sou · GRB389d1 · 2004-01-01 00:00:00 — 3 Begreppet hälsosamtal infördes i allmänna råd, se närmare nedan. Allmänna råd har utformats med beaktande av riktlinjerna i den nämnda propositionen. I råden förordas en inriktning mot utvalda grupper med mer differentierade prov- tagningar. Hälsoundersökningarna sägs ha två syften. att uppmärksamma personer som är i behov av omedelbar vård eller vård som inte kan anstå (individinriktat) och att uppmärksamma behov av smittskyddsåtgärder (samhällsin- riktat). beskriver även hur uppläggningen av hälsounder- sökningen bör ske. Alla asylsökande bör enligt mening efter ankomsten till erbjudas ett individuellt hälsosamtal. Detta skall ge en uppfattning om den asylsökandes bakgrund såväl geografiskt, socialt som kulturellt och ge information om medicinska symptom. Undersökningen bör i övrigt omfatta provtagning och kroppsundersökning dock endast i den omfattning som är befogad. Asylsökande som kommer från områden eller sociala förhållanden som innebär att risken för smittsamma sjukdomar är mycket liten bör inte regelbundet erbjudas provtagningar. I råden redovisas ett stort antal sjukdomar och länder där dessa förekommer och anges vilka prover och undersökningar som bör övervägas. Det handlar om tuberkulos, hepatit B och C, sexuellt överförbara sjukdomar såsom HIV, syfilis, chlamydia och gonorré m.m. Den för hälsoundersökningen ansvarige läkaren bör enligt råden följa rekommendationer från smittskyddsläkaren. Frågor som rör traumatiska händelser, tortyr, kvinnans obstetriska för- hållanden, våldtäkt m.m. sägs vara viktiga att ta upp. Barn skall vidare uppmärksammas särskilt, oavsett om de kommer ensamma eller tillsammans med sina föräldrar eller andra vuxna. Barn förutsätts få samma undersökningar som förekommer i den reguljära barnhälso- vården och erbjudas vaccinationer i enlighet med barnvaccinations- programmet. Särskild uppmärksamhet skall slutligen visas gravida kvinnor. Det kan antecknas att under utredningens gång utarbetat ett förslag till föreskrifter och allmänna råd om hälsosam- tal och hälsoundersökning av flyktingar och anknytningspersoner men att det arbetet inte kunnat slutföras innan utredningen redo- visat sitt uppdrag. Det kan även antecknas att Utredningen extraordinära smitt- skyddsåtgärder (Dir. 2003:12) har getts i uppdrag att göra en översyn av behovet av sådana extraordinära smittskyddsåtgärder som är nödvändiga för att förhindra att en spridning av en allvarlig smitta hos människor leder till en svår påfrestning på samhället i fred. I betänkandet Extraordinärt smittskydd (SOU 2003:83) före- slås bl.a. en möjlighet till att tvinga personer genomgå hälsounder- sökning om det finns risk för att de medför smitta av smittkoppor eller Svårt Akut Respiratorisk Sjukdom (SARS). Därutöver föreslås även en möjlighet att i vissa situationer försätta ett visst geografiskt område inom karantän. De uppföljningar som gjorts i anledning av överenskommelsen mellan staten och och på uppdrag av regeringen omfattar även hälsoundersökningarna/hälsosamtalen. redovisade landstingen att 12 378 hälsounder- sökningar genomfördes. Det motsvarar av alla nyanlända asylsökande, se bilaga 8. I samt på hade inga hälsoundersökningar gjorts detta år. Resultatet är enligt inte tillfredsställande och visar problemen med att dels finna de asylsökande, dels få utrymme också för hälsoundersökningar inom ramen för övrig sjukvårds- verksamhet. Inte heller ur smittskyddssynpunkt är det bra att hälsoundersökningarna inte är fler. Det anges att denna fråga kommer att diskuteras med landstingen och med syfte att få väl fungerande rutiner för att fånga upp så många asyl- sökande som möjligt. I rapporten i och omfattning av den vård landstingen åtagit sig att ge till asylsökande m.fl. av fokuserade en av studierna på hälsosamtal. Enligt denna studie varierade omfattningen av genomförda hälsosamtal över landet. I där samtliga asylsökande vistades på en och samma anläggning, blev samtliga hälsounder- sökta minst