sou · GRB391d12 · 2004-01-01 00:00:00 — I , och är det äldre med omfattande behov av vård, som t.ex. vid demenssjuk- dom, som löper störst risk för att inte få sina behov tillgodosedda, då behoven är större än familjens möjligheter. Äldre människor med mindre omfattande behov kan få dessa tillgodosedda av olika familjemedlemmar och ibland genom någon form av formella eller informella hjälpinsatser. I , och är risken större för äldre människor med mindre omfattande behov, då deras möjligheter att erhålla stöd från samhället är mindre och familjen har mindre skyldigheter att ge hjälp. När det gäller inflytande (empowerment) redovisar Blackman att den ökade satsningen på vård i det ordinära boendet i stället för på institution kan ses på olika sätt. Det är lättare för en person att behålla sin integritet och självständighet om han eller hon bor kvar hemma, medan det kan innebära att vissa äldre inte får sina behov tillgodosedda och därmed får en lägre livskvalitet. Boende på institution kan i vissa fall innebära, att den äldre män- niskan har bättre förutsättningar att behålla sitt oberoende och inte behöver känna sig som en börda för hans eller hennes familj. När det gäller förutsättningarna att få del av vård och omsorg så innebär systemen i , och formella rättig- heter för den äldre att få sina behov bedömda av en professionell person. Bedömningen måste följas och den äldre har rätt att delta i bedömningen. I inget av länderna har dock den enskilde någon preciserad rätt till omsorg med utgångspunkt i bedömningen, utan den kan sluta med ett nekande beslut. I , och Grek- land finns inte någon motsvarande form av formell behovsbedöm- ning. Bedömningar görs i varje enskilt fall och besluten av sjuk- sköterskor, socialarbetare och vårdgivare fattas godtyckligt och är varierande. Stödet från frivilliga är avgörande för vilken omfattning på stödet som kan ges – särskilt om det inte finns några medicinska behov – och begränsas ofta till personer som lever ensamma eller med mycket låga inkomster, medan andra förväntas ordna med privata lösningar. Bilaga 6 till Fakta och frågeställningar... Blackman pekar också på att det är stora skillnader när det gäller om en persons förmåga att betala för vård och omsorg skall beaktas. I är all hemhjälp och hemsjukvård kostnadsfri, medan taxorna i för hemtjänst är låga och täcker av kostnaderna för . Ett viktigt särdrag när det gäller och är att äldreomsorg nyttjas över klassgränser och snarare innebär en omfördelning över livscykeln än från rik till fattig. Hög skattefinansiering innebär följaktligen nytta för en stor grupp äldre. Det innebär inte bara kvantitativa krav på omsorgen utan också krav på kvaliteten. En majoritet av den norska och danska befolkningen stödjer denna omsorg, dess kvalitet och omfattning. I länder där den offentliga omsorgen har mindre omfattning, som t.ex. , är stödet betydligt mindre för att samhället skall ansvara för äldreomsorgen och människor vänder sig till privata alternativ för en bättre kvalitet och täckning, om de har råd. Det har till följd, att kraven på den offentliga omsorgen minskar ytterligare. Denna bild gäller även , och . Fastän stora ansträngningar har gjorts för att garan- tera kvaliteten i den offentliga finansierade omsorgen, genom att skärpa krav och tillsyn, så är dessa garantier svaga genom frånvaron av ett starkt stöd från de äldre. Påträngande inkomstprövning och bedömning av förmågan att betala ökar den stigma som många äldre känner för den offentligt finansierade äldreomsorgen. I , och omfattas även den äldres barn när det gäller bedömning av betalningsför- mågan, relaterad till deras ansvar för föräldrarna. I är inkomstprövningen begränsad till medlemmar i samma hushåll, och görs normalt av en socialarbetare som frågar efter den äldre per- sonens inkomster och förmögenhet. Inkomstprövningen för boen- de på ålderdomshem och sjukhem omfattar även värdet på den äldres bostad, med undantag för att den inte kan säljas för att make/maka