sou · GRB323d1 · 2004-01-01 00:00:00 — Erfarenheterna visar hur formerna för ersättning styr vården. Om allmänläkare ersätts per patientbesök blir effekten som i t.ex. fler läkarbesök. Om sjukhusen som i t.ex. ersätts och vårdplats blir vårdtiderna längre och antalet vårdplatser vid sjukhusen fler. När ersättningen direkt knyts till behandlingar blir de kirurgiska ingreppen som i t.ex. mer omfattande och fler. Prestationsersättning till sjukhus har den svagheten att den premierar vårdkvantitet och inte vårdkvalitet. Modellen driver fram kortare vårdtider genom att varje utskriven patient ger en intäkt och en tom säng för nästa patient, och därmed en ny potentiell intäkt. Kortare vårdtider har det också blivit, vilket är en önskvärd utveckling mot en mer kostnadseffektiv vård. Men faran är att omvårdnadskvaliteten sjunker om vårdtiderna kortas mer än vad som är medicinskt motiverat. Det finns också exempel där vård- givare delat upp behandlingen i flera enskilda vårdtillfällen eller besök för att få ökade intäkter. Exemplen illustrerar hur tänjbara vårdens behandlingsformer är och hur de påverkas av formerna för ersättning. 2 , : Akutsjukvårdens ersättningssystem i Vård som marknad? former för ersättning är därför minst lika viktigt som att i övrigt ange villkoren för ägar- och driftsformer. När olika skolor får ersättning för undervisning är formen för ersättning, åtminstone vid ett första övervägande, enkel. utbildning för en elev kan vare sig göras större eller mindre och det är också till detta som ersättningen till enskilda skolor knyts i form av skolpeng, även om former som t.ex. knyter ersättning till uppnådda studieresultat skulle kunna vara möjliga. I hälso- och sjukvården prövas flera typer av ersättning och kombinationer dem emellan. Kapitationsersättning innebär att vårdgivaren ersätts för att ge vård till befolkningen i ett geografiskt område eller, som i hus- eller familjeläkarsystem, till de patienter som listat sig hos vårdgivaren. Ersättningarna justeras med hänsyn till ålder och andra faktorer som påverkar vårdbehovet hos befolkningen eller de listade. Ersättningsformen avser att stimulera förebyggande hälsovård, men har svaga incitament för tillgänglighet och annan utveckling av verksamheten eftersom vårdgivarna får samma ersättning obero- ende av insatsernas omfattning och kvalitet. Det kan finnas tenden- ser att i kanske större omfattning än nödvändigt remittera patienter vidare till specialister. Prestationsersättning knyts till specifika insatser från vårdgivaren. De kan i sin tur vara av skiftande slag; patientbesök, vårddygn eller behandling av en typ av diagnos. Formen premierar, som ovan exemplifierats, just de prestationer som ersätts. Läkare som ersätts per besök är mer tillgängliga, men besöken riskerar också att bli många och korta i stället för en utförligare konsultation som mer varaktigt kommer till rätta med en patients problem. Prestations- ersättning i sjukhusvården har inneburit ökat antal behandlingar och kortare vårdtider men det finns exempel på att vårdtiderna dragits ner så att patienter återkommit för ny behandling och ny ersättning. Systemet anses också kunna leda till att indikationerna vidgas dvs. den vård som registreras eller genomförs kan vara mer omfattande än det medicinskt nödvändiga. Ett annat problem kan uppstå genom selektion och urval av patienter. För att klara kostnadskontrollen har beställarna efter hand också tvingats ange någon form av tak för antalet prestationer. När olika vårdgivare redovisar att de har överkapacitet i sin verksamhet beror det i regel mer av att man nått taket för avtalade ersättningar än på att man redan tillgodosett vårdbehoven hos den befolkning man betjänar. Vård som marknad? Ersättning efter uppnådd hälsa. En traditionell kinesisk modell för att ersätta läkaren sägs ha varit att byns friska gav läkaren en bestämd ranson ris. Ju fler som var sjuka desto färre lämnade sin risranson till läkaren. En uppmärksammad modell för ersättning