sou · GRB353d1 · 2004-01-01 00:00:00 — I studier av hjärnceller från råttfoster åstadkom små halter kvick- silverklorid ökad programmerad naturlig celldöd, dock fann man inte denna effekt i mer differentierade celler. Av litteratursammanställning framgår att kliniska symtom från centrala nervsystemet uppmätts vid kvicksilverhalter i plasma på 0,1 µmol/l och däröver. Vid dessa halter uppträdde sömnstör- ningar, muskelryckningar (tremor), minnesstörningar, ökad irrita- tion samt benägenhet för ångest och depression. Dentala material och biverkningar I litteratursammanställning framgår att djurexperi- ment visar att kvicksilver ansamlas i hjärnan, ryggmärgen och i näthinnan. I djurförsök med exponering för toxiska doser har vissa celler i lillhjärnans bark försvunnit. Även myelinskidornas dorsala nervrötter uppvisade förändringar. har nämnts att nerv- cellernas cytoskelett kan brytas ner av kvicksilver. Resultaten från djurförsök kan inte överföras direkt till männi- ska och därför behövs även kliniska studier för att bekräfta kvick- silvers medicinska effekter, skriver i sin rapport. Hos yrkesexponerade arbetare har forskare vid höga expone- ringsnivåer kliniskt kunnat påvisa ändringar i av synstimulering framkallade hjärnpotentialer och förändringar i ledningshastighet hos perifera sensoriska nervtrådar. Resultaten tyder på att såväl centrala nervsystemet som det perifera nervsystemet påverkas. Vid lägre nivåer har man kunnat uppmäta påverkan på kognitiva, senso- riska och motoriska funktioner. skriver i sina slutsatser att det får anses oklart men ej uteslutet att subkliniska psykomotoriska funktions- störningar orsakade av kvicksilver kan påvisas på gruppnivå vid den exponering som amalgambärare kan utsättas för. Påverkan på njurar och sköldkörtel Författaren anser att förståelsen för mekanismerna för njurens upptag och utsöndring av kvicksilver påtagligt förbättrats . analys rapporterades om tecken på tubulär skada i njuren och om läckage av enzym till urinen. I nya rapport redovisas forskning som bekräftar risken för njurskador hos dem som utsatts för låga halter kvick- silver. En statistiskt signifikant ökning av störd sköldkörtelfunktion redovisas från en studie där klor-alkaliarbetare jämförs med en kontrollgrupp. Sköldkörteln anses vara ett organ som aktivt kan ta upp kvicksilver. Dentala material och biverkningar Påverkan på testiklar och sänkt fertilitet I FRN:s redovisning redovisas undersökningar på råtta som kan tyda på att vissa autoantikroppar, som bildas hos känsliga personer exponerade för kvicksilver, kan påverka fertiliteten. Inga studier som bekräftar detta har publicerats . Dock redovisas i den nya rapporten studier som visar att kvick- silver kan ackumuleras i testiklarna vid exponering för kvick- silverånga och att utsöndringen kan gå mycket långsamt. Djur- experiment visar sänkt spermieantal, förändrad spermiemorfologi och sänkt fertilitet. Några slutsatser om ifall detta kan ha några effekter på människa dras inte i rapporten. I finns flera fallbeskrivningar redovisade där människor utsatts för mycket höga kvicksilverhalter. I samtliga fall har symtomen gått tillbaka när exponeringen upphört. En stor mängd symtom finns beskrivna från dessa fallrapporter, bl.a. oral lichen (slemhinneförändringar), hudsyndrom, tics, omfattande huvudvridningar och axelryckningar, högt blodtryck och inflamma- tion i leder. anser att dessa fallrapporter tyder på att exponering för kvicksilver kan ge olika symtom hos olika individer och dess- utom med stor variation. Slutsatser av den miljömedicinska riskanalysen konstaterar i den miljömedicinska riskanalysen att symtom kan uppträda vid så låga kvicksilverhalter att man nu är nere i de nivåer som kan uppträda hos människor med amalgam- fyllningar. I den nya miljömedicinska riskanalysen (Bilaga 2) drar han följande slutsatser: Kvicksilver är ett multipotent gift med effekter på flera nivåer i cellens biokemiska dynamik och får därmed anses vara ett olämpligt