sou · GRB352d1 · 2004-01-01 00:00:00 — Jämförelser med förskrivningen inom andra liknande verksamheter kunde också vara av värde. Det var även viktigt att kunna följa förskrivningen i varje verksamhets- område bl.a. som ett stöd i budgetarbetet (SOU 2000:86 s. 341 ff). På förslag av Utredningen om läkemedelsförmånen gjordes det obligatoriskt att alla recept skulle vara försedda med information som identifierade förskrivarens arbetsplats. Lagen om recept- register ändrades så att uppgift om förskrivarens arbetsplatskod skulle tas med bland de uppgifter som redovisas till landstingen. Förslaget motiverades i huvudsak med att verksamhetschefer och sjukvårdshuvudmän därigenom tillförsäkrades bättre möjlighet att följa upp den verksamhet som de ansvarar för. Arbetsplatskoden uppfattades som ett nödvändigt instrument för att ett effektivt planerings- och budgetarbete skulle kunna bedrivas. Genom ett system med arbetsplatskoder skapades också förutsättningar för sjukvårdshuvudmännen och verksamhetscheferna att på ett effektivare sätt kunna ta ansvar för den kvalitetsutveckling av hälso- och sjukvården som de åläggs att bedriva enligt hälso- och sjukvårdslagen (propositionen De nya läkemedelsförmånerna, prop. 2001/02:63 s. 49 f). Det kan i sammanhanget anmärkas att även information som identifierar den enskilde förskrivaren i form av förskrivarkod bedömdes vara av central betydelse i arbetet med att förbättra kvaliteten i förskrivningen så att den i så stor utsträckning som möjligt var baserad på vetenskaplig evidens. Koden var i första hand avsedd att utgöra ett stöd för läkarna i deras egen kvalitets- uppföljning. Men det framfördes att det var ett intresse också för verksamhetschefen att få tillgång till den enskilde läkarens förskrivningsprofil. Denna återföring till förskrivare och verksamhetschefer bedömdes som ett väsentligt led i strävandena mot att uppnå mer kostnadseffektiv och rationell förskrivning och användning av läkemedel. Det ansågs emellertid mer problematiskt att lagreglera för- skrivarkoden än arbetsplatskoden. Det fanns en oro inom läkar- kåren för att uppgifter om enskilda läkares förskrivningsmönster skulle komma att användas i andra syften än de som var avsedda. Uppgifterna skulle därför även i fortsättningen vara frivilliga i avvaktan på att ett kliniskt relevant elektroniskt förskrivningsstöd inom hälso- och sjukvården hade införts. Regeringen avsåg att återkomma till den formella regleringen kring förskrivarkoden när det skapats lämpliga förutsättningar för en obligatorisk reglering (a. prop. s. 50). En mindre ändring har därefter gjorts i lagen om receptregister såvitt gäller redovisning av förskrivarkod. Ändringen innebär att receptregistret får användas av för tillsyn över enskild läkares och tandläkares förskrivningar av narkotiska läkemedel och att registret får innehålla förskrivarkod beträffande sådana förskrivningar (propositionen Nationell narkotika- handlingsplan, prop. 2001/02:91). 7.3Socialstyrelsens förslag om förbättrade uppföljningsmöjligheter för landstingen Av det föregående avsnittet framgår att några mindre ändringar har gjorts i receptregisterlagen efter dess ikraftträdande. höjdes emellertid röster för att man skulle i ett bredare perspektiv undersöka möjligheterna att förbättra såväl den medicinska som ekonomiska uppföljningen av förskrivning och användning av läkemedel. Regeringen gav därför i uppdrag att lämna förslag till sådana åtgärder. Uppdraget redovisades i en rapport avlämnad till regeringen (Dnr 52-5075/2001). Rapporten har remissbehandlats. Såväl rapporten som remissvaren har överlämnats till utredningen. I rapporten föreslogs – dock utan att lagtext redovisades – ändringar i reglerna om bearbetning och överföring av läkemedels- information från till enskilda förskrivare, läkemedels- kommittéer, verksamhetschefer, landstingsledningar och Social- Redovisningen i det följande tar sikte framför allt på de delar av förslagen som rör landstingens situation. En av många