prop · GT0343 · 2005-11-24 00:00:00 — Yrkes- rollens innehåll avspeglas oftast i utbildningens nivå och längd, men ut- bildningsaspekten måste ändå vägas in i bedömningen. Utbildningen bör vara väl definierad och leda till ett särskilt yrke. Det bör vara frågan om en förhållandevis kvalificerad utbildning. Ett rimligt krav kan vara att utbildningen är av högskolekaraktär och att den har en viss omfattning, således inte enbart en kortare kurs. En omständighet som kan vara av betydelse är om utbildningen avslutas med en särskilt reglerad/godkänd yrkesexamen. I propositionen betonas vidare att den som tillhör hälso- och sjuk- vårdspersonalen skall utföra sitt arbete i överensstämmelse med veten- skap och beprövad erfarenhet. Detta medför att ett legitimationsyrke måste ha en väsentlig förankring i en vetenskaplig grund för yrkesutöv- ningen i fråga. Internationella förhållanden kan medföra att yrkesverksamhet som vi i traditionellt sett inte har givit särskild behörighet ändå bör om- fattas av en reglering. Genom medlemskapet i EU har åtagit sig att tillämpa regler om ömsesidigt erkännande av kompetensbevis för verksamhet inom bl.a. hälso- och sjukvården. I vissa fall kan det vara en fördel för svenska medborgare med svensk utbildning som vill utöva sitt yrke i ett annat medlemsland att yrket är reglerat i . En sådan omständighet bör emellertid inte utgöra ett exklusivt skäl för t.ex. legiti- mering. Även det förhållandet att ett yrke omfattas av den nordiska över- enskommelsen om en gemensam arbetsmarknad för viss hälso- och sjuk- vårdspersonal eller är legitimerat i andra nordiska länder kan vara ett ar- gument för legitimation. Om ett yrke är oreglerat i kan medborgare i ett annat EU-land i princip fritt etablera sig och ge vård och behandling. För att skall kunna uppställa krav på kompetens etc. på andra EU-medborgare krävs, enligt de generella EG-direktiven om ömsesidigt erkännande av kompe- tensbevis, att yrket är reglerat här i landet. Det är i det sammanhanget inte tillräckligt att utbildningen är reglerad. Det krävs att yrket omfattas av en reglering. Kriterierna skall vägas samman Vissa av de kriterier som ställts upp är utformade på ett sådant sätt att en yrkesgrupp antingen omfattas av kriteriet eller inte omfattas av det. Be- träffande några kriterier gäller att en yrkesgrupp kan uppfylla dem i högre eller mindre grad. Något krav på att samtliga kriterier skall vara uppfyllda kan inte ställas. Hur mycket som ska krävas för att en yrkes- grupp skall komma i fråga för legitimation måste avgöras genom en sammanvägning av samtliga omständigheter, varvid de redovisade krite- rierna får utgöra grunden för bedömningen. 4.2.5Bestämmelserna om skyddad yrkestitel Enligt 3 kap. 5 § LYHS får en i 3 kap. 2 § angiven yrkestitel, alltså titel på yrken som berättigar till legitimation s.k. skyddad yrkestitel, använ- das endast av den som enligt nämnda paragraf antingen har legitimation för yrket eller genomgår föreskriven praktisk tjänstgöring. Bestämmelsen om skyddad yrkestitel gäller dock inte yrkena kiropraktor, naprapat och optiker trots att dessa grupper omfattas av legitimationsreglerna. Vidare anges i 3 kap. 6 § att endast den som har avlagt högskoleexa- men som anges i en i paragrafen införd tabell och utövar yrke som anges i tabellen har rätt att använda den angivna yrkestiteln (skyddad yrkesti- tel). Tabellen har följande utseende. 2. biomedicinsk analytiker Regeringen får enligt ett bemyndigande i 3 kap. 11 § LYHS meddela föreskrifter om att utbildningar utöver dem som anges i 6 § ger rätt att använda en skyddad yrkestitel. I FYHS ges bestämmelser om vilka äldre utbildningar som utöver de examina som anges i tabellen ger rätt att an- vända skyddad yrkestitel. Om rätt för yrkesutövare med utländsk utbildning att använda en skyd- dad yrkestitel finns bestämmelser i 3 kap. 12 § LYHS. Enligt 3 kap 7 § LYHS får den som saknar behörighet att använda en skyddad yrkestitel inte använda en titel som kan förväxlas med en skyd- dad yrkestitel. 