sou · GRB323d1 · 2004-01-01 00:00:00 — Samverkan och kontakt med den statliga forskningen och med universitetssjukhusen bör vara till ömsesidig nytta. Intressanta forsknings- och utvecklingsmiljöer kan utvecklas i kontakt med likartade institutioner i andra länder och i med de fristående högskolor som etablerats med olika organisationer som huvudmän. Forskningen om organisationer utan vinstsyfte och det sociala frivilligarbetet som bedrivs vid Ersta-Sköndals högskola i samver- kan med i och med forskningsorgan i andra länder är ett exempel på vad som är möjligt. Ett annat är det program för ledarutveckling som drivs av Ideell Arena. Verksamheter utan vinstsyfte drivs i många associations- och företagsformer; förening, ekonomisk förening, stiftelse eller som aktiebolag. Det är viktigt att det finns företagsformer för Villkor för organisationer utan vinstsyfte och för små företag verksamhet utan vinstsyfte som är tydliga, kontrollerbara och möjliga att behandla likvärdigt i skatte- och annan lagstiftning. En särskild utredning har uppdrag att lägga förslag till en form av aktiebolag, där associationsformen varaktigt säkrar att en verksamhet drivs utan vinstsyfte. Utredningen skall vidare utröna behovet av andra slag av särbe- stämmelser som kan göra företagsformen attraktiv och peka ut tänkbara incitament att bedriva verksamhet i den nya företagsfor- men (dir. 2002:30). En viktig aspekt, sett från vårdsektorns perspektiv, är att en ny sådan associationsform ger möjligheter till koncernbildning, sam- verkan och samägande. 4.10Översyn av villkoren för OUV och små företag Koncentrationstendenserna bland de privata vårdföretagen är starka och motverkar förutsättningarna att nå mål om större mångfald. Former för upphandling, kapitalförsörjning och förutsättning- arna för nätverk och samverkan påverkar möjligheterna för små företag och organisationer utan vinstsyfte att etablera verksamhet inom hälso- och sjukvård och i omsorgsverksamhet. Möjligheter till medverkan i forskning, utveckling och utbildning är andra faktorer som avgör hur förutsättningarna för denna typ av organi- sationer och företag utvecklas. Regeringen bör överväga en översyn av villkoren. 5Utgångspunkter för utredningens förslag Landstingens hälso- och sjukvård kan indelas på flera sätt. Man kan ta sikte dels på de enheter där verksamhet bedrivs som vård- centraler och olika typer av sjukhus och dels efter en beskrivning av den vård som erbjuds som primärvård, specialiserad vård och högspecialiserad vård. I utredningens tidigare betänkande Vinst för vården (SOU 2002:31) konstaterades att begreppet sjukhus inte är definierat. Av hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL, framgår att det skall finnas sjukhus för hälso- och sjukvård som kräver intagning i vårdinrätt- ning. I statistiska och andra sammanhang delas ofta sjukhus upp i länsdelssjukhus, länssjukhus och region- eller universitetssjukhus. Vid samtliga dessa typer av sjukhus finns platser för korttidsvård. Sjukhusbenämningarna tar inte enbart sikte på den vård som bedrivs utan lika mycket på indelning av sjukhusens upptagnings- område. Vård som brukar betecknas som specialiserad bedrivs vid samtliga angivna typer av sjukhus medan den högspecialiserade vår- den som regel är koncentrerad till region- eller universitetssjukhus. Vid de länsdelssjukhus där akutmottagningarna lagts ned har verksamheten i övrigt fortsatt. Har sjukhuset kvar korttidsvård- platser fortsätter det att betraktas som länsdelssjukhus. Regeringen får enligt 9 § HSL förskriva att landet skall delas in i regioner för den hälso- och sjukvård som berör flera landsting. Landstingen skall samverka i frågor som rör sådan hälso- och sjukvård. Landet är indelat i sex regioner med ett eller två Utgångspunkter för utredningens förslag regionsjukhus i varje. I de olika regionerna finns samverkans- nämnder och landstingen inom respektive region har slutit avtal om regional samverkan. Samarbetet mellan regionerna regleras delvis av