sou · GRB383d2 · 2004-01-01 00:00:00 — Utredningen har haft till uppgift att kartlägga och analysera behov- et av extraordinära åtgärder inom smittskyddet och inom andra områden med anknytning till smittskyddet. Vidare har det ålegat utredningen bl.a. att föreslå åtgärder med utgångspunkt i den genomförda analysen och uppmärksammade brister och att över- väga och föreslå ändringar i lagstiftningen. Utredningen påbörjade sitt arbete innevarande år. pågick arbete i med ett förslag till lag som är avsedd att ersätta smittskyddslag. Förslaget har numera granskats av Lagrådet och därvid såvitt gäller huvud- linjerna lämnats utan erinran. Det har ännu inte förelagts för antagande. Utredningen har emellertid vid sina överväganden utgått från att förslaget med vissa mindre jämkningar kommer att tas upp i en proposition och därefter i sina huvuddrag antas av . Vidare har förutsatts att den nya lagen skall träda i kraft . Som ett led i utrednings- arbetet har utredningen samrått med företrädare för ett antal myndig- heter som har ett ansvar på smittskyddsområdet. Enligt gällande smittskyddslag (1988:1472) har landstingen ansvaret för det personinriktade smittskyddet medan kommunerna svarar för det objektinriktade. I enlighet med direktiven har utrednings- arbetet tagit sikte på det personinriktade smittskyddet, dvs. på smittskyddsåtgärder som syftar till att förhindra spridning av smitta från person till person och på åtgärder som riktar sig till människor. Därutöver har utredningen ägnat uppmärksamhet åt vissa frågor om ersättning till personer som lider ekonomisk förlust på grund av samhällets smittskyddsåtgärder. Det allmännas ansvar för att bereda befolkningen skydd mot spridning av smittsamma sjukdomar är fördelat på många olika myndigheter. På det lokala planet har landstingen, smittskydds- läkarna och kommunerna ett grundläggande ansvar och centralt har i första hand och viktiga uppgifter. Vid sidan härav har ett flertal andra myndigheter ett ansvar för smittskyddet på avgränsade områden. Olika frågor angående samverkan mellan myndigheter vid kriser på området behandlas fortlöpande av i första hand , SMI och smittskyddsläkarna. Arbetet med sådana frågor redovisas i särskilda planer som tas fram i sam- arbete med övriga berörda myndigheter. En sådan plan har bifogats som bilaga 2. Frågorna om samverkan, som givetvis är av stor betydelse för smittskyddets effektivitet, faller i huvudsak utanför utredningens direktiv och har därför ägnats uppmärksamhet endast på enstaka punkter. I det följande redovisar utredningen först allmänna synpunkter på frågan om lagstiftningen bör kompletteras med särskilda bestämmelser angående åtgärder för att förhindra spridning av vissa särskilt svåra sjukdomar. I några följande avsnitt behandlar utred- ningen ett antal olika möjligheter att förstärka smittskyddet med tanke främst på dessa sjukdomar. Därefter tar utredningen upp de nämnda ersättningsfrågorna. Sedan följer en avslutande bedömning. Med utgångspunkt i ett internationellt perspektiv kan man konstat- era att situationen i när det gäller spridningen av svårare smittsamma sjukdomar varit gynnsam. Några allvarligare epidemier har inte förekommit och antalet fall av svårare sjukdomar har varit lågt. I direktiven för utredningen fram- hålls emellertid att människors alltmer omfattande resande, den ökade invandringen och handeln med livsmedel bidrar till att infek- tionssjukdomar som blossar upp i en del av världen har en mycket större spridningspotential . Det sägs också att nya allvarliga infektionssjukdomar har uppträtt och kunnat identi- fieras som redan kända sjukdomar återuppstått eller uppträtt i nya former eller på förändrat sätt. Vidare betonas bl.a. risken för terrorhandlingar i form av avsiktlig spridning av biolog- isk smitta, särskilt efter terrorhandlingarna i . Det är mot denna bakgrund utredningen fått i uppgift att undersöka om gällande smittskyddslagstiftning behöver komplett- eras så att det blir möjligt att vidta