4.2.6Motiven till bestämmelserna om skyddad yrkestitel Skyddet för yrkestitel var tidigare förbehållet de fem yrkesgrupperna barnmorskor, läkare, psykologer, psykoterapeuter och tandläkare. Vid tillkomsten av LYHS utvidgades skyddet till yrkesgrupperna logopeder, sjukgymnaster, sjuksköterskor och tandhygienister. I förar- betena till LYHS (prop. 1997/98:109) anförde regeringen att om man införde en ensamrätt till yrkestiteln för dessa legitimationsgrundande yrken så måste det vara möjligt för dem som har avlagd examen i något av dessa yrken att, på motsvarande sätt som gällde för dem som avlagt psykolog- eller psykoterapeutexamen, i verksamhet på hälso- och sjuk- vårdens område få ange sin yrkesexamen även om de inte har erhållit legitimation. En regel om titelskydd för dessa legitimationsyrken måste dessutom kombineras med en regel om att en liknande titel skall anges på ett sätt som tydligt skiljer den från de skyddade yrkestitlarna. När det gällde kiropraktorer och naprapater var enligt propositionen förhållandena annorlunda. Inom dessa yrkesgrupper fanns ett inte obe- tydligt antal yrkesverksamma, främst enskilda yrkesutövare, som hade en annan utbildning än den som är legitimationsgrundande. Detta gällde även optiker. 4.2.7Nuvarande behörighetsbestämmelser i sammandrag och deras innebörd Det nuvarande regelverket innebär att vi har 17 yrken som är legitimationsgrundande. Av dessa har alla utom kiropraktor, naprapat och optiker skyddad yrkestitel. Dessutom har audionom, biomedicinsk analytiker, dietist och ortopedingenjör skyddad yrkestitel, men dessa yr- ken är inte legitimationsgrundande. Alla de nämnda yrkesutövarna av legitimationsyrken och yrken med endast skyddad yrkestitel står under tillsyn av . Det gäller antingen de är offentligt anställda eller privat verksamma. Legitimation är en personlig behörighet. Den ges efter en prövning av att sökanden uppfyller de fastlagda kraven på utbildning (och att det inte finns förhållanden som kan leda till återkallelse av legitimation). I övrigt görs ingen kvalitets- eller lämplighetsprövning. Legitimationen kan åter- kallas för den som visat sig uppenbart olämplig att utöva yrket. Den skyddade yrkestiteln gäller alla inom de angivna yrkena som har föreskriven utbildning. Eftersom den skyddade yrkestiteln inte är per- sonlig kan den inte återkallas. Skillnaden i övrigt är att den som har legitimation för ett yrke är skyl- dig att föra journal enligt patientjournallagen (1985:562), men det är inte den som utan att ha legitimation arbetar i ett yrke med skyddad yrkestitel. En annan skillnad är, som framgår av avsnitt 4.3, att den som har legiti- mation i sin enskilda verksamhet är befriad från att betala mervärdesskatt under förutsättning att den aktuella tjänsten kan anses utgöra sjukvård men det är inte den som utan att ha legitimation arbetar i ett yrke med skyddad yrkestitel. Sammanfattningsvis kan sägas att nuvarande legitimationsregler i kombination med övriga behörighetsregler i LYHS innebär att det i praktiken finns fyra olika nivåer inom hälso- och sjukvårdens behörig- hetssystem: Skyddad yrkestitel i kraft av legitimation. Legitimationen ger en en- samrätt för yrkesutövaren att ange för allmänheten att han eller hon är legitimerad. Den som bryter mot ensamrätten kan straffas. Ensamrätt till yrke. Behörig att utöva vissa yrken, nämligen som apo- tekare, barnmorska, läkare, receptarie och tandläkare, är enligt lagen endast den som har legitimation för yrket eller särskilt har förordnats Prop. 2005/06:43 att utöva det. Skyddad yrkesbeteckning i kraft av legitimation. Till legitimations- yrkena är kopplade ett skydd för yrkesbeteckningen, dvs. yrkestiteln i kombination med uttrycket legitimerad, alltså legitimerad apotekare, legitimerad läkare etc. Men i tre fall kiropraktor, naprapat och opti- ker är skyddet begränsat till yrkesbeteckningen. Det betyder att man exempelvis får kalla sig legitimerad optiker, om man har fått legitimation som optiker, men att man kan kalla sig optiker, även om man inte har fått legitimation. Skyddad yrkestitel i kraft av viss yrkesexamen. De som tillhör yrkes- grupperna audionom, biomedicinsk analytiker, dietist och ortoped- ingenjör har inte rätt att få legitimation, men yrkestiteln är skyddad. Det betyder att den bara får användas av den som har genomgått före- skriven utbildning och utövar yrket. 