sou · GRB37d1 · 2004-01-01 00:00:00 — Till statsrådet och chefen för Regeringen beslutade att tillkalla en särskild utredare med uppgift att utreda konsekvenserna av ett avskaffande av åldersgränsen när det gäller offentlig ersättning till läkare enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning (LOL), till sjukgym- naster enligt lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik (LOS) samt till tandläkare och tandhygienister enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL). Utredaren skulle även utreda behovet av ändringar i LOL och LOS av förutsättningarna för privata vårdgivare att överlåta en praktik till en kollega med bibehållen möjlighet till ersättning från det allmänna för den verk- samhet som bedrivs på praktiken. Riksdagsledamoten förordnades som särskild utredare. förordnades som sakkunniga i utredningen departementssekreteraren , Näringsdepar- tementet, kammarrättsassessorn , Social- departementet, departementssekreteraren , Social- departementet samt departementssekreteraren , . Som experter i utredningen förordnades direktören , , direk- tören , , ordföranden , , ordföranden , (Tjänstetandläkarna), verk- ställande direktören , , utredaren , , utreda- ren , , avdelningsdirektören , samt förbundsordföranden , . Till huvudsekreterare i utredningen förordnades fr.o.m. kanslirådet . förordnades fr.o.m. till sekreterare i utred- ningen. Utredningen, som har antagit namnet , får härmed överlämna betänkandet Åldersgränser och ersättnings- etablering (SOU 2003:7). Till betänkandet fogas särskilda yttranden. Utredningens uppdrag är härmed slutfört. Utredningens iakttagelser om ersättningssystemet för läkare och sjukgymnaster ............................................. Åldersgränser för vårdgivares rätt till offentlig ersättning ............. Möjligheten för tandläkare och tandhygienister att utföra tandvård inom tandvårdsförsäkringen efter ....... Ersättningsetablering för läkare och sjukgymnaster....................... Förslag till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän Förslag till lag om ändring i lagen (1993:1651) om Förslag till lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning Andra aktuella utredningar...................................................... Utredningen ägarformer – vinst och demokrati...... Hälso- och sjukvårdens och tandvårdens organisation 2.1Landstingens ansvar och kostnader för hälso- och Landstingens kostnader för hälso- och sjukvården................ Skillnaden mellan vårdavtal och samverkansavtal .................. Ansvarsförhållanden och kostnader inom tandvården .......... Kostnader för tandvården........................................................ Rättslig reglering för vårdgivare med offentlig 3.1Ersättningsregler för privatpraktiserande läkare och Ersättningsregler för tandläkare och tandhygienister............ Bestämmelser om yrkesansvar och patientsäkerhet............... 3.3.1 Hälso- och sjukvårdspersonalens yrkesansvar ............ 3.3.2 Olika former för ingripanden mot hälso- och 3.3.3 ()........ 3.3.6 Tillsyn och kontrollmöjligheter i övrigt...................... Omfattningen av den offentligt finansierade privata vården samt tandvårdsförsäkringen .............................. Antalet läkare m.m................................................................... Antalet sjukgymnaster m.m. ................................................... Bestämmelser om åldersgränser och etablering i Offentligt finansierad privat öppenvård och tandvård .......... Ersättning till vårdgivare och patientavgifter......................... Regler för remisser................................................................... Offentligt finansierad privat öppenvård och tandvård .......... Ersättning till vårdgivarna och patientavgifter....................... Regler för remisser ................................................................... Offentligt finansierad privat öppenvård och tandvård........... Ersättning till vårdgivarna och patientavgifter ....................... Regler om remisser................................................................... Behovet av och viljan att fortsätta arbeta efter 67 års 6.1Hälso- och sjukvårdens och tandvårdens 6.1.1 Brist – inte bara en fråga om antal.............................. 