sou · GRB391d13 · 2004-01-01 00:00:00 — Den enskildes rättssäkerhet är god då rättigheterna är noggrant preciserade i lagstiftningen. Under förutsättning att man utvecklat bra instrument för att se om den enskilde uppfyller de i lagen angivna kriterierna för att få en viss insats minskar risken för subjektiva bedömningar. Ett sådant instrument har troligen mycket små möjligheter att ta hänsyn till speciella omständigheter i den enskildes ärende. Den enskilde kan överklaga beslutet med s.k. förvaltningsbesvär. Nationella rättighetslagar ger i princip inte utrymme för några regionala eller lokala variationer. Bedömningen av behov ska ske på samma sätt i hela landet och insatserna och kvaliteten är preciserade i lagstiftningen. För att det offentliga ska kunna garantera att den enskilde får beviljade insatser ställs mycket stora krav på både tillgång till per- sonal i rätt omfattning och personal med rätt kompetens. Lag- stiftningen ska tillämpas på samma sätt i hela landet vilket innebär att det offentliga måste ha tillgång till personal för att verkställa beviljade insatser i hela . Det ställer i sin tur stora krav på ansvariga för både planering och genomförande av vård- och om- sorgsutbildningar på både gymnasienivå och högskolenivå. Utbild- ningarna måste vara rätt dimensionerade och ha rätt innehåll så att personalen har rätt kompetens för att utföra de utlovade insatserna. Kravet på att det offentliga kan garantera tillgång till personal kan påverka lönebildning, behov av arbetskraftsinvandring m.m. Det offentliga har inga skyldigheter att se till att det finns tillgång till personal till insatser som inte ingår i rättighetslagarna. Rättighetslagarna innebär att rättigheter och skyldigheter följs åt. Det offentliga har i lagstiftningen utlovat vissa noga preciserade rättigheter till den enskilde. Med detta följer en skyldighet för det offentliga att kunna verkställa det utlovade genom att garantera Vägar till framtidens vård och omsorg om äldre – fyra scenarier ekonomiska och personella resurser. Den enskilde har å sin sida rätt att i vissa situationer få vård och omsorg av en viss kvalitet. För att få del av dessa insatser måste den enskilde uppfylla noga preciserade krav. Den äldres möjligheter att få behov tillgodosedda som omfattas av de riktlinjer som politikerna antagit är goda. Det finns vissa för- utsättningar att få behov utanför dessa tillgodosedda, då det finns en begränsad möjlighet att göra en individuell prövning. De poli- tiska riktlinjerna omfattar främst fysiska och praktiska behov. Vissa möjligheter finns dock att ta hänsyn till psykiska, sociala och existentiella behov. Lagar och de politiska dokumenten innebär att den äldre har rätt till de insatser och den kvalitetsnivå som utlovats oavsett t.ex. budgetsituation och personalläge. Det ställer stora krav på att det offentliga har tillgång till nödvändiga ekonomiska resurser för att tillgodose det som beviljats den äldre. I detta scenario finns inga icke verkställda beslut eller väntelistor när det gäller det som ut- lovats, vilket ställer krav på framförhållning när det gäller t.ex. sär- skilda boendeformer och tillgång till personal med rätt kompetens. Det kan medföra vissa svårigheter för det offentliga att kunna kontrollera kostnaderna för vård och omsorg. För att vara säker på att det offentliga klarar denna typ av åtagande kan de ansvariga enheterna inte vara för små. Systemet bör därför hållas ihop i tillräckligt stora enheter. Som exempel kan nämnas det problem som skulle kunna uppstå i en liten kommun om det blir flera äldre som har rätt till mycket omfattande vård och omsorg inom vilket kan spräcka budgeten för hela kommunen. Det offentliga måste bygga upp säkra system för att kunna klara finansieringen av den vård och omsorg som utlovas i lagar och politiska dokument oavsett läget i samhällsekonomin. Det får anses tveksamt om det är möjligt att finansiera vård och omsorg enbart med löpande intäkter. Med stor sannolikhet