4.3Regler om undantag från mervärdesskatt I 3 kap. 4 5 §§ mervärdesskattelagen (1994:200, ML) finns bestämmel- ser om undantag från skatteplikt för sjukvård. Dessa innebär i koncentrat följande. Från skatteplikt undantas omsättning av tjänster som utgör sjukvård samt tjänster av annat slag och varor som den som tillhanda- håller vården omsätter som ett led i denna. Undantaget omfattar även kontroller och analyser av prov som tagits som ett led i sjukvården. Undantaget gäller inte omsättning av glasögon eller andra synhjälpme- del även om varorna omsätts som ett led i tillhandahållandet av sjukvård. Undantaget gäller inte heller omsättning av varor när de omsätts av apo- tekare eller receptarier. I fråga om omsättning av läkemedel som lämnas ut enligt recept eller säljs till sjukhus finns särskilda bestämmelser i 3 kap. 23 § 2 ML. Med sjukvård avses åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda eller behandla sjukdomar, kroppsfel och skador samt vård vid barnsbörd, om åtgärderna vidtas vid sjukhus eller någon annan inrättning som drivs av det allmänna eller, inom enskild verksamhet, vid inrättningar för sluten vård, eller om åtgärderna annars vidtas av någon med särskild legitima- tion att utöva yrke inom sjukvården. Med sjukvård förstås även sjuk- transporter som utförs med transportmedel som är särskilt inrättade för sådana transporter. Med sjukvård jämställs medicinskt betingad fotvård. Den sjukvård som är undantagen från skatteplikt omfattar dels institu- tionell sjukvård, dels sjukvård utanför den institutionella sjukvården av någon med särskild legitimation att utöva sjukvårdsyrke. För att undanta- get från skatteplikt skall vara tillämpligt krävs att sjukvården omfattar sådana åtgärder som definitionsmässigt är sjukvård enligt mervärdesskattelagen och att sjukvården tillhandahålls på det sätt som anges i lagen. I avsnitt 8.1 ges en utförligare beskrivning av mervärdeskattereglernas utformning och innebörd på vårdområdet. Legitimation för återstående grupper med Regeringens förslag: Rätt till legitimation skall införas för yrkes- grupperna audionom, biomedicinsk analytiker, dietist och ortopedin- genjör. Promemorians förslag: Överensstämmer med regeringens. Remissinstanserna: Av de remissinstanser som har kommenterat promemorians förslag i dess helhet utan att skilja ut någon särskild fråga eller yrkesgrupp är det stora flertalet positiva till förslagen. Några instan- ser, såsom , Kommuner och Landsting samt påpekar att de yrkesgrupper som kan legitimeras blir allt fler och att det krävs starka skäl för att utöka antalet legitimations- yrken. Två remissinstanser, och , är uttryck- ligen negativa till promemorians förslag. understryker att det måste finnas starka sakliga skäl för en sådan reglering. Legitimation får inte utnyttjas som ett marknadsfö- ringsinstrument. De yrkesgrupper som föreslås få legitimation har redan en rättslig reglering och är att betrakta som hälso- och sjukvårds- personal och därmed ställda under tillsyn även när de är verksamma som privata yrkesutövare. Framförallt när det gäller skyldig- heten för legitimerade yrkesutövare att föra journal ser ett klart patientsäkerhetsintresse. motsätter sig inte förslagen men vill påpeka att det för styrelsens del medför en administrativ pålaga som inte ryms inom befint- liga resurser. () delar utredningens bedömning att de yrkesgrupper som omfattas av skyddad yrkestitel skall omfattas av begreppet legitimation. KI anser att de yrken som är föremål för legi- timationskrav uppfyller kraven på självständig yrkesfunktion med kvali- ficerade arbetsuppgifter och särskilt ansvar