sou · GRB391d14 · 2004-01-01 00:00:00 — Den mycket stora variationen och kliniska komplexiteten vid sjukdomar/skador hos äldre personer är det som främst karak- teriserar äldrevård och geriatrik och motiverar att äldre individer bör erbjudes att få sin kliniska vård inom en samlad organisation med en integrerad, problembaserad journalföring. Komplexiteten inom äldrevården gör det särskilt angeläget att arbeta strukturerat med standardiserade bedömningar. Här kan med fördel DBU-metoden användas (figur 15). DBU-Diagnostik: Här avses en utredning av patienternas symp- tom, olika undersökningsfynd och funktionsbegränsningar som utmynnar i en sammanvägd bedömning av alla aktuella kliniska problem inkluderande en värdering av effekter (både positiva, ute- blivna och negativa) av olika pågående behandlingsmetoder. DBU-Behandling: På basen av diagnostiken utformas ett indivi- duellt, integrerat behandlingsprogram där samtliga aktuella behand- lingsmetoder specificeras, t.ex. nutrition, fysisk träning, läkemedel, hjälpmedel, social stimulans, hemtjänst, fotvård, tandvård etc. DBU-Uppföljning: Effekten av behandlingsprogrammet följs upp vid regelbundet återkommande tillfällen i lugnt (elektivt = icke- akut) skede. Intervallet mellan kontrollerna utformas individuellt. Vid dessa kontrollstationer sker en strukturerad kritisk granskning av effekten av samtliga vidtagna behandlingsåtgärder visavi den ur- sprungliga diagnostiken (problembeskrivningen). Endast de be- handlingsåtgärder som har klart positiva effekter för de äldre vård- Komplexa problem och vårdbehov hos äldre tagarna fortsättes, övriga avslutas. Genom denna ihopkoppling av uppföljning och diagnostik sluts DBU-cirkeln. Denna integrerade diagnostik, behandling och uppföljning av äldre personer med komplexa medicinska, sociala och psykologiska pro- blem utgör en kvalificerad form av klinisk analys och ställer stora krav på bred klinisk utbildning och praktisk erfarenhet av geriatrik. I den framtida organisationen av äldrevården är det mycket angeläget att förvalta och vidareutveckla denna kliniska analys för äldre multisjuka individer i olika faser av deras sjukdomar med tillhörande funktionsnedsättningar. Här nedan diskuteras de tre delarna i DBU-metoden mer utför- ligt med fokus på klinisk analys av sjukdomar och skador hos äldre personer: a)Datainsamling = olika undersökningsmetoder för att samla in uppgifter om patientens tillstånd Här ges exempel på några vanliga undersökningsmetoder (det finns många flera): Anamnes (sjukhistoria): Uppgifter som patienten ger spontant kompletterande med en intervju Status (kroppsundersökning) Blod- och urinprover (laboratorieundersökningar) Röntgen, t.ex. av lungorna Ultraljud-undersökning, t.ex. av buken EKG (undersökning av hjärtats elektriska aktivitet) En av hörnstenarna i diagnostiken är sjukhistorien och därför gäller det att ha tillräckligt med tid att diskutera igenom problematiken med patienten, om möjligt tillsammans med närstående. Som ovan nämnts har äldre ibland svårt med symptombeskrivningen och där- Komplexa problem och vårdbehov hos äldre till ibland atypiska symptom på sjukdom. Under samtalet kring sjukhistorien föreligger dessutom ett utmärkt tillfälle att utröna patientens egen inställning till sin hälsa, hans/hennes motiva- tion/vilja att försöka göra något åt problemen, värdering av olika aktuella riskfaktorer samt inte minst möjlighet att informera och undervisa patienten och närstående om situationen. Det tar dock betydligt att få grepp om äldre patienters sjukhistoria jämfört med hos yngre. Geriatrikprofessorerna har i sin lärobok kommenterat detta på följande sätt: Det tar dubbelt så att informeras om och informera en genomsnittligt fungerande 70-åring än en 30-åring (9). Om 70-åringen dessutom är sjuk och/eller skadad tar informa- tionsutbytet givetvis avsevärt . Om patienten har flera olika vårdgivare behöver man inhämta journalkopior för att ta del av tidigare undersökningar (blodprover, röntgen