sou · GRB323d1 · 2004-01-01 00:00:00 — Kooperativ menar att begreppet mångfald inom den offentliga sektorn tenderar att allt oftare bli likställt med olika organi- sations- och ägarformer. Detta är ett för snävt betraktningssätt. Även om det delvis handlar om ägandet, så är det snarare en mångfald av innehåll och arbetssätt som är av intresse för brukaren. För att få reell Yttranden över idébetänkande – sammanfattning och bedömning mångfald krävs det att kommuner och landsting utvecklar tydliga planer utifrån lokala behov och förutsättningar. , i läns landsting (reservation) har som grunduppfattning att svensk sjukvård behöver mer av mångfald, i synnerhet inom primärvården men också när det gäller sjukhusvården. Mångfald ger patienter och personal valmöjligheter. Mångfald ger förutsättningar för konkurrens och skapar därmed förutsättningar för kvalitetsutveckling och kostnads- sänkningar. Medicoop anser att bristen på incitament för samordning i vården är en bakomliggande orsak till att även mångfalden inom vården brister. Detta måste lösas. Vidare bör det påpekas att en mångfald av vård- givare inte nödvändigtvis förutsätter konkurrensutsättning, vilket utredningen också klargör. menar att effekterna av en utökad reglering av mångfalden måste utredas och analyseras. instäm- mer, men menar att analysen bör innefatta nuvarande lagstiftning också. Kooperativ utveckling ifrågasätter hur begreppet mångfald används inom den offentliga sektorn. Mångfald innebär inte endast olika orga- nisations- och ägarformer, utan snarare innehåll och arbetssätt. samt i (reservation) efterlyser att utredningen analyserar konsekvenser och effekter av nuvarande reglering samt framtida reglering med hänsyn till blandad finansiering. Att införa ytterligare begränsningar utöver de regleringar som finns när det gäller finansiering, krav på vårdkvalitet, informationssymmetri och skydd för vårdtagaren, är något som anser bör föregås av en särskilt utredning. I allmänhet anser att mångfald är någonting positivt. Även delar uppfattningen att det krävs fördjupning och analys av hur nuvarande lagstiftning och reglering fungerar och hur den bör utvecklas för att möta förändringar av ägarformer. kritiserar utredningen för att denna inte disku- terar hur olika ägarformer tillvaratar och utvecklar sjukvårdens perso- nal. Arbete inom enheter drivna av medför mindre infly- tande och tillfredsställelse än inom enheter drivna av privata vård- givare, särskilt i mindre personaldrivna alternativ. Risken är dock uppenbar, att stora privata vårdproducenter drabbas av samma svårig- heter som den landstingsdrivna vården. För att motverka detta behö- ver sjukvården en mångfald av producenter. Det finns, enligt , ett flertal fördelar med mångfald. En av fördelarna rör de yrkesgrupper som organiserar, exempelvis sjuksköterskor, barnmorskor och biomedicinska analyti- ker. Den ökade mångfalden innebär fler arbetsgivare. Det gör det även Yttranden över idébetänkande – sammanfattning och bedömning möjligt för personalen att själva ta över verksamheten och starta eget. Villkoren för de anställda påverkas därmed på ett flertal sätt – bättre löneutveckling, utveckling av professionen och tydligare ledarskap på arbetsplatsen. Vårdyrkets attraktionskraft har ökat. Undersökningar visar att personalen trivs bättre i entreprenadföretag än i den offentliga sektorn eftersom det där finns tydliga mål, korta beslutsvägar och större eget inflytande. är inte anställningstryggheten lika stor. för ett liknande resonemang och anser att det i det offentliga monopolet har uppstått den medarbetarbrist som finns . Endast i verklig mångfald kan det uppstå en verklig arbetsmarknad med valmöjligheter och vad det innebär när det gäller löneutveckling, inflytande etc. SBU menar att ett av de största problemen som hälso- och sjukvår- den står inför är hur den ska rekrytera personal. Den offentliga vården tycks ha tagit alltför liten hänsyn till arbetsmiljö och de anställdas krav på