prop · GS03145 · 2005-04-25 00:00:00 — befolkningen, övriga landsting och riket som helhet och inte vad som i ett kortare perspektiv framstår som mest fördelaktigt för ett enskilt landsting eller annan vårdgivare. Enligt regeringen gör ovanstående om- ständigheter det olämpligt att konkurrensutsätta landstingens regionsjuk- vård. Den högspecialiserade vården styrs av forskningens inriktning Den högspecialiserade vårdens utbud styrs till stor del av forskningens inriktning. Staten är huvudman för den medicinska forskningen och de medicinska fakulteterna finansieras med statliga anslag, offentliga eller privata externa medel eller genom uppdragsforskning. Landstingen har ett betydande ansvar för den kliniska delen av den medicinska forsk- ningen. Landstingen finansierar den kliniska forskningen dels via de av staten erhållna ALF-medlen (dvs , avtal mellan svenska staten och vissa landsting om samarbete om grundutbildning av läkare, medicinsk forskning och utveckling av hälso- och sjukvården), dels med egna medel. En stor del av forskningen bedrivs vid universitets/regionsjukhusen som upplåts för de medicinska fakulteternas kliniska verksamhet. Forsk- ningen vid regionsjukhusen har betydelse för förutsättningarna att be- driva högkvalitativ sjukvårdsverksamhet vid samma sjukhus och vice versa. Det finns således en statlig styrning som påverkar sjukvården och som sker parallellt med sjukvårdshuvudmännens styrning. Enligt regeringen kan det ifrågasättas om den lokalt valda politiska majoriteten i ett enskilt landsting skall kunna fatta beslut om överlåtelse av uppgiften att bedriva sjukvårdsverksamhet som dels, direkt eller indirekt, till stor del finansie- ras av statliga medel, dels är av central betydelse för hälso- och sjuk- vårdsutvecklingen i landet som helhet. Regionsjukhusen är nödvändiga för grundutbildningen av läkare Regionsjukhusen intar en särställning i förhållande till staten även genom den nära samverkan mellan universiteten och univer- sitets/regionsjukhusen som sker vad gäller läkarnas grundutbildning och, som nämnts ovan, medicinsk forskning. De kliniska lärare, professorer och lektorer, som är anställda vid uni- versiteten är anställda som överläkare vid universi- tets/regionsjukhusen. Denna kombinationsanställning regleras bl.a. i lagen (1982:764) om förenade anställningar vid upplåtna enheter m.m.. Med upplåtna enheter menas sådana enheter inom landstingens hälso- och sjukvård som har upplåtits för den grundläggande högskoleutbild- ningen för läkarexamen. Vidare anges att varje läkare som är anställd vid en upplåten enhet är skyldig att biträda vid handledning av medicine stu- derande. Vilka enheter inom hälso- och sjukvården som är upplåtna för läkarnas grundutbildning och för medicinsk forskning definieras närmare i ALF- avtalet. Avtalet innebär att grundutbildning av läkare och kliniskt inrik- tad medicinsk forskning får bedrivas inom ramen för hela hälso- och sjukvårdsorganisation. För detta tillhandahåller Prop. 2004/05:145 lokaler, personal och andra resurser. Efter överenskommelse med lands- tinget placerar personal och andra resurser vid vissa enheter i vården. Landstingen får ersättning från staten för detta. Enligt avtalet skall varje landsting och universitet sluta ett regionalt avtal där dessa enheter preciseras. Vid dessa enheter gäller lagen om de förenade an- ställningarna. Enligt regeringens bedömning får staten och landstingen anses gemen- samt ha det fulla arbetsgivaransvaret för de läkare som innehar förenade anställningar. innehåller också vissa frågor om löne- och anställningsvillkor för dessa personer. För att kunna säkerställa medicinsk klinisk forskning och en högkva- litativ utbildning av och tillgången till läkare i tillräcklig omfattning i är det av stor vikt att staten och landstingen även har ansvaret för driften av de enheter där utbildningen huvudsakligen äger rum. Skulle driften av regionsjukhus överlämnas till entreprenörer finns det en över- hängande risk att