sou · GRB353d2 · 2004-01-01 00:00:00 — 9 Utbildning av vårdpersonal Av utredningens direktiv framgår att utredningen har i uppdrag att undersöka hur kunskaper om dentala material och deras eventuella biverkningar förmedlas till tandläkare och annan tandvårdspersonal under grundutbildning, vidareutbildning och fortbildning. Utred- ningen ska också undersöka hur kunskap om vård och bemötande av den aktuella patientgruppen behandlas i utbildning av hälso- och sjukvårdspersonal och tandvårdspersonal. Utredningen redovisar här en översyn av utbildningen av tand- läkare, läkare och tandtekniker. Utredningen har gjort en genom- gång av bestämmelserna i högskolelagen och högskoleförord- ningen, av de lokala målen liksom av utbildningsplaner och kurs- planer för tandläkarprogrammen, läkarprogrammen och tand- teknikerprogrammen. Detta redovisas mer i detalj i bilaga 6. En översiktlig genomgång av fort- och vidareutbildningen görs också. Tandläkarutbildningen, läkarutbildningen och tandteknikerutbild- ningen regleras av högskolelagen (1992:1434) och högskoleförord- ningen (1993:100), ändrad 1998 (1998:1003). I 1 kap. 9 § högskole- lagen finns övergripande mål för grundläggande högskoleutbild- ning. De innebär bland annat att högskoleutbildningen ska ge studenterna förmåga att göra självständiga och kritiska bedöm- ningar, självständigt kunna urskilja och lösa problem samt få en beredskap att möta kommande förändringar i arbetslivet. Inom det egna yrkesområdet ska studenterna lära sig att söka och värdera kunskap på vetenskaplig nivå och följa kunskaps- utvecklingen. Utbildningen ska också ge dem förmåga att utbyta kunskaper med personer som inte har specialkunskaper inom deras eget yrkesområde. I högskoleförordningen (1998:1003) finns mer detaljerade be- stämmelser om bland annat utbildningsplan, kursplaner och vilka krav som ställs för olika examina. I högskoleförordningens Bilaga 2 finns de mål som gäller för att erhålla en tandläkarexamen, läkar- examen och tandteknikerexamen. Målen för alla examina omfattar krav på kunskaper och färdig- heter för att kunna utöva yrket. Exempel på krav som ställs för tandläkare och läkare är att de ska ha tillägnat sig en helhetssyn på patienten utifrån ett könsperspektiv och ha utvecklat sin förmåga till inlevelse i patientens situation. För tandläkare gäller att de ska förstå sambandet mellan patientens munhälsa och allmänna hälso- tillstånd. Här betonas också kvalitetssäkring. För tandtekniker ställs krav på kunskaper om dentala material och hur de påverkar såväl munhåla som miljö samt förmåga att inom ramen för yrkes- verksamheten värna om och respektera patientens behov. Utbildningar på sex orter Tandläkarutbildning och tandteknikerutbildning bedrivs av universiteten i och , i och högskolan i . Till tandläkarutbildningen antas nya tandläkarstuderande till en utbildning som om- fattar 200 poäng och heltidsstudier. Till tandtekniker- utbildningen antas 60 nya tandteknikerstuderande till en utbildning som omfattar 120 poäng och studier. Läkarutbildningar bedrivs av universiteten i , , , och samt i . antas cirka 1 000 läkarstuderande till en ut- bildning som omfattar 220 poäng och 5½ års heltidsstudier. Där- efter krävs 18 månaders allmän tjänstgöring (AT) för att få läkar- legitimation. För dessa utbildningar gäller de bestämmelser som finns i högskolelagen och högskoleförordningen. Därutöver kan varje en- skild utbildning anta sina egna lokala mål. För alla utbildningsprogram finns en programkommitté eller motsvarande som fattar beslut om vilka lokala mål som ska gälla, om innehållet i utbildningsplanen, vilka kurser den ska omfatta och kursplanernas innehåll. Det finns inga centralt beslutade utbild- ningsplaner och kursplaner, utan varje högskola fattar självständiga beslut. Så länge utbildningen uppfyller de krav som finns i hög- skolelagen och högskoleförordningen har universitet och hög- skolor stor frihet att utforma utbildningen och därför skiljer sig också