prop · GS03145 · 2005-04-25 00:00:00 — Kravet på affärsmässighet enligt samt proportionali- tetsprincipen enligt EG-rätten gäller således även för upphandling av sjukvårdstjänster. Utredningen om vårdens ägarformer framhåller i sitt betänkande Vårda vården (SOU 2003:23) att formerna för upphandling och förutsättning- arna för jämbördig konkurrens påverkas starkt av hur relationerna mellan beställare och utförare är och hur de utvecklas . Om en enskild vårdgivare får ta över ägande eller dispositionsrätt till lokaler, ansvar för investeringar och utveckling eller får utveckla egna vårdverk- samheter för att betjäna andra patientgrupper blir det svårt, närmast omöjligt, att vid nästa upphandling skapa jämbördiga villkor mellan den etablerade entreprenören och andra. Upphandlingsförfarandet kan komma att uppfattas som mer fiktivt. Enligt utredningen om vårdens ägarformer är det viktigt att beställarna utformar sina underlag för anbud och avtal så att återtagande eller en ny upphandling blir möjlig inför Prop. 2004/05:145 nästa avtalsperiod. Landstings beslut under upphandlingsförfarande kan överklagas av medlem med stöd av 10 kap. kommunallagen (1991:900; KL) om inte beslutet omfattas av förbud mot överklagande i lagen (1992:1528) om offentlig upphandling, . En leverantör har möjlighet att begära prövning enligt 7 kap. . En mer omfattande redogörelse för överkla- gandemöjligheterna i görs i avsnitt 8. Ansvaret för att medborgarna får sjukvård vilar enligt hälso- och sjuk- vårdslagen (1982:763) på kommuner och landsting. Kommunerna svarar efter den s.k. Ädelreformen för all sjukvård i särskilt boende utom läkarinsatser. 6.1 Begreppen sjukhus och sjukhusvård Sjukhus skall enligt 5 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763; HSL), fin- nas för verksamhet som kräver intagning i vårdinrättning. under sådan intagning benämns sluten vård. Enligt förarbetena till HSL (prop. 1981/82:97 s. 120 f.) avsågs inte nå- gon saklig ändring av den betydelse begreppet sjukhus hade i tidigare, mera detaljerad, reglering. Sjukhus skall erbjuda vård för sjukdom, skada, kroppsfel eller barnsbörd. Sluten vård innebär att patientens tillstånd kräver inläggning, dvs. i allmänhet att patienten stannar över Sjukhuset kan också meddela öppen vård. Det finns också olika blandformer, exempelvis dagkirurgi med patienthotell. sjukhus ingår i ansvar. Motsatsvis definieras begreppet primärvård i 5 § HSL som en del av den öppna vården som utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupp skall svara för befolkningens behov av sådan grundläg- gande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och reha- bilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens. Begreppet sjukhus finns i ett stort antal författningar. i dessa författningar närmare definierat men har inte medfört några används begreppet allmänt sjukhus. är oklart om allmänt i det sammanhanget har någon saklig innebörd. Möjligen innebär det att det måste vara ett offentligt sjukhus. pel är abortlagen (1974:595). Enligt denna skall abort ske på allmänt sjukhus eller på annan sjukvårdsinrättning som godkän- Ett annat exempel är lagen (1995:831) om transplantation. transplantationslagen får regeringen eller den myndighet regeringen be- stämmer föreskriva att ingrepp enligt denna lag får utföras endast på sjukhus som avses i 5 § HSL eller vid annan enhet inom hälso- och sjuk- vården eller det medicinska området i övrigt. Ytterligare ett exempel på användning av begreppet sjukhus finns i 15 a § tandvårdslagen (1985:125). Där finns bestämmelser om behandlingar och undersök- ningar för vilka ett sjukhus tekniska och medicinska resurser behövs. Enligt 4 § lagen (1988:711) om befruktning utanför kroppen får behand- ling inte utan tillstånd utföras annat än vid offentligt finansierade sjukhus. Med offentligt finansierade sjukhus avses de sjuk- hus driver oavsett driftsform. Här avses även de sjukhus som drivs av annan där verksamheten till övervägande del är offentligt