sou · GRB391d14 · 2004-01-01 00:00:00 — 2 § får ge bistånd utöver vad som följer av 1 § om det finns skäl för det. Bestämmelsen i 4 kap. 2 § återfanns inte i det ursprungliga förslaget till ny socialtjänstlag som remitterades till Lagrådet. På Lagrådets förslag infördes dock en sådan bestämmelse även i den nya lagen, en bestämmelse som alltså motsvarar § i den tidigare social- tjänstlagen (1980:620). Vilka möjligheter socialnämnden har att med åberopande av denna bestämmelse utge bistånd till enskilda kommenteras inte särskilt vare sig i propositionen eller i social- utskottets betänkande 2000/01:SoU18. Det är emellertid klart att bestämmelsen ger socialnämnden befogenhet att efter behovsbedöm- ning från fall till fall ge stöd och hjälp till enskilda när han eller hon inte har sådan rätt enligt 4 kap. 1 § SoL. Som framgår bl.a. av uttalandet i prop. 1996/97:124, s. 174, gav dåvarande § SoL kommunen den befogenhet som behövdes för att ge enskilda bistånd utöver den skyldighet de hade enligt 6 b § och 6 f § SoL att ge bistånd i form av försörjningsstöd eller annat bistånd. De sistnämnda paragraferna motsvaras i nuvarande socialtjänstlagen av 4 kap. 1 §. 2 Observera att regeringen i denna proposition avser Socialtjänstlagen (1980:620). Sociala insatser för äldre människor enligt lagstiftningen Bestämmelsen i § i dåvarande socialtjänstlagen motsvaras av bestämmelsen i 4 kap. 2 § SoL (2001:453). De bestämmelser om insatser som återfinns t.ex. i 3 kap. SoL och de särskilda bestäm- melserna om insatser för äldre som återfinns i 5 kap. 4 6 §§ SoL anger på vilket sätt ska verka. Hemtjänst och särskilt boende har kommunen därmed skyldighet att erbjuda den enskilde med stöd av 4 kap. 1 § SoL om sådana insatser behövs för att han eller hon ska tillförsäkras en skälig levnadsnivå. Om den enskilde inte direkt för att uppnå en skälig levnadsnivå behöver sådana insatser har kommunen ändå befogenhet att med stöd av 4 kap. 2 § SoL erbjuda den enskilde sådana insatser. Varje insats som kom- munen erbjuder den enskilde kan således sägas utgöra bistånd antingen enligt 4 kap. 1 § SoL eller enligt 4 kap. 2 § SoL. Det har därvid ingen betydelse om kommunen direkt har hänvisat till någon av nämnda paragrafer eller erbjuder insatsen utan att ange vad nämnden stöder sig på. Bestämmelsen i 4 kap. 2 § SoL kan, som framgår ovan, inte heller användas som stöd för mer generella insatser i kommunen till olika grupper av personer, äldre, funktionshindrade, barn, missbrukare eller andra grupper som tillhör målgrupper. För tillämpning av bestämmelsen i 4 kap. 2 § SoL krävs alltså en indi- viduell bedömning av att den enskilde uppfyller de förutsättningar för stöd och hjälp som lagts fast i kommunen. Självfallet måste bestämmelsen tillämpas så att den inte kan sägas vara orättvis. Lika fall måste alltid behandlas lika. Vilka möjligheter en kommun har att införa generella regler om stöd och hjälp till olika grupper begränsas av de bestämmelser som finns om den kommunala kompetensen i 2 kap. kommunallagen. Att omsorger och service, upplysningar, råd, stöd och vård, ekonomisk hjälp och annat bistånd förutsätter en individuell pröv- ning framgår också av 3 kap. 1 § SoL sista strecksatsen. Sådana insatser ska riktas till familjer och enskilda som behöver det och inte generellt till vissa grupper utan särskild behovsprövning. Vilka möjligheter en kommun har att sätta in generella insatser för äldre får bedömas utifrån bestämmelserna i 5 kap. 4 6 §§ SoL. Socialnämnderna ska verka för att olika åtgärder vidtas för äldre. Med stöd av bestämmelsen i 5 kap. 4 § ska socialnämnderna alltså vidta sådana generella insatser i kommunen som gör det möjligt för äldre att leva och bo under trygga förhållanden. Sådana insatser kan alltså riktas till alla äldre. Bestämmelsen i 5 kap. 5 § andra stycket om särskilda boendeformer för service och omvårdnad för äldre Sociala insatser för äldre människor enligt lagstiftningen människor pekar däremot på att den formen av stöd