tandfyllningsmaterial. Dentala material och biverkningar Risken för hämmande påverkan på den växande hjärnan medför att det inte är förenligt med vetenskap och beprövad erfarenhet att använda amalgam på barn och fertila kvinnor. Det är angeläget att läkare och tandläkare uppmärksammas på att alla tandrestaureringsmaterial kan ge upphov till biverk- ningar. Varje läkare och tandläkare bör vid oklara sjukdomstillstånd och vid autoimmuna sjukdomar överväga om biverkningar från kvicksilver frisatt från amalgam kan vara en bidragande orsak till symtomen. Sanering av befintliga amalgamfyllningar bör inte företas utan medicinska skäl. Anledningen är att komplikationsrisken vid sanering kan överstiga risken för amalgamets biverkningar. Dentala material som kvarlämnas i patientens mun bör behand- las administrativt som läkemedel och krav på toxikologisk och klinisk prövning bör ställas. Biverkningsrapportering bör ske enligt samma normer som för läkemedel. 5.5Övriga metaller i dentala material Guldlegeringar har använts som tandfyllningsmate- rial, som kronor, inlägg och stift samt i broar. Även metallskelettet i metallbundna keramer består ofta av guldlegeringar. Andra metaller som används i sådana metallskelett är , krom och titan. har titan blivit vanligare inom tandvården och används som implantat i käkben, som kronor, till broar och i prote- ser. Titan anses vara vävnadsvänligt och består vanligen av titan. I utredningens SCB-undersökning (Bilaga 4) uppger en liten andel av de tillfrågade tandläkarna att de anser att titan kan ge upphov till biverkningar. Forskningsresultat finns som ger stöd för att dentalt guld kan ge upphov till biverkningar. Nedan redovisas de resultat som KDM redovisat i sitt kunskapsdokument Dentala guldlegeringar och allergier (). Dentala material och biverkningar Guldlegeringar och metallbunden keramik av svenska folket har dentalt guld. Främst an- vänds guldlegeringar till inlägg, kronor och broar. Guld finns också ofta som skelett i metallbundna keramer. Frekvensen allergier mot guldsalter är högre bland dem som har dentalt guld än hos övriga befolkningen. Guldinlägg respektive kronor beställs från tandtekniker och limmas fast. Dentalt guld består av 65–guld och resten silver, koppar och eventuellt eller platina. Många guld- legeringar innehåller också mindre mängd zink. Guldlegeringar är relativt svårlösliga, trots det sker viss korrosion i munhålan. Korrosionen ökar i närvaro av andra metaller, exempelvis om det finns andra metaller i munhålan. Läckage av metalljoner från guldlegeringar ökar även på grund av högt pH, oxidativ miljö och närvaro av svavelhaltiga aminosyror. Metalliskt guld kan frisättas i saliv och guldnivån i blodet är korrelerad till mängden dentalt guld hos individen. Symtom som redovisas i samband med överkänslighet mot guld är sveda och brännande känsla intill guldet, inflammation, rodnad och sår i munslemhinnan samt slemhinneförändringar. Kun- skaperna anses dåliga när det gäller andra överkänslighetsreaktioner från guld. Kompositer har kommit att bli det vanligaste tandfyllningsmate- rialet. Kompositer används tillsammans med bondingmaterial, det senare används för att binda komposit till tanden. Komposit kan också användas som cement för att cementera fast keramiska inlägg och kronor. Kompositer består av fyllningspartiklar av glas, keramik eller kvarts som hålls samman av ett plastmaterial. Det är framför allt plastmaterialet som innan det härdat ger biverkningar. Vanligast är allergier. Kompositer härdas kemiskt och/eller med blått ljus, det sista är vanigast. Det finns alltid lite ohärdat material kvar i en komposit- fyllning även om tandläkaren varit noggrann. Mycket känsliga personer kan därmed reagera mot detta material. Dentala material och biverkningar Det sker en långsam nötning och nedbrytning av fyll- ningar på grund av tuggning, saliv och inverkan av bakterier. Ämnen kan därmed läcka ut och påverka känsliga individer, t.ex. genom att ge upphov