sou · GRB3126d1 · 2004-01-01 00:00:00 — Även om det kan finnas en viss skepsis mot olika register hos enskilda individer framstår det som att beredvillig- heten att genom registrering kunna bistå i olika forskningsprojekt för det allmännas bästa är relativt hög bland medborgarna. har därigenom en unik möjlighet att bidra till att generellt öka kunskaperna om missbildningar och deras tänkbara bakomliggande orsaker. 2.2Vad behövs för att tillgodose kraven på en effektiv missbildningsregistrering? 2.2.1Olika syften har olika krav De olika syften som finns med missbildningsregistreringen ställer olika krav på hur verksamheten skall organiseras. För den akuta övervakningen krävs dels en snabbhet i systemet, dels en hög diagnostisk precision. Denna typ av övervakning är kon- centrerad till sådana skador som man har störst chans att upptäcka en förändring av, dvs. vanligen extremt lågfrekventa händelser. Genom den akuta övervakningen skall redan ett fåtal barn och med mycket ovanliga tillstånd kunna upptäckas. Chansen att man genom övervakning av missbildningsfrekvens skall kunna upptäcka effekten av exempelvis ett nyintroducerat läke- medel är att detta har en oerhört stark missbildningsframkallande effekt och ger en tidigare mycket ovanlig missbildning. Om ett nytt läkemedel ger t.ex. en dubblerad risk för en tidigare känd missbildning, krävs en mycket kraftig stegring av antalet barn som föds med missbildningen för att riskökningen skall kunna upp- täckas. Detta i sig innebär att ett stort antal gravida kvinnor måste ha exponerats för det nya läkemedlet, vilket torde vara ganska osannolikt. Om missbildningen är relativt vanligt förekommande kan ökningen ändå vara svår att notera. Uppgifter måste lämnas till registret efter det att det miss- bildade barnet föds eller fostret aborteras, för att signaler om even- tuella nya skadliga yttre faktorer skall kunna uppfattas och utredas. Enligt anvisningar för rapportering till missbildnings- registret skall uppgifter lämnas dagar efter födseln av ett missbildat barn, eller efter en inducerad abort och under- sökning av fostret. Missbildningsregistreringen stängs efter sex månader, vilket innebär att eventuella missbildningar som upptäcks när barnet är eller äldre inte skall anmälas till missbild- ningsregistret. Gränsen är vald på grund av registrets syfte; missbildningsövervakning under den perinatala och nyfödd- hetsperioden. Upptäcks skadan senare i barnets liv kan det vara svårt att avgöra huruvida den uppkommit på grund av faktorer under fosterlivet eller efter det att barnet fötts. För att de sällsynta missbildningar som den akuta övervakningen riktar in sig på skall kunna identifieras, krävs en detaljerad beskriv- ning av dem och en hög diagnostisk precision. För det fall missbild- ningen anmäls enbart med en ICD 10-kod finns risken att den hamnar under en alltför generell beskrivning av skadan och att man då missar den specifika missbildningen och det eventuella sambandet. För såväl missbildade barn som krävs därför en noggrann undersökning, så att den slutgiltiga diagnosen kan sättas med hög grad av exakthet. En vag och oprecis diagnos riskerar här att försvåra den akuta övervakningen, som är beroende av ett mycket litet antal fall. Även ett litet bortfall riskerar att ge en skev bild av diagnosföre- komsten. Övervakning av trender i missbildningsfrekvens avser i regel relativt frekventa och väldefinierade missbildningar, såsom ryggmärgs- bråck, hypospadi och Downs syndrom. Analysen kan kräva data från flera olika källor. För denna typ av övervakning finns inte samma krav på snabbhet i systemet som för den akuta övervakningen. Där- emot är det viktigt att registreringen är heltäckande och framför allt likartad . Samtliga fall av missbildningar måste anmälas Ett eventuellt bortfall från registret får inte vara selektivt. De larm- signaler som registret kan upptäcka innebär oftast att ett litet antal, mycket ovanliga, missbildningar har uppträtt i ökande omfattning. Ett