prop · GT0360 · 2005-12-29 00:00:00 — Det är därför viktigt att landstingen tillgodoser behovet av utbildningsinsatser och informations- material för att höja sjukvårdspersonalens förståelse och kunskap om homosexualitet med särskilt fokus på hälsoaspekter, hivinfektion och sexuellt överförbara sjukdomar och säkrare sex. Riskutsatta män som har sex med män behöver också i större utsträckning än vad som är fallet erbjudas hivtestning och rådgivning även utanför de specialiserade mot- tagningarna. Skolans viktiga roll som bas för de preventiva insatserna och vikten av att alla elevers sexualitet blir belyst i skolundervisningen behandlas när- mare i avsnitt 7.3.2. gav regeringen i uppdrag att undersöka och analysera hälsosituationen för homo- och bisexuella samt transpersoner och lämna förslag till åtgärder som kan förbättra hälso- situationen för dessa personer. Uppdraget kommer att rapporteras till regeringen senast . Regeringen har för avsikt att åter- komma till denna fråga i samband med den folkhälsopolitiska skrivelse som kommer att lämnas till . Denna rapport om homosexuellas, bisexuella och transpersoners hälsa och livsvillkor (inkl. utsatthet, våld och diskrimineringsfrågor) kan också vara betydelsefull som kunskapsunderlag vid utformandet av målgruppsanpassade insatser för att förebygga hivinfektion och andra sexuellt överförbara och blod- burna sjukdomar. Regeringen anser även att det finns anledning att initiera och ge stöd till forskningsprojekt för att kontinuerligt följa män som har sex med män i fråga om sexualvanor, attityder till säkrare sex, kunskap om hiv- infektion och andra sexuellt överförbara sjukdomar och testningsbenä- genhet. Sådan kunskap är viktig för att kunna anpassa de förebyggande insatserna till förändrade förutsättningar, inte bara rent epidemiologiskt utan också beteendemässigt. Vidare anser regeringen att den epidemio- logiska övervakningen och analysen behöver förstärkas för att snabbare kunna upptäcka ökad inhemsk smittspridning och utbrott av särskilda hivstammar i gruppen män som har sex med män. Bägge dessa frågor rör regeringens överväganden om kunskapsutvecklingen och finns följakt- ligen redovisade i avsnitt 8.3. Utredningen föreslog även att kompetensen hos sjukvårdspersonalen Prop. 2005/06:60 rörande män som har sex med män behöver förstärkas. skilt aspekter som rör hälsoaspekter och säkrare sex I avsnitt 8.3 behandlas behovet av kompetensförstärkningar inom en rad områden inom ramen för regeringens överväganden beträffande kunskapsutveck- ling och kunskapsspridning. Vad gäller riktade kampanjer och särskilda informationsinsatser så är det viktigt att insatserna koncentreras till de nya arenor, reella eller vir- tuella, där målgruppen kan nås och där sexuella kontakter knyts. Rege- ringen anser det även vara angeläget att bättre än vad som tidigare oftast varit fallet, integrera hivinfekterade i det preventiva arbetet och i budska- pet, både som agent och målgrupp. Särskilda informationssatsningar behövs också för män som har sex med män med bakgrund i kulturer med en mindre tolerant syn på homosexualitet än den som råder i det svenska samhället . Denna grupp män som har sex med män där många inte lever öppet med sin sexualitet är extra utsatt och är svår att nå genom sedvanliga informationskanaler. I avsnitt 8.4 redovisas rege- ringens övriga överväganden beträffande kommunikations- och informa- tionsinsatserna inom detta område. Regeringens bedömning: Nyrekryteringen till narkotikamissbruk måste minska. Möjligheterna till lättillgänglig testning för personer med injektionsmissbruk samt information och kvalificerad rådgivning om smittvägar behöver förbättras. Ökad uppmärksamhet och större in- satser bör riktas mot spridningen av hepatit B och C bland personer med injektionsmissbruk. Den epidemiologiska övervakningen och analysen av detta område behöver förstärkas. Insatser som särskilt vänder sig till kvinnliga missbrukare och personer som är utsatta för prostitution, särskilt