prop · GS0389 · 2005-03-15 00:00:00 — understryker att det i utredningens förslag inte finns några närmare överväganden om vilka konsekvenser det skulle få om de privat verksamma inom hälso- och sjukvården som har entreprenadavtal och som har bl.a. sin tystnadsplikt reglerad i lagen (1998:531) om yrkesverk- samhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS) i princip skulle tillämpa 2 kap. TF. Frågan om de privat verksammas tystnadsplikt bör bli föremål för en översyn så att reglerna i sekretesslagen (1980:100) och LYHS harmoniseras. stödjer inte heller utredarens förslag och bedömning. anser att det för hälso- och sjukvårdens del inte bör gälla mera långtgående villkor om offentlighet och insyn än för andra kommunala entreprenader. Bestämmelserna i 3 kap 19 a § kommunalla- gen (1991:900) som har tillkommit framför allt för att tillgodose allmän- hetens behov av insyn i vård- och omsorgsentreprenader är enligt lands- tinget fullt tillräckliga. skriver vidare att för de läkare som omfattas av den föreslagna ändringen i 4 § lagen (1991:1128) om psykia- Prop. 2004/05:89 trisk tvångsvård bör, som en konsekvens av att de får utföra uppgifter som innefattar myndighetsutövning, övervägas mera långtgående villkor om offentlighet och insyn än för andra kommunala entreprenader. Detta bör dock inte regleras i hälso- och sjukvårdslagen, utan i stället i bilagan till sekretesslagen som 1 kap 8 § andra stycket hänvisar till. Skälet till detta är enligt att de beslut som avses utgör kvalificerad myn- dighetsutövning, för vilka tryckfrihetsförordningen och sekretesslagen bör gälla i fråga om offentlig insyn i den del av verksamheten som rör dessa åtgärder. Skälen för regeringens förslag Principerna om en god förvaltning I 1 kap. 9 § regeringsformen finns en föreskrift om likabehandling, saklighet och opartiskhet i fråga om uppgifter som fullgörs i den offent- liga förvaltningen, och i förvaltningslagen (1986:223; FL) finns olika regler för handläggningen av ärenden. 7 § FL föreskriver följande all- männa krav på handläggningen av ärenden: Varje ärende där någon enskild är part skall handläggas så enkelt, snabbt och billigt som möjligt utan att säkerheten eftersätts. Vid hand- läggningen skall myndigheten beakta möjligheten att själv inhämta upp- lysningar och yttranden från andra myndigheter, om sådana behövs. Myndigheten skall sträva efter att uttrycka sig lättbegripligt. Även på andra sätt skall myndigheten underlätta för den enskilde att ha med den att göra. Ingen av dessa rättsprinciper innehåller naturligtvis något som är främ- mande för enskilt bedriven verksamhet. FL är dock formellt sett inte tillämplig i fråga om enskilda organ. Det kan därför finnas skäl att i entreprenadavtalen ge uttryck för att statsmakterna ansett principerna så viktiga för all offentlig verksamhet att de blivit lagfästa och att de skall följas även när en förvaltningsuppgift genom entreprenad lämnas över till privata aktörer. Därtill kommer för hälso- och sjukvårdens del att lands- tinget har ansvaret för verksamheten i dess helhet och att de privat an- ställda läkarna måste beakta de politiskt beslutade riktlinjerna för vården. Det finns, med tanke inte minst på den stora omfattning som uppgifter inom hälso- och sjukvården numera lämnas på entreprenad, skäl att i ent- reprenadavtalen klargöra att dessa principer om god förvaltning skall tillämpas även i den enskilt bedrivna hälso- och sjukvården. I propositionen (prop. 1993/94:188), Lokal demokrati, uttalade regeringen att det är kommunen eller och inte primärt entreprenören som inför kommunmedlemmarna svarar för att den av entreprenören bedrivna verksamheten uppfyller samma kvalitetskrav som de som bedrivs av kommunen eller och att man därför avtalsvägen genom särskilda villkor måste skapa garantier för att entreprenören beaktar de allmänna regler som gäller för offentlig förvaltning. Efter vad som framkommit vid studiet av ett antal entreprenadavtal verkar enligt departementspromemorian