prop · GT031d11 · 2005-09-20 00:00:00 — I syfte att uppnå ett kostnadseffektivt och patientsäkert utnyttjande av läkemedel är det centralt att läkemedelsbehandlingar betraktas som en naturlig och integrerad del av den övriga hälso- och sjukvården. På så sätt kan samhällets resurser utnyttjas där de gör mest nytta som patienter inte kommer till skada på grund av felaktig läkemedelsbehandling. Priskonkurrensen på marknaden för generiska läkemedel som uppstod till följd av reformen om utbyte av läkemedel på apotek har överträffat förväntningarna och har i kombination med utgången av patenten på ett antal storsäljande preparat lett till att kostnadsökningarna för läkemedelsförmånerna har bromsats upp. Kostnaderna för läkemedelsförmånerna kommer dock troligtvis att fortsätta öka i takt med att befolkningen blir äldre och nya behandlingsmetoder utvecklas. Det är därför av största vikt att noggrant följa utvecklingen på läkemedels- området och vara öppen för att eventuellt ytterligare åtgärder kan komma att krävas . Vården gör allt mer och behandlar allt fler patienter, de medicinska resultaten förbättras ständigt och detta till relativt måttliga kostnadsökningar. I syfte att på ett rättvisande sätt beskriva den positiva utveckling som sker inom vården måste verksamhetsuppföljningen av sjukvården utvecklas ytterligare och förskjutas från ett produktionsperspektiv till att bli mer patientorienterad. Det är vidare viktigt att säkerställa att kunskapen och erfarenheterna från en förbättrad verksamhetsuppföljning ger avtryck i vården i termer av förbättrad kvalitet och ökad patientsäkerhet, men också att kunskapen blir ett instrument för verksamhetsförändring, utveckling och förbättrad effektivitet. Att skapa en bättre och mer rättvisande bild av vårdens prestationsutveckling är också ett viktigt verktyg för att kunna bedöma sjukvårdens framtida resursbehov. Sammanfattningsvis är bedömningen att vårdens prestationer ur ett kvalitetsperspektiv ständigt blir bättre. Det finns emellertid utrymme för ytterligare förbättringar. När det gäller tillgängligheten till vården bedöms måluppfyllelsen vara något sämre och det krävs omfattande insatser i verksamheten för att uppnå fastslagna mål. Evidensbaserade behandlingsmetoder används i allt större utsträckning men det återstår ännu en hel del arbete för att maximera värdet av insatta resurser. Genomförda reformer på läkemedelsområdet har lett till en effektivare resurshushållning med bibehållen patientsäkerhet och kvalitet. För att kunna möta de framtida utmaningar som sjukvården står inför krävs breda och omfattande insatser på en rad områden. Vårdens inre och yttre effektivitet behöver förbättras ytterligare. Verksamhetsuppföljningen bör t.ex. vara individbaserad samt använda enhetliga mått och mätmetoder. Det blir då möjligt att sammanställa tillförlitlig och användbar information och i öppna redovisningar jämföra prestationer, kostnader och resultat. En utvecklad och samordnad användning av IT-stöd är också en viktig förutsättning för att höja vårdens kvalitet och att ytterligare förbättra patientsäkerheten och därmed bidra till en effektivisering av sjukvården. En kritisk framgångsfaktor är att innehållet i informationssystemen blir teknikoberoende, vilket innebär att informationsstrukturen måste definieras nationellt, men ge ut- 2005/06:1 UTGIFTSOMRÅDE 9 rymme för internationell samverkan. För att maximera värdet av det alltmer omfattande internationella utbytet på hälso- och sjukvårdsområdet bör fokus i samarbetet ligga på delar där man kan dra mest nytta av erfarenhetsutbyte mellan länder. Europeiska centrum för högspecialiserad vård, patientsäkerhet, IT i vården och utvärderingar av medicinska teknologier är några aktuella områden där internationellt samarbete, inte minst inom EU, ytterligare kan förbättra och effektivisera svensk hälso- och sjukvård. Genom tandvårdsstödet, som administreras av , bidrar staten till att minska den enskildes kostnader och göra tandvården tillgänglig för