sou · GRB3127d9 · 2004-01-01 00:00:00 — Varför och hur skadas barn? Oavsiktliga och avsiktliga skador av barn........................................ Olycksfallsskador hos barn: .......................................................... Varför skadas barn som de gör?..................................................... Ett utvecklingsperspektiv på barns risk att skada sig. Barns psykomotoriska och sociala utveckling.................................. Yngre skolbarns bedömning av trafiksituationer: ........................... Vilken betydelse har barns temperament? Övervärderar barn sina förmågor? Vad betyder livsstilsfaktorer hos unga?......................................... Varför skadar sig pojkar mer än flickor? Barns behov av utveckling.......................................................... Föräldrars oförmåga att förstå barns utveckling:............................ Barnets kropp är annorlunda än den vuxnes ................................. Funktionshinder och psykiska problem hos barn i efterförloppet Interventioner som reducerar skador hos barn .............................. Barnet och de biomekaniska krafterna......................................... Grundtanken med denna översikt är att den skall beröra de specifika förhållanden som gör att barn skadas på ett annat sätt än vuxna. Hit hör både utvecklingsmässiga och kropps- liga aspekter liksom samhällets svaga anpassning till barnens specifika behov. En andra tanke är att texten skall vara möjlig att läsa både för lekmän och för de som går grundläggande kurser om barns hälsa vid universiteten. Min förhoppning är att jag lyckats någorlunda bra med båda uppsåten. När jag tog på mig att skriva denna översikt räknade jag med att det skulle bli en ganska enkel sammanställning och anpassning av befintligt svenskt läroboksmaterial, men där misstog jag mig grundligt. Det finns visserligen en hel del material i spridda ämnen, men såvida jag kunnat se ingen mer heltäckande översikt, åtminstone inte från senare tid. Det har betytt att jag istället fått läsa en stor mängd vetenskapliga artiklar varav de allra flesta på engelska. De artiklar och böcker som jag funnit mest intressanta i ämnesområdet finns med som referenser. Under arbetets gång har jag också haft stor glädje av konstruktiv kritik från professor vid i , Professorn i Pedagogik i , professorn i riskhantering vid och flera av barnsäkerhetsdelegationens ledamöter, särskilt , och huvudsekreteraren . Oavsiktliga och avsiktliga skador av barn Denna rapport kommer främst att beröra varför och hur barn skadas. Tonvikten ligger därför på barns kroppsliga och psyko- motoriska utveckling och vad det betyder för både samspelet med omgivningen och hur skadebilden kommer att te sig. För att kunna sätta in detta i sitt rätta sammanhang, berör den inledande texten hur situationen ser ut i , vad gäller dödsfall och sjuklighet hos barn, med särskild tonvikt på skador som bakomliggande orsak. Dessa skador är huvudsakligen oavsiktliga d v s till följd av olyckor. Bland de minsta barnen, särskilt före- kommer dock allvarlig och ibland dödlig barnmisshandel och i ung- domsåren står både misshandel och självtillfogat våld (självmord eller försök därtill) för en betydande del av skadorna, vilket fram- går av nedanstående text. I dör cirka 4 000 personer till följd av skador förorsakade av olycksfall eller våld. Av dessa dör ungefär 2 350 till följd av olyckor, 1 250 av självmord och 110 personer av annat avsiktligt våld. Det är omkring 120 000 personer som vårdas i sluten vård för olycksfallsskador, 6 700 efter självmords- försök och 2 700 efter våldshandlingar. Skador till följd av olycks- fall är således ett betydande folkhälsoproblem och konsumerar en stor del av vår sjukvård. Det totala antalet läkarbesök för olycksfallsskador har uppskattats till ungefär 900 000 (2002). Trots denna betydande dödlighet och sjuklighet är antalet döds- fall till följd av skador lägre än i de flesta andra länder i världen. När det gäller barn och