sou · GRB3127d3 · 2004-01-01 00:00:00 — 5Samhällsekonomiska aspekter på skador och skadeförebyggande arbete I samhället finns en ambition av att värna människors liv och hälsa bland annat genom att öka människors säkerhet. Denna önskan kommer till tydligt uttryck i såväl lagstiftning som mål- och policy- dokument. Skadeförebyggande åtgärder motiveras därför sällan av rena ekonomiska skäl, utan snarare av en värdering av nyttan av att minska skadorna. Att diskutera samhällsekonomiska aspekter av skador och skadeförebyggande arbete handlar inte om att visa att skadeförebyggande arbete lönar sig i kronor, utan om att utnyttja resurser på bästa sätt för att skapa ett säkrare och tryggare sam- hälle. Det finns en vilja att skapa ytterligare trygghet för barn och unga. 5.1Människors värdering av ökad säkerhet bland barn och unga Eftersom skadeförebyggande åtgärder sällan motiveras av rena ekonomiska skäl, är det viktigt att utgå ifrån hur människor värderar, eller vilken nytta man tillskriver, en högre säkerhet bland barn och unga. Nyttan mäts ofta genom betalningsviljan, dvs. uttrycks i kronor. I vägtransportsystemet används belopp på ca som ett uttryck för samhällets värdering av att eliminera ett dödsfall. Ett antagande skulle exempelvis kunna vara att samhället har en högre betalningsvilja när det gäller att öka säkerheten för barn och unga än när det gäller att öka säkerheten för människor i medelåldern. Samhället satsar exempelvis resurser för att förebygga skador och dödsfall för oskyddade trafikanter. Dessa insatser har en doku- menterad effekt när det gäller att minska antal dödade och svårt skadade. Utifrån en kostnadsintäktsanalys skulle insatserna för- modligen inte löna sig eftersom det samhället sparar i form av minskade sjukvårdskostnader osv. inte överstiger kostnaden för Samhällsekonomiska aspekter på skador och skadeförebyggande arbete Åtgärder motiveras däremot av en samhällsekonomisk nyttokostnadsmodell som inkluderar människors riskbedömning och vilja att betala för att minska denna risk. De resurser som samhället sparar i sjukvårdskostnader med mera står därmed för en liten del av nyttan (Nordlöf 2003). 5.2Många sektorer får bära kostnader för skador bland barn och unga Även om inte utgångspunkten för det skadeförebyggande arbetet är att spara pengar, så är det viktigt att konstatera att skador kostar samhället stora summor pengar. Pengar som skulle kunna användas för att uppnå andra samhällsmål. (2003) har beräknat att samhällets kostnader 1998 var trettionio miljarder kronor. I denna summa ingår både direkta kostnader såsom medicinska kostnader, rehabilitering, materiella kostnader, administrations- kostnader, övriga kostnader och indirekta kostnader i form av produktionsbortfall till följd av död och invaliditet liksom tillfälligt produktionsbortfall under rehabilitering. Av analysen kan inte utläsas hur stor andel av dessa kostnader som barns (upp till ) skador står för. Jämfört med 1995 hade samhällets kostnader för skador stigit med (priser). I samma studie beräknades samhällets olycksförebyggande insatser till 35 miljarder, vilket var en miljard mer än 1995 (priser). Alltså kunde en viss ökning skönjas både när det gäller kostnader för olyckorna i sig och för att förebygga olyckor. Eftersom barn utgör en femtedel av befolkningen skulle man kunna anta att samhällets kostnader för barns olyckor utgör en femtedel av de totala kostnaderna, dvs. Men detta är förmodligen en alltför grov förenkling. Samhällets kost- nader för skador skiljer sig mellan olika åldersgrupper. Den skadades ålder påverkar både fördelningen och storleken på kost- naderna. Barn och unga som skadas kan oftast ganska snabbt ta sig tillbaka till full funktion, vilket gör vårdkostnaderna förhållandevis låga. En skada som kräver längre rehabilitering eller som leder till funktionsnedsättning kan kosta samhället stora summor i form av föräldrars produktionsbortfall, kostnader för hjälp och stöd i 1 Olycka definierades i denna studie som en ickeuppsåtlig, plötslig och oförutsedd händelse utlöst under mänsklig aktivitet. Händelsen leder till en påvisbar skada på människor, materiel eller miljö. I beräkningarna ingår således även olyckor som inte lett till skada. Samhällsekonomiska aspekter på skador och skadeförebyggande arbete vardagen, liksom att barnet inte kommer att kunna bidra fullt ut i produktionen under resten av sin livstid. För att med säkerhet kunna säga vad barns och ungas skador kostar krävs fördjupade analyser med fokus på dessa åldrar ((2003). 