prop · GS0389 · 2005-03-15 00:00:00 — Regeringens proposition 2004/05:89 Behörigheten för läkare i enskild verksamhet, m.m. Prop. Regeringen överlämnar denna proposition till . I propositionen föreslås att läkare som enligt avtal med har till uppgift att utföra undersökningar för vårdintyg enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård skall få fatta beslut om omhän- dertagande för undersökning. Detta medför att läkaren får begära biträde av polismyndighet. Vidare föreslås att bestämmelserna i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) om att överlämna uppgift som sjukvårdshuvudmannen ansva- rar för till någon annan skall kompletteras med en föreskrift om att de särskilda villkor som gäller för överlämnandet skall anges i avtalen. Lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård föreslås kompletterad med en bestämmelse om att när åklagaren har underrättat länsrätten eller kammarrätten om att beslut enligt lagen inte kommer att överklagas, skall rätten genast meddela vårdinrättningen att beslutet kan verkställas. Lagändringarna föreslås träda i kraft . 1 Förslag till riksdagsbeslut....................................................................... Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763).................................................................................... Förslag till lag om ändring i lagen (1991:1128) om psy- Förslag till lag om ändring i lagen (1991:1129) om 3 Ärendet och dess beredning.................................................................... Omhändertagande för undersökning ........................................... Om entreprenad inom hälso- och sjukvården.............................. Begreppen allmän tjänst och myndighetsutövning ................... Myndighetsutövning inom och utanför hälso- och sjukvården .12 Undersökningen för vårdintyg................................................... 5 Överväganden och förslag .................................................................... Behörigheten att besluta om omhändertagande för under- sökning och begära biträde av polis .......................................... Överlämnande av förvaltningsuppgift m.m............................... Behörighetskravet för att utfärda vårdintyg .............................. Underrättelse om överklagande enligt 25 § lagen om 6 Förslagens konsekvenser ...................................................................... Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763).................................................................................. Förslaget till lag om ändring i lagen (1991:1128) om psy- kiatrisk tvångsvård (LPT).......................................................... Förslaget till lag om ändring i lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV) ....................................................... Bilaga 1 Sammanfattning av departementspromemorian Läkare i allmän tjänst (Ds 2003:30) ........................................................ Bilaga 2 Förteckning över remissinstanser som avgett yttrande över promemorian Läkare i allmän tjänst (Ds 2003:30).................... Bilaga 3 Lagrådsremissens lagförslag ..................................................... Bilaga 4 Lagrådets yttrande..................................................................... Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträdet ........ Regeringen föreslår att antar regeringens förslag till 1.lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), 2.lag om ändring i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, 3.lag om ändring i lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård. Regeringen har följande förslag till lagtext. 2.1Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) Härigenom föreskrivs att 3 och 18 §§ hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)1 skall ha följande lydelse. Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse Varje landsting skall erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom . Detsamma gäller dem som är kvarskrivna en- ligt 16 § folkbokföringslagen (1991:481) och stadigvarande vistas inom . Även i övrigt skall verka för en god hälsa hos hela befolkningen. Vad som i denna lag sägs om landsting gäller också kommuner som inte ingår i ett landsting, i den mån inte annat följer av 17 §. Vad här sagts utgör inte hinder för annan att bedriva hälso- och sjukvård. ansvar omfattar dock inte sådan hälso- och sjukvård som en kommun inom har ansvar för enligt 18 § första och tredje Ett landsting får sluta avtal med Ett landsting får sluta avtal med någon annan om att utföra de upp- någon annan om att utföra de upp- gifter som ansvarar för gifter som ansvarar för enligt denna lag. enligt denna lag och skall därvid ange de särskilda villkor som dock inte med stöd av denna be- gäller för överlämnandet. stämmelse överlämnas till ett bo- gift som innefattar myndighetsut- lag, en förening, en samfällighet, övning får dock inte med stöd av en stiftelse eller en enskild individ. denna bestämmelse överlämnas till ett bolag, en förening, en sam- fällighet, en stiftelse eller en en- får även träffa överenskommelse med kommun, Försäk- ringskassan och länsarbetsnämnden om att inom ramen för uppgifter enligt denna lag samverka i syfte att uppnå en effektivare an- vändning av tillgängliga resurser. skall bidra till finansie- ringen av sådan verksamhet som bedrivs i samverkan. Enligt bestämmel- ser i lagen (2003:1210) om finansiell samordning av rehabiliteringsinsat- ser får delta i finansiell samordning inom rehabiliteringsom- rådet. får granska sådan verksamhet som bedrivits i samver- kan med och delvis finansierats av eller länsarbets- nämnden. Vid en sådan granskning har rätt att ta del av de uppgifter som behövs för att granska verksamheten. Lagen omtryckt 1992:567. 2 Senaste lydelse 2004:812. Varje kommun skall erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som bor i en sådan boendeform eller bostad som avses i 5 kap. 5 § andra stycket eller 5 kap. 7 § tredje stycket socialtjänstlagen (2001:453) eller som efter beslut av kommunen bor i sådan särskild boendeform som avses i 7 kap. 1 § första stycket 2 samma lag. Varje kommun skall även i samband med dagverksamhet, som omfattas av 3 kap. 6 § socialtjänstlagen, erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som vistas där. En kommun får även i övrigt erbjuda dem som vistas i kommunen hälso- och sjukvård i hemmet (hemsjukvård). får till en kommun inom överlåta skyldigheten att erbjuda sådan vård, som sägs i andra stycket, om och kommunen kommer överens om det samt regeringen medger det. enskommelsen får avse även ansvar för förbrukningsartiklar som avses i 3 c §. Kommunens ansvar enligt första och tredje styckena och kommunens befogenhet enligt andra stycket omfattar inte sådan hälso- och sjukvård som meddelas av läkare. En kommun får sluta avtal med En kommun får sluta avtal med någon annan om att utföra de upp- någon annan om att utföra de upp- gifter som kommunen ansvarar för gifter som kommunen ansvarar för enligt denna lag. enligt denna lag och skall därvid ange de särskilda villkor som dock inte med stöd av denna be- gäller för överlämnandet. stämmelse överlämnas till ett bo- gift som innefattar myndighetsut- lag, en förening, en samfällighet, övning får dock inte med stöd av en stiftelse eller en enskild individ. denna bestämmelse överlämnas till ett bolag, en förening, en sam- fällighet, en stiftelse eller en en- Denna lag träder i kraft . Lagen tillämpas inte på avtal som har träffats . 