sou · GRB323d1 · 2004-01-01 00:00:00 — Då upphandling sker finns dock risk att ekonomiska överväganden dominerar och att sådana kvaliteter kommer i skymundan Utredningen anser därför att sådana över- vägande skall kunna vägas in när landsting och kommuner över- lämnar ansvar för olika uppgifter till andra. Utredningen menar vidare att det finns skäl att överväga olika typer av stöd från samhällets sida. Värderingen av människor insat- ser i det civila samhället och inom OUV är ett sådant. Forskning, utvecklingsarbete, kapitalförsörjning är andra områden som kan komma att kräva särskilda insatser. De kan göras av huvudmännen, genom statliga insatser eller samordnat. Frågor om finansiering, möjligheter till del i forskningsarbete och former för att stödja egen kapitalbildning är områden som behöver belysas. 3.5Särskilda besluts- eller beredningsregler Den svenska hälso- och sjukvården har vuxit fram genom att befolkningen under historiens gång valt olika sätt att organisera sig för att möta gemensamma behov. Vården har i huvudsak organise- rats offentligt och bekostats med skattemedel. Förändringar av vårdens ägar- och driftsformer måste vara väl genomtänkta och förankrade och allmänheten skall ha möjlighet till insyn och delak- tighet. har behandlat olika metoder för att främja kommun- och landstingsmedlemmarnas deltagande i den politiska diskussionen inför avgöranden av långsiktig karaktär och av stor principiell och ekonomisk betydelse (SOU 2001:89). Särskilda regler för beslut kan t.ex. vara två beslut med mellanlig- gande val eller beslut med kvalificerad majoritet. Särskilda regler för beredning av ett ärende inför ett beslut kan vara samråd och rådgivande folkomröstning. Rådgivande folkomröstning innebär med nödvändighet ställ- ningstagande till redan förberedda och förenklade alternativ. Yttranden över idébetänkande – sammanfattning och bedömning Samråd enligt förslag skall pågå och bör förslaget antas omfatta planer på förändringar i vårdens ägar- och driftsformer. Hur ser ni på sådana särskilda besluts- och beredningsregler inför beslut om drifts- och ägarformer inom vården? Resultat: En stor andel, 50 av yttrandena tar inte direkt ställning. Endast ett yttrande redovisar en direkt positiv inställning till särskilda beslutsregler. Det finns något starkare stöd för bered- ningsregler i form av samråd. Fem yttranden är delvis positiva, men med ifrågasättanden. 19 yttranden avvisar mer generellt särskilda besluts eller beredningsregler. anser att det är viktigt att medborgarna har större inflytande vid beslut om vårdens drifts- och ägarformer och att en tröghet i processen därför är bra. Det ger en möjlighet till diskussion och eftertanke inför så viktiga beslut. Detta stöds av i (reservation). Delvis positiva, delvis negativa Handikappförbunden menar att i valet mellan särskilda besluts- eller beredningsregler, är beredningsreglerna de som tilltalar dem mest. I händelse att ändrade ägar- och driftsförhållanden planeras när det gäller sjukhus som bedriver regionsjukvård eller högspecialiserad vård av riksintresse så påverkas flera eller samtliga landsting. Då är samråd eller folkomröstning inte tillräckliga instrument. Dessutom garanterar varken besluts- eller beredningsregler insyn och delaktighet när över- låtelse sker genom upphandling. Svenskt näringsliv avvisar de särskilda beslutsreglerna eftersom dessa indirekt underkänner kommun- och landstingens politiska förmåga. Däremot anser Svenskt näringsliv att särskilda berednings- regler kan införas, men då endast om kommunerna själva får avgöra när de behövs. I den mån måste välja besluts- eller beredningsregler på statlig nivå, ser de samrådsförfarandet som det enda möjliga alternativet. ställer sig positiva till samråd, eftersom de redan tillämpar denna form av konsultation. I övrigt är kritiska. Exempelvis ifrågasätts varför just denna fråga ska Yttranden över idébetänkande – sammanfattning och bedömning särbehandlas genom införandet av särskilda besluts- och