prop · GT0360 · 2005-12-29 00:00:00 — Staten bör även verka för en förstärkt samordning och samverkan av de insatser som vidtas på olika nivåer samt bidra med stöd till landstingens och kommunernas utvecklings- arbete. Utredningens bedömning: Överensstämmer delvis med regeringens bedömning. Remissinstanserna: Ett stort antal remissinstanser, bl.a. flera huvud- män och frivilligorganisationer, påtalar att det finns behov av ett fortsatt starkt statligt åtagande i fråga om förebyggande insatserna mot hivinfek- tion och andra sexuellt överförbara sjukdomar. Flera instanser, bl.a. flera landsting, framhåller att det är bra att utred- ningen lyfter fram det strukturella perspektivet samt betonar olika aktö- rers ansvar för det preventiva arbetet och vikten av samverkan på alla nivåer. Flera instanser, bl.a. och , betonar vikten av en tydlig avgränsning av olika aktörers ansvarsområ- den, framför allt mellan staten och landstingen. Svenska kommunförbun- det och står bakom utredningens bedömning att de målsättningar som planen anger är att betrakta som viljeinriktningar från statens sida. Ett par instanser, bl.a. , instämmer i att det är viktigt att förstärka det förebyggande arbete som pågår nationellt men också på lokal och regional nivå. Flera instanser påtalar att ansvaret för det förebyggande arbetet ligger hos kommuner och landsting. De sam- lade resurserna för förebyggande insatser finns även enligt Svenska kom- munförbundet och inom kommunala verksamheter som hälso- och sjukvård, skola, socialtjänst och missbrukarvård. De flesta instanserna, bl.a. flertalet landsting, och , konstaterar att det är nödvändigt med en stabil struktur på nationell nivå för planering, genomförande och uppföljning av målstyrda insatser. Ett stort antal instanser, bl.a. och , påtalar vikten av ett förbättrat samarbete mellan de statliga myndigheterna och de strukturer med bl.a. smittskyddsläkare som finns i landstingen. Flera kommuner och landsting ställer sig positiva till att delta i ett nationellt erfarenhetsutbyte och utvärderingsarbete i syfte att utveckla det förebyggande arbetet. Ett par instanser, bl.a. Västra , instämmer även i att staten bör avsätta resurser för samordning och kunskapsutbyte mellan landstingen. framhåller att hivprevention är en interregional fråga som måste lösas i samverkan mellan regionala och nationella aktörer i . kommun framhåller att det är angeläget att kommunerna får långsiktigt stöd att på ett samlat sätt hantera det före- byggande arbetet på bred front i kommunens totala verksamhet. En rad instanser, bl.a. , betonar smitt- skyddsläkarens samlade ansvar för smittskyddsarbetet inom det område där han eller hon verkar. Detta ansvar inbegriper insatser för att före- bygga hivinfektion och andra sexuellt överförbara sjukdomar. Skälen för regeringens bedömning Vid de flesta infektionssjukdomar av betydelse och som har potential för epidemisk spridning finns en ofta naturlig ansvarsfördelning mellan staten i form av olika statliga myndigheter, landsting och kommuner samt, i tillämpliga fall, enskilda t.ex. i form av organisationer eller Så är och har varit fallet t.ex. vid de omfattande insatser som andra hälft gjorts mot tuberkulos eller mot salmo- nellasmitta i livsmedelskedjan. I detta hänseende utgör hivepidemin inget undantag. Skillnaden är bara att hivinfektionens smittvägar och sprid- ning, i men kanske ännu mer i ett globalt perspektiv, har inne- burit en ännu större mobilisering av det civila samhället än vad som tidigare förekommit. En annan skillnad är det stora engagemang hos fri- villigorganisationerna som manifesterades redan i hivepidemins inled- ning och som kommit att sätta sin prägel på insatserna både i och utomlands. Vidare insåg man redan tidigt behovet av en övergripande statlig pla- nering och styrning av insatserna mot hiv/aids. Aidsdelegationen, som inrättades fick den övergripande uppgiften att samordna arbetet inom samhällets olika områden samt att följa och initiera