sou · GRB31 · 2004-01-01 00:00:00 — I expertråden bör företrädare för relevanta kompetensområden samt användarna vara representerade. Vad gäller resurstilldelningen kan och kunskapsbanken utgöra två verksamhetsgrenar inom SBU till vilka resurser kan des- tineras i regleringsbrevet. Arbetet med att ta fram kunskapsöversikter kan läggas upp på olika sätt. Ett sätt att ta fram kunskapsöversikter är det på vilket SBU arbetar. Det samarbete som bedrivits mellan () och där ett antal kunskapsöversikter tagits fram är ett annat. Ett tredje exempel är de kunskapssammanställningar som tas fram av CUS. Detta har tidigare redovisats i avsnitt 2. Jag föreslår att arbetet med att ta fram systematiska kunskaps- översikter inom ramen för de föreslagna verksamheterna organise- ras i projektform. En projektgrupp kan bestå av en eller flera fors- Organisation av de nya verksamheterna kare som ges i uppdrag, att utifrån den litteratur och de publicerade resultaten från relevant forskning som finns att tillgå, beskriva och analysera kunskapsläget kring en specifik fråga (vilken kunskap som finns för att en arbetsmiljöfaktor kan orsaka en viss typ av skada eller sjukdom eller effekterna av en viss rehabiliterings- metod). Vid behov kan oberoende forskare ges i uppdrag att sak- kunniggranska det framtagna materialet. Ett annat sätt att få mate- rialet granskat av oberoende forskare är att använda sig av ett remissförfarande. För att uppnå så tillförlitliga resultat som möjligt bör den veten- skapliga granskningen enligt min bedömning allmänt sett inriktas på vedertagen metodik. När det gäller kvalitetsgranskning och sammanställningen av det vetenskapliga materialet krävs ofta att studierna ges olika tyngd beroende på respektive studies kvalitet, och de olika studiernas kvalitet bör därför tydligt rangordnas. Efter genomgång av det vetenskapliga underlaget måste resultaten från de olika studierna sedan vägas samman för att man ska komma fram till en slutsats. I många sammanhang kan tillförlitliga resultat uppnås utan användandet av formella statistiska metoder. När det gäller kommer det enligt min uppfattning att i stor utsträckning handla om utvärderingar inriktade mot resursinsats, process, resultat och effekter med användande av såväl kvalitativa som kvantitativa metoder. Det avgörande är att litteratursökningen skett så systematiskt som möjligt, och att detta redovisas, att principer för att utesluta studier anges, samt att man diskuterar effekternas robusthet t.ex. att större vikt fästs vid en större än en mindre studie av samma kvalitet. Styrkan hos det vetenskapliga underlaget för en slutsats baserad på alla utvalda studier benämns i engelsk litteratur level of evidence evidensstyrka. Exempel på viktiga krav för bedömning av en studies bevisvärde framgår av avsnitt 2. Den kan användas som en checklista för att gradera ett arbetes metodologiska kvalitet. Ju fler kriterier som är uppfyllda desto bättre. Det går dock inte att ange några absoluta gränser utan bedömningarna måste ändå göras utifrån ämneskunskap, vetenskaplig kompetens och sunt omdöme. Organisation av de nya verksamheterna Jag vill i detta sammanhang betona att jag är medveten om att villkoren för KARM:s arbete åtminstone till att börja med skiljer sig från kunskapsbankens. KARM:s arbetsprocess måste därför inledningsvis utgå från ett mer mångsidigt kunskapsbegrepp (jfr avsnitt 5.6.2). Jag föreslår att en med SBU gemensam kanslifunktion inrättas med syfte att ansvara för uppbyggnad och underhåll av föreslagen kun- skapsbank och av . Kansliresurserna ska också fungera som projektsamordnare. Arbetet inom kansliet ställer krav på generell kompetens när det gäller forskningsmetodik. Erfarenhet av forsk- ningsadministration och kunskap om hur goda forskningsresultat ser ut är väsentlig. Dessutom krävs kännedom arbetslivsområdet. Därutöver behöver kansliet kompetens inom områdena informa- tionssökning, IT och journalistik. Som framgått tidigare läggs stor vikt vid kvaliteten på