3 Senaste lydelse 2001:461 En undersökning för vårdintyg får företas endast om det finns skälig anledning till det. Under- sökningen utförs av en legitimerad läkare. Om undersökningen inte kan utföras med patientens sam- tycke, får patienten tas om hand för undersökning. Beslut om så- dant omhändertagande får fattas endast av läkare i allmän tjänst eller av läkare som enligt avtal med har till uppgift att utföra undersökningar för vårdin- tyg. Förslag till lag om ändring i lagen (1991:1128) om Härigenom föreskrivs att 4 § lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård skall ha följande lydelse. Ett beslut om intagning på en sjukvårdsrättning för tvångsvård får inte fattas utan att ett läkarintyg (vårdintyg) har utfärdats, av vilket det fram- går att det finns sannolika skäl för att förutsättningarna för tvångsvård av patienten är uppfyllda. Vårdintyget skall grundas på en särskild läkar- undersökning. En undersökning för vårdintyg får företas endast om det finns skälig anledning till det. Under- sökningen utförs av en legitimerad läkare. Om undersökningen inte kan utföras med patientens sam- tycke, får patienten tas om hand för undersökning. Beslut om så- dant omhändertagande får fattas endast av läkare i allmän tjänst. Denna lag träder i kraft . 1 Senaste lydelse 2000:353. Förslag till lag om ändring i lagen (1991:1129) om Härigenom föreskrivs att 25 § lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård skall ha följande lydelse. Beslut som meddelas enligt denna lag gäller , om inte annat förordnas. Om åklagaren före en länsrätts beslut har anmält att beslutet kan komma att överklagas, får länsrättens eller kammarrättens beslut inte verkställas förrän det har vunnit laga kraft eller rätten har underrättats om att beslutet inte kommer att överklagas. Har åklagaren enligt andra stycket underrättat länsrätten eller kammarrätten om att beslutet inte kommer att överklagas, skall rät- ten genast meddela vårdinrätt- ningen att beslutet kan verkställas. Denna lag träder i kraft . 1 Senaste lydelse 2000:354. Ärendet och dess beredning Enligt en inom upprättad promemoria har en utre- dare givits i uppdrag att utreda begreppet läkare i allmän tjänst samt vilka befogenheter som tillkommer läkare som till följd av entreprenadavtal utför tjänster åt ett landsting utan att vara anställda av . Upp- draget redovisades i en promemoria, Läkare i allmän tjänst (Ds 2003:30). En sammanfattning av promemorians överväganden och förslag finns i bilaga 1. Promemorian har remissbehandlats. En förteck- ning av remissinstanserna finns i bilaga 2. En sammanställning av re- missyttrandena finns tillgänglig i (dnr S2003/5965/HS). I promemorian föreslås bl.a. en ändring i lagen (1991:1128) om psyki- atrisk tvångsvård när det gäller förutsättningarna att anlita biträde av polis för att kunna genomföra en undersökning för vårdintyg eller för att föra patienten till en sjukvårdsinrättning sedan vårdintyg utfärdats m.m. Promemorians förslag i den delen bereds inom Justitie- departementet i samband med beredningen av Polisverksamhetsutred- ningens betänkande Polisverksamhet i förändring (SOU 2002:70). Regeringen avser att återkomma med förslag i denna del. () har till överlämnat ett beslut, i vilket JO bl.a. begärt en viss författningsändring med anledning av bestämmelserna om upphörande av vård med särskild utskrivningsprövning i lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (dnr S2003/5639/HS). Ett inom upprättat förslag till ändring i lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård har beretts med Kammarrätten i och Länsrätten i . Inkomna yttranden finns tillgängliga i (dnr S2003/5639/HS). Förslagen i denna proposition har tagits fram i samarbete med . Regeringen beslutade att inhämta Lagrådets yttrande över de lagförslag som finns i bilaga 3. Lagrådet har lämnat förslagen utan erinran. Lagrådets yttrande finns i bilaga 4. I 4 § första stycket lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) föreskrivs att beslut om tvångsintagning på en sjukvårdsinrättning för tvångsvård inte får fattas utan att ett läkarintyg (vårdintyg) har utfärdats. Vårdintyget skall grundas på en särskild läkarundersökning av en legiti- Bedömningen av om ett vårdintyg skall utfärdas utgör för- sta ledet i en tvåläkarprövning rörande behovet av tvångsvård. Om undersökningen inte kan utföras med patientens samtycke, får patienten tas om hand för undersökning, dock endast av en läkare som är i allmän tjänst (4 § andra stycket). Endast en sådan läkare är vidare behö- Prop. 2004/05:89 