sou · GRB391d15 · 2004-01-01 00:00:00 — Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet etiskt försvarbart med en kontrollgrupp, eftersom syftet var att pröva något som i förlängningen kunde visa sig positivt för alla pensionärer. Dessutom kom ingen i ett sämre läge genom att tillhöra kontrollgruppen. Alternativet var ju att man inte fått något hembesök. Självklart måste i ett försök med icke-biståndsprövad hemhjälp möjligheten finnas kvar för de som ej deltar i försöket att få behövlig hemhjälp efter biståndsprövning. En annan viktig aspekt på utvärderingen rör sättet att mäta hälsa och funktionsnedsättning. Detta måste göras på ett sätt som gör att det går att dra tillförlitliga slutsatser avseende förändringar under den relativt korta tidsperiod (två ) som en försöks- verksamhet kan väntas pågå. Mätning av ADL-beroende (aktivi- teter för dagligt liv), har i olika sammanhang visat sig ge tillförlit- liga resultat. I vårdsystemdel (jfr. ovan) används ett undersökningsformulär, som visat sig lämpligt i dessa samman- hang. Samma formulär med vissa utökningar kommer att användas i den försöksverksamhet med hälso- och funktionsmätning bland vårdtagare i äldreomsorgen, som planeras inom projekt . Man kan också liksom i använda sig av olika funktionstest gångtest, Get-Up and Go-test, lyft- och rörlighetstest etc. Hälsomätningen bör vidare innefatta självskattad hälsa samt psykiska faktorer som oro, otrygghet, trötthet, sömnsvårigheter m.m. Av stor betydelse är att man genom att mäta på samma sätt i de olika försöksområdena gör det möjligt att jämföra och att man genom sammanläggning av observationerna från olika områden lättare kan erhålla statistiskt säkerställda resul- tat. Ett speciellt problem i sammanhanget är hur man skall kunna göra motsvarande mätningar i kontrollgruppen så att man kan se om den erbjudna hjälpen gjort någon skillnad. Detta ansågs inte möjligt i och självklart kan det te sig svårt att motivera personer, som inte erbjuds insatser, att ställa upp på en under- sökning. En möjlighet skulle kunna vara att i stället lägga in dessa mätningar i en kvalificerad, kostnadsfri hälsoundersökning. Detta förutsätter dock att personer i kontrollgruppen, som befinns vara i behov av hjälp, också kan få denna efter sedvanlig biståndspröv- ning. En noggrann utvärdering förutsätter vidare ett så litet bortfall som möjligt samt bästa möjliga kontroll av det bortfall som ound- vikligen uppstår. Alla personer ställer av olika skäl inte upp för undersökning eller ger inte sitt samtycke till sammanförandet av Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet olika uppgifter och det har då stor betydelse att man kan bedöma hur representativa de personer är för vilka man har data. Effekter av en utökad hjälp i hemmet skulle också kunna avläsas i konsumtionen av hälso- och sjukvård eller biståndsprövad äldre- omsorg. Som redovisats ovan var det i ÄSIM-materialet möjligt att se vissa skillnader i antalet beviljade hemtjänsttimmar mellan vårdtagare i ordinärt boende, som fått respek- tive inte fått hemhjälp. I användes andelen som be- viljats hemhjälp som mått på effekten, när det gällde förebyggandet av ohälsa med hjälp av hembesök. En annan faktor som bör följas är inflyttning till särskilt boende. Den registrerade konsumtionen av öppen och sluten hälso- och sjukvård kan också indikera förebyggande effekter av en utökad hemhjälp. Att notera i detta sammanhang är att uppföljning av hälso- och sjukvårdskonsumtionen på individnivå kräver de berörda personer- nas samtycke. Ytterligare en effekt av en utökad hjälp i hemmet kan vara in- verkan på anhöriginsatserna och de anhörigas upplevelser. Någon form av skattning av anhöriginsatsernas omfattning, huvudsaklig vårdgivare etc. bör därför ingå i uppföljningen. Även här finns ut- vecklade formulär från som kan användas – om erforderligt efter anpassning. Ett omistligt inslag i utvärderingen är givetvis också enkäter avseende brukarnas värdering av de erhållna