sou · GRB353d1 · 2004-01-01 00:00:00 — I gruppen bör ingå företrädare för berörda patienter, sjukvårdens och tandvårdens huvudmän, yrkesutövarna, forskning och utbildning samt för berörda myndigheter. Till gruppens uppgifter bör höra att vara beredningsorgan i de frågor som utredningen behandlat och att anordna seminarier och hearings med företrädare för vård, forskning, utbildning och patienter om tillämpningen av tandvårds- förordningen, bemötandet inom vården, utvecklingen inom ut- bildning och forskning m.m. Utredningen föreslår att högst ställs till förfogande för gruppens verksamhet. Det är utredningens förhoppning att de frågor om amalgam och andra dentala material som övervägts inom ramen för utred- ningen inte ska behöva utredas ytterligare. En särskild grupp med representanter för parterna som följer utvecklingen inom området bör kunna bidra till det. 1Förslag till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125) Härigenom föreskrivs i fråga om tandvårdslagen (1985:125) dels att 15 a och 17 §§ skall ha följande lydelse, dels att det skall införas en ny paragraf, 8 b §. skall se till att tandvård kan erbjudas dem som har behov av särskilda tand- vårdsinsatser vid byte av tand- fyllningar och andra dentala ma- terial vid avvikande reaktioner mot sådana material eller vid långvariga sjukdomssymtom som ett led i vård och behandling. Tandvård som avses i 7 § 1 skall vara avgiftsfri för patienten. Uppkommer kostnader med anledning av att patienten uteblivit från avtalat tandvårdsbesök, får avgift tas ut av patienten enligt grunder som bestämmer. får också ta ut avgift, om patienten på begäran ges tandvård som inte är nödvändig för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och ut- seendemässigt godtagbart resultat. Av patienter som får tandvård som avses i 7 § 2 och 3 får lands- tinget ta ut vårdavgifter enligt grunder som bestämmer, om inte något annat är särskilt föreskrivet. Vid tandvård som avses i 8 a § Vid tandvård som avses i 8 a samt vid undersökning för och utförande av oralkirurgisk be- ning för och utförande av oral- handling, som kräver ett sjukhus kirurgisk behandling, som krä- tekniska och medicinska resur- ver ett sjukhus tekniska och ser och som inte ersätts till nå- gon del enligt lagen (1962:381) inte ersätts till någon del enligt lagen (1962:381) om allmän för- i den öppna vården enligt hälso- om vårdavgifter i den öppna och sjukvårdslagen (1982:763). vården enligt hälso- och sjuk- Patienten skall ha rätt att välja vårdslagen (1982:763). om sådan tandbehandling som Patienten skall ha rätt att välja i 8 a § folktandvården eller av en en- och 8 b §§ skall föras av folktandvården eller av eller en annan juridisk person som enligt 2 kap. 3 § lagen om bolag, eller en annan juridisk allmän försäkring är uppförd på person som enligt 2 kap. 3 § lagen om allmän försäkring är upprättats av den allmänna för- Regeringen får meddela ytterligare föreskrifter om tandvården som behövs till skydd för enskilda eller tandvårdens bedrivande i skrifter till skydd för enskilda. skrifter till skydd för enskilda som behövs om tandvårdsinsatser som ett led i sjukdomsbehandling och för byte av tandfyllningar och 8 b §. Denna lag träder i kraft den 2Förslag till förordning om ändring i tandvårdsförordningen (1998:1338) Härigenom föreskrivs i fråga om tandvårdsförordningen (1998:1338) dels att 6, 7 och 10 §§ skall ha följande lydelse, dels att det skall införas en ny paragraf, 13 §, samt närmast före 6 och 13 §§ nya rubriker av följande lydelse. Byte av tandfyllningar och andra dentala material ges mot vårdavgift enligt be- ges mot vårdavgift enligt be- som avser öppen hälso- och som avser öppen hälso- och sjukvård för personer som får sjukvård för personer som får tandfyllningar utbytta på grund tandfyllningar eller andra den- tala material utbytta på grund av avvikande reaktioner mot den- tala material eller i samband med som ett led i vård och behand- Bestämmelserna i hälso- och För att bestämmelserna om