och hjälp inte kan vara generell och rikta sig till alla äldre i kommunen. Sådana boendeformer ska nämligen enligt bestämmelsen inrättas för äldre som behöver särskilt stöd. När kommuner erbjuder en viss person en viss insats sker det alltså med stöd av antingen 4 kap. 1 § eller 4 kap. 2 § SoL och inte med stöd av den bestämmelse i lagen som anger att har detta till uppgift. Det är därmed också viktigt att kommunen, om den enskilde efterfrågar en viss insats som kommunen inte anser sig kunna erbjuda, anger att den enskilde inte kan få det han eller hon efterfrågar vare sig med stöd av 4 kap. 1 § eller med stöd av 4 kap. 2 § SoL enligt kommunens egna regler. Sådana avslag på framställningar från enskilda ska då också alltid förses med uppgift om hur beslutet överklagas. SFS 1918:422 Fattigvårdslag. SFS 1956:2 Socialhjälpslag. SFS 1980:620 Socialtjänstlag (ersatt av SFS 2001:453). SFS 1980:623 Lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän för- säkring. SFS 1980:750 Socialtjänstförordning (ersatt av SFS 2001:937). SFS 1982:763 Hälso- och sjukvårdslag (senast ändrad 2003:412). SFS 1988:1465 Lag om ersättning och ledighet för närståendevård (senast ändrad 2002:196). SFS 1990:1402 Lag om övertagande av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar (senast ändrad 2001:467). SFS 1990:1404 Lag om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård (senast ändrad 2003:193). SFS 1991:900 Kommunallag. SFS 1991:1136 Lag om försöksverksamhet med primär- vård (senast ändrad 2003:200). SFS 1997:735 Lag om riksfärdtjänst. SFS 1997:736 Lag om färdtjänst. Sociala insatser för äldre människor enligt lagstiftningen SFS 1998:531 Lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (senast ändrad 2003:418). SFS 1998:1513 Förordning om yrkesverksamhet på hälso- och sjuk- vårdens område (senast ändrad 2002:148). SFS 2001:453 Socialtjänstlag (senast ändrad 2003:407). SFS 2001:937 Socialtjänstförordning (senast ändrad 2003:304). SFS 2003:192 Lag om gemensam nämnd inom vård- och omsorgs- området. SFS 2003:193 Lag om ändring i lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård. betänkande 1979/80:SoU44 Om betänkande 1988/89:SoU6 Äldreomsorgen inför 90- betänkande 1990/91:SoU9 Ändrad ansvarsfördel- ning inom äldreomsorgen m.m. betänkande 1996/97:SoU18 Ändring i socialtjänst- lagen betänkande 1997/98:SoU24 Nationell handlings- plan för äldrepolitiken betänkande 2000/01:SoU18 Ny socialtjänstlag m.m. betänkande 2002/03:SoU12 Samverkan mellan kommuner och landsting inom vård- och omsorgsområdet Propositioner, regeringsskrivelser och direktiv Regeringens proposition 1979/80:1 Om Regeringens direktiv 1980:93 Parlamentarisk äldreberedning Regeringens proposition 1987/88:176 Äldreomsorgen inför 90-talet Regeringens proposition 1990/91:14 Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade Regeringens direktiv 1991:50 Översyn av socialtjänstlagen Regeringens proposition 1996/97:124 Ändring i socialtjänstlagen Regeringens proposition 1997/98:113 Nationell handlingsplan för Regeringens proposition 2000/01:80 Ny socialtjänstlag m.m. SOU 2003:91 Sociala insatser för äldre människor enligt lagstiftningen Regeringens proposition 2000/01:149 Avgifter inom äldre- och handikappomsorg Regeringens proposition 2002/03:20 Samverkan mellan kommuner och landsting inom vård- och omsorgsområdet Regeringens skrivelse 2002/03:30 Uppföljning av den Nationella handlingsplanen för äldrepolitiken Regeringens direktiv 2003:40 Översyn av vård och omsorg för äldre Ds 1989:27 Ansvaret för äldreomsorgen. Rapport från Äldredelega- tionen Skrifter i serien Utredningar SOU 1974:39 Mål och medel. Delbetänkande från Socialutred- ningen. SOU 1977:40 Socialtjänst och socialförsäkringstillägg. Socialutred- ningens slutbetänkande. SOU 1977:98 Pensionär 75. Huvudresultat av Pensionärsunder- sökningen. SOU 1979:59 Sjukvård i livets slutskede. Huvudbetänkande från Utredningen rörande vissa frågor beträffande sjukvård i livets slutskede (SLS). SOU 1983:64 