sou · GRB391d4 · 2004-01-01 00:00:00 — Om inga beslut fattas kommer prioriteringar ändå att ske och det finns då en stor risk för att de görs omedvetet och utan öppenhet. De kommer främst att göras av olika personalgrupper och under påtryckningar av starka patientgrupper och andra starka intressenter. Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg Vilka mätbara delmål och indikatorer kan användas för att följa förändringar? Det saknas indikatorer för att mäta hur dagens resurser används och utfallet av olika insatser. Sådana behöver utvecklas för att ge underlag till beslut om prioriteringar på olika nivåer. Det finns också ett behov av att utveckla indikatorer som gör det möjligt att följa om och hur hälso- och sjukvården följer besluten om prioriteringsgrunder och riktlinjer för prioriteringarna. 8.3.3Förslag till åtgärder (nr. Regeringen bör fortsätta att följa upp prioriteringar inom hälso- och sjukvården bl.a. mot bakgrund av bedömning att prioriteringsgrunderna inte följs när det gäller äldre personer. Flera studier visar att prioriteringsgrunderna inom hälso- och sjukvården även har tillämpats inom äldreomsorgen. bör få i uppdrag att studera konsekvenser och eventuella konflikt- områden när det gäller tillämpning av prioriteringsgrunderna inom hälso- och sjukvården både inom som helhet och inom äldreomsorgen. Regeringen bör ta initiativ till ett arbete där frågor om priorite- ringar inom vård och omsorg om äldre tas upp till diskussion. Ett forum för detta kan vara de breda diskussioner om framtidens vård och omsorg om äldre som vi föreslagit tidigare (se avsnitt 8.1). Det kan då vara viktigt att uppmärksamma att äldre är en målgrupp bland flera i socialtjänstlagen. I samband med detta arbete kan ställ- ning tas till om det behövs en utredning om prioriteringar inom vård och omsorg om äldre och/eller inom . Inför individbaserad statistik inom vård och omsorg om äldre. Den kunskap som finns om vården och omsorgen av äldre är i många avseenden mycket begränsad. För att få bättre förutsätt- Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg ningar att följa upp och utvärdera vården och omsorgen om äldre och för att ha ett bättre underlag för beslut om t.ex. prioriteringar anser vi att individbaserad statistik bör införas när det gäller i första hand äldreomsorg och hemsjukvård i stället för dagens mängd- baserade. Mängdbaserad statistik utgår ifrån ett producentperspek- tiv och kan enbart besvara frågor om t.ex. hur många äldre som fick hemtjänst i ordinärt boende eller bodde i en särskild boendeform. Det är däremot inte möjligt att få svar på hur många äldre människor respektive hushåll som får hjälp i någon form från den offentligt finansierade vården och omsorgen om äldre eller om den äldre får en eller flera insatser från vården och omsorgen. Den individbaserade statistiken utgår ifrån ett individ- perspektiv och kan besvara frågor om t.ex. hur många olika insatser en person har och . Utan att ha tagit ställning till olika delar i det förslag som överlämnat till regeringen tillstyrker vi det och anser att det bör kunna ligga till grund för det fortsatta arbetet med att lösa juri- diska, ekonomiska och praktiska frågor kring detta. Det är mycket angeläget att detta arbete genomförs då det ändå kommer att ta innan en individbaserad statistik finns tillgänglig på nationell nivå. Ett införande av ny statistik bör leda till omprövning av om det finns annan statistik som kan tas bort. Det är inget självändamål med omfattande statistik utan av största vikt att den tillgängliga statistiken bedöms vara av nytta för såväl den lokala nivån som den nationella. Utveckla statistiken avseende hälso- och sjukvården så att uppfölj- ningar och utvärderingar av vården och omsorgen om äldre män- niskor kan förbättras. Statistiken avseende hälso- och sjukvården består dels av mängdstatstik med främst ett producentperspektiv, dels individbaserad statistik för den slutna hälso- och