sou · GRB349d4 · 2004-01-01 00:00:00 — The adopted childs adaptation to adolescence. , 37, 2, pp. 402– 412. Tizard, B. & , A. (1989). identity and transracial adoption. New community, 15, 3, pp. 427–437. Tizard, B. (1977). Adoption: A Second Chance. : Open Books. Tizard, B. (1991). Intercountry adoption: A review of the evidence. , 32, 5, pp. 743–756. (1978). Utländska adoptivbarn i . : Barnmedicinska kliniken, Lasarettet, stencil. (1973). In Search of Origins: The Experience of Adopted People. : Routledge and Kegan . Triselotis, J. (1980). New Developments in and Adoption. : Routledge and Kegan . Triselotis, J. & , J. (1984). The Outcome of Adoption and Residential Care. Sammanställning av forskning avseende adoptivbarn och deras liv efter adoptionen Triselotis, J. (1999). Inter-country adoption: Global trade or global gift? I Rygvold, A.-L., Dalen, M. & Saetersdal, B. (Ed.) Mine- yours- ours and theirs. 14–31. Von , K. (2000). Verhulst, F. C, Althaus, M. & Versluys den Bieman, H. (1990a). Problem behaviour in international adoptees. An epidemiological study. Psychiatry 29,1, pp. 94–103. Verhulst, F. C., Althaus, M., & Versluys den Bieman, H. (1990b). Problem behaviour in international adoptees. II at placement. Psychiatry, 29,1, pp. 104– 111. Verhulst, F. C., Versluys den Bieman, H.J.M., , J., Berden, G. F. M. & Sanders-Woudstra, J. (1990c). Problem behaviour in international adoptees. III Diagnoses of child psychiatric disorders. Psychiatry, 29, 3, pp. 420–428. Verhulst, F. C., Althaus, M. & Versluis den Bieman, H. (1992). Damaging backgrounds – Later adjustment of international adoptees. Psychiatry, Vol. 31, No.3 (), pp. 518–524. Verhulst, F. C. & Versluis den Bieman, H. (1995). Development course of problem behaviors in adolescent adoptees. Psychiatry, 34, pp. 151–159. Versluis-den Bieman, H. & Verhulst, F. C. (1995). Self- reported and parent reported problems in adolescent international adoptees. 36, no. 8 (Nov. ), pp. 1411–1428. (1999). Förekomst av adoptivbarn och långtidsvårdade fosterbarn bland placeringar av tonåringar i dygnsvård. Socialvetenskaplig tidskrift, nr 4, pp. 313–328. & Frydmann, M. (1985). Etude Clinique dun groupe denfants d origine asiatique. Enfance I, 85. Westhues, A. & , J. (1977). A comparison of the adjustment of adolescent and young adult inter-country adoptees SOU 2003:49 Sammanställning av forskning avseende adoptivbarn och deras liv efter adoptionen and their siblings. , 20, pp. 47–65. (2001). Causal modeling predicting psychological adjustment of Korean-born adolescent adoptees. in the Social Environment Vol. 65–82. Zucher, K. & , S. (1998). Adoptee overrepresentation among clinic-referred boys with gender identity disturbance. , Dec; 43: (10), pp.1040–1043. 3Analyser av forsknings- sammanställning Adopterade är en heterogen grupp. Det har de flesta studierna inte tagit hänsyn till. har man inte beskrivit vilka undergrupper som ingår i studien eller också har man inte analyserat resultaten så att man kan jämföra olika undergrupper. De resultat som finns visar t.ex. att det är stor skillnad på psykisk och social anpassning beroende på åldern när barnet adopterats och framför allt på vad det upplevt före adoptionen. Ett exempel är barn från extremt dåliga barnhem i , där längden på barnhemsvistelsen samvarierade linjärt med frekvensen beteendeavvikelser. Ett motsatt exempel är Koreaadoptioner, där barnen före adoptionen tas omhand i välfungerande fosterhem i stället för att vistas på barnhem. Många studier visar att de adopterade Koreabarnen klarar sig bra, vilket kanske beror på kvaliteten av omhändertagandet före adoptionen. Om man slår ihop barn med så olika bakgrund i samma studie kan resultaten av olika studier variera beroende på hur många barn av varje sort man fått med i en viss studie. Man har inte heller alltid säranalyserat interrasealt/etniskt adopterade jämfört med barn placerade inom samma ras/etniska grupp i alla studier. Med tanke på att identitetsprocessen blir mer komplex, när