sou · GRB3127d9 · 2004-01-01 00:00:00 — Den ena gruppen är barn med Downs syndrom där av barnen har en instabilitet mellan de två översta kotorna. Den andra gruppen är barn , som inte har de översta kotorna helt utvecklade så att de håller varandra på plats. Därför måste man vara mer observant på att mindre barn som suttit fast i säkerhetsbälte i bilens färdriktning kan ha en accelerations- skada mellan de två översta halskotorna. Detta är en av flera anled- ningar till att småbarn inte skall sitta i bilens färdriktning utan bakåtvänd i s.k. astronautposition där trycket fördelas över hela kroppen och där huvudet inte kan flyga framåt vid hastigt stopp (Mazurek 1991). Ansiktsskador är vanliga hos barn, särskilt hos förskolebarnen. Barn slår sig ofta i pannan i samband med fall eller när de går mot något vasst som exempelvis en bordskant. Något äldre förskolebarn slår ofta i hakan medan yngre skolbarn oftare skadar läpparna. Hos de äldre skolbarnen blir övergrepp en allt vanligare orsak till ansiktsskadan. av de skador man söker sjukvård för, kräver inga ingrepp utan självläker. Någon form av tandskada förekommer i vart femte fall och brott på något ansiktsben i ungefär vart tjugonde. Tandskador orsakas ofta av i samband med idrott. Skelettskador i ansiktet ökar med åldern och hos tonåringar är käkbensfrakturerna vanligast (93, Zerfowski 1998). Trafikolyckor och våld står för majoriteten av dessa skador. Skador mot ögonbenen uppstår också vanligen vid trafikolyckor, våld och sport. Bland idrotterna rör det sig ofta om fotboll eller racketsporter. Hos barn är skelettskadan oftare kom- binerad med skador mot själva ögat än hos vuxna, där ögat ligger bättre skyddat av skelettet (Hatton 2001). Skador mot bröstet (thorax) Skador mot thorax medför stor risk för syrebrist och blödning, vilket ofta kräver ett akut omhändertagande. Barn med skador i bröstregionen har oftast flera andra organskador. Brott på revben och bröstben är ovanligare hos barn än hos vuxna till följd av den ökade elasticiteten. Om det finns revbensbrott hos barn skall man alltid överväga barnmisshandel, såvida det inte finns ett annat känt kraftfullt trauma. Revbensbrott vid misshandel sitter oftast på ryggsidan där våldet varit hårdast och är vanligen dubbelsidigt. Det krävs så stora krafter för att förorsaka revbensbrott att det t.o.m. är sällsynt att det uppstår efter upplivningsförsök med hjärtmassage (2002). Den stora elasticiteten i thorax hos barn gör dock att starka krafter lätt fortplantar sig inåt. Därför kan svåra inre skador upp- komma utan att man ser tecken på tydlig yttre skada. Organrörlig- heten i barnets bröstkorg är stor, vilket kan medföra att våld mot bröstet exempelvis flyttar undan luftstrupen så att det blir svårt att andas. Mellangärdet kan också röra sig så mycket, att återflödet av blod från venerna hämmas, så att hjärtat får svårt att hålla uppe blodtrycket. Det finns en åkomma som man nästan bara finner hos barn och som kallas traumatisk asfyxi. Ett hastigt tryck mot det elastiska bröstet med att struplocket är stängt ökar trycket inuti bröstkorgen, vilket fortplantar sig uppåt och nedåt i venerna. Detta kan ge upphov till blödningar på flera ställen inklusive skallen och barnet kan komma in omtöcknat med lufthunger, svullnad runt ögonen och blödningar i ögonen. Detta är ett allvarligt tillstånd som kan ta att läka ut någorlunda och som kan lämna bestående men efter sig. Om det inte finns någon historia på känt kraftigt trauma, måste man överväga om det kan var del i barn- misshandel, ett s.k. shaken baby syndrom (2002). I ungefär en fjärdedel av fallen med multipelt trauma har barnet en skada även mot buken. är det trubbigt våld som inte stoppas av barnets eftergivliga bröstkorg eller av de svaga bukmusklerna. Både lever och mjälte är relativt större och mer exponerade hos barn än hos vuxna. Mjälten skadas oftast och blöder, men har man i allt högre utsträckning kunnat spara den genom att följa förloppet med datortomografi. Det