bet · GS01SFU11 · 2005-03-17 00:00:00 — granskning av köp av tjänster förrehabilitering SammanfattningI detta betänkande behandlas styrelses framställningangående köp av tjänster för rehabilitering(2004/05:RRS14) jämte tre motioner som väckts med anledning av framställningen.I framställningen begärs att regeringen skall dels klargöra gränsdragningenmellan och arbetsgivarens ansvar för rehabilitering,dels vidta åtgärder för att förbättra styrning, ledning och uppföljningav arbete inom rehabiliteringsområdet.Utskottet, som beaktar bl.a. att kommer attingå som underlag i en kommande utredning om en översyn av arbetsgivaresrehabiliteringsansvar m.m., avstyrker framställningen.Utskottet avstyrker även motioner om rehabiliteringsansvar,rehabiliteringsgaranti och vidgad finansiell samordning.I betänkandet finns fyra reservationer.Utskottets förslag till riksdagsbeslut1. Översyn av lagen om allmän försäkring m.m.Riksdagen avslår framställning 2004/05:14 punkterna 1 och 2.Reservation 1 (m, fp, kd, c)2. RehabiliteringsansvaretRiksdagen avslår motionerna 2004/05:Sf17 och 2004/05:Sf18 yrkande1.Reservation 2 (m, fp, c)3. RehabiliteringsgarantiRiksdagen avslår motion 2004/05:Sf16.Reservation 3 (m, fp, c)4. Finansiell samordningRiksdagen avslår motion 2004/05:Sf18 yrkande 2.Reservation 4 (m, fp, c)den 17 mars 2005På socialförsäkringsutskottets vägnarTomas EnerothFöljande ledamöter har deltagit i beslutet: (),(), (), Per (), (),(), (), (),(), (), (), (), (), (), KurtKvarnström (s), () och ().Redogörelse för ärendetÄrendet och dess beredningRiksrevisionen har i rapporten av tjänster förrehabilitering (RiR 2004:21) redovisat en granskning av kassans köp avdessa tjänster. har med anledning av rapportengjort en framställning till (2004/05:RRS14).BakgrundFörsäkringskassorna har /91 tilldelats medel föratt kunna köpa rehabiliteringstjänster i form av dels utredningar avförutsättningarna för rehabilitering, dels direkta åtgärder som syftartill att underlätta återgång i arbete. har ca 16 000-17 000sjukskrivna fått del av sådana tjänster.Ansvarsstrukturen inom den arbetslivsinriktade rehabiliteringen förändradesår 1992 i och med att arbetsgivarna fick ett förstahandsansvar förrehabilitering. Detta tillsammans med att ohälsan har ökat och förändratsunder har påverkat försäkringskassornas förutsättningar attarbeta med rehabilitering och köp av tjänster.Mot denna bakgrund har granskat försäkringskassornasförutsättningar att effektivt hantera köp av tjänster samt hanteringenseffekter på ansvarsfördelningen mellan försäkringskassa och arbetsgivare.Utskottets övervägandenFramställning från styrelsen 2004 disponerade försäkringskassorna nära förköp av rehabiliteringstjänster. De övergripande slutsatserna iRiksrevisionens granskning är att det saknas tydliga mål och regler förförsäkringskassornas köp av arbetslivsinriktade tjänster för rehabilitering.Det innebär i sin tur att ansvarsfördelningen mellan försäkringskassaoch arbetsgivare är otydlig som det blir svårt att följa uppeffekterna av insatserna. En annan viktig fråga som uppmärksammas igranskningen är att det finns skillnader i rättstillämpningen mellanolika kassor och handläggare. Därmed finns risk för att sjukskrivnainte behandlas likvärdigt.Styrelsen föreslår att begär att regeringen skall dels initieraen översyn av lagen om allmän försäkring (AFL) i syfte att klargöragränsdragningen mellan och arbetsgivarens ansvar förrehabilitering, dels vidta åtgärder för att förbättra styrning, ledningoch uppföljning av arbete inom rehabiliteringsområdet.Styrelsen vill särskilt understryka betydelsen av att gränsdragningenmellan och arbetsgivarens ansvar för rehabiliteringklargörs och att AFL ses över i detta syfte.Riksrevisionens granskningsrapport (RiR 2004:21)Oklar målsättningFörsäkringskassorna har inte förutsättningar att hantera köp av tjänsterpå ett effektivt sätt eftersom det är oklart för vilka