prop · GT0360 · 2005-12-29 00:00:00 — Vidare har även andra möjligheter att påverka prioriteringar och tillämpningar, t.ex. genom att i vissa fall ut- nyttja de möjligheter att utfärda föreskrifter och allmänna råd som följer av förordningen (1985:796) med vissa bemyndiganden för Socialstyrel- sen att meddela föreskrifter m.m. och smittskyddsförordningen (2004:255) eller genom den uppföljning av verksamheter som är resultatet av myn- dighetens tillsyn. Hänsyn måste emellertid tas till att den samordnande funktionen är mer omfattande än de uppgifter som myndigheten har . Förutom att påverka hälso- och sjukvården i en hälsofrämjande riktning ligger i upp- giften att även initiera ett långsiktigt preventivt arbete inte enbart inom Prop. 2005/06:60 hälso- och sjukvårdens ram utan inom samtliga berörda samhällssektorer. Vidare ligger i samordningsfunktionen att initiera ett arbete i syfte att ta fram en övergripande kommunikationsplan samt att bedriva ett syste- matiskt utvärderings- och uppföljningsarbete. Detta är uppgifter som i högre grad än vad som i övrigt gäller för myndighetens arbete ställer krav på att andra myndigheter, företrädare för kommuner och landsting samt frivilligorganisationer involveras i arbetet. Mot den bakgrunden anser regeringen att en funktion för samordning av de samlade insatserna mot hiv/aids och andra sexuellt överförbara och blodburna sjukdomar bör inrättas som en särskild inrättning vid Social- styrelsen. Inom styrelsen finns redan flera exempel på sådana särskilda funktioner med självständiga styrelser. Enligt regeringens bedömning bör denna lösning användas även i detta fall. Ordföranden för styrelsen bör tillsättas av regeringen. Planering och uppföljning av de insatser som finansieras med statliga medel Regeringens bedömning: De statliga medel som är avsatta för insat- ser mot hiv/aids och vissa andra smittsamma sjukdomar bör fördelas utifrån ett samlat planerings- och uppföljningssystem. funktionen vid bör ta fram ett samlat underlag för för- delningen av de statliga medlen och svara för den samlade uppfölj- De statliga medel som utgör stöd för arbetet i kommuner och lands- ting bör fördelas genom en överenskommelse mellan staten och kommuner och landsting. Övriga statliga medel, förutom det ekonomiska stödet till frivilligorganisationer på riksnivå, bör fördelas av samordningsfunktionen vid . Utredningens bedömning: Överensstämmer delvis med regeringens Enligt utredningen bör svara för planering och uppföljning av de samlade nationella insatserna och Statens folkhäl- soinstitut och administrera de statliga medlen. Remissinstanserna: Ett stort antal remissinstanser, bl.a. Ekonomi- styrningsverket, , och , framhåller behovet av en tydlig planerings- och uppföljningsstruktur för de hivförebyggande insatserna. Ett par instanser, bl.a. Statskontoret och , framhåller att den kritik som rik- tas mot det arbete som bedrivits har sin grund i den oklara status som de handlingsplaner som utarbetat har haft. Stark kritik riktas mot förslaget att skall utarbeta en verksamhetsplan som skall vara styrande för andra myndigheter och för kommuner och landsting. institutet konstaterar att en sådan ordning skulle krocka med övriga myn- digheters självständiga ansvar. verksamhetsplaner för kommunens verksamheter. En övervägande del av instanserna, bl.a. flera landsting och Statskon- toret, är kritiska till att de statliga medlen föreslås fördelas av två myn- I stället anser de flesta instanser, bl.a. flera landsting, att Social- styrelsen har bäst förutsättningar att bedöma hur de samlade resurserna bör användas. konstaterar att kompetens på området anses vara omfattande och att myndigheten därför är lämpad för bedömningar av resursanvändning. De flesta instanserna ser positivt på utredningens förslag att avskaffa den separata hanteringen av det särskilda bidraget till storstads- regionerna. konstaterar att styrning och uppföljning av hur pengarna använts har saknats. Ett par instanser, främst en del av