grundutbildningen av läkare och den medicinska forsk- ningen äventyras eftersom sjukvårdhuvudmännen i en sådan situation är beroende av hur entreprenören väljer att organisera verksamheten. Den högspecialiserade vårdens roll skall stärkas Den högspecialiserade vården kan vara svår att avgränsa från regionsjuk- husens övriga verksamhet. I många fall torde det vara administrativt svårt för ett landsting att överlämna driften för en viss del av verksamheten vid ett sjukhus till en entreprenör och låta en annan del vara kvar i offentlig drift. Utredningens förslag om att ansvaret för driften av hälso- och sjuk- vårdsverksamhet som samordnas inom eller mellan sjukvårdsregioner inte får överlämnas skulle enligt regeringens bedömning kunna leda till gränsdragningsproblem. Denna bedömning får även stöd av vissa re- missinstanser. I promemorian Högspecialiserad vård kartläggning och förslag (Ds 2003:56, s. 184 f.) anförs att det är centralt att det i sjukvårds- regionerna finns sjukhus med centralt ansvar för utvecklingen av nya vårdmetoder samt implementeringen av nya metoder i sjukvården. Dessa sjukhus, regionsjukhusen, bör också ha centralt ansvar för samordningen av klinisk forskning inom regionens specialiteter. Regionsjukhusen be- traktas som viktiga enheter för vården i hela sjukvårdsregionen. Enligt promemorian bör dessa sjukhus roll vidgas så att de blir ett nav i ett cent- ralt vårdarbete i hela regionen. Regeringens avsikt är att stärka samordningen av den högspecialise- rade vården och därmed öka förutsättningarna för att tillgången till och kvaliteten på sådan vård säkerställs. Regionsjukhusens och regionsjuk- vårdens roll bör därför lyftas fram. En bestämmelse om att driften av re- gionsjukvård inte får överlämnas bör emellertid ta sikte på regionsjukhus och regionkliniker som enheter. Regeringen föreslår därför att uppgiften att bedriva hälso- och sjukvård som ges vid ett regionsjukhus eller en regionklinik inte får överlämnas till annan. Överlåtelse av regionsjukhus eller regionklinik skall inte kunna ske till av helägd juridisk person Utredningen föreslog att driften av samordnad vård skulle kunna över- lämnas till av helägda bolag. Regeringen anser att uppgiften att bedriva driften av hälso- och sjuk- vård som ges vid ett regionsjukhus eller en regionklinik inte skall kunna överlämnas till sådant av helägt bolag eller stiftelse som av- ses i 3 kap. 17 § kommunallagen (1991:900). Enligt regeringens bedömning kan inte ett landsting överlämna driften av en sjukvårdsenhet utan att avtal upprättas som bl.a. gäller ekonomiska villkor. Utgår ersättning från bolagets ägare, dvs. , kan det bli fråga om ett köp mellan två juridiskt fristående enheter som enligt lagen (1992:1528) om offentlig upphandling () skall föregås av upphand- ling. Att vid en sådan upphandling endast inkludera av hel- ägda juridiska personer, skulle enligt regeringens bedömning kunna strida mot och grundläggande gemenskapsrättsliga principer. Det föreslagna nya femte stycket i 3 § HSL gör därför inget undantag för den situationen att ett landsting önskar överlämna uppgiften att bedriva hälso- och sjukvårdsverksamhet som ges vid regionsjukhus eller regionklinik till av helägd juridisk person. Omfattningen av regionsjukhusens och regionklinikernas uppdrag Högspecialiserad vård bedrivs huvudsakligen vid regionsjukhusen. Spe- cialiserad vård utgör dock huvuddelen av regionsjukhusens verksamhet. Denna hälso- och sjukvård riktas främst mot det egna . En bestämmelse som innebär att driften av regionsjukhus inte får överläm- nas, skulle därför kunna innebära att vård som inte är att betrakta som regionsjukvård också omfattas av förbudet av det skäl att den organisato- riskt tillhör . För den högspecialiserade vården kan det, för att kvaliteten på vården skall kunna upprätthållas, vara viktigt att en omfattande specialiserad vård bedrivs inom samma organisation och av samma huvudman. Vidare kan det vara viktigt för utvecklingen av den specialiserade vården, att