sou · GRB353d2 · 2004-01-01 00:00:00 — Patienten kan också kräva att få sådan information innan behandlingen påbörjas. Utredningen vill erinra om att patienter , då pati- entskadelagen (1996:799) trädde i kraft, har rätt till patientskade- ersättning för skador som orsakats av biverkningar från dentala material eller genom hantering av dentala material. För att er- sättning för patientskada ska kunna betalas ut krävs att de förut- sättningar som anges i lagen är uppfyllda (se kapitel 8). Patientskadeersättning betalas ut från vårdgivarens patientför- säkring och beräknas i huvudsak enligt skadeståndsrättliga princi- per. Det är angeläget att uppgifter om möjligheten till patientskade- ersättning tas in i ett informationsmaterial som riktar sig till pati- enter. Ett sådant material bör också informera om patientnämn- derna och deras uppgifter. 15Förslag och överväganden om utbildning Utredningen föreslår att ett nytt krav för tandläkarexamen in- förs i högskoleförordningen genom att målbeskrivningen för tandläkarexamen kompletteras med ett uttryckligt krav på kun- skaper om dentala material och hur de påverkar såväl munhåla som miljö. Utredningen menar att i sin kvalitetsvärdering av tandläkarutbildningarna bör beakta de synpunkter som redo- visas om behov av kunskap om dentala material och om vård och bemötande av patienter som relaterar sina symtom till den- tala material. Utredningen anser att utbildningen av läkare, tandläkare och annan vårdpersonal behöver förstärkas inom dessa områden både inom grundutbildningen och inom fortbildningen. Utredningen har till uppgift att föreslå åtgärder för att öka kun- skaperna om hälsoproblem relaterade till amalgam och andra den- tala material. Vidare ska utredningen undersöka hur kunskaper om dentala material och deras eventuella biverkningar förmedlas till vård- personal i deras grund-, vidare- och fortbildning. Eventuella brister ska uppmärksammas och åtgärder ska föreslås för att förbättra situationen. Utredningen ska vidare undersöka hur frågor om bemötande och omhändertagande av patienter med symtom som relateras till dentala material behandlas i hälso- och sjukvårdspersonalens ut- bildning samt föreslå åtgärder för att på olika sätt förbättra om- händertagandet av dessa patienter. Förslag och överväganden om utbildning Utredningen har gått igenom grundutbildningarna för läkare och tandläkare och redovisat hur frågan om hälsoproblem relaterade till amalgam och andra dentala material berörs. Det gäller bl.a.: Kontroll av dentala material. Risker för biverkningar och sjukdomar i munhålan. Frågor om bemötande, vård och omhändertagande av patienter som relaterar sina sjukdomssymtom till dentala material. Även grundutbildningen för tandtekniker har studerats när det gäller hur de förmedlar kunskap om dentala material. Dessa grund- utbildningar finns beskrivna i bilaga 6. Sammanfattningsvis kan utredningen konstatera att utbildning- arna av tandläkare och tandtekniker ger kunskap om dentala mate- rial och om kontroll och biverkningar av dessa. Grundutbildningen av läkare berör däremot i mycket liten utsträckning dessa frågor. Vård, bemötande och omhändertagande av den aktuella patient- gruppen uppmärksammas mer av vissa lärosäten och mindre av andra. Utredningen konstaterar att de enskilda lärosätena själva beslutar om innehåll och utformning av lokala mål, utbildnings- och kurs- planer inom ramen för de övergripande mål som fastställs av regeringen i högskolelagen och högskoleförordningen och dess Bilaga 2, där krav för olika examina fastställs. Mot denna bakgrund formuleras här inga konkreta förslag om grundutbildningarnas innehåll. Det är utredningens förhoppning att den redovisade genomgången av utbildningarna och utredning- ens olika överväganden ändå ska kunna vara till nytta för de en- skilda lärosätena. Det gäller t.ex. när lokala mål, utbildnings- och kursplaner ses över och förändras och då större tyngd skulle kunna ges frågor som rör dentala material samt bemötande och