sou · GRB391d15 · 2004-01-01 00:00:00 — Bland äldre med lägre utbild- ning har det framför allt skett en ökning av den informella hjälpen, medan det för äldre med högre utbildning skett en mycket stor ökning av dem som köper hjälp på den privata marknaden. Konse- kvenserna av förändringarna har varit olika för män och kvinnor, både för de äldre och för deras anhöriga. Den beskrivna förändringen av innehåll och ut- formning har inte sin grund i av regering och riksdag fattade beslut som innebär att hemtjänst ges en annan innebörd än den som tidi- gare redovisats i propositioner och betänkanden. har i flera rapporter (Socialstyrelsen1997b, 1998, 2000b och 2002d) redovisat utvecklingen inom äldreomsorgen, och lyft fram förändringen av i ordinärt boende. I slutrapporten från Äldreuppdraget (Socialstyrel- sen 2000c) konstaterar styrelsen att en mer generös tilldelning fått vika för en mer restriktiv tilldelning, att denna oftare utgått från tillgängliga resurser i stället för befintliga behov och att en ökad andel vårduppgifter förts över till anhöriga och andra närstående. I en rapport från (2003a) redovisas att den tidi- gare observerade trenden när det gäller äldres möjlighet att få hjälp med serviceinsatser som städning och inköp av dagligvaror inom har fortsatt. Andelen förvaltningar som prövar om anhöriga och närstående kan utföra insatserna har fördubblats . Flertalet gör en prövning om make/maka/samman- boende inom hushållet kan utföra sysslorna, medan en fjärdedel även utreder om anhöriga och närstående utom hushållet kan ut- Service i hemmet för äldre människor Ett annat resultat är en restriktivare hållning när det gäller de insatser som beviljas vad gäller omfattning. Den tidigare beskrivna utvecklingen av under är väl dokumenterad. Det har gjorts flera undersökningar av kommunernas policy för serviceinsatser inom som städning, inköp av dagligvaror, matlagning och tvätt (1997b, 1998, 2002d och 2003a, Kommun- aktuellt 2000 och 2002). Studierna visar att det varierar mellan olika kommuner om serviceinsatser tillhandahålls inom eller inte. Vissa kommuner beviljar inte serviceinsatser till äldre som bara be- höver hjälp med sådana insatser, utan enbart till äldre som behöver både service och omvårdnad. Andra kommuner beviljar fortfarande vissa serviceinsatser som t.ex. städning. Det kan dock finnas be- gräsningar både avseende innehåll och omfattning. Det är t.ex. van- ligt att fönsterputsning inte ingår och att städning beviljas varannan eller . I det följande ges korta sammanfattningar av några av dessa studier: Äldreomsorg utan service – en framgångsrik strategi? På uppdrag av genomfördes en studie av de för- ändringar som i många kommuner inneburit att äldre med mindre hjälpbehov trängts ut från den offentliga äldreomsorgen. Studien redovisas i rapporten utan service – en framgångsrik strategi? (1998). Studien bygger på en jämförelse av åtta kommuner: fyra kommuner (omstruktureringskommmuner- na) som kommit långt i denna process och fyra kommuner (refe- renskommunerna) som inte genomför denna typ av förändringar i nämnvärd omfattning. Studiens huvudsakliga slutsatser samman- fattas på följande sätt: När en kommun tar ställning till innehåll och utformning är det en komplex process, där strukturella tryck (demografi, ekonomi och andra omvärldsfaktorer som Ädel- reformen, psykiatri- och handikappreformen) via omsorgs- och Service i hemmet för äldre människor sjukvårdskultur, kommunala traditioner, förvaltnings- och poli- tikinflytande samt professioners relativa styrka i den specifika kommunen påverkar utformningen av slutresultatet. De medel som använts för att minska antalet brukare rubriceras av författarna till rapporten dels som efterfrågepåverkande (biståndsbedömning och avgifter), dels som utbudspåverkande (rationaliseringar och serviceutbud). Denna undanträningsprocess förekom i både omstrukture- ringskommunerna och referenskommunerna. I den först- nämnda typen av kommuner skedde det mer villigt, medan