Ledighet för anhörigvård. SOU 1985:3 Leva som äldre. Delrapport från Äldreberedningen. SOU 1985:31 Dagens äldre. Delbetänkande från Äldreberedningen. SOU 1987:21 Äldreomsorg i utveckling. SOU 1993:30 Rätten till bistånd inom . SOU 1994:139 Ny socialtjänstlag. SOU 1995:58 Kompetens och kunskapsutveckling. SOU 1995:86 Dokumentation och socialtjänstregister. Slutbetänkan- de av . Sociala insatser för äldre människor enligt lagstiftningen SOU 1996:161 Rätt att flytta – en fråga om bemötande av äldre. Delbetänkande från Utredningen om bemötande av äldre. SOU 1997:51 Brister i omsorg – en fråga om bemötande av äldre. Delbetänkande av Utredningen om bemötande av äldre. SOU 1997:52 Omsorg med kunskap och inlevelse – en fråga om bemötande av äldre. Rapport av Utredningen om bemötande av äldre. SOU 1997:154 Patienten har rätt. Delbetänkande av Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation. SOU 1997:170 Bemötandet av äldre. Slutbetänkande av Utred- ningen om bemötande av äldre. SOU 1999:33 Bo tryggt – Betala rätt. Betänkande av Boende- och avgiftsutredningen. SOU 1999:66 God vård på lika villkor. Slutbetänkande av Kommit- tén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation. SOU 1999:97 Socialtjänst i utveckling. SOU 2000:114 Om gemensamma nämnder på vård- och omsorgs- området. Komplexa problem och vårdbehov hos äldre , överläkare, med. dr., styrelseordförande i och Gerontologi (SFGG) och vetenskaplig sekreterare i () Komplexa problem och vårdbehov hos äldre Komplexa problem och vårdbehov hos äldre Åldrande förekomst av sjukdom ....................... Prevention hos äldre .......................................... Handläggning av sjukdom hos äldre .................... DBU - Diagnostik ................................................................. Klinisk forskning hos äldre ................................. Aktuella utredningar om äldrevård ............................. Komplexa problem och vårdbehov hos äldre Komplexa problem och vårdbehov hos äldre Den parlamentariska äldreberedningen (S 1998:08) SENIOR 2005 har i uppdrag av regeringen att skapa förutsättningar för en lång- siktig utveckling av äldrepolitiken. beslutade om nationella mål för äldrepolitiken 1998 (prop. 1997/98:113, bet. 1998/98:SoU24, rskr. 1997/98:307). Här anges att äldre människor skall: Kunna åldras i trygghet och med fortsatt oberoende Kunna leva ett aktivt liv och ha inflytande i samhället och över sin vardag Ha tillgång till god vård och omsorg SENIOR 2005 har i sin etiska värdegrund betonat både människans värde och människans väl samt att åldrandet skall ses ur ett livs- loppsperspektiv. Beredningen beskriver även sin framtidsbild och anger fyra s.k. nycklar till framtiden: Nyckel 1: Riv ålderstrappan och forma flexiblare livslopp Nyckel 2: Bryt åldersbarriärer Nyckel 3: Planera för ett aktivt åldrande Nyckel 4: Stärk ömsesidighet och ansvarstagande över genera- tionsgränser Beredningen har beslutat att komplettera sitt betänkande med en Nyckel 5: som mer direkt avser vård- och omsorgsområdet för att tydliggöra det gemensamma ansvaret för att möta behov av vård och omsorg hos äldre personer. I ett underlag av SENIOR 2005 rubricerat Fakta och frågeställ- ningar inför hearing om framtidens vård och omsorg om äldre, kapitel 7: Framtidsbilden och möjligheten att förverkliga den inom vård och omsorg, anges följande: För att klara framtidens vård och omsorg behöver ett tydligt main- steaming-perspektiv tillämpas i betydligt större omfattning när det gäller många områden i samhället. Ett samhälle för alla måste innebära att alla delar i samhället – myndigheter, organisationer och företag – tar hänsyn till både antalet och andelen äldre när man planerar och genomför olika verksamheter. Om detta inte sker kommer behoven av främst omsorg att öka väsentligt. Komplexa problem och vårdbehov hos äldre I Statskontorets remisssvar på SENIOR 2005 diskussionsbetän- kande (SOU 2002:29) daterat 021022 anges följande: Man bör eftersträva ett