en gång. I , där flertalet valt att bo i eget boende, bedömde att 50–av de asyl- sökande erbjöds hälsosamtal. I den register- och journalstudie som redovisades kunde för ett urval på 100 individer endast bekräftas att 9 av dessa genomgått hälsoundersökning. (Det bör redan här nämnas att uppgifter tyder på att situationen närmast är den omvända, dvs. att antalet asylsökande som genomgår hälsoundersökningar är större i och mindre i , se vidare i det följande). Innehållet i dessa samtal var dessutom bristfälligt dokumenterat och förevisad dokumentation indikerade i vissa fall låg medicinsk kvalitet. Inslaget av ledande frågor och avsaknaden av medicinska undersökningar talade, enligt , för behov av en genomgripande omarbetning av instruktioner för hälsosam- tal. Ett problem var att lokalisera asylsökande som valt att bo i eget boende. Så gott som alla sjukvårdshuvudmän hade enligt Social- styrelsen brister i rutinerna för att erbjuda hälsosamtal. Informationsöverföringen från och till huvudmännen om vilka asylsökande som uppehåller sig i huvudmannens betjäningsområde fungerade dåligt enligt . Inte minst av smittskydds- skäl borde erbjudandet om hälsosamtal ges till den asylsökande vilket förutsatte aktuell information från Migrations- verket. förordade, som tidigare nämnts, en koncen- tration till vissa enheter när det gäller att erbjuda och genomföra hälsoundersökningar för asylsökande. En sådan ordning skulle även förbättra möjligheterna till ett effektivt smittskydd och möjlig- heterna att identifiera vårdbehov. Enligt bör det, ur smittskyddssynvinkel, framgå varför samtalet erbjuds, var hälsosamtal utförs samt vilka regler som gäller enligt svensk smittskyddslag. För att erbjudandet om hälsosamtal skall fungera friktionsfritt är det nödvändigt att berörda mottagningar har möjlighet att kalla de personer som ställt sig positiva till att genomgå ett hälsosamtal. Detta kräver i sin tur att berörda mottagningar får information om vilka asylsökande m.fl. som skall erbjudas hälsosamtal. Hälsosamtalet bör vidare erbjudas på ett sätt så att den tillfrågade verkligen förstår innebörden av erbjudandet. rundringning visade att det förekom bristfälliga kunskaper bland anställda vid vårdcentraler om vilka som omfattas av kostnadsfria hälsosamtal och hur ersättning för genomförda hälsosamtal skall faktureras. För att undvika eventuella misstag krävs information och utbildning av berörd personal. För att hälsosamtalet skall vara meningsfullt för såväl individ som samhälle är det nödvändigt att den personal som genomför hälsosamtal snabbt erhåller kunskap om vilka sjukdomar som är vanligt förekommande bland olika kategorier av asylsökande, kvotflyktingar och anknytningsfall . Den information som sammanställs via den smittskyddsanmälnings- blankett som används är otillräcklig ur detta perspektiv. Till följd av att de berörda inte kan särskiljas från övriga samhällsmedborgare och eftersom det inte är möjligt att utläsa vilket ursprungsland de härrör ifrån är det inte möjligt att utnyttja befintlig information för att förändra de frågor som bör ställas i anslutning till hälsosamtalet. Rapport från primärvården i I en pilotstudie har primärvårdens hand- läggning av hälsoundersökningar för asylsökande i under- sökts. Det är en enhet inom primärvården, Flyktingfrågor i vården, som genomfört kartläggningen och den gjordes bl.a. för att komplettera Stockholmsfokuserade rapport. Underlaget var 70 asylsökande från 15 olika länder och studien avsåg . Fördelningen var jämn mellan kvinnor och män och mellan barn och vuxna. Av de 70 asylsökande hade 43 genomgått en hälso- undersökning. De 27 som inte undersökts kartlades. Det visade sig att det vanligaste skälet till att hälsoundersökningen inte genom- förts var att personen flyttat från eller till annan kommun eller bytt till okänd adress. Några hade genomfört hälsounder- sökningen på annan mottagning, andra hade inte svarat på kallelsen. Primärvårdsmottagningarnas förklaringar till att hälsoundersökning