prop · GS03145 · 2005-04-25 00:00:00 — Med klokt utformade system för ersättning ökar antalet områden där en vårdgivares vinstsyfte inte behöver innebära några större risker för patienterna och samhället. Planerad kirurgi för tydliga diagnoser är i flera avseenden vård som kan lämpa sig för upphandling i konkurrens. Beställningar kan göras tydliga, anbud är jämförbara och resultat och kvalitet kan avläsas. Vård- givare som genom bättre metoder eller rutiner kan utföra behandlingen med högt ställda krav på kvalitet, och som kan göra det till en lägre kostnad som ger utrymme för vinst, kan bidra till vårdens utveck- ling. Privata och vinstutdelande aktörer i den offentligt finansierade vården kan innebära fördelar, men inte nödvändigtvis i alla delar av vårdsyste- met. Betydande delar av landstingens hälso- och sjukvårdsverksamhet kräver stora resurser men har ojämna patientflöden. Detta är förhållandet med den mer komplexa och specialiserade vården som ges vid sjukhus. Diagnoser och behandlingsformer är svåra att ange och jämföra. Inslaget av forsknings- och utbildningsverksamhet är större. Akutsjukhus är vi- dare ett bra exempel på verksamhet där det är svårt att förutse kostnader och resursbehov. Forskning och folkhälsofrämjande insatser kräver långsiktighet När ett landsting väljer att överlämna driften av hälso- och sjukvård till en privat entreprenör är det viktigt att sjukvårdshuvudmannen även sä- kerställer att nivån på den kliniska forskningen, utvecklingen och utbild- ningen inte försämras. Det är av stor vikt att dessa långsiktiga värden inom hälso- och sjukvården garanteras. Folkhälsofrämjande insatser är också ett område som kräver ett långsiktigt befolkningsansvar. De folk- hälsoåtgärder som vidtagits inom hälso- och sjukvårdens område har för- utsatt ett befolkningsansvar, ett helhetsperspektiv och en långsiktig inve- stering som inte byggts på kortsiktigt lönsamhets- och budgettänkande. De satsningar som gjorts under sådana premisser anses också ha gett goda resultat (exempel som kan nämnas är tandvård, barnolycksfall, barnavårdscentraler, självmord och HIV), se vidare SOU 2002:31 Vinst för vården s. 299. För ett landsting är det enklare att beställa en vårdinsats av en privat vårdgivare och ge ersättning för det än det är att få privata aktörer att långsiktigt ta ansvar för förebyggande insatser som kanske inte ger den som utför insatsen någon vinst. En risk med ett ökat antal privata vinstut- delande vårdgivare inom den offentligt finansierade hälso- och sjukvår- den kan vara att det blir svårare för sjukvårdshuvudmännen att hävda det förebyggande arbetet och att insatser i större utsträckning kommer att göras kring sådant som ger omedelbar ekonomisk utdelning. När sjukvårdshuvudmännen tecknar avtal med privata vårdgivare för- utsätts enligt regeringen en kombination av befolkningsansvar och kon- kreta beställningar som det utgår prestationsersättning för samt mycket tydliga kvalitetsuppföljningar. Ett utbyggt system med privat drivna sjukhus skulle på lång sikt kunna försvåra en satsning på förebyggande insatser. I utredningen om Vårdens ägarformer anges att eftersom privata aktörer bygger mer på vinst och efterfrågan än samhälleliga aktörer, så kan fler privata aktörer skynda på en utveckling som i stället borde styras åt ett annat håll. Landstingen skall i avtal försäkra sig om att entreprenörer inte driver sjukhus i syfte att dela ut vinst Som nämnts ovan innebär det offentliga huvudmannaskapet att när en entreprenör ges i uppdrag att bedriva en landstingsdriven verksamhet, är det fortfarande fråga om offentlig verksamhet i förhållande till de lands- tingspatienter som skall nyttja verksamheten. För patienterna är det där- för av stor vikt när uppgiften att bedriva hälso- och sjukvård överlämnas till någon annan, att de har samma tillgänglighet till hälso- och sjukvår- den som om verksamheten fullt ut varit kvar i drift. Ett vinstutdelningssyfte inom sjukhusvården skulle