sou · GRB37d2 · 2004-01-01 00:00:00 — Utredningen skall också att pröva om ett avskaffande av ålders- gränserna kan innebära ett hinder mot en nyrekrytering och nyeta- blering av de aktuella personalgrupperna och vilka problem ett sådant hinder i så fall skulle innebära. På orter med god tillgång på vårdgivare kan det faktum att äldre yrkesutövare arbetar vidare påverka möjligheten till nyetablering. När det gäller privata läkare och sjukgymnaster är emellertid fråge- ställningen relativt teoretisk, eftersom de måste ha avtal med för att etablera sig och det träffas mycket få nya avtal med enskilda yrkesutövare. Beträffande tandläkare och tandhygienister kan situationen del- vis vara annorlunda. Om fler äldre yrkesutövare stannar kvar på arbetsmarknaden kan yngre tandläkare/tandhygienister på orter med god tillgång på vårdgivare få svårigheter att få det antal patienter som behövs för att en nyetablerad mottagning skall bära sig. Det kan emellertid också vara positivt på så sätt att vårdgivare som önskar etablera sig privat kan komma att lokalisera sig till orter där det råder brist på vårdgivare. 10.2.3Konsekvenser för vårdens kontinuitet och kvalitet Om åldersgränserna i de olika ersättningslagarna avskaffas skulle detta naturligtvis öka kontinuiteten i vården, eftersom patienterna skulle kunna behålla sin vårdgivare . Åldersgränser för vårdgivares rätt till offentlig ersättning vården är det relativt vanligt att patienterna har samma tandläkare . Olika undersökningar, som i huvudsak berört pri- märvården, visar också att det framför allt är äldre patienter och patienter med långvariga eller kroniska sjukdomar som särskilt vär- desätter kontinuitet i vårdkontakterna. Kontinuitet i vården är sålunda en viktig kvalitetsaspekt. När det gäller övriga kvalitetsaspekter kan utredningen konsta- tera att det finns mycket få undersökningar etc. om äldre yrkes- utövare. De erfarenheter från tillsynsverksamhet m.m. samt utredningens genomgång av beslut från () – som redovisas i kapitel 7 – visar att antalet ärenden där äldre yrkesutövare är inblandade är få till antalet. Merparten av ärendena rör läkare, men det förekommer också ärenden där tandläkare är inblandade. Äldre sjukgymnaster och tandhygienister förekommer ytterst sällan i tillsynssamman- hang. Detta gör att det är svårt att dra några mer långtgående slut- satser av materialet. Detta är också en anledning till att utredningen inte har bedömt det som meningsfullt att gå igenom ärenden i längre tillbaka i tiden, för att göra en jämförelse med situationen och den som rådde innan åldersgränserna infördes i de olika lagarna. Till saken hör också att andra förhållanden har ändrats , t.ex. har ändrat sin tillsynsorganisation och antalet yrkesutövare har förändrats. Utifrån de erfarenheter som ändå finns kan man emellertid konstatera att äldre privatpraktiserande yrkesutövare som dess- utom arbetar ensamma utgör en riskgrupp, bl.a. vad gäller över- förskrivning av läkemedel. De bedriver också kvalitetsarbete i mindre utsträckning än andra grupper. I ärenden hos och förekommer även klagomål på brister i journal- föring och intygsskrivning, dålig hygien på mottagningen och allt- för gammal och bristfällig utrustning. Uppgifter om vacklande hälsa, t.ex. dålig syn, finns också i ärendena. Vid den hearing om patientsäkerhet som utredningen genom- förde , med företrädare för centrala och regionala tillsynsenheter, samt Patientnämn- den i framhölls att äldre yrkesutövarna som missköter sig – även om de är få till antalet – kan få negativa konsekvenser för patienterna och för samhället i stort. Även vid hearingen betonades de särskilda risker som kan vara förenat med ensamarbete. Den som ingår i en större arbetsorganisation blir föremål för kollegial Åldersgränser för vårdgivares rätt till offentlig ersättning Det finns dessutom en verksamhetschef med ansvar för vårdens kvalitet och som regelbundet bör förvissa sig om att perso- nalen har och underhåller den utbildning och kompetens som behövs för att