prop · GT0363 · 2005-12-22 00:00:00 — syfte att ytterligare stärka rättssäkerheten som sin bedömning anfört att särskilda krav kan behöva införas för läkares behörighet att utfärda vårdintyg och att regeringen avser att låta utreda denna fråga vidare. Ett ytterligare ändamål med lagstiftningen är att upprätthålla Psykiatrisk tvångsvård innebär huvudsakligen behandling och Trots denna huvudsakliga inriktning går det inte att bortse från att psykiska störningar i vissa fall kan medföra risker för andras liv och hälsa och att det därvid finns ett behov av skydd för patientens Prop. 2005/06:63 omgivning. Det kan också finnas ett behov av att skydda patienten själv från att under inflytande av sin sjukdom begå handlingar som patienten i ett friskt tillstånd inte skulle utföra. I motiven till lagstiftningen understryks det angelägna i att en riktig avvägning kommer till stånd mellan patientens vårdbehov och skyddet för personer i omgivningen (prop. 1990/91:58). Samhällsskyddet gör sig av naturliga skäl särskilt starkt gällande i fråga om vården av psykiskt störda lagöverträdare där den rättspsykiat- riska vården förenats med särskild utskrivningsprövning. Hänsynen till samhällsskyddet yttrar sig i dessa fall bl.a. genom att det krävs länsrätts tillstånd för att patienten skall få vistas utanför sjukvårdsinrättningens område (permission). Länsrätten fattar i dessa fall dessutom beslut om vårdens upphörande. Vidare har allmän åklagare i nu nämnda fall möj- lighet att yttra sig i målet samt att överklaga beslut av rätten. Ett särskilt tydligt utryck för samhällsskyddet ges i de särskilda fall av rättspsykiatrisk vård som enligt nuvarande lagstiftning kräver att reger- ingen fattar beslut om godkännande av vårdinrättningen. Detta avser vår- den av den som är anhållen, häktad, intagen i eller skall förpassas till kriminalvårdsanstalt eller är intagen i eller skall förpassas till ett särskilt ungdomshem till följd av en dom på sluten ungdomsvård. Bakgrunden till denna ordning är enligt motiven till lagstiftningen att dessa patienter är frihetsberövade i annan ordning genom beslut om häktning, verk- ställande av fängelsestraff etc. Det är därför angeläget att de krav från säkerhetssynpunkt med avseende på byggnader, personalsammansättning etc. som gäller för de olika formerna av frihetsberövanden i dessa fall kan upprätthållas också när vård enligt LRV kommer till stånd. Samhällsskyddet har ifråga om psykiatrisk tvångsvård enligt LPT kommit till uttryck främst genom att vårdbehovet vid beslut om intag- ning skall bedömas med beaktande av om patienten till följd av sin psy- kiska störning är farlig för annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa. Utöver dessa särskilda bestämmelser innehåller lagstiftningen, dvs. LPT och LRV, vissa bestämmelser om upprätthållande av säkerheten och ordningen på en vårdinrättning. Detta avser bl.a. i vilka fall egendom får beslagtas och under vilka förutsättningar tvångsåtgärder mot patienten kan användas samt när nödvändigt tvång får användas för att upprätthålla ordningen på vårdinrättningen eller för att tillgodose säkerheten i vården. Enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård ges, som nämnts, psykiatrisk tvångsvård på en sjukvårdsinrättning som drivs av ett lands- ting. Detsamma gäller rättspsykiatrisk vård. Psykiatrisk tvångsvård, lik- som vården av den som efter beslut av domstol genomgår rättspsykiatrisk vård, kräver inte att har meddelats tillstånd att bedriva verk- samheten. I vissa fall krävs att vårdinrättningen godkänns av regeringen. 