prop · GT0360 · 2005-12-29 00:00:00 — finns det skäl som talar för att sprututbytesverksamhet kan motiveras. Det primära är intresset av att förebygga spridning av hivinfektion och andra blodburna infektioner bland personer med personer med injek- Ett annat viktigt skäl är att skapa möjlighet till kontakt med personer med injektionsmissbruk och motivera dem till vård och rehabilitering. Olika utvärderingar och studier av sprututbytesverksamhet har visat att den kan bidra till minskad spridning av hivinfektion, utan att allvarliga oönskade sidoeffekter uppstår, samt att sprututbyte inte bidrar till nyrekrytering till injektionsmissbruk. Ett annat tungt vägande skäl att lagreglera verksamheten är att den , efter snart praktik, är oreglerad och bedrivs i vad som kan betecknas som försöksverksamhet. Sprututbytesprogram har kritiserats för att ge dubbla budskap till nar- komanerna genom att dessa förses med verktyg för att kunna fortsätta med ett kriminaliserat narkotikamissbruk. De som förespråkar sprut- utbyte hävdar å sin sida samhällets ansvar för att förebygga livsfarliga sjukdomar som hivinfektion och hepatit B och C bland personer med injektionsmissbruk, och att internationella erfarenheter visar att samhället på ett effektivt sätt kan göra det genom att tillhandahålla rena sprutor. Regeringen vill i sammanhanget understryka att deltagande i sprut- utbytesverksamhet i de försöksprojekt som förekommer inte medför straffrihet för den som använder narkotika. Detta är en självklar utgångs- punkt även när det övervägs om sprututbytesverksamheten skall fortsätta och utvidgas. Under beredningen av lagstiftningsärendet har det ifrågasatts om den sjukvårdspersonal som rent faktiskt lämnar ut sprutor och kanyler inte skulle komma att göra sig skyldiga till medhjälp till narkotikabrott genom att de tillhandahåller hjälpmedel för narkotikabruk. Eftersom den nya lagstiftningen ger uttryckligt lagstöd för utlämnande av sprutor och kanyler, kan något sådant ansvar inte komma i fråga. Dessutom är med- verkan till olovligt brukande inte straffbelagt. En utsatt och sårbar grupp Personer med injektionsmissbruk är en socialt och hälsomässigt sett mycket utsatt grupp. Deras livsvillkor präglas av brist på resurser inom så gott som samtliga välfärdsområden arbete, social trygghet, ordnat boende och hälsa. skedde det en kraftig ökning av det tunga missbruket. Tillgängliga indikatorer pekar enligt () på en fortsatt uppgång . Det är känt att sjukligheten och dödlig- heten bland personer med injektionsmissbruk är mångfalt större än för normalbefolkningen i motsvarande grupper. Orsakerna till det kan vara flera, men schematiskt kan de delas in i tre grupper: 1.komplikationer till följd av de narkotiska preparatens farmakologiska effekter, 2.administrationssättet, dvs. det sätt på vilket narkotikan intas, samt 3.allmänna förhållanden i missbrukarens livsföring. Ofta spelar förhållanden i missbrukarens miljö och livsföring större roll för sjukligheten och dödligheten än preparaten i sig. Enligt CAN beror detta på ett utbrett blandmissbruk, användning av orena sprutor samt allmänt svåra livsförhållanden med risk för olyckor och våld. Den numera vanligaste formen av hepatit bland personer med injek- tionsmissbruk är hepatit C. Vissa uppgifter tyder på att så många som av dem bär på hepatit C. av dem som smittas blir kroniska bärare av viruset, och av dessa beräknas utveckla levercirros inom loppet av . skedde en mycket kraftig ökning av hepatit C från 280 nyupptäckta fall till 3 200 nyupptäckta fall . Ökningen berodde främst på att personer som länge burit på antikroppar först då kunde diagnostiseras. Den smitta och sjukdom som varit förknippad med narkotikamissbruk är emellertid hivinfektion och aids. När de första fallen av hivinfektion anmäldes hade många burit på smittan . Det största antalet hivpositiva personer med injektionsmissbruk anmäldes därför (totalt närmare 350 fall). Mellan sjönk antalet anmälda fall kontinuerligt, från 100 