prop · GT0360 · 2005-12-29 00:00:00 — Enligt 2 § förslås att skyldigheter enligt lagen omfattar utlänningar som vistas i och som bl.a. har sökt uppehållstillstånd i enligt 4 kap. 1 eller 2 § utlännings- lagen (2005:716) eller beviljats uppehållstillstånd med tillfälligt skydd. I 4 § anges att skall erbjuda utlänningar som avses i 2 § 13 och som inte fyllt samma hälso- och sjukvård som den som skall erbjudas den som är bosatt inom . I 5 § anges att , utöver omedelbar vård enligt 4 § första stycket hälso- och sjukvårdslagen samt 6 § tandvårdslagen, skall erbjuda utlänningar som avses i 2 § 13 och som fyllt sådan hälso- och sjukvård samt tandvård som inte kan anstå, mödrahälsovård, preventivmedelsrådgivning samt vård vid abort. Vidare anges i 6 § att skall erbjuda utlänningar som avses i 2 § 1 och 2 att genomgå en hälsoundersökning. När det gäller anhöriginvandrare och vissa andra grupper finns det be- stämmelser om ersättning till landstingen för vissa hälso- och sjukvårds- insatser i förordningen (1990:927) om statlig ersättning för flyktingmot- tagande m.m. Enligt förordningen får ersätta lands- tingen för kostnader för hälsoundersökning av vissa utlänningar som inte genomgått hälsoundersökning innan de första gången togs emot i en kommun. Bland de utlänningar som omfattas av denna bestämmelse ingår utlänningar som fått uppehållstillstånd på grund av sin anknytning till en utlänning och som ansökt om uppehållstillstånd från det att den person han eller hon har anknytning till först togs emot i en kommun. Vidare får enligt förordningen (1996:1357) ersättning för hälsoundersökning som görs av smittskyddsskäl lämnas även för utlän- ningar som avses i 1 § första stycket 3 lagen (1994:137) om mottagande av asylsökande m.fl., dvs. utlänningar som i övrigt söker uppehållstill- stånd och av särskilda skäl medgetts rätt att vistas i medan ansökan prövas. Skälen för regeringens bedömning Personer av utländsk bakgrund som lever i kan av olika skäl vara målgrupp för förebyggande insatser beträffande hivinfektion och sexuellt överförbara sjukdomar. Bland de som är nyanlända från högendemiska områden eller från områden där epidemier pågår kan man förvänta sig att hitta en relativt hög andel hivinfekterade. Begreppet personer med utländsk bakgrund omfattar en stor och hete- rogen grupp. En mindre del av denna utgörs av nyanlända invandrare och asylsökande. fick 50 491 personer uppehållstillstånd i . Knappt hälften av dessa fick tillstånd på grund av anknytning. Uppehållstillstånd beviljades 6 140 personer sedan de sökt asyl, av dem fick 3 043 tillstånd på humanitära grunder, dvs. bedömdes inte ha skyddsbehov. Dessutom fick 546 personer tillstånd på den s.k. flykting- kvoten. Av de övriga personer som fick uppehållstillstånd var 14 959 enligt EU/, 6 021 gäststuderande, 825 adoptivbarn, 319 per- soner med permanent uppehållstillstånd av arbetsmarknadsskäl och 10 169 personer tidsbegränsade uppehållstillstånd av arbetsmarknads- skäl. Personer med utländsk bakgrund utgör omkring hälften av de hivfall som upptäcks i . Av de 427 personer med hivinfektion som rapporterades hade 257 smittats före invandringen till . Antalet rapporterade fall av hivinfektion där personer smittats före invandring till , vanligtvis i högendemiska områden, har som flera remissinstanser påpekat ökat . I jämförelse med övriga riskutsatta grupper är det den här gruppen som i rap- porteringen ses öka mest. Vid remissbehandlingen har ett stort antal instanser efterlyst utökande insatser riktade mot denna grupp. På grund av gruppens omfattning och inbördes heterogenitet är det en- ligt regeringens bedömning sällan gångbart att ange hela gruppen som mål för åtgärden. Det finns även en risk som och framhåller att i ambitionen att hindra smittspridning utpeka och generalisera. Detta kan få konsekvenser för invandrargrupper från högendemiska områden. I stället bör insatserna utformas efter sär- skilda behov som kan förekomma inom gruppen. Personer av utländsk bakgrund kan