sou · GRB353d6 · 2004-01-01 00:00:00 — B I L A G A 6 U T B I L D N I N G O M D E N T A L A M A T E R I A L O C H H Ä L S A Genomgång av grundutbildning för tandläkare, läkare och tandtekniker Utbildning om dentala material och hälsa Genomgång av grundutbildning för tandläkare, läkare och tandtekniker Övergripande bestämmelser om tandläkarutbildningen Den universitets- och högskoleutbildning där stat, kommun eller landsting är huvudman regleras av högskolelagen (1992:1434) och högskoleförordningen (1993:100), ändrad 1998 (1998:1003). I 1 kap. 9 § högskolelagen finns övergripande mål för den grund- läggande högskoleutbildningen. De innebär att studenterna genom utbildningen ska få : förmåga att göra självständiga och kritiska bedömningar, förmåga att självständigt urskilja, formulera och lösa problem samt beredskap att möta förändringar i arbetslivet. Inom det område som utbildningen avser skall studenterna, utöver kunskaper och färdigheter, utveckla förmåga att: söka och värdera kunskap på vetenskaplig nivå, följa kunskapsutvecklingen, och utbyta kunskaper även med personer utan specialkunskaper inom området. I högskoleförordningen (1998:1003) finns mer detaljerade bestäm- melser om bland annat utbildningsplan, kursplaner och vilka krav som ställs för olika examina. 6 kap. 8 § innehåller föreskrifter om att det för varje utbildnings- program ska finnas en utbildningsplan. I 9 § anges att den ska om- fatta 1.de kurser som utbildningen omfattar, 2.den huvudsakliga uppläggningen av utbildningen, 3.de krav på särskilda förkunskaper och andra villkor som gäller för att bli antagen till utbildningen. I utbildningsplanen ska också övriga föreskrifter som behövs anges. Förordning (1998:1003). I 6 kap. 6 § högskoleförordningen finns föreskrifter om att också kursplaner ska finnas för alla kurser inom den grundläggande hög- skoleutbildningen. Kursplanernas innehåll regleras i 7 §. En kurs- plan ska innehålla följande: 2.kursens poängtal och fördjupningsnivå i förhållande till examensfordringarna, 3.syftet med kursen, 4.det huvudsakliga innehållet i kursen, 5.den kurslitteratur och de övriga läromedel som skall användas, 6.de krav på särskilda förkunskaper och andra villkor som gäller för att bli antagen till kursen, 7.formerna för att bedöma studenternas prestationer, 8.de betygsgrader som skall användas samt 9.om kursen är uppdelad i delar. I kursplanen ska också de övriga föreskrifter som behövs anges. Utöver de allmänna målen för all högskoleutbildning i 1 kap. 9 § högskolelagen finns i högskoleförordningens Bilaga 2 de mål som gäller för att erhålla en tandläkarexamen. ha förvärvat kunskaper och färdigheter som utgör grund för tandläkaryrket och som krävs för att få obegränsad behörighet som tandläkare, ha tillägnat sig en medicinsk och social helhetssyn på kvinnor och män och deras situation, vara förberedd för verksamhet inom hela tandvården och därvid ha kunskaper om förebyggande åtgärder för såväl enskilda som grupper av patienter samt om diagnostik och behandling av sjukdomar och anomalier i tänder, munhåla, käkar och om- givande vävnader för patienter i olika åldrar och med olika behov, förstå sambandet mellan å ena sidan patientens orala hälsotill- stånd och å andra sidan hans allmänna hälsotillstånd och andra bakomliggande faktorer samt därvid ha lärt sig att respektera patientens integritet och ha utvecklat sin förmåga till inlevelse, kunna samarbeta med övrig personal inom tandvården och ha tränat tandläkarens arbetsledande roll i tandvårdsgruppen, ha tillägnat sig både hälsoekonomiskt och vårdekonomiskt tänkande samt kunna delta i utvärderingar av en kliniks verk- samhet, varvid speciell vikt läggs vid kvalitetssäkring. Tandläkarutbildningar på fyra orter Tandläkarutbildning bedrivs av universiteten i och , i och . antas 180 nya tandläkarstuderande till en utbildning som omfattar 200 poäng och heltidsstudier. Varje tandläkarhögskola fattar beslut om vilka lokala mål som ska gälla för utbildningen (Förordning 2001:23). För alla tandläkarprogram finns en programkommitté eller mot- svarande som fattar beslut om utbildningsplanen, vilka kurser den ska omfatta och kursplanernas innehåll. Det finns inga centralt be- slutade kursplaner, utan varje universitet och högskola fattar själv- ständigt beslut om innehållet i varje enskild kursplan. Även en utbildningsplan är i kraft sker större och mindre förändringar av kursinnehållet. Initiativ till förändringar kan komma från lärare, kursansvariga och de studerande som ge- nom sina representanter i programkommittén (eller motsvarande) och genom kursutvärderingar kan påverka utbildningens innehåll och uppläggning. Även om alla tandläkarutbildningar ska leda fram till att studen- terna efter genomgången utbildning uppfyller målen i högskole- förordningen ser vägen dit lite olika ut beroende på vid vilket uni- versitet eller vilken högskola studenten har fått sin utbildning. Nedan följer en presentation av landets tandläkarutbildningar. Den bygger på en genomgång av utbildningsplaner och kursplaner. Kontakter har också tagits med företrädare för de olika tandläkar- programmen. Denna redovisning är gjord utifrån utredningens uppdrag om att belysa hur dentala material, biverkningar av dentala material och patientbemötande hanteras i undervisningen. För en mer full- ständig redovisning av utbildningens innehåll hänvisas till tand- läkarprogrammens utbildningsplaner och kursplaner. Vid den odontologiska fakulteten i finns utbildning för tandläkare, tandhygienister och tandtekniker. De olika yrkesgrupp- erna har ingen gemensam utbildning eftersom det inte fungerar av praktiska och schematekniska skäl. För att ändå ge de blivande tandläkarna insikt om det tandtekniska arbetet framställer de några mindre tandtekniska arbeten, vilket delvis sker i samarbete med tandteknikerutbildningen. läste de blivande tandläkarna och läkarna gemensamt . För tandläkarstudenternas del innebar det att utbildningen var förlagd till den medicinska fakulteten och att de kom till den odontologiska fakulteten först när de började sitt tredje år på tandläkarutbildningen. Det finns flera orsaker till att de inte längre läser tillsammans. Dels har antalet studerande både på tandläkarprogrammet och läkarprogrammet ökat och vid en ge- mensam utbildning skulle det vara svårt att få utbildningssalarna att räcka till. Dels var det ett pedagogiskt problem att lägga upp ut- bildningen så att den passade både läkar- och tandläkarstuderande. Det övergripande ansvaret för den grundläggande utbildningen vid den odontologiska institutionen har en programnämnd. För varje delkurs finns en kursansvarig som ansvarar för genomföran- det av kursen och för examinationen. Förutom de centrala målen gäller följande lokala mål för tand- läkarutbildningen i : De studerande skall få tidig inblick i klinisk verksamhet för att hinna utveckla en helhetssyn och en förståelse för behovet av inte- grering av teori och praktik och insikt i behovet av kunskap om såväl individens som det omgivande samhällets villkor. Under hela utbildningen skall det finnas studentaktiverande moment som bi- drar till träning i kritiskt tänkande, självständighet och eget an- svarstagande för sina studier. Aktivt inlärande av teoretiska kun- skaper som inkluderar inläsning och egen analys av vetenskaplig litteratur vilket sedan diskuteras i seminarieform. Denna del för- stärks genom att tiden för examensarbetet utökas. Den praktiska undervisningen är åtgärdscentrerad och inleds med kurser i klinisk teknik som innehåller tre huvudmoment: 1.Övning och träning, framför allt på modeller. 2.Diskussioner om teknik, reflektion över hur något gjordes och de möjligheter som finns. 