mot · GS02So33 · 2005-05-10 00:00:00 — har uppskattat den direkta kostnadsökning som orsakas av att verksamheter som drivs av privata entreprenörer återtas av det offentliga till . Det är betydligt svårare att beräkna de totala kostnaderna, när man tar hänsyn till att konkurrensen från de privata entreprenörerna bidrar till att även offentliga aktörer ökar sin effektivitet. Detta samband mellan etableringsfrihet och kostnadseffektivitet har påvisats av bland andra Mobley & (1997).2 Ett förbud mot privata entreprenörer inom sjukhusvården kommer sannolikt att ha en negativ effekt även på offentliga sjukhus genom att konkurrensen minskar. För att ringa in den sannolika ekonomiska förlusten för landstingen kan man utgå från de kostnadsnivåer som råder i olika svenska landsting . Vissa landsting har konkurrensutsatt stora delar av sin verksamhet, medan andra håller fast vid drift i egenregi. Om samtliga landsting hade samma höga pris per producerad enhet slutenvård som de landsting som är minst effektiva skulle merkostnaden uppgå till , eller . Bristande effektivitet inom slutenvården drabbar indirekt den öppna vården genom att större andel av landstingens resurser måste allokeras till den slutna vården. Det innebär sämre tillgänglighet och längre köer även i den öppna vården. Det är tydligt att de landsting som har låg effektivitet inom den slutna vården är samma landsting som ofta har långa vårdköer och bristande tillgänglighet inom den öppna vården. Många av de verksamheter som drivs av privata entreprenörer är nydanande och har bidragit till att utveckla sjukvården. Ett exempel är närvårdskoncepten i och påÖsterlen som bygger på en mer uttalad integration av primärvården och specialistvården. Det är dock tveksamt om sjukhusen i och kan drivas vidare av den privata entreprenören Carema när stopplagen införs. Det är olyckligt om dessa nya lösningar skulle omöjliggöras och diket mellan primärvård och specialistvård grävas ännu djupare. Förbud mot att överlämna vården vid regionsjukhus Regeringen vill i sin proposition förbjuda landstingen att överlämna ansvaret för samordnad, högspecialiserad vård, till någon annan. Det spelar ingen roll om det handlar om ett kommunalt bolag eller en landstingsägd stiftelse. Det är osannolikt att något landsting skulle välja att överlämna driften av ett helt universitetssjukhus till en privat entreprenör. Den föreslagna lagen förhindrar dock all användning av privata entreprenörer inom den högspecialiserade vården. Förbudet kan också, vilket i påpekar, komma att drabba den läns- och länsdelssjukvård som bedrivs integrerad med den högspecialiserade vården. Den vanligaste driftsformen för universitetssjukhus i och är den privata stiftelsen, eller "non-profit"-formen. Huvudman för stiftelserna eller bolagen är i många fall offentliga organ, men det är också vanligt med privata huvudmän, exempelvis kyrkor eller andra ideella organisationer. Argumentationen för det föreslagna förbudet är ytterst knapphändig och det ter sig därför oklart vilka argument regeringen har för att förbjuda det i världen dominerande sättet att organisera universitetssjukhus och bedriva medicinsk forskning. Regeringens resonemang i propositionen antyder att detta förslag är en juridisk nödvändighet om man vill undvika att vården vid universitetssjukhus upphandlas i konkurrens. Enligt regeringens bedömning kan inte ett landsting överlämna driften av en sjukvårdsenhet utan att avtal upprättas som bland annat gäller ekonomiska villkor. Utgår ersättning från bolagets ägare, d v s , kan det bli fråga om ett köp mellan två juridiskt fristående enheter som enligt lagen (1992:1528) om offentlig upphandling () skall föregås av upphandling. Att vid en sådan upphandling endast inkludera av helägda juridiska personer, skulle enligt regeringens bedömning kunna strida mot och grundläggande gemenskapsrättsliga principer. Detta resonemang utesluter dock mycket av den kommunala verksamhet som drivs i bolagsform. Om regeringen menar allvar med att kommunerna aldrig kan överlämna verksamhet till kommunala bolag, utan att i ett senare skede konkurrensupphandla verksamheten, förekommer det omfattande brott mot gällande EU-rätt. finns uppskattningsvis 1 400 kommunala bolag i som ofta