prop · GT0360 · 2005-12-29 00:00:00 — Av de 427 anmälda fallen av hivinfektion , har 78 smittats via sexuell kontakt mellan män, 252 personer (131 kvinnor och 121 män) har smittats via heterosexuella kontakter, 27 personer (3 kvinnor och 24 män) genom injektionsmissbruk, 14 via smittöverföring från mor till barn i utlandet (6 kvinnor och 8 män) och 4 genom blodprodukter i utlandet (1 kvinna och 3 män). För ytterligare 52 personer (25 kvinnor och 27 män) har smittvägen uppgivits som antingen okänd eller övrig (där återfinns bl.a. smitta genom sjukvård i utlandet). Antalet anmälda fall av hivinfektion var 148 personer fler än genomsnittet (med i genomsnitt 279 anmälda fall ). Ökningen beror nästan uteslutande på ett ökat antal upptäckta fall bland personer med utländsk bakgrund, framför allt från högendemiska områden i världen, som smittats före ankomst till . Denna grupp har mer än fördubblats jämfört med genomsnittet för åren 19962000 (95 fall ). Av de 427 anmälda hivfallen var endast 82 personer () smittade i . I gruppen män som har sex med män var ungefär hälften smittade i och hälften utomlands. Majoriteten () av personerna med injektionsmissbruk hade smittas i . (37 personer) av dem som rapporterats smit- tade genom heterosexuell kontakt har däremot smittats i (20 kvinnor och 17 män). Ytterligare 32 personer 29 män och tre kvinnor var bosatta i men har smittats vid vistelse utomlands, de flesta i . Det stora flertalet 171 personer () varav 104 kvin- nor och 67 män av de heterosexuellt smittade kvinnorna och männen hade smittats före invandringen till . Även i grupperna män som har sex med män och personer med injektionsmissbruk, samt i kategorin övrig/okänd smittväg, ingår ett antal personer som smittats före invand- ringen. Sammanlagt står denna kategori för av de anmälda fallen . Utvecklingen av antalet dödsfall och fall av aids I den svenska epidemiologiska rapporteringen till kan även antalet aidsfall följas över tiden liksom antalet dödsfall (även om den sistnämnda kategorin inte är lika fullständigt rapporterad från klinikerna). Hivinfektion hade, fram till införandet av effektiv antiviral behandling , ett i högsta grad förutsägbart förlopp med aids som slutstadium och med en mycket hög dödlighet. En kontinuerlig och parallell ökning av antalet aidsanmälningar och antalet avlidna sågs . Därefter ägde en påtaglig minskning av antalet aidsfall rum i kombination med en kraftigt minskad dödlighet. Av de personer som anmälts med aids har varit per- soner vars hivinfektion inte tidigare varit känd och som diagnostiserats med aids och hivinfektion . De har därmed inte haft tillgång till behandling som kunnat förhindra utvecklingen till aids. fick 70 personer 53 män och 17 kvinnor diagnosen aids. Av dem fick 42 personer () aidsdiagnosen vid samma tillfälle som hivdiagnosen eller i nära anslutning till den och deras hiv- infektion hade alltså inte tidigare varit känd för svensk sjukvård. De allra flesta (37 av 42) av dessa patienter med samtidig diagnostiserad hiv- infektion och aids hade smittats före ankomsten till . Sammantaget har 1 983 personer, varav 1 656 män och 327 kvinnor, anmälts med aids i t.o.m. . Nästan lika många, 1 868 per- soner anmälda med hivinfektion, har rapporterats avlidna. Tack vare den minskade dödligheten har antalet personer som lever med hivinfektion i successivt ökat och antalet personer som lever med hivinfektion och har kontakt med hälso- och sjuk- vården beräknas till omkring 3 500 personer . Därtill kommer mörkertalet, dvs. ett okänt antal personer som är smittade av hivinfektion utan att känna till sin infektion. Sammantaget har av samtliga rapporterade fall av hivinfek- tion åren 19852004 anmälts från de tre storstadsregionerna; från , från Västra och från läns landsting. är motsvarande andel för de tre storstadsregionerna . var antalet rapporterade hivfall per 100 000 invånare 10,2 i , 3,0 i Västra och 3,6 i läns landsting, att jämföra med ett genomsnitt på 2,6 i övriga landsting. Utmärkande