fortfarande bor där. I , där förmögenhet har ett starkare lagligt stöd, är samhällets krav begränsat till en liten andel av intäkten vid försäljningen av bostaden efter personens död. Blackman tar också upp skillnaderna mellan olika geografiska områden i ett land, när det gäller att tillhandahålla äldreomsorg. I och är det stora skillnader när det gäller såväl vilka insatser som tillhandahålls som omfattningen av dem. I både och är omfattningen av service högre i små kommuner än i stora, och kommuner med få sjukhemsplatser kompenserar detta genom att tillhandahålla mer hemtjänst. I , däremot, finns Bilaga 6 till Fakta och frågeställningar... det inget samband mellan omfattningen av hemtjänst och omfatt- ningen av ålderdomshem och sjukhem. De största geografiska variationerna finns i , och . De mycket stora skillnaderna beror på lokala politiska överenskommelser, tillgång till medel och nivån på aktiviteten i frivilliga och religiösa orga- nisationer. Som sammanfattning anför Blackman, att , och skiljer sig från de andra tre länderna i två viktiga av- seenden. Det är dels den äldres rätt till äldreomsorg, dels att äldre- omsorg finns i hela landet i dessa länder. Professionaliseringen av arbetet inom äldreomsorgen i och har givit de äldre den formellt bästa äldreomsorgen i . Det är en omsorg som ofta är begränsad, dels , dels när det gäller vilka sysslor som utförs inom äldreomsorgen. Detta har inneburit en brist när det gäller vissa former av omsorg, särskilt emotionellt och socialt stöd. Rättigheter av visst slag finns även i , och , men i form av en plikt för familjen att vårda. Familjens skyldigheter regleras i respektive lands lagstiftning. Blackman konstaterar att båda systemen av rättigheter utsätts för stora påfrestningar. I , och på grund av ökade kostnader medan det i , och beror på kvinnors ökade deltagande i utbildning och arbetsliv. 5Om arbete, genus, åldrande och omsorg i tre EU-länder Stark och Regnèr (2001) redovisar i rapporten I vems händer? en studie av arbete, genus, åldrande och omsorg i , och . Utgångspunkten för studien är arbete i vid mening, oavsett hur arbetet organiseras och oavsett om arbetet är betalt eller inte. Arbete studeras ur tre perspektiv. Det första perspektivet utgår från den som behöver eller önskar något, som innefattar andras arbete. Det andra perspektivet är den arbetandes. Det tredje perspektivet utgår från den som betalar. Avsnitt 5 baseras på denna rapport om ingen annan referens anges. Bilaga 6 till Fakta och frågeställningar... Äldreomsorgen i är ett exempel på ett familjeorienterat system och där familjens ansvar är reglerat i lag. I lagens mening är familj generationer i raka led, dvs. barn i förhållande till sina för- äldrar och föräldrar i förhållande till sina barn. Det mesta av äldre- omsorgen utförs också av barn och makar till barn (av döttrar och svärdöttrar) gentemot föräldrarna. I praktiken är det också vanligt med omsorg som utförs inom familjen, men i for- mer som sträcker sig något utanför lagens definition. Det är t.ex. vanligt att svärdottern sköter om makens föräldrar. kan även andra mer avlägsna släktingar, oftast kvinnliga, ge omsorg åt en äldre person. Insatser från stat och kommun ses som ett komple- ment till familjens insatser, då det är familjen som är huvudansvarig för omsorgen. Enligt lagstiftarens intentioner skall stödet utformas så att familjen kan fortsätta att sköta de omvårdande uppgifterna även när samhället förändras, t.ex. när allt fler kvinnor förvärvs- arbetar. I ett historiskt perspektiv har kyrkan spelat en stor roll för omsorg och uppsökande verksamhet hos äldre. Kyrkans organisa- tioner och religiösa frivilliga organisationer är fortfarande viktiga aktörer, men deras insatser är inte längre lika omfattande som . I vissa kommuner ägnar sig kyrkan enbart åt hemlösa äldre och i några kommuner är kyrkan inte alls aktiv inom äldre- omsorgen. Kommunen kan träda in och ersätta familjeinsatser för de äldre som inte har familj, eller om familjen