sou · GRB391d11 · 2004-01-01 00:00:00 — och har andelen äldre som får insatser från samhället minskat betydligt. Utvecklingen har inneburit att de som får hjälp får allt större insatser, i timmar räk- nat, medan personer med mindre omfattande hjälpbehov inte får hjälp (2000c och 2002f). I Social- styrelsens slutrapport från Äldreuppdraget (2000c) konstaterar man att en mer generös fördelning fått vika för en mer restriktiv hjälptilldelning, att denna oftare utgått från tillgängliga resurser i stället för från befintliga behov och att en ökad andel vårduppgifter förts över till anhöriga och andra närstående. Att prioritera de äldre som har de största hjälpbehoven har varit det vanliga, vilket ansluter till riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Hälso- och sjukvården har också förändrats väsentligt . Omstruktureringen av sjukhusvården har inneburit att antalet sjukhusplatser har halverats (2002f). (Se även avsnitt 5.3.) Konsekvenserna av denna förändring är allt kortare vårdtider, ett ökat antal vårdtillfällen och en större genomströmning av patienter. De äldres andel av planerad sjukvård, t.ex. operativa ingrepp har ökat jämfört med andra grupper i befolkningen. konstaterar (2000c och 2002f) att de allt kortare vårdtiderna fram- för allt drabbar de äldre då det inte finns tillräckligt med tid för adekvat utredning och behandling. Många äldre, särskilt de allra äldsta, behöver mer tid för att återhämta sig eller för att klara av att återgå till det tidigare boendet. Denna utveckling skapar både stress hos den äldre människan och innebär att det finns kvarstående behov av behandling, rehabilitering och framför allt av omvårdnad. En kvalificerad omvårdnad som förutsätts kunna tillgodoses av den öppna hälso- och sjukvården och kommunernas äldreomsorg är, enligt , långt ifrån någon självklarhet. Förändringarna inom både hälso- och sjuk- vården och kommunernas äldreomsorg har varit både positiva och negativa. Att fler äldre kan behandlas med goda resultat inom hälso- och sjukvården i allt högre ålder, och att fler äldre kan erhålla vård och omsorg i det ordinära boendet även vid omfattande behov av vård och omsorg, är några exempel på positiv utveckling. Brister vad gäller tillgänglighet och kvalitet inom både hälso- och sjukvården och äldreomsorgen är exempel på problem som både påverkar den äldres livssituation och livskvalitet samt den äldres behov av vård och omsorg. SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre har, som tidigare nämnts, regering och riksdag inte fattat beslut om några avgörande förändringar när det gäller inriktningen av äldreomsorgen. Den ekonomiska krisen förefaller vara den enskilda faktor som till stor del kan förklara utvecklingen. har det inte förts några tydliga diskussioner om inriktningen på vare sig den nu- varande eller den framtida äldreomsorgen. Inom hälso- och sjukvården har frågor om prioriteringar be- handlats av . fattade beslut om riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården enligt förslagen i regeringens proposition Prioriteringar inom hälso- och sjukvården (prop. 1996/97:60). Utgångspunkten för förslagen var slutbetänkande Vårdens svåra val (SOU 1995:5). I propositionen redovisades några allmänna rikt- linjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Riktlinjerna är baserade på tre grundläggande etiska principer: människovärdes- principen, behovs-solidaritetsprincipen samt kostnadseffektivitets- principen. Riktlinjerna exemplifieras med breda prioriterings- grupper. Avsikten är att riktlinjerna ska vara vägledande för dem som i olika sammanhang har att fatta beslut som rör prioriteringar i vården och vara utgångspunkt för vidare överväganden och diskussioner. Den etiska plattformen slår fast att tre principer bör ligga till grund för prioriteringar inom vården: Människovärdesprincipen, alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället. Behovs-solidaritetsprincipen, resurserna