prop · GS03145 · 2005-04-25 00:00:00 — Regeringen föreslår att uppgiften att bedriva hälso- och sjukvård vid ett sjukhus endast får överlämnas till den som, utöver de villkor om vinst som ställs, se avsnitt 7.2.1, i avtal även förbinder sig att uteslutande be- driva denna vård med offentlig finansiering (driften av regionsjukhus och regionkliniker kan dock aldrig överlämnas). Bestämmelsen hindrar inte att vårdavgift enligt 26 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763; HSL) tas ut. Vårdavgift får tas ut med högst samma belopp som gäller för motsva- rande vård inom . bestämmer grunderna för vård- avgiften. Som offentligt finansierad vård avses även sådan vård som finansieras av annan men som landsting är skyldiga att erbjuda enligt HSL, t.ex. omedelbar vård till utländska medborgare. Som en konse- kvens härav skall även vård som ges enligt bilaterala konventioner avses. I sammanhanget måste poängteras att det av 2 § 2 st HSL följer att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården. Bestämmelsen gäller all vård, oavsett om den bedrivs vid sjukhus eller inte. Vad gäller omfattningen av ett sjukhus verksamhet och begreppet drift av hälso- och sjukvård samt vilken privat vårdverksamhet som inte om- fattas, se avsnitt 7.2.1. Sjukvårdshuvudmännen har ett berättigat intresse av att under en över- gångstid kunna bedriva överlämnad verksamhet på de villkor och med den inriktning som förelåg då avtalet slöts. Även de privata entreprenörer som verkar inom den offentligt bedrivna hälso- och sjukvården har samma intresse. I avsnitt 12 lämnar regeringen förslag till särskilda över- gångsbestämmelser för hälso- och sjukvårdsverksamhet som vid ikraft- trädandet drivs enligt avtal med . 7.3Varje landsting skall driva minst ett sjukhus i egen regi Regeringens förslag: Varje landsting skall bedriva hälso- och sjuk- vård vid minst ett sjukhus utan att uppgift överlämnas enligt 3 § tredje och fjärde styckena hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Promemorians förslag: Överensstämmer med regeringens förslag. Remissinstanserna: En majoritet av remissinstanserna tillstyrker Tillstyrker förslaget gör bl.a. och juridiska fakulteten, läns landsting, , läns landsting, , , , , , och Svenska Röda Korset. läns landsting anser att större akutsjukhus har en betydelse som unik infrastruktur i ett län/länsdel som gör att sjukvårdshuvudmannen inte bör avhända sig långsiktig rådighet över dess användning. () är delvis positivt inställd till förslaget men förordar ett skarpare förslag. och anser att förslaget om att minst ett sjukhus per landsting skall kvarstå i landstingsdrift är mindre relevant mot bakgrund av pågående utveckling av organisations- och arbetsformer. Förbunden delar dock uppfattningen att landstingen, för att leva upp till sitt ansvar att erbjuda god vård på lika villkor åt befolkningen och i enlighet med sitt planeringsansvar, bör upprätthålla en långsiktig förmåga att tillhandahålla hälso- och sjukvårdstjänster i offentlig regi. anser att det kan finnas rationella skäl för landstingen att behålla viss vårdverksamhet i egen regi. Det är inget självändamål att utförandet av vården skall läggas ut i privat drift, men inte heller att driften skall ske i offentlig regi. är för en verklig mångfald och i den bilden ingår även välskötta offentliga verksamheter som verkar under konkurrens. Kammarrätten i anser emellertid att vidare utredning krävs vad gäller förslagets inverkan på den kommunala självstyrelsen. Statskontoret, , läns landsting och avstyrker förslaget bl.a. med motiveringen att det är ett onödigt ingrepp i den kommunala självstyrel- sen. Avstyrker förslaget gör även , och . Skälen för regeringens förslag: Oavsett hur hälso- och sjukvården bedrivs vilar ansvaret ytterst på för att god vård på lika vill- kor erbjuds dess medlemmar. Om driften av ett landstings samtliga sjuk- hus överlämnas till annan finns det enligt regeringens bedömning en risk för att landstingen försätter sig i en situation