sou · GRB31 · 2004-01-01 00:00:00 — I bedömningen vägs också in om studiernas resultat pekar i samma riktning eller ej. har andra metoder för sammanvägning av resultat från flera stu- dier utvecklats och börjat komma till användning. Allmänt om systematiska kunskapsöversikter och metoder är metaanalys där man använder standardiserade, jämförbara effektmått. Extern granskning av den systematiska kunskapsöversikten En granskningsprocedur som rekommenderas och regelmässigt används är den där oberoende sakkunniga, dvs. personer som inte deltagit i framställningen av översikten engageras för uppgiften. Tillgången till sådan expertis bör uppmärksammas vid tillsättning av arbetsgrupper med uppgift att ta fram koncept till kunskaps- översikter. Framställning av skriftlig(a) rapport(er) För att säkerställa att de systematiska kunskapsöversikterna med avseende på innehåll och språk är utformade så att de kan läsas och förstås av olika målgrupper kan grunddokumentationen behöva en redaktionell bearbetning. hanteras det genom att flera dokument produceras. Det redaktionella arbetet är en viktig del av den mer övergripande kommunikationsstrategin kring kunskaps- översikterna. Hantering och elektronisk arkivering av grundmaterialet från litte- ratursöknings- och granskningsarbetet Det systematiskt upplagda sökarbetet, framställningen av gransk- ningsmallar och inte minst den systematiska och omfattande kva- litetsgranskningen av en stor mängd studier, resulterar i ovärderlig information, som inte redovisas i detalj i den skriftliga rapporten. Om detta material sammanställs på ett tillgängligt sätt underlättar det arbetet med att uppdatera kunskapsöversikten. Delar av detta material kan i många fall också användas för pro- duktion av kunskapsöversikter inom närliggande områden, liksom av dem som vill granska de slutsatser som baserats på underlaget. Allmänt om systematiska kunskapsöversikter och metoder Uppdatering/revidering av systematiska kunskapsöversikter I uppdraget att förmedla forskningens samlade erfarenheter av relevans för beslutsfattare, praktiker och brukare inom vissa väl- färdstjänstesektorer, ligger rent allmänt också ett åtagande att upp- datera och revidera de systematiska kunskapsöversikterna. Med vilken frekvens det behöver ske varierar för olika verksamhets- områden eftersom vissa områden utvecklas snabbare än andra. Olika former för informationsspridning eller snarare kunskaps- kommunikation ingår också regelmässigt i ett uppdrag att skapa kunskapsöversikter. Planeringen av denna avslutande fas i ett enskilt översiktsuppdrag bör förberedas tidigt och i viss mån integ- reras i hela framställningsprocessen. 2.3Gradering av vetenskapliga studiers värde Värdet av en litteraturöversikt står och faller med hur väl man identifierar och värderar relevanta studier. Nedan redovisas () gradering av en stu- dies vetenskapliga bevisvärde och slutsatsernas evidensstyrka samt den gradering som använts i en studie som tagits fram i samarbete mellan och . En studie anses ha ett högt bevisvärde när den är tillräckligt stor, har en lämplig studietyp, är väl genomförd och analyserad. Det kan vara en stor randomiserad kontrollerad studie, RCT, när det gäller utvärdering av en behandlingsform. För övriga områden en studie som väl uppfyller på förhand fastställda kriterier. Medelhögt bevisvärde när det gäller behandlingseffekter kan avse stora studier med kontroller från andra geografiska områden, matchade grupper eller liknande. För övriga områden bör studierna uppfylla delvis på förhand uppställda kriterier. Lågt bevisvärde anses t.ex. studier med selekterade kontroller ha (retrospektiv jämförelse mellan patientgrupper som fått respektive inte fått en viss behandling) studier med stora bortfall eller andra Allmänt om systematiska kunskapsöversikter och metoder För övriga områden att studierna dåligt uppfyller på förhand uppställda kriterier. För att undvika systematisk feltolkning krävs, förutom strikta metoder, adekvat kompetens av