är viktigt att mjälten sparas eftersom den är ett viktigt led i försvaret mot kapslade bakterier som exempelvis pneumokocker. Om mjälten måste tas bort skall barnen vaccineras mot pneumokocker och haemofilus influensae, så att de inte senare riskerar att få blodförgiftning av dessa bakterier. Levern är också oskyddad till följd av sin storlek vid trauma mot bukens högersida eller mot nedre delen av bröstkorgen. Även här undviker man att operera så långt det går. Skador mot skelett och muskulatur Barn rör sig mer än vuxna, är ofta smidigare och åtminstone lite äldre barn har troligen större förmåga att undvika olyckor. Barns skelett är emellertid porösare och mjukare och det växande benet är mindre mineraliserat, vilket ökar risken för skada jämfört med vuxna som utsätts för samma våld. Man ser vissa speciella skador, som är karakteristiska bara hos det växande benet. 1.Böjning: Benets ytterskikt (cortex) tål sträckning dåligt, men kan däremot böja sig något istället för att gå av som hos vuxna. Om det bara handlar om en böjning brukar denna kunna gå tillbaka hos det växande barnet. 2.Inklämning (buckla): Tryck mot de långa rörbenen hos yngre barn kan ge inklämda bucklor, som också har stor tendens att spontanläka. 3.Greenstick (kvist) frakturer: Tryck mot det unga benet kan göra att ytterskiktet ger efter och bildar en utbuktning på böjsidan, så som det blir när man kröker en färsk kvist . Sådan frakturer läker vanligen utan komplikationer. 4.Det växande skelettet som skadas svarar ibland med ökad tillväxt. Benbrott tycks således kunna stimulera extra tillväxt i de långa rörbenen, vilket kan göra ett skadat ben längre än det oskadade. Detta fenomen är välkänt bland kirurgerna och därför drar de inte brutna ben hos barn helt rätt utan brukar tillåta en vis överlappning i brottkanterna. Man skulle då tro att benet istället blir krokigt, men det växande benet har en mycket stor förmåga att omforma sig och efterhand bli rakt. 5.Minst en skelettskada av tio hos barn drabbar någon av tillväxtzonerna och detta leder emellanåt till en störning i tillväxten som kan göra benet kortare eller snett. 6.Särskilt små barn reagerar med mycket hastig och kraftig bennybildning runt ett benbrott, s.k. callusbildning. uppträder detta vid s.k. utmattningsfrakturer (stressfrakturer), där barnet kan ha haft ont , men där man inte hittat någon tydlig skada. En kraftig callusbildning efter en så oklar skada kan uppfattas av föräldrarna som en tumör, vilket de då söker för (1996). 7.Starka muskler fäster med sina senor på benutbuktningar s.k. apofyser, som är anslutna till benet via en tillväxtplatta. Vid mycket kraftig dragning brukar senan gå av hos vuxna, men hos barn ser man istället att benbiten kan lossna. Denna fraktur är mest känd, där de främre lårmusklerna fäster strax under knäet (s.k. Osgood-Schlatter fraktur). Det är en typisk idrottsfraktur hos ungdomar som hoppar höjdhopp eller spelar basket. Svåra mjukdelsskador på skelettet är ovanligt hos barn om det inte rör sig om mycket starka krafter som vid trafikolyckor. Vid sådant trubbigt våld blir det ibland mycket stora blödningar i mjuk- delarna, som dock har en fantastisk förmåga att efterhand tas om hand av kroppen själv. Blåmärken är vanligt hos barn, särskilt där de kan ha åsamkat dem själva, som exempelvis på underbenens framsidor och i pannan i samband med lättare kollisioner. Här måste man också vara upp- märksam på barnmisshandel, särskilt om det är multipla blåmärken på ställen där barnet svårligen kan ha åsamkat sig dem själva. Likaså om märkena har mönster som efter fingrar, nypning eller bett. För en mer utförlig diskussion om detta hänvisas till professor kapitel om medicinska synpunkter på barnmisshandel i slutbetänkandet från Kommittén mot Barnmisshandels SOU 2001:72. Skarpa objekt som knivar och glasskärvor ger oftast rena skärsår och ger sällan upphov till efterföljande infektioner. När det gäller händerna måste man dock vara särskilt vaksam då en skärskada kan ha nått