sou · GRB353d3 · 2004-01-01 00:00:00 — Allergidiagnostik med epikutantester (lapptest) kan förutom hudreaktioner ibland framkalla systemeffekter med symtom som huvudvärk, yrsel, trötthet och allmän sjukdomskänsla (Kunkeler et al. 2000; Inerot och 2000). En grupp av 65 patienter, som alla hade reagerat med intensifierade subjektiva symtom i samband med amalgamsanering, utsattes för ett provokationsförsök genom lapptest. Testen utfördes blint med en koncentration av ungefär metalliskt kvicksilver, fenylkvicksilveracetat respektive kvick- silverfria substanser. efter hudapplikationen fick patien- terna föra dagbok enligt ett frågeformulär över sina symtom. Några reagerade med ökade symtom på kvicksilverhaltiga substanser och betecknades som kvicksilverintoleranta. De som inte reagerade betecknades som kvicksilvertoleranta (1996). Neutrofiler från 14 intoleranta, 14 toleranta och 14 kontroller testades. Cellerna exponerades för HgCl2 och jämfördes avseende frisättning av superoxid. En statistiskt signifikant skillnad mellan toleranta och intoleranta patienter observerades. Det fanns en kor- relation mellan aktiviteten av superoxiddismutas (SOD) i lymfo- cyter och symtomscoren liksom mellan superoxidbildning och symtomscore för de kvicksilverexponerade patienterna (et al. 4.Riskanalys – definition av tre nya risker Inte sällan generar framsteg i forskningen flera frågor än de som besvaras. har det framkommit tre nya hälsorisker, som man med skälig misstanke skulle kunna tänka sig att kvicksilver från amalgam kan ge upphov till. Dessa risker är påverkan på ögats näthinna, påverkan på testikelfunktionen och påverkan på thyroi- deafunktionen. Misstanken om effekt på näthinnan grundar sig i huvudsak på att kvicksilver ackumuleras i näthinnan med en långvarig retention sär- skilt i pigmentepitelet. Om denna kvicksilveransamling kan bidra till uppkomst av degenerativa förändringar, som näthinneavloss- ning eller maculadegeneration, kan inte bedömas utan ytterligare forskning. Även i testiklarna sker en ackumulering av kvicksilver med lång- varig retention vid exponering för oorganiskt kvicksilver. Kliniska observationer och experimentella studier bekräftar att funktions- störningar kan uppkomma vid exponering för kvicksilver. Information om dos-responssamband saknas emellertid varför ris- ken från amalgam inte kan bedömas. Kvicksilver ackumuleras i thyroidea vid exponering för kvicksil- verånga. Detta kan ha samband med observerade störningar i dejo- dering av T4 . Även i detta fall är tillgänglig information inte till- räcklig, för att kunna bedöma ifall det finns risk för att amalgam kan framkalla thyroideasjukdom. Vetenskapligt stöd för påverkan vid låga halter Riskanalysen utgick från att den lägsta exponeringsnivån som ger upphov till påvisbara störningar i nervsystemet represente- ras av en urinutsöndring av kvicksilver på omkring /l. forskningsresultat har visat, att påverkan uppträder vid väsentligt lägre exponeringsnivåer. Det finns vetenskapligt stöd för påverkan vid kvicksilverhalter i urin på omkring /l och även vid lägre nivåer. I en tvärsnittsstudie på 49 tandläkare och tandsköterskor mätte man kvicksilverutsöndringen i urin före och efter tillför- sel av den kvicksilverchelerande substansen natrium-2,3-dimer- captopropan-1-sulfonat (DMPS) (Echeverria et al. Före chelering var kvicksilverhalten i urin i medeltal /l och var den /l. Den statistiska analysen visade över hela dosintervallet signifikant korrelation mellan dos mätt som utsönd- ring efter chelering och summan av subjektiva symtom. En omvänd korrelation fanns mellan utsöndring efter chelering och resultat vid testning av motorisk funktion. Dos-responsekurvan för denna grupp tandvårdspersonal omfat- tar ungefär samma dosintervall som gäller för amalgambärare. Det är emellertid oklart i vilken utsträckning kvicksilverhalten i urin före chelering är representativt för exponering längre tillbaka i tiden. Det kan inte uteslutas att tandvårdspersonalens