prop · GS03102 · 2005-05-12 00:00:00 — Tabell 2.10 Förändring av generella bidrag och andra tillskott Miljarder kronor i löpande priser Generella bidrag och tillskott exkl. utjämning Förändring från föregående år -3,7 -33,1 -2,0 -0,3 -1,0 -4,7 -3,0 -3,5 -5,8 -2,6 överföringar från riktade statsbidrag -31,4 -1,4 -0,1 -0,5 -0,2 -0,1 övrigt består bl.a. av en nivåjustering som har gjorts för att reglera över- och underskott som funnits i utjämningssystemet. Källor: och . har det skett årliga ändringar i reglerna för den kommunala beskattningen som påverkat kommunsektorns skatteinkomster. Dessa har reglerats genom ändringar i det generella statsbidraget i syfte att neutralisera effekten mellan staten och kommunsektorn. En positiv effekt uppstår emellertid för kommuner och landsting eftersom skatteintäkterna automatiskt ökar i takt med skatteunderlagets utveckling. Sammanlagt har statsbidragen minskat med ca till följd av regeländringar i den kommunala beskattningen. För att beskriva den underliggande utvecklingen av statsbidragen bör dessa regleringar exkluderas. överfördes bidrag som var riktade till de generella bidragen. Dessa överföringar påverkar inte summan av de sammanlagda statbidragen men däremot fördelningen mellan generella och riktade bidrag. Tillskott till kommunsektorn har uppgått till totalt eller ca i genomsnitt . Tillskotten har främst bestått av ökningar av det generella statsbidraget och mot slutet av perioden även av ökningar av sysselsättningsstödet. De generella bidragen har även förändrats till följd av regleringar enligt den kommunala finansieringsprincipen (fip), som bl.a. görs för att kompensera för ökade kostnader som beror på statliga beslut och som Skr. 2004/05:102 direkt tar sikte på de kommunala verksamheterna. I tabell 2.11 redovisas några av de sammanlagt 24 regleringar som genomförts . När det s.k. kommunkontosystemet infördes höjdes det generella statsbidraget i två steg med ett belopp som motsvarade den avgift kommuner och landsting skulle betala till systemet. När avgiften avskaffades 2003 sänktes bidraget på motsvarande sätt. Systemet innebar en belastning på den kommunala ekonomin jämfört med den ordning som rådde åren 19911995 då kommunsektorn hade avdragsrätt för den kommunala mervärdesskatten. Tabell 2.11 Regleringar enligt den kommunala finansieringsprincipen Miljarder kronor i löpande priser 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 (19,0) 3,5 -31,4 -1,4 Ökad undervisningstid i gymnasieskolan Rätt till barnomsorg för barn till föräldralediga/arbetslösa -1,4 Viss tandvård för vuxna -0,4 -0,1 -0,2 -0,1 -30,1 -0,5 Andra exempel är införandet av maxtaxa och förbehållsbelopp i äldreomsorgen 2002 samt införandet av allmän förskola för 4- och 5-åringar 2003. I dessa fall fick kommunerna utökade uppgifter eller minskade intäkter vilket reglerades genom att de generella statsbidragen höjdes. Det har också förekommit förändringar som gått i motsatt riktning, t.ex. när staten tog över huvudmannaskapet för vårdhögskolorna från landstingen 2002. Huvudprincipen är att regleringen görs och att det därefter inte sker några förändringar. Tabell 2.12 visar utvecklingen av de riktade statsbidragen. I tabellen redovisas ett urval statsbidrag som i sin helhet går till kommunsektorn eller där kommunsektorns andel är känd. Posten övrigt omfattar övriga ca 120 anslag (2004) som finns inom flertalet utgiftsområden. De flesta av dessa anslag är relativt små och den sammanlagda summan utgjorde av de totala riktade bidragen 2004. var andelen större. En viss osäkerhet finns dock i statistiken när det gäller åren då beräkningen av hur stor andel av olika anslag som gick till kommunerna respektive andra sektorer gjordes mer schablonmässigt. Sammantaget har de riktade bidragen ökat , dvs. en ökning med . Tabell 2.12 Riktade statsbidrag Miljarder kronor i löpande priser Ökad tillgänglighet i vården Klinisk forskning och utbildning Program för IT i skolan Bidrag till regional musikverksamhet