sou · GRB37d1 · 2004-01-01 00:00:00 — Annat för- hållande gäller vid vissa särskilda insatser, som t. ex. psykiatrisk tvångsvård. Av kommunallagen framgår att får lämna över vården av en angelägenhet, för vars handhavande särskild ord- ning inte föreskrivits, till ett aktiebolag, ett handelsbolag, en eko- nomisk förening, en ideell förening, en stiftelse eller en enskild individ. Enligt kommunallagen skall fullmäktige innan ett landsting lämnar över vården av en landstingsangelägenhet till annan se till att tillförsäkras en möjlighet att kontrollera och följa upp verksamheten. En begränsning av landstingens möjligheter att överlåta vård till annan infördes emellertid då lagen (2000:1440) om inskränkning i landstingens rätt att överlämna driften av akut- sjukhus till annan trädde i kraft. Lagen, som gällde till utgången av , innebar att uppgiften att ansvara för driften av ett akut- sjukhus inte fick överlämnas till den som avser att driva verksam- heten med syfte att skapa vinst åt ägaren eller motsvarande intres- sent. Regeringen har gett utredningen ägarformer – vinst och demokrati (S 2000:08) i uppdrag att bl.a. analysera behovet av och lämna förslag till lagändringar vilka kan komma att bli nödvändiga om ett förbud mot överlåtelse av driftsansvaret av akutsjukhus skall införas permanent. Utredningen skall lämna sitt slutbetänkande . Den offentligt finansierade privata vården finns huvudsakligen i öppenvården. Inom har emellertid drif- ten av akutsjukhuset övergått till ett privat företag. Mot- svarande har skett i med . Detta skedde innan den ovan nämnda s.k. stopplagen trädde i kraft. När ett landsting upphandlar en verksamhet från en privat vård- givare regleras förhållandet mellan och den privata vårdgivaren i ett vårdavtal mellan parterna. Privata läkare och sjuk- gymnaster kan också ingå samverkansavtal med . Ett landsting kan emellertid avstå från att teckna samverkansavtal med en privat vårdgivare. Vårdgivaren kan då inte bedriva verksamhet Hälso- och sjukvårdens och tandvårdens organisation och finansiering med offentlig finansiering. I avsnitt 2.2 redovisas utförligare skill- naden mellan vårdavtal och samverkansavtal. Hälso- och sjukvård kan även bedrivas helt i privat regi utan att något avtal föreligger med och utan inslag av offentlig finansiering. I dessa fall är vårdgivaren ansvarig för att vården bedrivs med den kvalitet och säkerhet som bl.a. föreskrivs i lag- stiftningen. Dessa vårdgivare omfattas också av tillsyn etc. Varje landsting beslutar själv om patientavgifternas storlek. Det finns emellertid i HSL bestämmelser som begränsar landstingens avgiftsuttag. För den öppna hälso- och sjukvården gäller att patientavgifterna sammanlagt får uppgå till högst . I lagen (1993:1651) om läkarvårdsersätt- ning samt i lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik stadgas vidare att patientavgifter enligt dessa lagar får tas ut med högst samma belopp som gäller för motsvarande vård inom lands- tinget. Den högsta patientavgiften för sluten vård är för varje vårddag. Landstingens kostnader för hälso- och sjukvården uppgick nettokostnaderna för landstingen för hälso- och sjukvård, exklusive tandvård, till (. Tre fjärdedelar (81 miljar- der kronor) av kostnaderna avsåg läns- och regionsjukvård och en fjärdedel () primärvård. Fördelat efter olika verksamheter gick till somatisk korttidsvård, till öppen primärvård, till psykiatrisk vård, till geriatrisk vård och till övrig verksamhet. Landstingens verksamhet finansieras främst genom landstings- skatten och statsbidrag.1 Landstingsskatten uppgick till , vilket motsvarade av inkoms- 1 Dessa medel finansierar förutom hälso- och sjukvården även annan verksamhet som landstingen bedriver, t.ex. trafik samt utbildning och kultur. Hälso- och sjukvårdens och tandvårdens organisation och finansiering Det generella statsbidraget utgjorde , av inkomsterna. Övriga bidrag uppgick till , av inkomsterna. I övriga bidrag ingår statsbidrag för läkemedel inom läkeme- delsförmånen med , av inkoms- terna, övriga specialdestinerade statsbidrag med 4,5 miljarder kro- nor, av inkomsterna samt övriga bidrag med , av inkomsterna. Patientavgifterna till hälso- och sjukvården (exklusive tandvår- den) uppgick till , vilket motsvarar av inkomsterna. Vid sidan av dessa inkomster hade landstingen också inkomster bl.a. från försäljning av verksamhet, tjänster, material och varor. 