utgångspunkter för var att uppfölj- ningen av förskrivningen och användningen av läkemedel var avgörande för att kunna nå de mål som var motiven för att föra över ansvaret för kostnaderna för läkemedelsförmånen till landstingen, nämligen att läkemedelsanvändningen skulle kunna på ett bättre sätt integreras med utvecklings- och kvalitetsarbetet i den övriga hälso- och sjukvården. Under rubriken till lämnade förslag framhölls att läkemedelsbehandling var en viktig del av de vård- och omsorgsinsatser som kommer enskilda till del, men att den i uppföljningsarbetet av olika skäl inte alltid hanterades som en integrerad del av dessa. Orsaken var bl.a. att de lagliga förutsättningarna som möjliggjorde en jämförelse av effekter och kostnader för läkemedel i relation till andra insatser saknades. pekade på att de uppgifter som för olika uppföljningsändamål regelbundet fördes över från receptregistret till landstingen inte var individbaserade – personnummer saknades. Detta gjorde att uppgifterna om ett läkemedelsuttag inte någonstans kunde kopplas till eller sammanställas med andra läke- medelsuttag som en person hade gjort, till annan vårdkonsumtion eller till information om effekter och biverkningar. sammanfattade problemen med gällande ordning för uppföljning så här (a. a. s.13 f): De möjligheter som finns för att följa och bedöma kvaliteten i läkemedelsförskrivningen är begränsade på alla nivåer. Detta gäller såväl för verksamhetschefer, läkemedelskommittéer som för för- skrivarna själva. Det går till exempel inte att ta reda på hur många personer som fått en viss läkemedelsbehandling. Vidare finns i allmän- het inte uppgifter tillgängliga i lämpliga former för de bearbetningar som skulle behöva göras. Dessutom saknas de legala förutsättningarna för att sambearbeta uppgifter om utköpta läkemedel med uppgifter om de diagnoser eller orsaker som utgjorde grund till att läkemedlet skrivits ut. Ett beprövat sätt att förbättra kvaliteten i sitt eget arbete är att jämföra sig med andra eller med standarder. Förskrivarna kan inte på ett enkelt sätt jämföra sin egen förskrivning med kollegers förskrivning. Förskrivningsmönster vid jämförbara verksamheter inom eller utanför länet kan inte heller jämföras. har det från landstingen, läkemedelskommittéer och från enskilda förskrivare uttalats en tydlig vilja att arbeta med att utveckla och förbättra kvaliteten i läkemedelsförskrivningen. Konsekvenserna av dessa brister i uppföljningssystemet blev enligt att det inte gick att i uppföljningssyfte kontinuerligt följa hur resurserna används så att samhällets krav tillgodoses vad gäller att de som bäst behöver vård också kommer i åtnjutande av den. Inte heller kunde man följa vilket eller vilka behandlings- alternativ som var mest kostnadseffektivt, t.ex. behandling med läkemedel eller kirurgisk behandling. För att dessa studier skulle kunna genomföras behövde man, underströk , ha tillgång till information från recept- registret på individnivå. Att bearbeta denna information med de data på individnivå som finns i patientjournalerna skulle göra det möjligt att följa den samlade vårdkonsumtionen av läkemedel och andra behandlingsformer och vårdkostnaderna för olika grupper av befolkningen eller för olika diagnoser eller sjukdomsgrupper. En sådan samkörning krävde dock ändring av lagen om vårdregister. övervägande utmynnade – såvitt gäller lands- tingens uppföljning – i följande förslag: -landstingen skall få information från receptregistret även om patientens personnummer för framställning av statistik, uppföljning, utvärdering, kvalitetssäkring och annan administration på verksamhetsområdet, -denna information skall fogas till ett inom varje landsting fört centralt register över läkemedelsutköp, -av integritetsskäl skall personnummer vara krypterade i sist- nämnda register och krypteringsnyckeln förvaras på ett säkert sätt inom , -samma stränga sekretess som gäller för uppgifter i behand- lingsarbetet inom hälso- och sjukvården skall gälla för