sou · GRB352d1 · 2004-01-01 00:00:00 — Det är också uppenbart att arrangemanget med en gemensam läkemedelsjournal kräver omfattande tekniska lösningar för att garantera ett säkert och effektivt system som ger alla vårdgivare möjlighet inte bara att få tillgång till uppgifter utan också möjlighet att lägga till uppgifter i den gemensamma journalen. Även tekniken för insatser för att förmedla informationen om uthäm- tade läkemedel måste beaktas. Till detta kommer att ett flertal överväganden måste göras ur patientintegritetssynpunkt där inte bara frågan om patientens medgivande till utlämnande av uppgifter från journalen måste studeras utan också frågan huruvida alla förskrivningar bör tas in i journalen och om begränsningar skall göras beträffande åtkomsten av uppgifterna i densamma. Under alla förhållanden måste ett flertal ändringar göras i nuvarande lagstiftning, bl.a. patientjournallagen, lagen om recept- register, sekretesslagen, samt lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Frågan kan naturligtvis ställas om det under sådana omständlig- heter finns tillräckligt starka skäl för att nu införa en ordning som förutsätter stora ingrepp i gällande journalsystem. En bättre lösning kan vara att arbeta mot en gemensam patientjournal som – utöver annan information om patienten enligt patient- journallagens bestämmelser – skulle innehålla en aktuell uppdaterad förteckning över patientens totala läkemedelsordination. Under den tidspress som sjukvården präglas av kan risken för att reformen skulle få ett alltför svagt genomslag inte uteslutas. Förbättrat stöd till patienter och Utredningen har vägt fördelar och nackdelar med en läke- medelsjournalreform mot varandra men funnit att de sistnämnda väger över. Utredningen har därför stannat för att inte gå vidare med uppslaget. Om den större frågan om en patientjournal för varje patient oavsett vårdgivarens huvudmannaskap framöver skulle bli aktuell kommer frågan om en läkemedelsförteckning tillgänglig för alla förskrivare naturligen att ingå i det beredningsarbetet. I tidigare utredningssammanhang har, som angetts i avsnitt 6.3.1, frågan väckts om inte patienten själv skulle kunna vara bärare av sin läkemedelsinformation genom ett patient- eller minneskort, ofta kallat smart card. Ett minneskort kan användas för att möjliggöra en säker patientidentifiering. Med hjälp av minneskort kan personuppgifter på ett enkelt sätt överföras till hälso- och sjukvårdens olika administrativa hanteringar. sker detta vanligen med hjälp av den präglade patientbrickan som landstingen tillhandahåller. Ett minneskort förses regelmässigt med en identifierings- funktion som kan utgöras av en kod, ett fingeravtryck eller foto. Enligt ett förslag till en standardiserad utformning av minneskort skall kortet förses med både fotografi och identitetsuppgifter. Ett användningsområde för minneskortet kan vara att lämna upplysning om tidigare vårdtillfällen. Kortet innehåller i denna funktion inte någon medicinsk information utan används för att peka ut de vårdgivare som har uppgifter om patienten. Vidare kan kortet användas för överföring av information mellan olika enheter inom en vårdgivares organisation, t.ex. när patienten remitteras till en specialist. I sådant fall kan kortet även innehålla uppgifter om de frågor som man önskar få belysta genom remissen. Minneskortet kan även användas för lagring av medicinska uppgifter och överföring av information till någon utanför vård- givarens organisation. En tanke som förekommit i de diskussioner som förts inom utredningen är om minneskortens användningsområden inom vården skulle kunna fylla funktionen av patientjournal eller läke- medelsjournal. Vad som framskymtat i diskussionen är att patientjournalen eller läkemedelsjournalen inte längre skulle hand- has av vårdgivaren utan av patienten själv. Förbättrat stöd till patienter och således ersätta journalen. Som skäl för en sådan användning av minneskort har anförts att den skulle möjliggöra