prop · GT0350 · 2005-12-08 00:00:00 — Kroppens försvar mot infektionssjukdomar byggs upp genom kontakt med olika smittämnen. Ett komplicerat sam- spel mellan individens försvarsförmåga, mängden smittämnen och kom- binationen av virus och bakterier har betydelse för individens benägenhet att utveckla sjukdom. I en miljö med många barn finns många smitt- ämnen i cirkulation. De flesta infektioner hos barn är orsakade av virus. Tillstånden kan vara svårvärderade och därför antibiotikabehandlas många i onödan. Flera studier visar att det går att minska behovet av anti- biotikabehandling genom att påverka rutinerna i förskoleverksamheten. saknas en fast läkarkontakt för förskolan, som kan bistå med råd vid t ex anhopning av infektioner. Antibiotikaförbrukningen hos barn som vistas på förskola skall ha minskat jämfört med dagsläget. utarbetar och sprider ett kunskapsunderlag om smitt- förebyggande åtgärder för förskoleverksamhet och metod att mäta följsamheten till dessa. Smittskyddsläkarna medverkar till att konsultläkare knyts till för- skoleverksamheten. System för att följa sjukfrånvaron införs i förskolan inom ramen för kvalitetsarbetet. Förekomsten av antibiotikaresistenta bakterier påverkas av antibiotika- bruket samt graden av spridning av bakterier i miljön. Sjukvårdsmiljöer är särskilt känsliga för spridning av bakterier. Här används antibiotika mer än i andra miljöer; trängseln är större och täta kontakter mellan indi- vider innebär ökad risk för överföring av bakterier. Patienter är också ofta mera mottagliga än andra på grund av sämre immunförsvar, nedsatta försvarsbarriärer eller förändringar i den normala bakteriefloran. Om- struktureringar inom vården har på många håll inneburit mindre yta per patient, fler patienter per vårdare, högre andel svårare sjuka patienter, ökade omflyttningar av patienter mellan olika vårdformer och minskade möjligheter att vårda patienter på enkelrum. Detta har bidragit till att öka risken för spridning av infektioner. Ett handlingsprogram för att bekämpa resistensutveckling måste innehålla åtgärder mot spridning av bakterier i allmänhet och antibiotikaresistenta bakterier i synnerhet såväl på sjukhus som inom den kommunala hälso- och sjukvården. Spridning av multiresistenta bakterier från kända eller starkt misstänkta smittkällor skall ej förekomma inom sjukvården, särskilda boende- former, hemsjukvård eller vid förflyttning av patienter mellan sådana enheter. Målet bör uppnås . Uppföljning av vårdrelaterade infektioner skall införas som en del av det fortlöpande kvalitetsarbetet. Målet bör uppnås . Det nationella programmet för att motverka spridning av multiresis- tenta bakterier (se sid 46) görs känt och används av all personal inom vård och omsorg. Landstingen genom sin vårdhygieniska expertis och regionala STRAMA-grupper har ett särskilt ansvar för genomförandet. Behovet av enkelrum beaktas vid planering av vårdavdelningar och intensivvårdsenheter. Vårdhygienisk kompetens görs tillgänglig där hälso- och sjukvård bedrivs. Varje vårdgivare utformar med hjälp av vårdhygienisk expertis system för att följa vårdrelaterade infektioner. Vid planerad förflyttning av patienter mellan olika vårdenheter och vårdformer verkar landsting och andra vårdgivare för optimala rutiner för informationsöverföring. 3Förbättrad diagnostik och antibiotikaanvändning Eftersom antibiotika bara är verksamma mot bakterier är det viktigt att kunna skilja virusinfektioner från bakterieinfektioner. En god diagnostik ökar därför möjligheten att undvika onödig antibiotikabehandling. av antibiotika förskrivs på recept till patienter som ej vårdas på sjukhus, huvudsakligen barn och äldre. Även om sjukhusen svarar för en liten del av den totala antibiotikaförbrukningen utgör mängden patienter på en liten yta som behandlas en stor risk för uppkomst och spridning av resistenta bakterier. Detsamma gäller miljöerna inom dag- hem och institutionsvård. En fördröjning av effektiv terapi kan