sou · GRB323d1 · 2004-01-01 00:00:00 — Socialdemokraterna i menar att det inte ska vara till- låtet att akutsjukhus läggs ut på privata vårdgivare. I övrigt är mångfald bra så länge alla rättar sig efter samma spelregler. 3.6.2Utredningens kommentarer till de skisserade modellerna Modellerna B 1.1 till B 1.3 B 1.1 Förbud för företag som drivs i vinstsyfte att äga och driva sjukhus (likheter med nu gällande tillfälliga stopplag) B 1.2 Förbud med ventiler för undantag genom nationellt sanktionerade beslut B 1.3 Förbud att sälja sjukhus men frihet att anlita privata entreprenörer för management Den tidigare gällande lagen (2000:1440) om inskränkning i lands- tings rätt att överlämna driften av akutsjukhus till annan gav rådrum men mycket kritik riktades mot den som diskriminerande mot vinstsyftande företag och svår att tillämpa vid upphandling. Om hälso- och sjukvården kommer att drivas av en mångfald av olika vårdgivare ställs krav på att tillräckligt bra ersättnings-, kvali- tets- och uppföljningssystem utvecklas. Det är mer motiverat att utveckla sådana system som kan bidra till att säkra kvalitet och vård på lika villkor inom hela den offentligt finansierade hälso- och sjukvården än att genom förbud begränsa utbudet av vårdgivare. Att överlämna management av hälso- och sjukvårdsverksamhet till företag skulle kunna innebära att erfarenheter från andra sekto- rer skulle kunna bidra till utveckling och förnyelse i vården. Landsting med sina möjligheter till fördelaktig finansiering skulle ha kvar ansvaret för strukturen. Det är en form som det saknas anledning att reglera men som enligt utredningens mening kan vara väl värd att pröva. Yttranden över idébetänkande – sammanfattning och bedömning Modellerna B 1.4 och B 1.5 B 1.4 Reglering av andelar B 1.5 Vidgad reglering av vårdhuvudmännens kärnverksamhet Här har utredning skissat på ett förslag där landstingen skulle vara skyldiga att bedriva en viss del den hälso- och sjukvård som den ansvarar för i egen regi eller vara förpliktigade att behålla centrala delar vården – respektive landstings kärnverksamhet – i egen regi. Det råder delade meningar om landsting behöver behålla viss del av sin verksamhet för att ha tillräcklig beredskap att återta verk- samhet, kompetens att göra upphandlingar samt för att kontroller och följa upp verksamhet. Hur stor andelen av verksamhet i egen regi borde vara är dock svårt att definiera eftersom landstingens förutsättningar är så olika. Inom remissinstanserna finns stöd för att högspecialiserad vård skall bedrivas av offentliga aktörer – landstingen eller staten. Modellerna B 2.1 och B 2.2 B 2.1 Reglering som förbjuder blandad finansiering B 2.2 Reglering som jämställer vårdgivares relation till huvudmännen Det råder en stor enighet om att den svenska hälso- och sjukvården skall vara gemensamt och offentligt finansierad. Dock menar vissa att tillfälliga överskott i vårdkapaciteten skall kunna utnyttjas för att ge vård till patienter med annan än offentlig finansiering. Här finns ett behov av att säkra förutsättningarna för en gemensamt, solidariskt finansierad, vård på lika villkor och med god tillgänglig- het. Det finns anledning att reglera förutsättningarna i lag. Frågan är hur det skall göras och om alla vårdgivare skall omfattas av en och samma reglering. B 2.3 Kontrollerad mångfald genom någon form av ackreditering/licensiering Certifiering av verksamhet är en variant av kvalitets- och uppfölj- ningsarbete enligt särskilda standarder. I första hand kommersiella vårdgivare välkomnar sådana system. Systemen styr dock varken Yttranden över idébetänkande – sammanfattning och bedömning ägarformer eller former för finansiering och kan därför inte garan- tera målen för hälso- och sjukvården. B 2.4 Ägarbyten ska godkännas Vissa landsting har ett sådant krav på godkännande i sina avtal. Förhållandena och möjligheterna till uppföljning varierar. Det lämpligaste är att denna typ av reglering görs i avtalen. Utredningen belyser ett antal frågor om upphandling i kapitel 4. 