sou · GRB323d1 · 2004-01-01 00:00:00 — Om inte sådana entreprenörer får möjlighet att utmana rådande praxis kommer utvecklingen av nya metoder sannolikt att gå i långsammare takt. Tydlig ägare – tydligare avtal Privata vårdgivare har i någon form en mer tydlig ägare. Praktiskt innebär det t.ex. att någon eller några i första hand får ta de ekonomiska förlusterna om de uppstår. Entreprenörerna har ofta också bättre system för ekonomisk uppföljning och kostnadskon- troll. Formerna för avtal och villkoren för avvikelser bidrar till att de mer noggrant söker att följa gjorda överenskommelser och avtal. Tydliga ägare med ekonomiskt ansvar kan spela in men också att andra erfarenheter av ekonomistyrning och kontroll förs in i styrel- ser och ledning. bör noteras att de privata vårdgivare i flera avseenden ges bättre förutsättningar att klara kostnadskontroll och ekono- misk uppföljning. De har genom avtal ett tydligare specificerat uppdrag och genom fleråriga avtal bättre möjlighet till planering . Den offentliga vården tvingas i högre grad till flexibilitet och anpassning för att möta ändrade vårdbehov eller sparprogram Vård som marknad? när ekonomi kräver åtgärder. Ju större andel av hälso- och sjukvården, eller den kommunala omsorgen, som läggs ut genom sådana avtal, desto större krav på flexibel anpassning kan komma att ställas på verksamheten i egen regi. För såväl den egna verksamheten som den som upphandlats bör landstingen utveckla sina system för kontroll och uppföljning av verksamheten och i avtalen ta hänsyn till de behov av anpassning som kan uppstå. Ny kompetens tillförs vården Modern sjukvård handlar i hög grad om processer och informa- tionsöverföring. Stora delar av vårdens tid och resurser går åt till sådana bokstavligt livsviktiga administrativa processer, men de kan göras rationellare och därmed mindre resurskrävande. Erfarenheter från andra samhällsområden, inte minst industriell processteknik, kan vara av värde också inom vården. Ett känne- tecken för entreprenörer är att de har förmåga att applicera meto- der och lösningar i nya sammanhang och det tycks också gälla inom vården. Genom ägarsamband men också i andra former tycks de privata vårdgivarna ha större möjligheter att föra in kompetens från andra samhällsområden till vårdorganisationen. 2.4Privata vårdgivare - möjligheter, men även risker De privata vårdgivarna kan bidra till utvecklingen av vården. Men starka ekonomiska drivkrafter, som stimulerar till effektivisering och nytänkande, riskerar också att sätta grundläggande principer och prioriteringar ur spel om där inte finns ett tydligt regelverk. I granskningen av systemen för hälso- och sjukvård i beskriver WHO de skattefinansierade och sammanhållna vårdsystemen i och som under-regu- lated – dvs. allt för svagt reglerade. Den offentliga driften direkt underställd en demokratisk styr- ning har ansetts i sig tillräcklig för att säkra prioriteringar och vård på lika villkor. De politiska organen, som i sin tur regelbundet ställs till svars inför medborgarna i val, har inte heller haft intresse att införa regelverk som begränsar handlingsalternativen. Vård som marknad? Systemet utvecklades också så att politikerna i första hand kom att uppfattas och se sig själva främst som företrädare för vårdorga- nisationen, medan rollen som företrädare för medborgarnas och patienternas kom i andra hand. Ett motiv för uppdelning mellan beställare och utförare var att tydligare klargöra att de förtroende- uppgift i första hand är att företräda medborgarna och deras behov och intressen. Beställarsystemen öppnade sedan nya möjlig- heter för privata vårdgivare inom vård och omsorg. Vad är det då som motiverar särskild reglering av verksamhet inom hälso- och sjukvården? Två möts och en tredje betalar Den mest avgörande skillnaden mellan hälso- och sjukvård och mer normala marknader är att det förutom patient och vårdgivare finns en tredje part – nämligen den som står för hela eller nästan hela betalningen. I den ideala