sou · GRB37d1 · 2004-01-01 00:00:00 — Det finns flera faktorer som talar för en förändring av ersätt- ningslagarna så att ersättningsetablering skall tillåtas. Det skulle innebära en ökad kontinuitet för patienterna, eftersom de skulle kunna fortsätta att gå till samma praktik som . En annan faktor med betydelse för vårdens kvalitet är att det jämfört med skulle stimulera till en ökad vilja till kompetensutveckling och investeringar även , eftersom man vet att man kan få ersättning för goodwill och de investeringar som gjorts. Vidare skulle återväxten av privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster fortsätta. Ytterligare ett skäl för att tillåta ersätt- ningsetablering är att ett yrkes attraktionskraft kan öka när man har möjlighet att etablera sig privat. Att ersättningsetablering inte tillåts kan även påverka andra yrkesutövare än den som är direkt berörd. Det rör sig om situationer då flera vårdgivare gemen- samt driver en praktik, s.k. gruppraktik. Det finns emellertid också skäl som talar emot att ersättnings- etablering skall tillåtas. Utredningen skall enligt direktiven särskilt beakta hur ändringar i lagstiftningen skulle komma att påverka landstingens förutsättningar att planera vården och ekonomin efter de lokala förhållandena. Landstingens planerings- och samverkans- ansvar innebär att skall planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i befolkningens behov av vård. Planeringen skall också avse den hälso- och sjukvård som bedrivs av privata och andra vårdgivare. Eftersom resurserna inom sektorn är begränsade har landstingen således ett stort ansvar för att göra nödvändiga avvägningar av resursförbrukningen mellan och inom olika sektorer av hälso- och sjukvården. I planeringen av hälso- och sjukvården har landstingen – eftersom det krävs avtal – möjlighet att göra samlade överväganden som omfattar både den privata och den offentligt producerade vår- den. I detta system anser utredningen att det i och för sig skulle vara rimligt att läkaren och sjukgymnasten också får möjlighet att överlåta sin praktik. Majoriteten av vårdgivare med ersättning enligt ersättnings- lagarna har emellertid tillkommit antingen då det fanns rätt att överta en etablering eller då etableringsfriheten fanns. har således inte haft möj- lighet att ta ställning till behovet av vårdgivarens insats. uppgift har begränsats till att betala ut ersättning. Detta har gjort att den sammansättning av läkare inom olika specialiteter respektive sjukgymnaster med olika inriktning som finns , inte är resultat av en aktiv och medveten planering från landstingens sida och därför inte alltid speglar det verkliga behovet av en lämplig mix. ning och den kartläggning utredningen gjort framgår också att följ- den har blivit att vi har en sned geografisk fördelning av läkare och sjukgymnaster, både mellan och inom olika landsting. Mot den bakgrunden anser utredningen att reglerna inte bör ändras, så att en rätt till ersättningsetablering införs. Ett sådant för- slag skulle innebära att dagens struktur permanentas. Det skulle enligt utredningens bedömning vara ett alltför stort ingrepp i landstingens planeringsansvar. Utredningen anser emellertid att landstingen har ansvar för att innan en privat läkare eller sjukgymnast uppnår åldersgrän- sen kontakta yrkesutövaren för en diskussion om behovet av att driva verksamheten vidare i någon form eller hur en avveckling smidigast kan hanteras. Det finns en stor brist på specialister i allmänmedicin i glesbygden. Fri etablering för allmänläkare i vissa glesbygdsområ- den skulle kunna innebära att man får fler läkare till dessa områden. Utredningen anser att frågan om fri etablering för allmänläkare i glesbygden bör övervägas. Denna fråga ligger emellertid utanför utredningens direktiv. Utredningen har också övervägt frågan om landstingen skall vara skyldiga att ersätta vårdgivare som inte får möjlighet att fortsätta arbeta eller överlåta sin verksamhet. Det är nu som etableringsfriheten avskaffades och åldersgränsen infördes i ersättningslagarna. Förutsättningarna har således varit kända . Med kända förutsättningar borde det vara möjligt för vårdgivarna att planera t.ex. hyresavtalens längd och avskrivningen av investeringskostnader. Mot bakgrund av att det alltid innebär en viss risk att starta ett företag kan utredningen inte heller i övrigt se att det finns särskilda skäl att införa en skyldighet för samhället att ersätta privata yrkes- utövare som inte får fortsätta sin verksamhet. 