prop · GS03145 · 2005-04-25 00:00:00 — Regeringens proposition 2004/05:145 Driftsformer för offentligt finansierade sjukhus Regeringen överlämnar denna proposition till . Propositionen innehåller förslag till ändringar i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). I propositionen föreslås att uppgiften att bedriva hälso- och sjukvård som ges vid ett regionsjukhus eller en regionklinik inte får överlämnas till någon annan. Vidare skall varje landsting driva minst ett sjukhus i det egna i egen regi. Överlämnar driften av hälso- och sjukvård vid övriga sjukhus till någon annan, skall avtalet innehålla vill- kor om att verksamheten skall drivas utan syfte att ge vinst åt ägare eller motsvarande intressent och att vården skall bedrivas uteslutande med offentlig finansiering. Lagändringarna föreslås träda i kraft . Lagen före- slås inte gälla sådan hälso- och sjukvårdsverksamhet där avtal om drift har träffats före ikraftträdandet. Förslag till riksdagsbeslut.................................................................. Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ......................................................................................... Ärendet och dess beredning............................................................... Om entreprenad i hälso- och sjukvården och lagen om offentlig Lagen om offentlig upphandling ........................................... Begreppen sjukhus och sjukhusvård...................................... 6.2Närmare definition av begreppen regionsjukvård och Överväganden och förslag............................................................... 7.2 Hälso- och sjukvård som ges vid ett sjukhus......................... 7.2.1 Vinst åt ägare eller motsvarande intressent ............... 7.2.2 Vården vid överlämnande sjukhus skall endast få bedrivas med offentlig finansiering........................... Varje landsting skall driva minst ett sjukhus i egen regi....... 7.4Vård utanför sjukhusen öppenvård inklusive 7.5En särskild delegation skall tillsättas för att utreda den ideella sektorn inom hälso- och sjukvården .......................... 7.6En särskild utredning om begränsningar för hur vinstmedel inom hälso- och sjukvården bör få användas...... Förslagens förenlighet med gemenskapsrätten................................ Frågor om näringsfrihet, självstyrelse och offentlig Den kommunala självstyrelsen.............................................. Ekonomiska konsekvenser och konsekvenser för små företag ....... Ikraftträdande och övergångsbestämmelser .................................... Författningsförslag från utredningen om Vårdens ägarformer (SOU 2003:23).................................................... Vårda Vården (SOU 2003:23)............................................... Författningsförslag från promemorian om överlämnande av ansvaret för driften av sjukhus till privata entreprenörer ...... Remissinstanser till promemorian Överlämnande av ansvaret för driften av sjukhus till privata entreprenörer S2004/4905/HS...................................................................... Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde .......... Regeringen föreslår att antar regeringens förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). 2Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) Härigenom föreskrivs att 3 och 5 §§ hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)1 skall ha följande lydelse. Varje landsting skall erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom . Detsamma gäller dem som är kvarskrivna en- ligt 16 § folkbokföringslagen (1991:481) och stadigvarande vistas inom . Även i övrigt skall verka för en god hälsa hos hela befolkningen. Vad som i denna lag sägs om landsting gäller också kommuner som inte ingår i ett landsting, i den mån inte annat följer av 17 §. Vad här sagts utgör inte hinder för annan att bedriva hälso- och sjukvård. ansvar omfattar dock inte sådan hälso- och sjukvård som en kommun inom