detta ha fått föga genomslag inom hälso- och sjukvården. att reglerna i hälso- och sjukvårdslagen om överlämnade av uppgifter Prop. 2004/05:89 som respektive kommunen ansvarar för bör kompletteras med en föreskrift om att det i avtalen skall anges de särskilda villkor som gäller för överlämnandet. Regeringen förutsätter att till ledning för sjukvårdshuvudmännen behandlar entreprenadavtalens innehåll i nämnda avseenden i allmänna råd. Avtalen bör enligt regeringens mening också innehålla uttalanden om samarbete med vårdgrannar, både inom hälso- och sjukvården och , liksom om vikten av kontinuerligt samarbete med patien- ternas personliga ombud och brukarorganisationerna. Exempel på sådant samarbete när det gäller patienter med ett psykiatriskt vårdbehov är att man från vårdens sida ber en boendestödjare eller en person- lig assistent att vara med när patienten skall föras till sjukhus. Ett annat exempel är att man mellan vården och brukarorganisationerna gör upp gemensamma riktlinjer för hur det ska gå till när någon måste hämtas med tvång till en undersökning för vårdintyg eller till en sjukvårdsinrätt- ning. Regeringen förutsätter att även nu nämnda samverkansfrågor be- handlas i allmänna råd. infördes i kommunallagen (1991:900) en ny bestämmelse, 3 kap. 19 a §, som innebär att allmänheten skall ha möjlighet till insyn i privatägda företag som bedriver verksamhet på entreprenad genom att information skall lämnas in till huvudmannen. tillgodoser till en del behovet av insyn i privatägda företag som bedriver hälso- och sjukvård för vilken kommunen eller ansvarar. påpekades av i ett remissyttrande över förslaget i detta hänseende av begränsas dock möjligheten till insyn av att kommunen eller inte har någon skyldighet att på begäran av en enskild infordra en handling. Som skäl för att insynsrätten skall vara mer begränsad än som följer av de regler som gäller inom offentligt driven verksamhet har anförts bl.a. att den dokumentationsplikt som åvilar kommuner och landsting inte finns inom den privata företagssfären, att frågor som rör offentlighet och sekretess kan vara komplicerade och svåra samt att det hos privata före- tag normalt sett inte finns någon större kunskap och erfarenhet inom Som framhållits i departementspromemorian Läkare i allmän tjänst, Ds 2003:30, torde dessa skäl ha mindre bärkraft på entreprenörer som bedri- ver hälso- och sjukvård. Också för enskild hälso- och sjukvård gäller be- stämmelser om tystnadsplikt i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. I patientjournallagen (1985:562) finns omfattande bestämmelser om såväl förande av patientjournal som utläm- nande av patientjournal till patient m.m. Personalen inom den enskilda hälso- och sjukvården torde till allra största delen ha fått både utbildning i den verksamhet som drivs av och erfarenhet av arbete i Man kan vidare hävda att hälso- och sjukvården har en sådan ömtålig karaktär att kraven på öppenhet och insyn är större inom denna än inom de flesta andra kommunala verksamheter som bedrivs på entre- För hälso- och sjukvården gäller för övrigt redan en rad andra regler om kontroll och tillsyn som får sägas tillgodose högt ställda krav Prop. 2004/05:89 även på privat bedriven verksamhet. Av dessa skäl kan det i och för sig finnas anledning att överväga om inte entreprenadavtalen inom just hälso- och sjukvården också bör inne- hålla mer långtgående villkor om offentlighet och insyn än som efter lag- ändringen 2002 nu gäller generellt för alla privatägda företag som bedri- ver verksamhet på entreprenad. Emellertid visar remissbe- handlingen att det förslag till lagreglering som lämnats av utredningen har brister och att dessa frågor bör behandlas i ett annat och kanske vi- dare sammanhang. Patientjournallagen (1985:562) innehåller dessutom bestämmelser som medför skyldighet också för privat verksamma läkare att lämna ut journalhandlingar till patienten. Behovet av mera öppenhet och insyn i läkarnas verksamhet torde därför vara