sou · GRB391d15 · 2004-01-01 00:00:00 — Stödet regleras genom ett serviceavtal som skrivs tillsammans med vårdtagaren och/eller anhörig. I detta beskrivs hemhjälpens insatser och omfattning samt när och hur hjälpen skall utföras. Syftet anges vara att förenkla arbetssätt och rutiner samt att stärka självbestämmandet och rättssäkerheten för de enskilde. Service- avtalen går inte att överklaga men som påpekats ovan kan vård- tagaren alltid begära en formell biståndsprövning om man inte kommer överens. Enligt en sammanställning av resultat och erfarenheter som kommunen gjort, har modellen upplevts som smidig och enkel att tillämpa av alla parter, såväl pensionärer och anhöriga som utförare. Ingen överkonsumtion eller efterfrågeökning har kunnat noteras. Boserviceinsatserna utnyttjas med i genomsnitt per brukare och månad. Som en följd av införandet av systemet har administrationen av hemhjälpen kunnat förenklas. Endast 10 pro- cent av brukarna får biståndsprövning och av dessa är det ett fåtal som själva begärt det. Antalet handläggare för biståndsprövningen kan härigenom minskas från 15 20 till två. Ytterligare tre hand- läggare ska i stället användas för uppföljning av serviceavtalen. Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet Som framgått ovan är de avgifter brukarna betalar i Linköpings- modellen ganska höga, vilket naturligtvis bidragit till att begränsa efterfrågan. Det har också uttryckts tveksamhet om lagligheten i systemet med hänsyn till avgiftsuttaget vid önskemål om extra insatser. Linköpingsmodellen arbetar inom ramen för det nuvarande skatte- och bidragssystemet. Det har också fram- förts förslag som innebär att de äldres behov av tjänster skall lösas genom förändringar i skattesystemet som leder till sänkt pris på privata, s.k. hushållsnära tjänster. Dessa förslag har då både haft till syfte att möjliggöra tjänsteköp och att öka sysselsättningen inom tjänstesektorn. har det skett en avgränsning till äldre, ibland har möjligheten att få skattebefriade privata tjänster utsträckts till alla grupper i samhället. I betän- kande (SOU 1997:17) skisserades ett förslag med särskilt service- stöd för ålderspensionärer omfattande städning, fönsterputsning, tvätt och strykning, trädgårdsarbete, inköp och matlagning. Vid produktionen av dessa tjänster för äldre skulle arbetsgivaravgifter och egenavgifter slopas. De äldre skulle vidare ges ett servicestöd till ett värde motsvarande två timmars veckostädning. Finansie- ringen skulle ske genom en egenavgift på av pensionärer- nas inkomst utöver folkpension och pensionstillägg. En grundfråga, när det gäller införandet av såväl system av typ Linköpingsmodellen och skatterelaterade servicestödssystem av det slag som förslog, är hur dessa system skall förhålla sig till kommunernas ordinarie verksamhet. Frågan gäller både rätten till bistånd och avgifternas storlek. Ett problem i nuvarande lagstiftning är att det saknas precisering av vad som skall ingå i det bistånd man har rätt till. I praktiken har det skett avsevärda förskjutningar i innehållet i hem- hjälpen. I många kommuner har man upphört att bevilja service- insatser. Variationen mellan kommunerna när det gäller andelen av de äldre som beviljas insatser och omfattningen av de insatser som beviljas är också mycket stor. Mot bakgrund härav kan det synas motiverat att införandet av en eller annan form av subventionering av tjänster till de äldre utan biståndsprövning kombineras med ett förtydligande av lagstiftningen när det gäller vilka tjänster man har rätt till och under vilka förutsättningar. Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet 6Effekter och konsekvenser av ökad tillgång till service i hemmet Som framförts ovan och som är väl känt har det skett en om- fattande reduktion av de tjänster i hemmet, som kommer de äldre till del, sedan systemet nådde sin maximala utbyggnad . Den diskussion som blivit aktuell gäller huruvida det vore önskvärt att söka återställa åtminstone en del av denna utbyggnad och vilka effekter och konsekvenser detta i så fall skulle föra med sig. Det påpekades också ovan att nedskärningarna inom hemhjälpen till en del har ett samband med förbättrad hälsa och minskad förekomst av funktionsnedsättning hos de äldre. Det kan därför knappast vara motiverat att söka åter- ställa de andelar av de äldre, som var beviljade hjälp i hemmet, utan att ta hänsyn till den positiva hälsoutveckling, som enligt olika undersökningar har ägt rum. En metod för att värdera effekter och konsekvenser av en återställd tillgång till service i hemmet skulle kunna vara att utgå från en beräkning av antalet hjälpta i hemmet per grad av ohälsa / funktionsnedsättning givet ålder, kön och civilstånd och räkna fram vad detta skulle innebära i antal hjälpta personer . Den av författaren utvecklade ÄSIM III-modellen gör det möjligt att göra en sådan uppskattning med utnyttjande av resultaten från SCB:s ULF-undersökningar av- seende ohälsoutvecklingen. I tabell 4 nedan visas antalet hjälptagare efter en sådan uppräkning per åldersgrupp, kön och civil- stånd samt ökningen i förhållande till det faktiska antalet personer med hjälp i hemmet . Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet Antal hjälpta äldre personer givet oförändrad andel hjälpta per ohälsogrupp, åldersgrupp, kön och civilstånd – samt ökning i förhållande till verkligt antal samma år, 1000-tal (-5,0) Källa: Egna beräkningar med utnyttjande av ÄSIM III-modellen. För att återställa servicenivå givet ålder, kön, civilstånd och grad av ohälsa krävs enligt denna beräkning en ökning av antal hjälptagare i hemmet med sammanlagt 80 000 personer, dvs. Då har det inte dragits ifrån den grupp ogifta män där andelen hjälpta faktiskt har ökat. De tillkommande personerna fördelar sig lika på gifta och ej gifta, omkring 30 000 är män och 50 000 kvinnor. Till dessa personer bör också läggas 27 000 personer 17 000 kvinnor och 10 000 män som skulle ha bott i heldygnsomsorg om tilldelningen av denna följt andelar givet ålder, kön, civilstånd och ohälsograd. Många av dessa personer (eller snarare deras motsvarigheter) fick omfattande hjälpinsatser i hemmet i syfte att underlätta kvar- boende. Följande tabell 5 visar hur uppräkningen av konsumtion till befolkning slår fördelad på olika nivåer av insatser. Som man kan se är det huvudsakligen antalet personer med mindre insatser som ökar. 6 Exkl. åldersgruppen 85+. Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet Fördelning på insatser givet oförändrad andel med olika insatser per ohälsogrupp, åldersgrupp, kön och civilstånd – samt ökning i förhållande till verkligt antal samma år, 1000-tal. -2,7 -0,4 -2,0 -2,2 -1,2 -8,4 -0,9 Källa: Egna beräkningar med utnyttjande av ÄSIM III-modellen. Av den totala beräknade ökningen av antalet personer med insatser102 400 personer faller 86 700 på gruppen med mindre insatser än . Uppräkningen ger å andra sidan 12 200 färre personer med mer omfattande insatser av hjälp i hemmet än vad det faktiskt blev. Detta kompenseras dock, som nämnts ovan, av att antalet personer i heldygnsomsorg beräknas skulle ha blivit 27 500 fler än det faktiska utfallet om andelarna per åldersgrupp, kön, civilstånd och grad av ohälsa varit desamma som . Utgår man från en utbyggd hjälp i hemmet i syfte att återställa andelen hjälpta personer med mindre behov av insatser, dvs. , till nivå i förhållande till behoven, skulle det alltså röra sig om cirka 87 000 personer. Begränsar man den utökade servicen till dem som är reduceras omfatt- ningen till cirka 63 000 personer. Det får då förutsättas att en åter- ställning av hjälpinsatsen för de med större omsorgsbehov antingen skulle ske genom mer omfattande, biståndsprövad hjälp i hemmet eller genom boende med heldygnsomsorg. Av de 63 000 tillkom- mande äldre hjälptagarna beräknas vara män, nästan hälften () av de presumtiva nya hjälptagarna är gifta Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet och en tredjedel . Dessa hjälptagare är också vid relativt god hälsa omkring en tredjedel kan beräknas ha full hälsa eller lätt ohälsa, måttlig ohälsa och en av fyra svår ohälsa, allt enligt SCB:s definition (jfr. Detta skall jämföras med att av dagens mottagare av hjälp i hemmet är män, 15 pro- cent gifta, och har svår ohälsa. 