prop · GT0360 · 2005-12-29 00:00:00 — Dessutom är det angeläget att det finns ett nära samarbete mellan myndigheterna inom smittskyddsområdet samt polisen och . Regeringen har för avsikt att presentera en nationell handlingsplan för det fortsatta arbetet med att bekämpa prostitution och handel med människor med sexuella ändamål, särskilt kvinnor och barn, för . I denna kommer ytterligare åtgärder inom området att läggas fram. Regeringens bedömning: De föreskrifter som finns för att förhindra smittöverföring till personal i samband med hantering av biologiskt material från människa samt inom hälso- och sjukvården är tillräck- liga. Utredningens bedömning: Överensstämmer med regeringens bedöm- ning. Remissinstanserna: De instanser som yttrat sig, bl.a. Arbetsmiljöver- ket, instämmer med utredningens bedömning. Skälen för regeringens bedömning: I deklarationen om hiv/aids från framhålls att åtgärder behöver vidtas inom hälso- och sjukvårdssystemen för att förebygga spridning av hivinfektion. I vidtas omfattande förebyggande insatser för att förhindra över- föring av hivinfektion vid blodgivning, i samband med andra risksitua- tioner inom hälso- och sjukvården och tandvården samt vid laboratorier och på andra ställen där man handskas med biologiskt material. Dessa förebyggande insatser finns författningsreglerade i form av föreskrifter och allmänna råd från och . Utred- ningen ansåg att denna lagreglering är tillräcklig. Regeringen instämmer i denna bedömning. Regeringens bedömning: Det är, inte minst ur förebyggande synvin- kel, viktigt att slå vakt om den svenska hivvårdens arbetssätt. hövs särskilda stödinsatser för att hivinfekterade personer med injek- tionsmissbruk i högre grad än nu skall få möjlighet till antiviral be- Den psykosociala stödverksamheten riktad till personer med utländsk bakgrund måste utvecklas ytterligare. Utredningens bedömning: Överensstämmer delvis med regeringens Remissinstanserna: De flesta instanser som kommenterat betänkandet i denna del instämmer i utredningens bedömning. Flera instanser, bl.a. , framhåller att det är betryggande att utred- ningen vill slå vakt om den svenska hivvårdens arbetssätt. ser, främst (), uttrycker sin oro för de neddragningar som sker i sjukvården . institut efterlyser riktlinjer för hur omhändertagandet av hivinfekterade organiseras inom hälso- och sjukvården. landsting instämmer i att det psykosociala arbetet kring patienterna bör upprätthållas och utvecklas. verket betonar att det i pågår ett utvecklings- arbete vad avser kvalitetssäkring av hivbehandling i syfte att följa bi- verkningar och behandlingsresultat. RFHP framhåller att missbrukare är en marginaliserad grupp som kan vara svår att nå och att det behövs nya metoder för att underlätta för dessa personer att få antiviral behandling. Instanserna är i hög grad splittrade när det gäller utredningens bedöm- ning av hur begreppet vård som inte kan anstå bör tolkas. organisationer, och väl- komnar utredningens slutsats att antiviral behandling bör bedömas vara sjukvård som inte kan anstå. Enligt RFHP är det helt oacceptabelt att vissa hivpositiva som befinner sig i av olika anledningar inte får den livsnödvändiga vård och behandling som de behöver. munförbundet, , ett stort antal landsting och anser att utredningen inte löst frågan om asylsökan- des rätt till behandling på ett tillfredsställande sätt. frågan om behandling av allvarliga och smittsamma sjukdomar hos per- soner som vistas i utan uppehållstillstånd bör få sin lösning och att detta är en fråga för statlig finansiering. Ett par landsting och anser att det är en brist att utredningen inte redovisar vilka svårigheter som finns i fråga om att ini- tiera hivbehandling av personer där osäkerheten är stor kring möjlig- heterna till adekvat uppföljning. Bakgrund: skyldighet att erbjuda omedelbar hälso- och sjukvård till personer, även utlänningar, som vistats inom landstings- området regleras i 4 § första stycket hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Någon närmare precisering av vad uttrycket omedelbar vård innebär ges inte i förarbetena till hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), men det framgår att man inte är berättigad till mer vård än vad som från saklig synpunkt är motiverat. 