sou · GRB391d6 · 2004-01-01 00:00:00 — egenvärden för ett gott liv. Vad skulle annars resurstillgången tjäna till? Välfärd är resurser för be- hovstillfredsställelse och ett gott liv, men utgör naturligtvis ingen garanti för att vi finner det goda livet. Vi har använt uttrycket behov, som om det betecknade ett ganska oproblematiskt begrepp. Men det finns flera svårigheter med behovsbegreppet och en del av dessa komplikationer antyds i den nedanstående diskussionen om rättvisa. Den begreppsförvirring som finns kring välfärdsbegreppet kan till stor del bero på att man inte skiljer mellan själva begreppet välfärd och välfärdens effekter. Behovstillfredsställelse och erfaren- het av det goda livet enligt de egenvärden vi finner, är inte en del av, utan en förutsatt och förhoppningsvis en faktisk effekt av väl- färden. Vi får en motsvarande oklarhet vad gäller vårdbegreppet, om vi inte skiljer mellan vad en god vård innebär och vilka följder som en god vård ger, i form av bättre hälsa och ett längre liv eller av lindring och tröst. Etik för politik med äldrepolitik som exempel Vår rätt till ett värdigt liv, med respekt för vår integritet är kul- turellt allmängods. De associationer vi får inför temat att respek- tera en persons integritet, har i huvudsak andra riktningar än välfärdsbegreppet. Välfärd och ett värdigt liv kan ha gemensamma aspekter, men de är knappast synonymer. Välfärd handlar om resurser för ett gott liv, värdighet har en vidare syftning. Vi kan få en bild av innebörden i begreppet värdighet genom att fråga oss vad respekt för en persons integritet innebär. Följande begreppsförslag är även relaterat till hur uttrycket (integritets)krän- ning kan användas. Hur ser de förhållanden och den behandling ut, som kan vara kränkande för en person? Motbilden till det som är kränkande, utgörs av respekt för medborgarnas integritet och ett främjande av deras möjligheter till ett värdigt liv. Den grundläggan- de riktningen för värdighetens innebörd, kan bestämmas av en idealtypisk förståelse av vad en person – just i egenskapen att vara människa och medborgare, oavsett ålder – bör ha rätt till i vår kul- tur. Ett värdigt liv och rätten till integritet blir närliggande begrepp. De kan i sin tur hänvisa till mänskliga rättigheter. En viktig aspekt av integritet-värdighet handlar om att vara (1) fri från tvång och förtryck. Det innebär en rätt till självbestämmande och självständigt agerande, rätten att avgöra sitt livs angelägen- heter. Frihet, autonomi och självbestämmande blir alltså en del av vår rätt till integritet. Det handlar om en första grundbetydelse av frihet: Att få välja inriktning för sitt liv. Denna rätt till självbestämmande brukar dock begränsas av en klassisk regel: Man har rätt till självbestämmande och frihet, för- utom när man handlar så att denna rätt förnekas någon annan. Till detta kommer naturligtvis många andra inskränkningar i vårt själv- bestämmande, som det blir egendomligt att uppfatta som en kränk- ning. Lagstiftning och samhälleligt regelverk utgör sådana legitima gränssättningar för vårt självbestämmande. Det har dock före- kommit att till exempel skolplikt och förbudet mot barnaga har uppfattats som kränkning av föräldrarätten (och därmed av för- äldrarna). Etik för politik med äldrepolitik som exempel Att respektera en persons integritet innebär också att (2) på- verkan på en person skall vara saklig och öppen. Att föra en person bakom ljuset och olika varianter av manipulation är en kränkning av integriteten. Rätten till integritet innebär också att ha (3) rätt till en privat sfär, som inte är tillgänglig för myndigheters eller andra med- borgares insyn. Inom detta område har det utvecklats en betydande finkänslighet och kanske även en överkänslighet, vad gäller till exempel individens anonymitet i det offentliga rummet. Övervak- ningskameror på offentliga platser som torg och museer, har ifråga- satts som riskabla ur integritetssynpunkt. Då handlar det om en verklig