3.Inträde i den kliniska traditionen genom medverkan i en klinisk dialog. I den reviderade utbildningsplanen tidigareläggs och utökas tiden för de prekliniska, praktiska kurserna. Klinisk utbildning sker på Vuxenkliniken respektive Barnkliniken och är patientcentrerad med patienten i centrum. Den peda- gogiska huvudmetoden är den kliniska dialogen. Handledaren är ansvarig för patienten, men låter efterhand studenten ta över mer och mer av det kliniska handlandet. Undervisningen är alltid klinik- relaterad och utspelas inte alltid tillsammans med en patient. Det är väsentligt att studenten får möjlighet till reflektion. I samband med patientbehandling schemaläggs därför () för fallpresentationer, diskussioner och seminarier. I den reviderade studieplanen påbörjas arbetet på vuxenklinik redan på termin 7 i stället för som tidigare på termin 8. Förändrad utbildningsplan under införande En förändrad utbildningsplan införs successivt på tandläkarprogrammet i . Den innebär inga större föränd- ringar av utbildningens innehåll, utan det handlar mer om en om- strukturering av kurserna för att få bättre kontroll över utbild- ningen. När den förändrade utbildningsplanen är helt genomförd kom- mer vissa kurser att ha bytt namn, men inte innehåll. Restaurativ teknik, Vuxenklinik och Barnklinik har fått ökat ut- rymme och tiden för examensarbete har förlängts. De studerandes kontakt med patienter har också tidigarelagts. Kunskaper om människokroppen med tonvikt på munhålan De grundläggande medicinska kurserna på tandläkarutbildningen i ligger på termin 1–3. Dessa kurser ges av den medicinska institutionen men är anpassade så att de motsvarar de krav på kun- skaper som tandläkaryrket ställer. De biomedicinska blocken (termin 1–2/40 p) omfattar olika kur- ser i allmänmedicinska ämnen, såsom anatomi, histologi, cellbio- logi, fysiologi och biokemi. De kurserna ger de grundläggande kun- skaperna om de normala funktionerna i kroppen, något som är nödvändigt för att sedan förstå hur de förändras vid sjukdom och vilka olika sjukdomar människor kan få. Sammankopplingen mellan dessa grundläggande biomedicinska baskunskaper om människokroppen med de mer specifika för- hållandena i munhålan och angränsande vävnader sker i den pre- kliniska kursen Oral biologi (termin 3/5 p) som är den första rent odontologiska kursen. Denna kurs omfattar också munhålans ut- vecklingsbiologi. I kursen ingår en tretimmarsföreläsning som är en första introduktion till biomaterial. Föreläsningen ligger på generell och principiell nivå och specifika material nämns endast för att ex- emplifiera vissa reaktioner och materialklasser. Syftet med den är att ge de studerande en allmän känsla för vad biomaterial är och att de ska förstå att bio är den viktigaste delen av ordet. Biomaterial definieras som icke-biologiska material som ansluts till, infogas i eller ersätter biologisk vävnad i munhålan eller i omedelbar anslut- ning till den. I föreläsningen behandlas olika klasser av biomaterial, biomateri- alens interaktion med vävnader och biodegradering. Tandfyllnings- material utgör bara några av de många biomaterial som en tand- läkare måste känna till. Andra exempel på biomaterial som tas upp är olika material som stimulerar ny beninväxt, till exempel orto- pediska ledersättningar, blodstillande svampar och suturmaterial. Kursen Mikrobiologi (termin 3/6 p) som omfattar allmän mikro- biologi, oral mikrobiologi och virologi ger grundläggande kunska- per om uppbyggnaden och livsbetingelserna för bakterier, virus och svamp, liksom om de vanligaste allmänmedicinska infektionssjuk- domarna. Den ger också kunskaper om immunsystemets upp- byggnad och reglering, inflammationsreaktionen och infektions- försvaret och behandlar den orala mikrofloran vid hälsa och sjuk- dom, speciellt i relation till karies, parodontit, rotkanalsinfektioner och övriga infektioner i munhålan. I kursen ingår också grund- läggande kunskaper om vad överkänslighet och allergier är och hur de kan uppkomma. Kursen Allmän sjukdomslära (termin 3/9 p) som omfattar fyra delkurser. Oral patologi, (termin 3/3 p) ger ingående teoretiska kunskaper om vanliga sjukdomar i munhålan och angränsande väv- nader samt god kännedom om flera mer sällan förekommande