sou · GRB391d3 · 2004-01-01 00:00:00 — (SOU 2002:29) tyder dock på att de som har upplevt ohälsa i 50- och 60-års- åldrarna ofta känner sig friskare när de går i pension och därefter. Regeringen pekar i sin proposition Mål för folkhälsan (prop. 2002/03:35) på att äldre kvinnor och män är viktiga målgrupper för folkhälsoarbetet eftersom åldrandeprocessen i sig medför kropps- liga och andra förändringar, som kan förebyggas och påverkas genom hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser. Därför ska ett äldreperspektiv anläggas på det samlade nationella folk- hälsoarbetet. Regeringen konstaterar också att äldre människors Planera för aktivt åldrande hälsa och välbefinnande kommer att vara av central betydelse för hela samhällets utveckling, inte minst ur samhällsekonomisk syn- punkt, med hänsyn till de stora utmaningar som följer av den demografiska utvecklingen. Enligt regeringens bedömning finns det därför flera tungt vägande skäl för att särskilt prioritera hälso- främjande och sjukdomsförebyggande arbete bland äldre. Eftersom utvecklingen av äldre människors hälsa har mycket stor betydelse för behoven av vård och omsorg anser regeringen vidare att hälso- främjande och sjukdomsförebyggande insatser mera påtagligt och systematiskt bör integreras i äldrepolitiken och dess praktiska tillämpning nationellt, regionalt och lokalt. Det finns flera studier som pekar på att det är friska år som har lagts till livet under , när medellivslängden ökat i . Nya belägg för detta presenteras i en avhandling med resultat från den s.k. H70-undersökning som pågått i . Avhandlingsförfattaren visar att hälsan har kommit att upplevas som bättre av allt fler äldre människor den fysiska funktionsförmågan har ökat (2003). Det före- faller vara kvinnor som har vunnit mest på hälsoförbättringarna, även om sjukligheten fortsätter att vara störst hos kvinnor. Ytter- ligare förbättringar av äldre människas hälsa är möjliga genom änd- rad livsstil, t.ex. rökstopp, och fortsatta förbättringar av hälso- och sjukvård och medicinsk behandling. pekar särskilt ut upptäckt och behandling av depressioner bland äldre människor som en viktig uppgift , särskilt i sam- band med svår sjukdom och svåra rörelsehinder. Positiva effekter av förebyggande hälsoarbete har bidragit till att öka medvetenheten om effekter av olika förebyggande insatser bland människor i högre åldrar. kom rappor- ten Liv (1998b) och en kom- plettering och uppdatering är nu på väg (2003a). I båda dessa texter visar tydligt att det finns en stor potential för framgångsrikt förebyggande hälso- arbete bland äldre, både inom områden som berör den yttre miljön och inom områden som hänger samman med livsstil och egenvård vid kroniska sjukdomar. Inte minst kan förändringar i den en- skildes livsstil ge goda resultat även bland personer i hög ålder. Planera för aktivt åldrande konstaterar institutet att det vetenskapliga underlaget för att värdera olika typer av hälsofrämjande och sjukdomsförebyggan- de insatser bland äldre är begränsat. arbetar därför också med att utveckla metoder för förebyggande hälsoarbete bland äldre människor, bl.a. genom ett samarbete mellan ett antal kommuner. Av den nya rapporten framgår det bl.a. att det finns starka skäl att uppmärksamma rökning hos kvinnor och fetma hos både män och kvinnor bland morgondagens äldre. Medan äldre människors hälsa generellt utvecklades positivt har den återstående medellivslängden för 65-åriga kvinnor inte ökat i . pekar på att svenska kvinnor röker mer, särskilt i åldersgruppen 45 , och har andra matvanor än kvinnor i de länder som har längre återstående medellivslängd för 65-åriga kvinnor, dvs. , , , , , och . Statens folk- hälsoinstitut framhåller också att hälsan följer de socioekonomiska mönstren och de olika livsvillkor som människor har. Många av dem som rör sig för lite och äter fel har arbetarbakgrund, kort utbildning och låga inkomster. En annan utsatt grupp är äldre in- vandrare. Det är särskilt angeläget att underlätta deras