sou · GRB388d3 · 2004-01-01 00:00:00 — Den totala uppräkningen blir . Ju snabbare kostnaderna ökar för sjukvården desto större blir uppräkningen. Utöver dessa delmodeller finns det modeller som syftar till att fånga upp merkostnader till följd av glesbebyggelsestruktur och små landsting. Dessa merkostnader kan inte sjukvårdsmodellen fånga upp. I denna analys bortses dock i huvudsak från dessa modeller. HIV ingår också som en vårdtung grupp men den baseras inte på registerdata utan på en särskild beräkningsmodell som utgår från invånarantalet, därför ingår inte heller HIV i analysen nedan. Sedan nuvarande kostnadsutjämning för hälso- och sjukvård infördes har modellen setts över i utredningen , (SOU 2000:127). Utredningen breddade kostnadsunderlaget, som tidigare enbart omfattade gamla , till att omfatta hela . I den utredningen utvärderades några variabler utöver de som används i nuvarande modell. Man undersökte om variablerna av- liden och avstånd till sjukhus gav en högre förklaringsgrad. Även variabeln utbildning utvärderades. Slutsatsen blev att dessa variabler inte tillförde utjämningsmodellen tillräckligt för att man skulle komplettera modellen med någon eller några av dem. Dessutom testades effekterna av att inte dela upp befolkningen på vårdtunga och övriga i modellen. I samband med detta gjordes en ny gruppering av variabler genom s.k. klustring. Effekten av denna förenklade modell blev dock en betydande försämring i träffsäkerheten mot observerad sjukvårdskonsumtion. Slutsatsen av utredningens arbete blev att inte förändra mo- dellens konstruktion eller innehåll. Kostnadsunderlaget uppdate- rades emellertid och omfattar hela och baseras kostnader. Utredningen fann att kostnads- underlaget var stabilt och att den största effekten berodde på socioekonomiska och demografiska förändringar över tiden. Förslag: Skillnaden mellan sjukvårdsmodellens kostnader och faktiska kostnader riskerar bli betydande om kostnadsunder- laget uppdateras sällan. För att modellens utfall bättre ska följa kostnadsutvecklingen för hälso- och sjukvård bör kostnads- underlaget för sjukvårdsmodellen uppdateras . En del av uppdraget är att utvärdera modellens stabilitet. För att särskilja vad som påverkar utfallet i modellen bör analysen delas upp på några delmoment. Av tekniska skäl analyseras utvecklingen . Förändringar mellan åren påverkas av följande: Underliggande struktur t.ex. avseende ålder och andel personer i vårdtunga grupper. Ökade sjukvårdskostnader som innebär att uppräkningen blir högre. Uppdateringen av modellen (Rättvis Utjämning). I tabell 1 redovisas utvecklingen av standardkostnaden i lands- tingen jämfört med utvecklingen i riket, dvs. förändringen av tillägg eller avdrag. I jämförelsen är det enbart utfallet i sjukvårdsmodellen som presenteras, dvs. HIV och gles bebyggelsestruktur samt små landsting ingår inte. Utvecklingen enligt SCB innehåller effekter av såväl uppräkning som uppdateringen av kostnadsmatrisen . För att beräkna utvecklingen uppdelad på struktur och uppräkning används kostnadsmatris . I analysen används standardavvikelsen som ett mått på stabiliteten. Genomsnittlig förändring av tillägg eller avdrag 2001 2003 med enhetlig kostnadsmatris, förändring enligt SCB, samt uppräknat tillägg eller avdrag 2003. Genomsnittlig årlig förändring av tillägg eller avdrag 2001 2003, kr/inv Uppdelad förändring med enhetlig kostnadsmatris Std avv från 0. *Exklusive HIV och ersättning för gles bebyggelsestruktur samt små landsting. Effekter av ändrad struktur Effekter av ändrad struktur delas i tabellen upp på delmodellerna övrig ej vårdtung befolkning och vårdtung befolkning. Med struk- turförändringarna avses bl a förändringar i andelen personer som är vårdtunga, förändringar i åldersstruktur, inkomstförhållanden osv. Totalt har strukturförändringar inneburit förändringar av tillägg eller avdrag med i genomsnitt per invånare och år. Främst beror detta på utvecklingen i vårdtung grupp. Ökar andelen personer i vårdtung grupp