sou · GRB391d6 · 2004-01-01 00:00:00 — med äldrepolitik som exempel , teol. dr. och forskare på Etik för politik med äldrepolitik som exempel Etik för politik med äldrepolitik som exempel En bilaga om etik I denna bilaga till slutbetänkande från den parlamentariska äldreberedningen SENIOR 2005 diskuteras etiska värden och normer av särskild relevans för (äldre)politik, inte minst vad gäller frågor om vård och omsorg. Etikbilagan är en självständig text och avser inte att ge ett direkt stöd för betänkandets olika bedömningar och förslag. De grundvärden som denna bilaga argumenterar för kommer dock även till uttryck i betänkandet. Det första kapitlet som utgör större delen av framställningen – kommenterar först relationen mellan politik och etik för att sedan ge en översikt över etiska värden och normer för (äldre)politik, med särskild uppmärksamhet på etik för vård och omsorg om äldre. En antydande diskussion förs sedan i ett andra kapitel om vilka etiska värden och normer vi kan hänvisa till vid prioriteringar. I ett tredje kapitel granskas etikresonemangen i några jämförbara stat- liga utredningar samt i en FN-resolution om äldrepolitik. Kapitlet avslutas med några kommentarer om värdegrund, värdegemenskap och etisk oenighet. Denna bilaga ger argument för att etiska resonemang för politik bör föras utifrån ståndpunkter som kan summeras i formuleringen människans värde och väl. En sådan position tycks motsvara en bred politisk och samhällelig praxis. Det handlar om vad det mänskliga livets grundvärde kräver och vad människans väl och ett gott liv innebär samt vilket ansvar som politiken har för våra möj- ligheter till ett gott liv. Utifrån människans värde och väl aktua- liseras ett flertal andra etiska värden och normer. Denna bilaga handlar alltså om etik för politik. Ett delämne inom det temat är etik för politiker och handlar om vilka etiska egen- skaper dygder som bör eftersträvas i det politiska arbetet och i rollen som medborgarnas representant. Sådana frågor om politik, etik och personlighet är också viktiga, men de behandlas inte direkt i den här skriften. Etik för politik med äldrepolitik som exempel Etik för politik med äldrepolitik som exempel Etiska värden och normer för (äldre)politik ..... Politik och etik........................................................................... Etiska värden och normer på en förstahandsnivå .................. Välfärd och trygghet..................................................... Etiska värden och normer på en mellannivå........................... Mänskliga och medborgerliga rättigheter ................... 1.3.10 Etisk utveckling ............................................................ Den naturliga lagen....................................................... 1.4.4 Kärleksbudet och gyllene regeln.................................. 1.4.5 Bästa möjliga konsekvenser för alla............................. 1.4.6 Vad är människans väl vad har egenvärde i livet? 1.4.8 Människans värde och väl som grundposition............ Prioriteringar och etik......................................... Etik för insatser och etik för prioriteringar............................ Etik för politik med äldrepolitik som exempel 2.5Principer i svåra val (SOU 1995:5)......................................................................... Etik i statliga utredningar ................................... Äldreomsorg i utveckling (SOU 1987:21) ........................... 3.2Handikapputredningens slutbetänkande Ett samhälle för alla (SOU 1992:52) ................................................................ 3.3Bemötandeutredningens slutbetänkande: Bemötandet av äldre (SOU 1997:170)............................................................ Utredningen i livets slutskede (SOU 2000:6) .............. FN:s principer för äldre ......................................................... En uthållig demokrati (SOU 3.7Utredningar om folkhälsa, ökad hälsa i arbetslivet, att motverka hemlöshet och kulturpolitik ................................. 