2.2Skillnaden mellan vårdavtal och samverkansavtal Vårdavtal kan definieras som sådana avtal som ingår med privata vårdgivare (fysiska eller juridiska personer) och där parterna träffar avtal om att vårdgivaren skall vara verksam med offentlig finansiering. innebär att parterna kommer överens om verksamhetsinriktning, ersättningar, åtaganden, former för rapportering, kvalitetssäkring etc. Ett vårdavtal kan ingås med en enskild privatpraktiserande yrkesutövare, t.ex. en läkare, en sjukgymnast eller en sjuksköterska. ingås avtalen med yrkesutövaren personligen och ibland är ett bolag avtalspart. Ett vårdavtal kan även ingås för att t.ex. en vårdcentral skall drivas i privat regi med offentlig finansiering. I sådana fall tecknas oftast avtalet med det bolag eller den stiftelse etc. som avser att driva verksamheten. Bolaget etc. blir i det aktuella fallet vårdgivare och har i sin tur att träffa avtal med de enskilda yrkesutövarna, i regel om anställning. Utredningen om sjukvårdsupphandling har haft regeringens uppdrag att analysera tillämpningen av lagen (1992:1528) om offentlig upphandling () på hälso- och sjukvårdstjänster där den enskilde vårdgivaren för att kunna bedriva verksamhet med offentlig finansiering är hänvisad till att träffa avtal med sjukvårds- huvudmannen. I betänkandet Upphandling av hälso- och sjuk- vårdstjänster (SOU 1999:149) gjorde utredningen bedömningen Hälso- och sjukvårdens och tandvårdens organisation och finansiering att vårdavtal skall föregås av ett upphandlingsförfarande enligt och kraven i EG-direktiven. Utredningen föreslog också att en erinran om reglerna i skall tas in i HSL och att även en definition av vad som avses med vårdavtal skall tas in i lagen. Utredningens förslag bereds inom Regeringskans- liet. Med samverkansavtal avses avtal som ett landsting träffar med en enskild privatpraktiserande läkare eller sjukgymnast där avtalets innehåll och ersättningen bestäms av lagen om läkarvårdsersättning (LOL) och lagen om ersättning för sjukgymnastik (LOS) samt i förordningen (1994:1121) om läkarvårdsersättning (FOL) och för- ordningen (1994:1120) om ersättning för sjukgymnastik (FOS). För att läkarvårdsersättning skall lämnas krävs bl.a. att läkaren har specialistkompetens och bedriver mottagningsverksamhet inom sin specialitet i öppen vård för enskilda patienter. Sjukgymnastik- ersättning lämnas för sjukgymnastik som ges av en legitimerad sjukgymnast. I kapitel 3 redovisas utförligare bestämmelserna i de båda ersättningslagarna. Vårdgivarna har rätt till ersättning utifrån tre arvodesnivåer; enkelt arvode, normalarvode och särskilt arvode. Därutöver finns s.k. ersättningstak för vårdgivarna. När det gäller justering av arvo- desnivåer, ersättningstak samt övriga förändringar i förordningarna sker i huvudsak förhandlingar mellan parterna – Landstingsförbun- det och respektive Legitimerade Sjukgym- nasters . Ett gemensamt underlag från parterna lämnas sedan till regeringen . Utifrån parter- nas överenskommelse beslutar därefter regeringen i förordningarna om taxornas utformning, ersättningstaken och ersättningsnivåerna. Utredningen om sjukvårdsupphandling gjorde i betänkandet Upphandling av hälso- och sjukvårdstjänster bedömningen att det inte – till skillnad mot vårdavtal – föreligger någon upphandlings- situation då ett landsting tecknar samverkansavtal med enskilda läkare och sjukgymnaster. Utredningen föreslog också att detta skall framgå av HSL och att en definition av vad som avses med samverkansavtal skall tas in i lagen. Utredningen anförde som skäl för sitt ställningstagande att ett samverkansavtal får ses som ett utflöde av en offentligrättslig Hälso- och sjukvårdens och tandvårdens organisation och finansiering Vid tecknande av samverkansavtal föreligger inte någon konkurrenssituation mellan olika vårdgivare eftersom alla erbjuds samma ekonomiska villkor. Som tidigare framgått bereds utred- ningens förslag inom . 