sou · GRB389d1 · 2004-01-01 00:00:00 — Huvudregeln bör vara att specialinsatser sätts in först då det krisstöd som ges inom primärvården inte är tillräckligt. I den traumatiska krisreaktionen är en överväldigande ångest det centrala. Ångestreaktioner är inte begränsade till det akuta traumat utan kan bryta fram i situationer som påminner om det ursprungliga traumat. Utöver de exempel på traumatiska krisreaktioner som nämnts kan man hos tortyroffer även möta en stark oro över att kroppen inte fungerar normalt. I torterarnas vilja att bryta ner personligheten ingår att få offret att uppleva sig själv som en skadad och psykiskt och fysiskt försvagad individ. De svåraste följderna av tortyr är inte heller de somatiska utan det hot mot identiteten som den våldsamma och förnedrande behandlingen utgör. Starka fördomar kan också finnas kring sexuella traumata som t.ex. våldtäkt. De som utsätts känner ofta skuld och skam och vågar då inte beröra det som hänt av rädsla för att bli utstötta av den egna gruppen. Att barn skall få tillgång till samma hälso- och sjukvård som de barn som är bosatta här i landet utvecklas närmare med bl.a. råd för vård av barn med funktionshinder och med råd om skolhälsovård, som lämnas genom kommunens försorg.5 Här sägs även bl.a. att 5 14 kap. 1 § skollagen (1985:1100). Det kan även antecknas att den schablonersättning som utgår för hälso- och sjukvården kommer kommunerna till del vad gäller kostnaden för skol- hälsovården. vård som kräver lång behandlingstid inte bör inledas när ett avbrytande kan få negativa följder för ett barn som inte får stanna i . Barnen sägs även vara de mest utsatta och oskyldiga offren när det gäller krig och katastrofer. Även barn utsätts för våld med avsikt att skada eller döda och familjesplittring och separationer från andra vuxna och från kamrater liksom flykt kan störa barnets utveckling. Ju yngre barnet är desto allvarligare blir hotet mot barnets personlighet. I råden lämnas fem regler som bör iakttas när man möter barn med skrämmande upplevelser från katastrofer och krig. Reglerna handlar i korthet om att skapa struktur i barnens tillvaro, att förklara för barnen vad som hänt, att lyssna på barnen, att ge dem möjlighet till lek, fritidsverksamhet och konstnärligt skapande samt om att ge föräldrarna stöd. De primära bedöm- ningarna av särskilda insatser för barnen skall ges inom primär- vården.6 I de allmänna råden finns även ett avsnitt om varaktig vård till följd av sjukdomar eller funktionshinder som bl.a. klargör när habilitering och rehabilitering bör sättas in och vilka ersättnings- regler som gäller. Mödra- och förlossningsvård, preventivmedelsrådgivning och vård vid abort I de allmänna råden finns slutligen närmare anvisningar för mödra- och förlossningsvård. Den innefattar förutom vård i samband med själva förlossningen även normala kontroller och erforderlig vård före och efter förlossningen samt preventivmedelsrådgivning inklusive besök för ordination. Det framgår även att abort enligt abortlagen (1974:595) kan ges till kvinnor som inte är bosatta i 6I de Allmänna råden talas istället om förläggningssjukvården (motsvarande), en inrättning som inte längre finns. 7I de Allmänna råden anges att tillstånd från behöver inhämtas. Detta är dock ej längre ett krav. om hälso- och sjukvård till asylsökande m.fl. Av handbokens avsnitt 33.11 framgår att de sökande, i samband med att en ansökan om uppehållstillstånd behandlas, skall informeras om landstingens åtaganden att lämna viss hälso- och sjukvård liksom tandvård enligt överenskommelsen mellan staten och Landstingsför- bundet. Verket skall vidare, enligt handboken, en gång i kvartalet översända listor till landstingen som visar vilka personer per åldersintervall som ersättning utgår för. Listorna ingår i redovisnings- underlaget för schablonersättningen till landstingen. Verket får på förfrågan från landsting eller lämna uppgifter om nyanlända asylsökande personer som vistas i respektive landsting eller i . Informationen får enligt handboken endast lämnas i syfte att säker- ställa att asylsökande får erbjudande om hälsoundersökning eller hälsosamtal. Uppgifterna distribueras genom central utskrift och kuvertering. 