prop · GT0360 · 2005-12-29 00:00:00 — Det övergripande folk- hälsopolitiska målets fokus på ojämlikheter i hälsa bör följaktligen komma till uttryck även när det gäller insatserna mot hiv/aids. Målet för samhällets insatser bör vara att begränsa spridningen av hivinfektion och andra sexuellt överförbara och blodburna sjukdomar samt att begränsa konsekvenserna av dessa infektioner för samhället och för den enskilde. Utredningens bedömning: Överensstämmer i stort med regeringens bedömning. Utredningen ansåg dock att det övergripande målet bör vara inriktat på hivinfektion och andra sexuellt överförbara sjukdomar och att bör fastställa delmål. Remissinstanserna: Ett stort antal remissinstanser, bl.a. samt flera landsting och frivilligorganisationer, instämmer i utredningens bedömning av den aktuella epidemiologiska utvecklingen och den hotbild som ges. Enligt Västra är det en viktig utgångspunkt att det finns potential för spridning av hivinfek- tion även i . De analyser som tidigare beskrivit risken i som liten kan ha haft negativa effekter på det förebyggande arbetet. De senaste årens kraftiga ökning av sexuellt överförbara sjukdomar beror enligt flera instanser på ett ökat risktagande till följd av sämre medveten- het om hivinfektion och andra sexuellt överförbara sjukdomar. Ett stort antal instanser, bl.a. flera landsting och frivilligorganisationer, framhåller vikten av att i det nationella arbetet utgå från deklarationen från , och vikten av att hivfrågan hamnar högt på den politiska dagordningen. Ett par instanser, främst Statens folkhälso- institut och läns landsting, anser att utredningen borde ha kopplat sina förslag tydligare till FN-deklarationen och utgått från en uttalad värdegrund vilande på deklarationen. Ett antal instanser framhåller att frågan är så viktig att det krävs ett starkt statligt engagemang och en samlad bedömning av den hotbild som det svenska samhället står inför. Exempelvis ser med tillfredställelse på att utredningen har tagit ett helhetsgrepp om hivpreventionen i landet och slår fast att staten har en viktig roll. Samtliga instanser som yttrat sig instämmer i att regeringen bör fast- ställa övergripande mål samt de övergripande strukturella förutsättning- arna för samhällets samlade insatser mot hivinfektion och andra sexuellt överförbara sjukdomar. De flesta instanser som yttrat sig i frågan stödjer även utredningens förslag till övergripande mål. Ett par instanser, bl.a. , framhåller dock vikten av att regeringen fast- ställer de delmål som utgör grunden för framtida verksamhetsplaner. Skälen för regeringens bedömning Det epidemiologiska läget i Den inhemska spridningen av hivinfektion ligger på en, i ett internatio- nellt perspektiv, låg och stabil nivå. Antalet nyupptäckta fall av hiv- infektion bland män som har sex med män har successivt sjunkit och även om inhemsk smittspridning fortfarande förekommer så är den i ett internationellt perspektiv låg. Även bland personer med injektionsmissbruk, som tidigt identifierades som en riskutsatt grupp, har spridningen av hivinfektion varit begränsad . Det finns dessutom inga tecken som tyder på att det förekommer någon på- taglig spridning av hivinfektion bland heterosexuella personer i . Trots detta till synes ganska goda utgångsläge finns det, enligt rege- ringens uppfattning, anledning till oro för situationen i . En rad omständigheter talar för att potentialen för spridning av hivinfektion och andra sexuellt överförbara och blodburna sjukdomar i det svenska sam- hället är stor. Om inte åtgärder vidtas riskerar vi en annan och betydligt mindre gynnsam utveckling. Den första omständigheten är utvecklingen av antalet insjuknade i andra sexuellt överförbara sjukdomar klamydiainfektion, gonorré och syfilis. Trots att vi i satsar mer på prevention än vad som görs i de flesta jämförbara länder har vi inte lyckats att minska spridningen av dessa infektioner. Tvärtom ser vi en ökning av dessa sexuellt överförbara sjukdomar i alla åldersgrupper, en