delikatessintegritet, kameror i det offentliga rummet innebär ju knappast något ingrepp i den privata sfären. Men det finns andra legitima önskemål om att ha tillgång till en rumslig privat sfär, till exempel i ett särskilt boende för äldre. Rätten till en privat sfär handlar också om en begränsning av den kunskap som efterfrågas eller sprids om en person. Det är denna begränsning som bevakas genom till exempel sekretesslagstiftning och genom restriktioner i fråga om vilken kunskap man får inhämta om en person. Det uppfattas i synnerhet som en kränkning av integriteten att sprida personuppgifter som uppfattas vara generan- de för den enskilde. Mot den bakgrunden kan man till exempel se en massmedial återhållsamhet med att publicera namn och foton på brottsmisstänkta och även på personer som är dömda för brott. Ytterligare en aspekt av rätten till integritet inte minst inom vård och omsorg kan avse att bli (4) respektfullt, vänligt och jäm- likt bemött. Det är ett kvalitativt språng mellan det bemötande som präglas av respektens, vänlighetens och jämlikhetens mentalitet, och ett bemötande som är mekaniskt, nonchalant eller nedlåtande. Rätten till integritet kan även omfatta rätten att få en (5) kvali- ficerad offentlig insats inte minst vad gäller vård och omsorg. En slarvig behandling inom sjukvården eller en usel utredning inom brister i respekt för den enskildes integritet. Även i många andra sammanhang kan en slarvig insats uppfattas som en kränkning. En närliggande betydelse av respekt för en persons integritet innebär att en person får tillgång till samhällets välfärdsresurser i övrigt. Välfärd ingår därmed i ett värdigt liv. Detta kriterium måste rimligtvis relateras till hur resurssituationen ser ut. Kriteriet inne- bär inte att de är omöjligt att ha integritet i ett läge av knapphet och fattigdom. Men det innebär att man inte respekterar män- Etik för politik med äldrepolitik som exempel niskors integritet, om de inte får del av de välfärdsresurser som det finns förutsättningar för i det offentliga systemet. Om vi till exem- pel inte skulle få en starr- eller höftledsoperation utförd, för att vi saknar personliga ekonomiska resurser att betala kostnaden, skulle det innebära en samhällsordning som inte respekterar vår integritet. Vi kan även räkna (6) demokratiska rättigheter till det som krävs för att respektera någons integritet. Om vi förvägras rätten till delaktighet och demokratiskt inflytande i de sammanhang vi leveri synnerhet inom politiken, men också inom arbetslivet och i de organisationer vi tillhör kan det ses som en integritetskränkning. I denna analys har integritetsbegreppet fått en mycket vid inne- börd och omfattar grundläggande villkor för ett värdigt liv. Inte minst inom äldreomsorgen, tycks flera av dessa aspekter kunna utvecklas till regelverk och förhållningssätt som kan sägas vara värdighetsbefrämjande. Det kan också finnas andra värdighetskom- ponenter att lyfta fram. Respekt för en persons integritet anknyter till innehållet i mänskliga rättigheter. Den grundläggande förståelsen av vad ett värdigt liv innebär, utgör ett slags idealtypisk bild av vad en män- niska har rätt till i vår kultur, just i sin egenskap av att vara män- niska och medborgare – oavsett ålder och prestationer. Det är fråga om en värdighet som både utgör en förutsättning för människans väl och som krävs utifrån människovärdets grundvärdighet. Begreppet integritet-värdighet innefattar begreppet frihet, utifrån ett slags första grundbetydelse av vad autonomi, självbestämmande och (val)frihet, innebär: att vara fri från tvång och förtryck. Auto- nomi, självbestämmande och (val)frihet kan vi uppfatta i huvudsak som synonymer. Liksom det finns olika tolkningar av vad välfärd och integritet-värdighet innebär, så finns det olika frihetsbegrepp och olika aspekter av frihet. Frihet kan sägas om olika objekt. En stat kan ha frihet från andra staters herravälde och den kan erbjuda frihet av olika slag för sina medborgare. En social miljö