sou · GRB324 · 2004-01-01 00:00:00 — Inom idrotter där knockout inte är en del av idrottens regelsystem saknas oftast statistik över utövare som drabbats av hjärnskak- ningar. 5.2.1Vad händer när huvudet träffas av ett slag eller en spark? När ett stillastående, men inte fixerat, huvud träffas av ett rörligt våld bringas det i en acceleration. Den tröga hjärnan accelererar inte lika fort utan pressas mot kraniets insida på platsen för våldet, medan den sugs bort vid motsatt pol. På liknande sätt kan hjärnan skadas vid rotation av huvudet. Hjärnan roterar inte lika fort som kraniet utan blir efter på samma sätt som vattnet i en karaff, som vrids. Roterande rörelser hos kraniet kan bl.a. bli följden av våld mot hakan, där huvudet svänger bakåt. Genom att hjärnan, som är mjuk och formbar, på olika sätt rör sig inuti kraniet kan skador uppkomma bl.a. på följande sätt; press- ning mot ben, losslitning av kärl och nerver från ben och hinnor, glidande rörelser av hjärnans yta mot skrovligheter på benets insida, skärning mot vassa kanter samt förskjutningar och slitningar inuti hjärnvävnaden, eftersom dess komponenter har olika tröghet, för- ankring och elasticitetsegenskaper. Sådana förlopp kan leda till ett antal olika skador av kortsiktig eller mera varaktig karaktär. Medicinska problem och skaderisker inom kampidrotter 5.2.2Akuta effekter av slag eller sparkar mot huvudet En knockout med kortare eller längre medvetslöshet innebär ofta att den nedslagne drabbats av en hjärnskakning. Att en person drabbats av en hjärnskakning uttalas ofta med viss lättnad. Det sägs att han eller hon klarade sig undan med en hjärnskakning. Alterna- tivet är naturligtvis ofta värre men senare tids forskning har i viss mån omvärderat riskerna med att drabbas av en hjärnskakning. Detta särskilt när det gäller vilka framtida problem som den som råkat ut för en hjärnskakning kan drabbas av. Den medicinska vetenskapen har också förändrat sin syn på vad som händer i hjärnan i samband med en sådan. Vad är en hjärnskakning? Den som drabbas av våld mot hjärnan kan råka ut för en hjärnskak- ning, som kan sägas vara den lindrigaste formen av medvetande- påverkan. Vid en hjärnskakning blir personen som drabbas med- vetslös i skadeögonblicket. Medvetslösheten är oftast kortvarig. En hjärnskakning är inte detsamma som att man får ett blåmärke på hjärnan (blödning i hjärnvävnaden). En hjärnskakning medför en kraftig kemisk obalans i den grå substansen. I en översiktsartikel i beskriver neurologen en hjärnskakning på följande sätt: Om huvudet plötsligt stoppas eller roterar p.g.a. en kollision kommer den i hjärnvätskan flytande hjärnmassan att slå emot insidan av skallen. Hjärnvävna- den skadas inte fysiskt utom i de värsta fallen. Däremot sätts en förödande kaskad av kemiska reaktioner igång. Smällen får alla hjärnceller eller nervceller att avfyra signaler ohämmat . Denna extrema massavfyrning åstadkommer en kemisk panik i hjärnan. Nervceller överallt i hjärnan skickar i väg signalsubstanser (de substanser som skickar signaler mellan nervcellerna). Detta kan enligt Hovda liknas vid ett mycket kort epileptiskt anfall. Den massiva urladdningen medför risk för att olika kemiska så kallade kaskadfenomen kommer igång som förändrar hjärnans nätverk och även medför hjärncellsdöd. Forskningen visar entydigt att vissa celltyper skadas lättare än andra. Bl.a. är vissa celler av stor betydelse för minnesfunktionen känsliga. Medicinska problem och skaderisker inom kampidrotter Framtida följder av hjärnskakningar Forskningen har något omvärderat riskerna med hjärn- skakningar, framför allt när det gäller framtida följder för den som drabbas av en sådan. Även om den till synes läker ut kan det bli kvarstående skador som får en långsam progressiv karaktär. Ska- dornas symtom innefattar påverkan på inlärningsförmåga och kon- centration, nedsatt stresstålighet samt påverkan på känslolivet med depressionssymtom och känslomässig förflackning. I lindriga