är att påtagligt skiljer sig från övriga län medan skillnaderna mellan de båda andra storstadsregionerna och övriga områden i landet är betydligt mindre. En uppfattning om hur många personer som lever med hivinfektion i olika regioner kan erhållas genom Svenska infektionsläkarföreningens verksamhetsenkät som anger antalet hivinfekterade med en kontakt med hälso- och sjukvården i respektive landsting. fanns av de 3 500 hivpositiva med en sjukvårdskontakt vid kliniker i någon av de tre storstadsregionerna; i , i Västra och i läns landsting. Förekomsten av känt hivpositiva per 100 000 invånare var således 103 i , 27 i Västra och 36 i läns landsting att jämföra med en genomsnittlig förekomst på 17 i övriga landsting. Vid en jämförelse av hivepidemin i de tre storstadsområdena kan man notera att det epidemiologiska mönstret skiljer sig ganska markant. Vid en fördelning av anmälda fall på olika smittvägar i (20002004) kan man konstatera att 31 pro- cent smittats via sexuella kontakter mellan män, heterosexu- ellt och via injektionsmissbruk. Därtill har rapporte- rats i kategorin övrig/okänd smittväg. Situationen i Västra skiljer sig märkbart från den i . har t.ex. endast av de rapporterade fallen anmälts vara smittade via injektionsmissbruk och andelen rapporterade fall bland män som har sex med män svarade för av det totala antalet. Även i läns landsting är injektionsmissbruk en ovanlig smittväg och har av hivfallen rapporterats bland personer med injektionsmissbruk. Däremot var andelen rapporte- rade fall av hivinfektion bland män som har sex med män () lika stor som i . Att hivproblematiken i stor utsträckning är koncentrerad till syns inte bara i fråga om antalet hivsmittade. När det gäller vissa riskutsatta grupper är den dominansen ännu mer påtaglig. av samtliga anmälda fall av hivinfektion i landet, men för av samtliga fall smittade via injektionsmissbruk och av samtliga fall av hivinfektion hos män som har sex med män. I övriga landsting dominerar således heterosexuell smittväg där smittan vanligen ägt rum i utlandet. Dessa siffror indikerar att den inhemska spridningen av hiv- infektion, som alltjämt är vanligast bland personer med injektionsmiss- bruk och män som har sex med män, är än mer koncentrerad till än vad som framgår enbart av antalet anmälda fall. Övriga sexuellt överförbara och blodburna sjukdomar Den epidemiologiska utvecklingen i för andra sexuellt överför- bara sjukdomar än hivinfektion gonorré, syfilis och klamydiainfektion har andra hälft och 2000-talets början präglats av en kraftig ökning av antalet rapporterade fall av dessa infektioner. har antalet anmälda fall av klamydiainfektion ökat med , gonorréfallen har ökat med , och antalet fall av syfilis har visserligen från mycket låg nivå ökat med . Ökningen av sexuellt överförda sjukdomar i sammanfaller i tiden med lik- artade trender i många andra västeuropeiska länder. Historiskt kan antalet nyupptäckta fall av gonorré i följas tillbaka till 1910-talet, då sjukdomen var vanligt förekommande i befolkningen och rapporterades i tusentals fall . Toppar i rapporteringen inträf- fade under de båda världskrigen då antalet rapporterade fall av gonorré som mest nådde drygt 20 000 fall . Antalet nyupptäckta fall av gonorré sjönk därefter något för att sedan öka markant och nå sin absoluta topp i med nära 40 000 anmälda fall. följde då gonorrén minskade successivt ända fram , då det lägsta antalet fall i någonsin notera- des med endast 211 rapporterade fall (2,4 fall per 100 000 invånare). Denna remarkabla minskning har förklarats med satsningar på kontakt- spårning inom sjukvården, förbättrad diagnostik och behandling samt upplysnings- och informationskampanjer riktade till allmänheten. En liknande minskning ägde rum ungefär i de flesta väst- europeiska länder. Minskningen accentuerades särskilt andra halva, sannolikt som en effekt av rädslan för hivinfektion med för- ändrade sexualvanor som följd, särskilt i de mest riskutsatta grupperna. har antalet