prop · GS03102 · 2005-05-12 00:00:00 — Att så har skett kan troligen bl.a. tillskrivas läkemedelskommittéernas arbete samt läkarnas och patienternas kostnadsmedvetenhet. Läkemedelskommittéerna skall enligt lag, genom rekommendationer till hälso- och sjukvårdspersonalen eller på annat lämpligt sätt, verka för en tillförlitlig och rationell läkemedelsanvändning i . En annan orsak till den dämpade ökningstakten är att flera landsting har fört över läkemedel, bland annat läkemedel som användas vid behandling av cancer och reumatism, från den öppna vården (dvs. från läkemedelsförmånerna) till förskrivning på rekvisition inom den slutna vården. En viktig orsak till att landstingen väljer att flytta över läkemedel från recept till slutenvårdsrekvisitioner är kostnads- och hanteringsskäl. Effekten av denna förändring blev 2004 att kostnaderna för slutenvårdsläkemedel ökade till ca . Andelen av läkemedelskostnaderna som härrör från slutenvården har således ökat . Kostnadsfördelningen mellan läkemedelsförmånen och slutenvårdsläkemedel En stor utmaning vad det gäller läkemedelsanvändningen är att försöka åstadkomma att rätt patient får rätt läkemedel vid rätt tillfälle samt att patienten därefter använder läkemedlet på rätt sätt. Läkemedel som av olika skäl, däribland bristande följsamhet, används på fel sätt, medför stora kostnader för hälso- och sjukvården. I olika studier har man försökt att skatta hur stora kostnaderna är. Enligt handlar det om . har anslagit medel bl.a. för att genomföra aktiviteter som syftar till att göra läkare, sjuksköterskor och farmaceuter medvetna om att följsamheten är låg och att enighet mellan patient och hälso- och sjukvårdspersonal är ett sätt att förbättra följsamheten. Enligt påverkas antalet läkemedel som en patient använder bl.a. av antalet inblandade förskrivare. I en studie av äldres läkemedelsanvändning i fann man ett samband mellan antalet läkare och en ökning av antalet läkemedel per patient. Varje ytterligare läkare ökade antalet läkemedel med i medeltal 0,5 preparat. En fast läkarkontakt på vårdcentralen skulle kunna borga för kontinuitet och förbättrad följsamhet när det gäller läkemedelsanvändning. Enligt av äldres läkemedelsanvändning har läkemedelskommittéerna i första hand arbetat med kostnadsaspekterna av läkemedelsanvändningen. I princip alla kommittéer har haft aktiviteter med syfte att påverka förskrivarna att förskriva billigare dokumenterade läkemedel mot högt blodtryck och magsår. Inte lika många kommittéer har satsat på t.ex. fortbildning inom området läkemedel och äldre. Läkemedelsanvändningen är omfattande hos äldre och har ökat . De som är utgör av befolkningen men konsumerar mer än en fjärdedel av alla läkemedel i . Enligt anger majoriteten av läkemedelskommittéordförandena i en enkät att det finns behov av att förbättra rutinerna för uppföljning och omprövning av äldres läkemedelsanvändning. Denna uppfattning delas även av de medicinskt ansvariga sjuksköterskorna. Läkemedelskommittéerna skall dock gemensamt satsa på bl.a. utbildning kring äldres läkemedelsanvändning. Detta ligger i linje med förslag från att kommittéerna skall satsa mer på just patientsäkerhetsaspekterna. Statens ersättning till landstingen för kostnaderna för läkemedelsförmånerna Staten har för perioden 20022004 ersatt landstingen för kostnaderna för läkemedelsförmånerna genom ett särskilt statsbidrag. Formerna för detta har reglerats genom en överenskommelse mellan staten och . För perioden 20022004 erhöll landstingen . Om kostnaderna för läkemedelsförmånerna översteg detta belopp skulle överskridandet regleras genom en förlustdelningsmodell där staten träder in och betalar en ökande andel av det överskjutande belopp som överstiger . Kostnadsutvecklingen inleddes med en hög ökningstakt för att, efter vidtagna åtgärder , sjunka dramatiskt 2003 och 2004. För hela perioden innebar det att kostnaderna för läkemedelsförmånerna översteg statsbidraget med ca . Eftersom överskridandet understeg har landstingen, i