sou · GRB323d2 · 2004-01-01 00:00:00 — 6.1Hälso- och sjukvårdsverksamhet som är av betydelse för flera landsting Utredningens förslag: Landsting får inte överlämna uppgif- ten att ansvara för driften av hälso- och sjukvårdsverksamhet som samordnas inom eller mellan sjukvårdsregioner, till någon annan än som avses i 3 kap. 17 § kommunallagen (1991:900). Den hälso- och sjukvård som samordnas till följd av samverkan mellan landstingen enligt bestämmelserna i 9 § hälso- och sjuk- vårdslagen (1982:763) är framförallt så kallad högspecialiserad vård som bedrivs vid universitetssjukhusen och vissa andra sjuk- hus. Även annan vård samordnas men skälen varierar. De kan vara befolkningsmässiga, ha sin grund i sjukvårdsstrukturen inom en sjukvårdsregion eller vara ekonomiska. Vad som utmärker den högspecialiserade vården beskrivs närmare i avsnitt 5.3.1. Den högspecialiserade vården är en central del av hälso- och sjukvården. Den nära kopplingen till forskning och utveckling gör den också till en av de verk- samheter som stödjer och ger förutsättningar för god vård inom övriga delar av hälso- och sjukvården. Förändringen av den högspecialiserade vårdens utbud styrs till stor del av forsk- ningens inriktning. Utvecklingen av vården bör styras av vad som på lång sikt främjar det allmännas bästa och inte av vad som i ett kort perspektiv framstår som mest fördelaktigt för ett landsting eller annan vårdgivare. Den vård som samordnas inom eller mellan sjukvårdsregioner är av särskild karaktär. Den är nödvändig för att även patienter i andra landsting än de där vården bedrivs, skall få den vård de har behov av. Detta ställer särskilda krav på öppenhet och insyn. Medlemmar i landsting där vården inte bedrivs har svårt att på politisk väg påverka utformningen av hälso- och sjukvård de är eller kan bli beroende av. Den högspecialiserade vården bedrivs i hög grad i nära kontakt med forskning och utveckling. Där sker en kontinuerlig föränd- ring som gör det svårt att för bestämma ersätt- ning och formulera uppdrag. Med hänsyn till detta och till att den vård som samordnas ställer särskilda krav på att ett allmänt intresse som sträcker sig långt utanför det aktuella beaktas bör den vara direkt, offentligt styrd. En översyn av bland annat den högspecialiserade vården är inledd. Dessa omständig- heter talar för att hälso- och sjukvård som samordnas med en eller flera sjukvårdsregioner som upptagningsområde även fort- sättningsvis skall bedrivas i offentlig regi. Utredningens förslag innebär därför att landsting inte får överlämna uppgiften att ansvara för driften av hälso- och sjukvårdsverksamhet som samordnas inom eller mellan sjukvårdsregioner till någon annan än aktiebolag där äger samtliga aktier eller en stiftelse som ensamt bildat. I dessa företag garanteras den offentliga styrningen genom bestämelserna i 3 kap 17 § kommunallagen (1991:900). Drift av hälso- och sjukvårdsverksamhet Med att ansvara för drift av hälso- och sjukvårdsverksamhet avser utredningen ansvaret för organisation, förvaltning och verksamhet. Det är bland annat ledningsansvaret som åsyftas och överlämnandet av beslutanderätten över hur verksamheten, med beaktande av villkoren i avtal, skall bedrivas. Uttrycket att ansvara för driften är inte begränsat till drift av en enhet som till exempel ett sjukhus utan motsvarande skall även gälla om exem- pelvis ansvaret för driften av en vårdavdelning eller annan enhet överlåts till annan. Låt vara att ledningsmomentet blir svagare men begränsas då till ledningen av den aktuella mer begränsade Uttrycket överlämnande av ansvaret för drift av hälso- och sjukvårdsverksamhet avser inte mer begränsade delar av en verk- samhet med mer specifika och begränsade uppgifter. Som att exempelvis utföra ett visst antal behandlingar för räkning. Detta eftersom det inte innebär att ansvaret för utform- ningen av och beslutanderätten över hur landstingsfinansierad verksamhet skall bedrivas överlämnas. Med överlämnande av driften av hälso- och sjukvårdsverksamhet avses inte serviceverk- samhet som städning, matleveranser och vakthållning. 