sou · GRB391d15 · 2004-01-01 00:00:00 — Service i hemmet för äldre människor – kunskapsläge, utvecklingsarbete och juridiska förutsättningar ....................... Kommer äldres inkomster att räcka för att köpa service i Statliga utredningar och Svenska Kommunförbundets Äldreberedning om servicetjänster i hemmet till äldre och Mervärdesskatt på social omsorg och servicetjänster i av , ämnesråd vid enhet för Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i av docent , och Studie av förutsättningar för upphandling och konkurrens avseende service i hemmet för äldre Service i hemmet för äldre människorkunskapsläge, utvecklingsarbete och juridiska förutsättningar Service i hemmet för äldre människor Service i hemmet för äldre människor Varför är frågan om service i hemmet angelägen? Termen service i hemmet ........................................................ Äldres behov av service i hemmet........................................... Hemtjänst enligt socialtjänstlagen ............................... Äldreomsorg enligt socialtjänstlagen ........................ Utveckling av 2002 ........ 3.3.2 Verksamhet i privat regi ............................................... Boservice utanför hemtjänst enligt socialtjänstlagen............. Boservice utan behovsprövning .............................................. Service i hemmet för äldre människor SOU 2003:91 Personlig omvårdnad utan biståndsbeslut .............................. Statliga utredningar m.m. som berör service i hemmet ......... 5.1.3 Kommunernas möjligheter att driva olika Rätten till bistånd.......................................................... Myndighetsutövning och behovsprövning.................. Avgifter för äldreomsorg.............................................. 5.2.4 Serviceinsatser utan behovsprövning – en möjlighet utifrån andra regler i socialtjänstlagen? 5.2.5 En särskild lag eller ett tillägg i socialtjänstlagen? Allmänt om mervärdesskatt ......................................... Skattesats för moms...................................................... 5.4.5 Internationell jämförelse med ..................... Lagen om offentlig upphandling ............................................. Kunskapsläget när det gäller effekter och konsekvenser på individ- och samhällsnivå .................... 6.1Avsaknad av systematiska uppföljningar och utvärderingar av de lokala försöken ........................................ 6.2 Hälsa och funktionsförmåga ................................................... Service i hemmet för äldre människor 6.3Räcker äldre människors inkomster till att köpa service i 6.4 Egen planering inför åldrandet................................................ Förkortningar och ordförklaringar ......................................... Service i hemmet för äldre människor Service i hemmet för äldre människor I diskussionsbetänkandet Riv ålderstrappan! (SOU 2002:29) kon- staterade SENIOR 2005 att det är en viktig fråga även inför fram- tiden att äldre människors behov av service i hemmet kan ordnas. Bland annat beskrevs den förändring som har skett inom den kom- munala och olika exempel på lokalt utvecklingsarbete hos bostadsbolag och andra aktörer. Eftersom beredningen inte i övrigt behandlade frågor som direkt eller indirekt berörde det offentliga åtagandet för vård och omsorg för äldre människor togs inte lokala utvecklingsarbeten i kommu- nerna upp. Det gjordes inte heller någon bedömning av det material som redovisades. Beredningen aviserade att frågan om service i hemmet särskilt skulle behandlas i slutbetänkandet. I arbetet med denna fråga har det tagits fram ett underlags- material som redovisas i denna volym till slutbetänkandet. Delar av materialet är inte tidigare publicerat, medan annat har presenterats i andra sammanhang. Beredningens ställningstaganden presenteras i avsnitt 6.4 slut- betänkandet. Disposition av denna volym I kapitel 2 redovisas bakgrundsmaterial om service i hemmet och äldres behov av sådan. I