sou · GRB323d1 · 2004-01-01 00:00:00 — Organisatoriska reformer kan bidra till bättre resursut- nyttjande inom vården, men kan långt ifrån lösa vårdens alla problem. Där finns andra mer avgörande frågor. En gäller möjlig- heten att bibehålla och stärka folkhälsoinsatser och förebyggande hälsovård. Förändringar i livsstil, som bäddar för ökad ohälsa, kommer knappast att kunna pareras med ökade insatser från hälso- och sjukvården. Den avgörande frågan är vad vi i samhället och som individer bedömer som friskt eller sjukt. Om vi i samhället och arbetsliv inte ger rum för människors särdrag, avvikelse eller svaghet växer samhällets uppgift att med olika insatser korrigera, behandla eller bota det avvikande till ett omöjligt åtagande. De öppna marknaderna i en internationell ekonomi syftar till snabbare ekonomisk tillväxt och därmed ökade resurser. Konkur- rensen skall sortera fram de effektivaste produktionsmetoderna och en mer rationell arbetsfördelning. Så är teorin, men för länder med omfattande välfärdssystem finns problem på vägen. Obero- ende av om vård eller andra välfärdstjänster finansieras genom skatter eller obligatoriska försäkringar innebär det kostnader, som läggs på produktionen. Utbildade medborgare med trygg tillgång till vård och sociala tjänster är en förutsättning för en produktiv ekonomi, men kostna- derna för att uppnå detta kan i det korta perspektivet försvaga den internationella konkurrenskraften. Varje form av nationell reglering måste vägas mot den kommunala självstyrelsen. Det lokala, kollektiva och solidariska ansvaret för de sjuka och oförsörjda har rötter i en lång tradition som sträcker sig tillbaka till byalag, socknar och de medeltida landstingen. Flexibi- litet och möjligheter att med skiftande metoder och arbetsformer möta skilda förutsättningar i fråga om geografi, befolkning och vårdbehov är en del av självstyrelsen. Den ger möjligheter för en överblickbar demokratisk styrning där medborgarna kan ge eller återta sitt förtroende för dem de valt. Utvecklingen inom vården och samhället i stort ställer emellertid även självstyrelsen inför nya frågor. som landsting och kommuner har ansvaret för vård och omsorg gäller en nationell lagstiftning med målsättning om vård på lika villkor oberoende av var i landet en människa bor eller söker vård. För att klara detta finns system för omfördelning av ekonomiska resurser som balan- serar och utjämnar med hänsyn till skillnader i ekonomisk bärkraft och vårdbehov. Den medicinsk-teknologiska utvecklingen förändrar också vill- koren. Utvecklingen mot allt mer förfinade behandlingsmetoder leder till större behov av samverkan på regional, nationell och snart även på europeisk nivå. I synnerhet för den högspecialiserade vården och för annan vård till små patientgrupper behövs samver- kan för att klara kostnader och vårdkvalitet. Oberoende av omfattningen av privat vård förändras i landstingens uppgifter och roll. Ökad rörlighet hos befolkningen och möjligheten till friare vårdval ändrar förutsättningarna. Genom samordningen av vårdinsatser, det fria vårdvalet och den nationella vårdgarantin blir landstingen i ökad utsträckning vårdleverantörer till varandra. Landstingen får därför, jämfört med tidigare, ett större ansvar att finansiera vård på annat håll i och möjligen i . Internationellt har forskare uppmärksammat att det sker en form av konvergens mellan olika typer av vårdsystem. De försäkrings- finansierade systemen söker för att kontrollera kostnaderna att integrera vårdgivarna i egna system, medan de skattefinansierade systemen får inslag av försäkringsfinansiering när de i ökad omfatt- ning betalar för vård hos alternativa vårdgivare eller hos andra huvudmän. Utvecklingen innebär också att landstingen utöver skatter, stats- bidrag och patientavgifter dessutom får intäkter för vård av pati- enter från andra landsting, från och genom bolag som Care, Swedish Health m.fl. för vård av patienter från andra länder. Även den akuta vården för