litteratur- sökningsarbetet. Sökstrategierna måste läggas upp så att risk för olika former av selektiv information minimeras. En litteratursökning kan påverkas av forskarnas personliga prefe- renser och erfarenheter och begränsas ofta till de stora välkända databaserna över publicerade studier. Mera omfattande och varie- rade sökstrategier som riktar sig mot olika kunskapskällor kan vara nödvändiga. Kansliet bör därför ha resurser och kompetens för att bedöma och fastställa riktlinjer för hur sökningarna ska gå till i samarbete med den eller de som ska genomföra studien. För att ge en skriftlig rapport en användarvänlig utformning krävs ett omfattande redaktionellt arbete. behöver kanske flera dokument, utformade efter behovet hos olika målgrupper, tas fram. Det redaktionella arbetet är också en viktig del av en övergri- pande kommunikationsstrategi kring hur kunskapsöversikterna ska tillgängliggöras. Kompetens inom journalistik eller motsvarande bör därför finnas inom ramen för kansliets resurser. Erfarenheter visar att den kunskap som finns ofta inte i tillräcklig grad blir tillgänglig och känd för de som kan tänkas behöva Organisation av de nya verksamheterna En anledning är troligen att många som är praktiskt verksamma inom ett område av olika skäl inte har möjligheter att följa litteraturen och själva bilda sig en uppfattning om kunskaps- läget och dess förändring. I uppbyggnaden av både kunskapsban- ken och är det därför angeläget att det fästs stor vikt vid att översätta det vetenskapliga underlaget så att det blir förståeligt och användbart för praktisk tillämpning. Exempel på sammanställningar i linje med vad som enligt min uppfattning skulle kunna spegla ovanstående är t.ex. SBU:s projektsammanfattningar. Förutom att referensmaterialet alltid ska finnas tillgängligt för den som önskar ta del av dessa bör resultatet av varje projekt publi- ceras skriftligen i en förenklad form. Sådana publikationer bör i korta drag spegla den vetenskapliga kunskapen rörande en diagnos, metod eller liknande och bör kunna användas som information till allmänheten och andra som efterfrågar informationen. Varje myndighet ska enligt 4 § förvaltningslagen(1986:223)lämna upplysningar, vägledning, råd och annan sådan hjälp till enskilda i frågor som rör myndighetens verksamhetsområde. De föreslagna sammanfattningarna bör i många fall kunna bidra till att tillgodose allmänhetens krav på de föreslagna organen. Både kunskapsbanken och bör vara åtkomlig för alla som är intresserade och den samlade kunskapen bör därför göras tillgäng- lig via Internet. En gemensam databas bör skapas och informatio- nen görs sedan tillgängliga via en gemensam portal eller liknande. En effektiv sökmotor ska göra det möjligt att söka på bl.a. diagno- ser, ämnen, arbetsuppgifter och yrken, samt kombinationer av dessa. För att underlätta handläggningen för i första hand försäkrings- kassorna och arbetsskadeenheternas personal bör informationen göras åtkomlig direkt från handläggarens skrivbord. Handläg- garna skulle t.ex. via det befintliga intranätet kunna komma direkt till kunskapsbanken och . Organisation av de nya verksamheterna Utgångspunkten är att de nya verksamheterna ska anslagsfinansie- ras. De medel som tillförs verksamheterna bör anvisas inom SBU:s anslagsram men vara särskilt destinerade till de nya verksam- heterna. På så vis framgår det tydligt vilka överväganden statsmak- terna gör när det gäller de nya verksamheternas omfattning och det innebär vidare att inga inskränkningar i SBU:s nuvarande anslags- ram sker. Däremot bör enligt min uppfattning möjligheten att i viss utsträckning samutnyttja vissa av SBU:s befintliga resurser för de nya verksamheterna kunna övervägas. Kostnaderna för de nya verksamheterna kan enligt min uppfatt- ning beräknas i form av dels en kanslikostnad och dels en projekt- kostnad. Kanslikostnaden beräknas i form av lönekostnad för kansliresur- ser och arvoden för föreslagna styrgrupper och referensgrupper. Till detta kommer också kostnader