sou · GRB323d1 · 2004-01-01 00:00:00 — Vad dessa företag har att iaktta i detta hänseende regleras i avtal med landstingen. En inskränkning av landstingens möjlighet att överlåta uppgif- ter inom hälso- och sjukvården till någon annan innebär ett ingrepp i den kommunala självstyrelsen. Ett sådant ingrepp motiveras främst om en reglering är en förutsättning för att en demokratiskt styrd och offentligt finansierad hälso- och sjukvård på lika villkor skall kunna förverkligas. En reglering bör omfatta de områden som krävs för att målen skall kunna uppnås och inskränkningarna får inte vara mer omfattande än nödvändigt. Landstingen styr genom villkor i avtal med entreprenörer och genom olika former av överenskommelser inom de av förvalt- ningarna drivna verksamheterna. De kanske starkaste styrmedlen inom såväl förvaltningsdriven som privat verksamhet är ersätt- ningssystemen. Dessa befinner sig under utveckling och försök görs i vissa landsting med att blanda prestationsbaserade ersätt- ningar, fasta ersättningar och ersättningar som premierar kvali- tet. Trots ersättningssystemens starka styreffekter är det svårt att i förväg veta vilken effekt nya element i ett ersättningssystem har, särskilt i ett så komplext sammanhang som ersättning för Utgångspunkter för utredningens förslag driften av ett helt sjukhus. Utveckling av ersättningssystem är en process där landstingen prövar sig fram och lär genom erfaren- het. En förutsättning för att kunna utveckla ersättningssystem är tillgång till information om hur de fungerar i praktiken och vad som kan behöva justeras såväl ur ett beställar- som ett utförar- perspektiv. I pågår exempelvis arbete med fortsatt utveckling av ett DRG-baserat ersättningssystem (jfr , Akutsjukvårdens ersättningssystem i , utgiven av utredningen). Företrädare för landstingens ledningar angav i en enkätunder- sökning framförallt avtal och ekonomiska styrmedel som exempelvis aktiv resursfördelning som medel för att uppnå målet om vård på lika villkor (2000). Frågan är om väl utvecklade ersättningssystem skulle kunna bli ett tillräckligt kraftiga styrmedel för att garantera den behovs- styrda vården vem som än svarar för driften. I avvaktan på att utvecklingen eventuellt kan nå så långt är det angeläget att en väsentlig del av landstingens hälso- och sjuk- vårdsverksamhet förblir offentligt driven. Landstingen måste ha tillgång till nödvändig information för att utveckla styrsystemen. Målen för hälso- och sjukvården är desamma i varje nivå av vården vem som än bedriver den. Incitamenten att verka i annan riktning kan dock vara olika starka i olika delar av vården. Frågan är hur möjligheterna för en entreprenör att ge vård till patienter med olika finansiering påverkar viljan att verka för vård på lika villkor. I en rapport till generaldirektören för sysselsättning, arbetsmarknadspolitik och socialpolitik i Europeiska kommis- sionen1, , uttalar författarna följande. The existence of VHI (voluntary health insurance) could present a barrier to access in the statutory health system for some individuals and population groups if it creates distortions in the allocation of resources. This is most likely to happen where the boundaries between public and private health care are not clearly defined, 1 Voluntary health insurance in Union. Report prepared for the Directorate General for Employment and Social Affairs of Commission, 27 February 2002. Utgångspunkter för utredningens förslag particularly if capacity is limited, if providers are paid by both public and private sector and if VHI creates incentives for health care professionals to treat public and private patients differently. Författarna menar sammanfattningsvis att det finns en särskild risk för att patienter i den offentliga hälso- och sjukvården miss- gynnas om gränserna mellan privat och offentlig hälso- och sjuk- vård inte är klar definierade. Detta särskilt om kapaciteten är begränsad och utförarna betalas med såväl offentliga medel som