bör fördelas efter behov. Kostnadseffektivitetsprincipen, vid val mellan olika verksamheter eller åtgärder, bör en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa och förhöjd livskvalitet, eftersträvas. Kostnadseffektivitetsprincipen är dock underordnad människo- värdes- och behovs-solidaritetsprincipen. I propositionen betonas att kostnadseffektiv verksamhet är något principiellt eftersträvans- värt eftersom det innebär att resurserna används på bästa sätt och att resurserna kan komma fler till del. Däremot får en kost- nadseffektiv verksamhet aldrig innebära att man underlåter att ge vård till eller försämrar kvaliteten i vården av döende, svårt eller Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre långvarigt sjuka, gamla, dementa, utvecklingsstörda, gravt funk- tionshindrade eller andra som är i en liknande situation. I propositionen konstateras att det är en form av diskriminering och oförenligt med de etiska principerna att generellt låta behov stå tillbaka på grund av ålder, födelsevikt, livsstil eller ekonomiska och sociala förhållanden. Ålder bör exempelvis inte vara en priorite- ringsgrund i sig. Däremot är det förenligt med de etiska principerna att i det enskilda fallet ta hänsyn till omständigheter som begränsar nyttan av medicinska åtgärder. Riktlinjerna för prioriteringar baseras på de etiska principerna och exemplifieras i propositionen med breda prioriteringsgrupper. Vård av livshotande akuta sjukdomar Vård av sjukdomar som utan behandling leder till varaktigt invali- diserande tillstånd eller för tidig död Vård av kroniska sjukdomar Palliativ vård och vård i livets slutskede Vård av människor med nedsatt autonomi Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar Vård av andra skäl än sjukdom eller skada I samband med beslut tillsattes en nationell delegation med uppgift att först och främst sprida information och kunskap om beslut om riktlinjerna för prioriteringar. Delega- tionen skulle även följa tillämpningen av riktlinjerna och då ägna särskild uppmärksamhet åt äldre, funktionshindrade och andra grupper med svaga resurser. SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre sitt slutbetänkande Prioriteringar i vården (SOU 2001:8) till regeringen. Sammanfattningsvis konstaterade delega- tionen att riksdagsbeslutet har fått ett genomslag i det praktiska och politiska arbetet på nationell, regional och lokal nivå, även om variationerna är stora mellan huvudmännen. Det har dock varit svårare för kommunerna än för landstingen att omsätta beslut i det konkreta arbetet. Riksdagsbeslutet innebär ringa vägledning för kommunerna i deras arbete med prioriteringar. Ansvaret för att riktlinjerna följs åvilar ytterst riksdag och regering, medan huvudansvaret för att föra prioriteringsprocessen vidare vilar på sjukvårdshuvudmännen. Delegationen anför också att en av de viktigaste politiska utmaningarna är att tydliggöra riktlinjer för vad sjukvården ska ägna sig åt och vilken kvalitet den ska ha. Om inga beslut fattas kommer prioriteringar ändå att ske, men då av vårdpersonalen och starka patientgrupper och utan öppenhet och enhetlighet. Inom äldreomsorgen finns det inte något beslut om motsvarande riktlinjer för prioriteringar. Däremot visar utvecklingen att äldre med omfattande behov har fått hjälp i större utsträckning än de som har mindre omfattande behov (2000c, Szebehely 2000 och 2002f). har flera studier inriktats på s.k. multisjuka äldre eller multisviktande äldre. Med detta avses äldre personer som har en eller flera komplicerade och/eller kroniska sjukdomsdiagnoser och som är i behov av både hälso- och sjukvård och omsorg inklusive upprätthållande funktionsträning och rehabiliterings- insatser . Resultatet av dessa studier visar att behoven av vård, omsorg och rehabilitering hos multisviktande äldre i ordinärt boende i allt väsentligt kan jämställas med behoven hos de äldre som bor i särskilt boende. En