ungdom utgör dock skador fortfarande den vanligaste dödsorsaken. var det 112 barn i åldern som dog till följd av avsiktliga eller oavsiktliga skador och var det 94 barn. Skador till följd av avsiktligt eller oavsiktligt våld har båda minskat kraftigt och kontinuerligt , men är fortfarande den dominerande dödsorsaken hos barn . Anledningen till detta är att andra orsakerna till dödsfall hos barn, såsom infektioner och tumörer, numera antingen kan förebyggas eller framgångsrikt botas. I dör omkring 350 barn under spädbarnsåret, 200 barn i åldern 1–, 150 ungdomar i åldern 15–och drygt 250 unga vuxna i 20–. var det sammanlagda antalet döda barn i åldern 0–678 varav hälften (335) dog under spädbarnsåret, vilket framgår av figur 1 nedan. Här kan man också se hur dödligheten ökar kraftigt för pojkar i tonåren och särskilt för unga män i åldern 20–. Antal döda i åldern 2001 Källa: SCB, EPC De vanligaste dödsorsakerna fördelade sig enligt tabell 1 nedan. De vanligaste dödsorsakerna hos barn och ungdomar 0–24 år Skador, förgiftningar och vissa andra följder av yttre Medfödda missbildningar, deformiteter och kromosom Symtom, sjukdomstecken och onormala kliniska fynd Trots att haft en enastående nedgång i spädbarnsdöd- ligheten är dödligheten under spädbarnsåret högre än under något annat levnadsår . Dödligheten under spädbarnsåret beror huvudsakligen på för tidig födsel, förlossningskomplika- tioner eller missbildningar. Under förskoleår och tidiga skolår är barnadödligheten mycket låg men därefter sker en ökad dödlighet huvudsakligen till följd av olycksfallsskador. Under tonåren till- kommer självmorden som den näst vanligaste orsaken och hos de unga vuxna även dödsfall till följd av alkohol och drogförgiftningar. De vanligaste dödsorsakerna för barn i olika åldersgrupper ses i nedanstående tabell. Vanligaste dödsorsak, fördelat på åldersgrupp 1–4 år Skador, förgiftningar och yttre orsaker (våld) 5–9 år 0–14 år Skador, förgiftningar och yttre orsaker (våld) 15–19 år Skador, förgiftningar och yttre orsaker (våld) 20–24 år Skador, förgiftningar och yttre orsaker (våld) Källa SCB/EpC Sammantaget utgör olycksfall och självmord nästan hälften av alla dödsfall i åldrarna 15–. Det är inte som man skulle tro tonårs- tiden som skördar mest offer till följd av skador och våld utan detta drabbar unga vuxna i åldrarna 20–. Anledningen till detta är troligen att den sociala kontrollen minskar drastiskt, som mycket av tonårens problematik kvarstår. Det är också i denna ålder som männens överdödlighet i alkohol och drogförgiftningar blir tydlig. Efter minskar ånyo dödligheten. Pojkar har överrisk att dö jämfört med flickor. Under spädbarnsåret beror detta på över- risk att dö till följd av för tidig födsel, förlossningskomplikationer eller missbildningar. I åldern 1–är dödligheten mellan könen ganska lika men ökar pojkarnas överdödlighet igen och beror det huvudsakligen på olycksfall och i ungdoms- åren tillkommer även en betydande överdödlighet i självmord jäm- fört med flickorna. Dödsfall till följd av våld I avlider omkring 100 personer till följd av mord, dråp och misshandel. Av dessa är omkring 8 barn . Huvuddelen av dessa barn dödas av en nära släkting, oftast av någon förälder. Vanligast är att barn dödas i samband med att någon förälder dödar hela familjen inklusive sig själv (s.k. utvidgat självmord). Några få barn dödas till följd av misshandel. Brottsstatistiken har visat en mycket stark ökning av polisanmält våld både under förskoleåren och skolåren, men utredningar gjorda av Brottsförebyggande Rådet och Kommittén mot Barnmisshandel har visat att misshandeln av barn i själva verket minskat. Mycket talar för att miss- handel av barn i är lägre än i de flesta andra länder i och antalet mördade barn är betydligt lägre än på kontinenten eller i (2000). Unga män i åldrarna har varit utsatta för våld eller hot om våld i och flickorna i . För båda könen är detta dubbelt så ofta jämfört den totala vuxen- befolkningen . Funktionsnedsatta, förlorade