ökning som är kraftigast hos heterosexuella ungdomar och unga vuxna och bland män som har sex med män i alla åldrar. Förutom att den ökade förekomsten av dessa sjukdomar i sig är problematisk visar det att ett ökat risk- beteende finns i befolkningen och kanske främst hos unga människor. Av detta skäl kan man inte slå sig till ro med att man inte kan se någon påtaglig spridning av hivinfektion i ungdomsgrupperna. Tvärtom talar dessa uppgifter för att en sådan utveckling är ett möjligt framtida scenario. En andra besvärande omständighet är hivutvecklingen i vår närmaste omvärld. Det är främst den snabba spridningen av hivinfektion bland personer med injektionsmissbruk och personer som är utsatta för prosti- tution i och som inger oro. Även om det för när- varande inte finns tecken på någon omfattande spridning till vårt land från dessa områden så innebär de ökade kontakterna med våra grann- länder i öst att vår beredskap måste vara hög. En tredje omständighet är den ökning av antalet personer med hiv- infektion huvudsakligen heterosexuellt smittade som beror på invand- ring av personer från områden där hivinfektionen är mer utbredd i befolkningen, s.k. högendemiska områden. Att identifiera infekterade individer samt att med behandling och psykosocialt stöd stötta dessa är en utmaning för samhället och en förutsättning för att förhindra ytter- ligare smittspridning. En fjärde omständighet är det faktum att allt fler människor, tack vare framgångsrik vård och behandling, lever med hivinfektion i och i omvärlden. Dessa individer är, trots att modern antiviral behandling minskar risken för att infektionen överförs till andra, en potentiell källa till fortsatt spridning av hivinfektion. Det gäller särskilt om såväl smit- tade som osmittade personer invaggas i en tro att behandling eliminerar smittorisken. Särskilt allvarliga är de senaste årens rapporter om till- tagande resistensutveckling och spridning av läkemedelsresistent hiv- infektion. En annan fråga som bör uppmärksammas inledningsvis är att hiv/aids i redan från början var, och har fortsatt att vara, ett utpräglat stor- stadsfenomen. Enbart i finns av landets hiv- infekterade och totalt i storstadsregionerna , och lever av alla hivinfekterade. Det finns även i dessa regioner en klar överrepresentation av de grupper som är särskilt risk- utsatta för hivinfektion och andra sexuellt överförbara och blodburna sjukdomar. De största spridningsriskerna finns alltså i storstadsområdena. Den särskilda sessionen om hiv/aids i Vid den särskilda session om hiv/aids som hölls i ställde sig regeringarna i FN:s medlemsstater bakom en deklara- tion om behovet av omedelbara åtgärder för att bekämpa den globala spridningen av hiv/aids. I deklarationen påtalas att det krävs såväl glo- bala som regionala och nationella åtgärder för att stoppa den världsom- spännande epidemin. I deklarationen betonas vikten av att hiv/aids står högt på den politiska dagordningen. Ett starkt ledarskap på samtliga nivåer i samhället krävs samt att tillräckliga resurser avsätts för arbetet. Vid remissbehandlingen har ett stort antal instanser framhållit vikten av att det nationella arbetet utgår från deklarationen från och vikten av att hiv/aids hamnar högt på den politiska dagordningen. Deklarationen lägger också stor vikt vid framtagandet av en nationell sektorsövergripande handlingsplan mot hiv/aids samt att regionala och lokala handlingsplaner och policydokument utvecklas baserade på den nationella planen. I deklarationen betonas även att de nationella strate- gierna bör omfatta insatser inom en rad samhällssektorer. En rad av de områden som lyfts fram i FN-deklarationen har stor relevans för arbete med att förebygga och minska konsekvenserna av hiv/aids i . tillämpliga delar bör det nationella arbetet utgå från de åtaganden som återfinns i deklarationen. Inom ramen för diskussionen av respektive om- råde i avsnitt 710 refererar regeringen till de åtaganden som återfinns i deklarationen. Vissa