av olika skäl är förhindrad att hjälpa till. Det kan ske i form av hemtjänst eller plats i ett äldreboende. Hjälpen är ekonomiskt behovsprövad och prövningen baseras på den äldres egna inkomster, på makes/makas inkomster och om det finns några, även på barnens inkomster. Om de eko- nomiska resurserna överstiger en viss nivå, får den äldre ordna sin omsorg på annat sätt. Bara äldre människor med svag ekonomi kan få hjälp. Det är ungefär en tiondel av kommunerna som har utbyggd hemtjänst och 2 av de äldre som bor i ett äldreboende. Det är enbart fattiga äldre som bor i äldreboende eller får hemtjänst. För de allra flesta äldre är det inte ekonomiskt möjligt att köpa privata tjänster eller bo på ett privat äldreboende. Den offentliga äldreomsorgen är, trots att den är liten, av större omfattning än privat kommersiell omsorg. De flesta äldre i bor tillsammans med någon familjemedlem, även om andelen minskar. Det finns också exempel på att flera syskon delar på om- Bilaga 6 till Fakta och frågeställningar... vårdnaden om den äldre, vilket innebär att den äldre flyttar mellan barnen enligt någon princip, t.ex. på varje ställe eller helgen hos dottern och veckorna hos sonen. De politiska målen för äldreomsorgen är att de äldre så långt möjligt skall bo kvar hemma hos sina familjer och integration av de äldre i samhället. En ny form av offentlig äldreomsorg i är daghem (centro de día) för äldre. Förvärvsarbetande familjemedlemmar skall kunna lämna den äldre där och hämta honom eller henne vid arbetsdagens slut. Det är också möjligt för ensamstående äldre som kan gå dit själva men behöver viss begrän- sad hjälp, eller som vill ha sällskap, att gå dit. Dessa daghem finns i liten omfattning och finansieras med statliga och kommunala medel. Den äldre eller familjen får betala en mindre inkomstprövad avgift. I finns ett annat exempel på familjeorienterad modell för äldreomsorgen, men på delvis andra grunder än . I lagstift- ning och socialt tänkande är familjen en motpol till staten. I den tyska författningen som tillkom efter slås familjens roll fast. I syfte att undvika en för stark stat har i första hand familjen, men även kyrkliga, fackliga och andra frivilliga organisationer en lagstadgad roll. Staten, och andra större kollektiv, skall enbart åta sig uppgifter där mindre kollektiv och individer inte förmår att sköta uppgifterna på ett bra sätt. Ett exempel på praktisk tillämpning av detta är att tyska kommuner enligt lag är skyldiga att konsultera frivilliga organisationer i frågor som rör organisering och utförande av omsorg om barn, unga och gamla. Det är därmed i första hand familjen som ska hjälpa den äldre människan som behöver hjälp, i andra hand ska sociala samman- hang som grannar, församling, fackförening hjälpa till och i tredje hand staten/delstaten/kommunen. De sistnämndas uppgift är att erbjuda ett tillägg till de insatser som de andra utför. Enligt lagstiftningen är det därmed familjen som i första hand har ansvar för att ta hand om anhöriga, vilket innebär att föräldrar har ansvar för sina barn och vuxna barn för sina föräldrar. Ett exempel är att vuxna barn kan bli skyldiga att betala för institu- tionsboende om den vårdbehövande föräldern inte själv har möjlig- het att betala. Kommunen/staten träder in först efter det att för- Bilaga 6 till Fakta och frågeställningar... älderns och barnens betalningsförmåga har prövats och befunnits otillräcklig. Det är däremot inte möjligt att avkräva vuxna barn praktiska vårdinsatser. Äldreomsorgssystemet i beskrivs i olika sammanhang som komplicerat, diversifierat och svårt att överblicka. Dels finns det skillnader mellan delstaterna, dels andra lokala och regionala variationer. Den försäkring och den lag som i stort reglerar äldre- omsorgen är dock federal och gäller därmed i hela . Vid behovsbedömning enligt försäkringen är det enbart den vårdbe- hövandes behov av vård och omsorg som prövas. Rätten till ersätt- ning från försäkringen är inte relaterad till den äldres, make/makas