sou · GRB323d1 · 2004-01-01 00:00:00 — I andra fall t.ex. ett äldreboende i ett trossamfunds regi kan motivet vara att forma en specifik profil och vårdmiljö anpassad främst till medlemmar. I den mån villkoren för OUV skall förändras och förbättras behövs en grundligare diskussion, i första hand hos beställarna, om innebörden i begreppet mångfald och om formerna för upphand- ling och andra relationer. Mångfald bör betyda mer än att skilda entreprenörer utför av beställarna angivna tjänster. Mångfald bör för att ge verklig valfrihet ha innebörden att olika aktörer med skilda arbetsformer, verksamhetsidéer eller vårdideologier får möjlighet att möta olika individers och gruppers behov och forma alternativa miljöer. Identitet och möjlighet till upphandling Relationen mellan beställare och utförare har bl.a. genom lagstift- ningen och formerna för upphandling i huvudsak utvecklats enligt entreprenörsmodellen. Landstingen och kommunerna definierar i ett anbudsunderlag den uppgift som man vill överlämna till en privat vårdgivare. Det finns, som ovan nämnts, organisationer utan vinstsyfte som efter upphandling driver entreprenader och som kan göra det utan att förändra sin identitet. Men det finns också omvända exempel. Inom olika typer av organisationer förs diskussioner huruvida rollen som entreprenör riskerar att utvecklas på bekostnad av orga- nisationens idémässiga identitet, anknytningen till medlemskretsen och annat som utgör organisationens ursprungliga kärna. Kan man upphandla antroposofisk vård i konkurrens? Hur värdesätts demokratisk delaktighet, värdet av kompletterande fri- villiginsatser eller specifik arbetsformer i ett upphandlingsförfar- ande? Dessa och andra frågor pekar på svårigheterna att i upphandling engagera organisationer utan vinstsyfte i vård och omsorg eller andra samhällstjänster. Villkor för organisationer utan vinstsyfte och för små företag 4.3Kontinuitet och lokal förankring Entreprenader är tidsbegränsade. Vårdavtalen sträcker sig , ibland med viss möjlighet till förlängning. Vid nästa upphandling kan uppgiften övergå till annan entreprenör. Bristen på kontinuitet är ett problem för alla, men för de stora vårdföretagen mer överkomligt. De har en samordnande ledning och struktur och därför möjligt att söka uppgifter och kontrakt på andra håll. Organisationerna och även de små privata företagen och personalkooperativen är på annat sätt geografiskt bundna. Upphandlingssystemet och den osäkerhet det skapar, i synnerhet för geografiskt bundna organisationer och företag, är en viktig för- till att den privat drivna vården i så hög grad koncentreras till ett fåtal stora vårdföretag. Korta avtalstider bäddar för återkommande perioder av osäker- het. Det gäller för entreprenören, vare sig det är en organisation eller ett företag, men också för personal, patienter och vårdtagare. Inför en ny upphandling ställs innan en avtalsperiods slut nya frågor om framtiden. Leder upphandling till skifte av entreprenör följer en ny period av omställning. Både frågorna om mångfaldens innebörd och frågan om upphand- ling och kontinuitet får olika svar beroende på vilka former av vård och omsorg som avses. För den avancerade sjukhusvården och akutsjukvården finns vare sig möjligheter eller motiv att betjäna skilda grupper. från pati- enternas perspektiv är kontinuitet viktig, men vårdbehoven är i de flesta fall ändå tillfälliga och tidsmässigt avgränsade. För andra vårdförlopp som t.ex. omsorg, viss rehabilitering eller palliativ vård kan finnas starkare motiv för att vårdformer utvecklas som mer varierat kan möta olika individers och gruppers behov. Liknande motiv växer fram från ett ökat intresse för alternativme- dicin och andra vårdfilosofier. Utredningen har i tidigare avsnitt sökt att visa hur möjligheterna till marknadslika villkor och därmed förutsättningarna för konkur- rens och upphandling varierar inom vården. Möjligheterna påverkas av vad olika vårdtjänster representerar i form av faktorer som