för den enskilde patienten att själv förvara och hålla uppsikt över sina journaler och att skyddet för hans eller hennes integritet härigenom skulle kunna ökas. Dokumentationen av uppgifter rörande den vård och behandling som den enskilde patienten erhållit sker enligt bestämmelserna i patientjournallagen och har många funktioner att fylla. Kravet på dokumentationen utgår från patientsäkerheten i vidaste bemärkelse. Journalen är till som ett stöd för den som ansvarar för patientens vård. Den är dessutom en informationskälla för patienten om den vård han eller hon fått samt ett viktigt instrument i kvalitets-, säkerhets-, uppföljnings- och utvärderingsarbetet inom vården. Vidare har journalen stor betydelse som underlag i vissa legala sammanhang och för forskning. Enligt patientjournallagen har vårdgivaren ett ansvar för att en patientjournal upprättas och bevaras. Detta ansvar torde förutsätta att vårdgivaren också har den faktiska kontrollen över journalerna. Således medger inte gällande lagstiftning att minneskort som innehas av patienten ersätter patientjournalen. Mot bakgrund av de olika funktioner patient- journalen har att fylla framstår det inte som realistiskt att genom lagändringar låta minneskorten få denna funktion. Att samla information om en patients läkemedelsförskrivning på ett särskilt minneskort vid sidan av patientjournalen skulle inte komma i konflikt med innehållet i patientjournallagen eller syftena med den lagstiftningen. Skyldigheten att påföra patientkortet uppgifter om de förskrivna läkemedlena måste emellertid åligga förskrivaren som därigenom åsamkas ett dubbelarbete. Dels skall denna uppgift fullgöras, dels skall patientjournal föras. På samma sätt som gäller för uppslaget med en särskild läkemedelsjournal kan man befara att en sådan ordning skulle uppfattas som en bekymmersam belastning för den ofta tidspressade förskrivarkåren. En förutsättning för att ett system med patientkort skall bli helt tillförlitligt ur förskrivarsynpunkt är också att patienten alltid företer sitt patientkort vid förskrivning av läkemedel. Några sådana garantier är svårt att ställa upp. Ett alternativ skulle möjligen vara att apotekspersonalen, efter medgivande av patienten/kunden, tillför uppgifterna på minnes- kortet då det förskrivna läkemedlet hämtas ut på . Även här finns det en risk för att den påförda informationen blir brist- fällig. Om kortet inte medförs vid besöket på eller Förbättrat stöd till patienter och medgivande till registreringen inte lämnas bortfaller registreringen. Detta innebär i sin tur att tillförlitligheten till ett i och för sig företett minneskort kan ifrågasättas. Mot den nu redovisade bakgrunden framstår inte ett patient- eller minneskort som ett realistiskt alternativ för att dokumentera patientens läkemedelsförskrivningar eller utköp av receptbelagda läkemedel på apotek. 6.5En läkemedelsförteckning över uthämtade läkemedel Den i avsnitt 6.3.2 gjorda genomgången av olika projekt avsedda att lösa frågan om ett bättre beslutsunderlag för en förskrivare i förskrivarsituationen har visat att någon lösning som tillgodoser behovet av en heltäckande information om en patients läkemedels- situation inte f.n. står till buds och att osäkerhet föreligger när eller om en lösning kan vara inom räckhåll. I det läget har det inom utredningen diskuterats ett uppslag som skulle kunna fungera – åtminstone som en temporär lösning – i avvaktan på en eventuell utveckling mot ett system med en nationell patientjournal. Tanken är att åstadkomma en läkemedels- förteckning över de förskrivna läkemedel som en patient/kund hämtar ut på apotek. Förteckningen skall föras av och efter patientens medgivande göras tillgänglig för förskrivare. Information från förteckningen skall, precis som andra inkomna handlingar rörande patienten, genom förskrivarens försorg fogas till patientens journal. 