medborgare från andra länder växer i takt med ökad rörlighet och internationell samverkan. Lagstiftningen utgår från grundtanken att landstingen och kommunen betjänar sina medlemmar dvs. den egna befolkningen. Ökat utbyte av vårdtjänster och nya aktörer i vården ger upphov till nya frågor. Vilka regler och prioriteringar skall gälla när ett landsting tar emot andra patienter? I vilka fall kan driva verksamhet utanför det egna geografiska området? När har landsting rätt att hyra ut lokaler eller andra resurser till privata vårdgivare med privatbetalande patienter? Att betjäna egna medborgare Kommunallagens lokaliseringsprincip innebär bl.a. att kommu- nerna och landstingen som huvudregel endast får ha hand om sådana angelägenheter som har anknytning till kommunens eller område eller dess medlemmar. Det finns dock undan- tag från denna princip i speciallagstiftningen. Det kan för ett landsting vara möjligt att erbjuda tjänster till andra om det i verksamheten finns en mindre och tillfällig överka- pacitet. Landstingen kan erbjuda tjänster till patienter från andra landsting om landstingen kommit överens om detta. Dessutom ger exempelvis lagen om tjänsteexport och internationellt bistånd (2001:151) landsting, kommuner och kommunala bolag möjlighet att under vissa villkor tillhandahålla tjänster för export. Skall den samverkan, vid sidan av regionernas planerade, som växer fram genom fria vårdval och en nationell vårdgaranti baseras på enbart på landstings tillfälliga överkapaciteter i förhållande till egna behov eller kommer det att leda till en mer varaktig specialise- ring och fördelning av uppgifter? Även här finns frågor i förhål- lande till den gällande lagstiftningen. Vi återkommer med en mer utförlig belysning när vi diskuterar motiv och redovisar utredning- ens förslag till lagstiftning. Vårdsystemen, det svenska i likhet med andra länders, befinner sig i en process av omfattande förändringar. Lagstiftning behöver omformuleras. Den som avser verksamhet, och därige- nom även den offentligt drivna vården, är inte i alla avseenden i takt med de förändringar av vårdens organisation som följer av medi- cinsk-teknologisk utveckling och av medborgarnas större rörlighet och möjlighet till egna val av vårdgivare. Nya styrsystem och former för ersättning Ersättnings- och styrsystemen inom sjukvården har också i många avseenden förändrats. system innebar, förenklat beskrivet, att styrning skedde genom att resurser fördelades till olika verk- samheter i form av årliga anslag. Med anslagsfinansiering utan fastlagd beställning eller avtalad volym uppstod överkapacitet först när väntrummet var tomt och inga patienter fanns i sikte. I förhandlingarna om resurser var dess- utom köer och väntetider i regel bästa förutsättning för ökade anslag, medan bättre produktivitet och korta köer tvärtom bäddade för lägre medelstilldelning. Införandet av prestationsrelaterade ersättningssystemen resulte- rade snabbt i högre produktivitet och fler utförda behandlingar. Men när fler behandlingar ersattes styckevis ökade landstingens kostnader så att budgetramarna spräcktes. De prestationsrelaterade ersättningssystemen kompletterades därför med tak för totalkost- naderna, som blev tak för antalet beställda prestationer. De nya formerna för ersättning har därmed på två sätt bidragit till att vårdgivare oftare anger att de har överkapacitet. De nya systemen har stimulerat till produktivitetsförbättringar, men de har också på ett tydligare sätt fastställt omfattningen av vårdgivarnas åtagande till det egna . Vårdgivarna kan, när de uppfyllt åtagandet, hävda att deras vårdresurser inte är fullt utnyttjade, även om väntelistan med patienter från det egna är lång. Den kapacitet som finns erbjuds istället till andra med annan finansie- ring. Behov eller efterfrågan – vårdens prioriteringar under press Ett vårdsystem där patienterna i högre grad själva söker sig fram till önskad vårdgivare ger valfrihet och mer aktiv patientmedverkan. Det kan