leda till komplikationer och vid svåra infektionstillstånd till ökad mortalitet. Med en ökande resistens mot antibiotika blir det därför alltmer angeläget att så snabbt som möjligt påvisa bakterier och deras antibiotikaresistens- mönster. För att kunna inleda effektiv terapi innan bakterier påvisats är det viktigt för förskrivaren att det lokala mikrobiologiska laboratoriet kan vägleda beträffande antibiotikakänslighet och att aktuella rekommenda- tioner finns tillgängliga. Lokala rekommendationer för diagnostik och behandling av bakteriella infektionssjukdomar baserade på nationella och regionala riktlinjer bör finnas utarbetade . Förskrivare av antibiotika skall känna till och tillämpa de gällande riktlinjerna. Målet bör vara uppfyllt . All mikrobiologisk diagnostik skall vara kvalitetssäkrad och preli- minära svar på rutinodlingar skall normalt kunna erhållas . Målet bör vara uppnått . Underlag för rekommendationer för diagnostik och behandling av infektionssjukdomar i öppen och sluten vård utarbetas nationellt och samordnas lämpligen inom STRAMA:s verksamhet. Rekommenda- tionerna skall kunna kompletteras med lokala anvisningar och finnas lätt tillgängliga vid varje enhet där dessa sjukdomar är vanligt före- kommande. Vid enheter inom den slutna vården där antibiotika används finns infektionsmedicinskkompetens att tillgå. Lokala diagnosspecifika förskrivningsmönster och följsamhet till terapiriktlinjer följs och analyseras. Inom öppen vård utser varje rele- vant primärvårdsområde en läkare med ansvar för samordning, utvärde- ring och kompetensutveckling inom antibiotikaområdet. Lokala skriftliga instruktioner som inkluderar regelbunden uppföljning av metodernas tillförlitlighet tillämpas vid decentraliserad labo- ratoriediagnostik av infektioner. och samlar kunskap om och underlag för utvärdering av diagnos- tiska metoder, speciellt sådana som används i öppen vård. 4 - 6 Veterinärmedicin och livsmedel 4.1Övervakning av antibiotikresistens hos bakterier från djur Effekten av en handlingsplan mot antibiotikaresistens kan bara utvärde- ras genom löpande information om resistensläget. Utvecklingen av resi- stens bör följas och oönskade förändringar upptäckas . Resultaten skall rapporteras och analyseras mot bakgrund av antibiotikaförbrukning och sjukdomsläge. Metoder för rapportering och analys skall hålla hög kvalitet och resultat skall kunna jämföras med andra länders. har påbörjat resistensöver- vakning av zoonosbakterier och indikatorbakterier efter instruktion från . Resistens hos zoonosbakterier och indikatorbakterier skall även fram- gent övervakas löpande, och motsvarande information om resistens hos väsentliga sjukdomsframkallande djurbakterier skall börja insamlas . Det skall vara möjligt att jämföra resultat från resistensövervakningsprogram i olika medlemsländer inom EU. ansvarar för rapportering och ana- lys av relevant statistik. Berörda myndigheter verkar inom nätverk, referensgrupper och i kommittéer för att program för resistensövervakning enligt fastställda minimikriterier genomförs inom EU. 4.2Övervakning av antibiotikaresistens från livsmedel Livsmedel är den huvudsakliga spridningsvägen för resistens mellan djur och människor. Förekomsten av resistenta bakterier i livsmedel är ofullständigt känd. En fungerande övervakning av resistens hos zoonosbakterier och indikatorbakterier i livsmedel skall finnas . bör få i uppdrag att efter samråd med rinärmedicinska Anstalt och STRAMA VL4 planlägga, genomföra och rapportera ett program för resistensövervakning . Den totala försäljningen av antibiotika för användning till djur registreras av . Ett redovisningssystem bör dock även medge indelning efter djurslag, diagnos och förskrivare. har därför på uppdrag av utarbetat ett förslag till hur nödvändig information skall kunna erhållas. 