har ansvar för enligt 18 § första och tredje styckena. Ett landsting får sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgif- ter som ansvarar för enligt denna lag och skall därvid ange de särskilda villkor som gäller för överlämnandet. En uppgift som innefattar myndighetsutövning får dock inte med stöd av denna bestämmelse över- lämnas till ett bolag, en förening, en samfällighet, en stiftelse eller en enskild individ. Överlämnar enligt tredje stycket till någon annan att bedriva hälso- och sjukvård som ges vid ett sjukhus, skall avtalet innehålla villkor om 1. att verksamheten skall drivas utan syfte att ge vinst åt ägare el- ler motsvarande intressent, och 2. att vården skall bedrivas ute- slutande med offentlig finansiering och vårdavgifter enligt 26 §. Uppgiften att bedriva hälso- och sjukvård som ges vid ett region- sjukhus eller en regionklinik får inte överlämnas till någon annan. får även träffa överenskommelse med kommun, Försäk- ringskassan och länsarbetsnämnden om att inom ramen för uppgifter enligt denna lag samverka i syfte att uppnå en effektivare an- vändning av tillgängliga resurser. skall bidra till finansie- ringen av sådan verksamhet som bedrivs i samverkan. Enligt bestämmel- ser i lagen (2003:1210) om finansiell samordning av rehabiliteringsinsat- ser får delta i finansiell samordning inom rehabiliteringsom- rådet. 1Lagen omtryckt 1992:567. 2Lydelse enligt prop. 2004/05:89. För hälso- och sjukvård som kräver intagning i vårdinrättning skall det finnas sjukhus. Vård som ges under sådan intagning be- nämns sluten vård. Annan hälso- och sjukvård benämns öppen vård. Primärvården skall som en del av den öppna vården utan avgräns- ning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper svara för be- folkningens behov av sådan grundläggande medicinsk behand- ling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan sär- skild kompetens. får granska sådan verksamhet som bedrivits i samver- Prop. 2004/05:145 kan med och delvis finansierats av eller länsarbets- Vid en sådan granskning har rätt att ta del av de uppgifter som behövs för att granska verksamheten. För hälso- och sjukvård som kräver intagning i vårdinrättning skall det finnas sjukhus. Varje landsting skall bedriva hälso- och sjukvård vid minst ett sjukhus utan att uppgift överlämnas enligt 3 § tredje och fjärde styckena. Vård som ges under intagning benämns sluten vård. Annan hälso- och sjukvård benämns öppen vård. Primärvården skall som en del av den öppna vården utan avgräns- ning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper svara för be- folkningens behov av sådan grundläggande medicinsk behand- ling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan sär- skild kompetens. skall organisera primärvården så att alla som är bosatta inom får tillgång till och kan välja en fast läkarkontakt. En sådan läkare skall ha specialistkompetens i allmänmedicin. får inte begränsa den enskildes val till ett visst geografiskt område inom . 1.Denna lag träder i kraft . 2.Bestämmelsen i 3 § fjärde stycket 1 gäller inte avtal om drift av hälso- och sjukvård som har träffats före lagens ikraftträdande så länge detta avtal gäller. Avtal om förlängning får inte träffas efter utgången av . 3.Bestämmelsen i 3 § fjärde stycket 2 gäller inte avtal om drift av hälso- och sjukvård som träffats före lagens ikraftträdande så länge detta avtal gäller. Ett avtal som förlängs får inte stå i strid med villkoret i 3 § fjärde stycket 2. 