granskarna gärna med medverkan av såväl förespråkare som kritiker beaktande av intressekonflikter, könsaspekter och bosättningsort mm. När det gäller krav på kvalitet för att en studies slutsatser ska kunna tillämpas får man ofta definiera en miniminivå. Det kan för kvantitativa studier innebära att man går förbi studier som helt saknar kontrollgrupper. Kanske vill man inte heller beakta studier som innehåller blandade patientgrupper, studier med otillräcklig uppföljningstid, eller sådana där man inte har några mått på resultat av betydelse för patientens välbefinnande utan enbart s.k. surrogat- variabler som t.ex. laboratorievärden. De studier som ligger över miniminivå kan indelas i olika grad av bevisvärde (se ovan). Bevisvärdet avspeglar studiernas pålitlighet när det gäller att besvara den aktuella frågeställningen. Studier med högt bevisvärde avseende olika behandlingsformer bör vara stora väl genomförda randomiserade kontrollerade studier. När det gäller diagnostik, riskbedömning och prognos får man titta på andra typer av studier vilkas bevisvärde också kan graderas från högt till lågt för den fråga som är aktuell. Krav för bedömning av en studies bevisvärde kan utformas som en checklista för att gradera ett arbetes metodologiska kvalitet. Ju fler kriterier som är uppfyllda desto bättre. Det går dock inte att ange några absoluta gränser. måste bedömningarna göras utifrån ämnes- kunskap, vetenskaplig kompetens och sunt omdöme. Styrkan hos det vetenskapliga underlaget för en slutsats baserad på alla utvalda studier benämns i engelsk litteratur level of evi- dence evidensstyrka. Det kan vara av värde för en läsare av systematiska litteraturöver- sikter att veta hur säker en slutsats är. Detta belyser också risken för hur snabbt den kan ändras. Vid starkt vetenskapligt stöd bör några mindre studier inte kunna påverka resultatet nämnvärt medan man vid svagare underlag måste vara observant på det som till- kommer. För att gradera evidensstyrka måste alla accepterade studier vara kritiskt granskade deras bevisvärde bedömt och fakta extraherade. Först då är det att göra en summering och sedan dra slutsatser från den. Allmänt om systematiska kunskapsöversikter och metoder När flera stora studier från olika centra och med en för frågan lämplig design och högt bevisvärde givit samma resultat blir det vetenskapliga underlaget starkt och förutsättningarna för en hållbar slutsats goda. Det gäller även då det finns en god systematisk över- sikt av flera välgjorda studier. Om endast en studie med högt bevisvärde finns, men resultatet stöds av flera studier med medelhögt bevisvärde, blir evidensstyr- kan måttligt stark. Begränsad styrka föreligger när ingen studie med högt bevisvärde men minst två med medelhögt bevisvärde finns. Evidensstyrka lägre än 3 Under nivån för evidensstyrka 3 är det vetenskapliga underlaget otillräckligt man måste ange vad eventuella slutsatser i så fall base- rar sig på. Inom ramen för ett samarbete som bedrivits mellan () och har ett antal kunskapsöversikter tagits fram. Ett exempel inom ramen för nämnda samarbete är en omfat- tande genomgång som gjorts av tillgängligt material i den veten- skapliga litteraturen i frågor som gäller vetenskaplig bevisning av samband mellan arbetsbelastningar av olika slag och sjukdomar och besvär i kroppens led och rörelseapparat (Rapport 2001:12 Arbete och besvär i rörelseorganen). Studien avser ett stort skadeområde och omfattar flera kroppsorgan. Skadeområdet är stort även i den bemärkelsen att det f.n. upptar största delen av sjukdomar anmälda som arbetsskada av den försäkrade i . Den sammantagna publicerade vetenskapliga dokumentation som finns att tillgå inom detta stora skadeområde utgör en betydande volym. Arbetet med bedömning av materialets relevans och kvalitet var följdaktligen arbetskrävande. Det principiella tillvägagångssättet i sökning av undersökningsmaterial och sammanställning med analys och kritisk Allmänt om systematiska kunskapsöversikter och metoder