möjligheter att förändra sina levnadsvanor. Dessutom visar rapporten på de regionala och lokala skillnader som finns i hälsa och som vi som berörde i avsnitt 2.2.3. Hur hälsan kan förbättras under hela åldrandet med olika åtgär- der framgår genom ett stort antal hänvisningar till aktuell forskning och exempel på konkreta arbeten runt om i landet. Ofta handlar det om livsstilsförändringar som ytterst bara den enskilde individen själv kan göra. För att få tillräcklig fysisk aktivitet krävs minst per dag, räknat i promenadtakt , för- delat på t.ex. tre pass vardera. Som en stor mängd forskning visat är det aldrig för sent att sluta röka, om man vill uppnå en bättre hälsa. Den positiva hälsoeffekten kommer direkt, men den ökar ju som gått från rökstoppet. Men pekar också på de avgörande insatser som bl.a. kommuner, landsting, pensionärsorganisationer och andra delar av föreningslivet kan göra för att främja en god hälsa under åldrandet. För äldre människor, precis som för alla andra, är det viktigt att känna att man behövs och man har tillgång till ett socialt nätverk – även i den meningen att man har fysiska möjligheter att träffa och umgås med familj och vänner. Känt är också att änklingar/änkor Planera för aktivt åldrande löper ökad risk att dö kort efter makens/makans död, vilket är en livssituation som därför särskilt behöver uppmärksammas. Olika former av stödverksamheter har utvecklats med gott resultat (2001). Det finns nu flera intressanta studier som pekar på sambandet mellan kultur och hälsa (se t.ex. SOU 2000:91 bilagedel B, 2003, kommun 2003b och 2003). Att på olika sätt vara socialt aktiv och engagera sig har överhuvud- taget en positiv inverkan på hälsan, som en god hälsa underlättar den fortsatta förmågan att vara aktiv. Det finns många studier som visar att en hög aktivitetsnivå hos äldre personer är förenad med såväl lägre dödlighet som mindre funktionshinder. Andra studier visar att människor som är socialt aktiva och aktiva i dagliga aktiviteter lever signifikant längre än de inaktiva oberoende av andra riskfaktorer. Frågor om sambandet mellan delaktighet och hälsa i vid mening, och sambandet mellan kultur och hälsa i en något snävare mening, har rönt allt större intresse i . har deltagit i ett nordiskt sam- arbete om kultur och hälsa och kulturfrågor har tagits med i arbetet med de folkhälsomål som fastställt. Lokalt pågår det också intressanta arbeten inom detta område. I avsnitt 4.3 berättade vi om det omfattande arbete som pågår i med att mobilisera resurser i lokalsamhället för att främja äldre män- niskors möjligheter till deltagande och delaktighet. Det finns också flera studier som pekar på den genomgripande betydelse som det kan ha för människor, inte minst i mycket hög ålder, att ha tillgång till grönområden (se t.ex. Äldrecentrum 2001). Naturen tycks inte bara kunna erbjuda avkoppling och möjligheter att vara fysiskt aktiv – närheten till växande och grönska tycks i sig ha positiva effekter på hälsan. För många människor tycks detta också vara viktigt . Som framgick i avsnitt 4.3 är friluftsliv en mycket vanlig aktivitet bland människor i alla åldrar, även bland personer som fyllt . I en undersökning av män- niskors boendeplanering under åldrandet som vi genomförde svarade nio av tio personer i åldersgruppen 55 att det är viktigt att ha nära till naturen när man blir äldre. Att få bo i ett centralt läge med liv och rörelse värderas lägre. För de per- soner i höga åldrar som själva inte kan ta sig långt ut i naturen är det viktigt att ha åtminstone en park i närheten med trygga och säkra gångvägar. Sådana områden kan också underlätta möten med vänner eller tillfälliga bekantskaper som gör närmiljön hemvan. Planera för aktivt åldrande Läkemedelsanvändning har stor betydelse för människors hälsa under åldrandet. Olika studier har visat på flera problem när det gäller äldre människors läkemedelsanvändning i detta sammanhang. Det handlar om över- respektive underkonsumtion och om att man använder fel