sou · GRB391d3 · 2004-01-01 00:00:00 — (SOU 2002:29) konsta- teras att andelen äldre med låga inkomster successivt kommer att minska, men att det kommer att finnas äldre med små inkomster. Det gäller bl.a. kvinnor och vissa personer med utländsk bakgrund. Utgångspunkten för SCB:s beräkningar har varit de nya reglerna för beräkning av avgifter inom äldre- och handikappomsorgen. I socialtjänstlagen (2001:453) regleras bl.a. hur den äldres avgiftsunderlag (inkomster) ska beräknas nivån på förbehållsbeloppet2 som den enskilde har rätt till innan avgift för hemtjänst får tas ut högsta avgift som får tas ut för hemtjänst. Avgiften påverkas av den enskildes inkomster av tjänst, närings- verksamhet och kapital. Däremot får den enskildes förmögenhet inte påverka avgiftens storlek. 2 Förbehållsbeloppet består dels av ett schabloniserat minimibelopp, dels den faktiska boendekostnaden. Förbehållsbeloppet ska täcka den enskildes normala levnadsomkostnader. Minimibeloppet är reglerat i lag och preciseras som andel av prisbasbeloppet. Planera för aktivt åldrande SCB:s beräkningar av äldres inkomster visar följande när det gäller samtliga äldrehushålls situation i förhållande till gällande regler om förbehållsbelopp och högsta avgift för hemtjänst m.m. i socialtjänstlagen. Samtliga hushålls förhållande till förbehållsbelopp och hemtjänstavgift (avser hushåll med minst en person i åldern ) Storlek på skillnaden avgiftsunderlag minus förbehållsbelopp per Källa: SCB 2003h. Av tabellen framgår att 17 av ensamhushållen inte skulle behöva betala någon avgift för hemtjänst när avgiftsunder- laget minskats med förbehållsbeloppet (minimibeloppet + faktisk boendekostnad). För sammanboende gäller detta 2 av hushållen. För både ensamstående kvinnor och män är andelen högst i de äldsta åldersgrupperna. Av de yngsta pensionärerna är det av ensamstående män, av ensamstående kvinnor och av de sammanboende som inte skulle behöva betala någon avgift för hemtjänst. Planera för aktivt åldrande I samma åldersgrupp, 65 , är det av ensamstående kvinnor, av ensamstående män och av de sammanboende som har ett avgiftsutrymme som innebär att kommunen skulle kunna ta ut en avgift för hemtjänst mellan och person. Andelen hushåll som kan betala högsta avgift, dvs. och person och därutöver har medel kvar är för ensamstående kvinnor, för ensam- stående män och för sammanboende. Tabellen visar att skillnaderna är större bland ensamstående män än bland ensamstående kvinnor. Det är både en större andel män som inte kan betala någon avgift och en större andel som kan betala högsta avgift och ha medel kvar därutöver jämfört med kvinnor. Av de sammanboende kan de allra flesta betala högsta avgift och ha medel kvar. Resultatet kan sammanfattas i följande: Inkomsterna för de äldre som grupp kommer att öka i fram- tiden. Bland ensamstående män och kvinnor i åldersgruppen 65 kommer det (20 ) vara vars inkomster ligger under den nivå som enligt ska ge en grundläggande försörjning motsvarande skälig levnads- nivå. För de sammanboende i samma åldersgrupp ser situationen annorlunda ut. Det är mycket få som har så låga inkomster att man ligger under denna nivå. En mycket hög andel av de sam- manboende har istället inkomster som gör det möjligt att betala högsta avgift per person och ha medel kvar därutöver. Det är dock för denna grupp som det är störst risk att hushållssam- mansättningen och den ekonomiska situationen förändras om en av makarna/sammanboende avlider. Inkomststatistik för åldersgrupperna 45 och 55 visar att de stora skillnaderna kan komma att bestå, då det är mycket stora inkomstskillnader under de förvärvsaktiva åren. Med detta som bakgrund kan konstateras att det även kommer att finnas förhållandevis stora grupper äldre, både bland ensamstående kvinnor och män, som inte har inkomster som gör det möjligt att själva köpa servicetjänster. Planera för aktivt åldrande De hälsoskillnader som kan iakttas mellan olika inkomstgrupper återspeglas i vilka som får äldreomsorg. Uppgifter