granskning av detsamma kan vara tillämpligt även för andra skade- områden. Följande är hämtat ur den studien. För att inkluderas i en initial bedömning måste den presenterade studien uppfylla följande förutsättningar: Studietypen måste vara antingen en interventionsstudie, en prospektiv kohortstudie, en fall/kontroll studie, en retrospektiv kohortstudie eller en tvärsnittsstudie Studien måste omfatta en befolkningsgrupp eller en grupp av yrkesverksamma. Studien måste inkludera åtminstone en specificerad typ av exponering under arbete. Studien måste klargöra ett utfall i form av besvär eller symtom från den aktuella kroppsdelen. För att bedöma graden av vetenskaplig evidens, bevis, för eller emot ett undersökt samband användes följande skala: Överensstämmande fynd i flera högkvalitativa kohort- och eller fall/kontrollstudier Måttligt starka evidens: Överensstämmande fynd i multipla kohort- och/eller fall/kontrollstudier varav åtminstone en studie är av hög kvali- tet Fynd i en kohortstudie eller en fall/kontrollstudie eller överensstämmande fynd i flera tvärsnittsstudier av vilka åtmin- stone en är av hög kvalitet Det vetenskapliga underlaget tillåter inte en adekvat bedöm- ning. Allmänt om systematiska kunskapsöversikter och metoder För att bedöma den vetenskapliga kvaliteten i de utvalda artiklarna upprättades ett speciellt bedömningsprotokoll. Protokollet basera- des på förebilder nationellt och internationellt men även på förfat- tarnas egna erfarenheter. I protokollet värderades följande faktorer: Samtliga genomgångar har varit utsatta för en vetenskaplig sakkun- nig granskning en s.k. review process. Två internationellt fram- stående experter inom respektive medicinska områden har veten- skapligt granskat och kritiserat varje kapitel. Granskningen har i flera fall följts av diskussioner mellan granskaren och respektive författare. Det globala har existerat . Översikter producerade av Cochrane Collaboration koncentre- ras starkt till frågan om interventionseffekter. Produktionen av systematiska kunskapsöversikter eller meta-analyser utförs av s.k. review groups, dvs. arbetsgrupper som i sin tur ofta består av glo- balt spridda sakkunniga, som åtagit sig att producera och konti- nuerligt uppdatera översikter enligt Cochranes principer för Allmänt om systematiska kunskapsöversikter och metoder granskning och bedömning inom sina delar av kunskapsområdet. De principer som tillämpas inom Cochrane Collaboration överens- stämmer i hög grad med de principer för granskning och bedöm- ning som tillämpas av SBU och som redovisats ovan. Principerna tjänar som riktlinjer och de behöver anpassas till de specifika fråge- ställningar som utvärderas i respektive projekt. Väsentligt för tro- värdigheten i granskningsprocessen är dels att två eventuellt fler projektmedlemmar granskar och bedömer samma artikel, dels att använda principer för granskning och bedömning anges tydligt. Det omfattande arbetet koordineras av centrala styrgrupper och ett centralt sekretariat. Viktiga gemensamma stödfunktioner ligger i utvecklingen av gemensamma riktlinjer för produktionen av över- sikter, av gemensamt utvecklingsarbete kring dessa principer och utveckling och upprätthållande av ett flertal databaser som stöder denna produktionsprocess, granskning av produkterna inför publi- cering samt kunskapsspridning i olika former. Godkända översikter publiceras i the Cochrane Library. finns över tusen Cochrane-översikter publicerade och mer än 800 översikter är under produktion eller har i alla fall registrerat s.k. protokoll för inom vilka områden och hur de avser att arbeta fram en systematisk översikt. konstituerades med Cochrane Collaboration som den direkta förebilden. Liksom Cochrane Collaboration koncentrerar sitt översiktsarbete på frågan om interventions- effekter. Nätverket har emellertid ambitionen att täcka ett bredare välfärdstjänsteområde, sett från svenskt perspektiv hela välfärds- tjänstesektorn utom hälso- och sjukvården. En viss uppdelning skedde