långsammare jämfört med utvecklingen i riket blir effekten på tillägget eller avdraget negativt. Dessa förändringar får relativt stort genomslag eftersom vårdtunga individer kostar relativt mycket (mer än 10 gånger så mycket jämfört med ej vårdtung befolkning). Förändringar i delmodellen för övrig befolkning är relativt små. Det sker inga stora svängningar i åldersstruktur, boendeför- hållanden m.m. under en så (se även diagram 7 8 i diagrambilagan). Generellt sett har utvecklingen i tillägg eller avdrag varit positiv för landsting med minskande folkmängd, framförallt gäller detta . Utvecklingen har varit negativ i som också har den snabbaste befolkningsökningen. Effekter av uppräkning till aktuell kostnadsnivå Kostnaderna för hälso- och sjukvård har ökat med i genomsnitt i löpande priser och nettoprisindex (NPI) har i genomsnitt ökat med . Underlaget i sjukvårdsmodellen baseras kostnader, vilket innebär att modellens kostnader måste räknas upp med för att nå upp till kostnadsnivå. Effekterna av detta blir i utjäm- ningen att landsting som har en högre beräknad standardkostnad än genomsnittet får större tillägg och tvärs om. Effekterna är störst för landsting med stora tillägg eller avdrag. avdrag och tillägg ökar mest, vilket framgår av tabellen. I genomsnitt har tilläggen eller avdragen i sjukvårdsmodellen för- ändrats med per invånare och år till följd av uppräkningen. Sammantaget har tilläggen eller avdragen förändrats med i genom- snitt per invånare och år 2003. Effekten av uppräkningen har varit något större än effekten av uppdatering av den underliggande strukturen. Totalt sett förändras utfallet för hälften av landstingen med mellan +/-per in- vånare och år. För den andra hälften hamnar förändringarna mellan +/- per invånare och år (se diagram 7 11 i diagram- bilagan). Den genomsnittliga variationen i tillägg eller avdrag är något mindre när samma kostnadsmatris används alla år (per invånare) jämfört med utfallet enligt SCB:s beräkningar (per invånare). SCB:s utfall påverkas av uppdateringen av kostnads- underlaget 2002. Delmodellen för övrig befolkning utvecklas stabilt. Delmodellen för vårdtung befolkning varierar mer mellan åren. Orsaken till detta är främst förändringar i andelen av befolkningen som ingår i någon vårdtung grupp jämfört med riket. Landsting med befolknings- minskning tenderar få en större andel personer i vårdtung befolk- ning och tvärs om. Underlaget till modellen baseras på registerdata och utvecklingen bör därmed generellt sett följa förändringar av sjukligheten i lands- tingen avseende vårdtunga grupper. Detta förutsätter att praxis för diagnossättning är likartad mellan åren och att det inte sker syste- matiska bortfall av diagnoser i inrapporteringen till . Ett av kriterierna för vilka sjukdomsgrupper som ingår i modellen är att registrering i slutenvård inte skiljer sig påtagligt mellan landstingen. Det går inte att utvärdera om det finns systematiska skillnader i registreringen, men utvecklingen visar inte på att det skett några betydande förändringar i registreringen mellan landstingen. Uppräkningen bidrar till variationer i utfallet eftersom kostnads- underlaget baseras på kostnader . Uppräkningen för att nå till kostnadsnivå i utjämningsmodellen är . Denna uppräkning förstärker förändringarna som beror på strukturella faktorer. Eftersom kostnaderna för hälso- och sjukvård ökar relativt snabbt blir de kostnader som ligger till underlag för utjämningen snabbt gamla. För att minska graden av uppräkning är det en fördel om kostnadsunderlaget uppdateras regelbundet. Vilka incitament ger sjukvårdsmodellen landstingen? Modellen utgår från genomsnittliga förhållanden och går något landsting före i utvecklingen anpassas modellens utfall successivt när de övriga följer efter. Lyckas ett landsting med förebyggande arbete minska ohälsa gynnas man i utjämningen eftersom man ändå erhåller den genomsnittliga ersättningen. Om ett landsting exempelvis minskar vårdtiderna i sluten vård till förmån för