marknadsekonomin förutsätts en välinformerad konsument kunna värdera och ta ställning till det marknadspris och den tillgänglighet och kvalitet som säljaren erbjuder. Inom hälso- och sjukvården gäller oberoende av om vården finansieras med skatter eller genom allmänna försäkringar, att patienten vid vård- tillfället inte betalar något alls eller endast en begränsad del av kostnaden. Marknadens normala bedömning där en köpare avgör om den erbjudna tjänsten är värd priset eller ej gäller inte. Säljaren, vårdgi- varen, har inte heller direkta skäl att motsätta sig kostnadskrävande alternativ. När den som skall betala inte finns med när de enskilda besluten tas om vad som skall göras eller ordineras är det lätt att valet faller på de dyrbara alternativen. Öppna försäkringssystem utan restriktioner tenderar också att bli mycket kostsamma. SOU 2003:23 Vård som marknad? Ekonomiska relationer inom hälso- och sjukvården Direkt betalning (pengar) (läkare, sjukhus) (stat, landsting, försäkringsbolag) Hur klara kostnadskontrollen? På något sätt måste betalaren kunna hålla vårdkostnaderna under kontroll. I vanliga försäkringar gäller ofta att den försäkrade måste betala en självrisk och/eller en del av utgiften. Ofta finns också tak för ersättningsbeloppen. Behovet av kostnadskontroll inom vården leder inte nödvändigt- vis till att valfriheten för patienten måste försvinna, men den måste dock begränsas om inte övergripande mål för sjukvården om vård på lika villkor, kostnadskontroll och kostnadseffektivitet skall äventyras. Det blir lättare att förena valmöjligheter med kostnads- kontroll om patientens val står mellan alternativ med samma kost- nader. Ersättning per listad patient (kapitationsersättning) gör det t.ex. möjligt för patienten att välja läkare eller vårdgivare. Däremot är det svårt med valfrihet när valet har stora konse- kvenser för volymen tjänster och kostnader. Det gäller t.ex. om läkaren ersätts per besök eller undersökning eller om kostnads- skillnaderna är stora mellan läkemedel eller undersökningar som väntas ge samma nytta. Särskilda problem uppstår vid introduktio- nen av nya, ofta dyra, behandlingar där ingen fullständig informa- tion finns om deras fördelar. Utan kunskap om en behandlings Vård som marknad? kostnadseffektivitet är det svårt att låta kostnadsutvecklingen styras av patientens fria val. Relationen finansiär och vårdgivare Bedömning av kostnadseffektivitet och styrningen av kostnadsut- veckling måste därför också ske via relationerna mellan producen- ter/vårdgivare och finansiärer. Det är också dessa relationer som varit i fokus i debatten huruvida ett helintegrerat sjukvårdssystem där finansiärer också är vårdgivare är att föredra framför ett system där ansvaret för finansiering och utförandet av vårdtjänsterna sepa- reras. När ansvaret skiljs åt ersätts också en hierarkisk relation med en form av marknadsrelation; ett frivilligt byte där vårdgivaren åtar sig en viss uppgift till ett visst pris. Hur kontraktet skall specificeras och vilka ersättningar som skall utgå blir föremål för förhandling och överenskommelser. Det kan innebära en ersättning per vårddag eller per typ av behandling, eller en specifikation av både priser och kvantiteter, som sammantaget blir en ram för totalkostnad. Prisbildningen beror av hur många säljare och köpare som finns på marknaden. För finansiären av hälso- och sjukvård i , dvs. eller kommunen, gäller det här att notera och säkerställa sitt ansvar som huvudman även om relationen till vårdgivarna förändras till en marknadsrelation. Riskerna eller osäkerheten kring relationen och den prisbildning som uppstår påverkas i sin tur av graden av konkurrens. Graden av möjlig konkurrens varierar förstås beroende av typ av vård eller efter förhållande i en ort eller region. En klok finansiär eller beställare prövar i första hand entrepre- nadlösningar och marknadsrelationer för delar av vården där behandlingsformerna och kostnaderna är väl kända eller där formerna för behandling är väl