sou · GRB3127d9 · 2004-01-01 00:00:00 — Utvecklingens dil- emma är därför att alltid sträva efter nya mål, som i värsta fall kan ha olyckliga konsekvenser. Barn som har uppenbara svårigheter att skilja dessa mål från sina aktuella förmåga har en ökad riska att skada sig (Plumert 1995). Vad betyder livsstilsfaktorer hos unga? Olycksfallskador är inte bara den ledande orsaken till dödsfall bland tonåringar och unga vuxna. Skador av mindre allvarlighets- grad är en av de vanligaste anledningarna till sjukhusvistelser i dessa åldersgrupper och starkt bidragande orsak till ungas sjuklighet (McClure, 1996). För självmord och motorfordons- olyckor med dödligt förlopp så finns det viss forskning, som försökt klarlägga bakomliggande orsaker. Däremot vet vi betydligt mindre om orsakerna bakom icke dödande skador (Begg et al ). har trafikskadeforskarna fått ett ökat intresse för att faktorer som inte i förstone förefallit direkt knutna till olyckorna kan ha varit avgörande för både skadornas tillkomst och följdverkningar. Mycket av denna forskning har inspirerats av Jessors s.k. problembeteende teori (problem behaviour theory) (Jessor 1977). Denna teori utvecklades ursprungligen som ett försök att förklara beteendeproblem i ungdomsåren såsom drog- missbruk och ungdomsbrottslighet. visade Jessor att vårds- lös körning av motorfordon ingick som en del i beteende- problemen hos ungdomarna (Jessor 1987). Efterhand har man uppfattat att beteendeproblemen avspeglar en livsstil som är direkt relaterad till ökad risk för trafikolyckor. Kanadensiska forskare har med Jessors teori som bakgrund funnit att de faktorer som säkrast förutsade inblandning i en motorfordonsolycka var ålder (unga vuxna), kön (män), hög alkoholkonsumtion, problemdrickande, spänningssökande, mindre än 8 timmars nattsömn och allmänt positiv attityd till alkohol. Dessa faktorer identifierade personer med hög risk för motorfordonsolyckor upp till före olyckan (Beirness 1991). Andra forskare har emellertid inte kunnat visa på så tydliga samband mellan beteendeproblem och motorfordons- olyckor, men framför allt inte kunnat visa dessa samband med andra typer av olyckor såsom skador i arbete eller vid idrotts- utövande (Begg 1999). Andra påvisade riskfaktorer för svåra motorfordonsolyckor är tidigt intresse för motorcykelåkning, svag familjeanknytning och få restriktioner, samt kombinationen av uppmärksamhetsstörningar (ADHD) och beteendeproblem (conduct disorder). Av de uppräknade faktorerna är det egentligen bara alkohol och drogbeteendet som med dagens metoder kan påverkas någorlunda framgångsrikt samt att höja debutåldern för motor- cykelåkning. Risker är både en funktion av den objektiva situationen och individens bedömning av läget (Zuckerman 1994). Den enskildes beredvillighet att utsätta sig för risker kan påverkas av alkohol och droger. Studier av dessa åldersgrupper visar att risken att skada sig är mångfaldigad för de som har ett beteende med högt risktagande och använder droger (Spirito 2000). Vare sig unga dricker mer än vuxna eller ej, när de är i trafiken, så tycks de påverkas mera av alkoholen och inblandas oftare i olyckor även med lägre alkoholhalt i blodet (1972). Alkohol i blodet ger ökad trötthet, försämrar inlärning, reaktionssnabbhet och minskar förmågan att handskas med flera saker . Detta kan vara en av anledningarna till att unga, som ofta har fler kamrater med i bilen, blir särskilt påverkade i sin bedömnings- förmåga. I har man tagit konsekvenserna av detta och tillåter inte unga förare att ha med sig passagerare efter det att de fått körkort. På flera ställen i försöker man aktivt förhindra att unga kör hem med sina kamrater genom att utöka nattrafik med bussar eller ungdomstaxi, eller genom att anordna föräldrakedjor som står för skjutsningen (Harré 2000). Tar unga större risker än äldre? Det är en vanlig uppfattning att unga människor är beredda att ta större risker än äldre. Majoriteten av alla unga har liksom vuxna en körstil, som är försiktig