sou · GRB3123d1 · 2004-01-01 00:00:00 — Äldreomsorgen – ett område med målkonflikter Kommunernas och landstingens ansvar för omsorg och vård är den ena delen av det offentliga åtagandet när det gäller äldre. Den andra delen är den ekonomiska tryggheten genom socialförsäkrings- systemet. De nationella målen för äldreomsorgen är trygghet och de äldres möjlighet till aktivt liv, inflytande i samhället och över sin Hur har vi ordnat det ? vardag, respektfullt bemötande och tillgång till god vård och om- sorg. Äldreomsorgen genomgick stora förändringar . Ädelreformen som genomfördes innebar en förskjutning av ansvar och arbetsuppgifter från landstingen till kommunerna. Kommunerna fick ansvar för personer med omfattande medicinska och omvårdnadskrävande behov i särskilt boende. Landstingens ansvar renodlades till hälso- och sjukvård. för äldreomsorgen kan i stora drag sammanfattas som: av kommunen tillhandahållen och finansierad äldreomsorg och hälso- och sjukvård, av landsting tillhandahållen och finansierad hälso- och sjukvård, ett nationellt regelverk i form av socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen samt lagarna om färdtjänst och bostads- anpassningsbidrag, en statlig organisation för tillsyn och utvecklingsstöd genom och dess regionala organisation samt genom länsstyrelserna, ett statligt ansvar för utbildning av främst den medicinska personalen samt för forskning, ett kommunalt ansvar för utbildning av omsorgspersonal, ett statligt ansvar (länsstyrelserna) för att godkänna enskild verksamhet för vård och boende. Drygt 1,5 miljoner individer är fyllda . De allra flesta är vid god vigör och hälsa. Det är oftast först som mer omfattande vårdbehov uppstår. Drygt 450 000 tillhör gruppen . av dem som har fyllt bor kvar i den egna bostaden. Av hela gruppen fick 240 000 eller 2001 någon form av omsorg. Äldreomsorgen och den hälso- och sjukvård kommunerna är huvudman för står för en femtedel av kommunernas sammanlagda kostnader, uppgick de till . Den ojäm- förligt största kostnadsandelen står det särskilda boendet för. Avgiftsfinansieringen var 2002 . Personer tar i anspråk en allt större andel av sjukvårdens resurser. har andelen av de operationer som gruppen Hur har vi ordnat det ? svarar för ökat från 7,3 till . Detta i huvudsak till följd av de möjligheter den medicintekniska utvecklingen med- fört. I kommunernas ansvar ligger att driva en samhällsplanering som möjliggör ett aktivt liv för äldre. I ansvaret ingår vidare att ge hem- tjänst till dem som bor i ordinärt och särskilt boende samt att ordna bostad i särskilt boende för dem som har behov av det. Bo- stadsanpassningsbidrag, färdtjänst, trygghetslarm, korttidsboende och korttidsvård är andra inslag i äldreomsorgen som kan öka möjligheterna att bo kvar i den ordinarie bostaden. I särskilda boenden har kommunerna ansvar för hälso- och sjukvård upp till och med sjuksköterskenivå. Ungefär hälften av kommunerna har genom skatteväxling eller avtal med också ansvar för hälso- och sjukvård i ordinärt boende. Landstingen svarar för alla läkarinsatser oavsett boendeform (kommunerna får inte inrätta läkartjänster) och svarar i övrigt för primär- och slutenvårdsinsatser för äldre på samma sätt som för befolkningen i övrigt. De olika verksamheter som kommunerna och landstingen har ansvar för vad gäller de äldre utgör i många avseenden kommuni- cerande kärl. Ett väl utvecklat samarbete är avgörande för den enskilde medborgaren. Samarbetet har ännu på sina håll påtagliga brister. (Dir. 2003:04) har i uppdrag att genomföra en översyn av vård och omsorg om äldre. En av fråge- ställningarna som skall analyseras är om den nuvarande huvud- mannaskapsgränsen mellan kommun och landsting är ändamåls- enlig eller om den behöver ändras. Utredningen som skall lämna sina förslag har kunnat konstatera att det finns en påfallande stor splittring i ansvarsförhållandena. Denna får negativa konsekvenser såväl för målgruppen som för samhälls- ekonomin. En mycket stor del, enligt kvalificerade uppskattningar 60–, av den vård och omsorg som äldre får står de anhöriga för.32 Stor del av hjälpen ges av make eller maka. Anhöriga i efterkommande generation gör också stora insatser. En viktig fråga för framtiden är om vi kan räkna med eller måste räkna med att anhöriga spelar en ännu större roll. kan med skäl frågan ställas om vi kan räkna med anhörigas insatser ens i den omfattning som de har . Vad är betecknande för detta politikområde? 