levnadsår Svåra skador ger upphov till nedsatta kroppsfunktioner som ibland kan bli långvariga eller i värsta fall bestående. Detta gäller naturligt- vis både fysiska och psykiska funktioner, vilket kommer att diskuteras mer ingående längre fram. år har man försökt att beräkna hur stor denna funktionsnedsättning blir genom att slå samman dödligheten för en viss åkomma och den grad av funktions- nedsättning som är vanlig om man överlever men är skadad. Den vanligaste beräkningen kallas för = Disability Adjusted Life Years, eller på svenska Funktionsnedsatta levnadsår (ref Garbarino). Dessa beräkningar bygger naturligtvis på skattningar som kan ifråga- sättas, men är den bästa bedömning som kan göra av funktionsnedsättning. För barn i har man bedömt att sju åkommor står för av alla funktionsnedsatta levnadsår och att deras allvarlighetsgrad är i följande ordning: Som vi ser kommer olycksfallen på andra plats och den höga placeringen beror på att olycksfallen ger upphov till relativt sett många dödsfall, men framför allt skador med långdragna eller bestående funktionshinder. När detta drabbar barn, som kanske lever med sitt funktionshinder, så förstår man att den sammanlagda effekten av funktionsnedsättningen x antalet år blir betydande. Olycksfallsskador hos barn: Av alla barn 0–drabbas –av en olycks- fallsskada i sin boendemiljö, skola eller annan omgivning, som kräver läkarvård. Denna grupp står för 20–av samtliga olycksfallsskador i en kommun och av alla skadade barn sjukhusvårdas. Förekomsten och fördelningen av barns skador i har tidigare behandlats i kapitel 4 i betänkandet, varför det här berörs ganska översiktligt. Trafiken står för av dödsfallen till följd av skador för både pojkar och flickor, följt av drunkning och brand. Självtillfogade skador står för av dödsfallen hos flickor och hos pojkarna. Våldsrelaterade skador omfattar hos och av skadorna hos flickorna (figur 2). Döda till följd av skador 1987–1999. Fördelning av yttre orsak till skadan, pojkar och flickor 0–17år. Pojkar (1220 st) Flickor (712 st) Källa: , . Observera att staplarna visar fördelningen mellan skadorna, medan det totala antalet dödsfall hos pojkarna är högre än hos flickorna (1 220 jämfört 712). Pojkarna har således med något enstaka undantag absolut sett fler dödsfall i samtliga kategorier. Fördel- ningen av dödsorsakerna är dock relativt lika mellan könen. Trafiken står för en stor del av dödsfallen i samtliga ålders- grupper. I den yngsta åldersgruppen orsakar även drunkning, kväv- ning och övergrepp en stor andel av dödsfallen. Drunkning sker tyvärr relativt ofta i grunda pölar, som det lilla barnet inte klarar av att resa sig ur. Kvävning sker oftast genom att barn stoppar i sig små föremål, exempelvis jordnötter, som är stora nog att sväljas, men som kan andas in och fastna i luftröret. Övergrepp med dödlig utgång sker huvudsakligen hos barn . Särskilt svårt att avgöra om våldet varit avsiktligt eller oavsiktligt är det vid dödsfall till följd av kvävning. Att små barn numera bara sällan dör till följd av förgiftning beror bland annat på en ökad produkt- säkerhet. I princip brukar man säga, att barn inte klarar av att öppna avancerade lock och barn sätter ovilligt i sig sådant som smakar illa (vilket de flesta gifter tursamt gör). För pojkar mellan 4–står drunkning för nästan lika stor del av dödsfallen som trafiken, medan kvävningen minskar. I åldrarna 13–utgör självtillfogade skador av dödsfallen för flickor och för pojkar. I absoluta tal är dock de självtill- fogade dödsfallen större bland pojkarna (3,8/100 000 barn och år) än för flickorna (2,7/100 000) (se även kapitel 4 i betänkandet). I alla åldersgrupper och för både pojkar och flickor dominerar skador i samband med bilåkning. Det är dock få barn som dödas i trafiken och i åldersgruppen 4–skadas pojkar dödligt lika ofta som fotgängare som passagerare i bil. För pojkar i de äldsta åldersgrupperna står moped och motorcykelolyckor för en betydande del av dödsfallen. Specifikt