sou · GRB391d13 · 2004-01-01 00:00:00 — Hur kan det offentliga åtagandet för vård och omsorg om äldre tydliggöras i ett samhälle där antalet och andelen äldre ökar som det offentliga åtagandet säkerställs avseende finansiering och personalförsörjning? Mot bakgrund av fokusfrågan och de faktorer (drivkrafter) som på- verkar förutsättningarna för scenarierna kan två huvuddimensioner identifieras. Scenarierna ska fånga brytningen mellan: Trygghet över den enskilde individens livslopp Social och ekonomisk hållbarhet över generationsgränser. Båda dessa huvuddimensioner kan i sin tur delas in efter två andra viktiga dimensioner: Tydlighet i vad den offentliga vården och omsorgen omfattar Flexibilitet i förhållande till individuella behov respektive sam- hällsekonomiska förändringar. 3.3Vilka faktorer påverkar förutsättningar för vården och omsorgen om de äldre ? Det är en mängd faktorer (drivkrafter) som påverkar förutsätt- ningar för framtidens vård och omsorg om de äldre. Vissa redovisas i diskussionsbetänkandet Riv ålderstrappan! (SOU 2002:29) och andra i Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre med tillhörande bilagor. Ytterligare bak- grundsmaterial finns i rapporter från andra utredningar, i forsk- ningsrapporter och andra skrifter som publicerats i olika samman- hang. De faktorer som bedöms vara mest relevanta är: utveckling av behandlingsmetoder inom hälso- och sjukvården skillnader mellan olika äldre avseende tillgång till resurser som t.ex. hälsa, (privat)ekonomi, familj och socialt nätverk samt ut- bildning och ny teknik Vägar till framtidens vård och omsorg om äldre – fyra scenarier regionala och lokala skillnader i förutsättningar att ge vård och omsorg mainstreaming av äldrefrågor inom andra politikområden, som t.ex. förebyggande och hälsofrämjande arbete, samhällsplane- ring och boende individualisering av önskemål om vård och service familjemönster och förutsättningar för anhörigvård/när- ståendevård människors egen planering inför åldrandet, t.ex. sparande och ordnande av boende. 3.4Inom vilka områden får scenarierna konsekvenser? Scenarierna kan analyseras i förhållande till många områden som är viktiga när framtidens vård och omsorg om äldre utformas. SENIOR 2005 har valt att lyfta fram följande områden: möjligheter att tillgodose olika behov (fysiska, psykiska, sociala och existentiella) kostnader för vård och omsorg finansiering av vård och omsorg individens inflytande över vård och omsorg anhörigas/närståendes roll andra aktörer inom vård och omsorg (anhöriga/närstående, frivilligorganisationer och privat sektor) andra samhällssektorer (inkl. annan lagstiftning) prioriteringar mellan samhällssektorer och åldersgrupper prioriteringar inom vård och omsorg om äldre regionala och lokala variationer tillgång till personal och kompetens maktfördelning och maktförskjutning. En annan självklar del av analysen av scenarierna är att uppmärk- samma om och i så fall hur de olika scenarierna påverkar äldre med utländsk bakgrund äldre tillhörande de nationella minoriteterna. Vägar till framtidens vård och omsorg om äldre – fyra scenarier 4 Fyra vägar till framtidens vård och omsorg 4.1Hur ser det ut ? Scenarierna har sin grund i de olika sätt att lagreglera vård och om- sorg som finns . Lagen om stöd och service för vissa funk- tionshindrade (1993:387, LSS) är en rättighetslag som reglerar den enskildes rätt till olika insatser och därmed kommunernas skyldigheter. Där är målgrupper och insatser preciserade på ett tyd- ligare sätt än i t.ex. socialtjänstlagen. I socialtjänstlagen (2001:453, SoL) regleras både kommunernas skyldigheter och den enskildes rätt till bistånd i vissa situationer. Målgrupper och insatser är inte preciserade. När socialtjänstlagen trädde 1982 var avsikten att de ansvariga politikerna genom riktlinjer m.m. skulle ge tjänstemännen förutsättningarna för att tillämpa lagstiftningen i det enskilda fallen. har och forskning visat på att det skett en tydlig förskjutning mot att