enligt utredningen ha speciella behov vad avser diagnos, behandling men även av kvalificerade preventiva insatser. Majoriteten av personer av utländsk bakgrund som vistas i kommer inte från länder med en utbredd spridning av hivinfektion. I gruppen finns dock individer som av olika anledningar kan sakna förutsättningar att tillgodo- göra sig ett generellt preventionsbudskap. Det som avgör detta är främst om man har tillgång till de kanaler genom vilket budskapet förmedlas, kan det språk på vilket budskapet förmedlas eller har den grundkunskap som budskapet förutsätter. Det kan därmed finnas behov av att utveckla formerna och kanalerna för det preventiva budskapet. Vidare behöver ytterligare satsningar på förebyggande insatser mot hivinfektion och sexuellt överförbara sjukdomar riktade till olika grupper av människor med utländsk bakgrund komma till stånd. Detta gäller sär- skilt ungdomar och män som har sex med män. Här är skolans roll som kunskapsförmedlare särskilt betydelsefull. Enligt utredningens kartlägg- ning har insatserna riktade till denna grupp förstärkts. är dock inte insatserna i paritet till gruppens storlek eller den uppskattade förekomsten av hivinfektion i gruppen. Det finns alltså enligt regeringens bedömning skäl att prioritera insatser som når ut till denna grupp ytterligare. Metoder behöver även utvecklas i syfte att finna nya former och aktörer i det preventiva arbetet och här finns lärdom att dra av erfarenheter från andra länder med liknande problematik. Till skillnad mot vad som gäller för t.ex. män som har sex med män, ansåg utredningen att det inte uppenbart är en framgångsrik väg att an- vända sig av invandrarnas egna organisationer som förmedlare av bud- skap inom områdena sex och samlevnad och hivprevention. Det stora flertalet av dessa organisationer har ingen specifik inriktning mot sexual- politik eller hälsofrågor och vänder sig heller inte särskilt till riskutsatta grupper i sin verksamhet, t.ex. ungdomar, missbrukare eller män som har sex med män. Undantag finns förvisso och det finns exempel på invand- rarorganisationer som bedriver ett framgångsrikt preventivt arbete. I detta sammanhang pekade utredningen även på möjligheten att särskilt studera och utveckla användandet av andra aktörer med ursprung i de olika etniska grupperna men med en god förankring också i det svenska sam- hället. Sådana arbetssätt har med framgång prövats i andra EU-länder, t.ex. i där man har erfarenhet av preventivt arbete bland minoritetsgrupper med utländsk bakgrund. Där har man i stället, som förmedlare av hivpreventiv information, använt sig av väl- kända personer med bakgrund i olika etniska minoriteter och som etable- rat sig i det nya hemlandet, t.ex. inom film, musik, sport eller politik. Regeringen vill liksom utredningen även peka på behovet av en för- stärkt och fördjupad epidemiologisk övervakning för att man skall kunna identifiera risksituationerna och spridningsvägar och rikta de preventiva insatserna mot de mest påtagliga risksituationerna. Det är t.ex. viktigt att skaffa sig en uppfattning om eventuell förekomst av smittspridning bland olika grupper av personer med utländsk bakgrund i , infektion under besök till tidigare hemländer etc. Det är även angeläget att perso- ner med utländsk bakgrund som bedöms särskilt riskutsatta för hivinfek- tion också i större utsträckning än vad som är fallet erbjuds hivtest- ning och rådgivning. I avsnitt 7.5 redovisas regeringens överväganden när det gäller medi- cinsk behandling och stöd till personer med utländsk bakgrund. Hälsoundersökningar har stor betydelse i det hivpreventiva arbetet. Hälsoundersökningen är inte bara ett sätt att upptäcka eventuell hiv- infektion och remittera patienten till vård och behandling. Vid hälso- undersökningen och vid provsvarstillfället ges också ett värdefullt till- fälle att förmedla ett individuellt anpassat preventivt budskap vare sig patienten är hivinfekterad eller ej. Särskilt för personer med svag förank- ring i