tjänsterna. I detta av- seende skiljer sig denna utvärdering inte från de brukarundersök- ningar som regelmässigt genomförs i många kommuner. Viktigt är dock här liksom annorstädes i utvärderingen att man utnyttjar en gemensam metodik som möjliggör jämförelser mellan de deltagan- de områdena. I utvärderingen måste man också beakta de personer, som av olika skäl inte nappar på erbjudandet. I första hand handlar det här om att ta reda på skälen för att man avsäger sig erbjudandet, men man måste också så väl som möjligt söka beskriva dessa personer med avseende på samma faktorer som för dem som ingår som del- tagare i försöksverksamheten. Problemet är här detsamma som för kontrollgruppen, nämligen att motivera till undersökning, men liksom i detta fall kan lösningen kanske vara att kombinera med en kvalificerad hälsoundersökning. Många av de frågor som väckts i denna rapport är av en art att de endast kan besvaras genom fortsatt forskning. Som påpekats ovan är i själva verket ganska litet känt avseende hemhjälpens effekter Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet och konsekvenser i olika avseenden. En noggrant upplagd och be- driven försöksverksamhet av det slag som skisserats ovan utgör därför i sig ett mycket viktigt bidrag till forskningen inom om- rådet. En viktig fråga i detta sammanhang handlar om brukarnas valfrihet – ytterst varför man väljer respektive inte väljer att efter- fråga hjälp i hemmet och hur detta påverkas av olika omständigheter, kostnader i vid mening och tillgång till alternativ. Andra frågor som aktualiserats i denna rapport är vilken betydelse hemhjälpen kan ha när det gäller att förhindra/fördröja utveck- lingen av vårdbehov och funktionshinder. Hemhjälpens möjlig- heter och begränsningar när det gäller att stödja kvarboende är en annan aktuell fråga där ny forskning skulle kunna ge bidrag. Genom kommer det att komma fram en hel del data, som kan användas för att belysa vilken be- tydelse hemhjälpen har i olika avseenden. Den viktigaste frågan är kanske just om tidig hjälp i hemmet kan förebygga ohälsa och större behov av medicinska och sociala insatser längre fram, eller annorlunda uttryckt om den danska äldreomsorgsmodellen att sprida resurserna på fler personer ger ett bättre resultat än den svenska att koncentrera dem. Detta leder i sin tur till frågan om vilket innehåll i hemhjälpen som bäst tjänar detta syfte. Ytterst handlar det givetvis om livskvaliteten hos de hemmaboende äldre med behov av stöd och hjälp. Bättre metoder för att mäta kvalitet och undersöka brukarnas uppfattning krävs för att utforma en hemhjälp som så väl som möjligt tjänar detta ändamål. 8 Sammanfattning av slutsatser Avsikten med denna rapport har varit att söka sammanställa aktuell kunskap som stöd för en bedömning av effekter och konsekvenser av en ökad tillgång till service i hemmet. Det kan då konstateras att det i hög grad saknas forskningsresultat, som direkt kan användas för detta ändamål. En del slutsatser kan dock dras. Hjälpen till de äldre har i i hög grad ändrat karaktär. Betydligt färre äldre får hjälp i hemmet, men å andra sidan är hjälpen till dem som får betydligt mer omfattande. En utökad hemservice får i första hand antas komma de grupper till del som under utvecklingen fått se sina insatser beskurna. Detta gäller samboende (gifta) i högre grad än ensam- boende (ej gifta), yngre-äldre mer än äldre-äldre och personer med Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet relativt måttlig funktionsnedsättning mer än de mest nedsatta. Utökad hemservice innebär fler kontakter mellan kommunen och de äldre. En viktig fråga i sammanhanget är om detta på samma sätt, som verkar vara fallet med förebyggande hembesök enligt dansk modell, leder till en mer positiv utveckling med avseende på hälsa och bevarad funktionsförmåga. Vissa resultat tyder på att utökad hemservice skulle kunna ha en positiv effekt, men detta har uppenbart också ett samband med hemhjälpens innehåll. Frågan om