sou · GRB353d2 · 2004-01-01 00:00:00 — skall kunna ges ett bemyndigande att meddela före- skrifter om den tandvård som ges som ett led i sjukdomsbe- handling enligt 8a § och vid byte av tandfyll- ningar eller andra dentala material enligt 8b §. Bakgrunden till ändringen har behandlats i kapitel 13 avsnitt 2. Särskilt yttrande av , Som sakkunnig i utredningen vill jag avge följande synpunkter: De tandvårdskadade har trots att de är svårt sjuka haft stora svårig- heter att få anständigt bemötande och effektiv vård. Möjlighet till adekvat vård har endast funnits hos ett fåtal vårdgivare med till- räcklig kompetens. Förhållandet att regelsystemet placerar de sjuka i gränszonen mellan sjuk- och tandvårdens lagstiftning har ytter- ligare försvårat deras rehabilitering och inte sällan lett till ett moment 22. Oseriös hantering av vetenskapliga data och tvetydig informa- tion om amalgamets skadlighet har tillsammans med frånvaron av fungerande biverkningsregister och förteckningar över tand- lagningsmaterialens innehåll ställt vårdpersonalen inför svåra ställ- ningstaganden och bidragit till att många patienter fått ett olämp- ligt och okunnigt bemötande. Kunskap, kompetens och erfarenhet finns för att hjälpa de sjuka och minska deras symtom med . Till- räcklig kunskap finns bara hos ett fåtal erfarna läkare och tandläkare och därför behövs bättre kunskaper i hela vårdkedjan. Om de sjuka får hjälp reduceras samhällets kostnader för utredande, vård och rehabilitering avsevärt som de sjukas lidande och ekonomiska utsatthet minskar. Utredningen ger en korrekt bild av de problem som tandvårds- skadade har när det gäller att få rätt behandling samt ett korrekt och kompetent bemötande inom vården. Det är värdefullt att ut- redningen i detta sammanhang belyser landstingens problem att tolka tandvårdsförordningen. Det är bra att utredningen uppmärk- sammar behovet av fortbildning av läkare, tandläkare och övrig per- sonal i syfte att skapa bättre förutsättningar för adekvat vård och bra bemötande av tandvårdsskadade patienter. Likaså är det positivt att utredningen uppmärksammar att kontroll och tillsyn av dentala material behöver förbättras. Jag är positiv till de föreslagna förändringarna i tandvårdsförord- ningen men anser att det är angeläget att gå längre än vad utred- ningen föreslår. anser vi att utred- ningen i sina förslag till förbättringar borde ha gått längre även i några andra avseenden, som jag berör i fortsättningen av mitt ytt- rande. Landstingens förhandsprövning av behandling av tandvårdsskadade har ofta varit godtycklig och inte sällan kostat mer än vad den önskade behandlingen skulle ha gjort. Ingen annan grupp av sjuka utsätts för förhandsprövning före behandling. Hälso- och sjuk- vårdslagstiftningens bestämmelse om vård på lika villkor måste gälla även de tandvårdssjuka. Det tillhör läkarens yrkesansvar att själv bedöma vilken vård som ska ges. Jag kan därför inte ställa mig bakom utredningens förslag att införa en generell förhandsbedöm- ning. finns inte krav på förhandsprövning enligt 7 §. motsätter sig därför även kravet på förhands- bedömning av tandläkarens åtgärder när det gäller tandvårdskadade patienter enligt 6 §. Det bör räcka med intyg av allmänläkarspecia- list eller tandläkare om att den sjuke är undersökt och har symtom som kan förknippas med ett tandlagningsmaterial. Att undersöka alla tänkbara orsaker till patientens symtom, ofta flera tiotal, är orimligt och onödigt, eftersom det med rimlig säkerhet är möjligt att diagnostisera de aktuella patienterna som tandvårdsskadade. Be- handlande läkare och tandläkare bör därför själva avgöra om pati- nten tillhör dem som ska få byta dentala material som amalgam mot annat material enligt tandvårdslagen, tandvårdsförordningen och hälso- och sjukvårdslagen. Om regeringen ändå väljer att följa utredningens förslag om att behålla kravet på förhandsbedömning, måste rättssäkerheten för de tandvårdsskadade förbättras. Att landstingen kan fortsätta tolka tandvårdsförordningen på skilda sätt beror på att möjlighet saknas att överklaga beslut om rätt till ersättning för tandvård som går den enskilde emot. Klagorätten är en förutsättning för att en högre