2.3Ansvarsförhållanden och kostnader inom tandvården Tandvårdens motsvarighet till HSL är tandvårdslagen (1985:125, TL). Lagarna är i princip uppbyggda på samma vis med mål och krav för vården. Med tandvård avses i TL åtgärder för att förebygga, utreda och behandla skador och sjukdomar i munhålan. På motsvarande sätt som i HSL stadgas i TL att varje landsting skall erbjuda en god tandvård åt dem som är bosatta inom lands- tinget och åt vissa kvarskrivna enligt 16 § folkbokföringslagen. har vidare till följd av EU-medlemskapet ett vård- ansvar för vissa i ej bosatta personer. Om någon som vistas inom utan att vara bosatt där behöver omedelbar tand- vård skall också erbjuda sådan vård. Tandvård som själv bedriver benämns i lagen folktandvård. Trots att skrivningarna i HSL och TL är likalydande när det gäller att varje landsting skall erbjuda en god vård åt dem som är bosatta inom etc. så finns det en skillnad mellan hur ansvar uttrycks i de båda lagarna. I TL preciseras – i motsats till i HSL – ansvar för att erbjuda vissa grup- per tandvård. Det handlar om vilka grupper som skall prioriteras. Av 7 § framgår att folktandvården skall svara för tandvård för barn- och ungdomar till och med det år de fyller samt specialisttandvård till vuxna. får också erbjuda övrig tandvård för vuxna i den omfattning som bedömer lämplig. Landstingen får också på samma sätt som när det gäller hälso- och sjukvården sluta avtal med någon annan om att utföra de upp- gifter som har ansvar för. Det finns även i TL ett särskilt planeringsansvar för . skall planera tandvården med utgångspunkt i befolk- ningens behov av tandvård. Ansvaret omfattar också att patienter med särskilda behov av tandvårdsinsatser och att patientgrupper med behov av särskilt stöd erbjuds tandvård. Hälso- och sjukvårdens och tandvårdens organisation och finansiering Landstingen skall i det sammanhanget särskilt svara för uppsö- kande verksamhet bland dem som kommunen har hälso- och sjuk- vårdsansvar för, får hemsjukvård, omfattas av lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) eller är bosatta i egen bostad och har ett motsvarande behov av vård, omsorg och service som de övriga nämnda grupperna. Landstingen skall också svara för att dessa personer erbjuds nödvändig tandvård. skall vidare se till att tandvård erbjuds till dem som har behov av sär- skilda tandvårdsinsatser som ett led i en sjukdomsbehandling (TL, 8 a §). Planeringen skall även avse den tandvård som erbjuds av annan än . I TL skrivs också uttryckligen att de patienter med särskilda tandvårdsbehov som omnämns ovan skall ha rätt att välja om behandlingen skall utföras av folktandvården eller av en privat vårdgivare. I likhet med HSL finns också i TL föreskrifter om samverkan samt att ledningen av folktandvården skall utövas av en eller flera nämnder. Även bestämmelser om kvalitetssäkring behandlas på samma sätt i TL som i HSL. Tandvårdsförsäkringen, som är en socialförsäkringsförmån, omfattar alla som är bosatta i fr.o.m. det år de fyller . Tandvårdsersättning kan också i vissa fall – som en följd av EU- medlemskapet – lämnas med stöd av förordningen (EEG) nr 1408/71 samt med stöd av konventioner och överenskommelser. Bestämmelser om ersättning från staten till dem som bedriver tandvård finns i 2 kap. 3 § i lagen (1962:381) om allmän försäkring. Ersättning lämnas om vården ges av en offentlig vårdgivare eller av en enskild vårdgivare som är uppförd på en förteckning upprättad av . I kapitel 3 redovisas utförligare reglerna kring vårdgivares anslutning till försäkringen. Ersättningen lämnas enligt de grunder