sou · GRB353d1 · 2004-01-01 00:00:00 — Det delade systemet upplevs av både patienter och vårdgivare som svårförståeligt, ologiskt och orättvist. Det leder också till en omfattande administration. Utredningen föreslog att all sådan tandvård som är en följd av ett väsentligt ökat behov på grund av allmänsjukdom eller funktions- hinder skulle sammanföras till ett och samma förmånssystem. Ut- redningen bedömde att landstingens ansvar borde omfatta all sådan tandvård och att vården skulle betalas med samma avgifter som för öppen hälso- och sjukvård. Utredningen föreslog att den föreslagna förändringen skulle åstadkommas genom följande tillägg till 8a § tandvårdslagen: ett väsentligt ökat behov av tandvårdsinsatser i samband med sjukdom eller funktionshinder. Utredningen föreslog också att tandvårdsförordningen skulle ändras. Därutöver redovisades ett förslag till underlag för de före- skrifter och allmänna råd som föreslogs få bemyn- digande att utfärda. Underlaget byggde på det förslag som arbets- gruppen inom utredningen presenterade. Utredningen ansåg att detta underlag skulle kunna utgöra vägledning för landstingen i deras nuvarande bedömningar enligt tandvårdslagen och tand- vårdsförordningen. Detta i avvaktan på förändringar i tandvårds- förordningen och i avvaktan på föreskrifter från . Utredningens förslag bereds i . Utredningen har analyserat hur 6 och 7 §§ tandvårdförordningen hanterats i de olika landstingen. Detta har gjorts, dels genom att ställa frågor till landstingen och till läkare/tandläkare, och dels ge- nom att begära in förhandsbedömningar. Utredningen har begärt att få kopior på förhandsbedömningar enligt 6 §, inkomna respektive 2001. För 7 § har samtliga förhandsbedömningar be- gärts in. Genom en ändring i sekretessförordningen (1980:657) gäller sekretess hos utredningen för uppgifter om enskildas personliga förhållanden i undersökningar om tillämpningar och konsekvenser för den enskilde av tillämpningen av 6 och 7 §§ tandvårdsförord- ningen. Utredningen har fått tillgång till förhandsbedömningar från 12 av totalt 21 landsting och närmare 700 förhandsbedömningar har studerats. Vissa landsting har bilagt läkarintyg och andra hand- lingar, andra har endast bifogat själva blanketten där tandläkarens förhandsbedömning redovisats. De landsting som inte kunna bifoga kopior på förhandsbedöm- ningarna har uppgivit till utredningen att deras sätt att diarieföra gör det svårt att identifiera varje enskilt ärende. Att göra detta skulle vara mycket tidskrävande. För Region har det endast gått att få tillgång till förhandsbedömningar och det är således dessa som studerats. Kostnader för tandvård enligt 6 och 7 §§ tandvårdsförordningen Utredningen har begärt in uppgifter från landstingen om antalet förhandsbedömningar och kostnader för tandvård enligt 6 och 7 §§. Dessa siffror visar att 2001 beviljades 1 419 personer tandvård enligt 6 och 7 §§. Det utgör av det totala antalet patienter, som fick tandvård betald, som ett led i en sjukdoms- behandling enligt tandvårdsförordningen. Av de personer som begärde förhandsbedömning för att få fyll- ningsbyten enligt 6 och 7 §§ var kvinnor och majori- teten var . Fyllningsbyten enligt 6 § tandvårdsförordningen gjordes till ungefär lika delar av privata och offentligt anställda tandläkare. För 7 § gällde att en majoritet gjordes av privata tandläkare. Landstingens totala kostnader för beslutade fyllningsbyten för 6 och 7 §§ uppgick till , enligt de uppgifter som landstingen lämnat direkt till utredningen. Av dessa hänfördes till 7 §. Kostnaderna för åtgärder enligt landstingens uppgifter till utred- ningen varierade kraftigt. Den lägsta genomsnittliga kostnaden i ett landsting för 6 § var och den högsta . För 7 § var den lägsta genomsnittliga kostnaden i ett landsting och den högsta . Höga kostnader berodde på att många kronor och oftast också broar behövde åtgärdas hos dessa patienter. uppgifter för 6 och 7 §§ skiljer sig något från dem som redovisats direkt till