sou · GRB391d13 · 2004-01-01 00:00:00 — Författar- na betonar dock att det finns metodologiska svagheter i studien, främst avseende de antaganden som gjorts beträffande den för- väntade livskvalitetsförändring som de olika alternativen förväntas ge. , och anför att det är viktigt att kunna identifiera de brytpunkter där ett boendealternativ blir dyrare än ett annat utifrån den äldres hjälpbehov för att kunna fördela äldreomsorgens resurser så effektivt som möjligt. Man pekar på att det är nödvändigt med fortsatt empirisk forskning på området. De studier som redovisats bygger på små datamaterial och kan inte ligga till grund för generella slutsatser. 5.4Avancerad hemsjukvård och hemrehabilitering. genomförde () en studie av avancerad hemsjukvård och hem- rehabilitering. Ett syfte med studien var att ta reda på om hem- sjukvård var bättre och billigare än sjukhusvård eller om det är tvärtom. Den avancerade hemsjukvården startade i som ett alternativ till sjukhusvård. Grundidén var att vid sidan av sjukhusvård bereda patienter och anhöriga en val- möjlighet som skulle medföra en förhöjd vårdkvalitet för alla parter. Många människor önskade att få vara i sina hem med bi- behållen integritet och närhet till anhöriga, i synnerhet i svåra sjuk- domsskeden och vid livets slut. genomförde en enkätundersökning som visade att en stor majoritet av de undersökta personerna skulle önska att få sådan vård i hemmet. I rapporten uttrycker SBU viss oro för utvecklingen av hälso- och sjukvården . Patienter riskerar att hänvisas till vård i hemmen utan att ha fått uttrycka sin vilja och utan att man försäkrat sig om att vården håller tillräckligt kvalitet. Man ut- trycker också en farhåga för att även avancerad långtidsvård, såsom vid långt framskriden demenssjukdom och allmän ålderssvaghet, alltmer kan komma att föras ut till hemmen. Trycket på anhöriga kan bli alltför hårt om vårdinsatsen på så sätt utsträcks till långa perioder. För hemsjukvård krävs också att patienten har ett eget och väl lämpat hem samt helst någon anhöriga som är villig att hjälpa till. Med avancerad hemsjukvård avses läkarledda teamorganisationer som är avsedda att ersätta vård på sjukhus. Med hemrehabilitering menas rehabilitering i hemmet som är avsedda att förkorta sjuk- husvård och ersätta dagvård. Hemrehabilitering kan även fortsätta efter en period av sjukhusvård och ersätter då främst rehabilitering i öppen vård. I rapporten tar man särskilt upp palliativ hemsjukvård och hemrehabilitering efter stroke och efter ortopedisk kirurgi. Inom ramen för SBU:s studie genomfördes en inventering av hemsjukvårdens och hemrehabiliteringens om- fattning i . Resultatet visade att det då fanns ungefär 50 enheter i landet som bedrev avancerad hemsjukvård och att denna vårdform tog om hand 10 000 12 000 patienter i alla åldrar. Palliativ vård i livets slutskede dominerade men ungefär en tredje- del av patienterna vårdades för kroniska sjukdomar i tidigare lägen. Medelvårdtiden var , av patienterna var och var kvinnor. I rapporten redovisar SBU följande slutsatser: Avancerad hemsjukvård kan fungera mycket väl och i enlighet med mångas idealbild av mänskligt värdig vård för såväl barn som för vuxna personer i livets slutskede. Detta kräver valfrihet och en god och effektiv vårdorganisation med lättillgängliga sjukhusplatser. Alla undersökningar som sammanställts i rapporten avsåg hem- sjukvård . Vid palliativ vård och sjuk- vård för barn är såväl patienter som anhöriga mer nöjda med hemsjukvård än med vård på sjukhus. För övriga uppnåddes likvärdiga resultat. Det finns inga säkra hållpunkter för att hemsjukvård skulle medföra vare sig högre eller lägre totala kostnader än andra vårdalternativ. Valfrihet och kvalitet bör därför enligt SBU vara styrande faktorer vid planering av avan- cerad hemsjukvård . Hemrehabilitering efter stroke och ortopedisk kirurgi ger likvärdiga resultat som alternativa rehabiliteringsformer och sannolikt till jämförbara kostnader. Även