prop · GT0360 · 2005-12-29 00:00:00 — Lagen medger inrättande av gemensam full- göra uppgifter inom vård- och omsorgsområdet, i de fall vård- och om- sorgsbehövande har behov av insatser från såväl hälso- och sjukvård som kommunernas vård och omsorg. I lagens förarbeten (prop. 2002/03:20) nämns särskilt missbrukarvården som ett sådant om- råde. Det kan dock inte uteslutas att ett landsting önskar bedriva sprutut- bytesverksamhet utan att gemensam nämnd inrättas. Även i dessa fall är det angeläget att hitta väl fungerande former för samverkan. Samverkan skall således ske mellan landsting och kommuner på ett övergripande plan för att sprututbytesverksamhet skall få bedrivas. Det är emellertid viktigt med samverkan också när det gäller vård och behand- ling av enskilda personer. I 7 kap. 1 och 4 §§ sekretesslagen (1980:100) regleras sekretessen inom hälso- och sjukvården och . För båda dessa verksamheter gäller sekretess beträffande uppgifter om en enskilds personliga förhållanden om det inte står klart att uppgifterna kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående till honom lider men. Sekretessen gäller även mellan landsting och kommun. Skall samverkan ske i ett särskilt fall måste samtycke inhämtas från den enskilde innan sekretessbelagda uppgifter kan lämnas mellan myndigheterna. Det finns här anledning att erinra om undantagsbestämmelsen i 14 kap. 2 § sjätte stycket sekretesslagen, som kan sägas ha som syfte att både den utlämnande myndigheten skall kunna fullgöra sin uppgift och att annan vårdgivare skall kunna meddela lämplig vård. Uppgiftslämnandet är begränsat till myndigheter i hälso- och sjukvården samt socialtjänst. Bestämmelsen innebär att sekretess inte skall hindra att uppgifter om enskild person eller dennes närstående lämnas mellan myndigheter inom hälso- och sjukvården och , om det behövs för att den enskilde skall få vård, behandling eller annat stöd, bland annat när det gäller någon som fortgående missbrukar alkohol, narkotika eller flyktiga lösningsmedel. Undantagen skall användas med urskillning och varsam- het. Endast i situationer där det framstår som direkt påkallat att bistå en enskild bör undantagen utnyttjas. En förutsättning bör normalt vara att den berörda personen kan antas direkt motsätta sig att uppgifter lämnas om hans eller hennes hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden eller att saken brådskar så att det inte finns tid att inhämta samtycke. I första hand skall ett samtycke utverkas. Om uppgifter lämnas ut utan den enskildes samtycke är det viktigt att han eller hon i möjligaste mån underrättas om detta i efterhand. Bestämmelsen medger således att kon- takt kan ske mellan hälso- och sjukvården och även utan den enskildes medgivande. Regeringen vill dock understryka att det normala bör vara att den enskilde individen samtycker till att de olika myndigheterna har kontakt med varandra. får på ansökan från , och efter granskning av att villkoren i övrigt är uppfyllda, meddela tillstånd för verksamheten. Tillstånd att bedriva verksamhet kan meddelas för högst , varefter det efter ny ansökan och prövning av skall kunna för- längas. skall i sin granskning av ansökan göra en bedöm- ning av om de samlade resurserna för avgiftning och missbrukarvård som redovisas i ansökan kan anses tillräckliga. Om i sina överväganden skulle finna att tillgängliga resurser inte kan anses mot- svara behoven bör det utgöra underlag för att avslå ansökan. Ett sådant konstaterande bör också kunna indikera behov av tillsyn inom området. har en viktig uppgift inom ramen för sin tillsyn att fort- löpande granska och följa upp att verksamheten bedrivs i enlighet med lagen om utbyte av sprutor och kanyler samt de föreskrifter som styrelsen utfärdat för verksamheten. Om vid sin tillsyn eller annan uppföljning av verksamheten skulle finna att det förekommer missför- hållanden i verksamheten får återkalla tillståndet. Några remissinstanser har anfört att det direkt av lagen bör framgå under vilka