utbildningarna mellan de olika utbildningsorterna. Den största skillnaden mellan de olika tandläkarprogrammen finns mellan tandläkarprogrammet i och tandläkarprogrammen på övriga utbildningsorter. i tillämpar en pedagogisk metod som innebär att utbildningen är problem- inriktad och inte ämnesinriktad samt att de studerande får en tidig patientkontakt, termin 1. På övriga tandläkarprogram tillämpas olika pedagogiska metoder, där problembaserad inlärning är en av dem. Kontakt med patienter kommer också senare under utbild- ningen, i allmänhet under termin 4–5. I de olika tandläkarprogrammens lokala mål betonas värdet med en utbildning som bygger på vetenskaplig grund som ska ge de studerande förmåga till självständig och kritisk bedömning samt förmåga att självständigt lösa problem, som den ska för- bereda de studerande för ett livslångt lärande. Vikten av att ha en helhetssyn på patienten, som innebär att förstå sambandet mellan patientens munhälsa och allmänna hälsotillstånd betonas, liksom vikten av att respektera patientens integritet och på ett tillfreds- ställande sätt kunna kommunicera med patienten. Inom alla tandläkarutbildningar utom i pågår diskussio- ner om förändringar eller genomförande av förändringar av utbild- ningsplanerna. I diskuteras bland annat ett närmande mellan tandläkarprogrammet, tandteknikerprogrammet och tandhygienist- programmet. I är en ny utbildningsplan under införande. Den innebär i första hand en omstrukturering av kurser och en tidigareläggning av kontakten med patienter. I har diskussionerna om en ny utbildningsplan precis startat och be- räknas vara avslutad om . Dentala material och biverkningar av dentala material Den teoretiska utbildningen om dentala material omfattar kun- skaper om alla de dentala material som används inom tandvården. Det gäller kompositer, metallmaterial och keramiska material, deras fysikaliska och kemiska egenskaper samt deras hållfasthets- egenskaper. Denna undervisning, som omfattar både ren kateder- undervisning om dentala material och praktiska övningar i hur materialen fungerar, ligger oftast under termin 3–6, dvs. innan de studerande har börjat sin kliniska tjänstgöring med patienter. På alla utbildningsorter förekommer särskilda föreläsningar där amalgam och kvicksilver diskuteras ur olika aspekter. Föreläsning- arna omfattar miljöaspekter, både yttre miljö och arbetsmiljö samt olika medicinska aspekter. Men eftersom amalgam uppfattas som ett material på väg att fasas ut och ersättas av andra material, bland annat kompositer, är undervisningen mer fokuserad på de . Kompositer ses som ett kommande stort problem när det gäller bi- verkningar inom tandvården och då i högre grad för tandvårds- personal än för patienter. Det finns inget krav i utbildningen att studenterna ska ha gjort en amalgamfyllning. Alla lär sig att teoretiskt hantera alla typer av fyllningsmaterial genom att göra fyllningar på gumma. Om stu- denterna också i praktiken kommer att utföra en amalgamfyllning beror på de patienter som kommer till kliniken och deras önske- mål. En del skolor uppger att endast en mindre del av studenterna gör sådana fyllningar, andra att alla gör åtminstone någon. Amalgam som tandfyllningsmaterial förordas inte längre inom utbildningen. Skälet till det är inte främst risk för biverkningar på patienter, utan mer av hänsyn till miljön eller av estetiska skäl. Bi- verkningsrisken med amalgam bedöms som liten. Studenterna får lära sig att det finns situationer då amalgam kan vara det bästa materialet. Det gäller till exempel när tanden sitter så till att det är svårt att rent tekniskt utföra en fyllning i något annat material eller när amalgam bedöms vara det bästa materialet utifrån hållfasthet och om patienten t.ex. önskar det av ekonomiska skäl. den del av utbildningen som omfattar patientbehandlingar ingår en mer praktiskt inriktad undervisning om dentala material. Här återkommer diskussionen om biverk- ningar, vilka material som ska väljas i olika