inte genomförts var att de kallade uteblev, att de ringde återbud eller att mottagningen, på grund av personalbrist, inte kallade till hälso- undersökning. Asylsökande barn, en kartläggning utförd av fick i uppdrag av regeringen att utforma riktlinjer för hur asylsökande barn skall få tillgång till hälsosamtal och hur dessa barns hälsotillstånd skall kartläggas. Arbetet genomfördes i samråd med , Svenska kommun- förbundet och och publicerades i rapporten för riktlinjer för hur asylsökande barn skall få tillgång till hälsosamtal och hur dessa barns hälsotillstånd skall kartläggas. konstaterade i rapporten att barnen normalt ingick som en del av en familj och att det därför inte var menings- fullt att särskilja hälsosamtal avseende barn från hälsosamtal med vuxna. Rapporten behandlade därför alla asylsökande liksom vissa andra utlänningar som sökte uppehållstillstånd. Den avsåg för- hållandena . Av rapporten framgår att författningsreglering och överens- kommelse inte leder till att hälsosamtal genomförs i förväntad omfattning. I stor utsträckning varken erbjuds eller genomgår asylsökande ett hälsosamtal. Det tar vidare ofta innan asylsökande genomgår hälsosamtal. Sedan den asylsökande träffat en mottagningshandläggare på kan i bästa fall ett hälsosamtal äga rum inom . Så är fallet när den aktuella vårdgivaren får underlag från för att kunna kalla den asylsökande. Olika praxis råder inom landet och även inom ett och samma landstingsområde. En kartläggning av landets flyktingförläggningar visade att det stora flertalet asylsökande som bor på förläggning med flykting- hälsovård4 blev hälsoundersökta. Förläggningar utan flyktinghälso- vård var mer svårbedömda. Andelen genomförda hälsosamtal med personer i eget boende ansågs vara betydligt lägre. Det finns två grundläggande hinder för undersökningarna och samtalen: bristande informationsutbyte mellan myndigheter och vårdgivare och oklarheter kring de asylsökandes identitet. Styrelsen anser att det effektivaste sättet att erbjuda hälsosamtal borde vara att låta vårdgivaren kalla berörda personer och man föreslår ett införande av exempelvis samordningsnummer enligt folkbokförings- 4 Med förläggningar med flyktinghälsovård avses de fåtal vårdenheter som landstingen givit en särskild inriktning mot asylsökande/flyktingar. De är i enstaka fall placerade i anslut- ning till en förläggning. driver ingen egen hälso- och sjukvård och har, enligt experter knutna till utredningen, heller inga avtal med landstingen om sådan vård annat än vid något förvar. förordningen (1991:749). Vidare borde vid mot- tagandet av asylsökande kontinuerligt lämna underlag för kallelse till hälsosamtal till berörd vårdgivare och hälsosamtal koncentreras till ett fåtal kompetenta mottagningar. efterlyser slutligen något system som registrerar utfallet av hälsosamtalen. Utredningen har samrått med professor , stats- epidemiolog vid (), för att få en bild av i vilken mån de asylsökande bär på smittfarliga sjukdomar och att om möjligt utröna i vilken omfattning dessa sprids vidare i . Av det underlag som professor försett utredningen med framgår bl.a. följande. Det är i princip inte möjligt att uttala sig om vilka infektions- sjukdomar som rapporteras från asylsökande i . I allmänhet vet vårdpersonalen eller SMI nämligen inte om ett fall som rapporteras gäller just en asylsökande. De kan dra vissa slutsatser om att anmälan gäller en asylsökande genom att anmälan kommer från en flyktingmottagning eller genom att personen saknar de fyra sista siffrorna i personnumret. Den första ledtråden är mycket osäker. Vårdpersonalen och SMI har ingen närmare kunskap om vilka flyktingmottagningar som finns och antalet mottagningar med flyktinghälsovård är få. Fler- talet asylsökande genomgår hälsokontroll vid en vanlig vårdcentral. uppskattning av infektioner hos asylsökande baserar sig därför till största delen på de anmälningar som har fyra X istället för de fyra sista siffrorna i personnumret. I vilken omfattning de