prop · GT0360 · 2005-12-29 00:00:00 — Frågan om insatser riktade till ungdomar och unga vuxna måste därför få en fram- trädande position i det nationella planerings- och uppföljningsarbetet och initiativ även tas för ytterligare forsknings- och utvecklingsinsatser för att öka kunskaperna om attityder, kunskaper och beteenden hos ungdomar och unga vuxna samt smittspridningsmönstren hos de sexuellt överför- bara sjukdomarna i dessa grupper. Det gäller inte minst ungdomar i socialt utsatta situationer. De tre huvudsakliga arenorna för preventiva insatser riktade till ung- domar är skolans sex- och samlevnadsundervisning, skolhälsovården samt hälso- och sjukvården och då särskilt de ungdomsmottagningar som drivs av landsting och kommuner. Såväl kommuner och landsting som staten har ett ansvar på olika nivåer för dessa verksamheter. Behovet av insatser i skolan med sex- och samlevnadsundervisning och i skol- hälsovården behandlas i avsnitt 7.3.2. Som flera instanser påpekar är det särskilt viktigt att uppmärksamma vilka förutsättningar det finns att nå unga vuxna. Många unga vuxna finns på landets universitet och högskolor, dock inte alla. instanser påtalar finns det för unga vuxna inte någon samlad struktur för det förebyggande arbetet på samma sätt som för ungdomar upp till . Vidare bör preventionsstrategierna när det gäller unga vuxna som Västra och påpekar också kopplas till preventionen av oönskade graviditeter. Prevention av oönskade graviditeter och av sexuellt överförbara sjukdomar måste bli än mer integrerat i det allmänna hälsofrämjande och förebyggande folk- hälsoarbetet. Att förebygga hälsorisker förknippade med sexuellt be- teende handlar främst om att stärka individens egen identitet och själv- känsla och öka förmågan att hantera relationer till andra människor. Det preventiva arbetet bör ta fasta på det friska och det positiva utan att för den skull negligera hälsoriskerna. Ungdomsmottagningar och andra verksamheter som riktar sig till ungdomar och unga vuxna Ett stort antal instanser, bl.a. , Barnombuds- mannen och , konstaterar i samband med remiss- behandlingen att grunden i det preventiva arbetet bör vara ungdomsmot- tagningarna eller liknande verksamheter som särskilt riktar sig till yngre människor. Systemet med ungdomsmottagningar finns mer eller mindre väl utbyggt i landet och utgör på det flesta håll en viktig resurs i det pre- ventiva arbetet. Vid ungdomsmottagningarna ges goda möjligheter att bedriva individuellt inriktat arbete för att förebygga hivinfektion och andra sexuellt överförbara sjukdomar och här finns också en naturlig koppling till de abortförebyggande insatserna. Årliga besöksuppfölj- ningar visar att ungdomsmottagningar kan nå av mål- gruppen inom sitt upptagningsområde. Könsskillnaderna är dock stora och ungdomsmottagningarna når vanligen en betydligt mindre andel poj- kar än flickor i varje åldersgrupp. utgör dessa mottagningar i sin ofta omfattande utåtriktade verksamhet en viktig samarbetspartner för skolorna. Utredningen konstaterade därför att systemet med ungdoms- mottagningar bör utvecklas och stärkas, såväl genom att systemet byggs ut som att befintlig verksamhet får utökade resurser. Särskilda ansträngningar bör som flera remissinstanser påpekar göras för att nå ut till pojkar och att anpassa verksamheten utifrån pojkars sär- skilda behov. Även på de orter i landet där speciella mottagningar för ungdomar saknas och inom andra delar av sjukvården bör särskilda ansträngningar göras för att nå ungdomsgrupperna med preventiva bud- skap om hivinfektion och sexuellt överförbara infektioner. Som Barn- ombudsmannen och Västra konstaterar ställer det krav på verksamhetsformerna, som t.ex. särskilda tider för pojkar, och på att det finns både manlig och kvinnlig personal på mottagningen. Det är också viktigt att betona att satsningar bör göras på såväl lång- siktiga förebyggande insatser som insatser riktade till smittade individer. Väl genomförd smittspårning har visat sig vara ett effektivt