fall är det inte möjligt att skilja detta från ett något försnabbat normalt åldrande. Just den glidande övergången från normalt åldrande till tydligt sjukligt åldrande gör det mycket svårt att ange hur många som drabbas av detta. Hjärnskakningar inom dagens idrott har risken med och behandlingen av hjärn- skakningar kommit i fokus inom den idrottsmedicinska forskningen. Risken för svåra skador p.g.a. hjärnskakning har aktualiserats inte bara när det gäller boxningen, utan också inom flera stora lag- idrotter. Inom t.ex. amerikansk fotboll och ishockey (främst NHL) har flera ledande spelare tvingats till långa uppehåll eller att avsluta karriären p.g.a. återkommande hjärnskakningar. Detta har lett till att det tagits fram manualer för hur ledare skall gå tillväga när någon har drabbats av ett slag i huvudet för att konstatera om det är fråga om en hjärnskakning och hur allvarlig denna i så fall är. Också inom svensk fotboll har risken för kvarstående skador p.g.a. våld mot huvudet uppmärksammats. I ett handlingsprogram om skallskador (hjärnskakningar) inom fotbollen som tagits fram konstateras att skallskador utgör mellan av alla rapporterade skador inom fotbollen. I programmet konstateras att man tidigare ansett att dessa skador läker ut restlöst men att det nu kommit rapporter som visar att f.d. fotbollspelare uppvisar lätta tecken på hjärnskada som skulle kunna bero på upprepade skall- skador. Antalet rapporterade allvarliga skallskador inom svensk fot- boll är litet och i statistik finns få fotbollspelare som fått bestående men efter skallskada. Även inom svensk ishockey har en motsvarande manual tagits fram. Det kan konstateras att det är viktigt hur man agerar efter en hjärnskakning. Att få ytterligare en hjärnskakning innan skadorna Medicinska problem och skaderisker inom kampidrotter efter en tidigare har läkt innebär stora risker. Det är därför av stor betydelse att det inom de idrotter där det förekommer att deltagare råkar ut för smällar i huvudet finns rutiner för och kunskap om hur sådana situationer skall hanteras. Faktorer som spelar in för hur allvarligt en person drabbas av våld mot huvudet är hur trött denna är vid träfftillfället, hur långt det gått sen senaste träff och med vilken levande kraft som våldet träffar. Det innebär att t.ex. svensk amatörboxning, där matcherna sker med begränsad tid, maximerat antal matcher inom en tidsrymd, jämn matchning, större handskar, matchläkare, karens efter knockout, sen debutålder och maximerad karriärlängd, har förhållandevis få skador. Med detta regelverk finns anledning att anta att mörkertalet för skador är ringa. Andra akuta skador p.g.a. slag eller sparkar mot huvudet Andra akuta skador som kan drabba den som träffas av ett slag eller en spark i huvudet är blödningar i eller utanför hjärnvävnaden. Rest- tillstånden efter sådana skador sträcker sig från nedsättning av hjärnans kognitiva funktioner till bestående hjärnskador och i all- varliga fall även dödsfall. Det har hänt att den som deltagit i en boxnings- match eller någon annan typ av aktivitet med våld mot huvudet avlidit i samband med detta. Den vanligaste orsaken till att en boxare avlider under eller inom någon dag efter en match är att han drabbats av en blödning mellan hjärnan och den hårda hjärnhinnan (subduralt hematom). 5.2.3Långsiktiga hjärnskador som boxare kan drabbas av I samband med utarbetandet av den norska lagstiftningen om kamp- idrotter gjordes en genomgång av de rön som finns angående våld mot huvudet och hjärnskador av . . Rapporten har granskats också av svenska medicinska experter som funnit att dess slutsatser bygger på ett tillfredsställande medicinskt underlag. Ett stor del av det som relateras nedan kommer från . Rises rapport. Medicinska problem och skaderisker inom kampidrotter Skadan dementia pugilistica, också ofta kallad punsch-drunk- syndrom är känd . beskrevs detta tillstånd i vetenskapliga sammanhang. Tillståndet kan be- skrivas som nedsatta