sou · GRB391d11 · 2004-01-01 00:00:00 — Av de intervjuade med föräldrar i behov av hjälp såg den nuvarande ansvarsfördelningen som den totalt sett bästa lös- ningen, medan ansåg att kommunen borde ta ett större ansvar, att både kommun och anhöriga borde ta ett större ansvar och att anhöriga borde ta ett större ansvar. Det fanns inga åldersskillnader, men det var vanligare att kvinnor ansåg att kommunen borde ta ett större ansvar än män. De största skillnaderna fanns mellan olika ortstyper. I storstäderna var 50 pro- Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre cent nöjda med ansvarsfördelningen, i mindre städer och i glesbygden . Att kommunen borde ta ett större ansvar varierade omvänt, från till respektive . Samtliga tillfrågades om föräldrarna hade hjälp från kommunen och hur hjälpen fungerade. Föräldrarna hade ingen hjälp i av fallen. Av de som hade hjälp tyckte att hjälpen hade stora brister, att den hade mindre brister och nästan hälften () var helt nöjd. Kvinnor var betydligt mer kritiska än män beträffande hjälpens kvalitet. Skillnaderna var också stora mellan olika ortstyper. Anhörigas uppfattning om den kommunala hjälpens kvalitet. Källa: 2002c. En annan fråga gällde de intervjuades möjligheter att hjälpa äldre föräldrar. SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre Att hjälpa gamla föräldrar handlar både om vad man vill och vad man kan göra samt om vad de äldre själva önskar. Vilket av följande stämmer bäst för dig? Intervjuade personer i åldern 45 w år med förälder/föräldrar i livet. Hinder och möjligheter att hjälpa Kan inte göra mer på grund av avståndet Kan inte göra mer på grund av mitt Kan göra mer om kommunen tar ett större Kan göra mer om andra anhöriga tar ett Kan göra mer om både kommun och andra anhöriga tar ett större ansvar Gör redan mycket, kan inte göra mer Gör redan mycket, skulle helst vilja skära Vet ej/ej svar Källa: 2002c. Sammanfattningsvis uppger att de inte kan göra mer, att de kan göra mer (under vissa förutsättningar) och att de redan gör mycket. Det är vanligare att kvinnor uppger att de inte kan göra mer, främst på grund av stort avstånd. Avstånd är ett betydligt vanligare hinder än arbete. Avstånds- faktorn är ett något större hinder för högutbildade, som oftare bor längre bort från föräldrarna. De som hade föräldrar i livet tillfrågades också om en tänkbar framtida situation där förälder/föräldrar skulle behöva hjälp eller mer hjälp och vad som då skulle bli den sammantaget bästa lös- ningen för föräldern/föräldrarna och familjen i stort. Majoriteten, , ansåg att ansvaret för tillsyn, hjälp och vård även bör ligga huvudsakligen på kommunen, men att de flesta räknar med att anhöriga ska göra vissa insatser (). Att ansvaret huvudsakligen bör ligga på anhöriga ansåg och i så fall önskade de allra flesta av dem vissa insatser från kommunen. Att ansvaret bör ligga helt på anhöriga ansåg . Det inne- bär att de flesta, , förespråkar ett gemensamt ansvar för äldre föräldrar. Skillnader mellan kön, utbildning och ortstyp är Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre små när det gäller denna fråga. De intervjuade i åldern , som troligen har äldre föräldrar med större behov av vård och omsorg, anser dock oftare att kommunen bör ha totalansvaret. Den sista frågan som ställdes till alla, oavsett om man hade föräldrar i livet eller ej avsåg äldreomsorgens utveckling och varför färre använder offentlig äldreomsorg. Undersökningar visar att allt färre gamla använder hjälp och att allt fler får hjälp av sina anhöriga. Vad tror Du detta beror på? Får man inte hjälp eller avstår man av någon anledning, därför att .? Andel (procent) av samtliga intervjuade 45–w år (Flera svarsalternativ kunde lämnas.) Åsikter om äldreomsorgens utveckling Det har blivit svårare att få Kommunen gör inte det som folk behöver Den kommunala hjälpen är för dyr Den kommunala hjälpen är för dålig Anhörig/privat hjälp framstår som Annan