fler. Totalt utbetalades i tandvårdsersättning, varav ungefär hälften avsåg tandvård enligt bestämmelserna om högkostnadsskydd för protetik för personer som är . Ut- gifterna ökade kraftigt , vilket beror på att effekterna av högkostnadsskyddet slog igenom med full kraft först detta år. Som ett led i regeringens uppföljning av tandvårdsprisernas utveckling hölls en hearing på . I hearingen medverkade tandvårdens organisationer samt bl.a. företrädare för pensionärsorganisationer och Handikappförbundens samarbetsorgan (HSO). Bakgrunden var bl.a. rapporter från , och som tillsammans visade en tandvårdsmarknad som präglas av kraftiga prisökningar, bristande konkurrens och en svag ställning för patienten. Ett stort antal förslag till åtgärder framfördes av de närvarande myndigheterna och organisationerna. Det rådde framför allt stor enighet om att informationen till patienterna måste förbättras. har fått i uppdrag att överväga hur informationen till patienterna om kostnader och behandlingsalternativ kan förbättras. Särskilda insatser genomfördes för att följa upp den tandvård som om- 2005/06:1 UTGIFTSOMRÅDE 9 fattas av reglerna om högkostnadsskydd för äldre. (numera ) granskade inom ramen för sin tillsyn hur i hade handlagt ärenden om förhandsprövning medan granskade hur behandlingsförslagen i ett antal ärenden förhöll sig till tandläkares skyldigheter enligt 2 kap. lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS). Beträffande tandvården saknas i många avseenden statistik som möjliggör en uppföljning och utvärdering av de insatser som görs. Mot den bakgrunden har regeringen uppdragit åt och att utveckla statistiken inom tandvården för att det skall finnas tillgång till riksomfattande jämförbar statistik inom området. Vidare skall ett underlag som gör det möjligt att bedöma befolkningens tandhälsa tas fram samt en analys av tandvårdsförsäkringens eventuella påverkan och effekter på tandhälsan göras. Uppdraget skall redovisas i en delrapport och i en slutrapport . I fråga om högkostnadsskyddet för protetik sker en regelbunden rapportering av statistik och har också tagit fram uppgifter om hur tandvårdsersättningen generellt fördelar sig på olika behandlingsåtgärder. Genom ekonomiska bidrag till inom tandvårdsområdet medverkar staten till en kvalitetsförbättring inom olika delar av tandvården. fördelade sammanlagt till följande centrum: för dentala material (KDM), Mun-H-Center i och Kompentenscenter för sällsynta odontologiska tillstånd vid i . Enligt rapporter från bl.a. och kommer antalet tandläkare att minska kraftigt , men det finns enligt regeringens bedömning inte anledning att förvänta sig att behovet av tandläkare skall minska i samma utsträckning. Regeringen avsatte i budgetpropositionen medel för en viss utökning av tandläkarutbildningen. Fortsatta utökningar planeras med tjugo nybörjarplatser och ytterligare tio nybörjarplatser . överlämnade sin rapport roll i den framtida tandvården arbetsuppgifter, utbildningsnivå, tillgång och efterfrågan till . I rapporten redovisar sin bedömning av vilka arbetsuppgifter som tandsköterskorna bör ha samt vilken nivå utbildningen bör ligga på. Landstingen ansvarar enligt tandvårdslagen (1985:125) för uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård för äldre och funktionshindrade i särskilda boendeformer samt personer som bor i egen bostad men har stort behov av vård och omsorg. I landstingens ansvar ingår också tandvård som är ett led i en sjukdomsbehandling. Landstingens kostnader för verksamheten sjönk med efter att successivt ha ökat 19992002. uppgick kostnaderna till . Landstingen kompenserades ursprungligen för sina kostnader genom ett särskilt statsbidrag, vilket överfördes till det generella statsbidraget till landstingen. Bidraget uppgick från början till . Dessutom beräknades ändrade ersättningsregler för oralkirurgisk behandling ge landstingen en kompensation motsvarande . ökades dåvarande anslaget 48:1 Generellt statsbidrag till kommuner och landsting (anslaget 