sou · GRB352d1 · 2004-01-01 00:00:00 — Punkt 4 avser information till sjukvårdshuvudmännen om den läkemedelskonsumtion som finansieras över deras budgetar för att möjliggöra ekonomisk uppföljning. Punkt 5 avser återföring till förskrivare, verksamhetschefer och läkemedelskommittéer av uppgifter för medicinsk uppföljning. Punkt 6 avser registrering och redovisning av uppgifter till för bl.a. forskning och epidemiologiska under- sökningar. Punkt 7 avser registrering av dosexpedierade läkemedel och punkt 8 avser registrering och redovisning av uppgifter till för tillsynsändamål när det gäller förskrivning av narkotiskt läkemedel. I andra till och med fjärde styckena preciseras gränserna för registeranvändningen enligt de olika ändamålen, främst med avseende på den ur integritetssynpunkt väsentliga frågan huruvida enskilda personers identitet får registreras och/eller redovisas. Utgångspunkten är enligt regeringen att så får ske endast i den mån det är nödvändigt för att respektive ändamål skall kunna tillgodoses (prop. 1996/97:27 s. 124 f). Användningen av receptregistret förutsätter att kunden har lämnat sitt samtycke när det gäller registrering av underlaget för tillämpningen av högkostnadsskyddet samt för registrering av dosexpedierade läkemedel (punkt 1 och 7). Krav på samtycke har också uppställts för att personnummer eller annan uppgift som Särskilt om receptregister - möjliggör identifiering av en enskild person skall få åtfölja redo- visningen till för de ändamål som anges i punkt 6. När det gäller redovisning av information från receptregistret gäller också vissa begränsningar. Redovisningen enligt punkt 2 till landstingen för debitering av läkemedel får innehålla uppgifter om läkemedelsköparens personnummer men däremot inte om det köpta läkemedlet. För de ändamål som anges i punkterna 3, 4, 5 och 8 gäller att uppgifter väl får avse det köpta läkemedlet men inte den enskilde kundens/patientens namn och personnummer. Uppgifter om enskild förskrivare får emellertid lämnas för de ända- mål som anges i punkt 5 och 8. får enligt 4 § receptregisterlagen i den utsträckning som behövs för registerändamålen innehålla vissa uppgifter som kan hänföras till enskilda personer, nämligen; inköpsdag, vara, mängd, dosering, kostnad och kostnadsreducering enligt lagen om läkemedelsförmåner m.m. Patientens namn, personnummer och folkbokföringsort samt postnumret i patientens bostadsadress får också registreras. Vidare får uppgift om förskrivarens namn, yrke, specialitet, arbetsplats och arbetsplatskod samt, såvitt avser läkares eller tandläkares förskrivning av narkotiskt läkemedel, för- skrivarkod föras till registret. När patientens samtycke till regi- streringen har inhämtats får uppgift härom också registreras. Slutligen får registret innehålla uppgift om förskrivningsorsak. Sådan skall anges med kod. Något system för att diagnoser skall kunna antecknas på receptet genom angivande av kod har ännu inte tagits fram. Uppgift om förskrivningsorsak tillförs därför inte registret och kan inte redovisas. Problemet diskuteras närmare i avsnitt 7.5.4. får sambearbetas med andra personregister och på så sätt tillföras ytterligare uppgifter. Så sker från det statliga person- och adressregistret, SPAR, när det gäller aktuella uppgifter om kundens namn, personnummer, folkbokföringsort och postnummer och från när det gäller uppgifter om förskrivare. Särskilt om receptregister - 3.2.1Registrering av uppgifter från recepten Det förekommer olika typer av recept på apoteken. Det är skriftliga recept som kunden kommer med själv, recept som förskrivaren ringer in, recept via telefax och elektroniska recept, s.k. e-recept samt dosrecept, tidigare kallade ordinationskort. registrerar i receptregistret kundens namn och personnummer, uppgift om förskrivarens identitet, inköpsdag, läkemedel eller annan vara, mängd och dosering. data- system kompletterar automatiskt med uppgift om läkemedlets eller varans pris. Uppgifter om användning och ändamål