prop · GS03145 · 2005-04-25 00:00:00 — Om ett landstings förfarande som syftar till att överlämna uppgiften att bedriva hälso- och sjukvårdsverksamhet strider mot de före- slagna bestämmelserna skulle domstolen kunna avbryta förfarandet. Det kan enligt regeringen även diskuteras om sanktioner bör införas som riktar sig mot landsting som inte följer de föreslagna bestämmel- serna. Bestämmelser om sanktioner mot kommuner i form av minskade statsbidrag har tidigare tillämpats under begränsade perioder. En särskild lagstiftning infördes exempelvis där det generella statsbidraget minska- des för en kommun som fastställt en högre skattesats än (prop. 1995/96:213). Regeringen har emellertid inte funnit tillräckliga skäl för att införa ett särskilt överprövningsförfarande. De möjligheter till överprövning som finns bedöms enligt regeringen som tillräckliga för att säkerställa att den föreslagna regleringen efterlevs. Inte heller har reger- ingen funnit tillräckliga skäl för att införa sanktioner mot landsting som överträder bestämmelserna. Regeringens bedömning: Regleringen av landstingens rätt att över- lämna driften av hälso- och sjukvård i vissa fall bedöms inte strida Utredningens och promemorians bedömning överensstämmer med Remissinstanserna: Kammarrätten i anser att promemori- ans förslag är förenligt med EG-rätten, och den kommunala själv- styrelsen samt att eventuella sanktioner bör belysas i det fortsatta lag- stiftningsarbetet. Även läns landsting anser att förslaget är fören- ligt med EG-rätten. bedömer att förslaget innebär viss inskränkning av den fria rörligheten och att ytterligare analys av de EG-rättsliga aspekterna krävs. juridiska fakul- teten anser att frågan om de i promemorian föreslagna begränsningarna är förenliga med gemenskapsrätten, regeringsformen och kommunalrät- ten har beaktats i promemorian. Svenskt näringsliv påpekar att den före- slagna legala konstruktionen kan vara tekniskt möjlig men torde ge upp- hov till diverse tolkningsproblem. Framtida rättstvister med ursprung i regeringsformens skydd för näringsfriheten, gemenskapsrätten eller om de mänskliga rättigheterna kan inte uteslutas. , och anser att förslaget troligen är oförenligt med gemenskapsrätten. handling (NOU) understryker vad gäller den tonvikt som läggs vid rätts- fallet C-70/95 att rättsfallet handlar om anslutning till ett allmänt socialförsäkringssystem. Ett sådant beslut skiljer sig på avgör- ande punkter från tilldelning av offentliga kontrakt. skriver att förslaget inte har stöd i den rättspraxis som åberopats i promemorian samt att förslaget sannolikt strider mot reglerna om den fria etablerings- rätten i artikel 43 i fördraget. Vidare strider förslaget sannolikt mot reg- lerna om den fria rörligheten av tjänster i artikel 49 i EG-fördraget samt sannolikt mot grundläggande EG-rättsliga principer som måste tillämpas vid offentlig upphandling. anser att det är tveksamt om de föreslagna begränsningarna för att driva sjukvård är förenliga med EG-rätten. Det kan, enligt , med fog hävdas att vinstin- tresse hos effektiva vårdentreprenörer inte alls är ett hot mot vårt solida- riskt finansierade sjukvårdssystem och därmed inte ett fullgott skäl att införa konkurrensbegränsade särbehandling av vissa entreprenörer för att skydda ett allmänt intresse. Skälen för regeringens bedömning: För landstingens medborgare är det av yttersta vikt att närvaron av privata entreprenör inte innebär en försämring av den vård som medborgaren skall ha tillgång till enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:732; HSL). Det sätt som har valt att organisera och finansiera den offentliga hälso- och sjukvården har inneburit att befolkningen har tillgång till ett i internationella jämförelser effektivt och högkvalitativt sjukvårdssystem. Något hinder för eller andra medlemsländer i Europeiska unionen att organisera ett hälso- och sjukvårdssystem som är helt offentligt drivet och finansierat finns inte enligt regeringens bedömning. Hälso- och