prop · GS03123 · 2005-03-15 00:00:00 — Av kravet på regelbunden kontakt följer, att myndigheter som visserligen kan komma i kontakt med personer med missbruksproblem men inte gör det regelbundet, som t.ex. skolan, familjerådgivningen eller verksam- heten vid fritidsgårdar, inte berörs av anmälningsskyldigheten, även om de skulle komma i kontakt med personer med allvarliga missbruks- problem. För att socialnämnden på ett tillfredsställande sätt skall kunna leva upp till sitt ansvar för att personer med behov av vård får tillgång till rätt insatser är det viktigt med ett gott samarbete med andra myndigheter som kommer i kontakt med personer med missbruksproblem. Det gäller i särskilt hög grad i fråga om personer med så allvarliga missbruksproblem att vård enligt LVM kan komma ifråga. Anmälningsskyldigheten bör därför enligt regeringens bedömning skärpas genom att det i 6 § LVM läggs fast att anmälningsplikten skall fullgöras genast om den anmäl- ningspliktiga myndigheten får kännedom om att en person kan vara i behov av vård enligt LVM. Anmälan skall göras så snart det överhuvud- taget är möjligt. Förslaget har ett nära samband med förslaget att polis- myndighetens befogenhet att besluta om omhändertagande upphör. 5.4Bestämmelserna om kontaktmannaskap upphävs Regeringens förslag: Bestämmelserna om kontaktmannaskap i 8 § lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) upphävs. förslag: Överensstämmer med regeringens för- slag. Remissinstanserna: Inga remissinstanser har kommenterat förslaget. Skälen för regeringens förslag: skall i samband med att den inleder en utredning enligt 7 § lagen (1988:870) om vård av miss- brukare i vissa fall (LVM) utse en tjänsteman hos nämnden som svarar för kontakterna med missbrukaren och olika vårdgivare. I förarbetena används begreppet kontaktman för denna tjänsteman. Avsikten är att personen i fråga, som inte får vara ledamot av socialnämnden, skall följa missbrukaren . När vårdtiden är slut, eller om tvångsvård inte kommer till stånd, upphör kontaktmannaskapet med automatik. Inget hindrar dock att en kontaktman då i stället utses med stöd av 3 kap. 6 § socialtjänstlagen (2001:453, SoL). Skillnaden är att klienten inte kan motsätta sig ett beslut om kontaktman enligt LVM, men att det krävs hans eller hennes samtycke om det ska ske med stöd av SoL. väljer i sina allmänna råd för tillämpning av LVM (SOSFS 1997:6) att inte använda begreppet kontaktman, eftersom det också brukar användas om den person som på LVM-hemmet har den primära behandlingskontakten med missbrukaren. Modellen med kon- taktmannaskap med liknande innehåll utvecklades tidigt inom vuxen- psykiatrin och återfinns också inom t.ex. kriminalvården. Såväl JO som länsstyrelserna har vid sina inspektioner respektive till- syn uppmärksammat att det finns kommuner som överhuvudtaget inte utser någon kontaktman när utredning enligt 7 § LVM inleds. I samband med en av sina inspektioner 2001 upplystes JO om att beslut om kon- taktmannaskap normalt inte fattades. Det var i stället handläggaren i det enskilda ärendet som svarade för kontakterna med missbrukaren och olika vårdgivare (dnr 3402-2002). Utifrån denna händelse uttalade JO i sin tillsynsrapport att bestämmelsen om kontaktmannaskap i praktiken inte fyller någon funktion längre, eftersom ansvarig handläggare av ut- redningen ofta är samma person som utses att vara kontaktman i LVM:s mening. Det innebär att kontaktmannens uppgifter utförs även om ingen kontaktman formellt har utsetts. Mot den bakgrunden frågade sig JO om det verkligen behövs en särskild bestämmelse som anger hur förvalt- ningen skall verka för att hålla kontakt med missbrukaren. Regeringen anser att det är en central uppgift för att hålla kontakt med och stödja missbrukaren under både utredningstiden och vårdtiden. Det utgör själva förutsättningen för en meningsfull insats, vil- ket också betonas i regeringens satsning på LVM-vården inom ramen för Ett kontrakt för livet, som redogjorts för inledningsvis. Det