för lokaler, kontorsutrustning m.m. Projektkostnaden beräknas i form av en kostnad som innehåller arvoden och reseersättning till forskare och kostnad för tryckning av rapporter. finns stora kunskapsluckor såväl i fråga om arbetsmiljöfaktorers eventuella skadlighet som effekterna av olika arbetslivsinriktade rehabiliteringsmetoders positiva effekter. De kunskaper som verksamheterna förväntas kunna sammanställa och sprida förväntas öka såväl rättssäkerheten inom arbetsskadeförsäk- ringen som effektiviteten inom rehabiliteringen. Detta motivera enligt min uppfattning att minst 10–12 olika projekt bör pågå kon- tinuerligt. Omfattningen av den nya verksamheten beräknas sålunda utifrån ambitionen att 12 kunskapssammanställningar ska produceras årli- gen och att en väl utvecklad kunskapsbank ska byggas upp, förval- tas och underhållas. Kostnaderna har tagits fram utifrån uppgifter som lämnats av SBU. När det gäller själva uppbyggnaden av en informationsdatabas beräknas kostnaden i form av lönekostnad och kostnader för inköp av server m.m. Mer detaljerade beräkningar framgår av bilaga 2. Organisation av de nya verksamheterna Jag har tidigare redovisat den kompetens som bör finnas i form av kansliresurser för de nya verksamheterna. Jag har vidare anfört att en rimlig produktionsnivå är 12 sammanställningar . Pro- jektsamordnarna bör enligt min bedömning kunna ansvara för 3–4 projekt vardera . Det innebär att vid en dimensionering om 4 projektsamordnare skulle minst 12 projekt kunna löpa paral- lellt. Jag föreslår därmed att kansliresurser för de nya verksamheterna beräknas enligt följande. 0,5 journalist eller motsvarande Lönekostnaderna, inklusive sociala avgifter, för kansliresurserna beräknas till för 8 heltidstjänster. Möjligheten att samordna resurserna för journalistik och informatik med nuva- rande motsvarande funktioner i SBU bör enligt min bedömning kunna övervägas. Till detta kommer omkostnader i form av lokalkostnad, möbler, IT-utrustning. Dessa kostnader ska beaktas i det anslag som tillde- las de nya verksamheterna. Kostnaderna för åtta arbetsplatser och kontorsutrustning i form av dator etc. kan beräknas till ca . Kostnaden för hyra av lokaler för den nya verksamheten är beroende av tillgången på lokaler i området. Uppskattningsvis behövs ca 120–130 kvm kontorsyta. Hyresnivån i det område där SBU har sina lokaler uppgår till ca /kvm. Jag före- slår att hyreskostnaden beräknas i särskild ordning. Vaktmästeri, ekonomi och ev. annat administrativt stöd förut- sätts kunna nyttjas genom de befintliga resurser som finns hos SBU. Eventuella merkostnader som kan uppkomma i dessa avseen- den bl.a. beroende av hur lokalisering kommer att ske bör också de beräknas i särskild ordning. Övriga kostnader för kansliresurserna som resor, kompetens- utveckling och konferensverksamhet beräknas till ca Organisation av de nya verksamheterna Beräkningen är gjord med utgångspunkt i hur motsvarande verksamhet bedrivs vid SBU. För att samla befintliga kunskapsöversikter och den kunskap som fortsättningsvis kommer att tillföras verksamheterna måste en informationsdatabas skapas. Resurser för att skapa databasen ingår i kansliresurserna ovan. I detta ingår också arbetet med att hitta en ändamålsenlig struktur och en fungerande sökmotor. Databasen kommer fortsättningsvis fortlöpande att kräva bevak- ning och uppdatering. Resurser för detta ingår i kansliresurserna ovan. Den informationsdatabas som ska byggas upp för kunskapsban- ken och kräver extern åtkomst. Enligt min bedömning bör den därmed hållas åtskild från den server som SBU har av främst säkerhetsskäl. Merkostnader för inköp av server, sökmotor mm beräknas uppgå till högst . Som jag tidigare redovisat föreslår jag att två nya styrgrupper ska bildas för att ansvara för att fördela medel till de projekt som ska starta, att utse forskare till uppdragen och att kvalitetssäkra resul- tatet. Jag bedömer att styrgrupperna har ett behov av att träffas ungefär dvs. Respektive styrgrupp föreslås bestå