för flickor är dödsfall i samband med ridning. vårdas cirka 20 000 barn 0–på sjukhus för avsiktliga eller oavsiktliga skador. Här dominerar fallskadorna. Fördelningen är lika för pojkar och flickor upp till tonåren (13–), då själv- mordsförsök hos flickor utgör av skadorna, medan det är betydligt lägre () hos pojkarna. De minsta barnen (0–) faller från möbler eller i trappor medan äldre förskolebarn skadas oftare i samband med lek eller idrott. I åldern 7–ökar fall från skridskor, skidor och inlines medan fall från lekredskap minskar. De vanligaste olycksfallstyperna ger inte alltid de vanligaste orsakerna till dödsolyckor vilket framgår av nedanstående uppställning (tabell 3.) av olycksfall i förskoleåren: De vanligaste olycksfallstyperna och de vanligaste döds- orsakerna till följd av olyckor hos förskolebarn 0–1 år 1–3 år Fall, förgiftningar, skåll- och brännskador 3–5 år Fall, cykelskador, vinteraktiviteter 5–7 år Fall, cykelolyckor, sport och vinteraktiviteter Sammanfattningsvis kan man säga att skadebilden i de olika åldrarna ser ut som följande: skadas barnen oftast inomhus i den egna bostaden, eller i det näraliggande bostadsområdet. Fallolyckor dominerar bland mindre barn, ofta i samband med lek. I den här åldern är det också vanligt att barnen kolliderar med möbler eller klämmer sig. Förgiftningstillbud är vanliga, men få barn skadas allvarligt eller dör. I åldern 6–sker olyckorna allt oftare utomhus genom olika fall och genom kollisioner med andra barn. Cykel- och sportolyckor debuterar. förskolebarn riskerar att drunkna på grund av bristande simkunnighet Skolbarn skadas vanligen vid idrott och i trafiken Ridolyckor är relativt specifikt för tonårsflickor 35 000 elever skadas i skolan, så att de måste uppsöka sjukvård Tonåringar och unga vuxna skadas och dör ofta till följd av oskickligt (okunnigt) uppträdande i trafiken. Varför skadas barn som de gör? För att förstå varför barn skadas som de gör, måste vi känna till det som avspeglas i deras skadepanorama (epidemiologi). De viktigaste faktorerna är: Barnets successiva anpassning till sin omgivning och de vuxnas förståelse av denna utveckling Barns särskilda behov och hur omgivningen bemöter detta. Samtliga dessa faktorer diskuteras i detta kapitel, där barnets kroppsliga utveckling beskrivs mot slutet, före avsnittet om prevention. Detta gäller också skadornas biomekanik, som är nära relaterat till den kroppsliga utvecklingen, men där förståelse av biomekaniska för- lopp också är nödvändigt, för att kunna utveckla ett konstruktivt förebyggande arbete. Barn är särskilt utsatta, därför att: Barns fysik och motorik är under utveckling –Huvudet är relativt stort och sämre balanserat –Barns hud skadas snabbare och djupare än hos vuxna –Barn först under skolåren lär sig att integrera alla rörelser –Mindre barn kan inte bedöma vilka faror som är signifikanta –Mindre barn har svårt att bedöma Hastigheter Ljuds ursprung Avstånd och djup Vuxna kan missta sig på barns utvecklingsnivå och deras mest näraliggande behov –Barn prövar sig fram och utsätts för faror –Föräldrar hänger inte alltid med i barns språngvisa utveckling. Särskilt mindre barn kan ibland utföra upp- gifter, som föräldrarna trodde låg långt framför barnets hittillsvarande utvecklingsnivå –Vissa föräldrar har svårt att leva sig in i barns samtidiga behov av både utveckling och skydd. beror detta på svag inlevelseförmåga, att föräldrar eller vårdnads- havare inte umgås tillräckligt nära barnet eller att de är för stressade av sina egna problem. det mesta i omgivningen är konstruerat för vuxna –små barns synfält begränsar deras möjligheter till översikt –korta barn syns inte i en skymmande omgivning, vilket blir särskilt farligt i trafiken. barnen lever i en omgivning som de själva har liten kontroll över. Detta gäller inte minst det höga vuxentempo som de flesta yngre barn inte orkar följa. Samhället är i grunden planerat efter de vuxnas behov. Barns åsikter tas sällan tillvara i planeringsarbete