sou · GRB391d1 · 2004-01-01 00:00:00 — SCB:s sammanställ- ning visar att levnadsförhållandena för dem som har fler funktions- nedsättningar skiljer sig både från befolkningsgenomsnittet och från dem som bara har en funktionsnedsättning. Åldrande, individ och samhälle utmaningar de ofta starkt begränsade möjligheter att delta i arbetslivet, och till följd av detta får de ofta en sämre ekonomisk situation än andra – både före och efter pensioneringen. SCB beskriver också hur vanligt det är att äldre personer med vissa funktionsnedsättningar också har andra funktionsnedsättningar. Några exempel på detta återges i tabell 2.17. Andel personer i åldern 65 med kombinationer av funktionsnedsättningar baserat på 1996 1997 respektive 1996 1999 (procent) Källa: SCB 2003a. Eftersom funktionsnedsättningar är vanliga bland äldre människor har den fysiska tillgängligheten ofta avgörande betydelse för möjligheterna till självständighet och delaktighet under åldrandet. Detta gäller inte bara i och i närheten av den egna bostaden utan också på allmänna platser och i alla lokaler som är tillgängliga för allmänheten. För ett samhälle med en åldrande befolkning är det en stor utmaning att forma miljöer som gör det möjligt för människor i alla åldrar att klara sig själva och delta i fysiska aktiviteter samt kulturella och sociala sammanhang. Detta förutsätter en ingående kunskap om funktionsnedsättningar under åldrandet, inte minst Åldrande, individ och samhälle utmaningar kombinationer av olika funktionsnedsättningar, och en insikt om att äldre människor precis som människor i andra åldrar har mycket varierande önskemål om aktiviteter. En annan förutsättning är att alla berörda aktörer – inklusive den enskilde själv – tar ansvar för dessa frågor. En påtaglig risk är annars att brister i den fysiska miljön direkt och indirekt leder till ökade behov av vård och omsorg. Vård- och omsorgsbehov under åldrandet De flesta 80-åringar i dagens mår bra och sköter sig själva i ordinärt boende. En mindre andel blir dock sjuka och behöver i varierande utsträckning vård och omsorg. En liten del blir multi- sjuka och kommer att konsumera mycket stora vård- och omsorgsresurser (se rapport av Akner i bilagedel C). Den engelska gerontologen , som bil- dade det första gerontologiska sällskapet i världen, konstaterade : Ingen människa har påträffats, vars åldrande, livslopp och död är fysiologiskt normalt. Den åldrade individen är utsatt för så många sjukliga processer att döden, som ett naturligt biologiskt fenomen, ligger bortom hans möjlighet. Ofta används termerna åldersrelaterade sjukdomar och åldersrelaterade skador. Vanliga exempel på åldersrelaterade sjuk- domar är hjärtsvikt, demens och cancer medan vanliga exempel på åldersrelaterade skador är stroke (slaganfall), fraktur (benbrott) och trycksår i huden. I själva verket är dock nästan alla sjukdomar åldersrelaterade i den meningen att förekomsten ökar kraftigt med åldern. I åldrarna 65 uppger så många som sjuk- domar i skelett/rörelseorgan, i cirkulationsorgan, i nervsystem/sinnesorgan och hormonbildande organ samt cancer. Det är viktigt att komma ihåg att de allra flesta, , av alla människor i dör den långsamma döden, dvs. efter en period under åldrandet med ned- satt hälsa och behov av vård och omsorg (SOU 2001:6). Det sist- nämnda kan vara mer eller mindre omfattande och under . Figur 2.7 2.10 visar antalet individer som i samband med sluten- vård fått diagnoserna demens, stroke och cancer samt det kirurgiska ingreppet höftfraktur fördelade på huvud- respektive bidiagnos, kön samt femårsklasser från 20 . Åldrande, individ och samhälle utmaningar avser och har tagits fram av . De tre diagnoserna och det kirurgiska ingreppet har valts då de är vanligt förekommande hos äldre människor, varierar mellan könen och får stor betydelse för behov av hälso- och sjukvård och omsorg (mot- svarande figurer när det gäller några andra diagnoser och kirurgiska ingrepp redovisas i Akners rapport i bilagedel C). Det