prop · GS03166 · 2005-05-30 00:00:00 — En notering är dock att rapporter från centren används i undervisningen vid lärosätena. Regeringen anser att det är angeläget att huvudmännen gör fortsatta satsningar på de FoU-center som byggs upp med det tidsbegränsade stat- liga stödet. Ett eventuellt fortsatt statligt stöd för denna FoU-verksamhet avser regeringen att ta ställning till när slutliga utvärde- ring av satsningarna redovisats . , som är den statliga forskningsfinansiär som stöder svensk grundforskning, finansierar viss forskning som tar upp frågeställ- ningar med relevans för vården i livets slut. Exempel på forskningspro- jekt finns såväl inom det medicinska området som inom humanistisk och samhällsvetenskaplig forskning. , som är en av de stiftel- ser som bildades av löntagarfondsmedel, har också finansierat viss forsk- ning med inriktning mot vård vid livets slut. Regeringen beslutade att förstärka den operativa tillsynen med äldreskyddsombud. avsattes till länsstyrel- serna och för att anställa äldreskyddsombud vid länssty- relserna, öka antalet tillsynsinsatser och utveckla tillsynen av insatser i äldreomsorgen vid regionala tillsynsenheter. Äldre- skyddsombudens uppgift skall vara att, utifrån ett medborgarperspektiv, bedriva operativ tillsyn inom äldreomsorgen. Målet med äldreskyddsom- budens tillsyn är att brister och missförhållanden inom äldreomsorgen skall rättas till samt att kommuner och enskild verksamhet skall ges stöd att utveckla en vård och omsorg av god kvalitet. Tillsynen skall bedrivas utifrån ett medborgarperspektiv vilket bl.a. betyder att det är den enskil- des behov, rättigheter, säkerhet och självbestämmande enligt gällande lagstiftning som i första hand skall uppmärksammas i tillsynen. har på regeringens uppdrag redovisat hur satsningen ut- fallit. rekryterade länsstyrelserna totalt 63 äldreskyddsom- bud och rekryterade 8 personer. Mycket resurser har lagts ned på att göra ombuden kända. Äldreskyddsombuden är mer ute i aktiv tillsyn i kommunerna än vad socialkonsulenterna tidigare hade möjlighet till. En metodutveckling har påbörjats och tillsynen har ökat. Antalet granskningar har mer än fördubblats. Äldreskyddsombuden har även gjort kartläggningar i länen av t.ex. behoven av äldreomsorg, särskilda boenden, klagomålsverksamhet, personbemanning m.m. Kontakterna med pensionärsorganisationer, kommunala pensionärsråd, demensföre- ningar m.fl. har ökat markant. Tillsynsfunktionen har därmed en viktig roll att spela för kvaliteten i den palliativa vården. Kommittén har föreslagit att palliativ medicin bör införas successivt som en grundspecialitet för läkare och/eller som en påbyggnadsspecialitet till annan grundspecialitet. I regleringsbrevet för gavs i uppdrag att genomföra en översyn av de specialiteter inom vilka specialistkompetens kan uppnås för läkare. I uppdraget ingick att göra internationella jämfö- relser i syfte att försöka nå större samstämmighet med andra länder. Ut- ifrån översynen skulle föreslå de förändringar som man fann vara påkallade. överlämnade rapporten och strukturen för de medicinska specialiteterna en översyn, till regeringen. gör bedömningen att palliativ medicin bör vara en samlad kunskapsresurs för en förbättrad och fördju- pad insikt kring palliativ medicin för berörda medicinska specialiteter. Kompetensområdet bör enligt uppmärksammas i högre grad än vad som är fallet, men det innefattar inte en sådan avgränsad kompetens att det motiverar en ställning som medicinsk specialitet. Under beredningen av framkom att det fanns behov av att vissa frågor som framför allt rör den kliniska forskarutbild- ningen och forskningen borde belysas ytterligare innan regeringen kunde ta ställning till förslaget. En kompletterande översyn har därför gjorts inom , vilket resulterat i promemorian Läkarnas speci- alistutbildning och strukturen för de medicinska specialiteterna Konse- kvenser för den kliniska forskningen m.m (S2004/8487/HS). I promemo- rian redovisas de konsekvenser