prop · GT0330 · 2005-11-18 00:00:00 — Missbruk bland etniska minoriteter eller minoriteter med rötter i andra kulturer kan i vissa fall kräva andra metoder med en högre grad av in- volvering av ett utvidgat familjenätverk. Det är angeläget att missbrukarvården utformas på ett sådant sätt att den är tillgänglig för alla som behöver den, oavsett kulturell bakgrund. För att konsekvent tillämpa en bedömning av den hjälpbehövandes behov och möjligheter och anpassa insatserna därefter krävs att har kännedom om kulturella drag som kan påverka behandlingsinsatserna. Samtliga de delar som berör en tänkt vårdkedja, från uppsökande verksamhet över vård och behandling till eftervård och uppföljning måste utvecklas utifrån en helhetssyn på såväl missbrukarens situation som på vårdinsatserna. Val av vårdinsats skall utgå ifrån befintlig kunskap om olika behandlingsinsatsers effektivitet samt kvinnors och mäns olika behov och förutsättningar. Brukarnas egna erfarenheter skall tas tillvara. Det är enligt regeringen angeläget att utveckling av vård och rehabili- tering utifrån den enskilde missbrukarens behov får en framskjuten plats i lokala narkotikapolitiska strategier som skall ligga till grund för för- stärkta insatser inom narkotikaområdet. På samma sätt är det viktigt att eftervården och olika typer av boendestöd utvecklas. leder på regeringens uppdrag ett utvecklingsarbete mot hemlöshet 20052007, som är en uppföljning av insatser på området 20022004. För uppdraget disponerar för att stödja lokala projekt. Många, men inte alla, är nära kopplade till insatser mot missbruk. pågående arbete med att utveckla nationella riktlinjer för vården bör också bidra till att vårdens innehåll i större utsträckning anpassas till den enskildes behov och förutsättningar. Regeringens bedömning är att det är möjligt att uppnå positiva resultat med missbruksbehandling. Den uppfattningen stöds av den kunskaps- sammanställning som av medicinsk metodik (SBU) publicerade . Av rapporten, som är en genomgång av ett stort antal vetenskapligt hållbara studier av behandling vid missbruk, framgår att effekterna är störst vid behandlingar som är inriktade på själva missbruksbeteendet. passar samtliga missbrukare finns dock inte. En enskild insats kan sällan förväntas resultera i en total rehabilitering, utan flera insatser behöver i regel kombineras. Det är viktigt att insatserna utformas i samarbete med den enskilde individen och med utgångspunkt i dennes behov. Det är också viktigt, inte minst för resultatet av insatsen, att den vård och behandling som personer med missbruksproblem kan få är av god kvalitet. Kvalitetskravet gäller hela den process som innefattar upp- sökande arbete, stöd, vård-, behandlings- och rehabiliteringsinsatser samt eftervård och uppföljning. I det sammanhanget är arbete med nationella riktlinjer för missbrukarvården samt utveckling av kvalitetskriterier av central betydelse. Vård till personer med missbruksproblem skall i normalfallet ges med den enskildes samtycke med stöd av socialtjänstlagen (2001:453). Lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) är en kompletter- ande lag som under vissa givna förutsättningar ger möjlighet att gripa in med tvångsåtgärder. Tvångsvård utgör därför en begränsad del av de totala insatserna för personer med missbruksproblem. har det skett stora förändringar av missbrukarvården. Utvecklingen har bland annat inneburit en kraftig minskning av tvångsvården från omkring 750 personer en viss mätdag år 19891990 till 204 personer . Nedgången rör framförallt alkoholmissbrukarna medan andelen narkotikamissbrukare har varit relativt . Andelen kvinnor i tvångsvården ökade något , från drygt en femtedel 1990 till omkring en tredjedel 2003. Regeringen överlämnade propositionen Stärkt rättsäkerhet och vårdinnehåll i LVM-vården (prop. 2004/05:123) med förslag som syftade till att förstärka den enskildes rättssäkerhet och kvaliteten i vården. beslutade om lagändringen (bet. 2004/05:SoU15, rskr.2004/05:271). Samtliga