sou · GRB391d11 · 2004-01-01 00:00:00 — Hälso- och sjuk- vårdens möjligheter att diagnostisera och behandla sjukdomar och skador är en annan viktig faktor. Dessutom påverkar en mängd omgivningsfaktorer, som tillgången på bra bostäder och tillgänglig- het i samhället, hur stora konsekvenserna blir av funktionsnedsätt- ningar som beror på åldrandet, sjukdom eller skada eller kombi- nationer av dessa. Mot denna bakgrund är det intressant att ur såväl ett samhälls- som ett individperspektiv uppmärksamma frågor som berör möjlig- Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre heterna att främja hälsa och förebygga sjukdomar och skador bland äldre samt hur samhället kan planera för en åldrande befolkning. Samhället förändras kontinuerligt och många förändringar på- verkar förutsättningarna för äldre att klara vissa situationer och att därmed kunna leva ett självständigt och oberoende liv. En del förändringar är främst positiva, t.ex. förbättrad tillgänglighet i kollektivtrafiken, trygghetslarm och mobiltelefoner. Andra föränd- ringar kan vara negativa, som t.ex. nedläggning av lokala daglig- varubutiker till förmån för stormarknader utanför tätorterna, bristande tillgänglighet när det gäller såväl den fysiska miljön som möjlighet att ta del av information, omstrukturering av post- och bankverksamhet samt införande av sopsortering och återvinning av förpackningsmaterial. Förändringar av olika slag påverkar självklart alla åldersgrupper inklusive alla äldre. Däremot kan förändringarna få andra konsekvenser för äldre som har nedsatt hälsa och funk- tionsförmåga, och därmed är eller blir i behov av hjälp av någon annan. Livssituationen för äldre påverkas av de flesta sektorer i sam- hället och ett stort antal aktörer. Ett samhälle som inte tar hänsyn till att människor har olika förutsättningar att klara olika nöd- vändiga aktiviteter i ett normalt liv bidrar till att det ställs krav på särlösningar och att enskilda människor blir i behov av hjälp och stöd i situationer som kunnat lösas på andra sätt. Kan samhället genom bättre planering och generella lösningar eliminera behoven av individuellt stöd och hjälp? Nej, det kommer aldrig att vara möjligt, utan det kommer alltid att finnas individer och situationer där det krävs speciella lösningar. Däremot borde det finnas tydliga fördelar för såväl individen som samhället om fler personer klarar sig själva utan att behöva bli beroende av hjälp från närstående eller samhällets vård och omsorg. Det finns mycket få studier av omgivningsfaktorers betydelse för äldres behov av hjälp och stöd där man belyst konsekvenser för både individen och samhället. Ett område där denna typ av resonemang tillämpats är dock färdtjänst. är färdtjänsten inte längre en del av social- tjänstens insatser utan en fråga inom kollektivtrafiken. Utgångs- punkten för denna förändring var att om kollektiva transportmedel var bättre tillgängliga för människor med funktionshinder skulle behovet av färdtjänst minska (SOU 1995:70, prop. 1996/97:115 samt prop. 1997/98:56). I detta sammanhang finns anledning av fundera på vilket ansvar hälso- och sjukvården, och äldreomsorgen har för SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre såväl samhällsplanering som för hälsofrämjande och förebyggande arbete. Den nu gällande lagstiftningen som reglerar äldreomsorgen, socialtjänstlagen (1980:620 t.o.m. och där- efter 2001:453, SoL), trädde i kraft . Lagstift- ningen innebar något helt nytt på många områden, bl.a. fick i uppgift att arbeta med både strukturinriktade och allmänt inriktade insatser i syfte att förebygga sociala problem för- utom de individinriktade insatserna. Inom ramen för de struktur- inriktade insatserna ska medverka i samhällsplane- ringen och bedriva uppsökande verksamhet. Information, öppna dagcentraler och uppsökande verksamhet är exempel på allmänt inriktade insatser för äldre. I socialtjänstlagen fastslås att det är kommunen