forskning, be- döma behovet av och initiera information till olika grupper, bedöma och påtala behov av åtgärder samt bedöma angelägna resursbehov. När det då nybildade (numera ) övertog det övergripande ansvaret för hiv/aids-preventiva frågor var det mot bakgrund av att institutet som huvuduppgift hade att på nationell nivå driva hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete av sektors- övergripande karaktär. Det faktum att Aidsdelegationen och har haft övergripande och samordnande uppgifter i fråga om hivprevention har inte inneburit att man övertagit det ansvar som vilar på andra statliga och kommunala organ. I stället har man försökt verka med mer eller mindre tydliga planeringsinstrument. En tydlig markering från statens sida av engagemanget i hiv/aids är de särskilda statliga medel som anslogs i ett tidigt skede och som är en viktig förutsättning för mycket av det arbetet, inte minst det som utgår från frivilligorganisationerna. Ett stort antal remissinstanser, bl.a. flera huvudmän och frivilligorga- nisationer, påtalar att det finns behov av ett fortsatt starkt statligt åta- gande i fråga om förebyggande insatser mot hivinfektion och andra sexu- ellt överförbara sjukdomar. Bland annat framhålls att frågan är så viktig att det krävs ett starkt statligt engagemang och en samlad bedömning av den hotbild som det svenska samhället står inför. Arbetet med att förebygga och minska konsekvenserna av hivinfektion och andra sexuellt överförbara och blodburna sjukdomar kräver dock insatser på flera samhällsnivåer och från olika aktörer inom de offentliga, privata och ideella sektorerna. Regeringens ambitioner beträffande den statliga förvaltningen är bl.a. att den statliga verksamheten bör renodlas. I propositionen Statlig förvaltning i medborgarnas tjänst (prop. 1997/98:136) framhåller regeringen att renodlingen av den statliga verk- samheten bör fortsätta. Renodlingen innebär bl.a. att en avgränsning av statens uppgifter skall eftersträvas i förhållande till andra samhällsorgan. Syftet är att öka effektiviteten och verksamhetens ändamålsenlighet i förhållande till de mål som har fastlagts av riksdag och regering. Det finns alltså anledning att pröva frågan om hur långt statens åtagande bör sträcka sig vad avser genomförande och finansiering av åtgärder mot hiv/aids. Särskilt bör det som påpekas av bl.a. diskuteras hur statens åtaganden på ett lämpligt sätt avgränsas från det som åligger landsting och kommuner. I detta avsnitt behandlas statens, landstingens och kommunernas ansvar. I det följande avsnittet diskuteras frivilligorganisationernas roll i det preventiva och stödjande arbetet. Det statliga åtagandet för preventiva och kurativa insatser mot hivinfek- tion och andra sexuellt överförbara och blodburna sjukdomar tar sig ett flertal olika uttryck och ett antal myndigheter är involverade i arbetet. I likhet med vad som gäller andra allvarliga smittsamma sjukdomar styrs mycket av arbetet av riksdag och regering via normering i form av lagar och förordningar och i form av myndigheternas föreskrifter och allmänna råd. Detta innefattar också den epidemiologiska övervakningen som om- fattar hivinfektion, klamydiainfektion, gonorré och syfilis. Inom detta område har statens roll vad avser nationell planering och styrning samt uppföljning av insatser varit mer omfattande än vad som annars är fallet. Detta har tagit sig uttryck i såväl direkta statliga preventionssatsningar som särskilt statligt stöd till frivilligorganisationer samt till kommuner och landsting i arbetet mot hiv/aids. Staten har också gjort stora sats- ningar på forskning och utveckling genom stöd till universitet och hög- skolor samt genom satsningar på forskning som bedrivs inom de statliga myndigheterna. Vissa statliga ansvarsområden som normering, epide- miologisk övervakning och tillsyn ter sig närmast självklara och följer av lagstiftningen. Kommunernas och landstingens uppgifter Kommunernas och landstingens befogenheter, organisation