tjänstemän i ökad omfattning fattar beslut utan stöd av politiska beslut. Det finns exempel på att verk- samheter har förändrats vad gäller både innehåll och kvalitet utan att det fattats politiska beslut om detta. I några fall finns beskriv- ningar av att tjänstemännen fått i uppdrag att klara av verksam- heten inom vissa ekonomiska ramar, och för att klara detta har t.ex. serviceinsatserna minskat inom i ordinärt boende. Det innebär att i vissa fall har tjänstemän beslutat om prioriteringar utan stöd av politiska beslut om grunderna för prioriteringar. I hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL) regleras lands- tingens och kommunernas skyldigheter att tillhandahålla hälso- och sjukvård på lika villkor för hela befolkningen. Den enskilde har inte rätt till hälso- och sjukvård. Politikerna har stiftat lagar som styr målen, villkoren och prioriteringsgrunder för verksamheten samt ställer ekonomiska förutsättningar till förfogande. I de enskilda fallen är det de professionella yrkesutövarna, främst läkar- na, som beslutar vad den enskilde får för insatser m.m. mot bak- grund av vetenskap och beprövad erfarenhet och tillgängliga resurser. Vägar till framtidens vård och omsorg om äldre – fyra scenarier I scenarierna har dessa olika sätt att hantera det offentliga åtagandet renodlats till fyra olika vägar till framtidens vård och omsorg om äldre människor. 4.2Hur skulle det kunna se ut ? Med utgångspunkt i huvuddimensionerna och avvägningen mellan tydlighet och flexibilitet kan en matris för fyra scenarier konstrue- ras. Beskrivningen av dessa utgår ifrån de frågeområden som lyftes fram i faktaunderlaget inför hearingarna. Det är särskilt de tre första frågeområdena som tas upp i scenarierna, dvs. vårdens och omsorgens ansvar för äldres livssituation i förhållande till andra aktörer i samhället, ansvarsfördelning mellan individ, anhöriga och samhälle när det gäller äldre i behov av vård och omsorg samt skyldigheter och rättigheter inom hälso- och sjukvården och äldre- omsorgen. Frågorna om innehåll och kvarboende behandlas främst i analysen av respektive scenarios effekter inom olika områden. Skiss över de fyra scenarierna Trygghet över hela livsloppet I det följande beskrivs de fyra alternativen kortfattat och något förenklat. För att få skillnaderna mellan de olika scenarierna att framgå tydligare görs beskrivningarna i vissa avseenden väl katego- riska och en del förhållanden ställs på sin spets. Vägar till framtidens vård och omsorg om äldre – fyra scenarier Beskrivningarna av de olika scenarierna utgår ifrån följande: likheter med nuvarande lagstiftning inom vård och omsorg Den juridiska vägen innebär att den enskilde har preciserade rättig- heter i juridiskt giltiga dokument (lagar med utkrävbara rättigheter, avtal m.m.). En viss likhet finns med rättigheterna i Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Det offentligas ansvar är klart preciserat både i vilka situationer, vilka insatser och vilken kvalitetsnivå, som det offentliga (stat, landsting och kommun) är skyldig att tillhandahålla för den enskilde. För att klara en sådan reglering som omfattar 20 av befolkningen behöver lagstiftningen antingen innehålla mycket snävt preciserade rättigheter eller riskerar att innebära oöver- blickbara konsekvenser när det gäller ekonomiska och personella resurser. Denna väg innebär att politikernas viktigaste uppgift är att forma förutsättningarna för systemet. Det gäller bl.a. lagstiftning och tillsyn, men också möjligheterna att verkställa de utfästa rättigheterna när det gäller både finansiering och tillgång till kom- petent personal. Rättigheterna är preciserade i lagstiftning (lagar och förord- ningar) vilket kräver att fattar beslut om förändrade villkor. Vid införandet av denna form av lagstiftning presenterades det som långsiktiga utfästelser, som inte skulle förändras mer än undantagsvis. Rättigheterna för den enskilde motsvaras av skyldig- heter för det offentliga att kunna garantera