bet · GS01SOU18 · 2005-06-02 00:00:00 — Driftsformer för offentligt finansierade sjukhus SammanfattningI betänkandet behandlas regeringens proposition 2004/05:145 Driftsformerför offentligt finansierade sjukhus, 9 motionsyrkanden som väckts medanledning av propositionen samt 17 motionsyrkanden från allmännamotionstiderna 2003 och 2004. Såvitt inget annat anges härrör motionernafrån /05. I propositionen föreslås vissa ändringar i hälso-och sjukvårdslagen (1982:763).Utskottet ställer sig bakom regeringens förslag att landstingen inteskall få överlämna uppgiften att bedriva hälso- och sjukvård som gesvid ett regionsjukhus eller en regionklinik till någon annan. Överlämnandeav driften av hälso- och sjukvård vid övriga sjukhus skall enbart fåske om avtalet innehåller villkor dels om att verksamheten skall drivasutan syfte att ge vinst åt ägare eller motsvarande intressent, dels omatt vården skall bedrivas uteslutande med offentlig finansiering.Utskottet tillstyrker även förslaget att varje landsting skall driva minstett sjukhus i egen regi.Samtliga motioner avstyrks.Lagändringarna föreslås träda i kraft den 1 januari 2006.I betänkandet finns 4 reservationer.Utskottets förslag till riksdagsbeslut1. Driftsformer för offentligt finansierade sjukhus m.m.Riksdagen antar regeringens förslag till lag om ändring i hälso- ochsjukvårdslagen (1982:763). Därmed bifaller proposition2004/05:145 och avslår motionerna 2003/04:So354 yrkande 1, 2004/05:So33yrkandena 1-4 och 6, 2004/05:So34, 2004/05:So213 yrkandena 1 och 2,2004/05:So230 yrkandena 1 och 2, 2004/05:So263 yrkandena 1 och 2,2004/05:So342, 2004/05:So385, 2004/05:So394 yrkande 13, 2004/05:So500,2004/05:So560, 2004/05:So605 yrkandena 3 och 4 samt 2004/05:N409 yrkande31.Reservation 1 (m, fp, kd, c)2. Vård utanför sjukhusenRiksdagen avslår motion 2004/05:So33 yrkande 5.Reservation 2 (m, fp, kd, c)3. Den ideella sektorn inom hälso- och sjukvårdenRiksdagen avslår motion 2004/05:So33 yrkande 7.Reservation 3 (m, fp, kd, c)4. Offentlig upphandlingRiksdagen avslår motionerna 2003/04:N414 yrkande 11, 2004/05:So33yrkande 8 och 2004/05:So263 yrkande 3.Reservation 4 (m, fp, kd, c)den 2 juni 2005På socialutskottets vägnarIngrid BurmanFöljande ledamöter har deltagit i beslutet: (),(), (), (), (), (), (),(), (), (),(), (), (),(), () och ().Redogörelse för ärendetÄrendet och dess beredningTill grund för förslagen i propositionen ligger dels slutbetänkandetVårda vården - samverkan, mångfald och rättvisa (SOU 2003:23) frånutredningen ägarformer - vinst och demokrati, dels en särskildpromemoria utarbetad inom Socialdepartementet.Den 26 april 2005, då propositionen hänvisades till socialutskottet,hölls en remissdebatt.Utskottet höll en sluten utfrågning med företrädareför Kommuner och Landsting, , Konkurrensverketoch . Vidare deltog docent , Centrumför utvärdering av medicinsk teknologi vid universitet.Den 17 maj 2005 höll utskottet en sluten utfrågning med företrädare förSocialstyrelsen, , Vårdföretagarna ochSocialdepartementet (rättschefen).BakgrundHälso- och sjukvården är en av de samhällssektorer som engagerar detsvenska folket allra mest. Sektorns funktionssätt är ständigt i fokusoch utvecklingstendenserna inom sektorn följs med stor uppmärksamhet.Den svenska hälso- och sjukvårdspolitiken har i sina huvuddrag vuxitfram i ett brett politiskt samförstånd och med starkt stöd i befolkningen.De grundläggande principerna för den allmänna hälso- och sjukvården äratt vården skall ges på lika villkor och efter behov, styras demokratisktoch vara solidariskt finansierad.Under 1990-talet ökade inslaget av privata aktörer inom hälso- ochsjukvården. Framför allt har privata företag och koncerner i ökadutsträckning slutit avtal med landstingen om att utföra hälso- ochsjukvårdstjänster. Personal- eller brukarkooperativ och ideella organisationerär också aktörer inom den offentligt finansierade vården. Omfattningenav offentligt finansierad vård utförd av organisationer utanvinstutdelningssyfte har däremot varit i stort sett oförändrad. Det ökadeantalet privata vårdgivare återfinns framför allt inom primärvården.Regeringen framhåller att många av de nya privata och alternativavårdgivare som verkar inom den offentligt drivna hälso- och sjukvårdenhar bidragit med erfarenheter som är viktiga för hälso- och sjukvårdensutveckling. Erfarenheterna har visat att sjukvårdspersonalen i mångafall bl.a. fått andra möjligheter att komma med egna initiativ ochpåverka verksamheten.