3 §Ersättning för tandvård lämnas om vården ges vid en folktand- vårdsklinik, en högskola där odontologisk utbildning och forskning bedrivs eller annars genom det allmännas försorg. Ersättning läm- nas också om vården ges hos en enskild näringsidkare, ett bolag eller annan juridisk person, under förutsättning att vårdgivaren är uppförd på en förteckning som upprättats av den allmänna försäk- ringskassan.För att bli uppförd på en förteckning enligt första stycket skall vårdgivaren antingen själv vara legitimerad tandläkare eller legiti- merad tandhygienist eller ha tillgång till en eller flera legitimerade tandläkare eller tandhygienister. Vidare krävs att vårdgivaren har F- skattsedel.Ersättning lämnas enligt Ersättning lämnas enligt grunder som regeringen fast- grunder som regeringen fast- ställer. Ersättning lämnas endast ställer. Ersättning lämnas endast om tandvården utförts av en om tandvården utförts av en legitimerad tandläkare eller legitimerad tandläkare eller legitimerad tandhygienist som legitimerad tandhygienist som inte har fyllt . inte har fyllt . får medge undantag från denna åldersgräns.25 lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring Härigenom föreskrivs att 2 kap 3 § lagen (1962:381) skall ha följande lydelse. Ersättning lämnas inte för tandvård åt en försäkrad som fyller högst under det år då vården ges. Om avgiftsfri tandvård åt sådan försäkrad föreskrivs i tandvårdslagen (1985:125). lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning Härigenom föreskrivs att 9 § lagen (1993:1651) om läkarvårds- ersättning skall ha följande lydelse. Läkarvårdsersättning lämnas inte till en läkare som är anställd i något landstings hälso- och sjukvård eller i ett bolag eller annan juridisk person inom hälso- och sjukvården som har ett rättsligt bestämmande inflytande i. Ersättning kan dock lämnas om läkaren är tjänstledig och vikarierar för en annan läkare. Läkarvårdsersättning lämnas inte till en läkare för verksamhet inom företagshälsovård. Läkarvårdsersättning lämnas inte heller till en läkare som vid vårdtillfället har fyllt om inte medger något annat. Läkarvårdsersättning lämnas inte heller till en läkare som vid vårdtillfället har fyllt om inte medger något annat. lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik Härigenom föreskrivs att 9 § lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik skall ha följande lydelse. Sjukgymnastikersättning lämnas inte till en sjukgymnast som är anställd i något landstings hälso- och sjukvård eller i ett bolag eller annan juridisk person inom hälso- och sjukvården som har ett rättsligt bestämmande inflytande i. Ersättning kan dock lämnas om sjukgymnasten är tjänstledig och vikarierar för en annan sjukgymnast. Sjukgymnastikersättning lämnas inte till en sjukgymnast för verksamhet inom företagshälsovård. lämnas inte heller till en sjuk- lämnas inte heller till en sjuk- gymnast som vid behandlings- gymnast som vid behandlings- tillfället har fyllt om inte tillfället har fyllt om inte medger något annat. medger något annat. Regeringen beslutade (dir. 2001:119) att tillkalla en särskild utredare med uppgift att utreda konsekvenserna av ett avskaffande av åldersgränsen när det gäller offentlig ersätt- ning till läkare enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning (LOL), till sjukgymnaster enligt lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik (LOS) samt till tandläkare och tandhygienister enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL). Enligt direktiven skall utredningen analysera konsekvenserna för hälso- och sjukvårdens organisation, kvalitet, kontinuitet och ekonomi för det fall åldersgränser avskaffas helt i fråga om ersättning enligt LOL, LOS och AFL, redogöra för de invändningar som kan finnas mot att åldersgränsen för vissa vårdgivare för den aktuella ersättningen inte följer den generella gränsen för avgångsskyldighet, analysera om det är ändamålsenligt att avskaffa åldersgränser i syfte att bidra till att avhjälpa bristen på vårdgivare samt för det fall ett avskaffande av åldersgränsen föreslås, överväga behovet av att införa särskilda kontrollrutiner för att bedöma äldre yrkesutövares lämplighet. I uppdraget ingick även att utreda behovet av ändringar i LOL och LOS av förutsättningarna för privata vårdgivare att överlåta en praktik till en kollega med bibehållen möjlighet till ersättning från det allmänna för den verksamhet som bedrivs på praktiken. Direk- tiven finns i sin helhet i bilaga 1 i detta betänkande. Bakgrunden till uppdraget är beslut om att arbetstagare fr.o.m. alltid skall ha rätt, men inte skyldighet att stanna kvar i anställningen till . Det skall i fortsättningen inte vara möjligt att träffa avtal om att arbetstagare är skyldiga att avgå innan de fyllt (32 a § lagen [1982:80] om anställningsskydd [LAS], prop. 2000/01:78, rskr. 2000/01:211). Som en konsekvens av den höjda åldern för avgångs- skyldighet för arbetstagare, beslutades även att åldersgränsen för de vårdgivare som avses i LOL och LOS skall höjas till . Vidare beslutades att åldersgränsen för tandvårdsersättning för vård utförd av tandläkare och tandhygienist i AFL skall höjas till . fann vid behandlingen av propositionen att åldersgränserna för att få de berörda formerna av ersättning i ett nästa steg skulle avskaffas helt (bet. 2000/01:AU10). Utskottet anförde att regeringen därför bör återkomma med ett sådant för- slag. Vidare uttalade regeringen i den nationella handlingsplanen för hälso- och sjukvården att en ökad mångfald av vårdgivare kan främja utvecklingen inom hälso- och sjukvården (prop. 1999/2000:149, s. 47 f.) Med anledning av frågan om mångfald anförde socialutskottet vid behandlingen av propositionen att utskottet erfarit att frågan om rätten att överlåta sin etablering skulle komma att bli föremål för analys för att undersöka det nuvarande regelverkets effekter (bet. 2000/01:SoU5, s. 25). Utredningen påbörjade arbetet . Utredningen har haft 7 protokollförda sammanträden. En utgångspunkt för utredningens arbete har varit redan publice- rat material, bl.a. årliga statistiksammanställ- ningar om den offentligt finansierade privata vårdens omfattning och inriktning, rapporter från och Riksförsäkrings- verket, statliga utredningar, regeringens propositioner m.m. För att närmare klarlägga hur landstingen ser på frågor kring samverkansavtal har utredningen genomfört två enkätundersök- ningar. En mer omfattande till de landsting/regioner med flest antal privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster samt en mer begrän- sad till övriga landsting. Utredningen har dessutom gjort en studie av behörighetsären- den avseende äldre vårdgivare hos Hälso- och sjukvårdens ansvars- nämnd (). För att diskutera frågor kring patientsäkerhet har utredningen anordnat en hearing med företrädare för centrala och regionala tillsynsenheter, samt i . Utredningens sekretariat har vidare gjort studiebesök i , och för att studera den offentligt finansierade pri- vata vårdens förutsättningar i . Utredningen har också, i enlighet med sina direktiv, samrått med för regelgranskning. Samrådet har avsett överväganden om konsekvenser för små företag. De frågor som utredningen behandlar gränsar till utredningsarbete som behandlats/behandlas av andra statliga utredningar. Regeringen beslutade att tillkalla en parlamenta- risk beredning med uppgift att skapa förutsättningar för en lång- siktig utveckling