och verksam- hetsformer regleras i kommunallagen (1991:900). Om kommunernas och landstingens befogenheter och skyldigheter på vissa områden finns dess- utom särskilda författningar. Både landsting och kommuner är enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:736, HSL) skyldiga att bedriva hälso- och sjukvård. Inom området smittsamma sjukdomar finns dessutom ett ännu tydligare ansvar för landstingen för de förebyggande frågorna enligt smittskyddslagen (2004:168). Enligt skollagen (1985:1100) har kommunerna även ansvar för att det för barn och ungdomar anordnas utbildning i form av förskoleklass, grundskola och gymnasieskola samt vissa motsvarande skolformer, nämligen särskola, specialskola och sameskola. På nivå har miljö- och hälsoskydd, fysisk planering och byggande stor betydelse för människors hälsa och välbefinnande. Dessa frågor regleras i respektive (1987:10). Av stor betydelse för hälsan är också möjligheter till arbete och annan daglig sysselsättning, tillgång till kultur- och fritidsaktiviteter, hälso- och sjukvård, social service och individuellt anpassade stöd- och behand- lingsinsatser. Kommunen har det yttersta ansvaret för att de som vistas i kommunen får det stöd och den hjälp som de behöver enligt 2 kap. 2 § socialtjänstlagen (2001:453, SoL). Sammantaget finns det en omfattande reglering av kommunernas och landstingens befogenheter och skyldigheter när det gäller åtgärder som direkt eller indirekt är ägnade att minska spridningen av hivinfektion och, i förekommande fall, andra sexuellt överförbara och blodburna sjuk- domar. En mer detaljerad redogörelse för dessa bestämmelser finns i vissa fall i avsnitt 7. De insatser som behövs för att förebygga spridning av hiv/aids och andra sexuellt överförbara och blodburna sjukdomar omfattar, som framgått ovan, ett stort antal olika huvudmän på central, regional och lokal nivå. Eftersom ansvaret för det samlade insatserna är uppdelat på många aktö- rer och huvudmän och att dessa i förhållande till varandra har ett själv- ständigt ansvar krävs väl utvecklad samverkan och ett omfattande sam- arbete. Ett stort antal instanser, bl.a. och läns lands- ting, påtalar vikten av ett förbättrat samarbete mellan de statliga myndig- heterna och de strukturer med bl.a. smittskyddsläkare som finns i lands- tingen. En fråga som särskilt framhålls är vikten av ett samordnat age- rande från statliga myndigheter avseende på insatser som rör lokal och regional nivå. Utredningen konstaterade att det har funnits en brist i form av en oklar ansvarfördelning på statlig nivå. Indirekt kan bristen på samordning på statlig nivå även sägas ha medfört konsekvenser på regional nivå, främst på arbetet inom landstingens ram. Den modell med separata kanaler för information och handläggning mellan nationell och regional nivå som utvecklats har inte gynnat en samlad lokal ansats. För att förbättra förutsättningarna för en nationell samordning föreslog regeringen i propositionen Ny smittskyddslag m.m., (prop. 2003/04:30) att skall ha det övergripande nationella ansvaret för att befolkningen ges ett gott skydd mot smittsamma sjukdomar. Genom att ansvaret reglerats i lagen har givits ett uttryckligt ansvar för att initiera och samordna smittskyddsarbetet vid större utbrott som berör hela landet eller flera landsting. I ansvaret för att samordna smitt- skyddet på nationell nivå ligger att skall ta de initiativ som krävs för att upprätthålla ett effektivt smittskydd. I detta ligger även att initiera utvecklings- och planeringsinsatser i syfte att öka samarbetet och samordningen mellan olika huvudmän. I avsnitt 10.1 konstaterar regeringen även att en övergripande och samordnande funktion för sam- hällets insatser mot hiv/aids och andra sexuellt överförbara och blod- burna sjukdomar bör inrättas vid . I avsnitt 7.2. framhålls behovet av en ökad integrering och ett närmare samarbete mellan vad som betecknas som smittskydd respektive folkhälsa och samhällsmedicin. På