sou · GRB391d2 · 2004-01-01 00:00:00 — Den började med att (och fotografen ) reste runt bland svenska ålderdomshem. Resultatet blev artikelserier, böcker och radioprogram. Människor som inte setts och hörts i samhället fick plats och uppmärksamhet. Knappast någon ser det längre som nödvändigt och naturligt att människor ska En ny dagordning för äldrepolitiken behöva lämna sina hem när de går i pension och flytta ihop med människor som de kanske bara har födelseåret gemensamt med. Att åldras innebär inte längre att bo på ett särskilt sätt, avskild från övriga samhället. Människor i högre åldrar kan nu på ett helt annat sätt forma sina liv och sin vardag. framtidsbild var tydlig och kraftfull. Den handlade om att göra åldrandet till en naturlig del av människors liv. I viktiga delar har den förverkligats. Vår framtidsbild har ytterst samma syfte, även om förutsättningarna nu på många sätt både är annorlunda och bättre än . 3.3Människans värde och väl – våra etiska utgångspunkter SENIOR 2005 bedömer: Äldrepolitiken behöver, som all annan politik, en värdegrund som hävdar människans värde och människans väl. Att arbete med politiska mål handlar i hög grad om att göra etiska bedömningar. Äldrepolitiken behöver, som all annan politik, en värdegrund. Vi vill sammanfatta en sådan värdegrund med for- muleringen människans värde och väl. Utifrån grundläggande idéer om det lika och höga människovärdet och med en inriktning mot människans väl och ett gott liv, kan vi också hävda andra värden och normer som t.ex. mänskliga och medborgerliga fri- och rättig- heter, humanitet och solidaritet. En utförligare diskussion av etik för äldrepolitik som exempel på etiska övervägande i politiskt arbete finns i bilagedel A, som skrivits av etikern . Idén om det höga och lika människovärdet uttrycker en grund- läggande värdeerfarenhet knuten till den mänskliga existensen. Vi ser denna idé som ett slags generell kärleksförklaring till människan och det mänskliga livet. Människovärdet är inte beroende av en persons samhällsnytta och sociala status, inte heller av personens En ny dagordning för äldrepolitiken egen livsuppskattning eller självkänsla. Det är ett grundvärde för hur vi ser på andra och oss själva. En klassisk formulering av det lika människovärdet återfinns i den gyllene regeln i bergspredikan i : Allt vad ni vill att människorna skall göra för er, det skall ni också göra för dem (7:12). Denna princip finns också i andra religioner. Den tyske filosofen har formulerar en variant av principen i sitt s.k. kategoriska imperativ. Denna variant innebär att man ska handla enligt grundregler som man kan önska att alla andra också följer: Handla så, att du alltid använder människonaturen även som ett ändamål och aldrig blott som ett medel. Idén om ett högt och lika människovärde uttrycks också i kärleksbudet i Tredje och även i : Du skall älska din nästa som dig själv (3 Mos 19:18, 22:39). Den värdeerfarenhet som uttrycks i sådana texter kan ges olika uttryck, relateras till olika livsåskådningar och kombineras med olika argument om människans egenskaper och möjligheter. Den grundläggande bejakelsen av det mänskliga livets höga värde och människors lika värde står i samband med normer och värden om mänskliga och medborgerliga rättigheter, om humanitet och soli- daritet. Det innebär t.ex. också en rätt till integritet och en upp- märksamhet på jämlikhetsinriktade rättviseprinciper. Vi uppfattar människovärdesprincipen som en nödvändig bas för etiken. Men i många bedömningssituationer ger denna princip knapphändiga kri- terier för hur vi ska handla. Människovärdesprincipen är nöd- vändig, men inte tillräcklig för etiska bedömningar. Vi behöver också fråga efter vad ett gott liv och ett gott samhälle består av och hur det kan skapas. Det är den klassiska frågan om människans väl. Frågor om människans väl handlar om vad ett gott liv och ett gott samhälle innebär. För att kunna besvara sådana frågor behövs etiska bedömningar av konsekvenser