8.3Tillgång till hälso- och sjukvård i praktiken 8.3.1Utvärderingar av myndigheter och Enligt överenskommelsen med skall dess tillämpning på vårdens omfattning och innehåll följas upp. Sådana uppföljningar har genomförts såväl av som av . redovisar i en promemoria av en uppföljning om vårdens omfattning och asylsökandes vårdkonsumtion. Uppföljningen har skett i form av en enkätunder- sökning som har utformats tillsammans med , och . Den beskriver tämligen detaljerat antalet läkarbesök i öppen och sluten vård av olika inriktning. Någon uppföljning som explicit anger omfattningen av omedelbar vård eller vård som inte kan anstå har inte kunnat göras. Enligt promemorian visar uppföljningen att de asylsökande i huvudsak får tillgång till en rimlig mängd hälso- och sjukvård samt att barnen får fullständig vård. Antalet läkarbesök per person och år i öppen hälso- och sjukvård är 2,35 för de asylsökande. Den bosatta befolkningen gör cirka 2,9 besök i primärvård och öppen hälso- och sjukvård exklusive privatvård (Statistisk årsbok för landsting 2002). Det närmare utfallet av undersökningen redo- visas i bilaga 5. Alla barn har dock inte fått fullständig tand- behandling. Anledningen till detta är enligt i första hand att informationen om barnens bostadsadress inte varit fullständig. Möjligen har barn inte heller blivit kallade till barnavårds- central av samma skäl. Resultatet visar även att de asylsökande genomsnittligt har väsentligt större hälso- och sjukvårdskonsumtion inom den slutna vården än personer bosatta i . skriver vidare följande: har utnyttjandet av sluten psykiatrisk vård ökat i betydande utsträckning. Eftersom inga nya resurser har tillförts psykiatrin och de asylsökandes vårdbehov har ansetts kräva omedelbar behandling, har konsekvenserna på vissa håll blivit att andra angelägna behandlingsbehov får vänta. Detta gäller såväl inom vuxen- som barn- psykiatrin. Situationen riskerar att bli ohållbar om ökningen av asylsökande till fortsätter och behovet av psykiatrisk behand- ling även fortsättningsvis kommer att vara högt. Den psykiatriska professionen kommer att diskutera förhållandena och överväga vilka behandlingsmetoder som står till buds för att inom ramen för tillgängliga resurser ge så god akut vård som möjligt. Inom den barnpsykiatriska vården kompliceras bilden ytterligare av att de asylsökande barnen omfattas av samma regelsystem och förmåner som bosatta barn medan föräldrarna endast får omedelbar vård. Detta kan göra att insatta kvalificerade barnpsykiatriska insatser inte uppnår sitt syfte därför att föräldrarna inte innefattas i behandlingen. Landstingens nettokostnader för vården är fortfarande betydande. Den statliga ersättningen täcker av landstingens samlade kostnader. Hälso- och sjukvårdskostnaderna för de asylsökande är fortfarande kraftigt underkompenserade. Detta gäller särskilt kostnaderna för den slutna vården. En målsättning när överenskommelsen träffades var att vare sig staten eller landstingen skulle få ökade kostnader på grund av landstingens nya åtagande. Denna målsättning har inte uppnåtts. Landstingen har bidragit med c:a 400 miljoner för sjukvård åt asylsökande. Staten måste här ta sitt ansvar och ge landstingen kompensation för sina kostnader. Regeringen har uppdragit åt att följa upp innehållet i den vård som landstingen enligt överenskommelsen åtagit sig att ge till vuxna asylsökande m.fl. har genomfört ett antal studier med anledning härav. genomfördes tre studier som främst behandlade . De har publicerats i rapporten i och omfattning av den vård landstingen åtagit sig att ge till asylsökande m.fl. En av studierna behandlade somatiskt omhändertagande, en annan hälsoundersökning/hälso- samtal och den