till något 20-tal fall . anmäldes 11 kvinnor och 28 män, vilket utgjorde ett trendbrott. anmäldes 10 kvinnor och 22 män och året därpå 5 kvinnor och 25 män. anmäldes 3 kvinnor och 24 män. Dödligheten bland personer med narkotikamissbruk är hög, vilket är ett ytterligare uttryck för deras utsatthet. Studier tyder på att dödligheten är 20 gånger högre bland personer som missbrukar opiater än i befolk- ningen i övrigt i motsvarande ålder. Bland kvinnor med missbruk kan överdödligheten vara upp till 30 gånger högre. Fram till mitten av 1970- talet låg antalet narkotikarelaterade dödsfall på en relativt låg och stabil nivå, omkring 35 personer . Därefter har antalet ökat kraftigt, bland annat beroende på att heroin på allvar introducerades i och på en ökad sårbarhet och sjuklighet i samband med att missbrukspopulationen successivt åldrats. Enligt mer än fördubblades den narkotikarelaterade dödligheten i , från 199 dödsfall till 403 dödsfall . har omkring 400 dödsfall noterats . Det europeiska centret för kontroll av narkotika och narkotikamissbruk (ECNN) har tagit fram ett eget mått för att öka jämförbarheten mellan EU:s medlemsländer. Den svenska statistiken avser dödsfall med narkotika som såväl underliggande som bidragande dödsorsak, medan ECNN:s statistik avser dödsfall med direkt koppling till narkotikamissbruk, t.ex. överdosdödsfall. ECNN:s statistik genererar därför lägre siffror. De båda måtten pekar dock på likartade trender för de narkotikarelaterade dödsfallen. Att ha tillgång till rena sprutor har enligt internationell erfarenhet visat sig vara ett effektivt sätt att förhindra spridning av hivinfektion och andra blodburna infektioner. Flera stora utvärderingar om verksamhetens effekter har publicerats . redogjorde för några av dessa i sin rapport till regeringen . Sprututbytesprogram förekommer i många länder i världen. infördes i ett program med sprututbyte som var kopplat till psykosocialt stöd, erbjudande om avgiftning och viss form av basal sjuk- vård. Detta följdes av liknande initiativ i andra europeiska länder och i . Något senare påbörjades program även i . Motståndet mot programmen där har varierat från delstat till delstat. fanns de på omkring 110 platser. finns sprututbytesprogram i samtliga EU-länder som var medlemmar innan utvidgningen (s.k. EU15) samt i , med varierad geografisk räckvidd. I har verksam- Prop. 2005/06:60 heten genom apoteksbaserade program nationell täckning, i finns det program i de flesta städer i och . I finns sprututbytesprogram i och de flesta större kommuner. I finns det program endast i . Ett antal olika internationella utvärderingar har genomförts. Trots de svårigheter som ligger i att jämföra dem som deltar i programmen och dem som står utanför, bl.a. beroende på att de som deltar i programmen i regel har ett tyngre och mer komplicerat missbruk än de som inte deltar, har resultat från sex regeringsutredningar i (bl.a. Vlahov m.fl. i Public Health Reports, , vol. 113, suppl. 1) bland annat visat att tillgång till sprututbytesprogram har minskat överföringen av hivsmitta utan att allvarliga oönskade sidoeffekter har uppstått, att sprututbytespro- gram inte har ökat drogmissbruket och att det inte har bidragit till ny- rekrytering till injektionsmissbruk. I en annan studie, publicerad i tidskriften , dras slutsat- sen att sprututbytesprogram leder till en minskning av antalet nyupp- täckta fall av hivinfektion bland personer med injektionsmissbruk. I en samlad utgåva från WHO:s Europaregion och 1998 konsta- teras att det finns tillräckliga fakta för att kunna urskilja vad som är verk- samt vid hiv-prevention. Sprututbytesprogram är ett sådant moment. Det finns enligt uppfattning ytterligare behov av internatio- nell forskning och fortsatta utvärderingar så att de olika momenten i ett sprututbytesprogram blir korrekt utvärderade. Målet för sprututbytespro- gram är att förebygga spridning av hivinfektion genom att minska ris- kerna vid användning av orena sprutor men