syften som deaktuella medlen skall användas. Utan tydlig målsättning och vägledninglämnas handläggarna till att enbart utgå från sina egna erfarenheter.Prioriteringar mellan sjukskrivna och mellan olika tjänster blir därförberoende av vilken handläggare som har ansvar för ärendet. EnligtRiksrevisionens mening är hanteringen oförenlig med kravet på likabehandlinginom socialförsäkringen. anser också att den otydligamålsättningen har givit sämre förutsättningar för uppföljning.Negativa konsekvenser för ansvarsfördelningenFörsäkringskassornas hantering av köp av tjänster har en negativ inverkanpå ansvarsfördelningen mellan arbetsgivare och försäkringskassa på grundav oklarheter i dels målsättningen, dels lagstiftningen när det gällerkostnadsansvaret.Eftersom försäkringskassornas möjlighet att köpa rehabiliteringstjänsterinte berördes i samband med rehabiliteringsreform, framgår detvarken av AFL eller av dess förarbeten vilken aktör som skall stå förolika typer av kostnader. har i sin vägledningSjukförsäkring och rehabilitering (2004:2) gjort tolkningen attkostnadsansvaret följer av arbetsgivarens förstahandsansvar. Om detta äveninnebär ansvar för kostnader för köp av tjänster framgår dock inte.Riksrevisionen konstaterar att denna situation innebär att försäkringskassoroch även handläggare hanterar kostnader på olika sätt. Man pekar på atthandläggare har hänvisat till både att arbetsgivarna har kostnadsansvaretoch till att kostnadsansvaret inte är reglerat och att krav därför intekan ställas på arbetsgivarna att bekosta åtgärder.Det har också utvecklats en praxis att förhandla om kostnader medarbetsgivare och då särskilt med större arbetsgivare. Vissa försäkringskassorhar utfärdat riktlinjer för köp av tjänster med viss vägledning för hurkostnader skall hanteras, men i praktiken förhåller sig handläggarnatill dessa på olika sätt. Den enskilda och handläggarensval av utgångspunkter samt handläggarens förmåga att förhandla är enligtRiksrevisionens bedömning avgörande för hur kostnadsfördelningen fallerut.Försäkringskassornas och de enskilda handläggarnas olikartade agerandeinverkar enligt negativt på tydligheten i ansvarsfördelningen,både när det gäller vad som skall köpas och vilken aktör som skall ståför kostnaden. anser att den ordning som förekommer medförhandlingar med arbetsgivare om kostnader för köp av tjänster förrehabilitering inte är rimlig inom ramen för en socialförsäkring somskall arbeta utifrån likformighet och rättvisa.Riksförsäkringsverkets uppföljningRiksförsäkringsverket visade på konsekvenserav systemet med försäkringskassornas köp av tjänster för rehabilitering.För det första uppmärksammades svårigheten att avgränsa köpets effekterför den sjukskrivne från effekter av andra insatser. För det andravisades att försäkringskassorna hanterade köp av tjänster på väsentligtolika sätt samt att handläggarens egen erfarenhet hade stor betydelseför bedömningen i samband med beslut om köp av tjänster. Riksrevisionenkonstaterar att dessa påvisade konsekvenser inneburit problem föruppföljning, likabehandling samt tydlighet i ansvarsfördelningen och attdessa problem fortfarande kvarstår.Medlen som lösning på effektivitetsproblemDe särskilda medlen används för köp av tjänster för att lösaeffektivitetsproblem inom den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Såväl aktivaåtgärder som medicinska utredningar och grundläggande bedömningar kanköpas för de särskilda medlen. Försäkringskassorna köper alltflerutredningar i syfte att få ett tillräckligt beslutsunderlag som inte hälso-och sjukvården levererar. Medlen används också för köp av åtgärder tillanställda vars arbetsgivare av olika anledningar inte tar sittrehabiliteringsansvar. Vidare används medlen för att lösa försäkringskassornasegna effektivitetsproblem till följd av hög arbetsbelastning.En sådan användning av medlen kan vara effektiv i det enskilda