sou · GRB353d6 · 2004-01-01 00:00:00 — Men de tandläkare som tänker sig att arbeta utomlands måste kunna hantera amalgam, eftersom det fortfarande i många länder är förstahandsalternativet. Det finns också patienter i som av kostnadsskäl väljer amalgam. Amalgamundervis- ningen innebär bland annat att studenterna tränar att borra bort och göra fyllningar med amalgam på dockor. Endast en mindre andel av studenterna utför under sin studietid tandfyllningar med amalgam på patienter. De metoder som lärs ut är i enlighet med erkända medel och metoder för protetisk behandling av sådana fall som vanligen före- kommer i allmän praktik. I kurserna Cariologi (termin 5-8/14 p) och Protetik (termin 6- 9/13 p) kopplas studenternas teoretiska kunskaper om dentala material till hur de praktiskt ska hanteras i munnen så att de lär sig att bygga upp och återställa patientens bettfunktioner. Även under kursen om protetik förekommer en fortlöpande diskussion om de dentala materialens biologiska effekter. Eftersom avståndet mellan den teoretiska och den praktiska ut- bildningen om dentala material har upplevts såsom alltför stort kommer kurserna Cariologi respektive Protetik och kursen Odon- tologisk materialvetenskap att knytas närmare varandra från och med . Syftet är att tydligare koppla ihop teori och praktik så att studenternas förståelse för olika dentala material ökar. Undervisning om patientbemötande ingår i flera olika kurser . Den grundläggande teoretiska undervisningen om bemötande och omhändertagande av patienter, samtalsmetodik och journaldokumentation får studenterna i kursen Klinisk intro- duktion (termin 1–4/7 p). fungerar studenterna som assistenter till en utbildad tandläkare eller en äldre studerande och deltar i behandlingen av deras patienter. I kurserna Cariologi (termin 5–8/14 p) och Protetik (termin 6- 9/13 p) ingår att de studerande ska träna sig i att kommunicera med patienten så att de kan ta upp en tillfredsställande anamnes och med den som grund utföra en adekvat klinisk undersökning. De studerande ska lära sig att skriva en journal och att utifrån den och övriga tillgängliga upplysningar kunna ställa en diagnos som leder fram till att patienten får en total behandlingsplan. I kursen Psykologi/psykiatri (termin 5/2 p) ingår avsnittet Odontologi – Psykologi. Där behandlas orala psykosomatiska sjuk- domar, amalgamkänslighet, miljökänslighet, tandvårdsrädsla, tera- peutisk hållning. Den omfattande symtombilden hos de patienter som relaterar sina besvär till amalgam beskrivs och diskuteras. Den beskrivs också ur ett genusperspektiv. En typisk amalgampatient beskrivs som en kvinna på , hon har en hög konsumtion av sjukvård, hon har själv satt diagnosen amalgamkänslighet som hon anser beror på att kvicksilver frigjorts från hennes amalgam- fyllningar. De symtom som patienten uppvisar kan vara både lokala och generella. De lokala symtomen kan till exempel vara värk i tuggmuskula- tur, värk i käkleder, metallsmak, muntorrhet, tungpressning, ömhet i tänder, munsveda, dålig smak i munnen, brännande känsla, tand- pressning, batterikänsla, ökad salivmängd. De generella symtomen är antingen somatiska eller psykiska. De somatiska symtomen kan vara ryggvärk, darrningar, ledvärk, hud- besvär muskelvärk, mag- och tarmbesvär, huvudvärk, öronbesvär, ögonbesvär, halsbesvär. De psykiska symtomen kan vara kraft- löshet, trötthet, irritation, nedstämdhet, sömnsvårigheter, oro, yrsel, koncentrationssvårigheter, minnesrubbningar, labilt känslo- läge, frusenhet, aptitlöshet, initiativlöshet, nervositet. Komplexiteten i diagnostiken av dessa patienter belyses genom att presentera olika odontologiska, medicinska eller psykiska fakto- rer som kan ha betydelse för uppkomsten och vidmakthållande av symtomen. De odontologiska diagnoserna omfattar bettdysfunktioner, slemhinneläsioner, allergier, svampinfektioner och störd salivkör- telfunktion. De medicinska diagnoserna kan vara diabetes, olika typer av bristtillstånd, till exempel anemier