mot · GT02So646 · 2005-10-03 00:00:00 — Genom att samla kostnadsansvaret för en patient och överbrygga klyftorna mellan öppen och sluten vård kan förutsättningarna för att skapa en fungerande vårdkedja förbättras. I viss mån är detta något som redan sker med så kallade case managers. Det finns en rad exempel på lyckade projekt med denna inriktning. Problemet är att dessa framgångsrika projekt ofta pågår . För att en varaktig förändring skall kunna åstadkommas bör ersättningen till vårdgivarna följa patienten. Först då kan insatserna samordnas på ett sätt som maximerar utbytet för vårdtagaren. Vårdgaranti införs även för den psykiatriska vården. 9.3Fler vårdplatser och färre huvudmän Psykiatrin befinner sig i en organisatorisk kris, delvis till följd av tre samexisterande kulturer i svensk sjukvård: den politiska kulturen, tjänstemannakulturen och vårdpersonalens. Antalet vårdplatser har sjunkit från 14000 till färre än 5 000. Det har medfört kortare vårdtider och ofta för tidiga utskrivningar till den öppna psykiatriska vården, och primärvården. Följden har blivit en ökad risk för återinsjuknanden, och återintagning (svängdörrsfenomen). Samordningen mellan vårdgivarna brister, särskilt samordningen av missbruksvård med sluten och öppen psykiatrisk vård. hamnar patienter som är hemlösa, psykiskt sjuka och missbrukar alkohol och narkotika ofta hos som saknar såväl kompetens som resurser och direktiv att ta hand om svårt sjuka och impulsiva personer. har jämfört med många andra länder ett stort antal specialistutbildade psykiater (ca 2 200) samt jämförelsevis många sjuksköterskor, skötare, arbetsterapeuter, kuratorer och kliniska psykologer som arbetar inom den kliniska psykiatrin. Uppenbarligen behöver denna expertis tillvaratas bättre inom en ram av evidensbaserad verksamhet, prestationsstimulans och klara ansvarsförhållanden. Primärvården bör öppnas upp för fler specialiteter än . Vi vill dessutom att kommunerna ska ha rätt att anställa läkare för att stödja den kommunala omsorgen. Därutöver vill vi ge kommunerna för att utveckla anhörigvården. Fler vårdplatser och bättre utnyttjande av befintliga resurser. Kommunerna ska få anställa läkare. Kommunerna ges extra medel för att utveckla stödet till anhöriga. 9.4Låt resurserna följa patienten Psykiatrins andel av sjukvårdsbudgeten i är jämförelsevis stor (), och vi moderater anser att befintliga resurser kan utnyttjas bättre. I landstingens budgetsystem är patienten ett väsentligen maktlöst objekt. Patient- och anhörigföreningarna omyndigförklaras, anses inte kunna ta till sig läkemedelsinformation och anklagas ibland från vänsterhåll för att vara köpta av läkemedelsföretagen. Patienten (eller dennes ombud) är därför inte en kund som kan betala för sig och ställa krav och välja. I dagens sjukvård är den psykiskt sjuka patienten utlämnad till den vård som erbjuder, och styrs mer av adress än av behov. Skulle patienten vilja ha annan vård får han/hon betala en gång till. Både via sin skatt och för den vård han själv väljer/köper. Med ett fritt vårdval som bryter landstingens och kommunernas nuvarande monopolställning kommer mångfalden i utbudet av psykiatrisk behandling och vård att öka. Det är välkommet; patienterna ska kunna välja mellan olika evidensbaserade behandlingar. Ett fritt vårdval är särskilt viktigt inom denna vårdgren, eftersom patienten utlämnar särskilt känsliga uppgifter om sitt liv. Därför bör inte heller närhetsprincipen tillämpas. Tvärtom är det angeläget för många patienter att kunna söka vård långt bort från nyfikna grannar. Undantag från det fria vårdvalet gäller vid tvångsvård. Försöken med personliga ombud har varit framgångsrika. De skall bidra till att psykiskt funktionshindrade får sina rättigheter till vård, stöd och service tillgodosedda. Målet är förbättrad livskvalitet och ökad självständighet för de personer som finns i målgruppen. Det personliga ombudet skall hjälpa sin uppdragsgivare, den psykiskt funktionshindrade, i hans/hennes samtliga myndighetskontakter såsom hälso- och sjukvård, socialtjänst, socialförsäkring och arbetsmarknadsåtgärder. Ombuden skall vara en tillgång för de funktionshindrade, inte för myndighetspersoner eller andra personalgrupper. Fritt val av evidensbaserade behandlingsprogram inom psykiatrin där den ekonomiska ersättningen går till den vårdgivare som patienten själv väljer. Försöken med personliga ombud permanentas och utökas. 