också innebära avsteg från prioriteringsregler och princi- pen att resurser skall fördelas efter behov. Det kan ske om de mer rörliga och aktiva får möjlighet att utnyttja garantin medan andra med större behov får vänta. En finansiell samordning med socialförsäkringarna syftar till att genom ökade resurser för vård och rehabilitering korta sjukskriv- ningarna. Nya resurser tillförs men frågorna ställs också vilka effekterna blir i förhållande till fastställda regler för prioritering. Kan det leda till att människor i aktiv ålder får andra förutsätt- ningar till vård än de icke yrkesaktiva? Eller kan en samordning ge större resurser till vården, finansiellt och personellt, så att möjlig- heten till vård generellt ökar? I så fall skulle en sådan prioritering också kunna gynna de mest vårdbehövande. Även här befinner sig de offentliga systemen i en fas av omställ- ning och omprövning som berör grundläggande principer. Frågor om avvägningen mellan prioriteringar och utvecklingen av samhäl- lets samlade resurser är likartade när arbetsgivare tecknar privata sjukvårdsförsäkringar. Det svenska vårdsystemet befinner sig, i likhet med systemen i många andra länder, i en period av omvandling. Exemplen lyfter fram några av de frågor som ställs genom förändringarna. En del aktualiseras av de privata alternativen, men andra frågor finns där oberoende av om privata aktörer finns med i verksamheten eller ej. 2 Vård som marknad? Marknadsekonomi med privata företag har stor betydelse för länders ekonomiska utveckling och välfärd. Få i invänder mot detta. Å andra sidan är det också ytterst få som hävdar annat än att marknaden behöver stöd av stabila institutioner och regel- verk för att fungera. En samhällelig, politisk reglering anger villkor för marknadens aktörer och säkrar kvalitet. Reglering, som utjäm- nar livsvillkoren för samhällets olika grupper, bidrar dessutom till politisk stabilitet och minskade sociala spänningar. Fria marknader utan någon form av reglering existerar som teoretiska modeller men knappast i verkligheten. Det gäller ekonomi och samhälle i stort och i hög grad inom hälso- och sjuk- vården. Alla länder, även de som i övrigt ger marknaden stort spel- rum, reglerar på särskilt sätt villkoren för hälso- och sjukvården. Vissa förbjuder eller begränsar vinstsyftande företags möjlig- heter att verka inom sjukvården. Det gäller t.ex. , och några av delstater. Andra länder, som jämfört med har större andel privata vårdgivare och lång erfarenhet av detta, har omfattande nationella regelverk för att i den större mångfalden säkra gemensamma och solidariska prioriteringar och mål. Föregående avsnitt har översiktligt beskrivit de organisatoriska förändringar som svensk hälso- och sjukvård nu genomgår. Här diskuteras hur en mångfald av vårdgivare och t.ex. starkare ekono- miska drivkrafter kan påverka vården och dess utveckling. Hur detta skall bedömas skiftar med hänsyn till olika vårdtjänsters innehåll och komplexitet och beroende på former för avtal, system för ersättning och den lagstiftning och annan reglering som kommer att gälla. Vård som marknad? En fri vårdmarknad? Jämfört med förhållanden i andra länder är vårdsystemet i mindre reglerat. Försäkringsbolag, som i erbjuder olika former av sjukvårdsförsäkringar har betydligt större frihet att acceptera och välja bort försäkringstagare än vad som gäller i länder där vården finansieras genom försäkringar. Alla vårdgivare, offent- liga som enskilda, står under samma tillsyn, men formerna för verksamhetsuppföljning är ännu inte särskilt väl utvecklade. Huvudmännen, landsting och kommuner, har stor frihet att orga- nisera sina verksamheter på olika sätt. För personalen gäller bl.a. att regleringen angående biinkomster och bisysslor är ytterst svag. Det gäller både vid jämförelse med vårdsystem i andra länder, men också om man jämför med närings- grenar i där regelverk och tradition utvecklats i system med marknad och konkurrens. Det som uppfattats som en enhetlig