sou · GRB3127d7 · 2004-01-01 00:00:00 — Genom beslut vid regeringssammanträde bemyndigade regeringen dåvarande statsrådet i att tillkalla en delegation med uppdrag att se över och arbeta med frågor om barns rätt till en stimulerande, trygg och säker uppväxtmiljö. (Dir. 2001:79) Barnsäkerhetsdelegationen överlämnar nu sitt betänkande Från barn- olycksfall till barns rätt till säkerhet och utveckling (SOU 2003:127). Som ett led i arbetet har delegationen uppdragit åt forskare och andra experter att utarbeta ett antal rapporter som utgjort underlag för arbetet. Vi publicerar dessa rapporter i denna bok, bilagedel till betänkandet, eftersom de utgör ett värdefullt bidrag till diskussionen om hur barns rätt till säkerhet och utveckling ytterligare kan förbättras. Barnsäkerhetsdelegationens ledamöter har inte tagit ställning till innehållet i de enskilda rapporterna. Det är författarnas egna analyser och slutsatser som presenteras och varje författare ansvarar själv för innehållet. Delegationen vill rikta ett varmt tack till författarna. Bilaga 1: Olycksfall, skador och säkerhet Vad ligger i begreppen?........................................ Bilaga 2: Barn som skadats i förskola och som Rapport nr 117................................................... Bilaga 3: En studie om lekplatsen för barn med , arkitekt /MSA Bilaga 4: Varför och hur skadas barn? Bilaga 5: Hur barn upplever olycksfall, olyckstillbud, skador och risker............................................. Bilaga 6: Självskador och självmord bland barn och unga – en sammanställning........................................ Bilaga 7: Plats för ungdom om ungdomar och ungdomskulturer i det Bilaga 8: Ett nytt paradigm i synen på barn och barndom Innebörd, genomslag och konsekvenser i Olycksfall, skador och säkerhet – Vad ligger i begreppen? Barnsäkerhetsdelegationens uppdrag talar om behovet av att ytter- ligare motverka olycksfall och skador för att på så sätt förbättra säkerheten för barn och ungdomar. I samma andetag sägs att sjuk- domsförebyggande verksamhet och skador till följd av brott ska ligga utanför uppdraget. Detta till synes klara budskap kan vid närmare påseende uppfattas som motsägelsefullt, bl.a. beroende på skillnader mellan olika sektorsområden kring vad som anses ligga i de ovan kursiverade begreppen, särskilt olycka och skada. En analys kring dessa begrepp, med förslag om hur delegationen kan navigera sig ut ur begreppsförvirringen, kan därför vara på sin plats. Vetenskapliga definitioner av begreppet olycka (accident) brukar vanligen fånga tre element. Det rör sig enligt dessa definitioner om händelser som uppvisar viss plötslighet, oavsiktlighet och förutsättningar att kunna skada person, egendom eller andra värden (, 2002). Såsom är fallet med många andra teoretiska begrepp är olycks- begreppet inte helt enkelt att avgränsa i praktiken (, 1991). Plötsligheten kan variera från momentana händelser som trafikolyckor och fall, till utdragna förlopp såsom bränder och kemikalieutsläpp. Oavsiktligheten är ofta uppenbar men kan ibland också vara diskutabel, som exempelvis vid vissa skadehändelser i samband med lag- och kampidrotter, barns lek och interaktion på skolgårdar, etc. Skadekonsekvensernas art och knytning till hän- delsen, slutligen, kan också variera alltifrån mycket manifesta och direkta personskador, såsom frakturer och stukningar, till bagatell- skador, skador som visar sig först , endast materiella skador, eller kanske inga skador alls. I det sistnämnda fallet talar man då inom vissa verksamhetsområden snarare om tillbud istället för olycka. Det närbesläktade begreppet olycksfall har en tydligare kopp- ling till personskada. Begreppet förekommer inom såväl lagstift- ning, t ex ifråga om arbetsmiljön, som i praktisk verksamhet, t.ex. inom den medicinska vården. Det har ofta en dubbel innebörd med hänsyftning till dels den händelse som givit upphov till skadan (synonymt med olycka), dels också till själva personskadan och Många sjukhus, exempelvis, har