sou · GRB320 · 2004-01-01 00:00:00 — Det gäller naturligtvis sådana risker som är uppenbart försäkringsbara på en marknad, men sannolikt också t.ex för arbetslöshet bara man kan hålla förekomsten av beteenden av moral hazard-typ på en kontrollerad nivå. Det är inte politiskt förtroendeingivande att ett antal månaders sjukfrånvaro på grund av benbrott skall resultera i en avsevärt sänkt livsvarig pension, speciellt inte om olyckan inträffar sent i yrkeskarriären med små möjligheter att kompensera för inkomstbortfallet. Modellen med medborgarkonton måste uppenbart ses som någon form av komplement till försäkrings- lösningarna och inte som en ersättning. Hur en sådan komplementaritet skulle kunna utformas är värt att diskutera närmare. Medborgarkontot kan sägas innebära att individen i sin egen ekonomi, och sett över livscykeln, tvingas internalisera viss kostnader som vi ansett det naturligt att täcka via försäkringar eller bidrag. Självklart innebär detta i det långa loppet att vad som måste finansieras med skatter och avgifter kan begränsas. I andra fall kan det handla om att samma ersättning från skattebetalarkollektivet ges en annan form. Det skulle exempelvis gälla om stödet till barnfamiljerna utgick i form av ett konto med dragningsrättigheter . Ett konto av den senare typen skulle heller inte behöva kopplas till pensionerna utan förutsätta att pengarna blir uttagna före t.ex. för barnet. Fördelen är att ansvar skjuts ned till de närmast berörda, vilket borde betyda en bättre ekonomisering i användandet och sannolikt billigare produktionslösningar. Att kombinera medborgarkonton med försäkringar innebär i praktiken att man inför en viss självrisk. Sådana självrisker kan naturligtvis även medborgarkonton förutan tvingas fram i system där staten tenderar att förlora kostnadskontrollen. En aktuell debatt gäller t.ex. huruvida en sjuklöneperiod av bör införas i sjukförsäkringen. Det vore här fullt möjligt att kombinera en sådan åtgärd med blygsamma kontoutbyggnader där individen så Bilaga 8 till LU 2003 att säga själv tvingades att finansiera korttidsfrånvaro upp till säg de som är arbetsgivarens ansvar. Sjuklönemomentet skulle således skjutas framåt och gälla från dagarna 10 till 60, medan den allmänna försäkringen endast svarade för de riktigt långa sjukfallen. Individen skulle under alla omständigheter bli befriad från att drabbas av en likviditetskris som följd av sjukdom. Antagligen skulle en åtgärd av detta slag skapa en bättre balans i systemet. Staten skulle inte lika uppenbart, som riskerar att bli fallet, placera sin egen gökunge i företagens budgetar. Parallellen med överföringen av läkemedelskostnaderna till landstingen ligger nära till hands. Offentlig konsumtion fördelad efter behov Det är en välförankrad uppfattning att offentligfinansierad konsumtion skall fördelas efter objektiva behov hos individerna och inte efter något annat – t.ex. betalningsförmåga eller social status. Rättvisa och precision i förhållande till politiskt fastställda behov skulle kunna lyftas upp som något av nyckelbegrepp för vad vinormalt vill skall prägla den offentliga sektorns utgiftssida. finns en debatt med rakt motsatta förtecken. saknar kanske ännu tydliga konturer, men den handlar om att marknadsmekanismer behöver användas i större utsträckning. Även här finns föreställningen att en sådan strategi skulle resultera i en bättre precision i resursutnyttjandet: Är de offentliga tjänsterna fritt tillgängliga får man ingen kontroll på efterfrågans omfattning. På olika sätt måste därför ransoneringar göras. Det heter visserligen att prioriteringen sker efter behov – men resultatet har alltför ofta tenderat att bli obalans i systemen, nyckfullheter, dålig organisation, att de som har talets gåva skor sig på de tysta och tillbakadragnas bekostnad och annat. I den fördelningspolitiska debatten hävdas t.ex. med ett mått av dåligt samvete att de med högre inkomster tenderar att överkonsumera primärvårdens tjänster i fall där