den arbetar i nära samverkan med regionsjuk- vården. Vilken hälso- och sjukvård som organisatoriskt skall tillhöra ett regi- onsjukhus avgörs emellertid av sjukvårdshuvudmännen. Bedrivs vid ett regionsjukhus öppenvård eller annan specialistvård som inte är region- sjukvård och som är lätt att organisatoriskt avskilja från mer högspecialiserade vård, skall driften av denna vård kunna överläm- nas till en privat entreprenör och i förekommande fall med de begräns- ningar som föreslås i avsnitt 7.2. Förutsättningen är dock att den över- låtna hälso- och sjukvårdsverksamheten inte längre ingår i regionsjukhu- sets vårdutbud. Enligt regeringens bedömning är det inte möjligt för sjukvårdshuvudmännen att begränsa regionsjukhusens vårdutbud till att endast omfatta riks- eller regionsjukvård. I vissa regioner kan det finnas vårdenheter utanför regionsjukhusen som bedriver högspecialiserad regionsjukvård, exempelvis viss thoraxki- rurgi. Sådana regionkliniker är enligt regeringen precis som regionsjuk- husen att se som en gemensam angelägenhet för alla landsting i regionen. En regionklinik som bedriver högspecialiserad vård och som tillhört ett Prop. 2004/05:145 regionsjukhus, men där samma vård i stället börjar bedrivas vid exem- pelvis ett länssjukhus, omfattas därför av samma restriktioner när det gäller överlåtelser som om kliniken hade fortsatt att sorteras in under . Ett regionsjukhus behöver vidare inte bestå av ett lätt avgränsbart geo- grafiskt sammanhållet område (ett exempel är och som slagits ihop till en enhet och som därför är att betrakta som ett sjukhus). De möjligheter som modern teknik ger för samverkan skapar också förutsättningar att inom samma organisation be- driva verksamhet vid sjukhus som ligger geografiskt skilda från var- andra. Uppgiften att bedriva hälso- och sjukvård Regeringens förslag avser uppgiften att bedriva hälso- och sjukvård som ges vid ett regionsjukhus eller en regionklinik. En närmare redogörelse för vad som avses med att bedriva hälso- och sjukvård som ges vid sjuk- hus återfinns i avsnitt 7.2.1. Det är vanligt att ett landsting låter entreprenörer utföra serviceverk- samhet som exempelvis städning, matleveranser och vakthållning. Sådan verksamhet är inte att betrakta som hälso- och sjukvård och berörs såle- des inte av regeringens förslag. En närmare redogörelse återfinns i avsnitt 7.2.1 7.2Hälso- och sjukvård som ges vid ett sjukhus 7.2.1Vinst åt ägare eller motsvarande intressent Regeringens förslag: Överlämnar till någon annan att bedriva hälso- och sjukvård som ges vid ett sjukhus skall avtalet inne- hålla villkor om att verksamheten skall drivas utan syfte att ge vinst åt ägare eller motsvarande intressent. Promemorians förslag: Överensstämmer med regeringens förslag. Remissinstanserna: Promemorians förslag har fått ett blandat motta- Tillstyrker förslaget gör bl.a. (), läns landsting, läns landsting, , , och och . och tillstyrker förslaget men är kri- tiska när det gäller indelningen i primärvård och sjukhusvård. läns landsting, , och är delvis positiva till förslaget. Avstyrker förslaget gör bl.a. Statskontoret, (), , , (), LO, TCO, , Svenskt När- ingsliv, och Spenshult. Vidare är läns landsting, läns landsting, och läns landsting ne- gativa eller delvis negativa till förslaget. och Statens be- redning för medicinsk utvärdering (SBU) tar inte ställning i sakfrågan. konstaterar att påståendena om att privat vinst- intresse leder till en mer innovativ vård helt saknar grund i fakta. De stu- dier som gjorts där jämförelse gjorts mellan vinstgivande och icke vinst- givande sjukhus, talar för att de icke vinstgivande sjukhusen har en högre vårdkvalitet. Vinstsyftet för privata företag innebär att verksamheter som inte bidrar till vinsten, exempelvis förebyggande och hälsofrämjande arbete, inte kommer att prioriteras i jämförelse med aktiviteter som ger sjukhuset snabba intäkter. Det finns också en allvarlig risk för att pati- entgrupper som är mindre lönsamma ur vårdbolagets