från avseende visar att skillnaderna är mycket stora mellan låg- och höginkomsttagare när det gäller andelen som har äldre- omsorg, särskilt bland de yngre ålderspensionärerna. I ålders- gruppen 65 var det nästan sju gånger vanligare att ha äldre- omsorg för pensionärerna i den lägsta inkomstgruppen jämfört med dem i den högsta. Dessa skillnader minskar dock med ökande ålder (Äldrecentrum 2001). och stödde staten eko- nomiskt olika boserviceprojekt som byggde på att service i hemmet sågs som en fråga med kopplingar till såväl boende som behov av vård och omsorg. Att främja samverkan mellan hem- tjänst och bostadsbolag eller andra aktörer inom boendesektorn var ett uttalat syfte. Flera aktörer inom boendesektorn erbjuder service till de boende, antingen i egen regi eller genom partnerskap med service- företag. Servicen är i regel riktad till alla hyresgäster eller med- lemmar, oavsett ålder. Seniorboenden har i flera fall sådana lösningar som kan vara antingen frivilliga eller obligatoriska för de boende. I diskussionsbetänkandet Riv ålderstrappan! (SOU 2002:29) redovisade vi några exempel på boservice utanför . Hit- tills har efterfrågan på dessa tjänster i allmänhet varit liten, vilket bl.a. kan bero på prisnivån. En annan variant är att hemservice erbjuds av företag som en del i kommunalt upphandlade tjänster. Försök med subventionerad hemservice har också genomförts lokalt. I genomfördes projektet i , där arbetslösa med stöd från EU kunde erbjuda hus- hållstjänster (1999a). har tillsammans med ett kooperativ och kommun genomfört ett pilotprojekt med subventionerad hemservice för äldre (2001b). Projektet genomfördes i tre kommundelar i . Projektet innebar att hushåll med minst en medlem fick köpa högst hemservice till ett pris av . Det skedde inte någon behovsprövning utan den enskilde bestämde Planera för aktivt åldrande själv vad som skulle göras. Städning var den mest efterfrågade tjänsten. Tvätt, inköp, trädgårdsarbete och inredning var andra insatser som efterfrågades. Begränsningen var att ingen personlig omvårdnad utfördes utan enbart insatser som var relaterade till hemmet. kommun avsåg att stödja projektet ekonomiskt, vilket överklagades med laglighetsprövning. Länsrätten i län upp- hävde det överklagade beslutet i en dom (Länsrätten i län). Rätten ansåg att det var fråga om subventionerade hemservice utan föregående behovsprövning till alla över en viss ålder. Verksamheten föll utanför socialtjänstlagen. Det fanns inte heller någon annan lag som kunde ge stöd för kommunen att på detta sätt förmedla bidrag (tjänster) till enskilda utan föregående behovsprövning. Kommunens beslut överskred alltså den kommu- nala kompetensen och var av den anledningen olagligt. (En beskriv- ning av rättsfallet finns i bilagedel D avsnitt 5.3.1.) Några kommuner i landet har (, och ), har haft () eller planerar att införa (, , , och ) olika system för service i hem- met utan särskild bedömning av om den enskilde behöver sådana insatser eller inte. I flera kommuner har denna form av service i hemmet benämnts boservice. I regel avser de olika systemen för boservice enbart personer över en viss ålder och i ordinärt boende. Innehållet i boservicen varierar från kommun till kommun. Gemensamt för de olika formerna av boservice är att de avser tjänster i den enskildes eget hem relaterade till hans eller hennes boende. Antalet timmar då enskilda kan få boservice varierar från kommun till kommun. Även avgifternas storlek varierar och möj- ligheterna för de enskilda att få avgifterna nedsatta är olika. I vissa fall tar kommunen hänsyn till de avgiftsbegränsningar som följer av 8 kap. 3 9 §§ SoL. I andra fall beräknas avgifterna utan att bestäm- melserna om avgiftsunderlag, högkostnadsskydd och förbehålls- belopp iakttas. De kommuner som har infört eller planerar att införa boservice utan behovsprövning framför några motiv som är gemensamma. De skäl som kommunerna framför är bl.a.: de flesta äldre över en viss ålder behöver hjälp med