sou · GRB388d3 · 2004-01-01 00:00:00 — I glesa områden finns en relativt god överensstämmelse mellan det antal vårdcentraler som modellen skapar och det verkliga antalet. De totala merkostnaderna för små vårdcentraler var tidigare be- räknade till 63,1 miljoner. Utifrån befolkning uppgår de till 70,6 miljoner, en ökning med 7,5 miljoner eller . Skillnaderna mellan de merkostnader per landsting som senast beräknats utifrån befolkning och denna beräkning uppgår med ett undantag till per invånare. För Jämt- lands läns landsting ger de nya beräkningarna en merkostnad om 95 istället för per invånare. I nuvarande utjämningssystem beräknas landstingens kostnader för sjukresor utifrån befolkningens avstånd till närmaste fiktiv vård- central respektive sjukhus. Med antaganden om olika ålders- gruppers antal besök vid vårdcentraler och sjukhus har behovet av sjukresor beräknats och uttryckts i antal personkilo- meter för respektive landsting. I Utjämningsdelegations betänkande redovisades några olika modeller för att göra dessa beräkningar. Den modell som kom att tillämpas är den som i utredningen benämnts förenklad modell. Denna modell bedömdes ge en tillräckligt god bild av de skillnader i sjukresekostnader på grund av boendemönster som finns mellan landets olika landsting. Nuvarande utjämning grundar sig på befolkningsdata för /99. En ny beräkning av antalet personkilometer i respektive landsting har gjorts utifrån befolkningen /02. Beräkningen har gjorts utifrån samma grunder som tidi- gare. De fiktiva sjukhusen och de fiktiva vårdcentralerna har legat till grund för beräkningen. De fiktiva sjukhusen har samma geo- grafiska lägen som i nu gällande utjämningssystem. De fiktiva lägena för vårdcentralerna har dock förändrats något utifrån för- ändringar i befolkningsstrukturen. De nya beräkningarna ger totalt sett en svag ökning av antalet personkilometer. För de fyra nordligaste länen har dock antalet personkilometer minskat med 6 . Detta är en följd av befolkningsutvecklingen i dessa delar med en relativt kraftigt minskande befolkning i stora områden. I andra delar av landet ökar antalet personkilometer. Störst ökning kan avläsas för län där antalet personkilo- meter har ökat . Förändringarna i antalet personkilometer får ett direkt genom- slag på förändrade kostnader för sjukresor. Förändringen av kost- naderna för sjukresor uttryckt som kostnad per invånare påverkas emellertid också av förändringen av antalet invånare i respektive landsting. Det tycks som om antalet beräknade personkilometer generellt sett överskattas i modellen. Likafullt bedöms modellen på ett till- räckligt bra sätt beskriva de strukturella skillnaderna i landstingens kostnader för sjukresor. Den överskattning av antalet person- kilometer som finns i modellen kompenseras genom en anpassning av den antagna genomsnittliga kostnaden per personkilometer. I de beräkningar som gjorts har den genomsnittliga kostnaden per personkilometer satts till . De nya beräkningarna ger en högsta kostnad per invånare i , där kostnaden uppgår till per invånare, vilket är en minskning med . Generellt sett ger de nya beräk- ningarna en relativt god överensstämmelse med gällande utjämning. De procentuellt största ökningarna av sjukresekostnaderna per invånare uppstår i och län (17 respektive 15 pro- cent). Störst minskning av sjukresekostnaden per invånare uppstår i (-). Merkostnader för små ambulansstationer I nuvarande utjämningssystem beräknas merkostnader uppstå för ambulansstationer med ett befolkningsunderlag som understiger 10 000 invånare. För att beräkna landstingens merkostnader i detta avseende har fiktiv lokalisering av ambulansstationer gjorts utifrån följande kriterier. Kilometerrutor som ligger inom från fiktivt placerat sjukhus undantas från beräkningarna då inga merkostnader bedöms uppstå för dessa. Som möjlig ort för lokalisering av ambulansstationer har angivits tätorter med minst 200 invånare. Fiktiva ambulansstationer bildas i tätorter som får minst 1 