initialt genom att tre internationella styrgrupper bildades; för utbildning, kriminalvård samt social välfärd/socialt arbete. Nätverket bygger också upp en organisation enligt Cochranes modell för att på samma sätt utveckla en Campbell-standard för systematiska översikter inom verksamhetsområden, stödja bildandet av de review-grupper som producerar dem, härbärgera olika databaser, stödja etablerandet av regionala stödcentra, , osv. kommer att byggas upp i Allmänt om systematiska kunskapsöversikter och metoder , huvudsakligen med finansiellt stöd av det danska . Verksamheten är ännu i sin linda. Först nu finns ett förslag till Campbell-standard för vilka krav som skall uppfyllas av nätverkets godkända systematiska översikter och därför existerar ännu inget Campbell-bibliotek med systematiska översikter. Produktion av översikter pågår dock och flera sådana kommer att kunna publice- ras när riktlinjerna är klara. Ett annat sätt att arbeta är att använda sig av konsensusprocesser. Det är här inte fråga om någon standardmetod för framställning av konsensusdokument men en väl beprövad arbetsmetod. Metoden är användbar på områden eller frågeställningar där vetenskaplig dokumentation är svag eller t.o.m. obefintlig och där det finns ett behov av en samrådsprocess i syfte att få fram bästa möjliga praktiska kunskap från dem som har sådan. Tillvägagångssätten kan variera. Man kan anlita ett antal veten- skapliga experter som ger en översikt av kunskaperna som sedan sakkunniggranskas av ett antal utvalda sakkunniga. Ett annat sätt är att låta en eller flera yrkesgrupper ta till sig frågeställningen och genom en bred arbetsprocess med omfattande engagemang av praktiker komma fram till ett gemensamt ställningstagande. Det kan också vara aktuellt att anlita experter från flera olika kunskapsdicipliner. I sådana fall blir det fråga om en konsensus med större bredd. I sådana tvärdiciplinära processer är det också nödvändigt att samlas kring en gemensam uppfattning om vad man menar med bevisning eller befäst erfarenhet. 3Vilka aktörer finns? Av utredningsdirektiven framgår att utredaren ska belysa hur de nya verksamheter som ska föreslås byggas upp ska kunna inordnas under något redan befintligt organ. Jag återkommer med mina för- slag i den delen i avsnitt 6. Av utredningsdirektiven framgår att erfarenheter från den verksamhet som bedrivs av () respektive ring av socialt arbete (CUS) särskilt ska tas tillvara i utrednings- arbetet. Det gäller i första hand den verksamhet som ska byggas upp för att sammanställa kunskap om metoder inom den arbets- livsinriktade rehabiliteringen. Jag har tillsammans med mina experter och sakkunniga diskute- rat vilka övriga aktörer som skulle kunna komma ifråga för att vara möjliga värdar till de nya verksamheter som ska byggas upp. Jag har valt att begränsa mig till myndigheter eller organ som är verk- samma inom områden som berör arbetsmiljö, folkhälsa, rehabili- tering, socialt arbete och socialförsäkring. Av intresse är även organ som bedriver forskning eller systematisk informationsspridning inom dessa näraliggande områden. De organisationer som presen- teras nedan kan utifrån sin huvuduppgift grovt grupperas i kun- skapsgenererande myndigheter, förvaltningsmyndigheter, forsk- ningsinstitutioner och medelsfördelande myndigheter. 3.2.1Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU SBU är en statlig myndighet som utvärderar sjukvårdens metoder. Målet för verksamheten är att tillhandahålla ett bättre besluts- underlag för alla som avgör vilken sjukvård som ska bedrivas. Vilka aktörer finns? instruktionen framgår att SBU ska medverka till ett rationellt utnyttjande av givna resurser inom hälso- och sjukvården. Bered- ningens arbete ska vara inriktat på utvärdering i vid mening. Detta ska ske genom att man för hela landet utvärderar nya och etable- rade medicinska metoder ur medicinskt, ekonomiskt, socialt och etiskt perspektiv. SBU ska vidare med hjälp av externa experter ta fram underlag i form av