lagändringar trädde i kraft . Förändringarna innebär att polisens befogenhet att fatta beslut om omhändertagande upphör och att polisen i stället får en befogenhet att gripa in enligt polislagen (1984:387) för att säkerställa att ett omhändertagande kan komma till stånd. Reglerna för underställning av beslut om omhändertagande till länsrätten och upphörande av beslut om omhändertagande har skärpts, bl.a. genom införande av exakta tidsgränser för underställ- ning. Ansvaret för verksamhetschefen vid den sjukhusenhet där patienten vistas har skärpts genom en stärkt underrättelseskyldighet och skyldighet att kvarhålla en patient som vill lämna sjukhuset. Syftet med vården har preciserats. En proportionalitetsprincip gäller i LVM och lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU) med avseende på de särskilda befogenheter som tillkommer LVM-hemmen och de särskilda ungdomshemmen. Om otillåten egendom påträffas vid hemmen skall den omhändertas. Möjligheten att använda sig av urin-, blod- och utandnings- prov för att kontrollera drogpåverkan har vidgats. En sekretessbrytande regel har införts i LVM och lagen (1990:52) om vård av unga (LVU) som gör det möjligt för att inhämta uppgifter som är nödvändiga för uppföljning av vården. I ett tilläggsdirektiv till utredningen om en stärkt och tydligare tillsyn inom (dir. 2005:87) har regeringen begärt att utredaren skall analysera behovet av en förstärkt tillsyn i de fall socialnämnden beslutar att inte ansöka om tvångsvård för missbrukare. Syftet är att säkerställa att ansökan om tvångsvård sker när det behövs och att rättstillämpningen skall bli enhetlig. Behov av fortsatta insatser I stort sett samstämmiga uppgifter från organisationer, enskilda och myndigheter pekar på svårigheter för människor med omfattande sociala problem att få den vård, omsorg eller stöd de behöver för att kunna leva ett drägligt liv. Särskilt svårt att få stöd har personer som både har missbruksproblem och psykiska problem. Ett uttryck för de tunga missbrukarnas utsatthet är en kraftig ökning av den narkotikarelaterade dödligheten , och en ökad sjuklighet. har det kommit uppgifter om brister i missbrukarvårdens dimensionering. konstaterar i sin lägesrapport att resurserna för missbrukarvård har dragits ned . minskade kommunerna sina kostnader för missbrukarvården med eller . Läget i vården är dock svårbedömt. En tillfällig nedgång i antalet personer med någon form av behovsprövad insats för sitt missbruk 2002 vändes i en uppgång 2003, vilket innebär att antalet personer med missbruksproblem som får någon form av vårdinsats har varit i stort sett . Andra uppgifter tyder på att det finns problem som är kopplade till bedömning av insats samt till vårdens innehåll och resultat. I studien på lika villkor? konstaterade att det förekommer stora lokala variationer vid bedömningen av val av insats och att det är svårt att förutse vilka insatser som ges. Resultaten tyder också på att personalens yrkeserfarenhet påverkar vilka insatser som ges samt att kvinnor med missbruksproblem får insatser av mer behandlingsinriktad karaktär än männen, trots snarlika problem. Av tradition har missbrukarvården främst utgått ifrån mannen som norm. har olika forskare visat att när vård, behandling och rehabilitering utformas för att tillgodose kvinnornas behov har dessa i stor utsträckning byggt på en tämligen stereotyp bild av vad som är kvinnliga behov. Båda dessa utgångspunkter är till nackdel för kvinnor. Det är därför enligt regeringens bedömning viktigt att all missbrukarvård utgår ifrån ett genusperspektiv. Samhällets samlade insatser mot missbruk måste utgå ifrån en helhets- bild som innefattar , Statens institutionsstyrelses (SiS), kriminalvårdens och hälso- och sjukvårdens verksamheter, eftersom det i hög grad är samma klienter som rör sig mellan missbrukarvårdens olika huvudmän och kriminalvården. konstaterade att eko- nomiska överväganden har betydelse för valet av vårdform, men att förväntningar på vad