sjukvård som ges vid ett regionsjukhus eller vid en regionkli- nik är av särskild karaktär och av ett nationellt intresse. Den är nödvän- dig för att även patienter i andra landsting än de där vården bedrivs, skall få den vård de har behov av. I en situation där ett landsting väljer att överlämna till någon annan att bedriva hälso- och sjukvård som ges vid ett sjukhus, får överlämnandet inte föra med sig att tillgången på vård för medlemmar för- sämras eller att ekonomiska resurser går före medicinska behov. För att ett landsting skall kunna överlämna driften av ett sjukhus krävs att ett vårdavtal tecknas mellan och den private vård- givaren. Att det i avtalet uppställs villkor som har till syfte att försäkra medborgarna samma tillgång till vård som om sjukhuset drivs av det off- entliga är nödvändigt. Förslaget om att avtalet mellan och vårdgivaren skall inne- hålla villkor om att verksamheten skall drivas utan syfte att ge vinst åt ägaren och att vården uteslutande skall bedrivas med offentlig finansie- rad är riktat mot landstingen. Regeringens förslag blir aktuellt först i si- tuationer där landstingen väljer att överlämna driften av sjukhus som de själva driver och har etablerat. Av 2 § HSL följer att målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vård på lika villkor för hela befolkningen innebär att det skall vara möjligt för alla oavsett var de bor i landet att vid behov och på lika villkor få del av hälso- och sjukvårdens tjänster. Möjligheterna att erhålla vård får inte påverkas av sådana förhållanden som ålder, kön, förmåga att ta initiativ, utbildning, betalningsförmåga, nationalitet eller kulturella olikheter. Den svenska hälso- och sjukvården finansieras solidariskt och då främst genom landstingsskatten. En annan viktig intäktskälla för lands- tingen är de generella statsbidragen. Hälso- och sjukvården finansieras endast till en mindre del genom vårdavgifter. Ingen patient behöver dock, enligt 26 a § HSL, betala mer än för öppen hälso- och sjuk- vård m.m. . Av art. 152.5 i följer att när gemenskapen handlar på folkhälsoområdet, skall den fullt ut respektera medlemsstaternas ansvar för att organisera och ge hälso- och sjukvård. Principen om icke-diskriminering är övergripande i gemenskapsrätten. Detta innebär bl.a. att medborgare i en medlemsstat får etablera sig och utöva sitt yrke i en annan medlemsstat på samma villkor som medbor- garna i denna medlemsstat. Nationella begränsningar i rätten att driva verksamhet och tillhandahålla tjänster kan därför strida mot gemenskaps- rätten. Förbudet mot diskriminering gäller inte enbart öppen diskrimine- ring grundad på nationalitet utan även alla former av dold diskriminering som, genom tillämpning av andra särskiljande kriterier, faktiskt leder till samma resultat (se bl.a. mål C-3/88 Kommissionen mot ). framhåller bl.a. i mål C-496/01, Kommissionen mot , att en medlemsstat i princip inte får uppställa regler som inne- bär att en etablering förbjuds, hindras eller blir mindre attraktiv. En regel som försvårar för någon att få tillgång till en marknad kan strida mot ge- menskapsrätten om denna regel inte kan motiveras av ett allmänt in- tresse, inte kan anses vara en lämplig åtgärd för att uppnå det angivna syftet eller de ingrepp som krävs inte står i rimlig proportion till de för- delar som uppnås, dvs. Regeringens bedömning är att förslagen i denna proposition inte sätter Prop. 2004/05:145 utländska vinstutdelande företag i en mindre gynnsam situation än den situation som gäller för vinstutdelande företag i . Varken ut- ländska eller svenska företag som har till syfte att dela ut vinst, ges möj- lighet att överta driften av sjukhus. Förslaget kan enligt regeringen därför inte anses diskriminera utländska vårdgivare. Däremot görs en åtskillnad mellan organisationer som har till syfte att dela ut vinst och sådana som inte har det syftet och det oberoende av om dessa är svenska eller ut- ländska juridiska personer. Landstingen kommer inte att ha möjlighet att