bet · GS01SOU18 · 2005-06-02 00:00:00 — Regeringen framhåller slutligen att de grundläggandeprinciperna om att hälso- och sjukvården skall vara demokratiskt styrdoch garantera medborgarna insyn i verksamheten kan vara svåra attupprätthålla vid privata övertaganden av de sjukhus som finns inomlandstingets vårdorganisation.I propositionen förtydligas att sjukhus skall kunna överlämnas tillentreprenörer som kan anses bedriva sin verksamhet med stöd av ensjälvkostnadsprincip, vilket dock inte innebär att verksamheten inte fårge något överskott. Överskottet bör emellertid återinvesteras iverksamheten som investeringar eller fonderas för framtiden och på så sättkomma vården och befolkningen till godo. Regeringen anser att det ärlämpligt att försäkrar sig om att den tilltänkte entreprenöreninte avser att tillgodogöra sig någon vinst samt under avtalstidenkontrollerar att det uppställda kravet efterlevs.Med att överlämna till någon annan att bedriva hälso- och sjukvård somges vid ett sjukhus avses en situation där lämnar över helaeller det totala ansvaret för organisationen, förvaltningen, den dagligaverksamheten och dispositionsrätten över lokalerna till någon annan.Den överlämnade verksamheten kommer även fortsättningsvis att varafinansierad av . Vidare är det såsom huvudman förverksamheten som inför medlemmarna ansvarar för att den av entreprenörenbedrivna verksamheten uppfyller samma kvalitetskrav som den verksamhetsom bedrivs av i egen regi.Uttrycket bedriva hälso- och sjukvård som ges vid ett sjukhus avserinte mer begränsade delar av en verksamhet med mer specifika uppgifter,t.ex där ger en privat vårdgivare i uppdrag att utföra ettvisst antal behandlingar för räkning eller på annat sättupphandlar tjänster från en privat vårdgivare. De privata vårdgivaresom utför uppdrag åt sjukhusen i fråga påverkas således inte av regeringensförslag och kan även fortsättningsvis utföra hälso- och sjukvårdsuppdragsom är såväl offentligt som privat finansierade. Även servicetjänstersom inte är att betrakta som hälso- och sjukvård, såsom exempelvisstädning, vakthållning, matleveranser och matservering, kan ävenfortsättningsvis läggas ut på entreprenad. Privata sjukhus och klinikervars verksamhet inte drivs på entreprenad omfattas, liksom primärvården,inte heller av regeringens förslag.I propositionen tillkännager regeringen sin avsikt att tillsätta enutredning som skall lämna förslag till lagstiftning om begränsningarför hur vinstmedel inom hälso- och sjukvården bör få användas.Regeringen hänvisar till att det i betänkandet Aktiebolag med begränsadvinstutdelning (SOU 2003:98) föreslås ett nytt slags aktiebolag, varssyfte inte skall vara att bereda aktieägarna vinst. Utredningen föreslårtvå alternativ. I det ena skall ingen vinstutdelning till aktieägarnakunna äga rum. I det andra skall en viss begränsad vinstutdelning somskulle kunna ses som en återbäring på tillskjutet kapital vara tillåten.Den nya bolagsformen föreslås vara särskilt anpassad för verksamhetsom inte drivs med det huvudsakliga syftet att dela ut vinst, men somi övrigt ger företaget goda möjligheter att bedriva verksamheten.Regeringen anser att det kan finnas behov av regler av det slag somutredningen har föreslagit, bl.a. för privata vårdgivare som skallbedriva vård åt . Betänkandet har remissbehandlats och förslagetbereds inom . Efter det att regeringentagit slutlig ställning till utredningens förslag, finns det anledningatt på nytt överväga hur reglerna om överlämnande av driften av ettsjukhus till en privat entreprenör bör vara utformade. Regeringen avseratt tillsätta en utredning med uppgift att se över dessa frågor. Avsiktenär att en sådan utredning skall lämna förslag till lagstiftning som kanersätta förslagen i föreliggande proposition om begränsningarna avlandstingens möjligheter att överlämna driften av viss sjukvård till enentreprenör.När det gäller kravet att vården vid överlämnade sjukhus endast skallfå bedrivas med offentlig finansiering anför regeringen