med privata hälso- och sjukvårdsförsäkringar om försäkringarna skapar incitament att behandla patientgrupper olika. Vårdavtal i svenska landsting är inte sällan konstruerade på så sätt att ersättningen per behandling eller patient minskar vid en viss uppnådd nivå. Om en entreprenör vid en uppnådd volym, eller annars, har möjlighet att behandla icke landstingspatienter mot en högre ersättning skapas mekanismer som kan missgynna landstingspatienterna. När uppgiften att bedriva hälso- och sjukvård överlämnas till någon annan och avser mer omfattande uppdrag som att ansvara för driften ett sjukhus måste entreprenören för att kunna genom- föra uppdraget få disponera och utrustning . Priset för att disponera dessa tillgångar måste fastställas. Om entreprenören inom ramen för den aktuella verk- samheten endast bedriver hälso- och sjukvård som betalas av utgör det inte något större problem. Vad entreprenö- ren betalar till för att få tillgång till verksamhet och fastighet bör direkt avspegla sig i vad i sin tur betalar för de hälso- och sjukvårdstjänster som man köper av entrepre- nören. Har entreprenören däremot möjlighet att sälja hälso- och sjukvårdstjänster även till andra landsting eller försäkringsbolag blir en riktig prissättning av tillgångar viktigare. Är priset för lågt kan det innebära att subventionerar Utgångspunkter för utredningens förslag privat eller annan verksamhet. Saknas en fungerande marknad är det svårt att fastställa ett pris. Det kan också vara svårt att förutse vilket utrymme som kommer att finnas för att erbjuda tjänster till andra. Kommunala principer, målen i hälso- och sjukvården och privata vårdgivare I utredningens uppdrag ingår att analysera de skäl som talar för och emot att landstings överlämnande av driftsansvar till en privat entreprenör skall kunna omfatta endast en viss del av driften av ett sjukhus. Den privata entreprenören kan för den resterande delen av driften ha intresse av att kunna erbjuda sjuk- vårdstjänster till försäkringsbolag, privatpersoner eller andra som finansierar sin vård privat. Frågan är hur en sådan konstruktion påverkar förutsättningarna för att uppfylla målen i hälso- och sjukvårdslagen och principen om likställighet. När ett landsting överlåter ansvaret för driften av en större enhet som ett sjukhus till en entreprenör ingår i allmänhet flera moment. Dispositionen av fastighet och utrustning övergår till entreprenören liksom verksamheten med personal som , efter upphandling, köper hälso- och sjukvårdstjäns- ter från entreprenören. Om köp av tjänster inte motsvarar hela verksamhetens kapacitet kan den, om inte avtalet mellan parterna hindrar det, av entreprenören utnyttjas för att sälja tjänster med annan finansiering. Även om avsikten är att upphandla all kapacitet kan exempelvis rationaliseringar eller nya behandlingsmetoder skapa kapacitet som inte kan eller vill utnyttja. En privat entreprenör som landsting överlämnar en uppgift till som ansvaret för driften av exempelvis ett sjukhus är inte bundet av likställighetsprincipen. Målen i hälso- och sjukvårdslagen omfattar i princip alla vård- givare, offentliga som privata. Innebörden kan dock inte bli helt densamma för landstingen och de privata utförare som bedriver Utgångspunkter för utredningens förslag landstingsfinansierad verksamhet med hänsyn till landstings absoluta ansvar för invånarnas och vissa andras hälso- och sjuk- vård. De privata utförarnas ansvar torde inte sträcka sig längre än att inom ramen för den uppgift som överlämnats till dem från verka för att målen uppfylls. För att en privat entreprenör skall ha möjlighet, att inom ramen för en av överlämnad verksamhet, bedriva privat finansierad vård talar möjligheten till effektivt utnyttjande av tillgängliga resurser. Mot det måste dock ställas riskerna för att patienterna med offentlig finansiering kommer att missgyn- nas. Ersättningssystem kan skapa incitament som medverkar till det. Det kan dessutom vara svårt att fastställa vad