orsak, nämligen Vet ej/ej svar Källa: 2002c. Av dessa svar framgår att få tror att andelen äldre som får hjälp från kommunen minskat på grund av att det är svårare att få hjälp. Huvudskälet är snarare att man avstår för att man inte får den hjälp man behöver, för att den är för dyr eller för att hjälpen är för dålig. Svaren varierar mellan ortstyper. Att man avstår för att hjälpen är för dyr är ett betydligt vanligare svar i mindre städer och glesbygd än i storstäderna, där man oftare anser att det beror på att hjälpen är för dålig. Att man inte får den hjälp man behöver är ett betydligt vanligare svar i storstäderna, bland högutbildade och bland yngre intervjuade. SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 10Hälso- och sjukvård och äldreomsorg – skyldigheter och rättigheter SENIOR 2005 konstaterar: Den nuvarande lagstiftningen inom hälso- och sjukvården regle- rar landstingens och kommunernas skyldigheter att ge hälso- och sjukvård. Den enskilde har inte rätt till några särskilda insatser i olika situationer, och beslut som har fattats är inte möjliga att överklaga. Socialtjänstlagen, som omfattar äldreomsorgen, reglerar både kommunens skyldigheter att ge insatser inom äldreomsorgen och den enskildes rätt till insatser i vissa situationer. De sist- nämnda besluten är möjliga att överklaga för den enskilde. De nuvarande lagarna inom hälso- och sjukvården respektive äldreomsorgen innebär både för- och nackdelar. För individen innebär ramlagstiftningen å ena sidan flexibilitet när det gäller både vilka problem och insatser som han eller hon kan få hjälp med, medan det å andra sidan är svårt för den enskilde att förutse vilken vård och omsorg, och med vilken kvalitet, man kan få i olika situationer. Skillnaderna mellan kommuner och landsting när det gäller äldres möjligheter att få vård och omsorg och kvaliteten på den är i vissa fall mycket stora. Vad kan man göra inom nuvarande lagstiftning för att förbättra möjligheterna för den äldre och dennes anhöriga att förutse vilken vård och omsorg, och med vilken kvalitet, som man kan få i olika situationer? Vad kan i övrigt göras för att den äldre och dennes anhöriga ska kunna förutse vilken vård och omsorg, och med vilken kvalitet, som man kan få i olika situationer? Finns det någon gräns för vilka skillnader mellan olika kommuner respektive landsting som är acceptabla för att enskilda i olika åldrar ska ha förtroende för vården och omsorgen om de äldre? Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre Hälso- och sjukvården och regleras främst av hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och socialtjänstlagen (2001:453). Båda dessa lagar är s.k. ramlagar. I det följande görs ett försök att beskriva vad en ramlag är. I någon mån kommer detta även att beröra den debatt som förts och förs om denna form av lag- stiftning. Inledningsvis kan man konstatera att det vare sig inom politiken eller juridiken finns någon enhetlig och allmänt accepterad upp- fattning om vad som avses med en ramlag och därmed inte heller någon definition (Esping 1994). Ramlagstiftning har blivit vanligare , vilket till viss del hänger samman med tillväxten av den offentliga sektorn (1984 och Esping 1994). Samhället har blivit mer komplicerat och svåröverskådligt. Behovet av offentlig styrning har ökat, vilket delvis beror på samhällets ökande sociala, ekonomiska och tekniska komplexitet, men också på ökade politiska ambitioner (Esping 1994). Nya uppgifter har tillförts den offentliga sektorn, vilket har krävt inte bara nya regler utan också en ny lagstift- ningsteknik. Framväxten av ramlagar anses allmänt ha sin grund i att olika förhållanden i det moderna samhället förändras relativt snabbt och att lagstiftningen måste anpassas till dessa samhälls- förändringar (1984). Man kan beskriva en ramlag som en lag som innehåller mål och riktlinjer. Ett annat sätt att uttrycka det är att en ramlag endast innehåller grundregler som kompletteras