sou · GRB31 · 2004-01-01 00:00:00 — Enligt min uppfattning bör det därför ligga på Riksförsäkrings- verket att inom ramen för sitt tillsynsansvar följa upp att relevant innehåll i kunskapsbanken används som underlag i arbetsskade- bedömningar. 4.3Uppbyggnad av kunskapsbanken och prioriterade områden För att informationen i kunskapsbanken ska betraktas som tillför- litlig och så långt som möjligt accepteras av alla intressenter krävs att långtgående krav på vetenskaplighet beaktas och läggs till grund för de metoder som används vid litteraturgenomgångar och kun- skapssammanställningar. Jag har tidigare (se avsnitt 2) redovisat exempel på huvud- moment som kan känneteckna arbetsmetoderna när det gäller att ta fram systematiska kunskapsöversikter. Enligt min uppfattning kan dessa tjäna som exempel och vara en vägledning i arbetet med att Inrättande och uppbyggnad av en kunskapsbank bygga upp och organisera en kunskapsbank för arbetsskadeförsäk- ringen. När det gäller forskningsinsatser i syfte att sammanställa under- lag för den kunskapsbank jag föreslår handlar det snarare om en epidemiologisk ansats i syfte att beskriva förhållandet mellan en viss exponering och en viss sjukdomsförekomst. Jag anser därmed att man i det sammanhanget kan diskutera vad som kan anses vara det mest väsentliga för att kunna dra de slutsatser som krävs för att bedöma om tillräcklig grad av sannolikhet för skadebringande egenskap hos en arbetsmiljöfaktor föreligger. I fråga om studier av skadliga faktorer i förhållande till rörelse- organens sjukdomar vill jag i sammanhanget peka på vissa försvå- rande omständigheter som gör att kunskapen om förståelsen av skadmekanismerna är långt ifrån fullständig. Jag tänker i detta fall bl.a. på omständigheter som sjukdomarnas och ohälsotillståndens ofta multifaktoriella orsaksbakgrund, osäkerheten om vilka pato- fysiologiska förlopp (sjukdomsmekanismer) som utlöser effekterna och de metodologiska och praktiska svårigheterna att utföra epi- demiologiska undersökningar av kvalitet på området. De sistnämnda problemen kan gälla varierande beskrivningar av inträffade skadefall och olikheter i användning av diagnostisk nomenklatur, avsaknad av allmänt accepterade diagnostiska krite- rier, problemen i avsaknaden av relevanta beskrivningar eller mät- ningar av exponering, okontrollerade felfaktorer i urval av stude- rade grupper och i undersökningars design och bristande kontroll av störningsfaktorer och andra orsaker än arbetsfaktorer till den sjukdom eller hälsostörning som det är fråga om. För att få fram ett relevant studiematerial för bedömning av frå- gor om samband mellan smärttillstånd i rörelseorganen och arbete eller arbetsfaktorer är det viktigt att organisera en gransknings- grupp av specialister så att det i gruppen ingår eller till den knyts i första hand företrädare för kunskapsområdena arbetsmedicin, arbetspsykologi, ergonomi respektive epidemiologi. Det bör dock observeras att det kan vara förenat med svårighet att definiera det kunskapsområde eller de kunskapsdicipliner där den vetenskapliga dokumentationen söks. Den kunskap som behövs för försäkrings- mässiga bedömningar om arbetsskador utgör härvidlag ingen med lätthet avgränsbar kategori. Det kan följaktligen vara svårt för en arbetsgrupp att i förväg precisera inom vilka kunskapsområden man finner bästa möjliga underlag för bedömningar av samband mellan arbetsfaktorer och Inrättande och uppbyggnad av en kunskapsbank Därtill kan det även vara försvårande för gruppen om den väljer att avgränsa sitt uppdrag till att gälla granskning av enbart epidemiologiska undersökningar. På skadeområden där det finns gott om relevanta och kompetent genomförda undersökningar av detta slag är problemet mindre. Men om saken gäller skadeområden där studier saknas hänvisas man att ta med även andra slag av undersökningar och annan vetenskaplig dokumentation eller mate- rial i sitt beslutsunderlag. Det är dock min uppfattning att de kriterier