sou · GRB383d2 · 2004-01-01 00:00:00 — Enligt utredningens mening kan emellertid en sådan särreglering undvaras. Det måste nämligen i de allra flesta fall kunna antas att den som med fog kan misstänkas vara smittad av någon av de aktuella sjukdomarna låter sig undersökas frivilligt. Om det i något fall skulle inträffa att den enskilde som misstanken gäller motsätter sig undersökning finns den i lagrådsremissen anvisade utvägen att smittskyddsläkaren med stöd av 5 kap. 3 § i det remitterade förslaget beslutar om tillfällig isolering. Redan att denna möjlighet finns gör för övrigt att risken för att den enskilde motsätter sig en undersökning blir mycket liten. Både i gällande lag och i det till Lagrådet remitterade lagförslaget finns bestämmelser som ger vissa möjligheter till isolering oberoen- de av samtycke av smittbärare, inte bara av personer som bevisligen för smitta utan också av potentiella smittbärare. I detta avsnitt behandlas frågan om vidgade möjligheter till sådan isolering av potentiella smittbärare behövs, närmast med tanke på hotet om spridning av smittkoppor eller SARS. I 37 § smittskyddslagen (1988:1472) föreskrivs för det fall att det av särskilda skäl behövs för att förhindra befarad smittspridning att smittskyddsläkaren får besluta att den som kan antas ha blivit smittad av någon av vissa samhällsfarliga sjukdomar skall tillfälligt tas om hand på sjukhus. Vidare sägs bl.a. att omhändertagandet skall bestå till dess det klarlagts huruvida denne har smittats, dock . I 5 kap. 3 § i det remitterade lagförslaget finns en liknande bestämmelse. Det sägs där att smittskyddsläkaren får besluta om tillfällig isolering om någon bär på eller misstänks bära på en allmänfarlig sjukdom och denne genom sitt beteende utsätter någon annan för omedelbar risk att smittas. Beslutet förfaller om det inte senast underställs länsrätten. Tillfällig isolering får bestå i . Den skall ske på en vård- inrättning som drivs av . Det kan här tilläggas att lik- artade regler fanns i de lagar som föregick lag. I dessa lagar saknades dock maximitider för isoleringen. Vidare gällde att isoler- ingen inte behövde genomföras på sjukhus (se 3 § 3 mom. epidemi- lagen (1919: 443) och 7 § smittskyddslagen (1968:231). Som framgår av det föregående är det främst farhågor för att smittkoppor kan komma att spridas och de många fallen av SARS innevarande år som aktualiserat frågan om det bör införas vidgade möjligheter att hålla potentiella smittbärare isolerade. Vad först beträffar smittkoppor skulle ett tänkbart scenario kunna vara att besättningen på ett flygplan eller ett fartyg som kommer till under färden har upptäckt att en passagerare företer symptom på sjukdomen. Det är emellertid också tänkbart att ett sjukdomsfall uppmärksammas först sedan den sjuke har kommit in i landet och passerat eventuellt förekommande gränskontroll. När det gäller det förstnämnda fallet kan först konstateras att det aktualiserar den i avsnitt 7.3 föreslagna möjligheten att genom- föra hälsokontroll. Vid en sådan kontroll kan klarläggas om passageraren verkligen är sjuk. Om detta är fallet är det med tanke på smittrisken nödvändigt att den sjuke tas om hand och förs till sjukhus och isoleras där. Lagstöd för omhändertagande och därefter tvångsisolering som kan behövas finns f.n. såvitt gäller samhällsfarliga sjukdomar i 37– 39 §§ i gällande smittskyddslag. I 5 kap. 1–5 §§ i det till Lagrådet remitterade förslaget till ny smittskyddslag finns erforderligt stöd för dessa åtgärder när det är fråga om allmänfarliga sjukdomar. Från smittskyddssynpunkt är det emellertid inte tillräckligt att den sjuke tas om hand och isoleras på sjukhus. Det torde i regel också vara nödvändigt att hålla de personer som under färden vistats i närheten av honom och därför kan ha smittats isolerade (i karantän) . Denna tid bör normalt motsvara den längsta kända inkubationstiden för sjukdomen, dvs. Har ingen av de isolerade insjuknat är det tydligt att isoleringen (karantänen) bör