sou · GRB3103 · 2004-01-01 00:00:00 — har ingående beskrivit de problem som finns vad gäller samverkan mellan personal inom skolhälsovården och elevvården. Utredningen konstaterade bl.a. att ett stort ansvar för elevernas hälsa och välbefinnande har lagts på skolledare, klass- föreståndare och övriga lärare, medan elevvårdens personal har setts som resurspersoner som kan stödja och bistå lärarna. Ett skäl för att föreslå en ny elevhälsa var enligt utredaren att samarbete och samverkan mellan elevvårdens olika personalkategorier och lärarna ses som en förutsättning för att stödet till enskilda elever skall bli så ändamålsenligt som möjligt.44 Även regeringen har påpekat behovet av ökat samarbete mellan skilda yrkeskategorier inom den nya elevhälsan och då bl.a. uttalat att det finns en brist på samplanering och återkoppling mellan å ena sidan skolhälsovårdens personal och den särskilda elevvårdsperso- nalen och å andra sidan lärare och skolledning. Regeringen har ock- så uttalat att elevhälsans personal bör samarbeta med sådan perso- nal som inte direkt tillhör elevhälsan, men vars arbete gränsar till detta område, t.ex. lärare, talpedagoger, fritidspedagoger samt stu- 43A.a, s. 38 och 358 (2 kap. 16 § i förslaget till ny skollag) 44SOU 2000:19, s. 229 ff Sekretess inom elevhälsan m.m. die- och yrkesvägledare. I det sammanhanget anförde regeringen också att sekretessreglerna inte får bli ett hinder för samverkan om elever i behov av särskilt stöd och insatser.45 Begreppet personlig integritet är väl etablerat i samhället, men det finns ingen egentlig eller enhetlig definition av begreppet i svensk lagstiftning eller doktrin. En svårighet med integritetsbegreppet är att uppfattningen om vad som är och bör vara en skyddad personlig sfär varierar. Dessutom är inställningen till integritet inte statisk, utan den förändras över tiden i takt med att samhället förändras.46 Det sistnämnda märks inte minst inom skolan, där en förskjutning har skett mot ökat utbyte av information om enskilda elever och ökat samarbete mellan skilda yrkeskategorier, bl.a. till följd av änd- rad ansvarsfördelning inom skolverksamheten. Trots problemen med integritetsbegreppet finns det i svensk lagstiftning ett antal exempel på bestämmelser som tar sikte just på skyddet av den per- sonliga integriteten. Den grundläggande ramen för enskildas integritetsskydd ges i våra grundlagar. Redan i 1 kap. 2 § regeringsformen slås fast att det allmänna skall värna den enskildes privatliv. Denna intention kommer också till tydligt uttryck i 2 kap. 2 § tryckfrihetsförord- ningen, där det anges att medborgarnas rätt att ta del av allmänna handlingar – en av de mest grundläggande förutsättningarna för en fungerande offentlighetsprincip – får begränsas bland annat om det är påkallat med hänsyn till skyddet för enskildas personliga förhål- landen. Den lag där sådana inskränkningar görs är sekretesslagen, som därigenom fått ställning som en av de viktigare integritets- skyddande regelverken i svensk lagstiftning. En viktig utgångspunkt för sekretesslagens bestämmelser är att enskilda inte skall skyddas bara mot att andra enskilda får känne- dom om deras personliga förhållanden, utan också mot att sådan information i allt för stor utsträckning sprids bland myndigheterna. I förarbetena till sekretesslagen anförde det föredragande statsrådet bland annat följande i den frågan:47 2001/02:14, s. 26 ff, 32 och 47 46Jfr t.ex. betänkande Skatt, , Exekution – Normer för behandling av personuppgifter (SOU 1999:105), s. 198 f 1979/80:2 del A, s. 90 Sekretess inom elevhälsan m.m. [har] ett allt större intresse koncentrerats kring frå- gan om skyddet gentemot myndigheter för sekretessbelagd informa- tion om enskilda. Det torde också förhålla sig så att ett fullgott integ- ritetsskydd för information hos en myndighet om enskild i princip ställer krav på att information inte vidarebefordras utanför den verk- samhet i vilken den har inhämtats. Jag tänker närmast på att uppgifter