som är ett rimligt pris för att få utnyttja resurser för att bereda privatfinansierade patienter vård. Vårdens olika förutsättningar och betydelse Olika delar av landstingens hälso- och sjukvård bedrivs under olika förutsättningar. Den resurs- och forskningsintensiva högspecialiserade vården bedrivs under andra förutsättningar än primärvården där nästan hälften av alla patientbesök sker. Inom den specialiserade vården finns en stor variation, från den vård som kan bedrivas nära patienterna utanför sjukhusen, till den vård som kräver omfattande resurser vid större sjukhus. Den högspecialiserade vården och annan vård som samordnas inom och mellan sjukvårdsregioner bedrivs på få platser med ett antal landsting och i vissa fall hela riket som upptagningsområde. Annan specialiserad vård och primärvård bedrivs vid ett flertal enheter i varje landsting. Förhållandena varierar mellan lands- tingen beroende på befolkningsunderlag och geografisk utbred- ning. I utredningens betänkande Vinst för vården (SOU 2002:31) beskrivs att den hälso- och sjukvård som bedrivs vid sjukhus är organiserad på olika sätt. Organisationen av den hälso- och sjuk- vård som bedrivs vid sjukhusen i landstingen genomgår utveck- Utgångspunkter för utredningens förslag ling och förändring. I Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården (prop. 1999/2000:149) presenterar reger- ingen strukturförändringar som en åtgärd för att uppnå målen för hälso- och sjukvården. Handlingsplanen avsåg inte främst den vård som bedrivs vid sjukhus. Det är dock inte önskvärt att en reglering av landstingens möjligheter att överlämna sin uppgift att bedriva hälso- och sjukvård ska innebära ett hinder i utveckling och förändring av vårdens organisation. Ett sjukhus betydelse för ett landsting och dem som bor där är inte endast beroende av hur stort sjukhuset är eller om det har akutmottag- ning. Andra faktorer som kan vara betydelsefulla är hur långt det är till ett annat sjukhus eller om sjukhuset är det enda inom som kan erbjuda en viss typ av behandling. En reglering bör därför inte ta sikte på de organisatoriska enheter där hälso- och sjukvården bedrivs utan mer på vilka områden av vården som är av särskild vikt för stora delar av befolkningen. Målen för hälso- och sjukvården är desamma i varje nivå av vården vem som än bedriver den. Incitamenten att verka i annan riktning kan dock vara olika starka i olika delar av vården. Förut- sättningarna att skapa ersättnings- och uppföljningssystem varie- rar. Svårigheterna ökar ju mer föränderlig, oplanerad och varierad hälso- och sjukvård som bedrivs. En reglering måste ta hänsyn till det som den inte omöjliggör en utveckling av drifts- och organisationsformer där det kan bidra till hälso- och sjukvårdens utveckling. Vissa delar av hälso- och sjukvården har ett särskilt stort allmänintresse genom att de är viktiga för utvecklingen och inriktningen av hela sjukvården eller har betydelse för att stora delar befolkningen skall ha tillgång till sällan förekommande vård. Är vården så komplex att det är svårt att formu- lera uppdrag eller att följa upp verksamheten och den därigenom är svår att styra är det enligt utredningens mening nödvändigt att vården även fortsättningsvis är offentligt driven. Inom delar av den specialiserade vården finns kanske störst möjlighet att finna marknadslika och kostnadseffektiva lösningar. Blandas offentligt och privat finansierad vård inom en Utgångspunkter för utredningens förslag och samma verksamhet är risken stor att det skapas incitament som kan leda till att målet om en vård på lika villkor äventyras. Landstings möjlighet att överlämna uppgiften att driva sådan verksamhet bör därför enligt utredningens mening regleras. Av direktiven framgår att det är utredningens uppdrag att bland annat föreslå förändringar av lagen (2000:1440) om inskränkningar i landstingens rätt att överlämna driften av akut- sjukhus till annan. Lagen har upphört att gälla. Med begreppet akutsjukhus avsågs (prop. 2000/01:36) ett sjukhus för korttidsvård med akutmottagning inom en eller flera specialiteter. Landstingens hälso- och sjukvårdsorganisation genomgår snabba förändringar; exempelvis kan flera sjukhus ha en gemensam klinik och verksamhet på flera orter, ett sjukhus kan ha verksamhet på två eller flera orter och ett sjukhus kan vara utan akutmottagning hela eller delar av dygnet. Med hänsyn till detta och till att landstingens organisationer genomgår stora förändringar, har utredning valt att i stället utgå från vårdnivå och behov av samordning. 