mm Bidrag till hälso- och sjukvård, generell del Riktade satsningar på statens inkomstsida OSA (offentligt skyddat arbete) Källor: och . Av den totala ökningen svarar bidrag till landstingen för läkemedelsförmånen för . Landstingen övertog kostnadsansvaret för läkemedel 1998. Därefter har kostnaderna och därmed också bidraget fortsatt att öka. Landstingens kostnader för läkemedelsförmånen har varit något större än bidraget genom det system för vinst- och förlustdelning mellan staten och landstingen som tillämpats. De riktade statsbidragen har, frånsett läkemedelsbidraget, främst ökat i samband med reformer på utbildningsområdet, t.ex. inom vuxenutbildningen , maxtaxa inom barnomsorgen 2002 och personalförstärkningar i skolan 20012004. Bidrag till hälso- och sjukvård har bestått av två delar, en generell del som fördelades efter antalet invånare i respektive landsting och en del som fördelades efter ansökan. Den generella delen minskade 2002, varav överfördes till det generella statsbidraget och resterande del utgjorde en statlig besparing. Effekter på den kommunala ekonomin De generella statsbidragen har minskat med ca som de riktade bidragen har ökat med ca åren 19962004. Rensat för regleringar p.g.a. förändringar i den kommunala beskattningen och kommunkontosystemet, som är av teknisk natur, har de generella bidragen ökat med ca , varav regleringar enligt finansieringsprincipen (frånsett kommunkonto- systemet) svarar för ca . De ökade bidragen har medfört både ökade kostnader och möjligheter Skr. 2004/05:102 till resultatförbättringar. har andra statliga åtgärder, utöver de som nämnts ovan, påverkat den kommunala ekonomin. Införandet av avdragsgilla egenavgifter åren 19931999 minskade de kommunala skatteintäkterna. Effekterna av detta reglerades bara delvis och innebar därför en försämring för kommunsektorn. När effekterna av den statliga bidragsgivningen utvärderas bör man beakta att denna utformats med hänsyn även till skatter och andra intäkter. Som en jämförelse kan ändå nämnas att statsbidragen totalt sett utvecklats ungefär i takt med det kommunala skatteunderlaget även med beaktande av de ökade kostnader som följer av statliga satsningar. 2.11Det kommunala utjämningssystemet 19962004 ersattes utjämningssystem för kommuner och landsting av ett nytt system för kommunalekonomisk utjämning. Syftet med utjämningen är dock oförändrat, dvs. att skapa likvärdiga ekonomiska förutsättningar för alla kommuner och landsting. I detta avsnitt sammanfattas effekterna av det utjämningssystem som fanns . I det utjämningssystem som infördes har utjämningen skett genom att kommuner och landsting med beskattningsbara inkomster över genomsnittet och/eller goda strukturella förutsättningar beträffande befolkningsstruktur, sociala förhållanden och bebyggelsestruktur m.m. betalade en utjämningsavgift till staten. Kommuner och landsting med beskattningsbara inkomster under genomsnittet och/eller sämre strukturella förutsättningar fick ett utjämningsbidrag av staten. Summan av bidragen och avgifterna var lika stora. Vid sidan av utjämningssystemet infördes ett generellt statsbidrag som fördelades med ett enhetligt belopp per invånare. Till följd av skatteunderlagets nominella tillväxt och ökande skillnader i skattekraft mellan olika delar i landet växte bidragen avseende inkomstutjämning från 1996 till 2003, motsvarande en ökning . ökade skatteunderlaget betydligt långsammare, . I , som svarade för en mycket stor andel av avgifterna i inkomstutjämningen, ökade den relativa skattekraften från knappt 117 till . För enskilda kommuner i länet var ökningen ännu kraftigare. Detta var en starkt bidragande orsak till att omsättningen i inkomstutjämningen ökade snabbare än skatteunderlaget och skatteinkomsterna i landet . Till 2004 minskade den relativa skattekraften i vilket medförde att avgifterna och bidragen i inkomstutjämningen minskade, inte enbart som andel av skatteunderlaget i landet utan även nominellt (se diagram 2.15). Diagram 