läkemedel eller fel kombinationer av läkemedel. Det är angeläget att dessa frågor belyses närmare också i förhållande till förebyggande hälsoarbete under åldrandet (1999a och b samt 2000c.) En av flera möjliga modeller för att samlat stödja äldre män- niskor som vill förbättra sin hälsa har prövats i projektet hälsa. Detta projekt bedrevs av , , stad, Vårdcentralen Kronan och (2002a). Pro- jektet, som byggde på ett amerikanskt program, vände sig till per- soner som var och som hade minst en kronisk sjukdom eller funktionsnedsättning. Deltagarna fick, efter en första hälsobedömning, en handlingsplan upprättad med såväl fysiska som sociala aktiviteter och andra hälsoförbättrande åtgärder. Deltagarna erbjöds också en frivillig stödperson för att kunna uppnå målen i handlingsplanen. Intresset för att delta i projektet var stort, och genomförandet visar att även personer i mycket höga åldrar är öppna för livsstilsförändringar. De har fått sakkunnig information och blivit sedda och bekräftade i ett helhetsperspektiv. Många har förbättrat konditionen och fått bättre värden när det gäller blod- socker, vikt och blodtryck. Att ha fått en frivillig har också varit viktigt för att komma i gång med olika aktiviteter. Även men- torerna förefaller känna att de gjort en viktig insats. Några mer generella iakttagelser från projekttiden är att det behövs aktiviteter som är anpassade till äldre människors behov och de äldre ofta behöver en puff för att börja delta i olika aktiviteter. Äldre människor löper större risker att skadas eller dödas vid olyckor Att äldre människor generellt löper större risker än människor i andra åldrar att omkomma eller råka ut för skador genom olycks- händelser har länge varit känt. har Räddnings- verket tydligt visat detta, både på nationell och lokal nivå. Inom flertalet områden är äldre människor kraftigt överrepresenterade, både när det gäller relativt ovanliga händelser som bränder i hem- met och när det gäller vardagliga händelser som fallolyckor i Planera för aktivt åldrande hemmet eller i trafiken. har i första hand upp- märksammat dödsolyckor. Det bör därför understrykas att också de många fler olyckor som inte direkt får så allvarliga konsekvenser ändå ofta har genomgripande betydelse för den enskilde individen. För den äldre person som drabbas handlar det inte sällan om skill- naden mellan att kunna klara sig själv och att behöva regelbunden vård och omsorg. För samhället svarar äldre personers fallolyckor för en stor del av kostnaderna både inom akutsjukvården och inom den mer långvariga vården och omsorgen. I rapporten i siffror (2002) presenteras statistik från olika samhällssektorer över utvecklingen under främst den senaste . bedömer, trots att statistiken i vissa avseenden inte är tillräckligt utförlig, att antalet dödsfall till följd av fallolyckor ökar, i första hand hos äldre per- soner. Detta står i tydlig kontrast till andra former av olyckor, där antalet dödsfall tvärtom minskar. Med tanke på att andelen äldre i befolkningen fortsätter att öka skriver att den negativa utvecklingen av dödsfall till följd av fallolyckor kan för- väntas fortsätta. Rapporten visar att de flesta olyckor sker i bostä- der och att äldre personer är överrepresenterade i flertalet stude- rade olyckstyper. Skador var den tredje vanligaste döds- orsaken bland män i åldern 65 och den sjätte vanligaste dödsorsaken bland män i åldern . Bland kvinnor var skador den sjätte vanligaste dödsorsaken i åldern 65 och den sjunde vanligaste dödsorsaken i åldern . Samman- taget, sett till alla åldersgrupper, beräknar att olyckor kostar samhället minst 70 miljarder , exklusive kostnader för mänskligt lidande m.m. Jämfört med andra länder har en tätposition när det t.ex. gäller barnsäkerhet och att före- bygga dödsfall till följd av olyckor i vägtrafik. Någon motsvarande tätposition finns inte i fråga om fallolyckor. Där har flera andra länder en mer positiv utveckling. har fördjupat bilden genom en s.k. äldreskadeatlas med data och trender