mot · GT02Sf335 · 2005-09-28 00:00:00 — När det handlar om medicinsk behandling och rehabilitering behöver den sjukskrivne ofta vända sig till flera olika aktörer såsom , primärvården, sjukvården m.m. vilket tar energi och motivation. Vad behöver göras? De åtgärder som har vidtagits för att minska sjukfrånvaron är fortfarande otillräckliga. För att nå framgång krävs av allt att döma ett spektrum av åtgärder som förändrar drivkrafterna för alla de aktörer som har de största förutsättningarna att påverka utvecklingen, nämligen staten, arbetsgivarna och de anställda: Statens ansvar består i att utöva en rimlig kontroll samt att säkerställa en fungerande och effektiv rehabilitering som är dimensionerad efter de stora behoven. Arbetsgivarnas ansvar består i att utforma arbetsvillkoren på ett sådant sätt att de anställda ges rimliga möjligheter att fullfölja sina arbetsuppgifter utan att dessa leder till ohälsa samt att inom rimliga gränser vara delaktiga i rehabiliteringsarbetet. De anställdas ansvar består i att ta ett ansvar för sin egenvård och sitt förebyggande arbete, att inte överutnyttja ersättningssystemen samt att konstruktivt delta i rehabiliteringsarbetet. Regeringens förda politik har i första hand riktat in sig på att öka arbetsgivarnas ansvar. Till sjuklöneansvaret har fogats en straffavgift på av lönen för sjukskriven personal. Erfarenheterna från andra länder tyder på att denna strategi är riskabel. Arbetsgivarna tenderar att bli mer selektiva vid anställningar och därmed försvåras ytterligare möjligheterna för t.ex. förtidspensionerade eller tidigare sjukskrivna att få ett nytt arbete. Åtminstone de privata arbetsgivarna har redan kännbara drivkrafter att förebygga sjukfrånvaro eftersom produktionsbortfallet kan vara mycket kostsamt. De anställdas ansvar är troligen inte tillräckligt tydligt. Generösa ersättningsnivåer och avtalade tilläggsförsäkringar innebär att de ekonomiska drivkrafterna att undvika sjukskrivning knappast finns. Attityden är ofta att den sjukskrivne är ett offer för yttre omständigheter som medfört sjukdom eller depression. Men det individuella beteendet kan i högsta grad minska risken för sjukskrivning. Ekonomiska drivkrafter och en mer motiverande och proaktiv hälsovård kan spela en stor roll för att öka medborgarnas investeringar i den egna hälsan. Staten och det offentliga har ett stort ansvar för den uppkomna situationen. Den svenska sjukförsäkringen är påfallande passiv jämfört med sina motsvarigheter i exempelvis och . Dess primära mål är att betala ut ersättning, och upprätthållandet av en arbetslinje har alltför länge kommit i andra hand. Den offentliga hälso- och sjukvården har inte varit tillräckligt effektiv i sitt förebyggande arbete, och läkarnas hantering av sjukskrivningar har präglats av en alltför okritisk hållning till patienternas önskemål om sjukskrivning. Köer till medicinska behandlingar, sjukgymnastik, psykiatri och andra medicinska/psykiatriska rehabiliteringsinsatser har medfört att sjukskrivningarna ofta fått dra ut alldeles för . Att skärpa upp de statliga och offentliga myndigheternas hantering av sjukfrånvaron är en komplicerad uppgift som likväl måste genomföras om ytterligare utslagning från arbetsmarknaden ska kunna förebyggas. En tydlig arbetslinje måste markeras och försäkringsadministrationen måste axla en mycket mer aktiv roll för att både kontrollera, rehabilitera och motivera både sjukskrivna och deras arbetsgivare i syfte att hjälpa sjukskrivna och förtidspensionerade tillbaka till arbetsmarknaden, bekämpa all onödig sjukfrånvaro och försvara en hållbar trygghet vid sjukdom. Detta bör ges regeringen till känna. Kvinnor är hårdast drabbade Kvinnor har högre sjukfrånvaro än män. står kvinnorna för av den samlade sjukfrånvaron. Detta förhållande har sannolikt en nära koppling till ojämlikheten mellan kvinnor och män i arbetslivet och i hemlivet. Kvinnor är överrepresenterade i yrken inte minst i den offentliga sektorn där arbetstagarna upplever