referenskommunerna mer motvilligt följde samma utvecklings- förlopp. Effekten blev enbart en tidsfördröjning. Författarna konstaterade att omstruktureringen tycktes vara en tidsfråga och inte en tvistefråga. Bland referenskommunerna hade man en större övertygelse om det förebyggande värdet av att tillhandahålla service inom hem- tjänsten. Omstruktureringskommunerna tillämpade i större ut- sträckning en rehabiliteringssyn på dessa insatser, dvs. att det ligger ett förebyggande värde i att individen själv tar ett större ansvar för serviceuppgifter. Enligt de beräkningar som forskarna gjort visade sig kost- nadsminskningarna av att ta bort serviceinsatserna inom hem- tjänsten vara marginella. som omstruktureringskom- munerna tog bort servicen upplevde man sig ha en otydlig bild av behoven i stort bland de äldre och till följd av detta ansåg man sig behöva en uppsökande verksamhet. Denna erfarenhet fanns inte alls i samma utsträckning bland referenskommu- nerna, där serviceinsatserna inom fanns kvar. Förändringen av är inte fördelningsneutral. Om man kan och vill utnyttja anhöriga, frivilliga eller privata företag att utföra uteblivna serviceinsatser varierar stort mellan indi- vider och grupper. gjorde tidningen en kartläggning av innehåll i landets samtliga kommuner. Enkäten be- svarades av 228 av de 289 kommunerna. I artikeln (Kommun- aktuellt 2000) redovisas bl.a. följande: Service i hemmet för äldre människor har mer än var tredje kommun (41 pro- cent) tagit bort vissa serviceinsatser ur för per- soner som bor i ordinärt boende. Det handlar främst om städning och inköp. Varannan kommun har ändrat innehållet i den här typen av serviceinsatser. Som exempel nämns att städar eller en gång i stället för som tidigare . Ett annat exempel är att inte gör inköpen utan hjälper till med att ringa in beställningen till affären. Mer än hälften av kommunerna () har svarat att matlagning i hemmet normalt inte ingår i . Andra tjänster som inte ingår i är inköp (), städning () och promenader (). Fönster- putsning och snöskottning är andra tjänster som många kom- muner inte längre har kvar. I de kommuner där städning och inköp inte ingår i hänvisas den äldre till privata städfirmor eller affärernas hemkörning av varor. I några kommuner ges städning enbart till de äldre som också behöver omvårdnadsinsatser. De äldre som bara behöver städning får klara sig utan insatser från . De vanligaste skälen till att kommunerna hade genomfört dessa förändringar var –ekonomiska skäl, –effektivitetskrav, och –för att omprioritera resurser till omvårdnad. Några kommuner uppger som skäl för att de slutat tvätta fönster och storstäda att de vill förbättra arbetsmiljön och minska förslitningsskadorna hos personalen. Ett annat motiv är att man tror att hemtjänstyrket blir mer attraktivt om det profileras mer mot personlig omvårdnad. konstaterar att förändringen av inte alltid är politiskt förankrad. Av de kommuner som för- ändrat till det sämre har gjort det i praktiken och inte på grund av politiska beslut om ändrade riktlinjer. Service i hemmet för äldre människor Svenska Kommunförbundets enkät om styrning av äldreomsorgen med inriktning på de äldres inflytande genomförde en enkät om styrning av äldreomsorgen med inriktning på de äldres inflytande. Svarsfrekvensen var , dvs. 279 av landets 289 kommuner. Undersökningen behandlade olika frågor om äldres möjligheter att välja utförare och att påverka innehållet i hjälpinsatsen. Resultatet visade bl.a. att det fanns ett stort intresse i många kommuner för detta område (2002). konstaterar att många kommuner har genomfört eller påbörjat utredningar med syfte att ge de äldre själva möjlighet att besluta om hjälpinsatsen inom vissa ramar. Ännu fler kommuner prövar system där den äldre tilldelas en viss tidsmässig ram för kommunens stöd, men där innehållet i hjälpen bestäms av den äldre i samförstånd med den som utför hjälp- insatsen. Det är 53 kommuner som har infört någon form av system för