sou · GRB353d1 · 2004-01-01 00:00:00 — Det finns t.ex. skillnader mellan landstingen när det gäller vilka utredningar som krävs vid utbyte på grund av avvikande reaktioner mot dentala material. Andelen avslag i förhållande till prövade behandlingsförslag varierar också mellan landstingen. Orsakerna till dessa skillnader i tillämpning liksom orsakerna till att ett relativt litet antal personer fått fyllningar utbytta en- ligt dessa regler ska enligt direktiven analyseras. Utredningen ska också överväga om regelverket bör förenklas eller på andra sätt ändras för att inte möjligheterna att byta ut fyllningar av amalgam och andra material ska försvåras i onödan. I 6 och 7 §§ tandvårdsförordningen (1998:1338) anges i vilka fall utbyte av tandfyllningar kan ske med tillämpning av hälso- och sjukvårdslagens (1982:763, HSL) bestämmelser om vårdavgifter för öppen hälso- och sjukvård. Detta kan ske antingen på grund av av- vikande reaktioner mot dentala material eller som ett led i en medi- cinsk rehabilitering i samband med långvariga sjukdomssymtom. fanns bestämmelser i förordningen om tandvårdstaxan (1973:638). Enligt den då gällande 9 § var viss sådan vård avgiftsfri för patienten och stod för hela behandlingskost- naden. Detta gällde bl.a. för behandling som gjordes om på grund av avvikande reaktion mot dentala material. Avvikande reaktion definierades som allergi eller lichenförändringar. Av den tidigare 9 § tandvårdstaxan framgick att betalade hela arvodet för följande kategorier när det gällde tand- vård: 1.som gjordes till följd av medfödd missbildning i käkområdet eller ansiktet, såvida inte missbildningen är av endast ringa omfattning, 2.av defekt som orsakats av sjukdom i käkområdet eller ansiktet, 3.som gjordes om på grund av avvikande reaktion mot dentala material, 4.av tandskada på epileptiker som uppkommit vid epileptiskt an- fall, eller 5.som gjordes till följd av muntorrhet på grund av strålbehand- ling eller syndrom. I 14 § angavs att om en försäkrads behov av tandvård var om- fattande eller svårbedömt fick den försäkrade eller, efter med- givande av den försäkrade, tandläkaren begära att ett behandlings- förslag skulle prövas av . Dessutom skulle för- handsprövning ske bl.a. av behandling som avsåg tandreglering och sådana fall som angavs i 9 § (t.ex. behandling på grund av avvikande reaktion mot dentala material). fick föreskriva undantag från vad som sades i andra stycket. Verket fick även föreskriva att förhands- prövning skulle ske i andra fall. hade möjlighet att begära yttrande från i ärenden om för- handsprövning. Beslut i ett ärende om förhandsprövning var bindande i fråga om rätten till tandvårdsersättning, om det inte efter prövningen fram- kom särskilda omständigheter som utgjorde skäl för en ändrad be- dömning. Tandvårdsersättning betalades inte för behandling som utförts utan förhandsprövning där sådan prövning krävdes. Om det inte fanns särskilda skäl till detta. Av 22 § tandvårdstaxan framgick att talan mot beslut om för- handsprövning fick föras även av tandläkaren, efter medgivande av patienten. Patientens egen talerätt framgår redan av lagen om all- män försäkring och de bestämmelser som finns där om över- klagande av en försäkringskassas beslut. Bestämmelsen i tandvårdstaxan kompletterades med allmänna råd från . I de allmänna råden krävdes inte att behandlingen skulle vara av någon viss typ för att vara avgiftsfri. Avgiftsfrihet gällde således både protetisk behandling och tandfyll- ningar. En förutsättning var dock att det fanns ett verifierat sam- band mellan den avvikande reaktionen och det dentala materialet. De allmänna råden definierade en avvikande reaktion mot den- tala material som allergi eller lichenförändringar. Vid befarad allergi mot ett dentalt material skulle man utreda om det fanns något samband mellan allergin och det dentala materialet. Riksförsäk- ringsverket rekommenderade att ett sådant samband skulle anses föreligga om en allergologisk eller annan likvärdig utredning