500 in- vånare inom vägavstånd. För att undvika dubbelräk- ning används en närhetsfaktor om 0,8. Varje befolkad ruta hänförs därefter till den fiktiva enhet som ligger närmast. Merkostnader för enheter med befolkningsunderlag under- stigande 10 000 invånare beräknas enligt följande: (2 000 000/antal personer i underlaget) -200 * antal personer i underlaget En ny fiktiv utplacering av ambulansstationer har gjorts utifrån ovan nämnda kriterier och med befolkningen /02 som grund. Utifrån befolkningsdata för /02 skapas 89 fiktiva ambulansstationer med ett befolkningsunderlag under 10 000 per- soner. De totala merkostnaderna utifrån ovan nämnda formel uppgår till 88,2 miljoner. Skillnaderna mellan de merkostnader per landsting som senast beräknats utifrån befolkning och denna beräkning uppgår med ett undantag till per invånare. För ger de nya beräk- ningarna en merkostnad om 52 istället för per invånare. En ökning eller per invånare. Merkostnader för övernattningsplatser vid vårdcentraler Landsting som har vårdcentraler på långt avstånd från närmaste sjukhus kan ha behov av platser för övernattning, övervakning samt observation i anslutning till dessa vårdcentraler. Kommunala utjämningsdelegationen föreslog att kompensation för de merkost- nader som dessa platser medför skulle ingå i det ut- jämningssystemet. För att bedöma behovet av denna typ av vårdplatser gjordes en analys av avstånden mellan de fiktivt utplacerade vårdcentralerna och de fiktivt utplacerade sjukhusen. Behov av övernattningsplatser bedömdes finnas vid vårdcentraler belägna mer än 8 mil från när- maste sjukhus. Antalet platser bedömdes till 1 per 1 000 invånare i respektive vårdcentrals upptagningsområde. En stor variation finns vad gäller antalet övernattningsplatser per invånare i olika län. I till exempel finns en med- veten strävan att nyttja dessa platser inte bara som övervaknings- och observationsplatser utan också för viss typ av behandling, vård och rehabilitering. Verksamheten har utvärderats. Av utvärderingen framgår att inläggningen på dessa platser i de flesta fall varit adekvat. Det innebär att platserna fyllt en funktion som filial till sjukhusklinikerna. konstateras att behand- lingsinsatser som i landsting med kortare avstånd kan göras som dagsjukvård sannolikt sker med utnyttjande av dessa slutenvårds- platser i . Vidare framgår att små enheter blir dyrare i drift än enheter där man kan optimera vårdplatsantalet. Aktuell data från visar att utnyttjande- graden av platserna blir lägre ju färre platser det finns vid respektive vårdcentral. Hur kan då merkostnaderna för dessa platser bedömas? Redovisade kostnader för denna typ av platser i uppgår till per plats och år. De högsta kostnaderna redovisas för vårdplatser i anslutning till den mest avlägset belägna vårdcentralen. Det är den vård- central som har minst befolkningsunderlag och lägst antal vård- platser. Det är rimligt att anta att denna typ av vårdplatser till viss del ersätter vårdplatser vid sjukhus. Hela kostnaden för övernattnings- platser kan därmed inte ses som en merkostnad. Det finns de som anser att denna typ av vård i vissa fall kan vara ett mer kostnads- effektivt sätt att bedriva sjukvård på än traditionell sjukhusvård då risken för en för hög vårdnivå minskas. Dock pekar den ovan nämnda utvärderingen på att små enheter generellt är dyrare att driva och att svårigheter finns att få ett effektivt utnyttjande av platserna. Vidare pekar utvärderingen på att alternativet till vård vid dessa platser i vissa fall inte alls är sjukhusvård utan dagvård för boende i närhet av sjukhus. Utifrån denna bakgrund har mer- kostnaderna per vårdplats för övernattningsplatser bedömts till . En ny beräkning av behovet av vårdplatser har gjorts utifrån befolkningen /02. Beräkningen har gjorts utifrån samma grunder som . De fiktiva sjukhusen och de fiktiva vårdcentralerna har legat till grund för beräkningen. De fiktiva sjukhusen har samma geografiska lägen som i nu gällande utjäm- De