vården ska ge också spelar en viktig roll. Utred- ningen pekade på vikten av ökad samverkan mellan och SiS, samt på betydelsen av en sammanhållen vårdkedja och eftervårds- insatser. och den nationella narkotikasamordnaren har mot den bakgrunden en fortsatt viktig uppgift att i samarbete med kommuner och organisationer verka för att få till stånd en utveckling av insatser anpassade för olika personers skilda behov, och en förbättrad tillgänglig- het, effektivitet och kvalitet i vården. pågående arbete med att utveckla nationella riktlinjer för missbrukarvården kommer att utgöra ett tillskott i det fortsatta utvecklingsarbetet. Också Social- styrelsens utvecklingsarbete mot hemlöshet är väsentligt i det samman- hanget, eftersom problem med hemlöshet och missbruk ofta har täta samband. I en nationell kartläggning av personer som genomgår behand- ling rapporterades som hemlösa. Personer med missbruksproblem och deras familjer har inte sällan stora svårigheter att få en bostad efter behandling, vilket i många fall kan försvåra den pågående rehabiliteringen. Hyresvärdar ställer generellt sett allt högre krav på tilltänkta hyresgäster och det finns fastighetsägare som inte godkänner ekonomiskt bistånd som inkomst. Enligt bostadsmarknadsenkät har en tredjedel av kommunerna svårigheter att få fram bostäder till bostadslösa. Det är mot den bakgrunden ange- läget att utveckla samverkansformer mellan olika huvudmän för att hitta nya och effektiva behandlings- och stödformer för personer med om- fattande och sammansatta sociala problem. Möjligheten till samverkan i gemensam nämnd bör enligt regeringens bedömning kunna få betydligt större tillämpning än vad den har . I strävandena att förstärka missbrukarvården och vårdkedjans alla delar spelar enligt regeringens bedömning missbruksvårdssatsningen Ett kon- trakt för livet en central roll. En satsning på missbrukarvården och de mest utsatta missbrukarna bidrar också till att förebygga brott, prosti- tution och hemlöshet. Satsningen har redan inletts i den del som rör LVM-vården, och i något mindre omfattning i den del som gäller ett direkt stöd till kommunerna. Regeringen kommer med utgångspunkt i det förslag till utformning av en vårdöverenskommelse mellan staten och kommunen, som den särskilda utredaren har överlämnat, att dra upp rikt- linjerna för det fortsatta utvecklingsarbetet. De alkohol- och narkotika- politiska handlingsplanerna kommer att spela en central roll i det arbetet. Regeringens bedömning: Dokumentation, uppföljning och utvärde- ring behöver utvecklas inom vård- och behandlingsarbetet. Det gäller såväl insatser för enskilda individer som det mer övergripande arbetet. Nuvarande handlingsplan: Den nuvarande handlingsplanen betonar vikten av uppföljning och utvärdering av missbrukarvården. Remissinstansernas synpunkter: Inga remissinstanser har haft något att erinra i frågan. Skälen för regeringens bedömning: Det är angeläget att uppföljning och utvärdering av samhällets insatser på missbruksområdet kan följas upp och utvärderas. Under den nuvarande handlingsplansperioden har olika insatser gjorts på detta område, bl.a. av som sam- ordnar det utvecklingsarbete av standardiserade klientanalys- och ut- Prop. 2005/06:30 värderingsinstrument som bedrivs på flera olika håll. behov av fortsatta utvecklingsinsatser på detta område, inte minst för att öka kunskapen om olika behandlingsmetoders effektivitet. Regeringens bedömning: Vård- och behandlingsinsatser måste base- ras på kunskap och kompetens. En hög kompetensnivå inom det professionella systemet underlättar också samverkan med de frivilliga organisationerna. Insatser som kan bidra till att utveckla missbrukarvårdens innehåll och kvalitet bör prioriteras. Nuvarande handlingsplan: Den nuvarande handlingsplanen betonar vikten av hög kompetens och metodutveckling inom missbrukarvården. Remissinstansernas synpunkter: Remissinstanserna stödjer hand- lingsplanens prioritering och de förslag som lämnas gäller forskning och