ett riksavtal som tillkommit på initiativ av och godkänts av landstingen. Regionsjukhusen är följande: och i , (), och i i /, i i , (Sydöstra sjukvårdsregionen), och i i /, (Södra regionen), i , (Västra sjukvårdsregionen), i , (Norra sjukvårdsregionen). Sjukvården delas även upp efter grad av specialisering och delas då ofta upp i primärvård och specialiserad vård med högspeci- aliserad vård. Primärvårdens uppdrag definieras i HSL som en del av den öppna vården som utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupp skall svara för befolkningens behov av sådan grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, före- byggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusen tekniska resurser eller annan särskild kompetens. I samband med att primärvårdens uppdrag definierades i HSL framhöll reger- ingen (prop. 1994/95:195) att organisationsformen är av under- ordnad betydelse och att driftsformerna kan variera. Det viktiga och avgörande sades vara verksamhetens inriktning, innehåll och Utgångspunkter för utredningens förslag Primärvården utgör en vårdnivå och inte en bestämd organisatorisk form. Den specialiserade vården brukar anges som den andra vårdni- vån men den beskrivs inte i HSL. En policygrupp har för lands- tingsförbundet tagit fram begrepp att användas i hälso- och sjuk- vårdstatistiken. Specialiserad vård beskrivs där som hälso- och sjukvård som utgör den andra vårdnivån och som omfattar medi- cinsk utredning, behandling och omvårdnad som kräver mer specialiserade insatser samt större tekniska och personella resur- ser än primärvården (Nationella termer med definitioner och regelverk inom hälso- och sjukvårdsstatistiken; Landstingsför- bundet 1998). Begreppet högspecialiserad vård är inte definierat i HSL eller i någon form av offentligt tryck. Det används ofta som en beteck- ning på nyskapande eller forskningsintensiv sjukvård, och har tidigare använts synonymt med begreppet regionsjukvård. I regeringens proposition om regionsjukvården (1980/81:9) defi- nieras denna som vård av det fåtal patienter, som erbjuder speci- ellt svårbemästrade problem och kräver samverkan mellan ett antal högt utbildade specialister samt eventuellt också särskild utrustning som är dyrbar eller svårskött. Hit räknas också sjuk- domstillstånd, som uppträder så sällan att man på länsnivå inte får erfarenhet av hur de bör behandlas. 5.1.2Överlämnande av uppgifter inom hälso- och sjukvården Förutsättningarna för landsting att överlämna uppgift till annan framgår i avsnittet 6.4 i utredningens tidigare betänkande (SOU 2002:31). Enligt 3 § tredje stycket HSL, får ett landsting sluta avtal med annan om att utföra de uppgifter som ansvarar för enligt lagen. Uppgift som avser myndighetsutövning får inte överlämnas med stöd av bestämmelsen. Inom hälso- och sjukvården förekommer myndighetsutövning framförallt inom den psykiatriska vården och inom smittskyddsområdet. Utgångspunkter för utredningens förslag Kommunallagen (1991:900), KL, innehåller särskilda bestämmel- ser om kommunala entreprenader, det vill säga när en kommun eller ett landsting lämnar över vården av en angelä- genhet till någon annan än ett kommunalt hel- eller delägt bolag eller stiftelse. I propositionen Lokal demokrati (prop. 1993/94:188) anges att kännetecknande för kommunala entre- prenader är att en kommun eller ett landsting anlitar en extern producent för en viss uppgift som annars skulle ha utförts i egen regi. Vidare konstateras att kommunen eller har kvar huvudmannaskapet och därigenom också det yttersta ansvaret för verksamheten och skall se till att den anlitade entreprenören uppfyller de bestämmelser som gäller för verksamheten. Med entreprenad avses i detta betänkande att landsting, efter upphandling, lämnar över uppgiften att bedriva hälso- och sjuk- vård till ett privaträttsligt subjekt som inte ägs av och att den aktuella vården är finansierad av . Vid entre- prenader som är omfattande övertar entreprenören ofta en del av exempelvis verksamhet