sou · GRB349d4 · 2004-01-01 00:00:00 — 2Sammanställning av forskning avseende adoptivbarn och deras liv efter adoptionen av professor emeritus i barn- och Anknytningsbeteende, attachment.............................. Tillväxt, pubertet .......................................................... Skolprestation och skolanpassning.............................. Analyser av forskningssammanställning ........................ Analys genomförd av ............................ 3.1.2 Områden där kunskap saknas. 3.1.3 Slutsatser beträffande behov av stöd och 3.1.4 Studier som ger bäst vägledning. 3.2Analys genomförd av , 3.2.2 Områden där angelägen kunskap saknas ..................... 3.2.3 Behov av stöd och behandling...................................... 3.2.4 Bästa studier för att identifiera behov av stöd och Annan väsentlig forskning............................................ 3.3 Analys genomförd av ................................... 3.3.2 Psykisk hälsa och social anpassning............................. 3.3.4 Språket, skolan och arbetsmarknaden ......................... ADHD: Attention Deficit/Hyperactivity Disorder, hyper- aktivitetssyndrom med uppmärksamhetsstörning. Attachment: Känslomässig anknytning såsom mellan spädbarnet och dess huvudvårdare. CBCL: Child Behavior Check List, formulär avsett att fyllas i av föräldrar till ett barn eller en ungdom, mäter olika beteendeavvikelser. Cohens d: Mått för effektstorlek, uttrycks i delar av en standard- avvikelse. Ett d-värde på 0.2 motsvarar en liten effekt, 0.5 en måttlig effekt och 0.8 en stor effekt. skalan: Utvecklingstest för småbarn, där barnets språkliga, motoriska, problemlösande förmåga jämförs med en normgrupp. Resultatet anges som för andra intelligenstest där normalvärdet är 100 +/- 15. Epidemiologisk studie: Studie av ett tillstånds utbredning och förekomst i en befolkning. Externaliseringssymtom: Utåtvända symtom, beteendeavvikelser riktade mot omvärlden t.ex. aggressivitet, trots, stölder. FAS: Fetalt alkoholsyndrom. Goodness of fit: Att ett par individer (t.ex. förälder och barn) passar ihop temperamentmässigt, intelligensmässigt etc. HVB: Hem för Vård eller Boende. Med hem för vård eller boende avses ett hem inom som tar emot enskilda för vård eller behandling i förening med ett boende. Infertil: Ofrivilligt barnlös. Internaliseringssymtom: Inåtvända symtom, psykiska symtom som upplevs inom individen såsom ångest, depression, psyko- somatiska besvär. IQ: Intelligenskvot, mäts med olika intelligenstest. Kohort: Grupp av individer med gemensamt kännetecken, t.ex. ålder. Metaanalys: Sammanfattande analys av ett större antal studier. Odds ratio (OR): Oddsen för att vara avvikande/sjuk i en exponerad grupp jämfört med motsvarande odds i en icke exponerad grupp, (odds över 1 innebär en ökad risk). Psykomotorisk: Samspelet mellan sinnesintryck, tankar, föreställningar och muskelrörelser. Regression: Att gå tillbaka i utvecklingen till ett mer omoget beteende. Review artikel: Artikel som ger en översikt över den forskning som bedrivits tidigare i ämnet. Standard deviation (SD): Uttryck för spridning i en fördelning. Högre standardavvikelse anger större spridning. SES: Socioekonomisk status, beräknas utifrån föräldrarnas utbildningar och yrken. Special needs adoption: Begrepp som finns i och . Barnen/ungdomarna, som adopteras bort, har tagits från de biologiska föräldrarna av myndigheter, som bedömt att dessa är varaktigt oförmögna att ta hand om sina barn. På grund av vanvård, övergrepp, misshandel m.m. har dessa barn behov av särskilt omhändertagande. I placeras motsvarande barn i långtids- fosterhem. Variabel: Egenskap som varierar mellan individer, t.ex. ålder. Uttrycks i numeriska värden och analyseras statistiskt. WISC-R: Wechler Intelligence Scale, Revised, intelligenstest med normering för olika åldrar. YSR: Youth , självsvarsformulär som mäter olika beteendeavvikelser. § 12 hem: som vårdas enligt 3 § lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU). Den