som enskilda studier ska bedömas efter, samt de krav som ska ställas för att en studie ska inkluderas i slutskedet, ska fastställas och redovisas i samband med att kunskapssammanställningarna tas fram. Härvidlag bör en arbetsmetod såsom den redovisas i Arbete och Hälsa 2001:12 kunna vara vägledande. Se avsnitt 2. När det gäller den inledande fasen är det väsentligt att lägga tid på uppdragsformuleringen eftersom värdet av det resultat som man får genom kunskapssammanställningarna i stor utsträckning avgörs av hur väl uppdraget inledningsvis formulerats. Kansliresurserna, se avsnitt 6, bör därför ha sådan kompetens att de kan vara behjälpliga i det arbetet. En genomförd kunskapssammanställning bör, innan den fast- ställs och får sin slutliga utformning, granskas av utomstående och oberoende sakkunniga eller experter på området. En viktig uppgift blir att prioritera inom vilka områden man ska genomföra projekt för sammanställningar av kunskap. De kun- skapsområden som enligt min bedömning bör vara prioriterade framgår senare i detta avsnitt. Likaså är det viktigt att arbetet bedrivs så skyndsamt som det är möjligt. Innehållet i kunskaps- bankens redovisningar kommer vidare att vara av mer begränsad natur än resultatet av de utvärderingar som t.ex. () genomför. Projekten kommer därmed av naturliga skäl att vara mindre och förväntas också arbeta inom betydligt kortare tidsramar. Tidsåtgången för ett projekt bör, enligt min mening, inte uppgå totalt. Kunskapsbankens primära syfte är att tillhandahålla underlag av tillräcklig vetenskaplig kvalitet för att bidra till ett bättre besluts- underlag i fråga om med vilken grad av sannolikhet olika faktorer i arbetsmiljön kan ge upphov till skador eller sjukdomar. Sådana kunskaper gör det möjligt att höja kvaliteten när det gäller utred- ningen i ett arbetsskadeärende ärende men ökar också möjlig- heterna till att utveckla och förbättra det förebyggande arbets- Inrättande och uppbyggnad av en kunskapsbank Det kommer i förlängningen förhoppningsvis också att få betydelse för hur man agerar på enskilda arbetsplatser för att förhindra skador och sjukdomars uppkomst hos de förvärvsarbe- tande. Visar en litteraturgenomgång att det redovisas skilda resultat i olika forskningsprojekt eller vetenskapliga studier beträffande en arbetsmiljöfaktors skadlighet, är även detta värdefullt. Resultat av ett projekt som visar att det inte finns någon samstämmig bild kan ge underlag för att dra slutsatsen att tillräcklig sannolikhet för att en arbetsmiljöfaktor är skadebringande inte föreligger. Syftet med projekt inom kunskapsbanken ska alltså inte enbart vara att påvisa positiva samband mellan arbetsmiljö och skada, även det omvända, dvs. att kunna fastslå att tillräcklig sannolikhet för skadlighet inte föreligger, är av betydelse för de som har att tillämpa lagen om arbetsskadeförsäkring. SBU har enligt uppgift inga större problem att rekrytera forskare till sina projekt då arbetet med att systematiskt och kri- tiskt granska publicerade vetenskapliga artiklar bedöms som intressant och utvecklande även av erfarna forskare. Svårigheter för forskare att avsätta tid för medverkan i projekt tenderar dock att öka. Den verksamhet som SBU bedriver har sin utgångspunkt i att landstingen, enligt uttalanden som gjorts i samband med Dagmar- överenskommelsen, ska ställa expertresurser till förfogande för nationella utredningsuppdrag på sjukvårdsområdet. I möjligaste mån sker därför medverkan i ett SBU-projekt inom ramen för expertens ordinarie anställning. En viktig inriktning för SBU är också att engagera så många som möjligt verksamma inom hälso- och sjukvården i projektverksamheten. Arbetet med att bygga upp och underhålla en kunskapsbank för arbetsskadeförsäkringen är inte direkt jämförbart med den verk- samhet som SBU genomför. SBU utvärderar sjukvårdens metoder och sprider sedan kunskapen tillbaka till användarna men har inte byggt upp en kunskapsbank för ändamålet. Kunskapsbanken