sou · GRB379 · 2004-01-01 00:00:00 — Följande mekanismer verkar vara i funktion (West 1997): 1) ett minskat inflytande från föräldrarna, 2) vidare fysiska och kulturella miljöer tar över föräldrarnas inflytande, och 3) en ökad bredd i påverkan som en följd av att barnen rör sig bort från sina föräldrar och blir alltmer beroende av sina kamrater. Skador kan bottna i upplevelser i skolan – inledning 1.1Utlösande faktorer bakom skador Medan bakomliggande faktorer är av mer bestående slag, är en utlösande faktor något tillfälligt som äger rum inom en bestämd tidsperiod före det skeende den ska utlösa. Det finns flera tänkbara utlösande faktorer till skador. I och med att barn tillbringar en stor del av sin tid i skolan och med skol- kamrater under skolåren och med tanke på betydelsen av dessa för barnens hälsa och välmående, är det intressant att närmare studera deras påverkan även på barns säkerhet och skaderisk. På grund av sin fördröjda effekt kan utlösande faktorer relaterade till skolan leda till skador såväl i skolmiljön som utanför skolan. Dokumenterade skolrelaterade faktorer som är signifikant bidrag- ande orsaker till skador bland barn är ansträngande fysisk aktivitet, intellektuell ansträngning och skolexamination (Petridou m.fl. 1998; 2003). Dessutom har det visat sig att trakasserier från skolkamrater och upplevelsen av att ha presterat dåligt i skolan är två viktiga utlösande faktorer till avsiktliga skador såsom självmord/själv- mordsförsök och våldsrelaterade skador bland tonåringar (2003). Huruvida dessa faktorer kan anses vara utlösande faktorer till oavsiktliga skador är outforskat. Deras effekt på såväl oavsiktliga som avsiktliga skador har inte undersökts i . Deras påverkan kan beskrivas på följande sätt. Eftersom kamrater spelar en speciellt viktig roll i barns sociala, känslo- mässiga och kognitiva utveckling, kan trakasserier från kamrater orsaka stor skada på ett offers hälsa och välmående. Tidigare studier har visat att barn som trakasseras av sina kamrater vantrivs i skolan och lider av bland annat låg självkänsla, dålig fysisk hälsa och depression (Branwhite ; m.fl. 2002). har det visats att trakasserier snarare föregår än följer av debuterande ångest och depression (speciellt hos tonårsflickor), liksom att tidigare åter- kommande emotionella problem inte är signifikant relaterade till framtida trakasserier (2001). Det verkar vidare som om kamrat- trakasserier kan fungera som en utlösande faktor för fysiska skador bland tonåringar (m.fl. 2002; 2003; m.fl. 2002). Skador kan bottna i upplevelser i skolan – inledning En del studier antyder att relativt dåliga prestationer i skolan kan förknippas med en ökad risk för alla typer skador. Vidare har jäm- förelser mellan dem som slutar skolan för tidigt, elever med studie- problem och elever med goda studieresultat visat på en ordnad relation mellan skolprestation och problembenäget beteende. Förövare eller offer för våldshandlingar, till exempel, återfanns mest sannolikt bland dem som slutat för tidigt, följda av elever med studieproblem. Den effekt ett misslyckande i skolan har på ungdomars hälsotill- stånd och skaderisk har såväl en skol- som en socialgruppskomponent (Sibereisen och Todt 1994). Om man till exempel ser på en elevs position i skolhierarkin verkar det finnas en mekanism, som gör att den mentala hälsan kan påverkas oavsett social klasstillhörighet. Detta är möjligt därför att framgång eller misslyckande, och deras konsekvenser för självkänsla och psykiskt välmående, alltid är åtminstone delvis relativa (m.fl. 1988). Betydelsen av att vara på toppen eller i botten i vilken skola som helst kommer också att vara beroende av föräldrarnas förväntningar och skolans press på sina elever att uppfylla vissa absoluta prestationskrav. För att kunna dokumentera hur utlösande faktorer påverkar risken att skadas räcker det inte att ha tillgång till uppgifter från patient- register och liknande. Barnens egna berättelser om vad som hänt vid själva