av högst fem ledamöter. Arvodet beräknas till per person och sammanträde. Beloppet kan jämföras med det arvode som utbetalas till ledamöter i SBU:s rådgivande expertgrupp och som f.n. uppgår till 1 100 kro- nor per person och sammanträde. Mot bakgrund av att styrgrup- perna för de nya verksamheterna kommer att ha ett ansvar som går utöver rådgivning finner jag ett sådant arvode rimligt. Med ovanstående utgångspunkter beräknas kostnaden för arvo- den till de föreslagna styrgrupperna uppgå till ca . Till detta kommer ersättning för resor. Reseersättning beräknas till högst . Som jag tidigare redovisat föreslår jag att två referensgrupper ska inrättas i syfte att tillgodose användarnas behov av inflytande över Organisation av de nya verksamheterna den verksamhet som ska bedrivas inom kunskapsbanken och . Respektive referensgrupp består av högst fem ledamöter. Jag bedömer att referensgrupperna har ett behov av att träffas ca . Arvodet beräknas till per person och sammanträde. Beloppet kan jämföras med det arvode som utbetalas till ledamöter i SBU:s rådgivande expertgrupp. Med ovanstående utgångspunkter beräknas kostnaden för arvo- den till de föreslagna referensgrupperna uppgå till . Till detta kommer ersättning för resor. Reseersättning beräknas till högst . De forskare som anlitas förutsätts arbeta på uppdragsbasis. Den ersättning som betalas ut bör basera sig på en genomsnittlig fors- karlön samt ersättning för sociala avgifter. Kostnaden för ett pro- jekt kommer att variera beroende på projektets omfattning och hur många forskare som behöver engageras. Till detta kommer ersätt- ning för resor. Arvodet till de forskare som engageras bedöms bli detsamma inom båda verksamheterna. Utgångspunkten för en uppskattad kostnad för projekten är att för större projekt behövs tre forskare på heltid och för mindre projekt en forskare på heltid . Under för- utsättning att 12 projekt genomförs och att hälften av dessa antas vara större beräknas antalet forskarmånader till 72 . forskarmånad beräknas till . Som jämförelse kan nämnas att beräknar kostnaden för att ta fram en kunskapssammanställning till ca vilket ungefär ligger inom de kostnadsramar jag beräknat ovan. Organisation av de nya verksamheterna Tryckkostnaderna beräknas här i enlighet med SBU:s rutiner för beställning av referensrapporter, produktion av rapporter och distribution av rapporter. Kostnaden beräknas till ca under förutsättning att 12 projekt genomförs och 3 000 rapporter per projekt tas fram och distribueras. Som jämförelse kan nämnas att själva tryckkostnaden för en av de publikationer i serien Arbete och Hälsa som givits ut av och har beräknats till ca för en upplaga om 1 000 exemplar dvs. När det gäller de kunskapssammanställningar som kommer att tas fram inom ramen för Kunskapsbanken och kommer de att få betydelse för tillämpningen av sjuk- och arbetsskadeförsäk- ringen Även om jag föreslår att allt kunskapsunderlag ska finnas till- gängligt via Internet finns det en risk för att informationen inte når alla dem som kan ha användning av den i sitt arbete. Jag finner det därför motiverat att det avsätts medel för en friupplaga av det som publiceras inom Kunskapsbanken och . Utöver socialför- säkringsadministrationen bör även förvaltningsdomstolarna komma ifråga för sådana friexemplar. Kostnaden för detta bör enligt min uppfattning kunna rymmas inom ramen för den kostnad som beräknas ovan. Totalt beräknas kostnaden för de nya verksamheterna upp gå till drygt 18 miljoner varav 10 miljoner avser projektverksamheten och en antagen verksamhetsomfattning motsvarande ett genomförande av 12 projekt . Kostnaderna beräknas inte skilja sig nämnvärt åt vid ett val av alternativ organisatorisk lösning enligt avsnitt 6.6. Utredning om ökad koncentration av m.m. samt skapandet av en kunskapsbank Beslut vid regeringssammanträde . En särskild utredare skall lämna förslag till utformningen av en i landet koncentrerad handläggning av ärenden enligt lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring och lagen (1977:265) om statligt personskadeskydd hos försäkringskassorna. Utredaren skall föreslå hur många arbetsskadeenheter som skall bildas, dimensione- ring av enheterna och varje enhets geografiska ansvarsområde och lokalisering. Vidare skall utredaren lämna förslag om hur arbetet kan organiseras och en ordning som kan tillförsäkra ett nödvändigt faktaunderlag för beredningen av arbetsskadeärenden. Utredaren skall analysera vilken kompetens som krävs för en effektiv och rättssäker handläggning av arbetsskadeförsäkringen och föreslå kompetenskrav förarbetet i den nya organisationen inom försäkringskasseadministrationen. I fråga om den försäk- ringsmedicinska kompetensen skall utredaren därutöver lämna för- slag på åtgärder som leder till höjd kvalitet på underlagen för den försäkringsmedicinska bedömningen av de mer komplicerade ar- betsskadorna. Utredaren skall analysera behovet av att försäkrings- kassor som inte handlägger arbetsskadeärenden medverkar i hante- ringen av sådana ärenden, och föreslå den fördelning av ansvaret som framstår som relevant. De olika konsekvenser som en kon- centrerad handläggning kan medföra för de försäkrade skall analy- seras och redovisas. Utredaren skall föreslå en beslutsfunktion som är anpassad till den nya organisatoriska uppbyggnaden för arbets- skadehandläggning. Utredaren skall föreslå en särskild forumregel för de allmänna förvaltningsdomstolarna i arbetsskademål. Utredaren skall föreslå hur arbetsskadeärenden som inkommit till innan den nya organisationen införts ska hanteras. Utredaren skall föreslå hur en kunskapsbank för frågor om sam- band mellan arbetsmiljö och sjukdom kan byggas upp och organi- seras. Utredaren skall vidare föreslå hur ett organ som samman- ställer och sprider kunskap om metoderna inom den arbetslivs- inriktade rehabiliteringen bör utformas och närmare beskriva den verksamhet detta organ bör bedriva. En samorganisering av dessa verksamheter bör övervägas. Utredaren skall vidare belysa hur de nya verksamheterna skall kunna inordnas under något befintligt organ. Problem med tillämpning och handläggning Under de år som arbetsskadeförsäkringen har funnits har ett antal grundläggande problem i handläggningen och tillämpningen av för- säkringen påtalats vid såväl granskningar som utredningar. Detta sammanhänger bland annat med de komplexa och svåra bedöm- ningar som ofta måste göras i ett arbetsskadeärende. Kunskaps- brister inom administrationen och behovet av gemensamma ut- gångspunkter vid bedömningen av arbetsskador framstår som cen- trala faktorer i sammanhanget. Det material som RFV har tillgång till pekar på stora regionala skillnader vid kassornas bedömningarna av arbetsskador. Detta tyder på icke acceptabla olikheter i tillämp- ningen. Det generella arbetsskadebegreppet enligt lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring ställer särskilt stora krav på utredningen i arbetsskadeärenden. Utredningen grundas främst på den försäkra- des egna uppgifter men även på uppgifter och underlag som försäk- ringskassan får från arbetsgivare, företagshälsovård, den behand- lande läkaren, de fackliga organisationernas skyddsombud och Arbetsmiljöinspektionen. En viktig del av utredningen utgörs av det försäkringsmedicinska underlaget. Därmed avses också det underlag som lämnas av försäkringsläkare. Det har visat sig att dessa underlag är av skiftande kvalitet. Delvis sam- manhänger det med att det saknas en samlad bild över det medi- cinska kunskapsläget. Det är viktigt att skapa förutsättningar för mer likartade bedöm- ningar i arbetsskadeärenden. Erfarenhetsmässigt är fördelen med att koncentrera handläggningen av ärenden med hög komplexitet, som alla är unika, till färre specialister att kunskapsnivån och kom- petensen hos specialisterna ökar och därmed kvaliteten på utred- ningarna. En sådan ordning ökar förutsättningarna för likformighet i tillämpningen och rättssäkerhet för de försäkrade och bör få till följd att de regionala skillnaderna