man adopterats över en ras/etnisk gräns, borde detta vara viktigt. De studier där man säranalyserat detta har ej gett samstämmiga resultat. Amerikanska studier inkluderar ofta både släktingadoptioner och special needs adoptioner. Den förstnämnda gruppen är speciell eftersom den domineras av barn, som adopteras av en styvförälder, och alltså inte byter familj. De barnen har inte utsatts för lika traumatiska separationer som icke-släktingadopterade barn. Man kan sannolikt inte dra slutsatser från dessa adoptioner till de internationellt adopterade, som är aktuella i . Gruppen special needs adoptioner motsvarar gruppen långtidsvårdade fosterbarn i . De barnen har omhändertagits för samhälls- vård både i och i på grund av föräldrarnas oförmåga att fullgöra sitt föräldraskap. Ofta har föräldrarna haft psykiska sjukdomar eller alkohol/narkotika missbruk. Barnen har ofta utsatts för vanvård eller psykisk, fysisk och/eller sexuell miss- handel. En sådan förhistoria kan även de internationellt adopterade barnen ha. Ett speciellt problem när det gäller de internationellt adopterade är att man ofta har mycket dålig information om vad som hänt barnet före adoptionen. Många psykiska problem har en genetisk grund, moderns beteende och hälsa under graviditeten påverkar fosterhjärnans utveckling, förlossningsskador och omhändertagan- det av det nyfödda barnet kan ge hjärnskador, oftast finns inga uppgifter om dessa förhållanden. Castle gjorde ett försök att skatta kvaliteten av barnhemsvistelsen i en studie genom att be adoptiv- föräldrarna beskriva just det barnets barnhemssituation vid adoptivtillfället. Men det räcker inte heller om barnet vistats på barnhem. Förhållanden förändras och de flesta barn flyttas mellan olika avdelningar. I de flesta studierna har man inte valt barn från en viss miljö t.ex. ett land med känd adoptionspolicy. Undantag finns, t.ex. de forskargrupper som studerat barnen från . De har haft kunskap om barnhemskvaliteten och studerat variationer av längden av barnhemsvistelsen. Fler studier av den typen behövs för att bena upp olika faktorer som kan påverka utfallet av adoptionen. Ett generellt problem är att kunna undersöka stora material med mer kostnadskrävande metoder i , t.ex. intervjuer, vilket krävs om man skall kunna studera attachment, identitet, språk och livskvalitet. 3.1.2Områden där kunskap saknas. Förvånansvärt få studier har gjorts av anknytningsbeteendet (attachment) mellan adoptivföräldrar och adoptivbarn. Att studera samspelet mellan attachmenttyp hos adoptivföräldrar och deras förmåga att skapa en trygg anknytning till adoptivbarnen, särskilt de som kommer –vore värdefullt för att få ledtrådar till hur man skall skapa optimala förutsättningar för god attachment i familjer med äldre-adopterade barn. Det vore också viktigt att studera hur de adopterade vuxna individerna fungerar i nära känslomässiga relationer som makar och föräldrar med hänsyn till ålder vid ankomsten. (Andra faktorer kan dock påverka attachmentutvecklingen. Beteendegenetisk forskning har funnit att attachmentbeteendet till är genetiskt styrt.) Flera studier av identitetsutvecklingen behöver göras. Är det realistiskt att tro att man kan utveckla en etnisk identitet baserat på att man fötts i ett land, som man inte haft någon långvarig eller djup kontakt med? Hur påverkas identiteten av att växa upp i ett så monokulturellt land som ? Detta bör studeras t.ex. genom att jämföra dem som växte upp och , eftersom under den tiden haft en kraftigt ökad invandring, så att nu av befolkningen utgörs av invandrare. Är adopterade mer separationskänsliga? Hur påverkas de av skilsmässa, växelboende, upprepade flyttningar, byten av dagis och skolor? Gör hög ålder vid adoptionen barnen mer separations- känsliga? Är steget ut från familjen en särskilt svår period för de adopte- rade? Är i så fall ålder vid ankomsten en vulnerabilitetsfaktor? Hur fungerar adoption av två barn (syskon, tvillingar, orelaterade barn) jämfört med att adoptera ett