6.1.2 Tillgången och .................................. 6.1.3 Strategier för att lösa personalbristen........................ Äldres deltagande i arbetslivet............................................... En mörk framtidsbild.................................................. Erfarenheter av äldre yrkesutövare inom hälso- och (Meddelandeblad nr 4/93) Äldre privatpraktiserande läkare och tandläkare. studie av 49 läkare och 20 tandläkare Överförskrivande läkare, en Rapport från Kvalitetsarbete bland privatpraktiker i västra 1997–2000 .............. System för att upprätthålla kvalitet och säkerhet ......... Kvalitetssystem i hälso- och sjukvården............................... Det norska regelverket om legitimation............................... Diskussion om behovet av en fast övre åldersgräns i Certifiering och ackreditering............................................... behandling av frågor om certifiering och Några jämförelser med andra yrkesgrupper......................... Utredningens iakttagelser om ersättningssystemet för läkare och sjukgymnaster ........................................... Åldersgränser för vårdgivares rätt till offentlig Frågans tidigare behandling och utredningens uppdrag...... Utredningens överväganden om konsekvenserna av ett avskaffande av åldersgränserna.............................................. 10.2.1 Konsekvenser för hälso- och sjukvårdens organisation och ekonomi.......................................... 10.2.2 Konsekvenser för personalförsörjningen.................. 10.2.3 Konsekvenser för vårdens kontinuitet och 10.2.4 Utredningens samlade konsekvensbedömning......... Utredningens överväganden och förslag om åldersgränser för vårdgivares rätt till offentlig ersättning ... Möjligheten för tandläkare och tandhygienister att utföra tandvård inom tandvårdsförsäkringen efter 70 11.2Utredningens överväganden och förslag om möjligheten för tandläkare och tandhygienisters att utföra tandvård inom tandvårdsförsäkringen efter ..................... Ersättningsetablering för läkare och sjukgymnaster ...... behandling av frågan om ersättningsetablering ..... Dagens situation i förhållande till situationen före den 1 Utredningens överväganden och förslag om ersättningsetablering för läkare och sjukgymnaster............. Ekonomiska och andra konsekvenser av utredningens Förslaget till lag om ändring i lagen (1962:381) om Förslaget till lag om ändring i lagen (1993:1651) om Förslaget till lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik................................................. Bilaga 1 Kommittédirektiv................................................. Bilaga 2 Deltagare vid hearing om (1962:381) om allmän skydd för de mänskliga rättig- Lov 2. nr. Lagen (1982:80) om anställ- Lagen (1993:1651) om läkar- Lagen (1993:1652) om ersätt- Lagen (1992:1528) om offentlig Lagen (1998:531) om yrkes- verksamhet på hälso- och sjuk- Styrelsen för ackreditering och Tandvårdslagen (1985:125) beslutade regeringen att tillkalla en särskild utre- dare med uppgift att utreda konsekvenserna av ett avskaffande av åldersgränsen när det gäller offentlig ersättning till läkare enligt lagen om läkarvårdsersättning, till sjukgymnaster enligt lagen om ersättning för sjukgymnastik samt till tandläkare och tandhygie- nister enligt lagen om allmän försäkring. I uppdraget ingick även att utreda behovet av ändringar i lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik av förutsättningarna för pri- vata vårdgivare att överlåta en praktik till en kollega med bibehållen möjlighet till ersättning från det allmänna för den verksamhet som bedrivs på praktiken. Bakgrunden till uppdraget är bl.a. beslut om att arbetstagare fr.o.m. alltid skall ha rätt, men