unge kan vid behov låsas in. Tillhör (). Vi har eftersträvat att få kännedom om den forskning som finns inom adoptionsområdet. Dels för att med forskningen som grund konstatera vad som faktiskt gjorts i forskningshänseende inom området, dels för att med forskningsresultaten som utgångspunkt föreslå adekvata åtgärder på området, både vad gäller ytterligare forskningsinsatser och då det gäller direkta insatser till adopterade, adoptivfamiljer och professionella. delar sina erfarenheter av internationellt adopterade med många andra västländer. Även om betydande skillnader finns mellan olika samhällen, är det troligt att mycket av den kunskap och erfarenhet som vunnits i t.ex. andra skandinaviska länder, och är relevant även i . Vi har givit , professor emeritus i barn- och ungdomspsykiatri, , i uppdrag att göra en sammanställning av viktigare nationell och internationell forskning på området. För att åstadkomma en bred tolkning av forsknings- resultaten har vi dessutom låtit några svenska forskare göra en analys av de resultat som presenteras i sammanställningen. De som gjort analyserna är , , docent och barnläkare, , , , docent, barn- och ungdomspsykiater, (), , , docent och socionom, och socialt arbete, , , och , filosofie doktor i psykologi, . 2Sammanställning av forskning avseende adoptivbarn och deras liv efter adoptionen av professor emeritus i barn- och ungdomspsykiatri , Litteraturöversikten visar ganska samstämmigt att adopterade är 2– 3 gånger överrepresenterade i kliniska material inom barn- och ungdomspsykiatri, psykiatri samt i social dygnsvård. Detta gäller såväl internationellt som i . De visar framför allt s.k. externaliseringssymtom under barn- och ungdomen dvs. aggressivitet, trots, hyperaktivitet och asociala beteenden. Detta gäller särskilt pojkarna. Depressiva symtom, självmordstankar och självmordshandlingar förekommer också oftare, särskilt bland flickorna. Hos vuxna adopterade är självmord, självmords- handlingar, psykisk sjukdom, missbruk och kriminalitet vanligare än hos den övriga befolkningen. Epidemiologiska studier av barn och ungdom har inte givit en lika entydig bild. Vissa studier har visat högre frekvenser av samma typer av psykisk ohälsa, som de kliniska studierna, i adoptiv- gruppen jämfört med grupper av totalpopulationen i samma åldrar. Trenden är att yngre barn visar färre avvikelser än tonåringarna. Flera författare har påpekat att adoptivgrupperna visat större spridning än jämförelsegrupperna. Man har funnit att majoriteten av adoptivbarnen förefaller att utvecklas väl med god psykisk hälsa och god självkänsla. De är emellertid också starkt överrepresen- terade i den mest psykiskt belastade gruppen. Huvudskälet till dessa fynd är sannolikt att adoptivbarnen har upplevt mycket olika belastande händelser före adoptionen. Flera studier har visat att misshandel, undernäring, vanvård, känslomässig och intellektuell deprivation före adoptionen påverkar barnens anpassning fort- farande i adoptivfamiljen, även om barnens återhämt- ning av både kroppslig, emotionell och kognitiv försening är impo- nerande. Man har visat att förekomst av sådana negativa upplevelser snarare än ankomståldern i sig har starkt samband med utfallet av adoptionen. Dock ökar risken för att barnen skall ha utsatts för Sammanställning av forskning avseende adoptivbarn och deras liv efter adoptionen negativa upplevelser ju äldre de är vid adoptionen. Då det gäller internationella adoptioner är en svårighet att man ofta inte vet någonting om barnets förhistoria. Flera studier har visat att den kroppsliga hälsan, som kunde vara dålig vid ankomsten, snabbt förbättras och normaliseras. Dock kan det uppstå problem med tidig pubertet, särskilt hos flickor. Det kan i sin tur påverka den slutliga kroppslängden. Tidig undernäring kan även öka risken för fetma i vuxenåldern. Här kunde också genetiska förhållanden spela roll. Den tidiga puberteten hos vissa flickor kan medföra att de tidigare testar vuxenmönster för