kunna riskera att konkurrera med de medicinska och sociala mål som är hälso- och sjuk- vårdens huvuduppgift. Med vinstutdelande företag inom sjukhusvården finns det enligt regeringen en risk för att man bygger in drivkrafter för att skilja på patienter med olika behov. Lönsamhetskravet kan exempelvis öka riskerna för en ökad segregation mellan grupper som har olika soci- ala och medicinska behov. Hälso- och sjukvården skall vara demokratiskt styrd och garantera medborgarna insyn i verksamheten. Dessa grundläggande principer kan vara svåra att upprätthålla vid privata övertaganden av de sjukhus som finns inom vårdorganisation. Detta talar enligt regeringen för att det är olämpligt att överlämna landstingens sjukhusvård till entrepre- nörer som har syfte att bereda vinst åt ägaren. När överlämnar uppgiften att bedriva hälso- och sjukvård som ges vid ett sjukhus till an- nan skall avtalet därför innehålla villkor om att verksamheten inte får drivas med syfte att ge vinst åt ägare eller motsvarande intressent. Regeringens bedömning är att det är olämpligt att villkoret om att sjuk- hus skall drivas utan syfte att ge vinst åt ägaren skall gälla avtal där sjuk- vårdshuvudmännen redan före lagens ikraftträdande överlämnat driften till en privat entreprenör. Sjukvårdshuvudmännen har ett berättigat in- tresse av att under en övergångstid kunna bedriva överlämnad verksam- het på de villkor och med den inriktning som förelåg då avtalet slöts. De privata entreprenörer som verkar inom den offentligt bedrivna hälso- och sjukvården har också ett intresse av kunna bedriva sin verk- samhet med ett långsiktigt perspektiv. Mot bakgrund av ovanstående föreslår regeringen att särskilda övergångsregler skall gälla för avtal om drift av hälso- och sjukvårdsverksamhet som träffats före lagens ikraft- trädandet. Övergångsbestämmelserna återfinns i avsnitt 12. Vad avses med vinst och vinstutdelning? Den föreslagna regleringen innebär att landstingen skall kunna över- lämna driften av sjukhus endast om avtalet innehåller villkor om att verk- samheten skall drivas utan syfte att ge vinst åt ägaren eller annan intres- sent. Det kan därför vara lämpligt att bolag, en förening, en stiftelse eller annan som träffar avtal med i sin bolagsordning eller sina stadgar direkt eller indirekt deklarerat att syftet med verksamheten inte är att ge vinst åt någon enskild ägare eller motsvarande intressent. De entreprenörer till vilka sjukhus skall kunna överlämnas är sådana som kan anses bedriva sin verksamhet med stöd av en självkostnadsprin- cip. Verksamheten skall kunna bedrivas efter affärsmässiga principer. Självkostnadsprincipen innebär inte att verksamheten inte får ge något överskott. I många verksamheter behövs det ett vinstmoment för att ex- empelvis få fram nödvändigt kapital. Ett överskott i verksamheten är vi- dare nödvändigt för att entreprenören skall kunna göra långsiktiga inve- steringar och skapa ekonomisk stabilitet. Överskottet bör emellertid återinvesteras i verksamheten som investeringar eller fonderas för fram- Det kan handla om investeringar i teknisk och annan utrustning eller utveckling av personalens kompetens. Överskottet i verksamheten kommer på så sätt vården och befolkningen till godo. Det har i detta sammanhang ingen betydelse om överskottet kommer från en kringtjänst som städning. Däremot kan entreprenören på samma sätt som överlämna driften av t.ex. städning till en vinstutdelande underentrepre- nör. I vinstutdelande företag kan vinstmedel överföras till ägarna bl.a. ge- nom aktieutdelning. Det finns dock andra situationer som i detta sam- manhang kan jämställas med vinstutdelning (jfr uttalandena i förslaget till ny aktiebolagslag, där begreppet värdeöverföring förslås som en samlande benämning på affärshändelser som medför att bolagets för- mögenhet minskar och som inte har rent affärsmässig karaktär för bo- laget [se prop. 2004/05:85 s. 370 f.]). En situation som kan tänkas upp- komma efter att