enlighet med överenskommelsen, på egen hand finansierat överskridandet. Denna modell för statens ersättning till landstingen för kostnaderna för Skr. 2004/05:102 läkemedelsförmånerna har i stort fungerat bra. Kostnaderna för läkemedelsförmånerna är nu under kontroll som en följd av regeringens och åtgärder samt det arbete som sker ute i landstingen för att förbättra läkemedelsanvändningen. Regeringen har därför gjort bedömningen att det är lämpligt att fortsätta med en likartad överenskommelse. En ny överenskommelse om statens ersättning till landstingen för kostnaderna för läkemedelsförmånerna åren 2005 tecknades . erhåller landstingen , och . Genom avtalet har landstingen fått goda förutsättningar att hantera läkemedel på ett rationellt sätt. En förändring jämfört med föregående avtal är dock att landstingen nu riskerar att stå för hela det belopp som överstiger det avtalade bidraget. Vidare enades parterna om att mycket kostsam läkemedelsbehandling för vissa sjukdomar, som är ojämnt fördelade mellan landstingen och som innebär en hög belastning på det enskilda budget, skall finansieras solidariskt genom en ny modell. Den nya modellen innebär att endast landsting med betydande merkostnader skall omfattas. Landstingen får dessutom stå för kostnaderna för sin egen förskrivning i större utsträckning än tidigare, vilket skapar incitament för en rationell förskrivning. Vidare ställer den nya modellen högre krav på de landsting som drabbas av sådana kostnader att påtala detta. Det övergripande målet för tandvården är enligt tandvårdslagen (1985:125) en god tandhälsa och tandvård på lika villkor för hela befolkningen. Med tandvård avses åtgärder för att förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador i munhålan. Dessutom ställs motsvarande krav på tandvården som på hälso- och sjukvården: Tandvården skall vara av god kvalitet och lägga särskild vikt vid förebyggande åtgärder, tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen, vara lätt tillgänglig, bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet och främja goda kontakter mellan patienten och tandvårdspersonalen. Vården och behandlingen skall så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Landstingen ansvarar enligt tandvårdslagen för att barn och ungdomar erbjuds fullständig och avgiftsfri tandvård t.o.m. det år de fyller . De flesta barn och ungdomar i , , behandlas hos folktandvården, men landstingen kan också sluta avtal med privata vårdgivare om att utföra de uppgifter som landstingen ansvarar för enligt ungdomstandvården beräknas till 2003. Utvecklingen , då folktandvården byggdes ut till att omfatta alla barn och ungdomar, har inneburit väsentliga förbättringar av tandhälsan hos de yngre. Viktiga faktorer för denna utveckling är tandvårdens förebyggande arbete och bättre munhygienvanor. Tandhälsan hos barn och ungdomar följs upp genom att förekomsten av Statistik från landstingen sammanställs första år har förändringarna varit Någon sammanställning över tandhälsan hos barn och ungdomar finns dock ännu inte tillgänglig. Tandvård för särskilda patientgrupper Landstingen ansvarar enligt tandvårdslagen för uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård för vissa patientgrupper. fråga om äldre och funktionshindrade i särskilda boendeformer samt personer som bor i egen bostad men har stort behov av vård och omsorg. I landstingens ansvar ingår också tandvård som är ett led i en Kostnaderna för verksamheten sjönk efter att successivt ha ökat 19992002. uppgick kostnaderna till totalt , vilket var 24 miljoner kronor lägre än 2002. bedömer att kostnadsminskningen 2003 berodde på ändringar i reglerna om uppsökande verksamhet, nödvändig tandvård och tandvård som utgör ett led i en sjukdomsbehandling. regeländringar som genomfördes i tandvårdslagen och tandvårds- , men anser att landstingen successivt började tillämpa de nya reglerna när innehållet i dem blev känt under skedde en ökning av antalet uppsökta, från ca 88 500 år 2002 till 91 