behandlingssituationer och vilka krav som ska ställas på material utifrån klinisk prövning och certifiering. Inom alla tandläkarprogram ingår kurser eller kursavsnitt som omfattar de lagar och förordningar som gäller på tandvårdsområdet och de skyldigheter som de innebär för tandläkare. Där ingår också tandläkares rapportskyldighet om avvikelser på grund av dentala material, hur en anmälan skrivs och att den ska skickas till till- verkaren och till . I alla tandläkarprogrammen ingår grundläggande utbildning i all- mänmedicinska ämnen som utgör en grund för de blivande tand- läkarnas möjligheter och förmåga att rätt diagnostisera sina pati- enter. Dessa medicinskt inriktade kurser ligger tidigt i utbildningen och ges ofta i samarbete med medicinska fakultet. De är anpassade efter de krav på kunskaper som tandläkaryrket ställer. De allmänna medicinska kunskaperna kopplas ihop med mer in- gående kunskaper om de mer specifika förhållandena i munhålan och angränsande vävnader och hur olika sjukdomar och sjukdoms- tillstånd ska diagnostiseras. Här ligger fokus på munhålans olika sjukdomar, främst karies- och tandlossningssjukdomar. De blivande tandläkarna lär sig olika metoder för undersökningar, såsom mikrobiologiska undersökningar, saliv- och slemhinne- undersökningar. Där ingår att lära sig att ta upp en korrekt anamnes och vikten av att skriva fullständiga journalanteckningar. I utbildningen ingår också undervisning om medicinska sjuk- domar som kan ge orala symtom och där patienten måste remitte- ras till medicinsk bedömning. Det handlar om allvarliga generella sjukdomar, såsom diabetes, hjärt- och kärlsjukdomar, osteoporos, inflammatoriska sjukdomar och cancersjukdomar som kräver strål- behandling. Inom alla tandläkarutbildningar ingår undervisning om patienter som har allergiska eller lichenoida reaktioner mot dentala material. De studerande i får lära sig att det finns två patient- kategorier som reagerar på dentala material. Den första kategorin har allergiska eller lichenoida reaktioner, främst på grund av amalgam. En av de behandlingar som rekom- menderas för dem är byte av tandfyllningar. Den andra kategorin omfattar patienter där kvicksilverförgift- ning eller amalgamöverkänslighet inte kan uteslutas, men där det ofta är svårt att fastställa orsakssamband mellan symtom och amal- gam. Patienterna söker kontakt med läkare därför att de har olika typer av symtom, som gör att de inte mår bra. Ett symtom kan till exempel vara munsveda. De vill att läkaren ska bekräfta att de är sjuka, men oftast går inte det eftersom deras symtom inte anses bero på allergi. Dessa patienter sägs ofta leva i ett högt spän- ningstillstånd och på en hög stressnivå som de själva är omedvetna om sitt beteende. Tandläkarstudenterna i får lära sig att en människa vid kvicksilverförgiftning kan få en mängd olika symtom, såsom darr- ningar, sömnlöshet, trötthet, värkbesvär, men att det inte finns be- vis för att kvicksilver från just amalgamfyllningar ger dessa effek- ter. Men eftersom man inte kan förneka att en del männi- skor kan få en allergisk reaktion är det vid en behandling viktigt att utgå från patienten och lyssna på henne. I finns en särskild kurs om patienter med olika typer av sjukdomar eller avvikande reaktioner som påverkar deras tandhälsa. Där ingår patienter som relaterar sina besvär till dentala material som en av patientgrupperna. De studerande lär sig att ta hand om patienterna enligt den s.k. Västerbottenmodellen, som bland annat innebär utredning på en särskild enhet och ett nära samarbete mellan tandläkare och läkare. Den typiske amalgampatienten beskrivs i undervisningen i som en kvinna mellan med hög konsumtion av sjuk- vård och som själv ställt diagnosen amalgamkänslighet. Hon har lokala symtom i munnen som värk och ömhet, tandpressning och brännande känsla, somatiska symtom som ryggvärk, ledvärk, mag- och tarmbesvär eller psykiska som nedstämdhet, trötthet och kon- centrationssvårigheter. Alla