sou · GRB323d2 · 2004-01-01 00:00:00 — anser att en ökad mångfald bland vårdgivare också ökar kraven på att identifiera beställarens, respektive ägarens, ansvar för exempelvis informationshanteringssystem samt beställarens ansvar för ett långsiktigt leverantörsutbud när det gäller hälso- och sjukvård. Kvalité och pris och möjligheten att jämföra dessa är centralt. En viktig roll för beställaren är att stödja de grupper som inte kan argumentera för eller göra sin röst hörd i efterfrågan av hälso- och sjukvårdstjänster. tror att risker, exempelvis för osund koncent- ration, kan minimeras om beställarkompetensen är god. Uppföljning och långsiktighet är av vital betydelse. Även påpekar vikten av att beställaren blir bättre på planera, upphandla, sluta avtal och följa upp och kontrollera verksamheten. anser att det är viktigt med medicinsk kompetens då beställning av vård ska göras. Av det skälet bör detta ske på nationell och/eller regional nivå. Det är även viktigt att beställaren är fristående från utförarsidan. Utredningens kommentarer till frågor om beställarkompetensen Beställarnas kunskap och kompetens och formerna för att ersätta tjänster inom vård och omsorg är av avgörande betydelse för möj- ligheterna att i ett vårdsystem med större mångfald styra verksam- heten mot uppställda mål. Utredningen avstår från förslag till nationell reglering. För landstingens del kommer samverkan genom vårdval och vårdgaranti att innebär mer av erfarenhetsutbyte och gemensam kompetensutveckling inom detta område. Någon natio- nell reglering är ändå inte önskvärd. Frågorna finns hos huvud- männen och system bör utvecklas genom deras samverkan. Yttranden kring frågor om finansiering påpekar att den offentligt drivna vården är förhindrad att ta emot patienter med privat finansie- ring. För sjukhus och andra enheter i privat regi saknas motsvarande legala hinder att ta emot patienter med annan finansiering vid sidan av patienter vars vård finansieras av landsting. anser det är angeläget att utredningen analyserar konsekven- serna av nuvarande reglering såväl som eventuell reglering av privat drivna enheter. är emot inskränkningar i privata vårdgivares rätt att ta emot patienter för vård, beroende på vem som betalar vården, eftersom detta minskar konkurrensen och försvårar för ett effektivt resursutnytt- jande. poängterar att privat finansiering endast rör en mycket liten del av verksamheten (mindre än en procent av Capios patienter). Det förekommer ingen undanträngning av offentligt finansierade pati- enter. Den vård som erbjuds till bl.a. försäkringsbolagens kunder bygger enbart på den lediga kapacitet som finns i företaget. Försäk- ringsfinanserad vård som komplement bidrar till att skapa tryggare arbeten. Att förbjuda blandad finansiering skulle resultera i parallella organisationer med enbart privatfinansierad vård. Detta skulle öka risken för ett segregerat sjukvårdssystem. delar utredningens åsikt att blandad finansiering kan leda till en utveckling där det ekonomiska förutsätt- ningarna snarare än vårdbehovet styr, men anser ändå inte att möjlig- heterna till blandad finansiering bör förbjudas i lag. Socialdemokraterna i (reservation) menar att det föreligger en stor risk om privata och offentliga vårdgivare tar emot patienter med olika finansiering. Solidaritetsprincipen riskeras och prioriteringar kan göras på andra grunder än de medicinska beho- ven. i anser att en försäkrings- finansierad vård innebär att vissa människor ställs utanför. De som har stora vårdbehov och små inkomster har små möjligheter att få försäk- ringsskydd. Det är oacceptabelt. efterlyser en utredning av hur finansiell sam- ordning kan fungera i reaktion till privata vårdgivare med krav på avkastning. pekar på svårigheterna med att finansiera det ökade behovet av sjukvård. finns, enligt en överka- pacitet på landets sjukhus som beror på att landstingens/regionernas beställningar inte fyller alla delar av ett sjukhus året