sista akut psykiatrisk vård. I studien om det somatiska omhändertagandet studerades 100 personer som flyttat till och som valdes ut manuellt från en grupp om 600. Observationerna gjordes – . Enligt studien tycks omfattningen av den vård som ges inte stå i samklang med överenskommelsen med staten om den ersättning erhåller. Dels erbjuds inte de asylsökande hälsounder- sökningar i den omfattning överenskommelsen föreskriver. Dels erbjuds även vård som inte är påkallad av akuta behov eller som hade kunnat anstå. Det framgår även av rapporten att anställda vid vårdcentraler kan ha bristfälliga kunskaper om asylsökande och om deras möjligheter när det gäller hälso- och sjukvård. Vid två tredjedelar av studerade besök saknades dokumentation som styrkte att besöket var påkallat av akut medicinskt behov eller hade föranlett vård som inte kunde anstå. Besöksorsaken var – enligt journalanteckningar – i merparten av fallen föga relaterade till medicinsk problematik. Även på inrättningar avsedda för flyktingar och/eller asylsökande var andelen besök av denna typ av hög. Också bland de fall då utredning eller undersökning varit medicinskt motiverad fanns exempel på att patienter erhöll service utöver den vård som medför rätt till ersättning för från staten. I fem fall uppgavs hälso- och sjukvårdspersonalen ha engagerat sig i att finna olika lösningar för att förmå att bevilja uppehållstillstånd. En av studierna avsåg den psykiatriska vården. Den genomfördes i form av en genomgång av journaler rörande 20 patienter. De valdes slumpmässigt ut från ett urval av 49 patienter som varit föremål för psykiatrisk vård vid i och som var registrerade vid –1999. Ett av huvudsyftena med undersökningen var att bedöma om den psykiatriska vård de asylsökande får verkligen sker på grund av akuta orsaker. Det visade sig klart vara fallet vid alla studerade vårdtillfällen. En tredjedel av patienterna hade åtminstone under en del av vårdtiden vårdats tvångsvis enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT). Eftersom LPT-vården ofta kommit till stånd genom s.k. konvertering (dvs. då vård som sker på frivillig grund omvandlas till tvångsvård) hade fallen underställts länsrättens prövning och domstolen hade i samtliga fall fastställt tvångsvården. I nästan samtliga fall hade vården skett på grund av uttalade depressiva symtom med inslag av ångest och desperation. I många fall hade psykotiska symtom (störd verklighetsuppfattning) före- legat. Många patienter hade ett posttraumatiskt stressyndrom till följd av tortyr, våldtäkt eller andra svåra upplevelser i hemlandet. Hälften av patienterna hade vid något av vårdtillfällena intagits i samband med ett självmordsförsök och i nästan samtliga fall hade det förelegat en mer eller mindre uttalad självmordsrisk. Rapporten påvisade även att behov av akut psykiatrisk vård kan föranleda en långvarig vårdinsats. Nuvarande ersättningssystem medger, som tidigare framgått, extra ersättning från staten om huvudmannen kan visa att kostnaderna för vårdkontakten över- stiger . Ersättningens utformning riskerar, enligt rapporten, att motverka behandling i öppen vård till förmån för sluten sjukhusvård (inläggning) trots att en aktiv öppen vård ofta är mer kostnadseffektiv. Förslag på förbättringar ur rapport Informationsöverföringen från till sjukvårdshuvud- männen avseende vilka asylsökande som uppehåller sig i de olika regionerna fungerade vid tiden för undersökningen dåligt. Inte minst av smittskyddsskäl borde erbjudandet om hälsosamtal komma till den asylsökande vilket förutsätter aktuell information från . Sjukvårdshuvudmannen klargör inte alltid ansvaret för omhänder- tagande av asylsökande i sin egen organisation. Ett problem är därvid att man lokalt i kan sakna tillräcklig information om vilka individer som skall tillförsäkras vård enligt överenskommelsen samt om omfattning och innehåll i den vård som kan ges till denna grupp. Enligt rapporten förordar en koncentration av