verkställandet av dessa. Det innebär att det offentliga omgående ska verkställa beviljade insatser och att det inte finns några icke verkställda beslut eller väntelistor. Den politiska vägen innebär att den enskilde har rätt till behovs- prövning och rätt till insatser, som är politiskt preciserade när det gäller såväl nivå och innehåll som kvalitet. En viss likhet finns med Vägar till framtidens vård och omsorg om äldre – fyra scenarier utformningen av den nuvarande socialtjänstlagen. Det offentligas ansvar är delvis reglerat och preciserat. En huvuduppgift för poli- tikerna blir att forma förutsättningarna för systemet, dvs. precisera insatsernas nivå, innehåll och kvalitet samt att lösa frågan om finansiering och tillgång till personal. Politikerna har även ansvar för att noga följa upp och eventuellt ompröva preciseringen av innehåll och kvalitet i insatserna. Rättigheterna är i viss utsträckning preciserade i lagstiftning, men framför allt i form av politiskt antagna riktlinjer. Förändringar av lagstiftningen beslutas av , medan riktlinjerna kan för- ändras genom andra former av politiska beslut. Denna form av precisering av rättigheter har en viss form av långsiktighet, men kan förändras efter uppföljning och utvärderingar. Preciseringarna mot- svaras av skyldigheter för det offentliga att kunna garantera verk- ställighet av det som riktlinjerna omfattar. innebär att den enskilde har rätt till behovs- bedömning men att insatsernas nivå, innehåll och kvalitet inte är vare sig juridiskt eller politiskt preciserade. En viss likhet finns med tillämpningen av den nuvarande socialtjänstlagen. Det offentligas ansvar är till viss del reglerat och preciserat. Politikernas huvud- uppgift blir att forma systemet och förvaltningens (tjänstemän- nens) förutsättningar för att väga behov, insatser och ekonomiska förutsättningar mot varandra. Däremot har politikerna inte något direkt ansvar för innehållet i vården och omsorgen. Den enskildes rätt till behovsbedömning är reglerad i lagstift- ningen. I övrigt finns politiska beslut om ekonomiska resurser och generella uttalanden till vägledning för tjänstemännens handlägg- ning av enskilda ärenden. De politiska besluten om ekonomi och verksamheten förändras när så behövs, i vissa fall . Det offentliga har ansvar för att se till att ingen far direkt illa och att man lever upp till de allmänna mål som finns i lagstiftningen. Vägar till framtidens vård och omsorg om äldre – fyra scenarier innebär att den enskilde får insatser efter profes- sionella bedömningar, men att han eller hon inte har rätt till några särskilda insatser med viss kvalitet. En viss likhet finns med regle- ringar i den nuvarande hälso- och sjukvårdslagen. Det offentligas ansvar är till någon del reglerat, men inte preciserat. Politikernas huvuduppgift blir att forma de yttre ramarna för systemet. Det kan t.ex. gälla att i lagstiftning reglera att de professionella bedöm- ningarna ska ske utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet och att anvisa de ekonomiska ramarna. Politikerna har inte något direkt ansvar för innehållet i vård och omsorg. Den enskilde får insatser efter en bedömning av de professionella yrkesutövarna, vilkas ansvar regleras i en särskild lagstiftning. In- satserna styrs av tillgängliga resurser, kunskapsläget inom området och den enskilde experten. 5Fyra scenarier inom vård och omsorg om äldre 5.1Vad innebär scenarierna? Scenarierna utspelar sig , dvs. i då de äldsta 40-talisterna är och de som är födda uppnår 65-årsåldern och vissa lämnar arbetslivet. Samhället har använt tiden fram att förbereda sig för den situation som uppstår och framåt. Beslut har fattats omkring och förändringar av lagstiftningen har genomförts . Självklart har mycket i samhället förändrats under de år som gått. Vår utgångspunkt är dock att åldrandet inte har ändrats i grunden. regleras rätten till hälso- och sjukvård samt till äldre- omsorg i två rättighetslagar: Lagen om äldreomsorg och Hälso- och