volym, antal patienter, känd och etablerad behandling, tidsaspekter Villkor för organisationer utan vinstsyfte och för små företag för akut respektive planerad vård osv. Upphandlingsformens påverkan på värden som kontinuitet och mångfald varierar också mellan olika vårdtjänster. Nya behov – nya verksamheter Ytterligare en aspekt är den roll som organisationer utan vinstsyfte och de små vårdföretagen kan ha som innovatörer inom vården. Eftersom vården i huvudsak byggts upp och drivs offentligt har organisationerna endast marginellt etablerat verksamhet inom vårdområden som redan täckts in i ett offentligt åtagande. Rollen som intressegrupp och opinionsbildare har varit den naturliga. Undantagen har främst funnits när offentliga organ inte upp- täckt eller klarat att möta nya vårdbehov som uppstått i samhället eller det från det offentligas sida bedömts vara mer lämpligt att verksamhet drivs i annan form. Även under senare årtionden har en rad sådana verksamheter initierats av frivilligorganisationer. Några exempel är traumabe- handling för asylsökande, vård för AIDS-sjuka, kvinnojourer, soci- alt och i vissa fall också medicinskt stöd till hemlösa. Ytterst sällan har initiativen gällt områden där det redan finns fungerande offent- liga tjänster. Däremot finns många exempel där nya initiativ utvecklats av organisationer för att sedan övertas i offentlig regi för att bli mer allmänt tillgängliga. Ingen kan beställa de ännu ej etablerade vårdtjänsterna. Det bör därför också finnas beredskap och möjligheter för landsting och kommuner att obundet från regler för upphandling stödja initiativ att utveckla nya metoder och verksamhetsformer. 4.4Bättre villkor för OUV och för små företag Utvecklingen visar, trots tal om att gynna en utvecklad mångfald, att villkoren för små företag och för organisa- tioner utan vinstsyfte att medverka i hälso- och sjukvården och i kommunernas omsorg inte är goda. Om villkoren inte ändras kommer koncentrationen mot större och färre företag eller företagsgrupper bland de privata vårdgivarna att fortsätta. Det kan i sin tur få som resultat att landsting och kommuner blir mer restriktiva att lämna ut verksamheter till upp- Villkor för organisationer utan vinstsyfte och för små företag I vissa fall i brist på anbudsgivare och i andra fall för att man inte vill bidra till ytterligare koncentration bland de privata företagen. Avknoppning till nya företag genom personalkooperativ har i flera fall avbrutits med hänvisning till krav på upphandlings- förfarande. I några fall har överföring av verksamhet från förvalt- ningsdrift till kommunalägt bolag stoppats eller återtagits med hänvisning till att bolagsbildningen i nästa steg leder till krav på upphandling. Tillspetsat kan sägas att reglerna för upphandling hämmar framväxten av nya vårdgivare och i vissa fall bromsar upphandlingar. En rad organisationer och vårdgivare tar i sina yttrande till utredningens idébetänkande upp kritiska frågor om upphandlingslagstiftningens tillämpning inom vården och konse- kvenser av detta – se bilaga 2. Flera yttranden föreslår en översyn av upphandlingslagstiftningen inom vård och omsorg. Vårdgivare utan vinstsyfte, såväl kooperativa som ideella, har verksamhet framförallt inom äldrevård, annan omsorg och olika former av rehabilitering. Patientorganisationer och brukarkoopera- tiv driver vårdverksamhet för sina patientgrupper. Det är också i sådana verksamheter, med ofta relativt längre vårdtider och särskilda behov av aktiv patientmedverkan, som pati- entens möjlighet till eget aktivt val av vårdgivare bör ha särskilt stort värde. Det fria vårdvalet och en nationell vårdgaranti öppnar för valmöjligheter, men skall det ge förutsättningar för genuina val mellan vårdgivare med olika inriktning eller metoder behövs nya former för upphandling. Den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården (prop. 1999/2000:149) betonar de små företagens, koo- perativens och andra föreningars viktiga roll i vården. I vår