visat att detta var sannolikt. En sådan utredning borde göras av en speci- alistkompetent läkare med behörighet i dermatologi eller allergo- logi. Vid konstaterad guldallergi angavs i de allmänna råden att er- sättning skulle betalas endast i de fall där det fanns lokala reaktio- ner mellan guldfyllning/krona och munslemhinnan. Amalgamfyllningar borde enligt bytas ut mot annat material också i de fall patienter hade konstaterade lichenförändringar eller lichenoida reaktioner i anslutning till fyll- ningarna. rekommenderade att utredning om ett eventuellt samband mellan lichenförändringar och det dentala materialet skulle göras av en medicinsk eller odontologisk specialist med särskilda kunskaper inom området. Förarbeten till nuvarande lagstiftning Förslag till förbättringar av stödet till tandvård som ett led i sjuk- domsbehandling hade tidigare lagts fram i två propositioner. Dessa behandlade framför allt förslag om införande av premietandvård . Den första propositionen avslogs och den andra återkallades av regeringen. Orsakerna båda gångerna var att majoritet saknades i för förslagen. Frågan behandlades på nytt i rapporten i omvandling (Ds 1997:16). I den föreslogs att bestämmelser om av- gifter i den öppna vården enligt hälso- och sjukvårdslagen skulle gälla för särskilda tandvårdsinsatser som behövs som ett nöd- vändigt led i en sjukdomsbehandling . Exempel på tandvårdsinsatser som avsågs var i princip all be- handling som kunde hänföras till den då gällande 9 § tandvårds- taxan. Som tidigare nämnts rörde det sig bl.a. om behandling som görs om på grund av avvikande reaktion mot dentala material. Även de patienter som får byta tandfyllningar som ett led i en medicinsk rehabilitering skulle enligt förslaget föras över till den öppna hälso- och sjukvårdens avgiftssystem. En förutsättning var att utbytet skedde som ett led i en utrednings- eller behandlings- plan under ledning av läkare med erforderlig kompetens. Frågan togs på nytt upp i betänkandet Tänder hela livet – nytt ersättningssystem för vuxentandvård (SOU 1998:2). Det konstatera- des att de förslag som förts fram i rapporten i omvandling hade tagits väl emot av remissinstanserna. Utredningen ansåg att de invändningar som framfördes mot förslaget inte var av den arten att det fanns skäl att föreslå några förändringar. Det tidigare förslaget fördes därför fram på nytt av utredningen. Förslaget ligger till grund för regeringens förslag i propositionen om reformerat tandvårdsstöd (prop. 1997/98:112). I propositionen om reformerat tandvårdsstöd behandlades bl.a. tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling . Regeringen föreslog att bestämmelserna om vårdavgifter enligt hälso- och sjukvårdslagen skulle gälla under vissa förutsättningar, bl.a. vid utbyte av tandfyllningar som ett led i en medicinsk rehabi- litering. Regeringen ansåg att en sådan behandling skulle vara medicinskt motiverad och att ett nära samarbete mellan medicinsk och odontologisk vårdpersonal skulle ske. Den ansåg vidare att inget säkerställt samband mellan sjukdomsyttring och fyllningar skulle behöva bevisas för att tandvårdsstöd skulle utgå. Dessutom ansåg den att fyllningsbytet borde ske som en del av en utrednings- och behandlingsplan upprättad under ledning av läkare med speciell kompetens. Enligt regeringens uppfattning var det naturligt att denna stöd- form administrerades av landstingen. Av propositionen framgår att regeringen avsåg att ge rätt att utfärda komplette- rande föreskrifter med preciseringar av vilka grupper som skulle omfattas och vilka bedömningsgrunder m.m. som skulle gälla. Regeringen anförde vidare i propositionen att varje enskilt ärende enligt denna stödform borde bedömas för sig och att be- dömningen borde göras av det berörda . Bedömningen ansågs i allmänhet kunna ske genom förhandsprövning av vård- givarnas behandlingsförslag. Bakgrunden till förslaget var att behandling inom tandvården för vissa patienter ansågs som ett nödvändigt led i den totala