sou · GRB391d14 · 2004-01-01 00:00:00 — Patienten har försökt ta dessa enligt råden, men tycker de smakar illa och glömmer ofta att ta kvällsdrycken. Fysisk träning (3) har patienten träffat flera olika sjukgym- naster och arbetsterapeuter, både på sjukhuset och vid vård- centralen. gick hon på rehabilitering vår och höst: hon deltog då i grupp- gymnastik samt fick gångträning och utprovning av hjälpmedel (se nedan). Patienten tyckte det var positivt att komma ut och att alla var så snälla och vänliga. Hon kan dock ej säga om träningen gav någon säker förbättring av gång, balans eller muskelstyrka och kan ej erinra sig att man gjorde några särskilda tester av detta. Hon fick vid den senaste rehabiliteringen både muntligen och skrift- ligen följande tre råd om fortsatt gymnastik i bostaden: Träning av muskelstyrka i benen Träning av rörlighet. Lappen har dock försvunnit och hon har ej kunnat genomföra dessa träningsråd. Ingen har efterfrågat vare sig lappen eller effekten av råden . Komplexa problem och vårdbehov hos äldre Social stimulans (1) En kurator på sjukhuset samtalade med kvinnan vid vårdtillfället och föreslog att hon skulle delta i den lokala pensionärsföreningens aktiviteter. Patienten gick dit en gång, men tyckte ej hon hade något större utbyte av verksamheten. Hon kände inga andra pensionärer där och hade svårt att höra vad som sades. Dessutom skämdes hon för sitt rörelsehandikapp och sin urininkontinens, tror att det luktar illa om henne. Hjälpmedel (7) Kvinnan har successivt fått följande sju hjälp- medel: Glasögon: Dessa hjälper allt sämre, kan endast läsa tidnings- rubrikerna. Har fått remiss till ögonläkare, men det är minst nio månaders väntetid. Tror att hon har grå starr och är tvek- sam till om hon vågar opereras vid min ålder. Hörapparat: Har provat flera olika hörapparater, men tycker de fungerar dåligt. Hör skapligt utan hörapparat om en person i taget talar. I grupp blir det bara skräll i hörapparaten, varför hon helst låter bli att använda den. Dessutom är det pilligt att sätta på den och få in den i örat. Gånghjälpmedel: Har fått rollator via sjukhusets sjukgymnast. Tycker att handtagen sitter fel, varför hon får gå alltför framåtböjd, men har ej orkat kontakta sjukgymnasten. Inkontinenshjälpmedel: Använder blöjor dygnet runt . Har svårt att få dem på rätt plats varför det ibland läcker urin ut i kläderna. Larm: Har fått larmklocka av kommunen och har använt den i samband med fall i bostaden. Färdtjänst: Fått färdtjänstkort via kommunen, men använder det endast i samband med vårdkontakter samt när hon på besöker sin makes grav på kyrkogården. Dosett: Distrikssköterskan laddar dosetten en gång Komplexa problem och vårdbehov hos äldre Bostadsanpassning (6) I samband med höftoperationen gjorde en arbets- terapeut och en sjukgymnast hembesök och ombesörjde härvid följande sex åtgärder: Installation av dusch med duschhandtag Breddning av två dörrar Telefon med extra stora knappar med programmerade förval till barnen och vårdcentralen. Hemtjänst (3) Kommunen har beviljat hemtjänst enligt följande: Sårvård (1) Distriktssköterskan kommer hem och lägger om sår på fötterna en gång Fotvård (4) Kommunens fotvårdare gör hembesök en gång och ut- för då fotvård i form av följande fyra åtgärder: Komplexa problem och vårdbehov hos äldre Tandvård (1) Patienten har fått tid hos tandläkare för bedömning av tandprotesens funktion och om den går att justera. Patienten står på väntelista för besök hos ögonläkare för bedömning av ögonen och ställningstagande till om något kan göras för att förbättra synen. Kvinnans behandlingsprogram består av totalt 11 olika behand- lingsmetoder, vilka totalt omfattar 41 olika behandlingsdelkom- ponenter. Hon har aldrig fått dem nedskrivna inom ramen för ett sammanhållet behandlingsprogram, utan de har ordinerats och föreslagits var och en för sig under loppet av av olika läkare och andra vårdyrkesgrupper. Inte för någon av de olika