sou · GRB3127d9 · 2004-01-01 00:00:00 — Epidemiologiska studier som studerar risk- faktorer koncentrerar sig huvudsakligen på värdfaktorer som föregår skadan såsom ålder och kön. Skadeprevention bygger mer på att undersöka vilka riskfaktorer som kan förändras så att olycks- risken minskas. Här gäller det mer om bedömning av riskexponeringar i en bestämd omgivning, om produkter och aktiviteter. På detta bygger en riskfaktoranalys där frågor som vem, vad, var och hur måste besvaras. På denna bas bygger man sedan sina ingrepp. Som exempel kan skador i samband med cykling användas. Detta gäller då faktorer som föregår en skada, som att separera cykelbanor från motortrafik. Det kan gälla faktorer som är betydelsefulla när en olycka inträffar, som att barnet har en hjälm som skyddar huvudet. Slutligen kan det gälla viktiga faktorer efter att en skada inträffat, som omhändertagande, fungerande akutvård och rehabilitering. Huvudinriktningen på detta kapitel har varit att gå igenom varför och hur barn skadas. har vi dock tangerat den kanske viktigaste frågan – vad barnets psykomotoriska förmåga och kroppsuppbyggnad betyder för hur man skall kunna skydda det från skador. Det som då framgått tydligt, är att undervisning och uppmaningar till både barn och ungdomar tycks ha en begränsad inverkan. En mer framkomlig väg har åtminstone varit att minska skador genom ökad produktsäkerhet och genomtänkt planering – insatser som är helt i linje med det epidemiologiska tänkande som beskrivits ovan. Att det vi brukar kalla passiva skyddsåtgärder är mest effektiva för att skydda barnen, framgår av internationella bedömningar av barnsäkerhetsarbetets effektivitet, som sammanfattats i tabell 5. Bilaga 4 SOU 2003:127 Interventioner som minskar skador hos barn (efter Towner & Towner 2001) A= minskar dödlighet och sjuklighet B= förändrar beteende + = viss effekt ++ hygglig effekt +++ god effekt Trafikplanering som skyddar barn riktat till barn och föräldrar Lag om barnsäkerhet i bil Säkerhetsdesign av produkter i Design av simhallar och swim Kommunala initiativ mot specifika För att förstå varför flera av de passiva åtgärderna har haft så god effekt behöver man en viss insikt i skadornas biomekaniska för- lopp. Medan epidemiologerna identifierat riskfaktorer i barnets omgivning har bioingenjörerna studerat skadeförloppen för att kunna utveckla säkerhetsteknologin. De biomekaniska principerna är nyckeln till förståelsen av hur säkerhetsutrustningar skall vara designade. Barnet och de biomekaniska krafterna En skada uppkommer när kroppen exponeras för en energimängd, som överskrider vad kroppen kan absorbera utan att det uppstår strukturell eller funktionell skada. Energi kan vara mekanisk, termisk (värme/kyla), kemisk, elektrisk eller joniserande strålning. När kroppen exponeras för tillräckliga mängder energi måste den på något sätt bemästra denna energi eller bli skadad. Energi från värme har diskuterats tidigare i avsnittet om brännskador och är ett exempel på hur en ganska liten temperaturökning inom vissa inter- vall kan producera energimängder som det unga barnets hud inte kan skydda sig emot. Mekanisk energi är av särskilt intresse när man diskuterar prevention av skador mot barn. Det är rörelse- energin som bryter ben och krossar skallar vid fall, påkörningar och naturligtvis också vid skott- och knivskador. De flesta svåra skador uppkommer vid mekanisk energi som pressar samman skelett och mjukdelar, men kan förekomma utan tryckskador. Exempel på detta är whiplashskador som uppstår efter häftig böj och sträckning av nacken liksom vrickningar av leder utan skelett eller mjukdels- skador. En skadas svårighetsgrad hänger ihop med: Mekaniska förhållanden hos mottagande vävnad Förhållandet mellan energins storlek och graden av skada är det som är lättast att förstå. Men här gäller det att komma ihåg att energin vid fritt fall ökar med kvadraten på avståndet. Ett barn som blir påkört av en bil i skall inte ta emot dubbelt så mycket energi som