av olika handlingssätt. Man talar därför om konsekvensetik. En konsekvensetik som kombineras med idén om det lika människovärdet innebär att den regel eller handling är rätt som sammantaget sannolikt ger bästa möjliga kon- sekvenser med hänsyn till alla som är berörda av regeln eller hand- lingen. En ny dagordning för äldrepolitiken Konsekvensetiken uppmärksammar främst människors faktiska upplevelser och förhållanden. Men detta intresse för människans väl förutsätter, som vi ser det, att människolivet i sig är obetingat värdefullt, oavsett dess erfarenheter och egenskaper. Varför skulle människors upplevelser och förhållanden tas på allvar om inte människan först – oavsett sina upplevelser – har ett grundläggande och obetingat värde? På motsvarande sätt bör den som främst hävdar människans värde också vara uppmärksam på människans väl. Både människovärdesidén och olika varianter av konsekvensetik rymmer filosofiska komplikationer och det gör naturligtvis också en kombination av dessa två idéer. Det finns också möjliga spän- ningar mellan dessa principer. Människovärdesprincipen med dess fokusering av varje människas höga värde kan också användas som en restriktiv princip för hur en konsekvensetik bör tillämpas. Det finns dessutom osäkerheter i bedömningen av olika konsekvenser. Hur blir dessa för olika berörda aktörer? Hur ska man väga kort- och långsiktiga konsekvenser mot varandra? De konsekvensetiska bedömningarna varierar också beroende på hur man svarar på frågan om vad människans väl egentligen består av. Vad har egenvärde för ett gott liv, till skillnad från sådant som bara har ett instrumentellt värde och utgör ett medel för ett gott liv? En möjlighet är att se livsglädje och välbefinnande som det enda egenvärdet. Ett andra alternativ är att hävda att människans väl är att få sina önskningar uppfyllda i så hög grad som möjligt, oavsett vad önskningarna går ut på. Ytterligare ett alternativ, som kan ges många varianter, är att förstå det goda livet som män- niskans självförverkligande utifrån ett flertal olika egenvärden. Bland sådana egenvärden kan livsglädje och välbefinnande ha stor betydelse, men inte som enda egenvärde utan tillsammans med andra värden som t.ex. kunskap, frihet, kärlek, samhällelig delaktig- het och en existentiell självförståelse. Det är vanligtvis en sådan pluralistisk uppfattning med flera egenvärden som tas för given i politik och offentliga verksamheter. I detta slutbetänkande uppmärksammar vi flera värden för en- skilda individer och för samhället som ligger inom politikens räck- vidd. Dessa kan både ses som egenvärden och som instrumentella värden. Vi utgår från att idén att människans väl och självförverk- ligande utgörs av flera olika grundvärden. Detta kan också ut- tryckas som vi att tillämpar en pluralistisk värdebejakelse i vårt arbete. Men frågan om vad som ytterst har egenvärde i livet är En ny dagordning för äldrepolitiken naturligtvis inget som en statlig utredning kan besvara. Vad som har instrumentell betydelse och vad som utgör egenvärden är främst en fråga för den enskilde individen. Etiska argument utifrån människans värde och väl Flera centrala etiska värden och normer kan relateras till idéerna om människans värde och väl. Det gäller inte minst teorier om mänskliga och medborgerliga fri- och rättigheter, humanitet och solidaritet. Vi kan hävda rättigheter, företräda humanitet och vara solidariska mot bakgrund av att vi hävdar det höga och lika män- niskovärdet och är angelägna om människans väl. Mot den bak- grunden finner vi det också angeläget att det finns en välfärd som skapar trygghet, att människors integritet och självbestämmande respekteras och att det sker en rättvis resursfördelning utifrån en grundläggande jämlikhet. Samhällelig delaktighet och demokratiskt inflytande har också sin grund i idéerna om människans värde och väl. Det finns också etiska argument som framstår som mindre relevanta utifrån människans värde och väl. Det gäller t.ex. idén