med mer specificerade föreskrifter. Esping beskriver begreppet ramlag enligt följande: En lag som innehåller eller utgår ifrån en materiell målbestämning som, efter vissa regler, skall preciseras och konkretiseras av förvalt- ningsmyndighet, genom prejudikat från domstol, genom kommunala beslut eller genom kollektivavtal eller kombinationer därav. (Esping 1994, s. 376) I diskussionen om för- och nackdelar med ramlagstiftning är rättig- het och rättssäkerhet två centrala begrepp. I slutbetänkande Socialtjänst i utveck- ling (SOU 1999:97) konstaterade man att om en social rättighet ska anses föreligga, så måste den uppfylla vissa krav. Rättigheten ska vara noga preciserad vad gäller innehåll och förutsättningar och den ska vara utkrävbar. Tydlighet och förutsebarhet är två nyckel- ord. SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre Begreppet rättssäkerhet kan ha både en formell och materiell mening. Formell rättssäkerhet avser regler kring beslutsfattande medan den materiella rättssäkerheten berör innehållet i besluten. En hög grad av rättssäkerhet kräver att juridiska beslut är bl.a. förutsebara, att rättsreglerna har ett visst mått av precision (dvs. de får inte vara för vaga och mångtydiga) och att de är generella. Genom de rättsliga beslutens förutsebarhet minskar risken för godtycklig maktutövning som den enskilde medborgaren ges möjlighet att handla planmässigt. Medborgaren kan också kon- trollera att utfallet av det rättsliga beslutet är i överensstämmelse med rättsregeln (2002). Inom både hälso- och sjukvården och finns det speciella frågor som av rättssäkerhetsskäl brutits ut från ramlagarna och reglerats i speciell lagstiftning. Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) kompletteras av ett antal lagar som i detalj reglerar olika förhållanden, som t.ex. lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (1998:531), lag om psykiatrisk tvångsvård (1991:1128) och smittskyddslagen (1988:1472). Socialtjänstlagen (2001:453) kompletteras på ett liknande sätt av lag om vård av missbrukare i vissa fall (1988:870) och lag om vård av unga i vissa fall (1990:52). Hälso- och sjukvårdslagen reglerar landstingens och kommuner- nas skyldigheter att ge hälso- och sjukvård. Hälso- och sjukvården skall ges på lika villkor i hela landet och vara av god kvalitet. Den enskilde har inte rätt till några särskilda insatser i olika situationer, och beslut som har fattats är inte möjliga att överklaga. Det finns dock regler i annan lagstiftning som behandlar situationen om någon felbehandlats. Socialtjänstlagen, som omfattar äldreomsorgen, reglerar både kommunens skyldigheter att ge insatser inom äldreomsorgen och i vissa situationer även den enskildes rätt till insatser. (För ytter- ligare information se bilaga 3.) De sistnämnda besluten är möjliga att överklaga för den enskilde. Rättigheterna och skyldigheterna är inte detaljreglerade. (För ytterligare information se bilaga 4.) Kommunens skyldigheter beskrivs dels i de allmänna delarna av lagen, dels i den paragraf som reglerar den enskildes rätt till bistånd (4 kap. 1 §). De allmänna delarna omfattar dels generella regler för hela (2 kap. och 3 kap.), dels regler med inriktning på särskilda målgrupper som t.ex. äldre människor och människor med funktionshinder (5 kap. 5 6 §§ och 5 kap 7 8 §§). Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre Den enskildes rättigheter och villkoren för dessa beskrivs i den s.k. biståndsparagrafen (4 kap. 1 §). Utformningen av socialtjänstlagen kan bl.a. ses mot bakgrund av den tidigare lagstiftningen inom det sociala området, vilken dock inte i någon större utsträckning omfattade äldreomsorgen. Lag- stiftningen , dvs. socialhjälpslag (1956:2), nykterhets- vårdslag (1954:579) och barnavårdslag (1960:7), var mycket detalje- rad och reglerade exakt vilka åtgärder som skulle vidtas i olika situationer. Då socialtjänstlagen kom att omfatta betydligt fler mål- grupper och