in till en senskida, där en infektion kan sprida sig snabbt vidare i handen. Ett vanligare problem hos barn är hudavskrap- ningar på händer, armbågar och knän, där kvarvarande smuts kan ge upphov till tatueringar. Barn har en mycket stor förmåga att återställa även nästan amputerade fingrar och barn får mycket sällan s.k. fantomsmärtor efter avklämningar, vilket ju är vanligt hos vuxna. Hos barn ser man ibland s.k. patologiska frakturer, dvs. benbrott som kommer efter oväntat lite våld. Detta är vanligast vid en under- liggande sjukdom som ryggmärgsbråck, Cerebral Pares, muskel- sjukdomar, ärftlig benskörhet eller vid oupptäckt tumör. Barn med s.k. neuro-muskulära sjukdomar bryter lättare benen då de rör sig mindre och blir mer bensköra. kan det bero på nedsatt känsel, som sätter normala skyddsmekanismer ur spel. Hos barn måste man också komma ihåg att benbrottet kan ha orsakats av misshandel, särskilt om det inte finns någon tro- värdig historia till skadan. I dessa fall finns det inte sällan tidigare benbrott i olika läkningsstadier, som kan upptäckas med röntgen. Nyckelbensfraktur är den vanligaste skelettskadan hos barn. Det är också den vanligaste skelettskadan i samband med förlossning, där man ser det hos fem på tusen som föds i framstupa sidoläge och nästan två på hundra som föds i sätesläge. De läker nästan hundra- procentigt utan åtgärd, men vanligen med en påtaglig callusbildning. I yngre barnaåren bryts ofta nyckelbenet som en s.k. Greenstick fraktur och föräldrarna noterar det kanske inte förrän barnet svullnar till följd av callusbildningen. Fraktur av själva skulderbladet är mycket ovanligt hos barn. Däremot är det inte så ovanligt att axeln kan gå ur led. Detta händer exempelvis när små barn snubblar omkull som de håller en vuxen i handen. Överarmen går sällan helt ur leden, och går spontant åter. Det brukar dock smärta efteråt. Total luxation är ovanligt hos barn. Det beror på att krafter som är så starka att de ger en luxation hos vuxna, snarare ger en fraktur i överarmens tillväxtplatta hos barnet. Om armen går ur led från axeln hos skolbarn, har det oftast varit en tidigare skada eller så rör det sig om ett barn med slack bindväv som exempelvis vid Ehler- Danlos sjukdom. Överarm, armbåge och underarm Brott på överarmsskaftet är ovanligt hos barn. Däremot är benbrott strax ovanför armbågsleden vanliga. Genomsnittsåldern för sådana benbrott är 6–. Benet bryts när barn faller framlänges med sträckt armbåge. Totalt sett är dessa benbrott vanligare hos pojkar, men det är en välkänd skada hos flickor som faller av hästar och tar sig för med ena armen. Skador på underarmen är mycket vanliga hos barn, särskilt hos pojkar vilket troligen beror på att de både är mer aktiva och något senare motoriskt mogna. Skadorna sitter oftare i vänster arm än höger, vilket troligen beror på att skyddsreflexen hos högerhänta barn utvecklas senare på vänster sida. Skadorna brukar antingen bli en felställning i armbågsleden eller en felställning kombinerad med ett övre underarmsbrott. I båda fallen är armbågen smärtande, deformerad och svullen och barnet undviker att röra armen. Under barnets tre första år skall man inte lyfta det i en arm, för då kan armbågen hoppa ur led. Detta kallades förr pigluxation, då man ansåg att det uppstod när barnflickorna drog med sig småbarnen i en arm. Barnet vill inte röra armen och har en distinkt smärta vid armbågens utsida, där det smalare underarmsbenet släppt leden. Lyckligtvis brukar denna typ av luxation ganska lätt gå att återställa och barnen blir nästan prompt bra efteråt. Brott på båda underarmarna är vanligt hos barn och bryts indirekt när de faller och tar emot sig med handflatan. Detta är vanligast i vänsterarmen och hos pojkar mellan fem och . Det vanligaste av alla benbrott hos barn är en handledsnära fraktur, som kommer efter slag mot en utsträckt hand. Hos yngre barn blir det ofta bara en buckla eller en kvistfraktur medan det hos ungdomar bryts på samma sätt som hos vuxna. Hand- och