sou · GRB37d1 · 2004-01-01 00:00:00 — I de centrala avtalen, bortsett från avtalet med tandläkarna, finns bestämmelser som begränsar möjligheterna att fritt etablera sig som privatpraktiserande yrkesutövare. Detta innebär att de privata vårdgivarna måste sluta ett indivi- duellt avtal med amtskommunen för att få ersättning från försäk- Bestämmelser om åldersgränser och etablering i Avtalen löper tills vidare, men omförhandlas som regel vart annat år. Inom tandvården finns däremot inte någon etableringskontroll. Det är således möjligt för de privata tandläkarna att fritt etablera sig och arbeta inom ramen för försäkringen. En förutsättning är dock att tandläkaren dels är medlem av sin yrkesorganisation, dels har tillkännagett för amtet att han eller hon önskar vara verksam inom försäkringen. Möjligheten till etablering för övriga grupper är helt kopplat till befolkningsunderlaget. En etablering kan endast ske genom över- tagande eller utvidgning av en befintlig praktik samt genom etable- ring av en ny praktik på grund av ökning i befolkningsunderlaget. Vad gäller husläkare skall amtskommunen underrätta samarbejdsudvalget (samarbetsorganisationen på landstingsnivå) inom vilket område en etablering är möjlig. När samarbetsorgani- sationen fått besked om behovet tillfrågas först de etablerade vård- givarna i det aktuella området. Därefter annonseras vilka områden som är öppna för etablering och hur många vårdgivare som kan etablera sig. beslutar vilka som får rätt att etablera sig. Det är möjligt för en vårdgivare som avser att upphöra med sin verksamhet att överlåta sin praktik till en annan vårdgivare. Vilket pris som skall tas ut i samband med överlåtelsen görs upp av par- terna och är inte reglerat. Den vårdgivare som inte lyckas överlåta sin praktik får inte någon ekonomisk kompensation från det all- männa. Om en praktik skall upphöra därför att det inte längre finns behov av den vård som erbjuds har vårdgivaren rätt till ekonomisk kompensation. Det finns inte någon generell åldersgräns för hur länge man kan vara verksam som privat vårdgivare med offentlig ersättning. Ett undantag är psykologer och kiropraktorer för vilka det finns en åldersgräns i avtalen som är satt till . Bestämmelser om åldersgränser och etablering i Ersättning till vårdgivarna och patientavgifter Ersättningen och övriga villkor för de privatpraktiserande vård- givarna grundas i sin helhet på de avtal och prislistor som förhand- lats fram mellan Sygesikringens Forhandlingsudvalg och de privat- praktiserande vårdgivarnas organisationer. (motsvarande vårt ) fungerar som sekretariat i dessa sammanhang. På det lokala planet finns möjligheter till kompletterande avtal för de privatpraktiserande vårdgivarna som redan är etablerade. Även vid dessa tilläggsavtal styrs ersättningen och övriga villkor av de avtal som förhandlats fram mellan parterna på central nivå. Vård hos husläkare liksom vård hos öppenvårdsspecialist är avgiftsfri. Avgift betalas för läkemedel, sjukgymnastik, vård hos kiropraktor och fotterapeut samt hos psykolog. Vissa grupper av patienter med kroniska sjukdomar har dock rätt till fri sjukgym- nastik. Något högkostnadsskydd finns inte. Inom den privata tandvården får vuxna patienter en mindre del av sina tandvårdskostnader täckta genom sjukförsäkringen. Det är främst bastandvård som ersätts till viss del. Andra former av tand- vård (t.ex. broar, protetik) ersätts inte överhuvudtaget. Prissätt- ningen är inte fri utan en särskild taxa reglerar priserna och nivåerna på ersättningen. Normalt krävs remiss från husläkare för vård hos öppenvårds- specialist och för vård hos andra personalgrupper, t.ex. sjukgym- naster, som finansieras av det allmänna. Ett par undantag finns från denna grundregel. Exempelvis kan vård hos ögon- och öronläkare ske utan remiss. Ett undantag från regeln om avgiftsfri vård och remisskravet gäller för patienter som valt att stå utanför husläkarsystemet. av befolkningen har valt att göra detta. Till skillnad från