000. Det innebär att antalet som uppsöktes motsvarade ungefär hälften av dem som av landstingen bedömts kunna komma i fråga för erbjudande om uppsökande verksamhet och Siffrorna för enskilda landsting varierade fortfarande mycket kraftigt, mellan (läns landsting) och (). nödvändig tandvård sjönk med 5 000 och uppgick till knappt Kostnaden per patient uppgick till ca , vilket var i stort sett oförändrat jämfört med . Antalet personer som fick tandvård som ett led i en sjukdoms- behandling ökade något till närmare 37 000. Kostnaden per patient sjönk något 2003 efter att Skillnaderna mellan landstingen är fortfarande relativt stora, men jämfört med har det skett en påtaglig utjämning. Medelkostnaden per patient för hela landet var ca , men den högsta genomsnittliga kostnaden låg på ( Den lägsta kostnaden uppgick läns landsting mindre än en fjärdedel av kostnaden i Kostnaderna för administration och information Skr. 2004/05:102 m.m. uppgick till ca , vilket var I om uppföljningen av tandvårdsreformen 2003 konstateras att vissa avvikelser från medelvärdena är så stora att de är svåra att förklara enbart med de naturliga variationer i förutsättningarna som finns mellan landstingen. (Kommuner och Landsting) avser att fortsätta diskussioner med landstingens ansvariga för tandvårdsreformen för att få en enhetligare tillämpning av reglerna. () redovisade en uppföljning av prisutvecklingen avseende tandvård i rapporten privattandvårdens patientpriser, . Rapporten belyser prisutvecklingen . Den bygger på en sammanställning av totalt tolv behandlingspaket för vilka patientpriser har beräknats. Eftersom undersökningen avser patientpriserna inverkar även förändringar i tandvårdsstödet på den prisutveckling som redovisas. Högkostnadsskyddet för protetik för personer , som infördes , innebär därför att protetik i dessa åldrar har blivit billigare trots att vårdgivarnas totalpriser generellt har ökat. De viktigaste iakttagelserna var enligt RFV att de kraftiga prisökningarna hade fortsatt och att landstingens priser för samma åtgärder varierade stort. Av rapporten framgår bl.a. att inom landstingen ökade patientpriserna med mellan beroende på behandling. Det kan jämföras med privattandvården där patientpriserna ökade med mellan beroende på patientens ålder och typ av behandling. ökade konsumentprisindex (KPI) . Generellt hade enligt RFV patientpriset för mindre behandlingar som rutinundersökningar, enklare förebyggande vård och mindre lagningar ökat minst medan behandlingar innehållande protetiska åtgärder eller omfattande bastandvård (exempelvis rotfyllningar) hade ökat mest. Vårdgivarnas organisationer har framfört invändningar om att tandvården framför allt var underfinansierad och att kraftiga prisökningar var nödvändiga för att skapa utrymme för nödvändiga investeringar, kompetensutveckling m.m. har följt upp den årliga utvecklingen av folktandvårdens priser för allmäntandvård. Prisökningarna på olika åtgärder har i undersökningar vägts samman med hur vanligt förekommande de olika åtgärderna är. I den senaste rapporten redovisas prisutvecklingen mellan . var den genomsnittliga prisökningen . Det var betydligt lägre än föregående år, då prisökningen uppgick till . Den ackumulerade prisökningen var . har inom ramen för det nationella planeringsstödet, NPS, redovisat tillgång och efterfrågan på tandläkare och tandhygienister samt gjort en bedömning av den framtida utvecklingen. Utifrån de antaganden som görs, och som bland annat bygger på oförändrad utbildningsvolym, beräknas antalet tandläkare som är sysselsatta inom tandvården minska från 7 2002 till 4 2020. beräknas antalet tandhygienister sysselsatta inom tandvården öka från 2 800 till 4 500. bedömer att det behövs en kraftig utökning av tandläkarutbildningen för att undvika en kraftig obalans mellan tillgång och efterfrågan. har i sin , sjuksköterskor, tandläkare, sjukgymnaster arbetsterapeuter kommit till ungefär samma resultat när det gäller hur tillgången på tandläkare kommer att