in- stans ska kunna fastställa prejudikat som skapar förutsättningar för en enhetlig tillämpning. Utredningen har uppmärksammat proble- met och har dragit slutsatsen att en överklagandemöjlighet borde finnas inskriven i tandvårdsförordningen. Trots detta har utred- ningen valt att inte lämna förslag om rätt att överklaga beslut enligt 6 och 7 §§ tandvårdsförordningen. Motivet är att en möjlighet att överklaga sådana beslut skulle kunna få konsekvenser för andra delar av förordningen. beklagar utred- ningens passiva förhållningssätt och anser att rätt att överklaga landstingens beslut enligt 6 och 7 §§ tandvårdsförordningen måste införas så att tandvårdsskadade får lika rätt till vård i samtliga landsting. Detta är en rättvise- och en rättssäkerhetsfråga. Det är en brist att utredningen inte tillräckligt detaljerat redo- visar hur en korrekt behandling av alla vårdsökande skulle påverka landstingens kostnader. Enligt Tandvårdsskadeförbundets bedöm- ning skulle en generös bedömning av patientgruppen inte leda till ökade kostnader för samhället, snarare mindre. Under utredningsarbetet har framkommit att av 6 §- patienterna får sina ansökningar beviljade (2001) och att den genomsnittliga behandlingskostnaden uppgår till . Den exakta kostnaden för förhandsbedömning av samtliga patien- ter i denna grupp är inte känd men uppskattas av oss till ca per patient. Om kravet på förhandsbedömning slopas, kan landstingen spara in på 6 §-patienterna. Kostnaden för att behandla de av dessa patienter som förnekas vård kan uppskattas till (räknat på /patient). Den av oss förordade reformen skulle således minska landstingens kostnader för denna patientgrupp med . Det föreligger knappast någon risk att ökad generositet från samhällets sida skulle leda till att antalet sökande växer, eftersom behandling bara kommer ifråga för patienter med allergiska och/eller slemhinnereaktioner. Enligt uppgifter från landstingen får av 7 §-patien- terna sina ansökningar beviljade. Behandlingskostnaden uppgår i genomsnitt till per patient. Genom att slopa kravet på förhandsbedömning kan man för denna patientgrupp spara ca . Den summan klarar kostnaden för 4/5 av de av patienterna inom denna grupp som nekas be- handling. Att behandla samtliga skulle öka landstingens kostnad med ca . Beträffande 7 §-patienterna måste man emellertid påminna sig att flertalet landsting kräver kost- samma utredningar av dessa patienter. Flera landsting rapporterar genomsnittskostnader på 25 000 till . Genom att minska kraven på utredning skulle betydande belopp kunna fri- göras för behandling och vård. För denna patientgrupp föreligger dock viss sannolikhet för att ett mera generöst bemötande kan komma att öka antalet vårdsökande. Man bör dock komma ihåg att man inte kan få behandling enligt 7 § om man saknar allvarliga symptom. Det är således knappast någon risk att slopande av för- handsbedömningen och reducerade krav på utredningarna skulle leda till en kraftig ökning av patientgruppen. Jag vill därför göra gällande att reformen inte heller för 7 §-patienterna skulle komma att leda till ökade kostnader för landstingen. Hänsyn måste natur- ligtvis också tas till samhällets kostnader för de sjuka vilket inte tagits med här som t.ex. sjukhusvård, sjukvård och samhällets minskade inkomster genom att de sjuka inte har kunnat arbeta och betala skatt. Den beräkning som finns upp- skattar dessa kostnader till två miljoner för varje sjuk som inte får vård. Vi anser därför att det är ett stort resursslöseri, både ekonomiskt och personellt att inte ta hänsyn till den positiva effekten på pati- enternas välbefinnande och hälsa som rätt vård och bemötande ger. Det kan inte råda någon tvekan om att reformen skulle ge ett bety- dande samhällsekonomiskt överskott. Detta borde utredningen ha belyst. Jag anser att skadeverkningarna av kvicksilver i låg koncentration är så väl belagda att fortsatt användning av amalgam som tand- lagningsmaterial inte bör tillåtas. Om regeringen trots alla forsk- ningsresultat och beslut om att avveckla all kvicksilver- användning i samhället önskar ytterligare underlag inför ett sådant beslut, kan ett kortsiktigt alternativ vara att införa ett