4 är en organisation för samordning inom veterinärmedicin och livsmedels- området som föreslås i kapitel 10. Förskrivning av antibiotika till livsmedelsproducerande djur skall kunna sammanställas per djurslag. Det skall även vara möjligt att registrera diagnos och förskrivare. Motsvarande registrering skall kunna göras för sport och sällskapsdjur . ansvarar efter samråd med en referensgrupp, t.ex. STRAMA VL för att målet uppfylls. 5Infektionsförebyggande åtgärder inom veterinärmedicinen Oavsett om en sjukdom orsakas av virus, bakterier eller parasiter eller en kombination av dessa mikroorganismer så kan detta leda till behandling med antibiotika. Minskad spridning av infektioner generellt minskar behovet av antibiotika och fördröjer därigenom utvecklingen av resistens hos bakterier. Otillfredsställande miljö, utfodring och skötsel gör djuren mer mottagliga för infektioner och har stor betydelse för uppkomst av sjukdomar. Det sjukdomsförebyggande arbetet omfattar hygien, djur- skydd, smittskydd och, när så är relevant, vaccination. Noggrant planerad skötsel och utfodring är också av stor betydelse. Sjukdomsförebyggande arbete, rådgivning och frivilliga kontrollprogram bedrivs för olika djur- slag bland annat av organisationerna , Svenska Djurhälso- vården, Svensk Fågel, Svensk Mjölk och Svenska Ägg. Detta arbete sker när så är lämpligt i nära samarbete med berörda myndigheter. 5.1Djursjukdomar som förekommer inom landet Tre sjukdomsgrupper hos livsmedelsproducerande djur svarar för större delen av antibiotikaförbrukningen inom svensk veterinärmedicin. Dessa är juverinflammationer hos mjölkkor samt diarrésjukdomar och luftvägs- infektioner hos svin och nötkreatur. behandlas nära en femtedel av landets mjölkkor för juver- inflammation. Diagnostiken är avgörande för en riktad behandling. Juverinflammation kan även förekomma utan påtagliga sjukdoms- symtom. Det är okänt i vilken utsträckning den senare kategorin behandlas med antibiotika. Hos växande grisar och nötkreatur behöver ytterligare ansträngningar göras för att förebygga diarré och luftvägsinfektioner. Infektion med bovint virusdiarrévirus är en viktig utlösande faktor till sjukdomar hos nötkreatur. pågår i ett statligt subventionerat frivil- ligt kontrollprogram mot denna virusinfektion. Programmet har rönt stor böndernas sida och över 28.000 besättningar är an- slutna varav drygt 19.000 är friförklarade. Andelen juverinflammationer hos mjölkkor skall minska . Andelen svin- och nötbesättningar med återkommande behandlingar av diarré- eller luftvägssjukdomar bör understiga dagens frekvens med minst en tredjedel . Bovint virusdiarrévirus skall vara utrotat från . system för mätning av sjukdomsförekomst och behandling utvärderas med avseende på ovanstående sjukdomsgrupper. STRAMA VL analyserar statistiken och föreslår vid behov åtgärder. Utbildningsprogram riktade till olika berörda kategorier om bästa tillgängliga teknik och metoder för behandling, förebyggande åtgärder och juverhälsa tas fram och genomföras av STRAMA VL i samråd med berörda organisationer. och kartlägger dagens rutiner rörande behandling av subkliniska mastiter . och utarbetar i samråd med STRAMA VL ett program för att stimulera åtgärder mot diarré- och luftvägsinfektioner hos växande svin och nötkreatur. tar i bruk ett obligatoriskt bekämpningsprogram mot bovint virusdiarrévirus. Den bakteriella tarmsjukdomen nekrotiserande enterit förebyggs med en kombination av skötsel- och foderåtgärder och parasitförebyg- gande medel. Ett frivilligt kontrollprogram som bedrivs av producenter- nas organisation syftar till att utveckla djurhållning som skyddar djuren från sjukdom utan rutinmässig medicinering. I övrigt förekommer i sällan infektioner hos kyckling som kräver antibiotikabehand- ling. Användningen av antibiotika för att förebygga parasit- och bakterie- orsakade tarmstörningar hos kyckling skall ersättas med andra metoder . Andelen flockar med utbrott av behandlingskrävande infektionssjuk- domar hos fjäderfä, främst slaktkyckling, skall framgent ej överstiga dagens nivå. efter samråd med bransch- Bilaga 1 organisationerna