sou · GRB391d14 · 2004-01-01 00:00:00 — genom att antalet symptom på symptomlistan minskar och/eller att individens funktionstillstånd förbättras . Detta illustreras i figur 18. Utvärdering av behandlingseffekt kan tyckas vara lätt om ett väl definierat problem behandlas med en specificerad behandlings- metod. Även denna situation behöver dock granskas kritiskt av följande skäl: Människor söker behandling för olika problem när besvären (t.ex. hosta eller funktionsnedsättning) blivit tillräckligt svåra. Eftersom många sjukdomar och skador har en stark tendens till spontanläkning kommer en insatt behandling ofta att samman- falla med den tidpunkt när sannolikheten för spontanförbättring är som störst. Om förloppet under pågående behandling förbättras jämfört med utgångsläget när behandlingen inleddes och utvecklas enligt kurvorna A, B eller C i Figur 18 ligger det nära till hands att koppla förbättringen till den vidtagna behandlingen. I ett enskilt fall är det dock svårt att med säkerhet veta vad som är spontan- förbättring respektive vad som är specifik behandlingseffekt. Komplexa problem och vårdbehov hos äldre problem är ständigt närvarande vid alla former av behandling och är skälet till att man utvecklat en noggrann metodik för behandlings- forskning med s.k. kontrollpatienter som får placebobehandling (behandling utan effekt, sockerpiller) eller ingen behandling alls. I princip är den bästa formen för behandlingsstudie den rando- miserade, placebokontrollerade behandlingsstudien, förutsatt är den omfattar tillräckligt många patienter så att dels behandlings- gruppen och kontrollgruppen blir så lika som möjligt i olika avseenden som kan påverka behandlingsresultatet och dels att det finns en rimlig statistisk sannolikhet att upptäcka en eventuell sann behandlingseffekt (studiens power). Det blir dock avsevärt mer komplicerat att värdera effekten av flera olika vidtagna behandlingsmetoder (multibehandling) mot flera olika samtidiga problem (multisjuklighet). Det bör dock starkt betonas att DBU-metoden givetvis är tillämpbar i bägge fallen. Dilemmat med utvärdering av behandlingseffekt i det senare fallet är: att det vetenskapliga kunskapsläget är avsevärt sämre, ur både komplexitetsaspekter (samverkansaspekter) och åldersaspekter att det kräver betydligt mer av bred kompetens, tillräckligt med tid för standardiserad insamling och hantering av olika upp- gifter om patienterna samt ett väl utarbetat dokumentations- system, helst med IT-stöd och förloppsgrafik för att kunna ta ställning. Frågan är då vilka effektmått (= utfallsmått) som bör användas för bedömning av behandlingseffekt. Detta beror givetvis på vilket eller vilken kombination av problem som föreligger. Antag att en person har organproblemet stroke (= slaganfall = genomgången infarkt eller blödning i hjärnan) enligt tabell 3 ovan. I tabellen lämnas några exempel på hur en individs problembild vid stroke kan te sig. Hos äldre personer med stroke föreligger regelmässigt en rad samtidiga problem. Här gäller det därför att bedöma de olika enskilda problemen i enlighet med Figur 14 ovan: dels ur individens synvinkel, t.ex. tal, syn, kroppsvikt, muskelstyrka, gång, smärta, blodtryck etc. dels ur grupp- (social-) synvinkel, dvs. aspekter av tillståndet som framför allt har att göra med samverkan med omgivningen i form av autonomi, social funktion och allmänt vårdbehov, t.ex. ADL-funktion, grad av fysisk och social aktivitet, hälso- Komplexa problem och vårdbehov hos äldre relaterad livskvalitet, antalet besök på vårdcentral, antal inlägg- ningar på sjukhus, hur nöjd patienten är med innehåll och form på handläggningen etc. Det finns en koppling mellan individ- och gruppaspekterna av en utvärdering, men den är sällan så entydig som man kanske hoppas. Många mätvärden i äldrevården (t.ex. blodtryck, blodprover, kroppsvikt, muskelstyrka etc.) har en begränsad betydelse för patienten och betecknas därför ofta intermediära