värderingsmässigt mer flexibelt samhälle där äldre människor inte ses som ett homogent kollektiv, utan i högre grad betraktas som individer med både rätt och möjlighet att göra individuella val i olika avseenden. Vi delar således beredningens åsikt att man bör eftersträva ett samhälle där ålder och äldre blir allt- mer ointressanta begrepp. De nationella målen för äldrepolitiken enligt ovan är tillämpliga för alla människor: alla skall kunna leva oberoende, kunna leva ett aktivt liv och ha inflytande i samhället och över sin vardag samt bemötas med respekt. Den avgörande frågan är om och i så fall varför man behöver särskilja just äldre människor från alla andra åldersgrupper i samhället och om/varför det behövs en särskild äldrepolitik. Dessa frågor problematiseras till en viss del redan i de nationella målen för äldrepolitiken (fortsatt oberoende, leva ett aktivt liv och ha tillgång till god vård och omsorg) och diskuteras nedan i detta underlag till beredningens slutbetänkande. SOU 2003:91 Komplexa problem och vårdbehov hos äldre 2 Åldrande förekomst av sjukdom Under barndomsåren (0 ) är utvecklingen tämligen homogen. Trots detta följer barn- och skolhälsovården noga barnens utveck- ling enligt särskilda kurvor för t.ex. vikt, längd och skallomfång samt en rad olika funktionsundersökningar. Efter barndomsåren följer en period då individens samlade funktionstillstånd är i stort sett stabilt. Från pensionsåldern ökar successivt den märkbara avvecklingen av funktioner och det sluttande planet blir särskilt märkbart från 75 . Figur 1 Människans funktionstillstånd under livsloppet. De olika sluttande linjerna i figurens högra del kan läsas på två olika sätt: dels som successiv försämring av olika funktioner hos en enskild individ (t.ex. hjärt-, lung-, njur-, hjärn- och fysisk funk- tion), dels som en medelförsämringslinje hos en grupp olika indi- Komplexa problem och vårdbehov hos äldre Det finns dock inga metoder som kan användas för att förutsäga åldrandets konsekvenser, vare sig för enskilda organfunk- tioner eller individens medelförsämring. Det är viktigt att framhålla att de flesta 80-åringar i dagens mår bra och sköter sig själva i ordinärt boende. En mindre andel blir sjuka och behöver ta äldrevårdens tjänster i anspråk till varierande del. En liten del blir multisjuka och kommer att kon- sumera mycket stora vårdresurser (se nedan). Den engelske gerontologen är bl.a. känd för att ha bildat the British Club for Research on Aging 1945, det första vetenskapliga Gerontologiska Sällskapet i världen Han skrev följande 1961: No human being has yet been identified whose old age, lifespan and death are physiologically normal. The aged individual is so subject to pathological defects that death as a natural biological phenomenon is yet beyond his reach. I översättning till svenska: Ingen människa har påträffats, vars åldrande, livslopp och död är fysiologiskt normalt. Den åldrade individen är utsatt för så många sjukliga processer att döden, som ett naturligt biologiskt fenomen, ligger bortom hans möjlighet. Ofta används begreppen åldersrelaterade sjukdomar och ålders- relaterade skador. Tre vanliga exempel på åldersrelaterade sjuk- domar: Tre vanliga exempel på åldersrelaterade skador: Stroke (slaganfall) Fraktur (benbrott) I själva verket är nästan alla sjukdomar åldersrelaterade i den meningen att förekomsten ökar kraftigt med åldern. Detta framgår tydligt av figur 2 11. Figur 2 visar subjektiv förekomst av långvariga sjukdomar/symp- tom hos svenskar i olika åldrar mellan 16 (1). Komplexa problem och vårdbehov hos äldre Figur 2 visar att den subjektiva förekomsten av sjukdomar och symptom ökar kraftigt med åldern. I åldrarna 65 anger så många som sjukdomar i skelett/rörelseorgan, 60 pro- cent i cirkulationsorgan, i nervsystem/sinnesorgan och hormonbildande organ samt cancer. Figur 3 11 visar antalet individer som erhållit sex olika sluten- vårdsdiagnoser (huvud- respektive bidiagnoser) respektive tre exempel på olika