prop · GT0360 · 2005-12-29 00:00:00 — Genom att klarlägga den nära kopplingen mellan begreppen folkhälsoarbete och smittskydd skapas förutsättningar för en mer vidgad helhetssyn. Vad gäller hur de preventiva frågorna organisatoriskt hanteras på lokal nivå konstaterade utredningen att den tudelade arbetsmodell som ut- vecklats i bland med bristande kontakter mellan företrädare för folk- hälso- respektive smittskyddsenheter inte har gynnat en samlad lokal ansats på området. Utredningen konstaterade dock att ett successivt ökat samarbete, och inte så sällan en integrering mellan de olika verksam- heterna glädjande nog har ägt rum. Denna utveckling är, enligt regering- ens uppfattning, en viktig förutsättning för att uppnå målet med insat- serna för att förebygga hiv/aids och andra sexuellt överförbara och blod- burna sjukdomar. Det är därför angeläget att initiativ tas för att åstad- komma en ökad integrering och ett närmare samarbete mellan vad som betecknas som smittskydd respektive folkhälsa/samhällsmedicin. Trygg och säker sexualitet och en god reproduktiv hälsa Ett par instanser har betonat att den starka kopplingen som finns mellan hivinfektion och sexuellt överförbara infektioner gör det viktigt att tyd- liggöra genusperspektiv och syn på sexualitet. Detta är även angeläget med tanke på att preventionsstrategierna när det gäller unga vuxna bör kopplas till preventionen av oönskade graviditeter (se avsnitt 7.4.5). I propositionen Mål för folkhälsan föreslog regeringen att Trygg och säker sexualitet och en god reproduktiv hälsa skall utgöra ett målområde inom ramen för den nationella folkhälsopolitiken. I propositionen konstateras att har en lång tradition när det gäller upplysningsarbete kring frågor relaterade till sexualitet och samlevnad. Att främja en trygg och säker sexualitet och en god reproduktiv hälsa i befolkningen har utgjort en hörnsten i det folkhälsopolitiska arbetet. Prevention av oönskade gra- viditeter och av sexuellt överförbara sjukdomar måste bli än mer integre- rad i det allmänna hälsofrämjande och förebyggande folkhälsoarbetet, särskilt i de insatser som riktas till ungdomar. Att förebygga hälsorisker förknippade med sexuellt beteende handlar främst om att stärka indivi- dens egen identitet och självkänsla och öka förmågan att hantera relatio- ner till andra människor. Det preventiva arbetet bör ta fasta på det friska och det positiva utan att för den skull negligera hälsoriskerna. Dessa be- dömningar bör även gälla som utgångspunkt för de preventionsstrategier som behandlas i denna proposition. Kvinnors och mäns behov av insatser I deklarationen om hiv/aids från betonas att jämställdhet mellan kvinnor och män och kvinnors rätt att bestämma när och om de har sexuella kontakter är en central förutsättning för att minska kvinnors och flickors utsatthet för hiv/aids. Eftersom kvinnor och flickor globalt är särskilt drabbade av hiv/aids betonas vikten av att ut- forma och påskynda genomförandet av nationella strategier som främjar kvinnors framsteg och deras fulla åtnjutande av alla mänskliga rättig- heter. Som framgår av avsnitt 3.1 präglas den globala hivepidemin av att kvinnor och flickor är överrepresenterade bland dem som smittas av hiv/aids. Även i utgör kvinnor och flickor en betydande andel av de fall med hiv/aids som upptäcks. I gruppen personer med utländsk bak- grund som smittats före invandring till är kvinnor överrepresen- terade. Däremot är män överrepresenterade bland de fall som smittats i . Skillnader mellan kvinnor och män tar sig uttryck i faktiskt hälsoutfall, i skilda livsvillkor och levnadsvanor men även i obalans i maktförhållan- dena mellan könen (se även propositionen Kvinnofrid prop. 1997/98:55). För att förbättra kvinnors möjligheter att skydda sig mot hivinfektion, är det angeläget att göra det möjligt för kvinnor att ha kontroll över och fritt och ansvarsfullt besluta om frågor som gäller deras sexualitet och att män tar ansvar för sitt sexuella beteende. Detta