48:1 Kommunalekonomisk utjämning) inom utgiftsområde 25 Allmänna bidrag till kommuner med för att kompensera landstingen för ökade kostnader. ökades anslaget med ytterligare för detta ändamål. höjdes anslaget engångsvis med som kompensation för verksamhetens beräknade underskott 19992003. Den statliga ersättningen, inklusive de belopp som tillförts det generella statsbidraget, har sammantaget överstigit landstingens kostnader . Målet för politikområdet Hälso- och sjukvårdspolitik är att vårdens kvalitet och tillgänglighet skall förbättras. För verksamhetsområdet har regeringen fastställt som mål att tandhälsan skall förbättras för de grupper som är mest eftersatta ur tandhälsosynpunkt. Regeringen har för avsikt att se över målformuleringen för tandvård framöver. Resultatet för verksamhetsområdet kan bedömas med ledning av bl.a. undersökningar och statistik rörande tandhälsan, uppgifter om tillsynsarbete, uppgifter från landstingen om tandvården för särskilda patientgrupper, information om prisökningar på tandvård samt andra rapporter och uppföljningar som gjorts av exempelvis och . De totala kostnaderna för tandvården uppgick till , varav patientavgifterna utgjorde . Statens utgifter för tandvårdsförsäkringen uppgick detta år till medan landstingens nettokostnader uppgick till och investeringsutgifterna till . Under 19992002 ökade de totala kostnaderna med , men 2003 blev ökningen . Den stora ökningen berodde på att patienterna betalade mer samt att utgifterna för tandvårdsförsäkringen ökade på grund av att tandvårdsreformen för personer som är eller äldre slagit igenom. Tandhälsan hos barn och ungdomar följs upp genom att förekomsten av karies registreras. Statistik från landstingen sammanställs sedan av . 2005/06:1 UTGIFTSOMRÅDE 9 Diagram 4.4 Procentuell andel kariesfria Uppgifterna är preliminära. Andelen barn som bedömts kariesfria i mjölktandsbettet har ökat för 3- och 6-åringar . Någon direkt förändring har inte skett (data är dock preliminära). Andelen kariesfria 2004 är för 3-åringarna och för 6-åringarna, dvs. lika stor andel kariesfria som 2002. Vad gäller 3-åringar har andelen kariesfria barn inte förändrats . En liten ökning av andelen kariesfria 6-åringar har dock skett även om en minskning med en procentenhet skett . På riksnivå går det således inte att få belägg för att tandhälsan försämrats hos förskolebarnen, även om andelen kariesfria är ett relativt trubbigt mått som egentligen anger tandläkarens bedömning om fyllningsterapi behöver utföras eller inte. Den procentuella andelen kariesfria 12-åringar har ökat relativt kraftigt . Även ses en ökning medan däremot en viss minskning av andelen kariesfria 12-åringar skett . Andelen kariesfria är densamma som 2002. En trolig förklaring är att landstingen i allt större utsträckning kallar enbart så kallade riskpatienter . 2005/06:1 UTGIFTSOMRÅDE 9 Tabell 4.6 Procentuell andel kariesfria approximalt av undersökta 19-åringar Uppgifterna om 19-åringar är speciellt intressanta eftersom den åldersgruppen representerar slutet på den avgiftsfria organiserade barn- och ungdomstandvården. har andelen ungdomar som är kariesfria approximalt (dvs. på kontaktytor i tandbågen) ökat med . Som framgår av tabellen har det skett en liten ökning av andelen 19-åringar som är kariesfria approximalt också . Det är de approximala kariesskadorna som är de som framför allt ger upphov till ett framtida vårdbehov genom att många fyllningar behöver göras om. Några landsting har redovisat uppgifter om tandhälsan i olika befolkningsområden. De visar att tandhälsan är sämre i områden med en hög andel av socioekonomiskt svaga grupper (bl.a. familjer som har utländsk bakgrund, låg utbildning och hög arbetslöshet). I dessa områden sker en förstärkning av de förebyggande insatserna, inte enbart de individbaserade förebyggande åtgärderna utan ofta också genom generella åtgärder t.ex. fluorsköljningar. Det är viktigt att framhålla att i den statistik som samlar in ingår endast sådana kariesskador som