konkreta förutsättningar ett tillstånd får återkallas. Enligt regeringens mening är det varken möjligt eller önskvärt att precisera de skilda situa- tioner vid vilka återkallelse bör ske, annat än genom att i likhet med i 13 kap. 6 § SoL ange att återkallelse får ske vid missförhållanden i verk- samheten (se närmare författningskommentaren). Enligt regeringens mening är sprututbytesverksamhetens karaktär sådan att föreläggande om att avhjälpa missförhållandena inte behöver lämnas innan återkallelse kan ske. Som i annan hälso- och sjukvård och socialtjänst har en viktig funktion i uppföljning och utvärdering av verksamheten. I uppfölj- ningen av sprututbytesverksamhet är det enligt regeringen särskilt viktigt att följa upp patienternas hälsotillstånd, i vilken mån sprututbytespatien- ter går vidare till avgiftning och rehabilitering samt vilka effekter verk- samheten har på smittskyddet. Som i all hälso- och sjukvård skall patientjournallagens (1985:562) krav gälla. Av 3 § 1 patientjournallagen framgår att en patientjournal alltid skall innehålla uppgift om patientens identitet. Det innebär att den möjlighet som finns i de pågående sprut- utbytesverksamheterna i och att anonymt byta sprutor och kanyler inte längre kommer att finnas. Av förarbetena till bestämmelsen (prop. 1984/85:189 s. 39) framgår att fullständigt personnummer inte är ett oeftergivligt krav men att identitetsuppgifterna skall vara så klara och tydliga samt så fullständiga att det inte finns någon risk för förväxling med andra patienter. Regeringen anser att de pågående verksamheterna vid infektionsklini- kerna i och också skall omfattas av bestämmelserna om tillstånd och de särskilda krav på tillräckliga resurser för avgiftning och vård som är kopplade till ett sådant tillstånd. Beslut enligt lagen om utbyte av sprutor och kanyler får enligt rege- ringens förslag inte överklagas. I författningskommentaren till 7 § fram- går att bestämmelsen tar sikte på såväl beslut om till- stånd och återkallelse av tillstånd som beslut inom sprututbytesverksam- heten att inte lämna ut en spruta eller kanyl. Lagrådet, som i sitt yttrande uttrycker förståelse för att beslut inom själva sprututbytesverksamheten Prop. 2005/06:60 inte skall kunna överklagas, har däremot ifrågasatt om ett överklagande- förbud bör gälla i fråga om beslut i tillståndsfrågor, samt anmärkt på att skälen inte har utvecklats i lagrådsremissen. Regeringen har i sitt förslag utgått ifrån att sprututbytesverksamhet skall utformas så att den kan förenas med motivationshöjande insatser som syftar till att förmå narkotikamissbrukaren att genomgå behandling för sitt beroende. Ett villkor för tillstånd att bedriva verksamheten bör därför vara ett nära samarbete mellan kommuner och landsting, samt att det finns tillräckligt med resurser för avgiftning och rehabilitering. Bedömningen av om till- gängliga resurser är tillräckliga för att motsvara behoven bör enligt regeringen ytterst göras av expertmyndigheten på området, inte av en domstol och heller inte av regeringen. Om i sin prövning skulle komma fram till att tillgängliga kringresurser inte är tillräckliga anser regeringen att verksamhetens utveckling bäst gagnas av en fort- gående dialog mellan och det berörda . I en sådan dialog har möjlighet att omgående rätta till de brister som ligger till grund för avslaget, och därefter på nytt ansöka om till- stånd. 9.3Villkor för utlämnande av sprutor och kanyler Regeringens förslag: En spruta eller kanyl får som huvudregel bara lämnas ut om motsvarande begagnad spruta eller kanyl läm- nas in. Sprutor och kanyler som lämnas ut skall vara märkta på sådant sätt att det går att fastställa ursprunget. Sprutor och kanyler får endast lämnas ut vid personligt besök och till den som har fyllt . Endast personer som kan anses bosatta i ett landsting som har beviljats till- stånd får delta i verksamheten. Departementspromemorians förslag: Överensstämmer med rege- ringens förslag. Remissinstanserna: De flesta remissinstanser som