prop · GT0350 · 2005-12-08 00:00:00 — förslag till handlingsplan: Överensstämmer med regeringens bedömning. Remissinstanserna: Vikten av övervakning understryks av flera in- stanser. Inom den humanmedicinska sidan framhålls att den nationella resistensövervakningen bara kan bli effektiv om de lokala laboratorierna ges möjlighet att förse det nationella programmet med mätvärden av god kvalitet. Landstingens ansvar måste därför klargöras och tillräckliga resurser måste tillgodoses. Jämförelse mellan resistensövervakning och förskrivningsstatistik måste möjliggöras mellan dagens befintliga system för resistensövervak- ning respektive förskrivningsstatistik. Skälen för regeringens bedömning: bildades en samord- ningsgrupp på SMI, Antibiotikaresistensgruppen (ARG), som tillsam- mans med de mikrobiologiska laboratorierna byggt upp ett resistens- övervakningssystem baserat på de mikrobiologiska laboratoriernas rutin- odlingar och med ett webbaserat program för rapportering av resistens- data (ResNet). Ett omfattande arbete har även lagts ned på att skapa en databas för typning av samtliga isolat av meticillinresistenta gula stafylo- kocker (). ARG har också tillsammans med och minskad antibiotikaresistens (Strama) utvecklat ett övervakningssystem inom intensivvården (IVA) kallat IVA- Strama. pågår samarbete om att integrera detta med det kvalitetsregister som byggts upp inom svensk intensivvård (Svenskt intensivvårdsregister-SIR). Vad gäller förskrivningsstatistik finns i internationellt sett bra statistik över försäljningen av antibiotika, men något nationellt system för att följa orsakerna till att antibiotika skrivs ut finns inte. Diagnos- receptundersökningen (DRU I) var den enda kontinuerliga undersökning som nationellt kopplat samman diagnos och läkemedelsförskrivning. Den lades ner på grund av ett allt sämre deltagande från landets läkare. arbetar , , och i ett gemensamt projekt för att utveckla DRU II, en elektronisk diagnosreceptundersökning. DRU II har drivits som ett projekt . Fullt utbyggd skall den kunna ge information från knappt hundra vårdcentraler och cirka 1 300 läkare om hur bl.a. förskrivningen av antibiotika ser ut vid olika infektions- diagnoser. I avvaktan på ett sådant nationellt system har Strama genomfört två stora diagnos-förskrivningsstudier i öppen vård. Studierna omfattade 7 029 respektive 5 377 patienter med infektioner. Inom sluten vård finns inte system för regelbunden registrering av antibiotikaförskrivning och diagnos. Strama har kartlagt antibiotikaanvändningen inom sluten vård genom två s.k. punkt-prevalensstudier. Varje studie omfattade av alla inneliggande patienter inom somatisk vård. redovisas den svenska situationen avseende antibiotikaförbrukning och antibiotikaresistens i den årliga rapporten som utges gemen- samt av Strama och SMI. pågår arbete inom och mellan berörda nationella myndig- heter för att förbättra resistensövervakningen samt uppföljningen av för- skrivning och försäljning av antibiotika. De långsiktiga trenderna av- seende antibiotikaresistens hos människor och antibiotikaförsäljning samt förskrivningsorsaker bör kunna följas. För att ge en grund för möj- ligheterna att förstärka det arbetet är det enligt regeringens bedömning av vikt att det finns en heltäckande nationell bild av omfattning och even- tuella problem rörande övervakning av antibiotikaresistens, antibiotika- försäljning samt förskrivningsorsaker. SMI bör därför ges i uppdrag att göra en översyn. Övervakning av antibiotikaresistens hos djur och i livsmedel samt av antibiotikaförskrivning till djur Regeringens bedömning: Utöver den övervakning som utförs bör () få i uppdrag att över- vaka förekomsten av antibiotikaresistens hos bakterier insamlade från förslag till handlingsplan: I förslag till handlingsplan slås fast att effekten av arbetet mot antibiotikaresistens bara kan utvärderas genom löpande information om resistensläget hos bakterier från djur samt från livsmedel. Vidare anges att övervakning bör ske av