förefaller däremot mindre lämpligt att i lag föreskriva hur väljer att fullgöra denna uppgift. har i sina kontakter med olika kommuner funnit exempel på kommuner där utredare och kontaktman är skilda personer. Betydligt vanligare är dock att uppgifter som skall åvila en kontaktman, dvs. att samordna och ha kontakt med klienten och LVM-hemmet, normalt fullgörs av den socialsekreterare som svarar för utredningen, och i de flesta fall också har en redan tidigare etablerad Prop. 2004/05:123 kontakt med missbrukaren. Vid en sammantagen bedömning finns det knappast några skäl att bibehålla nuvarande ordning med ett särskilt utpekat kontaktmannaskap. Bestämmelsen bör därför upphävas. 6 LVM-vårdens syfte och innehåll Regeringens förslag: Syftet med vård enligt lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) förtydligas. Av 3 § LVM skall det klart framgå att syftet med tvångsvården är att genom behövliga insatser motivera till fortsatt vård. förslag: Överensstämmer med regeringens för- slag. Remissinstanserna: Flertalet remissinstanser instämmer i behovet att förtydliga syftet med vården. Skälen för regeringens förslag: Vårdens syfte är avgörande för prin- cipiella ställningstaganden om vårdens inriktning, uppdrag och vård- tidens längd. Både nuvarande lag (1988:970) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) och den tidigare lagen har som gemensam nämnare att motivera den intagne att frivilligt medverka till fortsatt behandling. Ordalydelsen motivera till fortsatt behandling innebär att behand- lingsinsatser skall påbörjas under LVM-vistelsen, under vilken klienten skall motiveras till fortsatt behandling på frivillig väg. revi- sorer menar i rapporten Med tvång och god vilja vad gör Statens insti- tutionsstyrelse? (2002/03:RR9) att trots att LVM-hemmets uppgift inte är att bota klienten utan att motivera dem att inleda behandling för sitt missbruk vill man ändå på institutionerna att det skall ske någon form av behandling. Revisorernas uppfattning att behandlingsinsatser inte är en lagstadgad uppgift för LVM-hemmen är dock en missuppfattning enligt , som menar att förarbetena ger stöd för att påbörja behandlingsinsatser under LVM-tiden, insatser som sedan bör fortsätta under vård i annan form enligt 27 § LVM, den s.k. § 27-placeringen, och därefter i bästa fall i efterföljande frivillig vård. På vissa LVM-hem anser man emellertid enligt utredningen att bestämmelsen inte medger att behandlingsinsatser får ske inom ramen för vistelsen på LVM-hemmet, utan att endast motivationsinsatser kan komma ifråga. Det finns således olika uppfattningar om hur syftet med LVM skall tolkas, vilket enligt regeringens uppfattning på ett olyckligt sätt kan bli till men för vården. Att tillhandahålla ett välstrukturerat vårdinnehåll av hög kvalitet är sär- skilt viktigt när samhället använder sig av möjligheten till ingripande mot den enskildes uttryckliga vilja. Den oklarhet som råder bör därför undanröjas så att det tydligt framgår att syftet med vården är att genom behövliga insatser motivera till fortsatt behandling. Förutom behand- lingsinsatser mot själva missbruket kan det vara frågan om åtgärder som tar sikte på den enskildes livssituation i stort, som arbete och bostad. 6.2Hälso- och sjukvårdens ansvar för inledande sjukhusvård Regeringens bedömning: Hälso- och sjukvården skall tillhandahålla inledande medicinsk bedömning och sjukhusvård om det är nödvän- digt. förslag: Överensstämmer med regeringens be- dömning. Remissinstanserna: Tillstyrks av de remissinstanser som har lämnat synpunkter på förslaget. Skälen för regeringens bedömning: Vård enligt lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) skall enligt 24 § LVM inledas på sjukhus om förutsättningarna för sjukhusvård är uppfyllda och det anses lämpligt med hänsyn till den planerade vården. I den inledande delen av vården är det främst fråga om abstinensbehandling, ibland kallat avgift- ning, som kräver specialiserad vård. Trots att de som blir föremål för