som har det yttersta ansvaret för att den enskilde får det stöd och den hjälp han behöver. Det innebär att kommunen inte får avvisa någon som behöver hjälp, utan att kommunen antingen själv ska ge hjälp eller hänvisa till rätt instans. Detta ansvar innebär inte någon inskränkning i det ansvar som vilar på andra huvudmän, men kommunen kan vara skyldig att hjälpa till tills den egentligt ansvariga myndigheten tar över (prop. 1979/80:1 och prop. 2000/01:80). Enligt socialtjänstlagen ska kommunen planera sina insatser både för äldre och för personer med fysiska och psykiska funktionshinder. Kommunen ska i planeringen sam- verka med samt andra samhällsorgan och organisationer (prop. 1987/88:176 och prop. 2000/01:80). Den nya lagstiftningen medförde omfattande förväntningar på att i allmänhet och kommunernas äldreomsorg i synnerhet skulle ta hand om och lösa problem som berörde äldre människor. och i ännu högre grad under 1990- talet har och äldreomsorgens insatser för äldre fokuserats till individuellt behovsprövad vård och omsorg. Genom- förandet av bl.a. Ädelreformen, den ekonomiska krisen och föränd- ringarna inom hälso- och sjukvården, främst sjukhusvården, kan till stor del förklara denna fokusering. har de individ- inriktade insatserna prioriterats både inom som hel- het och inom äldreomsorgen. Många uppgifter tyder på att enbart i begränsad omfattning har arbetat med struk- turinriktade och allmänt inriktade insatser, och dessa har då främst varit inriktade på andra åldersgrupper än äldre (t.ex. Esping 1994 s. 143, SOU 2000:38 och SOU 2001:79). Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre Sjukvårdshuvudmännen (landsting och kommuner) har ett i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL) reglerat ansvar för att förebygga ohälsa och att verka för en god hälsa hos hela befolk- ningen. Landstingen och kommunerna ska även medverka vid finansiering, planering och genomförande av folkhälsovetenskapligt forskningsarbete. Enligt hälso- och sjukvårdslagen har sjukvårdshuvud- männen ett särskilt planeringsansvar som ska ha sin utgångspunkt i befolkningens behov av hälso- och sjukvård. I planeringsarbetet ska sjukvårdshuvudmännen samverka med samhällsorgan, organisationer och privata vårdgivare. 9Ansvar för vård och omsorg om de äldre – individ, anhöriga och samhälle SENIOR 2005 konstaterar: För att tillgodose en äldre människas behov krävs insatser från flera aktörer. Olika omsorgsgivare är olika bra på att tillgodose olika behov. Omsorgsgivarna kan komplettera varandra, men inte ersätta varandra. Stat, landsting och kommun har det yttersta ansvaret för att den äldre människan får sina behov av vård och omsorg tillgodosedda. Anhöriga och andra närstående utför omfattande och viktiga insatser för den enskilde. Insatser från olika fri- villigorganisationer kan ha stor betydelse för enskilda. Ska stat, landsting och kommun även ha det yttersta ansvaret för att äldre människor får sina behov av vård och omsorg tillgodosedda? Hur kan stat, landsting och kommun främja samspelet mellan olika aktörer när det gäller vård och omsorg om de äldre? Finns det behov som den äldre själv eller anhöriga bör ha ett tydligare ansvar för att tillgodose? SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre Många äldre människor har en god hälsa och funktionsförmåga högt upp och kan leva ett självständigt liv där han eller hon inte är i behov av vård och omsorg. För många äldre kommer dock en period av livet där man behöver hälso- och sjukvård eller annan hjälp under längre eller . Insatserna kan vara begränsade eller mycket omfattande. Behov av medicinsk karaktär tillgodoses oftast av utbildad personal inom hälso- och sjukvården, medan behov av omvårdnad, omsorg och service tillgodoses av såväl familj och andra närstående, som av utbildad personal inom äldre- omsorgen. I detta sammanhang är det värt att understryka att en äldre människa som har behov av vård och