5.2.1Direkta och indirekta kostnader Personskador medför ofta olika slags kostnader över en längre tids- period fördelat på olika kostnadsbärare (2003). Kostnaderna kan vara direkta eller indirekta. Direkta kostnader avser kostnader för direkt behandling av skadan. Det handlar om resursförbrukning i form av sjukvård, läkemedel, sociala insatser och så vidare. Indirekta kostnader avser andra, mindre självklara, konsekvenser av skadan. Som exempel kan nämnas produktionsbortfall och human- värdesförlust. Det sistnämnda kan vara särskilt svårt att skatta eftersom det uttrycker en hypotetisk betalningsvilja för att minska risken för en olycka och dess konsekvenser. (1997) presenterade följande indelning av de kostnader som kan uppstå till följd av skada (något justerat av , 2003). Behandlingskostnader i sluten- respektive öppenvård, transportkost- nader till och mellan sjukvårdsinrättningar (ambulans, taxi, privat bil, buss etc.), läkemedelskostnader, tekniska hjälpmedel. Avser den process som syftar till att föra tillbaka en skadad individ till ett normalt liv. För vuxna ofta arbetslivsinriktad rehabilitering. Avser värdet av de varor och tjänster som inte framställs på grund av skada vid olycksfall. Innefattar oftast enbart produktionsbortfall till betald arbetstid eftersom fritidsproduktion är svår att värdera. barn är missad skolgång en typ av produktionsbortfall. Avser dödsfall och nedsatt livskvalitet, sveda och värk. Skador på egendom. Merkostnader för myndigheter och företag, exempelvis försäkrings- administration, socialförsäkringsadministration, polis- och rättsväs- Tidsförlust för tredje person (exempelvis väntetider vid sjukvårds- besök, räddningstjänsten, nyttoförlust då man inte har tillgång till ägodelar som skadats. (1997, 2003) Samhällsekonomiska aspekter på skador och skadeförebyggande arbete Efter litteraturgenomgång och forskarkontakter, kan konstateras att vi saknar kunskap om hur mycket skador bland barn kostar samhället . För att ge en uppfattning om kostnaderna ges nedan en översikt av vilka samhällssektorer som påverkas eko- nomiskt av inträffade skador, utan att storleken på kostnaderna kan anges: hälso- och sjukvården, socialförsäkringssystemet, kommuner och försäkringsbolag. Olycksanalysgruppen, Akut- och katastrofmedicinskt centrum vid () i , har räknat ut vad skador bland barn och unga (0–) som besökt öppenvården eller blivit inlagda kostade (2003). Vårdkostnader för skadade barn och ungdomar 0–som sökt vård vid . Fordon (n=361) Sport (n=933) Övriga (n=1878) Totalt (n=3172) Totalt besökte 3 172 barn och ungdomar NUS på grund av skada. Det motsvarar av barn och ungdomar i NUS primära upp- tagningsområde (, , , , och med tillsammans 30 208 barn i åldrarna 0–17, (SCB 2003)). Kostnader för slutenvården uppgick till . Kostnadsanalysen är beräknad utifrån att ett vårddygn i slutenvård inklusive behandlingskostnad kostar . Öppenvårds- besöken kostade . Kostnaden för ett öppenvårdsbesök beräknades kosta . Och varje skada beräknades i genomsnitt kräva 1,5 besök. Ur Folkhälsa i siffror (hemsida 2003) kan utläsas att barn och unga i Samhällsekonomiska aspekter på skador och skadeförebyggande arbete åldrarna 0–(observera åldersintervallet) hade 42 660 vårddygn till följd av skada . Med antagandet om en slutenvårds- kostnad på , kostade detta samhället (beräknat med pris). Om man utgår från siffror att av barn och unga (0–) söker vård till följd av skada med en genomsnittlig