på nationell, regional och lokal nivå för perioden 2001. I denna atlas, Äldres skador i , konstaterar att personskador utgör ett av de största hälsoproblemen bland äldre människor i (Rädd- ningsverket 2003b). Det finns också stora skillnader mellan län och kommuner som inte på något enkelt sätt kan förklaras. Bland män som är varierar skadenivån från 13,4 till 35,7 per 1 000 män i olika kommuner. Bland kvinnor är skadenivån i Planera för aktivt åldrande allmänhet högre, men variationen är ändå betydande – mellan 19,2 till 49,5 per 1 000 kvinnor i olika kommuner. Syftet med äldre- skadeatlasen är att ge lokala och regionala aktörer underlag för eget analysarbete. lämnar därför inga förklaringar till variationerna. beräknar att de direkta behandlingskostnaderna vid fallolyckor som drabbar äldre människor kostade sam- hället (2003a). Det motsvarar av landets BNP , eller nästan lika mycket som motsvarande kostnader för samtliga personer som omkom eller skadades i trafikolyckor detta år. Kommuner och landsting bar nästan hela den direkta kostnaden, var- dera, för fallolyckorna. De drabbade personerna stod själva för av kostnaderna genom patientavgifter och transportkost- nader. beräknar att antalet personer som vårdas inom slutenvården till följd av fallolyckor beräknas öka , från 40 700 till 67 000. beräknas den direkta kostnaden för fallolyckor nästan för- dubblas och uppgå till pris- nivå. (beräkning omfattar inte kostnader för eventuellt högkostnadsskydd, läkemedel, tekniska hjälpmedel eller vård från anhöriga. Inte heller har den nedsättning av livskvalitet som t.ex. en höftfraktur kan leda till värderats.) Vad menar vi här med äldre? Hälsofrågorna behöver ses ur ett livsloppsperspektiv, där förhållan- den och beteenden tidigt i livet kan ha effekter flera decennier . Fokus i denna text bör dock ligga på människors förut- sättningar att ta ansvar för livsstil och hälsa från 50 60-årsåldern och uppåt. Vilka andra politiska mål berör området och vilket ansvar har statliga myndigheter? WHO har som redan framgått uppmärksammat förebyggande hälsoarbete bland äldre människor i sina hälsomål. I har regeringen givit och i uppdrag att samordna arbetet med att uppnå WHO:s hälsomål. Planera för aktivt åldrande Mycket av arbetet med att uppnå målen ligger i praktiken på lands- ting och kommuner. Fristående organisationer och företag kan också bidra till arbetet. har fastställt elva målområden för folkhälsoarbetet i och angivit inom vilka politikområden som regeringen behöver uppställa delmål (prop. 2002/03:35). lyfter fram betydelsen av breda insatser för äldre människors hälsa inom bl.a. bostadspolitiken och kulturområdet för att främja en positiv hälso- utveckling bland äldre. De nuvarande nationella målen för äldre- politiken uppmärksammas i anslutning till tre av de föreslagna målområdena: delaktighet och inflytande i samhället (målom- råde 1), trygg och säker sexualitet och en god reproduktiv hälsa (målområde 8) och ökad fysisk aktivitet (målområde 9). Äldre- politiken aktualiseras däremot inte i de målområden som gäller hälsa i arbetslivet, sunda och säkra miljöer och produkter samt en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård (målområde 3 6). Upp- följningen och utvärderingen av insatserna för en bättre folkhälsa bör, enligt beslut, bedrivas inom ramen för den befint- liga ansvarsfördelningen mellan myndigheterna. Statens folkhälso- institut har i uppgift att samordna detta arbete och att ansvara för den samlade uppföljningen av folkhälsopolitikens övergripande mål. har överlämnat ett förslag till regeringen till ett nationellt uppföljnings- och utvärde- ringssystem för det samlade folkhälsoarbetet (Statens folkhälso- institut 2003b). I avsnittet om delaktighet och inflytande i sam- hället (målområde 1 inom folkhälsopolitiken) nämner följande nya delmål för äldrepolitiken: minskad isolering, ensamhet och otrygghet, ökad delaktighet i föreningsliv (studiecirklar, utflykter) och kulturverksamhet samt tillgång till