prop · GT0350 · 2005-12-08 00:00:00 — Regeringens proposition 2005/06:50 Strategi för ett samordnat arbete mot antibiotikaresistens och vårdrelaterade sjukdomar Regeringen överlämnar denna proposition till . Regeringen presenterar i denna proposition en strategi för ett samordnat arbete mot antibiotikaresistens och vårdrelaterade sjukdomar. Målet för smittskyddet är att tillgodose befolkningens behov av skydd mot sprid- ning av smittsamma sjukdomar. Som ett led i arbetet med att uppnå målet för smittskyddet bör syftet med strategin för ett samordnat arbete mot antibiotikaresistens och vårdrelaterade sjukdomar vara att bevara möjlig- heten att effektivt använda antibiotika vid bakteriella infektioner hos människor och djur. När bakterier eller andra mikroorganismer utvecklat motståndskraft mot antibiotikans effekter kallas det för antibiotikaresistens. Med vård- relaterade sjukdomar avses smittsamma sjukdomar som uppkommer i samband med vård, undersökning eller behandling inom hälso- och sjuk- vården eller tandvården, oavsett vilken vårdgivare som svarar för vården och oavsett om det är patienterna eller den vårdande personalen som drabbas. Insatserna i strategin har ett tvärsektoriellt angreppssätt och inkluderar insatser inom humanmedicin och veterinärmedicin, ickemedicinsk an- vändning av antibiotika inom jordbruks- och livsmedelssektorn samt insatser för att motverka miljökonsekvenser av antibiotikaanvändning. Strategin har en tydlig koppling till den nationella övergripande folk- hälsopolitiken samt till EU-samarbetet och det internationella samarbetet på området. Vidare lämnas förslag om lagändringar för att motverka uppkomsten och spridningen av vårdrelaterade sjukdomar. I hälso- och sjukvårds- lagen (1982:763) samt tandvårdslagen (1985:125) införs krav på att vår- den skall vara av god hygienisk standard. I smittskyddslagen (2004:168) ges regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, möjlighet att föreskriva om uppgifter av betydelse för smittskyddet som skall anges i anmälan av anmälningspliktiga sjukdomar. Därtill klargörs smittskyddsläkarens uppgifter beträffande vårdrelaterade sjukdomar. Lagändringarna föreslås träda i kraft . Förslag till riksdagsbeslut.................................................................. Förslag till lag om ändring i hälso - och sjukvårdslagen (1982:763) ........................................................................... Förslag till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125) 2.3Förslag till lag om ändring i smittskyddslagen (2004:168) 8 Ärendet och dess beredning............................................................. Antibiotikaresistens och annan antimikrobiell resistens... Rapportering av vårdrelaterade sjukdomar....................... 5.1Antibiotikaresistens och det övergripande målet för 5.2Arbete mot antimikrobiell resistens inom Europeiska unionen och internationellt ............................................... Arbete mot antimikrobiell resistens inom Arbete mot antimikrobiell resistens inom Strategi för ett samordnat arbete mot antibiotikaresistens och Övervakning av resistens och förskrivning ..................................... Övervakning av antibiotikaresistens och antibiotikaförskrivning hos människor ............................. 7.2Övervakning av antibiotikaresistens och antibiotikaförskrivning hos djur och i livsmedel .............. Förebyggande åtgärder inom humanmedicin.................... 8.1.1Stärkta krav på god hygienisk standard inom hälso- och sjukvård samt tandvård ................. 8.1.2Smittskyddsläkarens uppgifter och anmälningsförfarandet vid sjukdomar som Andra förebyggande åtgärder ......................... 8.2Förebyggande åtgärder inom veterinärmedicin- förebyggande djurhälsoarbete i allmän Antibiotika som växtskyddsmedel .................................................. Översyn av antibiotikaanvändningen inom hälso- och sjukvården samt av mikrobiologiska metoder .................. Översyn av veterinär obduktionsverksamhet.................... 