att kunna påverka sin arbetssituation. Lönesättningen är också en viktig faktor. Sammantaget har detta lett till att privata bemannings- företag har fått ett alltför stort inflytande över personalrekryteringen. Undersökningar visar att personalen i den samhällsstyrda vården upplever sin situation som mer frustrerande än i de privata initiativ som förekommit. för ett liknande resonemang. kritiserar utredningen för att inte ha tagit upp personalförsörjningsbehovet i förhållande till betydelsen av konkur- rens inom vården. Personalförsörjningen kommer att vara ett stort problem . Finns valmöjligheter kommer arbetsgivarna också att ha incitament till att locka personalen till sig genom att till- handahålla god arbetsmiljö, lokalt inflytande etc. Även tar upp undersökningar som visar att personalen av olika skäl trivs bättre hos privata vårdföretag. Vårdföretagarna för ett liknande resonemang. vill understryka meddelar- frihet för vårdpersonal att påtala missförhållanden som en förutsätt- ning för kvalitetssäkring. Även personal i privat verksamhet måste garanteras meddelarfrihet vilket kräver en lagändring. Även påpekar detta. 3.2.2Utredningens kommentarer i fråga om mångfald och behovet av reglering Flertalet yttranden delar utredningens bedömning att en ökad mångfald kräver en tydligare central reglering. Möjligen har stopplagen setts som norm för en sådan reglering, vilket i sin tur Yttranden över idébetänkande – sammanfattning och bedömning präglat perspektiven inte minst hos kommersiella vårdgivare och deras intressegrupper. Det landsting, som har störst erfarenhet av konkurrens- eller mångfaldslösningar, bidrar i sitt yttrande mer med polemik än med reflektion från den egna verksamheten kring behoven av samman- hållande villkor och spelregler och de utmaningar som en ny situa- tion innebär. Utredningen anser att en större mångfald av vårdgivare ställer krav på mer samordnade regelverk. Beställarkompetens och bra system för ersättning, kontroll och uppföljning av verksamheten är viktiga faktorer för en väl funge- rande vårdverksamhet oavsett vilka vårdgivarna är. Behovet blir tydligare när såväl landsting eller kommuner som kommersiella företag och organisationer utan vinstsyfte finns som vårdgivare. Ett känt och tydligt regelverk som skyddar de grundläggande målen gynnar de olika aktörerna och ökar möjligheterna till större mång- fald inom hälso- och sjukvården. Det gäller t.ex. när befolkningen i ett landsting uttrycker tveksamhet mot privata entreprenörer och alternativa driftsformer. I sammanhanget måste också landstingens och kommunernas beslutsrätt vägas in. Varje statlig reglering innebär en begränsning av det kommunala självstyret. I varje enskilt fall måste den kommunala självstyrelsen vägas mot motivet för en statlig reglering och behovet att säkra en rimlig likabehandling av medborgare i alla delar av landet. I takt med ett mer utvecklat fritt vårdval och en nationell vårdgaranti blir det än viktigare att vårdens grundläggande och generella principer gäller lika för alla i hela landet. I flera yttranden lyfts personalens situation samt personalrekry- tering fram som argument för en ökad mångfald. Viktiga aspekter i fråga om vårdens ägar- och driftsformer är personalens positiva värdering av en vidgad arbetsmarknad och tydligare ledarskap och större delaktighet i de alternativa driftsformerna. 3.3Behov av verksamhet i egen regi Ansvaret för hälso- och sjukvården delas mellan staten, landsting och kommuner. Statens ansvar utövas när formulerar mål och stiftar lagar för verksamheten. Landstingen och kommunerna ansvarar som huvudmän för att tillgodose medborgarnas behov av hälso- och sjukvården och annan omsorg. Yttranden över idébetänkande – sammanfattning och bedömning kvarstår även om uppgiften att utföra verksamheten lämnas till någon annan. Landstingen och kommunerna, i egenskap av huvudmän, ansva- rar för att entreprenören fullföljer sitt åtagande i enlighet med det avtal som träffats. Skulle