de sjukvårdsmottagningar som skall utföra hälsosamtal/hälsounder- sökning. Det skulle öka möjligheterna att identifiera vårdbehov och styra in patienten på rätt vårdnivå. Följande förbättringar skulle därvid kunna uppnås: –Patienterna kan tillförsäkras fortsatta vårdkontakter på korrekt vårdnivå. –Förutsättningar för att tillgodose erforderliga smittskydds- aspekter skulle kraftigt förbättras. –Uppföljning av given vård kan förbättras. –En kompetensökning hos berörd personal så att praxis för korrekt omhändertagande enligt överenskommelsen skulle kunna utvecklas. –Förutsättningar för att erbjuda lika möjligheter till hälso- och sjukvård för samtliga asylsökande på ett helt annat sätt än vad som tycks vara fallet. Tiosiffriga samordningsnummer till asylsökande Av framgår att med rådande rutiner kan en patient ha mer än en journal på samma mottagning. Samma patient kan också ha flera journaler med olika reservnummer-/identitets- nummer. Detta motverkar den medicinska säkerheten. Asylsökande erhåller ett reservnummer vid besök på vårdcentral och/eller sjuk- hus. Orsaken till detta är att sjukvårdens datasystem inte kan hantera det sjusiffriga nummer som den asylsökande erhåller av . En asylsökande kan i princip erhålla ett obegränsat antal reservnummer. Rådande datasystem klarar inte av att samköra namn och reservnummer. föreslår därför att Migrations- verket övergår till ett tiosiffrigt ID-nummer. Här bör noteras att tillställt regeringen en begäran om att få anordna samordningsnummer för asylsökande samt vissa andra utlänningar. Enligt enkätundersökning ansåg av de svarande från verkets mottagningsenheter att landstingen inte har sitt uppdrag klart för sig när det gäller asylsökande. personal menar att de ständigt får informera om deras befogenheter. Några menar vidare att mycket tid går åt för att lösa små problem per telefon angående ersättning och ansvar. Det finns vidare problem med att asylsökande betalar en felaktig vårdavgift och att de måste hänvisas tillbaka till . Det förekommer även att de asylsökande vägras vård. Förslag om skyldighet att lämna uppgifter om asylsökande till landstingen har föreslagit en författningsreg- lerad skyldighet för att lämna ut uppgifter till landsting om utlänningar som är registrerade enligt LMA vid en förläggning inom . Uppgifterna skall avse namn, födelse- datum, dossiernummer hos , adress och, i förekom- mande fall, familjesamhörighet samt tolkbehov. Förslaget berörs vidare i avsnitt 13.2. 8.3.2Andra synpunkter på rådande ordning Vid utredningens besök vid transit- och mottagningsenheter och samtal med personal har det framkommit att hälso- och sjukvårds- frågor ofta avhandlas mellan personalen och de asylsökande. De asylsökande frågar själva ofta om medicin, tandvård och sjukvård redan vid den första kontakten med handläggare och assistenter. Relativt många asylsökande har löpande behov av medicin vilket ofta varit svårt att tillgodose under resan till . Många asylsökande har även dålig tandstatus och de frågar efter tandvård. På transitenheterna ber man, enligt de företrädare utred- ningen talat med vid besöken, i vanliga fall de asylsökande att vänta med dessa frågor och eventuella vårdåtgärder tills de fått sin första utredning gjord och flyttat till en mottagningsenhet. Transit- enheterna har inga närmare kontakter med vårdcentralerna. I akuta fall hänvisar de dock de asylsökande till närmsta vårdcentral och de lämnar regelmässigt information om sjukvården både muntligt och skriftligt. Den skriftliga information som lämnas är den som finns i Informa- tionsbladet Information till nyanlända asylsökande (). Under rubriken ges följande information. Om du blir sjuk har du rätt till akut sjukvård och akut tandvård. Du betalar själv en avgift vid varje besök hos läkare på vårdcentral eller hos sjuksköterska. Du har också rätt till förlossningsvård, förebyggande barna- och mödravård samt vård enligt smittskyddslagen. Detta betalar du ingen