och där de ofta aktivt försöker undgå risker. Det finns dock en mängd studier som visat att unga förare råkar ut för betydligt fler olyckor än äldre. Till dels beror detta på osäkert körsätt till följd av begränsad erfarenhet, men mycket talar också för att många unga i mindre grad använder säkerhetsbälte än vuxna, gillar att köra fort och har en mer aggressiv körstil (Harré 2000). De flesta unga har redan vid 14–uppnått en intellektuell mognad som borde göra dem lika kloka att ta beslut som vuxna, men ändå vet vi att deras strategiska tänkande vanligtvis är betydligt sämre än äldres. och uppåt beror det ökade risktagandet således inte på de intellektuella funktionerna, utan är mer knutet till erfarenhet och socialt sam- manhang. Det finns studier som tyder på att varningssignaler i omgivningen uppfattas sämre av ungdomar än av äldre. Denna svagare risk- bedömning tycks vara lika hos både unga män och kvinnor. Hos unga män har man påvisat en benägenhet för optimistiska bedöm- ningar, som handlar om att männen tror sig vara utsatta för mindre risker än andra jämnåriga. Det är möjligt att unga flickor har samma tendens till optimism, men det finns inga bra studier, som säkert visat detta. Ungdomars risktagande tycks i vilket fall vara mer knutet till undervärdering av risker än till upp- fattningar om oskadlighet (m.fl. 1995). är ung- domar medvetna om att de som grupp uppfattas som betydligt osäkrare förare än vuxna. Ungdomar är också mycket medvetna om farorna att åka med andra ungdomar och upplever obehag över att de då inte själva har kontroll över situationen (Harré 2000). Mycket talar för att ungdomar är mer lättdistraherade av störningar när de kör, som att passagerare pratar eller att man spelar musik med hög volym. Om unga blir mer distraherade av starka känslor än vuxna är osäkert. Däremot förefaller det, som att unga i högre grad än vuxna använder körning som ett sätt att lätta på trycket och lunga ner sig när de blivit upprörda över något. Detta leder till fler olyckor, men man vet inte om det beror på att känslostormarna försämrar riskuppfattningen eller om de starka känslorna leder till att aktivt utsätta sig för större risker. Kanske sker båda sakerna (Harré 2000). Flera studier med långtidsuppföljning har visat samband mellan beteende i barn- och ungdomsåren och utsatthet för skador som ung vuxen. Sådana faktorer är exempelvis påtaglig olydnad och låg ångestnivå under barnaåren. Indirekta bevis kommer också från kriminalforskningen där man visat att ungdomar med dålig impuls- kontroll både har ökat kriminellt beteende och ökad risk för att skada sig (Junger & Wiegersma 1995). Ungdomar påverkas också starkt av jämnåriga och den grupp man identifierar sig med inverkar starkt på vilka risker man tar (Horvat & Zuckerman 1993). En benägenhet att ta större risker ökar också risken för skador bland både unga män och kvinnor. Både risktagande och skador är högre hos pojkar än hos flickor. I en stor amerikansk studie visade man dock att skaderisken var densamma för båda könen, om man korrigerade för pojkarnas ökade risktagande (Jelalian m.fl. 1997). Man har uppfattat detta som att både ökat risktagande och ett mer action-inriktat beteende är en mer betydelsefull del i tonårs- pojkarnas självuppfattning än flickornas. En annan tolkning är att pojkar i allmänhet har större aktionsradie än flickor och därför kommer att utsätta sig för såväl större risktagande som skador. I samma studie visade man att den starkaste bakgrundsfaktor för skada var om man hade en kompis som skadat sig på liknande sätt, vilket stöder tidigare forskning om kamratgruppens inverkan. Ett specifikt problem är den mindre grupp av människor som aktivt söker risker och detta har i flera studier bedömts vanligare hos unga än hos vuxna. tycks rikstagandet ses som en möjlighet att få använda sig av alla sina färdigheter och ger kickar när allt lyckas. Unga med dessa beteenden ingår också ofta i grupper där man triggar varandra till nya stordåd. I trafiken