effektmått eller surrogatmått. Dessa kan vara av stor betydelse för att beskriva mekanismer för sjukdomsuppkomst eller riskfaktorer av olika slag, men har ett begränsat värde om de inte kombineras med effektmått som verkligen är relevanta för den enskilde patienten. har behandlingsforskningen inom en rad olika områden i alltför hög grad ägnat sig åt beskrivning av dylika surrogatmått. Det gäller därför att bestämma vilka individ- och gruppaspekter som verk- ligen är relevanta för patienten. Om patienten har flera eller många samtidiga sjukdomar ökar, som ovan nämnts, kraven på utförlig beskrivning av patientens symptomlista och den flerställiga diagnostiken samt en detaljerad beskrivning av alla vidtagna behandlingsmetoder och delkompo- nenter. Ur utvärderingssynpunkt kommer man att behöva värdera dessa faktorer tillsammans med ovan nämnda exempel på faktorer som rör autonomi, social funktion och allmänt vårdbehov. Mycket vore vunnet om organisationen av äldrevård i högre grad än nu utgick från behovet av stringent utvärdering av förlopps- utveckling samt ev. effekt (positiv, utebliven eller negativ) av olika vidtagna behandlingsåtgärder. Komplexa problem och vårdbehov hos äldre Som ett exempel på behovet av relevant utvärdering kan tas be- handlingsmetoden läkemedel (läkemedelskedjan): Figur 19 visar att det primära vid läkemedelsbehandling är att behandlingen sätts in på grund av en indikation (= skäl till behandlingen) och syftar till påverka något definierat prolem (t.ex. smärta, andfåddhet vid hjärtsvikt, inflammation i en led etc.). I äldrevården läggs dock merparten av behandlingskontrollen ned på sekundära kvalitetsvariabler (t.ex. ordination, dokumentation, leve- rans etc.). Som exempel på en kvalitetssäkring som tar mycket tid i anspråk kan nämnas signering av utdelade läkemedel, både i kommuner och landsting. Varje enskild utlämnad läkemedelsdos skall enligt före- skrift från signeras (SOSFS 2000:1) och det finns i regel system vid olika vårdenheter för granskning av hur stor andel av alla läkemedelsdoser som signerats. Dilemmat är bara att om man inte kvalitetssäkrar de primära kvalitetsvariablerna (indikation och effekt) kan en s.k. kvalitetssäkrad sekundär variabel i själva verket innebära att man kvalitetssäkrat att patienten fått fel läkemedel. Detta märkliga problem har uppstått av huvudsakligen två skäl: Komplexa problem och vårdbehov hos äldre Kommunen och har separata journalsystem vilket medför att de primära kvalietetsvariablerna hör till (läkarna) medan de sekundära hör till kommunerna (sjuksköterskor och eventuell delegerad personal). Det saknas i regel system för systematisk kritisk granskning av behandlingseffekt i elektivt (= icke-akut) skede. Det finns ingen beställning från arbetsgivaren om detta och det finns heller inget stöd i dokumentationssystemet för att genomföra det. Inom kommunalt särskilt boende kan det gå till så att läkaren får en bunt Apodos®-listor (Apodos betyder doseringssystem) från och skall på ta ställning till förnyelse av hela ordinationen för för ett antal äldre, multisjuka patienter. Läkaren har i regel inga realistiska möjligheter att göra en adekvat medicinsk analys av varje enskild patients läkemedelsordination på grund av flera faktorer: Det saknas tid för att bedöma varje enskild patient vid ett enskilt samtal (ofta bör även närstående vara med). Även om läkaren skulle tveka inför vissa ordinationer vet han/hon att det ofta blir ett projekt för varje enskilt läkemedel att avsluta en medicinering som pågått , särskilt om det gäller lugnande medel och sömnmedel, och har därför en hög tröskel till alla förändringar. Det saknas bedömningsunderlag (underlag för för- loppsanalys) – skattningsskalor, blodprover, kroppsvikt etc. Det saknas ett uppdrag från kommunen/med regle- ring av hur bedömning av effekt av pågående läkemedels- behandling skall göras Risken är därför stor att läkare förnyar recepten för för aktuella patienter enligt