resten av befolkningen kan de söka specialistläkarvård utan remiss. De får då själva betala en del av kostnaden. Resten betalas av den allmänna sjukförsäkringen. Bestämmelser om åldersgränser och etablering i Omfattningen på den privata öppna hälso- och sjukvården varierar mellan de olika länderna. I såväl som finns hus- läkarsystem och i stort sett samtliga husläkare är privatpraktise- rande. Ett gemensamt drag inom tandvården är att det offentliga tillhandahåller tandvård för vissa grupper som barn- och ungdomar, medan de privata vårdgivarna står för merparten av vuxentandvår- den. I finansieras den privata vården med hjälp av en statlig allmän sjukförsäkring. I finns en statlig socialförsäkring som tillsammans med bidrag från kommunerna och de statliga hälso- företagen står för finansieringen av den privata hälso- och sjuk- vården. I däremot, är den allmänna sjukförsäkringen en del av amtskommunernas ansvar och finansieras av dem. Försäk- ringen är således inte någon statlig angelägenhet. I och sluts centrala avtal som innehåller villko- ren, t.ex. ersättningsnivåer, för den privata vården. I de danska avtalen, som är mer omfattande än de norska, anges förutom de grundläggande villkoren också den önskvärda framtida inriktningen på vården. I är etableringen inom den privata sektorn fri. betalar patienterna som söker privat vård betydligt högre patient- avgifter och det finns inte heller något högkostnadsskydd. I både och finns system för kontroll av etableringen av privata vårdgivare. Vårdgivarna måste sluta individuella avtal med det allmänna för att kunna arbeta med offentlig finansiering. Avta- len bygger på de centrala avtalen. I dessa länder är patientavgifterna generellt sett lägre och i vissa fall är vården helt avgiftsfri. I finns ett högkostnadsskydd som skyddar patienterna mot alltför höga kostnader. I samtliga länder råder fri etablering för tandläkare. De vuxna patienter som behandlas inom den privata tandvården betalar mer- parten av sin tandvård själva. Det är inte heller all form av tandvård som ersätts. Prissättningen är fri i och , men inte i . Regler om åldersgränser för privata vårdgivare förekommer i två av länderna. En åldersgräns för rätt att driva praktik med offentlig finansiering finns i . I finns en åldersgräns Bestämmelser om åldersgränser och etablering i för privatpraktiserande psykologer och kiropraktorer, som också den är satt till . Inte i någon av länderna pågår, på motsvarande sätt som i , en diskussion kring åldersgränser. Krav på remiss från läkare för vård hos privatpraktiserande sjuk- gymnast finns i alla länder. I och krävs i regel remiss också för vård hos specialistläkare inom den privata öppen- vården. Dock har patienterna i dessa länder vissa möjligheter att söka vård utan remiss. De får då betala en högre patientavgift än annars. 6Behovet av och viljan att fortsätta arbeta efter Enligt direktiven skall utredningen analysera om ett avskaffande av åldersgränsen för vissa privata vårdgivare skulle kunna bidra till att undanröja brister på personalresurser och om detta i så fall är den mest ändamålsenliga lösningen för att avhjälpa bristen på vård- givare. I utredningens uppdrag ingår däremot inte att kartlägga rekryteringsbehovet inom hälso- och sjukvården. Det kan ändå vara av intresse att redovisa några av de prognoser som finns över det framtida behovet av läkare, sjukgymnaster, tandhygienister och tandläkare. I avsnitt 6.1 belyses därför ett antal frågor om perso- nalförsörjningen inom hälso- och sjukvården. Personalbehovet inom hälso- och sjukvårdsområdet styrs i grunden av den samhällsekonomiska utvecklingen, alltså i vilken utsträckning sektorn kan expandera. I det sammanhanget är det av intresse att belysa frågan om äldres deltagande i arbetslivet ur ett annat perspektiv. Det finns en trend i samhället med senare inträde i arbetslivet på grund av ökade krav på utbildning och tidigt utträde från arbetsmarknaden. medför den demografiska utvecklingen att det blir