3.8 Värdegrund, värdegemenskap och etisk oenighet................ Etik för politik med äldrepolitik som exempel 1 Etiska värden och normer för (äldre)politik Hur kommer etiska moment in i politiken? Vilka etiska värden och normer har relevans för politiken, med uppmärksamhet på äldres livsvillkor i allmänhet och på vård och omsorg i synnerhet? Hur förhåller sig sådana etiska värden och normer till varandra och vilka ståndpunkter har en mera grundläggande karaktär? Det är huvud- frågorna för detta första kapitel som utgör huvuddelen av den här särskilda etikbilagan till slutbetänkandet från SENIOR 2005. Politik kan beskrivas och analyseras på olika sätt. En klassisk beskrivning är att placera politiska ståndpunkter och ideologier på en höger-vänster-skala. Då utgår vi från innehållet i den politiska övertygelsen med avseende på omfattningen och innehållet i statens uppgifter och ideala roll. Frågan om statens uppgifter är naturligtvis politikens övergripande tema, men politisk ideologi berör också andra teman och frågeställningar. Ett vanligt tema för politisk debatt och politiska program är att ge en (1) värderande beskrivning av det aktuella och historiska samhällslivet. Vad utmärker vårt samhällsliv eller ett visst historiskt samhälle? Vad är tilltalande, problematiskt eller djupt oroande? Vart är utvecklingen på väg? Den värderande beskrivningen av samhället relateras ofta till ett försök att (2) förklara orsakerna till att vi befinner oss i en viss samhällssituation. I politisk debatt är det vanligt att förlägga dessa orsaker till att det förts fel politik. Det är ett vanligt moraliserande tema från oppositionens sida i den politiska debatten. Frågan om orsaker kombineras ofta med ansatsen att ange vilka de (3) viktigaste samhällsproblemen är. Finns det ett aktuellt kärn- problem som framstår som politikens nyckelfråga? I diskussionen om samhällsproblem och dess orsaker är det viktigt att spela en ledande roll och ha initiativet. Kampen om att bestämma dag- ordningen för det politiska samtalet handlar om det så kallade problemformuleringsprivilegiet. Politiska övertygelser handlar dock inte bara om att värdera sam- hällslivet, klargöra problem och ange dess orsaker. Utgångs- punkten för problembedömningen och det centrala momentet i en politisk ideologi är att ange (4) ideal, mål och normer för politiken Etik för politik med äldrepolitik som exempel – att skissera önskvärda tillstånd i samhället. Det är avståndet mellan det ideala och det faktiska tillståndet som utgör politikens problem. Ideal och problem är varandras ömsesidiga begreppsliga förutsättning. Ett särskilt ideologiskt problem handlar om (5) politikens räck- vidd: Vad som är möjligt och önskvärt att åstadkomma genom politiska åtgärder? Vad bör med andra ord staten försöka göra och inte göra? Till den politiska strategin liksom till det mera prosaiska utredningsarbetet hör sedan att ge förslag på (6) vägar och medel för att nå de mål man strävar efter. Flera av dessa teman för politiken anknyter till etiska värden och normer. Inte minst det centrala momentet politikens ideal, mål och normer har en direkt etisk karaktär och kan relateras till teorier och idéer om till exempel välfärd, integritet, frihet, rättvisa, jämlikhet, rättigheter, solidaritet och till olika medborgarideal. Politik är dock inte bara etik. En del påståenden om samhället som ingår i en politisk ideologi kan bedömas utifrån kunskap och teorier inom samhällsvetenskaplig forskning. Oenighet om vilken politik som skall föras kan uttrycka olika praktisk orienterade kun- skapsbedömningar, som kan handla om politikens möjliga räckvidd och effektiva medel. Värdeuttryck som används med olika frekvens och i olika betydelser Vi kan starta en granskning av etiska värden och normer för politik från olika utgångspunkter. En möjlighet är att undersöka den faktiskt förda politiken inom ett område för att se vilka värden och normer den tycks vara bestämd av. Vad ligger bakom