utvecklas i med innebörd att sjukhusen för i första hand strokepatienter får ersättning som baseras på dels andelen överlevande och dels graden av uppnådd rehabilitering efter sjuk- domen. Rambudget eller anslagsfinansiering har varit den traditionella formen för att ersätta hälso- och sjukvård. Olika vårdenheter till- delas en fast ekonomisk ram för sin verksamhet. Där finns inga tydliga ekonomiska incitament i någon riktning och drivkrafter för kvalitets- och effektivitetsutveckling måste ha annan grund. Alla former för ersättning inom hälso- och sjukvården har för- och nackdelar. De ekonomiska incitament som uppstår samverkar därtill med andra drivkrafter, vars styrka också varierar mellan olika typer av vårdtjänster. Inom hälso- och sjukvården prövas därför också kombinationer där olika typer av ersättningar vägs samman. Frågan är också hur ersättningssystemen utvecklas. Om vården upphandlas i konkurrens blir det beställaren som utvecklar former för ersättning. I system med mer av enhetligt avtalade ersättningar, och konkurrens främst genom patienternas val, är formerna mer öppna för förhandling. Det blir då, som gäller t.ex. ersättningen till husläkarna i , mer av ett gemensamt ansvar att ersätt- ningssystemet styr vården mot angivna mål. Ersättningsform och blandad finansiering En kontroversiell fråga inom hälso- och sjukvården är vilka regler som skall gälla för patienter som betalar för vård med egna pengar eller via en privat sjukvårdsförsäkring. Huvudskälet för privat finansierad vård är behov och önskan om minsta möjliga väntetider för diagnos och behandling. Invändningarna är också att den privata finansieringen bryter prioritetsordningar. Pengar skall inte kunna ge företräde i förhållande till andra med större vårdbehov. Möjligheter till privat vård vid sidan av den offentliga har alltid funnits. När vård i likhet med många andra tjänster blir en del av internationaliseringen är det vare sig möjligt eller önskvärt att stoppa möjligheterna att erbjuda vård som finansieras privat. Förutsättningarna att få motsvarande vård i andra länder ökar. Vård som marknad? Det ökade inslaget av privata, enskilda vårdgivare förändrar förutsättningarna för den privat finansierade vården. Den offentligt drivna vården har inte, med mycket få undantag, rätt att ta emot privatbetalande patienter. Den möjligheten har däremot funnits hos sjukhus som Sophiahemmet i och sjukhuset i samt hos ett antal privata speci- och kliniker. Samma regler gäller nu också när uppgiften att driva vårdverksamheter som byggts upp av landsting eller kommu- ner genom avtal läggs ut på entreprenad. Det möjliga vårdutbudet för privatpatienter ökar liksom risken för att det svenska vård- systemet utvecklas mot en tudelning. Det finns en tydlig och lätt förståelig reaktion mot en sådan utveckling. Medborgarna har gemensamt byggt upp de olika vård- institutionerna. De är del av samhällets gemensamma service till vilka alla skall ha samma tillgång baserat efter behov och inte betal- ningsförmåga. Att driften överlåts till en privat entreprenör bör inte vara skäl för att villkor och prioriteringar i vårdarbetet ändras. Möjligheten att erbjuda privatfinansierad vård bör även i den nya situationen begränsas till de privata vårdgivare som själva etablerat sin verksamhet. För en sådan åtskillnad talar också behovet att ge dessa vårdgivare rimliga konkurrensvillkor i relation till entreprenörerna som driver verksamhet som landstingen etablerat. Begränsningen för de entreprenörerna bidrar dessutom till mer jämbördiga villkor vid nästföljande upphandling. Anbudsgivarna har ett mer likartat utgångsläge om inte den tidigare entreprenören i verksamheten har kunnat föra in egna patientgrupper och uppgifter genom avtal som entreprenören själv förfogar över. Ersättningsformerna bör också vägas in i diskussionen om blan- dad finansiering. Belysande exempel kan ges från primärvården. När ersätter en familjeläkare eller en vårdcentral med s.k. kapitationsersättning eller ersätter