finan- sierad. Enligt 3 kap. 23 § 2 mervärdesskattelagen (1994:200; ML) undantas från skatteplikt omsättning av läkemedel som lämnas ut enligt recept el- ler säljs till sjukhus. I ett förhandsbesked rörande läkemedel och mervär- desskatt anförde att försäljning av läkemedel avser försäljning till sjukhus när det sker till sådan allmän eller privat inrätt- ning vid vilken intagning sker för sluten vård. Undantaget från skatteplikt är däremot inte tillämpligt vid försäljning till vårdcentral, företagsläkare, privatläkare och husläkare. Regeringsrätten instämde i nämndens be- dömning att begreppet sjukhus i 3 kap. 23 § ML inte omfattar vårdcen- tral, företagsläkare, privatläkare eller husläkare (2001 not 40). Begreppen länsdelssjukhus, länssjukhus och region- eller universitetssjukhus I statistiska och andra sammanhang delas sjukhusen ofta upp i länsdels- sjukhus, länssjukhus och region- eller universitetssjukhus. Vid samtliga dessa typer av sjukhus finns platser för korttidsvård. Sjukhusbenämning- arna tar inte enbart sikte på den vård som bedrivs utan lika mycket på indelning av sjukhusens upptagningsområde. Sjukhusen inom länssjukvården indelas traditionellt i länsdels- och länssjukhus. Länssjukhus är ett sjukhus som svarar för sjukvårdsområ- dets behov av länssjukvård. Länssjukvård är sådan vård som avsedd för invånare men är av sådan karaktär att den är koncentrerad till ett eller några få ställen i länet. Länsdelssjukhus är ett sjukhus som svarar för en begränsad del av sjukvårdsområdets behov av länssjukvård. Med sjukvårdsområde avses ett geografiskt område inom vilket en sjuk- vårdshuvudman (dvs. ett landsting) som anges i 3 § HSL bedriver sjuk- vård. Länssjukhusens differentieringsgrad vad avser medicinska specia- liteter är betydande. Vid de länsdelssjukhus där akutmottagningarna av- vecklats, har verksamheten i övrigt fortsatt. Har sjukhuset kvar korttids- vårdplatser fortsätter det att betraktas som ett länsdelssjukhus. Med regionsjukhus avses ett sjukhus med resurser för läns-, region- och i vissa fall rikssjukvård. Sällsynta och komplicerade sjukdomar och skador behandlas vid regionsjukhusen, liksom sjukdomar och skador som kräver mer omfattande eller avancerad behandling, ofta efter remiss från länssjukvården. En stor andel av remitteringarna är av akut karaktär. Vid regionsjukhusen sker även en betydande andel diagnostik, dels efter att patienten remitteras dit, dels genom analys av insända prover. Begreppet regionsjukhus kan betraktas som synonymt med begreppet universitets- sjukhus. är inte reglerat i någon lag eller förordning men brukar användas av de sjukhus som genom avtal med staten bedriver grundutbildning av läkare och medicinsk klinisk forsk- ning. Regionsjukhusens sjukvårdsverksamhet omfattar förutom regionsjuk- vården även länsdelssjukvård till närboende och länssjukvård för det egna . Länssjukvården utgör den dominerande delen av regi- onsjukhusets sjukvårdsverksamhet, oftast av vårdvo- lymen mätt som antalet vårdtillfällen slutenvård. I Hälso- och sjukvårdsstatistiska årsbok 2002 definie- ras nio sjukhus som region-/universitetssjukhus. och , som är att kategorisera som universitetssjukhus, slogs emellertid samman till en enhet, universitets- sjukhuset. Länssjukvården svarar för av all sluten sjukhusvård i landet. Sjukhusens öppenvårdsmottagningar, inklusive regionsjukhusen, svarar för av öppenvårdsbesöken hos läkare. Kostnaderna för länssjukvården motsvarar ca två tredjedelar av sjukvårdens kostnader. Regionsjukhusen enskilt svarar för en betydande andel av hela rikets sjukhusvård (28,) mätt i vårdtillfällen slutenvård. Sjukhusen minskar i antal Antalet sjukhus med korttidsvård och vårdplatser har, enligt Socialstyrel- sens definition och statistik, minskat från 94 till 75 (Hälso- och sjukvårdsstatistisk årsbok 2002 Antal sjuk- hus med korttidsvård och vårdplatser). Alla sjukhus som upptas i Social- styrelsens förteckning har vårdplatser för specialiserad somatisk vård. I minskningen inryms