utvecklas. För att bedöma efterfrågan på tandläkare och tandhygienister gick ut med en enkät till landets 20 landsting samt där dessa ombads göra en uppskattning av hur de uppfattade arbetsmarknaden i respektive län samt vilka möjligheter organisationen hade att rekrytera dessa personalgrupper . Enkätsvaren tyder på att efterfrågan på tandläkare är större än tillgången och att de regionala variationerna är relativt små. När det gäller tandhygienisterna är de regionala skillnaderna större, men i de flesta landsting bedömer man att det råder balans eller att efterfrågan är större än tillgången. I de landsting där det finns en efterfrågan på tandhygienister som är större än tillgången kan en förklaring enligt vara att man har som mål att nå en framtida ett-till-ett-relation mellan tandhygienister och tandläkare. har på regeringens uppdrag undersökt tandvårdens behov av tandsköterskor samt tandsköterskors roll i den framtida tandvården. föreslår i sin rapport roll i den framtida tandvården en utbildning i form av antingen en påbyggnadsutbildning (PU) på komvux eller en kvalificerad yrkesutbildning (KY). Enligt uppgift från arbetsgivarna och de fackliga organisationerna finns det omkring 12 300 yrkesverksamma tandsköterskor, varav knappt 8 000 återfinns i folktandvården. SCB:s Arbetskraftbarometerundersökning samt uppgifter från de fackliga organisationerna om låg arbetslöshet tyder på att det föreligger en brist på i vart fall yrkeserfarna tandsköterskor, dvs. efterfrågan överstiger tillgången. Nuvarande utbildningsvolymer kommer inte att räcka för att täcka de pensionsavgångar som kommer att ske , men hur många tandsköterskor som kommer att efterfrågas beror bl.a. på det framtida tandvårdsbehovet och tandvårdsstödets utformning. Tandvårdens tillgänglighet sammanhänger med faktorer som tillgång på personal, väntetider för att få vård och geografisk fördelning av tandvårdsresurserna, men även på den enskildes ekonomiska möjligheter att kosta på sig den vård man har behov av. I förra årets skrivelse om utvecklingen inom den kommunala sektorn redovisades en enkät till landets folktandvårdschefer/folktandvårdsdirektörer . Enkäten visade att en positiv utveckling hade skett beträffande andelen kliniker som kunde ta emot nya patienter direkt, men att den andel som hade mycket långa väntetider var oförändrad. Olika undersökningar som bl.a. och låtit genomföra tyder på att ungefär fyra femtedelar av befolkningen besöker tandvården . Om man studerar besöksfrekvensen i olika grupper visar det sig dock att andelen som går till tandläkare och/eller tandhygienist regelbundet varierar påtagligt mellan olika hushållstyper och socioekonomiska grupper. Andelen som avstår från tandvård är avsevärt större bland ensamstående med barn, arbetslösa och socialbidragstagare och det är ofta ekonomiska skäl som anges som orsak till att man avstår. I i fyra län tre intervjustudier framgår t.ex. att andelen som uppgav att de hade besökt tandläkare uppgick till i grupperna arbetslösa respektive personer som uppburit socialbidrag . Bland dem som var anställda på hel- eller deltid var motsvarande andel . De totala kostnaderna för tandvård ökade i löpande priser, vilket var betydligt mer än . Ungefär hälften av kostnadsökningen beror på ökade utgifter för tandvårdsförsäkringen, huvudsakligen till följd av att högkostnadsskyddet för personer började resultera i större utbetalningar . Patientavgifterna ökade nästan lika mycket. Patientavgifternas andel av de totala kostnaderna minskade emellertid något, från till , vilket troligen sammanhänger med den ökade andelen tandvård enligt bestämmelserna om högkostnadsskydd för personer . Kostnaderna för sådan vård täcks till största delen av ersättning från tandvårdsförsäkringen. Tabell 3.3 Tandvårdens kostnader Miljoner kronor i löpande priser Patientavgifter som andel av totala kostnader Statsbidrag till landstingen för särskilt Årlig förändring av de totala kostnaderna Anm. Uppgifterna är preliminära. Källor: , , och . består