9.5Inför kvalitetskrav och ackreditering En moderat politik för psykiatrin tar sin utgångspunkt i vetenskap och beprövad erfarenhet. Parallellt med en mångfald av vårdgivare ska det ställas höga krav på vårdkvaliteten. Den växande rörelsen alternativmedicin använder ibland förklaringsgrunder som inte är mätbara med vetenskapliga metoder. Försäkringskassor och företag har av och till betalat för behandlingar som helt saknar vetenskaplig grund. Vi avvisar inte behandlingarna som så varje individ skall ha rätt att välja det han eller hon tror på men anser att de medel som skattebetalarna står för skall användas med stor omsorg. Av legitimerad vårdpersonal får inte använda vissa alternativa metoder i vården eller i egen verksamhet. Det är då inte heller rimligt att använda skattemedel till vård som inte har vetenskaplig grund. En psykiatrisk och psykoterapeutisk ackreditering är därför nödvändig för ett införlivande i en skattefinansierad hälso- och sjukvård. Kontinuerlig vidareutbildning skall vara obligatorisk liksom i och andra europeiska länder. Dessa kompetenskrav borde ställas inte bara på svenska vårdgivare utan likformas inom EU. Vi vill pröva i vilken mån evidensbaserade riktlinjer tillämpas i den dagliga vården, samt införa kvalitetsregister för att kunna jämföra prestationer mellan olika vårdgivare. Resultaten skulle underlätta för patienten att välja vård. är tillsyn och kvalitetsarbete splittrat på olika myndigheter, vilket leder till otydligt ansvar och dåligt resursutnyttjande. Vid 2005 beslutades att skall verka för att tillskapa en samlad och oberoende tillsynsorganisation. Kompetensen hämtas bl.a. från och länsstyrelsernas tillsynsdelar. Denna tillsynsorganisation skall godkänna vårdgivare, svara för kvalitetssäkring och revision. Samma krav skall finnas för offentlig och icke offentlig vårdgivare. Öppna och så kallad ranking underlättar för patienter att välja och bidrar till att utveckla kvaliteten och effektiviteten i vården. Inför tydliga kvalitetskrav. Alla vårdgivare skall ackrediteras. Kvalitetsregister skall vara öppna och finnas för samtliga specialiteter. Endast evidensbaserade behandlingar skall finansieras med offentliga medel. I saknas det systematiska utvärderingar av behandlingshem och servicebostäder. Detta trots en omfattande utbyggnad i såväl som . Det saknas grundade riktlinjer för hur patienterna skall vårdas samt uppgifter om verksamheternas omfattning och kvalitet. Betydelsen av personaltäthet, utbildning, personalens känsloengagemang, hemlik miljö och möjlighet till avskildhet är otillfredsställande utrett. Detta är en resurskrävande verksamhet (per dag) som omfattar de tyngsta patienterna i vårdapparaten; ofta med flera diagnoser såsom psykos, beroende och utagerande beteendestörning. Flera vårdas med permission från lagen om psykiatrisk tvångsvård respektive lagen om rättspsykiatrisk vård. Det ekonomiska ansvaret för dessa patienter bollas mellan landsting och kommun vilket skapar problem för patienter som behöver kontinuitet och långsiktighet. En ansvarsfördelning som tar sikte på patientens bästa och möjligheter i stället för den ständiga kampen om vem som skall slippa betala vården är nödvändig. Betalningsansvaret för patienter med långvariga behov bör kunna delas mellan kommun och landsting. Patienter med långvariga behov av såväl psykiatrisk vård från sjukvårdhuvudmannen som i behov av stöd från kommunerna skall kunna ingå i verksamheter som finansieras gemensamt av huvudmännen. De försök som pågår skall ges möjligheter att bli permanenta och utvecklas till nya vårdformer med