Barnens sociala uppväxtvillkor är av mycket stor betydelse för deras risk att skada sig. Även i vårt land har barn till icke- facklärda arbetare eller personer med låg utbildning stora överrisker. Även barn till lantbrukare och egna företagare har ökade risker när det gäller skador som motorförare. Beroende på den sociala bakgrunden: –exponeras barn olika för risker i omgivningen –har olika möjligheter att undvika att de risker de utsätts för kan leda till skada –har barn olika tillgång till behandling och rehabilitering. I de följande avsnitten diskuteras frågorna mer ingående. Barn- säkerhetsdelegationen har dock publicerat en särskild rapport om sociala skillnader i skaderisker (La Flamme, SOU 2002:68). Där beskrivs detaljerat den socioekonomiska fördelningen av skador bland barn i . Man diskuterar också möjligheterna att minska effekterna av de sociala skillnaderna. Av den anledningen diskuteras inte detta tema mer djupgående i denna rapport. Ett utvecklingsperspektiv på barns risk att skada sig. Ett utvecklingsperspektiv på barns risk att skada sig tar hänsyn till kognitiv (förstånd) förmåga, varseblivning, motoriska färdigheter och språkkunskaper. Dessa individuella bakgrundsfaktorer avspeglas i det individuella barnets kompetens, temperament och motivation som blir avgörande för hur det klarar av att utföra olika uppgifter. Med temperament menar vi barnets beteendestil när det samverkar med omgivningen. Det förklarar hur barnet beter sig, snarare än vad det kan göra (färdigheter) eller varför barnet gör en viss sak (motivation). Barns temperament är beroende av både ärftliga faktorer och miljöfaktorer och kan förändras , men det är en allmän bedömning att det finns en viss stabilitet i temperamentet hos olika individer (Zuckerman 1985). En av de mest accept- erade beskrivningarna av temperament kommer från , och (m.fl. 1986). De har beskrivit nio temperaments- egenskaper. Eftersom temperament är ett begrepp som kan vara svårt att förstå beskrivs dessa nio karakteristika i boxen nedan. Temperamentsegenskaper enligt , och . Aktivitetsnivå: Motorisk funktionsnivå och variationsmönster mellan aktiva och passiva perioder Rytmicitet: Återkommande rytmicitet hos olika funktioner, som sömn och hunger. Närmande/tillbakadragande: det sätt som barn reagerar på närt det möter nya stimuli ex.vis nya personer, ny mat. Anpassning: Hur lätt/svårt ett barn har att förändra sitt beteende till en förändrard situation. Intensitet: Energi och styrka i barnets reaktion oavsett vilken riktning det tar. Tröskel eller svarsbenägenhet: Den stimulansnivå som krävs för att barnet skall ge ett synligt svar med sitt beteende. Humör: graden av glädje, upprymdhet och vänlighet kontra nedstämdhet och avvisande beteende. Avledbarhet: Den lätthet med vilket ett barn kan avledas med yttre stimuli. Uppmärksamhetsspann: Hur länge ett barn aktivt kan uppehålla sig med en och samma aktivitet Uthållighet: Förmågan att upprätthålla en aktivitet trots att det finns hinder att göra det. De nio beskrivna temperamentsegenskaperna har sedan grupperats i tre konstellationer: 1)Det svåra barnet (irreguljär rytm, hög intensitet, negativt humör, svårt att närma sig och anpassa sig till det nya). 2)Det enkla barnet (motstats till det svåra). 3)Barnet som tar tid att värma upp (låg aktivitetsnivå, positivt tillnärmande, god anpassningsförmåga och medelhög intensitet. I sin originalartikel bedömde , och att av alla barn passade in på grupp 1, på grupp på grupp 3, medan övriga barn inte passade riktigt in i någon av dessa grupper. Barn i grupp 1, de svåra barnen bedömdes ha större risk att utveckla beteendeproblem och detta har bekräftats i senare studier. Man föreställer sig lätt att egen- skaper som impulsivitet, distraherbarhet och överaktivitet också skulle utgöra en ökad risk för skadebenägenhet, men det finns få bra studier gjorda på området och de hittillsvarande resultaten är inte entydiga (Zuckerman). Barns psykomotoriska och sociala utveckling För att barn