hävas. Här skall inskjutas att begreppet karantän i smittskyddssamman- hang i regel reserverats just för isolering av personer som kan antas ha utsatts för smitta. Däremot har det normalt inte använts när det gällt isolering av bevisligen smittade personer. Utredningen anslut- er sig i det följande till denna terminologi Eftersom det är fråga om personer som inte är sjuka bör karantänsvistelsen kunna äga rum i andra lokaler än vårdinrätt- ningar, t.ex. i för ändamålet anskaffade lokaler såsom mindre hotell, pensionat eller kursgårdar. bör ha ansvaret för att sådana lokaler finns tillgängliga. I regel bör eftersträvas att de som isoleras inte anvisas att vistas tillsammans . Därigenom kan risken för smittspridning minskas för det fall att någon skulle insjukna under pågående isolering. I viss utsträckning bör även vistelse i egen bostad kunna ses som en form av karantän. Denna möjlighet bör dock kunna användas endast när särskilda omständigheter föreligger. Det bör framstå som uppenbart att den som beslutet gäller har bostadsförhållanden som möjliggör isolering och att han avser att respektera beslutet om karantän. Han bör även vara beredd att hålla smitt- skyddsläkaren informerad om sitt hälsotillstånd. De som sätts i karantän bör omgående erbjudas vaccination. En vaccination efter smittillfället innebär nämligen i de flesta fall att den som utsatts för smitta inte insjuknar. Det är emellertid givet att vaccination inte bör erbjudas personer som ingår i någon av de riskgrupper som kan drabbas av biverkningar. Det kan tilläggas att beslut om karantän i regel kan underlåtas beträffande personer som kan visa att de genomgått en framgångsrik vaccination mot sjukdomen, t.ex. medlemmar av flyg- planets besättning. Bland passagerarna torde emellertid sådana fall inte bli vanliga eftersom allmän vaccination mot smittkoppor inte har förekommit vare sig i eller i andra länder. Bestämmelserna i gällande smittskyddslag och i det remitterade lagförslaget om tillfälligt omhändertagande resp. tillfällig isolering är avfattade med tanke på andra fall än de som det här gäller. De tar närmast sikte på fall där omedelbar sjukhusvård kan antas vara motiverad. Vidare kan de föreskrivna maximitiderna för isoleringen inte tillämpas när fråga är om smittkoppor. Mot denna bakgrund finns det skäl att införa en särskild bestämmelse som möjliggör beslut om karantän för personer som utan att vara sjuka kan antas ha varit utsatta för smitta av smittkoppor. Det bör av bestämmel- sen framgå att beslutet måste anses nödvändigt för att förhindra spridning av sjukdomen. Det är givetvis angeläget att beslut av detta slag meddelas utan onödigt dröjsmål. När det gäller inresande med flyg eller fartyg bör det kunna meddelas redan innan någon av passagerarna lämnat flyg- platsen eller hamnen. Mot denna bakgrund bör ansvaret för att fatta beslut läggas på smittskyddsläkaren. Liksom när det gäller hälsokontroll enligt förslaget i det föregående bör smittskydds- läkaren som regel själv fatta beslut om karantän. Men även här bör den föreslagna möjligheten till delegation stå öppen. Liksom övriga beslut enligt gällande smittskyddslag och enligt det remitterade lagförslaget bör beslutet om karantän gälla omedel- bart. Det bör kunna överklagas till länsrätten. Vid överklagande bör gälla att målet skall tas upp till skyndsamt avgörande, senast från det överklagandet kom in till domstolen. Den nu förordade ordningen ligger i princip inte långt ifrån vad som gällde generellt års smittskyddslag trädde i kraft. Såvitt gäller grunddragen ligger den i sak också nära de regleringar som är tillämpliga i och . I det föregående har som ett tänkbart scenario också nämnts att ett fall av insjuknande i smittkoppor uppmärksammas först sedan den sjuke kommit in i landet och passerat förekommande gräns- kontroll. Även i den situationen bör givetvis omgående ombesörjas att den sjuke förs till sjukhus och isoleras i enlighet med gällande rättsregler. Därefter bör ett smittspårningsarbete