svensk modell för vården har mer byggt på en grundläggande samsyn än på detaljerade centrala regelverk. Därför finns också stora skillnader mellan landstingen ifråga om administrativa system och former för ersätt- ningar, avtal och upphandling. När vården i förändras från att i allt väsentligt drivas i offentlig regi till ett system med en mångfald av vårdgivare saknas i flera avseenden den typ av reglering som vanligtvis omger sådana system. Svårigheterna att i hälso- och sjukvården klara balansen mellan olika gruppers behov och önskemål är stora. Det bidrar till att göra vården till en tacksam arena för politisk konflikt. Saknas stabilitet grundad i tillräcklig politisk samsyn om vårdens organisation försämras förutsättningarna för långsiktiga och effektiva lösningar. 2.1Vad menas med privatisering? Innebörden i ordet privatisering varierar. Försäljning av statligt eller kommunalt ägda energibolag är exempel på privatisering där en verksamhet helt förs över till den privata sektorn. Finansie- ringen har i regel redan före privatiseringen varit privat dvs. hushållen och företagen har betalat efter sin förbrukning. Privatisering av välfärdstjänster har i svensk tappning i regel betydelsen att privata aktörer får uppgift att utföra i huvudsak Vård som marknad? offentligt finansierade tjänster. Det finns få exempel på privatise- ring där både finansiering och utförande blir privata. Inom hälso- och sjukvården är den vanligaste formen att en privat vårdgivare får uppdraget att driva en vårdverksamhet, som eller i vissa fall kommunen tidi- gare drivit i egen regi. En form av privatisering är det också när privata vårdgivare i sin verksamhet kan ta emot patienter, vars vård betalas av de offentliga systemen. Helt privat finansierad vård har en begränsad omfattning i . Antalet privata sjukvårdsförsäk- ringar har ökat, men de förekommer fortfarande i mycket liten omfattning. Vissa uppgifter tyder också på att den tidigare ökningen har bromsats upp. Samverkan mellan privat och offentligt i den svenska hälso- och sjukvården och de regler som gäller för möjligheterna till offentlig och privat finansiering. Ja (i vissa fall begr. Ja (i vissa fall egen Privata vårdgivare svarar för relativt begränsade andelar av hälso- och sjukvården. Inom äldreomsorgen svarar de, med stora skillna- der mellan kommunerna, i genomsnitt för en dryg tiondel av den totala verksamheten. Inom ögonkirurgin svarar privata företag för mer än en femtedel av alla behandlingar, vilket också är en av de största privata andelarna inom ett vårdområde. I landstings södra sjukvårdsområde svarar privata vårdgivare för nästan all primärvård. I drivs av primärvården av privata familjeläkare. I andra lands- ting står privata vårdgivare för ytterst begränsade andelar. Vård som marknad? Privat eller enskild vårdgivare De är framförallt privata vårdföretag med vinstsyfte som svarar för expansionen av privat verksamhet inom den offentligt finansierade vården. Ideella, kooperativa eller andra organisationer utan vinst- syfte svarar också för olika typer av vård och omsorg, men omfatt- ningen av deras verksamhet har inte förändrats märkbart när den privata vården expanderat. Variationen är stor när skilda samhällssektorer har valt benäm- ningar och begrepp för att beskriva och reglera förändringar när offentliga verksamheter öppnas för alternativa driftsformer. Även inom skolområdet har andelen skolor med alternativ driftsform ökat. Där finns skolor som drivs av kommersiella före- tag, men också de som drivs av kooperativ, föreningar och av stif- telser. Medan man i vårdens sammanhang talar om privata vård- givare används i skolsammanhang ytterst sällan begreppet privat- skolor. En orsak kan vara att begreppet tidigare varit starkt knutet till skolor där även finansieringen varit privat. Man har i stället använt begreppen friskolor och senare fristående skolor. Att undvika begreppet privat har fördelar såväl inom utbildning som för vårdtjänster. Begreppet privat