sou · GRB3127d9 · 2004-01-01 00:00:00 — Två ungdomar hade undringar kring hur de skulle stötta en pojkvän eller flickvän som varit med om en olycka. Två barn berättade att de hade återkom- mande visioner av sin kompis eller sitt syskon som hade dött i en olycka. I båda dessa fall hade barnet skuldkänslor för olyckan. Av detta kan man se att det har stor inverkan på barns liv när närstående drabbas av olyckor. Värst är det naturligtvis när det sker dödsfall, som lämnar barnet med sorgen och ensamheten, kanske i en fosterfamilj. Men även vid olyckor utan dödlig utgång blir barnen påverkade – de får en stor oro att bära på. 3.2.2Olyckor eller katastrofer som barnet bevittnar eller hör talas om Även händelser som inte direkt berör barnet själv kan vara starkt påfrestande. Barn kan få traumatiska efterreaktioner till exempel av att bli vittnen till svåra olyckor, andras död eller livshotande skador. (23, 24) kom med sin mamma till en olycksplats där flera personer hade drunknat. Hon såg en av de omkomna och senare fick hon starka mardrömmar och vakenfantasier, där hon såg den personen framför sig. Barn kan påverkas starkt också av olyckor och katastrofer som de ser på nyheterna. Efter terroristdåden mot i fick både och många telefonsamtal från skrämda barn. Trots att det rör sig om ett avsiktligt terrrordåd har händelsen många drag gemen- samt med stora tekniska katastrofer (en byggnad som rasar samman, många döda och skadade som inte direkt har utsatts för våld från en annan människa). Nyheten gavs oerhört stor uppmärksamhet i media och lär ha nått fram till de flesta barn. Många barn var ensamma hemma efter skolan när de första nyhets- sändningarna om terrordådet kom. Inte förrän behandlades händelsen i ett TV-program som riktade sig direkt till barn (Lilla Aktuellt). (41) En amerikansk intervjuundersökning av unga vuxna (18–26) indikerar att ungdomar som bodde nära och , där terrordåden inträffade, hade starkare reaktioner än ungdomar som bodde längre bort, även om ung- domarna inte hade bevittnat händelserna direkt. Bland de telefonsamtal och brev som kom till Röda Korset kan märkas exempel på flera typiska traumareaktioner. Först kom inledande chock och förnekande: Jag fattade nästan ingenting och sen fortsatte jag att titta på teve. Jag trodde det var ett stort skämt, att dom fejkade allt. Men så såg jag på nyheterna i , då förstod jag. (Flicka ) (41) Föräldrars närvaro är oerhört viktigt: Det är otroligt! Första gången man såg välta så gjorde det ont i hjärtat. Och när man såg människorna hoppa ner så började man nästan må illa. Hade inte mina föräldrar varit med hade jag inte vetat vad jag skulle göra. (Pojke ) (41) I chockfasen berättade också några barn att de fått flashbacks från när de själva skadat sig i rid-, skid- eller cykelolyckor; eller minnen och tankar på andra traumatiska upplevelser de varit med om. Sen kom efterreaktionerna, som skuldkänslor: Man känner sig nästan skyldig, men man vet att man inte är det. (Pojke ) (41) Jag fick mardrömmar. Jag drömde att jag var med i flygplanet, och så dog jag. Då vaknade jag. När jag somnade om drömde jag att jag jobbade längst upp i huset och så såg jag att det kom ett flygplan. Jag tänkte att nä, det bara åker förbi, det kommer inte att krascha. Och så kommer kraschen och jag blir bränd i hela min kropp. Då vaknade jag igen. Sen tredje gången drömde jag att jag var ett litet barn som var och jag var längst ner för där var ju ett dagis. Det sa dom på teve. Och dom hade glömt mig och hela huset rasade. Då vaknade jag igen. Pappa sa att jag vaknat och då tänkte jag att det var de tre drömmarna. Jag berättade aldrig om drömmarna. Jag tycker att det är läskigt att berätta. (Flicka ) (41) Påträngande minnen och flashbacks: Det är två bilder som kommer tillbaka. Det är när folk hoppar ut från husen och det är en kille som hade blod i hela ansiktet. (Flicka ) (41) När jag blinkar till så där då får jag otäcka bilder i huvudet. Explosioner och sånt. Jag ser