argumentet ändra ej behandling av välinställd patient och man vet vad man har och inte vad man får. Inom äldrevården finns dock sällan några välinställda patien- ter – de befinner sig istället ofta på ett sluttande plan med flera samtidiga, fortskridande sjukdomar och åldersrelaterade, successivt försämrade, organfunktioner (se figur 1). Bristen på regelbundet återkommande strukturerad kritisk utvär- dering av behandlingseffekt är troligen en viktig orsak till den Komplexa problem och vårdbehov hos äldre omfattande polyfarmaci (= behandling med flera läkemedel sam- tidigt) som förekommer inom stora delar av äldrevården. har rekommenderat s.k. läkemedelsgenomgångar inom framför allt kommunala särskilda boenden för äldre som en metod att öka kvaliteten i läkemedelsbehandlingen (12). Dessa läkemedelsgenomgångar kan gå till så att en grupp vårdgivare bestående av läkare, sjuksköterska, undersköterska/vårdbiträde och apotekare/farmaceut väljer ut 5 10 patienter på ett äldreboende och går igenom deras läkemedelslistor . Systemet med läkemedelsgenomgångar kan därmed betraktas som en ad hoc-lösning på ett problem som uppkommit framför allt inom särskilda boenden för äldre genom att läkare inte fått i uppdrag att genomföra regelbundna återbesök = återkommande elektiva (planerade, i icke-akut skede) bedömningar av utveck- lingen av de äldre personernas hälsotillstånd . Som framhållits ovan bör alla äldre patienter ha ett individuellt utformat, integrerat behandlingsprogram som utvärderas systema- tiskt och kritiskt med regelbundna intervall. I dessa behandlingsprogram bör det finnas en utförlig, helst för- strukturerad, specifikation till alla de behandlingsmetoder som är aktuella hos den enskilde patienten, t.ex. läkemedel, nutrition, träning, hjälpmedel, socialt stöd, hemtjänst etc. (se ovan). Ur både effekt-utvärderingssynpunkt och pedagogisk synpunkt är det olämpligt att bryta ut just behandlingsmetoden läkemedel ur behandlingsprogrammen – poängen är ju att det är fråga om inte- grerade program som därför måste utvärderas integrerat. I ett fram- tida system baserat på DBU-metoden behövs inga särskilda genomgångar av just läkemedelsbehandlingen, utan detta ingår i de regelbundet återkommande elektiva bedömningstillfällena. Komplexa problem och vårdbehov hos äldre 6 Klinisk forskning hos äldre En stor fördel med DBU-modellen är att den ger möjlighet till samtidig strukturerad klinisk analys av förloppet av olika sjukdomar och effekt av olika behandlingar hos enskilda äldre personer inom reguljär äldrevård Detta kan åstadkommas genom att använda en enhetlig, problem- baserad journal på patienterna inom vårdenheten. Bäst vore om hela enheten organiserades inom en Äldrevårdcentral (ÄVC) där vårdtagarna kan erbjudas både öppen och sluten vård inom samma äldrevårdsorganisation. Som nämnts ovan visar en färsk att det finns påfallande få vetenskapliga behandlingsstudier för äldre personer (8). För åldersgruppen finns i stort sett inga behandlingsstudier alls, utan här vilar hela verksamheten på extra- polation från yngre åldersgrupper och på s.k. beprövad erfarenhet via lokala behandlingstraditioner. I dessa fall är det givetvis särskilt viktigt att det finns ett system för noggrann utvärdering av be- handlingseffekt hos varje enskild vårdtagare. I dagens svenska äldrevårdsorganisation får dock dessa åldersgrupper istället särskilt lite systematisk klinisk analys . Det finns flera viktiga orsaker till att det bedrivits så lite be- handlingsforskning inom äldrevården: Den uppsplittrade äldrevårdsorganisationen gör det ofta svårt att följa äldre patienter (t.ex. ). Inom äldrevården har vårdtagarna ofta helt olika klinisk pro- blematik, vilket gör det svårt att fokusera behandlingsforsk- ningen på något visst område. De få geriatriska enheter som bedriver klinisk forskning har ofta valt avgränsade områden som kognitiv svikt (demens) eller Parkinsons sjukdom. Multisjuklighet är ett angeläget