låginkomsttagarna avstår från att gå till doktorn. De reglerade, starkt subventionerade systemen förutsätts kunna prioritera utifrån objektiva behovskriterier – lika för alla. Men deras förmåga att göra just det kan ifrågasättas på många områden. Skulle det i sådana fall innebära en bättre precision i resursutnyttjandet om man valde att ge brukarna en större makt – t.ex. genom att de Bilaga 8 till LU 2003 tvingades överväga sina behov och önskemål genom att betala för tjänsterna? Så skulle det naturligtvis i viss utsträckning kunna bli. Ökad avgiftsfinansiering skulle också kunna motiveras med de alltmer ansträngda offentliga finanser som kan förutses. Vi måste därför allt oftare fråga oss vad som händer när stat och kommun inte har de pengar som krävs för att leverera det som vissa medborgare – ibland mycket starkt – efterfrågar. Självklart kommer de som har pengar att på egen hand söka lösa sina problem. Det kan handla om allt från att köpa medicinska operationer i utlandet till att handla de läroböcker åt barnen som kommunen inte anser sig ha råd med. Ansvar och finansiering kommer på ett oplanerat och ogenomtänkt sätt att skjutas ut i den enskilda sektorn. Att förbjuda detta är knappast praktiskt möjligt. Men ur det jämlikhetsperspektiv som skall vägleda politiken på området innebär det stora påfrestningar. Detta är svårt. Men man kommer inte ifrån att en av den moderna välfärdsstatens allra största utmaningar antagligen handlar om att kunna skjuta ner makt, ansvar och prioriteringar djupare i systemen utan att för den skull alltför mycket behöva kompromissa med övergripande sociala mål av fördelningspolitisk karaktär. Kraften i de styrande mekanismerna behöver, där så är möjligt, komma underifrån – från faktiskt upplevda behov – och mindre i form av uppifrånstyrning och en överhets definitioner av vad folk behöver. Om inte annat tenderar det senare att leda till alltför dyra lösningar och överansträngda produktionssystem när politiken inte längre har råd att betala för allt det goda man vill besluta om. Det är i väsentliga avseenden förändrade krav som ställs på politikerna när de stora reform- och expansionsfaserna för offentlig sektor synes vara över och politiken går in i en mera förvaltande fas med mindre av utrymme att lova stora kostnads- krävande reformer. Det är tacksamt att exemplifiera från hälso- och sjukvårdens område därför att problemen där är så akut uppenbara. Vårdbehoven är i växande i och med att ny teknik gör vad som varit behandlingsmässigt omöjligt möjligt. Mer medvetna patienter ställer allt högre krav. synes hela sektorn andra hälft ha drabbats av en mycket besvärande effektivitetskris med sjunkande produktivitet som följd. Ingen skulle vilja att de dilemman som detta leder till löses genom att man kompromissar med vårdpolitikens fördelnings- Bilaga 8 till LU 2003 politiska mål om att behandla alla lika. Att privata försäkringar äter sig in i systemen och successivt tar över för stora delar av befolkningen är nog ingen bra väg ut ur ett dilemma. Men hur monolitiskt kan man göra ett system av den komplexitetsgrad och den angelägenhetsgrad för människorna som sjukvården representerar? Räcker det att hänvisa till landstingens politiskt bestämda och på medicinska grunder gjorda priori- teringar? De krafter som kommer från efterfråge- sidan är så starka att de tenderar att slå sönder ett system som inte förmår att leverera det som efterfrågas. Det måste här finnas lösningar som ligger någonstans mellan dagens toppstyrda prioriteringssystem och en ytterlighet åt andra hållet där vård- efterfrågan blir ett fritt konsumtionsval för dem som har råd och är villiga att betala. En utgångspunkt kan vara att det finns många former av efterfrågan som skulle kunna ges en hög grad av legitimitet, också i politiskt hänseende, om bara viljan funnes. Företagshälsovården skulle – med en avsevärt större kapitation från parternas sida än vad som oreglerat gäller på de flesta större arbetsplatser – kunna ta över en hel