att äldres personers välfärd skulle vara en form av samhällelig åter- betalning från samhällets sida. De som byggde upp landet skulle då ha en särskilt rätt att kräva samhälleliga motprestationer i ett senare livsskede. Ett sådant återbetalningsargument är rimligt i fråga om prestationsbaserade socialförsäkringar, men de bör inte användas för att generellt motivera välfärdsinsatser för äldre män- niskor. Om en sådan prestationsbaserad återbetalningsprincip skulle användas för offentlig vård och omsorg skulle vissa med- borgare riskera att ställas utanför. Människans värde och väl – och flera av de värden och normer som hör samman med dessa positioner – har också relevans för prio- riteringsbedömningar mellan och inom olika delar av samhället. Människovärdesprincipen innebär att alla i grunden har samma värde och samma rätt. Prioriteringar får alltså inte göras utifrån att människor värderas olika. En ny dagordning för äldrepolitiken Prioriteringar med hänvisning till människans väl innebär att vi främst uppmärksammar vilka konsekvenser som prioriteringar får för människors möjligheter till ett gott liv. Frågan om människans väl är nyckelfrågan för prioriteringsdiskussioner. Från den ansatsen finner vi att människors varierande behov har betydelse för prio- riteringar. Om insatserna svarar mot påtagliga behov kan de för- stärka möjligheterna till ett gott liv. Dessutom bör tillgängliga resurser utnyttjas och insatser göras med effektivitet. Då blir de samlade goda effekterna större för människans väl. Detta resonemang svarar mot de tre prioriteringsprinciper som föreslås i slutbetänkande Vårdens svåra val (SOU 1995:5). De handlar om människovärde, behov och kost- nadseffektivitet. Men dessa tre principer är knappast tillräckliga. Det behövs också idéer om vad människans väl egentligen består av, vad som har egenvärde i livet. Dessutom kan en kombination av idéerna om människans värde och väl aktualisera principer om rättvisa och om mänskliga och medborgerliga rättigheter, som bildar icke förhandlingsbara krav i vissa prioriteringssituationer. 3.3.3Etik i andra officiella texter Många officiella texter, inte minst statliga utredningar, innehåller etiska positioner och inslag av etisk argumentation. Den kombina- tion av människovärdesidén och konsekvensetik som vi argumen- terar för står, så vitt vi kan se, inte i strid med bedömningar och slutsatser från andra kommittéer som arbetat med de frågor vi uppmärksammar. Medan etiska positioner och argument är vanliga i officiella texter som behandlar hälso- och sjukvårdsfrågor är de dock mer sällan tydligt uttalade inom fler andra områden som vi behandlar i detta slutbetänkande, t.ex. när det gäller arbetsliv, demokrati, kultur och fritid, folkhälsa och boende. Människovärdesidén är ofta förutsatt och ibland direkt uttalad i officiella texter, men någon enhetlig linje går knappast att urskilja ens i officiella texter inom ett mera begränsat område som t.ex. äldrepolitik. Konsekvensetiska bedömningar har en central plats i statliga utredningar, även om konsekvensetiken inte artikuleras som en etisk grundposition. Någon lika tydlig ansats att förena människans värde och väl har inte funnits i etiska analyser och förslag från En ny dagordning för äldrepolitiken I utredningen i utveckling (SOU 1987:21) uppmärksammas t.ex. värden som trygghet, självbestäm- mande, integritet och delaktighet. I huvudsak uppmärksammas samma normer i Ett samhälle för alla. slutbetänkande (SOU 1992:52). Betydligt fler värden och normer aktualiseras i betänkandet Döden angår oss alla (SOU 2000:6) från Kommittén om vård i livets slutskede. I denna utredning utvecklas också en etisk plattform i ett särskilt kapitel där människo- värdesprincipen får en framträdande roll. Dessutom erinras om fyra välkända etiska principer: att göra gott (godhetsmaximerings- principen), inte skada (lidandeminimeringsprincipen), vara rätt- vis (rättviseprincipen) och att låta den enskilde bestämma själv (självbestämmandeprincipen). Godhetsmaximeringsprincipen och lidandeminimeringsprincipen kan delvis ses som konsekvensetiska principer och i kapitlet ges också andra uttryck för att det finns åtskilliga valsituationer vad gäller vård i livets slutskede som måste bedömas utifrån de förväntade konsekvenserna. 