politiska för- slag och beslut? Ett annat och lättare alternativ är att granska vilka värden som artikuleras i den politiska retoriken, i partiprogram, propaganda och politisk debatt. Olika politiska riktningar kan an- vända samma värdeuttryck, men vanligtvis med olika frekvens och ibland också med olika betydelser. Till de värdeuttryck som ofta an- vänds med olika frekvens hör välfärd, jämlikhet, trygghet, (val)frihet och solidaritet. Dessa uttryck kan naturligtvis också användas i olika betydelser. Men de två vanligaste värdeuttrycken inom poli- tiken som ofta används i olika betydelser är förmodligen rättvisa och rättigheter. Etik för politik med äldrepolitik som exempel I detta kapitel ges en skissartad beskrivning av viktiga etiska värden och normer för (äldre)politik, och förslag ges på hur sådana värden och normer kan relateras till varandra. I synnerhet upp- märksammar vi etiska värden och normer av relevans för vård och omsorg. Olika sammanhang för omsorgsinsatser för äldre aktualiserar olika etiska värden och normer. De omfattande insatser som görs av anhöriga kan anknyta till delvis andra värden och normer än den kommunala äldreomsorgen. Det finns naturligtvis också skillnader som beror på vilken anhörigrelation det är fråga om och vilken för- historia den har. Stöd- och omsorgsinsatser för närstående som vänner och grannar kan i sin tur relateras till delvis andra värden och normer.1 De insatser som görs inom förenings- och frivillig- sektorns många olika verksamheter genom till exempel pen- sionärsorganisationer, patientföreningar, kyrkornas diakoni och organisationer som Röda Korset och Brottsofferjourerna kan aktualisera ytterligare andra värden. Vi uppmärksammar främst etiska värden och normer för offent- ligt finansierad vård och omsorg för äldre, men de kan i huvudsak sammanfalla med de värden och normer som är aktuella för sociala frivilligorganisationers verksamhet. Vi tänker oss att vi ingår i en grupp av politisk intresserade med- borgare med olika politiska sympatier inom ramen för den demo- kratiska repertoaren. Startfrågan för samtalet är att ge exempel på viktiga generella mål för politiken, att föreslå etiska nyckelvärden för det politiska arbetet. Vi kan tänka oss att de förslag vi får om det främst gäller äldrepolitik handlar om sådant som välfärd, trygghet, rättvisa, jämlikhet, autonomi-självbestämmande-(val)frihet, integritet-värdighet, rättssäkerhet, rättigheter och solidaritet. Vilken innebörd har sådana nyckelord och hur kan de relateras till varandra? Frågan om etik för politiken eller etik för olika samhälls- områden, som till exempel och sjukvården, formuleras ofta som en fråga efter värdegrunden för verksamheten. Då kan vi avse hela kombinationen av etiska värden och normer som är 1 m.fl. 2003. Etik för politik med äldrepolitik som exempel aktuell för en verksamhet, men oftast avses nog med värdegrunden främst sådana värden som har en grundläggande karaktär. Vi frågar då efter basvärden som övriga värden och normer kan åberopa. Det är ofta komplicerat att bestämt klargöra vilka dessa grundläggande basvärden är, men kanske kan vi försöka ordna etiska värden och normer i en struktur med olika nivåer. I denna skrift görs ett för- sök att utforma en sådan struktur i tre nivåer. Värden och normer på den första nivån kan hänvisa till etiska begrepp på den andra eller tredje nivån. Och normer på den andra nivån kan hänvisa till den tredje mera grundläggande nivån. Flera av dessa värden och normer kan kombineras medan andra utgör oförenliga alternativ. En sådan strukturering kan hjälpa oss att se sammanhang, kombi- nationsmöjligheter och alternativ för en etisk bedömning. I slutbetänkandet från SENIOR 2005 sammanfattas en värde- grund med formuleringen människans värde och väl. Denna bilaga avser att fördjupa innebörden i den positionen och visa andra värden och normer som kan precisera eller kombineras med denna värdegrund. Det är fråga om en serie etiska begrepp som har en lång betydelsehistoria