verkligen är asylsökande, eller personer (oftast utlän- ningar) som av annan anledning inte har ett svenskt personnummer är okänt. Den grupp som sannolikt ställer till mest problem i statistiken är anknytningsfallen. Dessa är minst lika många som de asylsökande. De har oftast uppehållstillstånd ordnade redan innan de kommer till , och kan få ett personnummer mycket snabbt efter ankomsten. I vilken grad dessa erbjuds hälsokontroll är ytterst oklart, sannolikt är andelen lägre än för de asylsökande. För det mesta framgår inte heller om ett fall som anmälts har diagnosticerats på grund av sjukdom eller efter fynd som gjorts vid en hälsoundersökning. Ett ytterligare problem är att gruppen invandrare naturligtvis är heterogen ur infektionssynpunkt. Smittpanoramat i skiljer sig från det i . Exempelvis bedöms HIV-prevalensen hos asylsökande/invandrare från det vara lägre än i den svenska befolkningen. Med reservation för nämnda förhållanden har en samman- ställning gjorts av rapporterade fall där personen haft fyra X istället för siffror på smittskyddsanmälan. (Det bör åter betonas att det således även är fråga om andra personer än asylsökande – det kan röra sig om allt från anhöriga till här bosatta till s.k. svart arbets- kraft från andra länder). Den visar att det framför allt är tarm- parasiterna, malaria, hepatit B och vissa STI (Sexually Transferable Infections) som är klart överrepresenterade. Det förhållandet att antalet fall av tuberkulos är så lågt för invandrare beror sannolikt på att många av de invandrade tbc-fallen hunnit få ett personnummer innan sjukdomen upptäcks. Fall av vissa anmälningspliktiga sjukdomar totalt och bland personer som rapporterats utan de 4 sista siffrorna i personnumret. (Genomsnittligt antal anmälningar för perioden –2000) Utan 4 sista siffror 10–15* 3–4* Hepatit B (bärare) *För fall av sexuellt överförda infektioner och HIV-infektion saknas personnummer på alla anmälningar i enlighet med ett stadgande i Smittskyddslagen och siffrorna ovan är därför uppskattningar. Vad särskilt gäller de tre allvarliga sjukdomarna HIV/AIDS, hepatit B (inokulationsgulsot) och tuberkulos framgår följande. Nedan visas ursprung för HIV-fall som rapporterats till SMI 1989– 2002: Den höga frekvensen HIV-fall för personer med utländsk här- komst beror på en förhållandevis stor inströmning från . Det finns dock begränsade kunskaper om smittspridningen inom från dessa invandrare. Omkring 20 personer smittas i genom heterosexuellt samlag – av dessa uppskattas cirka 5 vara invandrare som smittats av landsmän och cirka 5 vara infödda svenskar som smittats av invandrare. Liknande siffror rapporteras från . Sannolikt skulle fler HIV-positiva invandrare upptäckas om hälsoundersökningen vore mer heltäckande – några tiotal AIDS-fall diagnosticeras bland invandrare vars HIV-infektion inte varit känd, åtminstone inte för den svenska sjukvården. Kronisk infektion med hepatit B Nedan visas ursprung för de fall av kronisk infektion med hepatit B (inokulatiosgulsot) som rapporterats till SMI 1989–2002: Av hepatit-B-bärarna kommer cirka en fjärdedel från , knappt hälften från och en femtedel från . Smittspridning inom från invandrare är nästan omöjlig att uppskatta, men. Det är känt att cirka 10 svenskar smittats av icke svenskfödda med kronisk hepatit-B-infektion. Här bör man dock märka att en betydande andel av dessa smittsamma personer kom hit som adoptivbarn (främst från ), inte som asylsökande. Den övervägande smittspridningen av hepatit B i sker mellan intravenösa missbrukare. Tabellen nedan visar ursprung för tuberkulosfall anmälda till SMI –2002 (preliminärt): 418 (prel) 302 (prel) Cirka två tredjedelar av de rapporterade fallen av tuberkulos är födda utomlands. Smittspridning inom sker framför allt från invandrade föräldrar till deras barn, en handfull sådana fall diagnosticeras . Dessutom smittas någon enstaka svenskfödd partner. Några anekdotiska beskrivningar finns av invandrare som smittat svensk sjukvårdspersonal, en