slutsats är att de långsiktiga och sammansatta behoven hos multisviktande äldre allvarligt försum- mas till följd av 1990-talets omstrukturering av sjukhusvården och kommunernas äldreomsorg (2001). Möjligheten att flytta till en annan kommun Svårigheterna för äldre (och funktionshindrade) med behov av vård och omsorg att flytta till en annan kommun uppmärksammades (t.ex. prop. 1987/88:176 och Ds 1989:27). infördes en ny bestämmelse i social- Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre tjänstlagen som reglerar möjligheterna att flytta till en annan kom- mun för människor som på grund av ålderdom, funktionshinder eller allvarlig sjukdom har ett varaktigt behov av omfattande vård- och omsorgsinsatser och därför inte kan flytta utan att inflytt- ningskommunen erbjuder detta (prop. 1996/97:124). Socialstyrel- sens uppföljning av denna bestämmelse visar att för flertalet kom- muner har denna bestämmelse inte inneburit några större problem (2001i). I några kommuner, främst förortskommu- ner till storstäderna, har det varit svårigheter att kunna verkställa beslut när det gäller särskilt boende. har rättsäkerheten inom äldreomsorgen uppmärk- sammats. har tillsammans med länsstyrelserna gjort en kartläggning av hur kommunerna tillgodoser den enskildes rättssäkerhet. Resultatet visar att fanns det 2 800 personer som väntade på verkställighet av beviljade insatser från kommunen. fanns det drygt 2 000 per- soner som, trots att kommunerna bedömt att de var i behov av stöd från äldreomsorgen, fått avslag på sina ansökningar om stöd och hjälp. I princip samtliga dessa beslut gällde ansökan om plats i särskilt boende (2001f). Det beskrivna problemet har behandlats av revisorer som lämnat förslag till om åtgärder för att klara det rättsliga åtagande för de äldre (revisorer 2002/03:RR4). 7.2.4Otydlighet kring det offentliga åtagandet har det kommit flera rapporter som berör frågan vilken vård och omsorg man har rätt till som äldre. Social- styrelsen (2000c) och Szebehely (2000) pekar på problemet med att det är otydligt vilken vård och omsorg man har rätt till. I ESO- rapporten till de äldre (Ds 1999:61) framför man att förutom detta problem så är även den långsiktiga tryggheten inom äldreomsorgen ett annat problemområde. I framförs att det finns en osäkerhet bland medborgarna kring vården och omsorgen av de äldre liknande den SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre som fanns om pensionerna före pensionsuppgörelsen. Författarna anser att det vore önskvärt att politikerna kunde skapa en ökad tydlighet och trygghet även när det gäller dessa frågor. Det önsk- värda i detta förstärks av det faktum att det finns ett starkt sam- band mellan tydlighet och trygghet inom områdena pensioner och bidrag respektive vård och omsorg. Personer som ännu inte upp- nått pensionsåldern är intresserade av att känna trygghet i att få en acceptabel ålderdom. I detta ligger hela den situation som man som äldre befinner sig i, inte bara hur det offentliga pensionssystemet ser ut. Att inte veta om man kan räkna med att få vård och omsorg av samhället, eller om hela eller stora delar av såväl den offentliga pensionen som andra ekonomiska tillgångar måste användas för att få vård och omsorg, skapar otrygghet. Slutsatsen i blir att en stor del av värdet av ett stabilt och för individen tryggt pensionssystem kan gå förlorat om inte samma stabilitet och trygg- het skapas inom vården och omsorgen. 7.2.5Förtroende för och betyg på sjukvård och äldreomsorg Ett sätt att bedöma medborgarnas inställning till vård och omsorg om de äldre är att ta reda på hur de ser på dagens sjukvård och äldreomsorg. Medborgarnas förtroende för dessa verksamheter och bedömning av hur nöjda de är med den service som ges är två sätt att mäta detta. I det följande redovisas en sammanfattning av resultaten från undersökningar –2001 (2002, 2002 och , berg 2001), Statskontorets Medborgarundersökning 2001 (Stats- kontoret 2002a och 2002b), Svallfors undersökningar av välfärds- opinionen 1997 2000 (Svallfors 2001) samt redovisning av vad brukarundersökningar m.m. säger om kvaliteten inom hälso- och sjukvården och äldreomsorgen (Ds 2002:23). En mer utförlig redovisning finns i bilaga 7. undersökningar visar att sjukvård och utbildning är de två viktigaste samhällsproblemen för medborgarna. Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre som anser att pensioner/äldreomsorg är ett viktigt samhälls- problem ökat och är äldrefrågor det tredje viktigaste problemet. De samhällsinstitutioner som får högst betyg är sjukvården och universiteten. Medborgarnas betyg på servicen inom äldreomsorgen sjönk väsentligt 1996 och har därefter, med mindre förändringar, fortfarande ett negativt värde . Medborgarna är mindre nöjda med sjukhusvården jämfört med . Däremot blev medborgarna mer nöjda med vårdcentralerna för att därefter bli mindre nöjda (2002 och 2002). framhåller att en rad undersökningar har visat att brukare med egen erfarenhet av service inom ett visst område är mer nöjda än medborgare i allmänhet, dvs. de med egna erfaren- heter är klart mindre kritiska än de som saknar personlig kontakt med verksamhetsområdet. Anhöriga till dem som nyttjar servicen och som har möjlighet till en indirekt kontakt med verksamhets- området, intar i detta sammanhang en mellanställning. Det är också så att invånare på landsbygden är mer nöjda än de som bor i stor- städer (, 2001). Statskontorets Medborgarundersökning (Statskontoret 2002a och 2002b) hade i uppgift att ta reda på medborgarnas uppfattning om den offentliga förvaltningen. Svarsfrekvensen blev låg och Statskontoret framhåller i sin bedöm- ning att resultaten bör tolkas med försiktighet. Analysen av bort- fallet visar dock att resultaten inte skulle ha förändrats nämnvärt om svarsfrekvensen varit högre. När det gäller verksamhetsområde är förskolan den verksamhet som medborgarna känner störst förtroende för och är nöjdast med. Äldreomsorgen och arbetsförmedlingen är de verksamheter som får lägst betyg när det gäller såväl förtroende som nöjdhet totalt. Även när det gäller medborgarnas värdering av rättssäkerhets- aspekter så har äldreomsorgen och arbetsförmedlingen fått lägst betyg. Brukarna (dvs. de som använder en viss verksamhet) har fått sätta betyg utifrån åtta kvalitetsfaktorer. Äldreomsorgen har högre värde än medelvärdet för samtliga verksamhetsområden när det SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre gäller två kvalitetsfaktorer: bemötande och effektivitet. Tillgänglig- het och inflytande är exempel på kvalitetsfaktorer där äldre- omsorgen har lägre värden än medelvärdet. undersökningar av den svenska välfärds- opinionen I antologin finansiering och fördelning (SOU 2001:57) från Kommittén Välfärdsbokslut redovisas resultatet av undersökningar av den svenska välfärdsopinionen 2000. Trots vissa tillitsproblem för pensionssystemet tycks det, enligt Svallfors, som om det stora tillitsproblemet i svensk välfärdspolitik håller på att förskjutas från de statliga social- försäkringarna till den kommunala vården, omsorgen och utbild- ningen. Brukarundersökningar inom hälso- och sjukvården och äldre- omsorgen På uppdrag av Nationella rådet för vårdpolitik presenterades rapporten står det till med hälso- och sjukvården och äldreomsorgen? – Vad säger brukarundersökningar och andra mått på kvaliteten? (Ds 2002:23). Syftet med rapporten är att ge en sam- manfattande bild av resultaten i undersökningar om brukares upp- levelser av äldreomsorg och hälso- och sjukvård samt värdera dessa resultat. Avseende hälso- och sjukvården redovisas i rapporten resultatet av rikstäckande undersökning Vårdbaro- metern. Resultatet innebär att nio av tio medborgare ger sjuk- vården godkänt betyg. Bemötande från sjukvårdspersonalen får bäst betyg, medan möjligheten att komma i kontakt med vården bedöms vara sämre. I rapporten konstateras att andelen som är missnöjda med hälso- och sjukvården är förhållandevis liten, men att SCB:s ULF-undersökningar visar att de ökat kraftigt . Nästan hela ökningen inträffade under perio- den 1992. Författarna anför att detta kanske är överraskande mot bakgrund av att kritiken mot hälso- och sjukvården ofta hänvisat till de nedskärningar som blivit följden av den ekonomiska krisen . Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre För äldreomsorgen saknas nationella data om brukarnas bedöm- ning av kvalitet, men det har gjorts många lokala undersökningar, framför allt . Resultatet av dessa undersökningar visar att äldreomsorgen genomgående får ett gott betyg och att den allmänna nöjdheten ligger mellan . Författarna uppskattar andelen ganska eller mycket nöjda av brukarna till . Andelen något eller mycket missnöjda be- döms ligga mellan . Vidare konstateras att allmän nöjdhet är ett trubbigt mått på kvaliteten inom äldreomsorgen. Bristerna i äldreomsorgen framkommer tydligare när man ställer specifika frågor. Som exempel anges att det är mycket vanligt att brukarna anser att personalkontinuiteten är för låg, att det kommer ny personal utan att man fått information om detta i förväg samt att personalen har bråttom. Det sistnämnda ger författarna till rapporten en bild av stressad personal som bara hinner med den nödvändigaste servicen och fysiska omvårdnaden men som inte har tid för samtal och annan social samvaro. Rapportförfattarna konstaterar att det inte är möjligt att med stöd av tillgängligt material uttala sig om kvaliteten i hälso- och sjukvården och äldreomsorgen har förbättrats eller försämrats . Man anser däremot att det finns stöd för att flertalet patienter och brukare i stort sett tycks vara nöjda, men att det inte utesluter att det finns problem. Tillgänglighet inom hälso- och sjukvården och bristen på flexibilitet inom äldre- omsorgen lyfts fram som två stora problemområden. 7.2.6Prognoser för behov och kostnader för vård och omsorg om äldre Kostnaderna för kommunernas vård och omsorg om de äldre påverkas av en mängd faktorer. De viktigaste är ålder, kön, civil- stånd eller samboende/ensamboende, hälsa, utbildningsbakgrund samt etnicitet. Som exempel kan nämnas att kostnaden ökar med stigande ålder och att kostnaderna är högre för kvinnor än för män. När det gäller utvecklingen av kostnader för hälso- och sjukvård på grund av den demografiska utvecklingen är kön och ålder två faktorer som är av stor betydelse (Batljan & 2000). har olika prognoser för de framtida kostna- derna för vård och omsorg tagits fram. Prognoserna har gjorts med olika metoder och leder därmed till mycket olika resultat. SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre linjära framskrivningar utgår man från dagens kostnader för vård och omsorg för olika grupper och multiplicerar det med det ökande antalet äldre. Sådana framskrivningar ger mycket stora ökningar av kostnaderna. Vid komplexa linjära framskrivningar tar man förutom ökningen av antalet äldre även hänsyn till att andra fak- torer som t.ex. att hälsan bland de äldre kan förbättras. Ökningen av kostnaderna blir betydligt mindre med sådana framskrivningar. Statskontoret har på uppdrag av SENIOR 2005 gjort en genom- gång av prognoser för behov och kostnader för vård och omsorg om de äldre . Det som är gemensamt för dessa prog- noser är att de utgår från samhällets kostnader ett visst år (Stats- kontoret 2002c). Det är ovanligt att prognoserna utgår ifrån en analys av vilken vård och omsorg som ingår i den aktuella summan eller vilken kvalitet som vården och omsorgen har. Aspekter som de stora skillnaderna mellan olika kommuner respektive olika landsting samt tillgänglighets- och kvalitetsproblem tas vanligen inte upp ens till diskussion. Ett undantag är slutrapporten från Svenska Kommunförbundets Äldreberedning (1999b). 