stort bortfall från rapporteringen skulle innebära att det tar innan en signal om ökad förekomst av en viss missbildning upp- täcks. Om vissa allvarliga diagnoser inte alls eller ytterst sällan rapporteras till registret, kan detta leda till att en uppfattning om att en viss missbildning förekommer i en falskt lågt omfattning i populationen. Detta kan i sin tur innebära att en eventuell skadlig exponering inte uppmärksammas och fler hinner skadas innan någon åtgärd vidtas. Övervakningen som syftar till att skapa underlag till forskning över orsaker till missbildningar kräver däremot inte ett fullständigt underlag, dvs. att samtliga fall av missbildningar rapporteras. Skulle det vara så att en mycket stor andel av fostren med en viss missbild- ning aborteras, är det emellertid viktigt att de syns i statistiken. För detta syfte krävs inte att data samlas in snabbt, utan det är viktigare att materialet är fullgott med avseende på diagnostisk precision och uppgifter om exponering, samt att det finns fullgoda bakgrundsdata att jämföra med. Uppgifterna i födelseregistret om exponering under graviditeten kommer i första hand från mödravårdsjournalen. När en gravid kvinna skrivs in i mödravården fyller barnmorskan i mödravårdsjournalen (blanketten MHV 1), där en mängd olika uppgifter anges, bland annat uppgifter om läkemedel (receptfria såväl som receptbelagda läkemedel och naturläkemedel) som kvinnan tagit i tidig graviditet. Andra uppgifter om mamman som rapporteras till födelseregistret är tidigare graviditeter, vissa tidigare sjukdomar, rökvanor och familjesituation. Däremot tas t.ex. inte uppgift om alkoholbruk in i registret. Blan- ketten MHV 1 registreras i födelseregistret efter förlossningen. Till födelseregistret rapporteras också, via den standardiserade mödrahälsovårds- /förlossningsjournalen, förutom eventuell skada eller missbildning, bland annat komplikationer under graviditet och förlossning, smärtlindringsmetod under förlossning, förlossningssätt och vårdtid på sjukhus efter förlossning samt uppgifter om barnet, t.ex. födelsevikt, Apgar score (bedömning av barnets tillstånd efter förlossningen), graviditetslängd och eventuella nyföddhetsdiagnoser. Samtliga uppgifter är kopplade till kvinnan genom angivande av hennes personuppgifter. Eftersom uppgifterna lämnas till födelse- registret först efter förlossningen finns inga uppgifter registrerade om de graviditeter som avslutats innan förlossning. Behovet av tillgång till exponeringsuppgifter är något annorlunda när man bedriver akut övervakning jämfört med när man försöker skaffa underlag till forskning över orsaker till viss missbildning. Vid den akuta övervakningen krävs, om man hittar en anhopning av en speciell missbildningstyp, att man kan identifiera alla tänkbara orsaker. Detta gäller i regel endast ett fåtal fall och vid mycket starka riskökningar. Det kan då, i ett senare skede, efter kontroll av journal- kopior och uteslutning av vissa faktorer såsom läkemedel eller yrke, vara nödvändigt med närmare studier av de aktuella mammorna. När det gäller forskning över orsaker till missbildningar är det viktigt att uppgifterna om exponering erhålls innan missbildningen upptäcks och på samma sätt för samtliga kvinnor. Det bästa sättet är när kvinnan själv lämnar uppgifterna tidigt i graviditeten, exempel- vis i samband med inskrivningen på mödravården. I och med att uppgift om exponering lämnas tidigt, långt innan utfallet är känt, kan en viktig felkälla vid analysen undvikas. Emellertid finns alltid en risk att man får osäkra uppgifter på detta sätt. Det kan vara svårt för kvinnan att erinra sig om hon exempelvis har tagit något läke- medel, läkemedlets namn, i vilken omfattning och när under gravi- diteten. Något säkrare och bättre sätt att samla in uppgifterna är emellertid svårt att ange. Rapporterna till missbildningsregistret som sänds sedan en miss- bildning konstaterats skall inte innehålla uppgifter om exponeringar. Skulle sådana uppgifter