behövs någon form av fonderade medel för att på kort sikt klara åtagandet vid t.ex. en lågkonjunktur eller vid ökade behov av insatser. Den äldre har vissa möjligheter att, inom ramarna för de poli- tiska riktlinjerna, påverka hur insatserna utförs. Den enskildes möj- ligheter att välja var och av vem vården och omsorgen ska utföras är Vägar till framtidens vård och omsorg om äldre – fyra scenarier beroende av hur man utformat systemet. Ett alternativ kan vara att den enskilde hänvisas till en godkänd utförare ( i offentlig eller privat regi). Ett annat alternativ kan vara att den enskilde väljer mellan ett antal godkända utförare och den som utför insatserna erhåller ersättning från det offentliga. Anhöriga/närstående kan hjälpa den äldre att få del av de insatser som preciseras i de politiska dokumenten och hjälpa till att bedöma om de ges på det sätt som anges i riktlinjerna. För insatser som inte ingår i det som utlovats, kan krav och förväntningar riktas mot att anhöriga/närstående på olika sätt ska hjälpa till med att ordna så att dessa tillgodoses. Det finns en viss stabilitet när det gäller vad den äldre och dennes anhöriga/närstående kan förvänta sig från offentlig vård och omsorg. Det ger möjligheter för anhöriga/när- stående att kunna planera familje- och arbetsliv med vetskap om att den äldre får hjälp med det som riktlinjerna omfattar. Om det finns något stöd som riktar sig direkt till anhöriga/närstående beror på om det ingår i lagstiftning och riktlinjer. Lagar och politiska riktlinjer reglerar på ett tydligt sätt vad som ingår i vården och omsorgen om äldre. Det är därmed klart vad den enskilde kan förvänta sig i dessa situationer. Ökad uppmärksamhet kommer att riktas mot andra aktörer som på olika sätt kan bidra till att lösa andra situationer än dessa. Anhöriga kommer som tidigare att bidra med stora insatser och frivilligorganisationer kommer genom olika aktiviteter arbeta främst med att tillgodose sociala behov. För de äldre (och deras anhöriga/närstående) som har eko- nomiska möjligheter kommer det att växa upp en privat sektor där man kan köpa insatser för att tillgodose behov som inte kan tillgodoses inom ramen för det offentliga åtagandet. Det kan gälla t.ex. serviceinsatser i hemmet. För behov som inte omfattas av lagar och politiska riktlinjer behöver det finnas alternativa lösningar. Ett alternativ kan vara att andra samhällsektorer enligt lag är ansvariga för att deras verksam- het kan nyttjas av alla medborgare oberoende av t.ex. ålder och funktionshinder. Som exempel kan nämnas krav på kollektivtrafik, boende och tillgänglighet när det gäller miljöer och information. Detta är möjligt att ordna när det gäller myndigheter och vissa andra verksamheter som är lagreglerade. Däremot är det tveksamt om och hur detta skulle gå att tillämpa inom näringslivet. Ett annat alternativ är att den enskilde själv har ansvar för att ordna så att han eller hon kan få hjälp om och när behov uppkommer. Det kan ske genom att den enskilde t.ex. sparar för ålderdomen och/eller teck- Vägar till framtidens vård och omsorg om äldre – fyra scenarier nar en försäkring som täcker insatser som inte ingår i lagar och politiska riktlinjer. För att det ska finnas någon motsvarighet till socialnämndens yttersta ansvar enligt den nu gällande socialtjänst- lagen krävs ytterligare lagstiftning utöver beskrivna lagar och poli- tiska riktlinjer. De åldersgrupper/målgrupper som omfattas av denna typ av ut- fästelser har en relativt stark ställning vid prioriteringar mellan samhällssektorer och åldersgrupper. Om preciseringarna enbart omfattar vård och omsorg om äldre får denna grupp en mycket stark ställning. Omfattar däremot preciseringarna flera samhälls- sektorer, som t.ex. barnomsorg, skola och vård och omsorg om äldre, ställs det stora krav på politikerna i flera avseenden. Det första är att utfästelserna inte omfattar mer än man faktiskt kan garantera att man klarar av att verkställa oavsett t.ex. läget