eller brist på B12. De psykiska diagnoserna är mindre ofta av allvarlig psykiatrisk pro- blematik utan gäller oftast depression, olika ångesttillstånd och olika typer av fobier. Eftersom sjukdomsorsakerna är så varierande är det vid behand- ling av dessa patienter viktigt med en differentierad diagnostik och en individanpassad behandling. I kursen Tandvård för patienter med särskilda behov (termin 7- 9/9 p) ingår undervisning om alla patientgrupper med olika typer av sjukdomar eller avvikande reaktioner och som påverkar deras tandhälsa. Kursen har en tonvikt på de äldre patienterna som vid stigande ålder blir skörare och då mer känsliga för dentala material. Syftet med kursen är att studenterna ska få förståelse för sam- banden mellan patientens orala och allmänna hälsotillstånd och vilka bakomliggande faktorer som kan finnas. Kursens mål är: att ge kunskaper inom områden vid sidan av de strikt odono- tologiska som har betydelse vid klinisk bedömning, ställnings- tagande och omhändertagande att den studerande ska kunna tillämpa dessa kunskaper såväl som motivera sina ställningstaganden i kliniskt relevanta fall. Exempel på områden som kursen behandlar: vanliga samt viktiga sjukdomar och deras medicinska behand- ling ställningstaganden vid tandvård på patienter med somatiska respektive psykiatriska sjukdomar farmakologisk profylax vid tandvård på patienter med olika sjukdomar det normala åldrandet och de äldres somatiska/psykiatriska sjukdomar och deras medicinska behandling läkemedelsinteraktioner av odontologiskt intresse faktorer av betydelse för riskvärdering vid val av odontologisk behandling behandling av patienter med symptom som relateras till tand- vårdsmaterial: omfattning, bemötande och utredningsförfa- rande åtgärder vid avvikande reaktioner på dentala material det särskilda tandvårdsstödets utformning. I kursen ingår fyra timmars föreläsningar om biverkningar av den- tala material som är baserade på erfarenheter från för dentala material. Undervisningen omfattar en genomgång av skillnader i reaktionsmönster mellan tandvårdspersonal och patienter. Patienter rapporterar i första hand biverkningar från amalgam () och i andra hand från kompositer (). Personal rapporterar i första hand bi- verkningar från kompositer () och i andra hand från la- tex (). De vanligaste lokala och generella symtom på biverkningar be- skrivs, när symtom oftast uppträder, vilka åtgärder man bör vidta om reaktion uppstår och vilka typer av reaktioner som kan remitte- ras till hudspecialist för epikutantestning. Kursen omfattar de behandlingsalternativ som finns för patienter som relaterar sina besvär till dentala material och vilka kriterier som ska vara uppfyllda för att en patient ska få sina tandfyllningar ut- bytta. Kofferdam rekommenderas för speciellt känsliga patienter. Under kursen behandlas 6–7 §§ tandvårdsförordningen och de blivande tandläkarna får lära sig hur en ansökan om förhandspröv- ning ska skrivas. De studerande får lära sig hur omhändertagandet av patienter går till enligt Västerbottenmodellen. Den innebär att det ska finnas ett samarbete mellan ordinarie tandläkare och läkare för att patienten ska kunna behandlas på ett adekvat sätt. Om be- handlingen inte lyckas kan patienter inom och remitteras till Utredningsenheten vid Tand- läkarhögskolan i . Kursen omfattar också hur patienter med besvär relaterade till dentala material utreds vid denna utredningsenhet, hur man lägger upp en behandlingsplan och att man har gemensamma ronder till- sammans med läkare från den dermatologiska kliniken och den yrkes- och miljömedicinska kliniken angående dessa patienter. Här ingår tandläkarnas rapportskyldighet om hur och till vem de ska rapportera om biverkningar samt vilka biverkningsregister för dentala material som finns i världen. Lagar, förordningar och samhällsföreskrifter I kursen Klinisk introduktion (termin 1–4/7 p) som ligger tidigt i utbildningen ingår en första introduktion till de grundläggande etiska begreppen inom