serviceinsatser som den enskilde själv kan utnyttja efter eget beslut. Den äldre, ibland i en viss åldersgrupp, kan få ett visst stöd utan särskild behovsprövning. De tjänster som den enskilde kan få utan behovsbedömning varierar mellan olika kommuner. Det kan dels gälla tjänster som ledsagarservice, anhörigstöd och boservice, dels hemtjänst omfattande både service- och omvårdnadsinsatser. från projektet om Brukarinflytande i vård och omsorg om äldre fick i uppdrag av regeringen att stödja utveckling av idéer och metoder som, inom ramen för nuvarande lagstiftning, syftar till att öka enskilda äldres inflytande över vård och omsorg. lämnade sin rapport (2002a) om projektet med brukarinflytande i vård och omsorg om äldre till regeringen. I rapporten konstateras att flertalet kommuner har som mål att förstärka brukarnas inflytande över den vård och omsorg som de får. Företrädare för flera kommuner har pekat på att arbetet med att öka brukarinflytandet ofta har varit svårt att förverkliga när det har funnits krav på att genomföra besparingar och ned- dragningar inom äldreomsorgen. De flesta försöken att öka brukar- Service i hemmet för äldre människor inflytandet har varit inriktade på i ordinärt boende och människor som själva kan formulera sina behov och önskemål, eller har starka anhöriga som kan ge stöd. Det finns få exempel på för- sök inom de särskilda boendeformerna och försök med att öka inflytandet för personer med nedsatt autonomi. redovisar några olika modeller för hur kommu- nerna arbetat, av vilka två berör serviceinsatser i hemmet. Timbeslut i stället för insatsbeslut. Flera kommuner har försökt ge den äldre ett inflytande över utformningen av bistånds- insatserna. Ett sätt har varit att i stället för att i biståndsbeslutet ange vilka insatser den enskilde är beviljad hjälp med så anges ett timantal. Den äldre kan sedan utifrån vissa regler till- sammans med vårdbiträdet planera vad som ska göras inom den tid som biståndsinsatsen omfattar. Några kommuner som i projektform prövat att införa hemtjänstbeslut som preciseras i timmar har upplevt att modellen ökat kostnaderna för äldre- omsorgen vilket förhindrat vidare spridning av projektet i kom- munen. Däremot anser kommunerna att denna modell kan göra arbetet lugnare för vårdbiträdena och därmed minska risken för sjukskrivningar och göra arbetet mer intressant, vilket kan spara pengar. Det saknas utvärderingar som kan bevisa detta. Överlåtande av beslutsrätten till den enskilde pensionären. Den äldre får själva inom vissa ramar besluta om vilka insatser och i vilken omfattning som han eller hon vill ha hjälp. Denna modell benämns ofta Linköpingsmodellen, då var den kommun som först införde denna modell. (För vidare be- skrivning se avsnitt 4.2.1 och 4.3.1.) 3.3.2Verksamhet i privat regi Kommunernas vård och omsorg om äldre bedrivs enligt social- tjänstlagen (2001:453) och i vissa fall även enligt hälso- och sjuk- vårdslagen (1982:763). Fram till bedrevs nästan all offentligt finansierad äldreomsorg i regi. De undantag som fanns var antingen äldre stiftelser (t.ex. Stiftelsen och Stiftelsen och i ) eller begränsade verksamheter i några få kommuner (t.ex. Lindö- Service i hemmet för äldre människor gården i ). I samband med den nya kommunallagen, Ädel- reformen och efter internationella förebilder började vård och omsorg om äldre konkurrensutsättas . Det skedde framför allt i storstäderna och större städer och avsåg främst hem- tjänsten i ordinärt boende. Detta förändrades snabbt och kon- kurrensutsättningen kom därefter i första hand att gälla det särskil- da boendet. Det är fortfarande betydligt vanligare med verksamhet i privat regi i större kommuner, men det förekommer numera även i mindre kommuner. Det finns dock fortfarande kommuner som driver all verksamhet inom äldreomsorgen i egen regi (Konkurrens- verket 2002). Äldreomsorg i privat regi kan avse två former: entreprenad, dvs. kommunen har tecknat avtal med ett företag, en förening, en stiftelse eller