fritidsledare som smittat några barn, etc. En större ansamling av fall bland somaliska invandrare, främst i , har beskrivits. Flertalet personer i detta utbrott smittades i Sverige.5 Professor har vidare lämnat följande allmänna synpunkter. Mycket tyder på att segregationen mellan infödda svenskar och invandrare avspeglar sig även på smittskyddsområdet och att kontakter mellan de två grupperna som är av sådan art att smitta skulle kunna överföras är få. I utbrottet av tuberkulos bland somalier som nämnts och som omfattar över 50 fall finns inga svenskfödda. En dansk studie visar att av somalier med tuberkulos i sannolikt smittats av danskar, medan av infödda danska tuberkulosfall smittats av somalier. Det finns ett inslag av xenofobi i vårt förhållande till smittsamma sjukdomar. När det t.ex. gäller blodtransfusioner finns regelverk som i praktiken hindrar invandrare att bli blodgivare i . Att blod från en svensk skulle kunna vara skadligt för en icke-svensk övervägs aldrig. Någon miljon svenskar reser till länder där de med- vetet utsätter sig för smittrisker som de knappast skulle acceptera hemma. blir alltmer en del av det globala smittpanoramat, och detta syns tydligt i den flyktingpolitik vi demokratiskt beslutat. Denna politik har som en självklar konsekvens att många av om- världens sjukdomar kommer oss närmare. Förhållandena i övriga nordiska länder har obligatoriska tuberkulosprovtagningar enligt en före- trädare för Utlendingsdirektoratet.6 och har endast frivilliga hälsoundersökningar enligt företrädare från Udlaendinge Styrelsen i och från Työministeriö, Helsingfors.7 I har de dock en ordning som i praktiken medför att samtliga 5Utbrottet av tuberkulos som nämns i texten har beskrivits i en artikel i 2002:99 s. 2 618-2 623 se nedan. 6Samtal med assisterende avdelningsdirektör , Utlendingsdirektoratet, . 7Skriftligt svar på förfrågan från speciellplaneraren , Työministeriö, . nyanlända asylsökande genomgår en hälsoundersökning. Det görs på innan de asylsökande får flytta vidare till andra enheter för asylsökande.8 Förslag om uppgiftsskyldighet till landstingen Såsom tidigare nämnts har före- slagit en författningsreglerad skyldighet för att lämna ut personuppgifter och tolkbehov till landsting om utlän- ningar som är registrerade enligt LMA. Förslaget behandlas närmare i avsnitt 13.2. 9.3.2 Andra synpunkter på rådande ordning I en debattartikel i /47 s. 5520 f redovisar smittskyddsläkaren i , , en utvärdering som belyser frågan om hur många utlänningar (inklusive asylsökande) som genomgår hälsoundersökning. Enligt denna utvärdering hade av dem som invandrat från , , eller östra och södra genomgått hälsoundersökning enligt smittskyddsläkares anvisningar. Speciellt anmärkningsvärt var det faktum att av de personer som kom från de för hepatit B, HIV och tuberkulos högendemiska områdena i och hade undersökts på ett tillfredsställande sätt. Trots att den värmländska befolkningen till består av utrikes födda stod denna grupp –1999 för av de fall som hade anmälts smittade av hepatit B, för smittade av HIV och för smittade av tuberkulos. Det viktigaste hindret för att hälsoundersökningar inte kommer till stånd anges vara en komplicerad fördelning av ansvar mellan aktörer på olika nivåer. 8 Samtal med bl.a. centerlederen vid Dansk Röde Kors Center, . Enligt en artikel i /99 s. 2 618–2 623 av , , Hoffner m.fl. sprids resistent tuberkulos i . Merparten av patienterna kommer från länder med en hög incidens av resistent tbc. De flesta patienterna har smittats i sina ursprungsländer. De var alla födda i , de flesta från , några från , och . En patient hade diagnos- ticerats i , en i och alla övriga patienter var från . Spridning av resistent tbc förekommer även inom landet. Detta är en tydlig varningssignal. Utvecklingen och spridningen av resistent tbc i en population beror på ett dåligt fungerande tuberkulosprogram, där patienterna inte fullföljer behandlingen, förloras för uppföljning eller inte identifieras. av nya fall av TBC