prop · GT0360 · 2005-12-29 00:00:00 — Regeringens bedömning: Ansvarsfördelningen mellan de statliga aktörerna bör renodlas och förtydligas. Uppgifterna för de statliga myndigheterna bör överensstämma med de uppgifter som de i övrigt har inom folkhälsoområdet. En funktion för samordning av de samlade insatserna mot hiv/aids och andra sexuellt överförbara och blodburna sjukdomar bör inrättas som en särskild inrättning vid . I uppdraget ingår att verka för samordning och uppföljning av de samlade insatserna och att se till att långsiktiga förebyggande insatser inom området vidtas. Utredningens bedömning: Överensstämmer till viss del med rege- Utredningen ansåg att bör svara för planering och uppföljning och att bör svara för de långsiktiga förebyggande insatserna inom området. Remissinstanserna: De instanser som yttrat sig instämmer i att rege- ringen bör fastställa övergripande mål samt de strukturella förutsättning- arna för nationell styrning, planering, genomförande och uppföljning. Ett stort antal instanser, såväl kommuner och landsting som frivillig- organisationer, instämmer i utredningens bedömning om vikten av att tydliggöra ansvarsfördelningen mellan berörda statliga myndigheter. framhåller att det är väsentligt för kommuner och landsting att ansvarsfördelningen på statlig nivå blir tydlig och ända- Flera instanser, bl.a. en del landsting och , anser emellertid att utredningens förslag beträffande ansvarsfördelningen mellan berörda myndigheter borde ha gjorts tydligare. konstaterar att utredningen redovisar förslag som skulle innebära att myndigheternas ansvarsområden även fortsättningsvis skulle överlappa betonar att de uppgifter som utred- ningen föreslår för institutets del till stor del motsvarar de uppgifter som institutet redan svarar för. Frågan om vilken instans som bör svara för samordningen splittrar i hög grad instanserna. En del instanser, bl.a. Statskontoret och ett par landsting, menar att utredningen inte presenterat skäl som motiverar en förändring och att den samordnande rollen bör ligga kvar på Statens konstaterar att det inte klart framgår varför , som har haft en förhållandevis undanskymd roll, bör leda arbetet. En betydande majoritet av instanserna, bl.a. merparten av landstingen och flera frivilligorganisationer, välkomnar dock att före- slås få ett ökat inflytande över det fortsatta arbetet och att ansvaret för i motsvarande mån begränsas. Ett par instanser, bl.a. läns landsting, betonar att samordnande roll redan är lagfäst i och med att nuvarande smittskyddslag trädde i Ett par landsting och anser att det är positivt att utredningen föreslår ett markant förtydligande av Statens folkhälsoinstituts uppgift som nationellt och dess uppgift som stödorgan för metodutveckling inom området. Läke- medelsverket ser sin roll som att även fortsättningsvis vara delaktig i utvecklingsarbetet beträffande övervakning av läkemedelseffekter. Bakgrund: Redan tidigt insåg man behovet av en övergripande statlig planering och styrning av insatserna mot hiv/aids. Aidsdelegationen, som inrättades , fick den övergripande uppgiften att samordna arbetet inom samhällets olika områden samt att följa och initiera forskning, bedöma behovet av och initiera information till olika grupper, bedöma och påtala behov av åtgärder samt bedöma angelägna resursbehov. När det nybildade fick ansvar för hiv/aids- preventiva frågor var det mot bakgrund av att institutet som huvudupp- gift hade att på nationell nivå driva hälsofrämjande och sjukdomsföre- byggande arbete av sektorsövergripande karaktär. Institutet föreslogs arbeta i programform och inom ramen för varje program skulle kunskap om det moderna folkhälsoarbetets metoder tas fram, ställas samman och spridas till berörda instanser. Institutet har disponerat anslaget Insatser mot aids under utgiftsområde 9. bildades en samrådsgrupp med institutet som sammankallande och med , , och som övriga deltagande. ombildades till Statens folkhälso- institut. Ombildningen