sou · GRB391d4 · 2004-01-01 00:00:00 — Den ekonomiska krisen och omstruktureringen av den slutna sjukvården förefaller vara faktorer som till stor del kan förklara den förändrade inrikt- ningen. har i samarbete med länsstyrelserna kartlagt och analyserat antalet ej verkställda dom- stols- och myndighetsbeslut inom äldre och handikappomsorgen (6 b och 6 f §§ i dåvarande socialtjänstlagen [1980:620] och 9 § lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade). Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg SOU 2003:91 (2003h), som överlämnades till regeringen , fanns det cirka 2 500 beslut enligt 6 f § SoL som inte var verkställda. För personer som var gällde de icke verkställda besluten till särskilt boende. Därutöver fanns det ett stort antal avslagsbeslut trots att kommunen bedömt behov av insatsen. revisorer har i sin granskning av hur nationella mål genomförs i kommunernas äldreomsorg uppmärksammat problemet med ej verkställda beslut och domar inom äldreomsorgen. I rapporten mål i kom- munernas äldreomsorg (revisorer 2002/03:RR4) uttalar revisorerna att man ser allvarligt på att det finns problem med ej verkställda och felaktigt fattade biståndsbeslut i hälften av landets kommuner. revisorer har med hänvisning till praxis från Regeringsrätten, bl.a. RÅ 1988 ref. 40 och RÅ 1993 ref. 11, framhållit att resursbrist inte i något fall utgör ett godtagbart skäl för avslag på ansökan om insats. Enligt 16 kap. 3 § SoL ska ett beslut om bistånd verkställas . 2002/03:30) Uppföljning av den Nationella handlingsplanen för äldrepolitiken och rapporten från revisorer konstate- rade socialutskottet (bet. 2002/03:SoU9) att det är oacceptabelt i en rättsstat att gynnande domstolsavgöranden som beslutats i laga ordning inte respekteras och att kommunala beslut inte verkställs. beslutade om ett tillkännagivande till regeringen (rskr. 2002/03:134) med innebörden att regeringen bör återkomma till rikdagen med förslag till åtgärder, på både kortare och , för att komma till rätta med problemet. Åtgärderna kan omfatta både kommunernas egen kontroll och olika åtgärder från statens sida för att tydliggöra och kontrollera samhällets åtagande för de äldre. Regeringen beslutade om direktiv (dir. 2003:93) till en utredning (S 2003:07) som får i uppdrag att analysera varför kommunala beslut inte verkställs och varför det förekommer beslut om avslag trots bedömt behov enligt socialtjänstlagen och lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Med utgångs- punkt i den analysen ska utredaren föreslå åtgärder som kan bidra till en förbättrad rättsäkerhet för enskilda. Utredaren ska vidare ta ställning till hur lång väntetid som kan anses vara acceptabel för olika typer av insatser. Uppdraget ska vara avslutat . Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg Stora skillnader mellan olika kommuner och olika landsting trots nationell lagstiftning uppgick kostnaderna för den offentligt finansierade vården och omsorgen om äldre till (Social- styrelsen 2003h). Kostnaderna utgjordes dels av kommunernas kostnader för äldreomsorg enligt socialtjänstlagen och hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen, dels av lands- tingens kostnader för hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjuk- vårdslagen till personer . Av kostnaderna utgjordes drygt 71 miljarder av kommunernas kostnader och 63 miljarder av landstingens kostnader. Mot bakgrund av tillgängliga underlag, offentlig statistik avseende vård och omsorg om äldre och eko- nomisk redovisning från kommuner och landsting, kan man kon- statera att kunskapen om till vad resurserna används och varför är mycket bristfällig. Det är därmed inte heller möjligt att besvara frågan om resurserna används på bästa sätt ur vare sig individens eller det offentligas perspektiv. Som redovisats tidigare saknas det inte visioner och målsätt- ningar i offentligt material (propositioner och betänkanden från utredningar och utskott) om vård och