fallet.Samtidigt finns en risk för att försäkringskassorna tar över ansvarsom andra aktörer har enligt lag. anser att hanteringenav köp av tjänster för rehabilitering därmed i förlängningen riskeraratt urholka existerande ansvarsstruktur inom området.MotionernaAnna Lilliehöök (m) begär i motion Sf17 ett tillkännagivande omansvarsfördelningen för rehabiliteringsåtgärder. Motionären anser attFörsäkringskassan bör ges ett tydligt ansvar för att en rehabiliteringsplankommer till stånd på ett tidigt stadium. Rehabiliteringsplanen börinvolvera den sjukskrivne, sjukvården, arbetsgivaren och Försäkringskassan.Kassan behöver dock inte utföra rehabiliteringen själv utan kan upphandladenna.I motion Sf16 av m.fl. (fp) begärs att en rehabiliteringsgarantiskall införas. Motionärerna framhåller att kritik stämmermed styrelses förslag till åtgärder, men att Folkpartietdärutöver vill föreslå införandet av en rehabiliteringsgaranti.Riksrevisionens granskning pekar på några orsaker till eviga förseningaroch långa väntetider för patienter i behov av rehabilitering. Motionärernaanser att en första bedömning av behovet i normalfallet skall ske eller senast efter åtta veckors sjukskrivning. Denna bedömningskall knytas till en rehabiliteringsgaranti som säkerställer attrehabiliteringsplanen, om den medicinska behandlingen i övrigt medger det,kan sättas i verket senast inom en månad.Birgitta m.fl. (c) framhåller i motion Sf18 att man i huvudsakdelar styrelses kritik och förordar att riksdagenbifaller förslagen. I motionens yrkande 1 begärs ett tillkännagivande omen tydligare gränsdragning mellan och arbetsgivarensansvar för rehabilitering. bör ha det övergripandeansvaret för att en tidseffektiv rehabilitering kommer alla långtidssjukskrivnatill del. Arbetsgivarna kan tilldelas väldefinierade uppgifter inomrehabiliteringsarbetet.I motionens yrkande 2 begär motionärerna att regelverket avseendefinansiell samordning vidgas med avseende på målgrupp, deltagande myndigheteroch samordnade belopp. Motionärerna framhåller att det är hög tid attvidga regelverket eftersom den nuvarande lagen om finansiell samordninghar så snäva ramar att den inte kommer till någon allmän användning.Utskottets ställningstagandeEnligt 47 § lagen (1996:1059) om statsbudgeten skall regeringen årligenredovisa för vilka åtgärder regeringen vidtagit med anledningav iakttagelser.Riksrevisionens rapport redovisades , vilket innebaratt det inte fanns förutsättningar för regeringen att kommentera den ibudgetpropositionen. Utskottet noterar dock att regeringen ibudgetpropositionen (prop. 2004/05:1, volym 6, utgiftsområde 10 s. 29) redovisarsin uppfattning att de särskilda medlen framför allt bör användas förutredningar. Att finansiera åtgärder, såsom t.ex. arbetsträning ochutbildning, som kan genomföras inom eller i anslutning till arbetsgivarensverksamhet, är dennes ansvar. Det bör därför övervägas att Försäkringskassansmedel endast skall få användas för köp av åtgärder till personer sominte antas kunna återgå till sin ordinarie arbetsgivare. Innan en sådanförändring genomförs behöver dock konsekvenserna för bl.a. försäkradeoch småföretagare klarläggas. Regeringen avser därför att närmare utredadenna fråga. Vidare anger regeringen i budgetpropositionen (volym 6,utgiftsområde 10 s. 38) att regeringen avser att ge en särskild utredarei uppdrag att göra en översyn av arbetsgivarens rehabiliteringsansvar.Syftet är att pröva möjligheten att förstärka arbetsgivarens ansvarför att göra en rehabiliteringsutredning och vidta nödvändigarehabiliteringsåtgärder för den enskilde så snart det är medicinskt lämpligt.Avsikten är att i denna översyn även utreda i vilka fall somFörsäkringskassan skall kunna köpa arbetslivsinriktade rehabiliteringstjänster.Utskottet har inhämtat muntlig information från representanter förregeringen och . Av informationen framgår att Riksrevisionenskritik ses som adekvat och