sou · GRB389d1 · 2004-01-01 00:00:00 — I handboken nämns även att det förekommer att kommuner kräver att skolbarn har genomgått en hälsoundersökning innan de får börja i skolan. Det klargörs att kommunernas skyldighet att ta emot asylsökande barn i skolan gäller oberoende av om de genom- gått hälsoundersökning. För ungdomar som fyllt och inte vill utnyttja möjligheten till eller saknar behörighet för gymnasieutbildning skall Migrations- verket erbjuda sysselsättning inom ramen för organiserad verk- samhet. För ungdomar som fyllt men som vill påbörja gymnasie- studier kan inom ramen för organiserad verk- samhet träffa särskilda överenskommelser med gymnasieskolorna om sådan undervisning. Kommunen är dock inte skyldig att ta emot dessa elever. Enligt uppgift från Myndigheten för skolutveckling finns inga särskilda föreskrifter om de asylsökandes skolgång eftersom den i allt väsentligt sker enligt de regler som gäller för det vanliga skol- väsendet. Utredningen har inhämtat närmare uppgifter om hur skolgången fungerar i praktiken vid samtal med mottagningshandläggare vid samt med företrädare för Myndigheten för skol- utveckling. Följande har framkommit. De asylsökande barnens möjlighet till skolgång tas regelmässigt upp med föräldrarna och barnen vid det introduktionssamtal som anordnas vid mottagningsenheten. Barnen har ju ofta gått i skola i sina hemländer och de, liksom deras föräldrar, är måna om att Underårigas skolgång och utbildning skolgången fortsätter här i landet. Är barnen tillfrågas föräldrarna om barnen vill gå i allmän för- skola vilket i så fall ordnas. Rutinerna för att tillgodose de asylsökande barnens rätt till skolgång kan variera något över landet beroende dels på om barnet bor i storstad eller på landsbygd, dels på regionala rutiner inom . I huvudsak förefaller dock rutinerna vara följande. skickas en lista från mottagnings- enhet till en skolsamordnare över barnfamiljer inom mottagandesystemet med barn och som har rätt att gå i skolan. Skolsamordnaren ordnar därefter en plats för barnet i en skola i närheten av barnets bostad. får barnet plats inom en månad men det händer att barnet får vänta . Det kan i så fall bero på att det råder lärarbrist vid vissa skolor eller att det är trångt i en del av de klasser som kan vara aktuella. De asylsökande barnen tas inledningsvis in i vad som oftast benämns förberedelseklasser men som i vissa kommuner benämns mottagningsklasser eller instuderingsklasser. Dessa klasser utgör en del av det reguljära skolväsendet i och de erbjuds såväl asylsökande som andra personer med utländsk bakgrund som inte har tillräckliga kunskaper i svenska språket för att kunna delta i annan undervisning. I klasserna brukar högst ett dussin elever tas in och modersmålslärare och lärare i svenska som andra språk ansvarar för undervisningen. Beroende på barnets utveckling stannar de kvar i förberedelseklass till . Förberedelseklasser eller motsvarande finns även på gymnasienivå. Ingen av de företrädare för , Myndigheten för skolutveckling eller frivilligorganisationerna som utredningen haft kontakt med har någon annan uppfattning än att de asylsökande barnen i huvudsak får den skolgång de har rätt till. De synpunkter som ändå lämnas handlar bl.a. om att de asylsökandes adresser kan vara felaktiga och att det inverkar på skolgången. Det förekommer att vissa skolor och kommunala samordnare kräver att de asylsökande barnen genomgår en hälsoundersökning innan de får börja skolan. Det finns en rädsla för att barnen för med sig smittsamma sjukdomar och skolan vill därför gärna att dessa i vart fall upptäcks och medicineras före skolstart. En hälso- undersökning brukar då anordnas. Det bör emellertid framhållas att det saknas rättsligt stöd för att kräva att barn hälsoundersöks innan de får börja skolan. Det händer att barn visar sig vara sjuka Underårigas skolgång och utbildning och får avvakta skolstarten eller månader men detta är ovanligt. Det handlar i så fall om sjukdomar som kräver