relativt begränsat. Behörighetskravet för att utfärda vårdintyg Regeringens bedömning: Särskilda krav kan behöva införas för läka- res behörighet att utfärda vårdintyg. Regeringen avser att uppdra åt den nationelle psykiatrisamordnaren () att utreda denna fråga Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens bedömning. Remissinstanserna: Positiva till utredningens förslag är Rättsmedici- nalverket, i , i , landsting, i län, , nats utan erinran eller inte kommenterats närmare av JO, Kammarrätten i , , Länsrätten i , Länsrätten i uppfattning är att det finns tecken som tyder på att kunskaperna om psykossjuka patienter har minskat samt att andelen intagna för rättspsykiatrisk undersökning som inte blivit adekvat omhän- dertagna inom psykiatrin ökat. Det är därför mycket angeläget att när- mare undersöka bl.a. på vilka grunder som vårdintyg utfärdats men inte senare lett till intagning eller i vilken utsträckning dessa vårdintyg har utfärdats av läkare med en begränsad kompetens. anser att det ligger nära till hands att anta att det vid utfär- dande av vårdintyg bör krävas mer av en läkare än endast att denna skall vara legitimerad, eftersom utfärdandet är ett led i en myndighetsutövning av djupt ingripande och integritetskränkande art som kräver stor kunskap RSMH menar att det inte finns några garantier för att just en viss kompetens/specialité för större insikter och större förståelse för den enskilda individens utsatta ställning. Men genom en högre kom- petens finns ett incitament för större förståelse för den psykiska hälsans har uppfattningen att man bör avvakta med att fatta be- slut om att särskilda behörighetskrav borde införas. det finns en uppenbar risk för att detta skulle leda till att kretsen av vårdintygsskrivande läkare minskar så att det kan uppstå problem att finna en läkare med vårdintygsbehörighet när det skall göras en under- Prop. 2004/05:89 sökning som brådskar. I vart fall bör skärpta behörighetsregler inte infö- ras utan att man först mer ingående har analyserat behovet och konse- kvenser av sådana. Att många vårdintyg inte leder till tvångsintagning tyder enligt på att systemet fungerar väl, inte på att läkarna som skriver intygen måste vara mera kvalificerade. Lands- tinget är också kritiskt till förslaget att behörigheten behöver begränsas till att gälla specialister inom allmänmedicin och psykiatri. understryker att innan en förändring övervägs måste det under- sökas och göras sannolikt att dagens system inte fungerar. Dessutom blir det föreslagna systemet mycket kostsamt för landstingen varför finansie- ringen måste ägnas särskild uppmärksamhet i enlighet med finansie- ringsprincipen. Skälen för regeringens bedömning: Medan det ställs krav på att läkaren skall vara i allmän tjänst i fråga om beslut om omhändertagande för undersökning för vårdintyg och begäran om biträde av polis, så är det enda kravet i fråga om utfärdande av själva vårdintyget att läkaren skall vara legitimerad. Ändå utgör vårdintyget den ena viktiga delen av den tvåläkarprövning som behövs för beslut om intagning på en sjukvårdsin- rättning för psykiatrisk tvångsvård. Detta kan ses som åtminstone ett led i myndighetsutövning av ingripande och integritetskänslig art, en åtgärd som åtminstone ter sig väl så ingripande som ett beslut om omhändertagande för undersökning. Här gäller alltså inte kravet på anställning i allmän tjänst med de rättsliga verkningar det kan ha. Inte heller gäller några särskilda kompetenskrav. Enligt 29 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763; HSL) skall ansvaret för ledningsuppgifter rörande den psykiatriska tvångsvården utövas av en läkare med specialistkompetens (chefsöverläkare). Beslut i fråga om in- tagning för tvångsvård skall fattas av en chefsöverläkare vid en enhet för psykiatrisk vård. Vårdintyg kan däremot, som redan framhållits, utfärdas av legitimerad läkare inom vilken disciplin som helst och utan särskild kompetens. En vårdintygsundersökning innebär att läkaren