samlat kostnadsansvar, där t.ex. en Case Manager ansvarar för att patienten får den vård och det stöd han eller hon behöver. Riktlinjer införs för behandlingshem och boendeformer. Betalningsansvaret för de patienter som behöver såväl behandling som långvarig rehabilitering bör delas mellan kommun och landsting. Att ha ett arbete är för oss människor ett sätt, en väg att visa vad vi förmår, och i samarbetet på arbetsplatserna växer vi som människor. Arbetet är viktigt för våra möjligheter till utveckling och för våra sociala nätverk. Att exkluderas från arbetsmarknaden skadar känslan av tillhörighet och är en grogrund för utanförskap. Alla människor klarar inte ett arbete på heltid, en del klarar inte heller ett deltidsarbete, men alla behöver en meningsfull dag, någonting som väntar, någonstans att gå, en sysselsättning. En del personer med psykisk sjukdom har svårt att konkurrera på den öppna arbetsmarknaden. förslag till en politik för fler i arbete innehåller förslag om sänkta sociala avgifter för personer som har svårt att själva hitta fäste på arbetsmarknaden och är ett sätt att hjälpa många till ett arbete och allt det goda ett arbete kan innebära. Vi föreslår, tillsammans med de övriga partierna i , ett system med nystartsjobb. Systemet innebär kraftigt sänkta arbetsgivaravgifter för personer som varit ifrån arbetsmarknaden och gäller lika som frånvaron varat. Skattesänkningen blir en rättighet som den anställde och arbetsgivaren direkt kan ansöka om hos skattemyndigheten. kan det vara en fördel att ha en kontaktperson knuten till sig på arbetsplatsen. Vi föreslår att arbetsgivare som anställer personer med psykiska problem och som låter en arbetskamrat bli särskild kontaktperson ska ersättas för detta. För de personer med psykiska funktionshinder som saknar förvärvsarbete och inte heller klarar det är det viktigt att kommuner erbjuder daglig verksamhet. Verksamheten skall erbjuda den enskilde stimulans, utveckling, meningsfullhet och gemenskap. Ideella organisationer som exempelvis underlättar för personer med psykiska funktionshinder att kunna leva ett bättre liv. Där arbetar man bland annat med övergångsarbeten som ett steg mot den öppna arbetsmarknaden för sina medlemmar. Nystartsjobb för personer med svag förankring på arbetsmarknaden införs. 9.8Ett nationellt och hälsa Vid finns ingen formellt ansvarig för psykiatrin. I hanteras opinionsbildning i psykiatriska frågor av politiskt tillsatta tjänstemän. Det är med andra ord inte den medicinska professionen som äger frågan om psykiatrins innehåll och framtid, utan de frågorna sköts av andra. Psykiatrin behöver återges status av en kunskapsbaserad klinisk verksamhet på samma vetenskapliga nivå som andra medicinska discipliner. Specialiteten måste kunna dra till sig kvalificerade läkare och sjuksköterskor som känner yrkesstolthet och ansvar för patienterna. I ett moderatstyrt skall därför den skattefinansierade psykiatrin grundas på vetenskapliga metoder och ledas av specialistutbildade läkare. Befintliga resurser ska utnyttjas mer professionellt. I , och finns oberoende institut som anger riktlinjer för psykiatrisk behandling och vård, samt anger prioriterade forskningsområden. behöver gå samma väg. Vid 2005 beslutades att ett och hälsa skapas av olika myndigheter som var för sig svarar för olika delar av forskning som rör medicin och hälsa. Detta institut bör också ansvara för att ange prioriterade ämnen för psykiatrisk forskning och utveckling. Ett nationellt och hälsa inrättas. En uppgift blir bland annat att utarbeta riktlinjer för psykiatrisk behandling och vård. I har sju av tio våldsverkare sökt, men nekats, hjälp före våldsdådet. Att så många faller igenom är helt oacceptabelt. För psykiskt sjuka missbrukare är bristen på samarbete mellan socialtjänst och vård i olika former ofta det som får vågskålen att väga över till fortsatt missbruk och accelererande sjukdom. Vi anser att problemet med det dubbla huvudmannaskapet måste lösas. En huvudman bör ha ansvaret