rapporteras i samband med att graviditetsut- fallet är känt finns en uppenbar risk att den rapporterande anstränger sig för att insamla eller tolka data på ett sätt som kan styrka ett samband. Exponeringsuppgift bör i stället finnas tillgängliga i födelse- registret och hämtas därifrån vid en eventuell sambandsbedömning. I de fall en ökad förekomst av en viss missbildning har kunnat noteras måste en uppföljning kunna göras, om missbildningsregistret skall fylla sitt syfte. En sådan uppföljning kräver att det finns en framkom- lig sökväg till de uppgifter som är relevanta för sambandsbedöm- ningen. Anmälningarna som kommer till missbildningsregistret beträf- fande ett missbildat aborterat innehåller inte kvinnans person- uppgifter. Den sökväg som finns tillgänglig för en sammankoppling av uppgifter om exponeringar och den anmälda missbildningen är enbart genom kontakt med den inrapporterande läkaren. I vissa fall kan det krävas en omfattande och tidskrävande skriftväxling innan underlag inhämtats för att frågan om ett samband skall kunna styrkas eller avfärdas. 2.2.4Sammanfattning av kraven på missbildningsregistrering Sammanfattningsvis kan konstateras att missbildningsregistreringen, för att fylla den funktion som beskrivits ovan, bör –ett snabbt register –Ha en hög diagnostisk precision –Omfatta samtliga fall av missbildningar bland barn och , utan förekomst av selektivt bortfall –Kunna kopplas till relevanta uppgifter om exponeringar som kvinnan utsatts för under graviditeten, både avseende graviditet som resulterat i ett fött barn och graviditet som avbrutits på grund av missbildning –Innehålla uppgifter som utesluter dubbelrapportering –Kunna erbjuda en effektiv sökväg mellan uppgifter om modern och uppgifter om fosterskadan –Innebära minsta möjliga integritetskränkning av de registrerade personerna En övervägande majoritet av gravida kvinnor i har kontakt med mödravården under sin graviditet. De flesta kvinnor genomgår det s.k. basprogrammet, vilket innebär övervakning av graviditets- utvecklingen enligt ett i förväg bestämt program. I detta ingår ett antal provtagningar samt besök hos mödravården för kontroller under graviditeten. Mödravården har, förutom den medicinska graviditetsövervak- ningen, också i uppgift att lämna individuell hälsoinformation till de blivande föräldrarna om t.ex. alkohol, rökning och andra droger, allergi, motion och kost samt att förbereda för förlossning och föräldraskap. Enligt allmänna råd om fosterdiagnostik1, bör alla kvinnor erbjudas information om fosterdiagnostik. Om det finns en ökad risk för fosterskada, som kan upptäckas genom fosterdiagnostik, bör kvinnan erbjudas en mer ingående information. Det är därefter kvinnan själv som fattar beslutet att genomgå en sådan diagnostisk undersökning. genomgår det stora flertalet gravida kvinnor någon form av fosterdiagnostik. kom fostervattensprov i mera allmänt bruk i , med möjlighet att utföra kromosomundersökningar på fostret samt undersökningar av fostervattnet. tillkom ultra- ljudsundersökningar och metoder för provtagning från moderkakan (placenta) utvecklades och togs i bruk, s.k. chorionvillibiopsi. Alla blivande mödrar erbjuds en ultraljudsundersökning under graviditeten, som regel före 20 fullgångna graviditetsveckor, efter- som graviditetslängdsbestämning blir mindre exakt om den görs senare i graviditeten. Syftet med undersökningen är att –fastställa graviditetens längd och därmed tid för beräknad för- lossning Många avvikelser kan inte upptäckas vid en rutinmässig under- sökning, men vid cirka 1 på 100 undersökningar upptäcks någon avvikelse på fostret. Alla dessa är emellertid inte sådana som skall rapporteras till missbildningsregistret. Vid en del kvinnokliniker erbjuds även en ultraljudsundersökning vid , då i syfte att –kontrollera barnets tillväxt –fastställa moderkakans läge Fostervattensprov (amniocentes) eller moderkaksprov (chorionvilli- biopsi) kan göras för att upptäcka om fostret har någon