bl.a att ettökat antal privata aktörer inom hälso- och sjukvården inte får innebäraatt patienter som betalar sin vård med egna medel eller via försäkringsbolagges företräde till den offentligt uppbyggda hälso- och sjukvården påbekostnad av landstingens patienter. Det finns en risk för intressekonfliktmellan marknadens aktörer och de människor som välfärdstjänsterna ärtill för, där ekonomiska resurser går före de medicinska behoven.Regeringens inställning är att vårdsystemets resurser och insatser skallfördelas efter de medicinska behoven och inte efter individers ochgruppers betalningsförmåga. Regeringen poängterar att det av 2 § andrastycket HSL följer att den som har det största behovet av hälso- ochsjukvård skall ges företräde till vården.Varje landsting skall driva minst ett sjukhus i egen regiAv regeringens förslag till ändring i 5 § HSL framgår att varje landstingskall bedriva hälso- och sjukvård vid minst ett sjukhus utan att uppgiftöverlämnas enligt 3 § tredje och fjärde styckena samma lag.Regeringen påpekar att oavsett hur hälso- och sjukvården bedrivs vilaransvaret ytterst på för att god vård på lika villkor erbjudsdess medlemmar. Om driften av ett landstings samtliga sjukhus överlämnastill annan finns det enligt regeringens bedömning en risk för attlandstingen försätter sig i en situation där deras handlingsutrymmekraftigt begränsas och att landstingen inte kan uppfylla sina åtagandenenligt hälso- och sjukvårdslagen. måste ha beredskap föratt kunna ge sina medlemmar vård om entreprenören går i konkurs ellerav annan anledning upphör med verksamheten. Landstingen måste då kunnahantera en ny upphandlingssituation eller återta verksamheten iförvaltningsdrift.Kommunal självstyrelseBestämmelser om den kommunala självstyrelsen finns i 1 kap. 1 och 7 §§regeringsformen (RF) men även i kommunallagen (1991:900). Bestämmelsernai 1 kap. 1 § RF anger att det i grunden handlar om en princip förrelationen mellan staten och den kommunala nivån och att denna principgäller för all verksamhet. I förarbeten konstateras att denkommunala självstyrelsen aldrig kan vara total. Gränserna för denkommunala självstyrelsen måste därför kunna ändras i takt med den fortsattasamhällsutvecklingen.Regeringen medger att samtliga förslag i propositionen innebär att denkommunala självstyrelsen inskränks genom att landstingen inte längrefritt kan bestämma hur deras verksamhet skall bedrivas eller hurverksamheten skall organiseras. Få landsting eller andra remissinstanserhar dock haft någon invändning mot förslagen. De föreslagna reglernaskiljer sig inte på något principiellt sätt från andra regler i hälso-och sjukvårdslagen som måste följa. Ansvaret för att allasom är bosatta inom ett landsting erbjuds en god hälso- och sjukvård ärprimärt en angelägenhet för landstinget.När det gäller förslaget att förbjuda landstingen att överlämna driftenav regionsjukhus och regionkliniker till någon annan anförs attlandstingens rätt att organisera verksamheten måste ställas mot det nationellaintresset av att stärka samordningen och bibehållandet av denhögspecialiserade vården. Den nu föreslagna bestämmelsen som innebär eninskränkning i den kommunala självstyrelsen är därför enligt regeringengodtagbar.Såvitt avser förslagen rörande övriga sjukhus menar regeringen attlandstingens rätt att själva bestämma hur vården skall organiseras ochvem som får bedriva vård på entreprenad måste vägas mot det nationellaintresset av att alla skall kunna få vård på lika villkor. De grundläggandeprinciperna om en demokratiskt styrd organisation och om medborgarnasinsyn kan vara svåra att i alla lägen upprätthålla vid privata övertagandenav de sjukhus som finns inom vårdorganisation. Vidare måstelandstinget kunna garantera invånarna god hälso-och sjukvård samt upprätthålla en god beställarkompetens. Allas rätttill en god hälso- och sjukvård är enligt regeringens bedömning av sådanväsentlig betydelse för välfärden i landet som helhet att dennainskränkning i den kommunala självstyrelsen