1993/94:94 har emellertid omfattningen av hälso- och sjukvården till asylsökande behandlats. Där sägs bl.a. att stat- lig ersättning skall lämnas när det föreligger ett behov av omedelbar vård eller vård som inte kan anstå. Vård som inte faller under dessa kriterier och där en måttlig fördröjning inte medför allvarliga följder för patienten bör inte ersättas av staten. I fråga om asylsökande barn bör dessa i prin- cip få tillgång till samma hälso- och sjukvård som de barn som är bosatta i . Ersättningen från staten till berörda sjukvårdshuvudmän regleras i en överenskommelse mellan staten och om hälso- och sjukvård för asylsökande m.fl. Överenskommelsen omfattar sådana per- soner som avses i 1 § första stycket 1 och 2 lagen (1994:137) om mot- tagande av asylsökande m.fl. För personer omfattas all hälso- och sjukvård av överenskommelsen. För vuxna omfattar överenskom- melsen bl.a. omedelbar sjukvård enligt 4 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), sjukvård som inte kan anstå samt vård och åtgärder enligt smittskyddslagen (2004:168). har även ett informa- tionsansvar som anges i överenskommelsen. De asylsökande skall infor- meras om åtaganden att lämna hälso- och sjukvård liksom tandvård. Enligt smittskyddslagen skall läkemedel som har förskrivits av läkare mot en allmänfarlig sjukdom och som läkaren bedömer minska risken för smittspridning vara kostnadsfria för patienten. Undersökning, vård och behandling som läkaren bedömer minska risken för smittspridning och som ges inom hälso- och sjukvård eller av en läkare som får ersättning enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning eller enligt vårdavtal med är kostnadsfri för patienten om det är fråga om en allmänfarlig sjukdom. Kostnadsfriheten gäller bl.a. den som enligt 2 kap. 16 §§ socialförsäkringslagen (1999:799) är bosatt i eller den som utan att vara bosatt här har rätt till förmåner enligt vad som föl- jer av rådets förordning (EEG) nr 1408/71 av om till- lämpningen av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen. Skälen för regeringens bedömning I deklarationen från den särskilda sessionen om hiv/aids i FN:s general- församling framhålls vikten av vård, stöd och behandling. Till- gång till medicinsk vård vid pandemier såsom hiv/aids är enligt deklara- tionen ett av de grundläggande inslagen för att successivt kunna åstad- komma att enskilda personer fullt ut kan göra sin rätt gällande att åtnjuta bästa möjliga fysiska och mentala hälsa. Vidare betonas vikten av att samhället kan erbjuda psykosocial vård för enskilda, familjer och sam- hällen som drabbats av hiv/aids. De medicinska behandlingsresultat som uppnås i den svenska sjukvår- den är mycket goda i en internationell jämförelse. Den vård- och behand- lingsmodell som utvecklats bygger på att patienten är väl- informerad och motiverad till hög följsamhet vilket också förutsätter ett gott psykosocialt omhändertagande. Den preventiva ansatsen har redan från början varit framträdande och har varit av avgörande betydelse i ansträngningarna att begränsa spridningen av hivinfektion. Det är därför, inte minst ur förebyggande synvinkel, viktigt att slå vakt om den svenska hivvårdens arbetssätt. Det är, enligt regeringens uppfattning, viktigt att individer som har en behandlingskrävande hivinfektion också kan erbjudas sådan behandling. Det viktigaste skälet är givetvis det humanitära. Människor skall inte behöva riskera allvarliga komplikationer och utveckling av aids på grund av för sent insatt hivbehandling. Men det finns också andra skäl som talar för detta. I deklarationen från betonas vikten av att se prevention, psykosocialt stöd och behandling som integrerade och ömsesidigt förstärkande delar av en