Överlämnandet av driften av i och sjukhuseti till privata, vinstutdelande företag skapade en omfattandedebatt om hur hälso- och sjukvården i skall organiseras ochfinansieras . gällde lagen (2000:1440)om inskränkning i landstingens rätt att överlämna driften av akutsjukhustill annan (prop. 2000/01:36, bet. 2000/01:SoU6 och SoU11). Genom lageninskränktes landstingens rätt enligt 3 § hälso- och sjukvårdslagen(1982:763; HSL) att sluta avtal med annan om att utföra de uppgifter somlandstingen enligt den lagen ansvarar för. Uppgiften att ansvara fördriften av akutsjukhus fick inte efter upphandling enligt lagen (1992:1528)om offentlig upphandling () eller på annat sätt överlämnas till densom avsåg att driva verksamheten med syfte att ge vinst åt ägare ellermotsvarande intressent. Syftet med lagen var att värna om en allmänsjukvård som ges på lika villkor till hela befolkningen och förhindraen marknadsstyrd hälso- och sjukvård.Sjukvårdens organisationEnligt 5 § HSL skall sjukhus finnas för verksamhet som kräver intagningi vårdinrättning. Vård som ges under sådan intagning benämns slutenvård. När det gäller begreppet sjukhus påpekar regeringen att dettafinns i ett stort antal författningar. Begreppet är visserligen intenärmare definierat i någon författning men får anses etablerat och harinte medfört några tillämpningsproblem i praktiken. Enligt förarbetenatill HSL (prop. 1981/82:97) avsågs inte någon saklig ändring av denbetydelse begreppet sjukhus hade i tidigare, mer detaljerad, reglering.Sjukhus skall erbjuda vård för "sjukdom, skada, kroppsfel eller barnsbörd". "Sluten vård" innebär att patientens tillstånd kräver inläggning.Sjukhuset kan också meddela "öppen vård" samt olika blandformer av vård,exempelvis dagkirurgi med patienthotell.I statistiska och andra sammanhang delas sjukhusen ofta upp i länsdelssjukhus,länssjukhus och region- eller universitetssjukhus. Vid samtliga dessatyper av sjukhus finns platser för korttidsvård. Sjukhusbenämningarnatar inte enbart sikte på den vård som bedrivs utan lika mycket påindelning av sjukhusens upptagningsområde.Länssjukhus är ett sjukhus som svarar för sjukvårdsområdets behov avlänssjukvård. Länsdelssjukhus är ett sjukhus som svarar för en begränsaddel av sjukvårdsområdets behov av länssjukvård. Länssjukvård är sådanvård som är avsedd för invånare men som är av sådan karaktäratt den är koncentrerad till ett eller några få ställen i länet. Medsjukvårdsområde avses ett geografiskt område inom vilket en sjukvårdshuvudman(dvs. ett landsting) som anges i 3 § HSL bedriver sjukvård.Med regionsjukhus avses ett sjukhus med resurser för läns-, region- ochi vissa fall rikssjukvård. Med regionklinik förstås vårdenhet vid annatsjukhus än regionsjukhus, som har hela sjukvårdsregionen som sittupptagningsområde och som bedriver forskning och utvecklingsarbete. Landetär indelat i sex sjukvårdsregioner. Regionsjukvård är sådan sjukvårdsom samordnas med en sjukvårdsregion som upptagningsområde. Medrikssjukvård avses sjukvård som samordnas med riket som upptagningsområde.Sällsynta och komplicerade sjukdomar och skador behandlas vidregionsjukhusen, liksom sjukdomar och skador som kräver mer omfattande elleravancerad behandling, ofta efter remiss från länssjukvården. Länssjukvårdenutgör dock den dominerande delen av sjukvårdsverksamhet.Begreppet regionsjukhus kan betraktas som synonymt med begreppetuniversitetssjukhus, dvs. de sjukhus som genom avtal med staten bedrivergrundutbildning av läkare och medicinsk