ett särskilt intag för olycksfall. Det som tas in genom ett sådant intag, dvs. själva olycksfallet, är patienten med sin skada. På engelska förekommer inte distinktionen mellan olycka och olycksfall, utan begreppet accident används med båda inne- börderna. Det kan vara en bidragande orsak till att man inter- nationellt och särskilt från medicinskt håll starkt kommit att ifrågasätta användningen av begreppet accident till förmån för det mer medicinskt orienterade begreppet injury (skada) (Baker, 1984). Skadebegreppet syftar då entydigt på per- sonskador till följd av plötsliga händelser och utesluter liknande händelser som inte medfört kroppsliga personskador (tillbud). Det är dock bredare i så måtto att det även innefattar kroppsskador till följd av avsiktliga händelser, dvs. våld och själv- skadliga handlingar. Därför brukar skadebegreppet underindelas i avsiktliga och oavsiktliga skador. Begreppet olycksfall är då när- mast synonymt med oavsiktlig kroppsskada. Det medicinska skadebegreppet emanerar ur ett synsätt där skador betraktas som en grupp sjukdomar som alla (i princip) har gemensamt att de anses förorsakade av energipåverkan utöver den utsatta kroppsvävnadens toleransnivå. Andra motiveringar som brukar lyftas fram som argument för att skadebegreppet skulle vara att föredra framför olycka eller olycksfall handlar om att olycksbegreppet påstås vara associerat med ödestro och föreställningar om att sådana händelser varken kan förutses eller förebyggas. Att använda begreppet olycka skulle därmed motverka strävan mot rationellt förebyggande. Detta bud- skap har drivits med stort eftertryck från bl.a. det Centers for Disease Control, CDC, och fått gehör även hos vissa vetenskapliga tidskrifter, t ex , BMJ, som bannlyste ordet accident med nyss- nämnda motivering (BMJ, 2001). Det finns dock knappast något vetenskapligt stöd för farhågan att ett visst ordval skulle ha sådan negativ inverkan, vilket kan vara intressant att notera mot bakgrund av att den aktuella stånd- punkten särskilt omhuldas av instanser som annars brukar under- stryka vikten av att policies på hälsoområdet ska vara evidens- Däremot kan man befara att en alltför strikt hållning i denna terminologifråga kan utvecklas till ett allvarligt semantiskt hinder för den tvärsektoriella och tvärprofessionella samverkan alla säger sig eftersträva, t.ex. mellan hälsosektorn, å ena sidan, och specialsektorer som trafiksäkerhet, arbetsmiljö, produktsäkerhet, räddningstjänst, m.fl. områden å den andra sidan, där olycks- begreppet har en etablerad och till synes oproblematisk använd- ning. Ett balanserat förhållningssätt synes därför tala för en samtidig användning av båda begreppen; olycka när man syftar på själva händelsen och skada när det är den kroppsliga hälsokonsekvensen som avses. Inte minst i det förebyggande arbetet är denna distink- tion mellan händelse och effekt grundläggande eftersom prevention ofta riktas mot båda leden av ett skadeförlopp. I samband med statistisk analys och beskrivning är det dock mer korrekt att tala om skador eftersom det i regel är antalet per- sonskador som läggs till grund för redovisningen. En fördel med skadebegreppet är dessutom att det erbjuder en möjlighet att kring- gå den ofta svårbedömda frågan om avsiktlighet. Den hierarkiskt uppbyggda internationella klassifikation, ICD, som ligger till grund för redovisning av hälsodata i liksom i många andra länder, skiljer beträffande skador mellan skadans natur och dess yttre omständigheter. För skadans natur (själva diagnosen) görs ingen indelning efter avsikt. Sårskador, förgiftningar, frakturer, etc., redovisas således sammantaget oavsett bakomliggande orsak. När det gäller yttre orsaker görs däremot en uppdelning mellan oavsikt- liga skador (olycksfall) och avsiktliga skador (vålds- och själv- skador). Vid analys av skadedata måste man också vara klar över skade- begreppets begränsningar i förhållande till olycksbegreppet. Den viktigaste begränsningen ligger i