som ett sjukhus, en vård- central eller en klinik som köper hälso- och sjukvårdstjänster från entreprenören. För patienterna innebär det ingen direkt förändring utan man fortsätter att ta kontakt med exempelvis samma sjukhus som . Landsting kan upphandla sjukvårdstjänster på motsvarande sätt även om entreprenören bedriver verksamheten i sina egna lokaler med sin egen personal. Det förekommer även att landsting upphandlar enstaka tjänster som ett visst antal operationer av en viss typ av ett privat sjukvårdsföretag och tjänsten utförs i eller entreprenörens egna lokaler. Utgångspunkter för utredningens förslag Kommunallagens krav när verksamhet överlämnas till ett kommunalt bolag Lämnar landsting över verksamhet till ett helägt bolag skall full- mäktige enligt 3 kap 17 § KL bestämma det kommunala ända- målet med verksamheten, utse samtliga styrelseledamöter, se till att fullmäktige får ta ställning innan sådana beslut i verksamhe- ten som är av principiell beskaffenhet eller annars av större vikt fattas samt utse minst en lekmannarevisor. Landsting och kom- muner får bedriva näringsverksamhet om den bland annat drivs utan vinstsyfte. Aktiebolagslagen (1975:1385), ABL, gäller även för de kommunala aktiebolagen. Aktiebolags verksamhet drivs i allmänhet i vinstsyfte men av 12 kap 1 § andra stycket ABL framgår att verksamheten kan ha ett annat syfte än att bereda vinst åt aktieägarna men att bolagsordningen då skall innehålla särskilda bestämmelser. I förarbetena till kommunallagen (prop. 1990/91:117) konstateras att det kommunala ändamålet kan preciseras så att grundsatserna som gäller för verk- samhet som exempelvis likställighetsprincipen skall gälla för bolagets verksamhet. Vidare påpekas att det kan vara lämpligt att fullmäktige i t.ex. en bolagsordning tar in en bestämmelse om att bolaget inte skall drivas i vinstsyfte. Av 3 kap. 18 § KL framgår att innan vården av en angelägenhet lämnas över till ett bolag eller en förening där bestämmer tillsammans med någon annan, skall fullmäktige se till att den juridiska perso- nen blir bunden av villkoren i 17 § i rimlig omfattning. Kommunallagens krav när verksamhet överlämnas till privat företag I kommunallagen finns bestämmelser som reglerar vad ett avtal med en entreprenör som inte är ett kommunalt hel- eller delägt bolag skall omfatta. Enligt 3 kap 19 § KL skall fullmäktige, innan vården av en angelägenhet överlämnas till någon annan, tillförsäkra kommunen eller en möjlighet att Utgångspunkter för utredningens förslag kontrollera och följa upp verksamheten. I förarbetena förutsätts att villkoret uppfylls genom reglering i entreprenadavtalet (prop. 1993/94:188 s. 39 ff.). Där uttalas att avtalet bl.a. bör innehålla de kvantitativa och kvalitativa mål och riktlinjer som skall gälla för verksamheten. Vidare framgår att avtalet dessutom måste innehålla möjligheter för kommunen eller att häva avtalet, om verksamheten slår fel, liksom att kommunen eller skall ha rätt att följa och inspektera verksamheten. En kommun eller ett landsting skall dessutom, enligt 3 kap 19 a § KL, beakta intresset av att genom avtalet tillförsäkras informa- tion som gör det möjligt för allmänheten att få insyn i hur den kommunala angelägenheten utförs. Annan lagstiftning av betydelse Bestämmelser som riktar sig till alla vårdgivare påverkar förutsättningarna för att bedriva hälso- och sjukvård på uppdrag av landsting. De två viktigaste lagarna är hälso- och sjukvårdslagen och lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, LYHS. De inledande bestämmelserna i med bland annat stad- gandet om att hälso- och sjukvården skall bedrivas så att den uppfyller kraven på god vård samt gemensamma bestämmelser om patientansvarig läkare, ledning av hälso- och sjukvård, kvali- tetssäkring och underrättelseskyldighet gäller all hälso- och sjuk- vård. I LYHS anges att med vårdgivare avses i lagen fysisk och juri- disk person som yrkesmässigt bedriver hälso- och sjukvård. Lagen innehåller bland annat regler