sou · GRB388d3 · 2004-01-01 00:00:00 — Att det ändå uppstår en sådan mindre effekt i gruppen beror på att dessa värden beräknats genom sammanvägning mellan åldersgrupperna 90 och . Eftersom fördelningen mellan dessa åldersgrupper skiljer sig något mellan nordiskfödda och födda utom uppstår en mindre avvikelse. De normkostnader som beräknats har tagits fram på i princip samma sätt som . En skillnad är dock att kostnaderna nu brutits ner på femårsgrupper. En annan att de nya beräkningarna har gjorts med fem socioekonomiska grupper mot tidigare fyra. Gruppen jordbrukare / företagare har tillkommit. Vidare ingår nu etnicitet i själva den beräknade normkostnaden per delgrupp mot tidigare i form av en schablonmässig uppräkning. Till grund för beräkningarna ligger ett mycket fullständigt underlag i form av dels en särskild fältundersökning i åtta kommuner, dels motsvarande data från sju kommuner (inkl. stadsdel) från den nationella . Dessa kommuner representerar tillsam- mans av befolkning . Repre- sentativiteten i underlaget måste bedömas som god, vilket visas av att nyckeltalen sammantaget mycket väl motsvarar riksgenom- snittet. En nyckelfråga i beräkningsmetodiken är uppskattningen av ohälsan inom olika delgrupper i den äldre befolkningen. Som har här utnyttjats SCB:s ULF-undersökning för att skatta ohälsofördelningen inom respektive delgrupp. Till skillnad från har det nu också varit möjligt att basera översättningen mellan SCB:s ohälsoindex och de index som används i vårdtagar- undersökningarna på ett empiriskt underlag. Ett problem i sam- manhanget är dock att huvuddelen av SCB:s ULF-undersökningar endast omfattar personer upp till och med . Det material som här använts för dem som är går tillbaka till en enstaka undersökning /89. pågår en utveckling, där de allra äldsta tenderar att ta i anspråk en allt större del av äldreomsorgen. Det vore givetvis i högsta grad önskvärt att få till- gång till ett modernare och mer fullständigt material avseende hälsoförhållandena i de högsta åldersgrupperna. SCB planerar nu en omfattande undersökning med en sådan inriktning och data som insamlas inom befolkningsdel kommer också successivt att ge ett alltmer tillförlitligt underlag. Ett annat problem med ULF-undersökningarna är att det finns klara indikationer på att dessa underskattar förekomsten av ohälsa och vårdbehov hos de äldsta. I här redovisade beräkningar har detta kommit till uttryck genom att i vissa fall antalet registrerade vårdtagare med svår ohälsa i de undersökta kommunerna överstigit det motsvarande, uppskattade antalet personer i befolkningen i kommunen ifråga. Genom tekniken att skatta förekomsten av ohälsa i den enskilda kommunen utifrån rikssiffror och olika bestämningsfaktorer kan det aldrig undvikas att i enstaka fall anomalier av det här slaget uppkommer. Fenomenet har dock i några fall varit så utbrett att det slagit igenom även på aggregerad nivå, dvs. sammantaget för de undersökta kommunerna. Det har därför varit nödvändigt att införa en justering (på aggregerad nivå) på så sätt att antalet vårdtagare i en delgrupp och med en viss ohälsograd aldrig tillåts överstiga det uppskattade antalet personer i befolkningen i samma delgrupp och med samma grad av ohälsa. Överskjutande vårdtagare har flyttats till närmast lägre ohälso- grupp. Ovanstående problem gäller endast de två högsta ålders- grupperna. Effekten av den valda lösningen är att det för dessa skett viss utjämning av normkostnaden mellan ohälsogrupperna. Från resursfördelningssynpunkt är dock detta ett mindre problem, eftersom inverkan av den socioekonomiska gruppen på ohälsan för de två högsta åldersgrupperna är mycket mindre utpräglad än för de yngre. Skillnaderna mellan olika kommuner när det gäller de äldstas ohälsoprofil blir därmed begränsade och ett skattningsfel får inte någon större betydelse för omfördelningen i skatteutjämnings- systemet6. I föreliggande förslag har normkostnaderna beräknats efter en indelning av befolkningen i fem socioekonomiska