46:e generalförsamling antog en resolution (FN 1991) med principer för hur man ska förstå ett gott liv för äldre personer. Huvudrubrikerna i deklarationen är Independence, Participation, Care, Self-fulfillment samt Dignity (oberoende, deltagande, vård, självförverkligande samt värdighet). Av dessa värden är främst självförverkligande av kategorin egen- värde som uttryck för människans väl, de andra kan ses som instrumentella värden för att ge förutsättningar för självförverk- ligandet och/eller som värden och normer direkt knuten till män- niskovärdesprincipen. En ny dagordning för äldrepolitiken SENIOR 2005 föreslår: 1.Ersätt de nuvarande nationella målen för äldrepolitiken med två nya mål, ett som avser trygghet och ett som avser utveck- ling: Trygghetsmålet: Alla människor skall kunna åldras i självstän- dighet med möjligheter att vara aktiva och ha inflytande över vardagslivet samt med tillgång till god vård och omsorg. Utvecklingsmålet: Alla människor skall oavsett ålder kunna utvecklas som individer, påverka och bidra till samhälls- utvecklingen samt bemötas med respekt. 2.Komplettera de nationella målen för äldrepolitiken med fem inriktningar för det fortsatta arbetet fem nycklar till fram- tiden Riv ålderstrappan och forma flexiblare livsloppsmönster Planera för aktivt åldrande Stärk sammanhållning och ansvarstagande över generations- gränser Tydliggör och säkerställ det offentliga ansvaret för vård och omsorg om äldre människor. Vårt uppdrag är att skapa förutsättningar för att de nuvarande målen ska kunna uppnås, men vi har också i uppdrag att föreslå förändringar av målen i den utsträckning som vi finner att det behövs. beslutade , i samband med att den nationella handlingsplanen för äldrepolitik antogs, om nationella mål för äldrepolitiken (prop. 1997/98:113, bet. 1997/98:SoU24, rskr. 1997/98:307). Syftet med dessa mål var att skapa tydlighet om vad alla berörda aktörer bör eftersträva inom äldrepolitiken. De nationella målen lyder: En ny dagordning för äldrepolitiken kunna åldras i trygghet och med bevarat oberoende kunna leva ett aktivt liv och ha inflytande i samhället och över sin vardag ha tillgång till god vård och omsorg. Formuleringen bygger på de principer för äldre människor som antog (FN 1991). Dessa principer är Independence, Participation, Care, Self-fulfillment samt Dignity. De tre första principerna har i stort sett direkt överförts till de nationella målen, men stuvats om något. Den femte principen har översatts med bemötas med respekt och inte med t.ex. åldras i värdighet. Den fjärde principen, som avser Self-fulfillment, har inte uttryckligen tagits med i de nationella målen. Indirekt kan den kanske anas i formuleringen om aktivt liv och inflytande i samhället och vardagen, men i så fall utan det engelska begreppets associa- tioner till utvecklingsmöjligheter även i hög ålder. I FN:s principer anges Self-fulfillment avse möjligheter att fullt utveckla sin poten- tial och ha tillgång till samhällets resurser för utbildning, kultur, andligt liv och rekreation. I den nationella handlingsplanen för äldrepolitik betonar rege- ring och riksdag att avgränsningen av vilka som är äldre skiftar mellan olika delar av samhället. I arbetslivet klassas många som äldre , ibland redan . I politik och näringsliv går det en åldersgräns vid 60 . Inom vård och omsorg blir effekterna av förändringar under åldrandet tydliga ofta vid 75 eller . fastställdes innehållet i ett par FN-dokument av betydelse för den svenska äldrepolitiken. Vid FN:s andra världs- äldremöte i antogs en ny internationell handlingsplan för åldrande och äldre människor (FN 2002c). I handlingsplanen be- kräftas de fem principer som de