tandvården, dess mål och organisation, vilken roll den spelar inom den allmänna hälso- och sjukvården, sekretessfrågor samt lagar och förordningar. I kurserna Cariologi (termin 5–8/14 p) och Protetik (termin 6– 9/13 p) ingår gällande försäkringsbestämmelser, lagar och förord- ningar och deras tillämpning som har betydelse för kariologisk och protetisk behandling. De studerande får lär sig att skriva förhands- prövningar till både och utifrån fik- tiva fall. Samhällsodontologi (termin 10/3,5 p) är en fördjupning av kun- skaperna om tandvårdens reglering, organisation och finansiering. Den omfattar bland annat de lagar och förordningar som reglerar tandvården, vilka myndigheter och organisationer som finns inom området, vilka faktorer som påverkar människors tandhälsa och vilka preventiva insatser samhället kan göra för att öka den. Kursen omfattar också tandvårdens miljöansvar. Här återkommer också träning i att skriva vanliga förhandsprövningar. De förhandsprövningar som gäller patienter med olika sjuk- domstillstånd behandlas under kursen Tandvård för patienter med särskilda behov (termin 7–9/9 p). Övergripande bestämmelser om läkarutbildningen Den universitets- och högskoleutbildning där stat, kommun eller landsting är huvudman regleras av högskolelagen (1992:1434) och högskoleförordningen (1993:100), ändrad 1998 (1998:1003). I 1 kap. 9 § högskolelagen finns övergripande mål för den grund- läggande högskoleutbildningen. De innebär att studenterna genom utbildningen ska få: förmåga att göra självständiga och kritiska bedömningar, förmåga att självständigt urskilja, formulera och lösa problem samt beredskap att möta förändringar i arbetslivet. Inom det område som utbildningen avser skall studenterna, utöver kunskaper och färdigheter, utveckla förmåga att: söka och värdera kunskap på vetenskaplig nivå, följa kunskapsutvecklingen, och utbyta kunskaper även med personer utan specialkunskaper inom området. I högskoleförordningen (1998:1003) finns mer detaljerade bestäm- melser om bland annat utbildningsplan, kursplaner och vilka krav som ställs för olika examina. 6 kap. 8 § innehåller föreskrifter om att det för varje utbildnings- program ska finnas en utbildningsplan. I 9 § anges att den ska om- fatta 1.de kurser som utbildningen omfattar, 2.den huvudsakliga uppläggningen av utbildningen, 3.de krav på särskilda förkunskaper och andra villkor som gäller för att bli antagen till utbildningen. I utbildningsplanen ska också övriga föreskrifter som behövs anges. Förordning (1998:1003). I 6 kap. 6 § högskoleförordningen finns föreskrifter om att också kursplaner ska finnas för alla kurser inom den grundläggande hög- skoleutbildningen. Kursplanernas innehåll regleras i 7 §. En kurs- plan ska innehålla följande: 2.kursens poängtal och fördjupningsnivå i förhållande till examensfordringarna, 3.syftet med kursen, 4.det huvudsakliga innehållet i kursen, 5.den kurslitteratur och de övriga läromedel som skall användas, 6.de krav på särskilda förkunskaper och andra villkor som gäller för att bli antagen till kursen, 7.formerna för att bedöma studenternas prestationer, 8.de betygsgrader som skall användas samt 9.om kursen är uppdelad i delar. I kursplanen ska också de övriga föreskrifter som behövs anges. Utöver de allmänna målen för all högskoleutbildning i 1 kap. 9 § högskolelagen finns i högskoleförordningens Bilaga 2 de mål som gäller för att erhålla en läkarexamen. förvärvat kunskaper och färdigheter som utgör grund för läkar- yrket och för att fullgöra den allmäntjänstgöring (AT) som krävs för att få obegränsad behörighet som läkare, förvärvat kännedom om förhållanden i samhället som påverkar kvinnors och mäns hälsa för att som läkare kunna arbeta före- byggande, utvecklat sin självkännedom och förmåga till inlevelse och där- igenom, med beaktande av ett etiskt förhållningssätt och en helhetsbild av människan, utvecklat sin förmåga till goda rela- tioner med patienter och deras närstående, förvärvat sådana kunskaper om sjukvårdens