prop · GT0350 · 2005-12-08 00:00:00 — Framtagande av producentobundet informationsmaterial inom anti- biotikaområdet sker genom ett utökat samarbete mellan Läkemedel- verket, läkemedelskommittéer, RAF (Referensgruppen för antibio- tikafrågor), och och kan spridas genom STRAMA/STRAMA VL:s försorg. Samverkansformer mellan och /STRAMA VL utvecklas. För handlingsplanens genomförande krävs att all personal inom sjukvård, djursjukvård, djurhållning och livsmedelsproduktion tillämpar aktuell kunskap och bästa möjliga teknik. Förskrivarna av antibiotika måste ha ett tillräckligt kunskapsunderlag för beslutet att ordinera eller avstå från antibiotikabehandling och för att kunna göra ett rationellt terapival. All personal måste känna till hur infektioner kan förebyggas. Antibiotika och antibiotikaresistens är ett dynamiskt område vilket gör att kunskapen måste uppdateras kontinuerligt. Ett problem är att det inte finns tillräckligt många inom området som är kompetenta att föra kun- skapen vidare. Förskrivare och annan berörd personal skall ha aktuell och tillräcklig kunskap om infektionsdiagnostik, infektionsförebyggande åtgärder, antibiotikaanvändning och resistensutveckling. och utarbetar planer så att tillgången på kompetenta utbildare är tillräckligt för att uppnå målet. Huvudmän för samtliga grund- och fortbildningar som berör human- och djursjukvård inventerar och värderar innehållet i undervisningen i relation till målet och vid behov förstärka i den omfattning som krävs. Samtliga arbetsgivare inom human- och djursjukvård och livsme- delshantering utarbetar en plan för kontinuerlig kompetensutveckling och kompetensmätning inom de områden som anges i målet. och ansvarar för att metoder för upp- följning av kunskaper och attityder hos aktuella personalkategorier utvecklas och används. För att minska spridning av infektioner krävs att allmänheten har en god kännedom om betydelsen av personlig hygien och livsmedelshygien. Vidare behövs en förståelse för såväl nytta som risker med antibiotika- användning. Information utarbetad av relevanta myndigheter kan spridas bl.a. genom skolor, apotek och konsumentorganisationer. bör av allmänheten känna till problemet med antibiotikaresistens och dess orsaker. Berörda myndigheter utarbetar undervisningsmaterial och underlag för information om antibiotika och resistens. Forskningen inom antibiotikaområdet har till övervägande del varit finansierad av läkemedelsindustrin och i det närmaste helt inriktad på att utveckla nya läkemedel. Blygsamma offentliga resurser har satsats på annan antibiotikaforskning vilket bl.a. medfört att vi har kunskapsluckor när det gäller orsakerna till resistensutveckling. En annan bidragande faktor är att intresset till stor del varit inriktat på den enskilde patientens problematik. De strategier som formulerats för att motverka resistens- utvecklingen på samhällsnivå bygger därför till stor del på historisk er- farenhet men är mindre väl vetenskapligt dokumenterade. Med bättre kunskapsunderlag kan strategierna effektiviseras varför för området kritiska forskningsfält måste prioriteras. Forskningen måste koordineras internationellt för att maximera kunskapsutbytet. Senast skall det vetenskapliga kunskapsunderlaget för att motverka antibiotikaresistens väsentligt ha förbättrats. Berörda myndigheter anordnar i samråd med forskningsråd och andra anslagsgivare regelbundet möten om antibiotikaresistens för att kart- lägga forskningens utveckling och erhålla en grund för fortsatta priori- teringar. Berörda forskningsråd, strategiska fonder och stiftelser bör utarbeta och implementera en plan för att stimulera till högkvalitativ forskning inom och internationellt forskningssamarbete inom resistens- epidemiologi, infektionskontroll och andra prioriterade områden. 