prop · GT0350 · 2005-12-08 00:00:00 — Skyldigheten införs genom en ny bestämmelse i 6 kap. smittskydds- lagen. Genom tillägget ges bättre möjlighet till dialog mellan smittskydds- läkaren och vårdgivare för att upptäcka och följa uppkomsten av aktuella sjukdomar, inte minst inom öppenvården och de särskilda boendefor- merna samt inom hemsjukvården. Av förarbetena till den nya smittskyddslagen framgår att ett anmäl- ningsförfarande för smittsamma sjukdomar har två syften (prop. 2003/04:30 s. 93). Det ena är att snabbt ge kunskaper om inträffade fall för att direkta åtgärder skall kunna vidtas. Det andra är att ge mera lång- siktiga kunskaper om utbredningen av sjukdomarna för att bl.a. ge grund för utvärderingen av smittskyddet och utvecklandet av åtgärdsstrategier. Därför skall behandlande läkare m.fl. göra anmälan av dels allmänfarlig sjukdom, dels vissa andra smittsamma sjukdomar som bör följas upp av epidemiologiska skäl. För att smittskyddsläkaren skall kunna leva upp till det uttryckliga ansvar som föreslås i tillägget i 6 kap. 2 § smittskydds- lagen att följa att vårdgivarna vidtar de åtgärder som krävs för att före- bygga smittspridning och på så sätt möjliggöra att smittskyddsarbetet rörande vårdrelaterade sjukdomar kan utgöra en del av hälso- och sjuk- vårdens kvalitetssäkringssystem, måste smittskyddsläkaren också ges en utökad inblick i eventuell förekomst av vårdrelaterade sjukdomar inom hälso- och sjukvården. Av ovan nämnda skäl är det därför av stor vikt att fler vårdrelaterade sjukdomar omfattas av anmälningssystemet. Regeringen har för avsikt att låta ta fram ett underlag om vilka ytterligare vårdrela- terade sjukdomar som skall omfattas av anmälningsskyldigheten enligt bilaga 1 till smittskyddsförordningen (2004:255). För att undvika en ohanterlig mängd data bör det finnas en möjlighet att närmare styra innehållet i anmälningarna av anmälningspliktiga sjuk- domar. Sådana uppgifter som kan vara av betydelse för smittskyddet är till exempel förekomst i relation till viss vårdsituation (operation, blod- transfusion m.m.), speciell undergrupp av sjukdomen eller om personen är blodgivare. Regeringen eller efter regeringens bemyndigande ges därför möjlighet att meddela närmare föreskrifter härom. Förslaget införs genom ett tillägg i 2 kap. 7 § smittskyddslagen. Regeringens bedömning: Följsamheten med barnvaccinations- programmet och vaccinationsgraden mot influensa och pneumokocker bör vara så hög att man så långt det är möjligt förebygger spridning och utbrott av dessa infektioner. förslag till handlingsplan: Följsamheten med det allmänna vaccinationsprogrammet bör framgent inte understiga 98 pro- cent och vaccinationsgraden mot influensa och pneumokocker bör successivt öka och omfatta av individer och av övriga medicinska riskgrupper. Remissinstanserna: Remissinstanserna är positiva till förslag, men påpekar att det är förbundet med kostnader. En hälsoekonomisk analys till stöd för hög täckning av vuxenvaccinationer bör först genomföras. För att uppnå den höga täckningsgraden måste nog vaccinationen vara gratis för patienten vilket i så fall skulle medföra stora kostnader för sjukvårdshuvudmännen. Förslaget att förstärka dialogen med föräldrar för att uppnå hög följsamhet till barnvaccinations- programmet mottas positivt. Skälen för regeringens bedömning: I finns ingen allmän skyldighet att låta sig vaccineras. Emellertid föreligger en möjlighet att införa obligatorisk vaccination vid krig eller andra utomordentliga för- hållanden. Även om det inte föreligger någon skyldighet att låta sig vac- cineras, verkar samhället för att vaccinationer skall erbjudas med- borgarna. Lagregler som ger uttryckligt besked om vem som har kostnadsansva- ret för en vaccination saknas. I allmänhet ses vaccination som en indivi- duell förebyggande åtgärd som den enskilde själv får bekosta. Vissa un- dantag finns dock. I somliga fall kan vaccinering i det enskilda fallet an- ses vara behövlig med hänsyn till det allmänna behovet