etc.) och försöka utröna effekten av tidigare behandlingar (se nedan). Symptomlistan hos äldre personer omfattar ofta många olika symptom. Den 82-åriga kvinnan som diskuterades i fallbeskriv- ningen ovan hade en symptomlista med 23 olika symptom. Här beskrivs översiktligt analysprocessen i tre olika steg. I en undersökningssituation genomföres dock analysen av de olika stegen delvis parallellt: Komplexa problem och vårdbehov hos äldre Steg 1: Sortering av symptomlistan i olika kategorier, t.ex. på föl- jande sätt: Andfåddhet vid ansträngning Hjärtklappning Glappande tandprotes Minskat ofrivilligt i vikt Sår på flera tår Det bör framhållas att många symptom är ospecifika och kan vara relaterade till flera samtidiga organ- eller systemproblem. Inom äldrevården är det mycket angeläget att lägga ner tid och kraft på att få fram en samlad, sorterad symptomlista som täcker in så många problem som möjligt som påverkar individen i dennes van- liga livsmiljö. Symptombeskrivningen är ju vårdtagarens subjektiva problembeskrivning och därmed en avgörande del av den komman- de uppföljningen (se nedan). Komplexa problem och vårdbehov hos äldre Steg 2: Nästa steg är att genomföra lämpliga kompletterande under- sökningar (se ovan). För att kunna dra slutsatser bör olika mät- värden samlas in på ett standardiserat sätt. Exempel: Kroppsvikten bör mätas på en elektronisk våg av god kvalitet där individen fastar före frukost, har tömt urinblåsan och är iförd enbart underkläder. Om kroppsvikten mäts på detta sätt och redovisas grafiskt ger denna billiga undersökning mycket värdefull information om den äldre individens hälsotillstånd. På samma sätt är det med andra mätvärden som t.ex. blodtryck, blodprover (t.ex. Hb och blodsocker), mått på olika kroppsfunk- tioner (t.ex. minne, nedstämdhet), avföringslistor etc. Resultaten av utredningen bör sorteras på motsvarande sätt som symptomlistan där man försöker koppla symptom och undersök- ningsfynd till organ/systemproblem: Figur 16 visar att de fyra olika symptomen (aptitlöshet, trötthet, illamående och andfåddhet) potentiellt kan kopplas till (i detta fall) fyra olika problemområden. Frågan är dock om de bidrar i lika hög grad eller om något/några problemområden har starkare koppling till symptomen än de andra. Komplexa problem och vårdbehov hos äldre Steg 3: Nästa steg är att försöka få uppgifter om tidsaspekten. När uppkom de olika symptomen och hur har symptom och olika undersökningsfynd utvecklats ? Hur har patientens funk- tillstånd utvecklats och vilka undersökningar och behand- lingar har tidigare utförts ? När, var och varför har patienten varit inlagd på sjukhus för vård? Bäst och mest över- skådligt vore om alla dessa aspekter kunde illustreras grafiskt på en tidslinje för varje patient, men detta förekommer tyvärr inte inom äldrevården. Akut - kroniskt problem Det är viktigt att hålla isär akut äldrevård från elektiv (= planerad, icke-akut) äldrevård. De flesta sjukhuskliniker som vårdar äldre personer (t.ex. geriatriska kliniker) gör detta på grund av någon akut försämring. Det kan t.ex. röra sig om en infektion, hjärt-lung- sjukdom, fall med smärtor och rörelsesvårigheter (med eller utan fraktur), misstänkt slaganfall etc. Under ett dylikt akut vårdtillfälle är det inte alltid vare sig lämpligt eller möjligt att gå igenom den samlade problematiken, eftersom patienten är akut försämrad och inte befinner sig i sitt normala tillstånd. I detta läge är det närmast ogörligt att ta ställning till den bakomliggande symptomlistan enligt ovan, utan detta kan ske först efter att det akuta problemet handlagts. Detta förutsätter givetvis att det finns ett system för elektiva återbesök i lugnt skede där man kan gå igenom den samlade, sorterade symptomlistan och komplettera med erforder- liga undersökningar. Analysprocessen leder fram till en sammanfattande Bedömning som kodifieras i olika diagnoser. Praxis inom den slutna äldre- vården är att endast ange de diagnoser som varit aktuella under