barn i taget? Studier av svensk adoptionspolicy. Äldre adoptivföräldrar och ensamstående får oftast de äldre barnen. Forskning har visat att de utgör en riskgrupp. Hur ser policyn ut, har den förändrats ? De nya homoadoptionerna bör följas noggrant. En jämförelse av de adoptioner där det gått mycket dåligt (miss- bruk, kriminalitet, suicid) med dem där det gått mycket bra (psy- kiskt och socialt välanpassade, hög utbildning, framgångsrik arbets- anpassning) kan ge uppslag till förebyggande arbete och behand- ling. 3.1.3Slutsatser beträffande behov av stöd och behandling. Utredningen: Utredarna från socialförvaltningarna som skall ge underlag för adoptionstillstånd behöver återkommande evidens- baserad utbildning. Det kan, som , skötas av . Adoptionsförberedande: Gruppsamtal med information och rådgivning före adoptionen görs av de olika adoptions- organisationerna och vissa socialförvaltningar. Deltagandet i sådana gruppsamtal bör vara obligatoriskt och en förutsättning för att få tillstånd att adoptera. Man bör särskilt diskutera de situationer som kan uppstå vid adoption av äldre barn. Gruppledarna bör få återkommande utbildning bl.a. om evidensbaserad ny kunskap inom området. kan stå för denna informationsförmedling till gruppledarna. Policyfrågor: Den nuvarande policyn att äldre adoptanter och ensamstående adoptanter får de vid adoptionen äldsta barnen bör man ändra. Just dessa adoptioner är riskadoptioner och man bör sträva efter att placera dessa barn i de mest kompetenta hemmen med två yngre föräldrar, eftersom problemen brukar vara svårast, då barnen är i tonåren. Förebyggande: De flesta adoptivföräldrar konsulterar efter hemkomsten en barnläkare för att konstatera om det nyanlända barnet är friskt eller behöver någon somatisk behandling. Det vore önskvärt att samla såväl pediatrisk som barnpsykologisk expertis på vissa mottagningar, dit nyblivna adoptivföräldrar kan vända sig. Man har då möjlighet att etablera en tidig kontakt i de fall barnet förefaller ha svårt att knyta an eller visar initiala beteendeavvikelser t.ex. stark aggressivitet, ADHD (Attention Deficit/Hyperactivity Disorder, hyperaktivitetssyndrom med uppmärksamhets- störningar), FAS (fetalt alkoholsyndrom). Eftersom adoptiv- föräldrar, i likhet med andra föräldrar, besöker BVC upprepade gånger under småbarnsåren, är det viktigt att sköterskorna inom barnhälsovården får vidareutbildning inom adoptivbarnsområdet, särskilt om den ökade risken för svårigheter vid adoption av något äldre barn. Behandling: Inom barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) finns på många håll särskilda spädbarnsteam, som är vana vid att arbeta med anknytningssvårigheter. De kan utnyttjas för sådana problem även vid adoption av äldre barn med den typen av svårigheter. I övrigt kan adoptivbarn och deras familjer behandlas inom den barn- och ungdomspsykiatriska öppen- och slutenvården på samma sätt som svenskfödda barn med samma diagnoser. Det finns dock anledning att utbilda personalen inom BUP, socialförvaltningens individ- och familjeomsorg och skolan om de speciella problem, som kan uppstå just i adoptivfamiljer. Förutom anknytningsproblem kan man se ökad risk för ADHD och FAS på grund av tidiga hjärnskador, relationsproblem på grund av bristande goodness of fit mellan föräldrar och barn på grund av stor olikhet i temperament, begåv- ning, impulskontrollförmåga, etc. Språkproblem och orealistiska krav på skolprestationer kan också skapa speciella problem. I den lilla grupp där den unges problem är extrema kan föräldrar dess- utom ha nytta av speciella föräldrastödgrupper för att orka hålla kvar kontakten med ungdomen så att man förhindrar en varaktig upplösning av föräldra-barn kontakten. Detta är särskilt viktigt i de fall den unge utvecklat kriminalitet och missbruk, eftersom det oftast är så främmande fenomen i de medelklassmiljöer, dit barnen adopterats. Eftersom adopterade även är överrepresenterade inom vuxen- psykiatrin, kriminal- och socialvård finns även här ett utbildnings- behov. Det finns således ett stort behov av att ge information till många olika vårdgivarkategorier samt inom skolan. Man bör givet- vis tillgodose detta inom respektive grundutbildning. Det finns dock också behov av vidareutbildning av de personer, som arbetar med adopterade inom olika verksamheter. Detta kunde kanske tillgodoses, som man skapade ny forskningsbaserad kunskap, genom inrättande av ett nationellt kunskaps-, utbildnings- och konsultationscentrum. 