helhetsstrategi. Vidare betonas vik- ten av, men också möjligheterna med, att hålla hivinfekterade och risk- utsatta individer i nära kontakt med hälso- och sjukvården. Dessa ställ- ningstaganden är högst relevanta sett i ett svenskt perspektiv. Vård och behandling för personer med injektionsmissbruk och personer med utländsk bakgrund Det har redan påpekats att följsamhetsproblematiken är central när det gäller att bedriva en framgångsrik hivbehandling. Det är också väl känt att följsamheten är sämre hos vissa patienter. Data från svenska hivmottagningar visar att personer med injektions- missbruk, på grund av de särskilda betingelser som präglar deras lev- nadsförhållanden, behandlas mot hivinfektion i mindre utsträckning och uppvisar sämre behandlingsresultat än andra grupper. Att personer med injektionsmissbruk på grund av sin utsatthet och hälsofarliga livsföring har särskilda sjukvårdsbehov har tidigare berörts. När det gäller hiv- behandling kan konstateras att antalet personer som insjuknar i aids eller avlider till följd av hivinfektion kraftigt minskat i , tack vare den effektiva kombinationsbehandlingen mot hivinfektion som infördes . Hivinfekterade personer med injektionsmissbruk har dock i större utsträckning än andra hivinfekterade svårigheter att tillgodogöra sig denna medicinska framgång. Behandlingen är inte okomplicerad och den kräver regelbundenhet och optimal följsamhet för att inte behandlings- svikt och resistensutveckling skall riskera att uppkomma. Den utsatthet som särskilt hemlösa hivinfekterade personer med injektionsmissbruk befinner sig i, ofta även i kombination med psykisk sjukdom, försvårar eller t.o.m. omöjliggör hivbehandling. Av de omkring 200 hivinfekterade personer med injektionsmissbruk som hade sin medicinska behandlingskontakt vid hivmottag- ningen på i , hade uppskatt- ningsvis någon form av behandling mot sin hivinfektion. Detta, kan jämföras med att av samtliga hivinfekte- rade i hade aktiv kombinationsbehandling mot hivinfek- tion. Av personerna med injektionsmissbruk bedömdes dock färre än hälften ha en välfungerande behandling. Hemlösa hivinfekterade eller aidssjuka personer med injektionsmiss- bruk är en särskilt utsatt grupp. Många har små möjligheter till plats på hem för vård och boende eller andra slags stödboendeformer, vilket är en förutsättning för att denna grupp skall kunna tillgodogöra sig effektiv hivbehandling. Det är i högsta grad angeläget att dessa personer får möj- lighet till ordnande levnadsförhållanden och därmed förbättrade förut- sättningar att fullfölja hivbehandlingen. Ett annat sätt att underlätta anti- viral behandling till personer med injektionsmissbruk kan enligt Riksför- bundet för hivpositiva vara att skapa centralt belägna enheter som kan få en helhetsbild över denna grupp och därmed underlätta antiviral behand- ling. I avsnitt 7.3.3 har regeringen betonat behovet av ett multidiscipli- närt synsätt där alla berörda instanser samverkar i vårdplanering för dessa individer. En sådan samplanering mellan huvudmännen underlättas numera genom lagen (2003:192) om gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet. Den psykosociala stödverksamhetens betydelse för såväl följsamheten av behandling som individernas upplevelse av hälsa är väl belagd för alla typer av patienter. Regeringen vill särskilt lyfta fram situationen för per- soner av utländsk bakgrund och särskilt de som vistats i . Kombinationen av utmaningar som dessa individer ofta står inför gör behovet av stöd och hjälp än större. En utveckling av den psykosociala stödverksamheten riktad särskilt till personer av utländsk bakgrund är därför särskilt viktig. Vård och behandling för asylsökande En särskild fråga som utredningen tar upp är förutsättningarna för den behandlande läkaren att erbjuda hivbehandling till asylsökande och andra personer som inte omfattas av socialförsäkringsförmånerna. Utredningen konstaterade att det inte är uppenbart att hivbehandling är en sådan be- handling