sou · GRB391d6 · 2004-01-01 00:00:00 — Prioriteringsbedömningar kan göras på olika samhällsnivåer (t ex lagstiftning, politiska resurstilldelningar (stat, landsting, kommu- ner), utformande av regelverk i enskilda verksamheter, enskilda handläggares och vårdgivares beslut) och mellan olika samhälls- sektorer, verksamheter och insatser. I det här sammanhanget kan vi särskilja flera prioriteringsval mellan olika samhällssektorer, verk- samheter och insatser. Följande frågor ger exempel på sådana val: 1.Hur skall vi prioritera mellan satsningar på olika samhälls- sektorer och politikområden, som t ex barnomsorg, grund- skola, högre utbildning, forskning, kultur, försvar, rättsväsen- de, trafik, miljöfrågor, regional utveckling och balans, bostäder, sjukvård, omsorg och service för äldre respektive funktions- hindrade samt socialt arbete? 2.Hur skall vi prioritera mellan insatser som ger bättre livs- kvalitet för stora grupper och därmed kan ha goda (före- byggande) folkhälsoeffekter och direkta vård- och omsorgs- insatser? 3.Hur skall vi prioritera inom äldreomsorgen mellan insatser för (ett mindre antal) personer med stora och akuta vård- och omsorgsbehov och förebyggande insatser respektive insatser för (ett större antal) personer med små omsorgsbehov? 4.Hur skall vi prioritera mellan insatser som främst är av kate- gorien service eller social omsorg och insatser av kategorin (högteknologisk) sjukvård? 5.Hur skall vi prioritera mellan olika typer av verksamheter (särskilt boende, öppen hemtjänst etc.) och mellan olika typer av insatser inom äldreomsorgen? 6.Hur skall vi prioritera mellan olika sjukvårdsinsatser? Mellan att försöka rädda livet på svårt sjuka patienter – genom t.ex. transplantationer och intensivvård – och insatser som avser att lindra smärta och obehag, t.ex. höftleds-, knä- och starropera- tioner? Etik för politik med äldrepolitik som exempel 7.Hur skall vi prioritera mellan olika patienter och vårdtagare, t.ex. om det är en otillräcklig tillgång på organ för transplan- tation eller om det är ont om resurser för en plats på ett särskilt boende? 8.Hur skall vi prioritera mellan olika perioder och faser i livet eller mellan olika åldrar vad gäller sådant som utbildnings- möjligheter, fritidsverksamhet, service, omsorg respektive sjuk- vård? 2.2Etik för insatser och etik för prioriteringar När vi ställs inför sådana prioriteringsfrågor kan vi backa till frågan om varför det överhuvudtaget bör finnas verksamheter och insatser av det slag som nämns i ovanstående frågor. Varför skall vi be- kymra oss om äldre personers villkor och vilken vård och omsorg de får? Varför skall vi ha offentliga verksamheter som bedriver sådant som vård, omsorg och socialt arbete? I förra kapitlet gick vi igenom ett flertal etiska värden och normer som utgör argument för sådana insatser. Dessa olika svar kan kombineras på olika sätt och grupperas på olika nivåer. Några av dessa värden och normer tycks också ha en relevans för priorite- ringsbedömningar. Den struktur som användes i förra kapitlet ut- görs av tre argumentnivåer. Grundtanken är att argument på första nivån som kan kallas förstahandsnivå kan stödjas med argu- ment på nästa nivå, en argumentativ mellannivå. Den tredje nivån utgörs av mera grundläggande etiska ståndpunkter som kan ge stöd för värden och normer på de två första nivåerna. Vi gör inte en ny genomgång av dessa värden för en priori- teringsdiskussion, men den schematiska översikter återges här på nytt. De skuggade fälten ger förslag på värden och normer som tycks ha särskild relevans för prioriteringsbedömningar. För be- skrivningen av dessa positioner hänvisar vi till förra kapitlet. Etik för politik med äldrepolitik som exempel SOU 2003:91 Schematisk översikt 7: Etiska värden och normer för prioriteringar ETISKA VÄRDEN & NORMER PÅ FÖRSTAHANDSNIVÅ Välfärd: Resurser för (Social) Rättvisa bedömd utifrån: trygghet & ett gott liv ETISKA VÄRDEN & NORMER PÅ MELLANNIVÅ ETABLERADE NORMER FÖR INSATSER & min nästa – Konsekvensetisk