prop · GT0343 · 2005-11-24 00:00:00 — Kiropraktorer med en icke legitimationsgrundande utbildning skulle fråntas rätten att använda denna yrkestitel. Detta skulle skapa stora prak- tiska problem och skulle med all sannolikhet innebära ett kraftigt ingrepp i deras närings- och yrkesfrihet. Detsamma torde i viss mån gälla även för naprapaterna. Med hänsyn härtill och till dessa yrkesgruppers speciella förhållanden Prop. 2005/06:43 ansåg regeringen lagstiftningsärende att man inte skulle låta dem omfattas av ett titelskydd utöver det som skydd för yrkesbeteck- ningen, dvs. yrkestitel i kombination med beteckningen legitimerad, som då fanns (prop. 1997/98:109 s. 85). Enligt bestämmelser i 3 kap. 1 § förordningen (1998:1513) om yrkes- verksamhet på hälso- och sjukvårdens område; FYHS, krävs det för legi- timation som kiropraktor fullgjord utbildning som kiropraktor som av- slutats efter utgången av och som omfattar studier på heltid. Vidare skall praktisk tjänstgöring fullgöras som motsvarar heltidstjänstgöring. Tjänstgöringen skall fullgöras under handledning av en av godkänd enskild läkar-, naprapat- eller kiropraktormottagning eller vid en godkänd enhet inom den offent- liga hälso- och sjukvården. Särskilda bestämmelser gäller för legitima- tion av den som fullgjort en utbildning som kiropraktor före utgången av . I en skrivelse till utredaren har Legitimerade Kiropraktorers Riksorga- nisation (LKR) anfört att mycket har förändrats inom kiropraktik, både i och internationellt, sedan LYHS tillkom . LKR hänvisar bl.a. till en evidensbaserad rapport som färdigställts av (). I rapporten fann man bl.a. en stark evidens för manipulationsbehandling vid kronisk ländrygg- smärta. Rapporten är enligt LKR en upplysning till konventionell sjuk- vård om att kiropraktorerna är en outnyttjad vårdreserv vid behandling av ryggpatienter. Denna yrkesgrupps kompetens i manipulationsbehandling lär utnyttjas i större utsträckning . Höga kompetenskrav på vårdgivaren bör då vara naturligt för att säkerställa patientsäkerheten. En skyddad yrkestitel är enligt LKR ett instrument för patientvägledning till en säker vård. Det borde enlig LKR ligga i samhällets intresse att som patientvägled- ning och en kvalitetssäkring av vården införa titelskydd för legitimerade kiropraktorer. , och har skyddad yrkestitel för kiropraktorer. Ett titelskydd för högutbildade kiropraktorer i medför därför även en harmonisering med lagar som reglerar kiropraktik i dessa länder. Enligt statistik över personal fanns det 483 kiropraktorer vid utgången av . Av dessa var kvinnor. På i uppger man till utredaren att man har ca 250 medlemmar. Alla har legitimationsgrundande utbildning. Det kan röra sig om ett fåtal som inte ansökt om legitimation. erbjöds alla som ville att gå den kompletterande utbildning som enligt föreskrifter krävs för att få legitimation. Vid sidan av kiropraktorer med legitimationsgrundande utbildning finns det ett begränsat antal, kanske några tiotal, som efter kortare utbildning arbetar i yrket. De kan vara sjukgymnaster, massörer eller naprapater som också arbetar med kiropraktisk verksamhet. Även för legitimation som naprapat gäller enligt förordningen (1998:1513) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, FYHS, (3 kap. 4 §) krav på fullgjord utbildning som naprapat som om- fattar studier på heltid. Vidare krävs praktisk tjänstgöring motsvarande den för kiropraktor. Av uppgifter till utredaren från och framgår följande. Enligt statistik fanns det 865 legitimerade naprapater vid utgången av . av dessa var kvinnor. Ett obetyd- ligt antal av de naprapater som genomgått Naprapathögskolans fyraåriga utbildning saknar legitimation. av de studenter som på- börjar naprapatutbildningen ansöker om studieuppehåll. Vissa avslutar utbildningen medan en del kommer tillbaka och tar examen. Naprapat- högskolan uppskattar att endast en handfull naprapater som inte slutfört utbildningen (dvs. erlagt examen) ändå arbetar kliniskt och kallar sig naprapat, eftersom det inte