ekonomi och organisation som är av betydelse för alla läkare samt utvecklat en yrkesfunktion som förbereder för lagarbete och samverkan med samtliga personalgrupper. Härutöver gäller de mål respektive högskola bestämmer. Förord- ning (2001:23). Läkarutbildningar på sex orter Läkarutbildningar bedrivs av universiteten i , , , och samt i . antas ca 1 000 läkarstuderande till en utbild- ning som omfattar 220 p, 11 terminer. För alla läkarprogram finns en programkommitté eller mot- svarande som fattar beslut om utbildningsplanen, vilka kurser den ska omfatta och kursplanernas innehåll. Det finns inga centralt be- slutade kursplaner, utan varje universitet och högskola fattar själv- ständigt beslut om innehållet i varje enskild kursplan. Även en utbildningsplan är i kraft sker större och mindre förändringar av kursinnehållet. Initiativ till förändringar kan komma från lärare, kursansvariga och de studerande som ge- nom sina representanter i programkommittén (eller motsvarande) och genom kursutvärderingar kan påverka utbildningens innehåll och uppläggning. Även om alla läkarutbildningar ska leda fram till att studenterna efter genomgången utbildning uppfyller målen i högskoleförord- ningen ser vägen dit lite olika ut beroende på vid vilket universitet studenten har fått sin utbildning. Nedan följer en presentation av landets olika läkarutbildningar. Den bygger på en genomgång av utbildningsplaner och kursplaner. Kontakter har också tagits med företrädare för de olika läkarprogrammen. Denna redovisning är framför allt gjord utifrån utredningens uppdrag om att belysa hur dentala material, biverkningar av dentala material och patientbemötande hanteras i undervisningen. För en mer fullständig redovisning av utbildningens innehåll hänvisas till läkarprogrammens utbildningsplaner och kursplaner. Utbildningsplanen och kursplanerna för läkarprogrammet i fastställs av vid . Förutom programnämnden finns kurs- nämnder där studerande ingår tillsammans med kursansvarig och de lärare som undervisar på kursen. Kursnämnderna har inte be- slutanderätt, men där sker kontinuerliga diskussioner om utbild- ningens innehåll och uppläggning. Förutom de centrala målen gäller följande lokala mål för läkar- programmet i : Läkarutbildningens mål utgörs av tre lika viktiga kompetensom- råden som hänger samman och som alla tre ska byggas upp under utbildningen: Den studerande ska lära sig vad en färdig läkare ska kunna ut- föra. Den blivande läkaren ska tillägna sig kunskaper och insikter avseende vetenskapligt förhållningssätt, analys, etik och dia- gnostik. Läkarutbildningen ska leda till en professionell och personlig utveckling in i läkarrollen. Inom undervisningen tillämpas en studentaktiverande pedagogik där huvuddelen av utbildningen är problemorienterad. Undervis- ningen sker i form av problembaserat lärande, case-metodik, de- monstrationer, gruppundervisning, föreläsningar, seminarier och konferenser, laborationer, klinisk tjänstgöring och handledning. började införandet av en ny utbildningsplan på läkarprogrammet i . Den beräknas vara helt införd . Förändringarna gentemot den tidigare utbildnings- planen är att de studerande ska bli mer aktiva i undervisningen ge- nom en mer studentaktiverande pedagogik, tidigare yrkeskontakt, fördjupade insikter i konsultationsmetodik, längre och mer sam- manhållna utbildningsavsnitt, utökade möjligheter till fördjup- ningsstudier på alla längre utbildningsavsnitt samt större integra- tion mellan teori och praktik. ingår fördjupningsavsnitt som ger de studerande möjlighet till veten- skaplig träning och utlandspraktik. Introduktionskursen (termin 1/2 p) omfattar information om den kommande utbildningen, diskussion kring yrkesroll och yrkesetik och introduktion till den tidiga yrkeskontakt som ingår i de första fyra terminerna. Grundläggande kunskaper om människokroppen Översikt anatomi, vävnad cell (termin 1/5 p) ger kunskaper om människokroppen med fokus på de olika organsystemen, bland annat cirkulations- och