prop · GT0330 · 2005-11-18 00:00:00 — Regeringens syn på behovet av kommande satsningar inom arbetslivet redovisas också i avsnitt 6.5.2. Regeringens bedömning: Metodutvecklingen bör inriktas på följande områden. -Metoder för uppföljning och utvärdering av preventiva insatsers effekt med särskild inriktning på lokalt förebyggande arbete. -Metoder för att identifiera och nå olika målgrupper. -Metoder som involverar frivilligorganisationerna. Nuvarande handlingsplan: Den nuvarande handlingsplanen betonar vikten av metodutveckling inom det förebyggande arbetet. Remissinstansernas synpunkter: Remissinstanserna stödjer hand- lingsplanens inriktning. Bland de synpunkter som kommer fram i remissvaren finns bl.a. förslag på regionala och en nationell faktabank om vetenskapligt förankrade preventiva meto- der/manualer. Skälen för regeringens bedömning: Prevention är ett stort område som är svårt att utvärdera. Under nuvarande handlingsplansperiod har stora insatser gjorts för att utveckla både det förebyggande arbetet och insatserna för att utvärdera effekterna. Dock har vi ännu inte nått det stadium när alla verksamheter med inriktning på förebyggande arbete systematiskt dokumenteras och blir föremål för utvärderingar. Här är det angeläget att också åtgärder inom områden som inte direkt rör prevention men vars konsekvenser påverkar framför allt barns och ungdomars uppväxtvillkor blir föremål för utvärdering och forskning. Områden som behöver utvecklas är bl.a. metoder för en effektiv samverkan inom den kommunala organisationen, för bildande av nätverk med frivilligsektorn, utbildning, liksom metoder för informationssprid- ning. Vidare bör metoder utvecklas för att identifiera och nå olika målgrupper så som grupper som lever i utanförskap och som inte känner sig delaktiga i samhället. Framför allt bör metoder utvecklas för att nå barn som lever i missbruksmiljöer och de unga som av olika skäl löper ökad risk att utveckla ett missbruk. Stora insatser har gjorts för att finna nya metoder för att arbeta förebyggande i samverkan med föreningslivet, inklusive ungdomarnas egna organisationer. I detta arbete har även icke föreningsanslutna ung- domar kunnat involveras. Dessa metoder bör kunna användas som vägledning och inspiration i det fortsatta arbetet med lokala strategier. Regeringens bedömning: Det förebyggande arbetet måste baseras på kunskap och kompetens. Kunskapsgenerering och kompetensutveck- ling måste stödjas. Forskningsområdet bör prioriteras och resultaten bör regelmässigt sammanställas och analyseras. Av särskild vikt är att kunskaper från forskning och metodutveckling kan föras ut på fältet. Kompetensen bland dem som arbetar med förebyggande frågor kan förstärkas genom olika insatser såsom förbättrad grundutbildning, handledning, fortbildning, utvärdering och uppföljning. Nuvarande handlingsplan: Den nuvarande handlingsplanen betonar vikten av kompetensutveckling för alla som är verksamma inom före- byggande arbete. Remissinstansernas synpunkter: De remissinstanser som uttalat sig i frågan betonar vikten av nationella respektive regionala utvecklings- centrum samt kunskapsbaser och manualer. föreslår kompetensutveckling för lärare, kuratorer och personal i skolan om alkohol- och narkotikafrågor och om metoder för att förebygga missbruk. Skälen för regeringens bedömning: Det är nödvändigt att det före- byggande arbetet grundas på kunskap och beprövad erfarenhet. En hög kompetensnivå i de sektorer som är engagerade i förebyggande insatser och i det professionella vård- och behandlingssystemet är av avgörande betydelse när det gäller att genomföra narkotikapolitiken i praktisk hand- ling. Önskemålet om mer kunskapsbaserade insatser står inte i motsatsställ- ning till en fortsatt utveckling även inom den ideella sektorn. Frivilliga insatser är av en annan karaktär än de professionella och kan ge sådant stöd som inte är möjligt att åstadkomma inom det offentliga systemet. De frivilliga insatserna är vidare