sig ha liten kontroll över uppgifter och tid. Färre kvinnor är chefer och fler arbetar direkt med ansträngande uppgifter , antingen fysiskt eller psykiskt. Det är ett faktum att äldreomsorgen som är en av de sektorer som kräver mest muskelstyrka på dagens arbetsmarknad är nästan exklusivt kvinnodominerad. Då kvinnor i högre utsträckning dubbelarbetar, är det också de som drabbas hårdast. Kunskapen är sämre vad gäller prevention, rehabilitering och behandling av kvinnors ohälsa, och det kan bidra till utslagning eller längre sjukskrivningar än vad som annars skulle vara möjligt. Analyser av och forskning kring hälsoutvecklingen har ofta begränsats till specifika kvinnosjukdomar och psykiska problem. Folkhälsoarbetet måste vidgas för att belysa kvinnors situation ur andra perspektiv. Vad som ovan anförts om kvinnoperspektivet i arbetet för att minska sjukfrånvaron bör ges regeringen till känna. Förklaringarna till de höga sjukskrivningstalen är således komplexa och orsakerna långtifrån entydigt förknippade med fysisk och psykisk ohälsa. De lokala försäkringskassorna har av många olika skäl svårt att möta hela denna problematik som ofta inbegriper arbetslöshet och sociala problem. Det finns därför, enligt , starka skäl att radikalt öka samordningen av kampen mot sjukskrivningar och kampen mot arbetslöshet. Därför bör sjukförsäkrings-, arbetsskadeförsäkrings- och arbetslöshetsförsäkringssystemen slås ihop till en samlad arbetslivsförsäkring med gemensam lagstiftning, harmoniserade villkor för förmåner och åtgärder samt som en följd av detta ett sammanförande av administrationen. Det kan noteras att nu organiserar om sina sjukförsäkringar efter denna modell. Dess motsvarighet till slås samman med dess motsvarighet till AMV och arbetsförmedlingarna. Lagstiftningen som reglerar social- respektive arbetslöshetsförsäkringarna bör förenklas och sammanföras i en lagstiftning som tydligt markerar en arbetslinje. Dess innebörd ska vara att försäkringarna ska vara kopplade till insatser som gör att försäkringstagarna rehabiliteras eller utbildar sig för att bli anställningsbara. Parallellt med detta bör försäkringsförmånerna harmoniseras genom att ersättningsnivåer, golv och tak likställs. Fokus ska ligga på åtgärder för att återställa eventuell nedsatt arbetsförmåga eller förbättra personens anställningsbarhet. Socialförsäkrings- och arbetsmarknadsmyndigheterna bör föras samman till en myndighetsstruktur som kan matcha den samordnade försäkringen. På det lokala planet skapas arbetslivskontor som tar över uppgifterna från såväl arbetsförmedling som försäkringskassekontor. Åtskilliga fördelar skulle uppnås genom en sådan samordnad arbetslivsförsäkring: Ett effektivare rehabiliteringsarbete oavsett om det handlar om arbetslösa eller sjukskrivna. Gränsfall kan fångas upp bättre och ges mer adekvat hjälp när olika typer av kompetens kan poolas. Minskad rundgång i systemet och minskad felanvändning av systemen. Större uppmärksamhet på den samlade sysselsättningssituationen och arbetskraftstillgången. Större rättvisa och ett enklare system för den enskilde. Administrativa effektivitetsvinster vid sammanslagning av två myndighetsstrukturer. Arbetslivskontoret bör också ha ett lokalt bevakningsansvar. Vid upptäckt av förhöjd ohälsa på en arbetsplats bör arbetslivskontoret kunna genomföra inspektion och lämna förslag till åtgärder. Det finns problem med en sammanslagen arbetslivsförsäkring enligt denna modell. För det första medför det alltid svårigheter att slå ihop två olika myndighetsstrukturer med olika kulturer. Vi gör dock bedömningen att synergieffekten kraftigt bör överstiga sammanslagningskostnaden. Det är inte heller enbart skadligt att utmana befintliga myndighetskulturer. Inte minst har upprepade gånger kritiserats för effektivitetsbrister som delvis har sin grund i de värderingar som sitter i väggarna. Harmonisering av ersättningsnivåer och kvalificeringsvillkor erbjuder andra svårigheter att övervinna. A-kassan har