fiktiva lägena för vårdcentralerna har dock för- ändrats något utifrån förändringar i befolkningsstrukturen. De nya beräkningarna ger ett behov av totalt 100 platser vid 25 vård- centraler i fem län. Skillnaderna i beräknat behov av över- nattningsplatser, och därmed merkostnad per invånare, är endast marginell gentemot gällande utjämningssystem. Systemet för utjämning av kostnaderna för äldreomsorgen togs ursprungligen fram av (SOU 1993:53). Modellen ansluter till de generella principerna för utjäm- ningssystemet. Målet är att skapa likvärdiga ekonomiska för- utsättningar att bedriva verksamhet med genomsnittlig ambitionsnivå samt att kostnadsutjämningen skall grundas på för- hållanden som kommunen inte kan påverka. Modellen har sedan successivt reviderats i olika avseenden men dess grundläggande struktur består. Den modell som tillämpas (SOU 1998:151) består av fyra delar. Den helt dominerande delen av kostnads- utjämningen utgörs av en normkostnad som avser avspegla vård- behoven för den äldre befolkningen i kommunen. Till denna kommer sedan ett särskilt tillägg, som avser merkostnader för hemtjänst i glesbygd, ett tillägg till glesbygdskommuner för mer- kostnader beroende på en högre andel äldre som behöver bo i särskilt boende samt ett generellt tillägg per innevånare för färd- tjänst och handikappomsorg. De beräkningar som redovisas nedan avser huvuddelen av utjäm- ningssystemet för äldreomsorgen normkostnaderna. Beräkningen av dessa bygger på en indelning av den äldre befolkningen i del- grupper. Med utnyttjande av kostnadsdata och data som avser del- gruppens utnyttjande av äldreomsorg erhålles en beräknad norm- kostnad per delgrupp. Kommunens normkostnad för äldreomsorg erhålles sedan genom att denna normkostnad per delgrupp multi- pliceras med antalet personer i kommunen i delgruppen ifråga, varefter resultatet summeras över alla delgrupper. Indelningen i delgrupper avsåg ursprungligen ålder (65 , 75 , ), kön, sam- eller ensamboende samt socioeko- nomisk grupp (ej facklärd arbetare, facklärd arbetare, lägre tjänste- man, övriga tjänstemän). Folk- och bostadsräkningen (FoB) 1990 låg till grund för indelningen avseende boendeförhållanden. Yrkes- bakgrunden för personer som pensionerats efter 1970 bestämdes genom samkörning med Folk- och bostadsräkningen 1970. Per- soner som pensionerats kunde inte placeras med hänsyn till socioekonomisk bakgrund. I den översyn av normkostnadsberäkningarna som genomfördes (Kommunala utjämningsutredningen, SOU 1998:151) byttes variabeln samboende mot civilstånd och modellen kompletterades med en etnisk faktor beräknad genom en schablonmässig uppräk- ning av normkostnaden för personer födda i länder i södra eller utanför . Genom ny statistik från blev det då också möjligt att inkludera yrkesbakgrund för personer . Principen i normkostnadsberäkningarna för äldreomsorgen är att ställa vårdbehoven i den äldre befolkningen mot omsorgsinsatser- na. Detta kräver dels data som beskriver ohälsa och vårdbehov för de olika delgrupperna i befolkningen, dels data som beskriver insat- serna i relation till ohälsan för samma grupper. För beskrivningen av ohälsan i befolkningen har utnyttjats SCB s.k. ULF-under- sökningar (Undersökningar av Levnadsförhållanden). Dessa under- sökningar är baserade på ett stort urval av befolkningen (omkring 8 000 personer) och avser en rad olika aspekter på levnadsför- hållanden och tillgången till olika slag av resurser. Bland de frågor som ställs i intervjuundersökningen ingår frågor rörande upplevd ohälsa, förekomsten av kronisk sjukdom med nedsatt funktions- förmåga och olika rörelsehinder. Utifrån svaren på dessa frågor kan man konstruera ett ohälsoindex med fyra nivåer: full hälsa, lätt ohälsa, måttlig ohälsa och svår ohälsa. ULF-undersökningarna har bedrivits med en i allt väsentligt oförändrad metodik och de kan bedömas ge en i stort sett tillförlitlig bild av förekomsten av ohälsa hos den äldre befolkningen. Ett problem med ULF-undersökningen är