hos annan myndighet kan läggas till grund för åtgärder som, även om de är helt lagenliga, har en negativ innebörd för den enskilde. Men också den omständigheten att ett större antal tjänstemän får kunskap om ett känsligt förhållande kan upplevas som menligt av den som upp- giften rör. Och även om de funktionärer hos den andra myndigheten som får del av informationen i sin tur har tystnadsplikt, ökar risken för obehörig vidarespridning. I sekretesslagen anges följaktligen att sekretess inte endast gäller i förhållande till enskilda, utan även mellan myndigheter och mellan olika verksamhetsgrenar inom samma myndighet, om verksam- hetsgrenarna är självständiga i förhållande till varandra. Inom sko- lan kan som exempel tas att uppgifter inom skolhälsovården är sek- retessbelagda gentemot den övriga skolverksamheten och vice ver- sa. I det här sammanhanget kan också nämnas att Offentlighets- och sekretesskommittén föreslagit en bestämmelse i sekre- tesslagen om s.k. inre sekretess.48 Bestämmelsen innebär att det även inom en myndighet – eller inom en självständig verksamhets- gren – skall vara otillåtet att röja sekretessbelagda uppgifter om rö- jandet är uppenbart obehövligt för verksamheten. Förslaget syftar till att kodifiera vad som får anses gälla som en etisk norm i offentlig verksamhet, nämligen att personalen vid en myn- dighet inte skall skvallra om enskildas personliga förhållanden.49 Förslaget är avsett att ytterligare markera sekretesslagens integri- tetsskyddande betydelse. 1981/82:186, s. 38, prop. 1988/89:67, s. 11 samt , Sekretess i skola och förskola, s. 258 Sekretess inom elevhälsan m.m. 8.2.5Vår bedömning av behovet av nya sekretessregler Vår bedömning: De grundläggande principer som gäller för sekretess inom skolverksamheten är ändamålsenliga även vid införandet av en ny elevhälsa. Sekretess inom den del av elevhälsan som motsvarar dagens skolhälsovård bör regleras ge- mensamt med annan hälso- och sjukvård, medan skolverksam- heten i övrigt bör regleras särskilt. Skolhälsovården bör även i fortsättningen utgöra en i sekre- tesslagens mening självständig verksamhetsgren i förhållande till all skolverksamhet i övrigt. Det bör emellertid – särskilt mot bakgrund av den nya elevhälsans inriktning – införas utökade möjligheter att lämna uppgifter från elevhälsans medicinska verksamhetsgren (skolhälsovården) till övrig skolpersonal som arbetar med elevhälsa eller annan särskild elevstödjande verk- samhet. Bestämmelserna i sekretesslagen avseende sekretess i skolan bör generellt anpassas till den av föreslagna förändringen av verksamheterna, som i princip innebär en över- gång från skolhälsovård och särskild elevvård till elevhälsa. Sekretess inom skolbarnsomsorgen bör även i fortsättningen regleras särskilt. Vi konstaterar i avsnitt 8.1 att de hinder för samarbete som anses förekomma inom skolan när det gäller tillämpningen av sekre- tesslagen inte i någon större omfattning beror på sakliga brister i det regelverk som gäller för just skolan. Det innebär i och för sig inte att området är problemfritt eller att det helt saknas anledning att åstadkomma förändringar. Vårt uppdrag är emellertid att analy- sera behovet av eventuella ändringar med anledning av införandet av en ny elevhälsa. Därvid måste enligt vår uppfattning behovet av skydd för elevers och andra enskildas integritet beaktas. Till att börja med anser vi att det finns ett stort värde i att sekre- tessfrågor som rör skolverksamhet i största möjliga omfattning regleras i ett sammanhang. Det saknas därför anledning att med nuvarande utformning av sekretesslagen ändra det förhållandet att sekretess på skolans område i huvudsak regleras i en gemensam pa- ragraf, nämligen i 7 kap. 9 § sekretesslagen. Offentlighets- och sek- retesskommittén har föreslagit en övergripande lagteknisk förändring av sekretesslagen, bl.a. avseende bestämmelserna om Sekretess inom elevhälsan m.m. skolsekretess.50 Vi anser att det mot den bakgrunden saknas anled- ning för oss