massor av döda människor. (Flicka ) (41) Sen såg jag det också och jag hade läxor och sen kunde jag inte jobba för jag tänkte på det . Jag tänkte att det var jättesynd om dom och jag tänkte vad många begravningar det ska bli. Jag kunde inte arbeta. Jag tänkte liksom på dem . (Flicka ) (41) Rädslor förknippade med vissa sinnesupplevelser och företeelser: Man blir stressad när man hör flygplansljud för det är många kompisar som brukar skämta om det när det kommer ett flygplan. /.../ Det kommer inte alls att vara samma sak att flyga längre. Det hade varit skönare att inte veta nåt om för då hade man inte behövt vara så rädd. (flicka ) (41) Precis som vid andra trauman var det flera barn som bearbetade det hemska genom lek: På rasten är vi fyra flickor som leker en lek som vi själva hittat på. Två är tornen och en är flygplanet och en är den som tvingar flygplanet att flyga in i ett av tornen. Vi turas om. Det är roligast att vara den som tvingar. Fast det är inte roligt på riktigt, men det är roligt att leka om det. leker vi häst. (Flicka ) (41) Förut byggde några med kappla [en sorts trästavar] och lekte att plan flög in i det. Det var inte för att vara taskiga utan mest på lek. (Pojke ) (41) Andra bearbetar det genom att prata med kompisar: På min fritid brukar jag snacka med kompisar om det. Vi pratar om terrorattacken och massa som gjort själva, som att dom förstört en massa länder. Dom lägger sig i. Nån gång kommer hela världen att vara emot . /.../ (Pojke ) (41) Rädsla för att förlora föräldrar förekommer: Min mamma var på väg dit när det hände. Hon fick landa i ett annat land. Då tänkte jag att hon skulle dö, då skulle jag inte veta vad jag skulle göra. Mamma ringde när hon skulle åka hem. Hon var jätterädd i sin röst. (Flicka ) (41) Men en viktig sak skiljer terroristdådet mot från en olycka eller teknisk katastrof: det var avsiktligt orsakat, vilket gav många barn en ilska mot gärningsmännen och en oför- ståelse över hur någon kan göra en sådan sak. Det pratades också mycket om vad det skulle leda till. Skulle det bli krig nu? Ett nytt världskrig? Och måste min pappa vara med då? Det hörde till de absolut vanligaste frågorna i Rädda Barnens kristelefon. Citaten i det här avsnittet är goda exempel på att barn kan reagera starkt på händelser som de bara ser på TV. Och det faktum att så många barn ringde Röda Korsets hjälptelefon (även fick ta emot flera samtal) visar på att de kände att de inte kunde prata med vuxna i sin omgivning så mycket som de skulle ha velat. 3.3Barns upplevelser av fysiska skador Förmågan att känna smärta finns ända från födseln, kanske ännu tidigare. Ju yngre ett barn är, desto lägre tycks smärttröskeln vara. Smärta är nära sammankopplat med rädsla och ångest. Det kan vara svårt för barn att särskilja den fysiska smärtan från känslorna av rädsla och ångest. För barn är det förmodligen omöjligt. Ångest och smärta förstärker varandra så att barnet hamnar i en ond cirkel av smärta och skräck. Barnen förstår inte orsaken till att det gör ont. De är upplärda att tänka att allt har en orsak, och kan uppfatta smärtan som ett straff för något. En forskare påpekar att barn mellan två och tror att smärta är ett mänskligt påfund och att de vuxna, oftast sjukvårdspersonalen, avsiktligt utsätter dem för smärtan. Smärtan är skrämmande och omöjlig att förstå för barnen. Framför allt förskolebarn kan ha skräckfyllda tankar och fantasier om hur kroppen eller delar av den förstörs i samband med smärta. Barnens upplevelse av och inställning till den egna kroppen kan förändras, bland annat på grund av att smärtan innebär en känsla av förlorad kontroll. Från 6–och uppåt kan barn känna rädsla för att tappa bort sin egen identitet, från 8–kan smärtan även orsaka skräck för döden. Själva smärtupplevelsen kan förstärkas av separation från föräldrarna och den skrämmande nya upplevelse det innebär att ligga på sjukhus. Äldre barn kan hamna i en inre konflikt, när de blir mer beroende av föräldrarnas