omsorg i något avseende i de allra flesta fall fortfarande själv kan vara givare av omsorg. Om den äldre har behov av hjälp med tyngre praktiska sysslor, kan den äldre själv ge omsorg till någon annan, äldre eller yngre, när det gäller t.ex. känslomässiga eller existentiella behov. För människor i alla åldrar är det viktigt att kunna klara sig själv i olika situationer. Det gäller även äldre människor och då blir det även mycket viktigt att inte behöva bli mer beroende av vård och omsorg än nödvändigt. Man vill kunna rå sig själv. När den äldre inte klarar sig själv försöker man i de flesta fall lösa situationen inom familjen, dvs. med hjälp av make/maka/sambo. Beroende på vad hjälpbehovet avser, t.ex. tyngre sysslor, kan det vara så att man vänder sig till barn och barnbarn som är bosatta i närheten. Utöver barn och barnbarn kan andra anhöriga, grannar och vänner bidra med viktiga insatser. När behoven av vård och omsorg blir mer omfattande så blir ofta den offentligt finansierade vården och omsorgen involverad. I vilket skede samhällets vård och omsorg efterfrågas varierar av naturliga skäl mycket. Den som är ensam- boende och saknar nära anhöriga har troligen kontakt med sam- hällets vård och omsorg i ett tidigare skede än en äldre samboende person med barn och barnbarn som bor i närheten och där såväl den äldre som anhöriga vill hantera den uppkomna situationen själva. I många fall får den äldre vård och omsorg från både anhöriga och den offentliga vården och omsorgen. Frivilligorganisationerna har spelat en roll i svensk äldreomsorg. Detta har skett på olika sätt: genom individuella eller kollektiva insatser riktade till äldre eller genom att introducera nya verksamheter, ofta efter utländsk förebild, som Röda Korsets introduktion av hemhjälpen i . har frivilligorganisationer åter uppmärksam- mats som viktiga aktörer för att tillgodose behov hos äldre (se t.ex. Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 1996/97:124 och prop. 1997/98:113). Det har inte genom- förts några större studier eller nationella kartläggningar av vilka frivilligorganisationer som har verksamhet som riktar sig till äldre. Allmänt känt är dock att pensionärs- och handikapporganisa- tionerna, , frikyrkor och andra religiösa organisa- tioner och Röda Korset är några aktörer med verksamhet riktad till äldre (t.ex. SOU 1993:82 och och 1999). Frivilligorganisationernas insatser är inte heller systematiskt kartlagda, varför det saknas kunskap om såväl vilka insatser som utförs som omfattningen av dem. Det tycks dock vara så att det främst är fråga om service och sociala insatser och sällan om omvårdnad. Som exempel på sådana aktiviteter kan nämnas studie- cirklar, träffpunkter, föreläsningar, fester, utflykter och vän- eller besökstjänst. Aktiviteterna kan rikta sig både till personer i ordi- närt boende och till personer i särskilt boende. Kvinnor ägnar mycket mer tid åt arbete inom de socialt inriktade frivilligorga- nisationerna än män (Stark & 2000). Vissa frivilligorgani- sationer har aktiviteter för att stödja anhöriga som vårdar äldre (2002d). På några platser i landet samordnas vissa former av frivilliginsatser vid s.k. frivilligcentraler (2002). För enskilda äldre som bor i ordinärt boende med hemtjänst finns uppgifter om att det är mycket få personer som får hjälp från frivilligorganisationer. I samtliga fall är det fråga om serviceinsatser, och inte i något fall omvårdnadsinsatser (m.fl. 2002). Privat köpt vård och omsorg står för en mycket liten del av hälso- och sjukvården och äldreomsorgen i . Uppgifter avseende äldre i ordinärt boende med hemtjänst tyder på att det i mycket begränsad omfattning förekommer privat betald hjälp, men att detta är vanligare än insatser från frivilligorganisa- tioner (m.fl. 2002 och m.fl. 2002). Synen på vem som skall ansvara för äldre människors behov av vård och omsorg varierar mellan olika länder och kulturer och även (t.ex. 2001, 