10 Samverkansformer och internationellt arbete 10.1Framtida organisation och samverkansformer Ett nära samarbete mellan alla sektorer, såväl statliga som ideella och kommersiella organisationer är av stor vikt för att uppnå målen i hand- lingsplanen. Det är viktigt att media, allmänhet och alla som i sin yrkes- utövning kommer i kontakt med antibiotikabehandling får samstämmiga uppgifter om hur myndigheter och experter bedömer situationen och vilka åtgärder som bör genomföras. Inom det humanmedicinska området tillskapades 1994 ett samarbetsforum, STRAMA; och minskad antibiotikaresistens, som bland annat har fyllt denna funktion och och i högst fått ekonomiskt stöd genom s.k. Dagmarmedel. En motsvarig- het; STRAMA VL, bör skapas för att fylla motsvarande behov inom veterinär-livsmedelsområdet. STRAMA VL bör vara fristående men kan kopplas organisatoriskt till . Handlingsplanen skall kontinuerligt följas och uppdateras och skall en rapport lämnas till Regeringen. Strukturen för det nationella arbetet med att uppfylla handlingsplanens mål bör säkerställas . bör ges i uppdrag att inrätta en fristående organisation för sektors-övergripande samverkan (STRAMA VL) i frågor som syftar till att motverka antibiotikaresistens samt inrätta ett kansli för denna organisation. och utarbetar en plan för STRAMA och STRAMA VL:s framtida organisation och finansiering. ges i uppdrag att samordna uppföljningen av hand- lingsplanen och vid behov uppdatera målen. ges i uppdrag att överlämna rapport till Regeringen. Antibiotikaresistenssituationen i påverkas inte enbart av hur vi förhåller oss inom landet. Öppnare gränser med ökande handel och kom- munikation medför risker för att vi för in nya problem i landet. Svenska staten, privata och ideella organisationer i arbetar inter- nationellt inom olika fora och på olika nivåer för en ökad samsyn och ett informationsutbyte i aktuella frågor. För en effektiv handlingsplan mot antibiotikaresistens är arbete med resistensövervakningsprogram, för- skrivningsstatistik, smittskyddsfrågor inklusive livsmedelsfrågor samt för främjande av hälsoinriktade djurhållningssystem prioriterat. Det är ange- läget att allt sådant arbete är sakligt väl underbyggt och koordinerat. skall få internationell förståelse för handlingsplanens inten- tioner. Regeringen arbetar internationellt för att motverka antibiotikaresistens med handlingsplanens mål som grund. Utdrag ur betänkandet Smittskydd, samhälle och individ (SOU 1999:51) I detta kapitel redogör kommittén för vissa frågor rörande infektioner som erhålls i samband med hälso- och sjukvård. Kostnaderna för vård- relaterade infektioner berörs i kap. 18. Förekomsten av vårdrelaterade infektioner och infektionshygieniska frågor har väckt särskild uppmärksamhet, bl.a. på grund av oro för att sådana infektioner ökar inom vården. Det bör här an- märkas att infektioner i samband med sjukhusvård inte är något nytt pro- blem och har en särskild sjukhushygienisk verksamhet funnits inom sjukvården. Några särskilda lagbestämmelser finns inte på området. Infektioner som är relaterade till hälso- och sjukvården har emellertid diskuterats i ett antal nationella och regionala utredningar och rekommendationer. Det bör noteras att frågorna inte berördes i förarbe- tena till gällande smittskyddslag. Mot bakgrund av de stora strukturförändringar som sjukvården genom- gått har genomfört en särskild verk- samhetsöversyn rörande hygienverksamheten inom hälso- och sjukvår- den. Översynen har redovisats i 1998:19 "Vård- relaterade infektioner. En verksamhetsöversyn". Bl.a. med anledning av vad som framkom vid översynen har också till regeringen överlämnat en särskild skrivelse (S 98/6129/HS) med förslag till olika åtgärder för att åstadkomma förbättringar på området. Den följande redovisningen bygger i huvudsak på nu nämnda rapport. Kommittén har också haft ett seminarium om sjukhushygien . Med hänsyn till de samstämmiga uppgifter som fram- kommit vid såväl seminariet som i rapporten görs inte annat än undan- tagsvis särskilda hänvisningar till dessa i den följande redovisningen. I skrivelsen till regeringen har förespråkat att begrep- pen "vårdrelaterade infektioner" och "infektionshygien" skall användas i stället för "sjukhusinfektioner" respektive "sjukhushygien". Orsaken här- till är att det är fråga om infektioner som uppstår även vid vård utanför sjukhusen. Kommittén har valt att använda dessa föreslagna begrepp. Enligt officiella definition avses med be- greppet sjukhusinfektioner "vårdrelaterade infektioner" följande. "Med sjukhusinfektion avses varje infektionstillstånd som drabbar patient till följd av sjukhusvistelse eller behandling i öppenvård, oavsett om det sjukdomsalstrande ämnet tillförs i samband med vården eller här- rör från patienten själv samt oavsett om infektionstillståndet yppas under eller efter vården. Med sjukhusinfektion avses även infektionstillstånd som personal ådragit sig till följd av arbetet." 4.2Omfattningen av vårdrelaterade infektioner Att det i finns problem med vårdrelaterade infektioner inom den slutna sjukvården och inom kommunernas hälso- och sjukvård vet man, men däremot är det okänt om problem föreligger inom övrig offentlig öppenvård och inom tandvården. Kunskaperna om problemens omfatt- ning är bristfälliga, bl.a. på grund av att väl fungerande rapporterings- system inte finns och att forskning om de svenska förhållandena är spar- samt förekommande. Flera infektioner som här är av intresse är t.ex. inte anmälningspliktiga enligt smittskyddslagen. Såväl den obligatoriska rap- porteringsskyldigheten av "oväntade infektioner" enligt den s.k. och uppgiftsskyldigheten till ger endast ofullständiga uppgifter om förekomsten av vårdrelaterade in- fektioner. Viss frivillig registrering och rapportering förekommer, bl.a. genom den frivilliga laboratorierapporteringen till (). Rapporteringen har dock en bristfällig täckning. I översyn tillställdes bl.a. sjuksköterskor och läkare vid sjukhusens hygiensektioner (om dessa se närmare nedan), smitt- skyddsläkare och medicinskt ansvariga sjuksköterskor i den kommunala vården en enkät rörande bl.a. förekomsten av vårdrelaterade infektioner. Enligt enkätsvaren ansågs de största problemen inom den offentliga slutna vården vara diarrésjukdomar och antibiotikarestistenta mikroorga- nismer. Även inom den kommunala hälso- och sjukvården ansågs diarré- sjukdomar vara ett av huvudproblemen. Härutöver ansågs återkommande urinvägsinfektioner, trycksår och influensautbrott vara vanligt förekom- mande vårdrelaterade infektioner. Det samstämmiga intrycket var att de vårdrelaterade infektionerna ökat . Ett av de viktigaste framtidsproblemen som framfördes i enkätsvaren var antibiotikaresistenta bakterier och förbrukningen av antibiotika. Här skall anmärkas att förekomsten av antibiotikaresistenta bakterier delvis har berörts i kap. 3.3. Vissa studier har genomförts rörande förekomsten av vårdrelaterade in- fektioner inom den offentliga slutna vården. När det gäller t.ex. postopera- tiva sårinfektioner uppskattas frekvensen till , vilket dock med hänsyn till brister i registrering och rapportering antas vara en låg skattning. Enligt en studie av 17 600 patienter som vårdades på intensivvårdsavdelningar hade drabbats av en sjukhusförvärvad infektion. I en nationell studie, genomförd av SMI, upp- skattades att över 6 000 personer, varav tre fjärdedelar inom sjukhusvård, hade smittats 1995 av bakterien Clostridium difficile som kan ge svår- behandlad diarré. Antalet diagnosticerade fall 1984 var enligt SMI 555 fall. Clostridium difficile ingår numera i den frivilliga laboratorierappor- teringen till SMI. Enligt denna rapportering har antalet rapporterade fall legat runt 5 000 fall . När det gäller antalet fall och utbrott av diarré- sjukdomar som orsakats av virus är den närmare storleksordningen inte känd, bl.a. på grund av diagnossvårigheter, men bedöms vara betydande. Allvarligare former av sjukhusförvärvade infektioner har orsakats av bl.a. gula stafylokocker och enterokocker. Dessa bakterier finns normalt på huden respektive i tarmfloran men kan ge infektioner om de