driften av ett sjukhus överlämnats till en entreprenör är att entreprenören lämnar koncernbidrag till ett annat företag i samma koncern eller att entreprenören betalar överpriser för tjänster utförda av ett annat företag i koncernen. Vidare kan en entreprenör välja att sätta ned aktiekapitalet i syfte att åstadkomma återbetalning till aktieägarna. Det är lämpligt att det landsting som överlämnar uppgiften att bedriva hälso- och sjukvård som ges vid ett sjukhus till någon annan försäkrar sig om att den tilltänkte entreprenören inte avser att tillgodogöra sig någon vinst. I denna prövning bör ingå en kontroll av entreprenörens bolags- ordning eller motsvarande stadgar samt en helhetsbedömning av det syfte som entreprenören kan antas ha med verksamheten. Ger prövningen vid handen att entreprenören kan antas direkt eller indirekt ha till syfte att utdela vinst, får driften av ett sjukhus inte överlämnas. bör kontrollera att det uppställda kravet om att verksam- heten inte bedrivs med syfte att ge vinst åt ägaren eller motsvarande in- tressent, efterlevs. Risken för att en entreprenör försöker kringgå be- stämmelserna om vinstutdelning kan antas minska betydligt om lands- tingen noggrant kontrollerar den överlämnande verksamheten. Om en entreprenör direkt eller indirekt överför vinstmedel till ägaren eller mot- svarande intressent bryter entreprenören mot det ingångna avtalet. Ett sådant avtalsbrott bör kunna utgöra en grund för att häva avtalet mellan och entreprenören och bör skrivas in som villkor i avtalet. Landstingen har, som anförts i avsnitt 5.1, alltid ett ansvar för att följa upp verksamhet där driften överlämnats till privata entreprenörer. Av 3 kap. 19 § kommunallagen (1991:900; KL) framgår att fullmäktige skall se till att tillförsäkras en möjlighet att kontrollera och följa upp verksamhet som överlämnats till en privat entreprenör. Detta är en nödvändig förutsättning för att nämnderna i landsting och kommuner skall kunna leva upp till sitt ansvar för verksamheten enligt 6 kap. 7 § KL. Omfattningen av ett sjukhus verksamhet En redogörelse för begreppet sjukhus finns i avsnitt 6. Begreppet får an- ses etablerat och har inte inneburit några tillämpningsproblem i prakti- ken. Varje enskilt landsting avgör vilket utbud av hälso- och sjukvårds- tjänster som ett sjukhus skall ha. Vid ett sjukhus bedrivs ibland hälso- och sjukvårdsverksamhet som nödvändigtvis inte är beroende av sjukhu- sets organisation i övrigt för att kunna verka och därför skulle kunna av- skiljas organisatoriskt från sjukhuset. Detta skulle exempelvis kunna gälla viss teknisk och diagnostisk verksamhet där det ofta inte är frågan om någon direkt kontakt mellan hälso- och sjukvårdspersonalen och pati- enterna. Det finns vidare direkt patientverksamhet som skiljer sig från den mer vardagliga hälso- och sjukvården och den högspecialiserade vården och som skulle kunna vara möjlig att avskilja från sjukhusens organisation. Hälso- och sjukvård som väljer att avskilja från ett sjukhus vårdutbud, skulle vid en överlåtelse inte omfattas av de be- gränsningar som regeringen föreslår. Ett sjukhus utbud av hälso- och vårdstjänster ändras i takt med medicinska utvecklingen Det kan inne- bära att behandlingsmetoder som tidigare endast var tillgängliga på sjuk- hus nu finns i primärvårdens eller den öppna specialistvårdens utbud och är därmed tillängliga för större patientgrupper. Regeringens bedömning är dock att det inte är möjligt för sjukvårdshuvudmännen att utan vidare begränsa ett sjukhus vårdutbud till att endast omfatta enstaka tjänster som akutvård och viss slutenvård. Ett sjukhus behöver vidare inte bestå av ett antal byggnader inom ett avgränsbart geografiskt sammanhållet område. De möjligheter som mo- dern teknik ger för samverkan skapar också förutsättningar att inom en och samma sjukhusorganisation bedriva verksamheter som ligger geogra- fiskt skilda från varandra. Lagrådet framhåller att det med hänsyn till landstingens