sjukvården. För den öppna hälso- och sjukvården saknas individbaserad sta- tistik, med undantag av . Detta medför att det är svårt att få en tydlig bild av hela hälso- och sjukvården med utgångs- punkt i ett individperspektiv. Det är t.ex. inte möjligt att följa hur mycket hälso- och sjukvård en individ får totalt, dvs. både inom den öppna och den slutna vården. Det finns också brister i sta- tistiken avseende sluten vård som påverkar möjligheterna att följa Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg den äldre patienten. Regeringen och sjukvårdshuvudmännen bör mot denna bakgrund arbeta för att utveckla statistiken inom hälso- och sjukvården. Ett exempel på sådant arbete som pågår är det tidigare redovisade . Som nämndes när det gäller den individbaserade statistiken inom vård och omsorg om äldre är det mycket viktigt att vid införande av nya former för statistik ta ställning till om det finns annan statistik som kan tas bort. Utnyttja den förbättrade statistiken till mer kompletta och detalje- rade analyser av hur resurserna inom vården och omsorgen om äldre människor används. Diskussioner om vård och omsorg om äldre handlar ofta om ekonomi och behov av resurser både och . Som vi tidigare konstaterat är kunskaperna bristfälliga om hur dagens resurser inom vård och omsorg om äldre används. Det finns stora skillnader när det gäller både insatser och kostnader mellan olika kommuner och landsting som inte kan förklaras. Det är vår uppfattning att det behövs ingående analyser av resursanvändning i dagens system som underlag för diskussioner dels om de tillgängliga resurserna kan tas till vara på ett bättre sätt, dels om de ekonomiska förutsättningarna . Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg SENIOR 2005 föreslår: 90.Regeringen bör göra en utvärdering av kvarboendet både i det ordinära boendet och i det särskilda boendet ur såväl ett individperspektiv (inklusive bl.a. etiska frågor) som ett sam- hällsperspektiv (här ingår även ekonomiska frågor som inves- teringar). 91.Regeringen bör ta initiativ till ett arbete där frågor om kvar- boende tas upp till diskussion. 92.Regeringen bör ta initiativ till att kvarboendeprincipen klar- läggs på ett tydligare sätt än i nuvarande lagstiftning för såväl den enskilde som för det offentliga. 93.Regeringen behöver initiera en översyn av begreppet särskilda boendeformer och konsekvenserna av det i annan lagstiftning. 94.Utred behovet av statliga insatser inom boendet för att möj- liggöra kvarboende även vid omfattande vård- och omsorgs- behov. Varför är området angeläget? Oklarhet som bidrar till osäkerhet om det offentliga åtagandet Äldres möjligheter till kvarboende även när man behöver vård och omsorg har diskuterats . Resonemang om detta går att finna i bl.a. utredningsbetänkanden, propositioner och betänkanden från olika utskott. Den s.k. kvar- boendeprincipen är dock inte entydigt definierad i vare sig för- arbeten eller lagtext. Att det är oklart vad som menas med kvar- boende och kvarboendeprincipen är ett förhållande som bidrar till att skapa osäkerhet kring vad som ingår i det offentliga åtagandet. Ärenden som i något avseende handlar om kvarboende är ärenden som berör; den enskilde, anhöriga, allmänheten och det offentliga. Det är ärenden som ofta uppmärksammas i massmedia. Frågan om kvarboendeprincipen är angelägen att ta upp inte bara för att förtydliga vad som gäller för den äldre och dennes anhöriga, utan också för att det på flera viktiga punkter anger inriktningen på det offentligas insatser. Ett exempel är kommuners och landstings Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg investeringar i fastigheter som t.ex. särskilda boenden och sjukhus. Ett annat exempel är tillgång till personal, både i tillräcklig omfatt- ning och med rätt kompetens. Det ställs högre och delvis annor- lunda krav på personalens kompetens när allt mer kvalificerad vård och omsorg utförs i det ordinära boendet och i öppen hälso- och