runt. Därför behövs kompletterande finansieringsformer. Regleringar mot detta resulterar i minskad utvecklingskraft och resursslöseri. ser inga principiella problem med blandad finansiering och anser att det skall vara en möjlighet både i privat och offentlig vård och under villkoret att kan säkerställa lika vård för alla. Blandad finansiering får inte leda till undanträng- ningseffekter, lägre vårdkvalitet eller försämrade villkor för perso- nalen. Utredningens kommentarer kring frågor om finansiering Utredningen har pekat på det långsiktiga problemet med att system med blandad finansiering kan underminera värden som t.ex. lika villkor i vården. Att det på marginalen kan finnas ett behov att öppna för alternativ finansiering innebär inte att området bör läm- nas oreglerat. Yttrande kring begreppet vinst menar att alla verksamheter bör ha som mål att gå ihop ekonomiskt och att de drivs med vinstsyfte. Vinstsyftet kan bidra till effektivare vård och mer vård för pengarna. Vinsten ska dock inte vara det primära inom vården och syftet med vinsten ska vara att den åter- investeras i verksamheten. Den ska inte vara utdelningsbar. De offent- liga beställarna har stora möjligheter att påverka de ekonomiska driv- krafterna hos privata vårdgivare så att vinstsyftet inte rubbar uppsatta mål och prioriteringar. Socialdemokratiska regionstyrelsegruppen anser att det är en oroande utveckling att de vinstsyftande företagen ökar mest och att andelen uppgifter som bedrivs i vinstsyfte tilltar. SBU pekar på att diskussionen om vinst i sjukvården har utgått ifrån att ett vinstintresse är förbundet med risker när det gäller kvalitet och tillgänglighet. Det finns vissa risker, menar SBU, men anser att missbruk av den typen kan hindras med adekvat kontroll. Emellertid kvarstår faktum att ekonomiska incitament kan orsaka diagnosglidning och övervård. menar att tillgång till kapital är nödvändigt inom vården i allmänhet och särskilt inom akutsjukvården eftersom investeringar i kompetens och utrustning måste göras. För innebär börsnoter- ing finansiell styrka och uthållighet och därmed möjlighet till långsik- tig planering. anser att det finns ett positivt samband mellan vinst och hög vårdkvalitet. påpekar att alla utförda tjänster och produce- rande enheter oavsett ägar- eller associationsform, måste generera någon form av vinst som möjliggör investeringar såväl som möjlighe- ten att klara oförutsedda utgifter. Diskussionen tenderar att bortse från detta elementära faktum. har principiellt inget emot att ägare tar ut vinst, så länge de grundläggande förutsättning- arna uppfylls (kvalitet etc.). Även anser att alla företag måste generera vinst för att utvecklas. När det gäller vård och omsorg är den intressanta frågan dock vad den ska användas till? Ett tydligt regelverk krävs. har noterat att vissa entreprenörer, när de väl fått sitt uppdrag, har minskat personaltäthet och försämrat kosthållningen i syfte att öka sitt ekonomiska överskott. Privata vårdgivare som gett god vård har ofta slagits ut av entreprenörer som gett så låga anbud att kvaliteten försämrats. Detta beror inte minst på dålig kompetens hos upphandlarna. TCO avvisar privata aktörer, inom hälso- och sjukvården, där kommersiella syften är de primära, liksom aktörer som avser att använda vinsten för utdelning. Främsta skälet är att skattepengar som ska finansiera verksamhet av allmänt intresse inte ska omvandlas till utdelbar vinst till ägarna. Vinst är, enligt , det positiva resultat som uppstår när intäkterna överstiger kostnaderna. Med detta vill Vårdfö- retagarna ha sagt att alla driftsformer mår bra av ett överskott. delar upp sin analys av vinstbegreppet i tre delar. 