finns något skydd för yrkestiteln. En ensam- rätt till yrkestiteln för dem som genomgått den fyraåriga legitimations- grundande utbildningen och som meddelats legitimation skulle därför vara önskvärd. För de naprapater som inte fullföljt utbildningen och så- ledes inte har sin yrkesexamen finns alltid möjlighet till komplettering på Naprapathögskolan. Ingen stängs ute helt. I är legitimerade naprapater en del av hälso- och sjukvården. Naprapater förebygger, utreder och behandlar funktionsrubbningar och smärttillstånd i rörelse- och stödjeorganen. En studie utförd i kommun (MUSIC) visar att ca hälften av befolkningen väljer naprapater eller kiropraktorer för vård av nack- och ryggbesvär. I har man inrättat två ryggcentra, ett på sjuk- hus och ett på Löwenströmska (Spine center), där man anställt napra- pater, läkare, sjukgymnaster, psykologer, kiropraktorer samt socionom och en ergonom. Dessa centra är landstingsfinansierade och skall be- döma och behandla patienter med rygg- och nackproblem som remitteras från läkare. Det första vårdavtalet med legitimerade naprapater tecknades i . har ett flertal landsting valt att teckna avtal med naprapater. Sammanlagt finns det ett trettiotal avtal fördelade över hela landet. Ett titelskydd skulle öka patientsäkerheten med tanke på att naprapater arbetar under självständigt medicinsk yrkesansvar med direkt patient- kontakt. En skyddad yrkestitel skulle hindra oseriösa utövare av den ma- nuella medicinen att utge sig för att ha en utbildning de inte har. Ur pati- entperspektivet är detta särskilt viktigt. Kiropraktorer och naprapater utgör etablerade yrkesgrupper inom vårdsektorn. De har haft möjlighet att få legitimation, kiropraktorer med viss utländsk utbildning och kiropraktorer med svensk utbildning och naprapater . finns det uppskattningsvis bara ett begränsat antal personer inom vardera gruppen som arbetar inom respektive yrke utan att ha legitimation. Ofta sker detta i förening med arbete som sjukgymnast, massör etc. Dessa personer har, om de är lämpade för yrket, möjlighet att skaffa sig eller fullfölja den utbildning som ger dem rätt att ansöka om legitimation. Inte minst ur Prop. 2005/06:43 patientsäkerhetssynpunkt är det viktigt att yrkena kiropraktor och naprapat i likhet med andra grupper av legitimerade yrken får en skyddad yrkestitel vid arbete inom hälso- och sjukvården. Regeringen anser därför att undantaget från regeln om skyddad yrkestitel bör slopas även för dem. Det kan slutligen nämnas att på regeringens uppdrag i samverkan med har följt upp utbildningarna vid Stiftelsen och . Upp- draget redovisas i en rapport som överlämnats . Av Hög- skoleverkets rapport framgår att det saknas integration mellan teori och praktik i utbildningarna och att det saknas forskningsanknytning. Beho- vet av att förankra behandlingarna i vetenskap och beprövad erfarenhet beaktas inte i utbildningarna. Rapporten bereds inom . Regeringen vill betona att utbildningarna står under fortsatt tillsyn av . 7 Regler om förskrivningsrätt m.m. Enligt 6 § lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. tillämpas före- skrifterna om kostnadsreducering för inköp av ett läkemedel som ingår i läkemedelsförmånerna, om läkemedlet har förskrivits för människor av läkare, tandläkare, sjuksköterska, barnmorska eller legitimerad tandhygienist i syfte att förebygga, påvisa, lindra eller bota sjukdom eller symtom på sjukdom eller i likartat syfte. En förutsättning är vidare att receptet är försett med en kod som identifierar den arbetsplats som re- ceptutfärdaren tjänstgör vid (arbetsplatskod). Barn med vissa specificerade sjukdomar/tillstånd kan er- hålla vissa livsmedel som avses i 20 § livsmedelslagen (1971:511) till nedsatt pris på s.k. livsmedelsanvisning. skall enligt 6 § förordningen (2002:687) om läkemedelsförmåner m.m. ange vilken specialistkompetens som skall krävas för att en läkare skall vara behörig att förskriva sådana livsmedel. Detta har skett i före- skrifter om förskrivning av vissa livsmedel, LVFS 