vårdkostnad på (öppen- och slutenvård), kostar detta uppräknat till nationella siffror (1 940 910 x 0,10 x 2 802). Socialförsäkringssystemet står för en stor del av de direkta kost- nader som är kopplade till skador bland barn och unga. Försäkrings- kassan konstaterar att de flesta av socialförsäkringssystemets ersätt- ningar kan bli aktuella i samband med en skada, som innebär lång- varig funktionsnedsättning. De ersättningar som kan utgå är till- fällig föräldrapenning för vård av barn; vårdbidrag till föräldrar för omsorg och utökade kostnader i samband med barnets skada; aktivitetsersättning och sjukersättning till barnet från och med vid funktionsnedsättning som innebär nedsatt arbets- förmåga; liksom handikappersättning för att kompensera ökade omkostnader. Det är därför intressant att få en bild av hur stora kostnader som socialförsäkringssystemet får bära för barns och ungas skador. I kontakter med () framgår att uppgifter om orsak till utgående ersättningar saknas i RFV:s statistik. Det vill säga, diagnosen finns, men inte orsaken till diagnosen. Därför går det inte att utläsa hur stor andel av utgående ersättningar som beror på skador. Man kan dock anta att socialförsäkringssystemet får bära en betydande del av kostnaderna både för att kompensera för- äldrarnas inkomstbortfall och för att kompensera barnets framtida inkomstbortfall vid skada som leder till funktionsnedsättning. Efter en invalidiserande skada träder flera lagstiftningar in där kom- munen åläggs att ge stöd och hjälp för ett fungerande vardagsliv. Lag om stöd och service till vissa funktionshindrade (SFS 1993:387) Samhällsekonomiska aspekter på skador och skadeförebyggande arbete anger ett antal insatser som kan vara aktuella om barnet bedöms uppfylla de kriterier som krävs för att omfattas av lagstiftningen. Barnet har rätt till personlig assistans vid varaktiga och stora funktionshinder som innebär behov av hjälp med sin personliga hygien, måltider, på- och avklädning och att kommunicera med andra. Det bör framhållas att syftet med personlig assistans är att ge individen möjlighet att frigöra sig från beroende av föräldrar och andra anhöriga. Därför är denna typ av stöd ovanligt bland barn. Kommunen är också skyldig att erbjuda avlösarservice i hemmet, korttidsvistelse utanför hemmet och korttidstillsyn för skolung- dom i anslutning till skolan och under lov. Om bostaden behöver anpassas för att vara ändamålsenlig, betalar kommunen ut bostadsanpassningsbidrag. Staten lämnar bidrag av kommunens kostnader. Barn inom förskola, skola och fritidshem har rätt till särskilt stöd om deras speciella behov kräver det (Skollagen SFS 1985:1100). Vid varaktig funktionsnedsättning är kommunen även skyldig att anordna skolskjuts (Skollagen SFS 1985:1100, 4 kap. 7 §). Brutna ben och armar, stukningar och vrickningar ger inte rätt till skol- skjuts (1994). I kontakter med framgår att man saknar kunskap om kommunernas kostnader för skador bland barn och unga. Genom kommunförsäkringar omfattas alla barn i omsorg av olycksfallsförsäkring. Försäkringarnas omfattning skiljer sig åt mellan kommuner. En del kommuner försäkrar barnen dygnet runt och andra försäkrar barnen under resor till och från och under vistelsen i förskola, skola och fritidshem. I försäkringarna ingår kostnadsersättning för läkarbesök, medicin, resor till och från läkar- besök och rehabilitering, tandskador, kläder och glasögon. Dess- utom utgår ersättning för vanprydande ärr, sveda och värk, invaliditet och dödsfall. Invaliditetsersättning utgår till och med det år barnet går ut gymnasiet. , som har en stor del av kommunförsäkringarna i , har känt av ökande kostnader för barnolycksfall inom kommun- försäkringarna. Det är svårt att veta vad denna ökning beror på, men det finns anledning att närmare undersöka om skadorna ökar i förskola och Samhällsekonomiska aspekter på skador och skadeförebyggande arbete En studie från (, bilaga till SOU 2003:127) pekar på en sådan utveckling. Även de