1)Vinstintresset ska inte styra vem som får del av välfärden 2)Alla verksamheter bör skapa ett överskkott som tryggar framtiden 3)Företag som lever upp till kvalitetskraven och ger bra arbetsvillkor ska kunna gå med vinst. i anser inte att vinst och vård går ihop. Utredningens kommentarer om vinst och vinstsyfte Vinst är en stark drivkraft som inom vården kan bidra till utveck- ling och effektivare vårdformer. Vinst som resultat av effektivare processer, bättre behandlingsmetoder, ökad motivation och större delaktighet är inget hot mot de grundläggande målen om vård efter behov och på lika villkor. De kan i stället genom sina exempel bidra till förändringar och nya arbetssätt som gynnar alla. Vinstmotiv i vården kan emellertid också leda till att priorite- ringar överges, till överdriven vård och behandling eller till att före- byggande hälsovård tonas ner till förmån för mer intäktsgivande behandlingar. Olika former för ägandet har också inverkan. För en verksamhet, som ägs av personal som möter patienterna, vävs drivkrafter samman på annat sätt än för placeraren på börsen som mer renodlat värderar verksamheten i form av värdetillväxt och avkastning. Med en offentligt finansierad vård har huvudmännen stora möj- ligheter att påverka de ekonomiska drivkrafterna och vinstsyftets inverkan. Klokt utformade regelverk och modeller för ersättning kan begränsa och tygla de ekonomiska drivkrafterna så att de främst gagnar patienter och samhället i stort. Yttranden om forskning och utbildning anser att det, oavsett om det rör sig om en offentlig eller privat vårdgivare, alltid måste finnas en koppling mellan forsk- ning/utbildning och vårdverksamheten och att denna ska finna inom hela vårdstrukturen. Privatisering av vården får inte försvåra detta och forskningsresultatet m.m. måste fortfarande komma det allmänna till godo och inte användas som konkurrensmedel. under- stryker vikten av utökade möjligheter för kliniska lektorat. Vid privati- sering av sjukhus måste ansvaret för utbildningen av sköterskor och barnmorskor regleras så att dessa garanteras detta. menar att staten och sjukvårdshuvudmännen har ett gemensamt ansvar för att medverka vid finansiering, planering och genomförande av kliniskt forskningsarbete inom hälso- och sjukvår- den. Om drifts- och ägandeformer överlåts till andra huvudmän blir det nödvändigt att upphandlingen av tjänster även omfattar forskning, utvecklingsarbete och utbildning så att dessa verksamheter garanteras och säkerställs. poängterar att det faktum att staten tar ett samlat ansvar för grundläggande utbildning av all slags personal i offentlig tjänst och privat näringsliv, inte gäller för dem som är yrkes- verksamma i den ideella/frivilliga sektorn. Ideella/frivilliga organisa- tioner som utför vård- och omsorgsinsatser är dessutom starkt förfördelade när det gäller de allt större FoU-satsningar som gjorts av både stat, landsting och kommun. instämmer i utredningens synpunkter när det gäller statens och sjukvårdshuvudmännens ansvar för den kliniska forskningen och utbildningen inom hälso- och sjukvården. Särskilt universitetssjukhusen har ett ansvar och en avgörande roll som producenter av forskningsresultat. Den forskning och utbildning, t.ex. när det gäller äldrevården, som bedrivs i kommunerna i samverkan med universitet och högskolor, måste ha samma ekonomiska förut- sättningar som forskningen inom den högspecialiserade vården. Oavsett ägarform och organisation måste huvudmannen tillsammans med staten ta ett finansiellt ansvar för den kliniska utbildningen och forskningen. TCO för ett liknande resonemang och tillägger vikten av att anställda med olika huvudmän och arbetsgivare fritt kan utbyta kunskaper och erfarenheter utan att hindras av lojalitetskrav från arbetsgivaren. Vidare är det viktigt att statistiskt material av hög kvalitet kan samlas in även i en situation med en mångfald av vårdgi- vare. Föreningen vill starkt invända mot att forskning, utvecklingsarbete och utbildning i huvudsak skulle vara relaterat till universitetssjukhusen och olika universitet och högskolor. Forskning, utbildning och utveckling sker inom alla delar av omsorg och hälso- och sjukvård oavsett huvudman. vill att följande ska uppmärksammas i samband med