6.2Vård på lika villkor när vården inte samordnas Utredningens förslag: Uppgiften att ansvara för driften av hälso- och sjukvårdsverksamhet som etablerats av landsting får endast överlämnas till den som i avtal förbinder sig att inom ramen för verksamheten uteslutande ge vård som finansieras av landsting, kommun eller utländskt rättssubjekt med motsvarande uppdrag. Förslaget reglerar inte förutsätt- ningarna för när uppgiften att ansvara för driften av primär- vård överlämnas. Det kan finnas skäl för ett landsting att överlämna uppgiften att driva delar av sin hälso- och sjukvårdsverksamhet till någon annan. Anledningarna varierar men syftet kan vara att stimulera utveckling och förändring, ge patienter och personal alternativ eller att stimulera till en bättre kvalitet i såväl offentligt som privat driven verksamhet. Landstingen bedömer sannolikt bäst förutsättningarna och skälen för förändring. En förändring av driftsformer inom den vård som inte samordnas inom eller mellan sjukvårdsregioner får aldrig innebära att patienter som betalar sin vård ur egen ficka eller via försäkringsbolag ges företräde till den offentligt uppbyggda hälso- och sjukvården på bekostnad av landstingens patienter. tycks detta inte vara ett problem av någon större omfattning. Blir det vanligare att offentligt finansierad vård bedrivs av privata företag finns risken för en sådan utveckling särskilt om ersättningssystemen, avsiktligt eller inte, skapar incitament som missgynnar landstingspatienterna. Det skulle innebära att målet om god vård på lika villkor för hela befolk- ningen hotas. På kan det även innebära att basen för svensk sjukvård, den offentliga solidariska finansieringen, hotas. Utredningen föreslår därför att uppgiften att ansvara för drif- ten av hälso- och sjukvårdsverksamhet som etablerats av lands- ting endast får överlämnas till den som i avtal förbinder sig att inom ramen för verksamheten uteslutande ge vård som finansieras av landsting, kommun eller utländskt rättssubjekt med motsvarande uppdrag. Det innebär att endast offentligt finansierad vård får erbjudas inom enheter som ursprungligen etablerats av landsting. Vad gäller vård av patienter med finansiering från utländska trygghetssystem ställs inte samma krav men finansieringen bör vara offentligt reglerad och syfta till att säkerställa en vård på lika villkor. Vad som avses med att ansvara för driften av hälso- och sjuk- vårdsverksamhet framgår av föregående avsnitt. Upphandling av uppgiften att ansvara för driften av hälso- och sjukvårdsverksamhet Av artikel 152 EG-fördraget framgår att medlemsstaterna själva organiserar sin hälso- och sjukvård. Om ett landsting väljer att inleda ett förfarande som syftar till att överlämna vården av en angelägenhet till en privat entreprenör är normalt lagen om offentligt upphandling (1992:1528), , tillämplig. När landsting avser att sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som landsting svarar för enligt hälso- och sjukvårdslagen skall bestämmelserna om förenklad upphandling eller urvalsupphandling i 6 kap. i regel tillämpas. Upphand- lingen skall göras med utnyttjande av de konkurrensmöjligheter som finns och även i övrigt genomföras affärsmässigt. Det inne- bär att principerna om likabehandling, proportionalitet och icke- diskriminering skall tillämpas. Förutsättningarna för en upphandling bör framgå av förfråg- ningsunderlaget. Det krav som den upphandlande enheten ställer på en framtida leverantör liksom de krav som ställs på den vara eller tjänst som upphandlas skall framgå. De krav ett landsting måste ställa på en leverantör för att villkoren i den föreslagna bestämmelsen skall uppfyllas bör således framgå av förfråg- ningsunderlaget. Det kommer dock varken utgöra ett krav på leverantörens tekniska eller finansiella förmåga, eller krav som ställs på den upphandlade tjänsten. Det är i stället fråga om ett självständigt krav (särskilt