presenterades i propositionen roll och uppgifter (prop. 2000/01:99). I propositionen föreslog regeringen att institutets uppgifter skall vara sektorsöver- gripande uppföljning och utvärdering av insatser inom folkhälsoområdet, att vara nationellt för metoder och strategier på om- rådet och att ansvara för övergripande tillsyn inom alkohol-, narkotika- och tobaksområdena. Vidare konstaterades att aidsprogrammet skall ligga kvar på institutet till vidare. För det fortsatta hivpreventiva arbetet konstaterade regeringen att man såg flera tänkbara alternativ. Ett alterna- tiv som framhölls var att låta institutet få ett särskilt uppdrag att i projekt- form bedriva förebyggande arbete i nära samverkan med andra berörda myndigheter och organisationer. Ett annat alternativ kunde enligt propo- sitionen vara att aidsprogrammet, inklusive anslaget Insatser mot aids, överförs till . Det faktum att Aidsdelegationen och har haft övergripande och samordnande uppgifter i fråga om hivprevention har inte inneburit att man övertagit det ansvar som vilar på andra statliga och kommunala organ. Skälen för regeringens bedömning Så här efter det att hivepidemin upptäcktes i vår del av värl- den torde samhället ha en strävan efter att se en normalisering av hiv/aidsområdet. Denna strävan kan ta sig uttryck i ett aktivt arbete för en förändring av synen på sjukdomen så att denna blir mer realistisk och öppen, ett arbete som redan pågår i involverade myndigheter och inte minst bland frivilligorganisationerna. En sådan förändring av synen på sjukdomen är även ett viktigt led i att motverka diskriminering. En nor- malisering bör dock eftersträvas på flera plan; en minskad särreglering av sjukdomen och en större integrering av förebyggande och behandlande insatser med arbete som utförs inom närliggande områden. Denna strä- van bör också enligt regeringens mening komma till uttryck i ansvars- fördelningen mellan de statliga aktörerna. har ett antal statliga och kommunala myndigheter, genom vad som följer av lag eller förordning , uppgifter inom detta område. Samverkansformer finns t.ex. i form av den samordningsgrupp och den större referensgrupp som leds av men en tydlig ansvarsfördelning saknas. Under remissbehandlingen har det framförts, såväl från sjukvårdshuvudmän som från frivilligorganisationer, att man saknar en statlig samtalspartner som har ett övergripande ansvar för sam- hällets samlade insatser mot hiv/aids och andra sexuellt överförbara sjuk- domar. Särskilt har flera instanser instämt i utredningens bedömning om att den oklara ansvarsfördelning som finns mellan olika statliga myndigheter har varit till förfång för det samlade preventiva arbetet. Enligt utredningen beror denna otydlighet möjligen på att man från rege- ringens och myndigheternas sida aldrig tydligt definierat formerna för det preventiva arbetet på olika nivåer, vilka aktörer som finns och vilka red- skap som är möjliga att använda Ett stort antal instanser, såväl kommuner och landsting som frivillig- organisationer, instämmer i utredningens bedömning om vikten av att tydliggöra ansvarsfördelningen mellan de statliga myndigheterna på om- rådet. Denna inriktning överensstämmer väl med regeringens ambitioner beträffande den statliga förvaltningen. I propositionen Statlig förvaltning i medborgarnas tjänst (prop. 1997/98:136) konstaterade regeringen att renodlingen av den statliga verksamheten bör fortsätta. Renodlingen innebär bl.a. att en avgränsning av statens uppgifter skall eftersträvas i förhållande till andra samhällsorgan. Syftet är att öka effektiviteten och verksamhetens ändamålsenlighet i förhållande till de mål som har fast- lagts av riksdag och regering. Ett annat syfte med renodlingen, som den beskrivs i propositionen är att uppnå en större tydlighet i ansvarsfördel- ningen mellan de olika statliga myndigheterna. I propositionen pekar regeringen särskilt på att det fortfarande finns stora effektivitetsproblem som beror på att