skadebegreppets knytning till omedelbara kroppsskador. Sålunda utesluter begreppet såväl psy- kiska skador, t.ex. post-traumatiska stressyndrom, som vissa kroppsliga sjukdomar som kan ha sin uppkomst i plötsliga olycks- liknande händelser, t.ex. cancer efter miljöutsläpp, smitta överförd via sår/blodkontakt, m.m. Det utesluter också effekter av fysiska och psykiska trauman av mer upprepad natur, t ex mobbning samt repetitiv muskuloskeletal belastning. Skadebegreppet ger således på intet sätt en uttömmande beskrivning av olyckors och liknande händelsers hälsokonsekvenser. Dessutom utesluter det medicinska skadebegreppet en rad ytterligare hälsotillstånd av mer sjukdoms- liknande natur men som i vardagligt språkbruk benämns i termer av skada, t.ex. hörselskador, synskador, strålskador, alkoholskador, tobaksskador, liksom olika typer av skadlig psykosocial påverkan genom stress, understimulering, etc. Allt detta sammantaget bidrar till en ofta ganska förvirrad dis- kussion när medicinsk expertis, experter från andra sektorer och allmänhet försöker kommunicera med skadebegreppet i fokus. Till detta bidrar ytterligare den numera utbredda vanan inom hälso- området att beteckna själva skadorna som avsiktliga eller oavsikt- liga, inte händelserna som ger upphov till dem. En glidning har också skett kring våldsbegreppet till att i ökande grad omfatta även självskadliga handlingar. Man talar således numera om self- directed viloence vs. interpersonal violence (WHO, 2002). Ett försök att reda ut begreppen redovisas i figur 1. Centralt i figuren återfinns begreppen olycka och skada relaterade som orsak och effekt. Som sidoordnade och delvis överlappande begrepp (p.g.a. avgränsnings- och definitionssvårigheter) återfinns det interper- sonella och självskadliga våldet på orsaksnivå, resp. sjukdom och psykosociala konsekvenser på effektnivå. Samband mellan begreppen olycka skada, samt rela- terade begrepp på såväl orsaks- som effektnivå. De uppåtvända pilarna avser att illustrera att sjukdom, skada och psykosocial ohälsa givetvis också kan vara bakomliggande orsaker till olyckor och våld. (interpers.) (självskadl.) Olycksbegreppet i svensk lagstiftning och myndighetspraxis Både olycks- och olycksfallsbegreppen är vanligt förekommande i svensk säkerhetslagstiftning inom olika områden. Arbetsmiljölag- stiftningen talar t.ex. om åtgärder mot ohälsa och olycksfall i arbetet och ställer mot detta begreppspar termerna hälsa och säker- het som ett korresponderande begreppspar för att beskriva vad som bör uppnås eller värnas. Arbetsskadeförsäkringslagen, LAF, som ligger till grund för den officiella arbetsskadestatistiken, kräver rapportering till vid fall av personskada i sam- band med arbetet eller vid färd till och från arbetet. Skadorna kan vara omedelbara och klassas då som arbets- eller färdolycksfall, eller resultat av längre inverkan och klassas då som arbetssjuk- domar. När det gäller arbets- och färdolycksfall är det alltså själva personskadan som klassas som olycksfall, inte den händelse som orsakade skadan. Däremot har beskrivningen av händelsen/för- loppet betydelse för vilka skador som klassas som olycksfall resp. sjukdom. Viktigt att notera är att begreppet arbetsolycksfall inte förutsätter oavsiktlighet. Även skador till följd av våld i arbetet betraktas sålunda som arbetsolycksfall enligt lagen om arbetsskade- försäkring. Ett motsvarande synsätt återfinns inom räddningstjänstlagstift- ningen. Inom detta verksamhetsfält talar man bl.a. om skydd mot olyckor och syftar då i realiteten på ett brett spektrum av hän- delser där frågan om avsiktlighet har underordnad betydelse. Enligt räddningstjänstlagens förarbeten menas med olycka en plötslig händelse som har skadlig inverkan på människor, miljö eller egen- dom. Händelsen kan vara avsiktlig eller ej. I räddningstjänstlagens definition av olycka ingår således även händelser som självmord, våld, terrorangrepp, sabotage och liknande. Hälso- och sjukvårdslagen förutsätter att förebyggande