del som sköts av primärvården och från vårdcentraler. Kommunerna skulle kunna stå som upphandlare – och högst legitima efterfrågare – för många kategorier inom geriatriken och psykiatrin där man har det egentliga ansvaret för individers livskvalitet. Staten kanske skall organisera en nationell försäkring som ansvarar för vissa tunga kostnadskrävande diagnoser, typ cancervård av olika slag, där det finns behov av en nationell planering i anknytning till universitetssjukhusen. och arbetsförmedlingar kanske bör ha inom sitt ansvarsområde att upphandla rehabiliteringstjänster som också inkluderar medicinsk behandling. har klagat över att man inte får tillgång till de vårdtjänster som skulle möjliggöra en effektiv integration av deras målgrupp i det svenska samhället. Poängen med denna lista är att hävda att om bara viljan finns så finns det stora möjligheter att också på sjukvårdens område utveckla en efterfrågan som har sin grund i reella behov och där det är kraften och angelägenheten i faktiska individsituationer som styr och finansierar vårdens utveckling. Det går att inom den offentliga sektorns ram utveckla en efterfrågestyrning av annat slag och som komplement till dagens landsting. Sannolikt skulle därigenom den totala sjukvårdsnotan inte bli mindre, men låg efterfrågan är inget självändamål. Det viktiga är att vården så långt det går kan Bilaga 8 till LU 2003 utvecklas på mera likartade villkor med annan konsumtions- efterfrågan och med tydliga artikulerade kvalitetskrav hos beställarna. Precisionen i att kunna tillfredsställa faktiska behov skulle kunna ökas och nödvändiga prioriteringar skulle göras där de hör hemma. Systemen kan i ökad utsträckning styras underifrån utan att de fördelningspolitiska målen behöver bli ifrågasatta. Även om det ligger något vid sidan om denna rapports huvudtema kan det vara av intresse att reflektera något kring vad en mer efterfrågestyrd vård skulle innebära för produktionssystemens organisation.4 En ökad efterfrågestyrning förutsätter i sig inte någon privatisering av vårdproduktionen. Däremot blir det nödvändigt att långt mer än vad som gäller, decentralisera såväl det operativa som det ekonomiska ansvaret till de nivåer i organisationen som har kontakt med marknaderna. Aktie- bolagsformen är här det i många fall naturliga. Men inget hindrar att dagens landsting organiserar sig som koncerner med det yttersta ägandet över ett stort antal fristående aktiebolag. Detta är nödvändigt om verksamheterna skall kunna ta det fulla ansvaret för sin egen ekonomi och framtid när man för sin finansiering är beroende av en efterfrågan som kommer från flera olika källor. För arbetsmiljö och personalförsörjning – en akut krisfråga – är det sannolikt extremt viktigt att utvecklingen formas i enheter där ansvaret för vad som händer på såväl verksamhetens kostnadssida som dess intäktssida finns samlat i samma företags- ledningsfunktion. Med en fri organisationsutveckling under konkurrens kommer sannolikt också svårigheterna att utveckla kvalificerade beställarsystem visa sig vara ett långt mindre problem än vad det framställts som i debatten. Jobbet kommer till stora delar att utföras av producenterna själva. De kommer att vara angelägna om att kunna sätta rätt prislapp och att kunna dokumentera sina kvaliteter sett i relation till andra vårdgivare i andra landsting. Beställare som vet vad de vill se åstadkommet – t.ex. ett vårdprogram i flera led som leder till att patienten snabbast möjligt blir rehabiliterad till arbetslivet och inte bara opererad – kommer att kunna köpa just detta. Samordning och samverkan mellan vårdens professioner kommer att utvecklas inom systemet självt när detta är vad som efterfrågas. 4 Detta görs mera utförligt i Bröms, J. [2002a]. 