11.3Kartläggning av miljöeffekter av antibiotikaanvändning .44 11.4Eventuella risker med antibiotika som konserverings- medel i livsmedel .............................................................. Samverkan inom Europeiska unionen och internationellt............... 13.2Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och 13.3Strategigrupp för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens inom veterinärmedicin och Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)................................................ 16.2Förslaget till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125)......................................................................... 16.3Förslaget till lag om ändring i smittskyddslagen (2004:168)......................................................................... Bilaga 1 Utdrag ur Förslag till Svensk handlingsplan mot Bilaga 2 Utdrag ur betänkandet Smittskydd, samhälle och individ (SOU 1999:51) ...................................................................... Utdrag ur författningsförslaget och författningskommen- taren i betänkandet Smittskydd, samhälle och individ (SOU 1999:51) ...................................................................... Vårdrelaterade infektioner förslag till lagbestämmelser .... Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde ... 1 Förslag till riksdagsbeslut Regeringen föreslår att antar regeringens förslag till 1.lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), 2.lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125), 3.lag om ändring i smittskyddslagen (2004:168). Regeringen har följande förslag till lagtext. 2.1Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) Härigenom föreskrivs att 2 a § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)1 skall ha följande lydelse. Hälso- och sjukvården skall bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Detta innebär att den skall särskilt 1. vara av god kvalitet och till- 1. vara av god kvalitet med en godose patientens behov av trygg- god hygienisk standard och till- het i vården och behandlingen, godose patientens behov av trygg- het i vården och behandlingen, 2.vara lätt tillgänglig, 3.bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet, 4.främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårds- personalen. Vården och behandlingen skall så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Varje patient som vänder sig till hälso- och sjukvården skall, om det inte är uppenbart obehövligt, ges en medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd. Denna lag träder i kraft . Lagen omtryckt 1992:567. Senaste lydelse 1998:1659. Förslag till lag om ändring i tandvårdslagen Härigenom föreskrivs att 3 § tandvårdslagen (1985:125) skall ha föl- Tandvården skall bedrivas så att den uppfyller kravet på en god tand- Detta innebär att den skall 1. vara av god kvalitet och lägga 1. vara av god kvalitet med en särskild vikt vid förebyggande åt- god hygienisk standard och lägga särskild vikt vid förebyggande åt- 2.tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen, 3.vara lätt tillgänglig, 4.bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet, 5.främja goda kontakter mellan patienten och tandvårdspersonalen. Vården och behandlingen skall så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Patienten skall upplysas om sitt tandhälsotillstånd och om de behand- lingsmetoder som står till buds. Bestämmelser om skyldighet att anmäla till socialnämnden att ett barn kan behöva nämndens skydd finns i 14 kap. 1 § socialtjänstlagen (2001:453). Denna lag träder i kraft . 1 Senaste lydelse 2003:414. 