fall av gonorré åter ökat i , framför allt beroende på en ökad inhemsk smittspridning, såväl bland unga hetero- sexuella som bland män som har sex med män. Ökningen i sammanfaller i tiden med liknande trender i våra nordiska grannländer och andra länder i . anmäldes 569 fall av gonorré (6,3 fall per 100 000 invånare) varav majoriteten, , var män. Majoriteten av fallen är anmälda från och det är även där som den största delen av den inhemska smittspridningen förekommer. Andelen som smittats i var . Andelen homosexuellt smittade män är hög, om- kring av alla fall, och könsfördelningen är påfallande skev. Kvinnorna utgör (81 fall), medan de heterosexuellt smittade männen står för nästan så många fall, (229 fall). Även åldern skiljer sig åt mellan könen. Skillnaden mellan könen är också stor när det gäller var man ådragit sig infektionen. Majoriteten av kvinnorna, , hade smittats i , medan av de heterosexuellt smittade männen hade infekterats i . Dessa män, som i stor utsträckning alltså smittats utomlands, har dessutom i många fall överfört infektionen till kvinnliga partner i . Inhemsk smittspridning av gonorré förekommer också bland män som har sex med män. anmäldes 252 fall i denna grupp. Flertalet, , var smittade i , framför allt i , men inhemsk smitta förekom också i och . Av de män som har sex med män som smittats utomlands var flertalet smittade i Väst- . Även antalet fall av syfilis i kan följas tillbaka till 1910-talet, då sjukdomen var vanligt förekommande i befolkningen. Toppar i rapporte- ringen inträffade under de båda världskrigen. Antalet personer som in- sjuknat i syfilis minskade successivt efter och låg antalet rapporterade fall på knappt 100 fall . skedde en ökning till 300400 fall , en nivå som förblev oförändrad och en bit in . Minsk- ningen har bl.a. ansetts vara en effekt av förbättrad syfilisbehandling, medan ökningen av sexuellt överförbara sjukdomar sätts i samband med den sexuella frigörelsen och intro- duktionen av p-pillret. sjönk antalet fall till en nivå om- kring 100 fall , en minskning som fortsatte och sam- manföll med uppmärksamheten kring hiv/aids. Någon egentlig inhemsk smittspridning förekom inte och rapporterades endast 39 syfilisfall i , det lägsta antalet rapporterade fall . Situationen kom att förändras markant då antalet nyupptäckta fall ökade med , en ökning som har fortsatt . Totalt har 361 män som smittats genom homosexuell kontakt rapporterats , att jämföra med någon en- staka individ . Den aktuella syfilisepidemiologin domineras av det utbrott bland män som har sex med män, som pågått i och som har samband i tiden med likartade utbrott i Västvärlden. En ökad förekomst kan också ses bland hetero- sexuella. anmäldes 194 fall av syfilis (2,1 fall per 100 000 invånare) till , en ökning jämfört med och det högsta antalet fall som anmälts i . Kvinnorna utgjorde av fallen. Majoriteten (103 per- soner) var män som har sex med män. Av de 103 männen som rapporte- rades med denna smittväg hade omkring två tredjedelar smittats i , varav flertalet i . Inhemska fall förekom också i och enstaka fall på andra orter. Utlandssmittan hade framför allt ägt rum i Västeuropeiska storstäder och turistmål. Klamydiainfektion har rapporterats enligt smittskyddslagen . anmäldes drygt 29 300 fall i . sjönk antalet nyupptäckta fall snabbt till en nivå strax under 14 000 fall för att sedan ligga stilla på denna nivå . började emellertid antalet nyupptäckta fall åter att öka, en ökning som därefter har fortsatt med mellan . anmäldes 32 075 fall (356 fall per 100 000 invånare), en ökning jämfört med föregående år. Därmed ligger antalet nyupp- täckta fall på den högsta nivån . Hela den snabba nedgång som kunde noteras har därmed raderats ut. Av de anmälda klamydiafallen var kvinnor och män, en skillnad mellan könen som successivt håller på att ut- jämnas; var kvinnornas andel av fallen . Medelåldern var lägre för kvinnorna än för männen, respektive . Klamydia- infektion är vanligast i åldrarna . tillhörde