prop · GT0360 · 2005-12-29 00:00:00 — Studier från andra länder visar också att kombinationen av god sexual- undervisning i skolan och ungdomsvänlig service, t.ex. i form av lättill- gänglig sjukvård med möjlighet till testning och rådgivning, ger goda preventiva effekter. Behov av fortsatta utvecklingsinsatser Vid remissbehandlingen har flera remissinstanser framhållit de nära kopplingar som finns mellan skolans uppgifter när det gäller sex och samlevnad och ungdomsmottagningarnas verksamhet. Bland annat kon- staterar ett par landsting att resurstillgången vid ungdomsmottagningarna medför begränsningar av möjligheterna att få i gång samarbete mellan skolarna och hälso- och sjukvården (i avsnitt 7.4.5 behandlas ungdoms- mottagningarnas verksamhet mer ingående). Med tanke på de nära kopp- lingarna som finns mellan målgruppen för dessa verksamheter anser regeringen att det finns behov av en nära samverkan mellan de myndig- heter som föreslås få i uppdrag att bedriva ett utvecklingsarbete inom respektive område. Enligt regeringens bedömning är det inte tillräckligt att kunskapsom- rådet sex och samlevnad på ett tydligare sätt kommer till uttryck i kurs- planerna för grund- och gymnasieskolan. Som redovisas ovan har både och Myndigheten för skolutveckling uppdrag som rör sex- och samlevnadsundervisningen i skolan. Som konstaterats i avsnitt 7.4.5 avser regeringen att ge i uppdrag att ta fram ett kunskapsunderlag och tydliga riktlinjer för hur ungdomsmottagningar och liknande verksamheter skall kunna bedriva ett kunskapsbaserat pre- ventionsarbete riktat till ungdomar eller unga vuxna. Med tanke på den nära koppling som finns mellan skolans sex- och Prop. 2005/06:60 samlevnadsundervisning och ungdomsmottagningarnas verksamhet och behovet av att underlätta samverkan mellan dessa verksamheter anser regeringen att det är av stor vikt att motsvarande arbete inleds även inom skolans ram. Mot den bakgrunden avser regeringen att överväga even- tuella ytterligare insatser när Myndigheten för skolutveckling och har redovisat sina nuvarande uppdrag. 7.3.3Insatser inom missbrukarvård och kriminalvård Regeringens bedömning: Nyrekrytering till narkotikamissbruk måste minska. Stor vikt måste läggas vid att erbjuda vård och behandling för personer med missbruksproblem. Tillgång till sociala och psyko- logiska behandlingsinsatser samt vid behov läkemedelsassisterad underhållsbehandling vid opiatberoende kan spela en viktig roll i fråga om att minska antalet personer med heroinberoende i aktivt injektions- missbruk. Väl skötta substitutionsprogram kan därför spela en viktig roll i förebyggandet av hivinfektion. Stöd och vård till personer med injektionsmissbruk med psykisk störning behöver förbättras. Det är angeläget att planering och insatser i större utsträckning samordnas mellan ansvariga huvudmän. Utredningens förslag: Överensstämmer i stort med regeringens bedömning. Remissinstanserna: De flesta instanser som yttrat sig, bl.a. flera kom- muner och landsting, ser positivt på utredningens överväganden beträf- fande missbrukarvården och kriminalvården. Ett par instanser, bl.a. , betonar att den missbruksvård som sker inom kriminalvård och socialtjänst i högre grad behöver beakta smittsamma sjukdomar. och fram- håller vikten av att missbrukare har tillgång till en utbyggd kvalitativ narkomanvård som syftar till drogfrihet. poängterar att kommunen har intagit ett offensivt förhållningssätt med betoning på lättillgänglig vård. betonar vikten av att missbrukarvården och snabbt identifierar barnen i familjer med missbruk och smitta. framhåller att kom- munen enligt socialtjänstlagen har ett stort ansvar för att förebygga narkotikamissbruk men också att erbjuda vård och behandling till de som missbrukar narkotika. Västra instämmer i pro- blematiken gällande vård av missbrukare med psykisk störning och behovet av samarbete mellan hälso- och sjukvården och . Västra lyfter fram frågan om inte kriminalvår- den bör ges