överlämna driften av sjukhus till de förstnämnda (förutsatt att dessa organisationer inte övergår till att bli icke vinstutdelande). En sådan åt- skillnad är enligt regeringens bedömning förenlig med EG-rätten och diskriminerar, som nämnts ovan, inte utländska entreprenörer i förhåll- ande till svenska. Regeringens bedömning är därför att förslagen i denna proposition är förenliga med gemenskapsrätten. Förslagen får vidare anses vara propor- i förhållande till det mål som skall uppnås och nödvändiga för att skydda de grundläggande principerna för svensk hälso- och sjukvård av de skäl som anförs i avsnitt 7 och avsnitt 10. Förslagens syfte är att hindra att målet om god vård på lika villkor åsidosätts (genom att privat finansierad vård tillåts inom ramen för den offentligt finansierad vård som ursprungligen byggts upp av landstingen). Effekterna av förslagen kan inte anses stå i missförhållanden till nyttan av förslagen. 10Frågor om näringsfrihet, självstyrelse och offentlig upphandling Regeringens bedömning: Förslagen har inte till syfte och får inte heller till effekt att begränsa rätten att driva näring. Promemorians och utredningens bedömning överensstämmer med Remissinstanserna: Få remissinstanser har uttalat sig i frågan om för- slaget begränsar rätten att driva näring. De som har yttrat sig anser att förslagen begränsar rätten att driva näring. anser att det måste fin- nas utomordentligt starka skäl för att i lag införa begräsningar i närings- friheten och att dessa starka skäl saknas i förslaget. organisation anser att ett förbud för vissa aktörer att verka inom en sek- tor är ett kraftigt ingrepp i näringsfriheten. Skälen för regeringens bedömning: Enligt 2 kap. 20 § regeringsfor- men (RF) får begränsningar i rätten att driva näring eller utöva yrke infö- ras endast för att skydda angelägna allmänna intressen och aldrig i syfte att gynna enbart vissa personer eller företag. Det finns ett stort antal för- fattningar som på ett eller annat sätt begränsar dessa friheter. är behörighetsregleringen för hälso- och sjukvårdspersonal och den en- samrätt till yrket som vissa yrkesgrupper har. finns i 3 kap. lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjuk- vårdens område. Den förslagna regleringen aktualiseras först i situationer där lands- tingen önskar att överlämna driften av regionsjukhus, regionkliniker och sjukhus som de själva driver till annan. Privata vårdgivare kan fritt etablera sig i och kommer att kunna göra det även fortsättnings- vis. De av regeringen föreslagna bestämmelserna riktar sig till lands- tingen och inte till enskilda. Regeringens förslag har inte till syfte och får inte heller till effekt att begränsa näringsfriheten. Enskildas rätt att be- driva hälso- och sjukvård hindras därför inte. Frågan har tidigare be- handlats i regeringens proposition Sjukhus med vinstsyfte (2000/01:36), se även avsnitt 4. Regeringen gjorde då bedömningen att en begränsning som innebär att vinstsyftande aktörer inte kan överta driften av ett be- fintligt akutsjukhus inte medför att näringsfriheten begränsas. Reger- ingen finner inte anledning att nu göra någon annan bedömning. Även om den föreslagna regleringen skulle innebära en begränsning i näringsfriheten kan en sådan införas under förutsättning att syftet är att skydda ett angeläget allmänt intresse. Vad som är ett angeläget allmänt intresse har inte närmare preciserats i RF. I förarbetena till regleringen om näringsfriheten sägs det att ställ- ningstagandet till vad som är ett angeläget allmänt intresse får göras från fall till fall i enlighet med vad som kan anses vara acceptabelt i ett demo- kratiskt samhälle, prop. 1993/94:117 s. 51. De grundläggande principerna för svensk hälso- och sjukvård bygger, som sagts, på att vården skall vara tillgänglig för alla och solida- riskt finansierad. Den skall ges efter behov inte efter köpkraft. Hälso- och sjukvården skall också vara demokratiskt styrd och garantera med- borgarnas insyn i verksamheten. Att dessa