sistnämnda kan avse vård och omsorg (inklusive rehabilitering) i olika former och i vissa fall under resten av livet. Då uppgifterna enbart avser slutenvård finns ingen information om hur många som får vård i den öppna hälso- och sjukvården för dessa diagnoser. Några kommentarer till figurerna: Som framgår av figur 2.7 är det fler kvinnor som har diagnosen demens vid vård på sjukhus än män vilket till stor del förklaras av att det är fler äldre kvinnor. I de flesta fallen är demens bidiagnos och inte huvudorsaken till sjukhusvård. Enligt figur 2.8 är det fler män än kvinnor upp till ålders- gruppen 75–som vårdas på sjukhus för diagnosen stroke. är det fler kvinnor än män som drabbas av stroke, beroende på att det finns fler kvinnor i dessa ålders- grupper. Diagnosen är i de flesta fall huvudorsaken till sjukhus- vården. Enligt figur 2.9 är det fler män än kvinnor i åldern 65 som vårdas på sjukhus med diagnosen cancer. I åldersgrupperna är det ungefär lika många män som kvinnor som får denna diagnos. I detta sammanhang omfattar cancer alla former av cancer. Cancerdiagnosen är i de flesta fall huvud- orsaken till sjukhusvården. Av figur 2.10 framgår att det är betydligt fler kvinnor än män som vårdas på sjukhus med diagnosen höftfraktur. Åldrande, individ och samhälle utmaningar Antal män (m) och kvinnor (kv) med diagnos Stroke stapel = huvuddiagnos, ljus stapel = bidiagnos Antal män (m) och kvinnor (kv) med diagnos Demens 2001 stapel = huvuddiagnos, ljus stapel = bidiagnos Åldrande, individ och samhälle utmaningar Antal män (m) och kvinnor (kv) med diagnos Cancer 2001 stapel = huvuddiagnos, ljus stapel = bidiagnos Antal män (m) och kvinnor (kv) med diagnos Höft- fraktur stapel = huvuddiagnos, ljus stapel = bidiagnos Åldrande, individ och samhälle utmaningar Trots att så många sjukdomar och skador är vanliga bland män- niskor i högre åldrar är kunskapen om de äldsta och sjukaste patienterna ofta bristfällig. I en rapport från () kartläggs publicerade undersökningar på olika områden inom äldrevården och visar att många kunskaps- luckor behöver fyllas (SBU 2003). Särskilt stort är behovet av forskning som gäller patienter och studier som rör symtomlindrande vård, förvirringstillstånd, kronisk smärta, under- näring, akutvård för äldre, Parkinsons sjukdom, högt blodtryck, urininkontinens, hjärtsvikt, benskörhet och samordnad vårdplane- ring. Författarna till rapporten skriver att det innebär en oaccepta- bel åldersdiskriminering om personer över en viss ålder inte får tillgång till samma kvalificerade medicinska bedömning och be- handling som yngre. En diagnos som är av stor betydelse när det gäller vård- och omsorgsbehov hos äldre människor är demens. Detta gäller inte minst i ett långsiktigt perspektiv, med en åldrande befolkning. Regeringens Demensarbetsgrupp presenterar sin slutrapport väg mot en god demensvård – samhällets insatser för personer med demenssjukdomar och deras anhöriga (Ds 2003:47) nästan som vi ger ut detta slutbetänkande. Vi kommenterar därför inte frågor som särskilt gäller demens närmare här. Termer som multisjuka äldre, multiskröpliga äldre och äldre med sammansatta behov har alltmer börjat användas i rapporter och utredningar. Någon allmänt accepterad definition som kan ligga till grund för en klassificering av dessa personer inom hälso- och sjukvården finns dock inte (se rapport av Akner i bilagedel C). Inom vetenskapen är dessa termer påfallande lite studerade, liksom de patientgrupper som de syftar på. cinsk utvärdering (SBU) har konstaterat att det vetenskapliga underlaget är som sämst för de patientgrupper som får mest sluten vård och mest multibehandling. Ett skäl till detta är att många behandlingar som används för äldre människor baseras på vetenskapliga studier av effekter hos yngre personer. Ett annat skäl är att lokala behandlingstraditioner fortfarande spelar stor roll i vården av äldre människor. I en rapport definieras multisjuka äldre som personer som vårdats på sjukhus vid tre eller fler