kvinnor, samt till hemlösa missbrukare är viktiga i det hivförebyggande arbetet. Kunskapen om smittoförebyggande åt- gärder bör höjas hos personal som möter personer med injektions- missbruk inom sjukvård, socialtjänst och kriminalvård. Utredningens bedömning: Överensstämmer med regeringens bedöm- ning. Remissinstanserna: De flesta instanser som yttrat sig, bl.a. flera kommuner och landsting, ser positivt på utredningens överväganden be- träffande personer med injektionsmissbruk. kon- staterar att åtgärderna i högre grad än som beskrivs i utredningen bör inriktas på att minska smittspridningen, främst genom att hindra indivi- der från att börja med injektionsmissbruk. Styrelsen framhåller att utred- ningens åtgärdsförslag i alltför hög grad inriktas på att begränsa skade- verkningarna av redan etablerat missbruk snarare än att förebygga miss- bruksdebut och smittspridning. Convictus framhåller att hälsoaspekterna när det gäller personer med injektionsmissbruk har eftersatts , såväl när det gäller hiv som hepatit B och C. Mycket mera resurser bör enligt Convictus läggas på förebyggande medicinska insatser bland de allra yngsta personerna med injektionsmissbruk. Flera instanser, bl.a. , framhåller att möjlig- heterna till hivtestning för gruppen måste förbättras. Skälen för regeringens bedömning För att framgångsrikt kunna förebygga hivinfektion bland personer med injektionsmissbruk måste missbruket som sådant bekämpas, eftersom injektionsmissbruk innebär risk för hivspridning. Undersökningar av an- talet personer med injektionsmissbruk eller annan frekvent narkotika- användning i tyder på att det har skett en stor ökning under 1990- talet. Antalet personer med tungt missbruk i beräknas ha varit omkring 15 000. I början av 1990- talet var siffran 19 000 och beräknas den till 26 000. Även om beräkningarna är osäkra, så indikerar beslagsuppgifter, kriminalstatistik samt vård- och dödsorsaks- statistik en ökning av det tunga narkotikamissbruket i och 2000-talets första år. Injektionsmissbruket är framför allt koncentrerat till storstadsregionerna. Regeringen fattade beslut om Nationella alkohol- och narkotikahandlingsplaner (prop. 2005/06:30) där de nationella insatserna mot narkotikamissbruket presenterats. I den nu föreliggande proposi- tionen diskuteras enbart de rent infektionsförebyggande insatserna. Överlag bedöms personer med injektionsmissbruk ha en hög medveten- het om hivinfektion, vara generellt sett öppnare än andra grupper med det faktum att de är hivinfekterade och ha en relativt hög benägenheten att hivtesta sig. Narkotikaberoendet är den bakomliggande orsaken till att personer med aktivt injektionsmissbruk, trots medvetenhet och öppenhet, ändå utsätter sig för risken att smittas av hivinfektion. I kontaktspår- ningsutredningarna i framgick att minst fyra av tio personer med injektionsmissbruk blivit smittade av en person vars hivinfektion var känd för båda parter. En studie av 21 nydiagnostiserade hivfall bland personer med injektionsmissbruk , genomförd vid infektionskliniken på i , visar att 20 av 21 hade delat sprutor med annan person med injektionsmiss- bruk, varav 12 med någon som de kände till var hivpositiv. Av 23 kon- troller bland hivnegativa personer med injektionsmissbruk hade 15 delat sprutor, dock inte med någon som de kände till var hivpositiv. Dessa data visar att det bland personer med injektionsmissbruk finns individer som medvetet utsätter både sig själv och andra för smittrisk. Regeringen be- dömer att möjligheter för landstingen att under vissa villkor inrätta sprut- utbytesprogram kommer att medverka till att personer med injektions- missbruk avstår ifrån att använda infekterade sprutor och kanyler. Sam- tidigt innebär verksamheten en möjlighet att nå personer med ett tungt missbruk och motivera dem för vård och behandling. Risk för hivsmitta gäller givetvis inte bara vid sprutdelning utan också vid sexuella kontakter. Smittspridning från missbrukare till icke-miss- brukande