att åtgärder vidtas i syfte att avhjälpanuvarande brister. Bland annat står i begrepp attutfärda riksomfattande riktlinjer för hur medlen för köp avrehabiliteringstjänster skall användas. Regeringen kommer även att inom kortutfärda direktiv för ovan nämnda utredning om en översyn av arbetsgivarensrehabiliteringsansvar. har framhållit att de s.k.avstämningsmötena kommer att ge ett bättre underlag för besluten attköpa utredningar och rehabiliteringstjänster.Utskottet vill till att börja med peka på att den nya statliga myndighetenför socialförsäkringens administration - - ger nyaoch bättre förutsättningar jämfört med tidigare för administrationenatt fullgöra de uppdrag som ges av riksdag och regering. Förutsättningarnaför en tydligare och bättre styrning och ledning av verksamheten harökat och de samlade resurserna kan utnyttjas på ett effektivare sätt.Bland annat ges större möjligheter att motverka skillnader i rättstillämpningen.Utskottet noterar att håller på att utfärda riktlinjerför hur medlen för köp av utredningar och arbetslivsinriktaderehabiliteringstjänster skall användas. Vidare avser regeringen att inom kortutfärda direktiv för utredningen om en översyn av arbetsgivarensrehabiliteringsansvar, varvid avsikten är att även utreda i vilka fall somFörsäkringskassan skall kunna köpa arbetslivsinriktade rehabiliteringstjänster.Utskottet har inhämtat att av tjänster för rehabilitering kommer att ingå som en del i underlageti utredningen.Med beaktande av det anförda är något tillkännagivande till regeringenmed anledning av styrelses framställning inte nödvändigt.Framställningen avstyrks följaktligen.Med hänvisning till att frågan om arbetsgivarens rehabiliteringsansvarskall utredas avstyrks motionerna Sf17 och Sf18 yrkande 1.Motionsyrkanden om införande av en rehabiliteringsgaranti och vidgademöjligheter till finansiell samordning har utskottet tidigare avstyrkt,t.ex. i betänkande 2004/05:SfU1 med hänvisning till ökadeinsatser inom rehabiliteringsområdet, bl.a. beträffande samverkan mellanolika myndigheter. Utskottet vidhåller sina ställningstaganden ochavstyrker därmed motionerna Sf16 och Sf18 yrkande 2.ReservationerUtskottets förslag till riksdagsbeslut och ställningstaganden harföranlett följande reservationer. I rubriken anges vilken punkt i utskottetsförslag till riksdagsbeslut som behandlas i avsnittet.1. Översyn av lagen om allmän försäkring m.m., punkt 1 (m, fp, kd,c)av (), Per (), (), (), (), () och ().Förslag till riksdagsbeslutVi anser att förslaget till riksdagsbeslut under punkt 1 bordeha följande lydelse:Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad somanförs i reservationen. Därmed bifaller framställning 2004/05:14punkterna 1 och 2.StällningstagandeRiksrevisionens granskning har visat att det saknas tydliga mål ochregler för köp av arbetslivsinriktade rehabiliteringstjänsteroch att ansvarsfördelningen mellan och arbetsgivarnaär otydlig. Detta medför flera negativa konsekvenser. De sjukskrivnabehandlas inte rättssäkert. Medlen används till ändamål som de inte äravsedda för. Det blir svårt att följa upp effekterna av insatserna. Viställer oss bakom styrelses yrkanden att skallbegära att regeringen dels initierar en översyn av lagen om allmänförsäkring i syfte att klargöra gränsdragningen mellan Försäkringskassansoch arbetsgivarens ansvar för rehabilitering, dels vidtar åtgärder föratt förbättra styrning, ledning och uppföljning av Försäkringskassansarbete inom rehabiliteringsområdet.2. Rehabiliteringsansvaret, punkt 2 (m, fp, c)av Per (), (), (), BirgittaCarlsson (c), () och ().Förslag till riksdagsbeslutVi anser att förslaget till riksdagsbeslut under punkt 2 bordeha följande lydelse:Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad somanförs i reservationen. Därmed bifaller motionerna 2004/05:Sf17och 2004/05:Sf18 yrkande 1.StällningstagandeMånga långtidssjukskrivna upplever att de inte