synpunkt prioriteras bort. läns landsting anser att en risk finns att den solidariska finan- sieringen hotas vid överlämnande av driften av ett sjukhus till en entre- prenör med vinstintresse. läns landsting vill erinra om att det finns andra länder som inte tillåter vinstdrivande företag att bedriva offentligt finansierad sjukvård. anser att offentliga medel inte skall gå till utbetalning av vinst till ägare och risk finns för bristande insyn vid ett eventuellt överlåtande. anser att förändringarna är nödvändiga för att även fortsätt- ningsvis kunna garantera en utveckling av ett välfärdssystem som bygger på de grundläggande principerna om solidarisk finansiering och en till- gång till vård efter behov. påpekar att vinstin- tresset kan vara svårt att förena med högkvalitativ akutsjukvård dygnet runt i och med att akutsjukvården inte är planerbar. skriver att det i vissa (andra) delar av vården saknas förutsätt- ningar för väl fungerande marknadsmässiga mekanismer som anbuds- konkurrens och vinstintresse. Stora delar av den vård som bedrivs på akutsjukhusen bör otvetydigt hänföras till den kategorin. Landstingsför- bundet och är positiva till promemorians för- slag att skapa en tydlig gränsdragning i förhållande till kommersiella in- tressen i hälso- och sjukvården. Medborgarna ska veta att alternativa driftsformer i vården inte leder bort från vårdens grundläggande princi- per. Förbunden är däremot kritiska till delar av beskrivningen av svensk hälso- och sjukvård. Att strikt dela in vården i sjukhusvård och primär- vård kan leda fel. Därmed bortses från den dynamiska utvecklingen som sker med nya organisations- och arbetsformer såväl inom den specialise- rade vården som mellan denna och primärvårdsnivån och andra aktörer. Att enbart koppla sjukhus till begreppet organisationer utan vinstutdel- ning vore olyckligt och skulle som förbunden ser det begränsa utveck- lingen på ett negativt sätt. Svenska Röda Korset anser att det föreligger ett behov av att i lag reglera i vilka drift- och ägarformer sjukvården kan bedrivas och ser det därför som ett steg i rätt riktning att en ny bestäm- melse förs in i hälso- och sjukvårdslagen. Vidare instämmer Svenska Röda Korset i uppfattningen att krav på vinstutdelning kan leda till prio- riteringar som inte överensstämmer med vård på lika villkor och efter behov. Statskontoret anser att det är landstingen som i de enskilda fallen bäst kan bedöma relevansen i de risker och problem som promemorian dis- kuterar. Statskontoret anser att nya vårdgivare som verkar inom den of- fentliga vården kan bidra med nya idéer och erfarenheter som är viktiga för hälso- och sjukvårdens utveckling. anför att förut- sättningarna för en fungerande konkurrens vid landstingens upphandling av sjukhusentreprenader kraftigt försämras, vilket kan leda till högre vårdkostnader vid den av bestämda kvaliteten. Att definiera vad som är vinst eller inte kan leda till mycket utdragna rättsliga processer. Genom att omöjliggöra att vård bedrivs av privata entreprenörer på landstingssjukhus "tvingas" de entreprenörerna att satsa på privata sjukhus där ekonomin blir helt styrande. skriver att kravet på att vinst inte får utdelas är ett rent formkrav som inte har något att göra med verksamhetens inriktning eller innehåll. I den mån det finns en verklig grund för promemorians farhågor bör sådana risker hanteras genom de avtal som upprättas. LO skriver att graden av vinstintresse i verksamheten inte är avgörande för hur väl den privata aktören sköter sitt uppdrag. Det är väl fungerande institutioner, regler och ersättningssystem som är avgörande för hur väl privata aktörer fungerar på skattefinansierade områden. skriver att drift i landstingens regi inte är någon som helst garanti för bättre effekti- vitet och högre vårdkvalitet. I praktiskt hänseende lär förbudet göra det ännu svårare att hantera sjukvårdens många problem, i form av bl.a. sti- gande kostnader och bristande tillgänglighet. Spenshult anser inte att