efter antalet listade patienter och läkaren eller vårdcentralen kan ta emot privatbeta- lande patienter blir de ekonomiska incitamenten för vårdgivarna mycket olika. Besöket från den offentligt finansierade patienten ger ingen eller en mycket begränsad intäkt, medan privatpatientens hela ersättning knyts till själva besöket. I med stor andel privat primärvård genom familjeläkare finns i avtalen också ett förbud mot vård med annan finansiering. Inom primärvården och andra vårdverksamheter där ersättningen baseras på kapitation, rambudget, annan form av fast anslag eller Vård som marknad? ersättning för bemanning och beredskap blir marginaleffekterna stora om patienter tillåts vars vård ersätts styckevis. Omvänt är risken att ekonomiska motiv väger över i förhållande till vårdbehov och prioriteringar mindre om såväl den offentligt som privat finansierade vården ersätts på mer likartat sätt. 3Sammanfattning av yttranden över idébetänkande och utredningens bedömning Idébetänkandet Vinst för vården (SOU 2002:31) lämnades av utredningen ut i informellt remissförfarande. Avsikten har varit att stimulera en bredare debatt och att inför arbetet med utredningens slutliga förslag få synpunkter och därmed en klarare bild av olika intressenters syn på utredningens frågor. Yttranden har lämnats av intresseorganisationer, landsting, kommuner, myndigheter och vårdgivare. En sammanställning och redovisning av lämnade yttranden finns på utredningens hemsida . I bilaga 2 till detta betänkande finns en förteckning över de 75 organisationer som lämnat yttrande. Här presenteras i sammanfattning utfallet för de frågeställningar från idébetänkandet som särskilt lyftes fram i remissarbetet. För varje frågeområde redovisar utredningen sin bedömning och tolk- ning av remissopinionen. Uppdelningen av de lämnade svaren i positiva, negativa etc. innebär oundvikligt en förenkling och sche- matisering. Beräkningarna skall inte ses som mer än en redovisning av tendenser i de yttranden som lämnats. Andra förslag och frågeställningar som tagits upp i flera yttran- den redovisas separat i bilaga 2. Där behandlas bl.a. frågor om konkurrens, upphandling, beställarkompetens, forskning och begreppen vinst och vinstsyfte. Hälso- och sjukvården i skall vara solidariskt finansierad, tillgänglig för alla och fördelad efter behov. Oberoende av drifts- och ägarformer skall samma etik ligga till grund för prioriteringar och andra medicinsk-etiska avvägningar inom hela vården. De etiska utgångspunkter som lagts till grund för hälso- och sjukvårdens prioriteringar och för medicinsk-etiska ställnings- taganden bör också vägleda beslut om organisation, drifts- och Yttranden över idébetänkande – sammanfattning och bedömning Utredningen tar för sina överväganden stöd från en tydlig etisk plattform. Solidaritetsprincipen – prioritering efter behov. Samhällets samlade sociala värden skall mest gynna de minst gynnade. Rättvisa är ledordet och tar sikte på generella system, gemen- samt finansierade och administrerade för alla. I de kollektivt uppbyggda systemen måste det finnas en ständig medvetenhet om att de enskildas valmöjligheter inte får undergrävas och att deras initiativkraft inte får förtryckas. Subsidiaritetsprincipen – utrymme för enskilda initiativ. Den överordnade gemenskapen – det allmänna – skall ge utrymme för enskildas initiativ genom ramar och villkor inom vilka de enskilda människornas och de mindre gruppernas autonomi kan utvecklas. Det som kan presteras av individen, familjen eller gruppen skall de själva ha möjlighet att ta ansvar för. Men det får inte utvecklas till en gruppegoism så att solida- riteten hotas. Människovärdesprincipen skall gälla. Varje människa har som person samma värde, förtjänar respekt och får vård – helt obero- ende av hennes förmåga som aktör. Det är också kärnan i den människosyn som kommer till uttryck i hälso- och sjukvårdslagen. Delar ni utredningens syn på de etiska utgångspunkterna? Resultat: I 57 av yttranden utrycks en positiv syn på de etiska grundprinciperna. 