eller barnens betalningsförmåga (2000). Äldreomsorgen utförs i första hand som obetalt arbete av an- höriga till den som behöver omsorg. I praktiken är det i första hand kvinnliga anhöriga som utför det mesta av omsorgen. Könsupp- delningen är mycket tydlig: av döttrarna jämfört av sönerna ger vård till gamla föräldrar, som är och som har behov av vård. infördes en äldrevårdsförsäkring, eller egentligen en långvårdsförsäkring (long-term care insurance), som finansieras gemensamt av arbetstagare och arbetsgivare. Försäkringen omfattar alla anställda och deras familjemedlemmar som är bosatta i Tysk- land (2000). En (äldre) person som anser att han eller hon behöver omsorg kan själv ansöka om behovsbedömning hos för- säkringens administration. Det är också möjligt för den äldre att uppsöka en mottagning (Sozialstation) där hon eller han kan få veta vilka möjligheter som finns att få vård. Mottagningarna, som oftast drivs av frivilliga organisationer, kan bistå den äldre med att ansöka om hjälp hos vårdförsäkringen. Det är en läkare som be- dömer hur omfattande vård den äldre behöver. Tanken är att läkaren skall vara specialist i geriatrik, men så är inte alltid fallet, vilket har lett till en diskussion om kvalifikationerna hos den läkare som gör bedömningen. Om behovet bedöms vara långvarigt () eller kvarstå för resten av livet, klassificeras den vård- behövande i en av försäkringens tre nivåer. Försäkringen betalar därefter ut ersättning till den försäkrade, dvs. till den vårdbe- hövande. Ersättningen kan utgå i två former, antingen i form av ett ekonomiskt bidrag som betalas ut eller i form av mate- riell hjälp, t.ex. hemtjänst, specialisthjälp eller vård på institution. Om den vårdbehövande väljer bidraget utgår det med betydligt Bilaga 6 till Fakta och frågeställningar... lägre summa än den ersättning som utgår till en professionell vårdgivare. Om den äldre behöver permanent boende på institution, utgår ersättning som täcker vård och omsorg enligt någon av de tre vårdnivåerna. Den enskilde är själv ansvarig för att betala bostads- och levnadsomkostnader. Det gäller även kostnaden för vården om den är högre än den ersättning som utgår genom försäkringen. Om den äldre inte kan betala dessa kostnader så kan socialbidrag utgå efter ekonomisk behovsprövning (2000). Behovsprövningen omfattar då den äldres, make/makas och eventuella barns ekonomiska situation. I Stark och rapport (2001) ges ett exempel på en kvinna som flyttar till ett sjukhem. hon vårdas på sjukhemmet betalar son (och svärdotter) delar av boende- och andra levnadsomkostnader, eftersom kvinnans egna ekonomiska resurser inte räcker till och syskonen (till sonen) inte har tillräcklig betalningsförmåga. Behovsbedömningen omfattar fyra huvudområden: personlig hygien, nutrition, rörlighet/förflyttning och hushållssysslor (2001). Reglerna kring försäkringen är mycket detaljerade och föreskriver noggrant vilka vårdbehov som ger rätt till vilken nivå på ersättningen. Som exempel kan nämnas att det beskrivs hur tandborstning bör ta i ett normalfall och om den äldre själv kan ta sig till toaletten. Enligt försäkringsreglerna skall den äldres hjälpbehov vid bedömning av rätt till försäkringen klassificeras i 21 kategorier. Ett exempel är personlig hygien som innefattar 7 kategorier: tvätt, dusch, bad, tandhygien, kamning, rakning och tarm- och blåstömning. Hårtvätt och nagelklippning ingår inte eftersom behov av detta inte anses föreligga . Några exem- pel på andra behov som försäkringen kan täcka är näringsintag, rörlighet och förflyttning samt hushållssysslor som inköp, mat- lagning, städning, disk, byte och skötsel av kläder och sänglinne samt uppvärmning av bostaden. Försäkringen omfattar dock enbart personer som har behov av omfattande daglig hjälp. Den första nivån i försäkringen motsvarar betydande vårdbehov, vilket innebär att försäkringen inte om- fattar äldre som behöver hjälp men mindre ofta än , eller med mindre insatser än de som är betydande. I sådana