sou · GRB323d1 · 2004-01-01 00:00:00 — Till statsrådet och chefen för Regeringen fastställde direktiven (dir. 2000:103) för en utredning om medborgerligt inflytande m.m. vid förändringar av ägar- eller driftsformer inom vården. Riksdagsle- damot förordnades till särskild utredare. Utredningens arbete inleddes . förordnades och till sekreterare i utredningen. Utredningen antog namnet Vårdens ägarformer – vinst och demokrati. från Kommittéservice har varit utredningens assistent. För redovisning av sakkunniga och experter – se nedan. överlämnade utredningen till regeringen idébetän- kandet Vinst för vården (SOU 2002:31). Idébetänkandet har däref- ter och fram till genom utredningens försorg behandlats i ett informellt remissförfarande. 75 yttranden har lämnats från en bred krets av intressenter; landsting, kommuner, myndigheter, organisationer och från olika vårdgivare och deras organisationer. Redovisning av inkomna yttranden görs i detta slutbetänkande. På utredningens hemsida /akutsjukhus finns en sammanställning över samt- liga yttranden och möjlighet att ta del av dem i sin helhet. Utredningens huvuduppgifter enligt direktiven är att analysera argumenten för och emot införande av särskilda trög- hetsregler för beslut om överlåtelse av driftsansvaret av akut- sjukhus till den som avser att driva verksamheten i syfte att skapa vinst åt ägaren eller motsvarande intressent, väga alternativen om särskilda regler mot en lagstiftning som inskränker möjligheterna att överlåta driftsansvaret av akut- sjukhus till den som avser att driva verksamheten i syfte att skapa vinst åt ägaren eller motsvarande intressent, analysera behovet av och lämna förslag på ändringar av lagen (2000:1440) om inskränkning i landstingens rätt att överlämna driften av akutsjukhus till annan, vilka kan komma att bli nödvändiga om ett förbud mot överlåtelse av driftsansvaret av akutsjukhus skall permanentas, analysera behovet och möjligheterna att påföra sanktioner mot ett landsting som bryter mot ett förbud att överlåta drifts- ansvaret av ett akutsjukhus till någon som avser att driva det i vinstsyfte, överväga om det finns behov av att särskilt definiera vad som avses med akutsjukhus och därmed sammanhängande begrepp, kartlägga internationella erfarenheter av förbud mot att driva sjukhus eller akutsjukhus med vinstsyfte, analysera situationen för personalkooperativ, andra ekono- miska föreningar och små företag som verkar eller vill verka inom hälso- och sjukvården, analysera argument för och emot att ett driftsavtal mellan och en privat entreprenör skall kunna avse endast en viss del av driften, utifrån de allmänna utgångspunkterna i uppdraget föreslå de författningsändringar eller andra åtgärder som utredaren finner motiverade. Vården och dess organisation befinner sig i en närmast förändringspress bl.a. genom den snabba medicinsk-teknologiska utvecklingen. Till detta har under det senaste årtiondet lagts den osäkerhet, som uppstått när en tidigare politisk samsyn ersatts av stark konflikt om bl.a. drifts- och ägarformer. Utredningens förslag bygger på grundvärderingarna för svensk hälso- och sjukvård att vården skall vara solidariskt finansierad och fördelas efter behov och på lika villkor. I arbetet har utredningen haft stöd av lämnade yttranden över idébetänkandet och en omfattande dialog med olika intressenter. Strävan är också att redovisa författningsförslag och övriga förslag som kan vara politiskt hållbara genom att accepteras över block- gränsen i svensk politik och av olika aktörer. Många exempel visar att alternativa driftsformer och nya vård- givare kan bidra till utveckling och förnyelse av hälso- och sjukvår- den och dess organisations- och arbetsformer. Ökade anspråk från patienter på valfrihet och individuell anpassning är i sig också argument för större mångfald. Personalgruppernas önskemål och behovet av ökad rekrytering till vårdyrken talar också för fler ägar- och driftsformer inom vården. Erfarenheter från länder med mångfald av vårdgivare och större rum för privat vinstsyfte visar att risken är större att målen om behovsstyrning och vård på lika villkor sätts åt sidan. Utredningens förslag syftar till att skapa utrymme för mångfald och därmed bidra till förnyelse av arbetssätt och strukturer för att bättre möta framtidens vårdbehov som målen om vård på lika villkor och efter behov värnas. Den vård som samordnas mellan landsting i sjukvårdsregionerna bör i högre grad fokuseras på dess specifika uppgifter och uppdra- gen knutna till behovet av samordnade insatser inom hälso- och sjukvård, forskning, utveckling och utbildning. Utredningen överlämnar härmed sitt slutbetänkande. , (från 2001-04-19) , (från 2001-04-19) , (från 2001-04-19) , (från 2001-04-19 , (från 2001-05-06 , (från 