inte skyldighet att stanna kvar i anställningen till . Som en konsekvens av den höjda åldern för avgångsskyldighet för arbetstagare höjdes även åldersgränsen för läkarvårdsersättning, sjukgymnastikersättning respektive tandvårdsersättning. Arbets- marknadsutskottet fann vid behandlingen av propositionen att åldersgränserna för att få de berörda formerna av ersättning i ett nästa steg skulle avskaffas helt. Utskottet anförde att regeringen därför bör återkomma med ett sådant förslag. Motivet bakom utskottets begäran är att det råder brist på läkare, tandläkare och annan vårdpersonal. För att fullgöra uppdraget har utredningen, förutom att ha tagit del av redan publicerat material, genomfört två enkätundersök- ningar samt en studie av behörighetsärenden i Hälso- och sjukvår- dens ansvarsnämnd (). Utredningen har vidare anordnat en hearing om patientsäkerhet samt gjort studiebesök i de nordiska länderna. Utredningen har också samrått med för regelgranskning. Utredningens uppdrag omfattar således de privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster som har rätt till offentlig ersättning enligt bestämmelserna i lagen om läkarvårdsersättning och i lagen om ersättning för sjukgymnastik. Vidare ingår i uppdraget de tandläkare och tandhygienister som utför vård inom tandvårdsför- säkringen. När det gäller de sistnämnda yrkesgrupperna omfattas både offentliga och privata vårdgivare av regelsystemet. För att som privatpraktiserande läkare eller sjukgymnast ha rätt till offentlig ersättning enligt ersättningslagarna krävs enligt huvud- regeln att vårdgivaren har samverkansavtal med . Ett samverkansavtal innebär i princip en överenskommelse mellan och den privata vårdgivaren om att han eller hon får bedriva verksamhet enligt de nationellt fastlagda bestämmelserna. Bland de läkare och sjukgymnaster som är verksamma och som har ersättning enligt ersättningslagarna finns emellertid både de som har träffat samverkansavtal med och läkare/sjukgymnaster som inte har något samverkansavtal. Olika övergångsbestämmelser gör att de ändå omfattas av lagarna. Det handlar bl.a. om läkare och sjukgymnaster som varit anslutna till eller som påbörjade sin verksamhet med etableringsfrihet. Vårdgivarna har rätt till ersättning utifrån tre arvodesnivåer; enkelt arvode, normalarvode och särskilt arvode. Därutöver finns s.k. ersättningstak för vårdgivarna. För att läkarvårdsersättning skall lämnas krävs att läkaren har specialistkompetens och bedriver mottagningsverksamhet inom sin specialitet i öppen vård för enskilda patienter. Vissa specialiteter är emellertid undantagna från rätten till ersättning. Sjukgymnastikersättning lämnas för sjukgymnastik som ges av legitimerad sjukgymnast. Vidare lämnas ersättning endast till de som bedriver privat läkarmottagning respektive sjukgymnastikverksamhet på heltid. Läkaren eller sjukgymnasten får inte heller vara anställd i något landstings hälso- och sjukvård eller i ett bolag eller annan juridisk person inom hälso- och sjukvården som har ett rättsligt bestämmande inflytande i. Läkarvårdsersättning eller sjukgymnastikersättning lämnas inte till en läkare eller sjukgymnast som vid behandlingstillfället har fyllt om inte medger något annat. Privata vårdgivare kan också få offentlig ersättning om de träffar ett vårdavtal med . Ett vårdavtal innebär att parterna själva kommer överens om verksamhetsinriktning, ersättningar, åtaganden, former för rapportering m.m. Det finns således inte några nationella bestämmelser/lagstiftning om vårdavtal. Tandvårdsförsäkringen, som är en socialförsäkringsförmån, omfattar alla som är bosatta i fr.o.m. det år de fyller . Ersättning för tandvård lämnas enligt lagen om allmän försäkring om vården ges vid en folktandvårdsklinik, en högskola där odontologisk utbildning och forskning bedrivs eller annars genom det allmännas försorg. Ersättning lämnas också om vården ges hos en enskild näringsidkare, ett bolag eller annan juridisk person, under förutsättning att vårdgivaren är uppförd på en