extraordinära smittskydds- åtgärder för att hindra spridning av farlig smitta. smittskyddslag finns f.n. de grundläggande reglerna om skyddet för befolkningen mot spridning av smittsamma sjuk- domar. Lagen innehåller föreskrifter om den enskildes rättigheter och skyldigheter, om åligganden för läkare och smittskyddsläkare, om individinriktade tvångsåtgärder och om åtgärder mot djur och objekt. Ytterligare bestämmelser om smittskydd finns i ett antal andra författningar, bl.a. karantänslagen, , livsmedels- lagen och ordningslagen. Flertalet bestämmelser angående det personinriktade smitt- skyddet finns i smittskyddslagen (1988:1472). De flesta bestämmelserna i lagen är tillämpliga endast när fråga är om de s.k. samhällsfarliga sjukdomarna. Vilka sjukdomar som är samhälls- farliga anges i en bilaga till lagen. Enligt bestämmelserna är det möjligt att genomföra vissa åtgärder med tvång. Det är sålunda möjligt att besluta om tvångsundersökning av personer som har anledning att anta att de smittats av en samhällsfarlig sjukdom och som trots det inte utan dröjsmål söker läkare. Vidare kan under vissa förutsättningar beslut fattas om tillfälligt omhändertagande på sjukhus under av personer som kan antas ha blivit smittade av en sådan sjukdom. Den mest ingripande åtgärden är tvångsisolering. Ett beslut om tvångsisolering förutsätter bl.a. att det är fullständigt klarlagt att den som berörs av åtgärden är smitt- ad. Några ytterligare tvångsåtgärder kan f.n. inte komma i fråga. Sålunda saknas bl.a. möjligheter att oberoende av den enskildes vilja undersöka och isolera honom enbart på den grunden att han kan ha utsatts för smitta av en samhällsfarlig sjukdom. Det är inte heller möjligt att genomföra läkarvård eller vaccination med tvång. Som redan framgått finns det anledning att räkna med att reger- ingen under /04 kommer att förelägga en proposition med förslag till en ny smittskyddslag. I förslaget har det objektinriktade smittskyddet utmönstrats men i övrigt täcker den nya lagen samma område som den gamla. Möjligheterna att ingripa med tvång mot den enskilde är i stort sett desamma i de båda lagarna. Även här anges de sjukdomar som kan föranleda tvångs- åtgärder i en bilaga till lagen. De kallas emellertid här för allmän- farliga sjukdomar. Karantänslagen (1989:290) kompletterar smittskyddslagen med vissa bestämmelser till skydd mot att s.k. karantänssjukdomar förs in i landet eller sprids till utlandet genom land-, luft- eller sjötrafik. Med karantänssjukdom avses enligt 2 § karantänslagen gula febern, kolera och pest. har vid kontakter med utredningen uppgivit att de sjukdomar som framför andra kan vålla stora påfrestningar på samhället är smittkoppor och SARS. Båda sjukdomarna är enligt styrelsen i hög grad smittsamma och har en mycket hög dödlighet. Både smittskyddslagen och karantänslagen bör därför kunna till- lämpas på dessa sjukdomar. Enligt styrelsen är det också nödvänd- igt att lagstiftningen förstärks med tanke på smittkoppor och SARS. Framför allt behövs möjligheter att utföra hälsokontroller vid gränser- na och att hålla personer som kan ha utsatts för smitta i karantän till dess det klarlagts om de verkligen har blivit smittade. Det är emellertid också angeläget att det öppnas möjligheter till avspärr- ning av områden där smittan fått spridning. Utredningen gör för sin del följande allmänna bedömning av behovet av att komplettera smittskyddslagstiftningen så att myndig- heterna får större möjligheter att vidta åtgärder för att förebygga smittspridning. När det gäller smittkoppor kan konstateras att sjukdomen var känd i och . I var skyddsympning obligatorisk till 1977. Det senaste kända fallet av smittkoppor inträffade . förklarade WHO att sjukdomen var utrotad. beslut- ade organisationen att allt smittkoppsvirus utom två depositioner i och dåvarande skulle förstöras. Även de två depositionerna skulle med tiden destrueras. beslöt emellertid WHO att detta inte skulle ske. Orsaken var att man inte kunde vara säker