sjuk- domsbehandlingen. Som exempel på vad som avsågs angav reger- ingen i princip all behandling som omfattades av den då gällande tandvårdstaxan, t.ex. behandling som görs om på grund av av- vikande reaktion mot dentala material. trädde det nya reformerade tandvårdsstödet i kraft. Tandvårdsförsäkringens regelsystem förändrades som en viss del av tandvårdsstödet fördes över till landstingen. Tandvårdsreformen innebar bl.a. att den statliga regleringen av arvodena för tandläkare liksom den tidigare anslutningsbegräns- ningen till ersättningssystemet för vuxentandvård avskaffades. Reformen innebar också att ett antal tandvårdsinsatser i fortsätt- ningen skulle falla under bestämmelserna om vårdavgifter som av- ser öppen hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Enligt 8a § tandvårdslagen (1985:125) ska landstingen se till att tandvård kan erbjudas dem som har behov av särskilda tandvårds- insatser som ett led i en sjukdomsbehandling . Det föreskrivs om vårdavgifter i 15a §. Vid tandvård enligt 8a § gäller bestämmelser om vårdavgifter i den öppna vården enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL). Det framgår också av 8a § och 15a § att hälso- och sjukvårdsla- gens bestämmelser om vårdavgifter i öppen vård ska tillämpas på: Nödvändig tandvård för vissa äldre och personer med funktionshinder där landstingen har ett ansvar för uppsökande verksamhet. Särskilda tandvårdsinsatser som ett led i sjukdomsbehandling . Vissa oralkirurgiska undersökningar och behandlingar. Med stöd av tandvårdslagen utfärdade regeringen en tandvårdsför- ordning (1998:1338). I förordningen regleras närmare den tandvård som enligt lagen ska omfattas av bestämmelser om vårdavgift i öppen hälso- och sjukvård och villkoren för detta. Under särskilda rubriker behandlas: Tandvård som led i sjukdomsbehandling. Tandvård för extremt tandvårdsrädda personer. Utbyte av tandfyllningar. Uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård för äldre och personer med funktionshinder. 6 och 7 §§ reglerar Utbyte av tandfyllningar och redovisas under en särskild rubrik i tandvårdsförordningen och inte under rubriken som led i sjukdomsbehandling. Den systematik som lagts fast i tandvårdslagens 8a § och 15a § har därmed inte följts fullt ut i förordningsarbetet. Det gäller delvis olika bestämmelser för landstingens prövning när det gäller åtgärder som avses i 6 och 7 §§. Enligt 6 § tandvårdsförordningen ska tandvårdsbehandling ges personer, som får tandfyllningar utbytta på grund av avvikande reaktion mot dentala material. Detta ska ske mot vårdavgift enligt bestämmelserna om vårdavgift som avser öppen hälso- och sjuk- vård. Det framgår av 10 § att innan en vårdgivare inleder en be- handling enligt 6 § ska behandlingsförslaget prövas av det landsting inom vars område patienten är bosatt. Bestämmelserna om för- handsprövning i 10 § gäller också för ansökningar om tandvård för de grupper som redovisas under rubrikerna Tandvård som led i sjukdomsbehandling och Tandvård för extremt tandvårdsrädda personer. Enligt 7 § tandvårdsförordningen gäller bestämmelserna om vårdavgifter, som avser öppen hälso- och sjukvård, för den som i samband med långvarig sjukdom får sina tandfyllningar utbytta som ett led i en medicinsk rehabilitering. Detta gäller dock enligt andra stycket i 7 § endast om utbytet sker med anledning av en ut- redningsplan och som ett led i en behandlingsplan som upprättats under ledning av en läkare. Läkaren ska ha specialistkompetens inom ett område med anknytning till något eller några av patien- tens symtom. Utrednings- och behandlingsplan ska lämnas in till för bedömning innan åtgärderna påbörjas. Något krav på förhandsbedömning enligt 10 § föreskrivs således inte för tand- vård enligt 7 §. I propositionen om reformerat tandvårdsstöd angavs att regeringen avsåg att ge ett bemyndigande att utfärda kom- pletterande föreskrifter till tandvårdsförordningen. Särskilt gällde det preciseringar av vilka grupper som skulle omfattas av stödet samt