sou · GRB37d2 · 2004-01-01 00:00:00 — Begärde tandläkaren att bli uppförd på förteckningen genom nyanslutning skulle även få tillfälle att yttra sig. Ären- den som gällde nyanslutning prövades av . Om verket inte medgav att en tandläkare fick föras upp på förteck- ningen kunde beslutet överklagas till regeringen. När utredningen överväger vilken myndighet som skall ges möj- lighet att medge undantag från åldersgränsen enligt den nu före- slagna ordningen bör hänsyn tas till att tillströmningen av ärenden inte kan förväntas bli alltför stor. De allra flesta yrkesutövare har ett begränsat intresse av att fortsätta arbeta efter . Om prövningen sprids på flera olika myndigheter, t.ex. samtliga försäk- ringskassor, skulle varje försäkringskassa komma att hantera endast ett fåtal ärenden . Utredningen anser att en koncentration av handläggningen till en myndighet ger bättre förutsättningar att upprätthålla den kompetens som behövs vid prövningen av ären- dena. Det skulle dessutom främja en enhetlig och likformig tillämpning av den föreslagna bestämmelsen. hade enligt tidigare gällande regelverk ansvar för prövningen av bl.a. nya anslutningar till tandvårdsförsäk- ringen och har dessutom tillgång till odontologisk och medicinsk sakkunskap. Utredningen gör bedömningen att Riksförsäkrings- verket – i egenskap av central förvaltningsmyndighet på området – är mest lämpat att handha frågan om undantag från åldersgränsen. Det är när en bristsituation föreligger som det kan bli aktuellt att medge att en yrkesutövare får fortsätta arbeta inom tandvårdsför- säkringen efter . skall i denna fråga samråda med och de privata vårdgivarna. Av föregående kapitel framgår att ett skäl för att behålla en åldersgräns i de olika ersättningslagarna är att den gör det möjligt att kontrollera äldre personers yrkesverksamhet. Utredningen anser att vid prövningen av ett ärende om undantag från åldersgränsen, förutom behovet av fortsatt verksam- het, också bör bedöma innehållet och kvaliteten på den verksamhet som bedrivs. På så vis kan prövning komma att fungera som en kontrollstation på motsvarande sätt som lands- tingens prövning om en läkare eller en sjukgymnast skall få arbeta med offentlig ersättning efter . skall vid behov samråda med i ett enskilt ärende. Möjligheten för tandläkare och tandhygienister att utföra .. Enligt den tidigare gällande ordningen överprövades Riksförsäk- ringsverkets beslut om anslutning till försäkringen av regeringen. Den nu gällande principen är att förvaltningsbeslut skall överklagas till allmän förvaltningsdomstol och inte till regeringen. Detta följer bl.a. av åtaganden enligt . Riksförsäk- ringsverkets beslut att inte medge undantag från åldersgränsen skall därför kunna överklagas hos allmän förvaltningsdomstol. 12Ersättningsetablering för läkare och sjukgymnaster Utredningens bedömning: Reglerna bör inte ändras i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning eller i lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik när det gäller möjligheten till ersätt- ningsetablering. Enligt direktiven skall utredningen utreda behovet av ändringar i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning (LOL) och i lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik (LOS) av förutsätt- ningarna för privata vårdgivare att överlåta en praktik till en kollega med bibehållen möjlighet till ersättning från det allmänna för den verksamhet som bedrivs på praktiken, s.k. ersättningsetablering. Utredningen skall i detta sammanhang analysera erfarenheterna av den lagstiftning på området som gällde före och jämföra med den situation som råder . Utredningen skall också beakta hur ändringar i LOL och LOS skulle kunna komma att påverka landstingens förutsättningar att planera vården och ekonomin efter de lokala förhållandena. Som framgår av kapitel 3 rådde fri etablering för privatpraktise- rande läkare och sjukgymnaster åren 1975–1984. (För sjukgym- naster ). och fram till utgången av krävdes ett godkännande