till immunologiska reaktioner. Allergiska reaktioner mot kompositcement och bondingmaterial har uppmärksammats. Detta redovisas i KDM:s dokument Dentin- bonding och Permanent cementering av oralprotetiska rekonstruk- tioner. Biverkningsgruppen i Bergen (, ) uppger att kompositer kan ge upphov till lokala lichenoida reaktioner eller inflammationer i tandköttet i närheten av fyll- ningen. Allergier mot kompositer har framför allt uppmärksammats hos tandvårdspersonal. Främst handlar det om känslighet mot akry- later, som är det vanligaste plastmaterialet inom tandvården. Glasjonomercement binds till tandsubstansen och avger fluor. Det senare anses minska kariesrisken. Dessa fyllningar har lägre håll- fasthet än kompositer. För att öka hållfastheten kan glasjonomer- cement blandas med silver och kompositkomponenter. Glasjono- mercement används ofta i mjölktänder eller som provisoriska fyll- ningar och har ansetts som vävnadsvänliga. Keramer finns både som inlägg, fasader, stift, kronor och broar och måste således cementeras fast på tanden. KDM har publicerat ett kunskapsdokument om dentala keramer (). Av detta framgår att keramer är stabila, men inte helt inerta. Det kan således läcka små mängder av ingående ämnen. Enligt KDM:s kun- skapsdokument finns inga rapporterade biverkningar från icke metallbundna keramer. Dock kan problem hos känsliga personer uppstå på grund av det kompositcement som används för att cementera fast keramiska inlägg och kronor. 6 Vård och bemötande I utredningens direktiv konstateras att patienter som sätter sina besvär i samband med amalgamfyllningar ofta upplever att de får ett dåligt bemötande i vården. Ett av utredningens uppdrag är där- för att belysa situationen för personer som uppsöker hälso- och sjukvården eller tandvården på grund av besvär som de sätter i sam- band med dentala material. Det anges också att både vårdperso- nalens och patientens perspektiv ska beaktas. ansåg personer som relaterade sina symtom till dentala material att de blev dåligt bemötta i vården. 1984 gav regeringen i uppdrag att utarbeta ett vårdprogram för denna patientgrupp. redovisade ett sådant avseende omhändertagande av patienter med symtom, som kan tänkas ha orsakats av tandersättningsmaterial (Med- delandeblad Nr 4/86). Vårdprogrammet omfattade även patienter som själva relaterade sina besvär till sådana material. konstaterade i detta vårdprogram att aktuella patienter uppvisade en starkt varierad symtombild. konstaterade också att dessa patienters besvär och symtom skulle tas på allvar. Därefter har de allmänna råden reviderats . I senaste allmänna råd (SOSFS 1998:3) om be- mötande av dessa patienter konstateras att det fortfarande finns en förtroendeklyfta mellan patienter och läkare respektive tandläkare. skriver i de allmänna råden att patienter med amal- gamrelaterade besvär inte känner sig tagna på allvar och att patien- terna uppger att många läkare och tandläkare betraktar dem som inbillningssjuka. Även på seminarier om annan överkänslighet (Rapport 1/2001) konstaterades att patienter med symtom som bl.a. kan relateras till amalgam inte känner sig förstådda av sjuk- vården. Utredningen har tagit del av ett 50-tal brev från enskilda personer som bekräftar att det är svårt för dem som relaterar sina symtom till amalgam och andra dentala material att bli tagna på all- var i vården (Bilaga 9). Även Tandvårdsskadeförbundets enkät- undersökning bland sina medlemmar (Bilaga 10) och flera av för- bundets lokalavdelningar/distrikt har bekräftat detta i skrivelser till utredningen. Dessa inkomna handlingar utgör inget representativt urval. Det finns med stor sannolikhet personer som också är nöjda med den vård och behandling de erbjuds och det finns fler än dem som hört av sig till utredningen som är missnöjda. De brev som kommit till utredningen handlar ofta om att personen i fråga inte blivit trodd, att läkare eller tandläkare inte har kunska- per om hur de aktuella materialen påverkar kroppen