uppgifterna i läkemedelsregistret, och -möjlighet bör finnas att samköra läkemedels- register med vårdregister. sändes ut på remiss till Datainspektionen, , , , , och . kom också in med ett yttrande. Generellt kan sägas att remissinstanserna inte i och för sig anmälde några tveksamheter när det gällde förbättring av landstingens möjligheter till uppföljning. Tveksamhet anmäldes däremot till landstingens behov av att ha tillgång till individ- relaterade uppgifter för detta ändamål. Så var fallet med Data- inspektionen, och medan och ställde sig positiva. Datainspektionen utvecklade sina synpunkter ytterligare och framhöll att det som föreslogs innebar en genomgripande för- ändring i synen på vad som bör vara tillåtet i fråga om IT-hantering av uppgifter om förskrivning av läkemedel och enskilda människors läkemedelsinköp. Rapporten tog enligt inspektionens mening inte tillräcklig hänsyn till den enskildes rätt till integritetsskydd och inspektionen kunde inte tillstyrka en utvidgning av möjligheterna att registrera och hantera uppgifter oberoende av den enskildes inställning till att uppgifter om honom eller henne behandlades. 7.4Utredningens kartläggning av landstingens behov och möjligheter till bättre uppföljning Utredningen har i sitt arbete med att kartlägga frågan om förbätt- ring av landstingens behov och möjligheter till ekonomisk och medicinsk uppföljning på läkemedelsområdet i huvudsak utnyttjat information, synpunkter och material som har förmedlats av och olika företrädare för detta. En arbetsgrupp inom statistikprojekt gavs i uppdrag att definiera landstingens behov vad avser uppföljning inom läkemedelsområdet. Uppdraget omfattade att i form av en vision försöka beskriva behoven på lite . Arbets- gruppen skulle ta fram underlag till en gemensam kravspecifikation samt ett underlag för en handlingsplan beträffande åtgärder som behövde vidtas för att skapa förutsättningar för en meningsfull uppföljning. I en delrapport, avlämnad och rubri- cerad Vision om informationsförsörjning för en bra läkemedels- användning presenterade arbetsgruppen sina preliminära förslag. avlämnade arbetsgruppen en ny rapport, rubricerad Från vision till specifikation avseende informationshantering och uppföljning av läkemedel. Rapporten presenterades som en kon- kretisering av den första rapporten med avsikt att kunna utgöra grund för ett lämpligt åtgärdsprogram för huvudmännen. Arbetsgruppen konstaterar att landstingsledningarna skall upp- fylla övergripande mål såsom bättre folkhälsa, garanterad livs- kvalitet, sund samhällsekonomi samt vård på lika villkor. För att veta om man lever upp till detta måste man mäta och följa upp verksamheterna på olika sätt. Grundläggande för landstingens utvecklade uppföljning av läkemedelsanvändningen är att den i motsats till dagens situation måste ses som en integrerad del av den samlade hälso- och sjukvården – en alternativ terapi/lösning bland andra – och inte kan hanteras som en separat aktivitet. Möjlig- heterna för sjukvårdshuvudmännen att göra en meningsfull upp- följning och styrning måste grundas på tillgång till individdata. Debatten har fokuserat mer på individens integritet och mindre på individens säkerhet och hälsa. Patientperspektivet har därigenom kommit i bakgrunden. Vid överläggningar som utredningen hade med betonades på nytt att en förbättrad uppföljning krävde tillgång till personbundna uppgifter om gjorda läkemedelsinköp. I det från början treåriga projektet – numera en del av förbundets ordinarie verksamhet – beräknas hälso- och sjukvårdens kostnad för de olika vårdtjänster som utförs vid varje enskilt besök i vården dvs. kostnad per patient och vårdepisod. KPP-beräkningen bygger i huvudsak på uppgifter som redan registrerats bland annat i vårdregister. Kostnaden för förskrivna läkemedel kan dock inte redovisas per patient eftersom dessa uppgifter inte är tillgängliga för landstingen. Vad som behövs är uppgifter från apoteken om kostnaderna för de läkemedel som patienten har hämtat