medel att bryta smittkedjor. Kontakten med ungdomarna och deras partners ger också rika tillfällen till preventiva insatser. Ungdomsmottagningarnas personal är, som frontaktörerna i det preventiva arbetet beträffande hiv- infektion och andra sexuellt överförbara sjukdomar, viktiga delar i en sammanhållen strategi där generella budskap kombineras med insatser på individuell nivå genomförda av professionella aktörer. Regeringen anser också att det är angeläget att ungdomar och unga vuxna som är en risk- utsatt grupp i större utsträckning än vad som är fallet erbjuds hiv- testning och rådgivning i samband med sina kontakter med sjukvården. Flera instanser framhåller att utredningens förväntningar på ungdoms- mottagningarna inte är realistiska. Ungdomsmottagningarnas omfattning och kompetens varierar stort. Vidare varierar förutsättningarna för verk- samheten och verksamhetens inriktning över landet. Ofta råder det osäkra förhållanden för verksamheten och inte sällan saknas det en regio- nal ledningsstruktur och målbeskrivning för den. Ungdomsmottagningar- nas verksamhet skulle enligt vissa instanser kunna effektiviseras om deras uppdrag var lika i hela landet. Ett par instanser, bl.a. Statens folk- hälsoinstitut och , konstaterar att förhållandena som styr verksamheten måste förbättras om det skall vara möjligt att tillvara den resurs som ungdomsmottagningarna utgör. En sådan åtgärd vore enligt att göra ungdomsmottagningar till en lag- stadgad verksamhet i likhet med skolhälsovård och barnhälsovård. När det gäller gruppen unga vuxna så saknas mot- svarande naturliga arenor för insatser för att förebygga hivinfektion och andra sexuellt överförbara sjukdomar. Det behövs därför nya sätt att nå denna grupp unga vuxna med sex- och samlevnadsinformation, nya sätt att kommunicera och möjlighet att hänvisa till rätt mottagning för råd- givning, testning och behandling. I första hand är detta ett ansvar för sjukvårdshuvudmännen men även t.ex. studenthälsan på universitets- orterna bör som ett par instanser påpekar kunna spela en större roll här. Det kan även som Västra framhåller finnas be- hov av ett ökat samarbete mellan kvinnosjukvård, mödrahälsovård och venereologi. Ett sätt att lösa detta problem skulle enligt ett par remiss- instanser vara att inrätta centralt belägna sex- och samlevnadsmottag- ningar speciellt för målgruppen unga vuxna. En framkomlig väg kan också vara att knyta frivilligorganisationer till studenthälsomottag- ningarna och ungdomsmottagningar i det förebyggande arbetet. Ett utåt- riktat arbetssätt bör användas och preventionsarbetet bedrivas på platser där unga vuxna träffas såsom träningslokaler, krogen m.m. Enligt regeringens bedömning bör grunden i det preventiva arbetet vara ungdomsmottagningarna eller liknande verksamheter som särskilt riktar sig till yngre människor. Det är dock otillfredsställande att dessa strukturer inte bedöms kunna svara upp mot de förväntningar som ställs på verksamheten. I den folkhälsopolitiska rapport som Statens folkhälso- institut överlämnande till regeringen konstateras att ung- domsmottagningarna har olika förutsättningar för sin verksamhet. I det förebyggande arbetet mot hivinfektion och andra sexuellt överförbara sjukdomar har ungdomsmottagningarna en viktig roll eftersom ungdomar där kan få information och rådgivning som gör att de kan utveckla en trygg och säker sexualitet. Institutet föreslår mot denna bakgrund att det förebyggande arbetet riktat till ungdomar förstärks genom att ungdoms- mottagningarnas verksamhet utvärderas och kvalitetssäkras. Vidare finns det som en del instanser påtalar en del strukturella problem i fråga om formerna för kontinuerlig informationsöverföring och samverkan mellan hälso- och sjukvården och skolan. Enligt regeringens bedömning är det önskvärt att det inleds ett struktu- Prop. 2005/06:60 rerat utvecklingsarbete beträffande ungdomsmottagningar och liknande verksamheter som bedriver verksamhet riktad till ungdomar eller unga vuxna. Med tanke