sexualpartner har dock inte förekommit i någon större omfatt- ning i . Vanligast är att sexuell smitta sker i parrelationer där båda är personer med injektionsmissbruk och den från början hivnegativa parten varit medveten om den andras positiva hivstatus. Köp av sexuella tjänster är också ett riskbeteende, och detta beteende utsätter personer i prostitution, särskilt kvinnor, för ökad smittrisk. I av- snitt 7.4.7 redovisas regeringens överväganden beträffande personer som är utsatta för prostitution. Hivtestning, rådgivning och förebyggande insatser Hivtestning av och rådgivning till personer med personer med injektions- missbruk sker bl.a. inom missbrukarvården, infektionssjukvården och kriminalvården. Bland personer med injektionsmissbruk låg andelen ny- upptäckta hivfall initialt på för att sedan sjunka . Den regelbundna hivtestningen av personer med injek- tionsmissbruk i kombination med deras öppenhet sinsemellan om hiv- status är sannolikt de enskilt viktigaste faktorerna för den relativt gynn- samma utvecklingen av hivepidemin bland personerna med injektions- missbruk i . Det uppsökande arbetet som underlättade och möj- liggjorde regelbunden hivtestning avtog dock i många av landets kommuner, i takt med en omorientering av missbrukarvården , som bland annat innebar en utbyggnad av öppenvården och en minskning av institutionsvården. Tydligast har utvecklingen märkts inom den vård som sker utan den enskildes samtycke med stöd av lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM), där antalet vårdade minskade med mer än två tredjedelar . Ett viktigt strategiskt beslut när hivspridningen uppmärksammades bland missbrukare i var att försöka nå alla missbrukare med erbjudanden om behandling, information om smitt- vägar och smittskydd samt testning av hivstatus. Många kommuner sat- sade stora resurser på uppsökande verksamhet med bl.a. erbjudande om hivtest, något som också skedde inom kriminalvården. Detta, tillsammans med ett gott omhändertagande inom narkoman- vården och sjukvården, bidrog till att en stor del av de injicerande narko- tikamissbrukarna testade sig. Denna strategi innebar att nysmittan bland personer med injektionsmissbruk sjönk mycket snabbt till, i internationell jämförelse, låga nivåer. De flesta var villiga att testa sig, och inom grup- pen uppstod ett grupptryck att låta testa sig och att vara öppen om sin hivstatus. behandlade i sitt slutbetänkande Vägvalet Den narkotikapolitiska utmaningen (SOU 2000:126) de infektionsrisker som personer med injektionsmissbruk är utsatta för på grund av sin livs- stil och sina narkotikavanor. Utöver risken för hivinfektion och hepatit berörs också risken för spridning av tuberkulos bland hemlösa och per- soner med tungt missbruk. framhöll att det, trots den relativt gynnsamma epidemiologiska utvecklingen av hivinfektion i , är viktigt att upprätthålla en hög nivå på information och kun- skap om risken för smittspridning bland missbrukare. De ökade kontak- terna med , och där såväl den sexuella smitt- spridningen som smittspridningen bland missbrukare är epidemisk och snabbt ökande i stora områden, kräver också hög beredskap. Generellt gäller, konstaterade kommissionen, att man måste arbeta för en högre beredskap och en ökad medvetenhet om riskerna för spridning av hiv- infektion, hepatit och tuberkulos bland missbrukare. Den stora omfatt- ningen av hepatit C-infektion bland missbrukare kommer att medföra mycket stora hälsoproblem, som kommer att innebära stora påfrestningar på vården. Kommissionen menade därför att det borde upp- rättas en handlingsplan för motåtgärder mot hepatit C som involverar alla som kommer i kontakt med personer med tungt missbruk, som t.ex. per- sonal vid akutmottagningar, tillnyktringsenheter, häkten, härbärgen och frivilligorganisationer. Till och med hade över 50 000 hivtester på personer som inji- cerat narkotika rapporterats i hela landet. saknas tillförlitlig nationell statistik över antalet utförda hivtester och information