i sam- hällsekonomin. Det krävs också att politikerna gör nödvändiga prioriteringar mellan de samhällssektorer och åldersgrupper som preciseringarna omfattar. Detta förhållande ställer också stora krav på politiskt mod, att stå för sina beslut över . En sådan ordning påverkar också förutsättningarna för det offentligas insat- ser inom andra områden än de som omfattas av denna typ av utfästelser. Fritid, kultur och infrastruktur är exempel på sådana områden. Prioriteringarna inom vård och omsorg om äldre är huvudsak- ligen gjorda i samband med lagstiftning och beslut om de politiska riktlinjerna. Möjligheterna till omprioriteringar är begränsade då de kräver ändringar i främst de politiskt beslutade riktlinjerna som är tänkta att vara långsiktiga. Med stor sannolikhet innebär det en tydlig prioritering av personer med omfattande behov av vård och omsorg. En förklaring till det är att det är svårare att reglera mindre omfattande behov och förebyggande insatser i politiska riktlinjer. Den enskildes rättssäkerhet är god då rättigheterna är precise- rade i lag och politiska riktlinjer. Under förutsättning att man utvecklat bra metoder för att bedöma om den enskilde uppfyller de i riktlinjerna angivna kriterierna för att få en viss insats minskar risken för subjektiva bedömningar. De metoder som används för att bedöma behoven har troligen begränsade möjligheter att ta hän- syn till speciella omständigheter i det enskilda ärendet. Den en- skilde kan överklaga beslutet med s.k. förvaltningsbesvär. Lagarna lägger grunden för en viss enhetlighet över landet. Men beroende av om besluten om politiska riktlinjer fattas på nationell Vägar till framtidens vård och omsorg om äldre – fyra scenarier nivå eller på regional och lokal nivå kan det finnas visst utrymme för regionala och lokala variationer. Lagstiftningen och de politiska dokumenten ställer stora krav på att det offentliga kan garantera att det finns tillgång till personal med rätt kompetens för att tillhandahålla de insatser och den kvalitetsnivå som utlovats. Beroende på om de politiska riktlinjerna är nationella eller regionala/lokala kan kraven skilja sig något åt mellan olika delar av landet. Det ställer stora krav på ansvariga för såväl planering som genomförande av vård- och omsorgsutbild- ningar på både gymnasienivå och högskolenivå. Utbildningarna måste vara rätt dimensionerade och ha rätt innehåll så att per- sonalen har rätt kompetens för att utföra de utlovade insatserna. För insatser som inte ingår i lagar och politiska dokument har det offentliga inga skyldigheter att se till att det finns tillgång till per- sonal. Lagar och politiska riktlinjer utgör grunden för det offentliga åtagandet som enligt planerna ska vara stabilt och inte förändras så ofta. Den enskilde har vissa rättigheter och det offentliga vissa skyldigheter när det gäller att kunna verkställa det utlovade. Tjänstemännen har en viktig roll när det gäller att inom ramen för de politiska besluten verkställa besluten. För att få del av rättig- heterna ska den enskilde uppfylla vissa krav. Den äldres möjligheter att få olika behov tillgodosedda varierar. Det beror främst på vilka resurser, både ekonomiska och per- sonella, som finns tillgängliga. Individens behov bedöms av hand- läggaren. Fysiska och praktiska behov har i praktiken företräde före psykiska, sociala och existentiella behov. Den äldre beviljas de insatser som han eller hon bedöms behöva och som det finns resurser till. Det offentliga behöver tillgång till ekonomiska resurser för att tillgodose nödvändiga behov samt därutöver vad ekonomin tillåter. I detta scenario kan den äldre få vänta på insatser på grund av den ekonomiska situationen och/eller brist på personal. Det offentliga kan till viss del styra vilka insatser som beviljas och vilken kvalitet insatserna ska ha mot bakgrund av den ekonomiska situationen. Det innebär att det offentliga i ganska stor utsträckning kan kontrollera kostnaderna för vård och om- sorg. Vägar