behandling i öppen vård gynnas man också, om det leder till en effektivare och billigare vård. Det räcker med att en patient fått ett vårdtillfälle i en vårdtung grupp för att denne ska räknas som vårdtung. Inga nya förklaringsvariabler eller förenklingar föreslås Det skedde en relativt omfattande utvärdering av modellen inför utjämningen , där några olika förklaringsvariabler testades. Fokus i detta arbete har främst lagts på att se över de vårdtunga grupperna och att uppdatera kostnadsunderlaget. Några alternativa variabler har inte framkommit i utrednings- arbetet. Utländsk härkomst har testats, men visar liksom tidigare snarare på en underkonsumtion av sjukvård. I likhet med utred- ningen Rättvis Utjämning har ett försök gjorts att ta bort den vårdtunga delmodellen och enbart använda delmodellen för övrig befolkning. I detta arbete har ingen ny beräkning av kost- nadsmatrisen kunnat göras, utan beräkningarna har gjorts utifrån nuvarande indelning av matrisen för övrig befolkning. Resultatet blir liksom tidigare konstaterats en avsevärd försämring av modellens förklaringsvärde jämfört med faktiska kostnader. Även en renodlad åldersstandardisering har testats men den har också en betydligt lägre förklaringsgrad än nuvarande uppdelning av modellen i vårdtung respektive ej vårdtung del. Förslag: Nuvarande modell uppdateras med kostnadsunderlag från avseende . Inför utjämningen bör senaste aktuella underlag användas. Framöver bör kostnads- underlaget uppdateras . Definitionen av de vård- tunga grupperna Elakartad cancertumör och Höftfraktur korrigeras. Åldersindelningen för de vårdtunga grupperna änd- ras så att den stämmer med den ej vårdtunga åldersindelningen. Delmodellen för små landsting bör flyttas från sjukvårds- modellen och läggas som en separat modell. Med anledning av analyserna kring modellens stabilitet föreslås en uppdatering baserat på kostnaderna i . För att modellen bättre ska följa med kostnaderna för faktiskt vårdbehov bör dock senaste aktuella kostnader användas inför utjämningen , då förslaget ska träda i kraft. Framöver bör kostnadsunder- laget uppdateras kontinuerligt, exempelvis . Då ökar också följsamheten med kostnadsutvecklingen för hälso- och sjukvården. I arbetet med översynen har störst fokus lagts på att se över de vårdtunga grupperna och att uppdatera kostnadsunderlaget. Vissa korrigeringar har också gjorts av de vårdtunga grupperna. Korrigering och översyn av vårdtung grupp har gjort en översyn av definitionen av de vårdtunga grupperna. En del i denna översyn har varit att korrigera för vissa fel i den nuvarande definitionen. I sjukdomsgruppen elakartad tumör har felaktigt tumörer som upptäcks först vid obduktion tagits med. Dessa har inte kunnat behandlas för tumörsjukdom. Delar av sjukdomsgruppen höftfraktur har inte fångats upp av de diagnoser som använts. Effekterna av denna uppdatering är i genomsnitt ca per invånare. En smärre förändring av åldersindelningen har gjorts av de vårdtunga för att åldersgränserna ska stämma överens med övrig ej vårdtung befolkning. Ålders- kategorin 20 ändras till 20 och kategorin 56 ändras till 50 . har även tagit fram en något förändrad definition av de vårdtunga grupperna. Syftet var att ta bort diagnoser som inte ansågs vara speciellt vårdkrävande. Resultatet visade dock att dessa diagnoser var relativt kostsamma, varför inga ytterligare föränd- ringar i de vårdtunga grupperna föreslås. Dessutom blev effekten av att snäva in definitionen av de vårdtunga grupperna stor för vissa landsting. Förmodligen påverkar olika praxis diagnossättningen. Slutsatsen är att en bred definition av de vårdtunga grupperna är att föredra. För att ändra indelningen i den vårdtunga delmodellen krävs det ett mer omfattande arbete som också tar fasta på vilka skillnader det finns i diagnossättning mellan landsting och sjukhus. Det finns inga studier över regionala skillnader i ohälsa avseende de vårdtunga grupper som ingår i utjämningen. De studier som finns indikerar dock