forskningsfält med en lång rad intressanta och viktiga frågeställningar, men fältet hämmas av att det ännu ej finns någon kliniskt användbar definition på Komplexa problem och vårdbehov hos äldre multisjuk som skulle kunna ligga till grund för klassificering och analys av patienter. Det finns inget krav på att verksamhetschefer vid geriatriska kliniker skall vara forskarutbildade, inte ens vid de universitets- anknutna geriatriska klinikerna. Om cheferna i högre grad vore forskarutbildade skulle de i sin egen person kunna utgöra en bro mellan den kliniska reguljära driften och den kliniska forskningen. Med hänsyn till det oklara kunskapsläget angående behandlings- effekter hos äldre, särskilt , finns det skäl till strategiska nationella satsningar för att öka kunskapsnivån. Undersökningarna av levnadsför- hållanden () 1998. 2.Gurner U, . Helhetssyn behövs i vården av multisviktande äldre. Förslag till förändring av vård- och omsorgsstrukturen i . 2001; 98: 2596-2602 3.Socialstyrelsen.Vård och omsorg om äldre. Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, tenth revision 1994 5.Akner G, Lammes E, Rydwik E. Forsk- ningsstödd verksamhetsutveckling inom områdena nutrition och läkemedel inom äldreomsorg. Rapport 2003 () Aktuellt om äldreomsorgen. Erfarenheter från 21 försök med uppsökande verksamhet hos äldre. Lägesbeskriv- ning 2002. En inventering av det veten- skapliga underlaget. 2003 (rapporten ligger i fulltext på SBU:s hemsida, ) 9.Steen B, . Geriatrik och långvårdsmedicin. Komplexa problem och vårdbehov hos äldre Den nya läkemedels- förmånen. Slutbetänkande av Utredningen om läkemedelsför- månen. Projekt- rapport: En uppföljning av äldrevården – vad hände sedan? Revisionsrapport nr 2, s. 9 Kvaliteten på läkemedelsanvändningen hos äldre. följer upp och utvärderar 2000:8 Aktuella utredningar om äldrevård följer upp och utvärderar 1996:2 Nationell handlingsplan för äldrepolitiken Regeringens proposition 1997/98:113 Geriatriken i SLL. Uppdrag, organisation, associationsform. Utredning skriven av , , Organisationsutveckling, 1999 Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården. Regeringens proposition 1999/2000:149 Från sjukhusgeriatrik mot fältgeriatrik. Rapport från , Hälso- och sjukvårds- nämnden, HSN-staben, Aktuellt om äldreomsorgen. Projektrapport: En uppföljning av äldrevården – Vad hände sedan? , landstingsrevisorerna, revisionsrapport Nationell handlingsplan för äldrepolitiken. Ett samlat stöd. Om samverkan kring äldre personers rehabilitering och habilitering. Komplexa problem och vårdbehov hos äldre Fokusrapport: Akut omhändertagande av äldre multisjuka. , Medicinskt programarbete 2002 Vård och omsorg för äldre. Analys av problem och förslag till statliga åtgärder. Vågar jag bli gammal? SPF Förlag 2003. Vård och omsorg om äldre. Hälso- och sjukvårdens tillgång på läkare och sjuk- sköterskor samt en problematisering av respektive grupps arbetsmark- nad. , Nationella planeringsstödet 2003 Sammanfattning av ett underlag för den parlamentariska Äldreberedningen SENIOR 2005 från Socialstyrelsen1 1 Arbetet har genomförts av professor , verksamhet vid , Hälsohögskolan i och docent , verksamhet vid Äldreenhet. Författarna svarar för rapportens innehåll och slutsatser. Framtidens anhörigomsorg – sammanfattning På uppdrag av kommittén SENIOR 2005 har studerat och försökt belysa omfattning och efterfrågan på anhörigomsorg , samt erfarenheter av utvecklingen av samarbetet mellan den offentliga vården och stöd till anhöriga som vårdar en närstående. Genom egna studier, bearbetningar av sociodemografiska data, tillgängliga uppgifter om vård och omsorgsinsatser på befolkningsnivå samt analys av sekundärdata, har ett antal frågeställningar penetrerats. Föreliggande översikt och analys av äldres anhörigsituation och i den näraliggande framtiden har framför allt inriktat sig på äldres makar och makor samt relationen mellan de äldre och deras barn. Detta betyder inte att