sou · GRB3127d7 · 2004-01-01 00:00:00 — Materialet till denna rapport baseras på data från European Home and (), en sjuk- vårdsbaserad skaderegistrering som ingår i ett europeiskt sam- arbetsprojekt. I föreliggande material ingår de 271 barn i åldrarna med som 1999 2001 skadats under vistelse på för- skola belägen inom upptagningsområdet för universi- tetssjukhus. Inom detta område fanns 137 000 invånare de aktuella åren varav ca 5 500 var i den aktuella åldersgruppen (1 ). var 3 779 av dem inskrivna i förskola. Inom kom- mun skadades 245 barn av i medeltal 3 102 inskrivna . börjar den årskull som fyller höstterminen i s.k. förskoleklass. Detta räknas som en speciell skolform för sexåringar och ingår därför inte i detta material. Personer som skadar sig och söker vård vid univer- sitetssjukhus (NUS) intervjuas angående när, var och hur skadan inträffat genom ett frågeformulär med öppna frågor. Dessa upp- gifter kompletteras sedan med journalanteckningar och om be- hövligt genom senare djupintervju per brev eller telefon. Vårdare, anhöriga eller andra medföljande intervjuades också i de fall den skadade själv har svårighet att ge relevant information. är det enda sjukhuset i området och behandlar akuta skadefall från ett område med en radie om ca 6 mil runt . Även distriktsläkarjouren är förlagd till sjukhuset, vilket innebär att även de som behandlas av distriktsläkare på jourtid, utanför ordinarie arbetstid, omfattas av skaderegistreringen. Genom kon- troll mot sjukvårdens register över yttre orsak till sluten vård torde bortfallet av slutenvårdsfall ha minimerats till nära noll, medan registreringsbortfallet i öppenvård kan uppskattas till . Skadorna har klassificerats enligt the Abbreviated Injury Scale () där () anger den svåraste skadans AIS- värde (, 1990). AIS=1 anger en lindrig skada exempelvis sår, stukning eller fingerfraktur och AIS=2 anger en moderat skada exempelvis hjärnskakning med medvetslöshet , armfraktur eller liknande. AIS=6 är maximal skada dvs. I detta material förekommer bara lindriga och moderata skador. In- och utskrivningsdag tillsammans räknas som en vårddag. Totalt skadades 271 barn i åldrarna med under vistelse på förskola. Pojkar (176; ) skadades oftare än flickor (95; ) framförallt i 4 åldern. Se figur 1. För att beräkna skadeincidensen i kommunen används data enbart från kommun, eftersom ett eventuellt bortfall för dessa skadefall torde vara begränsat och mot bakgrund av att kommun har bra expositionsdata. Av de 271 barnen skadades 245 inom kommuns förskola, varav 71 hade icke-lindriga skador. Detta ger en skadeincidens om 2,6 per hundra inskrivna barn och år (2,8 om det beräknade bortfallet inkluderades), medan motsvarande siffra för icke-lindriga skador (MAIS=2) såsom frakturer och hjärnskak- ning med medvetslöshet blir 1,0. Köns- och åldersfördelning. Mellan 87 93 barn skadades med en fördelning på olika åldersgrupper enligt tabell 1. SOU 2003:127 Bilaga 2 Antalet skadade under olika år fördelade på ålder Något fler barn skadade sig inomhus (137; ) än utomhus (114; ). I 20 () fall var det okänt om olycksplatsen var inomhus eller utomhus. Hos de 128 barn som var eller yngre, hade de flesta skadat sig inomhus (68; ) mot 44 () utomhus, medan hos de 143 som var eller äldre, var det ungefär lika många som skadade sig inomhus som utomhus (69; respek- tive 70; ). Antalet skadade var relativt jämt fördelade över veckans vardagar. Flest antal skadefall inträffade (64; ) och minst (47; ). Under årets olika månader syntes en tydlig variation innebärande att flest antal skadefall inträffade under sep- tember (34; ), medan det , och spe- ciellt , var betydligt färre som skadades. Detta senare torde bero på att många barn då är på sommarledighet. Se figur 2. Fördelning över årets månader Vanligast var att man skadades när man föll eller hoppade till lägre nivå. Se tabell 2. Händelser