vårdavgifter som avser öppen hälso- och sjukvård gäller för den avvikande reaktionen och det den som i samband med lång- variga sjukdomssymtom får sina band skall, när det behövs, in- i medicinsk rehabilitering. Detta gäller dock endast om Vid byte av tandfyllningar eller utbytet sker med anledning av andra dentala material i samband en utredningsplan och som ett led i en behandlingsplan som som ett led i vård och behandling, upprättats under ledning av en krävs det inte något säkerställt inom ett område med anknyt- ning till något eller några av patientens symtom. Utred- nings- och behandlingsplanen skall innan åtgärderna påbörjas ges in till för en be- dömning av förutsättningarna för de föreslagna åtgärderna. Innan en vårdgivare inleder en behandling enligt 3, 4 eller 6 §§ eller en protetisk be- handling på en person som om- fattas av bestämmelserna i 8 a § första stycket tandvårdslagen (1985:125), skall behandlings- förslaget prövas av det landsting inom vars område patienten är bosatt. symtomen och det dentala mate- rialet. En legitimerad läkare skall intyga att patienten har utretts inom hälso- och sjukvården för sina symtom och att det inte finns några medicinska hinder mot ett byte av det dentala materialet. Innan en vårdgivare inleder en behandling enligt 3, 4 eller 6 §§ eller en protetisk behand- ling på en person som omfattas av bestämmelserna i 8 a och b §§ första stycket tandvårdslagen (1985:125), skall behandlings- förslaget prövas av det landsting inom vars område patienten är bosatt. får meddela ytterligare föreskrifter om tand- vården som behövs till skydd för enskilda samt de föreskrifter som behövs om tandvårdsinsatser som ett led i sjukvårdsbehandling enligt 8a § och för byte av tandfyllningar och andra dentala material enligt 8 b § tandvårdslagen (1985:125). 1.Denna förordning träder i kraft den 2.Ansökningar som kommit in före förordningens ikraft- trädande skall prövas enligt de ny bestämmelserna. beslutade regeringen att en särskild utredare skulle tillkallas med uppdrag att föreslå åtgärder som syftar till att öka kunskaperna om hälsoproblem relaterade till amalgam och andra dentala material samt förbättra omhändertagandet av patien- ter som relaterar sina symtom till sådana material (dir. 2002:60). Av direktiven framgår att regeringen –2004 avser att avsätta för sådana åtgärder. Ett förslag om fördel- ning av dessa medel skulle enligt direktiven lämnas den 15 septem- ber 2002. Ett delbetänkande (SOU 2002:76) överlämnades till statsrådet och chefen för den 16 septem- ber 2002. I detta föreslogs att skulle tilldelas Metall- biologiskt Centrum i för att öka kunskaperna om amalgam och andra dentala material. Förslag till fördelning av resterande medel lämnas i detta slutbetänkande. 1.1Uppdraget och dess avgränsningar Av direktiven framgår att utredningen har flera uppdrag. Utred- ningen ska föreslå åtgärder för att öka kunskaperna om hälso- problem relaterade till amalgam och andra dentala material. Utred- ningen ska också bedöma kunskapsläget hos både patienter och vårdpersonal. Även viktigare forskning ska redovisas med tyngd- punkt . Om möjligt ska omfattningen av de hälsoproblem som hänförs till dentala material också bedömas. Vidare ska utredningen se över omhändertagandet inom hälso- och sjukvård och tandvård av patienter som relaterar sina besvär till dentala material. Utredningen ska ge förslag till åtgärder för att förbättra möjligheterna att ge dessa patienter god vård och bra be- mötande. Utredningen ska undersöka hur kunskaper om dentala material och deras eventuella biverkningar förmedlas till tandläkare, tand- tekniker och annan vårdpersonal i deras utbildning. Om utredaren finner brister ska förslag till förbättringar lämnas. Utredningen ska också göra en översyn av regelverket för eko- nomiskt stöd vid utbyte av tandfyllningar och analysera varför ett relativt litet antal personer fått fyllningar utbytta enligt dessa regler. Analyser ska också göras av de tolkningsproblem som enligt