vissa serviceinsatser ansökningar om bistånd i form av serviceinsatser beviljas Planera för aktivt åldrande kommunen gör administrativa vinster genom det minskade antalet behovsbedömningar och beslut om bistånd den äldre kan uppfatta det som enklare och mindre besvärande att behovet inte behöver utredas att tillhandahålla servicetjänster kan ha en förebyggande effekt och påverka hälsa och funktionsförmåga. Nedan följer en kort beskrivning av boservice i två kommuner. införde ett system som innebär att serviceinsatser inom i huvudsak ges som service istället för som bistånd enligt socialtjänstlagen. ges även personlig omvårdnad utan biståndsbeslut (kom- mun 2002a och b samt Önstorp 2002). När det gäller hemtjänst i form av serviceinsatser samt trygg- hetslarm, benämnt boservice, för personer boende i ordinärt boende eller i en servicelägenhet beställer den enskilde dessa insatser direkt hos en hemtjänstenhet utan föregående behovsprövning. Den enskilde hade 2002 rätt att köpa . Fr.o.m. , när avgiftsreformen inom äldreomsorgen trädde i kraft, har den äldre rätt att köpa . För personer ges insatserna efter en behovsprövning och biståndsbeslut. I boservice ingår vissa av kommunen beslutade insatser som veckostädning, tvätt/strykning, inköp/ärenden, värmning av färdig- lagad mat eller matdistribution. I boservice ingår inte tjänster som storstädning, fönsterputs, trädgårdsskötsel eller bakning. I dessa fall hänvisar kommunen till den öppna marknaden. Vid ett möte mellan den enskilde och hemtjänstenheten tecknas ett serviceavtal, där man kommer överens om vilka insatser inom boservice som den enskilde vill ha. De avgifter som den enskilde betalar för boservice samt insatser för personlig omvårdnad ligger inom ramen för högkostnadsskyddet i 8 kap. 5 § SoL med iakttagande av förbehållsbeloppet i 8 kap. 6 § SoL. För de boservice som den enskilde kan få köpa därutöver betalar den 3 Förutom redovisade referenser bygger beskrivningen på muntlig och skriftlig information från politiker och tjänstemän i . Planera för aktivt åldrande enskilde kommunens verkliga kostnad oberoende av om han eller hon behöver betala mer än vad som framgår av 8 kap. 5 § SoL. Det har inte genomförts någon uppföljning eller utvärdering av modellen. Den bedömning av systemet som kommunen gjort visar dock att det upplevs som smidigt och enkelt att tillämpa av alla parter, såväl pensionärer och anhöriga som utförare. Kommunen har inte kunnat registrera någon överkonsumtion eller efterfråge- ökning. Boserviceinsatserna utnyttjas med i genomsnitt per brukare. Som en följd av införandet av systemet har också administrationen av hemhjälpen kunnat förenklas. av de äldre får insatserna efter en bistånds- prövning och av dessa är det ett fåtal som själva begärt det. Den som fyllt kan få personlig omvårdnad efter en för- enklad prövningsmodell, som kommunen inte betraktar som biståndsprövning. I personlig omvårdnad ingår personlig hygien, påklädning/avklädning, hjälp vid måltider, träning, social samvaro, ledsagning, larm och tillsyn. Hemtjänst i form av personlig om- vårdnad förutsätter att den enskilde och ansvarig utförare gör en genomgång av den enskildes behov av hjälp med aktiviteter i det dagliga livet (den s.k. ADL-trappan). I ingår följande moment i ADL-trappan: matlagning, badning/dusch, på-/avkläd- ning, toalettbesök, överflyttning mellan säng och andra möbler, kontinens, födointag och övrigt. Varje moment gås igenom och den enskilde och utföraren kom- mer överens om vilken hjälp den enskilde behöver. Därefter skrivs ett avtal mellan den enskilde och utföraren om de insatser som man kommit överens om. Är utföraren och den enskilde inte överens om vilka insatser som behövs hänvisas personen till biståndshand- läggaren. Beslut om serviceavtal är inte möjliga att överklaga. Om oenig- het uppstår ska ärendet handläggas som ett ärende om bistånd enligt socialtjänstlagen. Biståndshandläggaren prövar om den en- skilde har rätt till bistånd. Ett negativt besked om