huvudmännen i storstadsregionerna, beklagar dock av- skaffandet av den särskilda hanteringen. Skälen för regeringens bedömning: har /87 anvisat särskilda medel för insatser i syfte att begränsa spridningen och konsekvenser av hiv/aids. delades anslaget för det förebyggande hiv/aids-arbetet upp i ett anslag som disponerats av och ett anslag som via Finans- departementet fördelats direkt till kommuner och landsting i de tre stor- stadsregionerna. Den ordning som gällt med en uppdelning av de statliga medlen har enligt regeringens uppfattning försvårat en samlad styrning och uppföljningen av de insatser som vidtas med de statliga medlen. I budgetpropositionen för lämnade regeringen föreslag på att skall överföras till utgiftsområde 9, anslag 14:1, från utgiftsområde 25, anslag 48:2. I budgetpropositionen konstateras att syf- tet med den föreslagna förändringen är att möjliggöra en samlad upp- följning av de hivpreventiva insatser som sker genom statsbudgeten. Detta ställningstagande innebär att den separata hanteringen av det särskilda bidraget till storstadsregionerna avskaffas. Som framgått av avsnitt 10.1 ansåg utredningen att bör ansvara för den övergripande planeringen, uppföljningen och utvär- deringen av den samlade statliga insatsen. Mot den bakgrunden prövade utredningen vilken eller vilka myndigheter som skall administrera de statliga medlen för insatser mot hiv/aids och i tillämpliga fall andra sexu- ellt överförbara sjukdomar. Utredningen ansåg att Statens folkhälso- institut även i fortsättningen bör anförtros uppgiften att, med utgångs- punkt i och ledning av den genomförda nationella planeringen, fördela medel för det långsiktiga förebyggande arbetet. Stödet till de insatser som i huvudsak rör epidemiologi, preventivt arbete inom ramen för hälso- och sjukvården samt till mer akuta insatser bör däremot i fortsätt- ningen administreras av . Syftet med en sådan ordning skulle enligt utredningen vara att ta till vara de olika myndigheternas kompetens- och ansvarsområden och motverka att vissa insatser inte får en adekvat bedömning och nödvändigt ekonomiskt stöd. En utgångspunkt för utredningens förslag var att en nationell planering för och uppföljning av samhällets samlade insatser mot hiv/aids och i tillämpliga fall övriga sexuellt överförbara sjukdomar bör åvila staten samt att denna planering bör omfatta insatser och åtaganden som inte enbart är statliga utan även fullgörs av andra intressenter t.ex. landsting och kommuner eller frivilligorganisationer. Utredningen ansåg att plane- ringen och utvärderingen av insatserna måste omfatta samtliga insatser som görs, vare sig särskilt statligt stöd utgått eller ej. Dock är det enligt utredningen av yttersta vikt att man i hanterandet av ett effektivt och kraftfullt statligt planerings- eller styrinstrument har respekt för själv- ständigheten hos de kommunala myndigheterna och frivilligorganisatio- nernas integritet. Vid remissbehandlingen har mycket stark kritik riktats mot utredning- ens förslag att skall utarbeta en verksamhetsplan som skall vara styrande för andra myndigheter, kommuner och landsting. och konstaterar exempel- vis att en sådan uppgift för skulle strida mot de övriga myndigheternas självständiga ansvar. motsätter sig statliga verksamhetsplaner för kommunens verksamheter. Kommunen har dock inget emot att regeringen lägger fast övergripande mål, eller att statliga myndigheter följer upp användningen av statsbidrag och låter utvärdera processer och resultat av statsbidragsfinansierad verksamhet. Ett stort antal instanser, bl.a. flera landsting, har även varit kritiska till att de statliga medlen föreslås administreras av två myndigheter. Stats- kontoret framhåller att utredningens förslag medför att gränsdragningen mellan och skulle kunna bli mycket förvirrande. I stället förespråkar den flesta instanser, bl.a. flera landsting, att bör ansvara för samliga statliga medel. Skälet är enligt bl.a. att Social- styrelsen har bäst förutsättningar att bedöma