prop · GT0350 · 2005-12-08 00:00:00 — I jämförelse med nu gällande bestämmelser torde kommitténs förslag in- nebära möjlighet att bättre anpassa anmälningsskyldighetens omfattning till vad som är påkallat vid vårdrelaterade infektioner, t.ex. när det gäller anhopning och utbrott av vårdrelaterade infektioner och när det gäller förekomsten av resistenta bakterier och virus. Som anfört i skrivelsen till regeringen torde det dock även föreligga behov av andra former av obligatoriska rapporteringssystem, bl.a. inom den slutna vår- den, för vilka anmälningssystemet i smittskyddslagen inte är tillämpligt. Frågor rörande sådana rapporteringssystem rör främst lokal vårdorga- nisation och kvalitetssäkring och måste övervägas från andra synpunkter än rena smittskyddsaspekter. Enligt uppgift utgör detta också en av de frågor som är föremål för särskild beredning på . Kommittén behandlar därför inte frågan om eventuella andra obligato- riska rapporteringssystem. En annan särskild fråga som kommittén vill lyfta fram och som direkt berör det egentliga smittskyddet är frågor om ansvaret för övervakning av och åtgärder för att minska de vårdrelaterade infektionerna. Enligt finns i alla landsting hygiensektioner med hygienläkare och hygiensjuksköterskor som bl.a. har en rådgivande roll i förhållande till övriga aktörer. Enligt vad som framkommit är denna in- fektionshygieniska verksamhet främst koncentrerad till den slutna vården och i vad mån kompetensen hos hygiensektionerna utnyttjas av öppen- vården eller inom den kommunala vården skiftar i landet. komma tillrätta med vårdrelaterade infektioner saknas på många håll, t.ex. inom den kommunala omsorgen. Enligt de enkäter Social- styrelsen har genomfört föreligger vidare oklarheter rörande vem som har huvudansvar för åtgärder mot de vårdrelaterade infektionerna. Detta har, bl.a. vid kommitténs seminarium, påpekats gälla t.ex. gränsdragningen mellan verksamhetschefens, hygiensektionernas och smittskyddsläkarnas ansvar. Behovet av tydligare gränsdragning har dock visats vara bero- ende av i vad mån det föreligger ett fungerande samarbete. Kommitténs uppdrag i huvudsak är begränsat till det egentliga smitt- skyddet. Det ankommer inte på kommittén att ta upp ansvarsfrågor inom vårdorganisationen som sådan. Emellertid bör här framhållas att smitt- skyddsläkaren enligt kommitténs förslag skall ha det övergripande ansva- ret för smittskyddet inom sin region och ansvarar därmed också för att adekvata smittskyddsåtgärder vidtas vid i princip varje utbrott av smitt- samma sjukdomar. Enligt vad som framgått vidtar smittskyddsläkaren i praxis sällan några åtgärder inom sjukvårdens lokaler. Problemen med vårdrelaterade infektioner har förutsatts kunna lösas av sjukvårdshuvud- männen med hjälp av hygienläkare och andra specialister. Detta bör vara utgångspunkten även i fortsättningen. Emellertid är förekomsten av vård- relaterade infektioner en fråga av sådan betydelse att smittskyddsläkaren bör ges ett uttryckligt ansvar att bevaka att huvudmännen för sjukhus, sjukhem, den kommunala hälso- och sjukvården samt hemsjukvården vidtar de åtgärder som krävs för att hindra att smitta sprids. Sådana åt- gärder kan avse såväl smittutredning som andra åtgärder för att förhindra smittspridningen och kan avse såväl objekt som personer. Om huvud- mannen underlåter att tillse att tillräckliga åtgärder kommer till stånd bör smittskyddsläkaren påtala för den aktuella huvudmannen vilka insatser som krävs. Om huvudmannen, trots påpekande, inte åtgärdat bristerna bör smittskyddsläkaren anmäla förhållandet till ansvarig tillsynsmyndig- het. kan om så erfordras förelägga ansvarig huvud- man att vidta åtgärder. Kommittén vill slutligen framhålla vikten av att all personal som arbetar inom vården har tillräcklig utbildning och kunskaper om åtgärder för att förebygga vårdrelaterade infektioner. Som ovan anförts framgår av att det föreligger brister i personalens kunskaper, inte minst hos personalen inom den kommunala vården