nationella målen utgår från. Handlingsplanen fullföljer på många sätt intentioner och ut- talanden i den handlingsplan som antogs vid FN:s första världs- äldremöte i . Den demografiska utvecklingen tycks dock ha skärpt medvetenheten om de samhällsekonomiska värden En ny dagordning för äldrepolitiken som aktualiseras i ett längre perspektiv. Den nya handlingsplanen innehåller relativt omfattande avsnitt om äldre personers möjlig- heter till avlönat arbete och annan sysselsättning av betydelse för samhället. I den nya handlingsplanen är också livsloppsperspektivet tydligt och strävan efter integrering av äldrefrågor inom andra politikområden ett återkommande tema. Den nya handlingsplanen innehåller tre huvudavsnitt: Intro- duction, Recommendations for action och Implementation and follow-up. Rekommendationerna till åtgärder omfattar tre priorite- rade inriktningar (priority direction): Older persons and develop- ment, Advancing health and well-being into old age och Ensuring enabling and supportive environments. Under varje sådan prioriterad inriktning anges ett antal frågor (issues) och mål/syften (objectives) för olika insatser. Genom den globala ansatsen är bredden på de frågor som behandlas mycket stor, och det är svårt att hitta exempel på relevanta frågeställningar som inte alls berörs. medför ambitionen att täcka situationen i alla delar av världen att de mål/syften som anges inte kan vara särskilt konkreta. Varje enskilt land ansvarar för implementeringen av den nya handlingsplanen. Ansvaret för att följa upp dessa insatser ligger på FN:s kommission för social utveckling (). För del följdes mötet i upp genom UNECE:s – dvs. för ekonomisk och social utveckling i – ministerkonferens om åldrande i . Vid mötet antogs en politisk deklaration och en regional strategi för att implementera den handlingsplan som antogs i (FN 2002a och b). Implementeringsstrategin framhäver tydligt betydelsen av main- streaming av äldrepolitiken. Frågor om hur äldre personer ska kunna bidra till social, politisk och ekonomisk utveckling ges också stor vikt i strategin. När det gäller vård- och omsorgsfrågorna bygger strategin till stor del på förutsättningarna i familjebaserade modeller medan förutsättningarna på lång sikt för t.ex. den modell som finns i de skandinaviska länderna knappast alls behandlas. Varje enskilt land ansvar för att förverkliga och följa upp imple- menteringsstrategin. Implementeringsstrategin är byggd på tio åtaganden (commit- ments): To mainstream ageing in all policy field with the aim of bringing societies and economies into with demo- graphic change to achieve a society for all ages En ny dagordning för äldrepolitiken To ensure full integration and participation of older persons in society To promote equitable and sustainable economic growth in response to population ageing To adjust social protection systems in response to demographic changes and their social and economic consequences To enable labour markets to respond to the economic and social consequences of population ageing To promote life-long learning and adapt the educational system in order to meet the changing economic, social and demo- graphic conditions To strive to ensure quality of life at all ages and maintain independent living including health and well-being To mainstream a gender approach in an ageing society To support families that provide care for older persons and promote intergenerational and intra-generational solidarity among their members To promote the implementation and follow-up of the regional implementation strategy. Inför mötet i gav Europeiska kommissionen ut ett med- delande till rådet och om reaktion på åldrandet i världen (EU 2002). I meddelandet fastslår kommis- sionen att åldrande inte är en fristående fråga som ska behandlas för sig. EU:s reaktion på åldrandet utvecklas därför som en del av en övergripande strategi, som omfattar de ekonomiska, sysselsätt- ningsmässiga och sociala följderna av åldrande. Strategin syftar