av äldrepolitiken (dir. 1998:109). Beredningens analyser och förslag skall utformas utifrån förhållanden i samhället som berör äldres situation och de därpå närmast följande åren. Beredningen överlämnade diskussionsbetänkandet Riv ålderstrappan! Livslopp i förändring (SOU 2002:29). Betänkandet har remissbehandlats inom utred- ningen. Beredningen avser att presentera ett samlat förslag till inriktning för den framtida äldrepolitiken i slutbetänkandet. Detta förslag kommer även att omfatta frågor om vård och omsorg. Slut- betänkandet skall lämnas . Efter regeringsbeslut tillkallades en särskild utre- dare med uppdrag att göra en samlad utvärdering av tandvårds- reformen m.m. (dir. 2000:65). överlämnades delbetän- kandet Bättre tandvårdsförsäkring för äldre (SOU 2001:36) och slutbetänkandet Tandvården till (SOU 2002:53). Regeringen överlämnade propositionen Bättre tand- vårdsstöd för äldre m.m. till (prop. 2001/02:51, bet. 2001/02:SoU14, rskr. 2001/02:206). Utredningens slutbetänkande har remissbehandlats. Utredningen ägarformer – vinst och demokrati Regeringen beslutade att tillkalla en särskild utre- dare med uppdrag att utreda förutsättningarna för att införa sär- skilda tröghetsregler vid beslut om stora förändringar av ägar- eller driftsformer inom vården samt lämna förslag till sådana regler (dir. 2000:103). Utredaren skall särskilt beakta intresset av att upprätt- hålla en verksamhet som är tillgänglig för alla efter behov. Utreda- rens förslag skall syfta till att det demokratiska inflytandet över beslutsprocessen vid överlåtelse av driftsansvaret för den offentligt finansierade vården stärks. Utredaren överlämnade idé- betänkandet Vinst för vården (SOU 2002:31). Betänkandet har remissbehandlats informellt inom utredningen. Utredaren skall lämna sitt slutbetänkande . tillsattes en arbetsgrupp inom Näringsdepartemen- tet med uppgift att undersöka vilka hinder som finns i avtal och lagstiftning för äldre att vara kvar på arbetsmarknaden. Gruppen fick även i uppgift att vid behov föreslå förändringar i författningar. Gruppen överlämnade rapporten hindren för äldre i arbetslivet (Ds 2002:10). Gruppen föreslog att rapporten skulle behandlas inom ramen för trepartssamtalen mellan regeringen och arbetsmarknadens parter. Regeringen beslutade att tillkalla en parlamen- tarisk kommitté (dir. 2002:11) för att bl.a. överväga en gemensam lagstiftning mot diskriminering som omfattar alla eller flertalet diskrimineringsgrunder och samhällsområden. I uppdraget ingår att lämna förslag till hur bestämmelserna om åldersdiskriminering i EU:s direktiv om likabehandling i arbetslivet skall genomföras i . Mot bakgrund av sitt ställningstagande i fråga om utform- ningen av en framtida diskrimineringslagstiftning skall kommittén lämna förslag på hur tillsynen och efterlevnaden av en sådan lag- stiftning skall utformas. Kommittén skall redovisa uppdraget . 2Hälso- och sjukvårdens och tandvårdens organisation och finansiering Den svenska hälso- och sjukvården bygger på centralt uppsatta mål och decentraliserat verksamhets- och finansieringsansvar. Det demokratiska inflytandet över hälso- och sjukvården utövas till stor del av kommunala politiska församlingar med beskattningsrätt och betydande självständighet i förhållande till regering, riksdag och statliga myndigheter. Ett utmärkande drag är vidare att verksamhetsansvaret respek- tive ansvaret för sjukförsäkringen i huvudsak ligger i skilda system. fastställer genom lagstiftning mål för och krav på hälso- och sjukvården. Lagstiftningen kompletteras genom av regeringen meddelade förordningar samt myndigheternas olika författningar. Till detta kommer målformuleringar etc. i olika överenskommelser som regeringen sluter med företrädare för hälso- och sjukvården. Staten bedriver ingen egen hälso- och sjukvård, utöver en mycket begränsad verksamhet bl.a. inom kriminalvården, utan det är landstingen och kommunerna som sjukvårdshuvudmän som har ansvaret för att befolkningen