påbörjas. Regler om smittspårning finns i 14 och 18 §§ i gällande smittskyddslag och i 3 kap. 4 och 5 §§ i det remitterade lagförslaget. Man bör sålunda försöka få upplysningar av patienten om vem som kan ha överfört smittan och om även andra personer kan ha smittats. Om det då kommer fram att en eller flera personer varit i nära kontakt med patienten sedan denne insjuknat bör möjlighet finnas att besluta att dessa personer skall hållas i karantän i enlighet med vad som förordats i det föregående. Vad som sagts om vaccination är tillämpligt även i dessa fall. Enligt utredningens mening är det mycket som talar för att en möjlighet att besluta om karantän skulle vara av värde även när det gäller att bekämpa spridning av SARS. Denna sjukdom är liksom smittkoppor mycket smittsam och spridningen av smitta sker på ett likartat sätt. Det är också högst sannolikt att smittan i före- kommande fall förs hit från utlandet. Visserligen kan svårigheterna vara större att känna igen sjukdomssymptomen vid SARS än de symptom som karaktäriserar smittkoppor. Det är därför troligt att eventuella fall i regel inte uppmärksammas redan vid den sjukes inresa utan först någon eller . Det är emellertid viktigt även när det gäller SARS att smittspårning omgående påbörjas när ett sjukdomsfall konstaterats och att de som varit i nära kontakt med den sjuke kan hållas i karantän under inkuba- tionstiden. När det gäller SARS är inkubationstiden i de allra flesta fall eller kortare. När har förflutit utan att någon av dem som satts i karantän insjuknat får det därför antas att skälet för karantänen har upphört. Beslut bör då meddelas att åtgärden inte längre skall bestå. Till skillnad från vad som är fallet med smittkoppor finns f.n. inte något vaccin som kan förhindra att en person som smittats av SARS också drabbas av sjukdomen. Bl.a. mot den bakgrunden finns det särskild anledning att se till att de som sätts i karantän med anledning av kontakt med någon som insjuknat i SARS i görligaste mån isoleras på skilda håll. Därigenom kan man förebygga att en person som insjuknar smittar de övriga. Den utformning av en ny karantänsreglering som i det före- gående har förordats med tanke på smittkoppor är enligt utred- ningens mening lämplig även när det gäller SARS. Frågan om denna ordning bör kunna tillämpas även vid andra allmänfarliga sjuk- domar som smittar vid kontakt mellan människor berörs i avsnitt 7.10. Det är tydligt att personer som på grund av beslut om karantän måste avstå från förvärvsarbete kan drabbas av ekonomisk förlust. Frågan om denna förlust och eventuellt också annan ekonomisk förlust på samma grund bör ersättas av det allmänna behandlas i avsnitt 7.9. Avslutningsvis kan konstateras att den föreslagna ordningen inte kan antas komma i konflikt med förpliktelser enligt . Detta framgår bl.a. av artikel 5 punkt 1 e och punkt 4 i konventionen. Angående konventionen se vidare avsnitt 3. Enligt nu gällande bestämmelser är det inte möjligt att av smitt- skyddsskäl fatta beslut om avspärrning av ett visst område. Sådana möjligheter finns däremot i andra länder, bl.a. i och . kunde avspärrning förekomma även i enligt 11 och 30 §§ smittskyddslag. Dessa regler ut- mönstrades emellertid vid tillkomsten av lag. Att detta skedde skall ses mot bakgrund av att WHO hade förklarat att smittkoppor hade utrotats men även andra faktorer med- verkade. Bl.a. hade antalet fall av insjuknande i allmänfarliga sjukdomar varit lågt. Regler som gör det möjligt att spärra av ett visst område syftar till att förhindra dels att personer som kan vara smittade lämnar området och sprider smittan utanför detta och dels att personer utifrån kommer in i området och löper risk att bli smittade. En sådan ordning kan vara av värde t.ex. i det fallet att en eller flera personer som insjuknat i en livshotande sjukdom påträffas inom ett begränsat område utan att man lyckas fullständigt utreda av vem och när de smittats. I ett sådant fall finns givetvis en risk att