antibiotikaförskrivningen till djur på ett sådant sätt att förbruk- ningen kan redovisas i relation till djurslag, diagnos och förskrivare. Remissinstanserna: Flera remissinstanser påpekar i sina remissvar att ansvaret för förskrivningsstatistik över djurläkemedel behöver klargöras, samt att en uppdatering behövs av de föreskrifter och allmänna råd som rör veterinärers förskrivning och utlämnande av läkemedel. Meats framhåller i sitt svar att övervakningen av resistensläget även bör omfatta sambandet mellan livsmedel och sjukdom hos människa orsakad av resistenta bakterier. Skälen för regeringens bedömning: Frågor om användning av anti- biotika till djur har varit föremål för debatt i sedan mycket lång Farhågor om risker i form av resistensutveckling och resistens- överföring har diskuterats, men även etik och djuromsorg har ifrågasatts (LRF) en antibiotikapolicy där vikten av återhållsam användning och sjukdomsförebyggande arbete betonades. manställa och publicera statistik över försäljning av antibiotika för an- vändning till djur. Nära hälften av den totala antibiotikaanvändningen till djur skedde då i form av fodertillsatser i tillväxtbefrämjande syfte. foderlag antogs enligt vilken antibiotika endast får användas till djur för att förebygga, bota eller lindra sjukdom. Regeringen har i förordningen (1999:314) med instruktion för SVA angivit att SVA skall följa läget avseende resistens mot antimikrobiella medel hos djur. SVA har övervakat och rapporterat om resistens hos zoonosbakterier (zoonoser är infektioner som på natur- ligt sätt kan överföras mellan djur och människa), vissa vanliga tarm- bakterier hos friska djur samt vissa bakterier som kan ge sjukdom hos Uppdraget rapporteras i SVA:s (Swedish Veterinary Antimicrobial Resistance Monitoring). ceras tillsammans med , som är Stramas rapport över resistens inom humanmedicinen. Svenska Djurhälsovården, en organisation som arbetar med djurhälso- vård för besättningar med svin, nötkreatur för slakt och får, har påbörjat ett projekt som syftar till att bevaka och dokumentera resistens- utvecklingen hos sjukdomsframkallande bakterier från nötkreatur, får Projektet utgör en förstudie till ett planerat kontrollprogram enligt lagen (1985:342) om kontroll av husdjur m.m., som kommer att drivas av Svenska Djurhälsovården på uppdrag av . Inom projektet samlar praktiserande veterinärer in bakterieprover från bl.a. luftvägsinfektioner och diarréer hos kalvar och smågrisar samt från juverinflammationer hos mjölkkor. Odling och resistensbestämning ut- föres av SVA:s antibiotikaavdelning. Projektet finansieras med medel Regeringen uppdrog åt att med bör- jan redovisa användningen av läkemedel till djur. stiken skall enligt uppdraget bl.a. omfatta användningen av antibiotika och antiparasitära substanser. För livsmedelsproducerande djur skall redovisningen vara uppdelad på djurslag. Statens jordbruksverks rapportering kommer att säkerställa god till- gång till statistik över användningen av antibiotika till djur, särskilt till Frågan om huruvida rapporteringen skall ske på ett mer detaljerat sätt enligt den föreslagna handlingsplanen bör diskuteras först efter att betänkandet från utredningen av djur- sjukdata (dir. 2004:82) remissbehandlats. I utredningens uppdrag ingick att utreda hur en fullständig inrapportering av uppgifter från samtliga veterinärer kan komma till stånd. Utredningen skulle härvid beakta be- hovet av kvalitetssäkrad statistik och dokumentation när det gäller bl.a. behandlingar och läkemedelsanvändning. De långsiktiga trenderna avseende antibiotikaresistens hos djurbakte- rier och antibiotikaförskrivning till djur bör kunna övervakas. zoonosdirektivet (2003/99/EG) skall medlemsstaterna på ett jämförbart sätt insamla data om förekomsten av antimikrobiell resistens hos bakte- rier från nötkreatur, svin och fjäderfä samt livsmedel av dessa arter. Livsmedel är den huvudsakliga spridningsvägen för resistens mellan djur och människor, men har i ingen systematisk insamling av