motsvarande att tillhandahålla vissa insatser enligt vissa kvalitetskrav med en viss ersättning till entreprenören valfrihetsmodell eller kundval (även kallat check eller peng), vilket innebär att den äldre som av kommunen be- döms ha ett omvårdnadsbehov får ett värdebevis motsvarande en viss hjälpinsats som kan lösas in hos den av kommunens godkända utförare som den äldre väljer själv. Ytterligare en form av insatser i privat regi är när kommunen köper insatser i begränsade volymer, t.ex. en enstaka plats i ett särskilt boende eller hemtjänsttimmar av ett företag som även säljer verk- samhet till andra kommuner. Det finns några avgörande skillnader mellan entreprenadavtal och köp av begränsade volymer från en entreprenör som säljer verksamhet till flera kommuner. En viktig skillnad är att ett företag som tecknar ett entreprenadavtal med en kommun som avser all verksamhet inte behöver ha tillstånd från utan att kommunen har att kontrollera förutsätt- ningar och kvalitet avseende verksamheten. En privat entreprenör som säljer tjänster i form av öppen verksamhet för vård under en del av dygnet till olika kommuner måste däremot ha tillstånd av . Särskilt tillstånd av behövs alltså inte för rena servicetjänster även om entreprenören erbjuder dessa till flera kommuner. I detta sammanhang är det viktigt att framhålla att det enligt socialtjänstlagen är kommunen som är ansvarig gentemot den äldre Service i hemmet för äldre människor för att beviljade insatser utförs och för kvaliteten på insatserna oavsett om de utförs i egen regi eller privat regi. Myndighetsutövning får enligt 2 kap. 5 § SoL inte överlåtas på en privat utförare utan ska utföras av kommunen och dess anställda. är det av de äldre som får insatser från äldreomsorgen. Det är alltså en klar majoritet som inte får några insatser. Kunskapen om de äldre som inte får några insatser och deras situation är mycket begränsade. har gjort en sammanställning av tillgänglig kunskap från olika källor om denna grupp som redovisas i rapporten utanför äldreomsorgen (2002e). Den visar att de äldre som inte får insatser från äldreomsorgen kan delas in i tre grupper. Det är: friska som inte behöver någon hjälp, de som behöver hjälp med vardagliga sysslor och de som behöver hjälp med både vardagliga sysslor och personlig omvårdnad. De vanligaste svaren när man frågar äldre varför de inte har hjälp från kommunen är att man antingen inte behöver hjälp eller får hjälp från anhöriga. I rapporten redovisas följande orsaker till att äldre står utanför äldreomsorgen: Inget behov av hjälp. haft hemtjänst; behöver inte hjälp längre eller hjälpen är inte anpassad till de upplevda behoven. Beviljats bistånd men avsagt sig hjälpinsatsen då hjälpen inte är anpassad till upplevda behov. Efterfrågar inte hjälp trots behov. Efterfrågar hjälp men behovet accepteras inte av bistånds- bedömaren Saknar kunskap om äldreomsorgens insatser. Bland dem som inte efterfrågar hjälp trots att de behöver hjälp finns både de som inte har någon kunskap om vilken hjälp äldre- omsorgen kan erbjuda och de som av andra skäl inte efterfrågar hjälp. Det kan vara såväl äldre med psykiska besvär/sjukdomar som äldre invandrare som på grund av språksvårigheter inte vet vart de ska vända sig. Äldre med alkoholproblem och äldre som utsatts för övergrepp finns också bland dem som inte efterfrågar hjälp, ofta på grund av att problematiken är skamfylld (2002e). Service i hemmet för äldre människor 4.1Boservice utanför hemtjänst enligt socialtjänstlagen och stödde staten eko- nomiskt olika boserviceprojekt som byggde på att service i hemmet sågs som en fråga med kopplingar till såväl boende som behov av vård och omsorg. Att främja samverkan mellan hem- tjänst och bostadsbolag eller andra aktörer inom boendesektorn var ett uttalat syfte. Flera aktörer inom boendesektorn erbjuder service till de boende, antingen i egen regi eller genom partnerskap med service- företag. Servicen är i regel riktad till alla hyresgäster eller