får hjälp med sina besvärutan de får stå i långa sjukvårdsköer. Endast en tiondel av delångtidssjukskrivna upplever att de fått rehabilitering genom Försäkringskassan.Försäkringskassans rehabiliteringsinsatser sätts in mycket sent trotsatt specialister förefaller ense om att rehabiliteringsinsatser måstesättas in tidigt för att vara effektiva. Arbetsgivare har inte gettsnågra redskap att klara av det rehabiliteringsansvar som lagts på dem.Försäkringskassans samverkan med sjukvården förefaller ha gått i ståefter regeringens utformning av lagstiftningen om finansiell samordning.Nuvarande rehabilitering fungerar inte tillfredsställande, vilket ävenhar bekräftats av utredningar. bör ges ett tydligtansvar för att en rehabiliteringsutredning kommer till stånd på etttidigt stadium. Rehabiliteringsplanen bör involvera både den sjukskrivne,sjukvården, arbetsgivaren och . Att Försäkringskassanfår ett tydligt ansvar betyder inte att behöver utföraden själv, utan den skall kunna upphandlas.3. Rehabiliteringsgaranti, punkt 3 (m, fp, c)av Per (), (), (), BirgittaCarlsson (c), () och ().Förslag till riksdagsbeslutVi anser att förslaget till riksdagsbeslut under punkt 3 bordeha följande lydelse:Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad somanförs i reservationen. Därmed bifaller motion 2004/05:Sf16.StällningstagandeVi anser att rehabiliteringen behöver förstärkas och bli effektivare.Riksrevisionens granskning pekar på några orsaker till eviga förseningaroch långa väntetider för patienter i behov av rehabilitering. Vi anseratt en första bedömning av rehabiliteringsbehovet skall ske inom enkort tidsperiod, i normalfallet helst . Denna bedömningskall knytas till en rehabiliteringsgaranti som säkerställer attrehabiliteringsplanen, om den medicinska behandlingen i övrigt medger det,kan sättas i verket senast inom en månad. Även arbetsgivare ellerarbetsförmedlingen skall medverka i rehabiliteringen.4. Finansiell samordning, punkt 4 (m, fp, c)av Per (), (), (), BirgittaCarlsson (c), () och ().Förslag till riksdagsbeslutVi anser att förslaget till riksdagsbeslut under punkt 4 bordeha följande lydelse:Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad somanförs i reservationen. Därmed bifaller motion 2004/05:Sf18yrkande 2.StällningstagandeFör att åstadkomma ett effektivt rehabiliteringsarbete är det ofta avstor vikt att framför allt och sjukvårdens, men imånga fall även arbetsförmedlingens och , insatser kansamordnas på ett effektivt sätt. Den nuvarande lagen om finansiellsamordning är uppbyggd med så snäva ramar att den inte kommer till någonallmän användning. Vi anser att möjligheterna till finansiell samordningskall vidgas. Samordningen bör således ges betydligt mer tillåtandeformer.BilagaFörteckning över behandlade förslagFramställning 2004/05:RRS14Framställning 2004/05:RRS14 styrelses framställningangående köp av tjänster för rehabilitering:1. tillkännager för regeringen som sin mening vad styrelsenanförts om behovet av att klarlägga gränsdragningen mellan försäkringskassansoch arbetsgivarens ansvar för rehabilitering.2. tillkännager för regeringen som sin mening vad styrelsenanfört om åtgärder för att förbättra styrningen, ledningen och uppföljningenav arbete inom rehabiliteringsområdet.Följdmotioner2004/05:Sf16 av m.fl. (fp):tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionenanförs om införande av en rehabiliteringsgaranti.2004/05:Sf17 av ():tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionenanförs om ansvarsfördelning för rehabiliteringsåtgärder.2004/05:Sf18 av m.fl. (c):1. tillkännager för regeringen som sin mening vad imotionen anförs om gränsdragningen mellan ocharbetsgivarens ansvar för rehabilitering.2. tillkännager för regeringen som sin mening vad imotionen anförs om behovet av att regelverket för finansiell samordningvidgas med avseende på målgrupp, deltagande myndigheter och samordnadebelopp.