exponering kan ha varit högre längre tillbaka i tiden. I den skotska studien som refererats ovan (et al, 2002) jämfördes 180 tandläkare med lika många kontroller av universi- tetsanställd personal. Kvicksilverutsöndringen i urin var i medeltal större hos tandläkarna än hos kontroller och större än hos tandvårdspersonalen ovan före chelering. Tandläkarna visade statistiskt signifikant oftare minnesstörningar och försämrad psykomotorisk funktion än kontrollerna. Dessa förändringar var emellertid inte korrelerade till kvicksilverutsöndringen i urin. En svensk prospektiv tvärsnittsstudie genomfördes på 1462 kvinnor i åldern 38–med uppföljning . I den fann man ingen korrelation mellan symtom och exponering för kvicksil- ver från amalgam (et al. Exponeringsmåttet var kvicksilverhalt i serum och effektmåttet var svar på en enkät avse- ende symtom. Den statistiska känsligheten är mycket större i denna svenska studie men effektmåttet är mindre känsligt och dosmåttet mindre specifikt i jämförelse med cheleringsstudien. Emellertid bör det understrykas att de effekter som här avses är subkliniska effekter, dvs. observerade funktionsstörningar och symtom faller inom den normala variationen inom populationen. Effekter kan därför endast påvisas på gruppnivå. Det får anses oklart men ej uteslutet att subkliniska psykomotoriska funktionsstörningar orsakade av kvicksilver kan påvisas på gruppnivå vid medelexponeringsnivån för amalgambä- rare. Risk för påverkan på fosterutvecklingen påpekades risk- analys. Detta motsägs inte av nyare resultat som kan tyda på ökad risk för kvinnor, som exponeras för kvicksilver i sitt yrke, att föda barn som är små i förhållande till graviditetslängden. Därtill kom- mer djurförsök, som tyder på att en förväntad effekt vid expone- ring för låga doser av kvicksilverånga är en hämning av hjärnans utveckling. Resultatet av denna hämning är i dessa försök sänkt kognitiv och motorisk förmåga. Sådan hämning av hjärnans ut- veckling faller inom den normala variationen i populationen. Dessa effekter i djurförsök liknar dem man ser efter exponering för metylkvicksilver. Dosen kvicksilver som ger effekt har dock varit ca 10 gånger lägre jämfört med den dos kvicksilver som ger effekt vid exponering för metylkvicksilver. Det är endast genom epidemiologiska studier, som använder sig av neuropsykiska test- batterier och eventuellt neurofysiologiska undersökningsmetoder, som man kan påvisa dessa effekter. Risken för hämning av hjärnans utveckling under fosterstadiet och tidiga barnaår är uppenbar. Denna risk utgör en kontra- indikation för amalgamfyllningar hos barn och kvinnor i fertil ålder till dess en kvantifiering av risken ger anledning till annan bedöm- ning. De kliniska studierna av kvicksilverångans påverkan på immunsy- stemet visar entydigt att effekter kan påvisas ned till dosnivåer som motsvarar exponering för amalgam. Den kliniska betydelsen av dessa effekter är däremot oklar. De djurexperimentella observatio- nerna belägger att genetik och kön har betydelse för reaktionssätt och reaktionsintensitet. Publicerade undersökningar av sambandet mellan amalgam och multiple scleros har begränsad känslighet men synes utesluta, att amalgam är en betydande etiologisk faktor för utveckling av MS. Tillgänglig klinisk information ger ingen vägledning om kvicksilver från amalgam kan påverka förloppet av MS-sjukdomen. Experimentella data ger anledning att fråga sig om det kan vara motiverat att amalgamsanera vid autoimmuna sjukdomar. Något generellt svar på denna fråga kan inte ges utan får över- vägas i varje enskilt fall. Det synes emellertid angeläget att klini- kerna har denna faktor i åtanke. Detsamma gäller parasitära sjuk- domar som t.ex. malaria. har ytterligare en undersökning framkommit, som visar en överrisk för dem som är yrkesexponerade för kvicksil- ver att utveckla njursjukdom. Denna observation gjordes på en grupp av tämligen lågexponerade tandläkare. Undersökningen be- kräftar tidigare undersökningar. Frågan