förteckning som upprättats av den allmänna . För att bli uppförd på en sådan förteckning skall vårdgivaren antingen själv vara legitimerad tandläkare eller legitimerad tand- hygienist eller ha tillgång till en eller flera legitimerade tandläkare eller tandhygienister. Vidare krävs att vårdgivaren har F-skattsedel. En vårdgivare som avser att ge tandvård i enskild verksamhet mot ersättning enligt tandvårdsförsäkringen skall skriftligen anmäla detta till den allmänna försäkringskassa inom vars område verk- samheten skall bedrivas. Om vårdgivaren uppfyller de krav som anges i lagen om allmän försäkring skall föra upp denna på förteckningen. Om vårdgivaren avser att upphöra med verksamheten eller flytta den till en annan försäkringskassas område skall även detta anmälas till . Ersättningen utgår endast om tandvården utförts av en tand- läkare eller tandhygienist som inte har fyllt . Sammanlagt finns det ca 30 000 yrkesverksamma läkare i . Ett fåtal av dessa är verksamma som privatläkare. uppgick antalet läkare som fick ersättning enligt lagen om läkar- vårdsersättning till 1 211 st. Därtill kommer ca 580 läkare som har vårdavtal, men som har rätt att återgå till ersättning enligt lagen efter utgången av vårdavtalets giltighet. Det finns drygt 11 000 yrkesverksamma sjuk- gymnaster i . arbetade 1 564 st. med ersätt- ning enligt lagen om ersättning för sjukgymnastik. på motsvarande sätt som för läkarna ca 530 sjukgymnaster med vårdavtal. För grupperna tandläkare och tandhygienister kan, som tidigare nämnts, tandvårdsersättning utgå både för privat och offentligt producerad vård. Det fanns ca 7 600 yrkesverksamma tandläkare i . Av dessa var ca 4 300 offentligt verksamma och ca 3 300 privat- tandläkare. Det fanns drygt 2 500 yrkesverksamma tandhygienister i . Av dessa var ca 1 600 anställda i landstingen och ca 900 egna företagare eller anställda i privat verksamhet. En utgångspunkt för utredningens övervägande och förslag är att se på dessa frågor ur ett patientperspektiv. En annan utgångspunkt är regeringens inriktning att mångfalden av vårdgivare skall öka. Utredningen utgår vidare från att utredningens överväganden och förslag skall utgå från dagens system med landstingen som finansiärer och tillhandahållare av hälso- och sjukvård. De förslag som utredningen överväger måste dessutom vara förenliga med landstingens planeringsansvar för hälso- och sjukvården enligt hälso- och sjukvårdslagen och tandvårdslagen. Utredningen har med hjälp av prö- vat frågan om åldersgränserna i ersättningslagarna är åldersdiskri- minerande och står i strid med och därmed även med 2 kap. 23 § regeringsformen. Mot bakgrund av utred- ningstjänstens yttrande utgår utredningen från att så inte är fallet. Utredningens iakttagelser om ersättningssystemet för läkare och sjukgymnaster När avtal skall slutas mellan och en privat vårdgivare föredrar landstingen att sluta vårdavtal framför samverkansavtal. För den enskilde yrkesutövaren finns det emellertid problem med vårdavtal som avtalsform, bl.a. är avtalsperioden ofta kort. Det kan innebära en osäkerhet för en privatpraktiserande läkare eller sjuk- gymnast att bygga upp en praktik för en tidsperiod och sedan inte veta om man får fortsätta eller inte. för läkare och sjukgymnaster ger däremot enskilda yrkesutövare rätt att arbeta med offentlig ersättning enligt nationellt fastställda regler. Regelverket bygger på att det är en enskild indi- vid/yrkesutövare som ansluts till systemet. Följden av de olika synsätten har blivit att det sluts mycket få nya samverkans- eller vårdavtal med enskilda yrkesutövare. Nya vårdavtal handlar i huvudsak om verksamheter som lands- tingen lägger ut på entreprenad, t.ex. hela vårdcentraler. I de nordiska länderna förekommer olika system för hur den pri- vata vården är organiserad och finansierad. Även om systemen skiljer sig åt mellan länderna ger de utrymme för enskilda privata vårdgivare att verka inom systemen. Samma förutsättningar finns inte riktigt i . Under förutsättning att det