utförsäljning av universitetssjukhus. Universitetssjukhusen har en viktig roll som sista utpost vid svår vård och i konsultationssyfte för andra vårdgivare. Denna service skulle i privat ägo försvåras. Eftersom vissa patienter inom den högspecialiserade vården är resurskrävande kan dessa innebära skillnad mellan vinst och förlust. Är vårdinstansen ägd av det offentliga kan extra pengar skjutas till. Vid ekonomiska problem torde det vidare finnas en inte obetydlig risk att den medi- cinska forskningen, som är en nationell angelägenhet, stryps på bekostnad av det mer kortsiktiga vinstintresset. Viktigt att påpeka är att huvudmännen har ett ansvar för kliniskt forskningsarbete och folkhälsovetenskapligt forskningsarbete och att dessa måste tas i beaktande när avtal tecknas med andra vårdgivare. När det gäller utbildning så bör det klargöras vem som ska bekosta högskoleutbild- ning inom vårdområdet och svara för långsiktig personalförsörjning vid en övergång tillett system med olika ägarformen. stad vill poängtera att offentlig drift inte är någon garanti för forskning och utveckling. Även offentligt driven verksamhet är beroende av att tillräckliga medel kan avsättas för forskning och utveckling. Utredningens kommentarer om forskning och utveckling Yttrandena pekar på riskerna att satsning på forskning och utveck- ling försvagas i vårdsystem med större mångfald. I en situation med många olika vårdgivare och konkurrens dem emellan, finns uppenbar risk att utbildning, utveckling och forsk- ning kommer att försummas av vårdgivare om uppgifterna inte specificerats i upphandlingen. Villkoren för att bedriva forskning och utbildning tillsammans med nya aktörer bör noga analyseras. Amerikanska erfarenheter visar vikten av att tydligt definiera forskning, utbildning och utveckling och att rätt prissätta dessa innan man inför köp-sälj-system. En alltför tydlig fokusering på lönsamhet riskerar att placera FoU i skymundan. Enligt diakonisällskap är folkhälsoarbetet ett samhällsansvar som ger resultat först , är svårt att upphandla och ger vinst först och främst inom andra delar av samhället än inom just verksamheten som utför arbetet. Därför menar diakonisällskap att andra former än upphandling enligt sannolikt krävs när det gäller denna sektor. delar utredningens uppfattning att folkhälsoar- bete och förebyggande arbete är områden som inte enkelt kan vägas in i samband med olika former av upphandling. Detta har haft negativa konsekvenser på en rad områden. Utvecklingen måste följas noggrant så att inte unika kvaliteter i svensk hälso- och sjukvård går förlorade. menar att det ur folkhälsosynpunkt är särskilt viktigt att stärka primärvården där varje vårdtillfälle bör präglas av ett hälsoorienterat synsätt. Förbundet menar att folkhälsoarbete och prevention får en allt större betydelse inom hälso- och sjukvården, och då främst inom primärvården. Folkhälsa och prevention måste således finnas med som en del i de upphandlingar som sker av privat vård. ser inga principiella svårigheter i att alternativa utfö- rare ska kunna bedriva förebyggande och hälsofrämjande arbete. Detta bör kunna regleras genom kontrakt. Däremot behöver konsekvenserna för andra delar som behöver en annan typ av samordning och plane- ring, exempelvis folkhälsorapportering, belysas tydligare. TCO poängterar att ett väl utbyggt förebyggande arbete resulterar i minskad ohälsa och minskade framtida vårdbehov. Dessutom sparas stora kostnader för samhället. Det är således viktigt att det förebyg- gande folkhälsoarbetet upprätthålls även med en mångfald av vårdgi- vare. i (reservation) ställer frågan hur en vårdmarknad förhåller sig till ett brett folkhälsoarbete som i grunden går ut på att minska behovet av sjukvård? Utredningens kommentarer kring folkhälsoarbetet De yttranden som tagit upp folkhälsoaspekter menar i allmänhet att folkhälsodimensionen bör kunna beaktas i samband med upp- handling. Utredningen noterar att det finns en växande