sou · GRB37d2 · 2004-01-01 00:00:00 — Utredningen skall enligt direktiven dels analysera konsekvenserna av att avskaffa åldersgränserna för taxeanslutna privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster samt för tandläkare och tandhygienister inom tandvårdsförsäkringen, dels göra en översyn av förutsätt- ningarna för privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster att överlåta en vårdetablering. En utgångspunkt för utredningens övervägande och förslag är att se på dessa frågor ur ett patientperspektiv. Utredningen utgår vidare från att utredningens överväganden och förslag skall utgå från dagens system med landstingen som finansiärer och tillhandahållare av hälso- och sjukvård. De förslag som utredningen överväger måste dessutom vara förenliga med landstingens planeringsansvar för hälso- och sjukvården enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och tandvårdslagen (1998:125). En annan utgångspunkt för utredningens överväganden och för- slag är regeringens inriktning att mångfalden av vårdgivare skall öka. I den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården (prop. 1999/2000:149) anför regeringen att hälso- och sjukvårdens lednings-, organisations- och arbetsformer måste utvecklas. I detta arbete kan enligt regeringen olika alternativa driftsformer bidra med erfarenheter och nytänkande. Genom att bejaka privata, ideella och kooperativa vårdgivare kan utvecklingen främjas, bl.a. av tillgänglighet och kvalitet samt arbetsorganisation och former för service och bemötande. I sin tur kan detta, tillsam- mans med det utvecklingsarbete som huvudmännen själva bedriver, stimulera utvecklingen av hälso- och sjukvården. Det är enligt regeringen viktigt att se till att den ökande plura- lismen av vårdgivare inte leder till försämrad samverkan mellan olika vårdgivare. För patienterna är effekten av de samlade insat- serna lika intressanta som insatsen från en enskild vårdgivare. är alltså enligt regeringen lika viktigt att skapa förutsättningar för effektiva vårdkedjor som att garantera hög produktivitet hos varje enskild vårdgivare för att de sammanlagda effekterna för patien- terna skall bli goda. ställde sig bakom denna inriktning (bet. 2000/01:SoU5, rskr. 2000/01:53). Utredningen har fått en skrivelse från i (dnr 4/2002). I skrivelsen framför förbundet att de olika ersättningslagarna omgående bör ändras så att åldersgränserna stryks. Förbundet menar att åldersgränserna är åldersdiskriminerande och därför står i strid med Europakonven- tionen och därmed även med 2 kap. 23 § regeringsformen. Utredningen har fått hjälp av utredningstjänsten i Riks- dag att undersöka frågan. Artikel 14 i Den europeiska konventio- nen angående skydd för de grundläggande friheterna (Europakon- ventionen) stadgar att de fri- och rättigheter som återfinns i kon- ventionen skall säkerställas utan åtskillnad av ett antal diskrimine- ringsgrunder. gäller som lag i . I 2 kap. 23 § regeringsformen anges att lag eller annan föreskrift inte får med- delas i strid med konventionen. omfattar ett antal fri- och rättigheter. har således rätt till –frihet och personlig säkerhet –opartisk och offentlig rättegång –skydd för privat- och familjeliv –tankefrihet, samvetsfrihet och religionsfrihet –att ingå äktenskap och bilda familj. Vidare sägs att ingen må hållas i slaveri eller träldom eller att tvingas utföra tvångsarbete. Ingen må heller berövas sin egendom annat än under vissa givna förutsättningar och ingen må förvägras rätt till undervisning. Enligt konventionen får diskriminering inte ske av något slag på grund av kön, ras, hudfärg, språk, religion, politisk eller annan åskådning, nationell eller social härkomst, till- hörighet till nationell minoritet, förmögenhet, börd, eller ställning i övrigt. sociala stadga trädde 1965. Stadgan utvidgade de traditionella mänskliga rättigheterna i så att sociala och ekonomiska rättigheter inkluderades. I stadgan ingår rättigheter såsom rätt till arbete, rättvisa arbetsvillkor, trygga arbetsförhållanden