3.7Planering – konkurrens – vårdgivarval I strävan efter att balansera rättvisa och frihet, solidaritet och subsidiaritet, bör former för organisation, styrning, drift och ägande utgå från olika verksamheters specifika förutsättningar. Omsorg, omvårdnad och rehabilitering innebär ofta långa vård- tider och en hög medverkan av både patienter och anhöriga. Konti- nuitet är särskilt viktig och det är därför grundläggande att denna inte bryts p.g.a. tidsbegränsade avtal och upphandlingar. Autonoma lösningar och egna vårdgivarval verkar därför lämpliga. Planerad vård, dagkirurgi och andra former av specialistvård har relativt kortare vårdtider, jämförbara behandlingsformer och i regel flera anbudsgivare. Enligt utredningen är därför dessa områden mer lämpade för upphandling i konkurrens. Högspecialiserad vård och akutsjukvården är mer komplexa verksamheter där förutsättningarna för upphandling är komplice- rade och möjliga anbudsgivare få. Det är inte genom konkurrens utan i högre grad genom planering och samordning som en rättvis fördelning och ekonomisk hushållning kan säkras. Figur 3.1: En schematisk bild för diskussion om olika styrnings- och ägarsystem inom vården Mer komplex samordnad vård Nära vård och omsorg Yttranden över idébetänkande – sammanfattning och bedömning Hur ser ni på resonemanget om planering, konkurrens och friare vårdgivarval? Resultat: 25 av yttrandena instämmer helt eller delvis i utredning- ens resonemang. Särskilt diskussionen kring vårdgivarval har upp- märksammats. Fem av yttrandena avvisar det resonemang som förts fram. Några ställer sig delvis positiva och delvis negativa. Ett stort antal (38) tar inte direkt ställning. Socialdemokraterna i ställer sig i sin reser- vation positiva till utredningens bedömning att högre komplexitet kräver större behov av planering och samordning. De instämmer även i att det bör finnas utrymme för friare vårdval inom rehabilitering och omsorg och att det inom primärvården och delar av specialistvården finns utrymmer för entreprenader. är positiva till utredningens modell och påpekar särskilt patienters rätt till val av psykolog som mycket viktigt. Denna typ av tjänster skulle därför passa väl för ett kundvalssystem. är för en sund och positiv konkurrens och stödjer fria vårdgivarval. anser att omsorg och rehabilitering, men även primärvård och specialistvård tillhör kategorin där sådana val kan göras. Viss vård, t.ex. högspecialiserad vård bör vara ett statligt ansvar, både ur finansiell synpunkt och i fråga om patientsäkerhet. Det är viktigt att alla får tillgång till den högspecialiserade vården på lika villkor. Ett helhetsperspektiv gynnas vid statligt ansvar. TCO instäm- mer i detta resonemang. Kooperativ utveckling anser att modellen, i kombination med andra åtgärder, kan bidra till ett ökat engagemang eftersom det i praktiken kan vara svårt att åstadkomma mångfald exempelvis i glesbygden. och delar uppfattningen att behovet av planering och samordning är större ju mer komplexa vårdtjänsterna är. Beställarkompetensen är avgörande. När det gäller vårdgivarvalsystemet menar förbunden och att detta är i stort oförenligt med upphandlingsförfarandet enligt och därför uppmanar förbunden och till en utredning. Dessutom uppmanas ett kraftfullt svenskt agerande i samband med pågående översyn av EG-direktiven. poängterar i övrigt att vad som är högspecialiserad vård kan vara svårt att avgöra då denna innehållsligt ändrar sig . Handikappförbunden instämmer i utredningens resonemang, men passar på att varna för att egna vårdval kan vara problematiska då inte Yttranden över idébetänkande – sammanfattning och bedömning alla kan göra dessa. Därför har huvudmännen även i denna vårdform ett ansvar. är i stort positiva till det resonemang som utredningen för. Däremot saknar Lanstinget en diskus- sion om vinsten påverkanseffekt eftersom de områden som utred- ningen ser som lämpliga för upphandling i konkurrens inte