också att nå fler personer med narkotikamissbruk för att kunna erbjuda adekvat vård och terapi för deras missbruk. I några studier framgår att personer som har deltagit i sprututbytesprogram oftare blir avgiftade och att både missbruk och kri- minalitet minskar jämfört med hos andra personer med missbruk. hänvisar också till en studie av Socialhög- skolan i : Vänner eller fiender, en intressentutvärdering av sprut- utbytesprojektet i . Studien gjordes på uppdrag av klinikchefen vid infektionskliniken i . Avsikten var att undersöka vilka upp- fattningar som finns kring sprututbytesprogrammet bland berörda verk- samheter, politiker och missbrukare. Sammanlagt genomfördes intervjuer med 46 personer, varav 19 var patienter. De intervjuade patienterna för- medlade genomgående en mycket positiv och uppskattande syn på sprut- utbytesprogrammet. De sade bl.a. att de bemöttes med respekt och om- sorg av personalen, att verksamheten utgick från patienternas behov och att en personlig kännedom och kontakt med sjukvårdspersonal kunde vara ett steg mot rehabilitering. Slutsatserna från studien sammanfattades i fem punkter: 1.De intervjuade narkotikapolitiska aktörerna ställer sig , generellt sett, positiva till sprututbytesprojektet i . 2.Den medicinska smittskyddsaspekten legitimerar sprututbytesprojek- tets verksamhet, även då man i hög grad, ur ett individperspektiv, framhäver andra positiva bieffekter. 3.Flertalet intervjuade anser att befarade negativa bieffekter uteblivit. 4.Sprututbytesverksamheterna och missbrukare ställer sig kritiska till de synpunkter på samarbete med samt anonymitet som framfört vid inspektion av verksamheten. 5.Majoriteten av de intervjuade hoppas och tror att sprututbytesprojek- tet skall bestå och många önskar ett utökande av verksamheten. Också senare studier pekar i samma riktning. erfarna forskare inom området i genomförde en sammanfattning av kunskapsläget av effekter av sprututbytesprogram. Deras slutsats är att nya studier väsent- ligt har bidragit till att styrka uppgifter som visar att effektiva sprututby- tesprogram bidrar till minskad förekomst av hiv-infektion samt en ökning av personer i missbruksbehandling och i hälso- och sjukvård. Inget tyder på ökat missbruk bland dem som deltar i programmen. Däremot har man i flera program kunnat notera ett minskat injektionsmissbruk bland del- tagarna. I en annan forskarsammanställning, som gjorts med stöd av (), och som omfattar 42 studier som genomförts i , och , konstateras också att det finns starkt forskningsstöd för att sprututbytesprogram är effektiva när det gäller att förebygga riskbeteende och hivinfektion bland personer med injektionsmissbruk. I ett positionspapper från FN om att förebygga spridning av hivinfektion bland personer med injektions- missbruk sägs att tillgång till rena sprutor har visat sig ha god hivföre- byggande effekt och det rekommenderas därför att tillgång till rena sprutor inkluderas bland andra åtgärder för att förebygga hivinfektion. Dessa slutsatser bekräftades av en expertgrupp från WHO, som med stöd av ett internationellt forskarnätverk gått igenom över 200 studier som rör sprututbytesverksamhet. Att möta människan där hon befinner sig En viktig utgångspunkt i rehabiliteringen av personer som injicerat narkotika är att hitta former för att möta människan där han eller hon befinner sig, för att kunna initiera processer som skall leda till drogfrihet. Det var utgångspunkten för Narkotikakommis- sionen i resonemangen om insatser för de tyngsta och mest utsatta miss- brukarna (Vägvalet Den narkotikapolitiska utmaningen SOU 2000:126), och det är i det sammanhanget sprututbytesverksamhet bör ses och bedömas. Kravet på vetenskapligt grundad kunskap som grund för ett nationellt sprututbytesprogram, som i olika sammanhang har framförts, bland annat av i sitt remissvar på narkotika- samordnarens förslag, är emellertid svårt att tillgodose. Den veten- skapliga prövning som lät genomföra kunde inte ge uttömmande svar