eller vilka be- handlingar som behövs. Det finns också beskrivningar av bemötan- den där vårdpersonal förlöjligar eller förödmjukar personen i fråga eller där patienten upplever att han eller hon får sämre vård då symtomen relateras till dentala material. Sådana synpunkter fördes också fram vid utredningens seminarier (Bilaga 8). De brev som kommit till utredningen ger en ganska likartad be- skrivning av situationen för dessa patienter, vilket innebär att tro- värdigheten är hög. Det är alltför få brev för att det ska vara meningsfullt med någon sammanställning över landet. Dock verkar det som om klagomålen är mer frekventa från patienter tillhörande vissa landsting medan klagomål från andra landsting helt saknas. Som tidigare nämnts är denna patientgrupp inte någon stor del av befolkningen. De uppskattningar som gjorts handlar om pro- mille till någon eller några procent av befolkningen. Alla personer som relaterar sina symtom till dentala material byter inte fyllningar. Det tyder bl.a. SCB:s undersökning på. I den redovisades att hälften av dem som till sin tandläkare uppgav att de misstänkte att deras fyllningar orsakade sjukdomssymtom beslutade att byta dessa (Bilaga 4). Personer som relaterar sina problem till amalgam och andra dentala material är en patientgrupp som har det svårt, som uppen- bart far illa i vården och som inte alltid anser att de får rätt behand- ling. Många kommer genom självdiagnos fram till att orsaken till deras symtom skulle kunna vara dentala material. Det är sällan en läkare eller tandläkare som först uppmärksammar att det är dentala material som orsakat de aktuella symtomen. Det bekräftas bl.a. av sammanställning (Bilaga 10). De brev som sänts till utredningen beskriver svåra och besvärliga sjukdomstillstånd som relateras till dentala material. Flertalet brev- skrivare anser att bemötandet inom vården varit dåligt och att det tagit och varit svårt att få vård och behandling som lindrat besvären. Deras sjukdomssymtom har minskat eller i enstaka fall upphört efter borttagande av fyllningar. Nedan redovisas några utdrag ur brev med patientbeskrivningar som inkommit till utredningen (Bilaga 9): Brevskrivaren blev sjuk 1997 i samband med urborrning av två amalgamplomber. har det blivit bättre, dock var det en mödo- sam vandring med symtom även från de nya dentala materialen. Här följer ett kort utdrag ur brevet: Det började med utslag på händerna, som kliade outhärdligt. blev det värre och spred sig över stora delar av kroppen. Då kopplade jag ihop det med tand- läkarbesöken. Höger ben värkte som om benpipan höll på att sprängas. Sedan fick jag utslag från knäna ner till fötterna som kliade, vätskade och blödde så jag fick linda in benen i frottéhanddukar för att inte bloda ner i sängen och jag var så trött att jag kunde sova . När jag var som sjukast orkade jag inte gå 200–300 m utan att stanna och kippa efter andan. Jag hade även minnesluckor när jag satt i kassan. Det blev bara som en svart fyrkant. Först har jag blivit sjuk, sedan har jag inte blivit trodd. Följande person har sedan barndomen haft problem att svälja, haft yrsel, migrän, värk i leder, allergier, problem med magen och Patienten läste om sina symtom i en veckotidning och har därefter tagit bort sina amalgamfyllningar och blivit bättre: När jag tog upp detta för min läkare så blev jag kränkt på alla sätt. Han sa till mig att jag inte borde oroa mig för att jag är kvick- silverförgiftad pga. mina amalgamplomber och att jag borde vara ännu mer glad för att jag inte är arsenik- och blyförgiftad. När jag för- klarar för honom hur pass dålig jag är, så säger han till mig att jag skall gå ut och springa . Jag kände mig så ledsen inombords, kränkt och förbannad. Hans sista mening innan jag gick därifrån var: du är ju så ung och frisk. Det första han sa till mig är att jag är psykisk sjuk. Han ansåg att amalgam är inget som man kan få hälsobesvär av. Det är folk som degar ner sig sa han. Läkaren remitterade mig till