verkar på delvis konkurrensutsatta marknader. Endast i ett mindre antal fall tillämpas lagen om offentlig upphandling. drivs i offentlig förvaltningsform tillhör undantagen i och resten av världen. De allra flesta välrenommerade universitetssjukhus världen över är fristående enheter; stiftelser, offentligt eller privat ägda bolag. Lagen om offentlig upphandling utgör, enligt vår mening, inget som helst hinder för att bedriva samordnad vård i fristående former. För patienterna kan beslutet få allvarliga konsekvenser. Om svenska universitetssjukhus och den svenska högspecialiserade vården inte kan följa med i den organisatoriska utveckling som sker i och resten av världen riskerar svenska patienter att få sämre vård till högre kostnader än nödvändigt. Flertalet av världens erkänt bästa sjukhus med tillhörande forskningsverksamhet drivs i stiftelse- eller bolagsform. Exempel är S:t Joseph´s och i , samt i stort sett alla större sjukhus i , , , och . I har ansvaret för specialistsjukvården förts över till regionala så kallade helseforetak som har till uppgift att tillgodose patienternas behov av vård. I är en viktig del av arbetarregeringens sjukvårdsreformer så kallade partnerskap med privata företag som får i uppgift att bygga och förvalta sjukhus . Som morot erbjuder staten en något högre ersättning för att täcka de privata företagens investeringskostnader. lär snart vara ensamt om att uteslutande tillämpa förvaltningsformen för större sjukhus. Trots det vill regeringen lagstifta om att endast denna organisationsform skall vara tillåten i . Risken är därmed uppenbar för att svensk sjukvård låses fast i strukturer som är otidsenliga och sämre än "best practice" i och resten av världen. Till slut är patienten alltid förloraren på att vården inte utvecklas på ett sätt som vore möjligt med större flexibilitet när det gäller vårdens driftsformer. Respekten för den kommunala självstyrelsen är avgörande för att upprätthålla förtroendet för den lokala demokratin. Medborgarna måste veta vem som är ansvarig för de politiska besluten och ha möjlighet att utkräva ansvar av de förtroendevalda - en grundläggande del i det demokratiska systemet. Regeringen har vid ett flertal tillfällen lagt förslag som innebär inskränkningar av det kommunala självstyret och som gör det politiska ansvaret otydligt. Detta kan få till följd ett minskat förtroende för politiken. Företrädare för regeringen talar varmt om det kommunala självstyret. Men att döma av regeringens politik så anser man i själva verket att decentraliseringen gått för långt och att centralstyrningen från staten ska öka. Vi står för ett annorlunda perspektiv i syfte att stärka människors egenmakt och det kommunala självbestämmandet när såär nödvändigt. Regeringens bristande respekt för det kommunala självstyret kommer till uttryck i propositionen och det understryker behovet av att skydda den lokala demokratin. Förbudet mot att bedriva universitetssjukhus i annat än offentlig form är en allvarlig inskränkning av det kommunala självstyret. Detta handlar inte enbart om att förbjuda vinst i vården, utan även om huruvida svenska landsting ska kunna bedriva sin verksamhet i de mest ändamålsenliga formerna. Motivet bakom förbudet är att vård som bedrivs i fristående form (exempelvis som ett kommunalt bolag) måste konkurrensupphandlas. Detta gäller emellertid i så fall även alla europeiska länder som bedriver slutenvård i bolagsform eller som stiftelser ägda av det offentliga, det vill säga majoriteten av EU-länderna. Argumentet är därmed ett krystat sätt att motivera inskränkningar i det kommunala självbestämmandet. I regeringens proposition finns inskrivet att en kontrollstation ska upprättas . Det anses varalagom långt in för att inte väcka oro bland alternativa vårdgivare inom öppenvården. Vad som döljer sig bakom termen kontrollstation är oklart, men det förefaller inte långsökt att tro att detta är ett krav från vänsterkartellens vänsterflygel. Socialdemokraterna vet att det inte är populärt att avskaffa alternativen inom primärvården. Ändå går det att spekulera i om inte detta är ett långsiktigt mål, åtminstone för vissa partier i kartellen. Med successiva liberaliseringar och husläkarreformen 1993 bromsades likriktningsprocessen