sou · GRB323d2 · 2004-01-01 00:00:00 — ringar av ägar- eller driftsformer inom vården Beslut vid regeringssammanträde . En särskild utredare tillkallas med uppdrag att utreda förutsättning- arna för att införa särskilda tröghetsregler vid beslut om stora för- ändringar av ägar- eller driftsformer inom vården samt lämna för- slag till sådana regler. Utredaren skall särskilt beakta intresset av att upprätthålla en verksamhet som är tillgänglig för alla efter behov. Utredarens förslag skall syfta till att det demokratiska inflytandet över beslutsprocessen vid överlåtelse av driftsansvaret för den offentligt finansierade vården stärks. analysera argumenten för och emot införande av särskilda trög- hetsregler för beslut om överlåtelse av driftsansvaret av akut- sjukhus till den som avser att driva verksamheten i syfte att skapa vinst åt ägaren eller motsvarande intressent, väga alternativen om särskilda regler mot en lagstiftning som inskränker möjligheterna att överlåta driftsansvaret av akut- sjukhus till den som avser att driva verksamheten i syfte att skapa vinst åt ägaren eller motsvarande intressent, analysera behovet av och lämna förslag på ändringar av lagen (2000:1440) om inskränkning i landstingens rätt att överlämna driften av akutsjukhus till annan, vilka kan komma att bli nöd- vändiga om ett förbud mot överlåtelse av driftsansvaret av akutsjukhus skall permanentas, analysera behovet och möjligheterna att påföra sanktioner mot ett landsting som bryter mot ett förbud att överlåta driftsansva- ret av ett akutsjukhus till någon som avser att driva det i vinst- syfte, överväga om det finns behov av att särskilt definiera vad som avses med akutsjukhus och därmed sammanhängande begrepp, kartlägga internationella erfarenheter av förbud mot att driva sjukhus eller akutsjukhus med vinstsyfte, analysera situationen för personalkooperativ, andra ekonomiska föreningar och små företag som verkar eller vill verka inom hälso- och sjukvården, analysera argument för och emot att ett driftsavtal mellan och en privat entreprenör skall kunna avse endast en viss del av driften, utifrån de allmänna utgångspunkterna i uppdraget föreslå de författningsändringar eller andra åtgärder som utredaren finner motiverade, lämna ett delbetänkande i frågan om att införa särskilda regler för beslut om överlåtelse av drif- ten av akutsjukhus som ersätter den nu gällande lagen om inskränkning i landstingens rätt att överlämna driften av akut- sjukhus till annan. Lagen (2000:1440) om inskränkning i landstingens rätt att över- lämna driften av akutsjukhus till annan och regeringens proposition om sjukhus med vinstsyfte – behovet av översyn och vidare analys. I lagen om inskränkning i landstingens rätt att överlämna driften av akutsjukhus till annan, inskränks landstingens rätt enligt 3 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) att sluta avtal med någon an- nan om att utföra de uppgifter som landstingen ansvarar för enligt hälso- och sjukvårdslagen. Uppgiften att ansvara för driften av akutsjukhus får inte överlämnas till den som avser att driva verk- samheten med syfte att skapa vinst åt ägaren eller motsvarande intressent. Med akutsjukhus förstås vårdinrättning som är inrättad för sluten vård och som har särskild akutmottagning för den som behöver omedelbar hälso- och sjukvård. Lagen är tidsbegränsad. Den träder i kraft och gäller till utgången av . Akutsjukhus som vid lagens ikraft- trädande drivs enligt avtal med berörs inte. Syftet med att i lag inskränka landstingens rätt att överlämna driften av akutsjukhus är dels att garantera att akutsjukhus även drivs utan vinstintresse, dels att skydda de grundläg- gande principerna för svensk hälso- och sjukvård. Dessa principer innebär att den svenska sjukvården också framledes skall styras efter principerna om vård efter behov och vård på lika villkor. Detta förutsätter att vården finansieras solidariskt och gemensamt. Sjukvården måste bäras upp av ett demokratiskt huvudmannaskap. För en sjukvård