vid en hastighet , utan fyra gånger så mycket! Det är därför som man brukar tala om elefanten i baksätet, när vuxna utan säkerhetsbälte kommer farande mot framstolen. Att minska hastigheter är den mest betydelsefulla åtgärden för att minska överföring av energi. Anslagskraftens riktning är betydelsefull för skadans art. Dels gäller det vilka organ som skadas, men också hur kroppen är byggd för att ta emot stötar. Slag mot huvudet som kommer från sidan skapar oftast svårare skador än slag i kroppens färdriktning. Hög energi från sidan har en större tendens att ge nervskador i ryggmärgen och medvetslöshet med eller utan påtagliga blödningar i hjärnan. Detta förklarar varför sidokollisioner ofta ger svåra skador och varför denna typ av slag mot huvudet ger knock out. Den biologiska vävnadens motståndskraft varierar mycket med ålder och hälsotillstånd. Spädbarns stora huvud och svaga nack- muskulatur ökar deras risk för svåra whiplashsskador även vid frontalkollisioner. Anslagets hastighet (plötslighet) är en fjärde viktig faktor. Biologisk vävnad har en egenskap som kallas viskoelasticitet, som innebär att ju snabbare kroppen träffas ju mer skadas den. För att förhindra detta försöker man att fördela skadeenergin över en så som möjligt. Det är därför som hjälmar konstrueras så att de går sönder eller kläms samman och att säkerhetsbälten ger efter vid kollisioner. Slutligen är träffpunkten viktig, särskilt dess storlek. För en given energi gäller att ju större yta den kan fördelas på ju mindre blir skadan. Ett rätt applicerat trepunktsbälte fördelar energin över en stor yta och flera organ, sprider belastningen och minskar skadan. Vid en frontalkollision stannar bilen hastigt, medan en kropp utan säkerhetsbälte fortsätter framåt. Eftersom knäna oftast är nära instrumentbrädan följer knäna med i bilens avstannande och skadas relativt sett lite. Huvudet som däremot kan vara en halvmeter från vindrutan accelererar hastigt och slår i med hög kraft. sitter i föräldrarnas knä skadas både av att de hastigt stannar upp mot instrumentbrädan, men får dessutom fungera som säkerhets- kudde för förälderns tunga kropp innan denna stannat. Andra barn kanske kastas ut genom bilens fönster och skadan blir där beroende på hur hastigt nedslaget blir och mot vad det sker – oftast med svåra skador som följd. Säkerhetsteknologin försöker att reducera skadornas omfattning genom att minska den energimängd som träffar kroppen, genom att förändra energins fördelning i kroppen eller genom att fördela energin . Vi har tidigare nämnt cykelhjälmen som exempel. Ett annat exempel är den bakåtvända barnbilstolen. Den bakåtvända barnstolen – ett exempel på fysiologiskt tänkande med särskild hänsyn till barnets kropp. Utvecklingen av den bakåtvända barnstolen bygger på samma principer som utvecklingen av de stolar som astronauter använder. Huvudprincipen är att fördela accelerationen över en så stor del av kroppen som möjligt och därmed minska risken för skador. En annan huvudprincip är, att bromsa barnets kropp över så som möjligt genom att barnet och stolen utnyttjar bilens deformation. Detta är särskilt viktigt för barn: –Barnets kropp är inte en miniatyr av den vuxnes. Ju yngre barnen är, ju relativt större är huvudet i förhållande till övriga kroppen. Dessutom har barn, särskilt under spädbarnsåret en dålig muskelkontroll av huvudet. För att undvika belast- ningar på halsen, särskilt översträckningar, är det optimala sättet att skydda huvud och hals att bromsa upp huvudet och överkoppen . Sitter man däremot fast i bilstolen med ögonen i färdriktningen är risken stor att nacken på ett litet barn kan brytas även vid en kollision i relativt låga farter. Den sekundära huvudaccelerationen bakåt (rekylen) är minst lika farlig. –Höftbenen är inte tillräckligt utvecklade för att hållas fast av ett höftbälte och bröstbenet är mjukt. Det konventionella sättet att anbringa belastningar med ganska smala band som verkar på framsidan av kroppen fungerar dåligt för