klinisk forskning. I Socialstyrelsenshälso- och sjukvårdsstatistiska årsbok 2002 definieras nio sjukhus somregion/universitetssjukhus. och ,som är att kategorisera som universitetssjukhus, slogs emellertid år2004 samman till en enhet, universitetssjukhuset.Enligt finns 75 sjukhus i . Av dessa är tre sådanasom är offentligt finansierade men som drivs av privata entreprenörer.Sjukhusen är AB i , -samt i . Nämndasjukhus är sådana som har drivit helt i egen regi.Sjukhusen utför dock fortfarande i samma utsträckning hälso- ochsjukvård för räkning och utgör en del av landstingetssjukhusorganisation. Sjukhusen är vidare till allra största delen finansieradeav det landsting där de är belägna.Vidare finns det ett antal sjukhus i , som Sophiahemmet, ,Spenshult och Röda Korsets sjukhus, som får betraktas som privata. Fördessa sjukhus har den privata vårdgivaren själv byggt upp verksamhetenoch ordnat grundläggande finansiering. Sjukhusen utför dock i storutsträckning vård för landstingens räkning.Entreprenad i hälso- och sjukvårdenLandstingen och kommunerna kan med stöd av bestämmelserna i 3 och 18 §§hälso- och sjukvårdslagen (1982:763; HSL) uppdra åt någon annan att motersättning ombesörja driften av viss verksamhet. Uppgift som avsermyndighetsutövning får dock inte överlämnas med stöd av 3 § HSL.Även om låter privata entreprenörer utföra vården, svararlandstinget dock alltjämt i egenskap av finansiär och huvudman för denutlagda verksamhetens innehåll och har kvar sitt vårdansvar enligt HSL.Landstinget har kvar det yttersta ansvaret för verksamheten och skallse till att den anlitade entreprenören uppfyller de bestämmelser somgäller för verksamheten.Med entreprenad avses i nu aktuellt sammanhang att landsting efterupphandling lämnar över uppgiften att bedriva hälso- ochsjukvård till ett privaträttsligt subjekt som inte ägs av landstinget.Vidare skall den överlämnade vården även fortsättningsvis vara finansieradav . Vid entreprenader som är omfattande övertar entreprenörenen del av verksamhet, som t.ex. ett sjukhus, en vårdcentraleller en klinik. Landsting kan upphandla sjukvårdstjänster även omentreprenören bedriver verksamheten i sina egna lokaler med sin egenpersonal.En förvaltningsdriven verksamhet som övergår till att drivas av ettlandstingsägt bolag är dock inte att betrakta som en entreprenad.Hälso- och sjukvård kan också bedrivas helt i privat regi utan inslagav offentlig finansiering. I dessa fall ansvarar inte ellerkommunen för verksamheten. utövar dock tillsyn ävenöver den helt privatfinansierade hälso- och sjukvården.Lagen om offentlig upphandlingNär landsting överlämnar uppgiften att driva hälso- och sjukvård privat entreprenör eller ett kommunalt bolag skall överlämnandet iregel föregås av en offentlig upphandling.Lagen (1992:1528) om offentlig upphandling () bygger huvudsakligenpå olika EG-direktiv. Upphandling av sjukvårdstjänster faller i alltväsenligt utanför EG-direktivens tillämpningsområden. För sådan upphandlingfinns emellertid nationella bestämmelser i 6 kap. . huvudregeln om affärsmässighet i 1 kap. 4 § . Enligt dennaregel skall upphandling göras med utnyttjande av de konkurrensmöjlighetersom finns och även i övrigt genomföras affärsmässigt. Vidare skallanbudsgivare, anbudssökande och anbud behandlas utan ovidkommande hänsyn.Dessa regler är ett uttryck för att en upphandling skall genomförasobjektivt och anses innebära att andra än rent företagsekonomiskabedömningar i princip inte får göras.Vidare gäller gemenskapsrättens grundläggande principer för all upphandling.I detta sammanhang bör särskilt proportionalitetsprincipen nämnas. Deninnebär rent allmänt att skyldigheter inte får åläggas utöver vad somär absolut nödvändigt för att uppnå syftet med en reglering. Verkan avsådana förpliktelser får med andra ord inte stå i missförhållande tillnyttan av regleringen. I en upphandlingssituation innebär principen t.ex. att den upphandlande enheten inte får ställa större krav påanbudsgivarna än som