och omsorgen. Vidare är det också av vikt att den infektionshygieniska kom- petens som finns bl.a. hos hygiensektionerna görs tillgänglig och utnytt- jas inom övriga delar av vården oavsett i vilken form denna bedrivs. Utdrag ur författningsförslaget och författningskommentaren i betänkandet Smittskydd, samhälle och individ (SOU 1999:51) 53 § I smittskyddsläkarens uppgifter ingår att 1.tillse att allmänheten får den information som behövs för att skydda sig mot smittsamma sjukdomar, 2.ge råd och anvisningar om smittskyddsåtgärder för grupper som är särskilt utsatta för smittrisk, 3.tillse att förebyggande åtgärder vidtas, 4.stödja behandlande läkare, annan sjukvårdspersonal samt andra som är verksamma inom smittskyddet i arbetet mot smittsamma sjukdomar och när så erfordras ge råd om lämpliga åtgärder, 5.följa upp anmälningar om inträffade sjukdomsfall och tillse att behövliga åtgärder vidtas för att finna smittkällan och personer som kan ha utsatts för smittrisk samt att ändamålsenliga råd ges till dem som kan ha smittats, 6.stödja enskilda som bär på en smittsam sjukdom och bevaka att de får det stöd eller den vård som påkallas av sjukdomen eller smittrisken, 7.bevaka att huvudmän för sjukhus, sjukhem, hälso- och sjukvård enligt 18 § första stycket hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) eller hemsjukvård vidtar de åtgärder som krävs för att hindra smittspridning samt 8.fortlöpande följa smittskyddsläget i området. I paragrafen anges några särskilt viktiga uppgifter som smittskydds- läkaren har att sörja för inom smittskyddet. Uppräkningen är dock på intet sätt uttömmande. Ordningsföljden på uppgifterna avses spegla den nya smittskyddslagens uppbyggnad. Paragrafen kan närmast jämföras med 7 § i den gällande smittskydds- lagen. Uppbyggnaden är dock delvis annorlunda. Det är inte avsikten att någon av de uppgifter som smittskyddsläkaren har enligt den nu gällande bestämmelsen skall upphöra p.g.a. den nya avfattningen. Även fortsätt- ningsvis skall han ha en mycket aktiv roll i det praktiska smittskydds- arbetet. Däremot utökas smittskyddsläkarnas ansvar på vissa punkter. Punkt 1: Smittskyddsläkaren skall se till att allmänheten får sådan upp- lysning och information om smittsamma sjukdomar att den kan vidta de åtgärder som krävs för att skydda sig mot smitta. Information till befolk- ningen om sjukdomar, smittvägar, prevention m.m. är den bästa åtgärden för att förebygga att smittsamma sjukdomar sprids. Infor- mationen kan röra vilka konkreta försiktighetsåtgärder den enskilde bör iaktta (t.ex. vid anrättning av matvaror eller vid sexuellt umgänge) men även vilket vaccinationsskydd som är erforderligt. Punkt 2: Enligt p 1 skall allmänheten få information om smittskydd. För grupper som löper särskild risk att smittas av viss sjukdom bör dock riktade insatser göras. Meningen är att smittskyddsläkaren skall verka mer tydligt och aktivt vad gäller dessa grupper. Smittskyddsläkarens åtgärder initieras av den allmänna epidemiologiska situationen. Det kan t.ex. röra sig om uppmaningar till pensionärer att låta vaccinera sig i influensatider eller anvisningar till sjukvårdspersonal om hur de bör skydda sig mot blodsmitta. Punkt 3: Smittskyddsläkaren skall tillse att även andra förebyggande åtgärder än de som nämns under p 1 och 2 vidtas. I detta ingår bl.a. att han skall ge akt på när det av epidemiologiska skäl är påkallat att erbjuda olika typer av vaccinationer och uppmärksamma huvudmannen på detta. Punkt 4: Smittskyddsläkaren är den person i länet som har bäst över- blick över och erfarenhet av olika typer av smittsamma sjukdomar. Det är därför viktigt att han fungerar som ett stöd för sjukvårdspersonal som i sitt dagliga arbete kommer i kontakt med dylika sjukdomar. Det gäller inte minst personalen inom den kommunala hälso- och sjukvården. Stö- det kan ges på olika sätt; det kan röra sig om råd vid telefonförfråg- ningar, skriftlig information (t.ex. i form av månadsblad eller liknande), föreläsningar