innebär bl.a. att åtgärder för att förebygga och motverka spridningen av hiv/aids nödvändigtvis måste fokusera på att motverka mäns makt över kvinnor, förändra normer som tillåter sexuella övergrepp mot kvinnor, flickor och pojkar, samt olika åtgärder för att motverka mäns utnyttjande av personer i prostitution. Detta ställer krav på att samhällets verksamheter utformas för att nå ut till både kvinnor och män oavsett ålder och livsvillkor i övrigt. Det kan t.ex. finnas behov av särskilda insatser för att öka mäns ansvarstagande för säkert sexuellt umgänge eller att nå kvinnor med utländsk bakgrund med information om hivprevention samt sex och samlevnad. Vidare ställs det krav på särskilda verksamhetsformer för att ungdomsmottag- ningarna och skolhälsovården i större utsträckning skall kunna nå ut till pojkar och förbättrade metoder för att öka testningsfrekvensen bland män. Insatser inom vissa sektorer 7.3.1Insatser inom hälso- och sjukvården Regeringens bedömning: Hälso- och sjukvården behöver i större ut- sträckning än präglas av ett hälsofrämjande arbetssätt. Tillgäng- ligheten till diagnostik, behandling och uppföljning av hivinfektion och andra sexuellt överförbara och blodburna sjukdomar behöver för- bättras. Det är även angeläget att fler individer i riskutsatta grupper erbjuds regelbunden hivtestning och rådgivning samt att kvaliteten på smittspårningen förbättras. bör på ett mer kraftfullt sätt stimulera utvecklingen inom hälso- och sjukvården i en mer hälso- främjande riktning samt stödja hälso- och sjukvården i arbetet med att förebygga hivinfektion och andra smittsamma sjukdomar. Utredningens bedömning: Överensstämmer i stort med regeringens bedömning. Remissinstanserna: Ett stort antal instanser, bl.a. många landsting, stödjer förslaget att hälso- och sjukvårdens arbetssätt måste utvecklas i en mer preventiv och hälsofrämjande riktning. En del landsting konsta- terar att en ökad tillgänglighet och ökade preventiva insatser sannolikt skulle medföra ökade kostnader för landstingen. Vissa andra instanser, bl.a. Västra , betonar att utredningens över- väganden snarare handlar om en kunskapsförhöjning och en medvetenhet om vikten av att fatta strategiska beslut. Flera instanser, bl.a. och Svenska Läkarsäll- skapet, framhåller att det är betryggande att utredningen ser behovet av möjligheter till diagnostik, behandling och uppföljning. Läkare mot AIDS betonar att möjligheterna till hivtestning är mycket begränsade och akut måste förbättras. Enligt är det bra att utredningen vill förbättra möjligheterna till testning och rådgivning för riskutsatta individer. påtalar vikten av att prov- tagningen kombineras med en betydande informations- och motiverings- insats. I annat fall kan provtagningen enligt landstingen uppfattas som en sorts lägeskontroll och få motsatt effekt. Ett stort antal instanser, bl.a. och Ombudsmannen mot diskriminering på grund av sexuell läggning, ser med glädje att utredningen ser hälso- och sjukvårdspersonalens behov av utbildning i sex- och samlevnadsfrågor, inkluderat frågor runt homo- sexuella, bisexuella och transpersoners situation. Ett par instanser, bl.a. , instämmer i att sjukvårdshuvudmännen bör sträva efter att höja sjukvårdspersonalens kompetens rörande förebyggande och hälsofrämjande arbete. Bakgrund: Hälso- och sjukvårdens ansvar regleras i hälso- och sjuk- vårdslagen (1982:763, HSL). Att landsting och kommuner i egenskap av sjukvårdshuvudmän har ansvaret för de rent sjukvårdande insatserna följer direkt av lagstiftningen. Även för det preventiva arbetet folk- hälsoarbetet har sjukvårdshuvudmännen ett omfattande ansvar. I 1 § HSL definieras hälso- och sjukvård som åtgärder för att medicinskt före- bygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. I 2 c § HSL sägs ut- tryckligen att hälso- och sjukvården skall arbeta för att förebygga ohälsa. Där föreskrivs också att den som vänder sig till hälso- och sjukvården, när det är lämpligt, skall ges upplysningar om metoder