barn som sitter framåt i färdriktningen. De riskerar dels att på grund av sina outvecklade höftben glida under höftbältet och i värsta fall strypas, dels kan bröstbältet skada det mjuka bröstet, så att svåra inre skador kan uppstå. –Förutom de rent biomekaniska fördelarna tillåter en bakåt- vänd bilstol i framsätet att föraren har ögonkontakt med barnet, kan lättare avleda vid oro och tidigare upptäcka om barnet är åksjukt och mår illa. –Det finns studier från tunnelbaneåkande som visat att omkring 2/3 av yngre barn spontant väljer att åka baklänges, medan endast ¼ av vuxna gör detta. Den bakåtvända barnstolen har haft mycket stor betydelse för att minska skador hos barn som är bilpassagerare. Det är sällsynt att ett barn i en rätt monterad bilstol dör eller skadas svårt ens vid mycket allvarliga olyckor. Airey C, , , Tennant A, Conbelly J. The epidemiology of disability and occupation handicap resulting from major traumatic injury. Disability Rehabilitation 2001;23(12):509–15. Alpar E, (editors). Prevention of drowning in infants, children and adolescents. Pediatrics 2003;112:437-9. , . Childrens perception of safety and danger on the road. 1991;82:487- 505. . Riskhantering ur ett folkhälsoperspektiv. Samhällsveten- skap, Arbetsrapport nr 8, 2002. Barker M, C, . Injuries and the risk of disability in teenagers and young adults. of Children 1996;75(2):156-8. Begg D, Langley J, . A longitudinal study of lifestyle factors as predictors of injuries and crashes among young adults. Accident Analysis and Prevention 1999;31:1-11. Beirness D, . Predicting young driver crash involvment: the role of lifestyle factors. Founndation of , , ,1992. Bijur P, , . Child behaviour and accidental injury in 11 966 preschool children. AJDC 1986;140:487–491. The adaptive nature of cognitive immaturity. American Psychologist 1992;47:46-54. usage and the nighttime driver. 1972;4(1):12-25. , MacFarlane S, Yanez C, Imai W. Risk perception: Differences between adolescents and adults. Health Psychology 1995;14:217-222. , , , , Tennant A. Disability in young adults following majot trauma: 5 year follow up of survivors. BMC Public Health 2003:3(1):8 , Walk R. The visual cliff. Scientific American 1960;202:65-71. Gronwall D, Wrightson P, McGinn V. Effect of mild head injury during the preschool years. Journal of the international 1997;3:592-597. Risk evaluation, driving and adolescents: A typology. 2000;20:206-226. Hatton P, , . Orbital fractures in children. Ophtalm Plast Reconstr Surgery 2001;17(3):174-9. Hu X, Wesson D, Logsetty S, . Functional limitation and recovery in children with severe trauma; a one-year follow-up. 1994;37(2):209-13. Inaba A, P. An approach to pediatric trauma. Unique anatomic and pathophysiologic aspects of the pediatric patient. Emergency medicine clinics of North 1991;9:523-533. Jelalian E, Spirito A, Rasile D. Risk taking, reported injury and perception of future injury among adolescents. 1997;22 (4): 513-531. Jessor R. Risky driving and adolescent problem behaviour: theoretical and empirical linkage. drivers impaired by alcohol and drugs. of , 1987: 97-110. Junger M, Wiergersma A. The relation between accidents, deviance and leisure time. Criminal Behaviour and Mental Health 1995;5:144-174. , , Walia M. Paediatric trauma: differences in pathophysiology, injury patterns and treatment compared with adult trauma. 1990;142(1):27-34. Lam L, , at play: The death and injury pattern in New South wales, 1990 – 1994. 1999;35:572-577. Mazurek A. Paediatric trauma: Overview of the problem. 1991;6(5):331-335. McClure R, . The public health impact of minor injury. Accident, Analysis and Prevention 1996;28:443-451. Does vision guide stair climbing? A developmental study. 1992;44:177-183. Morongiello B, Rennie H. Why do boys engage in more risk taking than girls. The role of attributions, beliefs and risk appraisals. 