32 (2002) Aktuellt om äldreomsorgen och revisorers rapport /02:15 Nationella mål i kommunernas äldreomsorg. Hur har vi ordnat det ? De två tunga lagarna inom området sjukvård respektive omsorg om bl.a. äldre har olika konstruktion. I socialtjänstlagen ges möjlighet till förvaltningsbesvär över t.ex. kommunens beslut om hjälp i hemmet eller plats i särskilt boende. Detta innebär att en domstol kan ändra det ursprungliga politiskt fattade kommunala beslutet. Denna konstruktion finns också när det gäller färdtjänst och bostadsanpassningsbidrag. De beslut som fattas av landstingen och kommunerna inom sjukvården regleras av hälso- och sjukvårds- lagen och är inte överklagningsbara. Ett problem som uppmärksammats är kommu- nernas oförmåga att verkställa sina egna beslut (s.k. lagtrots) och bristande efterlevnad av domstolsutslag (s.k. domstolstrots). Detta innebär en rättsosäkerhet för medborgaren. Regler om sanktions- avgifter vid domstolstrots har därför införts och Utredningen om verkställighet av vissa gynnande kommunala beslut (Dir. 2003:93) har i uppdrag att utreda brister i verkställighet. Den statliga tillsynen vad gäller sjukvård och omsorg om äldre utförs av två olika myndigheter, länsstyrelserna och . Länsstyrelsernas roll skärptes genom en ändring i socialtjänstlagen 2002. uttalade regeringen att den stärkta och utvecklade tillsynen kräver utökad samordning och samverkan mellan Social- styrelsen och länsstyrelserna. De båda myndigheterna har fått ökade medel för att stärka tillsynen inom äldreom- sorgen. Länsstyrelserna erhöll också medel för att skapa befattningar som äldreombud. Kommunernas sätt att organisera äldreomsorgen ser olika ut. Det finns också markanta skillnader i kostnadsbilden. Störst är skillnaden när det gäller kostnader för stöd i ordinärt boende. Men även för det särskilda boendet är skillnaden så stor som mellan de kommuner som ligger lägst och de som ligger högst. Vissa förklaringar kan ligga i olika befolkningssammansättning, sättet att organisera omsorgen och lokalkostnader för särskilda boenden men frågan om graden av faktisk likvärdhet i äldreom- sorgen aktualiseras onekligen. Inom den kommunala äldreomsorgen finns målkonflikter av olika slag. Det finns ett nationellt intresse av att garantera de äldre var de än bor en viss standard i fråga om trygghet, säkerhet och välfärd av vilket följer behov av nationell reglering. Äldreomsorgen är ett område som dels ställer höga anspråk på de kommunala resurserna dels kräver stora mått av lokal anpassning. Både behov och möjliga lösningar ser olika ut beroende på om de Hur har vi ordnat det ? äldre bor i tätort eller i landsbygd, i storstadsområden eller i glesbygd. Likaså skiftar förutsättningarna för anhöriginsatser bero- ende på om anhöriga bor nära eller långt borta. En frihet att lokalt anpassa insatserna inom ramen för god kvalitet, är mycket be- tydelsefull. För äldregruppernas inflytande på samhällsplanering och på själva äldreomsorgen är närheten till de förtroendevalda som har demokratiskt ansvar avgörande. Legitimiteten hos verksamheten stärks med hög grad av lokal självstyrelse. Å andra sidan innebär kravet på likvärdighet och rättssäkerheten för den enskilde att överprövningsmöjligheter behövs, något som utmanar principen om kommunalt självstyrelse. De övergripande lagarnas olika karaktär, kommunernas och landstingens tätt sammanlänkade ansvar och det tudelade tillsyns- ansvaret innebär ur medborgarperspektivet att dagens system inte är särskilt lättöverskådligt. En brukare som har behov av