på frågan om sprututbytets hivpreventiva effekter. bedömer att utsikterna att nå full kunskap i denna fråga är små, bland annat beroende på svårigheterna att åstadkomma ett kontroll- gruppsförfarande och att antalet hivfall är alltför litet i för statistiskt säkra slutsatser. Internationell forskning har däremot påvisat att sprututbytesprogram minskar återanvändningen av infekterade sprutor och delning av sprutor mellan personer med injektionsmissbruk, och att de således har hivpreventiv effekt. Dessa slutsatser stöds av erfaren- heterna från sprututbytesprogrammen i och , där man trots en hög testfrekvens inte har upptäckt några nya fall av hivinfektion under Prop. 2005/06:60 . har inte kunnat finna några belägg för att verksamheten skulle kunna innebära skada för den enskilde individen, eller att sprututbytesprogrammen har påverkat nyrekryteringen till tungt missbruk i någon riktning. Den narkotikapolitiske samordnarens (S 2003:03) bedömning är att sprututbytesprogram i kombination med andra stödinsatser fyller en viktig funktion när det gäller att förhindra och att spåra smittspridning av både hivinfektion och hepatit B och C. Härtill kommer att sprututbytesprogrammen för många socialt utsatta personer med injektionsmissbruk utgör deras enda kontakt med samhällets vård- funktioner. Det ger möjlighet att både tillgodose deras eftersatta sjuk- vårdsbehov och att söka påverka dem till att söka vård för att komma ifrån sitt narkotikaberoende. Sprututbytesverksamhet får bedrivas efter tillstånd Regeringens förslag: får meddela ett landsting till- stånd för högst åt gången att bedriva verksamhet med utbyte av sprutor och kanyler. Tillstånd får meddelas endast om ansökan har biträtts av den eller de kommuner där verksamheten skall bedrivas. ansökan skall redovisa hur behovet av avgiftning och vård av missbrukare kommer att tillgodoses. Ett meddelat tillstånd får åter- kallas om det förekommer missförhållanden i verksamheten. Departementspromemorians förslag: Tillstånd att bedriva sprut- utbytesverksamhet får meddelas ett landsting efter ansökan från lands- tinget och en eller flera kommuner inom . övrigt med regeringens förslag. Remissinstanserna: De flesta remissinstanser, däribland Kammar- rätten i , , , Kriminalvårds- nämnden, , , , , , Länsstyrelserna i och län, , Samhällsveten- skapliga fakulteten vid , , , , , och kommuner, , , och Västra , föreningen, åt narkotika- och läkemedelsbero- ende (RFHL), , Rainbow, Convictus, och välkomnar att sprututbytesverksamheten lagregleras och kan bli tillgänglig i hela landet. Ett antal av dessa, där- ibland , , Kriminologiska institutionen vid , , Rainbow, RFHL, Convictus, och Samhällsvetenskapliga fakulteten vid tillstyrker lagreglering, men avstyrker kravet på till- stånd och gemensam ansökan om tillstånd. , , , , , , och kommuner, , , och samt , Prop. 2005/06:60 , , Kvinnoorga- nisationernas samarbetsråd i alkohol- och narkotikafrågor, , invandrare mot narkotika, och Hela människan tar avstånd ifrån sprututbytes- verksamhet som sådan, och kommenterar därmed inte lagförslaget. ombudsmän framför att det tydligt måste framgå att sprut- utbyte inte står i motsättning till det övergripande arbetet mot narkotika. och i län anser att det skall framgå att lagens syfte är att motivera till vård och behandling. Hovrätten för Nedre och anser att situationer som innebär att ett tillstånd återkallas bör förtydligas. Skälen för regeringens förslag Sprututbytesverksamhet är som framgått inledningsvis en kontroversiell fråga i , främst för att det skulle kunna tänkas ge dubbla budskap om narkotikapolitikens inriktning. Regeringen slår vakt om den restrik- tiva narkotikapolitiken med dess balans mellan insatser som syftar till att hålla tillbaka både efterfrågan och tillgången på narkotika. Den restrik- tiva narkotikapolitiken kan dock enligt regeringens bedömning förenas med en smittskyddsverksamhet som innebär att personer med injek- tionsmissbruk får byta begagnade sprutor och