bistånd kan överklagas med förvaltningsbesvär. Kommunen ser inte utredningen (genomgång av ADL- trappan) som en biståndsutredning utan som en civilrättslig överenskommelse mellan två jämbördiga parter. Planera för aktivt åldrande införde Boservice för personer som är . Boservice omfattade service- insatser utan behovsprövning och hus- håll. De serviceinsatser som kunde komma i fråga var städning, storstädning, tvätt, avfrostning av kyl/frys, inköp, matlagning, led- sagning, fönsterputsning, trädgårdsskötsel och snöskottning. Kost- naden för den enskilde utgjorde högst . Om den enskilde behövde serviceinsatser upp till avgjorde den enskilde hur många timmar som behövdes och anmälde detta till biståndshandläggaren. Hade den enskilde behov av bistånd i form av service utöver vad som ingick i boservice- erbjudandet eller i form av omvårdnad gjordes en biståndsprövning som ledde fram till ett biståndsbeslut. av personerna betalade full avgift, betalade ingen avgift med hänsyn till deras ekonomi, resten hade olika grader av prisreducering med hänsyn taget till deras inkomst- förhållanden. Systemet med boservice avskaffades innan reglerna i 8 kap. 3 9 §§ SoL om högkostnadsskydd och förbehållsbelopp infördes, varför det aldrig har varit aktuellt att ta ställning till frågan om att hålla avgifterna inom ramen för det i 8 kap. 5 § SoL angivna högkostnadsbeloppet och kunna förbehålla den enskilde det förbehållsbelopp som framgår av 8 kap. 6 § SoL. En granskning av systemet skedde . I rapporten service – en granskningsrapport () konsta- terades att tillämpningen av boservice vid en rättslig prövning kunde komma att visa sig sakna erforderligt författningsstöd. I rapporten togs också särskilt upp frågan om moms på de fakturor som gick ut till mottagarna av boservice. Dessa fakturor var inte momsbelagda. Leverantörsfakturorna från de privata entrepre- nörerna till kommunen innehöll moms. Denna moms kunde kom- munen kvitta mot utgående moms. Fakturorna från de kommunala utförarna var däremot inte momsbelagda. I rapporten konstaterades att boservice i den utformning som fanns i inte var att anse som bistånd enligt social- tjänstlagen. En tjänst som riktades till en grupp kommuninvånare borde därför vara belagd med moms. Samma regel borde gälla oavsett om den enskilde betalade avgift till kommunen för en viss 4 Förutom redovisade referenser bygger beskrivningen på muntlig och skriftlig information från politiker och tjänstemän i . Planera för aktivt åldrande tjänst eller köpte motsvarande tjänst på den öppna marknaden. I rapporten föreslogs därför att även de avgifter som de enskilda hade att betala skulle vara momsbelagda. I annat fall skulle kom- munens debitering av avgifter inte vara konkurrensneutral. Rapportens uttalande ledde fram till att kommunen senare beslöt att avskaffa systemet med boservice. Kostnaderna skulle bli för stora för kommunen om momsplikt förelåg. Antingen skulle den enskilde också behöva debiteras moms utöver den avgift som var fastställd eller skulle kommunen vara tvungen att sätta ned avgiften så att bruttobeloppet också kunde inrymma moms. Särskilt proble- matiskt kunde läget bli om den avgift som debiterades måste ligga inom ramen för det planerade högkostnadsskyddet enligt nu- varande 8 kap 5 § SoL. Vid granskningen jämfördes behovsprövad hemtjänst och bo- service utan behovsprövning. Då konstateras också att den service som utfördes inom boservice var mer omfattande än det som äldre kunde få gjort inom ramen för ett biståndsbeslut om hemtjänst i form av serviceinsatser. De tunga städmomenten och fönsterputs- ning tillhandahölls inte inom ramen för ett hemtjänstbeslut, medan det gick att få dessa insatser utförda inom ramen för boservice. Konsekvensen av detta blev, enligt granskaren, att det i vissa fall kanske var de som var i sämst fysiskt skick som inte fick storstädning och fönsterputs m.m. utfört. Vad menar vi här med äldre? Det finns olika uppfattningar om vad man menar med äldre i detta sammanhang. Äldre