utred- nings direktiv sägs att deras möjlighet att konkurrera om uppdrag inom hälso- och sjukvården är avgörande för att en ökad mångfald skall kunna förverkligas. Konkurrens ses som en förutsättning för mångfald. Vårdsystemen i länder med lång tradition av mångfald har emel- lertid i regel få eller inga inslag av upphandling med konkurrens Villkor för organisationer utan vinstsyfte och för små företag Vårdgivarna ersätts enligt generella normer och taxor. Avtalen är en form av samverkansavtal. Konkurrensen i systemen handlar om vilka val patienterna gör (SOU 1999:149 s. 301 ff.). Formerna för upphandling av vårdtjänster som utvecklats i är, vilket också framförs i flera yttranden, ett avgörande hinder för OUV:s och små företags medverkan i olika vårdtjänster. Motsvarande bedömningar har gjorts i tidigare utredningar och olika förslag har förts fram till regeringen. pekar på behovet att ge upphandlande enheter utrymme att tillämpa en positiv särbehandling av icke- vinstsyftande leverantörer. Kommittén anser även att det är moti- verat att underlätta för religiösa och andra idéburna organisationer att vara leverantörer inom ramen för den sociala ekonomin (SOU 2001:31, s. 329). För att stimulera framväxten av nya aktörer föreslog kommittén bl.a. att personalen eller en personalgrupp skall ha möjlighet att utan upphandling ta över en verksamhet för en period av högst . Kommittén föreslog också att den upphandlande enheten skall kunna uppställa som krav vid en upphandling att utförandet av tjänsten endast får överlämnas till ett bolag, en förening, en stif- telse eller annan som driver verksamheten utan syfte att skapa vinst åt ägaren eller motsvarande intressent (SOU 2001:31 s. 323). gör bedömningen att förslaget är förenligt med EG-rätten och och att kravet att verksamheten inte skall vara vinstsyftande inte är oförenligt med kraven på affärsmässighet och förbudet mot att ta ovidkommande hänsyn. Upphandling av hälso- och sjukvårdstjänster samt socialtjänst faller utanför EG-direktivens tillämpningsområden, men nationella bestämmelser finns i 6 kap. (SOU 2001:31 s. 331). Kommittén pekade också på att bestämmelsen inte inkräktar på den kommunala självstyrelsen. Bestämmelsen ger en möjlighet för landsting och kommuner, där det råder tveksamhet till privata vinstintressen inom vård och omsorg, att introducera alternativa driftsformer. Villkor för organisationer utan vinstsyfte och för små företag Det är också vår utrednings bedömning att formerna för upphand- ling har avgörande inverkan på hur villkoren är och uppfattas av olika aktörer inom hälso- och sjukvården och i kommunernas omsorg. I sin nuvarande tillämpning blir formerna för landstingens och kommunernas upphandlingar i många fall effektiva hinder för nya aktörer och nya företag. Den viktigaste åtgärden för att förbättra villkoren för organisationer utan vinstsyfte och små företag att medverka i vård- och omsorgstjänster är därför förändringar i formerna för upphandling. Utredningen har diskuterat ett antal förslag till förändringar. Det gäller former för upphandling, men också frågor om kapital- bildning, kompetensutveckling och stöd till samverkan, liksom behovet av bättre kontakter med beställarorganisationerna och med forskningen. Till stor del berör dessa frågor på likartat sätt såväl organisationer utan vinstsyfte som små företag. Vår utredning behandlade i idébetänkandet Vinst för vården (SOU 2002:31) under begreppet vårdgivarval system motsvarande s.k. kundval eller checksystem. I stället för kundval anser vi att begreppet vårdgivarval på ett bättre sätt speglar relationen mellan patient och vårdgivare. Kundbegreppet ger relationen mellan vårdgivare och patienter eller vårdtagare en felaktig ekonomisk, marknadsmässig innebörd. Patientens eller anhörigas insatser och det frivilliga sociala arbetet tangerar och samverkar löpande med den vård och omsorg som samhället ger. Samhällets resurser skall inte ersätta medborgarnas ansvar och omsorg, men skall alltid