finns en vilja från samhället att enskilda privata vårdgivare även skall vara en del av mångfalden av olika vårdgivare inom hälso- och sjuk- vårdssystemet, behöver enligt utredningen formerna för hur de skall kunna vara verksamma med offentlig ersättning ses över. Utredningens uppdrag är dock begränsat. Den översyn av ersätt- ningslagarna som utredningen har i uppdrag att göra handlar om två avgränsade frågor; åldersgränser och ersättningsetablering. Åldersgränser för vårdgivares rätt till offentlig ersättning En åldersgräns för rätt till ersättning infördes i ersätt- ningslagarna för läkare och sjukgymnaster . I tandvårdsförsäkringen infördes motsvarande reglering . fanns det inte några åldersgränser i de olika lagarna. Som en konsekvens av den höjda åldern för avgångsskyldighet för arbetstagare till fr.o.m. höjdes också åldersgränsen för läkarvårdsersättning, sjukgymnastikersätt- ning respektive tandvårdsersättning från till . Privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster kan efter med- givande från arbeta vidare med offentlig ersättning efter . Någon motsvarande möjlighet för tandläkare och tandhygienister att arbeta inom ramen för tandvårdsför- säkringen finns inte . Utredningen har i direktiven urskiljt tre huvudområden för den konsekvensanalys av ett avskaffande av åldersgränserna som skall göras; nämligen konsekvenser för hälso- och sjukvårdens organisa- tion och ekonomi, konsekvenser för personalförsörjningen samt konsekvenser för vårdens kontinuitet och kvalitet. och ekonomi påverkas enligt utredningens bedömning inte på något avgörande sätt om åldersgränserna skulle avskaffas. Utredningen inser naturligtvis landstingens berättigade krav på att kunna fullfölja sitt planerings- ansvar, men det handlar trots allt om ett relativt litet antal läkare och sjukgymnaster, som dessutom skall orka och vilja arbeta . När det gäller konsekvenser för personalförsörjningen kan ett avskaffande av åldersgränserna innebära ett begränsat tillskott av arbetskraft. En av vårdens stora utmaningar är också att klara personalförsörjningen. Enligt utredningens bedömning måste den situationen i huvudsak mötas med andra och mer kraftfulla åtgärder än att avskaffa åldersgränsen i de lagar som är aktuella för utredningens arbete. Ett avskaffande av åldersgränsen skulle naturligtvis öka konti- nuiteten mellan vårdgivaren och patienten. Kontinuitetsaspekten bör dock inte överskattas, eftersom en vårdkontakt ändå till slut måste brytas. Vid en samlad bedömning av vilka konsekvenser ett avskaffande av åldersgränserna skulle få anser utredningen att kvalitetsaspekten är den som måste väga tyngst. Även om majoriteten av äldre yrkesutövare inte begår allvarligare misstag kan åldrandet ändå innebära att vårdens kvalitet försämras på olika sätt. Det är också svårt för patienten att bedöma vårdgiva- rens arbete och kvalifikationer. Till detta kommer att samhället har en skyldighet att se till att skattebetalarnas pengar används på bästa sätt. Inom hälso- och sjukvårdssektorn sker hårda priori- teringar mellan olika behov. Även äldre yrkesutövares verksamhet måste prövas i detta sammanhang – de kanske inte begår någon direkt skada, men kanske inte heller gör någon större nytta. Det är således enligt utredningen inte lämpligt att äldre yrkes- utövare skall kunna arbeta med offentlig ersättning hur länge som helst utan att det – utöver dagens tillsyn och kvalitetsarbete – finns något system för att kontrollera hur de utövar yrket. Den åldersgräns som finns i lagen om läkarvårdsersättning och i lagen om ersättning för sjukgymnastik, men med möjlighet att efter prövning arbeta vidare, innebär en möjlighet för lands- tingen att pröva verksamhetens kvalitet. Utredningen har även studerat alternativ till dagens åldersgränser för att upprätthålla kvalitet och säkerhet i vården. Det handlar bl.a. om en fast övre åldersgräns för legitimationsinnehav eller certifie- ring och ackreditering. En huvudinvändning mot att ersätta dagens åldersgränser med något av