2001-12-21) , (från 2001-04-19 , (från 2001-04-19 till ) , (från 2001-04-19) , (från 2001-04-19) , (från 2001-04-19 , (från 2002-11-21) Vårdsystem i omvandling............................................. Vård som marknad? Vad menas med privatisering?................................................. Former för upphandling.......................................................... Vad bidrar privata vårdgivare med?......................................... Privata vårdgivare - möjligheter, men även risker.................. Marknad, mångfald och konkurrens....................................... Former för ersättning .............................................................. Sammanfattning av yttranden över idébetänkande och De etiska utgångspunkterna.................................................... 3.1.2 Utredningens kommentarer i fråga om de etiska Mångfald och behov av reglering ............................................ 3.2.2 Utredningens kommentarer i fråga om mångfald och behovet av reglering............................................... Behov av verksamhet i egen regi.............................................. 3.3.2 Utredningens kommentar kring frågan om behov av verksamhet i egen regi.............................................. Organisationer utan vinstsyfte, OUV .................................... 3.4.2 Utredningens kommentar i fråga om stöd till organisationer utan vinstsyfte, OUV .......................... Särskilda besluts- eller beredningsregler................................. 3.5.2 Utredningens kommentarer till frågeställningen om besluts- och beredningsregler ................................ Modeller för reglering av mångfald......................................... 3.6.2 Utredningens kommentarer till de skisserade Planering – konkurrens – vårdgivarval.................................. 3.7.2 Utredningens kommentar kring planering, konkurrens och friare vårdgivarval ............................ Villkor för organisationer utan vinstsyfte och för små Motiv för att stödja nya vårdgivare ....................................... Egen verksamhet eller entreprenad? Kontinuitet och lokal förankring .......................................... Bättre villkor för OUV och för små företag ........................ Former för upphandling ........................................................ Upphandling och organisationer utan vinstsyfte................. Andra områden där villkor kan förbättras............................ Nätverk och samverkan .............................................. 4.8.3 Drivkrafter – för det allmännas bästa ........................ Forskning och utveckling........................................... Associations- och företagsformer......................................... Översyn av villkoren för OUV och små företag ................. Utgångspunkter för utredningens förslag..................... Sjukhus eller sjukvård................................................. 5.1.2 Överlämnande av uppgifter inom hälso- och Mål och kompetens .................................................... Överklagande och överprövning ............................... Behov av reglering.................................................................. 5.3.1 Vård som samordnas – högspecialiserad och 6.1Hälso- och sjukvårdsverksamhet som är av betydelse för Vård på lika villkor när vården inte samordnas.................... Sanktioner och överprövning................................................ Vårdgivarval i hälso- och sjukvården .................................... Villkor för små företag och OUV ........................................ Konsekvenser av utredningens förslag ........................ Den kommunala självstyrelsen.............................................. Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)............................................................................... Bilaga 1 Kommittédirektiv............................................................. Bilaga 2 Andra synpunkter i yttranden ......................................... Författningsexempel inkluderande primärvård .............. Författningsexempel med överprövning......................... Utredningen ägarformer – vinst och demokrati lägger med detta betänkande sitt förslag till reglering av villkor för privata vårdgivares medverkan i den gemensamt finansierade hälso- och sjukvården. I vissa delar tar utredningen också upp förhållanden som berör kommunernas verksamhet. Utöver lagförslag, som avser hälso- och sjukvården, diskuterar utredningen villkoren för att främja mångfald av drifts- och ägar- former inom vård och omsorg bl.a. genom förbättrade villkor för organisationer, kooperativ, små företag och andra som vill driva vårdverksamhet. Utredningen aktualiserar också behovet av