på de förväntningar som fästs vid denna verksamhet är det inte tillräckligt enbart att i generella ordalag konstatera att dessa verksamheter bör stärkas. Ett par instanser har vid remissbehandlingen förslagit att ungdomsmottagningarnas verksamhet bör lagregleras. Enligt regeringens uppfattning är det emellertid inte en lösning på de problem som framhållits att lagreglera en viss verksamhetsform. I stället bör in- riktningen, som framhålls i avsnitt 7.3.1, vara ett systematiskt föränd- ringsarbete av hälso- och sjukvårdens hälsofrämjande arbete gentemot unga och unga vuxna. Mot den bakgrunden gör regeringen bedömningen att , inom ramen för det pågående arbetet med en hälso- främjande hälso- och sjukvård, bör ges ett särskilt uppdrag att fram ett kunskapsunderlag och tydliga riktlinjer för hur ungdomsmottagningar och liknande verksamheter skall kunna bedriva ett kunskapsbaserat pre- ventionsarbete riktat till ungdomar och unga vuxna. I ett sådant uppdrag bör även ingå att belysa förutsättningarna för samverkan mellan skolan och hälso- och sjukvården. I avsnitt 7.3.2 framhålls att regeringen kom- mer att överväga att ge motsvarande uppdrag till berörda skolmyndig- heter. Regeringens bedömning: De förebyggande insatserna riktade till utlandsresenärer behöver förstärkas och fördjupas. Den beteende- vetenskapliga och epidemiologiska analysen bör fördjupas när det gäller personer som smittas utomlands i syfte att kartlägga riskmönster respektive spridningsmönster. Arbetet med att utveckla och utvärdera metoder för att förebygga smittspridning för olika grupper av rese- närer bör fortsätta. Uppföljningen i form av testning av och rådgivning till riskutsatta utlandsresenärer behöver förbättras. Utredningens bedömning: Överensstämmer i stort med regeringens bedömning. Remissinstanserna: De instanser som yttrat sig instämmer i stort i ut- redningens bedömningar. Ett par instanser instämmer i att antalet ut- landsförvärvade infektioner kan befaras öka mot bakgrund av den förvär- rade situationen i omvärlden och det ökade resandet bland svenskar. framhåller dock att analysen av utvecklingen bör kopplas till antalet resenärer som ökat betydligt och att andelen som smittats i samband med en utlandsvistelse är mycket låg. Flera instanser framhåller att det är angeläget att de förebyggande in- satserna riktade till utlandsresenärer stärks. och ytterligare ett par instanser instämmer i att det behövs flera strategier riktade till olika grupper av utlandsresenärer. Jämställdhetsombuds- mannen framhåller att utlandsresenärer bör få möjlighet till hälsounder- sökningar. konstaterar att begreppet utlandsresenärer skulle kunna förtydligas om det ersättas av personer som vistats i Skälen för regeringens bedömning: Personer bosatta i men som har smittats av hivinfektion under kortare eller längre tids vistelse utomlands har utgjort av samtliga rapporterade fall av hivinfektion. Även andra sexuellt överförbara sjukdomar är tämligen vanligt förekommande i denna grupp. Det rör sig om olika typer av vistelse utomlands; allt ifrån turism till längre tids vistelse i samband med arbete eller studier. I den här gruppen ryms också personer som tidigare invandrat till och som smittats vid besök i sitt tidigare hemland. Enligt en genomgång av utredningen av den utökade information om individer som smittats vid utlandsvistelse framgår att av de omkring 270 personer som bedömts smittats på detta sätt åren 19972001 var utlandsfödda. Dessa hade varit bosatta i en före det förmodade smittotillfället kvinnorna igenom- snitt och männen vilket innebär att smitta före invandringen rimligtvis kan uteslutas i flertalet av dessa fall. Drygt tre fjärdedelar av de heterosexuellt smittade utlandsfödda individerna, såväl män som kvin- nor, hade smittats vid besök i sina tidigare hemländer, varav flertalet i eller . I gruppen utlandssmittade utgjorde männen 85 pro- cent (jämfört av det totala antalet hivinfekterade ) och av samtliga utlandssmittade individer anges vara heterosexuellt