sou · GRB352d1 · 2004-01-01 00:00:00 — Regeringen har i sin nationella handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården understrukit att det är angeläget att intensi- fiera arbetet med att utveckla informationsförsörjningen och verk- samhetsuppföljningen inom vården (prop. 1999/2000:149 s. 52 ff). Frågan om elektroniskt förskrivningsstöd och elektronisk receptöverföring berördes därefter i regeringens proposition an- gående De nya läkemedelsförmånerna (prop. 2001/02:63) som behandlades av . Enighet rådde mellan regering och riksdag om att det var ange- läget att ett elektroniskt förskrivningsstöd utvecklades och in- fördes inom hälso- och sjukvården. Regeringen uttalade att den hade anledning att utgå från att sjukvårdshuvudmännen var beredda att prioritera denna fråga och att också tillskjuta erforderliga resurser för att ett förskrivningsstöd skulle kunna förverkligas (a. prop. s. 68). Utredningen har i sitt arbete kunnat konstatera att aktiviteter pågår inom flera landsting och i samverkan mellan olika landsting för att finna IT-lösningar som tillgodoser behovet av ett förbättrat förskrivningsstöd och att man kommit olika långt i olika landsting. Den utstakade tvåårsperioden har ännu inte gått till ända och någon anledning att i det läget ta något initiativ från utredningens sida har inte ansetts föreligga. Förbättrat stöd till patienter och Det samma kan sägas om problemet med överföring av recept på elektronisk väg från den som förskriver läkemedel till apotek. En utveckling i den riktningen ter sig som en självklarhet för många förskrivare, apotek och patienter/kunder och en accelererande användning av den tekniken kan noteras. Även här bör det som regeringen uttalade i den angivna propositionen (s. 68) ankomma på sjukvårdshuvudmännen och att sträva efter lösningar för att successivt införa överföring av recept på elektronisk väg. Utredningen kommer i avsnitt 9.3 med förslag på en viss ändring i lagen om receptregister för att underlätta hanteringen av elektroniska recept. För en adekvat behandling av patienten är det av avgörande betydelse att förskrivaren har kunskap om vilka läkemedel som patienten redan intar. Olika studier har visat att ett flertal patienter behandlas med flera olika läkemedel , inte sällan förskrivna av olika läkare vid skilda tillfällen. Vid en studie genomförd på akutmedicinska avdelningen vid fann man att cirka en femtedel av patienterna sökt akut på grund av något läkemedelsrelaterat problem. av dessa patienter fick läggas in för sjukhusvård. Att åstadkomma ett så fullständigt och dagsaktuellt underlag som möjligt angående en patients läkemedelsanvändning är således av avgörande betydelse för att förskrivaren skall kunna garantera en säker och effektiv behandling av patienten. I olika sammanhang har förslag lagts fram om tillskapandet av en samlad dokumentation om patienters läkemedelsbehandling. Senast så skedde var i Utredningens om läkemedelsförmånen betänkande, SOU 2000:86. Förslaget gick ut på att förskrivare och apoteks- personal med patientens tillstånd skulle ges möjlighet att ta del av uppgifter i en för patienten uppgjord läkemedelsförteckning, en s.k. läkemedelsprofil. Denna skulle kunna lagras i receptregistret men ett alternativ kunde vara att patienten själv var informations- bärare, om informationen samlades på s.k. smart cards (s. 365). Förbättrat stöd till patienter och Vid behandlingen av läkemedelsförmånsutredningens förslag uttalade regeringen att en professionell rådgivning till patienten, både inom hälso- och sjukvården och vid , måste bygga på att patientens samlade läkemedelsordination kunde överblickas. Regeringen ansåg därför att sjukvårdshuvudmännen i samråd med borde vidta förberedelser för att införa läkemedels- profiler för patienter som behandlades med flera olika läkemedel. underströk samma sak (bet. 2001/02:SoU 10, s. 39). Som en följd av statsmakternas ställningstagande har startat en försöksverksamhet med framtagande av läke- medelsprofiler. har projekt påbörjats inom olika landsting med lösningar i form av läkemedelslistor och patient- journaler gemensamma för flera skilda vårdgivare. En redogörelse för vissa av dessa aktiviteter följer nedan. 