direktiven finns när det gäller bestämmelserna i 6 och 7 §§ tandvårdsförordningen. Utredningen ska om det behövs, föreslå förändringar i regelverket. Utredningen ska föreslå fördelning av de medel som regeringen ställt till förfogande. Utredningen ska även samråda med berörda myndigheter och organisationer. Den korta tid utredningen haft till sitt förfogande har medfört att utredningen gjort vissa prioriteringar och begränsningar av upp- draget. Eftersom huvuduppdraget handlar om vård och bemötande av patienter som relaterar sina symtom till amalgam och andra dentala material har utredningen koncentrerat sig på detta. Det innebär t.ex. att miljöfrågor och arbetsmiljöfrågor inte har någon framträdande plats i detta betänkande. Tiden har inte heller medgett riskbedömningar av alla dentala material. En miljömedicinsk riskanalys inklusive en litteratur- genomgång av de senaste 5 årens publicerade forskningslitteratur om amalgam och kvicksilver har redovisats. Övriga dentala material behandlas mer översiktligt. Det har inte varit möjligt att göra några samhällsekonomiska be- räkningar över vad den patientgrupp som relaterar sina symtom till amalgam och andra dentala material kostar samhället i form av sjukpenning/förtida pension, sjukvård, inkomstbortfall och lidan- den. Anledningen är att patientgruppen inte är definierad och att det därför inte heller på ett rättvisande sätt går att uppskatta ut- bredningen av symtom relaterade till dentala material i popula- tionen. Utredningen har varit mån om att ta fram ett brett beslutsunderlag. Detta har gjorts dels genom att utredningen beställt flera konsult- rapporter och dels genom att sekretariatet gjort egna undersök- ningar och sammanställningar. Ett flertal möten och seminarier har hållits för att få kunskap och information från berörda parter. Ut- redningen har också haft en hemsida med möjlighet för enskilda personer att direkt skriva in sina åsikter vård och bemötande. Delar av utredningens beslutsunderlag har också lagts ut på hemsidan. Amalgam är det tandfyllningsmaterial som först gav upphov till diskussioner om hälsorisker relaterade till tandfyllningsmaterial. Det är också amalgam som ur toxikologisk synpunkt är mest undersökt. Utredningen har valt att lägga tyngdpunkten på amal- gam, men har ändå i möjligaste mån försökt täcka in även andra dentala material. En miljömedicinsk riskanalys angående hälsoeffekter av amalgam och dess läckage av kvicksilver har beställts av utredningen. Den omfattar en genomgång av de 5 senaste årens vetenskapliga littera- tur inom området. Författare till rapporten är professor emeritus med långvarig erfarenhet av forskning om kvicksilver. I samverkan med hölls ett vetenskapligt semi- narium till vilket forskare som engagerat sig i kvicksilvrets bio- logiska effekter bjöds in. Seminariet leddes av professor , som representerade . Under semina- riet presenterade sin litteraturgenomgång och de slut- satser han hade dragit av denna. Ett första utkast av rapporten sändes därefter till inbjudna forskare för kommentarer. Den slut- liga rapporten sammanfattas i kapitel 5 och hela rapporten finns publicerad i bilaga 2. Utredningen har lagt ner mycket arbete på att analysera vård och bemötande av de personer som relaterar sina symtom till amalgam och andra dentala material. I det arbetet ingår även den ovan nämnda miljöriskanalysen av . En frågeenkät skickades ut till samtliga landsting respektive patientnämnder (Bilaga 5). Avsikten var att bl.a. ta reda på patient- gruppens storlek, utveckling av vård och bemötande samt frekvens klagomål från patienter. Utredningen beställde en frågeundersökning från SCB. En enkät skickades ut till omkring tusen läkare och lika många tandläkare. Frågorna gällde kunskaper om biverkningar av dentala material, ut- bildning, antal patienter som relaterar sina symtom till dentala material, patientbemötande m.m. (Bilaga 4). Utredningen gav Forskningsgruppen för Samhälls- och Infor- mationsstudier (FSI) i uppdrag att