tandläkarstuderande får, oavsett var de får sin utbildning, lära sig att vid borttagande av amalgamfyllningar behöver koffer- dam endast användas på känsliga patienter. Ingen tandläkarutbild- ning rekommenderar ett generellt användande av kofferdam när en patient ska byta sina amalgamfyllningar. I tandläkarnas utbildning ingår genomgång av innehållet i tand- vårdsförordningen. De får lära sig vilka kriterier som ska vara upp- fyllda för att en patient ska få sina tandfyllningar utbytta och hur en förhandsprövning enligt 6–7 §§ tandvårdsförordningen ska skrivas. Patientkommunikation och patientomhändertagande ingår som väsentliga inslag i alla tandläkarutbildningar. Tandläkarstudenterna i , och möter patienter senare under utbildningen jämfört med tandläkarstudenterna i . på tandkliniken får de blivande tandläkarna successivt ett allt större ansvar för patienter. Under den tiden sker fortlöpande dis- kussioner om vad som händer i mötet mellan en tandläkare och en De studerande får lära sig vikten av att lyssna på patienten för att på bästa sätt kunna bygga upp en förtroendefull relation. Vid omhändertagande av patienter läggs tonvikt vid betydelsen av kön och den kulturella bakgrunden. Den största skillnaden mellan de olika läkarprogrammen finns mellan läkarprogrammet i och läkarprogrammen på övriga utbildningsorter. På läkarprogrammet i tillämpas det problembaserade inlärandet på hela utbildningen. På övriga ut- bildningsorter tillämpas olika pedagogiska metoder anpassade efter typ av kurs, den problembaserade inlärningen är där en bland många pedagogiska metoder. I läkarutbildningarnas lokala mål betonas vikten av ett veten- skapligt förhållningssätt, förmåga till eget kritiskt tänkande och förmåga att kunna följa kunskapsutvecklingen. Utbildningen ska ge förutsättningar för ett livslångt lärande. Vikten av att se patienten i ett helhetsperspektiv för att förstå sambandet mellan hälsotillstånd och biologiska och sociala förhållanden betonas. Stor vikt läggs vid att utveckla relationen mellan läkare och patient. På ett flertal läkarutbildningar pågår förändringar av utbild- ningsplanerna. I /pågår en omstrukturering mellan kurserna som inte innebär förändringar av utbildningens innehåll. Patientkontakterna har tidigarelagts och kommer in på första terminen. I beräknas en förändrad utbildningsplan införas från och med . Den kommer bland annat att innebära en mer aktiverande pedagogik och tidigare patientkontakt. I började införandet av en ny utbildningsplan . Även den innebär en mer aktiverande pedagogik och tidigare yrkeskontakt. Dentala material och biverkningar av dentala material Inom läkarnas grundutbildning förekommer i princip ingen under- visning om dentala material och biverkningar av dentala material. I de inledande kurserna ingår grundläggande kunskaper om männi- skokroppen olika organ. Där ingår kunskaper om munhålans och svalgets uppbyggnad liksom om tänderna. I de kurser som behandlar öron-, näs- och halssjukdomar ingår kunskaper om tand- och käksjukdomar, munhålans sjukdomar och inflammationer i munslemhinnan. Där ingår också olika undersök- ningsmetoder för att kunna ställa en korrekt diagnos. I en del kursplaner betonas särskilt att lichenoida förändringar behandlas liksom teknik för provtagning. På alla utbildningsorter läggs stor vikt vid att utveckla de blivande läkarnas förmåga att få kontakt med sina patienter och skapa en förtroendefull relation som grund för en fortsatt behand- ling. De förändringar av utbildningsplaner som redovisats tidigare omfattar på flera utbildningsorter en tidigareläggning av yrkes- och patientkontakter, ofta redan under första terminen. De blivande läkarna får lära sig att respektera patientens integritet, att vara öppna för patientens egna synpunkter på sitt hälsotillstånd och att variera sitt bemötande med hänsyn till patientens ålder, kön, bak- grund, besöksorsak. I alla läkarutbildningar ingår en samhällsmedicinsk kurs. Där in- går ett avsnitt om