behövs och är ändamålsenligt för den aktuellaupphandlingen.I betänkandet Vårda vården (SOU 2003:23) framhålls att formerna förupphandling och förutsättningarna för jämbördig konkurrens påverkasstarkt av hur relationerna mellan beställare och utförare är och hur deutvecklas . Om en enskild vårdgivare får ta över ägandeeller dispositionsrätt till lokaler, ansvar för investeringar ochutveckling eller får utveckla egna vårdverksamheter för att betjäna andrapatientgrupper blir det svårt, närmast omöjligt, att vid nästa upphandlingskapa jämbördiga villkor mellan den etablerade entreprenören och andra.Upphandlingsförfarandet kan komma att uppfattas som mer fiktivt. om vårdens ägarformer är det viktigt att beställarna utformarsina underlag för anbud och avtal så att återtagande eller en nyupphandling blir möjlig inför nästa avtalsperiod.Propositionens huvudsakliga innehållPropositionen innehåller förslag till ändringar i hälso- och sjukvårdslagen(1982:763). Uppgiften att bedriva hälso- och sjukvård som ges vid ettregionsjukhus eller en regionklinik skall enligt förslaget inte fåöverlämnas till någon annan. Regeringen anser att varje landsting skalldriva minst ett sjukhus i det egna i egen regi. Överlämnarlandstinget driften av hälso- och sjukvård vid övriga sjukhus till någonannan, skall avtalet innehålla villkor om att verksamheten skall drivasutan syfte att ge vinst åt ägare eller motsvarande intressent och attvården skall bedrivas uteslutande med offentlig finansiering ochvårdavgifter.Lagförslagen föreslås träda i kraft . Lagändringarnaskall dock inte gälla sådan hälso- och sjukvårdsverksamhet där avtal omdrift har träffats före ikraftträdandet.Utskottets övervägandenDriftsformer för offentligt finansierade sjukhusUtskottets förslag i korthetRiksdagen bör anta regeringens förslag till lag om ändring i hälso- ochsjukvårdslagen (1982:763) samt avslå motioner vari bl.a. yrkas avslagpå propositionen.Jämför reservation 1 (m, fp, kd, c).PropositionenEnligt propositionen är regeringens utgångspunkt att den svenska hälso-och sjukvården även fortsättningsvis skall vara demokratiskt styrd ochsolidariskt finansierad samt ges på lika villkor och efter behov. Föratt dessa mål skall kunna upprätthållas som alternativadriftsformer skall kunna verka, framstår det enligt regeringens meningsom nödvändigt att genom lag reglera vilka villkor som skall gälla närlandstingen överlämnar driften av hälso- och sjukvård vid centralavårdinrättningar som sjukhus till entreprenörer. En risk finns annarsför att en intressekonflikt uppstår mellan marknadens aktörer ochvårdbehövande, där ekonomiska resurser och ekonomiskt vinstintresse gårföre de medicinska behoven. Regeringen anser att vårdsystemets resurseroch insatser skall fördelas efter de medicinska behoven och inte efterindividers eller gruppers betalningsförmåga och privata entreprenörersvinstintressen. Att den som har det största behovet av hälso- ochsjukvård skall ges företräde till vården framgår av 2 § andra stycket HSLoch gäller all vård, oavsett om den bedrivs vid sjukhus eller inte.Mot denna bakgrund föreslår regeringen vissa ändringar i 3 och 5 §§ HSL.RegionsjukvårdI 3 § femte stycket HSL föreslås en bestämmelse med innebörd att ettlandsting inte får överlämna uppgiften att bedriva hälso- och sjukvårdsom ges vid ett regionsjukhus eller en regionklinik till någon annan.Enstor del av regionsjukvården är att karakterisera som högspecialiseradvård. Begreppet används ofta som en beteckning på nyskapande,forskningsintensiv, modern eller investeringstung sjukvård. Denhögspecialiseradevården utgör en central del av hälso- och sjukvården och den har ennära koppling till forskning och utveckling, vilket gör den till en avde verksamheter som stöder och ger förutsättningar för god vård inomövriga delar av hälso- och sjukvården. Förändring av den högspecialiseradevårdens utbud styrs till stor del av forskningens inriktning. Ipropositionen anges flera skäl som enligt regeringen talar för