principer är av ett sådant angeläget allmänt intresse som avses i 2 kap. 20 § RF är odiskutabelt. För att förverkliga dessa principer finns därför bl.a. bestämmelsen i 3 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763; HSL) att varje landsting skall er- bjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom . I detta ligger att varje landsting är skyldigt att tillhandahålla sådana re- surser för hälso- och sjukvården att den kan erbjudas alla som är bosatta inom . Det innebär att varje landsting måste organisera sin verksamhet så att de som är bosatta inom kan ges möjlighet till t.ex. sjukhusvård och högspecialiserad vård. ska säker- ställa att nivån på den kliniska forskningen, utvecklingen och utbild- ningen inte försämras. Hälso- och sjukvården ska också förebygga ohälsa. Sådana förebyggande folkhälsofrämjande insatser förutsätter ett långsiktigt befolkningsansvar, helhetsperspektiv och långsiktiga inve- steringar. Konsekvensen av regeringens förslag är att landstingen inte kan över- lämna driften för delar av sjukvården som var möjlig att över- lämna. Det införs således ett hinder mot att låta privata entreprenörer överta driften av landstingens regionsjukhus och regionkliniker. En stor del av regionsjukvården är att karaktärisera som högspecialise- rad vård. Den utgör en central del av hälso- och sjukvården och har nära koppling till forskning och utveckling vilket gör den till en av de verk- samheter som stödjer och ger förutsättningar för god vård inom övriga delar av hälso- och sjukvården. Beslut i ett landsting om hur regionsjukhus skall drivas kan medföra stora konsekvenser för andra landsting som är beroende av . Med hänsyn till detta och vad som nämnts i avsnitt 7.1 bör regionsjukvården vara offentligt styrd. Som det har konstaterats syftar lagförslaget endast till att skydda och säkerställa att de grundläggande principerna för svensk hälso- och sjukvård även kan upprätthållas. Privata vårdgivare förhind- ras inte att bedriva regionsjukvård åt landstingen. Den nu föreslagna reg- leringen kan inte anses gå utöver vad som är nödvändigt för att skydda de grundläggande principerna för svensk hälso- och sjukvård. Effekterna av förslaget kan inte anses stå i missförhållande till nyttan av förslaget. Förslaget innebär att landstingen endast kan överlämna driften av sjukhus till entreprenörer som avser driva verksamheten utan syfte att dela ut vinst åt ägaren eller motsvarande intressent. Den private vårdgivaren måste dessutom förbinda sig att inom ramen för den verksamhet som övergår i samband med uppdraget, uteslutande bedriva vård med offent- lig finansiering. Vidare skall varje landsting driva minst ett sjukhus. I en situation där ett landsting väljer att överlämna driften av hälso- och sjukvård som ges vid ett sjukhus till annan, får överlåtelsen inte föra med sig att tillgängligheten till vård för medlemmar försäm- ras eller riskerar att försämras såväl på lång som kort sikt eller att entre- prenörens ekonomiska vinstintresse går före medicinska behov. En verksamhet som bygger på att ge vinst till ägare eller annan är i sig inte något negativt. Emellertid skall inte en sådan verksamhet ta annan hänsyn än rent företagsekonomiska hänsyn. Detta innebär att det kan uppkomma situationer där en företagsekonomisk bedömning resulterar i att det inte är lönsamt att driva sjukhuset vidare. å sin sida styrs inte av företagsekonomiska hänsyn, låt vara att skall ha en god ekonomisk hushållning i sin verksamhet samt förvalta sina medel på ett sådant sätt att krav på god avkastning och betryggande säkerhet kan tillgodoses, 8 kap. 1 och 2 §§ kommunallagen (1991:900). I den ovan beskrivna situationen skulle kunna komma att stå utan ett fungerande sjukhus. Även om givetvis kan åter- uppta driften, antingen i egen regi eller på annat sätt, finns det en risk att detta tar tid. Patienter blir då hänvisade att söka sig till ett annat sjukhus, som dessutom kan ligga avsevärt längre bort än det nedlagda sjukhuset, vilket i