av smittskydd och därför vara kostnadsfri enligt smittskyddslagen. Med hänsyn till an- svaret enligt arbetsmiljölagstiftningen för vidtagande av åtgärder mot hälsorisker i arbetet kan arbetsgivare i vissa fall vara skyldig att stå för kostnaden. Vaccinationsprogrammet för barn finansieras inom ramen för barn- och skolhälsovården, och kommunerna respektive landstingen svarar för kostnaderna. Vidare förekommer att enskilda landsting frivil- ligt påtagit sig kostnadsansvar för vaccinationer i vissa sammanhang, t.ex. när det gäller vaccination av patienter på vårdhem. De flesta lands- tingen i landet har regionala rådgivande vaccinationsgrupper i vilka smittskyddsläkaren spelar en central roll. De enskilda sjukvårdshuvud- männen beslutar, med beaktande av allmänna råd på området, om innehållet i och omfattningen av vaccinationsverksamheten. Vaccinationer är en av de mest kostnadseffektiva insatserna för folk- hälsan. Förutom att den vaccinerade individen skyddas, skyddas även kollektivet om tillräckligt många människor är vaccinerade. Ju fler i en befolkning som är motståndskraftiga mot en smittsam sjukdom desto svårare blir det för sjukdomen att spridas och slutar sjukdomen att cirkulera. För att effekterna av allmänna vaccinationsprogram skall bli de önskade är det alltså viktigt att ha en tillräckligt hög täckningsgrad. Det är däremot inte lämpligt att regeringen, i ljuset av den gällande ansvars- fördelningen rörande vaccinationer, specifikt förordar exakt hur stor andel av befolkningen som bör vara vaccinerad. De aktuella myndig- heterna bör ha ansvaret för att ange den exakta täckningsgraden av vaccinationer som krävs för att upprätthålla ett gott smittskydd. har givit ut allmänna råd med rekommendationer om vaccinationsprogram. finns rekommendationer om det så kallade allmänna vaccinationsprogrammet för barn samt om riktade vaccinationsprogram till vissa grupper i befolkningen som löper större risk än andra att smittas av en viss sjukdom. utövar till- syn över vaccinationsverksamheten och ansvarar för att kontinuerligt följa upp vaccinationsprogrammens genomförande och immunitetsläget hos befolkningen. Genom att svåra infektionssjukdomar såsom stelkramp, difteri och polio försvunnit ur det allmänna medvetandet har motivationen hos för- äldrar att låta barnen vaccineras till viss del minskat. Med undantag av kikhosta är också de sjukdomar som ingår i programmet mycket ovanliga i . () genomför en utvärdering av det vetenskapliga underlaget för en samlad bedömning av effekter och bieffekter av vacciner hos barn som ingår i det svenska vaccinationsprogrammet för barn. Resultatet av SBU:s granskning kom- mer att redovisas . Tydlig information behövs kontinuerligt om varför vaccinations- programmet för barn fortfarande utgör en viktig förutsättning för god barnhälsa. Barnvaccinationsprogrammet har efter en viss minskning av täckningen nu återgått till internationell sett mycket höga nivåer. Regeringen följer aktivt hur arbetar med det all- männa vaccinationsprogrammet. tillsätter efter behov expertgrupper för att analysera viktiga problem inom vaccinations- området med målet att ta fram nya rekommendationer. En av grupperna arbetar nu med förslag till vid vilka åldrar vacciner som ingår i pro- grammet skall ges för att ge det bästa skyddet för befolkningen. I denna analys ingår, förutom att samla det vetenskapliga underlaget, att se på vilka tillgängliga vaccin som finns, hur programmen ser ut i andra länder, hur barn- och skolhälsovård fungerar med mera. Gruppen kommer att slutföra sitt arbete . Ett viktigt underlag för detta och fram- tida justeringar av vaccinationsprogrammen är de underlag som () tar fram, bland annat de studier som görs för att mäta skyddet i olika åldrar som genomförs. Vaccination av äldre och av vissa riskgrupper, till exempel patienter med hjärt- och kärlsjukdomar, har också fått ökad betydelse för en mins- kad sjuklighet i vissa infektioner, till exempel influensa och pneumo- kocker. Influensa är