analysera allmänhetens inställ- ning i vissa frågor när det gäller val av dentala material, vilken in- formation som ges av tandläkaren och vilket material som använts vid tandbehandling. Denna undersökning omfattade ca tusen per- soner (Bilaga 3). Utredningen har läst ett stort antal förhandsbedömningar inklu- sive läkarintyg och därigenom fått ytterligare kunskaper om vård av dessa patienter. Utredningen har också träffat representanter från landstingen och fått information om vård och bemötande av den aktuella patientgruppen bl.a. under de seminarier som arrangerades (Bilaga 8). Utredningen har mottagit ett drygt 50-tal brev från patienter som relaterar sina symtom till dentala material och som berättat om den vård och det bemötande de fått (Bilaga 9). Tandvårdsskadeför- bundet har sammanställt enkätsvar från ca 1 000 medlemmar om vård, bemötande och tillfrisknande för dem som relaterar sina pro- blem till dentala material och som utredningen tagit del av (Bilaga 10). I samband med översynen av tandvårdsförordningen har utred- ningen begärt in uppgifter från landstingen om vilka beslut som fattats angående tillämpningen av tandvårdsförordningen. Utred- ningen har också begärt att få ta del av inskickade förhandsbedöm- ningar och beslut om godkännande av dessa . Genom en ändring i sekretessförordningen (1980:657), gäller sekretess hos utredningen för uppgifter om enskildas personliga förhållanden, i undersökningar som görs av utredningen angående tillämpningen av 6 och 7 §§ tandvårdsförordningen. För att analysera den formella tillämpningen av tandvårdsför- ordningen och patientens rättsäkerhet har särskild juridisk kom- petens knutits till utredningen. Kontroll och tillsyn av dentala material Utredningen har studerat nuvarande regelverk när det gäller medi- cintekniska produkter, m.m. Flera konsulter har varit inkopplade. Olika sakfrågor har diskuterats med bl.a. representan- ter för , , Kemikalieinspektionen, NIOM (för odontologiskt materialprovning) och dentalmaterialbranschen. Utredningen har haft kontakter med det norska och den norska . Besök har gjorts vid det norska biverkningsregistret i Bergen och hos NIOM. Utredningen har gått igenom samtliga grundutbildningar för tand- läkare, tandtekniker och läkare när det gäller kunskaper om biverk- ningar av dentala material (Bilaga 6). Även befintlig fortbildning och vidareutbildning har utredningen orienterat sig om. Diskussio- ner har förts med företrädare för utbildningarna vid de olika hög- skolorna, , , , Fammi m.fl. Vid det seminarium då presenterades, disku- terades även behovet av fortsatt forskning inom området. Diskus- sioner har förts med , , Stiftelsen , de odontologiska fakulteterna, enskilda forskare m.fl. för att analysera behovet av forskning inom området. Professor vid KTH har föreläst för utred- ningen om innebörden av försiktighetsprincipen (Bilaga 7). Utredningen har begärt svar på ett stort antal frågor från lands- tingen för att bedöma grad av fortbildning, antal berörda patienter, bedömningsgrunder för förhandsbedömningar etc. Frågor ställdes också om antalet inkomna förhandsbedömningar för 6 och 7 §§ tandvårdsförordningen och kostnader för dessa . En sammanställning av svaren finns i bilaga 5. Kontakter i speci- ella frågor har tagits med olika landsting. Utredningen har haft i uppgift att samråda med berörda parter i denna fråga. Utredningen har sammankallat en referensgrupp be- stående av , ordförande i bund, överläkare och medicine doktor , , universitetslektor i allmänmedicin , , docent , och , vd i . Referensgruppen har sammanträtt fyra gånger. Utredningen har haft fem seminarier på olika platser i landet, arrangerade i samverkan med respektive landsting. Inbjudna har varit allmänheten och patienter, anställda inom vården, tjänstemän och politiker vid landstingen, forskare och media. Sammanlagt deltog ca 250 personer vid seminarierna (Bilaga 8). Utredningen har också sammanträtt med tandläkare och läkare, med berörda forskare och haft diskussioner