för att förebygga sjukdom eller skada. Patienten skall enligt lagen ges individuellt anpas- sad information om sitt hälsotillstånd och om de metoder för under- sökning, vård och behandling som finns. Om informationen inte kan lämnas till patienten skall den i stället lämnas till patientens närstående. Av 3 § HSL följer en skyldighet för landstingen att erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom . Vidare föreskrivs att även i övrigt skall verka för en god hälsa hos hela befolkningen. När det gäller smittsamma sjukdomar finns ett ännu tydligare ansvar för landstingen för de förebyggande frågorna. Enligt smittskyddslagen (2004:168) ansvarar varje landsting för att behövliga smittskyddsåtgärder vidtas inom landstingsområdet. Ansvaret för direkta smittskyddsåtgärder skall vila på smittskyddsläkarna och de behandlande läkarna. Läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal som är verksamma inom smittskyd- det skall vid behov upplysa patienter om åtgärder för att förebygga smitt- samma sjukdomar. Läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal skall även vara uppmärksamma på förekomsten av smittsamma sjukdomar och vidta de åtgärder som skäligen kan krävas från smittskyddssynpunkt. Den behandlande läkaren skall ge den smittade medicinska och praktiska råd vid samtliga smittsamma sjukdomar som omfattas av smittskydds- lagen. Om det är fråga om smitta av en allmänfarlig sjukdom skall den behandlande läkaren även besluta om individuellt utformade förhåll- ningsregler för den smittade i syfte att förhindra smittspridning. Enligt smittskyddslagen har smittskyddsläkaren det samlade ansvaret för smittskyddet inom det område där han eller hon verkar. Vidare skall smittskyddsläkaren planera, organisera och leda smittskyddet och verka för effektivitet, samordning och likformighet. I smittskyddsläkarens upp- gifter ingår bl.a. att se till att allmänheten har tillgång till den information som behövs för att var och en skall kunna skydda sig mot smittsamma sjukdomar. Vidare skall smittskyddsläkaren stödja behandlande läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal samt andra som är verksamma inom smittskyddet i arbetet mot smittsamma sjukdomar och när det be- hövs ge råd om lämpliga åtgärder. Härutöver skall smittskyddsläkaren se till att förebyggande åtgärder vidtas. Ett exempel på förebyggande åtgär- der är arbetet kring vaccinationer. Till smittskyddsläkarens uppgifter hör även vissa uppgifter av myndighetskaraktär, t.ex. att pröva och ändra meddelade förhållningsregler och besluta om vissa tvångsåtgärder. Skälen för regeringens bedömning En mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård Det finns flera skäl som starkt talar för att hälso- och sjukvården i större utsträckning bör involveras i det preventiva arbetet. Det generella resone- manget om hälso- och sjukvården som kunskapsgenererare gäller för- visso i detta sammanhang och det gäller därför att i större utsträckning ta till vara den kunskap om såväl klinisk medicin som människors beteende som finns samlad på olika nivåer. En annan viktig faktor är hälso- och sjukvårdens breda kontaktytor och goda renommé hos allmänheten. 2005/06:60 Denna stora kontaktyta med riskutsatta ungdomar och vuxna ger ypper- liga tillfällen till preventiva insatser med stora möjligheter till framgång, särskilt om dessa insatser är en del i en genomtänkt nationell strategi där nätverksbyggande med hjälp av professionella aktörer är en viktig kom- ponent. Även för personer med utländsk bakgrund har den svenska sjuk- vården en viktig uppgift att fylla. Studier i invandrartäta områden har visat att såväl ungdomar som vuxna sätter stor tilltro till vården och att även unga personer utnyttjar de resurser i form av skolhälsovård, ung- domsmottagningar och annan primärvård som erbjuds. Den ställning som hälso- och sjukvården har i samhället gör att det inte bara är önskvärt utan också nödvändigt att hälso- och sjukvården i större utsträckning än