en större roll i det förebyggande hivarbetet än enbart i sam- band med testning. kommun framhåller att kriminalvården i större grad borde motivera för vaccination av hepatit B. förespråkar att smittskyddsläkarna och infektionsklinikerna skall ha ett uttalat ansvar att svara för information, kvalificerad rådgivning, testning, vaccination och tidigt insatt behandling även klienten är föremål för kriminalvårdens vårdåtgärder. Skälen för regeringens bedömning: Injektionsmissbruk framstod Prop. 2005/06:60 tidigt som en viktig riskfaktor för hivinfektion och missbrukarvården har, inte minst mot den bakgrunden, varit föremål för sär- skilda satsningar. Bekämpningen av det epidemiska narkotikamissbruket och hivepidemin bland personer med injektionsmissbruk hänger intimt samman. Om samhället kan minska nyrekryteringen till missbruk kom- mer färre att exponeras för hiv via injektionsmissbruk . Regeringen har redovisat sin syn på behoven av utvecklingsinsatser inom missbrukarvården i propositionen Nationella alkohol- och narkotikahand- lingsplaner (prop. 2005/06:30). Redan innan hivepidemin startade bland narkotikamissbrukarna i hade beslut tagits om att förstärka narkomanvården. Spridningen av hivinfektion bland personer med injektionsmissbruk ledde till en intensifierad satsning på utvecklingen av narkomanvården och sam- arbetet mellan olika aktörer som socialtjänst, kriminalvård, polis och missbrukarvård. Vård och rehabilitering av missbrukarna ansågs vara den bästa smittskyddspreventiva insatsen och avsevärda belopp avsattes för bl.a. drogförebyggande arbete; för att bygga upp narko- manvårdsbaser inom för aktivt uppsökande av miss- brukare; samt för fler platser inom öppenvård, institutionsvård och familjevård. I satsningen ingick också utbildningsinsatser om hiv/aids både för personal och klienter, information till intagna i kriminalvården om smittrisker, drogfria platser inom kriminalvården, stöd till lands- tingen för att utveckla sjuk- och hälsovårdens insatser för missbrukare och hivinfekterade, särskilda insatser riktade mot kvinnliga missbrukare samt stöd till frivilligorganisationer. Väl utbyggda vårdkedjor är av- görande för att personer med injektionsmissbruk skall få hjälp och stöd att komma ur sitt beroende med drogfrihet som mål. Regeringen har ini- tierat en treårig satsning om med början för att stimulera utvecklingen av missbrukarvården. I propositionen om nationella alkohol- och narkotika handlingsplaner (2006/06:30) redogörs för satsningen i sin helhet. Underhållsbehandling med Metadon eller Subutex mot opiatmissbruk kan också spela en viktig roll i förebyggandet av hivinfektion, eftersom det minskar antalet heroinberoende personer i aktivt injektionsmissbruk. För hivinfekterade heroinmissbrukare är underhållsbehandling i många fall en förutsättning för att de skall få tillgång till, och kunna tillgodogöra sig, hivbehandling, vilket annars kan vara omöjligt beroende på deras instabila livssituation. Personer med heroinmissbruk som blivit tvångs- isolerade på grund av smittfarligt beteende har bland annat tack vare underhållsbehandling kunnat komma ut i samhället igen. Från gäller nya föreskrifter och allmänna råd från vid läkemedelsassisterad underhållsbehandling vid opiat- missbruk. Föreskrifterna gäller för all behandling med narkotikaklassifi- cerade läkemedel vid opiatmissbruk, Metadon och Subutex, men kan också andra preparat bli aktuella. Föreskrifterna innebär bland annat att substitutionsbehandling endast får ges i beroendevården samt att det skall upprättas en vårdplan för den patient som skall ges underhållsbehandling. Den som bedriver sådan verksamhet skall anmäla det till . Hivinfekterade personer som är hemlösa och har missbruks- problem är särskilt utsatta. Många hemlösa är alkohol- eller narkotika- missbrukare, och ofta är missbruket också kombinerat med psykisk sjuk- dom. Såväl svenska som internationella studier visar att personer med långvarig hemlöshet drabbas