är om detta är en effekt orsakad enbart av kvicksilverex- ponering eller om det är resultat av en kombination av faktorer. Det synes angeläget att nefrologerna ägnar frågan uppmärksamhet. Skillnad i känslighet mellan individer Det finns starka indikationer på en könskillnad vad avser kvicksil- vermetabolism i djurexperimentella data och i kliniska observatio- ner. Vi saknar helt information om vad detta kan innebära i form av skillnader i känslighet för kvicksilverexponering. Det är en funda- mental brist som invalidiserar varje riskanalys. De ovan refererade fallen av akut eller subakut kvicksilverför- giftning illustrerar en uttalad polymorfism i symtombilden. Det tyder på att den toxiska verkan för kvicksilver har flera mål, vilket sannolikt bidrar till att känsligheten varierar mellan individer. Detta är inte förvånande med tanke på kvicksilveratomens omnipotens i cellens biokemiska dynamik. Av genetiska skäl kan särskilt känsliga grupper i populationen förväntas ha en lika stor polymorfism i reaktionssättet på amalgam. Rent teoretiskt är det med till visshet gränsande sannolikhet säkert att individer med genetiskt betingad avvikande känslighet för kvicksilver existerar. Ovan refererade kliniska observationer stöder denna slutsats. Diagnostiken utgör ett problem som kräver fortsatt forskning. Det förefaller att den gyllene diagnos- tiska standarden är blind provokation med realistiska koncentra- tioner av kvicksilverånga. Metoden är emellertid för omständlig, tidskrävande och kostsam för att kunna tjäna som rutinmetod på kliniken. Den mest sannolika biverkan av amalgam synes vara immunsy- stemmedierad reaktion. Detta utesluter inte möjligheten av en genetiskt betingad hög känslighet i nervsystemet för kvicksilver. Kvicksilver är inte den enda faktorn i miljön, som framkallar immunsystemmedierad reaktion. Även andra metaller och orga- niska molekyler kan hos känsliga individer inducera sådana reak- tioner. Inga fakta talar för att alla, som tror sig vara påverkade av amal- gam är det. Det är därför mera troligt, att det för många finns andra orsaker till symtomen. Men det är också sannolikt att många med biverkningar från amalgamfyllningar är aningslösa om orsakssam- bandet. Inget talar för att frekvensen av sjuktillståndsframkallande biverkningar av amalgam beroende på genetiskt betingad hög käns- lighet överstiger . Det är därför omöjligt, att påvisa dessa till- stånd med epidemiologiska studier på representativa befolknings- urval. Det är oklart om subklinisk påverkan på sinnesstämning och motorik kan orsakas av de kvicksilverhalter amalgambärare utsätts för. Sådana effekter har observerats på yrkesexponerade personer inom samma dosområde. De senaste fem årens forskning har givit ytterligare indicier på att amalgam kan ge upphov till biverkningar hos en känslig del av be- folkningen. molekylärbiologisk forskning belyst mekanismer som kan ligga bakom kvicksilvers toxiska effekter. studier av kvicksilvers effekter på immunsystemet hos gnagare ökat kunskaperna om mekanismerna för kvicksilvers påverkan på immunsystemet. Kliniska studier på yrkesexponerad personal har objektivt bekräftat subklinisk påverkan på immunsystemet av kvicksilver vid låga nivåer av kvicksilverexponering. thyroidea identifierats som målorgan för kvicksilvrets toxiska ver- kan vid yrkesexponering för låg dos av kvicksilverånga. experimentella studier på primater och gnagare avslöjat att kvick- silver ackumuleras och kvarstannar i näthinnan vid exponering för kvicksilverånga. Konsekvenserna av denna acku- mulering är dock oklar. kliniska studier av kvicksilvers effekter på yrkesexponerade arbe- tare med moderna diagnostiska metoder klarlagt samband mellan dos och effekt och identifierat och kvantifierat neuropsykologiska symtom vid låga exponeringsnivåer. den lägsta exponering, uttryckt som kvicksilverutsöndring i uri- nen, som ger upphov till påvisbar toxisk effekt sjunkit från 30–/ l till 10–/ l. Därmed har den säkerhetsmarginal