och en skälig lön samt rätt att organisera sig och strejkrätt för arbetstagare. Rättigheter som enligt stadgan tillhör alla medborgare är bland annat rätt till tryggad hälsa, social trygg- het, social och medicinalhjälp samt social service. Specialregler gäller främst tryggandet av barns, familjers, äldres och handikappa- des samt gästarbetares rättigheter. Utredningstjänsten konstaterar i sitt yttrande att det inte finns några särskilda mänskliga rättigheter som avser enbart äldre människor. Av principen om de mänskliga rättigheternas universa- litet följer dock att äldre människor skall kunna ta tillvara sina fri- och rättigheter på samma villkor som andra människor. Enligt utredningstjänstens bedömning kan de svenska bestämmelserna om att läkare, sjukgymnaster, tandläkare och tandhygienister inte får ersättning av det allmänna efter fyllda inte anses stå i strid med eller den sociala stadgan. De avsedda yrkeskategorierna beläggs inte med förbud att arbeta. Vad avser läkare och sjukgymnaster finns dessutom möjlighet att fortsatt få ersättning av det allmänna om vårdgivaren medger det. Bedömningen stöds, enligt utredningstjänstens mening, av den omständigheten att anställda i i princip måste gå i pension . Om än åldersgränsen kan variera är detta något som gäller för de flesta länder i . Detta torde enligt utred- ningstjänsten under inga omständigheter vara att betrakta som åldersdiskriminering. Mot denna bakgrund utgår utredningen i sina överväganden och förslag från att en åldersgräns i de lagar som är föremål för utred- ningens arbete inte står i strid med eller den sociala stadgan. Utredningens iakttagelser om ersättningssystemet för läkare och sjukgymnaster När avtal skall slutas mellan och en privat vårdgivare föredrar landstingen att sluta vårdavtal framför samverkansavtal. Regeringen har också i flera propositioner före- språkat vårdavtal som den bästa regleringsformen mellan landsting och privata vårdgivare. Ett vårdavtal kan bl.a. omfatta verksam- hetsinriktning, åtaganden, former för rapportering samt ersättning till vårdgivaren. Parterna kan i vårdavtal även komma överens om former för kvalitetssäkring, krav på vidareutbildning etc. I avtalen kan också samverkan vad gäller jourorganisation m.m. regleras. Landstingen kan också sluta vårdavtal med vårdgivare som erbjuder olika kompetenser, för att på detta sätt få en vård som bättre mot- svarar befolkningens behov. För den enskilde yrkesutövaren finns det emellertid problem med vårdavtal som avtalsform. Avtalsperioden i vårdavtalen är ofta kort. Vårdavtal skall vidare, enligt Utredningen om sjukvårds- upphandling (SOU 1999:149), i motsats till samverkansavtal upp- handlas enligt lagen (1992:1528) om offentlig upphandling. Det kan innebära en osäkerhet för en privatpraktiserande läkare eller sjukgymnast att bygga upp en praktik för en tidsperiod och sedan inte veta om man får fortsätta eller inte. Ersättningslagarna ger däremot enskilda yrkesutövare rätt att arbeta med offentlig ersättning enligt nationellt fastställda regler. Regelverket bygger på att det är en enskild individ/yrkesutövare som ansluts till systemet. Samverkansavtal ger yrkesutövaren auto- nomi i yrkesutövandet. I den mån samverkansavtalen inte tids- begränsas ger de också den privata vårdgivaren långsiktiga plane- ringsförutsättningar. Följden av de olika synsätten har blivit att det sluts mycket få nya samverkans- eller vårdavtal med enskilda yrkesutövare. De flesta vårdavtal som har slutits med enskilda läkare eller sjukgym- naster har slutits med dem som har rätt att återgå till nationella taxan om de inte får förlängt vårdavtal. Nya vårdavtal handlar om verksamheter som landstingen lägger ut på entre- prenad, t.ex. hela vårdcentraler. I de nordiska länderna förekommer, som framgår av kapitel 5, olika system för hur den privata vården är organiserad och finansie- rad. I sker den offentliga och privata vården i princip i parallella system, med få beröringspunkter. subventioneras av staten, genom en allmän