ofta måste göra mycket kvalificerade och svåra bedömningar. I en rapport från , som överlämnades till regeringen , uppges att antalet vårdintyg som inte ledde till tvångsintagning uppgick till 662. Det innebär att inte mindre än ca 1 300 vårdintyg eller inte ledde till intagning. I åtskilliga fall berodde detta säkerligen på att patientens psykiska störning kommit in i en ny fas när själva intagningen blev aktuell. Siffran tyder enligt rapporten ändå på att vårdintyget varit förhastat eller bristfälligt. Socialstyrel- sen, som konstaterade att siffran ökat kraftigt sedan en föregående studie /97, ansåg att detta kan tala för att vårdintygen godkänns i mindre omfattning därför att de skrivs på osäkra indikationer av läkare som är ovana vid vårdintygsbedömningar. Det är enligt regeringens mening inte acceptabelt att ett intyg som innehåller integritetskänsliga uppgifter såsom ett vårdintyg utfärdas så ofta utan att de senare godkänns för intagning för tvångsvård. I en del fall kan förhållandet förklaras med att en snabbt insatt medicinering kunnat häva ett akut kristillstånd, men statistiken kan även tyda på att den undersökande läkaren i många fall har gjort en bristfällig eller förhastad . 2004/05:89 prövning av behovet av tvångsvård. En slutsats av detta resonemang blir att det finns anledning att ifråga- sätta om inte särskilda behörighetskrav borde införas för att få utfärda vårdintyg. Mycket talar för att undersökningar för vårdintyg skall få utfö- ras endast av legitimerade läkare med en viss kompetens och erfarenhet från arbete där man mera frekvent möter människor med psykiska pro- blem eller störningar, dvs. de som har specialistkompetens i allmänmedi- cin eller i allmänpsykiatri, barn- och ungdomspsykiatri eller rättspsyki- atri, eller av legitimerade läkare som under handledning genomgår vidareutbildning i någon av dessa specialiteter. Det finns specia- liteter som gränsar till de nämnda och för vilka man skulle kunna över- väga samma behörighet. Det rör sig dock förmodligen i praktiken om få läkare som i sin dagliga verksamhet möter människor med sådana psy- kiska störningar att de behöver undersökas för vårdintyg. I den utbildning till legitimerad läkare som utgörs av allmäntjänstgö- ring (AT-tjänstgöring) under och ingår bl.a. en tremånaders utbildning på psykiatrins område. Den innebär bl.a. att de blivande läkarna utbildas i att skriva vårdintyg. Uppgiften att utfärda vårdintyg innebär ändå sådana krav på insikter och inriktning att det kan ifrågasättas om man inte bör kräva en kompetens inom någon av de mer beteendevetenskapligt betonade delarna av det medicinska vårdområdet för att den ska ge behörighet att utfärda vårdintyg. Det bör framhållas att eventuella skärpta behörighetsregler inte får medföra att det blir problem att i brådskande situationer finna en behörig läkare som kan gör en undersökning för vårdintyg. Regeringen anser därför att saken behöver utredas närmare. Då bör också undersökas närmare på vilka grunder som vårdintyg inte senare lett till intagning eller i vilken utsträckning dessa vårdintyg har utfärdats av läkare med en begränsad kompetens. Regeringen avser att uppdra åt den nationelle psy- kiatrisamordnaren att utreda frågan vidare. 5.5Underrättelse om överklagande enligt 25 § lagen om rättspsykiatrisk vård Regeringens förslag: Reglerna i 25 § lagen (1991:1129) om rättspsy- kiatrisk vård (LRV) skall kompletteras med en bestämmelse om att när åklagaren har underrättat länsrätten eller kammarrätten om att beslut enligt lagen inte kommer att överklagas, skall rätten genast meddela vårdinrättningen att beslutet kan verkställas. Promemorians förslag: Överensstämmer med regeringens förslag. Remissinstanserna: Förslaget tillstyrks av Kammarrätten i och Länsrätten i . Bakgrund: Ett beslut som meddelas enligt lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV) gäller om inte annat förordnas (25 § första stycket LRV). Om åklagaren före en länsrätts beslut har anmält att beslutet