kapitel 3 presenteras material om hem- tjänst enligt socialtjänstlagen avseende både situationen och utvecklingen 2002. I detta kapitel tas även äldre utanför upp. I kapitel 4 redovisas ett antal utvecklingsarbeten som berör både boservice utanför och boservice utan behovsbedöm- ning i kommuner. I kapitel 6 redovisas de juridiska förutsättningarna med utgångs- punkt i kommunallagen, socialtjänstlagen, mervärdesskattelagen och lagen om offentlig upphandling. Avslutningsvis tas i kapitel 6 upp kunskapsläget när det gäller konsekvenser och effekter på individ- och samhällsnivå av tillgång till service i hemmet. Service i hemmet för äldre människor 2Varför är frågan om service i hemmet angelägen? Både för den enskilde individen och för samhället finns det två vik- tiga syften förknippade med service i hemmet. Tillgång till service i hemmet är en avgörande faktor för många äldres möjligheter att bo kvar i ordinärt boende och leva ett självständigt liv. Detta är också ett syfte med hemhjälp och andra insatser inom den kommunala äldreomsorgen. Ett annat syfte med service i hemmet, som ibland framhålls, är att en generös tillgång till service i hemmet kan vara förebyggande. Genom att uppmärksamma hjälpbehov skulle kommunerna kunna bidra till att uppskjuta eller förhindra mer omfattande vård- och omsorgsbehov i ett senare skede. Kunskaperna om vilka effekter som tillgång till service i hemmet har för äldre människor är dock påfallande små. Särskilt gäller det eventuella hälsoeffekter. Det finns inga uppfölj- ningar och utvärderingar som kan styrka antaganden om att en generös tillgång till servicetjänster påverkar den enskildes hälsa och behov av vård och omsorg . Vare sig det gäller personer eller yngre finns någon sådan information. Någon undersökning som t.ex. jämför hälsoutvecklingen bland äldre som fått hjälp tidigare med andra likvärdiga personer som inte fått, eller velat ha, hemhjälp är inte känd (se rapport i denna bilagedel). 2.2Termen service i hemmet Vad menar man då med service i hemmet? Det kan omfatta dels service som ingår i hemtjänstbegreppet, dels bostadsanknuten service som aldrig, eller sällan, har ingått i . Städning, tvätt, inköp samt matlagning är exempel på serviceinsatser inom , medan enklare reparationer/underhåll, transporter, trädgårdsskötsel och snöskottning är exempel på insatser utanför . När det gäller serviceinsatser inom ramen för hemtjänst- begreppet kan man urskilja två målgrupper. Det är dels de som bara är i behov av hjälp med serviceinsatser, dels de som behöver hjälp med både serviceinsatser och personlig omvårdnad. Service i hemmet för äldre människor 2.3Äldres behov av service i hemmet Har äldre människor behov av hjälp med service i hemmet? Många äldre människor får behov av hjälp med service av olika slag under åldrandet. När behoven inträffar, med vilka insatser och hur omfattande behoven är beror främst på hälsa och funktionsförmåga hos den enskilde. Några faktorer som påverkar hur behoven till- godoses är om man är sammanboende eller har andra anhöriga, den äldres kunskap och erfarenhet av att utföra sysslorna samt eko- nomiska förutsättningar att köpa insatserna på den privata mark- naden. Vilken service i hemmet behöver den äldre hjälp med i olika åldrar? Risken för ohälsa och funktionshinder och därmed behov av hjälp ökar med ökande ålder. Även om det finns ett tydligt samband mellan ålder och ohälsa är det viktigt att påpeka att det bland personer som blir äldre finns de som drabbats av kroniska sjuk- domar och funktionsnedsättningar tidigare i livet. Dessa kan vara medfödda eller förvärvade, och medföra behov av stöd, vård och omsorg i varierande omfattning. Enligt kvarstår de skillnader i hälsa som funnits mellan olika socioekonomiska grupper (2001a). Störst är klyftorna bland män medan de ökar mest bland kvinnor. En manlig högre tjänsteman beräknas leva länge i åldersintervallet 35 än en icke facklärd arbetare. Motsvarande skillnad för kvinnor är . Antalet år med