områden, särskilt i fråga om globala åtaganden, ligger dock utanför denna proposition. Den 31 maj2 kommer att hålla ett möte för att följa upp genomförandet av deklarationen. Mål för samhällets insatser Samhällets insatser för att förebygga spridning av hivinfektion och andra smittsamma sjukdomar bör som framhålls i avsnitt 6 utgå från den natio- nella folkhälsopolitiken och uppföljningen av det övergripande folk- hälsopolitiska målet. Det av antagna övergripande nationella folkhälsomålet är att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen. Följaktligen anger det övergripande målet en inriktning på den nationella folkhälsopolitiken där det är särskilt viktigt att motarbeta ojämlikheter i hälsa som bottnar i kön, klasstill- hörighet, etnisk eller kulturell bakgrund, sexuell läggning, funktionsned- sättning eller ålder. Enligt regeringens bedömning är denna inriktning, i likhet med vad som Stiftelsen lyfter fram i sitt remissvar, i allra högsta grad aktuell även i fråga om att förebygga och minska konsekvenserna av hiv/aids. Detta är särskilt angeläget mot bak- grund av att de grupper som är mest utsatta när det gäller hiv/aids även har en utsatt hälsosituation i övrigt Inom målområdet Gott skydd mot smittspridning finns det mål för samhällets smittskydd som anges i smittskyddslagen (2004:168). Detta mål är att samhällets smittskydd skall tillgodose befolkningens behov av skydd mot spridning mot smittsamma sjukdomar. I smitt- skyddslagen anges även vissa allmänna riktlinjer för smittskyddet, bl.a. anges att smittskyddsåtgärder skall bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet och inte får vara mer långtgående än vad som är försvarligt med hänsyn till faran för människors hälsa. Vidare anges att åtgärderna skall vidtas med respekt för alla människors lika värde och enskildas in- tegritet samt att åtgärder som den enskilde motsätter sig endast får vidtas om inga andra möjligheter står till buds. När åtgärder rör barn skall det särskilt beaktas vad hänsynen till barnets bästa kräver. Det mål och de riktlinjer som anges i smittskyddslagen är naturligtvis tillämpliga i fråga om samhällets insatser mot hiv/aids. Samhällets insatser mot hiv/aids behöver dock genomföras även inom andra samhällssektorer än det renodlade smittskyddsområdet. Mot denna bakgrund föreslog utredningen att det även skall finnas ett särskilt mål för samhällets insatser mot hiv/aids och andra likartade smittsamma sjukdomar. Enligt utredningens förslag bör målet vara att begränsa sprid- ningen av hivinfektion och andra sexuellt överförbara sjukdomar samt att begränsa konsekvenserna av dessa infektioner för samhället och för den enskilde. Vid remissbehandlingen har de flesta instanser som yttrat sig stött ut- redningens förslag till övergripande mål. Även regeringen ser stora för- delar med det av utredningen föreslagna målet. En sådan fördel är att fokus riktas både mot insatser för att förebygga spridning av sjukdomen och insatser för att minska konsekvenserna av sjukdomen. 2005/06:60 ges ett konkret uttryck för att arbetet med att stödja smittade individer är ett nödvändigt inslag i arbetet med att förebygga ytterligare spridning av sjukdomen. Vidare vittnar det av utredningen föreslagna målet om en insikt om att arbetet med att förebygga hiv/aids är nära knutet till arbetet med att förebygga annan smittspridning. En sådan koppling finns mellan insatser för att förebygga hivinfektion och insatser som att förebygga andra sexuellt överförbara sjukdomar. Regeringen anser dock att utred- ningens förslag till mål medför en onödig begränsning av möjligheterna till synergier mellan arbetet med att förebygga hivinfektion och möjlig- heterna att förebygga andra smittsamma sjukdomar. Det mest konkreta exemplet är andra blodburna sjukdomar som hepatit B och C. Av detta skäl anser regeringen att det övergripande målet bör vara att begränsa spridningen av hivinfektion och andra sexuellt överförbara och blod- burna sjukdomar samt att begränsa