är en målgrupp i socialtjänstlagen och då avses personer i åldern . Det är den gräns som tillämpas i social- tjänstlagen när det gäller avgränsning av äldre i förhållande till andra målgrupper i lagstiftningen. Det finns dock ingen åldersgräns angiven i lagtexten. Rätten till bistånd är inte heller knuten till ålder utan bygger på en allmän formulering om behov oavsett orsak och att behoven inte kan tillgodoses på annat sätt. Den åldersgräns som använts är den tidigare lagstadgade pensionsåldern. I det nya pensionssystemet är det även fortsättningsvis som är den nedre gränsen för när en person kan ta ut garantipension. När det gäller de olika lokala lösningar för att ge service i hem- met utan behovsprövning har kommuner tillämpat olika ålders- Planera för aktivt åldrande gränser: i och . I någon kommun är åldersgränsen och i andra har diskuterats. Det innebär att kommunerna skapat särlösningar för äldre män- niskor när det gäller att tillgodose deras behov av service i hemmet. Motiven för detta varierar mellan de olika kommunerna. Att de flesta äldre över en viss ålder har behov av hjälp med serviceinsatser och/eller att de flesta ansökningar från äldre över en viss ålder om bistånd i form av service i hemmet bifalls är ett par exempel på skäl som kommunerna anfört. Då det saknas kunskap om det finns skäl att tillämpa särskilda åldersgränser för enklare tillgång till service i hemmet är det ett område där det skulle behövas ytterligare kunskap. När det gäller äldres behov av service i hemmet är det ett område där det kan finnas kommunala olikheter på grund av skillnader i medellivslängd, hälsa och funktionsförmåga. Det är också något som kan förändras genom att hälsa och funktionsförmåga förändras. Hur förhåller sig området till nationella mål inom andra politikområden och statliga myndigheters ansvar? Kommunernas ansvar för äldreomsorg regleras i socialtjänstlagen (2001:453). Av 3 kap. 6 § SoL framgår att socialnämnden genom hemtjänst, dagverksamheter och annan liknande social tjänst bör underlätta för den enskilde att bo hemma och ha kontakt med andra. Av 5 kap. 5 § SoL följer att äldre människor ska ges det stöd och den hjälp i hemmet samt annan lättåtkomlig service som de behöver. Begreppet hemtjänst omfattar såväl insatser i ordinärt boende som i särskilt boende. Den enskilde kan med stöd av 4 kap. 1 § första stycket SoL ha rätt till bistånd i form av hemtjänst eller bostad i särskilt boende. En grundläggande förutsättning för detta är att den enskilde inte själv kan tillgodose sina behov samt att denne inte heller kan få behoven tillgodosedda på annat sätt. Av 4 kap. 1 § andra stycket SoL följer att den enskilde genom biståndet ska tillförsäkras en skälig levnadsnivå. Begreppet hemtjänst är inte definierat i lagtexten. Av tidigare propositioner och betänkanden framgår det vilka typer av insatser som ska ingå i (prop. 1997/98:113, prop. 1996/97:124, bet. 1996/97:SoU18, jfr. 1992/93:129). Hemtjänst innefattar dels uppgifter av servicekaraktär, dels uppgifter som är mer inriktade Planera för aktivt åldrande mot personlig omvårdnad. Med serviceuppgifter avses bl.a. praktisk hjälp med hemmets skötsel, såsom städning och tvätt, hjälp med inköp, ärenden på och hjälp med tillredning av måltider samt distribution av färdiglagad mat. Med personlig omvårdnad avses de insatser som därutöver behövs för att tillgodo- se fysiska, psykiska och sociala behov. Det kan handla om hjälp för att kunna äta och dricka, klä och förflytta sig, sköta personlig hygien och i övrigt insatser som behövs för att bryta isolering eller för att den enskilde ska känna sig trygg och säker i det egna hemmet. Vilka insatser som av tradition har ingått i förklaras till stor del av att det från början var medelålders kvinnor med erfarenhet av skötsel av hem och hushåll som skulle arbeta i . Det medförde att det nästan enbart blev traditionellt kvinnliga sysslor som ingick i – sysslor för vilka det inte fanns en (vit) tjänstemarknad. Traditionellt manliga