sou · GRB391d15 · 2004-01-01 00:00:00 — Det har också framhållits att en hemhjälp som omfattar många äldre kan verka förebyggande. Genom att uppmärksamma hjälpbehov kan man kanske undvika att större vårdbehov uppkommer längre fram. De ekonomiska besparingar som neddragningen gett har också varit förhållandevis begränsade, eftersom de många äldre med mindre hjälpbehov tidigare fick ganska små insatser. En jämförelse med de övriga nordiska länderna visar att valt en annan väg än föregångslandet , där hjälpen i hemmet når en betydligt större andel av de äldre. I har också pågått försök med förebyggande hembesök i syfte att tidigt uppmärksamma behov av medicinska och sociala insatser och därmed förebygga ohälsa och akuta sjukvårdsinsatser. På basis av erfarenheterna från denna verksamhet infördes en lag om minst två förebyggande hembesök till alla personer utsträcktes målgruppen till . Mot bakgrund av denna diskussion har förslag väckts om att utöka tillgången till service i hemmet till de äldre genom att fri- koppla denna från biståndsprövning. En sådan förändring medför emellertid en rad olika konsekvenser och effekter på såväl indi- viduell som samhällelig nivå. Denna rapport syftar till att redovisa forskningsresultat och annat underlag, som belyser dessa kon- sekvenser och effekter i olika avseenden, samt att också lämna Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet förslag beträffande vilka krav som bör ställas på en uppföljning och utvärdering av försök med en generösare tilldelning av service i hemmet och belysa behovet av ny forskning inom området. I denna rapport ges först en kortfattad, översiktlig beskrivning av hemhjälpens utveckling . Denna syftar bland annat till att tydliggöra vilka grupper av äldre det är som har drabbats av nedskärningarna och som alltså i första hand skulle kunna vara en målgrupp för utökade insatser. I beskriv- ningen har också inkluderats omfattning och inriktning av andra stödåtgärder i första hand matdistribution, bostadslarm och färd- tjänst som kommer många äldre till del inom ramen för kommu- nernas stöd till de äldre. Härefter redovisas vissa internationella jämförelser företrädesvis med övriga nordiska länder. Före- byggande hembesök av den typ, som införts enligt lag i , är en på många sätt närbesläktad verksamhet till den som det här i första hand handlar om. I ett följande avsnitt redovisas såväl svenska som internationella erfarenheter av detta. Det förekommer också i några svenska kommuner försöksverksamhet av det slag som här avses och uppläggning och erfarenheter härifrån beskrivs i nästa avsnitt. Härefter följer det som är huvudfrågan för denna promemoria nämligen effekter och konsekvenser av ökad tillgång till service i hemmet. Som kommer att framgå är forsknings- underlaget för detta begränsat. Avslutningsvis behandlas prome- andra huvudfråga: Krav på uppläggning och utvärdering av försök som skall ge ny kunskap i området samt behov och inrikt- ning av ny forskning. Rapporten avslutas med en sammanfattning av slutsatser. 2Kortfattad, översiktlig beskrivning av utvecklingen av stödet till de äldre perioden –2000 Som framhölls i inledningen byggdes den kommunala hjälpen till de äldre ut mycket kraftigt . Utbygg- naden kulminerade uttryckt som andelen med hjälp . Sedan har det skett en gradvis minskning i såväl antal som andel av hjälpta personer i en takt som ökade i särskilt hög grad ekonomiska kris. Starkt bidragande till minskningen när det gäller andelen hjälpta var givetvis den mycket Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet starka ökningen i antalet mycket gamla personer, som blev resultatet av en kraftig minskning av dödligheten bland de äldre. I tabell 1 nedan sammanfattas utvecklingen av antalet och andelen hjälpta personer 2000. Får att få jämförbarhet innefattar tabellen även personer i särskilt boende med beslut om hemhjälp (s.k. serviceboende). särredovisas dessa personer inte i statistiken. Antalet för har därför skattats