6.3.2Pågående försök med läkemedelsprofiler, läkemedels- listor, gemensamma patientjournaler m.m. har inlett ett pilotprojekt med läke- medelsprofiler vid elva apotek i landet. Läkemedelsprofilerna utgör ett erbjudande till kunder och utgår från den enskilde kundens behov och önskemål. I profilen antecknas uppgifter om de receptförskrivna läkemedlen samt vissa andra uppgifter av betydelse för läkemedelsanvändningen. Det kan exempelvis vara fråga om uppgifter angående regelbundet intag av receptfria läkemedel och naturläkemedel. Uppgifter om patientens eventuella allergier antecknas också. Vidare kan anteckningar ske om patientens synsvårigheter eller svårigheter att öppna vissa för- packningar, allt i syfte att förbättra patientens läkemedels- användning. De kunder som är intresserade av att få sin läke- medelsprofil upprättad skall fylla i en särskild blankett som tillhandahålls av . Uppgifterna läggs in i en databas. På blanketten samtycker kunden till personuppgiftsbehandlingen. Kunden kan också lämna ett särskilt samtycke till att behandlande läkare får tillgång till läkemedelsprofilen. Projektet om läkemedelsprofiler utvärderas . När halva tiden för projektet med läkemedelsprofiler hade gått hade 523 kunder på de elva apoteken som ingår i projektet anslutit sig. Förbättrat stöd till patienter och Medelåldern för profilkunderna var relativt hög, hälften av dem var , dvs. personer som generellt intar flera olika receptförskrivna läkemedel. Enligt tidskriften hade man halvvägs in i projektet dokumenterat ungefär 400 läkemedelsrelaterade problem och åtgärder. av problemen handlade om felaktig användning och cirka en fjärdedel beskrev interaktioner. Majoriteten av dem var mindre problem som kunde förebyggas genom rådgivning vid expeditionstillfället (Läkemedelsvärlden nr. 4, 2003). startade (regionala läkemedelskommitté) informationssatsningen Rätt medicin för . Målet med satsningen är att få allmänhetens stöd och förståelse för att kostnadsutvecklingen för läkemedel måste dämpas . Dessutom vill man göra det lättare för läkemedelsförskrivarna att skriva ut de läkemedel som finns på Skånelistan. vill också informera om hälso- riskerna med felaktig läkemedelsanvändning. har också tagit fram Medicinlistan som är en folder där patientens läkemedel förtecknas av förskrivande läkare eller sjuksköterska. I foldern finns tabeller där kontinuerlig medicinering och medicinering vid behov kan antecknas. I kolumner skall bl.a. datum, förskrivare, läkemedel och läkemedels- form, styrka, dosering samt indikation/orsak anges. Patienten uppmanas att alltid ha medicinlistan med sig så att den kan upp- dateras vid varje besök hos läkare. I har datoriseringen av journalsystemet uppbyggt kring de olika vårdenheterna kommit mycket långt. En för alla offentliga vårdenheter gemensam medicinlista har tagits fram vilket underlättas av att av all läke- medelsförskrivning sker elektroniskt. Vid receptförskrivningen används en medicinordinationsmodul. Patienten kan begära att ett förskrivet läkemedel inte skall visas på medicinlistan. I så fall anges Förbättrat stöd till patienter och endast att det förskrivits ett läkemedel, vilket framgår dock inte. Enligt uppgift händer det sällan att patienten ber om att en förskrivning av ett läkemedel inte skall vara synlig på listan. Förskrivande läkare har tillgång till uppgifterna på listan oavsett var i länet förskrivningen har skett. En vårdcentral som drivs på entreprenad ingår också i systemet, medan andra privata vårdgivare inte har åtkomst till uppgifterna på medicinlistan. Listan innehåller inte annan journalinformation, utan endast information om förskrivna läkemedel. och har ganska inlett samverkansprojektet läkemedelslista. Läke- medelslistan är en för flera vårdenheter