situationer än tidigare lagstiftning var det vare sig möjligt eller önskvärt att t.ex. i detalj reglera skyldigheter och rättigheter. I propositionen (prop. 1979/80:1) framhölls att en mindre fast reglerad lagstiftning skulle ge större frihet vid val av tillvägagångssätt och göra det möjligt att ta större hänsyn till vad den enskilde vill och behöver. I linje med socialtjänstreformens princip om helhetssyn skulle hänsyn kunna tas till en mängd sam- verkande faktorer när tillsammans med den enskilde skulle finna den mest ändamålsenliga åtgärden eller kombinationen av insatser. En alltför detaljerad lagstiftning skulle kunna utgöra ett hinder. Riskerna för stora standardskillnader mellan kommunerna och otydlighet avseende skyldigheter och rättigheter lyftes fram i propositionen. Möjligheten att överklaga och domstolarnas pröv- ning av beslut samt tillsynsmyndigheternas roll anfördes som viktiga funktioner för att konkretisera den enskildes rättigheter och skyldigheter och verka för en jämnare standard mellan kom- munerna. behandlade i sitt slutbetänkande Social- tjänst i utveckling (SOU 1999:97) frågor om ramlag eller detaljerad lagstiftning, rättighets- eller skyldighetslagstiftning och den en- skildes rättssäkerhet. Denna genomgång avsåg som helhet, och uppmärksammade inte eventuella skillnader mellan olika målgrupper eller typer av insatser. I propositionen Ny socialtjänstlag m.m. (prop. 2000/01:80) anför regeringen att ramlagstiftning har ansetts vara det mest effektiva sättet för regleringar som syftar till att uppnå välfärdsmål. Ram- lagstekniken har också gjort det möjligt att anpassa både hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen till nya behov och på så sätt bidragit till att de överlevt trots förändringar i samhället . Under dessa år har man gjort flera förändringar och några av dem har inneburit att detaljerade regler införts, t.ex. avseende försörjningsstödet. SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre När det gäller äldreomsorgen kan man konstatera att dom- stolsprövningen inte fyllt den funktion som förespeglades vid socialtjänstlagens tillkomst. finns ett fåtal prejudice- rande domar som berör äldreomsorgen. Det finns fyra domar från Regeringsrätten som avser äldreomsorg (2002b) och ett förhållandevis begränsat antal domar från kammarrätterna. Det har därmed inte utvecklats någon rättspraxis som kan vara till vägledning för vare sig kommunen eller den enskilde. Kunskapen om hur möjligheten att överklaga beslut har använts inom äldreomsorgen har varit i princip obefintlig . har låtit genomföra en studie som publiceras i rapporten äldre och besvärsrätten (2002b). Resultatet visar att antalet avslagsbeslut är mycket litet i förhållande till det stora antalet beslut som fattas (av 360 000 beslut i ). Majoriteten av avslagsbesluten avser särskilt boende. Av dessa beslut överklagas . Det är vanligare att avslagsbeslut om särskilt boende överklagas jämfört med hemtjänst i ordinärt, jämfört med 5 pro- cent. Länsrätterna bifaller av överklagandena. En be- tydande del av överklagandena avser emellertid beslut där kom- munen inte ifrågasatt den sökandens behov utan motiverat avslaget med platsbrist. Om man räknar bort dessa mål, där man inte är oense om behovet, bifaller länsrätterna av målen. Social- styrelsen anför att den höga ändringsfrekvensen visar att länsrätts- prövningen är viktig. Medelåldern bland dem som överklagar är . De är lågutbildade, besväras oftare av ensamhet och har fysiska funktionshinder i betydligt högre omfattning än vad som är fallet för äldre i allmänhet. Många har betydande svårigheter att klara sin dagliga tillvaro. De äldre har sällan använt sig av ett for- mellt ombud vid överklagandet, men nio av tio har fått hjälp av barn eller annan nära anhörig. De anhöriga har en högre utbild- ningsnivå än de äldre. I rapporten redovisas också att det är stora skillnader mellan länsrätterna, och ibland även inom samma läns- rätt, när det gäller t.ex. ändringsfrekvens, om man dömer målen med ensamdomare eller med nämndemän och domstolarnas avväg- ningar när de fattar beslutet. konstaterar att för den äldre är möjligheten att överklaga ett beslut betydligt viktigare än att kunna vända sig med klagomål till (som tillsyns- myndighet för ) eller till (). Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre För individen innebär ramlagstiftningen å ena sidan flexibilitet när det gäller både vilka problem och insatser som han eller hon kan få hjälp med, medan det å andra sidan är svårt för den enskilde att förutse vilken vård och omsorg, och med vilken kvalitet, man kan få i olika situationer. För kommunen innebär kombinationen av ramlagstiftningen och rättighetslagstiftning möjligheter att med hänsyn till lokala förutsättningar ordna äldreomsorgen. är kommunens ansvar och skyldigheter inte preciserade utan kan ytterst avgöras av domstol. Att detaljreglera kommunens skyldigheter och den enskildes rättigheter avseende äldreomsorgen skulle ställa helt andra krav på precisering av såväl de behov och/eller situationer där den enskilde ska få hjälp som de insatser som kommunen ska tillhandahålla. För den enskilde skulle det kunna bli tydligare vilken hjälp han eller hon kan förvänta sig om man uppfyller de kriterier som är preci- serade i lagstiftningen. Däremot skulle en ny situation uppstå för behov som inte omfattas av detaljreglerna. För kommunen skulle en sådan reglering å ena sidan innebära att ansvar och skyldigheter preciseras så att kommunen vet vilka åtgärder som den ska vidta i olika situationer, men också minskade förutsättningar att ta hänsyn till individuella behov och förutsättningar samt till lokala förutsätt- ningar. Som framgår av avsnitten 5.2 och 5.4 är skillnaderna mellan olika kommuner mycket stora när det gäller andelen äldre som får insat- ser inom äldreomsorgen och kommunens kostnad för äldre- omsorgen per invånare . En analys av förklaringarna till de lokala variationerna visar att det inte finns något tydligt samband mellan andelen med hemtjänst i ordinärt boende och andelen äldre i särskilt boende i åldersgruppen . En låg andel med hemtjänst i ordinärt boende kompenserades i mycket liten utsträckning av en hög andel i särskilt boende och tvärtom (Trydegård 2000). Flera forskare (1989 och Trydegård 2000) har försökt härleda variationerna till skilda kommunala förutsättningar såsom befolkning, skattekraft och politisk majoritet. Några syste- matiska förklaringar har dock inte kunnat påvisas. Det finns dock starka historiska samband när det gäller utbygg- naden av i ordinärt boende 1997. De flesta kommuner föreföll ha en given, historiskt betingad ambitionsnivå. Denna nivå gav kommunerna en inbördes rang- ordning i förhållande till varandra och i förhållande till riksgenom- SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre Rangordningen påverkades inte nämnvärt av vare sig tvin- gande lagstiftning eller statliga ekonomiska stimulanser. Över tiden behöll kommunerna denna rangordning. De enskilda kommuner- nas utbyggnad av i ordinärt boende följde dock riks- genomsnittets (Trydegård 2000). Det finns betydande regionala skillnader även inom hälso- och sjukvården i såväl kostnader som resurstillgång och resursutnytt- jande. Ett exempel på regionala variationer gäller total höftleds- plastik. varierade antalet vårdtillfällen för kvinnor sedan man tagit hänsyn till skillnader i ålder mellan landstingen från 147 per 100 000 invånare i till 234 i . Sannolikheten för en kvinna att få en ny höftled inopererad var alltså högre i än i . För kvinnor , som är den åldersgrupp som har det största antalet operationer per 100 000 invånare, är denna operation nästan fyra gånger vanligare i än i (Social- styrelsen ). Sjukvårdskostnaden per invånare varierar mycket mellan lands- tingen. kostade sjukvården mer i Norr- bottens län än i . För primärvården var skillnaden mellan med den