bedömning: Vilken handling, praxis eller regel ger sannolikt de bästa konsekvenserna? Beakta konsekvenser för alla Beakta främst konsekvenser för berörda (utilitarism) vissa personer eller grupper av de berörda (partikularism) Egenvärdes-/behovsbedömning med tre huvudalternativ för människans väl/ det goda livet egenvärden, som t ex: kärlek, livsglädje, frihet, kunskap & Människovärdesprincipen: Varje människas höga, lika, givna och (gentemot övriga naturen) överordnade värde I detta kapitel skall vi ytterligare utveckla beskrivningen av en kon- sekvensetisk bedömning av människans väl, som en bakgrund för att bedöma prioriteringsfrågor. Dessutom skall vi aktualisera en specifik princip som knyter an till människovärdesprincipen. Den kan betecknas som en skademinimeringsprincip och kan utgöra en restriktion för en konsekvensetisk bedömning, inte minst i sam- band med prioriteringar. Dessutom gör vi några kommentarer till de prioriteringsprinciper som anges av utredningen svåra val (SOU 1995:5) och som utgör en officiell etisk plattform för prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Temat etik och prioriteringar är ett komplicerat och svåröver- blickbart område, och det har gjorts viktiga arbeten om priorite- ringsfrågorna inte minst genom Prioriteringsdelegationen (Priori- teringar inom vården, SOU 2001:8) och PrioriteringsCentrum i Etik för politik med äldrepolitik som exempel Detta kapitel har främst ambitionen att ge några kom- mentarer till prioriteringsfrågorna mot bakgrund av den översikt över värden och normer som gjorts i det första kapitlet. På en retorisk nivå kan vi ange att riktmärket för prioriteringar bör vara människans väl. Vi bör med andra ord genomföra åtgärder, satsa resurser och utforma regelverk på ett sådant sätt att kon- sekvenserna blir maximalt bra för alla som är berörda. Vi kan då skissera några olika moment i en idealtypisk konsekvensetisk be- dömning. I första hand handlar det om att ta ställning till följande frågeställningar (och vi bygger in aspekter av den skademinime- ringsprincip som förklaras längre fram i kapitlet): Vad gäller om situationen, med avseende på de olika parter och personer som är berörda? 2.REGEL-, PRAXIS- OCH HANDLINGSALTERNATIV? Vad går att göra i den här situationen? Vilka regler, vilken praxis och vilka handlingar är möjliga? Möjliga konsekvenser av respektive regler, praxis och hand- lingar? Kortsiktiga respektive långsiktiga konsekvenser? Hur stor sannolikhet har de olika möjliga konsekvensutfallen? Vilka personer och grupper kan bli berörda av de olika kon- sekvensutfallen? Finns det risk för att särskild stor skada drabbar någon (skade- minimeringsprincipen - förklaras senare i kapitlet)? 6.EGENVÄRDEN OCH INSTRUMENTELLA VÄRDEN? Vilka värden kan utvecklas eller är hotade i den situation det gäller? Hur berörs egenvärden och livsmål som kärlek, livsglädje, fri- het, kunskap och existentiell självförståelse? Etik för politik med äldrepolitik som exempel Vilka instrumentella värden som till exempel välfärd, hälsa, trygghet, värdighet, självbestämmande, rättvisa, jämlikhet och demokrati är aktuella? Finns det mänskliga och medborgerliga rättigheter som är hotade av eller särskilt kommer till uttryck i några regel- och handlingsalternativ? 7.SUMMERING OCH BESLUT? Vilka regler, vilken samhällspraxis och vilken handling ger sannolikt de långsiktigt bästa sammanlagda konsekvenserna för de personer som är berörda (med beaktande också av skademinimeringsprincipen)? Naturligtvis genomför vi sällan eller aldrig en prövning med denna sekvens av bedömningsnivåer. Bedömningar har en mera blandad karaktär och ibland är vissa steg självklara. Men det är frågeställ- ningar av det här slaget som mer eller medvetet ingår i vårt tanke- repertoar när vi gör etiska bedömningar, inte minst i fråga om prio- riteringar. En strukturerad översikt av det slaget visar att det kan vara fråga om olika typer av oenighet om vi inte är överens vid en konse- kvensetisk bedömning om vad