ytter- ligare smittade personer finns inom området. Enligt utredningens mening bör en möjlighet till avspärrning nu återinföras. Redan risken för att en smittkoppsepidemi kan komma att drabba vårt land talar för detta. Även risken för att SARS får spridning i måste beaktas. Av praktiska skäl bör endast begränsade områden kunna bli föremål för avspärrning. När det gäller större städer bör i regel endast något eller några bostadskvarter kunna komma i fråga. En avspärrning bör t.o.m. kunna begränsas till att avse enstaka större byggnader. Någon tidsgräns för hur länge åtgärden får bestå bör inte gälla. Det är emellertid givet att avspärrningen bör upphöra så snart som den risk för smittspridning som föranlett beslutet kan anses föreligga. Vid bedömningen av denna risk är uppenbarligen sjukdomens inkubationstid en viktig faktor. Har som motsvarar inkubationstiden förflutit efter det att den som senast insjuknat tagits om hand och isolerats och har inget nytt fall blivit känt bör i regel smittrisken anses ha upphört. En avspärrning av ett område kan även om den avser ett begräns- at område vara en mycket ingripande åtgärd. Beslut om avspärrning bör därför läggas på en central nivå där både medicinsk och rättslig kompetens är företrädd. Utredningen förordar därför att det skall ankomma på att besluta om avspärrning. Självfallet bör ett sådant beslut alltid föregås av samråd med i första hand SMI och smittskyddsläkaren men också med polismyndigheten. Beslut- et bör gälla och bör inte kunna överklagas. Däremot bör det vara möjligt för enskilda som berörs av avspärrningen att hos styrelsen begära undantag från de förbud som avspärrningen innebär. Beslut att inte medge undantag bör kunna överklagas till länsrätten. Frågor om avspärrning bör handläggas skyndsamt. Ansöker någon om undantag från ett beslut om avspärrning bör frågan pröv- as utan dröjsmål. I regel bör prövningen ske senast dagen efter det att ansökan nått . Normalt bör styrelsen samråda med berörd smittskyddsläkare angående förutsättningarna för undantag i det enskilda fallet. Vid överklagande av ett beslut om avslag på en ansökan om undantag bör samma krav på skyndsamhet gälla i länsrätten som föreslagits beträffande handläggningen av mål angående karantän. Prövningen bör sålunda ske senast från det överklagandet kom in. Som redan sagts kan ett beslut om avspärrning vara en mycket ingripande åtgärd. Bl.a. kan den drabba många människor både på det personliga planet och ekonomiskt. Innan ett sådant beslut fattas måste därför mycket noga övervägas om värdet av åtgärden för smittskyddet är tillräckligt stort. Det förefaller inte troligt att förutsättningar för att meddela beslut om avspärrning kommer att föreligga i något större antal fall. I en del fall, främst om flera sjuka skulle påträffas inom ett begränsat område, kan det emellertid finnas starka skäl för att spärra av området. Liksom när det gäller beslut om karantän kan beslut om avspärr- ning leda till ekonomisk förlust för dem som på grund av beslutet får sin rörelsefrihet begränsad. Frågan om förlusten bör ersättas av det allmänna behandlas i avsnitt 7.9. Rätten till rörelsefrihet skyddas i artikel 2 i det fjärde tilläggs- protokollet till . Denna rätt får emellertid begränsas bl.a. med hänvisning till skyddet för hälsa. Artikeln torde inte hindra en lösning i enlighet med vad som förordats i detta avsnitt (ang. se vidare avsnitt 3). Förslagen i det föregående angående hälsokontroll, karantän och avspärrning ger anledning till frågan om dessa nya smittskydds- åtgärder för sin effektivitet är beroende av att de förses med en straffsanktion. Det har redan nämnts att smittskyddslag innehöll regler både om avspärrning och om isolering av personer som misstänktes lida av någon allmänfarlig sjukdom. I lagen fanns emellertid inga bestämmelser om straff som riktade sig mot över- trädelser av dessa regler. I de lagar som gäller i och är däremot de bestämmelser som gäller karantän och avspärrning