var botade –1995. hade förlorats ur sikte, vilket är långt under den standard som krävs för ett adekvat tbc-program. Vid utredningens besök på transit- och mottagningsenheter vid samt på vårdcentraler med många asylsökande patienter har utredningen skaffat viss kunskap om rutinerna kring erbjudande av hälsoundersökning. Hälso- och sjukvårdsfrågor är som nämnts frågor som ofta avhandlas i mottagandet av asylsökande. Det är ett av de områden som de asylsökande själva tar upp redan vid den första kontakten med handläggare och assistenter. De har ofta behov av medicin, tandvård och sjukvård redan vid ankomsten till landet och möjligheterna till och rutinerna för hälsofrågor inklusive hälsoundersökning är därför av stort intresse för dem. Samtliga enheter som utredningen varit i kontakt med uppger att de i anslutning till inskrivningssamtalet upplyser de asylsökande om möjligheten att genomgå en hälsoundersökning. Rätten till kostnadsfri hälsoundersökning är även upptagen i den informations- folder som regelmässigt lämnas ut och som beskrivits i avsnittet om information till den asylsökande. Samtal med handläggare visar att formen för det sätt på vilket den asylsökande blir erbjuden hälsosamtal varierar. I , och förefaller rutinen vara den att den sökande får reda på erbjudandet om hälsoundersökning först när han eller hon passerat transitenheten och registrerats vid en mottagningsenhet, 3–. Väl där lämnas erbjudandet om hälsoundersökning vid introduktionssamtalet som anordnas inom 2–4 efter ankomsten till mottagningsenheten. Hälsoundersökningen fram- ställs enligt verkets företrädare ofta som en mycket angelägen åtgärd och som något alla bör genomgå. De asylsökande som då uttrycker ett önskemål om att få genomgå en hälsoundersökning – och det gör de allra flesta – får sina personuppgifter faxade till den vård- central som ligger närmast deras bostad. I och skickas uppgifterna direkt till vårdcentralerna. I skickas listor en gång till en central enhet för Västra som sedan vidarebefordrar person- uppgifterna till lämplig vårdcentral. Vårdcentralerna tar därefter hand om själva kallelsen. Några vårdcentraler är specialiserade på flyktingvård. Det gäller Flyktinghälsovården i i , Flens Flykting- hälsovård, Flyktinghälsovård, Flyktinghälsovård samt Törnrosens vårdcentral i , . Vid dessa vård- centraler synes det finnas goda rutiner för genomförandet av hälso- undersökningarna. På förfrågan inom har följande bl.a. framkommit.9 Inom utförs f.n. hälsoundersökningar av asylsökande vid tre enheter, nämligen , och . –undersöktes vid flyktingmottagning sammanlagt 429 per- soner.10 Hälsosamtalet vid skedde inom 1–efter det att Carlsund fått information från om den asylsökandes existens. Om någon uteblev sändes en ny kallelse. Ytterst få tackade nej till erbjudandet om hälsoundersökning. Utredningen har även inhämtat att undersökningen vid sker enligt anvisningarna i råd. Den asylsökande genomgår således först ett hälsosamtal, varvid det brukar tas minst ett blodprov. Vid flyktingmottagning tillämpas ett nytt system som innebär att de asylsökande hälsoundersöks inom 3–4 veckor.11 –har 827 personer under- 9PM av avdelningsdirektören vid . 10Uppgiftslämnare vid flyktingmottagning var . 11Uppgiftslämnare vid flyktingmottagning var . Alla som aviserades av kallades. 380 av de kallade uteblev, för 53 av dem återkom kallelsen i retur med ett angivande av att adressaten var okänd och 44 personer ringde och lämnade återbud på grund av att de inte ville hälsoundersökas eller på grund av att de flyttat eller gjort kontrollen på annan ort. Personalen var av den bestämda uppfattningen att bortfallet var större ju längre en asylsökande vistats i landet före kallelse till undersökningen. Bortfallet var något högre för vissa landsmän. Vid flyktingmottagning har –kallats 590 asylsökande.12 88 av dessa har uteblivit (). Mottagningen har möjligheter att direkt, dagen efter eller till och med , kalla till hälsoundersökning. Tid för undersökning ges vanligen .