principiella frihet att i övrigt bestämma hur hälso- och sjukvårdsverksamhet skall organiseras synes finnas betydande möjligheter att arrangera och avtala om ändringar i vårdformer som gör att vården eller delar av den inte sä- kert kan hänföras till sjukhusvård och därför undgår att träffas av regler- ingen. En större andel hälso- och sjukvård utförs inom öppenvården. För gråstarrsoperationer har andelen operationer som görs i öppen vård ökat från . För ljumskbråcksoperationer är ökningen . Även höftledsoperationer har börjat genom- föras i öppenvården. Antalet sjukhus har minskat successivt under 1900- talet. Förändringarna i vårdens struktur handlar både om en anpassning till förändringar i samhällets infrastruktur och om den medicinska och tek- niska utvecklingen. Även om utvecklingen har gått från sluten vård till öppen vård har inventeringar vid sjukhus, genomförda av Socialstyrel- sen, visat att många av de patienter som vårdas i slutenvården vid medi- cinkliniker () vårdas för tillstånd som medicinskt och an- svarsmässigt sett borde tas om hand i primärvården eller i hemmet. Regeringen anser att den utveckling som skett mot mer öppna vård- former i regel har gagnat hälso- och sjukvården. Det finns inget skäl att bibehålla en sjukhusstruktur om den upplevs som otidsenligt och hämmar den medicintekniska utvecklingen. Regeringens bedömning är, vilket anförts ovan, att det finns en gräns för i vilken omfattning sjukvårdshu- vudmännen kan omorganisera sjukhusvården utan att kvaliteten på vår- den riskerar att bli lidande. har här ett tillsynsansvar. Bedriva hälso- och sjukvård som ges vid ett sjukhus Med att överlämna till någon annan att bedriva hälso- och sjukvård som ges vid ett sjukhus avses hela eller det totala ansvaret för organisationen, förvaltningen, den dagliga verksamheten och dispositionsrätten över lokalerna. Här åsyftas bl.a. ledningsansvaret och beslutanderätten över hur en verksamhet skall bedrivas och med vilken inriktning. När ett landsting överlämnar driften av en större enhet som ett sjukhus till en entreprenör ingår i allmänhet flera moment. Nyttjanderätten av fastig- heten samt utrustningen övergår till entreprenören liksom verksamheten med personal avtalet mellan och entreprenören gäller. Med att överlämna till någon annan att bedriva hälso- och sjukvård som ges vid ett sjukhus avses således en situation där lämnar över uppgiften att driva det befintliga sjukhuset till någon annan. Den överlämnade verksamheten kommer även fortsättningsvis vara finansie- rad av . Entreprenören driver sjukhuset som upphandlar hälso- och sjukvårdstjänster från entreprenören. För patienterna innebär överlämnandet ingen direkt förändring, utan man fortsätter att ta kontakt med exempelvis samma sjukhus som tidi- gare. Vidare är det såsom huvudman för verksamheten som inför medlemmarna ansvarar för att den av entreprenören bedrivna verk- samheten uppfyller samma kvalitetskrav som den verksamhet som be- drivs av i egen regi. Huvudmannaskapet innebär även att eller kommunen befattar sig med alla frågor som inte hör till den löpande driften. Verksamheten är alltjämt en landstingsangelägenhet och bör avtala om verksamhetens mål, inriktning, uppföljning och utvärdering (se vidare avsnitt 5.1). När landsting överlämnar upp- giften att bedriva hälso- och sjukvård till en privat entreprenör eller ett kommunalt bolag skall överlämnandet dessutom, med några undantag, föregås av en offentlig upphandling. Uttrycket bedriva hälso- och sjukvård som ges vid ett sjukhus avser inte mer begränsade delar av en verksamhet med mer specifika och be- gränsade uppgifter. Exempel på detta kan vara ett uppdrag från lands- tinget till en privat vårdgivare att utföra ett visst antal behandlingar för räkning eller på annat sätt upphandlar tjänster från en privat vårdgivare. Ansvaret för utformningen och inriktningen av samt beslut- anderätten över hur den offentligfinansierade verksamheten skall bedri- vas överlämnas