genomsyras av ett hälsobefrämjande arbetssätt. Om hälso- och sjukvård bedrivs helt separerat från det förebyggande arbetet kommer preventionen att betraktas som mindre väsentlig både i perso- nalens och patienternas ögon. Ett stort antal remissinstanser, bl.a. många landsting, betonar också i samband med remissbehandlingen att hälso- och sjukvårdens arbetssätt måste ges en mer preventiv och hälsofräm- jande riktning. Utredningen konstaterade att hälso- och sjukvårdens engagemang i det preventiva arbetet ytterst handlar om att sjukvårdshuvudmännen i större utsträckning än behöver låta det preventiva arbetet genomsyra det ordinarie hälso- och sjukvårdsarbetet samt stötta och fördjupa insatserna inom de verksamheter som mer direkt möter de behov av förebyggande insatser som finns, t.ex. ungdomsmottagningar, mödravård och andra specialmottagningar som riktar sig till utsatta grupper. Rent praktiskt kan det röra sig om stöd och utbildning till personalen för att bättre kunna handskas med frågor kring sex och samlevnad, inkluderande en förbätt- rad kompetens i frågor som rör homosexuella, bisexuella och transperso- ner, satsningar på hälsoupplysning direkt riktad till vissa grupper med högre risk att utsättas för hivinfektion och sexuellt överförbara och blod- burna sjukdomar eller ett större deltagande från t.ex. ungdomsmot- tagningarnas sida i skolans sex- och samlevnadsundervisning. I propositionen Mål för folkhälsa (prop. 2002/03:35) konstaterade regeringen att hälso- och sjukvården har stor betydelse för den långsik- tiga hälsoutvecklingen genom sin specifika kompetens, sin auktoritet, breda kunskap och stora kontaktyta gentemot befolkningen. En hälso- orientering av hälso- och sjukvården innebär enligt regeringen en för- skjutning i synen på vilka kunskaper och vilka arbetssätt som är mest effektiva för att förebygga och främja hälsa på lång sikt. Vidare konsta- teras att hälso- och sjukvården i större utsträckning bör använda sin auk- toritet, kunskap och kontaktyta för att främja hälsa i mötet med patienter och anhöriga och mer systematiskt integrera relevanta hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande aspekter i det löpande arbetet så att de blir naturliga delar i hela vårdkedjan. Det faktum att hälsans bestämnings- faktorer i stor utsträckning återfinns inom andra samhällssektorer mins- kar enligt regeringen inte betydelsen av hälso- och sjukvårdens insatser i det samlade folkhälsoarbetet. En hälsofrämjande och förebyggande in- riktning inom hälso- och sjukvården höjer vårdens kvalitet och utgör en viktig del i ansträngningarna att effektivisera vården. vårdens råd i livsstilsfrågor är långsiktigt kostnadseffektiva. Ett förebyg- Prop. 2005/06:60 gande arbete kan både minska vårdbehovet. För att få en bild av det hälsofrämjande arbetet i hälso- och sjukvården har regeringen uppdragit åt att genomföra en kartlägg- ning av hälso- och sjukvårdens hälsofrämjande och sjukdomsförebyg- gande insatser. presenterade och sjukvård. I rapporten konstateras att det före- byggande arbetet är ett förhållningssätt som präglas av en helhetssyn på människan med grundsynen att människor kan ta eget ansvar för sin hälsa och med strävan att förstå vad det är som gör att människor kan hålla sig friska. Det finns en risk för att stöd till patienternas hälso- utveckling uteblir om personalen inte har tillräcklig kunskap och utbild- ning i förebyggande arbete samt om styrning och uppföljning saknas eller är otydlig. Det traditionella vårdande och behandlande synsättet bör enligt styrelsen i större utsträckning gå hand i hand med hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande synsätt. De metoder i förebyggande arbete som är tillgängliga och har vetenskapligt stöd behöver tillämpas i större utsträckning i den hälsofrämjande hälso- och sjukvården än vad som görs . Utbildningen i hälsoarbete och dess metoder bör förstärkas i grundutbildningen för läkare och sjuksköterskor samt i landstingens fort- bildning