andra former för upphandling av och ersättning för vård- och omsorgs- tjänster. Utredningens idébetänkande Vinst för vården (SOU 2002:31) gav en orientering om 1990-talets organisatoriska förändringar i svensk sjukvård med större inslag av marknadslika styrformer och ökad andel privata vårdgivare. Där gjordes också jämförelser med vårdsystem i andra länder med avseende på finansiering, ägarformer, reglering och styrning. I ett särskilt avsnitt behandlades privata vårdgivare utan vinstsyfte och frågan varför den typen av vårdgivare vid jämförelse med andra länder svarar för en så marginell del av svensk vård och omsorg. I detta slutbetänkande sammanfattas iakttagelser och bedömningar i koncentrerad form. Vården står i , liksom i andra länder, inför mycket stora utmaningar. Anspråken på vårdresurser växer när andelen äldre i befolkningen ökar och när forskning och ny teknologi ger nya möjligheter till diagnos och behandling. är möjligheterna att lösa resursproblemen genom högre skatter eller avgifter begrän- sade. Uppgiften är inte lättare för länder som finansierar vården med obligatoriska försäkringar knutna till arbetslivet. Avgifterna läggs på en smalare bas och är mer direkt knutna till produktionen, vilket skapar ytterligare problem bl.a. med hänsyn till konkurren- sen i en internationell ekonomi. För att klara sina uppgifter måste hälso- och sjukvården ta till vara alla möjligheter till bättre arbetsorganisation, utveckling och förnyelse, men i former som för såväl patienter och vårdtagare som för anställda ger kontinuitet och trygghet. En fortlöpande politisk kontrovers med stora och återkommande organisatoriska föränd- ringar av drifts- och ägarformer gör det svårare för vårdsektorn att klara sina utmaningar. Utredningen betonar behovet av förnyelse av vårdorganisationen genom bl.a. ökat utrymme för entreprenörskap och mångfald. Därmed kan ny kunskap tillföras vården och vårdgivare av olika slag kan lära av varandra. Förnyelsen måste emellertid ske under villkor som säkerställer de grundläggande och långsiktiga målen för svensk vård: prioritering efter behov och vård på lika villkor. De etiska utgångspunkter som ligger till grund för prioriteringar och mål för hälso- och sjukvården och för kommunernas omsorg bör också vägleda beslut som anger ramar och villkor då vården öppnas för nya ägar- och driftsformer. Grundläggande är männi- skovärdet och att rätten till vård knyts till människan som person – inte efter hennes färdigheter och förmåga som aktör. Inför övervä- ganden om vårdens prioriteringar och organisation övas allas empati och förmåga att bortse från egenintresset för att i stället se till människors olika behov. Det gäller för såväl för enskilda som för samhällets olika grupper. Det gäller att hitta balanspunkter mellan rättvisa och frihet och mellan solidaritet och subsidiaritet. Det allmänna skall främja rätt- visan och solidariteten, men inte på sådant sätt att enskildas och gruppers ansvar och initiativ trängs undan. Ur det enskilda ansvaret och initiativen måste nya driftsformer kunna utvecklas, men inte på sådant sätt att solidariteten sätts ur spel. Bakgrund – mål och avvägningar Beslut om vården återspeglar ideologiska och politiska skillnader. Det är en del av demokratin. Men här finns ett dilemma. som demokratin skall erbjuda handlingsalternativ försvåras vårdens funktion om den demokratiska styrningen leder till återkommande förändringar av organisation och lagar. Hälso- och sjukvården kommer aldrig att helt kunna tillgodose medborgarnas alla behov och önskemål. Resurser kommer alltid att behöva prioriteras och prioritering innebär att vissa önskemål och behov tills vidare ställs åt sidan. Av den anledningen blir vården också en tacksam arena för politisk mobilisering och konflikt. Partiernas tävlan med lockande alternativ, satt i relation till det vårdorganisationen i sin aktuella utformning klarar, skapar lätt orealistiska förväntningar och bäddar för besvikelser. Utredningen betonar starkt värdet av en ny, större politisk samsyn i vårdfrågorna och behovet av en långsiktigt stabil överens- kommelse om spelrum och villkor för olika drifts- och ägarformer. Det är önskvärt att styra hälso- och sjukvårdens utveckling mot mer av öppna vårdformer och vård så nära patienternas hemort som är möjligt. Det behövs en starkare betoning av den förebyggande hälsovården och en bättre samordning av den högspecialiserade vården. Entreprenörerna kan särskilt bidra med att utveckla och effektivisera behandlingsformer. Utredningens förslag är avsedda att stödja en utveckling i den riktningen. Behov eller efterfrågan? Hälso- och sjukvårdslagen utgår från tre grundläggande principer; människovärdesprincipen, behovsprincipen och principen om kostnadseffektivitet. Vårdresurserna