behandlingsmetoderna fanns någon journalförd samlad analys av problematiken, dess möjliga orsaker respektive effekten av tidi- gare given behandling . Äldre personers samlade behandlingsprogram blir i praktiken aldrig sammanställda på detta sätt, utan olika yrkesgrupper håller i olika delar av programmet och ingen har/får tillgång till helheten. Det görs heller i regel inga systematiska kritiska utvärderingar av vilka effekter (positiva, uteblivna eller negativa) de olika behand- lingsmetoderna och deras respektive delkomponenter har . Kvinnan har haft kontakt med följande vård- givare: Sluten vård (18): Legat inne vid medicinkliniken på grund av hjärtklappning, ökad bensvullnad och ökad falltendens. Träffade vid detta vårdtillfälle fyra läkare, fem sjuksköterskor, fem undersköterskor, två sjukgymnaster, en arbetsterapeut och en kurator. Dessutom träffade hon flera sjuk- sköterskestuderande som hade en praktikperiod på avdelningen. Komplexa problem och vårdbehov hos äldre Öppen vård (11): Bedömdes av läkare vid ett återbesök efter utskrivningen på medicinklinikens öppenvårdsmottagning på sjuk- huset. Efter detta har kvinnan besökt vård- centralen, dels för förnyelse av recept, dels för bedömning av hjärta och lungor. Kvinnan har fått regelbundna hembesök av distrikts- sköterska för sårvård . Vid dessa kontakter med vårdcentralen har hon träffat två olika husläkare (varav en dansk stafettläkare), tre olika distriktsskö- terskor, två undersköterskor, två sjukgymnaster och en arbets- terapeut. Hemtjänst (26): har hon haft hemtjänst enligt ovan och härvid träffat 26 olika hemtjänstbiträden, varav många med betydande språksvårigheter, vilket kraftigt försvårade kommunika- tionen med kvinnan. har kvinnan haft kontakt med sju olika yrkesgrupper (7 läkare, 8 sjuksköterskor, 7 undersköterskor, 4 sjukgymnaster, 2 arbetsterapeuter, 1 kurator och 26 hemtjänst- biträden). Inalles har kvinnan haft kontakt med 55 olika vårdgivare under detta år. Begreppen multisjuka äldre, multiskröpliga äldre, äldre med sammansatta behov m.fl. har börjat användas alltmer i olika svenska rapporter och utredningar (2, 3), men dessa begrepp är påfallande lite studerande ur vetenskaplig synvinkel. Två aktuella svenska rapporter har försökt definiera begreppet multisjuka äldre: 1.Stiftelsen i (2) Definition: Personer som vårdats på sjukhus vid tre eller fler olika tidpunkter och då fått tre eller fler olika sjukdomsdiagnoser registrerade. En opublicerad studie från (citerad i (2)) visade att av alla personer kunde betraktas som multisjuka Komplexa problem och vårdbehov hos äldre 2.Epidemiologiskt Centrum vid (3) Definition: Personer som har varit inneliggande eller mer inom slutenvården och med tre eller fler diagnoser i tre eller fler skilda diagnosgrupper enligt klassifikationssystemet ICD 10 (4). En studie (refererad i (3)) visade att av personer kunde betraktas som multisjuka. Denna siffra är högre än Äldrecentrums (se ovan), framför allt beroende på att man använde vårdepisod vid bearbetningen, vilket kan inrymma flera vårdtillfällen för en individ. Enligt studie (3) finns det stora skillnader mellan olika delar av landet när det gäller andelen multisjuka i relation till befolkningen: förekomsten var som högst () i och och lägst () i . Sammantaget talar dessa två rapporter för att antalet multisjuka äldre uppgår till av alla personer . fanns i totalt 792 800 personer . Om resultaten från studierna är representativa för hela landet fanns det /2003 således 39 640 eller knappt 40 000 multisjuka individer. Dessa individer har en hög vårdkonsumtion. Enligt Social- styrelsens studie (3) utgjorde de multisjuka äldre ca 7 pro- cent av den äldre befolkningen, men, av alla inne- liggande 75-åringar och äldre. Till detta skall läggas dels att de multisjukas andel av inneliggande personer ökat från till mellan 1988 2000, dels att de multisjuka äldre konsumerade knappt hälften av all sjukhusvård (total vårdtid) bland sjukhusvårdade