ut. För att bli en del av KPP-informationen måste uppgifterna sedan kunna kopplas till ett visst vårdtillfälle. I detta skede måste patienten kunna identifieras. När väl sådan sammankoppling mellan läkemedelsuttaget och vårdkontakten skett i KPP-systemet kan uppgifterna avindentifieras på samma sätt som redan nu sker med uppgifterna om andra typer av vårdtjänster. Genom att man med hjälp av personnumret kan koppla ihop diagnos med uppgifter om patientens hela vårdkedja och med uppgifter om kostnaderna för de olika åtgärderna inklusive kost- naderna för läkemedel, kan man åstadkomma ett bättre underlag för planering, prioritering och resursfördelning. Med ett sådant sammanhållet material skapas också möjligheter till underlag för diskussioner inom och mellan professionerna och för program och kvalitetssäkringsarbete. En sådan sammanföring har också betydelse för att möjliggöra ekonomisk uppföljning, t.ex. för jämförelser mellan olika behandlingsalternativ, kostnader för olika sjukdomar och diagnoser samt uppföljning av budgetansvar m.m. Vid en senare överläggning med i början av innevarande år utvecklades förbundets ståndpunkt ytterligare. Uppföljning av läkemedelsanvändningen verkställs på fyra olika nivåer inom landstingen, nämligen förskrivare, verksamhetschef, sjukvårdsområde eller motsvarande samt centrala nivå, såsom och läkemedelskommittén. För uppfölj- ningen på alla nivåerna gäller hälso- och sjukvårdslagstiftningens krav på god kvalitativ och för patienten säker vård men rationell och kostnadseffektiv hälso- och sjukvård för befolk- ningen. Gemensamt för alla nivåer är vidare det grundläggande målet vad gäller läkemedel, nämligen en rationell och säker läke- medelsanvändning. Som en sammanfattning av inställning kan följande anföras. Läkemedelsdata med krypterade identitets- uppgifter och annan krypterad patientjournalinformation behöver kunna sammanföras för att göra det möjligt att: -värdera och jämföra olika behandlingsalternativ för patient- och sjukdomsgrupper eller motsvarande ur ett vårdkedjeperspektiv, -jämföra tillämpningen inom hälso- och sjukvården mot veten- skap och beprövad erfarenhet, , vård- program, kvalitetsregister, av läkemedelskommittén framtagna rekommendationer, m.m., -ta fram underlag för diskussioner inom och mellan profession- erna samt för utarbetande av vårdprogram och genomförande av kvalitetsutvecklings- och kvalitetssäkringsarbete, -bedriva FoU-arbete inom läkemedelsområdet, samt -bedriva en ekonomisk uppföljning, t.ex. jämförelser av olika behandlingsalternativs kostnader, kostnader för olika sjukdomar/ diagnoser, uppföljning av budgetansvar m.m. Vid utredningens kontakter med företrädare för några läkemedelskommittéer har framkommit att det informations- material som kommittéerna erhåller från receptregistret inte innehåller några uppgifter om förskrivningsorsak för läkemedels- förskrivningen. Detta upplevdes som en brist. Kommittén kunde i avsaknad av uppgiften inte bedöma om den ordinerade läke- medelsbehandlingen var korrekt. Inte heller var det möjligt för kommittén att pröva huruvida läkemedel förskrivna i förebyggande syfte hade medfört någon nytta för patienten. En uppgift om förskrivningsorsak på recepten hade undanröjt denna brist. Frågan om förskrivarkod som tilldrog sig stor uppmärksamhet i tidigare utredningssammanhang på läkemedelsområdet har berörts mycket översiktligt under förevarande utredningsarbete. Anled- ningen är att den frivilliga lösning som man stannade för (jfr avsnitt 7.2) har gett ett bra resultat och att utvecklingen går fram mot att fler och fler förskrivare anger sin förskrivarkod på recepten. Från Landstingsförbundets sida har med hänvisning till dessa förhållanden förklarats att förbundet inte längre driver frågan om en lagreglering av förskrivarkoden. Utredningens bedömning: Överförande av personbunden infor- mation om utköpta läkemedel från receptregistret till landstingen skulle medföra förbättrade möjligheter till ekonomisk och medicinsk uppföljning. De samlade uppgifterna om den enskilde individens läkemedelsköp kommer att utgöra ett personregister hos landstingen och måste som sådant regleras i lag. Av hänsyn till skyddet för den personliga integriteten bedöms en sådan lagstiftning inte som genomförbar. 