anges ibland på recept- blanketten men denna uppgift registreras inte i receptregistret. är angivande av arbetsplatskod (förskrivarens arbetsplats) en förutsättning för att det förskrivna läkemedlet eller varan skall omfattas av läkemedelsförmånerna. Denna uppgift registreras också. De receptuppgifter som apoteken har registrerat går över via fil till i . Upp- gifterna sparas på det lokala . Läkemedelsrabatten och den egenavgift som kunden enligt hög- kostnadsskyddet betalar vid köp av läkemedel och andra varor som ingår i förmånerna grundar sig på kundens tidigare inköp av sådana läkemedel eller varor. För att den enskilde inte själv skall behöva samla kvitton för att kunna utnyttja högkostnadsskyddet har infört ett system med registrering och automatisk sammanräkning av en kunds inköpssummor i den s.k. hög- kostnadsdatabasen. Som bevis på att kunden är ansluten till denna databas utfärdas ett s.k. Apotekskort. Genom att ta emot ett sådant apotekskort anses kunden ha lämnat sitt medgivande till registreringen i högkostnadsdatabasen. Apotekskortet är ett plastkort som innehåller en pinkod med ett icke identifierbart nummer som avläses genom scanning. Härvid sker en koppling till uppgifterna i högkostnadsskyddsdelen i receptregistret. Genom att uppgifter om läkemedelsinköp i kronor Särskilt om receptregister - tillförs registret fås vid köp automatiskt uppgift om hur stor egenavgift kunden skall betala. Registreringen i högkostnadsdatabasen är frivillig. Om kunden inte vill lämna sitt personnummer eller inte har något registreras han eller hon inte i högkostnadsskyddsdelen i receptregistret. Kunden tilldelas då inte ett Apotekskort men har naturligtvis rätt till den rabatt högkostnadsskyddet ger på samma villkor som andra kunder som har ett sådant kort. Kunden får emellertid själv hålla reda på sina läkemedelsinköp genom att spara sina receptkvitton och ta med det högkostnadsbevis som senast erhölls vid köp av läkemedel när han eller hon nästa gång skall köpa ut läkemedel på recept. På högkostnadsbeviset finns summan av de tidigare läke- medelsinköpen inom förmånerna redovisade och apotekspersona- len kan härigenom se till att kunden får betala rätt egenavgift och får rätt rabatt Även de kunder som inte har Apotekskort registreras i receptregistret för att fakturering skall kunna ske till samt för de uppföljnings- och statistikändamål som det redogjorts för ovan. Från högkostnadsdatabasen kan alla apotek hämta information så att kunden alltid betalar rätt pris för sitt läkemedel, oavsett vilket apotek han eller hon anlitar. Vid vissa apotek förekommer s.k. dosexpediering, som innebär att kunder som inte själva klarar av att dosera sina läkemedelsintag, kan få läkemedlet dos-förpackat. har cirka 165 000 doskunder och antalet växer med . Registrering av dosexpedierade läkemedel kräver att patientens samtycke inhämtas. Detta sker genom förskrivarens försorg och dokumenteras genom det utfärdade dosreceptet. Kunden får de mediciner som skall intas färdigförpackade i särskilda påsar. Varje dos är tydligt markerad med namn, innehåll och uppgift om när den skall tas. Påsarna färdigställs på dos-apoteket med hjälp av en särskild maskin. Enligt en undersökning i använder doskunder i genomsnitt tio läkemedel per person (Läkemedel i användning – förändringar och tendenser, 2002:2 s. 42). Särskilt om receptregister - Uppgift om vilken dosering som gäller för kunden anges på dosreceptet. Uppgifterna på dosreceptet registreras hos . Dosreceptet är giltigt från ordinationsdagen. receptet är giltigt kan kunden expedieras doser för en i taget. Under förutsättning att inga ändringar görs av ordinationen, levereras veckodoser tills det är dags att förnya ordinationerna. För att inte patienten skall bli utan läkemedel för det fall en förnyad ordination försenas har en viss säkerhetsmarginal inbyggd i systemet. Uppgifterna på dosreceptet ligger mot bakgrund härav kvar i registret tills det är dags att förnya ordinationen. Uppgifter som kan