smittade (i totalpopulationen). Av de svenskfödda heterosexuella männen hade det stora flertalet () smittats i länder i och . De svenskfödda kvinnorna däremot hade till stor del () smittats i länder i . Det- samma gällde för män som har sex med män där hade smittats i andra europeiska länder. Noteras bör också att medelåldern för de män som hivinfekterats under utlandsvistelse är något högre än för dem som smittas i . Utlandssmitta är också relevant för spridningen av andra sexuellt över- förbara sjukdomar. En majoritet av de heterosexuella männen som ådra- git sig gonorré har infekterats i utlandet, vanligen i . Den på- gående syfilisepidemin bland män som har sex med män har sitt ursprung i andra europeiska storstäder Att bedriva insatser för att förebygga hiv/aids och andra sexuellt över- förbara sjukdomar riktat utlandsresenärer är omvittnat svårt. En av de främsta anledningarna till detta är gruppens heterogenitet. Denna mål- grupp är snarare att betrakta som ett antal ganska disparata grupper av individer som enbart har själva resandet som minsta gemensamma näm- nare. Gruppen utlandsresenärer kan översiktligt beskrivas i termer av fem huvudgrupper, nämligen: -heterosexuella män och kvinnor som reser ensamma, -personer som arbetar eller studerar utomlands, -män som har sex med män, samt -personer av utländsk bakgrund som återvänder för längre eller till det tidigare hemlandet. Dessa grupper skiljer sig inte enbart med avseende på bakgrund, ålder och syfte med resan, utan också med avseende på resmål och eget risk- En inte oväsentlig del av utlandsresenärerna riskerar att smittas i Prop. 2005/06:60 samband med utnyttjande av personer i prostitution. Gemensamt för gruppen utlandsresenärer är att det rör sig om personer som är eller har varit tillgängliga för ett nationellt preventivt budskap men som i övrigt skiljer sig så mycket åt att någon enhetlig modell för de preventiva insatserna till hela denna grupp knappast går att finna. I en rapport från om utlandsresenärer och hiv- preventiva insatser dras slutsatsen att det, när det gäller de preventiva insatserna, i första hand inte är kunskap som saknas hos majoriteten hos dessa individer. Utmaningen är i stället att hitta andra vägar som mer fokuserar på att påverka beteenden och valsituationer, grundläggande attityder samt förståelse för eget och andras sexuella beteende i samband med resa och i andra miljöer. Utredningen instämde i stort i dessa slutsat- ser även om man även framhöll att individers kunskaper om risker och risksituationer inte skall överskattas. Särskilt gäller detta kanske ung- domar och vissa personer av utländsk bakgrund som i bland har brist- fälliga kunskaper om hivinfektion och hivspridning. Utredningen konstaterade att de uppföljningar som Statens folkhälso- institut genomfört visar att det så sent som saknades riktade informationsinsatser till utlandsresenärer. Därefter har bl.a. en flygplats- kampanj genomförts där tryckt material med före- byggande budskap och kondomer delades ut till utlandsresenärer. Aspekten utlandssmitta har också i viss mån införlivats i insatser riktade till prioriterade målgrupper som ungdomar och män som har sex med män. Likaså bedrivs, om än i begränsad utsträckning, riktade insatser av frivilligorganisationer. Sammantaget är dock insatsen fortfarande begrän- sad. Mot bakgrund av den förvärrade situationen beträffande hivinfektion och andra sexuellt överförbara sjukdomar i vår omvärld och det ökande resandet i många grupper finns det, enligt regeringens uppfattning, all anledning att befara att antalet utlandsförvärvade infektioner kommer att öka. I avsnitt 7.1 föreslår regeringen att ett särskilt delmål bör införas som innebär att hivinfektion hos personer som vistats i högendemiska områden bör identifieras (för asylsökande och ny- anlända anhöriginvandrare gäller ). Detta delmål innebär bl.a. att förebyggande insatser riktade till utlandsresenärer måste för- stärkas och fördjupas. Regeringen anser att det behövs