sjukvård (2000, 2001c och 2002f). Hur fungerar kvarboendet i ordinärt boende? Flera studier har visat att de flesta äldre vill bo kvar i sin invanda miljö (2001, Abramsson, Borgegård & 2000 och 2000). De allra flesta äldre vill även bo kvar i sin bostad i ordinärt boende och få vård och omsorg där även när behoven är omfattande (t.ex. 2000b). I många fall innebär kvarboende en högre livskvalitet för den äldre och dennes anhöriga. Möjligheterna till kvarboende även vid omfattande behov av vård och omsorg har förbättrats genom utbyggnad av t.ex. hemtjänst dygnet runt och av hemsjukvård. Andelen äldre som bor i särskilt boende har dock inte minskat . Av kommunernas kostnader för vård och omsorg för äldre går till särskilt boende (2002a). Reglerna i hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen ser olika ut när det gäller den äldres rätt att få insatser i det ordinära boendet. Det är ingen rättighet när det gäller hälso- och sjukvård. Däremot är det en rättighet enligt socialtjänstlagen och den en- skilde kan överklaga ett avslagsbeslut till domstol. I domar som berör frågan om den enskildes rätt att få omfattan- de hjälp i det ordinära boendet i förhållande till att kommunen tillhandahåller insatserna i ett särskilt boende har den enskilde i allmänhet fått rätt till omfattande insatser i det ordinära boendet. Att kommunen erbjuder plats i särskilt boende med hänvisning till ekonomiska och personella resurser förefaller ha saknat betydelse (1996). Det har inte gjorts några nationella utvärderingar av hur kvar- boendeprincipen fungerar för äldre i ordinärt boende under 1990- talet. Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg Det finns inte heller några säkra uppgifter som visar hur det fungerar efter Ädelreformen när det gäller den äldres möjligheter till kvarboende när han eller hon har flyttat till ett särskilt boende. kartläggning av det särskilda boendet (2001f) visar att det finns tydliga skillnader mellan olika typer av särskilda boendeformer som knyter an till boendeformernas historia. I socialtjänstlagen används termen särskild boendeform vilket inrym- mer det som före Ädelreformen benämndes bl.a. , ålder- domshem, gruppboende för dementa och sjukhem. Skillnaderna gäller målgruppsinriktning, boendestandard, personaltillgång och kompetens. Skillnaderna medför att förutsättningarna varierar när det gäller att kunna erbjuda en likvärdig vård och omsorg vid olika typer av särskilda boendeformer. Det påverkar också möjlig- heterna för att den äldre ska kunna få bo kvar i en viss boendeenhet och inte i onödan behöva flytta på grund av förändringar i vård- och omsorgsbehov. och i än högre grad har vårdbehoven ökat väsentligt hos de boende i särskilt boende (1998a och 2000f). I en studie från har man mätt äldre personers behov av vård och omsorg, uttryckt i s.k. vårdtyngd, vid fem tillfällen 1999. Resultatet visar att vård- tyngden på var högre än på sjukhem . Den entydiga trenden mot allt större vårdtyngd har dock brutits i (2003i). En kartläggning (2001f) av de boendes fysiska och kognitiva förmåga visade generellt sett i fråga om aktivite- terna måltider, toalettbesök och förflytning inomhus att var beroende av hjälp för att klara någon av dessa aktiviteter. När det gällde kognitiv förmåga minnes- och orien- teringsförmåga visade studien att i alla typer av särskilt boende hade en tredjedel av de boende mycket kraftigt nedsatt förmåga. Mer än hälften av de boende bodde i det särskilda boendet än . har flera studier (t.ex. 2002 och Orsholm 2003) uppmärksammat anhörigas roll i samband med kvarboende. Kvarboendet ställer i många fall större krav på både tillgång till (sammanboende) anhöriga och insatser från anhöriga. Detta innebär särskilda förväntningar och krav på en ofta äldre maka/make/sambo. Situationen skiljer sig också mellan män och kvinnor då kvinnor har en längre medellivslängd och betydligt oftare än män är ensamboende under den sista delen av livet. Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg framtiden kan man se olika faktorer som påverkar familjemönstren. Å ena sidan innebär den ökade medellivslängden för i första hand män att allt fler äldre kan leva tillsammans i en parrelation allt högre upp i åldrarna. Å andra sidan är andelen ensamhushåll hög och påverkas av bl.a. skilsmässor och särborelationer. En fråga som inte direkt berör kvarboende men som ofta tas upp i samband med särskilt boende är möjligheterna för den äldre att flytta till en annan kommun. är det möj- ligt för en person som vill flytta till en annan kommun att ansöka om bistånd i den kommunen. Rätten gäller en person som till följd av ålderdom, funktionshinder eller allvarlig sjukdom har ett var- aktigt behov av omfattande vård- och omsorgsinsatser och därför inte kan bosätta sig där utan att den andra kommunen erbjuder de insatser som den enskilde behöver. Det är den äldres egen önskan att flytta som är grunden för denna rättighet. Ansökan ska behandlas som om den enskilde var bosatt i inflyttningskommunen och det är den kommunen som ska göra bedömningen av om behov av vård och omsorgsinsatser föreligger. uppfölj- ning (2001i) visar att för flertalet kommuner inne- bär denna rättighet inga större problem. Några få kommuner får ett stort antal ansökningar. Det vanligaste skälet för avslag på en ansökan är att det inte föreligger ett varaktigt behov av omfattande vård- och omsorgsinsatser. I andra fall hänvisas till brist på platser i särskilt boende. Det vanligaste motivet för att vilja flytta är att komma närmare sina barn. Andra motiv som framkom var att man sökte till en näraliggande kommun på grund av kortare väntetid eller för att erhålla en bättre bostadsstandard i det särskilda boendet. Frågor som behöver besvaras I diskussioner om framtidens vård och omsorg om äldre är fråge- ställningar som på olika sätt berör kvarboende centrala. Några exempel på frågor som i olika sammanhang tagits upp är: Behövs det särskilda boendeformer eller kan all vård och omsorg tillgodoses i det ordinära boendet? Är det t.ex. möjligt Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg att på ett tryggt och värdigt sätt tillgodose behoven hos en person med en framskriden demenssjukdom i ordinärt boende? Hur kan man öka möjligheterna för äldre att bo kvar i det ordinära boendet? Ska den äldre ha rätt att få bo kvar i det ordinära boendet och få vård och omsorg där oavsett hur omfattande behoven är? Ska det finnas gränser för när den äldre kan kräva att insatserna ges i det ordinära boendet? Kan ekonomiska och/eller perso- nella resurser vara sådana skäl som skulle kunna avgöra ett sådant beslut? Hur kan man beakta etiska aspekter när det gäller den äldres önskan att bo kvar hemma eller flytta till en särskild boende- form? Ska den äldre som vill ha rätt att få flytta till ett särskilt boende, eller ska valfriheten begränsas till att välja bort boende i en särskild boendeform? Ska den äldre som flyttat in i en särskild boendeform få bo kvar där resten av livet och inte behöva flytta oavsett om behoven av vård och omsorg förändras? Vilka krav ställs på samhället, hälso- och sjukvården och äldre- omsorgen, anhöriga och den enskilde när fler äldre med om- fattande behov av vård och omsorg får dessa tillgodosedda i ordinärt boende? riktades stor uppmärksamhet mot det särskilda boendet. Stora ansträngningar och insatser har gjort för att för- ändra såväl den enskildes bostad som boendeenheten som sådan mot mer hemlika boenden. Som exempel kan nämnas avveckling av flerbäddsrum och fler enkelrum med eget hygienutrymme (Social- styrelsen ). har även några andra frågor som berör det särskilda boendet uppmärksammats. Det gäller bl.a.: Krav på ombyggnad av befintliga särskilda boendeformer då de inte uppfyller kraven på personalens arbetsmiljö. Avveckling av mindre boendeenheter, vilket medför att vården och omsorgen koncentreras till större enheter (t.ex. Social- styrelsen 