sex och alkohol/droger. Skandinaviska studier har visat att adopterade klarar sin skolgång som genomsnittet i respektive land. Dock var spridningen även här stor i gruppen. Fler adopterade har behövt specialundervisning visar studier i flera olika länder. De skolproblem som fanns berodde på språksvårigheter, då det gällde mer abstrakta begrepp och syntax, det s.k. skolspråket. Hyperaktivitet och koncentra- tionssvårigheter var också vanligare i gruppen adopterade och försvårade skolarbetet. De adopterade har ofta fått nöja sig med att klara en skolutbildning som var 1,5–kortare än biologiska, icke-adopterade syskons och adoptivföräldrarnas utbildning, vilket beror på att de senare som grupp oftast är mer välutbildade än genomsnittsföräldrar. Forskningen om identitet har tidigare gällt den adopterades förhållningssätt till sin biologiska familj. Den unge kan uppleva svårig- heter att integrera sina föreställningar om denna och sina upplevelser av adoptivfamiljen under uppväxten. För de adopterade vars ursprung är i andra ras- och etniska grupper än adoptivföräldrarnas tillkommer svårigheter att identifiera sig mer eller mindre med två raser och/eller två kulturer. Man har funnit att identifikationsprocessen ser mycket olika ut i olika åldrar. Föräldrarna kan underlätta denna genom att själva vara engagerade i och förmedla kunskap om den andra rasen/kulturen. Barn före tonåren är ofta ointresserade av detta och vill vara så lika sina kamrater och vänner som möjligt oavsett ras/etnisk grupp. I tonåren kommer det egna intresset successivt och individen tar ett eget ansvar för att ta ställning till sin bakgrund. Processen ser dock olika ut för olika individer, bara ungefär hälften engagerar sig i ett aktivt intresse för sin biologiska och etniska bakgrund. Det tycks inte finnas någon tydlig koppling mellan SOU 2003:49 Sammanställning av forskning avseende adoptivbarn och deras liv efter adoptionen ras/etnisk identitet hos transrasealt/transetniskt adopterade och deras psykiska hälsa och självkänsla. Adoption har förekommit . Hammurabis lag i innehåller en adoptionslag. Kejsaren den förste av var adopterad liksom och fem av kejsare t.ex. . Den vanligaste formen av adoption har naturligtvis varit inom en etnisk grupp, osynliga adoptioner dvs. adoptivbarnet har inte avvikit från sina adoptivföräldrars utseende på så sätt att man automatiskt kunnat förstå att barnet var adopterat. I många länder är adoption en hemlighetsfull affär, som inte avslöjas för utomstående. Det har ibland medfört att personer vuxit upp ovetande om att de varit adopterade, vilket ibland dramatiskt avslöjats av närstående eller kanske först i samband med adoptivföräldrarnas död. förekommer det i allt större utsträckning i och att man har helt öppna adoptioner, där biologisk och adoptivförälder kan mötas både före adoptionen och senare under barnets uppväxt, då även barnet kan få träffa den eller de biologiska föräldrarna. I har den adopterade länge haft möjlighet att få reda på identiteten hos de biologiska föräldrarna. Socialförvaltningarna har även hjälpt till att spåra biologiska föräldrar och förmedlat kontakt mellan denne/dem och den vuxne adopterade eller skaffat information om denne, då någondera parten ej önskat personlig kontakt. Fenomenet att adoptera barn från andra länder började framför allt efter , då tusentals föräldralösa barn fanns i . Cirka 6 000 av dem adopterades till . I samband med adopterades cirka 15 000 barn till . Många av dessa var barn till amerikanska soldater och accepterades ej i det koreanska samhället. ändrades gradvis motiva- tionen för att adoptera internationellt från det humanitära att ta hand om ett övergivet barn för att ge det ett hem till att skapa en familj för ofrivilligt infertila par (Altstein & , 1991, Hersov, 1990). I och i andra västländer sjönk tillgången på inhemska adoptivbarn snabbt på grund av mer effektiva och tillgängliga preventivmetoder, liberalare abortlagstiftning och bättre socio- ekonomiska förhållanden i samhället, som gjorde det möjligt för Sammanställning av forskning avseende adoptivbarn och deras liv efter adoptionen ensamstående mödrar att behålla sina barn i stället för att adoptera bort dem. Man har uppskattat att det totala antalet internationellt adopte- rade barn var 170 000–180 000. Beräkningar från tillgänglig statistik från de sju största mottagarländerna talar för att antalet ökar kontinuerligt. 