vissa fall kan få allvarliga konsekvenser för patienters liv och hälsa. måste kunna garantera invånarna god hälso- och sjukvård samt upprätthålla en hög beställarkompetens. Ett ökat antal privata aktörer inom hälso- och sjukvården får inte inne- bära att patienter som betalar sin vård med egna medel eller via försäk- ringsbolag ges företräde till den offentligt uppbyggda hälso- och sjukvår- den på bekostnad av landstingens patienter. Det finns en risk för intres- sekonflikt mellan marknadens aktörer och de människor som välfärds- tjänsterna är till för där ekonomiska resurser går före de medicinska be- hoven. Vårdsystemets resurser och insatser skall fördelas efter de medi- cinska behoven och inte efter individers och gruppers betalningsförmåga. 2004/05:145 patienter får inte missgynnas i förhållande till privatbeta- Privata vårdgivare förhindras inte att bedriva sjukvård åt landstingen. Däremot ställs nya krav på hur entreprenören får använda eventuella överskott som uppstår i den överlämnade verksamheten samt att privat finansierad vård inte får förekomma på sjukhus där driften överlämnats från . Den nu föreslagna regleringen kan inte anses gå utöver vad som är nödvändigt för att skydda de grundläggande principerna för svensk hälso- och sjukvård. Effekterna av förslagen kan heller inte anses stå i missförhållanden till nyttan av förslaget. Regeringens avsikt med den föreslagna regleringen är endast att skydda ett angeläget allmänt in- tresse. Regeringens bedömning: De inskränkningar i den kommunala självstyrelsen som förslagen innebär är godtagbara. Promemorians och utredningens bedömning överensstämmer med regeringens bedömning. Remissinstanserna: En mindre andel av remissinstanserna har uttalat sig om förslagens förenlighet med den kommunala självstyrelsen. Kam- marrätten i anser att promemorians förslag som rör vinstutde- lande entreprenörer är förenligt med den kommunala självstyrelsen. Även läns landsting anser att förslaget är förenligt med den kom- munala självstyrelsen. anser att ingreppet i den kommunala självstyrelsen är godtagbar i syfte att värna om en vård på lika villkor i hela landet. skriver att med den regionsamordnade vården som utgångspunkt för en lagreglering täcks inte all vård som bör bedrivas i offentlig regi. Det är enligt lands- tinget rimligt att överlåta det utrymmet åt den landstingskommunala självstyrelsen och begränsa lagregleringen till den mest kvalificerade del av vårdens infrastruktur. läns landsting och anser att förslagen utgör en icke godtagbar inskränkning i landstingens självstyrelse. anser att promemorians förslag andas en misstro mot sjukvårdshuvudmännens förmåga och kun- skap att teckna goda avtal. Svenskt näringsliv påpekar att det synes märkligt att landstingen inte längre anses kapabla att själva avgöra i vilka former sjukhusvården bäst bör bedrivas. anser att promemorians förslag är ett kraftigt och onödigt ingrepp i landstingens rätt att själva fatta beslut om hur hälso- och sjukvården skall organiseras. Carema skri- ver att förslaget är ett ingrepp i det kommunala självstyret vilket leder till likformighet med risk att stockholmsperspektivet får råda. skriver i sitt yttrande över utredningens förslag att det är viktigt att understryka att varje form av nationell reglering utgör en inskränkning i det kommu- nala självstyret, då det begränsar möjligheterna för landstingen att själva välja lämpliga ägarformer och driftsformer inom sjukvården. Skälen för regeringens bedömning: Bestämmelser om den kommu- nala självstyrelsen finns i 1 kap. 1 och 7 §§ regeringsformen (RF) men även i kommunallagen (1991:900). Bestämmelserna i 1 kap. 1 § RF anger att det i grunden handlar om en princip för relationen mellan staten och den kommunala nivån och att denna princip gäller för all verksamhet. Den kommunala självstyrelsen är en del av den offentliga makten. I förarbeten konstateras att den kommunala självstyrelsen aldrig kan vara total. Gränserna för den kommunala självstyrelsen måste