kommer in i andra organ. Särskilt allvarligt är om sådana bakterier kommer in i blod- omloppet och ger upphov till blodförgiftning. (meticillinresistenta stafylokocker, dvs. gula stafylokocker som är resis- tenta mot ett stort antal antibiotika) är ganska väl känt. , där man haft viss kontinuerlig spridning av MRSA, har endast ett fåtal episoder med MRSA-infektioner förekommit på vårdinrättningarna i . ingår MRSA i den frivilliga laboratorierapporteringen till SMI. och 80 fall anmälts . har en markant ökning märkts och antalet anmälda fall av MRSA beräknas uppgå till mellan 125 och 150 fall. Emellertid bör här beaktas att ungefär hälften av de anmälda fynden hänför sig till utomlands förvärvade bakterier. När det gäller resis- tenta enterokocker har också en ökning märkts. Enligt uppgift från SMI uppgår de resistenta enterokockerna på flera håll i landet till av ansåg man vidare inte att den allvarligaste typen av resistenta enterokocker, vancomycinresistenta ente- rokocker (), förekom i men därefter och upp- märksammades sex fall. Två studier genomförda av SMI och 1998 visar dock att förekomsten av VRE är mycket ovanlig i . 4.3 Ansvar och organisation Hälso- och sjukvård bedrivs i såväl landstingens som kommunernas regi. Landstingen har enligt tandvårdslagen (1985:125) också ansvaret för tandvården. hälso- och sjukvård omfattar hälso- och sjukvård till personer som bor i kommunernas särskilda boendeformer samt viss hemsjukvård. Den omfattar dock inte läkarvård. Landstingen och kommunerna har således det övergripande ansvaret för vårdens bedrivande och därmed också det övergripande ansvaret för de vårdhygieniska frågorna. Enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) (HSL) skall det finnas särskilda verksamhetschefer som svarar för verk- samheten på enheter inom den landstingsdrivna vården. Inom kommu- nernas verksamhetsområde skall finnas s.k. medicinskt ansvariga sjuk- sköterskor. Hälso- och sjukvårdspersonalen har också ett personligt an- svar enligt lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvår- dens område bl.a. för att arbetet utförs i enlighet med vetenskap och be- prövad erfarenhet. I enlighet med rekommendationer finns i alla lands- ting s.k. hygiensektioner, med särskilt ansvariga läkare och sjuksköters- kor. Några formella mandat att genomföra vissa åtgärder har dessa inte utan deras roll är främst rådgivande. Någon motsvarande särskild organi- sation finns inte inom den kommunala vården. Utöver nu nämnda bestämmelser finns ansvarsbestämmelser som berör området för vårdhygien i annan lagstiftning. Så är t.ex. livsmedelslagens bestämmelser om livsmedelshantering tillämpliga även i de fall sjuk- husen själva hanterar livsmedel. Även hälsoskyddsbestämmelserna i samt bestämmelserna i arbetsmiljölagen kan bli tillämpliga. Även smittskyddslagen är tillämplig på förhållanden inom vården. Smittskyddsläkarens ansvar för att adekvata åtgärder vidtas mot smitt- samma sjukdomar gäller därför formellt även smitta som sprids inom sjukhusen. Enligt praxis bedriver smittskyddsläkaren dock sällan utred- ningar eller vidtar åtgärder, med undantag för de samhällsfarliga sjuk- domarna, inom sådana lokaler som är avsedda för hälso- och sjukvård. 2005/06:50 Motsvarande gäller även för kommunernas ansvar för objektinriktade åt- Bilaga 2 gärder enligt smittskyddslagen. Problem med vårdrelaterade infektioner förutsätts i stället lösas av sjukvårdshuvudmännen med hjälp av hygien- läkare och andra specialister. Beträffande det statliga ansvaret kan här nämnas att i Socialstyrelens ansvar för tillsynen över hälso- och sjukvården ingår även vårdhygie- niska frågor. har bl.a. utfärdat olika rekommendationer på området. Enligt sin instruktion har vidare SMI ansvar för bl.a. att stödja och samordna bekämpningen av de vårdrelaterade infektionerna. SMI har emellertid inte någon rätt att meddela föreskrifter utan kan endast verka genom rekommendationer och rådgivning. För att belysa ansvarsfrågorna