myndigheter inte är ändamålsenligt organiserade och att myndigheter har överlappande uppgifter. I linje med regeringens förvaltningspolitiska ambitioner anser rege- ringen att en större tydlighet i ansvarsfördelningen mellan de närmast berörda myndigheterna inom hivområdet bör eftersträvas. Enligt utred- ningens förslag bör få ett formellt ansvar för samord- ningen av de nationella insatserna och därmed svara för övergripande nationell planering och uppföljning inom området. En förstärkt kunskapsuppbyggnad inom området bör också åstadkommas genom att och inom sina respektive kompetens- och verksamhetsområden får ett tydligt ansvar som kun- skapscentra till stöd för samtliga aktörer på nationell, regional och lokal nivå. När det gäller de statliga medel som kan utgå för stöd till insatser inom området så föreslog utredningen att även fortsättningsvis skall administrera huvuddelen av dessa medel, men att en mindre del bör disponeras av . Avsikten med detta förslag var dels att på ett bättre sätt tillvarata de olika myndigheternas kompe- tens- och ansvarsområden, dels att markera betydelsen av ett samlat grepp i det förebyggande arbetet inom detta område. Vid remissbehandlingen har flera instanser riktat stark kritik mot ut- redningens förslag och påtalat att ansvarfördelning mellan de berörda myndigheterna borde ha gjorts tydligare. och läns landsting konstaterar exempelvis att utredningens förslag skulle innebära att myndigheternas ansvar fortfarande skulle överlappa varandra på flera områden. Enligt regeringens bedömning finns det goda möjligheter att utveckla en fungerande nationell samordnings-, planerings- och uppföljnings- struktur inom detta område. En förutsättning är dock att rollfördelningen mellan myndigheterna tydliggörs samt att man skaffar sig en stabil gemensam kunskapsgrund att basera sitt handlande på. En ökad integre- ring och ett närmare samarbete mellan vad som betecknas som smittskydd respektive folkhälsa och samhällsmedicin behöver också ut- vecklas. Ett successivt ökat samarbete och inte så sällan en integrering, mellan de olika verksamheterna har enligt utredningen glädjande nog ägt rum på lokal och regional nivå. Denna utveckling är, enligt regeringens uppfattning, en viktig förutsättning för att uppnå ambitionerna om en mer hälsobefrämjande hälso- och sjukvård. Även på statlig nivå är det enligt regeringens uppfattning angeläget att initiativ tas för att åstadkomma en ökad integrering och ett närmare samarbete mellan smittskydd samt folk- hälsa och samhällsmedicin. Med detta som utgångspunkt anser rege- ringen att det finns goda möjligheter att skapa en tydlig ansvarsfördel- ning mellan de berörda statliga myndigheterna. En utgångspunkt för regeringens överväganden är att uppgifterna för i fråga om hivinfektion och andra sexuellt över- förbara och blodburna sjukdomar bör begränsas till de huvuduppgifter som regeringen angav i propositionen roll och uppgifter (prop. 2000/01:99). Av dessa uppgifter är det i första hand institutets uppgift att svara för sektorsövergripande uppföljning och ut- värdering av insatser inom folkhälsoområdet samt att vara nationellt för metoder som har betydelse för de frågor som behandlas i denna proposition. I avsnitt 6 har regeringen redogjort för den övergripande folkhälso- politiken och institutets uppgifter när det gäller att svara för sektorsöver- gripande uppföljning och utvärdering av den samlade folkhälsopolitiken. Regeringen betonar att bestämningsfaktorerna för att minska spridningen av hivinfektion och andra sexuellt överförbara och blodburna sjukdomar till stor del ligger utanför själva folkhälsoområdet. Av detta skäl är insti- tutets uppgifter i fråga om att hålla samman den samlade uppföljningen av folkhälsopolitiken ytterst betydelsefull även beträffande möjligheterna att begränsa spridningen av hivinfektion och andra sexuellt överförbara och blodburna sjukdomar. Vidare framhålls genomgående i denna propositionen behovet av