sou · GRB391d4 · 2004-01-01 00:00:00 — Mot bakgrund av detta föreslog revisorer ett tillkännagivande till rege- ringen om att analysera resursanvändningen inom kommunernas äldreomsorg. Vid riksdagsbehandlingen av detta förslag ansåg socialutskottet (bet. 2002/03:SoU9) att förslaget hade ett alltför begränsat synsätt och hänvisade till både (Fi 2003:02) och (S 2003:04) utrednings- uppdrag. revisorer återkommer till frågan om kom- munernas resurser och den enskildes rättssäkerhet i skrivelsen till (revisorer 2002/03:RR21) där revisorernas samlade bedömning av förhållandet mellan staten och kommunerna redovisas. Man konstaterar att det inom äldreområdet finns ett stort antal beslut och några domar som inte verkställts med hän- visning till resursbrist från kommunernas sida. reviso- rer konstaterar vidare att det mot bakgrund av tillgängliga fakta- underlag är oklart om kommunerna har tillräckliga resurser för att fullgöra sina uppgifter. Prioriteringar har alltid gjorts inom hälso- och sjukvården och äldreomsorgen. De har sin utgångspunkt i etiska värderingar och har skett mer eller mindre medvetet och mer eller mindre öppet. Kravet på prioriteringar blir både större och tydligare i en situation där det råder brist på olika former av resurser. Trots att kunskapen om hur resurser används i dagens vård och omsorg är begränsad kan man konstatera att det finns resursproblem inom hälso- och sjukvården och inklusive äldreomsorgen . Vi vet också att dagens resurser inte kommer att räcka till med tanke på den stora ökningen av både antalet och andelen äldre. Om behov, efterfrågan och förväntningar på vård och omsorg förändras ställer detta ytterligare krav på resurser. Prioriteringar inom hälso- och sjukvården Inom hälso- och sjukvården kan man urskilja tre nivåer när det gäller prioriteringar (2002). Den första nivån avser hur resurserna fördelas till hälso- och sjukvården i förhållande till andra Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg Den andra nivån rör hur prioriteringar görs mellan olika verksamheter inom sjukvården medan den tredje nivån avser vilka enskilda patienter som ska erbjudas insatser i för- hållande till andra. Motsvarande nivåer kan urskiljas inom social- tjänsten som helhet och inom äldreomsorgen. Horisontella och vertikala prioriteringar är andra vanliga benäm- ningar på den andra och tredje nivån. Med horisontella priorite- ringar avses val mellan olika verksamhetsområden eller mellan olika sjukdomsgrupper. Dessa beslut är i allmänhet befolkningsinriktade och inte individinriktade. Besluten handlar om hur resurser ska för- delars mellan t.ex. primärvård och sjukhusvård och mellan hjärt- sjukvård och ögonsjukvård. Sådana prioriteringar är i huvudsak ett politiskt ansvar. Med vertikal prioritering avses val inom ett verksamhetsområde eller en sjukdomsgrupp. Sådana beslut gäller hur vården ska utfor- mas, enligt vilka principer enskilda patienter och patientgrupper ska få vård och val av insats för en enskild patient. Denna typ av prioriteringsbeslut är främst en fråga för de professionella i verk- samheten. Inom hälso- och sjukvården har frågor om prioriteringar be- handlats av . fattade beslut om riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården enligt förslagen i regeringens proposition Prioriteringar inom hälso- och sjukvården (prop. 1996/97:60). Utgångspunkten för förslagen var slutbetänkande Vårdens svåra val (SOU 1995:5). I propositionen redovisades några allmänna rikt- linjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Riktlinjerna är baserade på tre grundläggande etiska principer: människovärdes- principen, behovssolidaritetsprincipen samt kostnadseffektivitets- principen. Riktlinjerna exemplifieras med breda prioriterings- grupper. Avsikten är att riktlinjerna ska vara vägledande för dem som i olika sammanhang har att fatta beslut som rör prioriteringar i vården och vara utgångspunkt för vidare överväganden och diskussioner. Den etiska plattformen