sou · GRB3123d1 · 2004-01-01 00:00:00 — Ett bibehållet ansvar för sjukhusvården och allra helst den högspecialiserade vården samt ett utvidgat tillväxtpolitiskt ansvar talar för direktvalda regionkommuner med egen beskattningsrätt – och då förmodligen i större regioner än – snarare än samverkan mellan primär- kommuner. Det kan dock bli aktuellt att överväga om primär- vården bör vara ett primärkommunalt ansvar. Eventu- ellt skulle det kunna gälla all närsjukvård, vilken även omfattar specialistvård som avser äldre människor och lokala behov. I gengäld kan det finnas fog för att betrakta exempelvis gymnasie- skola och räddningstjänst som regionala angelägenheter. Behovet av ökad nationell samordning av den högspecialiserade vården kan eventuellt tillgodoses genom ett delat, direkt huvudmannaskap mellan berörda sjukvårdshuvudmän, med staten som aktiv partner, enligt den modell som planeras i Norra sjukvårdsregionen. Ett utvidgat kommunalt ansvar för genomförandet av tillväxt- politiken skulle, utöver de uppgifter som ingår i pågående försöks- verksamhet, kunna innebära att den kommunala nivån tar ett väsentligt större ansvar för regional infrastruktur, och i samverkan med staten även medfinansierar nationell infrastruktur av stor regional betydelse. Också inom närings- och arbetsmarknads- politiken kan det, i detta ytterlighetsalternativ, bli aktuellt att över- väga en decentralisering av en rad genomförandeinstrument. Vad som främst talar för en sådan utveckling är de ökade möjligheterna att regionalt påverka och utkräva ansvar för tillväxtpolitiken och därmed mobilisera utvecklingskraft. Vi behöver en robust modell Statens roll inom de områden den kommunala nivån ansvarar för koncentreras i detta ytterlighetsalternativ till att bestämma mål och ramar, utjämna de ekonomiska villkoren samt att följa upp att målen uppnås och att verksamheten håller sig inom angivna ramar. Inte minst tillsyn och revision kommer att kräva större upp- märksamhet och resurser än , för att säkerställa att exempelvis nationella kunskapsmål för skolan och kvalitetsmål för äldreom- sorgen uppnås. I detta alternativ finns det också en risk att det kommunala självstyrets legitimitet urholkas om medborgarnas för- troende skulle börja svikta på grund av misshushållning och oförmåga att leva upp till nationella och kommunala mål. Staten kan därför behöva komplettera de sedvanliga kontrollinstrumenten t.ex. med en oberoende statlig revision, för att tillgodose med- borgarnas intressen bl.a. utifrån statens behov av likvärdighet och det faktum att det kommunala uppdraget ges av och regleras genom lagstiftning. Genom olika stimulansåtgärder och andra incitament kan staten främja en ökad samverkan mellan de kommunala organen. Ett långtgående kommunalt självstyre är inget nytt och system- främmande i svensk politik. har kommuner och landsting fått ett alltmer omfattande ansvar för vård, skola och omsorg. Också inom tillväxtpolitikens område har den kommunala nivån fått ett tydligare ansvar, exempelvis genom bildandet av regionala kulturinstitutioner och länstrafikhuvudmän, samt, , genom försöksverksamheten med ändrad regional an- svarsfördelning och lagen om kommunala samverkansorgan. Ett mer självständigt kommunalt ansvar förutsätter att huvud- delen av den kommunala verksamheten, liksom , finansieras med egna skatteintäkter. Det bör också fortsättningsvis finnas ett reellt utrymme för de kommunala organen att själva avgöra skatte- satsen. Eventuella statsbidrag, för att klara finansieringen av det kommunala ansvarsområdet, bör vara av generell karaktär och följa förutsägbara och långsiktigt uthålliga principer. I den mån ett sammanhållet kommunalt försörjningsansvar, som ovan skisserats, skulle bli aktuellt, förutsätter det en omfattande omfördelning av resurser mellan staten och den kommunala nivån. 