hänföras till enskilda personer och som bevarats för registrering av dosexpedierade läkemedel skall tas bort ur registret under den 15 månaden efter den under vilken de registrerades. De receptuppgifter som förs över till i fördelas på olika datasystem inom . var cirka 7,5 miljoner personer anslutna till hög- kostnadsdatabasen. Databasen innehåller uppgifter om kundens namn och personnummer, den angivne vårdnadshavaren för barn, numret på Apotekskortet, datum och klockslag då ett förskrivet läkemedlet hämtades (receptet scannades i kassa), expedierande apotek, receptets id nr (den terminal där receptet registrerades och löpnr), total kostnad för läkemedlen och kundens andel av kostnaden (egenavgift), ackumulerad egenavgift samt startdatum för högkostnadsperioden. Däremot innehåller data- basen inte uppgift om vilket läkemedel kunden köpt ut eller för vilken diagnos läkemedlet förskrivits. Kunden kan från ett apotek få utdrag över sina fem senaste registrerade köp, där tid och plats för inköpen, kostnaden för läkemedlen och den egenavgift han eller hon har erlagt framgår. Av 26 § personuppgiftslagen (1998:204) följer att kunden en gång per Särskilt om receptregister - år gratis kan begära registerutdrag från högkostnadsdatabasen för inköp som gjorts . För att få ett sådant utdrag skall kunden sända en skriftlig begäran varvid nummer för Apotekskortet samt kundens namn och person- nummer skall anges. Ansökan skall dessutom undertecknas. För det fall kunden inte är ansluten till högkostnadsdatabasen kan varken det lokala eller få fram de ovan angivna uppgifterna. Apoteken kan inte göra korrigeringar i högkostnadsdatabasen. Korrigeringar görs av utifrån inskickade underlag från apoteken. Uppgifter som kan hänföras till enskilda personer och som bevarats för registrering av underlaget för tillämpningen av bestämmelserna om högkostnadsskydd skall tas bort ur registret under den 15 månaden efter den under vilken de registrerades. 3.3.3Uppgifter för debiteringen till landstingen får som anförts tidigare sambearbetas med det statliga person- och adressregistret, SPAR, för inhämtande av kunders hemortsuppgifter i syfte att fastställa deras landstings- tillhörighet så att rätt landsting debiteras den del av läkemedels- kostnaden som kunderna själv inte betalar. får respektive landsting en pappersfaktura på en klumpsumma som skall betalas av . Vid sidan av pappersfakturan får på datamedium ett underlag med personnummer, inköpsdag, förmånsbelopp och totalbelopp. Däre- mot framgår inte vilka läkemedel som har köpts ut. får också vid faktureringen en lista över fördelningen av kostnaden för varje kommun i och en lista med fördelning utifrån förskrivarens arbetsplats. Uppgifterna avidentifieras hos efter det att de registrerades. har kundens personnummer ersatts med ett löpnummer. Landstingen kan återkomma till med frågor på personnivå för faktureringsändamål. Återkoppling till identifierbara uppgifter kan då ske via löpnumret. Det har dock ännu inte hänt att ett landsting har gjort sådana förfrågningar. Särskilt om receptregister - har statens uppdrag att följa läkemedels- förbrukningen i . får mot bakgrund härav enligt 3 § första stycket 3 punkten receptregisterlagen använda receptregistret för ekonomisk uppföljning och för framställning av statistik. Förutom den totala försäljningen kan bl.a. läkemedel som sålts inom respektive utom förmånerna särredovisas, liksom för- säljningen av egenvårdsprodukter. centrala statistik- enhet besvarar cirka 800 förfrågningar med hjälp av statistiken. Ärendena kommer från myndigheter, organisationer, forskare, massmedia och allmänheten. Statistiken berörs vidare i avsnitt 4.4. 