hur de samlade resurserna bör användas och det mandat gentemot hälso- och sjukvården som krävs för att förändringsarbetet skall bli effektivt. Grunden i utredningens förslag är att de statliga medel som utgår till insatser mot hiv/aids och andra smittsamma sjukdomar bör fördelas uti- från ett samlat planerings- och uppföljningssystem. Denna utgångspunkt har vid remissbehandlingen fått starkt stöd, bl.a. av Ekonomistyrnings- verket, , och . Den hittillsvarande ordningen med en uppdelning av de statliga medlen har enlig regeringen försvårat en samlad styrning och uppföljningen av de insatser som vidtas med de statliga medlen. Syftet med den förändring som regeringen föreslog i budgetpropositionen för är följaktligen att möjliggöra en samlad uppföljning av de insatser som sker genom statsbudgeten. Vidare bör det enligt regeringen finnas ett samlat planerings- och styrinstrument för de statliga medlen för hivprevention. Detta system bör dock inte vara direkt styrande för de insatser som landsting och kommu- ner har att vidta. Däremot bör det finnas ett samlat underlag beträffande de insatser som behöver vidtas i fråga om att förebygga och minska kon- sekvenserna av hiv/aids och andra sexuellt överförbara och blodburna sjukdomar. Med ett sådant underlag som grund är det möjligt att ta ställ- ning till hur de statliga medlen bör utnyttjas för att på bästa sätt stimulera utvecklingen i riktning mot de mål som finns för den övergripande folk- hälsopolitiken samt de mål som i avsnitt 7.1 redovisas avseende hiv- infektion och andra sexuellt överförbara och blodburna sjukdomar. I avsnitt 10.1 har regeringen konstaterat att en samordningsfunktion bör inrättas inom i syfte att verka för samordning av de samlade nationella insatserna och att se till att långsiktiga preventiva in- satser inom området vidtas. Enligt regeringens bedömning bör denna funktion även ges till uppgift att svara för planerings- och uppföljnings- I detta ligger bl.a. att ta fram ett samlat underlag för fördel- Prop. 2005/06:60 ningen av de statliga medlen. Merparten av de uppgifter som berörs i avsnitt 7 faller som tidigare nämnts inom landstingens och kommunernas ansvar. Mot den bakgrun- den föreslog utredningen att statligt stöd bör kunna utgå till strategiska satsningar inom bl.a. hälso- och sjukvårdens och skolans ram. Vid remissbehandlingen har flera kommuner och landsting, bl.a. flera av huvudmännen i storstadsregionerna, påpekat vikten av att finna lämpliga former och arenor för en väl fungerande och ömsesidig dialog mellan olika parter på såväl nationell som regional och lokal nivå. I budgetpropositionen för konstaterar regeringen att merparten av de medel som avsätts för hiv/aids och andra smittsamma sjukdomar skall användas för att betala ut vissa statsbidrag i enlighet med en över- enskommelse mellan staten och kommuner och landsting om vissa ersättningar inom folkhälsoområdet. Denna konstruktion ger enligt regeringens bedömning en god grund för en gemensam dialog om vilka satsningar som bör komma ifråga. Övriga statliga medel, förutom det ekonomiska stödet till frivilligorganisationer på riksnivå (se avsnitt 10.4), bör fördelas av den fristående samordningsfunktionen vid Social- styrelsen. Inriktning på de statliga insatserna Regeringens bedömning: Fördelningen av de statliga medlen bör ske genom målstyrning och regelbunden uppföljning och resultatredo- Det långsiktiga preventiva arbetet förblir grunden i den stat- liga satsningen inom området. En mindre del av medlen bör avsättas för stöd till insatser som i huvudsak rör epidemiologi och preventivt arbete inom ramen för hälso- och sjukvården samt mer akuta insatser. Vid fördelningen av det statliga bidraget bör särskild vikt fästas vid storstadsproblematiken inom hivområdet. En integrering av förebyggande och behandlande insatser bör efter- strävas i förhållande till det arbete som utförs inom närliggande om- råden och med arbetet med att följa upp det övergripande folkhälso- Statligt stöd bör