5 Överväganden och förslag Vi redovisar i detta kapitel våra överväganden och förslag till fort- satt utredningsarbete. Inledningsvis diskuteras flera viktiga kri- terier som kan tjäna som måttstockar i de överväganden som kommittén i det fortsatta arbetet skall göra gällande uppgifts- och ansvarsfördelningen. Vi redovisar därefter fyra förutsättningar för en väl fungerande offentlig verksamhet . Dagens ekonomiska förhållanden, och än mer de prognoser som finns för den offentliga ekonomins förutsättningar , är av fundamental betydelse för vårt fortsatta resonemang. Om sam- hällsorganisationen skall kunna möta medborgarnas förväntningar och krav står den offentliga verksamheten sannolikt inför en mycket stor finansiell och organisatorisk utmaning på . I den inledande etappen av vårt arbete har vi kunnat konstatera att dagens samhällsorganisation har begränsningar när det gäller såväl överskådlighet som utvecklingskraft. Organisatoriskt har ut- vecklingen gått mot en ökande grad av invävdhet och därmed har ansvarsfördelningen mellan olika nivåer och aktörer blivit alltmer otydlig. Vår genomgång av dagens samhällsorganisation visar på betydande behov av förändring för att de framtida utmaningarna skall kunna mötas. Kommitténs uppgift är att föreslå strukturella åtgärder som svar på problem som är strukturellt betingade. I det fortsatta utred- ningsarbetet blir en huvuduppgift att pröva vad som faktiskt är strukturella problem och vad som är handhavandeproblem, dvs. problem som har sin grund i bristande samverkan, bristfälliga mål och ledningsförhållanden. I det fortsatta utredningsarbetet måste man också erkänna den avgörande roll som politiken har i det demokratiska samhället. Genom de allmänna valen bestäms inrikt- ningen av det framtida offentliga åtagandet. Olika politiska idéer och värderingar liksom ekonomiska och sociala skillnader mellan olika medborgargrupper får på så sätt genomslag i politiken. Detta är självfallet inte något som man kan eller bör försöka neutralisera genom strukturellt inriktade åtgärder. har de institutio- nella förhållanden inom vilka politiken verkar stor betydelse för såväl politikens villkor som dess utfall. Ett exempel på detta är den förändring av den statliga budgetprocessen och budgetstyrningen som har skett. Vi söker en struktur och en uppgiftsfördelning som skapar förutsättningar för att den offentliga verksamheten skall kunna ut- vecklas i sin egen art. Detta står i sig inte i motsats till exempelvis privatiseringar och andra marknadslösningar. Men sådana val får göras inom den struktur som läggs fast. Det är den faktiskt ökade handlingsfriheten och utvecklingskraften i den offentliga verksam- heten som är det primära. uppdrag är att överväga i vilken utsträckning och på vilket sätt förändringar i samhällsorganisationens struktur och ansvarsfördelning kan bidra till att välfärdsstatens mål uppnås mer effektivt. Frågan om principiella grundvalar för ansvarsfördel- ningen mellan olika samhällsorgan har varit föremål för flera utred- ningars uppmärksamhet och diskussion över åren. Nedanstående uppräkning av principer är hämtade från Länsberedningen.1 Det är ett riksintresse att garantera landets alla medborgare en viss minimistandard i fråga om trygghet, säkerhet och välfärd. En uppgift bör inte ligga på högre beslutsnivå än nödvändigt i förhållande till de av beslutet direkt berörda. Uppgifter som kräver ett stort mått av likformighet eller där överblick över hela riket är nödvändig bör ligga på central nivå. Uppgifter som kräver ett betydande inslag av lokalkännedom och specifik detaljkunskap bör decentraliseras. Närliggande uppgifter bör verkställas på samma beslutsnivå och handhas av samme huvudman, om därigenom effektivitets- vinster kan uppnås. 