uppgifter om resistens hos bakterier i livsmedel skett. öka omfattningen av SVA:s resistensövervakning samt för att genomföra zoonosdirektivet bör SVA få i uppdrag att i samråd med Livsmedels- verket bredda sin resistensövervakning till att även omfatta bakterier i 8.1Förebyggande åtgärder inom humanmedicin Den allmänna hygienen i samhället, inom livsmedelshanteringen, djur- hållningen, sjukvården och omsorgen är en viktig faktor för att minska spridningen av sjukdomar däribland de som orsakas av antibiotikaresis- tenta bakterier. Virusinfektioner, till exempel förkylning eller influensa, sprids lätt i samhället och banar ofta väg för antibiotikakrävande bakte- rieinfektioner. Förebyggande åtgärder är en mycket viktig del av smittskyddsarbetet. Enligt smittskyddslagen (2004:168) har och under smittskyddsläkaren ansvar för att allmänheten har tillgång till den infor- mation och de råd som behövs för att var och en skall kunna skydda sig mot smitta. Smittskyddsläkaren skall se till att förebyggande åtgärder vidtas. Läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal skall vid behov upplysa patienter om åtgärder för att förebygga smittsamma sjukdomar. Den enskilde får bl.a. information om hur fortsatt smittspridning samt återinsjuknande skall undvikas då han söker vård på en läkarmottagning för en misstänkt smittsam sjukdom. Hälso- och sjukvårdspersonalen får information och utbildning om smittsamma sjukdomar genom smitt- skyddsläkaren. Vidare har de i sitt arbete hjälp av allmänna råd, utred- ningar och rapporter från samt expertkunskap från . I vissa miljöer underlättas smittspridning genom utbyte av mikroorga- nismer mellan individer. Exempel på sådana miljöer är förskolor, vård- inrättningar och vissa former av äldreboende som kännetecknas av att många människor finns tätt tillsammans inomhus i en miljö med hög antibiotikaanvändning och med många individer med omoget eller ned- satt immunförsvar. I dessa miljöer är insatser, både av hälso- och sjuk- vårdspersonal och av andra yrkesgrupper, för att förebygga smittsamma sjukdomar av särskild vikt. 8.1.1Stärkta krav på god hygienisk standard inom hälso- och sjukvård samt tandvård Regeringens förslag: I hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och tandvårdslagen (1985:125) införs uttryckliga krav på att hälso- och sjukvården respektive tandvården skall vara av god hygienisk stan- dard. förslag i skrivelsen Vårdrelaterade infektioner förslag till lagbestämmelser: föreslår att det i lagstift- ningen införs krav på att hälso- och sjukvården och tandvården skall vara organiserade så att tillgång till infektionshygienisk kompetens är säker- ställd samt att vid planering och utförande av hälso- och sjukvården kra- ven på god hygienisk standard skall tillgodoses. förslag till handlingsplan: I förslaget till handlings- plan mot antibiotikaresistens föreslår att spridning av multiresistenta bakterier från kända eller starkt misstänkta smittkällor inte skall förekomma inom sjukvården, särskilda boendeformer, hem- sjukvård eller vid förflyttning av patienter mellan sådana enheter. Målet skall vara uppnått . föreslår vidare att uppfölj- ning av vårdrelaterade infektioner skall införas som en del av det fort- löpande kvalitetsarbetet . Remissinstanserna: Flertalet remissinstanser har varit positiva till förslag i skrivelsen att som en åtgärd för att reducera förekomsten av vårdrelaterade infektioner i berörd lagstiftning tydliggöra hygien- och ansvarsförhållanden. (), Lands- tinget i , , och för vårdhygien tillhör dem som tillstyrkt förslagen. , liksom andra remissinstanser, har pekat på möjligheten att använda begreppet vårdhygien i stället för infektionshygien. påpekar även att resursnivån vad avser vårdfaciliteter och personalkompetens måste dimensioneras och kontinuerligt säkras på alla nivåer där vård och omsorg bedrivs oavsett organisationsform. har framhållit att tandvården är organiserad i en offentlig och en privat sektor, med många små enheter, för vilka det är viktigt