sou · GRB391d4 · 2004-01-01 00:00:00 — 8Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg om äldre människor SENIOR 2005 bedömer: Beslut om framtidens vård och omsorg om äldre människor berör och påverkar alla i befolkningen. Dessa frågor är viktiga för den enskilde individen under olika delar av livsloppet: som äldre, som anhörig till en äldre person i behov av vård och omsorg, som med- finansiär av sin egen framtida vård och omsorg som äldre samt som medfinansiär av offentlig vård och omsorg. Vård och omsorg om äldre är också viktigt för samhället för att skapa stabila lev- nadsförhållanden. Det är därför oroande att förtroendet för vården och omsorgen om äldre människor tycks svikta. Behovet av förtydliganden av innehållet i det offentliga åtagandet inom vård och omsorg om äldre har nästan inte alls uppmärksammats tidigare politiskt i . I flera fall har regering och riksdag haft ambi- tioner att förtydliga ansvaret för vård och omsorg för de äldre, men resultaten har i de flesta fall i stället inneburit nya visioner och nya organisatoriska lösningar. I vårt arbete har vi kunnat konstatera att det finns en bred uppslutning kring att det även i fortsättningen ska vara så att samhället har det yttersta ansvaret för vård och omsorg om de äldre. Det finns t.ex. inget stöd för att lägga ett större ansvar på anhöriga för äldres vård och omsorg. Vad detta yttersta ansvar innebär måste dock klargöras. 8.1Fyra vägar till framtidens vård och omsorg I vårt arbete med framtidens äldrepolitik har vi konstaterat att det är stor skillnad när det gäller tillgång till material som beskriver äldres situation i arbetsliv, samhällsliv och vardagsliv jämfört med vård och omsorg. Avseende de förstnämnda områdena finns Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg mycket litet material och visioner medan det inom vård och omsorg finns mycket material och många visioner. Inom vård och omsorg finns också flera mycket aktiva aktörer på natio- nell nivå till skillnad mot andra områden. En genomgång av offentligt material (propositioner och betän- kanden från utredningar och utskott) om vård och omsorg om äldre visar att det finns ett stort antal visioner och målsättningar. I diskussioner om de problem som finns inom vård och omsorg om äldre så är det inte ovanligt att det görs uttalanden som tillför ännu mer visioner i stället för att konkretisera aktuella problem. Det finns också exempel på att övergripande (nationella) mål inte konkretiserats på lokal och regional nivå utan att målen kompletterats med ytterligare mål med visionärt innehåll. Mot denna bakgrund har vi valt att arbeta på ett annat sätt med vård och omsorg om äldre människor jämfört med de områden som tas upp i diskussionsbetänkandet. Vi har bedömt att det finns ett mindre behov av en samlande framtidsbild inom vård och om- sorg och mer av en fördjupad diskussion av vilka målsättningar och visioner som ska vara bärande . Vår tidigare pre- senterade framtidsbild (avsnitt 3.2.2) har kompletterats med text som berör vård och omsorg som en del av livsloppet. Som ett underlag för denna fördjupade diskussion har vi tagit fram fyra scenarier som konkretiserar fyra vägar inför framtidens vård och omsorg om äldre. Utgångspunkten är dagens situation inom vård och omsorg. Det innebär inte att det är vår uppfattning att man inte ska ha några visioner. Visioner kan spela en viktig roll för att peka ut en färdriktning eller en önskad situation . Däremot kan visioner bli ett problem när de används och tolkas som löften om t.ex. vad enskilda ska ha möjlighet att få hjälp och stöd med i olika situationer. Vården och omsorgen om äldre regleras av främst tre lagar: hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL), socialtjänstlagen (2001:453, SoL) och lagen om stöd och service till vissa funk- tionshindrade (1993:387, LSS). Lagarna har helt olika konstruktion när det gäller både vilka skyldigheter det offentliga har gentemot den enskilde och vilka rättigheter som den enskilde har. Detta förhållande komplicerar ibland situationen inom vård och omsorg när de olika lagstiftningarna ska tillämpas i förhållande till en individ. Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg Att vård och omsorg om äldre är ett komplext och otydligt område avspeglar sig redan i formuleringen av rubriken på detta kapitel: Tydliggöra och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg om äldre människor. Det finns (minst) fyra begrepp som man kan ställa sig frågan vad man menar med: Begreppen används i olika sammanhang och med olika betydelser. Det finns inga allmänt accepterade definitioner, vilket medför att man ofta måste ställa frågor om vad som avses i en aktuell situa- tion. Vi har inte för avsikt att lägga fram förslag till definitioner. Däremot försöker vi dels beskriva vad vi själva menar i ett visst sammanhang, dels visa på att olika betydelser får stora konsekven- ser när frågor diskuteras. En fråga om både innehåll och resurser Den demografiska utvecklingen under de närmaste decennierna kommer att innebära en stor utmaning för samhället när det gäller att klara vård och omsorg om de äldre i olika avseenden. har frågan uppmärksammats i olika samman- hang ur olika aspekter (t.ex. Ds 1989:59, SOU 1996:163, 1999b, 2000, & 2000, Edebalk & 2000, SOU 2000:7 bilaga 8 och Riks- försäkringsverket 2001b). Utgångspunkten har oftast varit de ökade kostnaderna och hur dessa ska finansieras . I några fall har man också gjort prognoser för kostnaderna . Prognoserna har gjorts med olika metoder och leder därmed till mycket olika resultat. I princip samtliga beräkningar av de framtida kostnaderna utgår från aktuella kostnader och vissa antaganden om framtida förhållanden. Mycket få av dessa beräkningar innehåller någon form av analys av vad som ingår i den nuvarande vården och omsorgen. Har vården och om- sorgen rätt innehåll, tillgodoser den de behov som finns och är vården och omsorgen av rätt kvalitet? I få fall har diskussionen gällt vilka behov som ska tillgodoses inom ramen för den offentligt Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg finansierade vården och omsorgen och utifrån detta vilka resur- ser som behövs för att tillgodose dessa behov. har det i olika sammanhang lyfts fram att det är oklart vad som ingår i det offentliga åtagandet för vård och omsorg om äldre (t.ex. Ds 1999:61, , SOU 2000:38). Lagtexter och förarbeten (utredningsbetänkanden, propositioner och betänkanden från utskott) och rättspraxis ger i många fall begränsad vägledning. Ett exempel på denna otydlighet är att det saknas en definition av vad man menar med äldre. Socialtjänstlagen innehåller ingen åldersgräns när det gäller rätt till bistånd, men äldre är en målgrupp för särskilda insatser. I de flesta fall har tillämpats som ålders- gräns för denna avgränsning. har man ofta gjort en uppdelning och för att markera att det bland äldre finns mycket stora skillnader i behov av stöd. I lagen om stöd och service för vissa funktionshindrade (LSS) och lagen (1993:389) om assistansersättning () är en tydlig åldersgräns för när man kan beviljas insatsen personlig assistans . (Den som beviljats insatsen kan från få behålla insatsen men omfatt- ningen får inte öka.) Den äldre kan inte heller beviljas andra insatser enligt LSS om funktionshindret beror på det normala åldrandet. I propositionen om stöd och service till vissa funktions- hindrade (prop. 1992/93:159 s. 56 57 och s. 169) jämställs det nor- mala åldrandet hos en person med den situation som uppstår på grund av sjukdomar som är vanliga under åldrandet. Frågan om hur man ska klara framtidens vård och omsorg om äldre har tagits upp i olika sammanhang och på olika nivåer i samhället. Det har ibland varit en egen fråga medan det i andra sammanhang har varit en del av vård och omsorg som helhet. Vårt intryck är att dessa diskussioner sällan har tagit ett samlat grepp om frågan utan ofta har behandlat en eller ett par aspekter