ett någorlunda generöst tilltaget golv, vilket sjukförsäkringen saknar. Taket i a-kassan uppnås redan vid genomsnittsinkomsten medan sjukförsäkringen ger maximal ersättning vid en inkomst på 7,5 basbelopp, dvs. Bara att säkerställa likartade golv och tak förutsätter antingen betydande resurstillskott eller justeringar som omfördelar mellan grupperna. Å ena sidan medför en harmonisering av ersättningsnivåerna förändringar i de incitamentsstrukturer som byggts upp i systemen och som samverkar med olika åtgärdsprogram. Å andra sidan ska dessa svårigheter inte överdrivas. Behovet av motivationsskapande moment bör vara likartat i båda systemen, och när en bättre fungerande struktur byggts upp för arbetet med rehabilitering av fysisk och psykisk ohälsa kommer likheten att öka. För en harmonisering talar dessutom såväl rättviseskäl som pedagogiska skäl. Med samordnade ersättningsnivåer försvinner alla incitament att växla mellan systemen. För medborgaren är det enklare att förhålla sig till och förstå ett sammanhängande system. Det är svårt att värja sig från misstanken att de jämförelsevis njugga taken i a-kassan har att göra med att detta system i lägre grad angår medelklassen än sjukförsäkringssystemet. Det finns ingen principiellt hållbar grund för att arbetslösa ska ha ett sämre ekonomiskt skydd än sjukskrivna. Ur pedagogisk synvinkel är det värdefullt att markera likheten mellan arbetslöshet och långvarig sjukskrivning eftersom det måste stå helt klart att samhället i båda fallen ställer krav och erbjuder stöd som syftar till att återföra förmånstagaren i arbete. En sådan effekt uppnås genom en samordnad försäkring. En modell för att harmonisera försäkringarnas ersättningsnivåer skulle vara att harmonisera försäkringarnas golv till samt att därefter utjämna taken på den nivå där de minskade utgifterna från sjukförsäkringen motsvarar de ökade för arbetslöshetsförsäkringen. Det skulle sannolikt motsvara ett tak på 7 basbelopp. Dessa frågor tarvar dock närmare utredning. Också inträdet i och kvalifikationsgrunderna för ersättningssystemen skiljer sig åt. I sjukförsäkringssystemet ingår en karensdag innan arbetsgivarens sjuklöneansvar inträder. Detta sträcker sig innan den statliga sjukförsäkringen tar över. För a-kassan gäller (arbetsdagar). Huruvida dessa inträdesregler kan och bör harmoniseras vid en sammanslagning av försäkringarna bör utredas. En möjlig lösning skulle här vara att utsträcka karensperioden vid arbetslöshet till den tidpunkt då arbetsgivarnas sjuklöneansvar upphör. bör låta regeringen återkomma med förslag till på en samordnad arbetslivsförsäkring i enlighet med det som ovan anförts. Andra åtgärder för att minska sjukskrivningarna förslag om en samordnad arbetslivsförsäkring är ett förslag som skulle bidra till ett bättre arbete mot såväl ohälsa som arbetslöshet. I arbetet mot ohälsan har vi även föreslagit en rad andra förslag som bildar ett sammanhållet paket. Vissa av delarna blir inaktuella i takt med att den nya arbetslivsförsäkringen kommer på plats. Ett tydligt arbetsmål i sjukförsäkringen I lagen om allmän försäkring (AFL) bör på tillämpliga ställen, framför allt tredje kapitlet, införas ett tydligt arbetsmål med innebörden att sjukförsäkringens syften är att säkerställa den sjukskrivnes ekonomiska trygghet under sjukdom som medför tillfälligt minskad arbetsförmåga samt att med rehabilitering och andra åtgärder säkerställa att den sjukskrivne kan återgå i egen försörjning med återställd arbetsförmåga och lämpligt med hänsyn tagen till den sjukskrivnes hälsa. Sjukförsäkringen syftar inte till varaktig försörjning. Vad som ovan anförs om ett tydligt arbetsmål i sjukförsäkringen bör ges regeringen till känna. Arbetsgivarna har naturligt starka ekonomiska drivkrafter att förebygga sjukskrivning och ohälsa på grund av de kostnader för produktionsbortfall och inskolning av ny personal som är förknippade med sjukskrivningar. I den mån de inte tar sitt ansvar i dagens läge är det osannolikt