lokal nivå noterade utredningen att ett successivt ökat samarbete, och inte så sällan en integrering, har ägt rum mellan arbetet vid smittskyddsenheter och folkhälsoenheter eller mot- svarande. Det är emellertid angeläget att också de statliga myndigheterna anammar det arbetssättet och skapar gemensamma och öppna kanaler mellan arbetet på nationell och lokal och regional nivå. Som framgår av avsnitt 8.5 och 10.2 anser regeringen att det även fortsättningsvis finns behov av sektorsövergripande uppföljning och utvärdering av insatser för Prop. 2005/06:60 att förebygga hiv/aids. I avsnitt 7.1 har regeringen konstaterat att insatserna för att förebygga spridning och minska konsekvenserna av hiv/aids och vissa andra smitt- samma sjukdomar bör utgå från den nationella folkhälsopolitiken. Vidare har regeringen även konstaterat att målet för samhällets insatser bör vara att begränsa spridningen av hivinfektion och andra sexuellt överförbara och blodburna sjukdomar samt att begränsa konsekvenserna av dessa infektioner för samhället och för den enskilde. Även delmål redovisas. Enligt regeringens bedömning bör dessa mål vara utgångspunkt för statens styrning av de insatser som vidtas inom ramen för de statliga medel som avsätts på statsbudgeten. Utifrån dessa mål bör staten verka för att åstadkomma en regelbunden uppföljning och resultatredovisning av de insatser som vidtas på nationell, regional och lokal nivå med stöd av de statliga medel som finns avsatta för insatser mot hiv/aids och andra smittsamma sjukdomar (se avsnitt 10.2 och 10.3). Det övergripande folk- hälsopolitiska målet liksom målen och delmålen beträffande hiv/aids och andra sexuellt överförbara och blodburna sjukdomar bör även kunna vara vägledande och fungera som stöd och inspiration i arbetet på lokal och regional nivå. kommuner och landsting, frivilligorganisationer och övriga aktörer kan bryta ner mål och delmål så att de blir uppföljningsbara och användbara utifrån olika aktörers behov och förutsättningar samt vidta åtgärder för att nå dessa mål. I avsnittet 8.4. redovisar regeringen även hur staten skall kunna bidra med en förstärkt kunskapsutveckling och kunskapsspridning. Dessa insatser syftar bl.a. till att ligga grund till för det utvecklingsarbete som sker på regional och lokal nivå. I avsnitt 10.3 konstaterar regeringen även att de statliga medel som finns inom området bl.a. skall kunna utnyttjas för strategiska utvecklingsprojekt inom bl.a. hälso- och sjukvårdens och skolans ram. Vid remissbehandlingen har flera instanser framhållit att företrädare på lokal och regional nivå även fortsättningsvis bör ges möjlighet att delta i diskussioner och planeringsarbete avseende utformning av nationella strategier både . Enligt regeringens bedömning är en viktigt framgångsfaktor i planerings- och uppföljningsarbetet att skapa ett verktyg som inte bara leder till upprättandet av nationella, regionala och lokala planer utan underlättar genomförandet av nödvändiga struktu- rer, insatser och förhållningssätt. Statlig planering kan därför inte bara vara en envägskommunikation utan förutsätter en tät kommunikation och ett nära samarbete med landsting och kommuner. Varje kommun och landsting är ju ansvarig för sin verksamhet och behöver mer än statliga dekret och pekpinnar underlag för sina bedömningar och prioriteringar. Här vilar ett särskilt tungt ansvar på de ansvariga statliga myndigheterna (se avsnitt 10.1). Det finns inget som hindrar att den nationella planeringen, liksom nu är fallet, kan ligga till grund för och stå som modell för den regionala och lokala planeringen. Ett led i ett sådant lokalt och regionalt utvecklings- arbete kan vara att de statliga aktörerna bidrar med att ta fram ett under- lag för den planering som sedan genomförs på lokal och regional nivå. Regeringens bedömning: Frivilligorganisationerna har en unik posi- tion i arbetet med att förebygga hiv/aids och andra smittsamma sjuk- domar, vilken i högre utsträckning än måste