som bygger på ovanstående principer är det särskilt viktigt att den demokratiska processen värnas och utvecklas. Den svenska sjukvården genomgår stora och nödvändiga organisatoriska omdaningar som kommer att fortsätta även i fram- tiden. Huvudmännen tar olika initiativ för att stimulera mångfald inom vården. Sjukvårdspersonal, ideella organisationer och företag erbjuds möjligheter att ansvara för driften av delar av vården genom avtal med huvudmännen. När sådana förändringar genomförs i en demokratisk organisa- tion, är det av yttersta vikt att medborgarna tillförsäkras informa- tion och stort inflytande. Förändringar av ägar- eller driftsformer inom vården måste stå i samklang med medborgarnas önskemål och förväntningar på den offentliga sektorn i allmänhet och på sjukvår- den i synnerhet. Regeringen bejakar den utveckling som sker inom vården beträf- fande alternativa ägar- och driftsformer. Särskilt inom den öppna vården ser regeringen att en mångfald av vårdgivare kommer att kunna stärka hälso- och sjukvården . finns det alltid en risk att strävan efter mångfald leder till att ett fåtal stora aktörer blir de enda som finns kvar efter . Personal- kooperativ och små företag har svårt att i upphand- lingssituationerna klara av att konkurrera med de större bolagen. Risken finns att det tidigare offentliga monopolet byts mot ett oligopol, där enbart de stora bolagen kommer att bedriva vård vid sidan av det offentliga. Eftersom de inskränkningarna som finns i rätten att överlåta driftsansvaret av ett akutsjukhus syftar till att skydda de grundläg- gande principerna i svensk hälso- och sjukvård, är det av stor vikt att följa upp effekterna av lagen om inskränkning i rätten att över- låta driften av akutsjukhus, se prop. 2000/01:36. Av propositionen framgår vidare att en utredning skall tillsättas som skall analysera vilka effekter lagen får samt överväga om en annan reglering, som stärker det demokratiska inflytandet över beslutsprocessen vid för- säljning och överlåtelse av driftsansvaret för den offentligt finansie- rade vården, vore mer ändamålsenlig än en lag som inskränker landstingens rätt att överlämna driften av akutsjukhus. Utredaren skall behandla medborgarnas inflytande över stora för- ändringar av sjukvårdens ägarformer och driftsformer. En grund- läggande princip för arbetet måste vara att ett starkt medborgerligt inflytande ökar den enskildes möjlighet till delaktighet vid utform- ningen av sjukvården liksom att sjukvården måste vara likvärdig över hela landet. Utredaren skall analysera argument för och emot införande av särskilda regler för beslut om överlåtelse av driftsansvaret av akut- sjukhus till den som avser att driva verksamheten i syfte att skapa vinst åt ägaren eller motsvarande intressent. Förslag på sådana så kallade tröghetsregler som närmare bör utredas är bl.a. beslut med kvalificerad majoritet eller krav på två likalydande beslut i den beslutande församlingen med mellanliggande allmänna val till den beslutande församlingen. Det står utredaren fritt att analysera och komma med förslag på andra särskilda regler vid beslut om över- låtelse av driftsansvar. Utredaren skall väga alternativen om särskilda regler mot en lag- stiftning som inskränker möjligheterna att driva akutsjukhus med vinstsyfte. I detta sammanhang skall utredaren ägna särskild upp- märksamhet åt aspekter som rör den kommunala självstyrelsen och ett fortsatt förbud mot att driva akutsjukhus i vinstsyfte. Intresset av att värna den kommunala självstyrelsen och införande av trög- hetsregler skall vägas mot intresset av att värna om en sjukvård som är demokratiskt styrd, solidariskt finansierad och som ges utifrån behov. Utredaren skall analysera behovet av och lämna förslag på änd- ringar av lagen om inskränkning i landstingens rätt att överlämna driften av akutsjukhus till annan, som kan komma att bli nödvän- diga om ett förbud mot överlåtelse av driftsansvaret för akutsjuk- hus skall permanentas. Utredaren skall särskilt analysera behovet