utredningen. Detta beror på att utredningen frågat efter hur många förhandsbedömningar som in- kommit och kostnaden för beviljade förhandsbedömningar, medan begärt redovisning av faktiska kostnader. I togs ett politiskt beslut att begränsa budgeten för fyllningsbyten enligt 7 § till max . Detta ledde till att den läkare som svarade för intygen i ombads att prioritera bland patienterna, eftersom de reserverade medlen inte räckte till alla som hade möjlighet att få fyllningsbyten enligt 7 § tandvårdsförordningen. Landstingens redovisning till utredningen 6 § (kategori 11) 7 § (kategori 12) Genomsnittskostnad/patient i kr I denna tabell ingår uppgifter från alla landsting utom . Tillämpning av 6 och 7 §§ tandvårdsförordningen Utredningen har begärt in de beslut landstingen fattat när det gäller mer preciserade kriterier för att få tandvård enligt 6 och 7 §§. Landstingens bestämmelser är relativt lika, men de skiljer sig ändå genom att en del landsting har fler preciserade krav än andra. Andelen godkända förhandsbedömningar är över lag relativt högt, dock är godkännandegraden lägre för 6 och 7 §§ än räknat på samtliga kategorier som får tandvård som ett led i en sjukdomsbe- handling. Vissa landsting beviljar förhandsbedömningar i lägre ut- sträckning än andra. När det gäller 7 § tandvårdsförordningen har 7 landsting godkänt färre än av samtliga inkomna ansök- ningar. Medeltalet för samtliga landsting ligger på . Skillnaderna är mindre då det gäller 6 § där endast två landsting godkänner en andel som är lägre än . Medeltalet för godkännande enligt denna paragraf var för samtliga lands- ting . Andelen godkända förhandsbedömningar för samtliga kategorier som får tandvård som led i sjukdomsbehandling var . Nedan redovisas de regler som landstingen fattat beslut om när det gäller tillämpning av 6 och 7 §§ tandvårdsförordningen. När det gäller 6 § tandvårdsförordningen gäller följande: Det krävs verifierat samband mellan avvikande reaktion och tandfyllning, ofta krävs även allergiutredning och att lichen- förändringar utreds av specialist (20 av 21 landsting). Krav på att det ska finnas en lokal reaktion i slemhinnan intill tandfyllningen (4 av 21 landsting). Krav på lokal slemhinnereaktion även vid guldallergi (12 av 21 landsting). Krav på att en slemhinneförändring ska ge subjektiva besvär alternativt vara symtomgivande för att fyllningsbyte ska god- kännas (6 av 21 landsting). Endast fyllningar och kronor ersätts (1 av 21 landsting). Fyllning byts mot fyllning och kronor mot kronor (4 av 21 landsting). Inkluderar byte av protesbaser (2 av 21 landsting). Vid lichenförändring beviljas endast fyllning av komposit (1 av 21 landsting). Inga krav ställs på vilket material som ska ersätta gamla fyll- ningar (1 av 21 landsting). Förekomst av olika tandvårdsmaterial i en och samma mun ska dokumenteras (1 av 21 landsting). Preciserat att kariesangripna tänder, rotfyllningar och pelare inte ingår i fyllningsbyten enligt tandvårdsförordningen. Det- samma gäller undersökning hos tandläkaren och eventuella bi- opsier som krävs för att få förhandsbedömning godkänd (4 av 21 landsting). När det gäller 7 § tandvårdsförordningen gäller följande: Långvarigt sjukdomstillstånd med varaktighet (12 av 21 landsting). Långvariga sjukdomstillstånd (7 av 21 landsting). Remiss från sjukvården krävs (1 av 21 landsting). Initiativet till utbyte av tandfyllningar ska komma från läkaren (2 av 21 landsting). Den remitterande läkaren ska ta det medicinska ansvaret för fyllningsbytet (2 av 21 landsting). Byte av tandfyllningar ska vara ett led i en medicinsk rehabilitering (12 av 21 landsting). Odontologiska orsaker som t.ex. bettfel och inflammationer i tandrötterna ska ha åtgärdats eller på annat sätt uteslutits som orsak till symtomen innan någon ställning kan tas till för- handsbedömning (1 av 21 landsting). Utredningen av patienten ska ha kommit så långt att de flesta andra faktorer som skulle kunna orsaka sjukdomen uteslutits (15 av 21 landsting). Utbytet