straffsanktionerade. Beträffande alla de tre nämnda smittskyddsåtgärderna föreslår utredningen att polismyndighet vid behov skall biträda med verk- ställigheten. Frågan är sålunda om detta är tillräckligt för att garantera att besluten om åtgärderna respekteras eller om det där- utöver krävs något ytterligare påtryckningsmedel. Såvitt gäller hälsokontroll och karantän utgår utredningen från att möjligheten till medverkan av polis i de allra flesta fall utgör en tillräcklig garanti för att åtgärderna kommer till stånd. När det gäller beslut om avspärrning ter sig situationen däremot något annorlunda. Att ett sådant beslut respekteras måste typiskt sett vara betydligt svårare att kontrollera än vad som är fallet med beslut om hälso- kontroll och karantän. Dessutom kan det antas att åtminstone en del av dem som på grund av beslutet om avspärrning inte får lämna det berörda området kan känna en mer eller mindre stark oro med tanke på smittrisken. Utredningens slutsats är att det är tveksamt om avspärrningen kan bli en effektiv åtgärd om inte en överträdelse kan leda till någon påföljd. I 3 och 13 kap. finns i och för sig ett antal bestäm- melser som kan leda till straff för den som sprider smitta eller framkallar fara för smittspridning. När det gäller 3 kap. kan det bli fråga om tillämpning av bestämmelserna om mord (1 §), dråp (2 §), misshandel (5 och 6 §§), vållande till annans död (7 §), vållande av sjukdom (8 §) och framkallande av fara för annan (9 §) och i 13 kap. kan bestämmelserna om spridande av smitta (7 §) och vårdslöshet med smittämne (9 §) aktualiseras. Av intresse är också att det i det till Lagrådet remitterade förslaget till smittskyddslag finns en straffbestämmelse om orsakande av smittfara (9 kap. 1 §). Enligt samtliga dessa bestämmelser gäller att det för straffbarhet krävs att smittan överförts eller att fara för spridning av smitta Emellertid bör det enligt utredningens mening vara straffbart att överträda ett beslut om avspärrning även om det i det enskilda fallet inte går att visa att någon överföring av smitta skett eller fara för spridning av smitta uppkommit. Med hänvisning till det anförda förordar utredningen att det införs en särskild straffbestämmelse för den som överträder ett beslut om avspärrning. Någon annan påföljd än böter bör inte komma i fråga. Endast uppsåtlig överträdelse bör vara straffbar. Brott som bedöms som ringa bör inte föranleda ansvar. I 8 § smittskyddslag föreskrevs att den som led av eller förde smitta av allmänfarlig sjukdom och intagits på sjukvårds- anstalt fick kvarhållas och ges nödvändig vård till dess han med hänsyn till faran att han skulle sprida smittan vidare kunde behand- las i öppen vård. I 12 och 16 §§ samma lag fanns dessutom bestäm- melser om tvångsvård i samband med veneriska sjukdomar. Enligt 13 § gällande smittskyddslag är den som har anledning anta att han smittats av en samhällsfarlig sjukdom skyldig att låta sig under- sökas av läkare. Om han inte gör detta utan dröjsmål kan smitt- skyddsläkaren enligt 36 § besluta om tvångsundersökning. Enligt 3 kap. 1 och 2 §§ i det till Lagrådet remitterade förslaget till ny smittskyddslag kan länsrätten besluta om en sådan undersökning. Däremot innehåller varken smittskyddslagen eller lagförslaget några regler om tvångsvård. Reglerna om tvångsbehandling smittskyddslag ut- mönstrades genom tillkomsten av lag. När det gäller dessa regler framhöll dåvarande departementschefen bl.a. följande (prop. 1988/89:5 s. 83 ff.). Som utredaren påpekar är medicinsk behandling i de allra flesta fall det utan jämförelse bästa sättet att få någon smittfri och därigenom hindra vidare smittspridning; vilket ju är det främsta syftet med smittskyddet. Ofta räcker det med en läkemedelsbehandling av t.ex. ett antibioti- kum. Sådana behandlingar är okomplicerade och med ytterst få undan- tag helt ofarliga för patienten. Det finns emellertid också läkemedels- behandlingar där effekten är tveksam eller som är förenade med betydande biverkningar för