av de smittade kvinnorna och av männen denna åldersgrupp. Ökningen har ägt rum i alla åldersgrupper, men var särskilt markant hos 1519 åriga män () och kvinnor (). I åldersgrup- pen sågs en 17 procentig ökning. Klamydiainfektion var ovanligt förekom- mande bland män som har sex med män, men en markant ökning har också skett i denna grupp och under 2000- talets början. Av männen med klamydiainfektion hade 338 smit- tats via sexuell kontakt mellan män. De flesta personer med klamydiainfektion, oavsett kön och smittväg, är smittade i . Av de fall som anmäldes var in- hemsk smitta och utlandssmitta. Flest fall anmäls , en återkom- mande säsongsvariation som är särskilt påtaglig bland tonåringarna. Ungefär en tredjedel av fallen är upptäckta genom smittspårning, som är särskilt viktigt för att finna män med klamydiainfektion; omkring 45 pro- cent av männen upptäckts genom smittspårning jämfört med av kvinnorna. testades 428 600 personer för klamydia i . Av dessa var kvinnor, som i större utsträckning än männen nås genom screening i hälso- och sjukvården, bl.a. i kvinno- hälsovården och på ungdomsmottagningarna. som antalet provtagna personer ökat . har också andelen positiva ökat från år , vilket visar att det ökade antalet nyupptäckta fall av klamydia- infektion inte tycks bero på förändringar i provtagningsvolymen i sig utan är ett uttryck för en reell ökning av infektionens spridning i sam- hället. Infektion med hepatit B är globalt sett en mycket vanlig sjukdom. Om- kring 300 miljoner människor beräknas vara kroniskt infekterade med hepatit B, främst i och . I länder med hög förekomst av hepatit B sker smittöverföringen oftast tidigt i livet i samband med födel- sen eller under barndomen och leder då i många fall till en livslång smitt- samhet med risk för leverskador och levercancer. I länder med låg före- komst av hepatit B sker smittöverföringen vanligen bland vuxna via sexuella kontakter eller injektionsmissbruk. En akut hepatit B-infektion hos en vuxen individ läker i de flesta fall ut och leder alltså sällan till kroniskt bärarskap. I är infektion med hepatit B främst en vuxensjukdom när det gäller den akuta infektionen. Smittvägarna är framför allt injektionsmiss- bruk och oskyddade sexuella kontakter. Smitta inom sjukvården är ytterst sällsynt liksom smitta från mor till barn. I genomsnitt rapporteras mellan 200 och 300 akuta fall . Undantag ut- görs av vissa år då större utbrott i missbrukspopulationerna uppkommer i vissa delar av landet. Orsaken till dessa utbrott torde vara att nya, icke- immuna missbrukare tillkommer. Under sådana år ser man ofta en ökning även av den sexuella smittan och det handlar då om sexuella partners till insjuknade missbrukare. av 2000-talets ökade antalet akuta hepatit B- infektioner. sjönk antalet anmälda fall till en mer normal nivå (258 fall att jämföra med 372 året innan). Det tycks som om de ut- brott som pågått bland missbrukare i vissa delar av landet har klingat av. av fallen har smittats i . Tre barn i förskoleålder rapporterades, varav två hade smittats före ankomst till . Antalet fall som smittats via injektionsmissbruk minskade med nästan hälften, som 43 män och 50 kvinnor hade smittats sexu- ellt. Hälften av männen hade smittats utomlands, främst i . Av kvinnorna hade sex smittats utomlands. I fråga om kronisk infektion sågs en kraftig ökning av antalet rapporte- rade hepatit B-fall . Detta berodde på att ett stort antal flyktingar från högendemiska områden kom till , främst från . Trenderna avspeglar alltså händelser i vår omvärld och rådande flyktingströmmar och är inte något tecken på inhemsk smittspridning. Det ökande antalet smittsamma bärare tycks ännu inte ha haft någon av- görande inverkan på den inhemska epidemisituationen. rapporterades 1 038 nyupptäckta fall av kroniska hepatit B. Av dessa var av utländsk bakgrund och nästan samtliga hade smittats i sina ursprungsländer, framförallt länder i och . Av de 112 personerna med svenskt ursprung var minst hälften