själsförnödenheter hos boxare eller som kronisk progressiv traumatisk encefalopati (kronisk tilltagande hjärnskada efter våld). Symtomen på dementia pugilistica är sluddrigt tal, ostadig gång, nedsatt minneskapacitet, Parkinsonlik- nande symtom och tilltagande social oförmåga. Det har uppskattats att 10–av alla professionella boxare drabbas av en konstaterbar kronisk hjärnskada med för- sämrat minne, demens, sluddrigt tal, gångrubbningar eller personlig- hetsförändringar. Det är visat att det mer är antalet matcher som en boxare går än antalet knockouter eller tekniska knockouter som boxaren drabbas av som är avgörande för risken att dra på sig en sådan hjärnskada. Symtomen har en tendens att tillta med tiden, också efter det att boxaren avslutat sin karriär. (Battalia JE, Aschenbrunner CA, , et al. Brain injury in boxing. JAMA 1983;249(2):254-7 samt , Allsop D, Bruton C. The occult aftermath of boxing. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1990;53:373-8) Vid undersökningar av döda boxares hjärnor har man funnit för- ändringar som i hög grad liknar de sjukliga förändringar som påvisas hos patienter med Alzheimers sjukdom. (m.fl. se ovan) Det finns också tecken på att huvudskador som ger avslitningar av nerver eller blodkärl kan sätta i gång processer som ger upphov till Alzheimers sjukdom. (, Relkin NR, Ravdin LD, , , Gandy S. Apolidoprotein Epsilon4 associated with chronic traumatic brain injury in boxing. JAMA 1997; 278:136-40) Vid i har man vid försök på möss också kunnat visa att återkommande lindriga slag mot huvudet leder till ett förlopp som liknar Alzheimers sjukdom hos människor. (Uryu K, Laurer H, McIntosh T, Pratico D, , , , Trojanowski JQ, Repetitive mild brain trauma accelerates Medicinska problem och skaderisker inom kampidrotter Abeta deposition, lipid peroxidation, and cognitive impairment in a transgenic mouse model of Alzheimer amyloidosis. PMID: 11784789). Neuropsykologiska och neurologiska resttillstånd I en amerikansk undersökning där ett antal boxare blev undersökta neurologiskt, neuropsykologiskt samt med datortomografi och EEG konstaterades att hade sjukliga förändringar. Samtliga hade neuropsykologiska resttillstånd. Ingen av de i undersökningen deltagande boxarna hade missbrukat alkohol eller narkotika eller hade andra kända sjukdomar. Samtliga hade dessutom skol- gång eller längre bakom sig. (Casson IR, Siegel O, Sham R, , Tarlau M, DiDomenico A. Brain Damnage in Modern Boxers. JAMA 1984; 251 (20):2663-7). I en svensk undersökning av bl.a. amatörboxare påvisades lätt neurologisk påverkan avseende finmotorik samt lättare EEG-för- ändringar. Studien visar att amatörboxare löper risk för bestående påverkan av hjärnans funktion som är påvisbar efter karriären. Studien visar att ytterligare forskning behövs för att be- stämma effekterna på livslång sikt. (, et al. Does amateur boxing lead to chronic brain damage? A review of some recent in- vestigations. En grupp aktiva amerikanska professionella boxare undersöktes med datortomografi efter att de förlorat på knockout eller teknisk knockout. Ingen av boxarna hade mer än högst två minu- ters minneslucka och ingen av dem var medvetslös i . Alla boxarna var och ingen av dem missbrukade alkohol, narkotika eller tabletter. Man hade inte miss- tankar om allvarliga akuta skador med blödningar före undersök- ningen och några sådana skador kunde inte heller påvisas. Däremot påvisades förlust av hjärnsubstans hos hälften av de undersökta. Fynden sattes i samband med återkommande slag mot huvudet. Liknande datortomografiresultat påvisas oerhört sällan hos hjärn- skakningspatienter i den övriga befolkningen. (Casson IR, Sham R, , Tarlau M, DiDomenico A. Neurological and CT Medicinska problem och skaderisker inom kampidrotter evaluation of knocked-out boxers. I Neurol Neurosurg Psychiatry 1982; 45:170-4). I en undersökning av 14 finska, skandinaviska och europeiska boxningsmästare (åtta proffs och sex amatörer) uppvisade