emellertid att undersökningen endast (1988/89) om- fattat personer . Genom det begränsade antalet inter- vjuade personer går det heller inte att direkt beräkna förekomsten av ohälsa per kommun. Man är därför hänvisad till indirekta beräk- ningar, s.k. regressionsberäkningar, baserade på variabler som visat sig vara bestämmande för ohälsofördelningen. Nästa steg i beräkningarna är att bestämma insatserna av äldre- omsorg givet ohälsa och vårdbehov. Detta gjordes vid de första normkostnadsberäkningarna utgående från data som insamlats genom de s.k. ÄSIM-undersökningarna i och kom- muner. Genom dessa undersökningar, som bedrevs 1994, var det möjligt att bestämma omsorgsinsatsen – ut- tryckt som veckotimmar hemtjänst i ordinärt boende eller service- boende eller heldygnsomsorg i särskilt boende (ålderdomshem, sjukhem). Ett problem i sammanhanget var att vårdberoendet i dessa undersökningar mättes på ett annat sätt än i SCB:s ULF- undersökningar. Det var därför nödvändigt att använda någon form av översättning för att kunna relatera dessa resultat till ULF-under- sökningarna. En kritik som framfördes mot de första normkostnadsberäk- ningarna var att de var baserade på ett alltför begränsat underlag när det gällde beräkningen av omsorgsinsatserna givet behoven. Som underlag för den översyn av normkostnaderna, som gjordes av Beredningen för statsbidrag och utjämning i kommunsektorn (SOU 1994:144), genomfördes för den skull en fält- undersökning i nio kommuner med samma metodik som i de tidigare undersökningarna i och . Undersökningen bekräftade i stort sett de resultat som erhållits tidigare men med vissa modifikationer. , när dessa undersökningar gjordes, har det skett omfattande förändringar av vården och omsorgen om de äldre. ÄDEL-reformen har inneburit att insatserna för de mest vårdkrävande äldre i allt högre grad kommit att vila på kommu- nerna och den ekonomiska åtstramningen har gjort att man har måst koncentrera insatserna till dessa personer. Som en följd härav har antalet vårdtagare i relation till befolkningen minskat i hög grad som insatserna per vårdtagare har ökat. Det finns emellertid också indikationer på att förekomsten av ohälsa och vårdberoende hos de äldre gått tillbaka per åldersgrupp räknat. Mot bakgrund av dessa förändringar har det bedömts önskvärt att göra nya fältundersökningar i syfte att få ett uppdaterat underlag för normkostnadsberäkningarna. För att få god jämförbarhet har dessa undersökningar gjorts i samma kommuner som tidigare deltog. Åtta av dessa har deltagit i den nya undersökningen. Det har också varit möjligt att föra till motsvarade data från sju andra kommuner, som deltar i det s.k. (study on Ageing and Care). Uppläggning, genomförande och resultat av de nya fältundersökningarna redovisas nedan. Etnicitet infördes som normkostnadsbestämmande variabel vid översyn. Detta avsåg då personer födda i södra eller utanför . Även i föreliggande normkostnadsberäk- ningar ingår etnicitet. Av skäl som redovisas nedan har dock indel- ningsgrunden förändrats till född i ett nordiskt land resp. utan- för de nordiska länderna. Detta bedöms inte ha någon praktisk betydelse, eftersom antalet äldre personer som invandrat från norra utom är mycket litet. Skälet till att ta hänsyn till etniciteten är att äldre invandrare från länder utanför genomsnittligt sett har sämre hälsa än personer födda i de nordiska länderna. Kommunens normkostnad påverkas av invandringen genom inverkan på antalet personer i resp. ohälsograd. Normkost- naden per ohälsograd är däremot densamma. Som nämnts ovan har vården och omsorgen om de äldre alltmer kommit att koncentreras på de äldre med de största vårdbehoven. Detta innebär också en gradvis förskjutning mot de allra äldsta i befolkningen. För att bättre kunna differentiera mellan olika åldersgrupper är de nya normkostnader som här beräknats indelade efter femårsgrupper i stället för som tidigare tioårsgrupper. Indel- ningen av befolkningen efter grad av ohälsa i ULF-undersökningen