för patienternas säkerhet. Det är därför rimligt att ge de yrkesutövande en personlig legitimation för att ge samhället en möjlighet till kontroll och att ha möjlighet till återkallelse vid uppenbar olämplighet. välkomnar förslaget om rätt för aktuella yrkes- grupper att utöva sin verksamhet med legitimation, då en reglering av yrket i som regel underlättar etablering i ett annat land. Yrkes- regleringar i kan emellertid även hindra aktuella yrkesutövare från andra EU-länder att etablera sig i , i de fall dessa inte är reg- lerade i hemlandet. anser därför att hänsyn bör tas till andra EU-länders reglering av berörda yrkesgrupper. Kommerskol- legium menar att utredningen inte har gjort en tillräcklig EG-rättslig analys. Promemorian visar inte på vilket sätt man tagit hänsyn till de all- männa EG-rättsliga fördragsbestämmelserna om t.ex. fri rörlighet för tjänster. Kommuner och Landsting har inga invändningar mot försla- get att möjligheterna till legitimation skall införas för yrkesgrupperna audionomer, biomedicinska analytiker, dietister och ortopedingenjörer, som har skyddad yrkestitel. Förbundet noterar dock att det finns risk för att innebörden av legitimation urholkas om många nya yrkes- grupper ges möjlighet till legitimation. När frågan om legitimation eller inte skall bedömas måste utgångspunkten vara patientsäkerhet och till- syn. Det är svårt att se att de nu aktuella yrkena överlag har andra kvali- fikationer än de yrkesgrupper som kan erhålla legitimation. Mot denna bakgrund ter det sig rimligt att dessa fyra yrkesgrupper omfattas av bestämmelserna om legitimation. för medicinsk Utvärdering (SBU) tillstyrker för- slagen eftersom de sannolikt ökar möjligheterna till att utövarna bidrar till och medverkar i kunskapsstyrd vård. genom anför att en eventuell övergång till legitimationskrav för dessa yrkesgrupper inte får äventyra tillgången på kompetent personal. En analys över risker för personalbrist måste göras. Det måste även skapas övergångsregler som ger förutsättningar för en kontinuerlig personalförsörjning inom vården. tillstyr- ker förslaget och vill betona att fördelarna med att införa legitimation för nya yrkesgrupper överväger eventuell oro för urholkning av legitimatio- nens tyngd. har inget att erinra mot de lagförslag som läggs fram i promemorian. konstaterar dock att de grupper som omfattas av lagen blir allt fler. Det kan i sig sedan leda till att värdet av skyddet minskar, eftersom den grå zonen kring skyddet blir större. anser principiellt att yrkeslegitimation är positivt. Det kan bidra till ökad kvalitet i verksamheten. Det kan också medföra ett ökat ansvar för individen. framhåller att det för patientsäkerheten är av vikt att det införs möjlighet för de nämnda yrkesgrupperna att erhålla legitimation. En legitimation kan återkallas bl.a. om den legitimerade visat sig uppenbart olämplig att utöva sitt yrke, vilket också ur både samhälls- och arbetsgivarsynpunkt måste anses vara en klar fördel. Invest in () har en i grunden positiv inställning till legitimation, då denna kan bidra till att säkerställa kom- petensen inom vissa yrkesgrupper och i förekommande fall tjäna som urvalskriterium för patienter och konsumenter. Kravet på legitimation skall dock inte vara utformat så att det utgör ett faktiskt hinder på ar- betsmarknaden för svenska och utländska medborgare med likvärdig ut- ländsk utbildning och kompetens. avstyrker förslagen om legitimation för ytterligare fyra yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården. Det är enligt verket viktigt att utbildningar och yrkesfunktioner inte i detalj styrs och regleras centralt från samhällets sida. Risken är att utbildningarna både likriktas och for- mas i enlighet med dagens yrkeskrav. Det är att legitimationen i sig kan verka konserverande på utbildningen och sär- skilt på den pedagogiska utvecklingen av den. Verket ställer sig mot denna bakgrund avvisande till att gruppen legitimationsyrken utökas. Också avstyrker som redan nämnts