fem av de professionella boxarna och en av amatörerna objektiva tecken på förlust av hjärnsubstans. (, Vilkki J, Sainio K, Tatevuo K, Meurala H. Is chronic brain damage in boxing a hazard of the past. ; []:1186-8). I en annan undersökning gjordes en undersökning av 45 professionella boxare i åldern 21–genom regelbundna dator- tomografitester. I undersökningen påvisades att med säkerhet hade utvecklat förlust av hjärnsubstans som undersökningen pågick. Det är en mycket snabb utveckling av förlust av hjärnsubstans och mycket snabbare än den man ser hos gamla människor som utvecklar demens. Boxarna som drabbats av detta tenderade att ha gått fler matcher och hade fler förluster än de boxare som inte uppvisade mätbara förändringar. (, Jahre C, Hauser WA, , . Serial compu- ted Tomography, EEG and Neurological Evaluation. JAMA 1983; 249[2]:211-3). 5.3Vad ökar respektive minskar risken för skador? När det gäller idrotter där det förekommer slag mot huvudet är det naturligen så att tjocka och stötupptagande handskar ger ett visst skydd för deltagarna. De stora handskar som används inom amatör- boxningen gör också att det blir svårare att få in rena träffar, dvs. det är lättare att gardera sig. Det avgörande för värdet av ett huvudskydd är dess förmåga att minska accelerationen vid slaget. Det huvudskydd som används inom amatörboxningen skyddar i viss utsträckning, i vart fall mot ögonbrynsskador och vid fall mot golvet. Huvudskyddet är emeller- tid framför allt ett yttre skydd. Det skyddar inte hjärnan mot slag eller sparkar som t.ex. träffar på hakan. Huvudskydd är inte okom- plicerat i sporter som tillåter både grepp och slag. Medan huvud- skyddet möjligen har viss skyddsverkan för hjärnan kan nacken möjligen bli mera utsatt. Medicinska problem och skaderisker inom kampidrotter Nackmusklerna är viktiga när det gäller motståndskraften mot slag eller sparkar mot huvudet. Starka och färdigutvecklade nackmuskler ökar möjligheten att ta emot slag utan att huvudet kastas hit och dit eller roterar. Det är därför viktigt att deltagarna är färdigväxta. Därför bör det alltid finnas en lägsta åldersgräns för när deltagare får syssla med idrotter där det ingår slag eller sparkar mot huvudet. Det finns data som visar att hjärnans förmåga att anpassa sig till en skada (dvs. kompensera) är bättre vid unga år än i vuxen ålder. Dessa data gäller lokaliserade skador. När det gäller utspridd på- verkan som erhålls vid upprepat våld av medelhög intensitet finns ingenting som stöder att detta skulle bättre i den unga hjärnan. Mellan 8 och sker utmognanden av hjärnans nätverk med bl.a. omfattande tillbakabildning av strukturer. Om denna process störs anses det ge omfattande påverkan på hjärnans funk- tion. Den intellektuella förmågans slutliga nivå hos individen be- stäms i stor utsträckning av i livet. Båda dessa problemområden tydliggör sen debutålder som en viktig skyddande faktor mot hjärnskador. En lång match innebär naturligt nog att deltagarna hinner dela ut fler slag eller sparkar mot varandra. Vid långa matcher tröttas dess- utom nackmusklerna ut (mjölksyra) och förmågan att stå emot slag avtar. Konsekvensen av en träff mot huvudet blir därmed större. Därför är det av stor betydelse när det gäller skaderisken att mat- cherna inte är längre än att deltagarna kan stå emot slag. Begränsat antal träffar under en karriär Detsamma som i föregående stycke gäller också frågan om en kamp- idrottares karriärlängd. En lång karriär medför naturligen ett större antal träffar mot huvudet och därmed en större risk för hjärnska- dor. Det finns särskilt inom den professionella boxningen gott om exempel på boxare som fortsatt sina karriärer långt efter det att de passerat toppen och varit konkurrenskraftiga. Det faktum att de är så snabba leder också till att de får ta emot fler slag. Motorisk snabbhet avtar med åldern och eftersom reflexsnabbhet är Medicinska problem och skaderisker inom kampidrotter en viktig del i skyddet mot