där deras handlingsutrymme kraftigt begränsas och att landstingen inte kan uppfylla sina åtaganden enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763; HSL). måste ha beredskap för att kunna ge sina medlemmar vård om entreprenören går i konkurs eller av annan anledning upphör med verksamheten. Beredskap måste ständigt finnas för att hantera en ny upphandlingssituation eller för att återta verksamheten i förvaltningsdrift. Det kan enligt regeringen finnas flera situationer där det är tveksamt om överlåtelser av driften av hälso- och sjukvård som ges vid sjukhus överhuvudtaget skall övervägas av landstingen. överlåtelser av driften av hälso- och sjukvård vid länssjukhus i mindre Prop. 2004/05:145 landsting. Sådana sjukhus är av central betydelse för hela . Missköter en entreprenör sjukhuset kan de negativa konsekvenserna bli betydande för medlemmar. Även om ett landsting har en hög ambitionsnivå när det sluter ett avtal med entreprenör kan aldrig ha samma kontroll över verksamheten vid ett överlämnat sjukhus som om de hade valt att driva enheten i egen regi. Som framgår av av- snitt 7.1 anser regeringen att driften av regionsjukhus och regionkliniker överhuvudtaget inte skall kunna överlämnas till privata entreprenörer. Flera av de remissinstanser som yttrade sig över betänkandet Vårda vården samverkan, mångfald och rättvisa (SOU 2003:23), påpekade att det krävs stor kompetens för att kunna formulera avtal där ansvaret överlämnas för driften av stora enheter som sjukhus. be- ställarkompetens inom detta område behöver enligt vissa remissinstanser utvecklas ytterligare. En god beställarkompetens är naturligtvis mycket viktig när det är frågan om överlämnande av driften av sjukhus. För hu- vudmannen är det bl.a. nödvändigt att kunna definiera vad man beställer. En komplex verksamhet som är svår att beskriva blir såväl svår att preci- sera i ett avtal som att följa upp. Verksamheten som bedrivs vid sjukhus kan vara exempel på en sådan komplex verksamhet som kräver hög be- ställarkompetens. Frågan är om ett landsting kan garantera sina medlemmar god hälso- och sjukvård samt upprätthålla en hög beställar- kompetens när ansvaret för det dagliga utförandet, helt eller delvis, lagts ut på andra. I 5 § HSL följer att det för hälso- och sjukvård som kräver intagning i vårdinrättning skall finnas sjukhus. Det finns inget uttalat krav att lands- tinget skall driva eller äga sjukhuset. För att säkerställa att målen om en god hälsa och vård på lika villkor inte äventyras föreslås därför att be- stämmelsen ändras så att det klart framgår att varje landsting skall be- driva hälso- och sjukvård vid minst ett sjukhus utan att uppgift överläm- nas enligt 3 § tredje och fjärde styckena HSL. I detta sammanhang inne- fattas även regionsjukhus i begreppet sjukhus. 7.4Vård utanför sjukhusen öppenvård inklusive primärvård Regeringens bedömning är att det inte finns skäl att reglera primär- vården. Utredningens förslag: Utredningens uppdrag omfattande inte primär- vården varför utredningen inte lämnade något förslag i den delen. Ett alternativt förslag omfattande primärvården lämnades dock i en bilaga. Remissinstanserna: Varken utredningen eller promemorian har läm- nat förslag om en reglering av primärvården. Flera remissinstanser har dock uttalat sig i frågan och då framförallt de som är positiva till delar eller samtliga av utredningens och promemorians förslag. skriver i sitt yttrande över utredningens förslag att deras uppfattning är att primärvården och den specialiserade vården bör integreras så långt som möjligt. anser att det är be- Prop. 2004/05:145 klagligt att utredningen inte lägger några förslag med spärregler mot en- skilt ägande inom primärvården. stödjer utred- ningens förslag om att hälso- och sjukvård som överlämnats måste bedri- vas med offentlig finansiering men anser även att primärvården bör om- fattas. TCO anser att det finns mycket som talar för att en reglering mot privatfinansierad vård också bör omfatta