stöd och dennes anhöriga måste ha många olika kontakter. I en situation då en medborgare inte anser sig ha fått den hjälp han eller hon är berättigad till är det svårt att veta hur man skall gå tillväga för att få rättelse. Hälso- och sjukvården – struktur- och styrproblem Ansvaret för hälso- och sjukvården delas mellan staten, landstingen och kommunerna. Staten styr verksamheten genom lagstiftning och tillsyn. De grundläggande bestämmelserna finns i hälso- och sjukvårdslagen. är nationell expert- och tillsyns- myndighet och utfärdar föreskrifter och allmänna råd. Myndig- heten genomför också stödjande och granskande tillsyn. Läke- medelsverket tillser att läkemedel är säkra, effektiva och av god kvalitet, medan () utvärderar och sprider kunskap om medicinsk forskning och meto- dik. svarar för beslut om prisreglering av läkemedel och andra varor som ingår i läkemedelsförmånen. Dessutom ansvarar staten, genom högskoleväsendet, för utbild- ningen av s.k. legitimationsyrken, såsom läkare, tandläkare och sjuksköterskor. Staten ansvarar också för den medicinska forsk- ningen. Det är dock som ger – och i förekommande fall drar in – legitimationen för de yrkeskategorier där legitima- tionstvång föreligger. Hur har vi ordnat det ? Landstingen och kommunerna planerar, tillhandahåller och finansierar hälso- och sjukvården. Kommunerna svarar för all sjuk- vård i särskilt boende, utom läkarinsatser. I hälften av kommunerna svarar de också för sjukvård i ordinärt boende. De finansierar och tillhandahåller även utbildning inom omvårdnads- och omsorgs- området. Landstingen svarar för resterande hälso- och sjukvård och bedriver viss FoU inom vården. Genom en överenskommelse mellan staten och Landstingsför- bundet har en vårdgaranti skapats. Den innebär att man skall kunna nå primärvården per telefon eller genom besök som man hör av sig. Den som behöver träffa läkare skall få göra det och den som får remiss till specialist skall behöva vänta högst . gäller också fritt vård- val genom att landstingen ställer sig bakom en rekommendation från . Detta innebär att det är fritt att utan remiss söka öppen vård i annat landsting på samma villkor som i hemlandstinget. Det är också fritt att efter remiss söka behandling i öppen och sluten vård i annat landsting. Den svenska hälso- och sjukvården kostade totalt 2000, varav landstingens driftkostnader utgjorde 127 miljarder och kommunernas driftkostnader cirka 15 miljarder. betalades direkt av hushållen, varav var egenavgifter för läkemedel, drygt 8 miljarder patientandelen i tandvårdskostnader, 4 miljarder patientavgifter inom sjukvården och drygt 4 miljarder för glasögon och andra sjukvårdsartiklar. Hälso- och sjukvårdskostnaderna minskade kraftigt , men har sedan åter börjat stiga och utgjorde av BNP. har kostnaderna fortsatt öka och ånyo givit landstingen växande underskott. Hälso- och sjukvården genomgick genomgripande förändringar . Antalet akutsjukhus minskade från 94 till 75. Antalet vårdplatser minskade , utöver de vårdplatser som genom Ädelreformen 1992 överfördes till kommunerna. Bakom dessa tal döljer sig: en ökad samverkan mellan sjukhus och en koncentration av specialiteter till färre kliniker, en snabb utveckling av ambulanssjukvården, en kraftig ökning av antalet operationer i öppenvård, en minskning av medelvårdtiden, Hur har vi ordnat det ? en utveckling av vård och rehabilitering i hemmet, samt ett ökat vårdplatsutnyttjande som inneburit överbelägg- ningar. I kraft av sin stora kunskaps- och forskningsintensitet är vården en viktig miljö för nya affärs- och produktidéer. Hälso- och sjuk- vården har stor betydelse som regional utvecklingsfaktor, inte minst de stora universitetssjukhusen som ofta är ortens största arbetsplats. Runt universitetssjukhusen växer det fram kluster av läkemedels-, medicintekniska och andra företag med anknytning till hälso- och sjukvården. Vad är betecknande för detta politikområde? Hälso- och sjukvård är världen över en notoriskt svårstyrd verk- samhet. Det