6.2Effekter på hälsa, vårdberoende och vårdkonsumtion Bland argumenten mot fortsatta nedskärningar av hjälpen i hemmet till de äldre och för en utbyggnad i linje med den danska äldre- politiken framförs ofta den förebyggande effekt som den sociala hemhjälpens insatser skulle kunna ha. Idén är att man genom fort- löpande kontakt med de hjälpbehövande äldre tidigare skulle uppmärksamma hälsoproblem, kunna ge råd om kost och andra levnadsvanor, ha kontakt med anhöriga och kunna åtgärda brister i bostaden. Som framförts ovan har man i många försöksverksam- heter med förebyggande hembesök kunnat påvisa positiva hälso- effekter och minskade behov av framför allt akuta vårdinsatser. De goda danska erfarenheterna härvidlag tjänade som förebild för den svenska försöksverksamheten (jfr. Emellertid står det klart att dessa förebyggande hembesök har en annan karaktär än en rutinmässigt bedriven hjälp i hemmet med aktiviteter som städning, tvätt, matinköp etc. Vissa av de inslag som avser de förebyggande hembesöken finns dock med även här – den fortlöpande, trygghetsskapande uppsikten, kanske viss rådgiv- ning, kontakten med anhöriga. Men andra viktiga element saknas – framför allt kontakten med kvalificerad medicinsk personal. Man kan därför naturligtvis inte utgå från att ökad hjälp i hemmet skall ge samma effekter som de som rapporteras från försöksverksam- heter med hembesök direkt inriktade på förebyggande av ohälsa och konsumtion av akut vård. En möjlighet att uppskatta effekterna av en ökad hjälp i hemmet vore att jämföra hälsoutvecklingen bland de äldre i med den i . Utredningen stöd till de äldre i (ibid.) konstaterar, att bland de undersökta länderna har den lägsta andelen av äldre som uppger att de har så dålig hälsa att de dagliga aktiviteterna hämmas. Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet betydligt lägre medellivslängd ålder än för både män och kvinnor. Mått på självskattad hälsa är också svåra att översätta mellan olika länder och försöker man öka jämförbarheten genom att jämföra med en yngre åldersgrupp i respektive land kommer bättre ut än . Alldeles bortsett från olika mätproblem spelar uppenbart många andra faktorer än hemhjälpens utformning in på hälsotillståndet hos de äldre i ett land. Rapporterade undersökningar som jämför hälsoutvecklingen bland de äldre, som fått hemhjälp med andra likvärdiga personer som inte fått eller velat ha hemhjälp, finns veterligt inte. Utgående från ett material som författaren samlat in 1994 i kommun (ÄSIM-materialet, jfr. ovan) är det dock möjligt att göra vissa skattningar, som faktiskt verkar styrka värdet av tidigt insatt hemhjälp. Genom att den fleråriga var longitudinell, dvs. följde samma identifierade personer över tiden, är det möjligt att avläsa utvecklingen av hälsotillstånd/ in- satser hos samma person . Idén är att för ett givet år jämföra vårdtagare, som haft respektive inte haft hemhjälp , och sedan avläsa eventuella skillnader i vårdberoende och insatser . Av de 457 personer som vid inventeringen hade hemhjälp var det 214 som också hade haft hemhjälp , övriga 243 vårdtagare var nya . Grupperna var i övrigt överensstämmande enda skillnaden var att de med tidigare hem- hjälp genomsnittligt var något äldre. Vårdtagarna indelades i fyra grupper med avseende på vårdberoende lätta, medellätta, medel- tunga och tunga. Av de vårdtagare, som hade haft hemhjälp tidigare och som fortfarande fick hjälp, hade då gått till en högre vårdberoendegrupp och till en lägre. I gruppen utan tidigare hemhjälp var motsvarande andelar respektive . Ytterligare var andelen med ökat vårdberoende i gruppen med tidigare hemhjälp mot i gruppen utan tidigare hemhjälp