sou · GRB391d1 · 2004-01-01 00:00:00 — uppgick kostnaderna för den offentligt finansierade vården och omsorgen om äldre till drygt 134 miljarder enligt dessa beräkningar. Av kostnaderna utgjordes 63 miljarder av landstingens kostnader för hälso- och sjukvård till personer och drygt 71 miljarder av kommunernas kostnader för vård och omsorg om äldre. Det finns inga exakta uppgifter om den kommunala hälso- och sjukvårdens andel av kommunernas totala kostnader för vård och omsorg. Skattningar pekar mot att av de kommunala kostnaderna för vård och omsorg för äldre går till sjukvård för äldre (2003h). Både dagens och framtidens kostnader för vård och omsorg om äldre påverkas av ett stort antal faktorer. Dessa kan grovt delas in i fyra huvudgrupper: Kostnad för vård och omsorg per insats Informell omsorg och privatfinansierad omsorg. Åldrande, individ och samhälle utmaningar I varje huvudgrupp finns det en mängd variabler som behöver tas hänsyn till i en prognos som bygger på en mer komplex fram- skrivning. När det gäller antalet äldre är åldersfördelning, kön, civilstånd, ensamboende/sammanboende, utbildningsbakgrund och etnicitet faktorer som påverkar behov av vård och omsorg. Kostnad för vård och omsorg per insats påverkas av bl.a. löneutveckling för personalen i vård- och omsorgssektorn i förhållande till övriga sektorer samt medicinsk-teknisk utveckling. Hur stor andel av vården och omsorgen som utförs av anhöriga och andra närstående eller som finansieras med privata medel påverkar självklart efter- frågan på offentligt finansierad vård och omsorg. När det gäller den informella omsorgen påverkar den i första hand behov av omsorg. Några exempel ska redovisas som visar hur ålder och kön och socioekonomisk bakgrund påverkar kostnader per person för äldre- omsorg. Beräknade genomsnittskostnader per person för kom- munernas äldreomsorg fördelade på ålder och kön . Källa: 2002b. Inom ramen för det kommunala statsbidrags- och utjämnings- systemet finns en modell för beräkning av s.k. normkostnaderna för äldreomsorg som ska avspegla vårdbehoven hos den äldre befolkningen i en kommun. Principen i normkost- nadsberäkningarna för äldreomsorgen är att ställa vårdbehov mot omsorgsinsatserna. Beräkningarna bygger på en indelning av den äldre befolkningen i delgrupper utifrån ålder, kön, civilstånd, socioekonomisk grupp och en etnisk faktor. Detta kompletteras med data som beskriver ohälsa och vårdbehov för de olika del- grupperna i befolkningen, dels data som beskriver insatserna och kostnader i relation till ohälsan för samma grupper. Beräkningarna visar att kostnaderna varierar bl.a. med graden av ohälsa och mellan Åldrande, individ och samhälle utmaningar olika socioekonomiska grupper. Skillnaderna mellan olika socio- ekonomiska grupper hänger samman med graden av ohälsa. Kost- naderna är högre för ej gifta (ogifta, skilda, änka/änkling) än för gifta, vilket till stor del förklaras av att sammanboende får hjälp av make/maka/sambo. Gemensamt finansierad utjämning i kommunsektorn (SOU 2003:88) föreslås att man ska gå över till nedan redovisade femårsgrupper i stället för nu gällande tioårsgrupper. Nya beräkningar visar att det är stor skillnad inom en tioårsgrupp. Som exempel ges att i de åldrar där vårdbehoven är som störst är normkostnaden i flera fall mer än dubbelt så stor i det övre intervallet som i det nedre. I de lägre åldrarna är skillnaderna ännu större. Normkostnader i olika åldrar. Kronor per invånare i respektive grupp * Ej gifta är ogifta, skilda, änkor/änklingar. Källa: SOU 2003:88. I en bilaga till överlämnade betän- kande (bilaga 8 till SOU 2003:88) redovisas uppdaterade uppgifter från en fältundersökning som genomförts i ett antal kommuner . I tabell 2.13 visas resultatet i form av beräknad årlig normkostnad för äldreomsorgen per person givet ohälsograd, ålder, kön och civilstånd. Kostnaden ökar starkt med ohälsograden. Åldrande, individ och samhälle utmaningar Gifta har lägre kostnader än ej gifta och äldre betydligt