högsta kostnaden respektive den lägsta kostnaden, respektive Krono- bergs län (). Det är också stora skillnader mellan landstingen när det gäller vårdnivå. Samma typ av undersökning eller behandling ges i öppen vård på vissa kliniker men i sluten vård på andra. Ett sådant exempel är gråstarrsoperationer, där andelen operationer som utförs i dagkirurgi varierade mellan . Social- styrelsen anför att variationerna endast till mindre del kan förklaras av behovsrelaterade faktorer (). Enligt är det ett generellt problem i hälso- och sjukvården att det råder brist på vetenskaplig kunskap om nyttan av och riskerna med många vård- och behandlingsinsatser. I många fall är det särskilt svagt när det gäller behandling av kvinnor, barn och äldre, vilket beror på att dessa grupper inte tagits med i kliniska studier i samma utsträckning som t.ex. yngre män. Denna situation innebär ett allvarligt praktiskt hinder för öppna, rationella prioriteringar i vården. Bristen på vetenskapliga kunskapsunderlag kan också bidra till de oförklarligt stora variationer i medicinsk praxis och vårdutnyttjande som finns i (2001b). Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre SENIOR 2005 konstaterar: Begreppet hemtjänst är inte definierat i nuvarande lagstiftning, men vad som skall ingå beskrivs i förarbeten till lagstiftningen. Den vanligaste insatsen är hemhjälp, som kan omfatta både serviceinsatser (praktisk hjälp i hemmet) och personlig omvård- nad (insatser som behövs för att tillgodose fysiska, psykiska och sociala behov). Andelen äldre som får hemhjälp i ordinärt boende minskade väsentligt . Omstruktureringen har inneburit en minskad andel med (räknad) mindre insatser och en ökande andel med mer omfattande insatser. Under 1990- talet förbättrades möjligheterna att få hjälp dygnet runt även vid omfattande behov av vård och omsorg, vilket gör det möjligt för äldre personer att få vård och omsorg i sin bostad. Det är personer med mindre omfattande behov som inte längre får hjälp från äldreomsorgen. Flera kommuner ger t.ex. inte längre hjälp med enbart serviceinsatser. Olika rapporter pekar på att kvaliteten på den personliga om- vårdnaden är god när det gäller den grundläggande omvårdna- den, medan det finns brister såväl när det gäller medicinsk omvårdnad som det sociala innehållet. Som exempel kan nämnas otillräckliga möjligheter till social samvaro och utevistelse samt hjälp vid rehabilitering. Finns det skäl att reglera innehållet i begreppet hemtjänst i socialtjänstlagen? Hur skulle i så fall en sådan reglering väga omvårdnad mot serviceinsatser? Vad skulle i så fall en reglering innebära dels för stat och kommun, dels för individen? SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre Begreppet hemtjänst är inte definierat i lagtexten. Avgifter inom äldre- och handikappomsorg (prop. 2000/01:149) görs en genomgång av vad som anförts i tidigare propositioner och betänkanden om vad hemtjänst innefattar. Hemtjänst innefattar dels uppgifter av servicekaraktär, dels uppgifter som är mer inriktade mot personlig omvårdnad. Av tidigare lag- stiftningsärenden framgår det vilka typer av insatser som skall ingå i (prop. 1997/98:113 s. 121, prop. 1996/97:124 s. 84 ff., bet. 1996/97:SoU18 s. 40 ff., jfr även prop. 1992/93:129 s. 17 f.). Med serviceuppgifter avses bl.a. praktisk hjälp med hemmets skötsel, såsom städning och tvätt, hjälp med inköp, ärenden på och hjälp med tillredning av måltider samt distribution av färdiglagad mat. Med personlig omvårdnad avses de insatser som därutöver behövs för att tillgodose fysiska, psykiska och sociala behov. Det kan handla om hjälp för att kunna äta och dricka, klä och förflytta sig, sköta per- sonlig hygien och i övrigt insatser som behövs för att bryta isolering eller för att den enskilde skall känna sig trygg och säker i det egna hemmet. Vidare ingår i hemtjänstbegreppet även viss ledsagning respektive avlösning av anhörig (bet. 1996/97:SoU18 s. 46 f.).