2005/06:63 kännande krävs för vården av den som är anhållen, häktad, intagen i eller skall förpassas till kriminalvårdsanstalt eller är intagen i eller skall för- passas till ett särskilt ungdomshem till följd av en dom på sluten ung- domsvård. Sådan vård omfattar ca 40 platser av totalt ca 1 200 årsplatser inom rättspsykiatrin. Av förordningen (1991:1472) om psykiatrisk tvångsvård och rättspsy- kiatrisk vård framgår att ansökan om regeringens tillstånd görs av sjuk- vårdshuvudmannen. Ansökan ställs till . Enligt Socialsty- relsens föreskrifter och allmänna råd om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård (SOSFS 2000:12) skall en ansökan innehålla upp- gifter om platsantal, bemanning och säkerhetsanpassning av den byggnad i vilken vårdenheten är belägen. Om en vårdinrättning är godkänd för rättspsykiatrisk vård skall sjukvårdshuvudmannen underrätta Socialsty- relsen i de fall de förutsättningar som legat till grund för tillståndet änd- ras. har fem sjukhus och 53 vårdavdelningar regeringens sär- skilda tillstånd att bedriva rättspsykiatrisk vård. Godkända enheter finns i viss utsträckning förtecknade i bilagan till förordningen om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård. har ingen underrättelse om ändrade förhållanden kommit in till . Ansökan om tillstånd att bedriva rättspsykiatrisk vård skall enligt för- ordningen om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård ges in till som med eget yttrande ger in ansökan till regeringen. Innan avger sitt yttrande inhämtas regelmässigt yttrande från Kriminalvården, och, i de fall ansökan även omfattar ungdomar, . Som ett led i prövningen av ansökan besöker tjänstemän från Kriminalvården och Åklagarmyndig- heten tillsammans den aktuella vårdinrättningen för att orientera sig om den yttre säkerheten, om sjukvårdsområdets skalskydd och om de säkerhetsrutiner som finns vid vårdinrättningen. bedömning av en ansökan om regeringens godkän- nande av en vårdinrättning gäller i första hand vårdinrättningens möjlig- heter att ge ändamålsenlig psykiatrisk vård. Personalens utbildning, sammansättning och antal har härvid stor betydelse. Stor betydelse har också lokalernas utformning för att såväl patientens behov av god och säker vård skall tillgodoses liksom tredje mans behov av säkerhet. Regeringen fattar på grundval av ingivna handlingar sitt beslut beträff- ande ansökan och delger sjukvårdshuvudmannen beslutet. Kriminalvården kan påkalla förnyad prövning av säkerheten vid en vårdinrättning om myndigheten finner att säkerhetsaspekter påkallar det. Bestämmelser om anmälan av verksamheter på hälso- och sjukvårdens område finns i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjuk- vårdens område (LYHS). Den som avser att bedriva verksamhet som omfattas av tillsyn, vilken bl.a. omfattar all landstings- driven och hälso- och sjukvård, skall anmäla detta till styrel- sen senast en månad innan verksamheten påbörjas. Väsentliga förändringar skall anmälas inom efter genomfö- randet. Anmälan skall innehålla uppgifter i de avseenden som anges i LYHS och i föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1998:13) om anmälan av verksamheter på hälso- och sjukvårdens om- råde. Detta avser t.ex. verksamhetens inriktning och vem som är verk- samhetschef. Syftet med anmälan är att skall få känne- dom om verksamheter på hälso- och sjukvårdsområdet som ett underlag för det löpande tillsynsarbetet. Av LYHS följer att utövar tillsyn - såväl verksamhets- tillsyn som individtillsyn - över hälso- och sjukvården och dess personal. Tillsynen syftar främst till att förebygga skador och eliminera risker i sjukvården. Genom tillsynen skall stödja och granska verksamheten och hälso- och sjukvårdspersonalens åtgärder. Tillsynen omfattar bl.a. den vård som bedrivs enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) och lagen (1991:1129) om rättspsykiat- risk vård (LRV). Även LPT och LRV innehåller bestämmelser av bety- delse för tillsynen. Bl.a. skall chefsöverläkaren underrätta om vissa tvångsåtgärder. Chefsöverläkaren är vidare skyldig att fortlö- pande och i den utsträckning som styrelsen föreskriver lämna styrelsen vissa uppgifter om åtgärder som vidtas med stöd av LPT och LRV. Av LYHS framgår vilka befogenheter har i tillsynen, t.ex. när det gäller att få tillgång till handlingar och möjligheten att företa inspektioner. Vidare framgår vilka åtgärder har möjlighet att