2002 och 2002c). (För internationella utblickar se bilaga 6.) I är den officiella uppfattningen att samhället har det yttersta ansvaret för att äldre får behov av vård och omsorg tillgodosedda. var även uppfattningen att det var samhället som tillgodosåg äldres behov av omsorg. och publicerades flera studier (t.ex. SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 1983 och ) som visade att anhöriga ut- förde den mesta omsorgen. Det finns flera uppgifter som tyder på att de offentliga vård- och omsorgssystemens inriktning har förändrats under 1980- och 1990- talen. I ökad utsträckning har vården och omsorgen koncentrerats till de äldre som har störst behov. Det finns vidare indikationer på att minskningen av den offentliga äldreomsorgens täckningsgrad har lett till ökad anhörigomsorg, ökad användning av tjänster köpta på den öppna marknaden och eventuellt också ökade insatser från frivilligsektorn (Szebehely 2000). En fråga som uppkommer i detta sammanhang är vilket ansvar den enskilde har för att tillgodose behov av vård och omsorg, innan han eller hon kan få vård och omsorg inom hälso- och sjukvården och , inklusive äldreomsorgen. Enligt socialtjänstlagen (2001:453) har den som inte själv kan tillgodose sina behov eller kan få dem tillgodosedda på annat sätt rätt till bistånd för sin försörjning (försörjningsstöd) och för sin livsföring i övrigt. Genom biståndet ska den enskilde tillförsäkras en skälig levnadsnivå. Biståndet ska utformas så att det stärker hans eller hennes möjligheter att leva ett självständigt liv. I proposi- tionen Ny socialtjänstlag m.m. (prop. 2000/01:80) anför regeringen att med uttrycket inte själv kan tillgodose sina behov eller få dem tillgodosedda på annat sätt avses bl.a. att den enskilde måste utnyttja alla de möjligheter som står honom eller henne till buds. När det gäller försörjning innebär det att den enskilde har ansvar för att göra vad han eller hon kan för att försörja sig själv. När det gäller bistånd i form av vård- och behandlingsinsatser, stöd och hjälp – biståndsinsatser som inte har karaktären av ekonomiskt stöd för livsföringen blir biståndsbedömningen en annan. Enligt regeringens mening får inte den enskildes ekonomi avgöra om han eller hon ska få biståndsinsatser som han eller hon är i behov av. Äldre och funktionshindrade människor ska inte behöva få sina biståndsbehov bedömda i relation till sin ekonomi. Det finns inga motsvarande regler i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) avseende den enskildes skyldigheter att själv tillgodose behov av hälso- och sjukvård. Bedömningen av behov och tillämp- ningen av prioriteringsgrunderna i hälso- och sjukvårdslagen kan däremot påverka om och under vilka förutsättningar den enskilde får hälso- och sjukvård. En annan fråga som uppkommer är vilka skyldigheter anhöriga har när det gäller äldres behov av vård och omsorg i . Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre fråga kan behandlas ur många aspekter: juridiskt, känslomässigt och praktiskt m.m. Enligt (1987:230) har äkta makar en ömse- sidig skyldighet att bidra till familjens underhåll. Dessa regler gäller även för registrerade partner enligt lagen (1994:1117) om registre- rat partnerskap. Till familjens underhåll räknas såväl ekonomi som andra insatser för den gemensamma hushållningen. Den gemen- samma hushållningen innefattar de sysslor som normalt förekom- mer i ett hem såsom städning, matlagning, tvätt, inköp m.m. Lag- stiftningen som reglerar makars rättsförhållanden förutsätter att makarna fördelar dessa sysslor mellan sig. I ett hem där ena maken på grund av sjukdom eller funktionshinder inte kan utföra en syssla får det ankomma på den andra maken att utföra den. Det innebär bl.a. att den enskilde inte har rätt till bistånd enligt socialtjänstlagen om makar kan bistå varandra ekonomiskt eller med olika sysslor i hemmet. När det gäller äkta makars skyldighet att bistå varandra