att hygienkompetens kan tillgodoses genom avtal med den infektionshygieniska organisationen inom hälso- och sjukvården, där egen kompetens eller organisation saknas. har smittsprid- ningsrisken via salivsugar och borrutrustning inom tandvården kommit att uppmärksammas mer och konstaterar att det kan bli aktuellt med speciella infektionsförebyggande åtgärder inom tandvården. och anser att den nuvarande legala regleringen är tillräcklig. och påpekar även att förslagen rörande vårdrelaterade infektioner sannolikt innebär kostnader för kommuner och landsting och att finansieringsprincipen då måste gälla. anser att det är orealistiskt att förhindra spridningen av multiresistenta bakterier inom vissa vårdinrättningar. framför att det bör utvecklas lokala system för registrering av vårdrelaterade infektioner. vill att ansvarsförhållandena för vårdhygienisk expertis mellan kommunerna och landstingen klargörs. Skälen för regeringens förslag: Vårdrelaterade sjukdomar utgör ett betydande problem inom hälso- och sjukvården oavsett vårdgivare. Be- greppet vårdgivare har här samma innebörd som i 1 kap. 3 § lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Med vårdgivare avses fysisk eller juridisk person som yrkesmässigt bedriver hälso- och sjukvård. Vårdgivaren kan vara såväl en statlig myndighet, ett landsting eller en kommun i fråga om sådan hälso- och sjukvård som myndigheten, eller kommunen har ansvar för (offentlig verk- samhet) som en enskild som bedriver hälso- och sjukvård (privat vård- givare). Även verksamhet som omfattas av tandvårdslagen (1985:125) ingår i begreppet hälso- och sjukvård. Inom tandvården ges vård och behandling där vårdrelaterade sjukdomar kan aktualiseras. En särskild fråga är spridningen av antibiotikaresistenta smittämnen. Förekomsten av sådana smittämnen är mindre vanlig i än i många andra länder, men enligt regeringens uppfattning finns det all anledning att se allvarligt på situationen. Spridning av resistenta bakterier från kända eller starkt misstänkta smittkällor bör så långt det är möjligt förhindras inom hälso- och sjukvården, särskilda boendeformer, hem- sjukvård eller vid förflyttning av patienter mellan sådana enheter. Det är enligt regeringens uppfattning av stor vikt att man försöker ta till vara alla möjligheter för att motverka uppkomsten och spridningen av anti- biotikaresistenta smittämnen. Enligt 2 a § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och 3 § tandvårds- lagen (1985:125) skall vården bedrivas så att den uppfyller kravet på en god vård respektive god tandvård. I dessa krav ligger att god hygien skall iakttas vid all vård och behandling. Vårdhygieniska frågor ingår även i ansvar för tillsynen över hälso- och sjuk- vården. har möjlighet att genom författningar normera kraven på vårdhygienisk kvalitet. har bl.a. utfärdat rekommendationer på området. Utöver arbete har även SMI till uppgift att bl.a. följa och analysera det epidemiologiska läget nationellt och internationellt och föreslå åtgärder för att landets smitt- skydd skall fungera effektivt. Enligt finns det dock trots de ovan nämnda kra- ven på flera håll brister inom hygienområdet. Ett grundläggande problem är bristerna i den epidemiologiska övervakningen av de vårdrelaterade sjukdomarna vilket gör att det inte går att få en samlad bild av omfatt- ningen av vårdrelaterade sjukdomar. Beträffande den vårdhygieniska verksamheten bedöms läkare och sjuksköterskor vid hygiensektionerna arbeta i stort enligt gällande rekommendationer. Ett problem anses dock vara att den vårdhygieniska verksamheten är starkt koncentrerad till slu- ten vård och att den inte i önskvärd omfattning når ut till t.ex. den kom- munala hemsjukvården. Ett annat problem som har framförts är brister i kunskaper och utbildning om vårdhygien hos personal och ansvariga inom hälso- och sjukvården. påpekar att detta utgör ett problem, särskilt inom den kommunala hälso- och sjukvården. Regeringen delar uppfattning att det i lagstiftningen behövs ett