inom primärvården som påbörjades av den socialdemokratiska regeringen . Det är därför befogat att ställa sig frågan om "kontrollstationen" 2009 i själva verket är ett sätt att kväva den spirande mångfald som man på olika håll kan se inom primärvården. Vänstern är tydligt emot alla privata initiativ i vården både inom öppen- och slutenvård, vilket gör det högst troligt att även primärvården drabbas av en stopplag. Den nationella handlingsplan för hälso- och sjukvården, som beslutade om , lade fast att man ska stimulera alternativa driftsformer i den öppna vården, oavsett vinstkrav eller inte. Var finns logiken? Man verkar nu vara på väg att lämna denna uppfattning. Utarmningen av primärvården är i sig en viktig orsak till de tillgänglighetsproblem som utmärker dagens Sjukvårdssverige. Denna utarmning är också ett hot mot vårdens förnyelse. Det förekommer att landsting tvingas neka tungt meriterade vårdgivare avtal, trots att dessa entreprenörers kompetens är oomtvistad och behovet av utveckling stort. Skälet kan ofta vara avsaknaden av ersättningsmodeller som förmår att belöna den som tar ett helhetsansvar för patienterna, särskilt vårdtunga grupper. Så länge sådana ersättningsmodeller saknas kommer sjukvården, framför allt primärvården, att drabbas av ytterligare förflackning. Primärvården urholkas och specialistläkarna flyr till andra verksamheter. Den verksamhet som inte passar in i landstingens ersättnings- och organisationsmodeller missgynnas, vilket i sin tur leder till att vården stagnerar. Bristande samordning ökar arbetsbördan för samtliga aktörer i sjukvården. Startlag i stället för stopplag De borgerliga partierna föreslår i stället för stopplagen en startlag för att stimulera alternativ inom vård och omsorg. Startlagen är en del av de fyra borgerliga partiernas strategi för att: skapa bättre kvalitet och tillgänglighet i hälso- och sjukvården, ge patienterna frihet att välja mellan alternativa vårdgivare, understödja förnyelse och utveckling av hälso- och sjukvården med bibehållen kostnadskontroll, säkra tillgången på kvalificerad personal, bland annat genom förbättrade utvecklings- och karriärmöjligheter, kortare beslutsvägar och i övrigt bättre villkor, ta vara på den ideella sektorns insatser, låta en gryende tjänstenäring bidra till ekonomisk tillväxt och "hälsotillväxt". De fyra borgerliga partierna vill ha en solidariskt finansierad vård som ges efter behov. Men inom ramarna för den offentligt finansierade vården ska det råda mångfald. Vår startlag syftar till att stimulera framväxten av alternativ. Så blir vården bättre och mer effektiv, som patienterna får mer att säga till om. Startlagen inbegriper åtgärder på statlig, regional/landstings- och nivå som syftar till att öka mångfalden i offentlig sektor. Personal i offentligt driven verksamhet ska ha rätt att driva sin verksamhet i egen regi. Det kan exempelvis ske genom att personalen lägger ett anbud som sedan accepteras av . Innehållet i anbudet ska bedömas objektivt, såväl när det gäller ersättningen som när det gäller innehållet. Avknoppad verksamhet kan exempelvis drivas som aktiebolag där personalen är delägare, eller som ett kooperativ (en ekonomisk förening). Det viktiga är att verksamheten bedrivs självständigt och oberoende från landstingen. Villkoren för verksamheten ska fastställas i avtal mellan och den avknoppade enheten. En så kallad utmaningsrätt skall prövas i något landsting. Offentlig verksamhet ska kunna utmanas av privata eller ideella aktörer. Det ska finnas möjlighet att lägga anbud på verksamhet som bedrivs i offentlig regi. Huvudmannen för verksamheten ska ha skyldighet att behandla sådana anbudsförfrågningar om det handlar om väl avgränsade delar av den verksamhet inom vård och omsorg som bedrivs i offentlig regi. Bejakande av mångfald och nya alternativ i vården är ett sätt att utveckla sjukvård och annan offentligt finansierad välfärd. Konkurrens kan vara ett kraftfullt medel för att stärka förutsättningarna för ekonomisk utveckling. Med ökad mångfald följer innovationer och nya lösningar som kan utveckla hälso- och sjukvården. Ökad mångfald är inte bara ett mål i sig, utan ett av flera medel för att förändra, förnya och förbättra sjukvården för allmänheten, patienterna