sjuk- domar. Stor vikt läggs vid sjukdomars orsaker (etiologi), deras uppkomst och utveckling (patogenes) och spridning av framför allt smittsamma sjukdomar (epidemiologi). Kursen omfattar också mikroskopisk diagnostik av lichenoida reaktioner, kontaktläsioner och slemhinnereaktioner på dentala material, främst amalgam men också guld och kompositer. Öron-, näs- och halssjukdomar, (termin 3/1 p) tar upp sjukdomar i områden som ligger i anslutning till munhålan och som är orsak till tandproblem utanför munhålan i till exempel öron, näsa och svalg. Internmedicin för tandläkare (termin 3/1 p) tar bland annat upp hjärt- och kärlsjukdomar, mag- och tarmsjukdomar, andningsorga- nens sjukdomar, såsom astma och allergi samt led- och muskelsjuk- domar. Allmän patologi, (termin 3/4 p) behandlar bland annat cellpato- logi, inflammationer, IgE-förmedlade allergier, fördröjda överkäns- lighetsreaktioner och mikroskopundervisning med inriktning mot förståelse av patogenes vid tumörsjukdomar och vid inflamma- tioner. I kursen Sjukdomsutveckling – Tandsjukdomar (termin 4/5 p) får studenterna en övergripande genomgång av sjukdomar som kan drabba tänderna och deras stödjevävnader samt pulpan med tonvikt på karies och parodontit. Kursen Sjukdomar i den orala slemhinnan och angränsande väv- nader (termin 7/3 p) fördjupar kunskaperna från Oral patologi om sjukdomar i munhålan och i anslutning till munhålan. Detta är en ny kurs som kommer att ges första gången . Den är fallorienterad och problembaserad. Studenterna tränar dia- gnostik av förändringar i munslemhinnan och angränsande vävna- der på patientfall. Dentala material och biverkningar av dentala material Dentala material och biverkningar av dentala behandlas i olika kurser under utbildningen. De ingår dels i Odontologisk material- lära (termin 4–5) dels i Vuxenklinik (termin 7–10). Det betyder att de belyses av lärare med olika infallsvinklar under olika skeden av utbildningen. Kursen Restaurativ teknik och funktion I, (termin 4/8 p) ger teo- retisk baskunskap om tänders morfologi, hur de fungerar och hur de kan återställas. Den omfattar fyra delkurser, varav en är Grund- läggande materiallära (termin 4/1,5 p). Den ger grundläggande kun- skaper om de material som används inom den restaurativa tand- vården. Stor vikt läggs vid hållfasthet och adhesion, liksom vid ma- terialens kemiska sammansättning och deras fysikaliska och meka- niska egenskaper. Kursen omfattar grundläggande kunskaper om polymer-, metall- och kerammaterial. Kurserna Restaurativ teknik II och III (termin 5 och 6/7 p) om- fattar biologiska behandlingsprinciper vid fyllningsterapi och ger kunskaper om plastiska fyllningsmaterial och hur de ska hanteras. Huvuddelen av kursen omfattar praktisk träning i att utföra olika typer av fyllningar och syftar till att förbereda studenterna för kommande patientbehandlingar. De blivande tandläkarna lär sig att rent praktiskt jobba med de olika materialen på fantommodell. Odontologisk materiallära II ingår som delkurs i Restaurativ tek- nik II. Liksom i Grundläggande materiallära lägger fortsättnings- kursen stor vikt vid de dentala materialens kemiska sammansätt- ning och deras fysikaliska och mekaniska egenskaper samt hanter- ingen av dem. Den omfattar glasjonomera material, kompositer, bondingmaterial, avtrycksmaterial, olika metalliska rekonstruk- tionsmaterial och keramer. I kursen behandlas de olika materialens påverkan på hälsa och arbetsmiljö. I seminarieform diskuteras materialval i olika behandlingssituationer. Det pågår en utfasning av amalgam därför omfattar undervis- ningen av tandfyllningsmaterial huvudsakligen polymerbaserade fyllningsmaterial. Amalgam som tandfyllningsmaterial rekommen- deras endast i undantagsfall, antingen om patienten önskar det av ekonomiska skäl eller när det är svårt att torrlägga munnen. De rekommendationer som ges vid byte av amalgamfyllningar är att det måste finnas en utredning och en diagnos. Tandläkar- studenterna får lära sig