tröst och närhet än vanligt, som de befinner sig i en period av sina liv där de strävar efter oberoende från föräldrarna. Ex: Vid en undersökning tillfrågades ett antal barn i åldrarna 10–vad de ansåg att smärta var. De svar som redovisas nedan visar att ordet smärta kan betyda mer än bara att ha ont. Att vara nervös, sa en flicka på . Att inte växa upp och vara frisk, sa en pojke på . Att vara rädd, sa en annan 11-årig pojke. När man ropar på hjälp och ingen kommer, sa en flicka på som hade legat på sjukhus. När något gör ont och man inte kan få hjälp, – en annan 11-årig flicka som också hade legat på sjukhus. Att gå genom sjukhuset när alla tittar på en, sa en pojke som besökt ett sjukhus. Barn är lätta att distrahera, och det kan verka som om de glömmer smärtan när de har roligt, för att få ont igen när det roliga är över. Det kan leda till att barnens smärta inte tas på allvar, att barnen kan tas för simulanter som använder smärtan för att få uppmärksamhet. Dessutom kan det vara svårt för vuxna att få någon bra uppfattning om vilken smärta barnen känner, särskilt när det gäller barn som är så små att de inte har något väl utvecklat eget språk. Då gäller det att tolka andra signaler, som gråt, ansiktsuttryck och kroppsspråk. Det är tyvärr också så att vuxna ofta uppmanar barn att vara modiga, inte gråta och stå ut med smärtan. Barn är duktiga på att lyda vuxnas signaler om vilket beteende som är acceptabelt, och om barnet på detta sätt tvingas dölja sin smärtupplevelse kan smärtan istället bli helt outhärdlig. Vid långvariga smärtor sker en tillvänjning till smärtan, så att tydliga fysiska reaktioner som höjt blodtryck, puls, snabbare andning och blekhet inte längre förekommer. Barnet minns inte heller längre hur det känns att inte ha ont – smärtan blir ett normaltillstånd och nästan en del av barnets självuppfattning. Barnet känner att det mår dåligt men kan inte helt förklara varför. Mödrar verkar kunna ha en mycket god uppfattning om hur ont deras barn har, men generellt underskattar vuxna intensiteten i barns upplevelse av smärta. När barn känner sig trygga har de lättare för att visa sina känslor och sin rädsla. Därför händer det att sjukhuspersonal tycker att barnen är lättare att handskas med när inte föräldrarna är närvarande, eftersom barnen inte vågar släppa fram sin gråt och sina protester då. Men gråten är ett viktigt sätt för barnen att få utlopp för känslorna av smärta, skräck och hjälplöshet. Barnen har lättare att hantera sin smärta om de får enkel och tillräcklig information om sin behandling. I antogs 1984 en lag om att patienten har rätt till begriplig information om sin sjukdom och dess behandling och konsekvenser. 3.3.2Skador, invaliditet och kroppsuppfattningen Barn har svårt att skilja mellan en tillfällig funktionsned- sättning och kroniskt handikapp. Äldre barn och tonåringar kan däremot förstå ganska mycket om hur allvarlig en skada är och vilka effekter den kommer få på . Däremot kan äldre barn förneka allvaret i sina skador, som en undermedveten psykologisk skyddsmekanism. Barns kroppsuppfattning och självbild kan bli rubbad, särskilt om deras skador är så svåra att de kommer bli/riskerar att bli kroniskt handikappade. En lite äldre pojke behandlas på en brännskadeavdelning för allvarliga brännsår. Han oroar sig över att få svåra ärr. När han får veta att ärren kommer bli mindre synliga med tiden blir han mycket lättad. Han beskriver i efterhand sin känsla så här: Det var som ett ljus som glimtade till, jag blev väldigt lättad. En 18-åring råkar ut för en trafikolycka och ena benet måste amputeras vid låret. Hans största intresse har varit idrott och han upplever nu livet som i stort sett avslutat. Till det yttre kan man se honom ytterst upptagen med att träna gångövning, men han är stingslig och bevärlig mot den kvinnliga personalen, vilkas blotta existens är en påminnelse om hans påtvungna passivitet och sänkta maskulina hävdelsemöjligheter. Förlusten av benet påverkar