till exempel en familj eller en förening kan präglas av frihet. Om vi säger att en person är fri, kan vi både hänvisa till strukturer och miljöer för en persons liv och till en mental förmåga som personen har. Vi kan ha en sådan förmåga, även om vi inte får uttrycka den i de miljöer vi lever i – Etik för politik med äldrepolitik som exempel och tvärtom: vi kan ha all frihet i världen, men handlar och lever i bundna livsmönster, cirklar runt i rutiner. Det är dock inte främst eller åtminstone inte bara de spontana infallen och de ovanliga handlingarna, som uttrycker frihet som mental förmåga. Det är att kunna skifta perspektiv, att ompröva och göra autentiska val. Om vi gör en mera ordnad begreppsanalys, kan vi utgå från den klassiska distinktion mellan negativ och positiv frihet. Det negativa frihetsbegreppet avser sådant som vi är fria från, det vi slipper att vara utsatta för. Positiv frihet är vad vi får vara med om och vad vi får göra, det handlar om vad vi är fria till. Om vi anger olika aspek- ter av dessa två frihetsbetydelser, aktualiseras på nytt de kompo- nenter som ingår i begreppet värdighet. Vi har föreslagit att en enkel frihetskomponent av självbestäm- mande en grundbetydelse av frihet bör ingå i begreppet värdig- het. Men vi kan också säga att de komponenter som kan räknas till ett värdigt liv utgör en mera utvecklad bestämning av frihets- begreppet. Integritet-värdighet och autonomi-frihet har många gemensamma aspekter, men de är inte identiska begrepp. Det finns aspekter av frihet, som inte rimligtvis kan räknas till det som ingår i begreppet ett värdigt liv. Vi kan utveckla frihetsbegreppet genom att klargöra olika innebörder av negativ och positiv frihet. Ett negativt frihetsbegrepp har en defensiv karaktär, det handlar om vad vi skall vara fria från. En grundbetydelse av det frihets- begreppet är att inte vara utsatt för en behandling som man inte själv har valt, att vara fri från tvång och förtryck. Till negativ frihet hör också att vara fri från manipulativ personlighetspåverkan, att inte bli förd bakom ljuset på olika sätt eller styras av andras dolda dominans. Vidare kan negativ frihet innebära att slippa otillbörlig insyn i privatlivet, att ha rätt till en privat sfär som inte är tillgänglig för andra medborgares eller myndigheters insyn. Till den negativa fri- heten kan även räknas att vi slipper vara utsatta för ett bemötande, som har karaktär av likgiltighet, nedlåtenhet eller arrogans. Den aspekten kan dock bäst formuleras på ett positivt sätt: att bli respektfullt och jämlikt bemött. Vi räknar därför denna aspekt främst till positiv frihet, till det vi vill erfara. Etik för politik med äldrepolitik som exempel Samtliga dessa aspekter av (negativ) frihet har vi också hänvisat till som värdighetskomponenter. De ingår i ett värdigt liv, i det som respekt för en persons integritet innebär. Dessa aspekter av negativ frihet och av värdighet, kan vara föremål för politiskt och sam- hälleligt agerande i olika avseenden. Det finns också frihetsaspekter, som har en mera psykologisk och existentiell karaktär och som inte alltid kan åtgärdas genom politik och offentliga insatser. Det handlar om sådant som frihet från smärta, ångest och skuld. Sådana aspekter av livet är ofrån- komliga och de kan ta ifrån oss all frihetskänsla, men de kan också i ett längre perspektiv möjligen ge en djupare livserfarenhet och en mera frihetlig hållning. Den frihetsaspekten bör vi dock inte räkna till begreppet värdighet. Smärta och ångest kan ingå i ett värdigt liv. I den mån det handlar om smärta och ångest som kan åtgärdas genom vård och omsorg, kräver dock respekt för en persons integritet att man får tillgång till relevanta insatser. Negativa friheter innebär alltså att få vara i fred samt när vi efterfrågar eller med nödvändighet behöver hjälp av något slag att slippa bli utsatt för ett bemötande och en behandling som är krän- kande och kan reducera vår känsla av frihet och värdighet. Positiv frihet som brukare