på att virus inte kommit i händerna på stater eller organisationer som planerar att använda det för bioterrorism och att man måste ha tillgång till virus för att utveckla nya läkemedel mot smittkoppor. Sjukdomen smittar genom att virus överförs via luften vid närkontakt med den smittförande. Dödligheten kan upp- gå till av de insjuknade. av dem som överlever kan få någon form av bestående men. Sjukdomen kan hejdas med hjälp av vaccin. Vaccinet kan dock ha allvarliga biverkningar. Beträffande SARS framgår av bilaga 4 bl.a. att de första fallen inträffade i södra . Därefter har sjukdomen spritts till andra kinesiska provinser och fram till till 31 andra länder i samtliga världsdelar. Det totala antalet fall beräknades till närmare 8 500 och antalet dödsfall till drygt 900. Såvitt framkommit har smittan i de flesta fall spritts från patienter till sjukvårdspersonal och anhöriga. smitta sker troligen via saliv och andra sekret. Något vaccin mot sjukdomen finns inte f.n. Enligt utredningens mening är det uppenbart att både smitt- koppor och SARS kan vålla mycket svåra problem om dessa sjuk- domar skulle spridas bland befolkningen. De är mycket smitt- samma vid kontakter mellan människor och de har en hög dödlig- het. Mot denna bakgrund framstår det som högst tveksamt om de möjligheter att ingripa som smittskyddslagstiftningen medger är tillräckliga. Mycket talar alltså för att vidgade möjligheter behövs. Vad först beträffar frågan om smittskyddslagen och karantäns- lagen bör kunna tillämpas på de båda nämnda sjukdomarna kan konstateras att flertalet bestämmelser i smittskyddslagen är till- lämpliga endast på sjukdomar som räknas upp i en bilaga till lagen. F.n. ingår inte smittkoppor i den uppräkningen. Detta beror på att sjukdomen ansetts utrotad. Med hänsyn bl.a. till vad som framkommit om den risk för spridning av sjukdomen som ändå föreligger bör den nu på nytt tas upp i smittskyddslagstiftningen. Utredningen förordar därför att smitt- koppor förs in i bilagan till regeringens förslag till ny smittskydds- lag. Efter en lagändring som trätt i kraft är gällande smittskyddslag redan fullt tillämplig när det gäller SARS och i förslaget till ny smittskyddslag har sjukdomen tagits in i bilagan till lagen. Det är uppenbarligen viktigt att även karantänslagens bestäm- melser blir tillämpliga på de båda sjukdomarna. Utredningen före- slår därför att smittkoppor och SARS förs in i lagens uppräkning av karantänssjukdomar. Beträffande frågan om smittskyddslagstiftningen bör komplett- eras med ytterligare möjligheter till ingripanden finns skäl att under- stryka att utgångspunkten för lagstiftningen är att det huvud- sakliga smittskyddsarbetet bör genomföras på frivillighetens väg. De tvångsregler som finns är inte avsedda att spela någon fram- trädande roll. Detta synsätt har också slagit igenom vid tillämp- ningen av gällande regler. När behovet av kompletteringar av lag- stiftningen övervägs bör utgångspunkten i princip vara densamma. Man bör dock vara öppen för att tvångsmedel kan behöva användas i en något större utsträckning i vissa extrema undantagssituationer. Vid övervägandena i det följande tar utredningen upp olika möjligheter att förstärka smittskyddet. Övervägandena sker i första hand med tanke på smittkoppor och SARS. emellertid även frågan om de diskuterade åtgärderna skulle kunna vara av värde för att förebygga spridning av andra sjukdomar. De senaste svenska fallen av insjuknande i smittkoppor inträffade . Den gången inleddes serien av fall genom att en person som blivit smittad utomlands reste till och smittade ett antal personer här. Om nya fall skulle påträffas skulle det med största sannolikhet visa sig att smittan på samma sätt förts hit från utlandet. Även en spridning av SARS skulle sannolikt ske på det sättet. Mot denna bakgrund finns det skäl att överväga en ordning som innebär att smittskyddsläkaren kan anmoda personer som anländer till med flyg eller fartyg att stanna kvar på flygplatsen eller i hamnen