av en ansamling av hälsoproblem, såväl psykiska som fysiska. En pilotstudie av hemlösa som genomfördes i visade bl.a. att 16 av 35 var smittade av hepatit C, 12 respektive 13 hade en genomgången hepatit B respektive A-infektion, tre var hivinfekterade varav en tidigare okänd. Tre fjärdedelar saknade regelbunden läkarkontakt. För att öka tillgängligheten till sjukvård för hemlösa och narkotika- beroende personer i öppnades en särskild vårdcentral för hemlösa, Hållpunkt . Vårdcentralen, som har 2030 besök per dag, samarbetar med infektionssjukvården, tandvården och med det mobila medicinska teamets uppsökande verksamhet. I samband med den hivtestning som erbjuds diagnostiserades åren 20012002 flera besökare med tidigare okänd hivinfektion. Personer med dubbeldiagno- ser (missbruk och psykisk ohälsa) behöver samtidig hjälp från social- tjänsten och psykiatrin. Som kommittén för hemlösa konstaterar i sitt betänkande Att motverka hemlöshet en samlad strategi för samhället (SOU 2001:95) måste en samlad bedömning av vårdbehovet för den enskilde göras utifrån en somatisk, psykiatrisk och social synvinkel. Från den enskildes perspektiv är det därför viktigt att metoder för samordnad planering av insatser utvecklas samt att en god kvalitet säkerställs sam- tidigt som samhällets resurser används effektivare. Möjligheterna till sådan samordning har öppnats i lagen (2003:192) om gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet. Under den gemensamma nämnden kan i stort sett alla nuvarande uppgifter enligt hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen fullgöras. Så kan t.ex. uppgifter enligt smittskydds- lagen, lagen om psykiatrisk tvångsvård, lagen om vård av missbrukare i vissa fall samt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade inordnas under den gemensamma nämnden. Regeringen vill i det sam- manhanget särskilt understryka vikten av att bostadsfrågan löses för per- soner som saknar bostad eftersom en fast punkt i form av en bostad är en förutsättning för den fortsatta rehabiliteringen. För att det hivförebyggande arbetet skall fungera optimalt när det gäller utformningen av stöd och vård till personer med injektionsmiss- bruk, vill regeringen särskilt lyfta fram behovet av ett multidisciplinärt arbetssätt där socialtjänst, beroendevård, infektionssjukvård, kriminal- vård och frivilligorganisationer samverkar i vårdplanering, gärna i sam- lokaliserad verksamhet. Inte minst med tanke på att många personer med injektionsmissbruk har dubbeldiagnoser och behöver hjälp från olika huvudmän, är det nödvändigt med ett effektivare utnyttjande av samhällets resurser genom samordnad planering och samordnade insat- ser. Lagen (2003:192) om gemensam nämnd inom vård- och omsorgs- området underlättar en sådan samplanering. Regeringen anser att det är angeläget att kommuner och landsting utnyttjar möjligheten att inrätta gemensam bättre kunna tillgodose behoven i denna grupp. Kriminalvården har en viktig funktion såväl när det gäller samhällets insatser mot narkotikamissbruk som i det hivpreventiva arbetet. Det finns få samhällsorgan som möter så många narkotikamissbrukare som krimi- passerar ungefär 10 000 av landets cirka 26 000 Prop. 2005/06:60 tunga missbrukare kriminalvården. I Nationella alkohol- och narkotika- handlingsplaner (prop. 2005/06:30) konstaterar regeringen att den sär- skilda narkotikasatsning som inleddes varit framgångsrik och att kriminalvården har skapat en bred kompetens och utarbetat väl funge- rande metoder för sitt arbete med missbrukare inom kriminalvården. Regeringen anser att det är viktigt att arbetet fortgår i oförminskad styrka och därför har ytterligare 120 miljoner avsatts för en fortsatt särskild narkotikasatsning inom kriminalvården. erbjuds alla intagna i kriminalvården hivtestning. genomfördes 1 265 tester. Vidare har kriminalvården i samråd med utvecklat samarbetsprogram så att man nu på ett flertal anstalter och häkten kan erbjuda vaccination mot