omsorg om äldre. Det kan vara så att mängden visioner och mål har bidragit till den bristande tilltro som finns till i första hand äldreomsorgen, men även i viss mån till hälso- och sjukvården. När det gäller äldre har det i mycket liten utsträckning diskuterats avgränsningen av vård och omsorg i för- hållande till andra politikområden. För att klara framtidens vård och omsorg om äldre behöver ett tydligt mainstreamingperspektiv tillämpas i betydligt större omfattning när det gäller flera områden i samhället. Ett samhälle för alla måste innebära att alla delar i sam- hället – myndigheter, organisationer och företag – tar hänsyn till att både antalet och andelen äldre ökar när man planerar och genomför olika verksamheter. Om detta inte sker kommer be- hoven av främst omsorg att öka väsentligt. En sådan utveckling skulle ställa helt andra krav på både ekonomiska och personella resurser på ett sätt som inga prognoser tagit hänsyn till. Tillgänglig statistik avseende både hälso- och sjukvård och äldre- omsorg visar på stora skillnader mellan olika kommuner och olika landsting både avseende kostnader och resurstillgång och resurs- utnyttjande (2002h). Det är t.ex. stor variation när det gäller andelen äldre i en kommun som får hemtjänst i ordinärt Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg boende eller bor i en särskild boendeform (2003c). Flera forskare (1989 och Trydegård 2000) har försökt härleda variationerna till skilda kommunala förutsättningar såsom befolkning, skattekraft och politisk majoritet. Några systematiska förklaringar har dock inte kunnat påvisas. Inom hälso- och sjukvården finns betydande regionala skillnader när det gäller t.ex. hur många som fick en ny höftled inopererad. Social- styrelsen (2002h) har i uppföljningar och utvärderingar konstaterat att det inte finns några rimliga förklaringar till de stora skillnaderna när det gäller kostnader, resurstillgång och resursutnyttjande. Hur ska ansvaret fördelas mellan stat, landsting och kommuner? Som framgår av bl.a. kapitel 2 och 3 är frågor om framtidens vård och omsorg om äldre inte något som berör bara de som är äldre . Vård och omsorg om äldre berör alla generationer på olika sätt. Det behövs ett brett stöd för det offentliga åtagandet inom vård och omsorg och för att skapa de ekonomiska och personella resurser som behövs för att förverkliga åtagandet. Oavsett hur beslutet ser ut om det offentliga åtagandet i fram- tiden avseende vård och omsorg om äldre, om det ska se ut som eller om det ska ha en annan omfattning eller innehåll, är det beslut som påverkar många andra politikområden och grund- läggande frågor om samhällsstrukturen. Frågor som berör ansvarsfördelning och organisation av sam- hället har alltid (och kommer alltid) diskuterats. Denna diskussion har av olika skäl tagit ny fart . Regeringen be- slutade att tillsätta en parlamentarisk utredning (Fi 2003:02) med uppdrag (dir. 2003:10) att se över strukturen och uppgiftsfördelningen inom samhällsorganisationen. Till ordförande har utsetts landshövding . Arbetet ska bedrivas i två etapper. I den första etappen ska kommittén bl.a. identifiera, belysa och övergripande analysera de samhällsförändringar som inverkar på och skulle kunna föranleda förändringar av strukturen och upp- giftsfördelningen i relationen mellan staten, landstingen och kom- munerna. I detta arbete ska kommittén utgå ifrån en övergripande beskrivning av rådande struktur och uppgiftsfördelning, där såväl brister som förtjänster med nuvarande ordning ska identifieras. Kommittén ska redovisa den första etappen i ett delbetänkande . I den andra etappen ska kommittén Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg göra en fördjupad analys och bedömning av strukturen och upp- giftsfördelningen. Kommittén ska också i de delar där den finner det motiverat föreslå förändringar. Regeringen avser att återkomma med tilläggsdirektiv för denna del av uppdraget. I direktiven konstaterar