gäller tandfyllningar, kronor och broar (6 av 21 lands- ting). Tandfyllningar och kronor ersätts av annat material (1 av 21 landsting). Fyllning byts mot fyllning (3 av 21 landsting). Endast ett material kan bytas (2 av 21 landsting). Byte av fyllningar i kariesangripna tänder ersätts inte enligt tandvårdsförordningen. Detta gäller även rotfyllningar, pelare och om en tand behöver dras ut. Patienten får själv betala undersökning hos tandläkaren och eventuella biopsier som krävs för att få förhandsbedömning godkänd (2 av 21 lands- ting). Behandling enligt 7 § beviljas om intyg från psykiater visar att fyllningsbyte kan förbättra patientens situation (2 av 21 lands- ting). Utredningsplan ska finnas upprättad av specialistkompetent läkare med anknytning till någon eller några av patientens symtom (17 av 21 landsting). Behandlingsplan ska finnas upprättad av specialistkompetent läkare med anknytning till någon eller några av patientens symtom (17 av 21 landsting). Utredningsplan ska finnas (2 av 21 landsting). Undersökning av läkare eller tandläkare i annat landsting god- känns ej (1 av 21 landsting). Poängterar att bevis för att symtomen orsakats av tandfyll- ningar inte behövs för godkännande av förhandsbedömning (6 av 21 landsting). De preciserade kraven i de olika landstingen skiljer sig således åt. Exempelvis tillåter två av landstingen att endast ett material byts under samma behandlingsperiod. Två av landstingen kräver att ini- tiativet till fyllningsbytet tagits av läkaren. Ett landsting har beslutat att endast komposit godkänns som ersättningsmaterial vid fyllningsbyte enligt 6 §. Vissa landsting ersätter fyllningar, kronor och broar medan en del endast ersätter fyllningar och kronor. När det gäller allmänna kunskaper om 6 och 7 §§ tandvårdsförord- ningen är skillnaden stor mellan läkare och tandläkare. Enligt den undersökning SCB gjort åt utredningen (Bilaga 4) känner av läkarna och av tandläkarna till förord- ningen. Följdfrågor visade att kunskaperna om innebörden i för- ordningen var låg. Detta bekräftas delvis av den genomgång utredningen gjort av förhandsbedömningarna. Det är inte ovanligt att 6 och 7 §§ blandas ihop, tandläkarna vet inte alltid vilka krav ställer och läkarna har svårt att formulera korrekta bedömnings- och behand- lingsplaner. På frågan om det fanns rutiner för uppföljning av patienter som bytt fyllningsmaterial på grund av sjukdom svarade av tandläkarna att sådan uppföljning sker. Av läkarna var det som svarade att de följde upp dessa patienter. På utredningens fråga till landstingen om det sker någon upp- följning av patienter som får tandvård beviljad enligt 6 och 7 §§ svarade samtliga landsting att sådan uppföljning ej sker. I några en- staka fall har i samband med att förhandsbedömningar beviljats ställt som krav att tandläkaren ska återrapportera vilken effekt ett fyllningsbyte får på patientens hälsa (Bilaga 5). Utredningen har via en enkät till landstingens patientnämnder undersökt hur vanligt det är med klagomål på vård och bemötande respektive andra frågor som gäller 6 och 7 §§ tandvårdsförord- ningen. Många patientnämnder kunde inte urskilja dessa ärenden från andra ärenden och kunde därför inte ange några siffror på antalet klagomål. Det var genomgående så att dessa paragrafer i tandvårds- förordningen inte gav upphov till särskilt många klagomål. –registrerades i 90 sådana fall, i 20 och i övriga landsting 10 eller färre. Klagomålen handlade ofta om rätt till subventionerad vård och rena bemötandefrågor. 