att uppgiftenatt bedriva regionsjukvård, i synnerhet den högspecialiserade vården,som företrädesvis bedrivs vid regionsjukhus, inte skall kunna överlämnastill privata entreprenörer.För det första har endast 7 av 21 sjukvårdshuvudmän regionsjukhusmed förutsättningar att bedriva högspecialiserad vård. De landsting sominte själva bedriver högspecialiserad vård är därför beroende av andralandsting för att kunna leva upp till ansvaret för att tillgodosebefolkningens behov av hälso- och sjukvård. Samverkande landsting kanvidare även ha tagit ett gemensamt ekonomiskt ansvar för att bygga uppverksamheten. Beslut i ett landsting om hur regionsjukhusskall drivas kan enligt propositionen medföra stora konsekvenser för deandra landsting som är beroende av och i praktiken deltari finansieringen av verksamheten.Regeringen anför vidare att regionsjukvården måste hålla en hög beredskapför små patientgrupper. Att den högspecialiserade vården dessutom ärforskningsintensiv innebär en stor föränderlighet som gör det svårt attdefiniera uppdrag och finna ersättningsmodeller om landstingen villöverlämna uppgiften att bedriva den här typen av vård till någon annan.Regeringen anför att utvecklingen av den högspecialiserade vården måstestyras av vad som på lång sikt främjar det allmännas bästa, dvs.befolkningen, övriga landsting och riket som helhet och inte vad som i ettkortare perspektiv framstår som mest fördelaktigt för ett enskiltlandsting eller annan vårdgivare.Vidare påpekas att den högspecialiserade vårdens utbud till stor delstyrs av forskningens inriktning. En stor del av forskningen bedrivsvid universitets/regionsjukhusen som upplåts för de medicinska fakulteternaskliniska verksamhet. Forskningen vid regionsjukhusen har betydelse förförutsättningarna att bedriva högkvalitativ sjukvårdsverksamhet vidsamma sjukhus och vice versa. Det finns således en statlig styrning sompåverkar sjukvården och som sker parallellt med sjukvårdshuvudmännensstyrning. Enligt regeringen kan det ifrågasättas om den lokalt valdapolitiska majoriteten i ett enskilt landsting skall kunna fatta beslutom överlåtelse av uppgiften att bedriva sjukvårdsverksamhet som dels,direkt eller indirekt, till stor del finansieras av statliga medel,dels är av central betydelse för hälso- och sjukvårdsutvecklingen ilandet som helhet.Slutligen anför regeringen att regionsjukhusen är nödvändiga förgrundutbildningen av läkare. Staten och landstingen har gemensamt det fullaarbetsgivaransvaret för de läkare som innehar s.k. förenade anställningar,dvs. är anställda både vid universiteten och vidregion/universitetssjukhusen. För att kunna säkerställa medicinsk kliniskforskning och en högkvalitativ utbildning av och tillgång till läkare itillräcklig omfattning i är det enligt regeringen av stor viktatt staten och landstingen även har ansvaret för driften av de enheterdär utbildningen huvudsakligen äger rum. Skulle driften av regionsjukhusöverlämnas till entreprenörer blir sjukvårdshuvudmännen beroende av hurentreprenören väljer att organisera verksamheten.Vilken hälso- och sjukvård som organisatoriskt skall tillhöra ettregionsjukhus avgörs av sjukvårdshuvudmännen. Bedrivs vid ett regionsjukhusöppenvård eller annan specialistvård som inte är regionsjukvård och somär lätt att organisatoriskt avskilja från merhögspecialiserade vård, skall enligt regeringen driften av denna vård kunnaöverlämnas till en privat entreprenör, dock med de övriga i propositionenföreslagna begränsningarna. Förutsättningen är dock att den överlåtnahälso- och sjukvårdsverksamheten inte längre ingår i regionsjukhusetsvårdutbud.Hälso- och sjukvård som ges vid ett sjukhusRegeringen föreslår vidare att om överlämnar till någonannan att bedriva hälso- och sjukvård som ges vid ett sjukhus, skallavtalet innehålla villkor dels om att verksamheten skall drivas utansyfte att ge vinst åt ägare eller motsvarande intressent, dels att vårdenskall bedrivas uteslutande med offentlig finansiering och vårdavgifterenligt 