handledsskador utgör minst en tredjedel av alla extremitetsskador hos barn. Yngre barn, som har känsligare hud än äldre, får oftare svårare skrapsår och avslitning av hud (lacerationer) än äldre. Likaså skadas nagelbädden lättare vid klämskador. Pek- fingret, långfingret och tummen skadas oftast och orsaken brukar vara skarpa föremål som glasskärvor, knivar, saxar och öppnade konservburkar eller så klämmer de fingrarna i någon dörr. Det lilla barnet har också en ökad risk för brännskador på händerna. Hos äldre barn är frakturer i handen vanligare och ofta orsakade i samband med sport eller att man faller olyckligt vid häftiga lekar. Lillfingret är mest utsatt. Den här typen av skador är mycket vanligare hos pojkar än flickor. Skador mot höft och bäcken är ovanliga hos barn och oftast resultat av fall från hög höjd eller skador i trafiken. Vanligast är att lårbenet går ur led bakåt från höften vid s.k. dashboard (instrument- bräde) skada. Höften smärtar, svullnar och barnet vill inte röra Tyvärr är komplikationer vanliga vid denna typ av skador, där blodtillförseln kan skadas till lårbenets övre del och ge senare deformering. I en fjärdedel av fallen skadas ischiasnerven och här kan skadorna också bli bestående. Till skillnad från hos vuxna bryter barn sällan lårbenshalsen, såvida det inte förekommit mycket kraftigt våld. Om det förekommer så drar det ofta med sig komplikationer till följd av försämrad blodförsörjning till benet eller förskjutning av tillväxtplattan med risk för efterföljande felställningar av benet. Brott på lårbenet utgör av alla barnfrakturer och brukar läka bra. Spiralfrakturer uppstår oftast indirekt efter fall i samband med idrottsutövande men hos de yngsta barnen kan man också se det som en del i en misshandel. Om benet går rakt av så har det oftast orsakats av ett direkt trauma som vid en trafikolycka. Till skillnad från vuxna får barn sällan så stora blodförluster vid dessa benbrott att de går i chock. Skulle ett barn med lårbensbrott gå i chock måste man leta efter andra anledningar (som samtidiga buk eller bröstskador) till detta. Knäet är en vanlig plats för småskador hos aktiva barn. Svåra knä- skador är dock ovanliga, då kraftigt våld mot benen snarare skadar låret eller underbenet. Om knäet trots allt blir skadat kan både brosket i leden och benens tillväxtzoner skadas. Om den nedre till- växtzonen skadas på lårbenet kan detta medföra att låret växer sämre efter läkningen. Detta är vanligast hos mindre barn med dessa skador. Hos ungdomar som sportar aktivt kan lårmuskeln dra loss en benbit från benet strax under knäet. Detta händer oftast vid sporter som frestar starkt på lårmusklerna som höjdhopp, basket och fotboll. Barn i åldern 8–skadar ibland underbenet när de ramlar av cykeln, så att en benflisa från underbenet kan släppa och gå in i knäleden. Detta är en skada som kan ge blödning in i leden (Zionis 2002). Meniskskador eller ligamentskador inne i knäet är också ovanligt hos barn. Knäskålen, däremot, kan vara så löst upphängd, särskilt hos flickor att den kan gå ur led. Däremot bryts den sällan sönder, då den förbenas sent och därför är mer eftergivlig än hos vuxna. Det finns mer än 30 slemkuddar i knäets närhet och de kan alla bli inflammerade. Vanligast är detta i de två större kuddar som ligger framför och nedom knäskålen. Det brukar utlösas av att man ligger länge på knäna och kallades ju förr hos vuxna för skur- gummeknän (i kyrkoherdeknän! Småbarn som kryper på mattor kan få nålar som försvinner in under huden. Frånsett att det gör ont vid själva sticket kan det gå ganska oförmärkt förbi, ända tills knäet svullnar upp och man kanske finner med röntgen att nålen vandrat in i knäleden. Ofta läker det förvånansvärt bra utan att man måste avlägsna nålen. Ett brott av underbenets skaft är den vanligaste frakturen på nedre extremiteten. Det brukar läka snabbt och vålla lite bekymmer. Hos barn i åldern 2–är det vanligt med s.k. greenstickfrakturer, där benet alltså inte går av utan