1997:13. Exempelvis barn- och ungdomsmedicin, barn- och ungdomskirurgi samt allmänmedi- cin, om läkaren innehar tjänst som läkare vid barnavårdscentral, tillhör de i föreskrifterna angivna specialistkompetenserna. Vidare kan nämnas att med stöd av 6 kap. 4 § förord- ningen (1998:1513) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens om- råde (FYHS) har meddelat föreskrifter om kompetenskrav för sjukskö- terskor för att de skall få förskriva läkemedel och om den behörighet som sådan kompetens ger. Bl.a. legitimerade sjuksköterskor med viss angiven kompetens har i föreskrifter och allmänna råd (1994:22) getts behörighet att förskriva kostnadsfria förbrukningsartiklar. När det gäller dietister finns inga bestämmelser om rätt att förskriva speciallivsmedel. Till barn får, som tidigare nämnts, endast läkare med viss angiven specialistkompetens förskriva speciallivsmedel. I praktiken är det dock oftast en dietist som ordinerar och skriver ut spe- ciallivsmedlen till dessa barn. Läkarna skriver endast under, också under- Prop. 2005/06:43 skrifter in lär vara vanliga. För vuxna patienter finns inga författ- Vanligen är det läkaren eller dietisten som är ordi- nator och förskrivare enligt det enskilda föreskrifter. För övriga berörda yrken finns det ingen författningsmässig reglering av rätten att ordinera. Exempelvis audionomerna ordinerar på eget ansvar hjälpmedel enligt regler som det enskilda ställer upp. Även ortopedingenjörerna svarar självständigt för den närmare utformningen av det hjälpmedel som patienterna behöver. Dietisternas förskrivningsrätt bör utredas Regeringens bedömning: bör få i uppdrag att utreda vilka regler som skall gälla inom hälso- och sjukvården för ordination av speciallivsmedel och andra nutritionsprodukter. Promemorians förslag: Överensstämmer med regeringens bedöm- Remissinstanserna: , liksom flertalet övriga remissin- stanser som yttrat sig i frågan, tillstyrker att ordination av speciallivs- medel och andra nutritionsprodukter utreds. Landsting är dock negativa till förslaget och ser inget be- hov av att i särskild ordning utreda vilka regler som skall gälla. Skälen för regeringens bedömning: Endast läkare med viss angiven specialistkompetens på området får förskriva speciallivsmedel till nedsatt pris på s.k. livsmedelsanvisning till den som är enligt lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. I praktiken är det dock oftast en dietist som ordinerar och skriver ut speciallivsmedlen till barn under Läkarna skriver endast under. När det gäller vuxna patienter, som saknar laglig rätt till kostnadsnedsättning, är det vanligen läkaren eller dietisten som är ordinator och förskrivare. bund (DRF), utgör dietisterna den enda yrkesgruppen (med undantag för vissa specialistläkare) som har utbildning, erfarenhet och produktkänne- dom för att utföra dessa ordinationer inom ramen för sitt yrkesansvar. Nutritionsproblem kan uppträda dels som en del av livsstilsrelaterade hälsoproblem, dels som en del av akut eller kronisk sjukdom. befolkningen med övervikt ökar kontinuerligt och därmed risken för följdsjukdomar som diabetes och hjärt-kärlsjukdom. och anorexi är exempel på näringsrelaterade problem bland barn och Födoämnesrelaterad överkänslighet och allergi kräver adekvat Undernäring är vanligt förekommande vid sjukdom och f.n. ett underdiagnostiserat tillstånd. Intensiv forskning pågår om både livs- stilsrelaterade och sjukdomsförvärvade nutritionsproblem. möjligheter i form av oral-, enteral- och parenteral nutrition ökar hela ti- den genom nya ofta sjukdoms- eller på annat sätt specifika produkter. (Enteral nutrition = näring direkt i tarmen; parental nutrition = näring i form av intravenös infusion.) Nutritionsbehandlingen blir enligt DRF alltmer specialiserad, och de behandlingsmetoder som står till buds motsvarar i allt högre grad dem som används inom övrig medicinsk behandling. inte avspeglats i utbildning och kunskapsnivå i nutritionsfrågor hos Prop. 2005/06:43 hälso- och sjukvårdens personal. DRF