6.5.2Skäl för en förteckning God, säker och kostnadseffektiv vård förutsätter att patienten och förskrivaren i behandlingssituationen kan få korrekt information om behandlingsalternativ, om läkemedel, om patientens aktuella läkemedelsordinationer och om andra viktiga patientdata. Framgångsrik läkemedelbehandling förutsätter att förskrivare har bästa möjliga kunskap om olika behandlingars effekt och om läkemedlen. Förbättrat stöd till patienter och Utvecklingen på läkemedelsområdet går snabbt. Läkemedlen blir alltmer potenta och kräver numera ofta en långt driven individuell dosanpassning. Detta innebär att kraven på föreskrivarens kunskaper växer liksom på förskrivarens tillgång till information angående den enskilde patientens förhållanden. Som tidigare angetts skall hälso- och sjukvården enligt 2 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763; HSL) bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Detta innebär bl.a. att vården skall vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen. Vidare gäller enligt 2 kap. 1 § lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS) att den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen skall utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Den frågan kan naturligtvis ställas om de i dessa lagrum uppställda kraven är möjliga att fullt ut uppfylla i ett läge där uppgifter om en patients läkemedelsanvändning är mer eller mindre ofullständiga. Vid de kontakter som utredningen haft med myndigheter, organisationer och andra aktörer på läkemedelsområdet har det understrukits att det i många fall kan uppkomma en uppenbar hälsorisk för den enskilde patienten om en föreskrivare inte har den fullständiga och korrekta bilden klar för sig angående patientens läkemedelsförhållande när förskrivaren skall ta ställning till för- skrivning. Över- och underförskrivning och direkt felaktig för- skrivning kan bli följden vilket kan orsaka patienten sjukdom och lidande. Från landstingshåll har framhållits vikten av system och rutiner för att kunna förmedla information inom hälso- och sjukvården som följer patientens väg genom vården. Merparten av misstagen i vården sker har det framhållits när patientansvaret överförs mellan olika vårdenheter, t.ex. vid överflyttning mellan sluten och öppen vård, offentlig och privat vård och mellan olika landsting. Från olika håll har det med eftertryck framhållits hur viktigt det är att förskrivaren i förskrivningsögonblicket inte bara har gedigna kunskaper om läkemedel och läkemedelsinteraktioner utan också har relevant information om patientens aktuella medicinordinationer. Vid en intervjuundersökning som genomfördes av ställdes frågan: Tycker du att det skulle vara bra om läkaren via en databank kunde se vilka läkemedel du fått utskrivna tidigare? I undersökningen deltog 400 personer som bodde inom . av de tillfrågade personerna såg positivt på en gemensam databank där Förbättrat stöd till patienter och förskrivare kunde se vilka läkemedel som patienten tidigare fått utskrivna. Vid de kontakter som utredningen har haft med företrädare för ett antal pensionärsorganisationer samt patient- och handikapporganisationer har det också framhållits som ett angeläget patientintresse för en säkrare hälso- och sjukvård att det tillskapas något slag av förteckning över vilka läkemedel som förskrivits till patienten. angav i sin överlämnade rapport av förskrivning och användning av läkemedel att god, säker och kostnadseffektiv vård förutsatte att förskrivare och patienter i förskrivarsituationen kunde få korrekt information om behandlingsalternativ, om läkemedel, om patientens aktuella läke- medelsordinationer och andra viktiga patientdata. Det nämndes särskilt att informationen skulle omfatta också läkemedel utskrivna vid andra vårdenheter och att informationen skulle vara tillgänglig vid akutintag på sjukhus. Ett bland andra sätt att åstadkomma en förteckning över patientens läkemedel som nämndes var att upprättade en läkemedelslista efter patientens begäran/medgivande med hjälp av information ur receptregistret. En läkemedelsförteckning