här inte bara en viktig del av rörelseförmågan utan också självbilden, som är starkt uppbyggd omkring styrka och potens. Barn vill gärna undvika att visa kompisar att de har fula ärr eller att de inte har full rörelseförmåga. Sjukhuspersonal som inte förstår detta kan genera barnen i situationer när kompisarna är och hälsar på barnet på sjukhuset. (40) Barn kan bli mobbade i skolan om de har synliga ärr eller rörelsehinder. (1) Om barnen har synliga skador efter olyckan kan det kännas besvärande när främmande vuxna ställer påflugna frågor, kommenterar eller stirrar på dem. En pojke sa: Om någon frågar så blir det som en stor klump i halsen. Jag vet inte vad jag ska svara. Det kan vara lättare att hantera nyfikna barn: De skall känna hur det är att bli uttittad, så då ställer jag mig och stirrar på dem tills de går därifrån. Jag blänger på dem så att de ska fatta att det inte är något att titta på. Barn och ungdomar kan tränga bort sin sorg över att ha blivit handikappade för att sen reagera aggressivt senare i livet. 3.4Skillnader mellan upplevelse av olyckor och avsiktligt våld Den amerikanska barnpsykiatrikern skiljer mellan vad hon kallar typ 1-trauma och typ 2-trauma. Ett trauma som har utlösts av en enstaka chockartad händelse kallar hon Typ 1. är då det trauma som orsakas av långvariga eller upprepade påfrestningar som sexuellt utnyttjande och barnmisshandel. Dessa två typer av trauma menar hon resulterar i skilda symptom, även om det finns barn som har drag av båda problembilderna. Typ 2 karakteriseras av förnekelse, känslomässig avtrubbning och själv- hypnos förutom de symptom som nämnts tidigare. Barnen upphör att känna någonting, de lär sig att genom självhypnos stänga av fysisk och psykisk smärta. De kan identifiera sig med den som begår övergreppen och utveckla en aggressivitet mot omvärlden eller mot sig själva. Denna typ av trauma leder ofta till djupgående personlighetsförändringar och att barnet får psykiska problem som vuxen. Men även en olycka kan utlösa ett typ 2-trauma, till exempel om en förälder dör, barnet blir hemlöst, handikappat eller måste genomgå lång och smärtsam sjukhusbehandling. Forskningen visar att barn som utsatts för våld eller bevittnat våld oftare lider av posttraumatiskt stressyndrom än barn som utsatts för andra typer av trauman. Det tycks även gälla när våldet är en enstaka händelse, som t.ex. att en galen prickskytt skjuter mot barn på en skolgård. (27 för översikt) Naturligtvis är det extra illa när barn blir offer för våld från föräldrar eller andra närstående. Om barn utsätts för hot eller fara från en person som barnet är beroende av för kärlek och omvårdnad, blir de psykiska effekterna allvarligare och av annan karaktär än om hotet kommer från främlingar. (25) Föräldrarna är också de personer som barnet är mest beroende av för att få tröst och stöd efter ett trauma, men om traumat är orsakat av föräldrarna själva faller denna stödfunktion bort. Eller om traumat består i att ha bevittnat faderns misshandel av modern är det omöjligt att söka tröst hos fadern eftersom han är gärningsmannen, och mycket svårt att söka tröst hos modern eftersom hon själv är traumatiserad. (24, 25) 3.5Hur olyckor påverkar barns nära relationer Framför allt ungdomar kan uppleva att kontakten med andra människor kan försvåras efter en traumatisk händelse. De känner att vänner och föräldrar inte förstår dem, och de kan bli stötta av de kommentarer de får. Jämnåriga vänner kan med ens upplevas som alldeles för omogna, och när kompisarna inte vågar fråga om vad som hänt kan det kännas som ett avvisande. Kontakten med föräldrarna kompliceras av att barnen känner att det är svårt att prata om olyckshändelsen, eftersom de vuxna blir obehagliga till mods då eller kanske rent av uppmanar barnet: tänk inte på det , vi pratar om nåt annat. Barnen vill inte göra de vuxna upprörda och tiger därför. (23, 24, 29) Men eftersom det upptar så mycket av barnens tankar är det ett svek av föräldrarna att