kromosom- avvikelse eller vissa sällsynta ärftliga sjukdomar. Moderkaksprov görs tidigast efter 10 fullgångna graviditetsveckor och fostervattens- prov tidigast efter 13 fullgångna graviditetsveckor. De vanligaste skälen till att man gör fostervattensprov eller moderkaksprov är –att kvinnan är eller äldre –att kvinnan tidigare fött barn med kromosomavvikelse eller att någon av föräldrarna är bärare av kromosomförändring –att man vid ultraljudsundersökning fått misstanke om kromosom- avvikelse –att föräldrarna bär på anlag för vissa ärftliga sjukdomar –oro hos kvinnan/föräldrarna Ett av de vanligaste kromosomfelen bland födda barn är Downs syndrom. Andra, ärftliga, sjukdomar som kan upptäckas vid foster- diagnostik är muskeldystrofi (svår tilltagande muskelsjukdom) och blödarsjuka. Långt ifrån alla ärftliga sjukdomar kan diagnosticeras före förlossningen genom fosterdiagnostik. Den nuvarande svenska abortlagen (1974:595) trädde 1975, men fick sin första abortlag, som innebar att legal abort kunde utföras efter särskilt tillstånd av dåvarande medi- cinalstyrelsen eller utifrån ett s.k. tvåläkarintyg. Med den tidigare lagstiftningen krävdes således läkarintyg som styrkte att kvinnan hade någon sorts svaghet som gjorde att hon inte skulle klara en graviditet eller att ta hand om ett barn. Hon var därigenom utlämnad till andras bedömningar och fick inte själv fatta och ta ansvar för beslutet om en eventuell abort. Utgångspunkten abortlag är att kvinnan skall ha rätt till abort om hon finner att detta är den lämpligaste lösningen på de problem som en oönskad graviditet medför. Emellertid måste till- börlig hänsyn tas både till det förhållandet att varje abortingrepp är förenat med vissa risker för kvinnan och till att fostret under gravi- diteten successivt utvecklas till en livsduglig varelse. Dessa intressen anses ha tillgodosetts genom att man i lagen dragit gränsen för fri abort vid 18:e graviditetsveckan. Om en kvinna väljer att avbryta sin graviditet registreras aborten utan hennes personnummer. Efter utgången av artonde havandeskapsveckan får abort endast utföras om lämnar kvinnan tillstånd till åtgärden. Sådant tillstånd får endast lämnas om synnerliga skäl föreligger för aborten. Tillstånd får inte meddelas om det kan antas att fostret är livsdugligt (3 § abortlagen). rättsliga råd är den instans som prövar om synnerliga skäl föreligger. , , för statistik över legala aborter i . Syftet med statistiken är att tillhandahålla kun- skapsunderlag för utvärdering av abortförebyggande arbete och för forskning samt statistik för allmän samhällsinformation. Registret omfattar samtliga verkställda legala aborter i riket och innehåller uppgifter om kvinnans ålder, hemortslän, kommun, försam- ling, klinik som utfört ingreppet, tidigare förlossningar och aborter, vårdform, graviditetslängd vid aborten och abortmetod. Uppgifterna rapporteras totalt avidentifierade. Det är således inte möjligt att genom data som samlats hos identifiera den abort- sökande kvinnan. Uppgifter om förlossningar och nyfödda barn rapporteras från landets kvinnokliniker till det medicinska födelseregistret. Syftet med registret är att informationen skall kunna utgöra underlag för bland annat forskning och statistik (se vidare avsnitt 3.3.4). Förutsättningen för ett nationellt medicinskt födelseregister är det enhetliga journalsystem som funnits i . är rikstäckande och omfattar uppgifter om samtliga graviditeter i landet som lett till förlossning, uppgifter om förlossningarna och om de nyfödda barnen. Systemet bygger /83 på journalkopior från mödrahälsovård, förlossnings- vård och nyföddhetsvård. Enligt anvisningarna för rapportering till födelseregistret skall en kopia av mödravårdsjournalen (MHV 1 och MHV 2), förlossnings- journalen (FV 1) och nyföddhetsjournalen (FV 2) insändas till Social- styrelsen för varje barn som föds på respektive klinik/avdelning. Förutom de uppgifter från blanketten MHV 1 som registreras i födelseregistret och för vilka