m.m. I den omfattning som behövs skall smittskydds- läkaren även undervisa berörd personal i smittskyddsfrågor. Erforderligt stöd skall dessutom ges till andra aktörer som har uppgifter inom smitt- skyddet, t.ex. de kommunala nämnder som fullgör uppgifter inom miljö- och hälsoskyddsområdet. Dessa har oftast en begränsad erfarenhet av smittskyddsarbete och kan behöva bistånd vid utförandet av t.ex. smitt- utredningar där smittan misstänks härröra från ett objekt. Vid behov skall smittskyddsläkaren ge råd om lämpliga smittskyddsåtgärder. Punkt 5: Spårningen av smittkälla samt personer som den smittade i sin tur kan ha utsatt för smittrisk är en mycket viktig uppgift inom smitt- skyddet. En omsorgsfullt utförd smittspårning innebär att smittade perso- ner urskiljs och kan hindras från att sprida smittan vidare. Det förekom- mer emellertid att behandlande läkare underlåter att smittspåra eller utför uppgiften bristfälligt. Detta kan t.ex. bero på tids- eller kompetensbrist. Smittskyddsläkaren har visserligen ett ansvar för att smitt- utredningarna blir fullständiga. Genom den föreslagna bestämmelsen blir dock hans ansvar i denna fråga mer tydligt uttryckt. Uppgift om smitt- spårning får han i det enskilda fallet genom den anmälan behandlande läkare m.fl. har att göra då fråga är om vissa typer av sjukdomar (se 16-18 §§). En sådan anmälan skall bl.a. innehålla uppgifter om den sannolika smittkällan samt om de åtgärder läkare vidtagit för att hindra smittspridningen. I 24 § finns bestämmelser om att smittskyddsläkaren i vissa fall kan befria behandlande läkare eller annan hälso- och sjukvårds- personal från ett smittspårningsärende och överlämna det till annan eller själv fullgöra uppgiften. Smittskyddsläkaren skall även se till att ändamålsenliga råd ges till dem som kan ha smittats. Genom anmälan enligt 16 § får smittskydds- läkaren reda på de medicinska och praktiska råd som behandlande läkare gett patienten enligt 26 §. Uppmärksammar smittskyddsläkaren att de givna råden av en eller annan anledning kan ifrågasättas eller behöver kompletteras, skall han kontakta behandlande läkare om detta. Punkt 6: Enligt 11 § bör var och en medverka till att spridningen av smittsamma sjukdomar förhindras. Den som vet eller har anledning att misstänka att han är smittad av en allvarlig sjukdom är dessutom skyldig att vidta de åtgärder som han kan för att skydda andra mot smittrisk samt informera vissa personer om sin smitta, nämligen dem som han kommer i sådan kontakt med att de kan komma att smittas, 12 §. Han är också i vissa fall skyldig att söka läkare och låta denne göra erforderliga under- sökningar samt att medverka i smittspårningsarbetet. För att den enskilde skall kunna klara av att fullgöra sina skyldigheter enligt lagen skall den behandlande läkaren se till att han får erforderlig information samt den vård och det stöd han behöver. Även smittskydds- läkaren skall stödja den enskilde i detta sammanhang. Smittskyddsläka- ren skall vidare bevaka att den enskilde verkligen får det stöd eller den vård som är påkallad av sjukdomen eller av smittrisken. Han skall utreda vilka problem den smittades svårigheter bottnar i och vilka insatser som krävs för att komma till rätta med problemen. Det kan röra sig om medi- cinsk vård, men också om t.ex. vård för drogproblem eller psykosocialt stöd i olika former. Betonas bör emellertid att avsikten inte är att smitt- skyddsläkaren skall ta över den behandlande läkarens roll och själv ge medicinsk vård eller samtalsstöd till den enskilde. Inte heller är meningen att smittskyddsläkaren skall kontrollera samtliga rapporterade sjukdomsfall eller bedriva någon generell tillsyn. Hans insatser enligt bestämmelsen torde främst aktualiseras efter det att en enskild smittad klagat på att han inte får det stöd han anser sig behöva, efter anmälan om en smittad persons misskötsamhet från behandlande läkare eller efter en anhållan om hjälp från behandlande läkare i ett enskilt fall. Punkt 7: inträffar ett