om hälso- och sjukvårdsper- sonals skyldigheter, legitimations och behörighetsregler samt bestämmelser om tillsyn. All hälso- och sjukvård och dess personal står, med undantag av Försvarsmakten, under tillsyn av . Den som avser att bedriva verksamhet som omfattas av denna tillsyn skall anmäla detta till Socialstyrel- sen senast en månad innan verksamheten påbörjas. Utgångspunkter för utredningens förslag styrelsen finner att en vårdgivare inte uppfyller kraven på god vård och missförhållandena är av betydelse för patientsäkerheten får förelägga vårdgivare att avhjälpa missförhål- landena och ytterst helt eller delvis förbjuda verksamhet. Sekretess för enskilt bedriven hälso- och sjukvård regleras i patientjournallagen (1985:562) och LYHS och skiljer sig från reglerna i sekretesslagen (1980:100) som reglerar sekretessen för offentligt bedriven hälso- och sjukvård. Det kan exempelvis ifrågasättas om journaler hos en entreprenör ens med samtycke från patienterna kan överlämnas till en ny entreprenör. Privata entreprenörer blir vanligare inom den offentligt finansierade vården. Det kan därför finnas anledning att utreda de här frågorna särskilt. Likställighetsprincipen framgår av 2 kap 2 § kommunallagen (1991:900), KL, där det stadgas att kommuner och landsting skall behandla sina medlemmar lika, om det inte finns sakliga skäl för annat. Likställighetsprincipen innebär att det inte utan stöd i speciallag är tillåtet för kommuner och landsting att särbe- handla sina medlemmar eller grupper av medlemmar på annat än objektiv grund. Likställighetsprincipen gäller endast gentemot kommunens eller egna medlemmar. De som inte är medlemmar kan därför både gynnas och missgynnas utan att det strider mot likställighetsprincipen. Lämnar kommun eller landsting över vården av en angelägenhet till ett aktiebolag där kommunen eller innehar samtliga aktier, så kallad bolagisering, skall fullmäktige enligt 3 kap 17 § KL bland annat fastställa det kommunala ända- målet med verksamheten som exempelvis att likställighetsprinci- pen skall tillämpas. Det skall vanligen anges i bolagsordningen. Utgångspunkter för utredningens förslag Landstingens ansvar för hälso- och sjukvården Hälso- och sjukvården är en obligatorisk uppgift för landstingen enligt HSL. Landstingen skall erbjuda en god hälso- och sjukvård till dem som är bosatta i . ansvar omfat- tar inte sådan hälso- och sjukvård som kommun inom lands- tinget ansvarar för. Dock skall landsting, om någon som vistas i utan att vara bosatt där, men behöver omedelbar hälso- och sjukvård, erbjuda sådan vård. Ett landsting får också, enligt 4 § andra stycket HSL, i andra fall erbjuda hälso- och sjuk- vård åt den som är bosatt i ett annat landsting, om landstingen kommer överens om det. Landstingen samverkar, som tidigare nämnts, i sex regioner för hälso- och sjukvård som berör flera landsting. Landstingen får även, under vissa villkor, tillhandahålla hälso- och sjukvårdstjänster för export enligt lagen (2001:151) om tjänstexport och kommunalt internationellt bistånd, men deras medverkan måste ske på affärsmässiga grun- der. Således kan landsting ha möjlighet att frivilligt tillhandahålla vård till andra än sina invånare. Då krävs emellertid att ansvaret för länsinvånarnas hälso- och sjukvård inte åsidosätts. I kommentar till rekommendation om valmöjligheter inom hälso- och sjukvården som utgör grunden för vad som brukar kallas det fria vårdvalet uttalar följande. Ett landsting kan ta emot utomlänspatienter för planerad vård i enlighet med reglerna för valmöjligheter om samti- digt till dem som är bosatta i kan erbjuda en god hälso- och sjukvård samt leva upp till målet i HSL om att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården. Vidare konstaterar förbundet att HSL såle- des inte ger stöd för att prioritera utomlänspatienter på samma sätt som inomlänspatienter förutom vad avser akut- och region- sjukvård i enlighet med HSL. Av 2 § hälso- och sjukvårdslagen framgår att målen för hälso- och