och andelen som minskat sitt vårdberoende respektive 3 pro- cent. Den uppmätta skillnaden i andelen med ökat vårdberoende är svagt statistiskt signifikant (p=0,1). Ingen skillnad kunde ses i andelen som flyttat till särskilt boende med heldygnsomsorg. Resultatet av denna enda undersökning bör givetvis tolkas med försiktighet. Det kan förstås också finnas andra faktorer som kan ha påverkat det positiva utfallet. Studien antyder dock att det fak- Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet tiskt kan ligga något i den allmänna iakttagelsen att även hjälp i hemmet med sociala insatser kan verka förebyggande på framtida vårdbehov. Det kan också ha intresse att jämföra utvecklingen av hemhjälpinsatserna i de båda grupperna. Det visar sig här att båda grupperna som genomsnitt hade hemhjälp . För gruppen utan tidigare hemhjälp hade den genomsnittliga insatsen ökat . I den andra gruppen ökade genomsnittsinsatsen . Några studier som visar skillnader i sjukvårdskonsumtion mellan likvärdiga personer med respektive utan hemhjälp har inte på- träffats. I ÄSIM-undersökningen registrerades endast de kommu- nala insatserna (med undantag för sjukhemsvården före ÄDEL- reformen ). I den nu pågående (study on Ageing and Care) samkörs den kommunala registreringen av hemhjälpen med register för sluten och öppen vårdkonsumtion. Detta gör det möjligt att studera sam- spelet mellan de sociala insatserna och hälso- och sjukvårdens in- satser. Genom att studiens befolkningsdel även omfattar icke-vård- tagare kommer man också att kunna se om det finns några skillnader i hälsoutveckling mellan de som får hemhjälp och de med likvärdig hälsa som inte får eller vill ha hemhjälp. Behovet av anhöriginsatser påverkas givetvis av om man får hjälp i hemmet eller ej. Enligt Kommittén Välfärds- bokslut (SOU 2001:79) har det skett en viss ökning av den hjälp som ges av make/maka eller andra närstående inom eller utanför de äldres eget hushåll. Detta gäller dock främst personer med lägre utbildning. Bland de med högre utbildning har det i stället skett en mycket stark ökning av hjälp köpt på den privata marknaden. Kvinnor och ensamboende får hjälp av anhöriga i högre utsträckning än män och personer som bor tillsammans med någon. Det är också värt att notera att enligt Kommittén Välfärds- boksluts analyser (SOU 2001:56) är anhörighjälp utan hjälp vanligare bland utrikes födda än bland personer födda inom riket. Graden av överlappning mellan anhöriginsatser och formell hjälp är viktig i detta sammanhang, eftersom en utökning av hem- hjälpen i hög grad kan förväntas beröra personer som är hänvisade till informella insatser. visar i rapporten hemma på äldre dar att andelen som fick både och ökade , trots nedskärningarna i den formella hjälpen. Några senare svenska studier som visar påverkan på de informella Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet insatserna av en utökad formell hjälp finns inte av naturliga skäl. Tidigare studier () har dock visat att substitutions- effekten är liten så länge personen är kvar i ordinärt boende. Den formella omsorgen spelar enligt denna undersökning sålunda huvudsakligen en kompletterande roll. 6.3Ekonomiska konsekvenser för den enskilda och kommunen Ekonomiska konsekvenser för den enskilde hjälptagaren av en hemhjälp utan biståndsprövning handlar om egenavgifter samt för det fall den kommunala hjälpen ersätter privat finansierad om skillnader i avgiftsnivåer mellan dessa former av hjälp. Avgifterna för icke-biståndsprövad hjälp måste rimligtvis ligga på samma eller något högre nivå än motsvarande avgifter för den biståndsprövade hjälpen. Som framgått ovan tillämpar man i en taxa med stor spännvidd där den högsta taxan (195:- ) ligger uppemot självkostnadspriset. En utredning som SCB gjort visar att många äldre inte har råd att betala särskilt mycket för äldreomsorgen. SCB:s beräkningar visar att understiger avgiftsunderlaget förbehållsbeloppet för mellan 17 av de ensamstående i åldrarna 