här bör enligt SBU valfrihet och lokala förhållanden kunna vara avgörande för hur man bäst organiserar denna vård. SBU konstaterar att det finns stora behov av fortsatt forskning då det finns få studier som avser svenska och nordiska förhållanden. Det finns ett relativt omfattande material när det gäller effekter av avancerad hemsjukvård i livets slutskede och hemrehabilitering av stroke. För övriga sjukdoms- och patientgrupper är effekten av avancerad hemsjukvård i dåligt studerad. Det gäller i syn- nerhet avancerad hemsjukvård . SBU pekar också på behovet av att utveckla metoder som väger in anhörigas insatser i beräkning av positiva och negativa effekter samt värdera kostnaden för informell vård. Avancerad hemsjukvård och hemrehabilitering i vardagen är två områden som SBU pekar ut som angelägna områden för utvär- dering. 5.5Health care economic studies on advanced home care, doktorsavhandling av vid I doktorsavhandling (2002) studeras de sam- hällsekonomiska effekterna och konsekvenserna av avancerad hem- sjukvård. I avhandlingen konstateras att ett motiv för att införa avancerad hemsjukvård var att minska kostnaderna. Den primära orsaken till att kostnaderna blev lägre är att man i mindre om- fattning använder sig av professionell personal. Det är insatserna från närstående som familj, grannar och anhöriga som gör det eko- nomiskt lönsamt med avancerad hemsjukvård. Vidare konstateras att avancerad hemsjukvård kan förskjuta kostnader för vård och omsorg dels från sjuk(hus)vård till kommunernas hemtjänst i ordinärt boende och i vissa fall till särskilt boende, dels från den formella vården till den informella vården. Rollen för anhöriga har förändrats från besökare på sjukhus till den som har det primära ansvaret och är vårdgivare till den svårt sjuka (döende) anhörige. I avhandlingen är kritisk till att anhörigas insatser inte alls värderats i pengar när man gjort jämförelser avseende kostnader för den avancerade hemsjukvården med andra alternativ. Det finns ett flertal metoder för att prissätta anhörigas insatser. Flera modeller beaktar enbart värdet av förlorad produk- tion med avseende på betalt arbete, medan några modeller beaktar både betalt och obetalt arbete. anser att den informella vårdgivarens förlust av obetalt arbete och fritid bör prissättas i en kostnadseffektivitetsanalys, då den anhörige gör en uppgift som annars skulle ha utförts av t.ex. en sjuksköterska. Motiven för detta är bl.a.: att den informella vården är en så stor del av den avancerade hemsjukvården att för vissa patientgrupper är det inte möjligt att organisera avancerad hemsjukvård utan tillgång/medverkan till informell vård. Om man räknar in kostnaden för informell vård inklusive fritid så blir den två gånger så hög som kostnaden för den formella vården, utan att kostnaden för hemtjänst är inkluderad. Om man inte tar med kostnaden för fritid så är kostnaden för den informella vården dubbelt så hög som den för den formella vården. Kostnaderna för den informella vården påverkas av ett antal faktorer såsom kön, ålder, boendeform och diagnos. För äldre patienter och kvinnor är kostnaderna lägre än för yngre och män. Patienter i eget hus med cancerdiagnos har höga kostnader för informell vård. konstaterar att det är kontroversiellt att värdera anhörigas insatser i den avancerade hemsjukvården, då det gör den mindre intressant i ett ekonomiskt perspektiv. Det är dock så att många patienter och anhöriga samt den professionella vårdper- sonalen är mycket nöjda med den avancerade hemsjukvården och inte vill ha sjukhusvård. Det blir dock så att om anhörigas insatser inte uppmärksammas blir de en osynlig grupp vars situation inte diskuteras på ett adekvat sätt. pekar på behov av ytterligare forskning om hälso- ekonomiska studier avseende avancerad hemsjukvård och hem- rehabilitering för att man ska kunna dra slutsatser om kostnader på nationell nivå. Hon pekar också på faktorer som kan komma att förändra förutsättningarna för den