organisationsförändringar där flera sjukhus or- ganisatoriskt förts samman till en enhet. Förändringar har framförallt skett för länsdelssjukhusen. Flera av länsdelssjukhusen har avvecklats som sjukhus eller omvandlats till en- heter med enbart akutverksamhet inom invärtes medicin/geriatrik. I många fall har t.ex. en koncentration skett av förlossningsvården till färre sjukhus inom landstingen. Minskningen beror vidare på att vissa sjukhus har avvecklat sina akutmottagningar och därför kan betraktas som akutsjukhus. Förbättrat omhändertagande under transporter möjliggör exempelvis att den akuta kirurgiska verksamheten har kunnat koncentreras till färre sjukhus. Av de 75 sjukhus som återfinns i statistik, är tre sjuk- hus sådana som är offentlig finansierade men där driften utförs av en pri- vat entreprenör. Sjukhusen är AB i , Sim- rishamns sjukhus samt i (Hälso- och sjukvårdsstatistisk årsbok 2002 Sjukhus med specialiserad somatisk vård efter sjukhustyp och huvudman). Nämnda sjukhus är sådana som har drivit helt i egen regi. Sjukhusen utför dock fortfarande i samma utsträckning hälso- och sjukvård för räkning och utgör en del av sjuk- husorganisation. Sjukhusen är vidare till allra största delen finansierade av det landsting där de är belägna. har i en rapport , Utvecklingen i svensk hälso- och sjukvård, gjort en redovisning som belyser vilka mer betydel- sefulla förändringar av uppgifterna för olika sjukhus som har skett under Prop. 2004/05:145 perioden 2003. I rapporten redovisas nedlagda akutsjukhus under Med detta avses sjukhus där såväl akut internmedicin som akut kirurgi har upphört. I utredningen konstateras att antalet akutsjukhus uppgick till 76. Vid nio av dessa bedrevs inte akut kirurgi och vid ytterligare sju sjukhus utfördes inte akuta operationer kvällar, och nätter. Enligt rapporten återstår 60 kompletta akutsjukhus vilket nästan är en halvering . I sammanhanget kan nämnas att i ett måldokument pekade på att ett akutsjukhus skall kunna ta emot alla sjuka och skadade som kräver akut omhändertagande och är i behov av akutsjukhu- sets resurser. Sådana resurser är omedelbar tillgång till operationsavdel- ning, intensivvård och röntgen. Enligt dokumentet skall det inom sjukhu- set även finnas jourlinjer och bakjourlinjer inom ett stort antal speciali- teter. I måldokumentet definieras närsjukhus som sjukhus med huvud- sakligen planerad vård. Närsjukhuset tar emot akut sjuka och skadade som inte behöver allmän intensivvård eller akuta operationsresurser. När- sjukhuset har också som funktion att ta hand om åldriga patienter med återkommande sjukvårdsbehov, framför allt då omvårdnadsbehovet do- minerar. Måldokumentet citeras i den ovan beskrivna rapporten från . Vidare finns det ett antal sjukhus i , som Sophiahemmet, , Spenshult och Röda korsets sjukhus, som får betraktas som privata. För dessa sjukhus har den privata vårdgivaren själv byggt upp verksamheten och ordnat grundläggande finansiering. Sjukhus återfinns heller inte i uppräkning över offentligfinansierade sjukhus som re- dovisats ovan. Sjukhusen utför dock i stor utsträckning vård för lands- tingens räkning. Se avsnitt 5.1. 6.2Närmare definition av begreppen regionsjukvård och högspecialiserad vård Enligt 9 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763; HSL), får regeringen föreskriva att landet skall delas in i regioner för den hälso- och sjukvård som berör flera landsting. Vidare framgår att landstingen skall samverka i sådana frågor. Av förordningen (1982:777) om rikets indelning i regio- ner för hälso- och sjukvård som berör flera landstingskommuner framgår att en indelning i sex regioner skett. I varje region finns en samverkans- nämnd vars uppgift bl.a. är att inom regionen samordna regionsjukvården och då särskilt den högspecialiserade vården. Överenskommelser har träffats mellan landstingen om ersättningar samt formerna för och inne- hållet i samarbetet inom regionen. Landstingen samverkar kring viss högspecialiserad vård såsom