kontraktsvillkor) som måste uppfyllas för att ett anbud skall kunna antas. Av 6 kap. 10 a § framgår att upphandlande enhet får ställa särskilda kontraktsvillkor för hur uppdraget skall genom- föras. Sådana villkor skall anges i förfrågningsunderlaget om de inte har angetts i annonsen med begäran om anbud eller i ansök- ningsinbjudan. Ett sådant villkor måste dock vara förenligt med bestämmelserna om fri etableringsrätt och rätten till fri rörlighet av tjänster. Ett villkor skulle annars kunna utgöra ett brott mot principen om icke-diskriminering (jfr prop. 2001/02:142 s. 23 f., 42 ff., 101 och 134 f.) I ett fall uttalade (CEI C-27/86, 28/86 och 29/86, 15–18) att ett krav vid en upphandling på att en leverantör inte skulle ha andra kontrakt över ett visst maximivärde, för arbeten som skulle utföras , inte stred mot principerna om etableringsfrihet och fri rörlighet av tjänster. Vid en upphandling bör förfrågningsunderlaget innehålla uppgifter om hur villkoret i den föreslagna bestämmelsen skall regleras. Kraven får inte vara mer omfattande än som krävs för att skall garantera syftet med villkoret som ytterst är att garantera invånarna god vård på lika villkor inom hela den offentligt finansierade vården. Ett villkor om att den som uppgiften att ansvara för driften av hälso- och sjukvårdsverksamhet överlämnas till, inom ramen för den verksamhet som övergår från , enbart får bereda patienter vård som finansieras av landsting, kommun eller utländskt rättssubjekt med motsvarande uppdrag, hindrar inte något företag från att delta i en upphandling. Det krav som ställs innebär att företaget måste förbinda sig att, inom ramen för den verksamhet som övergår i samband med uppdraget, endast bereda vård som finansieras av de uppräknade rättssub- jekten. Utredningens förslag: Inget överprövningsförfarande och inga sanktioner bör införas mot landsting som inte följer bestämmelserna i förslaget. Det krävs enligt 3 kap. 16 § kommunallagen (1991:900) ett särskilt beslut av fullmäktige för att landsting skall få överlämna vården av en angelägenhet till någon annan. Varje medlem av ett landsting har enligt 10 kap. kommunallagen rätt att få lagligheten av beslut prövad genom laglig- hetsprövning. Vissa beslut får dock inte överklagas. Det gäller bland annat beslut på vilka lagen om offentlig upphandling är tillämplig. Följden av detta skulle i vissa fall kunna bli att ett landstings beslut om att överlämna uppgiften att ansvara för driften av hälso- och sjukvårdsverksamhet till någon annan eller villkoren för ett överlämnande inte kan laglighetsprövas. Förberedande beslut innan det egentliga upphandlingsförfarandet inletts torde i allmänhet kunna laglighetsprövas. Det kan diskuteras om sanktioner bör införas som riktat sig mot landsting som inte följer de föreslagna bestämmelserna. Bestämmelser om sanktioner mot kommuner, i form av mins- kande statsbidrag, har tidigare tillämpats under begränsade peri- oder. En särskild lagstiftning infördes där det generella stats- bidraget minskades för en kommun som fastställt en högre skattesats än (prop. 1995/96:213). Lagstiftningen förlängdes senare att gälla också för . Vidare innebar lagen (1999:608) om tillfällig minsk- ning av det generella statsbidraget vid avyttring av aktier eller andelar i eller utdelning från kommunala bostadsföretag, m.m., att om en kommun sålde aktier eller andelar i ett kommunalt bostadsföretag i sådan omfattning att kommunen förlorade det bestämmande inflytandet i företaget så skulle bland annat en minskning av kommunens generella statsbidrag ske (prop. 1998/99:122). Ett alternativ till sanktioner kunde vara att införa ett särskilt överprövningsförfarande vid allmän förvaltningsdomstol. En myndighet, exempelvis länsstyrelse, skulle kunna ges befogenhet att föra talan. Om ett landstings förfarande som syftar till att överlämna uppgiften att ansvara för driften av hälso- och sjukvårdsverksamhet strider mot de föreslagna bestämmelserna skulle domstolen kunna avbryta förfarandet. Ett