från landstingen för att få verka som privat vårdgivare med rätt till offentlig ersättning. Undantag fanns dock från denna bestämmelse. En läkare eller en sjukgymnast kunde utan godkännande överta en praktik från en försäkringsanknuten kollega om den övertagande läkaren eller sjukgymnasten drev praktiken vidare med i huvudsak oförändrad inriktning. rådde en fri etableringsrätt för privata vårdgivare, vilket innebar att godkännande från inte Ersättningsetablering för läkare och sjukgymnaster krävdes i något fall. Den fria etableringsrätten upphörde från . För att en privat läkare eller sjukgymnast skall kunna etablera sig som privatpraktiserande med offentlig ersättning krävs enligt 5 § LOL respektive 5 § LOS att ett samverkans- eller vårdavtal träffas med . En läkare eller sjukgymnast kan inte överlåta en praktik till en kollega med bibehållen möjlighet till offentlig ersättning utan den person som övertar en privat praktik måste teckna ett eget avtal med för att kunna få offent- lig ersättning. 12.2Tidigare behandling av frågan om ersättningsetablering Frågan om etablering har tidigare utretts av Delegationen för sam- verkan mellan offentlig och privat hälso- och sjukvård (Samver- kansdelegationen). I delegationens slutbetänkande spelregler (SOU 1997:179) föreslog delegationen bl.a. att LOL och LOS skulle avskaffas och ersättas med en lag om etablering för enskilda vårdgivare med vårdavtal. I lagen skulle bl.a. fastställas vilka vård- givare som kunde komma ifråga och vilka krav som skulle ställas för att dessa skulle kunna omfattas av lagen. Delegationen föreslog vidare att etableringstillståndet för de enskilda vårdgivare som omfattades av lagen skulle gälla tills vidare och rätten att överlåta sin etablering skulle fastställas. Sakliga skäl skulle föreligga för att etableringstillståndet skulle kunna sägas upp eller för att en etablering inte skulle få överlåtas. Som exempel på sakliga skäl angav delegationen situationer där vårdgivaren inte uppfyllde de krav som framgick av träffat vårdavtal, som exempel- vis att vårdgivaren inte uppfyllde fastställda kvalitetskriterier eller brister i samverkan med andra vårdgivare. Om utbudet var större än fastställda behov var det enligt delegationen ett annat exempel på sakligt skäl för att kunna säga upp etableringstillståndet eller avvisa en ersättningsetablering. Kostnader, som vårdgivaren åsam- kades vid en uppsägning liksom uppkomna förluster om en över- låtelse inte tilläts, skulle ersättas av . Delegationens betänkande har remissbehandlats. Remissinstan- serna hade delade meningar om förslagen i betänkandet. Många remissinstanser var positiva till förslaget att samla alla legitimerade vårdgivares grundläggande villkor för etablering med offentlig Ersättningsetablering för läkare och sjukgymnaster finansiering i en lag. Emellertid var ett flertal remissinstanser nega- tiva till olika delar av lagen. och den bli- vande var kritiska till förslaget i dess helhet. Social- styrelsen avstyrkte den föreslagna lagen. Regeringen har inte fattat beslut om de förslag som lämnades. 12.3Dagens situation i förhållande till situationen före En första slutsats som kan dras vid en jämförelse mellan dagens situation och den som rådde före är att antalet privata vårdgivare med ersättning enligt ersättningslagarna ökade med fri etablering för att därefter minska kraftigt. P.g.a. regelverkets utformning fick den fria etableringen också genomslag på antalet vårdgivare . Vid sidan av att den fria etableringsrätten avskaffades har antalet vårdgivare också minskat p.g.a. den åldersgräns för rätt till taxeersättning som infördes fr.o.m. . Det har också skett en över- gång från taxeanslutna vårdgivare till vårdgivare med vårdavtal. Av Landstingsförbundets redovisningar1 framgår att det totala antalet läkare som erhöll ersättning enligt LOL upp- gick till 1 971. 