som förslag till ny speci- alistutbildning för läkare kan medföra för bl.a. rekrytering till den kli- niska forskarutbildningen och forskningen. Rapporten och promemorian bereds inom . En särskild utredare har, på regeringens uppdrag, gjort en översyn av vård och omsorg för äldre efter Ädelreformen. Fokus för uppdra- get är äldre och andra personer med komplexa, sammansatta och/eller snabbt föränderliga vård- och omsorgsbehov. I slutbetänkandet Sam- manhållen hemvård (SOU 2004:68), som överlämnades till regeringen , lägger utredningen fram tre huvudförslag som avser åtgärder för att åstadkomma en sammanhållen hemvård med kommunen som hu- vudman, förstärka läkarmedverkan i hemvården samt förbättra samver- kan mellan kommun och landsting om den enskildes vård och omsorg. Förslaget berör alla äldre och andra personer som har sammansatta och/eller snabbt föränderliga vård- och omsorgsbehov och som obero- ende av ålder, diagnos eller funktionsnedsättning behöver vård och om- sorg i sin bostad, dvs. såväl i ordinärt boende som i särskilt boende. Be- tänkandet bereds inom (S2004/4930/ST). För att kunna tillvarata beslutsoförmögna patienters intressen finns olika lösningar. Exempel på sådana lösningar är system där någon går in som ställföreträdare för patienten samt s.k. livstestamenten. Kommittén har föreslagit att det i HSL och LYHS skall införas ett förtydligande tillägg. Av detta skall det framgå att i situationer där patienten saknar förmåga att ta ställning till vård och behandling skall hans eller hennes tidigare viljeyttringar respekteras. Kommittén anser också att formerna för an- vändningen av vägledande livstestamenten bör utvecklas. Kommittén konstaterar också att ett system med ställföreträdare för beslutsoför- mögna patienter borde övervägas i en särskild utredning. En särskild utredning, Utredningen om förmyndare, gode män och för- valtare (Ju 2002:04) har därefter haft i uppdrag att utvärdera förmynderskapsreform (dir. 2002:55). Utredaren har även haft i uppdrag att granska och ta ställning till behovet av ändringar i regelverket för gode män och förvaltare. En särskild fråga är om god man, förvaltare eller någon ny form av legal ställföreträdare skall kunna lämna samtycke till åtgärder inom hälso- och sjukvård, socialtjänst eller forskning för personer som på grund av sjukdom, psykisk störning eller liknande inte själva förmår att ge samtycke. En annan fråga är om, och i så fall hur, s.k. livstestamenten kan utgöra ett komplement till en legal ställföreträ- dare vid vård i livets slutskede. Utredningen överlämnade sitt slutbetänkande Frågor om förmyndare och ställföreträdare för vuxna (SOU 2004:112) till regeringen . I betänkandet föreslås bl.a. att en ny lag införs om ställföreträdare för vuxna med bristande beslutsförmåga inom hälso- och sjukvården. Lagen skall även behandla vissa närbesläktade bestämmelser om be- handlingen i fråga om sådana patienter. Utredningen har även föreslagit att om patienten i ett livsslutsdirektiv har förklarat att han eller hon inte önskar rent livsuppehållande behandling i en situation då patienten är oåterkalleligen döende eller befinner sig i ett permanent medvetslöst till- stånd, skall förklaringen följas. Förklaringen skall inte anses bindande, om patienten ger uttryck för en annan uppfattning eller om det är uppenbart att patienten utgått från en förutsättning som inte förelåg eller som ändrats. Betänkandet bereds inom . Användning av IT-stöd inom vård och omsorg Användning av IT-stöd är en av de viktigaste förutsättningarna för att kunna möta samhällets krav på en tillgänglig, effektiv och högkvalitativ vård och omsorg. Eftersom hälso- och sjukvården är en av samhällets mest informationsintensiva sektorer, har användningen av IT-baserade verktyg medfört att såväl arbetssätt som administrativa rutiner som kli- niska tillämpningar har kunnat utvecklas och förnyas med hjälp av mo- dern informations- och kommunikationsteknik. Detta har inneburit stora vinster för både