sou · GRB323d1 · 2004-01-01 00:00:00 — Patienter skall ha likartade möjligheter till vård oberoende av om huvudmannen själv driver verksamheten eller om uppgiften genom avtal läggs ut på entreprenad. Grundvärderingarna och prioriteringar skall inte förändras. Den privata entreprenaden innebär ett tidsbegränsat uppdrag. När avtalet löper ut skall en ny upphandling göras. en jämbördig upphandling försvåras avsevärt, eller kan bli omöjlig, om den privata entreprenören i verksamheten också utvecklat aktiviteter med vård till andra patientgrupper enligt avtal som denne själv förfogar över. Blandad finansiering kan dessutom komma att skapa felaktiga incitament. För vårdgivaren kan köer och långa väntetider till den offentligt finansierad vården innebära nya och större intäkter för vård av patienter som betalar privat för att komma förbi vårdkön. Riskerna för sådana snedvridande incitament minskar om den privat finansierade vården organisatoriskt hålls tydligare åtskild från den offentligt finansierade. Utredningen föreslår för övrig sjukhusvård och specialistvård en reglering, som i fråga om finansiering, ställer privata entreprenörer under samma villkor som den offentliga vården när de genom en entreprenad driver en vårdverksamhet som etablerats eller bedrivits av ett landsting. Uppgiften att ansvara för driften av hälso- och sjukvårdsverksamhet som etablerats av landsting får endast överlämnas till den som i avtal förbinder sig att inom ramen för verksamheten uteslutande ge vård som finansieras av landsting, kommun eller utländskt rättssubjekt med motsvarande uppdrag. Utredningen pekar även på formerna för ersättning. Det är för den offentligt finansierade sjukvården, vars vårdansvar omfattar alla, viktigt att ersättningsformerna främjar folkhälsoinsatser och före- byggande hälsovård. Där skall finnas tid och resurser för kontakt och samverkan med skola, socialtjänst och andra organ som kan bidra till att förebygga skador och ohälsa. Därför lämnas i många entreprenader en större eller mindre del av ersättningen i någon form av kapitationsersättning. Vårdgivaren ersätts för ett bredare vårdansvar för en viss befolkning, listade patienter eller annat. Ersättningen för patientens besök blir motsvarande mindre. För de privat finansierade patienter knyts i regel hela ersätt- ningen till läkarbesöket eller behandlingen. Sedd som marginal- intäkt blir privatpatienten därför på ytterligare ett sätt mer lönsam, med de konsekvenser det kan tänkas ha för tillgänglighet och bemötande. För ett sjukhus med anslagsfinansiering och vårdansvar för befolkningen blir konsekvenserna likartade. När sjukhus ersätts per behandling (DRG-baserad ersättning eller liknande) blir skillna- derna mindre, men ersättningssystemet har andra olägenheter. Vårdgivarens marginalkostnad för ytterligare en patient är låg när utrustning och personal finns på plats. För beställaren och patien- ten med offentlig finansiering är den avtalade ersättningen baserad på ett genomsnitt av vårdgivarens samtliga kostnader. Det är ange- läget att för de prestationsbaserade systemen finna former för ersättning som bättre speglar relationen mellan fasta kostnader och marginalkostnader. Det finns starkt stöd bland medborgarna för att vård skall ges på lika villkor och fördelas efter människors behov. En tydlig majori- tet vill också ha kvar sjukhusen i offentlig ägo. finns, vägt mot de utmaningar vården kommer att möta, behov av att genom alternativa driftsformer stimulera utveckling och förnyelse. Värdet av de privata entreprenaderna, som referens och ibland förebilder för de offentligt drivna verksamheterna, blir mindre om där tillåts en annan blandning av offentligt och privat finansierad vård än vad som är möjligt när vården drivs i landstingens och kommunernas egen regi. Andra vårdgivare kan ge privat och offentligt finansierad vård Det är vare sig möjligt eller önskvärt att helt stänga möjligheterna till privat finansierad vård. Skulle de upphöra finns i ökad omfatt- ning motsvarande vårdmöjligheter i andra länder. Privat finansierad vård har varit tillgänglig på t.ex. sjukhus som Sophiahemmet i eller sjukhuset i . Privatpraktiserande läkare har utöver vård av landstingspatienter haft möjlighet att ta emot privatpatienter. Ett rätt stort antal kliniker för olika specialiteter t.ex. ögon- kirurgi, ortopedi, hjärtoperationer, fertilitetsbehandling har byggts som självständiga enheter. Genom avtal med landstingen kan de ta emot offentligt finansierade patienter, men också patienter med privat sjukvårdsförsäkring och de som betalar direkt ur egen ficka. Skillnaden mellan dessa privata vårdgivare och de privata entre- prenörer, som genom avtal driver verksamhet som etablerats av landsting eller kommun, är att de själva