1998;23 (1):33-43. Pate R, , , Dowda M. Sports participation and health-related behaviours among US youth. and Adolescent Medicine 2000;154(9):904-11. Patel D, Pratt H, Greydanus D. Pediatric neurodevelopment and sports particiaption. When are children ready to play sports? Pediatric Clinics of North Aerica 2002;49:505-531. Plumert J. Relations between childrens overestimation of their physical abilities and accident proneness. Developmental Psychology 1995;31(5):866-876. , Taira T, Sawada M, Isshiki N. Facial injuries from falling: age dependent characteristics. 1993;30(5):417-23. Underlagsrapport 8 till . : when it is not an accident. Accident and Emergency Nursing 2002;10:143-148. Spirito A, Jelalian E, Rasile D, Rohrbeck C, Vinnik L. Adolescent risk-taking and self-reported injuries associated with substance abuse. Abuse 2000;26(1):113-123. Child development, design implications and accident prevention. Nationellt preventionsprogram behövs mot brännskador. 1998;95:4325-4327. sequelae of major trauma in children. Paediatric Clinics of north 1998;45(4):853-859. Medicinska synpunkter på barnmisshandel. Kapitel I Barnmisshandel; Att förebygga och åtgärda. ; Slut- betänkande av Kommittén mot Barnmisshandel. , Kahlor S, . Brännskador frekventa hos invandrarbarn. 1996;93:3905-3906. , Chess S, . Temperament and behaviour disorders in children. Towner E, Towner J. The prevention of childhood unintentional injury. Current Paediatrics 2001;11:403-408. Tursz A, Crost M. Sequelae after unintentional injuries to children: an exploratory study. International journal of Prevention 2000;6(3):209-13. Valdka S, Poenaru D, Dueck A. Long-term disability after trauma in children. 2000;35(5):684-7. , , Spindler K. Stress fractures in skeletally immature patients. Journal of paediatric orthopaedics 1996;16(5):578-584. , Kingma J, Eisma W m.fl. Paediatric polytrauma: Short-term and long-term outcomes. 1997;43:501-506. , Bremerich A. Facial trauma in children and adolescents. Clin Oral Investigation 1998;2(3):120-4. Zionis L. Fractures around the knee in children. 2002;10(5):345-355. Zuckerman B, Duby J. Developmental approach to injury prevention. Pediatric Clinics of North 1985;32:17-29. Zuckerman M. Behaviour expressions and biosocial basis of sensation seeking. Hur barn upplever olycksfall, olyckstillbud, skador och risker SOU 2003:127 Bilaga 5 Presentation av litteraturen ................................................... Rapportens avgränsning och fortsatta disposition .............. Barns upplevelser av risker och faror .......................... Olika dimensioner av risk .......................................... Hur rädsla kan påverka barns liv................................ Barns upplevelse av fara i trafiken.............................. Barns upplevelse av diffusa hot.................................. Barns upplevelser vid olyckor och katastrofer .............. Barn och trauma..................................................................... Barns omedelbara reaktioner på en traumatisk Posttraumatiskt stressyndrom och andra långsiktiga Barns reaktioner när andra drabbas....................................... När anhöriga eller kompisar drabbas......................... Olyckor eller katastrofer som barnet bevittnar eller hör talas om.................................................................. Barns upplevelser av fysiska skador ...................................... Skador, invaliditet och kroppsuppfattningen ........... 3.4Skillnader mellan upplevelse av olyckor och avsiktligt Hur olyckor påverkar barns nära relationer ......................... Faktorer som påverkar barnens motståndskraft .................. 3.6.1 Barnets personlighet och tidigare historia – riskfaktorer och skyddsfaktorer ................................ 