skall fördelas efter behov, på lika villkor och med bedömning av vilket resultat som kan uppnås med en given behandling. I takt med ökad allmän kunskap i samhället möter vården pati- enter som tydligare anger egna önskemål och behov. En starkare och mer aktiv medverkan från patientens och anhörigas sida är av stort värde för vården och för vårdresultaten. tvingas vårdpersonalen till nya avvägningar. De skall lyhört söka tillmö- tesgå patienternas önskemål, men prioritera fördelningen av tid och behandlingsresurser efter sin professionella bedömning av patienters skiftande behov och den erfarenhet de har av vilken behandling som kan vara möjlig och mest lämpad. Ökad mångfald av vårdgivare ger valfrihet och utveckling, men också risker att producenterna genom sitt utbud i högre grad styr hälso- och sjukvårdens utveckling. Konkurrensen mellan vårdgivare kan, åtminstone bedömt med erfarenheter från andra länder, leda till att vården i högre grad styrs av vårdgivarnas utbud. till överutnyttjande av vårdresurser. En följd kan vara onödigt många besök hos läkare eller vidgning av indikationer som leder till mer omfattande behandlingar med t.ex. fler kirurgiska ingrepp än som är medicinskt motiverat. En tendens i system som bygger på konkurrens mellan vårdgivare är att behandlingarna blir mer omfattande och fler, medan preventiv vård och folkhälsoarbete får mindre uppmärksamhet. Utredningen pekar bl.a. på behovet av väl utvecklade ersättningssystem. Utredningens förslag syftar till att värna de grundläggande prin- ciperna om vård efter behov och på lika villkor även när vårdsyste- met öppnas för en större mångfald av vårdgivare. Planering för den samordnade vården Medborgarna vill ha vård av högsta möjliga kvalitet, men vård i sin närhet. Det är önskemål som ofta är svåra att förena. I takt med sjukvårdens fortgående specialisering behövs i ökad grad samordning och arbetsfördelning landstingen emellan för vård som kräver mycket speciell kompetens, stora investeringar i medicinsk teknik eller som avser mycket sällan förekommande sjukdomar. Samverkan och koncentration av vårdresurser är en förutsättning för att klara såväl vårdkvalitet som rimliga vårdkostnader. Det är för denna del av vården mycket svårt att förena behovet av planering och samordning med upphandling. Möjligheten att skapa marknadslika förutsättningar är små. Det är svårt, närmast omöjligt, att i en beställning tydligt specificera de uppgifter som skall utföras. Marknadsförutsättningar i form av konkurrerande privata utförare är mycket begränsade. Samordningsbehovet är också det föränderligt och knyts till löpande utveckling av behand- lingsmetoder och framsteg inom forskningen. Utredningen föreslår ett tillägg i hälso- och sjukvårdslagen: får inte överlämna uppgiften att ansvara för driften av hälso- och sjukvårdsverksamhet som samordnas inom eller mellan sjukvårdsregioner till någon annan än som avses i 3 kap. 17 § kommunallagen (1991:900), dvs. kommunalt ägt bolag eller stiftelse. Vilka vårdinsatser som kräver samordning varierar och är dessutom beroende av landstingens storlek och patientunderlag. Ny teknik och nya behandlingsmetoder förändrar förutsättningarna. Diagnoser eller behandlingar, som i ett skede har krävt de stora sjukhusens samordnade resurser, kan i nästa fas vara möjliga att utföra på mindre sjukhus eller i öppen specialistvård. I andra fall förs vårduppgifter från de mindre enheterna till samverkan i större genom att nya möjligheter till behandling utvecklas. Lagen ankny- ter till ett samordningsbehov som är föränderligt. Avsikten är att undvika en lagreglering som statiskt låser verksamheten till en existerande struktur och ansvarsfördelning. De privata vårdgivarna, entreprenörerna, kan bidra till utveckling av teknik och behandlingsformer som gör att vård som samordnats till de stora sjukhusen kan föras ut till mindre enheter. Förslaget till lagstiftning omfattar i denna del därför endast den samordnade vård som ges huvudsakligen vid universitets- eller regionsjukhusen. Privata entreprenörer får genom regleringens utformning möjlighet att bidra till att utveckla verksamheter som kan föra ut specifika vårduppgifter från de stora sjukhusen. Med en jämförelse till industri och näringsliv får privata entre- prenörer stor möjlighet att söka nya lösningar i form av effektivare processer och bättre organiserade behandlingsformer. Deras roll i utvecklingen av helt nya behandlingar och terapier med stark koppling till olika forskningsfält blir däremot mer begränsad. Öppet för mångfald men på lika villkor Utredningen redovisade i idébetänkandet Vinst för vården (SOU 2002:31) ett antal modeller för reglering med syfte att i ett system med mångfald av vårdgivare säkerställa vård efter behov och på lika