7.5.1Landstingens behov av förbättrade uppföljnings- möjligheter Det intryck som utredningen under sitt arbete har fått av lands- tingens uppföljning på läkemedelsområdet är att den i allt väsentligt fungerar väl. Den mängd information som regelbundet överförs genom försorg från receptregistret till landstingen ger möjligheter till en både effektiv och meningsfull uppföljning. Detta gäller såväl ifråga om ekonomisk som medicinsk uppföljning. Införandet av läkemedelskommittéerna har haft stor betydelse för den medicinska uppföljningen och verksamheten inom kom- mittéerna synes ha funnit sina former. Införandet av arbetsplatskod som en obligatorisk uppgift har underlättat för verksamhetschefer och sjukvårdshuvudmän att följa upp den verksamhet de ansvarar för. har kunnat effektiviseras och kvalitetsutveckling inom hälso- och sjukvården främjas. Av redovisningen i det föregående framgår att ytterligare åt- gärder kan vidtagas för att förbättra förutsättningarna för landstingen att effektivisera arbetet med uppföljning. Såväl Social- styrelsens förslag, redovisat i avsnitt 7.3 och de från landstingshåll framförda förslagen, redovisade i avsnitt 7.4, bygger på den väsentliga förändringen i nuvarande informationsflöde från recept- registret till landstingen att uppgifter om utköpta receptförskrivna läkemedel skall kunna knytas till den enskilde patienten/kunden. Så kan ske genom angivande av personnummer, antingen direkt eller i krypterad form. Uppenbarligen skulle ett överförande av sådan tilläggs- information innebära i jämförelse med dagens situation förbättrade möjligheter för landstingen att genomföra såväl ekonomisk som medicinsk uppföljning. Genom skarpare verktyg kan landstingens uppföljningsverksamhet gagna patientsäkerheten och patientnyttan som hälso- och sjukvården sett i ett övergripande sam- manhang kan bli mer kostnadseffektiv. Utredningen kan i många delar ansluta sig till de överväganden som gjort och till den argumentation som fört fram. En förbättrad landstingsuppföljning, jämte det förslag om en läkemedelsförteckning som utredningen har behandlat i kapitel 6, medverkar till att öka patienttryggheten och patientsäkerheten. Verksamheten kan på bättre sätt följas upp när det gäller behandlingspanorama, t.ex. per diagnosgrupp gentemot fastställda vårdprogram, rekommendationer och koncensus om vetenskap och beprövad erfarenhet. Breddat underlag kan fås fram för det fortlöpande kvalitetsutvecklingsarbetet och för var särskilda utbild- nings- och informationsinsatser bör aktualiseras. En mer kostnadseffektiv uppföljning ger ökade möjligheter till att decentralisera det ekonomiska ansvaret i landstingen vilket i sin tur leder till ökad integrering av läkemedelsbehandlingen. Den ger också ökade möjligheter att värdera läkemedel som ett alternativ till andra behandlingsformer för olika diagnosgrupper ur både ett hälsoperspektiv och ett ekonomiskt perspektiv. Den ger vidare möjlighet att följa kostnaderna för hela vårdkedjan för patienter inom t.ex. en viss diagnosgrupp. Sådan uppföljning ger också bättre underlag för prioriteringsarbetet genom att det går att belysa kostnader och intäkter för olika handlingsalternativ i ett landstings- respektive ett samhällsekonomiskt perspektiv Utredningen är således beredd att medge att överförande av personbunden information om utköpta läkemedel från recept- registret till landstingen på olika sätt skulle främja möjligheterna till en ytterligare förbättrad såväl ekonomisk som medicinsk uppföljning. Om landstingen tillförs uppgifter från receptregistret över vilka läkemedel enskilda personer köper ut och samlar dessa uppgifter i ett register uppstår ett personregister. Detta gäller oavsett om den enskilde identifieras