7.7Analys av rätten att överklaga m.m. Inom utredningen har det gjorts en särskild analys av frågor som rör rätten att överklaga beslut som fattas om ekonomiskt stöd till tandvård enligt tandvårdsförordningen. En patient, som en försäkringskassa inte ansåg berättigad till av- giftsfritt byte av fyllningar kunde, års reform, överklaga kassans beslut att inte ersätta patienten för åtgärden. Överklagan- det skulle prövas av länsrätt och var av den typ som tidigare kallades förvaltningsbesvär. är uppgiften att besluta om ersättning i dessa fall över- förd till . Detta genom att sådana åtgärder ska omfattas av den vårdavgift som gäller i den öppna hälso- och sjukvården. När det gäller fråga om utbyte av fyllningar regleras detta i tand- vårdsförordningen. Till skillnad från bestämmelserna i tandvårds- taxan saknas i tandvårdsförordningen bestämmelser om överklag- ande. I förarbetena till reform behandlas inte frågan om över- klagande, varken i betänkandet Tänder hela livet (SOU 1998:2), som låg till grund för propositionen eller i propositionen. Frågan kom dock upp vid utskottsbehandlingen i . Enligt social- utskottets betänkande (1997/98 SoU25) togs frågan upp i flera motioner om möjligheten att överklaga ställnings- taganden, rörande den tandvård som avsågs föras över från försäk- ringskassorna till landstingen,. Utskottet avstyrkte emellertid motionerna utan att närmare gå in på frågan om möjligheterna att överklaga ett beslut från lands- tinget att inte betala utbyte av tandfyllningar. Utskottet hänvisade till uttalanden i propositionen som var av den innebörden att för- handsprövning i de flesta fall inte torde behövas och att vårdgivaren normalt själv skulle kunna bedöma om vården skulle ges inom landstingens avgiftssystem. Betydelse när det gäller utbyte av tandfyllningar I 6 och 7 §§ tandvårdsförordningen (1998:1013) finns bestämmel- ser om utbyte av tandfyllningar. Där framgår att sådana tandvårds- behandlingar under vissa förutsättningar ska utföras mot vårdavgift enligt bestämmelserna om vårdavgifter inom den öppna hälso- och sjukvården. Enligt 33 § förvaltningslagen (1986:223) gäller ett antal bestäm- melser i lagen för ärenden i första instans som avser hälso- och sjukvård endast om myndighetens beslut kan överklagas på annat sätt än enligt 31 § (laglighetsprövning enligt kommunallagen [1991:900]). Bland de bestämmelser som inte är tillämpliga är överklagandebestämmelserna i 22 och 22a §§. Med sjukvård avses både sluten och öppen vård. Ärenden om tandvård torde inte omfattas av detta undantag med tanke på vad som sägs i 1 § hälso- och sjukvårdslagen (, , Nya Förvaltningslagen, 1999, sid. 328). Den av och åberopade paragrafen har följande lydelse: Med hälso- och sjukvård avses i denna lag åtgär- der för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Till hälso- och sjukvården hör även sjuktransporter samt att ta hand om avlidna. I fråga om tandvård finns särskilda bestämmelser. Tandvård definieras i 1 § tandvårdslagen (1985:125) som åtgär- der för att förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador i munhålan. I slutbetänkandet från utredningen 2000 (SOU 2002:53) dras slutsatsen att det inte går att överklaga ett landstingsbeslut om enskilds tandvård till domstol eftersom detta inte anges i tandvårdslagen (s. 266). Till skillnad från normala beslut inom hälso- och sjukvården gäller enligt 6 och 7 §§ tandvårdsförordningen inte frågan om att få en åtgärd utförd. Beslutet gäller uteslutande om är skyldigt att finansiera åtgärden inom ramen för det avgiftssystem som gäller för den öppna hälso- och sjukvården. Frågan är, om det faktum att en patient kan få tandfyllningar ut- bytta mot den avgift som tillämpas inom hälso- och sjukvården, verkligen innebär att sådana åtgärder ska omfattas av begreppet hälso- och sjukvård. Det skulle i så fall innebära att ett sådant ärende enligt 33 § förvaltningslagen skulle vara undantaget från be- stämmelserna om överklagande i den lagen. När hälso- och sjukvårdslagen tillkom fanns inte bestämmelserna om landstingens prövning av rätt till ersättning för tandvård. Någon ändring i definitionen av hälso- och sjukvård i hälso- och sjukvårdslagen gjordes emellertid inte i samband med omlägg- ningen av bidragssystemet 1999. Det kan därför ifrågasättas om man bara genom att hälso- och sjukvårdens avgiftsregler ska tilläm- pas kan dra slutsatsen att normala bestämmelser om överklagande inte skulle gälla. Detta leder emellertid