blir detta beteende särskilt farligt, då missbedömningar inte bara kan drabba en själv utan också andra. Försök att ändra på beteenden som dessa har gett lite resultat. Troligen beror detta till stor del på att beteendet både har en social uppbackning från likasinnade och kanske även från orealistiska budskap från massmedia (Harré 2000). Varför skadar sig pojkar mer än flickor? Pojkar har överlag en högre aktivitetsnivå än flickor och en högre tendens till impulsivt beteende, två faktorer som bidrar till ökad skaderisk. Man har också spekulerat i om olika uppfostran av söner och döttrar spelar roll, då vi bl.a. vet att föräldrar i mindre grad hindrar pojkar än flickor i deras upptäckarbeteende. I samma åldersgrupper brukar pojkar få röra sig längre från hemmet än flickor. De ges större möjligheter att leka ensamma och utan samma uppsikt som för flickorna (Morongiello 1998). Studier från senare tid talar för att pojkar före tonåren i högre grad än flickor underskattar risker och uppfattar att skador beror på otur. Yngre skolbarn uppfattar inte att det finns mindre risker än tonåringar, men tror i högre grad att orsakerna bakom en skada är otur. Både tonårspojkar och yngre skolpojkar tycks vara mer beredda än flickor att utsätta sig för risken att skadas även om de sett att en kamrat tidigare råkat illa ut. Flickor tycks mer reagera på risken att över huvud taget skadas, medan det blir mer avgörande för pojkarna hur svår de bedömer att skadan kan bli (Morongiello 1998). Yngre tonårspojkar skadar sig mer än jämnåriga flickor, så att de måste uppsöka någon form av vård. För både pojkar och flickor i yngre tonåren är risktagande, aggressivt beteende och disciplin- problem i skolan och hög idrottsaktivitet relaterade till ökad skade- risk. Det är dock så att högre risktagande, högre idrottsaktivitet och skoltrötthet är vanligare hos pojkar och om man korrigerar för detta så försvinner i stort pojkarnas ökade skaderisk (1995). Både för små pojkar som kommer sent in i puberteten och stora pojkar som går in i tidig pubertet rapporterar man 2–3 gånger mera skador än för övriga. Detsamma gäller för flickor med tidig pubertet. Kraftigt överviktiga flickor i sen pubertet rapporterar upp till fem gånger mer skador än övriga flickor. Det är känt att kortvuxna pojkar i sen pubertet är besvärade av detta och utsätter sig för högre risker som ett sätt att kompensera för sin litenhet. Storvuxna barn å andra sidan blir ofta behandlade som mer vuxna än vad de är med orealistiska överkrav. Särskilt bevärande tycks detta bli för storvuxna flickor med sen pubertet (1995). Barns behov av utveckling Att leka är en naturlig aktivitet för barn. De utvecklas genom att leka och utforska sin närmiljö. De utvecklas också genom att få möjlighet till medinflytande och genom att efterhand ta större ansvar för sina liv. Barns informella lärande är lika viktigt som det Barn vill därför vara där det är liv och rörelse i en miljö där allting inte är alltför genomplanerat. Särskilt yngre barn vill vistas i närheten av sitt eget hem, men ändå kunna göra utflykter i omgivningen. Genom att trafiken är farlig för barn inskränker den barnens rörelsefrihet och deras möjlighet att bygga upp sociala nätverk med nya kamrater. För att barn skall skadas så lite som möjligt av trafiken har man ofta arrangerat det så att det inskränker på barnens rörelsefrihet. Barn kan därför i mindre grad utforska sin miljö eller också blir de upprepat avbrutna i sin lek. När man konstruerar barnsäkra miljöer måste man således även tänka på att det så lite som möjligt inkräktar på barnens naturliga lek och utforskande. (Lam 1999 samt personligt meddelande ). Barn är särskilt sårbara för skador därför att de lever i en värld, som de själva har liten makt över och vuxna tar sällan hänsyn till barns åsikter. Deras omgivning är huvudsakligen konstruerad efter vuxnas behov vare sig det gäller hemmet, den närmaste omgiv- ningen eller trafiken. Endast undantagsvis är platser designade efter