som omfattas av kostnadsfriheten enligt smittskyddslagen. Undantag är enligt utredningen behandling av gravida kvinnor som syftar till att förhindra smittöverföring till fostret. Utredningen konstaterade även att de flesta landsting gör tolkningen att hälso- och sjukvården inte skall behöva erbjuda hivbehandling eller att sådan vård och behandling åtminstone inte skulle omfattas av det avtal om ersättningar för viss vård som staten och träffat. Mot denna bakgrund valde utredningen att närmare försöka utreda hur hivbehandling skall klassifi- ceras i förhållande till de typer av behandlingar som omfattas av avtalet mellan staten och . Enligt utredningen är det en rim- lig tolkning av överenskommelsen mellan staten och att även hivbehandling, när sådan bedöms nödvändig och möj- lig att påbörja, skall omfattas av landstingens sjukvårdsåtaganden. Till skillnad från utredningen anser regeringen att smittskyddslagens (2004:168) bestämmelser om kostnadsfrihet för läkemedel är av stor be- tydelse även för asylsökandes möjligheter att få hivbehandling. Enligt smittskyddslagen skall den som bär på en allmänfarlig sjukdom av den behandlande läkaren erbjudas den vård och den behandling som behövs för att förebygga eller minska risken för smittspridning. Läkemedel som har förskrivits av läkare mot en allmänfarlig sjukdom och som läkaren bedömer att minska risken för smittspridning är kostnadsfria för patien- ten. Dessutom är undersökning, vård och behandling som läkaren be- dömer minska risken för smittspridning och som ges inom hälso- och sjukvård eller av en läkare som får ersättning enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning eller enligt vårdavtal med lands- tinget kostnadsfri för patienten om det är fråga om en allmänfarlig sjuk- dom. Av förarbetarna framgår bl.a. att bedömningen av huruvida dessa åt- gärder behövs från smittskyddssynpunkt och därmed skall vara kostnads- fria för den enskilde görs av den enskilde läkaren. När det gäller läke- medel skall prövningen innefatta en bedömning av läkemedlets inverkan på smittspridningen. Om det finns vetenskapligt grundad anledning att tro att läkemedlet har effekt för smittspridningen genom att det minskar smittsamheten hos sjukdomen eller hämmar tillväxten hos smittämnet bör läkemedlet vara kostnadsfritt. gav ut ett meddelandeblad om kostnadsfri- het vid undersökning, vård och behandling av allmänfarlig sjukdom. är tänkt att utgöra ett stöd för den behandlande läka- ren i bedömningen av om kostnadsfrihet enligt smittskyddslagen förelig- ger i samband med förskrivning av läkemedel eller besök för undersök- ning, vård eller behandling. I meddelandebladet konstateras att avgö- rande för om ett läkemedel skall vara kostnadsfritt, enligt lagens för- arbeten, är hur mycket som det enskilda läkemedlet inverkar på smitt- spridningen. Finns det grundad anledning att tro att ett läkemedel har effekt på smittspridningen genom att det t.ex. minskar smittsamheten hos sjukdomen eller hämmar tillväxten hos smittämnet bör läkemedlet vara kostnadsfritt för patienten. Kostnadsfriheten gäller även om läkemedlet förskrivits enbart i behandlingssyfte med dessutom bedöms ha en bio- logisk effekt på smittspridningen. Det gäller alltså även om effekten av läkemedlet i den enskilda situationen inte alls bedöms som viktig för en framgångsrik smittskyddsinsats. Däremot skall läkemedel som enbart har betydelse för behandling av sjukdomstillståndet som sådant eller even- tuella följdsjukdomar och komplikationer inte omfattas av kostnadsfri- heten. Inte heller läkemedel som kan sägas ha en enbart indirekt bety- delse för smittspridning omfattas av kostnadsfriheten, t.ex. läkemedels- behandling för missbruk. Det framgår emellertid inte av smittskyddslagen eller dess förarbeten vilken personkrets lagens rättigheter och skyldigheter omfattar. Målet med samhällets smittskydd är att tillgodose befolkningens behov av skydd mot spridning av smittsamma sjukdomar. För att detta mål skall