redogjorts för under avsnitt 2.2.2, anmäls till registret även andra uppgifter (på blanketten MHV 2). Uppgift om i vilka graviditetsveckor som besök skett vid mödra- vården noteras liksom uppgifter om läkemedelsbruk under gravidi- teten, kvinnans rökvanor under graviditeten och uppgift om foster- diagnostik. Från förlossningsvården rapporteras förlossningsjournal 1 (FV 1) till födelseregistret. På blanketten antecknas uppgifter om kvinnan och förlossningen, bland annat uppgifter om hur förlossningen startat och avslutats, vilken smärtlindring som använts och hur många barn som fötts. På blanketten anges också förlossningsdiagnoser och vissa andra diagnoser (exempelvis diabetes). Uppgifter om det nyfödda barnet antecknas i förlossningsjournal 2 (FV 2). Denna blankett omfattar uppgifter om barnet; bland annat dess vikt, längd och huvudomfång vid födseln, uppgifter om Apgar score, samt uppgifter om eventuella diagnoser. Det finns också ut- rymme för en anteckning om missbildningsrapport skickats till . och föddes cirka 10 000 barn i världen och cirka 150 barn i med allvarliga missbildningar till följd av att modern hade tagit läkemedel med talidomid . Talidomid syntetiserades i . Under- sökningar visade att medlet hade en lugnande effekt och efter tester på försöksdjur, där inga skadliga bieffekter kunde upptäckas, började medlet säljas i som ett ofarligt och milt sömnmedel. Eftersom det ansågs fritt från biverkningar och icke beroendefram- kallande betraktades det som särskilt lämpligt för gravida kvinnor. I såldes läkemedlet bl.a. under namnet Neurosedyn, främst som ett sömnmedel för gravida. av uppträdde flera fall med ovan- liga missbildningar; avsaknad av armar och ben, men även hjärtfel, synfel, dövhet, avsaknad av livmoder eller gallblåsa. kopplades dessa missbildningar till moderns exponering för talidomid. Misstankarna om ett samband kunde bekräftas och i drogs läkemedlet Neurosedyn in . Talidomid har återkommit som läkemedel, eftersom det har visat sig att det har en unik effekt inom vissa speciella terapiområ- den, exempelvis behandling av lepra och vid benmärgscancer samt mot avstötningsreaktioner vid benmärgstransplantationer. Använd- ningen av talidomid är i kringgärdad av ytterst stränga säkerhetsåtgärder. Trots att medlets farlighet är väl känd har ett stort antal talidomidskadade barn fötts bara i sedan medlet åter blev tillgängligt . Efter det att omfattningen av de talidomidrelaterade missbild- ningarna hade blivit känd inrättades i , liksom i flera andra länder, ett larmregister för att samband mellan missbildningar hos barn och yttre påverkan snabbt skulle kunna upptäckas. Det startades som en försöksverksamhet men permanentades året därpå. drevs parallellt med det medicinska födelseregistret men dessa båda register slogs samman till ett register – medicinska födelseregistret med missbildningsregistret. I samband med sammanslagningen ändrades ändamålsföreskriften för registret på så sätt att det även skulle utgöra varningssystem med avseende på förändringar i missbildningsfrekvensen i riket samt utgöra ett centralt basregister som underlag för epidemiologiska undersökningar rörande missbildningar. inledde en grupp läkare, som arbetade med foster- diagnostik vid några av landets kvinnokliniker, ett arbete med att se över den fosterdiagnostiska verksamheten. Översynen skulle ligga till grund för upprättandet av ett register över missbildningsfrekvens och fosterdiagnostik. Slutsatserna i den rapport som arbetet resul- terade i föranledde att ansöka hos Datainspektionen om ännu en utvidgning av registret. Socialstyrel- sen ville få tillstånd att komplettera registret med uppgifter från diagnostik av fosterskador upptäckta före födelsen. Registreringen skulle avse gravida kvinnor som genomgått prenatal diagnostik och där fosterskada hade konstaterats. Uppgifterna skulle inhämtas från sjukhusen och innefatta bland annat diagnoser samt aborter som berodde på fosterskada för att kunna förbättra övervakningen