olika tidpunkter och då fått tre eller fler olika sjukdomsdiagnoser regist- rerade. Med denna definition skulle av alla personer i räknas som multisjuka. Åldrande, individ och samhälle utmaningar lunda definition används i en annan rapport. Där dras gränsen vid personer som har varit inneliggande eller mer inom slutenvården och med tre eller fler diagnoser i tre eller fler skilda diagnosgrupper enligt klassifikationssystemet ICD 10. Med denna definition skulle 7 pro- cent av alla som var eller äldre i landet kunna vara multisjuka, med variationer mellan i och i och . Oavsett hur de multisjuka definieras så är det uppenbart att de har en hög vårdkonsumtion. Enligt studie var av alla inneliggande personer i slutenvården som var multisjuka. De multisjuka äldre konsumerade sammantaget knappt hälften av all sjukhusvård bland personer som var eller äldre. Vid sidan av multisjuka äldre urskiljs även en annan grupp i den senare rapporten de multisviktande äldre. Dessa definiera- des som personer med någon eller flera sjukdoms- diagnoser, problem med nedsatt rörlighet och ork samt behov av rehabiliterings- och/eller funktionsuppehållande insatser , vilket sammantaget innebär en skör livssituation, som snabbt kan förändras och som medför behov av återkommande omprövning av vård, omsorg och rehabilitering. Sannolikt innebär definitioner av multisjuka och multisvik- tande som utgår från ett visst antal formella diagnoser på sjukhus en betydande underskattning av antalet komplext sjuka äldre med funktionsnedsättningar. I antalet sjukdomsdiagnoser ingår inte uppgifter från primärvården, kommunernas äldreomsorg eller den informella äldreomsorg som ges av närstående. En annan väsentlig orsak till att äldre personers multipla sjuklighet underskattas är att multisjukligheten inte sammanställs i sin helhet inom den regul- jära sjukvården. De diagnoser som ställs i samband med ett sluten- vårdstillfälle anger bara de sjukdomar och/eller skador som varit aktuella . I ett forskningsprojekt på ett särskilt boende urskildes i genomsnitt 17 aktuella kliniska problem hos 76 äldre personer. Här ingår alla de sjukdomar, symtom och skador som påverkar bedömning och/eller handläggning i ett icke akut skede. Många av dessa diagnosförs vanligtvis inte i samband med akut vård på sjukhus. Åldrande, individ och samhälle utmaningar Hur tillgodoses hjälpbehov under åldrandet? Äldres behov av vård och omsorg tillgodoses av olika omsorgs- givare: anhöriga och andra närstående, den offentliga vården och omsorgen, privat betald hjälp och frivilligorganisationer. Anhörigomsorg har alltid varit den vanligaste formen för vård och omsorg om de äldre. Olika undersökningar visar att omfattan- de anhörigomsorg nästan uteslutande ges av personer som hör till den närmaste familjen. För gifta personer är make/maka den vanligaste omsorgsgivaren och få gifta personer har hemhjälp. För ensamstående äldre är barnen de vanligaste omsorgsgivarna. Syskon, syskonbarn och barnbarn ger också omsorg och är av stor betydelse för enskilda äldre. Vänner och grannar ger också stöd och hjälp, som är viktiga i speciella avseenden, men ger i mycket få fall mer omfattande omsorg (Se i bilagedel C). Make/maka är som nämnts den viktigaste omsorgsgivaren för gifta personer. Av gifta personer i åldern får 9 av 10 sitt omsorgsbehov tillgodosett av partnern. Flera undersökningar (t.ex. Szebehely 1998) visar att det är vanligare att gifta kvinnor ger vård och omsorg till maken än tvärtom. Andra undersökningar visar att det är ungefär lika många gifta män som vårdar sin hustru som det omvända (2000a och bilagedel C av detta betänkande). En förklaring till dessa resultat skulle kunna vara att mäns och kvinnors behov av hjälp skiljer sig åt. Män drabbas oftare än kvinnor av akut och allvarlig sjukdom och avlider utan att behöva hjälp . Kvinnor däremot drabbas av långvariga sjukdomar, som leder till behov av hjälp innan de dör. Det är mycket få gifta män och kvinnor som flyttar till särskilt boende, vilket