denne misslyckas eller gå i konkurs är det huvudmännen som ansvarar för att en adekvat vård ändå finns att tillgå. Baserat på detta menar utredningen att huvudmännen alltid bör behålla en viss del av verksamheten i egen regi. Hur ser ni på detta: ska landsting och kommuner alltid ha en andel av verksamheten i egen regi? Resultat: 35 av yttrandena instämde i utredningens slutsats att landsting och kommuner alltid ska ha en andel av verksamheten i egen regi. Tolv yttranden delade inte utredningens slutsats. Några av dessa var främst emot en lagstiftning i frågan. I 28 fall tog man inte ställning till frågan. påpekar att privat drift inte är något självändamål. Så länge den offentliga verksamheten är välskött och verkar under konkurrens så bidrar även denna till en positiv mångfald. Praktiker- tjänst och Välfärdsföretagen menar också att det är viktigt att huvud- männen behåller verksamhet eller del av verksamhet i de fall där andra alternativ inte finns. Beställarkompetensen är ytterligare en orsak, menar . De högspecialiserade delarna inom universi- tetssjukhusen bör, enligt däremot överföras till staten. menar att huvudmännen bör bedriva verksamhet i egen regi av flera skäl, bl.a. för att få den kunskap som krävs för att upprätthålla en effektiv beställarfunktion. Samma tankegångar åter- finns hos Stiftelsen . Handikappförbunden anser att vissa gränser måste dras för hur långt privata vårdgivare ska tillåtas expandera, exempelvis genom någon form av etableringskontroll. och Hela människan pekar också på vikten av egen verksamhet för att förhindra situationer där huvudmän- nen är beroende av en enda producent. Risken finns då att huvudman- nen inte har några reella val och då tvingas acceptera dåliga anbud. kommun betonar vikten av att huvudmannen har formulerat tydliga mål för den samlade vården och tar ansvar för att hålla samman Yttranden över idébetänkande – sammanfattning och bedömning Kvaliteten måste upprätthållas både i den egna verksam- heten och i andras. läns landsting instämmer i utredningens slutsats och anser det helt avgörande i syfte att t.ex. bevara kompetens. När det gäller den öppna vården och specialistvården utanför akutsjukhusen ses ingen anledning att lagstifta om krav på egen regi då det inte nödvändigtvis är ett stort steg att återuppbygga den offentliga öppna vården om den av en eller annan anledning lagts ned. Emellertid påpekas det att den slutna vården har helt andra förutsättningar och inte kan bedömas under samma kriterier som den öppna vården. anser också att det inom vissa delar av vården, exempelvis inom områ- dena rättspsykiatri och smittskydd, bör finnas verksamhet i offentlig regi, men tycker i övrigt inte att det principiellt är nödvändig annat än för mångfaldens skull. menar att det är en förutsättning att kommuner och landsting ska kunna återta verksamheten om någon entreprenadverksamhet över huvud taget ska förekomma, och ser därför inga skäl till att detta ska regleras i lag. menar visserligen att det är lämpligt med en blandning av privata och offentliga vårdgivare inom ett landsting, men anser att det är svårt att på förhand veta inom vilka områden den offentliga regin skall bibehål- las. Därför anser även att regleringar genom låsta procentsatser eller genom lagändringar inte är nödvändiga. Kommun och landstingsförbunden anser att det i första hand är i varje kommun/landsting/region som avvägningen mellan olika drift- former måste ske. Någon nationell reglering av vilken andel av de olika verksamhetsområdena som bör bedrivas i egen regi skulle inte vara ändamålsenlig. , , och i (reservation), i (reservation) och Röda Korsets sjukhus, anser det inte, i princip, nödvändigt att den offentliga vården ska behålla en del av verksamheten, men ser gärna den offentliga vården som en del av mångfalden. Ett privat vårdmonopol är inte bättre än ett offentligt. diakonisällskap ser inte varför just sjukvården ska inneha en sådan särställning bland andra att den specifik