5.3.1Vård som samordnas – högspecialiserad och annan Den högspecialiserade vården är en central och viktig del av hälso- och sjukvården. Den nära kopplingen till forskning och utveckling gör den också till en av de verksamheter som stödjer och ger förutsättningar för god vård. Förändringen av den högspecialiserade vårdens utbud styrs till stor del av forskning- ens inriktning. Vad som kan betraktas som högspecialiserad vård varierar med tiden och mellan landstingen. Exempel på vad som kan betecknas som högspecialiserad vård är trans- plantationskirurgi, hjärtkirurgi och avancerad strålbehandling. När nya teknologier sprids till den övriga hälso- och sjukvården kan vården inte längre betraktas som högspecialiserad. Förändringar sker även i motsatt riktning så att en ny diagnos- eller behandlingsmetod medför att ny vård betecknas som hög- specialiserad. Viss vård kan vara så sällan förekommande att den Utgångspunkter för utredningens förslag samordnas för att säkra kvaliteten. Samverkan sker inom landets sex sjukvårdsregioner kring den högspecialiserade vården som huvudsakligen ges på landets universitetssjukhus. Grun- derna för samverkan varierar mellan regionerna allt efter hur sjukvårdsstrukturer, befolkningsunderlag eller andra faktorer är uppbyggda. Inom vissa sjukvårdsregioner samordnas vård som inte betraktas som högspecialiserad av angivna eller ekonomiska skäl. ger ut en Vårdkatalog med förteckning över högspecialiserad vård av rikskaraktär. Den omfattar sådana medicinska verksamheter som bör koncentreras till en eller ett fåtal enheter i landet. Syftet med en sådan koncentration är att uppnå högsta möjliga medicinska kvalitet och säkerhet i vården under optimal hushållning med resurserna. I katalogen före- kommer universitetssjukhus men även några sjukhus som brukar benämnas läns- eller länsdelssjukhus. Vård som samordnas inom och mellan sjukvårdsregioner som den högspecialiserade vården och den högspecialiserade vården av rikskaraktär och annan samordnad vård utmärks av att vården vänder sig även till patienter från andra landsting än det där den bedrivs. De landsting som inte bedriver vården är beroende av andra landsting för att kunna leva upp till ansvaret för att tillgo- dose befolkningens behov av hälso- och sjukvård. De samver- kande landstingen kan även ha tagit ett gemensamt ekonomiskt ansvar för att bygga upp verksamheten. Handlingsplan för den högspecialiserade vården Inom har ett projekt inrättats för att genomföra en översyn av den högspecialiserade vården. En arbetsgrupp har tillsatts för att ta fram en handlingsplan för den högspecialiserade vården. I det arbetet kommer den framtida utvecklingen inom den högspecialiserade vården, dess omfatt- ning, inriktning och roll i vårdkedjan att belysas. Universitets- sjukhusens roll i hälso- och sjukvården liksom ansvarsfördel- Utgångspunkter för utredningens förslag ningen för verksamheten avseende klinisk forskning, utveckling och utbildning kommer att analyseras. Flera andra frågor skall behandlas. Bland dem finns dimensionering, koncentration samt former för samordning, styrning och ledning av den högspeciali- serade vården. Projektet skall vara slutfört senast den 31 decem- ber 2004. Samordning och hushållning med resurser Den högspecialiserade vården bedrivs på sjukhus där även annan specialiserad vård bedrivs. Det är därför svårt att exakt ange kostnaderna för den högspecialiserade