avancerade hemsjukvården: det ökande antalet äldre i befolkningen och ökningen av antalet ensam- hushåll. Ett huvudargument för satsningen på vård och omsorg i det ordi- nära boendet var de äldres önskemål. har ett stort antal undersökningar gjorts avseende hur människor vill bo när de blir äldre. Undersökningarna, en del lokala, har genomförts med olika metoder, riktade till olika målgrupper och i olika tidskeden. Resul- taten visar i de flesta undersökningar att människor i det längsta vill bo kvar i sin invanda miljö och där få den vård och omsorg som behövs. Det finns också flera kvalitativa studier (t.ex. , 1994 och 2000b) som på olika sätt berör äldres upp- levelser av kvarboende med utgångspunkt i begrepp som hem, boende, bostad, hemlik, identitet, integritet, oberoende, och själv- bestämmande. Det som är gemensamt för många är uttalandet att få bo kvar . Ett uttalande som uttrycker både hopp och oro. Den äldre hoppas att få leva och bo kvar hemma och finns en oro för att kanske var tvungen att flytta till en institution/ett särskilt boende. Konsekvenserna av kvarboendeprincipen är i de allra flesta fall positiva. Att kunna bo kvar i sin invanda miljö tillsammans med nära anhöriga ger bättre livskvalitet. Möjligheten till integritet och ett självständigt liv är större än vid flyttning till en särskild boende- form. Det finns dock uppgifter om (1992) att kvarboende för personer med stora hjälpbehov inte automatiskt ger sådana förbätt- ringar i livssituationen som den officiella målsättningen framhåller. Ordet hem har en central betydelse när det gäller äldres boende, både i ordinärt och i särskilt boende. Äldre som bor i ordinärt boende har självklart ansetts ha ett riktigt hem. För äldre i särskilt boende har stor uppmärksamhet ägnats åt att göra det hem- likt och att minska (eller få bort) institutionsprägeln. Ädel- reformen bidrog till att påskynda det arbetet. har frågan om hem och hemlikhet uppmärksammats igen mot bak- grund av utvecklingen (t.ex. 2002). Man har sett tecken på att institutionsvindar blåser in i hemmen. När de äldre får mer omfattande behov av vård och omsorg så flyttar och hemsjukvården in i den enskildes hem. Som exem- pel nämns att vardagsrummet får bli förråd för inkontinenshjälp- medel, att en lift placeras i sovrummet och att tvål och handdesinfektionssprit placeras i kök och badrum. Det finns även exempel på att relativt nya särskilda boendeformer byggts om för att bättre svara mot mer omfattande vårdbehov. 7 Situationen för anhöriga har situationen för anhöriga till äldre uppmärksammats i olika avseenden. När det gäller kvarboende har de anhörigas roll och insatser lyfts fram både avseende äldreomsorg (t.ex. 1992, 2000b, Szebehely 2000 och Orsholm 2003) och avancerad hem- sjukvård (2002). I flera av dessa studier har man kunnat se att en sammanboende anhörig är en förutsättning för att vård och omsorg ska kunna ges i det egna hemmet. Anhöriga ansvarar i många fall för uppgifter som skulle vara mycket svåra att ersätta med formella hjälpinsatser. Det kan t.ex. gälla tillsyn för personer med demenssjukdom, en uppgift som är mycket omfattande när det gäller tidsåtgång. Det är ofta fråga om insatser dygnet runt. I (2003) beskrivs anhöriga och deras insatser ur olika utgångspunkter. När det gäller anhörig- skap och kvarboende (Orsholm 2003) lyfts livsloppsperspektiv och kontinuitet fram. Att anhörigvårdaren levt till- sammans med den vårdade i hela sitt vuxna liv ger omsorgsrela- tionen unika kvaliteter. Den långvariga relationen är en av de drivkrafter som får anhöriga att ta på sig rollen som hjälpa- re/vårdare. Att bo kvar i sitt hem eller åtminstone på den plats man bott tidigare verkar vara ytterligare en förutsättning för att uppnå kontinuitet. En annan aspekt på anhöriga och kvarboende är vad som händer om den vårdade inte kan bo kvar i det egna hemmet utan måste flytta till ett särskilt boende. Detta kan även påverka anhörig- vårdarens möjligheter att bo kvar. Om hon eller