1 SOU 1974:84 Stat och kommun i samverkan. Kommittén kan konstatera att dessa principer till sitt innehåll i huvudsak är tillämpliga även . De behöver emellertid utvecklas och formuleras utifrån vår tids förhållanden. Som vägledning för våra bedömningar diskuterar vi kriterier som skulle kunna tjäna som måttstockar i de överväganden som bör göras rörande struktur och ansvarsfördelningen i samhällsorganisationen. Som framgår i det följande kommer tillämpningen av dessa kriterier regelmässigt att medföra målkonflikter. En strikt tillämpning av kriterierna ger mestadels inte några entydiga svar. Tvärtom handlar det om att väga olika motstående intressen mot varandra. Kriterierna kan inte ses som regler utan snarare som stöd i den fortsatta diskussionen. Vårt första kriterium rör demokrati och legitimitet. På vilken nivå får medborgaren bäst överblick, kunskap och möjlighet till del- aktighet i hantering och beslut rörande välfärden och den offentliga verksamheten i stort? Den som har det direkta ansvaret för offentliga beslut måste tillerkännas legitimitet av medborgarna och av dem som välfärdstjänsterna riktas till. Det förutsätter ett tydligt ansvar och förmåga att kunna prioritera och agera. En förutsättning för den demokratiska legitimiteten är att verksamheten och beslutsfattandet är öppet för insyn och omfattas av uppföljning, ut- värdering, kontroll, revision och i tillämpliga fall direkt tillsyn. Här ingår också vilka principer för finansieringen som bör råda för den offentliga verksamheten. En annan central del är rättssäkerheten. Det handlar om medborgarens förtroende för att den som beslutar eller agerar gör så i enlighet med fastlagda bestämmelser, opartiskt och öppet, vilket bl.a. innefattar att den som har beslutsmakt be- handlar alla lika. I rättssäkerheten ingår medborgarens möjlighet att överklaga beslut. Ett grundläggande kriterium är vilken grad av likvärdighet i den tjänst eller service som diskuteras och bedöms som är önskvärd. Ställs krav på likformighet, dvs. att en viss verksamhet eller tjänst skall utformas lika över hela landet och tillförsäkras alla oberoende av bostadsort, talar detta för ett samlat ansvar på nationell nivå. Ett högt ställt krav på likvärdighet, dvs. att verksamheten eller tjänsten inte behöver ha samma utförande men väl vara tillgänglig och i princip ge samma nytta över hela landet, är en utgångspunkt oavsett ansvarsfördelningen. Ett annat kriterium är kraven på hushållning och effektivitet. Det skulle också kunna formuleras som krav på en ekonomiskt, socialt och miljömässigt hållbar offentlig verksamhet. om att de beslut som fattas också får genomslag. Detta kriterium rör de båda effektivitetsbegreppen, såväl det snävare effektivitets- begrepp som handlar om att resurser fördelas ändamålsenligt och används kostnadseffektivt, som det vidare effektivitetsbegrepp som ligger i att de offentliga organen har förmåga att anpassa organi- sation och verksamhet till förändrade förutsättningar.2 Verksam- heten skall också beslutas på lägsta effektiva nivå. Detta kriterium kan tillämpas också i fall av flernivåstyrning. Då gäller frågan hur ansvaret delas mellan de olika samhällsnivåerna. Man inser snabbt att kriterierna ofta kommer i konflikt med varandra. Frågan är därför i varje enskilt fall hur avvägningen skall göras. Även om kriterierna ger en tydlig grund för att reglera an- svarsfördelningen mellan olika politiska nivåer, kommer det givet- vis att emellanåt uppstå konfliktsituationer beroende på hur de olika kriterierna värderas. Förslag om en långsiktigt uthållig fördel- ning av ansvar mellan de olika nivåerna i våra demokratiska insti- tutioner måste åtföljas av en redovisning för hur avvägningen mellan olika kriterier har gjorts. Detta inslag är viktigt att beakta i det fortsatta utredningsarbetet. 