vården. Den här typen av vård kräver omfattande resurser, särskild kompetens eller speci- alutrustning. Vården kan även vara sällan förekommande vilket kräver resurser för en beredskap som sällan utnyttjas. Den högspecialiserade vården är forskningsintensiv och det är här nya behandlingsmetoder och teknologier i allmänhet först prövas. Det innebär en stor föränderlighet som gör det svårt att definiera uppdrag och finna ersättningsmodeller om landstingen vill överlämna uppgiften att bedriva den här typen av vård till någon annan. Problemen förstärks om avtalstiderna blir långa. Behov av stora investeringar medför sannolikt långa avtalstider. Karaktären på den högspecialiserade vården som gör att den koncentreras till få platser och att man inom vissa specialiteter får hålla en hög beredskap för små patientgrupper kan göra det svårt eller omöjligt att skapa en marknadslik situation. Utvecklingen av högspecialiserade vården och av annan vård som samordnas inom eller mellan sjukvårdsregioner bör styras av vad som på lång sikt främjar det allmännas bästa och inte vad som i ett kortare perspektiv framstår som mest fördelaktigt för ett Utgångspunkter för utredningens förslag Mycket talar därför för att denna vård skall bedrivas i offentlig regi. Den hälso- och sjukvård som inte är primärvård eller lokaliserad till sjukhus eller enhet där högspecialiserad vård bedrivs är framför allt öppen och sluten specialiserad vård vid länsdels- och länssjukhus, eller andra enheter men även psykiatrisk och geriat- risk vård. Frågan är om det inom det här området finns bättre förutsättningar för att lägga ut vård på entreprenad än inom den högspecialiserade vården. Den specialiserade vården bedrivs, förutom vid universitets- sjukhus, vid läns- och länsdelssjukhus, specialistmottagningar, närsjukvårdsenheter och i samarbete med primärvården. Vården kan vara alltifrån omfattande akuta insatser till planerade behandlingar. Organisationen av den specialiserade vården skiljer sig åt mellan landstingen och är under förändring. Planerad vård som operationer av viss typ kan hänvisas till ett sjukhus inom ett landsting medan mer akuta insatser koncentreras till ett annat. Vissa delar av den öppna specialistvården som inte behöver sjukhusens resurser kan bedrivas under förhållanden som liknar primärvårdens. Andra delar som exempelvis planerade operatio- ner av starr och slitna höftleder har standardiserade och utveck- lade metoder. Ett stort antal patienter är i behov av behand- lingarna. Mycket talar för att man inom dessa områden kan närma sig förhållanden som är marknadslika och som kan vara lämpade för upphandling. Andra delar av vården kräver stora resurser men har ojämna patientflöden som exempelvis akut- verksamhet. Med hänsyn till de stora investeringar som krävs för vissa specialiteter och den kringkapacitet från andra specialiteter som kan krävas är det osannolikt att det skulle växa fram en marknad ur den mer komplexa delen av den specialiserade vården. Om det är önskvärt med andra vårdgivare än landstingen inom dessa områden, för att stimulera utveckling och förändring, Utgångspunkter för utredningens förslag får det antagligen ske genom att vårdgivare övertar en verksamhet som tidigare bedrivits av och driften av den. Det innebär att den som får uppdraget att bedriva viss vård för ett landstings räkning övertar verksamheten och utför uppdraget i för en viss bestämd tid. Om verksamhet och ansvaret för driften av exempelvis ett sjuk- hus, av ett landsting, överlämnas till någon annan är det många frågor som måste lösas. Vilka prioriteringar skall gälla för verk- samhet, hur skall utrustning och byggnader förvaltas, vem skall svara för nya investeringar, hur skall överföring av information ske under och efter avtalstidens utgång, får eller skall den driften överlämnats till ta emot andra än patienter, hur skall uppföljning och kontroll ske, vilka villkor skall gälla för återgång av verksamheten till vid avtalstidens slut