sou · GRB375d2 · 2004-01-01 00:00:00 — Medan asylsökandes sjukvård är reglerad i förordning (1996:1357) om statlig ersättning för hälso- och sjukvårds för asyl- sökande m.fl. och en överenskommelse mellan och staten så gäller inga andra lagar eller regler för kom- munmottagna flyktingar m.fl. än för vanliga medborgare. Hälso- och sjukvårdslagen slår fast att målet är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen och det är landstingen som an- svarar för att alla som är bosatta inom respektive landsting erbjuds god hälso- och sjukvård, habilitering och rehabilitering, hjälpmedel för funktionshindrade samt tolktjänst för barndomsdöva, döv- blinda, vuxendöva och hörselskadade. Hur landstingen hanterar detta ansvar i förhållande till nyin- vandrade är mycket knapphändigt belyst. Några heltäckande be- skrivningar av hur landstingen organiserat arbetet och med vilka metoder de arbetar har inte stått att finna. Det finns exempel på landsting som byggt upp för migrationsme- dicin som både arbetar med remitterade patienter och utgör ett konsultstöd för andra landstingsinstitutioner liksom kommunala inrättningar med många invandrarkontakter. På andra håll har kommun och landsting tagit ett gemensamt ekonomiskt ansvar för en enhet för traumatiserade flyktingar. En del landsting – eller delar av landsting – har specialiserat någon vårdcentral på flyktingar och invandrare medan andra har valt att låta alla vårdinrättningar ha samma ansvar för alla medborgare. Ytterligare en variant är att varje vårdcentral har en flyktingsjuksköterska och att en centralt placerad sjuksköterska har ett samlat ansvar för nätverket. Inte heller finns det någon statistik tillgänglig som speglar de nyinvandrades kontakter med den svenska sjukvården. Mot bak- grund av de uppföljningar av asylsökandes sjukvårdskonsumtion som gjorts borde det vara av stort intresse att också följa dem som fått uppehållstillstånd. redovisar att asyl- sökande 2002 genomsnittligt hade något fler besök i öppen vård än den svenska befolkningen och att deras vårddagar i sluten vård kraftigt översteg befolkningens. När det gäller sluten psykiatrisk vård redovisar minst sagt alarmerande ök- ningar men stora variationer mellan landstingen. Lands- tinget i län redovisar exempelvis per asylsökande och medan minskade den psykiatriska vården , från 1,81 till 0,37 vård- dagar. slutsats är att de totala sjukvårdskost- naderna för de asylsökande kraftigt överstiger motsvarande kostna- der för de bosatta trots att asylsökande vuxna enbart har rätt till akutvård och sjukvård som inte kan vänta. Stora hälsoskillnader mellan inrikes och utrikes födda Medan landstingsförbundets redovisning ger en ögonblicksbild av vårdkonsumtionen bland asylsökande redovisar SCB och i rapporten till svensk välfärd (Rapport 96, SCB 2002) invandrarnas hälsotillstånd i ett mera övergripande per- spektiv. Rapporten bygger på levnadsnivåundersökningarna 1993– 2000 och skillnaden mellan infödda svenskar och utlandsfödda är betydande både då det gäller upplevda hälsoproblem, nedsatt arbetsförmåga, rörelseförmåga och psykiskt välbefinnande. Medan av de inrikes födda upplever att de har hälsoproblem så är andelen bland de utrikes födda . av de inrikes födda har nedsatt arbetsförmåga mot bland de utrikes födda och rörelsehinder är mer än så vanligt bland utrikes födda som bland inrikes födda. Det psykiska välbe- finnandet mäts bl.a. i förekomsten av ängslan, oro och ångest samt i ständig trötthet. Medan av de inrikes födda lider av ängslan, oro och ångest har av de utrikes födda samma symptom och andelarna som är trötta för jämnan är bland svensk- och utlandsfödda. För alla indikationerna på ohälsa är variationen stor mellan invandrare från olika länder. Allmänt sett ligger nordbor och EU- medborgare nära de svenskfödda medan skillnaderna – med några få undantag – ökar med det geografiska, kulturella och ekonomiska avståndet. Medan exempelvis av de infödda svenskarna upplever att de har hälsoproblem redovisar av iranierna motsvarande problem och då har jämförelsen gjorts gentemot in- rikes födda tvillingar, dvs. inrikes födda med motsvarande ålder, kön, familjesituation och utbildning. SCB och har även undersökt hur olika kate- gorier av utlandsfödda fördelar sig på de olika (o)hälsoindika- tionerna. Inrikes födda med minst en utrikes född förälder (I strid med benämns de i rapporten som 2:a generationens invandrare) ligger allmänt