får anses vara godtagbar.MotionerI motion So33 av m.fl. (m, fp, kd, c) yrkasatt avslår regeringens proposition 2004/05:145 (yrkande 1).Motionärerna avvisar samtliga förslag i propositionen och föreslår istället för den s.k. stopplagen en startlag som underlättar för sjukvårdi alternativa driftsformer. Enligt motionärerna befinner sig den svenskahälso- och sjukvården i en förtroendekris. Köerna är ofta långaoch rätten till vård respekteras inte. Alltfler inser att förändringoch förnyelse måste till för att sjukvården skall få möjlighet attutvecklas och klara sitt åtagande att ge alla människor en god hälso-och sjukvård. En viktig del i detta är enligt motionärerna att öppnaför nytänkande och mångfald. Motionärerna anför att stopplagen intelöser den svenska sjukvårdens problem. Utvecklingen går mot att fleroch fler människor behöver sjukvårdsförsäkringar för att få vård i tid.Motståndet mot privata initiativ inom den gemensamt finansierade vårdensram och mot att resurser, kunskap och kapital från den privata sidankommer den offentliga sektorn till del kan i förlängningen leda tillatt de som har råd vänder den offentligt finansierade vården ryggen,och att man söker vård på de helt privatfinansierade sjukhus som kankomma att uppstå till följd av regeringens stopplag. Enligt motionärernaär det dålig tillgänglighet till vård som är det stora hotet mot vårdenssolidariska finansiering. Motionärerna pekar vidare på att stopplagenriskerar att hamna i konflikt med rätten till vård . För attvårdgarantin skall bli en realitet förutsätts förekomsten även av privataeller alternativa vårdgivare.Motionärerna begär vidare ett tillkännagivande om vad i motionen anförsom förbud mot privata entreprenörer (yrkande 2). Motionärerna motsättersig förbudet mot att överlämna driften av hälso- och sjukvård vid sjukhustill verksamheter som drivs med vinstsyfte. Lagändringen kommer att fånegativa konsekvenser för patienterna genom att de nekas tillgång tillnya och bättre vårdkoncept. Exempelvis riskerar förslaget att leda tillsamordningsproblem mellan den öppna och slutna vården. Förslaget förstärkersjukhuset som organisatorisk enhet och därigenom ökar också svårigheternaatt uppnå effektiva och väl fungerande vårdkedjor. Enligt en av SvensktNäringsliv genomförd enkätstudie befarar företag och försäkringskassoratt stopplagen gör det svårare för sjukskrivna att få tillgång tillmedicinsk rehabilitering. För vårdgivare och anställda får ändringennegativa följder i och med att populära arbetsgivare förhindras attbedriva sjukvård. En mångfald av vårdgivare ökar möjligheterna att säkratillgången på kvalificerad personal och attrahera nya medarbetare.Privata vårdaktörer kan ofta erbjuda kortare beslutsvägar, ökat inflytandeför de anställda och bättre utvecklings- och karriärmöjligheter förpersonalen. Det finns en markant skillnad i sjukfrånvaro mellanlandstingsdriven och privat vård. Privata alternativ inom vårdsektorn fårockså ofta högre betyg av sina anställda än kommunala. Motionärernaframhåller vidare att förslaget innebär ett ingrepp i det kommunalasjälvstyret som är både långt gående och illa motiverat. Lagändringenkommer också att leda till ökade ekonomiska kostnader i samband med attkonkurrensen minskar och därmed även drivkrafterna för att åstadkommaförbättringar och effektiviseringar. Privata vårdföretag visar lika braeller bättre vård, högre produktivitet, lägre kostnader samt nöjdareoch friskare personal än offentligvården. Motionärerna påpekar att mellanåren 2000 och ökade kostnaderna ungefär dubbelt så mycket ilandstingen som på . Detta sjukhus är förmodligen detmest kostnadseffektiva akutsjukhuset i . Enligt en undersökningav har landsting som i ringa utsträckning harkonkurrensutsatt sin verksamhet eller har ett ringa inslag av privataentreprenörer också höga kostnader för vården.I motionen begärs vidare ett tillkännagivande om förbud mot att överlämnavård vid regionsjukhus (yrkande 3). Motionärerna påpekar att lagförslagethindrar