förslaget om att yrkes- grupperna audionomer, biomedicinska analytiker, dietister och ortoped- ingenjörer skall ges möjlighet till legitimation enligt LYHS. genom förutsätter att regeringen tillsätter en kompletterande utredning som omfattar sociono- men/kuratorns möjlighet i hälso- och sjukvården att få skydda yrkestitel och legitimation. Liknande synpunkter framförs av Svensk Kuratorsföre- ning. , , föreslår att en skyddad yrkestitel sjukgymnast/fysioterapeut skall införas för legitime- genom framför att det är högst motiverat att en egen legitimation införs för cytodiagnostikerna. Vissa remissyttranden återges också under respektive yrke i Skälen för regeringens förslag. Skälen för regeringens förslag Legitimationen har ansetts vara det mest framträdande bevi- set på en yrkesutövares kompetens inom hälso- och sjukvården. Legiti- mationen är ett uttryck för att en yrkesutövare står under samhällets till- syn och har godkänts för yrkesverksamhet inom det område som legiti- mationen avser. I förarbetena till tidigare behörighetslag, lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m., angavs att legitimationens huvudfunktion var att vara en garanti för att personalen har en viss kunskapsnivå och vissa personliga egen- skaper samt utgöra en varudeklaration för personalens kvalifikationer. Det har i sammanhanget en central betydelse att legitimationen till skillnad från ett examens- eller utbildningsbevis kan dras in om en yr- kesutövare missköter sig i yrket eller drabbas av en sjukdom som omöj- liggör en fullgod yrkesutövning. betonade i sitt betänkande, Ny behörighets- reglering på hälso- och sjukvårdens område m.m. (SOU 1996:38 s. 270), att en sådan indragning av legitimationen i praktiken ofta innebär ett yr- kesförbud, en i svensk rättstradition mycket ingripande sanktion. Detta utgör enligt kommittén ett skäl att vara restriktiv vid bedömningen av vilka yrkesgrupper som skall omfattas av reglerna. Men legitimationen kan knappast ensam sägas vara ett bevis på kom- petens för det yrke som legitimationen avser. Det prövar är om sökanden har avlagt den yrkesexamen som anges i den examens- ordning som finns fogad till högskoleförordningen (1993:100). Den lämplighet för yrket som i övrigt ligger i begreppet kompetens kan i och för sig i någon utsträckning ha visat sig under de praktiska moment som ingår i de föreskrivna utbildningarna. Men i övrigt är det inom den offentliga vården verksamhetschefen som prövar sökandens förmåga och vilja att utföra vissa arbetsuppgifter. Ytterst prövas lämpligheten när t.ex. en yrkesutövare missköter sig i yrket och det handlar om indragning av legitimationen och inte i samband med att legitimationen utfärdas. Rätten till legitimation skall som socialutskott har sam- manfattat det i betänkandet Hälso- och sjukvårdsfrågor, bet. 2001/02:SoU13 förbehållas sådana yrkesgrupper som har en självstän- dig yrkesfunktion med kvalificerade arbetsuppgifter och ett särskilt an- svar för patienternas säkerhet i vården samt dessutom i inte oväsentlig utsträckning vänder sig direkt till allmänheten, t.ex. i egenskap av fria yrkesutövare. Förutsättningarna för att få legitimation i respektive yrke För alla de yrkeskategorier som har skyddad yrkestitel men saknar rätt att få legitimation, alltså audionom, biomedicinsk analytiker, dietist och ortopedingenjör, gäller att det nu har införts en ny yrkesexamen i den till högskoleförordningen (1993:100) fogade examensordningen, en exa- men som kräver studier. Denna examen skulle i och för sig kunna göra dem berättigade att söka legitimation. Som redan har nämnts kon- trollerar bara examensbeviset utan att göra någon särskild bedömning av om en avlagd examen gör sökanden lämplig för yrket. Här kan också nämnas att det för de yrken som det nu gäller finns ett EG- direktiv (89/48/EEG) om en generell ordning för erkännande av exa- mensbevis över behörighetsgivande högre utbildning som omfattar studier. I förordningen (1998:1513) om yrkesverksamhet på hälso- och