att de ytterligare ekonomiska drivkrafter som regeringen pålagt dem kommer att leda till åsyftat resultat. Internationella erfarenheter tyder på att ett omfattande arbetsgivaransvar för den sjukskrivnes sjukpenningkostnader inte ger åsyftad effekt, utan leder till att man blir mer restriktiv att anställa personer som man bedömer har hög risk att bli sjukskrivna. Detta motverkar direkt åtgärdens syfte och försvårar för personer med en historia av lång sjukskrivning eller förtidspension att återgå i arbete. Det slår också hårt mot andra grupper som har svårt att få fäste på arbetsmarknaden, t.ex. äldre, personer med tidigare alkohol- eller drogproblem, funktionshindrade och möjligen även invandrare. Arbetsgivarnas skyldighet att betala en sjukpenningavgift på av den sjukskrivnes lön för hela den tid denne uppbär sjukpenning slår fel, drabbar grupper med svag ställning på arbetsmarknaden och måste därför upphävas. Detta bör ges regeringen tillkänna. Nationella riktlinjer för sjukskrivning generaldirektör vill införa riktlinjer för sjukskrivning, som bl.a. ska ange lämplig längd på sjukskrivning för olika diagnoser, i syfte att stödja läkarna och skapa en likhet i tillämpningen över landet. Detta förslag bör verkställas. Utöver detta bör ges i uppdrag att identifiera de diagnoser där det finns anledning att tro att det ofta finns restarbetsförmåga eller att överutnyttjande förekommer. För dessa diagnoser bör det utvecklas riktlinjer för hur arbetsförmågan ska prövas. Inriktningen bör vara att det vid dessa fall ska krävas övertygande skäl för att arbetsförmågan är nedsatt och att sjukskrivning är en lämplig behandling ur medicinsk synvinkel för att sjukskrivning ska kunna komma i fråga. Riktlinjerna ska komma alla sjukskrivande läkare till del vilket kan förväntas medföra en mer välavvägd, rättvis och stram hållning till sjukskrivning. Vad som anförts om nationella riktlinjer bör ges regeringen till känna. Nationellt hälsonät som stöd för läkaren i sjukskrivningsprocessen vill bygga ut ett nationellt hälsonät, dvs. en IT-infrastruktur för hela hälso- och sjukvårdssektorn. En del av detta system är införande av elektroniska journaler/hälsopass där bl.a. alla åtgärder från olika läkare framgår. En sådan journal kan ge den sjukskrivande läkaren en bättre bild av patientens hälsostatus, förebygga felaktig läkemedlesförskrivning m.m. Den kan även på ett sekretesskyddat sätt ge en signal om den sjukskrivne nekats sjukskrivning av en annan läkare. väcker förslag om Nationellt Hälsonät, elektroniska journaler och hälsopass i partiets motion om hälso- och sjukvården. Stärk arbetsgivarens delaktighet i sjukskrivningsprocessen Eftersom arbetsgivaren har sjuklöneansvar bör hon eller han även ha möjlighet att kontrollera de anställdas skäl för sjukskrivning. Det är inte troligt att en sådan möjlighet skulle medföra ett systematiskt bruk av arbetsgivaren, men denne fick en rimlig möjlighet att inskrida mot personal som ofta stannar hemma från jobbet utan tillräckliga skäl. Vad som anförts om att ge arbetsgivaren möjlighet att begära sjukintyg bör ges regeringen till känna. Ett tydligare inträde i sjukförsäkringssystemet Läkaren som patienten går till måste se till patientens bästa och skapa en trygg atmosfär som gör att läkaren kan få en så heltäckande bild av sjukdomstillstånd och sjukdomshistoria som möjligt. Läkaren har sedan till uppgift att ställa en diagnos och utfärda ett läkarintyg. Det kan och ska inte vara läkarens uppgift att vara domare i sjukskrivningsärende. Med diagnosen och läkarintyget som underlag så gör F-kassan en sjukskrivning. För att säkerställa att alla längre sjukskrivningar bedöms korrekt, samt att åtgärder kan inledas för att förebygga en utdragen sjukskrivning och återföra patienterna i egen försörjning, behövs det ett tydligare inträde i sjukförsäkringssystemet. När den sjukskrivne övergår från arbetsgivarens sjuklöneansvar till sjukpenning (fr.o.m. den tredje veckan) ska alltid konsultera försäkringsläkare