kirurgiska ingrepp fördelat på 5-åriga åldersklasser från 20 ålder baserat på angivna ICD-10-koder1. Alla upp- gifter avser och har tagits fram i samarbete med . De angivna diagnoserna och kirurgiska ingreppen har valts för att de är mycket vanligt förekommande hos äldre per- soner. I alla diagram finns en vertikal linje som markerar ålders- gruppen . Demens: (ICD-10 F00-F03) Stroke: (ICD-10 I63-I64) Kronisk hjärtsvikt: (ICD-10 I50) Diabetes mellitus: (ICD-10 E10-E14) Cancer (maligna tumörer): (ICD-10 C00-C97) Höftfraktur: (ICD-10 S72.0, S72.1, S72.2, S72.8 och S72.9) Operation av hjärtats kranskärl (by-pass kirurgi): (ICD-10, FNA-FNJ) Opertion av höftfraktur: (ICD-10) 1 ICD–10 står för international Classification of Disease och är den 10:e versionen av World Health Organization´s (WHO) internationella sjukdomsklassifikation (/whosis/icd10/). Det finns översatt till svenska och används som diagnosinstrument generellt i svensk sjukvård. Komplexa problem och vårdbehov hos äldre Operation av kataract (grå starr): Uppgifterna framtagna av , kataractregistret i Komplexa problem och vårdbehov hos äldre Komplexa problem och vårdbehov hos äldre Komplexa problem och vårdbehov hos äldre Komplexa problem och vårdbehov hos äldre Figur 12 visar studier av förekomsten av stroke (slaganfall) i olika åldersgrupper i fyra olika länder (figur ur ). Före- komsten av stroke ökar tydligt med åldern i alla länderna. Komplexa problem och vårdbehov hos äldre Den ökade förekomsten av sjukdomar med åldern kan även illust- reras med läkemedelsanvändningen uttryckt som receptutköp av definierade dygnsdoser (DDD) per invånare och dag i olika ålders- grupper (Figur 13, sammanställd av apotekare , Sjukhusapotek 2002): Figur 14 visar hur sjukdomar/skador samspelar med subjek- tivt/objektivt respektive individ/grupp: Individen upplever olika subjektiva besvär = symptom, vilka kan medföra lidande och ev. reducerad livskvalitet. Gruppen, dvs. omgivningen som kan bestå av familjen/närstående, sjukvården, omsorgen eller samhället, upplever och påverkas på olika sätt av individens minskade autonomi. Komplexa problem och vårdbehov hos äldre För att konkretisera hur multisjuklighet kan te sig i praktiken redovisas här ett patientfall där en 82-årig kvinna har 23 olika aktuella symptom, behandlas med 11 olika behandlingsmetoder och 41 olika be- handlingsdelkomponenter och haft kontakt med 7 olika yrkesgrupper och inalles 55 olika enskilda vårdgivare. Patienten: En 82-årig ensamstående kvinna. Arbete: arbetat som biträde på ett ålderdomshem. Sjuk- pensionerad på grund av ledsmärtor. Ej arbetat alls . Två barn; en dotter bosatt i och en son som bor i . Bostad: Lägenhet om 2 rum och kök i en förort i norra . Matlagning: Lagar själv sin mat. Äter frukost och ett lagat mål mat per dag samt ett mellanmål till TV:n . Intressen: TV, radio, veckotidning. Har aldrig rökt. Dricker nästan aldrig alko- hol. Sociala kontakter: Telefonkontakt med barnen och en . Dottern hälsar på . Kvinnan delar en likartad situation med ett stort antal äldre kvinnor och män. Komplexa problem och vårdbehov hos äldre Sömnsvårigheter: Svårt att somna in. Vaknar tidigt nästan . *Oro/nervositet: Oroar sig för småsaker, speciellt när något särskilt skall hända. Orolig för sin viktminskning, för att ramla och för att hon inte kan sköta sig själv. Minnesnedsättning: Tycker själv att närminnet försämrats påtagligt . Har svårt att minnas namn och telefonummer. Tar ofta fel på datum och veckodag. Nedstämdhet: Känner sig dyster och håglös. Ser inte fram emot något speciellt. *Dagtrötthet: Känner sig för det mesta trött och orkeslös hemma i bostaden. Andfåddhet: Blir andfådd av minsta ansträngning. Kan gå max 50 m på slät mark, måste därefter vila. Tycker själv att konditionen är i botten. Hjärtklappning: Tycker att hjärtat slår ojämt och snabbt. Bensvullnad: svullen kring vristerna och på fot- ryggarna. även svullen en bit upp på underbenen. Smärtor: Har smärta och värk i axlar, armar, höfter