uttryckligt krav på god hygienisk standard för att markera vikten av att samtliga vårdgivare så långt som möjligt förebygger och motverkar förekomsten av vårdrelaterade sjukdomar, ett samhällspro- blem som annars riskerar att öka i omfattning. Regeringen föreslår därför att det i hälso- och sjukvårdslagen och i tandvårdslagen införs uttryckliga krav på att hälso- och sjukvården samt tandvården skall vara av god hygienisk standard i vården och behandlingen. Kravet på god hygienisk standard gäller oavsett om landsting, kommuner eller privata aktörer är vårdgivare. I kommunens vård och omsorg är det vanligt att hälso- och sjukvårdsuppgifter delegeras till för ändamålet icke utbildad personal. Delegerade hälso- och sjukvårdsuppgifter faller under hälso- och sjuk- vårdslagens bestämmelser. Detta gäller alltså även kravet på god hygie- nisk standard. har utöver kravet på god hygienisk standard även i skrivelsen föreslagit att det i lagarna uttryckligen skall föreskrivas att hälso- och sjukvården samt tandvården skall vara organiserad så att det finns tillgång till infektionshygienisk kompetens. För att god vårdhygien skall kunna uppnås till förebyggande och begränsning av vårdrelaterade sjukdomar krävs dock att vårdgivarna vidtar en rad olika åtgärder. Det föreslagna uttryckliga kravet god hygienisk standard innebär att vård- givarna måste vidta samtliga de åtgärder som är nödvändiga för att upp- fylla detta krav. Utöver tillgången till vårdhygienisk kompetens krävs exempelvis att utrustning och lokaler som används i hälso- och sjuk- vården eller tandvården svarar mot behoven på en god vårdhygien. Vidare krävs också att verksamheten är planerad och organiserad så att vårdrelaterade sjukdomar i största möjliga utsträckning kan förebyggas och begränsas. Därtill är utbildning och kompetensutveckling inom vård- hygien viktigt i arbetet med att förebygga och begränsa vårdrelaterade Detta bör ske kontinuerligt och omfatta all vårdpersonal i synnerhet personal som arbetar i patientnära vårdsituationer. För att god hälso- och sjukvård och tandvård skall kunna ges krävs dessutom inom hälso- och sjukvården och tandvården tillgång till en mängd olika kom- petenser. Som vissa remissinstanser framfört bör man dessutom vara för- siktig med att föra in alltför detaljerade bestämmelser i hälso- och sjuk- vårdslagen och tandvårdslagen, vilka båda har karaktären av ramlagar. Det är enligt regeringens mening därför inte lämpligt att i lagtexten ut- tryckligen ange att det skall finnas tillgång till just vårdhygienisk kom- petens. Detta innefattas i stället i det föreslagna kravet på god hygienisk standard. Förslaget genomförs genom tillägg till 2 a § hälso- och sjuk- vårdslagen och 3 § tandvårdslagen. De förslag som framför i sitt förslag till handlingsplan mot antibiotikaresistens bedömer regeringen vara exempel på åtgärder som vårdgivarna kan genomföra för att kunna uppfylla de krav på god hygienisk standard som tydliggörs genom förslagen ovan. 8.1.2Smittskyddsläkarens uppgifter och anmälningsförfarandet vid sjukdomar som är vårdrelaterade Regeringens förslag: Regeringen eller, efter regeringens bemyn- digande, får meddela närmare föreskrifter om inne- hållet i anmälan av allmänfarlig eller annan anmälningspliktig sjuk- dom när det gäller uppgifter som är av betydelse för smittskyddet. I smittskyddsläkarens uppgifter skall det även ingå att följa att vård- givare vidtar de åtgärder som krävs för att förebygga smittspridning. Smittskyddsläkaren skall skyndsamt underrätta vårdgivare om iakt- tagelser som är av betydelse för att förebygga smittspridning inom det verksamhetsområde som vårdgivaren ansvarar för. Regeringens bedömning: Förteckningen över vilka andra sjuk- domar än allmänfarliga sjukdomar som skall vara anmälningspliktiga bör kompletteras med fler vårdrelaterade sjukdomar. förslag i skrivelsen Vårdrelaterade infektioner förslag till lagbestämmelser: Verksamhetschefen eller den han eller hon delegerat uppgiften till skall anmäla till vårdgivaren, (SMI) och