tjänstemän som handlägger barnolycksfallsskador på menar att det inträffar mycket skador i förskola och skola. Vanligt är frakturer, sårskador och knäskador. Eftersom dessa skador sällan innebär inläggning på sjukhus, skulle en eventuell ökning inte synas i slutenvårdsstatistiken. En invalidiserande skada hos ett barn leder till framtida produktions- bortfall . (2003) har beräknat att framtida produktionsbortfall vid dödsfall i åldern 0–är för kvinnor och nästan för män (). Det totala produktionsbortfallet för dödsfall bland barn (0–) kostade samhället . Indirekta kostnader kan också utgöras av föräldrars produktions- bortfall då ett barn skadas (m.fl. 2001). 5.3Har satsade resurser effekt? Ovan har beskrivits vad skador kostar samhället och vilka sam- hällssektorer som bär stora kostnader för skador bland barn och unga. Vi har också visat hur mycket pengar samhället satsar på att förebygga olyckor (2003). Det som däremot är mest intres- sant att få veta är om de resurser som satsas på förebyggande arbete har effekt. om de förebyggande insatserna lönar sig i form av sparade pengar (kostnadsintäktsanalys), eller om vi använder den metod som leder till att vi uppnår vårt mål till lägsta kostnad (kostnadseffekt- analys). –89 satsade kommun och landsting på skadeförebyggande arbete enligt modellen Säker och trygg kommun. Insatserna bestod framför allt av informa- tions- och utbildningsinsatser och förändringar av den fysiska miljön. Mellan 1983–84 och 1989 minskade antal registrerade skador Samhällsekonomiska aspekter på skador och skadeförebyggande arbete Det var framför allt medelsvåra skador som minskade i antal. Denna minskning gav en besparing på (m.fl. 1999). En senare ekonomisk utvärdering drog slutsatsen att, under förutsättning att programmet fortsätter att minska kostnaderna för skador, är besparingarna större än kost- naderna för de förebyggande insatserna (2001). Studierna visade att ett systematiskt skadeförebyggande arbete på kommunnivå enligt modellen för Säker och trygg kommun, kan motiveras även ur ett ekonomiskt perspektiv. Kostnadsintäktsanalys innebär att effekterna av en åtgärd om- sätts i pengar, för att kunna jämföra de resurser som sparas in med de resurser som satsats. Till skillnad från andra ekonomiska utvärderingsmetoder krävs inga jämförande alternativ för att kunna tolka resultatet. Den allmänna regeln är att marginalnyttan (i vårt fall nyttan av att förhindra ytterligare en skada) ska vara större än marginalkostnaden (kostnaden för att förhindra ytterligare en skada). Det betyder att om intäkterna är större än kostnaderna kan insatsen rekommenderas. (2000; 2003) Samhället ställer upp mål inom olika områden genom politiska beslut. Därför det ofta relevant att ta reda på vilka insatser som leder till måluppfyllelse till lägsta samhällsekonomiska kostnad. Denna typ av analys kallas kostnadseffektanalys. I en sådan analys nöjer man sig med att beskriva de effekter som insatsen leder till. Målet är sedan att besvara frågan vilken åtgärd som når den beskrivna effekten till lägsta samhällsekonomiska kostnad. Om målet är att minska antal idrottsskador bland barn , avstår man i en kostnadseffektanalys från att värdera fördelarna med detta. Istället studerar man vilken av flera åtgärder som kan åstadkomma en sådan minskning till lägsta kostnad. På så sätt slipper man svårigheten med att värdera vad dessa skador kostar i form av handikapp, sjukvårdskostnader med mera (2000). I kontakter med forskare och utredare kan konstateras att i finns knappast några kostnadseffektstudier av säkerhets- främjande insatser bland barn och unga. Det är viktigt att olika former av åtgärder utvärderas mer systematiskt för att ta reda på om satsade resurser används på effektivast sätt för att nå ett uppsatt mål. Kunskapen behöver utvecklas både när det gäller kostnads- Samhällsekonomiska aspekter på skador och skadeförebyggande arbete effekterna av skadeförebyggande insatser inom en sektor och jäm- förelser av insatser inom olika sektorer (2003). 