och möjligheterna att i sådant fall påföra sanktioner mot ett landsting som bryter mot ett förbud att överlåta driftsansvaret av ett akutsjukhus till någon som avser att driva det i vinstsyfte. Av förarbetena till lagen om inskränkning i rätten att överlämna driften av akutsjukhus, framgår att begreppen sjukhus och akut- sjukhus inte ges någon annan definition än vad som följer av de i hälso- och sjukvårdslagen använda begreppen. Av lagen och för- arbetena framgår vidare att med verksamhet med vinstsyfte avses verksamhet som drivs med syfte att skapa vinst åt ägare eller mot- svarande intressent. Utredaren skall överväga om behov finns av att i lagstiftning eller i annan form särskilt definiera begrepp som till exempel akutsjuk- hus, vinstsyfte och vinst. Förbud mot att driva sjukhus eller akutsjukhus med vinstsyfte finns även i andra länders lagstiftning, bl.a. , och . I detta sammanhang är det därför av vikt att utredaren kartlägger internationella erfarenheter av förbud mot drift av sjukhus eller akutsjukhus i vinstsyfte. Utredaren skall analysera situationen för personalkooperativ, andra ekonomiska föreningar och små företag som verkar eller vill verka inom hälso- och sjukvården. Deras möjlighet att konkurrera om uppdrag inom hälso- och sjukvården är helt avgörande för att regeringens ambition om en ökad mångfald skall kunna för- verkligas. Särskilda krav måste ställas på de avtal som sluts mellan ett landsting och en privat entreprenör vid överlåtelse av driftsansvaret av ett akutsjukhus, bl.a. när det gäller kvalitetsuppföljning och kon- sekvenserna av om någon av parterna bryter avtalet . Utre- daren skall överväga om det finns behov av att särskilt reglera vilka avtalstyper samt avtalsvillkor som bör tillämpas vid överlåtelse av driften av akutsjukhus till annan som avser att driva verksamheten med vinstsyfte. En viktig fråga vid överlåtelse av driftsansvaret av ett akutsjuk- hus till en privat entreprenör är avtalstidernas längd och konse- kvenserna av avtal som sträcker sig än en mandat- period. Vid en analys av avtalstidernas längd måste såväl de privata entreprenörernas behov av långsiktig planering av sjukhusverksam- hen beaktas som medborgarnas möjligheter att i allmänna val utöva sitt inflytande. Regeringen avser att utreda frågan i ett annat sam- manhang. När hela driftsansvaret för ett akutsjukhus överlåts till en privat entreprenör är det möjligt att avtalet mellan entreprenören och beträffande vilka sjukvårdstjänster som skall tillhanda- hållas , avser endast en viss del av driftskapaciteten vid Den privata entreprenören kan för den resterande delen av driften ha intresse av att driva verksamhet på helt egna villkor. Detta kan vara fallet om den privata entreprenören vill kunna er- bjuda exempelvis ett företag en särskild sjukvårdstjänst. Utredaren skall utreda konsekvenserna av att ett avtal mellan och en privat entreprenör endast avser en viss del av driften som entreprenören bedriver vid sjukhuset och att entreprenören själv sätter villkoren för den resterande delen. Utredaren skall i detta sammanhang särskilt analysera om en sådan konstruktion överens- stämmer med målen för hälso- och sjukvården som de uttrycks i hälso- och sjukvårdslagen samt kommunallagens (1991:900) bestäm- melse om likabehandling av kommunmedlemmar. Tidsplan för arbetet m.m. Utredaren skall lämna ett delbetänk- ande i frågan om att införa särskilda regler för beslut om överlåtelse av driften av akutsjukhus som ersätter den nu gällande lagen om inskränkning i landstingens rätt att överlämna driften av akutsjuk- hus till annan. Utredaren skall lämna sitt slutbetänkande . Utredaren skall arbeta i samråd med utredningen för att stärka den medborgerliga insynen och deltagandet i den kom- munala demokratin (Ju 1999:98). S2002/5188/HS Framställning om förlängd utredningstid från Utredningen om medborgerligt inflytande m.m. vid förändringar av ägar- eller driftsformer inom vården (S 2000:08) Utredningen om medborgerligt inflytande m.m. vid