sou · GRB31 · 2004-01-01 00:00:00 — beslutade regeringen att tillkalla en särskild utredare med uppdrag att lämna förslag till utformningen av en koncentrerad arbetsskadehandläggning samt till hur en kunskaps- bank för frågor om samband mellan arbetsmiljö och sjukdom kan byggas upp och organiseras. Till särskild utredare förordnades direktören . Till experter i utredningen förordnades fr.o.m. överläkaren , direktören , direktören , projektsamordnaren , utredaren , byrådirektören och professorn emeritus . förordnades ämnessak- kunnige , departementssekreteraren , departementssekreteraren och departementssekreteraren som sakkunniga i utredningen. förordnades ämnessakkunniga som sakkun- nig. förordnades departementssekreteraren som sakkunnig. förordnades departementssekreteraren som sakkunnig. Till sekreterare förordnades fr.o.m. avdel- ningsdirektören och kammarrättsassessorn . Utredningen har antagit namnet Utredningen om handläggning av arbetsskador. Koncentrerad arbetsskadehandläggning - för rättvisa och likformighet (SOU 2002:80). Utredningen överlämnar härmed slutbetänkandet Att samla och sprida kunskap om skadlig inverkan och framgångsrik rehabilitering (SOU 2003:1). Förslag till förordning om ändring i förordning (1996:608) av medicinsk metodik .............................................................. De generella direktiven ............................................................ Allmänt om systematiska kunskapsöversikter och 2.2Krav på framställning av systematiska Gradering av vetenskapliga studiers värde.............................. Exempel på kunskapsbanker.................................................... Vilka aktörer finns? 3.2.2 socialt arbete, CUS ....... 3.4.1 för arbetsliv och socialvetenskap .... 3.5.2 och samhälle.......................... Inrättande och uppbyggnad av en kunskapsbank............ 4.3Uppbyggnad av kunskapsbanken och prioriterade Ett organ för sammanställning och spridning av kunskaper om metoder inom den arbetslivsinriktade Uppdraget i denna del ............................................................. Diskussion kring begreppsdefinitioner.................................. Behov av samsyn........................................................... Vem har ansvaret för rehabiliteringen? Hälso- och sjukvårdens ansvar..................................... Behovet av en kunskapssammanställning ............................... Forskningen och det framtida forskningsbehovet ........ Det nya organets verksamhet .................................................. Arbetsuppgifter och metoder....................................... Organisation av de nya verksamheterna......................... 6.2.3 Förslag till organisatorisk placering............................. 6.4.1 Styrgrupp för kunskapsbanken för 6.4.2 Styrgrupp för kunskaper om metoder inom den Alternativ organisatorisk lösning............................................ Tillgänglighet och servicenivå.................................................. lagen (1962:381) om allmän I betänkandet redovisar jag resultatet av den del av utredningsupp- draget som avser dels förslag till hur en kunskapsbank för frågor om samband mellan arbetsmiljö och sjukdom ska kunna bygga upp och organiseras, dels hur ett organ bör utformas som sammanstäl- ler och sprider kunskaper om metoderna inom den arbetslivsinrik- tade rehabiliteringen (). Jag föreslår att en kunskapsbank inrättas där kunskap om arbets- miljöfaktorers eventuella skadlighet samlas, sammanställs och pub- liceras. Kunskapsbanken ska ha som sitt primära syfte att fungera som ett hjälpmedel och tillhandahålla underlag för bedömningar i arbetsskadeärenden. Genom att sammanställningar över aktuellt forskningsläge finns tillgängliga och används som ett stöd i utred- ningar och som underlag för bedömningar ökar förutsättningarna att nå enighet i frågeställningar som är av betydelse för tillämp- ningen av arbetsskadeförsäkringen. Därmed ökar också förutsätt- ningarna att uppnå likformighet i