att en tandläkare som byter ut amalgam- fyllningar på en patient utan diagnos riskerar att förlora sin legiti- mation. Om det saknas indikationer på att patienten får symtom av amalgam rekommenderas inget borttagande vilket följer de inter- nationella riktlinjer som finns. Institutionen anser inte att amalgam som tandfyllningsmaterial är något stort problem i eftersom man nu så gott som slutat använda det. Men trots det är det viktigt att patientgruppen får ett bra omhändertagande. Vid borttagande av amalgam frigörs kvick- silver och i undervisningen hänvisas till det norska Biverknings- registrets rekommendation hur amalgamsanering ska ske när det gäller känsliga personer. Den rekommendationen omfattar använd- ning av vakuumsug och kofferdam och att det ska gå mellan borttagandet av fyllningarna. Stor vikt läggs vid att lära de blivande tandläkarna hur de ska arbeta enligt försiktighetsprinciper för att uppnå bästa möjliga behandlingsresultat som de undviker hälsomässiga bieffekter både för tandvårdspersonal och patienter. I undervisningen uppmärksammas de studerande på att i fram- tiden finns risk för att dentala polymera material kan komma att bli ett större problem än amalgam. Även latex är ett problem, 1–2 pro- cent av befolkningen beräknas ha en allergi mot latex och hos sjuk- vårdspersonalen beräknas den andelen vara så hög som . I undervisningen rekommenderas därför att tandläkare inte ska an- vända latexhandskar utan endast vinylhandskar vid arbete med plastmaterial. Intresset från tandläkarstudenternas sida för amalgamfrågan är litet jämfört med . Amalgam behandlas i en särskild föreläsning som omfattar och är uppdelad på två tillfällen, ett på termin 5 och en fortsättning på termin 6. I den behandlas amalgamfrågan ur fyra olika perspektiv: Materialperspektivet, amalgamets mekaniska och fysikaliska egen- skaper. Miljöperspektivet ger de studerande en bakgrund till varför amal- gam inte längre används som tandfyllningsmaterial. Den behandlar hur kvicksilver påverkar vår miljö och olika miljökatastrofer i världen som orsakats av kvicksilver. Vårdperspektivet tar upp amalgamet ur vårdpersonalens perspek- tiv. Man lär ut hur amalgam ska hanteras inom tandvården, att man inte torrborrar och torrputsar vid amalgamfyllningar samt vikten av allmänhygien. Undervisningen utgår från den uppfattning som har redovisat i olika sammanhang. Patientperspektivet behandlar hur upptagningen av kvicksilver sker i kroppen, vilka skador det kan ge, hur sönderdelningspro- cessen ser ut och hur kvicksilverhalten kan mätas i blod och urin. Här behandlas också vilka symtom kvicksilver kan ge och om de kan ha andra orsaker än amalgamet i patientens tandfyllningar. Kursen Farmakologi, (termin 4 och 7/4 och 1,5 p) handlar inte om biverkningar av dentala material utan om biverkningar av läke- medel. En patient kan få biverkningar i munhålan av ett läkemedel som ges för en sjukdom vars orsak finns i en annan del av kroppen. Den del av kursen som ligger på termin 4 ska ge en förståelse för farmakologiska principer för olika läkemedelsgrupper och förmåga att värdera deras läkande egenskaper. Under termin 7 är undervis- ningen inriktad på munhålan och sambandet mellan infektioner och läkemedelsbiverkningar. Den tredje vanligaste läkemedelsbiverkningen är muntorrhet. Den kan orsaka stora obehag för en patient och bland annat leda till större infektionskänslighet och tandlossning, något som kan för- värra andra typer av reaktioner och problem som patienten har i munnen. En tandläkare behöver kunskaper om läkemedelsbiverk- ningar för att förstå vilka konsekvenser olika läkemedel kan få på en patients tandstatus. Sådana kunskaper behövs också för att kunna diskutera alternativ behandling för patienten med den behandlande läkaren. på Vuxenklinik (termin 8–10/29,5 p) ingår också föreläsningar om dentala material. Då behandlas framför allt standardisering och certifiering. Här ingår också att lära sig läsa innehållsdeklarationer för