till framtidens vård och omsorg om äldre – fyra scenarier Det offentliga finansierar vård och omsorg i allt väsentligt med löpande intäkter. Vid en lågkonjunktur eller ökade behov av in- satser görs hårdare prioriteringar än i bättre tider. Möjlig- heterna till finansiering varierar mellan olika delar av landet och riskerar att leda till ökade skillnader. Vid behovsbedömningen har den enskilde vissa möjligheter att påverka vilka insatser som han eller hon beviljas inom ramen för de riktlinjer som finns och tillgängliga resurser. Den enskilde kan i viss utsträckning påverka hur insatserna utförs. Beroende på hur man konstruerat systemet så avgörs vilka möjligheter den enskilde har att välja var och av vem vården och omsorgen ska utföras. Ett alternativ är att den enskilde hänvisas till en godkänd utförare (i offentlig eller privat regi). Ett annat alternativ är att den enskilde väljer mellan ett antal godkända utförare och där den som utför insatserna erhåller betalning från det offentliga. Det finns en osäkerhet om vad den äldre och dennes an- höriga/närstående kan förvänta sig från offentlig vård och omsorg. Anhöriga/närstående kan få hjälpa den äldre att få del av de insatser som finns och se till att de insatser som den äldre beviljats verk- ställs och att de är av en viss kvalitet. Om den äldre inte får insatser som den behöver kan krav och förväntningar riktas mot att anhöriga/närstående på olika sätt ska hjälpa till med att ordna så att behovet tillgodoses. Det finns en begränsad stabilitet när det gäller vad den äldre och dennes anhöriga/närstående kan för- vänta sig från offentlig vård och omsorg. Det skapar en osäkerhet för anhöriga/närstående när deras äldre närmar sig de åldrar när behov av vård och omsorg kan uppstå. Familj- och arbetsliv kan påverkas om de äldre inte kan få hjälp med insatser som de behöver på grund av det samhällsekonomiska läget eller personalbrist. Det kan utgå stöd direkt till anhöriga/närstående om det finns resurser och bedöms lämpligt ur ett helhetsperspektiv. Det är oklart vad som ingår i det offentliga åtagandet inom vården och omsorgen om äldre och det kan snabbt förändras beroende på t.ex. det ekonomiska läget. Ökad uppmärksamhet kommer att riktas mot andra aktörer som på olika sätt kan bidra till att lösa de situationer som den äldre inte får hjälp med av det offentliga. Anhöriga kommer som tidigare att bidra med stora insatser när det gäller såväl praktisk hjälp som sociala insatser. Fri- villigorganisationer kommer genom olika aktiviteter arbeta med att tillgodose främst sociala behov, men även hjälpa till med praktiska insatser. För de äldre (och deras anhöriga/närstående) som har Vägar till framtidens vård och omsorg om äldre – fyra scenarier ekonomiska möjligheter kommer det att växa upp en privat sektor där man kan köpa insatser som för att tillgodose behov som inte kan tillgodoses inom ramen för det offentliga åtagandet. Det kan gälla t.ex. serviceinsatser i hemmet och hälso- och sjukvård. I lagstiftningen anges grunderna för vad som ingår i hälso- och sjukvårdens och äldreomsorgens ansvarsområden. Vilka situa- tioner, vilka insatser och vilken kvalitetsnivå som gäller är inte preciserat. Vad som ingår och inte ingår kan därmed förändras från i princip till ett annat. Det finns möjligheter att anpassa insatserna vid tillämpningen i det enskilda fallet under förutsätt- ning att man har resurser för detta. Det är svårt att se hur behov som inte omfattas av lagstiftningen och aktuella beslut om resurser ska hanteras, då detta kan förändras med kort varsel. Även i detta scenario kan ett grundläggande krav vara att andra samhällssektorer enligt lag har ett ansvar för att deras verksamhet kan nyttjas av alla medborgare oberoende av t.ex. ålder och funktionshinder. Som exempel kan nämnas krav på kollektivtrafik, boende och tillgäng- lighet när det gäller miljöer och information. Detta är möjligt att ordna när det gäller myndigheter och vissa andra