innebär att män och kvinnor med behov av hjälp i stor utsträckning bor kvar i hemmet med make/maka. Barnens insatser för ensamboende äldre har ökat under 1990- talet. En närmare granskning visar att det i huvudsak är döttrar som ger hjälpen och att det är deras insatser som ökat kraftigt. I de fall den äldre har flera barn är oftast ett av barnen ensam omsorgs- givare. Svärdöttrar ger främst hjälp när en äldre person enbart har söner. Åldrande, individ och samhälle utmaningar Omsorg från barnen och från hemhjälpen för ensamboende som är . Kommunernas äldreomsorg enligt socialtjänstlagen omfattar många olika insatser varav flertalet kan ges i såväl ordinärt som särskilt boende. Hemhjälp i ordinärt boende respektive boende i en särskild boendeform med hemhjälp är de två vanligaste formerna av hjälp. hade knappt 240 700 personer i åldern beviljats någon av dessa två insatser. Av dessa var i åldern 65 och . Av dem som fick hemhjälp eller bodde i särskilt boende var kvinnor och män. Tillgänglig statistik svarar enbart på frågan hur många äldre som nås av samhällets insatser . Begränsade studier pekar på att det är betydligt fler äldre som får insatser från den offentliga vården och omsorgen efter fyllda . Många äldre får hjälp under och i mer eller mindre omfattning. Inom ramen för kommunernas hemtjänst enligt socialtjänstlagen finns förutom hemhjälp även insatser som matdistribution, trygg- hetslarm, avlösarservice och ledsagarservice. Dessa former av in- satser ingår inte i den offentliga statistiken varför det inte går att säga hur många äldre som nås av dessa. Uppgifter från kartlägg- ningar i ett par kommuner visar att det är ett stort antal äldre som nås av andra insatser än hemhjälp från . Variationerna mellan kommunerna är stora när det gäller andelen som får hemtjänst i ordinärt boende eller bor i en särskild boende- form. I den kommun () där andelen är lägst fick av befolkningen någon av dessa insatser medan motsvaran- de siffra för kommunen () med högst andel var 25 pro- cent. Medelvärdet för riket var . Åldrande, individ och samhälle utmaningar Privat betald vård och omsorg står för en mycket liten del av hälso- och sjukvården och äldreomsorgen i . Det finns dock uppgifter om att en ökad andel äldre med bra inkomster köper hjälp i hemmet på den privata marknaden. Frivilligorganisationerna har åter uppmärk- sammats som viktiga aktörer för att tillgodose behov hos äldre (t.ex. prop. 1996/97:124 och prop. 1997/98:113). Pensionärs- och handikapporganisationerna, , frikyrkor och andra religiösa organisationer samt Röda Korset är några frivilligorga- nisationer med verksamhet riktad till äldre. Det finns inga kart- läggningar av vilka insatser som utförs eller omfattningen av dem. De uppgifter som finns tyder dock på att det främst är fråga om sociala insatser och serviceinsatser och sällan om omvårdnad. Aktiviteterna kan rikta sig både till äldre i ordinärt boende och i särskilt boende. Insatserna kan rikta sig både till enskilda äldre och till grupper. Vad är det som gör att människor tycker att de har ett bra liv som äldre? Åldrandet innebär trots allt för de flesta att de måste anpassa sig till förändringar, ofta av mycket genomgripande slag. Det kan vara pensionering, förlust av make eller maka, förändrade relationer till vänner och ibland också en nedgång i resurser som hälsa och ekonomi. Ålderdomen anses ibland också vara av visdom, då man kan utforma sitt liv på ett bättre och annorlunda sätt än när man var ung. Det grundläggande för ett bra liv för äldre personer är i stora delar detsamma som för yngre (1996). Bland annat gäller det en trygg ekonomi, god hälsa och ett bra socialt nätverk, särskilt kontakt med barnen. De flesta undersökningar där man försökt beskriva personlighetsdrag visar relativt få, om ens några, föränd- ringar från relativt tidig vuxen ålder till upp i ålderdomen. Det som ibland upplevs som annorlunda hos äldre beror vanligen på gene- rationsskillnader. Den som är har upplevt en helt