2003f). Omstrukturering och avveckling av mindre boendeenheter har i några fall inneburit att det särskilda boendet koncentrerats till centralorter. En konsekvens av detta har blivit att mindre orter Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg och/eller delar av en kommun inte längre har ett särskilt boende. I samband med Ädelreformens genomförande tog kommuner över ansvaret för landstingens sjukhem. Sjukhemmen och de boende- enheter som kommunerna ansvarade för : ålderdoms- hem, och gruppboenden för personer med demenssjuk- dom m.m. fördes samman under den gemensamma benämningen särskilda boendeformer. Den enskilde som flyttar till en särskild boendeform blir, med några få undantag, hyresgäst och hyres- lagen (12 kap. jordabalken) ska tillämpas. Boende- och avgifts- utredningen (SOU 1999:33) behandlade frågor som berör hyres- lagens tillämplighet i särskilda boendeformer. Betänkandet är remissbehandlat och bereds inom . Frågan om kvarboende är central i diskussioner om boende och påverkar bostadsmarknaden för alla generationer. Ska fler äldre bo kvar i den nuvarande bostaden och få vård och omsorg där kommer krav att ställas på bostadsanpassning. Det påverkar även arbets- miljön för personalen inom vård och omsorg. Vill man i stället stödja ett kvarboende i bostadsområdet/en kommundel men som innebär att man flyttar till en annan (bättre) bostad ställs krav på att man skapar sådana bostäder. En sådan rörelse kan underlätta tillgången till t.ex. småhus för barnfamiljer. Som framgår av avsnitt 6.3.2 genomför Svenska Kommunför- bundet och en samhällsekonomisk studie av tillgänglighet i det ordinära boendet och möjligheter till kvarboende vid behov av vård- och omsorgsinsatser. Studien ska vara klar . Vad menar vi här med äldre? Livsloppsperspektiv med tonvikt på personer . Hur förhåller sig området till nationella mål inom andra politikområden och statliga myndigheters ansvar? Vård och omsorg om äldre regleras främst i hälso- och sjuk- vårdslagen, socialtjänstlagen och lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Dessa tre lagar är olika utformade och reglerar på olika sätt vad som förväntas av det offentliga i för- Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg hållande till den enskilde och vad den enskilde har för rättigheter. Den äldres möjligheter att kunna bo kvar i den egna bostaden även när behoven av hjälp är stora har varit i fokus under , bl.a. när det gäller utbyggnad och utveckling av vård och omsorg i öppna former. I övrigt påverkas inriktningen av mål för bostadspolitiken, trafikpolitik och handikappolitik. Både målen för bostadspolitiken och handikappolitiken betonar på olika sätt att personer med behov av stöd, service, vård och omsorg ska kunna få dessa insatser i sin bostad. gav regeringen och i uppdrag att analysera skäl och orsaker till att äldre och funktions- hindrade i vissa fall inte erbjuds en plats i en särskild boendeform trots att de har ett konstaterat behov av ett sådant boende (2003). Om skälet är platsbrist ska orsakerna till detta analyseras närmare och då bör bl.a. följande aspekter tas upp: betydelsen av plan- och byggprocessens utformning och regel- verk tillgång till mark och kostnader för denna produktionskostnader och andra produktionsförutsättningar betydelsen av samverkan mellan kommuner inom en region Uppdraget ska redovisas . Vilka är hindren för att formulera en kvarboendeprincip? När det gäller diskussioner om kvarboende finns inga formella hinder. Hindret är i stället bristen på kunskap både om hur den s.k. kvarboendeprincipen fungerar i både ordinärt och särskilt boende samt konsekvenser för såväl individ som samhälle. Med stor sanno- likhet ser det olika ut för män och kvinnor, för sammanboende och ensamboende och för personer med utländsk bakgrund. Det är också stora skillnaderna mellan tätort och landsbygd/gles- bygd, både mellan kommuner och inom en kommun, när det gäller förutsättningar att ge vård och omsorg i det ordinära boendet. Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg gäller t.ex. bostadsstandard, tillgång till offentlig och kommersiell service samt allmänna kommunikationer, tillgänglighet i den fysiska miljön, geografiska avstånd och tillgång till personal. Inte förrän har man uppmärksammat de för- ändrade krav som ställs på anhöriga i samband med ett ökad kvar- boende även vid mer omfattande behov av vård och omsorg. Oklarheten om vad den s.k. kvarboendeprincipen innebär och fördelning av ansvar får till följd en bristande planering hos olika intressenter och aktörer i frågan. Det gäller såväl enskildas plane- ring för sitt boende som myndigheter och andra aktörer inom områden som samhällsplanering och boende. En särskild aspekt som berör boende och särskilt boende är möjligheten för äldre att flytta till en annan kommun. kommer allt flera äldre att bo i storstadsområden eller ha barn som bor i dessa områden. Hur bråttom är det att undanröja hindren? Arbetet med denna fråga bör komma igång snabbt då den är central i diskussionerna om det offentliga åtagandet såväl för individen som för samhället. Ställningstaganden i frågor om kvarboendet påverkar på flera sätt det offentliga åtagandet i ett långsiktigt perspektiv. Det gäller t.ex. investeringar i särskilda boenden och sjukhus samt behov av personal och deras kompetens. Ett klarläggande i denna fråga kan också bidra till att den enskilde (och dennes anhöriga) i större utsträckning tar ett eget ansvar för att planera för sitt åldrande. Vilka mätbara delmål och indikatorer kan användas för att följa förändringar? Införande av en individbaserad statistik kommer att inne- bära förbättrade möjligheter att följa den äldres boende i såväl ordinärt som särskilt boende i förhållande till vårdbehov. Beroende på hur en kvarboendeprincip formuleras behöver indikatorer (och ev. mätbara delmål) utvecklas för att kunna följa utvecklingen. Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg 8.4.3Förslag till åtgärder (nr. Regeringen bör göra en utvärdering av kvarboendet både i det ordinära boendet och i det särskilda boendet ur såväl ett individ- perspektiv (inklusive bl.a. etiska frågor) som ett samhällsperspektiv (här ingår även ekonomiska frågor som investeringar). Resultatet kan bidra med ett bättre kunskapsunderlag vid beslut som berör kvarboendet. Oberoende av hur en kvarboendeprincip formuleras påverkar det beslut om boendet i vid mening. En fortsatt och even- tuellt ökad satsning på kvarboende i det ordinära boendet kommer att ställa krav på åtgärder som förbättrar tillgängligheten i befintliga bostäder, dvs. i första hand inom bostadspolitiken. Behov av sär- skilda boendeformer ställer också krav på åtgärder från samhället, men då inom ramen för vård och omsorg. Regeringen bör ta initiativ till ett arbete där frågor om kvarboende tas upp till diskussion. Ett forum för detta kan vara de breda diskussioner om framtidens vård och omsorg om äldre som vi föreslagit tidigare (se avsnitt 8.1). Regeringen bör ta initiativ till att kvarboendeprincipen klarläggs på ett tydligare sätt än i nuvarande lagstiftning för såväl den enskilde som för det offentliga. Regeringen behöver initiera en översyn av begreppet särskilda boendeformer och konsekvenserna av det i annan lagstiftning. Ett klarläggande av termen särskilt boende skulle underlätta dels information till den enskilde och hans eller hennes anhöriga, dels möjliggöra jämförelser mellan olika kommuner och enheter. Frågan är delvis utredd i Boende- och avgiftsutredningen och den delen av utredningen som berör detta bereds inom . Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg särskild aspekt som tas upp till diskussion i olika sammanhang, bl.a. när det gäller kvarboende, är tillämpningen av hyreslagen i det sär- skilda boendet. har i flera sammanhang pekat på problemet med att begreppet särskilt boende inte är definierat i vare sig lagstiftning eller i förarbeten.