kan komma att överklagas, får länsrättens eller kammarrättens beslut inte verkställas förrän det har vunnit laga kraft eller rätten har underrättats om att beslutet inte kommer att Prop. 2004/05:89 överklagas (25 § andra stycket LRV). Av en anmälan till JO framgick att en länsrätt hade bifallit en patients ansökan om att vård enligt LRV skulle upphöra. Åklagaren underrättade länsrätten om att beslutet inte skulle överklagas. Först fick vårdinrättningen och patienten medde- lande om åklagarens underrättelse. Patienten hade härigenom varit fri- hetsberövad i utan grund. Beträffande handläggningen av mål enligt LRV gäller en allmän före- skrift om att målen skall handläggas skyndsamt (21 a § första stycket LRV). Det finns dock inte några närmare föreskrifter om handläggningen hos åklagare och förvaltningsdomstol av åklagarens underrättelse om att ett beslut enligt LRV inte kommer att överklagas. I förarbetena till LRV (prop. 1990/91:58 s. 320) framhölls att det var angeläget att åklagaren i de aktuella fallen meddelade både domstolen och vårdinrättningen. Det har dock inte införts några föreskrifter om att åklagaren är skyldig att underrätta vårdinrättningen. Av ett yttrande från Riksåklagaren, som JO inhämtat i ärendet, framgår det att vid den prak- tiska tillämpningen av lagen lämnar åklagarna normalt inte heller någon underrättelse direkt till vårdinrättningen. Av Riksåklagarens yttrande till JO framgår att Riksåklagaren anser att det inte bör finnas någon underrättelseskyldighet i dessa fall gentemot vårdinrättningen. En skyldighet att underrätta vårdinrättningen bör endast åligga domstolarna. Som skäl för detta anför Riksåklagaren bl.a. att det knappast kan vara avgörande för frågan om beslutet har vunnit laga kraft att en part säger sig ha återkallat sitt överklagande, oavsett om det är fråga om en allmän eller enskild part. En återkallelse kan ju ha skickats från en avsändare utan att den verkligen anländer till adressaten, till ex- empel på grund av en felaktig adress eller på grund av att en faxmaskin inte har fungerat hos mottagaren. Om återkallelsen inte anländer till domstolen har domen inte vunnit laga kraft. I dessa fall har således åkla- garens eventuella underrättelse till vårdinrättningen inte någon självstän- dig betydelse. Domstolen bör vidare pröva om det verkligen rör sig om ett återkallande samt att det har kommit från rätt part. Enligt lagtexten är den avgörande tidpunkten för att beslutet skall kunna verkställas när rät- ten har underrättats. Inte heller i dessa fall har åklagarens eventuella un- derrättelse till vårdinrättningen någon självständig betydelse. JO har instämt i Riksåklagarens slutsats att skyldigheten att underrätta vårdinrättningen endast bör åligga domstolarna och hemställt om en för- fattningsändring. Skälen för regeringens förslag: LRV ger möjlighet till frihetsberövande från statens sida. Det är således fråga om en lagstiftning som inskränker medborgarnas grundlagsskyddade fri- och rättigheter. Vid tillämpningen av sådan lagstiftning gör sig legalitetsprincipen särskilt starkt gällande. Med hänsyn till detta måste lagtexten tillmätas stor betydelse vid avgörandet om en tvångsvård får tillgripas, formerna för vården samt när den skall upphöra. Handläggningen av åklagarens underrättelse om att ett beslut enligt LRV inte kommer att överklagas är endast i vissa avseenden reglerat i författning. Med hänsyn till de rättssäkerhetsintressen som berörs av denna handläggning bör den enligt regeringens mening regleras närmare. Det bör av LRV framgå att det ankommer på domstolen att genast med- Prop. 2004/05:89 dela vårdinrättningen om att ett beslut kan verkställas. Förslaget till komplettering av bestämmelserna i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) innebär att regelverket anpassas till den utveckling som skett mot att i allt större utsträckning överlämna åt privat verksamma läkare att utföra uppgifter inom hälso- och sjukvården som landstingen ansvarar för enligt hälso- och sjuk- vårdslagen (1982:763; HSL). Kompletteringarna ökar möjligheterna att överallt i landet tillgodose kraven på behöriga läkare som kan fatta beslut enligt den psykiatriska tvångslagstiftningen. Förslaget till ändring i lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV) bör bidra till att beslut som innebär att den rättspsykiatriska vår- den skall upphöra blir verkställda utan dröjsmål. Förslagen väntas inte få några ekonomiska konsekvenser för det all- männa eller för enskilda. 