för arbetsskadeförsäkringen har som sitt främsta syfte att tillhandahålla ett kunskapsunderlag som en del i tillämpningen av arbetsskadeför- säkringen när det gäller bedömningar av en arbetsmiljöfaktors eventuella skadebringande egenskap. Jag ser därmed inte något direkt behov av att involvera användarna, främst i form av arbets- skadeenheterna, i själva projektarbetet på motsvarande sätt som SBU arbetar. Om man vill markera kunskapsbankens oberoende ställning är en sådan medverkan heller inte lämplig. Inrättande och uppbyggnad av en kunskapsbank SBU:s erfarenheter när det gäller att rekrytera forskare bör dock i så stor utsträckning som möjligt tas till vara inom ramen för kun- skapsbankens arbete. Det är vidare väsentligt att uppdragen ges ett sådant innehåll och en sådan inriktning så att det framstår som vär- defullt och utvecklande att ställa sin kompetens till förfogande för arbete i ett sådant projekt. Jag anser vidare att de forskare som anlitas bör avlönas på heltid för att genomföra granskningarna. Detta kommer också att vara min utgångspunkt i kommande kostnadsberäkningar. Det är ett välkänt faktum att besvär från utgör den dominerande andelen av de sjukdomar som anmäls till som arbetsrelaterade. Osäkerheten om vad som kan anses som skadlig inverkan i förhållande till olika smärttillstånd är också stort. Besvär från rygg och nacke eller andra rörelseorgan utgör ett stort problem i arbetslivet. Förutom person- ligt lidande för de som drabbas och deras närstående innebär det också betydande kostnader för samhället. Av arbetsskadestatistik framgår att bland de arbetsskadeanmälningar avseende arbetssjukdomar som inkom- mit 2001 dominerar de muskulosketala sjukdo- marna. Vanligaste diagnosen därefter utgörs av psykiska sjukdomar följt av hörselskador och övriga sjukdomar. Totalt inkom 14 909 anmälningar för prövning av arbetssjukdom . Antal inkomna för prövning Andel av inkomna för prövning Asbestos, silikos, pleuraplaque Sjukdomar orsakade av smitta Inrättande och uppbyggnad av en kunskapsbank Jag föreslår att uppbyggnaden av en kunskapsbank för arbetsska- deförsäkringen till sin struktur bör utgå från i första hand diagnos- områden. Utgångspunkten är att de ska kunna fungera som vägled- ning i de bedömningar som görs när det gäller arbetssjukdomar och eventuell skadlig inverkan från någon faktor i arbetsmiljön. Exem- pel på sådana områden är arbete och besvär i kemiska ämnen och allergier nya diagnoser, s.k. kriteriediagnoser övriga specialiteter (kan arbetet påverka ärftliga sjukdomar etc.) Inget hindrar dock att man även anlägger ett annat angreppssätt där man granskar vilka skador och sjukdomar en viss typ av arbets- miljöpåverkan kan ge upphov till, t.ex. helkroppsvibrationer vid stående arbete. Inom vissa områden är kunskapsläget beträffande arbetsmiljö- faktorers skadlighet förhållandevis väl klarlagt. Detta gäller exem- pelvis hörselskador som är relativt vanliga men där det normalt inte föreligger problem i tillämpningen. Eventuella problem i dessa sammanhang är föranledda av svårigheten att utreda expo- neringar som inte sällan kan ligga årtionden tillbaka i tiden. Det kan också sägas gälla asbest och vissa andra ämnens skadebringande egenskaper. För ytterligare andra ämnen är skadligheten känd, där- emot kan frågan om dos och respons vara osäker, dvs. hur omfat- tande och långvarig exponering som är nödvändig för att skada med viss grad av sannolikhet ska kunna uppkomma. Diagnosområden där stor oklarhet föreligger och som känne- tecknas av stora tillämpningsproblem är främst olika belastnings- relaterade skador samt psykiska och psykosomatiska sjukdomar. statistik pekar på att de psykiska och psykosomatiska sjukdomarna är snabbast växande bland de anmäl- ningar som ska bli föremål för försäkringsmässig prövning. inkom 13 030 arbetssjukdomar för försäkringsmässig prövning, av dessa registrerades 493 som psykiska sjukdomar, utgjorde denna grupp 1 011 ärenden av totalt 14 909. Inrättande