och skador inom de olika grupperna beskrivs därefter i detalj nedan för de olika skademekanismerna. Fördelning av olika skademekanismer på pojkar och flickor Föll till lägre nivå Slog i föremål/fick föremål på sig Föll i samma nivå Kontakt eller kollision med barn/vuxen Föll till lägre nivå Detta utgjorde den vanligaste och allvarligaste skademekanismen (119; ). Könsfördelningen var densamma som för materialet som helhet. Vanligast var att man föll från lekredskap (57) såsom klätterställning (19) eller rutschbana (8). Vid fall från möbel (31) var det vanligast att man föll från en stol (12). I 8 fall föll barnet från snöhög och 4 föll ur barnvagn, medan 5 barn föll från staket eller träd. Av de 119 barnen i denna grupp så hade 50 () icke-lindriga skador (MAIS=2), 35 pojkar och 15 flickor. hade dessa 50 barn ådragit sig frakturskador (33) på en övre extremitet (27). Av de 119 barnen blev 28 () inlagda i totalt dvs. i genomsnitt 2 vårddygn. Tjugo av de inlagda var pojkar och 8 var flickor. Detta var den skademekanism som hade högst andel icke- lindriga skador och som orsakade av slutenvårdsdygnen. Slog i föremål/fick föremål på sig Näst vanligast var att barnet hade träffats av ett föremål eller slagit i ett föremål av någon orsak (59; ); 40 var pojkar och 19 var flickor. Inomhus sprang barnet ofta in i möbel (11) eller någon del av fast inredning (10) och utomhus kolliderade 12 barn med rutschbana (4), annat lekredskap (4), eller blev träffade av gunga (4). Bland de 59 barnen i denna grupp hade 9 (); 7 pojkar och 2 flickor, ådragit sig icke-lindriga skador (MAIS=2), vilket placerar denna skademekanism i gruppen bland dem med minst andel 2 skador. Sju hade frakturskador varav 4 på en nedre extremitet och 3 på en övre. Sju () barn, alla pojkar, blev inlagda i totalt . Föll i samma nivå Trettiofyra () barn hade fallit i samma nivå; 22 pojkar och 12 flickor. Femton hade halkat och 19 hade fallit utan att tydlig yttre orsak specificerats. Hos de 34 barnen i denna grupp hade 11 (); 6 pojkar och 5 flickor, icke-lindriga skador (MAIS=2), vilket placerar denna skademekanism bland de tre med högst andel 2 skador. Bland dessa 11 skadade hade 6 frakturskador på en övre extremitet, 2 på en nedre extremitet och 3 hade hjärnskakning. Fem personer (); 4 pojkar och 1 flicka, blev inlagda i totalt . Kontakt eller kollision med annat barn/vuxen Totalt 20 () barn hade skadats vid kontakt eller kollision med annat barn (17), eller vuxen person (3), vid lek. Tolv pojkar och 8 flickor hade skadats på detta sätt. Inomhus hade 12 barn skadats och utomhus 5, i 3 fall var det okänt om händelsen inträffat inomhus eller utomhus. Bland de 20 barnen så hade 7 () ådragit sig icke-lindriga skador (MAIS=2); varav 4 hade fraktur i en övre extremitet, 1 i en nedre extremitet och 2 hade ådragit sig hjärnskakning. Andelen 2 skador placerar också denna skademekanism bland de tre med högst andel icke-lindriga skador. Endast de två barnen som ådragit sig hjärnskakning vårdades i sluten vård vardera. Tio () barn hade klämt sig på olika sätt. Vanligast var att man klämde sig i dörr (5), leksaksvagn (2), trehjuling (2) eller leksaks- spis (1). Sex pojkar och 4 flickor ingick i denna grupp. Alla 10 barn hade ådragit sig lindriga skador och i 8 fall var det ett finger som råkat illa ut. Den allvarligaste skadan var fraktur på ett finger efter klämning i leksaksvagn, annars bestod skadorna av mindre allvarliga (men smärtsamma) kläm- och sårskador. I två fall hade en tå kommit i kläm med sår-/klämskada som följd. Inget barn i denna grupp vårdades inneliggande. I denna grupp ingick 13 () barn. Dessa hade antingen svalt något (3), pillat in något i exempelvis örat (2), fått något skräp i ögat (2), fått in en sticka från lekredskap i handen (2), bränt sig på varmt vatten (1), fått ett insektsbett (1), skurit sig på papper och fått infektion (1), eller luxerat armbågen vid påklädning (1). Tio var pojkar och 3 var flickor i denna grupp. Alla skador i denna grupp var av lindrig art. Två barn hade ådragit sig skador så de vårdades inneliggande i vardera; den ena hade svalt en morotsbit så den hamnade i den ena lungans luft- rör och den andre hade fått skräp i ögat, som urplockades när barnet var nersövt. Totalt hade de 271 barnen ådragit sig 270 skador, varvid 11 barn hade ådragit sig mer än en skada. Tolv av de barn som sökt akut- mottagningen kom in för kontroll efter någon typ av händelse utan att någon skada upptäcktes. Sex barn kom in för att de svalt något, fått mat i luftstrupe eller pillat in exempelvis en pärla i näsan eller liknande. Dessa händelser redovisas under övrigt i tabell 2. Mer än var fjärde hade en frakturskada, oftast på en övre extremitet. Många sår och kontusionsskador (75) drabbade huvudet och var tionde (27 barn) hade en hjärnskakning. Se tabell 3. Skadetyp och skadelokalisation för de 259 barnen med traumatisk skada (253) eller främmande kropp i någon kropps- hålighet (6), vilka tillsammans hade 270 diagnoser. Thorax/buk/ * 4 främmande kropp i näsa eller hörselgång, 1 i halsen och 1 i lungans högra luftrör. De flesta av de 253 barnen med traumatiska skador (172; ) ådrog sig MAIS=1 skador, men en tredjedel (81; ) hade ådragit sig skador med MAIS=2, såsom hjärnskakningar och frakturer. Inget barn hade några skador med högre svårighetsgrad. Sex barn fick främmande kropp bortplockad ur någon kropps- öppning och har ingen AIS-klassifikation, vilket också de tolv barn saknar som inkom för undersökning och kontroll efter olika hän- delser, utan att någon skada kunde diagnosticeras. Ungefär var sjätte skadad (46; ) blev inlagd och vårdtiderna varierade mellan . Det barn som vårdades längst, dvs. , hade fallit bakåt från en stol och fastnat med benet i fallet. Barnet hade ådragit sig en femurdiafysfraktur och behandlades i sträck tills frakturen läkt. Trettiofem () av de inlagda var pojkar och 11 () var flickor. Totalt upptog dessa 46 inlagda barn och pojkar upptog 60 () av den totala slutenvårdstiden. Föreliggande rapport omfattar en treårsperiod 2001. Jämfört med motsvarande studie (et al ) så har skadeincidensen vad avser icke-lind- riga skador såsom frakturskador och hjärnskakningar fördubblats till 1,0 per 100 barn och år. Detta betyder att vart 20:e barn under en femårig förskolekarriär kommer att drabbas av en dylik skada. Detta är en incidens av icke-lindriga skador som är betydligt högre än i arbetslivet (0,3 0,5) (et al ). Att jämföra de icke-lindriga skadefallens incidens ger en robust analys, eftersom dessa skador behandlas vid sjukhuset och inte påverkas av sökmönster, tillgång till annan sjukvård, eller avstånd till läkare. Antalet barn i en förskolegrupp har stigit under senaste decen- niet, som personalstyrkan inte ökat i samma utsträck- ning. Det betyder att färre personer ska se efter fler barn, både inomhus och utomhus. (2001) anger att i har an- talet skadefall som inträffat då barnet vistats på förskola ökat starkt . Detta har givetvis orsakat barnen ett visst fysiskt lidande. Det psykiska är svårt att uttala sig om, men sannolikt har en del barn kanske blivit lite rädda för sjukvården, eftersom de förknippar den med smärta, sprutor etc. Antalet barn som skadats på förskola är lågt om man jämför med vad som inträffar i hemmet enligt några författare (1997; 1998). Rivara et al (1989) anger i sin undersökning att barn på förskola inte har större risk än barn i hemmiljö att skadas. Det beror nog till stor del på att miljön på förskolan är utformad för barn. Å andra sidan torde skaderiskerna öka när många barn vistas och leker på samma plats såsom på förskola/dagis. Barn eller äldre skadades oftast och framförallt skadades fyraåriga pojkar. Nästan hälften av de skadade var 4 5-åringar. I denna åldersgrupp är