fler äldre. Sammantaget kommer detta att leda till att allt färre skall försörja allt fler. En viktig fråga för fram- tiden är således att förmå äldre arbetskraft att stanna kvar i arbets- livet. Vissa åtgärder har redan vidtagits i detta syfte. Det nya pen- sionssystemet är konstruerat så att det är lönsamt för den enskilde att arbeta längre. Vidare har den generella avgångsåldern för arbetstagare höjts till . Flera utredningar och arbetsgrupper har också uppmärksammat frågan hur man skall förmå äldre arbetskraft att stanna kvar i arbetslivet och även föreslagit åtgärder både på kort och på lång sikt. Vi återkommer till detta i avsnitt 6.2. Behovet av och viljan att fortsätta arbeta efter 6.1Hälso- och sjukvårdens och tandvårdens personalförsörjning Få sektorer i samhället är så beroende av personal som hälso- och sjukvården. Detta avsnitt syftar till att belysa ett antal frågor om tillgång och efterfrågan på hälso- och sjukvårdspersonal och personalförsörjningen , samt till att diskutera möjliga lösningar för att bemästra bristsituationer. 6.1.1Brist – inte bara en fråga om antal Sett ur ett historiskt perspektiv har antalet anställda i hälso- och sjukvården expanderat på ett sätt som då knappast kunde ha förutsetts. Exempelvis fanns det totalt 9 800 yrkesverksamma läkare i , vilket motsvarade 124 läkare per 100 000 invånare. fanns det 27 000 yrkes- verksamma läkare, vilket motsvarar 303 läkare per 100 000 invånare (. Hälso- och sjukvårdsstatistisk årsbok, 1998). Situationen har beskrivits som en period av markant brist på hälso- och sjukvårdspersonal. Trots att tillgången på hälso- och sjukvårdspersonal således har ökat kraftigt har underskottet på personal återigen blivit en central fråga i den hälso- och sjukvårdspolitiska debatten. Den framtida rekryteringen beskrivs rent av som en ödesfråga för hälso- och sjukvårdssektorn. konstaterar i sin Hälso- och sjukvårdsrapport (2001) att ordet brist i ordböckerna brukar definieras som en obalans mellan tillgång och efterfrågan. De uppgifter som redovisas ovan illustrerar att brist är något relativt. pekar också på en rad omständigheter som för- svårar för den som har till uppgift att beskriva framtida behov av arbetskraft. Svårigheterna med att beskriva brist eller underskott på hälso- och sjukvårdspersonal hänger, enligt , samman med att det saknas underlag som beskriver bristsituationer på ett entydigt sätt. De databaser/register som finns över hälso- och sjukvårdspersonal har alla sina begränsningar, eftersom de i första hand skapats för andra syften. Det finns inte – med ett enda undantag – några normtal för hur många anställda som behövs för att driva en viss verksamhet. Undantaget är allmänläkare, där den politiska ambitionen är att det skall finnas en läkare per 1 500 invå- nare (prop. 1999/2000:149). Behovet av och viljan att fortsätta arbeta efter Regeringen har emellertid vidtagit åtgärder för att underlätta en långsiktig planering av personalförsörjningen inom hälso- och sjukvården. har regeringens uppdrag att utveckla ett nationellt planeringsstöd. Detta innebär att fortlöpande ta fram underlag för bedömningen av hälso- och sjukvårdens behov av läkare och sjuksköterskor, både på kort och på lång sikt. Genom planeringsstödet skapas ett nationellt perspektiv vad gäller perso- nalförsörjningen. Därigenom kan man bl.a. bidra med kunskap för att verka för en mer långsiktig planering av läkare- och sjukskö- terskeförsörjningen, liksom en bedömning av behov av olika specialister och hur dessa behov fördelar sig över landet. I förläng- ningen skall planeringsstödet även vara ett underlag för dimensio- nering av grundutbildningen av läkare och sjuksköterskor. En första rapport skall lämnas till regeringen . har därutöver fått i uppdrag av regeringen att ta fram underlag för bedömningen av tandvårdens behov av tand- läkare och tandhygienister. skall rapportera de bedömningar man gör av den aktuella situa- tionen och av den framtida utvecklingen. konstaterar i hälso- och