moratorium. Det bör omfatta ett uttryckligt förbud mot all behandling med amalgam. Det räcker inte med allmänna råd. Förbudet kan knapp- ast orsaka några problem, eftersom amalgam enligt bara svarar för någon enstaka procent av förbrukningen av tand- lagningsmaterial och det finns tekniskt fullgoda alternativa material för alla former av lagningar. anser att de av regeringen anvisade medlen för att öka kunskaperna om amalgam och andra dentala material i syfte att förbättra vård och bemötande av patienter inte i sin helhet ska gå till forskning. Jag är därför positiv till utredning- ens förslag om att medlen ska tillåtas finansiera ett kliniskt forsk- ningsprogram och regionala vårdenheter för den aktuella patient- gruppen liksom till tanken om en uppföljningsgrupp. Från vill vi dock föreslå en annan fördelning av medlen. anser att tillskapande av specialkliniker är den akuta åtgärd som behövs för att inom rimlig tid ge de tand- vårdsskadade rätt behandling och vård. För att stimulera en sådan utveckling föreslår jag att en del av de reserverade medlen ska an- vändas som startbidrag till sådana regionala kliniker. Jag anser att bör reserveras för detta ändamål. Det föreslagna kliniska forskningsprogrammet är väl motiverat men bör inriktas enbart på uppföljning av patienter som byter fyll- ningar till följd av sjukdomssymtom relaterade till dentala material. Forskningen bör vara knuten till de regionala vårdenheterna. Jag anser att bör anslås till detta forskningsprogram. Grupp för uppföljning, fortbildning och information Jag är positiv till tillsättandet av en partsammansatt grupp med uppgift att följa hur tandvårdsförordningen tillämpas, hur vård och bemötande av den aktuella patientgruppen förbättras samt vilka åt- gärder som vidtas inom fortbildningen. Det är angeläget att gruppen också bevakar synen på kvicksilver inom miljöområdet och följer den därmed sammanhängande avvecklingen av amalgam inom tandvården. kan emellertid inte acceptera att den partssammansatta gruppen förläggs under Social- styrelsen. Vi befarar att en sådan förläggning av ansvaret för gruppen kommer att leda till problem, eftersom vi har erfarenhet av hur aktivt motarbetat avvecklingen av amalgam. Gruppen bör därför läggas under Sisus eller direkt under Social- departementet. anser vidare att den partssammansatta gruppen bör få till uppgift att producera fort- bildningsmaterial om dentala material och hälsa. Gruppen bör även ges uppdrag att fördela medel till information och utbildning, exempelvis till patientorganisationerna. Jag anser att bör ställas till gruppens förfogande för uppföljning, fortbildning och information. Utredningen – vård och bemötande (Dir 2002:60) Undertecknad, förordnad som sakkunnig i utredningen, lämnar följande synpunkter vilka inte beaktats i slutbetänkandets förslag och som bedöms väsentliga för fortsatta ställningstaganden. Jag anser att en ny 8b § i Tandvårdslagen inte behövs och att Tandvårdsförordningen 6 och 7 §§ inte skalländras på det sätt utredningen föreslagit. Det föreslagna tillägget till 8 § tandvårdslagen tillför inget nytt. har redan enligt 8 § ansvar för att se till att tandvård kan erbjudas dem som har behov av särskilda tandvårdsinsatser som ett led i en sjukdomsbehandling . För när- varande definieras i tandvårdsförordningen 14 olika tandvårds- insatser där lagen skalltillämpas. Det har inte framkommit några skäl som talar för att just de aktuella två insatserna om byte av tandfyllningar särskilt skalldefinieras i lagen och på så sätt fram- hållas före de övriga. I tandvårdsförordningen bör kravet på läkarintygets innehåll inte omformuleras. Utredningens förslag innebär att fyllningsbyte skallkunna göras när en läkare intygar att patienten har långvariga sjukdomssymtom och att medicinska hinder för byte inte före- ligger. Det ställs inga krav på utredningens grundlighet eller vilket resultat den skallha gett, t.ex. att läkaren inte har funnit någon orsak till symtomen och att utbytet är ett led i en medicinsk utred- nings- eller behandlingsplan. Läkarens insats kan reduceras till att på patientens begäran göra en ytlig undersökning och skriva ett intyg. förslag till skrivning som ett led i