för det totala bemötandet av dessa utsatta människor. Dessutom krävs klara riktlinjer för vården av psykiskt sjuka missbrukare. Den senare tidens våldsdåd begångna av psykiskt störda personer har satt fokus på brister i psykiatrin. Neddragningar inom denna sektor har också påverkat rättsväsendet och människors trygghet. Platsbrist på de psykiatriska avdelningarna leder till att många svårt sjuka tvingas sitta i vanliga häkten. Detta leder dels till en ökning av platsbristen på häkten, dels till ytterligare problem och lidande för de psykiskt sjuka. Förhållandena på landets överfulla häkten och anstalter innebär att frihetsberövade berövas såväl rättigheter, till exempel besök eller rekreation, som realistiska möjligheter till vård. Detta drabbar alla, men svårast blir situationen för dem med de största behoven. Personer under behandling hos psykiatriker kan ibland begå brott behandling pågår. Det händer ofta att åklagare lägger ned sådana mål, vilket är fel. Domstolarna måste hantera brott som vanligt och den som begått brott skall dömas för det. Om vanlig vård inte är tillräckligt och en person begår brott, kanske vederbörande skall dömas till annan vård. Man får inte bortse från att hämtning av polis, förhör m.m. även kan ha en individualprevention också för en psykiskt sjuk person. Vår uppfattning är att det är domstolarna som skall bedöma och döma i dessa fall, inte enskilda åklagare genom att lägga ned mål. I väntan på en översyn av psykiatrin och vården av psykiskt sjuka, eller konkreta förslag på basis av , måste regeringen ta sitt ansvar för att uppfylla grundläggande krav på trygghet för oss alla. Vi anser därför att regeringen måste återkomma med en samlad redovisning av hur psykiskt sjuka skall kunna beredas vård, antingen frivilligt eller genom lagen om psykiatrisk tvångsvård. Detta är en förutsättning för att våldsbrott på grund av psykisk sjukdom skall förhindras. 9.9.1Neuropsykiatri bland män som begått brott av rättspsykiatriskt undersökta män har haft ADHD-relaterade problem utan att ha fått diagnos och hjälp. Detta trots att de under sin uppväxt har varit i kontakt med barn- och ungdomspsykiatrin. Psykologen har studerat i vilken mån män mellan , som utreddes rättspsykiatriskt , har haft psykologiska eller psykiatriska besvär som barn. var huruvida dessa män hade varit i kontakt med barn- och ungdomspsykiatrin som barn och vilken hjälp de i sådana fall fick. Hennes studie visar att hälften av de män som genomgår rättspsykiatrisk undersökning, undantaget de psykotiska, har varit i kontakt med psykiatrin under barn- eller ungdomsåren. Journalerna visar att av dessa män hade ADHD-relaterade problem. I en tidigare studie har visat att av dessa män är dyslektiker. Detta innebär att de var dyslektiker även som barn utan att uppmärksammas av barn- och ungdomspsykiatrin. Om barnen hade fått den hjälp de behövde i form av läkemedel, hjälp mot dyslexi eller andra former av stöd hade man kunnat minska sannolikheten för dessa barn att bli misstänkta för allvarliga brott och föremål för rättpsykiatriska undersökningar , enligt slutsats. Alla barn som lämnar skall ha lärt sig att läsa, räkna och skriva. Barn med neuropsykiatrisk störning bör utredas professionellt och få adekvat behandling. I anmäls 1,2 miljoner brott , varav ca 220 000 upp. Antalet personer som döms för brott uppgår till 55 000, varav 12 000 döms till fängelse. Domstolarna verkställer omkring 2 400 psykiatriska undersökningar som underlag för dom om fängelse eller rättspsykiatrisk vård. Vid grova våldsbrott görs regelmässigt en psykiatrisk undersökning. Omkring 45 000 personer får uppsöka läkare på grund av kroppsskada efter våld. anmäldes 67 000 fall av misshandel, 215 fall av mord/dråp, 2 631 våldtäkter och 8 590 grova rån.9 Även triviala brott kan leda till kraftiga psykiska reaktioner hos brottsoffret som mediers uppmärksamhet är påträngande. Anhöriga till brottsoffer, inte minst barn, kan också utveckla psykiska reaktioner. Sedan antikens har