nödvän- digtvis är tryggade från negativa effekter av vinstkrav. På samma sätt kan vårdvalssystem gynna de starka och aktiva väljarna. Medicoop menar att modellen är mycket intressant men har några synpunkter. Enligt utredningen är mångfald särskilt önskvärt när det gäller omsorg och rehabilitering. Medicoop anser att även primärvår- den tillhör denna grupp, och undrar varför rehabilitering ställs närmare omsorg än vård. När det gäller valfrihet påpekar att möjligheterna skiljer sig beroende på vilken miljö – landsbygd eller stad – man befinner sig i. ser positivt på att frågan om att vård- givarval har aktualiserats i utredningen och vill betona att resone- beträffande värdet av att finna former där upphandling enligt kan undvikas inom äldreomsorg och rehabilitering. Resone- manget utredningen för kring detta kan enligt lands- ting också appliceras på primärvård och husläkarverksamheter. läns landsting vill vidare betona att den högspecialiserade vården är i ständig utveckling. Den vård som är att betrakta som högspecialiserad, kan senare tack vare ny kunskap och teknik utföras som decentraliserad sjukvård eller vice versa. Alltså är det svårt att göra den indelning som utredningen gör. understryker vikten av modeller där den enskildes valmöjligheter ökar som kvalitetskonkurrensen mellan utförarna ökar. När det gäller alternativa driftformer av kom- munal äldreomsorg förespråkas därför vårdgivarvalsmodellen, dvs. att kommunens stöd följer vårdtagaren och inte organisationsenheten. Det innebär att utförarens arbete bedöms och godkänns av brukaren i första hand. Denna maktförskjutning innebär att brukarens inflytande ökar. Mindre verksamheter kan då konkurrera på ett bättre sätt. Däremot delar utredarens åsikt när det gäller svårigheten att kontrollera vad som sker med eventuellt ekonomiskt överskott. Modellen i övrigt kommenteras ej. menar att användning av vårdgivarval kan vara ett sätt att förena offentlig finansiering, individuell valfrihet och rimlig konkurrens. Vårdgivarval kan också vara ett sätt att upprätthålla och sätta press på verksamhetens kvalitet. Detta förutsätter naturligtvis att adekvat och tillförlitlig information finns någorlunda lättillgänglig. Det är särskilt viktigt att informationsinsatser riktas till utsatta grup- per då dessa kan ha svårt att nå informationen annars. Modellen i övrigt kommenteras ej. Spenshult menar att patientens rättighet att välja vårdgivare bör stärkas. Patienten ska kunna ställa krav på producenten och huvud- mannen. Om patienten har rätt att föra sin egen talan så har hon också Yttranden över idébetänkande – sammanfattning och bedömning större rättighet/makt bakom sina krav. före- språkar kundvalsmodellen eftersom utförarens arbete bedöms och godkänns av brukaren. Modellen i övrigt kommenteras ej. Delvis negativa, delvis positiva är positiva till vårdgivarval och stöder därför tanken på att i utökad omfattning använda vårdgivarvalsmodeller inom hälso- och sjukvården. anser också att det krävs mer eftertanke och planering ju komplexare verksamheten är. är däremot negativa till resonemanget i övrigt och ser exempelvis inte några problem med att entreprenadutsätta verksamheter även om det handlar om akutsjukvård eller högspecialiserad vård. Det är, enligt , svårt att sätta gränsen för vad som är ett akutsjukhus och . Det viktiga är att uppdraget är tydligt formulerat. Däremot, menar , är lättare vårdformer mer självregle- rande ur konkurrenssynpunkt eftersom det ofta finns många produ- center att välja mellan. Ju mer specialiserade desto mindre utbud. När mångfalden ökar i vården genom exempelvis entreprenader så ökar också kraven på dem som ska finansiera verksamheten, dvs. de poli- tiska företrädarna. Beställarna formulerar uppdraget och det är upp till utförarna att anpassa sig. i för ett liknande resonemang (reservation). i (reservation) håller delvis med, men utesluter diskussionen kring vårdgivarval. diakionisällskap anser sig inte kunna ställa sig bakom