kunskapsöversikter och synteser över befintligt vetenskap- ligt material. Informationen om uppnådda resultat ska spridas för beslut på central, lokal och medicinsk professionell nivå och där- igenom främja en god och effektiv vård i hela landet. SBU ska till- varata nationella och internationella erfarenheter och resultat samt vara en kontaktpunkt när det gäller utvärdering av medicinsk metodik. De utvärderingar som tas fram ska sammanställas på ett enkelt och lättfattligt sätt som gör det möjligt för sjukvårdshuvudmännen och andra berörda att tillägna sig den kunskap som vunnits. Det ska vidare dokumenteras hur kunskapsöversikterna har använts och vilka resultat som nåtts. tillsätts av regeringen och i styrelsen finns före- trädare för centrala organisationer såsom exempelvis Svenska Läka- resällskapet, , , , , och . Till styrelsen finns ett expertråd knutet som har en rådgivande funktion i förhållande till styrelsen. representerar olika kunskapsområden inom hälso- och sjukvården. Styrelsen och expertrådet väljer ämnen för SBU:s rapporter och deltar aktivt i projektarbetet. De står dessutom alltid bakom SBU:s slutsatser och rekommendationer. ligger i och har ett 30-tal anställda. Dessutom engageras cirka 300 experter och forskare i olika SBU-projekt. utser ordförande för varje enskilt projekt. Ett utvärderingsprojekt inom ramen för SBU:s verksamhet inleds ofta med en förstudie, som bland annat klargör vilket veten- skapligt underlag som finns. Styrelsen och expertgruppen beslutar därefter om ett projekt skall påbörjas. För varje nytt projekt bildas en arbetsgrupp som består av 5–20 personer. Dessa får inlednings- vis genomgå en utbildning i systematisk litteratursökning och kri- tisk analys av vetenskaplig litteratur. Därefter fastställs hur pro- Vilka aktörer finns? jektet ska avgränsas och granskningen av den insamlade litteraturen påbörjas. En kunskapssammanställning tar att genomföra och innehåller även uppgifter om problemets förekomst, rådande praxis i samt ekonomiska, sociala och etiska aspekter. En annan mycket viktig del är kostnads- och effektivitetsberäkningar för olika medicinska metoder. Manuskriptet bedöms sedan av utom- stående granskare innan styrelsen och expertgruppen formulerar de slutsatser och rekommendationer som kan dras av kunskapsunder- laget. Det färdiga manuset genomgår en mycket omfattande språk- granskning och redigering innan materialet publiceras i form av en . Rapporten och slutsatserna sprids sedan inom sjuk- vården till läkare, sjuksköterskor, sjukvårdsadministratörer, sjuk- vårdspolitiker och andra berörda. SBU:s informatörsverksamhet utgörs av ett nätverk av informa- törer ute i landet och en mindre sammanhållande projektgrupp vid SBU. Målen för verksamheten är bl.a. att öka kännedomen om SBU och att sprida och implementera SBU:s rapporter för att påverka vårdpraxis inom region och landstingsvård. Som informa- törer arbetar läkare, sjukvårdsadministratörer och annan vårdper- sonal med särskilt intresse för att sprida kunskap om vård på veten- skaplig grund och att utifrån SBU:s rapporter påverka vårdpraxis inom region- och landstingsvård. socialt arbete, CUS socialt arbete (CUS) vid Socialstyrel- sen har som uppdrag att skapa, sammanställa och sprida kunskaper om det sociala arbetets värde för klienterna och för samhället. CUS verkar för en utveckling av empiriskt baserad kunskap inom socialt arbete, samt ökad kunskap om vad uppnår med sina insatser, framförallt ur klienternas och brukarnas perspektiv. Arbetsfältet omfattar i första hand verksamheten inom social- tjänstens individ- och familjeomsorg. Centret, som startade , är en forskningsenhet placerad inom . CUS har en egen styrelse med ansvar för verksam- hetens inriktning och publikationer i CUS namn. Enheten har 15 anställda. pågår en diskussion om den fortsatta verksamhetens inriktning och organisation. Vilka aktörer finns? CUS verksamhet är indelad i fem program Uppgiften inom programmet är att bidra till utvecklingen av en