3 Senaste lydelse 1998:1654. Ärendet och dess beredning Regeringen beslutade att tillkalla en särskild utre- dare med uppdrag att utreda frågor om privatisering av hälso- och sjuk- vården och privata vinstintressens roll inom sjukvården Utredningen om medborgerligt inflytande m.m. vid förändringar av ägar eller drifts- former inom vården (dir 2000:103). Utredningen antog namnet Vårdens ägarformer vinst och demokrati (S 2000:08). överlämnade utredningen ett idébetänkande, Vinst för vården (SOU 2002:31) till regeringen (dnr S2002/3285/HS). I betän- kandet presenterar utredningen olika förslag rörande vilka villkor som skall gälla för privata driftsformer i vården. Betänkandet remissbehand- lades av utredningen. En sammanställning av remissvaren finns i utred- ningens slutbetänkande (dnr S2003/2354/HS). Utredningen överlämnade sitt slutbetänkande Vårda vården samverkan, mångfald och rättvisa (SOU 2003:23). I betänkan- det lämnas förslag på ändringar i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) avseende möjligheterna för landstingen att överlämna driften av hälso- och sjukvård till privata entreprenörer. De lagförslag som lades fram i betänkandet återfinns i bilaga 1. Remissinstanserna framgår av bilaga 2. En sammanställning av remissvaren finns tillgänglig i Socialdeparte- mentet (dnr S2003/2354/HS). Under beredningen av utredningens slutbetänkande har en särskild promemoria utarbetats i . Promemorian innehåller förslag till bestämmelser i hälso- och sjukvårdslagen om att ansvaret för driften av hälso- och sjukvård som ges vid sjukhus inte får överlämnas till någon som avser att driva verksamheten med syfte att ge vinst åt äga- ren samt förslag till en bestämmelse som innebär att skall ansvara för driften av hälso- och sjukvård vid minst ett sjukhus i det egna . Promemorian har remissbehandlats. Promemorian och en sammanställning av remissyttrandena finns tillgängliga i Socialdeparte- mentet (dnr S2004/4905/HS). Promemorians lagförslag finns i bilaga 3. Remissinstanserna framgår av bilaga 4. Propositionen om driftsformer för offentligt finansierade sjukhus bygger på en överenskommelse mellan den socialdemokratiska regeringen, och . Regeringen beslutade att inhämta Lagrådets yttrande över de förslag som finns i bilaga 5. Lagrådets yttrande finns i bilaga 6. Regeringen har i propositionen följt Lagrådets förslag. 4 Bakgrund Prop. Hälso- och sjukvården är en av de samhällssektorer som engagerar det svenska folket allra mest. Sektorns funktionssätt är ständigt i fokus och utvecklingstendenserna inom sektorn följs med stor uppmärksamhet. svenska hälso- och sjukvårdspolitiken har i sina huvuddrag vuxit fram i ett brett politiskt samförstånd och med starkt stöd i befolkningen. grundläggande principerna för den allmänna hälso- och sjukvården är att vården skall ges på lika villkor och efter behov, styras demokratiskt och vara solidariskt finansierad. började emellertid principerna för den all- männa hälso- och sjukvården att allt oftare ifrågasättas och utmanas. Framför allt gällde detta vårdens finansiering, där privata försäkringslös- ningar framhölls som ett alternativ till den skattefinansierade hälso- och En annan fråga som har tagit stort politiskt och massmedialt utrymme är frågan om landstingens rätt att själv bestämma hur dess verk- samhet skall organiseras och i vilken utsträckning driften av offentlig- finansierad hälso- och sjukvårdsverksamhet skall kunna överlämnas till ökade inslaget av privata aktörer inom hälso- och Framför allt har privata företag och koncerner i ökad ut- sträckning slutit avtal med landstingen om att utföra hälso- och sjuk- Personal- eller brukarkooperativ och ideella organisationer är också aktörer inom den offentligt finansierade vården. av offentligt finansierad vård utförd av organisationer utan vinstutdel- ningssyfte har däremot varit i stort sett oförändrad. privata vårdgivare återfinns framför allt inom primärvården. emellertid även funnits ett intresse hos vissa landsting att överlämna driften av sjukhusvården till privata vårdgivare liksom ett intresse hos privata aktörer att överta driften av sjukhusvård. ten av i och sjukhuset i till privata, vinstutdelande företag, skapade en omfattande debatt om hur hälso- och sjukvården i skall organiseras och finansieras i fram- Det finns i de flesta fall ett mönster för utvecklingen mot en ökad andel av privata entreprenörer inom hälso- och sjukvården. har ofta startat med service- och kringtjänster som