7.1Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) 3 och 18 §§ Som har framgått av övervägandena i avsnitt 5.3 bör det i entreprenad- avtalen klargöras att bestämmelsen i RF 1:9 om att de som fullgör uppgifter inom den offentliga förvaltningen i sin verksamhet skall beakta allas likhet inför lagen samt iaktta saklighet och opartiskhet också gäller vid entreprenad. I entreprenadavtalen bör vidare införas villkor som innebär att de allmänna kraven på handläggningen av ärenden som föreskrivs i 7 § FL skall tillämpas. Som har framgått av avsnitt 5.3 förutsätter regeringen att Socialstyrel- sen i allmänna råd behandlar innehållet i entreprenadavtalen när det gäller att garantera att vissa rättsregler som gäller handläggningen av förvaltningsuppgifter får motsvarande tillämpning när de överlämnas till enskilda rättssubjekt. Vidare förutsätts att i sina allmänna råd också behandlar de samverkansfrågor som nämns i samma avsnitt. bör erinras om att reglerna i 18 § HSL om kommunernas an- svar för viss hälso- och sjukvård som framgår av paragrafens fjärde stycke inte omfattar sådan hälso- och sjukvård som meddelas av läkare. Det har ändå ansetts lämpligt att de föreslagna bestämmelserna om inne- hållet i de avtal som innebär överlämnande av uppgifter till annan också får gälla sådana entreprenadavtal som kommunen träffar. De föreslagna kompletteringarna av lagen föreslås träda i kraft den Det skulle innebära ett stort arbete att komplettera de många entreprenadavtal som löper vid lagens ikraftträdande med de särskilda villkor som lagen föreskriver. Det har därför ansetts rimligt att göra lagen tillämplig endast på de avtal som träffas efter lagens ikraftträdande. 7.2Förslaget till lag om ändring i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) Som har framgått av avsnitt 5.1 är de nuvarande bestämmelserna om läkare i allmän tjänst i andra stycket tillämpliga också på sådana upp- dragstagare som står under myndighetens arbetsledning och kontroll och som utför samma arbetsuppgifter som normalt fullgörs av myndighetens anställda. Sådana s.k. osjälvständiga uppdragstagare deltar i myndig- hetens verksamhet och är därmed underkastade samma regler om offent- lighet och sekretess och övriga rättsregler som gäller offentligt anställda. Exempel på detta är sådana inhyrda läkare som enligt avtal med lands- tinget arbetar mer eller mindre tillfälligt på en vårdcentral, förutsatt att avtalet är slutet med läkaren som fysisk person och inte med exempelvis ett aktiebolag, där läkaren är anställd. För alla andra läkare som arbetar på entreprenad åt men som sålunda inte deltar i verksamhet på det sätt som nämnts nu föreslås gälla att de skall ha rätt att besluta om omhändertagande av den som skall undersökas för vårdintyg, om det enligt avtal med lands- tinget ingår i deras arbetsuppgifter att utföra undersökning för vårdintyg. En sådan läkare får också begära biträde av polis om det behövs för att kunna genomföra undersökning enligt denna bestämmelse. Ett sådant avtal med kan följa av att läkaren själv har ingått avtalet, om han eller hon inte tillhör den ovan beskrivna kategorin av osjälvständiga uppdragstagare som deltar i verksamhet, eller att läkaren är anställd hos en vårdgivare eller ett bemanningsföretag som har ett avtal som innehåller en sådan överenskommelse. Det är således avtalet med som är avgörande för vilka läkare som omfattas av den nya bestämmelsen, och det är därför viktigt att avtalet är tydligt på denna punkt.