barn och i samråd med barn. Detta gäller även lekplatser. Barn är korta och svåra att upptäcka i trafiksituationer. Om de skadas av ett fordon så är sannolikheten större än för vuxna att de skall få en skada på huvud eller nacke. Även vid fall är risken att de skall skada huvudet större, särskilt för barn . Barns hud är tunnare än vuxnas och skadas lättare vid skrapning och bränns vid lägre temperaturer än vuxnas. Föräldrars oförmåga att förstå barns utveckling: Föräldrar kan missta sig på barns utveckling på två sätt. Dels upp- fattar de inte att barnet tagit ett nytt steg i sin utveckling eller så tror de att barnet klarar av mer avancerade saker än det gör. Ett exempel på detta är när en flicka , utan att föräldrarna kunnat tro det lyckas klättra upp i diskhon, kommer åt varmvattenkranen och skållar sig illa. Hon får upp kranen men förstår inte hur hon skall stänga den och hon klarar inte heller att klättra ned utan blir sittande med benen i det heta vattnet (1998). Ett annat exempel är när föräldrar inte lagt undan tändstickorna, en femårig pojke tänder eld i sängen och lillasystern blir svårt skadad i sitt brinnande syntetnattlinne (egen professionell erfarenhet). skadas omkring 6 000 svenska småbarn av skållningsskador i hemmet. Drygt 400 av dessa måste vårdas på sjukhus varav 50 på högspecialiserad brännskadeavdelning. Problemet tycks vara vanligare hos våra invandrarfamiljer, som i vissa grupper inte har samma preventiva tänkande som svenskfödda föräldrar. De typiska skadorna är skållningar i köksmiljön s.k. tea-pot syndrom. I vissa kulturer använder man också regelmässigt vatten i stället för papper för att göra rent i stjärten. Detta är en plats där huden hos barn är tunn och lätt kan skållas. Detta är en typ av skada som däremot knappast ses hos svenska barn. Om så skulle vara, bör man överväga möjligheten av misshandel (1996). Samhället är delaktigt i problemet med skållskadorna, då rekommenderat en vattentemperatur på för att hålla borta allmänfarliga bakterier ur vattnet. Det är då viktigt att veta att risken för skador ökar starkt i detta temperaturintervall. tar det mer än 5 minuters exponeringstid att ge en fullhudsskada, och endast ! Drunkningar är hos barn i den tredje vanligaste döds- orsaken till följd av skador, efter vägtrafikolyckor och självtillfogat våld. Enligt statistik dog cirka 10 barn i åldrarna 1–till följd av drunkningar – 2002. drunknade genomsnittligt 12 barn och 16 . Går man ytterligare tillbaka till 1970-talet var drunkningarna betydligt fler i den här åldersgruppen, genomsnittligt 33 (figur 3). Tre av fyra drunknade barn är pojkar. av drunkningarna sker i sjöar eller vattendrag, i simbas- sänger och resterande på andra platser. Ett exempel på det senare är att yngre förskolebarn kan drunkna, när de faller på magen i en relativt grund pöl, men inte orkar ta sig upp för egen kraft. Genomsnittligt antal drunkningar för barn 0–19år Den kraftfulla nedgången i drunkningsolyckor bland barn (figur 3.) beror dels på säkerhetsarbete som inhägnande av vattendrag och arbetsplatser, rekommendationer om flytvästar till barn men också på en allmänt bättre kunskapsnivå och andra välfärdsfaktorer som gett en generell minskning av alla olycksfallsskador. Föräldrar har bidragit genom att lära sina barn simma och genom att skärpa vuxenobservansen av barns vattenlekar. händer dock tragiska olyckor med småbarn, som skulle kunna undvikas om man följde de råd, som föreslagits av amerikanska barnläkar- föreningen. När det gäller barn föreslår de bl.a. att: 1.Föräldrar skall uppmanas att aldrig – inte ens för en sekund – lämna småbarn ensamma i vatten eller under uppsikt av ett ungt barn. 2.Övervakning vid bad skall vara inom gripavstånd (touch supervision). 3.Simbassänger skall vara inhägnade, även vid den sida som vetter mot huset (där de flesta drunkningarna sker! 4.Inte lära barn att simma, då de inte är mogna till det. 5.Föräldrar bör ha tränat återupplivningsåtgärder. Detta gäller mun till mun metoden och bröstkompression vid hjärtstille- stånd. Däremot är man tveksam till s.k. Heimlichs manöver för att klämma ut vatten från luftvägarna, då det försenar hjärt-lung- räddning och i värsta fall kan orsaka kräkning och aspiration. 