knyter lätt och felaktigt an till privat sektor med privat finansiering. Både inom vård och utbildning drivs verksamhet också av föreningar, organisationer och kooperativ för vilka begreppet privat inte speglar deras upp- byggnad och syften. föreslår (SOU 2002:121) att inom skolområdet återinföra begreppet enskilda skolor. Att tala om fristående skolor anses missvisande när ambitionen med försla- get till ny skollag är att alla skolformer skall behandlas likvärdigt. Formerna för privatisering, dvs. överförandet av tidigare offentliga verksamheter till privata eller enskilda utförare, sker i andra former inom skolväsendet. Inom utbildningsområdet etablerar de fristående eller enskilda skolorna efter godkännande och tillstånd i regel sin verksamhet i helt egen regi och i egna lokaler, ägda eller hyrda. Den offentliga finansieringen kommer som bidrag i form av en generell skolpeng. I stället för upphandlingsförfarande finns regler för godkännande och andra villkor, men det finns inte några inslag av priskonkur- Vård som marknad? Bidragen till skolorna relateras till kostnaden i de kommunala skolorna. Den enskilda skolan förfogar över alla sina resurser och är huvudman för sin verksamhet. Skolan kommer att finnas så länge som ett tillräckligt antal elever väljer att gå där och så länge den uppfyller villkoren för sin verksamhet. För förskola och vuxenutbildning finns arrangemang liknande de inom vården där privata utförare genom upphandling lämnar anbud att under en begränsad avtalsperiod driva en verksamhet. benämner denna typ av verksamhet entreprenader, och föreslår en särskild utredning angående denna driftsform inom skolområdet (SOU 2002:121). Inom vård och omsorg är relationerna mellan de olika typerna av arrangemang de omvända. Det normala är entreprenader och att en privat vårdgivare efter upphandling ansvarar för driften av en avtalad del av eller kommunens verksamhet . Det händer också att och kommunen tecknar liknande avtal med enskilda vårdgivare som själva byggt upp sin verksamhet och äger eller på annat sätt disponerar lokaler och utrustning. Även inom hälso- och sjukvård finns motsvarigheter till skol- peng i form av system med vårdgivarval eller s.k. kundval, där patienten eller vårdtagaren sedan ett vård- eller omsorgsbehov fastställts själv eller med stöd av anhöriga eller andra väljer vårdgivare. Till skillnad mot praxis inom skolområdet anses systemet bygga på en form av upphandling där beställare och utförare undertecknar ett ramavtal. Formerna för upphandling och förutsättningarna för jämbördig konkurrens påverkas starkt av hur relationerna mellan beställare och utförare är och hur de utvecklas . Om en enskild vårdgivare får ta över ägande eller dispositionsrätt till lokaler, ansvar för investeringar och utveckling eller får utveckla egna vårdverksamheter för att betjäna andra patientgrupper blir det svårt, närmast omöjligt, att vid nästa upphandling skapa jämbördiga villkor mellan den etablerade entreprenören och andra. Upphand- lingsförfarandet kan komma att uppfattas som mer fiktivt. Ofta händer det att landstingen eller kommunerna vid ny upphandling inte får in några konkurrerande anbud. Vård som marknad? Det är viktigt att beställarna utformar sina underlag för anbud och avtal så att återtagande eller en ny upphandling blir möjlig inför nästa avtalsperiod. Å andra sidan är kontinuitet av stort värde inom vården och i synnerhet inom vårdområden där personkontakt och varaktighet i relationerna har särskilt värde. Inom äldreomsorgen påtalar många upphandlingarnas problem då korta avtalsperioder skapar åter- kommande osäkerhet både hos personal och vårdtagare och ny period av omställning, om upphandlingen leder till byte av entre- prenör. Kortsiktigheten kan också bli ett hinder för investeringar såväl i utrustning som i personalens kompetens och utveckling. Kritik av upphandlingsförfarandet och tillämpningen av lagen om offentlig upphandling (1992:1558) när det gäller vård- och omsorgstjänster lyfts fram i flera yttranden över idébetänkan- det (SOU 2002:31) och redovisas i bilaga 2. Utredningen diskute- rar i avsnitt 4 bl.a. huruvida upphandling bidrar till genuin mångfald av arbets- och vårdformer som kan möta patienters skiftande önskemål och behov. 