ska säkerställas genom att en viss del av vården ska innehas av huvudmännen. Däremot anser diakonisällskap att forsknings- och universitetssjukhusen bör vara i statlig regi. kommun menar att all verksamhet i princip kan utföras av någon annan än kommun och landsting, förutsatt att huvudmännen, som har det politiska och demokratiska ansvaret, behåller beställarrol- Yttranden över idébetänkande – sammanfattning och bedömning len (uppdragsgivande, ekonomisk fördelning, övergripande priorite- ringar etc.). anser att inget talar för att /regionen med automatik är bättre lämpade för ett huvudägaransvar, förutom möjligen på grund av storlek. En bättre lösning, menar , är att först identifiera för vilka tjänster det är viktigt att ha överkapacitet, och sedan se till att det finns en generell beredskap. Utförare av samma tjänster ska med andra ord gemensamt samarbeta om det finns en risk för att ett behov inte tillgodoses. En annan viktig aspekt är kostnaden för överkapaciteten. Vad är den värd och vilka moraliska implikationer har den i relationen skattebetalare – politiker. ifrågasätter även huruvida /regionen ska ha huvudansvaret för forskning och utbildning. Även här är lands- tinget/regionen inte heller med nödvändighet bäst lämpad. Beställar- nätverket tar vidare upp frågan om hur det påverkar kompetensen och hur det påverkar förutsättningarna för konkurrens när som ägare beslutar sig för att sälja en del av vården, eller som beställare bestämmer sig för att konkurrensutsätta? Medicoop anser inte att det ligger något självändamål i att driva vård i offentlig regi, men tycker likväl att den offentliga vården bäst kan organisera sjukvårdens bas. Medicoop tror att den offentliga vården blir bättre av mångfald. Däremot menar att det inte alltid är möjligt att, av olika skäl, i praktiken driva parallell offentlig verksam- het. Att offentlig vård skulle behöva driva sin egen verksamhet i händelse av att en entreprenör skulle misslyckas i sitt uppdrag, är inte heller nödvändigt. En enkel lösning enligt Medicoop är att det offent- liga endast tar över personal och verksamhet från entreprenören. Förutsättningen för detta är givetvis att anställningsfrågor och arbets- givaransvar sköts korrekt. Medicoop påpekar också vikten av lika ekonomiska villkor. En icke offentlig aktör är alltid i underläge ekonomiskt då resurser utöver den egna verksamhetens inte kan tillfö- ras, något som det offentliga har möjlighet till. Vidare anser Medicoop att politikerrollen måste klargöras. Det är viktigt att politikerna kontrollerar och följer upp att vårdtjänster som utförts med samhälls- finansiering håller måttet. påpekar vikten av att vårdkedjan fungerar, oavsett vilken vårdnivå eller vilka vårdgivare det handlar om. 3.3.2Utredningens kommentar kring frågan om behov av verksamhet i egen regi Flertalet yttranden instämmer i stort i utredningens åsikt att vård- huvudmannen bör behålla viss verksamhet i egen regi. Yttranden över idébetänkande – sammanfattning och bedömning egen regi bidrar till att upprätthålla och utveckla beställarkompe- . Egen verksamhet ger bättre beredskap att återta verksamhet om en entreprenör misslyckas och inte klarar de krav som upp- handlingen byggde på. Verksamhet i egen regi bidrar i sig också till mångfald. Att procentuellt eller på annat sätt ange normer, tak eller golv för andelar av olika driftsformer avvisas. Förhållanden och villkor varierar både över tiden och mellan skilda delar av landet 3.4Organisationer utan vinstsyfte, OUV Organisationer utan vinstsyfte har i mycket liten grad etablerat sig som vårdgivare när landsting och kommuner erbjudit privata vårdgivare att genom vårdavtal svara för delar av gemensamt finansierad vård och omsorg. Entreprenadernas omfattning, krav på garantier och betalnings- rutiner från landsting och kommuner liksom svårigheter med kapitalförsörjning är exempel på hinder för organisationernas medverkan i vården. En tydlig och av alla känd associationsform för verksamhet utan vinstsyfte, stöd till forskning, utvecklingsarbete, utbildning och samordning mellan olika typer av organisationer är andra möjliga insatser för att förbättra villkoren för denna typ av vårdgivare. Finns anledning att inom vård och omsorgsverksamhet särskilt främja organisationer utan vinstsyfte som vårdgivare? Resultat: 36 yttranden instämmer i utredningens slutsats att sådana verksamheter behöver främjas. Fem yttranden var i viss mån posi- tiva och i viss mån negativa till utredningens bedömning. 