vård eller vila. De fåtal barn som känner sig friska men som likväl bär på t.ex. HIV eller andra sjukdomar som inte smittar vid direktkontakt eller i vanliga skolförhållanden deltar i skolundervisningen. Enligt företrädare för Myndigheten för skolutveckling finns även vissa problem med att asylsökande barn som fått ett avvisnings- beslut ofta saknar motivation för att lära sig svenska. Detta är ett ökande problem och det har lett till att flera ämnen erbjuds på elevens eget modersmål. Utredningens bedömning: Den svenska ordningen beträffande asylsökande barns möjligheter till skolgång och utbildning upp- fyller, såväl rättsligt som faktiskt, direktivets krav och några ändringar behövs därför inte. 7.4.1Motsvarar den svenska ordningen direktivets krav? Av förordningen om utbildning, förskoleverksamhet och skolbarn- somsorg för asylsökande barn m.fl. framgår att underåriga barn till asylsökande och underåriga asylsökande ges tillträde till utbildnings- väsendet på i princip samma villkor som barn som är bosatta här. Bestämmelserna är sådana att ingen får förvägras fortsatt skolgång endast på grund av att han eller hon uppnått myndighetsåldern. Så långt uppfyller den svenska regleringen direktivets krav. Enligt direktivet skall undervisningen ges så länge som en utvis- ningsåtgärd mot barnen eller deras föräldrar inte har verkställts. Utredningen kan konstatera att 9 § förordningen om utbildning, förskoleverksamhet och skolbarnsomsorg för asylsökande barn m.fl. ger de asylsökande barnen rätt till utbildning fram till dess personen lämnar landet. Av andra stycket i paragrafen framgår dock att de gömda barnen, dvs. de som håller sig undan så att ett beslut om avvisning eller utvisning inte kan verkställas, inte har rätt till utbildning. Vad som närmare avses med att undervisningen skall ges så länge som en utvisningsåtgärd mot de asylsökande barnen eller deras föräldrar inte har verkställts är inte helt klart. Här kan noteras att Underårigas skolgång och utbildning bestämmelsen i artikel 3.1 om direktivets räckvidd anger att direktivet tillämpas på alla tredjelandsmedborgare och statslösa personer så länge de får uppehålla sig på territoriet i egenskap av asylsökande. En asylsökande definieras vidare som en sådan person som har lämnat in en ansökan som inte har slutligt avgjorts (artikel 2 c). Direktivet är således, som utredningen konstaterat redan i kapitel 2, som huvudregel endast tillämpligt på den som ännu inte fått sin asylansökan slutligt prövad. Om en asylansökan slutligt avslås dröjer det emellertid ofta innan det med avslaget förenade avvisningsbeslutet verkställs. Den i artikel 10 valda texten måste förstås så, att just rätten till undervisning avser även tiden efter det att asylärendet slutligt har avgjorts. Det är också rimligt att anta att skolunder- visning bedömts som så angelägen att ett avsteg från vad som i övrigt gäller ansetts motiverat. Att det även skulle ge personer som håller sig undan ett beslut om avvisning eller utvisning några rättigheter i denna del är emellertid knappast sannolikt. Det gäller särskilt som direktivet i artikel 16 föreskriver en möjlighet till inskränkning och indragning av mottagningsvillkor – såsom bl.a. skolgång och utbildning – när en asylsökande underlåter att uppfylla vissa krav som kan ställas för att asylförfarandet skall kunna fortgå på ett korrekt sätt. Därtill kan läggas de praktiska svårigheterna med att i det offentliga skolväsendet ta emot barn som gömmer sig – sådana barn upphör ju dessutom med att gömma sig när de infinner sig i skolan. Utredningen anser därför att den svenska författnings- regleringen får anses uppfylld även i förevarande bestämmelse och att den därmed motsvarar kraven i första punkten i artikel 10. Tillgång till utbildningssystemet ges senast från och med det att asylansökan lämnats in av den underårige eller av dennes föräldrar. Svensk rätt motsvarar därför även kraven i punkt 2 i artikeln och därmed samtliga tvingande bestämmelser om