hänger samman med dess stora kunskapsinnehåll och grundmurade professionella kodex, såväl som de starka känslor som förknippas med sjukdom och död. Sjukvårdens inre organi- sation är synnerligen komplex och svår att påverka, också för dem som är satta att styra den. Landstingens politiska beslutssystem ställs ofta inför övermäktigt motstånd. Enigheten om vilka beslut som krävs är genomgående stor bland ansvariga politiker, som de upplever att opinionen konsekvent bestraffar ansvars- tagande och att politikens logik uppmuntrar till populism. Också den statliga styrningen av hälso- och sjukvården får anses vara svag.33 Den karaktäriseras av: en allmänt hållen målstyrning med mycket begränsad räckvidd, en närmast obefintlig regelstyrning, en stark professionsstyrning genom utbildning och legitimering, en fragmenterad finansiell styrning genom tillfälliga satsningar på enskilda områden. Det finns ett behov av fortsatt integration mellan vårdnivåer och specialiteter. Ett hinder för denna integration är kvarstående huvudmannaskapsgränser mellan landsting och kommuner i vården av äldre. En erfarenhet av Ädelreformen är dock att oavsett var man drar huvudmannaskapsgränsen får man någonstans ett besvärande 33 Jfr bl.a. 2003 Att styra genom att komma överens. Hur har vi ordnat det ? Sådana gränssnitt uppstår dessutom inte endast mellan huvudmän, utan också mellan olika delar av huvudmännens organisationer. Vid en internationell jämförelse ser man att de samhälleliga kost- naderna för hälso- och sjukvård i har hållits tillbaka, med bibehållen hög medicinsk kvalitet.34 har dock tillgänglig- heten i många fall försämrats med åtföljande köproblem och hårt ansträngd organisation. Köerna varierar dock starkt mellan olika specialiteter och olika delar av landet. En bidragande orsak är att primärvården inte har kunnat byggas ut i den takt man önskat, på grund av brist på såväl resurser som personal. Liksom annan per- sonalintensiv tjänsteproduktion har hälso- och sjukvården svårt att uppvisa någon varaktig produktivitetsförbättring. Tillväxt och regional utveckling – ett område med många aktörer Ansvaret för de offentliga insatserna för att skapa goda tillväxt- och utvecklingsförutsättningar är spritt på ett stort antal händer. Flertalet statliga politikområden har betydelse, såsom regional utvecklingspolitik, näringspolitik, transportpolitik och arbetsmark- nadspolitik samt utbildningspolitik, forsknings- och innovations- politik, kulturpolitik och miljöpolitik. Stor vikt för tillväxtens förutsättningar har även skattepolitiken, utrikeshandelspolitiken samt arbetsrätten och andra institutionella förhållanden som regleras genom lagstiftning och i andra regelverk. Välfärdspolitiken spelar också stor roll, dels genom att den påverkar människors beteenden, inte minst arbetskraftsutbudet, dels genom att den omfördelar resurser mellan olika landsändar och därmed sörjer för goda levnadsförhållanden. I och med medlemskapet i EU har den europeiska jordbrukspolitiken och sammanhållningspolitiken till- fört väsentliga resurser till Sverige.35 Tillväxtpolitiken bärs också upp av en lång rad statliga organ. Inom näringspolitiken verkar , , Industrifonden, Innovationscentrum och ITPS. Inom utbildnings-, forsknings- och innovationspolitiken har universitet och hög- skolor, och viktiga roller. 34Dessa frågeställningar belyses mer utförligt i promemorian Hälso- och sjukvården och dess utmaningar, som utarbetats inom sekretariat. 