512 nya (etablering eller senare). Till detta kommer privatpraktiserande husläkare som fick ersättning enligt hus- läkarlagen. uppgick de till 668 st. (prop. 1994/95:195). Efter husläkarlagens upphävande fick dessa läkare rätt till ersättning enligt LOL. Antalet läkare med ersättning enligt LOL ökade därför och uppgick då till 2 110. Som framgår av kapitel 4 har antalet därefter successivt minskat för att uppgå till 1 211 st. När det gäller sjukgymnaster visar statistiken från att det totala antalet sjukgymnaster som erhöll ersätt- ning enligt LOS uppgick till 2 035 st. var siffran 2 346. Av dessa var 1 588 gamla (försäkringsanslutna ) och 758 nya (etablering eller senare). hade antalet sjunkit till 2 303. 1 Offentligt finansierad privat öppen vård 1994–2000 samt Privata läkare och sjukgymnaster i öppen vård med ersättning enligt nationell taxa 2001. Ersättningsetablering för läkare och sjukgymnaster minskningen har sedan fortsatt och antalet uppgick till 1 564 st. För att bl.a. få en bild av i vilken utsträckning samverkansavtal sluts har utredningen genomfört två enkätundersökningar; en mer omfattande i de tre landsting/regioner med flest antal taxe- anslutna vårdgivare och en mindre omfattande i landsting med ett färre antal taxeanslutna vårdgivare. Samtliga landsting har besvarat enkäten. Nya samverkansavtal –2001 1) I denna siffra ingår 16 läkare i som regionen träffat ett 5-årigt samver- kansavtal med för att knyta dem till närsjukvården. Avsikten är att dessa samverkans- avtal senare skall ersättas med vårdavtal. Ett mycket litet antal av dessa samverkansavtal har avsett ersätt- ningsetableringar – totalt 12 st. Det har träffats några fler överenskommelser om fortsatt verk- samhet efter att vårdgivaren fyllt 65/. har det träffats 36 sådana överenskommelser med läkare, respektive 7 överenskommelser med sjukgymnaster. Även om enkätundersökningar kan ha sina brister är konsekven- serna för de enskilda vårdgivarna av regelförändringen uppenbara. Det sluts mycket få nya samverkansavtal. Av enkätsvaren framgår också att landstingen inte önskar teckna samverkansavtal. De anser att vårdavtal ger större möjligheter att påverka vårdens innehåll och kvalitet. I sammanhanget kan dock nämnas att fattade beslut om att komplettera den gemensamma policyn för samarbete mellan och den privata specialistvården företrädd av . Kompletteringen inriktas speciellt på frågor som gäller möjligheterna att överföra vårdansvaret för befintliga läkarmottag- ningar till annan läkare i samband med att en läkares verksamhet upphör. Inriktningen i policyn innebär att tydligare än tidigare lägger fast rutiner för hur diskussionen med läkarsidan skall föras i samband med att pensionering blir aktuell och skall Ersättningsetablering för läkare och sjukgymnaster En tydlig strävan är att finna praktiska lösningar för att överföra läkarmottagning till annan läkare i samband med pensio- nering, i de fall bedömer detta vara i linje med de intres- sen som som sjukvårdshuvudman har att bevaka. som antalet samverkansavtal har sjunkit har den vård som ges av vårdgivare med vårdavtal ökat. Det har skett en för- skjutning från taxeanslutna vårdgivare till vårdgivare med vårdavtal. Bland vårdgivare med vårdavtal finns enskilda vårdgivare som tidi- gare oftast har haft samverkansavtal, men också verksamheter som landstingen har lagt ut på entreprenad, t.ex. hela vårdcentraler. Vad utredningen erfarit sluts mycket få nya vårdavtal med enskilda vårdgivare. I statistik redovisades t.o.m. det totala antalet besök hos privata vårdgivare, dvs. besök hos taxe- anslutna vårdgivare och vårdgivare med vårdavtal. uppgick det totala antalet besök hos privata läkare till ca 4,4 miljo- ner och gjordes ca 6,5 miljoner besök. Motsvarande siffror var för privata sjukgymnaster ca 4,6 miljoner respektive ca 5,1 miljoner. En annan slutsats som kan dras vid en jämförelse mellan dagens situation och den som rådde före är att den regionala obalansen när det gäller de privata vårdgivarnas etablering kvarstår. Antalsmässigt fanns det tidigare och finns även en tydlig koncentration av privata