avgift för. Asylsökande under har även rätt till annan sjukvård och tand- vård. Vid besök hos tandläkare inom folktandvården betalar du en avgift. Tandvård för barn är avgiftsfri. Du måste själv betala ett visst belopp för vård och mediciner. Om du har höga kostnader för vård och medicin kan du ansöka om ett bidrag för detta. Då måste du visa kvitton på dina samtliga utgifter. På mottagningsenheterna dit de asylsökande kommer lämnas återigen information om hälso- och sjukvården. Den är enligt företrädarna för dessa enheter mer utförlig. Bland annat tar man här även upp möjligheten till hälsoundersökning. Den skiftliga informationen i foldern Till dig som söker asyl i , , har ett avsnitt, rubricerat hälsoundersökning och sjuk- vård, som i stort sett är identiskt med den ovan återgivna texten. Den inleds dock med följande upplysning: Du erbjuds en kostnadsfri hälsoundersökning. Vid undersökningen tas medicinska prover och du får möjlighet att tala med sjukvårdspersonal. Handläggare vid uppger sig få ta emot många telefonsamtal från anställda vid vårdcentraler. Det förefaller som om personalen inom landstingen kan ha problem med begräns- ningen till omedelbar vård och vård som inte kan anstå. Telefon- samtalen handlar inte sällan om vilken vård som kan ges. Frågorna uppges då ibland ställas i syfte att få bekräftat att ersättning kommer att utgå för vissa åtgärder. Några handläggare har även ansett att vårdpersonal vid vårdcentraler som är mindre vana vid asylsökande förefaller sakna kunskaper om vilka utlänningar staten ersätter vårdinsatser för, om hur schablonersättningssystemet fungerar och om på vilket sätt den enskilda vårdcentralen får del av schablonersättningen. Det påpekas att den administrativa ordningen inom landstingen ibland kan vara något tungrodd vilket försvårar bl.a. informationsutbytet med . Motsvarande problem sägs finnas inom vissa delar av folktandvården. De enhetschefer och mottagningshandläggare vid Migrations- verket som utredningen haft kontakt med anser genomgående att de asylsökande i praktiken får den hälso- och sjukvård som landstingen har åtagit sig att ge. Några av dem som varit anställda påminner om att hälso- och sjukvårdskonsumtionen var onödigt hög då förläggningarna hade egen sjukvårdspersonal eller i vart fall en mottagning där en läkare och sköterska fanns på plats under stora delar av arbetsveckan och när vården dessutom var avgiftsfri. Den normalisering som nuvarande ordning inneburit har enligt de flestas uppfattning varit av godo. Flera av handläggare vill gärna framhålla att de lägger ned tid, resurser och omsorg på personer med behov av hjälp. De hjälper funktionshindrade, äldre, förståndshandikappade, ensamma barn och gravida kvinnor med särskilda boendelösningar och hjälpmedel så långt det låter sig göras inom gällande budget- ramar. De asylsökande har även tillgång till landstingens kris- och traumacentra och barn med särskilda behov har oftast tillgång till landstingens barn- och ungdomspsykiatriska kliniker. Det förtjänar dock framhållas att psykiatrisk vård och behandling av barn ofta förutsätter att hela familjen involveras. Det kan då vara ett problem att asylsökande barn får vård på samma villkor som här bosatta medan deras föräldrars möjlighet att få vård är begränsad till omedelbar vård och sådan vård som inte kan anstå. Det innebär att riskerar att få vårdinsatser för barnet ersatta men bli utan ersättning för den del av vården som rört de vuxna i familjen. Företrädare för Röda korset och ser dock brister i vården av asylsökande som utsatts för tortyr och som lider av olika traumatiska krisreaktioner. De framhåller att antalet asylsökande med problem av detta slag är större än enligt gängse uppfattning. Många har skräckupplevelser från de krig- och oroshärdar de kommer ifrån och/eller från flykten därifrån. Flykten kan ibland vara en vådlig och lång färd och det förekommer att de asylsökande hålls inlåsta i trånga båtar eller containrar