sker som nämnts ovan i fyra ohälsograder. Analyser har visat att avgränsningen mellan full hälsa och lätt ohälsa är relativt godtycklig och ganska betydelselös vid beräkningen av normkost- naden. I syfte att förenkla systemet har därför de två lägsta ohälso- graderna slagits samman. I fortsättningen redovisas i tur och ordning underlaget för beräkningarna, den utnyttjade beräkningsmetoden samt resultaten uttryckta som beräknade normkostnader per person och ålder, kön, civilstånd och ohälsogrupp respektive socioekonomisk grupp. Härtill har sedan fogats en diskussion innefattande jämförelser med tidigare beräkningar, tillförlitligheten i underlaget och begräns- ningar i beräkningsmetodiken. Dessutom redovisas en jämförande analys av fältundersökningarna 1994 och 2002 i bilaga 1. Under förarbetena för revideringen av normkostnaderna för äldreomsorgen gjordes också beräkningar, där indelningen efter socioekonomisk grupp ersatts med inkomstgrupp. Skälen härför var dels olika svårigheter när det gäller klassning av befolkningen efter socioekonomisk grupp (jfr. nedan), dels att analyser av ULF- undersökningen (Rik och frisk, Äldrecentrum rapport 2000:4) visat att de äldres inkomstnivå har ett mycket starkt samband med förekomsten av ohälsa. Av olika skäl beslöt emellertid kommittén att behålla indelningen efter socioekonomisk grupp. Resultaten av utförda normkostnadsberäkningar med indel- ning efter inkomstgrupp (kvintilgrupper; summa förvärvs- och kapitalinkomst) redovisas i bilaga 2. 2Beskrivning av den tillämpade beräkningsmetoden Grundprincipen för beräkningen av kommunernas normkostnader för äldreomsorgen är att den äldre befolkningen indelas i del- grupper. För varje sådan delgrupp beräknas en normkostnad ut- gående ifrån empiriska data, som beskriver vårdinsats och kostnad för gruppen ifråga. Dessa normkostnader per delgrupp multipli- ceras sedan med antalet personer i kommunen i resp. delgrupp och produkten summeras över alla delgrupper. Indelningen av kommunens invånare görs efter åldersgrupp (5-årsgrupper : 65 , , ) civilstånd (gifta, övriga) etnicitet (nordisk resp. utomnordisk härkomst) socioekonomisk grupp (Ej facklärd arbetare, facklärd arbetare, företagare och jordbrukare, tjänstemän på lägre och mellannivå, högre tjänstemän) Detta ger sammanlagt 6*2*2*2*5= 240 delgrupper. Antalet per- soner per delgrupp kan givetvis i många fall vara lågt och i många kommuner saknas personer i ett antal delgrupper, speciell de som avser utomnordisk härkomst. Antalet personer i respektive socioekonomisk grupp per ålders- grupp, kön, civilstånd (gifta och övriga), etnicitet (nordisk resp. utomnordisk härkomst) i kommuner har bestämts utgående från Folk- och bostadsräkningarna 1990, 1985, 1980 och 1970 (FoB 1990, etc.). Metoden har härvid varit att först söka klassa personen utgående från FoB 1990. För de personer, som inte var förvärvsarbetande eller inte var klassningsbara i någon av de ovan nämnda kategorierna, har sedan en sökning gjorts i FoB 1985 och de som då var förvärvsarbetande har getts socioekono- misk kod från denna FoB. För de sedan återstående har därefter sökning gjorts i FoB 1980 på samma sätt. I FoB 1970 är den socio- ekonomiska indelningen inte gjord på samma sätt som i senare FoB-undersökningar. SCB har emellertid utarbetat en kodnyckel som via kön och yrkeskod härleder en socioekonomisk gruppering, som motsvarar den som användes i FoB från senare år. Med hjälp av denna har slutligen en gruppering skett utifrån sökning i FoB 1970. Totalt kunde genom detta förfarande socioekonomisk kod bestämmas för av den äldre befolkningen. De personer som efter dessa sökningar fortfarande inte kunnat ges någon socioekonomisk kod har fördelats ut proportionellt på de fem socioekonomiska kategorierna i den aktuella delgruppen. Om det i kommunen inte funnits några personer i denna delgrupp har i stället använts motsvarande fördelning i kommungruppen enligt gruppindelning. De personer, som på detta sätt måst placeras