personer (män lite mer än kvinnor). Sammanfattningsvis har de multisjuka äldre en mycket hög konsumtion av sluten sjukvård. Avsikten med att försöka definiera begreppet multisjuka äldre är att kunna avgränsa en grupp äldre patienter med komplexa behov och som kunde antas behöva fortsatt stöd och samverkan mellan olika vård- och omsorgsgivare (2). Man betonade dock att: Komplexa problem och vårdbehov hos äldre Säkert kan många med komplexa vård- och omsorgsbehov befinna sig även bland dem med färre diagnoser och/eller vårdepisoder. Efter har nedgången av reservkapaciteten i många organsystem gått så långt, att om ett organsystem sviktar, så belastar det andra system. Då flera system arbetar på gränsen till sin högsta kapacitet kan dominoeffekter uppstå med en multisviktande patient som följd. Man har därför även försökt definiera begreppet multisvikande äldre enligt följande (2): Definition: Personer med någon eller flera sjukdoms- diagnoser, problem med nedsatt rörlighet och ork samt behov av rehabiliterings- och/eller funktionsuppehållande insatser . Detta innebär sammantaget en skör livssituation, snabbt föränderlig och med behov av återkommande omprövning av vård-, omsorgs- och rehabiliteringsinsatser. Sannolikt innebär definitioner av multisjuka eller multisvik- tande som utgår från antal formella diagnoser på sjukhus en be- tydande underskattning av antalet komplext sjuka äldre med funk- tionsnedsättningar: I antalet sjukdomsdiagnoser ingår ej upp- gifter från primärvården, från kommunernas äldreomsorg (formell äldreomsorg) eller om de omfattande hjälpinsatser som görs av närstående (informell äldreomsorg) och som ofta är en förutsätt- ning för att kunna bo kvar i ordinärt boende. En annan väsentlig orsak till att äldre individers multipla sjuk- lighet underskattas är att multisjukligheten inte sammanställs i sin helhet inom den reguljära sjukvården. De diagnoser som ställs i samband med ett slutenvårdstillfälle anger bara de sjukdomar och/eller skador som varit aktuella . Syftet med registreringen av diagnoser i epikriserna (slutanteckningarna) är främst att utgöra underlag för vårdenhetens intäkter och ej att vara till hjälp i den fortsatta kliniska analysen. I ett forskningsprojekt som fokuserades på att identifiera den samlade kliniska problematiken hos 76 äldre individer (medelålder ) på ett äldreboende i (5) hade de boende i genomsnitt 17 aktuella kliniska problem (spridning 6 31). Här ingår då inte bara akuta problem utan alla de sjukdomar, symptom och skador som påverkar bedömningen och/eller handläggningen i elektivt skede (= icke-akut skede). Komplexa problem och vårdbehov hos äldre Här är 17 exempel av alla de totalt 227 olika sjukdomar och diagnoser som kom fram i detta projekt, men som vanligen ej diagnosföres i samband med akut vård på sjukhus: Osteoporos (benskörhet) Urin-inkontinens Hypotyreos (underfunktion Förekomsten av sjukdomar och/eller skador ökar kraftigt med stigande ålder. En betydande andel äldre personer får ett flertal samtidiga sjukdomar och skador med varierande grad av funktionsned- sättningar. Många äldre personer får omfattande behandlingar utan att dessa kopplas till motsvarande grad av utredning och kritisk effektanalys inkluderande förloppsanalys. Det finns ett mycket stort forskningsbehov angående hur dessa multisjuklighetstillstånd bör klassificeras, behandlas, följas upp och dokumenteras. En stor andel av samhällets samlade kostnader går till sjukvård och omsorg för dessa multisjuka individer . Hur stor denna andel är kan dock bara uppskattas med stor osäkerhet eftersom det saknas ett entydigt klassifikationssystem för dessa tillstånd. Eftersom hälsoproblem hos äldre ofta är under- bedömda och underdiagnosticerade är andelen äldre med komplexa hälsoproblem sannolikt avsevärt större än de upp- skattningar som refererats ovan. Komplexa problem och vårdbehov hos äldre 4 Prevention hos äldre En fråga som varit aktuell inom äldrevårdsforskningen