3.6.2 Barnets omsorgsmiljö – riskfaktorer och 3.6.3 Utsatthet i samband med olyckan – riskfaktorer 3.6.4 Att bemästra sin situation.......................................... Varje gång man planerar åtgärder som berör barn bör man lyssna på barns egna åsikter i frågan. Det är nödvändigt dels av demokratiska skäl, dels för att barnen har viktiga saker att säga om sin egen situation. När man arbetar med att förbättra barns säkerhet gäller det alltså att försöka få en uppfattning om hur barn känner och tänker om de säkerhetsrisker de omges av och hur de upplever olyckor. Barnsäkerhetsdelegationen har i det syftet bildat en referens- grupp med barn och ungdomar. Den här rapporten siktar mot samma mål. Avsikten är att försöka beskriva barns och ungdomars upplevelser av olycksrisker, olyckstillbud, olycksfall och skador. Tonvikten har försökt läggas på barnens egen synvinkel, deras vittnesbörd och åsikter. Så långt det är möjligt har genus- och åldersperspektiv, såväl som sociala och kulturella perspektiv belysts. Det är olika vilka åldersgrupper som betraktas som barn. Ingen tydlig åldersgräns kommer att sättas här, tonvikten ligger på barn och ungdomar upp till högstadiet, men även äldre ungdomar och unga vuxna kommer till tals. Rapporten kommer som sagt att fokusera på olyckor. Men det är nödvändigt att i sammanhanget nämna det enormt stora problem- område som handlar om barns erfarenhet av våld och krig. Även om det är skillnad på avsiktligt våld och olyckor är gränsen ibland suddig. När det gäller skador, framför allt skador som uppstår i hemmet, kan det vara svårt att urskilja olyckor från avsiktligt våld. Föräldrar, andra vuxna eller skolkamrater som misshandlat ett barn kan skylla på en olycka, och inte sällan hjälper offret själv till att skydda förövaren. Det kan också betraktas som en form av över- grepp när vuxna, till exempel på grund av alkoholmissbruk eller nonchalans, är otillåtet slarviga med barns säkerhet. Exempel på detta skulle kunna vara småbarn som blir svårt brända när de glöms kvar i solen på stranden eller lämnas ensamma i köket med en het platta. En annan viktig aspekt är att barn med traumatiska erfarenheter i bagaget får svårare att hantera nya mardrömsliknande händelser. Ett barn med minnen av krig eller misshandel kan drabbas psykiskt hårdare av en olycka än vad andra barn skulle göra. Barn som mår dåligt kan också ha lättare att råka ut för olyckor. Olyckor sker inte i ett vakuum. Samtal till visar att många barn och ungdomar som ringer för att prata om olyckshändelser som de har råkat ut för, har en lång rad svårigheter i sin vardag. är olyckan den utlösande faktorn till deras problem, ibland är den bara ytterligare en sten på deras börda. I några fall är olyckan bara en förevändning för att få prata om något annat, djupare problem. Naturligtvis finns det också många olycksdrabbade barn som har en trygg familj och vänner som stöttar dem. Den här rapporten hade inte varit vad den nu är utan den värdefulla hjälp jag har fått av min handledare, , som är professor i Folkhälsovetenskap på . Jag vill också tacka på Försvarshögskolan, på , på , på , på samt och på Barnsäkerhetsdelegationen för deras vänliga och engagerade hjälp. När det gäller vetenskaplig litteratur är det svårt att hitta material där barnen själva kommer till tals. En detaljerad sökning i biblioteks- databasen med sökord som rörde barns och ungdomars egna förnimmelser och beskrivningar av olyckor, rädsla och hot gav 50 träffar. Samma sökning, men utan att specificera att det ska röra sig om barn eller ungdomar, gav 942 träffar. En enklare sökning, med bara de engelska sökorden för barn och olyckor, gav 130 träffar, medan samma sökning utan sökordet för barn gav 2 969 träffar. Jag har haft stor hjälp av studier av barns närmiljö och upplevelse av trafik. När det gäller att beskriva barn och trauma har jag till stor del förlitat mig på den norske barnpsykologen verk. Flera av exemplen i kapitel 3 är direktcitat från honom. Jag har också haft förmånen att få se en del material från föreningen – Barnens Rätt i Samhället. I tidskriften postens arkiv har jag har hittat flera artiklar som är skrivna för barn om barn, intervjuer med barn som upplevt olyckor. Den här studien har utformats till stor del efter vilket material som funnits tillgängligt – därav