8 Incitament och tillväxt Den för de offentliga finanserna ogynnsamma åldersutvecklingen i nästan alla ekonomiskt utvecklade länder har fått till konsekvens att man på samma sätt som i börjat ställa frågor kring den växande grupp av arbetslösa, sjukskrivna, förtidspensionerade och studerande. Bakgrunden är självklart enkel. Låter vi de grupper som ställs utanför produktionslivet växa och få sin försörjning skattefinansierad, så blir belastningen på dem som arbetar och betalar sin skatt orimligt hög. Först ut att på allvar gripa sig an problemet var som varit det land som i störst omfattning löst sina arbetsmarknadsproblem genom att förtids- pensionera. Senast har t.ex. i den s.k. lagt fram ett program vari man genom ett antal långtgående åtgärder lovar att halvera det antal personer som inte befinner sig i arbete. Det land som mest framgångsrikt förefaller ha lyckats att vända trenderna är , men då med metoder som till stora delar är oss främmande. Det hela är mycket irriterande sett med ett europeiskt och ett svenskt perspektiv. Men hur ser en fungerande svensk arbetslinje ut? Målgruppen för förändring kan vara så stor som uppåt en miljon människor, vilket naturligtvis inte är detsamma som att det finns realistiskt hopp om att nå alla . Ett första enkelt konstaterande är att alltför många människor i det moderna samhället, på många olika grunder, kommit att föredra att inte arbeta framför att ta ett jobb på de villkor och under de förhållanden som realistiskt står dem till buds. Detta är något helt annat än att de inte vill arbeta. Det vill den helt övervägande majoriteten när man frågar dem på rätt sätt. Står bara betingelserna i rimlig överensstämmelse med vissa personliga önskemål skulle de Bilaga 8 till LU 2003 drivkrafter som kommer till uttryck på marknaderna vara helt annorlunda. Just detta får dock inte innebära att vi skyggar för att lägga fokus på just den individuella viljan att arbeta i syfte att fundera över vad som kan göras för att påverka den. För det är ofta där som skon ytterst klämmer: De jobb man kan få stämmer alltför ofta dåligt med egna drömmar och förhoppningar. Med detta sagt öppnar sig en djungel av frågeställningar, problemområden och tänkbara reformstrategier. Är det drömmarna eller verkligheten det är fel på? Just nu handlar det väldigt mycket om sambanden arbetsmiljö – sjukskrivningar. Nyss var en central fråga vad som kunde göras för att bromsa arbetsgivares benägenhet att avtalspensionera och ge överflödig arbetskraft an offer they can´t refuse. är kanske den stora frågan hur det egentligen står till med arbets- och studieviljan inom gymnasieskolan, när det visar sig att i stort sett lika många ungdomar går från gymnasium till komvux som direkt från gymnasium till högskolestudier.1 Fokuserar vi på individen som den som väljer, och inte som ett offer, måste den självklara metoden bli att fundera över hur alternativ och valmöjligheter ser ut i ett individperspektiv. Det är också vad som ständigt görs när frågan om vad som kan göras åt dagens problem diskuteras. Men det är också anledningen till att man från politiskt håll gärna ryggar för just denna form av analys. Det är inte så trevligt om slutsatsen måste bli, att för att få människor att gå till ett arbete där de vantrivs och av vilket de mår fysiskt och psykiskt dåligt, så måste de av staten erbjudna försörjningsalternativen vara ännu mera motbjudande. Dessutom kan det mesta av moraliserande i frågan upplevas som malplacerat om det är så att de flesta sjuka och arbetslösa faktiskt skulle vilja arbeta – men då helst på andra villkor än vad som står dem till buds i dagens arbetsliv. Det är det förhållandet att människor i alltför stor utsträckning tenderar att känna sig som offer för omständlig- heter de själva inte anser sig kunna påverka som vi i första hand måste försöka komma åt om reella förändringar skall åstadkommas. Men det är nog löjligt att tro att detta skall vara möjligt att åstadkomma utan vare sig fungerande ekonomiska incitament eller ett viss mått av moraliserande, med innebörden att var och en har ett grundläggande ansvar för sin egen försörjning, och att vägen 1 [2002]. Bilaga 8 till LU 2003 att ta detta ansvar i de allra flesta fall måste gå över