som leder till människans väl. Vi kan göra olika bedömningar av hur sannolika olika konsekvenser är för olika berörda personer. En annan form av oenighet kan handla om vilken eller vilka av de berörda personerna som vi (främst) bör ta hänsyn till. Finns det någon person eller personkategori som riskerar att skadas eller få väsentligt sämre villkor? För det tredje kan vi vara oense om hur värdefulla (eller skadliga) dessa konse- kvenser sammantaget är. Den typen av oenighet kan gå tillbaka på att vi framhåller olika egenvärden eller rangordnar dem på olika sätt. Oenighet om sannolikheten av olika utfall handlar om olika empiriska bedömningar. Frågan är hur det faktiskt kommer att gå om vi handlar på ett visst sätt, utformar en viss praxis eller vissa regler. Det är inte fråga om direkta etiska bedömningar, även om de har etisk relevans. Men om vi är oense om vilka personer vi särskilt bör uppmärksamma och hur vi skall värdesätta olika konsekvenser, så handlar det om en direkt etisk oenighet. Etik för politik med äldrepolitik som exempel Hela uppmärksamheten på människans väl och intresset för att ge människor möjligheter att erfara ett gott liv förutsätter att vi bejakar människans värde. Men människovärdesprincipen kan möj- ligen också ge restriktioner för hur en konsekvensetik skall tilläm- pas. En sådan tänkbar restriktion kan utgöras av en skademinime- ringsprincip. Goda effekter för många kontra lidande för ett fåtal En vanlig kritik mot en konsekvensetisk bedömning går ut på att den bara beaktar sammanlagd (eller genomsnittlig) effekt och i vissa situationer får svårt att ta hänsyn till hur en enskild person påverkas av en handling. Utilitarismen kan leda till bedömningar som innebär att en handling är rätt även om vissa personer blir mycket hårt drabbade, om detta ändå är den handling som sam- manlagt för flertalet ger bäst konsekvenser. Denna invändning kan bemötas på olika sätt. En möjlighet är att ifrågasätta om sådana situationer verkligen förekommer, som drabbar ett fåtal enskilda personer mycket hårt och ändå gynnar resten så mycket att det sammantaget ger de bästa konsekvenserna. Är det inte i så fall troligt att det är fråga om kortsiktiga kon- sekvenser och att utfallet blir annorlunda på ? Detta försvar för utilitarismen tycks förutsätta att det finns ett slags moralisk mekanism i samhällslivet, som till exempel innebär att en majoritet i det långa loppet inte kan vinna på att förtrycka eller nonchalera en minoritet eller ens en mycket liten grupp. Majorite- ten kommer förr eller senare att förlora på detta. Ett annat sätt att bemöta invändningen är att komplettera eller modifiera utilitarismen med en specialregel om att man utöver att räkna med sammanlagda eller genomsnittliga effekter även måste fråga om vissa enskilda personer riskerar att bli drabbade och lida allvarlig skada av en handling. Ett liknande resonemang kan också tillämpas med avseende på människor som har stort behov av vissa insatser för att överhuvudtaget vara delaktiga i ett socialt liv, till exempel en gravt funktionshindrad persons behov av assistans. Vi frågar alltså efter en princip som tar hänsyn till risken att enskilda drabbas hårt och att vissa människors behov inte beaktas. Det är en princip som kan vara ett observandum och utgöra en Etik för politik med äldrepolitik som exempel restriktion vid en konsekvensetisk bedömning av de samlade effek- terna. Om en sådan specifik skademinimeringsprincip skall vägas in i en utilitaristisk konsekvensetisk bedömning tycks utilitarismen tappa i precision. Man kan hävda att en sådan ad hoc-regel visar att utilitarismen inte är ett särskilt bra alternativ. En annan bedömning är att en sådan modifiering ger den bästa versionen av utilitarismen, även om avvägningen mellan dessa två principer sammanlagt bästa konsekvenser och hänsyn till personer, som är eller riskerar att hamna i särskild utsatta situationer knappast kan ges en dis- tinkt innebörd. Det finns naturligtvis filosofiska komplikationer med och invändningar mot alla etiska positioner, men det bör inte hindra oss att utarbeta modeller och positioner som ger oss rikt- linjer för hur vi bör handla. 