en smittsam, virusorsakad luftvägsinfektion som i typiska fall ger upphov till sjukdomskänsla, feber, frossa, huvudvärk, muskelvärk och torrhosta. Sjukdomen ses i nästan uteslutande , vissa år sparsamt och ibland i form av större epi- demier. Vaccination rekommenderas i allmänna råd (SOSFS 1997:21) i första hand för personer som löper en ökad risk för allvarliga sjukdomsförlopp, som till exempel patienter med kronisk hjärt- och/eller lungsjukdom samt personer . Såväl svenska som utländska studier tyder på att vaccination av äldre är en kostnads- effektiv åtgärd. Allvarliga infektioner orsakade av pneumokocker (pneumoniae) förekommer i alla åldrar, men är vanligast i de yngsta och äldsta åldersgrupperna. Vaccination rekommenderas i allmänna råd (SOSFS 1994:26) bland annat till patienter med kroniska sjukdomar (t.ex. hjärt-, lung- och njursjukdomar och diabetes) samt med nedsatt immunförsvar. Vaccination bör också övervägas för personer Vaccination av nämnda grupper är enligt amerikanska studier kostnadseffektivt. Det är därför enligt regeringen av största vikt att informera människor som innefattas av ovan nämnda riskgrupper om möjligheten till vaccina- tion samt att informationsinsatser som syftar till att stimulera människor att vaccinera sig fortsätter så att omfattningen av dessa vaccinationer kan öka. genomför en översyn av de svenska vaccinationsprogrammen och avser, inom ramen för sin tillsyn av smitt- skyddet, att följa upp sjukvårdsmännens tillämpning av de allmänna råd som behandlar vaccination mot influensa (SOSFS 1997:21) och pneu- mokocker (1994:26). (S 2003:03, dir. 2003:42) med tilläggsdirektiv (dir. 2004:95) utreder på uppdrag av regeringen behovet av och förutsätt- ningar för att inrätta ett nationellt vaccinationsregister i . Vacci- nationsregistret är tänkt att bli ett rikstäckande register som skall inne- hålla uppgifter om i princip alla vaccinationer som görs i landet. Vård- givaren skall bl.a. kunna få uppgifter från registret inför behandling av en patient där det är nödvändigt att veta om patienten har vaccinerats och i så fall när vaccinationen skett. Likaså skall den enskilde kunna få besked om vilka vaccinationer som han eller hon fått och när. Det är både patientsäkerhets- och serviceskäl som motiverar registret. Till utred- ningen har SMI tillsammans med och inkommit med ett underlag om behovet av och förutsättningarna för att inrätta ett nationellt vaccinationsregister. I underlaget redogör myndig- heterna för ett tvådelat vaccinationsregister bestående av dels en vård- databas, dels en analysdatabas. skall rapportera sitt uppdrag . Förebyggande åtgärder inom äldreomsorgen Regeringens bedömning: Förebyggande åtgärder mot spridning av vårdrelaterade sjukdomar inom äldreomsorg är angelägna. förslag till handlingsplan: I förslaget till handlings- plan mot antibiotikaresistens föreslår att spridning av multiresistenta bakterier från kända eller starkt misstänkta smittkällor inte skall förekomma inom särskilda boendeformer. före- slår vidare att uppföljning av vårdrelaterade infektioner skall införas som en del av det fortlöpande kvalitetsarbetet . Remissinstanserna: anser att insatser mot vårdrela- terade sjukdomar, förutom hälso- och sjukvården, även måste omfatta den kommunala omsorgen eftersom patienter i stor utsträckning flyttar mellan olika vård- och omsorgsformer. Enligt för all- mänmedicin kan en del kommunala boenden efter ÄDEL-reformen räknas som sjukvårdsmiljö. Med tanke på flödet mellan sjukhus och dessa kommunala boenden är det viktigt att fortlöpande uppdatera personalens och ansvarig läkares kunskaper. Skälen för regeringens bedömning: Arbetet mot vårdrelaterade sjuk- domar är en viktig aspekt i fråga om kvalitet och säkerhet inom den kommunala hälso- och sjukvården. () har en viktig roll i detta arbete. Bland huvuduppgifter ingår att tillgodose att patienten får vård och behandling i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet samt tillse att kvalitetssystem kontinuerligt