tillsammans med alltför många människor under ansträngande och farliga förhållanden. Framför allt barnen tar skada av sådana upplevelser och behöver hjälp med att bearbeta dem. Den hjälpen ges inte i tillräcklig omfattning. Till stor del beror det på att dessa barn, liksom även de vuxna, inte ger sig till känna. Att dessa problem och besvär verkligen uppmärksammas genom hälsoundersökningar är därför mycket angeläget. Många asylsökande drar sig för att söka hjälp för detta, kanske av rädsla för att det skall minska möjligheten att få uppehållstillstånd i landet. Rutinerna för erbjudandet om hälso- undersökningarna och samverkan mellan och landstingen bör enligt dessa organisationer förbättras avsevärt med framför allt detta i beaktande. Enligt några företrädare för organisationerna tvekar ibland landstingen inför att inleda vård- insatser för asylsökande. Den vård de kan behöva är ofta långvarig och landstingen har en benägenhet att avvakta intill dess det står klart att personen ifråga skall stanna i landet. Utredningens förslag: Asylsökandes möjlighet att få hälso- och sjukvård samt tandvård regleras i en särskild lag. 8.4.1Motsvarar den svenska författningsregleringen direktivets krav? De begrepp som används i den svenska regleringen är bl.a. –omedelbar vård (4 § första stycket HSL) –akut vård och vård som inte kan anstå (förordning om statlig ersättning för hälso- och sjukvård till asylsökande) –omedelbar vård och vård som inte kan anstå (propositionstext om de asylsökandes hälso- och sjukvård och Allmänna råd) Frågan är således om dessa begrepp kan anses motsvara akut- sjukvård och nödvändig behandling av sjukdomar enligt artikel 15.1 i direktivet samt, för sökande med särskilda behov, nödvändig läkarhjälp eller annan hjälp enligt punkt två i samma artikel. Det första begreppet, omedelbar vård, skall enligt förarbetena till hälso- och sjukvårdslagen begränsas till vad som från saklig syn- punkt är motiverat. Begreppet akutvård handlar i vedertagen medicinsk terminologi om vård för plötsligt inträdande, hastigt förlöpande sjukdom (jfr prop. 1993/94:94 s. 53). Det förhållandet att i hälso- och sjukvårdslagen begreppet omedelbar vård används, medan det i förordning om statlig ersättning för hälso- och sjukvård till asylsökande anges att ersättning lämnas för bl.a. akut vård, torde knappast innebära att någon saklig skillnad varit avsedd. Utredningen utgår därför från att omedelbar vård inte kan sägas innebära annat eller mera än akut vård. En skyldighet att enbart tillhandahålla omedelbar vård kan således inte anses fullt ut motsvara direktivets krav. En vidgning av åtagandet i förhållande till asylsökande sker emellertid genom användningen av det andra begreppet, vård som inte kan anstå. Det innebär att vård skall ges även i fall då en måttlig fördröjning av den behandling som fordras skulle medföra allvarliga följder för patienten. En på så sätt bestämd skyldighet att erbjuda vuxna asylsökande vård och behandling måste kunna anses motsvara direktivets krav på att asylsökande skall ha tillgång till sådan behandling och hjälp som är nödvändig. Det är således, för att svensk rätt skall kunna anses motsvara direktivets krav i denna del, av avgörande betydelse att det ges en tydlig föreskrift om att vuxna asylsökande även skall beredas sådan vård som inte kan anstå. Att så skall ske framgår nu endast indirekt av förordningen om statlig ersättning för hälso- och sjukvård till asylsökande. Enligt förordningen ersätter ju staten landstingen för akut vård samt vård som inte kan anstå liksom för nödvändig läkarhjälp och annan hjälp till personer med särskilda behov genom ersättningen för vård till mödravård, förlossningsvård, preventivmedels- rådgivning, vård vid abort, för vård vid långvarig vårdkontakt m.m. Det kan nämnas att det i direktivets kapitel om personer med särskilda behov görs en uppräkning av vilka som får anses vara utsatta personer och som kan anses ha särskilda behov.