2.15 Inkomstutjämningsbidragets andel av skatteunderlaget Källor: och . Antalet kommuner som betalat avgift i inkomstutjämningen har varierat mellan 55 och 60 . Antalet kommuner som betalat en avgift i kostnadsutjämningen och antalet kommuner som varit nettobetalare i utjämningen sammantaget, dvs. både inkomst- och kostnadsutjämning, sjönk betydligt efter de förändringar som genomfördes i kostnadsutjämningen . Tabell 2.13 Antalet avgiftsbetalande kommuner i olika delar av statsbidrags- och utjämningssystemet Netto kostnads- och inkomstutjämning Nettoavgift utjämning inkl. generellt statsbidrag Källor: och . Antalet nettobetalande kommuner i statsbidrags- och utjämningssystemet sammantaget, dvs. när även det generella statsbidraget medräknas, var relativt , 3-4 kommuner, fram . Antalet ökade till över 20 i samband med att finansieringen av kommunkontosystemet ändrades 2003, vilket medförde att det generella statsbidraget minskades kraftigt. Omsättningen i kostnadsutjämningen, som 1996 var för kommunerna och landstingen sammantaget, hade 2004 sjunkit till . För kommunerna är den nominella ökningen , en betydligt lägre takt än kostnadsökningen i sektorn. Som framgår av diagram 2.16 har därför kostnadsutjämningens andel av nettokostnaderna för i utjämningen ingående verksamheter successivt sjunkit för kommunerna. Sänkningen för landstingen är mer markant. bildades respektive Västra , vilket medförde att två stora bidragsmottagare, de tidigare landstingsfria kommunerna . 2004/05:102 , uppgick i de nybildade landstingen. omfördelningen mellan landstingen. En annan bidragande förklaring är att en ny kostnadsutjämningsmodell för hälso- och sjukvården infördes , vilket medförde att omfördelningen i landstingens kostnads- utjämning reducerades . Diagram 2.16 Kostnadsutjämningens andel av nettokostnaderna Källor: och . Nettoomfördelningen i kostnadsutjämningen motsvarar för kommunerna endast drygt 2 och för landstingen av kostnaderna för de verksamheter som ingår i kostnadsutjämningen. Andelen har successivt sjunkit , särskilt i landstingens kostnadsutjämning (se tabell 2.14). Tabell 2.14 Kostnader och omfördelning i vissa delar av kostnadsutjämningen Miljarder kronor och procent Den totala omfördelningen avser bidrag i kostnadsutjämningen. Den totala kostnaden avser de i kostnadsutjämningen ingående verksamheterna. Källor: och . Omfördelningen i kostnadsutjämningens olika delar varierar och har i Skr. 2004/05:102 vissa fall förändrats kraftigt. Inom t.ex. individ- och familjeomsorg ökade omfördelningen som andel av verksamhetens kostnader från 1996 till för att sedan minska till 2004. Det är en indikation på att de strukturella kostnadsskillnaderna mellan kommuner i denna verksamhet dels är mycket stora, dels att skillnaderna varierat över tiden och minskat. Omfördelningen i hälso- och sjukvården motsvarar numera av kostnaderna. I löpande priser har avgifter respektive bidrag i inkomst- och kostnadsutjämningen sammantaget ökat för samtliga kommungrupper som det har skett förskjutningar mellan olika delar av landet i bidragens och avgifternas fördelning (se diagram 2.17). Storstädernas andel av avgifterna har ökat , medan andelen sjunkit för förortskommuner och större städer. Diagram 2.17 Bidrag och avgifter i inkomst- och kostnadsutjämningen Fördelning på kommungrupper i procent Källor: och . har den andel av bidragen i inkomst- och kostnadsutjämningen som går till glesbygdskommuner och landsbygdskommuner sjunkit betydligt medan andelen till medelstora städer och industrikommuner har ökat. Dessa förändringar beror bl.a. på regionala skillnader i skattekraftsutveckling och skillnader i befolkningsutveckling såväl totalt som i olika åldrar. 