barnen mer rörliga och får större frihet även på förskolan. De behöver inte längre samma tillsyn och hjälp. Fler pojkar än flickor skadade sig, vilket även påvisas i andra under- sökningar (et al ; 1998; Alkon et al ; 2001; 2002). Bland tre- åringarna var dock könsfördelningen jämn. En tredjedel av skadorna var av icke-lindrig karaktär såsom frakturskador och hjärnskakningar. Liknande resultat har även andra författare presenterat (Elardo et al ; et al ; Cummings et al ). Barn kan nog inte skyddas från alla skador, men ansvaret att undvika dessa icke-lindriga skador vilar tungt på vuxensamhället. Fall från högre till lägre nivå var den skademekanism som var mest betydande, eftersom den inte bara var vanligast (), utan också gav upphov till störst andel icke-lindriga skador och orsakade 3/4 av alla slutenvårdsdagar. I hälften av dessa fall hade barnet fallit från något lekredskap, företrädesvis utomhus, vilket indikerar det tunga ansvar som åvilar tillverkare av lekplatsutrustning och ägare till lekplatser att minimera dessa relativt allvarliga skade- risker. Ett sätt att få bukt med dessa skador är att se till att underlaget är mjukt och förlåtande under alla klimatförhållanden. Barn klättrar och måste få klättra för att lära känna sina begräns- ningar, men den potentiella fallhöjden kan begränsas för att minska traumaenergin. Likaså kan cementfästen som sticker upp förvärra konsekvenserna av ett fall på ett utomordenligt allvarligt sätt. (2002) och Ponka et al (1989) har angivit att fall- olyckor är vanligast bland barn, men har däremot inte separerat fall till lägre nivå från fall i samma nivå. En femtedel av barnen hade träffats av ett föremål eller slagit i ett föremål. De flesta av dessa händelser gav upphov till skador av lindrig art. Ofta hade barnet sprungit in i möbler eller dylikt inom- hus, vilket är lätt hänt när många barn leker på en be- gränsad yta. Att det inte uppstått så svåra skador kan bero på att miljön är gjord för barn och att traumaenergin vid dessa händelser är mindre än vid exempelvis fall från hög till låg nivå. Att det är så få barn som blivit pågungade beror sannolikt på inspringnings- skydden som skall finnas kring varje gungställning. De barn som skadats vid lek med gunga har oftast hoppat från den och sedan fått den på sig, vilket med moderna förlåtande gungor sällan orsakar allvarligare skador. Alkon et al (1999) har i sin undersökning upp- givit att de flesta skador inträffade vid fri lek och på lekplats. Att skadehändelser som inträffat på lekplats dock ger upphov till hög andel icke-lindriga skador har vi visat i en annan studie (1998). Många barn hade halkat eller fallit i samma nivå. Bland de fall som inträffat utomhus så skedde de flesta på grund av halt under- lag. På många förskolor så har barnen på sig hjälm vid utevistelse . På så sätt skyddar man barnens huvud från att få allvarliga skador. Trots en tjock vintermössa så är exempelvis en sten eller is väldigt hård att dunka i för ett litet huvud. Man måste dock vara observant på risken att hjälmförsedda barn kan fastna med hjälmen så olyckligt att de stryps, vilket skett i en handfull fall i . S.k. grönt spänne som utlöser hjälmens hakband vid belastning med barnets vikt är nödvändigt att använda. I har mycket gjorts för att göra barns innemiljö säkrare, exempelvis petsäkra kontakter, klämskydd på dörrar, spärrar på fönster etc. Ett bevis för att detta är rätt väg är att det numera inte är så många barn som skadas på dessa sätt och att allvarliga hän- delser är sällsynta vad avser dessa faktorer. Exempelvis har dödsfall där barn fått ström i sig minskat väsentligt efter att petsäkra kon- takter introducerats. Dock finns ett tragiskt fall rapporterat från ett fritidshem i , där ett barn avled efter att ha kommit i kontakt med ett felkopplat element på en toalett (manuskript; et al ). Flera barn hade pillat