vinstdrivande bolag skall uteslutas från att driva ett sjukhus på entrepre- nad. Deras bedömning är att det är köparen/upphandlaren, , som avgör både för vilket innehåll ett sjukhus kommer att få samt vilka vinst/överskottnivåer som kan vara rimliga. läns landsting anser att mångfald inom vården skapar attraktivare arbets- marknad samt bättre trivsel för vårdanställda. skriver att de farhågor som uppställs i promemorian inte har visats så välgrundade att en ändring i HSL är befogad. anför att såväl sjukvårdshuvudmännen som staten bör utveckla sin upp- handlingskompetens och förmåga till kraftfull och jämförande uppfölj- ning av tillgänglighet, konsumtion och kvalitet i den hälso- och sjukvård som faller inom det offentliga åtagandet. läns landsting är delvis negativa till förslaget och påpekar att kravet på vinst i sig ställer krav på effektivitet. Vinsten kan därvid ses som ett incitament som säkerställer en långsiktighet och effektivitet i verksamheten. skriver att de erfarenheter som finns om olika ägarformers konsekvenser för hälso- och sjukvårdssystemet i dess helhet är begränsade. Erfarenheten från tillsynsverksamhet är dock att skillnader i vårdens medicinska kvalitet inte kan knytas till ägar- eller driftsform. SBU anför att förändringen av HSL bör innehålla krav på avtalen vid ett överlämnande som t.ex. vilka redovisningar, mått och indikatorer avseende verksamhetens kostnader, prestationer, kvalitet, etc, som skall ingå i en verksamhetsberättelse för sådan verksamhet. Skälen för regeringens förslag: Den hälso- och sjukvård som inte är primärvård eller lokaliserad till regionsjukhus eller annan enhet där regionsjukvård bedrivs (regionkliniker) är framför allt öppen och sluten specialiserad vård vid länsdels- och länssjukhus. Specialiserad vård bedrivs även vid specialistmottagningar, närsjukvårdsenheter och i sam- arbete med primärvården. Vården kan vara alltifrån omfattande akuta insatser till planerade behandlingar. Organisationen av den specialiserade vården skiljer sig åt mellan landstingen och är under förändring. vård som operationer av viss typ kan hänvisas till ett sjukhus inom ett landsting medan mer akuta insatser koncentreras till ett annat (se även avsnitt 6). Landstingen har, som nämnts i avsnitt 5.1, enligt 3 § hälso- och sjuk- vårdslagen (1982:763; HSL) möjlighet att sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som ansvarar för enligt HSL. Upp- gift som innefattar myndighetsutövning får inte överlämnas med stöd av bestämmelsen. ökade inslaget av privata och vinstdri- vande aktörer inom den offentligt finansierade hälso- och sjukvården. Den svenska hälso- och sjukvården kan därför sägas vara delvis annor- lunda organiserad nu jämfört med när den aktuella bestämmelsen i HSL trädde i kraft. Landstingens ansvar att tillhandahålla sina invånare en god vård på lika villkor är dock oförändrat. Landstingens offentliga huvudmannaskap innebär att när en entrepre- nör ges i uppdrag att ansvara för driften av en landstingsdriven verksam- het, är det fortfarande fråga om offentlig verksamhet i förhållande till de landstingspatienter som skall nyttja verksamheten. För patienterna är det därför av yttersta vikt när driften av hälso- och sjukvård överlämnas till någon annan, att de får samma behandling som om verksamheten fullt ut varit kvar i drift. Vård som ges vid sjukhusen är viktig för hälso- och sjukvården Formerna för ersättning och kostnadskontroll har en stor påverkan på hälso- och sjukvårdens utbud och utformning. När sjukhusvård ersätts per vårddygn kan det leda till att sjukhusen har längre vårdtider och fler sängar, vilket är fallet i . Utredningen om Vårdens ägarformer framhåller i betänkandet Vinst för vården (2002:31, s. 39 ff.) bl.a. att såväl antalet sjukhussängar i relation till befolkningen som genomsnitt- liga vårdtider är betydligt högre i än i de andra europeiska län- der som utredningen har jämfört med. I ersätts läkare per be- sök vilket anses ha bidragit till fler läkarbesök. När