förändringar av ägar- eller driftsformer inom vården (S 2000:08) skall enligt direktiven till utredningen (dir. 2000:103) överlämna sitt slutbetänkande till regeringen . Utredningen har hemställt om att tidpunkten för överlämnandet av slutbetänkandet skall senareläggas till . Regeringen beslutar att utredningen skall överlämna sitt slutbetänkande . Utredningen (S 2000:08) Andra synpunkter i yttranden över Vinst för vården Idébetänkandet Vinst för vården tog upp många aspekter av vårdens organisation och utveckling. Utöver svar till de frågeställningar, som redovisats i kapitel 3 har yttranden tagit upp ett antal andra frågor av stort intresse. Här följer en sammanställning av syn- punkter inom områden som tagits upp i ett antal yttranden samt utredningens kommentarer. En förteckning över inkomna yttrande finns sist i denna bilaga. Yttranden om konkurrens, upphandling och koncentrationstendenser anser att det ligger i beställarens intresse att det finns ett flertal vårdgivare att välja mellan. Fler aktörer bidrar till att utveckla kvalitet, patientbemötande och möjlighet till prissänkning. menar att konkurrens inte är ett mål i sig och inte kan omfatta alla delar av samhället. Konkurrens inom sjukvården måste utgå ifrån vårdtagarnas intresse av en effektiv hälso- och sjuk- vård. En fungerande konkurrens leder till en rad effekter som kommer konsumenten till godo genom exempelvis lägre priser och ett varierat utbud av varor och tjänster. Inom den offentliga sektorn finns två typer av konkurrens – entreprenadmodellen som bygger på upphand- ling och valfrihetsmodellen som bygger på kvalitetskonkurrens inom redan bestämda kostnadsramar. för fram ett flertal viktiga punkter när det gäller konkurrens i den offentliga sektorn. Aktörerna bör ha så lika villkor som möjligt, troligtvis genom sär- skilda regler. Landstingen har i sin producentroll betydande fördelar framför andra aktörer. Efter upprepade upphandlingar efter konkurrensutsättning är skillnaden i anbuden små. Kvalitetsfrågor kommer i fokus. Risker för marknadskoncentration. Risk för att kontinuiteten äventyras. menar att det vid sidan av de befintliga regelverken, , konkurrenslagen och nuvarande särlagstiftning, behövs särskilda regler för att tillämpa konkurrenslösningar. mas som riktlinjer och tas fram av den offentliga aktören i rollen som beställare. diakonisällskap påpekar att villkoren inte är lika för offentlig driven vård respektive privat driven vård om den privata vården drivs i egna fastigheter. Egna fastigheter medför kostnader för exempelvis parkanläggningar, en kostnad som i en kommun inte fördelas på resultatenheterna. Enligt SBU fungerar inte alltid det svenska vårdsystemet. Tillgången varierar beroende på olika orsaker. En ökad konkurrens i fråga om utbudet av sjukvård skulle minska den ojämlikhet som föreligger i tillämpningen av dagens bestämmelser för sjukvården. anser att konkurrensutsättning och upphandling enbart ska avgöras av möjligheterna att skapa ett utbud som tillgodo- ser befolkningens behov på bästa sätt. En förutsättning är att möjlig- heterna finns för en fungerande konkurrens i enlighet med konkur- renslagstiftningen. framför att konkurrens är en av de viktigaste förklaringsfaktorerna för tillväxt generellt sett. Flera studier visar också att ökad konkurrens i vården leder till ökad effektivitet. För den långsiktiga personalförsörjningen är konkurrensen också viktig. För att konkurrensen ska fungera krävs det vinstsyftande företag. Akut- sjukvården skulle särskilt gynnas av ökad konkurrens. Vidare är konkurrens gynnsamt både för kvalitet och ur personalförsörjnings- synpunkt. Yttranden om upphandling i konkurrens vill påpeka att utredningen skriver mycket litet om själva upphandlingsförfarandet. En del upphandlingar riktar sig enbart till egna verksamheter eller enbart till privata vård- givare i stället för att göra en samlad upphandling inom ett område. Ur kostnadssynpunkt vore det vettigt att försöka göra en objektiv jämfö- relse mellan