patienten. Som ett exempel kan jag nämna de försök med behandling med läkemedlet AZT vid infektion av HIV som pågår både i vårt land och på andra håll i världen. Medicinsk behandling vid smittsamma sjukdomar är emellertid inte begränsad till läkemedelsbehandling utan kan också inrymma kirurg- iska ingrepp, som kan vara obehagliga och ibland riskfyllda för patient- en. En annan aspekt som måste beaktas är huruvida tvångsbehandling under dessa förutsättningar och för detta syfte står i överensstämmelse med den etiska uppfattning som finns i hälso- och sjukvården. En av grundprinciperna inom all hälso- och sjukvård innebär att det är patienten själv som avgör om han vill ta emot den vård och behandling som han erbjuds. Han har således rätt att acceptera eller avstå från en behandling, men i princip inte rätt att själv bestämma vilken behand- ling som skall väljas. Avsteg från principen om patientens självbestämmande kan dock ske i vissa fall. Om patienten till följd av en psykisk sjukdom eller en jämställd psykisk abnormitet inte själv kan ta ställning till frågan huruvida han är i behov av vård och behandling, anses det allmänt etiskt försvarbart att vårda och behandla patienten utan att denne lämnat sitt samtycke till åtgärden eller kanske till och med motsatt sig den. Bestämmelser om vård och behandling i sådana fall finns i den psykiatriska tvångsvårdslagstiftningen. Däremot har från främst visst läkarhåll ifrågasatts om det kan anses etiskt försvarbart att tvångsvis vårda och behandla patienter som inte lider av psykisk sjukdom. Bl.a. har hävdats, att det skulle strida mot de etiska reglerna för läkaryrket att tvångsvis behandla en patient för en smittsam sjukdom. Flera skäl kan anföras till stöd för att det bör finnas bestämmelser om tvångsbehandling i smittskyddslagen, i första hand effektivitets- skäl. Man kan också med fog hävda att normalt innebär en medicinsk behandling i dessa fall ett så begränsat intrång i den enskildes integritet att detta måste tålas med hänsyn till smittskyddsintresset. I likhet med utredaren är jag dock tveksam till om det är nödvändigt för smittskyddet att kunna behandla smittade mot deras vilja. Såvitt jag känner till har man inte använt sig av denna tvångsåtgärd. Mot detta kan man dock göra gällande, att det kan vara befintligheten av tvångsbestämmelser som lett till att tvångs- åtgärder inte behövt tillgripas. Hur det förhåller sig med detta torde vara svårt att få reda på. För egen del är jag övertygad om att andra skäl väger tyngre när den smittade söker läkare för behandling, än skyldig- heten att göra det. Sjukdomssymptomen är ofta så obehagliga, att den smittade har ett starkt egenintresse av att bli behandlad. Härtill kommer att de flesta människor är angelägna om att inte föra smittan vidare till andra. Om man i smittskyddslagen tar in en bestämmelse som möjliggör tvångsbehandling, måste man rimligtvis också ange vilka former av behandling till smittfrihet som kan komma i fråga vid de olika sjukdomarna. En sådan precisering kan vara svår att göra. Det går inte heller att bortse från de etiska betänkligheter mot tvångs- behandling i dessa fall som finns främst hos hälso- och sjukvårds- personalen. Vid en samlad bedömning har jag funnit att övervägande skäl talar för att en ny smittskyddslag inte bör innehålla några bestämmelser om tvångsbehandling. Regler om tvångsvaccination finns f.n. i lagen (1952:270) om skydds- ympning vid krig eller krigsfara m.m. och lagen (1942:723) om skyddsympning inom försvarsväsendet. Enligt lag kan regeringen när riket befinner sig i krig eller krigsfara eller när eljest utomordentliga förhållande påkallar det till förekommande av smittsam sjukdom förordna att envar som befinner sig i riket skall undergå skyddsympning. lag innehåller ett likartat bemyndigande med inriktning på personal inom försvarsmakten. Dessa båda lagar gäller fortfarande. fanns också bestäm- melser om obligatorisk vaccination i lagen (1958:428) om ympning mot smittkoppor.