all användning av privata entreprenörer inom den högspecialiseradevården samt att det också kan drabba den läns- och länsdelssjukvård sombedrivs integrerad med den högspecialiserade vården. Regeringens resonemangantyder att förslaget är en juridisk nödvändighet om man vill undvikaatt vården vid universitetssjukhus upphandlas i konkurrens. Attuniversitetssjukhus drivs i offentlig förvaltningsform tillhör dock undantageni och resten av världen. Lagen om offentlig upphandling utgörenligt motionärernas mening inget hinder för att bedriva samordnad vårdi fristående former. Motionärerna befarar att svenska patienter fårsämre vård till högre kostnader än nödvändigt om svenska universitetssjukhusoch den svenska högspecialiserade vården inte kan följa med i denorganisatoriska utveckling som sker i och resten av världen.Flertalet av världens erkänt bästa sjukhus med tillhörande forskningsverksamhetdrivs i stiftelse- eller bolagsform. Förbudet mot att bedrivauniversitetssjukhus i annat än offentlig form är också en allvarlig inskränkningi det kommunala självstyret.I yrkande 4 begärs ett tillkännagivande om kommunalt självstyre. Enligtmotionärerna har respekten för den kommunala självstyrelsen stor betydelsenär det gäller att upprätthålla förtroendet för den lokala demokratin.Enligt motionärerna saknar förslagen i propositionen en grundlägganderespekt för de kommunala och landstingskommunala valutslagen. Det handlarinte enbart om att förbjuda vinst i vården utan även om att förhindrasvenska landsting att bedriva sin verksamhet i de mest ändamålsenligaformerna.Motionärerna begär vidare ett tillkännagivande om att införa en startlag(yrkande 6). I stället för stopplagen anser de borgerliga partierna attdet bör införas en startlag. Startlagen är en del av strategin för attskapa bättre kvalitet och tillgänglighet i hälso- och sjukvården, gepatienterna frihet att välja mellan alternativa vårdgivare, understödjaförnyelse och utveckling av hälso- och sjukvården med bibehållenkostnadskontroll, säkra tillgången på kvalificerad personal bl.a. genomförbättrade utvecklings- och karriärmöjligheter, kortare beslutsvägaroch i övrigt bättre villkor, ta vara på den ideella sektorns insatsersamt låta en gryende tjänstenäring bidra till ekonomisk tillväxt och"hälsotillväxt". De fyra borgerliga partierna vill ha en solidarisktfinansierad vård som ges efter behov. Inom ramarna för den offentligtfinansierade vården skall det dock råda mångfald. Startlagen syftartill att stimulera framväxten av alternativ och inbegriper olika imotionen närmare beskrivna åtgärder på statlig, regional och kommunalnivå. Bland annat skall personal i offentligt driven verksamhet ha rättatt driva verksamheten i egen regi. Vidare skall en s.k. utmaningsrättprövas, dvs. privata eller ideella aktörer skall ha möjlighet att läggaanbud på verksamhet som drivs i offentlig regi. Enligt motionärernamedför en mångfald av driftsformer inom sjukvården större dynamik,växande entreprenörskap och ökad innovation. Genom införande av konkurrensdecentraliseras produktionen genom att fler alternativa utförare anlitasoch genom att enheter inom landstingen får större befogenheter och meransvar. Ett starkt skäl för att tillåta och välkomna vinster i vårdenär att det drar till sig företag med investeringskapital. Att förbjudavinstintressen är detsamma som att dränera vården på kapital ochinvesteringar. Alla vet att företag som går med vinst investerar i bådekunskap och teknik, som det genereras ett ekonomiskt överskottsom kommer verksamheten till godo, anförs det.