produktion av vården i offentlig och privat regi så att skattemedlen används på effektivast möjliga sätt. Utan jämförelse har man i stället bestämt att endast en viss volym av vården ska produceras av privata vårdgivare. anser att den svenska upphandlingslagstiftningen och det principiella kravet på konkurrensupphandling eller anbudstäv- lan vid det allmännas beställning av varor och tjänster som erbjuds vid sidan av den offentliga verksamheten är bra på många sätt. har dock vissa brister. Socialdemokraterna i (reservation) menar att det finns anledning att kritiskt pröva metodiken med upphandling i konkurrens enligt . Alternativa metoder ställer dock krav på att lagen ändras. Exempelvis skulle friare möjligheter till direktval mellan sjukvårdshuvudmän och privata vårdgivare värna en större mångfald mellan olika typer av privata alternativ och bidra till bättre kontinuitet än genom upphandling genom . anser att den traditionella anbudsupphandlingen har flera brister som försvårar utvecklingen mot reell mångfald. Enligt skall vårdtjänster upphandlas i öppen konkurrens. Detta innebär att man inte kan främja direktupphandling från en personalgrupp i ett första skede. Lagen bör ändras så att det blir möjligt att sluta avtal med en personalgrupp att ta över driften utan föregående upphandlig. Kvalitet, kontinuitet, flexibilitet, lokal- och patientkännedom och andra sådana värden måste i större utsträck- ning vägas in vid upphandlingen. i (reservation) för ett liknande resonemang, och tillägger att ett pengsys- tem, liknande den inom skola och barnomsorg, bör införas. Värmlandskooperativens uppfattning är att dagens upphandlingar är komplicerade och direkt missgynnar den sociala ekonomins aktörer. De större entreprenörerna har erfarenhet, egna jurister etc. Det gör det svårt för exempelvis ett personalkooperativ att försöka konkurrera om verksamheten. För att lösa detta föreslår Värmlandskooperativen bl.a. att personalkooperativ ska kunna ta över verksamheten utan upphandling varpå en offentlig upphand- ling kan ske. anser att anbuds- och upphandlings- förfarandet är krångligt och kräver hög ekonomisk och juridisk kom- petens, något som sällan mindre aktörer har tillgång till. Vidare anses tiden mellan upphandlingarna vara för kort. Kvalitet bör spela en stör- re roll för upphandlingsresultatet. TCO anser också att kvalitet ska spela en central roll vid upphand- lingar, även om låga kostnader är eftersträvansvärt. TCO anser vidare att bör ändras så att det blir möjligt att sluta avtal med en perso- nalgrupp så att denna kan ta över driften under en begränsad tidspe- riod, utan föregående upphandling. Dessutom bör underlagen vid upphandling utformas på så sätt att endast arbetsgivare som uppfyller kraven på fackliga rättigheter kommer på fråga. Minimikravet är kärnkonventioner. Om dessa inte uppfylls bör avtalet kunna brytas. Enligt LO har inte regelverket kring offentlig upphandling anpas- sats till de förändringar som skett inom sjukvården. Det kan inte användas på det sätt som det var tänkt p.g.a. ett flertal problem, exem- pelvis möjligheterna för nya organisationsformer som alternativ till traditionell förvaltning. Eftersom det är svårt för mindre enheter att hävda sig vid upphand- ling, så menar att anbudsförfarandet bör förenklas och att det ges utrymme för det mervärde som idéburna organisationer inne- bär. Hjärt- och lungsjukas riksförbund, Förbundet peuter, TCO m.fl., delar utredningens åsikt att det föreligger en risk för koncentration. LO menar att dagens upphandlingsregler leder till en koncentration genom uppköp och sammanslagningar inom katego- rin av privata vårdgivare. Detta är mycket negativt när det gäller ökad konkurrens och det finns, enligt LO, en fara för landsting som lämnat sin egen produktion att bli beroende av ett fåtal privata vårdgivare. Området telefoni kan ses som exempel. Risken för koncentration finns, men ska enligt inte överdrivas. Välfärdsfördragen delar inte utredningens oro för koncentration bland