och en sammansatt innebörd. I detta sam- manhang kan det bara bli fråga om en antydande och förenklad betydelsebestämning. En schematisk översikt över de värden och normer det gäller kan se ut på nedanstående sätt, de gråmarkerade fälten är positioner som direkt uttrycker de idéer om människans värde och väl som anges som en värdegrund i slutbetänkandet. Andra värden och normer som kommer till uttryck i utredningen kan direkt anknyta till dessa idéer om människans värde och väl. SOU 2003:91 Etik för politik med äldrepolitik som exempel Schematisk översikt 1: Etiska värden och normer för (äldre)politik ETISKA VÄRDEN & NORMER PÅ FÖRSTAHANDSNIVÅ Välfärd: Resurser för (Social) Rättvisa bedömd utifrån: trygghet & ett gott liv ETISKA VÄRDEN & NORMER PÅ MELLANNIVÅ ETABLERADE NORMER FÖR INSATSER & min nästa – Konsekvensetisk bedömning: Vilken handling, praxis eller regel ger sannolikt de bästa konsekvenserna? Beakta konsekvenser för alla Beakta främst konsekvenser för berörda (utilitarism) vissa personer eller grupper av de berörda (partikularism) Egenvärdes-/behovsbedömning med tre huvudalternativ för människans väl/ det goda livet egenvärden, som t ex: kärlek, livsglädje, frihet, kunskap & Människovärdesprincipen: Varje människas höga, lika, givna och (gentemot övriga naturen) överordnade värde Vi föreslår alltså en indelning i tre nivåer. Till en förstahandsnivå räknas värden och normer som ofta används som ett första svar på frågan om varför en viss politik eller en viss insats är viktig. I detta fall: Varför är det angeläget med en politik som beaktar äldres villkor och i synnerhet frågor om vård och omsorg för äldre? Om vi sedan på nytt ställer frågan varför inför var och en av positionerna på den första nivån, aktualiseras värden och normer på en mellannivå. På samma sätt kan vi ställa frågan varför till värden och normer på denna mellannivå och få svar som kan räknas till en etisk grundval. Denna översikt avser dels att visa hur politiska resonemang ofta är underbyggda, dels att föreslå en struktur för hur de bör byggas upp när det gäller etiska värden och normer. Översikten bör dock användas med frihet och fantasi. En argumentation behöver natur- Etik för politik med äldrepolitik som exempel ligtvis inte följa denna struktur. Det är möjligt att vi går direkt från en position på den första nivån till en ståndpunkt på den tredje och mera grundläggande nivån. Vi kan till exempel direkt ge argument för rättvisa genom att hänvisa till ett socialt kontrakt eller motivera jämlikhet med människovärdesprincipen. Det är också möjligt att värden och normer på den första och andra nivån uppfattas som etiska grundpositioner, som man inte behöver ge ytterligare argu- ment för. Argument- och kombinationslinjer kan också dras mellan värden och normer på samma nivå. 1.2Etiska värden och normer på en förstahandsnivå Till en första nivå räknar vi värden och normer som ofta före- kommer i resonemang om (äldre)politik, inte minst när vi dis- kuterar vård och omsorg. Två mycket frekventa uttryck i det sammanhanget är välfärd och trygghet. Till samma förstahands- kategori kan vi räkna integritet-värdighet, autonomi-självbestäm- mande-(val)frihet, rättvisa och jämlikhet. Ett argument som har det självklaras karaktär för att motivera politiska ståndpunkter är att något gynnar medborgarnas välfärd och trygghet. Vanligtvis tänker vi då på ett brett spektrum av resur- ser, insatser och regler. Vad menar vi då med ökad välfärd, om vi lämnar slagordens nivå? Vad är det som skall ökas och förstärkas? Samma fråga aktualiseras om vi har ambitionen att mäta välfärden i ett land eller i en be- folkningsgrupp. Hur skall vi gå till väga, vad skall vi ta reda på? Detta kapitel har inte ambitionen att reda ut de omdiskuterade komplikationerna när det gäller välfärdsbegrepp och välfärdsunder- sökningar, men vi kan pröva en antydande uppdelning i fem be- tydelseriktningar, som ger fem olika välfärdsbegrepp. Det är välfärd som: Etik för politik med äldrepolitik