får en god hälso- och sjukvård. Med landsting avses i detta betänkande även Västra Götalands- och samt den numera enda landstingsfria kommunen . Kommunerna har ansvaret för hälso- och sjukvård, exklu- sive läkarinsatser, framför allt för äldre personer i särskilda boendeformer och dagverksamheter. Kommunerna har också möj- lighet att driva hemsjukvård i ordinärt boende efter överenskom- melse med . Den kommunala hälso- och sjukvården kommer inte att beröras närmare i kapitlet, eftersom den inte berörs av utredningens direktiv. Staten följer utvecklingen inom hälso- och sjukvården bl.a. med hjälp av uppföljning, utvärdering och tillsyn genom . Dessutom svarar staten för en del av finansieringen av hälso- och sjukvården. Hälso- och sjukvårdens och tandvårdens organisation och finansiering Inom tandvården är andelen privata vårdgivare betydande. I hälso- och sjukvården i övrigt drivs verksamheten i huvudsak i offentlig regi. Den privata vården är av begränsad omfattning. Till största delen är det fråga om verksamhet som bedrivs på entrepre- nad åt sjukvårdshuvudmännen eller på annat sätt är finansierad av dem. Privat producerad och privat finansierad vård förekommer i mycket liten utsträckning. Kännetecknande för hälso- och sjukvården är också att den dag- liga vårdverksamheten i hög grad styrs av hälso- och sjukvårds- personalen, bl.a. som en följd av att staten genom legitimerings- förfarande har delegerat rätten till definierade yrkesgrupper att på eget ansvar tillämpa sina förvärvade kunskaper. Dessa yrkesgrupper har således en stor självständighet, men förväntas i gengäld att följa vissa spelregler där egenkontroll intar en central plats. I frågor som gäller hälso- och sjukvårdens organisation och resursanvändning är vårdpersonalen underställd landstingens politiska organ. Detta är emellertid inte fallet i fråga om diagnostik eller vård och behandling av enskilda patienter i syfte att garantera ett självständigt medi- cinskt beslutsfattande. I stället har hälso- och sjukvårdspersonalen en direkt relation till staten i medicinska frågor i form av regler för yrkesansvar. Det betyder således att det är två parter – sjukvårdshuvudmän- nen och professionerna – som blir föremål för den statliga styr- ningen av sektorn. Utredningen återkommer i kapitel 3 till den lag- stiftning m.m. som berör hälso- och sjukvårdspersonalen. I detta kapitel beskrivs hälso- och sjukvården och tandvården var för sig. I mycket överensstämmer ansvarsförhållandena inom hälso- och sjukvården och tandvården, men det finns också några viktiga skillnader. Förutom den betydligt större andelen privata vårdgivare, kan nämnas att delar av tandvården finansieras inom ramen för den statliga socialförsäkringen (tandvårdsförsäkringen). Ytterligare en skillnad är att den offentliga finansieringen är betydligt mindre inom tandvårdssektorn än inom den övriga hälso- och sjukvården. De totala kostnaderna för hälso- och sjukvården inklusive tand- vården uppgick enligt Nationalräkenskaperna till 163 mil- jarder kronor, vilket motsvarar av bruttonationalpro- dukten (BNP). I dessa siffror ingår emellertid inte kostnaderna för den kommunala hälso- och sjukvården. Kostnaderna för den kom- munala hälso- och sjukvården särredovisas inte i den kommunala redovisningen utan vård- och omsorgskostnader, dvs. insatser enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), socialtjänstlagen Hälso- och sjukvårdens och tandvårdens organisation och finansiering (1980:620) samt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, redovisas tillsammans. (Hälso- och sjukvårdsrapport ) beräknar dock att den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården kostade , vilket motsvarar av BNP. För att få en full- ständig bild av hälso- och sjukvårdens andel av BNP måste andelen således räknas upp från . 