skolgång och utbildning. Övriga bestämmelser i direktivets artikel är fakultativa eller möjliggör undantag från de tvingande bestämmelserna. Den svenska författningsregleringen innebär en rätt för de asylsökande barnen att tillträda skolväsendet på samma villkor som barn som är med- borgare i . Den innebär vidare att undervisningen skall bedrivas med hänsyn till den enskilde elevens behov och förut- sättningar och den är inte begränsad till det offentliga skolväsendet – en asylsökande i kan även gå i friskola och denna skola får ersättning för den asylsökande. Underårigas skolgång och utbildning uppfyller därmed samtliga direktivets krav på underårigas skolgång och utbildning. Inget av vad utredningen funnit tyder på annat än att de asyl- sökande barnen även i praktiken får tillgång till skolgång och utbildning på det sätt som föreskrivs i förordningen om utbildning, förskoleverksamhet och skolbarnsomsorg för asylsökande barn m.fl. och därigenom även på sätt som anges i direktivet. Såväl den svenska författningsregleringen som den faktiska utform- ningen av de asylsökande barnens skolgång och utbildning till- godoser direktivets krav. Några ändringar i gällande reglering behövs därför inte för att genomföra direktivet i . 8 Hälso- och sjukvård Artikel 15 i direktivet handlar om hälso- och sjukvård för asyl- sökande och innehåller följande två punkter. 1.Medlemstaterna skall se till att de sökande får nödvändig hälso- och sjukvård som åtminstone skall innefatta akutsjukvård och nödvändig behandling av sjukdomar. 2.Medlemsstaterna skall sörja för nödvändig läkarhjälp eller annan hjälp för sökande med särskilda behov. finns bl.a i HSL, förordning om vårdav- gifter m.m. för vissa utlänningar och förordning om statlig ersätt- ning för hälso- och sjukvård till asylsökande. I fyller även en överenskommelse mellan och staten en central funktion när det gäller de asylsökandes möjlighet att få hälso- och sjukvård. Hälso- och sjukvårdslagen samt tandvårdslagen Möjligheten att få vård för personer som behöver omedelbar hälso- och sjukvård men inte är bosatta i det landsting där de vistas finns reglerad i 4 § första stycket HSL. Den bestämmelsen har följande lydelse. Om någon som vistas inom utan att vara bosatt där behöver omedelbar hälso- och sjukvård, skall erbjuda sådan vård. Landstingens skyldighet enligt bestämmelsen omfattar såväl den som är medlem i en annan landstingskommun som den som inte tillhör något landsting t.ex. en utlänning på tillfälligt besök i landstings- kommunen (prop. 1981/82:97 s. 120). Det framgår vidare att bestäm- melsen endast avser skyldighet att svara för lokaler, personal och utrustning, inte att tillhandhålla vården kostnadsfritt eller till särskilt lågt pris. Skyldigheten omfattar även de asylsökande (prop. 1993/94:94 s. 54). En motsvarande skyldighet föreskrivs i 6 § tandvårdslagen (1985:125). Enligt denna bestämmelse skall landstingskommun erbjuda omedelbar tandvård om någon som vistas i landstings- kommunen utan att vara bosatt där behöver sådan tandvård. Att även tandvård skall ges till asylsökande framgår av 2 § förordning om statlig ersättning för hälso- och sjukvård till asylsökande. Någon närmare precisering av vad omedelbar vård innebär ges inte i förarbetena till HSL. Det framgår dock att det inte skall ges mer vård än vad som från saklig synpunkt är motiverat. Omfatt- ningen av hälso- och sjukvården till asylsökande har emellertid behandlats i prop. 1993/94:94 s. 55. I propositionen sägs bl.a. följande. Regeringen anser att vuxna asylsökande bör få den hälso- och sjukvård som ges samt att statlig ersättning för hälso- och sjukvård för asylsökande skall lämnas enligt den praxis som utvecklats. Det innebär att statlig ersättning skall lämnas när det föreligger ett behov av omedelbar vård eller vård som inte kan anstå. Vård som inte faller under dessa kriterier och där en måttlig fördröjning inte medför all- varliga följder för patienten bör, liksom , inte ersättas av staten. De asylsökande