inom regionen tillgänglig, uppdaterad förteckning över en enskild patients samlade ordinerade läkemedel. Listan är avsedd att innehålla uppgifter om aktuella läkemedel och patienters läkemedelshistorik. Projektet drivs på försök . Man uppskattar att cirka 1 000 personer kommer att ingå i försöksverksamheten. Projektet bygger på patientens samtycke. Detta inhämtas efter det att information om projektet har lämnats av den förskrivare som föreslår patienten att delta i försöket. Patienten undertecknar en samtyckesblankett som vårdenheten sparar i patientjournalen. Genom att underteckna blanketten samtycker patienten till att uppgifter om dennes läkemedelsförskrivningar via recept eller dosexpedierade läkemedel läggs in på listan samt att all personal som är involverad i vården av patienten och som i sitt arbete har behov av läkemedelsinformationen, får tillgång till uppgifterna. Patienten kan när som helst återta sitt samtycke. När samtycket har återtagits låses listan och den går inte längre att läsa. De berörda personalgrupperna som har tillgång till uppgifterna på listan är förskrivare, annan vårdpersonal som hanterar läkemedel (t.ex. sjuksköterskor, undersköterskor och hemtjänstpersonal) samt apotekspersonal. Alla förskrivare har rätt att lägga till uppgifter på listan när de har gjort en ny förskrivning. De som inte är förskrivare har full läsrättighet, men får inte ändra eller lägga till några uppgifter på listan. Även apotekspersonalen har tillgång till uppgifterna på listan. Apoteken skickar via en webbapplikation uppgift om att patienten har hämtat ut sitt läkemedel på Förbättrat stöd till patienter och och lämnar även på detta sätt uppgift om att generiskt utbyte av läkemedel har skett. Landstingen inom och har upphandlat ett elektroniskt läkemedelssystem. Systemet har arbetats fram inom ett projekt som är avsett att stödja förskrivning av läkemedel inom öppenvård vid såväl sjukhus som inom primär- vård och ordination samt utdelning av läkemedel inom slutenvård vid alla landstingsenheter. Syftet med projektet är att ersätta den pappers- hanteringen med ett gemensamt IT-system för hälso- och sjukvårdspersonalen i deras arbete med förskrivning, ordination och utdelning av läkemedel till patienten. Därigenom hoppas man kunna åstadkomma en säkrare, mer tillgänglig samt tids- och kostnadsbesparande läkemedelshantering. Om patienten har gett sitt samtycke till att förskrivaren får tillgång till den landstings- gemensamma läkemedelslistan får denne uppgift om såväl de läke- medel som är ordinerade på den egna enheten som de läkemedel som har ordinerats på andra enheter inom . I projektet ingår en läkemedelsmodul. Läkemedelsmodulen innehåller en läkemedelslista. Läkemedelslistan används för att få en översiktsbild av patientens samlade läkemedelsanvändning, förutsatt att patienten samtycker till att förskrivaren får tillgång till listan. All åtkomst till listan loggas. Av listan framgår stående och tillfällig medicinering. Listan visar också tidigare medicinering. Samtliga yrkesgrupper som i sitt arbete har behov av informationen och är inloggade samt har en registrerad patientkontakt har tillgång till läkemedelslistan. Den pågående försöksverksamheten inom med framtagande av läkemedelsprofiler och de olika projekt som pågår inom landstingen med att åstadkomma medicinlistor eller journaler gemensamma för flera vårdenheter bekräftar att det föreligger ett stort problem med brister i beslutsunderlaget för en förskrivare som skall ordinera ett läkemedel till en patient. Förbättrat stöd till patienter och anförts innebär dessa brister risker för både under- och överför- skrivning av läkemedel och i värsta fall för direkt felaktig för- skrivning. Läkemedel som vid samtidigt intag interagerar kan förorsaka patienten hälsoproblem ibland så graverande att sjukhus- vård blir nödvändig. Vid de kontakter som utredningen har haft med olika aktörer på läkemedelsområdet har flera konkreta exempel nämnts på fall där en patient