rig att begära biträde av polismyndighet för att kunna genomföra under- sökningen eller för att föra patienten till en sjukvårdsinrättning sedan vårdintyg har utfärdats (47 § andra stycket). Detsamma gäller i tillämp- liga delar enligt lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV). Enligt 3 § tredje stycket hälso- och sjukvårdslagen (1982:763; HSL) får ett landsting sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som ansvarar för enligt HSL. En uppgift som innefattar myn- dighetsutövning får dock inte med stöd av denna bestämmelse överläm- nas till ett bolag, en förening, en samfällighet, en stiftelse eller en enskild individ. Motsvarande bestämmelser gäller enligt 18 § sista stycket HSL beträffande hälso- och sjukvård som kommunen ansvarar för. Dessa be- stämmelser i speciallagstiftningen har sin grund i 11 kap. 6 § tredje stycket regeringsformen (RF). 4.2Om entreprenad inom hälso- och sjukvården Det har skett en mycket snabb utveckling av entreprenadverksamheten och inhyrningen av personal till den offentliga hälso- och sjukvården . En rapport från , Offentligt finansie- rad privat öppen vård , visade att det totala antalet offentligt fi- nansierade besök hos privata läkare detta år uppgick till 6,6 miljoner och att den totala ersättningen från sjukvårdshuvudmännen till de privata läkarna uppgick till . En sammanställning som gjort av uppgifter inhämtade genom en enkät från landstingen visar beträffande läkartätheten i primärvården att av antalet specialistläkare i allmänmedicin arbetade på entreprenad/vårdavtal eller enligt den tidigare läkarvårdstaxan (1974:699). Motsvarande procentsiffra för var 23,8. Ökningen av läkare inom primärvården som är privat verksamma tycks därför ha fortsatt även . Landstingen har dock arbetat för att begränsa inhyrningen av läkare. I betänkandet Välfärdstjänster till salu (SOU 2001:52) framhåller Kommittén om välfärdsbokslut över att den svenska sjukvår- dens marknadsorientering tog sin början 1990, efter att tidigare genom- gående ha varit av offentlig karaktär. Utredningen anger att antalet an- ställda inom den öppna och slutna hälso- och sjukvården har minskat med så mycket som 65 000 personer . Det är antalet offentligt anställda som minskat. De icke vinstsyftande företagen står för en relativt blygsam andel, som har minskat marginellt under pe- rioden med drygt 1 000 personer; från . Däremot har anställda i vinstsyftande företag ökat i antal och andel, från 12 000 till 17 000 och från av samtliga anställda. De regionala skillnaderna är stora. Andelen vårdcentraler drivna i pri- vat regi är exempelvis störst i storstadsområdena och de mer tätbefolkade delarna av landet och minst i Norrlandslänen. Så anger utredningen dens ägarformer vinst och demokrati i betänkandet Vårda vården samverkan, mångfald och rättvisa (SOU 2003:23) att i södra sjukvårdsområde svarar privata vårdgivare för nästan all primär- I drivs av primär- Prop. 2004/05:89 vården av privata familjeläkare, medan i andra landsting privata vårdgivare står för ytterst begränsade andelar. S.k. stafettläkare, dvs. privat verksamma läkare som tar kortvariga uppdrag åt olika landsting vid olika vårdinrättningar, förekommer både inom primärvården och den psykiatriska vården. Stafettläkare är van- ligast i de norra delarna av landet. Enligt departementspromemorian Läkare i allmän tjänst (Ds 2003:30) har det i utredningen gjorts en genomgång av ett axplock av entreprenad- avtal från olika delar av landet. Avtalen har mycket olika utformning. De ekonomiska och övriga allmänna entreprenadvillkoren är inte sällan de- taljerade. Beskrivningarna av de uppgifter som överlämnas är emellertid kortfattade och de rättsliga förutsättningar som gäller för verksamheten beskrivs sällan. Bestämmelserna i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) om att beslut skall fattas av läkare i allmän tjänst av- speglas endast i något enstaka fall. 4.3Begreppen allmän tjänst och myndighetsutövning De läkare som arbetar på entreprenad åt torde bara undan- tagsvis