och hälsofrämjande insatser utvecklas mot de stora folksjukdomarna, inklusive skador. Ett tvärsektoriellt nationellt olycksfallsföre- byggande program initierades därför med bas inom . Programmet överfördes senare till i samband med institutets bildande och namn- ändrades till nationella skadeprogrammet, dels under in- flytande av den ovannämnda internationella debatten kring olycks- fallsbegreppet, dels också som resultat av en medveten strävan att successivt inordna även våldsskador och suicidskador under pro- grammets verksamhet. Programmet har (), med anledning av ombildning till hälsoinstitut, överförts till . Programmet har därvid ånyo namnändrats, till det nationella skade- förebyggande programmet för att betona preventionsaspekten, men avses i övrigt fortsätta att drivas med samma bredd och inriktning som tidigare, dvs. inkl vålds- och suicidskador, inom ramen för verkets överordnade uppdrag skydd mot olyckor. Figurerna 2, 3 och 4 avser att illustrera den berörda terminologin inom hälsoområdet, arbetsmiljöområdet, resp. räddningstjänst- området. Inom hälsoområdet är sjukdom det överordnade be- greppet där skada ses som en underkategori, dvs. en typ av sjuk- dom bland övriga. Begreppet olycksfall, i den mån det förekommer, är förbehållet oavsiktliga skador medan våldsskador och självskador bildar parallella delbegrepp. På arbetsmiljöområdet används be- greppen precis omvänt, dvs. skada (arbetsskada) är det överordnade begreppet och sjukdom ses som en typ av skada. Våldsskador räknas in bland olycksfallen som utgör en kategori parallellställd med sjukdomarna. Räddningstjänstområdet representerar ett tredje synsätt där olycka ses som ett samlingsbegrepp för händelser, oavsett avsikt, som har direkta konsekvenser för liv/hälsa, egendom och/eller miljö. Skada är här närmast att ses som ett delbegrepp under det vidare liv och hälsa. Hälso- och sjukvårdens begreppshierarki enligt ICD Oavsiktlig Avsiktlig skada skada (olycksfall) Självmord (motsv.) Arbetsmiljöområdets begreppshierarki enligt LAF Skada (arbets-) (inkl våld) Schematisk illustration av relationen olycka – skada enligt räddningstjänstlagen och dess efterföljare. Olycksbegreppet inom detta område innefattar även våld och självskadliga händelser Hälsa (inkl skador) Att sortera bort skador till följd av brott låter sig inte enkelt göras. Gällande regler i kriminaliserar nämligen framkallande av fara och vållande till annans död eller kroppsskada genom vårdslöshet eller oaktsamhet, som ofta är fallet vid olyckor, lika väl som genom uppsåt. Till detta kan sägas att varken olycks- eller våldsbekämpning i modern tappning ser den juridiska hanteringen som någon särskilt central strategi för prevention. Snarare bör den ses som ett komplement till en mer socialt och folkhälsoveten- skapligt orienterad huvudstrategi som handlar om att påverka män- niskors kunskaper, attityder och beteenden, liksom att förändra sådana samhällsstrukturella och miljörelaterade förhållanden som framkallar eller vidmakthåller och legitimerar risker av olika slag. Detta s.k. säkerhetsfrämjande arbete är ett långsiktigt socialt och politiskt arbete som förenar all skadeprevention och där frågan om intentionalitet har en delvis underordnad betydelse. Det bör därför finnas tungt vägande skäl att i ett framåtsyftande resonemang kring barnsäkerhet ta utgångspunkt i en analys av hela skadepanoramat. En möjlighet att undgå semantiska och definitionsmässiga problem kring begreppen olycka, olycksfall och skada kan vara att istället luta sig mot det mer generella och positiva begreppet säkerhet, som ju också har stöd i delegationens direktiv. Säkerhet har brukat definieras som motsatsen till (eller frånvaro av) olycksrisk, men har alltmer kommit att breddas till frånvaro av risk för oönskade händelser i allmänhet, inkl. våld, självskadliga händelser, brott m.m. Ett aktuellt försök att i WHO:s namn definiera säkerhet (safety) innefattar dessutom upplevelsen av säkerhet, dvs. det man i dagligt tal delvis