man trodde sig ha till kvicksilverexponering från amalgam suddats ut. studier på tidigare kvicksilverexponerade arbetare visat att lång tids exponering för kvicksilverånga med kvicksilverkoncentratio- ner i urin på omkring / l kan ge symtom från nervsystemet som kvarstår tiotals år efter avslutad exponering. Detta tyder på att exponering framkallar bestående skador i centrala nervsyste- Detta komplicerar tolkningen av resultat av lågdosstudier på yrkesexponerade populationer. kliniska rapporter av akuta eller subakuta fall av kvicksilverförgift- ning vid vilka moderna diagnostiska metoder tillämpats avslöjat en anmärkningsvärd hög grad av polymorfism i människans reak- tionsätt på toxisk kvicksilverexponering. såväl djurexperimentella som kliniska observationer visat på köns- skillnader i toxikokinetiken för kvicksilver. ytterligare fakta framkommit som kan tyda på att kvicksilverånga kan påverka fosterutvecklingen hos människa. kliniska provokationsstudier med exponering för små kvicksilver- mängder genom hudexponering eller inhalation bekräftat att indi- vider med avvikande hög känslighet existerar. Med hänsyn till att kvicksilver är ett multipotent gift med verkan på flera nivåer av cellens biokemiska dynamik får amalgam anses vara ett olämpligt material för tandrestoration. Särskilt som det finns fullgoda mindre toxiska alternativ tillgängliga. Med hänsyn till risken för hämmande påverkan på den växande hjärnan kan det inte vara förenligt med vetenskap och beprövad erfarenhet att sätta in amalgamfyllningar på barn och fertila kvin- nor. Varje läkare och tandläkare bör vid oklara sjukdomstillstånd och vid autoimmuna sjukdomar överväga om biverkningar från kvicksilver frisatt från amalgam kan vara en bidragande orsak till symtomen. Sanering av befintliga amalgamfyllningar bör inte företas utan medicinska skäl. Anledningen är att komplikationsrisken vid sane- ring kan överstiga risken för biverkningar från amalgamet. Risken vid sanering beror främst på att tandsubstans borras bort vilket i sig kan leda till problem med befintliga tänder. 6.Miljömedicinska synpunkter på riskhantering Av medicinska skäl bör amalgam elimineras inom tandvården. Detta medför vinst i tre avseende. Prevalensen för biverkningar från kvicksilverexponering hos patienter kommer att avta, yrkesmässig exponering för kvicksilver kan upphöra inom tandvården och en av våra största kvicksilverkällor i miljön kan elimineras. Dentala material som kvarlämnas i patientens mun bör behandlas administrativt som läkemedel. Krav bör således ställas på toxikolo- gisk och klinisk prövning. Biverkningsrapportering bör också ske enligt samma normer som gäller för läkemedel. Det är angeläget att läkare och tandläkare uppmärksammas på att alla tandrestaureringsmaterial kan ge upphov till biverkningar och att denna möjlighet alltid skall övervägas vid oklara sjukdomstill- stånd. Biverkningar kan tänkas både orsaka och vara bidragande faktorer till olika sjukdomstillstånd. Särskilda kliniska enheter bör skapas med uppgift att utreda oklara sjukdomstillstånd, vid vilka misstanke om miljörelaterad orsak finns. Dessa bör ha tillgång till alla specialiteter och den forsk- ningskompetens som behövs för att bedöma och behandla denna patientkategori. Kvicksilverexponering från amalgam utgör bara en av många tänkbara agens, som kan tänkas framkalla svårdiagnosti- cerade syndrom. Sådana enheter kan möjligen knytas till miljöme- dicinska enheter vid regionsjukhusen. Det är angeläget att kostnadseffektiva rutiner skapas för att dia- gnostisera biverkningar av amalgam. torde den gyllene standarden för specifik diagnos vara blind provokation med kvick- silverånga. En metod som emellertid inte lämpar sig för kliniskt rutinbruk. Det är angeläget att det utvecklas alternativa kliniska test som är enkla och kostnadseffektiva att använda. Detta kräver att man samlar misstänkta fall på några få ställen och systematiskt studerar dem med alla tillgängliga och relevanta metoder på ett