har mot denna bakgrund ansett det angeläget att frågor om behörighet, tillsyn, ansvar och delegering får en ordentlig genomlysning. saknas med ett par undantag bestäm- melser om delegering och ansvarsförhållanden när det gäller nutrition inom hälso- och sjukvården, vilket leder till en oklar ansvarsfördelning. Delegering är inte reglerad när det gäller dietister. I praktiken innebär detta att även icke-nutritionsutbildade personer kan ordinera speciallivs- medel och övriga nutritionsprodukter. Detta kan utgöra ett hot mot pati- entsäkerheten, eftersom fel ordinerade åtgärder kan få allvarliga konse- kvenser. socialutskott har i sitt betänkande Hälso- och sjukvårdsfrå- gor, bet. 2001/02:SoU13, ansett att även förskrivningsfrågor bör utredas i samband med att frågan om legitimering prövas på nytt. Frågan om att införa funktionen nutritionsansvarig dietist i lagstiftningen och att se över reglerna om förskrivning kan emellertid inte lämpligen behandlas i detta sammanhang. Regeringen avser därför att ge i uppdrag att utreda närmare vilka regler som bör gälla inom hälso- och sjukvården för ordination av speciallivsmedel och andra nutritionsprodukter. har utfärdat föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1995:4) Legitimerade optikers arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvår- den. I dessa ges bl.a. detaljerade föreskrifter om undersökning av patien- ters syn och att vid behov färdigställa, tillhandahålla eller lämna ut op- tiska synhjälpmedel. Föreskrifter ges vidare om skyldighet att till läkare hänvisa patienter med sjukliga förändringar av ögat m.m., utfärdande av intyg etc. Till föreskrifterna hör att optiska synhjälpmedel inte får färdig- ställas eller lämnas ut om receptet eller anvisningen är äldre än sex må- nader för barn och för övriga patienter. Sär- skilda föreskrifter gäller också beträffande kontaktlinser. SOSFS 1995:4 gäller således bara för optiker som är legitimerade. I 4 kap. lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS) finns emellertid bestämmelser om begränsningar i rätten att vidta vissa hälso- och sjukvårdande åtgärder för den som yrkesmäs- sigt undersöker annans hälsotillstånd eller behandlar annan för sjukdom eller därmed jämförbart tillstånd genom att vidta eller föreskriva åtgärder i förebyggande, botande eller lindrande syfte. Bestämmelserna gäller inte den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonal enligt definitionen i 1 kap. 4 § LYHS. Bestämmelserna innehåller förbud mot olika behandlingar mot vissa uppräknade sjukdomar och mot att undersöka eller behandla någon under bedövning men inget generellt förbud mot att undersöka eller behandla någon mot sjukdom, annat än barn . Däremot gäller förbud mot att prova ut eller tillhandahålla kontaktlinser. Behörigheten att utföra synundersökning bör utredas Prop. Regeringens bedömning: bör få i uppdrag att utreda om de nuvarande reglerna om behörighet för att utföra synundersök- ning eller förskriva eller tillhandahålla kontaktlinser är ändamålsen- liga och tillräckliga. Promemorians förslag: Överensstämmer med regeringens bedöm- ning. Remissinstanserna: ser inte några skäl för att utreda behörighet att utföra synundersökning och påpekar att det redan finns regler för kontaktlinser. anser att Social- styrelsen bör få i uppdrag att utreda om behörigheten att förskriva och tillhandahålla kontaktlinser är tillräcklig. Föreningen anser också att kontaktlinser utan synkorrigering, s.k. kosmetiska linser, skall omfattas av de generella tillpassningsreglerna och inte som , undantas från be- nämningen synhjälpmedel. Ur fysiologisk synpunkt kan en s.k. kosme- tisk lins orsaka lika stor ögonskada som en vanlig synkorrigerande lins. vill göra fem kompletteringar i den del av utred- ningen som avser utredningsuppdraget till : 1.SOSFS 1995:4 bör ändras så att leg. optiker får utföra synundersök- ningar på samt förskriva och tillhandahålla optiska synhjälpmedel till barn . 