att förstå vilka substanser som ingår. Eftersom tandfyllningsmaterial är ett ersättningsmaterial (medicin- teknisk produkt klass II) och inte ett läkemedel betyder att det att kraven på vad en innehållsdeklaration ska innehålla är annorlunda. Den första introduktionen till diagnostisering av patienter och de grundläggande teoretiska kunskaperna om den diagnostiska pro- cessen får de blivande tandläkarna i kursen Diagnostiska processer och patientkommunikation (termin 4/3 p). Den omfattar grund- läggande vårdpsykologiska begrepp och förhållningssätt samt kom- munikations- och samtalsmetodik vid omhändertagande inom barn- och vuxentandvård. I undervisningen diskuteras könets bety- delse vid diagnostik och kommunikation. Kursen Diagnostik och patientomhändertagande 2, (termin 5/2 p) omfattar grundläggande teoretiska kunskaper i odontologisk dia- gnostik baserad på en fungerande vårdrelation mellan vårdgivare och patient. Studenterna lär sig att ta upp anamnes och att skriva journalanteckningar. De lär sig olika metoder för undersökningar och omhändertagande av patienter. I kursen ingår också att lära sig göra utredningar och skriva förhandsprövningar. Praktisk diagnostik 2 (termin 6/2,5 p) ger grundläggande kun- skaper och färdigheter för att kunna identifiera symtom på paro- dontala och cariologiska sjukdomar. Kursen omfattar dels direkt undersökningsmetodik för cariologiska och parodontala under- sökningar, dels indirekt undersökningsmetodik genom mikro- biologiska undersökningar, salivundersökningar och slemhinne- Den omfattar också kliniska övningar och patient- omhändertagande. Undervisningen om de patienter som reagerar på dentala ma- terial omfattar två olika patientkategorier. Den första kategorin omfattar patienter som har allergiska reak- tioner mot dentala material, främst amalgam eller lichenoida reak- tioner koncentrerade till munhålan. De patienter som tillhör denna patientgrupp får allergiska reaktioner antingen eller . Den behandling som rekommenderas är bästa tänkbara munhygien, byte av dentalt material och immunosupp- ressiva medel, till exempel cortison. Den andra kategorin omfattar patienter som själva relaterar sina problem till dentala material och som ställer en egen diagnos. Deras problem kan finnas i munnen eller någon annanstans i kroppen, men de härleder sina symtom till munnen. De har sökt kontakt med läkare därför att de har olika typer av symtom och av det skä- let inte mår bra. En kan vara munsveda, s.k. burning mouth syn- drom, här definierad som en brännande känsla/smärta i tungan eller andra munslemhinnor trots att dessa ter sig kliniskt friska och att relevanta laboratoriedata vanligen är normala. I undervisningen lär sig studenterna när det gäller dessa patienter att kvicksilverförgiftning eller amalgamöverkänslighet inte kan ute- slutas. Ofta är det dock svårt att fastställa orsakssamband mellan symtom och amalgam. Patienter som har munsveda har oftast ingen allergi som kan fastställas på ett vetenskapligt sätt och tand- läkaren kan därför inte bekräfta deras sjukdom. En del av dessa patienter anses ha ett parafunktionellt beteende, dvs. de pressar och suger på tungan och det leder till en svidande och brännande känsla. Dessa patienter lever ofta i ett spänningstillstånd på en hög stressnivå. De är omedvetna om sitt beteende och skulle därför be- höva få information och hjälp, till exempel av sjukgymnaster och/eller psykoterapeuter. Kursen Behandlingsstrategi – vuxentandvård (termin 7/4,5 p) omfattar fördjupade kunskaper i odontologisk behandlingspla- nering. Studenterna lär sig att identifiera och värdera det veten- skapliga underlaget för olika behandlingsinsatser. I kursen ingår också en delkurs i Näringslära. Vuxenklinik (termin 8–10/29,5 p) är en handledd tjänstgöring på klinik. I den ingår fördjupning och klinisk tillämpning av tidigare kunskaper om diagnostik och gott patientomhändertagande. Stu- denterna lär sig att göra upp behandlingsplaner som omfattar or-