ställdes i enkäter ett antal frågor rörande ansvarsfördelningen. Svaren visade att det förelåg en relativt stor enighet om vem som har huvudansvaret för åtgärder inom den slutna vården men att ansvarsförhållandena ansågs mer oklara inom öppenvården och den kommunala vården. Beträffande samarbete mellan hygiensektionerna och olika vårdgivarinstanser eller myndigheter fram- kom i enkätsvaren att många av sektionerna inte har något organiserat samarbete med olika former av öppenvård eller med kommunernas hälso- och sjukvård. Här skall anmärkas att detta inte innebär att man inte har kontakter vid behov, då t.ex. ett infektionshygieniskt problem upp- stått vid ett kommunalt sjukhem. Enligt enkätsvaren var det vanligaste önskemålet för utökat samarbete med bl.a. kommunernas hälso- och sjukvård och intensiv- och operationsavdelningarna. Av enkäten fram- gick vidare att flertalet smittskyddsläkare samarbetade med hygiensek- tionen i smittspridningsfrågor såväl på som utanför sjukhusen, men att önskemål förelåg även här om utökat samarbete. Det framgick också att brister förelåg i samarbetet rörande antibiotikafrågor i såväl sluten som öppen vård. 4.4Problem enligt bl.a. översyn Enligt finns brister inom hygienområdet på flera håll. I utpekas ett flertal problem vilka också framfördes vid kommitténs seminarium. Några av de problem som har betydelse för förekomsten av vårdrelaterade infektioner är enligt detta underlag följande. Ett grundläggande problem som också redogjorts för i avsnitt 4.2 ovan är bristerna i övervakningen av infektionerna genom registrering och rapportering. Eftersom det inte finns ett enhetligt eller tillförlitligt system går det inte att få en samlad bild av omfattningen av antalet vårdrela- terade infektioner och det går inte heller att med säkerhet uttala sig om utvecklingen av de vårdrelaterade infektionerna. Det framkommer vidare i rapporten att oklarheter föreligger rörande vem som har ansvaret för övervakningen och för att åtgärder vidtas. De eventuella problem som detta kan medföra synes dock vara beroende av i vad mån aktörerna har ett fungerande samarbete. Beträffande den sjuk- hushygieniska verksamheten bedöms läkare och sjuksköterskor vid hygiensektionerna arbeta i stort enligt rekommenda- tioner, men ett problem anses vara att verksamheten är starkt koncentre- rad till sluten vård. Enligt rapporten når hygienverksamheten inte ut till t.ex. den kommunala hemsjukvården i önskvärd omfattning. Ett annat problem som har framförts är brister i kunskaper och utbild- ning om infektionshygien hos personal och ansvariga inom hälso- och Särskilt påpekas detta utgöra ett problem inom den kom- munala vården, bl.a. med hänsyn till att det även inom denna vård nu- mera är vanligt med kvalificerad sjukvård och behandling. märksammas att kommunens omhändertagande av bl.a. dem som har särskilt boende omfattar såväl egentlig vård som social omsorg samt att personalen inom den kommunala vården och omsorgen till övervägande del inte tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen och inte heller har sjuk- Slutligen har oro uttryckts inför följderna av en allmän brist på resurser inom sjukvården vilken medfört bl.a. underbemanning och brist på isole- 28 Åtgärder rörande vårdrelaterade infektioner Kommittén har i kap. 4 redogjort för bl.a. kunskaperna om förekomsten av vårdrelaterade infektioner och för frågor rörande hygienverksamheten inom hälso- och sjukvården. Redogörelsen bygger främst på vad som framkommit vid en översyn som har genomfört och vid kommitténs särskilda seminarium rörande sjuk- hushygien. På grund av vad som framkommit i nu nämnda översyn har i en särskild skrivelse till regeringen (S 98/6129/HS) lämnat förslag på olika åtgärder för att åstadkomma förbättringar på om- rådet vårdrelaterade infektioner. Regeringen har beslutat att till kommit- tén överlämna en särskild fråga om införande av bestämmelser i smitt- skyddslagen rörande rapporteringsskyldighet till