av hälso- och sjukvårdspersonal. För att hälso- och sjukvården skall kunna bidra till en bättre folkhälsa måste samarbetet med kommu- nerna och andra viktiga aktörer på området stärkas. Även styrning och uppföljning är centralt för att det förebyggande arbetet skall kunna stär- kas. Utvecklandet av nationella indikatorer för det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet skulle även bidra till kvalitetsutveck- lingen samt göra öppna jämförelser av insatsernas kvalitet och effekti- vitet möjliga. Bland de statliga myndigheterna är det närmast som borde ta en mer aktiv del i att driva utvecklingen inom hälso- och sjuk- vården i mer hälsofrämjande riktning. har bl.a. möjlig- heter att påverka utvecklingen såväl med de legala och administrativa styrinstrument som äger främst i form av normering och tillsyn som med ekonomiska incitament och andra mer understöd- jande initiativ. Enligt regeringens bedömning är det angeläget att Social- styrelsen på ett kraftfullt sätt stimulerar utvecklingen inom hälso- och sjukvården i en mer hälsofrämjande riktning. I den folkhälsopolitiska rapport som överläm- nande till regeringen redovisades utvecklingen av bestäm- ningsfaktorerna samt de insatser som myndigheter, landsting och kommuner gör för att påverka folkhälsan. I detta sammanhang berördes särskilt arbetet med att utveckla hälso- och sjukvården i en hälsofräm- jande riktning. har regeringen för avsikt att återkomma till med en folkhälsopolitisk skrivelse. I skrivelsen kommer regeringen att redovisa sina överväganden beträffande det hälsofräm- jande arbetet i hälso- och sjukvården. Särskilt om patientinriktat arbete vid hivinfektion och sexuellt överförbara och blodburna sjukdomar I detta sammanhang finns det skäl att i mer detalj kommentera det patientinriktade arbetet som sker inom hälso- och sjukvården när det gäller hivinfektion och sexuellt överförbara och blodburna sjukdomar. En viktig fråga i detta avseende är hälso- och sjukvårdens tillgänglighet. På många håll i landet har man långa väntetider för diagnostik och be- handling av sexuellt överförbara sjukdomar. Att många smittade inte får tillgång till behandling och kvalificerad rådgivning i dessa frågor tämli- gen omgående är givetvis förödande för det förebyggande arbetet. Det är väl känt att möjligheten att nå ungdomar försämras om tillgängligheten är dålig. Inte minst när det gäller symptomfattiga sjukdomar kan detta innebära att man missar möjligheten till diagnos, behandling och upp- följning. Förbättringar inom detta område kan som en del landsting framhållit kräva ökade resurser. En del andra instanser konstaterar dock att utredningens bedömningar snarare handlar om att inse vikten av att fatta strategiska beslut och att se till att det finns kunskap i organisa- tionen om vad en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård innebär. Också mer okonventionella grepp när det gäller förändringar i tidboknings- system, telefontider och öppettider har, utan stora resursförstärkningar, visat sig kunna medföra förbättringar. Smittspårning är naturligtvis av central betydelse för att förhindra smittspridning. Förutom att vara ett medel för att upptäcka andra smit- tade personer och förhindra fortsatt smittspridning, är den viktig för att tillfälle ges till preventiv rådgivning för den som testas negativ i utred- ningen. För den enskilde vars infektion upptäcks genom kontaktspårning är den tidigarelagda diagnosen av medicinsk vikt. Man får också bety- delsefull epidemiologisk information som är värdefull för utformandet av hivpreventiva metoder och åtgärder. Det är väl känt att kvaliteten i kon- taktspårningsarbetet varierar kraftigt mellan olika typer av verksamheter och nyare studier talar för att det finns utrymme för stora förbättringar på många håll. En förutsättning för tidig diagnos av hivinfektion, som har ett genom- snittligt och i många fall symptomfritt sjukdomsförlopp , är en riktad och omfattande testning. Vid remissbehandlingen har