med representanter för de odontologiska institutionerna, Amalgamskadefonden och IAOMT (logy). Utredningen har också haft kontakt med enskilda patienter. , , och har funnits representerade som sakkun- niga i utredningen. En hemsida har funnits där visst arbetsmaterial lagt ut och där alla som vill har kunnat skriva inlägg. På den har också inkomna brev och andra handlingar presenterats i kortform. Utredningens betänkande är indelat i olika huvudavdelningar. Först kommer förslag till ändringar av tandvårdslagen och tandvårdsför- ordningen följt av ett avsnitt med de beskrivande texterna. Därefter följer utredningens överväganden och förslag samt författnings- kommentarer. Till betänkandet är fogat ett antal bilagor som ut- gjort underlag i olika frågor. Avsnittet med de beskrivande texterna innehåller ett relativt omfattande kapitel med en historisk tillbakablick och därefter en kort internationell utblick. I kapitel 4 ges en kort redogörelse för vårdpersonalens yrkesansvar och vårdgivarens ansvar. Därefter följer de beskrivande avsnitten som utgör underlag för utredning- ens överväganden och förslag. Utredningen föreslår förändringar i tandvårdslagen och tand- vårdsförordningen samt fördelning av de medel regeringen anvisat för att förbättra kunskaperna om amalgam och andra dentala mate- rial. Utredningen föreslår också att en grupp tillsätts som ska ha till uppgift att följa utvecklingen inom området . Utredningen lägger även fram ett förslag till en ändring av högskoleförordningens mål för tandläkarutbildningen. Utredningen redovisar överväganden i flera frågor som omfattas av uppdraget, utan att konkreta förslag lämnas. Det gäller t.ex. be- hovet av regionala enheter för utredning och behandling av pati- enter med en mångfasetterad symtombild och behovet av förstärkt tillsyn och kontroll av dentala material. Lagning av tänder finns beskrivet långt tillbaka i historien. Arkeo- logiska fynd visar att tänder lagades med guldtråd redan från ca 2 . Det var framför allt i och som de odontolo- giska kunskaperna utvecklades. Redan 1 beskrivs i vikten av att borsta sina tänder. Etruskerna använde guldbleck för att laga tänder . De kunde också göra proteser och guldkronor. Omkring senare beskrevs i den kinesiska litteraturen hur man tillverkade silveramalgam och använde det som tandfyllningsmaterial. I utvecklades borttagandet av kariesangripen substans. Arsenik användes för att döda pulpan så att den inte smärtade och för att få bort bakterier. Hålrummet fyll- des därefter med tunt bladguld eller gjutna guldinlägg. Vanligast var dock att man drog ut värkande tänder. I utfördes detta hantverk av kringresande operatörer eller smeder. Först började man i att ersätta förlorad tandsubstans med guld. Det var ett dyrt material och var något som främst de välbeställda använde. Det moderna amalgamet introduce- rades i . Det var billigt och lättarbetat och spreds snabbt till . En allt större del av befolkningen fick nu råd att laga trasiga tänder. debattera- des riskerna med amalgam, främst handlade det om läckage av kvicksilver. Ett annat problem var att kringresande kvacksalvare filade metallspån från mynt som de blandade med kvicksilver. Även hållfasthetsproblem och risk för sprickbildning i tänderna diskute- rades. För att minska kvacksalveriet inom området bildades tand- läkarföreningar och tandläkarhögskolor grundades. Metoderna för amalgamhanteringen förbättrades och tandläkare utbildades. Trots kritik vann amalgam terräng gentemot dyrare och mer svårbear- betade guldlegeringar. startade återigen en diskussion om amalgamets hälsoeffekter. Den tyske professorn publicerade en stor mängd arbeten om kvicksilverläckage från amalgam och kvick- silvrets biokemiska och medicinska effekter. Han ansåg att amal- gam av hälsoskäl borde förbjudas som tandfyllningsmaterial. Kunskaperna om tänderna ökade i samhället . Tandläkare utbildades och tandvård blev tillgänglig för en större del av befolkningen. Bättre ekonomisk standard, högre