en LVM-insats har ett tungt och kvalificerat missbruk, vilket är en förutsätt- ning för att tvångsvård överhuvudtaget skall komma i fråga, inleddes vården i mindre än en tredjedel av fallen för de drygt 1000 klienter som 2002 blev intagna i LVM-hem med sjukhusvård. Det är en betydligt lägre andel än vad som gällde efter LVM:s ikraftträdande, då nästan hälften av LVM-vården inleddes med sjukhusvård. Det saknas dock anledning att anta att behovet av abstinensbehandling skulle vara mindre än vid lagens tillkomst. Det innebär att en stor del av absti- nensbehandlingen numera sker vid LVM-hemmen. Att hälso- och sjuk- vårdsverksamhet också måste kunna utföras vid LVM-hemmen förutsågs i förarbetena till LVM. Verksamheten tycks dock enligt regeringens mening ha fått alltför stor omfattning. Det har aldrig varit lagstiftarens intention att LVM-hemmen mer eller mindre regelmässigt, som är fallet , skall svara för en uppgift som landstingen ansvarar för. Det bör i stället vara en självklar utgångspunkt att landstingen tillhandahåller medicinsk bedömning och abstinensbehandling samt annan medicinsk behandling. Som en del remissinstanser har påtalat innebär nuvarande ordning där avgiftningen i stor utsträckning sker vid LVM-hemmen en kostnadsövervältring från landstingen till kommunerna, vilket varken är rimligt eller önskvärt. Frågan om var abstinensbehandlingen sker är inte minst ur patientsäkerhetsperspektiv en viktig fråga, eftersom inte har möjlighet att förfoga över en sådan hälso- och sjukvårdsorganisation att det kan ske en omedelbar läkarundersökning vid ankomsten till LVM-hemmet. Bristen på avgiftningsplatser, som denna utveckling är ett utryck för, bekräftades i den kartläggning av av- giftningsbehov och platser som genomförde (), där det framgår att av tillfrågade kommuner anser att det råder brist på avgiftningsplatser. I regeringens satsning Ett kon- trakt för livet påtalas behovet av satsningar på hela vårdkedjan, och inte minst behovet att anpassa platserna för avgiftning till behovet. I avvaktan på att så sker är det emellertid nödvändigt att kan fortsätta att erbjuda vård i de fall det inte finns något sjukhus som har möjlighet att ta emot klienten för inledande medicinsk bedömning och sjukhusvård. För att det i dessa fall inte skall ske en övervältring av kostnadsansvaret från till kommunen är det enligt regeringens Prop. 2004/05:123 bedömning rimligt att (SiS) tar ut en avgift av landstingen för detta uppdrag. Efter en ändring i 3 § förordningen (1996:610) med instruktion för finns den möjligheten . Förutsättningen är att ett avtal har ingåtts mellan SiS och det enskilda om tillhandahållandet av tjänsten. Regeringen anser att det är angeläget att sådana avtal träffas, så att frågan om kostnadsansvar därmed kan få sin lösning. Skärpt ansvar för verksamhetschefen Regeringens förslag: I 24 § lagen (1988:870) om vård av missbru- kare i vissa fall (LVM) skall underrättelseskyldigheten för verksam- hetschefen vid sjukhusenhet inträda så snart vårdtagaren vistas vid sjukhusenheten i stället för som då han eller hon vårdas vid förslag: Överensstämmer i stort med regeringens Remissinstanserna: Tillstyrks av de remissinstanser som har yttrat sig Skälen för regeringens förslag: Verksamhetschefen för den sjukhus- enhet där missbrukaren vårdas är enligt 24 § tredje stycket lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) skyldig att under- rätta socialnämnden eller LVM-hemmet om missbrukaren önskar lämna eller redan har lämnat sjukhuset. JO har i ett ärende prövat innebörden i den sjukhusenhet där missbrukaren vårdas (JO 1993/94 s. 298). Frågan gällde om överläkarens (numera verksamhetschefens) underrättelseskyldighet inträder först efter ett intagningsbeslut i slutenvården eller om det räcker med att klienten har förts till sjukhuset efter ett beslut om LVM-vård. Varken chefsöverläkaren eller Social- styrelsen ansåg att patienten i det aktuella fallet vårdades vid sjukhuset, eftersom det endast var ett polikliniskt besök