att nu särskilt överväga några förändringar i lagtekniskt avseende. Skall skolhälsovård utgöra en självständig verksamhetsgren? En viktig fråga är om den medicinskt omvårdande och behandlande delen av elevhälsan, dvs. motsvarigheten till dagens skolhälsovård, även i fortsättningen skall utgöra en självständig verksamhetsgren i förhållande till skolverksamheten i övrigt och om sekretess således skall gälla mellan verksamheterna. I våra direktiv betonar regering- en vikten av att sekretessbestämmelserna inte blir ett hinder för viktig samverkan, något som den även har påpekat.51 Sam- tidigt anför regeringen emellertid att det också är angeläget att nu- varande sekretesskydd bibehålls och att patientsäkerhetsperspekti- vet beaktas. Det är enligt vår uppfattning helt klart att en förändring av lag- stiftning och organisationsformer som innebär att skolhälsovården och övrig skolverksamhet inte längre utgör skilda självständiga verksamhetsgrenar, skulle leda till att uppgiftsutbytet inom hela den nya elevhälsan underlättades betydligt. För elever i behov av särskilt stöd skulle detta kunna vara positivt, efter- som de då i vissa avseenden skulle få bättre möjlighet till stöd och hjälp. anser vi det lika klart att en sådan förändring skulle kunna medföra flera risker, både för de enskilda eleverna och för verksamheten. För de enskilda eleverna skulle integritetsskyddet i skolan ge- nerellt bli sämre, eftersom ofta mycket känsliga uppgifter inom skolhälsovården mot deras vilja lättare skulle kunna spridas till personalen inom den nya elevhälsan och till övrig skolpersonal. Eleverna skulle därigenom kunna gå miste om en del av den trygghet som består i att de för skolhälsovårdens personal kan tala om känsliga frågor rörande sin hälsa och utveckling, utan att riskera att uppgifterna annat än i undantagsfall blir kända för t.ex. rektor eller lärare. Enligt vår mening är detta en icke önskvärd effekt som för enskilda elever delvis skulle frånta sek- retesslagen dess starkt integritetsskyddande verkan. 51Se våra direktiv i bilaga 1 samt prop. 2001/02:14, s. 47 f Sekretess inom elevhälsan m.m. En annan negativ följd av ett på detta sätt försämrat sekretess- skydd skulle kunna bli att arbetet inom elevhälsan i vissa avse- enden försvåras genom att elever i för dem känsliga ärenden väljer att uppsöka den reguljära vården i stället för skolhälso- vården, eftersom de där skulle få ett starkare sekretesskydd. Skolhälsovården skulle komma att inta en särställning inom den allmänna hälso- och sjukvården, av vilken skolhälsovården ut- gör en del. Hälso- och sjukvården är ett område inom vilket sekretesskyddet generellt är högt och patientsäkerhetsperspek- tivet av stor vikt. Detta bör enligt vår uppfattning gälla även för den hälso- och sjukvård som utförs av skolsköterskor och skol- läkare i skolans regi. Det bör också hållas i minnet att några absoluta hinder mot ett uppgiftsutbyte i viktiga ärenden om enskilda elever inte finns (se avsnitt 8.1.5). Framför allt finns det fullständiga möjligheter till samverkan i de fall eleven och/eller dennes vårdnadshavare sam- tycker till det. Även med hänsyn tagen till inriktningen av den nya elevhälsan, anser vi mot denna bakgrund att övervägande skäl talar mot att i sakligt hänseende förändra den sekretessindelning som finns mellan skolhälsovården och skolverksamheten i övrigt. Skolhälso- vården – eller elevhälsans medicinska verksamhetsgren – bör också i fortsättningen utgöra en självständiga verksamhetsgren. Vi har inte erfarit att den omständigheten att skolhälsovården regleras i en annan bestämmelse än skolverksamheten i övrigt skulle ha medfört några egentliga tillämpningssvårigheter i sig. En grundläggande utgångspunkt för förslagen om att införa en ny elev- hälsa är bland annat att få till stånd ett bättre samarbete, och kanske tydligare integrering, mellan dagens skolhälsovård och övrig skol- verksamhet. Vi kan emellertid inte se att denna strävan skulle för- svåras av det faktum att