sjukvårdsrapporten att det finns mycket stora variationer mellan landstingen vad gäller antalet landstingsanställda läkare, sjuksköterskor och under- sköterskor per 10 000 invånare. I läns landsting (högst) fanns det t.ex. 38 läkare per 10 000 invånare . Motsvarande siffra för (lägst) var 22. I (högst) fanns det 116 sjuksköterskor per 10 000 invånare och i (lägst) var antalet 67. Vad gäller undersköterskor fanns det i (högst) 56 per 10 000 invånare, medan (lägst) hade 31. De regionala variationerna består över tiden, dvs. de landsting som hade en tätposition har behållit den. frågar sig hur dessa regionala variationer skall tolkas i förhållande till begreppet brist? Föreligger en brist i de landsting som har lägst antal anställda per 10 000 invå- nare? Eller har de landsting som har högst antal anställda ett över- skott? Eller handlar det om olika typer av verksamhet där den optimala bemanningen skiljer sig åt? Även om det inte finns något svar på dessa frågor tyder de regionala skillnaderna på att brist inte enbart handlar om antal. Behovet av och viljan att fortsätta arbeta efter tar också upp att det finns olika typer av brist eller underskott på hälso- och sjukvårdspersonal. Bristen kan vara generell, dvs. det finns för få utbildade inom en eller alla kategorier. Den kan också vara specialitetsrelaterad, dvs. det kan finnas gott om t.ex. läkare generellt sett, men det finns en brist inom vissa spe- cialiteter. Vissa typer av verksamhet kan lida brist på personal, t.ex. den kommunala hälso- och sjukvården, även om tillgången i övrigt är god. I en norsk undersökning1 av läkarbristen i ett sjukvårdsområde har fyra kategorier av läkarbrist identifierats av författarna traditionell läkarbrist (svårigheter att rekrytera till glesbygden), expansiv efterfrågebaserad läkarbrist (vid införandet av nya krä- vande behandlingsmetoder), lokalt konstruerad läkarbrist (beror på lokala och organisato- riska förhållanden, exempelvis indelning i många små enheter och dåligt fungerande joursamarbete), professionsdriven läkarbrist (en följd av krav på en ökande specialisering och med jourlinjer inom varje specialitet). Författarna drar slutsatsen att brist kan uppstå av många olika anledningar, och att det därmed också finns behov av olika typer av lösningar för att komma till rätta med bristsituationer. redogör vidare i hälso- och sjukvårdsrapporten för några av de faktorer som påverkar tillgång och efterfrågan på hälso- och sjukvårdspersonal. konstaterar att efterfrågan på hälso- och sjuk- vårdspersonal på ett övergripande plan styrs av samhällsekono- miska faktorer och politiska beslut. Befolkningsutveckling och befolkningsstruktur är faktorer som påverkar vårdbehovet, som i sin tur påverkar efterfrågan. Reformer och riktade statsbidrag till olika verksamhetsområden inom hälso- och sjukvården, ger också en ökad efterfrågan. Tillgången på arbetskraft hänger enligt samman med arbetskraftens åldersfördelning och arbetsmarknadsbeteende (t.ex. sysselsättningsgrad). De äldsta och de yngsta åldersgrupperna har lägre andel som deltar i arbetskraften, och de i dessa två ålders- grupper som arbetar har en lägre genomsnittlig arbetstid än övriga åldersgrupper. 1 Kjekshus L.E., Tjora A. Hn 1998: Hvor reell er mangelen på leger? En kartlegging av legebemanningen i ett fylke. 3/98. Norsk Institutt for sykehusforskning. Behovet av och viljan att fortsätta arbeta efter Flera myndigheter, fackliga organisationer m.fl. presenterar regel- bundet prognoser och bedömningar som berör vårdsektorn. Nedan redovisas ett urval av dessa prognoser. () beskriver de tendenser och tren- der som finns på arbetsmarknaden i rapporten Den framtida perso- nalförsörjningen inom vård och omsorg – Tillgång och rekryte- ringsbehov . Inledningsvis lyfter AMS fram det problem som blir alltmer framträdande på dagens arbetsmarknad nämligen att tillgången på arbetskraft krymper. I rapporten analyseras efterfrågan och utbud av arbetskraft i ett 15-årigt perspektiv fram . AMS understryker att rapporten inte är en prognos (så här kommer det att bli) utan ett scenario om vad som inträffar om inga ytterligare åtgärder vidtas, dvs. om nuvarande mönster på arbetsmarknaden består. Resultaten i rapporten är en signal till olika aktörer som kan påverka utvecklingen inom området om att göra insatser för att förändra bilden. Förhoppningen är att olika insatser vidtas för att komma till rätta med det underskott på arbetskraft som beskrivs inom vård och omsorg, vilket i så fall leder till att scenariot inte blir verklighet. AMS rapport visar att den framtida bristen på vårdpersonal kommer att omfatta nästan alla yrkeskategorier, såväl inom perso- nalgrupper med krav på högskoleutbildning som bland vårdperso- nal med gymnasiekompetens. De allvarligaste rekryteringssvårig- heterna för de kommande femton åren väntas uppkomma för sjuk- sköterskor. Det antalsmässigt största rekryteringsbehovet kommer emellertid att finnas inom den kommunala vården och omsorgen och det mest efterfrågade yrket är undersköterska. Enligt AMS är arbetslösheten obefintlig i läkargruppen och det råder särskild brist på läkare inom primärvården. AMS bedömer att efterfrågan på läkare kommer att öka. Detta hänger samman med att efterfrågan på vård ökar på grund av en förändrad befolk- ningsstruktur och nya och växande behov genom den medicinsk- tekniska utvecklingen. beräknas i genomsnitt cirka 1 000 läkare gå i pension , vilket samman- Behovet av och viljan att fortsätta arbeta efter lagt motsvarar hälften av dagens personalstyrka. Avgångarna kommer att påverka tillgången på specialistläkare, främst , vilket gäller samtliga specialistinriktningar. För de kommande femton åren kommer avgångarna att överstiga tillskot- tet från den svenska läkarutbildningen. I prognosen har hänsyn tagits till invandringen av utländska läkare. AMS prognos tyder på att det samlade rekryteringsbehovet kommer att uppgå till sammanlagt 20 000 läkare under den kom- mande eller 1 300 . En del av rekryterings- behovet kan enligt AMS endast tillgodoses genom en utökad utbildningsvolym med några hundra platser. Utbildningstiden för läkare är mycket lång, vilket gör att det krävs en god framförhåll- ning för att komma till rätta med en bristsituation. AMS bedömer att efterfrågan på sjukgymnaster kommer att öka i takt med en ökande samverkan med andra yrkesgrupper kring patienten t.ex. vid rehabilitering av äldre. 4 300 sjukgymnaster kommer att lämna yrkeskåren till och med , vilket är en tredjedel av de sysselsatta . Åldersstrukturen är dock jämt för- delad, vilket gör att rekryteringsbehovet inte ökar i någon större utsträckning utan i stort sett väntas vara i takt med antalet examinerade. bedöms avgångarna öka något. Rekryteringsbehovet beräknas uppgå till sammanlagt 8 700 sjukgymnaster, vilket ger en årlig efterfrågan på cirka 600 personer. är utbildningsdimensio- neringen i fas med arbetsmarknadsbehovet. Under den sista delen av prognosperioden, då efterfrågan på rehabiliteringspersonal ökar både inom kommunerna och inom företagshälsovården (ergono- mer), kommer det att uppstå viss brist på utbildade sjukgymnaster. AMS konstaterar att det är brist på tandläkare på många håll i landet. Detta är särskilt påtagligt i glesbygdsområdena, där det är svårare att rekrytera tandvårdspersonal. har antalet legitimerade tandläkare visserligen ökat, men har antalet yrkesverksamma tandläkare minskat. Cirka 1 000 tandläkare har sökt sig utomlands . överetablering i och högre löner utomlands anges som de viktigaste skälen för utvandringen. AMS konstaterar att efterfrågan på tandvård har ökat. Detta kan tillskrivas den förbättrade samhällsekonomin, vilket lett till en ökad köpkraft bland hushållen. Den framtida efterfrågan på tandläkare är Behovet av och viljan att fortsätta arbeta efter enligt AMS beroende av eventuella förändringar i tandvårdsförsäk- ringen och av hushållens inkomstutveckling. Pensionsavgångarna kommer att vara stora för tandläkarkåren . Äldreavgångarna