berednings- regler. kommun anser att särskilda besluts- och berednings- regler kan vara motiverade om det avser stora upphandlingar av sjuk- hus, men att de inte är nödvändiga när det gäller kommunala upphand- lingar av mindre volym. uppfattning är att införandet av särskilda besluts- och beredningsregler innebär en försvagning av den represen- tativa demokratin och att det innebär en återgång till förhållanden som rådde innan den kommunala självstyrelsen fick sin grundlagsförank- ring. Denna uppfattning stöds av , Svenska kommunalar- betareförbundet, , i läns landsting (reservation), i (reservation) och som också anser att det kommunala självstyret hämmas av denna typ av åtgärder. menar att lokala och regionala demokratin måste få fungera även när det gäller frågor som rör vården. Besluten är inte oåterkalleliga utan är tidsbegränsade upphandlingar. Ändrade besluts- och beredningsregler ska endast tas till i extraordinära sammanhang. menar att drifts- och ägarformer inom vården inte är av den digniteten att de motiverar undantag för annars gällande principer för beredning och beslutsfattande i vanlig demokra- tisk ordning. När det gäller insyn från medborgarnas sida anser läns landsting att de krav som kommunallagen ställer på kommuner och landsting är fullt tillräckliga. Att den nuvarande lagen räcker när det gäller dessa frågor menar även Välfärdsföretagen och . avvisar införandet av särskilda besluts- och beredningsregler eftersom dessa skulle försvåra för kommuner och landsting att fatta beslut om konkurrensutsättning inom vården. anser att dessa åtgärder bör reserveras för genomgri- pande beslut som rör grundlagen. Det anser även Kommun och lands- tingsförbundet, , , i läns lands- ting (reservation), i (reser- vation). Socialdemokratiska regionstyrelsegruppen instämmer och tillägger att det viktigaste är att det finns en lagstift- ning som garanterar att patienter med privat finansiering inte priorite- ras framför andra. Dessutom ska inte sjukhus säljas eller upphandlas i konkurrens. läns landsting, och Socialdemo- kraterna i (reservationer) är av samma åsikt. Spenshult poängterar att vanliga majoritetsbeslut är ett vedertaget sätt och att en enkelhet i regelsystemet skapar mer förtroende. Yttranden över idébetänkande – sammanfattning och bedömning livsviktiga beslut tas på det sättet, utan att det anses nödvändigt med ytterligare tröghetsfaktorer. Röda korsets sjukhus instämmer. anser inte att dessa åtgärder behövs om en strategi för olika syn på sjukvårdens olika delar kommer att bli gällande enligt modellen för planering – konkurrens – vårdgivarval. anser att det för forskningens del är bra med samråd eftersom ständig omorganisation leder till kortsiktighet vilket försvå- rar för forskningen. är också positiva till samråd, men kommenterar inte i övrigt. Kooperativ utveckling instämmer. Kommun menar att någon form av rådrum kan vara intres- sant att utveckla, men vill att begreppet långsiktig karaktär och stor principiell betydelse bör utvecklas. Hur bedöms det? kommun framhåller den kommunala självstyrelsen. anser att en bered- ningsprocess som ger utrymme för rådrum är nödvändigt, men tar ej ställning till vilken form som är lämpligast. Kooperativ utveckling finner förslaget om samråd är intressant. 3.5.2Utredningens kommentarer till frågeställningen om besluts- och beredningsregler De yttranden som tar upp frågan avvisar med enstaka undantag för- slag om särskilda beslutsregler. Särskilda beredningsregler i form av samråd har större acceptans. En av utredningens huvuduppgifter är att värdera det medbor- gerliga inflytandet vid förändringar av ägar- eller driftsformer inom vården. Hälso- och sjukvården är centrala delar i samhällets gemen- samt uppbyggda välfärd. Behov av stabilitet och långsiktighet vid förändringar talar också för att besluten måste vara väl grundade och ha medborgerligt stöd. Få samhällsfrågor väcker emellertid så mycket debatt och starka känslor som förslag och beslut om förändringar i