kunna lämnas till strategiska satsningar inom hälso- och sjukvårdens, skolans och andra berörda samhällsektorers ram. Resurserna bör omfördelas för att insatserna bättre skall svara mot det aktuella epidemiologiska läget. Utredningens bedömning: Överensstämmer i stort med regeringens Remissinstanserna: Merparten av de instanser som yttrat sig uttrycker stöd för utredningens bedömningar i stort. En del instanser, främst Västra , betonar vikten av att det finns en tydlig strategi för bidragsgivningen för det hivpreventiva arbetet. Flera instanser, bl.a. , framhåller vikten av att det statliga stödet i framtiden används som en strategisk resurs för att påverka utvecklingen på området i stort. stödjer förslaget att det statliga stödet bör utgå som aktivitetsstöd till strategiskt viktiga områden. Västra konstaterar att det är viktigt att tydligt markera att hivarbetet inte är ett utanpålig- gande projekt utan att utvecklingsarbetet bör komma ordinarie verksam- heter till godo. framhåller att resurserna bör omför- delas för att insatserna bättre skall svara mot det aktuella epide- miologiska läget. En stor majoritet av instanserna¸ bl.a. och kommu- ner, framhåller att den stora koncentration av hiv/aids och därmed kopp- lad problematik som finns i storstadslänen motiverar en särskild statlig satsning i storstadsregionerna. och framhåller att de preventiva åtgärderna är omfattande liksom behandlingskostnaderna. Flera landsting bl.a. och , framhåller dock att man i glesbygden, även om man i första hand kon- fronterar andra former av sexuellt överförbara sjukdomar än hivinfektion, inte är skonad från problem. Ett par kommuner och landsting, främst i storstadsregionerna, samt och , stödjer förslaget att statligt stöd bör utgå till de mer permanenta strukturer som inrättats i storstadsområdena. betonar dock att tanken med de statliga medlen var att finansiera verksamhet utanför landstingens och sjukvårdens ordinarie verksamhet. Flera kommuner och landsting, bl.a. flera av huvudmännen i storstads- regionerna, understryker vikten av att finna lämpliga former och arenor för en väl fungerande och ömsesidig dialog mellan olika parter på såväl lokal som regional och nationell nivå. efterlyser en precisering av hur staten avser att stimulera strukturförbätt- ringar på lokal och regional nivå och vad ekonomiskt stöd innebär i det sammanhanget. Västra betonar även att det gäller att finna former för kontinuerligt utvecklingsarbete med statligt stöd där de som arbetar i projekten kan planera i taget. Skälen för regeringens bedömning: Utredningen konstaterade att de statliga medlen för hivprevention, som de har hanterats av Statens folk- hälsoinstitut och av landsting och kommuner i storstadsområdena, har använts till att stödja ett brett spektrum av insatser. De olika aktörerna har dessutom varit lyhörda för behovet av en successiv förändring av inriktningen av verksamheterna som ett svar på förändringar i epidemio- login. Huvuddelen av de medel som fördelat ur anslaget avser långsiktigt preventivt arbete som vilar på samhälls- vetenskaplig och beteendevetenskaplig grund. Det rör sig bl.a. om stöd till frivilligorganisationer, stöd till olika satsningar inom skolans ram, stöd till samordningsinsatser mellan olika lokala aktörer eller stöd till preventionssatsningar i landstingen. Även storstadsbidragen går huvud- sakligen till liknande satsningar och fördelas såväl till frivilligorganisa- tioner som egna satsningar i landsting och kommuner. Den enskilt största sådana satsningen är stödet till förebygger aids inom läns landsting. Vidare konstaterade utredningen att det också finns ett tämligen stort behov av att stötta preventiva insatser mer direkt riktade mot smittsprid- ningen, t.ex. sådana som vidtas på grund av förändrat epidemiologiskt läge och insatser hos huvudmän för utvecklandet av metoder för preven- tion oftast på individbasis, insatser för att öka testningsfrekvensen hos vissa grupper etc. Denna typ av stöd har utgått såväl från