3.3.5Överföringen av uppgifter från receptregistret till landstingen Enligt 3 § första stycket 4 och 5 punkterna receptregisterlagen får uppgifter från registret redovisas till landstingen för uppföljning. Uppgifter som kan hänföras till enskild patient får dock som tidigare nämnts inte redovisas. I verksamhetsavtalet mellan staten och ges landstingen rätt att erhålla betydligt fler uppgifter än vad som följer av receptregisterlagen. Leveransen av uppgifter till landstingen för uppföljningsändamål delas upp enligt punkterna 4 och 5 receptregisterlagen. Dessutom sker en ytterligare uppdelning av uppgifterna som redovisas enligt punkten 5. Det kan i detta sammanhang också nämnas att den redovisning som enligt punkten 2 receptregisterlagen sker för debiteringen till landstingen, av vilken bl.a. personnummer, men inte utköpt läkemedel framgår, inte redovisas till samma person som är mottagare av datafiler för uppföljningsändamål. Syftet med konstruktionen är att försvåra för enskilda landstingsanställda att utföra samkörningar i strid med receptregisterlagen. De data som sänds över till landstingen enligt punkten 4, dvs. för ekonomisk uppföljning och framställning av statistik, bestäms av överenskommelser mellan landstingen och . De filer som skapas på detta sätt benämns inom som rådatafiler och dessa innehåller inga personuppgifter. Sådana filer sänds en gång över till 14 av 21 landsting. Särskilt om receptregister - Övriga landsting får informationen i annan form, även då utan angivande av personuppgifter. De data som sänds över för ändamålen i punkten 5, dvs. för medicinsk uppföljning och kvalitetssäkring i hälso- och sjukvården, skickas i två olika filer. Den första filen innehåller förskrivarprofiler av vilka varje enskild förskrivare kan identifieras. Filerna levereras inte till sjukvårdshuvudmännen på central nivå, utan enbart och efter framställda önskemål till dem som är verksamhetschefer enligt hälso- och sjukvårdslagen. Den andra filen levereras till läkemedels- kommittéerna och utgörs av en rådatafil med samma innehåll som de filer som levereras enligt punkten 4. Enligt vad utredningen har inhämtat förekommer det att landstingen som en följd av sina verksamheter har önskemål om att erhålla data utöver vad som redovisats ovan. Vid sådant förhållande sker en prövning i varje enskilt fall av om behand- lingen är förenlig med gällande lagstiftning. I de fall bedömer att det inte är möjligt att tillgodose önskemålen inom ramen för det befintliga regelverket är det i första hand recept- registerlagens ändamålsparagraf, 3 §, som ställer hinder i vägen. Andra hinder utgörs av bestämmelserna om tystnadsplikt i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, 2 kap. 8 – 11 §§, eftersom inte obehörigen får föra över patientdata till sjukvårdshuvudmännen. Enligt vad utredningen har erfarit har informationsöverföringen från till landstingen funnit sina former och inblandade parter anser att den fungerar bra. 3.3.6Redovisning till för bl.a. framställning av statistik Vidare redovisas enligt 3 § första stycket 6 punkten receptregister- lagen uppgifter till för medicinsk uppföljning, utvärdering, kvalitetssäkring, epidemiologiska undersökningar, forskning och framställning av statistik. Som angetts tidigare krävs den enskildes samtycke för att uppgifter som kan hänföras till honom eller henne skall få redovisas. Eftersom sådant samtycke i praktiken inte efterfrågas innehåller redovisningen till Social- styrelsen enbart avidentifierade uppgifter. Uppgifterna samlas i hälso- och sjukvårdens läkemedelsregister. Problemet diskuteras närmare i kapitel 8. 4 Kostnader och statistik m.m. Utvecklingen på läkemedelsområdet har varit mycket dynamisk . De medicinska framstegen innebär att allt fler sjukdomar framgångsrikt kan botas och behandlas med förlängd livslängd och/eller förbättrad livskvalitet som följd. Nya läkemedel står för en betydande del av de terapeutiska framstegen. Introduktionen av nya läkemedel har, förutom de terapeutiska effekterna, bl.a. inneburit att antalet sjukdagar kan reduceras och att operativa ingrepp kan ersättas med läkemedelsbehandling. Efter behandling med nya läkemedel kan dessutom vissa operativa ingrepp genomföras, som inte var möjliga. Läkemedel kan emellertid också ha ogynnsamma effekter och en påtaglig