inte till slutsatsen att ett beslut att avslå en begäran om att få denna typ av tandvårdsåtgärder utförda till vård- avgift kan överklagas på samma sätt som före tandvårdsreformen. I stället bör huvudregeln om möjligheter att överklaga kommunala myndigheters beslut gälla. Frågan om möjlighet att överklaga kommunala myndigheters be- slut behandlas i den ovan nämnda kommentaren till Förvaltnings- lagen av och . Där anförs följande: Rätten att överklaga kommunala myndigheters beslut är ibland reglerad i specialförfattningar och skiljer sig då i princip inte från vad som gäller på den statliga sidan. När rätten att överklaga kommunala beslut inte är reglerad i specialförfattningar, tillämpas reglerna om laglighetsprövning i kommunallagstiftningen (, sid. 235). Eftersom det i såväl tandvårdslagen som tandvårdförordningen saknas bestämmelser om överklagande tyder detta på att den som vill överklaga sådana beslut som diskuteras här är hänvisad till be- stämmelserna om laglighetsprövning. Ett rättsmedel som i dessa fall måste bedömas som trubbigt. Detta eftersom lämpligheten av ett beslut som angrips på detta sätt inte prövas. Prövningen handlar i stället om beslutet ska upphävas pga. att: det inte har tillkommit i laga ordning det hänför sig till något som inte är en angelägenhet för kom- munen eller det organ som fattat beslutet överskridit sina befogenheter det strider mot lag eller annan författning. När det gäller möjligheterna att överklaga beslut genom laglighets- prövning, regleras detta i 10 kap., 2 § kommunallagen (1991:900). Enligt 2 § kan följande beslut överklagas: Beslut av fullmäktige eller den beslutande församlingen i ett kommunalförbund. Beslut av en nämnd eller ett partssammansatt organ, om beslu- tet inte är av rent förberedande eller rent verkställande art. Beslut av förbundsstyrelsen eller en annan nämnd eller ett partssammansatt organ i ett kommunalförbund, om beslutet inte är av rent förberedande eller rent verkställande art. Beslut av revisorerna som avses i 9 kap. 15 §. Inom hälso- och sjukvården förekommer det sällan handläggning av ärenden utan verksamheten består i stor utsträckning av vad som brukar kallas faktiskt handlande. Det torde vara en viktig anledning till det undantag för hälso- och sjukvården som görs i 33 § förvalt- ningslagen. När det gäller den faktiska sjukvården faller den helt utanför förvaltningslagen. Det är sällan som det inom hälso- och sjukvårdens område före- kommer verksamhet som kan betecknas som myndighetsutövning. Med myndighetsutövning brukar man avse utövning av befogen- het att för enskild bestämma om förmån, rättighet, skyldighet, disciplinpåföljd, avskedande eller annat jämförbart förhållande. Utmärkande för all myndighetsutövning är att åtgärderna ytterst är ett uttryck för samhällets maktbefogenheter i förhållande till med- borgarna. Myndighetsutövning förekommer inte endast när det gäller betungande beslut utan också vid t.ex. beviljande av en social förmån (, , sid. 134f). Före hanterades stödet till sådan tandvård som avses i 6 § tandvårdsförordningen av försäkringskassorna. Försäkringskassornas verksamhet består till stor del av myndig- hetsutövning mot enskilda och detta torde också ha gällt hanter- ingen av tandvårdsstödet. Det faktum att uppgiften att besluta om stöd till och därigenom bekosta viss tandvård förts över från den statliga sektorn till den landstingskommunala torde inte ha för- ändrat hanteringens karaktär av myndighetsutövning. Att besluta om att bekosta viss tandvård torde inte kunna anses som ett fak- tiskt handlande. Efter det att tandvårdsreformen genomfördes har rättsläget i vissa delar blivit oklart. Detta särskilt när det gäller rätten att föra talan mot landstingsbeslut om att en patient inte ska få genomgå viss vård till den taxa som tillämpas i den öppna hälso- och sjuk- vården. Något som också har konstaterats av JO i ett beslut från (dnr. I detta sammanhang är frågan, om möjligheten att föra talan mot ett beslut av om