konsekvenserna av dessa infektioner för samhället och för den enskilde. I samband med remissbehandlingen har utredningens förslag att regeringen skall överlåta till att fastställa delmål fått skarp kritik. De flesta instanser som yttrat sig anser i stället att regeringen bör fastställa även delmål. Enligt regeringens bedömning finns det skäl att fastställa delmål inom tre områden: den spridning som sker i samhällets förmåga att identifiera smittade personer som kommer till samt i fråga om att skapa en mer realistisk och öppen syn på sjukdomen. Det sistnämnde området innebär att insatser måste vidtas för att förbättra förutsättningarna att motverka diskriminering och för hiv- smittade att vara öppna med sjukdomen och få det stöd som behövs. Mot denna bakgrund anser regeringen att följande delmål bör gälla: -antalet nyupptäckta fall av hivinfektion där smittöverföringen skett i skall halveras , -hivinfektion hos asylsökande och nyanlända anhöriginvandrare skall identifieras och för övriga grupper som vistats i högendemiska områden , samt -kunskapen om hiv/aids och om hur det är att leva med sjukdomen skall förbättras i offentlig verksamhet, i arbetslivet och i samhället i stort. Regeringens bedömning: En normalisering av hiv/aids-området bör Synen på sjukdomen bör förändras så att den blir mer realistisk och öppen och så att förutsättningarna att motverka diskri- En integrering av de förebyggande och behand- lande insatserna bör eftersträvas i förhållande till det arbete som utförs inom närliggande områden eller som är i linje med det övergripande Det långsiktiga förebyggande arbetet förblir grunden i den statliga satsningen inom området. Därutöver bör även insatser som i huvudsak rör epidemiologi och förebyggande arbete inom ramen för hälso- och sjukvården samt mer akuta insatser kunna vidtas. arbete mellan smittskydd respektive folkhälsa och samhällsmedicin Insatserna bör genomsyras av ett genusperspektiv och synen på Vidare bör arbetet i stor utsträckning integreras med de insatser som vidtas inom målområdet Trygg och säker sexualitet och en god reproduktiv hälsa. Utredningens bedömning: Överensstämmer i huvudsak med rege- Remissinstanserna: De flesta instanser, bl.a. ett stort antal landsting, konstaterar att utredningen gjort en noggrann analys av de insatser som vidtas i syfte att begränsa spridning och konsekvenser av hiv/aids och andra sexuellt överförbara sjukdomar. Merparten av instanserna instäm- mer i att det hälsofrämjande arbetet behöver stärkas på många håll. Enligt och har det hälso- främjande arbetet i landsting och kommuner redan genomgått en förbätt- Läkare mot AIDS har en del dubier om huruvida betänkandet kom- mer att få den stora betydelse som det skulle kunna få i kraft av sin insiktsfullhet om hivhotets realiteter. Ett stort antal instanser, bl.a. flera landsting, välkomnar att utredningen lyfter fram det individinriktade folkhälsoarbetet som bedrivs inom hälso- Ett par instanser, bl.a. och Västra , betonar att hälso- och sjukvården har förutsätt- ningar att bedriva det mest kostnadseffektiva formen av förebyggande Ett stort antal instanser, bl.a. , Smittskydds- läkarföreningen och ett par landsting, påtalar att en samlad strategi för att förebygga hivinfektion och andra sexuellt överförbara sjukdomar förut- sätter ett brett folkhälsoperspektiv och ett engagemang från flera sektorer De samlade resurserna för förebyggande insatser finns enligt och främst inom hälso- och sjukvård, skola, socialtjänst och missbrukarvård. och kommun anser att utredningen inte lyft fram det breda folkhälsoarbete som bedrivs i kommuner och lands- Enligt kommun bör de förebyggande insatserna på olika kommunala arenor förtydligas och sättas in i ett mer strategiskt yttersta ansvar för personer som bor i kom- munen betonas enligt inte tillräckligt. folkhälsoinstitut och ett par landsting påtalar att utredningen medikali- serar problematiken och inte i tillräckligt hög grad lyfter fram det hälso- främjande perspektivet eller