Även i motion So34 av m.fl. (m, fp, kd, c) yrkas attriksdagen avslår proposition 2004/05:145. Motionärerna påpekar attriksdagen genom att godkänna regeringens handlingsplan för utvecklingav hälso- och sjukvården beslutat att verka för att stimulera alternativadriftsformer inom den öppna vården, oavsett om de bedrivs med vinstkraveller ej. Motionärerna ifrågasätter logiken att nu förbjuda vinstkravinom den slutna vården. Vidare framhålls operationsverksamheten vidsjukhuset i såsom framgångsrik och mycket uppskattad.I motion So342 av m.fl. (m) begärs etttillkännagivande om behovet av förnyelse och konkurrens inom sjukvården.Motionen har i sak i stort sett samma innehåll som motion So33 (m, fp,kd, c).I motion So213 av () begärs tillkännagivanden om attsjukhus även skall få drivas av företag med vinstsyfte (yrkande 1) samtom att sjukvården behöver förnyas och att nya modeller för drift ochägande behöver utvecklas (yrkande 2). Motionären kritiserar att S:tGörans sjukhus i nu riskerar att stoppas, trots att såvälpatienterna och personalen som de fackliga organisationerna är mycketnöjda.I motion So385 av och () begärs etttillkännagivande om att främja ökad mångfald inom den svenska sjukvården.Motionärerna ställer sig negativa till förslagen i promemorian omöverlämnande av ansvaret för driften av sjukhus till privata entreprenörer.I motion So500 av () begärs ett tillkännagivande omalternativa driftsformer i sjukvården. Motionären anser att någonstopplag absolut inte bör införas.I motion So230 av () begärs tillkännagivanden dels omvikten av goda förutsättningar för enskilda vårdgivare, som Läkargruppeni (yrkande 1), dels om regeringens vilja att förbjuda s.k.blandfinansierad vård (yrkande 2). Motionären anför att ett förbud motblandfinansiering skulle leda till att vårdavtalet mellan Läkargruppenoch läns landsting inte får förlängas och att Läkargruppen idess nuvarande form måste avvecklas.I motion N409 av m.fl. (fp) begärs ett tillkännagivandeom vad i motionen anförs om (yrkande 31). Motionärernaanför att stopplagen måste stoppas. Den utgör ett allvarligt ingrepp ilandstingens självstyre samt hotar att slå sönder ett välfungerandesjukhus och att minska mångfalden och förnyelsen inom hälso- ochsjukvårdssektorn.I motion So605 av m.fl. (kd) begärs ett tillkännagivandeom att en stopplag inte skall införas (yrkande 4). En sådan lagstiftningskulle beröva landstingen deras möjligheter att skapa vårdalternativoch att ge medborgarna rätt att välja. Motionärerna anser att fördomarnakring att ingen annan än kommuner och landsting kan utföra välfärdstjänsterär skadliga. Vidare begärs ett tillkännagivande om att privata, kooperativaoch ideellt drivna alternativ bör ges förutsättningar att utvecklas(yrkande 3). En ökad mångfald av vårdgivare ger patienterna störrevalmöjligheter och understödjer förnyelse, effektiviseringar och utvecklingav hälso- och sjukvården.I motion So560 av () begärs ett tillkännagivande omatt avvisa nuvarande och kommande stopplagar inom vårdsektorn.I motion So394 av m.fl. (c) begärs ett tillkännagivandeom vad i motionen anförs om statsmaktens inställning till mångfald ochkonkurrens inom vård- och omsorgssektorn (yrkande 13). Enligt motionärernabör statsmakten generellt se mycket positivt på och stimulera en utvecklingmot ökad mångfald och konkurrens inom nämnda sektor. Statsmakten börvidare respektera landstingens rätt att avgöra vilka system för konkurrensoch vilken fördelning av privat respektive offentlig drift av hälso-och sjukvård som lämpar sig i respektive landsting. I motionen kritiserasförslagen i promemorian om överlämnande av ansvaret för driften avsjukhus till privata entreprenörer.I motion So263 av () begärs ett tillkännagivande omatt bästa möjliga kvalitet och pris skall prägla synen på valet avdriftsformer inom lasarettsvården (yrkande 1). Det viktiga är inte vemsom utför en åtgärd utan att den utförs till bästa kvalitet och pristill gagn för befolkningen. Vidare begärs ett tillkännagivande om attstimulera utvecklingen av alternativa driftsformer inom såväl primär-som lasarettsansluten vård (yrkande 2). Motionären anser det olyckligtatt föra en debatt om vinster i vården då detta inte är förenligt meddet reella förhållandet inom vårdsektorn.I motion 2003/04:So354 av m.fl. (v) begärs ett tillkännagivandeom en stopplag mot utförsäljning av sjukhus (yrkande 1). Motionärernaanser att förbudet mot utförsäljning skall omfatta all