med ledning av tidigare andelar. Eftersom uppgifter på uppdel- ningen av de hjälpta personerna på gifta respektive ej gifta saknas i den officiella statistiken är dessa skattade utifrån uppgifter för kommun för år 19851 samt utifrån uppgifter från åtta svenska kommuner år 20022. Kategorin Ej gifta innefattar änkor/änk- lingar, ogifta och skilda. Tyvärr saknas möjlighet att göra en in- delning efter sam- respektive ensamboende, vilket hade varit mer relevant. Den här redovisade uppdelningen får ses som en approxi- mation av en uppdelning efter boendeförhållanden. I här aktuella åldersgrupper stämmer detta tämligen väl de allra flesta sam- boende är gifta och vice versa. Skattningarna har gjorts med hjälp av den av författaren utvecklade s.k. ÄSIM III-modellen. 1Insamlingen av uppgifter i kommun skedde genom årliga inventeringar av samtliga vårdtagare 1995 enligt det s.k. ÄSIM-systemet. Vid inventeringarna regi- strerades uppgifter om vårdtagarnas ålder, kön, civilstånd m.m. samt funktionsnedsättning och erhållna insatser. 2Uppgifterna för är beräknade utgående från den undersökning i fortsättningen benämnd fältundersökningen som genomfördes i kommunerna . Under- sökningen, som gjordes för räkning, avsåg att ge underlag för beräkning av s.k. normkostnader för äldreomsorgen genom att för samtliga vårdtagare ställa samman uppgifter på individnivå avseende insatser och funktionsnedsättning per åldersgrupp, kön och civilstånd. Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet Antalet och andelen hjälpta äldre personer 1985 respek- tive 2000 fördelning på ålder, kön och civilstånd (skattade upp- gifter) Källa: Egen bearbetning av uppgifter från SCB/samt för civilstånd skattade upp- gifter utgående från ÄSIM-undersökningarna. Källa: Egen bearbetning av uppgifter från samt för civilstånd skattade uppgifter utgående från fältundersökningen. Som framgår av tabell 1 drabbade utvecklingen olika grupper bland de äldre på mycket olika sätt. Antalet hjälpta personer minskade mycket kraftigt bland de gifta, men betydligt mindre bland de ej gifta. Andelen ej gifta personer som fick hjälp minskade dock betydligt mer beroende på befolkningsökningen. Minskningen av andelen hjälpta var speciellt stark bland de yngre. I gruppen drabbades i huvudsak endast de gifta, medan andelen hjälpta, ej gifta män till och med förefaller ha ökat. Uppgifterna här är dock något osäkra. Även om uppdelningen på civilstånd sålunda är behäftad med viss osäkerhet kvarstår obestridligen slutsatsen att reduktionen av Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet den kommunala hemhjälpen i alldeles hög grad drabbat de gifta och därmed inneburit en betydande övervältring av ansvaret på anhöriga i första hand åldriga makar. Dessa slutsatser bekräftas av flera andra oberoende undersökningar (jfr. Kommittén Välfärdsbokslut, SOU 2001:79). Minskningen i antal och andel hjälpta personer är emellertid missvisande som mått på samhällets insatser, eftersom det sam- tidigt har skett en betydande ökning av den genomsnittliga insatsen per hjälpt person i timmar räknat. I tabell 2 visas förändringen i genomsnittligt antal timmar hjälp per åldersgrupp, kön och civilstånd. Genomsnittligt antal timmar hemhjälp per åldersgrupp, kön och civilstånd, 1985 respektive 2000 Källa: Egen bearbetning av uppgifter från samt för civilstånd skattade uppgifter utgående från fältundersökningen. Skattningar med hjälp av ÄSIM III-modellen. Det genomsnittliga antalet veckotimmar hjälp i hemmet per hjälpt person har som synes i tabell 2 ökat i större eller mindre grad i samtliga delgrupper. Detta avspeglar i sin tur en prioritering av personer med högre grad av funktionsnedsättning. indikerar SCB:s s.k. ULF-undersökningar (Undersökningar av levnadsförhållanden) att förekomsten av ohälsa och funktions- nedsättning har minskat i befolkningen per åldersgrupp räknat. I tabell 3 jämförs antal och andel hjälpta personer på tre ohälso- nivåer: full hälsa eller lätt ohälsa, måttlig ohälsa samt svår ohälsa. Indelningen är gjord utifrån SCB ohälsoindex och fördelningen är skattad med stöd av de ovan nämnda undersökningarna i respektive de åtta kommunerna. Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet SOU 2003:91 Antalet personer med hjälp i hemmet per grad av ohälsa – SCB hälsoindex, respektive 2000 Full hälsa el. Full hälsa el. Källa: Egna beräkningar med hjälp av ÄSIM III-modellen utgående från ULF-undersökningen. Mönstret i nedskärningarna av hjälpen i hemmet till de äldre framgår här klart. De som mest har drabbats är personer med full hälsa eller lätt ohälsa (enligt SCB:s definition). I gruppen personer med måttlig ohälsa eller svår ohälsa är det framför allt för de gifta, som andelen med hjälp har minskat. För personer med svår ohälsa gäller nedskärningarna enbart de gifta. I gruppen Ej gifta är andelen med hjälp i stort sett oförändrad. Som påpekades ovan avspeglar civilståndet egentligen boendeförhållandena. Vad siff- rorna säger är att de som bor samman i allt högre grad får lita till sig själva eller till anhöriga. Detta gäller även om än i något mindre grad om man har en svår ohälsa. Ett alternativ till att få hjälp i hemmet är att få beslut om särskilt boende. Som påpekats ovan inkluderar här redovisade siffror även den hjälp som ges i särskilt boende med beslut om hemhjälp, s.k. Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet Andelen av de äldre som bor i särskilt boende med heldygnsomsorg (ålderdomshem eller sjukhem) har sjunkit något från till för män och från till för kvinnor. Eftersom alter- nativet till heldygnsomsorg är en omfattande hjälp i hemmet för- stärker detta de nedskärningstrender som redovisats ovan. Den totala andelen med hjälp i hemmet eller i heldygnsomsorg har minskat från till för gifta och från till för ej gifta. Den bild som här tecknats av en hemhjälp som når en kraftigt minskad andel äldre personer behöver kompletteras på en viktig punkt. Samhällets stöd till de äldre rymmer också andra former av hjälp och stöd, som inte inräknats ovan, och dessa former når fortfarande en betydande del av de äldre. De stödformer som här närmast är aktuella är matdistribution, larm och s.k. fixargrupp. Någon nationell statistik över detta finns inte, men lokala under- sökningar visar att den totala andelen personer, som antingen har hemhjälp eller denna typ av insatser, inte har förändrats i lika hög grad. Enligt (Bo hemma på äldre dar, Äldreupp- draget 2000:11) hade av samtliga hemmaboende äldre hemhjälp och enbart andra insatser. Inkluderas också färdtjänsten, som inte ingår i social- tjänsten, stiger andelen med enbart andra insatser till . Av de med hemhjälp hade majoriteten () också andra insatser (exklusive färdtjänst; inklusive). Detta innebär att, om man inkluderar färdtjänsten, mer än hälften av de hade någon form av insatser. Man når därmed totalt sett ungefär en lika stor andel av de äldre som , när hemhjälpen och särskilda boendeformer var som mest utbygg- da. Övriga insatser hade då inte samma omfattning som exempelvis hade färdtjänst mot enligt studie . En viss del av nedskärningarna av hemhjälpen kan förklaras genom förbättrad hälsa och minskad funktionsnedsättning. Som framgått ovan kvarstår dock betydande nedskärningar även efter det att man räknar andelen med hjälp per ohälsogrupp. Till viss del kan förbättrade bostäder, bostadsanpassning och hjälpmedel ha bidragit till att man kan klara sig utan hjälp trots funktionsned- sättning. Men kvarstår behoven måste de förstås lösas på något 3 utgör detta en skattning utifrån senast redovisade siffror (). Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet Enligt (ibid.) har anhöriginsatserna ökat för de flesta s.k. instrumentella hjälpbehov – städning, matinköp, matlagning och tvätt. För den personliga omvårdnaden är ten- densen mindre klar. Sådana insatser ges givetvis i hög grad av make/maka, men i betydligt mindre grad av andra anhöriga eller vänner och grannar. Den mycket stora del av framför allt de äldre kvinnorna som är ensamstående har därmed små möjligheter till alternativ hjälp med personlig omvårdnad. Som vi sett har dock denna grupp drabbats i mindre grad av nedskärningarna i den offentliga hjälpen. Genomgående är familjen den viktigaste omsorgsgivaren. En viss ökning har skett av den hjälp som köps på den privata marknaden. Man kan här se ett tydligt klassmönster. I gruppen äldre med hög utbildning har privat köpt hjälp ökat från (Kommittén Välfärdsbokslut SOU 2001:79). Bland personer med lägre utbildning är det i stället den informella hjälpen som ökat. Frivillig verksamhet har fortfarande en liten volym. 3Internationella jämförelser avseende hemhjälpens omfattning och inriktning Jämfört med andra industriländer har även efter de ned- skärningar som skett en väl utbyggd offentlig äldreomsorg. I en studie av Expertgruppen för Offentlig Ekonomi (Samhällets stöd till de äldre i , Ds 1999:61) jämfördes ett antal europeiska länder. Studien visade att andelen personer med hemhjälp låg betydligt lägre i , , och än i . En jämförelse med övriga nordiska länder faller dock inte så väl ut. Andelen med offentlig hemhjälp i låg betydligt lägre än i , och . I var andelen så hög som i de övriga två länderna att jäm- föra i . När det gäller insatsen per person bland de som får hjälp låg dock betydligt högre än de övriga nordiska länderna. En förklaring till detta kan vara att de som i får hemhjälp i genomsnitt har större hjälpbehov än i de andra länderna. Räknar man totala antalet hjälptimmar per person i hela befolkningen ligger fortfarande efter men betydligt högre än och , där den genomsnittliga insatsen per person Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet är mycket låg. Även i de övriga nordiska länderna förekommer andra stödinsatser än hemhjälp. Enligt fick 15 av de äldre i och besök från social servicecentral4. Färdtjänst enligt svensk modell finns dock i betyd- ligt mindre utsträckning i de övriga nordiska länderna och knappast alls i de övriga länder som behandlar. I rapporten siste årene (NOVA rapport 22/97) jämförs äldreomsorgens utveckling i , och 1995. Man konstaterar där att äldreomsorgspolicyn har utvecklats på mycket olika sätt i länderna. Den gemensamma bak- grunden är den kraftiga ökningen av antalet mycket gamla i befolk- ningen. I alla tre länderna har också stödet till hemmaboende prioriterats och institutionsvård setts som ett mindre önskvärt alternativ. Den huvudsakliga skillnaden är om man valt att möta de ökade behoven genom att begränsa antalet personer som får hjälp eller minska mängden hjälp per hjälpt person. Medan man i valt att höja trösklarna in i hjälpsystemet och koncentrera resur- serna till de som har de största behoven har man i gått en helt annan väg. Hemhjälpen är där en kostnadsfri service för alla äldre som har större eller mindre behov av praktisk hjälp i hemmet. Åtstramningen har gällt mängden hjälp snarare än beviljandet av hjälpen och främst påverkat de äldre som inte har så stora omsorgs- behov. har gruppen som får mycket hjälp ökat, men detta är närmast en konsekvens av att fler äldre som tidigare vårdades på institution nu bor hemma. Även i får liksom i numera en minskad andel av de äldre hemhjälp, men trots att hemhjälpstagarna har blivit mer hjälpbehövande har den tilldelade hjälpen minskat kraftigt under en följd av år. Hjälptilldelningen är enligt betydligt knappare än i och . Betydligt färre norska hem- hjälpstagare får mycket omfattande hjälp, vilket kan vara en följd av att personer med stora omsorgsbehov i i större utsträckning än i och bor på institution eller tillsammans med sina barn. Stödet till hemmaboende äldre i ligger enligt trygghet i de nordiska länderna (NOSOSKO 14:2000) på en betydligt lägre nivå än i de skandina- viska länderna. Utgiften per innevånare för hjälp i hemmet till de äldre är av genomsnittet för de nordiska länderna 4 lag om förebyggande hembesök. Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet Till en del beror detta på att andelen äldre i är lägre än i de skandinaviska länderna, men även efter korrektion för detta ligger de finska utgifterna betydligt lägre. I bor enligt statistiken färre av de äldre på institution, men detta är delvis miss- visande, eftersom många äldre långtidsvårdas inom hälso- och sjuk- vården. 4 Förebyggande hembesök hos äldre personer En viktig funktion i hemhjälpen är att ge en löpande kontakt med äldre i behov av hjälp och därmed kunna skapa trygghet och upp- märksamma ökande hjälpbehov. Många äldre har också sjukvårds- behov som behöver åtgärdas för att inte förvärras i onödan. Uppföljningen av äldreomsorgen i åren 1984 1994 genom det s.k. ÄSIM-systemet (jfr. fotnot 1) visade att en mycket vanlig inkörsport till sjukhemsboende var via akutsjukvården. Andelen av de nyintagna på sjukhemmen (särskilt boende med heldygnsomsorg) som inte tidigare hade haft hemhjälp ökade också markant som en följd av nedskärningarna. Liknande erfarenheter rapporterades i . Man fann där i en studie (1982) att många äldre togs in akut på sjukhus till följd av brister i hemhjälpendetta gällde speciellt efter utskrivning från en sjukhusvistelse. Mot bakgrund härav genomfördes 1983 ett försök med förebyggande hembesök hos personer i Roedovre kommun i . Syftet var att söka minska antalet onödiga intagningar på akutsjukhus och besök vid sjukvårdens akutmottagningar. Interventionen omfattade hembesök av läkare . Som resultat kunde man rapportera 20 25 procents minskning av antalet sjukhusintagningar och vård- dagar på akutsjukhus jämfört med en kontrollgrupp (Hendriksen 1989). Liknande försök med förebyggande hembesök som det i Roedovre har sedan genomförts på många platser i , , och . Dessa försök har haft något olika karaktär. En del har innefattat medicinsk undersökning och hälso- upplysning, andra funktionsbedömning och s.k. case manage- ment (närmast vårdplanering). Besöken har också varit inriktade på att ge socialt stöd, praktiska råd, hänvisa till tillgänglig service Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet etc.. En s.k. metaanalys5 av resultaten från femton av dessa försök visade att hembesöken hade samband med signifikant minskad dödlighet i den berörda gruppen äldre jämfört med kontrollgrupp. Även intagningar i långtidsvård på institution minskade signifikant. Däremot kunde man inte i denna analys påvisa någon signifikant minskning av antalet intagningar på akutsjukhus (Elkan et al ). De positiva resultaten av de olika försöken med förebyggande hembesök i ledde till att man där införde en lag om förebyggande hembesök hos äldre. Enligt lagen har alla per- soner (; före dess ) rätt till två förebyggande hembesök av medicinskt eller socialt utbil- dad personal. En utvärdering av lagens tillämpning och effekterna härav väntas . Med hänvisning till bland annat de positiva danska erfarenheter- na avsattes i stimulansmedel för ett treårigt försök med uppsökande verksamhet bland äldre inom ramen för den nationella handlingsplanen för äldrepolitiken (prop. 1997/98:113). Tjugoen försök har 2002 genomförts på olika orter i landet med skiftande sociodemografiska och strukturella förutsättningar i samarbete mellan kommun och landsting samt pensionärs-, frivillig- och anhörigorganisationer. Gemensamt för försöksverksamheterna är att de baserats på regelbundna hembesök riktade till hemmaboende äldre och att personalen haft både medi- cinsk och social kompetens. I två områden i och i har man vänt sig särskilt till äldre som är födda utomlands. Deltagarna i projekten har vid hembesöken bland annat fått information om kommunens äldreomsorg, goda råd om kost och motion och demonstration av hjälpmedel för att förhindra olyckor i hemmet. Man har också samlat in uppgifter om de äldres egen syn på fysisk hälsa och funktionsförmåga, psykiskt välbefinnande och möjligheter att upprätthålla sociala nätverk. Enligt den utvär- dering som gjort (Förebyggande hembesök – Erfarenheter från 21 försök med uppsökande verksamhet bland äldre, 2002) har försöksverksamheten fallit väl ut. Både de deltagande äldre och personalen som har genomfört besöken önskar att dessa skall fortsätta. Även kommuner som inte 5 Metanalys innebär att resultaten från flera olika studier med jämförbar metodik läggs samman och analyseras statistiskt. Detta kan då leda till statistiskt signifikanta resultat, dvs. resultat som ej bedöms orsakade av slumpfaktorer, även om man inte lyckats påvisa sådana i de enskilda studierna. Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet har deltagit har på en del håll startat eller förbereder egna försök. Faktorer av betydelse för effekten av hembesöken är enligt Social- styrelsen målgruppens sammansättning, besöksfrekvensen och be- sökens innehåll. kommun är en av de orter som deltagit i försöket. Verksamheten där, som gått under namnet Hälsa , har gjorts till föremål för en systematisk utvärdering, där det ingått jämförelse med en kontrollgrupp. De deltagande äldre personerna, som utvalts slumpmässigt bland samtliga utan var- aktiga hjälpbehov, har fått två hembesök . Resultatet visar att de pensionärer som fått hembesök är minst lika pigga som . Man upplever sin hälsa som bättre, man är lite snabbare, har lite mindre ont, rör på sig lite mer och sover lite bättre. Jämfört med kontrollgruppen har de akuta läkarbesöken på vårdcentral halverats. av de med hembesök har beviljats hemhjälp mot i kontrollgruppen. För mer omfattande insatser är skillnaden ännu större. Den beräknade besparingen beräknas motsvara 1,5 tjänster inom hemhjälpen. Pensionärerna i uttrycker enligt utvärderingsrapporten stor uppskattning av projektet. Många be- tonar värdet av att någon brytt sig om och de flesta vill se en fortsättning. Avsikten är att också göra en strikt hälsoekonomisk utvärdering av kostnader och effekter i Hälsa på-projektet i sam- arbete med . 5Ej biståndsprövade, subventionerade tjänster för äldre Tilldelning av hemhjälp och annat stöd i hemmet bygger på pröv- ning av bistånd enligt socialtjänstlagens regler (4 kap. 1 §). Kom- munens tjänstemän och ytterst socialnämnden avgör vem som skall få tjänsterna eller ej. För att öka den enskildes självbestämmande och förenkla handläggningen av hemhjälpsärenden prövar man i några kommuner ett system där personer över en viss ålder har rätt att köpa subventionerad boservice utan biståndsbedömning. Detta regleras genom ett s.k. serviceavtal, som ger möjlighet för de äldre att beställa de insatser man anser sig vara i behov av boservice eller personlig omvårdnad till en viss nivå och ett visst antal tim- mar som beslutats av socialnämnden eller motsvarande. Avtal tecknas sedan mellan den enskilde och utföraren. Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet betecknas Linköpingsmodellen, eftersom varit först ute med denna förenklade form av hemhjälp. Andra kommuner som infört eller överväger att införa liknande system är , , , , och . I det system man valt i är åldersgränsen satt till . Den som vill ha hemhjälp enligt den förenklade modellen vänder sig direkt till en utförare. Alla är dock garanterade en bistånds- bedömning om så önskas. Insatserna enligt modellen delas upp i Boservice och Personlig omvårdnad. Boservice omfattar städning, tvätt och strykning, inköp, ledsagning, uppvärmning av färdiglagad mat och promenader, däremot inte storstädning, fönsterputs och trädgårdsskötsel. Man har rätt till maximalt 6 timmars hjälp utan biståndsprövning (före avgiftsreformen ) och avgiften är beroende på den äldres inkomst. Önskar man ytterligare timmar får detta betalas enligt en särskild avgiftstabell. Personlig omvårdnad om- fattar tjänster som morgon- och kvällshjälp, dusch och ADL- träning. Insatser utan maximitid och utan biståndsprövning ges till alla som är och som bedömts vara helt eller delvis beroende av hjälp enligt den s.k. ADL-trappan. Ett omsorgsavtal upprättas med och för varje brukare. Man betalar en fast månads- avgift som varierar .