2.3Förslag till lag om ändring i smittskyddslagen (2004:168) Härigenom föreskrivs i fråga om smittskyddslagen (2004:168) dels att 2 kap. 7 § och 6 kap. 2 § skall ha följande lydelse, dels att det i lagen skall införas en ny paragraf, 6 kap. 7 a §, av följande lydelse. Regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, får meddela närmare föreskrifter om anmälan enligt 5 §, om uppgifter som avses i 6 § 5, om undantag från anmälningsskyldigheten enligt 5 § i fråga om viss sjukdom, om undantag från anmälningsskyldigheten enligt 5 § i fråga om till vem anmälan skall göras, om undantag från anmälningsskyldigheten enligt 5 § i fråga om kra- vet på att anmälan skall ske utan dröjsmål, samt om undantag för uppgift i anmälan enligt 6 § vid viss sjukdom. I smittskyddsläkarens uppgifter ingår att 1.se till att allmänheten har tillgång till den information som behövs för att var och en skall kunna skydda sig mot smittsamma sjukdomar, 2.ge råd och anvisningar om smittskyddsåtgärder för grupper som är särskilt utsatta för smittrisk, 3.se till att förebyggande åtgärder vidtas, 4.stödja behandlande läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal samt andra som är verksamma inom smittskyddet i arbetet mot smitt- samma sjukdomar och när det behövs ge råd om lämpliga åtgärder, 5.följa upp anmälningar om inträffade sjukdomsfall och se till att be- hövliga åtgärder vidtas för att finna smittkällan och personer som kan ha utsatts för smittrisk samt att ändamålsenliga råd och förhållningsregler ges till dem som kan ha smittats, 6. bevaka att de som bär på en smittsam sjukdom får det stöd eller den vård som påkallas av sjukdomen eller smittrisken, samt 7. fortlöpande följa smitt- skyddsläget i området. 6.bevaka att de som bär på en smittsam sjukdom får det stöd eller den vård som påkallas av sjukdomen eller smittrisken, 7.följa att vårdgivare vidtar de åtgärder som krävs för att före- bygga smittspridning, samt 8.fortlöpande följa smitt- skyddsläget i området. Smittskyddsläkaren skall skynd- samt underrätta vårdgivare om iakttagelser som är av betydelse för att förebygga smittspridning inom det verksamhetsområde som vårdgivaren ansvarar för. Denna lag träder i kraft . Ärendet och dess beredning fick i uppdrag av regeringen att utarbeta ett för- slag till nationell handlingsplan för att bekämpa antibiotikaresistens. I handlingsplanen skulle samtliga aspekter som är av betydelse för folkhäl- san beaktas. skulle analysera befintligt kunskapsunderlag beträffande resistensproblemet och utforma och ge förslag på åtgärder som syftar till att bekämpa antibiotikaresistens . Analysen skulle göras i nära samråd med andra berörda myndigheter och organisationer och även beakta EU-samarbetet och det internationella samarbete som förekommer främst inom . överlämnade sitt förslag till handlingsplan mot antibiotikaresistens. En sammanfattning av förslaget återfinns i bilaga 1. Förslaget har remissbehandlats och en remissammanställning finns till- gänglig i (S2000/3321/FH). I sitt betänkande Smittskydd, samhälle och individ (SOU 1999:51) redogjorde smittskyddskommitté för vissa frågor rörande infek- tioner som erhålls i samband med hälso- och sjukvård. Kommittén före- slog att vårdrelaterade infektioner borde ingå i smittskyddslagens anmäl- ningssystem samt att smittskyddsläkaren skulle ges ett ansvar för att be- vaka att huvudmän för sjukhus, sjukhem, den kommunala hälso- och sjukvården samt hemsjukvården vidtar de åtgärder som krävs för att förebygga smittspridning. Ett utdrag ur betänkandet finns i bilaga 2. Ut- drag ur författningsförslaget och författningskommentaren i betänkandet finns i bilaga 3. Betänkandet har remissbehandlats och en remissamman- ställning finns i (dnr S1999/4118/FH). har överlämnat en skrivelse till regeringen med lag- förslag rörande vårdrelaterade infektioner. Skrivelsen finns i bilaga 4. Skrivelsen har remissbehandlats och en remissammanställning finns i (dnr S2000/3063/FH). I propositionen behandlar regeringen de förslag i smittskyddskommit- téns betänkande som rör smittskyddsläkarens uppgifter vid vårdrela- terade sjukdomar, de förslag som har lämnats i skrivelse med lagförslag rörande vårdrelaterade sjukdomar samt de förslag som förde fram i förslaget till nationell handlingsplan för att bekämpa antibiotikaresistens. Propositionen beaktar även rådets rekommendation om återhållsam användning av antimikrobiella medel inom humanmedicin (2002/77/EG). Denna proposition bygger på en överenskommelse mellan den social- demokratiska regeringen och . Regeringen beslutade att inhämta Lagrådets yttrande över de förslag som finns i bilaga 5. Lagrådet har lämnat förslagen utan erinran. Lagrådets yttrande finns i bilaga 6. 