medlem- mar, oavsett ålder. Seniorboenden har i flera fall sådana lösningar som kan vara antingen frivilliga eller obligatoriska för de boende. I diskussionsbetänkandet Riv ålderstrappan! (SOU 2002:29) redovisades några exempel på boservice utanför . Hit- tills har efterfrågan på dessa tjänster varit liten, vilket bl.a. kan bero på prisnivån. En annan variant är att hemservice erbjuds av företag som en del i kommunalt upphandlade tjänster. Försök med subventionerad hemservice har också genomförts lokalt. I genomfördes projektet i , där arbetslösa med stöd från EU kunde erbjuda hushålls- tjänster (1999a). har tillsammans med ett kooperativ och kommun genomfört ett pilotprojekt med subventionerad hemservice för äldre (2001b). Projektet genom- fördes i tre kommundelar i . Projektet innebar att hushåll med minst en medlem fick köpa högst hemservice till ett pris av . Det skedde inte någon behovsprövning utan den enskilde bestämde själv vad som skulle göras. Städning var den mest efter- frågade tjänsten. Tvätt, inköp, trädgårdsarbete och inredning var andra insatser som efterfrågades. Begränsningen var att ingen per- sonlig omvårdnad utfördes utan enbart insatser som var relaterade till hemmet. kommun avsåg att stödja projektet ekono- miskt, vilket överklagades med laglighetsprövning. Länsrätten i län upphävde det överklagade beslutet i en dom Service i hemmet för äldre människor (Länsrätten i län). För vidare referat av rättsfallet hänvisas till avsnitt 5.3.1. Några kommuner i landet har (, och ), har haft () eller planerar att införa (, , Öre- bro, och ) olika system för service i hemmet utan särskild bedömning av om den enskilde behöver sådana insatser eller inte. I flera kommuner har denna form av service i hemmet benämnts boservice. I regel avser de olika systemen för boservice enbart personer över en viss ålder och i ordinärt boende. Innehållet i boservicen varierar från kommun till kommun. Gemensamt för de olika formerna av boservice är att de avser tjänster i den enskildes eget hem relaterade till hans eller hennes boende. Antalet timmar då enskilda kan få boservice varierar från kommun till kommun. Även avgifternas storlek varierar och möj- ligheterna för de enskilda att få avgifterna nedsatta är olika. I vissa fall tar kommunen hänsyn till de regler om avgifter för hemtjänst som följer av 8 kap. 3 9 §§ SoL. I andra fall beräknas avgifterna utan att bestämmelserna om avgiftsunderlag, högkostnadsskydd och förbehållsbelopp iakttas. De kommuner som har infört eller planerar att införa boservice utan behovsprövning framför några motiv som är gemensamma. De skäl som kommunerna framför är bl.a.: de flesta äldre över en viss ålder behöver hjälp med vissa serviceinsatser ansökningar om bistånd i form av serviceinsatser beviljas kommunen gör administrativa vinster genom det minskade antalet behovsbedömningar och beslut om bistånd den äldre kan uppfatta det som enklare och mindre besvärande att behovet inte behöver utredas att tillhandahålla servicetjänster kan ha en förebyggande effekt och påverka hälsa och funktionsförmåga. Nedan följer en kort beskrivning av boservice i sex kommuner. Service i hemmet för äldre människor införde ett system som innebär att serviceinsatser inom i huvudsak ges som service i stället för som bistånd enligt socialtjänstlagen (kom- mun 2000a och 2000b samt Önstorp 2002). ges även personlig omvårdnad utan biståndsbeslut (se avsnitt 4.3.1). När det gäller hemtjänst i form av serviceinsatser samt trygg- hetslarm, benämnt boservice, för personer beställer den enskilde dessa insatser direkt hos en hemtjänstenhet utan före- gående behovsprövning. Den enskilde hade 2002 rätt att köpa . Fr.o.m. , när avgiftsreformen inom äldreomsorgen trädde i kraft, har den äldre rätt att köpa . För personer ges insatserna efter behovsprövning och biståndsbeslut. I boservice ingår vissa av kommunen beslutade insatser som veckostädning, tvätt/strykning, inköp/ärenden, värmning av färdig- lagad mat eller matdistribution. I