arbete. Incitament är ofta komplexa I många sammanhang är det naturligt att ställa frågor kring hur de ekonomiska incitamenten påverkas av något visst regelverk och/eller procenttal i skatte- och bidragssystemen. Det innebär naturligtvis inte att just de privatekonomiska konsekvenserna av ett visst handlande är den enda – eller ens alltid den viktigaste – faktorn bakom varför folk gör som de gör. En rimlig hypotes är att många beslut av stor ekonomisk betydelse fattas av skäl som kan se mycket olika ut beroende på vad det handlar om, i vilken situation i livet som ett avgörande skall göras och en hel del annat. Kanske är det t.o.m. så att i ett antal riktigt avgörande och strategiskt betydelsefulla beslutssituationer så är det helt andra faktorer än en rent ekonomisk lönsamhets- kalkyl som får övervägandena att tippa i den ena eller andra riktningen. Typexempel kan gälla vilken kraft och energi den enskilde eleven är beredd att lägga ned på skolarbetet under gymnasieåren, eller huruvida en person med ont i armar och leder mera passivt skall låta en process mot långtidssjukskrivning och förtidspensionering fortgå eller om han eller hon kommer att målmedvetet söka någon form av fortsatt förvärvsverksamhet. Självfallet spelar ekonomiska överväganden in i bägge dessa situationer. Något annat vore fel att argumentera för. Inte minst är det rimligt att tro att den privatekonomiska lönsamheten i ett samhällsekonomiskt önskvärt beteende har indirekta effekter på det kulturklimat och de krafter som får faktiska beslut att väga över i någon viss riktning. Det kan vara svårt för skolungdomar att utveckla sin motivation för hårda studier om de inte mer generellt förväntar sig ett ekonomiskt utbyte av att göra så. Intensiteten i kampen för att undvika passivisering och förtidspensionering påverkas naturligtvis av om man tror sig kunna leva ett ekonomiskt anständigt liv under de ekonomiska villkor som erbjuds. Det får sannolikt inte vara alltför billigt att låta bli att kämpa. Regelverken är säkerligen kulturskapande, speciellt om vi ser över längre tidsperioder. Men det hindrar inte att det som individerna själva upplever som avgörande för att de handlar på ett visst sätt kan vara helt andra faktorer än rent ekonomiska kalkyler. Många studieprestationer har säkert sin grund i att elever tycker det är obehagligt att komma hem till sina föräldrar med alltför dåliga betyg. I många avseenden styrs vi av vad som kallats svågereffekten – The brother in law- Bilaga 8 till LU 2003 effect: Man beter sig inte på ett sådant sätt att skall behöva skämmas inför sin tillkommande. Pliktmoral, omgivningens (gruppens) värderingar och egna mer eller mindre ideella intressen är säkert väl så viktiga styråror för vad som faktiskt sker ute i verkligheten som den rena ekonomiska nyttokalkylen. Det är i de flesta kretsar inte precis högstatus att vara arbetslös. Och om det skulle börja utvecklas kulturer där så är fallet måste samhället dra öronen åt sig. Tenderar vi att tänka alltför mycket i ekonomiska termer i de policyöverväganden som formar fördelningspolitiken? Vi vill svara både ja och nej på den frågan. I många typer av frågor kan det vara viktigt att det ekonomiska signalsystemet är tydligt och stimulerar till ett önskvärt beteende. I andra kan det vara väl så angeläget att söka komplettera ekonomaspekterna med andra mera kultur- och värderingspåverkande former av politik. Just nu pågår två intensiva samhällsdebatter – av högsta relevans också i ett fördelnings- politiskt sammanhang – där det är uppenbart att det inte räcker att söka förändra verkligheten enbart med mer av ekonomiska piskor och morötter. Den ena gäller den kris som skolan genomgår; den andra tendenserna att i allt högre utsträckning söka förklaringen till individuella tillkortakommanden inom arbetslivet i olika former av sjuklighet. Uppenbart behöver många fundamentala samhällsfrågor diskuteras med ett mycket bredare perspektiv än enbart som en fråga om ekonomiska incitament. Här