situationer förväntas den äldre kunna få hjälp från omgivningen på annat sätt. Med betydande vårdbehov menas att den äldre behöver hjälp minst per dag, varav med omvårdnad (per- sonlig hygien, nutrition och förflyttning). Bilaga 6 till Fakta och frågeställningar... innebär att den äldre behöver hjälp minst , varav minst för omvårdnad. Den tredje vårdnivån förutsätter i princip vård dygnet runt eller minst , varav för personlig omvårdnad (2000). Försäkringen är inte heller avsedd att täcka alla behov hos den som har rätt till ersättning, utan vissa behov förväntas den äldre kunna få hjälp med från annat håll. I första hand skall hjälp i hemmet erbjudas den äldre. Detta skall i första hand ske genom att anhöriga, grannar och frivilligarbetare får stöd att bistå den vårdbehövande. Det vanligaste är att den äldre får ersättning i form av ett ekonomiskt bidrag från försäkringen. som försäkringen fanns gick dock ut- vecklingen när det gäller hemhjälpen mot att fler valde profes- sionell vård. var det som valde bidraget och som valde ersättning till professionell vårdgivare. Mot- svarande siffror var och (2000). Det ekonomiska bidraget betalas ut till den vårdbehövande så att han eller hon kan betala någon för att de utför vården. Det vanligaste är att detta är en familjemedlem. Den som behöver vården och omsorgen får uppge vem som skall tillgodose vården. Personal från försäkringen har möjlighet att göra kontrollbesök för att se hur vården och omsorgen utförs. Om anhöriga saknas eller om den äldre behöver eller föredrar professionell hjälp utgår även i denna situation ersättning från försäkringen. Den enskilde får då hjälpen av utbildad personal från en vårdgivare som godkänts av och skrivit kontrakt med försäk- ringen. Vårdgivarna kan vara frivilligorganisationer, privata företag eller lokala myndigheter (2001). De som förvärvsarbetar inom äldreomsorgen är oftast anställda av någon av de frivilligorganisationer, som huvudsakligen finan- sieras av offentliga medel. Merparten av de anställda är kvinnor. Det är även kvinnor som är organiserade i den obetalda frivilligt organiserade äldreomsorgen. Hjälp med inköp, transporter och andra former av ärenden är exempel på uppgifter som utförs inom denna del av äldreomsorgen. Arbete som utförs inom ramen för vårdförsäkringen, av anhöriga eller annan person, räknas inte in i arbetskraften. Därmed finns inga uppgifter om hur många förvärvsarbetande som har ett huvudansvar för omsorg om en äldre vårdbehövande. Den som har ett sådant dubbelt arbete kan frivilligt anmäla detta och få till- godoräkna sig pensionspoäng även för vårdarbetet. Bilaga 6 till Fakta och frågeställningar... då bevisa att han eller hon inte förvärvsarbetar av heltid. Trots brister i statistiken är det klart att mer än hälften av dem som vårdar äldre anhöriga är i förvärvsaktiv ålder. Det går däremot inte att se hur många som förutom vårdarbetet är hemmafru respektive förvärvsarbetar. Den som utsetts till anhörigvårdare av en vårdbehövande får en olycksfallsförsäkring som gäller i direkt anslutning till vissa vård- uppgifter, försäkring vid trafikolycksfall och vid arbetssjukdom och kan få viss ersättning för egna levnadsomkostnader vid om- skolning inom arbetsförmedlingen när vårdansvaret upphör. För- säkringsskydden är begränsade. I rapporten redovisar Edebalk och (2000) fakta om den japanska äldrevårdsförsäkringen. Avsnitt 6 baseras på denna rapport om ingen annan referens anges. I är omsorg om de äldre familjens ansvar. Av de äldre bor en majoritet tillsammans med något av sina barn och det förväntas att familjen skall ge den omvårdnad som den äldre är i behov av. var den offentliga äldreomsorgen mycket be- gränsad och de som fick hjälp från kommunen var de som saknat familj och hade låg inkomst. har målsättningen för äldreomsorgen varit en utbyggnad av service och omvårdnadsinsatser. Med denna ökade ambitionsnivå kom kraven på att ta fram ett system som kunde garantera en stabil finansiering av äldreomsorgen . lades ett nationellt förslag om en obligatorisk äldrevårdsförsäkring fram. Reformen genomfördes med start den Målsättningen med reformen är: äldreomsorg skall vara en rättighet för alla, vilket är stor skill- nad mot tidigare system där insatserna koncentrerades till äldre med låga inkomster och ingen kontakt med anhöriga, äldreomsorgen skall bygga på valfrihet, där den äldre själv kan välja typ av insats och utförare, konkurrens skall stimulera utbyggnad av äldreomsorgen, Bilaga 6 till Fakta och frågeställningar... äldreomsorgen skall vara mångsidig och kunna erbjuda olika former av service- och omvårdnadsinsatser, och äldreomsorgen skall vara en angelägenhet. Den japanska obligatoriska äldrevårdsförsäkringen skall mot denna bakgrund inte bara ses som ett system för att finansiera äldre- omsorgen. I första hand är den en introduktion av ett nytt väl- färdssystem där det huvudsakliga ansvaret för äldreomsorgen, åtminstone i teorin, flyttas från den äldre och dennes familj till kommunen. Fokus i diskussionen om den nya reformen har där- med inte varit kostnaderna för reformen utan mer hur utbudet av äldreomsorg ska kunna utvecklas både vad gäller omfattning och innehåll. Det är kommunerna som är försäkringsgivare för den obliga- toriska äldrevårdförsäkringen och som har det huvudsakliga ansva- ret för att försäkringen verkställs. Finansieringen av systemet delas mellan olika offentliga organ och de försäkrade i åldern (in a Nutshell ). Försäkringen omfattar alla invånare. till försäkringen betalas av alla invånare som är och familjemedlemmar blir auto- matiskt medförsäkrade. Premien för de yrkesverksamma betalas av både arbetsgivare och arbetstagare med hälften vardera. Även per- soner som är betalar premien, som dras automatiskt från deras pensioner och som är inkomstbaserade. Alla försäkrade har möjlighet att få ersättning efter en bedöm- ning av deras vårdbehov. Vid behovsbedömningen får inte hänsyn tas till ekonomisk situation eller familjesituation. En förutsättning är att behovet av hjälp är långvarigt, dvs. Kommunen har i uppgift att tillsätta ett team, vars uppgift är att utföra behovsbedömningen. Teamet skall ha både social och medi- cinsk kompetens. Försäkringen omfattar flera former av stöd till äldre, såväl hemhjälp, hembesök av sjuksköterska och särskilt boende, som anpassning av bostad och tillgång till hjälpmedel. Behovsbedömningen görs utifrån ett standardiserat bedömnings- formulär som omfattar 71 olika faktorer avseende försäkrings- tagarens ADL-status och kognitiva förmåga. Den standardiserade bedömningen genomgår en databaserad bearbetning, som leder till att den försäkrade klassificeras i en av försäkringens sex vårdnivåer. Med utgångspunkt i denna klassificering bestäms den maximala ersättningen som kan utgå från försäkringen. Ersättning kan utgå till försäkringstagare som är , men bara om de lider Bilaga 6 till Fakta och frågeställningar... av s.k. åldersrelaterade sjukdomar, såsom stroke och demens. Det skall ske en kontinuerlig uppföljning av behovsbedömningen, av tre eller . Ersättning från försäkringen utgår efter den äldres vårdbehov. Inom respektive vårdnivå är ersättningen relaterad till kostnaden för vården, vilket innebär att den styrs av vilken utförare som väljs och vilken kostnad denne har. Ersättning från försäkringen utgår endast vid köp av service och omvårdnadstjänster från professio- nella som godkänts av kommunen. Det är inte möjligt att få kon- tant ersättning som används för att ersätta anhöriga som hjälper den äldre. Beslutet att inte ha kontantersättning, som i t.ex. Tysk- land, var en viktig del i utvecklingen av äldreomsorgen, när det gäller att bryta det gamla familjesystemet och underlätta för kvinnor att delta i arbetslivet. Den äldre betalar själv en avgift om av kostnaden för omvårdnaden. 7Socialstyrelsen om framtidens anhörigomsorg På uppdrag av SENIOR 2005 har (2002) studerat framtidens anhörigomsorg. I detta ingick även att belysa interna- erfarenheter av anhörigstöd.