2.1Landstingens ansvar och kostnader för hälso- och sjukvården De huvudsakliga bestämmelserna om ansvar för hälso- och sjukvården finns i hälso- och sjukvårdslagen (HSL). Med hälso- och sjukvård avses enligt HSL åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Till hälso- och sjukvården hör även sjuktransporter samt att ta hand om avlidna. I HSL finns också grundläggande bestämmelser om mål och krav på hälso- och sjukvården. Dessa bestämmelser gäller all hälso- och sjukvård och inte enbart den vård som landstingen har ansvar för. Målet för hälso- och sjukvården är enligt 2 § HSL en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Vidare skall den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ges företräde till vården. Detta är den lag- regel som anger att prioriteringar skall ske utifrån medicinska behov – att hälso- och sjukvården skall vara behovsstyrd och inte efterfrågestyrd. Hälso- och sjukvården skall enligt 2 a § HSL bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Detta innebär bl.a. att vården skall vara av god kvalitet, vara trygg och säker för patienten, vara lätt tillgänglig, bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet samt främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen. Vården och behandlingen skall så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Varje patient som vänder sig till hälso- och sjukvården skall om det inte är uppenbart obehövligt ges en medicinsk bedömning av hälsotillståndet. Patienten eller i vissa fall närstående skall ges individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och om de metoder för undersökning, vård och behandling som finns. Hälso- och sjukvårdens och tandvårdens organisation och finansiering Vidare stadgas i HSL att hälso- och sjukvården skall arbeta för att förebygga ohälsa och att det i hälso- och sjukvården skall finnas den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att kunna ge en god vård. Ytterligare bestämmelser i som gäller all hälso- och sjuk- vård är föreskrifter om patientansvarig läkare, ledningen av hälso- och sjukvården, kvalitetssäkring m.m. När det mer specifikt gäller landstingens ansvar för hälso- och sjukvård framgår av HSL att varje landsting skall erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom och åt vissa kvarskrivna enligt 16 § folkbokföringslagen (1991:481). har vidare till följd av EU-medlemskapet ett vård- ansvar för vissa i ej bosatta personer. Om någon som vistas inom utan att vara bosatt där behöver omedelbar vård skall också erbjuda sådan vård. har också visst ansvar inom habilitering, rehabilitering och på hjälpmedels- området m.m. svarar också för att det finns en ända- målsenlig organisation för sjuktransporter. Det finns även ett särskilt planerings- och samverkansansvar för . skall planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i befolkningens behov av vård. Planeringen skall också avse den hälso- och sjukvård som erbjuds av privata och andra vårdgivare. I planeringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården skall samverka med samhällsorgan, organi- sationer och privata vårdgivare. Vidare skall ledningen av hälso- och sjukvården utövas av en eller flera (kommunala) nämnder. För den ledningen gäller utöver reg- lerna för hälso- och sjukvården bestämmelserna i kommunallagen (1991:900). Det finns också bestämmelser i om hur landstingen skall organisera hälso- och sjukvården, bl.a. att det i ansvar ingår att det skall finnas sjukhus för vård som kräver intagning i vårdinrättning (sluten vård) och att alla som är bosatta inom lands- tinget skall få tillgång till och kunna välja en fast läkarkontakt i primärvården. ansvar hindrar inte att någon annan bedriver hälso- och sjukvård. Tvärtom anges uttryckligen i lagstiftningen att Hälso- och sjukvårdens och tandvårdens organisation och finansiering får sluta avtal med annan om att utföra de uppgifter (utom myndighetsutövning) som ansvarar för enligt HSL. Inom hälso- och sjukvården torde själva vårduppgifterna och de beslut som sker utifrån medicinska indikationer mer sällan vara att anse som myndighetsutövning (prop. 1992/93:43).