hur många som kommer att anta ett erbjudande om utökad hemhjälp beror givetvis i hög grad på avgifterna, men också på upplevd eller bedömd kvalitet. De personer som enligt ovan i första hand skulle komma ifråga är som grupp betraktad ekono- miskt starkare än de nuvarande brukarna. Å andra sidan har de också fler alternativ – både i form av privat betald hjälp och i form av anhöriginsatser. Detta gör det mycket svårt att bedöma hur omfattande efterfrågan skulle bli. Erfarenheterna från talar här om en närmast oförändrad efterfrågan, men en stark reser- vation måste göras när det gäller avgifternas inverkan. De kommunala kostnaderna för en utökad hemservice förefaller mycket måttliga jämfört med de resurser den kommunala äldre- omsorgen redan drar. Orsaken härtill är att omfattningen av till- tänkta hjälpen, räknad, är blygsam i förhållande till vad dagens brukare får som genomsnitt. Det har ju också påpekats ett flertal gånger i debatten att den svenska modellen att skära bort brukarna med små insatser inte haft någon större besparings- effekt. Mot bakgrund av de stora osäkerheter som här påtalats synes det angeläget att en utökad hemservice först prövas genom en försöks- verksamhet – gärna med några alternativa modeller. Mycket viktig är då att denna läggs upp på ett sådant sätt att den kan utvärderas och att en systematisk utvärdering görs efter vetenskapliga prin- ciper så att det blir möjligt att dra säkra slutsatser om försökens värde. Detta blir då också ett mycket viktigt bidrag till forskningen inom området. SOU 2003:91 Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet SOU 2001:79, Välfärdsbokslut för 1990-talet. Slutbetänkande av Kommittén Välfärdsbokslut. Undersökningar av levnads- förhållanden (), 1975 –1997. The ASIM-system – a tool for monitoring, evaluation and planning of the long-term care for elderly and disabled people. Doctoral thesis at , 1994. Bo hemma på äldre dar, Äldreuppdraget 2000:11. Medelberg M et al. Samhällets stöd till de äldre i , Rapport till Expertgruppen för studier i offentlig Ekonomi, Ds 1999:61. Daatland S O (red). De siste årene, Eldreomsorgen i Skandinavia 1960 –1995. for forskning omoppvekst, veferd och aldring (NOVA), 22/97. Nordisk Socialstatistisk Komité (NOSOSKO). Social tryghed i de nordiske lande 1998 (NOSOSKO 14:2000). , Hendriksen C. Social admission of elderly people to hospital. Bulletin 29 (1982):138–140. An intervention study among elderly people. Methodological and practical experiences. 4 (1986):39 42. Elkan et al. Effectiveness of home-based support for older people: systematic review and meta-analysis. 323 (2001): 719–725. Regeringens proposition 1997/98:113: Nationell handlingsplan för äldrepolitiken. Förebyggande hembesök – Erfarenheter från 21 försök med uppsökande verksamhet bland äldre, 2002 Hälsa – slutredovisning för perioden – 2002. kommun – primärvård. Betänkande från et al. Behov och insatser för de äldre i SNAC-kom- Jämförelser från SNAC baslinjeundersökningar 2001 i , på , i och i . SNAC- K rapport , Stiftelsen 2002:10. Funktionshinder och välfärd. Kommittén Välfärds- bokslut. Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet , , B. Formal and informal support in a rural setting in . 20 (1993):79 –95. Hemtjänsttimmen – en modell för beräkning av kostnaden för utförd hemtjänst. Studie av förutsättningar för upphandling och konkurrens avseende service i hemmet för äldre Studie av förutsättningar för upphandling och konkurrens Studie av förutsättningar för upphandling och konkurrens Åtgärder med anledning av uppdraget ........................ Upphandling av servicetjänster .................................. Vad gäller enligt ? Olika upphandlingsformer kan vara aktuella ....................... 5.3Ramavtal med specifikt åtagande eller parallella ramavtal Kundvalsmodell med eller utan upphandling? Vem får avropa från ramavtal? Upphandling eller egen regi? Mera värde för pengarna? 6.2När är kommunen skyldig att upphandla en viss tjänst?..... 