välgrundad och professionell kunskapsbas för socialt arbete inom området. Inom missbrukarvården kan detta jämföras med den medicinska professionens utgångspunkt i vetenskap och beprövad erfarenhet, eller som man ibland uttrycker det; i evidensbaserad kunskap. Programmet för barn- och ungdomsvård CUS uppdrag på programområdet är att på vetenskaplig grund utvärdera socialt arbete med barn och ungdomar, dvs. insatser avsedda att förändra utsatta barns och ungdomars psykosociala situation. Uppskattningsvis blir av svenska barn och ung- domar under uppväxten föremål för sådana insatser, riktade mot en enskild familj eller person. Inom programmet bedrivs arbetet i ett antal projekt. Exempel på områden som är aktuella är familjehemsvård och institutionsvård för tonåringar. Programmet för ekonomiskt bistånd (försörjningsstöd) Det övergripande syftet med programmet är att bidra till en saklig underbyggd utveckling av det sociala arbetet med försörjningsstöd. Försörjningsstöd utgör en stor del av kommunernas kostnad för individ- och familjeomsorg och en stor del av landets socialarbetare arbetar med handläggningen av ekonomiskt bistånd. Programmet för etnicitet, migration och socialt arbete Socialvetenskapliga forskningsrådets genomgång av svensk migra- tions- och etnicitetsforskning visar att forskning om socialt arbete med invandrarklienter är ett ytterst försummat kunskapsområde. I finns ett antal etablerade centrumbildningar och forskar- Vilka aktörer finns? grupper, men det har länge saknats en samlad och kontinuerlig forskningssatsning om etnicitetsfrågor i socialt arbete. Programmet för utvärderingens teori och praktik Programmets mål är att främja utvärderingen inom området social- tjänst. Detta sker bl.a. genom att utveckla utvärderingsmodeller för noggrann bedömning av det sociala arbetets verksamhet och resul- tat. CUS ansvarar för att samordna uppbyggnaden av forskar- och i . Se även avsnitt 1. CUS ger ut så kallade kunskapsöversikter, som sammanfattar kunskapen inom olika delar av CUS forskningsfält. Dessa kun- skapsöversikter har utarbetats av såväl personal vid CUS som externa forskare på uppdrag av CUS. CUS utarbetar även forsk- ningsrapporter. De innehåller empiriska studier av socialt arbete och dess värde ur klientsynpunkt, material om olika utvärderings- metoder samt underlag för uppläggning och genomförande av utvärderingsarbete. I CUS särtrycksserie publiceras artiklar om socialt arbete vilka har skrivits av medarbetare vid , externa uppdragstagare samt artiklar som producerats med stöd från CUS. är ett nationellt för arbets- livsfrågor. På uppdrag av Regeringen bedriver institutet forskning, utbildning och utveckling kring hela arbetslivet. Institutet är en statlig myndighet. har i enlighet med sin instruktion till uppgift att bl.a. bedriva och främja forskning och utbildning samt utveck- lingsprojekt som rör arbetsliv, arbetsmiljö och relationerna på arbetsmarknaden. Institutet ska samverka med andra myndigheter, vetenskapliga institutioner, universitet och högskolor inom och utom landet. Vilka aktörer finns? Institutet ska även ge råd och underlag för dess föreskrifts- och tillsynsarbete samt informera Arbetsmiljöver- ket om planerad forskning. har enheter i , , , , , och . Institutet samarbetar bl.a. med arbetsmarknadens parter, näringsliv, univer- sitet, högskolor och internationella intressenter. bedriver forskning och utveckling inom tre huvudområden; arbetsmarknad, arbetsorganisation och arbetsmiljö. Forskningen är mångvetenskaplig och utgår från problem och utvecklingstendenser i arbetslivet. Verksamheten bedrivs i pro- gramform. Inriktningen för programmen är att de ska vara tidsbegränsade och tematiska. I programmen planeras och bedrivs målgrupps- och verksamhetsanpassad kunskapsförmedling. Varje program har att verka för att få till stånd en gynnsam utveckling och ett praktiskt genomslag av den kunskap som tas fram. Programmen ska utgå från de relevanta och konkreta arbetslivsproblem som bör befors- kas.