omhän- dertagande av denna patientgrupp. pågår en översyn av hög- skoleförordningens bilaga 2, vad avser bl.a. mål och krav för tand- läkarexamen. har vidare i uppdrag att värdera kvaliteten i landets tandläkareutbildningar. Utredningen vill här föreslå att kraven på tandläkarutbildningen i bilagan till högskoleförordningen kompletteras med ett uttryckligt Förslag och överväganden om utbildning krav på kunskaper om dentala material och hur de påverkar såväl munhåla som miljö. Ett sådant krav finns redan för tandtekniker- examen. I verksamheten på en tandläkarpraktik ingår bl.a. användning av olika kemikalier. Det innebär att den omfattas av och dess bestämmelser om miljöfarlig verksamhet. Tandläkare behöver därför bättre kunskaper om . Utredningen ser dessutom gärna att ett krav på att de studerande ska tillägna sig en förmåga att inom ramen för yrkesverksamheten värna om och respektera patientens behov förs in i samtliga exa- mina för yrken som inriktar sig på verksamhet inom hälso- och sjukvården och tandvården. Även detta krav finns med i kraven för att få examen som tandtekniker. kvalitetsvärdering av tandläkarutbildningarna bör enligt utredningens mening beakta de synpunkter som redo- visas i betänkandet i frågor som rör kunskap om dentala material och om vård och bemötande av patienter som relaterar sina symtom till dentala material. Utredningen 2000 föreslår i sitt slutbetän- kande Tandvården till (SOU 2002:53) en två månaders sam- manhängande klinisk utbildning utanför högskoleinstitutionerna, vilket kan vara ett sätt att öka de blivande tandläkarnas erfarenhet av olika patientgrupper. Förslaget bereds f.n. i . I den enkät med frågor till praktiserande tandläkare och allmän- läkare som genomförts inom ramen för utredningen finns svar som ger stöd för att det behövs mera kunskaper både om de dentala materialen och om vård och bemötande (Bilaga 4). Utredningen vill fästa uppmärksamhet på den möjlighet som finns att nå läkare under vidareutbildning genom de s.k. SK-kur- serna som anordnas med statliga medel. De särskilda problem vid utredning, vård och bemötande som gruppen av patienter med bred symtombild och ibland svårdiagnostiserade symtom innebär för vården är frågor, som enligt utredningens mening, är väl ägnade att tas upp i en SK-kurs. En sådan kurs bör omfatta hela gruppen patienter med bred symtombild, oavsett om de relaterar sina pro- blem till dentala material, bildskärmar eller andra faktorer. Förslag och överväganden om utbildning sådan kurs bör vända sig till alla läkare, oavsett framtida verk- samhetsinriktning. Utredningen konstaterar att fortbildning är ett ansvar för arbetsgivarna. Utredningen delar den uppfattning som framförts av företrädare för yrkesutövarna att kompetensutveckling bäst möts genom fortbildning så nära verksamheten som möjligt, både för yrkesutövare med lång erfarenhet och för dem som är nyutbildade. Patienter som relaterar sina symtom till dentala material vänder sig inte bara till primärvården, utan också till specialister inom andra medicinska verksamhetsområden. Behov av fortbildning om utredning, vård och bemötande gäller därför alla medicinska om- råden. För läkare inom primärvården finns möjlighet till särskilda fortbildningsinsatser genom . Bl.a. sker sådan utbildning i samarbete med Region i projektet och genom . Dessa organisationer har i kontakt med utredningen visat ett positivt intresse att behandla frågor om bemötande, vård och omhänder- tagande av patienter med bred symtombild och som relaterar sina symtom till bl.a. dentala material. Det är utredningens uppfattning att dessa kursanordnare kan spela en viktig roll för att öka kunskapen inom primärvården om hur dessa patienter med bred symtombild och svårdiagnostiserade symtom ska tas om hand och behandlas. Utredningen pekar i kapitel 12, på nödvändigheten av att det inom varje region i landet finns minst en enhet/resurscentrum som har de resurser och den kompetens som behövs för att ta hand om de grupper av patienter med bred