sjukförsäkring som administreras av Folkpensionsanstalten. Det behövs inga avtal för att få verka som privat vårdgivare. Däremot får patienter som söker privat vård betala betydligt högre patientavgifter än inom den offentliga vården. har ett integrerat system mellan privat och offentlig vård. Amterna (landstingen) finansierar den privata vår- den. Vården styrs av avtal mellan Sygesikringens Forhandlingsud- valg och de olika yrkesgruppernas organisationer. I avtalen, som kan beskrivas som omfattande vårdavtal, kommer man överens om en önskvärd utveckling av vården. Avtalet med läkarna är det som har kommit längst i detta hänseende. Till skillnad från kan man säga att har ett centraliserat vårdavtal som gäller i hela landet, men med möjlighet för de enskilda amterna att ingå lokala avtal som kompletterar den centrala överenskommelsen. har genomfört stora förändringar av hälso- och sjukvårdssystemet. Man har infört ett husläkarsystem samt statliga hälsoföretag, som bl.a. ansvarar för driften av sjukhusen. har en blandad finansiering för privata vårdgivare. Den statliga social- försäkringen (folketrygden) ersätter kostnader för privat vård, men det utgår också bidrag från kommunerna eller de regionala hälso- företagen. Liksom i bygger systemet på centrala avtal. Även om systemen skiljer sig åt mellan länderna ger de utrymme för enskilda privata vårdgivare att verka inom systemen. Samma förutsättningar finns inte riktigt i . Under förutsättning att det finns en vilja från samhället att enskilda privata vårdgivare även skall vara en del av mångfalden av olika vårdgivare inom hälso- och sjukvårdssystemet, behöver enligt utredningen formerna för hur de skall kunna vara verksamma med offentlig ersättning ses över. Utredningens uppdrag är dock begränsat. Den översyn av ersätt- ningslagarna som utredningen har i uppdrag att göra handlar om två avgränsade frågor. Dagens situation är kanske en förklaring till att frågorna om åldersgräns och ersättningsetablering har uppmärk- sammats så mycket, eftersom det kan vara ett sätt att få systemet att överleva eller att överleva i systemet. 10Åldersgränser för vårdgivares rätt till offentlig ersättning Utredningens förslag: Åldersgränsen skall höjas till när det gäller offentlig ersättning till läkare enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning, till sjukgymnaster enligt lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik samt till tand- läkare och tandhygienister enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring. 10.1Frågans tidigare behandling och utredningens uppdrag Utredningen skall enligt direktiven analysera konsekvenserna av ett avskaffande av åldersgränserna när det gäller offentlig ersättning till läkare enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning, till sjuk- gymnaster enligt lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgym- nastik samt till tandläkare och tandhygienister enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring. En åldersgräns för rätt till ersättning infördes i ersätt- ningslagarna för läkare och sjukgymnaster . I tandvårdsförsäkringen infördes motsvarande reglering . fanns det inte några åldersgränser i de olika lagarna. I samband med att den fria etableringen för läkare och sjukgym- naster infördes föreslog regeringen att en åldersgräns skulle införas i lagen om läkarvårdsersättning och i lagen om ersättning för sjukgymnastik. Regeringen anförde i propositionen (prop. 1993/94:75, s. 51) att den allmänna pensionsåldern med en rörlig del upp till även generellt bör gälla för privatprakti- serande verksamhet. Vidare menade regeringen att studie om privatpraktiserande läkare och tandläkare också gav stöd för en åldersgräns . Åldersgränser för vårdgivares rätt till offentlig ersättning samma proposition att samma åldersgräns skulle finnas för hus- läkarersättning. Regeringen ansåg att samma åldersgränser bör tillämpas för samhällsfinansierad läkarverksamhet oavsett i vilken form sådan ersättning lämnas eller vilken lag som