annan uppfostran och helt andra sociala, politiska och ekono- miska förhållanden än den som är . En amerikansk studie av ett stort antal personlighetsdrag visar att skillnaderna mellan generationerna var större än åldersförändringarna bland individerna inom de olika generationerna. Åldrande, individ och samhälle utmaningar Viss ökad passivitet, inåtvändhet, försiktighet osv. hos en del äldre kan ofta ses som en reaktion och ett försvar i en situation med t.ex. hälsoproblem eller förlust av anhöriga och vänner. Om en människa möts av negativa förväntningar är det naturligt att för- svara självkänslan med att i så liten utsträckning som möjligt ut- sätta sig för dessa negativa upplevelser. Passivitet och inåtvändhet blir då ett försvar och självkontrollen ökar. Man blir försiktig för man vill inte utsätta sig för misslyckanden. Förändringar i personligheten beror då mer på miljön än på åldrandet i sig. Vanebundenhet, rigiditet, konservatism eller att hålla fast vid det som är gammalt och vant ses ofta som vanliga personlighetsdrag hos äldre. Undersökningar, där man undersöker per- soner i olika åldrar, visar ofta på skillnader i vanebundenhet mellan äldre och yngre. Studier där man följer samma personer visar däremot inte någon direkt förändring med ökande ålder. Mycket av det som uppfattas som en ökande vanebundenhet är istället skillnader i föreställningar och åsikter mellan olika gene- rationer om vad som är rätt eller fel. vid har i samverkan med oss frågat människor i åldern 15 om de upplever att de har förändrats (se rapport i bilagedel B samt 2003). När det gäller att vara med i svängen (t.ex. att träffa nya människor och lära sig nya saker) finns det en tydlig koppling till åldrandet så till vida att de äldre svarande upplevde att de blivit mindre intresserade av detta. Inom andra områden finns det, enligt resultaten, större individuella variationer oavsett var i livet människor befinner sig. Det gäller områden som reflektion (t.ex. över framtiden eller livets mening), njutning (t.ex. nöjdhet med livet), samhälle (t.ex. intresse av politik och lokala frågor) samt radio och TV. Att bli äldre är något man kan bli på många sättoch något som man själv kan påverka mer än man ofta själv tror, konstaterar . Forskare har tidigare uppmärksammat risken för en pensione- ringschock när människor lämnar arbetslivet. Även om över- gången från förvärvsarbete till livet efter pensioneringen kan vara besvärlig för många har det inte gått att belägga någon generell chock. För de flesta tycks pensioneringen tvärtom ge en åtmin- stone tillfällig avlastning som påverkar den subjektiva hälsoupp- levelsen positivt. Det framgår av en analys som vid gjort på uppdrag av SENIOR 2005 (i SOU 2002:29, bilagedel A). Resultaten visar att det Åldrande, individ och samhälle utmaningar sker en avtrappning i ohälsoutvecklingen vid pensioneringen och det dröjer ofta innan andelen personer med besvär börjar öka igen. Andelen med besvär är oftast större bland kvinnor än bland män, och större bland arbetare än bland tjänstemän. Pensioneringens betydelse för den enskilde individen har studerats av vid . Bland annat har en grupp personer intervjuats vid olika tillfällen, från yrkes- verksamhet till en etablerad pensionärstillvaro (1999 och 2000). beskriver pensioneringen som en ofta abrupt övergång från en obalans till en annan från en tillvaro som alltför mycket domineras av förvärvs- arbete till ett liv som helt saknar denna yttre struktur med en frihetens paradox, utan yttre krav och med långsammare rytm samt nedskruvade anspråk. Att kunna ägna sig åt engagerande verksamheter kunde dock bidra till att upprätthålla en balans mellan inre motivation och yttre krav eller förväntningar av det slag som strukturerade vardagen under yrkeslivet. Den norska gerontologen har pekat på be- tydelsen av att man under åldrandet har tillgång till flera menings- fulla livsområden (1996). Detta minskar sårbarheten och ökar möjligheterna att skapa och bevara sammanhang i