ett fortsätt arbete med att utveckla och utvärdera metoder för att nå olika grupper av rese- närer med förebyggande insatser. Vidare bör den beteendevetenskapliga och epidemiologiska analysen vad avser utlandssmitta fördjupas i syfte att kartlägga riskmönster respektive spridningsmönster. Även den medi- cinska och epidemiologiska uppföljningen efter utlandsvistelsen i form av testning och rådgivning samt de förebyggande insatserna måste, enligt regeringens uppfattning, påtagligt förbättras. Information om testning och rådgivning av den som utsatts för risk för hivinfektion eller andra sexuellt överförbara sjukdomar bör även vara en integrerad del av de informations- och kommunikationsinsatser som vidtas. Regeringens bedömning: Informationen till gravida kvinnor om ris- ken för överföring av hivsmitta till fostret samt hur detta kan förhind- ras bör förbättras. Utredningens bedömning: Överensstämmer med regeringens bedöm- ning. Utredningens förslag att alla gravida kvinnor bör erbjudas hivtest- ning har redan genomförts i form av föreskrifter från . Remissinstanserna: Ett stort antal instanser, bl.a. Statens folkhälso- institut, (JämO) och Svenska läkaresäll- skapet, framhåller att det, med tanke på att det finns möjlighet att med hivbehandling betydligt minska risken för smittoöverföring till barnet, är mycket otillfredsställande att inte alla kvinnor som har kontakt med möd- rahälsovården erbjuds hivtestning. understryker att det kan vara kontraproduktivt att utpeka alla utländska kvinnor då många kommer från områden med lägre förekomst av hiv- infektion än i . Flera instanser, bl.a. JämO, stödjer förslaget att information riktas till kvinnor av utländsk bakgrund i syfte att förhindra smittöverföring från mor till barn. Skälen för regeringens bedömning: I deklarationen från den sär- skilda session m hiv/aids som hölls i betonas vikten av att minska andelen av hivinfekterade spädbarn bl.a. genom att trygga att de gravida kvinnor har tillgång till information, råd- givning och andra hivförebyggande tjänster och genom att hivinfekterade kvinnor och spädbarn ges tillgång till behandling för att minska över- föring av hiv/aids från mor till barn. I har antalet fall där överföring av hivinfektion från mor till barn skett successivt sjunkit, huvudsakligen som en följd av behand- lingen av den gravida kvinnan med antivirala läkemedel samt använd- ningen av planerat kejsarsnitt vid förlossning. Andelen barn som infek- terats av sin mor låg kring . rör det sig om något enstaka barn som får hivinfektionen under graviditeten eller vid förlossningen. En förutsättning för denna gynnsamma utveck- ling är givetvis också att man känner till att den gravida kvinnan är hiv- infekterad. Ambitionsnivån när det gäller att förhindra överföring av hivinfektio- nen från mor till barn måste enligt regeringen vara mycket hög. Trots att i allmänna råd (SOSFS 1987:22) om HIV-screening av gravida kvinnor uttalat att det finns anledning att erbjuda provtagning med hivtest till alla gravida kvinnor så kunde utredningen konstatera att ett antal kvinnor inte erbjuds hivtestning under graviditeten. Sådan scre- ening av gravida kvinnor bedrivs i 17 av 21 landstingsområden, mot- svarande av befolkningen. Resterande fyra landsting erbjuder hivtestning till vad som bedöms vara riskutsatta kvinnor. Sam- manlagt har närmare 200 kvinnor identifierats som hivinfekterade i scre- ening sedan starten . Den absoluta majoriteten av dessa har varit av utländsk bakgrund, vanligen från högendemiska områden i . De barn som rapporterats som smittade av sina mödrar har oftast förvärvat infektionen innan de anlände till . även exempel på att infektionen överförts hos barn som förlösts i , såväl av svenska som utländska mödrar. Vanligen beror detta på att hivtestning inte utförts eller, i något enstaka fall, att smittöverföring skett trots insatt läkemedelsbehandling. Utredningen konstaterade att det är otillfredsställande att inte samtliga gravida kvinnor erbjuds hivtestning. Att