1993 beräknades 16 000 barn ha kommit till dessa länder, 1997 ungefär 23 000 barn (, 2000). Man anser att cirka 32 000 barn totalt flyttas från ett land till ett annat för adoption . De flesta barnen kommer från fattiga till rika länder och från fattiga till mycket välbärgade familjer. kom de flesta barnen från , och . 1990–1991 kom ett stort antal barn från . kommer de flesta barnen från , , , och . tar emot flest barn följt av , , och , samtliga mer än 1 500 barn . Om man räknar ut antalet barn som adopterats internationellt i relation till antalet födda barn i landet låg , , och högst 1998. Omkring 1980 hade den högsta adoptionsandelen, med 17,4 adopterade per 1000 födda barn. har antalet sjunkit till 1998. kommer det cirka tusen barn för adoption till . För- utom har minskat sina adoptionstal . Totalt har omkring 43 000 barn adopterats inter- nationellt i . finns en internationell konvention som reglerar internationell adoption, om skydd av barn och samarbete vid internationella adoptioner. Den har ratifice- rats av 41 länder (), dock ej av , som mottar flest adoptivbarn i världen! pågår en intensiv debatt om etiken vid internationell adoption. Det har utvecklats en om- fattande barnhandel, där privata adoptionsförmedlare tar stora summor för att förmedla attraktiva adoptivbarn, helst så små, blonda och ljushyllta som möjligt (Triselotis, 1999, , 2000) Sammanfattning: Såväl nordiska studier som de från andra länder har visat att adopterade är överrepresenterade i kliniska grupper. 2–3 gånger fler än icke-adopterade ungdomar har SOU 2003:49 Sammanställning av forskning avseende adoptivbarn och deras liv efter adoptionen registrerats för såväl psykiska problem som för relationsproblem, skolproblem och asocialt beteende. Ju äldre barnet varit vid adoptionen, ju större risk för psykiska och sociala anpassnings- problem. Nordiska och utomnordiska studier av adopterade i olika åldrar som gjorts på befolkningsgrupper, epidemiologiska studier, har visat olika resultat. Vissa forskare har funnit att adopterade både i skolåldern, tonåren och som unga vuxna visat en ökad förekomst av psykiska problem, självmordsförsök, missbruk och asocialitet. Andra forskare har inte funnit några skillnader. Vissa har visat att skillnaderna beror på en liten andel av de adopterade, som visat mycket svåra symtom, medan de flesta utvecklas och mår bra. Även i dessa studier har ålder vid adoptionstillfället och svåra upplevelser före detta samvarierat med frekvensen av psykisk ohälsa. Tonåren och tidig vuxenålder förefaller i en del studier vara perioder med ökade svårigheter på grund av identitetsproblem. Nordiska kliniska undersökningar. , 1981, Gunnarby och medarb., 1982, , 1978 gjorde ett antal studier i av utomnordiska adoptivbarns psykiska och somatiska hälsa efter ankomsten i familjen. Studierna visade att barnen anpassade sig väl i sina adoptivfamiljer och att de ofta, när de anlände till , hade olika infektioner, vilka emellertid snabbt gick att bota. , 1982 följde en grupp av 52 barn som kom eller . Många barn visade initiala anpassningsproblem med regression och andra uttryck för att befinna sig i en akut kris. Såväl den somatiska som den psykiska hälsan normaliserades inom utom i ett fåtal fall. De symtom som fanns kvar var en tendens att äta för mycket och att vara uppmärksamhets- krävande. En flicka visade autistiska drag. I och med att den stora gruppen adoptivbarn kom in i tonåren började det emellertid att komma larmrapporter från skolor, socialförvaltningar och barnpsykiatriska kliniker, att man såg