65 . Andelen med ett avgifts- underlag utöver förbehållsbeloppet, som överstiger den högsta avgift en person kan få betala för (1 544:- ), varierar starkt med ålder och kön. För män 65 uppgår den till , men för kvinnor 80 är den inte högre än . Bland ensamstående personer är andelen med avgiftsunderlag, som understiger förbehålls- beloppet betydligt högre kring och andelen med avgiftsutrymme högre än maxtaxan motsvarande lägre. För sam- manboende personer är den ekonomiska situationen avsevärt ljusare. har negativt avgiftsutrymme och 85 har ett utrymme som överskrider maxtaxan. Det bör betonas att dessa uppgifter avser samtliga hushåll. Vårdtagare har som genomsnitt lägre inkomster. Enligt avgifts- enkät är det av samtliga omsorgstagare med hemhjälp som är befriade från avgift. Ovan har förutsatts att en ökad tillgång till service i hemmet i huvudsak skulle komma de grupper till del som fått vidkännas ned- skärningar under . Detta innebär att utök- Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet ningen i betydligt större utsträckning än dagens hemhjälp kommer att gälla personer med relativt goda ekonomiska resurser sam- boende (gifta) i högre grad än ensamstående, yngre i högre grad än äldre och män i något högre grad än kvinnor. Exempelvis skulle, som redovisades ovan (jfr. mom. 6.1), hälften av de nya hjälptagar- na vara gifta mot av de nuvarande och endast en tredjedel jämfört . Avgifts- intäkterna per person från den utökade servicen i hemmet skulle därmed bli högre och kostnaden för kommunen motsvarande lägre. En överslagsberäkning visar att avgifterna per person för dessa personer skulle bli högre än för dagens hjälptagare. En del av de personer som inte får hjälp i hem- met köper dessa tjänster på den privata marknaden. Enligt Kommittén Välfärdsbokslut (SOU 2001:79) ökade under 1990- talet andelen som köper privat hjälp från bland äldre med högre utbildning. Motsvarande andel bland dem med kortare utbildning är betydligt lägre, men även där har det skett en ökning från . För de personer som köper privata tjänster kan utökad, icke-biståndsprövad hjälp i hemmet innebära en besparing. Detta beror dock på omfattningen. Med Linköpings- modellens maximala hjälp och taxan 195:- hamnar man under avgiftstaket och kostnaden för den enskilde torde knappast ligga väsentligt under privat köpt hjälp. Härtill kommer att en viss del av den privata hjälpen kan vara utförd av svart arbetskraft till betydligt lägre kostnad. De kommunala kostnaderna för utökad service i hemmet beror av omfattningen och till vilken grad egenavgifterna kan täcka kom- munens bruttokostnader. man bruttokostnaden för hem- hjälpen till (beräk- ningar 2002) och maximalt medger hjälp , dvs. samma omfattning som i den ursprungliga Linköpingsmodellen, samt beräknar att av denna kostnad täcks genom egen- avgifter7 blir den årliga kostnaden för kommunen per hjälpt person . Med ovan antagen omfattning, dvs. 60 000 per- soner, erhålles en total årskostnad på 2,8 miljarder, eller av kommunernas nuvarande totala kostnad för äldre- omsorgen. Detta är att betrakta som ett maximialternativ. Flera skäl, bland annat avgifterna, talar för att omfattningen blir mindre. Det kan i sammanhanget vara värt att påpeka, att man i 7 kan man uppskatta egenavgifterna i hemhjälpen som andel av bruttokostnaden till . En 40 %-ig ökning av detta (jfr. ovan) ger täckningsgrad. Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet enligt uppgifterna därifrån inte kunnat iakttaga någon överkon- sumtion eller efterfrågeökning vid införandet av modellen. man att den genomsnittliga insatsen stannar vid kan den kommunala kostnaden för en utökad, icke- biståndsprövad hjälp till alla komma att kosta omkring en miljard eller av vad äldreomsorgen kostar netto . Ovan har antagits att den utökade servicen skulle utnyttjas av just de grupper som drabbats av nedskärningarna . Detta är naturligtvis inte ett självklart antagande. I viss mån kan det ju vara ett eget val att man