tillvaron även när man utsätts för förändringar och förluster. Antingen kan man vara aktiv inom sinsemellan olika verksamheter, eller så kan man ha möjlighet att växla mellan olika aktiviteter inom en mer begränsad verksamhet. Det förra är vanligare i högre samhälls- klasser, det senare bland kvinnor. Om tillgången till olika livs- områden förvandlas till krav på olika aktiviteter kan den snarare bli ett problem än en tillgång. Den enskilde kan till och med känna skuld över att inte orka eller vilja delta i den utsträckning som omgivningen eller han eller hon själv förväntar sig. diskuterar också betydelsen av att ålderdomen, som institutionaliserades som livsfas , nu indivi- dualiseras. De krav på förändringar och utmaningar som finns hos yngre och medelålders personer kommer om bara också att vara utmärkande för de äldre generationerna. Färre äldre kommer att slå sig till ro med de gamla, etablerade livsmönstren som gör det möjligt för många att känna förnöjsamhet inom begränsade ramar under åldrandet. Fler kommer att söka nya utmaningar och individuella kombinationer av aktiviteter och vila. Åldrandet blir på det sättet alltmer den enskildes eget val och ansvar. Det leder, varnar , också till nya risker för att åld- Åldrande, individ och samhälle utmaningar randet upplevs som ett fiasko om lusten eller orken tryter. Att tidigt bli beroende av andras hjälp och stöd kan komma att skuldbeläggas. vid i har undersökt äldre äldres glädjeämnen och påfrestningar. Hennes studie om- fattade ett antal 85-åringar som hon följde upp när de var (1999). Undersökningen visar på stor variation mellan olika personer, men upplevelsen av tillvaron kunde vägas samman till sju olika anpassningsmönster: Självförverkligande: De som ingick i detta mönster upplevde ålderdomen som den mest meningsfulla tiden i livet. hade man tid att förverkliga sig själv genom studier, resor, läsande, reflekterande och att hjälpa andra. Handikapp och kroppsliga problem hade underordnad betydelse och man kände sig psykiskt stark med goda relationer till släktingar och vänner. Moget åldrande: Åldrandet upplevdes som en naturlig och bra fortsättning på ett i övrigt gott liv. Man var mycket aktiv, fysiskt och psykiskt, och hade ofta speciella hobbyer och intressen och inte minst ett bra socialt nätverk. Accepterande: För denna grupp hade åldrandet medfört pro- blem som sjukdom, handikapp och ensamhet, men de kände att de fortfarande hade förmåga att påverka sitt liv, vilket gjorde att de fortfarande upplevde livet som tillfredsställande. Man har sänkt kraven på sig själv men är medveten om att det är viktigt att ändå försöka vara aktiv. Sjukdom och handikapp är problem som man måste försöka övervinna. Beroende: Livet domineras främst av en kvardröjande sorg efter en makes död. Man har en relativt positiv syn på sig själv men kan inte riktigt klara av sitt liv utan är beroende av andra och då särskilt barnen som anses vara det som gör livet värt att leva. Uppgivet accepterande: Individerna i denna grupp upplever livet som enformigt och glädjelöst. Åldrandet har mest inneburit förluster och man har starkt begränsad rörelseförmåga och sällan kontakt med andra. De försöker inför sig själva acceptera sin situation men gör det passivt och uppgivet genom att sänka kraven till den mycket låga nivå som man själv känner att man klarar av. Förtvivlade: I denna grupp känner man sig hjälplös, överflödig, trött på livet och förtvivlad. Man lider av att inte kunna klara av vad man brukat kunna göra och tycker att åldrandet plötsligt Åldrande, individ och samhälle utmaningar har medfört svårigheter och förluster och man har inte några försvarsmekanismer att ta till. Avskärmade: Här ingår de med nedsatt mental förmåga. De anpassar sig genom att sluta sig i sin egen tankevärld där de inte störs av omgivningen. Bilden av det nuvarande livet är frag- mentarisk och man går ofta tillbaka till händelser tidigare i livet, särskilt barndom och ungdom, som upplevs som en betydligt bättre tid.