dessa alternativ är enligt utredningen att systemet i så fall bör omfatta fler yrkesutövare än de som är föremål för utredningens arbete. De yrkesutövare som är aktuella i den här utredningen utgör bara en liten del av de ca 250 000 legiti- merade yrkesutövarna inom hälso- och sjukvården. Utredningen har emellertid enligt direktiven inte haft i uppdrag att utreda dessa frågor i ett större sammanhang. När det gäller de läkare och sjukgymnaster som omfattas av utredningens uppdrag bedömer utredningen att det nuvarande systemet med en övre åldersgräns i lagen om läkarvårdsersättning och i lagen om ersättning för sjukgymnastik är det mest ändamåls- enliga sättet att värna vårdens kvalitet och patienternas säkerhet. Utredningen anser att det på motsvarande sätt skall finnas en övre åldersgräns när det gäller tandläkare och tandhygienister enligt lagen om allmän försäkring. Utredningen anser vidare att tand- läkare och tandhygienister efter prövning skall kunna arbeta inom försäkringen efter det att åldersgränsen uppnåtts. Förslaget och regelverkets närmare utformning behandlas i nästa avsnitt. Detta innebär att det blir möjligt att motverka eller lindra en eventuell personalbrist för samtliga yrkesgrupper som omfattas av utredningens uppdrag genom att äldre yrkesutövare kan bli kvar på arbetsmarknaden. Bristen på vårdgivare är inte generell utan det handlar i stor utsträckning om en regional obalans eller en brist på vissa speciali- teter. Med ett individuellt prövningsförfarande blir det möjligt att åtgärda en bristsituation lokalt, som vårdens kvalitet och säkerhet kan upprätthållas. På detta vis anser utredningen att arbetsmarknadsutskottets uttalande farhågor om den framtida per- sonalsituationen kan tillfredsställas. Den nuvarande åldersgränsen är emellertid inte själv- skriven. Det torde vara svårt ur kvalitets- och patientsäkerhetsskäl att hävda att dagens åldersgräns i ersättningslagarna och i tand- vårdsförsäkringen är den bästa och att den därför bör ligga fast. Enligt utredningen är det möjligt att höja denna åldersgräns utan att vårdens kvalitet behöver påverkas. är det angeläget att inte åldersgränsen läggs så högt att dess betydelse som kontroll- station avtar. Vid en samlad bedömning har utredningen stannat för att föreslå att åldersgränsen skall höjas till när det gäller offentlig ersätt- ning till läkare enligt lagen om läkarvårdsersättning, till sjukgym- naster enligt lagen om ersättning för sjukgymnastik samt till tand- läkare och tandhygienister enligt lagen om allmän försäkring. Möjligheten för tandläkare och tandhygienister att utföra tandvård inom tandvårdsförsäkringen efter Nuvarande regelverk innebär att tandvårdsersättning inte kan betalas ut då vården utförs av en tandläkare eller en tandhygienist som nått upp till åldersgränsen, även om han eller hon verkar i ett område där det finns behov av vårdgivare. Om behovet av tandläkare eller tandhygienister inte är tillgodo- sett inom ett visst geografiskt område skall det enligt utredningens uppfattning vara möjligt för yrkesutövare som fyllt att efter individuell prövning arbeta vidare inom tandvårdsförsäkringen. Utredningen gör vidare bedömningen att – i egenskap av central förvaltningsmyndighet på området – är mest lämpat att handha frågan om undantag från åldersgränsen. Riksför- säkringsverket skall samråda med och de privata vård- givarna. Vid prövningen av ett ärende om undantag från åldersgränsen skall , förutom behovet av fortsatt verksam- het, också bedöma innehållet och kvaliteten på den verksamhet som bedrivs. beslut skall kunna överklagas hos allmän förvaltningsdomstol. Ersättningsetablering för läkare och sjukgymnaster Utredningen har enligt direktiven att ta ställning till behovet av ändringar i lagen om läkarvårdsersättning och i lagen om ersättning för sjukgymnastik när det gäller förutsättningar för privata vård- givare att överlåta en praktik till en kollega med bibehållen möjlig- het till ersättning från det allmänna, s.k. ersättningsetablering.