är i vilken utsträckning man kan förebygga sjukdomar och/eller skador. Många ställer stora förhoppningar på att sats- ningar på prevention (förebyggande åtgärder) skall kunna för- hindra utveckling av sjukdomar och/eller skador och att äldre skall kunna lägga fler friska år till livet och därmed inte behöva anlita äldrevården. Enligt (6) satsade kommu- ner c:a på preventiva åtgärder, vilket motsvarade av de totalt som kom- munernas äldrevård kostade . satsas således mycket stora belopp på prevention för äldre. För att det ska bli meningsfullt måste man vid diskussionen om prevention hålla isär de tre typerna av prevention: Avser åtgärd(er) som syftar till att helt förebygga att sjukdom eller skada uppstår. Exempel: Behandling av högt blodtryck eller höga blodfetter hos personer utan tecken till hjärt-kärl-sjukdom i övrigt. Avser åtgärder som syftar till tidig upptäckt av ännu inte symptomgivande sjukdom. Exempel: Mammografi för upptäckt av små brösttumörer; cellprov från livmodertappen för att upptäcka livmoderhalscancer i tidigt skede etc. Avser åtgärder som syftar till att minska risken för fortskridande av etablerad, symptomgivande sjukdom eller återfall av skada på grund av etablerade sjukliga förändringar. Exempel: Behandling av många sjukdomar, t.ex. diabetes mellitus; prevention av en andra hjärtinfarkt efter en första hjärtinfarkt, behandling av förmaksflimmer med acetylsalicylsyra. har i en rapport sammanfattat resultatet av 21 försöksverksamheter med uppsökande förebyggande verk- samhet hos äldre (7). Det var fråga om 21 separata okontrollerade projekt runt om i landet under totalt , 1999 2002. Projekten baserades på regelbundna hembesök och interventionerna bestod Komplexa problem och vårdbehov hos äldre av en rad olika teman, olika för de olika delprojekten. I flera pro- jekt rapporterades positiva effekter i olika utfallsmått. Inga projekt var dock kontrollerade, vilket gör att det är svårt att värdera resultaten. Den vetenskapliga litteraturen vad gäller kontrollerade interven- tionsstudier av effekter av preventiva åtgärder hos äldre har i regel fokuserat på ett preventionsområde i taget. Det finns ett stort behov av sammanställning och utvärdering av den vetenskapliga litteraturen vad gäller olika preventiva behandlingsåtgärder riktade till äldre personer. Tabell 1 visar några exempel på preventiva åtgärder för olika angivna risker/problem med relevans för äldrevården: (t.ex. depression) Ökad kunskap, ändrade Komplexa problem och vårdbehov hos äldre Några angelägna frågeställningar för framtida preventionsforskning inom äldrevården är bl.a. följande: Ur ett medborgarperspektiv: Om och i så fall hur påverkar en viss preventiv åtgärd eller en viss kombination av preventiva åtgärder risken för ett visst problem eller kombination av problem i olika grupper av äldre (65 69, 70 74, 75 79, 80 etc.)? Ur ett kommunalt perspektiv: Hur ser sambandet intervention – effekt ut, dvs. hur många äldre individer behöver bli föremål för en viss typ av eller en viss kombination av preventiva åtgärder för att ett visst problem eller en kombination av problem skall kunna förebyggas? Ur ett medicinskt perspektiv: Hur bör behandling av etablerade sjukdomar (sjukvård) lämpligen kombineras med olika preven- tiva åtgärder (hälsovård) hos äldre personer? Kunskapsläget inom äldrevården är tyvärr ännu inte sådant att det går att lämna en evidensbaserad rekommendation till kommuner eller landsting om vilka preventiva åtgärder som bör prioriteras i den reguljära driften. Det finns starka skäl till ökad forskningsaktivitet inom området prevention inom äldrevården. Om kommuner eller landsting planerar preventiva projekt inom äldrevården bör dessa läggas upp som interventionsstudier(om möjligt kontrollerade) i samarbete med forskningsenheter så att resultaten kan utvärderas veten- skapligt. 