viktiga för att narkotikapolitiken skall bibehålla en folklig förankring och delaktighet. En förutsättning för förbättrad utbildning och en höjd kompetensnivå bland dem som arbetar med narkotikafrågor är att relevant kunskap finns tillgänglig samt att det finns metoder att sprida och möjlighet att tillämpa kunskapen. En ökad kompetens kan åstadkommas genom flera samverk- ande insatser. Dels kan den generella kunskapsbasen förbättras genom att särskilt angelägna forskningsområden prioriteras och genom att forsk- ningsresultat regelmässigt sammanställs och analyseras. Dels kan kompetensen bland dem som arbetar med förebyggande frågor förstärkas genom olika insatser såsom förbättrad grundutbildning, handledning, fortbildning, evaluering och uppföljning. Av särskild vikt är att kun- skaper från forskning och metodutveckling kan föras ut på fältet. har haft i uppdrag att lämna förslag till en grundläggande vidareutbildning i preventivt arbete. Detta uppdrag har resulterat i att två nya kurser har initierats vid universiteten i och . Fortsatta insatser för att utveckla utbildningen inom detta område behövs under den kommande handlingsplansperioden. Även forskningen om förebyggande insatser är viktiga och bör inom handlingsplansperioden inriktas bl.a. på att utveckla kunskapen om unga kvinnors missbruk. Det saknas tillräcklig kunskap om unga vuxnas narkotikavanor trots att narkotikamissbruket bland ungdomar ökar i takt Prop. 2005/06:30 med stigande ålder för att nå en topp vid 20 till . Enligt regeringens bedömning kan narkotikaförebyggande insatser inte separeras från annat drogförebyggande arbete. Därför är det viktigt att kunskapen ökar om hur sambandet mellan narkotika och andra droger ser ut. Den nuvarande trenden att kombinera olika typer av preparat måste ges stor uppmärksamhet. Vidare bör kunskapen om sambanden mellan riskfaktorer och missbruk utvecklas liksom kunskapen om vilka ungdomar det är som löper störst risk att utveckla ett missbruk. Denna kunskap behövs bl.a. för att kunna utveckla bättre metoder att på ett tidigt stadium nå dessa barn och unga. Andra frågor som behöver besvaras är hur sambanden ser ut mellan socioekonomisk bakgrund, etnicitet, utanförskap och drogrelat- erade problem och om det finns något samband mellan en rapporterad ökad psykisk ohälsa bland ungdomar och drogmissbruk. 7.3Insatser för att förmå personer med missbruksproblem att upphöra med sitt missbruk Regeringens bedömning: Målen för samhällets vård- och behand- lingsinsatser är följande. -Alla narkotikamissbrukare skall nås med erbjudande om hjälp och vid behov vård mot sitt missbruk. -Råd, stöd och hjälp skall nå människor i ett tidigt stadium av miss- bruket. -Vårdinsatser skall syfta till ett liv fritt från missbruk och illegala droger. -Vården och andra insatser för personer med missbruksproblem skall vara av god kvalitet. -Insatser mot missbruk skall vara uthålliga och långsiktiga och bygga på ett vårdkedjeperspektiv. Nuvarande handlingsplan: Målen överensstämmer med nuvarande handlingsplan. Remissinstansernas synpunkter: Inga remissinstanser har ifrågasatt målen. Några instanser har uttryckt behov av en nationell vård och behandlingsstrategi (i ), ett statligt ansvar för vården (, FMN). menar att kraven på vårdgivarna måste förtydligas. Andra synpunkter som framkommer är behoven av att uppmärksamma dolda missbrukare, missbrukare med barn samt barn till personer med missbruksproblem. Den nationella narkotikasamordnaren pekar på att forskningen har visat att behandling har effekt och att det är kostnadseffektivt att investera i behandling mot missbruk. Trots det har personer med missbruksproblem svårt att få vård och vårdkedjan kring dessa personer fungerar inte tillfredsställande. Enligt länsstyrelserna och är det de äldre med långvarigt missbruk och de unga med missbruksproblem som har svårast att få sina vårdbehov tillgodosedda, liksom personer med både missbruk och psykiska problem. grupper som oftast återfinns