undantag gjorts för brott begångna av psykiskt störda medborgare, men stora skillnader föreligger mellan olika länder och epoker. I vilar rättens ställningstagande i huvudsak på en rättspsykiatrisk undersökning. I övriga gör rätten, oavsett psykisk störning, en juridisk bedömning om personen är tillräknelig, och då döms vederbörande till fängelse. bör gå samma väg. Begreppet tillräknelig bör införas i svensk lagstiftning. Därtill bör fängelseförbudet (att rätten inte får döma till fängelse vid en allvarlig psykisk störning) tas bort. Fängelseförbudet bryter mot det allmänna rättsmedvetandet, vilket också märks i domstolarnas praxis. I ett känt rättsfall dömdes en man till livstids fängelse av efter det att han hade mördat sju personer och skadat ytterligare tre med ett automatgevär. Han ansågs ha varit psykotisk vid tillfället under inflytande av alkoholberusning, men dömdes likväl till fängelse. I fallet mördare gjorde HD en liknande bedömning. HD:s beslut var rimliga, och bör få ett tydligt stöd i lagen. Rätten bör kunna döma till fängelse även för psykiskt sjuka människor, varefter de som behöver behandling för psykisk sjukdom bör och skall få det i kriminalvårdens regi. Skyddsbehovet för samhället måste tillåtas väga tyngre än vad fallet är . Även med dagens rättssystem har en stor andel av de 12 000 intagna i kriminalvården psykisk ohälsa och missbruksproblem. i fängelse ska den frihetsberövade kunna genomgå psykiatrisk behandling och rehabilitering. I en undersökning av 12 687 fängelsedömda behövde 294 (2,) psykiatrisk vård, vilket huvudsakligen ägde rum inom kriminalvårdens öppenvård. De vanligaste diagnoserna var depression, ångest, psykos, personlighetsstörning och hjärnskadesyndrom. Det är en utmaning för vårdgivaren att vinna den intagnes förtroende trots den tvingande ramen. Fängelset kan dock vara det första tillfället då den intagne erfar konstruktiv samhörighet, kontinuitet, respekt, förutseende och ansvarsgivande överenskommelser. 9.9.3Lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) En översyn av LPT (lagen om psykiatrisk tvångsvård 1991:1128) är nödvändig. är grunden för tvångsvård till följd av psykisk sjukdom slutenvård med tillgång till övervakad permission . Enligt den tidigare tvångslagstiftningen LSPV 1965 kunde patienten också försöksutskrivas till öppen vård. Sådan försöksutskrivning bör återinföras så att en patient som återinsjuknar till följd av utebliven behandling kan återintas innan vederbörande gått ned sig så djupt att han fyller dagens stränga kriterier för intagning enligt LPT. Ett exempel som visar på nödvändigheten av en lagändring är den unga flickan med uttalad suicidbenägenhet. Med en förändrad lagstiftning och hjälp av föreskrifter kan hon åläggas obligatorisk kontakt med öppenvården , och därmed få adekvat och nödvändig hjälp även i eget boende och utan att behöva vårdas på avdelning. Något hon ofta i brist på sjukdomsinsikt avstår ifrån så länge denna form av mildare tvång inte existerar. måste hon insjukna så mycket att det kan ta mycket att återhämta sig. Den vanligaste orsaken till återintagning på klinik är att patienten själv avbryter behandling med antidepressiva eller antipsykosmedel eftersom han/hon mår bra och tycker att medicinen inte behövs längre. Sådana patienter bör efter en period av tvångsvård på sluten avdelning få fortsatt medicinering och symtomkontroll i öppenvården under försöksutskrivning. Statistiken visar att tvångsvård tillgrips restriktivt. 2001 vårdades 2811 patienter enligt LPT i Sverige.10 I ytterligare 660 fall godkändes inte vårdintyget. av tvångsvårdfallen upphörde inom en månad. Hälften av fallen hade psykosdiagnos, och var femte en affektiv sjukdom. Nio patienter avled , varav två i självmord. Patienter som är farliga till följd av en kombination av hjärnskador och missbruk och som finns inom rehabiliteringsmedicinska kliniker fyller inte kriterierna för psykisk sjukdom enligt LPT det finns alltså inget lagrum för dem. Patienter med både missbruk och psykisk sjukdom kan hamna mellan socialvård, missbruksvård och psykiatrisk vård där ingen vill ta ansvaret och kostnaden. Ansvaret måste utredas och det måste också skapas ett lagrum för dessa personer. Försöksutskrivning återinförs för att kunna återinta patienter med återfall i svår psykisk sjukdom från öppen vård. Milt tvång tillåts i öppenvården. En författning skapas för att reglera vården av patienter inom rehabiliteringsmedicinska kliniker. 