ut schablonmässigt, utgörs bland annat av invandrare som invandrat efter 1990. Fördelningen på socioekono- misk grupp per kommungrupp enligt grupp- indelning framgår av nedanstående tabell. Fördelningen av befolkningen på socio- ekonomiska grupper per kommungrupp Ohälsofördelningen per socioekonomisk grupp inom respektive delgrupp (ålder, kön etc.) har skattats med hjälp av data från SCB:s undersökning av levnadsförhållanden (). Ohälsan uttrycks härvid i någon av fyra ohälsograder: full hälsa, lätt ohälsa, måttlig ohälsa och svår ohälsa. De genomsnittliga insatserna av vård och omsorg per person i respektive delgrupp och ohälsograd har bestämts utifrån empiriska data, som till en del tagits fram inom SNAC- projektet (study on Ageing and Care) och till en del genom en särskild fältundersökning i åtta svenska kommuner. Samtliga dessa kommuner deltog i den undersökning av samma slag som genomfördes för Beredningen för statsbidrag och utjämning i kommunsektorn. Genomförande och resultat av ovan nämnda undersökningar redovisas i följande avsnitt. De empiriska undersökningarna har syftat till att bestämma antalet mottagare av äldreomsorg i resp. deltagande kommun per åldersgrupp, kön, civilstånd och etnicitet samt att för dessa per- soner ge uppgift om vårdbehov – uttryckt i lämpligt mått – och vård- och omsorgsinsats. Vårdbehovet har i undersökningen uttryckts genom ett index – SNAC PADL-index – som beskriver graden av funktionsnedsätt- ning i olika avseenden. Utgående från detta index har ohälsograden enligt SCB:s system kunnat påföras (imputeras) individuellt med utnyttjande av ett material som innefattar båda indexen (jfr. Vård- och omsorgsinsatsen per grad av ohälsa i resp. delgrupp har härigenom kunnat bestämmas. Som mått på vård- och omsorgsinsatsen per delgrupp har i undersökningen använts antal personer och totala antalet vecko- timmar hemtjänst i ordinärt boende (eller särskilt boende med beslut om hemtjänstinsats, s.k. serviceboende) samt antalet per- soner i särskilt boende med heldygnsomsorg. Uppgiften på antalet personer används för att bestämma andelen personer per ohälso- grad i resp. delgrupp, som får hemtjänst resp. bor i särskilt boende med heldygnsomsorg. Med hjälp av en standardkostnad hemtjänst resp. i boende med heldygnsomsorg kan sedan beräknas kostnaden per person med resp. grad av ohälsa i resp. delgrupp. I följande avsnitt beskrivs närmare de olika material och under- sökningar som legat till grund för normkostnadsberäkningen. Härefter redovisas i nästa avsnitt det erhållna resultatet i form av normkostnaden per delgrupp och ohälsograd. 3 Underlag för beräkningarna () har gjort årliga intervju-undersökningar i syfte att beskriva välfärden och levnadsförhållandena. Dessa s.k. ULF-undersökningar har genom- förts genom intervjuer av omkring 8 000 personer , varav i åldrarna 65 med ett bortfall kring 20 pro- cent. Till intervjudata förs i ULF-undersökningen sedan olika registeruppgifter, t.ex. olika slag av inkomster. I undersökningen ingår frågor om upplevt hälsotillstånd, före- komsten av sjukdom som innebär nedsättning av arbetsförmåga eller förmåga att utföra dagliga sysselsättningar samt olika slag av rörelsehinder. På basis av svaren på dessa frågor kan ett index konstrueras som innefattar fyra grader av ohälsa: full hälsa, lätt ohälsa, måttlig ohälsa samt svår ohälsa. I syfte att få ett tillräckligt stort material har ULF-årgångarna 1996 2000 slagits samman. För de äldsta () bygger skattningarna på den s.k. Äldre- ULF-undersökningen 1988/89, som gjordes utan övre åldersgräns. Ingen uppdelning har här gjorts med avseende på etnicitet. Det bör betonas att det för de allra äldsta rör sig om mycket få obser- vationer – totalt 58 personer ingår i undersökningen. Skattningen av ohälsan per socioekonomisk grupp blir för denna åldersgrupp givetvis mycket osäker. Fördelningen av den äldre befolkningen på dessa fyra olika hälsograder enligt ULF-undersökningen framgår av tabellerna 2a och 2b nedan.