slår fast att tre principer bör ligga till grund för prioriteringar inom vården: Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg Alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av per- sonliga egenskaper och funktioner i samhället. Resurserna bör fördelas efter behov. Vid prioriteringar ska resurserna gå till de mest behövande, de med de svåraste sjuk- domarna och den sämsta livskvaliteten. Vid val mellan olika verksamheter eller åtgärder bör en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa och förhöjd livskvalitet, eftersträvas. Kostnadseffektivitetsprincipen är dock underordnad människo- värdes- och behovssolidaritetsprincipen. I propositionen betonas att kostnadseffektiv verksamhet är något principiellt eftersträvansvärt eftersom det innebär att resurs- erna används på bästa sätt och att resurserna kan komma fler till del. Däremot får en kostnadseffektiv verksamhet aldrig innebära att man underlåter att ge vård till eller försämrar kvaliteten i vården av döende, svårt eller långvarigt sjuka, gamla, dementa, utvecklings- störda, gravt funktionshindrade eller andra som är i en liknande situation. Vidare konstateras i propositionen att det är en form av diskriminering och oförenligt med de etiska principerna att gene- rellt låta behov stå tillbaka på grund av ålder, födelsevikt, livsstil eller ekonomiska och sociala förhållanden. Ålder bör exempelvis inte vara en prioriteringsgrund i sig. Däremot är det förenligt med de etiska principerna att i det enskilda fallet ta hänsyn till omständigheter som begränsar nyttan av medicinska åtgärder. Riktlinjerna för prioriteringar baseras på de etiska principerna och exemplifieras i propositionen med breda prioriteringsgrupper. Vård av livshotande akuta sjukdomar Vård av sjukdomar som utan behandling leder till varaktigt inva- lidiserande tillstånd eller för tidig död Vård av kroniska sjukdomar Palliativ vård och vård i livets slutskede Vård av människor med nedsatt autonomi. Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg Habilitering/rehabilitering. Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar. Vård av andra skäl än sjukdom eller skada. Riksdagsbeslutet om prioriteringar innebär en stark betoning på öppenhet och medvetenhet. Öppna prioriteringar förutsätter bl.a. att prioriteringarna grundas på medvetna val mellan minst två alternativ att prioriteringsbesluten grundas på principer som kan redo- visas för allmänheten att de överväganden som prioriteringsbesluten baseras på är tillgängliga för offentlig insyn och debatt att det är möjligt att följa upp att besluten är i överensstäm- melse med fastställda principer. I samband med beslut tillsattes en nationell delegation med uppgift att först och främst sprida information och kunskap om beslut om riktlinjerna för prioriteringar. Delega- tionen skulle även följa tillämpningen av riktlinjerna och då ägna särskild uppmärksamhet åt äldre, funktionshindrade och andra grupper med svaga resurser. Prioriteringsdelegationen lämnade sitt slutbetänkande Prioriteringar i vården (SOU 2001:8) till regeringen. Sammanfattningsvis konstaterade delega- tionen att riksdagsbeslutet har fått ett genomslag i det praktiska och politiska arbetet på nationell, regional och lokal nivå, även om variationerna är stora mellan huvudmännen. Det har dock varit svårare för kommunerna än för landstingen att omsätta beslut i det konkreta arbetet. Riksdagsbeslutet innebär ringa vägledning för kommunerna i deras arbete med prioriteringar. Ansvaret för att riktlinjerna följs åvilar ytterst riksdag och regering, medan huvudansvaret för att föra prioriteringsprocessen vidare vilar på sjukvårdshuvudmännen. Delegationen anför också att en av de viktigaste politiska utmaningarna är att tydliggöra riktlinjer för vad sjukvården ska ägna sig åt och vilken kvalitet den ska ha. Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg inga beslut fattas kommer prioriteringar ändå att ske, men då av vårdpersonalen och starka patientgrupper och utan öppenhet och enhetlighet. I Hälso- och sjukvårdsrapport (2001b s. 10 11) konstaterar att utvecklingen inom hälso- och sjukvården ur de äldres perspektiv uppvisar en kluven bild. Äldre har fått tillgång till mer avancerade vård- och behandlingsmöjligheter, som sjukvårdshuvudmännen inte kunnat säkra deras tillgång till grundläggande vård och om- sorg. De allt kortare tiderna inom akutsjukvården, snabba utskriv- ningar och brister i samarbetet mellan huvudmännen och mellan olika vårdnivåer och professioner, har skapat en otrygghet hos många sköra och kroniskt sjuka människor, som är beroende av en lättillgänglig vård och omsorg dygnet runt. Med detta som grund anför att sjukvårdshuvudmännen inte har levt upp till beslut om prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Enligt riksdagsbeslutet ska vården av människor med svåra kro- niska sjukdomar, liksom palliativ vård, vård i livets slutskede och vård av människor med nedsatt autonomi prioriteras efter akut sjuka. I socialtjänstlagen finns inga prioriteringsgrunder redovisade. Det finns inte heller några riktlinjer för prioriteringar avseende vare sig som helhet eller inom äldreomsorgen. innebär det faktum att socialtjänstlagen är både en skyldighetslag och en rättighetslag en tydlig prioritering av den enskildes rätt till bistånd i vissa situationer i jämförelse med andra skyldigheter för kommunen. Prioriteringar inom vård och omsorg om äldre människor När det gäller äldreomsorgen visar utvecklingen att man i viss utsträckning har tillämpat prioriterings- grunderna för hälso- och sjukvården. Äldre med omfattande behov har fått hjälp i större utsträckning än de som har mindre omfattan- de behov (, SOU 2000:38 och ). Den förändrade inriktningen av äldreomsorgen under i Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg första hand har, som tidigare nämnts, inte någon grund i beslut fattade av regering och riksdag. Den ekonomiska krisen och omstruktureringen av den slutna sjukvården förefaller vara faktorer som till stor del kan förklara den förändrade inriktningen. De äldre med omfattande behov av vård och omsorg får insatser enligt både hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen. I vissa fall innebär det en konflikt mellan de två lagstiftningarna när den ena lagstiftningen ger den enskilde rätt till vissa insatser medan den andra innehåller regler om prioriteringar. Att då tillämpa hälso- och sjukvårdslagens regler om prioriteringar innebär att man gör det för endast en målgrupp vars insatser regleras i socialtjänstlagen. Det bör också vara så att den enskildes rättigheter enligt socialtjänst- lagen inte kan inskränkas genom prioriteringar enligt hälso- och sjukvårdslagen. När det gäller prioriteringar inom äldreomsorgen är en av de stora frågorna avvägningen mellan å ena sidan insatser för äldre med stora vård- och omsorgsbehov och å andra sidan förebyggande insatser respektive insatser för personer med små vård- och omsorgsbehov. Frågor om prioriteringar inom hälso- och sjukvården har även uppmärksammats i andra länder ibland med helt andra utgångs- punkter än i . , och är några exempel. Det område där detta arbete kommit längst före- faller vara läkemedelsområdet (PrioriteringsCentrum 2003b). Vad menar vi här med äldre? Ett livsloppsresonemang med tonvikt på personer i åldern . När det gäller prioriteringar bör särskild uppmärksamhet ägnas åt åldersbegreppet. Till skillnad från den etiska plattformen som ligger till grund för prioriteringarna inom hälso- och sjukvården finns det andra etiska teorier som argumenterar för att ålder kan vara en grund för prioriteringar. I lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) och lagen om assistansersättning () finns en åldersgräns som innebär att en person som är inte kan få vissa insatser. Denna åldersgräns överensstämmer inte med den etiska Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg plattform som ligger till grund för prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Hur förhåller sig området till nationella mål inom andra politikområden och statliga myndigheters ansvar? Vård och omsorg om äldre regleras främst i hälso- och sjukvårds- lagen, socialtjänstlagen och lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Dessa tre lagar är olika utformade och reglerar på olika sätt vad som förväntas av det offentliga i för- hållande till den enskilde och vad den enskilde har för rättigheter. I hälso- och sjukvårdslagen redovisas prioriteringsgrunderna och riktlinjer för prioriteringar. bedriver ett långsiktigt arbete med att utveckla metoder för tillämpningen av beslut om prioriteringar inom hälso- och sjukvården (2003e). har rege- ringens uppdrag att utarbeta riktlinjer för vården av patienter med kroniska sjukdomar. Syftet är att stärka patientens möjlighet att få likvärdig och effektiv vård i alla delar av landet. Uppdraget har utvidgats till att omfatta även stöd för beslut om prioriteringar. uppgift är att utarbeta medicinska och hälsoekonomiska faktadokument och att med dessa och riksdagsbeslutet som grund utarbeta riktlinjer som stöd för sjukvårdshuvudmännens planerings- och prioriteringsarbete. Det pågår ett arbete med att ta fram riktlinjer för vården av patienter med astma och kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL), venös trombembolism (blodproppssjukdom), hjärtsjukvård, strokesjuk- vård och bröstcancervård. Riktlinjerna baseras till stor del på SBU:s () systematiska litte- raturöversikter om behandling av dessa sjukdomar. Då det saknas prioriteringsgrunder i socialtjänstlagen och lagen om stöd och service för vissa funktionshindrade (LSS) finns det självklart ingen myndighet som arbetar med prioriteringar inom detta område. Behovet av bättre kunskapsunderlag inom social- tjänsten har däremot uppmärksammats i olika sammanhang. Flera initiativ har tagits av riksdag, regering, och för att stödja en sådan utveck- ling. Stöd till lokala/regionala FoU-center inom vård och omsorg om äldre och inrättande av socialt arbete (CUS) är ett par exempel på detta. Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg har på uppdrag från regeringen att arbeta med att stödja kunskapsutvecklingen inom . I till regeringen om uppdraget (2003d) föreslås inrättande av ett nationellt tjänsten. Institutet föreslås få i uppdrag att främja en kontinuerlig utveckling av metoder och arbetsformer inom genom systematisk prövning och värdering av insatsernas utfall och effekter för klienter, brukare och anhöriga och för samhället. Så långt möjligt ska även kostnaderna för att uppnå dessa resultat beskrivas och vägas in i värderingen av insatserna. Det föreslagna metodinstitutet ska verka inom hela inklusive den kommunala hälso- och sjukvården. I samma rapport pekar på behovet av ett nationellt arbete. bildades PrioriteringsCentrum i , ett nationellt för prioritering inom vård och omsorg (PrioriteringsCentrum 2003a). Uppdragsgivare är Socialdeparte- mentet, och . PrioriteringsCentrums uppdrag är att bedriva forskning om prioritering som fenomen och process medverka till utveckling av metoder som kan användas vid öppna prioriteringar stimulera till ökad medvetenhet och debatt om prioriteringar bidra till kunskapsöverföring mellan forskning och praktisk vård och omsorg. En viktig förutsättning för att ta fram faktaunderlag som kan ligga till grund för prioriteringar är användning av gemensamma begrepp och termer i uppföljningar och utvärderingar. har ansvar för samordning av nationella terminologier inom hälso- och sjukvård samt socialtjänst. har detta arbete resulterat i terminologier som berör hälso- och sjukvården (). Inom ramen för arbetet med Nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården (prop. 1999/2000:149) fick i uppdrag av regeringen att, i samverkan med och , förstärka sitt stöd till huvudmännen och svara för samordning av arbetet med att förbättra informationsförsörjning och verksamhetsuppföljning inom