inte låta barnen prata om det. Nio ungdomar råkar ut för en trafikolycka med en minibuss, som kör av vägen, krockar med ett träd och rullar runt. Fem av de sju ungdomar som väljer att delta i gruppterapi berättar att de har svårt att tala med sina föräldrar om olyckan. Ingen av dem känner att föräldrarna förstår vilken stor påverkan olyckan har haft på dem och hur långvariga effekterna är. I skolan upplever de också bristande förståelse. De beskriver att deras lärare irriterar sig på deras försämrade skolresultat efter olyckan. Vid en morgonsamling några månader efter olyckan meddelas att en föredetta elev dött i en bilolycka. Det ger upphov till minnesbilder av olyckan och starka oroskänslor, men ingen av skolans personal verkar vara medveten om att meddelandet skulle påverka just de här ungdomarna på ett särskilt sätt. Undersökningar visar att vid intervjuer med barn som upplevt traumatiska händelser framkommer det dramatiskt många fler symptom på posttraumatisk stress än om man gör en intervju med föräldrar eller lärare om hur deras barn mår. Det visar att föräldrar och lärare ofta är omedvetna om hur dåligt barnen mår och att de undervärderar styrkan hos de obehag barnen upplever. Efter natur- katastrofer kan många vuxna förneka att deras barn har några som helst psykologiska eller psykosomatiska efterverkningar. (18, 24, 28) Men olyckan kan också leda till att barnen på ett nytt sätt uppskattar relationen till föräldrar och vänner. Barn i tonåren kan återknyta en varm kontakt med sina föräldrar som de är på väg att frigöra sig från. (23, 40) En pojke som ligger isolerad på sjukhus efter en brännskada förvånar sin mamma genom att säga i telefon: Jag har tänkt så mycket på dig, jag tycker så synd om dig för att vi är så dumma mot dig. (Syftande på sig själv och resten av familjen.) 3.6Faktorer som påverkar barnens motståndskraft Vissa barn uppvisar en enastående motståndskraft mot psykiska trauman. Det finns ingen klar enighet om vilka faktorer som har störst betydelse: barnets personlighet, stödet från omgivningen eller graden av utsatthet vid själva traumat. Det råder också oenighet om vilken åldersgrupp som är mest utsatt för riskerna för att få långtidsproblem efter ett trauma. Något som verkar sannolikt är att olika risk- och skyddsfaktorer har olika stor betydelse i olika åldrar: för småbarn är föräldrarnas närvaro och beteende avgörande, för äldre barn är detta fortfarande viktigt, men faktorer vid själva olyckan har också stor påverkan. 3.6.1Barnets personlighet och tidigare historia – riskfaktorer och skyddsfaktorer Barnets personlighet har visat sig ha betydelse när det gäller att hantera svåra situationer. Barn som till sin personlighet är själv- ständiga, sociala och har gott självförtroende, känner sig vackra och tror på sin egen förmåga och sina talanger, har bättre chanser att bemästra sina problem. Ett barn med dåligt självförtroende som upplever att det inte har några talanger har alltså inte samma motståndskraft mot traumatiska händelser. (27, 45) Barn som har haft psykiska problem redan före olyckan har sämre motstånds- kraft mot den traumatiska upplevelsen. (33) lyckade erfarenheter är en hjälp, medan gamla trauman tidigare i livet kan försvåra tillfrisknandet. (27, 46) Man ska alltså vara medveten om att till exempel flyktingbarn med erfarenhet av krig kan vara extra sårbara för nya trauman, som olyckor. Flickor visar ofta fler och starkare stressreaktioner än pojkar, men Dyregrov påpekar att dessa könsskillnader verkar utjämnas allt mer i och med att uppfostran blir mindre könsstereotyp. (23, 27, 46) Det kan tolkas som att skillnaden mellan pojkars och flickors reaktioner beror på att pojkar är upplärda att inte visa känslor och svaghet. Barns beredskap kan förbättras genom att de får lära sig hur man gör till exempel vid en brand. Då kommer barnet att reagera mer korrekt i farosituationen och ha lättare att handskas med katastrofen. Barnen får kraft av att veta vad de kan