sou · GRB31 · 2004-01-01 00:00:00 — Inledningsvis och framöver måste emellertid göra det bästa av situationen sådan som den ser ut. Nedan följer några förslag på och idéer kring hur kan arbeta. Som en viktig kompletterande uppgift anser jag att , paral- lellt med kunskapsinsamlandet, bör verka för att höja den veten- skapliga nivån på de projekt, utvärderingar och dylikt som genom- förs inom området arbetslivsinriktad rehabilitering. En av KARM:s första uppgifter bör vara att utforma en allmän vägledning för hur man lägger upp och genomför rehabiliteringsprojekt och hur man därefter utvärderar det resultat man har uppnått. Vägledningen bör förorda de metoder och principer som uppställer vad avser studiers kvalitet och som ska utgöra en del av dokumentet angående evidensgradering. Ett organ för sammanställning och spridning av kunskaper om Arbetet med att utarbeta vägledningar bör bedrivas i projekt- form och utföras av externa forskargrupper för att sedan presente- ras i någon form av handbok. Det är tänkbart att olika vägled- ningar behöver utformas beroende på diagnosgrupp etc. Jag har tidigare beskrivit olika sätt att ta fram s.k. konsensusdoku- ment (jfr avsnitt 2.5). På grund av de brister ifråga om den veten- skapliga dokumentationen som kan förväntas stöta på framstår just konsensusmetoden som ett tänkbart arbetssätt för inledningsvis. En utveckling av konsensusdokument före- slås bygga på en serie konsensuskonferenser där såväl forskare som aktörerna inom området i samverkan medverkar. Syftet med kon- sensuskonferenserna är dels att främja utvecklingen av en samsyn inom området, dels att utveckla den gemensamma kunskapsbasen. Metoden kan användas i olika sammanhang, t.ex. för att komma fram till ett ställningstagande kring verkningarna av en viss terapi- metod som beståndsdel i ett rehabiliteringsprogram. I betydelsen komma till samstämmighet borde konsensusmetoden också kunna användas ifråga om vad skall avse med begreppet arbetslivsinriktad rehabilitering. Mängden rehabiliteringsprojekt som bedrivs av såväl offentliga som privata aktörer på marknaden är stor och det är inte rimligt att tänka sig att på egen hand ska kunna hålla sig informerad om vad som pågår. För att göra det möjligt för att skaffa sig en samlad bild vad som försiggår föreslår jag att försäkringskas- sorna uppmanas att informera om vilka rehabiliteringspro- jekt som bedrivs i kassans regi eller som kassan deltar i. Även arbetsförmedlingarna och offentliga forskningsfinansiärer som t.ex. FAS, bör uppmanas att lämna motsvarande information till . Ett organ för sammanställning och spridning av kunskaper om Jag har redan tidigare, i allmänna ordalag, nämnt något om utform- ningen av sådana rapporter där systematiska kunskapssammanställ- ningar publiceras (jfr avsnitt 2.2). Valet av rehabiliteringsåtgärd och metoden för dess genom- förande är starkt knutet till individen och de omgivande faktorerna i det enskilda fallet. När det gäller vill jag därför särskilt poängtera att de rapporter som publicerar bör vara utformade så att det tyd- ligt framgår och noggrant beskrivs för vem (vilken grupp) och i vilket sammanhang en utvärderad metod har givit ett visst resultat. Det är viktigt att notera att inte bara sådant som diagnos, ålder och yrkeskategori utan även könstillhörighet kan ha betydelse för vilket utfall en rehabiliteringsinsats ger. Det är inte tanken att de sammanställningar som pre- senterar ska vara normerande i den meningen att det till valet att bortse från vad har kommit fram till, knyts någon sanktion. Därmed inte sagt annat än att i sin tillsyns- verksamhet naturligtvis bör påpeka det olämpliga i att en försäk- ringskassa köper tjänster vars effekter funnit vara tvek- samma. När det gäller kvalitetsgranskningen av gjorda utvärderingar ska den givetvis även för KARM:s del ske efter fastställda kriterier (jfr även här den allmänna framställningen i avsnitt 2). Att ställa lika höga krav på kvaliteten som t.ex. SBU gör torde emellertid