utbyte av tandfyllningar på grund av avvikande reaktion mot dentala material (6 § tandvårdsförord- ningen), relevant. gick det att klaga på beslut att inte finansiera en sådan åtgärd. Dagens situation är mer oklar. Detta eftersom det saknas bestämmelser om överklagande i författningarna (tandvårdslagen och tandvårdsförordningen). Samma problem finns också när det gäller utbyte av tandfyll- ningar i samband med långvariga sjukdomssymtom som ett led i medicinsk rehabilitering. Som framgått ovan är det inte osannolikt att det, trots avsaknad av överklagandebestämmelser, går att föra talan mot här aktuella beslut, i vart fall i form av s.k. laglighetsprövning. En form av prövning som emellertid inte kan bedömas som särskilt menings- full i aktuella fall (se även JO-beslut dnr. Rättsläget kan inte anses som tillfredsställande. Detta eftersom hantering av sådana ärenden dessutom antagligen är att bedöma som myndighetsutövning (detta torde ha varit fallet när frågan låg hos ). Det bör därför finnas möjlighet att överklaga beslut i dessa ärenden även enligt förvaltningslagens bestämmelser. Det finns också ett tydligt behov av att i ett större sammanhang tydliggöra vad som bör och vad som ska gälla avseende handlägg- ningen av tandvårdsåtgärder som ska prövas av enligt tandvårdslagen och tandvårdsförordningen. En rimlig lösning är att införa en bestämmelse om rätt att överklaga. En sådan över- klaganderätt bör då för att vara meningsfull vara sådan att hela frågan kan tas upp, dvs. inte bara avse en laglighetsprövning. Eftersom en sådan bestämmelse berör verksamhet bör den tas in i lag, dvs. I kapitel 13 redovisas utredningens överväganden med anledning av den ovan redovisade analysen. 8 Kontroll av dentala material Utredaren har i uppgift att föreslå åtgärder för att öka kunskaperna om hälsoproblem relaterade till amalgam och andra dentala mate- rial. För att bedöma vilka åtgärder som behövs är det viktigt att veta vilka olika material som används, vad de innehåller och hur hållfasthet, hälso- och miljörisker m.m. redovisas och kontrolleras. Det sker en snabb utveckling av nya dentala material, vilket ställer höga krav på kunskaper hos behandlande tandläkare om materialens egenskaper och eventuella biverkningar. Det ställer också höga krav på kontroll av materialen, när det gäller egenska- per, hantering och eventuella hälso- och miljörisker. Tillverkaren ansvarar för att riskerna med att använda olika pro- dukter är acceptabla. Tandläkaren har ett eget professionellt ansvar för den tandvård som utförs och de material som väljs. Främst regleras detta i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvården (LYHS). Yrkesutövaren har ett personligt ansvar som är kopplat till legitimationen. Det innebär att tandläkaren ska arbeta enligt vetenskap och beprövad erfarenhet (LYSH, 2 kap 1 §). Socialsty- relsen utövar tillsyn över lagen, dvs. kontrollerar att tandläkaren uppfyller lagens krav i sin yrkesutövning. Därtill kommer övriga lagar och bestämmelser som reglerar tandläkarens verksamhet, t.ex. tandvårdslagen (1985:125), förord- ningen (1973:638) om tandvårdstaxan, tandvårdsförordningen (1998:1338), patientjournallagen (1985:562) och föreskrifter från , och Kemikalieinspektionen. I föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2001:12) om användning och egentillverkning av medicintekniska produkter i hälso- och sjukvården finns regler för utbildning och information Kontroll av dentala material av personal som handhar medicintekniska produkter (bl.a. dentala material). I den föreskriften finns också regler om rutiner för an- vändning, uppföljning och rapportering av avvikelser för de an- vända materialen. Därtill kommer de krav som ställs i , de allmänna hänsynsreglerna om bl.a. försiktighet, kunskaper och produktval, kap. 14 om kemiska produkter och biotekniska organismer samt i förordningar och föreskrifter till balken. Det ställs således en rad krav på leverantörer och tillverkare av dentala material bl.a.: