sou · GRB389d1 · 2004-01-01 00:00:00 — I de allmänna principerna i artikel 17.1 nämns underåriga, underåriga utan medföljande vuxen, funktionshindrade, äldre, gravida, ensam- stående föräldrar med underåriga barn, och personer som utsatts för tortyr, våldtäkt eller andra allvarliga former av psykologiskt, fysiskt eller sexuellt våld. Även dessa personers möjlighet att erhålla vård regleras endast indirekt genom bestämmelserna i förordningen. Tandvård nämns inte uttryckligen i direktivet. Det framgår inte vare sig om den innefattas eller utesluts från direktivets tillämpnings- område. I nämns ofta tandvård särskilt, vid sidan om hälso- och sjukvård. I lagstiftningen synes dock tandvård innefattas i hälso- och sjukvård i vidare bemärkelse. I t.ex. 1 § HSL klargörs att det finns särskilda bestämmelser om tandvård. Utredningen har därför valt att behandla tandvården som en del av hälso- och sjukvården i framställningen. Enligt gällande rätt är ju dessutom landstingen skyldiga att ge omedelbar vård enligt 6 § tandvårds- lagen även till asylsökande och har rätt att uppbära ersättning enligt förordning om statlig ersättning för hälso- och sjukvård till asyl- sökande även för tandvård som inte kan anstå. Samma slutsatser som beträffande hälso- och sjukvård i övrigt bör därför kunna dras för tandvårdens vidkommande när det gäller den svenska författnings- regleringens förhållande till direktivets krav. 8.4.2Har asylsökande faktisk tillgång till hälso- och sjukvård i den utsträckning direktivet fordrar? Utredningen kan konstatera att det finns flera uppfattningar om de asylsökandes tillgång till hälso- och sjukvård. De flesta förefaller emellertid vara ense om att de asylsökande får den somatiska vård de behöver. När det gäller den psykiatriska vården är uppfatt- ningarna inte lika entydiga. Det kan givetvis vara så att det finns asylsökande med besvär som inte söker hjälp. Det är vidare klart att det kan finnas enskilda fall där relevant vård i praktiken inte ges, t.ex. på grund av en felaktig bedömning av vårdbehovet, resursbrist eller annan anledning. Likaså är det givet att problem kan upp- komma när det gäller att bedöma om en mera långvarig psykiatrisk vårdinsats skall inledas när det finns risk för att den kan komma att avbrytas. framgår av undersökning att asylsökande är föremål för sluten psykiatrisk vård i väsentligt större utsträckning än i bosatta personer. Vid en sammanfattande bedömning anser utredningen att det mesta tyder på att den vård som i praktiken ges i allt väsentligt motsvarar direktivets krav och i vissa avseenden innebär – t.ex. såvitt avser asylsökande barn – betydligt längre gående åtaganden än vad direktivet fordrar. Det framgår av bl.a. Landstingsför- bundets undersökning och det styrks av de intryck utredningen fått vid besök och samtal med företrädare för vårdcentraler och för . Även om den vård som faktiskt ges med stöd av överenskom- melsen och ersättningsbestämmelser väsentligen kan anses mot- svara direktivets krav så finns det brister i den svenska ordningen. Regleringen är något svåröverskådlig till följd av att den är spridd i överenskommelse, allmänna råd och ersättningsregler. studier visar också att det förekommer att vårdpersonal saknar tillräckliga kunskaper om vilka utlänningar som har möjligheter till vård, vilket även bekräftats vid utredningens samtal med mottag- ningshandläggare och enhetschefer vid . Regleringen måste också anses vara otillfredsställande, i vart fall för att genom- föra ett EG-direktiv, eftersom de enskilda asylsökandes möjligheter att erhålla vård och behandling inte tydligt eller fullständigt framgår av lag. De författningsföreskrifter som finns på området är ju, som framgått, dels allmänna skyldighet enligt 4 § första stycket HSL att ge den som inte är bosatt inom omedelbar vård, dels reglerna om ersättning till landstingen i för- ordning om statlig ersättning för hälso- och sjukvård till asyl- sökande. För att genomföra direktivet på ett tillfredsställande sätt bör därför de asylsökandes möjlighet att erhålla hälso- och sjukvård samt tandvård klargöras i den svenska författningsregleringen. När det gäller frågan om en sådan reglering bör ske i förordning eller i lag, har utredningen kommit fram till att en lagreglering är att föredra. Enligt 8 kap. 5 § regeringsformen meddelas föreskrifter om kommunernas åligganden i lag. Av 8 kap. 7 § RF följer att regeringen efter bemyndigande i lag kan meddela föreskrifter i vissa ämnen. Sådana ämnen är bl.a. skydd för liv, personlig säkerhet eller hälsa (punkt 1), utlännings vistelse i riket (punkt 2) och undervis- ning och utbildning (punkt 6). Bemyndigandet i 15 kap. 5 § skollagen, som nämnts i avsnitt 7.2.1, har givits med tillämpning av punkt 6. En lika klar och entydig grund för ett motsvarande bemyn- digande rörande sjuk- och hälsovård finns inte. Det har visserligen antagits att hälsoskydd enligt punkt 1 även bör kunna avse hälso- vård (, Normgivningsmakten enligt regeringsform, 3 uppl. s. 107). Det antagandet grundas bl.a. på att regeringen i HSL bemyndigats att meddela ytterligare föreskrifter, inte bara till skydd för enskilda utan även om hälso- och sjuk- vårdens bedrivande i övrigt (32 §). inhämtat att det bemyndigandet i realiteten aldrig kommit att utnyttjas. Att så inte har skett, får väl åtminstone till någon del antas bero på att bemyndigandet framstår som något tveksamt från grundlagssynpunkt. Utredningen anser att man bör vara mycket försiktig med att genom en extensiv tolkning av punkt 1 vidga möjligheterna att genom förordning ge föreskrifter om åligganden för, i detta fall, landstingskommunerna. Föreskrifter om utlännings vistelse i riket ger stöd för åtskilliga bemyndiganden i UtlL som ligger till grund för bestämmelser i om pass, visering m.m., trots att förarbetena till regerings- formen anger att denna punkt avser att ge grundlagsstöd åt bemyndiganden till regeringen att inskränka utlänningars rätt att uppehålla sig inom visst område samt att under utomordentliga förhållanden utfärda särskilda föreskrifter om bl.a. utlänningars uppehåll i riket (prop. 1973:90 s. 312). Det är, enligt utredningens bedömning, inte möjligt att ytterligare utsträcka delegeringsmöjlig- heten till att även omfatta asylsökandes förmåner deras ärende prövas. När det så gäller frågan om hur, eller möjligen var, en lag- reglering bör ske, torde de huvudsakliga alternativen vara en reglering i LMA, i HSL respektive tandvårdslagen eller i en särskild lag. Mot en reglering i LMA talar främst att den lagen i första hand innehåller föreskrifter riktade till (även om det också finns ett par föreskrifter som riktar sig till kommunerna), medan skyldigheten att i viss omfattning tillhandahålla sjuk- och hälsovård är ett åläggande för landstingen. Vidare synes det ha funnits en strävan att i möjligaste mån reglera de asylsökandes rättigheter och skyldigheter i generellt tillämplig lagstiftning och att undvika en särreglering för just den kategorin. Föreskrifter om asylsökandes förhållanden på skolområdet, som också är av stor betydelse, återfinns ju t.ex. i en särskild förordning på skolområdet (efter bemyndigande i skollagen). Det kan då förefalla naturligt att åtaganden på andra områden kommer till uttryck i den lagstiftning som i övrigt reglerar det området. Mot en reglering i HSL och tandvårdslagen talar å andra sidan främst dessa lagars karaktär av allmän ramlag och att det därför kan förefalla mindre lämpligt att där ge föreskrifter om en viss patientgrupps möjligheter att erhålla (på visst sätt begränsad) vård. Det gäller i all synnerhet som en sådan föreskrift i HSL, eftersom ett bemyndigande antagits inte kunna ges, måste bli relativt detaljrik med en uppräkning av de särskilda slag av vård som staten nu ersätter landstingen för. Utredningen kan mot nu angiven bakgrund inte komma till annan slutsats än att en reglering bör ske i en särskild lag. En sådan lösning har visserligen bl.a. nackdelen att den möjligen ytterligare bidrar till att regleringen av asylmottagandet blir tämligen svår- överskådlig. Betydelsen av det bör emellertid inte överdrivas. De som är verksamma i hälso- och sjukvården kan knappast förväntas ta del av sina ålägganden främst genom att studera lagtext. Det torde oundvikligen vara så att – oavsett vilken lösning som väljs – det fordras särskilda informationsinsatser för att klargöra vilka möjligheter de asylsökande har att få vård och behandling och att genomgå hälsoundersökning. Av den särskilda lagen bör framgå att de asylsökande skall erbjudas hälso- och sjukvård samt tandvård av det slag och i den omfattning som staten redan ersätter landstingen för. Erbjudandet om sådan vård bör avse samma kategorier utlänningar som ges hälso- och sjukvård samt tandvård. Det finns två kategorier utländska barn som därvidlag särskilt behöver uppmärksammas. Det gäller dels personer som håller sig undan så att ett beslut om avvisning eller utvisning inte kan verkställas och som – till skillnad från vuxna personer i samma situation – ges hälso- och sjukvård även de håller sig undan, dels en grupp barn som enligt 1 § tredje stycket LMA inte omfattas av lagen. Den först nämnda gruppen barn omfattas visserligen inte av direktivet och därmed inte heller av utredningens uppdrag. Utredningen har likväl i sitt arbete utgått från att någon saklig förändring av dessa barns möjlighet att få vård inte varit avsedd. Landstingens skyldighet att ge vård även till barn som håller sig undan verkställighet följer av överenskommelsen mellan staten och . I överenskommelsen anges att den omfattar även barn och ungdomar som inte fyllt , som vistas i landet utan att vara bosatta här och som har omfattats av bestämmelserna i . De skall ges samma hälso- och sjukvård samt tandvård som de haft innan de höll sig undan. Någon motsvarande ändring har emellertid inte gjorts i förordningen om statlig ersättning för hälso- och sjukvård till asylsökande. I förordningens 5 § anges tvärtom att ersättning inte får ges för vård av utlänningar som enligt 12 § LMA inte har rätt till bistånd enligt lagen, dvs. sådana personer som håller sig undan beslut om avvisning och utvisning. För att landstingen skall få statlig ersättning för vård av dessa barn har ersättningen i stället bakats in i det schablonbelopp som utgår för hälso- och sjukvård. Överenskommelsen har i denna del följande lydelse. I schablonbeloppen för barn inkluderas all den ersättning som staten ger för hälso- och sjukvård samt tandvård för utländska barn och ungdomar som inte fyllt , som vistas i landet utan att vara bosatta här och som har omfattats av bestämmelserna i lagen (1994:137) om mottagande av asylsökande m.fl. Utredningen utgår från att dessa barn även fortsättningsvis skall erbjudas vård. Den föreslagna lagen om hälso- och sjukvård till asylsökande innefattar därför även dem. För att klargöra att statlig ersättning utgår även för den vården bör förordningen om statlig ersättning om hälso- och sjukvård åt asylsökande ändras. När det gäller den andra kategorin barn omfattas de inte av LMA enligt den lagens 1 § tredje stycke. De ingår heller inte i den personkrets som uttryckligen anges i överenskommelsen mellan staten och . Statlig ersättning skall dock – som utredningen tolkar bestämmelsen – utgå för vård av dem enligt 2 § förordningen om statlig ersättning för hälso- och sjukvård till asylsökande. Dessa barn har i praktiken även givits hälso- och sjukvård enligt samma villkor som för andra asylsökande. Utred- ningens lagförslag omfattar även denna grupp barn genom att den personkrets som lagen omfattar bestämts på samma sätt som i 1 § första stycket 1 och 2 LMA. Barnens situation och utredningens bedömning av deras rättsliga situation beskrivs närmare i avsnitt 12.5.3. Utredningen anser att den hälso- och sjukvård som skall ges i lagen bör beskrivas med de begrepp som finns i överenskom- melsen mellan staten och . I lagen bör vidare anges att möjligheten till hälso- och sjukvård samt tandvård upphör som gäller enligt överenskommelsen, dvs. då rätten till bistånd upphör enligt 11 och 12 §§ LMA. De närmare tidpunkterna bör dock för tydlighets skull anges uttryckligen i lagen.8 8 Utredningen om flyktingmottagande och introduktion för flyktingar har i sitt betänkande Etablering i – möjligheter och ansvar för individ och samhälle (SOU 2003:75) föreslagit vissa ändringar i fråga om som rätten till bistånd bör upphöra. Det huvudsakliga innehållet i detta förslag synes vara att en planeringsperiod införs under vilken dagersättning kan utbetalas intill dess att bosättning sker. Det kan finnas anledning att, om det förslaget leder till lagstiftning, överväga om upphörandetidpunkterna enligt lagen om hälso- och sjukvård samt tandvård för asylsökande m.fl. bör anpassas till de nya reglerna om rätten till bistånd. Det bör noteras att asylsökande och andra utlänningar, även efter det att ett landsting är skyldigt att erbjuda dem hälso- och sjukvård samt tandvård enligt den föreslagna lagen, har möjlighet att – om så erfordras – få omedelbar hälso- och sjukvård samt tandvård i enlighet med 4 § HSL samt 6 § tandvårdslagen, precis som turister och andra som tillfälligt vistas inom ett landsting. 1.har ansökt om uppehållstillstånd i enligt 3 kap. 2 eller 3 § utlänningslagen (1989:529) (asylsökande), eller 2.har beviljats uppehållstillstånd med tillfälligt skydd eller uppehålls- tillstånd efter tillfälligt skydd med stöd av bestämmelserna i 2 a kap. 2, 3, 4 eller 6 § utlänningslagen och som inte är folkbokförda här i landet skall av det landsting inom vilket de vistas erbjudas hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) samt tandvård enligt tandvårdslagen (1985:125) enligt andra och tredje stycket. skall, förutom att erbjuda omedelbar hälso- och sjukvård enligt 4 § första stycket hälso- och sjukvårdslagen och omedelbar tandvård enligt 6 § tandvårdslagen, även erbjuda utlänningar som fyllt vård som inte kan anstå, mödrahälsovård, förlossningsvård, preventivmedelsrådgivning, vård vid abort, vård enligt smittskydds- lagen (1988:1472) samt tandvård som inte kan anstå. skall erbjuda utlänningar som inte fyllt hälso- och sjukvård samt tandvård enligt de regler som gäller för den som är bosatt här. skall även erbjuda sådana utlänningar som avses i första stycket att genomgå en hälsoundersökning efter det att de registrerats vid en förläggning. (Denna bestämmelse beskrivs i nästa avsnitt.) Utlänningar som avses i 1 § första stycket 1 skall, om de vistas på förläggning, erbjudas hälso- och sjukvård samt tandvård enligt 1 § även efter det att de har beviljats uppehållstillstånd, om de inte anvisats eller kunnat utnyttja en anvisad plats i en kommun. Om de inte vistas på förläggning skall de erbjudas hälso- och sjukvård samt tandvård enligt 1 § även under en månad från den dag de har beviljats uppehållstill- stånd. Om en ansökan om uppehållstillstånd avslås och ett beslut om avvisning eller utvisning skall verkställas skall hälso- och sjukvård samt tandvård enligt 1 § erbjudas fram till dess personen lämnar landet. Utlänningar som fyllt som håller sig undan så att ett beslut om avvisning eller utvisning inte kan verkställas skall emellertid inte erbjudas hälso- och sjukvård eller tandvård enligt denna lag. 5 § förordningen om statlig ersättning för hälso- och sjukvård till asylsökande bör ges följande lydelse: Ersättning enligt 2-4 §§ får inte ges för vård av utlänningar som enligt 12 § lagen (1994:137) om mottagande av asylsökande m.fl. inte har rätt till bistånd enligt den lagen. Hur kostnaderna för den hälso- och sjukvård samt tandvård som erbjuds asylsökande skall ersättas påverkas inte av utredningens förslag. Det förutsätts att det ansvar som staten bär för kost- naderna för mottagandet av asylsökande i detta avseende liksom , efter förhandlingar med , kommer till uttryck i förordningen om statlig ersättning för hälso- och sjukvård till asylsökande. Det har funnits uppenbara brister i informationsutbytet mellan och landstingen. Mycket talar för att informations- utbytet kan förbättras avsevärt genom de förändringar som redan nu är föreslagna och också delvis redan har genomförts. Genom den föreslagna författningsreglerade skyldigheten för Migrations- verket att lämna ut uppgifter till landsting om utlänningar som är registrerade enligt LMA vid en förläggning inom kommer informationen om de asylsökande att vara betydligt klarare vilket troligen även kommer att förenkla och förbättra vården. Om dessutom de asylsökande för att kompensera avsaknaden av person- nummer kan förses med s.k. samordningsnummer bör flertalet identifieringsproblem som finns bortfalla och den medicinska säkerheten höjas. Direktivets artikel 9 innehåller en fakultativ regel som möjliggör ett införande av obligatoriska hälsoundersökningar. Den har följande lydelse. Medlemsstaterna får begära att de sökande skall hälsoundersökas av folkhälsoskäl. Utredningen har fått i uppdrag att ta ställning till om obligatoriska hälsoundersökningar av asylsökande bör införas samt presentera förslag till lagtext i det fall detta bedöms nödvändigt. Det finns inga föreskrifter med krav på att asylsökande skall under- ställa sig hälsoundersökning i . Hälsoundersökningar ersätts av staten De enda bestämmelser som finns om hälsoundersökningar är reglerna om ersättning från staten till landstingen i förordning om statlig ersättning för hälso- och sjukvård till asylsökande. 3 § Ersättning får ges för en hälsoundersökning per utlänning som avses i 1 § första stycket 1 och 2 lagen (1994:137) om mottagande av asylsökande m.fl. och som är registrerad vid Migrationsverket.1 1 De asylsökande återfinns i den första punkten i den paragraf som bestämmelsen hänvisar till. Hälsoundersökningen ersätts i form av en schablonersättning om (6 a §). I ersättningen inkluderas kostnader för tolk i samband med hälsoundersökningen. Utlänningar i förvar och som hälsoundersöks ersätts särskilt (5 a §). Hälsoundersökningar ersätts genom ett ansökningsförfarande hos (6 a och 7 a §§). Enligt smittskyddslagen (1988:1472) är samhällsfarliga sjukdomar och vissa övriga smittsamma sjukdomar anmälningspliktiga.2 Den som har anledning anta att han har smittats av en samhällsfarlig sjukdom är skyldig att utan dröjsmål söka läkare samt låta läkare göra de undersökningar och ta de prov som behövs för att fastställa om han har smittats av en sådan sjukdom (13 §). Vid undersökning skall den behandlande läkaren ta de prov som behövs för att fastställa om den undersökte smittats av en samhällsfarlig sjukdom (15 §). Läkaren skall informera den undersökte om den misstänkta sjukdomens art och smittsamhet. Den behandlande läkaren skall meddela den som undersöks för en samhällsfarlig sjukdom de förhållningsregler som behövs för att hindra smittspridning (16 §). Reglerna får avse den undersöktes kontakter med läkaren, hygien, isolering i hemmet, arbete och skolgång samt livsföring i övrigt. Läkaren skall även så långt det är möjligt se till att förhållnings- reglerna följs. Patienten är också skyldig att följa de förhållnings- regler som läkaren har meddelat honom (13 §). Enligt 2 § andra stycket förordningen om statlig ersättning för hälso- och sjukvård till asylsökande får utbetala ersättning för åtgärder enligt smittskyddslagen som vidtagits beträffande asylsökande. Av smittskyddslagen framgår att det skall finnas en smittskydds- läkare i varje landsting och enskilda läkare är ålagda att vara upp- märksamma på förekomsten av samhällsfarliga sjukdomar samt att vidta de åtgärder som skäligen kan krävas (6 och 10 §§ Smittskydds- lagen). skall vidare enligt sin instruktion följa och analysera det epidemiologiska läget nationellt och internationellt i fråga om smittsamma sjukdomar och skyddet mot dessa (2 § för- ordning [1996:609] med instruktion för ). Institutet skall även lämna och andra berörda 2 En ny smittskyddslag är under utarbetande. En proposition med förslag till en sådan lag kan förväntas under innevarande höst (jfr SOU, jfr SOU 1999:51, Smittskydd, samhälle och individ samt lagrådsremiss , Ny smittskyddslag m.m.). information om det epidemiologiska läget och föreslå de åtgärder som detta kan föranleda. Lagen innehåller även möjligheter att vidta tvångsåtgärder. Om den som är skyldig att söka läkare inte utan dröjsmål gör det, får smittskyddsläkaren besluta att han skall undersökas av en läkare som smittskyddsläkaren bestämmer (36 §). Länsrätt får även besluta om tvångsisolering av den som för smitta av en samhällsfarlig sjuk- dom (38 §). En nämnd som fullgör uppgifter inom miljö- och hälsoskyddsområdet får vidare, enligt 33 §, meddela de förelägganden och förbud som behövs i enskilda fall för att hindra spridning av en samhällsfarlig sjukdom. Nämnden har även rätt att bereda sig tillträde till områden, lokaler och andra utrymmen vari- från smitta kan spridas och får där göra undersökningar och ta prov liksom låta förstöra gång- och sängkläder, husgeråd, möbler och andra föremål av personlig natur samt låta avliva sällskapsdjur (34 och 35 §§). Medicinska undersökningar utan samtycke i övrigt Möjligheter att förordna om medicinsk undersökning utan den enskildes samtycke finns i samband med allvarligare brottslighet, inom kriminalvården och för t.ex. fastställande av faderskap. Den som är skäligen misstänkt för brott på vilket fängelse kan följa får kroppsbesiktigas för vissa angivna ändamål (28 kap. 12 och 13 §§ ). Med kroppsbesiktning avses undersökning av människokroppens yttre och inre samt tagande av prov från människo- kroppen samt undersökning av dessa prov. Motsvarande möjligheter finns i 52 d § lagen (1974:203) om kriminalvård i anstalt. En intagen är enligt denna bestämmelse, om inte annat föranleds av medicinska eller liknande skäl, skyldig att på anmaning lämna blod-, urin- eller utandningsprov för kontroll av att han inte är påverkad av beroendeframkallande medel eller dopningsmedel. Enligt 1 § lagen (1988:1473) om undersökning beträffande HIV- smitta i brottmål skall den som skäligen kan misstänkas för ett sexualbrott, varigenom infektion av HIV har kunnat överföras till målsäganden, undersökas med avseende på sådan infektion, om målsäganden begär det. Enligt 1 § lagen (1958:642) om blodundersökning m.m. vid utredning av faderskap får rätten förordna om blodundersökning eller annan undersökning rörande ärftliga egenskaper. På den som är skäligen misstänkt för rattfylleri får i vissa fall blodprov tas även om förutsättningar enligt 28 kap. 12 § rättegångs- balken inte föreligger (3 § lagen [1976:1090] om utandningsprov och 5 § lagen [1999:216] om ögonundersökning vid misstanke om vissa brott i trafiken). Överenskommelsen mellan staten och Även hälsoundersökningar innefattas i överenskommelsen mellan staten och . I denna åtar sig landstingen att erbjuda samtliga asylsökande hälsoundersökning/hälsosamtal.3 En schabloniserad ersättning lämnas för en genomförd hälsounder- sökning per person, inklusive hälsosamtal och kostnad för tolk i samband med en sådan undersökning. Hälsoundersökningen/ hälso- samtalet skall erbjudas alla nyanlända asylsökande efter att de har fått sitt boende i och registrerats av Migrations- verket. Verket har även ett informationsansvar som anges i överens- kommelsen. De asylsökande skall informeras om landstingens åtaanden att lämna hälso- och sjukvård liksom tandvård. har i sin avsnitt 33:11 angett att informationen skall lämnas i samband med att en ansökan om uppehållstillstånd behandlas. Hälsoundersökningens närmare omfattning behandlas inte i överens- kommelsen. Hur omfattande en sådan bör vara har tidigare berörts i prop. 1993/94:94 s. 56. Där hänvisas i sin tur till riktlinjer lämnade i proposition 1992/93:50 om åtgärder för att stabilisera den svenska ekonomin. Riktlinjerna innebar att hälsoundersökningar av asylsökande inte skulle göras rutinmässigt och att de provtagningar som skedde skulle anpassas efter behov. Regeringen uppmanade att beakta detta vid kommande revidering av de allmänna råden om hälso- och sjukvård för flyktingar och asylsökande.