saknas om den testades riskbeteende. Uppgifter från missbrukarvården och hälso- och sjukvården i tyder på en minskning av testnings- frekvensen bland personer med injektionsmissbruk , samt en försämrad kvalitet på information och rådgivning till denna grupp. En nysatsning på målgruppen skedde i . Sats- ningen omfattar ett särskilt informationsmaterial om hivinfektion och hepatiter till riskgrupperna samt utbildning för personal inom social- tjänsten. Informationsmaterialet används även i andra landsting och av frivilligorganisationer. startade häktesprojektet igen uppehåll. Detta innebär att personer som häktas i erbjuds hiv- och hepatittest samt information och rådgivning i större utsträckning och mer systematiskt än under de föregående tre åren. Även om epidemibekämpningen varit relativt framgångsrik är det inte mindre angeläget att fortsätta det hivpreventiva arbetet. Data tyder på att hivtestningsfrekvensen har minskat bland personer med injektionsmissbruk , åtminstone i . En hög och regelbunden hivtestning och möjlighet till kvalificerad rådgivning om så- väl sexuell smitta som blodsmitta inklusive hepatit riktad till personer med injektionsmissbruk inom sjukvården och missbrukarvården är en förutsättning för att på ett tidigt stadium kunna diagnostisera nysmittade personer och förebygga smittspridning. I detta sammanhang har krimi- nalvården en viktig uppgift i att erbjuda alla intagna på häkten och anstalter hiv- och hepatittestning och kvalificerad rådgivning. Allmän rapportering från laboratorierna av antalet hivtestade personer och ett förbättrat remissförfarande som inkluderar testanledning och risk- beteende skulle enligt regeringens bedömning ge viktig kompletterande information till den epidemiologiska övervakningen om testnings- frekvensen i riskutsatta grupper. Möjlighet till hivtestning och rådgivning behöver enligt regeringens bedömning vara lättillgänglig och även finnas utanför sjukhusens infek- tionsmottagningar och avgiftningskliniker. Sådan verksamhet skulle också kunna ske i samarbete med mobila medicinska team, socialtjäns- tens uppsökande aktiviteter och i samband med frivilligorganisationers dagverksamhet. Förkortad väntetid på provsvar och användning av snabbtest är också angeläget för att underlätta och öka tillgängligheten till testning och rådgivning för denna grupp. Hemlösa personer och per- soner med missbruksproblem behöver kunna erbjudas testning och in- formation under förutsättningar som är realistiska med hänsyn till deras Utredningen bedömde i linje med regeringens narkotika- Prop. 2005/06:60 politiske samordnare i dennes ställningstagande 2003 att sprututbytes- program som ett väl integrerat led i vårdkedjan, med krav på motiva- tionsarbete och nära koppling eller samarbete med avgiftning och nar- komanvård liksom socialtjänst, kan fylla en viktig funktion i samhällets samlade insatser riktade till personer med injektionsmissbruk och i det smittförebyggande arbetet, särskilt för att förhindra eller bekämpa utbrott av hivinfektion bland personer med injektionsmissbruk. Regeringens förslag till reglering av verksamheten utvecklas närmare i avsnitt 9. Det är viktigt att informationsmaterial om hur man skyddar sig mot blodsmitta och sexuell smitta finns tillgängligt på mottagningar inom , kriminalvården och organisationer m.fl. som möter perso- ner med injektionsmissbruk. Kontinuerliga utbildnings- och kompetens- höjande insatser och aktuellt informationsmaterial riktat till personal inom infektions- och beroendesjukvården, och kriminal- vården samt till frivilligorganisationer behöver erbjudas så att kunskap om, och intresset för frågan, står högt på dagordningen. I avsnitt 7.5 redovisas regeringens överväganden när det gäller medi- cinsk behandling och stöd till hivinfekterade personer med injektions- missbruk. I avsnitt 7.3.3 redovisar regeringen sina överväganden beträf- fande vilka insatser som behöver vidtas inom missbrukarvården och kri- minalvården. 