specificerade. En fungerande marknad förutsätter att både köpare och säljare har tillräcklig information för sina beslut. Inom vården är i regel informationen ojämnt och asymmetriskt fördelad i relationen mellan patienten och läkare eller annan vårdpersonal. Vård som marknad? företrädd av t.ex. läkaren, har bättre information än patienten och kan styra besluten om vård. Det är närmast självklart och knappast ett problem. Det är det däremot när den tredje parten, den som betalar, saknar tillräcklig information. Farorna för att efter hand ha allt mindre kunskap och informa- tion om verksamheten jämfört med de vårdgivare man anlitar är ett starkt motiv för vårdens huvudmän, landsting och kommuner, bör behålla verksamheter i egen regi. Det gäller i synnerhet den typ av vård där det är svårt att genom jämförelser eller konkurrerande anbud bedöma kvalitet och huruvida kostnaderna är rimliga. Delar av vården är mer marknadslik Möjligheterna från betalarens/beställarens sida att behålla kontroll över kostnaderna och att bedöma att skäligheten för olika ersätt- ningar bestäms av beställarens egen kunskap och tillgång till infor- mation, men också av hur marknadslik den aktuella beställnings- situationen är. Inom vården förekommer allt från väl etablerade och närmast standardiserade behandlingar till för varje patient helt unika kombinationer av olika vårdinsatser. Förutsättningen för en upphandling är relativt god om den tjänst som skall upphandlas är möjlig att i förväg relativt väl ange såväl till innehåll som volym. Upphandling av planerad vård görs med andra förutsättningar än de som gäller för den akuta sjukvården, där det som upphandlas mer är en form av beredskap än definierade vårdinsatser. Nedanstående figur söker att översiktligt illustrera hur förut- sättningarna för marknadslika villkor varierar inom hälso- och sjukvården. Vård som marknad? En schematisk bild som vill ange hur tidsaspekter och specialisering påverkar förutsättningen för marknadslika lösningar För planerad vård och mer standardiserade behandlingar kan beställaren genom marknadsjämförelser behålla information och kunskap även om en stor andel av dessa vårdtjänster upphandlas. Riskerna för asymmetrisk information och bristande kontroll ökar när vårdtjänsterna är mer komplexa och/eller tidsmässigt mer akuta. Landsting och kommuner har i regel utvecklat sina upphand- lingar efter ett rätt likartat mönster. De har startat med yttre service som tvätt, städ, catering och med medicinsk service som laboratorieverksamhet m.m. Upphandling av vårdtjänster har i första hand avsett upphandlingar av specifika behandlingar inom den planerade vården eller som inom primärvården vård som i huvudsak har kapitationsersättning. Även internationellt finns liknande mönster. När t.ex. Stor- och i olika former upphandlar vård från andra länder har upphandlingarna avgränsats till kända och vanligt före- kommande diagnoser för specifika former av planerad vård. Svårigheterna att nå och upprätthålla rimliga marknadsvillkor är ett motiv för att den mer komplexa vården och utvecklingen av behandlingsformer som avser små patientgrupper i huvudsak bör finnas kvar i offentlig drift. Vård som marknad? Tillgänglighet, utbud och kostnad Jämförelser internationellt visar att länder med i huvudsak skatte- finansierad vård i offentlig regi som i och de nordiska länderna har lägre vårdkostnader men längre väntetider. Länder med obligatoriska försäkringssystem och privata vård- givare, med eller utan vinstsyfte, här som regel högre vårdkostna- der men kortare köer. Tillgängligheten köps till priset av högre kostnader när skilda och sinsemellan oberoende vårdgivare söker patienter till den vård de har att erbjuda. Vårdsystemet blir utbuds- styrt och tenderar att ha viss överkapacitet. Tillgänglighet är själv- klart något positivt bortsett från att kostnaden i form av skatt eller försäkringsavgifter blir högre, men en mer utbudstyrd vård har även andra sidor. Även här handlar det om att för vården