praktiskt tyder de få domar som finns på att man dragit en gräns mellan sysslor i hemmet och personlig omvårdnad (1985a och 1985b och Esping 1994, s. 153). Domarna visar att makar har en långtgående skyldighet när det gäller att gemensamt ta ansvar för sysslor i hushållet, medan denna skyldighet inte omfattar personlig omvårdnad. För sambor finns det inte någon motsvarande reglering när det gäller äkta makars biståndsplikt mot varandra. Lagen om sambors gemensamma hem (1987:232), den s.k. sambolagen, omfattar enbart sambors gemensamma bostad och bohag. Denna lag omfattar även homosexuella sambor enligt lag (1987:813) om homosexuella sambor. I har vuxna barn inga lagliga skyldigheter att tillgodose föräldrars behov av vård och omsorg. Denna skyldighet upphörde när socialhjälpslagen trädde i kraft. I familjerätten fanns dock sådana regler kvar (1999). Valet av form för familjebildning, äktenskap eller samboför- hållande, har med stor sannolikhet ingen eller liten betydelse för de känslomässiga och praktiska aspekterna när det gäller att makar och sambor hjälps åt med praktiska sysslor i hemmet och i övrigt hjälper varandra. Vuxna barn är också viktiga givare av omsorg när det gäller framför allt ensamboende föräldrar med behov av omsorg, trots att det inte är någon skyldighet enligt lag (t.ex. 1999, Szebehely 1998, 2002c och m.fl. 2002). SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre senare del har anhörigas insatser inom vård och omsorg uppmärksammats på olika sätt. infördes en ny bestämmelse i socialtjänstlagen som föreskrev att kommunen borde stödja anhöriga i deras arbete med att ge äldre, funktionshindrade och långvarigt sjuka omsorg (prop. 1996/97:124). I samband med Nationell handlingsplan för äldre- politiken (prop. 1997/98:113) infördes ett treårigt (1999 2001) stimulansbidrag till landets samtliga kommuner för att utveckla stödet till anhöriga. Arbetet har kommit igång och det har bedömts som mycket angeläget att det fortsätter. Mot den bakgrunden är detta ett prioriterat område i Nationella handlingsplanen för ut- veckling av hälso- och sjukvården (prop. 1999/2000:149). I flera undersökningar, t.ex. Eurobarometern 1994 och 1999 (1993, 1997 och 1999), har man frågat både yngre och äldre om vem de vill skall utföra omsorgsinsatser om behov uppkommer. En majoritet av de sva- rande i vill att äldreomsorgen skall vara offentligt finan- sierad och utföras av samhällets äldreomsorg (, Svallfors 2001 och 2002). För att tillgodose äldre människors behov krävs insatser från flera aktörer. I rapporten Efter 80 (Thoraeus 1990) redo- visas att olika omsorgsgivare är olika bra på att tillgodose olika behov. Omsorgsgivarna kan komplettera varandra, men inte ersätta varandra. När det gäller behov av medicinska insatser inom hälso- och sjukvården är professionellt utbildad personal med expertkun- skap de som i de allra flesta fall bäst kan utföra denna typ av insatser. Vid känslomässiga behov är ofta anhöriga och andra när- stående bättre lämpade än anställd personal. Avseende existentiella behov är anhöriga och vänner ofta mer lämpade att bistå den äldre än t.ex. personal (i allmänhet) inom vård och omsorg. Personal med särskild utbildning, t.ex. psykologer och kuratorer, samt före- trädare för olika trossamfund kan också ge stöd vid existentiella behov. Det finns däremot inget svar på vem som bäst kan tillgodose praktiska behov. I vissa fall är det anhöriga och andra närstående och i andra fall är det utbildad personal som bäst utför dessa insatser. Detta kan ha många olika orsaker, t.ex. om det finns anhöriga och närstående och om de har en sådan relation att såväl den äldre som de anhöriga anser att detta är den bästa lösningen. Det kan också vara så att den äldres hälsotillstånd och funk- Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre tionsförmåga innebär att det krävs insatser av utbildad personal, oftast tillsammans med insatser av anhöriga och