träda in när dess insatser behövs. Verksamheter inom hälso- och sjukvården och i kommunernas omsorg varierar ifråga om vårdtider och graden av patientens eller vårdtagarens medverkan. Omsorgsverksamhet och många former av rehabilitering har tidsaspekter och behov av medverkan från vårdtagare, patient och anhöriga, som i särskild grad gör möjlig- heter till egna val av vårdgivare värdefulla. Mångfald, valfrihet och kontinuitet gynnas om patienter och vårdtagare, så långt det är möjligt, kan välja sin vårdgivare. Villkor för organisationer utan vinstsyfte och för små företag Vårdgivarval ger patienter större egna valmöjligheter. Systemet främjar konkurrens med fokus på kvalitet och bemötande. För såväl vårdgivare som patienter skapas förutsättningar för kontinui- tet. Den verksamhet som etableras har inte ett tidsperspektiv begränsat till en given avtalsperiod, utan bör kunna fortgå så länge den uppfyller ställda kvalitetskrav, klarar sin ekonomi och i tillräcklig omfattning väljs av patienter eller vårdtagare. Systemet är bättre anpassat till förhållanden för små företag eller organisationer utan vinstsyfte, som i regel är geografiskt bundna. Ett ökande antal kommuner prövar och utvecklar system med vårdgivarval för olika typer av omsorgstjänster, främst inom äldrevård och hemtjänst. Liknande ersättningssystem finns inom hälso- och sjukvården för t.ex. sjukgymnastik och psykoterapi. Förutsättning för vårdgivarval är en från de aktuella vårdgivarna oberoende bedömning av den enskildes vård- eller omsorgsbehov. För äldreomsorgen sker det genom biståndsbedömningen som avgör behovet av service och omsorg. Inom hälso- och sjukvården får läkarens remiss eller bedömning av t.ex. rehabiliteringsbehov motsvarande innebörd. Ersättningen till vårdgivarna är därefter enhetligt fastställda och baserade på t.ex. beräkningar av kostnader för motsvarande tjänster i egen regi eller med ledning av de nivåer för ersättning som i en tidigare fas framkommit efter upphandling. Landstingen eller kommunen tecknar avtal med vårdgivare varefter patient eller vårdtagare själv eller genom anhörig eller annan väljer. Huvudmännen skall granska och kontrollera kvalitet etc. De bör också för att hindra överetablering och för stort utbud, ha en möjlighet till någon form av etableringskontroll. Antalet vårdgivare måste stå i rimlig proportion till de behov som finns. För att värna mångfald och kvalitet bör de även kunna ange tak för antal patienter en vårdgivare får ta emot. Skyddet mot att de mest vårdkrävande väljs bort av vårdgivare bör säkras. Det kan ske genom variation i ersättningar så att de mest behövande i första hand får den omvårdnad, omsorg och reha- bilitering han eller hon behöver. Vårdgivares möjlighet till selektion av patienter bör begränsas. Om de har platser skall de inte ha rätt att avvisa vårdtagare, som söker deras tjänster. Villkor för organisationer utan vinstsyfte och för små företag Ett utvidgat användande av vårdgivarval är, enligt utredningens bedömning, den enskilt viktigaste åtgärden för att förbättra villko- ren för organisationer utan vinstsyfte och för små företag att verka inom vård och omsorg. Vårdgivarval inom andra områden Husläkare- eller familjeläkaresystem där vårdgivaren till stor del ersätts efter antalet listade dvs. genom kapitationsersättning, har principiellt stora likheter med vårdgivarval. För väl etablerade for- mer för medicinsk behandling bör det praktiskt också vara möjligt med ersättning efter vårdgivarval. Det fria vårdvalet och en natio- nell vårdgaranti har likheter som system. Ersättningen följer pati- entens val. Det råder emellertid oklarhet om hur systemet passar in i upp- handlingslagstiftningen. Det nu vanligast förekommande är att upphandlingen görs i form av ett antal parallellt upphandlade ram- avtal, som sedan utgör valalternativ för den enskilde. noterar att kommuner som infört systemet eller som överväger ett införande uppfattar upphand- lingen som en onödig omgång. Vårdgivarval