tillämpningen av arbetsskadeför- säkringen. Innehållet i kunskapsbanken ska enligt min uppfattning utgöras av vetenskapligt underbyggd kunskap om hur sannolikt det är att arbetsmiljöförhållanden kan ge upphov till olika typer av sjuk- domsbesvär. Kunskapen bör redovisas i form av systematiska kun- skapsöversikter för specifikt definierade och avgränsade sjukdoms- eller diagnosgrupper. Sådana kunskapsöversikter avses kunna pre- sentera den samlade kunskapen och erfarenheten inom olika områ- den på ett så långt möjligt kvalitetssäkrat och opartiskt sätt. För att informationen i kunskapsbanken ska betraktas som till- förlitlig, och så långt som möjligt accepteras av alla intressenter, krävs att långtgående krav på vetenskaplighet beaktas och läggs till grund för de metoder som används vid litteraturgenomgångar och kunskapssammanställningar. De krav som ställs på det sätt på vilket man tar fram en systema- tisk kunskapsöversikt, och frågan om vilka kvalitetskrav som ska ställas på det underlag som ligger till grund för en kunskapsöver- sikt, bör i största möjliga mån utgå ifrån de tillvägagångssätt som är allmänt vedertagna i fråga om att sammanställa kunskapsöversikter. Jag föreslår att uppbyggnaden av en kunskapsbank för arbets- skadeförsäkringen till sin struktur bör i första hand utgå från diagnosområden. Utgångspunkten är att de ska kunna fungera som vägledning i de bedömningar som görs när det gäller arbetssjukdo- mar och eventuell skadlig inverkan från någon faktor i arbetsmil- jön. Exempel på sådana områden är N arbete och besvär i N kemiska ämnen och allergier N nya diagnoser, s.k. kriteriediagnoser N toxisk påverkan N övriga specialiteter (kan arbetet påverka ärftliga sjukdomar etc.) Inom vissa områden är kunskapsläget beträffande arbetsmiljöfakto- rers skadlighet förhållandevis väl klarlagt. Detta gäller exempelvis hörselskador som är relativt vanliga men där det normalt inte före- ligger problem i tillämpningen. Eventuella problem i dessa sam- manhang är föranledda av svårigheten att utreda expone- ringar som inte sällan kan ligga årtionden tillbaka i tiden. Det kan också sägas gälla asbest och vissa andra ämnens skadebringande egenskaper. För ytterligare andra ämnen är skadligheten känd, där- emot kan frågan om dos och respons vara osäker, dvs. hur omfat- tande och långvarig exponering som är nödvändig för att skada med viss grad av sannolikhet ska kunna uppkomma. Jag föreslår att kunskapsbanken byggs upp med en första grund i de kunskapsredovisningar som finns sammanställda och publice- rade . Parallellt bör nya projekt starta inom områden där kun- skap saknas. En förstudie bör kunna visa på att följande punkter i tillräcklig mån är uppfyllda N det måste vara möjligt att få fram tillräckligt med studier av en sådan kvalitet att det går att sammanställa resultat och göra meningsfulla bedömningar N diagnosområdet bör vara något så när frekvent förekommande inom arbetsskadeförsäkringen N olika tillämpning, eller osäkerhet i tillämpningen, förekommer. Jag föreslår att ett särskilt organ, , inrättas med uppdrag att sammanställa den kunskap som finns när det gäller metoder inom den arbetslivsinriktade rehabiliteringen och göra denna kunskap tillgänglig i form av systematiska kunskapsöversikter. Det primära syftet även för är att göra den forskning som bedrivs eller, den kunskap som finns, känd för dem som i första hand behöver utnyttja den. Kunskapsöversikterna ska därmed fungera som informationskälla och beslutsstöd för försäkringskassorna och övriga rehabiliteringsaktörer såsom t.ex. arbetsgivarna, arbetsmark- nadsorganen, företagshälsovården med flera. I KARM:s uppdrag ingår enligt min uppfattning även att sprida kunskap om de olika metodernas resultat, dvs. redogöra för såväl framgångsrika som mindre framgångsrika metoder. : s kun- skapssammanställningar bör vara inriktade på metodens effekt i den meningen att den lett till att den försäkrade, mer än rent tillfäl- ligt, återfått sin arbetsförmåga. I samband med värderingen