avancerad hjärtsjukvård och neurosjukvård, plastikkirurgi och viss cancerbehandling m.m. Vilka behandlingar som är att betrakta som högspecialiserad vård förändras med utvecklingen inom hälso- och sjukvården. I promemorian Högspecialiserad sjukvård (Ds 2003:56, s. 24) anförs att Prop. 2004/05:145 den högspecialiserade vården kan bedrivas både inom regionsjukvård Regionsjukvård är sådan sjukvård som samordnas med en sjukvårdsregion som upptagningsområde. Med rikssjukvård avses sjukvård som samordnas med riket som upptagningsområde. Region- sjukvården bedrivs vanligtvis på universitets/men det finns enstaka exempel på verksamheter som för en sjukvårdsregions räkning bedrivs vid ett länssjukhus. Inom sjukvårdsregionerna samverkar sjukvårdshuvudmännen även utanför den högspecialiserade vården. Frågor om dimensionering av den regionalt baserade högspecialiserade vården förs ofta till politiska beslut inom de regionala samverkansnämn- derna. Relationerna mellan landsting avseende regionsjukvård baseras inom de flesta sjukvårdsregionerna på regionvisa avtal, alternativt bilaterala avtal mellan berört regionsjukhus och respektive landsting. Regionsjuk- husen har en bredare uppsättning av medicinska specialiteter jämfört med länssjukhusen genom de s.k. regionspecialiteterna som t.ex. thoraxki- rurgi, neurokirurgi, plastikkirurgi och handkirurgi. Vissa regionsjukhus har även barnkirurgi och transplantationsverksamhet. Inom det laborato- riemedicinska området finns flera specialiteter som endast företrädes på regionsjukhusnivån, exempelvis transfusionsmedicin, klinisk genetik, klinisk farmakologi och klinisk neurofysiologi. Begreppet högspecialiserad vård är inte definierat i HSL. Det används ofta som en beteckning på nyskapande, forskningsintensiv, modern eller investeringstung sjukvård, och har tidigare använts synonymt med be- greppet regionsjukvård. I regeringens proposition om regionsjukvården (prop. 1980/81:9) definieras regionsjukvården som vård av det fåtal pati- enter, som erbjuder speciellt svårbemästrade problem och kräver sam- verkan mellan ett antal högt utbildade specialister samt eventuellt också särskild utrustning som är dyrbar eller svårskött. Hit räknas också sjuk- domstillstånd, som uppträder så sällan att man på länsnivå inte får till- räcklig erfarenhet och kunskap av hur de bör behandlas. Den högspecia- liserade vården i sjukvårdsregionerna kännetecknas även av att verksam- heterna är beroende av olika specialiserade kompetenser som samverkar kring patienten. Samordning till specifika enheter är när det gäller den högspecialiserade vården ofta nödvändig för att en hög vårdkvalitet och en ekonomiskt effektiv verksamhet skall kunna säkerställas. Primärvårdens uppdrag definieras i 5 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763; HSL), som en del av den öppna vården som utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupp skall svara för befolkning- ens behov av sådan grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusen tek- niska och medicinska resurser eller annan särskild kompetens. Primärvården utgör basen för det svenska sjukvårdssystemet. Primär- vård bedrivs vid drygt 1 000 vårdcentraler, distriktsköterskemottag- ningar, familjeläkarenheter och läkarmottagningar som bedrivs på entre- prenad åt landstingen. Primärvården som vårdnivå skall erbjuda ett brett utbud av hälso- och sjukvårdstjänster. En rad olika yrkeskategorier är Prop. 2004/05:145 vanligen representerade vid primärvårdens vårdcentraler; läkare, sjuk- sköterskor, barnsköterskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter och kurato- rer. Primärvård kan även förekomma på sjukhus, exempelvis mödra- och barnhälsovård på kvinno- och barnkliniker. Primärvården svarar emel- lertid i regel för insatser där sjukhusens resurser inte krävs. Många patienter med kroniska sjukdomar går på regelbundna kontrol- ler i primärvården. I de fall diagnostik och behandling behöver ske med ytterligare resursinsatser remitteras