symtombild som söker vård och behandling med ibland svårdiagnostiserade sjukdomssymtom. Sådana enheter bör i första hand utgöra ett stöd för primärvården när patienten behöver fortsatt utredning, vård och behandling. I kapitel 6 finns exempel på olika redan fungerande enheter och modeller med sådana uppgifter. Utredningen menar att sådana resurscentra inom vården med samlad kompetens från olika professioner och specialiteter skulle vara väl lämpade att också ha ett ansvar för fortbildning av personal inom det egna geografiska området. Det allmänna intrycket är att en sådan ordning skulle välkomnas av dem som berörs. bedriver en omfattande fortbild- ningsverksamhet för tandläkare. Förbundet har visat ett positivt intresse för att också anordna kurser med inriktning mot de frågor Förslag och överväganden om utbildning som lyfts fram av utredningen. Ett visst samarbete finns redan mellan förbundet och KDM. Detta samarbete skulle, enligt före- trädare för de båda organisationerna, kunna utvecklas ytterligare när det gäller fortbildning om de dentala materialen. Utredningen 2000 framför som sin uppfatt- ning i sitt slutbetänkande Tandvården till (SOU 2002:53) att det inte finns skäl att öka antalet specialiteter inom tandvården. Den förutsätter att problem som hänger samman med vården av äldre och funktionshindrade samt sådan vård som är ett led i en sjukdomsbehandling i ökad utsträckning beaktas i utbildning- arna inom de nuvarande specialiteterna. Utredningen påpekar att detta omhändertagande är en uppgift för flertalet verksamma tandläkare och inte för ett fåtal specialister och att undervisningen om detta verksamhetsområde måste ökas inom tandläkar- och tandhygienistutbildningarna. Det ställer också krav på en utökad efterutbildnings- och kompetens- utveckling för allmäntandläkare. Det har under utredningens gång efterlysts en samlad informa- tion på Internet om det aktuella kunskapsläget om bemötande, vård och utredning av patienter med en bred och sammansatt symtombild, men också mer specifikt om hälsoproblem relaterade till dentala material. Att samla en mer heltäckande information om både bemötande, vård och utredning av denna patientgrupp och om dentala material under en portal, tillgänglig för hela landet, är en tilltalande tanke som dock kräver resurser och fortlöpande arbetsinsatser. KDM har en hemsida med information om dentala material som i huvudsak vänder sig till tandläkare. En stor andel av tandläkarna söker också information hos KDM. utbildningsstöd (Sisus) har i anslut- ning till det nationella programmet för kompetensutveckling i be- mötandefrågor gjort en publik idébank som ska vara ett hjälpmedel för fortbildningsinsatser inom olika sektorer av den offentliga sektorn när det gäller bemötande av människor med funktionshinder. Fler exempel finns på redan existerande rad information. Förslag och överväganden om utbildning I kapitel 16 framför utredningen förslag om att en partssamman- satt grupp inrättas bl.a. med uppgift att följa utvecklingen av de frågor som aktualiserats av utredningen. Utredningen är av den uppfattningen att tankarna på att lägga in information på Internet under en portal med nationell tillgänglig- het bör övervägas av gruppen inom ramen för uppdraget. 16 Fördelning av medel Utredningen föreslår att högst avsätts för ett forskningsprogram med klinisk inriktning för att utveckla me- toder för diagnos och behandling av dem som relaterar sina symtom till amalgam och andra dentala material. En särskild partssammansatt grupp föreslås med uppgift att följa den fortsatta utvecklingen inom de områden som aktua- liseras av utredningen. Utredningen föreslår att högst anslås för gruppens verksamhet. Utredningen har bl.a. till uppgift att föreslå åtgärder för att öka kunskaperna om amalgam och andra dentala material. I uppgiften ingår att fördela de som regeringen tidigare anvisat (prop. 2001/02:51) för detta ändamål. Av direktiven framgår att Metallbiologiskt Centrum och Kun- skapscenter för Dentala Material (KDM) vid skulle få kraftigt ökat stöd. I utredningens delbetänkande (SOU 2002:76) föreslogs att skulle anvisas Metallbiologiskt Cent- rum till fortsatt utvärdering av patientmaterial från den nedlagda Amalgamenheten vid i . KDM med- delade att det inte hade behov av ytterligare finansiering. I kapitel 11 har utredningen försökt identifiera behovet av forsk- ning för att öka kunskaperna om hälsorisker relaterade till amalgam och andra dentala material. I kapitel 9 redovisas utbildning och fortbildning inom detta område. Här föreslås att medel ställs till förfogande, dels till forskning, och dels till en särskild partssammansatt grupp med uppgift att följa utvecklingen inom de områden som aktualiserats av utred- ningen. Sammanfattningsvis kan utredningen konstatera att det fattas ba- sala kunskaper inom flera områden för att man ska kunna förstå hur dentala material påverkar människan och hur vården ska kunna förbättras. Det behövs klinisk forskning för att få kunskap om hur biverkningar av dentala material effektivt ska kunna diagnostiseras och för att kunna avgöra relevansen av olika behandlingsmetoder. Därmed skulle det bli möjligt att avgöra utbredningen av dessa be- svär i populationen. Det behövs ett brett samarbete med vården inom landstingen för att åstadkomma effektiv klinisk forskning. Utredningen redovisar i kap. 13 sina överväganden om uppföljning av den behandling som ges till patienter som får tandvård enligt 6 och 7 §§ tandvårds- förordningen. Utredningen föreslår att högst används till att genomföra ett sammanhållet kliniskt inriktat forskningsprogram för att förbättra vård och bemötande av dem som relaterar sina symtom till amalgam och andra dentala material. Det övergripande syftet med forskningssatsningen ska vara att åstadkomma kliniskt användbara resultat för att förbättra diagnos- och behandlingsmetoderna för denna patientgrupp. Forsknings- programmet bör utgå från en helhetssyn på patienten. Medel bör endast fördelas till ansökningar som håller hög vetenskaplig kvalitet och som bidrar till att forskningsprogrammets mål upp- nås. Forskningsprogram om diagnostik och behandling Utredningen anser att eller annan liknande veten- skaplig institution bör få i uppgift att mer i detalj utforma ett forskningsprogram på temat Dentala material och hälsa – diagnostik och behandling och därefter utlysa de medel som ställs till för- fogande. Därmed får staten en garanti för både den vetenskapliga kvalite- ten och programarbetets måluppfyllelse. Krav på årlig redovisning till regeringen av medlens användning bör ställas. I den grupp som beslutar om medlens fördelning bör även patientorganisationen vara representerad. De resurser som föreslås bör kunna utökas med resurser från landstingens befintliga FoU-verksamhet. Viss samverkan med och programmet Annan överkänslighet kan eventu- ellt förstärka forskningen inom detta område. Utredningen anser inte att den ska ge detaljerade anvisningar om forskningsprogrammets innehåll eller hur forskningen ska genom- föras. Utredningen vill ändå peka på några viktiga frågeställningar som denna forskning bör kunna ge svar på: Hur ser prognosen ut för dem som får utbyte av tandfyllningar enligt 6 och 7 §§ tandvårdsförordningen? Hur påverkas kroppen vid byte av dentala material och hur på- verkas symtomen ? Vilken effekt har olika behandlingsmetoder på tillfrisknandet? Hur stor är relevansen av olika diagnostiska metoder? Hur ser utbredningen av denna patientgrupp ut i populationen? Finns kopplingar mellan biverkningar av amalgam och/eller andra dentala material och vissa sjukdomar, som t.ex. kroniskt trötthetssyndrom? Vilka rutiner och metoder behövs inom vården för att upptäcka biverkningar av nya dentala material? Utredningen föreslår således satsningar på ett sammanhållet klini- skt inriktat forskningsprogram med tydligt formulerade mål enligt de intentioner som framförts här. De enskilda projekten inom pro- grammet bör vara relativt omfattande. Dock bör utrymme finnas även för mindre