som inte ledde till inläggning i slutenvård. JO var för sin del tveksam till tolkning av begreppet vårdas i 24 § tredje stycket och ansåg att lagstifta- ren sannolikt hade avsett pågående LVM-vård, och att underrättelse- skyldigheten i sådant fall hade inträtt i och med att missbrukaren lämnats Begreppet vårdas kan uppenbarligen tolkas på olika sätt: i den ena tolkningen innebär begreppet att det skall ha fattas ett beslut om intagning i slutenvård, medan det i den andra tolkningen räcker med att patienten har förts till sjukhuset efter beslut om LVM-vård. Det kan enligt regeringens mening inte vara förenligt med intentio- nerna bakom bestämmelsen om underrättelseskyldighet att en patient fritt skall kunna lämna sjukhuset utan någon åtgärd från personalens sida, enbart av det skälet att patienten ännu inte har blivit föremål för ett for- mellt beslut om intagning i sjukhuset. Det är därför väsentligt att det i lagtexten tydligt framgår när förutsättningarna för verksamhetschefens underrättelseskyldighet och därmed kvarhållningsrätt föreligger. utredningen har föreslagit att underrättelseskyldigheten skall inträda så snart vårdtagaren har förts till sjukhusenheten. har i sitt remissvar påpekat att det kan finnas situationer där vårdtagaren . 2004/05:123 självmant inställer sig vid en sjukhusenhet, vilket inte fångas upp med Länsrätten föreslår i stället uttryckssätten vistas eller finns. Regeringen instämmer i den bedömningen, och föreslår lydelsen där vårdtagaren vistas. 6.3.1Skyldighet för verksamhetschefen att hindra en vårdtagare att lämna sjukhuset Regeringens förslag: Verksamhetschefen skall enligt 24 § lagen (1988:9870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) vara skyldig att vidta åtgärder för att hindra en vårdtagare att lämna sjukhuset. förslag: Överensstämmer med regeringens för- slag. Remissinstanserna: Tillstyrks av bland annat , SiS och länsstyrelserna i och . , samt Svenska psykiatriska före- ningen avstyrker eller är tveksamma. Landstingen i och Jämt- land anser att tiden bör preciseras Skälen för regeringens förslag: I 24 § lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) framgår att verksamhetschefen får besluta att patienten skall hindras lämna sjukhuset som det behövs för att säkerställa att vederbörande kan föras till ett LVM-hem. Av för- arbetena framgår att kvarhållningsrätten bör gälla under kortast möjliga tid (prop. 1987/88:147, s.103). Skrivningen får besluta har enligt LVM- utredningen lett till skiftande tillämpning inom hälso- och sjukvården. Medan man vid somliga sjukhus relativt omgående öppnar dörren för den patient som vill lämna sjukhuset intar man vid andra en mer uppehål- lande och förhandlande strategi, som syftar till att hålla kvar patienten till dess det kan ske en betryggande överföring till LVM-hemmet. Att verk- samhetschefen får besluta uppfattas som en rätt att kvarhålla patienten, men inte en skyldighet att vidta en sådan åtgärd. Detta stämmer väl med lagens förarbeten och lagtextens utformning, som inte ger stöd för att verksamhetschefen är skyldig att i alla lägen kvarhålla patienten. Det är enligt regeringens mening otillfredsställande att lagbestäm- melsen har fått en så varierande tillämpning, eftersom det kan försvåra verkställigheten av en länsrättsdom eller ett beslut om om- händertagande. Att använda tvångsåtgärder mot någon är ett kraftigt in- trång i den enskildes integritet. Ett beslut om ingripande måste föregås av noggranna överväganden, och utgå ifrån att vård i frivilliga former inte kan komma ifråga. Det måste därför finnas garantier för att den beslutade tvångsvården verkligen kan genomföras. Det kan ses som ett väsentligt rättsskydd för patienten, eftersom dennes vilja att avbryta pågående abstinensbehandling inte sällan är ett uttryck för den ambivalens som kan finnas inför den förestående vården. Motivationen kan ändras , och det gäller naturligtvis inte minst i inledningen av behandlingen, innan läget har stabiliserats för