verksamheter som är lagreglerade. En fråga är dock om denna lagstiftning kan vara mer långtgående i sina utfästelser än lagstiftningen inom vård och omsorg, dvs. ställa hårdare krav på dessa myndigheter och verksamheter att klara åtaganden oavsett t.ex. ekonomisk situation. Det är också tveksamt om och hur detta går att tillämpa inom näringslivet. Osäkerheten om vad som ingår i det offentliga åtagan- det kan medföra att den enskilde själv tar ansvar för att ordna så att han eller hon kan få hjälp om och när behov uppkommer. Det kan ske genom att den enskilde t.ex. tecknar en försäkring och/eller sparar för att kunna klara av att finansiera behov av hjälp under ålderdomen. Sparandet påbörjas och försäkringstecknade sker tidigt i vuxenlivet för att klara av att bygga upp en ekonomisk reserv med begränsade insatser. I Socialtjänstlagen finns en mot- svarighet till socialnämndens yttersta ansvar enligt den nu gällande socialtjänstlagen. Politikernas ansvar är att ställa ekonomiska resurser till för- fogande för olika samhällssektorer, som sedan handhas av hand- läggarna. Detta kommer att ställa stora krav på prioriteringar mellan olika samhällssektorer och åldersgrupper. Politikerna kom- mer att utsättas för stora påtryckningar under budgetarbetet från olika intresseorganisationer, som argumenterar för att just deras område är viktigast för enskilda och samhället. Vägar till framtidens vård och omsorg om äldre – fyra scenarier Prioriteringarna inom vård och omsorg om äldre görs slutligen av politikerna i samband med beslut om budgeten. Grun- den för de politiska prioriteringarna finns i lagstiftning och förs vidare till tjänstemännen i generella uttalanden som ska vara till vägledning i handläggningen av enskilda ärenden. Möjligheter till omprioriteringar finns, men begränsas av den grundläggande nivån i lagstiftningen som inte kan prioriteras bort. Med stor sannolikhet innebär det en tydlig prioritering av personer med störst behov av vård och omsorg. Under förutsättning att det offentliga har resur- ser finns det möjligheter att även tillhandahålla insatser för per- soner med mindre omfattande behov och förebyggande insatser. Den enskildes rättssäkerhet är begränsad då han eller hon inte har rätt till några särskilda insatser eller kvalitet på insatserna. Rättssäkerheten är beroende av om man utvecklat bra metoder för att bedöma den enskildes behov. Risken för subjektiva bedöm- ningar är större än i scenarierna Juridiska vägen och Politiska vägen beroende på att insatser och kvalitet inte är preciserade. Det bör finnas goda möjligheter att ta hänsyn till speciella omständigheter i det enskilda ärendet. Den enskilde kan överklaga beslutet genom laglighetsprövning (f.d. kommunalbesvär). Med lagarna som grund är utrymmet för lokala och regionala variationer stort när det gäller såväl politiska beslut som tillämp- ningen av tjänstemän i de enskilda ärendena. Möjligheterna är stora när det gäller att ta hänsyn till regionala och lokala förutsättningar, vad gäller både behov och resurser. Det offentligas möjligheter att erbjuda och verkställa beviljade insatser påverkas i vissa situationer av tillgången till personal. Det är ganska stora skillnader över landet när det gäller tillgång till per- sonal med rätt kompetens. Ansvariga för både planering och genomförande av vård- och omsorgsutbildningar på både gym- nasienivå och högskolenivå försöker anpassa utbildningarna efter efterfrågan. Den varierar med den ekonomiska situationen och mellan olika delar av landet. Det offentliga har ansvar för att tillgodose någon form av mini- minivå av vård och omsorg om äldre, vilket ger den enskilde vård och omsorg på denna nivå. Den enskilde har inga rättigheter och det offentliga inga skyldigheter utöver denna nivå. Det är tjänste- männen som ansvarar för tillämpningen i det enskilda fallet med utgångspunkt i politiska beslut och tillgängliga resurser. Vägar till framtidens vård och omsorg om äldre – fyra scenarier Den äldres