för att undergå en hälsokontroll med inriktning på smittkoppor eller SARS. Om det vid en sådan hälso- kontroll påträffas någon som kan antas vara sjuk i någon av dessa sjukdomar blir det möjligt att vidta åtgärder för att förebygga att smittan sprids. Detta kan i så fall i första hand ske genom att den sjuke isoleras antingen frivilligt eller med tvång enligt smittskydds- lagens regler. F.n. torde det i praktiken inte vara möjligt att isolera även personer som inte företer tecken på sjukdom men som kan antas ha utsatts för smitta. Frågan om en sådan möjlighet bör införas behandlas i nästföljande avsnitt angående karantän. Varken enligt smittskyddslag eller enligt det remitterade lagförslaget finns det möjlighet att framtvinga en hälsokontroll i enlighet med det sagda. Både smittskyddslag och i det till Lagrådet remitterade förslaget till ny smittskyddslag finns regler om skyldighet i vissa fall för den enskilde att låta sig undersökas av läkare och om tvångsundersökning för det fall den enskilde inte går med på att undersökas. Se bl.a. 36 § smittskyddslagen (1988:1472) och 3 kap. 2 § i det remitterade lagförslaget. I dessa regler förut- sätts emellertid att den enskilde vet eller har anledning att anta att han bär på en viss sjukdom. När det gäller inresande flygplans- passagerare eller resenärer som anländer med fartyg är denna förut- sättning i de allra flesta fall inte uppfylld. Vidare gäller enligt det remitterade lagförslaget att det är länsrätten som fattar beslut om tvångsundersökning. Beslut kan alltså inte meddelas omgående. Enligt utredningens mening är det mycket som talar för att en särskild regel om hälsokontroll vid inresa behövs. Bestämmelser av den innebörden finns i andra länder, bl.a. i och . En grundläggande förutsättning för att en tvångssanktionerad hälso- kontroll skall få genomföras bör vara att risk finns för spridning av någon av de aktuella sjukdomarna. En sådan risk kan föreligga när särskild anledning finns att räkna med att en sådan sjukdom före- kommer bland passagerarna, t.ex. om någon eller några av dem kommer från ett område där sjukdomen vunnit spridning. Ett annat exempel är när besättningen på flygplanet eller fartyget gjort iakttagelser som tyder på att någon passagerare bär på sjukdomen. Hälsokontrollen bör i regel kunna begränsas till att sjukvårds- personal samtalar med envar av passagerarna och under samtalen gör iakttagelser beträffande förekomsten av eventuella sjukdoms- symptom. Någon mer ingripande undersökning av varje resenär bör alltså normalt inte komma i fråga. Om iakttagelserna ger anled- ning till det bör emellertid vissa resenärer kunna bli föremål för en något närmare undersökning, i första hand feberkontroll, besikt- ning av hud och av munhålan och kontroll av hjärt- och lungstatus. En hälsokontroll som inte leder till att några misstänkta sjukdoms- fall påträffas torde i regel inte behöva bli särskilt tidskrävande. Beroende på antalet passagerare bör den i regel kunna genomföras inom loppet av en eller . Mot denna bakgrund förordar utredningen att det införs en särskild regel om hälsokontroll enligt nu angivna riktlinjer. Beslutet om hälsokontroll bör fattas av smittskyddsläkaren. Det bör inte kunna överklagas. Det är självfallet angeläget att hälsokontroller kommer till stånd när det är påkallat men också att sådana kontroller inte företas i onödan. Vidare är det önskvärt att tillämpningen av en regel om hälsokontroll präglas av ett enhetligt synsätt hos de olika smitt- skyddsläkarna. Mot denna bakgrund bör det vara en uppgift för att vid behov utfärda allmänna råd angående de bedömningar som bör göras. Även SMI bör givetvis medverka till att smittskyddsläkarna får ett tillräckligt beslutsunderlag (jfr. 1 kap 7 § i det till Lagrådet remitterade förslaget). Hälsokontrollen bör i normalfallet kunna genomföras av ett team bestående av en läkare och en sjuksköterska. Beroende på omständigheterna kan dock flera läkare och sjuksköterskor behöva engageras. Smittskyddsläkaren