flertal allvarliga sjukdomsfall på sjukhus, sjukhem och i s.k. särskilda boendeformer för äldre eller funktionshind- rade som en följd av smittspridning på grund av bristfälliga rutiner. Bristerna kan vara av olika slag. Det kan t.ex. röra sig om att personalen inte tvättar händerna ordentligt, felaktig praxis vad gäller användning av engångsmaterial eller andra brister beträffande olika objekt (exempelvis undermålig rengöring av handfat, brister i vatten- och ventilations- anläggningar m.m.) eller underlåtenhet att placera en särskilt smittsam patient på enskilt rum. De vanligaste vårdhygieniska problemen torde, enligt 1998:19, vara diarrésjukdomar, återkom- mande urinvägsinfektioner, trycksår och influensautbrott. Om det inte är fråga om samhällsfarliga sjukdomar bedriver dock smittskyddsläkaren sällan någon utredning eller smittspårning inom de lokaler som är avsedda för hälso- och sjukvård; andra typer av vårdrelaterade infektio- ner förutsätts lösas av sjukvårdshuvudmännen med hjälp av hygienläkare och andra specialister. Vilka resurser den enskilde huvudmannen har på detta område varierar emellertid. Smittskyddsläkaren har ansvar för att adekvata smittskyddsåtgärder vidtas vid i princip varje utbrott av smittsamma sjukdomar i det område inom vilket han enligt 9 § första stycket verkar. Mot bakgrund av den föreliggande situationen beträffande vårdrelaterade infektioner ges smitt- skyddsläkaren ett uttryckligt ansvar för bevakningen av att tillräckliga åtgärder kommer till stånd. Vid brister i detta hänseende skall han påtala för den aktuella huvudmannen eller ansvarige vårgivaren vilka insatser som krävs. Skulle åtgärder ändå inte vidtas kan smittskyddsläkaren an- mäla detta till tillsynsmyndigheten, som har möjlighet att utfärda ett föreläggande förenat med vite (se 56 § och 58 §). Punkt 8: Det är av största vikt att smittskyddsläkaren håller sig infor- merad om smittskyddssituationen i det område som han ansvarar för. Uppgifter om smittskyddsläget får han bl.a. från de anmälningar om inträffade sjukdomsfall som läkare har att göra enligt 1618 §§. märksammar smittskyddsläkaren vid övervakningen förhållanden som kräver smittskyddsåtgärder, skall han skyndsamt se till att sådana vidtas. Smittskyddsläkaren skall också medverka i den nationella epidemio- 00-04-14 Dnr 02-4172/2000 Vårdrelaterade infektioner förslag till lagbestämmelser genomförde en särskild verk- samhetsöversyn över hygienverksamheten inom hälso- och sjukvården. Med anledning av vad som framkommit vid denna översyn överlämnade till ett kunskaps- underlag om vårdrelaterade infektioner och hygien i den svenska hälso- och sjukvården "Vårdrelaterade infektioner" (: 19) och den omarbetade handboken (1998:12). presenterade i en skrivelse förslag till åtgärder för att åstadkomma förbättringar på området, bl.a. vissa lagförslag, vilka var grundade på dessa underlag (S 98/6129/HS). Mot bakgrund av nämnda kunskapsunderlag och förslag till åtgärder har utarbetat de lagförslag som presenteras. Infektioner i samband med hälso- och sjukvård är inte något nytt pro- blem. De stora förändringarna inom sjukvården påverkar riskerna för patienter att drabbas av infektioner i samband med vård. Allt fler patien- ter har nedsatt immunförsvar och löper ökad risk att få infektioner. Riskerna ökar också genom bl.a. okritisk antibiotikaanvändning, bris- tande hygienrutiner och minskade möjligheter till vård på isoleringsrum vid mag-tarminfektion. En icke obetydlig del av de vårdrelaterade infek- tionerna har sin grund i dessa brister. har det funnits en särskild sjukhushygienisk verksam- het inom hälso- och sjukvården. Alla landsting har s.k. hygiensektioner med särskilt ansvariga läkare och sjuksköterskor. Här finns särskild kun- skap om vårdrutiner avsedda att minska infektionsrisken. Dessa hygien- sektioners roll är främst rådgivande. Någon särskild lagreglering finns inte på området. (SOU 1999:51) Smittskydd, samhälle och individ. var i huvudsak begränsat till det egentliga