26 § HSL (3 § fjärde stycket HSL).Den hälso- och sjukvård som inte är primärvård eller lokaliserad tillregionsjukhus eller regionkliniker är framför allt öppen och slutenspecialiserad vård vid länsdels- och länssjukhus. Specialiserad vårdbedrivs även vid specialistmottagningar, närsjukvårdsenheter och isamarbete med primärvården. Vården kan vara alltifrån omfattande akutainsatser till planerade behandlingar.I propositionen ges exempel där formerna för ersättning och kostnadskontrollhar en stor påverkan på hälso- och sjukvårdens utbud och utformning.Erfarenheterna från länder med en stor andel privata vinstutdelandevårdgivare och motiven i de länder som har restriktioner mot kommersiellavårdgivare visar att vinstsyftet kan styra utvecklingen i mindre önskvärdriktning. Diagnosglidningar, kopplade till ersättningssystemen, förekommerdär vårdinsatsen mer styrs mot lönsammare behandlingar än efter striktmedicinska behov.En risk med vinstutdelande entreprenader är enligt propositionen attprioriteringar kan brytas och att vård och kötider för vård mer anpassasefter hur resursstarka patienterna är och mindre efter de medicinskabehoven. Regeringen drar paralleller till läkemedelsområdet och fråganhuruvida forskning och utveckling främst styrs efter medicinska behoveller efter potentiell storlek och betalningsförmåga hos olika diagnoseroch patientgrupper. Avvägningarna blir också ofta andra i system med andel privata sjukvårdsförsäkringar än i system där regeln är vårdpå lika villkor. Avancerad vård, som transplantationer, kan då kommaatt prioriteras.Vidare finns enligt regeringen en risk för att vinstutdelningssyfte somdrivkraft i hälso- och sjukvården rubbar uppsatta mål och påverkarprioriteringar och struktur. Med klokt utformade system för ersättningökar dock antalet områden där en vårdgivares vinstsyfte inte behöverinnebära några större risker för patienterna och samhället. Planeradkirurgi för tydliga diagnoser är i flera avseenden vård som kan lämpasig för upphandling i konkurrens. Vårdgivare som genom bättre metodereller rutiner kan utföra behandlingen med högt ställda krav på kvalitet,och som kan göra det till en lägre kostnad som ger utrymmeför vinst, kan enligt regeringen bidra till vårdens utveckling.Regeringen anser att privata och vinstutdelande aktörer i den offentligtfinansierade vården kan innebära fördelar, men inte nödvändigtvis ialla delar av vårdsystemet. Betydande delar av landstingens hälso- ochsjukvårdsverksamhet kräver stora resurser men har ojämna patientflöden,exempelvis den mer komplexa och specialiserade vården som ges vidsjukhus. Diagnoser och behandlingsformer är svåra att ange och jämföra.Inslaget av forsknings- och utbildningsverksamhet är större. Akutsjukhusär vidare ett bra exempel på verksamhet där det är svårt att förutsekostnader och resursbehov.Vidare framhåller regeringen det långsiktiga befolkningsansvar som såvälforskning som folkhälsofrämjande insatser kräver. En risk med ett ökatantal privata vinstutdelande vårdgivare inom den offentligt finansieradehälso- och sjukvården kan vara att det blir svårare för sjukvårdshuvudmännenatt hävda det förebyggande arbetet och att insatser i större utsträckningkommer att göras kring sådant som ger omedelbar ekonomisk utdelning.Ett utbyggt system med privat drivna sjukhus skulle på lång sikt kunnaförsvåra en satsning på förebyggande insatser, anförs det.Som ytterligare argument varför det är olämpligt att överlämna landstingenssjukhusvård till entreprenörer som har som syfte att bereda vinst åtägaren anförs att ett vinstutdelningssyfte skulle kunna riskera attkonkurrera med de medicinska och sociala mål som är hälso- och sjukvårdenshuvuduppgift. Med vinstutdelande företag inom sjukhusvården finns detenligt regeringen en risk för att man bygger in drivkrafter för attskilja på patienter med olika behov. Lönsamhetskravet kan exempelvisöka riskerna för en ökad segregation mellan grupper som har olika socialaoch medicinska behov.