inte vara möjligt – det skulle troligen resultera i en tom eller i vart fall mycket begränsad kunskapskälla. Däremot krävs av tydlig- het vad avser enskilda studiers bevisstyrka enligt de av upp- ställda kriterierna, liksom för evidensgrad för en viss typ av rehabi- literingsprogram baserad på olika granskade studier. Ett annat problem kring kvalitetsgranskningen som är specifikt för och som bör observeras är att bakom sådana studier och utvärderingar som har gjorts, ofta står en rehabiliteringsaktör som är verksam på en konkurrensutsatt marknad. Som jämförelse kan nämnas att SBU ställs inför detta problem i de flesta rapporter där granskning av läkemedelseffekter ingår, då de allra flesta läkemedelsstudier finansieras av läkemedelsindustrin. 6Organisation av de nya verksamheterna Jag föreslår att de verksamheter som ska byggas upp i form av en kunskapsbank för arbetsskadeförsäkringen och ett organ för sammanställning av arbetslivsinriktade rehabiliteringsmetoder samorganiseras. Jag föreslår att de nya verksamheterna inordnas inom SBU:s verksamhet. SBU har bl.a. i uppdrag att ta fram kunskapsöversikter och synteser över befintligt vetenskapligt material och bedriver en verksamhet som kan jämföras med den som de båda nya verk- samheterna tillsammans ska bedriva. Inom SBU finns kompe- tens och erfarenheter till gagn för uppbyggnaden av de nya verksamheterna. Jag föreslår att kunskapsbanken och organisatoriskt ska underställas . De resurser som regeringen till- delar SBU bör som särskilda anslagsposter vara destinerade till kunskapsbanken respektive . Ansvaret för innehåll, medelsfördelning och prioritering av projekt både när det gäller kunskapsbanken och föreslås åvila särskilda styrgrupper, en för vardera av de nya verksamheterna. Av direktiven framgår att utredaren ska lämna förslag till hur de nya verksamheterna ska byggas upp och organiseras. Utredaren ska i enlighet med direktiven även överväga möjligheterna att samorga- nisera dessa båda verksamheter. Utredaren ska vidare belysa hur de nya verksamheterna ska kunna inordnas under något befintligt organ. Regeringens inriktning är att den nya organisationen för kunskapsbanken ska kunna inleda sin verksamhet . Organisation av de nya verksamheterna När det gäller det organ som ska sammanställa och sprida kunskap om rehabiliteringsmetoder ska utredaren även föreslå tidpunkt för ikraftträdande. Jag redogör i det följande för hur kunskapsbanken för arbets- skadeförsäkringen och det organ som ska ha i uppgift att samman- ställa och sprida kunskap om arbetslivsinriktade rehabiliterings- metoder () bör organiseras. Jag föreslår vidare hur dessa verksamheter kan inordnas inom ramen för verksamheten i en redan befintlig organisation. Som framgår av avsnitt 4 föreslås kunskapsbanken för arbetsska- deförsäkringen byggas upp genom att de forskningsresultat som finns och som belyser sannolikheten för att faktorer i arbetsmiljön har egenskapen att kunna orsaka sjukdom eller skada, sammanställs och presenteras i form av systematiska kunskapsöversikter. Över- sikterna syftar till att göra den kunskap som finns inom området tillgänglig och känd bland dem som praktiskt har att nyttja den. Syftet är härvidlag i första hand att öka förutsättningarna för lik- formighet och kvalitet i bedömningen av anmälda arbetsskador. På motsvarande sätt föreslår jag, som framgår av avsnitt 5, att den kunskap som finns när det gäller metoder inom den arbets- livsinriktade rehabiliteringen ska sammanställas och göras tillgäng- lig i form av systematiska kunskapsöversikter. Det primära syftet är även här att göra den forskning som bedrivs eller den kunskap som finns, känd för dem som i första hand behöver utnyttja den. Kun- skapsöversikten ska därmed fungera som informationskälla och beslutsstöd för försäkringskassorna och övriga rehabiliteringsaktö- rer såsom t.ex. arbetsgivarna, arbetsmarknadsorganen, företagshäl- sovården med flera. Det kan ligga nära till hands att diskutera huruvida kunskaps- banken ska