smittskyddet. betänkandet berör därför inte direkt de frågor som här behandlas. mittén redogör i ett särskilt avsnitt bl.a. för omfattningen av vårdrela- terade infektioner och gör också vissa ställningstaganden i övervägande- Kommitté anser att det är av stor vikt att det finns nationell och regio- nal övervakning av förekomsten av vårdrelaterade infektioner. skydds lagens anmälningsskyldighet framhålls som ett led i en sådan I jämförelse med nu gällande bestämmelser har kommittén lämnat förslag som gör det möjligt att bättre anpassa anmälningsskyldig- hetens omfattning till vad som är påkallat vid vårdrelaterade infektioner, t.ex. när det gäller anhopning och utbrott av vårdrelaterade infektioner och när det gäller förekomsten av resistenta bakterier och virus. mittén instämmer emellertid också i påpekande att det även torde föreligga behov av andra former av obligatoriska rapporte- Frågor rörande sådana rapporteringssystem måste övervä- gas från andra synpunkter än rena smittskydds aspekter och behandlas inte av kommittén. Kommittén behandlar även kompetensen inom hygienområdet och Problemen med de vårdrelaterade infektionerna förutsätts även i fortsättningen kunna lösas av sjukvårdshuvudmännen med hjälp av hygienläkare och andra specialister. av vårdrelaterade infektioner är en fråga av sådan betydelse ges smitt- skyddsläkaren ett uttryckligt ansvar att bevaka att huvudmännen för sjuk- hus, den kommunala hälso- och sjukvården samt hemsjukvården vidtar de åtgärder som krävs för att hindra att smitta sprids. bör kunna påtala vilka åtgärder som krävs vid eventuella brister hos huvudmannen och om bristerna inte åtgärdas anmäla förhållandena till Kommittén framhåller också vikten av att all perso- nal som arbetar inom vården har tillräcklig utbildning och kunskap om åtgärder för att förebygga vårdrelaterade infektioner. vara av stort värde att den infektionshygieniska kompetens som finns bl.a. hos hygiensektionerna görs tillgänglig och utnyttjas inom övriga delar av vården' oavsett i vilken form denna bedrivs. Hygienisk standard och kompetens Förslag till en ny bestämmelse i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763): 2f § Hälso- och sjukvården skall vara organiserad så att tillgång till infektionshygienisk kompetens är säkerställd. Vid planering och ut- förande av hälso- och sjukvården skall kraven på god hygienisk standard tillgodoses. Förslag till en ny bestämmelse i tandvårdslagen (1985:125): 3 § (fjärde stycket) Tandvården skall vara organiserad så att tillgång till infektionshygienisk kompetens är säkerställd. Vid planering och ut- förande av tandvården skall kraven på god hygienisk standard tillgodo- ses. I har konstaterats att samtliga landsting har hygiensektioner med hygienläkare och hygiensjuksköterskor som fram- för allt har en rådgivande roll. Denna infektionshygieniska verksamhet är främst koncentrerad till den slutna vården. tens saknas inom viss öppenvård och inom stora delar av den kommunala hälso- och sjukvården . Inom tandvården finns separata hygienfunk- tioner i storstadsregionerna medan det i övriga landet ofta är den infek- tionshygieniska organisationen inom hälso- och sjukvården som till- frågas, ibland utan att formella avtal finns. Det är viktigt att all personal som arbetar inom vården har tillräcklig utbildning och goda kunskaper om åtgärder för att förebygga vårdrela- Den föreslagna bestämmelsen reglerar inte hur den infektionshygieniska kompetensen skall vara organiserad. emot fast vilka krav som måste tillgodoses hos huvudmännen i dessa Verksamhetschefen skall enligt hälso- och sjukvårdslagen bl.a. svara för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet av vården. Härigenom har verksamhetschefen det yttersta medi- cinska ansvaret för att de infektionshygieniska aspekterna blir tillgodo- sedda i vården. Inom tandvården där det inte ställs krav på att ha en verk- samhets chef har en chef med motsvarande funktion detta ansvar. den kommunala hälso- och sjukvården förutsätts