5 Handläggning av sjukdom hos äldre I princip skiljer sig inte behandlingen av samma sjukdomsprocesser hos äldre jämfört med yngre individer. Det finns dock ett antal faktorer som ofta påverkar och komplicerar handläggningen av äldre personer: Äldre personer uppvisar mycket stora variationer beträffande grad av biologiskt åldrande, t.ex. avseende försämring av Komplexa problem och vårdbehov hos äldre mental funktion, hjärtfunktion, lungfunktion eller njurfunk- tion. Allmänna kunskaper om gerontologi (läran om åldran- det) är värdefulla som bakgrundskunskap och för en generell beredskap på den mycket stora variationen mellan olika individer, men är till föga hjälp vid klinisk analys hos en enskild äldre individ. Individens kronologiska ålder är lätt att bestämma, men det finns ingen känd metod att avgöra en enskild individs biologiska ålder. Man kan få vissa indikationer om denna från bedömning av ansikte, hud, gång och allmän vitalitet: en 70-åring kan te sig påtagligt åldrad och en 90-åring kan se betydligt yngre och vitalare ut och även ha ungdomlig hud. Dessa observationer är dock inte av något säkert värde när det gäller att ta ställning till patientens olika symptom och undersökningsfynd. Vissa levnadsvanor, som utgör riskfaktorer för sjukdomar och skador, t.ex. tobaksrökning, fysisk inaktivitet, vissa kostvanor och övervikt, kan hos äldre pesoner ha förekommit och därmed vara svårare att förändra än hos yngre personer. Detta kan försvåra behandlingen. Som beskrivits ovan har äldre personer oftare än yngre flera samtidigt förekommande sjukdomstillstånd (multisjuklighet), vilket i hög grad komplicerar både den kliniska analysen, hand- läggningen och utvärderingen av effekten av olika behandlings- åtgärder (se nedan). Äldre personer har ofta många olika vårdgivare med separata journalsystem och som ofta bedömer patienterna ur lite olika aspekter med olika terminologi. Äldre personer får ofta behandling med flera olika behand- lingsmetoder , vilket försvårar analysen av behand- lingseffekter (se nedan). Olika sjukdomar kan ha olika sjukdomsmekanismer i olika åldrar. Som exempel kan nämnas hjärtsvikt. Äldre och yngre personer med samma grad av hjärtsvikt och liknande Komplexa problem och vårdbehov hos äldre symptombild kan ha olika sjukdomsmekanismer: diastolisk svikt hos äldre och systolisk svikt hos yngre. Behandlingen varierar givetvis beroende på sjukdomsmekanismerna. Äldre personer kan ha svårt att beskriva sina symptom, t.ex. på grund av nedsatt allmäntillstånd, försämrat minne eller en allmän förlångsamning i hög ålder Äldre personer har oftare än yngre atypiska symptom och undersökningsfynd, dvs. den kliniska bilden stämmer inte alltid med vad som gäller för yngre och som lärs ut i textböcker: a)En lunginflammation hos äldre personer ger inte alltid typiska symptom som hosta, feber och andfåddhet, utan den kliniska bilden kan t.ex. domineras av trötthet och oförmåga att sköta sig själv. b)En överfunktion av sköldkörteln hos äldre behöver inte ge en klassisk klinisk bild som vid giftstruma med darr- ningar, svettningar, värmekänsla, hjärtklappning och lös av- föring, utan bilden kan domineras av trötthet och nytill- kommet förmaksflimmer. Äldre får ofta mer funktionella konsekvenser av sina sjukdomar på grund av att de ligger närmare sin vulnerabilitetströskel, dvs närmare sin funktionella sviktgräns. Som exempel kan nämnas att äldre personer med olika akuta sjukdomar kan få försämrad mental funktion (konfusion = förvirringstillstånd) försämrad gångfunktion; kanske ej längre kan gå med rollator utan måste använda rullstol försämrad förmåga att hålla urinen (urininkontinens) Äldre personer har ofta psykologiska och sociala problem, t.ex. separation, sorg, ensamhet, mental och fysisk inaktivitet, ekonomiska problem etc. Dessa förhållanden är ofta fram- trädande i hög ålder och bör alltid beaktas vid den kliniska analysen och handläggningen. Brist på kunskap om behandling Komplexa problem och vårdbehov hos äldre I en färsk rapport från dering, SBU (8), redovisas antalet publicerade