35En fylligare redovisning ges i promemorian Politikområden av betydelse för den regionala utvecklingen, som utarbetats av sekretariat. Hur har vi ordnat det ? portpolitiken är , , och Luft- fartsverket viktiga aktörer. På regional nivå ansvarar länsstyrelserna för samordning av de statliga tillväxtinsatserna. Länsstyrelserna disponerar regionala utvecklingsmedel som de samordnar de regionala tillväxtprogrammen och beslutar om länsplaner för regional transportinfrastruktur. I län med regionala självstyrelse- organ eller kommunala samverkansorgan svarar dessa för delar av länsstyrelseuppgifterna. Kommuner och landsting är också tillväxtpolitiska aktörer. I stort sett samtliga kommuner tillhandahåller omfattande lokal näringslivsservice. Av stor betydelse i sammanhanget är även den fysiska planering som kommunerna svarar för. Tillsammans med landstingen är kommunerna ansvariga för lokal och regional kollek- tivtrafik och bedriver, liksom landstingen, kulturpolitik. Lands- tingen bedriver näringspolitik, främst genom delägarskap i de regionala ALMI-bolagen och engagemang i turismnäringen. Vad är betecknande för detta politikområde? Den regionala nivåns betydelse för tillväxt- och utvecklingspolitiken har ökat . Globaliseringen och växande funktionella regioner har medfört att ett antal utvecklingsins- trument bäst brukas på regional eller lokal nivå. EU-medlemskapet har introducerat nya arbetssätt och finansieringsinstrument som utformats för att användas på regional nivå.36 Efter europeisk förebild har utvecklingen också fött en regional medvetenhet och en vilja att axla ett samlat ansvar för genom- förandet av tillväxtpolitiken på regional nivå. Dessa strävanden bärs upp av lokala och regionala partiföreträdare samt kommuner och landsting, på vissa håll med stöd av näringslivsorganisationer och lokala medier. Ansvaret för tillväxtpolitiken på regional nivå är delat. Kommuner, kommunförbund och landsting/regionala själv- styrelseorgan samt kommunala samverkansorgan och andra kom- munalförbund agerar sida vid sida med länsstyrelser, länsarbets- nämnder och andra regionala och nationella myndigheter. Det för- hållandet att många parter är involverade i tillväxtpolitiken bidrar sannolikt till nya ambitioner. Också 1990-talets statsfinansiella kris och växande skillnader i befolknings- och sysselsättningsutveckling 36 Regionaliseringen och dess bakomliggande mekanismer beskrivs mer utförligt i prome- morian Regionaliseringens drivkrafter, som utarbetats av sekretariat. Hur har vi ordnat det ? mellan olika delar av landet har rimligen bidragit till att rikta uppmärksamheten mot tillväxtpolitiska insatser på lokal och regional nivå. Det har vuxit fram en inställning bland kommun- och landstingspolitiker att man måste bidra själv till att skapa tillväxtbetingelser för att säkerställa resurser för de välfärdstjänster som man skall tillhandahålla. Dessa strävanden fick förnyad kraft med de försöksverksamheter med ändrad regional ansvarsfördelning som inleddes . Ny- bildade regionala självstyrelseorgan i fyra län fick ett eget ansvar för den regionala utvecklingen och övertog vissa befogenheter och resurser från respektive länsstyrelse och Statens kulturråd.37 beslutade att förlänga försöksverksamheten till utgången av 2006 i och , där landstingen axlat rollen som regionala självstyrelseorgan. Däremot avbröts försöksverksamheten i län och på . I gengäld fick kommuner och landsting möjlighet att bilda kommunala sam- verkansorgan, kommunalförbund, som övertar vissa regionala ut- vecklingsuppgifter från länsstyrelserna. Befogenheterna är mer be- gränsade än för de regionala självstyrelseorganen.38 En förutsätt- ning för att kunna bilda ett samverkansorgan är att samtliga kommuner i ett län deltar. övertog kommunala samverkansorgan i , , , , , och vissa regionala utvecklings- uppgifter. kommer det nybildade på samma sätt att ta på sig rollen som kom- munalt samverkansorgan. Den regionala arenan har varit det främsta experimentfältet för nya arbetsformer med partnerskap och flernivåstyrning som signalord. Dessa har enligt mångas mening påtagligt vitaliserat tillväxt- och utvecklingspolitiken. har de väckt vissa far- hågor av demokratisk art. Reella beslut tenderar att fattas vid sidan av formella, demokratiska beslutsfora, något som kan minska med- borgarnas möjligheter till insyn, påverkan och ansvarsutkrävande. Det är ännu för tidigt att dra några bestämda slutsatser om vilka 37Försöksverksamheten och övriga turer i regionfrågan nationellt och regionalt beskrivs i promemoriorna Regionfrågan i rikspolitiken respektive Regionfrågan i de enskilda länen, som utarbetats av sekretariat. 