därför kunna ändras i takt med den fortsatta samhällsutvecklingen. Enligt 8 kap. 5 § RF skall bl.a. grunderna för kommunernas och landstingens organi- sation och verksamhetsformer liksom föreskrifter om kommunala befo- genheter i övrigt och om deras åliggande bestämmas genom lag. Ramen för den kommunala självstyrelsen bestäms således ytterst av . Lagregleringen av landstingens och kommunernas skyldigheter på hälso- och sjukvårdsområdet finns i huvudsak i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763; HSL). I HSL finns vissa inskränkningar i kom- munernas och landstingens möjligheter att bestämma över t.ex. sin orga- nisation och bemanning. Regeringens förslag innebär att landstingen skall driva regionsjukhus och regionkliniker i egen regi och inte kan överlåta driften av dessa till någon annan. Vidare skall varje landsting driva minst ett sjukhus. Avtal mellan ett landsting och en vårdgivare om driften av andra sjukhus måste innehålla villkor om att verksamheten skall drivas utan syfte att ge vinst åt ägaren samt att vården uteslutande skall bedrivas med offentlig finan- siering. Samtliga förslag innebär att den kommunala självstyrelsen in- skränks genom att landstingen inte längre fritt kan bestämma hur deras verksamhet skall bedrivas eller hur verksamheten skall organiseras. Få landsting eller andra remissinstanser har dock haft någon invändning mot förslagen. Regeringen behandlar nedan förslagen i förhållande till den kommunala självstyrelsen. Regeringen anser att de ovan föreslagna reglerna inte skiljer sig på nå- got principiellt sätt från andra regler i hälso- och sjukvårdslagen som måste följa. Ansvaret för att alla som är bosatta inom ett landsting erbjuds en god hälso- och sjukvård är primärt en angelägenhet för . Driften av regionsjukhus och regionkliniker är en uppgift för landstingen. Hur dess verksamhet organiseras bestäms av själv. Den hög- specialiserade vården utgör emellertid en central del av hälso- och sjuk- vården och har nära koppling till forskning och utveckling vilket gör den till en av de verksamheter som stödjer och ger förutsättningar för god vård inom övriga delar av hälso- och sjukvården. Ett landstings beslut om organisation av regionsjukvården kan därför medföra stora konse- kvenser för andra landsting och dess invånare som är beroende av regi- onsjukhuset. Landstingens rätt att organisera verksamheten måste ställas mot det nationella intresset av att stärka samordningen och bibehållandet av den högspecialiserade vården. Den nu föreslagna bestämmelsen som innebär en inskränkning i den kommunala självstyrelsen är därför enligt regeringen godtagbar. Det nationella intresset av att alla skall kunna få vård på lika villkor måste vägas mot landstingens rätt att själv bestämma hur vården skall organiseras och vem som får bedriva vård på entreprenad. De grundlägg- ande principer om demokratiskt styrd organisation och om medborgarnas insyn kan vara svåra att i alla lägen upprätthålla vid privata övertaganden av de sjukhus som finns inom vårdorganisation. Detta talar enligt regeringen för att landstingens sjukhusvård är olämplig att över- lämna till entreprenörer som har syfte att bereda vinst åt ägaren eller som avser att ta emot patienter vars vård inte finansieras med offentliga me- del. Skulle hamna i den situation att man står utan ett funger- ande sjukhus kan det i vissa fall få allvarliga konsekvenser för patienters liv och hälsa. måste kunna garantera invånarna god hälso- och sjukvård samt upprätthålla en god beställar- kompetens. Även om det ankommer på landstingen att besluta i frågor som rör detta ansvar är regeringens bedömning att allas rätt till en god hälso- och sjukvård är av sådan väsentlig betydelse för välfärden i landet som helhet får denna inskränkning i den kommunala självstyrelsen anses vara godtagbar. Regeringens bedömning: Förslagen bedöms förenliga med kravet på affärsmässighet och förbudet mot att ta ovidkommande hänsyn i lagen (1992:1528) om offentlig upphandling.