vetenskapliga behandlingsstudier inom 19 olika problemområden som är centrala inom äldrevården (personer ). SBU gör följande konklussion: För de patientgrupper som får mest sluten vård och mest multi- behandling är det vetenskapliga underlaget som sämst. För personer finns det endast enstaka publicerade behandlingsstudier. Det bör betonas att vad som undersökts i de redovisade behandlingsstudierna är effekten av behandling mot en definie- rad sjukdom i taget. Det finns ingen systematisk forskning kring behandling av olika kombinationer av förekom- mande sjukdomar (multisjuklighet). Här används istället ofta begreppet geriatrisk rehabilitering (se nedan). Som framgår ovan börjar sjukdomar och skador med till- hörande behandlingar bli allt vanligare . förväntade återstående medellivslängden vid födelsen (medel- värde för åren 1997 2001) var enligt () för män och för kvinnor . Sjukdomar och skador leder ofta till ökad mortalitet (dödlig- het) och därför kommer en stor del av äldrevården att utgöra en vård i livets slutskede med en kort förväntad återstående livslängd. är enligt SCB (se ovan) den för- väntade återstående medellivslängden för män och för kvinnor. För multisjuka personer är den givetvis avsevärt kortare. I en undersökning vid ett kommunalt särskilt boende i var den årliga dödligheten (5). Den korta återstående förväntade livslängden kombinerat med det faktum att många äldre har många olika symptom och funktionsnedsättningar medför att etiska aspek- ter ofta får en central betydelse inom äldrevården. Här ges två exempel på vanliga etiska problem inom äldrevården: –Patient med demens och akut försämring En gravt dement 87-årig man bor i ett gruppboende för dementa. Han behöver mycket hjälp med nästan alla delar av sin ADL (= activities of daily living = daglig personlig skötsel). Mannen får plötsligt hög feber, andningsbesvär och blir omtöcknad. En sannolik bedömning är att han Komplexa problem och vårdbehov hos äldre drabbats av akut lunginflammation, ev. med spridning till blodet. Om mannen förs till sjukhus kommer handlägg- ningen där sannolikt att omfatta utredning med blodprover och röntgen samt behandling med dropp, antibiotika (t.ex. penicillin) intravenöst samt kanske urinkateter. Om han överlever kan han efter någon vecka återföras till grupp- boendet. Närstående ställer sig dock tveksamma till att transportera honom till sjukhus. –Patient med stroke och nutritionsproblem En 83-årig kvinna med tillstånd efter stroke (slaganfall) med högersidig halvsidig förlamning, ständiga smärtor i den förlamade sidan och stora talsvårigheter. Hon har till- tagande sväljningsproblem och kan nu endast svälja passe- rad föda. Hon matas vid alla måltider och kan endast med stora svårigheter fås att äta alls. Kroppsvikten har minskat med ; hon väger nu och har ett (= kroppsmasseindex) på 18,2. Om kvinnan förs till sjukhus kan handläggningen komma att innebära tillförsel av mat/näring via plastslang till magsäcken/tarmarna (= perkutan endoskopisk gastrostomi) eller att man ger näringen via intravenöst dropp. Denna behandling blir sannolikt varaktig. Ovanstående 12 faktorer illustrerar det dilemma äldrevården ofta står inför vid handläggning av problem hos enskilda äldre personer. Med åldern föreligger en betydligt ökad risk för utveckling av multisjuklighet och psykosociala problem hos individer med mycket stor variation i den biologiska åldern och där problem- bilden vanligen är ofullständigt beskriven eller atypisk. Handlägg- ningen sker ofta av många olika samtidiga vårdgivare som doku- menterar olika aspekter av utredning, behandling och utvärdering av individens problematik i separata journalsystem med bristfällig kontakt med varandra. Mycket ofta utvecklas en komplicerad multibehandling (se exempel ovan). Denna omfattande och högst varierande kliniska komplexitet är en realitet inom hela äldrevården, oberoende av var patienten vårdas. Komplexa problem och vårdbehov hos äldre