barnen får som regel en hälso- och sjukvård som är betydligt mer omfattande än vad som ryms både inom det medicinska akutvårdsbegreppet och den sjukvård som ges åt vuxna asylsökande. Barnen ges också barnhälsovård och vaccinationer i samma utsträckning som barn som är bosatta i . I fråga om asylsökande barn bör dessa enligt regeringens mening i princip få tillgång till samma hälso- och sjukvård som de barn som är bosatta i . Betydelsen av en god hälso- och sjukvård är särskilt stor hos barn då de är stadda i snabb utveckling och en utebliven behandling kan få negativa konsekvenser . Vid bedömningen av vilken vård och behandling som skall ges bör dock det förhållandet att det inte är klart om barnet kommer att få stanna i vägas in. I detta sammanhang kan också asylärendets förväntade handläggningstid vara av betydelse. Vård som kräver långvariga behandlingstider och inte är av akut karaktär bör inte påbörjas när ett avbrytande kan få negativa följder för en asylsökande som inte tillåts stanna i . Det angavs vidare att borde revidera sina Allmänna råd för hälso- och sjukvården för flyktingar med utgångspunkt i vad som sagts och att den hälso- och sjukvård som ges i överensstämmelse med de Allmänna råden i princip skall ersättas av staten (se mer om de Allmänna råden nedan). Förordningen om statlig ersättning för hälso- och sjukvård till asyl- sökande innehåller bestämmelser om statlig ersättning till landstingen för den vård de ger till asylsökande. Grunden för ersättningsbestäm- melserna är den överenskommelse som staten träffat med om de asylsökandes hälso- och sjukvård. Överenskom- melsen redovisas närmare nedan. För personer som fyllt ges enligt 2 § ersättning för akut vård och vård som inte kan anstå, mödrahälsovård, förlossnings- vård, preventivmedelsrådgivning, vård vid abort, vård och åtgärder enligt smittskyddslagen samt akut tandvård och tandvård som inte kan anstå. För personer som inte fyllt ges ersättning för hälso- och sjukvård samt tandvård utan någon begränsning, dvs. för vård av samma slag och omfattning som barn bosatta i erhåller. Hälso- och sjukvård ersätts enligt 6 § i form av en schablon- rsättning som lämnas med ett visst belopp per kvartal och person för utlänningar som bor inom eller kommunen och som är registrerade hos den i kvartalet. Den schablonersättning som ges för vuxna är , för personer som är sextioett år eller äldre . För barn lämnas och för äldre barn . Kostnader för tolk, hjälpmedel och transport eller sjukresa i samband med vård som ger rätt till ersättning inkluderas i schablonersättningen. Vissa kostnader ersätts särskilt. Det gäller särskild ersättning för kostnadskrävande vård, i 7 § definierad som vårdkontakt vars kostnad uppgår till mer än beräknad enligt riks- avtalet för hälso- och sjukvård. Även vård som ges till utlänningar i förvar ersätts särskilt (5a §). Ersättningar utöver schablonbeloppet liksom ersättning till apotek för receptförskrivna läkemedel beslutas av på ansökan från landsting, kommun och apotek (7, 7a och 9 §§). Landstingen och apotek får ingen ersättning för vuxna asyl- sökande som håller sig undan så att ett beslut om avvisning eller utvisning inte kan verkställas (5 och 9 §§ tredje stycket).1 Enligt överenskommelsen mellan staten och är dock barn som hålls gömda för att undgå verkställighet av avvisning eller utvisning tillförsäkrade hälso- och sjukvård enligt samma grunder som asylsökande barn, se närmare avsnitt 8.4.3. Asylsökande, och övriga utlänningar som omfattas av LMA, betalar lägre avgifter för vård än personer bosatta i . De asylsökande skall enligt 2 § förordning om vårdavgifter m.m. för vissa utlän- ningar betala vårdavgift med för besök hos läkare inom den offentliga primärvården och för läkarvård som ges efter remiss av sådan läkare. Lägre avgifter gäller för sjukvård genom annan sjuk- vårdspersonal än läkare. Barna-, mödra- och förlossningsvården liksom vård och åtgärder enligt smittskyddslagen är avgiftsfri. För receptförskrivna