byggt upp verksamheten, ordnat grundläggande finansiering och tagit större risker. Deras relation till landsting eller kommun är också annorlunda. De disponerar själva fullt ut över investeringar, organisation och De riskerar aldrig att en annan entreprenör efter upphandling övertar verksamheten. Deras verksamhet är mer marknadslik. Verksamheten finns kvar hos sin ägare så länge den har sådan kvalitet och sådana kostnader att den genom avtal och patienternas egna val får tillräckligt med uppdrag. Vid jämförelse med entreprenadlösningar, som riskerar att resultera i osäkerhet genom återkommande förändringar av ledning och driftsansvar, står de också för kontinuitet i ett vårdsystem. Det är inte rimligt att staten genom lagstiftning, eller landstingen genom avtal, skulle hindra dessa vårdgivare att vid sidan om uppdragen inom den offentligt finansierade vården ge vård till andra. Dessa privata vårdgivare etablerar i många fall sin verksamhet inom områden där det finns problem i form av långa väntetider. I flera fall har det också skett med nya och mer kostnadseffektiva former för behandling. även i det perspektivet, bör det vara en fördel, om rätten att ge privatfinansierad vård begränsas till dessa vårdgivare. Det är också en fråga om rättvis konkurrens mellan dessa olika typer av privata vårdgivare. Det är sett från de vårdgivare, som själva investerat och byggt upp sin verksamhet, inte jämbördiga villkor om privata entreprenörer, som genom entreprenadavtal driver verksamhet som eller kommunen etablerat, på marginalen kan erbjuda den privat finansierade vårdmarknaden motsvarande tjänster. Till diskussionen om ventiler för privat finansierad vård hör också frågan om vad som avses med behov. I § 2 i hälso- och sjuk- vårdslagen anges att den med det största behovet skall ges företräde till vården. Där står inte de medicinska behoven. En social situation eller ett försörjningsansvar vägs i vårdens vardag i regel in i en bedömning och prioritering av behov. Bedömningen av behov är, och bör vara, vidare än den renodlat medicinska. Det är emellertid troligt att den offentliga vårdens bedömning av behov inte alltid stämmer överens med den företag och organisa- tioner gör av olika personers nyckelroller och där en persons möjlighet till vård kan beröra många. Även från sådana utgångs- punkter behöver vårdsystemet ha ventiler, som ger möjlighet till privat finansierad vård. Det gäller att hitta en balans mellan detta behov och risken för en utveckling mot ett tudelat vårdsystem. Efter stopplagen – stoppa gräddfiler Den tillfälliga s.k. stopplagen som gällde förbjöd överlåtelse av akutsjukhus till privata ägare med vinstsyfte. Stopplagen infördes för att ge rådrum för diskussion under vilka villkor som privata vårdgivare skall kunna verka inom hälso- och sjukvården. Ett starkt motiv för införandet var att förhindra att de offentliga ägda sjukhusen genom privatisering och avsaknad av reglering skulle öppnas mot en tudelning av vårdsystemet. Men förtur skapas inte enbart vid sjukhusets entré. Möjligheter till snabbare behandling och initiativ som bryter prioriteringsordning- arna kan uppstå i många delar av en vårdkedja. En presenterad kanadensisk studie1 pekar på brister i kapacitet för olika former av diagnostik som en viktig faktor till ojämlik fördelning av vårdresurser. Den som med egen finansiering kan korta sin väntetid för diagnostik får också snabbare behandling. Konsekvenserna är desamma i . Utredningens författningsförslag med hinder mot privat finansie- rad vård omfattar privata entreprenader avseende driften av sjukhus som etablerats av landsting, men också motsvarande uppdrag för närsjukvård, specialistmottagningar och andra vårdenheter. Däre- mot undantas primärvården från regleringen. Utredningens bedömningar talar emellertid starkt för att den reglering som utredningen föreslår också bör omfatta primärvår- den. Även i fråga om primärvården kan förtur för en patient med privat finansiering ge snabbare tillträde i den fortsatta offentligt finansierade vårdkedjan på sätt som inte stämmer överens med prioriteringsordningen. En gräns mellan primärvård och t.ex. öppen specialistsjukvård är också svår att dra. Strävan bör ju i stället vara att så långt möjligt integrera primärvård och annan vård. Det är också vad som sker med begrepp som närsjukvård och genom specialisters medverkan i primärvården. Ytterligare ett skäl ger formerna för ersättning. För den privat- betalande patienten får vårdgivaren hela ersättningen vid besöket. 