4.1Antibiotikaresistens och annan antimikrobiell resistens Antimikrobiella medel är substanser som framställts på naturlig väg av bakterier, svampar eller växter, eller som framställts syntetiskt, och som dödar eller hämmar tillväxten av mikroorganismer, inbegripet bakterier, virus, svampar samt parasiter, särskilt protozoer. Antibiotika ingår i antimikrobiella medel och utgörs av läkemedel som är verksamma mot bakterier. Andra läkemedel som ingår i antimikrobiella medel är anti- virala preparat, riktade mot virus, antimykotika, med effekt mot svam- par, och antiparasitära preparat, aktiva mot parasiter. Antibiotika har funnits i kliniskt bruk då sulfapreparaten började användas. Det största genombrottet skedde under när penicillin kunde utvecklas i stor skala, och har en lång rad olika antibiotika tillkommit. När bakterier utvecklat motståndskraft mot antibiotikans effekter kallas detta "antibiotika- resistens". Flertalet av de antibiotika som utvecklats för klinisk använd- ning har ursprungligen utvunnits från naturligt förekommande mikro- organismer (svampar eller bakterier). Såväl antibiotika som resistens- mekanismer mot dessa medel har alltså förekommit i det naturliga samspelet mellan mikroorganismer. har människan rubbat denna ekologiska balans genom att använda stora mängder antibiotika för infektionsbehandling inom human- och veteri- närmedicin och för andra ändamål, till exempel för att öka tillväxten hos livsmedelsproducerande djur eller för bekämpning av infektioner hos växter. började man se förekomst av penicil- linresistenta stafylokocker. Den tilltagande förekomsten av bakterier och andra mikroorganismer som är resistenta mot antibiotika har medfört betydande folkhälso- problem och utgör ett globalt problem. Det ökade utbytet med omvärlden av människor, djur och livsmedel ställer samhället inför utmaningen att kunna bibehålla en effektiv antibiotikaanvändning för människor och djur även . Resistenta smittämnen har uppträtt bl.a. när det gäller tuberkulos, tyfoidfeber och pneumokocker. På så nära håll som i våra grannländer och beräknas en femtedel av de ny- upptäckta fallen av tuberkulos orsakas av resistenta bakterier. Risken för import av resistenta bakterier till är avsevärd eftersom det i många länder saknas instrument för att bekämpa resistensutvecklingen. Genom att bakterier i allt högre omfattning utvecklar resistens mot antibiotika hotas möjligheten till effektiv antibiotikabehandling av bakte- riesjukdomar. Konsekvenserna om vi inte kan hantera problemen med ökad förekomst av resistenta bakterier drabbar i första hand vissa risk- grupper som för tidigt födda, gamla och patienter med nedsatt immun- försvar. De medicinska framsteg som förutsätter antibiotikabehandling kan hotas. Risken finns att man kan komma att tvingas väga värdet av ett kirurgiskt ingrepp mot risken för en vård- relaterad sjukdom orsakad av resistenta bakterier som är omöjliga att be- handla. Därtill skulle samhällets kostnader öka markant för läkemedel och förlängda vårdtider. På grund av bakteriernas förmåga att utveckla resistens har det blivit allt svårare för läkemedelsindustrin att få lönsamhet i att utveckla nya kliniskt säkra antibiotikapreparat. Antibiotika utgör ett exempel på kom- mersiellt ointressanta läkemedel, vilka är läkemedel med stor samhälls- ekonomisk betydelse och stor betydelse för den enskildes välbefinnande, men där avkastningsmöjligheterna för läkemedelsindustrin är alltför låga för att det skall löna sig att satsa på forskning och utveckling. Exempel- vis gäller detta läkemedel mot sjukdomar som är vanliga i utvecklings- länder, utvecklingen av hivvacciner