sjukvårdslagen. I lagstiftningen är det noggrant preciserat i Vägar till framtidens vård och omsorg om äldre – fyra scenarier vilka situationer den enskilde har rätt till hälso- och sjukvård och äldreomsorg. Det framgår också vilka insatser som den enskilde kan få hjälp med och vilken kvalitet det ska vara på insatserna. Det är noga preciserat i vilka situationer och vilka hjälpmedel som den enskilde kan få inom ramen för Hälso- och sjukvårdslagen. Om den enskilde vill ha/behöver hjälpmedel därutöver får han eller hon ordna det själv. Insatserna och besluten är preciserade och standardiserade. Den person som uppfyller de i lagen angivna kriterierna för olika in- satser beviljas och får dessa. Det finns däremot inga möjligheter att få andra insatser än dem som är angivna i lagstiftningen. Politikerna har huvudansvaret för att ordna finansiering och se till att det finns tillgång till personal med rätt kompetens. Upp- giften för den handläggande personalen är att utreda om den enskilde uppfyller de krav som lagstiftningen uppställer, bevilja insatserna och följa upp att de tillgodoses. En av tillsynsmyndig- hetens uppgifter är att se till att lagstiftningen följs och att den tillämpas likartat över hela landet. Den nya Hälso- och sjukvårdslagen och den nya Socialtjänstlagen, som båda trädde 2012, innebär att den enskilde har rätt till en behovsbedömning. Politikerna har gjort vissa preciseringar av vilka behov som den enskilde kan få hjälp med och vilka insatser som kan utgå i olika situationer. Det finns beskrivningar av vilken kvalitetsnivå som ska gälla för olika insatser. Det finns politiskt beslutade riktlinjer för vilka situationer och vilka hjälpmedel som den enskilde kan få inom ramen för Hälso- och sjukvårdslagen. De situationer och de insatser som det offentliga åtagande om- fattar är till stor del preciserat, och därmed även vad som inte ingår i det offentliga åtagandet. Inom dessa ramar finns vissa möjligheter att göra individuella bedömningar. Politikerna har ansvar för att precisera insatsernas innehåll och kvalitet samt ordna finansiering och tillgång till personal med rätt kompetens för att utföra de insatser som den enskilde har rätt till. har det gjorts två mer omfattande utvärderingar av innehåll och kvalitet i insatserna, vilket lett till mindre justeringar i både lagstiftning och de politiska riktlinjerna. Den handläggande personalens uppgift är att göra en prövning av den enskildes behov Vägar till framtidens vård och omsorg om äldre – fyra scenarier och därefter fatta beslut om insatser i enlighet med de politiska prioriteringarna. Socialtjänstlagen moderniserades , men grunderna finns kvar . Hälso- och sjukvårdslagen har kompletterats med att den enskilde har rätt till bedömning av behovet av hälso- och sjukvård. Däremot finns inte i någon av lagstiftningarna några preciseringar, vare sig juridiskt eller politiskt, av i vilka situationer den enskilde kan få hjälp, vilka insatser som kan beviljas och vilken kvalitetsnivå det ska vara på insatserna. Bedömningen görs med utgångspunkt i lagstiftningens mål och tillgängliga resurser. Det är den handläggande personalen som gör behovsbedömningen och den enskilde beviljas de insatser han eller hon bedöms behöva och som det finns resurser till. Lagstiftningen och politiska beslut anger ramarna för när den enskilde kan få tekniska hjälpmedel inom ramen för Hälso- och sjukvårdslagen. Det är arbetsterapeuter och sjukgymnaster som efter en individuell bedömning fattar beslut om vilka hjälpmedel som den enskilde får med hänsyn till de ekonomiska resurserna. Den enskildes rätt till vård och omsorg och det politiska ansvaret är till viss del preciserat och reglerat. För politikerna är den vik- tigaste uppgiften att ordna de ekonomiska förutsättningarna för vården och omsorgen om de äldre. Hälso- och sjukvårdslagen har moderniserats , men grunderna finns kvar. Socialtjänstlagen förändrades , så att den blev en skyldighetslag i likhet med Hälso- och sjukvårdslagen. Den