andra närstående. Även bland anhöriga och andra närstående finns skillnader när det gäller förutsättningar att tillgodose behov. I rapporten Efter 80 (1990) lyfter Thoraeus fram dels den särställning som livs- partnern har, dels skillnaden mellan äldre och yngre omsorgsgivare. Livspartnern är den omsorgsgivare som har bäst förutsättningar i flera avseenden att tillgodose känslomässiga och existentiella be- hov. Äldre omsorgsgivare livspartner, syskon, äldre anhöriga och vänner i samma ålder är i många fall bättre på att tillgodose behov där det är en fördel att man har gemensam livsstil som ofta är relaterad till ålder. De äldre informella omsorgsgivarna är ett bräckligare system, där personernas egen hälsa och funktions- förmåga snabbt kan förändras. Yngre omsorgsgivare barn, barn- barn, syskonbarn är ofta bättre än äldre omsorgsgivare att till- godose praktiska omsorgsbehov som fordrar kraft och styrka. På uppdrag av SENIOR 2005 har studerat och försökt belysa framtidens anhörigomsorg samt erfarenheter av samverkan mellan den offentliga vården och anhöriga som vårdar en äldre person. I sammanfattningen pekar på följande: betydelsen av äktenskap/samboende som omsorgsform, betydelsen av barnens omsorgsinsatser, att anhöriginsatserna har ökat , att det finns en stor beredvillighet hos medelålders och äldre svenskar i alla samhällsklasser att hjälpa gamla föräldrar i den mån man inte redan gör det, att kommunernas stöd till anhöriga utvecklats , men att det fortfarande finns tveksamhet kring om det når rätt personer och om det är rätt kvalitet på de insatser som ges, att erfarenheter från en modell med ett lättillgängligt och generöst stöd för anhöriga i visar att mycket står att vinna på ett utbyggt och lättillgängligt stöd av god kvalitet, både när det gäller vårdtagarens och anhörigas livskvalitet, som det innebär ett bättre utnyttjande av kommunens resurser för vård och omsorg, att anhörigstödet i många länder utanför har en stark subsidaritetsprägel, med vilket menas att stödet främst är av ekonomisk natur och inriktat på att stärka hushållets och familjens ekonomiska situation, och därmed finns inget SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre ansvarstagande från samhället förrän familjens resurser är helt uttömda eller saknas av andra skäl, och att det i andra länder finns intressanta försök med utvecklat samarbete mellan den offentliga äldreomsorgen och frivillig- insatser, till stöd för anhöriga som kan tillämpas inom ramen för svenska förhållanden. Inom ramen för ovan nämnda uppdrag har låtit ut- föra en attitydundersökning , där 1 040 per- soner i åldern intervjuades. Frågor ställdes om föräldrar, deras hjälpbehov, vem som hjälper dem och möjligheten att hjälpa dem eller ge mer hjälp än respektive eventuell hjälp . Därutöver ställdes frågor om hur man såg på den offent- liga äldreomsorgen. Av resultatet framgår att av alla personer hade en förälder eller föräldrar som behövde tillsyn, hjälp eller vård, dvs. det var aktuellt för en tredjedel av dem som hade föräldrar i livet. I åldersgruppen 45 hade föräldrar med behov av hjälp och av dem som var eller äldre hade varannan som hade föräldrar i livet behov av hjälp. I drygt hälften av fallen, , uppgav de intervjuade att kommunen hade huvudansvaret för omsorgen. I av fallen uppgav anhöriga att de hade huvudansvaret för omsorgen. I av fallen var det så att kommunen och anhöriga delade på omsorgen, dvs. hade ett gemensamt ansvar. Äldre anhöriga upp- gav mycket oftare än yngre att kommunen bar det totala ansvaret och kvinnor uppgav mycket oftare än män att ansvaret var delat mellan anhöriga och kommun. Bland högutbildade anhöriga var det vanligare än bland lågutbildade anhöriga att man delade ansvaret med kommunen, men också att man tog det totala ansvaret själv. Det var också betydligt vanligare att anhöriga tog ansvaret i storstäderna () än i mindre städer eller i glesbygd (, respektive ).