de av administrerade medlen och, i något större utsträckning, från medlen som gått till satsningar i storstadsområdena. Förutom detta finns det ofta ett behov av mer akuta insatser till följd av en snabb för- ändring av den epidemiologiska situationen, t.ex. i samband med utbrott. Vid en samlad bedömning anser regeringen att de relativt stora sats- ningar som gjorts från statens sida på såväl infrastruktur hos frivillig- organisationer och hos kommuner och landsting som på direkta preven- tionsinsatser sannolikt spelat en stor roll för att förebygga hiv/aids i vårt land. Enligt regeringens bedömning bör det långsiktiga preventiva arbetet förbli grunden i den statliga satsningen inom området. En mindre del av medlen bör avsättas för stöd till insatser som i huvudsak rör epidemiologi och preventivt arbete inom ramen för hälso- och sjukvården samt mer akuta insatser. I avsnitt 7.1 konstaterar regeringen att det övergripande målet för sam- hällets insatser bör vara att begränsa spridningen av hivinfektion och andra sexuellt överförbara och blodburna sjukdomar samt att begränsa konsekvenserna av dessa infektioner för samhället och för den enskilde. Detta mål samt de delmål som regeringen även redovisar bör vara väg- ledande fördelningen av de medel som avsätts i statsbudget för insatser mot hivinfektion och andra sexuellt överförbara och blodburna sjuk- domar. En särskild fråga rör även det faktum att epidemiologin som utred- ningen och framhållit förändras , främst beträffande hivinfektion. finns det en tendens att stödsystemen släpar efter. Följaktligen anser regeringen att det är angeläget att resur- serna omfördelas för att insatserna bättre skall svara mot det aktuella epidemiologiska läget. I och med att hela det statliga stödet i fortsättningen kommer att hante- ras inom ett planerings- och uppföljningssystem måste man givetvis fästa särskild vikt vid storstadsproblematiken inom detta område. I många fall är det så att problemet enbart finns i eller är starkt koncentrerat till stor- stadsområdena och då särskilt till . Ett sådant reso- nemang innebär givetvis att en försvarlig andel av det statliga stödet kommer att behöva gå till aktiviteter i storstadsområdena. Det är dock angeläget att de statliga medlen är tillgängliga för hela landet. Som flera landsting har framhållit vid remissbehandlingen är man i glesbygden inte förskonad från problem även om man där i första hand konfronteras med andra former av sexuellt överförbara sjukdomar. Enligt regeringens bedömning finns det även behov av att i större utsträckning integrera av de förebyggande och behandlande insatser inom detta område med det arbete som utförs inom närliggande områden och med övrigt folkhälsoarbete på alla nivåer i samhället. På mot- svarande sätt bör arbetet med att följa upp det övergripande folkhälso- politiska målet kunna vara vägledande för vilka insatser som vidtas. I avsnitt 7 har regeringen, liksom utredningen, framhållit behovet av strategiska satsningar i en rad frågor inom bl.a. hälso- och sjukvårdens och skolans ram. Sådana satsningar får som läns landsting framhåller inte bli utanpåliggande projekt utan måste komma ordinarie verksamheter till godo. För att nå en sådan utveckling krävs att resurser styrs i en riktning så att insatserna integreras i kommunernas och landstingens verksamheter samt att tydliga mål och indikatorer för upp- följning utarbetas i samverkan mellan statliga myndigheter och landsting och kommuner. Utredningen lämnade en rad förslag till strategiska insatser inom ramen för de verksamheter som faller inom landstingens och kommuner- nas ansvarsområden, bl.a. inom hälso- och sjukvården och skolan. Utred- ningen föreslog även att statligt stöd bör kunna utgå även till mer perma- nenta strukturer för prevention av hivinfektion och sexuellt överförbara sjukdomar som inrättats i storstadsområdena. Projektstöd bör enligt ut- redningen även kunna utgå till såväl frivilligorganisationer som kom- muner och landsting för preventivt