grupper. Jämfört med har en utökning skett med en grupp företagare och jordbrukare. Skälet härför har varit att få en mer differentierad beskrivning av ohälsofördelningen. Som framgått av tabell 11 ligger 6 Om fördelningen på ohälsogrupper för en viss delgrupp, t.ex. gifta kvinnor 85 , är densamma för två kommuner och man har samma antal personer i gruppen spelar givetvis normkostnaderna per ohälsogrupp ingen roll för kostnadsutjämningen mellan dessa kom- muner. normkostnaderna i företagar/jordbrukargruppen i de flesta fall mellan arbetare och tjänstemän, men i vissa fall blir normkostnaden högre än i övriga grupper. Det synes därför motiverat att också ha med denna kategori. Beräkningen av normkostnaden för äldreomsorgen per socio- ekonomisk grupp förutsätter ett underlag som medger uppdelning av befolkningen i dessa grupper. Det underlag som står till buds är Folk- och bostadsräkningarna. Sådana genomfördes tidigare , men har ingen ny undersökning gjorts. Detta är dock inget avgörande problem, eftersom det här rör sig om personer som till den helt övervägande delen lämnat yrkeslivet och man därför måste man gå tillbaka till tidigare undersökningar för att få yrkesuppgifter. Genom den metod som beskrivits ovan har av den äldre befolkningen kunnat klassas efter socioekonomisk tillhörighet, vilket måste anses tillfredsställande. Ett växande problem i sammanhanget är dock att personer som invandrat inte kan klassas med detta underlag. Efter- som den helt överhängande delen av invandrarna utgörs av yngre personer synes detta än så länge inte utgöra någon avgörande invändning mot att använda socioekonomisk grupp som indel- ningsgrund. kommer dock underlaget att successivt för- sämras om inte folk- och bostadsräkningarna återupptas eller ersätts med en likvärdig registreringsmetod. Vid bestämningen av normkostnaden per ohälsogrupp har ingen hänsyn tagits till socioekonomisk grupp eller etnisk bakgrund. Socioekonomisk grupp var överhuvudtaget inte med i fältunder- sökningen och utomnordisk bakgrund visade sig ge ett negativt bidrag med avseende på erhållna insatser givet övriga påverkande faktorer. Det finns naturligtvis inga skäl varför socioekonomisk grupp eller etnisk bakgrund i sig skall påverka tilldelningen av äldreomsorg. Inverkan på normkostnaden kommer i stället in in- direkt genom att dessa båda faktorer påverkar ohälsa och vård- behov. Slutligen bör noteras att de fältundersökningar, som genom- förts i ett antal kommuner, gett ett resultat som i sig har stort intresse som underlag för att bedöma utvecklingen av den svenska äldreomsorgen och hur väl de resurser som givits denna motsvarar behoven. Bilaga 1 Jämförelse mellan fältundersökningarna 1994 och 2002 Fältundersökningen 2002 genomfördes i samma kommuner som med undantag för kommun. Resultaten års undersökning finns presenterade i betänkandet Utjämning av kostnader och intäkter i kommuner och landsting, bilaga 7 (SOU 1994:144). Tyvärr finns grundmaterialet inte bevarat, varför den jämförande resultatredovisningen endast kan omfatta de tabeller, som redovisats i det ovan angivna betänkandet. Dessa tabeller innefattar också och kommuner, där materialen insamlats inom ett särskilt forskningsprojekt och sålunda inte inom ramen för fältundersökningen. I dessa kom- muner har det inte skett någon ny undersökning och de ingår där- för inte i den nedanstående jämförelsen. Vid undersökning angavs vårdtyngden (egentligen graden av funktionsnedsättning eller vårdberoende) för de flesta kommunerna genom , i några fall (, ) även genom det s.k. ÄSIM-index och i ett fall () endast genom ÄSIM-index. undersökning har SNAC PADL-index fungerat som det huvudsakliga måttet på vårdtagarnas funktionsnedsättning, men de insamlade uppgifterna kan också användas för att konstruera och (efter imputering av variabeln otrygghet ) ÄSIM-index. Ifortsättningen redovisas jämförelsen uttryckt i . Tabell 1 visar antalet innevånare , antalet och andelen vårdtagare samt fördelningen av dessa mellan