bör ge möjlighet till successivt inträde i systemet, medan kräver bestämd avtalstid och upphandling med jämna mellanrum. Det är emellertid, anser , möjligt att genomföra successiva ram- avtalsupphandlingar, där privata utförare får lämna anbud och prövas i vanlig ordning enligt och den enskilde får avropa på de ramavtal som upphandlats. Ett för vårdgivarval mer lämpligt förfarande vore emellertid önskvärt. och andra utredningar har liksom regeringen (prop. 2001/2002:142) uttalat sig för att kundvals- eller vårdgivarvalssystem inom bl.a. äldreomsorg och sjukvård bör utredas särskilt. Vår utredning understryker detta behov, med särskild betoning av att systemet förbättrar villkoren för organisationer utan vinst- syfte och små företag att medverka i hälso- och sjukvården och i kommunernas omsorg. Villkor för organisationer utan vinstsyfte och för små företag 4.7Upphandling och organisationer utan vinstsyfte har tidigare föreslagit att landsting och kommun skall ha möjlighet att vid upphandling av vårdtjänster avgränsa upphandlingen till vårdgivare som driver sin verksamhet utan privat vinstsyfte. Förslaget syftar till att vidga antalet aktörer och att motverka koncentrationstendenserna bland de privata vård- givarna. Det skulle också ge landsting och kommuner, där det finns motstånd mot privat vinstintresse inom vård och omsorg, en möjlighet att pröva alternativa driftsformer. Förslaget mötte motstånd från en remissopinion, som till stor del representerade privata kommersiella vårdgivare. Invändningar restes också med hänvisning till EG-rätten. Ett genomförande av förslaget skulle emellertid inte begränsa utan istället öka mångfalden inom vården genom att stimulera framväxten av nya vårdgivare. Det finns emellertid, enligt utredningens mening, också möjlig- heter för upphandlande enheter att, när så är önskvärt, inom ramen för gällande lagstiftning i sina upphandlingar ge större vikt till de specifika värden som organisationer utan vinstsyfte och små företag kan representera i vården. Lokal kännedom, frivilliginsatser etc. kan vägas in Upphandlingarna i konkurrens sätter starkt fokus på det direkt mätbara och jämförbara. Anbudsunderlagen är i dessa avseenden ofta så detaljrika att de för utformningen av anbud kräver omfattande juridisk och ekonomisk kompetens. Organisationer utan vinstsyfte kan tillföra en vårdverksamhet kompletterande värden som förankring i lokalsamhället, medlemmars frivilliga insatser, kopplingar till annan social eller kulturell verksamhet osv. Sådana kvaliteter efterfrågas i regel inte i underlagen och ingår därför inte heller i bedömningen av anbud. Vid upphandling av vård- och omsorgstjänster bör landsting och kommuner, som meriterande villkor, kunna lyfta fram sådana och liknande andra värden för verksamheten. Villkor för organisationer utan vinstsyfte och för små företag 4.7.1I stället för upphandling – stöd genom bidrag Inom många områden ger samhället stöd till organisationer för olika typer av samhällsinsatser utan att det sker en upphandling. Staten, landsting eller kommun ger stöd i form av specifika eller generella bidrag. För insatser för hemlösa, nykterhetsvård, kvinno- jourer, integration m.m. får stödet i regel formen av bidrag. Även inom skolväsendet har stödet till fristående skolor formen som bidrag. Det finns på liknande sätt verksamheter inom vård och omsorg där bidrag är en mer relevant form för ersättning. Det gäller t.ex., som ofta skett, när organisationer upptäcker nya vård- eller omsorgsbehov och etablerar ny verksamhet för att möta dessa behov. På liknande sätt kan en organisations verksamhet inom vården, som utgår från idé-, metodmässig eller annan särart, vara svår att upphandla. Landsting och kommuner skall i sådana fall kunna stödja verksamheten genom bidrag. 