det svenska samhället och utan eller med bristfälliga kunskaper i svenska, är det viktigt att i ännu större utsträckning nyttja hälso- och sjukvården som preventiv arena. Sammantaget omfattas 11 223 personer av de 46 857 personer som fick uppehållstillstånd i av bestämmelser som innebär att de skall erbjudas hälsoundersökning antingen i enlighet med överens- kommelsen mellan staten och kommuner och landsting om hälso- och sjukvård för asylsökande eller förordningen (1990:927) om statlig ersättning för flyktingmottagande m.m. Närmare bestämmelser om den hälsoundersökning som skall erbjudas vid ankomst till åter- finns i allmänna råd (SOSFS 1995:4) om hälso- och sjukvård för asylsökande och flyktingar. I den departementspromemoria med förslag till lag om hälso- och sjukvård för asylsökande m.fl. som utarbetats inom föreslås att landstingens skyldighet att erbjuda asylsökande m.fl. hälsoundersökning skall bli lagreglerad. Några särskilda bestämmelser om den hälsoundersökning som skall ersättas enligt förordningen (1990:927) om statlig ersättning för flyktingmot- tagande m.m. finns däremot inte. Ett antal av dem som rapporteras smittade före invandring till upptäcks via den hälsoundersökning som asylsökande skall er- bjudas efter ankomst till . Uppföljningar från såväl Socialstyrel- sen som har visat att systemet inte fungerar till- fredsställande. Många sjukvårdshuvudmän pekar på problem med att dels finna de asylsökande, dels att få utrymme också för dessa hälsounder- sökningar inom ramen för övrig sjukvårdsverksamhet. Enligt Landstings- förbundets rapportering för erhöll av de asyl- sökande en hälsoundersökning efter ankomst till . dess har vissa förändringar vidtagits för att förbättra informationsflödet mellan och landstingen. En kartläggning som gjort av de hälsoundersökningar som genomfördes visar att betydligt fler asylsökande erbjuds hälsoundersök- ning . är det dock långt ifrån alla som verkligen nås av ett erbjudande om hälsoundersökning.. Därtill finns det för anhöriginvandrare inte rutiner för erbjudande om hälsoundersökning. Nästan 5 000 av dessa kom från områden med utbredd spridning av hivinfektion och borde alltså ha erbjudits hiv- testning och rådgivning. Enligt uppgifter från har ersättning för hälsoundersökning betalats ut för mindre än hälften av de kvotflyktingar och anhöriginvandrare som är berättigade till hälsoundersökning enligt förordningen. Statistiken är dock inte till- förlig när det gäller att bedöma hur många som verkligen genomfört hälsoundersökningen, bl.a. återfinns inte hälsoundersökningar som genomförts senare än efter mottagningsdatum i statistiken. Vid remissbehandlingen har en rad instanser framhållit att de grupper som skall erbjudas hälsoundersökning är en liten del av invand- ringen och övriga grupper som får uppehållstillstånd i utgör en betydligt större grupp att intressera sig för när det gäller hivinfektion och andra smittsamma sjukdomar. Exempelvis borde alla nyanlända invand- rare enligt erbjudas hälsosamtal som en introduktion till svensk hälso- och sjukvård och i samband med det erbjudas testning av hivinfektion och andra smittsamma sjukdomar. Vidare har ett betydande antal av instanserna, bl.a. flera landsting och , konstaterat att det finns behov av tydligare riktlinjer när det gäller hur hälsoundersökningarna skall gå till i praktiken. Ett pro- blem som lyfts fram av bland annat läns landsting är att lands- tinget inte känner till vilka personer som är nyanlända och som skall er- bjudas hälsoundersökning. Den som söker asyl eller beviljas uppehålls- tillstånd går att nå för behandling och information genom hälsoundersök- ning eller särskilda integrationsprogram som kommunerna erbjuder i samverkan med andra myndigheter och organisationer. Övriga invand- rare har ingen självklar rätt till vare sig hälsoundersökning eller indivi- dualiserad introduktion. Gruppen övriga invandrare kan exempelvis bestå av gäststudenter, arbetskraftsinvandrare och övriga anhöriginvandrare. Enligt