och aktör Till det positiva frihetsbegreppet hör naturligtvis sådant som blir motbilden av negativ frihet. Om vi till exempel är fria från tvång och förtryck är vi fria att välja uppfattningar och livsform. Men det finns också aspekter av positiv frihet, som inte direkt kan växlas över till en negation och ange något som vi bör slippa. Vad gäller den positiva friheten inte minst med tanke på vård och omsorg kan vi skilja mellan den (val)frihet vi har i rollen som brukare i olika avseenden och den (val)frihet vi har som aktörer i samhället. En viktig aspekt av positiv frihet i rollen som brukare eller mottagare (klient, patient, vårdtagare etc.) är att vi har tillgång till kvalificerade insatser, inom bland annat sådant som berör vård och omsorg. Vi är fria att ta del av insatser med hög kvalitet om och när vi behöver dem. Det innebär också att ha tillgång till välfärds- resurser, att så långt det är möjligt få förutsättningar att leva ett gott och värdigt liv. Välfärd blir alltså en del av begreppet frihet. Denna frihetsaspekt kan också utvecklas till en mera generell valfrihetsidé, som handlar om att välja inriktning för sådant som Etik för politik med äldrepolitik som exempel äldreomsorg, grundskola och barnomsorg. Vad gäller frågan om frihet att få välja innehåll för sin och familjens omsorg och grund- utbildning, kan man skilja mellan två olika valfrihetsinriktningar. Den ena betonar främst den enskildes frihet till individuella val inom en gemensam verksamhet. Det ställer krav på att sådana verk- samheter har en lyhörd inställning och en mångsidighet i arbetssätt och utbud. Den andra frihetsidén framhåller snarare vikten av att medborgarna själva har frihet att bedriva sådana verksamheter inom till exempel omsorg och grundskola, som svarar mot deras önske- mål och kulturella identitet. Dessa två frihetsidéer handlar alltså om frihet som brukare-mottagare respektive som aktör i samhället, vad gäller verksamheter som man själv eller ens närstående direkt be- rörs av. Den centrala valfriheten som aktör i samhället bör naturligtvis avse den demokratiska friheten att delta i och utforma politisk verksamhet, med strävan att påverka samhällets förhållanden och utveckling. Det ger med nödvändighet också rätten att bilda och delta i andra former av föreningsliv med olika verksamheter. Till dessa friheter hör sådant som åsiktsfrihet, yttrandefrihet, tryckfri- het, religionsfrihet och föreningsfrihet. Till den positiva friheten kan möjligen också läggas en ansvars- princip: om vi har frihet har vi också ansvar. Men ansvar är snarare en följd av, än en del av, friheten. Friheten kan rimligen inte vara total. Vi har erinrat om den klassiska regeln, att en persons frihet är begränsad av att han eller hon inte skall få handla så att man inskränker friheten för någon annan. Dessutom har vi påmint om andra frihetsinskränkningar, som vi i allmänhet finner legitima. Vi kan inte gärna önska oss ett samhälle utan skolplikt, där det ligger på föräldrarna eller barnen, att själva avgöra om det skall bli någon skolgång. Och vi önskar knappast en skola med total valfrihet, vad gäller ämnen och kurs- planer. En sådan valfrihet vore att förneka viktiga insikter och ge plats för subjektivt godtycke. Ett samhällsliv kräver en begränsning av friheten, men hur denna begränsning bör utformas är en poli- tiskt kontroversiell värdefråga. De olika momenten i frihetsbegreppet kan knyta an till olika rättighetstraditioner. De aspekter som handlar om frihet från vad vi vill slippa anknyter främst till klassiska frihetsrättigheter, med innebörden att slippa statliga eller samhälleliga begränsningar av vårt agerande. Frihetsaspekter som gäller sådant som resurser för välfärd och tillgång till kvalificerade insatser, anknyter i stället till Etik för politik med äldrepolitik som exempel sociala rättigheter eller välfärdsrättigheter. De aspekter som handlar om en aktörs valfrihet som aktör anknyter till klassiska demokra- tiska rättigheter om