primärvården. Landstingsför- bundet och skriver i sitt yttrande över pro- memorian att de vill understryka vikten av att samma regelverk som för- hindrar möjligheten att ta emot patienter med olika finansiering skall gälla alla vårdnivåer. SBU finner det ologiskt att göra undantag för pri- märvården i promemorians förslag. anser att den uppdel- ning i sjukhusvård och primärvård som görs i promemorian inte är än- damålsenlig. läns landsting anser att mångfald inom vården ska- par attraktivare arbetsmarknad samt bättre trivsel för vårdanställda men att det är otidsenligt att dela upp sjukvården i enbart sjukhusvård och primärvård. Skälen för regeringens bedömning: Den medicintekniska utveck- lingen förändrar förutsättningarna för vilka behandlingar som kräver sjukhusens särskilda tekniska resurser och den kompetens som finns hos sjukhuspersonalen. Behandlingar som tidigare krävde slutenvårdens re- surser, kan utföras inom den öppna hälso- och sjukvården. Behandling bör ske på annan sjukvårdsnivå än sjukhus när den medi- cinska utvecklingen medger detta. Det kan innebära att behandlingsme- toder som var förunnade ett mindre antal patienter blir tillgäng- liga för större patientgrupper. Enligt regeringens uppfattning får dock inte de nu föreslagna begräns- ningarna av landstingens möjligheter att överlämna driften av sjukhus till privata entreprenörer leda till en utveckling där landstingen överför viss vård från sjukhusen till öppenvården enbart i syfte att kringgå den före- slagna lagstiftningen. Det finns inte skäl att lagreglera primärvården. Utvecklingen skall dock följas. En kontrollstation skall upprättas för utvärdering av utvecklingen inom primärvården. 7.5En särskild delegation skall tillsättas för att utreda den ideella sektorn inom hälso- och sjukvården Regeringens bedömning: En särskild delegation bör tillsättas för att utreda villkoren för organisationer utan vinstutdelningssyfte och små företag inom den offentliga hälso- och sjukvården. Utredningens förslag överensstämmer huvudsakligen med regering- ens bedömning. Remissinstanserna: Samtliga remissinstanser som yttrat sig över ut- redningens förslag, förutom , är positiva till en översyn av villkoren. Flera remissinstanser har dock olika synpunkter på vad en översyn bör omfatta. skriver att ett särskilt problem är att frivilliga organisa- tioner, undantaget de allra största, inte sällan saknar administrativ, eko- nomisk och juridisk kompetens för anbudsgivning och hantering. anser att det är särskilt intressant att utveckla ett företagande inom den sociala ekonomin. skriver att om konkurrensens posi- tiva effekter skall få genomslag är det av stor vikt att det finns många alternativa utförare. , i län, , i län, i , i och i Värm- lands län och anser att villkoren för organisa- tioner utan vinstsyfte och små företag bör utredas vidare. LO ställer frå- gan om det helt enkelt är för gynnsamt att bilda stora koncerner. I andra länder är det betydligt vanligare med icke vinstdrivande organisationer som bedriver vård och omsorg, medan det i är en relativt margi- nell företeelse. är positiva till åtgärder som syftar till att underlätta för små företag, inbegripet organisationer utan vinstsyfte. Detta får dock inte leda till att större företag eller vinstsyftande företag diskrimineras. anser att bl.a. kapitalförsörjning, forskningsanknytning och förutsättningar för nätverk och samverkan på- verkar möjligheterna för nyetablering av organisationer utan vinstsyfte, men även möjligheterna för fortlevnad av befintliga organisationer. Även diakonisällskap ansluter sig till denna bedömning. anser att det skall råda neutralitet i villkoren mellan olika driftsformer och att någon särbehandling av organisationer utan vinstsyfte inte är påkallad. anser att frågan om vård- givarval och ett friare etableringssystem inom vårdområdet bäst gynnar de små företagens intressen. Skälen för regeringens bedömning: Organisationer utan vinstutdel- ningssyfte och små företag har svårt att