att graden av ohälsa är större i norra gles- bygden där också medellivslängden är relativt kort (, Folkhälsorapport , s. 56). De landsting som erhåller störst tillägg i den vårdtunga delmodellen är också de norra landstingen. Av tabell 2 framgår effekterna av att uppdatera kostnadsunderlaget i . Effekterna är preliminära eftersom beräkningarna för antalet personer i vårdtung grupp baseras på ett genomsnitt av i stället . Standardkostnad och tillägg eller avdrag med nuvarande modell och uppdaterad modell*. Vårdtunga grupper genomsnitt . Utfall uppräknat till kostnadsnivå. *Exklusive HIV, merkostnader för gles bebyggelsestruktur och små landsting. Effekten på tillägg eller avdrag blir mellan +132 och –per invånare, i genomsnitt blir förändringen ca . Dia- grammet nedan beskriver förändringen mellan nuvarande modell och uppdaterad modell uppdelad på vårdtung och övrig befolkning. Förändring av tillägg eller avdrag jämfört med nu- varande modell uppdelat på vårdtung respektive övrig befolkning . Uppdateringen av den vårdtunga delmodellen förklarar den största delen av förändringarna, men även den övriga befolkningsmodellen påverkar vissa landsting i betydande grad. Korrigeringen av de vård- tunga grupperna (cancer samt höftfrakturer) bidrar i snitt med ca per invånare till förändringarna. Av nedanstående diagram framgår hur stort tillägget eller av- draget blir med den föreslagna modellen, uppdelat på vårdtung respektive övrig befolkning. Kostnaderna är uppräknade till kostnadsnivå. Tillägg eller avdrag uppdelat på vårdtung resp. övrig Uppräknat till kostnadsnivå. Modellutfall jämfört med faktiska kostnader En aspekt som ska belysas enligt uppdraget är modellens träff- säkerhet. Syftet med modellerna är inte att förklara alla variationer i faktiska kostnader. Kostnader varierar av flera skäl, bl.a. till följd av skillnader i effektivitet och ambitionsnivå. Utjämningen utgår exempelvis enbart från den genomsnittliga ambitionsnivån, lands- ting som vill satsa mer än andra på exempelvis ökad tillänglighet får finansiera detta själva genom antingen högre skatt eller genom högre effektivitet. Även skillnader i redovisning kan slå igenom, detta kan t ex gälla prissättningen av lokaler och verksamhetsfördelning mellan lands- ting och kommuner. I redovisningen för ska landstingen enligt en ny verksamhetsindelning (VI 2000) bokföra kostnader för hälso- och sjukvården mer enhetligt än tidigare, vilket underlättar kostnadsjämförelser. Omläggningen försvårar dock ana- lyser av kostnadsutvecklingen över tiden. I denna analys begränsas jämförelsen . Skillnaderna mellan faktiska kostnader och utjämning varierar betydligt (tabell 3). Den uppdaterade modellen förklarar av kostnadsvariationerna och den nuvarande modellen . Den uppdaterade modellen förklarar därmed gene- rellt sett något mer av de faktiska kostnadsskillnaderna mellan landstingen än den nuvarande modellen. I genomsnitt avviker utfallet i den uppdaterade modellen från faktiska kostnader med per invånare. Generellt sett har landsting som betalar ett avdrag enligt modellen också en lägre kostnad än genomsnittet. Undantaget är dock där kostnaderna överstiger snittet i riket med per invånare medan modellens beräknade kostnad understiger rikets med per invånare. Kostnad för hälso- och sjukvård , samt differens mellan faktisk kostnad och utfall enligt nuvarande och uppdaterad modell*. Diff utjämning o kostnad hälso- o sjukv. * Exklusive HIV, gles bebyggelsestruktur och små landsting. Skillnad mellan sjukvårdskostnader och total sjukvårdsutjäm- ning För att utvärdera differenserna i tabellen ovan bör även övriga delar i sjukvårdsmodellen beaktas. För vissa landsting spelar ersättning för merkostnader i gles bebyggelsestruktur och HIV roll. Del- modellerna för gles bebyggelsestruktur har setts över av Gles- bygdsverket och jämförelsen utgår från en uppdaterad definition av dessa variabler. Analysen utgår enbart från den föreslagna upp- daterade modellen. Kostnad för hälso- och sjukvård 