farit illa på grund av felaktig läkemedelsordination föranledd av okunskap om pågående läkemedelsanvändning hos patienten. Detta är inte minst vanligt hos sådana patienter som på grund av ålder, sjukdom eller nedsatt hälsotillstånd har svårt att själva kunna redovisa för sina läkemedel och som inte själva kan bevaka och korrigera misstag. Det har också uppgivits att säkerhetsproblem aktualiseras vid överföring av patienter mellan skilda vårdformer på grund av oklarheter kring pågående medicinering. Anledningen till att en samlad information om patientens läkemedelssituation inte är tillgänglig hänger delvis samman med att patienter besöker läkare vid olika vårdenheter inom det landsting där patienten är bosatt eller besöker vårdenheter inom ett eller flera andra landsting. Därtill kommer att patienter i stor utsträckning också besöker privata vårdgivare. Enligt gällande sekretessbestämmelser har man i princip inte utan patientens medgivande tillgång till patientjournal vid en annan vårdenhet. Av tidsbrist och andra praktiska skäl kan det ofta inträffa att sådana journaler inte lånas in bara för att få upplysningar om tidigare förskrivna läkemedel. Av de försök som pågår med ett förbättrat beslutsunderlag för förskrivaren kan de projekt som tar sikte på en läkemedels- förteckning som patienten själv disponerar över, t.ex. läkemedelsprofiler, sägas lösa problemet vid besök vid skilda vårdenheter både inom och utom det egna . Under förutsättning att patienten har sin aktuella läkemedels- profil/minneslista med sig kan den förskrivare som patienten besöker få tillgång till ett bra beslutsunderlag. De lösningar som bygger på gemensam journalskrivning och journalhantering inom det egna får en regional begränsning. Även om det förhåller sig så att de flesta läkarbesök sker inom hemlandstingen, är det dock inte ovanligt med besök parallellt inom något annat landsting. En fullständig upplysning om patientens läkemedelsförhållanden kan i sådana fall inte uppnås genom eget journalsystem. Man skulle kunna tänka sig Förbättrat stöd till patienter och att olika landstingssystem kan kopplas samman, men datortekniska svårigheter gör att det inte är möjligt att åstadkomma en sådan lösning på ett bra tag. Dessutom torde krävas ett flertal olika överväganden och lagändringar, för att kunna åstadkomma ett system där patientjournalen är tillgänglig för olika vårdgivare vid olika vårdenheter. För utredningen är det av största vikt att sätta patientens behov och säkerhet i centrum. I alla de kontakter en patient har med hälso- och sjukvården måste garantier kunna lämnas för att patienten tillförsäkras kvalificerat god och säker vård. Till sådana garantier måste räknas att patienten skall kunna lita på att de förskrivningar av läkemedel som görs är korrekta och ändamålsenliga och i överensstämmelse med de grundläggande bestämmelserna i hälso- och sjukvårdslagen. En sådan garanti förutsätter att förskrivaren har en säkrare och fylligare information om patientens läkemedelsanvändning än vad som erbjuds . Utredningen ser det som mycket angeläget att man snabbt skall kunna komma till rätta med detta allvarliga informationsproblem. Inom utredningen har tanken väckts om man skulle kunna lösa den aktuella frågan genom inrättandet av en särskild läkemedelsjournal vid sidan av patientjournalen och som skulle vara tillgänglig för alla vårdgivare/föreskrivare oavsett dennes huvudmannaskap. Upp- slaget som kan ha sina fördelar är dock förenat med en hel del komplikationer. Utredningen har gjort den bedömningen att uppslaget bör redovisas något närmare. En gemensam läkemedelsjournal, som en del av patientjournalen, skulle kunna inrättas stegvis. I ett första steg skulle läke- medelsjournalen bara innehålla uppgifter om vilka läkemedel som förskrivits oberoende av vid vilken vårdenhet förskrivningen äger rum. Den slutliga avsikten med en särskild läkemedelsjournal skulle vara att i en sådan ta in alla uppgifter om förskrivna läkemedel. Uppgifterna