läkemedel liksom tandvård är avgiften högst . Sjukvård och tandvård till barn är i praktiken avgiftsfri (3a och 8 §§).2 Förordningen anger ett antal fall då särskilda bidrag enligt 18 § LMA får betalas ut. Dessa bidrag utgör på så sätt ett högkostnads- skydd för asylsökande med många vårdtillfällen men även ett stöd när en vårdgivare tagit ut en högre avgift liksom ett mer allmänt skydd när det finns särskilda skäl (5, 7 och 9 §§). Närmare före- skrifter för de särskilda bidragen i dessa situationer lämnas i Statens invandrarverks föreskrifter (SIVFS 1994:18) om särskilda bidrag för vårdavgifter m.m. Förordningen är vidare kopplad till förordningen om statlig ersättning för hälso- och sjukvård till asylsökande på så sätt att den endast avser avgifter när ersättning enligt sistnämnda förordning kan utgå (1 § andra stycket). Det medför att de asylsökande i första hand är hänvisade till den offentliga vården, i vart fall så länge de inte själva kan eller vill betala för privat vård. Bestämmelsen om särskilt bidrag i 18 § LMA är visserligen så utformad att särskilt 1Paragrafen hänvisar till 12 § LMA som stadgar att personer som håller sig undan så att ett beslut om avvisning eller utvisning inte kan verkställas inte har rätt till bistånd. 2Med uttrycket i praktiken syftas på att bestämmelsen innebär att vårdavgift skall betalas endast i den utsträckning som motsvarande avgift skall betalas av andra vårdtagare och att landstingen inte tar ut någon vårdavgift för barn. bidrag kan betalas ut till asylsökande som i nödsituationer anlitat privata vårdgivare. När det gäller tandvård är denna möjlighet uttryckligen behandlad i förordningen. Bestämmelsen i 9 § medger att särskilda bidrag betalas ut till en utlänning som på grund av akut behov anlitat en tandläkare som inte tillhör folktandvården. Överenskommelsen mellan staten och Staten och tecknade en överens- kommelse om landstingens åtaganden och statens ersättning för hälso- och sjukvård till asylsökande m.fl. Överenskommelsen förlängdes mars till att gälla tills vidare. tecknades en ny överenskommelse med i huvudsak samma inriktning men med väsentligt högre ersättningsnivåer. Landstingens åtagande i överenskommelsen I överenskommelsen åtar sig landstingen – eller rättare sagt åtar sig att rekommendera landstingen – att lämna de asylsökande den vård som beskrivits i föregående avsnitt.3 De skall lämna omedelbar vård enligt 4 § HSL, omedelbar tandvård enligt 6 § tandvårdslagen samt sjukvård och tandvård som inte kan anstå, mödravård, förlossningsvård och preventivmedelsrådgivning. De skall även lämna vård vid abort och åtgärder enligt smittskydds- lagen. Personer som inte fyllt får hälso- och sjukvård samt tandvård på samma villkor som i bosatta personer. Statens åtagande i överenskommelsen Överenskommelsen innebär att staten skall lämna en schabloniserad ersättning för den angivna vården samt i vissa fall särskild ersättning för viss kostnadskrävande vård. Landstingen har utöver den statliga ersättningen rätt att debitera de asylsökande patient- avgifter enligt förordningen om vårdavgifter m.m. för vissa utlän- 3 Åtagandet uttrycks i punkt 2 i avtalet som ett åtagande för landstingen. Part i avtalet är dock endast och under punkt 6 framgår att åtar sig att rekommendera landstingen att tillämpa bestämmelserna i avtalet. Vad gäller de asylsökande barnen åtar sig landstingen att tillämpa samma avgiftsprinciper för dem som för i bosatta barn. åtar sig vidare att i samband med ansökan om uppehållstillstånd i landet informera de sökande om att åtagit sig att erbjuda hälso- och sjukvård. En särskild överenskommelse har träffats om förvarstagna utlänningar.4 åtar sig i överenskom- melsen att för landstingens räkning lämna de förvarstagna samma vård som ges andra asylsökande. För sådan vård ersätts dock inte med ett schablonbelopp utan mot en redovisning av kostnaderna. Parterna sade sig i överenskommelsen vara inriktade på att inordna även de förvarstagna i gällande ersättningssystem