full hälsa har minskat för kvinnor i alla socioekonomiska grupper. De konstanta sociala skillnaderna bland män och ökade skillnaderna bland kvinnor förekommer även bland personer i åldern 65 . Den faktor som har det starkaste sambandet med hälsa och funktionsförmåga är inkomst (t.ex. 1994 och 1996). SCB:s hälsoindex visar att var sannolikheten för svår ohälsa störst för den som är 80 , bor ensam, är född utomlands och har en inkomst som ligger i den lägsta inkomstgrupper. För män med denna profil var sannolik- heten att ha svår ohälsa medan den för kvinnor med samma profil var (Äldrecentrum 2001). Service i hemmet för äldre människor Bland de äldre som får insatser från äldreomsorgen har många låga inkomster. För de äldre som fick äldreomsorg var inkomsten av genomsnittet för samtliga äldre (SOU 1996:163, s. 263). Den fysiska funktionsförmågan är starkt relaterad till ålder. Skillnaderna mellan män och kvinnor är stora. Som exempel kan nämnas att av männen och av kvinnorna i åldersgruppen 65 har svårt att bära . Motsvarande siffror för åldersgruppen 75 är av männen och av kvinnorna (SCB 2000). Städning är den syssla som är vanligast att äldre behöver hjälp med. Resultat från en studie visar att i åldersgruppen 75 be- höver hjälp med städning helt eller delvis. För ålders- grupperna 80 och 85 w år är motsvarande siffror respektive . Tvätt och inköp av mat är de sysslor som därefter är vanligast att den äldre behöver hjälp med. För båda dessa sysslor är det i åldersgruppen som behöver hjälp (2000a). När det gäller sysslor som inte anses ingå i hemtjänstbegreppet, t.ex. trädgårdsskötsel, snöskottning och enklare reparations- och underhållsarbeten (byta proppar och glödlampor, sopa ur tak- rännor m.m.) finns inga uppgifter om äldres behov av hjälp med dessa. Mot bakgrund av vad som redovisats tidigare är det rimligt att tänka sig att den fysiska funktionsförmågan påverkar möjlig- heterna att orka med snöskottning och tyngre moment när det gäller trädgårdsskötsel. Det är ju också känt att det finns en ökad risk för olycksfall när den äldre klättrar upp på stolar och stegar. Man kan tänka sig att behoven av hjälp med denna typ av sysslor kan förväntas öka med tanke på den stora andel bland äldre och personer i åldern 55 som bor i småhus. Hur tillgodoses behov av service i hemmet ? Behov av hjälp med service i hemmet tillgodoses i många fall av anhöriga. Om den äldre är sammanboende är det vanligaste att det är make/maka/sambo som utför sysslorna. Det är också vanligt att vuxna barn och andra anhöriga utför serviceinsatser. Grannar och vänner kan också bidra med hjälp (2002c). Om och vilka serviceinsatser som ingår i varierar mellan olika kommuner. Vissa kommuner beviljar över huvud Service i hemmet för äldre människor taget inte några serviceinsatser till äldre som bara behöver hjälp med sådana insatser, utan enbart till äldre som behöver både service och omvårdnad. Andra kommuner beviljar fortfarande vissa ser- viceinsatser som städning. Det kan dock finnas begränsningar både avseende innehåll och omfattning. Det är t.ex. vanligt att fönster- putsning inte ingår och att städning endast beviljas varannan eller (t.ex. 1997, 1998 och 2003a, Kom- munaktuellt 2000 och 2002). förekom det att kommunerna inom ramen för olika arbetsmarknadsprojekt, såväl bland ungdomar som bland arbetslösa i alla åldrar, tillhandahöll serviceinsatser till en viss kost- nad för bl.a. äldre. Det finns ingen sammanställning av vilka in- satser som man kunde få hjälp med genom dessa projekt. Insatser som förekom var trädgårdsskötsel och snöskottning. Om det före- kom att dessa projekt även utförde serviceinsatser som omfattas av hemtjänstbegreppet är oklart. Om och hur den privata marknaden fungerar varierar mellan olika orter och olika delar av landet. Det finns även uppgifter om att vissa tjänster köps på den svarta marknaden (SOU 1994:43, SOU 1997:17, SOU 1998:25 och 1999b). Det är inte känt om och i så fall i vilken omfattning äldre köper service i hemmet på den svarta marknaden. 