bland de narkotikarelaterade dödsfallen och bland dem som riskerar att utveckla levercirrhos eller levercancer till följd av kronisk hepatit C. Bristen på avgiftningsplatser, psykiatrisk vård, eftervård och sam- ordning är enligt narkotikasamordnaren hinder för rehabilitering. Det råder stora skillnader mellan olika kommuner och landsting när det gäller den vård som erbjuds. Det är skillnader som inte kan förklaras av olik- heter i missbrukets utbredning, svårighetsgrad eller karaktär. För att tillhandahålla vård på lika villkor, oavsett var i landet man är bosatt, föreslår samordnaren att en vårdgaranti införs. Oberoende bedöm- ningsteam bör inrättas för att säkerställa att godtycke inte råder vid bedömning av vårdinsats och att såväl sociala som medicinska och psykiatriska vårdbehov blir bedömda. Samordnaren anser vidare att gemensamma riktlinjer för miss- brukarvården bör införas för och hälso- och sjukvården. Som vid andra behandlingar bör valfrihet råda för klienten/patienten. Behandlingsinsatser bör kunna utföras där klienten/patienten så önskar, under förutsättning att kvaliteten på insatsen kan tillförsäkras. Personer med missbruksproblem bör ha en dörr in i systemet. Den som först kommer i kontakt med en person, som vill ha vård för sitt missbruk, skall ta initiativet till att en individuell vårdplan upprättas och att vård påbörjas, oavsett vilken myndighet som har den första kontakten. Skälen för regeringens bedömning Vård och behandling samt andra rehabiliteringsinsatser utgör grunden när det gäller att hjälpa personer med missbruksproblem att komma ifrån sitt beroende. Vård och behandling av personer med missbruksproblem är därför en nödvändig del av de narkotikapolitiska insatserna. Antalet personer som får någon insats för sitt missbruk har varit relativt . Öppenvårdinsatser och bistånd till boende har ökat som heldygnsvården har varit . Vårdtiderna i till- fällig institutionsvård har kontinuerligt blivit längre. Antalet vårddygn har ökat . Antalet intagningar i tvångsvården har varit relativt oförändrat . Kommunernas totala kostnader för insatser till personer med missbruksproblem har varit . ökade de samlade kostnaderna , räknat priser. Kostnaderna har ökat något , med undantag då de minskade, för att året därpå öka med till . Den största kostnadsökningen har de öppna insatserna, som ökade , svarat för. Kostnaderna för heldygnsvården ökade med . Trots att antalet personer som får en vårdinsats för sitt missbruks- problem i stort inte har förändrats , och trots att kommunernas kostnader för vården har ökat, rapporterar , länsstyrelserna och den nationella narkotikasamordnaren om fortsatta svårigheter för personer med missbruksproblem att få sina vårdbehov tillgodosedda. Dessa uppgifter stöds också av rapporter från frivillig- och intresseorganisationer inom området. Ett ofta uppmärksammat problem är brister i vårdkedjan, som kan innebära att en person som genomgått avgiftning kan få vänta på att bli inskriven för en egentlig vårdinsats, vilket kan innebära uppenbara risker för återfall i missbruk, med åtföljande behov av ny avgiftning. Det är heller inte ovanligt med avsaknad av insatser i form av ordnat boende och fortsatta vårdinsatser i öppna former som tar vid efter avslutad institutionsvård. Ofta saknas en genomtänkt individuell behandlingsplanering och en strategi som präglas av långsiktighet och uthållighet. Konsekvenserna av de ad hoc-mässiga och fragmentariska insatserna kan bli förödande för de tyngsta miss- brukarna. Den höga narkotikarelaterade dödligheten kan ses som ett uttryck för detta (se avsnitt 7.7.2). Rätt avpassade och utformade behandlingsinsatser bidrar till att minska narkotikamissbruket och förbättrar missbrukarnas livssituation. Hänsyn måste tas till att bl.a. kön, ålder, missbruksmönster samt etnisk- och kulturell tillhörighet kan medföra särskilda behov och krav på behand- lingens utformning för att den skall vara framgångsrik. För en väl fungerande