har yttrat sig över förslaget instämmer i det. , i län och anser att det i lagen bör framgå att överlämnande av spruta skall förenas med skyldighet att motivera till vård och behandling. Läke- medelsverket samt åt narkotika- och läkemedels- beroende, Rainbow och Convictus anser att behovet, inte åldern, skall avgöra vid bedömningen om en person skall få tillgång till rena sprutor och kanyler och att det kan innebära att även de som är skall kunna få det. och läns lands- ting befarar att man med undantaget från kravet att återlämna begagnad spruta kan öka risken för manipulation. kommun, läns landsting samt avvisar den del i förslaget som innebär att endast personer som är bosatta i skall få delta i verksamheten. Några remissinstanser, bl.a. Hovrätten för Nedre och , har tagit upp att frågan om hur sprutor som utdelats skall behandlas vid förverkande av injektionssprutor och kanyler inte är belyst. Skälen för regeringens förslag Vissa ytterligare villkor bör enligt regeringen vara uppfyllda för att sprututbytesverksamhet skall få bedrivas. Skälet är bl.a. att förhindra en slentrianmässig utdelning av rena sprutor, samt att skapa garantier för att sprututbytesverksamhet inte kommer att ersätta mer ingripande rehabili- teringsinsatser. Ett sådant villkor bör gälla formerna för överlämnande av spruta. Utgångspunkten skall vara att spruta enbart skall kunna överläm- nas i samband med personligt besök, samt att begagnade sprutor skall återlämnas. Det personliga besöket är viktigt. Tillgång till rena sprutor genom sprututbytesprogram är inte bara en viktig smittskyddsåtgärd utan också en del av kontaktskapande verksamhet med socialt marginaliserade personer och sprututbytesprogram kan därför utgöra en länk mellan en vårdbehövande person som missbrukar narkotika och samhällets vård- apparat. En förutsättning för att hjälp skall kunna förmedlas och efter- satta vårdbehov tillgodoses är att den enskilde personligen infinner sig på mottagningen. Kravet på personligt besök i samband med utbyte av sprutor är också viktigt för att upprätthålla kvaliteten i verksamheten. Att en ny spruta bara kan lämnas ut om en begagnad återlämnas, samt att sprutorna som lämnas ut skall vara märkta så att de kan identifieras vid återlämnandet, utgör en garanti mot läckage av sprutor till en illegal marknad. Man kan dock inte bortse ifrån att det i ett enskilt fall kan fin- nas särskilda skäl till att en begagnad spruta inte kan återlämnas. Det bör därför finnas utrymme att beakta sådana omständigheter och att ta hän- syn till dem i en sammantagen bedömning. Det bör dock endast ske i undantagsfall. Utgångspunkten skall vara att en ny spruta eller kanyl endast utlämnas om en begagnad återlämnas. Ett annat viktigt villkor rör vid vilken lägsta ålder deltagande i sprut- utbytesverksamhet skall kunna komma ifråga. Medelåldern bland de manliga besökarna till sprututbytesverksamheten i är och bland kvinnorna . har medelåldern hos besökarna ökat något . Den har aldrig varit under , vilket indikerar att besökarna vid sprututbytesprogrammet tillhör en grupp med ett långvarigt och etablerat missbruk. Minimiålder vid verksamheterna i och är , och den gränsen är enligt personal vid pro- grammen i allt väsentligt rimligt avvägd. Det förekommer att yngre per- soner vill delta, men det är inte fråga om någon stor grupp. Varken sprut- utbytesprogrammen i och eller landsting har i något sammanhang framfört önskemål om en lägre åldersgräns. En bidragande orsak är förmodligen att injektionsmissbruk bland ungdomar är mycket ovanligt. I CAN:s undersökning av det tunga missbrukets utveckling utgjorde andelen personer med tungt missbruk under . I gruppen finns, förutom personer som har injice- rat narkotika också de som använt narkotika eller så gott som , vilket innebär att andelen personer som injicerar narkotika sannolikt är betydligt . I CAN:s undersök- ning av narkotikaerfarenheten bland mönstrande unga män framkommer att andelen som använt heroin ökade från år . Merparten av