hepatit. Där- utöver har inrättat sju renodlade behandlingsanstalter som möjliggör en differentiering av de intagna efter deras individuella behov av missbruksvård. Det är nu angeläget att arbetet med missbrukare i kriminalvården fortgår och utvecklas ytter- ligare. Regeringen har också aviserat i prop.2005/06:30 att man avser följa upp den förlängda satsningen. I avsnitt 7.4.3 redovisar regeringen sina överväganden beträffande vilka insatser som i övrigt behöver vidtas för personer med injektions- missbruk. I avsnitt 9 återfinns regeringens överväganden av behovet av särskilda smittskyddsåtgärder för personer med injektionsmissbruk. I avsnitt 7.5 avhandlas regeringens överväganden när det gäller medicinsk behandling och stöd till hivinfekterade personer med injektionsmissbruk. 7.4Insatser riktade till riskutsatta grupper Regeringens bedömning: En viktig utgångspunkt för det förebyg- gande och stödjande arbetet är att de utsatta grupperna synliggörs. Vidare är det angeläget att riktade insatser vidtas för att minska dessa gruppers utsatthet. Utredningens bedömning: Överensstämmer i stort med regeringens bedömning. Remissinstanserna: Flera instanser, bl.a. ett stort antal frivilligorganisa- tioner, uppskattar utredningens fokus på riskutsatta grupper. Stiftelsen och ytterligare ett par frivilligorganisationer betonar att det är angeläget att lyfta fram och synliggöra de mest risk- utsatta grupperna. erinrar om att även barn och ungdomar kan finnas representerade bland de riskutsatta målgrupperna som utredningen identifierar, särskilt bland män som har sex med män och personer med utländsk härkomst. och betonar att ett utpekande av vissa grupper kan bidra till grund- lösa föreställningar om problemets orsak och därmed bidra till ökad dis- kriminering. Det är därför viktigt att framhålla att risken är kopplad till vissa beteendemönster och inte till individernas grupptillhörighet i sig. Skälen för regeringens bedömning: Utredningen konstaterade att det Prop. 2005/06:60 utifrån epidemiologiska data och möjligheten att specifikt rikta sig till dessa i en preventiv ansats går att identifiera sex riskutsatta grupper. Vid remissbehandlingen har och konstaterar att utredningen allt för ensidigt uppehållit sig vid att mini- mera smittspridning bland individer med riskfyllt beteende inom vissa riskgrupper och inte tillräckligt uppmärksammat och prioriterat den potential som finns i det förebyggande arbetet med att motverka upp- komsten av sådana riskfyllda beteenden. Följden blir enligt Statens folk- hälsoinstitut att utredningens analys stannar på individ- och gruppnivå vilket medför att huvuddelen av insatserna kan komma att hamna inom hälso- och sjukvården och att frågan bortprioriteras inom andra sam- hällsområden. Flera instanser, bl.a. många frivilligorganisationer, uppskattar dock ut- redningens fokus på individer i riskzoner. Stiftelsen uppskattar att utredningen tydliggör de tre mest utsatta grupperna i , nämligen män som har sex med män, heterosexuella män och kvinnor med afrikanskt ursprung och deras barn samt män och kvinnor med injektionsmissbruk. Flera instanser, bl.a. , framhåller även att hivinfekterade och riskutsatta grupper ytterligare kan bidra till det preventiva arbetet. I deklarationen om hiv/aids från framhålls vikten av att erkänna och ta hänsyn till omständigheter som leder till spridning av epidemin och ökar människors utsatthet samt att minska förekomsten av hivinfektion i de grupper som identifierats som särskilt utsatta. Enligt regeringens bedömning är det en viktig utgångspunkt för det förebyggande och stödjande arbetet att de utsatta grupperna synlig- görs. Vidare är det angeläget att riktade insatser vidtas för att minska dessa gruppers utsatthet. Regeringen har svårt att se en motsättning mel- lan att identifiera inom vilka grupper det kan finnas en större risk för att utsättas för smitta och att uppmärksamma och prioritera den potential som finns i det förebyggande