2.12Kostnadsutjämning för LSS-verksamhet införd 2004 Kostnadsskillnaderna mellan kommuner för verksamhet enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) är mycket stora. genomsnitt var nettokostnaden per invånare 2003. högsta kostnaden hade kommun med per invånare och den lägsta hade kommun med per invånare. har två statsbidrag om sammanlagt 450 miljoner kronor utbetalats till kommuner som haft höga kostnader för Skr. 2004/05:102 denna verksamhet. Statsbidragen var tillfälliga i avvaktan på ett infördes ett nytt nationellt system för kostnadsutjämning avseende verksamhet enligt LSS. Precis som i det ordinarie kostnadsutjämningssystemet beräknas en standardkostnad för varje kommun. Denna standardkostnad är baserad på antalet verkställda beslut avseende tio olika insatser som viktas med en genomsnittlig kostnad per insats. Dessutom påverkas standardkostnaden av ett index för personalkostnader, som skall spegla skillnader i genomsnittlig vårdtyngd, och ett koncentrationsindex som skall spegla stordriftsfördelar. Beroende på hur den enskilda kommunens standardkostnad avviker från den för landet genomsnittliga standardkostnaden per invånare lämnas ett bidrag eller betalas en avgift. Diagram 2.18 visar standardkostnaden i utjämningen jämfört med den faktiska nettokostnaden uppräknad till kostnadsnivå. Det är en hög samvariation mellan kommunernas faktiska nettokostnader och standardkostnaderna. Syftet med utjämningen är emellertid endast att utjämna de kostnadsskillnader som beror på strukturella faktorer, inte de som beror på skillnader i kvalitet eller produktivitet. Diagram 2.18 Faktisk nettokostnad och standardkostnad för LSS 2005 Effekterna av införandet av utjämningssystemet dämpas genom de införanderegler som finns . Dessa reducerar såväl avgifterna som bidragen från systemet. omfördelades eller ca av de totala nettokostnaderna som uppgick till ca . Utgifter för särskilda insatser har minskat Regeringen har ett särskilt anslag till sitt förfogande som i huvudsak är avsett för stöd till kommuner och landsting med en särskilt svår ekonomisk situation. Diagram 2.19 Utbetalningar från anslaget för särskilda insatser har regeringen beviljat stöd till kommuner och landsting med en svår ekonomisk situation genom Kommun- och Bostadsdelegationerna. har regeringen haft en mer restriktiv hållning när det gäller att ge bidrag. har följande insatser genomförts: Regeringen ingick 2004 en överenskommelse med som innebar att skall minska kostnaderna med och uppnå en ekonomi i balans senast i bokslutet . Om klarar detta betalas ett bidrag med totalt ut. Efter en första redovisning från beslutade regeringen om en första delbetalning med . och kommuner fick sina överenskommelser med staten om stöd förlängda. Kommunerna har klarat av sina åtaganden och regeringen betalade ut resterande stöd med respektive . beviljades i likhet 19982003 bidrag på 90 till förebyggande hiv/aidsverksamhet i storstads- Bidraget utbetalades till , Skr. 2004/05:102 kommun, kommun, , läns landsting och läns landsting. Stöd till kommuner och landsting med kraftig befolkningsminskning Åren 20012004 utgick ett omställningsbidrag till landsting med kraftig befolkningsminskning. Bidraget uppgick till per invånare för varje procentenhet som minskningen översteg . Sju landsting fick dela på 2004. Åren 20032004 utgick även ett stöd till kommuner med kraftig befolkningsminskning. Bidraget uppgick till per invånare för varje procentenhet som minskningen översteg . fick 104 kommuner dela på . Regeringen beviljade sammanlagt i bidrag till kommuner och landsting i syfte att främja samverkan mellan kommuner och/eller landsting med befolkningsminskning. Av dessa medel betalades ut . 