av förekomsten av missbildningar. Efter det att Datainspektionen hade avslagit ansökan, överklagade beslut till regeringen. Överklagandet avslogs emellertid med hänvisning till då pågående arbete med att se över behovet av centrala forsknings- och statistikregister inom hälso- och sjuk- Denna kommittés arbete resulterade i lagen (1998:543) om hälsodataregister, som trädde i kraft . och födelseregistret har därefter reglerats särskilt i förordningen (2001:708) om medicinskt födelseregister. Missbildningsregistreringen i har fungerat i stort sett oför- ändrat . infördes vissa förändringar. Bakgrunden till dessa var att man hade noterat en lång- sam och kontinuerlig minskning av det antal barn som hade registre- rats , framför allt av barn med multipla missbildningar. Detta antogs vara en följd av förbättrad fosterdiagnostik (ultraljud och fostervattensprov), vilket ledde till abort av med multipla missbildningar. Dessutom föreföll rapporteringsbenägenheten till registret ha minskat. De förändringar som gjordes 1999 var att frivillig rapportering av inducerade aborter utförda på grund av konstaterad fosterskada in- fördes. En utvidgning skedde av de typer av missbildningar som skulle anmälas. Nya rapporteringsformulär introducerades vid samma tid- punkt. På blanketterna gavs utrymme för individuell beskrivning av missbildningen. följer klassificeringen av missbild- ningarna ICD 10 (klassifikation av sjukdomar, svenska versionen). Missbildningsregistreringen sysselsätter en föredragande specia- listläkare () som ansvarar för den slutgiltiga diagnossättningen samt en registeransvarig person (halvtid) hos . Uppgifterna till registret kommer från kvinnoklini- ker, barnkliniker, barnhjärtkliniker och cytogenetiska laboratorier. Om uppgifterna är alltför knapphändiga inhämtas ytterligare infor- mation från uppgiftslämnaren. Detta sker i av de rappor- terade fallen. En kontinuerlig övervakning av förekomsten av skador och analys av rapporteringsgrad bedrivs med hjälp av uppgifter från födelse- registret och de cytogenetiska laboratorierna. Missbildningsregistreringen har begränsats till relativt allvarliga tillstånd. Mindre allvarliga tillstånd (exempelvis extra lillfinger, sub- luxation av höfter) rapporteras inte till det särskilda missbildnings- registret men ingår i de uppgifter som skall lämnas i anmälan till födelseregistret. Anledningen till att man valt att lägga registreringen av allvar- liga missbildningar separat är att missbildningsregistreringen sker mycket fortare än registreringen i födelseregistret. Uppgifter till missbildningsregistret skall lämnas efter födseln av ett missbildat barn, eller efter utförd inducerad abort och undersökning av fostret. Rapportering med detaljerad beskrivning av barnets/fostrets skada är en viktig del av rapporteringen för den speciella missbildnings- och syndromövervakning som registret be- driver. Denna typ av detaljerad rapportering är unik för missbild- ningsregistret. Uppgifterna till födelseregistret, som omfattar ett stort antal blanketter, lämnas i regel efter födseln, även om regionala skillnader förekommer, och registreringen hos görs ytterligare därefter. Vid kontakt med pågick registreringar i födelseregist- ret av födslar som ägt rum och . Till missbildningsregistret anmäls varje levande fött eller dödfött barn, som har en missbildning/kromosomavvikelse, från och med 22 fullbordade graviditetsveckor. Eftersom gränsen för vad som betraktas som barn i svensk lagstiftning går vid 28 fullbordade graviditetsveckor sker registreringen av dödfödda med miss- bildningar på frivillig basis. Inducerade aborter utförda efter prenatal diagnostik med diagnosen fosterskada (missbildning, kromosomav- vikelse) rapporteras frivilligt på ett särskilt rapporteringsformulär. I missbildningsregistreringen för födda barn, bland vilka således ingår barn eller som dött intrauterint efter graviditetsvecka 22, (registret innefattar således spontana sena aborter) anges upp- gift om