bör inte ses enbart som ett verktyg till hjälp för förskrivaren. Den är också ett värdefullt stöd för patienten själv när han/hon vill överblicka sin läkemedelssituation. Om patienten själv har sådan kunskap kan denne känna sig mer delaktig i besluten om sin medicinering och därigenom stimuleras till större följsamhet till ordinationen. Här finns en hel del att vinna. Av gjorda undersökningar har det nämligen framgått att endast cirka två tredjedelar av förskrivna läkemedel hämtas ut på apoteken och av dessa följs ordinationen i begränsad omfattning. Vid långtidsanvändning ligger följsamheten till ordinationen på högst . Ett samarbetsprojekt mellan och m.fl., , arbetar med att förbättra läkemedelsanvändningen här i landet. Detta kan åstad- kommas, har det anförts, om patienten på ett bättre sätt görs delaktig i behandlingen, genom att patient och läkare blir överens om vad som skall behandlas, hur behandlingen skall gå till, vilka läkemedel som skall användas och vilka resultat som förväntas. Av den i kapitel 4 lämnade redogörelsen för läkemedels- statistiken framgår att försäljning av läkemedel stiger år för år och att kostnadsökningen är betydande. Ökningen har som redovisats många förklaringar. Tillkomsten av nya läkemedel och mer potenta läkemedel, den åldrande befolkningen samt intresset för före- Förbättrat stöd till patienter och byggande läkemedelsanvändning är några av dem. Att läkemedel även i fortsättningen kommer att utgöra en av de viktigaste en- skilda insatsfaktorerna vid behandling av sjukdom torde vara obestridligt. En fortsatt kostnadsökning är därför ganska sannolik. I ett sådant läge är det självfallet av stor vikt att all läke- medelsförskrivning kan ske inte bara så att den blir så medicinskt korrekt och prisvänlig som möjligt för patienten utan också så att samhällets resurser utnyttjas så kostnadseffektivt som möjligt. Det sist nämnda är av intresse inte minst i ett landstingsperspektiv. Även i belysning av dessa omständigheter är heltäckande infor- mation om patientens läkemedelssituation i förskrivnings- ögonblicket av påtaglig betydelse. 6.5.3Hur kan en förteckning åstadkommas? Skall man uppnå de i sig självklara målen om högsta möjliga patientnytta och största möjliga patientsäkerhet på läkemedels- området måste man avhjälpa de brister som föreligger i form av ofullständigt informationsunderlag för förskrivaren beträffande patientens aktuella läkemedelssituation. En möjlighet att göra detta på ett relativt enkelt och smidigt sätt är att utnyttja eller koppla till den registrering av uthämtade förskrivna läkemedel som sker hos apoteken med stöd av lagen (1996:1156) om receptregister. En sådan registrering belastar inte den förskrivande läkaren och den har den fördelen att den omfattar sådana läkemedel som patienten inte bara har ordinerats utan också hämtat ut på . Registreringen anknyter till den enskilde patienten, dennes namn och personnummer, och omfattar närmare uppgifter om det förskrivna läkemedlet. Något angivande av diagnos eller förskriv- ningsorsak skall inte vara aktuellt. Syftet med förteckningen skall vara att på ett ställe samla en heltäckande information om patientens läkemedelsinköp oberoende av vem som förskrivit läke- medlet och vid vilken vårdenhet så skett. Innehållet i förteckningen skall med patientens tillåtelse göras tillgängligt för förskrivare på elektronisk väg eller på annat sätt. Sådan information bör genom förskrivarens försorg tillföras patientens journal vid vårdenheten. Något annat ändamål med förteckningen skall inte vara tillåtet. Att patientens medgivande skall krävas för att någon annan skall få ta del av förteckningen stämmer överens med vad som gäller när någon utomstående skall ta del av en patientjournal vid annan Förbättrat stöd till patienter och vårdenhet än den egna. Här krävs medgivande av patienten enligt sekretesslagen. En fråga som däremot kan diskuteras är huruvida registreringen i läkemedelsförteckningen skall ske med eller