och vårdpersonalen. Nya lösningar skapar förutsättningar för att bedriva verksamheten mer effektivt och prioritera den verksamhet som skattepengarna i första hand är till för. Dessutom innebär en ökad mångfald fler vårdgivare, vilket ger personalen i vården fler arbetsgivare att välja mellan. Det gagnar arbetstagarna, som får möjlighet att ställa större krav på förbättrad arbetsmiljö och utbildning. Förändringarna leder till bättre utvecklingsmöjligheter och höjda löner. En mångfald av driftsformer ger sjukvården större dynamik, växande entreprenörskap och ökad innovation. Genom införande av konkurrens decentraliseras produktionen genom att fler alternativa utförare anlitas och genom att enheter inom landstingen får större befogenheter och mer ansvar. Ett starkt skäl för att tillåta och välkomna vinster i vården är att det drar till sig företag med investeringskapital. Att förbjuda vinstintressen är detsamma som att dränera vården på kapital och investeringar. Alla vet att företag som går med vinst investerar i både kunskap och teknik, som det genereras ett ekonomiskt överskott som kommer verksamheten till godo. Bättre stöd till ideella krafter Det behövs kunskap som kan bidra till diskussion om den ideella sektorns roll och värde inom välfärdssektorn i det moderna samhället. Ideella organisationer verkar mellan stat och civilt samhälle. Gränsen mellan statens uppgifter och ideella insatser behöver beskrivas bättre och forskning skulle kunna bidra till ökad förståelse. För att garantera fortsatt utveckling av kunskapsbildningen och för att bidra till spridning av relevant kunskap på området är det av största vikt att tillskapa en profilerad biblioteks- och informationsresurs. Satsningen på att bygga ett biblioteks- och för kunskap om entreprenörskap i små och medelstora företag i kan tjäna som illustrativt exempel. Det är världsledande och utnyttjas av forskare och andra intresserade över hela världen. Många människor arbetar oavlönat med att hjälpa och stödja sina medmänniskor. Det finns hos de allra flesta människor känslor av djup tillfredsställelse i att kunna var till stöd och hjälp för någon som behöver dem. Enligt för socialt arbete arbetar var femte svensk frivilligt i socialt inriktade organisationer (av kvinnorna, av männen). Och de som anmäler sitt intresse för att bli volontärer är ofta unga människor. Det finns ett drygt hundratal så kallade frivilligcentraler i landets kommuner. Dessa fungerar som sambandscentraler mellan de - främst äldre - som önskar stöd och hjälp i sin vardag och medmänniskor med tid över för frivilliga insatser. Det innebär att sätta guldkant på tillvaron för de äldre, inte att utföra uppgifter som hör till vårdpersonalens arbete. Engagerade medmänniskor inom pensionärsorganisationerna, Röda Korset, med flera organisationer gör också stora insatser. är det till och med kö för att bli volontär hos i deras arbete bland hemlösa eller arbete för utsatta barn. Volontärbyrån på nätet () förmedlar sedan ett par års tid kontakt mellan frivilligorganisationer och människor som vill göra en insats. Barn och ungdomar, flyktingar, samt kvinnofrågor är populärast. Det behövs fler volontärer inom framför allt äldreomsorgen, inom sjukvården och social verksamhet. I andra länder, till exempel , deltar i princip alla medborgare i volontärarbete. Det kan handla om allt från arbete bland barn på sjukhus och ungdomar med sociala problem till att dela ut mat till hemmaboende äldre - "meals on wheels". Vi har en hel del att lära av andra länder som har en stark tradition av volontärarbete inom vård och social omsorg. Det ligger stora möjligheter i att fler människor engageras för frivilligt arbete. Det skapar först och främst ett mänskligare samhälle. Men det finns också hinder i ett sådant utvecklingsarbete. Det kan vara bristande förståelse från kommun och landsting över de ideella insatsernas värde, att det behövs tydliga politiska signaler och ett aktivt arbete för att åstadkomma resultat. Erfarenhet visar också att det krävs ekonomiskt stöd till lokaler och samordning för att bedriva t ex en frivilligcentral. De fackliga organisationerna, varav profilerat sig mest, har dock numera en positiv inställning till att släppa in volontärer i