skulle avse patientens diagnos, det föreskrivna läke- medlet och de överväganden som gjorts vid insättning respektive utsättning av ett visst läkemedel. Även upplysning om att läkemedlet hämtats ut på skulle finnas med. Innehållet i läkemedelsjournalen skulle – bortsett från den sistnämnda uppgiften – i princip inte skilja sig nämnvärt från innehållet i Förbättrat stöd till patienter och Fördelen skulle vara att all läkemedels- information angående patienten finns samlad på ett ställe. Det kan vara anledning att något beskriva vilka föreskrifter som gäller för vad en patientjournal skall innehålla. En patientjournal skall enligt 1 § patientjournallagen (1985:562) föras vid vård av patienter inom hälso- och sjukvården. Patientjournal skall föras för varje patient och får inte vara gemensam för flera patienter. Till vård räknas även undersökning och behandling. Med patientjournal avses enligt 2 § de anteck- ningar som görs och de handlingar som upprättas eller inkommer i samband med vården och som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden och om vård- åtgärder. Som journalhandling anses framställning i skrift eller bild samt upptagning som kan läsas, avlyssnas eller på annat sätt uppfattas endast med tekniskt hjälpmedel. Journalhandling är alltså inte bara det särskilda dokument i vilket uppgifter om patientens hälsotillstånd m.m. införs löpande. Till journalen hör även alla de dokument, intyg, rapporter m.m. som inkommer till den aktuella sjukvårdsenheten eller som upprättas där. är den samling av olika handlingar som har det gemensamma att de alla rör undersökningen, vården eller behandlingen av patienten. Dit hör således sådana dokument som laboratorierapporter, remisser, remissvar och liknande handlingar. Patientjournallagen är teknikneutral. Det innebär att lagens regler skall tillämpas oberoende av på vilket medium uppgifterna förs. Journalhandlingar är således inte bara pappershandlingar utan även uppgifter som förs på data. Även videofilmer, röntgenfilmer, EKG-kurvor och fotografier som sparas blir journalhandlingar. En patientjournal skall enligt 3 § patientjournallagen innehålla de uppgifter som behövs för en god och säker vård av patienten. Uppgifterna skall föras in i journalen så snart det kan ske. Om uppgifterna föreligger, anges i bestämmelsen under sex punkter vad en patientjournal alltid skall innehålla; 1.uppgift om patientens identitet, 2.väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården, 3.uppgift om ställd diagnos och anledning till mera betydande åtgärder, Förbättrat stöd till patienter och 4.väsentliga uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder, 5.uppgift om den information som lämnats till patienten och om de ställningstaganden som gjorts om val av behandlings- alternativ och om möjlighet till en förnyad medicinsk bedömning, och 6.uppgifter om information och samtycke som har lämnats enligt lagen (2002:297) om biobanker inom hälso- och sjukvården m.m. skall vidare innehålla uppgift om vem som har gjort en viss anteckning i journalen och när anteckningen gjordes. En journalanteckning skall om inte synnerliga hinder möter signeras av den som svarar för uppgiften. I 9 § patientjournallagen anges vilka yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården som är skyldiga att föra journal. Alla som har legiti- mation att utföra yrke inom hälso- och sjukvården, f.n. 17 olika yrkesgrupper och de som är särskilt förordnade att utöva sådant yrke, t.ex. AT-läkare, skall föra journal. Tystnadspliktsbestämmelser för hälso- och sjukvårdspersonalen I 7 kap. 1 § sekretesslagen (1980:100; SekrL) finns regler om den s.k. patientsekretessen inom den offentliga hälso- och sjukvården. Dessa innebär att det inom hälso- och sjukvården normalt gäller sekretess för uppgift om enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon honom närstående lider men. Utgångspunkten är således att personalen har tystnadsplikt för uppgifter inom hälso- och sjukvården som rör