utföra tilldelade arbetsuppgifter. Behovet av insyn och kontroll är större när det gäller privatpraktiker som arbetar ensamma. När det gäller problemet med överförskrivning kan nämnas att ändringar i lagen (1996:1156) om receptregister har trätt i kraft . Syftet är att få en bättre tillsyn över läkares och tand- läkares förskrivning av narkotiska läkemedel och möjlig- göra en snabbare hantering av tillsyn över enskilda läkares och tandläkares förskrivningar av narkotiska läkemedel. Ett ökat antal äldre yrkesverksamma kan påverka vårdens kvali- tet och patienternas säkerhet på olika sätt. Risken att insjukna i en demenssjukdom ökar kraftigt med stigande ålder och sjukdoms- insikten brister . av alla personer har en demenssjukdom av sådan svårighetsgrad att det föreligger ett betydande funktionshinder (arbetsgrupp för demensfrågor). I åldrarna stiger siffran till . Även andra funktionsnedsättningar som t.ex. syn- och hörselnedsättning är betydligt vanligare ju äldre man blir. Det finns även forskning1 som beskriver hur minnet försämras (PsykologTidningen, nr 18/95 och 3/02). Det gäller i första hand det episodiska minnet, det vill säga förmågan att komma ihåg händelser vi själva varit med om. Det semantiska minnet (minnet för generell kunskap och språket) förbättras upp till 60–. Därefter hålls det på en ganska jämn nivå fram till 70- årsåldern, för att sedan försämras. Det är både förmågan att ta till sig nya fakta och förmågan att minnas det man en gång lärt sig som försämras. Det bör påpekas att åldersförändringar av detta slag inträffar hos friska personer, som inte lider av demens eller någon annan sjukdom som påverkar minnet. Den medicinska och medicinsktekniska utvecklingen går snabbt. Nya behandlingsmöjligheter och behandlingsmetoder tillkommer . Yrkesutövarna måste därför ständigt ompröva de meto- der som används och utnyttja sådana vetenskapliga framsteg som innebär förbättringar vid omhändertagandet av patienterna. Äldre yrkesutövare har större erfarenhet, men det krävs också att kompetensen upprätthålls under många års yrkesverksamhet. 1 under ledning av professor , , . Åldersgränser för vårdgivares rätt till offentlig ersättning viktig del när det gäller att upprätthålla sina kunskaper är också det kollegiala erfarenhetsutbytet – lärandet i vardagen. Äldre privata yrkesutövare arbetar emellertid i större utsträckning än andra yrkesutövare ensamma, vilket innebär att de står utan detta stöd. När utredningen har att ta ställning till vilka konsekvenser ett avskaffande av åldersgränsen i lagen om läkarvårdsersättning, i lagen om ersättning för sjukgymnastik samt i tandvårdsförsäk- ringen skulle få är det således en rad olika aspekter som måste beaktas. och ekonomi påverkas enligt utredningens bedömning inte på något avgörande sätt om åldersgränserna skulle avskaffas. Utredningen inser naturligtvis landstingens berättigade krav på att kunna fullfölja sitt planerings- ansvar, men det handlar trots allt om ett relativt litet antal läkare och sjukgymnaster, som dessutom skall orka och vilja arbeta . När det gäller konsekvenser för personalförsörjningen kan ett avskaffande av åldersgränserna innebära ett begränsat tillskott av arbetskraft. En av vårdens stora utmaningar är också att klara personalförsörjningen. Enligt utredningens bedömning måste den situationen i huvudsak mötas med andra och mer kraftfulla åtgärder än att avskaffa åldersgränsen i de lagar som är aktuella för utredningens arbete. Det handlar bl.a. om utbildningsdimensione- ring, förändrad arbetsfördelning mellan olika yrkesgrupper och om åtgärder för att utveckla och förbättra arbetsmiljön. En stor utma- ning i det sammanhanget är att minska sjukskrivningarna och för- hindra att människor lämnar arbetslivet . Ett avskaffande av åldersgränsen skulle naturligtvis öka konti- nuiteten mellan vårdgivaren och patienten. Enligt utredningen bör dock inte kontinuitetsaspekten överskattas, eftersom en vård- kontakt ändå till slut måste brytas. Det finns många anledningar till