centrumbildningar för forskning och utbildning. Skälen för regeringens bedömning: Det är nödvändigt att insatserna för stöd, vård och rehabilitering av personer med missbruksproblem grundas på kunskap och beprövad erfarenhet. En hög kompetensnivå i de sektorer som är engagerade i det professionella vård- och behandlings- systemet är av avgörande betydelse när det gäller vårdens kvalitet och effektivitet. Önskemålet om en mer kunskapsbaserad missbrukarvård står inte i motsatsställning till en fortsatt utveckling även inom den ideella sektorn. Frivilliga insatser är av en annan karaktär än den professionella vården och kan ge sådant stöd som inte är möjligt att åstadkomma inom det professionella vårdsystemet. En betydande del av utvecklingen av narko- manvården har också åstadkommits inom den frivilliga sektorn. En hög kunskapsnivå inom den professionella vården ger bättre förutsättningar för att på bästa sätt utveckla samarbete och samverkan med frivilliga krafter. har flera intressanta och värdefulla forskningsinsatser initierats. Den totala bilden är dock splittrad. Särskilt är den kliniska behandlingsforskningen ett eftersatt område. Som angelägna områden för fortsatt metod- och kompetensutveckling kan särskilt nämnas följande. -Innehåll och kvalitet i både öppenvård och institutionsvård. -Insatser för unga personer med missbruksproblem. -Metoder för tidiga insatser. -Insatser för hemlösa personer med missbruksproblem. Målsättningen för insatser när det gäller vård och behandling är att få till stånd ett mer kunskaps- och erfarenhetsorienterat sätt att bemöta narkotikamissbrukare. I detta arbete behövs insatser också från den högre akademiska forskningen och från forsknings- och utvecklingsavdelningar inom kommuner och landsting. Av särskild betydelse är att det finns ett samspel och ett ömsesidigt utbyte av information mellan verksamhet på fältet och systematisk forskning och utvecklingsarbete och en ömsesidig Prop. 2005/06:30 återkoppling mellan forskning och praktik. En ökad kompetens kan åstadkommas genom flera samverkande insatser. Dels kan den generella kunskapsbasen förbättras genom att särskilt angelägna forskningsområden prioriteras och genom att forsk- ningsresultat regelmässigt sammanställs och analyseras. Dels kan kom- petensen bland dem som arbetar i vård- och behandlingssystemet förstärkas genom olika insatser såsom förbättrad grundutbildning, handledning, fortbildning, evaluering och uppföljning. Av särskild vikt är att kunskaper från forskning och metodutveckling kan föras ut på fältet. En fortsatt särskild narkotikasatsning inom Regeringens bedömning: Kriminalvårdens organisation har genom narkotikasatsningen anpassats till att i allt högre grad behandla den särskilda narkotikasatsningen och kan framöver anpassa verk- samheten efter de erfarenheter som vunnits och de kunskaper som inhämtats sedan narkotikasatsningen inleddes . Nuvarande handlingsplan: Den nuvarande handlingsplanen inne- fattar en särskild satsning inom kriminalvården. Remissinstansernas synpunkter: föreslår striktare regler kring skyddstillsyn med behandlingsföreskrift. Skälen för regeringens bedömning: Narkotikamissbruk är ett mycket Missbruk av narkotika och andra droger leder till en omfattande och svårbemästrad kriminalitet med allvarliga mänskliga och ekonomiska konsekvenser. I många fall medför även missbruk att såväl brukarens hälsa som sociala situation raseras snabbt. Inom kriminalvården utgör narkotikasituationen ett passerar ungefär 10 000 av landets cirka 26 000 tunga missbrukare kriminalvården och narkotika förekommer i Nästan var tredje person som tas in i anstalt är dömd för minst ett narkotikabrott, vilket är en ökning under Vidare bedöms av de intagna vara Även i häkten förekommer narkotika i viss uts- Narkotikamissbruket har en kraftig negativ inverkan på det sociala klimatet i anstalterna och häktena och är en starkt bidragande orsak till att det förekommer våld och hot mot personalen och mellan intagna. Vidare påverkar