3 Hemtjänst enligt socialtjänstlagen Kommunernas ansvar för äldreomsorg regleras i socialtjänstlagen (2001:453, SoL). Av 3 kap. 6 § SoL framgår att socialnämnden genom hemtjänst, dagverksamheter och annan liknande social tjänst bör underlätta för den enskilde att bo hemma och ha kontakt med andra. Av 5 kap. 5 § SoL följer att äldre människor skall ges det stöd och den hjälp i hemmet samt annan lättåtkomlig service som de behöver. Begreppet hemtjänst omfattar såväl insatser i ordinärt boende som i särskilt boende. Den enskilde kan med stöd av 4 kap. 1 § första stycket SoL ha rätt till bistånd i form av hem- tjänst eller bostad i särskilt boende. En grundläggande förutsätt- ning för detta är att den enskilde inte själv kan tillgodose sina behov samt att denne inte heller kan få behoven tillgodosedda på Service i hemmet för äldre människor Av 4 kap. 1 § andra stycket SoL följer att den enskilde genom biståndet skall tillförsäkras en skälig levnadsnivå. Begreppet hemtjänst är inte definierat i lagtexten. Av tidigare propositioner och betänkanden framgår det vilka typer av insatser som skall ingå i (prop. 1997/98:113, prop. 1996/97:124, bet. 1996/97:SoU18, jfr även prop. 1992/93:129). Hemtjänst inne- fattar dels uppgifter av servicekaraktär, dels uppgifter som är mer inriktade mot personlig omvårdnad. Med serviceuppgifter avses bl.a. praktisk hjälp med hemmets skötsel, såsom städning och tvätt, hjälp med inköp, ärenden på och hjälp med tillredning av måltider samt distribution av färdiglagad mat. Med personlig omvårdnad avses de insatser som därutöver behövs för att tillgodose fysiska, psykiska och sociala behov. Det kan handla om hjälp för att kunna äta och dricka, klä och förflytta sig, sköta personlig hygien och i övrigt insatser som behövs för att bryta isolering eller för att den enskilde skall känna sig trygg och säker i det egna hemmet. Hemtjänst kan utgå som bistånd med stöd av 4 kap. 1 § SoL. Kommunen har även med stöd av 4 kap. 2 § SoL befogenhet att ge bistånd utöver vad som följer av 4 kap. 1 § SoL om det finns skäl till det. Varje hemtjänstinsats är därmed att se som bistånd an- tingen enligt 4 kap. 1 § eller enligt 4 kap. 2 § SoL. När socialtjänstlagen (1980:620) trädde 1982 lagregle- rades hela äldreomsorgen. Det innebar också en formalisering av det rättsliga beslutsfattandet och möjligheter för den enskilde att överklaga. Vid handläggning av ärenden har kom- munerna att tillämpa regler i både socialtjänstlagen och förvalt- ningslagen (1986:223). som gått har det inte gjorts någon systematisk uppföljning av den enskildes erfarenhet och upplevelse av be- hovsbedömningen. och länsstyrelserna har i sitt tillsynsarbete främst inriktat sig på dokumentation av ärendet och den enskildes rättssäkerhet (t.ex. 1994, 1996, 1997a, 2001b och 2002b). I socialtjänstlagen regleras kommunens rätt att ta ut avgifter för bl.a. insatser inom äldreomsorgen (8 kap. 3 9 §§ SoL). Kommunen får ta ut inkomstprövade avgifter för hemtjänst, dagverksamhet och hälso- och sjukvård av den enskilde. Reglerna anger vidare hur den äldres inkomster (avgiftsunderlag) ska beräknas, nivån på förbehållsbeloppet (minimibelopp samt faktisk boende- kostnad) som den enskilde har rätt till innan avgift för hemtjänst Service i hemmet för äldre människor får tas ut. Enligt vad som sägs i regeringens proposition Avgifter inom äldre och handikappomsorgen (prop. 2000/01:149, s. 44) bör samtliga insatser av vård-, omsorgs- och servicekaraktär som före- kommer inom en kommun, oavsett hur de benämns och enligt vilken taxa de debiteras, omfattas av bestämmelsen om högsta avgift för hemtjänst, dagverksamhet samt hälso- och sjukvård. Avgiften påverkas av den enskildes inkomst av tjänst, näringsverksamhet och kapital. Däremot får den enskildes för- mögenhet inte påverka avgiftens storlek. kom det rapporter från olika håll i landet, där äldre människor fått avslag på ansökningar om hemtjänst, främst i ordinärt