han kan bo kvar kan det göra det möjligt för den hjälpbehövande att komma hem för kortare eller . Det är dock inte säkert att den anhöriga kan bo kvar sedan maken eller makan flyttat till ett sär- skilt boende. Det är främst ekonomiska skäl som gör det omöjligt för den anhöriga att bo kvar. I fall av denna typ kan anhörigas insatser vara en förutsättning för bådas möjlighet att bo kvar, vilket förmodas driva anhöriga att göra ytterligare insatser för att den hjälpbehövande ska kunna fortsätta att bo kvar hemma (Orsholm 2003). infördes en ny bestämmelse i socialtjänst- lagen som innebär att kommunen bör stödja anhöriga som vårdar närstående som är äldre, långvarigt sjuka eller har ett funktions- hinder. En fråga som är intressant när man diskuterar om behov av vård och omsorg kan och ska tillgodoses i ordinärt eller särskilt boende är om det skett några förändringar avseende de äldre som flyttar till ett särskilt boende . I har åtta studier genomförts 2002 av orsakerna till varför äldre människor flyttar till service och vård . I rapporten som flyttar till service och vård. Uppföljning av situationen i (2003b) redovisas resul- tatet av studien samt jämförelser med de tidigare sju studierna. Studierna har genomförts 1980, 1983, 1986, 1989, 1993, 1996, 1999 samt . Syftet med de första flyttningsstudierna var att ge underlag för olika förändringar och förbättringar och ytterst svara på frågan om antalet platser på institution (särskilt boende) utnyttjades på ett optimalt sätt. Ytterligare ett syfte med studierna har tillkommit : att kunna ge en bild av hur den svenska äldreomsorgen utvecklats . Det gäller både att kunna redovisa förändringar och ut- vecklingstendenser när det gäller utvecklingen inom olika särskilda boendeformer och att få en bild av vad det är som gör att äldre människor inte kan bo kvar i sin ursprungliga bostad. Resultatet visar att: Mycket få av flyttningarna till särskilt boende i skulle kunna ha förhindrats eller skjutas upp. I allt större utsträckning (än tidigare) har kommunen försökt sätta in ytterligare insatser för att möjliggöra ett fortsatt kvarboende, men det har ändå inte gått längre. För vissa av flyttarna har samboende anhöriga svarat för mer- parten eller till och med hela tillsyns- och omsorgsansvaret. Dessa flyttare har i många avseenden haft större vårdbehov än de som bodde ensamma innan flyttningen. Flera av de anhöriga har av olika skäl inte vare sig velat eller orkat fortsätta och har därför tackat nej till att få (ytterligare) hjälp och avlastning från huvudmännen. Sedan de första studierna har vårdtyngden ökat i samtliga former för särskilt boende. Den entydiga trenden mot allt större vårdtyngd har dock brutits . Som exempel nämns att antalet flyttare som endast har mindre funktionsnedsättningar, men som gärna själva av olika skäl vill bo på , till stor del har ersatts av flyttare där ett kvarboende i den tidigare bostaden inte längre varit ett rea- listiskt alternativ. De boende på i hade till exempel en genomsnittligt större vårdtyngd än dem som vårdades på sjukhem. Resultatet visar dock att denna trend brutits. Ett annat exempel var att man tidigare försökt prioritera personer med demenssjukdom som i övrigt inte hade några större funktionsnedsättningar till gruppboende för dementa. verkade denna strategi ha övergivits då vårdtyngden hos många av de nyinflyttade var så stor att de knappast kunde tillgodogöra sig omsorg som till viss del kräver de boendes egen aktivitet. Jämfört med hade vårdtyngden hos de nyinflyttade vid gruppboende för dementa minskat . Författarna kan inte peka på några enkla förklaringar till detta trendbrott utan pekar på att det behövs ytterligare studier. Tiden från beslut om flyttning till att flyttningen sker verkar ha ökat. Det är dock fortfarande flera äldre och anhöriga som av olika anledningar inte har hunnit med. Det är också avsevärt fler äldre och anhöriga som av olika skäl besökt boendet innan flyttningen jämfört med de tidigare