en psykiater som skall utreda min psykiska insufficiens. Detta var oerhört kränkande. Följande person är extremt överkänslig för kvicksilver och har svåra immunologiska problem. Hon klagar i brevet på fel vård, bl.a. med psykofarmaka som hon blev mycket sjuk av. Vidare skriver hon: att tvingas till långa perioder med samtalsterapi hos psykiater trots att man är så sjuk att man knappt kan sitta upp, än mindre orka formulera sig och prata, är inhumant. När jag var tvungen att uppsöka akuten för svåra allergireaktioner pga. en ny anti- biotika fick jag, utan att ens bli undersökt, diagnosen panikångest. Här följer ytterligare en person som var så dålig att hon satt i rullstol. Hon fick bl.a. diagnosen panikångest, men vågade inte protestera: säger att jag har panikångest. Säger att jag aldrig upplevt panikångest eller ångest eller fått panik, när jag blivit dålig. På detta svarar Prof. A att man ej behöver känna varken rädsla, ångest eller panik och att det är typiskt för panikångest! Jag tror ej för på att mina symtom är psykiska men vågar ändå inte säga att jag ej är intresserad av fortsatt hjälp hos honom. Av breven framgår att många känner sig dåligt bemötta och fel- aktigt behandlade. De flesta beskriver problem att bli trodda. Många har varit sjuka , 10, 20 eller . En del av dessa personer kopplar sina symtom till tandläkarbesök och kan ha fått ökade symtom i samband med amalgamarbeten, insättning av guldkronor eller guldbroar. En del personer har beskrivit att de trots att de berättat för tandläkaren vilka material de varit överkänsliga mot ändå fått just sådana material insatta i tänderna. Brev till utredningen handlar om olika symtom som i första hand förknippas med amalgam, men även guld och andra metaller tas upp som orsak till symtomen. En del personer har också redovisat känslighet mot kompositer/plaster och rotfyllningsmaterial. Vissa personer beskriver i sina brev att de är känsliga mot en stor mängd material och att det krävts omfattande tester och intresserade tandläkare innan de börjat tillfriskna. Att inte bli trodd De personer som själva relaterar sina hälsoproblem till amalgam och andra dentala material har ofta många olika symtom med en mångfasetterad problembild. De kan vara mycket sjuka med extrem trötthet, värk m.m. Dessa symtom kan vara svåra att upptäcka för utomstående och att påvisa för läkare. Att inte bli trodd, att bli förklarad som inbillningssjuk eller att bli betraktad som lat och arbetsskygg kan vara psykiskt ned- brytande. Flera av de brev som skickats till utredningen beskriver sådana upplevda situationer. skriver i sina allmänna råd (SOSFS 1998:3) att läkarens attityd och inställning till patientens besvär har stor bety- delse för hur omgivningen uppfattar patientens lidande. Om läkaren visar respekt för patienten och bedömer dennes symtom som verkliga minskar risken att patienten utsätts för nedsättande omdömen och behandling av anhöriga, m.fl. Vid de seminarier utredningen anordnade var det flera personer som ansåg att vård och bemötande förbättrats . Framför allt ansåg de att detta gällde tandläkare som bättre för- står problemen med biverkningar till följd av dentala material. Andra ansåg däremot att det fortfarande var svårt att bli korrekt bemött och få adekvat vård. Vid samtliga seminarier påpekades att en helhetssyn behövs an- gående den som är sjuk och att vården bör utgå från patienten och dennes behov. Det framkom att det i flera landsting är svårt att hitta läkare som är villiga att skriva de intyg angående undersöknings- och behand- lingsplaner som behövs för att få tandfyllningar utbytta enligt 7 § tandvårdsförordningen. Det efterlystes särskilda tandvårdskliniker dit känsliga personer kunde vända sig vid fyllningsbyten. Det ansågs önskvärt att dessa kliniker skulle kunna få bidrag för sådan anpassning. Det fördes också fram åsikter om behov av elsanerade tandläkarmottagningar och väntrum, eftersom personer med känslighet mot dentala mate- rial ofta även