och uppbyggnad av en kunskapsbank sannolikt att finnas ett stort behov av kunskap kring hur förhållan- den i arbetslivet kan påverka de förvärvsarbetandes psykiska hälsa. Det finns ett antal diagnoser som normalt sam- manförs under begreppet nya diagnoser. Här avses bl.a. kroniskt trötthetssyndrom, elkänslighet, utbrändhet, fibromyalgi och lång- varig smärta. Diagnoserna har det gemensamt att de är symtom- diagnoser eller beskrivande benämningar och att objektiva sjuk- domsbevis mestadels saknas. De är vidare föremål för olika synsätt från olika forskargrupper och diskussion huruvida de är av psykisk eller somatisk natur pågår. I tillämpningen inom accepteras dock även dessa oklara diagnoser, och vid bedömning av t.ex. rätten till sjukpenning bedöms de försäkrades arbets- förmåga i förhållande till symtombilden i det enskilda fallet. Grunddata när det gäller förhållanden inom arbetsskade- och sjukförsäkringsområdet finns i olika register. ärendehanteringsstatistik beträffande inkomna och beslutade ärenden kan ge vägledning i fråga om vilka typer av skador och sjukdomar som är frekvent förekommande. Ur statisktiken kan även utläsas om det föreligger skillnader i tillämp- ningen mellan olika arbetsskadeenheter/försäkringskassor. I skaderegister finns tillgång till detaljerade uppgifter om praktiskt taget samtliga allvarligare arbetsolyckor och arbetsrelate- rade sjukdomar som inträffar i . Registret för trygghets- försäkringen vid arbetsskada (TFA) kan sägas utgöra en kunskaps- bank beträffande vilka arbetsskador som inträffat, orsakerna till dem och vad de leder till i form av sjukskrivningar medicinsk inva- liditet och livränta. I det register som är knutet till avtalsgrupp- sjukförsäkringen (AGS) finns uppgifter om sjukskrivningar och förtidspensioner hos de försäkrade. Uppgifterna kan kopplas till diagnos, yrke och avtalsområde och därmed ge indikationer om möjliga samband mellan hälsa/ohälsa och arbetsliv. Databaserna ställs till olika forskares förfogande. De uppgifter som finns i olika databaser kan vara till hjälp vid prioritering av de forskningsinsatser som bör genomföras. Upp- gifter om frekventa sjukdomsdiagnoser i vissa yrken kan vara ett urvalskriterium. De försäkrades subjektiva uppfattning om arbets- betingad ohälsa som framkommer i de arbetsskadeanmälningar som Inrättande och uppbyggnad av en kunskapsbank bearbetas i ISA-systemet inom kan vara ett annat. Ett annat exempel på kunskapskälla är , en enhet vid , som har till uppgift att följa, analysera och rapportera om utbredning och utveckling av befolk- ningens hälsa, sjukdomar, sociala förhållanden, vårdutnyttjande och riskfaktorer för sjukdomar och sociala problem. Jag föreslår att kunskapsbanken byggs upp med en första grund i de kunskapsredovisningar som finns sammanställda och publice- rade . Parallellt bör nya projekt starta inom områden där kun- skap saknas. En förstudie bör kunna visa på att följande punkter i tillräcklig mån är uppfyllda det måste vara möjligt att få fram tillräckligt med studier av en sådan kvalitet att det går att sammanställa resultat och göra meningsfulla bedömningar diagnosområdet bör vara något så när frekvent förekommande inom arbetsskadeförsäkringen olika tillämpning, eller osäkerhet i tillämpningen, förekommer. Exempel på befintlig kunskap Ett första steg bör vara att kartlägga vilka kunskapssammanställ- ningar som finns publicerade och värdera om dessa kan läggas in i kunskapsbanken. Några exempel på kunskapsöversikter som enligt min bedömning kan anses uppfylla kraven för att ingå i föreslagen kunskapsbank redovisas nedan. Arbete och Hälsa är en av vetenskapliga skriftserier. Serien innehåller arbeten av såväl institutets egna medarbetare som andra forskare inom och utom landet. I Arbete och Hälsa publiceras vetenskapliga originalarbeten, doktors- avhandlingar kriteriedokument och litteraturöversikter. har i samarbete med tagit fram ett antal kunskapsöversikter avseende skadlig inverkan. Skrifterna