yrkes- och miljömedicin som behandlar olika former av miljökänslighet, inklusive amalgamrelaterade besvär. Den stora skillnaden mellan tandteknikerutbildningarna går, liksom när det gäller tandläkarutbildningarna, mellan tandtekniker- utbildningen i och övriga tandteknikerutbildningar. Precis som på tandläkarutbildningen i tillämpas även på tand- teknikerutbildningen i det problembaserade inlärandet. Gemensamt i de lokala målen för tandteknikerutbildningarna är att de betonar goda yrkeskunskaper, liksom vikten av att kunna bedöma vetenskaplig information, att kunna ta ställning till nya material och att ta ansvar för den egna kunskapsutvecklingen. I är tandteknikerutbildningen berörd av den diskussion som pågår inom tandläkarutbildningen om ett närmande mellan de båda utbildningarna. I alla tandteknikerutbildningar ingår allmänna kunskaper om kroppens och munhålans anatomi, men tyngdpunkten i utbild- ningen ligger på kunskaper om olika dentala material, deras biolo- giska, fysikaliska och mekaniska egenskaper. Vikt läggs vid sam- bandet mellan behandlingsresultat och materialets egenskaper och hantering. I utbildningen ingår också hur material ska hanteras ur miljö- och arbetsmiljöaspekter, vilka skyddsföreskrifter som gäller och regler för certifiering. allmän tandläkarpraktik kan en tandläkare ut- bilda sig till någon av de åtta specialiteter som är fastställda i Social- styrelsens författningssamling (SOSFS 1993:4). Vidareutbild- ningen, som huvudsakligen sker genom specialiseringstjänstgöring på godkänd klinik under en handledare med egen specialistkompe- tens inom området, omfattar . I samråd med hand- ledaren kompletteras specialiseringstjänstgöringen med teoretiska studier. En sådan komplettering utgör de s.k. ST-kurserna som an- ordnas av olika kursanordnare över hela landet. Både och anord- nar ett stort antal fortbildningskurser för tandläkare i många olika ämnen. anordnar en del kurser i samarbete med KDM (Kunskapscenter för Dentala Material). Dessa kurser har ofta en nära anknytning till de olika specialite- terna inom odontologi och behandlar bland annat kariessjukdomar, tandlossning och tandreglering. Men det anordnas också kurser inom olika medicinska ämnen. Exempel på ämnen som har anordnat kurser om är allergier inom tandvården, diagnostisering av vanliga slemhinneförändringar och samarbete mellan tandläkare och öron, näs- och halsläkare vid sjukdoms- tillstånd i munhålan. Motsvarande exempel inom Tandläkarsäll- skapet är kurser om oral medicin och slemhinneförändringar. Vidareutbildning för läkare innebär möjlighet till specialistutbild- ning inom någon av de 62 specialiteter som finns. Utbildningen till specialist omfattar specialiserings- tjänstgöring under handledning och kompletterande teoretisk ut- bildning. De s.k. SK-kurserna (specialistkompetenskurser), som anordnats av , har utgjort en del av specialistutbild- ningen. Ansvaret för dessa kurser är överflyttat till Insti- tutet för professionell utveckling av läkare i (IPULS), ett institut som ägs gemensamt av , och . SK-kurser finns som A-kurser (Allmänna kurser), B-kurser (kurser) och C-kurser (Specialitetsspecifika kurser). Exem- pel på ämnen som kan ingå i A-kurser är samtalsmetodik och rela- tionen mellan läkare och patient, i B-kurser är det immunologiska sjukdomar och kronisk smärta. En av IPULS uppgifter, förutom att anordna SK-kurser, kom- mer att bli att samordna och kvalitetssäkra läkarnas fortbildning. Sådan fortbildning finns i olika former och med olika utbild- ningsanordnare. Fortutbildning för läkare anordnas också av deras olika arbetsgivare, som alltid har ett stort ansvar för sina anställdas utbildning. inrättade regeringen ett familjemedicinskt institut, Fammi. En av det nya institutets uppgifter är att utveckla och initi- era fortbildning för personal inom primärvården. Ett exempel på det är ett samarbete mellan Primärvården och Fammi om fortbildning för läkare i familjemedicin, förlagd till men öppen för