sjukhusvård,inte bara den som bedrivs vid universitetssjukhusen.Tidigare behandlingSenast i det av godkända betänkandet 2004/05:SoU10 Hälso- ochsjukvårdsfrågor m.m. behandlade utskottet motionsyrkanden om privatavårdgivare. Utskottet anförde att det är önskvärt att mångfalden avvårdgivare ökar genom att fler privata, kooperativa och ideella vårdgivareges möjlighet att verka inom hälso- och sjukvården. Många av dessavårdgivare bidrar med nya idéer och erfarenheter som är viktiga för hälso-och sjukvårdens utveckling. Utskottet ansåg det emellertid viktigt attinte kommersiella intressen tillåts ta överhanden och försvåra möjligheternaatt upprätthålla en sjukvård som är demokratiskt styrd, solidarisktfinansierad och ges utifrån behov. All offentlig vård skall följa sammaregler, oavsett driftsform. För att de grundläggande demokrati- ochjämlikhetsmålen skall kunna upprätthållas som alternativadriftsformer släpps in, är det nödvändigt att det är reglerat var ihälso- och sjukvården som privata vinstintressen får förekomma. Utskottethänvisade till kommande behandling av den nu aktuella propositionen ochavstyrkte motionerna (res. m, fp, kd, c).Utskottets ställningstagandeDe grundläggande principerna för den allmänna hälso- och sjukvården äratt vården skall vara demokratiskt styrd och solidariskt finansieradsamt ges på lika villkor och efter behov. Utskottet anser det angelägetatt dessa principer upprätthålls även fortsättningsvis. Många av deprivata, kooperativa och ideella vårdgivarna bidrar med nya idéer ocherfarenheter som är viktiga för hälso- och sjukvårdens utveckling. Föratt de grundläggande demokrati- och jämlikhetsmålen skall kunnaupprätthållas som alternativa driftsformer skall kunna verka ärdet nödvändigt att genom lag reglera under vilka förutsättningarlandstingen skall kunna överlämna driften av hälso- och sjukvård vidcentrala vårdinrättningar som sjukhus till entreprenörer. Däremot finnsdet ingen anledning att reglera övriga delar av hälso- och sjukvården.Regeringen anger en rad skäl till varför uppgiften att bedriva hälso-och sjukvård som ges vid ett regionsjukhus eller en regionklinik överhuvud taget inte skall kunna överlämnas till privata entreprenörer.Regeringens resonemang har sin grund i att regionsjukvården, varav del är att karakterisera som högspecialiserad vård, ställer särskildakrav på beaktande av ett allmänt intresse som sträcker sig långt utanfördet landsting där är placerat. Utskottet delar regeringensbedömning att utvecklingen av den högspecialiserade vården måste styrasav vad som på lång sikt främjar det allmännas bästa, dvs. befolkningen,övriga landsting och riket som helhet och inte vad som i ett kortareperspektiv framstår som mest fördelaktigt för ett enskilt landstingeller annan vårdgivare. Utskottet instämmer också i att det är av storvikt att staten och landstingen har ansvaret för driften av regionsjukhusenför att bl.a. kunna säkerställa den medicinska kliniska forskning ochhögkvalitativa läkarutbildning som bedrivs där. Utskottet kan isammanhanget konstatera att det internationellt sett är ytterst få forsknings-och undervisningssjukhus som drivs med syfte att ge vinst åt ägaren.När det gäller förslaget att inskränka landstingens möjligheter attlämna över driften av hälso- och sjukvård vid övriga sjukhus delarutskottet regeringens uppfattning att det för patienterna är av ytterstavikt att de får samma behandling om uppgiften att bedriva hälso- ochsjukvård överlämnas till någon annan som om verksamheten fullt ut finnskvar i drift. Vinstutdelningssyfte som drivkraft inom hälso-och sjukvården riskerar att konkurrera med de medicinska och socialamål som är hälso- och sjukvårdens huvuduppgift. Det kan leda till attprioriteringar bryts och till att vård och kötider för vård mer anpassasefter hur resursstarka patienterna är och mindre efter de medicinskabehoven. Det kan också få till följd att insatser som ger omedelbarekonomisk utdelning prioriteras framför långsiktiga folkhälsofrämjandeåtgärder.