7.4.4Personer med utländsk bakgrund Regeringens bedömning: Den epidemiologiska övervakningen bör fördjupas i syfte att bättre kunna identifiera risksituationer och sprid- ningsvägar för hivinfektion bland personer med utländsk bakgrund och på så sätt kunna identifiera adekvata preventiva åtgärder. Ytter- ligare satsningar bör göras på insatser som når ut till personer med ut- ländsk bakgrund, särskilt till ungdomar, och män som har sex med män, och på metodutveckling för att finna nya former och aktörer i det preventiva arbetet i syfte att på ett bättre sätt nå ut till riskgrupper bland personer med utländsk bakgrund. En utredning bör tillsättas med uppdrag att följa upp genomförandet av de hälsoundersökningar som skall erbjudas asylsökande, nyanlända anhöriginvandrare m.fl. Utredningen bör överväga behovet av ytter- ligare insatser för att säkerställa att dessa grupper verkligen erbjuds hälsoundersökningar, samt om inte även andra grupper som bedöms vara riskutsatta bör erbjudas hälsoundersökning vid ankomsten till . Utredningens bedömning: Överensstämmer i huvudsak med rege- ringens bedömning. Remissinstanserna: En stor andel av instanserna, bl.a. flera landsting, efterlyser utökade insatser riktade mot personer med utländsk bakgrund. konstaterar att begreppet personer med utländsk bakgrund innefattar en rad olika grupper och att det är angeläget att be- greppen nyanlända invandrare och asylsökande används för att kate- gorisera målgrupperna för den föreslagna verksamheten. verket och pekar på risken att, i ambition att hindra smittspridning, utpeka och generalisera vilket kan få konsekvenser för invandrargrupper från högendemiska områden. En betydande majoritet av instanserna anser liksom utredningen att fortsatta satsningar bör göras genom att förebyggande insatser riktas till personer med utländsk bakgrund. och flera andra instanser instämmer i att det är av vikt att större resurser satsas på metodutveckling för att finna nya former och aktörer samt att fortsätta stödja fungerande former och aktörer i det preventiva arbetet riktat till personer med utländsk bakgrund. Flera instanser instämmer i att kommunikations- och informationsarbetet måste beakta de särskilda be- hov som finns hos personer med utländsk bakgrund. I syfte att nå utrikes- födda personer som levt i bör enligt Integrations- verket samtliga parter arbeta på ett sådant sätt att samtliga invånare nås av verksamheten oavsett om de har utländsk bakgrund eller inte. En betydande majoritet av instanserna stödjer utredningens bedömning i frågan om vikten av hälsoundersökningar av asylsökande. Flera instan- ser, bl.a. , Läkare mot AIDS, Integrations- verket, flera kommuner och många landsting, framhåller att hälsounder- sökningen för asylsökande bör vara obligatorisk. positiva framhåller att det är viktigt att hälsoundersökningar även följs upp med psykosocialt stöd m.m. Flera remissinstanser, bl.a. , Läkare mot AIDS och flera landsting, instämmer i utredningens bedömning att möjligheterna för andra nyanlända personer än asylsökande att erhålla hälsoundersök- ning måste förbättras. och Landstingsförbun- det framhåller att gruppen asylsökande är en liten del av invandringen och att personer med anknytning utgör en betydligt större grupp att intressera sig för när det gäller hivinfektion och andra sexuellt överför- bara sjukdomar. framhåller att alla nyanlända invand- rare bör erbjudas hälsosamtal som en introduktion till svensk hälso- och sjukvård och i samband med det erbjudas testning av hivinfektion och andra smittsamma sjukdomar. Ett betydande antal av instanserna, bl.a. flera landsting, konstaterar att det finns behov av tydligare riktlinjer när det gäller hälsoundersök- ningarna. Ett stort problem är enligt läns landsting att inte känner till vilka personer som är nyanlända och som skall erbjudas hälsoundersökning. betonar att , landstingens och kommunernas uppdrag bör förtydligas om de nyanlända personerna skall kunna nås för preventiva insatser. framhåller att myndighetens