utan att belysa effekter och konsekvenser av ett visst handlingssätt. Det är inte möjligt att se någon tydlig linje i dis- kussionerna och i de flesta fall saknas helt eller delvis underlag för argument och förslag. En enkel analys av innehåll och argument för olika idéer och förslag visar att det i grund och botten handlar om hur man kan förena tydlighet i vad som ingår i det offentliga åtagandet för vård och omsorg om äldre med flexibilitet i förhållande till den enskildes behov och samhällets resurser. Det gäller att finna en balans mellan Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg tydlighet och flexibilitet. Det skulle bidra till trygghet för den en- skilde och hans eller hennes anhöriga om det fanns en långsiktig utfästelse av vad de kunde förvänta sig från den offentligt finan- sierade vården och omsorgen. finns det önskemål om flexibilitet i förhållande till individuella behov. En långsiktig pre- ciserad utfästelse av det offentligas ansvar skulle innebära att kraven på samhället tydliggörs, som det påverkar flexibi- liteten i förhållande till samhällsekonomiska förändringar. Hur kan det offentliga åtagandet för vård och omsorg om äldre tydliggöras i ett samhälle där antalet och andelen äldre ökar som det offentliga åtagandet säkerställs avseende finansiering och personalförsörjning? Beslut om framtidens vård och omsorg om äldre berör och på- verkar alla i befolkningen. Oavsett om det offentliga åtagandet ska se ut ungefär som eller om det ska ha en annan omfattning och innehåll är det beslut som påverkar många andra politikområden och grundläggande frågor om samhällsstrukturen. Två centrala områden för framtidens vård och omsorg om äldre samhällsekonomi och finansiering av vård och omsorg om äldre samt tillgång till personal med rätt kompetens. I avsnitt 3.5.3 föreslås regeringen utreda den demografiska utveck- lingens konsekvenser för samhällsekonomin ur olika aspekter. Inom ramen för ett sådant uppdrag är det självklart av stor vikt att man också tar upp frågor som berör finansiering av vård och om- sorg om äldre . Som tidigare lyfts fram berör frågor om vård och omsorg om äldre inte bara dem som är äldre , utan också den enskilde individen under olika delar av livsloppet: som anhörig till en äldre person i behov av vård och omsorg som medfinansiär av sin egen framtida vård och omsorg som äldre som medfinansiär av offentlig vård och omsorg. Vård och omsorg om äldre är också viktigt för samhället för att skapa stabila levnadsförhållanden som bl.a. kan Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg möjliggöra för anhöriga till äldre personer att vara delaktiga i förvärvarbete och andra delar av samhällslivet stärka sammanhållningen över generationsgränserna. Mot bakgrund av det redovisade anser vi att det behöver föras breda diskussioner inför de beslut som behöver fattas om fram- tidens vård och omsorg om äldre. Med breda menar vi diskussioner i forum som representerar befolkningen i vid mening, dvs. inte bara , och pensionärs- organisationerna. Diskussionerna behöver föras på såväl nationell nivå som regional och lokal nivå då det är frågor som berör alla människor och alla nivåer i samhället. Som underlag för dessa diskussioner har vi tagit fram fyra scenarier som beskriver de vägval inför framtidens vård och omsorg om äldre. Scenarierna analyseras sedan mot bakgrund av några områden som är centrala vid bedömningen av de olika scenarierna. För att konkretisera scenarierna har vi tagit fram beskrivningar av situationen för fyra äldre personer som är i behov av vård och omsorg. Dessa beskrivningar analyseras sedan mot bakgrund av de fyra scenarierna. (En utförligare beskrivning av scenarierna återfinns i bilage- del C.) Utgångspunkter för scenarierna är frågeställningar som är på- verkbara på nationell nivå och som berör politiska ställnings- taganden. är det angeläget att framhålla att det är i mötet mellan den person som ger vården och den äldre samt hans eller hennes