vårdtillfället i form av en eller flera s.k. huvuddiagnoser samt en eller flera s.k. bidiagnoser. Som diskuteras ovan under Multi- sjuklighet ovan innebär detta system i regel en mycket kraftig underrapportering av den sanna multisjukligheten, vilket ger en helt missvisande bild av den totala sjukligheten hos äldre personer. Komplexa problem och vårdbehov hos äldre Ett mer rättvisande alternativ till diagnostik vore att redovisa en flerställig diagnostabell. (Dylika flerställiga tabeller används inte inom äldrevården). *Anemi (blodbrist) Tabell 2 visar ett exempel på en bedömning av en 85-årig kvinnas samlade kliniska problematik i en 5-ställig diagnostabell. Observera att tabellen endast anger de problem som föreligger (kvalitativt) utan att svårighetsgraden graderas (kvantitativt). En sådan 5-ställig tabell illustrerar patientens samlade proble- matik bättre än en 1-ställig konventionell diagnoslista, men de olika diagnoskategorierna är delvis överlappande. Som exempel kan tas symptomdiagnosen Dagtrötthet. Detta symptom kan bero på en rad olika faktorer (se även figur 7 ovan), men innan ev. orsakssamband fastställts bör det, som här, klassi- ficeras som symptomdiagnos. Detta symptom kan dock poten- tiellt vara relaterat till minst tolv av de övriga angivna diagnoserna (dessa har markerats med en asterisk i tabellen). För att illustrera hur dessa olika typer av diagnoser hänger ihop i en väv visas organdiagnoserna stroke (slaganfall, tabell 3) och hjärtsvikt (tabell 4) med olika relaterade potentiella problem: Komplexa problem och vårdbehov hos äldre Talstörning (afasi) Fördelen med att ha med den femte kolumnen, Misstänkt läke- medelsbiverkning, i den flerställiga diagnostabellen är att för en enskild äldre individ kunna sätta upp olika symptom som är för- enliga med kända läkemedelsbiverkningar enligt biverknings- tabellerna i . Läkare är enligt (LVFS 2001:12) endast skyldiga att rapportera följande typer av läkemedelsbiverkningar: Alla misstänkta biverkningar av nya läkemedel som ej står upp- tagna som vanliga i För samtliga läkemedel skall rapporteras: Biverkningar som leder till permanent skada eller långvarig funktionsnedsättning Komplexa problem och vårdbehov hos äldre Biverkningar som leder till sjukhusvård Nya oväntade biverkningar och interaktioner Biverkningar som tycks öka i frekvens eller allvarlighetsgrad Däremot behöver banala biverkningar av äldre läkemedel inte rapporteras. Regleringen kring läkemedelsbiverkningar fokuserar alltså helt på säkerhet i läkemedelshanteringen. Som regleringen är skriven kommer knappast några banala biverkningar att rapporteras och därmed kommer de troligen alltför sällan med som en viktig variabel i analysen av äldre personers problem. De olika tabellerna med läkemedelsbiverkningar i visar att de flesta läkemedel kan ge upphov till problem från en rad olika organsystem. Tyvärr är inte biverkningstabellerna justerade för ålder och därmed är det i regel alltid oklart om vissa biverkningar är vanligare förekommande i vissa åldersgrupper, t.ex. . Analysproblemet kan illustreras med en 82-årig kvinna inlagd på en geriatrisk klinik för utredning. Hon behandlas med 10 olika läkemedel (varav 9 kontinuerliga ordinationer). Två av dessa kon- tinuerliga läkemedel var Cipramil® (mot depression) och Losec MUPS® (mot magsår). Viktminskning /ett år Viktförändring (upp eller ner) Komplexa problem och vårdbehov hos äldre Tabell 5 visar att kvinnan hade en aktuell symptomlista som om- fattade 12 olika symptom. Av dessa återfanns 11 symptom även på biverkningslistorna i , varav 11 på Cipramil®-listan och 7 på Losec MUPS®-listan. Sju av de tolv symptomen fanns på båda biverkningslistorna. Kvinnan behandlades även med 8 andra läkemedel, varav flera anges kunna ge flera av symptomen på symptomlistan som vanlig biverkan. Det är således tyvärr ett faktum att många läkemedel kan ge upphov till biverkningar med ospecifika, banala ur aspekten icke-livshotande, men ibland mycket besvärande, symptom. Flera