exempel på en sådan reglering presenteras i bilaga 4. Den föreslagna regleringen påverkar inte annat än indirekt enskilda landstingsmedlemmars, och andras, tillgång till hälso- och sjukvård och den är inte tidsbegränsad. Som tidigare konstaterats är det möjligt att landstings beslut om att överlämna uppgiften att ansvara för driften av hälso- och sjukvårdsverk- samhet kan komma att prövas enligt bestämmelserna om laglig- hetsprövning. I så fall kan landstings beslut som strider mot de föreslagna bestämmelserna upphävas om det överklagas av en Utredningen har inte funnit tillräckliga skäl för att införa sanktioner mot landsting som överträder bestämmelserna. saknas även skäl för att införa ett överpröv- ningsförfarande. 6.4Vårdgivarval i hälso- och sjukvården Utredningens förslag: Förutsättningarna för vårdgivarval inom omsorg och hälso- och sjukvård bör utredas i särskild ordning. Ett system med vårdgivarval, eller så kallat kundvalssystem, har beskrivits i kapitel 4. Sådana system tillämpas framförallt inom ramen för kommunernas omsorgsverksamhet. Vårdgivarval kan innebära positiva värden även för delar av hälso- och sjukvården. Möjligheten att inrätta sådana system finns. När kommuner etablerar systemet sker det i regel genom upphandling i form av ramavtal. konstaterade i sitt betänkande Mer värde för pengarna (SOU 2001:31) att upphandling av ramavtal har olägenheter och att den här typen av system inte helt passar in i upphandlingslagstiftningens normsystem. föreslog en särskild utredning. Regeringen har uttalat sig för att kundvals- eller vårdgivarvals- system inom bl.a. äldreomsorg och sjukvård bör utredas särskilt (prop. 2001/2002:142). Vår utredning understryker, utifrån behovet av att förbättra villkoren för organisationer utan vinstsyfte och för små företag, vikten av att förutsättningarna för vårdgivarval inom hälso- och sjukvård och omsorgsverksamhet utreds i särskild ordning. 6.5Villkor för små företag och OUV Utredningens förslag: En översyn av villkoren för orga- nisationer utan vinstsyfte och små företag att verka inom hälso- och sjukvården och i kommunernas omsorgsverksam- het bör övervägas särskilt. Koncentrationstendenserna bland de privata vårdföretagen är starka och motverkar, som beskrivs i kapitel 2 och 4 förutsätt- ningarna att nå mål om större mångfald. Former för upphandling, kapitalförsörjning och förutsättning- arna för nätverk och samverkan påverkar möjligheterna för små företag och organisationer utan vinstsyfte att etablera verksam- het inom hälso- och sjukvård och i omsorgsverksamhet. En översyn av villkoren för organisationer utan vinstsyfte och små företag att verka inom hälso- och sjukvården och kommu- nernas omsorgsverksamhet bör övervägas särskilt. Utredningens förslag: På avtal som ingåtts före ikraftträdandet tillämpas inte 9 b §. Uppgiften att ansvara för drift av hälso- och sjukvårdsverksamhet som sjukhus eller vårdavdelningar är i viss omfattning av landsting överlämnade till privata entreprenörer eller till bolag som ägs av landsting. Villkoren för dessa uppdrag är reglerade i civilrättsligt giltiga avtal. Det är därför olämpligt att lagen skall omfatta även dem. När avtalen löper ut eller sägs upp skall dock landstingen på nytt upphandla tjänsterna om verksamheten inte återgår till förvalt- ningsdrift. Vid en sådan förnyad upphandling skall villkoret i 9 b § första stycket tillämpas. 8Konsekvenser av utredningens förslag De grundläggande bestämmelserna om självstyrelse återfinns i 1 kap. 1och 7 §§ regeringsformen. Där stadgas bl.a. att den svenska folkstyrelsen förverkligas genom självsty- relse och att beslutanderätten i kommunerna och landstingen utövas av valda församlingar. Av 8 kap. 5 § regeringsformen följer bl.a. att föreskrifter om kommunernas befogenheter och deras ålig- ganden kräver lagform. Den tidigare gällande lagen (2000:1440) om inskränkning av landstingens rätt att överlämna driften av akutsjukhus till annan inskränkte landstingens rätt att enligt 3 § tredje stycket hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) sluta avtal med annan att utföra uppgif- ter som svara för enligt den senare lagen. I förarbetena anförde Lagrådet i ett yttrande (prop. 2000/01:36) att ett synsätt som kan ligga nära till hands när man diskuterar huruvida de föreslagna lagbestämmelserna inkräktar på den kommunala självstyrelsen är att undersöka om syftet med bestäm- melserna kan uppnås på ett för det kommunala självbestämmandet mindre ingripande sätt än det som föreslogs. Tanken skulle vara att, om olika möjligheter finns att nå samma mål, skall välja den som lägger minst band på kommu- nernas självbestämmanderätt. Man kunde enligt Lagrådet se det som en sorts proportionalitetsprincip som motsvarar den som kommer till uttryck i 2 kap. 12 § regeringsformen och som avser begränsningar i grundläggande medborgerliga fri- och rättigheter. Ansvaret för välfärdspolitiken, förutom socialförsäkringssyste- met, anses vara delat mellan staten och de regionala och kommu- nala självstyrelseorganen (Regionalt folkstyre och statlig länsförvalt- ning, SOU 2000:85). Vad gäller hälso- och sjukvård står mot intresset av att besluten fattas så nära medborgarna som möjligt statens ansvar för att alla ges vård efter behov och på lika villkor. Konsekvenser av utredningens förslag Hur långt självstyrelse sträcker sig bestäms ytterst av genom lag. Hälso- och sjukvårdslagen ger landstingen stor frihet att utforma organisationen av vården förutsatt att de allmänna målen med sjukvården uppfylls. Uppfylls inte målen har staten inte några särskilda möjligheter att ingripa förutom genom lagstiftning eller genom att med bidrag ge bättre ekonomiska förut- sättningar för vården. Den nu föreslagna regleringen inskränker landstingens möjlig- heter att överlämna uppgiften till någon annan att ansvara för drif- ten av hälso- och sjukvårdsverksamhet som samordnas inom eller mellan sjukvårdsregioner (samordnad vård). Vård som samordnas på detta sätt utgörs till den största delen av högspecialiserad vård. Sådan vård är en central del av hälso- och sjukvården. Den aktuella vårdens inriktning och utveckling styr utvecklingen av den övriga hälso- och sjukvården. Den samordnade vården är dessutom nödvändig för att samtliga landsting skall kunna erbjuda sina medlemmar nödvändig vård. Således är den samordnade vården en av förutsättningarna för att en god vård skall kunna bedrivas i hela landet och erbjudas alla som har behov av den. Förslaget gäller en till volymen begränsad del av landstingens hälso- och sjukvård som är central för att målet om en god vård på lika villkor för hela befolkningen skall kunna uppnås. Utvecklingen inom detta område är svår att förutse. Det är därför osäkert om det genom avtalsreglering går att skapa samma garantier som genom lagstiftning. I förslaget ställs dessutom krav på särskild avtalsreglering när landsting får överlämna uppgiften att ansvara för driften av hälso- och sjukvård, utom primärvård, till någon annan. Förslagets syfte är att hindra att målet om god vård på lika villkor åsidosätts genom att privat finansierad vård tillåts inom ramen för den offentligt finansierad vård som ursprungligen byggts upp av landstingen. Kravet på avtalsreglering inskränker inte landstingens rätt att över- lämna uppgift till annan om det inte är fråga om samordnad vård. Utredningens förslag bedöms inte ha några direkta ekonomiska effekter för landstingen vad avser förfarande, administration och liknande kostnader. Konsekvenser av utredningens förslag De ekonomiska effekterna av entreprenader inom hälso- och sjukvården är omtvistade. Det har hävdats att det skulle kunna innebära en besparing med några procent i jämförelse med landstingsbedriven verksamhet. Jämförelser är dock svåra att göra eftersom både villkor och uppdrag ofta skiljer sig åt. som drivs av på uppdrag av läns landsting har ansetts som det mest kostnadseffektiva sjukhuset i . Det har dock ifrågasatts exempelvis i en rapport från revisorerna i . I en arbetsrapport, 