18 tar inte direkt ställning till frågan. och läns landsting uttrycker oro för att ekonomiska eller finansiella aspekter riskerar att tränga undan de etiska principerna. anser det därför viktigt att de etiska principerna även ska styra utvärderingar av verksamheter. efterlyser en analys av vad som händer när olika normsystem, etiska respektive ekonomiska, möts. diakonisällskap, , och Stiftelsen påpekar vikten av att Yttranden över idébetänkande – sammanfattning och bedömning beställaren, dvs. huvudmännen, ska utarbeta tydligare krav på etiska kriterier, uppföljning m.m. delar utredningens syn på de etiska utgångspunk- terna men menar att det kan vara svårt att avgöra vad den etiska platt- formen i sak innebär. I en konkurrenssituation finns exempelvis risken att bara de medicinska behoven får styra och att andra aspekter, t.ex. minoriteters behov av vård anpassad efter kulturella och språkliga särdrag, hamnar i skymundan. Dessa rättigheter bör ingå som en del av den etiska plattformen. Hela Människan påpekar att den som är minst gynnad ska gynnas mest inte får innebära att någon som av social-ekonomiska skäl är mindre gynnad ska ha företräde framför den som har ordnad ekonomi och lever under goda sociala förhållanden. Vårdbehovet ska vara det primära. Handikappförbunden betonar vikten av att solidaritetsprincipen är överordnad subsidiaritetsprincipen. Handikappförbundens uppfatt- ning är att pågående marknadsanpassning kan leda till att vi fjärmar oss från hälso- och sjukvårdslagens mål om vård på lika villkor. Efterfrågan finns på privat finansierade alternativ inom vården, liksom villiga producenter. Resursstarka personer kan aktivt välja och det finns starka incitament för den som driver en verksamhet på lönsamhets- grunder att göra urval. Det skapar en dynamik som undergräver lika villkor och förstärker segregation. Socialdemokratiska regionstyrelsegruppen Västra Götalandsregio- nen poängterar att rättvisa och jämlikhet inte får äventyras av markna- dens snäva vinstintressen. Positiva, men med ifrågasättanden , , , Kurort Rehabcenter , Medicoop och i (reservation) uttrycker en positiv syn på de etiska utgångspunkterna men delar däremot inte utredningens syn på att dessa är betydelsefulla för drifts- och ägarfor- mer. exempelvis, menar att de delar utredningens uppfattning att inslag av privata vårdgivare i den offentligt finansierade vården inte får leda till att gemensamt beslutade prioriteringar ändras. De etiska utgångspunkterna för lagstiftning och prioriteringar ger emellertid knappast någon vägledning när det gäller beslut som berör vårdens organisations- och ägarformer. Välfärdsföretagen, , , och anser att utredningen visar obefogad oro i denna fråga eftersom privata vårdgivare är minst lika, och kanske mer, benägna att följa de riktlinjer och prioriteringar som ställts upp. Vidare påpekar att det stora etiska problemet snarare är att låsa sig i monopol. kommun understryker att de etiska frågorna är avgörande och poängterar det allmännas ansvar för vården. Yttranden över idébetänkande – sammanfattning och bedömning spektiv bör dock andra aktörer beredas möjligheten att bedriva vård- och omsorg. diakonisällskap och anser inte att privata uppdrag, med eventuell annan finansiering, är i konflikt med de etiska grundprinciperna, så länge de offentliga uppdragen utförs. LO betonar att solidaritetsprincipen är överordnad subsidiaritetsprin- cipen och att dessa inte bör hamna i motsatsställning. Inte heller rätt- visa och frihet bör stå i motsats till varandra då rättvisa ofta kan vara grunden till frihet. Om den offentligfinansierade och reglerade vården inte skulle finnas skulle detta leda till mindre frihet för många som i stället skulle bli beroende av t.ex. sin arbetsgivare för sjukvård. LO anser att den offentligfinansierade vården ökar friheten för det stora flertalet. Röda Korset anser att FN:s Allmänna förklaring om de mänskliga rättigheterna bör genomsyra all politik