servicelinje och närservice. Någon samlad motivering till valet av dessa delmål presenteras inte. I avsnittet om ökad fysisk aktivitet (målområde 9) presenteras tre nya delmål: att närheten och till- gängligheten till bullerfria och säkra grönområden nära bostaden ska öka, att andelen bra utemiljöer vid särskilda boendeformer för äldre ska öka och att andelen äldre som har omvårdnad genom kommunen och garanterats daglig utevistelse ska öka. För dessa mål anges referenser till de nya folkhälsomålens förarbeten. Planera för aktivt åldrande Vilka är hindren för att öka människors möjligheter att ta ansvar för sin hälsa under åldrandet? Här, precis som i flera andra sammanhang, finns det en kombina- tion av attitydproblem, kunskapsbrister och strukturella hinder. Både när det gäller attitydproblem och åtminstone vissa struktu- rella hinder är förbättrade kunskaper den viktigaste åtgärden. Kunskaper och attityder hos äldre människor, personal och beslutsfattare Fortsatt kunskapsspridning om de resultat som går att nå genom olika former av förebyggande arbete under åldrandet är en mycket angelägen uppgift. Viktiga målgrupper är beslutsfattare, företrädare för olika berörda yrkesgrupper och enskilda människor själva. finns det attitydproblem till förebyggande hälsoarbete under åldrandet som hänger samman med bristande kunskaper om åldrandets komplexitet och möjligheterna att förebygga och upp- skjuta sjukdomar och skador också i mycket höga åldrar. Mycket av det arbete som utförs inom det förebyggande hälsoarbetet bland äldre människor är inriktat på enskilda individer och på deras egna möjligheter att påverka hälsan genom livsstil och möjligheter till social samvaro. Detta arbete är angeläget och kan ha stor betydelse för enskilda människor. Hur det ska prioriteras i förhållande till andra möjliga insatser behöver dock uppmärksam- mas mer. har pekat på att en generell erfarenhet från många års individinriktat hälsoarbete är att infor- mation ofta är ett ineffektivt instrument för att påverka folkhälsan (2000). Medan de relativt friska och resursstarka ändrar sin livsstil påverkas den grupp som löper störst risk ofta inte alls. har därför pekat på att folkhälsoarbete också behöver präglas av ett befolkningsperspektiv som leder till strukturella insatser. Planera för aktivt åldrande Hur ska olika förebyggande insatser vägas mot varandra? Även om det finns ett stort antal studier som visar goda effekter av många olika möjliga former av förebyggande hälsoarbete under åld- randet saknas det fortfarande viktiga kunskaper. Särskilt gäller detta värdet av olika insatser i förhållande till varandra och hur effekter för den enskilde individen ska vägas mot effekter på sam- hällsnivå. En orsak till detta är att den vetenskapliga litteraturen i regel har fokuserat på ett preventionsområde i taget (se rapport av Akner i bilagedel C). går det inte att lämna en evidensbaserad rekommendation av vilka förebyggande insatser under åldrandet som bör prioriteras inom t.ex. kommunernas arbete. För att sådana rekommendationer ska bli möjliga behöver bl.a. dessa frågeställ- ningar besvaras inom ramen för den fortsatta forskningen om före- byggande arbete under åldrandet: Ur ett medborgarperspektiv. Om och i så fall hur påverkar en viss preventiv åtgärd eller en viss kombination av åtgärder risken för ett visst problem eller i olika grupper under åldrandet, t.ex. 65 , 70 , 75 , 80–etc.? Ur ett kommunalt perspektiv. Hur ser sambandet mellan inter- vention och effekt ut, dvs. hur många äldre människor behöver få del av en viss typ eller kombination av preventiva åtgärder för att ett visst problem eller en kombination av problem ska kunna förebyggas? Ur ett medicinskt perspektiv. Hur bör behandling av etablerade sjukdomar lämpligen kombineras med olika preventiva åtgärder hos äldre personer? Ett exempel på svårigheterna att rekommendera metoder är före- byggande hembesök. Inom ramen för den nationella handlings- planen för äldrepolitik avsattes medel för ett treårigt