finns också en tidsdimension i hur vi skall se på de incitament som de olika fördelningssystemen skapar. I ett kort- siktigt perspektiv kan man se faror i att arbete kanske inte lönar sig på det sätt det borde för att sjukskrivningar och arbetslöshet skall undvikas. I ett längre perspektiv kan det vara så att just förekomsten av ett rejält och tryggt försäkringssystem för dem som ser till att etablera sig på arbetsmarknaden kan vara en mycket stark drivkraft för att också söka ett fast arbete. Redan systemets existens ger i så fall incitament till ett samhällsekonomiskt önskvärt beteende. Vi skall utveckla denna duala frågeställning ytterligare i avsnittet om socialförsäkringarna. Som vi läser den politiska kartan borde det nämligen vara en mer framkomlig väg att söka stärka incitamenten att bli etablerad i arbetslivet, framför att sänka ersättningsnivåerna. Bilaga 8 till LU 2003 Ordet lär emanera från . Dess användning retar ofta personer med engagemang i socialpolitiska frågor. Tolkningen blir ju med viss obönhörlig konsekvens att det finns ett behov av att göra det ännu sämre för dem som redan har det rejält dåligt standardmässigt. står det för en problematik som det finns stor anledning att söka hålla levande i fördelnings- diskussionen – en viss ordning och reda i incitamentsstrukturerna. Att den som arbetar helst bör ha en inkomst med visst respektavstånd till den som lever på socialbidrag är det få som på rent principiella grunder ifrågasätter, men redan det är i praktiken svårt att åstadkomma utan att sätta vissa grupper av social- bidragstagare på inkomstnivåer i närheten av svältgränsen. För ensamstående med normallåga inkomster, men med flera barn att försörja, uppfylls inte kravet på respektavstånd. De måste via kompletterande socialbidrag lyftas upp till samma nivå som de skulle ha rätt till även om de inte arbetade. I dagligt tal brukar man tala om att de sitter fast i en fattigdomsfälla. Ännu omöjligare blir det naturligtvis om man föreställer sig att rätten till sjukpenning och a-kassa bör resultera i en högre standard än att bara leva på socialbidrag. Men hur bör vi då se på alla dem som inte vill närma sig och utsätta sig för dess rotande i privatekonomi och levnadsmönster, släktingars eventuella möjligheter att bidra, släktsmycken och bilar som skulle kunna säljas m.m? Skall den som sett om sitt hus bli sämst behandlad av det allmänna? Problemet är delvis olösligt. Men kanske just därför blir det särskilt viktigt att frågan om respektavstånd, och att åtminstone tecknen blir rätt i relationerna mellan olika offentliga system, lyfts fram som en av fördelningspolitikens många knäckfrågor. Det är under alla omständigheter något som politiken inte bara kan mörka inför. Det finns ett ansvar att försöka göra målkonflikterna så begränsade som möjligt. Och det bör trots allt löna sig att arbeta. Vägarna efter vilka man skulle kunna lätta på trycket måste antagligen sökas på många olika områden . Ett kan vara att i mer medvetet arbeta med temporära incitamentsprogram för att få ut bidragstagare i arbete. Även om detta kan resultera i ännu större orättvisor i fel riktning kan sådana motiveras om man tror sig nå varaktiga effekter i arbetskraftsdeltagandet. De berörda får en chans – men bara en chans. Det är framförallt genom att arbeta enligt sådana modeller Bilaga 8 till LU 2003 som man inom de amerikanska welfare-systemen nått anmärkningsvärt positiva effekter på socialbidragstagares själv- försörjningsförmåga. Självfallet finns det anledning att i första hand söka lösningar inom ramen för de generellt verkande systemen. Ett synnerligen effektivt sätt att nå resultat just i de fall där respektavstånds- problematiken är som allra störst vore att i enlighet med Familje- utredningen2 ersätta bostadsbidraget med väl tilltagna fler- barnstillägg i barnbidragssystemet, dvs. att hålla uppe inkomstnivån för en utsatt grupp utan att skapa nya marginaleffekter som begränsar det privatekonomiska utbytet av arbete.