boende, med hänvisning till att per- sonen har tillräckliga medel att själv bekosta städning eller annan serviceinsats. I regeringens proposition Ny Socialtjänstlag m.m. (prop. 2000/01:80, s. 95) uttalade regeringen att den enskildes ekonomi inte får avgöra om han eller hon ska få biståndsinsatser för livsföringen som inte innebär ekonomiskt stöd. Det enda av- görande ska vara att den enskilde är i behov av sådana insatser. instämde (bet. 2000/01:SoU18, s. 84) i regeringens uttalande om att den enskildes ekonomi inte får avgöra om han eller hon skall få hemtjänst. Den enskildes ekonomi skall beaktas först vid bestämmande av vilken avgift den enskilde skall betala för insatsen. I rapporten av rätten till äldre- och handikappomsorg (2003a) redovisas den uppföljning som har gjort tillsammans med länsstyrelserna. Resultatet av den nationella studien visar att det är ovanligt att kommunerna prövar den enskildes rätt till äldre- och handikapp- omsorg utifrån den enskildes ekonomiska situation. Det förefaller också ha minskat jämfört med en liknande studie som genomfördes . Vilka insatser som av tradition har ingått i förklaras till stor del av att det från början var medelålders kvinnor med erfarenhet av skötsel av hem och hushåll som skulle arbeta i hem- tjänsten. Det medförde att det nästan enbart blev traditionellt kvinnliga sysslor som ingick i sysslor för vilka det inte fanns en (vit) tjänstemarknad. Traditionellt manliga sysslor, som i vissa fall professionaliserats, kom inte med. På det sättet kom gamla genusmönster att till viss del bestämma vilken hjälp som t.ex. pensionärer med låga inkomster kunde få utförda med hjälp av samhället. Service i hemmet för äldre människor Snöskottning och trädgårdsskötsel återfinns inte i förarbetena bland de serviceinsatser som anses ingå i begreppet hemtjänst. Även om dessa uppgifter inte ingår i begreppet hemtjänst kan den enskilde som anförts ovan i förekommande fall ha rätt härtill med stöd av 4 kap. 1 § SoL. Snöskottning var också en service som fanns i många kommuner och . Därefter har denna insats avvecklats i många kommuner men det finns fortfarande kom- muner som har den kvar. Det är dock inte känt i hur många, då denna service inte ingår i den offentliga statistiken. Trädgårds- skötsel har inte varit en vanligt förekommande insats inom . är det ovanligt att den förekommer. Det saknas översikter över vilka avgifter de kommuner som till- handahåller snöskottning och trädgårdsskötsel tar ut av enskilda. Kommunernas äldreomsorg enligt socialtjänstlagen omfattar många olika insatser varav flertalet kan ges i såväl ordinärt som särskilt boende. Hemhjälp i ordinärt boende respektive boende i en särskild boendeform med hemhjälp är de två vanligaste formerna av hjälp. var knappt 240 700 personer beviljade någon av dessa två insatser. Av dessa var i åldern 65 och . Av de som mottog hjälp var kvinnor och män (2003c). var sammanlagt 125 200 personer beviljade hemhjälp i ordinärt boende. Av dessa var . Service i hemmet för äldre människor Antal och andel (procent) av befolkningen med hemhjälp i ordinärt boende Källa: 2003c. Inom åldersgruppen var det stora skillnader när det gäller andelen i olika åldersklasser och mellan könen som var beviljade hemhjälp i ordinärt boende, vilket framgår av tabell 3.2. Antal och andel (procent) av befolkningen med hemhjälp i ordinärt boende, fördelade på femårsklasser och kön Källa: 2003c. var cirka 115 500 personer permanent boende i särskilt boende. Av dessa var knappt 79 pro- cent . Service i hemmet för äldre människor Antal och andel (procent) av befolkningen som var permanent boende i särskilt boende Källa: 2003c. Det var stora skillnader inom åldersgruppen när det gäller andelen i olika åldersklasser och mellan könen som bodde permanent i särskilt boende, vilket framgår av tabell 3.4. Antal och andel (procent) av befolkningen som var permanent boende i särskilt boende, fördelade på femårsklasser och kön Källa: 2003c. var 9 100 personer