sjuk- vårdens område (FYHS) har angetts vilka äldre utbildningar som inom respektive yrke utöver examen ger rätt att använda den skyddade yrkes- titeln. Samma utbildningar bör anses likvärdiga med angivna examina vid ansökan om legitimation. Frågan om kvalifikationerna för legitimation för de yrkesutövare som är aktuella kan därför sägas inskränka sig till en bedömning av om deras yrken innebär en självständig yrkesfunktion med kvalificerade arbetsuppgifter, ett särskilt ansvar för patienternas säkerhet i vården, samt att utövarna i inte oväsentlig utsträckning vänder sig direkt till allmänheten. De aktuella yrkena är således redan genom de särskilda bestämmel- serna om skyddad yrkestitel underkastade en särskild rättslig reglering, bl.a. med krav på viss utbildning, och tillsyn av . Hög- skoleverkets invändning att det är viktigt att utbildning och yrkesfunktion inte styrs i detalj och regleras från samhällets sida har därför liten bäring på just dessa yrken. Detsamma kan sägas om Kommerskollegiets påpe- kande att hänsyn bör tas till andra EU-länders reglering av berörda yr- kesgrupper. Som Kommuner och Landsting anfört är det också svårt att se att de nu aktuella yrkena överlag har andra kvalifikationer än de yrkes- grupper som kan få legitimation. Av följande redogörelser för för- hållandena inom de olika yrkena framgår att det sedan legitimationsfrå- gan prövades senast för dessa grupper i samband med tillkomsten av LYHS har skett en snabb utveckling mot nya arbetsuppgifter och en allt större självständighet. För de flesta yrkena gäller även att sam- hällsutvecklingen har lett till att de blivit bristyrken. En rätt att få legiti- mation kan tänkas få till följd att fler söker sig till dessa yrken. Under arbetet med att pröva förutsättningarna för de fyra återstående yrkena med skyddad yrkestitel att också ge behörighet i form av legiti- mation har företrädare för en rad andra yrkesgrupper framfört önskemål om att få möjlighet till legitimation eller om andra ändringar i behörig- hetsreglerna. Regeringen anser att de önskemål om förändringar av de nuvarande behörighetsreglerna som sammantaget innebär en tämligen kraftig utvidgning av kretsen av legitimationsyrken inte kan tillgodoses utan att det görs en mer ingående utredning av motiv och förutsättningar för legitimation av olika yrken inom vårdsektorn. Det bör framhållas att förändringar inom hälso- och sjukvårdens orga- nisation, bl.a. i gränsdragningen till äldreomsorgen, kan kräva förnyade överväganden om olika yrkesgruppers roll och ansvar. lernas framtida utformning måste bedömas också utifrån ett sådant per- spektiv. Regeringen har därför för avsikt att nu sätta till en utredning om behö- righetsreglerna . Till det som utredningen bör överväga hör önskemål om legitimation eller skyddad yrkestitel för cytodiagnostiker, fysioterapeuter, kuratorer verksamma inom hälso- och sjukvården och perfusionister. Enligt departementspromemorian räknar man med att det finns ca 700 yrkesverksamma audionomer i landet. Av dessa är ca 600 anställda i landsting och kanske ett 80-tal i privat verksamhet. Det finns också ett mindre antal audionomer i verksamhet och inom hörhjälp- medelsbranschen. Enligt en uppskattning av Svenska Audionomföre- ningen är av audionomerna kvinnor. sker det en snabb utveckling mot att förlägga alltmer hörselvårdande verk- samhet i privat regi. har exempelvis fattat be- slut om att bara behålla en viss avancerad hörselvård i den egna verksamheten. All annan hörselvård skall upphandlas. räknar med att inom kommer av hörselvården i detta landsting att ske i privat regi. En lik- nande utveckling kan förutses i andra delar av landet. Utbildningen till audionom, som är treårig och leder till audionomexa- men, sker vid i och vid universiteten i , och . Enligt departementspromemorian har tre audionomer disputerat och ett 10-tal audionomer är registrerade som doktorander. Det råder f.n. en stor brist på audionomer, och köerna till hörselvården är på många håll långa.