respirationsorganen, matsmältningen, lymfoida organ, nervsystemet och endokrina organ. Kursen Molekylär cellbiologi (termin 1/12 p) ger kunskaper om den basala biomedicinen. Den omfattar bland annat gener och deras organisation och funktion och cellens struktur och funktion. Genetik och utvecklingsbiologi (termin 2/7 p) ger de studerande kunskaper om genetiska faktorers betydelse för uppkomst av sjukdomar, missbildningar och utvecklingsrubbningar, samman- fattat i begreppet genetisk sjukdom. Den tar också upp genetiska faktorers betydelse för variation av normala egenskaper. Fysiologi, biokemi, farmakologi (termin 2–4/30 p) ger kunskaper och förståelse för människokroppens normala funktion, både när det gäller enskilda celler och organ och hur olika organ samverkar. Kursen omfattar fysiologiska och farmakologiska principer, nerv- systemet, hjärta, cirkulation, njure och respiration, metabolism, digestion, endokrinologi, reproduktion och immunologi. Genom kursen Tidig yrkeskontakt (termin 1–4/4 p) introduceras de studerande i sjukvården genom att de får följa verksamheten vid en läkarmottagning eller vårdavdelning som de får gruppun- dervisning och deltar i seminarier /termin. En hand- ledare följer gruppen under alla terminerna. I ett flertal kurser i utbildningen ingår etikundervisning som strimma. Den kan till exempel omfatta temadagar där diskussionen utgår från olika patientfall. De studerande har i förväg tillsammans i grupp gjort en skriftlig redogörelse av ett patientfall, som presente- ras för deltagarna och som utgör underlag för en allmän diskussion. Konsultationskunskap (termin 5/10 p) ger de studerande en introduktion till och är en förberedelse för den fortsatta kliniska utbildningen. Kursen behandlar mötet mellan läkaren och patienten ur olika aspekter. I kursen ingår vårdcentralspraktik och avdel- ningspraktik i grupper om 1–4 studerande. Vidare ingår föreläs- ningar, seminarier och en internatvecka som omfattar undervisning i samtalskonst, praktiska övningar i sjukvårds- och undersöknings- metodik, anamnesupptagning och journalskrivning. Kursen ska ge de studerande en förståelse för patientens situa- tion, som ofta innebär att hon befinner sig i ett underläge på en okänd plats och är rädd och orolig för sina symtom när hon möter en läkare, som också ofta uppfattas som en auktoritet. De stude- randes inlevelseförmåga och kunskap om andra människor ska öka genom den praktik och den handledning som ingår i utbildningen, men också genom att de uppmanas läsa, både skönlitteratur och facklitteratur, för att därigenom öka sin förståelse för kommande patienter. Sjukdomslära och laboratoriemedicin (termin 4–5/14 p) omfattar grundläggande aspekter på sjukdomsprocessen och olika sjuk- domar, allmän sjukdomslära och speciell organinriktad sjukdoms- lära. I avsnittet om inflammationer behandlas bland annat IgE-för- medlad allergi och fördröjda överkänslighetsreaktioner. I den ingår en 3-timmars föreläsning om hudens funktioner och allmänna dermatologiska begrepp, som bland annat omfattar lichen planus, eksem och diagnostik av hudsjukdomar. I kursen Internmedicin (termin 6/14 p) sker en fördjupning av de områden som ingick i Konsultationskunskap (termin 5/10 p). De studerande ska lära sig att integrera sina kunskaper om sjukdoms- lära och kliniska kunskaper med patientens upplevelse av sin sjuk- dom och sina symtom. Det handlar om att de studerande ska försöka leva sig in i och förstå patientens situation, att de ska lära sig att respektera patientens integritet och självbestämmande och förstå vilken teknik de ska använda vid ett patientsamtal. I den kursen får de studerande lär sig att inspektera slemhinna, tunga, tonsiller och tandstatus. I Klinisk farmakologi (termin 5–7/2 p) som ingår som strimma i kurserna Konsultationskunskap (termin 5/10 p) och Internmedicin (termin 6–7/24 p) ingår bland annat läkemedelsbiverkningar och läkemedelsförgiftningar, inklusive spe- ciellt toxikologi. Kursen Öron-, Näs- och