medborgare, sjukvårdspersonal och huvudmän. Olika IT-baserade tillämpningar, såsom elektroniska patientjournaler, eRecept och telemedicinska applikationer, utgör centrala verktyg För att det ska gå att utnyttja alla de fördelar som en ra- tionell och effektiv IT-användning kan ge, krävs dock en ytterligare ut- Skr. 2004/05:166 vecklad samverkan över huvudmannagränserna. Regeringen och Kommuner och Landsting har gemensamt ta- git initiativ till en fördjupad nationell samverkan kring IT-frågorna. I överenskommelsen mellan staten och om vissa er- sättningar till hälso- och sjukvården för (den s.k. Dagmaröver- enskommelsen) har parterna betonat IT-områdets stora betydelse för att utveckla hälso- och sjukvården, samt pekat på behovet av nationellt ko- ordinerade satsningar på detta område. Det huvudsakliga syftet med detta initiativ är att skapa en långsiktigt hållbar och brett förankrad målbild för IT-användningen inom vård och omsorg. För att förverkliga den överenskommelse som tecknats mellan reger- ingen och Kommuner och Landsting har en nationell lednings- grupp för IT i vård och omsorg inrättats. Ledningsgruppen består av re- presentanter på hög nivå från , , , , samt Kommuner och Landsting. Ledningsgruppens arbete skall utmynna i en nationell IT-po- licy för vård och omsorg, där områden som är strategiskt viktiga för nationellt koordinerade investeringar kommer att identifieras. God vård i livets slutskede har tagit fram en kunskapsöversikt om vård och omsorg om äldre God vård i livets slut (2004). Syftet med kun- skapsöversikten är att belysa forskningsbaserad kunskap om äldres dö- ende och död med fokus på vård och omsorg. Avsikten är att ge en bred översikt som speglar i första hand hälso- och sjukvårdens, men även , ansvarsområden avseende stöd till och vård av äldre människor i livets slutskede. Kunskapsöversikten beskriver kunskaps- läget när det gäller vård och omsorg av äldre i livets slutskede. Den speglar även olika attityder till åldrande och död. Kunskapsöversikten lyfter fram tre områden som anser är strategiskt viktiga att beakta : vårdens och omsorgens organisation (här be- hövs samordning mellan olika huvudmän), personalens behov av utbild- ning och stöd och behovet av forskning och utvecklingsarbete. 6 Kompetensutveckling lyfts fram Att kvaliteten på vården i livets slutskede varierar på olika platser i lan- det beror bl.a. på att flera som arbetar inom området saknar adekvat ut- bildning. Kommittén anser att kontinuerlig fortbildning och handledning skall erbjudas all personal som arbetar med palliativ vård. Mål för gemensam kompetensutveckling bör utarbetas och formuleras genom samverkans- avtal mellan kommuner och landsting samt privata vårdgivare. Det står varje lärosäte fritt att anordna de vidareutbildningar som ar- betsgivare och/eller studenter efterfrågar. För arbetsgivarna finns även möjligheten att inom ramen för de regler som finns för uppdragsutbild- ning vid universitet och högskolor (SFS 2002:760) köpa den efterfrågade utbildningen av respektive lärosäte. Det kan konstateras att kommuner och landsting redan bedriver en om- fattande verksamhet för personal- och kompetensutveckling. Utöver dessa insatser har regeringen vidtagit en rad åtgärder i syfte att underlätta rekrytering av personal och för att höja personalens kompetens. genomfördes , som gav 800 000 personer möjlighet att stärka sin kompetens främst på gymnasienivå. Denna möjlighet utnyttjades i hög grad av personer som hade eller hade haft anställning inom vård och omsorg. Antagningen till sjuksköterskeut- bildningen har utökats med 1200 platser och det har införts specialistut- bildningar. I propositionen Kunskap och kvalitet elva steg för utveck- ling av gymnasieskolan (prop. 2004/05:140) föreslår regeringen åtgärder för att höja kvaliteten på de yrkesinriktade programmen genom bl.a. en bättre koppling till arbetslivet. I propositionen Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården (prop. 1999/2000:149) lyfts behovet