5.3.3Vilka åtgärder är kostnadseffektiva? Ofta anförs att passiva åtgärder (dvs. att bygga in säkerheten) är mer effektivt än aktiva åtgärder (som kräver en aktiv handling hos individen) (m.fl. 1999). Är det också så att passiva åtgärder når den önskade effekten till lägsta samhällsekonomiska kostnad? ligger långt fram när det gäller att analysera samhälls- ekonomisk nytta av investeringar, drift och underhåll av trafikinfra- strukturen. , konstaterar att mätningar av den samhälls- ekonomiska nyttan av informations- och utbildningsaktiviteter, stöd till intresseorganisationer etc. inte har genomförts och att detta är ett område där kunskapen behöver öka. Preventions- insatser är dock ofta en process där olika åtgärder och verksam- heter kombineras och koordineras. Det är svårt att bryta ut en enskild del av processen, exempelvis information och utbildning. Effekten av en process kan uppstå genom att lagstiftning, över- vakning, teknik, information och utbildning används tillsammans. De är i sådana fall inte utbytbara och en analys måste ofta ske på hela processen. 5.4Sammanfattning och områden att utveckla I samhällsekonomiska beräkningar inkluderas såväl direkta som indirekta kostnader liksom människors värdering av risker/säkerhet. När det gäller barn och unga kan konstateras att mycket lite arbete är gjort. Vi behöver öka kunskapen om hur säkerheten för barn och unga värderas – både av vuxna och av barnen själva. Vi behöver också utveckla kunskapen om effekten av olika insatser för barn och unga. avser att utveckla en fördelningsprofil för att göra det möjligt att beräkna effekten av åtgärder för olika grupper, bland annat för barn. görs sällan jämförelser mellan insatser inom olika sektorer. Vilken effekt får satsade resurser på säkerhetsfrämjande arbete inom trafiksektorn jämfört med samma resurser inom skolan? Detta är ytterligare ett område där forskningen bör utvecklas. Samhällsekonomiska aspekter på skador och skadeförebyggande arbete Vi kan konstatera att samhället satsar stora resurser () på det förebyggande arbetet. Hur kommer dessa medel barn och unga till del? Det är viktigt att se över fördelningen mellan olika åldrar inom en sektor, exempelvis hur mycket barns säkerhet ökar av de resurser som satsas på förebyggande arbete inom trafiksektorn. Det är också angeläget att undersöka fördel- ningen mellan olika sektorer. har i samarbete med flera myndigheter (Arbetarskyddsstyrelsen 1996) uppskattat kostnaderna för att förebygga barnleukemi till följd av exponering för magnetfält. Exemplen på kostnadsuppskattningarna visade att kostnaden för att undvika ett statistiskt fall av leukemi bland barn genom att minska exponeringen för magnetfält varierade beroende på hur kostsam åtgärden var och hur många barn som berördes av åtgärden. Denna typ av upp- skattningar gör det möjligt att jämföra hur en viss summa pengar kan användas mest kostnadseffektivt. (1999) visade att stora resurser satsas på att öka säkerheten i arbetslivet, vilket framför allt kommer vuxna till del, medan förhållandevis små resurser satsas inom fritids- sektorn, vilket framför allt skulle komma barn och unga till del. Figurerna nedan visar antal olyckor inom olika arenor och samhällets direkta kostnader för dessa olyckor i förhållande till hur mycket samhället satsar på förebyggande arbete och säkerhets- forskning inom dessa arenor. Figurerna öppnar för en diskussion kring samhällets prioriteringar när det gäller forskning och före- byggande arbete liksom hur detta påverkar arbetet med barns och ungas säkerhet. Samhällsekonomiska aspekter på skador och skadeförebyggande arbete Fördelning av skador, kostnader för skador, förebyggande arbete och forskningsmedel över sektorerna hem- och fritid, arbete och transport. Andelen skador i olika arenor Samhällets direkta kostnader för olyckor Samhällets kostnader för säkerhetsarbete Källa: , 2003 Samhällets kostnader för forskning om säkerhet Vi kan slutligen slå fast att det är angeläget att förebygga skador bland barn och unga därför att de kostar samhället pengar – hur mycket saknar vi dock kunskap om. Vi vill dock framhålla att det största skälet till att förebygga skador bland barn och unga är att vi värderar barns och ungas liv och hälsa så högt att vi också vill satsa resurser för att minska skadorna. 