vårdens organisa- tion. Förslag om strukturella förändringar eller nedläggning av sjukhus har även lett till bildandet av nya politiska partier. Frågor- nas vikt och betydelse för medborgarna understryker behovet av folklig förankring. Principiellt viktiga beslut för hälso- och sjukvården måste ha stöd och legitimitet hos medborgarna. Inför valen måste partierna tydligt redovisa planerade förändringar för att valresultatet skall Yttranden över idébetänkande – sammanfattning och bedömning kunna tas till intäkt för medborgarnas stöd och därmed legitimitet. Även utan lagfästa regler om t.ex. samråd måste beredning inför beslut ske med största möjliga öppenhet och med en förmåga från de politiska församlingarna att kommunicera de aktuella alterna- tiven. Konsekvenserna av den sekretess och slutenhet som är villkor för upphandlingsförfarandet skärper kraven på en tidig redovisning och tidig debatt om tänkta handlingsalternativ. Utredningen avvisar förslag om särskilda beslutsregler, men stöder förslag om särskilda beredningsregler genom samråd. 3.6Modeller för reglering av mångfald Huvudmännen, landsting och kommuner, har i ansvaret för hälso- och sjukvård och omsorgsverksamhet. Vårdsystemet har hållits samman främst genom en enhetlig drifts- och ägarform och av politisk samsyn och i mycket ringa grad genom detaljerad natio- nell reglering. I övergången till en ökad mångfald där privata vårdgivare, små och stora företag, kooperativ, organisationer och stiftelser med sina olika verksamheter medverkar i den offentligt finansierade vården ställs nya krav på system för att säkerställa tillgången till vård och att prioriteringar och mål för vården följs. Kvalitet, nödvändig samplanering, utveckling och kostnadskontroll är andra områden som kräver överväganden. Länder som haft sådan mångfald av vårdgivare har också vid jämförelse med svenska förhållanden betydligt mer av sammanhållande centrala regelverk. De har växt fram ur respektive lands historia och tradition, men har ett gemensamt syfte alla medborgares rätt till likvärdig vård och vård efter behov. Regler- ingar kan uppfattas som byråkratiska inslag, men finns där för att hävda människovärdet och människans rättigheter som person – inte efter hennes förmåga eller betydelse som aktör. Modellerna för reglering varierar men de kan indelas i två typer. Den ena typen av reglering (B 1) innebär att privata vårdgivare (i de flesta fall avgränsat till privata vårdgivare med vinstsyfte) inte har rätt att verka inom vissa specifikt angivna delar av vården. Yttranden över idébetänkande – sammanfattning och bedömning Den andra typen av reglering (B 2) innebär att vårdgivare oberoende av ägarform ställs under likartade krav och villkor för att kunna medverka i och ersättas genom samhällets solida- riskt finansierade vård. Ett tiotal modeller för reglering redovisades i idébetänkandet Vinst för vården (SOU 2002:31). Flera av modellerna har förebilder i andra länder. Reglering av typ stopplag B 1.1 Förbud för företag som drivs i vinstsyfte att äga och driva sjukhus (likheter med nu gällande tillfälliga stopplag) Förbudet kan anges omfatta rätten att driva akutsjukhus eller enbart universitetssjukhus och sammanfaller då med en allmän internationell praxis. Alternativt kan avgränsning avse regionsjuk- hus eller länssjukhus. Regionsjukhusen har uppdrag från flera huvudmän. Länssjukhu- sen är för respektive huvudman centrala nav i den vårdverksamhet de ansvarar för. Om ägande och/eller drift lämnas till privata vård- givare förlorar huvudmannen överblick och kompetens. B 1.2 Förbud med ventiler för undantag genom nationellt sanktionerade beslut Ett generellt förbud mot överlåtelse av sjukhus till privata vård- givare med vinstsyfte kan kombineras med en möjlighet att med nationellt beslut lämna dispens. B 1.3 Förbud att sälja sjukhus, men frihet att anlita privata entreprenörer för management B 1.4 Reglering av andelar En sådan reglering skapar garanti för mångfald. Den sätter gränser för privata