reglerar den. Vid riksdagsbehandlingen avslogs förslaget om en åldersgräns. menade i betänkandet (bet. 1993/94:SoU14, s. 17) att åldersgränsen i praktiken skulle gälla ett fåtal läkare. skulle införandet av en strikt åldersgräns medföra att äldre patien- ter behöver byta läkare som de anlitat . Utskottet ansåg att läkarens lämplighet kunde bedömas av förtroendeläkare och . Utbetalningen av ersätt- ningen administrerades av , vars förtroendeläkare också hade rätt att ta del av journaler etc. Utskottet menade således att det på det sättet var möjligt att kontrollera yrkesutövarens lämplighet. När åldersgränsen ändå infördes för läkare och sjukgymnaster fanns det enligt regeringen (prop. 1994/95:195, s. 68) flera skäl som talade för att en åldersgräns skulle införas. Ett av dessa var att en sådan åldersgräns fanns för offentliganställda läkare och sjukgymnaster. Ännu ett skäl som anfördes för en åldersgräns var landstingens behov av att kunna bedöma avgångar från hälso- och sjukvårdsverksamhet i privat regi i samband med planeringen av läkarnas specialistutbildning. Beträffande åldersgränsen för tandläkare och tandhygienister anförde regeringen som motiv för att föreslå en åldersgräns (prop. 1997/98:112, s. 50) att den åldersgräns som följer av den allmänna pensionsåldern borde gälla som villkor för tandvårdsersättning för vård utförd av tandläkare och tandhygienister. Regeringen menade vidare att en sådan åtgärd inte leder till att brist uppstår på tand- läkare och tandhygienister. Dessutom kunde åtgärden enligt regeringen underlätta de yngre tandläkarnas och tandhygienisternas möjligheter att utöva sina yrken i större utsträckning än . Som en konsekvens av den höjda åldern för avgångsskyldighet för arbetstagare till fr.o.m. höjdes också åldersgränsen för läkarvårdsersättning, sjukgymnastikersätt- ning respektive tandvårdsersättning från till . Som motiv till förslaget anförde regeringen att gränserna bör följas åt. Vid riksdagsbehandlingen av propositionen anförde arbetsmark- nadsutskottet (bet. 2000/01:AU10, s. 27) att regeringen bör återkomma till med förslag som innebär att åldersgrän- serna avskaffas. Motiven bakom utskottets begäran är att det Åldersgränser för vårdgivares rätt till offentlig ersättning råder stor brist på läkare, tandläkare och annan vårdpersonal vilket gör att tillgängligheten till vård är begränsad. Behovet av vårdper- sonal av bl.a. de nämnda kategorierna kan förutses öka . Det är därför av största vikt att ta tillvara också den kompe- tens som utgörs av de läkare, tandläkare, tandhygienister och sjuk- gymnaster som nått den stipulerade åldersgränsen. Frågan om en åldersgräns för rätt till offentlig ersättning har således avhandlats under nästan . Utredningen har i direktiven urskiljt tre huvudområden för den konsekvensanalys som skall göras nämligen, konsekvenser för hälso- och sjukvår- dens organisation och ekonomi, konsekvenser för personalförsörj- ningen samt konsekvenser för vårdens kontinuitet och kvalitet. 10.2Utredningens överväganden om konsekvenserna av ett avskaffande av åldersgränserna 10.2.1Konsekvenser för hälso- och sjukvårdens organisation och ekonomi Som framgår av kapitel 2 skall varje landsting enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) erbjuda en god hälso- och sjukvård bl.a. åt dem som är bosatta inom . Vilka patientavgifter som får tas ut för vården regleras också i lagstiftningen. Landstingen har ett särskilt planerings- och samverkansansvar som innebär att skall planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i befolkningens behov av vård. Planeringen skall också avse den hälso- och sjukvård som bedrivs av privata och andra vårdgivare. Eftersom resurserna inom sektorn är begränsade har landstingen således ett stort ansvar för att göra nödvändiga avvägningar av resursförbrukningen mellan och inom olika sektorer av hälso- och sjukvården. Eftersom vård- eller samverkansavtal är en förutsättning för en privat vårdgivare att etablera sig med offentlig finansiering enligt nu