vårdgivare till de tre befolknings- tätaste regionerna. Om man ser till antalet vårdgivare per invånare kan man konstatera, framför allt när det gäller sjukgymnasterna, att det också finns en koncentration till vissa norrlandslandsting. Detta är med stor sannolikhet en följd av att det var möjligt att fritt etablera sig i vissa stödområden. Av den undersökning utredningen genomfört i de tre lands- ting/regioner med flest antal privata vårdgivare framgår att det även finns en koncentration av privata vårdgivare till vissa delar av dessa landsting/regioner. Denna iakttagelse stöds också av en översyn av de sjukgymnastiska verksamheterna i landsting2. Det fanns till exempel inom kommun ingen privat sjukgymnast i stadsdelen i Sydöstra . Om man även räknar med sjukgymnasterna i primärvården var antalet invånare per sjukgymnast där 6954 st. I innerstadsstadsdelarna varierade antalet invånare per sjukgymnast från 453 och upp till 2 HSNs rapportserie HSN 16/02. De sjukgymnastiska verksamheterna inom . Ersättningsetablering för läkare och sjukgymnaster Den höga sjukgymnasttätheten i innerstaden förklaras av att ett stort antal privatpraktiserande sjukgymnaster är verksamma där. Samma tendens till regional obalans finns också om man ser till hela landstingsområdet. Av utredningens undersökning framgår också att det finns en motsvarande regional obalans när det gäller privatpraktiserande läkare. Koncentrationen till innerstaden kan delvis förklaras av att människor vill gå till en läkare eller sjukgymnast nära sin arbets- plats. Å andra sidan är många som är sjuka också äldre. Dessa per- soner kan ha svårt att förflytta sig. Även om reseavstånden, jämfört med vissa andra delar av landet, är relativt korta i kan det ändå vara fråga om rätt betydande avstånd. Regeringen gjorde i propositionen Primärvård, privata vårdgivare m.m. (prop. 1994/95:195) bedömningen att ett samverkansorgan borde inrättas inom varje landsting med representanter för lands- tinget och företrädare för de privata vårdgivarna, där en samsyn om hälso- och sjukvårdsbehov m.m. i respektive landsting skulle efter- strävas. Samverkansorganets huvuduppgift borde enligt regeringen vara att bidra med underlag inför beslut om resursför- delning inom hälso- och sjukvården . Regeringen menade vidare att andra frågor av betydelse för relatio- nen mellan offentligt och privat resursutbud som borde hänskjutas till samverkansorganet för bedömning kunde vara att yttra sig över ansökningar om etableringar, dispenser m.m. I den undersökning som utredningen genomfört bland de tre största landstingen/regionerna fanns också frågor om samverkans- organen med. Av svaren framgår att det finns någon form av regio- nala och/eller lokala samverkansorgan i de tre områdena. Vidare framgår att samverkansorganen i huvudsak diskuterar frågor på en principiell nivå och inte på individnivå. På vilket sätt /regionen redovisar de överväganden och motiv som ligger till grund för beslut om att neka samverkans- avtal eller dispens för åldersgräns tycks variera både inom och mellan de tre områdena. Det skiljer bl.a. om besluten tas på tjänstemannanivå eller i nämnd. I huvudsak tycks emellertid inte någon mer omfattande redovisning av skälen för lands- tingets/regionens beslut förekomma. Ersättningsetablering för läkare och sjukgymnaster 12.4Utredningens överväganden och förslag om ersättningsetablering för läkare och sjukgymnaster Utredningen har att ta ställning till behovet av en förändring i lagen om läkarvårdsersättning (LOL) och i lagen om ersättning för sjuk- gymnastik (LOS) när det gäller ersättningsetablering. Det finns flera faktorer som talar för en förändring av ersätt- ningslagarna så att ersättningsetablering skall tillåtas. Om en läkare eller sjukgymnast får möjlighet att överlåta sin praktik på en kollega så innebär det en ökad kontinuitet för patienterna. När läkaren eller sjukgymnasten slutar kan han eller hon erbjuda patienten att fortsätta hos sin nyetablerade