hemtjänst och boende med heldygnsomsorg resp. 2002 i de aktuella kommunerna. Antal invånare, vårdtagare, boende med heldygnsomsorg resp. mottagare av hemtjänst i de undersökta kommunerna Andel av vårdtagarna med Andel av vårdtagarna med Tabell 1 visar att antalet vårdtagare minskat i större eller mindre grad i samtliga kommuner utom , där andelen av de äldre som fick äldreomsorg var mycket låg. Såväl antalet som andelen av vårdtagarna med heldygnsomsorg har ökat. Nedskärningarna har i de här kommunerna alltså i första hand gällt hemtjänstinsatserna. Även här utgör dock ett undan- tag. En fråga är då hur utbyggnaden av boendet med heldygnsomsorg har påverkat förekomsten av funktionsnedsättning och vård- tyngden i dessa boenden. Tabell 2 visar fördelningen av vårdtagarna i heldygnsomsorgen på vårdberoendekategorier enligt för samtliga kommuner utom , som använde ÄSIM-skalan. I tabellen har de som ej kan klassificeras enligt Katz-skalan, den s.k. Ö-gruppen, utelämnats. Fördelning av de boende med heldygnsomsorg på /ADL-grupper Det framgår av tabell 2 att de boende med heldygnsomsorg i de aktuella kommunerna – med vissa undantag som genomsnitt är mer funktionsnedsatta än . Undantagen är och , där vårdtyngden sjunkit i institutionsboendet. An- delen av de boende med heldygnsomsorg, som klassificerats som tillhörande den mest omsorgskrävande kategorin G har ökat från till . Framförallt den relativt lätta B-kategorin har minskat mycket kraftigt. För visar en jämförelse med utnyttjande av ÄSIM-index en liknande bild. Andelen vårdtagare i den tyngsta gruppen har ökat från till och det genomsnittliga vårdberoendet (enligt ÄSIM-index) har stigit , dvs. samma ökning som genomsnittet för övriga kommuner enligt Katz-skalan. Detta bekräftar bilden av en institutionell äldreomsorg med betydligt mer funktionsnedsatta vårdtagare . Men det är också värt att notera att varia- tionen mellan kommunerna är stor och verkar ha ökat. Den motsvarande utvecklingen för de boende med hemhjälp framgår av tabell 3 . Liksom ovan är Ö-kategorin utelämnad. Fördelning av de boende med hemhjälp på / ADL-grupper Bilaga 8 SOU 2003:88 Utvecklingen mot en högre genomsnittlig funktionsnedsättning gäller som framgår av tabell 3 även vårdtagarna med hemtjänst i ordinärt eller särskilt boende. Som genomsnitt har indexvärdet enligt ökat med . Ökningen gäller dock inte alla kommuner. I har det skett en kraftig minskning och i och kommuner är situationen i stort sett oförändrad. Andelen med maximal funktionsned- sättning enligt Katz-skalan har ökat från till , men variationen mellan kommunerna är mycket stor. har de flesta vårdtagarna med hemtjänst relativt begränsad funk- tionsnedsättning. Dock har andelen inom de två lägsta kategorierna sjunkit från till . I visar en motsvarande jämförelse med hjälp av ÄSIM-skalan på en mycket kraftig ökning av genomsnittsvärdet från 4,06 till 5,38, dvs. nästan en tredjedel. Andelen i den tyngsta kategorin har ökat från till . Även inom bekräftar alltså den nya under- sökningen en utveckling mot allt mer hjälpbehövande vårdtagare. Frågan är då om man nu också får mer hjälp . Tabell 4 visar hur tilldelningen av veckotimmar hemtjänst har förändrats givet /ADL-kategori. Genomsnittligt antal veckotimmar hemhjälp per /ADL-grupp Tabell 4 visar först och främst att det råder mycket stora skillnader mellan de undersökta kommunerna, när det gäller omfattningen av hemhjälpsinsatserna, och att dessa skillnader tenderat att öka. Dessa skillnader skulle kunna bero på skillnader i vårdtagarnas grad av funktionsnedsättning. Genom att ange genomsnittsinsatsen per /ADL-kategori kan man kontrollera för denna inverkan. I kolumnen till höger om medelvärdet veckotimmar hemhjälp visas det s.k. standardiserade medelvärdet, dvs. det medelvärde varje kommun skulle få om fördelningen på vårdberoendekategorier varit densamma. Som man kan se ökar då snarare skillnaderna i tilldelning av veckotimmar hemhjälp mellan kommunerna. Det framgår vidare klart av jämförelsen