andra relationer är oviktiga eller att de inte innebär hjälp och stöd till äldre personer. Andra anhöriga än de nämnda är viktiga i omsorgspanoramat, men låter sig inte lika enkelt fångas i tillgängliga data och är trots allt sekundära till part- ner och barn för många äldre. Framställningen utgår från tillgängliga uppgifter om hur många anhöriga som gör en vårdinsats och var de finns. Att fastställa vad anhöriga gör i praktiken är betydligt svårare, men i finns undersökningar som har använts för att belysa detta och . De två senaste undersökningarna av äldres levnads- förhållanden och omsorgsmönster, , ger möjlighet att analysera förändringar av kraftigt minskande offentlig omsorg. Det visar sig att anhöriga av alla slag och särskilt barnen väsentligt ökade sina omsorgsinsatser för gamla föräldrar/närstående . Även andra material har kommit till användning i föreliggande studie för att belysa det geografiska avståndet mellan generationerna, makars insatser för varandra m.m. Slutligen har vi med en opinionsundersökning sökt klarlägga erfarenhet av omsorg för gamla föräldrar och hur man ser på att själv hjälpa samt balansen mellan vad familjen kan och bör göra och vad som är eller bör vara ett offentligt ansvar. Familjen och anhörigas insatser för de äldre har länge för- summats i den offentliga debatten eller tolkats i ideologiska termer och med normativa förtecken om vad man förväntar sig att var och en bör göra för sin nästa. Sedan vuxna barns anhörigansvar för föräldrar togs bort ur sociallagstiftningen 1956 och familjelag- stiftningen 1979 var den allmänna meningen att äldreomsorg var ett huvudsakligen offentligt ansvar. erkänns dock vårdande anhörigas insatser och behov av stöd i socialtjänstlagen, som andelen äldre som får hemtjänst eller plats i särskilt boende i relation till befolkningen, har minskat . Den internationella forskningen har i stort sett enstämmigt visat att t.ex. allt fler äldre är gifta och allt fler generationer är i livet . I vad mån omsorgen stödjer anhöriga blir en fråga både om indirekt och direkt stöd. Ett relativt generöst pensionssystem som det svenska och stöd till bra egna bostäder för äldre kan ses som ett indirekt stöd till anhöriga; detsamma kan sägas om ett rikt utbud av bra hemtjänst samt särskilt boende av god kvalitet. Ensamboendet bland äldre utgör nu . är allt fler gamla även upp i hög ålder gifta och många har varit gifta länge, vilket illustreras av ett snabbt växande antal guldbröllopspar. Det är syskon, barn och andra som försvunnit ut ur äldrehushållen. Många har dock barn boende i närheten, vilket framgår både av riksundersökningar och lokala analyser av totalbefolkningen. Inget tyder på att kontakterna över generationsgränserna försvagats . Ytterst få äldre saknar nära anhöriga och de flesta har någon eller flera av dem i närheten. Fler gamla än har barn och de blir än fler när dagens medelålders kohorter åldrats. finns upplösande tendenser, främst i form av skilsmässor: av de äldre är frånskilda. De flesta gifta med hälsoproblem har en frisk partner och er- håller i allmänhet den hjälp de behöver av den de bor med. Det tycks i absoluta tal finnas lika många män som vårdar sin fru, som omvänt. Beräkningar har gjorts av omsorgsvolymer för nyblivna änkor och änklingar, med uppgifter om andel som behöver hjälp och hur länge samt om den ges av partnern. Trots att betydligt fler kvinnor än män förlorar sin partner får kvinnornas större och långvarigare funktionsnedsättningar ett kraftigt genomslag i den totala omsorgsvolymen. Beräkningar visar att männen utför minst lika många vårdår för hustrur som hustrurna för makar vid livets slut. Omsorgen makar emellan vet vi mindre om, men det finns indikationer på ökad jämställdhet mellan könen på äldre dar. Generellt är äktenskapets omsorgskapacitet förbisedd, både socialpolitiskt och inom forskningen. Gifta och samboende äldre nyttjar mindre offentlig omsorg, speciellt särskilt boende. Detta