sekretessen inom elevhälsans medicinska verksamhetsgren, i likhet med dagens skolhälsovård, även fort- sättningsvis regleras gemensamt med sekretessen inom övrig hälso- och sjukvård. Det kan t.o.m. vara en fördel från tydlighetssyn- punkt, under förutsättning att de olika verksamheterna i överens- stämmelse med vårt bedömning även fortsättningsvis skall utgöra självständiga verksamhetsgrenar i förhållande till varandra, dvs. egna sekretessområden (se dock nedan i detta avsnitt om de pro- Sekretess inom elevhälsan m.m. blem som i det avseendet kan komma att uppstå i och med införan- det av elevhälsan). Däremot anser vi att det bör införas vissa lättnader vad gäller möjligheterna att överföra sekretesskyddade uppgifter mellan elev- hälsans medicinska gren och den övriga personalen inom elevhälsan samt annan skolpersonal som arbetar med näraliggande elevstöd- jande verksamhet. Även om det, som vi påpekar i tidigare avsnitt, finns stora möjligheter att lämna uppgifter om enskilda elever från skolläkare och skolsköterska till övrig skolpersonal, kan det uppstå situationer då nödvändig information inte kan föras vi- dare på grund av att den enskilde eleven motsätter sig det eller i vart fall inte lämnar sitt uttryckliga samtycke. Vi återkommer till den frågan i avsnitt 8.2.7. Skall psykologverksamhet utgöra en självständig verksamhetsgren? har tidigare till regeringen framställt önskemål om att psykologer och kuratorer inom den särskilda elev- vården, i likhet med skolhälsovården, skall anses utgöra en själv- ständigt verksamhetsgren i förhållande till övrig skolpersonal. Re- geringen ansåg emellertid att detta av olika skäl inte var lämpligt, bland annat på grund av att det inte skulle gagna elevvården om sekretesskyddet för skolpsykologer skulle gälla även i förhållande till övrig skolpersonal.52 Med anledning av att legitimerade psyko- loger numera omfattas av hälso- och sjukvårdslagstiftningen i den mån de vårdar, behandlar eller undersöker elever, har frågan fått ny aktualitet. Det har i vissa sammanhang hävdats att det på grund av denna nya omständighet är tveksamt om inte skolpsykologernas verksamhet bör anses utgöra en självständig verksam- hetsgren i förhållande till skolverksamheten i övrigt.53 Det förhållandet att legitimerade psykologer (och legitimerade psykoterapeuter) som arbetar inom skolväsendet numera tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen innebär, enligt vår uppfattning, inte att situationen rättsligt har förändrats. Visserligen har hälso- och sjukvårdspersonalen i vissa avseenden en mer självständig ställning i förhållande till skolan än andra personalkategorier, men det är flera andra faktorer som också har stor betydelse för bedömningen. 1988/89:67, s. 12 53Se Sverne/, Etik och juridik för psykologer och psykoterapeuter, s. 111 f samt Sve- riges remissyttrande över betänkande Från dubbla spår till elevhälsa (SOU 2000:19), dnr U2000/1510/S Sekretess inom elevhälsan m.m. det första har det varit en klart uttalad och förutsatt tanke med sekretesslagstiftningen att skolpsykologers och skolku- ratorers verksamhet inte utgör en självständig verksamhetsgren i förhållande till övrig elevvårdande verksamhet. Någon ändrad in- ställning i den frågan har inte uttalats av lagstiftaren. För det andra är den verksamhet som skolpsykologer och skolkuratorer bedriver inte särskilt reglerad i skollagstiftningen på det sätt som gäller för skolhälsovården och den är, till skillnad från skolhälsovården, inte heller organiserad på ett självständigt sätt. måste därför, enligt vår uppfattning, all elevvårdande verksamhet vid sidan av den sär- skilt organiserade skolhälsovården anses utgöra en och samma verksamhetsgren i sekretesshänseende. Det råder alltså inte någon sekretess mellan de skilda personalkategorier som arbetar med elevvård. Frågan är om det finns skäl att i samband med införandet av den nya elevhälsan återigen överväga frågan om de legitimerade psyko- logernas och psykoterapeuternas ställning