2001, uppdaterad utjäm- ningsmodell inklusive delmodeller för HIV, gles bebyggelse- struktur men exklusive små landsting När man beaktar alla delar i utjämningen för hälso- och sjukvård (exklusive små landsting) förstärks generellt sett sambandet mellan de landsting som får ett avdrag enligt modellen och de som har en faktisk kostnad under snittet. Differensen ökar dock för där standardkostnaden enligt modellen understiger de fak- tiska kostnaderna med per invånare. Landstingen i , och får ett tillägg i modellen men även deras standardkostnad understiger de faktiska kostnaderna med per invånare. I och i är standardkostnaden enligt modellen ca per invånare högre än de faktiska kostnaderna. Tillägg eller avdrag enligt uppdaterad modell och skillnad mellan faktisk kostnad och genomsnittlig kostnad (av- vikande kostnad) . Tabell 5 nedan visar hur stor del av de faktiska kostnadsvaria- tionerna olika varianter av utjämningsmodellen förklarar. Sämst förklaringsgrad har den renodlade ålders- och könsstandardiserade Den nuvarande definitionen av sjukvårdsmodellen (övrig samt vårdtung grupp, exklusive HIV) förklarar av kost- nadsskillnaderna mellan landstingen medan den uppdate- rade modellen förklarar av skillnaderna. Del- modellerna för HIV och gleshet ökar förklaringsgraden ytterligare och dessa tillsammans med den uppdaterade sjukvårdsmodellen fångar upp av de faktiska kostnadsvariationerna mellan landstingen. Hur stor del av de faktiska kostnadsvariationerna olika modeller förklarar. Uppdaterad sjukvårdsmodell inkl HIV Uppdaterad sjukvårdsmodell inkl HIV och gleshet Uppdaterad sjukvårdsmodell inkl HIV och gleshet samt små landsting Delmodellen för små landsting bör läggas utanför sjukvårds- modellen Ersättning för små landsting utgår till landsting med mindre än 200 000 invånare. Enligt modellen erhåller ca per invånare, får ca , får ca 470 kro- nor och får ca . Övriga landsting betalar ca per invånare. Det finns inte något beräkningsunderlag för denna delmodell som direkt kan härledas till merkostnader för hälso- och sjukvård. Som framgår av tabellen ovan är sambandet mellan ersättning enligt denna delmodell och faktiska kostnader mycket svagt. När sjukvårdsmodellen inklusive HIV och gles bebyggelsestruktur tillförs delmodellen för små landsting sjunker träffsäkerheten betydligt. Delmodellen för små landsting bör där- för inte ingå sjukvårdsmodellen utan föreslås läggas utanför syste- met. Några orsaker bakom kostnadsskillnaderna Som tidigare nämnts är det inte helt enkelt att jämföra landstingens sjukvårdskostnader med varandra, vilket försvårar utvärderingen av utjämningssystemet. För att analysera kostnadsskillnaderna har fokus lagts på några faktorer som är relativt enkla att beräkna. Gränssnittet mellan landsting och kommuner kan påverka kost- nadsnivån. Vissa landsting har exempelvis mer av hemsjukvården kvar i verksamheten. Hemsjukvården har generellt sett växlats över till kommunerna. , och har dock kvar mer av denna verksamhet än övriga landsting vilket ökar deras kostnader mot rikssnittet med per invånare. Kostnadsskillnader som beror på skillnader i gränssnitt fångas inte upp av utjämningsmodellen. Dessa kostnader hanteras främst via skatteväxlingar. Löneläget skiljer sig också åt mellan landstingen. I genomsnitt är lönerna högst i där de ligger högre än riket i övrigt. Orsaken bakom den höga medellönen är framförallt att andelen läkare av totalt antal årsarbetare är större i än i genomsnitt (jämfört ). För att renodla effekten av skillnader i medellön måste skillnader i personal- struktur rensas bort. Skillnader i kostnader som beror på ansvar för hem- sjukvården och löneskillnader*. Index jämfört med riket och kro- nor per invånare, 2001 medellön kr/inv *Källa för löneberäkningarna är novemberstatistik uppräknat till löne- summa för helår. För merkostnader för hemsjukvård se Ekonominytt 24/02. Genom att använda respektive landstings löner för läkare, sjuk- sköterskor m.m. och utgå från rikets fördelning av personalen