sett nära de inrikes födda med inrikes födda föräldrar och det visar sig även att invandrare som varit bosatta i landet eller längre har lägre andelar med upplevda hälsoproblem, rörelsehinder, ängslan/oro/ångest samt ständig trötthet än de som varit bosatta . När det gäller långvarig sjukdom, nedsatt arbetsförmåga och värk är det däremot de långvarigt bosatta som uppvisar de större andelarna. Mot denna bakgrund vore det naturligt att både de för hälso- och sjukvården ansvariga landstingen och den kommunala flykting- mottagningen hade stor uppmärksamhet riktad mot de kommun- mottagnas hälsa. I kartläggning av kommun- ernas introduktionsverksamhet (2000:5) uppgav av kommunerna att de hade ett etablerat samarbete med primär- vården. svarade att de hade kontakter med den psykiat- riska vården, med barnavården och med rehabiliterings- och habiliteringsvården. I enkätundersökningen med de 28 största flyktingmottagande kommunerna (2002:04) framgick att av dem som togs emot hade haft någon typ av rehabilitering eller medicinska insatser som en del av introduktionen. Det tillhör ovanligheterna (8 pro- cent) att någon representant från deltar i planeringen av introduktionen eller uppföljningsmöten. är det många nyanlända – – som bara har 20 timmars introduktion och uppåt av dessa kunde inte delta i större omfattning, framför allt i svenskutbild- ningen, på grund av sjukdom. Sjukdom är också ett av de vanligaste skälen till att introduktionen fördröjs; hade blivit fördröjda på grund av ohälsa. Bakom de många avbrotten inom sfi uppges – eller antas – det ligga sjukdom och det är vanligt att de kommunala flyktingmottagarna uppskattar att 20–av dem som kommer till introduktionen mår så dåligt att de knappast kan tillgodogöra sig någon introduktion. Inte minst framhålls hörselnedsättningar som aldrig upptäckts, som ett vanligt förkommande hinder för svenskinlärningen. Bland de delmål som formulerat för intro- duktionen ingår att både vuxnas och barns hälsa och välbefinnande ska uppmärksammas och sjukvård och/eller rehabilitering ska vid behov ha erbjudits . En enkätstudie som genomförts i 83 kommuner inom ramen för forskningsprojektet (Ännu inte publicerad studie av Lin- dencrona, F och , S) visar att av de kommunala flyktinghandläggarna också försöker identifiera eventuella hälso- problem hos de kommunmottagna. I detta arbete är de oftast en- samma även om av kommunerna anger att vårdcentral eller psykiatrisk mottagning eller ofta medverkar. Det förekommer att flyktinghandläggarna har ett screeninginstrument – oftast en typ av frågeformulär – till sin hjälp när de ska bedöma behovet av vård eller rehabilitering men det hör till de rena undan- tagen; av kommunerna använder ett fråge- formulär. I vilken utsträckning de hälsoproblem som uppmärksam- mas också blir behandlade är okänt. Bristande tillgång till psyko- terapeutisk behandling uppges som en av de fem största utmaning- arna i introduktionen av av de tillfrågade kommunerna. Kunskapsluckorna när det gäller de nyanländas ohälsa, dess orsaker och i vilken utsträckning den uppmärksammas och möts med vård eller rehabilitering är påtagligt stora. De kommunala flyk- tinghandläggarna efterlyser ofta bättre samverkan med de hälso- och sjukvårdsansvariga landstingen och med , som normalt samordnar den arbetsmarknadsinriktade rehabi- literingen för dem som omfattas av socialförsäkringen. I brist på sådan samverkan och stöd från medicinskt professionella krafter händer det att nyanlända helt definieras bort från introduk- tionsinsatserna. När RRV 2002 undersökte varför närmare 17 pro- cent av de kommunmottagna, som ingick i deras undersökning, inte hade någon individuell handlingsplan var sjukdom ett skäl som uppgavs som grund för att inte göra någon individplan. Om det är riktigt att uppåt av de kommunmottagna har fysiska eller psykiska hinder för att delta i introduktionsverksamheten – vilket är en vanlig uppskattning i RRV:s granskning – borde det snarare leda till att medicinsk kompetens kopplades in i intro- duktionsplaneringen än att de sjuka kopplades bort från intro- duktionen, menar RRV. Ett strukturellt problem med att koppla in medicinsk kompetens ligger i att det knappast är självklart vilken instans inom landstingen, som är beredd – och kompetent – att rycka in. Är det den nyanländas närmaste vårdcentral eller finns det en specialiserad vårdcentral eller rent av ett migrationsmedi- cinskt