detta; vårdgivares sjukdom, tjänstledighet av olika orsaker, flytt till annan ort etc. Det finns också en annan sida av saken. För en patient som har gått till samma behandlare kan det vara positivt om en annan yrkesutövare gör en bedömning av patientens hälsotillstånd och vårdbehov. Åldersgränser för vårdgivares rätt till offentlig ersättning Utredningens genomgång av erfarenheter av äldre yrkesutövares verksamhet visar att det – liksom för yngre yrkesutövare – är få ärenden av allvarlig karaktär. Bl.a. mot den bakgrunden har före- trädare för yrkesgrupperna framfört till utredningen att det inte finns behov av någon åldersgräns i de olika lagarna. Yrkesföreträ- darna menar att de instrument som finns för att värna kvalitet och patientsäkerhet i vården, exempelvis tillsyns- verksamhet och kravet på att all verksamhet skall vara kvalitetssäk- rad, är tillräckliga också för att kontrollera äldre yrkesutövare. En förklaring till att det är så få ärenden som rör äldre yrkes- utövare kan vara att tillsyn bara fångar upp allvar- ligare missförhållanden när det gäller legitimationsinnehav. Det är en lång process innan ett tillsynsärende leder till ett ingripande. och domstolarna ställer höga krav på utredningar och på bevisningen i de enskilda ärendena. Detta har sin grund i den konflikt som finns inbyggd i dagens regelverk mellan å ena sidan patienternas säkerhet och å andra sidan yrkes- utövarnas rättssäkerhet. Väl fungerande kvalitetssystem i verksamheterna minskar sannolikt behovet av mer repressiva och kontrollerande instru- ment. Det pågår också en utveckling i vården i riktning att arbeta förebyggande och på så vis förhindra misstag och felbehandlingar. Man försöker identifiera systemfelen i stället för att leta efter syndabockar. Det är naturligtvis angeläget att arbetet med att utveckla och säkra kvaliteten i hälso- och sjukvården fortgår. De undersökningar som gjorts på området visar emellertid att långt ifrån alla yrkes- utövare bedriver ett aktivt kvalitetsarbete. Yrkesföreträdarna menar således att det bör vara upp till den enskilde yrkesutövaren att avgöra hur länge man vill vara yrkes- verksam med offentlig ersättning. Utredningen skulle vilja vända på frågeställningen och i stället fråga varför man skall få arbeta med offentlig ersättning så länge man själv vill, utan att samhället skall ha möjlighet att kontrollera vårdens kvalitet? Även om majoriteten av äldre yrkesutövare inte begår allvarligare misstag kan åldrandet ändå innebära att vårdens kvalitet försämras på olika sätt. Det är också svårt för patienten att bedöma vårdgivarens arbete och kvali- fikationer. Till detta kommer att samhället har en skyldighet att se till att skattebetalarnas pengar används på bästa sätt. Inom hälso- och sjukvårdssektorn sker hårda prioriteringar mellan olika behov. Även äldre yrkesutövares verksamhet måste prövas i Åldersgränser för vårdgivares rätt till offentlig ersättning detta sammanhang – de kanske inte begår någon direkt skada, men kanske inte heller gör någon större nytta. Vid en samlad bedömning av vilka konsekvenser ett avskaffande av åldersgränserna skulle få anser utredningen att kvalitetsaspekten är den som måste väga tyngst. 10.3Utredningens överväganden och förslag om åldersgränser för vårdgivares rätt till offentlig ersättning Det är således enligt utredningen inte lämpligt att äldre yrkes- utövare skall kunna arbeta med offentlig ersättning utan att det – utöver dagens tillsyn och kvalitetsarbete – finns något system för att kontrollera hur de utövar yrket. Det handlar både om kvalitet och säkerhet ur ett patientperspektiv, men också om att vården håller den kvalitet som motiverar att samhället är med och finansie- rar verksamheten. Den åldersgräns som finns i ersättningslagarna innebär en möjlighet för landstingen att pröva verksamhetens kvalitet, även om den prövning som landstingen gör i huvudsak handlar om vilket behov det finns av den enskilda yrkesutövaren i det samlade vårdutbudet. Denna kontrollstation uppmärksammade