skadan, hur skadan gick till och vad som hände före skadan är nödvändiga. Information om hur barnen har det i sin skolmiljö och även i andra delar av sin livsmiljö bör också samlas in. En sådan intervjustudie har genomförts på under två läsår. har ett upptagningsområde som omfattar hela . Projektet byggde på intervjuer med skadade barn, , som blivit inlagda minst eller kallade till återbesök. Knappt 600 barn intervjuades under läsåren 2000–2001 och 2001–2002. Studien foku- serade på de två ovannämnda olika potentiella utlösande faktorer till skador bland barn som kan inträffa i skolan: trakasserier från skol- kamrater och upplevd dålig skolprestation. Analyserna baseras på barnens egna upplevelser om detta. Skador kan bottna i upplevelser i skolan – inledning Har barnet varit utsatt för något speciellt tiden före skadan? Under projektets gång har studien utökats med en enkätstudie, där föräldrar till såväl skadade som inte skadade barn svarat på frågor angående sociala bakgrundsfaktorer, bostadsmiljö och skolmiljö (fall- kontrollstudie) (m.fl. 2002; 2003). De skadade barnens föräldrars svar används i denna rapport i syfte att belysa deras tillfredställelse med skolan och deras uppfattning om hur barnen har det i skolan. 1.3Rapportens grund och uppläggning Projektet i sin helhet har haft flera finansiärer varav Forsknings- rådet för arbetsliv och socialvetenskap (FAS), Statens folkhälso- institut, vid , och Barnsäkerhetsdelegationen. Forskargruppen, är verksam vid , , avdel- ningen för socialmedicin. I gruppen ingår docent , projektledare, docent , medicine doktor och medicine doktor . I denna rapport presenteras resultaten från de studier som genomförts rörande trakasserier från skolkamrater och upplevd dålig skolprestation som utlösande faktor till skador (m.fl. 2002; 2003a; 2003b; 2003). Förutom dessa studier har ytterligare ett antal analyser genomförts av docent och medicine doktor som gör det möjligt att bland annat närmare beskriva skador som inträffar under lek och idrott. Även barns och föräldrars syn på skolmiljön är belysta. Skador kan bottna i upplevelser i skolan – inledning Sammanlagt utgår de resultat som presenteras i rapporten från följande frågeställningar: Vad är kännetecknande för barns skador? Vilka skademönster framträder i samband med lek och idrott? Hur förekommer fysiskt våld som skadeorsak? I vilken utsträckning är trakasserier i skolan utlösande faktor till skador bland barn? Hur har barnen det i skolan? Förutom de ovannämnda specifika frågeställningarna har ytterligare två aspekter beaktats genomgående: skillnader mellan pojkar och flickor samt skillnader mellan yngre och äldre barn. I materialet varierar barnens ålder , och två åldersgrupper har beaktats: 10–12 och 13–. Nedan beskrivs närmare de databearbetningar som genomförts för att belysa varje enskilt fokus. Efter en beskrivning av studiens uppläggning och genomförande samt av delstudiernas specifika metodik i det andra kapitlet är rap- porten uppdelad i fem kapitel som sammantagna skildrar de intervjuade barnens skademönster, skadeomständigheter och skolliv. Kapitel 3, 4 och 5 berör frågan Hur ser skadepanoramat ut?. Kapitel 3 redovisar ett antal karakteristika för skadorna och tar framför allt upp frågor kring när skadan inträffade, vem som skadades, var skadan ägde rum och vilken typ av skada som inträffade. Kapitel 4 lyfter fram ett antal typiska skademönster som fram- träder vid analysen av skador under lek och idrott, vilka utgör över två tredjedelar av det totala materialet. Kapitel 5 berör skador som inträffar i samband med eller till följd av interaktioner mellan barn. Både oavsiktliga och avsiktliga skador har studerats. Kapitel 6 handlar om trakasserier från skolkamrater som utlösande faktor till fysisk skada. Analyserna baseras på barnens egna upp- levelser av detta. Kapitel 7 sammanställer den bild av barns och föräldrars upp- fattning av skolan som man får utifrån barnintervjuerna och föräldrars enkätsvar om barnens trivsel i skolan och föräldrarnas uppfattning om det. Även barnens erfarenheter av trakasserier från skolkamrater (förekomst och former) beskrivs. En diskussion av resultaten förs sedan i kapitel 8, följd av slut- satserna. 