1990-talets anbudskonkurrens i äldreomsor- gen – några utvecklingstendenser (IHE arbetsrapport :, Insti- tutet för hälso- och sjukvårdsekonomi, ) dras följande slut- satser. Introduktionen av anbudskonkurrens inom äldreomsorgen bidrog sannolikt till att trenden med stigande produktionskostna- der bröts. av konkurrensutsättning var effekten på kostnadsutvecklingen störst. Kostnadsfördelar som kommunerna vann inledning minskade . De ekonomiska effekterna av privata entreprenader i hälso- och sjukvården är svårbedömda. Det gäller inte minst de dynamiska effekter som eventuellt kan uppstå. Utredningens förslag innebär en inskränkning av landstingens möjlighet att överlämna ansvaret för driften av samordnad hälso- och sjukvårdsverksamhet som utgör en till volymen begränsad del av vården. Det bedöms därför ha begränsade ekonomiska konsekvenser liksom övriga delar av utredningens förslag. Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) Innebär att 3 § tredje, fjärde och femte stycket flyttas hit. Genom första stycket inskränks landstings möjlighet att enligt 9 a §, tidigare 3 § tredje stycket, att sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som ansvarar för enligt lagen. Förutsättningen för att landsting skall få överlämna uppgiften att ansvara för driften av hälso- och sjukvårdsverksamhet som etable- rats av är att den som uppgiften överlämnas till i avtal förbinder sig att inom ramen för verksamheten uteslutande ge vård som finansieras av landsting, kommun eller utländskt rättssubjekt med motsvarande uppdrag. Med vård som finansieras av landsting eller kommun avses hälso- och sjukvård som de ersätter till följd av sitt ansvar enligt denna lag. Begreppet etablerats av landsting avser såväl hälso- och sjuk- vårdsverksamhet som bedriver eller har bedrivit som verksamhet vilken skapat förutsättningarna för exem- pelvis genom att investera i lokaler och utrustning. I avsnittet (6.2 och 6.2.1) behandlas begreppet utländskt rätts- subjekt med motsvarande uppdrag och frågor som rör upphand- ling. Med uttrycket hälso- och sjukvård som samordnas inom eller mellan sjukvårdsregioner avses vård som för en rationell hushåll- ning med landstingens resurser koncentreras inom en sjukvårds- region för de landsting som ingår i regionen eller för flera regioner och de landsting som ingår i dem. Sådan samordning sker för hälso- och sjukvård som har en hög grad av specialisering, avser sällan förekommande sjukdomar som kräver särskilda investeringar eller särskild kompetens, kräver stora volymer för att kvalitet eller ekonomiska förutsätt- ningar skall vara tillräckligt goda. I en del fall är tillgången till viss hälso- och sjukvård i ett landsting en förutsättning för att andra landsting, skall kunna uppfylla sitt ansvar enligt hälso- och sjukvårdslagen. Sjukvården skall ses som samordnad när patienter från ett landsting erbjuds viss typ av vård vid ett sjukhus som tillhör ett annat landsting om vården regleras av överenskommelser inom en sjukvårdsregion eller mellan flera sjukvårdsregioner. Landsting skall enligt 9 § andra stycket denna lag samverka i frågor som rör sådan sjukvård. När invånare i ett landsting har närmast till exempelvis ett sjuk- hus i ett annat landsting förekommer överenskommelser mellan landstingen om att invånarna har möjlighet att få vård vid närmaste sjukhus. Sådana överenskommelser mellan landstingen eller att landsting följer rekommendation om valmöjligheter inom hälso- och sjukvården innebär inte att vården är att betrakta som samord- nad. I kommentar till rekommendation om valmöjligheter inom hälso- och sjukvården konstateras särskilt att den inte gäller för hälso- och sjukvård som berör flera landsting enligt 9 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Inskränkningen i landstings rätt att överlämna ansvaret för drif- ten av hälso- och sjukvårdsverksamhet som samordnas omfattar inte aktiebolag där innehar samtliga aktier eller stiftelse som ensamt bildat. Medborgerligt inflytande m.m. vid föränd-