utvecklar och utvärderar metoder som förebygger bakteriella tarmstörningar hos kyckling. sammanställer årlig statistik över antibiotika- förbrukning kopplat till diagnos hos fjäderfä, främst slaktkyckling. Statistiken analyseras löpande av STRAMA VL som vid behov föreslår åtgärder. Vid ett knappt tiotal typer av infektioner hos odlad fisk kan behandling med antibiotika bli aktuell. Mot vissa av dessa infektioner finns fun- gerande vacciner. Ökad vaccination av fiskar har kraftigt minskat behovet av antibiotika för dessa indikationer. Behandling av matfisk är ovanlig. Förekomsten av infektioner hos odlad fisk som kräver antibiotika- behandling skall ej överstiga dagens nivå. tillsammans med näringen verkar för att målet uppnås. Flera infektionssjukdomar hos sport- och sällskapsdjur kan förebyggas genom vaccination. Som exempel kan nämnas hästinfluensa som ständigt förekommer i landet. Smittan sprids lätt eftersom hästar ofta flyttas i samband med tävling, träning och försäljning, och infektionen kan leda till komplikationer som kräver antibiotikabehandling. Inga enhetliga krav på vaccination av tävlande hästar föreligger . En hög följsamhet med rekommenderade vaccinationsprogram skall uppnås. och utarbetar efter samråd med branschorganisationerna ett program för att informera om och stimulera till korrekt vaccination mot relevanta infektions- sjukdomar. fortlöpande följsamheten till aktuella rekommendationer. 5.2Djursjukdomar som vanligen inte finns i djur är fria från samtliga de infektionssjukdomar som av des Epizooties (OIE) bedöms ha störst socioekonomisk betydelse. Några orsaker är avskilda läge, glesa djurpopula- tioner, tradition att bekämpa och utrota sjukdomar samt stränga införsel- villkor för djur. Medlemskapet i EU innebär att kan ställa samma krav vid införsel som . har ansökt om sär- regler för ett tjugotal sjukdomar. Eftersom ännu inte har behandlat dessa ansökningar tillämpar fortfarande karantän vid införsel. har frivilliga kontrollorganisationer byggts upp på lantbrukssidan. Dessa tillämpar sådana regler för import att den sjuk- domssituation som gällde före medlemsskapet skall kunna bevaras. Ingen för landet ny infektionssjukdom tillhörande OIE:s A- eller B-lista skall tillåtas etablera sig bland svenska husdjur. ansvarar för att aktuellt regelverk tillämpas så att det så effektivt som möjligt hindrar införsel av nya smittämnen. i samarbete med stimulerar frivilliga åtaganden inom branschens organisationer rörande smittskydd i samband med införsel av djur. Zoonoser är sjukdomar som kan spridas mellan djur och människa. Den vanligaste livsmedelsburna zoonosen i är infektion med kam- pylobakter. Antalet fall hos människa har ökat och 1998 rapporterades 6544 fall varav c:a hälften hade inhemsk bakgrund. Större utbrott har ofta samband med opastöriserad mjölk eller dricksvatten. Vid enskilda fall har kyckling ofta angivits som dominerande smittkälla. har branschen vidtagit åtgärder som kraftigt minskat förekomsten av kampylobakter i kycklingflockarna. Motsvarande minsk- ning av antalet infektioner hos människa har inte ägt rum varför andra smittkällor måste identifieras. Bara var tionde människa som insjuknar i salmonellainfektion har smittats i . kunde inget enda fall härledas till in- hemska djurprodukter, vilket tyder på att landets kontrollprogram funge- rar väl. Till inhemska fall räknas både sådana där importerade livsmedel och livsmedel som är producerade i är smittkälla. Det är dock oklart hur och av vem misstänkt salmonellasmitta från sällskapsdjur till människa skall utredas. Särskild vikt bör även fästas vid fynd av multi- resistent salmonella som i andra länder är ett ökande problem. Det årliga antalet kampylobakterinfektioner med inhemsk smittkälla hos människor bör vara högst av antalet fall . Det årliga antalet salmonellafall med inhemsk smittkälla hos människa skall inte öka jämfört med dagens situation. Multiresistent salmonella skall inte spridas bland