högre kostnader än yngre i alla ohälsograder. Normkostnader för äldreomsorgen per person per ohälsograd, ålder, kön och civilstånd Full hälsa eller lätt ohälsa * Ej gifta är ogifta, skilda, änkor/änklingar. Källa: SOU 2003:88, bilaga 8. har flera prognoser tagits fram med syftet att prognostisera behov av vård och omsorg om äldre i fram- tiden och med dessa som grund även kostnaderna. Prognoserna har gjorts med olika metoder och leder därmed till mycket olika resultat. Vid s.k. enkla linjära framskrivningar (t.ex. Ds 1998:15 och m.fl. 1999) utgår man från dagens kostnader för vård och omsorg för olika grupper och multiplicerar det med det ökande antalet äldre. Denna form av framskrivning ger mot bakgrund av ökningen av antalet äldre mycket stora ökningar av kostnaderna. Vid komplexa linjära framskrivningar (SOU 1996:163, 1999b och SOU 2000:7, bilaga 8) tar man förutom ökningen av antalet äldre även hänsyn till andra faktorer som t.ex. att hälsan bland de äldre förbättras. Ökningen av kostna- derna blir betydligt mindre med denna form av framskrivning. Statskontoret har på uppdrag av SENIOR 2005 gjort en genom- gång av ett antal prognoser för behov och kostnader för vård och Åldrande, individ och samhälle utmaningar omsorg om äldre . Gemensamt för dessa prognoser är att de utgår från samhällets kostnader ett visst år (Statskontoret 2002c). Det är ovanligt att prognoserna utgår ifrån en analys av vilken vård och omsorg som ingår i den aktuella summan eller vilken kvalitet som vården och omsorgen har. Aspekter som de stora skillnaderna mellan olika kommuner respektive mellan olika landsting samt tillgänglighets- och kvalitetsproblem tas vanligen inte ens upp till diskussion. Ett undantag är slutrapporten från Svenska Kommunförbundets Äldreberedning (1999b). Statskontorets (2002c) bedömning är att Batljans och prognos (SOU 2000:7, bilaga 8) är den mest gedigna som gjorts på svenska data. De antaganden som beräkningarna är gjorda på grundar sig på såväl resultaten från internationell forskning som på empiriska undersökningar på svenska data. I prognosen utgår författarna från att framtidens äldre kommer att ha bättre hälsa och funktionsförmåga jämfört med äldre . Prognosen avser perioden 2030. Antagandet om förbättrad hälsa och funk- tionsförmåga får stora konsekvenser för de framtida kostnads- ökningarna, i synnerhet inom äldreomsorgen. Sjukvårdskostna- derna ökar med 10 fram jämfört med de 15 som följer av ett antagande om oförändrad hälsa och funktionsförmåga. Kostnaderna för äldreomsorgen ökar med 20 jämfört med de 60 som följer av en enkel demografisk framskrivning. Statskontoret anför vidare att man inte kan dra slutsatsen att det är möjligt att med Batljans och prognos som underlag förutsäga hur stort behovet av resurser till vården och omsorg om äldre kommer att bli . Prognosen tar enligt Statskon- toret inte hänsyn till förändringar av andra antaganden som skulle kunna leda till andra prognoser. Batljans och slutsats, att den starka ökningen av antalet äldre kommer att leda till be- gränsade kostnadsökningar, bygger på att ett antal antaganden kommer att hålla för hela prognosperioden: Ökningen i förväntad livslängd får inte bli högre än i huvud- alternativet i SCB:s huvudprognos. Vårdens och omsorgens inriktning, kvalitet och omfattning kommer att vara oförändrad. Löneutvecklingen inom vård- och omsorgssektorn kommer inte att vara större än inom andra sektorer. Åldrande, individ och samhälle utmaningar SCB:s undersökningar av levnadsförhållanden () ger en riktig bild av utvecklingen av de äldres hälsa och funktions- förmåga 1997, trots att personer inte ingår i undersökningarna och att de med starkt ned- satt hälsa och/eller funktionsförmåga sannolikt är överrepre- senterade i bortfallet. Den förbättring av svår och måttligt svår ohälsa hos de äldre som kunnat iakttas i kommer att fortsätta fram . Den ökning i lätt ohälsa som redovisas i får inga konse- kvenser för kostnadsutvecklingen. Det har framförts andra