är det en brist i utredningen att det inte klar- gjorts hur nyanlända personer skall kunna nås för preventiva insatser och att inte , landstingens och kommunernas uppdrag i detta avseende förtydligats. Utredningen om mottagandevillkor för asylsökande lät genomföra en grundlig analys av viktiga hinder som i praktiken medför att hälsounder- sökningar inte kommer till stånd. I utredningens betänkande EG-rätten och mottagande av asylsökande (SOU 2003:89) konstateras bl.a. att det funnits uppenbara brister i informationsutbytet mellan och landstingen. Mycket talar för dock enligt utredningen för att infor- mationsutbytet mellan och landstingen delvis redan har förbättrats och att det av allt att döma finns även andra orsaker till att hälsoundersökningar inte genomförs i önskvärd utsträckning. Det är givet att t.ex. vårdcentraler kan få svårt att hinna med hälsoundersökningar i regioner som får ta emot stora grupper asylsökande, särskilt när befolk- ningsunderlaget är lågt och vårdcentralernas bemanning är dimensione- Prop. 2005/06:60 rad därefter. Utredningen konstaterade att en möjlig lösning på det pro- blemet kunde vara att, som förordat, låta ansvaret för att genomföra hälsoundersökning vila på vissa utvalda enheter. Enligt regeringens bedömning är det en självklarhet att personer av utländsk bakgrund som bedöms vara riskutsatta bör erbjudas hälsounder- sökning i vilken hivtestning och rådgivning ingår. Ett sådant erbjudande är viktigt såväl för den enskilde som för samhällets smittskydd. I avsnitt 7.1 har regeringen gjort bedömningen att det finns skäl för ett särskilt delmål om att hivinfektion hos asylsökande och nyanlända anhöring- invandrare skall identifieras och för övriga grupper som vistats i högendemiska områden . Även om vissa förändringar har skett av det regelverk som styr informationsflödet mellan och landstingen när det gäller asylsökande saknas tillräcklig kunskap om huruvida detta i praktiken har medfört att alla som skall erbjudas en hälsoundersökning också nås av ett sådant erbjudande. Vidare finns det fortfarande även andra hinder som riskerar att leda till att hälsoundersökning inte kommer till stånd. Dessa faktorer medför att det finns en risk att erbjudandet om hälsoundersökning, även om det lagregleras, inte når samtliga asyl- sökande. Till detta kommer att det finns ett stort antal individer, som inte omfattas av den förslagna lagregleringen. Detta gäller bl.a. de anhörig- invandrare för vilka staten enligt förordningen (1990:927) om statlig ersättning för flyktingmottagande m.m. är skyldig att ersätta landstingen för en genomförd hälsoundersökning. Mot denna bakgrund anser rege- ringen att en utredning bör tillsättas för att följa upp genomförandet av de hälsoundersökningar som skall erbjudas för asylsökande, nyanlända anhöriginvandrare m.fl. samt att överväga behovet av ytterligare insatser för att säkerställa att dessa grupper verkligen erbjuds hälsoundersökning. Vidare anser regeringen att det i uppdraget bör ingå att överväga om även andra grupper som bedöms vara riskutsatta bör erbjudas hälso- undersökning vid ankomsten till . Vid remissbehandling har flera instanser framhållit att innehållet i hälsoundersökningen bör utformas så att den enskildes behov av kunskap om hälsa tillgodoses. Vikten av att hälso- och sjukvården inriktas på ett mera hälsofrämjande arbetssätt och att de preventiva insatserna intensi- fieras framhålls bl.a. av . finns närmare bestämmelser om innehållet i hälsoundersökningarna enbart i Social- styrelsens allmänna råd (SOSFS 1995:4) om hälso- och sjukvård för asylsökande och flyktingar respektive allmänna råd om hälsoundersök- ning av utländska adoptivbarn (SOSFS 1989:20). För den hälsounder- sökning som skall erbjudas vissa anhöriginvandrare finns inte mot- svarande bestämmelser. Med tanke på att utformningen av hälsounder- sökningen har stor betydelse, inte minst för den enskilde, anser rege- ringen att större enhetlighet i detta avseende bör eftersträvas. Följaktligen