livsmedelsproduce- rande djur i . initierar utveckling av metoder för smittspårning och kartläggning av smittkällor för kampylobakterinfektion hos människa. utvärderar i samarbete med övriga nordiska länder salmonellakontrollen. utarbetar rekommendationer för åtgärder vid påvisad multiresistent salmonella samt för åtgärder vid fynd av salmonella hos sport- och sällskapsdjur. , kommunerna och smittskyddsläkarna redovisar till zoonosrådet vidtagna epidemiologiska utredningar och smittskyddsåtgärder vid inträffade fall av zoonoser. ansvarar för att salmonellakontrollen upprätthålls och utvecklas för djurproduktion och foderhantering. 6Förbättrad diagnostik och antibiotikaanvändning För att antibiotika skall användas med god effekt krävs att mikrobio- logisk diagnostik är tillgänglig, säker och utnyttjas på rätt sätt. Som stöd i det dagliga arbetet behövs rekommendationer om vad som är god veteri- närmedicinsk praxis i samband med utnyttjande av diagnostik och val av behandling. Arbete med djurslagsspecifika behandlingsrekommenda- tioner pågår inom Veterinärmedicinska Sällskap. Lantbruksstyrelsens kungörelse (LSFS 1979:8) reglerar förskrivning och utlämnande av läkemedel i samband med djursjukvård samt rekvisition av läkemedelsfoder för djur. Kungörelsen påbjuder restriktivitet vid förskrivning men är i vissa delar omodern. Tillämpning av gällande före- skrifter och riktlinjer måste följas upp och missförhållanden åtgärdas. Enskilda veterinärer bör ha tillgång till statistik över den egna förskriv- ningen. Djurslagsspecifika rekommendationer för god veterinärmedicinsk praxis vid diagnostik och val av behandling i samband med infek- tionssjukdomar skall vidareutvecklas, finnas tillgängliga och tillämpas . Aktuella författningar skall vara uppdaterade så att de även framgent stödjer denna handlingsplans intentioner, och ett system för kontroll av veterinärers antibiotikaförskrivning skall finnas tillgängligt senast om Laboratoriediagnostik och obduktionsmöjligheter skall finnas till- gänglig i hela landet. utarbetar i samarbete med Veterinärmedicinska Sällskap och STRAMA VL rekom- mendationer för god veterinärmedicinsk praxis vid diagnostik och val av behandling i samband med infektionssjukdomar. utreder och ser över behov av och tillgång till regional laboratorie- och obduktionsverksamhet i landet. All klinisk mikrobiologisk diagnostik vid veterinärmedicinska labo- ratorier ackrediteras. värderar dokumentationen över relevanta tester för fältbruk. omarbetar Kungörelsen LSFS 1979:8 så att bestäm- melserna förtydligas och harmoniseras med annan reglering samt tar fram och tillämpar ett system för registrering av antibiotikaförskrivning av enskild veterinär. 7 Antibiotika inom icke-medicinska områden Via avlopp och gödsel kan såväl antibiotika som antibiotikaresistenta bakterier komma ut i den yttre miljön vilken blir en reservoar för anti- biotikaresistens. Bristande kunskap gör att vi inte kan kvantifiera eventuella risker som detta leder till. Eftersom antibiotikaresistens och antibiotikaförbrukning har ökat finns det anledning att kartlägga detta område så att behov av riskbegränsning kan bedömas. skall ett underlag för värdering av eventuella risker för människor och djur med utsläpp av antibiotika och resistenta bakterier finnas. bör få i uppdrag att kartlägga vägarna och slut- destinationerna för tillförsel av olika typer av antibiotika till miljön och den årliga omfattningen av denna tillförsel. bör i samråd med få i uppdrag att kartlägga hur olika typer av antibiotika bryts ner i olika miljöer. lägger i vilken omfattning resistenta bakterier i miljön överlever, sprids och återförs till människor och djur. 7.2 Antibiotika i livsmedel Två antibiotika, nisin och natamycin, är godkända som livsmedels- tillsatser inom EU. Medlen kan användas för att hindra tillväxt av vissa bakterier och mögelsvampar i mejeri- och köttprodukter. Nisin bildas av mjölksyrabakterier och förekommer därför även naturligt