7.3Viktiga områden inom vård och omsorg Det redovisade visar att det finns en osäkerhet avseende vården och omsorgen om äldre som påverkar dels de som är äldre och deras anhöriga, dels personer i alla åldersgrupper. Under hela livsloppet är det av vikt att människor kan känna trygghet när det gäller vård och omsorg för äldre personer. Både yngre personer och de som är äldre har behov av att kunna förutse vilken hjälp, och med vilken kvalitet, man kan få från samhället i olika situationer när man är äldre och i behov av vård och omsorg. För yngre personer är denna vetskap av betydelse både som an- hörig/närstående till någon som är äldre och inför den egna ålderdomen. Om människor i olika åldrar känner att det är otydligt vad det gemensamma åtagandet för vård och omsorg om äldre innebär så kan det påverka tilltron och viljan att ekonomiskt bidra till den gemensamma finansieringen av vård och omsorg. I sin tur kan detta leda till att människor i olika åldrar vidtar handlingar enbart i syfte att gardera sig . Att människor av detta skäl, för säkerhets skull, tecknar olika former av privata försäkringar eller Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre börjar spara för sin ålderdom är exempel på sådana åtgärder. Dessa åtgärder kan påverka såväl den enskildes ekonomi som samhälls- ekonomin. Mot denna bakgrund gör SENIOR 2005 bedömningen att de fyra nycklarna bör kompletteras med en femte nyckel som direkt avser vård- och omsorgsområdet: Tydliggör det gemensamma ansvaret för att möta behov av vård och omsorg hos äldre personer I arbetet med framtidens vård och omsorg om äldre har bered- ningen identifierat följande fem områden, som det är av stor vikt att diskutera. Vilket ansvar har hälso- och sjukvården, och äldreomsorgen för äldres livssituation i förhållande till andra aktörer? Ansvar för vård och omsorg om de äldre – individ, anhöriga och samhälle Hälso- och sjukvård och äldreomsorg – skyldigheter och rättigheter 8Vilket ansvar har hälso- och sjuk- vården, och äldre- omsorgen för äldres livssituation i förhållande till andra aktörer? SENIOR 2005 konstaterar: Socialtjänstlagen trädde 1982. Den omfattar dels som helhet, dels delområden som t.ex. äldre- omsorg, handikappomsorg och individ- och familjeomsorg. ska förutom individinriktade insatser arbeta med strukturinriktade insatser och allmänt inriktade insatser. Kom- munen har det yttersta ansvaret för att den som vistas i kom- munen får den hjälp han eller hon behöver. SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre har de individinriktade insatserna priori- terats både inom som helhet och inom äldre- omsorgen. har enbart i begränsad omfattning arbetat med strukturinriktade och allmänt inriktade insatser, vilka främst varit inriktade på andra åldersgrupper än äldre. Enligt hälso- och sjukvårdslagen har sjukvårdshuvudmännen (landsting och kommuner) ett ansvar för att förebygga ohälsa och verka för god hälsa i hela befolkningen. har intresset för hälsofräm- jande och förebyggande arbete bland äldre ökat hos bl.a. kom- muner och landsting, dock från en mycket låg nivå. I vilken grad ett samhälle beaktar att människor i alla åldrar har olika behov och förutsättningar påverkar förutsättningarna för bl.a. äldre att klara sig själva i vissa situationer och att därmed kunna leva ett självständigt och oberoende liv. Bostäder, tillgänglighet till både fysiska miljöer och information, trafik, handel m.m. är exempel på några centrala områden. Vilket ansvar ska hälso- och sjukvården, och äldre- omsorgen ha för äldres livssituation i förhållande till andra aktörer? Hur kan stat, landsting och kommun stimulera andra aktörer i samhället att aktivt bidra till planeringen för ett samhälle med en åldrande befolkning? Vad kan kommuner och landsting göra för att senarelägga och/eller minska behov av vård och omsorg? En äldre människas möjligheter att klara sig själv och inte behöva vara beroende av hjälp från andra påverkas av en mängd faktorer. De viktigaste är hälsa och funktionsförmåga.