tonvikten på trafik. Det har varit omöjligt att gå till ursprungskällan , vilket innebär att en del av den litteratur jag hänvisar till är forsknings- översikter, där författarna i sin tur hänvisar till en rad fallstudier.1 1 Hänvisningar anger inte sidnummer i det refererade materialet, men dessa uppgifter går att få från författaren eller via Barnsäkerhetsdelegationen. Exempel som är direkt citerade ur ursprungsförfattarens text, men som inte är uttalanden av barn utan beskrivande text, är skrivna i kursiv stil. Barnens uttalanden står inom citattecken. Övriga exempel är mina referat av längre fallbeskrivningar. 1.2Rapportens avgränsning och fortsatta disposition För att täcka alla aspekter av detta vidsträckta ämne, skulle det krävas en mycket mer omfattande rapport. Vissa stora områden kommer inte att behandlas här, mer än ytligt. Dit hör allt det som rör forskning kring orsakerna till att barn tar vissa risker som leder till att de råkar ut för olyckor, barnens utvecklingsmässiga förut- sättningar att uppfatta och hantera risksituationer. Detta ämne behandlas av i Hur och varför barn skadar sig (2003). Delen som handlar om barns rädslor vidrör inte den stora skräcken många barn har för fula gubbar, tuffa ungdomar, monster, skurkar och spöken, eftersom det inte är relaterat till olyckor.2 Jag kommer inte att gå på djupet när det gäller barns dödsbegrepp och hur barn handskas med sorg och saknad.3 Inte heller kommer du att få läsa något om hur en professionell uppföljning av en olycka eller katastrof läggs upp, och hur diskussionen går om de bästa metoderna att behandla posttraumatiskt stressyndrom.4 Nästa kapitel försöker ge en kort inblick i om barn är rädda för att drabbas av olyckor, vilka fysiska faror de ser omkring sig i sin närmiljö, och hur det påverkar deras liv. Kapitel tre handlar om hur barn påverkas av att vara med om, bevittna eller på annat sätt beröras av en olycka. 2För en översikt av forskningen kring vilka rädslor barn domineras av i olika åldrar, se Gullone, (2000) The development of normal fear: A century of research. i , Vol. 20, No. 4, s 429-451. För att läsa barns egna kommentarer kring läskiga figurer man kan stöta på i staden, se bl.a. , (1998) Stadsbarndom. Om barns vardag i en modern förort. Meddelanden från 1998:7. 3Den intresserade läsaren hänvisas bl.a. till Gudas, . (1993) Concepts of Death and Loss in Childhood and Adolescence: A Developmental Perspective i (red.) Children and Disasters. & : Plenum Press, Issues in Clinical Child Psychology, eller Dyregrov (2000) Barns sorg : några råd till familj och vänner. : , eller Dyregrov (1999) Små barns sorg. : Rädda barnen. 4Läs i så fall t.ex. Dyregrov, (1997) Barn och trauma. : , eller Children and Disasters. (1993) (red.) & : Plenum Press, Issues in Clinical Child Psychology. 2 Barns upplevelser av risker och faror Hur ser barn på säkerheten i sin livsmiljö? Hur uppfattar de farorna och riskerna? Genom att låta barnens röster höras i form av citat ur undersökningar och artiklar kommer här att ges en bild av barnsäkerhetsfrågor ur barnens ögon. En tyngdpunkt kommer att ligga på barns känsla av fara och risk i trafiken. Rädsla och fara hör ihop. Om man känner rädsla inför något så aktar man sig för det. På det viset kan rädslan vara hälsosam – när den gör oss medvetna om de faror som finns. Men rädsla kan också vara kopplad till en fara som inte finns, annat än i individens med- vetande, eller så kan man känna en överdriven oro för en måttlig risk. Oro och rädsla kan vara hinder på många sätt, och långvarig rädsla kan ge hälsoproblem. Ett riskfyllt beteende ses ofta som negativt, särskilt hos barn. Men ett rimligt mått av risktagande kan vara ett sunt sätt att testa gränser och lära sig mer om sin förmåga: : Annars får man aldrig, sen när man är och fort- farande inte klättrat i träd, så vet man inte hur farligt det är. : Man måste liksom riskera att trillar man en gång så kanske man inte vågar gå upp, men klarar man det så kan man sen.