3.1.4Studier som ger bäst vägledning. Inga studier i litteraturöversikten berör direkt förebyggande arbete eller behandling. Flera studier såsom Hjerns, , , Brand & Brinichs och Sharmas studier av stora adoptivbarns- grupper har visat att depression, suicidförsök/suicid och missbruk är vanligare bland adopterade. Denna kunskap bör leda till en sär- skild uppmärksamhet hos föräldrar och behandlare. Flera forskare såsom Dalen & Saetersdal och har påpekat betydelsen av särskilda språksvårigheter som orsak till skolsvårigheter. Det bör leda till att skola och föräldrar är observanta på denna orsak till bristande skolresultat framför allt hos adoptivbarn som anlänt efter 18 månaders ålder. 3.2Analys genomförd av , och Metodologiskt beskrivs ett brett panorama av ansatser, var och en med sina för- och nackdelar. Här skall vi dock i första hand diskutera återkommande svagheter: a)Små undersökningpopulationer: Även om viss typ av forsk- ning kräver att antalet undersökta måste begränsas är det slående att forskningsfältet domineras av studier baserade på små under- sökningsgrupper. Endast de holländska studierna från Verhulst och Versluis den Bieman samt våra egna studier har populationsstorlek överstigande 500. b)De flesta studierna baseras på ett mättillfälle, s.k. tvärsnitt- studier. Studier som följt de adopterade s.k. longitudinella studier, saknas i hög grad. c)De flesta studier rör barn och ungdomar, det är av naturliga skäl få studier som rör unga vuxna. d)Selekterade studiepopulationer. Det är av stor betydelse för tolkningen av resultat från enskilda studier hur deltagarna är rekryterade, via t.ex. en adoptionsorganisation, varit patien- ter/klienter vid någon form av social/vårdande organisation eller utgör ett slumpmässigt urval ur befolkningen. Att exempelvis rekrytera via en adoptionsorganisation i ett land utesluter både eventuella andra organisationers adopterade och de som adopterats privat, vilket kan innebära att urvalet inte är representativt för det mottagande landet i dess helhet. e)Betydelsen av selekterat bortfall. Det är inte orimligt att anta att adoptivfamiljer med problem avstår från att delta i intervjuer därför att problemen oftare än för andra familjer uppfattas som ett personligt misslyckande. Detta skulle möjligen kunna förklara en del av skillnaderna mellan den av ledda epide- miologiska studien från och vår egen publicerade registerbaserade studie (som har överlappande studiepopulationer). f)Avsaknad av information om bakgrundsfaktorer. Endast enstaka studier innefattar data som beskriver förhållanden före och vid adoptionen, s.k. baseline-data. Detta är bekymmersamt i flera avseenden. Det skapar svårigheter att hantera heterogenitet i populationen. Vidare blir det svårt att genomföra realistiska risk- analyser kopplade till utfall senare i livet. Studier rörande effekter av interventioner försvåras också. Sammanfattningsvis innebär de beskrivna begränsningarna vad gäller främst design, urval, storlek och bortfall att flertalet studier är av liten nytta när det gäller att dra slutsatser om behovet av stöd hos utlandsadopterade i . 