tas till vara av sam- hället. Frivilligorganisationerna bör ges ökade möjligheter att spela en större roll i framtagandet av planer och strategier för insatser för att förebygga hivinfektion och andra sexuellt överförbara och blodburna sjukdomar. Samarbetet mellan sjukvårdshuvudmännen och frivillig- organisationerna på det lokala planet bör stärkas. Utredningens bedömning: Överensstämmer i stort med regeringens bedömning. Remissinstanserna: En betydande majoritet av remissinstanserna stödjer utredningens bedömningar i stort. Flera landsting, kommuner och frivilligorganisationer påtalar att organisationerna har en unik position i hivarbetet och att det är bra frivilligorganisationers roll lyfts fram. Stiftelsen och Svenska Röda Korset betonar att frivilligorganisationerna har en viktig roll i det preventiva arbetet och i stödverksamheten för hivsmittade och deras närstående. Flera instanser, bl.a. (), poängterar att utredningen gör en mycket bra insats när det gäller att beskriva frivilligorganisationernas roll i det preventiva arbetet. () framhåller att det är positivt att utredningen ser vikten av aktörer som inte handlar på uppdrag av myndigheter eller andra utförare utan på uppdrag av organisationens medlemmar. Därigenom får organisationerna ett unikt förtroende och en förankring i det verkliga livet och kan utveckla nya metoder. och saknar dock en analys av vilka delar av befolkningen som nås av frivilligorganisationernas verksamhet. De flesta instanser instämmer i utredningens bedömning om behovet av ett närmare samarbete mellan huvudmännen och frivilligorganisatio- nerna. och konstaterar att det hälsofrämjande arbetet har förbättrats i landsting och kommuner och därmed har förutsättningarna utvecklats positivt för medverkan av frivilligorganisationer i det hivförebyggande arbetet. stödjer utredningens syn i fråga om vikten att inte bara lyssna på frivilligorganisationerna utan att även samverka med dessa i fram- tagande av strategi och information. Flera frivilligorganisationer, bl.a. Svenska Röda Korset och Stiftelsen /Röda Korset, framhåller att det är viktigt att klargöra vilka olika roller och ansvarsområden de olika aktörerna har och vilka förvänt- ningarna är. framhåller att samspelet mellan den offentliga sektorn och frivilligorganisationer skall baseras på tillit och respekt för varandras uppgifter och roller RFSL betonar även att ansvaret för att en dialog uppkommer är ömsesidig och att även myndigheterna behöver ta ett ökat ansvar i denna del. och påtalar vikten av att låta frivilligorganisationer vara frivilliga och framhåller att det är orimligt att institutionalisera organisationer som ideellt bedriver hiv/aids-preventivt arbete. och påpekar att det finns en olycklig otydlighet i formule- ringarna kring att projektstöd där frilligorganisationer samverkar med kommuner och landsting skall prioriteras. RFSL påpekar med kraft att det måste finnas utrymme även i fortsättningen för att stötta projekt som endast bärs upp av en frivilligorganisation. , och flera lands- ting lyfter fram att möjligheterna att samarbeta med frivilligorganisatio- ner är helt skilda i stort befolkningstäta områden jämfört med de förut- sättningar som finns i landsting som domineras av glesbygd. Skälen för regeringens bedömning: I deklarationen från FN:s gene- ralförsamling framhålls vikten av frivilligorganisationernas medverkan i att bekämpa hiv/aids-problemet i alla dess aspekter. Vidare konstateras att frivilligorganisationernas fullständiga medverkan och deltagande i ut- formning, planering, genomförande och bedömning av program är av avgörande betydelse för utformningen av effektiva insatser mot hiv/aids- epidemin. regeringens första åtgärdsprogram mot hiv/aids presentera- des (prop. 1985/86:13) har frivilligorganisationernas särskilda förutsätt- ningar betonats och deras insatser inom hiv/aids-området uppmärksam- mats. Likaledes har regeringen tydligt uttryckt att bidrag skall utgå till frivilligorganisationer