skall kunna samspela med sin omgivning och lära sig nya saker är det beroende av att ett antal basala biologiska funktioner fungerar och kan utvecklas vidare. –de precisa finmotoriska färdigheterna, –de grovmotoriska färdigheterna med kontroll av kropps- hållningen, balans, koordination, motorisk planering och rörelseförmåga –muskulär styrka och uthållighet –synskärpa, diskriminering, förmåga att följa rörelser och färgseende 3.Förstånd (kognitiv utveckling) –Förmåga att fokusera både specifikt och generellt på händelser och information i omgivningen och att kunna svara effektivt på omgivningens stimuli och nyckel information. Hit hör också minnesförmåga, analytisk förmåga, möjlighet att ta beslut och att kunna utföra flera uppgifter . –att både förstå det som sägs och att kunna kommunicera effektivt och tydligt tillbaka. –Normal hörselförmåga och möjlighet att diskriminera mellan olika ljud –Integration av grov och finmotorik –Rumslig diskrimination såsom öga-hand koordination, stereouppfattning, bedömning av hastighet och riktning och förmåga att orientera sig om rörliga objekt i rummet. –Temporal sekvensering, dvs. att förstå i vilken ordningsföljd saker händer –Att kunna känna av den egna kroppens ställning och rörelser (exempelvis i leder). 7.Integrativ och adaptiv förmåga –att kunna integrera och anpassa sig till de krav som yttre händelser ställer 8.Känslomässig och social kompetens –att skapa och vidmakthålla vänrelationer –att reglera sina känslor Även om barn mycket snabbt utvecklar sin förmåga att bearbeta information , så är de förstånds- mässiga processerna inte fullt mogna förrän i ungdomsåren. Två viktiga förståndsegenskaper utvecklas redan under spädbarnsåret. Det ena är det som kallas objektskonstans, som betyder att man kan hålla kvar bilden av en person eller ett ting även efter att det försvunnet ur synfältet. I nyföddhetsperioden finns inte det som inte är i blickfånget. Förmågan att kvarhålla en föreställningsbild utvecklas successivt och finns hos de allra flesta normalbegåvade tvååringar. Detta betyder att barn kan börja leta efter sådant som gömts undan och letar många barn aktivt efter saker, vilket ökar risken att de skall skada sig. Den andra egenskapen är att barn efterhand förstår orsak och verkan. De börjar förstå att saker som i förstone inte verkar beroende av varandra hänger ihop. kan således många barn exempelvis dra upp en fjäder för att en leksak skall röra sig eller kanske få igång en cigarettändare. Den motoriska utvecklingen sker enligt tre principer: 1.Grova rörelser utvecklas före fina. Detta betyder exempelvis att det lilla barnet oavsiktligt kan dra ned en kopp från bordet då det rör hela armen. De yngsta barnen kan ha svårt för att släppa ett handgrepp (som delvis beror på reflexer) och kan exempelvis dra ned hela duken från bordet. 2.Utvecklingen sker inifrån och ut. Barnet rör hela armen från axelpartiet före armbågen som i sin tur kommer före fingrarnas rörelser med pincettgreppet. Ett annat exempel är att stabiliteten kommer tidigare i höftpartiet än knän och fötter. Vilket gör att krypning kommer före gång. Ett mycket viktigt fenomen som hänger samman med denna princip är att barnet har sin bästa förmåga att undersöka ting genom att känna på det i munnen. Nästan allt skall undersökas med munnen – vilket ger en betydande risk för att mindre föremål skall fastna i halsen. Det är särskilt , när pincettgreppet kommer som risken ökar att barn skall plocka i sig småsaker som antingen är giftiga eller som kan fastna i halsen. 3.Utvecklingen sker uppifrån och neråt. Barnen är skickliga på att använda armarna innan de kan gå. Dessutom är det så, att barnet måste kunna balansera innan det kan gå: Barnet måste söka efter kroppens medellinje och tyngdpunkt Därefter måste tyngdpunkten föras över till stödjebenet Barnet kunna lyfta på det svängande benet för att kunna göra en gående rörelse och slutligen föra över tyngdpunkten till detta ben. Barn måste således kunna stå för att gå!