10 var negativa och 24 tog inte ställning i frågan. Kooperativ utveckling anser vidare att just kooperativ och därmed ekonomisk förening fungerar väl som form för vård utan vinstsyfte. Kooperativens nära relation mellan anställda, brukare och anhöriga för ett reellt inflytande och kvalitetssäkring och är ett sätt att Yttranden över idébetänkande – sammanfattning och bedömning bibehålla och utveckla den offentliga sektorns värderingar om demo- kratisk styrning, solidaritet och vård efter behov. Kooperativ ling delar därför utredningens uppfattning och tillhandahåller ett antal förslag på sådana insatser. Några exempel är: information och andra attitydförändrande insatser förändringar i lagstiftningen () ökade resurser för t.ex. rådgivning är av samma åsikt som utredningen och pekar särskilt på problemet med att dagens upphandlingsform passar kommersiella företag bättre än icke vinstsyftande aktörer. menar att stöd till privata vårdgivare utan vinst- syfte kan bidra till mångfalden, men varnar för att sådana åtgärder kan leda till en snedvridning av konkurrensen till nackdel för andra företag och verksamhet i sjukvårdshuvudmännens egen regi. anser att effekterna bör utredas närmare. diakonisällskap anser att om målet är att ha fler organisationer utan vinstsyfte (OUV) så finns inget annat sätt än särskilt stöd. Framförallt hittas svårigheterna i samband med kapitalbildning. För att kunna satsa på den typen av investeringar som krävs, måste avtalen med den offentlige beställaren vara långsiktiga. instämmer i utredningens slutsats och pekar på ett antal både kortsiktiga och långsiktiga åtgärder. Kortsiktigt behövs en översyn av regelverket, associationsformerna och bristen på riskkapital. Långsiktigt handlar det om attitydförändringar. För att komma tillrätta med problematiken att komplicerade upphandlingar konkurrerar ut mindre vårdtagare, anser , att jämförelserna skall avse kvalitet, tillgänglighet m.m. och inte kostna- der. En given kostnad kan vara gemensam utgångspunkt för anbuden. Röda Korset anser att idéburet arbete berikar och utvecklar vården. Sådant arbete behöver stöd, både ekonomiskt och idémässigt. Stödet måste dock vara kopplat till det mervärde som vårdgivaren tillför. Att främja privata vårdgivare utan vinstsyfte får inte bli ett självändamål. anser också att tillgången till kapital är avgörande för möjlig- heten att bedriva verksamhet. Det är också viktigt enligt , att lagstiftningen garanterar att reella möjligheter finns för små företag att åta sig uppdrag. Medicoop vill tillägga följande områden som viktiga när det gäller stöd till OUV. bättre information från försäkringskassa, a-kassa och skattemyn- dighet minska klyftan mellan politiker och tjänstemän Yttranden över idébetänkande – sammanfattning och bedömning kompetent upphandling – längre avtalsperioder förankring – rådgivning. anser det särskilt viktigt att ge stöd till och öka möjligheterna att driva patientkooperativ vård. Ett antal problem identifieras. Lagen om offentlig upphandling (), de korta tidsper- spektiven och det faktum att den patientkooperativa vården bygger på styrning från förtroendevalda som inte alltid kan klara de administra- tiva rutinerna etc. som krävs vid upphandling och drift, är några exem- pel. kommun ser gärna att icke-vinstdrivande aktörer tar ett ökat ansvar och vill därför särskilt understryka kapitalförsörjningsfrågan. Delvis positiva, delvis negativa ställer sig mycket negativa till särskilt stöd i