starta och utveckla verksamhet inom hälso- och sjukvården. Enligt utredningen om Vårdens ägarformer (SOU 2003:23, s. 65 ff) är koncentrationstendenserna bland de privata vårdföretagen starka och motverkar förutsättningarna att nå mål om större mångfald. I drivs exempelvis endast ett fåtal sjukhus, , Röda Korsets sjukhus, Spenshult, Vidarklinikerna m.fl. av organi- sationer utan vinstutdelningssyfte. Även inom andra delar av vård och omsorg svarar vårdgivare utan vinstutdelningssyfte för mycket begrän- sade delar av verksamheten. Former för upphandling, kapitalförsörjning och förutsättningarna för nätverk och samverkan påverkar möjligheterna för dessa organisationer, men även små företag, att etablera verksamhet inom hälso- och sjukvård och i omsorgsverksamhet. Möjligheter till medverkan i forskning, utveckling och utbildning är andra faktorer som avgör hur förutsättningarna för denna typ av organisationer och företag utvecklas. Utredningen lyfter fram bl.a. följande motiv för att underlätta för vård- givare utan vinstutdelningssyfte: För att motverka koncentrationen bland de privata vårdföretagen be- hövs nya vårdgivare för att bibehålla och utveckla mångfald. Vårdverksamheter som drivs genom föreningar och organisationer kan i högre grad mobilisera kompletterande, frivilliga insatser. I ett samhälle med större etnisk, kulturell och religiös mångfald behö- ver vården kunna möta skilda språkliga och kulturella behov. het för olika grupper i samhället att direkt och med eget ansvar driva vårdverksamhet kan bidra till lösningar. I takt med vårdens och politikens specialisering har sambanden mel- lan ansvar och rättigheter försvagats. Vårdverksamhet genom organi- sationer utan vinstsyfte kan bidra till att återskapa demokratisk del- aktighet och ansvar. Regeringen delar i huvudsak utredningens bedömning och anser att det kan finnas flera skäl till att utreda förutsättningarna för små företag och organisationer utan vinstutdelningssyfte. Ökningen av privat driven vård har i huvudsak skett genom kommersiella vårdföretag. Omfattningen av vård genom organisationer där vinstsyftet inte är det primära har däremot varit i stort sett oförändrat. Tillsättande av en särskild delegation Regeringen avser att tillsätta en särskild delegation som skall göra en översyn av förutsättningarna för organisationer utan vinstutdelningssyfte och små företag i den offentligt finansierade hälso- och sjukvården. Dele- gationen skall lämna förslag på åtgärder och när så anses nödvändigt, förslag på bestämmelser, som bedöms vara nödvändiga. Föreslagna åt- gärder får dock inte medföra att förutsättningarna för andra vårdgivare försämras. Enligt utredningen om Vårdens ägarformer (SOU 2003:23, s. 123) kan vårdgivare utan vinstutdelningssyfte till skillnad mot vinstutdelande bolag inte söka sig till aktiemarknaden och riskkapital för finansiering av investeringar och rörelsekapital. Även för banker och andra låneinstitut är kooperativ, ekonomiska föreningar och stiftelser ovana företeelser. Korta tider för vårdavtal försvårar möjligheten att få fram kapital för in- vesteringar. Länder med betydande inslag av vårdgivare utan vinstutdel- ningssyfte har ofta olika system för att underlätta kapitalförsörjningen. Delegationen skall belysa villkoren för idéburna aktörer med skilda ar- betsformer, verksamhetsidéer och vårdideologier och hur förutsättningar kan skapas för att förbättra möjligheterna att möta olika individers och gruppers behov. Vårdgivare utan vinstutdelningssyfte och små företag kan ha sina för- delar främst genom småskaligheten och att verksamheten utvecklas och leds nära patienterna och brukarna. Det kan till exempel handla om verk- samheter med särskild språklig eller kulturell kompetens. För en rad funktioner som inköp, ekonomiadministration, juridisk kompetens, av- talsteknik, hantering av anbud och IT- och informationssystem behöver de emellertid nätverk eller andra former för samverkan. Delegationen bör vidare utreda vilka existerande