av behörig- hetskommitté som hade i uppdrag att göra en samlad översyn av principerna för legitimation och behörighet. I betänkandet Ny behörighetsreglering på hälso- och sjukvårdens område m.m. (SOU 1996:138) konstaterade kommittén att den nuvarande åldersgränsen i ersättningslagarna medför en ökad kontroll av äldre personers yrkesverksamhet. Landstingen har enligt kommittén möjlighet att i samband med avtal om fortsatt verksamhet i varje enskilt fall göra en bedömning av behovet av verksamheten och kvaliteten på den verksamhet som bedrivs. Liknande synpunkter framfördes från vid utredningens hearing om patientsäkerhet. Som ett alternativ till dagens åldersgränser redovisas i kapitel 8 andra system för att upprätthålla kvalitet och säkerhet i vården samt dess för- och nackdelar. Det handlar bl.a. om en fast övre åldersgräns för legitimationsinnehav eller certifiering och ackredi- tering. En huvudinvändning mot att ersätta dagens åldersgränser med något annat alternativ är enligt utredningen att systemet i så Åldersgränser för vårdgivares rätt till offentlig ersättning fall bör omfatta fler yrkesutövare än de som är föremål för utred- ningens arbete. De privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster samt tandläkare och tandhygienister som är aktuella i den här utredningen utgör bara en liten del av de ca 250 000 legitimerade yrkesutövarna inom hälso- och sjukvården. är lagstiftningen uppbyggd så att samtliga 17 legitimerade yrkesgrupper omfattas av samma regler. Utredningen har emellertid enligt direktiven inte haft i uppdrag att utreda dessa frågor i ett större sammanhang. När det gäller de läkare och sjukgymnaster som omfattas av utredningens uppdrag bedömer utredningen att det nuvarande systemet med en fast övre åldersgräns i lagen om läkarvårdsersätt- ning och i lagen om ersättning för sjukgymnastik – men med möj- lighet att efter prövning arbeta vidare – är det mest ändamålsenliga sättet att värna vårdens kvalitet och patienternas säkerhet. Utredningen anser att det på motsvarande sätt skall finnas en fast övre åldersgräns i lagen om allmän försäkring när det gäller tandläkare och tandhygienister. Tandläkare och tandhygienister kan inte arbeta inom tandvårdsförsäkringen efter . Någon möjlighet till prövning – som för läkare och sjukgymnaster – existerar således inte inom tandvårdsförsäkringen. Utredningen anser att tandläkare och tandhygienister efter prövning skall kunna arbeta vidare inom försäkringen efter det att åldersgränsen upp- nåtts. Utredningen återkommer till förslaget och regelverkets när- mare utformning i kapitel 11. Utredningens förslag om att tandläkare och tandhygienister skall kunna fortsätta arbeta efter det att den lagstadgade åldersgränsen nåtts innebär att det blir möjligt att motverka eller lindra en even- tuell personalbrist för samtliga yrkesgrupper som omfattas av utredningens uppdrag genom att äldre yrkesutövare kan bli kvar på arbetsmarknaden. Utredningen har tidigare konstaterat att bristen på vårdgivare inte är generell utan att det i stor utsträckning handlar om en regional obalans eller en brist på vissa specialiteter. Med ett indivi- duellt prövningsförfarande blir det möjligt att åtgärda en brist- situation lokalt, som vårdens kvalitet och säkerhet kan upprätthållas. På detta vis anser utredningen att arbetsmarknads- utskottets uttalande farhågor i betänkandet Rätt att arbeta till (bet. 2000/2001:AU10) om den framtida personalsitua- tionen kan tillfredsställas. Dagens åldersgräns är emellertid inte självskriven. Som framgår inledningsvis i detta kapitel är ett argument som återkom- Åldersgränser för vårdgivares rätt till offentlig ersättning mer när en åldersgräns diskuteras att reglerna för dessa grupper bör motsvara vad som gäller för andra grupper på arbetsmarknaden eller kopplas till pensionssystemet. Det framförs ofta att det i ålderspensionssystemet finns en rörlig pensionsålder mellan och . Detta är en missuppfattning. Ålderspensionssystemet saknar en övre gräns för såväl intjänande av pensionsrätt som uttag av pension. 