kunna uppnås bör var och en som vistas i vara skyldig att söka läkare om vederbörande misstänker att han eller hon bär på en smittsam sjukdom samt i övrigt om inget annat anges omfattas av de rättigheter och skyldigheter som anges i smittskyddslagen. Bestämmelserna om kostnadsfria läkemedel samt kostnadsfri under- sökning, vård och behandling gäller under i lagen närmare angivna förut- sättningar den som enligt socialförsäkringslagens kriterier anses bosatt i , den som utan att vara bosatt i har rätt till förmåner en- ligt rådets förordning (EEG) nr 1408/71 samt utländska sjömän som har eller misstänks ha vissa i lagen uppräknade sjukdomar. Som har redovisats förutsätter socialförsäkringslagens bosättningsbegrepp i prin- cip uppehållstillstånd och en bosättningsintention som sträcker sig . Bestämmelsen i smittskyddslagen om kostnadsfria läkemedel gäller därför inte för asylsökande. Däremot finns motsvarande bestäm- melse om kostnadsfrihet för asylsökande m.fl. i förordningen (1994:362) om vårdavgifter för vissa utlänningar. Staten ersätter efter ansökan lands- tingens kostnader för den hälso- och sjukvård som lämnas till dessa ut- länningar. I beräkningsgrunderna för ersättningen ingår ett avdrag för vårdavgift motsvarande den som inom bosatta personer beta- lar. Mot denna bakgrund förefaller det inte finnas några direkta hinder för Prop. 2005/06:60 att smittskyddslagen bestämmelser om kostnadsfrihet för läkemedel även skulle kunna vara tillämpliga för vård och behandling av asylsökande som är hivpositiva. En förutsättning är dock att det enligt den behand- lande läkarens bedömning finns vetenskapligt grundad anledning att tro att läkemedlet har effekt för smittspridningen genom att det minskar smittsamheten hos sjukdomen eller hämmar tillväxten hos smittämnet. Den vård och behandling som den enskilde kan behöva för sjukdomstill- ståndet som sådant eller eventuella följdsjukdomar och komplikationer, men som inte påverkar smittsamheten regleras av bestämmelserna i hälso- och sjukvårdslagen. För det fall att sådan vård inte anses omfattas av den omedelbara hälso- och sjukvården gäller över- enskommelsen mellan staten och om hälso- och sjukvård för asylsökande m.fl. skickade ut en departementsprome- moria med förslag till lag om hälso- och sjukvård samt tandvård för asyl- sökande m.fl. på remiss. Det förslag som lämnas i departementsprome- innebär att vissa överenskommelser mellan staten och om hälso- och sjukvård för vissa utlänningar skall ersättas av en lag om hälso- och sjukvård samt tandvård för asylsökande m.fl. Regeringen har för avsikt att återkomma till i frågan. Särskilda insatser beträffande hivinfekterade barns Regeringens bedömning: Kunskapen om hur samhället på bästa sätt kan stödja hivinfekterade barn och ungdomar samt barn och ungdomar som lever i närheten av hivpositiva personer behöver förstärkas. Vidare behövs ökade satsningar på stöd och information till adoptiv- Utredningens förslag: Överensstämmer i stort med regeringens för- Remissinstanserna: De instanser som valt att yttra sig instämmer i ut- (), Barn- ombudsmannen (BO) och för skolsköterskor konstaterar att barn och ungdomar som lever med en hivinfektion i är mycket utsatta och att stödet till dessa är viktigt. framhåller att utredningens barnperspektiv är ett viktigt led i att se barn och ungdomar som en särskild grupp med olika behov och intressen. efterlyser dock specifika stödåtgärder även för barn och ungdomar som lever i närheten av hivpositiva personer. Ett par instanser, bl.a. och BO, välkomnar även förslaget att situationen för hivinfekterade barn och ungdomar bör Flera instanser, bl.a. RFHP, stödjer utredningens förslag om en riksomfattande satsning på hivinfekterade barn och ungdomar på Skälen för regeringens bedömning: I deklarationen från den sär- skilda sessionen om hiv/aids i är 2001 betonas att det är angeläget att insatser vidtas för att skapa en stödjande om- givning för föräldralösa barn samt för flickor och pojkar som är