utred- ningens resonemang baserat på det faktum att bedriver högspecialiserad vård trots att de är en privat vårdgivare. Därför menar diakonisällskap att en neutral ersättningsmodell bör utformas för specialistvården. Däremot är diakonisällskap positiva till vård- givarvalsmodellen då denna kan eliminera vissa svårigheter som medför. Välfärdsföretagens bedömning är att utredningens modell i detta fall är statisk och en i princip överspelad och schablonmässig uppdelning av vården. Det är svårt att dra gränser mellan olika typer av vårdnivåer eftersom dessa blir allt mer flytande. Det är Välfärdsföretagens upp- fattning att den högspecialiserade verksamheten präglas av extrem stordrift och en förödande splittring då den spänner över ett allt för brett fält. Det delade ansvaret mellan staten respektive landstingen underlättar inte. och dimensioneringen i fråga om vårdplatser är några exempel på sådant som bör ses över. ser utredningens resonemang som teoretisk och menar att olika planeringsbehov inte kan kopplas till drifts- och ägar- former. Ett flertal aspekter talar för att mångfald även inom akutsjuk- vården är bra. Ett exempel är att vårdkedjor effektivare hålls ihop om Yttranden över idébetänkande – sammanfattning och bedömning privata vårdgivare är inblandade än när den offentliga vården bär hela ansvaret för vårdkedjan. ser också med oro på resone- manget att akut- och högspecialiserad vård ska samlas i färre enheter i offentlig regi. Detta är en tillbakagång. I stället bör närsjukhusvården utvecklas. Röda Korset tycker att utredningens kategorisering av vårdområden utgör ett hinder för utvecklingen inom hälso- och sjukvården. anser att det finns risker med utredningens resone- mang eftersom brister inom akutvården påtalas direkt, men inte inom äldrevården eftersom denna är mindre bevakad. Friare möjligheter till direktval kan leda till bättre kontinuitet, men inte till större mångfald. i (reservation) delar resone- manget. menar att uppdelningen som utredningen gör bygger på ett traditionellt producentperspektiv. Ur ett befolkningsper- spektiv är de organisatoriska nivåerna inte centrala. Att privat regi ska uteslutas när det gäller akutsjukvård kan innebära ett hinder i utveck- lingen av vårdens styrnings- och ledningsinstrument genom att begränsa innehållet i kommande avtal. menar att en indelning av vilka delar som ska konkurrensutsättas inte ska utgå från vårdnivå utan utifrån om befolkningens behov av hälso- och sjukvård bättre kan tillgodoses. Att konkurrensutsätta enligt vårdnivå kan i stället leda till en cementering av den indelning som råder . Denna är inte funktionell i ett framtidsperspektiv. Förutom när det gäller universitetssjukhus och den högspecialise- rade vården, ser inte några hinder för konkurrens- utsättning. Formerna skiftar dock beroende på vilken typ av verksam- het det gäller. Kundvalsmodellen lämpar sig väl för omsorg, rehabili- tering och primärvård. För akutsjukvård och viss specialistvård bör emellertid särskilda ersättningsmodeller tillämpas eftersom resurs- insatser per individ inte går att förutsäga. menar att vårdgivarval kompliceras av att det kan vara svårt att bedöma kvaliteten på olika utförare. Det är därför viktigt att det bedrivs forskning kring valfrihetsmodellen. Kurort påpekar att även rehabilitering kan vara högspe- cialiserad. Medhåll fås från Förbundet som menar att rehabilitering finns inom alla aspekter av vården. Röda Korset menar rent allmänt att individens/patientens rättighe- ter måste stärkas. anser att den högspecialiserade vården i högre grad är beroende av planering och samordning. Övrigt kommenteras ej. varnar för att privatisering av akut- sjukhus, universitets- och regionsjukhus kan leda till att gemensamma resurser fördelas och prioritera utifrån det som vårdföretaget ser som Yttranden över idébetänkande – sammanfattning och bedömning mest affärsmässigt gynnsamt. Därför bör de helst drivas i offentlig regi. menar att deras verksamhet tillhör den högspe- cialiserade vården, men att den ändå lämpar sig för alternativa ägar- och styrformer. kommun påpekar att det ur ett glesbygdsperspektiv kan vara svårt med vårdgivarval. anser att hus- och familjeläkarsystemet ska styras av aktiva val från befolkningens sida, inte genom upphandling. Tiden för upphandlade avtal är för kort och medför att investeringar uteblir och därmed utveckling av verksamheter. 