projekt med lokala försöksverksamheter med uppsökande verksamhet bland äldre i syfte att bygga upp kunskap om hur man förebygger ohälsa och vårdbehov hos äldre. har utvärderat försöks- verksamheten. innehåller flera exempel på verksamheter som varit framgångsrika, men också exempel på att förebyggande hembesök inte alltid bedömts vara det bästa sättet att nå vissa äldre personer (2002d). Det går inte att ut- läsa om förebyggande hembesök är en typ av förebyggande hälso- arbete bland äldre människor som genom sina goda resultat bör Planera för aktivt åldrande prioriteras framför andra möjliga insatser. konstate- rar i stället att det behövs mer longitudinell forskning för att säkert kunna säga något om effekterna av förebyggande hembesök. (Ett av projekten, som genomförts i , följs nu upp mer in- gående både när det gäller hälsoeffekter för den enskilde och när det gäller samhällsekonomiska effekter.) Så länge bristen på kunskaper om långsiktiga effekter kvarstår saknar offentliga aktörer underlag för att göra avvägningar och prioriteringar inom det förebyggande hälsoarbetet under åldrandet och för att prioritera detta arbete i t.ex. budgetprocesser. Inför de närmaste decenniernas utveckling kan en fortsatt sådan kunskaps- brist bli ett allvarligt problem. I kapitel 2 visar vi att såväl antalet som andelen äldre människor i befolkningen kommer att öka, och att de generationer som är i 50- och 60-årsåldrarna generellt har haft en god hälsoutveckling som även ger goda möjligheterna till många friska år under livets sista decennier. Men vi visar också att skillnaden mellan enskilda individer och grupper av äldre kan komma att bli större än när det gäller några av de faktorer som mer än andra har betydelse för i vilken utsträckning människor har god hälsa och deltar i förebyggande hälsoinsatser, främst kanske inkomster. Denna situation kommer att skärpa kravet på väl underbyggda prioriteringar också i det förebyggande hälsoarbetet. En sådan avvägning gäller generella insatser som riktas till i princip alla äldre personer och selektiva insatser riktade till särskilt utsatta personer i hög ålder. Generella insatser kan bidra både till ökad livskvalitet hos enskilda personer och till att förebygga eller skjuta upp vård- och omsorgsbehov i sådan omfattning att det kan ge samhällsekonomiska effekter. Med tanke på den ökande andelen äldre i befolkningen kan generella insatser därför framstå som sär- skilt motiverade. Generella insatser når dock inte alltid dem som har sämst hälsa eller svaga resurser i övrigt. Selektiva insatser kan därför, ur ett rättviseperspektiv, framstå som mer befogade för att få till stånd hälsoförbättringar och högre livskvalitet, förutsatt att de bygger på effektiva metoder och att de följs upp systematiskt. Samhällsekonomiskt kan effekterna av selektiva insatser bli mer begränsade, eftersom dessa når mindre grupper än generella in- satser. Att göra en balanserad avvägning av dessa insatser är svårt, i synnerhet eftersom det saknas kunskaper om vilken nytta som olika förebyggande insatser har i förhållande till varandra. Det saknas också kunskaper om vilka generella insatser som verkligen kan bidra till att långsiktigt förebygga och skjuta upp efterfrågan på Planera för aktivt åldrande vård och omsorg och ge samhällsekonomisk vinst. Kunskaperna om vilka selektiva insatser som kan bidra till förbättrad hälsa i grupper med relativt svaga egna resurser är också små. En annan sådan avvägning gäller insatser under livsloppets senare delar och insatser som görs under livsloppets tidigare faser, men som har effekt under åldrandet. Insatser under livsloppets senare delar kan ofta ha positiva effekter, även mycket högt upp . Många av hälsoproblemen hos äldre personer grundläggs dock tidigare i livet. Inte minst hänger skillnader i hälsa mellan olika äldre personer samman med skillnader i inkomst och utbildning tidigare i livet. Även här är det svårt att göra en balanserad av- vägning till följd av bristande kunskaper.