i beslut i arbetsskadeärenden minskar. Genomslag för en enhetlig tillämpning av nya regler bör kunna ske väsentligt snabbare om man inte sprider ärendehandlägg- ningen på ett stort antal försäkringskassor. Även den försäkrings- medicinska utredningen vinner på att arbetsskadehandläggningen koncentreras. Kunskaperna hålls då mer samlade och ny kunskap får snabbt genomslag vid den försäkringsmedicinska bedömningen. Det behövs därför en mer sammanhållen hantering av ärenden enligt arbetsskadeförsäkringen. Det enklaste, sett ur perspektivet kunskapsöverföring, vore att inrätta en arbetsskadeenhet för hela riket. Tillämpningen och handläggningen kan dock berikas av att det finns flera enheter med ansvar för samma sakområde och att dessa utbyter erfarenheter. Nya krav på försäkringskassorna Tillämpningen av arbetsskadeförsäkringen ställer krav på bedöm- ning av komplexa problem. Detta kommer även att vara fallet efter en reformering av försäkringen. Nya regler har föreslagits träda ikraft respektive (prop. 2001/02:81). Dessa regeländringar kommer i sig att ställa höga krav på administrationen. står försäkringskassorna inför den utmaning som hanteringen av den kraftiga ökningen av långtids- sjukskrivna innebär. Regeringens mål att vända den negativa utvecklingen av sjukskrivningarna kommer att ställa stora krav på försäkringskassorna. Arbetet med arbetslivsinriktad rehabilitering måste av naturliga skäl ske nära den försäkrade. Arbetet med att minska ohälsan är en utmaning av sådan dignitet att det kan finnas skäl att underlätta för försäkringskassorna att fokusera på uppgif- ten. En översyn av organisationen för arbetsskadehandläggningen är även av detta skäl motiverad. förslag om ändrad organisation () har i sin analys av arbetsskadeförsäk- ringen berört frågan om behov av organisatoriska förändringar (Arbetsskadeförsäkringen – ändamål och funktion. RFV Anser 2001:3). Arbetsskadeförsäkringen handläggs vid varje försäkringskassa och regleras i lagen (1976:380) om arbets- skadeförsäkring. Den totala administrationskostnaden för försäk- ringen uppgick till . Antalet årsarbetare uppgick till cirka 600. RFV föreslår i första hand att en arbetsskadeenhet bildas för hela landet. Denna arbetsskadeenhet bör enligt RFV organisatoriskt tillhöra en försäkringskassa och ansvara för arbetsskadehandläggningen hos alla kassor. RFV bedö- mer att med dagens ärendevolymer kan effektiviseringsvinsterna, vid en koncentration av handläggningen, medföra att antalet års- arbetare kan minska till omkring 300. RFV anser att antalet arbets- skadeenheter vid behov kan utökas till högst tre. I regleringsbrevet för RFV gavs verket i uppdrag att utreda förutsättningarna för att utvidga verksamheten vid För- säkringsmedicinskt centrum (FMC) till att även omfatta arbets- skadeutredningar. I uppdraget ingick dessutom att utreda förut- sättningarna för en samlad kunskapsbank avseende sambandet mellan arbetsskador och arbetsliv samt placeringen av denna. Upp- byggnaden av banken förutsattes ske i samverkan med lämplig hälso- och sjukvårdshuvudman. RFV redovisade att man inte såg några hinder mot att FMC:s verksamheten utöka- des till att även omfatta arbetsskadeutredningar men att beträf- fande kunskapsbank så krävde det en betydligt större utredning, enligt RFV:s uppfattning, än vad som tidsmässigt varit möjligt. Det är viktigt för likformigheten i rättstillämpningen att medi- cinsk enighet uppnås så långt det är möjligt. Inom den medicinska vetenskapen finns olika uppfattningar om skadlighet och orsaks- samband. Ett visst mått av oenighet kommer förmodligen alltid att finnas. Det är dock inte acceptabelt att utfallet i försäkringsären- dena blir påfallande olika beroende på vilken läkare som lämnat underlag för bedömning av ärendet. Det krävs därför någon form av gemensam grund för det medicinska ställningstagandet. Som hjälpmedel vid bedömningar av arbetsskadeärenden behövs sam- manställningar av kunskapsläget beträffande sambandet mellan arbetsmiljö och sjukdom.