ersättningarna ökar med mer komplicerade medicinska ingrepp ökar också antalet sådana ingrepp, vilket har varit utvecklingen i . Enligt utredningen om Vår- dens ägarformer driver ersättningssystemen och konkurrensen mellan vårdgivare fram investeringar i modernast möjliga teknik och i moderna lokaler, som finansiärerna, federala Medicare, försäkringsbo- lagen och andra, har begränsade möjligheter att stimulera vårdgivarna till förebyggande insatser. Erfarenheterna från länder med en stor andel privata vinstutdelande vårdgivare och motiven i de länder som har restriktioner mot kommersi- ella vårdgivare visar också att vinstsyftet kan styra utvecklingen i mindre önskvärd riktning. Diagnosglidningar, kopplade till ersättningssystemen, förekommer där vårdinsatsen mer styrs mot lönsammare behandlingar än efter strikt medicinska behov. Utredningen om Vårdens ägarformer anger bl.a. att en studie baserad på Medicares statistik, som jämför hela , visar något högre vårdkostnader och också mer kostnadskrävande efter- vård för patienter som remitterats till kommersiella vårdföretag. Nämnas skall även att konkurrensen bidrar till ökade investeringar i sjukhusen vare sig de drivs med vinstsyfte eller ej. Man är också snab- bare att ta in nya behandlingsmetoder och tillämpningen sprids. En risk med vinstutdelande entreprenader, är att prioriteringar kan brytas och att vård och kötider för vård mer anpassas efter hur resursstarka patienterna är och mindre efter de medicinska behoven. Paralleller kan här dras till läkemedelsområdet och frågan huruvida forskning och ut- veckling främst styrs efter medicinska behov eller efter potentiell storlek och betalningsförmåga hos olika diagnoser och patientgrupper. I ett vård- system där nya vårdmöjligheter kan utvecklas för en begränsad grupp kan avvägningarna också bli andra än i system där regeln är vård på lika villkor. Detta är ofta fallet i hälso- och sjukvårdssystem med en stor an- del privata sjukvårdsförsäkringar. Avancerad vård, som transplantationer, kan då komma att prioriteras. Forskning, utvecklingsarbete och utbild- ning är exempel på nödvändiga inslag inom hälso- och sjukvården, men på kort sikt representerar verksamheterna enbart kostnader och på lång sikt säkra intäkter endast om forskningsresultaten kan skyddas genom patent eller på annat sätt. Internationellt sett är det också ytterst få forsk- nings- och undervisningssjukhus som drivs med syfte att ge vinst åt äga- ren. En entreprenörs vinstutdelningsmotiv kan påverkas av formerna för ägandet. För en verksamhet som ägs av personalen, en läkare eller en sjukgymnast och som möter patienterna, vävs önskemål och drivkrafter samman på ett annat sätt än för mer anonyma placerare på en aktiebörs. De sistnämnda värderar sannolikt mer renodlat verksamhetens resultat i form av värde tillväxt och/eller avkastning. Exempelvis kan nämnas att lagstiftningen i och i vissa delstater i gör skill- nad mellan vinstsyftande företag i mindre skala och de börsnoterade vårdbolagen. Eftersom driften av sjukhus är en omfattande och kompli- cerad verksamhet som kräver stora resurser både när det gäller kapital och personal, är det mindre sannolikt att små företag eller personalkoope- rativ har förmåga att överta driften av sjukhus. De aktörer som kan bli aktuella är främst större organisationer där ägarna är relativt anonyma. I alla organisationsformer, offentliga eller privata med eller utan vinst- syfte, måste ambitionen vara att verksamheten går ihop ekonomiskt. En organisation där kostnaderna är högre än intäkterna kommer inte att ha förmåga att utvecklas. Enligt regeringen finns det emellertid en risk för att vinstutdelningssyfte som drivkraft i hälso- och sjukvården rubbar uppsatta mål och påverkar prioriteringar och struktur. Vart vinstsyftet leder kan emellertid även avgöras av andra faktorer. Så länge vården är offentlig finansierad har sjukvårdshuvudmännen möjligheter att påverka de ekonomiska drivkrafterna och hur vinstsyftet påverkar.