och knän. Känns framför allt vid rörelser/belastning, men är ibland sömnstörande. Matleda: Känner ingen matlust. Illamående: illamående. Viktminskning: Har minskat (från ) ofrivilligt . *Glappande tandprotes: Tandproteserna sitter löst och lossnar ofta. Har tillkommit i samband med viktminsk- ningen. Förstoppning: Avföringen är hård och hon måste krysta länge innan den kommer ut. Har avföring c:a . Urininkontinens: Urinen läcker ofta utan att hon kan kontrollera det, särskilt när hon hostar eller nyser. Urinvägsinfektioner: haft 3 4 episoder med blåskatarr . Framfall: Livmodern har fallit ner i slidan (prolaps). Komplexa problem och vårdbehov hos äldre Sår på fötterna: haft kalla och missfärgade fötter med återkommande sår på ena hälen samt på flera tår. *Synnedsättning: Kan se TV och kan läsa rubriker i tidningen, dock ej läsa text med mindre stil. Hörselnedsättning: Hör ganska bra när hon talar med en person åt gången. Kan ej följa samtal mellan flera personer i taget. *Gång/balans-problem: haft svårt att gå. Betydande falltendens, ramlat och slagit sig . ådrog hon sig en fraktur i höger höft, vilket ledde till operation med höftprotes och bestående benlängdsskillnad Vågar ej gå utan rollator. Muskelsvaghet: Orkar nätt och jämt resa sig själv från sittande. Tycker själv att hon är ursvag i både armar och ben. Dödsönskningar: Tycker det vore bäst om hon fick sluta. Hon duger ingenting till, ligger bara andra till last. Symptomlistan omfattar 23 olika symptom. De fem symptom som hon tycker besvärar mest har markerats med en asterisk: oro/ner- vositet, dagtrötthet, glappande tandprotes, synnedsättning och gång/balansproblem. Äldre personers symptom blir i praktiken aldrig sammanställda i sin helhet på detta sätt och får ej heller symptomen värderade så att det blir möjligt att följa förloppet . Därmed får äldrevården inte del av den viktigaste delen av problematiken hur patienten själv uppfattar sitt samlade hälsotillstånd. Inget av de olika symptomen hade föranlett någon utredning eller analys kopplad till bedömning av förloppen . Kvinnan har träffat många olika läkare, både på sjukhus och olika vårdcentraler. Hon har även haft kontakter med många andra vårdyrkesgrupper. behandlas hon med följande elva olika behandlingsmetoder (inom parentes anges an- talet delkomponenter inom respektive behandlingsmetod). Komplexa problem och vårdbehov hos äldre Läkemedel (11) Hon har ordinerats nio olika läkemedel att ta kontinuerligt och två att ta tillfälligt vid behov 1 morgon och 1 efter- 1 morgon och 1 mitt på 1 och 1 mitt 10 droppar till natten vid Läkedelsordinationen framgår av en handskriven lista från det senaste vårdtillfället på sjukhuset . ändrades ordinationen på vårdcentralen och detta har skrivits till för hand på den handskrivna listan från sjukhuset. Först efter kontroll med journalen på vårdcentralen kunde man säkert avgöra vilka ändringar som gjorts. Patienten får hjälp av distrikts- sköterskan att ladda sin dosett för i taget. Hon vet ej vilka läkemedel som är vilka och kan ej heller redogöra för varför hon tar dem, hur länge hon tagit respektive läkemedel eller vilken effekt de har. Hon brukar ofta låta bli att ta Furix eftersom denna medicin (vätskedrivande) gör att hon får springa på toa ideligen. Hon brukar komma ihåg att ta sina mediciner på morgnar och kvällar, men glömmer ofta lunch- och eftermiddagsdoser. När hon upp- täcker detta brukar hon spola ner medicinerna i dessa dosettfack i toaletten. Komplexa problem och vårdbehov hos äldre Nutrition (mat/näring) (3) En dietist på vårdcentralen har träffat kvinnan och rekommenderat följande tre åtgärder för att förbättra mat/ näringsintaget: Tillägg av ytterligare ett mellanmål Flytande näringsdryck (plastförpackning, ) , flera olika smaker Råd om energirik kost att blanda extra smör och grädde i maten Dessa råd har skrivits ner för hand på ett vanligt papper. Dietisten har ordnat landstingsbidrag för näringsdryckerna och de står i två stora lådor i köket.