missbrukarvård krävs kunskaper om missbrukets omfattning och karaktär, vårdbehov hos olika riskgrupper och personer med miss- bruksproblem samt kvalitet i, och effekter av, de olika insatser som görs. Ansvaret för vård av personer med missbruksproblem delas av flera huvudmän. svarar för den långsiktiga rehabiliteringen medan avgiftning, psykiska komplikationer i samband med missbruk samt substitutionsbehandling främst är ett ansvar för hälso- och sjuk- vården. Sjukvårdens insatser har, åtminstone i storstäderna, nästan samma omfattning som . De medicinska insatserna utgör en omistlig del av missbrukarvården. Nya farmakologiska framsteg och nya rön om sambandet mellan missbruksbeteende och biologiska och neurologiska faktorer kan bidra till att utveckla missbrukarvården . Vid behandling av opiatberoende kan läkemedel spela en viktig roll. Det är främst fråga om Metadon och Subutex, men nya läkemedel kan tillkomma . och har utarbetat föreskrifter och allmänna råd vid opiatmissbruk. Föreskrifterna, som trädde i kraft , gäller för all behandling med narkotikaklassificerade läkemedel vid opiatmissbruk. Regeringen vill understryka att missbrukarvården bör ses ur både ett medicinskt och socialt perspektiv. I den mån farmakologisk behandling ingår bör denna stöttas med socialpsykologiska insatser och en vård- planering skall göras med . Nära samverkan mellan kommuner och landsting är en grundläggande förutsättning när det gäller att utveckla väl fungerande vårdkedjor som kan tillgodose vårdbehoven hos personer med missbruksproblem. Samverkan bör med fördel kunna ske inom ramen för en gemensam nämnd, vilket möjliggörs i lagen (2003:192) om gemensam nämnd inom vård- och omsorgs- området. Lagen medger inrättande av gemensam fullgöra uppgifter inom vård- och omsorgsområdet, i de fall vård- och omsorgs- behövande har behov av insatser från såväl hälso- och sjukvård som kommunernas vård och omsorg. I lagens förarbeten (prop. 2002/03:20) nämns särskilt missbrukarvården som ett sådant område. Strategin lyfter fram vikten av att medlemsländerna har nationella strategier för att minska efterfrågan av narkotika och att dessa inkluderar behandlingsprogram och program för rehabilitering och social återan- passning. Dessa åtgärder är kompletterande. De bör erbjudas i integrerad form och avser ytterst att bidra till att minska narkotikaanvändning och beroende och till att minska de narkotikarelaterade hälsomässiga och sociala konsekvenserna. I strategin framhålls att medlemsländerna måste förbättra tillgängligheten när det gäller tidiga insatser, olika behand- lingsprogram och prevention och behandling av hiv/aids, hepatit och andra infektionssjukdomar. Det finns två grundprinciper i arbetet med ungdomar som har påbörjat ett missbruk: tidig upptäckt och tydlig reaktion. En tidig upptäckt minskar risken för individuella skador och för att missbruket skall spridas i ungdomsgruppen. För att kunna nå de barn och ungdomar som har börjat experimentera med narkotika måste det finnas ett fungerande skyddsnät omkring dem i skolan och lokalsamhället och ett strukturerat samarbete mellan social- tjänst, polis, skola, fritidsverksamhet, frivilligorganisationer och föräld- rar. Barn och ungdomar som experimenterar med narkotika eller har kamrater som gör det kan också hamna i situationer där de är i mer akut behov av rådgivning eller hjälp men inte vill eller kan vända sig till . Detta gäller givetvis även föräldrar och andra närstående. Det är viktigt att kunna fånga upp barn och ungdomar i detta skede, då de ofta själva är motiverade att förändra sin livsstil och upphöra med sitt missbruk. I det tidiga skedet är det ofta fråga om rop på hjälp och stöd och en alarmerande signal om att insatser behövs. Det är viktigt att vuxna som tidigt uppfattar vad som sker eller är på gång finns i barn och ungas närmiljö. Att avbryta ungdomars experimenterande med narkotika är ett arbete i flera steg. För det första krävs kompetens att fånga upp signaler