utan patientens medgivande. Ett sådant medgivande skulle kunna inhämtas av den förskrivande läkaren och noteras på receptet. För att befria förskrivaren från detta arbete kan man istället tänka sig att medgivande inhämtas på på samma sätt som gäller för inhämtande av samtycke till att bli registre- rad i högkostnadsdatabasen. Mot ett krav på medgivande kan anföras att risk uppstår för att förteckningen inte blir tillräckligt omfattande och tillförlitlig och att den därför inte skulle bli ett tillräckligt bra underlag i ett senare förskrivningssammanhang. Hur man slutligt skall ställa sig i denna fråga får bedömas med beaktande av det skydd för den personliga integriteten som alltid aktualiseras när det gäller frågor om registrering av personuppgifter med känsligt innehåll. Registrering av läkemedelsinköp innebär ett intrång i den personliga integriteten. Det samma kan sägas om den registrering som sker i patientjournalen. I båda fallen handlar det om uppgifter av känslig natur, kanske ännu mer i patientjournalen än i en för- teckning över utköpta läkemedel. Gemensamt för dokumenta- tionen är att den syftar till att förstärka patientsäkerheten i det enskilda fallet. Genom samlandet av information om den enskildes hälsotillstånd på ett säkert och sekretesskyddat sätt skapas en grund för en bättre och tryggare vård framöver. Informationen skall ses som ett arbetsverktyg för den eller dem som ansvarar för patientens vård. När det gäller patientjournalen har lagstiftaren anlagt det perspektivet att alla uppgifter om patienten tillförs journalen utan krav på att patienten skall lämna sitt medgivande till åtgärden. Patientnyttan av journaldokumentationen har bedömts så uppenbar att samtycke till nedtecknandet av uppgifterna inte har ansetts motiverad. Däremot har man ansett att åtkomst till uppgifterna i patientjournalen skall göras beroende av patientens medgivande när journalen skall läsas utanför den egna vårdenheten. I en sådan situation skyddas således patienten för obehörigt intrång i sina hälso- och sjukvårdsförhållanden av sekretessbestämmelserna i Förbättrat stöd till patienter och sekretesslagen (1980:100) och när det gäller privat vård av tystnadspliktsbestämmelser i . Enligt utredningens mening kan man anlägga samma betraktelsesätt på frågan om en hos förd förteckning över uthämtade receptförskrivna läkemedel. Patientnyttan av en sådan förteckning är obestridlig och förteckningen medverkar till en säkrare och effektivare läkemedelsförskrivning i det enskilda fallet. Dessa skäl väger enligt utredningens mening så tungt till den enskildes fördel att själva förtecknandet bör kunna komma till stånd utan krav på den enskilde patientens samtycke. Uppgifterna i förteckningen skyddas genom tystnadspliktsbestämmelserna för apotekspersonalen enligt 2 kap. 8 § LYHS och kan inte komma någon obehörig till del. Patienten själv förfogar över uppgifterna på så sätt att dessa endast med patientens uttryckliga medgivande kan lämnas ut till någon annan. Avsikten är att en mottagare av uppgifterna som regel är en person som patienten i en senare vårdkontakt möter och där förskrivning av läkemedel kan bli aktuell. Genom ett på detta sätt avgränsat förfarande skapas garantier för att förteckningen blir så fullständig och tillförlitlig som möjligt som respekten för den enskilde patientens integritet tillfredsställande upprätthålls. 6.6.1Vilka författningsregler behövs? Utredningens förslag: En särskild lag om läkemedelsförteckning införs. En läkemedelsförteckning av angivet slag blir eftersom den innehåller uppgifter om personnummer att se som ett person- register. Grundläggande bestämmelser om behandling av person- uppgifter finns i personuppgiftslagen (1998:204; PuL). Komplet- terande bestämmelser om vissa personregister tas in i särskilda registerförfattningar. har uttalat att ett myndighetsregister med ett stort antal registrerade personer och med särskilt känsligt innehåll skall bli föremål för specialreglering (bet. 