deltagande och inflytande i samhällslivet. Denna skissartade genomgång av frihets- och autonomibegreppet kan summeras med följande schematiska översikt som anger vad som är gemensamt för värdighet och frihet. De grå- skuggade partierna anger sådana aspekter som är gemensamma för både frihets- och värdighetsbegreppet. Schematisk översikt 2. ()frihet-autonomi-självbestämmande i relation till värdighet-integritet ()FRIHET – AUTONOMI – SJÄLVBESTÄMMANDE Positiv frihet – frihet till ()frihet som brukare ()frihet som aktör Frihet från tvång & ETT VÄRDIGT LIV – inom politiken (och inom insatser inom t ex vård, andra organisationer) – omsorg, socialt arbete Frihet från smärta, Möjlighet till (vissa) individuella val inom t ex intressen och idéer inom t ex omsorg & skola Denna begreppsbestämning utgår från hur dessa uttryck används i aktuellt språkbruk, men avsikten är också att föreslå mera precisa innebörder. Alla aspekter av integritet-värdighet kan alltså räknas till begreppet frihet. Men det finns aspekter av frihet som inte bör uppfattas som ett uttryck för värdighetsintegritet. Den relationsbestämning och gränsdragning som denna analys föreslår mellan begreppet frihet-autonomi och integritet-värdighet kan naturligtvis diskuteras. En alternativ begreppsbestämning med ett snävare integritetsbegrepp vore att nöja sig med att lik- ställa integritet med det negativa frihetsbegreppet. Respekten för en persons integritet blir då identiskt med vad som ingår i det vi är Etik för politik med äldrepolitik som exempel fria från (bortsatt från frihet från smärta, ångest och skuld). Men ett sådant integritetsbegrepp blir alltför defensivt och svarar knappast mot hur uttrycket används. Begreppet blir mer innehålls- rikt om vi också räknar med aspekter av ett positivt frihetsbegrepp, när vi vill klargöra vad det innebär att respektera människors integritet och värna om deras rätt till ett värdigt liv. Enligt en annan bedömning kan möjligen samtliga aspekter av positiv frihet räknas till vad ett värdigt liv innebär, även möjlig- heten att skapa och driva egna vårdinstitutioner. Men det kan bli ett överlastat integritetsbegrepp. Vi diskuterar främst ett begrepps- ligt problem, inte ett ideologiskt. Frågan gäller inte om eller i vilken utsträckning det är angeläget att få skapa egna vårdinsti- tutioner. Men bör den möjligheten ses som ett villkor för att en persons integritet kan sägas vara respekterad? Det är diskutabelt. Vi kan vara företrädare för att det skall finnas en mångfald av aktörer och huvudmän inom omsorg och skola, utan att se den rätten som ett grundvillkor för ett värdigt liv. Det är också möjligt att vara tveksam till en sådan mångfald, även om vi räknar den till sådant som ur formell synpunkt utgör en valfrihet. En nära relation mellan frihet och värdighet tycks också vara en bakgrund till Regeringsformens (1 kap. 2 §) formulering att Den offentliga makten skall utövas med respekt för alla människors värde och för den enskilda människans frihet och värdighet(min kursivering). På motsvarande sätt framhåller till exempel Social- tjänstlagens portalparagraf nödvändigheten av respekt för män- niskornas självbestämmande och integritet. Välfärd i konflikt med värdighet och frihet Välfärd kan komma i konflikt med värdighet och frihet. Eller bättre uttryckt: Välfärd kan komma i konflikt med andra aspekter av värdighet och frihet. Kanske skulle vi då ofta ge välfärdsaspekten företräde. Det innebär till exempel att en person med demens- sjukdom inte har frihet att lämna sitt gruppboende en vinternatt eller att en skoltrött tonåring inte kan få total dispens från skol- plikten. En begränsning av friheten kan vara till fördel för både välfärd och integritet. Utifrån den mera detaljerade analys vi gjort kan detta formuleras så att ett inslag av frihetsbegränsning tvångi vissa situationer kan vara uttryck för ett respektfullt bemötande och ge tillgång till mera kvalificerade insatser. Etik för politik med äldrepolitik som exempel Uttrycket