har publi- cerats i den vetenskapliga skriftserien Arbete och hälsa och är exempel på vad som enligt min bedömning kan bilda en första Inrättande och uppbyggnad av en kunskapsbank grund i uppbyggnaden av en kunskapsbank för arbetsskadeförsäk- ringen. Rapporten och besvär i rörelseorganen (Arbete och Hälsa 2001:12) är en omfattande genomgång av tillgängligt material i den vetenskapliga litteraturen i frågor som gäller vetenskaplig bevisning av samband mellan arbetsbelastningar av olika slag och sjukdomar och besvär i kroppens led- och rörelseapparat. Materia- let har sakgranskats med strikt tillämpning av i förväg uppställda kvalitetskriterier för korrekt invägning i den sammanfattande bedömning som avslutar varje separat kapitel. Arbetet har genom- förts av en grupp om tre forskare under ledning av . Författarna svarar för innehållet i de kapitel de skrivit. Alla kapitel har sakkunniggranskats av två specialister med en till författarna oberoende ställning. Texterna har därutöver granskats av det Medicinska Rådet som ställt sig bakom de bedömningar och slutsatser som görs i respektive kapi- tel. Rapporten 1995:16 Arbetssjukdom – skadlig inverkan – sam- band med arbete. Ett vetenskapligt underlag för försäkringsmedi- cinska bedömningar belyser sex medicinska skadeområden och har skrivits med tanke på den försäkringsmässiga tillämpningen. De områden som behandlas är nervsystemets sjukdomar, lung- sjukdomar och pleurasjukdomar, maligna tumörsjukdomar, hjärt- kärlsjukdomar, hudsjukdomar och hörselskador. Kunskapsunder- laget har tagits fram genom att ett antal specialister på olika sakom- råden har utarbetat uppsatser inom respektive område. Samtliga texter har därefter granskats av sakkunniga referenter. Denna pub- likation har reviderats och uppdaterats /02 och en ny utgåva – omfattande sju skadeområden – har utgetts . Rapporten 1996:14 Psykisk arbetsskada – skadlig inverkan – samband med arbete syftar också till att ge ett vetenskapligt underlag för försäkringsmedicinska bedömningar. Rapporten behandlar psykisk arbetsskada och har tagits fram på motsvarande sätt som rapporten ovan. 5Ett organ för sammanställning och spridning av kunskaper om metoder inom den arbetslivs- inriktade rehabiliteringen Jag föreslår att ett särskilt organ, , inrättas med uppdrag att sammanställa den kunskap som finns när det gäller metoder inom den arbetslivsinriktade rehabiliteringen och göra denna kunskap tillgänglig i form av systematiska kunskapsöversikter. Jag föreslår att kunskapsöversikterna ska fungera som infor- mationskälla och beslutsstöd för i första hand försäkringskas- sorna och övriga rehabiliteringsaktörer såsom t.ex. arbets- givarna, arbetsmarknadsorganen, företagshälsovården med flera. Jag föreslår att det i KARM:s uppdrag även ska ingå att sprida kunskap om de olika metodernas resultat, dvs. redogöra för såväl framgångsrika som mindre framgångsrika metoder. Jag förslår att en av KARM:s första uppgifter ska vara att utforma en allmän vägledning för hur man lägger upp och genomför rehabiliteringsprojekt och hur man därefter utvärde- rar det resultat man har uppnått. 5.1Uppdraget i denna del Utredaren skall enligt direktiven föreslå hur ett organ bör utformas som – så långt det är möjligt på vetenskaplig grund – sammanställer och sprider kunskaper om metoderna inom den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Utredaren ska dessutom närmare beskriva den verksamhet som detta organ bör bedriva. Erfarenheterna från hur () och socialt arbete (CUS) bedriver sina verksamheter ska var utgångspunkt för utredarens förslag i denna del. I förevarande kapitel beskriver jag den problematik som är specifik för det organ som ska sammanställa och sprida kunskaper om metoderna inom den arbetslivsinriktade rehabiliteringen samt Ett organ för sammanställning och spridning av kunskaper om redogör för hur jag anser att detta organ bör bedriva sin verksam- het. Den arbetslivsinriktade rehabiliteringen fick som