3.7.2Utredningens kommentar kring planering, konkurrens och friare vårdgivarval Sammantaget ger yttrandena ett tydligt stöd för tanken att olika former av omsorg, hälso- och sjukvård kan behöva olika slags reglering för organisation, styrning och upphandling. Några yttranden påpekar att nivågruppering inom vården kan skapa låsningar i systemet och därmed motverka en positiv utveck- ling. Användningen av begreppet vårdgivarval i stället för begreppet kundval har inte särskilt kommenterats. Utredningen menar att vårdgivarval bättre speglar relationen mellan patient och vård- givarna. Begreppet kund speglar inte relationen mellan vårdgivaren och patient eller vårdtagare. Utredningen anknyter i sitt förslag till reglering till det presente- rade schemat. De uppgifter inom vården som förutsätter planerad samverkan får enligt utredningens förslag inte överlåtas till privata entreprenörer. Utredningens överväganden angående vårdgivarval redovisas i följande kapitel i anslutning till en diskussion om upphandling och andra faktorer inom vården som påverkar villkoren för organisatio- ner utan vinstsyfte och små företag. 4Villkor för organisationer utan vinstsyfte och för små företag I utredningens uppdrag ingår att analysera situationen för perso- nalkooperativ, andra ekonomiska eller ideella föreningar och små företag som verkar eller vill verka inom hälso- och sjukvården. Flera typer av organisationer bedriver vård och omsorg. De benämns varierande med begrepp som frivilligorganisationer, ideella organisationer, kooperativ, idéburna organisationer och folkrörelser. I andra sammanhang används begreppet non-govern- mental organisations, NGO, ofta översatt till icke-statliga organi- sationer. Inom Europeiska unionen betecknar begreppet social ekonomi verksamheter som drivs i privata, i regel i kollektiva former, med i första hand sociala och inte ekonomiska syften. I andra internationella sammanhang talas om det civila samhället, civil society, med liknande innebörd. Utredningen använder begreppet organisationer utan vinstsyfte, OUV, för alla typer av organisationer och företag som utan enskilt vinstintresse driver någon form av samhällelig, social verksamhet. I många länder svarar sådana organisationer för stora, i vissa fall dominerande delar, av den allmänna sjukvården. Stiftelser, koope- rativ eller organisationer med religiös eller humanitär grund äger och driver sjukhus och andra vårdinstitutioner. Verksamheterna drivs utan vinstsyfte. Överskott behålls för investeringar och utveckling av verksamheten eller avsätts för andra humanitära eller allmännyttiga ändamål. I drivs ett fåtal sjukhus, , Röda Korsets sjukhus, Spenshult, Vidarklinikerna m.fl., av organisationer utan vinstsyfte. Även inom andra delar av vård och omsorg svarar vårdgivare utan vinstsyfte för mycket begränsade delar av verksamheten. Den snabba ökningen av privat driven vård har i huvudsak skett genom kommersiella vårdföretag. Omfattningen av vård genom organisa- tioner utan vinstsyfte har däremot varit i stort sett oförändrad. Villkor för organisationer utan vinstsyfte och för små företag kommersiella privata vårdföretagen har svarat för expansionen och bland dem sker en koncentration till ett fåtal stora företag. 