centrum, som är redo att ta ett ansvar för vård eller rehabi- litering? För nyanlända är sällan aktuell eftersom nyanlända för det mesta inte hunnit etablera sig på arbetsmark- naden och därmed inte heller omfattas av socialförsäkringens arbetsbaserade förmåner. Forskning och utveckling pågår har tagit initiativ till att åstadkomma en överenskommelse för integration och hälsa som bl.a. syftar till att tydliggöra vem som har ansvar för vad och visa hur en sam- verkan mellan hälso- och sjukvård, kommun, arbetsmarknad och försäkringskassa kan genomföras. Inledande samtal har förts mellan , , vid , Landstingsför- bundet, , , , , och Statens folkhälso- institut. I diskussionsunderlaget inför de inledande samtalen trycker på den första tidens, dvs. även asyltidens, avgör- ande betydelse för den fortsatta integrationsprocessen. Verket vill därför diskutera möjligheten att utöka vuxna asylsökandes rätt till hälso- och sjukvård till att inte bara omfatta hälsoundersökning och vård som inte kan vänta. De bör erbjudas förebyggande hälso- och friskvård och fullständig sjukvård, menar . Den förebyggande hälso- och sjukvården för asylsökande kunde exempelvis ingå som en ingrediens i den organiserade verksam- heten och ge de asylsökande kunskaper om egenvård som är värde- fulla även vid ett eventuellt återvändande till hemlandet. Dessutom vill diskutera om inte alla nyanlända invandrare – oberoende av om de är asylsökande, anhörig- eller arbets- kraftsinvandrare – borde erbjudas en omfattande hälsoscreening, som även ska innehålla hörsel- och syntest. Syftet med en sådan hälsoscreening och hälsosamtal skulle vara att utreda förut- sättningarna för introduktionen och behoven av rehabilitering. Förslagen i diskussionsunderlaget innebär en utvidgning av statens och landstingens ansvar för både asylsökande och nyanlända in- vandrare och målet är att parterna ska kunna underteckna en överenskommelse . Ett fyraårigt forskningsprojekt om hälsofrämjande introduktion, finansierat av och , pågår vid och i samverkan med Insti- tutet för psykosocial medicin. Projektet syftar både till att utforma och pröva former för en hälsofrämjande introduktion och att ut- röna om ohälsa med nödvändighet måste hindra introduktions- insatser eller om en lämpligt utformad introduktion tvärtom kan bidra till tillfrisknande och hälsa. De första resultaten från forsk- ningsprojektet, som även inbegriper testverksamhet i fyra kommuner, förväntas . Preliminära resultat, som utredningen fått del av, pekar på att kommuner, som samlar företrädare för olika professioner och samplanerar introduktionen med de mottagna, tjänar på det i längden. De har större andelar i egen försörjning än de kommuner där en flyk- tingmottagare gör introduktionsplaner utan stöd från exempelvis sfi, arbetsförmedling och sjukvården. I testkommunerna försöker man etablera samverkansnät med de offentliga institutioner som berörs av introduktionen, invandrar- och intresseföreningar, fri- villigorganisationer, det lokala näringslivet och politiker. För att stärka arbetet menar forskarna inom projektet att det även behövs en övergripande samordnande funktion, som kan definiera den hälsofrämjande introduktionen, peka ut de verksamheter som ska medverka samt ta bort de hinder som motverkar en god livssituation och hälsa i existerande regelverk och praxis. I har behovet av samarbete, kontakter, utbyte av erfarenheter och information rörande flyktingarnas hälso- och sjukvård lett till att ett projekt om vård och introduktion i sam- verkan () startat . Målet är att utveckla adekvata samarbetsformer mellan och och bl.a. pröva om det är motiverat att starta en central flyktingmedicinsk mottagning. Till de frågor som VIS- projektet uppmärksammat hör problemen med att i introduktionen dra nytta av asyltidens hälsoundersökningar och hälsosamtal. Vissa uppgifter tyder på att journaler från asyltiden sällan rekvireras när kommunmottagna söker sjukvård . Huru- vida det beror på omedvetenhet, att patienten inte ger sitt tillstånd eller problem med att lokalisera journalerna är tills vidare oklart. Det pågår också ett arbete på med att ta fram nya föreskrifter och allmänna råd för hälsoundersökningar och hälso- samtal. Grunden för föreskrifter är främst smitt- skyddslagen men även andra aspekter av hälsoundersökningar och hälsosamtal berörs. Beroende på (dir. 202:104) kommande förslag kan det bli aktuellt med ytter- ligare föreskrifter.