för asylsökande. Detta har emellertid visat sig svårt att genomföra. Av av landstingens kostnader och statens ersättningar avseende sjukvård för asylsökande m.fl. samt sjukvård för förvarstagna, från , framgår att de faktiska kostnaderna för vård av dem som tagits i förvar klart översteg schablonersättningen. Från och framåt utbetalades i ersättning för sjukvård för förvarstagna. Om i stället schablonersättning hade betalats ut skulle beloppet ha varit . Några planer på att inordna de förvarstagna i systemet med schablonersättningar finns numera inte. Allmänna råd om hälsovård för asylsökande och flyktingar Allmänna råd om hälsovård för asylsökande och flyktingar gavs första gången ut . De som används har beteckningen SOS 1995:4 och gavs ut . De allmänna råden har utfärdats i samråd med (Migrations- verket), , , och företrädare för smittskyddsläkarna. har överenskommelser och förordningar på området förändrats en 4 Utlänningar som avses i 6 kap. 19 § första stycket UtlL. del och nya föreskrifter och råd eller riktlinjer är under utarbetande vid . Begreppen omedelbar vård och vård som inte kan anstå Syftet med Allmänna råd är att beskriva nivån på och innehållet i den hälso- och sjukvård som bör erbjudas asyl- sökande och flyktingar. Det lämnas bl.a. vissa klargörande råd för tolkningen av begreppen omedelbar vård och vård som inte kan anstå. konstaterar emellertid att någon definition som täcker alla situationer som uppkommer inte kan ges. Det är endast den vårdansvarige läkaren som utifrån förutsättningarna i det enskilda fallet kan bedöma om en sådan situation föreligger. Av de riktlinjer som därefter anges framkommer dock att det avgörande skall vara bedömningen av om en fördröjning av vårdinsatserna kan leda till allvarliga följder för patienten eller, vad avser smittskyddsåtgärder, för samhället. Det sägs att hänsyn vid bedömningen måste tas till patientens möjligheter att få vård och att den asylsökande inte som andra patienter kan hänvisas till hemlandsting eller hemland för vård i de fall vårdbehovet kan anstå . Vården måste mot den bakgrunden bedömas i perspektivet av att det kan dröja innan den asylsökande har möjlighet att få annan vård än akut vård. Negativa följder för patienten genom att ett dröjsmål medför svår värk, svår ångest eller svår depression måste vägas in i bedömningen. Vid tortyrskador bör bedömningen göras särskilt omsorgsfull. Det framgår vidare att omedelbar vård och vård som inte kan anstå innefattar sammanhängande följdinsatser som exempelvis fullföljande av behandling av tuberkulos, röntgen- kontroll av frakturläkning, borttagande av gips och suturer, ben- protes vid amputation, lån av rullstol eller handikapphjälpmedel m.m. För tandvården anges ett antal principer om gränsdragningen mellan akut tandvård och tandvård som inte kan anstå samt annan vård. Det som skall åtgärdas är i första hand akuta infektiösa tillstånd i tänderna och deras omgivning, svåra smärttillstånd av varierande orsak samt traumatiska tandskador av sådan natur att de kräver Information lämnas även om behand- lingen av pulpaskada, lossnad krona samt proteser och för bedöm- ningen av funktionella och estetiska synpunkter vid frågan om t.ex. rotbehandling eller extraktion av tänder. Personer med särskilda behov För personer med särskilda behov lämnas närmare råd och anvis- ningar i särskilda avsnitt om psykiatriska insatser samt om personer med behov av varaktig vård. Enligt råden bör många former av lättare psykiska problem behandlas av primärvården och inte av psykiatrisk specialist. Långt ifrån alla behöver behandling men alla behöver adekvat bemötande som grundas på inlevelse och kunskap om flyktingens speciella problematik. Råden skiljer på krisstöd och kristerapi. Flertalet av den asylsökandes psykiska problem bör kunna tas om hand med hjälp av primärvården och i övrigt gäller följande. Kristerapi är en behandlingsform som i regel bedrivs av psykiater, psykolog eller kurator med utbildning i psykoterapi.