flera instan- ser framhållit vikten av en tillgänglig testningsverksamhet. Läkare mot AIDS påtalar att det är märkligt att möjligheten till hivtestning i det land som var hivtestningens pionjärland och framåt överhuvudtaget är ett stort problem. Varje enskilt fall av hivinfektion som skulle kunna förebyggas kostar enligt föreningen, bortsett från de mänskliga tragedier som de medför, stora belopp . Hivtestning sker i olika sammanhang. Många individer testas genom olika screeningprogram, där screening av gravida kvinnor och av blod- givare dominerar men där vissa screeningprogram även riktas till andra riskutsatta grupper. Hivtestningen av blodgivare och gravida kvinnor är en förutsättning för att förhindra smittspridning via blod eller från mor till barn. Screening av blodgivare är reglerad i före- skrifter och allmänna råd (SOSFS 2001:2) till skydd mot smitta genom blodtransfusion och screening av gravida i föreskrifter om infektionscreening av gravida (SOSFS 2004:13). Testning äger också rum på individuell basis av riskutsatta personer som antingen själva sökt sig till vården eller kallats vid kontaktspårning. Till detta kommer det stora antal individer som testas på grund av klinisk misstanke om att de infekterats med hivinfektion. I diskussionen av inriktningen på de preventiva insatserna riktade till särskilda målgrupper pekade utredningen genomgående på betydelsen av att upprätthålla en hög testningsfrekvens i riskutsatta grupper. Detta gäller män som har sex med män, personer med injektionsmissbruk, in- flyttande personer från högendemiska områden och utlandsresenärer men även i stor utsträckning heterosexuella ungdomar och unga vuxna. Ut- redningen ansåg att alla personer som tillhör en riskutsatt grupp vid kon- takter med hälso- och sjukvården, oberoende av kontaktorsak, med jämna mellanrum bör erbjudas testning. Detta ligger i linje med den policy som förespråkas i andra europeiska länder och i . Vid remissbehandlingen har flera instanser instämt i att det finns behov av att erbjuda fler personer från de riskutsatta grupperna testning. konstaterar att förslaget kan få motsatt effekt om det uppfattas som en sorts lägeskontroll. För att få betydelse för det före- byggande arbetet måste provtagningen kombineras med en betydande informations- och motiveringsinsats. pågår vid även ett arbete med att ta fram en strategi i fråga om tillgänglighet för diagnostik, behandling och uppföljning, smittspårning samt testning. Dessa olika frågor är mycket intimt förknippade med varandra vilket medför att det finns behov av att ta ett samlat grepp om dem. Ambitionen att höja testningsfrekvensen för riskutsatta grupper, t.ex. genom mer aktivt uppsökande verksamhet med hälso- och sjukvården i samverkan med frivilligorganisationer, ställer större krav på tillgänglighet i vården vid en ökad tillströmning av patienter. Fler patienter leder till fler diagnoser, som i sin tur leder till ökad smittspårning, vilket ger upphov till fler diagnoser med ökade krav på resurser för behandling och stöd, rådgivning och smittspårning. Följ- aktligen är det nödvändigt att driva ett samlat och långsiktigt strategi- arbete inom hela detta område. fattade beslut om föreskrifter och allmänna råd om smittspårning. De nya föreskrifterna och allmänna råden trädde i kraft . planerar även att i samarbete med landstingen ta fram strategier för att genomföra och undervisa om smittspårning. Inventering av metoder och kunskap för att mäta smittspårningen och vilka effekter den har bör stödjas så att en kontinuerlig uppföljning av effekterna av information och undervisning kan göras. Det behövs även en inventering av hur tillgängligheten till provtagning, behandling och uppföljning ser ut och varierar för att kunna följa hur den förbättras. Särskilt behöver tillgängligheten som framhållits ovan förbättras för identifierade riskgrupper och riskutsatta personer. har även tagit fram ett meddelande- blad om vikten av att förbättra tillgången till testning.