biverkningar kan även till förväxling likna de symptom för vilka läkemedelsbehandingen påbörjades (t.ex. buksmärtor vid behand- ling av magsår med Losec®) Det bör framhållas att risken för biverkningar till läkemedel uppges vara liten. En vanlig läkemedelsbiverkan i definieras så att den drabbar mer än en procent av dem som behandlas med läkemedlet (under förutsättning att de tar läkemedelet i fråga, se nedan Compliance). Som ovan nämnts anger dock ingen relation av risk för biverkningar till ålder och det är även oklart om risken för biverkningar ökar vid samtidig behandling med flera olika läkemedel. Antag att en individ besväras av symptomen dagtrötthet och illamående och behandlas med 10 olika läkemedel, varav fem an- ges kunna ge upphov till just dagtrötthet och fem till illa- mående. Hur stor är då den kumulativa risken: är den oföränd- rad, är den 5 gånger större (additiv) eller är den ännu större (potentierande)? Banala biverkningar kan vara mycket besvärande och syftet med denna beskrivning är att betona att det är nödvändigt att ta med alla potentiella läkemedelsbiverkningar vid bedömningen av patienternas samlade problematik. Om den 5-ställiga diagnos- tabellen fylldes i för alla patienter och analyserades löpande skulle man troligen oftare än nu kunna knyta vissa symptom till misstänkt(a) läkemedelsbiverkning(ar) – beviset får man ju först genom att ta bort läkemedlet i fråga och se om symptomet försvinner; helst skulle man även visa att symptomet återkommer vid återinsättning av läkemedlet. Diagnostabellen skulle kunna ingå i epikrisen (slutanteckningen) och de symptom som där anges som misstänkta läkemedelsbiverk- ningar skulle, om patienten samtycker, automatiskt kunna skickas till en biverkningsenhet för registrering. På detta sätt skulle man få Komplexa problem och vårdbehov hos äldre en mycket bättre information om den totala förekomsten av misstänkta banala läkemedelsbiverkningar och även löpande kun- na undersöka om de förekommer olika ofta i olika åldrar. Analysen av äldre multisjuka individers tillstånd är så kom- plicerad att det borde finnas tillgång till ett integrerat datoriserat IT-stöd som underlättar analysprocessen, dvs. bearbetningen av alla utredningsresultat till en samlad bedömning. Något sådant IT-stöd har tyvärr ännu ej utvecklats. Dagens uppsplittrade datorjournal underlättar inte nämnvärt analysprocessen, utan tjänar främst syftet att snabbt kunna få tillgång till den aktuella journalen (se nedan Dokumentation). Som nämnts ovan har SBU i en färsk rapport visat (8) att det finns ett mycket begränsat antal publicerade vetenskapliga behandlings- studier avseende äldre () och att behovet av forskning därför är mycket stort, inte minst vad gäller olika kombinationer av behandlingsmetoder vid flera samtidigt förekommande sjukdomar (se nedan under rehabilitering). Eftersom medelåldern hos patienterna på t.ex. medicinkliniker eller geriatriska kliniker är och medelåldern inom kom- munal äldrevård (s.k. särskilda boenden för äldre) i regel är innebär konklusionen i i praktiken att den omfattande behandlingen inom äldrevården inte baseras på veten- skapliga behandlingsstudier som är relevanta för åldersgruppen, utan baseras dels på studier som är utförda på betydligt yngre personer och dels på lokala behandlingstraditioner. Frågan är om detta förhållande är i överensstämmelse med Hälso- och sjukvårdslagens (1982:763) § 2 om att målet är en vård på lika villkor för hela befolkningen. Det har hävdats att behandlingseffekten hos multisjuka äldre personer är begränsad: Den slutna vården kan inte nämnvärt medverka till att göra denna grupp av patienter (äldre patienter med långvariga och allvarliga sjuk- domar samt grava funktionsnedsättningar) bättre eller friskare. Dess uppgift är däremot att se till att patienten får ett fortsatt adekvat om- Komplexa problem och vårdbehov hos äldre händertagande utanför sjukhuset genom primärvården och genom kommunens äldreomsorg (2). Författarna