studierna. Författarna lyf- ter fram att möjligheterna att tillsammans med den äldre och anhöriga planera en permanent flyttning är bättre för dem som skrivs ut från sluten vård till korttidsboende än för dem där beslutet fattas vid utskrivning från akutsjukhus. Slutsatsen av de senaste studierna blir att kommunens resurser i form av särskilda boenden används allt mer optimalt då det i praktiken inte har funnits några alternativa vård- och omsorgsformer för de äldre som har flyttat till särskilt boende. I en annan flyttningsstudie (2001) har man fokuserat på såväl orsaker till som motiv för att flytta till ett särskilt boende. Med orsaker avses krafter som driver den enskilde att flytta bort från hans eller hennes hem. Man söker svar på frågan hur det kommer sig att den enskilde kan, vill, får eller vågar bo kvar hemma alternativt inte förstår att bo, dvs. vad det innebär att inte klara ett eget boende. Att undersöka motiv för att flytta innebär att man försöker ta reda på vilka kvaliteter i det särskilda boende som den äldre söker och vill få tillgång till. Att den äldre inte kan bo kvar hemma kan bero på stora omvårdnadsbehov, svåra andnings- och cirkulationsproblem, besvärliga trappor och otillgängliga badrum. Att inte vilja kan avse ensamhet och isolering. Att inte våga bo kvar hemma kan handla om risk för skador, oro och ångest – särskilt . Att inte få bo kvar hemma kan handla om anhöriga som inte orkar längre, men det kan också handla om anhörigas rädsla för vad som kan hända om den äldre bor kvar hemma. Det kan även vara så att den äldre inte förstår vad det innebär att bo till följd av t.ex. en demenssjukdom. Den vanligaste orsaken till behov av särskilt boende är svårigheter i den dagliga livsföringen. Det finns ofta en eller flera utlösande faktorer till att den äldre flyttar till ett särskilt boende. Att den äldre utsätter sig själv och andra för fara och att den äldre inte förmår att kalla på hjälp vid behov är ett par exempel på sådana faktorer. Att anhöriga inte orkar eller vill hjälpa till längre och att den äldre har svårigheter att komma in och ut från bostaden är exempel på andra utlösande faktorer. De orsaker till flyttning som framkommit i denna studie har klassificerats enligt WHO:s klassifikationssystem för handikapp. Det innebär att man inte klassificerat individerna och deras egenskaper utan handikappande situationer. De fyra handikapp som framkommit är: I av de undersökta flyttningarna (93 i 10 olika kom- muner) var orienteringshandikapp orsaken till flyttning och i var omvårdnadshandikapp orsaken. Bland dem med dessa handikapp finner man mycket stora andelar som behöver hjälp som uppstår med korta och oförutsägbara intervaller. För- flyttningshandikapp var orsaken i , varav de flesta hade bostäder som inte var anpassade efter deras behov (inklusive omoderna bostäder). Relationshandikapp var orsak i av flyttningarna. Gemensamt för personer med orienterings- och omvårdnads- handikapp var att de i första hand beviljades ett gruppboende. Per- soner med relations- och förflyttningshandikapp beviljades i första hand ålderdomshem/eller servicelägenhet. Det finns därmed en skillnad i hur man tänker sig lösningen på respektive handikapp. Motiven till att flytta till särskilt boende var bl.a. behov av den hjälp som man får där, önskan om trygghet och närhet till personal samt behov av folk i kring sig. Det kan också handla om närhet till service och modernare bostad. Av studien framkom också att en stor andel av flyttningarna är förbundna med oro. Av flyttarna kände sig otrygga, ensamma och var nedstämda. I denna studie befann sig på sjukhus eller i korttidsboende när flyttbesluten fattades. 