är elöverkänsliga. har sammanställt en enkät som skickats ut via till samtliga medlemmar. Sammanställningen ba- serar sig på de svar som inkommit till förbundet, cirka tusen per- soner (Bilaga 10). Av den framgår att tre fjärdedelar anser att de blivit dåligt be- mötta inom vården. De har ofta fått många olika diagnoser och uppger att de tvingats acceptera diagnoser som de själva anser felaktiga för att kunna bli sjukskrivna. Ofta har det handlat om psykiska diagnoser. Flera av dem som fyllt i enkäten uppgav att de känt sig tvungna att acceptera medicinering och psykoterapi för att läkaren skulle vara villig att fortsätta sjukskriva dem. Alla som besvarat enkäten och som varit sjuka uppgav att de var känsliga för amalgam. Hälften fick symtom även av guld och ansåg att de led av biverkningar av titan. Hälften av dem som besvarat enkäten hade bytt fyllningar minst en gång. Anledningen uppgavs vara att amalgam funnits kvar under de nya fyllningarna eller kronorna () eller att de reagerat mot ersättningsmaterial som guld eller titan. Många uppgav hög känslighet mot flera olika ämnen. Flertalet hade varit sjuka . hade varit sjuka , och hälften hade varit sjuka . Av dem som besvarade enkät ansåg att de blivit bättre efter byte av tandfyllningar. Samtliga uppgav att deras symtom förvärrades under själva saneringen. ansåg att läkarna hade alltför dåliga kunskaper för att kunna ge adekvat vård och behandling. Motsvarande siffra för tandläkare var . Flera hade prövat läkemedelsbehandling innan de sanerade sina tänder och uppgav att de blivit sämre av sådan behandling. Information om symtom som relaterades till dentala material fick av dem som besvarat enkäten från . 10 fick sådan information från läkare och lika många från tandläkare. Resultatet av enkäten visar att ansåg att de fått rätt diagnos av läkare då de var sjuka. Av de förhandsbedömningar och brev utredningen läst framgår att många varit sjuka under flera tiotals år med tilltagande trötthet, värk, minnes- och koncentrationssvårigheter, ögonproblem m.m. Detta bekräftas också av uppgifter från landstingen, enskilda läkare och tandläkare liksom av publicerade artiklar som beskriver denna patientgrupp. Flera läkare har i sina intyg skrivit att patienten genomgått undersökningar och behandlingar och att sådan behandlingar inte haft någon positiv effekt på patientens sjukdom. Dessa läkare har skrivit att sjukvården inte har något mer att er- bjuda dessa patienter och att de ser sanering av amalgam som en sista utväg att pröva. Patienter som relaterar sina symtom till dentala material har ofta haft ett långvarigt sjukdomsförlopp med svåra lidanden. Det är inte ovanligt med flera allergier och en stor mängd överkänslighets- reaktioner. Många har haft återkommande kontakter med sjuk- vården utan att behandlingen gett något positivt resultat. Dessa personer har ofta låg livskvalitet och medför höga kostnader för samhället. Många är sjukskrivna kortare eller och en del får förtida pension. 6.3Ur läkares och tandläkares perspektiv De patienter som relaterar sina symtom till amalgam och andra dentala material utgör en liten grupp. Läkare och tandläkare uppger att de normalt har få eller inga sådana patienter. I SCB:s undersökning svarade av läkarna att de aldrig fått frågor angående dentala material och eventuella biverkningar. uppgav att de fick sådana frågor en gång eller oftare (Bilaga 4). Tandläkarna uppgav att de fick sådana frågor oftare än läkarna. Ungefär hälften uppgav att de hade fått sådana frågor oftare än en gång . uppgav att de aldrig fick sådana frågor. Det är således i första hand tandläkare som rådfrågas när misstankar finns att dentala material orsakar vissa sjukdoms- symtom. Drygt hälften av de tillfrågade läkarna (alla verksamma inom primärvården) uppgav att de inte skaffade kunskaper om bi- verkningar av dentala material, symtom och behandling då detta område inte ansågs aktuellt för dem i deras yrkesutövning. Kunskap att diagnostisera och behandla