hälso- och sjukvården. Detta arbete har fått namnet InfoVU- Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg projektet och pågår –2004. inne- håller fyra delprojekt som rör följande patient-/brukargrupper: äldre med stora omvårdnadsbehov (se nedan) ont i ryggen. Gemensamt för grupperna är att patienterna oftast är beroende av insatser från olika delar av hälso- och sjukvården samt från äldre- och handikappomsorgen. Ett av delprojekten är ett långsiktigt nationellt arbete för att bättre och mer enhetligt kunna beskriva och följa upp vården och omsorgen till äldre människor som benämns Samspråk (Social- styrelsen 2001e). driver projektet i nära samverkan med , och be- rörda fackliga organisationer och brukarorganisationer. Samspråk ska utveckla en metod för att beskriva behov hos äldre människor, redovisa insatser inom vård och omsorg samt beskriva kvalitet. Verksamhetsuppföljning ska omfatta hela vårdkedjan och inte bara de olika delarna var för sig. I detta arbete ingår att definiera begrepp och termer. Kunskapen ska vara till nytta för olika mål- grupper: De äldre och närstående behöver kunskap om vilken vård och omsorg som finns, vilken kvalitet den har och vad den kostar. Personalen behöver information för att utveckla sitt arbete. Ledningen på lokal och regional nivå behöver information för att planera, prioritera, styra och följa upp resultat. Den nationella nivån behöver information för strategiska beslut kring lagstiftning, ekonomi samt personal- och kompetens- försörjning. När det gäller läkemedel ingår det i uppdrag att fatta beslut om prioriteringar av nya läkemedel (). Detta uppdrag utgår från de rikt- linjer för prioriteringar som finns inom hälso- och sjukvården men betonar kostnadseffektivitet på ett annat sätt. Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg Vilka är hindren för att följa upp prioriteringar och utveckla prioriteringsunderlag inom vård och omsorg? Hindren för att arbeta med frågor om prioritering som berör vård och omsorg om äldre är i första hand bristande kunskap. Det gäller svar på frågor som t.ex. vad som är vård och omsorg om äldre och vad som ingår i socialtjänstlagens ansvarsområde, vad som är effektiva och kostnadseffektiva åtgärder inom hälso- och sjukvården för äldre samt effekter och konsekvenser av olika åtgärder inom vården och omsorgen om äldre effekter och konsekvenser av olika beslut om prioriteringar för t.ex. män och kvinnor, äldre med utländsk bakgrund samt äldre med olika socioekonomisk bakgrund effekter och konsekvenser av två lagstiftningar som på olika sätt reglerar prioriteringar inom vård och omsorg om äldre om och i så fall hur ålder påverkar prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Den offentliga statistiken inom kommunernas vård och omsorg om äldre är mängdbaserad. Det innebär att den utgår ifrån ett pro- ducentperspektiv och enbart kan besvara frågor om t.ex. hur många äldre som fick hemtjänst i ordinärt boende eller bodde i en särskild boendeform. Det är däremot inte möjligt att få svar på hur många äldre människor respektive hushåll som får hjälp i någon form från den offentligt finansierade vården och omsorgen om äldre eller om den äldre får en eller flera insatser från vården och omsorgen. En individbaserad statistik utgår ifrån ett individperspektiv och kan besvara frågor om t.ex. hur många olika insatser en person har och . har överlämnat ett förslag (2000h och 2001j) om individbaserad statistik inom kommunernas vård och omsorg. (En redovisning av förslagen återfinns i bilagedel C.) Ärendet bereds inom . Statistiken avseende hälso- och sjukvården består dels av mängd- statstik med främst ett producentperspektiv, dels individbaserad statistik för den slutna hälso- och sjukvården. För den öppna hälso- och sjukvården saknas individbaserad statistik, med undantag av . Detta medför att det är svårt att få en tydlig bild av Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg hela hälso- och sjukvården med