arbete på nationell nivå eller av natio- nell relevans. Hälso- och sjukvårdens personal bör kunna få stöd och ut- bildning i sex- och samlevnadsfrågor, inkluderande frågor som rör homo- och bisexuella och transpersoner. Samtliga dessa förslag faller inom de ansvarsområden som kommuner och landsting har för insatser att före- bygga spridning och minska konsekvenserna av hiv/aids och sexuellt överförbara och blodburna sjukdomar. Vid remissbehandlingen har en rad kommuner och landsting betonat vikten av att finna lämpliga former för en fungerande och ömsesidig dialog mellan företrädare på lokal, regional och nationell nivå. I budget- propositionen för konstaterar regeringen att merparten av de medel som avsätts för hiv/aids och andra smittsamma sjukdomar skall användas för att betala ut vissa statsbidrag i enlighet med en överens- kommelse mellan staten och kommuner och landsting om vissa ersättningar inom folkhälsoområdet. Denna konstruktion ger enligt regeringens bedömning en god grund för en diskussion mellan företrä- dare på lokal, regional och nationell nivå om vilka satsningar som bör prioriteras. Utredningen lämnade även en rad förslag beträffande möjligheterna för frivilligorganisationer att erhålla statligt stöd. I avsnitt 10.4 redovisas regeringens överväganden i denna del. När det gäller regeringens överväganden i avsnitt 8.3 om behovet av en förstärkt kunskapsuppbyggnad gäller generellt att bättre evidens för effekt av insatserna bör eftersträvas. Merparten av den kunskapsupp- byggande verksamheten faller inom ramen för respektive myndighets generella kunskapscentrumsuppdrag. I de fall som det rör sig om upp- gifter som faller utanför myndigheternas normala uppdrag och som är särskilt strategiskt viktiga bör även fortsättningsvis ekonomiskt stöd kunna utgå från aidsanslaget. Sådant stöd har även tidigare kunnat utgå från det anslag som har disponerat. Ett område där denna form av stöd bör kunna utgå är strategiska beteendevetenskap- ligt inriktade kunskapsuppbyggnadsprojekt. Slutligen föreslog utredningen att man i tilldelningen av medel bör arbeta med en längre planeringshorisont, förslagsvis , även om medelstilldelningen sker årsvis. finns det som en del remiss- instanser betonat en tendens att en del projekt blir mer eller mindre per- manenta. Enligt regeringens uppfattning finns det skäl att utveckla for- merna för bidragsgivningen i syfte att få utrymme för ett strategiskt utvecklingsarbete med statligt stöd som det finns utrymme för Prop. 2005/06:60 projekten att planera i taget. Regeringen vill dock betona att de närmare formerna för bidragsgivningen bör hanteras inom ramen för samordningsfunktionen vid samt i samband med överenskommelsen mellan staten och kommuner och landsting. Regeringens bedömning: Statligt bidrag bör även fortsättningsvis kunna utgå till frivilligorganisationer som bedriver verksamhet in- riktad på att förebygga spridning eller minska konsekvenserna av hiv/aids och andra sexuellt överförbara och blodburna sjukdomar. Formerna för det statliga bidraget bör reformeras i syfte att under- lätta långsiktighet i frivilligorganisationernas arbete. och verksamhetsbidrag bör kunna utgå till frivilligorganisationer på Detta bidrag bör regleras i en förordning och administreras Även projektbidrag bör kunna lämnas till frivillig- organisationer på riksnivå samt på regional och lokal nivå. Det statliga bidraget till frivilligorganisationer med verksamhet in- riktad på situationen för homosexuella, bisexuella och transpersoner i samhället bör utgå från hela det spektrum av frågor som präglar dessa gruppers situation i samhället. Utredningens bedömning: Överensstämmer i stort med regeringens Utredningen föreslog dock att det ekonomiska bidraget till frivilligorganisationerna på riksnivå bör administreras av Statens folk- Utredningen berörde inte heller formerna för det statliga bidraget till frivilligorganisationer i detalj. Remissinstanserna: De flesta remissinstanser är positiva till utred-