per KatzADL-kategori i tabell 4 att den genomsnittliga hemhjälpsinsatsen sjunkit i alla kategorier med 25 . Detta gäller samtliga kommuner i fältundersökningen utom och , där bilden är mer splittrad och insatserna i vissa kategorier ökat. En motpol utgörs av med mycket kraftiga neddragningar. Som medelvärde över samtliga kommuner i undersökningen har in- satserna minskat till 9,7. På samma sätt som vid den årsvisa jämförelsen kan man beräkna ett standardiserat medelvärde för under antagandet att vårdberoendefördelningen varit densamma som . Resultatet av denna beräkning visas i kolumnen längst till höger. Detta ger vid handen en neddragning i relation till behoven mellan med från 11,2 till . Graden av neddragning varierar dock starkt. Den största relativa neddragningen inom förefaller ha skett i och kommuner, där de uppgår till omkring hälften. Som kontrast visar motsvarande beräkning för på en viss ökning. Även i är insatserna i stort sett oförändrade mätt i relation till vårdtagarnas funktionsnedsättning. Någon jämförelse för är här tyvärr inte möjlig att göra, eftersom de siffror som redovisats för förefaller vara felaktiga och originalmaterialet inte längre finns kvar. Sammanfattningsvis bekräftar jämförelsen mellan resultaten från fältundersökningarna 1994 och 2002 mycket av den bild av äldre- omsorgens utveckling, som tidigare kommit fram i olika samman- hang. Andelen vårdtagare i den äldre befolkningen har sjunkit, en högre andel av dessa än har heldygnsomsorg, vårdtyngden i både heldygnsomsorg och bland vårdtagarna med hemhjälp har ökat samt att tilldelningen av hemtjänst givet funk- tionsnedsättningen har sjunkit. Bakgrunden till utvecklingen är uppenbarligen ökad resursknapphet. Undersökningens bidrag är att ha gett en tydlig kvantitativ grund för en fortsatt diskussion av dessa frågor. Bilaga 2 Normkostnader för äldreomsorgen per inkomstgrupp Den beräkning av normkostnader för äldreomsorgen, som redo- visats i denna PM, har byggt på en indelning av den äldrebefolk- ningen efter socioekonomiska grupper. Under utredningsarbetet har emellertid också prövats möjligheten att i stället använda en indelning efter inkomstgrupper. Ett skäl härför var att olika ana- lyser av ULF-undersökningen (se exempelvis rapporten och frisk, 2000:4) visat ett mycket starkt samband mellan de äldres inkomstnivå och före- komsten av ohälsa. Det bedömdes också att aktuella siffror på de äldres inkomstfördelning per kommun skulle vara mer fullständiga och lättare att uppdatera än uppgifterna på socioekonomisk indel- ning. Exakt motsvarande beräkningar som redovisats ovan gjordes därför med indelningen efter socioekonomisk grupp ersatt med en indelning efter inkomst (summa förvärvs- och kapitalinkomst). Som nämnts ovan finns ett tydligt samband mellan inkomst och ohälsa. Tabell 1 visar som exempel fördelningen på grad av ohälsa () vid en indelning efter inkomstkvintiler, där de med lägst inkomst utgör kvintilgrupp 1, de följande kvintilgrupp 2 osv., för gifta nordiskfödda kvinnor resp. män i åldersgruppen 75 . Ohälsofördelning beroende på inkomst i åldersgruppen 75 för gifta nordiskfödda personer i procent, kvinnor resp. män (ULF-undersökningen 1996 2000; utjämnad modell; kvintilgrupper avs. summa förvärvs- och kapitalinkomst i riket) Som framgår av tabell 1 är hälsoskillnaderna mellan inkomst- grupperna mycket betydande – avsevärt större än mellan de socio- ekonomiska grupperna. De äldres inkomster avspeglar i allt väsent- ligt de inkomster de har haft som aktiva. Sambandet mellan inkomst och hälsa tycks för de yrkesaktiva vara dubbelriktat – dålig hälsa ger låga förvärvsinkomster, men låg inkomst förefaller också vara en riskfaktor i sig för dålig hälsa. På samma sätt som beskrivits ovan har normkostnader beräknats per ohälsograd givet ålder, kön, civilstånd och etnisk härkomst. Dessa normkostnader skiljer sig från de som redovisats ovan (huvuddelen, tabell 9), eftersom de skattade ohälsofördelningarna i fält- och SNAC-kommunerna påverkas