i åldern beviljade korttidsboende och av dessa var kvin- nor. var knappt 13 000 personer i åldersgruppen beviljade behovsprövad dagverksamhet. Av dessa var kvinnor. Denna form av hjälp beviljas äldre som bor både i ordinärt boende och i särskilt boende. bodde i ordinärt boende. Inom ramen för kommunernas hemtjänst enligt socialtjänstlagen finns förutom hemhjälp även insatser som matdistribution, trygg- Service i hemmet för äldre människor hetslarm, avlösarservice och ledsagarservice. Dessa former av in- satser ingår inte i den offentliga statistiken. Uppgifter från kartläggningar i kommun och Jön- kommun visar att det är ett stort antal äldre som nås av andra insatser än hemhjälp från (ström 1999 och 2001). Variationerna mellan kommunerna är stora när det gäller andelen äldre som får hemtjänst i ordinärt boende eller bor i en särskild boendeform. I den kommun () där andelen är lägst fick av befolkningen någon av dessa insatser, medan motsvarande siffra för kommunen () med högst andel var . Medelvärdet för riket var (Social- styrelsen 2003b). En jämförelse mellan kommunerna av hur många som får hem- tjänst i ordinärt boende eller bor i en särskild boendeform visar på mycket stora skillnader. Jämförelse mellan kommuner av andelen personer med hemtjänst i ordinärt boende respektive boende i en särskild boendeform. Hemtjänst i ordinärt boende Källa: 2003b. Skillnaderna är ännu större vid en jämförelse mellan kommunerna där man utgår från andelen personer i olika åldersgrupper som får hemtjänst i ordinärt boende, vilket framgår av tabell 3.6. Service i hemmet för äldre människor Jämförelse mellan kommuner av andelen av befolk- ningen i respektive åldersgrupp med hemtjänst i ordinärt boende. Hela riket (ovägt medelvärde) Källa: 2003b. minskade andelen äldre som fick hjälp från hem- tjänsten i ordinärt boende mycket kraftigt. Denna utveckling fort- satte , om än inte i samma takt som . har minskningen avstannat. Minskningen var störst bland personer i åldersgruppen 65 , men även bland personer minskade andelen (t.ex. 2000b och SOU 2001:79) . Förändringen kan inte förklaras av en motsvarande förbättring av äldre människors hälsa, framför allt inte bland de äldsta (Batljan & 2000). Utvecklingen av hem- tjänsten i ordinärt boende innebar att insatserna koncentrerades till personlig omvårdnad medan möjlig- heterna att få hjälp med serviceinsatser begränsades. Insatserna blev också mer standardiserade, vilket minskade möjligheterna för den äldre att påverka hur hjälpen utförs (SOU 2001:79). Omstruktureringen av i det ordinära boendet har inneburit en minskande andel med, räknat, mindre omfattande insatser och en ökande andel med räknat mer omfattande insatser. Andelen äldre personer med hjälpinsatser minskade med 1997, som andelen med hjälpinsatser överstigande ökade med . Ett sätt att be- skriva den förändringen har varit uttrycket att omvårdnad prio- riterats framför service (2002d). Minskningen av antalet äldre som fått hemhjälp i ordinärt boen- de har påverkat olika grupper mycket olika. Service i hemmet för äldre människor soner minskade mycket kraftigt bland de gifta men betydligt mindre bland de ej gifta (ogifta, skilda och änkor/änkemän). An- delen ej gifta personer som fick hjälp minskade dock betydligt mer beroende på befolkningsökningen. I åldersgruppen var det i princip bara bland de gifta som andelen hjälpta minskade. Detta har inneburit krav på ökade insatser från anhöriga i första hand make/maka (se rapport i denna bilagedel). I slutbetänkandet Välfärdsbokslut för 1990-talet (SOU 2001:79) av Kommittén Välfärdsbokslut konstateras att som den offentliga hjälpen minskat har det skett en viss ökning av infor- mella insatser som ges av make, maka eller andra närstående inom eller utanför den äldres hushåll. Ökningen av hjälp som köps på den privata marknaden, främst städning och tvätt, har dock varit betydligt större, om än från en låg nivå. Denna förändring av hjälp- mönster har berört äldre på olika sätt.