begrepp och verksamhet en ökad uppmärksamhet i och med den s.k. rehabili- teringsreformen 1991/92. Begreppet användes i det sammanhanget som en sammanfattande benämning på sådana rehabiliteringsåtgär- der som är av betydelse för att underlätta återgång till arbetslivet för personer som är långvarigt sjukskrivna eller uppbär sjuk- bidrag/förtidspension.1 Genom rehabiliteringsreformen infördes i lagen (1962:381) om allmän försäkring, AFL, ett särskilt kapitel om rehabilitering och rehabiliteringsersättning. I 22 kap. 2 § AFL ges en definition av vad som avses med rehabilitering i sjukförsäkringsrättslig mening. Där sägs att Rehabilitering enligt detta kapitel skall syfta till att återge den som har drabbats av sjukdom sin arbetsförmåga och förutsätt- ningar att försörja sig själv genom förvärvsarbete. Definitionen tar alltså sikte på åtgärdens syfte. Samma utgångspunkt har valts av som i sin ordlista för arbetslivs- inriktad rehabilitering definierar det begreppet som rehabilitering som syftar till att en person kan återfå förmåga och förutsättningar att förvärvsarbeta. Medicinsk rehabilitering definieras i samma ordlista som rehabilitering som utförs av medicinskt utbildad per- sonal eller leds av sådan. Definitionerna ovan drar inte några tydliga gränser mellan arbetslivsinriktad och övrig rehabilitering. Att gränsen däremellan är oklar och behöver förtydligas påpekas bl.a. av Utredningen om en handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet i betänkandet Hand- lingsplan för ökad hälsa i arbetslivet (SOU 2002:5 s. 201). Påpe- kandet görs i samband med en diskussion kring köp av tjänster som endast får avse arbetslivsinriktade rehabili- teringsåtgärder. Även om jag delar uppfattningen att det behöver klargöras vad som ryms – och inte ryms – inom begreppet arbetslivsinriktad rehabilitering, har jag inte för avsikt att inom ramen för detta upp- 1990/91:141 s. 38. Ett organ för sammanställning och spridning av kunskaper om drag själv försöka bidra med något förtydligande i frågan. Jag ser dock frågan om en klargörande definition av vad som avses med arbetslivsinriktad rehabilitering som avgörande för det nya orga- nets möjlighet att kunna fullgöra sitt uppdrag på avsett sätt. Som framgår av direktiven ska det nya organet sammanställa och sprida kunskap om just sådan form av rehabilitering. Om definitionen av vad som är arbetslivsinriktat är oklar tvingas ledningen för orga- net att välja mellan olika strategier. Man kan välja att på egen hand försöka finna en definition, och därmed kanske bidra till att begreppet utvidgas. Det går nämligen inte att utesluta att de meto- der som kommer att granskas därmed också av utomstående kom- mer att betraktas som arbetslivsinriktade. I och med det kommer organet att spela en roll som – åtminstone enligt mina direktiv – inte är avsedd. Detta kan bl.a. komma att få betydelse när det gäller ansvars- och kostnadsfördelning mellan dem som är involverade i rehabiliteringsarbetet. Det är också tänkbart att ledningen för organet väljer en försiktighetsprincip och endast granskar sådana metoder som med marginal befinner sig inom det område som är accepterat som arbetslivsinriktat. Om organet väljer att arbeta efter den principen blir, av naturliga skäl, antalet metoder som kan granskas begränsat. Det är inte bara begreppet arbetslivsinriktad rehabilitering som används i delvis olika betydelser och därför kan behöva diskuteras. Även begreppet rehabiliteringsmetod kan behöva klargöras i ett sammanhang som detta. Det nya organet ska sammanställa och sprida kunskaper om metoderna inom den arbetslivsinriktade reha- biliteringen. Ordet metod kan i rehabiliteringssammanhang uppfattas antingen som syftande på en enskild avgränsad åtgärd, t.ex. arbets- träning, eller på ett helt program bestående av olika separata åtgär- der som genomförs enligt en fastställd plan. Enligt stora svenska ordbok avses med metod: planmässigt tillvägagångssätt för att uppnå visst resultat.