projekt under förutsättning att de konstruktivt bidrar till att uppfylla programmets mål. Det är angeläget att de olika forskningsgrupperna kompletterar varandra och att resultaten mellan de olika grupperna i möjligaste mån är jämförbara. Gemensamma protokoll för uppföljning av patienter, provtag- ning m.m. bör diskuteras. Särskilda planeringsanslag bör kunna sökas av de enskilda forskargrupperna. Planeringsunderlaget bör därefter bedömas av en berednings- grupp tillsatt av den institution som fått i uppgift att fördela medlen. Även i beredningsgruppen bör patientorganisationen vara representerad. De projekt som bäst anses uppfylla de mål och kriterier som lagts fast erbjuds att komma in med fullständiga forskningsansök- ningar omfattande projekt som löper över 3–. Av ansökan ska framgå att medel reserverats för publicering av resultaten i veten- skapliga tidskrifter och för deltagande vid seminarier för att redo- visa forskningsresultaten för kliniskt verksam vårdpersonal. Hur forskningsmedlen fördelas och motiven bakom detta bör redovisas till regeringen. bör resultaten redovisas i en delrapport och ytterligare bedömning av projekten bör då göras. Omfördelning av forskningsmedel bör kunna ske om de plane- rade målen inte förväntas uppnås. I samband med redovisning av delrapporten bör en hearing med ingående forskare samt forskare från Stiftelsen hållas. Till denna bör inbjudas representanter från olika intresseorganisationer, t.ex. patientorganisationer och yrkesorgani- sationer. En sammanfattning av hearingen bör göras och redovisas till re- geringen. Önskvärt är att publicering även kan göras i en interna- tionell vetenskaplig tidskrift. Slutligen bör en sammanställning över resultaten från forsk- ningsprogrammet redovisas inklusive en kortfattad översikt över kunskapsläget om biverkningar av dentala material. En sådan slut- redovisning kan antingen göras av den institution som fått i upp- drag att fördela forskningsmedlen eller uppdras till en mer neutral part, t.ex. SBU. Sammanställningen över de kunskaper som kommit fram bör re- dovisas för kliniskt verksam personal på 3–4 platser i landet. Dessa seminarier bör genomföras av den institution som fått i uppgift att förvalta och fördela forskningsmedlen. De forskare som fått anslag inom ramen för programmet bör delta i dessa seminarier för att presentera sina resultat och redovisa hur resultaten ska kunna an- vändas i den kliniska verksamheten. 16.2En särskild grupp för att följa utvecklingen Utredningen anser att en särskild grupp bör tillsättas med uppdrag att följa utvecklingen av de olika frågor som aktualiserats av utredningen. Gruppen bör vara partssammansatt med företrädare för berörda patienter, för sjukvårdens och tandvårdens huvudmän, för yrkesut- övarna, för forskning och utbildning samt för berörda myndighe- ter. Gruppen bör tillsättas av regeringen och redovisa sitt arbete till . Utredningen anser att det ligger nära till hands att Socialstyrel- sen får uppgiften att vara sammankallande för gruppen. Ett alter- nativ är att utbildningsstöd (Sisus) får detta uppdrag. Sisus har regeringens uppdrag att följa utvecklingen inom den offentliga sektorn i arbetet med att förbättra bemötandet av människor med funktionshinder. Med en bred sammansättning enligt förslaget anser utredningen att gruppen skulle kunna fungera som ett beredningsorgan åt . Det gäller exempelvis då förslag, planer och rap- porter om forskning, kunskapsutveckling och medelsanvändning redovisas. Det gäller också då användning av dentala material och tillämpning av regelverket för utbyte av sådana material ska redo- visas till . Gruppen skulle också kunna svara för de löpande kontakterna med olika beredningsgrupper och andra organ i samband med att det föreslagna forskningsprogrammet utvecklas och medel till forskning ska fördelas. I gruppens uppgifter att följa utvecklingen inom området bör t.ex. ingå att samla företrädare för vård, forskning, utbildning och pati- enter på olika ställen i landet