3.2.2Områden där angelägen kunskap saknas Vi vill särskilt framhålla följande områden: a)Förekomst av olika typer av riskfaktorer i ursprungsländerna. Med detta syftar vi exempelvis på långvariga barnhemsplaceringar, undernäring, traumatiska uppväxtbetingelser och genetisk predisposition. Förekomsten av olika sådana faktorer synes variera med sociokulturella förhållanden i givarländerna, kanske främst de typer av motiv som ligger bakom adoptionerna. b)Mer detaljerad analys av olika riskfaktorers (se ovan) tyngd för olika utfall och möjligheter att förebygga dessa. c)Studier som utvärderar omhändertagande och behandling av adopterade och adoptivfamiljer (jämför Juffergruppens studier under avsnitt 3.2.5). d)Longitudinella studier och överhuvudtaget studier som bely- ser olika faser – med identifiering av särskilt kritiska perioder – av adopterades adaptation till ett liv i det nya landet. I detta räknar vi in studier som följer de adopterade upp i vuxenåldern med familje- bildning och inträde i yrkesliv samt effekter av ackumulerade potentiellt traumatiska betingelser. e)Studier som rör adoptivfamiljen inbegripande hur föräldrar och barn anpassar sig till varandras personligheter och hur band mellan dem växer fram. f)Betydelsen av annorlunda bemötande p.g.a. icke-nordiskt utseende som bakgrundsfaktor till olika typer av svårigheter hos adopterade. 3.2.3Behov av stöd och behandling Det är uppenbart att gruppen internationellt adopterade löper flerfaldigt ökade risker för utveckling av vissa psykiatriska och sociala symtom- och problembilder. En viktig fråga som ännu inte är slutgiltigt besvarad är om dessa överrisker gäller en begränsad grupp av adopterade som kan antas vara särskilt sårbara och som till följd därav utvecklat allvarliga psykosociala problem, en vanlig tolkning, eller om det är frågan om en mer generell riskökning. Den första levnadstidens problem tycks i många fall vara över- gående med återhämtning i olika avseenden, men man kan inte ute- sluta att övergående symtom kan predicera senare svårigheter. Juffers studier (se nedan under avsnitt 3.2.5) illustrerar att detta är en möjlig ålder för förebyggande insatser med t.ex. individualiserad föräldrarådgivning baserad på videofilmning. Ton- årstiden tycks vara mer uppenbart problembelastad. Möjligheter till snabba och effektiva interventioner i denna livsfas framstår som angelägna, inte minst mot bakgrund av självmordsrisken. Det finns också vissa resultat som talar för att inträdet i vuxenlivet med krav på frigörelse, familjebildning och egen försörjning kan innebära fortsatta eller nya svårigheter, varför tonårstidens krav på vård- organisationen är giltiga även för unga vuxna. Från vissa länder i framför allt förefaller det som om neuropsykologiska/utvecklingsrelaterade frågeställningar ofta väcks – om inte tidigare så i samband med skolstarten – och behov finns därför av lättillgänglig expert- konsultationsmöjlighet med specifik kompetens också inom adoptionsområdet. Det är svårt att dra några ytterligare bestämda slutsatser om vad dessa resultat bör innebära för den svenska vårdorganisationen. Enligt vår mening talar dock kombinationen av överrisker och komplexiteten när det gäller beteendeavvikelsernas uppkomst för att det finns ett behov av specialistresurser som ett komplement till det befintliga utbudet inom och hälso- och sjukvården. 3.2.4Bästa studier för att identifiera behov av stöd och behandling a) Studierna av Verhulst, Versluis den Bieman och medarbetare är banbrytande med stora studiegrupper, uppföljning och med användande av ett väletablerat symtomskattningsinstrument. En begränsning utgörs av bortfallet, vilket enligt resonemanget ovan under avsnitt 3.2.1 kan innebära att överriskerna för psykiska symtom är underskattade. b)Den epidemiologiska studien av med medarbetare utnyttjar samma kategori av instrument som Verhulst men därutöver också andra metoder, bl.a. instrument som speglar självkänslan. En mindre grupp har också följts . Såsom varande en svensk studie är den särskilt viktig för nordiska förhållanden. Begränsningar utgörs dock av urval och bortfall. c)Bland de svenska studierna ger också och studie av utlandsadopterade högstadieelever värdefull information trots den förhållandevis begränsade storleken på studiepopulationen (125 elever). Studiedesignen gör att man inte behöver befara problem med bortfall och urval i