1 on Values; The Future of Health Care in , 2002. Landstingens ersättning för primärvård bygger, med undantag för taxeläkare, på en större eller mindre andel av kapitationsersättning baserad på listning eller ansvar för en viss befolkning. I många fall, men inte alla, har landstingen i avtalen med privata entreprenörer inom primärvården infört förbud mot privat finansi- ering med motsvarande innebörd som utredningens förslag. Starka skäl talar för en fortsatt uppmärksamhet och granskning av utvecklingen inom primärvården. Det handlar då dels om den allmänna tillgängligheten, men också i vilken omfattning privata entreprenader inom primärvården ger patienter med privat finansie- ring snabbare tillträde till vård och vårdkedjor. Villkoren för OUV och små företag bör bli bättre Det författningsförslag som utredningen lämnar anknyter inte till sjukhus som begrepp och gör inte heller i förslagen till lagreglering skillnad mellan privat vård med eller utan vinstsyfte. har med brett stöd antagit en nationell handlingsplan som starkt betonar värdet av mångfald. Handlingsplanens breda politiska förankring är av stort värde. I planen betonas värdet av att nya företag, kooperativ, idéburna organisationer, privata företag m.fl. får möjlighet att medverka i vården. I ett särskilt avsnitt diskuterar utredningen villkoren för organi- sationer utan vinstsyfte och små företag och hur de kan förbättras. Den föreslår en särskild utredning om vårdgivarval, bl.a. för att förbättra villkoren för organisationer utan vinstsyfte och små företag att medverka i vården. Former för upphandling, kapitalför- sörjning, möjligheter till nätverk m.m. bör också ses över. With this report, the commission of inquiry Profit or not-for-profit in the is submitting its recommendations to the Government under what conditions private care providers should be able to participate in communally financed health care. Some parts of the report also take up conditions relating to the municipal social services. In addition to proposed legislation relating to health care, the commission discusses the conditions for promoting diversity in forms of operation and ownership in health care and social services, for instance, by support and improved conditions for organiza- tions, cooperatives, small-sized enterprises and others wishing to engage in care activities. The commission also brings to the fore the need for other forms for procurement and compensation for health care and social services. The commissions interim report (SOU 2002:31)1 provided an orientation on the organizational changes in Swedish health care in the 1990s with an increased component of market-type forms of control and an increased proportion of private care providers. Comparisons were also made with care systems in other coun- tries with respect to financing, forms of ownership, regulation and control. A special section took up not-for-profit private care providers and the question of why this type of care provider accounts for such a marginal share of Swedish health care and social services in comparison with other countries. The observa- tions and assessments are summarized in a concentrated form in this final report. As in other countries, health care is confronted by very great challenges in . Claims on care resources increase when the proportion of elderly people in the population rises and when 1 A summary of the interim report Can For-Profit Benefit Swedish Healthcare? is available in print or on the commissions website . research and development and new technology provide new possi- bilities for diagnosis and treatment. At the same time, the oppor- tunities to solve the resource problems by higher taxes or charges are limited. The task is not easier for the countries that finance health care by compulsory insurance linked to employment. The charges are made on a smaller base and are more directly linked to production, which creates further problems, including taking consideration to competition in an international economy. To cope with its responsibilities, the health care system must make use of every opportunity to improve work organization, development and renewal, but in forms that provide both patients, recipients of care and employees with continuity and security. An ongoing political controversy with major recurrent organizational changes in forms of operation and ownership makes it more diffi- cult for the health care sector to cope with its challenges. The commission underlines the need for renewal of the health care organization by, for instance, increasing the scope for entre- preneurship and diversity. In this way, new knowledge can be made available to health care and care providers of different kinds can learn from one another. However, renewal must also take place on conditions that safeguard the basic, long-term objectives of Swed- ish health care: priority according to need on equal terms. The ethical starting points on which the priorities and goals of health