inslag och kan ses som en begränsning av landstingens eller kommunernas dominans. Ett liknande förslag fördes fram av Samverkansdelegationen i spelregler (SOU 1997:179). Yttranden över idébetänkande – sammanfattning och bedömning B 1.5 Reglering som avser kärnverksamhet Hälso- och sjukvårdslagen förbjuder landsting och kommuner att lämna över uppgifter som innebär myndighetsutövning. En möjlig form för reglering är omfattningen av uppgifter som inte får över- låtas vidgas. Reglering för att etablera likartade villkor Dessa modeller (B2) syftar till att skapa gemensamma eller likar- tade villkor för alla vårdgivare. Viktiga avsteg från lika villkor är i att privata vårdgivare, till skillnad mot offentliga vårdgivare, har rätt att ta emot privatbetalande patienter. Följande modeller skisserades i idébetänkandet och även de modellerna har förebilder i andra länder. B 2.1 Reglering som förbjuder blandad finansiering En reglering riktas uteslutande mot privat finansiering och skall inte hindra samordning mellan huvudmännen eller rätten för pati- enter att söka vård i annat landsting. Det bör inte heller hindra samarbetet över nationsgränser där offentliga system i ett land tar hjälp av vårdresurser i ett annat. Udden i en reglering skall riktas mot finansiering som utgår från rätten till förtur. Privat finansie- ring av vård skall vara möjlig men i tydligt åtskilda system. B 2.2 Reglering som jämställer vårdgivares relation till huvudmännen Huvudmännen får till alla vårdgivare som medverkar i den offent- ligt finansierade vården samma möjlighet till insyn, kontroll och rätt att tillstyrka eller avslå större investeringsbeslut eller andra strategiska planer. B 2.3 Kontrollerad mångfald – någon form av ackreditering/licensiering En fortlöpande process för att i mångfalden av vårdgivare säker- ställa kvalitetskontroll och uppföljning. Ackrediteringen kan möjligen knytas till ett partssammansatt råd, Yttranden över idébetänkande – sammanfattning och bedömning B 2.4 Ägarbyten ska godkännas Huvudmännen, som finansierar verksamheten genom vårdavtal, har rätt att ta ställning till och ev. avslå planerade ägarskiften. B 2.5 Styrning via upphandling Möjlighet att vid en upphandling klargöra den avser organisationer utan vinstsyfte, OUV. Hur bedömer ni de i betänkandet skisserade alternativen? Resultat: Eftersom alternativen B1 och B2 beskrivs både som över- gripande alternativ, men också innehåller delpunkter så har denna frågeställning gett upphov till svar i en mängd olika kombinationer. I vissa fall är yttranden positiva eller negativa till olika delar. Sammanfattningsvis kan dock sägas att fem yttranden är posi- tiva eller delvis positiva till alternativ av typ B1. 22 är positiva eller delvis positiva till alternativ av typ B2. Fyra instanser uppger att de är positiva eller delvis positiva till båda alternativen. Två menar att de är negativa eller delvis negativa till båda typerna av reglering. 41 instanser avstår att ta ställning i frågan. Positiva (B1) ställer sig delvis positivt till alternativ B1. De anser främst att universitetssjukhus och läns/regionsjukhus inte bör ha ägare som driver verksamheten med vinstsyfte. Detta för att säkerställa tillgången till högkvalificerad forskning och utbildning m.m. I syfte att inte förlora överblick och kompetens hos huvudmannen, menar även kommun att detta är viktigt. förordar alternativ B1 då det ger en tydlighet, något som stöds av i (reservation). stad förespråkar även de alternativ B1. läns landsting anser att vårdgivare med vinstsyfte inte ska driva akutsjukhus och att detta därför fortsatt ska vara förbjudet. läns landsting ser också positivt på att flera av punkterna som sammanfattas under alternativ B1 utreds vidare. Yttranden över idébetänkande – sammanfattning och bedömning regionstyrelsegruppen och Socialdemokra- terna i (reservation) instämmer. i (reservation) förordar en lagstiftning om förbud att överlämna universitetssjukhus och akut- sjukhus till privata företag med