sjukvården är en god vård efter behov och på lika villkor för hela befolkningen. Den som har det största behovet skall ges företräde till vården. Målen gäller all hälso- och sjukvård och bör Utgångspunkter för utredningens förslag ligga till grund för den samverkan som erfordras mellan olika vårdgivare. I samband med lagens tillkomst uttalades i förarbe- tena att likställighetsprincipen inte behövde komma särskilt till uttryck i lagen eftersom principen framgår av kommunalrätten. Vidare fastslogs att vård på lika villkor har ett vidare syfte än den kommunala likställighetsprincipen. Alla bör ges likvärdiga möjligheter att t.ex. förstå en diagnos eller sätta sig in i ett plane- rat behandlingsprogram oberoende av skillnader föranledda av olikheter i ålder, kön, inkomst och utbildning. När landsting överlämnar uppgiften att driva en enhet till någon annan skall det ske genom upphandling. Landstings beslut under upphandlingsförfarande kan överklagas av medlem med stöd av 10 kap kommunallagen om inte beslutet omfattas av förbud mot överklagande i lagen (1992:1528) om offentlig upphandling, . En leverantör har möjlighet att begära prövning enligt 7 kap . Vid laglighetsprövning enligt i 10 kap kommunallagen kan endast medlem i kommun eller landsting överklaga kommunala beslut. Prövningen är begränsad till lagligheten av besluten. Ett beslut som överklagas skall upphävas, om det inte har tillkommit i laga ordning, beslutet inte hänför sig till något som är en ange- lägenhet för kommuner eller landsting eller det organ som har fattat beslutet har överskridit sina befogenheter. När ett beslut upphävs får något annat beslut inte sättas i det överklagade be- slutets ställe. Om ett beslut har upphävts genom ett avgörande som vunnit laga kraft och om beslutet redan har verkställts, skall det organ som fattat beslutet se till att verkställigheten rättas i den utsträckning som det är möjligt. Ett beslut om rättelse skall Utgångspunkter för utredningens förslag meddelas utan oskäligt dröjsmål. Reglerna om laglighetsprövning gäller inte om det i lag eller annan författning finns särskilda föreskrifter om överklagande. Ett beslut på vilket är till- lämpligt får inte överklagas med stöd av 10 kap. kommunallagen, dvs. Överprövning enligt lagen om offentlig upphandling En leverantör som anser att han lidit eller kan komma att lida skada på grund av att den upphandlande enheten har brutit mot bestämmelse i lagen om offentlig upphandling kan i en fram- ställning vända sig till allmän förvaltningsdomstol. Rätten kan besluta att upphandlingen skall göras om eller att den får avslutas först sedan rättelse gjorts. Om en fråga kan prövas enligt 7 kap. 5 § efter framställ- ning från en leverantör får ett beslut inte överklagas med stöd av bestämmelserna om laglighetsprövning. Enligt är det endast kretsen av potentiella leverantörer till den aktuella upp- handlade enheten som har rätt att begära överprövning. Med leverantör avses förutom anbudsgivare även den som av en eller annan anledning avstått från att lämna anbud. Överprövning enligt omfattar endast brott mot den lagen och inte om förfarandet exempelvis strider mot andra lagar eller det beslu- tande organet överskridit sina befogenheter. Den svenska hälso- och sjukvården är demokratiskt styrd. Möjligheterna för en ny politisk majoritet att efter val påverka utformningen av vården kan begränsas om villkor för hur den skall bedrivas regleras i avtal med enskilda vårdgivare. Det är därför angeläget att möjligheterna till insyn och infly- Utgångspunkter för utredningens förslag tande är stora inför beslut som har långsiktig betydelse för hälso- och sjukvårdens utveckling. Krav på att särskilda besluts- eller beredningsregler skall tillämpas, när sådana beslut fattas, har därför diskuterats. I utredningens betänkande Vinst för vården behandlas krav på två beslut med mellanliggande val och krav på kvalificerad majoritet samt krav på folkomröstning eller samråd. I betänkandet Att tänka efter före (SOU 2001:89) presenterade ett förslag om krav på samråds- förfarande vid beslut som medför stora förändringar i kommu- ner eller landsting. Formerna för samråd regleras inte närmare i förslaget. Det anges dock att det skall pågå och att en sammanställning av lämnade synpunkter skall fogas till handlingarna i ärendet. förslag bereds inom . En särskild beslutsregel med krav på två beslut med mellanlig- gande val skapar utrymme för fördjupad diskussion. Krav på kva- lificerad majoritet kan i värsta fall leda till att en stabil minoritet blockerar beslut om förändringar inom hälso- och sjukvården. Vid skiftande majoritetsförhållanden mellan valen kan även krav på två beslut med mellanliggande val innebära hinder för förändring och utveckling. Särskilda beredningsregler som krav på folkomröstning eller samråd syftar till att bredda beslutsunderlaget genom att stimu- lera till debatt och engagemang. Förslag om större förändringar av landstingens organisation av hälso- och sjukvården brukar väcka stor debatt och engagera medlemmarna. Ett engagemang som inte sällan leder till att nya partier bildas. Det kan diskuteras om just debatten om hälso- och sjukvårdens organisation och driftsformer behöver stimuleras ytterligare. Ett samrådsförfa- rande kan dock bidra till att alla synpunkter och all tillgänglig information samlas och blir en del av beslutsunderlaget. Utgångspunkter för utredningens förslag Krav på särskilda besluts- eller beredningsregler påverkar endast indirekt det materiella innehållet i de beslut som fattas. Är det krav som ställs vid beredning av ett ärende eller vid beslut i en fråga uppfyllt, kan det beslutande organet i ett landsting därefter fatta vilket beslut som helst. I landsting med vissa majoritetsförhållanden kan särskilda beslutsregler leda till att beslut om utveckling och förändring blockeras . I andra innebär ett krav på två beslut med mellanliggande val en fördröjning och krav på kvalificerad majoritet behöver inte ens innebära det. Dessa förhållanden kan för landstingen leda till helt skilda förutsättningar att möta behov av förändringar till följd av medicinteknisk utveckling, ändrad befolkningsstruktur eller sjuklighet. Det kan motverka målet om en god vård på lika villkor för hela befolkningen. Grunden för den demokratiska styrningen av hälso- och sjuk- vården är debatt och engagemang bland allmänheten. Ett av vill- koren för en levande debatt är öppenhet och insyn. I utredning- ens betänkande Vinst för vården (SOU 2002:31) lämnas en redo- görelse för begränsningar i yttrande- och meddelarfrihet och insyn i privata företag. Regeringens förslag i proposition Demo- krati för det nya seklet (prop. 2001/02:80) om insyn i privata företag som driver verksamhet på entreprenad har antagits av . Av 3 kap 19 a § KL framgår numera att om en kommun eller ett landsting sluter avtal med ett privatägt företag om att utföra en angelägenhet skall kommu- nen eller beakta intresset av att genom avtalet tillför- säkras information som gör det möjligt för allmänheten att få insyn i hur angelägenheten utförs. Det förslag som presenteras i promemorian Yttrandefrihet för privat anställda (Ds 2001:9) om att uppnå ett skydd för privatanställdas yttrande- och meddelar- frihet beträffande verksamhet som har anknytning till det all- männa bereds i . Utgångspunkter för utredningens förslag Om en ny reglering av landstingens rätt att överlåta ansvaret för driften av hälso- och sjukvårdsverksamhet till privata entrepre- nörer skall införas är det för att skydda de grundläggande princi- perna om en demokratiskt styrd hälso- och sjukvård på lika vill- kor. För den offentligt bedrivna hälso- och sjukvården gäller även likställighetsprincipen dvs. det är inte, utan stöd av special- lagstiftning, annat än på objektiv grund tillåtet för kommuner och landsting att särbehandla sina medlemmar eller grupper av medlemmar. Privata företag som bedriver hälso- och sjukvård på landstingens uppdrag är inte bundna av likställighetsprincipen.