kun- skapsutveckling och kunskapsspridning inom området. De överväganden som regeringen gör i avsnitt 8.3 om institutets uppgifter beträffande kun- skapsutveckling och kunskapsspridning ligger väl i linje med institutets uppgift att vara nationellt för metoder och strategier på folkhälsoområdet. Detta är uppgifter som institutet har vid sidan av de särskilda uppgifterna inom hivområdet. Som flera remiss- instanser framhållit finns det emellertid behov av att förtydliga institutets uppgift som nationellt i detta avseende. Regeringen har även övervägt utredningens förslag att låta ansvaret för det långsiktiga förebyggande arbetet ligga kvar på institutet. Enligt regeringens uppfattning finns det starka skäl som talar för att skilja på institutets roll som och rollen som utförare av långsik- tiga förebyggande insatser. En sådan uppgift för myndigheten skulle även ha stora likheter med hur institutets verksamhet bedrevs innan in- stitutet ombildades. Att låta denna uppgift ligga kvar på institutet skulle enligt regeringens bedömning kunna leda till att fokus riktas från de huvuduppgifter som institutet har sedan ombildningen. Vidare kan det enligt regeringens uppfattning finnas svårigheter att förena uppgiften som utvärderare av metoder inom folkhälsoområdet med rollen som ut- förare av förebyggande insatser. Vid en samlad bedömning har regeringen funnit att det inte ligger i linje med regeringens förvaltningspolitiska ambitioner att låta ansvaret för det långsiktiga förebyggande arbetet ligga kvar på institutet. Däremot bör institutet, som framhållits ovan, bidra till det långsiktiga förebyg- gande arbetet genom sina uppgifter i fråga om att svara för sektorsöver- gripande uppföljning och utvärdering av insatser inom folkhälsoområdet samt att vara nationellt för metoder och strategier på folkhälsoområdet. Institutets uppgifter som bör enligt regeringens bedömning huvudsakligen bedrivas inom de ramar som redan gäller för myndighetens arbete. Som framgår av avsnitt 10.3 bör det dock finnas vissa möjligheter att göra fördjupade satsningar i de fall det är fråga om specifika kunskapsbehov eller särskilt resurskrävande uppgifter. är verksam inom en rad av de områden som är viktiga för de samlade hivförebyggande insatserna. Enligt smitt- skyddslagen (2004:168) har myndigheten vissa tydligt angivna uppgifter. I 1 kap. 4 § anges att skall ansvara för samordning av smittskyddet på nationell nivå och ta de initiativ som krävs för att upp- rätthålla ett effektivt smittskydd. Vidare anges att styrelsen skall följa och vidareutveckla smittskyddet. I 9 kap. 1 § anges att har tillsyn över smittskyddet i landet. Vidare har , efter regeringens bemyndigande, givits möjlighet att med stöd i 9 kap. 4 § meddela de ytterligare föreskrifter som krävs för ett ändamålsenligt smittskydd samt till skydd för enskilda. Som framgår av avsnitt 3.3.1 har styrelsen även, inom ramen för den övergripande folkhälsopolitiken, en viktig funktion i fråga om att stimu- lera hälso- och sjukvården i en hälsofrämjande riktning. På missbruks- området har styrelsen uppgifter i form av tillsyn, att följa utvecklingen av missbrukarvården samt att stödja utvecklingen av verksamma metoder i vården. I avsnitt 10.4 redovisar regeringen sina överväganden beträf- fande myndighetens ansvar för att administrera det ekonomiska bidraget till frivilligorganisationer på riksnivå. Enligt regeringens bedömning finns det inte skäl att göra några andra förtydliganden av de uppgifter som har. skall enligt 1 kap. 7 § smittskyddslagen som expertmyndighet följa och analysera det epidemiologiska läget nationellt och internationellt och föreslå åtgärder för att landets smittskydd skall fungera effektivt. Enligt smittskyddsförordningen (2004:255) skall insti- tutet även fortlöpande sammanställa och utvärdera anmälningar till institutet och på begäran från eller andra myndigheter inom smittskyddet tillhandahålla sådan information. Institutet skall också med lämpliga mellanrum