många problem med de adopterade tonåringarna. Sammanställning av forskning avseende adoptivbarn och deras liv efter adoptionen , 1986, , 1991 undersökte utländska adoptivbarn som sökt PBU i respektive barnpsykiatriska kliniker i . I båda studierna var de utlandsfödda adoptivbarnen i tonåren överrepresenterade i patientmaterialet jämfört med den andel de utgjorde av befolk- ningen i upptagningsområdena. Den vanligaste orsaken till barn- psykiatrisk kontakt var asocialitet eller utagerande beteende. Rela- tionsproblem till föräldrar och andra var vanliga liksom skol- problem. Flickorna visade mer ångest och hämningssymtom än pojkarna. Hög ankomstålder medförde en större risk för barn- psykiatrisk kontakt. , 1999 studerade förekomsten av utlandsadopterade ungdomar och långtidsvårdade fosterbarn i vård på behandlings- enheter för dygnsvård. I åldersgruppen 13–utgjorde de utlandsadopterade av befolkningen 1991. Detta år var placerade på § 12 hem, dvs. 2,6 gånger fler än förväntat utifrån deras andel i befolkningen i dessa åldrar. Långtidsvårdade foster- barn utgjorde 0,8–av befolkningen och var placerade på § 12 hem. Man valde att jämföra dessa grupper, eftersom båda ansågs utgöra riskgrupper, och eftersom långtidsvårdade fosterbarn i motsvarar special needs adoptioner i och . Om man registrerade påbörjade placeringar i alla former av social dygnsvård i stället, blev adoptivbarnen placerade 2,4 gånger så ofta som förväntat, och fosterbarnen omplacerade i ett nytt fosterhem, eller i annan social dygnsvård 5,5–6,9 gånger så ofta. De båda grupperna var mycket lika beträffande ålders- och könsfördelning och typ av beteendeproblem vid placeringen förutom att adoptiv- barnen hade registrerats oftare för psykisk störning och övergrepp och fosterbarnen hade placerats oftare på grund av missförhållan- den i biologiska hemmet, särskilt alkoholmissbruk och omsorgs- svikt. av adoptivbarnen och av fosterbarnen var tvångs- omhändertagna. De flesta, , vårdades i fosterhem, var placerade i HVB hem och vistades på § 12 hem. Ungefär en tredjedel av placeringarna avslutades oplanerat. I fråga om dessa förhållanden var det ingen större skillnad mellan grupperna. SOU 2003:49 Sammanställning av forskning avseende adoptivbarn och deras liv efter adoptionen Utomnordiska kliniska undersökningar. De flesta adoptivbarnsundersökningar som gjorts i har gällt barn med utomeuropeiskt ursprung. I brittiska och ameri- kanska studier undersöks ofta adoptivbarn födda i landet. I de fall som benämns special needs adoptioner har barnet först placerats som fosterbarn och har det adopte- rats av fosterföräldrarna. Förutsättningarna för adoption är således ganska annorlunda och vanligen har man betydligt mer information om de biologiska föräldrarna och barnen. Tec och medarb., 1967, och medarb., 1988, 1998, fann att även i och har adoptivbarn visat sig vara överrepresenterade vid barnpsykiatriska kliniker. Hoksbergen och medarb., 1988, Groze, 1986 fann att hög ankomstålder var en riskfaktor för att utveckla problem. och medarb., 1993 jämförde adopterade och biologiska barn i åldern 7–där en grupp av adoptivbarnen respektive de biologiska barnen kommit till barnpsykiatrisk behandling. Sammanlagt omfattade studien 88 barn och deras föräldrar. Man fann att båda de kliniska grupperna hade mera beteendesymtom än de icke-kliniska. Adoptivbarnen i den kliniska gruppen hade mera symtom än de biologiska barnen i den gruppen. Framför allt gällde detta utagerande symtom (av adoptivbarnen och av de biologiska barnen i den gruppen hade conduct disorders). En större andel av de adopterade barnen hade tidigare fått barnpsykiat- risk behandling och deras symtom hade också i högre utsträckning stått kvar . Barnen i den kliniska gruppen hade varit äldre vid adoptionen än i den icke-kliniska adoptivbarnsgruppen. Familjerna i de båda kliniska grupperna angav mera familjeproblem. Man uppgav också mera relationsproblem mellan makarna och mödrarna hade mera psykiska problem. Det