smittskyddsläkaren om en patient drabbats av en vård- relaterad infektion i hälso- och sjukvården. Av förslaget framgår vilka uppgifter som anmälan skall innehålla. Vidare föreslås ett förordnande till regeringen att meddela föreskrifter om vilka infektioner anmälnings- skyldigheten skall begränsas till. förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag i den del smittskyddsläkaren ges i uppgift att följa att vårdgivare inom hälso- och sjukvården vidtar de åtgärder som krävs för att förebygga smittspridning. Remissinstanserna: En majoritet av de remissinstanser som har uttalat sig i frågan är positiva till smittskyddskommitténs förslag. Flera remiss- instanser anser det vara positivt att smittskyddsläkaren får en starkare roll avseende vårdrelaterade infektioner. En del av dessa remissinstanser an- ser dock att ytterligare utredning och förtydliganden behövs. Flera remissinstanser, varav flera landsting, påpekar att man måste klargöra smittskyddsläkarens ansvar i förhållande till hygienläkare och övrig per- sonal. Flera remissinstanser är positiva till förslag om rap- portering av vårdrelaterade infektioner. SMI betonar vikten av att i alla register relatera antalet fall av vårdrelaterade infektioner till vårdens volym. anser att lagförslaget borde medge att även infektioner relaterade till tandvården effektivt kan följas upp. ifrågasätter om anmälan skall göras till vårdgivare och anser att det bör räcka med att anmälan görs till smittskyddsläkaren. anser att anmälan bör göras till den vård- hygieniska enhet som är knuten till verksamheten. Det bör även anges att anmälan skall ske utan dröjsmål i de fall den vårdrelaterade infektionen orsakas av läkemedelsresistenta eller spridningsbenägna mikroorga- nismer. Skälen för regeringens förslag och bedömning Vårdrelaterade sjukdomar utgör ett betydande problem inom hälso- och sjukvården och tandvården oavsett vårdgivare. Det är av stor vikt att man genom olika förebyggande åtgärder motverkar uppkomsten och sprid- ningen av vårdrelaterade sjukdomar såsom exempelvis uppkomst och spridning av antibiotikaresistenta smittämnen. Smittskyddsläkarens uppgifter vid vårdrelaterade sjukdomar tydliggörs Mot bakgrund av den föreliggande situationen beträffande vårdrelaterade sjukdomar (se avsnitt 4 angående definition) ges smittskyddsläkaren nu genom ett tillägg i 6 kap. 2 § smittskyddslagen (2004:168) även ett ut- tryckligt ansvar att följa att vårdgivarna vidtar de åtgärder som krävs för att förebygga smittspridning. Vid brister i detta hänseende skall smitt- skyddsläkaren påtala för den aktuella vårdgivaren vilka insatser som krävs. Skulle åtgärder ändå inte vidtas kan smittskyddsläkaren anmäla detta till tillsynsmyndigheten, som har möjlighet att utfärda föreläg- gande. har enligt 9 kap. 1 § smittskyddslagen tillsyn över smittskyddet i landet. Bestämmelsen om smittskyddsläkarens ansvar in- förs som en ny punkt 7 i 6 kap. 2 § smittskyddslagen. Uppgifter i anmälan och skyndsam underrättelse till vårdgivare Regeringen anser att det är av stor vikt att det finns nationell och regional övervakning av vårdrelaterade sjukdomar. Ett led i en sådan övervakning är anmälningsskyldigheten enligt smittskyddslagen. Enligt 2 kap. 5 § smittskyddslagen skall behandlande läkare, läkare vid laboratorium som utför mikrobiologisk diagnostik och den som är ansvarig för ett sådant laboratorium samt läkare som utför obduktion, utan dröjsmål till behörig smittskyddsläkare och SMI anmäla misstänkt eller konstaterat fall av allmänfarlig sjukdom eller annan anmälningspliktig sjukdom. För att vårdgivarna i sin tur skall kunna vidta relevanta åtgärder för att förebygga smittspridning av vårdrelaterade sjukdomar, måste även de få kännedom om vissa förhållanden som kräver särskild uppmärksamhet. Därför införs en skyldighet för smittskyddsläkaren att skyndsamt under- rätta vårdgivare om iakttagelser som är av betydelse för att förebygga smittspridning inom det verksamhetsområde som vårdgivaren ansvarar för.