patienten till andra specialister inom länssjukvården. Samtliga insatser av läkare som upprätthåller funktionen som specialist i allmänmedicin kan hänföras till primärvård oavsett om insatserna sker på vårdcentraler, i patienters hem eller hos privata speci- i allmänmedicin som landstingen har avtal med. I propositionen Primärvård, privata vårdgivare m.m. (prop. 1994/95:195, s. 48 f) anges att primärvårdsläkarnas insatser skall ha sin tyngdpunkt i diagnos, behandling och individinriktade förebyggande in- satser. Den nära samverkan med övriga yrkesgrupper inom primärvår- den, med sekundärvården (dvs. läns- och länsdelssjukvården) och med kommunalt anställda är av central betydelse. Vidare anges att distrikts- sköterskornas huvuduppgifter består av mottagningsverksamhet, barnhäl- sovård, hemsjukvård och förebyggande arbete. Primärvården har även ett ansvar för insatser under jourtid där jourverksamhet antingen förekom- mer i egen regi vid jourcentraler eller via insatser av primärvårdens lä- kare knutna till sjukhusens akutmottagningar. Primärvården betecknar en vårdnivå och avser således den nivå som skall kunna tillgodose befolkningens grundläggande behov av hälso- och sjukvård. Det är också i denna betydelse som primärvårdsbegreppet defi- nieras av () och i andra internationella sammanhang (prop. 1994/95:195, s. 46). Primärvården svarar för runt en fjärdedel av de samlade kostnaderna för hälso- och sjukvården, den kommunala hälso- och sjukvården inräknad. 7 Överväganden och förslag Regeringens förslag: Ett landsting får inte överlämna uppgiften att bedriva hälso- och sjukvård som ges vid ett regionsjukhus eller en regionklinik till någon annan. Utredningens förslag överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag. Utredningen föreslog emellertid att uppgiften att ansvara för driften av hälso- och sjukvårdsverksamhet som samordnas inom eller mellan sjukvårdsregioner inte skall kunna överlämnas till annat bolag eller annan stiftelse än som avses i 3 kap. 17 § kommunallagen (1991:900). Regeringen har istället för begreppet samordnad vård valt att använda begreppen regionsjukhus och regionklinik. Remissinstanserna: En majoritet av remissinstanserna tillstyrker ut- redningens förslag. Bland de som tillstyrker utredningens förslag åter- finns bl.a. Statskontoret, , (), , och , , , Svenska Kommunalarbetarför- bundet och , och Handikappförbun- dens samarbetsorgan. Samtliga landsting som har inkommit med remiss- yttranden är helt eller delvis positivt inställda till utredningens förslag. Avstyrker utredningens förslag gör bl.a. , , , , Vårdförbun- det, Företagarna, , Vårdföretagarna, , , Sophiahemmet och Röda Korsets sjukhus. En del av remissinstanserna, både de som tillstyrker förslaget och de som avstyrker, har invändningar mot användandet av begreppet samordnad vård. anser att begreppet drift som samordnas inom eller mellan sjukvårdsregioner lämnar möjligheter till olika tolkningar. i anser att utredningens förslag är väl un- derbyggt men att utredningens val att formulera sina lagförslag i termer av vårdnivåer istället för sjukhus, för den högspecialiserade vården med- för svåra avgränsningsproblem gentemot den länsdels- och länssjukvård som också bedrivs integrerad med den högspecialiserade vården vid re- gionsjukhusen. Enligt gör denna svårighet det i praktiken omöjligt att överlämna ansvaret för driften av länsdels- och länssjukvår- den vid regionsjukhusen till privata entreprenörer. Det skulle därför vara mera klargörande att låta lagförslaget för den samordnade sjukvården avse regionsjukhusen samt samordnad sjukvård i övrigt. Även Lands- tinget i , och Svenska Kommunförbun- det pekar på att den av utredningen valda avgränsningen kan medföra vissa definitionsproblem men att dessa bör kunna hanteras utifrån det allmänna syftet med regleringen. i skriver att vanlig specialiserad vård inte bör ingå i lagförslagets samordnad vård. anser att konkurrenslösningar i den berörda vården inte bör förbjudas men att om