vinstsyfte, dvs. en permanentning av stopplagen. Även Handikappförbunden anser att ett generellt förbud för före- tag med vinstsyfte att äga och driva universitetssjukhus, regionsjukhus och länssjukhus, är positivt. Möjligen kan detta då kombineras med en möjlighet att lämna dispens. Kommun anser inte att universitets-, regionsjukhus eller liknande ska drivas av privata företag med vinstsyfte. Negativa (B1) menar att det är en mycket långtgående åtgärd att förbjuda vissa aktörer, t.ex. vinstsyftande företag, att bedriva vård vid akutsjukhus. Förbudet är ett hinder för en fungerande konkurrens. Enligt konkurrensverket finns det inte tillräckligt med underlag för att motivera ett sådant förbud. avvisar införandet av stopplagar, även om de möjligtvis kan godkänna detta i samband med universitetssjukhus eller regionsjukhus eftersom detta är internationell praxis. är delvis öppna för en vidgad reglering av vårdhuvudmännens kärnverksamhet, men är i övrigt negativa till B1. Svenskt näringsliv menar att alternativ B1 är direkt olämpligt med hänsyn till behovet av ökad konkurrens inom vården. tar särskilt avstånd från förbud liknande stopplagen. vill inte förbjuda vård i vinstsyfte dels för att det är svårt att definiera begreppen och därmed tillämpa dem, dels för att förbudet skulle begränsa den mångfald som ser som eftersträvansvärd. Lanstinget avvisar de förslag som riktar sig enbart till företag eller som ska ange andelar av vad som ska finnas i egen regi. anser att åtgärder som är ägnade åt att minska konkurrensen och försvåra ett effektivt resursutnyttjande måste undvikas och är således emot stopplagar. Positiva (B2) läns landsting anser att det behövs en lagstiftning som säker- ställer principen om vård på lika villkor. Regler som förbjuder blandad finansiering pekas särskilt ut. Socialdemokratiska regionstyrelsegrup- pen och Socialdemokraterna i (reservation) instämmer. kommun ger visst stöd åt alternativ B2 i fallet upp- handlingsstyrning eftersom de anser att bör ändras så att det blir lättare att lämna över verksamhet till exempelvis ett personalkooperativ. visar också en positiv inställning till detta. Yttranden över idébetänkande – sammanfattning och bedömning ställer sig positiva till alternativ B2 eftersom de anser att det går att kombinera en offentligt finansierat hälso- och sjukvård med privata vårdgivare med vinstintresse inom alla vårdnivåer. Spenshult menar att alla bör arbeta under samma finansiella möjlig- heter och risker, eftersom den juridiska formen inte ska påverka bedömningen av de resultat som nås. Spenshult anser inte att vinst- syftande producenter ska utestängas från vissa verksamhetsområden. stödjer framförallt tanken på ett nationellt ackrediteringssystem eftersom det dels skulle vara ett bra instrument i upphandlingarna, men också bidra till att motverka lokal godtycklighet eller prismässig ensidighet. Svenskt näringsliv ser också positivt på ett ackrediteringssystem men påpekar att detta inte bör vara kopplat till vinstsyftande eller inte vinstsyftande företag, utan gälla alla. När det gäller upphandlingsstyrning menar näringsliv att det i EU- sammanhang kan vara positivt. diakonisällskap menar att alternativet B2 underlättar fritt pati- entval mellan landsting, regioner och inom EU, och stödjer därför det förslaget. Handikappförbunden anser att alla ska ställas under gemensamma och lika villkor om de vill verka inom den gemensamt finansierade vården och finner ackrediteringssystem samt möjligheten för ägar- byten att godkännas/underkännas, intressanta. delar åsikten att alla offentligt finansierade vårdgivare ska ha samma villkor i relationen till huvudmannen och menar att det är viktigt att upphandlingsstyrning är en bra metod. Att godkänna ägarbyten är något som redan infogat som en del av de avtal som sluts. anser att det är viktigt att det skapa enhetliga och generella system för den offentligt finansierade vården och att de enskilda vårdgivarna ges samma möjlighet till etablering. På så vis