utbildnings- nivå, utbyggnad av tandvården och satsning på information för att förebygga kariesangrepp var bidragande orsaker till förbättrad tandhälsa hos befolkningen . Billigt amalgam gjorde det möjligt att laga tänder till en rimlig kostnad. fattade 1938 beslut om att erbjuda fri tandvård för barn. Därmed startade landstingens storskaliga utbyggnad av folktand- vården. Amalgam var det dominerande tandfyll- ningsmaterialet. beslutade att ge gratis tandvård även till gravida kvinnor. Det innebar att många kvinnor passade på att laga sina tänder under graviditeten. Även värnpliktiga fick gratis tandvård. 1973 beslutade om en allmän tandvårdsförsäkring (prop. Beslutet trädde i kraft och innebar att landstingen skulle få ansvar för barn- och ungdoms- tandvård och för specialisttandvård för vuxna. Det infördes också etableringskontroll för privata tandläkare. Beslutet om tandvårdsförsäkring för vuxna innebar subventioner för lagning av befintliga tänder och ett 75-procentigt ekonomiskt stöd till protetik. Det satsades även på förebyggande tandvård. Sammantaget ledde förändringarna till ökad efterfrågan på tandvård och en kraftig utbyggnad av folktandvården. Det har varit en politisk ambition att svensk tandvård ska vara av god kvalitet och lägga vikt vid förebyggande åtgärder. Den ska bygga på respekt för patientens självbestämmande och så långt som möjligt utformas i samråd med patienten. Patienten skulle före be- handling informeras om möjliga behandlingsmetoder och kost- nader för föreslagen behandling (bl.a. prop. 1984/85:79). Dessa intentioner kommer till uttryck i bl.a. tandvårdslagen (1985:125) och lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område men också i de lagar som föregått dessa. Silikatfyllningar har använts för lagning av framtänder. De var dock inte tillräckligt hållbara för att utgöra ett alternativ till amalgam. har andelen kompositer ökat och är nu det mest använda tandfyllningsmaterialet. Svenska tandläkare och läkare började på allvar diskutera problem med s.k. oral galvanism . Det handlade om spän- ningar som kunde bildas mellan olika metaller i munnen och som i sin tur skulle kunna medföra ökat läckage av kvicksilver från amal- gamfyllningar. Därefter har amalgamets hälsorisker debatterats liv- ligt, både nationellt och internationellt. Många riksdags- och landstingspolitiker engagerade sig i amal- gamfrågan. Flera landsting byggde upp speciella behandlingsen- heter för patienter som relaterade sina problem till amalgam. gjorde återkommande uttalanden att vården måste ta dem som anser sig amalgamskadade på allvar. Även miljöriskerna diskuterades under dessa decennier. Det handlade främst om ut- släpp av kvicksilver från krematorier och från tandläkarmottag- ningar. Krav på kvicksilveravskiljare vid varje tandläkarstol kom och tandläkarmottagningarnas riskavfall togs om hand på ett bättre sätt . I början blandades kvicksilver och filspån från silvermynt. experimenterades bättre materialegenskaper fram. Modernt amal- gam består av kvicksilver, 22–silver, 5–koppar och 10–zink. Det s.k. kopparamalgamet innehåller kvicksilver och introducerades i mitten av . Det användes främst i mjölktänder eftersom vidhäftningsförmågan var god. Hållbarheten var dock låg och fyllningarna korroderade. Kvicksilver läckte där- med i högre grad från kopparamalgam än från andra amalgam- sorter. Av detta skäl förbjöds kopparamalgam i svensk tandvård 1987. introducerades det s.k. non-gamma-2-amal- gamet och är den amalgamsort som därefter använts mest frekvent. Den allmänna uppfattningen bland tandläkare och läkare var att dentala material inte påverkade den övriga kroppen. Men började patienter och tandläkare att på allvar föra fram åsikter om att vissa personer blev sjuka av amalgam. Per- soner som kopplade sina symtom till amalgam vittnade om att de blev friskare då deras amalgamfyllningar byttes mot andra material. Enligt förordningen om tandvårdstaxa (1973:638) var det möjligt att få fyllningar utbytta avgiftsfritt.