narkotikamissbruket de intagnas rehabilitering och möjligheter att genomföra arbete, studier och annan programverksamhet. Det är redan av den anledningen att all hantering av narkotika är straffbar, inte acceptabelt att intagna kan fortsätta missbruka när de verkställer fängelsestraff eller är placerade i häkte. en grundläggande skyldighet att se till att brottslig verksamhet, såsom narkotikamissbruk, inte fortgår under verkställigheten. missbruket måste därför bedrivas både genom ambitiösa behand- lingsinsatser och effektiva kontrollåtgärder. Regeringen gav i uppdrag att göra Prop. 2005/06:30 en treårig satsning för att bekämpa narkotikamissbruket bland kriminal- Uppdraget har förlängts till och med utgången av 2005. erfarenheter av den särskilda narkotikasats- ningen i kriminalvården och Brå:s utvärdering av densamma visar att det är angeläget att satsningen fortsätter. Målsättningen med satsningen har enligt regeringens bedömning varit bra och satsningen bör därmed stå fast. I samband med att narkotikasatsningen inleddes krävdes omfattande utbildningsinsatser, omstruktureringar av delar av verksamheten och andra särskilda åtgärder av engångskaraktär. Kriminalvården har skapat bred kompetens och utarbetat väl fungerade metoder för arbetet. Därutöver har medvetenheten om narkotikaproblematiken ökat inom hela organisationen. En fortsatt särskild narkotikasatsning inom kriminal- vården kan därför antas ge goda möjligheter till att ytterligare fördjupa och förbättra det arbete som inletts. Regeringen har avsatt för detta ändamål. Regeringens bedömning: Arbetet med att identifiera och utreda samtliga personer med missbruksproblem som kommer i kontakt med kriminalvården bör fortsätta. Den enskildes verkställighets- och be- handlingsplanering bör tydligare spegla de hjälpbehov som fram- kommit i utredningen. Nuvarande handlingsplan: Den nuvarande handlingsplanen betonar vikten av tidig diagnostisering och utredning av personer med miss- bruksproblem inom kriminalvården. Remissinstansernas synpunkter: Inga remissinstanser har uttalat sig i frågan. Skälen för regeringens bedömning: Verkställighetsplaneringen är av grundläggande betydelse såväl för de dömda individerna som för kriminalvårdens möjlighet att genomföra verkställigheten på ett bra sätt. En förutsättning för att narkotikasatsningen skall lyckas är att narkotika- missbrukarna identifieras och att behovet av vård och behandling utreds tidigt så att adekvata insatser kan erbjudas och genomföras. Kriminal- vården har i uppdrag att identifiera samtliga missbrukare som kommer i kontakt med kriminalvården. Genom narkotikasatsningen har kriminal- vården inrättat 23 tjänster som uppsökare på landets häkten. Uppsökarna har genomfört samtal om behandlingsbehov med intagna på häkten och tagit initiativ till utredningar om kontraktsvård. till har totalt 4 000 personer i häkte sökts upp och fått ett eller flera motivationshöjande samtal. Kriminalvården anser att upp- sökarna utgör en viktig samarbetslänk mellan den häktade, frivård och anstalt. I syfte att förbättra utredningarna har diagnos- och bedömningsinstru- mentet ASI/MAPS använts. Totalt har 4 300 klienter utretts och kart- lagts. Av kartläggningarna framgår att missbrukarna i kriminalvården är mycket belastade. brukande kvinnor har ännu allvarligare problematik. Enligt Brå:s utvärdering tycker klienterna att utredningarna visar vilket Prop. 2005/06:30 hjälpbehov de har, men att detta sedan inte leder till något. ställningen har också uppmärksammats av Kriminalvården som analyserar vad som bör göras för att förbättra användandet av utred- ningarna. Enligt regeringens bedömning har kriminalvården på ett ambitiöst sätt sökt upp ett stort antal personer med missbruksproblem, vidtagit åtgärder för att motivera dem till behandling och utrett deras hjälpbehov. Alla dessa faktorer är nödvändiga förutsättningar för en lyckad verkställighet. Lika viktiga som dessa åtgärder, i början av verkställigheten, är uppfölj- ningen i verkställighets- och