av om man använder socio- ekonomisk grupp eller inkomstgrupp som ohälsoprediktor. Som framgår av tabell 2 nedan jämfört med tabell 9 är dock avvikelserna relativt små. Normkostnader för äldreomsorgen per person givet ohälsograd, ålder, kön och civilstånd beräkning utgående från inkomstgrupp Full hälsa eller lätt ohälsa På samma sätt som beskrivits ovan när det gällde indelning efter socioekonomisk grupp har normkostnaderna beräknats per in- komstgrupp utgående från ohälsofördelningen per inkomstgrupp för respektive kombination åldersgrupp, kön, civilstånd och etnisk härkomst. Resultatet redovisas i tabell 3 nedan. Kostnader per person per inkomstgrupp, ålder, civilstånd och härkomst SOU 2003:88 Bilaga 8 Man kan här notera en kraftig inverkan av inkomstgruppen på normkostnaden. Denna är större än den motsvarande inverkan av den socioekonomiska gruppen. För åldrarna försvinner dock mycket av skillnaderna. På samma sätt som har ingen differentiering beroende på härkomst gjorts för de som är , men en effekt uppstår ändå i gruppen beroende på skillnader i åldersfördelning bland de allra äldsta. Utvärdering av sjukvårdsmodellen i landstingens kostnadsutjämning , , , , Utvärdering av sjukvårdsmodellen......................... Modellkonstruktion och tidigare utvärdering............................... Effekter av ändrad struktur.............................................................. Effekter av uppräkning till aktuell kostnadsnivå ............................. Inga nya förklaringsvariabler eller förenklingar föreslås .............. Uppdatering av kostnadsunderlaget .............................................. Korrigering och översyn av vårdtung grupp..................................... Modellutfall jämfört med faktiska kostnader................................ Skillnad mellan sjukvårdskostnader och total sjukvårds- Delmodellen för små landsting bör läggas utanför sjukvårds- Några orsaker bakom kostnadsskillnaderna.................................. Fasta och rörliga införanderegler ..................................................... Jämförelse av kostnadsdata ................................................ Kostnadsunderlaget behöver utvecklas framöver ............................. Bilaga Teknisk beskrivning............................................................. Hantering av utflyttare och avlidna................................................. Variabeldefinition ej vårdtung befolkning....................................... Variabeldefinition vårdtung befolkning........................................... Uppdraget från är att se över landstingens sjukvårdsmodell avseende: Modellens generella träffsäkerhet, hur ser den ut och kan träff- säkerheten förbättras. Stabiliteten över åren. Vilka uppdateringar behöver göras. Möjligheter till förenkling. Först beskrivs vilka utvärderingar som företagits . Sedan beskrivs hur sjukvårdsmodellen fungerar. Därefter analyseras modellens utveckling översiktligt och vilka förändringar och upp- dateringar som utvärderats. Slutligen görs det en jämförelse mellan modellen och faktiska kostnader samt en utvärdering av kostnads- underlaget. Sjukvårdsmodellen består av två delar, dels en modell som fångar upp skillnader i faktisk sjuklighet för några vårdtunga sjukdomar som är kostsamma, och dels en modell som fångar upp skillnader i behov utifrån demografiska och socioekonomiska skillnader. Av sjukvårdsmodellens två delar varierar delmodellen för vård- tung befolkning, mest mellan åren. Den beräknade standardkost- naden jämfört med genomsnittet förändras för de flesta lands- tingen med mellan +/- per invånare och år. I sjukvårdsmodellen kalibreras utfallet till senaste kända kost- nadsår som sedan räknas upp till aktuellt utjämningsår med hjälp av nettoprisindex. utjämning var uppräkningen . Denna uppräkning förstärker de underliggande för- ändringarna i modellen som beror på förändrad sjuklighet, demo- grafisk struktur mm. Eftersom kostnaderna för hälso- och sjukvård ökat snabbt bör senaste