gällande lagstiftning har landstingen möjlighet att göra samlade överväganden som omfattar både den privata och den offentligt producerade vården. Majoriteten av de läkare och sjuk- gymnaster som har rätt till taxeersättning har emellertid till- kommit antingen då det fanns rätt att överta en etablering eller då det rådde etable- ringsfrihet. Landstingen har således inte haft möjlighet att bedöma Åldersgränser för vårdgivares rätt till offentlig ersättning behovet av t.ex. specialiteten eller lokaliseringen i förhållande till andra hälso- och sjukvårdsbehov i . Ett avskaffande av åldersgränsen i ersättningslagarna skulle för landstingen innebära att den tidpunkt vid vilken kan ompröva behovet av enskilda vårdgivares insatser i det samlade sjukvårdsutbudet i förskjuts framåt i tiden. Ekono- miska resurser binds därmed än vad som annars skulle ha varit fallet. Som också framgår av kapitel 2 skiljer sig ansvar för tandvården från ansvar för hälso- och sjukvården i övrigt. har skyldighet att tillgodose att vissa grupper erbjuds tandvård; barn- och ungdomar samt vissa vuxna med sär- skilda behov. Inom vuxentandvården finns det emellertid inget som motsvarar ansvar inom hälso- och sjukvården för att tillgodose att hela befolkningen får en vård på lika villkor. Inom tandvården finns förutom ansvar den statliga tand- vårdsförsäkringen. Det är de tandläkare och tandhygienister som arbetar inom ramen för tandvårdsförsäkringen som omfattas av utredningens uppdrag. Ett avskaffande av åldersgränsen för tandläkare och tandhygie- nister i tandvårdsförsäkringen skulle därför inte få samma konse- kvenser för landstingens planeringsansvar som ett avskaffande av åldersgränsen i ersättningslagarna för läkare och sjukgymnaster. För landstingen skulle ett avskaffande av åldersgränsen i tand- vårdsförsäkringen i stället kunna underlätta arbetet. kan tandläkare och tandhygienister inom folktandvården eller privat- praktiserande tandläkare och tandhygienister arbeta med de patientgrupper som ansvarar för om de kommer överens med om detta. Den fasta åldersgränsen som finns för vuxentandvården inom tandvårdsförsäkringen kan innebära att arbetet inom folktandvården måste omorganiseras när en tandläkare fyller , eftersom han eller hon då bara kan arbeta med vissa patientgrupper. Finansieringen av tandvården via tandvårdsförsäkringen är också en annan än inom hälso- och sjukvården. Patienterna betalar en betydande andel av sina tandvårdskostnader själva. Detta får till följd att efterfrågan på tandvård bl.a. styrs av patienternas betal- ningsförmåga, även om situationen delvis har blivit en annan genom det införda högkostnadsskyddet för personer som fyllt . Åldersgränser för vårdgivares rätt till offentlig ersättning I en undersökning som genomförde (Tandvårdsstödet. RFV Anser 2000:3) ställdes frågor till befolkningen om man av olika anledningar avstått från tandvård som man egentligen var i behov av. Av svaren framgår att av befolkningen hade avstått från tandvård, medan svarade nej på frågan. Ungefär hälften (49,) av de som angav att de inte hade sökt behandling förklarade detta med att de inte hade råd. svarade att de inte sökt behandling för att de inte hade kunnat få tid eller inte själva haft tid. Genom en utbyggd tandvårdsförsäkring förbättras befolk- ningens möjlighet att söka tandvård som försäkringens utgifter ökar. Den avgörande faktorn för försäkringens kostnader är således inte tillgängligheten till tandvård i sig utan försäkringens utformning. Mot den bakgrunden skulle ett avskaffande av åldersgränsen i tandvårdsförsäkringen, som skulle kunna innebära en ökad tillgång på vårdgivare, inte få några stora konsekvenser för tandvårdens organisation eller ekonomi. Ett avskaffande av åldersgränsen i de olika ersättningslagarna skulle innebära att ett större antal läkare och sjukgymnaster än skulle kunna fortsätta att vara yrkesverksamma med offentlig finansiering efter . Landstingen har , även om det hitintills skett i mycket liten utsträckning, möjlighet att medge att privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster arbetar vidare efter . Om åldersgränsen avskaffas skulle något medgivande från för att få fortsätta arbeta inte längre behövas. För tandläkare och tandhygienister finns det en absolut gräns för rätt till försäkringsersättning. För dessa vårdgivare skulle det öppnas en möjlighet att arbeta efter med försäk- ringsersättning. Ett avskaffande av åldersgränsen skulle mot den bakgrunden med stor säkerhet innebära en viss ökning av tillgången på vårdgivare. Det är emellertid ett relativt begränsat antal läkare och sjukgym- naster som skulle komma att beröras av en lagändring. Som framgår av kapitel 4 fanns det av landets ca 30 000 läkare, 1 211 läkare som arbetade med ersättning enligt den nationella taxan. Åldersgränser för vårdgivares rätt till offentlig ersättning Motsvarande siffra för landets ca 11 000 sjukgymnaster var 1 564. Till detta kommer enligt utredningens kartläggning ca 580 läkare (varav 232 i ) och ca 530 sjukgymnaster (varav 313 i ) som har vårdavtal, men som har rätt att återgå till de nationella taxorna om vårdavtalet skulle upphöra. Genom tandvårdsförsäkringen utbetalas ersättning både till pri- vata vårdgivare och till folktandvården för den del som utgör vuxentandvård. Detta innebär att i stort sett alla landets 7 700 tandläkare och 3 000 tandhygienister i den mån de arbetar med vuxna patienter teoretiskt kan komma att beröras av ett förslag om avskaffande av åldersgränsen inom tandvårdsförsäkringen. Även om det, som framgår av kapitel 6, finns en större villighet bland egna företagare än bland andra grupper att arbeta efter pen- sionsåldern är det inte sannolikt att samtliga dessa yrkesutövare skulle vilja eller kunna fortsätta arbeta efter det att de fyllt . Arbetsförhållanden och andra omständigheter skiljer sig åt mellan olika grupper. Enligt en undersökning som genomfört är av landets privatprakti- serande läkare intresserade av att fortsätta arbeta efter . har till utredningen framfört att ca 100 privattandläkare är intresserade av att arbeta vidare . Utredningen har också erfarit att det stora problemet inom folk- tandvården är att tandläkarna lämnar arbetslivet helt eller delvis eller att de önskar arbeta utomlands. När man diskuterar personalbrist är det viktigt att ha i åtanke att det sällan handlar om någon total brist i hela landet. Det handlar i stor utsträckning om en regional obalans eller en brist på vissa specialiteter. Det är t.ex. mycket svårt att rekrytera specialister i allmänmedi- cin till glesbygden. Inom kommunernas vård och omsorg ser man också ett kraftigt ökande behov av högskoleutbildad personal, där sjukgymnasterna ingår. I samarbete med har genomfört en enkätundersökning till privattandläkare om möjlig- heter att ta emot nya patienter (). Av rapporten framgår att av tandläkarna hade möjlighet att ta emot nya patienter. På frågan inom vilken tid som tandläkaren kunde ta emot nya patienter svarade över hälften (55,) och . Av en annan enkätundersökning som genom- förde om väntetider inom folktandvården och Åldersgränser för vårdgivares rätt till offentlig ersättning möjligheten att anställa ytterligare tandläkare framgår att vänte- tiderna varierar mycket mellan olika folktandvårdskliniker. Enkäten avsåg väntetider för nytillkommande, vuxna patienter (–) utan akuta besvär och inte patienter som omfattades av klinikernas revi- sionsklientel. Av enkätsvaren framgår att väntetiderna varierar från ingen väntetid alls till väntetider . Den högst note- rade väntetiden var . Det är osäkert i vilken utsträckning ett avskaffande av ålders- gränsen i de olika ersättningslagarna skulle bidra till att lösa de bristsituationer som finns. De privata vårdgivarna är ofta kon- centrerade till storstadsregionerna, medan personalbristen framför allt finns på andra håll i landet. Som tidigare framgått har landstingen en möjlighet att möta bristen på personalresurser, genom att medge att privat- praktiserande läkare och sjukgymnaster arbetar vidare efter .