bör som regel själv fatta beslutet om hälso- kontroll. Han bör dock ha möjlighet att vid hård arbetsbelastning delegera denna uppgift till en erfaren läkare med särskilda kunskap- er angående infektionssjukdomar. Enligt regeringens förslag till ny smittskyddslag får smittskyddsläkaren uppdra åt en erfaren läkare vid en smittskyddsenhet eller vid en infektionsklinik inom lands- tinget att fullgöra uppgifter som smittskyddsläkaren har enligt den lagen. Utredningen förordar att denna möjlighet till delegation skall stå öppen även när det gäller beslut om hälsokontroll. När det gäller genomförandet av hälsokontroller bör även andra läkare än de som har nämnts kunna anlitas, t.ex. läkare vid vårdcentraler. Även när det gäller personer som reser in i landet med tåg, buss eller bil kan det finnas skäl att anordna hälsokontroll för att klar- lägga om någon har smittkoppor eller SARS. Med tanke på att det i sådant fall rör sig om personer som kommer från våra närmaste grannländer kan det visserligen antas att behovet här är betydligt mindre. Enligt utredningens mening bör möjligheten dock finnas. Samma ordning som föreslås för inresande med båt eller flyg bör kunna tillämpas. Frågan om en ordning med hälsokontroll i enlighet med det anförda är förenlig med bestämmelser är att bedöma i första hand enligt konventionens artikel 8. Av artikelns punkt 1 framgår bl.a. att var och en har rätt till respekt för sitt privatliv. Därmed avses enligt rådande praxis bl.a. skydd mot påtvingad läkarundersökning. Punkten 2 innebär emellertid att detta skydd under närmare angivna förutsättningar får begränsas med hänvisning till skyddet för hälsa. Även om artikeln alltså i princip är tillämplig får det anses klart att den inte hindrar en hälsokontroll enligt förslaget. Även artikel 5 i konventionen är av visst intresse. Av artikeln framgår att ingen får berövas friheten utom i vissa särskilt angivna fall. Ett av undantagsfallen är att frihetsberövandet sker för att förhindra spridning av en smittsam sjukdom. Vidare framgår bl.a. att var och en som berövas friheten skall ha rätt att påfordra domstolsprövning. Det kan diskuteras om artikeln kan anses ställa krav på att smittskyddsläkarens beslut om hälsokontroll skall kunna överklagas eftersom undersökningen kan anses innefatta ett visst mått av frihetsberövande. Med hänsyn till hälsokontrollens summariska och därmed kortvariga karaktär och till det begränsade värdet av en prövning i efterhand förefaller det dock inte troligt att artikel 5 har den innebörden (angående artiklarna 5 och 8 se vidare avsnitt 3). är liksom de övriga nordiska länderna och flertalet EU- länder anslutet till det s.k. . Detta innebär bl.a. att med verkan tillträtt den s.k. . Syftet med regleringen där är att inom Schengenområdet förverkliga EG:s målsättning om fri rörlighet för personer. I en av de inledande artiklarna (artikel 2) slås också som huvudregel fast att de inre gränserna får passeras utan att någon personkontroll genomförs. Med inre gräns menas Schengenstater- nas gemensamma landgränser samt deras flygplatser respektive hamnar för reguljära färjeförbindelser när det sker trafik till eller från andra Schengenstater. Med yttre gräns avses land- eller sjö- gränser samt hamnar och flygplatser som inte räknas som inre gräns (jfr. 5 kap. 1 § utlänningsförordningen [1989:547]). Utred- ningen har övervägt vilken betydelse föreskrifterna i artikel 2 kan ha för förslaget om hälsokontroll. Artikel 2 har i de delar som är av intresse i detta sammanhang följande lydelse: 1.De inre gränserna får passeras överallt utan att någon person- kontroll genomförs. 2.Då den allmänna ordningen eller statens säkerhet så kräver, kan emellertid en avtalsslutande part, efter samråd med de övriga avtalsslutande parterna, besluta om att vid de inre gränserna, , genomföra nationella gräns- kontroller som är anpassade till det aktuella läget. Om den allmänna ordningen eller statens säkerhet kräver ett ingripande, skall den berörda parten vidta nödvändiga åtgärder och möjligt underrätta övriga avtalsparter om detta. 