av ökad medicinsk kom- petens fram. Bl.a. klargörs att det avtal om utvecklingsinsatser som staten slutit med och inom ramen för handlingsplansarbetet bör skapa förutsättningar för att höja kvaliteten på såväl medicinska insatser som omvårdnad och rehabiliter- ing i särskilt boende och i hemsjukvården. Detta sker genom att en ökad andel av de anställda får adekvat vårdutbildning, att fler personer med högskoleutbildning anställs och att fler sjuksköterskor erbjuds möjlighet att fördjupa sin medicinska kompetens. Som en följd av den nationella handlingsplanen bildades (Fammi). I Fammis verksamhet har bl.a. ingått att tillsammans med landstingen utarbeta ett förslag till struktur för kompetensutveckling inom landstingens primärvård. Processen mot att utveckla teamgemensam fortbildning har initierats. Regeringen har därutöver initierat en rad åtgärder när det gäller utbild- ning för vårdpersonal. En yrkesutbildningsdelegation har tillsatts som skall vara rådgivande åt regeringen och skolmyndigheter i yrkesutbild- ningsfrågor. har gjort en översyn över den sociala om- vårdnadsutbildningen och socionomutbildningen. Arbetsmarknadsstyrel- sen har genomfört kompletteringsutbildningar för personer med utländsk högskoleutbildning och utbildning på gymnasial nivå. Inom ramen för denna satsning har särskilt invandrares möjligheter att komplettera ut- bildning inom vårdområdet uppmärksammats. Regeringen genomför också en utbildningssats- ning som innebär att sammanlagt 6 000 personer skall få möjlighet att kombinera studier och arbete. har utifrån kommunernas personalstatistik påvisat att av omvårdnadspersonalen saknar formell yrkesutbildning för sitt arbete. Mot denna bakgrund gav regeringen i uppdrag till tio statliga myndigheter att utarbeta en gemensam plan för kompetensför- sörjning inom kommunernas vård och omsorg om äldre. Uppdraget re- dovisades i rapporten nu! Handlingsplan för kom- petensförsörjning inom vård och omsorg. I rapporten föreslår myndighe- terna att tio mål och tio åtgärder läggs fast i en tioårig handlingsplan som Skr. 2004/05:166 skall stödja investeringar i bättre arbetsmiljö och kompetens. Välfärdspolitikens mål är att alla äldre med behov av hjälp och stöd skall erbjudas vård och omsorg av god kvalitet. Regeringen beslutade att tillsätta en kommitté med uppgift att utveckla principer och utarbeta strategier för stöd till kommunerna för kvalitetsut- veckling inom den kommunala vården och omsorgen om äldre genom kompetensutveckling för personalen (dir. 2004:162). Kommittén har an- tagit namnet Kompetensstegen (S 2004:10). har avsatts till satsningen. Utgångspunkten är att ge- nom idéer, råd och stöd inspirera och uppmuntra till utökat kvalitets- arbete genom kompetensutveckling för personalen inom vården och om- sorgen om äldre. I fokus står kompetensutveckling för personalen, men satsningen kommer även att omfatta andra kvalitetshöjande insatser. Exempel på insatser som satsningen kommer att omfatta är: validering av faktisk kompetens utveckling av utbildning anpassad till äldreomsorgens förändrade och framtida behov metoder för att synliggöra karriärvägar utvecklande av nya utbildningsmoment arbetsorganisatoriska reformer inom områden som logistik och team- bildning de äldres och personalens möjligheter till inflytande och delaktighet. I det här sammanhanget finns det skäl att peka på att behovet av kom- petensutveckling naturligtvis även gäller den palliativa vården. Eftersom allt fler svårt sjuka och döende vårdas i särskilda boendeformer eller or- dinärt boende med hemtjänst ställs det stora krav på hög kompetens i den kommunala vården och omsorgen. 