patienterna. Sekretessen får bara brytas om vårdgivaren är övertygad om att patienten inte kan uppfatta det som menligt eller obehagligt om uppgift om honom eller henne lämnas ut. Patienten kan lämna sitt medgivande till att uppgiften lämnas ut. Två typer av sekretess förekommer; yttre och inre sekretess. Med yttre sekretess avses den sekretess och tystnadsplikt som personalen inom hälso- och sjukvården har i förhållande till allmänheten, massmedia, andra myndigheter och självständiga verk- samhetsgrenar inom den egna myndigheten. Med inre sekretess avses den regel i 7 § patientjournallagen som innebär att journalen skall förvaras så att obehöriga inte får tillgång till den. Inom en myndighet eller en särskild verksamhetsgren är journalen i princip Förbättrat stöd till patienter och inte tillgänglig för annan personal än den som direkt eller indirekt deltar i vården och behandlingen av patienten. I 2 kap. 8 § lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS) regleras tystnadsplikten för anställda inom den enskilda hälso- och sjukvården. Hit räknas apoteks- anställda. Där anges att den som tillhör eller har tillhört hälso- och sjukvårdspersonalen inom den enskilda hälso- och sjukvården inte obehörigen får röja vad han eller hon i sin verksamhet fått veta om en enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden. Som obehörigt röjande anses inte att någon fullgör sådan uppgifts- skyldighet som följer av lag eller förordning. Även om sekretessen är annorlunda beskriven för personer inom enskild vård än för personer inom den offentliga vården finns i princip inga skillnader mellan offentlig och enskild vård när det gäller skyldigheten att inte avslöja uppgifter om patienterna. Flera journaler på samma patient I 9 § patientjournallagen regleras, som tidigare angetts, skyldig- heten att föra patientjournal. Bestämmelsen innebär att en särskild patientjournal skall föras vid varje vårdenhet som patienten besöker inom den offentliga vården och vid varje privatklinik som besöks inom den enskilda vården. I varje journal kan anteckningar göras om patientens medicinordination. Som tidigare framhållits är det just denna uppsplittring på olika – sinsemellan sekretesskyddade – dokument som försvårar överblicken av den enskilde patientens läkemedelsförhållanden. Om man hade ett system där journalföringen knöts till patienten och inte till vårdenheten som patienten besöker, skulle all information om den enskilde samlas på ett ställe och med patientens medgivande kunna göras tillgänglig för en senare förskrivare. En sådan lösning innebär en omvälvande förändring av nuvarande journallagstiftning och måste föregås av en bred utred- ning och ingående analys. Detta ligger inte inom ramen för före- liggande utredningsuppdrag. En betydligt mindre genomgripande reform skulle vara till- skapandet av en särskild läkemedelsjournal vid sidan av patient- journalen med det innehåll som nämnts inledningsvis. En sådan journal skulle om patienten samtycker till det kunna göras till- gänglig för alla vårdgivare, oavsett huvudmannaskap, som patienten Förbättrat stöd till patienter och söker vård hos. Detta skulle i vart fall innebära att förskrivare fick uppgifter om patientens diagnos, fullständiga läkemedelslista och de överväganden som gjorts av tidigare förskrivare vid in- respektive utsättning av ett läkemedel. Genom möjligheten att snabbt, säkert och effektivt få tillgång till patientens bakgrundsdata torde vårdkvaliteten förbättras och patientsäkerheten förstärkas. Generellt skulle man vinna att patienten kunde följas upp i en vårdprocess genom enklare utbyte av information. För förskrivarens del kunde en läkemedelsjournal innebära ett sätt att vinna tid för inhämtande av patient- dokumentation. Denne skulle då inte behöva ta upp och dokum- entera sådant som redan finns dokumenterat i journalen av exempelvis någon annan förskrivare. Å andra sidan skulle mer- arbete uppkomma genom att anteckningar måste göras i mer än en journal.