underhålls och utvecklas samt att personalen är väl infor- merad om dessa. Vården och omsorgen om äldre personer fungerar i många fall bra, men det finns brister som behöver åtgärdas. Några av de områden som behöver utvecklas och förbättras är bland annat omvårdnaden om de mest sjuka, boendeformer för äldre, förebyggande arbete, kvalitet och likvärdighet samt kompetensutveckling av personal. pågår arbete med en nationell utvecklingsplan för äldreomsorgen för den kommande tioårsperioden. Syftet är att för- bättra situationen för de äldre så att de äldre och deras anhöriga skall känna trygghet att åldras. Arbetet mot vårdrelaterade sjukdomar är ett exempel på ett område där fortsatta insatser för kompetensutveckling och utbildning kan behövas. Regeringens bedömning: Översjuklighet i infektioner bland barn som vistas i förskoleverksamhet bör förebyggas. förslag till handlingsplan: Antibiotikaförbrukningen hos barn som vistas på förskola skall ha minskat med 20 pro- cent jämfört med dagsläget. föreslår vidare att en fast läkarkontakt bör knytas till förskoleverksamheten. Remissinstanserna: Flera instanser ifrågasätter huruvida målet om en 20 procentig minskning är realistisk. Förslaget om att knyta en fast läkarkontakt till förskoleverksamheten mottas positivt. En sådan kon- sultläkare bör främst inriktas på smittskyddsansvar och arbeta tillsam- mans med kommunen. Skälen för regeringens bedömning: Ett komplicerat samspel mellan individens försvarsförmåga mot infektioner, mängden smittämnen och kombinationen av virus och bakterier har betydelse för den enskildes benägenhet att utveckla sjukdom. Infektioner är, i viss utsträckning, nöd- vändiga för att stimulera och utveckla barnens immunförsvar. I en miljö med många barn, som i förskoleverksamheten, finns många smittämnen i cirkulation. Med förskoleverksamhet avses förskola, familjedaghem och öppen förskola. Även om en viss infektionsförekomst bland barn behövs för utvecklingen av barnens immunsystem, så utgör den ökade infek- tionssjukligheten på grund av vistelsen i förskoleverksamheten ett pro- blem som så långt det är möjligt bör förebyggas. De flesta infektioner hos barn är orsakade av virus. Tillstånden kan vara svårvärderade och därför antibiotikabehandlas många i onödan. Flera studier visar att det går att minska behovet av antibiotikabehandling genom att påverka ruti- nerna i förskoleverksamheten. Regeringen följer aktivt arbetet på området. Ett exempel är att de berörda parterna fortsätter att skapa goda rutiner för samarbete mellan förskoleverksamheten och hälso- och sjukvården. Exempel på sådant samarbete är att förskoleverksamheten knyter till sig expertis som kan bistå med råd vid t ex anhopning av infektioner. för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens (Strama) kartläggning av hygienen på förskolor hade av de undersökta förskolorna en namngiven kontaktperson inom sjukvården. Av dem som hade sådan kontakt utgjordes denna i av fallen av läkare. Kommunerna bör för att främja ett sådant samarbete enligt förslag erbjuda en särskilt avsatt läkarresurs, en Regeringen ser positivt på förslaget att knyta en fast läkarkontakt till förskoleverksamheten. De närmare formerna för att skapa goda rutiner för samarbete mellan förskoleverksamheten och hälso- och sjukvården är dock en fråga för huvudmännen. Regeringen stödjer arbetet med att minska infektionsförekomsten hos barn i förskoleverksamheten genom stöd till Stramas arbete samt genom När det gäller infektioner inom förskolan har Strama till exempel genomfört en studie om handhygien på daghem samt en studie som jämför infektioner i barnfamiljer i kommuner med hög respektive låg förskrivning av antibiotika. Strama vidare drivit ett projekt som syftar till att utbilda tioåriga elever om virus och bakterier. Cirka 10 000 elever har tagit del av undervis- gav ut ett kunskapsunderlag, Smitta i för- skolan, vars syfte är att öka kunskapen om smittsamma sjukdomar och att ge praktiska råd och riktlinjer om