enbart rikta sig till riskgrupper kan enligt utredningen vara vanskligt eftersom det kan medföra att en hivinfekterad kvinna som inte tillhör någon identifierad riskutsatt grupp missas. Sedan utredningen presenterade sitt betänkande har Socialstyrel- sen fattat beslut om föreskrifter om infektionsscreening av gravida (SOSFS 2004:13). Av föreskrifterna framgår att vårdgivaren skall erbjuda alla gravida kvinnor provtagning för hepatit B, hivinfektion och syfilis. Undantag får göras för provtagning om kvinnan redan befun- nits ha sådan hivinfektion eller om det redan är känt att kvinnan har hepatit B i smittsamt skede. Provtagningen skall erbjudas kvinnan så tidigt under graviditeten att det är möjligt att vidta adekvata medicinska åtgärder i syfte att skydda barnet mot sjukdomen. Ett annat tillfälle då det ges möjligheter att hivtesta och informera kvinnor i fertil ålder är i samband med det hälsosamtal och den hälso- undersökning som alla asylsökande respektive personer som omfattas av förordningen (1990:927) om statlig ersättning för flyktingmottagande m.m. bör Sådan testning gäller förvisso i första hand kvinnor som kom- mer från områden med större spridning av hivinfektion men dessa kvin- nor utgör merparten av de hivinfekterade kvinnorna vid mödra- vårdsscreeningen. De bedömningar som regeringen gör i avsnitt 7.4.4 om hälsoundersökningar av personer med utländsk bakgrund medför också större möjligheter att förhindra att smitta överförs från mor till barn. Det är också viktigt att alla kvinnor, och då kanske främst kvinnor av ut- ländsk bakgrund, får information om dessa risker samt vilka insatser som den svenska hälso- och sjukvården kan erbjuda för att förhindra att infek- tionen överförs. Det är angeläget att sådan information ges av sjukvårds- huvudmännen, men den bör också kunna kanaliseras via t.ex. frivillig- organisationer. 7.4.8Personer som är utsatta för prostitution Regeringens bedömning: Sambandet mellan mäns utnyttjande av personer i prostitution och spridningen av hivinfektion och andra sexuellt överförbara sjukdomar måste synliggöras. Utredningens bedömning: Utredningen diskuterade kopplingen mel- lan spridning av hiv/aids och prostitution. Utredningen lyfte dock inte fram personer som är utsatta för prostitution som en riskutsatt grupp. Remissinstanserna: konstaterar att kvinnor och män i prostitution självfallet måste vara en målgrupp i det preventiva arbetet och borde nämnas bland de riskutsatta grupperna. Skälen för regeringens bedömning: Enligt rapporter från , FN:s program mot hiv/aids, är majoriteten av alla de som smittas av hiv- infektion i världen kvinnor och flickor. Många har smittats av män som har utnyttjat dem i prostitution, utsatt dem för sexuella övergrepp, eller som ett resultat av att de är offer för människohandel för sexuella Även pojkar och unga homosexuella män kan utsättas för dessa Prop. 2005/06:60 kränkningar med åtföljande smittrisk. Regeringens långsiktiga mål är att eliminera prostitution och handel med människor för sexuella ändamål. Enligt regeringens uppfattning är det därför viktigt att synliggöra det nära samband som finns mellan mäns utnyttjande av personer i prostitution och spridningen av hivinfektion och andra sexuellt överförbara sjukdomar. Det är mäns beteende som är ett problem och som därför måste ändras. Denna förändring kan endast komma till stånd om män tar ansvar för sitt beteende, tar ansvar för sin sexualitet och sin syn på kvinnor och flickor. Dessutom måste självklart kvinnor och män, flickor och pojkar som utsätts för prostitution och kommersiell sexuell exploatering vara en målgrupp i det preventiva arbetet. Personer som utsätts för prostitution bör därför ingå bland de riskutsatta grupperna. Ett ansvar för att synliggöra det nära samband som finns mellan mäns utnyttjande av personer i prostitution och spridningen av hivinfektion och andra sexuellt överförbara sjukdomar bör bl.a. ligga på de berörda myn- digheterna inom smittskyddsområdet (se avsnitt 10.1).