som anges i förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa. De belopp som lämnas framgår av tandvårdstaxan som är intagen som en bilaga till förordningen. I tandvårdstaxan görs en uppdelning mellan bastandvård samt prote- tik och tandreglering. För bastandvård lämnas ett grundbelopp för varje åtgärd, dock med undantag för undersökning av patienter mellan och . Hälso- och sjukvårdens och tandvårdens organisation och finansiering Fr.o.m. får också personer högre tand- vårdsersättning för bastandvård. Ersättningsnivån motsvarar i dessa fall i huvudsak ett och ett halvt grundbelopp. För protetik och tandreglering lämnas tandvårdsersättning när de samlade grundbeloppen under en behandlingsomgång överstiger karensbeloppet på . Reglerna om karensbeloppet, som inte gäller för avtagbara proteser, innebär att det från den tillerkända försäkringsersättningen dras innan någon ersättning från försäkringen utbetalas. Fr.o.m. infördes också ett högkostnadsskydd för äldre. Högkostnadsskyddet gäller fr.o.m. det kalenderår under vil- ket en person fyller och avser all protetik och implantat. Kostnaden för protetiska ersättningar, exklusive kostnaden för vissa material, får under en behandlingsomgång uppgå till högst . I motsats till det ovan nämnda karensbeloppet inne- bär högkostnadsskyddet således ett tak för patientens kostnader för denna typ av tandvård. En vårdgivare och en patient kan också teckna avtal om abonne- mang på bastandvård. Avtalet innebär att patienten betalar ett fast pris för all bastandvård som han eller hon behöver . Människor som har ett långvarigt och väsentligt ökat behov av tandvård p.g.a. långvarig sjukdom eller funktionshinder har rätt till ersättning med dubbla grundbelopp för all bastandvård, om vård- behovet beror på sjukdomen eller funktionshindret. I dessa fall ersätts också undersökningar även om patienten är . För protetik och tandreglering tillämpas inte reglerna om karens- belopp. betalar ut tandvårdsersättning till vårdgivaren, men ersättningen skall komma patienterna till godo genom att vårdgivaren räknar av tandvårdsersättningen från totalarvodet. Det råder fri prissättning på tandvård vilket betyder att varje vårdgivare själv bestämmer priset på den tandvård de ger. Enligt TL skall kostnaden för tandvården vara skälig med hänsyn till behand- lingens art, omfattning och utförande samt omständigheterna i övrigt. En genomförd lagändring innebär att det i TL har förtydligats att det är som skall besluta om folktandvårdens priser på tandvård. Priset på en tandvårdsbehand- ling kan alltså variera beroende på vilken tandläkare respektive tandhygienist en patient väljer. Den fria prissättningen innebär att priset för en behandling inte står i någon fast relation till det ersättningsbelopp som lämnas från tandvårdsförsäkringen. Hälso- och sjukvårdens och tandvårdens organisation och finansiering För att tandvårdsersättning skall betalas ut måste vissa behand- lingar förhandsprövas av innan de påbörjas. För- säkringskassan skall ta ställning till om behandlingen är nödvändig för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat och om försäkringen därför skall ersätta en del av behandlingskostnaden. Till skillnad från avgifterna inom hälso- och sjukvården varierar patienternas avgifter för tandvård mycket mellan olika patient- grupper. Enligt TL är tandvård för barn- och ungdomar upp till avgiftsfri. De patienter som har ett särskilt ansvar för – bl.a. patienter inom kommunernas särskilda boendeformer – är tillför- säkrade avgiftsfri uppsökande undersökning och betalar i övrigt patientavgifter enligt det avgiftssystem som gäller inom den öppna hälso- och sjukvården. Även patienter som behöver tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling betalar den avgift som gäller för öppen hälso- och sjukvård. Detsamma gäller sådana oralkirurgiska undersökningar och behandlingar som kräver tekniska och medi- cinska resurser som finns på ett sjukhus. Eftersom många