synpunkter som berör äldres förbättrade hälsa. vid (2000) har pekat på att framtidens sjukdomspanorama kommer att innebära minskade risker för individen men en ökad sjukdomsbörda för samhället. I artikeln anförs som exempel att ökad överlevnad i en sjukdom (hjärtinfarkt) kan leda till ökad förekomst och dödlighet i en annan sjukdom (stroke, hjärtsvikt, demenssjukdomar). Vidare anförs att förändrade levnadsvanor påverkar sjukdomar . Som exempel anges att dagens rökvanor kommer att påverka hur många som får lungcancer och kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) . För män kommer det att minska medan det ökar för kvinnor. Andra fak- torer som kommer att påverka sjukdomspanoramat är den ökande andelen av befolkningen med övervikt och den ökade alkohol- konsumtionen. En annan synpunkt på Batljans och prognos är att den inte i tillräcklig utsträckning tagit med konsekvenserna av demenssjukdomar för behoven av vård och omsorg.2 Förekomsten av demenssjukdomar är starkt relaterade till ålder och risken för att insjukna ökar med ökande ålder. Äldre med demenssjukdom i ett framskridet skede har ett omfattande behov av vård och omsorg. Av de äldre som bor i en särskild boendeform har en stor andel, 50 , en diagnos som innefattar demenssjukdom. Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organi- sation (HSU 2000) redovisade i delbetänkandet Behov och resurser i vården – en analys (SOU 1996:163) de tio mest kostnadskrävande 2 Framfört av docent vid en hearing med SENIOR 2005 . Åldrande, individ och samhälle utmaningar sjukdomarna för befolkningen i åldern . Sjukdoms- grupperna är följande: Hjärtsjukdom (ischemisk) Astma och Kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) Schizofreni och övriga psykoser. Kostnaderna för dessa tio sjukdomar utgjorde i åldersgruppen 65 och för åldersgruppen . Den klart största sjukdomen är det sista levnads- året, i åldersgruppen 65 och i ålders- gruppen . Därefter följer cancer och ischemisk hjärt- sjukdom. HSU 2000 byggde sina beräkningar på demografisk framskriv- ning men konstaterade att medicinska landvinningar haft större betydelse för kostnadsutvecklingen än befolkningens sam- mansättning. HSU 2000 konstaterade att medicinska framsteg ofta medför högre kvalitet och bättre utfall mätt i överlevnad och livs- kvalitet men till priset av avsevärda kostnadsökningar. Utredningen pekar på den medicinska paradoxen som innebär att ju effektivare sjukvården är när det gäller att behandla vissa sjukdomar, desto mer ökar kraven på vård och behandling och därmed också kraven på resurser till hälso- och sjukvården. Som ett komplement till de demografiska framskrivningarna lät HSU ta fram ett tiotal expert- rapporter. Sammantaget ledde dessa expertbedömningar till att be- hovet av resurser för hälso- och sjukvården inom landstingssektorn skulle kunna ligga i linje med vad som genereras av en demografisk framskrivning. Visserligen bedömdes behovet för de äldre öka mer än vad demografin angav, bl.a. som följd av nya metoder. Detta skulle dock kompenseras av att bl.a. den medicinska utvecklingen leder till minskat resursbehov i åldrarna 15 . För den kom- munala sjukvården tydde expertbedömningarna i fråga om vård i livets slutskede och de sjukdomar som drabbar äldre människor på Åldrande, individ och samhälle utmaningar att en demografisk framskrivning av kostnaderna underskattar framtida krav på resurser. När det gäller de mest kostnadskrävande sjukdomarna var be- dömningen av utvecklingen inte entydig. För cancer, astma, dia- betes och höftfraktur bedömdes sjuklighet och kostnader öka. För ischemisk hjärtsjukdom samt schizofreni och övriga psykoser var bedömningen att sjuklighet och kostnader skulle minska. För stroke, kronisk ledgångsreumatism, artros och demensvård bedöm- des sjukligheten vara oförändrad men kostnaderna öka. har gjort en sammanställning av olika nationella och internationella studier av den medicinska utveck- lingens konsekvenser för sjukvårdens resursbehov (2002b). Gemensamt för studier från Stor- , , , , och är att man pekar på att den medicinsk-tekniska utvecklingen kommer att innebära: förbättrade möjligheter till diagnos och behandling av flera diagnoser högre upp i åldern än tidigare att olika åldersgrupper kommer att ha större krav än , vilket delvis hänger samman med att patienter är bättre utbil- dade och informerade än tidigare att ny teknologi ofta leder till nya möjligheter att diagnostisera, behandla och bota sjukdomar vilket leder till högre kostnader. Biologiskt åldrande innebär en nedgång av funktion och kapacitet i celler, vävnader, organ och organsystem hos individen. Det är en förändring som för en del system och organ kan börja relativt tidigt sedan man uppnått vuxen ålder medan det för andra organsystem kan börja . Under en betydande del av livet märks detta inte så mycket eftersom reservkapaciteten är stor. Förändringen i reservkapacitet sker gradvis och för de flesta omärkligt. Enligt en beräkning skulle den genomsnittliga nedgången vara ungefär en 3 Professor vid vid i har bidragit med underlag för avsnitt 2.3.1 och 2.3.2. För ytterligare referenser se 1996. Åldrande, individ och samhälle utmaningar Andra menar att försämringen börjar senare, och att man måste vara försiktig med allt för stora generaliseringar. De individuella skillnaderna är stora, och det finns dessutom variationer mellan olika organ och organsystem. Ett viktigt begrepp när det gäller biologiskt åldrande är homeostas eller jämvikt. Med det menas att kroppens olika system hålls i balans inom vissa bestämda gränser. Kroppstemperaturen måste t.ex. hållas inom ett intervall på några få grader kring 37 gra- der C för att man ska överleva och olika kemiska värden i kroppen måste i stort sett hållas oförändrade. Om något av de olika syste- men börjar avvika startar komplicerade processer för att återföra värdena till normal jämvikt. Nedgången i reservkapacitet gör att det högt upp blir svårare att behålla jämvikten. Olika påfrest- ningar får större effekter. Det är främst bland de allra äldsta som sjukdomar blir mer vanliga – de allra flesta äldre är förhållandevis friska. Kvinnor har i allmänhet sämre hälsa än män trots att de lever avsevärt längre. Skillnaderna i hälsa mellan olika socioekonomiska grupper är också stora. Enligt flera svenska studier är inkomst den faktor som har det starkaste sambandet med ohälsa (1998, SCB 2000, 2001a). Tjänstemän tycks t.ex. kunna bli mellan fem till äldre än arbetare innan de blir sjuka. Även bland de allra äldsta finns det betydande skillnader mellan socioekonomiska grupper när det gäller ohälsa och dödlighet. Trots att ohälsan ökar med stigande ålder är andelen med svår ohälsa bland män i åldern 80 med inkomst i den högsta inkomst- gruppen lägre än för män i åldern 65 i den lägsta inkomst- gruppen, respektive . Detta kan ut- tryckas som att det är skillnad i hälsa mellan personer i den högsta inkomstgruppen och personer i den lägsta. Den subjektiva hälsan är ett bra sammanfattande mått som tar hänsyn till individen som en helhet och inte bara till speciella sjukdomar eller symptom. Subjektiv hälsa har också visat sig ge ett gott underlag för att förutsäga överlevnad eller död. Resultaten från de stora undersökningar om åldrandet, där frågor om subjektiv hälsa ingått, visar att äldre har en mer positiv subjektiv hälsa än vad man skulle kunna förvänta sig utifrån resultaten från läkarunder- sökningar eller andra bedömningar grundade på en medicinsk definition av hälsa. Det tycks alltså finnas förutsättningar för att man som äldre ska kunna anpassa sig till sjukdom och funktions- nedsättningar. En anpassning som kan vara positiv för individen, Åldrande, individ och samhälle utmaningar men som också kan vara negativ om det leder till att man inte söker vård och rehabilitering när det är möjligt. Upplevelsen av den egna hälsan och funktionsförmågan påverkas alltså inte bara av sjukdomar eller handikapp utan också av olika sociala och psykologiska