7 Fortsatt främjande av utvecklingen Regeringens bedömning: Utvecklingen av vården i livets slutskede bör främjas med utgångspunkt från uppföljning och utvärdering av den utveckling som pågår. Regeringen avser att ge i uppdrag att främja utveck- lingen av vården i livets slutskede i landsting och kommuner och att till regeringen redovisa en bedömning av denna utveckling. Kommitténs förslag: Förslaget överensstämmer i huvudsak med re- geringens bedömning. Remissinstanserna: Många remissinstanser anser att det skulle vara positivt om fick i uppdrag att följa upp utvecklingen av den palliativa vården. Skälen för regeringens bedömning: lever vi länge i och allt fler dör vad som brukar kallas den långsamma döden. Enligt kom- mittén står hjärt- och kärlsjukdomar för över hälften av dödsorsakerna medan tumörsjukdomar står för knappt en fjärdedel. Den medicinsk-tek- niska utvecklingen har medfört att allt fler personer med cancersjuk- domar kan botas. Trots detta ökar antalet dödsfall i cancer, bl.a. beroende på att medellivslängden i befolkningen ökar. Målet att kunna erbjuda alla döende en god palliativ vård är fortfarande långt ifrån uppnått. Ambitionen måste vara att sådan vård kan ges obero- ende av var man bor och vilken diagnos man har och inte endast inom särskilda enheter för palliativ vård. Den palliativa vården bör därför in- tegreras i all vård i livets slutskede. För att kunna förverkliga målet krävs väl utbildad personal och upp- byggnad av kunskap genom forskning och utvecklingsarbete. Det krävs även insatser för att förbättra kvaliteten på vården i livets slutskede överlag och för att åstadkomma en jämnare kvalitet på vården i olika de- lar av landet. En ytterligare förutsättning är en god vårdorganisation, vil- ket är ett ansvar för sjukvårdshuvudmännen. Regeringen förutsätter att huvudmännen skapar palliativa team i den utsträckning det finns behov av dem samt utvecklar lokala vårdprogram för vård i livets slutskede. Det är såväl regeringens som huvuddelen av remissinstansernas upp- fattning att de bestämmelser i form av lagar, förordningar och allmänna råd som behövs för att skapa förutsättningar för att ge en god vård i livets slutskede för alla i redan finns på plats. Vad det nu handlar om är att leva upp till dessa. Flertalet av kommitténs förslag kräver således inga lagändringar utan är av den karaktären att huvudmännen kan arbeta för att förbättra den palliativa vården. Flera av kommitténs förslag har också redan tillgodosetts genom initiativ av regeringen eller av de olika huvudmännen. Som regeringen konstaterat har en mängd åtgärder vidtagits och initie- rats som direkt påverkar vården i livets slutskede. Detta framgår också på ett tydligt sätt i kommitténs betänkande. På flera håll i landet pågår ett framgångsrikt strategiskt utvecklingsarbete inom vården i livets slutskede. Regeringen anser att den kunskapsöversikt och de re- sonemang som återfinns i kommitténs slutbetänkande är och har varit av mycket stort värde i den starka och tydliga positiva utveckling av den palliativa vården som har påbörjats. Detta arbete är dock långt ifrån fär- digt, det krävs fortsatt utvecklingsarbete för att komma till rätta med kvarvarande kvalitetsbrister och det är därför viktigt att utvecklingen inom området följs upp och utvärderas. Regeringen avser att ge i uppdrag att främja utveck- lingen av vården i livets slutskede i landsting och kommuner och att till regeringen redovisa en bedömning av denna utveckling. I Socialstyrel- sens uppdrag skall det ingå att inventera och sammanställa den kunskap om god palliativ vård som finns i landet. skall även pre- sentera goda exempel på hur en god vård i livets slutskede kan bedrivas. Detta arbete skall ske i samråd med företrädare för huvudmännen och Skr. 2004/05:166 berörda professioner. Vidare skall följa utvecklingen av huvudmännens ska- pande av palliativa team samt huvudmännens utveckling av lokala vård- program för vård i livets slutskede. Inom ramen för sitt uppdrag att i samråd med Kommuner och Landsting utarbeta nationella kvalitetsindikatorer skall ingå att utarbeta kvalitetsindikatorer även för den palliativa vården. Indikatorer som speglar den patientupplevda kvaliteten och omvårdnadsindikatorer bör vara särskilt viktiga i detta sammanhang. Dessa bör utgå från en gemen- sam etisk plattform för den palliativa