2.SOSFS 1995:4 bör ändras så att leg. optiker får använda diagnos- tiska läkemedel för att vidga pupillen m.m. vid synundersökningar. 3.Särskilda kompetenskrav bör införas både för optikerutbildningen och för verksamma leg. optiker för dels undersökning, behandling, för- skrivning och tillhandahållande av optiska synhjälpmedel till barn , dels användning av diagnostiska läkemedel för att bl.a. vidga pupil- len m.m. vid synundersökningar. 4.SOSFS 1995:4 Legitimerade optikers arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvården bör omprövas. Föreskriften är gammal, och den bör med hänsyn till förslag 1-3 omprövas i sin helhet. 5.3 kap. 4 § LYHS bör, med hänsyn till patientsäkerheten, kompletter- as så att leg. optiker får ensamrätt till yrket. Skälen för regeringens bedömning: Det finns enligt Optikerförbun- det några få exempel på personer som arbetar inom yrket och kallar sig optiker utan att ha behörighet och som inte heller har den nödvändiga kompetensen. Därför bör synundersökningar och förskrivningsrätt av synhjälpmedel (glasögon och kontaktlinser) som förbundet framhåller förbehållas legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. Ett växande problem ur patientsäkerhetssynpunkt uppges vidare vara företag som säljer kontaktlinser på Internet utan att göra den årliga un- dersökning som behövs. efterlyser även Socialstyrel- sens tillsyn av denna verksamhet. Optikerna i intar något av en särställning internationellt sett. I andra länder är det läkare som skriver recept på glasögon. Här sköts det av optikerna. F.n. säljs enligt uppgift av kontaktlinserna över Internet. För svenska optiker gäller föreskrifter om att receptet inte får vara äldre än , men utländska säljare behöver inte följa dessa. I varje fall kan man inte kontrollera att det sker. Färgade kontaktlinser utan synkorrigering, s.k. kosmetiska linser, kan Prop. 2005/06:43 säljas utan undersökning av vem som helst. Det finns då risk för att dessa kontaktlinser vållar ögonskador, t.ex. genom bakterier eller achantamöba, vilket kan leda till blindhet. Inte heller finns det några behörighetskrav för att få utföra en synundersökning. Också detta medför risker för pati- enternas säkerhet. De behörighetskrav som finns på området behöver enligt departementspromemorian därför ses över. Från har man till utredningen framfört bl.a. att be- stämmelsen i 4 kap. 2 § punkt 6 förordningen (1998:1513) om yrkesverk- samhet på hälso- och sjukvårdens område (FYHS) om förbud för andra än dem som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen att prova ut eller till- handahålla kontaktlinser skulle kunna tas bort. Anledningen är att kon- taktlinser kan säljas även av andra än legitimerade optiker med kontakt- linsbehörighet under förutsättning att patienten har undersökts av leg. läkare eller leg. optiker med kontaktlinsbehörighet. Så sker i engelsk- språkiga länder som , och . Den svenska be- stämmelsen är gammal och gällde de gamla hårda planslipade linserna. har de flesta mjuka linser. Även om optikern nu får en skyddad yrkestitel innebär det i sig inget hinder mot att någon utan behörighet förskriver och tillhandahåller syn- hjälpmedel eller utför synundersökning. Den snabba utveckling som har skett särskilt när det gäller användningen och tillhandahållandet av kontaktlinser motiverar också att det görs en över- syn av de nuvarande föreskrifterna på området. Regeringen avser därför att ge i uppdrag att utreda om föreskrifterna är ändamåls- enliga och tillräckliga. 