5.3Förutsättningar för framtida utveckling Uthållig tillväxt och tillräckliga ekonomiska resurser är avgörande förutsättningar för välfärdsutvecklingen. Kommittén vill därtill betona fyra förutsättningar som särskilt viktiga för den framtida ut- vecklingen av offentlig verksamhet. Dessa är för det första utveck- lingskraften i offentlig verksamhet, för det andra medborgarnas individuella och kollektiva medverkan i de nuvarande och framtida välfärdstjänsterna, för det tredje behovet av helhetssyn och en minskad sektorisering i vårt sätt att bygga upp våra verksamhets- och politikområden och för det fjärde vikten av en tydlig ansvars- fördelning. Vi vill föra in ett annat begrepp än produktivitet i diskussionen om den offentliga verksamheten. När vi i stället för produktivitet talar om begreppet utvecklingskraft i offentlig verksamhet, syftar vi dels 2 (2001) Institutioner och individer, Om utveckling i fram- gångsrika kommuner. på det som i företagssektorn åsyftas med begreppet produktivitet, dels på förmågan till en fortlöpande och sektorsövergripande ut- veckling av den offentliga verksamheten. Utvecklingskraft är ett betydligt vidare begrepp än produktivitet, vilket är ett skäl till vårt val av begrepp. Ett annat skäl är att produktivitetsutvecklingen i offentlig verksamhet av tekniska skäl sätts till noll i nationalräken- skaperna. Detta kan lätt skapa förvirring om man generellt diskuterar möjligheterna till produktivitetsutveckling i offentlig verksamhet. Med utvecklingskraft avser vi förmågan till förändring av offentlig verksamhet syftande till en fortlöpande anpassning till nya förutsättningar i form av kostnader, teknik och kompetens och nya krav betingade av förändrade värderingar och livsmönster. Vi menar att utvecklingskraften är av avgörande betydelse för den offentliga verksamhetens förmåga att kunna möta nya och förändrade krav och behov från medborgarna. I diskussionen om välfärdstjänsterna gör sig två perspektiv av med- borgerligt medskapande gällande. Det ena perspektivet handlar om att enskilda individer och grupper i betydande utsträckning själva påverkar behovet och utformningen av den enskilda offent- liga insatsen. Det rör allt från ett faktiskt personligt ansvar för den egna hälsan till ideella organisationers och andra folkrörelsers med- ansvar för exempelvis lokaler och idrottsanläggningar. Det andra och vidare medskapandet handlar om ett bredare demokratiskt perspektiv. Medborgarna inte bara brukar de tjänster som samhället tillhandahåller utan är också huvudmän för den organisation som tillhandahåller tjänsterna. Båda dessa medskaparperspektiv har relevans i överväganden om hur den offentliga verksamheten successivt skall utvecklas. Medborgarna – som enskilda individer men också kollektivt – är inte bara passiva mottagare av de tjänster som den offentliga verk- samheten erbjuder utan de bör också i ett antal sammanhang ses som medproducenter. De är delaktiga i det värdeskapande som vi alltför ofta ensidigt hänför till en offentlig tjänsteproducent.3 För att belysa detta med en konkret tillämpning – en tydlig aktörs- 3 (2000) När kartan förändrar affärslandskapet. ansats inom rehabiliteringsverksamheten innebär att vi i ökad ut- sträckning beaktar enskilda människors motivation och förmåga att bidra till att lösa problem. Om vi låter det påverka systemens ut- formning, åstadkommer vi ökad delaktighet och vi hushållar bättre med gemensamma resurser. Människors förmåga underskattas när offentliga system utgår ifrån en syn som innebär att individen främst reagerar, inte agerar. Strukturer riskerar att fungera passiviserande och problembe- kräftande, trots att de enskilda individerna själva ofta har en viktig del av lösningen på sitt problem i sin egen hand.4 Detta synsätt går väl att förena med insikten att människor har olika förutsättningar och behov, vilket bl.a. inbegriper att välfärdens och utsatthetens samhälleliga bestämningsfaktorer följer tydliga sociala strukturer, där ekonomisk bakgrund, kön, etnicitet och funktionshinder ut- märker sig. Vi bör också uppmärksamma den betydelse som människornas beredvillighet att ta eget ansvar i kollektiva former har. Det handlar om att ställa upp i föreningar, nätverk, byalag och andra större eller mindre gemenskaper. tar många medborgare i sådana former ansvar för miljöinsatser, idrottsverksamhet, omsorg om an- höriga m.m. Ett exempel på denna typ av medborgerligt ansvars- tagande i andra kollektiva former än de offentliga är att arbets- marknadens parter i mycket stor utsträckning själva reglerar villkoren för sin