vidta mot vårdgivarna, i form av t.ex. förelägganden, vite och förbud av verksamhet. Om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller ut- satts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom, skall vårdgiva- ren enligt 6 kap. 4 § LYHS anmäla detta till . I 2 kap. 7 § LYHS finns vidare bestämmelser om skyldighet för hälso- och sjukvårdspersonalen att rapportera till vårdgivaren om en patient drab- bats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom. I norsk rätt finns bestämmelser om godkännande av sjukvårdsinrättningar för psykiatrisk tvångsvård i om godkjenning av institusjoner som skal ha ansvar for tvungent psykisk helsevern (FOR nr 1098). Föreskrifterna reglerar villkoren för godkännande av institutioner som skall vara ansvariga för eller kunna använda tvunget psykiskt helse- vern med och utan dygnetruntvård. Med institutioner avses också avdel- ningar vid institutioner i de fall det är aktuellt med eget godkännande av en avdelning. För godkännande krävs att institutionerna är fysiskt utformade och materiellt utrustade på så sätt att kravet på en försvarlig behandling kan tillvaratas. För institutioner som skall ha ansvar för tvungent psykisk hel- severn med dygnetruntvård, ställs även vissa krav beträffande bl.a. pati- enternas boende, gemensamhetsutrymmen, och utomhusområden. Insti- tutionen skall vara fysiskt utformad och materiellt utrustad på sådant sätt att användandet av tvång i största möjliga omfattning kan undvikas och när tvång ändå måste användas att användandet av tvång är försvarligt. Vidare finns bestämmelser om bemanning och närmare angivet vilken kompetens och vilka yrkeskategorier som skall finnas i verksamheten. Dispens från ovannämnda krav kan, om särskilda skäl föreligger, läm- nas av den godkännande myndigheten (Sosial- og helsedirektoratet) . Det kan konstateras att frågan om godkännande av sjukvårdinrättning för rättspsykiatrisk vård är reglerad i norsk rätt. Det finns dock inte - till skillnad från den svenska ordningen särskilda regler beträffande rätts- psykiatrisk vård för anhållna, häktade m.fl. De norska bestämmelserna om godkännande reglerar inte heller vilka närmare säkerhetskrav som en sjukvårdsinrättning skall uppfylla för att bli godkänd. I finsk rätt finns inte någon särskild ordning för godkännande av sjuk- vårdsinrättningar för rättspsykiatrisk vård. Enligt mentalvårdslagen är det Rättsskyddscentralen för hälsovården som bestämmer var vården skall inledas. Om patientens behov av vård förändras skall en läkare omedel- bart vidta åtgärder för att patienten skall kunna flyttas till ett sjukhus som motsvarar patientens behov av vård. Behovet av vård på statens sinnessjukhus skall senast ef- ter att vården inleddes bedömas i samarbete med det sjukvårdsdistrikt till vars område patientens hemkommun hör. har två statliga sinnessjukhus och vården av de flesta rättspsy- kiatriska patienterna inleds på något av dessa. Efter framställning av ett sjukhus i sjukhusdistriktet medger finsk rätt också att mentalsjuka eller andra som lider av mentala störningar intas på statens sinnessjukhus om de är särskilt farliga eller om det är svårt att vårda dem. har inte några särskilda bestämmelser för godkännande av sjukvårdsinrättningar för rättspsykiatrisk vård. Placeringen av psykiskt störda lagöverträdare sker efter patientens psykiatriska status som den är bestämd av domstol. har i rapporten gjort en genomgång av de konventioner som behandlar frågor om psykiatrisk tvångsvård och andra inskränk- ningar i människors grundläggande fri- och rättigheter. Av rapporten framgår att det inte har fastställts särskilda säkerhetskrav på sjukvårdsin- rättningar för rättspsykiatrisk vård. Det ges inte heller rekommendationer för utformningen av nationell regelgivning på området. Stärkt säkerhet inom psykiatrisk tvångsvård Regeringens förslag: Det skall införas en allmän bestämmelse om att vård enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård och lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård skall bedrivas så att en god sä- kerhet i verksamheten tillgodoses. På sjukvårdsinrättningen skall det finnas den personal, de lokaler och den utrustning som krävs för att en god säkerhet i verksamheten skall tillgodoses. Det skall dessutom fin- nas någon som har ansvaret för att sjukvårdsinrättningen säkerhetsan- passas och för att säkerheten upprätthålls och utvecklas (säkerhetsan- Regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, skall få meddela föreskrifter om säkerhetsanpassning och säkerhets- klassificering av vårdinrättningar. Regeringens bedömning: Den föreslagna regleringen om säkerhet och säkerhetsansvarig påverkar inte huvudmännens åtagande och ansvar för att tillgodose kravet på en god och rättssäker vård. för all psykiatrisk vård, liksom för övrig hälso- och sjukvård, är de krav på vårdens innehåll och utförande som framgår av hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) samt lagen (1998:531) om yrkesverk- samhet på hälso- och sjukvårdens område. Patienten skall ges en god och trygg vård som bygger på respekt för patientens själv- bestämmande och integritet. Vården skall vara av god kvalitet och utföras i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Utgångspunkten är att all psykiatrisk hälso- och sjukvård fortsatt skall vara av god kvalitet och med en hög rättssäkerhet. verksamheten är av god kvalitet vilar på verksamhetschefen. förslag: Överensstämmer i huvudsak med regering- har föreslagit att det i varje landsting skall inrättas en särskild tjänst med ansvar för säkerheten i verksamheten, en Den säkerhetsansvarige bör ha relevant kompetens och dokumenterad erfarenhet på säkerhetsområdet. Remissinstanserna: En klar majoritet av remissinstanserna är positiva till förslag om generella krav på god säkerhet i verk- samheten. Flera remissinstanser har påpekat behovet av en sådan regler- ing. Länsrätten i anför att de lokaler som sjukvårdsinrätt- ningarna ställer till länsrättens förfogande sällan håller den säkerhets- standard som kan anses förenlig med rimliga krav på en säker arbets- miljö. Det förekommer också andra brister i säkerheten, som att potenti- ellt farliga patienter inte ledsagas av personal. delar de överväganden och förslag som redovisar i sin rapport. tillstyrker förslag i dess helhet. anför att de föreslagna föränd- ringarna kommer att tydliggöra viktiga strukturella faktorer i den rätts- psykiatriska vården och därmed ge förutsättningar för en god och säker vård. Kommuner och Landsting anför att förbundet i stort kan ansluta sig till förslag om samhällsskydd och säkerhet i rättspsykiatrins lokaler. Förbundet anser emellertid att det inte är rimligt att den hårt belastade psykiatriska vården skall finansiera nya statliga ålägganden. Landstingen kan inte styra över rättspsykiatrin själva. anför att förslaget utjämnar nuvarande skillnader när det gäller ansvar för säkerheten. Säkerhet är en kvalitetsaspekt, den förändras och bör kontinuerligt utvärderas och förbättras. anför att det är positivt att behovet av samhällsskydd också tillgodoses inom den psykiatriska tvångsvården genom att säkerhetsbe- stämmelserna föreslås bli tillämpliga även för denna vård. Rikspolissty- relsen har särskilt pekat på den risk som finns för att resultatet av säker- hetsarbetet varierar mellan inrättningarna beroende på den ekonomiska situationen hos huvudmännen. Mottagandet av förslaget om en särskild säkerhetsansvarig har varit blandat hos remissinstanserna. anför att säker- hetsansvarig är en mycket viktig tjänst som bör placeras i verksamheten så att vederbörande aktivt kan delta i de vardagliga rutinerna och över- vaka att de fullföljs. anför att det är en förut- sättning för att den rättspsykiatriska vården och den psykiatriska tvångs- vården skall kunna följas upp, utvärderas och utvecklas att det finns nå- gon som har ansvaret för säkerheten i verksamheten. har invänt att det bör vara en fråga för respektive huvudman att organisera