6.Barn skall inte ha luftfyllda flythjälpmedel, som kan punkteras. När det gäller barn mellan 5–är amerikanska barn- läkarföreningens rekommendation att de skall lära sig simma, men att de aldrig skall simma ensamma. De skall bära typgodkänd flytväst vid båtfärder och när de fiskar. De skall undervisas om farorna av att dyka i okända vatten och att drunkningsrisken är större i kallt vatten. Barn med epilepsi skall bada under ständig uppsikt. Tonåringar skall förhindras att ge sig ut på båtfärder med alkohol i kroppen (2003). Barnets kropp är annorlunda än den vuxnes Hos barn är trubbigt våld till följd av slag, tryck eller klämning betydligt vanligare än penetrerande (spetsigt) våld till följd av exempelvis knivstick. Trubbigt våld utgör av barnskadorna medan är till följd av penetration. De resterande få skadeprocenten utgörs av drunkningsolyckor och kvävning. Motorfordonsolyckor står för av det trubbiga våldet och är den ledande orsaken till svåra skador hos barn. Fall är näst vanligast orsak. Då barn har en mindre kroppsstorlek fördelas de skadande kraft- erna över en större yta, varför skador på flera organ (multitrauma) snarare är regel än undantag. Barn kan ha ådragit sig skador på inre organ utan att man finner tecken på yttre skador. Att inre organ hos barn är mer känsliga för skador beror på att de har en mindre skyddande muskelmassa och mindre fettlager. Det mjuka och mer elastiska skelettet hos barn liksom den omgivande stödjevävnaden tillåter yttre krafter att fortplanta sig längre in i kroppen. Därför måste man ha som regel, att inre skador hos barn inte kan uteslutas enbart därför att man inte ser några tydliga yttre tecken på våld. De som arbetar med skadade barn vet också, att det finns extra anledning att lägga in dessa barn för observation för att möjliggöra upprepade bedömningar. Pojkar är något kraftigare byggda än flickor redan från . De har något större huvud och generellt något bredare skelett. Pojkar är även överlag något starkare än flickor i samma åldrar. Detta är således inte något som uppstår först vid puberteten, utan en könsskillnad som finns med från början. Å andra sidan ligger flickorna före i den motoriska utvecklingen (Steenbekkers 1993). Hjärtstillestånd hos vuxna beror vanligen på att hjärtat är skadat. Barn däremot får oftast hjärtstillestånd till följd av att de inte får i sig luft och detta är en av de allvarligaste komplikationerna vid skador hos barn som måste åtgärdas snabbt. När ett barn väl fått hjärtstillestånd är risken för död eller svåra skador stor, även när de blir snabbt och kvalificerat omhändertagna. De barn som har störst chans att klara sig bra efter hjärtstillestånd är de som drunknat, då kroppen har kylts ned och kräver mindre syretillförsel (Inaba 1991). Barn med svåra smärtor har en tendens att svälja mycket luft, vilket kan leda till att magsäck och tarmar spänns ut. Detta pressar upp mellangärdet och försvårar för dem att andas. En annan akut åtgärd blir därför ofta att tömma magsäcken på luft med hjälp av en slang. Det är ofta svårt att förstå att ett barn kan vara nära en chock. Ett lågt blodtryck kompenseras med en ökad hjärtfrekvens, som tolereras mycket bättre av barn (särskilt spädbarn) än vuxna. Barn kan också mycket mer effektivt dra samman sina kärl för att mot- verka tryckfallet och därmed maskera en chock, som sedan kan komma plötsligt och oväntat. De tecken som finns är en förhöjd hjärtfrekvens, ofta med en svag puls och en dålig perifer genom- blödning som gör händer och fötter kalla. Dessutom försöker barnet andas hastigare för att få i sig mer syre. Ett barn som går i chock till följd av blödning och sänkt blodtryck har ofta förlorat 20–av sin blodvolym. Det är naturligtvis också viktigt att komma ihåg, att blodförlust, som