2Sammanställning av materialet från barnintervjuerna Undersökningen genomfördes på (), under läsåren 2000–2001 och 2001–2002. har ett upptagningsområde som omfattar hela . Projektet byggde på intervjuer med skadade barn, , som blivit inlagda minst eller kallade till återbesök. Sam- manlagt 634 barn intervjuades. Under intervjun svarade barnen på frågor om vad som hänt vid själva skadetillfället, hur skadan uppkommit, vad som hänt före skadan samt om de varit utsatta för något speciellt tiden före skadan. Data samlades in med hjälp av ett standardiserat frågeformulär som består av sex olika delar: 1.Allmän information om skadan och skadehändelsen 2.Allmän information om den skadades hälsa och hälsovanor 5.Besvikelse över den egna skolprestationen 6.Övriga känslomässigt viktiga händelser Intervjuerna utfördes av en tränad intervjuare och deltagandet var frivilligt. Själva intervjun varade ungefär 20–och ägde som regel rum på sjukhuset (i av fallen) efter skadetillfället för att minimera minnespåverkan. Inga barn intervjuades om inte deras föräldrar och de själva accepterat att vara med. Intervjuaren framhöll att intervjun var frivillig och att det var viktigt att barnet när som helst kunde säga att han/hon inte ville fortsätta. Sammanställning av materialet från barnintervjuerna Etiska överväganden vid intervjustudie med skadade barn Projektet har granskats och godkänts av forskningsetikkommitté vid . Följande aspekter har särskilt uppmärksammats. Sekretess: Sekretessfrågor blev aktuella eftersom sjukhuset inte får lämna information om att en viss person ligger på sjukhuset om inte den berörda har gett sitt tillstånd. Detta innebar att det i första hand var personal på sjukhuset som tog kontakt med föräldrar och barn för att fråga om de var intresserade av att få information om ett visst projekt som pågick på sjukhuset. Intervjutillstånd: Detta måste inhämtas från såväl föräldrarna som barnen själva före deras deltagande i studien. Fallen (dvs. skadade barn, ) identifierades av personal vid sjukhusets akutavdelning. De informerade också kort föräldrarna till barnet om projektet och bad om deras tillstånd för en intervjuare att träffa dem och deras barn för att förklara varför projektet genomfördes, innan de gick över till att intervjua barnet. Både föräldrar och barn fick också ett brev som förklarade projektet. Konfidentiell hantering: Konfidentiell hantering garanterades alla deltagare. Individens intresse: Vissa delar av intervjun handlar om känslo- mässigt laddade upplevelser (exempelvis utsatthet för trakasserier från skolkamrater men också andra traumatiska upplevelser som har att göra med betydelsefulla vuxna eller jämnåriga inom eller utom familjen). Varje intervjuat barn, oavsett om han/hon sagt sig ha varit med om en sådan upplevelse eller ej, fick information om vem han/hon kunde vända sig till för att närmare diskutera sådana frågor. Anmälningsskyldighet: Anmälningsskyldighet berör alla vuxna, oavsett yrkesroll. Före intervjun informerades föräldrar och barn också om att intervjuaren hade anmälningsskyldighet i de fall, då intervjun gav information som tydde på att barnets fysiska eller psykiska hälsa var hotad och då hjälp kunde behövas från sociala myndigheter. Sammanställning av materialet från barnintervjuerna Barn som tagits in på sjukhuset därför att de avsiktligt skadat sig själva eller var förgiftade exkluderades, eftersom intervjun inte var anpassad efter deras hälsotillstånd. Likaså uteslöts de barn som på grund av sitt tillstånd eller av praktiska skäl utanför forskargruppens kontroll inte kunde intervjuas efter att skadan inträffat. De flesta föräldrarna sa ja till att deras barn skulle vara med i undersökningen (Scheidt m.fl. 2000). Föräldrarna var ofta mycket positiva och kom med frågor