böjs. En specialfraktur hos de minsta barnen är s.k. Toddlers fraktur (hårlinjefraktur) i nedre delen av det grova underbenet. Sådana inträffar ofta efter gångdebut, exempelvis om ett barn hoppar ned med stelt ben från en säng. Kan göra rejält ont, så att barnet vägrar gå, men är svår att se på röntgen. Vanliga komplikationer är felställningar efter benbrottet, som spontan korrigeras bra hos mindre barn men sämre hos äldre. Kärlskador är lätta att missa vid underbensfrakturer och kan i värsta fall ge upphov till s.k. compartmentsyndrom, där nervskador och förlamning kan uppstå på grund avklämningen. Fotledsfrakturer utgör mellan 5–av alla barnfrakturer och ökar med åldern för såväl pojkar och flickor fram till 13–14 års- åldern. Det är inte, som hos vuxna så vanligt med ligamentbrott utan oftare håller ligamentet och tar istället med sig en bit av benet. Fotledsfrakturer måste alltid åtgärdas akut. Själva foten är mjuk hos barnen. Frakturer är sällsynta och i regel lättbehandlade. För att det skall bli en svårare skelettskada i foten hos barn krävs ett kraftigt våld och då ser man ofta att fotleds- frakturen är kombinerad med andra skador. En skada på foten som var vanlig, men blivit mer sällsynt efter införandet av cykel- stolar och ekerskydd är slitskada på hälen och fotledens yttersida. Skadan uppkommer då hälen dras in i hjulet av ekrarna och så mycket hud kan slitas av att man tvingas göra en plastikoperation. Funktionshinder och psykiska problem hos barn i efterförloppet till skador Det är vanligt att svårt skadade barn med multitrauman får någon form av bestående men. Någon form av problem brukar kvarstå hos ungefär hälften av dessa barn efter skadan eller senare, där någon form av rörelsehinder dominerar (Valdka 2000). Funktions- hinder hos barn som överlever trauman är åtminstone under de närmast följande åren mer relaterade till vilka delar av kroppen som skadats än bedömningen av skadornas svårighetsgrad vid inlägg- ningstillfället (HU 1994). I en Holländk studie av svårt skadade barn, som krävt intensivvård, var en femtedel funktionshindrade och en tredjedel krävde extrastöd i skolan (van der Sluis 1997). hade funktionshindren minskat till hälften av den ursprungliga gruppen, men inlärningsproblem identifierades hos . Livskvalitén bedömdes lika god som i en frisk referensgrupp. Studier som denna talar för att en aktiv rehabilitering ger goda resultat och att även svårt skadade barn har en mycket stor förbättringspotential på lång sikt. När det gäller unga vuxna, som skadats svårt i trafiken med ortopediska och neurologiska funktionshinder pekar långtidsuppföljningar mot en sämre prognos. Detta gäller särskilt möjligheterna att kunna arbeta och vara självförsörjande (Airey 2001, 2003). Skallskadorna är de långsiktigt mest problematiska och patientens förmåga att röra sig efter skadan är en god indikator på hur funktionshindrat barnet kommer att vara vid utskrivningen från sjukhuset. Kognitiva problem som problemlösning och minne är de vanligaste funktionshindren. På lång sikt () har det visats att inlärningssvårigheter och beteendeproblem inte bara hänger samman med skadans svårighetsgrad utan även med sociala och ekonomiska faktorer i familjen och om barnet haft någon annat hälsoproblem innan det skadade sig (98). Det finns studier som tyder på att även mildare skallskador kan ge vissa funktionshinder framför allt för förmågan att läsa och skriva. Även om dessa fynd är något osäkra, så finns det anledning att ta dem på allvar då lättare skador är ungefär tio gånger vanligare än svåra. Det handlar således om en stor grupp barn och även om får bestående men, så blir det i absoluta tal en stor grupp (Gronwall 97). Skallskador kan också ge upphov till spasticitet, dålig koordinations- förmåga och problem med den motoriska fininställningen (ataxi). Detta innebär inte bara problem när barnet skall röra sig, utan kan vara mycket besvärande när det exempelvis skall äta, då det kan bli svårt att föra maten till munnen. I