dem som använde heroin rökte drogen. När det gäller ungdomar vill regeringen understryka att det måste ställas särskilt stora krav på förebyggande och rehabiliterande insatser, för att därigenom förhindra att ett tungt missbruk utvecklas. Samhället kan enligt regeringen aldrig stillatigande åse att tonåringar utvecklar ett injektionsmissbruk utan att ingripa. Här har ett viktigt ansvar. Kan inte vård- och rehabiliteringsinsatser beredas på frivillig väg, i samförstånd med den unge, bör bestämmelserna i lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU) tillämpas. I 3 § LVU framgår att vård skall beslutas om den unge utsätter sin hälsa eller ut- veckling för allvarlig risk att skadas, bland annat genom missbruk av beroendeframkallande medel. Regeringen vill understryka att också en- staka bruk av tung narkotika, som t.ex. heroin, kan utgöra en sådan risk. vårdades 1 045 ungdomar med stöd av 3 § LVU. Antalet ungdomar som vårdas med stöd av LVU på grund av sitt risk- beteende har ökat något . var det 907 ungdomar. Det går dock inte att utesluta att ett utbrott av smitta skulle kunna hota också yngre åldersgrupper, trots att samhället vidtar olika åtgärder för att förhindra det. uppföljning av sprutut- bytesverksamheten bör därför bland annat avse om åldersgränsen för del- tagande är väl avvägd och relevant. Styrelsen bör meddela regeringen om det finns behov av att ändra den. Som har framgått anser regeringen det som synnerligen viktigt att den kontakt som skapas mellan den som aktivt missbrukar narkotika och personal vid sprututbytesprogrammen används till att skapa en för- troendefull relation som kan användas i motivationsarbetet för att förmå den enskilde att gå vidare till vård och rehabilitering. Överlämnande av rena sprutor bör därför enligt regeringens mening alltid kombineras med ett motivationssamtal. Självklart skall också varje lämpligt tillfälle ut- nyttjas för att erbjuda test för hiv och hepatit. Formerna för hur detta skall ske bör utvecklas närmare i föreskrifter för verk- samheten. Det kan inte uteslutas att en patient som tillhör ett landsting önskar delta i sprututbytesverksamhet i ett annat landsting. Grunderna för lands- tingets ansvar för hälso- och sjukvård fastställs i hälso- och sjukvårds- lagen (1982:763). Bland de krav som ställs kan nämnas att varje lands- ting skall erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta i . Vidare skall erbjuda omedelbar hälso- och sjuk- vård till dem som behöver det och som vistas inom utan att vara bosatta där. får även i andra fall erbjuda hälso- och sjukvård åt den som är bosatt i ett annat landsting, om landstingen kom- mer överens om det. Genom bl.a. rekommendationer från Landstingsför- bundet, för utomlänsvård, avtal inom sjukvårdsregionerna och avtal mellan landstingen har patientens valmöjligheter inom hälso- och sjukvården reglerats. Sprututbytesverksamhet, som skall ingå som en integrerad del i ett långsiktigt motivationsarbete med de socialt mest utsatta missbrukarna, lämpar sig emellertid mindre väl för utomlänspatienter. Motivet till det är främst att det i dessa fall knappast går att upprätthålla kravet på nära samverkan mellan det landsting som bedriver verksamheten och hemma- kommunen i frågor som rör avgiftning och missbrukarvård, vilket är en förutsättning för ett väl fungerande sprututbytesprogram. Därför bör det i lagen framgå att deltagande i sprututbytesverksamhet bara kan komma i fråga för dem som kan anses bosatta i det landsting som har beviljats tillstånd för sprututbytesverksamhet. Ur ett renodlat smittskyddsperspek- tiv skulle det mest effektiva kunna vara att inte begränsa tillgängligheten till sprututbytesverksamhet till att avse endast dem som kan anses bosatta inom . Enligt regeringens mening kan ett sådant renodlat smittskyddsperspektiv emellertid inte råda i denna fråga, eftersom den också har betydande narkotikapolitiska dimensioner. Ett fritt tillträde till sprututbytesverksamheten, oavsett bosättningsort, skulle omöjliggöra