3 Hälso- och sjukvårdspolitik 3.1Verksamhetsområde hälso- och sjukvård Enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) är det övergripande målet för hälso- och sjukvården en god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen. Med hälso- och sjukvård avses åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Vidare anges att hälso- och sjukvården skall: vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet, vara lätt tillgänglig, bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet, främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen, arbeta för att förebygga ohälsa. Dessutom skall vården och behandlingen så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Enligt beslut finns en allmän prioriteringsregel i hälso- och sjukvårdslagen som fastlägger att den som har det största behovet av hälso- och sjukvården skall ha företräde till vården. Enligt detta beslut har, med etiska principer som grund, riktlinjer lagts fast för prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Introduktion hälso- och sjukvård gör i en rapport om hälso- och sjukvården (SoS Lägesrapport ) bedömningen att förutsättningarna för att kunna redovisa hälso- och sjukvårdens kvalitet och tillgänglighet blivit allt Det finns emellertid fortfarande problem med att beskriva och följa upp hur hälso- och sjukvården fungerar totalt sett och särskilt gäller dessa problem, enligt , mjuka verksamheter där det är svårt att använda kvantitativa resultatmått. verksamheter är vård vid psykiatriska sjukdomar och missbruk samt vård och rehabilitering vid olika smärttillstånd. Återstående medellivslängd är fortfarande en av de mest utnyttjade indikatorerna på en befolknings hälsostatus. har den återstående medellivslängden vid födelsen ökat med nästan sju uppgick den för kvinnor till och för män till . Bland männen var det endast två , och , som 2000 hade en längre återstående medellivslängd än medan de svenska kvinnorna delade femteplatsen med och . positiva utvecklingen avseende återstående medellivslängd har fortsatt i och uppgick till för kvinnor respektive för En annan vanlig indikator vid bl.a. internationella jämförelser är spädbarnsdödlighet som speglar hälsotillståndet hos såväl gravida kvinnor som nyfödda barn. dog under det första levnadsåret 2,8 barn per 1 000 levande födda vilket är en kraftig förbättring jämfört med (3,2 barn per 1 000 levande födda). 1960 var spädbarnsdödligheten i 16,6 per 1 000 levande födda. Spädbarnsdödligheten i är den lägsta inom EU. inom EU var 4,5 barn per 1 000 levande födda . Tillgänglighetsproblem finns fortfarande i landstingen i form av vårdköer och i vissa fall långa väntetider till planerad vård. Lägesrapport anser sig sju av tio svenskar ha tillgång till den sjukvård de är i behov av, samma resultat som 2002. kortare väntetider och kortare vårdköer är det som befolkningen anser vara viktigast i sitt eget landsting eller region. andelen som tyckte detta var viktigt från . Svenskt Kvalitetsindex3 mäter allmänhetens tillfredsställelse med den Indexet bygger på uppgifter om förväntningar och Den mätning som redovisades visar att tillfredställelsen med sjukvården förbättrats. Uppgången är något starkare i den offentliga vården än i den privata. Alla aspekter som mäts i sjukvården uppvisar en förbättring förutom förväntningarna som har sänkts en aning. Primärvården har fått höga betyg av Värderingen av kvalitet och service inom sjukvården har dock varierat en hel del. Årets mätning pekar på en viss återhämtning vilket emellertid delvis förklaras av sänkta förväntningar. minst nöjda är personer som besökt akutmottagningar medan de som besökt privatläkare eller gjort förbokade besök på sjukhus är mest nöjda. Mellan landstingen kan avsevärda skillnader observeras för såväl tillfredställelse som upplevd kvalitet och andra studerade aspekter. har på uppdrag av regeringen utrett väntetider, bemötande och personalförsörjning i cancervården. intrycket är att patienter med misstänkt eller diagnostiserad cancer är en prioriterad grupp inom hälso- och sjukvården. väntetiderna till specialistbesök, diagnostiska undersökningar och kirurgisk, alternativt medicinsk behandling, är som regel mycket korta. Dock verkar både den faktiska och den förväntade väntetiden för patienter med prostatacancer vara betydligt längre än för många andra En trolig delförklaring till detta är att det inte råder enighet om vilken behandlingsstrategi som skall användas vid prostatacancer (SoS Lägesrapport ). Enligt SoS Lägesrapport visar analyser av data från de nationella kvalitets- och hälsodataregistren fortsatt positiva trender när det gäller tillgången till evidensbaserad vård och behandling vid de stora folksjukdomarna som hjärtinfarkt, stroke, diabetes, m.fl. Också de medicinska resultaten av vården visar successiva förbättringar. 