alla familjeläkare och ST-läkare i hela landet. Kurser anordnas också av . En stor andel av fortbildningen anordnas av läkemedelsindustrin som erbjuder många kurser med olika innehåll och längd. Kvaliteten på dessa kurser är generellt mycket hög, men har oftast sin utgångspunkt i sjukdomar och sjukdomstillstånd med anknyt- ning till olika läkemedel. och läkemedels- industrin har ett avtal om utbildning. Avtalet innebär att utbildning ska arrangeras i samarbete med klinik, vårdcentral eller liknande och att utbildningen ska vara inriktad på produktinformation eller vara terapiinriktad och omfatta utbildning inom ett visst be- handlingsområde. För tandtekniker finns 5- och 10- poängskurser på universiteten, bl.a. om dentala material. Kurser anpassade till tandteknikers behov av vidareutbildning anordnas av och Tand- läkarsällskapet. Fabrikanter och leverantörer av dentala material anordnar också olika typer av utbildningar som till viss del kan betraktas som vidareutbildning för tandtekniker. Utredningen har till uppgift att föreslå åtgärder för att öka kun- skaperna om hälsoproblem relaterade till amalgam och andra den- tala material. Utredningen ska också redogöra för viktigare forsk- ning med tyngdpunkt på den senaste . Därtill kommer uppgiften att föreslå åtgärder för att förbättra vård och bemötande av personer som relaterar sina problem till dentala material. Dentala material, som amalgam och kompositer, innehåller sub- stanser som kan orsaka sjukdomstillstånd. Biverkningar av olika slag finns beskrivna i litteraturen och dessa kan relateras till för- giftning, allergier och annan överkänslighet. Rapporter har publi- cerats som beskriver både objektiva reaktioner och ospecifika all- mänreaktioner (Biverkningsrapportering och tandläkare, Art. nr. 2002-123-46, KDM, 2002). Ett fåtal studier har försökt uppskatta frekvensen biverkningar från dentala material hos patienter. De siffror som angetts i KDM:s rapport är en biverkning per 1 000 till 2 600 behandlingstillfällen. Till de objektiva symtomen räknas diverse slemhinneföränd- ringar vilka uppträder i nära anslutning till tandrestaurationer samt sveda på tungan och/eller i munhålan. I det enskilda fallet kan det vara svårt att avgöra om sådana symtom beror på frisättning av ämnen från tandfyllningsmaterial eller på andra funktionella eller mikrobiella sjukdomstillstånd. Slemhinnebiopsier används rutinmässigt för att diagnostisera slemhinneförändringar, som an- ses ha uppkommit till följd av insättande av dentala fyllningsmate- rial. De mer allmänna symtomen är svårare att härleda till ett enskilt dentalt material. Det som rapporterats från patienter som relaterar sina symtom till dentala material är extrem trötthet, värk i muskler och leder, yrsel, minnes- och koncentrationssvårigheter m.m. Symtombilden bekräftas i de brev som kommit till utredningen och i de läkarutlåtanden som finns bifogade till tandvårdsförordningens förhandsbedömningar. Liknande eller identiska symtom rapporte- ras också från olika forskargrupper som utrett eller behandlat pati- enter, vilka själva relaterar sina symtom till dentala material. Allergier och annan överkänslighet Det finns inga allmänt accepterade objektiva kriterier för att kunna ställa diagnos på den mångfasetterade symtombild som de patienter uppvisar som relaterar sina symtom till dentala material. I vissa fall kan reaktionerna vara immunologiskt betingade, exempel- vis allergier. Sådana reaktioner kan ofta diagnostiseras via mätning av antikroppar. Alla överkänslighetsreaktioner är emellertid inte mätbara. har kallat de senare för annan över- känslighet. Många patienter med de ovan beskrivna symtomen ser inte alltid sjuka ut, men lider ändå svårt av sina symtom. Ofta känner de där- till frustration över att inte få en tydlig diagnos. Vårdgivaren kan uppleva en liknande frustration över sin egen otillräcklighet, efter- som det ofta saknas kunskaper för att kunna ge adekvat bot och lindring till dessa patienter.