säkerhetsansvaret utifrån lokala och regionala organisatoriska förhållanden. läns landsting anför att det finns oklarheter när det gäller kompetenskrav, befogenheter, mandat, den säkerhetsansvariges rättsliga ställning, relationen med myndigheter samt relationen med vårdhuvudmännen. Skälen för regeringens förslag och bedömning God kvalitet och rättssäkerhet i verksamheten Det är viktigt att betona att det grundläggande syftet med psykiatrisk tvångsvård är att den som är i oundgängligt behov av sådan psykiatrisk vård som ges efter intagning på en sjukvårdsinrättning skall bli i stånd att frivilligt medverka till erforderlig vård och ta emot det stöd som han eller hon behöver. Regeringen vill också poängtera att den huvudsakliga inriktningen och målsättningen för all psykiatrisk vård inklusive tvångsvården är och skall fortsatt vara att patienten skall ges en god och trygg vård som bygger på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Vården skall vara av god kvalitet och utföras i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. De allmänna bestämmelserna om den psykiatriska vårdens innehåll och utförande finns, liksom för all hälso- och sjukvård, i hälso- och sjuk- vårdslagen (1982:763) samt i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Det yttersta ansvaret för att verksamheten är av god kvalitet vilar på verksamhetschefen. Till verksamhetschefens uppgifter hör bl.a. att säkerställa att det finns rutiner för ett systematiskt kvalitetsarbete i verksamheten. Inom psykiatrisk tvångsvård finns även chefsöverläkare med ledningsansvar. Därutöver har all hälso- och sjukvårdspersonal ansvar för åtgärder som de vidtar i vården och att dessa åtgärder tillgodoser kravet på god kvalitet. God vård innebär även att vården skall bedrivas rättssäkert, vilket är av särskild betydelse inom den psykiatriska tvångsvården. Regeringen vill betona att det både för patienten och med hänsyn till allmänhetens förtroende är av största vikt att rättssäkerheten motsvarar högt ställda krav. Lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) och lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård ger en rad rättssäkerhetsgarantier för den enskilde patienten. Ett viktigt uttryck för detta är de principer för proportionalitet som anges i lagstiftningen och som innebär att de minst ingripande åtgärderna skall användas. Därutöver kan nämnas att det vid vård med stöd av LPT krävs en prövning av två av varandra oberoende läkare innan ett beslut om intagning får fattas. Flera av de beslut som fattas av chefsöverläkaren inom den psykiatriska tvångsvården kan överklagas till domstol av patienten. Det är vidare chefsöverläkarens skyldighet att löpande pröva om förutsättningarna för tvångsvården är uppfyllda. För att ytterligare tillgodose patientens rättssäkerhet utövar tillsyn över all hälso- och sjukvård och dess personal. Den föreslagna regleringen om säkerhet och säkerhetsansvarig påverkar inte huvudmännens åtagande och ansvar för att tillgodose kravet på en god och rättssäker vård. God säkerhet i verksamheten Till grund för den nuvarande lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård ligger som nämnts bl.a. en avvägning mellan patientens eget vårdbehov och samhällsskyddet. Det säkerhets- och sam- hällsskyddsarbete som bedrivs genomförs av huvudmännen var för sig och i olika utsträckning. Det saknas också en fortlöpande tillsyn när det gäller dessa aspekter av verksamheten. I den nuvarande regler- ingen av psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård saknas övergri- pande bestämmelser om säkerhetskrav för vården och detta finns inte heller i form av föreskrifter eller riktlinjer på myndighetsnivå. Främst inom den rättspsykiatriska vården förekommer det att patien- terna till följd av sin psykiska störning är farliga för sig själva, medpati- enter, vårdpersonal eller för personer utanför vårdinrättningen. farlighet kan emellertid även förekomma i viss utsträckning hos patienter som vårdas inom den