3 Svenskt Kvalitetsindex drivs inom ramen för ett konsortium som består av bl.a. centralbyrån, i och gäller tillgång till, och användning av vetenskapligt etablerade behand- Skr. 2004/05:102 lingsmetoder såsom kranskärlsingrepp vid hjärtinfarkt, ögonoperationer vid gråstarr, epiduralbedövning vid förlossning, behandling av prostata- cancer osv. finns emellertid fortfarande omfattande regionala variationer. För att utjämna skillnader när det gäller kunskaper, attityder och praxis krävs en aktiv tillämpning av evidensbaserade riktlinjer och rekommendationer. Systematisk kvalitetsuppföljning, kopplad till öppna redovisningar och jämförelser mellan vårdgivare, kan förväntas minska variationerna. Hälso- och sjukvårdens totala kostnader ökade mot- svarande av BNP. Hälso- och sjukvårdens andel av BNP uppgick år (inklusive kommunernas äldresjukvård uppgick siffran till ). I löpande priser ökade kostnaderna för hälso- och sjukvård , vilket är något lägre än den genomsnittliga ökningen under de närmast föregående åren. De totala hälso- och sjukvårdskostnaderna uppgick till , inklusive mervärdesskatt (i förekommande fall). I dessa kostnader ingår, utöver huvudmännens kostnader, också hushållens utgifter för tandvård, läkemedel, sjukgymnastik, patientavgifter m.m. Hushållens konsumtionsandel av de totala kostnaderna var , vilket var samma siffra som . har hushållens konsumtionsandel legat relativt stabilt kring . Tabell 3.1 Totala hälso- och sjukvårdskostnader4 Miljarder kronor i löpande priser (inklusive moms i förekommande fall) Andel av BNP (exklusive kommunernas Andel av BNP (inklusive kommunernas Hushållens konsumtion hälso- och sjukvård Andel av totala kostnader Offentlig konsumtion hälso- och sjukvård Andel av totala kostnader Sjukvårdshuvudmännens nettokostnader för hälso- och sjukvård 2003 är, till följd av en förändring i landstingens verksamhetsindelning, endast jämförbar 2001 och 2002. I tabell 3.2 redovisas kostnaderna (exklusive tandvård) samt hur kostnaderna för respektive verksamhetsområde förändrades i jämförelse med 2002. Nettokostnaderna uppgick till , en ökning med i förhållande till 2002. Av de totala netto- kostnaderna avsåg primärvård vilket är en liten minskning 4 Uppgifterna för är preliminära. jämfört med föregående år (19,2002). Den specialiserade Skr. 2004/05:102 vårdens andel av de totala nettokostnaderna ökade en aning och uppgick till (71,). Av den specialiserade vårdens nettokostnader på , utgjorde psykiatrin ca . Den ökning av kostnadsandelen för primärvård som kunde ses tycks ha stannat av. Den genomsnittliga nettokostnaden per invånare (exklusive tandvård) varierade i landstingen mellan () och (). Vårdkonsumtionen ökar med stigande ålder. En delförklaring till kostnadsskillnaderna mellan landstingen kan vara skillnader i ålders- sammansättningen. Vårdbehov och landstingens förutsättningar att bedriva sjukvård påverkas även av invånarnas socioekonomi (förutom faktorn ålder bland annat inkomst och sysselsättning), förekomst av särskilt vårdtunga grupper i befolkningen samt av geografiska förhållanden (glesbygd). Tabell 3.2 Nettokostnader för hälso- och sjukvård, exklusive tandvård Miljoner kronor i löpande priser Övrig hälso- och sjukvård har den genomsnittliga vårdtiden minskat som allt mer vård utförs som öppenvård. Denna förändring har enligt möjliggjorts av den snabba medicintekniska utvecklingen och genom att en högre andel av personalen har specialiserad kompetens. Vårdtiderna i den slutna vården har minskat från 1970 . Minskningen har fortsatt . var den genomsnittliga vårdtiden inom slutenvården . Vårdplatsutnyttjandet inom slutenvården har förbättrats med och den vård som ges har blivit behandlingsintensivare.