för diagnoserna på den av upprättade listan. Efter fyra veckors sjukfrånvaro ska den sjukskrivne genomgå en undersökning av en försäkringsläkare. Denna undersökning ger ett underlag för vidare åtgärder inom ramen för rehabgarantin som beskrivs nedan. kommer att behöva anställa fler försäkringsläkare för att klara denna nya uppgift. Det är dock angeläget att en sådan utbyggnad sker. Dels för att säkerställa en bättre kontroll av att sjukskrivning sker på korrekta grunder, dels för att den sjukskrivnes grunder för sjukskrivning inte bör bedömas enbart på andra läkares underlag. Antalet sjukfall över är inte så stort att uppgiften ter sig orealistisk. Den utbyggda kapaciteten kan därutöver användas för undersökningar längre fram i sjukskrivningen. Vad som ovan anförts om ett tydligare inträde i sjukförsäkringssystemet och en kontroll av försäkringsläkare efter fyra veckors sjukskrivning bör ges regeringen till känna. Efter fyra veckors sjukskrivning ska /arbetslivskontoret i samarbete med den enskilde, arbetsgivaren och primärvården börja utarbeta en rehabiliteringsplan som i preliminär form ska vara färdig redan efter sex veckors sjukskrivning så att rehab-åtgärder då om det är medicinskt möjligt ska kunna inledas. Samarbetsvilja i rehabiliteringsprocessen från den långtidssjukskrivnes sida ska vara ett villkor för att få behålla sin ersättning. Vi bedömer att det bör vara möjligt att genomföra rehabgarantin med dels de resurstillskott som regeringen föreslagit till , dels genom samordningsvinster via finansiell samordning. Tillgången på utbildad personal kan vara ett hinder vid ett snabbt genomförande av en rehabiliteringsgaranti, men redan genom att varje individ blir sedd och snabbt får en rehabplan är mycket vunnet. Effektiviteten i de åtgärder som redan görs i offentlig och privat sektor, ofta på den enskildes eget initiativ skulle också kunna ökas om de samordnades. Vad som ovan anförts om en rehabiliteringsgaranti bör ges regeringen till känna. Som ovan beskrivits möts den långtidssjukskrivne i behov av rehabilitering ofta av ett dåligt mottagande och otillräckliga insatser. I ett läge när motivationen kan vara låg är det ofta för mycket begärt att den enskilde själv ska kämpa sig till insatser och hålla kontakt med flera olika myndigheter och vård-/rehabiliteringsgivare. Lösningen på grundproblemet är naturligtvis att åtgärda myndighetsstrukturen så att den blir mer transparent något som skulle bli följden av en samordnad arbetslivsförsäkring enligt ovan. En lösning på kort sikt är att den enskilde efter sex veckors sjukskrivning får sig tilldelad en kontaktperson vid som följer upp rehabiliteringsplanen, samordnar rehabinsatserna och lotsar den enskilde mellan de olika aktörer som kan vara inblandade. Detta bör ges regeringen till känna. Ge ansvar att skriva fram rehabutredningar Arbetsgivarens ansvar för att genomföra rehabiliteringsutredning vid fall av längre sjukfrånvaro fungerar otillfredsställande. Särskilt mindre arbetsgivare saknar resurser, kompetens samt kanske även motivation för att genomföra rehabutredningar. Resultatet blir att mycket tid förloras i inledningen av längre sjukfall eftersom inte vidtar några åtgärder förrän rehabiliteringsutredningen har genomförts. För att få en bättre ordning och snabbare utredning bör ges ansvaret att genomföra rehabiliteringsutredning som arbetsgivarna görs skyldiga att bistå försäkringstjänstemännen med uppgifter. Arbetet med rehabutredning ska inledas efter fyra veckors sjukskrivning om skäl finns till detta. Vad som ovan anförts om att ska ha huvudansvaret för att genomföra rehabiliteringsutredning bör ges regeringen till känna. Rätt till tjänstledighet för att pröva nytt jobb De höga sjukskrivningstalen är delvis ett resultat av en för låg rörlighet på arbetsmarknaden. Människor söker sig inte i tillräckligt stor utsträckning bort från arbetsplatser där de vantrivs eller bort från arbetsuppgifter som har en negativ hälsoeffekt. En strategi för