till att mobilisera den fulla potentialen hos alla människor i alla åldrar. Det förutsätter att lämpliga åtgärder inte bara inriktas på dem som är äldre. Att anpassa sig på ett bra sätt till en allt äldre be- folkning är en fråga för människor i alla åldrar. Åtgärder och metoder för ett aktivt åldrande betonas i . Särskilt gäller detta ett livslångt lärande, att arbeta längre, att gå i pension senare och gradvis, att vara aktiv efter pensioneringen och att delta i åtgärder för att öka kompetensen och förbättra hälsan. EU vill främja ett samhälle för alla åldrar och uppmuntra åldersintegrering på alla områden i det ekonomiska och sociala livet. Kommissionen vill därför utreda i vilken utsträckning som nuvarande åtgärder främjar strategier för ålderssegregering eller åldersintegrering. EU har också satt vårdfrågor på dagordningen i ljuset av en åldrande befolkning. Bakgrunden är att de olika modeller för att En ny dagordning för äldrepolitiken finansiera och organisera vård och omsorg om äldre människor som finns inom unionen på olika sätt kommer att påverkas av den demografiska förändringen i . Det gäller både den skan- dinaviska modellen, med skattebaserad vård och omsorg, och de kontinentala modeller som baseras på ett uttalat anhörigansvar. EU betonar att den långsiktiga hållbarheten i dessa system är en central framtidsfråga, men också att denna måste lösas i respektive land och inom ramen för respektive system. erinrade i om att de sociala skyddsnäten måste reformeras, så att de fortsätter att ge en god hälso- och sjukvård. I begärde att rådet skulle förbereda en första rapport för Euro- om riktlinjerna i fråga om hälso- och sjukvård samt äldreomsorg. Avsikten är att resultatet av detta arbete ska införlivas i de allmänna riktlinjerna för den ekonomiska politiken. Frågor om hälso- och sjukvård och äldreomsorg behand- las i ett meddelande från kommissionen om stöd till de nationella strategierna för säkerställande av en hög nivå av social trygghet (EU 2003b). I meddelandet konstaterar kommissionen att vård- systemen i unionen står inför utmaningen att nå tre mål: tillgång till vård för alla, en hög kvalitetsnivå på vårdutbudet och finansiell hållbarhet i systemen. Tre politikområden lyfts fram som väsentliga för anpassning och reformer: folkhälsopolitiken och främjande av en hög hälsoskyddsnivå, förbättring av statsfinan- sernas kvalitet och hållbarhet samt fördjupning av den inre mark- naden. Tanken att uppställa nationella mål som brännpunkter för insatser av olika aktörer är riktig. Möjligen finns det skäl att tveka inför användningen av ordet mål i detta sammanhang. Om syftet med målformuleringarna är att skapa ett samlande fokus för en mängd åtgärder inom olika områden så innebär det att målen svårligen kan bli så avgränsade och tydliga att de i någon rimlig mening kan följas upp. Vi väljer dock att även i fortsättningen använda ordet mål i detta sammanhang eftersom nationella mål har blivit en etablerad term i det politiska språkbruket också inom flera andra områden . En ny dagordning för äldrepolitiken De nuvarande nationella målen lyfter fram viktiga aspekter på äldrepolitiken, men de rymmer också några problem. Detta blir tydligt om man ser dem i ljuset av de framtida utmaningar som vi pekar på i kapitel 2. Dessa brister framträder även i förhållande till de FN-dokument som antogs vid mötena i och . I första hand ligger problemet, som vi ser det, i det kate- goritänkande som målen ger prov på genom att ställa en bestämd uppfattning om hur äldre människor ska ha det i centrum för politiken. Vi vill istället tydligare lyfta fram åldrandet som gemen- sam nämnare, som vi vill understryka åldrandets varia- tioner och mångsidighet genom att föra in ett mer uttalat individ- perspektiv i de nationella målen. Vi vill också markera att de målsättningar som äldrepolitiken ytterst ska syfta till att uppnå i praktiken avser människor i alla åldrar och inte enbart människor som av olika skäl räknas som äldre.