träffar talar detta för en begränsning av karriärlängden. Matchdomarens och matchningens roll Det är mycket viktigt att det finns matchdomare som går in och stoppar ojämna matcher . En försvarslös person riskerar att få ta emot ett stort antal träffar som han är ur stånd att gardera sig och saknar förmåga att stå emot dem. Flera av de döds- fall som inträffat inom den professionella boxningen härrör från matcher där en av boxarna fått ta emot ett stort antal slag i en situa- tion där han varit försvarslös. Det går därför inte att överskatta den roll och det ansvar som ligger på den som dömer en boxningsmatch eller en liknande kamp- idrottsaktivitet. Det kan vara av avgörande betydelse att en domare avbryter en match för att undvika att någon av deltagarna drabbas av svåra skador. När det gäller förebyggandet av alltför ojämna matcher ligger också ett stort ansvar på den som arrangerar matcherna. Desto större klasskillnad det är mellan utövarna desto större risker utsätts den sämre av de båda för. För undvikandet av svåra skador inom kampidrotter är det därför av stor betydelse att de matcher som arrangeras går mellan förhållandevis jämbördiga och vältränade mot- ståndare. Omhändertagande av den som blivit medvetslös vid knockout Det är förenat med stora risker att få slag eller sparkar mot huvudet om man har en oläkt hjärnskakning. Det är därför viktigt att den som blivit knockad inte får fortsätta en match utan att den bryts . Det minskar också risken för bestående skador om ut- övaren inte heller går några liknande matcher efter knockouten. Idrotternas regler bör därför, likt amatörboxningen, innehålla bestämmelser om karantän efter knockouter. Medicinska problem och skaderisker inom kampidrotter Risken för våld mot huvudet i idrottsvärlden är naturligtvis inte be- gränsad till boxning eller andra kampidrotter med slag och sparkar riktade mot deltagarnas huvud. Många andra idrotter innebär också risker för våld mot huvudet. För hjärnans del spelar det självklart inte någon roll om det våld den utsätts för är avsiktligt eller inte. De idrotter som har regelverk som tillåter våld mot huvudet ger emellertid automatiskt ett skade- panorama som innefattar risker för hjärnskador. Det är därför viktigt att man i alla idrotter där det förekommer slag riktade mot huvudet har säkerhetsbestämmelser för att minska riskerna. Dessutom bör idrotten – för de fall då någon träffats hårt av ett slag eller en spark mot huvudet – ha rutiner för att ta hand om den personen på ett bra sätt. Jag menar att om man inom idrott följer och tar hänsyn till det som tagits upp i avsnitt 5.3 så måste de skaderisker som ändå åter- står anses ligga på en nivå som är jämförbar med andra idrotter och därmed anses vara acceptabel i samhället. 6Reglering av professionell boxning och andra kampidrotter Utöver de krav på tillstånd som uppställs för offentliga tillställ- ningar på offentlig plats i ordningslagen (1993:1617) har idrotten lämnats i stort sett helt oreglerad när det gäller tillståndskrav eller förbud mot idrottslig verksamhet. Vissa undantag finns. Exempel- vis krävs tillstånd till olika tävlingar på väg eftersom de kräver insatser för att genomföras på ett säkert sätt samt att det eventuellt kan krävas att trafiken stängs av. I ordningslagen uppställs dess- utom ett generellt krav på tillstånd för offentliga tillställningar i fråga om tävlingar eller uppvisningar i motorsport eller professionell brottning. Uttryckligt förbud angående idrottslig verksamhet finns endast när det gäller professionell boxning. Därtill kommer som redo- visats i avsnitt 3.1 att viss idrottslig verksamhet kan ha sådana inslag att utövarna kan drabbas av ansvar enligt . 6.2.1Problem med den nuvarande lagstiftningen Som jag beskrivit ovan är det av kampidrotterna endast den pro- fessionella boxningen som är specialreglerad. Lagen (1969:612) om förbud mot professionell boxning ger genom sin betoning på professionell intryck av att det är utövarens mottagande av pengar för sitt deltagande som är avgörande för bedömning av om verksamheten är otillåten eller inte. Som konstaterats i avsnitt 3.1.5 är så inte fallet. I stället definieras den förbjudna aktiviteten av att en boxare deltar i tävling eller uppvisning enligt de regler som gäller för professionell boxning. Reglering av professionell boxning och andra kampidrotter Att dra skiljelinjen mellan vad som är tillåten eller otillåten idrottsutövning, beroende av om utövarna får ersättning eller inte, ter sig som förlegat och inte längre relevant. Varken professionell boxning eller någon annan idrott bör vara förbjuden endast av skälet att deltagarna får ersättning för att delta i matcher eller tävlingar. Gränsen mellan tillåtet och otillåtet bör i stället dras med utgångspunkt i vilket våld som används och vilka skaderisker som reglerna medger att utövarna utsätts för. har gått sedan lagen om förbud mot professionell boxning trädde i kraft. Samhället har förändrats mycket under dessa år. har bl.a. genom inträdet i EU och den ökade andelen personer i med utländsk bakgrund på ett annat sätt blivit del av en större internationell gemenskap. Detta har lett till att värderingarna i det svenska samhället i större utsträckning påverkats av inflytandet från omvärlden. Mediesituationen har också på ett dramatiskt sätt förändrats . Möjligheterna att ta del av olika evene- mang har kraftigt ökat, däribland professionell boxning. Vid tiden för förbudet fanns endast en TV-kanal i . Detta förhållande gjorde det möjligt att genom ett förbud mot professionell boxning rent faktiskt hindra allmänheten från att ta del av sådan i . Den som ville se professionell boxning var i princip hänvisad till att resa utomlands. har situationen förändrats i viktiga hänseenden. finns det stora möjligheter att se professionell boxning i olika TV- kanaler främst sådana som distribueras via kabel eller satellit. Som framgår i avsnitt 2.4.3 har detta bidragit till ett uppsving för den professionella boxningen bland svenska utövare. Det finns nu möjligheter för deras verksamhet att finansieras genom TV- bolagen. Detta innebär att i den mån förbudets syfte var att hindra svensk professionell boxning så uppnås inte detta. Vad som anses som förråande i samhället förändras med sam- hällsutvecklingen. Det som ansågs upprörande är kanske inte särskilt uppseendeväckande . Med hänsyn till den utveckling som har skett i samhället bl.a. när det gäller utbudet av filmer med våldsinnehåll och liknande är det tveksamt om professionell boxning med dagens mått mätt kan ses som speciellt förråande för publiken. I vart fall inte på ett sådant sätt att det av det skälet finns anledning att den skall vara förbjuden. Detta särskilt inte som professionell boxning, som nämnts, ändå finns tillgänglig i många svenska hem t.ex. via kabel-TV. Reglering av professionell boxning och andra kampidrotter Även idrottsrörelsen har genomgått stora förändringar . var amatörismen norm inom stora delar av svensk och internationell idrott. När det t.ex. gäller den idrott som ingick i det olympiska programmet var den omgärdad av hårda krav på amatörism. Deltagare som exempelvis medverkade i reklam- sammanhang kunde avstängas från att delta i . beslutade det internationella amatörboxnings- förbundet att fr.o.m. i likhet med alla övriga olympiska idrotter slopa amatörbegreppet. Det betyder att det inte längre råder något förbud mot en boxare att uppbära ersättning i sin egenskap av idrottsutövare. Internationella amatörboxnings- förbundet (de Boxe Amateur) ändrade namn till AIB (de Boxe). Säkerhetsbestämmelserna för en AIB-boxare skärptes ytterligare genom kongressen . Det råder därför fortfarande åtskillnad mellan AIB-boxningen å ena sidan och den professionella å den andra. Emellertid betyder regeländringen att en boxare som tidigare tjänat pengar på sin idrott som professionell boxare inte, som tidigare, automatiskt blir diskvalificerad från att utöva AIB- boxning.