fastighetsskötsel, be- vakning, städning, kök/catering för att sedan utsträckas till kliniska tjänster som laboratorietjänster och röntgen. För den medicinska vården har entreprenaderna i första hand omfattat olika former av rehabilitering, sjukgymnastik och senare primärvård och specialistvård. En motsvarande utveckling har även ägt rum när det gäller medicinsk Privata vårdgivare utför t.ex. starroperationer eller ortope- disk kirurgi där sjukdomsdiagnosen och omfattningen av den beställda tjänsten är väl känd. För den sortens behandlingar finns möjligheter att värdera och jämföra kostnader och kvalitet. bland de verksamheter som förts ut till upphandling. I sammanhanget är det viktigt att framhålla att många av de nya privata och alternativa vårdgivare som verkar inom den offentligt drivna hälso- och sjukvården har bidragit med erfarenheter som är viktiga för hälso- och sjukvårdens utveckling. Erfarenheterna har visat att sjukvårdsperso- nalen i många fall bl.a. fått andra möjligheter att komma med egna initia- Prop. 2004/05:145 tiv och påverka verksamheten. Regeringens utgångspunkt är att den svenska hälso- och sjukvården även fortsättningsvis skall vara demokratiskt styrd, solidariskt finansie- rad, ges på lika villkor och efter behov. För att dessa mål skall kunna upprätthållas som alternativa driftsformer skall kunna verka, framstår det enligt regeringens mening som nödvändigt att genom lag reglera vilka villkor som skall gälla när landstingen överlämnar driften av hälso- och sjukvård vid centrala vårdinrättningar som sjukhus till ent- reprenörer. En risk finns annars för att en intressekonflikt uppstår mellan marknadens aktörer och vårdbehövande, där ekonomiska resurser och ekonomiskt vinstintresse går före de medicinska behoven. Regeringen anser att vårdsystemets resurser och insatser skall fördelas efter de medi- cinska behoven och inte efter individers eller gruppers betalningsförmåga och privata entreprenörers vinstintressen. Att den som har det största be- hovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården framgår av 2 § 2 st hälso- och sjukvårdslagen (1982:763; HSL) och gäller all vård, oavsett om den bedrivs vid sjukhus eller inte. Frågan om vinst i vården och till vilka entreprenörer som landstingen skall ha möjlighet att överlämna driften av hälso- och sjukvården har tidigare behandlats i propositionen Sjukhus med vinstsyfte (prop. 2000/01:36). till och med den 31 decem- ber 2002 gällde lagen (2000:1440) om inskränkning i landstingens rätt att överlämna driften av akutsjukhus till annan. Enligt 1 § nyssnämnda lag inskränktes landstingens rätt enligt 3 § HSL att sluta avtal med annan om att utföra de uppgifter som landstingen enligt den lagen ansvarar för. Uppgiften att ansvara för driften av akutsjukhus fick inte efter upphand- ling enligt lagen (1992:1528) om offentlig upphandling () eller på annat sätt överlämnas till den som avsåg att driva verksamheten med syfte att ge vinst åt ägare eller motsvarande intressent (2 §). Syftet med lagen var att värna om en allmän sjukvård som ges på lika villkor till hela befolkningen och förhindra en marknadsstyrd hälso- och sjukvård. 5Om entreprenad i hälso- och sjukvården och lagen om offentlig upphandling Den svenska hälso- och sjukvården bedrivs huvudsakligen i offentlig regi. Det har emellertid blivit mer vanligt förekommande att en privat vårdgivare på entreprenad driver en vårdverksamhet som tidigare drivit i egen regi. Med entreprenad avses i detta sammanhang att landsting efter upp- handling, lämnar över uppgiften att bedriva hälso- och sjuk- vård till ett privaträttsligt subjekt som inte ägs av . Vidare skall den överlämnade vården även fortsättningsvis vara finansierad av . Vid entreprenader som är omfattande övertar entreprenören en del av verksamhet som t.ex. ett sjukhus, en vårdcentral eller en klinik. För patienterna innebär det ingen direkt förändring utan man fortsätter att ta kontakt med exempelvis samma sjukhus och vård- central som . Landsting kan