samband med upphandling. Valet av entreprenör ska grundas på förut- sättningarna att fullfölja uppdraget. Vårdens innehåll, kvalitet och kostnader har därför en avgörande roll. Däremot anser att åtgärder som syftar till att ställa alla offentligt finan- sierade vårdgivare på en mer jämställd nivå kan vara motiverat. Kapi- talförsörjningen skulle kunna underlättas genom exempelvis skatte- avdrag för gåvor och donationer. anser visserligen att vården ska drivas i offentlig regi och att det därför inte ska finnas något särskilt stöd för några privata vårdgivare som konkurrerar med det offentliga. Däremot anser Väns- terpartiet att OUV är att föredra framför vinstsyftande företag och kan i valet mellan dessa tänka sig ett visst stöd till de förstnämnda. Kooperativ bör exempelvis ges en särställning. Spenshult menar att grundsynen ska vara att alla ska behandlas efter samma regelsystem. Finansieringskällan pekas ut som det största problemet. För att kapitalet ska söka sig till denna sektor behövs åtgärder som exempelvis skatterabatter vid donationer. instämmer i detta. avvisar alla konkurrensbegränsande lagar och regler. Sådana gynnar varken patienter eller skattebetalare. I praktiken, menar , innebär det att ett stöd skulle medföra mindre effektiva driftformer och företag. Stiftelsen tycker principiellt att villkoren bör vara lika för alla. Dessutom bör alla söka vinst i någon form. Att denna inte skulle vara utdelningsbar är en sak, men att den används för återinve- stering och stabilitet är en annan. läns landsting ser inte skäl till att generellt sätt främja privata vårdgivare utan vinstintresse. Kvalitet och långsiktighet är de utgångspunkter som primärt ska styra vårdgivarval. Yttranden över idébetänkande – sammanfattning och bedömning stryker läns landsting vikten av frivilligarbete, något som enligt dem bör stödjas i större utsträckning. Välfärdsföretagen anser för det första att risken för snedvridning är stor och betonar dessutom att det inte finns några skäl för att inom hälso- och sjukvården särskilja mellan företagsformer. Att diskrimi- nera företag som delar ut vinst, strider dessutom mot EG-rätten. i (reservation) anser att gynnandet av vissa driftsformer ekonomiskt eller på andra sätt sätter marknads- mekanismerna ur spel och vilket påverkar kvaliteten inom verksam- heterna negativt. menar att icke vinstdrivna verksamheter, så som kooperativ har stora fördelar i förhållande till vinstdrivande verksam- heter. I kooperativ är vinsten till för att utveckla verksamheten, inte ett mål för värdetillväxt eller avkastning. Den lokala förankringen och demokratiska styrformen ger både de äldre, de anhöriga och persona- len större möjligheter att påverka sin situation. ser gärna att kooperativ, ideella företag och så kallade non-profitföretag såväl som privata före- tag producerar skattefinansierade välfärdstjänster. Hela människan instämmer med vikten av att en tydlig associa- tionsform. efterlyser forskning när det gäller OUV och efterlyser ett tydligare regelverk så att mer hänsyn tas till ideella organisationer. ser på frågan som i första hand en när- ingspolitisk fråga. 3.4.2Utredningens kommentar i fråga om stöd till organisationer utan vinstsyfte, OUV Yttranden redovisar en positiv till hållning till värdet av OUV inom ramen för vård och omsorg, men också principiella invändningar mot regler som t.ex. vid upphandling utesluter eller missgynnar företag som drivs med vinstsyfte. I följande avsnitt tar utredningen upp bedömningar i fråga om organisationer utan vinstsyfte kopplat bl.a. till frågor om upphand- ling, som aktualiserats i många yttranden. Vårt samhälle utvecklas mot en ökad etnisk, religiös och kultu- rell mångfald och där finns behov att stärka medborgarnas delak- tighet i vårdfrågor och att förbättra möjligheterna för komplette- rande frivilliga insatser. Här har organisationer utan vinstsyfte Yttranden över idébetänkande – sammanfattning och bedömning särskilda kvaliteter att tillföra.