enskilde har inte längre några preciserade rättigheter, utan insatser ska ges inom ramen för vetenskap och beprövad erfarenhet samt tillgängliga resurser. Insatserna och dess kvalitet är inte preciserade utan en bedöm- ning görs i varje fall av de professionella yrkesutövarna. Målen i lagstiftningen, vetenskap och beprövad erfarenhet samt tillgängliga resurser styr bedömningen. Vägar till framtidens vård och omsorg om äldre – fyra scenarier Av Hälso- och sjukvårdslagen framgår att tekniska hjälpmedel kan vara en åtgärd som ingår i den enskildes rehabilitering eller för att kompensera funktionsnedsättningar. Det är arbetsterapeuter och sjukgymnaster som efter en individuell bedömning prövar ut hjälpmedel med hänsyn till ekonomiska resurser och vetenskaplig kunskap och beprövad erfarenhet. Politikerna har ansvar för lagstiftningen och att ställa eko- nomiska resurser till förfogande. 2025 satsa- des stora offentliga resurser på forskning inom om- råden. Syftet med denna satsning har varit att ta fram vetenskapliga underlag, vilket till stora delar saknats tidigare. 5.2Vilka konsekvenser får scenarierna inom några viktiga områden? I det följande beskrivs kort vad de fyra scenarierna innebär i förhållande till några områden som är av stor betydelse för utform- ningen av den framtida vården och omsorgen om äldre. De om- råden som lyfts fram här är: möjligheter att tillgodose olika behov (fysiska, psykiska, sociala och existentiella) kostnader för vård och omsorg finansiering av vård och omsorg individens inflytande över vård och omsorg anhörigas/närståendes roll andra aktörer inom vård och omsorg (anhöriga/närstående, frivilligorganisationer och privat sektor) andra samhällssektorer (inkl. annan lagstiftning) prioriteringar mellan samhällssektorer och åldersgrupper prioriteringar inom vård och omsorg om äldre regionala och lokala variationer tillgång till personal och kompetens maktfördelning och maktförskjutning. Vägar till framtidens vård och omsorg om äldre – fyra scenarier Den äldres möjligheter att få de behov som rättigheterna omfattar tillgodosedda kommer att vara mycket goda. Det finns däremot inga möjligheter att få behov tillgodosedda utanför de som rättig- heterna omfattar. Den juridiska vägen kräver en noggrann detalj- reglering av rättigheterna i lagstiftningen. Då det är enklare att precisera fysiska och praktiska behov blir det troligen svårare (eller t.o.m. omöjligt) att få psykiska, sociala och existentiella behov till- godosedda inom det offentligas ansvar. Den äldre som uppfyller lagstiftningens krav för att få vissa insatser och med en viss kvalitet har rätt att få det oavsett t.ex. aktuell budgetsituation och personalläge. Det ställer stora krav på att det offentliga har tillgång till nödvändiga ekonomiska resurser för att kunna verkställa beviljade insatser. I detta scenario finns inga icke verkställda beslut eller väntelistor utan det offentliga har att omgående verkställa fattade beslut, vilket kräver framförhåll- ning när det gäller t.ex. särskilda boendeformer och tillgång till personal med rätt kompetens. Det kan medföra svårigheter för det offentliga att kunna kontrollera kostnaderna för vård och omsorg. Med stor sannolikhet är det nödvändigt att en rättighetslagstiftning hålls ihop på minst länsnivå eller till och med på nationell nivå. För att klara finansiering av vård och omsorg enligt rättighets- lagarna krävs att man byggt upp säkra system, som innebär att det offentliga har tillgång till ekonomiska resurser oavsett läget i samhällsekonomin. Med stor sannolikhet är det inte möjligt att i sin helhet finansiera vård och omsorg med löpande intäkter. Det behövs någon form av fonderade medel för att klara t.ex. en låg- konjunktur eller ökade behov av insatser. Garantin för finansiering behöver finnas på minst länsnivå eller på nationell nivå. Den äldre har vissa möjligheter att påverka hur insatserna utförs. Den enskildes möjligheter att välja var och av vem vården och omsorgen ska utföras