och synpunkter. Också de flesta av barnen var positiva och svarade på intervjufrågorna. Ett fåtal barn var för medtagna för att intervjun skulle kunna genomföras. Bortfall beroende på att sjukhuspersonalen inte hunnit med eller av andra orsaker inte kunnat introducera intervjuaren för det skadade barnet och dess föräldrar uppgår till . Trots det relativt stora antalet missade fall förväntas detta inte utgöra en systematisk felkälla, då inget mönster i detta bortfall kunnat påvisas. Databearbetningen och analysen har sin utgångspunkt i tre fokuserings- punkter som besvarats i sju frågor. Utmärkande drag i barns skador Vad är kännetecknande för barn skador? Vilka skademönster framträder i samband med lek och idrott? Vad händer när trakasserier från skolkamrater blir en direkt orsak till fysisk skada? Utlösande faktorer för skador Hur vanligt är det att barn trakasseras av sina skolkamrater och är trakasserier från skolkamrater en utlösande faktor till fysisk skada? Hur trivs barnen under rast respektive lektionstid? Vad tycker föräldrarna om skolan? Vilka former av trakasserier förekommer, och varierar formerna beroende på hur ofta barnen brukar trakasseras? Sammanställning av materialet från barnintervjuerna Förutom de ovannämnda specifika frågeställningarna har ytterligare två aspekter beaktats genomgående: skillnader mellan pojkar och flickor samt skillnader mellan yngre och äldre barn. I materialet varierar barnens ålder , och två åldersgrupper har beaktats: 10–12 och 13–. Nedan beskrivs närmare de databearbetningar som genomförts för att belysa varje enskilt fokus. 2.2.1Utmärkande drag i barns skador För att lyfta fram de utmärkande dragen i barns skador har de 634 skador som rapporterats under datainsamlingen analyserats med hjälp av nedanstående frågor, och andelen skador relaterade till varje kategori inom varje variabel har beräknats. De insamlade uppgifterna bygger på ifyllda svar som samlats in under intervjuer med barn samt på ett antal variabler som skapats av forskargruppen i efter- hand, på basis av barnets egen beskrivning av hur skadan inträffade. När inträffade skadan? Tid i relation till skoltid Vilka barn skadades? Fysisk aktivitet utanför skolan Var och under vilken typ av aktivitet inträffade skadan? Typ av aktivitet (*) Hur inträffade skadan? Skademekanism (*) Yttre faktor (*) Skadad kroppsdel (*) Typ av skada (*) Förekommande händelse (*) Sammanställning av materialet från barnintervjuerna Köns- och åldersskillnader har beaktats för de variabler som följs av en stjärna (*). 2.2.2Skademönster som framträder i samband med lek och idrott Analyser har genomförts för att belysa vilka skademönster som framträder i samband med lek och idrott (som utgör över 70 pro- cent av samtliga registrerade skador) och för att lyfta fram de mest typiska omständigheterna, händelserna och konsekvenserna av dessa skador. Skademönstren identifierades genom en multivariat analysteknik som heter hierarchical ascendant classification (HAC) (Benzécri 1985). Metodiken har använts ett flertal gånger i tidigare under- sökningar, bland annat för arbets-, skol-, och trafikrelaterade skador (m.fl. 1993; 1998; och 1998; m.fl. 2003). Följande sju variabler och deras respektive kategorier har inklud- erats i mönsteranalysen (se även tabell 1): Hur organiserades den aktivitet som var på gång vid skade- tillfället – organisationsform (exempelvis organiserad av skolan, av en idrottsförening eller ej organiserad) Typ av aktivitet vid skadetillfället (exempelvis fotboll, gymnastik, ridning) Skadad kroppsdel (huvud, arm, hand/finger, knä/fot/tå/höft, bröst/buk) Typ av skada (fraktur eller annat) Skademekanism (fall från höjd, fall på samma nivå, kontakt med föremål, person eller djur, övrigt) Yttre faktor relaterad till skadan (djur, person, redskap/verktyg, yttre miljö, övrigt, ingen – oftast vid fall) Händelse före skadan (exempelvis felsteg/feltramp/snubbling, felaktig rörelse eller handling, övrigt hanteringsproblem, kontakt med