67-årsgränsen har därför ingen direkt anknytning till reglerna om ålderspension lika litet som en annan gräns skulle ha det. Dagens åldersgräns i lagen om läkarvårdsersättning, i lagen om ersättning för sjukgymnastik samt inom tandvårdsförsäkringen motsvarar emellertid den som gäller för arbetstagare. Av rege- ringens proposition Rätt att arbeta till (prop. 2000/01:78) framgår inte varför man föreslog just och inte någon annan gräns. En förklaring kan emellertid vara att arbets- marknadens parter anser att lagstiftning i den här frågan är ett ingrepp i parternas rätt att sluta kollektivavtal och att man därför inte önskade gå längre än till . Befolkningen lever allt längre och är också friskare högre upp i åldrarna. En utveckling som har fortsatt sedan åldersgränsen ursprungligen infördes i ersättningslagarna. Det torde vara svårt ur kvalitets- och patientsäkerhetsskäl att hävda att dagens åldersgräns i ersättningslagarna och i tandvårdsförsäkringen är den bästa och att den därför bör ligga fast. Enligt utredningen är det möjligt att höja denna åldersgräns utan att vårdens kvalitet behöver påverkas. är det angeläget att inte åldersgränsen läggs så högt att dess betydelse som kontrollstation avtar. Utredningens bedömning är att en åldersgräns är en lämplig avvägning. En åldersgräns för rätt till offentlig ersättning finns också i samt i när det gäller psykologer och kiro- praktorer, som är de senaste grupperna i som har anslu- tits till systemet. görs mycket få medgivande så att en läkare eller sjukgym- nast kan arbeta . Om den befarade ökande personalbris- ten blir verklig kan det dock komma att göras flera sådana med- givanden. Utredningens förslag innebär också att tandläkare och tandhygienister kan arbeta vidare efter det att den lagstiftade åldersgränsen nåtts. En åldersgräns i stället i de olika lagarna innebär att dessa kontroller inte behöver bli så omfattande, eftersom det för många även om de vill arbeta Åldersgränser för vårdgivares rätt till offentlig ersättning extra troligtvis ändå är naturligt att lämna arbetslivet runt . Däremot skulle en 70-års gräns avvika från den generella gränsen för avgångsskyldighet. Utredningen skall enligt direktiven redo- göra för de invändningar som kan finnas mot att villkoren skiljer sig mellan andra grupper på arbetsmarknaden och de grupper som omfattas av utredningens uppdrag. Eventuellt kan det av rättvise- skäl vara svårt att motivera att just privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster samt tandläkare och tandhygienister skall ha andra villkor än anställda yrkesutövare. Å andra sidan har inte villkoren följts åt tidigare. Innan respektive 1999 fanns det inga åldersgränser i lagstiftningen för privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster eller inom tandvårdsförsäkringen. Pensionssystemet har utformats så att det skall stimulera människor att arbeta högre upp i åldrarna. Det finns också som framgår av kapitel 6 en tendens i samhället att undanröja legala hin- der mot att människor skall kunna stanna kvar i arbetslivet. Den generella avgångsåldern har höjts till . Det är inte omöjligt att denna gräns kommer att höjas ytterligare. Av sam- hällsekonomiska skäl är det viktigt att behålla människor i arbete. För den enskilde individen påverkas pensionens storlek avsevärt om man har möjlighet att stanna kvar i arbetslivet . Vid en samlad bedömning har utredningen stannat för att föreslå att åldersgränsen skall höjas till när det gäller offentlig ersätt- ning till läkare enligt lagen om läkarvårdsersättning, till sjukgym- naster enligt lagen om ersättning för sjukgymnastik samt till tand- läkare och tandhygienister enligt lagen om allmän försäkring. 