byggas upp inom ramen för en verksamhet och inom ramen för en annan. Jag är dock av den uppfattning att både kunskapsbanken och har mycket att vinna på att samorga- niseras. Arbetet är till stora delar likartat, målgrupperna ofta desamma, kansliresurser kan samutnyttjas, gemensamma IT-resur- ser kan nyttjas osv. Mina resonemang i det följande utgår därför från att de verksamheter som ska byggas upp i form av en kun- skapsbank för arbetsskadeförsäkringen och ett organ för samman- ställning av arbetslivsinriktade rehabiliteringsmetoder samorganise- ras. Organisation av de nya verksamheterna Som jag anfört ovan anser jag att verksamheten som ska bedrivas inom ramen för kunskapsbanken och i stora delar är av lik- nande karaktär. Den kunskap som inhämtas inom de båda verk- samhetsområdena ska, så långt möjligt på vetenskapliga grunder, sammanställas och göras tillgänglig för handläggare och beslutsfat- tare. Målgruppen är till stor del gemensam nämligen försäkrings- kassorna (inklusive arbetsskadeenheterna) men även arbetsgivare, arbetsmarknadsmyndigheter och andra med ansvar för arbetslivs- inriktad rehabilitering förväntas dra nytta av den kunskap som kommer att förmedlas. Jag ser inga hinder för att de nya verksam- heterna skulle kunna samorganiseras. Av direktiven framgår att jag förutom att överväga om de nya verksamheterna kan samordnas även ska pröva om verksamheterna kan inordnas under något redan befintligt organ. Regeringen har i den del som avser hur ska bedriva sin verksamhet påtalat att de erfarenheter som finns från () och socialt arbete (CUS) ska tas till vara. Jag har tidigare beskrivit verksamheten vid SBU och CUS. Där- utöver finns ett flertal aktörer verksamma inom forskning och kun- skapsspridning när det gäller arbetsmiljö och hälsa. Dessa har beskrivits närmare i avsnitt 3. Jag har där också redogjort för en enligt min uppfattning rimlig indelning av de olika myndigheterna utifrån respektive myndighets huvuduppdrag. Enligt min uppfattning finns en rad faktorer som i varierande grad är betydelsefulla vid bedömningen av inom vilket befintligt organ de nya verksamheterna bäst kan placeras. De bägge verksamheterna som ska byggas upp är kunskapsinten- siva. Förutom den sakkompetens inom verksamhetsområdet som kommer att krävas är det väsentligt för de nya verksamheterna att Organisation av de nya verksamheterna de från början ges förutsättningar att bygga upp tillräcklig meto- dologisk kunskap och kontaktnät. Det kommer enligt min uppfattning att vara en fördel om de kan inordnas i en miljö som kännetecknas av liknande arbetsuppgifter, dvs. att systematiskt sammanställa och värdera forskningsresultat. Det är vidare enligt min bedömning en fördel om den organisation där verksamheterna inordnas har en sådan kompetens och erfaren- het som är väsentlig i uppbyggnaden av verksamheterna och som verkar i en miljö som kännetecknas av ett kritiskt förhållningssätt. De nya verksamheterna ska inte bedriva egen forskning. Det är viktigt att så långt möjligt skapa förutsättningar för att de kun- skapssammanställningar som kommer att tas fram framstår som objektiva, dels med avseende på de krav på vetenskaplighet som ställs men också genom att utföraren är pålitlig. Jag anser att de nya verksamheterna ska byggas upp skilt från socialförsäkringsadministrationen och . Det lig- ger enligt min bedömning en risk i att resultaten från kunskaps- bankerna inte uppfattas som objektiva om den organisation som har normering och tillsyn av berörd verksamhet inom ramen för sitt uppdrag skulle ha ansvaret för att publicera systema- tiska kunskapsöversikter som underlag för de bedömningar som görs. Jag menar vidare att de föreslagna verksamheterna, med uppdrag att på vetenskaplig grund sammanställa och sprida kunskap, inte heller i första hand bör inordnas inom ramen för verksamhet i myndigheter som har ett tydligt tillsynsansvar för de verksamhets- delar som berörs. En utvecklingstendens är också att ytterligare renodla myndigheters