diskuterar hur det icke-patientrelaterade arbetet skall gå till. Flera instanser, bl.a. flera landsting och , framhåller att det är värdefullt att utredningen klarlägger begreppen folk- hälsoarbete och smittskydd och att detta är ett viktigt steg på vägen mot en mer vidgad helhetssyn. framhåller att det är angeläget att tydliggöra genusperspektivet och synen på sexualitet. och konstaterar att epi- demiologin skiljer sig åt mellan de sexuellt överförbara sjukdomarna och att en fördjupad analys av spridningsmönstren för respektive sjukdom är nödvändig för att insatserna skall kunna differentieras. Ett par instanser konstaterar att utredningen till övervägande del fokuserar på hivinfektion och att förhållandevis liten del ägnas åt övriga sexuellt överförbara in- fektioner. Även om problemen är störst i storstäderna är det enligt bl.a. Västra viktigt att även uppmärksamma situa- tionen i övriga landet. Skälen för regeringens bedömning Så här efter det att hivepidemin upptäcktes i vår del av värl- den torde samhället ha en strävan efter att se en normalisering av hiv/aids-området. Kunskaperna om hivinfektion har ökat jämfört med slutet av . Det kan konstateras att det gjorts betydande framsteg såväl när det gäller de medicinska kunska- perna om sjukdomen som när det gäller uppehållande behandling. De nya behandlingsmetoder som tagits fram verkar kunna skapa möjligheter att hindra inträdet av aidsrelaterade sjukdomar och därmed skapa förutsätt- ningar för ett längre och friskare liv för många av de smittade. En del i strävan mot normalisering bör som regeringen konstaterade i propositio- nen Ny smittskyddslag m.m. (prop. 2003/04:30, bet. 2003/04:SoU6, rskr. 2003/04:178) vara att så långt möjligt undvika särreglering av hivinfek- tion i olika sammanhang. Denna strävan kan även ta sig uttryck i ett aktivt arbete för en förändring av synen på sjukdomen så att denna blir mer realistisk och öppen och så att förutsättningarna att motverka dis- kriminering förbättras. Ett sådant arbete pågår redan i involverade myn- digheter och inte minst bland frivilligorganisationerna. En normalisering bör dock även eftersträvas genom en större integrering av förebyggande eller behandlande insatser i det arbete som utförs inom närliggande om- råden. Det är även viktigt att arbetet med att förebygga hivinfektion och andra smittsamma sjukdomar samordnas med övrigt folkhälsoarbete på alla nivåer i samhället. En samlad strategi för att förebygga hivinfektion och andra sexuellt överförbara och blodburna sjukdomar förutsätter som många instanser betonat ett brett folkhälsoperspektiv och ett engagemang från flera sek- torer i samhället. Landstingen och smittskyddsläkarna har naturligtvis en självklar roll i det smittförebyggande arbetet genom den lagreglering som finns i form av smittskyddslagen. Frågan kan dock inte reduceras enbart till en ren smittskyddsfråga eller till en fråga som kan hanteras inom ramen för hälso- och sjukvården. Bakgrunden till den ökade risken för sexuellt överförbara sjukdomar rör övergripande mänskliga beteenden, attityder och trender, t.ex. sexualmönster och drogmissbruk. Frågan förutsätter att ett brett folkhälsoarbete utvecklas i kommuner och lands- ting och att även andra aktörer kan involveras i det förebyggande arbetet. Hälso- och sjukvården bör dock enligt utredningen inom ramen för det patientrelaterade arbetet svara för en stor del av den förstärkning av de förebyggande insatserna mot hivinfektion och andra sexuellt överförbara och blodburna sjukdomar som behövs. En bättre mobilisering av hälso- och sjukvårdens resurser behövs enligt utredningen för att bryta den ökande spridning av sexuellt överförbara sjukdomar klamydiainfektion, gonorré och syfilis som noterats men även för att klara en eventuell ökad hivspridning i samhället. För att klara denna utmaning måste hälso- och sjukvården genomföra förstärkningar och förbättringar inom områden som man arbetar med, bl.a. diagnostik, be- handling, uppföljning och