4.8Andra områden där villkor kan förbättras Möjligheterna till kapitalförsörjning bör förbättras för organisatio- ner utan vinstsyfte och för små företag, som vill verka inom vården. Vårdgivare utan vinstsyfte kan till skillnad mot vinstsyftande bolag inte söka sig till aktiemarknaden och riskkapital för finansie- ring av investeringar och rörelsekapital. Även för banker och andra låneinstitut är kooperativ, ekonomiska föreningar, stiftelser ovana företeelser. Korta tider för vårdavtal försvårar möjligheten att få fram kapital för investeringar. Betalningsöverenskommelser i avtalen påverkar behovet av rörelsekapital. Länder med betydande inslag av vårdgivare utan vinstsyfte har olika system för att underlätta kapitalförsörjningen. Exempel är lånemöjligheter där räntan är skattefri för långivarna, skatteavdrag för gåvor och donationer, skattefrihet för överskott som används för utveckling. För del får modeller sökas som svarar mot vår tradition och skattelagstiftning. Villkor för organisationer utan vinstsyfte och för små företag En orsak till koncentrationen bland de kommersiella vårdföretagen är bl.a. utvecklingen av samordnade lösningar för inköp, ekonomi- administration, juridisk kompetens, avtalsteknik, hantering av anbud, IT- och informationssystem. Vårdgivare utan vinstsyfte och de små företagen har sina fördelar främst genom småskaligheten och att verksamheten utvecklas och leds nära patienterna och brukarna. För en rad funktioner, de ovan nämnda och andra, behöver de emellertid nätverk eller andra former för samverkan. Det gäller utbildning, och kompetensutveckling, juridiskt stöd och ekonomiskt stöd vid upphandlingar och behov av att synlig- göra verksamheterna för bl.a. beställarna. Organ för samverkan finns redan. Föreningen utveckling och lokala kooperativa utvecklingscentra söker på olika sätt främja lokala initiativ. Liknande roller har Hela skall leva och Hushållningssällskapen. Samordning och stöd finns också att hämta hos och de europeiska strukturfonderna som i sin tur lämnat uppdrag vidare till olika lokala organ. Kooperativa rådet har varit ett forum för samråd mellan statsmakterna och kooperativa organisationer. Där finns också , Koopi, kooperationens utvecklings- institut och Medicoop, en branschorganisation för kooperativa hälso- och sjukvårdsföretag. har till sig knutit ett råd med frivilligorganisatio- ner. Andra samverkansorgan är Forum för frivilligt socialt arbete och organisationen . Konferensen om social ekonomi förbereddes av en nationalkommitté med bred uppslutning från folkrörelserna. Tre arbetsgivarorganisationer; Arbetsgivaralliansen, och , Kooperationens , har också tagit på sig samordnande uppgifter vid sidan av sina huvuduppdrag som arbetsgivar- och förhandlingsorganisationer. Det är angeläget att hitta former för att fortsatt stödja utveck- lingen av nya arbets- och organisationsformer som kan bidra till mångfald. bör sådant stöd utformas så att det bidrar till bättre kontakt och samverkan mellan de olika organisations- och associationsformer som tillhör kretsen organisationer utan vinst- syfte, OUV. Villkor för organisationer utan vinstsyfte och för små företag 4.8.3Drivkrafter – för det allmännas bästa All verksamhet behöver motivation och drivkrafter. För vinstsyf- tande verksamhet är just vinsten en stark och tydlig drivkraft. Men vilka är drivkrafterna för en verksamhet utan vinstsyfte? I länder där organisationer utan vinstsyfte spelar en större roll för välfärdstjänsterna främjas på olika sätt människors engagemang i organisationer som bidrar det allmännas bästa. I t.ex. ingår socialt frivilligarbete som en del i gymnasieskolans scheman och liksom i utgör frivilligarbete och insatser inom de icke-vinst- syftande verksamheterna en merit för högre studier och värderas också av arbetsgivarna. Det finns också i exempel där en gymnasieskola lägger in sociala frivilliginsatser som en del av utbildningen. Organisationer utan vinstsyfte inom vården behöver få möjlighet till forskning och ett utvecklingsarbete som tar sikte på specifika vårdinriktningar och behandlingsformer. Dessutom finns behov av särskild kunskap och utbildning för att leda organisationer utan vinstsyfte.