gäller särskilt män och framför allt i den tidigare ålderdomen. Äldre som bor ensamma och behöver hjälp specialstuderas i rapporten: här framgår att barn är den enskilt största hjälpargruppen och att deras insatser ökat kraftigt . Det är särskilt dött- rarna som ökat sina insatser, medan minskat. Anhöriginsatserna för äldre har ökat och en attitydundersökning bland medelålders och äldre svenskar ur alla samhällsskikt och miljöer visar stor beredvillighet att hjälpa gamla föräldrar, i den mån man inte redan gör det. När ingetdera är fallet, förklaras det i allmänhet med att man inte kan, till följd av olika praktiska hinder. Förvärvsarbete är ett betydligt mindre hinder än geografiskt av- stånd, både för män och kvinnor. Beträffande stöd till anhörigvårdare har staten med extra medel försökt stimulera kommunerna att utveckla detta stöd. Resultaten från denna satsning har uppfattats som överlag positiva och har väsentligt bidragit till att man upp- märksammat de anhörigas situation och tydliggjort deras behov av stöd. I många kommuner har också möjligheterna att få hjälp blivit bättre. Detta skall dock ses mot bakgrund av att i somliga kom- muner hade anhörigstödet tidigare en mycket blygsam omfattning. Därtill finns fortfarande mycket att göra när det gäller kvaliteten och innehållet i de stödinsatser som erbjuds de anhöriga. Inte så sällan tackar anhöriga nej till erbjuden hjälp för att kvaliteten upp- levs som undermålig, i kombination med att hjälpen är för dyr, eller att den erbjuds på ett sätt som är svårtillgängligt för de anhöriga. Trots en ökad uppmärksamhet på de anhörigas situation finns det ännu inga uppgifter om i vilken utsträckning offentlig hjälp når alla anhöriga som behöver hjälp. Det saknas i allmänhet system för en fortlöpande uppföljning av effekterna av stödet till de anhöriga. Ett försök att belysa effekterna av ett stöd till anhöriga som vårdar närstående i hemmet redovisas i en studie från . I har man systematiskt byggt upp ett mer generöst och lättillgängligt stöd till anhöriga. har också ett antal anhöriga kommit att lämna sin aktiva vårdarroll bakom sig, därför att vårdtagaren endera avlidit eller flyttat från hemmet till särskilt boende. Av drygt 70 personer i denna situation, var det möjligt att nå 50 anhöriga som intervjuades angående sina erfarenheter av att vårda och framförallt beträffande deras syn på den hjälp man fått från kommunen. Resultaten från studien visar att de anhöriga gav kommunens stöd ett mycket gott betyg. En majoritet anger att om de ej hade fått detta stöd hade kommunen sannolikt få gå in med betydligt större insatser, endera med hemtjänst eller genom att ordna en plats i särskilt boende. Det som har varit ryggraden i kommunens anhörigstöd har varit er- bjudandet om kostnadsfri avlösning i det egna hemmet upp till . Avlösningsinsatsen ges inom ramen av en individuellt utformad stödplan, som upprättas av kommunens an- hörigombud i dialog med den anhörige. Stödinsatserna till anhöriga utesluter inte att vårdtagaren får vanliga hemtjänstinsatser. Slut- satsen från denna studie är att mycket står att vinna med ett mer generöst stöd till anhöriga och Varbergserfarenheterna visar hur detta kan ske. Ett utbyggt och lättillgängligt stöd av god kvalitet, kan förbättra både vårdtagarens och de anhörigas livskvalitet, som det innebär ett bättre utnyttjande av kommunens resurser för vård och omsorg. Beträffande framtidens anhörigomsorg och utökade möjligheter till vård i det egna hemmet är det många som fäster stora för- hoppningar vid den teknikutveckling som pågår på området. Van- ligtvis har dock detta inte diskuteras utifrån de anhörigas per- spektiv, vilket kan te sig märkligt, med tanke på vilken central roll anhöriga spelar för att möjliggöra kvarboendet och vården i hem- met. Många av de hjälpmedel som utvecklats innebär naturligtvis ett indirekt stöd till de anhöriga, genom att de underlättar vården och omsorgen om vårdtagaren.