och hur skapas goda förutsättningar för nästkommande upphandling? De redovisade frågorna – och andra – måste lösas genom regleringar i avtal mellan parterna. Landstingen ska ha möjlighet att genom avtalsvillkor, ersättnings- och uppföljningssystem säkra förutsättningarna för vård på lika villkor och efter behov. Frågan är dock om till exempel ersättningssystemen ännu är så utvecklade och erfarenheterna så omfattande att vårdens mål kan garanteras utan en särskild reglering. Landstingen bedriver verk- samhet under skilda förutsättningar vad gäller allt från regionala förhållanden och befolkningssammansättning till utveckling av prioriteringsordningar och informations- och uppföljningssy- stem. En skyldighet för landsting att avtala om vissa frågor kan därför omfatta endast det mest grundläggande för att säkra målet för hälso- och sjukvården om en vård på lika villkor för hela befolkningen. Utgångspunkter för utredningens förslag Det kan diskuteras om och hur omfattningen och avgränsningen av den hälso- och sjukvård som landsting lägger ut på andra utfö- rare påverkar förändring, utveckling och demokratiskt infly- tande. Inför en upphandling analyseras den egna verksamheten och vad man kan vinna på en upphandling. Är det fråga om en omfattande verksamhet tar en genomlysning och att precisera vad som skall upphandlas kräver noggranna övervägan- den. Risken finns att ett landsting vid upphandlingen av driften av en omfattande och komplex verksamhet som ett större sjuk- hus har svårt att precisera uppdraget. I sådant fall kan upphand- lingen mer bidra till att konservera rådande förhållanden än utgöra ett instrument för förändring och utveckling. Avtalstiden för en större driftsentreprenad blir sannolikt längre än för en mindre omfattande. kan det vara svårt att korrigera för förändringar av behandlingsmetoder eller i sjuklig- het som inte förutsetts. Vid mindre entreprenader som avser exempelvis driften av en klinik går analysen snabbare, det är lättare att konstatera vad som bör beställas och möjligheten att åstadkomma kortare avtalstider torde vara större. En mindre komplex verksamhet bör vara lättare att följa upp. Är avtalstiderna korta får man tidigare möjlighet att vid en ny upphandling korrigera vad som eventuellt förbisågs vid den föregående och ta hänsyn till den utveckling som skett. Detta måste dock vägas mot behovet av kontinuitet för patienter och personal. När erfarenheterna är begränsade finns anledning att först samla erfarenhet från mindre omfat- tande upphandlingar innan man ger sig i kast med mer komplexa och omfattande. Utgångspunkter för utredningens förslag Uppgiften att ansvara för driften av verksamhet, där specialiserad vård bedrivs, bör av landsting kunna överlämnas till någon annan. Om verksamheten med lokaler, utrustning och personal övergår till entreprenören när uppgiften att ansvara för verksam- heten överlämnas innebär det att överlämnar ett kapital som byggts upp av medlemmarna . Det finns ett särskilt intresse av att det inte föreligger någon risk för att patienter missgynnas i en sådan verksamhet. Ett överlämnande får, när dessa omständligheter är vid handen, endast komma i fråga under förutsättning av att målet om hälso- och sjukvård på lika villkor kan uppfyllas. Primärvården är den del av landstingens hälso- och sjukvård där mångfalden av vårdgivare är störst. Enheter som drivs i alterna- tiva former får i allmänhet goda betyg av såväl patienter som personal. Förhållandena i landstingen varierar. I vissa bedrivs av primärvården av andra vårdgivare än lands- tinget och i andra endast någon enstaka vårdcentral. Primär- vården bedrivs vid ett flertal enheter inom varje landsting. Förut- sättningar för att överlämna driften av primärvård till entrepre- nörer skiljer sig därför från dem som gäller för den mer speciali- serade vården som bedrivs vid färre enheter. En del av de entre- prenörer som driver primärvårdsenheter på uppdrag av landsting gör det i sina egna lokaler.