och helt privat marknad för hälsofrämjande terapier, motion, functional food mm. finns konsumtions- och livsstilsförändringar i fråga om alkohol och droger som drar i direkt motsatt riktning. Sett ur folk- hälsans perspektiv förefaller skillnaderna mellan grupper i samhället att öka. Patienternas uttalade efterfrågan och medborgarnas opinions- krav riktas i mycket högre grad mot de direkta vårdinsatserna och mindre mot förebyggande folkhälsoarbete. Trots det är ett fram- gångsrikt folkhälsoarbete en viktig förklaring till att kan uppvisa goda resultat vid jämförelser av grundläggande mått för folkhälsan. Vikten av folkhälsoarbetet och behovet av att folkhälsoaspekter beaktas inom många samhällsområden gör det svårt att delegera det övergripande folkhälsoarbetet. SOU 2003:23 Bilaga 2 Förteckning över remissinstanser: Hela människan och kristna råd Hjärt- och lungsjukas riksförbund Remissinstanser med reservationer: , (gemensam) , (gemensam) , (gemensam) , (gemensam) , (gemensam) Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) Uppgiften att ansvara för driften av hälso- och sjukvårds- verksamhet som etablerats av landsting, får endast överlämnas till den som i avtal förbinder sig att inom ramen för verksam- heten, uteslutande ge vård som finansieras av landsting, kom- mun eller utländskt rättssubjekt med motsvarande uppdrag. Uppgiften att ansvara för driften av primärvårdsverksam- het som skall bedrivas i en sammanhållen, varaktig och självständig verksamhet får endast överlämnas till den som i avtal förbinder sig att uteslu- tande ge vård som finansieras av landsting, kommun och eller utländskt rättssubjekt med mot- svarande uppdrag. Landsting får inte överlämna uppgiften att ansvara för driften av hälso- och sjukvårdsverk- samhet som samordnas, inom eller mellan sjukvårdsregioner, till någon annan än som avses i 3 kap 17 § kommunallagen (1991:900). Lag om inskränkning i landstings rätt att överlämna drift av hälso- och sjukvårdsverksamhet 1§ Genom denna lag inskränks, förutom avseende primärvård, landstings rätt att enligt 3 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som lands- ting ansvarar för enligt den lagen. Vad som i denna lag sägs om landsting gäller även kommun som inte ingår i landsting. 2§ Uppgiften att ansvara för driften av hälso- och sjukvårdsverk- samhet som samordnas inom eller mellan sjukvårdsregioner får inte överlämnas till någon annan än som avses i 3 kap 17 § kommunal- lagen (1991:900). 3§ Uppgiften att ansvara för driften av annan hälso- och sjuk- vårdsverksamhet än som omfattas av 2 § och som etablerats av landsting, får endast överlämnas till den som i avtal förbinder sig att inom ramen för verksamheten uteslutande ge vård som finansie- ras av landsting, kommun eller utländskt rättssubjekt med motsva- rande uppdrag. 4§ Landsting skall behålla äganderätt till den fastighet där den överlämnade hälso- och sjukvårdsverksamheten bedrivs eller, om landsting disponerar lokaler på annat sätt, behålla dispositionsrät- ten till lokalerna. 5§ Landsting som inleder ett förfarande som syftar till att över- lämna drift av hälso- och sjukvårdsverksamhet till annan skall meddela och översända en kopia av förfrågnings- underlag, eller om sådant saknas annan motsvarande handling som visar villkoren för överlämnandet, till . Kopia av upp- lysning som lämnas enligt 1 kap 28 § lagen (1992:1528) om offent- lig upphandling skall lämnas till . 6§ Allmän förvaltningsdomstol kan på talan av besluta att ett landstings förfarande som syftar till att överlämna driften av en sjukvårdsenhet skall avbrytas om förfarandet strider mot 2–4 §§ denna lag. 7§ En talan enligt 6 § får inte prövas efter tidpunkt som i 7 kap 1 § tredje stycket lagen (1992:1528) om offentlig upphandling anges som tidsgräns för överprövning. 8§ En talan enligt 6 § skall föras hos den länsrätt i vars domkrets den upphandlade enheten har sitt hemvist. Prövningstillstånd krävs vid överklagande till kammarrätten.