samverkan på såväl lokal som central nivå, bl.a. ge- nom kollektivavtal. Det är viktigt att påpeka att ansvar i dessa sammanhang har en annan innebörd än när kommittén diskuterar bl.a. det demokratiska ansvarsutkrävandet. Det som sagts om medskapande innebär inte att offentliga och enskilda insatser sätts i motsats till varandra. Tvärtom bör det fortsatta utredningsarbetet utgå ifrån insikten om betydelsen av samverkan och ett faktiskt gemensamt ansvar. Praktiskt taget varje samhällsområde kännetecknas av att offentliga och enskilda in- satser tillsammans bestämmer verkligheten. Av synnerlig vikt är denna insikt t.ex. när det gäller den framtida miljö- och natur- resurspolitiken. I allt väsentligt fattas de beslut som bestämmer den framtida miljön av enskilda medborgare och enskilda företag. Det är först när dessa beslut bringas i överensstämmelse med den nationella långsiktiga politiken för en hållbar utveckling som målen för denna politik kan nås. 4 (2003) Låsningar och lösningar i svenskt arbetsliv. Den enskildes eget medansvar och medskapande är också viktiga att uppmärksamma inför en framtid när offentliga resurser på ett annat sätt kan behöva prioriteras för dem som faktiskt står utan något annat stöd än det som samhället ger inom ramen för den generella välfärdspolitiken. En påtaglig sektorisering kännetecknar den offentliga verksam- heten. Sektoriseringen är av strukturell karaktär. Men den betingas också av kulturella förhållanden. Den strukturella faktorn består i att den offentliga verksam- heten är organiserad, och i mycket stor utsträckning också styrs, sektorsvis. Sjukvården är organiserad för sig och med sitt styr- system. Arbetsmarknadspolitiken har sin sektorsorganisation och sitt eget myndighets- och styrsystem. Motsvarande gäller grund- och gymnasieskolan, högskoleutbildning, socialtjänst etc. Den kulturella faktorn består i att det inom respektive sektor utvecklas föreställningar om förhållanden och problem som blir sektorsspecifika. På samma sätt som man talar om företagskulturer, kan man tala om sektorskulturer. Sektoriseringen är ett utslag av den specialisering som har varit en av de främsta faktorerna bakom det moderna industrisamhällets enorma utveckling. I denna mening har sektorisering utgjort en positiv kraft bakom den offentliga verksamhetens utveckling. En renodlad verksamhet främjar en inomprofessionell utveckling. Den ger även möjlighet att ta tillvara kompetens och ger utrymme att formulera och följa upp mål för enskilda verksamheter. Men sektoriseringen begränsar samhällets förmåga till hel- hetssyn och därmed möjligheterna att fortlöpande anpassa organi- sation, resursfördelning, tekniker, regelsystem etc. till förändrade förhållanden. Inte minst genom de ökade ohälsotalen blir det uppenbart att sektorisering motverkar en helhetssyn på med- borgarens behov. Sektorisering kan också befaras försvåra en håll- bar utveckling av samhället och hämma tillväxtförutsättningarna. Sektoriseringen av den offentliga verksamheten är på intet sätt något specifikt svenskt fenomen. Redan den norska maktutred- ningen beskrev förekomsten av skilda departementskulturer i som en av de viktigaste förklaring- arna till politisk vanmakt i det norska samhället.5 Man kan tänka sig olika strategier för att så långt möjligt mot- verka sektoriseringens negativa återverkningar på handlings- och utvecklingskraft i offentlig verksamhet. En viktig komponent i varje sådan strategi torde dock vara att ett samlat tvärsektoriellt handlingsutrymme hos politiskt ansvariga beslutsfattare skapas i syfte att förstärka utvecklingskraften. I princip skulle detta kunna ske på vilken nivå som helst: statlig, regional eller nivå. I det fortsatta utredningsarbetet bör de strukturella förutsätt- ningarna för tvärsektoriellt utvecklingsarbete belysas. Erfaren- heterna säger oss att den statliga sektoriseringen är förhållandevis svår att bryta, särskilt på nationell nivå. Sektoriseringen på myndig- hetsnivå har sin direkta motsvarighet