kollega. Journaler etc. kan föras vidare till kollegan. Patienten kan på så sätt få ett smidigt byte av behandlare, kunna fortsätta att gå till samma praktik som tidigare och inte själv behöva söka efter en ny behandlare. En annan faktor med betydelse för vårdkvaliteten och som talar för att ersättningsetablering skall tillåtas är att det jämfört med skulle stimulera till en ökad vilja till kompetensutveckling och investeringar även , eftersom man vet att man kan få ersättning för goodwill och de investeringar man gjort. Ersättningslagarna ger utrymme och möjlighet att verka som enskild privat vårdgivare. Om ersättningsetablering skulle medges skulle minskningen av taxeanslutna vårdgivare bromsas upp. På det viset kan återväxten av privatpraktiserande läkare och sjukgymnas- ter fortsätta. Ytterligare ett skäl för att tillåta ersättningsetablering är att ett yrkes attraktionskraft kan öka när man har möjlighet att etablera sig privat. Att ersättningsetablering inte tillåts kan även påverka andra yrkesutövare än den som är direkt berörd. I de fall vårdgivarna dri- ver gemensam praktik s.k. gruppraktik går oftast inte alla i pension . Om inte sluter avtal med en ny vårdgivare får de till följd att färre personer skall bära de fasta kostnaderna för praktiken. Enligt uppgift från läggs mottagningar ned p.g.a. att ersättningsetable- ring inte medges. Det finns emellertid också skäl som talar emot att ersättnings- etablering skall tillåtas. Utredningen skall enligt direktiven särskilt beakta hur ändringar i LOL och LOS skulle komma att påverka landstingens förutsättningar att planera vården och ekonomin efter Ersättningsetablering för läkare och sjukgymnaster de lokala förhållandena. Som tidigare framgått i detta betänkande (kapitel 2 och 10) innebär landstingens planerings- och samver- kansansvar att skall planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i befolkningens behov av vård. Planeringen skall också avse den hälso- och sjukvård som bedrivs av privata och andra vårdgivare. Eftersom resurserna inom sektorn är begränsade har landstingen således ett stort ansvar för att göra nödvändiga avvägningar av resursförbrukningen mellan och inom olika sektorer av hälso- och sjukvården. I planeringen av hälso- och sjukvården har landstingen – eftersom det krävs avtal – möjlighet att göra samlade överväganden som omfattar både den privata och den offentligt producerade vår- den. Majoriteten av vårdgivare med taxeersättning har emellertid tillkommit antingen då det fanns rätt att överta en etablering eller då etableringsfriheten fanns. Detta har gjort att den sammansättning av läkare inom olika specialiteter respektive sjukgymnaster med olika inriktning som finns , inte är resultat av en aktiv och medveten planering från landstingens sida och därför inte alltid speglar det verkliga behovet av en lämplig mix. Inom grupperna läkare/sjukgymnaster med ersättning enligt LOL och LOS är rörligheten inte så stor, vilket i och för sig är positivt för vårdens kontinuitet. Majoriteten vårdgivare är verk- samma fram till de avgår av åldersskäl eller i när- heten av denna ålder. De möjligheter som landstingen har att göra förändringar i vårdstrukturen när det gäller vårdgivare med taxeersättning uppstår vid avgångar. kan då ta ställning till om en vårdgivare som pensioneras skall ersättas med en annan vårdgivare och om så skall ske, inom vilken specialitet. kan också ta ställning till att ersätta det tidigare samverkansavtalet med ett vårdavtal. Det skulle som redovisas inledningsvis i detta avsnitt finnas flera fördelar med att införa en rätt till ersättningsetablering i LOL och LOS. I och med att det finns ett krav på samverkansavtal för att få etablera sig har möjlighet att pröva behovet av läkarens eller sjukgymnastens tjänster i det samlade vårdutbudet. I detta system anser utredningen att det i och för sig skulle vara rim- ligt att läkaren och sjukgymnasten också får möjlighet att överlåta sin praktik. En ersättningsetablering