kanyler mot rena sådana. De landsting som önskar inrätta sprututbytesverksamhet för att förhindra spridning av hivsmitta och andra blodburna infektioner bland personer med injektionsmissbruk skall därför ha möjlighet att göra det. Med för- slaget till lagreglering av sprututbytesverksamhet får landstingen möjlig- het att bedriva sprututbytesverksamhet i de fall bedömer att en sådan verksamhet kan utgöra ett värdefullt komplement till övriga smittskyddsinsatser. Det är dock mycket viktigt att sprututbytesverk- samhet håller en hög kvalitet och att det inte förekommer något läckage av sprutor och kanyler till den illegala marknaden. Sprututbytesverksam- het får heller aldrig komma att stå i motsättning till eller ersätta långsik- tiga rehabiliteringsinsatser som syftar till drogfrihet. Tvärtom skall den kontaktmöjlighet som skapas inom ramen för sprututbytet aktivt använ- das till att motivera patienterna till vård- och rehabiliteringsinsatser som skall leda till drogfrihet. har en central uppgift i utvecklingen av missbrukar- vården, bland annat i fråga om utveckling av metoder för att kontrollera och stärka kvaliteten, att utveckla nationella riktlinjer och kunskap om verksamma metoder samt att följa utvecklingen av vårdens resurser och dess dimensionering. Därutöver föreslås få en viktig upp- gift i att meddela tillstånd för de landsting som vill starta sprututbytes- program. Krav på nära samverkan mellan landsting och kommuner En förutsättning för att sprututbytesverksamhet skall kunna etableras är att den sker i samverkan mellan kommun och landsting. Som redan har berörts är sprututbytesverksamhet kontroversiell. Flera kommuner har i sina yttranden över departementspromemorians förslag tagit avstånd från sprututbyte som en del av samhällets samlade insatser för personer med injektionsmissbruk. Det förefaller mindre troligt att dessa kommuner skulle välkomna att landsting inrättade ett sprututbytesprogram inom kommunens område. Det framstår därför som särskilt viktigt att den kommun inom vilken verksamheten skall bedrivas är överens med lands- tinget om att inrätta sprututbytesverksamhet samt att kommunen är beredd att samverka med i frågor som rör sprututbyte. För att garantera en nära samverkan mellan och kommunerna när det gäller sprututbytesverksamhet föreslogs i departementspromemorian en konstruktion som innebär att ansökan om tillstånd skall göras gemensamt av och den eller de kommuner där verksamheten skall be- drivas. Förslaget har av flera remissinstanser, bland andra samt av Lagrådet, ansetts som onödigt krångligt. Det kan dessutom före- falla ologiskt att en kommun är medsökande för att inrätta en verksamhet som den inte ansvarar för. Eftersom det bara är som kan få tillstånd att bedriva sprututbytesverksamhet bör därför ensamt stå för ansökan. Den viktiga samverkan med kommunerna bör säkerstäl- las genom krav på att den eller de kommuner där verksamheten skall bedrivas skall biträda ansökan om att inrätta sprututbytes- verksamhet. Det innebär i sak ingen förändring i förhållande till depar- tementspromemorians förslag, men det gör det tydligt att det bara är som kan få tillstånd att bedriva sprututbytesverksamhet och att det är som ansvarar för verksamheten. bör, utöver medverkan av den eller de kommuner där verksamheten skall bedrivas, också eftersträva uppslutning bland lands- tingets övriga kommuner kring ett beslut om att ansöka om tillstånd att bedriva sprututbytesverksamhet. Stöd för verksamheten från andra kom- muner i än den där verksamheten skall bedrivas bör företrä- desvis kunna lämnas genom att också dessa biträder ansökan. Att övriga kommuner biträder ansökan är däremot inget krav för att tillstånd skall kunna meddelas. Även kommuner som av skilda skäl väljer att inte biträda en ansökan om sprututbytesverksamheten kan enligt regeringens bedömning ha in- tresse av att lägga synpunkter på planer att inrätta sprut- utbytesverksamhet. skall därför samråda med samtliga kom- muner i innan