2.5Principer i svåra val (SOU 1995:5) Människans värde och väl och flera av de värden och normer som hör samman med dessa positioner har relevans för olika prio- riteringsbedömningar. Människovärdesprincipen innebär att alla i grunden har samma värde och samma rätt. Prioriteringar får alltså inte göras utifrån att människor värderas olika. Prioriteringar med hänvisning till människans väl innebär att vi främst uppmärksammar vilka konsekvenser som prioriteringar får för människors möjligheter till ett gott liv. Frågan om människans väl är naturligtvis nyckelfrågan för prioriteringsdiskussioner. Från den ansatsen kan vi finna att människors varierande behov har be- tydelse för prioriteringar. Om insatserna svarar mot påtagliga behov kan de förstärka möjligheterna till ett gott liv. Dessutom bör tillgängliga resurser utnyttjas och insatser göras med effektivitet. Då blir de samlade goda effekterna störst för människans väl. Detta resonemang svarar mot de tre prioriteringsprinciper som föreslås i slutbetänkande Vårdens svåra val (SOU 1995:5). Dessa principer fastställdes av 1997 och utgör en officiell etisk plattform för prioriteringar inom hälso- och sjukvården. De tre prioriteringsprinciperna är människo- värdesprincipen, behovs- eller solidaritetsprincipen och kostnadseffek- tivitetsprincipen. Människovärdesprincipen får karaktär av restriktionsprincip för hur prioriteringar genomförs. Prioriteringar får inte strida mot Etik för politik med äldrepolitik som exempel människovärdesprincipen genom att använda kriterier som har att göra med sådant som personliga egenskaper, ålder, social betydelse (till exempel genom att man är småbarnsförälder) eller status i sam- hället. Behovs- eller solidaritetsprincipen innebär att resurserna bör satsas på de områden (verksamheter, individer) där behovet är störst. Det betyder att man skall ge mera av vårdens resurser åt de mest behövande, de med de svåraste sjukdomarna och den sämsta livskvaliteten. Kostnadseffektivitetsprincipen kan preciseras på olika sätt. Utred- ningen anger två varianter: Vid val mellan olika verksamhetsområden eller åtgärder bör man satsa på det som är mest kostnadseffektivt, om allt övrigt är lika. Vid val mellan olika verksamhetsområden eller åtgärder bör man efter- sträva en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa och höjd livskvalitet. De tre principerna är rangordnade i den ordning de anges. Behovssolidaritetsprincipen är alltså överordnad kostnadseffek- tivitetsprincipen och därför skall svåra sjukdomar och väsentliga livskvalitetsförsämringar gå före lindrigare, även om vården av de svåra tillstånden drar väsentligt större kostnader. Om vi använder den översikt över värden och normer vi utveck- lat kan de principer som direkt artikuleras av Prioriteringsutred- ningen markeras med gråtoning och kombinationslinjer enligt följande förslag: Etik för politik med äldrepolitik som exempel Schematisk översikt 8: Etiska värden och normer enligt Vårdens svåra val (SOU 1995:5) ETISKA VÄRDEN & NORMER PÅ FÖRSTAHANDSNIVÅ Välfärd: Resurser för (Social) Rättvisa bedömd utifrån: trygghet & ett gott liv ETISKA VÄRDEN & NORMER PÅ MELLANNIVÅ ETABLERADE NORMER FÖR INSATSER & min nästa – Konsekvensetisk bedömning: Vilken handling, praxis eller regel ger sannolikt de bästa konsekvenserna? Beakta konsekvenser för alla Beakta främst konsekvenser för berörda (utilitarism) vissa personer eller grupper av de berörda (partikularism) Egenvärdes-/behovsbedömning med tre huvudalternativ för människans väl/ det goda livet egenvärden, som t ex: kärlek, livsglädje, frihet, kunskap & Människovärdesprincipen: Varje människas höga, lika, givna och (gentemot övriga naturen) överordnade värde En schematisk översikt av det slaget blir naturligtvis en förenkling och renodling av resonemanget, men med det förbehållet kan ändå denna