buken är mjälten det organ som skadas oftast vid trubbigt våld. Som nämnts tidigare gör man numera allt för att rädda mjälten, då den är mycket viktig för immunförvaret. Med mjälten bortopererad och utan vaccinering ökar risken 50-falt att få en svår blod- förgiftning. Njurskador kan inträffa vid trafikolyckor och vid fall. Mindre njurkontusioner brukar läka utan problem medan slitskador som sträcker sig ned mot njurbäckenet brukar ge en betydande funktions- försämring, dock med stor läkningspotential. En trist komplikation är blodtrycksförhöjning, som brukar inträffa inom 2–3 månader efter skadan, men som även kan inträffa betydligt . Barn som sitter med säkerhetsbälte har betydligt större chans att överleva en svår krock, men kan ändå skadas svårt när det fångas upp av bältet. Man ser då i svåra fall en triad av skador med blöd- ningar i huden, klämskador i tarmkäxet och skador på ländryggen (Chance-fraktur). förekommer det även att tarmen brister, oftast med akuta symtom från buken. Det är lätt att förbise psykologiska problem i den kaotiska situation, som det ofta är kring ett svårt skadat barn. Rädsla för sjukvårds- personal och andra främmande ansikten, separation från föräldrar, smärtsamma ingrepp och dålig inlevelse från vuxna försätter barn i ett svårt stresstillstånd. Barn är inte alltid mogna nog att hantera sådan svår stress och kan reagera med att gå tillbaka i sin utveck- ling. Om man inte är medveten om de psykologiska efterverk- ningarna kan detta leda till att psykologiska problem kvarstår långt efter det att den fysiska skadan försvunnit (Kisson 90). Man skall heller inte glömma att barnets familj drabbas. I vissa studier har man sett att fysiskt oskadade syskon till svårt skadade barn utvecklar beteendeproblem, inte sällan aggressivitet, och inlärningssvårigheter i skolan. Familjen får ibland ökade ekonomiska bekymmer och den ökade stressen påverkar äktenskapet. De vanligaste funktionshindren i en barnpopulation Befolkningsbaserade studier är viktiga, eftersom de mer korrekt beskriver den totala sjukvårdsbördan än studier som enbart baseras på uppföljningar av patienter från traumakliniker. Det finns dock få sådana studier som följt skadeutvecklingen hos barn. I en studie från följde man alla barn inom ett visst sjuk- vårdsdistrikt som varit inlagda på sjukhus till följd av olycksfallsskada. Vi en uppföljning på mellan 1–av de drygt 700 barnen hade svåra funktionshinder och så svåra skador att det hindrade deras dagliga liv. De vanligaste besvären var ögonskador och skador på benen, där de senare oftast var resultatet av idrottsolyckor. I en kommentar skriver författarna, att skador som i förstone uppfattas som god- artade inte sällan ger permanenta funktionshinder och att sådana skador är vanliga inom idrotten (Tursz 2000). I den engelska har man följt samtliga barn födda i , och . , när barnen var , gjorde man en uppföljning av drygt 12 500 () av dessa unga vuxna med frågor om de råkat ut för olycksfall som krävt sjukvård och om de fått bestående skador. Av samtliga tillfrågade hade funktionshinder efter sådana skador och en tredjedel var orsakade av trafikolyckor. Benbrott var den vanligaste orsaken till bestående men. Anmärkningsvärt var att av flickornas och av pojkarnas funktionshinder följde skador som enbart behandlats i öppenvården. Precis som i den franska studien ser vi här att icke livshotande skador kan ge betydande funktionshinder i efterförloppet och detta gällde särskilt hand-, arm- och benskador. Majoriteten av dessa skador hade tillkommit i hemmet, vid idrott eller under arbete (Barker 1996). Interventioner som reducerar skador hos barn Skador är möjliga att förstå, förutsäga och förebygga. De är inte, som många ansåg förr, olyckor i den meningen att de sker slump- mässigt, utan kontroll och beroende på att det skulle finnas särskilt olycksbenägna barn. Detta är, som vi sett, ett centralt tema i skade- epidemiologin och har varit nyckeln till ett framgångsrikt före- byggande arbete.