Halssjukdomar (termin 10/4 p) omfattar teoretisk och praktisk utbildning i örats, näsans, munhålans, svalgets, matstrupens och struphuvudets sjukdomar. Den sker i samarbete med specialister inom bland annat öron-, näs- och hals- sjukdomar, patologi och odontologi. I kursen Samhällsmedicin (termin 10/10 p) ingår ett avsnitt om miljömedicin, som ges av avdelningen för miljömedicin vid . Den omfattar hur faktorer i allmän miljö påverkar människans hälsa vid olika exponeringsnivåer, hur man gör riskbedömningar liksom utredningar och sambandsbedöm- ningar vid miljömedicinska patientfrågeställningar. Här ingår också ett avsnitt om kvicksilver och amalgam. En av läroböckerna i kursen är Hälsa och miljö – en lärobok i arbets- och miljömedicin (redaktion, , , , utgiven ). Under avsnittet Amalgamkänslighet får de studerande lära sig att amalgam använts som tandfyllningsmaterial och att det fanns tandläkare som ansåg att ett borttagande av amalgamfyllningar påverkade hälsan positivt. Boken hänvisar till och hälsa – risker i ny belysning om att det inte finns några vetenskapliga bevis för att den som tar bort sina fyllningar får ett bättre hälsotillstånd. Författarna påpekar att läkarna behöver goda kunskaper och god kontakt med patienten för att kunna föreslå en riktig åtgärd: Det ställer stora krav på personal inom hälso- och sjukvården att skapa en förtroendefull kontakt med patienter som relaterar sina besvär till amalgam, och som kanske också är besvikna efter tidigare kontakter med hälso- och sjukvården. Inte minst är det viktigt att ge patienten tillräckligt med tid, särskilt de första gångerna, då förtroendet skall byggas upp. Läkaren rekommenderas att noggrant sätta sig in i patientens jour- nal och de tidigare utredningar som gjorts och att tänka på att det är viktigt hur patienten blir bemött: Om patientens symtom respekteras som verkliga, minskar risken för att patienten utsätts för nedsättande omdömen och behandling. Erfarenheterna visar att utredningen i en del fall kan utmynna i att ingen specifik sjukdom kunnat påvisas. Patientens uppfattning att symtomen orsakas av amalgam kan finnas kvar, och patienten kan vara angelägen om amalgamsanering. Uppgiften blir då att informera om vad man vet enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Om patienten ändå önskar genomgå amalgamsanering, bör patien- ten respekteras för detta beslut. Läkaren bör i dessa fall utfärda ett in- tyg om att patienten är färdigbehandlad och om medicinska hinder för amalgamsanering föreligger eller inte. Kostnader för amalgamsanering regleras i tandvårdsförsäkringen. Lagar, förordningar och samhällsföreskrifter I Konsultationskunskap (termin 5/10 p) sker en introduktion till anamnesupptagning och hur en kroppsundersökning av en patient går till. Där ingår också att dokumentera detta i en patientjournal i enlighet med de regler som gäller för journalskrivning enligt jour- nallagen och datalagen I kursen Internmedicin (termin 6–7/24 p) ingår hälso- och sjuk- vårdens organisation, ansvarsområden och roll i samhället, liksom administrativa rutiner inom sjukvården. De studerande får fördju- pade kunskaper om hur man skriver en journal enligt journallagens krav och hur man skriver en utrednings- och behandlingsplan. De ska lära sig reglerna för sjukskrivning och intygsskrivning. Här in- går också att de ska lära sig att kommunicera och samarbeta med andra läkare och övrig vårdpersonal. I Samhällsmedicin (termin 10/10 p) ingår grundläggande kun- skaper om hur man mäter och beskriver hälsoläget i befolkningen samt vilka faktorer som påverkar hälsoläget, både på individnivå och på befolkningsnivå. I kursen behandlas lagar och förordningar inom hälso- och sjukvård, liksom inom socialförsäkringssystemet, och . Här ingår läkarens möjlighe- ter och skyldigheter att samverka med andra vårdgivare och myn- digheter samt kunskaper om hur man skriver intyg och remisser. Metoder för kvalitetssäkring och utvärdering av hälso- och sjuk- vård behandlas också.