vilka bedömningsgrunder m.m. som skulle gälla. Enligt pro- positionen borde utarbetandet av föreskrifter ske i samverkan med landstingen som skulle administrera stödet. I det förordningsarbete som följde gavs dock aldrig något sådant bemyndigande. finns dock ett bemyndigande till i 2 § förordningen (1985:796) med vissa bemyndi- ganden för att meddela föreskrifter m.m. Det be- myndigandet ger rätt att meddela föreskrifter om tandvård enligt 17 § tandvårdslagen (1985:125) till skydd för en- skilda. har inte prövat denna möjlighet till före- skrifter när det gäller tandvårdsförordningen 6 och 7 §§. Den möjlighet som tandvårdslagen ger regeringen att överlämna föreskriftsrätt till är relativt snäv och inskränker sig till föreskrifter till skydd för enskilda. I förarbetena till tand- vårdslagen (prop. 1984/85:79) angavs att ett bemyndigande till enligt denna paragraf kunde avse föreskrifter om journalföring, användning av fluor i kariesförebyggande syfte, åt- gärder för att förhindra smittspridning i vården och kvalitetskrav på tandfyllnings- och tandersättningsmaterial. Den möjlighet som tandvårdslagen ger regeringen att bemyndiga att meddela föreskrifter torde därför inte medge att närmare kan föreskriva vilka överväganden som landstingen ska göra vid prövning av utbyte av tandfyllningar. För att ge sådana möjligheter behövs ett uttryckligt be- myndigande i tandvårdslagen om utfärdande av sådana föreskrifter. 7.3Socialstyrelsens rapport om införande och tillämpning av tandvårdsförordningen Inför genomförandet av det förändrade tandvårdsstödet utarbetade en rapport med en beskrivning av hur stödet enligt tandvårdsförordningen mer i detalj borde utformas (Rapport från en arbetsgrupp med uppgift att beskriva vilken tandvård som skall anses vara ett led i en sjukdomsbehandling. Artikelnummer 1998-00- 082). Rapporten ledde aldrig till några föreskrifter eller allmänna råd. Dock har den kommit att bli ett rättesnöre för landstingen i deras hantering av 6 och 7 §§ tandvårdsförordningen. I rapporten beskrevs bl.a. vilken tandvård som skulle anses vara ett led i en sjukdomsbehandling. När det gällde utbyte av tandfyll- ningar som ett led i en medicinsk rehabilitering föreslog Social- styrelsen följande definitioner i syfte att åstadkomma en enhetlig bedömning vid genomförandet av detta tandvårdsstöd: Med tandfyllningar avses amalgamfyllningar, kompositfyllningar, glasjonomerfyllningar samt kron- och broarbeten utförda i olika typer av gjutbara legeringar. Olika typer av sjukdomssymtom som varat och som varit föremål för olika utredningar och behandlingar. Läkare med speciell kompetens Läkare med specialistkompetens inom ett område med anknytning till något eller några av patientens symtom. Plan som upprättas i samarbete mellan ansvarig läkare och den tandläkare som ska utföra tandbehandlingen. Det ställs inga krav på vilka material som ska användas i stället för de gamla tandfyllningarna. arbetsgrupp gjorde bedömningen att förslaget i prop. 1997/98:112 borde uppfattas så att även fyllningsbyten på grund av avvikande reaktion mot dentala material skulle omfattas av det särskilda tandvårdsstödet, dvs. enligt hälso- och sjukvårdens avgiftssystem. I rapporten påpekades att det i vissa fall skulle kunna komma att ske överlappning mellan utbyte av fyllningar som ett led i en medicinsk rehabilitering respektive på grund av avvikande reaktion mot dentala material. Vidare konstaterades att allmänna råd om tillämpningen av 9 § i tandvårdstaxan beskrivit vad som avses med utbyte av tandfyllningar. allmänna råd torde därför enligt arbetsgruppen kunna utgöra ett underlag för anvis- ningar från landstingen. Landstingen har utfärdat egna riktlinjer som i huvudsak utgår från den ovan refererade utredningen. Landstingen har också haft gemensamma träffar för att bl.a. försöka samordna sina bedöm- ningar av 6 och 7 §§ tandvårdsförordningen. och följer kontinuerligt upp tillämpningen av tandvårdsförordningen. Landstingen redovisar år- ligen sina kostnader