9 Förutsättningar för kvarboende Vid diskussioner om kvarboende, särskilt när det gäller möjligheten att bo kvar i det ordinära boendet oavsett omfattningen på behov av vård och omsorg men även när det gäller kvarboende i det särskilda boendet, ställs ofta frågan om vad som krävs för att detta ska fungera. Som framgått tidigare är bostadens standard och tillgänglighet samt utformningen av närmiljön i anslutning till bostaden av stor betydelse för den äldres möjligheter att bo kvar i det ordinära boendet. Det gäller både förutsättningarna för att den äldre ska kunna klara sig själv och för att anhöriga och personal ska kunna ge den vård och omsorg som behövs. En annan aspekt som har uppmärksammats är vilket ansvar det offentliga har för att kunna garantera att vård och omsorg kan ut- föras i olika situationer. Det gäller särskilt när den äldre har så omfattande behov av vård och omsorg att hon eller han är helt beroende av att det fungerar. Denna frågeställning är aktuell både i normala lägen som vid särskilda händelser i samhället. En viktig förutsättning är nödvändigheten av att medicinsk- teknisk utrustning och annan teknisk utrustning fungerar i alla lägen. Det gäller naturligtvis i de situationer då den enskilde är beroende av att medicinsk-teknisk utrustning som respirator, dialysapparat och elektrisk säng. Men det kan också gälla trygg- hetslarmet som den äldre behöver för att kunna tillkalla hjälp i både akuta och förutsedda situationer. Om utrustningen inte fungerar kan det innebära både fara för livet och allvarliga hot mot hälsa och livssituation. Att utrustningen fungerar i det enskilda fallet beror på en mängd faktorer som t.ex. utrustningens konstruktion och funktion i grunden, dvs. att den motsvarar krav för användande i hemmiljö kunskap om hur utrustningen ska handhas hos såväl den äldre och eventuella anhöriga som hos personal kunskap om behov av skötsel och underhåll tillgång till el, då mycket av sådan utrustning är eldriven. En annan viktig förutsättning är det offentligas ansvar för att kunna garantera att man kan tillhandahålla personal, både i omfatt- ning och med rätt kompetens, för att tillgodose behoven av vård och omsorg hos de äldre som är helt beroende av personalens in- satser för att kunna klara sin livssituation. En tredje aspekt är förutsättningarna för personalen att ta sig till den enskildes bostad även när väder och väglag är dåliga alternativt att evakuera den äldre. Den förstnämnda situationen är aktuell främst när det gäller kvarboende i det ordinära boendet, men kan även gälla yrkeskategorier som inte är stationerade i det särskilda boendet, I skriften beredskap för särskilda händelser (Social- styrelsen 2002) behandlas kommunens ansvar enligt socialtjänst- lagen för att de som vistas där får det stöd och den hjälp som de behöver. Kommunen har det yttersta ansvaret för detta oavsett om normala förhållanden gäller eller om en särskild händelse inträffat i kommunen. Det moderna samhället är komplicerat och sårbart i många av- seenden. I regeringens skrivelse Beredskapen mot svåra påfrestningar på samhället i fred (skr. 2000/01:52) redovisas elva områden där regeringen anser att det bör finnas en särskilt god beredskap. Händelser och störningar inom flera av dessa områden berör direkt eller indirekt verksamheter. nedfall av radioaktiva ämnen massflykt av asyl- och hjälpsökande till kemikalieolyckor och utsläpp av farliga ämnen till sjöss Det finns många typer av särskilda händelser som kan drabba en kommun och ställa särskilda krav på kommunens organisation och beslutsfattande. Några exempel på sådana händelser som inträffat är utrymningen av och i i samband med ett befarat ammoniakutsläpp , snöovädret i , översvämningarna i och längre elavbrott i både och . I skrift lyfts fram att det i varje kommun finns personer som under normala förhållanden inte är beroende av kommunens socialtjänst men som vid olika störningar blir sårbara. Det kan vara äldre personer som bor i en egen bostad och som i vanliga fall klarar sig med olika typer av hjälpmedel. När el-, vatten- och värmedistribution samt telefon, radio och TV fungerar klarar de sitt dagliga liv, men om någon eller några av dessa funktioner slås ut blir de i behov av hjälp. De kan då behöva stöd från social- tjänsten.