och nya antibiotika. För produktion och vidare utveckling av sådana produkter är det vik- tigt att hitta olika sätt att stimulera politiska beslutsfattare och övriga berörda aktörer att gemensamt engagera sig i detta arbete. Nya former av finansiering och partnerskap mellan den privata och den offentliga sek- torn är angelägna. Antibiotika används till djur dels terapeutiskt för att behandla en iden- tifierad sjukdom, dels profylaktiskt för att förebygga utbrott eller vidare spridning av en sjukdom. Det förekommer också att små mängder anti- biotika blandas in i djurfoder för att öka djurens tillväxt. Sådan antibio- tikaanvändning är förbjuden i och blir från förbjuden inom hela Europeiska unionen. Hästar och sällskapsdjur behandlas som regel individuellt, medan gruppbehandling inte är ovanligt när det gäller lantbrukets djur, till exempel gris och fjäderfä. Vid behandling av ett större antal djur sker be- handlingen vanligtvis genom att antibiotika blandas i foder eller vatten. Tre sjukdomsgrupper hos livsmedelsproducerande djur svarar för större delen av antibiotikaförbrukningen inom svensk veterinärmedicin. Dessa är juverinflammationer hos mjölkkor samt diarrésjukdomar och luftvägsinfektioner hos svin och nötkreatur. Den totala mängden antibio- tika som används till djur i har redu- cerats . Detta förklaras delvis av förbudet mot antibiotika som tillväxtbefrämjande medel, men även av en minskning av det totala djurantalet samt en minskning av gruppbehandlingar. Vid både terapeutisk och förebyggande behandling med antibiotika krävs veterinär förskrivning med ett undantag. Undantaget gäller för de antibiotikasubstanser som ingår i gruppen koccidiostatika. Dessa är pro- dukter som används för att förebygga den parasitära tarmsjukdomen koccidios hos bl.a. fjäderfä. Vissa koccidiostatika har utöver den före- byggande effekten mot koccidios även en förebyggande effekt mot vissa bakterieorsakade tarmstörningar. Dessa koccidiostatika innehåller anti- biotika. Koccidiostatika används regelmässigt i foder till slaktkyckling eftersom risken för utbrott av koccidios är stor. Koccidiostatika får enligt fodertillsatsförordningen blandas in i foder utan veterinärt recept. Två antibiotikasubstanser, nisin och natamycin, är godkända som livsmedelstillsatser inom EU. Medlen används som konserveringsmedel för att hindra tillväxt av vissa bakterier och mögelsvampar i mejeri- och köttprodukter. Genetiskt modifierade organismer (GMO) är organismer där de ärftliga egenskaperna förändrats med hjälp av genteknik. Vid framställningen av GMO kopplas ofta en selektiv markörgen till den främmande gen som skall tillföras organismen. Med hjälp av markörgenen går det att urskilja vilka celler som tagit upp den tillförda genen. används ofta som selektiva markörgener. Minst en miljon ton antibiotika har spritts i vår biosfär under de cirka som antibiotika har använts. Detta har inneburit ett starkt selek- tionstryck för bakterier med resistens. Det finns dock ingen forskning som visar på exakt hur stor den miljömikrobiologiska påverkan varit. enda som kan sägas är att det finns en stor enighet om att miljökon- sekvenserna har varit och är betydande. Om de hälsoeffekter som blir följden av denna ekologiska obalans vet vi ingenting. Antibiotikaresistens måste därför ses i ett brett ekologiskt perspektiv där resistens kan sprida sig mellan olika typer av bakterier, mellan djur- slag och mellan olika ekologiska system. Som i många andra länder är det svenska hälso- och sjukvårdssystemet organiserat så att av akut inläggning på sjukhus följs upp med behandling på omvårdnadsenheter, primärvårdskliniker eller hem- Patienterna kan därför ha ett flertal kontakter med hälso- och sjuk- vården och sjukvårdspersonalen har i sin tur många olika kontakter med patienter vilket ökar risken för förekomst av vårdrelaterade sjukdomar och spridning av smittsamma sjukdomar. sjukdomar, som uppkommer i samband med vård, undersökning eller behandling inom hälso- och sjukvården eller