inte när det är frågan om begränsade uppdrag. De privata vårdgivare som utför uppdrag åt sjukhusen i fråga påverkas således inte av regeringens förslag och kan även fortsättningsvis utföra hälso- och sjukvårdsuppdrag som är såväl offentligt som privat finansierade. Servicetjänster kan även fortsättningsvis läggas ut på entreprenad Regeringens förslag innebär att inte kommer att kunna över- lämna uppgiften att bedriva hälso- och sjukvård som ges vid ett sjukhus till en entreprenör som avser att driva verksamheten i syfte att dela ut vinst till ägaren. Vid ett sjukhus bedrivs i allmänhet en hel del annan verksamhet som inte är att betrakta som hälso- och sjukvård. är det vanligt att ett landsting låter entreprenörer utföra serviceverksam- het som exempelvis städning, vakthållning, matleveranser och matser- vering. Sådan verksamhet är inte att betrakta som hälso- och sjukvård och berörs således inte av regeringens förslag. Privata kliniker vars verksamhet inte drivs på entreprenad omfattas inte av regeringens förslag Privat finansierad vård har varit tillgänglig på sjukhus som Sophiahemmet i , sjukhuset i eller (se vidare avsnitt 6.1). Genom avtal med landstingen kan dessa sjukhus ta emot offentligt finansierade patienter, men också patienter med sjukvårdsförsäkring och de som själva helt bekostar sin läkarvård. De privata vårdgivarna som avses i det här avsnittet har själva byggt upp verksamheten, ordnat grundläggande finansiering och tagit större risker. De disponerar själva fullt ut över investeringar, organisation och personalresurser och riskerar aldrig att en annan entreprenör efter upp- handling övertar verksamheten. Verksamheten har en mer självständig ställning i förhållande till . Många privata vårdgivare är dock beroende av avtal med för att verksamheten skall vara eko- nomiskt möjlig att driva. Det är enligt regeringen inte rimligt att staten genom lagstiftning, eller landstingen genom avtal, hindrar dessa vårdgivare att vid sidan om upp- dragen inom den offentligt finansierade vården ge vård till andra eller ställer upp villkor för hur vinstmedel får användas. Förslaget avser såle- des inte sådan vård och det finns inte heller några hinder mot att lands- tingen upphandlar vård från sådana privata sjukhus. Det finns även ett stort antal specialistkliniker inom öppenvården som drivs av privata företag eller enskilda privatpraktiserande läkare utanför sjukhusens organisation. Sådan verksamhet berörs heller inte av reger- ingens förslag. Detta gäller oavsett om det är av den privata vårdgivaren initierad verksamhet eller verksamhet som vårdgivaren övertagit av . Som framgår av författningsförslaget och avsnitt 7.3 berörs heller inte primärvården av regeringens förslag. Regeringens förslag innebär således ingen förändring för dessa privata aktörer jämfört med de förhållanden som råder . 7.2.2Vården vid överlämnade sjukhus skall endast få bedrivas med offentlig finansiering Regeringens förslag: Överlämnar till någon annan att bedriva hälso- och sjukvård som ges vid ett sjukhus skall avtalet inne- hålla villkor om att vården skall bedrivas uteslutande med offentlig finansiering och vårdavgifter enligt 26 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag. Utredningen föreslog att uppgiften att ansvara för driften av hälso- och sjukvårdsverksamhet som etablerats av landsting endast får överlämnas till den som i avtal förbinder sig att inom ramen för verk- samheten uteslutande ge vård som finansieras av landsting, kommun el- ler utländskt rättssubjekt med motsvarande uppdrag. Primärvården om- fattas inte av förslaget. Remissinstanserna: Majoriteten av remissinstanserna tillstyrker ut- redningens förslag. Bland de som tillstyrker förslaget återfinns bl.a. , , en övervägande majoritet av landstingen, och , , , och . Avstyrker förslaget gör bl.a. Statskontoret, NOU, , i , , , , , , Vårdföretagarna, , Spenshult, Röda Korset och . delar utredningens bedömning men anser att begreppen