person/föremål/djur) Fem typiska klasser (skademönster) har framträtt vid den simultana analysen av dessa sju variabler (och 34 kategorier). Vart och ett av skademönstren har identifierats med en rubrik, som avser att belysa vad som är mest typiskt för just detta mönster. Sammanställning av materialet från barnintervjuerna Olyckor vid utförandet av bräd- och hastighetssport Övriga skador under lek I Kapitel 4 beskrivs de fem skademönstren med hjälp av de kate- gorier som signifikant bidragit till klassbildningen (kursiverade och i fetstil i följande tabell). Skademönstren har också illustrerats för att exemplifiera i vilka sammanhang de inträffat (s.k. risksituationer). Skademönstrens fördelning på barnets kön och ålder har även mätts genom korstabuleringar. Signifikansen på sambandet mellan, å ena sidan, skademönster och, å andra sidan, varje enskild variabel har testats med hjälp av chi-tvåtest för samband (signifikansnivå p < 0.05). 2.2.3Trakasserier från skolkamrater som direkt orsak till fysisk skada Ytterligare en aspekt som beaktats under analyserna är skador till följd av våld (s.k. avsiktliga skador) där förövarna går i samma skola som offren, med andra ord trakasserier eller misshandel från skolkamrater som direkt orsak till fysisk skada. I det insamlade materialet hade 24 barn (3,) blivit skadade på grund av avsiktliga våldshandlingar som begåtts av andra människor (individer eller grupper). De ifyllda intervjurapporterna rörande dessa fall plockades ut och lästes om igen med speciell uppmärksamhet på följande delar av intervjun: den beskrivning som barnet gav av förövarna, inklusive om de var kända för offret(n) och, i så fall, om de kom från samma skola, den beskrivning barnet gav av vad som hände när han/hon blev skadad, var barnet blev skadat, om förövaren(na) gav någon särskild anledning till att han/hon/misshandlade eller trakasserade barnet, om barnet trakasserades på andra sätt i skolmiljön eller på andra håll. Sammanställning av materialet från barnintervjuerna Fem skademönster (klass) vid analysen av variabler relaterade till lek- och idrottsskador fri lek /skola fri lek/ej skola fart idrott/lek huvud o hals/nacke hand/finger/handled knä/fot/to/höft Fel steg/tramp/snubb Felaktig rörelse/handl De kategorier som signifikant bidragit till bildningen av var och en klass är kursiverade och i fetstil. Sammanställning av materialet från barnintervjuerna 2.2.4Trakasserier från skolkamrater som utlösande faktorer till fysisk skada Utlösande faktorers effekt mäts med en metod, case-crossover, som är väl anpassad för studier av utlösande faktorer (s.k. triggers) till sjukdom eller skador (1998; 2003). Metodiken utvecklades i samband med studier kring hjärtin- farkt (Maclure 1991; Mittleman m.fl. 1997), och den har även använts i studier av skador – dock inte i . Principen i en case-crossover-studie är att varje fall (här: skadat barn) ska användas som sin egen kontroll för att man sedan ska kunna jämföra det som sker före skadan (den s.k. induktionstiden) med en bestämd kontroll- eller referensperiod (dvs. hur ofta barnet vanligtvis exponeras för denna faktor under en angiven referens- period). På så sätt samlar man in uppgifter om en viss faktors förekomst som utlösande faktor samt om dess vanliga frekvens. Med andra ord, exponering för en utlösande faktor (dvs. när ett barn exempelvis trakasserades före skadan) jämförs med exponeringen (till exempel veckan före skadehändelsen). Den relativa skaderisken beräknas utifrån sannolikheten att en skada ska förekomma (en episod med trakasserier) jämfört med en period utan exponering (utan episoder med trakasserier). Utlösande faktors analyserna genomfördes på basis av de intervjuer som genomfördes efter pilotstudien och inkluderar därmed 592 barn. Analyserna genomfördes på följande sätt. Den barnintervjudel som berörde trakasserier från skolkamrater var öppen och baserad på en checklista. Man uppskattade huruvida ett barn utsatts för trakasserier genom att använda två