brukar lägga i begreppet trygghet (et al., 2001). Givetvis kan en absolut frånvaro av verklig eller upplevd risk knappast uppfattas som särskilt realistisk, utan det är snarare den relativa graden av riskfrånvaro och förekomsten av ett systematiskt och målinriktat arbete mot minskade risker som motiverar att något beskrivs som säkert. Därför har säkerhetsbegreppet med tiden kommit att bli alltmer processinriktat, med syftning på just systematiken och målmedvetenheten i strävan att kontrollera risker av olika slag (Declaration, 2002). Fördelarna med säkerhetsbegreppet är således dess bredare koppling till olika typer av risker och problem, samt dess positiva mål- och processorienterade innebörd. Det är också ett begrepp som har djup språklig, juridisk, professionell och politisk förank- ring inom en mängd områden av relevans i detta sammanhang, t.ex. barnsäkerhet, trafiksäkerhet, flygsäkerhet, sjösäkerhet, fjällsäker- het, etc. Säkerhetsbegreppet är inte låst mot en viss definition av t.ex. begreppet skada utan erbjuder en öppenhet att även se till risker som kanske strikt definitionsmässigt faller utanför olycks- falls- och skadebegreppen, men som ändå kan förefalla angelägna att ta upp inom ramen för ett modernt säkerhetstänkande. Säker- hetsbegreppet medger därigenom en mer öppen och flexibel möjlighet att inom resp. verksamhetsfält och utifrån den aktuella problembilden närmare definiera vilka typer av händelser och risker som är särskilt angelägna att uppmärksamma ur säkerhetssynpunkt, vare sig dessa är av avsiktlig eller oavsiktlig natur. Flygsäkerheten har exempelvis alltmer kommit att fokuseras mot kapnings- och terroristproblematiken istället för traditionella olycksrisker p.g.a. en successiv förskjutning av hotbilden i denna riktning. På mot- svarande sätt kan t.ex. järnvägssäkerhetsarbetet förvän- tas alltmer uppmärksamma självmordsproblematiken, eftersom en dominerande andel av järnvägsrelaterade dödsfall numera är av detta slag. I takt med att de allvarligaste typerna av barnolycksfall minskar kan även barnsäkerhetsarbetet förväntas breddas mot frågor som är mer allmänt hälsorelaterade, såväl fysiskt som psykiskt och socialt. Begreppen olycka och skada kompletterar varandra vid beskrivning av det riskområde som här avses. Det framtida barnsäkerhets- arbetet bör ha möjlighet att allsidigt följa utvecklingen ifråga om olyckor och skador i bred mening och utformas därefter utan onödiga konceptuella begränsningar givna på förhand. Betydelse bör i det sammanhanget även tillmätas barns upplevda hot mot sin säkerhet, liksom risker av annat slag som måhända strikt defi- nitionsmässigt kan falla utanför olycks- eller skadebegreppen. Säkerhet förefaller från denna synpunkt vara ett mer flexibelt och framsynt nyckelbegrepp än olycksfall eller skada som indika- tion på den blivande huvudmannens tilltänkta verksamhetsområde. . Riskhantering ur ett folkhälsoperspektiv. , R., . In: Arbete och hälsa, vetenskaplig skriftserie 1991:17. , R., Between different worlds. In , Kullinger B (Eds): Fifteen years of Swedish occupational accident research. Swedish council for occupational research, 1996. , R., Injury Causation, Injury Prevention and Safety Promotion Definitions and Related Analytical Frameworks. In: , , Schelp L (Eds.). Safety Pro- motion Research A Public health Approach to Accident and Injury Prevention. Public Health Sciences, Div. Social medicine. , R., , E. On the prevention of accidents and injuries a comparative analysis of conceptual frameworks. Accid Anal Prev 1995;27:757-768. , , , B., BMJ bans accidents. BMJ, 2001; 322: 1320 1321. Baker, S.P., ONeill, R., Karpf, R.S., . , MA/, Books, D.C. Health and Company, 1984. , P., Lavoie, M., , L., , L., Romer, C., , R., Safety and Safety Promotion : Definitions for Operational Developments. Injury Control and Safety Pro- motion 2001, Vol. 8, No. 4, pp. 6th World Con- on Injury Prevention and Control, Motreal, , 2002. World Report on Violence and Health: Summary. Barn