bedömning av om de samlade resurserna för avgiftning och vård är tillräckliga, då det vid ett sådant förhållande inte är möjligt att sätta de redovisade resurserna i relation till behoven. Bosättningsbegreppet är nära kopplat till folkbokföringen. Av 6 § folk- bokföringslagen (1991:481) framgår att en person skall folkbokföras på den fastighet och i den territoriella församling där han eller hon enligt 713 §§ är att anse som bosatt. Av 25 § samma lag framgår att den som flyttat skall anmäla flytten till inom . Det torde inte vara ovanligt att personer med ett aktivt narkotikamissbruk som flyttat underlåter att göra anmälan enligt 25 §. Det kan alltså förekomma att en person trots en längre tids vistelse i en kommun faktiskt inte är folkbok- förd i denna. Mot den bakgrunden anser regeringen att det inte kan krä- vas att den enskilde är folkbokförd i en kommun inom för att uppfylla kravet på att anses som bosatt inom . Däremot måste det föreligga förutsättningar för att folkbokföring skall kunna ske. Av 13 § folkbokföringslagen framgår att en person vars bosättning med tillämpning av 712 §§ kan hänföras till viss församling men inte till någon fastighet skall anses bosatt i församlingen. Detta innebär att folk- bokföring kan ske även av den som saknar fast adress och inte med hän- syn till sina familje- och arbetsförhållanden och övriga omständligheter kan anses bosatt på viss fastighet, under förutsättning att han eller hon regelmässigt tillbringar sin dygnsvila i viss församling. Om någon besö- ker en sprututbytesverksamhet utan att vara folkbokförd inom åligger det honom eller henne att göra sannolikt att förutsättningarna för folkbokföring inom finns. Personen i fråga bör också uppma- nas att folkbokföra sig där han eller hon är att anse som bosatt samt, om det finns behov av det, informeras om hur det går till. Vårdbehov inom hälso- och sjukvården som uppkommer inom ramen för sprututbytesverksamheten skall bekostas av det landsting där verk- samheten bedrivs. Det torde främst vara fråga om avgiftning, men också andra vård- och behandlingsinsatser för personer med narkotikamissbruk faller inom ansvar. Det gäller t.ex. läkemedelsassisterad underhållsbehandling vid opiatberoende, ibland kallat substitutions- behandling. Från gäller föreskrifter och allmänna råd för den typen av behandling. I fråga om insatser inom den socialtjänstbaserade missbrukarvården gäller socialtjänstlagens (2001:453, SoL) bestämmelser om vistelsekommunens ansvar. I 4 kap. 1 § SoL regleras rätten till bistånd. Beslag och förverkande av märkt spruta Under beredningen av departementspromemorian har frågan uppkommit om hur polisen i sin brottsbekämpande verksamhet skall hantera sprutor och kanyler som kommer från ett sprututbytesprogram om sådana påträf- fas vid polisens ingripande mot narkotikabrott. Hovrätten för Nedre anser det vara rimligt att undanta sådana sprutor och kanyler från förverkande. anser att det i vissa situationer bör vara möjligt att tillämpa undantagsbestämmelsen i 6 § tredje stycket narkotikastrafflagen (1968:64). Det är enligt regeringen av största vikt att det inte sker ett läckage av sprutor och kanyler från sprututbytesprogrammen till den illegala mark- naden. För att förebygga att sprutor och kanyler från sprututbytes- programmen hamnar där, skall de vara märkta på sådant sätt att det går att identifiera deras ursprung. Eftersom nya sprutor och kanyler inte skall lämnas ut om inte motsvarande begagnade lämnas in, bör risken för läck- age till den illegala marknaden vara mycket liten. Det går dock inte att helt bortse ifrån den risken, bland annat eftersom det i den föreslagna lagen om utbyte av sprutor och kanyler ges ett utrymme att lämna ut en ny spruta eller kanyl trots att ingen begagnad lämnas tillbaka om det finns särskilda skäl. I princip skall det vara fråga om situationer som den enskilde inte själv rår över, eller som han eller hon inte kunnat undvika, trots egna ansträngningar. Överlåtelse av spruta till en annan