sysslor, som i vissa fall professionaliserats, kom inte med. På det sättet kom gamla genusmönster att till viss del bestämma vilken hjälp som t.ex. pensionärer med låga inkomster kunde få utförda med hjälp av samhället. Vilka är hindren för att förbättra kunskaperna om vad tillgång till boservice betyder för möjligheterna till ett aktivt åldrande? Det finns flera hinder som påverkar förutsättningarna för att för- bättra kunskaperna om vad tillgång till service betyder för såväl den enskilda individen som samhället: det saknas systematiska uppföljningar och utvärderingar av de lokala försöken det är knappast aktuellt att återställa till 1980- talets nivå det är inte realistiskt att äldre själva helt ska betala för service i hemmet juridiska förutsättningar i kommunallagen och socialtjänstlagen juridiska förutsättningar i mervärdesskattelagen och EG-direk- tivets (EU 1977) regler för mervärdesskatt. Planera för aktivt åldrande Det saknas systematiska uppföljningar och utvärderingar av de lokala försöken Det finns inga systematiska uppföljningar och utvärderingar av de lokala försöken vilket medför att det inte finns några säkra upp- gifter som beskriver utfall samt konsekvenser och effekter på lokal nivå. Därmed finns det inte heller något material som kan användas i diskussioner på nationell nivå. i har dokumenterats av i två rapporter (2001a och 2001b). Där beskrivs bl.a. att kunden i de flesta fall var en ensamstående kvinna med någon form av funktionsnedsättning som begränsade rörligheten. Några hade även hemtjänst men ville komplettera med den subventionerade hemservicen då inte utförde alla sorters sysslor. Då pilotprojektet genomförts i liten skala är det inte möjligt att dra några slutsatser av det som redovisas i rapporterna. För att få fram ett kunskapsunderlag krävs en betydande nationell insats under t.ex. en fyraårsperiod med stabila och jämförbara uppgifter som visar på konsekvenser och effekter av en generösare tillgång till service i hemmet för äldre. Sådana studier skulle behöva ha en sådan omfattning och sprid- ning på orter med olika förutsättningar att det går att dra säkra slutsatser som är representativa för landet som helhet. En viktig förutsättning är att försöksverksamheten planeras och genomförs så att den kan följas upp och utvärderas. Genom att variera uppläggning på ett systematiskt sätt mellan olika kommuner kan man få möjlighet att värdera alternativa lösningar. Enligt (2003 se rapport i bilagedel D) skulle en försöksverksamhet behöva omfatta åtminstone 2 000 3 000 deltagare från 5 8 kommuner. En grundläggande förutsättning för att det ska vara möjligt att avläsa effekter av försöken är att det finns en kontrollgrupp. Det innebär att de presumtiva deltagarna delas upp i två grupper med så likvärdiga förutsättningar som möjligt vad gäller t.ex. ålder, kön, samboende/ensamboende, socioekonomisk bakgrund, etnicitet och hälsa. Den ena gruppen erbjuds delta i försöket och den andra inte. Alla resultat hälsoutveckling, livskvalitet och konsumtion av hälso- och sjukvård och äldreomsorg kan då jämföras mellan deltagargrupp och kontrollgrupp. Att ha en kontrollgrupp innebär vissa etiska problem att ta ställning till. Planera för aktivt åldrande Med hänsyn till likställighetsprincipen i kommunallagen är det inte möjligt att genomföra en försöksverksamhet där kontroll- gruppen och utvärderingsgruppen ingår i samma kommun. Kom- muninnevånarna får nämligen inte behandlas olika och alla i samma kommun måste erbjudas samma service. Det innebär att kontroll- gruppen måste utgöras av personer i en kommun som inte genom- för ett försök. Det är knappast aktuellt att återställa nivå Utvecklingen av har med- fört att i ett stort antal kommuner är det svårt eller t.o.m. inte möjligt för äldre att få serviceinsatser inom ramen för . har det förts en diskussion om det skulle vara önskvärt att försöka återställa andelen äldre som får hemtjänst i ordinärt boende till de nivåer som gällde under 1980- eller 1990- talen.