i . För- mågan till ökad tvärsektoriell förändring på central statlig nivå måste finnas med i en samlad strategi för ökad utvecklingskraft i samhällsorganisationen. Det finns skäl att pröva vilka nya möjlig- heter som kan skapas för tvärsektoriell utveckling av statlig verk- samhet på regional och lokal nivå, i förekommande fall i samverkan med verksamhet och landstingsverksamhet. Exempel på sådan samverkan är försöken med finansiell samordning, Finsam, Socsam och de regionala tillväxtprogrammen. har ansvarsfördelningen mellan offentliga organ blivit mer komplex och svåröverskådlig. Ansvaret delas mellan olika nivåer och organ – man talar om flernivåstyrning. Ett exem- pel är transportinfrastrukturen, där flera nivåer deltar i planerings- arbetet och där det t.o.m. blivit vanligt att kommunala organ bidrar till finansieringen för att påskynda investeringar. I arbetet med de regionala tillväxtprogrammen och med strukturfondsprogrammen har flernivåstyrning i partnerskap – som involverar såväl lokala, regionala och nationella offentliga organ som näringslivet – satts i system och anses ha vitaliserat arbetet med att skapa goda tillväxt- och utvecklingsförutsättningar. har emellertid flernivå- styrningen försvårat insynen och ansvarsutkrävandet. Ansvarsfördelningen bör vara så tydlig som möjligt. En alltför stor invävdhet skapar oklarhet om vem som är ansvarig för vad. 5 NOU 1982:3 , slutrapport. aktuellt exempel är psykiatrin, där bestämmer ramar och förutsättningar genom lagstiftningen, medan landsting och kommuner ansvarar för den konkreta verksamheten, dvs. vården och stödjande insatser. När det gäller den psykiatriska vården upp- står också oklarhet på grund av att ansvaret är delat mellan kommun och landsting. Otydlighet i ansvarsfördelningen gör det inte endast svårt för den enskilde att utkräva ansvar. Den kan också utgöra ett hinder för en effektiv verksamhet. Inte sällan uppvisar dessutom den allmänna debatten otydlighet med avseende på hur fördelningen av uppgifter och ansvar ser ut. Vägledande för kommitténs fortsatta överväganden bör vara en strävan att skapa största möjliga tydlighet vad gäller ansvaret för att reglera och utöva tillsyn, tillhandahålla, finansiera och utföra offentliga uppgifter. Mer konkret innebär det att pröva om upp- gifter som staten anförtror t.ex. den kommunala nivån kringgärdas av regelverk som onödigtvis beskär handlingsutrymmet. Det handlar även om att underlätta rättsligt och politiskt ansvarsut- krävande ur ett medborgarperspektiv. 5.4Kommitténs förslag och fortsatta utredningsarbete Kommittén har ägnat denna första etapp åt inriktningen av det fortsatta utredningsuppdraget. En tydlig utgångspunkt har varit de resursmässiga förutsättningarna för offentlig verksamhet och möj- ligheterna att tillgodose medborgarnas framtida krav på väl- färdstjänster. Utgångspunkt för kommitténs fortsatta arbete är, i likhet med direktiven, att förslagen skall rymmas inom ramen för nuvarande bestämmelser i regeringsformen. Om det i vårt fortsatta arbete skulle väckas förslag som aktualiserar krav på grundlagsändringar, avser kommittén att i särskild ordning hos regeringen väcka frågan. föreslår regeringen att det fortsatta utrednings- arbetet utgår från en strävan att åstadkomma en likvärdig samhälls- service i en samhällsorganisation med hög demokratisk legitimitet och närhet till medborgarna. För att förverkliga detta som kännetecknas av betydande problem i balansen mellan resurser och anspråk på samhällsorganisationen, bör tre strategier utvecklas: en strategi för en tydligare ansvarsfördelning i samhälls- organisationen vid flernivåstyrning där en renodling av ansvaret inte är möjlig eller lämplig och som tar sikte på ökad utveck- lingskraft, en strategi för ökad utvecklingskraft på nivå som bygger på en tydlig ansvarsfördelning mellan och statlig nivå, samt en strategi för ökad utvecklingskraft på statlig nivå som inne- fattar tvärsektoriell utveckling av statlig verksamhet och statlig styrning.