behandlingsplaneringen. De utredningar som görs, genom ASI/MAPS eller på annat sätt, måste givetvis också användas för att följa upp tiden i anstalt och planera för frigivningen. Det är mycket angeläget att utvecklingsarbetet på det området fortsätter. En central uppgift i det fortsatta arbetet måste vara att säkerställa att erfarenheterna från utredningarna tas tillvara i den fortsatta verkställig- heten. Regeringens bedömning: Kriminalvården bör fortsätta att ha särskilda platser avsedda för narkotikamissbrukare. Differentieringen av de särskilda narkotikaplatserna bör anpassas utifrån erfarenheterna av narkotikasatsningens första år. Personer som aldrig varit i kontakt med narkotika måste skiljas från identifierade narkotikamissbrukare. Nuvarande handlingsplan: Den nuvarande handlingsplanen betonar vikten av en hög grad av differentiering som en förutsättning för behandlings- och motivationsinsatser inom kriminalvården. Remissinstansernas synpunkter: Inga remissinstanser har kom- menterat frågan. Skälen för regeringens bedömning: Det är angeläget att kriminal- vården fortsätter arbetet med att placera narkotikamissbrukare på den mest lämpliga platsen utifrån missbrukarens problematik, behov och önskemål. Det är också viktigt att personer som aldrig varit i kontakt med narkotika skiljs från identifierade narkotikamissbrukare. Enligt statistik från Kriminalvården är över hälften av de intagna på landets cirka 5 000 anstaltsplatser narkotikamissbrukare. Kriminalvården har utökat antalet specialiserade narkotikaplatser från 630 till 1 400 sedan narkotikasats- ningen inleddes. Utöver dessa platser finns cirka 300 helt narkotikafria platser avsedda för personer som varit i kontakt med narkotika. Regeringen har i årets budgetproposition föreslagit att kriminalvården tillförs ytterligare . Till- skotten gör det möjligt för kriminalvården att fullfölja den planerade platsutbyggnaden samt att i övrigt utveckla verksamheten i fråga om säkerhet, behandling och sysselsättning. Regeringens kraftfulla satsning på kriminalvården ger nu ännu bättre förutsättningar för narkotika- satsningen. De särskilda narkotikaplatserna är indelade så att de helt motiverade missbrukarna kan söka till behandlingsavdelningarna och skriva på ett behandlingskontrakt, de som behöver en motivationsinsats placeras på Prop. 2005/06:30 motivationsavdelningar och de som helt saknar motivation till att upp- höra med sitt narkotikamissbruk placeras på särskilda motivations- avdelningar. Överlag är de intagna positiva till programmen. Hälften av de intagna på behandlingsavdelningarna som medverkar i program tror att det på- verkar deras beteende. De tycker det är bra att avdelningarna är avskilda från resten av anstalten och att kraven är tydliga och konsekventa. Brå föreslår att möjligheterna för häktade att komma direkt till en behand- lingsavdelning bör underlättas. anser att det är värdefullt att de intagna har visat sig drogfria innan de placeras på en behandlingsavdelning. anser sig inte ha lagligt stöd att låta häktade lämna urinprov för att visa sin drogfrihet inför en sådan placering eller inför en eventuell kontraktsvårdsplacering på ett behandlingshem. Därför föreslår regeringen nu en ändring i lag (1976:371) om behandlingen av häktade och anhållna m.fl. så att ett ut- tryckligt lagligt stöd ges för sådana prov (se avsnitt 7.4.7). De intagna på motivationsavdelningarna är överlag negativa till verk- samheten och personalen. uppger att ett de- struktivt klimat har utvecklats på de särskilda motivationsavdelningarna. Den höga beläggningen i kriminalvården har medfört att dessa avdelningar tenderat att bli disciplinavdelningar och att man därför minskat antalet sådana platser till förmån för motivationsplatser. För att komma tillrätta med de problem som funnits har Brå föreslagit två lösningar. Ett sätt är att mer resurser satsas på avdelningarna med ytterligare differentiering mellan grupperna och ett mer systematiskt användande av belöningar.