utgångspunkt i ett individ- perspektiv. Det är t.ex. inte möjligt att följa hur mycket hälso- och sjukvård en individ får totalt, dvs. både inom den öppna och den slutna vården. Det finns också brister i statistiken avseende sluten vård som påverkar möjligheterna att följa den äldre patienten. Detta problem har uppmärksammats inom ramen för arbetet med Nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården (prop. 1999/2000:149) Arbetet med prioriteringar inom den kommunala hälso- och sjukvården har, som tidigare nämnts, inte kommit i gång på samma sätt som hos landstingen. Det finns flera skäl till detta. Vid ett seminarium om prioriteringar inom kommunernas hälso- och sjuk- vård som PrioriteringsCentrum i anordnade (Broqvist & 2002) lyftes följande hinder för utveck- lingen av öppna prioriteringar inom den kommunala hälso- och sjukvården fram: kunskapsbrist när det gäller prioriteringsutredningen och änd- ringen av hälso- och sjukvårdslagen bristande FoU-tradition inom basverksamheterna bristande underlag för politiska beslut bl.a. beroende på avsak- naden av kunskapsbaserade underlag för prioriteringarna och behov av bättre konsekvensbeskrivningar utifrån t.ex. de etiska principerna brister i den politiska mognaden att införa en större öppenhet i politiska beslut konflikter mellan den sociala lagstiftningen (SoL och LSS) och hälso- och sjukvårdslagstiftningen där rättighets- och skyldig- hetslagar ställs mot varandra bristande samverkan med den andra sjukvårdshuvudmannen, landstingen, i prioriteringsfrågor. Ett annat skäl som lyfts fram i olika sammanhang är att Prio- riteringsutredningen genomfördes när kommuner- na var nya som sjukvårdshuvudmän (Ädelreformen trädde i kraft ) och att utredningen har ett slutenvårds- perspektiv. Detta tillsammans med utvecklingen inom hälso- och sjukvården och kommunernas äldreomsorg har inneburit att de nuvarande prioriteringsgrunderna inom hälso- och sjukvården i mycket begränsad omfattning ger vägledning inom Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg vården av äldre, då stora delar av vården (och omsorgen) om äldre ingår i prioriteringsgrupp 1. En aktuell rapport från Prioriteringscentrum (2003) pekar på att kommunerna inte har tagit till sig de principer för öppna prioriteringar som riksdagsbeslutet om prioriteringar inom hälso- och sjukvården anger. En förklaring som anges är att kommunerna av olika skäl inte känt sig berörda av beslutet och ett annat att kommunerna genom socialtjänstlagen och lagen om stöd och ser- vice till vissa funktionshindrade har flera olika prioriteringsord- ningar att följa. Det finns oklarheter om vilka behov, sociala eller hälso- och sjukvårdsbehov, som bör lyftas fram i första hand. I rapporten lyfts också fram att samverkan mellan kommuner och landsting kring prioritering av de grupper med komplexa och sam- mansatta vårdbehov för vilka huvudmännen har ett gemensamt ansvar inte fungerar. Det tycks, enligt rapportförfattaren, snarare som dessa grupper har en sämre tillgång till vård och omsorg än vad andra delar av befolkningen har. I rapporten pekas på behovet av en genomgripande diskussion och utveckling av beslutsunderlag och prioriteringsprinciper inom kommunernas vård och omsorg som skulle motsvara det arbete som gjordes av inom hälso- och sjukvården. Denna uppfattning överensstämmer med de krav på en socialpolitisk prioriteringsutredning som fram- förts av landets socialchefer (2002). Socialchefer- na pekar på behovet av en genomgripande prioriteringsdebatt där både den centrala och den lokala nivån aktivt deltar. Hur bråttom är det att undanröja hindren? Denna diskussion bör tas upp så snart möjligt både avseende dagens situation och . Det görs prioriteringar i vård och omsorg om äldre och många av dessa sker på oklara grunder och med bristfälliga underlag. Det är ett politiskt ansvar att besluta om vad hälso- och sjukvården och inklu- sive äldreomsorgen ska ägna sig åt samt grunderna för priorite- ringar.