faktorer. Nedstämdhet, depressioner och bristande tillfredsställelse med livet gör lätt att människor upplever sin hälsa som sämre än vad den egentligen är. Ensamhet och isole- ring kan också påverka den subjektiva hälsan negativt. Den roll äldre ges i samhället och attityderna till äldre är även viktiga för hälsoupplevelsen. En negativ syn på äldre och inställningen att de inte klarar av så mycket gör att många äldre upplever sig som svaga och sjuka utan att för den skull vara det. Felaktiga förväntningar om det normala åldrandet kan dock göra att människor inte söker hjälp fastän de skulle kunna få bot eller hjälp. Många tror t.ex. att urininkontinens är något som kan upp- träda som en del i det normala åldrandet och inte går att göra något åt. Istället är urininkontinens ett symptom som kan bero på en rad olika sjukdomar, av vilka många kan botas eller bättras och om det inte går så finns det hjälpmedel som kan minska problemen. Psykiskt åldrande består av förändringar i olika förmågor som minne, inlärningsförmåga, intelligens, kreativitet och personlighet men också förmåga till anpassning och upplevelse av tillfredställelse med livet. Psykologiskt åldrande påverkas både av grundläggande biologiska förändringar och av den omgivande miljön. De normala förändringar som sker i hjärnan och nervsystemet med stigande ålder tycks ha relativt liten betydelse för olika psykiska funktioner under ålderdomen. Däremot påverkas den psykiska funktionsför- mågan av sjukdomar, såväl demenssjukdomar som vissa fysiska sjukdomar. Erfarenheter och upplevelser under livet kan också påverka den psykiska funktionsförmågan. En vanlig psykologisk förändring med stigande ålder är nedgång i den psykiska snabbheten. Det tar att reagera på signaler och fatta beslut – reaktionstiden blir längre. Den förlängda reak- tionstiden beror på normala förändringar i nervsystemet, men den allmänna hälsan tycks också ha betydelse. Den psykiska snabbheten varierar mycket mellan olika individer i alla åldrar och studier visar att fysiskt vältränade äldre kan ha en bättre reaktionsförmåga än Åldrande, individ och samhälle utmaningar yngre fysiskt otränade personer. I praktiken spelar den minskande snabbheten ganska liten roll, men den kan vara viktig i speciella situationer där kraven på snabbhet är stora. Intelligens kan definieras på ett antal olika sätt beroende på teo- retiska utgångspunkter, men en vanlig beskrivning av intelligens är att det är förmågan att klara av problem och klara sig i nya situa- tioner. Det är en vanlig föreställning, både hos äldre och yngre, att åldrandet för de flesta innebär en nedgång av intelligensen. Åsikten om en kraftigt minskad intelligens med stigande ålder har inte kun- nat bekräftas i undersökningar där man följt personer . Dessa studier visar oftast mycket liten eller ingen ned- gång under åldrandet och om det sker en nedgång så börjar den sent i livet. Vad är det då som gör att en del människor själva anser att det blir svårare att lösa problem och klara av nya situationer med stigande ålder? Det tycks oftast vara olika problem med hälsan. Redan en mycket liten försämring i hälsotillståndet visar sig i den intellektuella förmågan. Påverkan sker vid en försämrad hälsa i all- mänhet, men har visat sig särskilt tydlig vid hjärt- och kärlsjuk- domar. Demenssjukdomar påverkar hjärnan direkt och ger en kraf- tig effekt på den intellektuella förmågan. Faktorer som utbildning, arbete och tidigare och nuvarande intressen och aktiviteter har stor betydelse för möjligheterna att bibehålla och utveckla den intellektuella förmågan – en förmåga som förändras och påverkas under hela livet. Försämrat minne är något som många eller nästan alla människor förväntar sig och befarar med ökande ålder. Ett dåligt fungeran- de minne gör lätt att man inte klarar sig själv och förlorar sitt oberoende. Minnesproblem kan ha en rad olika orsaker. Det är viktigt att skilja mellan normala förändringar och förändringar orsakade av sjukdomar. En viss nedgång i