om ett sådant pågående missbruk. För det andra krävs en utbyggd rådgivnings- verksamhet och för det tredje krävs olika former av behandlingsalter- nativ. Personer som använder narkotika mer sporadiskt upplever ofta inga problem med detta och om de upplever problem sätter de ofta inte dessa i samband med narkotikan. Viljan att förneka problem kan vara mycket stark. Följaktligen söker de inte självmant hjälp för sitt missbruk, men de kan söka vård av andra skäl. Det är därför viktigt att det hos personalen på ungdomsmottagningar, inom elev- och studenthälsan, företagshälso- vården och primärvården, men också inom mödra- och barnhälsovården finns kunskap om hur man kan uppmärksamma även subtila signaler om narkotikaanvändande. Exempel på sådana utvecklingsprojekt som initie- rats under den nuvarande handlingsplansperioden är bl.a. utbildning för personal vid ungdomsmottagningar och studenthälsan och ett pilotprojekt i och där unga som grips för ringa narkotikabrott erbjuds omedelbar kontakt med beroendevården respektive social- tjänsten. Det är också viktigt att kunskap om att sådana signaler i viss mån kan tänkas variera på grund av exempelvis kön, ålder, missbruks- mönster samt etnisk och kulturell tillhörighet finns. Naturligtvis är sådana individuella variationer viktiga att uppmärksamma även vad gäller hur insatserna skall utformas. Också föräldrar vars barn har fastnat, eller riskerar att fastna, i ett miss- bruk behöver ett omfattande stöd. Anhöriga känner sig ofta både makt- lösa och utlämnade och upplever att de inte får stöd av myndigheterna. Föräldrar eller andra anhöriga som misstänker missbruk eller är oroade över någon familjemedlems livsstil bör ha möjlighet att kunna få professionellt stöd och hjälp. Frivilligorganisationerna fyller i detta av- seende en mycket viktig funktion men når långt ifrån alla som är i behov av råd och stöd. Det är viktigt att utvecklar rutiner för hur kontakten med anhöriga skall se ut och att det inom finns resurser att arbeta med hela familjen samt att man särskilt uppmärksammar barn som lever i familjer med missbruksproblem. Ett kontrakt för livet Mot bakgrund av utvecklingen inom missbrukarvården konstaterade regeringen i budgetpropositionen (prop. 2004/05:1) att missbrukarvården är i behov av ett medelstillskott, för att komma tillrätta med sektorns problem. För att utveckla och stärka missbrukarvården genomför regeringen en satsning under 20052007 som skall underlätta för personer med missbruksproblem att få sina efter- satta vårdbehov tillgodosedda. Satsningen, som går under benämningen Ett kontrakt för livet, omfattar sammanlagt . Av medlen är avsedda för insatser inom kriminalvården. konstaterar i sitt betänkande Tvång och förändring Rättssäkerhet, vårdens innehåll och eftervård (SOU 2004:3) att erfaren- heterna visar att långsiktighet, uthållighet och planering är viktiga förutsättningar för framgång när det gäller behandlings- och rehabili- teringsinsatser. För att förstärka vårdkedjan föreslog utredningen att den vårdavgift som socialnämnden betalar för LVM-vården skall sänkas under den del av vården som sker med stöd av 27 § LVM och som innebär vård i annan form utanför LVM-hemmet, inför övergången till LVM-vårdens upphörande och fortsatta vårdinsatser på frivillig bas. För att en avgiftssänkning skall vara möjlig, skall LVM-hemmet och social- nämnden enligt förslaget på ett så tidigt stadium som möjligt komma överens om insatser som skall vidtas såväl under som efter avslutad LVM-vård. På regeringens uppdrag påbörjades en treårig försöksverksamhet inom (SiS) med ett lik- nande innehåll. Försöksverksamheten omfattar ett begränsat antal kommuner/kommundelar och LVM-hem. Regeringen avsätter till projektet och SiS satsar lika mycket. För att fullt ut genomföra förslag har av satsningen Ett kontrakt för livet avsatts , och 100 miljoner är reserverade . kommuner som åtar sig att aktivt medverka i vårdplaneringen och att följa upp LVMvården med fortsatta