som helhet hitta balansen mellan preventiv, förebyggande hälsovård och utvecklingen av de mest omfattande och kostnadskrävande behandlingarna och ingreppen. Forskningens intresse och professionella ambitioner är redan starka drivkrafter för uppgiften att utveckla den högspeciali- serade vården. Drivkrafterna till förmån för den förebyggande hälsovården och folkhälsoinsatserna är betydligt svagare. Behov av fortsatt balans i vårdsystemets utveckling ger också ett motiv för att den komplexa och högspecialiserade vården i huvud- sak bör finnas kvar i offentlig drift. Allmänna hälsomått som medellivslängd och spädbarnsdödlighet och vårdresultat mätt i överlevnad och rehabilitering för olika diagnoser visar att svensk hälso- och sjukvård vid jämförelse hävdar sig väl trots jämförelsevis låga vårdkostnader. Endast en beställare – monopsoni Det finns i mer marknadslika delar av vården också omvända problem. Om det bara finns en offentlig finansiär får denna en stark ställning på marknaden, monopsoni, och kan om det finns många producenter driva ner priserna så att de understiger produktionskostnaderna och hotar vårdens kvalitet. Kommunernas upphandling av äldreomsorg har t.ex. i vissa fall drivits fram till så låga ersättningar att vårdgivarna tvingas dra sig ur överenskommel- sen, medan kommunerna har kvar sitt ansvar för omsorgen. Vård som marknad? Förhållanden varierar även mellan olika typer av kommuner och företag. Små lokalt knutna företag har sällan möjlighet att söka uppdrag på annat håll om prispressen på hemmaplan blir för hård. I ett nationellt sammanhållet system kan köparen eller köparna söka att organisera sig så att det inte uppstår konkurrens dem emellan, men de måste i ökad grad beakta möjligheten att producenterna är internationellt verksamma, vilket kan sätta en gräns för möjligheten att driva ned priset. För läkemedelsindustrin är den internationella marknaden redan en realitet, och vi kan möjligen se något liknande när det gäller sjukhuskedjor, vårdhem och läkemedelsdistribution. En faktor som talar för att separationen av finansiering och produktion är ett bestående inslag i sjukvårdsorganisationen är den ökande internationaliseringen av sjukvården Vissa länder kommer troligen också systematiskt att utnyttja möjligheterna att köpa vård i andra länder i stället för att bygga upp egen kapacitet. Specialisering och arbetsfördelning kommer att karaktärisera sjukvården på samma sätt som vi sett rörande industri och annan service. Det är omöjligt att säga hur långt denna process kommer att gå, men ju mer vårdens specialiteter utvecklas för olika patientgrupper desto oftare uppkommer situationer där varje vård- huvudman inte själv kommer att kunna svara för vårdåtgärderna. För vårdtjänster av denna typ finns små möjligheter för en mark- nad med flera vårdgivare. Det omfattande utbyte av vårdinsatser som finns mellan landstingen är ett exempel på utvecklingen. Inget talar för att detta kommer att sluta vid nationsgränserna. Samarbetet inom är ett exempel. I ökad utsträckning måste vi se våra universitetssjukhus inte bara i ett nationellt utan också inter- nationellt perspektiv för att utveckla dem som en resurs för internationell samverkan inom såväl sjukvård som utbildning och forskning. Hur väl lyckas skapa möjligheter till internationella nätverk och samverkan blir på många sätt avgörande för om skall kunna hävda sig inom medicinsk forskning och utveckling. Internationaliseringen kommer också att ta andra former, som mindre handlar om spetskunskap och mer om effektivare vårdpro- Vård som marknad? gram och bättre fungerande vårdkedjor och processer i sjukvården. Det knyter an till både medicinsk teknik, kopplingar till IT- kommunikation men också till administrativa system och arbets- organisation. Öppenhet för nya driftsformer i kan ge förut- sättningar för svenska vårdgivare att inom sådana områden utveckla tjänster även i andra länder. 