anser regeringen att det även bör ingå i utredningen att närmare belysa hur sådana närmare bestämmelser om innehållet i hälsoundersökningarna bör utformas. Ungdomar och unga vuxna Regeringens bedömning: Ungdomsmottagningar och motsvarande verksamheter bör bättre tas till vara som en hörnsten i det förebyg- gande arbetet bland ungdomar. Särskilda ansträngningar bör göras för att nå ut till pojkar. Särskild uppmärksamhet bör även riktas till unga vuxna. Preven- tionsstrategierna när det gäller unga vuxna bör kopplas till arbetet med att förebygga oönskade graviditeter. Ungdomar och unga vuxna bör i större utsträckning än vad som är fallet erbjudas hivtestning och rådgivning i samband med sina kon- takter med hälso- och sjukvården. En förstärkt kunskapsuppbyggnad behövs om attityder, kunskaper och beteenden hos ungdomar och unga vuxna samt om smittsmittspridningsmönstren hos de sexuellt överförbara sjukdomarna i dessa grupper. bör ges i uppdrag att ta fram ett kunskapsunderlag och tydliga riktlinjer för hur ungdomsmottagningar och liknande verk- samheter skall kunna bedriva ett kunskapsbaserat preventionsarbete riktat till ungdomar och unga vuxna. Utredningens bedömning: Överensstämmer i huvudsak med rege- ringens bedömning. Remissinstanserna: Flera instanser, bl.a. tiva (RFHP)och , framhåller att den ökade spridningen av sexuellt överförbara sjukdomar bland ungdomar och unga vuxna är särskilt oroande. Ett stort antal instanser, bl.a. flera landsting, konstaterar att det är glädjande att målgruppen unga vuxna syns i utredningen. Flera instanser diskuterar vilka kanaler som står till buds för att nå ungdomar och unga vuxna. De flesta instanserna är överens om att det i ungdomsmottagningarnas verksamhet finns en grund för det förebyg- gande arbetet riktat till ungdomar vid sidan av sex- och samlevnads- undervisningen i grund- och gymnasieskolan. Ett stort antal remiss- instanser, bl.a. och flera frivilligorganisationer, in- stämmer i att ungdomsmottagningarna och skolhälsovården bör stärkas och utvecklas och dess verksamhet bättre tas tillvara som en hörnsten i det förebyggande arbetet bland våra ungdomar. Ett par instanser påpekar att många unga vuxna finns på landets universitet och högskolor. Flera instanser framhåller att utredningens förväntningar på ungdoms- mottagningarna inte är realistiska. och Västra konstaterar att ungdomsmottagningarna har olika förutsättningar och i viss mån olika inriktning. För att ta tillvara den resurs som ungdomsmottagningarna utgör och för att mottagningarna skall svara upp mot de förväntningar som ställs behöver enligt och () de förhållanden som styr verksamheten förbättras. En sådan åtgärd vore enligt Statens folkhälso- institut att i likhet med skolhälsovård och barnhälsovård göra ungdoms- mottagningar till en lagstadgad verksamhet. BO och Västra betonar att ungdomsmot- tagningarnas tillgänglighet för pojkar måste förbättras och verksamheten anpassas utifrån pojkars särskilda behov. framhåller att ungdomsmottagningarna bör ha ett tydligt uppdrag att sam- verka med skolor, t.ex. i fråga om sex- och samlevnadsundervisningen. Resurstillgången vid ungdomsmottagningarna medför dock enligt och begränsningar av möjligheterna att få i gång samarbete mellan skolorna och hälso- och sjukvården. och konstaterar att det hade varit önskvärt med ett särskilt uppdrag i fråga om ungdomsmot- tagningarna. Flera instanser påpekar att det för unga vuxna inte finns någon struktur för det förebyggande arbetet på samma sätt som för ungdomar upp till . Enligt behövs det nya sätt att nå gruppen unga vuxna med sex- och samlevnadsinformation, nya sätt att kommuni- ceras och möjlighet att hänvisa till rätt mottagning för rådgivning, test och behandling. Svenska Röda Korset framhåller att man i det förebyg- gande arbetet riktat till unga vuxna bör använda sig av ett utåtriktat arbetssätt. Västra och konsta- terar att preventionsstrategierna när det gäller unga vuxna bör kopplas till preventionen av oönskade