boservice ingår inte tjänster som storstädning, fönsterputs, trädgårdsskötsel eller bakning. I dessa fall hänvisar kommunen till den öppna marknaden. Vid ett möte mellan den enskilde och hemtjänstenheten tecknas ett serviceavtal, där man kommer överens om vilka insatser inom boservice som den enskilde vill ha. De avgifter som den enskilde betalar för boservice samt insatser för personlig omvårdnad ligger inom ramen för högkostnadsskyddet i 8 kap. 5 § SoL med iakttagande av för- behållsbeloppet i 8 kap. 6 § SoL. För de boservice i måna- den som den enskilde kan få köpa därutöver betalar den enskilde kommunens verkliga kostnad oberoende av om han eller hon be- höver betala mer än vad som framgår av 8 kap. 5 § SoL. Det har inte genomförts någon uppföljning eller utvärdering av modellen. Den bedömning av systemet som kommunen gjort visar dock att det upplevs som smidigt och enkelt att tillämpa av alla parter, såväl pensionärer och anhöriga som utförare. Kommunen har inte kunnat registrera någon överkonsumtion eller efterfråge- ökning. Boserviceinsatserna utnyttjas med i genomsnitt per brukare. Som en följd av införandet av systemet har också administrationen av hemhjälpen kunnat förenklas. 1 Förutom redovisade referenser bygger beskrivningen på muntlig och skriftlig information från politiker och tjänstemän i . Service i hemmet för äldre människor av de äldre får insatserna efter en bistånds- prövning och av dessa är det ett fåtal som själva begärt det. införde Boservice för personer som är . Boservice omfattade service- insatser utan behovsprövning och hus- håll. De serviceinsatser som kunde komma i fråga var städning, storstädning, tvätt, avfrostning av kyl/frys, inköp, matlagning, led- sagning, fönsterputsning, trädgårdsskötsel och snöskottning. Kost- naden för den enskilde utgjorde högst . Om den enskilde behövde serviceinsatser upp till avgjorde den enskilde hur många timmar som behövdes och anmälde detta till biståndshandläggaren. Hade den enskilde behov av bistånd i form av service utöver vad som ingick i boservice- erbjudandet eller i form av omvårdnad gjordes en biståndsprövning som ledde fram till ett biståndsbeslut. av personerna betalade full avgift, betalade ingen avgift med hänsyn till deras ekonomi, resten hade olika grader av prisreducering med hänsyn tagen till deras inkomst- förhållanden. Systemet med boservice avskaffades innan reglerna i 8 kap. SoL om högkostnadsskydd och förbehållsbelopp infördes, varför det aldrig har varit aktuellt att ta ställning till frågan om att hålla avgifterna inom ramen för det i 8 kap. 5 § SoL angivna hög- kostnadsbeloppet och kunna förbehålla den enskilde det förbehålls- belopp som framgår av 8 kap. 6 § SoL. En granskning av systemet skedde . Boservice – en granskningsrapport () konsta- terades att tillämpningen av boservice vid en rättslig prövning kunde komma att visa sig sakna erforderligt författningsstöd. I rapporten togs också särskilt upp frågan om moms på de fakturor som gick ut till mottagarna av boservice. Dessa fakturor var inte momsbelagda. Leverantörsfakturorna från de privata entrepre- nörerna till kommunen innehöll moms. Denna moms kunde kom- munen kvitta mot utgående moms. Fakturorna från de kommunala utförarna var däremot inte momsbelagda. 2 Förutom redovisade referenser bygger beskrivningen på muntlig och skriftlig information från politiker och tjänstemän i . Service i hemmet för äldre människor I rapporten konstaterades att boservice i den utformning som fanns i inte var att anse som bistånd enligt social- tjänstlagen. En tjänst som riktades till en grupp kommuninvånare borde därför vara belagd med moms. Samma regel borde gälla oavsett om den enskilde betalade avgift till kommunen för en viss tjänst eller köpte motsvarande tjänst på den öppna marknaden. I rapporten föreslogs därför att även de avgifter som de enskilda hade att betala skulle vara momsbelagda. I annat fall skulle kom- munens debitering av avgifter inte vara konkurrensneutral.