hur smitta kan begränsas och före- byggas i förskolan samt om när och hur länge barn bör vara hemma vid olika typer av infektioner. Skriften riktar sig i första hand till förskolans personal som ett stöd för deras arbete, men även andra grupper, till exempel föräldrar till barn i förskolan, kan ha nytta av skriften. skapsunderlaget är ett viktigt verktyg för arbetet mot infektioner i för- skolan och det uppdateras regelbundet av . bedömer att det även fortsättningsvis är viktigt att de insatser som görs av bland andra Strama och för att motverka översjuklig- het i infektioner bland barn som vistas i förskoleverksamheten fortsätter med oförminskad styrka för att därmed även motverka förekomsten av 8.2 Förebyggande åtgärder inom veterinärmedicin förebyggande djurhälsoarbete i allmän veterinärinstruktion Regeringens bedömning: Djursjukvård och djurhälsovård bör bedri- vas på ett sådant sätt att infektioner så långt möjligt förebyggs genom skötselåtgärder och genom åtgärder för att förbättra djurens miljö. Tillägg bör göras i förordningen (1971:810) med allmän veterinär- instruktion för att klargöra att veterinär verksamhet i tillämpliga fall skall omfatta förebyggande djurhälsoarbete i syfte att förhindra smitt- spridning. förslag till handlingsplan: Viktiga åtgärder för att undvika resistensutveckling är enligt förslaget till handlingsplan att genom förebyggande djurhälsoarbete befrämja en god djurhälsa och därmed ett minskat behov av antibiotika. Som mål anges bl.a. att andelen juverinflammationer hos kor samt diarréer och luftvägsinfektioner hos svin och nötkreatur skall minska . Vidare anges att använd- ningen av antibiotika för att förebygga tarmstörningar hos fjäderfä skall ersättas med andra metoder . För att förbättra djurhälsan hos sport- och sällskapsdjur anges att djurägare bör stimuleras att låta vacci- nera djur mot relevanta infektionssjukdomar. Remissinstanserna: Flera remissinstanser påpekade att de uppsatta målen att minska sjukligheten hos lantbrukets djur sannolikt inte kommer att kunna uppnås inom de uppsatta tidsramarna. Svensk mjölk poäng- terade att målet att minska antibiotikaanvändningen inte får hindra att sjuka djur får adekvat behandling. () ifrågasatte om målet att ersätta antibiotikabehandling av fjäderfä med andra metoder för att förhindra tarmstörningar är realistiskt. På uppdrag av regeringen införde en föreskrift om obliga- torisk hälsokontroll avseende koccidios hos slaktkyckling. Programmet drivs av Svensk fågel enligt plan och riktlinjer som är godkända av . Det långsiktiga målet med regeringens uppdrag var att skapa förutsättningar för hållandet av slaktkycklingar på ett sätt som skyddar djuren från sjukdom utan rutinmässig medicinering. Omfattande forskningsinsatser kommer enligt SVA att behövas för att nå detta mål. Skälen för regeringens bedömning: Inom djurhållningen sker lätt spridning av smittämnen i miljöer där många djur hålls på begränsade ytor. Viktiga åtgärder för att minska smittspridning är att så långt möjligt undvika transporter av djur och blandning av olika djurgrupper. Andra viktiga åtgärder är att försäkra att djur hålls i goda djurmiljöer där onödig stress kan undvikas. Förekomsten av virusinfektioner hos djur leder ofta till ökad sjuklighet i bakteriesjukdomar och därmed högre antibiotika- förbrukning. I förordningen (1971:810) med allmän veterinärinstruktion (veterinär- instruktionen) anges vad en veterinär särskilt skall iakttaga i sin verk- samhet, bl.a. vad avser journalföring, tillhandahållande av läkemedel intygsskrivande och anmälande av smittsamma djursjukdomar. Av Statens jordbruksverks föreskrifter om veterinärs rätt att förskriva och tillhandahålla läkemedel i anslutning till djursjukvård och djurhälso- vård (SJVFS 2002:57), som meddelats med stöd av veterinärinstruk- tionen, framgår att läkemedelsanvändning skall ske med återhållsamhet och enbart då behov föreligger. Föreskriften klargör bl.a. att uppkomst av resistens skall beaktas vid val och dosering