6.3När får kommunen varken utföra själv eller upphandla Priser och avgifter .................................................................. Regler för mervärdesskatt ..................................................... Studie av förutsättningar för upphandling och konkurrens Studie av förutsättningar för upphandling och konkurrens har fått i uppdrag av regeringens äldrebered- ning, SENIOR 2005, att genomföra en studie av förutsättningar för upphandling och konkurrens avseende service för äldre. Studien skall ingå i underlaget för beredningens ställningstagande om att göra det möjligt för kommunerna att tillhandahålla service i hem- met utan behovsprövning. Uppdraget innebär att belysa följande. Vad gäller enligt lagen om offentlig upphandling () om kommuner får möjlighet att tillhandahålla servicetjänster i hemmet för äldre utan behovsprövning? Är detta socialtjänst, andra tjänster eller något annat? Vad talar för och emot att kommunen skulle vara skyldig att upphandla dessa tjänster, dvs. att kommunen inte utan upp- handling skulle få bedriva verksamheten i egen regi? Beredningen har som underlag för studien översänt tre PM om service i hemmet, PM 7/2003, PM 11/2003 och PM 15/2003. Uppdraget har utförts av och . I utredningens första huvudfråga, som gäller kommuners möjlighet att enligt lagen (1992:1528) om offentlig upphandling () till- handahålla servicetjänster i hemmet för äldre utan behovsprövning, kan resultatet av studien sammanfattas enligt följande. När kommunerna tillhandahåller servicetjänster i hemmet åt äldre och vill låta annan juridisk person utföra dessa servicetjänster skall tjänsterna upphandlas i enlighet med reglerna i . Detta gäller oavsett om tjänsterna tillhandahålls efter behovsprövning eller utan behovsprövning. Hemtjänst i form av personliga omsorgstjänster, socialt stöd och sällskap samt tvätt och matlagning som utförs i hemmet tillhör den tjänstekategori som i benämns Hälso- och sjukvård samt socialtjänst (Bilaga till , avdelning B). I avdelning B finns även Hotell- och restaurangtjänster, till vilka tillredning av mål- tider räknas. Andra servicetjänster såsom städning, fönsterputs och Studie av förutsättningar för upphandling och konkurrens enklare underhållarbeten tillhör tjänstekategorier som anges i av- delning A. Vid upphandling av servicetjänster styrs upphandlingsformen av en kombination av vilken eller vilka kategorier tjänster upphand- lingen avser och av upphandlingens värde. Upphandlingar av hem- tjänst inklusive servicetjänster skall göras enligt bestämmelserna i 6 kapitlet om det totala värdet av ingående A-tjänster be- döms vara lägre än det totala värdet av ingående B-tjänster. Om värdet av ingående A-tjänster bedöms vara högre än värdet av ingående B-tjänster och det totala värdet bedöms överstiga ett värde som är (tröskelvärde), skall upphandlingen göras enligt bestämmelserna i 5 kapitlet . En upphandling av servicetjänster kan syfta antingen till ramavtal med en leverantör för ett specifikt uppdrag, till exempel inom ett geografiskt område, eller till ramavtal med flera leverantörer för avrop i en kundvalsmodell. För avrop från ramavtal med flera leve- rantörer skall finnas en fastställd ordning som är baserad på den rangordning av leverantörer som gjorts vid anbudsutvärderingen. I utredningens andra huvudfråga, rörande upphandling respek- tive egen regi, gäller att en kommun aldrig är skyldig att upphandla en viss tjänst från annan juridisk person. En tjänst som skall till- godose ett av kommunen definierat behov och inryms i den kom- munala kompetensen kan alltid utföras i egen regi. De uppgifter vi fått genom intervjuer tyder på att upphandling i konkurrens kan bidra till lägre kostnader och/eller högre kvalitet. Vår egen erfarenhet är att upphandlingsinstrumentet är effektivt om det finns förutsättningar för en fungerande konkurrens. Någon mer ingående undersökning av faktiska utfall av konkurrensutsätt- ning har inte ingått i studien. För flera av de aktuella tjänsterna finns dock ett antal presumtiva leverantörer. Vår bedömning är därför att det finns en stor potential för att utveckla marknaden. 