tillsynsroller för att därigenom tydliggöra uppdraget och undvika rollkonflikter inom en myndighet. Det samma gäller myndigheter som bedriver egen forskning. Jag har tidigare pekat på betydelsen av oberoende från socialförsäk- ringens administration och jag menar att samma resonemang kan appliceras i förhållande till dessa. En myndighet som bedriver egen forskning riskerar i förlängningen att hamna i en situation där de egna forskningsresultaten kommer att utvärderas. Organisation av de nya verksamheterna De nya verksamheterna som ska byggas upp kommer inte att vara särskilt administrativt omfattande, åtminstone inte initialt. Det kommer att handla om en förhållandevis liten verksamhet som kommer att arbeta i projektform och anlita forskare för specifika uppdrag som ska genomföras. Jag ser det som en klar fördel att det i den myndighet där verksamheten ska ingå inte finns konkurre- rande verksamheter. Det finns då en risk för att den bortprioriteras eller glöms av. Det är enligt min uppfattning också en fördel om den mottagande organisationen inte är allt för stor. Det kan i annat fall finnas en risk för att den relativt småskaliga verksamhet som jag föreslår kan få svårt att hävda sig. 6.2.3Förslag till organisatorisk placering Mot bakgrund av vad jag anfört ovan anser jag att den myndighet som väljs till sin karaktär ska vara kunskapsgenererande. Myndig- heten ska ha ett tydligt uppdrag och finnas inom det kompetens- område som jag redogjort för. Jag föreslår att de nya verksamheterna inordnas inom SBU:s verksamhet. SBU har i uppdrag att utvärdera sjukvårdens metoder för att därigenom skapa bättre beslutsunderlag för aktörer inom sjukvården. SBU har också i uppdrag att ta fram kunskapsöversik- ter och synteser över befintligt vetenskapligt material. Enligt min bedömning bedriver SBU en verksamhet som kan jämföras med den som de båda nya verksamheterna ska bedriva. Inom SBU finns förutom den kompetens och sådana erfarenheter som enligt min bedömning gagnar uppbyggnaden av de nya verksamheterna, även en kultur och en tradition på området som jag tror kommer att visa sig betydelsefull. Jag har tidigare redovisat exempel från och arbetsmetoder och även pekat på de skillnader jag ser mellan de nya verksamheterna och SBU framför allt när det gäller arbetsformen och hur projekten läggs upp. De högt ställda kraven på vetenskap- lighet som präglar SBU:s arbete kommer inte att kunna direkt överföras på de nya verksamheterna och det är inte heller avsikten. Jag ser dock inte något motsatsförhållande i detta och mot bak- grund av vad jag tidigare anfört avseende bl.a. krav på vetenskaplig metodik och ett kritiskt förhållningssätt anser jag att den kompe- Organisation av de nya verksamheterna tens och de erfarenheter som finns inom SBU gagnar uppbyggna- den av de föreslagna verksamheterna. SBU är en s.k. nämndmyndighet. En nämndmyndighet känne- tecknas främst av ett begränsat ansvarsområde, organisationens ringa storlek samt framför allt behovet av en kollektiv beslutsform. I en nämndmyndighet utgör nämnden myndighetens ledning och det är nämnden som inför regeringen ansvarar för myndig- hetens verksamhet enligt de mål som regeringen har ställt upp. En nämndmyndighet saknar generaldirektör och har i stället en kansli- chef eller en direktör med uppgift att svara för den löpande verk- samheten enligt de direktiv och riktlinjer som nämnden utfärdar. Regeringen utser kanslichefen/direktören medan nämnden beslutar om övriga anställningar. I SBU:s fall motsvaras nämnden av styrel- sen. Jag föreslår att kunskapsbanken och organisatoriskt ska underställas . De resurser som regeringen tilldelar SBU bör som särskilda anslagsposter vara destinerade till kun- skapsbanken respektive . Ansvaret för innehåll, medelsför- delning och prioritering av projekt både när det gäller kunskaps- banken och bör åvila särskilda styrgrupper för vardera av de nya verksamheterna. Som jag tidigare påtalat kommer arbetsmetoderna att skilja sig åt mellan de nya