skulle innebära att en mottag- ning kan fortsätta på samma plats och med samma inriktning, men med en ny yrkesutövare. Visserligen kan behov av Ersättningsetablering för läkare och sjukgymnaster läkarens eller sjukgymnastens tjänster komma att ändras. Enligt utredningens uppfattning torde detta emellertid inte vara så vanligt. Det finns också olika tänkbara sätt att hantera en sådan situation. Enligt utredningen är emellertid det stora hindret för att tillåta ersättningsetablering att olika övergångsbestämmelser med- fört att , när det gäller i stort sett samtliga nu taxe- anslutna läkare och sjukgymnaster, inte har haft möjlighet att ta ställning till behovet av vårdgivarens insats. Lands- tingets uppgift har begränsats till att betala ut ersättning. med fri etablering kunde en enskild läkare eller sjukgymnast själv bestämma var han eller hon ville etablera sig. Vissa hävdar att det är patienttillströmningen som avgör yrkesutövarens möjlighet att påbörja en verksamhet. Givetvis behövs patienter för att kunna driva en verksamhet. innebär dagens patientavgifter, med ett högkostnadsskydd på , att patienterna betalar en högst begränsad avgift för vården. Eftersom efterfrågan på vård i princip är obegränsad torde i stort sett samtliga vårdgivare också få patienter. Det är därför viktigt att ha system som stärker inriktningen att vården skall vara behovsstyrd och inte efterfrågestyrd. Av Landstingsförbundets statistiksammanställning och den kartläggning utredningen gjort framgår också att följden har blivit att vi har en sned geografisk fördelning av taxeanslutna läkare och sjukgymnaster. Mot den bakgrunden anser utredningen att reglerna i LOL och LOS inte bör ändras, så att en rätt till ersättningsetablering införs. Ett sådant förslag skulle innebära att dagens struktur, som enligt landstingens uppfattning inte är ändamålsenlig, permanentas. Det skulle enligt utredningens bedömning vara ett alltför stort ingrepp i landstingens planeringsansvar. Utredningen anser att landstingen har ansvar för att innan en privat läkare eller sjukgymnast uppnår åldersgränsen kontakta yrkesutövaren för en diskussion om behovet av att driva verksamheten vidare i någon form eller hur en avveckling smidigast kan hanteras. Det finns en stor brist på specialister i allmänmedicin i glesbygden. Fri etablering för allmänläkare i vissa glesbygdsområ- den skulle kunna innebära att man får fler läkare till dessa områden. Mot den bakgrunden anser utredningen att frågan om fri etablering för allmänläkare i glesbygden bör övervägas. Denna fråga ligger emellertid utanför utredningens direktiv. Ersättningsetablering för läkare och sjukgymnaster I samband med att frågan om åldersgränser och ersättningseta- blering har övervägts i olika utredningar har också frågan om landstingen skall vara skyldiga att ersätta vårdgivare som inte får möjlighet att fortsätta eller överlåta sin verksamhet diskuterats. I samband med att åldersgränsen i ersättningslagarna infördes framhöll regeringen att det var viktigt att landstingen i möjligaste mån försökte underlätta avvecklingen för de privata vårdgivare som hunnit göra stora investeringar och försätta sig i långa hyreskon- trakt innan åldersregeln blev känd. Vissa landsting hävdade att detta inte var förenligt med kommunallagen (1991:900), dvs. att gynna vissa kommuninvånare före andra. Frågan har inte prövats i domstol. I sammanhanget kan nämnas ett mål i där en sjukgymnast yrkar att tingsrätten fastställer att är skyldigt att betala ersättning för den skada hon åsamkas genom att motsätter sig att utge ersättning enligt LOS till en sjuk- gymnast som är beredd att överta hennes praktik. Den kärande sjukgymnasten förvärvade sin mottagning när möjligheten till ersättningsetablering fanns . Utredningen kan naturligtvis inte föregripa tingsrättens pröv- ning av redan genomförda regelförändringar. Utredningen kan där- emot överväga behovet av någon form av ersättning t.ex. i linje med Samverkansdelegationens förslag.