i syfte att medverka till en öppen och konstruktiv dialog. Seminarier eller hearings bör hållas på 3–4 platser i landet. Viktiga ämnen att behandla är tillämpningen av bestämmelserna för byte av tandfyllningar, bemötandet av patienter inom tandvård och hälso- och sjukvård, pågående forskning och kunskapsutveckling inom området, utvecklingen av grundutbildningen och olika fort- bildningsinsatser. Det är också angeläget att följa avvecklingen av amalgam som tandfyllningsmaterial. Fortbildning av personal inom tandvård och hälso- och sjukvård behövs för att åstadkomma bättre vård och omhändertagande av patienter med en mångfasetterad och sammansatt symtombild. Kunskap om biverkningar av dentala material bör utgöra en viktig del i en sådan fortbildning. Gruppen bör ha möjlighet att föra diskussioner om fortbildning med högskolornas medicinska och odontologiska institutioner och med viktiga kursarrangörer inom området för att öka utbildnings- insatserna. Utredningen menar att gruppen skulle kunna få i uppdrag att ta fram förslag till utformning och innehåll av en s.k. SK-kurs för läkare under specialiseringsutbildning i ämnet vård och bemötande av patienter med en komplicerad och sammansatt symtombild. Genom sin sammansättning och sitt uppdrag bör gruppen kunna få en god överblick över vad som är aktuellt inom de olika områden som berörts, såsom forskning, kunskapsutveckling och fortbild- ning. En av gruppens uppgifter bör vara att samla information och hålla den tillgänglig på lämpligt sätt. Denna uppgift bör bl.a. om- fatta att lägga ut information på Internet. Som tidigare nämnts har Sisus öppnat en kunskapsbank på Internet som ska kunna användas av landsting, kommuner och statlig verksamhet för fortbildning av personal i frågor om bemö- tande av människor med funktionshinder inom vård, omsorg och annan offentlig verksamhet. KDM har en hemsida med information om kunskapsläget när det gäller dentala material. Dessa och andra portaler eller hemsidor skulle kunna vidare- utvecklas för att nationellt möta behovet av lättillgänglig informa- tion om kunskapsläget om dentala material, om utredning och om vård och bemötande av patientgrupper med en bred symtombild och med svårdiagnostiserade sjukdomssymtom. Utredningen föreslår att högst anvisas som ett en- gångsbelopp för gruppens verksamhet under högst . Det är utredningens förhoppning att de frågor om amalgam och andra dentala material som övervägs inom ramen för utred- ningen inte ska behöva utredas ytterligare. En partssammansatt grupp med uppgift att följa utvecklingen kan bidra till detta. Förslag till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125) Bestämmelsen är ny och har behandlats i kapitel 13 avsnitt 2. Be- stämmelsen innebär att landstingen ges ansvar för att se till att tandvård kan erbjudas personer som har behov av särskilda tand- vårdsinsatser vid byte av tandfyllningar och andra dentala material. Detta såväl när det gäller byte på grund av avvikande reaktioner mot sådana material eller vid långvariga sjukdomssymtom som ett led i vård och behandling. I gällande tandvårdslag saknas bestämmelser om an- svar i dessa fall. Ändringen, som har behandlats i kapitel 13 avsnitt 2, innebär att det i tandvårdslagen införs en bestämmelse om att avgifterna i den öppna hälso- och sjukvården skall gälla för sådan tandvård som skall ha ansvar för enligt 8b §. Att sådan tandvård redan enligt gällande bestämmelser skall ges mot vårdavgift som avser öppen hälso- och sjukvård framgår av 6 och 7 §§ tandvårdsförord- ningen (1998:1338). Ändringen i andra stycket innebär att en patient som behöver sådan behandling, i likhet med vad som gäller för vård enligt 8a §, har rätt att välja vårdgivare bland folktandvården eller annan vårdgivare som enligt 2 kap. 3 § lagen (1962:381) om allmän försäk- ring är uppförd på en förteckning som upprättats av en allmän för- säkringskassa. Ändringen innebär att den rätt som enligt dagens bestämmelse har att utfärda föreskrifter om tandvården utvidgas.