regeringen att samhället genomgår stora förändringar. Demografiska, ekonomiska och teknologiska faktorer, nya beteenden och behov, liksom EU-medlemskapet och internationaliseringen i stort, ställer samhällsorganisationen inför betydande utmaningar. Syftet med översynen är att undersöka den nuvarande samhälls- organisationens förutsättningar för att klara välfärdsåtagandena i perspektivet av de stora samhällsförändringar som genom- går och där det är motiverat föreslå förändringar med avseende på strukturen och uppgiftsfördelningen inom samhällsorganisationen. Enligt direktiven är detta ytterst ett demokratiskt uppdrag. Det gäller att ge de folkvalda organen bättre förutsättningar för att få genomslag för politiken och medborgarna bättre förutsättningar för inflytande, insyn och ansvarsutkrävande. En utgångspunkt för utredningen är att en långtgående kom- munal självstyrelse ska upprätthållas inom ramen för ett starkt nationellt ansvar för medborgarnas rätt till likvärdig välfärd i hela landet, utan att därför det yttersta ansvaret rubbas hos riksdag och regering för den offentliga verksamheten och för det politiska beslutsfattandet. Medborgarna ska även fortsättningsvis tillförsäk- ras likvärdiga förutsättningar oavsett bostadsort. En grundläggande princip för översynen är en fortsatt solidarisk finansiering av sam- hällets välfärdsåtaganden. Enligt direktiven ska kommittén särskilt uppmärksamma bl.a. följande frågor: Hur klarar kommuner och landsting sina välfärds- åtaganden utifrån demografiska, samhällsekonomiska och tekno- logiska förändringar? Hur väl anpassad är den nuvarande kommun- och länsindelningen till dessa förändrade förutsättningar? På vilket sätt har den förändrade styrningen av den offentliga verksamheten, bl.a. utvecklingen när det gäller rättighets- och ramlagstiftningen, samt nya driftsformer och samarbetsmönster påverkat de folkvalda organens möjligheter att få genomslag för politiken? I både den allmänna debatten och inom forskningen diskuteras med olika intensitet vad som ska ingå och inte i det offentliga åtagande överhuvudtaget. Utgångspunkterna varierar men berör ofta prioriteringar mellan olika samhällsområden och ålders- grupper. Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg Vad menar vi här med äldre? Med äldre avses personer i åldern vilket utgår ifrån den gräns som tillämpas i socialtjänstlagen när det gäller avgräns- ning av äldre i förhållande till andra målgrupper i lagstiftningen. Det finns dock ingen åldersgräns angiven i lagtexten. Rätten till bistånd är inte heller knuten till ålder utan bygger på en allmän for- mulering om behov oavsett orsak och att behoven inte kan till- godoses på annat sätt. Den åldersgräns som använts är den tidigare lagstadgade pensionsåldern. I det nya pensionssystemet är det även fortsättningsvis som är den nedre gränsen för när en person kan ta ut garantipension. I lagen om stöd och service för vissa funktionshindrade (LSS) och lagen om assistansersättning () finns en åldersgräns, , efter vilken en person inte kan beviljas insatsen personlig assistans. I hälso- och sjukvårdslagen finns inga åldersgränser angivna. En fråga som kan ställas i detta sammanhang är om man ska ha särlösningar för vissa åldersgrupper. Vår grundinställning är att det skulle vara önskvärt att man kunde ta bort de allra flesta ålders- gränser och använda andra kriterier än ålder vid bedömningar av behov av vård och omsorg. I de fall man har särlösningar bör man noga analysera, överväga och motivera dessa. Scenarierna visar på några olika möjligheter att arbeta med åldersgränser inom vård och omsorg. Vi anser dock att 65-årsgränsen bör behållas inom äldreomsorg tills vidare, främst av det skälet att det inte finns något annat kriterium än ålder som kan användas om samhället ska göra någon särskild avgränsning av vård och omsorg om äldre människor. Det är viktigt att 65-årsgränsen, och i vissa sammanhang , även i fortsättningen används som grund för att följa upp vård och omsorg om äldre i bl.a. den officiella statistiken. Föränd- ringar av åldersgränser gör det ofta mer eller mindre omöjligt att göra jämförelser . Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg Hur förhåller sig området till nationella mål inom andra politikområden och statliga myndigheters ansvar? Vård och omsorg om äldre regleras främst i hälso- och sjukvårds- lagen, socialtjänstlagen och lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Dessa tre lagar är olika utformade och reglerar på olika sätt vad som förväntas av det offentliga i för- hållande till den enskilde och vad den enskilde har för rättigheter. Hälso- och sjukvårdslagen reglerar landstings och kommuners ansvar för hälso- och sjukvården. Landsting och kommuner är skyl- diga att ge vård på lika villkor till hela befolkningen. Den enskilde har inga preciserade rättigheter och kan inte kräva några särskilda insatser. Det är inte möjligt att överklaga beslut. I socialtjänst- lagen regleras kommunens skyldigheter när det gäller både social- tjänsten som helhet och äldreomsorgen. Den enskilde har i vissa fall preciserade rättigheter och om han eller hon inte är nöjd med ett beslut som berör dessa kan det överklagas genom s.k. förvalt- ningsbesvär. LSS är en rättighetslag som noga preciserar kommu- nens och landstingens skyldigheter och den enskildes rättigheter när det gäller vilka personer (målgrupper) som har rätt till vissa i lagen preciserade insatser. Behovet av en politisk process som förtydligar innehållet i det offentliga åtagandet inom vård och omsorg om äldre har nästan inte alls uppmärksammats tidigare. I flera fall har regering och riks- dag haft ambitioner att förtydliga ansvaret för vård och omsorg för de äldre, men resultaten har i de flesta fall i stället inneburit nya visioner och nya organisatoriska lösningar. Inom hälso- och sjukvården finns dock ett exempel där man konkret behandlat frågor som berör det offentliga åtagandet. Prio- riteringsutredningens arbete 1995 och slutbetän- kandet Vårdens svåra val (SOU 1995:5), det efterföljande remiss- arbetet, skrivande av propositionen och riksdagsbehandlingen och arbetet med att genomföra riksdagsbeslutet har på olika sätt uppmärksammat frågor som berör vad som ska ingå i det offentliga åtagandet för hälso- och sjukvården. Ett motiv för införande av LSS, med dess individinriktade rättig- heter, var att handikappolitiken tidigare mer hade varit honnörs- ord än praktiska handlingar, mer paroller än paragrafer (prop. 1992/93:159 s. 43). Människor med funktionshinder ska inte be- höva kämpa för det som borde vara en självklarhet och inte behöva Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg känna sig utlämnade åt beslut från myndigheter och handläggare, hette det vidare i propositionen. Vilka är hindren för att bredda och fördjupa de politiska processer som formar det offentliga åtagandet inom vård och omsorg om äldre? Hindren är både kunskapsmässiga och berör grunderna för sam- hällets uppbyggnad och funktion. Dagens lagstiftningar inom vård och omsorg är till sin grund helt olika när det gäller sätten att reglera det offentliga åtagandet i för- hållande till såväl den enskilde som till det offentliga. Lagstift- ningarna har tillkommit under olika tidsperioder och med olika ambitioner och syften. Tillgången till vetenskaplig kunskap har också varierat mycket mellan hälso- och sjukvård och social- tjänsten. Inom är äldreomsorgen ett av de områden som uppmärksammats minst inom forskning . har behovet av en gemensam lagstiftning för både hälso- och sjukvård och socialtjänst, en vård- och omsorgslag, tagits upp i olika sammanhang (t.ex. SOU 1999:97, 1998a och 1999b). Diskussionen har ofta haft sin utgångspunkt i situationen för äldre människor eftersom Ädel- reformen och omstruktureringen av hälso- och sjukvården bidragit till att det blivit svårare att dra en tydlig gräns mellan äldreomsorg och hälso- och sjukvård (t.ex. dir 1997:109). En annan utgångs- punkt har varit att hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen är så olika till sin grundkonstruktion och att regler om dokumen- tation och sekretess m.m. skiljer sig åt, vilket försvårar personalens arbete. För att regering och riksdag ska kunna fatta beslut om det offentliga åtagandet för vård och omsorg om äldre skulle det be- hövas betydligt bättre kunskapsunderlag på många områden. Några exempel är: Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg hur används resurser inom vård och omsorg om äldre vad är vård och omsorg i förhållande till andra politikområden varför är det så stora skillnader mellan olika kommuner och olika landsting effekter och konsekvenser för män och kvinnor. Det handlar också om brist på politiska ställningstaganden till och regeringens ansvar när det gäller lagstiftning i förhållande till självstyrelse vad som ska ingå i det offentliga åtagandet inom vård och omsorg om äldre utvecklingen av vård och omsorg om äldre under de senaste 10 20 åren. Diskussioner om demokratiutveckling har inte uppmärksammat hur beslutsprocesser påverkar förtroendet för olika verksamhets- områden och ytterst den offentliga sektorn. Hur bråttom är det att undanröja hindren? En politisk process som syftar till att skapa förtroende i hela befolkningen på både kort och lång sikt för det offentliga åtagandet för vården och omsorgen om de äldre bör komma igång så snart möjligt. En sådan process måste omfatta både ord och handling. Däremot finns det mycket som talar för försiktighet med konkreta lösningar innan man noga analyserat effekter och konsekvenser. Om man inte lyckas med detta innebär det stora risker för att förtroendet för det politiska systemet minskar drastiskt och det inte bara avseende vård och omsorg om äldre. För att klara den utmaning som den demografiska utvecklingen innebär när det gäller att tillgodose behov av vård och omsorg om äldre enligt de nationella målen behövs ett stöd för detta i hela befolk- ningen. Om de gemensamma systemen inte klarar av att skapa detta förtroende finns ytterst en risk för att människor som kan och vill lämnar systemen och ordnar det på annat sätt. Det finns olika tidsperspektiv när det gäller vård och omsorg om äldre. För det första gäller det dagens situation med t.ex. ej verkställda beslut och långa köer till utprovning av hörapparater. När det gäller framtiden kan två tidpunkter identifieras när den demografiska utvecklingen ställer krav på hälso- och sjukvården Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg Den första kommer kring och avser främst boende, förebyggande arbete och behov av sjukvårdsinsatser som starroperationer och byten av höftleder. Behoven av mer omfattande vård och omsorg inträffar 10 , kring 2025. Vilka mätbara delmål och indikatorer kan användas för att följa förändringar? Fortsatta och utvidgade undersökningar av förtroende för och betyg på vård och omsorg om äldre bör genomföras. Som exempel kan nämnas att Statskontoret arbetar vidare med medborgarunder- sökningar och att långa serie undersökningar fortsätter. Ett sätt att mäta det är att ställa upp mätbara delmål för hur detta utvecklas. 8.2.3Förslag till åtgärder (nr 81 84) Regeringen bör ta initiativ till breda diskussioner i samhället om hur man kan tydliggöra det offentliga åtagandet för vård och om- sorg om äldre i ett samhälle där antalet och andelen äldre ökar som det offentliga åtagandet säkerställs avseende finan- siering och personalförsörjning. I vårt arbete har vi kunnat kon- statera att det finns en bred uppslutning kring att det även i fortsättningen ska vara så att samhället har det yttersta ansvaret för vård och omsorg om de äldre. Det finns t.ex. inget stöd för att lägga ett större ansvar på anhöriga för äldres vård och omsorg. Vad detta yttersta ansvar innebär måste dock diskuteras i forum som representerar befolkningen i vid mening, dvs. inte bara , och pensionärsorganisa- tionerna. Diskussionerna behöver föras på såväl nationell nivå som regional och lokal nivå då det är frågor som berör alla människor och alla nivåer i samhället. En utgångspunkt för dessa diskussioner kan vara de scenarier som presenterats i avsnitt 8.1. Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg Regeringen bör peka ut vård och omsorg om äldre som ett område för den andra etappen av . Av direktiven fram- går att regeringen avser att 2004 besluta om tilläggsdirektiv till andra etappen av arbete. Vårt material om vård och omsorg om äldre visar att detta är ett område som på flera sätt berörs av de frågeställningar som Ansvars- utredningen har i uppdrag att utreda. Vi anser därför att vård och omsorg om äldre bör bli föremål för en fördjupad analys och be- dömning av strukturen och ansvarsfördelning mellan staten, lands- tingen och kommunerna. I detta arbete är det viktigt att individ- perspektivet beaktas så att det inte enbart blir ett samhälls- perspektiv. Stärk forskningen om sambandet mellan policyutveckling och medborgarnas förtroende för vården och omsorgen om äldre män- niskor. Det finns tecken på att medborgarnas förtroende sviktar inom detta område. Kunskaperna bör därför förbättras om vilka former för den fortsatta policyutvecklingen, t.ex. genom regleringar och offentligt formulerade målsättningar, som kan bidra till ett ökat och stabilt förtroende för vården och omsorgen om äldre människor. Utveckla indikatorer för att följa upp och kvalitetssäkra verksam- heten ur olika perspektiv inom vård och omsorg om äldre. Beroende på vilket vägval man gör för framtidens vård och omsorg med utgångspunkt i bl.a. scenarierna behöver det utvecklas indika- torer för att det ska vara möjligt för olika intressenter att följa upp verksamheten. Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg 8.3Följ upp prioriteringar och utveckla prioriteringsunderlag inom vård och omsorg om äldre SENIOR 2005 föreslår: 85.Regeringen bör fortsätta att följa upp prioriteringar inom hälso- och sjukvården bl.a. mot bakgrund av bedömning att prioriteringsgrunderna inte följs när det gäller äldre personer. 86.Regeringen bör ta initiativ till ett arbete där frågor om prio- riteringar inom vård och omsorg om äldre tas upp till diskus- sion. 87.Inför individbaserad statistik inom vård och omsorg om äldre. 88.Utveckla statistiken avseende hälso- och sjukvården så att uppföljningar och utvärderingar av vården och omsorgen om äldre människor kan förbättras. 89.Utnyttja den förbättrade statistiken till mer kompletta och detaljerade analyser av hur resurserna inom vården och om- sorgen om äldre människor används. Varför är området angeläget? Tillgängliga resurser måste användas på bästa sätt Det saknas grundläggande kunskaper om hur de totala resurserna inom den offentligt finansierade vården och omsorgen om äldre, , används och vilket utfall olika insatser ger för både individ och samhälle. Det finns vissa sta- tistiska uppgifter som berör vård och omsorg om äldre som det saknas andra som får anses vara mer angelägna för att kunna följa verksamheten ur både ett individ- och ett samhälls- perspektiv. En viktig förutsättning både nu och är att tillgängliga resurser används optimalt. revisorer har granskat statens styrning av kommu- nernas äldreomsorg. Granskningen är ett led i en bredare satsning med syftet att inom olika politikområden granska hur nationella mål genomförs i kommunernas verksamhet samt effekterna av den statliga styrningen. I rapporten avseende äldreomsorgen (Riks- Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg dagens revisorer 2002/03:RR4) konstateras att ett problem när det gäller att följa upp äldreomsorgen är att det saknas analyser av resurser och resursanvändning inom detta verksamhetsområde. För att sådana analyser ska vara möjliga anförs vidare att det är en förutsättning att den nationella statistiken förbättras och blir mer jämförbar över tiden såväl nationellt som lokalt.