av läkemedel. För att ytterligare förtydliga veterinärers skyldighet att bedriva före- byggande djurhälsoarbete bör veterinärinstruktionen kompletteras med uppgiften att veterinär verksamhet i tillämpliga fall skall omfatta före- byggande djurhälsoarbete i syfte att förhindra smittspridning. Regeringens bedömning: Kemikalieinspektionen bör i samråd med övriga berörda myndigheter fortsätta att bevaka och arbeta för att för- hindra godkännande av växtskyddsmedel vars användning kan leda till spridning av antibiotikaresistens. förslag till handlingsplan: Överensstämmer med regeringens bedömning. Remissinstanserna: Kemikalieinspektionen föreslår ett förtydligande av skrivning om mål gällande användning av mikro- organismer som växtskyddsmedel. Skälen för regeringens bedömning: Folkhälsoeffekterna av använd- ningen av antibiotika inom livsmedelsproduktionen är inte helt kända. Uppgifter om att mikroorganismer som kan medföra spridning av anti- biotikaresistens kan förekomma i växtskyddsmedel har ytterligare belyst problemen. Eftersom resistens kan överföras mellan livsmedel och män- niskor bör fortsatt vaksamhet iakttas. I finns inga godkända växt- skyddsmedel som innehåller antibiotika. Däremot används medel som innehåller mikroorganismer som naturligt kan producera antibiotiska ämnen. I andra länder inom Europeiska unionen (EU) används anti- biotika direkt i växtodlingar. Regeringen bedömer att mikroorganismer som kan medföra spridning av antibiotikaresistens inte bör användas som växtskyddsmedel inom EU. Användning av antibiotika som växtskydds- medel som har eller kan få betydelse inom human- eller veterinär- medicinen bör inom EU ersättas med godtagbara alternativ . I det svenska undantagsarbetet inom området för antimikrobiella foder- tillsatser finns ett underlag som också kan ha relevans för användningen på växter beträffande t.ex. vilka spridningsvägar som kan finnas för resistenta bakterier (Antimikrobiella fodertillsatser Betänkande av Utred- ningen om antimikrobiella fodertillsatser SOU 1997:133). Där beskrivs också hur användningen av växtskyddsmedel i form av antibiotika som inte används inom human- och veterinärmedicin, kan begränsa de framtida möjligheterna att finna nya läkemedel. Regeringen anser att denna kunskap bör kunna utnyttjas i arbetet inom EU. Kemikalieinspektionen bör i samråd med övriga berörda myndigheter fortsätta att bevaka och arbeta för att förhindra godkännande av växt- skyddsmedel vars användning kan leda till spridning av antibiotika- resistens. Regeringens bedömning: bör säker alternativ teknik ersätta antibiotikaresistensmarkörgener som är skadliga för hälsa eller miljö vid transformering av genetiskt modifierade växter avsedda för utsättning i miljön. Genetiskt modifierade mikroorganismer (GMM) med förvärvad antibiotikaresistens som har human- och veterinär- medicinska tillämpningar och som är skadliga för hälsa och miljö, bör endast förekomma under innesluten användning. Regeringen bör inom Europeiska unionen (EU) och i internationella fora verka för att antibiotikaresistensgener som kan ha negativa effek- ter på hälsa eller miljö inte används i genetiskt modifierade växter och för att växter som innehåller sådana gener successivt avlägsnas från marknaden. Vid denna avveckling bör särskilt beaktas att alternativen är säkra ur miljö- och hälsosynpunkt. Regeringen avser att uppdra åt att, i samråd med övriga behöriga myndigheter, särskilt återrapportera sina insatser inom området, både nationellt och på EU-nivå. förslag till handlingsplan: Överensstämmer med regeringens bedömning. Remissinstanserna: påpekar att herbicidresistens som också används som selektionsmarkör för med sig negativa konse- kvenser i miljön i form av ett permanentande av kemikalieanvändning i jordbruket och föreslår att det under aktiviteter framhålls att alternativa tekniker måste vara ekologiskt och miljömässigt säkra, alternativt inte fungera efter selektionsarbetet eller kunna tas bort ur genomet före utsättning.