11Möjligheten för tandläkare och tandhygienister att utföra tand- vård inom tandvårdsförsäkringen efter Utredningens förslag: En möjlighet skall införas i lagen (1962:381) om allmän försäkring för tandläkare och tandhygie- nister att efter medgivande från utföra tandvård inom tandvårdsförsäkringen efter . Utredningen föreslår i föregående kapitel att den nuvarande ålders- gränsen för rätt till ersättning för läkare och sjukgymnaster som arbetar enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning respektive lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik höjs från 67 till . Motsvarande ändring föreslås i lagen (1962:381) om allmän försäkring när det gäller tandläkare och tandhygienister. Privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster har möjlighet att arbeta med offentlig ersättning efter om medger detta. Motsvarande gäller för arbetstagare. En arbetstagare kan komma överens med sin arbetsgivare om fortsatt anställning efter fyllda . Inom tandvårdsförsäkringen saknas emellertid denna möjlighet. Det finns inom försäkringen en absolut ålders- gräns . För att ersättning skall lämnas krävs att tandvården utförs av en tandläkare eller tandhygienist som inte har fyllt . 11.2Utredningens överväganden och förslag om möj- ligheten för tandläkare och tandhygienisters att utföra tandvård inom tandvårdsförsäkringen efter Nuvarande regelverk får bl.a. till följd att tandvårdsersättning inte kan betalas ut då vården utförts av en tandläkare eller en tand- Möjligheten för tandläkare och tandhygienister att utföra .. hygienist som nått upp till åldersgränsen, även om han eller hon verkar i ett område där det finns ett behov av vårdgivare. En gene- rell brist på vårdgivare i ett visst geografiskt område kan före- komma, men också en brist inom en viss specialitet. Det har efter vad utredningen erfarit förekommit att ett landstingsområde har stått helt utan tandläkare med en viss specialistkompetens, efter det att den tidigare tandläkaren uppnått avgångsåldern. Särskilt i gles- bygdsområden torde sådana bristsituationer kunna uppkomma. Regelverket innebär vidare att tandläkare och tandhygienister som är anställda inom folktandvården har möjlighet att efter överenskommelse med arbetsgivaren fortsätta arbeta efter det att han eller hon uppnått normal avgångsålder, men endast med de patientgrupper som har ansvar för enligt tandvårdslagen (1985:125). Landstingen ansvarar bl.a. för barn- och ungdomstand- vård, tandvård till äldre och funktionshindrade som bor i särskilda boendeformer samt personer som behöver tandvård som ett led i sjukdomsbehandling. Privata vårdgivare kan också, genom avtal med , utföra sådan tandvård. Det finns i samhället en oro för hur vi skall klara den framtida personalförsörjningen inom tandvården. Ett sätt att motverka bristsituationer – såväl som – kan vara att ta till- vara värdefull kompetens hos de yrkesutövare som uppnått en ålder . Om behovet av tandläkare eller tandhygienister inte är tillgodosett inom ett visst geografiskt område skall det därför enligt utredningens uppfattning vara möjligt för yrkesutövare som fyllt att efter individuell prövning arbeta vidare inom tand- vårdförsäkringen. När utredningen överväger vilken myndighet som skall få i upp- drag att medge undantag från åldersgränsen samt hur prövningen skall gå till kan det vara av intresse att studera tidigare regler. Den fria anslutningsrätten för vårdgivare inom tandvården infördes . var rätten till anslutning begränsad i den utsträckning som behövdes för att uppnå en utjämning av tillgången på tandläkare mellan olika delar av landet. Det var emellertid möjligt för tandläkare att efter särskild prövning ansluta sig till tandvårdsförsäkringen om han eller hon uppfyllde vissa i regelverket angivna villkor. Om det rådde brist på tandläkare i en kommun kunde en tand- läkare få bli uppförd på förteckning genom en s.k. nyanslutning. En förutsättning för en sådan anslutning var att behovet av tandläkare var uppenbart otillräckligt tillgodosett. Möjligheten för tandläkare och tandhygienister att utföra .. Om en tandläkare begärde att få ansluta sig till försäkringen skulle det lokala organet för samverkan mellan folktandvården och de privatpraktiserande tandläkarna få tillfälle att yttra sig i ärendet.