etableras och inom ramen för verksamheten är otydliga. anser att en vårdgivare som har som främsta beställare kan använda re- surserna bättre genom att utföra vård som finansieras av andra beställare. och anser att det bör vara möjligt även för offentliga vårdgivare att ta emot uppdrag från privata beställare. skriver att om en entreprenör inte skulle kunna utnyttja hela sin kapacitet skulle det i längden kunna innebära dyrare avtal för landstingen och vara oekonomiskt för samhället. I de fall vård kan utföras på entre- prenad borde det således vara möjligt för entreprenören att också ta emot patienter med privat försäkring. Patienter med privat försäkring skall dock inte kunna gå före i kön. skriver att ett förbud mot blandad finansiering riskerar att bidra till ett sämre resursutnyttjande inom vården och en sämre fungerande offentligt finansierad sjukvård. skriver att den föreslagna regleringen är onödig eftersom privat finansiering är och sannolikt kommer att förbli en synnerligen marginell företeelse. och skriver i sitt yttrande över promemorian att de vill understryka vikten av att samma regelverk som förhindrar möjligheten att ta emot patienter med olika finansiering skall gälla alla vårdnivåer. Skälen för regeringens förslag: Delar av den specialiserade vården som exempelvis planerade operationer av starr och slitna höftleder har standardiserade och utvecklade metoder. Andra delar av vården kräver stora resurser men har ojämna patientflöden som exempelvis akutverk- samhet. Privata vårdgivare som önskar att driva mer komplex specialise- rad vård, kommer troligen vilja bedriva sådan vård vid enheter som har etablerats av . För en privat vårdgivare skulle det i allmänhet krävas omfattande investeringar för att bygga upp egna enheter som kla- rar av att driva komplex och specialiserad vård. Det kan finnas skäl för ett landsting att överlämna uppgiften att bedriva hälso- och sjukvårdsverksamheten till någon annan och anledningarna varierar. Enligt regeringen är det sjukvårdshuvudmännen som är bäst skickade att bedöma förutsättningarna och skälen för förändring. Landstingen kommer även fortsättningsvis själv kunna bestämma om uppgiften att bedriva hälso- och sjukvård som ges vid ett sjukhus skall kunna överlämnas till privata vårdgivare, med de begränsningar som föreslås i avsnitt 7.2.1. Undantaget är emellertid, som framgår av 7.1, driften av regionsjukhus och regionkliniker. Om verksamheten med lokaler, utrustning och personal övergår till vård- givaren när driften överlämnas, innebär det att överlämnar ett kapital som byggts upp av dess medlemmar . Det finns en- ligt regeringen ett särskilt intresse av att det inte föreligger någon risk för att patienter missgynnas när ett sådant överlämnande sker. Det förekommer emellertid att entreprenörer som driver sjukhus för landstingens räkning utöver landstingspatienter även erbjuder vård åt patienter vars hälso- och sjukvård finansieras av en privat sjukvårdsför- säkring eller helt med egna medel. En privat sjukvårdsförsäkring tecknas i regel för att försäkringstagaren snabbare skall få vård. Därmed bryts den prioriteringsordning efter be- hov som i övrigt gäller för hälso- och sjukvården. Ett ökat antal privata aktörer inom hälso- och sjukvården får enligt regeringens mening emel- lertid inte innebära att patienter som betalar sin vård med egna medel eller via försäkringsbolag ges företräde till den offentligt uppbyggda hälso- och sjukvården på bekostnad av landstingens patienter. Det finns en risk för intressekonflikt mellan marknadens aktörer och de människor som välfärdstjänsterna är till för där ekonomiska resurser går före de me- dicinska behoven. Regeringens inställning är att vårdsystemets resurser och insatser skall fördelas efter de medicinska behoven och inte efter individers och gruppers betalningsförmåga. En reglering är därför nöd- vändig för att minimera risken att patienter missgynnas i förhållande till privatbetalande patienter.