behöver behandlas med fyllningar. Utöver dessa skador finns ytliga kariesskador som kräver förebyggande åtgärder för att inte utvecklas till direkta skador. Det bör också nämnas att det inte finns någon uttalad skillnad avseende karies mellan pojkar och flickor i någon av de inrapporterade åldersgrupperna. Det saknas aktuell riksomfattande statistik över den vuxna befolkningens tandhälsa. Undersökningar som genomförts i vissa landsting visar bl.a. att det skett en påtaglig minskning av antalet tandlösa . Eftersom det finns ett stort behov av bättre underlag på detta område har och fått i uppdrag att gemensamt ta fram ett sådant underlag. Antalet avgjorda tillsynsärenden hos ökade något . Bland dessa ärenden var antalet anmälningar från enskilda personer mer än dubbelt så stort som 2003, medan antalet låg på ungefär samma nivå som 2003. Antalet som inkom var något mindre än 2003. Särskilda tillsynsinsatser riktades mot implantatprotetiken. Vid en uppföljning av implantatprotetiken i den norra regionen fann att patientsäkerheten på det hela taget var god, även om vissa förbättringar skulle kunna göras. På uppdrag av regeringen genomförde en särskild granskning av vårdgivares behandlingsförslag enligt bestämmelserna om högkostnadsskydd för personer som är eller äldre. fann brister i behandlingsplaneringen i var fjärde förhandsprövning, vilket redovisas i rapporten av vårdgivares behandlingsförslag enligt § 17 tredje stycket förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa. Det behöver inte betyda att den vård som getts har samma brister. I många fall är bristerna av ett sådant slag att de skulle ha kunnat avhjälpas med enkla kompletteringar, vilket också kan ha skett under ärendets fortsatta handläggning. I sin slutrapport framför att och bör utveckla ett samarbete med tyngdpunkt lagd på att öka patienters säkerhet i vården, samt att bör skapa rutiner som säkerställer att anmälan görs till då försäkringstandläkare identifierar systematiska brister i tandläkares behandlingsförslag eller yrkesutövningen i övrigt. Genom sin tillsyn har fått bilden av en hård vårdbelastning och att flertalet privattandläkare är mycket restriktiva med att ta emot nya patienter. Vid en granskning av tandvård till barn med svåra funktionshinder konstaterades att uppmärksamheten kring den orala hälsan hos barn med svåra funktionshinder är god på många ställen, men att den kan förbättras i en del avseenden. Av totalt som avsatts för ekonomiskt stöd till förbrukades för verksamheten vid för dentala material (KDM) vid . KDM drivs som en självständig verksamhet inom och har till uppgift att ge information, utbildning, konsultation och handledning inom området dentala material. publicerades sex nya och ett reviderat kunskapsdokument på KDM:s webbplats. Därmed uppgick det totala antalet dokument till 23 vid slutet av 2004. Ett samarbetsprojekt med Nordisk Institutt for Odontologisk Materialprøvning (NIOM) har inletts i syfte att regelbundet publicera dokument om kvalitetstest av vissa dentala material som har stor betydelse för tandvården. Gensvaret för KDM har enligt varit fortsatt positivt. Mun-H-Center i , , erhöll och Kompetenscenter för sällsynta odontologiska tillstånd vid i , i , tilldelades . Bidragen fördelades med utgångspunkt från omfattningen av den nationella verksamheten vid respektive centrum. Mun-H-Center utvecklas vidare som ett centrum för expertkunskaper kring odontologi/ orofaciala problem hos små och mindre kända handikappgrupper. Kompetenscentret i är mer inriktat mot sällsynta odontologiska tillstånd med orofaciala manifestationer och avvikande utseende. De båda centrumen har inlett ett omfattande samarbete för att resurserna skall tas till vara på bästa möjliga sätt. I detta avsnitt redogörs bl.a. för prisutvecklingen, personaltillgången och andra faktorer som påverkar tillgängligheten. () redovisade en uppföljning av prisutvecklingen avseende tandvård i rapporten privattandvårdens patientpriser, . Rapporten belyser prisutvecklingen . Den bygger på en sammanställning av totalt tolv behandlings- 2005/06:1 UTGIFTSOMRÅDE 9 paket för vilka patientpriser har beräknats. Eftersom undersökningen avser patientpriserna inverkar även förändringar i tandvårdsstödet på den prisutveckling som redovisas. RFV konstaterade bl.a. att de kraftiga prisökningarna hade fortsatt och att landstingens priser för samma åtgärder varierade stort. Av rapporten framgår bl.a. att inom landstingen ökade patientpriserna med mellan beroende på behandling. Privattandvårdens patientpriser ökade med mellan beroende på patientens ålder och typ av behandling. Generellt hade enligt RFV patientpriset för mindre behandlingar som rutinundersökningar, enklare förebyggande vård och mindre lagningar ökat minst medan behandlingar innehållande protetiska åtgärder eller omfattande bastandvård (exempelvis rotfyllningar) hade ökat mest. Vårdgivarnas organisationer har framfört invändningar om att tandvården framför allt var underfinansierad och att kraftiga prisökningar var nödvändiga för att skapa utrymme för nödvändiga investeringar, kompetensutveckling m.m. följer upp den årliga utvecklingen av folktandvårdens priser för allmäntandvård. Prisökningarna på olika åtgärder har i undersökningar vägts samman med hur vanligt förekommande respektive åtgärd är. I den senaste rapporten redovisas prisutvecklingen mellan . var den genomsnittliga prisökningen . Det var betydligt lägre än föregående år, då prisökningen uppgick till . Den ackumulerade prisökningen var . (numera ) har kvartalsvis redovisat en analys av handläggningen av ärenden samt vårdgivarnas agerande när det gäller högkostnadsskyddet för personer som är eller äldre. I två rapporter (handläggning, vårdgivarens agerande samt kvalitetshöjande åtgärder inom högkostnadsskyddet avseende protetik för dem som fyller minst det år vården ges) har redogjort för prishöjningar på protetik. Myndigheten konstaterar i dessa rapporter att landstingen i många fall hade ändrat taxan på så sätt att man hade tagit bort de lägre latituderna för mindre komplicerade behandlingar, vilket lett till prishöjningar och inneburit ökade försäkringskostnader för protetik inom hög- 2005/06:1 UTGIFTSOMRÅDE 9 Även patientpriset för vård inom högkostnadsskyddet hade i vissa fall ökat genom att privata vårdgivare hade fakturerat patienterna högre priser för material. Detta kunde enligt inte förklaras med högre inköpskostnader för vårdgivarna. Vid en granskning av ett slumpmässigt urval ärenden fann att vårdgivare i omkring hälften av alla granskade ärenden hade debiterat patienten på ett sätt som inte är förenligt med avsikten med högkostnadsskyddet. Olika undersökningar har gett en bild av i vilken utsträckning befolkningen utnyttjar tandvården samt orsaker till att vissa avstår från tandvård. Flertalet människor uppsöker regelbundet tandvården, vilket bl.a. undersökningar av tandvården i fyra län visar. I en rapport från LO med titeln i tandvårdsförsäkringen sammanställs faktaunderlag avseende tandvårdsstödet. Bland annat redovisas uppgifter från SCB:s levnadsnivåundersökningar () och SCB:s årliga undersökningar om hushållens ekonomi (HEK). Andelen som år 20022003 uppgav att de haft ett icke tillgodosett behov av tandvård på grund av att de inte hade råd varierade avsevärt mellan olika åldersgrupper och mellan arbetare och tjänstemän. Dessutom fanns det betydande skillnader mellan könen. Äldre manliga tjänstemän hade i mycket liten utsträckning avstått från tandvård på grund av kostnaderna. Bland kvinnor i åldern i arbetarkollektivet var det som hade avstått från tandvård på grund av att de inte hade råd, medan motsvarande andel bland manliga arbetare i samma ålder var . Skillnaderna mellan könen är mindre i åldrarna . Bland vissa grupper av kvinnor, nämligen ensamstående med barn och socialbidragstagare, var det över en tredjedel som hade avstått från tandvård för att de inte haft råd. Situationen för ensamstående män med barn framgår inte av undersökningen. Bland förtidspensionärer