3 Åtgärder med anledning av uppdraget har gått igenom och analyserat de tre PM om service i hemmet som utarbetats inom beredningen. Vi har genomfört intervjuer med företrädare för , , och Studie av förutsättningar för upphandling och konkurrens Vi har tagit del av den information om rätt att välja hemtjänst med mera som finns på kommuns hemsida. Vi har intervjuat projektledaren för Svenska Kommunförbundets projekt och konkurrensen. Vi har intervjuat företrädare för och (en förbundsgrupp inom ) med avseende på den aktuella marknadssituationen och potentialen att utveckla mark- naden för servicetjänster av det aktuella slaget. Vi har gått igenom lagen (1992:1528) om offentlig upphandling () och information från () med avseende på bestämmelser av särskild betydelse vid upphandling av de aktuella typerna av tjänster. Genomgången av har inkluderat klassificeringen av de aktuella tjänsterna. Vi har intervjuat chefsjuristen vid handling. 4 Upphandling av servicetjänster Som en bakgrund till genomgången av reglerna i redovisas här några utgångspunkter för vad vi i denna rapport menar med upphandling och vilka moment, som ingår i en upphandling av servicetjänster. En upphandling bör föregås av att kommunen gör en behovs- analys. För de här aktuella tjänsterna innebär detta att utifrån det behov som de äldre har definiera tjänstens omfattning och innehåll. Behovsanalysen är grunden för de krav på tjänsten som kom- munen sedan anger i förfrågningsunderlaget, det underlag som presumtiva anbudsgivare får för att lämna anbud. De krav som ställs på tjänsten utgör i sin tur grund för de krav på kvalifikationer som kommunen har på leverantörer av de efterfrågade tjänsterna och de kommersiella villkor som skall ingå i ett avtal. Härtill bör förfrågningsunderlaget innehålla information som berör själva upphandlingsförfarandet, bland annat hur anbud skall lämnas och hur anbuden kommer att prövas och utvärderas. Upphandlingen ska annonseras enligt reglerna i och för- frågningsunderlag skickas till dem som begär det. När anbuden kommit in och öppnats prövas om samtliga ställda krav på leverantören (kvalificering) respektive krav på de efter- Studie av förutsättningar för upphandling och konkurrens frågade tjänsterna uppfylls. De anbud som uppfyller samtliga krav utvärderas enligt den utvärderingsmodell som angivits i förfråg- ningsunderlaget: lägsta pris eller ekonomiskt mest fördelaktiga anbud. Efter att kommunen fattat beslut om tilldelning av kontrakt till den eller de som lämnat anbud med lägsta pris eller ekonomiskt mest fördelaktiga anbud ingår parterna avtal (upphandlingskon- trakt). Eftersom de exakta volymerna av servicetjänster inte kan anges i förväg och de enskilda uppdragen skall utföras efter hand som behoven uppkommer är det i många fall naturligt med ramavtal (avropsavtal). I det följande kommer vi att kommentera vad som gäller dels vid upphandling som syftar till ramavtal med en leverantör för ett spe- cifikt uppdrag, till exempel inom ett avgränsat geografiskt område, dels vid upphandling som syftar till ramavtal med flera leverantörer för samma geografiska område och där den enskilde får välja leve- rantör (så kallade kundvalsmodeller). 5 Vad gäller enligt ? reglerar all upphandling som görs av offentliga upphandlande enheter såsom kommuner, landsting, statliga myndigheter med flera. Huvudregeln i 1 kapitlet 4 § om affärsmässighet innebär att all upphandling skall göras affärsmässigt och med utnyttjande av tillgänglig konkurrens. Anbudsgivare och anbud skall behandlas objektivt (utan ovidkommande hänsyn). En kommun får inte vända sig till endast en leverantör utom i undantagsfall och då i ett antal situationer som är definierade i . 