avstått från hemhjälp och då är man kanske inte intresserad även om den skulle ges utan biståndsprövning. Ett viktigt skäl för att avstå från hemhjälpen är förmodligen avgifterna, men det kan också vara fråga om missnöje med tjänsternas kvalitet eller helt enkelt att man föredrar att söka klara sig på egen hand. För de grupper som här är aktuella personer med lätt eller måttlig funktionsnedsättning finns i detta fall en högre grad av valfrihet än för dem som är helt beroende av hjälp av någon för att klara ett eget boende. Detta innebär att avgifternas höjd säkert spelar stor roll för om man vill utnyttja erbjudandet. Härav följer i sin tur att graden av subvention blir betydelsefull för att den ökade servicemöjligheten skall få rätt för- delningsprofil. Risken är den att de erbjudna tjänsterna, och där- med den offentliga subventionen, endast kommer dem till del som har råd att betala för dem. Enligt undersökning (rapporterad i Bo hemma på äldre dar) finns det inte några påtagliga klasskillnader i utnyttjandet av hemhjälp. Arbetare använder dock hemhjälp något oftare än medelklass särskilt vid lägre grad av funktionsnedsätt- ning och de senare i sin tur mer ofta än högre samhällsskikt. För personer med invandrarbakgrund har det enligt inträffat en förändring så till vida att dessa numera använder hem- hjälp mer sällan än infödda svenskar. fanns ingen sådan skillnad. Materialet är dock litet, men resultat som pekar i samma riktning erhölls i den ovan nämnda undersökningen i åtta svenska kommuner . Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet 7Krav och metoder för uppföljning och utvärdering av en försöksverksamhet samt behov av forskning Som säkert framgått av redogörelsen ovan saknas det på många punkter kunskap för att rätt kunna värdera effekter och kon- sekvenser av en utökad service i hemmet för äldre personer. Detta gäller såväl storlek och sammansättning av de grupper, som skulle acceptera erbjudandet, som effekterna härav på hälsa och livskva- litet. Andra osäkra faktorer är lämplig omfattning och inriktning av tjänsterna samt avgifternas storlek och fördelningsprofil. De senare påverkar i sin tur såväl antalet berörda personer som kommunernas nettokostnader för verksamheten. Ett sätt att få svar på dessa frågor och många andra som här inte kommit fram! är genom en försöksverksamhet. Denna bör ha en sådan omfattning och spridning på orter med olika be- tingelser att det går att dra säkra slutsatser som är representativa för landet som helhet. En mycket viktig förutsättning är att för- söksverksamheten planeras och genomförs så att den kan följas upp och utvärderas. Genom att variera uppläggningen på ett systema- tiskt sätt mellan olika orter får man också möjlighet att värdera alternativa lösningar. En försöksverksamhet med utökad service i hemmet enligt olika modeller synes för att ge tillförlitliga resultat behöva omfatta åtminstone 2 000 3 000 deltagare ifrån fem åtta olika kommuner. För att säkerställa en metodmässigt acceptabel utvärdering av försöket, som möjliggör tydliga slutsatser bör en forskargrupp med erfarenhet och intresse av sådana undersök- ningar knytas till försöksverksamheten redan vid dess uppläggning. En grundläggande förutsättning för att det skall vara möjligt att avläsa effekter av försöken är att det finns en kontrollgrupp. Detta innebär att de presumtiva deltagarna delas upp i två grupper med så likvärdiga förutsättningar som möjligt, där den ena gruppen er- bjuds delta i försöket och den andra inte. Alla resultat – hälso- utveckling, livskvalitet, vårdkonsumtion etc. – kan då jämföras mellan deltagargruppen och kontrollgruppen. Utnyttjandet av en kontrollgrupp innebär givetvis vissa etiska problem, som måste tas upp till diskussion. Är det rätt att några personer i en viss livs- situation erbjuds ej biståndsprövad hjälp och andra inte? I det försök med förebyggande hembesök, som genomförts i Nord- malings kommun (jfr. mom. 4), drog man slutsatsen att det var