psykiatriska tvångsvården enligt LPT. Statlig kontroll av att säkerheten vid vårdinrättningar är tillräcklig för att tillgodose samhällsskyddet sker endast i samband med till- ståndsprövningen. En sådan prövning görs endast av vårdinrättningar där vård skall ges patienter som är anhållna, häktade, intagna i eller skall förpassas till kriminalvårdsanstalt eller är intagna i eller skall förpassas till ett särskilt ungdomshem. En motsvarande kontroll sker alltså inte när vård skall ges patienter som antingen genomgår psykiatrisk tvångsvård eller överlämnats till rättspsykiatrisk vård. Det finns emellertid inget som tyder på att behovet av säkerhetsåtgärder skulle vara större för de först- nämnda patientgrupperna jämfört med övriga patienter. Det är enligt regeringens mening en otillfredsställande ordning att sä- kerheten vid vårdinrättningarna inte granskas i samtliga fall och att det saknas övergripande bestämmelser om säkerhetskrav för vården. Reger- ingen anser att det finns skäl för att i lagstiftningen införa ett allmänt krav på att verksamheten skall bedrivas så att den tillgodoser en god sä- kerhet i verksamheten. Det positiva mottagandet från remissinstansernas sida bekräftar att det i verksamheterna tycks finnas ett behov av sådana för huvudmännen gemensamma krav på säkerheten. Begreppet god säkerhet avser dels samhällets skydd mot personer som är intagna för psykiatrisk tvångsvård eller rättspsykiatrisk vård, dels be- hovet av säkerhet i vården för de intagna och för personalen på vårdin- rättningarna. För att ett sådant krav skall få genomslag bör det ställas krav på att det på vårdinrättningarna skall finnas den personal, de lokaler och den utrustning som krävs för att en god säkerhet i verksamheten skall kunna tillgodoses. Det är viktigt att poängtera att regleringen av säkerhetsfrågorna inte syftar till en ökad inlåsning av patienterna utan snarare till ökade möjligheter till ett mer differentierat säkerhetsarbete utifrån en analys av de aktuella behoven på vårdinrättningen. En av utgångspunkterna i en sådan analys bör givetvis vara vårdkvalitetens och vårdinnehållets centrala betydelse för säkerheten på inrättningen. Målsättningen med en reglering av säkerheten är således att denna skall fungera som ett stöd för ett mer dynamiskt säkerhetstänkande inom vården. Detta kan bl.a. handla om en ökad differentiering när det gäller placering av patienter och ökad kompetens hos personalen. Kravet på god säkerhet i verksamheten bör gälla vid alla vårdinrätt- ningar för psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård liksom vid enheter för rättspsykiatrisk undersökning där det får ges rättspsykiatrisk vård. De åtgärder som huvudmännen vidtar i syfte att säkerställa en god säker- het i verksamheten benämns i det följande säkerhetsanpassning, vilket omfattar såväl inre säkerhet som yttre säkerhet. Inre säkerhet avser t.ex. sjukvårdshuvudmännens organisation för kvalitets- och säkerhetsarbete, att det finns dokumenterade och ändamålsenliga rutiner för vårdens be- drivande, vårdinnehåll och vårdmiljö, personalens kompetens m.m. Med yttre säkerhet avses t.ex. utformning och anpassning av sjukvårdsinrätt- Prop. 2005/06:63 ningens område och byggnader. Säkerhetsklassificering av sjukvårdsinrättningar för rättspsykiatrisk vård genomförs i samband med regeringens beslut om godkännande av vårdinrättning för rättspsykiatrisk vård av dem som är anhållna, häktade, eller som är intagna i eller skall förpassas till krimi- nalvårdsanstalt eller ett särskilt ungdomshem. Denna klassificering sker genom samarbete mellan och Kriminalvården och tar i sin nuvarande form sikte på vilken fysisk/teknisk säkerhet som är nödvändig för att hindra att en patient avviker. Det innebär en differenti- ering av vårdinrättningarna med hänsyn till den säkerhetsnivå som re- spektive enhet motsvarar. En framtida klassificering bör präglas av en fortlöpande och samman- vägd bedömning av den inre och yttre säkerheten i högre utsträckning.