som exempel Välfärd som livets mening Om välfärd är detsamma som välbefinnande, önskeuppfyllelse eller självförverkligande (1-3 ovan), kommer vi direkt till den centrala frågan om vad människans väl och det goda livet innebär. De ovan- stående tre första nyckelorden utgör olika uppfattningar om vad som har egenvärde i livet och är viktigt för sin egen skull till skill- nad från sådant som har instrumentellt värde och kan få en be- tydelse som medel för att skapa sådant som har egenvärde. Vi återkommer till den frågan lägre fram. Om välfärd blir detsamma som välbefinnande, får vi en så kallad hedonistisk uppfattning om det goda livet. Det innebär att det enda som har egenvärde är livsglädje. Välfärd blir alltså detsamma som livsglädje och euforiskt välbefinnande lycka. Men vi kan i stället uppfatta önskeuppfyllelse som det enda egenvärdet eller för det tredje hävda flera egenvärden, sammanfattade med uttrycket själv- förverkligande. Dessa tre alternativa uppfattningar om det goda livets innebörd eller med andra ord om vad som ytterst har mening i livet, kan forma tre alternativa välfärdsbegrepp. Välbefinnade-livsglädje-lycka, önskeuppfyllelse och självförverk- ligande är värden på individnivå. Välfärd blir en direkt mental kate- gori, den kommer till uttryck i befolkningens upplevelser och erfarenheter. Ett välfärdssamhälle är i så fall ett samhälle där som många som möjligt i så hög grad som möjligt, har ett välbefinnan- de, får sina önskningar uppfyllda eller når självförverkligande. Idén om välfärdssamhället eller välfärdsstaten kan ha en yttersta motivering i egenvärden av det slag vi angett. Vi kan avse att väl- färdens eller välfärdssamhällets effekt för den enskilde, skall bli egenvärden som livsglädje, önskeuppfyllelse eller självförverkligan- de. Men själva begreppet välfärd kan ändå ges en innebörd i en mera objektiv riktning. Det innebär i så fall att välfärd främst bör ses som en serie mätbara instrumentella värden, inte egenvärden. Vi kan då välja att se välfärd som behovstillfredsställelse eller som resurstillgångar. En välkänd välfärdsmodell knuten till en generell behovsbedöm- ning har utformats av den finländske sociologen . Han menar att välfärd är det tillstånd, där människor har möjligheter Etik för politik med äldrepolitik som exempel att få sina centrala behov tillfredsställda. Allardts välfärdsbegrepp summeras i den expressiva formuleringen att ha, att älska, att vara. Dessa tre uttryck anger tre dimensioner av välfärden.2 Det finns förhållanden och förmågor som vi behöver ha. Vi behöver ha ekonomiska resurser, bostad, sysselsättning och utbild- ning. Även hälsa kan räknas till denna kategori. Dessutom behöver vi älska, vi behöver gemenskap med andra, vi behöver ha vänner och ett familjeliv. Vi behöver också vara personer med en samhälle- lig roll. Det innebär till exempel att vi behöver socialt anseende, en meningsfull fritid och rätt att delta i det samhälleliga och politiska livet. Denna uppdelning i tre dimensioner är kanske mera språkligt elegant än begreppsligt klar, men huvudpoängen är att våra mänsk- liga behov på de olika sätt de uttrycker sig ger bakgrunden till välfärdsbegreppet. Behovstillfredsställelse och livskvalitet är när- liggande begrepp för Allardt. Livskvalitet omfattar den behovstill- fredsställelse som har att göra med relationer till andra människor, samhället och naturen (att älska och att vara), dock inte den behovstillfredsställelse som har att göra med materiella resurser (att ha). Välfärd har för Allardt inte heller samma innebörd som ett egenvärde som lycka, även om välfärd och lycka har med varandra att göra:3 Välfärd definieras med hjälp av behovsbegreppet: graden av välfärd är definierad genom graden av behovstillfredsställelse. Med behov avses då fundamentala eller grundläggande behov i den meningen att behov anger vad människan behöver för att leva ett gott liv, eller rättare sagt, för att inte leva ett ont liv. Lycka däremot hänför sig till människans subjektiva