översikt ge uppslag till fortsatt diskussion. Några kom- mentarer kan göras om dessa prioriteringsprinciper. Solidaritetsprincipens relevans för prioriteringar I den ovanstående beskrivningen av behovs- eller solidaritetsprincip gavs bara en beskrivning av behovsidén. Det är just en behovsidé som är avgörande för prin- cipens användning. Men utredningen anger också vad solidaritets- tanken innebär i sammanhanget. Man påstår att hälso- och sjuk- vårdens portalparagraf om god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen är ett uttryck för solidaritet. Etik för politik med äldrepolitik som exempel solidaritet innebär att utfallet av vården skall bli så lika som möj- ligt, dvs., att alla skall nå bästa möjliga hälsa och livskvalitet. Solidaritet innebär dessutom: att särskilt beakta villkoren hos de svagaste t. ex. de som inte är medvetna om sitt människovärde, har mindre möjligheter än andra att göra sina röster hörda eller utnyttja sina rättigheter. Hit hör bl. a. barn, åldersdementa, medvetslösa, förvirrade, gravt psykiskt störda och andra som av olika skäl kan ha svårt att kommunicera med sin omgiv- ning. Detta är naturligtvis mycket relevanta synpunkter vid en behovs- bedömning, men det är knappast något som speciellt behöver knytas till en solidaritetsprincip. Vi kan lika gärna eller hellre beskriva detta som en rättighetsprincip eller som en humanitets- princip. I motiveringen av behovs- eller solidaritetsprincipen anges att den har nära anknytning till den grundläggande humanitära motiveringen för vården (min kursivering). Det tycks alltså inne- bära att behovs- eller solidaritetsprincipen grundas på en huma- nitetsprincip. Det är svårt att undvika omdömet att uttrycket solidaritet blivit placerat här på ganska oklar begreppslig grund. I den fortsatta uttolkning av behovs- eller solidaritetsprincipen som gjorts av Prioriteringsdelegationen (Prioriteringar i vården, SOU 2001:8) undviks ordet eller och man hänvisar i stället till behovs/solida- ritetsprincipen. Solidaritet blir då mera en biaspekt med inne- börden att de med mindre behov, av solidaritet, skall avstå resur- ser till dem med större behov. Men detta kan ju lika gärna göras med hänvisning till rättigheter eller till humanitet eller till att de samlade konsekvenserna blir bäst om vi tillämpar en behovsprincip. Det avgörande är naturligtvis en behovsprincip, men skälet för denna princip kan variera. Behovsprincipen blir starkare om man kan visa att den kan grundas på flera typer av argument. Farligt konsekvensetiskt nyttotänkande? En konsekvensetisk ansats betecknas ofta som en nyttoprincip. Vi har undvikit det uttrycket eftersom det kan ge en trivialiserande betydelse av en mekanisk sammanställning av effekter. Priorite- ringsutredningen konstaterar att det finns en nyttoaspekt inbyggd i behovsbegreppet. Dock avvisas en nyttoprincip i betydelsen: Etik för politik med äldrepolitik som exempel att det som gör störst nytta för flest människor skall väljas i prio- riteringssituationer. I detta fall bygger nyttoprincipen på att det är möjligt att lägga ihop nyttan av vård för många människor med små behov på ett sådant sätt att den väger upp en stor nytta för ett fåtal. Det finns en tendens i att distansera sig från konsekvensetiskt tänkande, men uppenbart är kostnadseffek- tivitetsprincipen en direkt konsekvensetisk princip och även be- hovsprincipen har en sådan aspekt. En fortsatt samhällsdiskussion om prioriteringar är naturligtvis angelägen, och där är den officiella etiska plattformen grundläggan- de, men vi bör också pröva kompletterande och delvis konkurre- rande ansatser. Den variant av en konsekvensetisk ansats som jag beskrivit under det klassiska temat människans väl kan då ha rele- vans, i synnerhet med den restriktion eller precisering som antyds av en skademinimeringsprincip. Skademinimeringsprincipen knyter an till människovärdesidén, men har en mera offensiv inriktning genom att värna personer i utsatta situationer. Även rättvise- och rättighetsprinciper skulle kunna ges en större betydelse i diskus- sionen.44 I har etikfrågorna en central roll, men även andra statliga utredningar anger etiska positioner. I ett tredje kapitel skall vi försöka klargöra viktiga etiska värden och normer i några sådana utredningar. 