av en viss metod bör även dess effektivitet beaktas. Valet av rehabiliteringsåtgärd är sällan givet och metoderna för genomförandet varierar. Antalet rehabiliteringsaktörer är dessutom stort och kan vara svårt att överblicka. En kunskapssammanställ- ning som visar vilka åtgärder som utförda på ett visst sätt givet ett visst resultat borde vara till stor hjälp vid rehabiliteringsaktörernas strävan att göra det rätta valet. Även om visst utvärderingsarbete och viss forskning sker så tycks mängden vetenskapligt utförda utvärderingar av rehabili- teringsmetoder var mycket liten. Forskningen inom rehabili- teringsområdet får också betraktas som eftersatt. När det gäller området arbetslivsinriktad rehabilitering finns det, enligt de erfarenheter som jag har tagit del av under utrednings- arbetet, inte någon större mängd befintligt vetenskapligt material, t.ex. i form av utvärderingar, att sammanställa. KARM:s arbetssätt måste givetvis anpassas till dessa omständigheter. Som en viktig kompletterande uppgift anser jag därför att , parallellt med kunskapsinsamlandet, bör verka för att höja den vetenskapliga nivån på de projekt, utvärderingar och dylikt som genomförs inom området arbetslivsinriktad rehabilitering. Jag förslår att en av KARM:s första uppgifter ska vara att utforma en allmän vägledning för hur man lägger upp och genom- för ett rehabiliteringsprojekt och hur man därefter utvärderar det resultat man har uppnått. En målsättning för framtiden är att med tiden ska ha fullgod tillgång till vetenskapligt material och – med de begräns- ningar som följer av områdets natur – kunna följa den metodik som utmärker en systematisk kunskapssammanställning. När det gäller kvalitetsgranskningen av gjorda utvärderingar ska den givetvis även för : s del ske efter fastställda kriterier. Av direktiven framgår att jag ska lämna förslag till hur de nya verk- samheterna ska byggas upp och organiseras. Jag ska i enlighet med direktiven även överväga möjligheterna att samorganisera de verk- samheter jag föreslår. Jag föreslår att de verksamheter som ska byggas upp i form av en kunskapsbank för arbetsskadeförsäkringen och ett organ för sam- manställning av arbetslivsinriktade rehabiliteringsmetoder sam- organiseras. Jag är av den uppfattningen att både kunskapsbanken och har mycket att vinna på att samorganiseras. Arbetet är till stora delar likartat, målgrupperna ofta desamma, kansliresurser kan samutnyttjas, gemensamma IT-resurser kan nyttjas osv. Av direktiven framgår att jag förutom att överväga om de nya verksamheterna kan samordnas även ska pröva om verksamheterna kan inordnas under något redan befintligt organ. Jag föreslår att de nya verksamheterna inordnas inom SBU:s verksamhet. SBU har i uppdrag att utvärdera sjukvårdens metoder för att därigenom skapa bättre beslutsunderlag för aktörer inom sjuk- vården. SBU har också i uppdrag att ta fram kunskapsöversikter och synteser över befintligt vetenskapligt material. Enligt min bedömning bedriver SBU en verksamhet som kan jämföras med den som de båda nya verksamheterna tillsammans ska bedriva. Inom SBU finns även, förutom den kompetens och erfarenhet som enligt min bedömning gagnar uppbyggnaden av de nya verksam- heterna, även en kultur och en tradition på området som jag bedö- mer vara värdefull. De högt ställda kraven på vetenskaplighet som präglar SBU:s arbete kommer inte att kunna direkt överföras på kunskapsbanken och och det är inte heller avsikten. Jag ser dock inte något motsatsförhållande i detta och anser att den kompetens och de erfarenheter som finns inom SBU gagnar uppbyggnaden av de föreslagna verksamheterna. Jag föreslår att kunskapsbanken och organisatoriskt ska underställas . De resurser som regeringen tilldelar SBU bör som särskilda anslagsposter vara destinerade till kun- skapsbanken respektive . Ansvaret för innehåll, medelsför- delning och prioritering av projekt både när det gäller kunskaps- banken och föreslås åvila särskilda styrgrupper för vardera av de nya