skaderisk. Det finns därför också en misstro mot läke- medel. Misstron kan få konsekvensen att läkemedel som förskrivits inte hämtas ut från apoteken och att läkemedel som hämtats ut inte används på föreskrivet sätt. Det är en betydande mängd av läkemedlen som hämtas ut på apoteken som inte konsumeras. skickades totalt , läkemedel som återlämnats till apoteken, för destruktion. Detta utgör 2 – av det som expedieras. Det är känt att en betydande andel av de läkemedel som inte konsumeras inte heller återlämnas till apoteken. Studier visar att högst av alla långtidsmedicineringar används på avsett sett. Enligt företrädare för , som är en arbetsgrupp som arbetar med att förbättra läkemedels- användningen, är av oföljsamheten medveten medan är omedveten, dvs. att patienten glömmer att ta läkemedlet. Man vet också att patientens följsamhet till sina ordinationer minskar drastiskt med antalet preparat. Kostnader och statistik m.m. Det förekommer också att patienter far illa på grund av att läkemedelsordinationen är felaktig. Detta kan bero på att många patienter behandlas på olika vårdenheter utan att det finns någon överblick eller samordning av deras läkemedelsförbrukning. Enligt företrädare för uppskattas samhällets kostnad för den felaktiga läkemedelsanvändningen till . Som exempel har anförts att var tionde inläggning på medicinklinik beror på felaktigt bruk av läkemedel. Andelen äldre i samhället ökar, och allt fler uppnår hög ålder. Med tilltagande ålder följer ofta ökad sjuklighet och därmed ett ökat behov av läkemedel. Personer som är eller äldre utgör en snabbt växande grupp som representerar av befolkningen och svarar för av de läkemedel som förskrivs i öppen vård i . De vanligast förekommande preparaten i åldersgruppen är psykofarmaka av olika slag (neuroleptika, lugnande medel, sömn- medel och antidepressiva medel), smärtstillande preparat, samt medel mot hjärt-kärlsjukdomar. Jämförelser tyder på att användningen av läkemedel hos äldre ökar. Detta kan delvis förklaras av tillkomsten av nya preparat, bl.a. mot depression, men också av en mer omfattande behandling i förebyggande syfte, med bl.a. blodförtunnande medel och östrogener. Hos äldre med demens, i synnerhet på institutioner (gruppboende och sjukhem), har man rapporterat en ökning av användningen av psykofarmaka, framför allt lugnande och antidepressiva medel. Åldrandet leder till kroppsliga förändringar som oftast resulterar i ökad risk för biverkningar av läkemedel. En ökad andel kroppsfett kan medföra en förlängd halveringstid av vissa läkemedel. Nedsatt funktion i vissa enzymsystem i levern gör att vissa läkemedel bryts ner långsammare, och en försämrad njurfunktion leder till att kroppen utsöndrar läkemedel i lägre takt än hos en ung människa. Dessa förändringar kan resultera i såväl förlängd som förstärkt effekt av läkemedel. Läkemedelsbehandlingen av äldre kompliceras ytterligare av det faktum att de ofta använder många olika preparat . Denna polyfarmaci medför en ökad risk inte bara för biverkningar, utan Kostnader och statistik m.m. också för att olika läkemedel påverkar varandra (interagerar) med ökad, minskad eller utebliven effekt som följd. genomförde en nationell kart- läggning av aktuella diagnoser och förskrivningar av läkemedel till personer . I en rapport (Diagnoser och förskrivning av läkemedel 1999), redovisades att de äldre ofta hade många samtidiga diagnoser, i genomsnitt tre per person. Vanligast var hypertoni och hjärt- kärlsjukdomar. I medeltal användes 4,6 läkemedel per person. Knappt hälften av de äldre använde fem eller fler preparat och använde mer än tio preparat. Det högsta antalet läkemedel förskrivet till en och samma person var 29 olika preparat. I en uppföljning av kvaliteten av läkemedel på sjukhem (Läkemedel på sjukhem – en uppföljning av kvaliteten, Social- styrelsen, 1999) framkom att antalet läkemedel ökade från igenom- snitt åtta 1995 till i genomsnitt nio läkemedel per person 1998. Som nämnts i föregående avsnitt