uppsättningar händelser: dels de sju händelser som ingår i Olweus standardiserade Sammanställning av materialet från barnintervjuerna frågeformulär (dvs. att bli retad, att bli fysiskt slagen, att bli hotad, att ingen pratar med en, att rykten sprids om en, att bli fråntagen ägodelar, att bli kallad fula namn) (Olweus 1996; 2002), dels tre ytterligare händelser som innebar att man blev kallad namn som relaterade till hudfärg eller ras, social status eller kön (1998). Barnen tillfrågades om de – och i så fall när – hade utsatts för något av ovannämnda trakasserier. Barnens normala exponeringsfrekvens fastställdes genom att de tillfrågades om hur ofta , vecka, månad eller skol- termin som de ansåg sig ha varit utsatta. Därutöver definierade de barn som rapporterade att de utsatts för de efterfrågade händelserna under en speciell tidsrymd före skadan (riskperioden; ) som exponerade. Alla andra bedömdes som oexponerade. (För mer information se 2003 och m.fl. 2.2.5Barns trivsel i skolan I fråga om trivsel i skolan ombads barnen under intervjuerna att skatta sin tillfredsställelse med rast respektive lektionstid på en skala från 0 till 10, där 0 var sämsta tänkbara skattning och 10 bäst. Svarsfördelningen på skalan 0 till 10 redovisas för trivsel under skollektion respektive under rast för samtliga barn samt per kön och åldersgrupp. Dessutom jämförs skillnaderna i medelvärde mellan kön och åldersgrupp, och signifikansen för skillnaden testas med ett s.k. t-test för skillnader mellan medelvärden (signifikans- nivå p < 0.05). Föräldrarna till de skadade barnen ombads att skatta sitt barns skolmiljö på olika sätt. Dels fick de besvara frågor kring hur mycket de anser att deras barn trivs i skolan, totalt sett samt i sin klass (på en skala i fyra nivåer från mycket dåligt till mycket bra). Skillnaderna mellan föräldrar till barn från olika kön och ålders- grupp jämförs. Signifikansen för skillnaden testas med ett s.k. Chi- tvåtest för samband (signifikansnivå p < 0.05). Föräldrarna ombads även att ange vilket eller vilka alternativ passar bäst på deras barns skola av följande: lugn, stökig, stressig, Sammanställning av materialet från barnintervjuerna SOU 2003:79 trygg, personlig, opersonlig). Svarsfördelningarna redovisas för samtliga barn samt per kön och åldersgrupp. Eftersom dessa frågor ställdes något senare under datainsamlingen besvarades de av något färre föräldrar. 67 föräldrar av de 497 som fick frågorna besvarade dem inte. 2.2.7Trakasserier från skolkamrater – förekomst och former De barn som uppgav att de hade trakasserats delades sedan upp i olika grupper utifrån hur ofta de trakasserades och på vilket sätt. gällde huruvida barn som trakas- serades sällan blivit trakasserade på samma sätt som barn som ofta utsatts för trakasserier. Pojkar och flickor jämfördes var för sig samt unga och äldre barn var för sig. Signifikansen för skillnanden testas med ett s.k. t-test för skillnader mellan proportioner (signifikans- nivå p < 0.05). Det sätt på vilket barnet blev – eller hade blivit – trakasserat av sina kamrater slogs fast utifrån den beskrivning barnet gav intervjuaren av hur hon/han behandlades eller hade blivit behandlad. En preliminär översikt gjordes för att bestämma om trakasserierna var fysiska, verbala eller indirekta. Medan några barn bara utsattes för trakasserier på ett av dessa sätt, var de flesta utsatta på flera sätt i kombination. Därför skapades en indelning enligt vilken barnet bara kunde räknas till en av de följande tre kategorierna: Fysiskt trakasserade: Barn som blev eller blivit enbart fysiskt trakasserade (vanligast genom att de blivit knuffade, skuffade, slagna) och barn som utsatts för fysiska i kombination med verbala eller indirekta trakasserier. Exempel på fysiska trakasserier enligt de intervjuade barnens berättelser: Slängd i golvet. Knuffad och retad, kallad vid könsord Slagen, hotad, orättvist beskylld och retad Slagen i ryggen, retad för att man är kär i någon Sparkad, kallad fula ord