anhöriga som kvalitet i vård och omsorg uppstår. Oberoen- de av juridiska, organisatoriska, tekniska och praktiska förutsätt- ningar i verksamheten är det den äldres upplevelse av hur hon eller han blir bemött i vård- och omsorgssituationen som i mycket hög grad påverkar bedömningen av kvaliteten inom vård och omsorg. Hur ser det ut ? Scenarierna har sin grund i de olika sätt att lagreglera vård och omsorg som finns . Vi har också utgått från att både ekono- miska och personella resurser är begränsade och att det behövs prioriteringar. Som framgår av det redovisade i kapitel 2 finns det Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg inte något som talar för att detta kommer att förändras på något avgörande sätt . Lagen om stöd och service för vissa funktionshindrade (LSS) är en rättighetslag som reglerar den enskildes rätt till olika insatser och därmed kommunernas skyldigheter. Där är målgrupper och insatser preciserade på ett tydligare sätt än i t.ex. socialtjänstlagen. I socialtjänstlagen regleras både kommunernas skyldigheter och den enskildes rätt till bistånd i vissa situationer. Målgrupper och insatser är inte preciserade. När socialtjänstlagen (1980:620) trädde 1982 var avsikten att de ansvariga politikerna genom riktlinjer m.m. skulle ge tjänstemännen förutsättningarna för att tillämpa lagstiftningen i det enskilda fallen. har och forskning visat på att det skett en tydlig för- skjutning mot att tjänstemän i ökad omfattning fattar beslut utan stöd av politiska beslut. Det finns exempel på att verksamheter har förändrats vad gäller både innehåll och kvalitet utan att det fattats politiska beslut om detta. I några fall finns beskrivningar av att tjänstemännen fått i uppdrag att klara av verksamheten inom vissa ekonomiska ramar, och för att klara detta har t.ex. serviceinsatserna minskat inom i ordinärt boende. Det innebär att i vissa fall har tjänstemän beslutat om prioriteringar utan stöd av politiska beslut om grunderna för prioriteringar. I hälso- och sjukvårdslagen regleras landstingens och kom- munernas skyldigheter att tillhandahålla hälso- och sjukvård på lika villkor för hela befolkningen. Den enskilde har däremot inte rätt till hälso- och sjukvård. Politikerna har stiftat lagar som styr målen, villkoren och prioriteringsgrunder för verksamheten samt ställer ekonomiska förutsättningar till förfogande. I de enskilda fallen är det de professionella yrkesutövarna, främst läkarna, som beslutar vad den enskilde får för insatser m.m. mot bakgrund av vetenskap och beprövad erfarenhet och tillgängliga resurser. Detta är utgångspunkten för de fyra scenarierna. Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg 8.1.2Fyra scenarier inom vård och omsorg om äldre Scenarierna utspelar sig , dvs. i då 40-talisterna är och de som är födda uppnår 65-årsåldern och vissa lämnar arbets- livet. Samhället har använt tiden fram att förbereda sig för den situation som uppstår och framåt. Beslut har fattats omkring och förändringar av lagstiftningen har genomförts . Självklart har mycket i samhället förändrats under dessa år. Vår utgångspunkt är dock att åldrandet inte har ändrats i grunden. regleras rätten till hälso- och sjukvård samt till äldre- omsorg i två rättighetslagar: Lagen om äldreomsorg och Hälso- och sjukvårdslagen. I lagstiftningen är det noggrant preciserat i vilka situationer den enskilde har rätt till Hälso- och sjukvård och äldreomsorg. Det framgår också vilka insatser som den enskilde kan få hjälp med och vilken kvalitet det ska vara på insatserna. Det är noga preciserat i vilka situationer och vilka hjälpmedel som den enskilde kan få inom ramen för Hälso- och sjukvårds- lagen. Insatserna och besluten är preciserade och standardiserade. Den person som uppfyller de i lagen angivna kriterierna för olika in- satser beviljas och får dessa. Det finns däremot inga möjligheter att få andra insatser än dem som är angivna i lagstiftningen. Av den lagstiftning som preciserar den enskildes rättigheter framgår också det offentligas ansvar. Politikerna har huvudansvaret för att ordna finansiering och se till att det finns tillgång till personal med rätt kompetens. Uppgiften för den handläggande personalen är att utreda om den enskilde uppfyller de krav som lagstiftningen uppställer, bevilja insatserna och följa upp att de tillgodoses. En av tillsynsmyndighetens uppgifter är att se till att lagstiftningen följs och att den tillämpas likartat över hela landet. Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg Den nya Hälso- och sjukvårdslagen och den nya Socialtjänstlagen, som båda trädde 2012, innebär att den enskilde har rätt till en behovsbedömning. Politikerna har gjort vissa preciseringar av vilka behov som den enskilde kan få hjälp med och vilka insatser som kan utgå i olika situationer. Det finns beskrivningar av vilken kvalitetsnivå som ska gälla för olika insatser. Det finns politiskt beslutade riktlinjer för vilka situationer och vilka hjälpmedel som den enskilde kan få inom ramen för Hälso- och sjukvårdslagen. De situationer och de insatser som det offentliga åtagande om- fattar är till stor del preciserat, och därmed även vad som inte ingår i det offentliga åtagandet. Inom dessa ramar finns vissa möjligheter att göra individuella bedömningar. Av lagstiftningen och andra politiska dokument framgår både den enskildes rättigheter och det offentligas ansvar. Politikerna har ansvar för att precisera insatsernas innehåll och kvalitet samt ordna finansiering och tillgång till personal med rätt kompetens för att utföra de insatser som den enskilde har rätt till. har det gjorts två mer omfattande utvärderingar av innehåll och kvalitet i insatserna, vilket lett till mindre justeringar i både lagstiftning och de politiska riktlinjerna. Den handläggande personalens uppgift är att göra en prövning av den enskildes behov och därefter fatta beslut om insatser i enlighet med de politiska prioriteringarna. Socialtjänstlagen moderniserades , men grunderna finns kvar . Hälso- och sjukvårdslagen har kompletterats med att den enskilde har rätt till bedömning av behovet av hälso- och sjukvård. Däremot finns inte i någon av lagstiftningarna några preciseringar, vare sig juridiskt eller politiskt, av i vilka situationer den enskilde kan få hjälp, med vilka insatser och vilken kvalitet det ska vara på insatserna. Bedömningen görs med utgångspunkt i lagstiftningens mål och tillgängliga resurser. Det är den handläggande personalen som gör behovsbedömningen och den enskilde beviljas de insatser han eller hon bedöms behöva och som det finns resurser till. Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg Lagstiftningen och politiska beslut anger ramarna för när den enskilde kan få tekniska hjälpmedel inom ramen för Hälso- och sjukvårdslagen. Det är arbetsterapeuter och sjukgymnaster som efter en individuell bedömning fattar beslut om vilka hjälpmedel som den enskilde får med hänsyn till de ekonomiska resurserna. Den enskildes rätt till vård och omsorg och det politiska ansvaret är till viss del preciserat och reglerat. För politikerna är den viktigaste uppgiften att ordna de ekonomiska förutsättningarna för vården och omsorgen om de äldre. Hälso- och sjukvårdslagen har moderniserats , men grunderna finns kvar. Socialtjänstlagen förändrades , så att den blev en skyldighetslag i likhet med Hälso- och sjukvårdslagen. Den enskilde har inte längre några preciserade rättigheter, utan insatser ska ges inom ramen för vetenskap och beprövad erfarenhet samt tillgängliga resurser. Insatserna och dess kvalitet är inte preciserade utan en bedöm- ning görs i varje fall av de professionella yrkesutövarna. Målen i lagstiftningen, vetenskap och beprövad erfarenhet samt tillgängliga resurser styr bedömningen. Av Hälso- och sjukvårdslagen framgår att tekniska hjälpmedel kan vara en åtgärd som ingår i den enskildes rehabilitering eller för att kompensera funktionsnedsättningar. Det är arbetsterapeuter och sjukgymnaster som efter en individuell bedömning prövar ut hjälpmedel med hänsyn till ekonomiska resurser och vetenskaplig kunskap och beprövad erfarenhet. Politikerna har ansvar för lagstiftningen och att ställa ekono- miska resurser till förfogande. 