denna studie. d)Med risk för att bli anklagade för bristande ödmjukhet – men med stöd av den redaktionella kommentar som gjordes i i samband med publiceringen – vill vi nämna vår egen studie. Den utgår från (såvitt vi vet) den i världslitteraturen mest omfattande populationen av internationellt adopterade. Bortfallet är noga specificerat. Utfallen är baserade på aggregerade data och är relevanta för adopterades behov av olika former av psykiatriska och sociala insatser. En begränsning är att studien enbart baseras på data om slutenvårdskonsumtion och förekomst i brottsregister. e)Rutter, och medarbetare lyfter i sina studier om de rumänska adoptivbarnen fram behoven för en speciell grupp barn, med de särskilda svårigheter som kan betingas av deras specifika bakgrund. Dessa studier utgör exempel på en viktig metodologisk ansats med tydlig avgränsning av problemområdet, vilket kan möjliggöra säkrare slutsatser. Barnen följs vidare . f)Maughans studie är intressant på ett annat sätt. Den demon- strerar de positiva effekterna av (nationell) adoption och illustrerar hur anpassningsmönster kan förändras . a) Flera svenska studier som beskriver svårigheter för utlands- adopterade som unga vuxna på arbetsmarknaden har presenterats . I en avhandling i nationalekonomi visade att utlandsadopterade har lägre inkomster än andra svenskar med liknande social bakgrund. Nationalekonomen har i ett annat arbete visat att utlandsadopterade i åldern 20–har en högre arbetslöshet än vad man skulle för- vänta sig med tanke på gruppens utbildning och sociala förutsätt- ningar i övrigt. lyfter fram diskriminering på grund av av- vikande utseende som en möjlig förklaring till detta. I en egen studie har vår forskargrupp beskrivit en liknande bild, med högre arbetslöshet och socialbidragsberoende än förväntat, hos utlands- adopterade i åldern 25–. , T. Economic perspectives on immigrants and inter- generational transmission. Ekonomiska studier, nr 102. National- ekonomiska institutionen, vid , 2000. , D-O. Adopted children in the labour market- Discrimination or unobserved characteristics. 2002: 40:71-98. , F, Hjern, A, , B. Inter-country adopted children as young adults -A Swedish cohort study. , 2003: Vol.73, No.2, 190–202. b) En ännu inte publicerad svensk studie avseende adoptivbarn från presenterades som en poster på 2002 av och medarbetare. 76 barn hade undersökts. Författarna sammanfattar: Alkoholexponering och tillväxthämning under graviditeten, missbildningar, utveck- lingsneurologiska avvikelser och inlärningssvårigheter är vanligt förekommande bland barn adopterade från . Planerad barnläkaruppföljning för adopterade barn från rekom- menderas. Dessa resultat pekar på att de adopterade barnen från sannolikt har ett betydligt större behov av stödinsatser än tidigare mottagna grupper av adoptivbarn. , M. , M. , P-O. , J-E. Strömland, K. Barn adopterade från : Hälsodata. Poster vid 2002. c) Den holländska forskargruppen kring Femmie Juffer vid ADOC vid Universitet i har i sin forskning särskilt upp- märksammat samspelet mellan adopterade och adoptivföräldrar efter adoptionen. Särskilt viktig är denna forskning genom sin konsekventa koppling till möjligheterna till interventioner i detta samspel. Deras publicerade resultat ger vid handen att det är möjligt att identifiera tidiga samspelsmönster i adoptivfamiljer som predicerar beteendeproblem hos barnen och att dessa samspelsmönster är påverkbara genom rådgivning. I ett annat holländskt forskningsprojekt knutet till denna forskargrupp har och på ett vetenskapligt sätt försökt att beskriva och utvärdera stödet till adoptivfamiljer efter adoptionen. Dessa studier är viktiga som exempel på hur man skulle kunna gå till väga för att utvärdera dessa aspekter av adoptioner även i . Stams, GJ, Juffer, . Maternal sensitivity, infant attachment, and temperament in early childhood predict adjustment in middle childhood: the case of adopted children and their biologically unrelated parents. 2002;38(5):806- 21.