8 Frågan om undantag från mervärdesskatt Den centrala rättsakten för mervärdesbeskattningen inom EU utgörs av rådets sjätte direktiv /388/EEG av om harmonisering av medlemsstaternas lagstiftning rörande omsättningsskatter Gemen- samt system för mervärdesskatt, enhetlig beräkningsgrund (EGT L 145, , s. 1), nedan kallat sjätte direktivet. I det sjätte direktivet ges bindande anvisningar till medlemsstaterna för hur deras mervärdesskatte- lagstiftning skall vara utformad i olika avseenden. Genom rättspraxis har vissa principer utvecklats be- träffande förhållandet mellan gemenskapsrätten och nationell rätt. medlemsstats nationella rättsregler visar sig stå i konflikt med gemen- skapsrättsliga bestämmelser, gäller principen om EG-rättens företräde framför nationell rätt (se dom i mål 6/64, mot , 1964, s. 211). Sedan inträdet i EU är skyldigt att tolka nationella mervärdesskatteregler i enlighet med direktivets lydelse och syfte, s.k. EG-konform tolkning, så långt detta är möjligt under den Skyldigheten att tillämpa en EG-konform tolk- omfattar såväl domstolarna som tillämpande myndigheter. avgöranden är en viktig rättskälla vid tolkningen av sjätte direktivets bestämmelser på svenska förhållanden. domar är visserligen avgöranden in casu men har ändå stor betydelse för tolk- ning och utfyllnad av den skrivna EG-rätten. avgöranden bör analyseras och, i de fall det anses nödvändigt, leda till korrigeringar i den nationella lagen och dess tillämpning. Trots att bestämmelserna i sjätte direktivet i första hand riktar sig till medlemsstaterna kan de få omedelbar betydelse för enskilda medborgare. Genom den av EG-dom- stolen utvecklade principen om direkt effekt kan enskilda under vissa förutsättningar åberopa direktivets bestämmelser. Direkt effekt innebär att vissa gemenskapsrättsliga bestämmelser, såväl fördragsartiklar som bestämmelser i direktiv, kan ge upphov till individuella rättigheter och skyldigheter vilka kan göras gällande av enskilda inför nationella dom- stolar och myndigheter (se dom i mål 26/62 van Gend en Loos, 1963, s. 161). För att direkt effekt skall kunna åberopas av en enskild krävs dock att EG-bestämmelsen uppfyller vissa förutsättningar. Bestämmelsen måste vara tillräckligt klar, precis och ovillkorlig för att kunna tillämpas i en nationell domstol. Vidare måste tiden för att genom- föra direktivet ha löpt ut. Det är således inte alla EG-bestämmelser som äger direkt effekt. När det gäller sjätte direktivet har många, men inte alla artiklar, bedömts ha direkt effekt. Reglerna i sjätte direktivet avseende undantag från skatteplikt för sjukvård Enligt artikel 13 A.1 b i sjätte direktivet undantas från skatteplikt sjuk- husvård, sjukvård och närbesläktade verksamheter som bedrivs av of- fentligrättsliga organ eller under jämförbara sociala betingelser av sjuk- hus, centra för medicinsk behandling eller diagnos och andra i vederbör- lig ordning erkända inrättningar av liknande natur. Enligt artikel 13 A.1 c i samma direktiv undantas sjukvårdande be- handling som ges av medicinska eller paramedicinska yrkesutövare så- som dessa definieras av medlemsstaten i fråga. praxis avseende innebörden av begreppet sjukvårdande behandling enligt artikel 13 A.1 c i sjätte direktivet Rent allmänt framgår av praxis att alla undantag från skatteplikt i artikel 13 i sjätte direktivet skall tolkas restriktivt, eftersom de utgör avvikelser från den allmänna principen att mervärdesskatt skall tas ut på alla varor och tjänster som en skattskyldig tillhandahåller mot ersättning. Undantagen i artikel 13 är självständiga gemenskapsrättsliga begrepp som syftar till att förhindra att medlemsstaterna tillämpar mer- värdesskattesystemet på olika sätt. Det framgår av rättspraxis från att undantagen i artikel 13 A. 1 b och c i sjätte direktivet har till syfte att sänka vårdkostnaderna och garantera enskildas tillgång till denna vård. Även i det fall det visar sig att de personer som utgör föremålet för undersökningar eller andra medicinska åtgärder av preventiv art inte lider av någon sjukdom eller något hälsoproblem är det förenligt med det grundläggande syftet att minska kostnaderna för hälsovården att låta dessa tjänster omfattas av undantaget (se t.ex. dom i mål C-45/01 Christoph- Dornier-Stiftung Klinische Psychologie, 2003 p. har bl.a. i målen C-307/01 d`Ambrumenil, 2003, s. I-13989 och C-212/01 Unterpertinger, 2003, s. I-13859, närmare belyst vilka kriterier som skall ligga till grund för bedömningen om en tillhandahållen tjänst utgör sjukvårdande behandling enligt artikel 13 A.1 c i sjätte direktivet.