uppgifter är att informera asylsökande ut- länningar om fastställda förmåner och vilka skyldigheter de skall upp- fylla för att komma i åtnjutande av mottagningsvillkoren samt att inom ramen för gällande lagstiftning ge landstingen sådana uppgifter att lands- tingen kan uppfylla sina åtaganden. Ett par instanser, bl.a. och , framhåller att innehållet i hälsoundersökningen bör utformas så att den enskildes behov av kunskap om hälsa tillgodoses. Statens folkhälsoinsti- tut konstaterar att det är angeläget att information om smittorisker och säkrare sex ingår i hälsoundersökningen. Bakgrund: skyldighet att erbjuda omedelbar hälso- och sjukvård till personer, även utlänningar, som vistats inom landstings- området regleras i 4 § första stycket hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Hälso- och sjukvården för asylsökande m.fl. regleras i en överenskommelse mellan staten och kommuner och landsting om hälso- och sjukvård för asylsökande. Överenskommelserna innebär att Kommuner och Landsting åtar sig att rekommendera de en- skilda landstingen att erbjuda den vård som tagit beslut om och som närmare preciseras i överenskommelsen. Staten å sin sida åtar sig att ersätta landstingen för den vård som ges i enlighet med överenskommel- sen. I överenskommelsen åtar sig landstingen att erbjuda samtliga asyl- sökande hälsoundersökning. Enligt överenskommelsen skall hälsounder- sökningen erbjudas alla nyanlända asylsökande efter att de fått sitt boende i och registrerats vid en av . Verket har även ett informationsansvar som anges i över- enskommelsen. De asylsökande skall informeras om åtagan- den att lämna hälso- och sjukvård. I förordningen (1990:927) om statlig ersättning för flyktingmottagande m.m. regleras bl.a. vilken ersättning som skall utgå till landstingen för utförd hälsoundersökning. fattade rådet beslut om ett direktiv (2003/9/EG) om miniminormer för mottagandevillkor av asylsökande i medlemssta- terna. Enligt detta direktiv skall medlemsstaterna se till att de asyl- sökande får nödvändig hälso- och sjukvård som åtminstone skall inne- fatta akutsjukvård och nödvändig behandling av sjukdomar. tillsatte regeringen en utredning med uppdrag att lämna förslag till hur direktivet skall genomföras i . I utredningens betänkande EG- rätten om mottagandet av asylsökande (SOU 2003:89) konstateras att den vård som i praktiken ges i , enligt ovannämnda överenskom- melse, motsvarar direktivets krav och delvis går längre än vad direktivet fordrar. Eftersom författningsregleringen är svåröverskådlig föreslår ut- redningen en ny lag som reglerar landstingens skyldighet att erbjuda hälso- och sjukvård samt tandvård. Några förändringar i sak beträffande de asylsökandes möjligheter att få vård och behandling föreslås emeller- tid inte. I lagförslaget föreslås att samma begrepp som i avtalet dvs. omedelbar vård och vård som inte kan anstå används för att beteckna de tillstånd där landstingen har skyldighet att erbjuda vård. Vidare konsta- terar utredningen att det saknas tillräckliga skäl för att införa en, för den asylsökande, obligatorisk hälsoundersökning. Däremot före- slås att landstingens skyldighet att erbjuda hälsoundersökningen skall regleras i lag. remitterade regeringen en departementspromemoria med förslag till lag om hälso- och sjukvård samt tandvård för asylsökande m.fl. Det förslag som lämnas i departementspromemorian är en utvidg- ning av utredningens förslag på så sätt att även andra överenskommelser mellan staten och kommuner och landsting om hälso- och sjuk- vård för vissa utlänningar skall ersättas av en lag om hälso- och sjukvård samt tandvård för asylsökande m.fl. Några förändringar i sak beträffande asylsökandes m.fl. möjligheter att få vård och behandling föreslås inte. Den föreslagna lagen gäller skyldigheter att, utöver vad som följer av hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och tandvårdslagen (1985:125) erbjuda hälso- och sjukvård åt asylsökande och vissa andra grupper av utlänningar.