verksamheterna och SBU. Målgrupperna för de nya verksamheterna kommer också att vara andra än de som är primära för SBU. Det gör att publicering av resultaten bör ske fristående från de etablerade former som används av SBU trots att publice- ringen sker i SBU:s namn. De resultat som publiceras från de två nya verksamheterna (kunskapsbanken och ) bör dock enligt min uppfattning ske i enhetlig form, såväl beträffande medium, webbsida och trycksaker, som beträffande grafisk profil. Jag vill betona att de förslag jag lägger, inte i något avseende är tänkta att inkräkta på det som karaktäriserar SBU:s nuvarande verksamhet. Av direktiven framgår att arbetet ska inriktas på att kunskapsban- ken för arbetsskadeförsäkringen ska kunna starta . När det gäller det organ som ska sammanställa kunskaper om Organisation av de nya verksamheterna metoder inom den arbetslivsinriktade rehabiliteringen ska utreda- ren föreslå tidpunkt för ikraftträdandet. När det gäller inrättande av en kunskapsbank för arbetsskadeför- säkringen finns en del material tillgängligt som enligt min bedömning uppfyller kraven på att ingå i föreslagen kunskaps- bank. Det arbete som i denna del inledningsvis måste prioriteras är uppbyggnaden av en databas och utvecklandet av en struktur för att göra informationen tillgänglig. Under förutsättning att erforderliga beslut fattas kan ett sådant arbete enligt min bedömning inledas . När det gäller underlag för att sammanställa effekter av arbets- livsinriktade rehabiliteringsmetoder är förutsättningarna delvis annorlunda. Som framgår av avsnitt 5 saknas mycket kunska- per om vilka effekter de olika metoder som används ger. De studier som genomförs i syfte att utvärdera rehabiliteringsmetoder är ofta av relativt bristfällig vetenskaplig karaktär. Jag har därför, som framgår av avsnitt 5, föreslagit vilka uppgifter som bör prioriteras när den nya verksamheten startar (jfr avsnitt 5.2.3.). Under förutsättning att erforderliga beslut fattas ser jag inget hinder för att även den verksamheten kan starta . Som jag tidigare redovisat bör ansvaret för arbetets inriktning och verksamhetens innehåll både när det gäller kunskapsbanken och åvila en särskild styrgrupp för vardera verksamheten. Jag föreslår därför att två särskilda styrgrupper inrättas, en med ansvar för kunskapsbanken för arbetsskadeförsäkringen och en med ansvar för kunskaperna om effekter av arbetslivsinriktade rehabiliteringsmetoder. Styrgrupperna ska ha till uppgift att fördela anslagna medel genom att prioritera vilka kunskapssammanställ- ningar som ska beställas. Styrgrupperna ska även fungera som kva- litetssäkrare när det gäller urval av forskare som ska anlitas för att genomföra projekten inom olika vetenskapliga ämnesområden. I styrgruppernas uppgifter bör också ingå att ha ansvar för att pro- jekten genomförs i enlighet med vedertagen forskningsmetodik och att utse de forskare som ska fungera som sakgranskare av respektive projekts resultat. Styrgrupperna ska också slutligen god- Organisation av de nya verksamheterna känna de kunskapssammanställningar och utvärderingar som publi- ceras. Generellt bör styrgrupperna enligt min uppfattning representera relevant sakkunskap inom ämnesområdet och erfarenhet i fråga om forskning och forskningsmetodik. 6.4.1Styrgrupp för kunskapsbanken för arbetsskadeförsäkringen Arbetet med att leda kunskapsbanken kommer att ställa höga krav på styrgruppens ledamöter. Det är enligt min uppfattning därför väsentligt att styrgruppen för kunskapsbanken har tillgång till sak- kunskap från skilda områden. När det gäller den medicinska sak- kunskapen är det framför allt arbets- och miljömedicinsk kompe- tens som enligt min bedömning bör vara representerad. Den leda- moten bör utses efter förslag av för arbets- och miljömedicin. Det medicinska området bör därut- över ha ytterligare en representant i styrgruppen. Ledamoten bör utses på förslag från . För att tillgodose behovet av kunskaper om arbetsmiljö och ohälsa i arbetslivet föreslås en leda- mot, som utses på förslag från , ingå i styrgrup- pen. Jag föreslår vidare att det i styrgruppen också ingår en represen- tant med särskild kompetens inom forskningsmetodik. Denna ledamot bör utses på förslag av för arbetsliv och socialvetenskap. Jag föreslår att styrgruppens ledamöter utses av . Antalet ledamöter bör uppgå till högst fem. För varje fråga som styrgruppen har att behandla föreslår jag att det utses en huvud- föredragande som hämtas från kansliet. Även styrgruppens ordförande bör utses av . 