2.6Marknad, mångfald och konkurrens Möjligheterna att etablera marknadslika villkor varierar inom hälso- och sjukvården, men en fungerande marknad förutsätter också ett tillräckligt antal intresserade vårdgivare och former för upphand- ling, ersättningar och avtal. Förutsättningarna utvecklas i samspel mellan faktorer som typen av tjänster och dess omfattning och formerna för upphandlingar, ersättning och avtal. Bland de enskilda vårdgivarna finns redan tydliga koncentrations- tendenser, inte minst inom områden av vård och omsorg där enskilda vårdgivare funnits med och där deras andelar av den totala verksamheten blivit jämförelsevis stora. Utvecklingen inom äldreomsorg, som tidigt öppnades för alter- driftsformer, ger ett belysande exempel. Andelen av äldre- omsorgen som lagts ut på privata entreprenader har successivt ökat, men antalet vårdföretag har efterhand minskat genom samman- slagningar och uppköp. För sjukvården sker en liknande utveckling inom områden som t.ex. ögonkirurgi och röntgendiagnostik. Koncentrationen bland de privata vårdgivarna är mer markant ju större andel privata entreprenörer ansvarar för inom ett verksam- hetsområdet och speglar också antalet avtalsperioder. Ny upphand- lingsperiod sammanfaller i många fall med en ytterligare koncen- tration till de redan etablerade större företagen. Någon heltäckande och systematisk genomgång av koncentra- tionstendenserna inom hälso- och sjukvården och den kommunala Vård som marknad? omsorgen finns ännu inte, men utvecklingen kan belysas med exempel från två avgränsade områden; äldreomsorgen och ögon- kirurgi. Omsorg om de äldre Utvecklingen mot en större andel privata entreprenader inom äld- reomsorgen inleddes . Genom Ädelreformen 1992 fick kommunerna ett samlat ansvar för långvarig service, vård och omsorg av äldre. Bortsett från läkartjänster övertog kommu- nerna också landstingens ansvar för hälso- och sjukvård i särskilda boendeformer och i dagverksamhet. Kommunerna fick möjlighet att genom avtal med ta över motsvarande hemsjukvård i ordinärt boende. C:a hälften av kommunerna hade 2002 tagit över detta ansvar. Antalet vårdplatser vid geriatriska kliniker minskade (från 11 1990 till 3 1998) och vårdtiderna kortades. Omställningen ställde höga krav på andra aktörer i vårdkedjan; den kommunala äldreomsorgen, men också primärvården. Ökningen av andelen enskilda vårdgivare inom äldreomsorgen har en ideologisk bakgrund, men förklaras också av krav gentemot kommunerna om snabb anpassning till nya förhållanden i och med Ädelreformen. En annan orsak var ökningen av antalet äldre . ökade antalet äldre med drygt 60 000 personer medan antalet i åldersgruppen 65–minskade med drygt 50 000 personer. Fler äldre har alltså funnits i åldrar med större vårdbehov. Omorienteringen av äldrevården gjordes således i en period där kommunerna hade att möta förändrade och större behov. Ett fåtal stora vårdföretag Många privata vårdgivare har etablerats genom att personalgrupper tog över verksamheter. förekommer sådan nystart av företag knappast alls. Vårdföretag av mellanstorlek har i stort sett försvunnit. Kvar finns ett fåtal stora aktörer och något hundratal små som svarar för en eller ibland två entreprenader. Vård som marknad? Koncentration går snabbt. svarade fem företag för mer än hälften av entreprenaderna inom äldreomsorg. Det finns flera faktorer som bidrar till koncentrationen: 1.Färre företag deltar i anbudsgivning och kommunerna lägger samman upphandlingarna till större objekt för att locka fler av de stora företagen att lämna anbud. 2.De stora företagen växer genom att köpa upp de mindre. 