för denna tandvård. gjorde i samråd med och på regeringens uppdrag en uppföljning av tandvårdsförord- ningen när det gällde uppsökande verksamhet och nödvändig tand- vård för äldre och funktionshindrade samt tandvård som ett led i sjukdomsbehandling. Uppföljningen gjordes i form av en enkät- undersökning och redovisades i en rapport (Uppföljning av lands- tingens tandvård enligt tandvårdslag och tandvårdsförordning, Social- styrelsen, ). Av uppföljningen framgår att totalkost- naderna för tandvårdsinsatser som getts som ett led i sjukdomsbe- handling uppgick till ca för . Genomsnitts- kostnaden per patient var och sammantaget fick knappt 30 000 personer behandling inom ramen för högkostnadsskyddet för den öppna hälso- och sjukvården under detta år. Vissa frågor i enkäten handlade om tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling . Svaren visade att så- dan tandvård utförts inom samtliga landsting och till samtliga de 14 personkretsar som omfattades av denna del av tandvårdstödet. Beträffande kategorierna 11 och 12 (vilket motsvarar 6 och 7 §§ tandvårdsförordningen) anfördes följande: Grupp 11: Utbyte av tandfyllningar på grund av avvikande reak- tioner mot dentala material (6 §). Denna grupp ingick tidigare i tandvårdsförsäkringens regel- system. Trots det ansåg sex landsting att det fanns tolknings- problem. Av kommentarerna framgick att det var allvarlighets- graden i den avvikande reaktionen som var svår att avgöra. Även omfattningen av utbytet kunde utgöra tolkningsproblem. Flertalet av landstingen (18 stycken) uppgav att det skedde be- gränsningar av behandlingsförslagen. Genomgående var att fyll- ning byttes mot fyllning i annat material. Vissa landsting redovisade en mer liberal tillämpning än tidi- gare. Åtta landsting krävde exempelvis inte längre utredning av specalistkompetent läkare med behörighet i dermatologi eller allergologi, vilket tidigare krävdes enligt tandvårdsförsäkringen. Grupp 12: Utbyte av tandfyllningar som ett led i en medicinsk re- habilitering (7 §). Nio landsting anger tolkningsproblem. Dessa var fokuserade på svårigheter att t.ex. få behandlingsplaner eller intyg från läkare. Bristande samarbete mellan tandvård och sjukvård var en vanlig orsak till avslag av insända behandlingsförslag. saknades en utrednings- och behandlingsplan, trots att detta krävdes av samtliga landsting. Sammanfattningsvis konstaterades i rapporten att det mellan landstingen fanns stora skillnader i tolkning och tillämpning avse- ende vilka individer och vilka behandlingar som skulle omfattas av den del av tandvårdsstödet som utgör ett led i sjukdomsbehandling. Dessa skillnader var så stora att en rättsosäkerhet ansågs föreligga. Som en följd av dessa tolkningsproblem har enligt rapporten landstingens beställarenheter tvingats bygga upp en omfattande administration för kontroll av räkningar och förhandsbedöm- ningar. Det framgår av rapporten att en mer konkret avgränsning av per- sonkretsarna och tydligare anvisningar borde kunna minska den framtida administrationen. Dessa slutsatser gäller samtliga 14 kate- gorier som landstingen fört in under gruppen tandvård som led i sjukdomsbehandling. Följande statistik, som redovisas i rapporten rörande kategori- erna 11 och 12 (6 och 7 §§ förordningen), visar att slutsatserna är relevanta även om endast dessa båda kategorier berörs: Problem med tolkning och tillämpning av kategori 11 (6 §) anmäldes av 6 landsting. Motsvarande för kategori 12 (7 §) gällde 9 landsting. Medelvärdet för andel avslagna ansökningar var för kategori 11 (6 §) och för kategori 12 (7 §). Maxvärdet var för kategori 11 (6 §) och för kategori 12 (7 §). Medelvärdet för andelen modifierade behandlingsförslag var 23 procent för kategori 11 (6 §) och för kategori 12 (7 §). Maxvärdet för andelen behandlingsförslag som modifierats är för såväl kategori 11 (6 §) som för kategori 12 (7 §). Fem landsting anmälde att av ansökningarna modifierats. I rapporten konstaterades beträffande kategori 11 (6 §) och