och alla ställningstaganden inom alla samhällsområden. påpekar att subsidiaritetsprincipen inte är nödvändig om teorier används. Även , och i (reserva- tion) kritiserar utredningens användning av Rawls. Enligt dem är kopplingen mellan den medicinska etiken och teorier om samhälls- kontrakt svår att hitta, eftersom den medicinska etiken snarare har sina rötter i naturrätten. Vidare använder Rawls inte friheten som motsats till rättvisa, utan friheten är överordnad allt annat. Att utöka regler- ingar står i motsats till andan i Rawls teorier. Enligt , i präglas utredningens resonemang i stället av gammaldags socialism. 3.1.2Utredningens kommentarer i fråga om de etiska utgångspunkter Av remissvaren kan utläsas att det finns en stor enighet kring Hälso- och sjukvårdslagens grundläggande etiska principer. I flera yttranden påpekas att de etiska principernas är av så allmän karaktär att det inte medför några direkta praktiska konse- kvenser. Utredningen menar att de grundläggande etiska utgångs- punkter, grundvillkor och regler som skall styra vården blir än viktigare i ett vårdsystem med ökad mångfald av vårdgivare där en ambition är att med mer av ekonomiska drivkrafter och konkurrens främja effektivitet. Några yttranden uttrycker oro för att ekonomiska eller finansi- ella aspekter kan komma att tränga undan de etiska principerna. Yttranden över idébetänkande – sammanfattning och bedömning yttrande efterlyser en analys av vad som händer när olika norm- system, etiska respektive ekonomiska, möts. Utredningens syn på subsidiaritet och solidaritet har i några fall missförståtts. Begreppen står inte mot varandra men balanserar varandras inneboende risker. Solidaritet med rättvisan som över- ordnad norm kan om den drivs för långt inskränka individens eller gruppens frihet och ansvar. Subsidiaritet som vill utveckla gruppers och individers ansvar och frihet kan utvecklas till egoism, eller gruppegoism, som sätter rättvisan ur spel. Vi ser därför att dessa två principer balanserar varandras negativa tendenser. Då rättvisan riskerar minska utrymmet för den enskilde ropar friheten. Då friheten blir den starkes norm ropar solidarite- ten. 3.2Mångfald och behov av reglering Den kommunala självstyrelsen och möjligheten att efter skiftande förutsättningar välja organisationsformer och struktur har ett stort värde. Ökad kunskap om behandlingsformer och högre grad av patientmedverkan i vården, etnisk och kulturell mångfald, patien- ters men även anställda önskan om valfrihet, allt detta talar för värdet av en ökad mångfald av vårdgivare. Utvecklingen i går också i den riktningen Internationella jämförelser visar att länder med en mångfald av vårdgivare också har mer av sammanhållande central reglering för att i mångfalden säkerställa prioriteringar och mål och starkare nationella system för uppföljning och kontroll. Utredningen anser att en utveckling mot fler aktörer och starkare ekonomiska driv- krafter inom vården innebär så stora förändringar att det även i krävs tydligare regleringar och en mer systematisk uppfölj- ning av vårdverksamhet för att säkra vård på lika villkor. Hur ser ni på sambandet mellan mångfald och behovet av reglering? Resultat: 38 av avgivna yttranden uttrycker en positiv inställning till utredningens bedömning att mångfald kräver ett ökat inslag av reglering. 13 anger en negativ inställning till utredningens resone- Yttranden över idébetänkande – sammanfattning och bedömning 24 tar inte direkt ställning, men några väljer att kommentera allmänt. Flera yttranden tar upp frågor om innebörden i begreppet mångfald. Några betonar värdet av mångfald i relation till perso- nalfrågor och rekrytering av vårdpersonal. , som ställer sig positiva till utredningens resonemang, påpekar dock att regleringen inte ska vara utformad som den s.k. stopplagen utan mer generellt föreskriva att vissa garantier uppfylls. Denna åsikt delas av . Enligt bör en sådan reglering innefatta bestämmelser om t.ex. samordning, insyn och