2.3Vad bidrar privata vårdgivare med? Den för framtiden viktiga frågan är inte om privata vårdgivare skall medverka i vården utan under vilka regler och villkor som de bäst bidrar till att nå hälso- och sjukvårdens mål. Även om erfarenheten av de privata vårdgivarnas medverkan i hälso- och sjukvården är begränsad både och omfattning finns bedömningar av vad deras medverkan inneburit. Patienternas viktigaste notering tycks vara att de inte märkt några avgörande skillnader. Om patienten vid , eller någon annan verksamhet som överläm- nats till privat drift känner till att driftsformen ändrats beror det i regel på den debatt som varit och inte på förändringar i verksam- heten. Mätningar visar inte heller några större skillnader i patien- ters bedömning av bemötande och vårdkvalitet. För öppenvård och tandvård visar undersökningar genom Svenskt kvalitetsindex, SKI, Vård som marknad? att patienterna vid privata mottagningar är mer nöjda med bemö- tandet än patienterna vid motsvarande offentliga mottagningar.1 I den studie från SKI:s som redovisades 2003 ger patienterna generellt bättre omdömen om olika välfärdstjänster än i föregående mätningar. De gäller för såväl privata som offentliga tjänster, men de privata vårdgivarna får även i den nya studien en mer positiv värdering. Inom äldreomsorgen får kommunernas egen verksamhet däremot bättre betyg än entreprenörernas. Olika mätningarna anger att de som har egen direkt kontakt med vården har en mer positiv uppfattning än de vars omdömen grundas på andrahandsuppgifter. Äldre har också en mer positiv värdering av vården än yngre, vilket också kan spegla beroendeställningen hos de äldre och därmed mer vårdberoende. De privata vårdgivarnas bidrag till hälso- och sjukvården märks främst inne i vårdorganisationen. Flera undersökningar anger rätt enstämmigt att de anställda ser fördelar hos de privata vårdgivarna främst i form av tydligare ledning och kortare beslutsvägar. Man upplever sig vara mer delaktiga i beslut om verksamheten. Omfatt- ningen av sjukskrivningar är också lägre hos de privata vårdgivarna än vid motsvarande verksamheter hos landsting och kommuner. starkt fackligt motstånd mot de privata vårdgivarna har efter hand minskat. Man ser det som en positiv möjlighet att arbetsmarknaden vidgas, men oroas redan av att koncentrations- tendenserna bland de privata vårdföretagen kan utvecklas till nya monopol. De fackliga organisationerna lyfter också fram frågor om offentlig insyn och meddelarfrihet. De accepterar inte att möjlig- heterna till insyn blir mindre om vården drivs privat. Under det närmaste årtiondet behöver vården en kraftig nyre- krytering av personal. Goda framtidsutsikterna har ökat intresset för högre vårdutbildningar. Tillgången till en bredare och mer vari- erad arbetsmarknad kan ytterligare bidra till att underlätta rekryte- ringen. 1 , Vårdens värde, s. 91 ff., 2002. Vård som marknad? Nya driftsformer ger möjligheter att pröva och utveckla alternativa verksamhetsidéer som i sin tur, om de faller väl ut, kan bidra till utveckling även av den offentligt drivna vården. Vid har t.ex. förändrat bemanning och organisation vid akutmottagningen, som stimulerat till liknande förändringar på andra sjukhus. Inom ögonkirurgin har behandlingstider och kostnader på ett dramatiskt sätt minskat genom nya metoder som gett möjlighet till poliklinisk verksamhet. Det har i sin tur inneburit att mångdubbelt fler patienter nu får behandling utan att samhällets kostnader i motsvarande grad har ökat. Även om arbetsformer utvecklas också i den offentligt drivna vården finns åtskilliga exempel där nytänkare lämnat den offentligt drivna vården för att som entreprenörer ha frihet att utveckla sina idéer.