i sekretesshänseende. Enligt vår uppfattning är mycket av den argumentation som redo- visas ovan i detta avsnitt angående skolhälsovårdens ställning som självständig verksamhetsgren inom skolan relevant även i fråga om främst skolpsykologernas verksamhet. Från ren integritetssyn- punkt skulle elever vinna på att uppgifter som förekommer i deras samtal med skolpsykologen och i undersöknings- eller behand- lingsresultat inte utan sekretessprövning kunde lämnas ut till övrig elevvårdspersonal vid skolan. Självfallet är patientsäkerhetsperspek- tivet väsentligt även för skolpsykologerna i deras egenskap av häl- so- och sjukvårdspersonal, inte minst med tanke på det förtroende som de måste kunna upprätthålla gentemot såväl elever som vård- nadshavare. En sådan ny syn på psykologernas ställning skulle ock- så i förlängningen kunna leda till ett utökat och förbättrat samarbe- te mellan t.ex. skolsköterskan och skolpsykologen vid en skola, något som i sig kan ha fördelar för de elever som berörs. Vi anser emellertid också att regeringens ovan redovisade ställ- ningstagande i frågan om självständiga verksamhetsgrenar har gil- tighet även efter införandet av den nya elevhälsan. Enligt vår upp- fattning skulle det med säkerhet uppstå nya samverkansproblem inom ramen för elevhälsan, om psykologer (och i vissa fall även kuratorer) inte längre skulle ha den möjlighet som finns att diskutera frågor och problem rörande enskilda elever med rektor, specialpedagog eller annan berörd skolpersonal. En sådan ordning skulle därigenom direkt motverka ett av de grundläggande syftena Sekretess inom elevhälsan m.m. med elevhälsan, nämligen att få till stånd ett effektivare samarbete mellan berörda personalkategorier för att kunna hjälpa elever i be- hov av stöd. Sammantaget anser vi att det faktum att skolpsykologer numera ofta bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet, inte utgör ett till- räckligt starkt skäl för oss att göra en annan bedömning i fråga om skolpsykologernas ställning i sekretesshänseende än vad regeringen tidigare gjort. Vi menar därför att all skolpersonal som arbetar med elevhälsa eller annan näraliggande elevstödjande verksamhet – med undantag för skolläkare och skolsköterskor – även i fortsättningen bör anses ingå i en och samma verksamhetsgren, dvs. att det inte skall finnas några sekretesshinder för informationsutbyte mellan dessa personalkategorier. Vi vill också påpeka att regeringen har betonat att skolpsykologer i princip inte är skyldiga att vidarebe- fordra uppgifter till annan skolpersonal på den grunden att de ut- gör en gemensam verksamhetsgren tillsammans med skolverksam- heten i övrigt, utan endast att de enligt sekretesslagstiftningen får göra detta om de anser att det behövs (jfr avsnitt 8.1.3).54 Mot bakgrund av detta ställningstagande anser vi också att sekre- tessen inom skolan för samtliga skolpsykologer, legitimerade eller inte, även i fortsättningen bör regleras gemensamt med skolsek- retessen i övrigt, dvs. i 7 kap. 9 § sekretesslagen. Att legitimerade psykologer och psykoterapeuter i delar av sin yrkesutövning inom skolan har ställning som hälso- och sjukvårdspersonal, innebär en- ligt vår uppfattning inte att övervägande skäl talar för att de i stället skall omfattas av den allmänna hälso- och sjukvårdssekretessen i 7 kap. 1 § sekretesslagen. Andra möjligheter till indelning i självständiga verksamhetsgrenar Vi vill anmärka att vi bland olika alternativ också har övervägt möj- ligheten att låta hela elevhälsan – inklusive dess medicinska del (skolhälsovården) – utgöra en egen och i förhållande till all övrig skolverksamhet självständig verksamhetsgren. Det skulle innebära att en sekretessgräns uppstod mellan å ena sidan all personal inom elevhälsan och å andra sidan rektor och lärare m.fl. som inte ingår i elevhälsan, medan det inte skulle råda någon sekretess alls mellan exempelvis skolläkare och skolkurator. Som framgår av vår ovan redovisade inställning i fråga om den medicinska