vetenskapligt sätt. De flesta studier av kvicksilvers effekter har studerats på män. Det är av största betydelse att eventuella skillnader i metabolism och toxikokinetik för kvicksilver efter exponering för kvicksilverånga klarläggs mellan män och kvinnor. Epidemiologiska undersökningar avseende effekter av kvicksil- verexponering i moderlivet på fostrets hjärnutvecklingen bör utfö- ras för att bättre klarlägga eventuella risker. Epidemiologiska studier av eventuellt samband mellan amalgam- belastning och degenerativa näthinnesjukdomar är angelägna att utföra. Likaledes är det motiverat att genomföra epidemiologiska studier i syfte att finna eventuella samband mellan thyroideasjukdom och amalgamfyllningar. Samordnade kliniska studier av dem som amalgamsaneras på misstanke om biverkning från kvicksilver bör komma till stånd. Noggrann undersökning före, under och efter sanering med alla kliniskt tillgängliga metoder och med fokusering på immunsystem, thyroidea och nervsystem bör göras. Muskelbiopsi bör genomföras i fall där det finns uttalad muskelsmärta. Klinisk och experimentell grundforskning för att klargöra meka- nismerna för kvicksilverångas effekter på centrala nervsystemet är mycket angeläget att starta. är kunskapen om dessa mekanis- mer dåliga. Adachi A, Horikawa T, , Ichihashi M (2000) Mercury- induced nummular dermatitis. J Am Acad Dermatol 43: 383-385 , , , Gergdahl IA, (1999) Serum mercury concentration in relation to survival, symptoms, and diseases: results from the prospective popula- tion study of women in , . Scand 57: 168-174 Alegre M, Pujol RM, Alomar A (2000) A generalized itchy flexural eruption in a 7-year-old boy. Arch Dermatol 136: 1055-1060 , Akesson A, , (2002) Inorganic mer- cury and methylmercury in placentas of Swedish women. Envi- ron Health Perspect 110: 523-526 Bagenstose LM, , Brittingham A, Mosser , Monestier M (2001) Mercury enhances susceptibility to murine leishmaniasis. Parasite Immunol 23: 633-640 Bangsi D, Ghadirian P, Ducic S, Morisset R, Ciccocioppo S, McMullen E, Krewski D (1998) Dental amalgam and multiple sclerosis: a case-control study in , . Int J Epi- demiol 27: 667-671 Barregard L, Svalander C, , , Sallsten G, Blohme I, Molne J, , (1999) Cadmium, mercury, and lead in kidney cortex of the general of biopsies from living kidney donors. Environ Health Perspect 107: 867-871 Bartolome B, S, , Fernandez-Herrera J, Garcia-Diez A (2000) Baboon syndrome of unusual origin. Contact Dermatitis 43: 113. (1999). Mercury in dental fillings - an Environmental medicine risk assessment. A literature and knowledge summery. In Amalgam and Health. Edited by Novakova V. pp 369. , Seger D, Vannucci S, Langley M, , King Jr LE (2000) Mercury exposure and cutaneous disease. J Am Acad Dermatol 43: 81-90 Brenden N, Rabbani H, Abedi-Valugerdi M (2001) Analysis of mercury-induced immune activation in nonobese diabetic (NOD) mice. Clin Exp Immunol 125: 202-210 Britschgi M, Pichler WJ (2002) Acute generalized exanthematous pustulosis, a clue to neutrophil-mediated inflammatory proces- ses orchestrated by T cells. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2: 325-331 Bulat P, Dujic I, Potkonjak B, Vidakovic A (1998) Activity of glu- tathione peroxidase and superoxide dismutase in workers occu- pationally exposed to mercury. Environ Health 71 Suppl: S37-S39 Casetta I, Invernizzi M, Granieri E (2001) Multiple sclerosis and dental amalgam: case-control study in Ferrara, . Neuroepi- demiology 20: 134-137 , (2000) En amalgamsanering 1916. Svensk medicinhistorisk tidskrift 4: 219-223 de Kretser , Huidobro C, Southwick GJ, (1998) The role of the epididymis in human infertility. J Reprod Fertil Suppl 53: 271-275 Drexler H, Schaller K H (1998) The mercury concentration in bre- ast milk resulting from amalgam fillings and dietary habits. En- viron Res 77: 124-9 Echeverria D, Aposhian HV, , Heyer NJ, Aposhian MM, Bittner Jr AC, Mahurin RK, Cianciola M (1998) Neurobehavio- ral effects from exposure