smittade via injektionsmissbruk. Globalt beräknas det finnas 130170 miljoner bärare av hepatit C-virus, vilket gör infektionen till en mycket vanlig sjukdom. Hepatit C smittar främst genom förorenade injektionsverktyg och bristande sjukvårdsruti- Trots att infektionen främst inträffar bland den vuxna befolkningen är risken för kronisk infektion mycket hög, , med föl- Prop. 2005/06:60 jande leverskador och levercancer. Studier av förekomsten i och i övriga europeiska länder har visat att av dagens personer med injektionsmissbruk är hepatit C-smittade. Mycket tyder även på att de flesta smittas efter att de börjat med injektions missbruk. Fram var hepatit non A non B en anmälningspliktig sjuk- dom i . Benämningen på denna sjukdom beror på att man såg ett sjukdomstillstånd som tydde på en leverinfektion, men man kunde inte verifiera sjukdomen laboratoriemässigt. /91 kom ett användbart antikroppstest för att särskilja denna hepatit från de två tidigare kända, hepatit A och B. En stor andel av dem som tidigare anmälts för hepatit non A non B visade sig positiva för hepatit C. har cirka 30 000 fall rapporterats i . Det största antalet fall rap- porterade under ett enskilt år var då drygt 4 500 fall anmäldes. ligger antalet fall runt 2 000 nydiagnosticerade . Hepatit C är i de flesta fall en kronisk infektion och den är dessutom oftast utan symptom. Det kan dröja mellan smittillfälle och eventuella symptom i form av olika leverskador. Hur många reellt nya fall som tillkommer är svårt att avgöra, eftersom sjukdomen säl- lan ger tidiga symptom. Färre än en procent av fallen anmäls som ny- smittade. Man räknar med att förekomsten av hepatit C är lägre än i . Smittvägarna är i stort oförändrade över tiden. Personer med injek- tionsmissbruk utgör stadigt två tredjedelar av alla anmälda fall. anmäls mellan 150200 fall som smittats via blod eller blodprodukter och där har smittan skett , dvs. det år då hepatit C-screening av blodgivare infördes i hela landet. Sexuell smittöverföring anges för ett 50-tal fall . anmäldes 1 864 personer (1 264 män och 600 kvinnor) med hepatit C. Fördelningen av smittvägar ser likadan ut , uppges ha smittats via injektionsmissbruk och för är smittvägen okänd. Sexuell smitta uppges i 66 fall. Sam- tidigt hade 115 personer smittats via blodtransfusioner, varav ett trettiotal smittats före ankomst till . De som infekterats i via blod hade alla blivit smittade då hepatit C-screening av blod- givare infördes i hela landet. 4.2Vård och behandling av hiv/aids har stora framsteg gjorts inom forskningen rörande hiv och behandlingen av hivinfekterade individer. Tillgången till antivirala medel (s.k. bromsmediciner) har inneburit drastiska förbätt- ringar för patienter med hivinfektion. Det första hivläkemedlet, zidovudin, introducerades och har följts av ett flertal nya läkemedel. Helt avgörande för framgången med antiviral terapi var införandet av kombi- nationsbehandling som visats ge additiva och synergistiska antivirala effekter med minskad resistensutveckling. Kombinationsterapi introdu- cerades och medförde snabbt en drastisk minskning av sjuklighet och dödlighet. Det är dock osannolikt att dagens hivbehandling kommer att kunna bota infektionen som därför kan förväntas bli livslång. Uppskattningsvis behandlas omkring 3 200 patienter med hivinfektion i . Förutom att man med medicineringen inte kan bota patienten finns två huvudproblem inom hivbehandlingen; utvecklandet av motståndskraft mot läkemedel hos virus (resistens) och biverkningar. Mot bakgrund av att hivbehandlingen är komplicerad och att terapisvikt, resistensutveckling och allvarliga biverkningar förekommer, utarbetade i samarbete med Referensgruppen för antiviral terapi (RAV) behandlingsrekommendationer. har ytterligare läkemedel och nya insikter om behandling tillkommit och rekommendationerna har sedermera uppdaterats. Det råder stor enighet om att behandling skall inledas när hivinfektio- nen ger symptom eller när patienten insjuknar i komplikationer