är beroende av hur man utformat systemet. Ett alternativ kan vara att den enskilde hänvisas till en godkänd utförare ( i offentlig eller privat regi). Ett annat alternativ kan vara att den enskilde väljer mellan ett antal godkända utförare och den som utför insatserna erhåller ersättning från det offentliga. Anhöriga/närstående kan hjälpa den äldre att söka de insatser han eller hon har rätt till och hjälpa till att bedöma om de ges på det sätt som utlovats. För insatser som inte ingår i det offentliga åtagandet kan krav och förväntningar riktas mot att anhöriga/när- Vägar till framtidens vård och omsorg om äldre – fyra scenarier stående på olika sätt ska hjälpa till med att ordna så att dessa tillgodoses. Det finns en långsiktig stabilitet i det som den äldre och de anhöriga/närstående kan förvänta sig från offentlig vård och omsorg. Detta bidrar till att anhöriga/närstående kan planera familje- och arbetsliv med vetskap om att den äldre får hjälp med att tillgodose de behov som rättigheterna omfattar. Det finns inget stöd som riktar sig direkt till anhöriga/närstående om man inte reglerar detta särskilt i t.ex. en lag om rätt till anhörigstöd/när- ståendestöd. Då lagstiftningen på ett tydligt sätt reglerar vad som ingår i vården och omsorgen om äldre är det klart vad den enskilde kan förvänta sig i olika situationer. Ökad uppmärksamhet kommer att riktas mot andra aktörer som på olika sätt kan bidra till att lösa problem som inte omfattas av lagarna. Anhöriga kommer som tidi- gare att bidra med stora insatser och frivilligorganisationer kommer genom olika aktiviteter arbeta främst med att tillgodose sociala behov. För de äldre (och deras anhöriga/närstående) som har eko- nomiska möjligheter kommer det att växa upp en privat sektor där man kan köpa insatser som tillgodoser behov som inte ingår i det offentliga åtagandet. Det kan gälla t.ex. serviceinsatser. För behov som inte omfattas av rättighetslagarna behöver det finnas alternativa lösningar. Ett alternativ kan vara att andra sam- hällssektorer enligt lag är ansvariga för att deras verksamhet kan nyttjas av alla medborgare oberoende av t.ex. ålder och funktions- hinder. Som exempel kan nämnas krav på boende, kollektivtrafik och tillgänglighet i offentliga miljöer och information. Ett annat alternativ är att den enskilde själv har ansvar för att ordna så att han eller hon kan få hjälp om och när behov uppkommer. Det kan ske genom att den enskilde t.ex. sparar inför ålderdomen och/eller tecknar en försäkring som täcker insatser som inte ingår i rättig- hetslagarna. För att det ska finnas någon motsvarighet till social- nämndens yttersta ansvar enligt den nu gällande socialtjänstlagen krävs ytterligare lagstiftning utöver rättighetslagarna. Det ställs mycket stora krav på att det offentliga kan garantera ekonomiska och personella resurser för att den enskilde ska få sina rättigheter. De åldersgrupper/målgrupper som omfattas av en rättighetslag har en stark ställning vid prioriteringar mellan sam- hällssektorer och åldersgrupper. Det skulle kunna innebära att om skola och barnomsorg regleras av en skyldighetslagstiftning, medan äldres rätt till vård och omsorg regleras i en rättighetslagstiftning krävs det hårda prioriteringar mellan samhällssektorer och ålders- Vägar till framtidens vård och omsorg om äldre – fyra scenarier grupper för att alltid klara av att verkställa utlovade rättigheter. En sådan ordning påverkar också andra samhällsektorer som inte omfattas av rättighetslagstiftningar. Exempel på sådana är fritid, kultur och infrastruktur. Prioriteringar inom vård och omsorg om äldre är gjorda i sam- band med lagstiftandet. Möjligheterna till omprioriteringar är små då de fordrar ändringar i gällande lagstiftning. Med stor sannolik- het innebär det en mycket tydlig prioritering av personer med omfattande behov av vård och omsorg. En förklaring till det är att det är svårare att reglera mindre omfattande behov och förebyggan- de insatser i lagstiftningen.