verksamhetens 1988/89:67, s. 12 Sekretess inom elevhälsan m.m. särställning och behovet av ett löpande samarbete mellan skolans samtliga övriga personalkategorier, anser vi emellertid att en sådan ordning är mindre lämplig. Problem med gränsdragning mellan självständiga verksamhetsgrenar En fråga som bör lyftas fram i detta sammanhang är att en avgö- rande faktor för om en viss verksamhet skall anses vara självständig eller inte kan vara hur verksamheten faktiskt organiseras. Som framgår ovan är det vår uppfattning att skolhälsovården (eller dess framtida motsvarighet inom elevhälsan) även i fortsättningen bör utgöra en självständig verksamhetsgren i förhållande till skolverk- samheten i övrigt, men att motsvarande inte skall gälla för psykolo- ger eller kuratorer oavsett om de är legitimerade eller inte. I och med införandet av den nya elevhälsan och avskaffandet av den särskilt reglerade skolhälsovården kommer kommunerna emel- lertid att ha större möjlighet att själva organisera de skilda verk- samheterna. Detta kan komma att påverka den rättsliga bedöm- ningen av vilka verksamhetsgrenar som är självständiga i förhållan- de till varandra. Om en kommun exempelvis skulle organisera elev- hälsan på ett sådant sätt att skolläkare och skolsköterskor arbetar tillsammans med skolpsykologer och skolkuratorer i självständiga team, utan den åtskillnad mellan dessa verksamheter som före- kommer , skulle ett sådant team i sekretesslagstiftningens me- ning kunna komma att anses som självständigt i förhållande till den övriga skolverksamheten. Den osäkerhet som kan uppstå kommer emellertid att kunna lö- sas om det förslag till ny sekretesslag som Offentlighets- och sek- retesskommittén har lämnat blir genomfört.55 Kommittén föreslår nämligen att det i det här avseendet skall finnas särskilda regler för kommunerna. Enligt förslaget skall det direkt i sekre- tesslagen kunna slås fast vad som utgör verksamheter av skilda slag (den föreslagna motsvarigheten till dagens självständiga verksam- hetsgrenar) eller verksamheter av samma slag inom en kommun, oavsett hur verksamheterna organiseras.56 Det betyder att om det i sekretesslagen anges att de verksamheter som benämns sär- skild elevvård respektive elevvård i övrigt utgör verksamheter av samma slag, kommer någon sekretess inte att råda inom eller mel- 55Ny sekretesslag (SOU 2003:99) (5 kap. i förslaget till ny sekretesslag) Sekretess inom elevhälsan m.m. lan dessa verksamheter även om de bedrivs av olika nämnder. På motsatt sätt kan det i sekretesslagen slås fast att den verksamhet som utgör skolhälsovård är skild från elevvårdsverksamheten, dvs. verksamheterna är inte av samma slag. Sekretess kommer då att gälla mellan dessa skilda verksamheter oavsett om de bedrivs av samma nämnd eller hur de i övrigt organiseras av kommunen. Kommittén föreslår för övrigt just en sådan indelning i verksam- heter och sekretessgränser som exemplifieras ovan. I princip mot- svarar deras förslag alltså den ordning som gäller och som vi också anser bör gälla, dvs. med en sekretessgräns mellan skolhälso- vård och all övrig skolverksamhet men utan en sådan gräns inom elevvården.57 Skillnaden mot dagens regler är att det enligt förslaget kommer att sakna betydelse om verksamheterna bedrivs av en och samma nämnd eller om de är uppdelade mellan flera nämnder inom en kommun. Dessa förslag från Offentlighets- och sekretesskommittén på- verkar inte bedömningen av sekretessgränserna inom statlig skol- verksamhet, men vi anser att eventuella problem inom det statliga området kan lösas genom att det direkt i t.ex. myndighetsinstruk- tioner eller andra lämpliga författningar slås fast hur elevhälsan skall organiseras för att önskade sekretessgränser skall uppnås. Anpassning av skolsekretessen till den nya elevhälsan görs i sekretesslagen åtskillnad i skolsekretessen mellan å ena sida uppgifter hos psykologer och kuratorer (den särskilda elevvår- den) och å andra sidan den elevvårdande verksamheten i övrigt.