arbetet med att motverka uppkomsten av sådana riskfyllda beteenden. Däremot finns det som och på- pekar en fara i fråga om att ett utpekande av vissa grupper kan bidra till grundlösa föreställningar om problemets orsak och därmed bidra till ökad diskriminering. Enligt regeringens uppfattning är det därför viktigt att framhålla att risken är kopplad till vissa beteendemönster och inte till individernas grupptillhörighet i sig. Vidare är det angeläget att det över- gripande preventiva arbetet riktas till hela befolkningen. Män som har sex med män Regeringens bedömning: De förebyggande insatserna riktade till män som har sex med män bör, utifrån den epidemiologiska situatio- nen, även fortsättningsvis ges hög prioritet. Kunskapsuppbyggnaden inom det beteendevetenskapliga området liksom den epidemiologiska övervakningen och analysen behöver stärkas rörande denna grupp. Återkommande hivtestning och rådgivning behöver även utanför de specialiserade mottagningarna erbjudas män som har sex med män. Frivilligorganisationerna har en särskilt viktig roll att fylla i det förebyggande arbetet riktat till män som har sex med män. Särskilda informationssatsningar behövs för personer med bakgrund i kulturer med en mindre tolerant syn på män som har sex med män. Utredningens bedömning: Överensstämmer i stort med regeringens bedömning. Remissinstanserna: De instanser som kommenterar utredningens överväganden i denna del instämmer i stort med utredningens förslag. konstaterar att sexuell smitta mellan män utgör den största inhemska smittvägen för hiv/aids och att gruppen således ur epidemiologisk synpunkt är en av de viktigaste målgrupperna. Institutet framhåller att det skett en förändring av attity- der, sexuellt beteende och risktagande inom gruppen vilket resulterat i ökade förekomster av sexuellt överförbara sjukdomar och hivinfektion. Ett par instanser påtalar att det är viktigt att det finns specialistmottag- ningar med stor kunskap om gruppen män som har sex med män, men kunskap skall också finnas inom den övriga hälso- och sjukvården för att på bästa sätt kunna möta gruppens behov. Skälen för regeringens bedömning: Män som har sex med män var den grupp som tidigast drabbades av hivinfektion i , i likhet med vad som var fallet i många andra länder i västvärlden. Den största epide- miska spridningen av hivinfektion bland män som har sex med män i ägde rum . Därefter avtog styr- kan i den epidemiska spridningen och antalet nyupptäckta fall minskade för att stabilisera sig på en nivå under 100 nya fall . Män som har sex med män står totalt för av samtliga anmälda hivinfekterade individer i t.o.m. och utgör därmed den totalt sett största smittvägen. Över tiden har gruppens dominans dock minskat och har antalet rapporterade individer med homosexuell smittväg igenomsnitt varit 77 . Emellertid är smittöverföring mellan män som har sex med män alltjämt den vanligaste smittvägen för personer bosatta i som smittats i landet eller under utlandsvistelse. Nästan hälften () av alla som smittats sexuellt eller via injektionsmissbruk i eller vid utlandsvistelse är män som har sex med män och ser man bara till dem som smittats i står gruppen för av fallen . Redan tidigt riktades omfattande preventionsinsatserna till män som har sex med män. En betydande del av dessa insatser bedrevs i frivillig- organisationernas regi. Som en effekt av dessa insatser och de påtagliga konsekvenserna som hivinfektion orsakade i denna grupp i form av in- sjuknanden i aids och dödsfall, kom män som har sex med män att radikalt ändra sitt sexuella beteende och säkrare sex blev norm. Denna beteendeförändring medförde inte bara att antalet nyupp- täckta fall minskade utan också att sexuellt överförda infektioner som klamydiainfektion, gonorré och syfilis blev ovanliga bland män som har sex med män. Mycket tyder dock på att attityden till hivinfektion och andra sexuellt överförbara sjukdomar, och därmed det sexuella beteen- det, bland män som har