6.4.2Styrgrupp för kunskaper om metoder inom den arbetslivsinriktade rehabiliteringen Den verksamhet som kommer att bedrivas inom det organ jag valt att kalla kommer att få stor betydelse för valet mellan olika arbetslivsinriktade rehabiliteringsmetoder. Detta kommer att ställa stora krav även på styrgruppen för . Organisation av de nya verksamheterna att tillgodose behovet av särskild sakkunskap bör en representant för området rehabiliteringsmedicin och en representant för områ- det socialmedicin ingå i styrgruppen. Dessa ledamöter föreslår jag ska utses på förslag av för arbetsliv och social- vetenskap. För att tillföra ytterligare sakkunskap föreslår jag att en representant från företagshälsovården ska ingå i styrgruppen. Den ledamot som ska representera företagshälsovården bör utses på för- slag av . ansvarar bl.a. för utbildning av företagshälsovårdens personal och får därmed enligt min mening anses ha god kännedom om verksamheten. På motsva- rande sätt som i styrgruppen för kunskapsbanken bör det i styr- gruppen för ingå en representant med särskild kompetens i forskningsmetodik som bör utses på förslag av för arbetsliv och socialvetenskap. Liksom för kunskapsbanken föreslår jag att styrgruppens leda- möter ska utses av . Antalet ledamöter bör uppgå till högst fem. För varje fråga som styrgruppen har att behandla före- slår jag att det utses en huvudföredragande som hämtas från kans- liet. Det är i sammanhanget väsentligt att användarnas behov av kun- skaper ges en framträdande roll när det gäller inriktning och prio- ritering av verksamheten inom ramen för kunskapsbanken och för . Jag föreslår därför att det till såväl kunskapsbanken som till knyts en referensgrupp. I referensgruppen för kunskapsbanken bör finnas en represen- tant för de arbetsskadeenheter jag tidigare föreslagit ska inrättas (SOU2002:80) vid tre försäkringskassor. För att ytterligare för- stärka användarperspektivet föreslår jag att en representant för samt två representanter för arbetsmarkna- dens parter ska ingå i referensgruppen. I referensgruppen för bör ingå en representant för för- säkringskassorna, en representant för och en representant från . På motsvarande sätt som i styrgruppen för kunskapsbanken bör även två representanter för arbetsmarknadens parter ingå. De båda referensgruppernas ledamöter bör utses av SBU:s sty- relse efter förslag av respektive styrgrupp. Organisation av de nya verksamheterna Det av mig ovan lämnade förslaget har syftat till att i minsta möj- liga mån påverka eller förändra dagens verksamhet inom SBU. För- slaget innebär att nya verksamheter tillförs SBU utan att dess sty- relse eller styrelsens funktion påverkas på något avgörande sätt. Vidare innebär förslaget att de operativa ledningarna av de till- kommande verksamheterna renodlas samt att eventuella konflikter i fråga om prioritering i förhållande till SBU:s nuvarande verksam- heter undviks. Om den föreslagna lösningen bedöms vara mindre ändamålsenlig är ett alternativ till organisatorisk lösning att följa SBU:s nuvarande organisation fullt ut. I en sådan alternativ lösning kan enligt min uppfattning utökas med förslagsvis två ledamöter som har relevant kompetens i förhållande till de två nya verksam- heternas ansvarsområden. Verksamheten underställs därmed fullt ut. I en sådan alternativ lösning bör två expertråd inrättas, ett för kunskapsbanken och ett för . Råden föreslås då få motsva- rande ställning och uppgifter som SBU:s nuvarande expertråd.