person är självfallet inte en förklaring som utgör särskilda skäl. Vid en samman- tagen bedömning går det således inte att utesluta att en märkt spruta eller kanyl som påträffas hos en person som missbrukar narkotika intravenöst kan ha kommits över på illegal väg. Det gäller till exempel i det fall en märkt spruta skulle påträffas hos en person som är . Med tanke på åldersgränsen för deltagande i programmet kan en person inte ha fått sprutan eller kanylen via ett program. I avsnitt 9.1 kon- stateras att deltagande i sprututbytesverksamhet inte medför straffrihet för den som använder narkotika. Märkta sprutor och kanyler bör inte heller vara undantagna bestämmelserna om förverkande i 6 § narkotika- strafflagen (1968:64), inte heller den särskilda bestämmelsen i paragra- fens tredje stycke. Risken för läckage till den illegala marknaden gör att det i förekommande fall finns starka skäl för att förverkande skall kunna ske. I vissa fall torde, som framför i sitt remissvar, oskälighetsbestämmelsen i 6 § tredje stycket narkotikastrafflagen vara tillämplig. Det är dock i första hand en fråga för rättstillämpningen att avgöra. 9.4Kompletterande föreskrifter om utbyte av sprutor och kanyler Regeringens förslag: Regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer får meddela sådana ytterligare föreskrifter för sprutut- bytesverksamheten som behövs till skydd för enskilda. Departementspromemorians förslag: Överensstämmer med rege- ringens förslag. Remissinstanserna: Inga remissinstanser har yttrat sig över förslaget. ombudsmän () har som en allmän synpunkt på lagförslaget framfört att det inte är tillräckligt att endast ange de elementära förutsätt- ningarna i lag och i övrigt hänvisa till föreskrifter. Skälen för regeringens förslag: bör bemyndigas att utfärda de närmare föreskrifter och anvisningar som behövs för att säker- ställa att verksamheten bedrivs med tillräcklig kompetens och säkerhet. Det gäller bland annat frågan om vem som skall ha rätt att dela ut sprutor och kanyler. Regeringen anser att sprututbytesverksamhet bör knytas till infektionsklinik eller beroendesjukvård med erforderlig kompetens, främst läkare och sjuksköterskor. Med hänsyn till situationen för kvinnor med missbruksproblem bör det också finnas tillgång till gynekolog eller barnmorska. Erfarenheterna från och visar att en sådan resurs är mycket värdefull. Många personer som missbrukar narkotika har också andra eftersatta vård- och omsorgsbehov, som bör tillgodoses i anslutning till sprututbytesverksamheten. Det handlar framför allt om tandvård och fotvård. Den komplicerade sociala situation som många personer med missbruksproblem har ställer också krav på stöd av kura- tor, inte minst för att initiera en motivationsprocess och för att stärka samverkan med . Också övrig personal inom sprututbytes- verksamheten behöver socialpsykologisk kompetens och sannolikt också utbildning i samtalsmetodik för att kunna utnyttja sprututbytestillfället till att i en förtrolig relation höja patientens motivation till, och förutsätt- ningar för, en långsiktig rehabilitering med målet att bli drogfri. Social- styrelsens föreskrifter bör också omfatta kravet på samverkan mellan landsting och berörda kommuner inom samt hur erforderliga resurser för avgiftning och missbrukarvård skall bedömas och redovisas. JO har i sitt remissvar anfört att det inte är godtagbart att i lag endast ange de mest elementära förutsättningarna för verksamheten och i övrigt hänvisa till de ytterligare föreskrifter som kan komma att meddelas. Mot bakgrund av den personalsammansättning som bör finnas i verksamheten finner regeringen att är bäst lämpad att utfärda behövliga föreskrifter. Vad gäller de villkor för utbyte av sprutor och kanyler som anges i den föreslagna lagen är dessa enligt regeringens mening tillräck- ligt preciserade, för att de kompletteringar som behövs skall kunna rym- mas inom ramen för föreskrifter. Organisatoriska och styrningsmässiga frågor Ansvarsfördelningen på statlig nivå