fanns emellertid en skillnad mellan de två kliniska grupperna på så sätt att adoptiv- familjerna uppgav mindre problem i familjen och bättre fungerande socialt nätverk än de biologiska familjerna gjorde. Adoptiv- föräldrarna ansåg, att förklaringen till barnets problem låg i biolo- giska faktorer eller i faktorer i barnets tidiga utveckling, före adoptionstillfället. De biologiska barnens föräldrar angav oftare problem i äktenskapet eller relationsproblem mellan syskonen som förklaring till barnens problem. Sammanställning av forskning avseende adoptivbarn och deras liv efter adoptionen Hoksbergen och medarb., 1988, Hoksbergen, 1991, 1997, Groze, 1986, , 1982 har gjort undersökningar om de adoptioner som brutits upp och där barnet har placerats på institution eller i en annan familj. Hoksbergen undersökte frekvensen av och orsaken till uppbrottet ur den första adoptivfamiljen för barn som placerats på institution i . Han vände sig till 670 institutioner och bad dem rapportera de adoptivbarn de haft . Föräldrarna intervjuades också i de fall där det var möjligt. Placering på institution sågs som ett objektivt mått på de speciella svårigheter eller uppfostringsproblem som kan finnas i adoptiv- familjer. Han fann att av alla internationellt adopterade barn i placerats på institution. av dessa barn återvände inte till föräldrarna. I genomsnitt placeras knappt en halv procent av alla holländska barn på institution. Åldern vid ankomsten hade nära anknytning till söndringen i adoptivför- hållandet. Ju äldre barnet var vid ankomsten, desto större risk att barnet placerades på institution. För att närmare studera de risk- faktorer som kunde förklara de stora svårigheter som lett till en placering jämfördes dessa barn med 116 thailändska adoptivbarn som fortfarande bodde i sina adoptivfamiljer. De placerade barnen hade haft sämre kroppslig hälsa vid ankomsten. Två tredjedelar hade svåra anpassningsproblem redan vid det tillfället, särskilt gällde det svårighet att knyta an till familjen och matproblem (mat- vägran eller omåttligt ätande). Tre fjärdedelar fortsatte att ha lång- variga anpassningsproblem även sedan de bott i familjerna. Vanligast var relationsproblem, , och utagerande aggressivt eller sexuellt beteende, . Skolproblem, kamratproblem, lögn- aktighet och stölder var också vanliga. De flesta visade många olika anpassningsproblem. Adoptivföräldrarna i institutionsgruppen var äldre än föräldrarna till thaibarnen, var vid adoptionstillfället. Skilsmässofrekvensen var dubbelt så hög som i jämförelsegruppen (resp. ). Den socioekonomiska situa- tionen var högre och antalet familjer med biologiska barn dubbelt så hög som genomsnittet för adoptivfamiljer i . Dubbelt så många av de placerade barnen hade hamnat åldersmässigt mellan dessa eller som äldsta barn. Några undersökningar har mer fokuserat relationen mellan adoptivbarn och adoptivföräldrar. , 1982 studerade barn, som placerats av en adoptions- förmedling och deras adoptivföräldrar och biologiska föräldrar. SOU 2003:49 Sammanställning av forskning avseende adoptivbarn och deras liv efter adoptionen När lyckade och avbrutna adoptioner jämfördes fann man inga signifikanta skillnader vad gällde de biologiska föräldrarna, men däremot emotionella störningar hos barnet, svårigheter i barnets anpassning till adoptivföräldrarna och andra barn i adoptivhemmet och dess förmåga att utveckla ömsesidiga relationer. Grotevant och medarb., 1988 undersökte adoptivbarnets good- ness of fit med adoptivfamiljen och på den emotionella störningen hos adoptivbarnet. Man intervjuade 50 adopterade och 50 icke- adopterade ungdomar, som behandlats på institution, och deras föräldrar. En femtedel av de adopterade ungdomarna beskrevs av sina föräldrar, som barn som tidigt stötte bort föräldrarna, när dessa försökte kela eller hålla dem (elbow babies). Hälften av dessa elbow babies placerades i sina adoptivhem och tre av dessa fem ansågs som hyperaktiva eller aggressiva redan från tidig ålder.