ansökan om tillstånd inges. Regeringen vill i det sammanhanget klargöra att verksamhet skall stå öppen för samtliga som bor i . Det gäller också för sprututbytes- verksamhet. Det innebär bland annat att en patient som söker sig till sprututbytesverksamhet inte kan avvisas från att medverka i verksamheten med hänvisning till att patienten bor i en kommun som inte har biträtt ansökan. Däremot anser regeringen att sprutut- bytesverksamhet lämpar sig mindre väl för utomlänspatienter, av skäl som utvecklas längre fram. Ansvaret för missbrukarvården delas mellan kommuner och landsting. svarar för den långsiktiga rehabiliteringen och andra stöd- och hjälpinsatser medan hälso- och sjukvården ansvarar för avgiftning, läkemedelsassisterad behandling vid opiatmissbruk samt psykiatriska komplikationer till följd av missbruk. Nära samverkan mellan kommuner och landsting är därför en grundläggande förutsättning när det gäller att utveckla väl fungerande vårdkedjor som kan tillgodose vårdbehoven hos missbrukare. Det gäller i särskilt hög grad när det är fråga om personer som har utvecklat ett tungt och långvarigt missbruk. I de landsting där sprututbytesverksamhet skall bedrivas måste det mot den bakgrunden finnas en väl fungerande vårdkedja, med avgiftning, vård och behandling och eftervård. skall därför i sin ansökan redovisa vilka sam- lade resurser som finns tillgängliga inom missbrukarvården för att därefter skall kunna göra en bedömning av om resurserna kan anses tillräckliga för att skapa förutsättningar för en väl fungerande vårdkedja. För att stimulera kommuner och andra aktörer att utveckla och stärka missbrukarvården har regeringen avsatt sammanlagt till ett riktat statsbidrag som skall bidra till bättre möjligheter för personer med missbruksproblem att få sina vårdbehov tillgodosedda. En del av bidraget går till att stärka den vård som ges med stöd av lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM), samt insatser efter tvångsvården, och en annan del riktas till kommunerna för att sti- mulera dem att stärka vårdkedjans alla delar. I regeringens proposition om Nationella alkohol- och narkotikahandlingsplaner (prop. 2005/06:30) som överlämnades till redogjordes för hela missbruksvårdssatsningens olika delar. Satsningen går under benäm- ningen Ett kontrakt för livet. Av hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL) framgår att skall erbjuda god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom lands- tinget. Genom bestämmelsen i 3 § läggs ett ansvar på landstingen att er- bjuda sina invånare en god hälso- och sjukvård. I 2 § finns en allmän prioriteringsregel som lägger fast att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ha företräde till vården. Av socialtjänstlagen (2001:453, SoL) framgår att socialnämnden aktivt skall sörja för att den enskilde missbrukaren får den hjälp och vård han eller hon behöver för att komma ifrån missbruket. Regeringen vill understryka att landstingens skyldighet gentemot invånarna gäller oavsett om en kommun har valt att biträda ansökan, eller att avstå från att göra det. Bättre förutsättningar att nå tunga missbrukare Som tidigare betonats bör de möjligheter till motivationshöjande insatser som skall äga rum inom ramen för ett sprututbytesprogram kunna fungera som en länk till vård och behandling. I ansökan skall det därför finnas en redogörelse över de samlade resurserna för avgiftning och missbrukarvård i länet samt hur de relaterar till behoven. Vidare bör framgå hur och kommunerna planerar att möta den efterfrå- gan på vård och behandling som kan bli en följd av sprututbytes- programmet. Av ansökan skall också formerna för samverkan mellan och kommunerna i frågor som rör insatser för personer som Prop. 2005/06:60 missbrukar narkotika framgå. Samverkan i frågor som rör sprututbyte bör enligt regeringens uppfatt- ning med fördel kunna ske inom ramen för en gemensam nämnd, som möjliggörs i lagen (2003:192) om gemensam nämnd inom vård- och om- sorgsområdet.