en del minnesfunktioner tycks vara en del av det normala åldrandet medan andra delar av minnet är oförändrat med stigande ålder. Till viss del kan sådana minnesförluster kompenseras på olika sätt, bl.a. genom de erfaren- heter som äldre personer har. Mer omfattande minnesförsämring beror vanligen inte på det naturliga åldrandet utan orsakas av sjukdomar, skador och andra yttre faktorer. Förmågan att minnas är en komplex process och det finns ett antal olika minnesfunktioner som mer eller mindre påverkas av åldrandet. En vanlig uppdelning av långtidsminnet är i semantiskt och episodiskt minne. Semantiskt minne består av den generella Åldrande, individ och samhälle utmaningar kunskapen om världen och livet i stort, t.ex. faktakunskaper som att är näst största sjö. De flesta studier visar inte någon påtaglig förändring med stigande ålder i denna typ av minnesförmåga. Episodiskt minne består av sådant som man har varit med om, t.ex. vad man gjorde , vad man gjorde på arbetet i går eller vad någon heter. Den del av det episodiska min- net som gäller fri återgivning dvs. där man minns utan att behöva ledtrådar visar en gradvis försämring med ökande ålder. Man kan se en nedgång hos relativt unga vuxna, medelålders, unga äldre och bland de allra äldsta. De flesta studier tyder på att försämringen är jämn och långsam över hela det vuxna livet. Bland de äldre som drabbas av demenssjukdom blir nedgången däremot dramatisk. Funktionsnedsättningar är vanliga under åldrandet. De kan bero på naturliga åldersförändringar eller på sjukdomar och skador som många äldre människor – men långt ifrån alla – drabbas av. När funktionsnedsättningarna medför begränsningar i tillvaron utgör de funktionshinder. SCB har gjort en sammanställning av antalet personer som uppger att de har vissa funktionsnedsättningar, och denna ger en bild av spridningen i olika åldersgrupper (SCB 2003a). Medan bl.a. hjärtbesvär och svåra rörelsehinder är särskilt vanliga bland personer i åldern 65 är t.ex. besvär till följd av allergi eller psoriasis inte lika utbredda. (Här är det givetvis en brist att uppgifterna inte omfattar personer som är .) Åldrande, individ och samhälle utmaningar Uppskattat antal personer med olika funktionsned- sättningar baserat på 1996 1997 respektive 1996 1999 Höggradigt nedsatt arbetsförmåga/förmåga att klara sig själv Källa: SCB 2003a. Det finns klara skillnader mellan hur vanligt det är med funktions- nedsättningar hos kvinnor respektive män. Endast när det gäller diabetes, nedsatt hörsel och hjärtsjukdom är andelen drabbade män högre än andelen drabbade kvinnor. Framför allt får kvinnor i större utsträckning än män problem med rörelseorganen. Särskilt bland kvinnor i högre åldrar påverkar nedsättningar i funktionsförmågan möjligheterna att utföra vardagliga sysslor. Tabell 2.15 och 2.16 visar förekomsten av några sådana problem. Åldrande, individ och samhälle utmaningar SOU 2003:91 Har svårt att bära ca Svårt att gripa, t.ex. vrida kranar Kan ej gå i trappor utan besvär Kan ej stiga på en buss Behöver hjälp med städning Behöver hjälp med matinköp Behöver hjälp med matlagning Behöver hjälp med tvätt (varav delvis behov av hjälp: ) (varav delvis behov av hjälp: ) (varav delvis behov av hjälp: ) (varav delvis behov av hjälp: ) Källa: 2000a. Bland äldre personer med funktionshinder finns det en påtaglig överlappning mellan olika funktionshinder. Här är dock kun- skaperna begränsade. Hur många i befolkningen som beräk- nas ha olika funktionshinder beror t.ex. på hur gruppen avgränsas. I har olika avgränsningar använts, och resultaten skiljer sig därför mellan olika studier. Kunskaperna är också otillräckliga om hur olika kombinationer av funktionshinder påverkar det dagliga livet (SOU 2001:56). Det pågår dock viktiga arbeten för att för- bättra kunskapsunderlaget och relatera de olika kombinationerna av funktionshinder till den enskilde individens möjligheter att han- tera fysisk miljö, både utomhus och inomhus (se t.ex. , 2002 samt 2002).