2025 satsades stora offentliga resurser på forskning inom om- råden. Syftet med denna satsning har varit att ta fram vetenskapliga underlag, vilka till stora delar saknats tidigare. Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg 8.1.3Analys av scenarierna i förhållande till några viktiga områden Vilka konsekvenser får då dessa olika sätt att hantera det offentliga åtagandet för individ och samhälle? Vi ska nu kort beskriva vad de fyra scenarierna innebär i förhållande till några viktiga områden som är av stor betydelse för utformningen av den framtida vården och omsorgen om äldre. De områden som lyfts fram här är: möjligheter att tillgodose olika behov (fysiska, psykiska, sociala och existentiella) kostnader för vård och omsorg finansiering av vård och omsorg prioriteringar mellan samhällssektorer och åldersgrupper rättssäkerhet (bl.a. behovsbedömning och möjligheter att över- klaga) regionala och lokala variationer. Den äldres möjligheter att få de behov som rättigheterna omfattar tillgodosedda kommer att vara mycket goda. Det finns däremot inga möjligheter att få behov tillgodosedda utanför de som rättig- heterna omfattar. Den juridiska vägen kräver en noggrann detalj- reglering av rättigheterna i lagstiftningen. Då det är enklare att precisera fysiska och praktiska behov blir det troligen svårare (eller omöjligt) att få psykiska, sociala och existentiella behov tillgodo- sedda inom det offentligas ansvar. Rättighetslagarna innebär att den äldre som uppfyller lagstift- ningens krav för att få vissa insatser och med en viss kvalitet har rätt att få det oavsett t.ex. aktuell budgetsituation och personalläge. Det ställer stora krav på att det offentliga har tillgång till nödvän- diga ekonomiska resurser för att kunna verkställa beviljade insatser. I detta scenario finns inga icke verkställda beslut utan det offentliga har att omgående verkställa fattade beslut, vilket kräver framför- hållning när det gäller t.ex. särskilda boendeformer och tillgång till personal med rätt kompetens. Det kan medföra svårigheter för det offentliga att kunna kontrollera kostnaderna för vård och omsorg. Med stor sannolikhet är det nödvändigt att en rättighetslagstiftning hålls ihop på minst länsnivå eller till och med på nationell nivå. Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg För att klara finansiering av vård och omsorg enligt rättighets- lagarna krävs att man byggt upp säkra system, som innebär att det offentliga har tillgång till ekonomiska resurser oavsett läget i samhällsekonomin. Med stor sannolikhet är det inte möjligt att i sin helhet finansiera vård och omsorg med löpande intäkter. Det behövs någon form av fonderade medel för att klara t.ex. en låg- konjunktur eller ökade behov av insatser. Garantin för finansiering behöver finnas på minst länsnivå eller på nationell nivå. Av gällande lagstiftning framgår tydligt i vilka situationer och vilka insatser den äldre har rätt till inom vård och omsorg samt vilken kvalitet som insatserna ska ha. Anhöriga kan hjälpa den äldre att söka dessa insatser och hjälpa till att bedöma om de ges på det sätt som utlovats. För insatser som inte ingår i det offentliga åtagandet kan krav riktas mot att anhöriga på olika sätt ska hjälpa till med att ordna så att dessa tillgodoses. Det finns en långsiktig stabilitet i det som den äldre och de anhöriga kan förvänta sig från offentlig vård och omsorg. Detta bidrar till att göra det möjligt för anhöriga att kunna planera familje- och arbetsliv med vetskap om att den äldre får hjälp med att tillgodose de behov som rättig- heterna omfattar. Det finns inget stöd som riktar sig direkt till anhöriga om man inte reglerar detta särskilt i t.ex. en lag om rätt till anhörigstöd.