patienten. Därtill kommer att en avbruten abstinensbehandling kan innebära stora risker för patientens liv och Det gäller framför allt vid ett svårt alkoholmissbruk, där det krävs ett kvalificerat medicinskt omhändertagande framför allt i initialskedet Prop. 2004/05:123 efter ett avbrutet alkoholintag. Enligt regeringen är det, såväl ur ett sam- hälls- som ett patientperspektiv, av starkt intresse att patienten inte kan avvika. Lagbestämmelsen bör därför ändras på så sätt att det framgår att verksamhetschefen skall vidta åtgärder för att hindra en patient att lämna sjukhuset så att denne hålls kvar i avvaktan på att de praktiska arrange- kring överföringen till LVM-hemmen kan ordnas. Det bör understrykas att skyldigheten att vidta åtgärder för att hindra en patient att lämna sjukhuset i första hand bör innebära att patienten via motive- rande samtal förmås kvarstanna på avdelningen. Kvarhållningen bör ske under kortast möjliga tid och under former som inte äventyrar patient- säkerheten och som är etiskt godtagbara. Det bör tilläggas att kvarhållningsrätten enligt 24 § LVM inte kan anses strida mot Hawaiideklarationen och den antagna Madrid- deklarationen. Den slutsatsen drar , efter uttalande av bl.a. JO (1990/91 s. 218). Regeringen delar den uppfattningen, och vill i det sammanhanget erinra om att inga behandlingsinsatser eller åtgärder får vidtas i strid med patientens uttryckliga vilja som patienten aktivt hålls kvar och hindras lämna avdelningen. Stärkt samarbete mellan och Regeringens bedömning: Samarbetet mellan Statens institutions- styrelse och stärks genom regeringens satsning Ett kon- trakt för livet som ger större möjligheter för att Statens institutions- styrelse och socialnämnden på ett tidigt stadium kommer överens om vilka insatser som skall ske under och efter vården enligt lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM). förslag: Överensstämmer med regeringens Utredningen föreslår också en bestämmelse i LVM enligt vilken SiS och socialnämnden bör träffa en överenskommelse om vilka insatser som skall ges under och efter avslutad LVM-vård. Remissinstanserna: Förslaget tillstyrks av flertalet av de remiss- instanser som har lämnat synpunkter, bland andra , land, Västra samt , och enskommelsen inte får ske på så tidigt stadium att klienten inte kan delta avstyrker, eftersom man uppfattar att förslaget utökar SiS ansvar, samt att det också kan bidra till att skapa osäkerhet om skiljelinjen mellan tvångsvård och frivilligvård. Skälen för regeringens bedömning: Långsiktighet, uthållighet och planering är viktiga förutsättningar för en framgångsrik behandling. Detta förutsätter att insatserna grundas på en ordentlig utredning och bedömning av den enskildes vårdbehov, och att dessa integreras i den behandlingsplanering som sker vid LVM-hemmen. I kraven på lång- siktighet ligger att de olika huvudmännen, främst och , och den enskilde på ett så tidigt stadium som möjligt enas om hur insatserna bör utformas, och att planeringen redan på detta tidiga stadium tar sikte på vad som skall följa efter utskrivningen från LVM-hemmet. Det kan gälla såväl fortsatta vårdinsatser inom ramen för missbrukarvården som arbete och bostad. Bostads- och arbetsmark- nadspolitiken faller visserligen inte inom ramen för socialnämndens ansvar, som en remissinstans har påtalat, men det innebär inte enligt regeringens uppfattning att socialnämnden inte har ett ansvar att bistå den enskilde också i de delarna. Tvärtom bör det vara en central uppgift för , för utan att basala omsorgsbehov blir tillgodosedda är det mycket svårt att åstadkomma en långsiktigt framgångsrik rehabili- tering. Trots den insikt som finns om betydelsen av insatser från sam- hällets sida efter avslutad LVM-vård visar många studier enligt LVM- utredningen på nedslående resultat vad gäller eftervården. Om inte LVM- vården följs upp med eftervårdsinsatser kan det leda till att både ingri- pandet i sig och dyra vårdinsatser blir resultatlösa, eller ännu värre leder till