upplevelser och förnimmelser: graden av lycka är definierad av i vilken utsträckning människor upplever eller förnimmer sig lyck- liga. Distinktionen innebär att välfärd är en mera objektiv kategori än lycka. Människor kan missta sig och vara omedvetna om sina behov, men människan själv är den bästa domaren när det gäller hennes lycka. En vanlig kritik av Allardts välfärdsbegrepp är att det blir ohan- terligt omfattande och att det utgör en oklar blandning av behovs- tillfredsställelse och resurstillgångar. Vi kan då pröva möjligheten Etik för politik med äldrepolitik som exempel att välja ett välfärdsbegrepp som renodlar resurstillgången. Välfärd blir att ha tillgång till vissa resurser och ett välfärdssamhälle ut- märks av att medborgarna har en hög och jämlik tillgång till dessa resurser. En uppmärksammad välfärdsundersökning med den inriktningen gjordes av . Med en serie resurskomponenter mättes svenskarnas levnadsnivå. Det handlade om hälsa, kostvanor, bostad, uppväxtförhållanden och familjerela- tioner, utbildning, sysselsättning och förhållanden på arbetsplatsen, ekonomiska resurser, fritid och rekreation samt politiska resurser. Till den sistnämnda kategorin räknades sådant som förmåga att agera i förhållande till olika myndigheter, deltagande i politiska val samt som ett uttryck för 1970-talets breda politikförståelse engagemang i föreningslivet. Detta ger en serie aspekter på vad väl- färd innebär, men det blir svårt att vikta dessa olika resurskompo- nenter i relation till varandra och att summera dem till ett samlat välfärdsmått. Å andra sidan tycks detta vara det mest handfasta och användbara välfärdsbegreppet. Det ger oss objektiva instrument för att undersöka centrala aspekter av välfärdens nivå. Ett välfärdsbegrepp som handlar om resurser är också betydelse- bakgrunden till talesätt om att välfärden är hotad eller att vi skall bevara välfärden. Man uttrycker då främst en oro för minskade resurser för (utsatta) medborgare och kräver ett bevarat eller för- stärkt resursläge. Uttrycket livskvalitet används ofta i välfärdsdiskussioner. Välfärd och livskvalitet ses ibland som identiska begrepp. Den begrepps- identiteten förefaller tänkbar om man väljer något av de fyra första välfärdsbegreppen (välbefinnande, önskeuppfyllelse, självförverk- ligande eller behovstillfredsställelse). Livskvalitet kan då användas om det som har egenvärde i livet, det som utgör människans egentliga väl. Om vi i stället ser välfärd som resurstillgångar blir det inte lika naturligt att likställa välfärd med livskvalitet. Vi skulle knappast säga att resurstillgångar är detsamma som livskvalitet, utan snarare att resurser ger bra förutsättningar för livskvalitet. Det är dock inte ovanligt att livskvalitet används om resurstillgångar av olika slag, till exempel hälsa. Etik för politik med äldrepolitik som exempel Uttrycket trygghet används ofta i samband med välfärd. Då avses inte främst trygghet som en mental egenskap hos den enskilde. Det handlar snarare om samhälleliga system och förhållanden som all- män sjukvård och socialförsäkringar eller att det finns möjligheter till ett försörjningsstöd för medborgare i tillfälliga eller permanenta krislägen. Utöver värdet av de faktiska insatser som görs är själva förekomsten av en väl utvecklad vård och omsorg av stor betydelse för att ge trygghet under åldrandet. Ekonomisk trygghet anger främst en (mini)garanti av ekonomiska resurser. Rättssäkerhet och rättstrygghet avser andra aspekter av samhälleliga regler och insatser. Även om vi har ett välfärdsbegrepp, som avser att medborgarna har tillgång till relevanta resurser, så kan vi inte bortse från vare sig en generell behovsbedömning eller en uppfattning om vad män- niskans väl ytterst innebär vad som har egenvärde och utgör ett gott liv. En förutsättning för intresset för välfärd är att den svarar mot något som människan har behov av och att det ökar våra förutsättningar att nå sådana erfarenheter och upplevelser som utgör människans väl, dvs.