av vård och omsorg om äldre, vård och omsorg samt stöd och service till personer med funktionshinder samt individ- och familjeomsorg. Kommunernas kostnader för var 2003, vilket är en ökning med () . har kostnaderna ökat . Kostnadsökningen beror främst på ökade kostnader för handikappomsorgen. Diagram 4.1 Kommunernas kostnader för socialtjänst Miljarder kronor i löpande priser Kommunernas ansvar för service och omsorg för äldre regleras i socialtjänstlagen (2001:453) medan ansvaret för hälso- och sjukvård regleras i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Enligt socialtjänstlagen skall kommunerna verka för att äldre människor får möjlighet att leva och bo självständigt under trygga förhållanden och ha en aktiv och meningsfull tillvaro i gemenskap med skall vara av god kvalitet och kvaliteten i verksamheten skall systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. Kommunen skall planera sina insatser för äldre. Det skall ske i samverkan med samt med andra samhällsorgan och Syftet med kommunens planering skall vara att tillgodose äldre människors behov av boende, service och vård. I socialtjänstlagen Skr. 2004/05:102 anges vidare socialnämndens ansvar att göra sig väl förtrogen med äldre människors levnadsförhållanden och genom uppsökande verksamhet upplysa om verksamhet. Kommunen bör genom stöd och avlösning underlätta för dem som vårdar en närstående som är långvarigt sjuk eller äldre eller har funktionshinder. Kommunen skall verka för att äldre människor får goda bostäder och ge stöd och hjälp i hemmet och annan lättåtkomlig service åt dem som behöver sådana insatser. Kommunen skall inrätta särskilda boendeformer för service och omvårdnad för äldre människor som behöver särskilt stöd. Äldre, funktionshindrade och långvarigt sjuka personer som önskar flytta till en annan kommun har rätt att ansöka om insatser i inflyttningskommunen. En sådan ansökan skall behandlas som om personen var bosatt i inflyttningskommunen. I socialtjänstlagen finns bestämmelser om vilka egenavgifter som får tas ut för hemtjänst, dagverksamhet, bostad i en särskild boendeform samt hälso- och sjukvård. I den nationella handlingsplanen för äldrepolitiken (prop. 1997/98:113) fastställde nationella mål. kunna leva ett aktivt liv och ha inflytande i samhället och över sin vardag, kunna åldras i trygghet och med bibehållet oberoende, bemötas med respekt, ha tillgång till god vård och omsorg. Innehållet i i såväl ordinärt som särskilt boende har ändrat karaktär jämfört med förhållanden . När det gäller hemtjänst i ordinärt boende har behoven minskat till följd av förbättrad rörelseförmåga hos äldre och förbättringar i bostäderna. Oavsett dessa förändringar har kommunerna blivit mer restriktiva med att ge serviceinsatser såsom städning, tvätt, inköp av dagligvaror samt matlagning. Även det sociala innehållet i hjälpen till äldre har minskat i omfattning. Utvecklingen har också inneburit att äldre personer bor kvar i det egna hemmet allt längre. De som flyttar till särskilda boendeformer är i behov av mer omfattande vård- och omsorgsinsatser än tidigare som boendetiden för enskilda personer har minskat. Korttidsvården/-boendet har expanderat kraftigt , bl.a. på grund av de allt kortare vårdtiderna inom sjukvården och det ökade vårdbehovet inom hemsjukvården. Under framför allt senare år har antalet platser inom det särskilda boendet successivt minskat. Drivkrafter bakom denna utveckling är bl.a. förbättringar inom vården och omsorgen och kommunernas och landstingens problem med att finansiera vård och omsorg. Länsstyrelsernas redovisningar av sin tillsyn ger en bild av äldreomsorgen framförallt när det gäller brister. visar bl.a. att kommuner i flera län har omvandlat bostäder inom de särskilda boendeformerna till seniorboenden eller ordinära boenden med Skr. 2004/05:102 hemtjänstinsatser, vilket ofta innebär en lägre omvårdnadsgrad. finns enligt flera länsstyrelser när det gäller tillgång till särskilt boende och många kommuner saknar en