organ för samverkan som finns samt hur förutsättningarna för organisationer utan vinstutdel- ningssyfte och små företag kan utvecklas ytterligare. En uppgift för delegationen skall vara att lyfta fram exempel på offentligt finansierad hälso- och sjukvårdsverksamhet som drivs av organisa- tioner utan vinstutdelningssyfte eller små företag. Sådana verksamheter kan tjäna som goda exempel på hur hälso- och sjukvårdsverksamhet kan bedrivas men även visa på de hinder och problem som idéburna aktörer och små företag möter samt dessa verksamheters betydelse och konse- kvens för hälso- och sjukvården. 7.6 En särskild utredning om begränsningar för hur Prop. 2004/05:145 vinstmedel inom hälso- och sjukvården bör få Regeringens bedömning: Regeringen avser att tillsätta en utred- ning som skall lämna förslag till lagstiftning om begränsningar för hur vinstmedel inom hälso- och sjukvården bör få användas. Ett sådant förslag skulle kunna ersätta den nu föreslagna ordningen med att landstingen endast skall kunna överlämna driften av sjukhus till en entreprenör som inte har något vinstutdelningssyfte. Skälen för regeringens bedömning: I betänkandet Aktiebolag med begränsad vinstutdelning (SOU 2003:98), föreslås ett nytt slag av aktie- bolag, vars syfte inte skall vara att bereda aktieägarna vinst. Utredningen föreslår två alternativ. I det ena skall ingen vinstutdelning kunna äga rum till aktieägarna. I det andra skall en viss begränsad vinstutdelning vara tillåten, som skulle kunna ses som en återbäring på tillskjutet kapital. Motsvarande begränsning föreslås av möjligheterna att lämna koncernbi- drag. Den nya bolagsformen föreslås vara särskilt anpassad för verksam- het som inte drivs med det huvudsakliga syftet att dela ut vinst, men som i övrigt ger företaget goda möjligheter att bedriva verksamheten. Verksamheter utan vinstutdelningssyfte drivs i många associations- och företagsformer; ideella föreningar, ekonomiska föreningar, stiftelser eller som aktiebolag. Regeringens anser att det kan finnas behov av reg- ler av det slag som utredningen har föreslagit, bl.a. för privata vårdgivare som skall bedriva vård åt . Aktiebolag av det slag som utred- ningen föreslagit skulle uppbära stora likheter med vanliga aktiebolag och bestämmelserna om aktiebolag är väl inarbetade i det svenska rätts- medvetandet. I likhet med vad som gäller för de traditionella aktiebolagen finns med utredningens förslag ett tydligt regelverk och delägarna svarar inte per- sonligen för bolagets förpliktelser. En utgångspunkt för förslaget är att begränsningarna av tillåten vinstutdelning skall ge ett allmänt skydd mot att bolagets tillgångar lämnar bolaget och att detta skydd inte lätt skall kunna kringgås. En slags garanti skapas vidare för att vinstmedel huvud- sakligen stannar kvar inom verksamheten. med begränsad vinstutdelning har remissbe- handlats och förslaget bereds inom . Efter det att regeringen tagit slutlig ställning till utredningens förslag, finns det anledning att på nytt överväga hur reglerna om överlämnande av driften av ett sjukhus till en privat entreprenör bör vara utformade. Regeringen avser att tillsätta en utredning med uppgift att se över dessa frågor. Avsikten är att en sådan utredning skall lämna förslag till lagstift- ning som kan ersätta förslagen i föreliggande proposition om begräns- ningarna av landstingens möjligheter att överlämna driften av viss sjuk- vård till en entreprenör. Regeringens bedömning: Inga särskilda överprövningsmöjligheter bör införas beträffande beslut av sjukvårdshuvudmännen att över- lämna drift av sjukhus till någon annan. Utredningens och promemorians förslag överensstämmer med re- Remissinstanserna: Kammarrätten i skriver att ett beslut som innebär att ett landsting i strid mot bestämmelserna i den föreslagna lagen, t.ex. överlåter driften av ett sjukhus till ett företag som bedriver verksamheten i vinstsyfte, torde kunna överklagas enligt den ordning som gäller för laglighetsprövning enligt kommunallagen (1991:900). cialstyrelsen delar bedömningen att ytterliggare överprövningsmöjlighe- ter inte bör införas och att beslut i strid med den föreslagna begräns- ningen sannolikt kan prövas enligt 10 kap. KL, dvs. sådan prövning torde kunna leda till att beslut att sluta avtal med en vinstutdelande entreprenör upphävs. peka på att det inte finns några sanktioner att ta till i de fall då överträdel- ser sker under en pågående avtalsperiod. domstolen bifaller ett överklagande får beslutet bara upphävas men kan inte ersättas med ett nytt beslut som ålägger kommunen att fullgöra en Det innebär att kommunen inte behöver häva ett avtal med ett företag på grund av domstolens beslut och riskera att få betala Enligt erfarenheter är det ytterst ovanligt att kommuner häver avtal med entreprenörer på grund av beslut av för- Skälen för regeringens bedömning: Innan ett landsting beslutar om att överlämna uppgiften att driva t.ex. ett sjukhus till någon annan före- gås detta i regel av ett upphandlingsförfarande. upphandlingsförfarande kan överklagas av kommunmedlem med stöd av 10 kap. kommunallagen (1991:900;KL) om inte beslutet omfattas av för- bud mot överklagande i lagen (1992:1528) om offentlig upphandling, En leverantör har möjlighet att begära överprövning enligt 7 kap. Vid laglighetsprövning enligt 10 kap. KL kan endast medlem i ett landsting överklaga kommunala beslut. Prövningen är begränsad till lag- ligheten av besluten. Ett beslut som överklagas skall upphävas, om det inte har tillkommit i laga ordning, beslutet inte hänför sig till något som är en angelägenhet för landsting eller om det organ som har fattat beslu- tet har överskridit sina befogenheter. När ett beslut upphävs får något annat beslut inte sättas i det överklagade beslutets ställe. har upphävts genom ett avgörande som vunnit laga kraft och om beslutet redan har verkställts, skall det organ som fattat beslutet se till att verk- ställigheten rättas i den utsträckning som det är möjligt. rättelse skall meddelas utan oskäligt dröjsmål. prövning gäller inte om det i lag eller annan författning finns särskilda föreskrifter om överklagande. Ett beslut på vilket är tillämpligt får inte överklagas med stöd av 10 kap. KL, dvs. En leverantör som anser att han lidit eller kan komma att lida skada på grund av att den upphandlande enheten har brutit mot en bestämmelse i kan i en framställning vända sig till allmän förvaltningsdomstol. Rätten kan besluta att upphandlingen skall göras om eller att den får av- Prop. 2004/05:145 slutas först sedan rättelse gjorts. Av 7 kap. 5 § framgår att ett be- slut på vilket denna lag är tillämplig får inte överklagas med stöd av 10 kap. kommunallagen (1991:900). Enligt är det endast kretsen av potentiella leverantörer till den aktuella upphandlade enheten som har rätt att begära överprövning. Med leverantör avses förutom anbudsgivare även den som av en eller annan anledning avstått från att lämna anbud. Överprövning enligt omfattar endast brott mot den lagen och inte om förfarandet exempelvis strider mot andra lagar eller det beslutande organet överskridit sina befogenheter. I en upphandlingssituation där ett landsting avser att lämna över uppgiften att ansvara för driften av hälso- och sjukvård till annan kommer eventuella felaktigheter som gör sig skyldig till i förhållande till vad som stadgas i inte att kunna prövas enligt 10 kap. KL. Ett agerande i strid med den föreslagna be- gränsningen bör däremot, i likhet med vad som ovan anförts, kunna prö- vas enligt 10 kap. KL. Lagrådet har anfört att om ett verkningsfullt remedium mot överträdel- ser av föreslagna förbud eller villkor saknas, bäddar det gärna för bris- tande likformighet i tillämpningen. Ett alternativ som övervägts av utredningen om Vårdens ägarformer vinst och demokrati (SOU 2002:23), är att införa ett särskilt överpröv- ningsförfarande vid allmän förvaltningsdomstol. En myndighet, exem- pelvis länsstyrelse, skulle enligt utredningen kunna ges befogenhet att föra talan.