uppföljning. Handikappförbunden, Hela människan, Röda Korsets sjukhus och Medicoop, kräver även de ökad tillsyn, kvalitetskontroller m.m. anser vidare att meddelarskyddet och yttrandefri- heten i den offentliga vården, oavsett driftsform, bör säkerställas. Det är viktigt att landsting och kommuner har fortsatt frihet att göra val som passar just deras förutsättningar. delar åsikten att det ligger ett värde i den kommunala självstyrelsen, men betonar att avkall på de nationella målen för vård på lika villkor inte får ske. och i (reservation) instämmer i att vård på lika villkor inte får kompromissas bort även om mångfald är positivt. Handikappförbunden, Spenshult och Röda Korsets Sjukhus påpekar att vården inte är densamma i alla delar av landet, något som en ökad reglering bör korrigera. En reglering bör också ske för blandad finansiering inom sjukvår- den. Detta är reglerat hos offentliga vårdgivare, men inte hos de privata. Detta menar , Socialdemokratiska regionstyrelse- gruppen , , läns landsting, , , och i (reservation). , och understryker att beställarkompetensen är viktig i detta sammanhang. framhåller också vikten av ett tydligt regelverk och att alla företag, oavsett stor- lek, ska kunna driva sin verksamhet på lika villkor. läns landsting instämmer i utredningens slutsats men vill varna för att utökad reglering inte får leda till att mångfald hindras. Medicoop påpekar risk för tungroddhet om den centrala styrningen blir alltför stark. kommun vill att det ska göras lättare att tillåta avknoppning, eftersom det inte alltid finns grundläggande möjligheter till konkurrens. i anser att regleringar är nödvän- diga, men vill poängtera att mångfald och konkurrens är starka driv- krafter för förbättring. Yttranden över idébetänkande – sammanfattning och bedömning och diakonisällskap menar att ett annorlunda regelverk, snarare än ett utökat regelverk, är ett bättre alternativ. diakonisällskap menar också att mycket av den oro, t.ex. för att privata vårdgivare endast skulle ta emot lätta patienter, inte behöver regleras bort utan kan skötas i ett avtal av en kompetent beställare. Denna åsikt delar även Kurort Rehabcenter . påpe- kar också vikten av beställarkompetens. Välfärdsföretagen ser inte mångfald som ett skäl till ökad reglering eftersom av de anställda inom vården fortfarande arbetar för det offentliga. Välfärdsföretagen anser inte att det går att jämföra med andra länder eftersom helt andra förutsättningar föreligger. Värmlandskooperativen och menar att en ökad frihet till lokala lösningar är bättre än ökade regleringar. anser att olikheterna i landet är så stora att de inte kan regleras bort. hävdar att den lagstiftning som redan finns är tillräcklig och föreslår i stället att ett branschråd som systematiserar samarbetet mellan beställare och producenter ska skapas. En annan åtgärd är att stärka tillsynen även av landstingens vård, som enligt ofta är otillfredsställande. föreslår också ett system för en obligatorisk certifiering som ska omfatta både privata och offentliga vårdgivare. Enligt är begreppen privatisering och ökad mångfald centrala inom hälso- och sjukvårdsområdet. Mångfald ses som eftersträvansvärt. Det behövs en grundligare diskussion om vad mångfald innebär. Är det enbart mångfald av producenter eller även vårdens innehåll t.ex. alternativa miljöer? Det finns ett stort utrymme för mångfald inom och mellan sjukvårdshuvudmännen och eftersom dessa har stor frihet att besluta om organisation, utförande etc. Värmlandskooperativen anser att man måste bestämma sig för om mångfald inom vård och omsorg är önskvärt eller inte. Man bör även ta ställning, politiskt, inom vilka sfärer, offentlig, privat och social ekonomi, man vill få mångfald inom. saknar en diskussion om varför mångfald skulle vara av intresse för patienterna. Man inriktar sig enbart på ägar- formen utan att gå in på t.ex. vårdfilosofi och dess betydelse för vården och patientomhändertagandet. Betyder olika ägarformer automatiskt olika vårdfilosofi?