4.1Motiv för att stödja nya vårdgivare Utvecklingen visar att organisationer och små företag har svårt att starta och utveckla verksamhet inom hälso- och sjukvården. Villko- ren är inte goda. I idébetänkandet Vinst för vården (SOU 2002:31) redovisades bakgrund och orsaker. En viktig förklaring finns i den svenska hälso- och sjukvårdens tradition och historiska uppbyggnad. Vård och omsorgsverksam- heter har från reformationen och framåt i huvudsak varit ett gemensamt samhälleligt ansvar. Det är också i den traditionen som ansvarsförhållanden, organisation, ägarskap och regelverk utveck- lats. Historien går inte att ändra på, men lagar, regelverk och inte minst attityder går att förändra. Samhället har starka skäl att söka förbättra villkoren för organi- sationer utan vinstsyfte och deras möjlighet att medverka i hälso- och sjukvården och i kommunernas omsorgsverksamhet. För att motverka koncentrationen bland de privata vårdföreta- gen behövs nya vårdgivare för att bibehålla och utveckla mång- fald. Vårdverksamheter som drivs genom föreningar och organisa- tioner kan i högre grad mobilisera kompletterande, frivilliga insatser. I ett samhälle med större etnisk, kulturell och religiös mångfald behöver vården kunna möta skilda språkliga och kulturella behov. Möjlighet för olika grupper i samhället att direkt och med eget ansvar driva vårdverksamhet kan bidra till lösningar. I takt med vårdens och politikens specialisering har sambanden mellan ansvar och rättigheter försvagats. Vårdverksamhet genom organisationer utan vinstsyfte kan bidra till att återskapa demokratisk delaktighet och ansvar. Villkor för organisationer utan vinstsyfte och för små företag Solidaritet och subsidiaritet – delaktighet och ansvar Inom hälso- och sjukvården liksom i de flesta andra samhällsområ- den handlar politik om avvägningar mellan rättvisa och frihet. Rätt- visan får inte drivas så långt att individers och gruppers vilja och förmåga att ta ansvar for sin egen och närståendes hälsa, omsorg och omvårdnad undergrävs. Friheten och det egna ansvaret får å andra sidan inte leda till att solidariteten sätts ur spel. Efter inträdet i EU möter vi i oftare begreppet subsidia- ritet. Frågor skall avgöras på rätt beslutsnivå. Subsidiaritet har också innebörden att värna individers och gruppers ansvar och förmåga till egna lösningar, men autonomin får inte leda till ren egoism. Subsidiaritet balanseras av samhällets solidaritet så att rättvisa upprätthålls och inga lämnas utan samhällets stöd. I den svenska hälso- och sjukvården anger den nationella politi- ken normer om vård på lika villkor. beslutar om utjäm- ningssystem och bidrag för att tillgången till ekonomiska resurser skall stå bättre överensstämmelse med behoven. Därefter kan landsting och kommuner genom den kommunala självstyrelsen besluta och forma sina organisationer efter skilda befolknings- mässiga, geografiska och andra förutsättningar. Idéburna organisationer, brukare- eller patientgrupper, etniska eller religiösa grupper eller personalkooperativ som vill verka inom vård och omsorg kan ses som ytterligare ett steg för autonomt ansvarstagande, men med samma etiska grundade restriktion – autonomt ansvar får inte utvecklas till gruppegoism. 4.2Egen verksamhet eller entreprenad? En bedömning av samhällets villkor när olika organisationer vill verka inom vården måste ta hänsyn till skillnader i identitet och grundläggande motiv. Både tanke och lösningar leder fel om stat, landsting eller kommun inte ser eller anser sig kunna acceptera skillnaderna i utgångspunkt mellan det civila samhällets aktörer och marknadens aktörer, dvs. de kommersiella vårdföretagen. Patientföreningar och patientkooperativ har som en självklar utgångspunkt att ge vård och utveckla vårdformerna för sin egen patientgrupp. Invandrarorganisationers drivkraft är att på liknande sätt tillgodose specifika vårdbehov hos t.ex. de äldre i den egna gruppen. Villkor för organisationer utan vinstsyfte och för små företag Kooperativa rörelser som HSB och KF bildas primärt för att till- godose medlemmarnas behov. Det är emellertid inget stort steg att erbjuda sina tjänster även utanför medlemskretsen. För religiösa organisationer finns båda tendenserna. Kyrkornas diakonala verksamhet, deras stöd till hemlösa och vården på t.ex. är tillgänglig för alla.