upphandla sjukvårdstjänster även om entreprenören bedriver verksamheten i sina egna lokaler med sin egen personal. Hälso- och sjukvård kan också bedrivas helt i privat regi utan inslag av offentlig finansiering. I dessa fall ansvarar inte eller kommu- nen för verksamheten. utövar dock tillsyn även över den helt privatfinansierade hälso- och sjukvården. En förvaltningsdriven verksamhet som övergår till att drivas av ett landstingsägt bolag är inte att betrakta som en entreprenad. Hälso- och sjukvårdslagens bestämmelser om entreprenader Landstingen och kommunerna kan med stöd av bestämmelserna i 3 och 18 §§ hälso- och sjukvårdslagen (1982:763; HSL) uppdra åt någon annan att mot ersättning ombesörja driften av viss verksamhet. Uppgift som avser myndighetsutövning får inte överlämnas med stöd av 3 § HSL. Inom hälso- och sjukvården förekommer myndighetsutövning framförallt inom den psykiatriska vården och inom smittskyddsområdet. Bestämmelserna i 3 § HSL om landstingens möjligheter att träffa ent- reprenadavtal inom hälso- och sjukvården grundar sig på förslag i Kon- kurrenskommitténs betänkande Konkurrensen inom den kommunala sektorn (SOU 1991:104) och regeringens proposition 1992/93:43. Be- stämmelsens syfte är bl.a. att på ett tydligare sätt än som varit fallet klargöra de rättsliga förutsättningarna för t.ex. entreprenadverk- samhet inom hälso- och sjukvården. Enligt förstås med entreprenad ett skriftligt åtagande att mot ersättning utföra ett större arbete, ofta i konkurrens. Entreprenörens åtagande kan även omfatta in- köp av material och varor samt utrustning och anordningar som behövs för arbetets utförande. Regeringen föreslår i propositionen Behörigheten för läkare i enskild verksamhet, m.m. (prop. 2004/05:89) att bestämmelserna i 3 och 18 §§ HSL om att överlämna uppgift som sjukvårdshuvudmannen ansvarar för till någon annan, skall kompletteras med en bestämmelse om att de sär- skilda villkor som gäller för överlämnandet skall anges i avtalen. Reger- ingen förutsätter här bl.a. att i allmänna råd behandlar innehållet i entreprenadavtalen när det gäller att garantera att vissa rätts- regler som gäller handläggningen av förvaltningsuppgifter får motsva- rande tillämpning när de överlämnas till enskilda rättssubjekt. Ändring- arna i HSL föreslås träda i kraft . Kommunallagens bestämmelser om entreprenader Även om låter privata entreprenörer utföra vården, svarar dock alltjämt i egenskap av finansiär och huvudman för den utlagda verksamhetens innehåll och har kvar sitt vårdansvar enligt HSL. I kommunallagen (1991:900; KL) finns bestämmelser om överlämnande av vården av en angelägenhet till ett privaträttsligt subjekt. Kännetecknande för kommunala entreprenader är att en kommun eller ett landsting anlitar en extern producent för en viss uppgift som annars skulle ha utförts i egen regi. Kommunen eller har kvar hu- vudmannaskapet och har därigenom också kvar det yttersta ansvaret för verksamheten och skall se till att den anlitade entreprenören uppfyller de bestämmelser som gäller för verksamheten. Innehållet i entreprenadav- talet är därför av största vikt för att kommunerna eller landstingen skall kunna fullgöra sitt ansvar gentemot sina medlemmar (prop. 1993/94:188, s. 40). Enligt 6 kap. 9 § KL skall en nämnd inom sitt verksamhetsområde se till att verksamheten bedrivs enligt de mål och riktlinjer som fullmäktige har bestämt samt de föreskrifter som gäller för verksamheten. Detsamma gäller när vården av en angelägenhet har överlämnats till nå- gon annan. I 3 kap. 19 § KL föreskrivs att innan en kommun eller ett landsting lämnar över vården till någon annan än ett kommunalt bolag skall full- mäktige se till att kommunen respektive tillförsäkras en möj- lighet att kontrollera och följa upp verksamheten. I förarbetena förutsätts det att detta regleras i entreprenadavtalet (prop. 1993/94:188 s. 39 ff.). I propositionen framhölls att det är kommunen eller och inte primärt entreprenören som inför medlemmarna ansvarar