vård och behandling i stället för den nuvarande tandvårdslagens som ett led i en sjukdomsbehandling eller tandvårdsförordningens som ett led i en medicinsk rehabilitering kan jag inte ta ställning till eftersom förändringen inte diskuterats i utredningen och det nya begreppet inte givits någon närmare defi- nition. Enligt mitt förmenande bör förslagen i betänkandet Tandvården till (SOU 2002:53) om de genomförs innebära önskade för- enklingar. Där anges att utbyte bör kunna göras, när andra orsaker till långvariga sjukdomstillstånd uteslutits eller behandlats och att fyllningsbytet ingår som ett led i en rehabilitering i en utrednings- plan. Med förslag finns risk för att annan viktig behandling och diagnostik fördröjs eller uteblir om fyllningsbyte görs innan andra orsaker uteslutits. Utredningen har kraftig underskattat kostnaderna i sina förslag till ändringar i tandvårdslag och förordning. Enligt mina beräkningar kostar utredningens förslag minst 30–med dagens priser. Utredningens förslag till förenklade intyg och låga krav på ut- redning kommer att leda till en kraftigt ökad efterfrågan på vård. På flera ställen i utredningen talas om minst 50 000 personer som an- ser sig drabbade. Efterfrågan på vård kommer också att öka p g a att utredningen föreslår att alla dentala material och inte bara tandfyllningar skallkunna bytas utan att något säkerställt samband konstaterats. Inte i något av utredningens material har t ex titan kunnat visas ha effekter på hälsan. Skall titanimplantat kunna tas bort i munnen med ett enkelt läkarintyg som grund bör som en konsekvens titanimplantat på andra ställen i kroppen också kunna avlägsnas med stöd av liknande intyg. Detta visar enligt min mening förslagets orimlighet. Min bedömning är att om utredningens förlag genomförs och inte statliga resurser som till fullo motsvarar kostnaderna tillförs landstingen, kommer det att krävas ransonering av sådan hälso- och sjukvård samt tandvård där det finns ett vetenskapligt säkerställt orsakssamband till förmån för behandlingar där det poängteras att det inte behöver finnas ett säkerställt samband. En sådan använd- ning av resurser finner jag oetiskt och inte förenligt med den prio- riteringsordning som tidigare beslutat om. Det framstår också som inkonsekvent i dagens resursknappa tider där det ställs ökade krav på evidence based medicine inom vårdens alla områ- den. De föreslagna ändringarna kommer heller inte att medföra mindre administrativt arbete för landstingen utan kommer att öka i och med att fler förhandsbedömningar, med de föreslagna föränd- ringarna av tandvårdslag och –förordning, kommer att inges. () bör enligt min mening erhålla . Jag anser att utredningens förslag att anslå till en särskild grupp för att följa utvecklingen mm. inte bör genomföras utan medlen bör läggas till de som föreslås gå till . De vetenskapliga resultat som kommer att alstras till följd av forskning finansierad med de tillkommande medlen har sannolikt inte hunnit bli validerade och publicerade i sådan omfattning att den föreslagna gruppen skulle kunna uträtta något meningsfullt. Det är uppgift att följa an- vändningen av fördelade forskningsresurser. och enskilda landsting har en fortlöpande uppföljning vad gäller utvecklingen av tandvårdsstödet. har till uppgift att följa tillämpningen av tandvårdslagen. Jag anser att det är onödigt dubbelarbete att inrätta en sådan grupp och föreslår därför att hela summan skalltillfalla VR. Jag menar att utredningens förslag att ge utvidgat bemyndigande att utfärda föreskrifter om tandvård bör omfatta alla delar av det tandvårdsstöd som administreras av landstingen. Ut- redningens förslag beträffande utvidgat bemyndigande blir en punktinsats som är alltför begränsad till två grupper vilket ger ryckighet i landstingens tandvårdsplanering. Effekter av mina förslag Med mina förslag ges mer resurser till utveckling av och forskning kring alternativ till amalgam. Onödigt utbyte av tandfyllningar be- höver ej göras och resurser behöver ej läggas på behandlingar som inte är ett led i en medveten utrednings- eller behandlingsplan för patientens bästa. Dubbelarbete med administration och informa- tion kan reduceras.