3 Etik i statliga utredningar Många officiella texter, inte minst statliga utredningar, innehåller etiska positioner och inslag av etisk argumentation. Människo- värdesidén är ofta förutsatt och ibland direkt uttalad, men någon enhetlig linje går knappast att urskilja i sådana texter, inte heller för officiella texter inom ett mera begränsat område som till exempel äldrepolitik. Den kombination av människovärdesidén och konse- kvensetik som denna framställning argumenterar för kommer inte explicit till uttryck i sådana utredningar. I praktiken har dock 44 En intressant problematisering av etiska plattform utifrån olika rättvisebegrepp har gjort vid PrioriteringsCentrum i skriften Rättvisa prio- riteringar inom hälso- och sjukvård – etiska teorier och jämförelser med prioriteringsutred- ningens principer. (Hemsida: /prioriteringscentrum) Etik för politik med äldrepolitik som exempel konsekvensetiska bedömningar en helt central plats i statliga ut- redningar, även om konsekvensetiken inte artikuleras som en etisk grundposition. Det är inte orimligt att se hela det statliga utred- ningsväsendet som en form av utilitaristiska konsekvensövervägan- den utifrån temat människans och medborgarens väl. I detta kapitel skall vi kortfattat erinra om etiska positioner i några andra utredningstexter, främst sådana som är jämförbara med uppdraget för SENIOR 2005. Etiska positioner kan komma till ut- tryck i sådana officiella texter på olika sätt. Vi kan skilja mellan etiska positioner som är explicit formulerade i utredningen och etiska ståndpunkter som är implicit förutsatta i utredningens direk- tiv, resonemang och förslag. Den jämförelse vi avser i detta sam- manhang gäller etiska idéer som är direkt formulerade i texten. En komplikation vid sådana jämförelser är att vissa etiska nyckel- uttryck används med varierande innebörder. Dessutom kan det vara osäkert hur djupgående som avsikten bakom dessa använd- ningar är. För att klargöra dessa resonemang i olika utredningstexter an- vänder vi den schematiska översikt över etiska värden och normer med den nivågruppering som utvecklats i det första kapitlet. De värden och normer som framställs som centrala eller åtminstone uttrycks i de olika utredningarna anges med gråtonad skuggning. Vi erinrar också om värden och normer utanför detta schema. Denna översiktliga beskrivning av etiska värden och normer i dessa utredningar ger naturligtvis inte rättvisa åt det samlade resone- manget. Avsikten är enbart att ange de etiska värden och normer som direkt artikulerats i olika slutbetänkanden. 3.1Äldreomsorg i utveckling (SOU 1987:21) I utredningen i utveckling (SOU 1987:21) har etiska värden och normer en ganska undanskymd plats. Utöver en hän- visning till Socialtjänstlagens portalparagraf och motsvarande mål- formulering för hälso- och sjukvården (s 90) anges en del etiska värden och normer, men deras betydelse för olika bedömningar anges inte. Etiska värden och normer artikuleras inte som etiska utan vävs samman med mera praktiskt inriktade normer som full- värdigt boende, kontinuitet och kvalitet. (s. 118 ff). Etik för politik med äldrepolitik som exempel I nedanstående översikt markeras några etiska värden och nor- mer som anges i utredningen. Det är främst integritet (t.ex. s. 9, 115, 121) samt delaktighet och gemenskap (s. 9, 115). (s. 117) och trygghet anges som värden av betydelse för en äldre- omsorg i utveckling. För att komma åt utredningens etiska ståndpunkter skulle man alltså behöva göra ett försök att komma åt de underförstådda för- utsättningar som ligger bakom resonemang och förslag. Schematisk översikt 9. Etiska värden och normer i Äldreomsorg i utveckling (SOU 1987:21) ETISKA VÄRDEN & NORMER PÅ FÖRSTAHANDSNIVÅ