kompliceras situationen av att många av patienterna i åldersgruppen behandlas på olika vårdenheter, vilket medför att det inte finns någon överblick över förbrukningen. Kan inte patienten själv redogöra för sitt läke- medelsintag vet som regel inte den ene läkaren vad den andre skrivit ut, såvida inte patientjournalen lånas in. Utredningen diskuterar detta problem närmare i kapitel 6. Läkemedel finansieras på tre sätt: offentligt genom sjukvårds- huvudmännen med statsbidrag (läkemedelsförmånerna), offentligt enbart genom sjukvårdshuvudmännen (sluten vård) samt privat genom patienternas egenavgifter. Andelen egenavgift uppgick av läkemedelskostnaderna. I formell mening övergick kostnadsansvaret för läkemedels- förmånerna till landstingen . infördes emellertid ett särskilt statsbidrag till landstingen för kostnaderna för läkemedelsförmånerna. Genom att ett vinst- förlustsystem tillämpas riskerar landstingen att slutligt stå för en del av de totala årliga kostnaderna för läkemedelsförmånerna. Landstingens andel av förmånen slutade på inkl. mervärdesskatt, vilket var mer än landstingens ersättning från staten som var fastställd till för året. Kostnader och statistik m.m. Kostnaderna för läkemedel skiljer sig väsentligt åt mellan lands- tingen och detta gäller även vid en jämförelse av läkemedels- kostnader per invånare i landstingen. Kostnadsskillnaderna beror t.ex. på variationer i åldersstruktur och förekomst av sjukdomar som kräver särskilt dyr läkemedelsbehandling. Landstingens orga- nisation av hälso- och sjukvården samt vilket genomslag läkemedelskommittéernas rekommendationslistor har fått kan också ha en inverkan på kostnadsutvecklingen. kom staten och landstingen överens om att statens ersättningar skall fördelas mellan landstingen efter en modell som beaktar befolkningens sammansättning med avseende på kön, ålder och vissa socioekonomiska faktorer. Begreppet läkemedelskostnader är inte entydigt, vilket försvårar jämförelser, både mellan olika material och när utvecklingen över tiden skall redovisas. Begreppet kan t.ex. avse de totala kostnaderna för läkemedel, både i öppen och sluten vård eller i enbart en av vårdformerna. Det kan avse försäljningen uttryckt i apotekens inköpspris (AIP) eller i apotekens utförsäljningspris (AUP). Det kan vara begränsat till att avse läkemedel men också rymma kostnader för övriga produkter inom läkemedelsförmånerna, såsom förbrukningsartiklar. Uppgifterna kan dessutom anges med eller utan mervärdesskatt. Den mervärdesskatt som kommer i fråga avser inte läkemedel på recept, eftersom dessa är befriade från sådan skatt. När kostnadsutvecklingen på läkemedel studeras är det mot bakgrund av det sagda av vikt att kontrollera vilket begrepp som används. Apotekens totala försäljning uppgick till 2002, vilket är en ökning jämfört med då den uppgick till . Av försäljningen 2002 avsåg, som framgår av tabellen nedan, human- läkemedel på recept i öppenvård. Som också redovisas nedan uppgick kostnaderna inklusive mervärdesskatt för läkemedelsförmånerna 2000 till . uppgick kostnaderna till , vilket motsvarar en ökning i löpande Kostnader och statistik m.m. priser jämfört med . Kostnaderna uppgick till , vilket motsvarar en ökning på jämfört med föregående år. försäljning av humanläkemedel (AUP = apotekens utförsäljningspris exkl. moms) Det är läkemedel för behandling av depression, höga blodfetter och magsår som kostar mest. Läkemedel mot depression kostade vilket motsvarade en ökning jämfört med . Läkemedel mot höga blodfetter kostade , vilket motsvarade en ökning om . Läkemedelsförmånernas kostnader för läkemedel mot Kostnader och statistik m.m. magsår uppgick till , en ökning i förhållande till föregående år. Läkemedelskostnaderna kan också åskådliggöras genom en redovisning av förbrukningen. Även läkemedelsförbrukningen kan mätas på olika sätt. I presentationer som avser att belysa läkemedelsanvändningen ur medicinsk synvinkel används i första hand defined daily dose (DDD) som måttenhet.