5.2Olika upphandlingsformer kan vara aktuella I finns regler för olika upphandlingsformer. De regler som är tillämpliga för de här aktuella tjänsterna finns i 5 kapitlet Upp- handling av tjänster och i 6 kapitlet Upphandlingar som under- Studie av förutsättningar för upphandling och konkurrens stiger de tröskelvärden som anges i 2 5 kap., m.m. Dessa regler beskrivs kortfattat nedan. Vid upphandling av tjänster styrs upphandlingsformen av en kombination av vilken kategori av tjänst upphandlingen avser och av upphandlingens värde. har en uppdelning av tjänster i A-tjänster och B-tjänster. Benämningarna kommer sig av att de i en bilaga till är förtecknade i avdelning A respektive avdelning B. Avdelning A omfattar kategorierna 1 16, däribland 2 Land- transport (t.ex. hemkörning av färdiglagad mat) samt 14 Fastig- hetsförvaltning, inkl. städning och löpande underhåll. Avdelning B omfattar kategorierna 17 27, däribland 17 Hotell- och restaurangtjänster, 25 Hälso- och sjukvård samt socialtjänst samt 27 Övriga tjänster. I 5 kapitlet anges tröskelvärden vilka styr valet av upp- handlingsform. För kommuner är tröskelvärdet 200 000. Värdet i SEK fastställs i en särskild förordning och är . Värdet för upphandlingen räknas på hela den avtals- tid som upphandlingen avser, inklusive eventuella optioner. Vid upphandling av A-tjänster under tröskelvärdet samt B- tjänster oavsett värde tillämpas de i 6 kapitlet beskrivna upp- handlingsformerna förenklad upphandling, urvalsupphandling eller direktupphandling. Vid förenklad upphandling skall anbud infordras genom annons i en elektronisk databas som är allmänt tillgänglig eller genom annonsering som på annat sätt leder till effektiv konkurrens. Alla leverantörer har rätt att lämna anbud. Skälig tid ska ges för att lämna anbud. Anbud skall vara skriftliga. Den upphandlande en- heten får förhandla med en eller flera anbudsgivare. I en urvalsupphandling har alla leverantörer rätt att ansöka om att få lämna anbud. Den upphandlande enheten bjuder sedan in vissa av de sökande att lämna anbud. I övrigt är tillvägagångssättet i princip detsamma som för förenklad upphandling. Direktupphandling är en upphandlingsform utan krav på forma- liserat anbudsförfarande. Direktupphandling får bara användas om upphandlingens värde är lågt eller om det finns synnerliga skäl. Vid upphandling av A-tjänster över tröskelvärdet tillämpas de i 5 kapitlet beskrivna upphandlingsformerna öppen upphand- ling, selektiv upphandling eller i vissa fall förhandlad upphandling. Dessa upphandlingsformer medför betydligt större formkrav be- träffande t.ex. annonsering och tidsfrister. Studie av förutsättningar för upphandling och konkurrens I en öppen upphandling får alla leverantörer lämna anbud. Annonsering skall göras i Europeiska gemenskapernas officiella tidning, EGT. Minsta tid för att lämna anbud är normalt . Det är inte möjligt att förhandla med anbudsgivarna. I en selektiv upphandling har alla leverantörer rätt att ansöka om att få lämna anbud. Den upphandlande enheten bjuder sedan in vissa av de sökande att lämna anbud. Det är inte möjligt att för- handla med anbudsgivarna. Förhandlad upphandling får endast väljas i få, i särskilt uppräknade situationer. En upphandling som avser en blandning av A-tjänster och B- tjänster skall enligt 5 kapitlet 3 § i sin helhet vara en upp- handling av A-tjänster om värdet av ingående A-tjänster överstiger värdet av ingående B-tjänster. Om värdet av ingående A-tjänster understiger värdet av ingående B-tjänster skall upphandlingen i sin helhet anses vara en upphandling B-tjänster. Vid annonsering av upphandlingar skall i annonsen anges dels vilken eller vilka kategorier av A-tjänster eller B-tjänster som upp- handlingen avser. Vidare bör den upphandlande enheten ange tjänsternas CPV-kod. CPV står för Common Procurement Vocabulary. CPV-koderna, som omfattar cirka 5 000 produkter och tjänster, finns tillgänglig bland annat via länk på NOU:s hem- sida, . Klassificeringen i CPV-kod har som syfte att öka konkurrensen genom att underlätta för leverantörer att hitta de upphandlingar som annonseras.