in föremål i näsan eller fått in något i luftvägarna. Ett barn fick exempelvis en morotsbit upplockad ur ena lungans huvudbronk. Barn är en grupp som är speciellt utsatt för denna typ av händelser, inte bara för att de har en tendens att pilla in olika föremål i näsa och mun, utan att de också under lek lätt kan inhalera (suga i sig) matbitar och annat. Denna typ av händelser är potentiellt livshotande och de förekom också i vår tidigare studie (1989). Mot bakgrund av detta inses lätt att kunnig och välutbildad personal som är tränade att utföra Heimlich manöver och andra första hjälpen åtgärder kan vara livräddande. Likaså kan en skriftlig illustration till hur denna manöver utförs bidra till att hålla per- sonalens kunskap vid liv. Viktigast är således att rikta intresset mot förlåtande underlag utomhus, så att barnen inte slår sig allvarligt när de faller från lek- ställningar etc. vilket (1998) föreslagit. Under- laget bör ha denna karaktär även en bra bit från lekredskapet, ty barn kan landa lägre bort än man kan tro. I en artikel från (MMWR1999) sammanfattas resultaten med; att skadorna på lekplatser kan minska om man har ett eftergivligt underlag under lekutrustningen, ett bättre underhåll av lekutrustningen och ökad tillsyn av barnen. Där anges även att lekutrustning borde vara anpassad efter användarnas åldern. Man får se till att barnen inte kan falla mot något annat lekredskap eller hårt såsom sten eller träd. Det torde vara viktigt att både förskolepersonal och föräldrar på ett enkelt sätt kan påtala risker i förskolemiljö så att de snabbt kan elimineras. Ansvariga kommunala organ måste givetvis ansvara för att givna riktlinjer avseende den yttre och inre miljöns säkerhet uppfylls och att personalens kunskaper i dessa frågor är aktuella. Skyddsronder ur barnsäkerhetsperspektiv kan vara ett sätt att i förväg identifiera skaderisker och torde liksom i annat arbetar- skyddsarbete ha sin givna plats i det skadeförebyggande arbetet. Man kan inte frigöra sig från tanken att förändringar i socialt klimat och gruppstorlek har haft betydelse för den fördubbling av incidensen icke-lindriga skador som skett till , varför även denna faktor bör beaktas. Alkon A, Genevron JL, Tschann JM, , , Boyce WT. The epidemiology of injuries in 4 child care centers. 1999;153:1248-54. , , Pilch J, lokala epidemiologi. Tre sätt att möta arbetsskadeproblemet. Olycksanalysgruppen rapport nr 8. universitetssjuk- hus, 1988. , . Skadefall hos barn . Analys av icke-dödliga skadehändelser. Olycksanalysgruppen, rapport nr 67. Skador i anslutning till lekplatsutrustning – frakturer vanliga. Olycksanalysgruppen, rapport nr 73. Norr- lands universitetssjukhus, 1998. , Lugg MM, Nebedum A. Injuries among preschool children enrolled in day-care centers. Pediatrics 1989;83:272-7. Cummings P, Rivara FP, Boase J, . Injuries and their relation to potential hazards in child day care. Inj Prev 1996;2:1248-54. Elardo R, , Snider BC. An analysis of accidents at a day care center. Am J Orthopsychiatry 1987;57:60-5. . Accidents in day care institutions in during the 1990s. Ugeskr Laeger 2001;163:1078-82. , to pre-school children in a home setting: patterns and related products. Acta Paediatr 1998;87:206-11. Läroplan för förskolan/Lpfö 98. , Utbildnings- departementet. Västra Aros, 1998. Morb Mortal Wkly Rep. Playground safety – , 1998 1999. Centers for Disease Control. 1999;48:329-32. , . Barnolycksfall vid daghem och deltids- förskola. Olycksanalysgruppen, rapport nr 15. Ponka A, Salminen E, Ponka T. Accidents among children in communal day-care centres in . 1989;7:39-42. Rivara FP, DiGuiseppi C, , Calonge N. Risk of injury to children less than 5 years of age in day care versus home care settings. Pediatrics 1989;84:1011-6. van of toddlers and youngsters. Gesund- heitswesen 2002;64:113-9. , , . Deaths caused by electricity in . /fakta []