1997/98KU 18 s. 37). En läkemedelsförteckning hos skulle komma att omfatta ett mycket stort antal individer och Förbättrat stöd till patienter och innehålla uppgifter av känslig natur. Med hänsyn till dessa omständigheter skall läkemedelsförteckningen författningsregleras särskilt som ett led i en strävan att stärka skyddet för den enskildes integritet. Ett alternativ skulle kunna vara att ta in specialbestämmelser om läkemedelsförteckningen i hälso- och sjukvårdslagen. Denna lag är emellertid en ramlag inriktad i första hand på vårdarbete hos landsting och kommuner och omfattar inte heller privat verksamma yrkesutövare inom hälso- och sjukvården. Att införa special- bestämmelser om en läkemedelsförteckning hos apoteken passar därför mindre bra in i den lagen. Inte heller är patientjournallagen lämplig för en registerreglering. Den lagen riktar sig i första hand till vårdgivare och behandlar deras skyldighet att föra anteckningar om vården. Den här diskuterade läkemedelsförteckningen skall föras av som inte är en vårdgivare och inte har några åligganden enligt patientjournallagen. Av samma anledning faller också alternativet med att ta in bestäm- melser i vårdregisterlagen. Det skulle möjligen ligga närmare till hands med en reglering av läkemedelsförteckningen i receptregisterlagen. Ändamålsbestäm- melsen fick då kompletteras så att den omfattar också ett informa- tionsregister av den typ som läkemedelsförteckningen avses utgöra. Med tanke på den specialreglering som en läkemedelsförteckning måste ha i form av uttryckliga bestämmelser om registerinnehåll, sökbegrepp, åtkomst, gallring, information m.m. framstår recept- registerlagen trots allt inte som ett bra alternativ. Den skulle belastas av en rad bestämmelser avsedda endast för läkemedels- förteckningen och förlora i överskådlighet. Med tanke på det nu anförda skall en läkemedelsförteckning regleras i en särskild registerlag. I det följande redovisas närmare hur en sådan lag skall utformas. Förbättrat stöd till patienter och 6.6.2Registrets ändamål och innehåll Utredningens förslag: Läkemedelsförteckningen får användas för dokumentation av läkemedelsköp i syfte att åstadkomma en säker framtida läkemedelsförskrivning för den enskilde. Förteckningen får innehålla uppgifter om inköpsdag, vara, mängd och dosering. Vidare får förteckningen innehålla uppgift om patientens namn och personnummer. Utredningens bedömning: Uppgifter om förskrivningsorsak och patientens eventuella diagnos får inte registreras. Inte heller får uppgifter angående förskrivare ingå i läkemedelsförteckningen. Avsikten med registret är att dokumentera de köp av recept- förskrivna läkemedel som en patient/kund gör på ett apotek i syfte att åstadkomma en säker framtida läkemedelsförskrivning för den enskilde. Det stora flertalet av dessa läkemedel omfattas av läkemedelsförmånerna och med köp får därför avses även sådant förvärv av läkemedel som sker med fullständig kostnadsreducering enligt lag (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. Registrering av uthämtade läkemedel skall ske oavsett patientens samtycke. Genom en sådan dokumentering tillskapas en förteckning över de receptförskrivna läkemedel som en patient hämtat ut på ett apotek och inte en förteckning endast över de läkemedel som har skrivits ut till patienten. Som framgått av det tidigare sagda kan skillnaderna vara ganska stora mellan dessa två typer av listor. Någon förteckning över vilka läkemedel en patient intagit är av naturliga skäl omöjlig att åstadkomma. Det grundläggande ändamålet med förteckningen är att upp- gifterna i den skall, efter samtycke av patienten kunna göras till- gängliga för förskrivaren. Den brist som i många fall föreligger angående patientens läkemedelssituation skulle däri- genom avsevärt kunna lindras. Hur informationen skall inhämtas kan ske på skilda sätt. Patienten själv kan hos den person- uppgiftsansvarige, dvs. , begära ett utdrag som han eller hon tar med sig till förskrivaren.