sända ut redogörelser med sådan information till berörda myndigheter, läkare och veterinärer. I övrigt har institutet inte några i smittskyddslagen eller smittskyddsförordningen reglerade upp- gifter. Enligt förordningen (1996:609) med instruktion för är institutet en central förvaltningsmyndighet med uppgift att bevaka det epidemiologiska läget i fråga om smittsamma sjukdomar bland människor och främja skyddet mot sådana sjukdomar. Institutet skall följa och analysera det epidemiologiska läget nationellt och inter- nationellt, aktivt medverka till att skyddet mot sådana sjukdomar upprätt- hålls och förstärks samt i dessa frågor samverka med berörda myndig- heter och organisationer. Institutet skall särskilt lämna och andra berörda information om det epidemiologiska läget och föreslå åtgärder som detta kan föranleda, följa och analysera immunitetsläget i utvalda befolkningsgrupper, ta initiativ till åtgärder som medför ett gott skydd i landet mot smittsamma sjukdomar, även i kris och krig, upprätt- hålla ett för landets smittskydd relevant förråd av bakterier, virus och andra ämnen samt stödja och samordna bekämpning av sjukhusinfektio- ner. är institutet följaktligen att betrakta som ett kunskapscent- rum i fråga om att förebygga spridning av hivinfektion och andra smitt- samma sjukdomar. Som framgår av avsnitt 8.3 gör dock regeringen bedömningen att institutets roll som bör utvecklas. Liksom för bör uppgifterna som kunskaps- centrum huvudsakligen bedrivas inom de ramar som redan gäller för myndighetens arbete. Som framgår av avsnitt 10.3 bör det dock finnas vissa möjligheter att göra fördjupade satsningar i de fall det är fråga om specifika kunskapsbehov eller särskilt resurskrävande uppgifter. En särskild fråga rör behovet av en övergripande och samordnande funk- tion för samhällets insatser mot hiv/aids och andra sexuellt överförbara och blodburna sjukdomar. Som framhållits ovan insåg man i tidigt behovet av en övergripande statlig planering och styrning av insat- serna mot hiv/aids. haft övergripande och samordnande uppgifter i fråga om hivprevention. I deklarationen från FN:s särskilda session om hiv/aids betonas vikten av att hiv/aids-frågan står högt på den politiska dagordningen. Enligt deklarationen krävs det ett starkt ledarskap på samtliga nivåer i samhället. Deklarationen lägger också stor vikt vid framtagandet av en nationell sektorsövergripande handlingsplan mot hiv/aids. Vidare fram- hålls att regionala och lokala handlingsplaner och policydokument bör utvecklas med utgångspunkt i den nationella planen. Som framgår av avsnitt 8.1 och 10.2 anser regeringen att det finns behov av sektorsövergripande uppföljning och utvärdering av insatser för att förebygga hiv/aids och andra sexuellt överförbara och blodburna infektioner. Det finns även som flera instanser framhållit att behov av en mekanism som stimulerar till ett samordnat agerande från statliga myn- digheter och som ser till att olika myndigheter agerar mer samordnat med avseende på insatser som rör regional och lokal nivå. Indirekt kan den brist på samordning på statlig nivå som funnits även sägas ha medfört konsekvenser på regional nivå, främst på arbetet inom lands- tingens ram. Den modell med separata kanaler för information och handläggning mellan nationell och regional nivå som utvecklats har inte gynnat en samlad lokal ansats. På regional och lokal nivå har utredningen noterat att ett successivt ökat samarbete, och inte så sällan en integrering, har ägt rum mellan arbetet vid smittskyddsenheter och folkhälsoenheter eller motsvarande. Det är angeläget att också de statliga myndigheterna anammar detta arbetssätt och skapar gemensamma och öppna kanaler mellan arbetet på nationell, regionala och lokal nivå. Utredningen ansåg att bör få en funktion som sam- ordnande myndighet för samhällets insatser mot hiv/aids och andra sexu- ellt överförbara och blodburna sjukdomar. Utredningen ansåg dock inte att en sådan funktion bör ges