verksamheterna. Styrgrupperna ska ha till uppgift att fördela anslagna medel genom att prioritera vilka kunskapssammanställningar som ska beställas. Styrgrupperna ska även fungera som kvalitetssäkrare när det gäller urval av forskare som ska anlitas för att genomföra pro- jekten inom olika vetenskapliga ämnesområden. I styrgruppernas uppgifter ingår att ha ansvar för att projekten genomförs i enlighet med vedertagen forskningsmetodik och att utse de forskare som ska fungera som sakgranskare av respektive projekts resultat. Styr- grupperna ska också slutligen godkänna de kunskapssammanställ- ningar och utvärderingar som publiceras. Generellt bör styrgrup- perna enligt min uppfattning representera relevant sakkunskap inom ämnesområdet och erfarenhet i fråga om forskning och forskningsmetodik. Jag föreslår att det till såväl kunskapsbanken som till knyts en referensgrupp. Det är enligt min uppfattning väsentligt att användarnas behov av kunskaper ska ges en framträdande roll när det gäller inriktning och prioritering av verksamheten inom ramen för kunskapsbanken och för . Arbetsmetoderna kommer delvis att skilja sig åt mellan kun- skapsbanken, och . Målgrupperna för de nya verksam- heterna kommer att vara andra än de som är primära för SBU. Det gör att publicering av resultaten bör ske fristående från de etable- rade former som används av SBU. Totalt beräknas kostnaden för de nya verksamheterna upp gå till drygt 18 miljoner varav 10 miljoner avser projektverksamheten med en antagen verksamhetsomfattning motsvarande ett genom- förande av 12 projekt . Därutöver föreslås kansliresurser för de nya verksamheterna motsvarande 8 heltidstjänster. Kansliresur- serna föreslås organiseras inom ramen för SBU:s befintliga kansli. förordning om ändring i förordning (1996:608) med instruktion för av medicinsk metodik Härigenom föreskrivs i fråga om förordning (1996:608) med instruktion för av medicinsk metodik att 1–2 §§ och 5 § skall ha följande lydelse. har till uppgift att för hela lan- har till uppgift att för hela lan- det utvärdera tillämpade och nya det utvärdera tillämpade och nya medicinska metoder ur medi- medicinska metoder ur medi- cinskt, ekonomiskt, socialt och cinskt, ekonomiskt, socialt och enkelt och lättfattligt sätt som enkelt och lättfattligt sätt som gör det möjligt för vårdgivare gör det möjligt för vårdgivare och andra berörda att tillägna och andra berörda att tillägna sig den kunskap som vunnits. sig den kunskap som vunnits. hur denna kunskap har använts hur denna kunskap har använts och vilka resultat som nåtts. och vilka resultat som nåtts. Till beredningens uppgifter hör och sprida kunskaper dels om bringande effekter, dels om meto- derna inom den arbetslivsinrik- Beredningen leds av en sty- relse som består av högst tio personer. En av ledamöterna är ordförande. Beredningen leds av en sty- relse som består av högst tio personer. En av ledamöterna är ordförande. Under styrelsen finns ett organ med särskilt ansvar för uppgiften att sammanställa och sprida kunskap om arbetsmiljöfaktorers skadebringande effekter. Ett motsvarande organ finns för upp- giften att sammanställa och sprida kunskap om metoderna inom den arbetslivsinriktade rehabilite- ringen. Styrelsen avgör sina ärenden vid sammanträde om inte annatföljer av andra stycket. Styrelsen får i arbetsord- ningen eller i särskilda beslut överlämna till en anställd eller till ett beredande eller rådgi- vande organ att avgöra ärenden som inte behöver prövas av sty- relsen. Styrelsen avgör sina ärenden vid sammanträde om inte annatföljer av andra stycket. Styrelsen får i arbetsord- ningen eller i särskilda beslut överlämnatill en anställd, eller till ett beredande, rådgivande eller annat särskilt organ att avgöra ärenden som inte behö- ver prövas av styrelsen. Regeringen beslutade vid sitt sammanträde att tillsätta en särskild utredare med uppdrag dels att lämna förslag till utformningen av en koncentrerad arbetsskadehandläggning, dels att lämna förslag till utformningen av en