på de olika personalkategorierna konstanthåller man för skillnader i personalstruktur. På så sätt renodlas effekten av skillnader i löne- läget. Med denna justering har de högsta medellönerna, där de ligger över snittet. Därefter är lönerna högst i , och i . Merkostnaden för dessa landsting varierar mellan drygt 200 och per invånare. Tabellen ovan är ett exempel på vad kostnadsskillnader mellan landsting kan bero på. En del av förklaringen till att modellen underskattar kostnaderna i är högre kostnader för hemsjukvård och ett högre löneläge, vilket även gäller för Norr- botten. Däremot kan dessa faktorer inte förklara utfallet för eller . Fasta och rörliga införanderegler En ytterligare orsak till skillnader mellan faktiska kostnader och beräknade kostnader enligt modellen kan också vara effekter av införanderegler. Det finns rörliga tillägg eller avdrag samt fasta införandetillägg. De rörliga tilläggen eller avdragen fasas ut med per invånare och år. Om ett landsting har ett tillägg kan också kostnaderna upprätthållas på en högre nivå jämfört med utfallet enligt utjämningen som landsting med avdrag har begränsat utrymme att öka sina kostnader. Införandereglerna tillkom efter uppdateringen av sjukvårdsmodellen . Den främsta orsaken till dessa tillägg var att modellen för hälso- och sjukvård förändrades. Fast införandetillägg och rörligt införandeavdrag eller -tillägg , kronor per invånare Tar man även med effekter av införanderegler i analysen över kostnadsskillnader ökar överensstämmelsen mellan utfallen i ut- jämningen och faktiska kostnader. Landsting med införandetillägg kan upprätthålla en högre kostnadsnivå än enligt utjämningen och tvärs om. Det finns inga landsting utöver som har heltäckande kost- nader avseende både sluten och öppen vård på individnivå. Där- emot finns det vissa landsting som kan ta fram kostnader för sluten vård baserat på individer uppdelat på ålder och kön. visas en jämförelse mellan slutenvårdskostnader enligt register- uppgifter i och . Därutöver har data från den s k KPP-databasen använts tillsammans med . KPP står för kostnad per patient och baseras på kostnader inom sluten vård för ca 10 sjukhus, som omfattar av alla vårdtillfällen. Genom uppgifter från denna databas kan genomsnittliga kostnader för olika diagnos- grupper (DRG) beräknas. De kostnadsvikter som beräknas applice- ras sedan på som innehåller diagnoser för alla vårdtillfällen i . På så sätt kan kostnad per invånare för den slutna vården beräknas baserat på landstingens genomsnittliga mix av patienter. Kostnadsvikterna baseras dock enbart på de landsting som ingår i KPP-databasen. Kostnad per person uppdelat på ålder och kön i och för slutenvården, egna kostnadsvikter. SLL (M) 00- 05- 10- 15- 20- 25- 30- 35- 40- 45- 50- 55- 60- 65- 70- 75- 80- 85- 90- 00- 05- 10- 15- 20- 25- 30- 35- 40- 45- 50- 55- 60- 65- 70- 75- 80- 85- 90- 04 09 14 19 24 29 34 39 44 49 54 59 64 69 74 79 84 89 w Uppgifter om kostnader baserat på ålder och kön för slutenvården har kunnat bearbetas från och (diagram 4). Kostnaderna följer ett likartat mönster både i och i . De största avvikelserna gäller för ålders- grupperna 85 89 och 90-w. Kostnaderna ökar i för dessa grupper medan de avtar i som de befinner sig på en högre nivå i . Enligt uppgifter från har en väl utbyggd geriatrisk vård, som i många landsting fördes över till kommunerna i samband med ÄDEL-reformen. Enligt EpC har också betydligt fler patienter än på geriatrisk långvårdsklinik. Detta kan vara en förklaring till höga kostnader för de äldre i . I diagram 5 visas kostnadsprofilen för , liksom ovan, kompletterat med KPP-data och patientregistret. Kostnaderna tilltar generellt sett med ökande ålder, men kostnaderna för de allra äldsta faller dock något. Kostnaderna faller även i för de allra äldsta när man applicerar de genomsnittliga kostnaderna från KPP-databasen på patientsammansättning. En orsak bakom detta är att geriatriken i de flesta landstingen till största delen hanteras av kommunerna.