care and municipal social services are based should also guide decisions that specify the frameworks and conditions when health care is opened up to new forms of ownership and operation. What is fundamental is the value of the individual and that the right to health care is linked to the individual as a person – not according to her skills and capacity as an actor. Considerations on priorities and organization of health care put to the test everyones empathy and ability to disregard self-interest to focus instead on peoples different needs. This applies both for the individual and for differ- ent groups in the community. It is important to be able to strike a balance between social and freedom, between solidarity and subsidiary. The public sphere is to promote social and solidarity, but not in such a way that the responsibility and initiatives of individuals and groups are pushed aside. It must be possible to develop new operating forms from individual responsibility and initiatives but not in such a way as to put solidarity out of action. Background – objectives and balances to be struck Decisions on health care reflect ideological and political differ- ences. This is part of democracy. However, there is a dilemma here. At the same time as democracy is to offer alternative courses of action, the functioning of health care is made more difficult if democratic control leads to recurrent organizational and legal changes. Health care will never be able to fully meet all of the needs and wishes of the citizens. Resources will always have to be prioritized and prioritization entails that some wishes and needs have to be put to one side for the time being. For this reason, health care is also a rewarding arena for political mobilization and conflict. The parties compete with attractive alternatives, which, placed in relation to what the care organization can provide in its current form, easily create unrealistic expectations and lead to disappointment. The commission strongly emphasizes the value of a new broader common political approach in health care issues and the need for a long-term stable agreement on the scope and conditions for differ- ent forms of operation and ownership. It is desirable to steer the development of health care towards more open forms of care and care as close to the patients home as possible. A greater emphasis is needed on preventive health care and better coordination of the highly specialized health care. Entrepreneurs can in particular contribute by developing forms of treatment and making them more effective. The commissions recommendations are intended to support a development in this direction. Needs or demand? The Health and Act is based on three basic prin- ciples; the principle of the value of the individual, the needs princi- pal and the principle of cost-effectiveness. Health care resources are to be distributed according to need, on equal terms and with an assessment of the result that can be achieved with a given treat- ment. Apace with increased general knowledge in the community, health care encounters patients who clearly state their own wishes and needs. Stronger and more participation on the part of patients and relatives is of great value for health care and for the results of care. At the same time, health care personnel are forced to strike new balances. They have to try to respond to the wishes of the patients while at the same time giving priority to the distri- bution of time and treatment resources according to their profes- sional assessment of patients needs and the experience they have of the treatment that may be possible and most suitable. Increased diversity of care providers provides freedom of choice but also involves risks that the producers through their supply will control the development of health care to a greater extent. Competition between care providers can, at least judging by the experience of other countries, lead to health care being controlled to a greater extent by the care providers offering. This can lead to excessive use of care resources. One consequence may be unneces- sarily many visits to doctors or widening of indications that can lead to more extensive treatments with, for instance, more surgical interventions than are medically motivated. A tendency in systems based on competition between care providers is that treatments become more extensive and increase in number, while preventive care and public health work receive less attention. The commission points, among other things, to the need for well-developed systems of compensation to counteract unnec- essary treatments in a system with more diversity and to safeguard preventive care. The commissions recommendations aim at safeguarding