och arbetslösa visar statistiken att det var fler män än kvinnor som avstått med motiveringen att de inte hade råd. I alla dessa grupper, samt bland exempelvis personer födda utomlands, är andelen som avstått av kostnadsskäl större än genomsnittet för samtliga, men den högsta andelen redovisas för socialbidragstagare och ensamstående mammor. Statistik från visar vidare att besöksfrekvensen minskat jämfört med 1990-talets början. Ensamstående kvinnor med barn är den grupp som besöker tandvården i minst utsträckning. I åldersgruppen hade nästan var tredje man och var femte kvinna inte besökt tandvården enligt ULF-under- sökningen 2002/2003. I rapporten nämns flera förklaringar, bl.a. ökade kostnader för patienterna men också en förändring mot att göra kontroller mer sällan. har inom ramen för det nationella planeringsstödet, NPS, redovisat tillgång och efterfrågan på tandläkare och tandhygienister samt gjort en bedömning av den framtida utvecklingen. Utifrån de antaganden som görs och som bland annat bygger på oförändrad utbildningsvolym beräknas antalet tandläkare som är sysselsatta inom tandvården minska från 7 2002 till 4 2020. beräknas antalet tandhygienister sysselsatta inom tandvården öka från 2 800 till 4 500. En enkät som genomfört bland landstingen tyder på att efterfrågan på tandläkare på de flesta håll är större än tillgången och att de regionala variationerna är relativt små. När det gäller tandhygienisterna är de regionala skillnaderna större, men i de flesta landsting bedömer man att det råder balans eller att efterfrågan är större än tillgången. bedömer att det behövs en kraftig utökning av tandläkarutbildningen för att undvika en varaktig obalans mellan tillgång och efterfrågan. har i sin , sjuksköterskor, tandläkare, sjukgymnaster och arbetsterapeuter kommit till liknande resultat när det gäller hur tillgången på tandläkare kommer att utvecklas. För att möta det beräknade behovet av tandläkare har tandläkarutbildningen utökats genom att antalet helårsstudenter höjts vid och vid . har på regeringens uppdrag undersökt tandvårdens behov av tandsköterskor samt tandsköterskors roll i den framtida tandvården. anser att tandsköterskan bör ha en assisterande roll med vissa patientrelaterade arbetsuppgifter. I rapporten, Tandsköterskans roll i den framtida tandvården, föreslås en utbildning i form av antingen en påbygg- 2005/06:1 UTGIFTSOMRÅDE 9 nadsutbildning (PU) inom den kommunala vuxenutbildningen eller en kvalificerad yrkes- utbildning (KY). Enligt uppgifter från arbets- givarna och de fackliga organisationerna finns var mer än 2003. sköterskor, varav knappt 8 000 återfinns i folk- naden beror på de ökade utgifterna för vård en- tandvården och övriga i privattandvården. ligt reglerna om högkostnadsskydd för personer som är eller äldre. samt uppgifter från de fackliga organisationerna de beslut i ett stort antal ären- om låg arbetslöshet tyder på att det föreligger en den, vilket resulterade i stora utbetalningar av brist på yrkeserfarna tandsköterskor, dvs. frågan överstiger tillgången. av det totala utbetalda beloppet avsåg ningsvolymer kommer inte att räcka för att täcka protetisk tandvård enligt reglerna om högkost- de pensionsavgångar som kommer att ske under den närmaste tioårsperioden, men hur många Det är fler kvinnor än män som ansöker om tandsköterskor som kommer att efterfrågas högkostnadsskydd, vilket är rimligt mot bak- beror bl.a. på det framtida tandvårdsbehovet och grund av att kvinnorna dominerar i den berörda Den genomsnittliga kostnaden är Tandvård för särskilda patientgrupper , men för männen är den uppgick landstingens kostnader för sär- kronor fördelat på för länsorganisation i , som förhandsprövar uppsökande verksamhet, närmare ett åtgärdspaket som bl.a. innebär att man tar för tandvård som är ett led i hjälp av länsorganisationerna i och en sjukdomsbehandling samt knappt 37 miljoner för att avverka den ärendebalans kronor för administration och information. skedde en ökning av antalet upp-