3.De redan stora företagen går samman eller förs samman genom förvärv. Kommunerna som beställare har enligt entreprenörerna också bidragit till koncentrationen genom större och mer detaljerade krav för upphandlingarna och regler för betalningar som försvårat möj- ligheterna för små företag med litet eget kapital att lämna anbud. En ögonoperation för gråstarr kan i flera avseenden ses som en me- dicinsk tjänst väl lämpad för upphandling. Diagnosen är tydlig, den önskade insatsen går att tydligt definiera och det är lätt att avläsa behandlingsresultatet. För ögonkirurgin finns också annat som talar för att där skulle kunna uppstå en väl fungerande marknad. Investeringskostnaderna i utrustning och lokaler är inte avskräckande stora. Privat ögonkirurgi med mottagning finns nu i de större städerna, men det finns också en ambulerande privat ögonkirurgi där läkar- team går in i landstingsägda sjukhus och utför avtalade operationer. Störst privat vårdgivare inom ögonkirurgin är som svarar för c:a hälften av den privata vården och därmed av alla starroperationer i . Företaget är nu en del av . Färre anbud vid upphandlingar Även om det finns starka koncentrationstendenser bland de privata vårdentreprenörerna svarar de med få undantag för högst 10 pro- cent av de totala verksamhetsvolymerna i sina respektive delar av vården. Situationen är därför fortfarande långt från att konkur- renslagstiftningens begrepp marknadsdominans börjar gälla. Vård som marknad? finns aktuella och uppmärksammade fall från bl.a. , och där inledda vårdupphand- lingar lett till enbart ett eller inget anbud. Exemplen kommer från stora städer, och svårigheterna att få in konkurrerande anbud kan vara ännu större på mindre orter. Beställaren kommer i beroendeställning eller kommunen ställs inför större beroende och större risker. Utan konkurrens kan de vid nästa upphandling med hänsyn till egna etableringskostnader tvingas att acceptera för höga anbud. Färre vårdgivare och större vårdavtal gör det också svårare för huvudmännen att säkert kunna garantera den vård man enligt lag är skyldiga att tillhandahålla. Om en dominerande privat vårdgivare misslyckas eller fallerar och ingen annan finns, gäller det att ha de administrativa och personella resurser och annan kompetens som krävs för att åter etablera egen verksamhet. En avgörande fråga blir också vilka möjligheter eller kommunen har att disponera lokaler. Inom äldreomsorgen finns nu en tendens att även de stora företagen avbryter sin expansion genom att de avstår från att lägga anbud vid nya upphandlingar. I vissa fall har de dragit sig ur entre- prenader. Vertikal eller horisontell integration Vården öppnades för nya vårdgivare med betoning på mångfald. Koncentration till färre och större aktörer motverkar självklart denna strävan och också möjligheterna till innovativ utveckling. Koncentrationstendenser inom vården har samma bakomlig- gande orsaker som koncentration på andra marknader; önskan om expansion, utnyttjande av stordriftsfördelar, riskspridning och kontroll. Internationellt, och också i , finns två riktningar för koncentration inom vården. En typ av koncentration inriktas på specialisering och horisontell integration, där en vårdgivare genom egna etableringar eller förvärv söker att bli en dominerande aktör inom avgränsade specialiteter. En annan typ av koncentration kan ses som strävan efter vertikal integration och större egen kontroll av vårdkedjorna inom ett om- Vård som marknad? Motivet kan vara den goda avsikten att bättre länka samman vårdkedjor, men också att säkra inflöde av patienter till verksam- heten. Såväl horisontell som vertikal integration ställer frågor om hur långt de privata vårdgivarnas kan expandera sin verksamhet och sin kontroll över vården utan att inskränka de gemensamma organens möjlighet att säkerställa solidariteten? Men frågan kan också ställas i omvänd form. Om de offentliga organen har svårt att klara eller misslyckas med uppgiften att t.ex. skapa väl fungerande vårdkedjor bör inte då alternativa vårdgivare ha möjlighet att pröva sina idéer? Det finns också från beställare en strävan att i stället för avgrän- sade behandlingar söka sig mot upphandlingsformer som avser hela vårdprogram, där en vårdgivare tar ansvar för hela vårdkedjan även om den i sin tur förutsätter mångas medverkan. Det skulle då också bli lättare att, som i några fall prövats, utveckla ersättningsformer som knyts till uppnått resultat av den samlade vårdinsatsen.