4.Kontrollen av varor skall ske i enlighet med relevanta bestäm- melser i denna konvention. Utredningen gör följande bedömning. Varken i konventionens artiklar eller i de kommentarer till konventionen som redovisas i de propositioner angående Schengen- samarbetet som förelagts (prop. 1997/98:42 och 1999/2000:64) ges några klargörande besked angående frågan vilken betydelse artikel 2 kan ha i förevarande sammanhang. definition av begreppet personkontroll förekommer inte. Däremot finns i artikel 1 en definition av begreppet gränskontroll. Det sägs där att med gränskontroll avses den kontroll vid gränserna som utan hänsyn till andra skäl enbart avser en avsikt att passera gränsen. Vidare finns i artikel 6 ett antal exempel på vad som skall ingå i en personkontroll som utförs vid en yttre gräns. Dessa exempel har en inriktning på helt andra omständigheter än de kontrollerades hälsa. De rör väsentligen frågor om de kontrollera- des identitet, om deras rätt att passera gränsen och om brotts- förebyggande åtgärder. Hälsokontrollen tar inte sikte på förhåll- anden av detta slag och kan inte heller leda till att den kontrollerade hindras att passera en inre gräns. Mot den nu angivna bakgrunden är utredningen för sin del närmast benägen att anta att den före- slagna hälsokontrollen inte kan anses som en personkontroll enligt artikel 2 och att artikeln därför inte är tillämplig. Det kan tilläggas att förslaget knappast strider mot grundtankarna bakom målsätt- ningen om fri rörlighet inom Schengenområdet. För den händelse hälsokontrollen ändå skulle anses som en person- kontroll enligt artikel 2 bör undantaget enligt artikelns punkt 2 kunna tillämpas. Det bör nämligen i så fall kunna göras gällande att den allmänna ordningen eller statens säkerhet kräver att hälsokontroller genomförs när det finns risk för spridning av någon av de aktuella sjukdomarna. Undersökningar i andra fall Den nu föreslagna regeln om hälsokontroll med inriktning i första hand på smittkoppor och SARS möjliggör viss tvångsundersökning genom läkares försorg i samband med inresor till landet. Det kan ifrågasättas om det inte bör vara möjligt att utföra tvångssanktion- erade hälsokontroller även utan samband med inresor till landet. Regler av den innebörden finns i och . Sådana hälso- kontroller skulle i så fall kunna utföras t.ex. när ett eller flera fall av någon av de aktuella sjukdomarna påträffats utan att man lyckats spåra smittkällan. Denna ordning är dock inte invändningsfri. Bl.a. skulle det erbjuda betydande svårigheter att klart definiera de situationer där kontroller skulle få genomföras. Det finns därför också en risk att ett stort antal resultatslösa kontroller skulle komma att utföras. Mot denna bakgrund vill utredningen inte förorda den nu diskuterade utvidgningen av den föreslagna möjlig- heten till hälsokontroll. En annan fråga är om bestämmelserna om tvångsundersökning i 3 kap. 2 § i det till Lagrådet remitterade förslaget är lämpligt utformade när det är fråga om misstanke om smittkoppor eller SARS. Bestämmelserna kommenteras utförligt i lagrådsremissen (s. 197 f.). De möjliggör tvångsundersökning av personer som med fog kan misstänkas bära på en allmänfarlig sjukdom. Beslut om en sådan undersökning fattas av länsrätten på ansökan av smittskydds- läkaren. Det kan givetvis ifrågasättas om denna ordning är lämplig när det gäller någon av de nämnda sjukdomarna. I sådana fall är det ju mycket angeläget att undersökning kommer till stånd utan dröjs- mål. Frågan är därför om det bör införas en snabbare ordning för dessa fall. Det skulle t.ex. kunna föreskrivas att smittskyddsläkaren fattar beslutet om tvångsundersökning. En sådan bestämmelse gäller enligt 36 § smittskyddslagen (1988:1472). Det är tydligt att skäl kan åberopas för att en specialregel om tvångsundersökning bör gälla för fall där en välgrundad misstanke om sjukdom gäller smittkoppor eller SARS.