kan man undvika dagens situation där befolkningens tillgång till vård skiljer sig. är positiva till förslaget att någon form av ackreditering införs. stödjer förslaget att blandad finansiering, om den utgår från rätten till förtur, förbjuds och välkomnar kontrolle- rad mångfald genom ackreditering och kvalitetskontroll. Kommun ser delar av förslaget som intressanta – regleringar som jämställer vårdgivares relation till huvudmannen verkar rimligt såväl som någon form av ackreditering av vårdgivare. Negativa (B2) anser det inte möjligt att införa regleringar som för in alla vårdgivare under gemensamma och lika villkor då förutsättning- arna och syftet med verksamheten skiljer sig åt mellan offentliga och privata vårdgivare och mellan vårdgivare med eller utan vinstsyfte. Yttranden över idébetänkande – sammanfattning och bedömning ställer sig bakom att gemensamma och lika vill- kor ska gälla för alla vårdgivare, offentliga eller privata, men stödjer ändå inte utredningens alternativ B2. anser att en mer djupgående analys, än den i betänkandet, är nödvändig för en bra bedömning. Hur företagets incitament påverkas, om det går att ha en fungerande konkurrensupphandling och hur en uppföljning av tillämpningen av reglerna ska göras, är frågor som måste ställas. diakonisällskap motsätter sig delvis alternativet B2 såtillvida att de inte ser någon anledning till att vårdigvare som har uppdrag av det offentliga, inte ska få ta emot privata uppdrag. Även om delvis stödjer alternativ B2, motsät- ter de sig förbud mot blandad finansiering, eller att någon form av etableringskontroll ska införas. Svenskt näringsliv stödjer bitvis alternativ B2, men avvisar tanken på regler som förbjuder blandad finansiering. Blandad finansiering möjlig- gör effektivare vård och att nya metoder och tekniker snabbt får sprid- ningseffekt. Kortas köerna minskar även risken med att vissa går före i kön. Att ägarbyten ska godkännas är även det något som Svenskt näringsliv motsätter sig. Detta skulle bidra till att villkoren för privata vårdgivare skulle vara så osäkra att det skulle hämma villigheten att verka inom sektorn. motsätter sig även de ett förbud av blandad finansiering eftersom den formen är mycket vanligt bland privatpraktiserande psykologer. Övriga kommentarer kring både B1 och B2 , och är positiva till ackreditering, men tar inte i övrigt ställning till modellerna. SBU menar att den modell som tillämpas i , där en särskild myndighet ackrediterar sjukhusen för drift och undervisning, inspekterar dessa i princip och kan ta tillbaka ackrediteringen om kvaliteten inte upprätthålls, även skulle fungera i . Denna modell skulle garantera kvaliteten på både privata och offentliga sjukhus. Kooperativ utveckling tar i övrigt inte ställning i frågan men vill ändå varna för att förbud mot blandad finansiering kan vara problema- tiskt då blandad finansiering för mindre entreprenörer i vissa fall inne- bär en högre bemanning och bättre kontinuitet. , och i läns landsting instämmer (reservation), och tillägger att stopplagen bör avskaffas. Välfärdsföretagen anser att stopplagen bör avskaffas och att ytter- liggare förbudslagstiftning måste avvisas. Även och anser att stopplagen bör avskaffas. Förbundet ställer sig tveksamma till utgångspunkterna för utredningens modeller B1 och B2. anser att universitetssjukhus och akutsjukhus ska drivas i offentlig regi. Yttranden över idébetänkande – sammanfattning och bedömning Röda Korsets sjukhus menar att universitetssjukhusens förutsätt- ningar bör utredas, och påpekar att utredningens principskisser är förenklade. tar inte tydlig ställning för något av alternativen. Emellertid framhävs att ett ackrediteringssystem vore önskvärt, att blandad finansiering riskerar att leda till intressekonflik- ter mellan grupper och att det är viktigt att det finns en nationell styr- ning av resurser vad gäller den högspecialiserade vård, forskning och utbildning. Akutsjukhus och högspecialiserad vård ska bedrivas i offentlig regi.