kategori 12 (7 §) att dessa inneburit ett administrativt mer- arbete, trots det ringa antalet ansökningar. redovisar kostnader för tandvårds- stödet enligt tandvårdsförordningen. Totalt var det enligt redovisning 1 873 personer som fick tandvård betald enligt 6 och 7 §§ tand- vårdsförordningen. Av dessa tillhörde 456 personer 7 §. Kostnaderna för tandvård enligt 6 § var och för tandvård enligt 7 § Enligt Landstingsförbundets beräkningar var den genomsnittliga kostnaden per person för 6 § och för 7 §, för . Den lägsta genomsnittliga kostnaden för 6 § var och den högsta 17 930. För 7 § var motsvarande siffror 1 500 respektive . preliminära sammanställning för visar att 1 522 personer fick tandvård med ekonomiskt stöd enligt 6 och 7 §§, varav 376 personer avsåg 7 §. Totalkostnaden för 6 § var 10, och för 7 § . Den genomsnittliga kostnaden var för 6 § och 10 654 för 7 §. har två olika statliga utredningar haft i upp- drag att se över tillämpningen av 6 och 7 §§ tandvårdsförordningen. Dels utredningen 2000, som lämnade sitt slut- betänkande (SOU 2002:53) och dels Dental- materialutredningen – vård och bemötande som tillkallades . Utredningen 2000 hade inom ramen för det övergripande uppdraget även till uppgift att se över bestämmel- serna om tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling. Utred- ningen skulle också se över hur de tillämpas och vid behov föreslå förändringar. I sitt slutbetänkande Tandvården till (SOU 2002:53) kon- staterade utredningen att såväl landstingsstödet som stödet inom den allmänna försäkringen kritiserats för alltför stora regionala skillnader i fråga om tillämpning av reglerna och vilka resurser som står till förfogande för dessa patienter. Det förefaller också vara svårt att avgränsa de grupper som har rätt till stöd. Inom ramen för utredningen redovisade en särskild arbetsgrupp sina förslag till tillämpningsregler för uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård åt boende på sjukhem m.m. samt tandvård som har samband med allmänsjukdom eller funktionshinder (SOU 2002:53, Bilaga 3). Under rubriken tandvård som led i sjukdomsbehandling redovisades tandvård enligt 6 och 7 §§. Utbyte av tandfyllningar på grund av avvikande reaktion mot dentala material (kategori 11, 6 §) En förutsättning för att bestämmelserna om vårdavgift ska gälla är att det finns ett verifierat samband mellan det dentala mate- rialet respektive den avvikande reaktionen, lichenförändringen eller allergin. En allergiutredning bör därför göras av en specialistkompetent läkare med behörighet i dermatologi eller allergologi. Vid symtomgivande lichenförändringar eller symtomgivande lichenoida reaktioner i anslutning till dentala material bör ut- redning om ett eventuellt samband mellan lichenförändringarna och det dentala materialet göras av medicinsk eller odontolo- gisk specialist eller annan tandläkare med stor erfarenhet inom området. Utbyte av tandfyllningar som ett led i en medicinsk rehabilitering (kategori 12, 7 §) När den som i samband med långvariga sjukdomssymtom får sina tandfyllningar utbytta som ett led i en medicinsk rehabili- tering behöver ett säkert samband mellan symtom och fyll- ningar inte föreligga. Utbyte av tandfyllningar bör ske efter en utredningsplan som upprättats under ledning av en läkare med specialistkompetens inom ett område med anknytning till något eller några av pati- entens symtom. Utredningen ska ha kommit så långt att de flesta andra faktorer som kan förknippas med sjukdoms- tillståndet har uteslutits eller åtgärdats innan utbyte av tand- fyllningar kan bli aktuellt. Läkarintyget ska ange att utbytet av tandfyllningar är ett led i patientens rehabilitering. Vid bedömning av läkarintyg bör läkare anlitas. Utredningen gör i betänkandet Tandvård till 2010 (SOU 2002:53) iakttagelsen att tandvård som har samband med allmänsjukdom i vissa fall betalas enligt särskilda regler inom tandvårdsförsäkringen och i vissa fall enligt landstingens regler för den öppna hälso- och sjukvården.