the basic principles of care according to need and on equal terms even when the health care system is opened up to a greater diversity of care providers. Planning for the coordinated health care The public wants to have care of the highest possible quality but at the same time care in the vicinity of where they live. These wishes are often difficult to combine. Apace with the ongoing specializa- tion of health care, greater coordination and division of labour are needed between county councils for health care that requires very special skills, major investments in technology or which concerns illnesses that occur very infrequently. Coordination and concentration of health care resources are a prerequisite for achieving both quality care and reasonable health care costs. For this part of health care, it is very difficult to combine the need for planning and coordination with procurement. There are few possibilities to create market-type conditions. It is difficult, almost impossible, to specify clearly in an order the tasks that are to be performed. Market conditions in the form of competing private providers are very limited. The need for coordination is also changeable and related to current development of treatment meth- ods and progress in research. The commissions put forward a legal proposal that: The task of being responsible for health care activities that are coordi- nated within or between health care regions may not be handed over to any other than those referred to in Chapter 3, section 17, of the Local Government Act (1991:900) e.g. public-owned companies or foundations. The health care inputs that require coordination vary and depend moreover on the size and patient population of the county council. New technology and new treatment methods change the condi- tions. Diagnoses or treatments that at one time require the coordinated resources of major hospitals, can in the next phase be possible to carry out at smaller hospitals or even in outpatient specialist health care. In other cases, care tasks are transferred from the smaller units in the collaboration to the larger by the development of new opportunities and treatments. The legal proposal is related to the changing nature of the need for coordination. The intention is to avoid a statutory regulation that statically binds activities to an existing structure and division of responsibility. The private care providers, the entrepreneurs, can contribute to the development of technology and forms of treatment which allow health care that has been concentrated to the major hospitals to be transferred to smaller units. This part of the proposed legis- lation only applies therefore to the coordinated health care provided mainly at university or regional hospitals. The design of the regulatory framework will enable private entrepreneurs to develop activities that can transfer care tasks from the large hospi- tals. In a comparison with industry and the business sector, the private entrepreneurs will have considerable scope to seek innova- tive solutions in the form of more efficient processes and forms of treatment. Their role in development of new forms of treatment and therapies with a strong link to different fields of research will, however, be more limited. Open for diversity but on equal terms In its interim report the commission presented a number of models to safeguard health care according to need and on equal terms even in a system with a diversity of care providers. The models presented of which there are a number of examples in countries with a longer tradition of diversity in health care, were of two different kinds. One form of regulation is similar to the earlier temporary law that prohibited the transfer of emergency hospitals to a private for-profit sector. It excludes private care providers or private for-profit providers from certain areas of care. The second form does not exclude private care providers although a national regulation places public and private care providers under the same or, as far as possible, similar conditions. The recommendations of the commission are based on a combi- nation of the two forms for regulation that differ in principle. The legal proposal presented above for the coordinated health care complies with the first model. Health care tasks that are coordi- nated in university- and regional hospitals may not be transferred to private care providers. Different rules for public and private providers In the case of other publicly financed activity in health care, with the exception of primary care, the regulatory framework aims at creating similar conditions as far as possible independent of the form of operation or ownership. What are the differences in terms then?