hos en vuxen betraktas som ringa utgör av blodvolymen hos ett barn som väger Barns ytliga kärlförsörjning är rikligare än hos vuxna, varför exempelvis en slitskada mot skalpen (skalpering), som inte är potentiellt livshotande för en vuxen, kan döda ett barn. Barn har en tendens att hastigt kylas ned till följd av sin relativt stora hudyta i förhållande till kroppsvolymen. Nedkylning förvärrar chocktillståndet och måste till varje pris undvikas (Kisson 1990). Traumatiska skallskador hos barn Ungefär ett barn av tio slår i skallen så hårt att det förlorar medvetandet. Trauma mot huvudet är den vanligaste orsaken till död och funktionshinder hos barn som skadas. Den höga dödligheten beror på sekundär syrebrist och blodtrycksfall hos barnet eller till följd av ökat tryck inne i skallen. Vid multipelt trauma ser man skalltrauma hos barn i av fallen medan detta brukar återfinnas hos hos vuxna. Den positiva sidan av saken är, att bara en skallskada av tio hos barn är svårartad på det viset, att den kräver intensivvårdsinsatser eller ger neurologiska långtidsproblem. Anledningen till att barn skadar skallen och hjärnan är fall från ett högre plan, ridning, motorfordonsolyckor, skador i samband med sport och rekreation samt tillfogade skador vid misshandel och överfall. Internationellt räknar man med att ungefär en fjärde- del av huvudskador hos barn är avsiktligt tillfogade (Michaud 1993). Ju kraftigare ett våld är ju större är risken att inte bara den ytligare hjärnbarken skall skadas utan även djupare liggande delar som järnbarken. I tillägg till detta kan skador förekomma som beror på blödningar och svullnad i hjärnan. Skador med mindre krafter inblandade, såsom de flesta skador i hemmiljö, kan ge sår och blödningar i skalpen och kanske s.k. pingpong frakturer (intryckningar av benet) hos mindre barn, men de ger sällan upphov till neurologiska skador. Att huvudet skadas oftare hos barn än vuxna har flera orsaker. En orsak är att ju yngre barnet är desto större är huvudet i för- hållande till övriga kroppen. En annan orsak är att barnets tyngd- punkt sitter högre upp på kroppen än hos den vuxne. Strukturen på barnets kranium är både till för- och nackdel vid trauma. Öppna suturer och öppen fontanell hos det lilla barnet ger en ökad elasticitet som tillåter hjärnan att expandera vid exempelvis en blödning. Sam- tidigt skyddar det tunna skallbenet hjärnan sämre mot yttre våld. Barn har en större tendens än vuxna att efter skada mot huvudet utveckla en ökad genomblödning vilket kan leda till svullnad av hjärnan (ödem) och skada p.g.a. det begränsade utrymmet innan för skallbenet. Hjärnödem hos vuxna brukar oftare bero på att ned- brytningsprodukter efter skador kan vara giftiga för hjärncellerna. Det brukar också innebära att hjärnödemet kommer senare i sjuk- domsförloppet hos vuxna än hos barn. Hos barn måste man alltså ha en mycket aktiv inställning till att förebygga och behandla hjärn- ödem för att förhindra sekundära neurologiska skador. En ytter- ligare orsak till ökad skaderisk hos barn är att deras hjärnnerver inte är fullt myeliniserade (fettskidor runt nerverna) och därför sämre skyddade. vet vi att yngre människor har en större potential att rehabilitera sig än äldre. Skador mot halskotpelaren är ovanligare än hos vuxna. Vanligen krävs kraftigt våld som vid motorfordonsolyckor, fall från hög höjd, klämning av jordbruksmaskiner eller misshandel. Skador hos barn under 8–sitter vanligen högt upp medan skador hos äldre brukar sitta i nedre delen av halskotpelaren. Ungdomar skadar ibland halskotpelaren i samband med avancerade sporter som trampolinhopp, dykning och amerikansk fotboll. Kotpelaren skadas ofta indirekt via krafter som tagit mot huvudet eller skuld- rorna. En skada mot kotpelaren gör ofta att nackmusklerna drar sig samman och stabiliserar huvudet. Därför kan en kotskada missas, om man inte är inställd på att den kan finnas där bland de andra skadorna. Två grupper av barn har ökad risk för skador på halskotpelaren.