tandvården, oavsett vilken vårdgivare som svarar för vården och oavsett om patienterna eller den vårdande personalen drabbas. Vårdrelaterade sjukdomar kan exempelvis uppkomma på sjukhus, tandvårdsmottagningar eller inom särskilda Sjukdomarna kan vara av olika typ, t.ex. sårinfektioner orsakade av stafylokocker, urinvägsinfektioner uppkomna i samband med bruk av urinblåsekatetrar och kräkningar och diarré orsakad av En särskilt besvärlig form av vårdrelaterade sjukdomar är infektioner som orsakas av bakterier som är resistenta mot sedvanliga antibiotika, till exempel meticillinresistenta gula stafylokocker (MRSA). rapporterades 709 fall i , en ökning med 30 pro- cent jämfört med . Ökningen kan delvis förklaras av ett intensi- fierat övervakningsarbete orsakat av ett MRSA-utbrott i vil- ket har lett till en ökad uppmärksamhet även i andra landsting. största andelen av ökningen utgjordes av importerade fall. förekomsten av MRSA är låg i i jämförelse med andra europeiska länder så är utvecklingen oroande. Hälso- och sjukvård samt tandvård Enligt 3 § första stycket hälso- och sjukvårdslagen (1982:763; HSL) skall varje landsting erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta Med hälso- och sjukvård avses enligt 1 § HSL åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Till hälso- och sjukvården hör även sjuktransporter samt att ta hand om Av 3 § andra stycket HSL framgår att ansvar dock inte omfattar sådan hälso- och sjukvård som en kommun inom lands- tinget svarar för. Enligt 18 § HSL skall varje kommun erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som bor i särskilda boendeformer för äldre människor och bostäder för människor med funktionshinder (jfr 5 kap. 5 och 7 §§ socialtjänstlagen [2001:453]) eller som bor i motsvarande särskilda boendeformer som drivs i enskild regi. Kommunerna skall även enligt samma lagrum erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som vistas i sådan dagverksamhet som kommunerna har ansvar för enligt 3 kap. 6 § socialtjänstlagen. Landstingen har ansvar för hälso- och sjukvård i ordinärt boende. får enligt 18 § HSL överlåta skyldigheten att erbjuda hem- sjukvård och ansvaret för förbrukningsartiklar till en kommun inom om och kommunen kommer överens om det samt om regeringen ger sitt medgivande. Ungefär hälften av kommunerna har på detta sätt övertagit ansvaret för hemsjukvård i ordinärt boende. En skiljelinje mellan huvudmännens ansvarsområden är att kommunernas ansvar och befogenheter inte omfattar sådan hälso- och sjukvård som meddelas av läkare (18 § fjärde stycket HSL). I landstingens och kom- munernas ansvar för hälso- och sjukvård ligger även habilitering, reha- bilitering och hjälpmedel till funktionshindrade (3 b § HSL). Tandvården regleras i en särskild lag, tandvårdslagen (1985:125). Enligt 1 § tandvårdslagen avses med tandvård åtgärder för att förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador i munhålan. Varje landsting skall enligt 5 § tandvårdslagen erbjuda en god tandvård åt dem som är bosatta inom . har ett ansvar för att planera tand- vården och skall dessutom genom sin egen tandvårdsorganisation, folk- tandvården, svara för regelbunden och fullständig tandvård för barn och ungdomar samt specialisttandvård för vuxna. Övrig tandvård för vuxna svarar för i den omfattning som bedöms lämplig. skall också enligt 8 a § tandvårdslagen bl.a. svara för att uppsökande verksamhet bedrivs bland vissa kategorier av äldre och funktionshind- rade med stort behov av vård och omsorg. Enligt 2 kap. 2 § socialtjänstlagen har kommunen det yttersta ansvaret för att de som vistas i kommunen får det stöd och den hjälp som de be- höver. I 3 kap. 1 § socialtjänstlagen görs en allmän beskrivning av social- nämndens uppgifter. skall bl.a. svara för omsorg och ser- vice, upplysningar, råd, stöd och vård, ekonomisk hjälp och annat bistånd till familjer och enskilda som behöver det. Kommunerna skall även stödja enskilda i deras strävan att leva ett så normalt liv som möjligt.