att minska sjukfrånvaron måste uppmuntra människor att ställa sig frågan om man befinner sig på rätt plats i arbetslivet. Denna fråga bör väckas såväl före sjukskrivningen som i rehabiliteringsarbetet. Med möjlighet att vara tjänstledig för att pröva ett nytt jobb sänks tröskeln att lämna den trygghet som en fast anställning innebär. Vad som anförts om att förlänga möjligheten till tjänstledighet för att pröva ett nytt jobb bör ges regeringen till känna. Avstämningsstation efter sex månaders sjukskrivning Efter sex månaders sjukskrivning bör alla sjukskrivna få sin arbetsförmåga prövad mot hela arbetsmarknaden. Avstämningen bör ske i medverkan av arbetsförmedlingen och den medicinska expertis som kan behövas. ska vid denna avstämning ta ställning till om personen kan återgå till arbetslivet, om än inte till det arbete som personen är sjukskriven från. Om så är fallet ska personen föras över till a-kassan och arbetsförmedlingen. Sjukskrivna som är under pågående behandling men som bedöms kunna återgå till sin tidigare anställning ska kunna kvarstå i sjukförsäkringen till dess behandlingen eller rehabiliteringen är avslutad. Personer som inte bedöms kunna återgå i arbete det närmaste året ska övergå i sjukersättning. Prövningen mot hela arbetsmarknaden ska upprepas var sjätte månad. Vad som anförts om en avstämningsstation efter sex månaders sjukskrivning bör ges regeringen till känna. Ge och ökat undersökningsansvar Trots att utökat sina kontroller av fusk inom sjukförsäkringen leder få anmälningar till polisundersökning och åtal. Detta beror på att socialförsäkringsbrott hamnar relativt långt ned i polisens prioritering av vilka brott som ska bekämpas. För att vi bättre ska kunna försvara sjukförsäkringen och andra socialförsäkringar mot fusk och bedrägerier bör och ges ett utökat undersökningsansvar, med innebörden att de ska göra kompletta bedrägeriundersökningar som sedan kan lämnas direkt till åklagare utan att först passera polisen. Denna modell tillämpas på försök i . Vad som anförts om att ge och utökat undersökningsansvar bör ges regeringen till känna. Det borde vara en självklarhet att och kan samköra relevanta register för att beivra brott. En sådan möjlighet bör omgående införas. Detta bör ges regeringen till känna. Medel reserverade till bidrag omvandlas till aktiva åtgärder i ett samarbete mellan och andra myndigheter såsom primär- och sjukvården, arbetsförmedlingen och kommunernas socialtjänst. Härigenom kan dels resurser mobiliseras till vård och rehabilitering, dels en bättre helhetsbild av den sjukskrivnes situation uppnås. Erfarenhet försök med Finsam visar att denna typ av insatser ger mycket god utväxling i form av minskade sjukskrivningstider och därmed förknippade kostnader. Permanent finansiell samordning är grunden för förslag till rehabiliteringsgaranti och nationell vårdgaranti. Dessvärre har regeringen avvisat möjligheten att släppa fram den finansiella samordningen, genom att ställa mycket hårda villkor för att finansiell samordning ska få genomföras. har tidigare föreslagit en förändring av lagstiftningen som radikalt skulle öka möjligheterna till finansiell samordning på alla nivåer. Det bör räcka att två myndigheter eller huvudmän vill samarbeta. De poolade resurserna bör få uppgå till av respektive myndighets budget. Kraven på att alla myndigheter ska bidra lika mycket bör slopas. bör av regeringen begära förslag om ett mer tillåtande regelverk för finansiell samordning. Förändrad beräkning av sjukpenninggrundande inkomst SGI ska beräknas på genomsnittsinkomsten före sjukskrivningsperiodens inledning. Det medför en rättvisare sjukpenning som är bättre anpassad till ett arbetsliv där fler och fler har varierande arbetsinkomster, men innebär också en viss justering nedåt av den genomsnittliga ersättningsnivån, vilket något förstärker den enskildes incitament att eftersträva återgång i arbete. Förslag om detta återfinns i budgetmotion. Översyn av de avtalade försäkringsförmånerna