kontaktspårning. Dessutom måste de relevanta verksamheterna mer generellt ha ett mer hälsofrämjande arbetssätt där breda långsiktiga preventiva insatser i större utsträckning blir en del av vardagsarbetet. Ett stort antal instanser välkomnar att utredningen lyfter fram det indi- vidinriktade folkhälsoarbetet som bedrivs inom hälso- och sjukvården. Vissa instanser framhåller att det mest kostnadseffektiva sättet att minska spridningen i ett land med så få smittade som är att lägga resur- serna på de redan smittade. Primärpreventionen har enligt bl.a. Västra stor och sannolikt avgörande betydelse för be- kämpningen av hivinfektion i samhället i ett långsiktigt perspektiv. Det är dock tveksamt om primärpreventiva insatser varit avgörande för att förhindra smittspridning av hivinfektion i . Flera remissinstanser har anslutit sig till utredningens uppfattning att utan ett större engagemang och bättre koordinerade insatser från hälso- och sjukvårdens sida så kommer samhället att få svårt att klara de ut- maningar som det preventiva arbetet står inför. Utredningen betonade dock att detta inte innebär att hälso- och sjukvården skall ta över genom- förande av och ansvaret för de stora preventiva insatser som bedrivs på andra håll i samhället. Vid remissbehandlingen har det framkommit kritik mot att utredningen medikaliserar problematiken och inte i tillräckligt hög grad lyfter fram det hälsofrämjande perspektivet. Det har även framkommit synpunkter på att utredningen inte belyser kommunernas och landstingens folkhälso- arbete tillräckligt. Ett par instanser frågar sig även hur utredningen tänkt att det icke-patientrelaterade arbetet skall ske. Enligt Statens folkhälso- institut är det en brist att utredningen inte skiljer på hälso- och sjukvår- dens sjukdomsförebyggande roll och det övriga folkhälsoarbetet som sker inom både landsting och kommuner. Enligt institutet måste samhällets insatser utgå från en analys av vik- tiga samhälleliga bestämningsfaktorer till hivinfektion och andra sexuellt överförbara sjukdomar som social utslagning, diskriminering, brist på inflytande, sexistisk maktutövning, etnisk diskriminering, användning av alkohol och andra droger. I avsnitt 6 återfinns en redogörelse för utgångspunkterna för den över- gripande folkhälsopolitiken och det fokus som detta politikområde har på Som regeringen konstaterar i avsnitt 6 bör samhällets insatser för att förebygga spridning av hivinfektion och andra sexuellt överförbara och blodburna sjukdomar utgå från den natio- nella folkhälsopolitiken och uppföljningen av det övergripande folk- hälsopolitiska målet. Vidare redovisas vilka bestämningsfaktorer som identifierats som mest betydelsefulla för arbetet inom målområdena Gott skydd mot smittspridning och Trygg och säker sexualitet och en god reproduktiv hälsa samt vilka politikområden som är av betydelse för att påverka utvecklingen i dessa avseenden. Enligt regeringens bedömning bör dessa utgångspunkter vara vägledande för de överväganden som redovisas fortsättningsvis i detta avsnitt. I detta sammanhang finns det även anledning att skärskåda den distinktion som i bland görs mellan begreppen smittskydd å ena sidan och folkhälsoarbete å den andra. I bland framförs uppfattningen att dessa två begrepp representerar åtskilda entiteter och t.o.m. skilda synsätt på problemen. Smittskydd skulle i sådant fall huvudsakligen utgöras av pre- ventiva insatser riktade till smittade individer till skillnad mot det lång- siktiga förebyggande folkhälsoarbetet. Utredningen gjorde bedömningen att det varken är teoretiskt korrekt eller praktiskt meningsfullt att göra en sådan tydlig distinktion av dessa verksamheter. I likhet med utredningen har flera remissinstanser vid remissbehandlingen framhållit att den begreppsförvirring som råder i högsta grad riskerar att försvåra möjlig- heterna till samarbete. I själva verket så har dessa begrepp en stor gemensam kärna i form av preventiva insatser riktade till allmänheten eller till vissa grupper.