möjligheter att få olika behov tillgodosedda varierar i stor utsträckning. Det beror på tillgång till olika former av resurser, till kunskapsläget inom aktuella områden och den expert som ansvarar för det enskilda ärendet. Vid behovsbedömningen kan hänsyn tas till olika typer av behov, vilket dock inte innebär att alla behov tillgodoses. Den äldre har inte rätt till några preciserade insatser utan vård och omsorg ges inom ramen för vetenskap och beprövad erfarenhet samt tillgängliga resurser. Det offentliga behöver tillgång till eko- nomiska resurser för att tillgodose nödvändiga behov samt där- utöver vad ekonomin tillåter. Det offentliga bestämmer hur mycket som ska satsas på hälso- och sjukvård samt äldreomsorg. Inom både hälso- och sjukvården och äldreomsorgen pågår en ständig utveckling av nya metoder och produkter, t.ex. nya läkemedel och behandlingsmetoder. Detta leder till ständig omprövning av vad den enskilde ska kunna få för insatser som det offentliga ska klara de ekonomiska ramarna. Det finns en viss risk för kon- kurrens mellan olika professioner och specialiteter för att ompröv- ningen ska drabba deras område så lite som möjligt. Det offentliga finansierar vård och omsorg i allt väsentligt med löpande intäkter. Vid en lågkonjunktur eller ökade behov av in- satser görs hårdare prioriteringar än i bättre tider. Möjligheter- na till finansiering varierar mellan olika delar av landet och riskerar att leda till ökade skillnader. Det är de professionella yrkesutövarna som bedömer vilka in- satser som den enskilde ska få. Den enskilde kan inte kräva att få några särskilda insatser utan de professionella bedömningarna grundar sig på vetenskap och beprövad erfarenhet. I någon mån kan den enskilde påverka hur insatserna utförs. Beroende på hur man konstruerat systemet så avgörs vilka möjligheter den enskilde har att välja var och av vem vården och omsorgen ska utföras. Ett alternativ är att den enskilde hänvisas till en godkänd utförare (i offentlig eller privat regi). Ett annat alternativ är att den enskilde väljer mellan ett antal godkända utförare och där den som utför insatserna erhåller betalning från det offentliga. Det finns en osäkerhet om vad den äldre och dennes anhöriga/ närstående kan förvänta sig från offentlig vård och omsorg. Anhöriga/närstående kan få hjälpa den äldre att få del av insatser inom vård och omsorg och försöka bedöma att det är en viss Vägar till framtidens vård och omsorg om äldre – fyra scenarier kvalitet på insatserna. Om den äldre inte får insatser som han eller hon behöver kan krav och förväntningar riktas mot att anhöriga/ närstående på olika sätt ska hjälpa till med att ordna så att behovet tillgodoses. Det finns en begränsad stabilitet när det gäller vad den äldre och dennes anhöriga/närstående kan förvänta sig från offentlig vård och omsorg. Det skapar en osäkerhet för an- höriga/närstående när deras äldre närmar sig de åldrar när behov av vård och omsorg kan uppstå. Familj- och arbetsliv kan påverkas om de äldre inte kan få hjälp med insatser som de behöver på grund av t.ex. tillgång till ekonomiska och personella resurser, kunskapsläget inom ett visst område och den enskilda experten. Det finns inget stöd som riktar sig direkt till anhöriga/närstående, utan det är enbart den äldres behov av vård och omsorg som avgör vilka insatser som ges. Det är oklart vad som ingår i det offentliga åtagandet inom vården och omsorgen om äldre och det kan snabbt förändras be- roende på t.ex. det ekonomiska läget och vetenskap och beprövad erfarenhet. Ökad uppmärksamhet kommer att riktas mot andra aktörer som på olika sätt kan bidra till att lösa de situationer som den äldre inte får hjälp med av det offentliga. Anhöriga kommer som tidigare att bidra med stora insatser när det gäller såväl prak- tisk hjälp som sociala insatser. Frivilligorganisationer kommer genom olika aktiviteter arbeta med att tillgodose främst sociala behov, men även hjälpa till med praktiska insatser.