kunna ses som anställda. har dock möjlighet att anlita uppdragstagare som är fysiska personer och som knyts till på ett sådant sätt att de kan anses delta i dess verksamhet. En sådan upp- dragstagare läkare förutsätts stå under myndighetens arbetsledning och kontroll och utföra de uppgifter som normalt ankommer på en an- ställd. Av detta följer att det i så fall i flera avseenden gäller samma reg- ler för uppdragstagaren som för de anställda. Så blir bestämmelserna i sekretesslagen (1980:100) direkt tillämpliga på uppdragstagaren. Be- stämmelserna i om tjänstefelsansvar och i skadeståndslagen (1972:207) om det allmännas skadeståndsansvar blir vidare direkt tillämpliga i förhållande till en sådan uppdragstagare. Denne står också under tillsyn av , , och Justitiekanslern, . Begreppet allmän tjänst som står i motsats till enskild tjänst före- kommer numera sällan i den lagstiftning som reglerar hälso- och sjuk- vården. Ett vanligare ordpar är offentlig och privat anställning. Beträffande innebörden av uttrycket myndighetsutövning i 11 kap. 6 § regeringsformen har i förarbetena hänvisats till den definition som fanns i den förutvarande förvaltningslagen (1971:290). Enligt denna lag avsågs med myndighetsutövning utövning av befogenhet att för enskild be- stämma om förmån, rättighet, skyldighet, disciplinär bestraffning eller annat jämförbart förhållande (jfr prop. 1971:30 del 2 s. 330 ff.). I den nu gällande förvaltningslagen (1986:223) definieras inte termen myndig- hetsutövning. I sak har dock begreppet i den nya förvaltningslagen samma innebörd (prop. 1985/86:80 s. 55). Begreppet har en central be- tydelse i olika sammanhang men någon klar tolkning av vad som inne- fattas i begreppet finns varken i lagtext, förarbeten eller i den juridiska litteraturen på området. När bestämmelserna i bl.a. 3 och 18 §§ hälso- och sjukvårdslagen (1982:763; HSL) tillkom som undantog myndighetsutövning från de uppgifter som utan särskilt lagstöd kan överlämnas till ett enskilt rätts- subjekt, uttalade man i förarbetena att det inom specialreglerad verksam- Prop. 2004/05:89 het i vissa fall kan vara svårt att skilja mellan vad som är att anse som myndighetsutövning och vad som är serviceverksamhet (prop. 1992/93:43 s. 7). Det var i fråga om hälso- och sjukvården dock uppen- bart att vissa åtgärder innefattar myndighetsutövning, t.ex. inom den psykiatriska tvångsvården och inom smittskyddet. I propositionen framhölls vidare (a. prop. s. 23) bl.a. att tillåtligheten av att överlämna driften av en vårdcentral till ett privat bolag såvitt känt inte hade prövats av domstol. Under förutsättning att genom sin nämnd kan styra verksamhetens inriktning och att kraven på lands- tingets ansvar enligt hälso- och sjukvårdslagen upprätthölls, föreföll det inte föreligga några hinder mot denna form av entreprenad. Dessa frågor och frågor om äganderätten till patientjournaler m.m. får enligt proposi- tionen regleras i avtalet med entreprenören. I ett uppmärksammat beslut tog JO ställning till an- mälningar som gällt att man inom anlitat privata rättssub- jekt som utredare. I sitt beslut kom JO till slutsatsen att bestämmelsen i 11 kap. 6 § tredje stycket RF att en uppgift som överlämnats till annan kräver lagstöd om den innefattar myndighetsutövning tar sikte på hela handläggningen av ett ärende. Beredningen av och beslut i ärendet måste i princip anses utgöra oskiljaktiga delar av en och samma förvaltnings- uppgift. Delvis annorlunda uppfattades rättsläget av som i ett särskilt projekt på entreprenad kartlade vilka verksamheter/arbetsprocesser inom individ- och familjeomsorgen som kan konkurrensutsättas. Ett beslut av kommunfullmäktige att godkänna kartläggningen m.m. överklagades hos länsrätten, som ansåg att beslutet var olagligt och upphävde det . Länsrättens dom över- klagades till kammarrätten men talan återkallades sedermera. Frågan har således inte prövats i högre instans. I vårdsammanhang är givetvis beslut och åtgärder som innebär fri- hetsinskränkningar enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) och lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV) klara fall av myndighetsutövning. Men det är också möjligt att andra åtgärder som utredningar och intyg av olika slag kan vara uttryck för myndighetsutöv- ning. Utanför området för myndighetsutövning faller rena vård- och behandlingsåtgärder. I departementspromemorian Ds 2003:30 görs en genomgång av litte- ratur kring följderna av att handläggningen av offentliga förvaltnings- uppgifter lämnas över till enskilda rättsubjekt. Denna visar att det torde råda relativt stor enighet om att den föreskrift som finns i 1 kap. 9 § regeringsformen (RF) i fråga om likabehandling, opartiskhet och saklighet inte förlorar sin betydelse utan gäller också sedan förvaltningsuppgiften lämnats över till ett enskilt rättssubjekt. Antingen det är fråga om ett bolag eller en enskild person måste vårdgivaren inte bara följa de mål och riktlinjer som de ansvariga politikerna ställt upp för vården utan också svara för att RF:s föreskrifter respekteras i tillämpliga delar. Vården bevarar i dessa avseenden sin natur av offentlig förvaltningsuppgift. Myndighetsutövning inom och utanför hälso- och I departementspromemorian Ds 2003:30 redovisas en kartläggning av andra områden inom hälso- och sjukvården än den psykiatriska tvångs- vården där läkares arbetsuppgifter innebär myndighetsutövning eller kan utgöra ett led i en sådan. Resultatet visar att känsliga åtgärder som abort, sterilisering och ka- strering under vissa förutsättningar får utföras av legitimerade läkare utan krav på särskild anställningsform eller behörighet. Enligt en rad lagar anlitas också läkare för att göra undersökningar som ett led i ärenden som innebär myndighetsutövning utan att det i lagen görs någon skillnad på läkare i offentlig eller enskild tjänst. Det gäller exempelvis smitt- skyddslagen (2004:168), strålskyddslagen (1988:220) och de sociala tvångslagarna, lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU) och lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM). Enligt andra lagar är läkaren, oberoende av karaktären på sin verksam- het, skyldig att som ett led i myndighetsutövning göra anmälningar om vad han eller hon iakttagit. Exempel på det finns i körkortslagen (1998:488) och i socialtjänstlagen (2001:453; SoL). I författningar som lagen (1962:381) om allmän försäkring och förordningen (1977:284) om arbetsskadeförsäkring och statligt personskadeskydd föreskrivs beträf- fande ärenden som innebär myndighetsutövning att det skall utföras en läkarundersökning utan att det görs någon skillnad på om undersök- ningen utförs av läkare i offentlig eller privat tjänst. Det kan antas att man i lagstiftningen utgått från att den offentliga kontroll och tillsyn som all läkarverksamhet, också den enskilda, är un- derkastad gör att det saknar betydelse om läkarna är anställda i offentlig verksamhet eller inte. Också på andra områden som ligger nära hälso- och sjukvården kan stora delar av den offentliga verksamheten överlämnas till privata rätts- subjekt. Det visar en översikt som görs i utredningen över reglerna för , stöd och service till vissa funktionshindrade och skol- väsendet liksom för arbetsförmedling och arbetsmarknadspolitiska pro- gram. Sådant överlämnande har också skett i ganska stor utsträckning, särskilt . Regelsystemen inom dessa områden liknar det inom hälso- och sjuk- vården, med krav på avtal med huvudmannen eller godkännande av denne, och den privata verksamheten står under tillsyn av statlig eller myndighet. Bestämmelsen i regeringsformen (RF) att förvaltningsuppgift som innebär myndighetsutövning inte utan särskilt lagstöd får överlämnas till ett bolag, en förening, en samfällighet, en stiftelse eller en enskild individ finns återgiven också i SoL och i skollagen (1985:1100). Överföringen av RF:s bestämmelse till speciallagstiftningen verkar inte ha föregåtts av någon närmare analys av begreppet myndighetsutövning. Enligt departementspromemorian har begreppet förmodligen tolkats ganska snävt.