som skadats i förskola och som behandlats vid Föreliggande studie har genomförts med stöd från Barnsäkerhets- delegationen för vilket ett varmt tack framförs. Insamlingen av grundmaterialet har skett inom ramen för European Home and , ett EU-gemensamt projekt administ- rerat genom vid Analys- arbetet har helt genomförts inom sjukvårdens ram vid Olycks- analysgruppen, Akut- och katastrofmedicinskt centrum och . Hos förskolebarn (1 ) har incidensen av icke-lindriga skador, såsom frakturskador och hjärnskakningar, fördubblats till perioden 2001. I föreliggande studie var incidensen av icke-lindriga skador 1,0 per 100 förskolebarn och år. Däremot synes totala antalet läkarbehandlade skadefall ha ökat marginellt till 2,6 2,8 per 100 förskolebarn och år. Detta innebär att var 20:e barn under en femårig förskolekarriär kommer att ådra sig någon icke-lindrig skada, en skadeincidens som är högre än i arbetslivet. Två av tre skadade var pojkar och pojkarnas dominans var speciellt tydlig . Drygt hälften av alla skadehän- delser inträffade inomhus, framförallt bland de yngre barnen. Den skademekanism som var mest frekvent förekommande och som dessutom gav upphov till de allvarligaste skadorna och till 3/4 delar av all slutenvårdstid, var fall från en hög till en låg nivå. Fallen skedde oftast från lekredskap eller möbler. Träffad av föremål, fall i samma nivå, kollision med annat barn eller vuxen och klämning var andra frekventa skademekanismer. Potentiellt livshotande händel- ser såsom inandning av föremål som hamnade i luftvägarna före- kom också. Var tredje barn med traumatiska skador hade en frakturskada (ofta på en övre extremitet), eller hade hjärnskakning. Huvud och ansikte drabbades oftast av framförallt sår- och kontusionsskador. I sluten vård inlades av de skadade barnen i genomsnitt . Bidragande faktorer till den fördubblade incidensen icke- lindriga skador som påvisats kan vara förändringar i det sociala klimatet med ökande gruppstorlek och minskade personalresurser. Faktorer som bör beaktas i det skadeförebyggande arbetet är ut- formning av barnens miljöer för lek, där framförallt riskerna vid fall från hög till låg höjd beaktas. Skyddsronder ur barnens perspek- tiv kan liksom i arbetslivet vara av värde för att minska skade- riskerna. Att personalen har goda kunskaper i första hjälpen vid exempelvis stopp i andningsvägarna kan vara livräddande. Flertalet barn i , ca tre av fyra, i åldern 1 går på dagis, eller förskola, som det numera heter. Barngruppernas storlek i förskolan har diskuterats mycket sista åren, eftersom de har blivit större . fanns det i hela igenom- snitt 13,8 barn i daghemsgrupperna, jämfört med 16,9 barn 1997 enligt (www.skolverket). Förutom att detta kan påverka den pedagogiska situationen kan en minskad kapacitet i tillsyns- hänseende medföra ökade skaderisker för barnen. Mot bakgrund av detta uppstår frågan om antalet skador har stigit. I en studie har skadefall hos barn på dagis och deltids- förskola i analyserats (1989) och kan utgöra ett jämförelsematerial avseende skadeutvecklingen . I läroplanen för förskolan (Lpfö 1998) anges vilka mål som skall uppfyllas i förskolan. Det är upp till de som arbetar i förskolan att nå upp till målen. I läroplanen står att Omsorg om det enskilda barnets välbefinnande, trygghet, utveckling och lärande skall prägla arbetet i förskolan. Detta innebär i stort att barnet skall kunna leka och lära i en miljö som inte skadar dem. Genom att se hur barn skadar sig kan man också lära sig hur de leker i verkligheten. På så sätt kan man upptäcka faktorer och lekar som kan utvecklas till faror för barnen. Den vetenskapliga littera- turen inom området är begränsad och denna studie kan bidra till att minska denna brist. Målsättningen med föreliggande studie är, dels att belysa orsaker och konsekvenser till de skador som uppkommer inom den kom- munala förskoleverksamheten och dels att ge en uppfattning om huruvida skaderisker och skadebild förändrats . SOU 2003:127 Bilaga 2