smittskyddsläkare och nationell myndighet. Även om kunskaperna om den egentliga omfattningen av vårdrela- terade infektioner är mycket bristfälliga pekar bl.a. rap- port på att sådana infektioner utgör ett betydande, och kanske ökande, problem inom hälso- och sjukvården oavsett vårdgivare. Enligt kommit- téns mening finns det all anledning att se allvarligt på situationen. Hälso- och sjukvård skall, enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Det är självklart att detta in- nefattar att riskerna för den enskilde patienten att utsättas för smitta i samband med vården måste begränsas så långt det är möjligt. En särskild fråga är spridningen av läkemedelsresistenta smittämnen. Som framgår av kap. 3 och 4 är förekomsten av sådana smittämnen mindre vanliga i än i många andra länder men tecken har upp- märksammats även här på en oroande utveckling. Den betydelse till- gången till verksam medicinsk behandling mot de smittsamma sjuk- domarna haft för det gynnsamma smittskyddsläge befinner sig i får inte underskattas. Kommittén vill därför framhålla vikten av att man genom olika förebyggande åtgärder motverkar uppkomsten och sprid- ningen av läkemedelsresistenta smittämnen. har i sin rapport och i sin skrivelse till regeringen pekat på flera brister när det gäller bl.a. de förebyggande åtgärderna mot vård- relaterade infektioner. Det framgår klart att frågan om vårdrelaterade infektioner sträcker sig över flera ansvarsområden och berör frågor såväl på det egentliga smittskyddsområdet som på andra områden, däribland vårdens organisation och utformningen av vårdlokaler. Rapporten pekar på behovet av vårdhygieniska kunskaper för såväl den egentliga vård- personalen som övrig personal inom vården, oavsett om denna bedrivs på sjukhus eller i annan form. Rapporten visar också att samverkan mellan de olika aktörerna, bl.a. mellan hygienansvariga, smittskyddsläkare och vårdgivare, är av stor betydelse. I sin skrivelse har vidare framfört att det föreligger behov av en vid och långsiktig strategi på om- rådet. Frågorna om infektionshygien och vårdrelaterade infektioner, vid sidan av den fråga som överlämnats till kommittén, är dock föremål för fortsatt beredning inom . Kommittén vill för sin del särskilt lyfta fram vissa frågor som rör bl.a. övervakningen och ansvaret för åtgärder mot vårdrelaterade infektioner. Det har klart framgått att det föreligger stora brister i den kontinuerliga infektionsövervakningen inom hälso- och sjukvården. Så finns t.ex. inte någon samlad statistik över hur många sjukdomsfall som inträffat i sam- band med vård eller behandling inom sjukvård eller tandvård. Orsaken till detta har uppgetts vara bl.a. att ett flertal infektioner av infektions- hygieniskt intresse och antibiotikarestistenta bakterier inte är anmäl- ningspliktiga enligt smittskyddslagen. Visserligen förekommer frivillig registrering och rapportering, bl.a. genom den frivilliga laboratorierap- porteringen till , men enligt vad som framgått har denna en ojämn täckning. Enligt skrivelse föreligger därför ett behov av olika registrerings- och rapporteringssystem över vårdrelaterade infektioner, t.ex. som en del av de befintliga kvalitetssäk- ringssystemen och som lokala rapporteringssystem. Kommittén anser för sin del att det är av stor vikt att det finns nationell och regional övervak- ning av förekomsten av vårdrelaterade infektioner. Ett led i en sådan övervakning är smittskyddslagens anmälningssystem. Enligt kommitténs mening bör därför flertalet av nu aktuella infektioner omfattas av anmäl- ningsskyldigheten enligt smittskyddslagen. Om anmälningsskyldigheten omfattar även fall av vårdrelaterade infektioner av betydelse ges bättre möjlighet att upptäcka och följa förekomsten av aktuella infektioner, inte minst inom öppenvården och inom de kommunala vårdformerna. Det bör här erinras om att kommittén lämnat förslag till i viss mån ändrade be- stämmelser om när anmälningsskyldighet skall föreligga, jfr kap. 23.2.