9.9.4Lagen om rättspsykiatrisk vård (LRV) En vanlig uppfattning inom den rättspsykiatriska vården är att det tyvärr pågår en svängdörrsvård inom allmänpsykiatrin. Eftersom vården inte ges , vid rätt tillfälle och patienterna också åker ut och in för vård eller inte alls kommer i fråga, är riskerna allt större för att de successivt blir allt sjukare och småningom utför handlingar som gör att de hamnar inom rättspsykiatrin. Vid vård enligt lag om rättspsykiatrisk vård (LRV) finns svårigheter som måste uppmärksammas och åtgärdas. Bland annat finns för dåligt lagrum för att kunna göra insatser hos patienter när man exempelvis misstänker drogmissbruk hos en patient som är dömd till rättspsykiatrisk vård. Efter en permission eller ett besök har personalen inte rätt att göra fysisk visitation, vilket skulle vara effektivt. Att de dömda inom rättspsykiatrin har rätt till innehav av mobiltelefon, vilket dömda till vanlig kriminalvård inte har, gör att arbetet ytterligare försvåras. Patienter kan därför fortsätta att hota och förfölja samma personer de tidigare förföljt, alternativt kan de beställa droger eller andra varor. Det är därför viktigt att göra förändringar av lagen som medför att man kan göra samma visitationer som inom kriminalvården och också kunna besluta om inskränkningar i exempelvis telefonerande något som också JO har uppmärksammat. Gränsdragningen mellan den som är så psykiskt sjuk att han eller hon inte kan avtjäna ett fängelsestraff och den som faktiskt skulle förstå vad en rättsprocess innebär måste klargöras och moderniseras. Utredningen 2002:3 Psykisk störning, brott och ansvar () presenterar en rad förslag vilka sammantaget skulle borga för en mer ändamålsenlig ordning. Bland annat föreslås överlämnandepåföljden avskaffas till förmån för vanliga påföljder, samt att vårdbehov skall tillgodoses oberoende av påföljdsvalet. Vidare skall särskilda samhällsskyddsåtgärder införas. Utredningen vill renodla regelverket genom att särskilja och tydliggöra det straffrättsliga ansvaret, vårdbehovet och samhällsskyddet. Inom kriminalvården görs riskbedömningar av de intagna, men en helhetssyn saknas när det gäller dessa bedömningar. Olika instrument används med olika slutbedömningar som resultat. Det är viktigt att använda strukturerade riskbedömningsinstrument som bygger på vetenskap. Det beslutsunderlag man då får, gör att det går att undvika misstag i hanteringen av patienter/intagna. En korrekt riskbedömning gör att det är lättare att undvika att göra misstag, exempelvis genom att flytta en rymningsbenägen intagen till en öppen anstalt. (LRV) bör förändras. Ett gemensamt riskbedömningsinstrument inom kriminalvården införs. Hemlöshet är huvudsakligen ett storstadsproblem, och bland de hemlösa finns en växande andel med psykisk sjukdom. Alkohol- och narkotikaberoende är också vanligt. Livssituationen för drogberoende personer försvåras ytterligare av hemlöshet. Behandlingen bör därför kopplas till tillgång till bostad. Huvudmännen (eller med moderat politik den samlade huvudmannen) bör satsa på boendeformer för psykiskt sjuka människor, även för dem med missbrukarbakgrund. Vi ser fördelar med den garanti som införts i . En viktig del av tak över huvudet-garantin är att den ser till den enskilde individen och hans eller hennes behov. Den ger rätt till akut boende, oavsett vad som gäller i övrigt med . Garantin stärker de hemlösa och det blir lättare att söka hjälp när hjälpen sker på egna villkor. I är det framför allt fler kvinnor som har sökt hjälp sedan garantin infördes.