upphandlingar på detta område skall bli framgångsrika krävs att landstingen satsar mer på att utveckla sin bestäl- larkompetens. anser att statens ansvar för utbild- ning och forskning inte är motiv nog för att de stora utbildningssjukhusen måste vara offentligt ägda. Vårdföretagarna anser att regleringen är otydlig i sin avgränsning och onödig eftersom huvudmannen alltid avgör vem som får utföra vad. Vidare riskerar bestämmelsen att konservera vårdmonopol och hindra forskning och utveckling utanför de stora sjuk- husen. Skälen för regeringens förslag Regionsjukvård och högspecialiserad vård Den hälso- och sjukvård som samordnas till följd av samverkan mellan landstingen enligt bestämmelserna i 9 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763; HSL), är främst högspecialiserad vård som bedrivs vid uni- versitets/regionsjukhusen men även vård som bedrivs vid vissa andra Den högspecialiserade vården bedrivs både som regionsjukvård och rikssjukvård. Regionsjukvård är sådan sjukvård som samordnas med en sjukvårdsregion som upptagningsområde. Med rikssjukvård avses sjukvård som samordnas med riket som upptagningsområde. Även annan sjukvård än den högspecialiserade samordnas men skälen för detta varie- rar. De kan vara befolkningsmässiga, ha sin grund i sjukvårdsstrukturen inom en sjukvårdsregion eller vara ekonomiska. Regionsjukhus skall ha resurser för att bedriva regionsjukvård, länssjukvård, länsdelssjukvård och i vissa fall rikssjukvård (se vidare avsnitt 6.2). Med regionklinik för- stås vårdenhet vid annat sjukhus än regionsjukhus som har hela sjuk- vårdsregionen som sitt upptagningsområde och som bedriver forskning och utvecklingsarbete. En stor del av regionsjukvården är, som nämnts ovan, att karaktärisera som högspecialiserad vård. Den högspecialiserade vården utgör en cen- tral del av hälso- och sjukvården och den har en nära koppling till forsk- ning och utveckling vilket gör den till en av de verksamheter som stödjer och ger förutsättningar för god vård inom övriga delar av hälso- och sjukvården. Förändring av den högspecialiserade vårdens utbud styrs till stor del av forskningens inriktning. Det finns enligt regeringen flera skäl som talar för att uppgiften att bedriva regionsjukvård, i synnerhet den högspecialiserade vården, som företrädesvis bedrivs vid regionsjukhus, inte skall kunna överlämnas till privata entreprenörer. Regionsjukvårdens karaktär gör att den måste koncentreras till få platser Karaktären på regionsjukvården gör att den oftast måste koncentreras till få platser. Endast sju av 21 sjukvårdshuvudmän har regionsjukhus med förutsättningar att bedriva högspecialiserad vård. De landsting som inte själva bedriver högspecialiserad vård är därför beroende av andra landsting för att kunna leva upp till ansvaret för att tillgodose befolk- ningens behov av hälso- och sjukvård. De samverkande landstingen kan vidare även ha tagit ett gemensamt ekonomiskt ansvar för att bygga upp verksamheten. Beslut i ett landsting om hur regionsjukhus skall drivas kan medföra stora konsekvenser för de andra landsting som är beroende av och i praktiken deltar i finansieringen av verksamheten. Regionsjukvården måste hålla en hög beredskap för små patientgrupper Inom vissa specialiteter måste regionsjukhusen hålla en hög beredskap för små patientgrupper. Det kan vara frågan om sällan förekommande vård som kräver resurser som sällan utnyttjas. Den högspecialiserade vården är dessutom forskningsintensiv. Det är här nya behandlingsmeto- der och teknologier i allmänhet först prövas. Det innebär en stor förän- derlighet som gör det svårt att definiera uppdrag och finna ersättnings- modeller om landstingen vill överlämna uppgiften att bedriva den här typen av vård till någon annan. Den högspecialiserade vården ställer sär- skilda krav på beaktande av ett allmänt intresse som sträcker sig långt utanför det aktuella . Utvecklingen av den högspecialiserade vården måste styras av vad som på lång sikt främjar det allmännas bästa,