de privata utförarna eftersom dessa omsätter av kommuners och landstings totala verksamhetskostnader. Där- emot utgör utförandet i och landstingsregiregi en oroande maktkoncentration. ser en viktig förklaring till koncentrations- tendenserna i de omfattande krav som kännetecknar konkurrensupp- handling. Ett enklare förfarande skulle göra det möjligt för fler mindre sjukvårdsproducenter kan komma ifråga. Utredningens kommentarer om konkurrens, upphandling och koncentrationstendenser Det finns risk för en underskattning av de problem som hör sam- man med konkurrens och upphandling inom hälso- och sjukvår- den. Upphandlingsformerna hejdar inte, utan i vissa avseende bidrar de till koncentrationen till färre vårdgivare vilket kan eliminera konkurrensen. Formerna för upphandling inom vården behöver förändras i syfte att stödja utvecklingen mot en mångfald, som också ger ökat utrymme för innehållslig mångfald i form av olika vårdideologier och vårdformer. Förslag om förändringar måste prövas i relation till den natio- nella lagstiftningen om offentlig upphandling och till EU-direktiv och den gemensamma marknadens fria rörlighet och regler mot diskriminering. Yttranden kring frågor om beställarkompetens anser beställarkompetensen av högsta vikt vid all upphandling. Avtalen ska vara professionellt skrivna och formerna för åtaganden eller avbrytande ska vara noga reglerade. anser att de offentliga beställarna i kommuner och landsting har ett stort ansvar för att målen för vårdens utveckling ska vara tydliga. Kompetensen och kunskaperna när det gäller avtal och uppföljning måste utökas och ansvar måste tas för att marknaden inte ska domineras av ett fåtal stora aktörer. En strävan bör vara att dela upp upphandlingarna i mindre enheter. Patienterna har inget inflytande över upphandlingen men bör ha mer valfrihet. Socialdemokraterna i (reservation) påpe- kar att systemet med upphandling i konkurrens har gett upphov till att det i finns en ovanligt hög tillväxt av privata vårdgivare. Detta förutsätter en mycket bra och utvecklad beställarkompetens. Ju mer komplex och specialiserad vården är, desto svårare är det att täcka alla aspekter i ett avtal. Socialdemokraterna i menar också att vårdens kvalitet riskeras om konkurrensupphandling utvidgas till den mer specialiserade vården. Kvalitetsaspekter vägs in i ersättningssystemen endast i ytterst marginell utsträckning. Även i den öppna vården finns det skäl att skynda långsamt. Det finns skäl till att möjligen pröva andra metoder än upphandling i konkurrens, men det förutsätter en ändring i lagstiftningen. Resonemanget stöds av i (reservation). för ett liknande resonemang och menar även att friare möjligheter till direktval skulle värna en större mångfald och bidra till bättre kontinuitet. ser beställarkompeten- sen som avgörande för konkurrensen. Även de påpekar att med beställarstyrning så har kvalitetsaspekter endast delvis blivit en del av ersättningssystemen. som stödjer föregående kom- mentar anser också att kvalitetsaspekter ska vägas in i beställning och uppföljning. menar att beställarstrukturen som den är bör ifrågasättas. Enligt är beställarorganisationen uppsplittrad och oöverskådlig. Vem förhandlar man med, represente- rar beställaren alla andra beställare, är kompetensen tillräcklig, har man en sammanhållen syn på exempelvis vårdkedjor, är några frågor som ställs. När det gäller exempelvis frågan om risken att vårdgivarna väljer ett lättare klientel, så menar att detta beror på beställarens ovilja att differentiera ersättningar med hänsyn till vård- tyngd. Detta måste ändras. ser beställarkompetensen som en grundläggande faktor. Den har blivit bättre inom den offentliga sektorn och om kunskaperna inte är tillräckliga bör utbildningsinsatser göras. välkomnar insatser som stärker beställarkompetensen. Kommuner och landsting måste bli bättre på att använda dels för att öka konkurrensen mellan olika vårdgivare inför upphandling, men också för att stärka samverkan mellan vårdgivarna .