to dental amalgam Hg(o): new dis- tinctions between recent exposure and Hg body burden. FASEB J 12: 971-980 Ellingsen DG, Efskind J, , , (2000a) Renal and immunologic markers for chloralkali workers with low exposure to mercury vapor. Scand J Work Environ Health 26: 427-435 Ellingsen DG, Efskind J, , , , (2000b) Effects of low mercury vapour exposure on the thyroid function in chloralkali workers. J Appl Toxicol 20: 483-489 (1998) Beobachtungen uber die Gesundheit vor und nach Amalgamentfernung. Monatsschr Zahnmed 108: 811-813 Ercal N, , Aykin-Burns N (2001) Toxic metals and oxidative stress part I: mechanisms involved in metal-induced Curr Top Med Chem 1: 529-539 Field AC, Caccavelli L, Fillion J, Kuhn J, Mandet C, Druet P, Bellon B (2000) Neonatal induction of tolerance to T(h)2- mediated autoimmunity in rats. Int Immunol 12: 1467-1477 Goering PL, , , Papaconstantinou A, Rojko JL, Marler RJ (2000) Mercury induces regional and cell-specific stress protein expression in rat kidney. Toxicological Sciences 53: 447-457 Haut MW, Morrow LA, Pool D, , Haut JS, (1999) Neurobehavioral effects of acute exposure to inor- ganic mercury vapor. Applied Neuropsychology 6: 193-200 Hock C, Drasch G, Golombowski S, Muller-Spahn F, Willershausen-Zonnchen B, , Hock U, Growdon JH, Nitsch RM (1998) Increased blood mercury levels in patients with Alzheimer's disease. J Neural Transm 105: 59-68 , Narahashi T (1997) The role of G proteins in the acti- vity and mercury modulation of GABA-induced currents in rat neurons. Neuropharmacology 36: 1623-1630 , , Horsted-Bindslev P (1998) Activation of the immune system and systemic immune-complex deposits in rats with dental amalgam restorations. J Dent Res 77: 1415-1425 , (2001) The effect of dose, gender, and non- H-2 genes in murine mercury-induced autoimmunity. J Auto- immun 17: 27-37 Inerot A, (2000) Symptoms and signs reported during patch testing. 11: 49-52 , Tosun AK, Karacehennem E, Sepici V (2002) Mercury poisoning: an unusual cause of polyarthritis. Clin Rheumatol 21: , , , (2001) Uptake and distribution of mercury in rats after repeated administration of mercuric chloride. J Environ Sci Health Part A Tox Hazard Subst Environ Eng 36: 2039-2045 Kosan C, Topaloglu AK, Ozkan B (2001) Chronic mercury intoxi- cation simulating pheochromocytoma: effect of captopril on urinary mercury excretion. Kunkeler L, Bikkers SCE, Bezemer PD, Bruynzeel DP (2000) (Un)usual effects of patch testing. Br J Dermatol 143: 582-586 M, Lopez-Diazguerrero NE, Bucio L, Gutierrez-Ruiz MC (2001) Uncoupling effect of mercuric chloride on mito- chondria isolated from an hepatic cell line. J Appl Toxicol 21: 323-329 , Bjorkman L, , Jarup L, Savlin P (2002) Multidisciplinary examination of patients with illness attributed to dental fillings. J Oral Rehabil 29: 705-713 , (1998) Oral lichen och amalgam - finns det en förklar- ingsmodell? , Brouard J, , Kauffmann D, Duhamel JF (2001) Familial mercury intoxication presenting with cardiovascular abnormalities and acrodynia. Acta Paediatr 90: 593-594 Leong CC, , Lorscheider FL (2001) Retrograde degenera- tion of neurite membrane structural integrity of nerve growth cones following in vitro exposure to mercury. Neuroreport 12: 733-737 Letz R, Gerr F, Cragle D, , , Fidler AT (2000) Residual neurologic deficits 30 years after occupational expo- sure to elemental mercury. Neurotoxicology 21: 459-474 Li AM, , , , Lam CW, Fok TF (2000) Mercury intoxication presenting with tics. , , Pemberton MN, , (2001) Activation of oral keratinocytes by mercuric chlo- ride: relevance to dental amalgam-induced oral lichenoid reac- tions. Br J Dermatol 144: 1024-1032 Loftenius A, , (1998) Acute ex- posure to mercury from amalgam: no short-time effect on the peripheral blood lymphocytes in healthy individuals. Health Part A 54: 547-560 Lucchini R, Cortesi I, Facco P, Benedetti L, Camerino D, Carta P, , Zaccheo A, (2002) Effetti neurotossici da esposizione a basse dosi di mercurio. Med 93: 202-214