38I län och på fick dock samverkansorganen behålla de regionala utveck- lingsmedel som självstyrelseorganen disponerat under försöksverksamheten. Hur har vi ordnat det ? effekter flernivåstyrning i partnerskap kommer att ha på samhälls- utvecklingen.39 Europeiska unionen: en utmaning för den svenska samhälls- organisationen Medlemskapet i EU tillför den svenska samhällsorganisationen och dess sätt att fungera nya dimensioner. Som medlemsstat i unionen skall medverka i något som både har mellanstatliga och överstatliga dimensioner. I denna samverkan handlar det om att finna gemensamma lösningar tillsammans med andra stater som i många avseenden har organiserat sina offentliga verksamheter enligt andra principer än Sverige.40 Inför EU-inträdet ställdes bl.a. frågan om den svenska förvalt- ningsmodellen med ett förhållandevis litet regeringskansli och fristående statliga myndigheter skulle behöva förändras. Detta har prövats av ett antal utredningar och samtliga har konstaterat att medlemskapet inte förutsätter några grundläggande förändringar av förvaltningsmodellen. De grundläggande dragen hos modellen bedöms skapa goda förutsättningar för ett effektivt svenskt EU- arbete.41 En första prioritet som medlemsland var att skapa fungerande rutiner så att riksdag, regering, regeringskansli och statliga myndigheter skall kunna hålla en gemensam linje i de nya strukturer som möter som fullvärdig medlemsstat. I denna första fas lades fokus på EU-beslut som kommit relativt långt i sin beredning. EU-medlemskapet har ökat ärendemängden inom . De snäva tidsramarna ställer höga krav på snabba svenska ställningstaganden. De statliga myndigheterna utgör en viktig resurs i EU-arbete och bidrar med såväl analysinsatser som medverkan i olika beredningsgrupper. 39Dessa nya arbetssätt beskrivs och problematiseras mer utförligt i promemorian Partner- skap och flernivåstyrning, som sekretariat utarbetat. 40Som framgår i avsnitt 3.5, finns det stora skillnader mellan olika EU-länder vad gäller ansvarsfördelning centralt/regionalt/lokalt och vilken roll som kommuner spelar för de offentliga tjänsterna. 41Statskontoret har för kommitténs räkning i en promemoria EU:s påverkan på svensk förvaltning () sammanfattat de slutsatser som dragits i olika utvärderingar av EU- samarbetet och den svenska förvaltningsmodellen. I denna promemoria redovisas även problematiken kring kommunernas och landstingens EU-arbete och deras möjligheter till påverkan, i huvudsak utifrån kommun- och landstingsförbundens uppfattningar. Hur har vi ordnat det ? stycken tycks den del av EU-arbetet som rör sammanhållningen inom staten fungera väl. Farhågor om att det tudelade ansvaret inom staten med dels regeringen och dess kansli, dels fristående myndigheter skulle innebära problem av formell eller strukturell karaktär synes ha varit överdrivna. Ett nästa steg i en successiv mognadsprocess vad gäller EU-sam- arbetet är att formandet av svenska ställningstaganden mer syste- matiskt öppnas för fler intressen inom det svenska samhället. Det blir snarare viktigt att hålla ihop samhället än att hålla ihop staten.42 I detta ingår bl.a. hur kommuner och landsting på ett mer utvecklat sätt skall medverka i EU-arbetet. Medlemskapet har fått direkta konsekvenser för många kommunala ansvarsområden, t.ex. vad gäller offentlig upphandling och villkoren för tillväxtpolitik och regional utvecklingspolitik. Frågor om tillgång till vård över gränserna och hur regler för konkurrens och den inre marknaden skall tillämpas på s.k. tjänster i allmänhetens intresse kan få långt- gående effekter på offentliga kärnverksamheter som barnomsorg, skola, social omsorg och hälso- och sjukvård.43 En tredje aspekt på EU-samarbetet är att unionen alltmer börjar fungera transnationellt, dvs. att problemställningar, idéer och för- slag växer fram på arenor och nätverk som är gränsöverskridande.