göra. (23, 47, 48) 3.6.2Barnets omsorgsmiljö – riskfaktorer och skyddsfaktorer För att hantera ett trauma har barnet en enorm hjälp av att ha dels en väl sammanhållen, kärleksfull familj utan kraftiga inre konflikter och dels yttre stödsystem som uppmuntrar och förstärker barnets försök att hantera sitt trauma. (27) Ett bra förhållande till föräldrarna stärker barnet mot alla sorters påfrestningar. Men även omsorgspersonal inom dagis, skola och andra institutioner har stor betydelse. (23, 48) Så länge barnet har en positiv relation till minst en trygg vuxen så ger det en förbättrad motståndskraft mot traumatiska händelser. Om det finns starka konflikter inom familjen, minskas skadeverkan om barnet har bra relation åtminstone till den ena av sina föräldrar. Kompisar har också en stor betydelse: Klassen var så himla fin. Och kören jag sjunger i. Jag fick en jättehög med teckningar och brev som jag kunde sitta med i timmar på sjukhuset. Det var roligt. Och man blev stark av att känna att så många människor tänkte på en. (, , efter en trafikolycka) (49) Ett barn som upplever en enstaka traumatisk händelse, som en olycka, men som lever i en trygg omgivning med stöttande familj och vänner och får möjlighet att bearbeta det som hänt, har bra förutsättningar för att undvika de värsta långsiktiga efterverkningarna. Men barn som måste leva med traumatiska händelser, som under krig eller om de blir utsatta för övergrepp i hemmet, vänjer sig vid att leva i beredskap och med bortträngda känslor. Det kan förändra barnets personlighet och medföra psykiska problem även i vuxen ålder. 3.6.3Utsatthet i samband med olyckan – riskfaktorer och skyddsfaktorer Graden av utsatthet vid en olycka eller katastrof har också betydelse för hur stora problem barnen kommer att få efteråt. Faktorer som föräldrarnas närvaro, om barnen upplevt sig utsatta för livsfara, om de haft ansvar för småsyskon, om de sett människor som skadats svårt eller dödats, om de oroat sig för närstående och om de haft starkt negativa känslor under själva händelsen påverkar deras möjligheter att återhämta sig. Små barn förstår inte dödens slutgiltighet, men för äldre barn kan det vara mycket traumatiserande att med knapp nöd klara sig undan med livet. Något som också spelar in är hur svår händelsen är att förstå och om barnen fått någon form av förkunskap om det som skulle hända (naturkatastrofer kan ju ibland förutsägas) och kunnat förbereda sig mentalt. (23, 46, 50, 51) Flera författare betonar vilken oerhörd skillnad det gör för barnen om föräldrarna är närvarande vid traumatiska upplevelser, vid den chockartade ankomsten till sjukhus och under sjukhus- vistelsen. Små barn reagerar hårdare på föräldrarnas frånvaro än på själva det fysiska traumat. Det har också stor betydelse för barn i alla åldrar om föräldrarna reagerar lugnt eller med panik. (23, 33, 47) Det värsta för mig var dels att se mina föräldrar som jag alltid betraktat som lugna och kontrollerade plötsligt bryta samman, dels att jag måste lugna dem. (Flicka, ) (23) Föräldrarnas roll är naturligtvis en annan om det är föräldrarna som avsiktligt har skadat barnet eller om de har svåra psykiska problem. (33) Det är också ett problem om vårdnadshavarna själva är trauma- tiserade av det som hänt. I västa fall kanske föräldrarna kräver barnets tröst och stöd till en grad som barnet inte är moget att handskas med. (22, 23) 3.6.4Att bemästra sin situation Med termen bemästrande (på engelska coping) menar man den process och de strategier som individer och grupper tar till för att handskas med sina svårigheter. I korthet kan man säga att man talar om två huvudsakliga typer av bemästrande, som vi kan kalla problemfokuserat och känslofokuserat bemästrande, som kan användas var för sig eller i kombination. Problemfokuserat bemästrande inriktar sig på att försöka ändra på något i den svåra situation man befinner sig i, medan känslofokuserat bemästrande inriktar sig på att försöka ta kontroll över sina känslor.