vården. Non-profit-verksamhet inom vård och omsorg De ideella vårdföretagen är många och har samlats i en branschorganisation - Famna. Det finns nära 400 organisationer med 6 500 anställda som arbetar med vård och omsorg utan vinstsyfte. Ett av problemen för denna sektor att växa är enligt Famna de regler och den praxis som råder när det gäller upphandlingssystemet. Non-profit-aktörerna drabbas svårt av korta avtalstider som leder till osäkerhet för hela verksamheter liksom för vårdtagare och personal. Upphandlingsreglerna hämmar framväxten av nya vårdgivare och försvårar expansion av de som redan etablerat sig. har föreslagit en översyn av lagstiftning, regelverk och institutioner så att konkurrensneutralitet skapas mellan vårdens olika aktörer. En sådan utredning bör också omfatta uppföljning och utvärdering av hur lagen påverkar de ideella organisationernas verksamhet inom vård, omsorg och sociala tjänster. När det gäller betydelsen av konkurrens menar vi att den främst bör avse kvalitet och resultat. Att konkurrera enbart med pris lockar till att välja det anbud som beskrivs som billigast och leder till att medborgarna inte får tillgång till information om kvalitet och resultat inom vård och omsorg och själva ges en möjlighet att välja. Praxis måste utvecklas för mätning av kvalitet och resultat vid upphandling av vård- och omsorgstjänster. Denna bör kunna ta hänsyn till de ideella organisationernas särart när det gäller värden som vårdfilosofi, ideologisk och etisk kvalitet (som inte kan mätas i pengar). Vi menar dessutom att det är viktigt att utveckla sociala kriterier som är obligatoriska vid all upphandling. En relevant jämförelse kan vara miljöcertifiering som är en självklarhet vid upphandling. Det är fullt möjligt att upphandla äldreomsorg utan en enda parameter om personaltäthet eller innehållsliga kvalitetskriterier, men det går inte att upphandla sjukvård utan att producenten anger hur avfall tas om hand. En ny upphandlingslag som ger utrymme för förlängda avtalstider och som öppnar upp för en särskild ordning med aktiebolag utan vinstintressen skulle förbättra möjligheterna för de non-profit-drivna vårdgivarna att utvecklas och konkurrera - till gagn för såväl vården som patienterna. Översyn av för bättre vård Lagen om offentlig upphandling () har utsatts för kritik utifrån perspektivet att lagen inte alltid är lämplig för upphandling av vårdtjänster. Den kan - i synnerhet när det gäller upphandling av primärvård - komma i konflikt med patientens valfrihet och rätt till kontinuitet enligt hälso- och sjukvårdslagen. Detta om patienten har gjort sitt val av familjeläkare och kontinuiteten är etablerad. En upphandling blir då i praktiken en "överprövning" av den enskilda människans valfrihet. Ett illustrativt exempel är läns landstings upphandling av all privat driven primärvård, vilket resulterade i att den togs över av en ny entreprenör. Det innebar att ca 30 000 patienter förlorade sin fasta läkarkontakt. Den utredning som skulle föreslå förändringar i för att förenkla och effektivisera upphandlingarna, belyste problemet med upphandling av tjänster inom vård, skola och omsorg. I propositionen (2001/02:42) om förändringar i skriver regeringen att undantag inte bör göras från kravet på upphandling av hälso- och sjukvårdstjänster. Men man konstaterar att köp av dessa tjänster kan komma i strid med patientens fria val av vårdgivare. I sådana situationer kan patientens fria val behöva gå före kravet på upphandling, och så kallad direktupphandling bör kunna tillämpas i stället. Reglerna för undantag från krav på upphandling på grund av synnerliga skäl bör därmed också omfatta sådana hälso- och sjukvårdstjänster där patienten genom sin rätt till val av vårdgivare utsett tjänsteleverantör. Men dessa regler tolkas olika av bland annat olika sjukvårdshuvudmän och det råder oklarhet om verkligen ger utrymme för direktupphandling i dessa fall. Kritik har också framförts och erfarenhet har visat att upphandlingar enligt kan missgynna små vårdaktörer. , Myter och fakta om privat bedriven vård och omsorg i , Vårdföretagarna, , s. 13-14. Mobley, L R & , 1997, Behavioural differences among hospitals: Is it ownership or location?, Applied Economics, Vol 29, 1125-1138.