tillgängliga kostnads- underlag användas 2005. Därefter bör under- laget uppdateras . Kostnadsunderlaget, som baseras på , föreslås upp- dateras . Detta innebär att uppräkningen blir något lägre jämfört med i nuvarande modell. I nuvarande definition av vårdtunga grupper finns det några felaktigheter som rättats till. De förändringar som föreslås är att uppdatera kostnadsunderlaget och att korrigera de vårdtunga grupperna. Dessutom föreslås en smärre justering av ålderskategorierna för de vårdtunga grupperna så att åldersgränserna överensstämmer med den ej vårdtunga modellen. Effekten på tilläggen eller avdragen av uppdateringen, exklusive gles bebyggelsestruktur, blir mellan +132 och –per invånare. I genomsnitt blir förändringen ca per invånare. Korrigeringen av den vårdtunga kostnadsmatrisen påverkar utfallet med ca per invånare i genomsnitt. Modellens träffsäker- het jämfört med faktiska kostnader ökar något jämfört med nuvarande modell. Generellt sett fångar modellen upp de landsting som har lägre faktiska kostnader jämfört med genomsnittet genom att de får betala ett avdrag till systemet. Undantaget är dock läns landsting som enligt modellen beräknas ha kostnader under snittet medan de faktiska kostnaderna överstiger den genomsnittliga kostnaden. Träffsäkerheten ökar när hänsyn även tas till den vårdtunga gruppen HIV, som inte baseras på register- data, och merkostnader för gles bebyggelsestruktur. Träffsäker- heten försämras dock betydligt när även delmodellen små landsting tas med. Delmodellen för små landsting föreslås därför läggas sepa- rat och utgå från sjukvårdsmodellen. För att utvärdera kostnadsunderlaget har kostnaderna för sluten vård i jämförts med uppgifter från samt uppgifter från . Kostnaden per ålder och kön i följer väl kostnaderna i och kostnaderna i riket baserat på patientregistret. Avvikelserna är störst för de äldsta åldersgrupperna där det är svårt att få jämförbart kostnadsunderlag. Kostnadsunderlaget bör dock utvecklas så snart det är möjligt. Det är viktigt att underlaget i även framgent är av god kvalitet och att data samlas in oavsett om vården bedrivs av bolag eller privata företag. Tillgång till uppgifter om läkemedel från databas skulle öka kvaliteten avsevärt. Bland annat skulle dia- betikerna kunna fångas upp som en vårdtung grupp om man hade tillgång till data över läkemedelsuttagen. Modellkonstruktion och tidigare utvärdering Efter förslag i utredningen för kommuner och landsting (SOU 1998:151) beräknas vårdbehov eller vårdkonsumtion med hjälp av en s.k. matrismodell. Denna metod bygger på att det är möjligt att beskriva vårdbehovet för olika grupper av befolkningen. I matrismodellen delas befolkningen in efter ett antal kriterier som skall vara relevanta för att beskriva skillnader i vårdbehov. Matrisen i utjämningen av hälso- och sjukvård är uppbyggd av två delmodeller: Den syftar till att fånga upp förekomsten av särskilt vårdkrävande sjukdomar; elakartad tumörsjukdom, cerebrovaskulär sjukdom, inflammatorisk ledsjukdom, atrtros, ischemisk hjärtsjukdom, höftfraktur, schizofreni och övriga psykoser. Data hämtas in från . För att minska risken för slumpmässiga förändringar beräknas antal personer i resp. grupp som ett genomsnitt . De vårdtunga utgör av befolkningen och av kostnaderna. Den beskriver hur vårdbehovet skiljer sig åt mellan landstingen utifrån demografiska och socioekonomiska skillnader hos befolkningen. Den övriga befolkningen delas in efter variablerna kön, ålder, civilstånd, sysselsättningsstatus, inkomst och boende. Det är en stor matrismodell med ca 900 variabelkombinationer. Kostnadsvikterna som används i modellen baseras sedan utjäm- på kostnader i . Kostnaderna kalibreras i utjämningen till genomsnittet för senaste kända kost- nadsår. I utjämningen kalibreras kostnaderna så att de i genomsnitt uppgår till nivå, vilket innebär att modell- kostnaderna räknas upp med . Därutöver räknas kostnaderna upp till utjämningsåret med baserat på en prognos för nettoprisindex.