i vissa fermen- terade livsmedel. Medlet används inte som läkemedel men är verk- samt mot bakterier och har uppmärksammats som en möjlig kandidat för utveckling till läkemedel. Natamycin är verksamt mot svampar och kan användas för lokalbehandling av svampinfektioner. Tillsats av antibiotika i livsmedel bör ersättas med andra godtagbara metoder . kartlägger förekomsten av antibiotikatillsatser i livsmedel som försäljs i och värderar nyttan av dessa och möjliga alternativ. Vid beredning av EU-ärenden som berör antibiotikatillsatser i livs- medel samråder med berörda myndigheter. verkar för att målet uppnås även inom EU. I får inga växtskyddsmedel som innehåller antibiotika användas. Däremot används medel som innehåller mikroorganismer som naturligt kan producera antibiotiska ämnen. I andra länder inom EU används anti- biotika direkt i växtodlingar. Mikroorganismer som kan leda till spridning av antibiotikaresistens skall inte användas som växtskyddsmedel inom EU. Användning av antibiotika som växtskyddsmedel som har eller kan få betydelse inom human- eller veterinärmedicinen skall inom EU ersättas med godtagbara alternativ . fortsätter att verka för att målen uppnås inom EU. Kemikalieinspektionen skall i samråd med övriga berörda myndigheter bevaka och arbeta för att förhindra godkännande av växtskyddsmedel vars användning kan leda till spridning av antibiotikaresistens. 7.4Antibiotikaresistens i genetiskt modifierade organismer (GMO) Genetiskt modifierade organismer (GMO) är organismer, t ex växter och mikroorganismer, där man förändrat de ärftliga egenskaperna med hjälp av genteknik. När GMO konstrueras brukar en selektiv markörgen kopplas till den främmande gen som skall tillföras organismen. Med hjälp av markörgenen går det att selektera fram de celler som tagit upp den tillförda genen. Antibiotikaresistensgener används ofta som selektiva markörgener. Berörda myndigheter i anser att riskerna med att använda gener för antibiotikaresistens som markörer i genetiskt modifie- rade växter är mycket små. Riskerna med att använda markörgener, som ger antibiotikaresistens i genetiskt modifierade mikroorganismer (GMM), anses vara större eftersom mikroorganismer naturligt kan utbyta arvsmassa med varandra. När GMM med antibiotikaresistensgener av- siktligt sätts ut i miljön, eller av misstag slipper ut från innesluten användning, t.ex. från laboratorier, finns en risk att resistens sprids till andra mikroorganismer i miljön. ska säker alternativ teknik ersätta antibiotikaresistens- markörgener vid transformering av genetiskt modifierade växter av- sedda för utsättning i miljön. Genetiskt modifierade mikroorganismer med förvärvad antibiotika- resistens skall inte förekomma utanför laboratoriemiljön. Kemikalieinspektionen och verkar för en utveckling som innebär att antibiotikaresistensgener i genetiskt modifierade växter ej används och för att växter som innehåller sådana gener successivt avlägsnas från marknaden. Arbetarskyddsstyrelsen följer upp regeltillämpningen vid aktuell typ av laboratoriearbete. 8 Läkemedelsinformation och marknadsföring Det är angeläget att den som ordinerar antibiotika har lättillgänglig, sak- lig, aktuell och producentobunden information om antibiotika som står i samklang med de riktlinjer som finns för användning av antibiotika i För nyregistrerade läkemedel tar fram infor- mation i form av produktmonografier. Motsvarande information finns ej tillgänglig för medel som funnits länge på marknaden. medicinen har läkemedelskommittéer och regionala STRAMA-grupper en viktig roll att förse förskrivare med objektiv läkemedelsinformation Genom en kontinuerlig dialog mellan olika parter kan problem identifieras och gränsdragningar tydliggöras vilket främjar en sund marknadsföring. Marknadsföring och information om antibiotika skall inte motverka handlingsplanens mål. En viktig informationskälla för förskrivare av antibiotika skall vara lättillgänglig producentobunden information.