verksamhetschefen samråda med den medicinskt ansvarige sjuksköterskan om detta inte är Det är vårdgivarens ansvar att antingen tilldela resurser så att hygienansvaret kan utövas eller tillse att kompetensen i hygienfrågor finns i verksamheten. I vissa fall kan det vara lämpligt att bygga upp infektionshygienisk kompetens inom den egna organisationen. I andra fall kan det räcka med att genom avtal utnyttja den infektionshygieniska kompetens som finns hos hygiensektionerna inom den slutna vården. kompetensen -organiserad som en hygiensektion eller tillgodosedd på annat sätt -bör utnyttjas både i förebyggande syfte och när problem med vårdrelaterade infektioner uppstår. I de fall problem redan har uppstått är det viktigt att kompetens finns för att kunna utreda och analysera vilka åtgärder som bäst behövs för att snabbt minska antalet infektioner. förebyggande arbetet är det angeläget att, förutom att utveckla och följa upp hygienrutiner i vården, också utnyttja den infektionshygieniska kompetensen i ärenden som gäller planering och byggande av vårdinrätt- Kompetensen är nödvändig även i samband med upp- handling av utrustning och material för att bevaka att den infektions- hygieniska standarden är godtagbar. Att genom förebyggande åtgärder motverka uppkomsten och spridningen av läkemedelsresistenta smitt- ämnen är en annan viktig fråga. Rapportering om vårdrelaterade infektioner i hälso- och sjukvården Förslag till ny bestämmelse i smittskydds lagen (1988:1472): Verksamhetschefen eller den som han delegerat uppgiften till skall anmäla till vård givaren, och smittskydds läkaren om en patient drabbats aven vård relaterad infektion [hälso- och sjuk- vården. En anmälan enligt första stycket skall innehålla uppgifter om infektio- nen och hur den kan ha uppkommit samt var patienten vårdas. En anmälan till vård givaren skall dessutom innehålla uppgifter om patien- Regeringen får meddela föreskrifter om vilka infektioner anmälnings- skyldigheten i första stycket skall begränsas till. I första stycket föreslås verksamhetschefen få ett rapporterings ansvar när en patient i hälso- och sjukvården har drabbats av en vårdrelaterad Anmälan skall då göras till vårdgivaren, Det nya begreppet vårdrelaterad infektion bör införas i lagstiftningen. har ofta ordet sjukhusinfektion använts i detta sammanhang. Ordet sjukhusinfektion har emellertid en snävare innebörd och bör därför ersättas med en term som bättre svarar mot det avsedda innehållet. "vårdrelaterad infektion" avses varje infektionstillstånd som drabbar patient till följd av vård, undersökning eller behandling inom hälso- och sjukvården eller tandvården oavsett om det sjukdomsalstrande ämnet tillförs i samband med vården eller härrör från patienten själv samt oav- sett om infektionstillståndet yppas under eller efter vårdtillfället. vårdrelaterad infektion avses även infektionstillstånd som personal ådra- git sig till följd av arbetet. Om en patient drabbats av allvarlig sjukdom i samband med hälso- och sjukvård följer av 2 kap. 7 § lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område att den som tillhör hälso- och sjukvårds- personalen är skyldig att rapportera tillvårdgivaren (s.k. Den föreslagna bestämmelsen i smittskyddslagen omfattar emellertid också situationer som är av mindre allvarligt slag. Den föreslagna anmälningsskyldigheten till smittskyddsläkaren korre- sponderar väl med den tidigare föreslagna 53 § 7 smittskyddslagen. Enligt den senare bestämmelsen föreslås smittskydds läkaren få till upp- gift att bevaka att huvudmän för sjukhus, sjukhem, hälso- och sjukvård i särskilda boendeformer för äldre och funktionshindrade och hemsjukvård vidtar de åtgärder som krävs för att hindra smittspridning. skyddskommitté konstaterade (SOU 1999:51 s. 508) att det in- träffar ett flertal allvarliga sjukdomsfall i de nämnda vårdformerna som en följd av smittspridning på grund av bristfålliga rutiner. vara av olika slag som t.ex. att personalen inte tvättar händerna ordent-