vården. WHO:s definition av palli- ativ vård, de grundläggande principerna för hälso- och sjukvården (män- niskovärdesprincipen, behovs- och solidaritetsprincipen samt kostnads- effektivitetsprincipen) samt Livsuppehållande åtgärder i livets slutskede (Allmänna råd från 1992:2) bör ligga till grund för utar- betandet av de nationella kvalitetsindikatorerna. Arbetet skall ske i sam- verkan med kommuner och landsting och även andra organisationer bör beredas tillfälle att delta i detta arbete. Resultaten från de Genombrotts- projekt som och har genomfört bör kunna vara till stor nytta i detta arbete. Ett viktigt led i det projektarbetet har varit att ta fram underlag för hur man skall kunna mäta vårdens kvalitet och metoder för hur man skall kunna förbättra den. För detta ändamål avser regeringen att avsätta . bildades Nationella rådet för palliativ vård. Rådet är en multiprofessionell paraplyorganisation för palliativa föreningar och nät- verk. Rådet har bl.a. som uppgift och mål att verka för en samordnad vård enligt WHO:s definition av palliativ vård, utgöra ett nationellt fo- rum för utbyte av idéer och information i frågor som rör palliativ vård samt sprida information om palliativ vård till professionen och allmän- heten. Regeringen avser att stödja Nationella rådet för palliativ vård med . Sammanfattning av slutbetänkandet Döden angår oss alla värdig vård vid livets slut (SOU 2001:6, betänkandets egen sammanfattning) Kommittén har arbetat öppet och utåtriktat och har utöver litteratur- studier gjort omfattande besök vid olika verksamheter runt om i landet för att inhämta kunskaper och synpunkter på vården från såväl olika professioner som patienter. Kommittén har också anordnat hearings och deltagit i Bok- och biblioteksmässan med välbesökt monter och seminarium . Kommittén utlyste på mässan en skrivartävling för ungdomar. Kommittén vände sig också till allmänheten med en enkät med frågor om hur de tror att vården i livets slutskede fungerar samt vad de skulle vilja påverka eller ha inflytande över om de själva eller någon närstående skulle bli obotligt sjuk. Endast en av de tre frågorna hade fasta svarsalternativ. Närmare 1500 personer i olika åldrar besvarade enkäten . Svaren på en fråga om vad man helst skulle vilja påverka eller ha inflytande över om man själv blir obotligt sjuk fördelade sig huvud- sakligen på Att få välja var jag vill dö helst hemma, Behandlingen (smärtlindring, läkemedel), Bemötandet (mer respekt och empati). Motsvarande svar på en fråga om vad man skulle vilja påverka eller ha inflytande över om man själv är eller blir närstående till någon som är obotligt sjuk var: Att mina närstående får välja var vården skall ske helst hemma, Att jag får vara delaktig i planeringen av vården, Stöd och avlastning, mindre ansvar för anhöriga. anordnade kommittén sju regionala konferenser och sex öppna hus samt deltog i med en monter. Kommittén har även låtit framställa en uppskattad kortversion av videofilmen man dör. Alla i kommittén har därutöver med- verkat i ett stort antal konferenser och seminarier såväl nationellt som internationellt. Ett delbetänkande Döden angår oss alla värdig vård vid livets slut (SOU 2000:6) utsändes på informell remiss. Till delbetänkandet framtogs en bilaga utveckla kvaliteten i den palliativa vården. Kommittén har kunnat konstatera att vården i livets slutskede är ett område inom vilket det råder stora brister. Bristerna gäller framförallt medicinska insatser, bemötande, information och stöd till närstående. Forskning och utbildning i palliativ medicin är också svagt utvecklade områden i . bedrivs på ett förtjänstfullt sätt, på många håll i landet, mycket aktivt utvecklingsarbete. Det finns kunskap och goda lokala exempel, som genom massiva utbildnings- och informa- tionsinsatser kan utgöra bas för en ny samverkan, så att gemensamma mål kan utvecklas och införas i hela landet. Den kunskap som finns måste samordnas för kunskapsbildning och utveckling av den palliativa vården.