vårdinsatser samt bostad, syssel- sättning och psykosocialt stöd skall få en reduktion av sina kostnader för vården som vård i annan form enligt 27 § LVM pågår. Förslaget är i enlighet med pågående försöksverksamhet inom SiS samt med förslag. Därigenom får kommunerna incitament till att aktivt medverka i planeringen i anslutning till LVM-vården, samt att följa upp vården med lämpliga insatser. Minskade kostnader för LVM-vården innebär också ett ökat utrymme för att förstärka andra delar av vårdkedjan. Ett kontrakt för livet innehåller också ett direkt stöd till kommunerna i syfte att stärka vårdkedjans alla delar. avsattes , och har respektive reserverats. Syftet är att stimulera kommunerna att stärka insatserna för de tunga missbrukarna. En särskild utredare har haft i uppdrag att i samråd med bl.a. Kommuner och Landsting föreslå en modell för fördelning av bidraget för till kommunerna, samt vilka krav som skall ställas på kommunerna för att de skall få del av bidraget. Bidraget för har fördelats av läns- styrelserna till kommunerna för att ge dem möjligheter att förbereda sitt deltagande i den fortsatt satsningen . Utredaren, som redovisade sitt uppdrag , har i sitt förslag utgått ifrån tre faktorer som är avgörande för att utveckla en effektiv missbrukarvård av hög kvalitet, nämligen kunskap om vilka insatser som ger resultat, samordnade insatser från myndigheter samt principen om individen i centrum. Med den utgångspunkten föreslår hon att bidrag skall kunna gå till kommuner som vill inrätta en specialiserad missbruksenhet, organi- sera en gemensam missbruksenhet med andra kommuner eller inrätta lokala öppenvårdsmottagningar tillsammans med beroende- vård/psykiatri. Kommuner föreslås också kunna få bidrag till att införa och tillämpa lokala behandlingsgarantier som innebär en längsta väntetid till ett första samtal och till att en vårdplan upprättas för personer med tungt missbruk. Riktmärke bör vara till ett första samtal med och till att en individuell vårdplan har upp. Dessutom föreslås att bidrag skall kunna utgå för att införa, använda och följa upp individuella vårdplaner som har stöd i utprovat instrument för systematisk bedömning, kommunikation och dokumentation av alla relevanta uppgifter. Utredaren pekar på att upprättande av en individuell vårdplan visserligen är ett ansvar för kommunerna, men att det brister i praktiken. Länsstyrelserna föreslås få i uppdrag att fördela bidraget till kommunerna samt att följa upp överenskommelsen regionalt medan ansvarar för samordning på nationell nivå och utvärdering av satsningen. Regeringen instämmer i stort med utredarens bedömning och förslag. kommer dessa att föras ut och förankras regionalt, så att omställningsarbetet snabbt kan komma igång. I olika sammanhang brukar bristen på resurser för de socialt mest utsatta missbrukarna framhållas. Det är bl.a. hemlösa, personer med s.k. dubbel- diagnos, prostituerade missbrukande kvinnor och injektionsmissbrukare. Problemet är inte i första hand att få kontakt med dem utan att ge dem ett sådant stöd att de kan ta sig ur sin situation. För denna grupp är det särskilt viktigt att samverkan mellan sjukvård, socialtjänst och kriminal- vård fungerar bra, eftersom personerna ofta är kända och föremål för insatser från flera av dessa instanser. De frivilliga organisa- tionerna gör betydande insatser för de tyngsta missbrukarna och de hem- lösa. Regeringens bedömning är att det är viktigt att bygga upp nätverk för att långsiktigt kunna stödja också de mest utsatta och svårmotiverade. Många enheter för missbrukarvård har med goda resultat utvecklat samarbetet och samverkan med anhöriga och närsamhället. Regeringen anser att detta arbete bör intensifieras, inte bara för att det kan ha goda effekter på behandlingsresultatet för missbrukaren utan också för att förbättra stödet till de anhöriga. I detta sammanhang är det även viktigt att beakta barn till personer med missbruksproblem, deras situation och behov av stöd.