villkor. De presenterade modellerna, av vilka flera har förebilder i länder med längre tradition av mångfald inom vården, var av två skilda slag. Den ena formen av reglering liknar den tidigare s.k. stopp- lagen och bygger på att privata vårdgivare eller vårdgivare med privata vinstintressen utestängs från vissa delar av vården. Den andra formen utestänger inte privata vårdgivare, men en nationell reglering ställer offentliga och privata vårdgivare under samma eller, så långt det är möjligt, likartade villkor. Utredningens förslag utgår från en kombination av de två princi- piellt skilda formerna för reglering. För den samordnade, högspeci- aliserade, vården föreslår utredningen en reglering enligt den första modellen. Ansvaret för vård som i huvudsak samordnas vid universitets- och regionsjukhus får inte överlämnas till privata vårdgivare. För övrig offentligt finansierad verksamhet inom hälso- och sjukvården, med undantag för primärvården, tar regleringen sikte på att så långt det är möjligt skapa likartade villkor oberoende av drifts- eller ägarform. Skilda villkor för offentlig och privat vård Vilka är då skillnaderna i villkor? En principiellt viktig skillnad mellan den offentligt drivna vården och de privata entreprenörerna är att den förvaltningsdrivna vården har full del av det vårdansvar som , eller kommunen, har som huvudman. Omfatt- ningen av den privata entreprenörens uppdrag utgår däremot från en frivillig uppgörelse och begränsas till vad som anges i avtalet. Om landstingen som beställare underlåter att i avtalen inkludera skyldigheter som kan uppstå vid extrema situationer, katastrofer, stora olyckor osv. blir uppgiften att hålla beredskap för de extra- ordinära insatserna större hos de offentligt drivna delarna av vården. Ju större andel det är som läggs ut på entreprenad desto mer markant blir denna skillnad i villkor. På liknande sätt kan kraven på flexibilitet och anpassning till nya ekonomiska förutsättningar eller vårdbehov skapa skillnader i vill- kor. Avtalet mellan en privat vårdgivare och ett landsting är i regel flerårigt och anger på olika sätt volymer och ekonomiska förutsätt- ningar för verksamheten. Om vårdbehoven förändras i förhållandet till prognos och avtal eller om ekonomi kräver anpass- ning och besparingar kan den privata entreprenören genom avtalet vara skyddad mot förändringar medan anpassningsbördan helt faller på verksamheterna i egen regi. Även här gäller att skillnaderna i villkor ökar ju större andel av vården som omfattas av entreprena- der. Beställare bör i sina avtal förutse behovet att alla vårdgivare delar krav på beredskap, flexibilitet och anpassning. Något förslag till reglering läggs inte i dessa avseenden. Utred- ningen anser att det är frågor som utan bindande reglering bör beaktas när avtal tecknas. En tills vidare oundviklig skillnad är den som uppstår vid upp- handling. Privata vårdgivarna kan, i likhet med övrigt näringsliv, fritt välja att utveckla långsiktiga affärsrelationer och partnerskap med t.ex. leverantörer av tjänster eller teknisk utrustning. offentliga vårdgivarna, med verksamhet i förvaltningsform eller kommunalt bolag, har däremot att följa upphandlingslagstift- ningen. Skilda villkor för finansiering Under nuvarande villkor är dock den avgörande skillnaden mellan offentligt driven vård och privata vårdgivare att de privata vårdgi- varna, om inte annat avtalats, även har rätt att ta emot privatbeta- lande patienter. Det huvudsakliga skälet för att betala vård privat, direkt eller genom en privat sjukvårdsförsäkring, är önskan att få vård enligt en annan prioritering än den som gäller för vården i övrigt. Den privat finansierade vården är därför ett problem, i den meningen att den kommer att bryta mot de grundläggande princi- perna för hälso- och sjukvården; dvs. vård fördelad efter behov och på lika villkor. Den privata finansieringen av vård utgår i stället som regel från människans ställning som aktör. Möjligheten till vård knyts till ekonomisk ställning, attraktivitet på arbetsmarknaden eller annat, och inte till människan som person och hennes behov. Idén om rättvisa och vård på lika villkor har en mycket stark förankring i det svenska samhället. Det vore därför en mycket olycklig konsekvens om fler privata entreprenader i den offentligt finansierade vården, med de fördelar det i övrigt kan medföra, skulle innebära att det svenska vårdsystemet öppnas mot en ekonomiskt, klassmässigt eller på annat sätt skiktad eller tudelad vård. Lika villkor för finansiering De sjukhus, mottagningar och andra institutioner som landstingen byggt upp är starka symboler för samhällets gemensamma vårdåta- gande. Det är angeläget att de, även om ansvaret för driften överlåts till en privat vårdgivare, har kvar en sådan identitet.