någon direktivrätt över andra myndigheter. Det som sägs inom ramen för planering och uppföljning borde dock en- ligt utredningen vara att betrakta som övergripande anvisningar avseende i vilken riktning och med vilka medel de olika myndigheterna skall verka på fältet. Med verksamhetsplaneringen som bas förväntas sedan inblan- dade aktörer utföra sina uppgifter under eget ansvar. Enligt regeringens bedömning bör det även fortsättningsvis finnas en övergripande och samordnande funktion för samhällets insatser mot hiv/aids och andra sexuellt överförbara och blodburna sjukdomar. I upp- draget ligger att verka för en förstärk samordning och samverkan av de insatser som vidtas på olika nivåer samt att ta ansvar för den över- gripande planeringen och uppföljning av de statliga medlen som bör ut- vecklas (se avsnitt 8.1 och 10.2). Vidare ingår att svara för en del utredande uppgifter, t.ex. att utreda situationen för hivsmittade i samhäl- let samt barns behov av särskilt stöd (se avsnitt 7.6 och 7.7). Dessutom anser regeringen att ansvaret för att se till att långsiktiga preventiva insat- ser vidtas bör läggas på den samordnande funktionen. I detta ligger att initiera ett arbete i syfte att ta fram en övergripande kommunikations- plan, att bedriva ett systematiskt utvärderings- och uppföljningsarbete samt att fördela stöd till projekt som bedrivs av frivilligorganisationer eller kommuner och landsting. Avsikten är däremot inte att den över- gripande och samordnande funktionen skall bedriva långsiktig förebyg- gande verksamhet i egen regi. Vid remissbehandlingen har instanserna i hög grad varit splittrade i fråga om vilken statlig aktör som bör stå för den samordnande funk- tionen. En del instanser menar att utredningen inte presenterat skäl som motiverar en förändring och att den samordnande rollen bör ligga kvar på . Andra menar att det är synd att det inte klart framgår varför , som har haft en förhållandevis undanskymd roll, bör leda arbetet. De flesta instanser stödjer emellertid att ges ett ökat inflytande över det fortsatta arbetet och att ansvaret för i motsvarande mån begränsas. Som framhållits ovan anser regeringen att uppgifterna för Statens folk- hälsoinstitut i fråga om hiv/aids och andra sexuellt överförbara och blod- burna sjukdomar bör begränsas till de huvuduppgifter som regeringen angav i propositionen roll och uppgifter (prop. 2000/01:99). Mot den bakgrunden är det enligt regeringen inte lämpligt att institutet anförtros den samordnande rollen. Vidare har redan ett ansvar enligt smittskyddslagen att svara för samordning av smittskyddet i landet. I denna roll skall styrelsen bland annat ta de initiativ som krävs för att upprätthålla ett effektivt smitt- skydd. En särskild fråga gäller dock det faktum att den samordnande funktio- nen i detta avseende gäller ett större område än det renodlade smitt- skyddsområdet. Dessutom anser regeringen att ansvaret för att se till att långsiktiga preventiva insatser vidtas bör läggas på den samordnande funktionen. Vidare bör den samordnande funktionen ta ansvar för den planering och uppföljning av de statliga medlen som bör utvecklas (se avsnitt 10.2). Sammantaget innebär detta att den samordnande rollen är mer omfattande än den samordnande funktion som har enligt smittskyddslagen. Mot bakgrund av att samordningsfunktionens uppgifter inte fullt ut går att inordna i de uppgifter som någon myndighet har på området, har regeringen även övervägt möjligheten att inrätta en fristående samord- ningsfunktion vid sidan av de myndigheter som har uppgifter på området. Regeringen har dock inte kunnat se några egentliga fördelar med en sådan lösning. Vid en samlad bedömning har regeringen funnit att har bäst förutsättningar att stå för samordningen inom hela det område som avses. har ett ansvar för den nationella samordningen enligt smittskyddslagen. har dessutom redan viktiga funktioner när det gäller att påverka hälso- och sjukvården i en hälso- främjande riktning.