lämnar tyvärr inga referenser till dessa anmärknings- värda uppgifter Mot denna inställning kan dock invändas att be- handlingspotentialen hos äldre personer (dvs. i vilken grad äldre sjuka personer kan förbättras i olika avseenden) är oklar på grund av flera olika omständigheter: Vetenskapliga behandlingsstudier för äldre saknas i hög grad (se ovan) Compliance (= följsamheten till behandling) hos äldre i ordinärt boende är ofta oklar, troligen begränsad, men blir tyvärr nästan aldrig värderad i den reguljära äldrevården. Detta problem kan dock aktualiseras i samband med inläggning på sjukhus eller flyttning till annan boendeform, då närstående eller vårdpersonal ibland hittar stora mängder olika läkemedel i bostaden. Problemet illustreras även av kassationen av läkemedel. kassation avses här läkemedel som återlämnas till apoteken. Flera studier har visat att denna kassation utgör 2 av det som expedieras i hela sjukvården (10), men kassation har ej studerats närmare inom äldrevården. Kunskapen om hur mycket läkemedel som ej används eller kasseras på annat sätt än att återlämnas till apotek är mycket begränsad. En uppskattning baserad på en norsk intervjustudie tyder på att av förskrivna och uthämtade läkemedel ej kommer till användning (8). Compliance till t.ex. läkemedelsbehandling inom kommunalt s.k. särskilt boende är sannolikt avsevärt högre än i ordinärt boende, eftersom många individer här får sina läkemedel via personalen. Organisationen av äldrevården är sådan att det sällan finns förutsättningar för en strukturerad, kritisk utvärdering av behandlingseffekt . Oaktat dessa invändningar bör framhållas att äldre patienter i praktiken ofta behandlas med en rad olika behandlingsmetoder. I figur 17 visas de sex olika behandlingsmetoder som pågick sam- tidigt hos en 83-årig kvinna som vårdades på en geriatrisk klinik. Komplexa problem och vårdbehov hos äldre figuren anges även de olika yrkesgrupper som i praktiken ansvarade för genomförande av de olika behandlingarna Olika yrkesgrupper ofta är inblandade i flera olika behandlings- metoder och för varje yrkesgrupp är det i regel flera olika individer inblandade. kan enskild äldre individ därför erhålla behandling av ett stort antal olika individer (se ovan). Tabell 6 specificerar vilka delkomponenter som ingick i de sex behandlingsmetoderna i figur 17. Ordet poly i tabell 6 avser samtidig behandling med flera olika delkomponenter av respektive behandlingsmetod. Komplexa problem och vårdbehov hos äldre På och avklädning, hygien, städning, handling, Kondition, gång/balans, muskelstyrka, Syn (glasögon), hörsel (hörapparat), gång (käpp och rollator), urininkontinens (blöjor), transporter (färdtjänst), larmklocka Imovane® (sömnmedel), Oxascand®(lugnande medel), Lanacrist® och Furix®(hjärtläkemedel), Losec® (mot magsår), Cipramil® (mot depression), Distalgesic®(mot smärtor), ViSibilin® (mot förstoppning), Behepan® (vitamin B12) Menyval, måltidsordning, specialkost,konsistenskost, flytande Rengöring såryta, omläggning med förband, De sex behandlingsmetoderna som beskrivs i tabell 6 motsvarar 36 olika ordinerade behandlingsdelkomponenter (jämför fallbeskrivningen ovan). Det är viktigt att framhålla att det även finns ett mycket stort antal andra behandlingsmetoder som används inom den reguljära äldrevården. Som exempel kan nämnas anpassningsåtgärder (t.ex. bostadsanpassning), elektrisk ström (t.ex. transkutan nervstimule- ring), fotvård (t.ex. klippning av naglar, slipning av förhårdnader), kirurgi (t.ex. operation av gallsten), kompression (t.ex. stöd- strumpa vid bensvullnad), massage, pedagogik (t.ex. patient- eller närståendeundervisning), psykoterapi (t.ex. samtal/stöd, kognitiv psykoterapi), sväljträning, syrgasbehandling (t.ex. syrgaskoncentra- tor), talträning (t.ex. afasiträning), tandvård (t.ex. borttagning av karies, utprovning av ny tandprotes). Som ovan nämnts definieras multisjuka äldre ibland genom att de behandlas med ett visst antal olika läkemedel (poly- farmaci). Som framgår av tabell 6 behandlas ofta äldre personer med flera olika delkomponenter inom huvudgrupperna av behand- Komplexa problem och vårdbehov hos äldre Det är därför både beklagligt och oegentligt att diskussionen kring begreppet behandling inom äldrevården så ensidigt kommit att fokuseras på just läkemedel, när man som hos den 83-åriga kvinnan, förutom poly-farmaci dessutom har poly- ADL-hjälp, poly-träning, poly-hjälpmedel, poly-nutrition och poly-sårvård. Alla behandlingsmetoder och delkomponenter som är aktuella i varje enskilt fall bör redovisas som individens individuellt utfor- made behandlingsprogram i syfte att ge förutsättningar för att kunna utvärdera behandlingseffekter (både positiva, uteblivna och negativa) och ta ställning till hur patientens tillstånd utvecklas (se nedan). Ett dilemma inom äldrevården är att det ofta är oklart exakt vilka olika behandlingskomponenter som ordinerats en enskild individ. Detta sammanhänger med flera faktorer: Sjukhus: Journalföring vid sjukhus fokuseras på problemen under det aktuella vårdtillfället Öppna mottagningar: Journalföring vid öppna specialistmot- tagningar på eller utanför sjukhus fokuseras på den aktuella specialistens problemområde Primärvården: Journalföring inom primärvården utgår ej från förstrukturerade journaler med systematisk analys, utan utgår i regel från vad som framkommer vid besöket på vårdcentralen. Dessutom är mottagningsbesöken ofta för korta för att man skall hinna med att penetrera och sammanställa hela den sam- lade problematiken inklusive en förloppsanalys. Läkare: läkare på olika vårdnivåer ordinerar olika typer av behandling oberoende av varandra utan synkronisering. känner de ej ens till varandras ordinationer Yrkesgrupper: Olika yrkesgrupper har ofta ansvar för att genomföra olika behandlingsdelkomponenter. Läkaren har det övergripande medicinska ansvaret, men olika yrkesgrupper ordinerar, genomför och dokumenterar ofta ganska självstän- digt olika behandlingar och det är ofta svårt för läkaren att få överblick över det samlade behandlingsprogrammet. Komplexa problem och vårdbehov hos äldre Ordinationer: De flesta behandlingsmetoder, förutom läkemedel, betraktas ej som ordinationer och har därför en lägre status inom äldrevården. Dessa behandlingsmetoder dokumenteras därför inte som tydliga specificerade åtgärder på särskilda journalhandlingar, utan de dokumenteras med väx- lande utförlighet separat i de olika yrkesgruppernas journaler samt diskuteras på ronder och personalen sinsemellan. Av detta skäl är det ofta mycket svårt att efter utskrivning från en vårdenhet eller efter avslutad rehabiliteringsperiod (se nedan) rekonstruera förloppet och redovisa den exakta mängden (dosen) av olika givna behandlingsmetoder under ett vårdtillfälle, t.ex. beträffande fysisk träning, nutrition, sårvård, samtal/stöd, hjälp- medel etc. Av bl.a. ovan angivna skäl förekommer tyvärr inte några sam- manställda, integrerade behandlingsprogram inom äldrevården. I SOSFS 1996:36 (M och S), Informationsöverföring och samordnad vårdplanering, definieras begreppet samordnad vårdplanering som en process som syftar till att tillsammans med patienten samordna planeringen av dennes fortsatta vård och omsorg vid överföring från en vårdform till en annan. Beklagligtvis är det just denna informationsöverföring som brister i särskilt hög grad inom äldrevården och som har stått i fokus för mycket kritik (11). Sannolikt beror detta i hög grad på att man inom äldevården inte arbetar med patienternas samlande indivi- duellt utformade behandlingsprogram. Som framgår av figur 15 om DBU-metoden återkopplar punkten U = uppföljning till punkten D = diagnostiken. DBU-metoden innebär således en förloppsbeskrivning av olika problem . Om ingen behandling ges utvecklas problemet spontant detta kallas naturalförlopp. Syftet med behandlingen är att påverka naturalförloppet så att den äldre individens tillstånd förbättras, t.ex. Komplexa problem och vårdbehov hos äldre