6Statistik och andra kunskaps- källor om säkra och utvecklande miljöer för barn och ungdom Kunskapsbasen för den framtida huvudmannens arbete utifrån visionen om att alla barn och ungdomar tryggt ska kunna leka och vistas i alla miljöer utan att dödas eller skadas allvarligt, måste byggas med bidrag från en mängd olika vetenskapsgrenar, forsknings- områden och praktiska erfarenheter. En säker och utvecklande miljö för barn och ungdomar innebär inte att eliminera alla risker utan snarare att kontrollera risker som utgör ett hot mot deras hälsa och välbefinnande (right to safety 2002) liksom att ge möjlighet till lek och rörelsefrihet, liksom till- gänglighet t.ex. kamrater, skola, fritidsaktiviteter och service. Det är också viktigt att barn och ungdomar känner sig trygga i sin omgivning. 6.1Hur kan vi mäta utveckling, trygghet och säkerhet? Det är viktigt att kunna följa förändringar inom de områden, som man vet kan påverka barns och ungdomars säkerhet och utveckling. Ett sätt att få kunskap om förändringar , är att följa olika typer av händelser som kan kopplas till säkerhet eller utveckling. Information om hur många skador som sker och deras svårighets- grad är ett exempel på detta. Skadestatistik är ett utfallsmått med ett snabbt förlopp mellan orsak och utfall, vilket underlättar en analys av skadeförloppet. Därigenom synliggörs de förebyggande åtgärder som bör vidtas. Många andra utfallsmått är svårare att härleda till specifika orsaker därför att det kan vara flera orsaker som samverkar innan ett utfall blir synligt. Detta gäller t.ex. många sjukdomar. Inom folkhälsovetenskapen talar man därför om bestämningsfaktorer för sjukdom eller skada. Med bestämningsfaktor menas betingelser i människors levnadsvillkor, miljö och levnadsvanor som påverkar omfattningen, fördelningen och konsekvenserna av sjukdom och skador (SOU 2000:91). formulerade de nationella folkhälsomålen i termer Statistik och kunskapskällor om säkra och utvecklande miljöer för barn och ungdom av ohälsans bestämningsfaktorer. När dessa mål ska följas upp är det inte utfallet i form av sjukdom eller skador som står i fokus, utan de förhållanden som i sin tur kan leda till dessa utfall. Utifrån nationella register och lokal skaderegistrering vet vi , trots de brister som finns, relativt mycket om hur och i vilka miljöer som barn och ungdomar skadar sig. Skadestatistik räcker dock inte som mått på risker i miljön, som kan innehålla risker utan att någon (ännu) skadats där. En väg kan t.ex. vara farlig utan att det kan avläsas i skadestatistiken. Det kan helt enkelt vara så att människor undviker vägen (inte exponeras för risken). Risker i miljön begränsar ofta barns och ungdomars rörelse- frihet. Vuxnas oro innebär också minskad frihet för barnen. Istället för att gå eller cykla till skolan på egen hand skjutsas de av vuxna, vilket innebär mindre möjligheter att utvecklas till självständiga individer och minskad fysisk aktivitet (Björklid 2002a; 2002b). Säkerhetsarbetet kan därför göra viktiga miljöer tillgängliga för barn och ungdomar t.ex. genom trafiklösningar där farliga vägar ges en ny sträckning. Människors beteende kan utgöra viktiga mått på risker i miljön genom att visa konsekvenserna av risker i form av t.ex. minskad rörelsefrihet. Ett mått på hur riskfylld en väg är, kan vara andel barn som kan gå själva till skolan eller hur väl man känner grannarna på andra sidan gatan, dvs. om människor undviker risken på bekostnad av sociala kontakter i bostadsområdet (, , Whitelegg, 1990). Platsers sociala och kulturella värden, dvs. hur de uppfattas av människorna som vistas där, måste inhämtas från brukarna själva.