med sitt personnummer eller med ett krypterat sådant nummer. I 2 kap. 3 § regeringsformen finns en bestämmelse om att varje medborgare genom lagstiftning skall skyddas mot att hans personliga integritet kränks genom att uppgifter om vederbörande registreras med hjälp av automatiserad behandling. Om ett myndighetsregister innehåller ett stort antal registrerade och redovisar uppgifter av känslig art, skall registret regleras särskilt i lag. På hälso- och sjukvårdsområdet finns som också redovisats i tidigare kapitel särskilda registerlagar som utgör komplement till personuppgiftslagen och innehåller bestämmelser som tar sikte på skyddet av den personliga integriteten. Mot bakgrund av att de läkemedelsregister som uppstår hos landstingen kommer att omfatta ett stort antal personer och inne- hålla uppgifter med känsligt innehåll, den enskildes inköp av receptförskrivna läkemedel, måste registrets regleras i lag, i första hand i en särskild registerlag. Ett alternativ skulle kunna vara att regleringen sker inom ramen för lagen om vårdregister. Mot bakgrund av att ett vårdregister avser dokumentationen av vården av patienter eller sådan administration som rör patienter och som syftar till vård i enskilda fall, framstår vårdregisterlagen inte som lämplig för reglering av ett läkemedelsregister avsett för generella uppföljningsändamål. Tveksamhet kan också råda om syftet med vårdregisterlagen går att förena med en ändring av lagens bestämmelse om samkörning med ett eventuellt tillskapat läkemedelsregister inom . Lagen om receptregister lämpar sig inte heller för ändamålet eftersom den lagen riktar sig till för bolagets hand- havande av receptuppgifter. En särskild registerlag för landstingens läkemedelsregister måste innehålla föreskrifter om registrets ändamål, dess innehåll och vem som skall ha tillgång till uppgifterna i registret. Därutöver måste lagen reglera frågor om samkörning med andra register, om sökbegrepp, bevarande och gallring, information, rättelse och skadestånd. Att ange registrets ändamål och dess innehåll möter inte några större problem. Ändamålen bör anknyta till de ändamål som redan finns angivna i receptregisterlagen, nämligen att registret får användas för framställning av statistik, ekonomisk uppföljning samt medicinsk uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring på verksamhetsområdet. Sammantaget innebär det att registret får ett mycket brett tillämpningsområde. Många av ändamålen åter- kommer också i lagen om hälsodataregister. I förarbetena till den lagen har det angivits att regeringen vid utfärdandet av föreskrifter för varje hälsodataregister skall ta ställning till om ett register skall omfatta ett eller flera av lagens ändamål och om ändamålet skall preciseras ytterligare (prop. 1997/98:108 s. 48). Den tolkningen har gjorts av uttalandet att ändamålen för ett hälsodataregister inte utan närmare preciseringar skall bestämmas till samtliga ändamål som anges i hälsodataregisterlagen. Mot den bakgrunden kan lämpligheten av ett register med så vida ändamål som landstingens läkemedelsregister – för att bli användbart för sitt syfte – möjligen bli ifrågasatt. Några svårigheter att ange vilka uppgifter som får ingå i registret föreligger inte. Det får i princip bli samma uppgifter som sänds över från receptregistret till landstingen beträffande läkemedlet och förskrivaren men med tillägg av patientens personnummer. Svårigheter inställer sig däremot när man skall avgränsa vem som skall ha tillgång till uppgifterna i registret. Som regel regleras denna fråga så att tillgång till uppgifterna skall endast den ha som för något av registerändamålen behöver uppgifterna för att kunna utföra sitt arbete. Åtkomsten skall endast avse de uppgifter som behövs för arbetets utförande. När det gäller ett register av här diskuterat slag kan konstateras att registret får användas för mycket vida ändamål. Antalet personer som inom landstingen sysslar med uppföljningsuppdrag kan bli förhållandevis stort.