för att den av entreprenören bedrivna verksamheten uppfyller samma kvalitetskrav som de som bedrivs av kommunen eller i egen regi. Enligt propo- sitionen måste man därför avtalsvägen genom särskilda villkor skapa garantier för att entreprenören beaktar de allmänna regler som gäller för offentlig förvaltning. Vidare bör avtalen enligt propositionen innehålla de kvantitativa och kvalitativa mål och riktlinjer som skall gälla för verk- samheten. Av propositionen följer vidare att avtalet dessutom måste in- nehålla möjligheter för kommunen eller att häva avtalet om verksamheten slår fel, liksom att kommunen eller skall ha rätt att följa och inspektera verksamheten. Av 3 kap. 19 a § KL framgår även att kommunen eller skall beakta intresset av att genom avtalet tillförsäkras information som gör det möjligt för allmänheten att få insyn i hur angelägenheten utförs. Kommunallagens krav när verksamhet överlämnas till ett kommunalt bolag Lämnar landsting över verksamhet till ett helägt kommunalt bolag skall fullmäktige enligt 3 kap. 17 § KL bestämma det kommunala ändamålet med verksamheten, utse samtliga styrelseledamöter, se till att fullmäktige får ta ställning innan sådana beslut i verksamheten som är av principiell beskaffenhet eller annars av större vikt fattas samt utse minst en lekman- narevisor. Aktiebolagslagen (1975:1385; ABL), gäller för de kommunala aktie- bolagen. Aktiebolags verksamhet drivs i allmänhet i vinstsyfte men av 12 kap. 1 § andra stycket ABL framgår att verksamheten kan ha ett annat syfte än att bereda vinst åt aktieägarna men att bolagsordningen då skall innehålla särskilda bestämmelser. I förarbetena till KL (prop. 1990/91:117) konstateras att det kommunala ändamålet kan preciseras så att grundsatserna som gäller för verksamhet som exempelvis likställighetsprincipen skall gälla för bolagets verksamhet. Vidare påpe- Prop. 2004/05:145 kas att det kan vara lämpligt att fullmäktige i t.ex. en bolagsordning tar in en bestämmelse om att bolaget inte skall drivas i vinstsyfte. Av 3 kap. 18 § KL framgår att innan vården av en ange- lägenhet lämnas över till ett bolag eller en förening där be- stämmer tillsammans med någon annan, skall fullmäktige se till att den juridiska personen blir bunden av villkoren i 3 kap. 17 § i rimlig omfatt- ning. 5.2Lagen om offentlig upphandling När landsting överlämnar uppgiften att driva hälso- och sjukvård till en privat entreprenör eller ett kommunalt bolag skall överlämnandet i regel föregås av en offentlig upphandling. Lagen (1992:1528) om offentlig upphandling (), som trädde i kraft , bygger huvudsakligen på olika EG-direktiv men har i vissa delar regler för sådan upphandling som är undantagen från direktiven. Enligt huvudregeln om affärsmässighet i 1 kap. 4 § skall upp- handling göras med utnyttjande av de konkurrensmöjligheter som finns och även i övrigt genomföras affärsmässigt. Vidare skall anbudsgivare, anbudssökande och anbud behandlas utan ovidkommande hänsyn. Dessa regler i 1 kap. 4 § är ett uttryck för att en upphandling skall genom- föras objektivt och anses innebära att andra än rent företagsekonomiska bedömningar i princip inte får göras. Upphandling av sjukvårdstjänster faller i allt väsenligt utanför EG-direktivens tillämpningsområden. För sådan upphandling finns emellertid nationella bestämmelser i 6 kap. . Därutöver gäller bl.a. huvudregeln om affärsmässighet i 1 kap. 4 § . Vidare gäller gemenskapsrättens grundläggande principer för all upphandling. I detta sammanhang bör särskilt proportionalitetsprincipen nämnas. Den innebär rent allmänt att skyldigheter inte får åläggas utöver vad som är absolut nödvändigt för att uppnå syftet med en reglering. Verkan av sådana förpliktelser får med andra ord inte stå i missförhål- lande till nyttan av regleringen. I en upphandlingssituation innebär prin- cipen t.ex. att den upphandlande enheten inte får ställa större krav på an- budsgivarna än som behövs och är ändamålsenligt för den aktuella upp- handlingen.