infek- terade eller på annat sätt drabbade av hiv/aids. I har, till och med , totalt omkring 90 barn anmälts som hivinfekterade via sina mödrar. Majoriteten av de barn som diagnosti- serats som hivinfekterade är barn till kvinnor som inte varit föremål för behandling under graviditeten. Anledningen kan vara att kvinnan flyttat till efter graviditeten eller att hon inte varit känt hivpositiv vid tiden för förlossningen. Merparten av barnen som smittats via sina mödrar infekteras i sam- band med födelsen och en mindre andel tidigare i fosterlivet. låg andelen barn som smittats av sin hivinfekterade mor i samband med graviditeten på . har denna andel sjunkit till . Denna sjunkande smittöverföring beror till stor del på den ökade användningen av antivirala läkemedel till gravida kvinnor, liksom på förlossning med planerat kejsarsnitt (scree- ning av gravida kvinnor behandlas i avsnitt 7.4.7). I lever ett 70-tal barn och ungdomar i åldrarna med känd hivinfektion. Drygt hälften finns i , ett tiotal i och resten utspridda över landet. Flertalet av de infekterade barnen är av utländsk bakgrund och födda i utlandet. Följaktligen är smittöverföring från mor till barn en vanlig smittväg. Några av barnen är emellertid sexuellt smittade i tonåren. I andra fall där modern inte har hivinfektion är smittvägen i de flesta fall okänd. uppger man att barnet smittats i sjukvården i hemlandet. Av övriga barn och ungdomar med hivinfektion så har merparten föräldrar som haft eller har drog- missbruk. Många av de äldre ungdomarna har redan mist sina mödrar då många dog redan innan läkemedelsbehandlingen introducerades i större skala . Det är uppenbart att hivinfekterade barn och ungdomar är en mycket utsatt grupp. De är inte bara hivinfekterade utan i de allra flesta fall också hemmahörande i hårt drabbade och marginaliserade familjer. De kan ha levt som flyktingar antingen tillsammans med sin familj eller anlänt till som s.k. ensamkommande barn. I många fall är också någon av föräldrarna, och ibland även syskon, hivinfekterade och familjemedlem- mar är inte sällan avlidna i aids. Förutom den socialt utsatta situationen som dessa barn befinner sig i och den stigmatisering som hivinfektionen innebär väntar en sannolikt livslång medicinering med allt vad det innebär. De har också en rad pro- blem framför sig i livet som kan relateras till hivinfektionen, alltifrån placering i daghemsgruppen och möjligheterna till en normal skolgång för de yngre barnen till introduktionen i vuxenlivet och frågorna kring sexualitet och familjebildning för de äldre ungdomarna. rör det sig om en liten grupp men man kan förvänta att antalet personer barn, ung- domar och unga vuxna som levt med hivinfektion sedan födsel eller tidiga barnaår kommer att öka i . Barn är i tillförsäkrade vård och behandling enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) (se avsnitt 7.3.1 och 7.4.4). Det medicinska omhändertagandet sker i allmänhet på barn- eller, i vissa fall, infektionskliniker runt om i landet. Enligt utredningens bedömning fun- gerar det medicinska omhändertagandet väl och barnen och deras föräld- rar har vanligen också möjlighet till kontinuerlig kuratorskontakt. många håll har dock dessa kuratorer bara kontakt med ett eller på sin höjd några barn och någon organiserad gruppverksamhet kan därför inte erbjudas. Vissa frivilligorganisationer bedriver rekreationsverksamhet riktad till hivinfekterade barn och ungdomar men den enda mer organiserade pre- ventiva verksamhet som riktas till dessa är det projekt som bedrivs vid Barnens sjukhus vid i . Den s.k. Hivskolan är ett forum där hivpositiva barn och ung- domar får en möjlighet att träffa andra unga i samma situation. Ett annat syfte med verksamheten är att barn och ungdomar skall kunna få veder- häftig information om hivinfektion, sexualitet och prevention på ett sätt som är anpassat för dem. Stöd till verksamheten har erhållits från och tidigare från . Någon utvärdering av projektet har inte gjorts.