blir störst och beräknas tredubblas jämfört med till cirka 300 per- soner . Totalt lämnar 3 500 personer arbetsmarknaden, vilket är nästan sysselsatta tandläkare . Antalet utbildningsplatser har minskat under början av 1990- talet till en nivå av i snitt 200 nya studerande vid landets tandläkar- utbildningar. En delförklaring till nedgången är den tidigare över- etableringen av privatpraktiserande tandläkare. Antalet examine- rade har i det närmaste halverats till dagens volym på cirka 150 per- soner. Enligt AMS:s prognos kommer det sammanlagda rekryterings- behovet att uppgå till cirka 300 tandläkare till och med . Under förutsättning att dagens utbildningsdimensionering behålls oförändrad blir följden att betydande rekryteringssvårig- heter uppstår . AMS konstaterar att bristen på tandhygienister har ökat i landet, särskilt på mindre orter. Faktorer som påverkar tandhygienisternas framtida arbetsmarknad är arbetsfördelningen mellan dem och tandläkarna samt de effekter som tandvårdsförsäkringen ger upp- hov till. Enligt AMS beräknas 1 200 tandhygienister lämna arbetsmark- naden –2015. pekar arbetsmarknadens rekryteringsbehov på en årlig volym på cirka 130 tandhygienister. Tillskottet i form av examinerade från utbild- ningen beräknas till cirka 160 om man utgår från dagens utbild- ningsdimensionering och är i nivå med det framtida personalbeho- vet. Den allmänna tendensen för den framtida tandvården är en utveckling mot förebyggande vård och därmed en ökad efterfrågan på tandhygienistkompetens. Bedömningen blir därför att en viss brist på tandhygienister kan komma att uppstå. Den kan till och med komma att bli framträdande om ett stort underskott uppstår på tandläkare. Behovet av och viljan att fortsätta arbeta efter () ger i rapporten och prognoser (2002) en översikt över den framtida befolknings- utvecklingen och en belysning av aktuella utvecklingstendenser på utbildningsområdet och inom arbetsmarknaden. SCB:s beräkningar sträcker sig . Enligt SCB:s prognoser tenderar bristen på arbetskraft med hälso- och sjukvårdsutbildning att öka och bli mycket omfattande på lång sikt. som efterfrågan ökar minskar nämligen till- gången. Bristen handlar i första hand om personer med gymnasial vårdutbildning, men bristen kan bli stor även på exempelvis sjuk- sköterskor, trots att utbildningskapaciteten höjs. Efterfråge- ökningen kommer framför allt från den kommunala vården och omsorgen, men till viss del även från landstingens hälso- och sjuk- vård. SCB konstaterar att det är brist på läkare i hela lan- det. Utanför utbildningsorterna är situationen särskilt bevärlig. Bristsituationen kommer att förvärras ytterligare eftersom många läkare går i pension under de närmaste 10–15 åren. Särskilt besvär- lig kommer bristen på specialistläkare att bli. tar utbild- ningen av en läkare, från antagningen till läkarutbildningen till fär- dig specialist, minst . För sjukgymnasternas del slår SCB fast att efterfrågan på och utbudet av sjukgymnaster är i stort sett balanserat på nationell nivå. I vissa regioner råder dock brist på yrkeserfarna sjukgymnaster. Tillgången på sjukgymnaster kommer att öka något . väntas emellertid examinatio- nen och pensionsavgångarna vara ungefär lika stora. Efterfrågan på sjukgymnaster bedöms öka till följd av ett ökat antal äldre. Även en ökad satsning på förebyggande verksamhet och rehabilitering bety- der att det behövs fler sjukgymnaster. I vilken utsträckning beho- ven kommer att realiseras beror på den ekonomiska situationen och vilka prioriteringar som görs inom kommuner och landsting. Med dagens dimensionering av sjukgymnastutbildningen bedömer SCB att en bristsituation uppstår på lång sikt. Enligt SCB råder stor brist på tandläkare , medan situationen snarare präglades av stor tillgång på tandläkare. Bakom dessa svängningar ligger enligt SCB variatio- ner i efterfrågan på tandvård, i första hand till följd av förändringar i tandvårdsförsäkringen. Behovet av och viljan att fortsätta arbeta efter