långsiktig planering. Det är främst personer med demenssjukdom som har problem att få stöd och service. Länsstyrelserna pekar även på att dokument och dokumentation saknas på flera nivåer. Det saknas ofta rutiner för informationsöverföring, planering för personer, löpande anteckningar, uppföljning och utvärdering av individuellt beslutade insatser. Chefer inom äldreomsorgen har ofta ansvar för stora personalgrupper, vilket kan medföra att nyanställd personal inte alltid får den introduktion och den arbetsledning som de behöver, vilket i sin tur kan försvåra kompetensförsörjningen inom sektorn. Ej verkställda beslut och domar har det uppmärksammats att många beslut och domar som bl.a. ger äldre rätt till en bostad inom de särskilda boendeformerna inte verkställs av kommunerna inom en rimlig tidsperiod. Många enskilda får också avslag på sin ansökan, trots att kommunen bedömer att behov av en bostad finns. Skälet som ofta anges i dessa fall är att resurser saknas. Totalt uppgick antalet ej verkställda beslut och domar samt avslagsbeslut trots ett bedömt behov till drygt 4 000. Enligt och har antalet bostäder inom de särskilda boendeformerna för äldre minskat med ca 13 500 2005. Det främsta skälet som kommunerna anger till avvecklingen är att många bostäder blivit omoderna, att behoven av bostäder minskat på vissa orter samt en ökad satsning på kvarboende. Ett annat skäl som anges är bristande resurser. trädde nya bestämmelser i kraft i socialtjänstlagen. Dessa innebär bl.a. att en sanktionsavgift skall kunna åläggas kommuner som dröjer alltför länge med att verkställa domar angående bistånd. överlämnades betänkandet Beviljats men inte fått (SOU 2004:118) till regeringen. I betänkandet ges förslag på åtgärder bl.a. för att motverka att kommuner inte verkställer gynnande beslut enligt socialtjänstlagen inom rimlig tid och för att motverka att avslagsbeslut meddelas trots att kommunen bedömer att ett behov av ett särskilt boende finns. Antalet anställda inom den kommunala vården och omsorgen om äldre har ökat men rekryteringsbehovet är alltjämt stort och beräknas stiga ytterligare . Behoven gäller främst sjuksköterskor och rehabiliteringspersonal, utbildade vårdbiträden och undersköterskor samt läkare inom de särskilda boendeformerna. När det gäller arbetsledare har dessa minskat i antal . Många arbetsledare har stora personalgrupper och saknar tillräckligt administrativt stöd för att kunna handleda personalen på ett bra sätt. har i samarbete med nio andra myndigheter överlämnat (, 20045i) till regeringen med förslag om ett sextiotal åtgärder i en tioårig handlingsplan för att Skr. 2004/05:102 långsiktigt klara kompetensförsörjningen. tydliga nationella mål sätts upp som följs upp av kommunerna. Regeringen inrättade en kommitté, Kompetensstegen, för att stimulera och stödja initiativ till nyskapande projekt som kan ge långsiktiga positiva effekter på kvalitetsutveckling och kompetensförsörjning inom vården och omsorgen om äldre. Kommittén skall arbeta . Den har till sitt förfogande för att stödja kommunala projekt med inriktning på bland annat vård- och omsorgspersonalens kompetensutveckling. har kommuner och landsting lagt ner mycket arbete på att komma till rätta med brister i samverkan inom vård och omsorg, vilket också lett till förbättringar i viss utsträckning. Ungefär hälften av kommunerna har centrala, övergripande samverkansavtal med landstingen och i ungefär samma utsträckning lokalt anpassade samverkansavtal för att säkerställa läkarmedverkan inom den kommunala vården och omsorgen. Det finns dock fortfarande brister i samverkan mellan huvudmännen, bl.a. när det gäller vården och omsorgen om äldre med komplexa och/eller snabbt föränderliga vård- och omsorgsbehov samt när det gäller rehabiliteringsinsatser för äldre. Regeringen beslutade om en översyn av vård och omsorg för äldre efter Ädelreformen, . Slutbetänkandet Sammanhållen hemvård (SOU 2004:68) överlämnades till regeringen . Utredningen lägger fram tre huvudförslag.