såväl för deras medverkan i informations- arbetet som för deras psykosociala stödverksamheten. I propositionen hänvisade regeringen till erfarenheter från bl.a. som visade att fri- villigorganisationernas insatser var av stor betydelse. Den ideellt drivna verksamheten har bl.a. ansetts ha större förutsättningar att nå ut till män- niskor med gemensamma intressen och livsvillkor. I genomförda utvär- deringar finns en samstämmighet om värdet av frivilligorganisationernas insatser och den frivilliga insatsen ses som en självklar del av insat- serna mot hiv/aids. Frivilligorganisationerna har en unik position i arbetet med att före- bygga hiv/aids och andra sexuellt överförbara sjukdomar, vilken i högre utsträckning än måste tas till vara av samhället. Detta gäller inte minst organisationernas närhet till målgrupperna och möjligheten att förmedla budskap och insikter som annars är svåra att kommunicera. Det gäller här att inte bara lyssna på frivilligorganisationerna utan att även samverka med dem i framtagande av strategi och information. Genom att stödja organisationerna och göra det möjligt för dem att arbeta med nya medier och, i större utsträckning än vad som är fallet, involvera dem i det kommunikationsstrategiska arbetet ökar möjligheterna att uppnå önskvärda resultat. Ett sådant stöd består dock inte bara av resur- ser. Det innebär också att frivilligorganisationerna och andra aktörer, inom vissa givna ramar, måste garanteras större handlingsutrymme för sin verksamhet. Ett stort antal instanser, bl.a. flera landsting och frivilligorganisationer, har vid remissbehandlingen framhållit att det är viktigt att klargöra vilka olika roller och ansvarsområden de olika aktörerna har och vilka förvänt- ningarna är. är som fler remissinstanser påpekar möjligheterna att samarbeta med frivilligorganisationer helt skilda i befolkningstäta områden jämfört med de förutsättningar som finns i landsting som domi- neras av glesbygd och att dessa möjligheter dessutom kan variera år . Regeringen anser att frivilligorganisationerna bör kunna spela en större Prop. 2005/06:60 roll i framtagandet av planer och strategier. Inte minst gäller detta de kommunikationsplaner som enligt regeringen bör ligga till grund för en samlad policy inom budskapsförmedling/information. På statlig nivå är det berörda myndigheterna som bör driva på utvecklingen i denna rikt- ning. När det gäller frivilligorganisationernas lokala arbete, ansåg utred- ningen att stöd i första hand skall utgå till sådana projekt som bedrivs i samarbete med kommun eller landsting. Även om frivilligorganisatio- nerna på egen hand har byggt upp en framgångsrik preventiv verksamhet på många håll så ansåg utredningen att ett fördjupat samarbete mellan landstingen och lokalt verkande frivilligorganisationer skulle gagna det preventiva arbetet. Ett problem har dock enligt utredningen varit att många landsting har haft en låg ambitionsnivå i dessa frågor och inte egentligen bedrivit någon egen utåtriktad preventiv verksamhet. I sam- band med remissbehandlingen konstaterade och emellertid att det hälsofrämjande arbetet har förbättrats i landsting och kommuner och därmed har förutsättningarna utvecklats positivt för medverkan av frivilligorganisationer i det hivföre- byggande arbetet. Regeringen anser att samarbetet mellan sjukvårdshuvudmännen och frivilligorganisationerna behöver stärks. I avsnitt 10.4 konstaterar rege- ringen att det ekonomiska stöder till kommunernas och landstingens egna verksamheter och stödet till frivilligorganisationer på lokal nivå bör hanteras inom samma process. Därmed ökar förutsättningarna att få i gång en process som syftar till en förbättring av det hälsobefrämjande arbetet inom hälso- och sjukvården, med frivilligorganisationernas aktiva medverkan i planeringsarbetet. Utredningen ansåg att det i första hand är lokala projekt som bedrivs i samarbete mellan kommun och landsting och frivilligorganisationer som bör kunna få statligt stöd.