inom de nämnda patientgrupperna har frikort, så kostar tand- vården inte något för den enskilda patienten. Som tidigare nämnts finns det också ett högkostnadsskydd för äldre patienter som innebär att kostnaden för protetiska ersätt- ningar, exklusive kostnaden för vissa material, under en behand- lingsomgång får uppgå till högst . För övriga patienter bestäms patientavgifternas storlek av den enskilda vårdgivarens priser, eftersom det – som tidigare framgått – råder fri prissättning på tandvård. Utredningen 2000 överlämnade sitt slutbetänkande Tandvården till (SOU 2002:53) till rege- ringen. I betänkandet föreslås bl.a.: Hälso- och sjukvårdens och tandvårdens organisation och finansiering Att landstingens ansvar skall omfatta all tandvård som är en följd av ett väsentligt ökat behov på grund av allmänsjukdom eller funktionshinder och att all sådan tandvård skall betalas med avgifter som för öppen hälso- och sjukvård. Genom detta skulle det bli ett enhetligare ersättningssystem för tandvård som har samband med sjukdom eller funktionshinder. Vissa förtydliganden i tandvårdslagen när det gäller de grupper som har ett särskilt uppsökande ansvar för (8 §). Att de som lämnar den avgiftsfria barn- och ungdomstand- vården skall få ett värdebevis som hos valfri tandläkare eller tandhygienist gäller som delbetalning för tandvårdsabonne- mang eller åtgärdsdebiterad tandvård. Beviset skall ha ett värde på . Ökat stöd för bastandvård. Förslaget innebär bl.a. att tand- vårdsersättning för undersökning införs för åldersgruppen 30– , att grundbeloppet räknas upp för undersöknings- och förebyggande åtgärder m.fl. åtgärder samt att tandvårdsersätt- ningen för förebyggande åtgärder höjs till ett och ett halvt grundbelopp för alla. Att regeringen ger i uppdrag att i samråd med vårdgivarnas organisationer utarbeta ett förslag till kredit- garantisystem. Betänkandet bereds inom . uppgick tandvårdens kostnader till . Tandvården finansieras i huvudsak av patientavgifter. Dessa utgjorde av de totala kostnaderna. Statens andel via tandvårdsförsäkringen uppgick till . En del av statens bidrag till tandvårdens finansiering () ges också via landstingen. Landstingens kostnader för de patienter som skall erbjudas tandvård inom ramen för det avgiftssystem som gäller inom den öppna hälso- och sjukvården ersätts av staten. Landstingens andel av finansieringen motsvarar av kostnaderna. Av nedanstående tabell framgår kostnadernas fördel- ning på respektive part. Hälso- och sjukvårdens och tandvårdens organisation och finansiering Tandvårdens totala kostnader . - Därav offentlig tandvård - Därav privat tandvård Tandvårdsförsäkringen (staten) Statsbidrag till landstingen för särskilt tandvårdsstöd Hälso- och sjukvårdsstatistisk årsbok 2001. I kalkylen ingår inte kostnaderna för utbildning av tandvårdsperso- nal och inte heller de indirekta kostnaderna i form av patienternas inkomstbortfall vid besök i tandvården. I sammanhanget bör också noteras att statens bidrag till tand- vården har ökat jämfört med . Tandvårdstödet tillfördes och . och framåt tillförs ytterligare . 3Rättslig reglering för vårdgivare med offentlig ersättning Som framgår av kapitel 2 kan privata vårdgivare få offentlig ersätt- ning om de träffar ett vårdavtal med . Ett vårdavtal innebär att parterna kommer överens om verksamhetsinriktning, ersättningar, åtaganden, former för rapportering m.m. Det finns således inte några nationella bestämmelser/lagstiftning om vård- avtal. I detta kapitel redovisas tidigare och gällande nationella bestämmelser för privatpraktiserande läkares respektive sjukgym- nasters rätt till offentlig ersättning i de fall vårdavtal inte har träf- fats med . Vidare redovisas de nationella reglerna för tandläkares och tandhygienisters möjlighet att arbeta inom det offentliga ersättningssystemet (tandvårdsförsäkringen). När det gäller dessa yrkesgrupper omfattas både offentliga och privata vårdgivare av regelsystemet. Redovisningen har i huvudsak begränsats till de områden som är relevanta för utredningen, dvs. åldersgränser för yrkesutövaren samt etableringsbestämmelser för privata vårdgivare. I kapitlet redovisas också bestämmelser om yrkesansvar och patientsäkerhet samt viss arbetsrättslig lagstiftning. 3.1Ersättningsregler för privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster Fr.o.m. infördes ett nytt ersättningssystem för läkarvård hos privatpraktiserande läkare. Motsvarande system infördes för sjukvårdande behandling som utfördes av privatpraktiserande sjukgymnast. Bortsett från ändringar 1985 var ersättningsreglerna i princip oförändrade fram . Därefter har de varit föremål för flera förändringar. Rättslig reglering för vårdgivare med offentlig ersättning Regler 1975–1993 Den öppna vård som bedrevs i privat regi med offent- lig finansiering enligt nationella bestämmelser skedde genom att läkarna och sjukgymnasterna var anslutna till den allmänna försäk- ringen. Enligt 2 kap. 5 § lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL) gavs ersättning från den allmänna försäkringen för läkarvård eller annan sjukvårdande behandling med anledning av sjukdom som lämnades av läkare eller sjukgymnast om dessa var uppförda på en av den allmänna upprättad förteckning. om ersättning och uppförande på förteckning fanns i läkar- vårdstaxan (1974:699) och förordningen (1976:1018) med taxa för sjukvårdande behandling, den s.k. behandlingstaxan. I läkarvårdstaxan fanns bestämmelser om anslutning till försäk- ringen samt om arvoden och patientavgifter. rådde fri etablering för privatpraktiserande läkare. En privatpraktiserande läkare som anmälde att han eller hon avsåg att följa den av rege- ringen fastställda läkarvårdstaxan fördes upp på förteckning. Det var en följd av det ändrade systemet för ersättning från sjuk- försäkringen till landstingen (den s.k. Dagmarreformen), som bl.a. innebar att landstingen fick det egentliga finansieringsansvaret för privata läkare och sjukgymnaster med offentlig finansiering. För försäkringsanslutna läkare krävdes fr.o.m. att tillstyrkte etableringen. För läkare som hade för avsikt att bedriva heltidspraktik gjordes – inledningsvis som en för- söksverksamhet som permanentades – tre undantag från kravet på tillstyrkan från . Det gällde för det första när läkare övertog en befintlig praktik från en kollega som var försäkringsansluten och den övertagande läkaren drev praktiken vidare med i huvudsak oförändrad inrikt- ning, s.k. ersättningsetablering. Det gällde också när läkare etable- rade sig på en ort inom stödområdena 1 och 2 enligt förordningen (1990:642) om regionalpolitiskt företagsstöd eller inom vissa angivna kommuner i . Det tredje undantaget avsåg läkare som vikarierade för ansluten läkare. En läkare som var anställd hos fick inte föras upp på förteckningen om läkarens veckoarbetstid var hos . Anslutningsreglerna innebar att en Rättslig reglering för vårdgivare med offentlig ersättning privatpraktiserande läkare som var heltidsanställd hos kunde vara ansluten till försäkringen (fritidspraktiker). Det fanns inga åldersgränser för rätt till ersättning. Däremot fanns två olika taxor; en normaltaxa och en särskild taxa. Den senare var något lägre än normaltaxan och gällde för anslutna läkare fr.o.m. det år läkaren fyllde . Anledningen till att ha en särskild taxa var att läkare efter betalade en särskild löneskatt i stället för sociala avgifter. Löneskatten var lägre än de sociala avgifterna. Behandlingstaxans konstruktion för sjukgymnaster motsvarade i stort sett läkarvårdstaxans. Anslutningsbestämmelserna var i prin- cip desamma med undantag för att det inte fanns någon 17 tim- marsregel. En sjukgymnast skulle för att bli uppförd på förteck- ningen – förutom att vara legitimerad – ha fullgjort viss tids tjänst- hos eller annan jämförbar tjänstgöring. trädde lagen (1993:58) om husläkare i kraft. Ett husläkarsystem skulle successivt införas i hela landet och vara fullt utbyggt vid utgången av .