kunskapsbank för frågor om samband mellan arbetsmiljö och sjukdom samt till ett organ som sammanställer och sprider kunskap om metoderna inom den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Mina förslag i den första delen redovisades i delbetänkandet Koncentrerad arbetsskadehandläggning – för likfor- mighet och rättvisa (SOU 2002:80). Nedan sammanfattas uppdra- gets andra del. Utredaren ska lämna förslag till hur en kunskapsbank för frågor om samband mellan arbetsmiljö och sjukdom kan byggas upp och organiseras. Kunskapsbanken ska enligt direktiven omfatta aktuella sammanställningar av vad forskare är såväl ense som oense om i fråga om arbetsrelaterade skador av svårbedömd karaktär. I detta sammanhang ska utredaren beakta att kunskapssammanställningar inom området bör vara lättillgängliga för såväl försäkringsadminist- rationen som andra intressenter på området. I uppdraget ingår vidare att föreslå hur ett organ bör utformas som – så långt möjligt på vetenskaplig grund – sammanställer och sprider kunskaper om metoderna inom den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Utredaren ska dessutom närmare beskriva den verksamhet som organet bör bedriva. Erfarenheterna från hur Sta- tens beredning för utvärdering av medicinsk metodik (SBU) och socialt arbete (CUS) bedriver sina verksamheter skall vara utgångspunkt för förslaget i denna del. Utredaren skall överväga möjligheterna att samordna de bägge nya verksamheterna samt vidare belysa hur dessa ska kunna inord- nas under något befintligt organ. Direktiven (dir 2002:45) i sin helhet framgår av bilaga 1. Jag har under utredningsarbetet sammanträtt kontinuerligt med mina sakkunniga och experter. Antal sammanträden har varit fem. Jag har samrått under hand med bl.a. företrädare för utredningen Analysgrupp för frågor rörande hälsa och ohälsa i arbetet (S 2002:01), , för Arbetslivsinriktad Rehabi- litering och . Vidare har jag samrått med före- trädare för de centrala arbetsmarknadsparterna. Om förslagen i ett betänkande har betydelse för den kommunala självstyrelsen, ska konsekvenserna i det avseendet enligt 15 § kommittéförordningen (1998:1478) anges i betänkandet. Det- samma gäller när ett förslag har betydelse för brottsligheten och det brottsförebyggande arbetet, för sysselsättning och offentlig service i olika delar av landet, för små företags arbetsförutsätt- ningar, konkurrensförmåga eller villkor i övrigt i förhållande till större företags, för jämställdheten mellan kvinnor och män eller för möjligheterna att nå de integrationspolitiska målen. Jag anser att de förslag som redovisas i det följande inte har sådana konsekvenser som avses i 15 § kommittéförordningen. Beträffande de kostnadsmässiga konsekvenserna (jfr 14 § kom- mittéförordningen) hänvisar jag till avsnitt 6.9. 2Allmänt om systematiska kunskapsöversikter och metoder Kunskapsöversikter har tidigare använts inom forskningen främst i syfte att bedöma behovet av ny forskning. Det har emellertid blivit allt vanligare att använda kunskapsöversikter även t.ex. som grund för riktlinjer, normering eller som beslutsunderlag. Det kan därför vara av värde att beskriva de tillvägagångssätt som är allmänt vedertagna i fråga om att sammanställa kunskapsöversikter. Det valda angreppssättet styrs alltid av i vilket syfte en kun- skapsöversikt ska tas fram dvs. vilka frågeställningar som ska bely- sas. De speciella förutsättningar eller krav som gäller för de nya verksamheter jag föreslår ska byggas upp diskuteras i de avsnitt där de föreslagna verksamheterna behandlas. Redovisningen nedan gör inte anspråk på att vara uttömmande utan ska ses som en bakgrund till de förslag och resonemang som förs senare i detta betänkande. 