rättvisa används över hela den politiska skalan. Från alla tänkbara positioner kan vi förespråka rättvisa i någon mening. Vi skiljer mellan retributiv och distributiv rättvisa. Retributiv rättvisa avser vilken påföljd som är rimlig efter olika brott, vad som är ett rättvist straff. Distributiv rättvisa handlar om hur vi skall fördela resurser och välfärdsinsatser. Det är den distributiva rättvisan som intresserar oss när vi diskuterar vård och omsorg. Rättvisans popularitet har att göra med begreppets mångtydig- het. Om vi säger oss vara för rättvisa är det en helt öppen fråga vad vi menar, vi måste först klargöra vilket rättvisebegrepp och vilka kriterier på rättvisa vi utgår från. Vi kan få en uppfattning om olika begrepp, genom att aktualisera fem vanliga kriterier på rättvisa. De kan avvägas på olika sätt och forma olika rättvisebegrepp. Dessa kriterier handlar om likhet, behov, prestation, kompensation och rättigheter. Rättvisa kan handla om att dela lika, eller med en mer utvecklad formulering, att lika fall skall behandlas lika. En förälder skall behandla sina barn lika, en lärare sina elever, en läkare sina patienter och staten skall behandla sina medborgare eller de som bor i landet utifrån en likhetsprincip. Offentliga insatser bör utmärkas av en sådan rättviseprincip. Hälso- och sjukvårdslagen föreskriver en vård på lika villkor för hela befolkningen. På motsvarande sätt anger Skollagen att alla barn och ungdomar skall ha lika tillgång till utbildning och att utbildningen skall vara likvärdig, varhelst den anordnas i landet.4 Denna likhetsprincip handlar om en likhet i hur processen ser ut – till exempel vid en prövning av byggnadstillstånd, när vi söker till en utbildning eller när vårt behov av insatser prövas inom äldreomsorgen. Lika fall skall behandlas lika, inga personer får favoriseras eller deklasseras av orsaker som inte är relevanta för den bedömning det gäller. Dessutom innebär denna likhetsprincip för rättvisa att tilldelningen av resurser och insatser är lika. 4 Hälso- och sjukvårdslagen, 1 § (SFS 1982:763) och Skollagen, 1 kap. 2 § (SFS 1985:1100). Etik för politik med äldrepolitik som exempel tillgång till sjukvård, omsorg och grundutbildning av samma kvalitet, oavsett vilka vi är eller var vi bor. Likhetsprincipen kan också utvecklas till en idé om en likhet i det som alla uppnår. Det innebär en likhet i utfall, inte bara i fråga om process och tilldelning. Det finns åtminstone en antydan till en sådan nettolikhet i Socialtjänstlagens portalparagraf, i formule- ringen att skall främja människors jämlikhet i levnadsvillkor. Samma formulering finns i lagen om stöd och service för vissa funktionshindrade (LSS).5 Men om ambitionen är att nå en likhet i utfall och situation har vi gått över till ett annat rättvisekriterium. Det handlar inte om lika tilldelning. Rättvisa blir i stället att vi får en tilldelning som bestäms av våra behov. Om rättvisa vore att alla skulle få lika tilldelning av offentliga resurser och insatser, skulle det leda till drastiska olikheter mellan människor. Personer med funktionshinder och svåra kroniska sjuk- domar skulle ha svårt att nå en bra livskvalitet och samhällelig del- aktighet. Barn och ungdomar med svårigheter att följa standard- undervisningen i skolan, skulle hamna i ett permanent utanförskap. Och personer som drabbas av sjukdomar eller olyckor som kräver kostsam behandling, skulle ha gjort sig av med sin andel av vård- kostnaderna, som då skulle vara lika för alla. Om de fick en chans till behandling utöver den tilldelade likakvoten, vore den möjlig- heten beroende av deras försäkringsläge eller betalningsförmåga. Dessa exempel gör det närmast övertydligt klart att rättvisa inte bara kan handla om lika tilldelning. Vi måste också väga in män- niskors behov: Till var och en efter behov! Uttrycket behov har en politisk och ideologisk laddning. Om vi kan visa att det finns mänskliga behov som inte tillgodoses, får vår argumentation en direkt slagkraft.