sex med män kommit att förändras och att risktagandet är större . Bland annat har förekomsten av sexuellt överförbara sjukdomar (hivinfektion oräk- nat) ökat markant även bland män som har sex med män . Det hivpreventiva arbetet har ställts inför flera nya utmaningar i takt med att 1980-talets stämningsläge och rädslan för hivinfektion blivit allt mer avlägset. Effektivare behandling har introducerats , som bl.a. medfört att hivinfektion är mindre synligt och närvarande, trots att fler män som har sex med män lever med infektionen än tidi- gare. Hivinfektion uppfattas av många inte längre som ett lika konkret hot mot den egna hälsan som . Nya generationer män som har sex med män som inte har någon egen erfarenhet av hivinfektion har sexualdebuterat och kommit ut. Nya möjligheter till sexuella kon- takter har skapats genom Internet, som också öppnat nya vägar att nå målgruppen med preventiv information. Den genomgång som utredningen genomförde visar att betydande resurser satsats på förebyggande insatser riktade till män som har sex med män. Att upprätthålla en hög nivå på de förebyggande insatserna riktade till denna grupp är, enligt regeringens uppfattning, välmotiverat utifrån den rådande epidemiologiska situationen. Målgruppen står allt- jämt för majoriteten av de fall som hivinfekteras i eller vid utlandsvistelse och gruppen har, jämte personer med injektionsmiss- bruk, den högsta förekomsten av hivinfektion. Dessa män har därmed stor risk att träffa på en hivinfekterad sexualpartner. En stor del av de preventionsinsatser som riktas till män som har sex med män utförs av frivilligorganisationer med ekonomiskt stöd från staten och de kommunala huvudmännen. Regeringen anser att frivillig- organisationernas insatser är en mycket viktig del i det hivpreventiva arbetet riktat till män som har sex med män. I avsnitten 8.2 och 10.4 redogör regeringen för sina ställningstaganden beträffande frivillig- organisationernas roll i det preventiva arbetet. Utredningen konstaterade även att sjukvårdshuvudmännen i fråga om de preventiva insatserna riktade till män som har sex med män i alltför stor utsträckning litar till att dessa kan hanteras enbart av de frivillig- organisationer som är verksamma inom regionen. Det finns förvisso exempel på satsningar inom landstingen som riktar sig direkt till män som har sex med män, t.ex. de insatser som görs av förebyg- ger aids i . På andra håll medverkar också frivilligorganisatio- nerna i landstingens planeringsarbete. Även om frivilligorganisationerna bedriver ett framgångsrikt lokalt preventionsarbete riktat till män som har sex med män måste, enligt regeringens uppfattning, samarbetet med landstingen fördjupas ytterligare. För att åstadkomma detta ansåg utred- ningen att särskilt projektstöd till frivilligorganisationerna, företrädesvis i form av samarbetsprojekt med landstingen och kommunerna eller andra aktörer inom området, skall kunna utgå för att möjliggöra tidsbegränsade projekt och tillfälliga insatser. I avsnitt 8.2 och 10.4 redovisas regering- ens överväganden i denna del. I och finns landstings- drivna mottagningar (respektive Gayhälsan) som speciellt vänder sig till män som har sex med män med testning och rådgivning och med personal som besitter särskild förståelse för och kompetens om dessa mäns livsvillkor. Dessa två mottagningar är exempel på viktiga inslag i preventionen riktad till män som har sex med män. De når många av de män som har sex med män i respektive region och bidrar aktivt till att höja medvetenheten om hivinfektion och testningsfrekvensen i grup- pen. Regeringen vill emellertid framhålla att kunskap om och riktad information till män som har sex med män också måste finnas inom annan sjukvård i och utanför storstadsregionerna, dit män som har sex med män vänder sig för testning och rådgivning, t.ex. särskilda mot- tagningar för sexuellt överförbara sjukdomar, ungdomsmottagningar och infektionskliniker, men också i primärvården.