2.2Krav på framställning av systematiska kunskapsöversikter De viktigaste kännetecknen på s.k. systematiska kunskapsöversik- ter handlar om de krav som ställs på de arbetsprocesser som leder fram till en systematisk kunskapsöversikt och den närliggande frå- gan om kvalitetskrav på underlaget för översikten. Följande huvudmoment sammanfattar ett tämligen beprövat sätt på vilket systematiska kunskapsöversikter kan tas fram. Redovis- ningen bygger på material som utredningen tagit del av genom socialt arbete (CUS) vid Socialstyrel- sen. Allmänt om systematiska kunskapsöversikter och metoder Till förberedelsefasen hör de aktiviteter som behövs som underlag för att fatta beslut om produktion av en systematisk kunskapsöver- sikt. Ett viktigt vägledande underlag utgör allmänna principer för vilka områden, brukargrupper eller interventionstyper som bör prioriteras. I den förberedande fasen bör också det aktuella kunskapsläget inventeras. ökar antalet kunskapsöversikter (i och under pro- duktion) och likaså antalet organ med uppdrag att producera kun- skapsöversikter. För att undvika dubbelarbete och öka samarbete kring produktionen behövs en god och ständigt uppdaterad över- blick över den verksamhet som pågår internationellt. Formerna för hur beslut skall fattas i denna fas och av vilka skall vara tydliga. Till det initiala skedet hör att precisera kunskapsöversiktens ämnesmässiga innehåll, dvs. de frågeställningar som skall belysas. På denna grund fastställs relevanta sökstrategier för att få fram information om det underlag, i form av kunskapsöversikter och enskilda studier, som existerar. Ett oavvisligt krav i systematiska kunskapsöversikter är att sökstrategierna är explicit angivna. Till det initiala skedet hör också att fastställa de inklusionskriterier som skall gälla dvs. vad som ska krävas av en studie för att den ska ingå. Hit hör såväl designmässiga som andra kvalitetskriterier. Nästa oavvisliga krav på systematiska kunskapsöversikter är att dessa kvalitetskriterier är explicit angivna, vilket innebär att principer för inklusions- och annan kvalitetsvärdering (granskningsmallar, pro- tokoll) utarbetas. I systematiska kunskapsöversikter läggs stor vikt vid kvaliteten på litteratursökningsarbetet och således även på de sökstrategier som fastställs. Sökstrategierna måste alltså läggas upp så att riskerna för olika former för selektiv information minimeras. Kraven på de sökstrategier som skall tillämpas blir därför högre än vad som är vanligt vid produktion av andra typer av kunskaps- Allmänt om systematiska kunskapsöversikter och metoder Litteratursökningen påverkas där inte sällan av forskar- nas personliga preferenser och erfarenheter och begränsas ofta till de stora välkända databaserna över publicerade studier. Arbetet med systematiska kunskapsöversikter har emellertid visat att detta ofta är otillräckligt. Mera omfattande och varierade sökstrategier som riktar sig mot olika kunskapskällor är därför nödvändiga. I litteratursökningsprocessen ingår också att beställa och få fram det underlag (abstracts och/eller hela arbeten) som behövs för den kvalitetsgranskning av de enskilda studierna som därefter ska ta vid. För ett effektivt och kvalificerat litteratursökningsarbete krävs specialkompetens. Det krävs därutöver resurser för litteratur- beställning och för personal som utför icke-elektroniskt sökarbete. Kvalitetsgranskning av enskilda studier Denna fas i produktionsprocessen kan vara mycket tidskrävande. Erfarenhetsmässigt genererar en systematisk litteratursökning hundratals och ibland tusentals studier att granska och studierna ska ofta granskas efter många kvalitetskriterier. Resultatet av kva- litetsgranskningen blir erfarenhetsmässigt att endast ett fåtal stu- dier inkluderas i slutskedet. I denna fas skall kunskapsöversiktens slutsatser, baserade på de slutligen inkluderade, dvs. godkända studierna dras. Det syntetise- rande arbetet kan utföras på olika sätt. I sam- arbetsavtal med () och (2002) redovisas en metod, där man först (ofta i samband med kvalitetsgranskningen och på basis av kvalitetskriterierna) fastställer de godkända studier- nas bevisvärde för att därefter bedöma det vetenskapliga under- lagets styrka genom att i princip räkna antalet godkända studier med olika (tillräckligt) högt bevisvärde.