negativa effekter. Det innebär både ett misslyckande för den enskilde och för samhället, och kan leda till att tvångsvårdens legitimitet undergrävs. Det är, både för och för den enskilda, ett rimligt krav att tvångsinsatser bara kan motiveras om vår- dens innehåll och kvalitet kan garanteras. Som framgått redan under kapitel 4, Allmänna utgångspunkter, anser regeringen det synnerligen viktigt att hela vårdkedjan stärks. En särskild satsning Ett kontrakt för livet har inletts och som bland annat innebär en ordentlig förstärkning av LVM-vården genom att kost- nad för vård i annan form enligt 27 § lagen (1988:870) om vård av miss- brukare i vissa fall (LVM) väsentligt reduceras om på ett tidigt stadium medverkar i vårdplaneringen och åtar sig att följa upp LVM-vården med eftervårdsinsatser. Ett viktigt motiv för satsningen är att en sammanhållen vårdkedja är en grundförutsättning för en fram- gångsrik rehabilitering, vilket gäller i särskilt hög grad inom tvångsvår- den där personer med ett tungt och omfattande missbruk vårdas. Som redan upprepade gånger har framhållits har samhället också tagit på sig ett särskilt ansvar för den enskildes rehabilitering genom att gripa in med åtgärder mot den enskildes uttryckliga vilja. Satsningen skall enligt regeringens ambition medverka till en kvalitativ förbättring av LVM- vården och att LVM-vårdens legitimitet stärks. (SiS) har således genom det öronmärkta statsbidraget inom ramen för projektet kontrakt för livet möjlighet att kraftigt subventionera socialnämndens kostnader för den vård som sker med stöd av 27 § LVM. En förutsättning är att SiS och socialnämnden i samråd med den enskilde på ett tidigt stadium träffar en överenskom- melse om vilka insatser som skall vidtas, både i LVM-vården och där- efter, samt att vården avslutas och utvärderas gemensamt. En sådan över- enskommelse skall innehålla en redogörelse för den enskildes behov och resurser samt en beskrivning av vilka insatser som har för avsikt att genomföra. I bedömning av behov samt vid planering av LVM- vården och eftervården är det viktigt att utgå ifrån att kvinnors psyko- sociala status och behov i flera olika avseenden är annorlunda än män- nens. Det bör understrykas att överenskommelsen skall utformas efter en gemensam bedömning av SiS och socialnämnden. Det är alltså inte fråga om en överföring av ansvar från socialnämnden till SiS, vilket har befa- rats av en remissinstans. Överenskommelsen skall i stället ses som en Prop. 2004/05:123 konkretisering av det ansvar som åläggs socialnämnden i 30 § LVM, där det stadgas att socialnämnden aktivt skall verka för att den enskilde efter vårdtiden får bostad och arbete eller utbildning samt det personliga stöd han eller hon kan behöva för att varaktigt komma ifrån sitt missbruk. Till skillnad från utredningen anser regeringen dock inte att det behövs någon ytterligare reglering för att stödja den pågående sats- ningen. 6.5Anmälan till i vissa fall Regeringens förslag: Bestämmelsen i 29 § lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM), som innebär att föreståndaren för ett LVM-hem skall meddela när vård i annan form inte kommit till stånd , upphävs. förslag: Överensstämmer med regeringens för- slag. Remissinstanserna: Inga remissinstanser har lämnat synpunkter på förslaget. Skälen för regeringens förslag: Bestämmelsen i 27 § lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) om att förestån- daren vid ett LVM-hem skall anmäla till hemmets styrelse om vård i annan form enligt 27 § LVM inte har kommit till stånd infördes i samband med LVM. Både behandlingsskäl och rätts- säkerhetsskäl angavs som motiv till att ge styrelsen vidgade insyns- och tillsynsuppgifter. 1994, och med (SiS) som central förvaltningsmyndighet över tvångsvården, blev den enda återstående uppgiften för styrelsen att ta emot anmälningar enligt 29 § LVM. Styrelsefunktionen utmönstrades , och ledningsfunktionen vid ett LVM-hem utövas numera av en chef, tillika föreståndare, som tillsätts av SiS.