graviditeter. Ett specifikt problem för unga vuxna är enligt de långa väntetiderna för klamydiatest, bl.a. i storstadsområden. Ett par instanser, bl.a. , instämmer i att det är av central betydelse att utveckla de arbetssätt som används för att informera ungdomar och unga vuxna. RFHP anser att attityder, kunska- per och beteenden bör ses över för att inte hivinfektion skall komma in i ungdomsgruppen och då riskera att få en blixtsnabb utbredning. betonar ansvar för det förebyggande arbetet riktat till de mest utsatta ungdomarna. Skälen för regeringens bedömning: Ungdomstiden är en mer utsträckt tid än tidigare och omfattar mer än bara tonårstiden. Många som arbetar förebyggande brukar numera dela in ungdomsgruppen i tre delar; 1013-åringar, 1419-åringar och 2029-åringar. Den senare gruppen benämns ofta unga vuxna. Man når dessa grupper på olika sätt, med olika språk och på olika arenor. Särskilt gruppen unga vuxna har uppmärksammats därför att dess levnadsförhållanden har försämrats, framför allt avseende arbetsmark- nad, ekonomi och bostad, vilket är allvarligt ur samhällssynpunkt med tanke på att antalet unga vuxna ökar . I Folkhälso- rapporten från noteras en negativ utveck- ling av hälsan hos unga vuxna. Exempel på detta är försämring i det psy- kiska välbefinnandet, en ökning av alkoholkonsumtionen samt ökning av överviktsproblemen. Många unga vuxna väljer att vänta med att ha varaktiga relationer samt att bli föräldrar. Alltfler lever i ensamhushåll eller i tillfälliga samboskap. Många ger sig ut på längre resor eller stude- rar i andra länder. Till denna utsträckta ungdomstid hör att fler har möj- lighet att gå in och ur ett större antal sexuella relationer. Unga vuxna är även mer benägna att byta partner än både tonåringar och äldre vuxna individer och har i större utsträckning än andra oskyddat sex. I deklarationen från den särskilda sessionen om hiv/aids i framhålls vikten av att unga män och kvinnor har till- gång till information, utbildning, däribland utbildning i kamratgrupper, hivutbildning som särskilt vänder sig till ungdomar, och tjänster som är nödvändiga för att utveckla den förmåga som behövs för att minska deras utsatthet för hivinfektion. Den övervägande delen av heterosexuella ungdomar och unga vuxna som lever med hivinfektion i har smittats utomlands före invand- ringen till och det finns inga tecken som tyder på att det förekommer någon mer påtaglig spridning av hivinfektion bland unga heterosexuella i . Den epidemiologiska utvecklingen vad avser övriga sexuellt överförbara sjukdomar är mer oroväckande (se avsnitt 4.1). har man kunnat notera en kraftig ökning av antalet rapporterade fall av klamydiainfektion. Även gonorré har ökat bland ungdomar och inhemsk smittspridning bland tonåringar förekommer åter. Vidare ökade antalet tonårsaborter , vilket innebär en ökning med under den senaste sjuårsperio- den. Statistiken visar att av aborterna har gjorts på ungdomar . Tillgänglig statistik visar tydligt att ett påtagligt sexuellt riskbeteende präglar ungdomspopulationen trots de stora preventiva ansträngningar som gjorts . Att man inte kan se någon påtaglig spridning av hivinfektion i ungdomsgrupperna innebär inte att en sådan utveckling inte är ett möjligt framtida scenario. Det finns därför, enligt regeringens uppfattning, all anledning att möta det hotet med en samlad bred preventiv ansats. Ungdomar och unga vuxna har, som konstate- rar, varit en prioriterad målgrupp alltsedan det förebyggande arbetet mot hivinfektion och andra sexuellt överförbara sjukdomar startade och stora resurser har satsats inom området både från staten och från landsting och kommuner. Det finns bl.a. goda exempel från olika delar av där det pågår ett kontinuerligt arbete att stödja skolans sex- och samlevnadsundervisning. Trots att stora resurser satsas på prevention riktad till dessa grupper åtminstone till ungdomsgruppen ser man, enligt utredningen, för när- varande få, om ens några, tecken till ett minskat riskbeteende.