i form av andra sjukdomar som orsakas av nedsatt immunförsvar. Vid graviditet och primär hivinfektion (förstagångsinsjuknande kort efter smittotill- fället) gäller speciella rekommendationer. Grundtesen för hivbehandling är att när väl beslutet att påbörja behandling har fattats skall terapin vara maximalt hämmande av virusök- ningen för att förhindra utvecklandet av resistens mot läkemedlen och behandlingssvikt. En förutsättning för framgångsrik behandling är såle- des att patienten är välinformerad och motiverad till hög följsamhet och beslutet att påbörja behandling skall därför baseras på en noggrann råd- givning och utbildning av patienten. Personalens kompetens och känne- dom om patienten har stor betydelse för ett gott medicinskt och psyko- socialt omhändertagande och därmed god följsamhet till behandlings- insatserna. Inte minst kontinuitetsfrågorna är viktiga och på flera håll tillämpas ett system där patienten, förutom att ha en patientansvarig läkare, även har en patientansvarig sjuksköterska och en patientansvarig kurator vilket bidrar till en förbättrad kontinuitet. De medicinska behandlingsresultat som uppnås i den svenska sjukvår- den är mycket goda i en internationell jämförelse. Trots dessa goda resul- tat kan man konstatera att behandlingssvikt förekommer. Det finns flera orsaker till att resistens mot hivläkemedel kan utvecklas under behandling. Resistensen kan uppstå spontant hos virus men kan även ha funnits redan innan behandlingen påbörjades. Andra orsaker kan vara att givna läkemedel inte är effektiva nog. En viktig orsak till ut- veckling av resistens är att patienten har dålig följsamhet till medicine- ringen. Ju behandlingen pågår och den förväntas ju behöva bli livslång desto större är risken för att viruset blir motståndskraftigt mot läkemedlen. Tyvärr ser man redan patienter som börjat utveckla aids till följd av att läkemedlens effekt har upphört. I är problemet än så länge litet men i fattiga storstadsområden, t.ex. i , bär en stor andel av de hivinfekterade på resistent virus. Resistent virus kan också överföras till en annan människa. Ett inte helt osannolikt scenario är att en epidemi med resistenta virusstammar utvecklas, där det redan från början inte finns någon effektiv behandling att ge patienten. förekommer det att personer smittas med resistent virus i Prop. 2005/06:60 , men detta är mer ovanligt än på många andra håll i världen. emot bär en ansenlig del av svenska hivpatienter på resistent hiv. Strategierna för att hantera redan uppstådd resistens består av utnytt- jande av resistensbestämning och nytt behandlingsval baserat på dess resultat, användandet av nya hivläkemedel där problemen med korsresi- stens är mer begränsad samt deltagande i behandlingsstudier med nya hivläkemedel. Forskning fokuseras mycket på framtagande av läke- medel som har effekt på läkemedelsresistent hivinfektion och på nya behandlingsmodeller där användandet av läkemedel begränsas, t.ex. genom immunisering med terapeutiska vaccin mot hivinfektionen. Långtidsbiverkningar är ett problem av varierande svårighetsgrad för behandlade hivinfekterade patienter. Kunskapen om dessa biverkningar är begränsad. Det är dock klart att en stor andel av patienterna utvecklar ett tillstånd likt det s.k. metabola syndromet (bukfetma, diabetestendens och förhöjda blodfetter) och avmagring av ansikte och extremiteter. Dessa förändringar kan medföra ökad risk för hjärtkärlsjukdom. Dess- utom vet man att hivbehandlingen kan orsaka skador på mitokondrierna (kroppens energiproducenter) och att dessa skador ackumuleras över tiden och potentiellt kan ge svåra skador i vilket organ som helst. Pano- ramat av biverkningar utgörs således av medicinska tillstånd som läkare inte är tränade att diagnostisera och behandla. Biverkningssituationen är besvärande, framför allt på grund av kropps- förändringar och störningar i ämnesomsättningen, vilket leder till nedsatt livskvalitet och även en begränsning av antalet behandlingsalternativ.