sou · GRB391d11 · 2004-01-01 00:00:00 — Omsorg från barnen och från hemhjälpen för ensamboende äldre 75 w år. Källa: 2002c. SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre Av barnen är det döttrarna som ger den mesta hjälpen, och deras insatser har ökat kraftigt . En analys av arbetsfördelningen mellan döttrar och söner visar att ensamboende föräldrar som får hjälp av söner oftare också har hjälp av döttrar än när det omvända är utgångspunkten. De flesta barn, döttrar eller söner, är ensamma omsorgsgivare och får inte hjälp av sina syskon. Äldre som enbart har söner får oftare hjälp av svärdöttrar än när de har egna döttrar (2002c). Det är mycket svårt att mäta omfattningen av den informella omsorgen, av en mängd olika skäl. En orsak kan vara att det är svårt att dra gränsen mellan den hjälp som ges mellan närstående just för att man är närstående och sådan hjälp som ges för att den ena personen behöver det. En annan orsak är att svaret beror på vem man frågar, den som ger hjälp eller den som får hjälp (bl.a. , Jegermalm & Whitaker ). När det gäller omfattningen av anhörigomsorgen visar studier på både riksnivå och lokal nivå att den utgör majoriteten av den omsorg som ges till äldre. När det gäller vilka insatser anhöriga hjälper till med varierar det mycket, dels beroende på den äldres behov, dels beroende på den anhöriges möjligheter att ge insatser. I undersökningar om anhörigas insatser frågar man oftast om praktiska insatser som serviceinsatser (IADL) och personlig omvårdnad (PADL) som utförs hos den äldre (t.ex. 1994, 2000, m.fl. 2002 och m.fl. 2002). Andra insatser som förekommer är t.ex. telefonkontakter där man påminner anhöriga om att ta medicin och hjälp med kontakter med äldreomsorg och hälso- och sjukvården. När det gäller personer med demenssjukdom är tillsyn en insats som omfattar ungefär lika mycket tid som hjälp med praktiska sysslor (2000b). Om anhörigomsorg förekommer i lika stor utsträckning inom olika socioekonomiska grupper är inte klarlagt. Ett skäl till detta är att man i de flesta undersökningar inte har uppgifter om socio- ekonomiska förhållanden för både givare och mottagare av omsorg. Det finns dock uppgifter som tyder på att skillnaderna mellan de socioekonomiska grupperna är små (2002c). I en kvalitativ studie (1999) där man intervjuat vuxna barn till föräldrar med behov av hjälp har man studerat barnens förhållningssätt till att hjälpa föräldrarna med utgångspunkt i barnens livssituation. har kategoriserat de vuxna barnens Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre livsform som egenföretagarens, lönearbetarens och karriäristens. Med detta som utgångspunkt har hon jämfört hur de förhåller sig till föräldrarnas hjälpbehov utifrån i vilken utsträckning de har tillgodosett föräldrarnas behov, oberoende av vilken sorts hjälp, och hur mycket hjälp föräldern behöver. Med detta som grund har hon sedan identifierat olika hjälpstrategier. Resultatet av studien visar att det finns skillnader mellan barnens livsform och hjälp- strategi. Äldre som givare av stöd och omsorg De äldre är inte bara mottagare av hjälp utan även givare av hjälp och stöd i olika former. I en ny undersökning om ekonomiskt stöd mellan generationer framkommer att av 62 70 åringarna hjälper vuxna barn ekonomiskt och sina barnbarn. Bland 71 79 åringar är andelarna . En mindre andel av de äldre, , tar emot ekonomisk hjälp av sina barn. Det är vanligare att tjänstemän ger sådan hjälp och att arbetare tar emot den. Van- ligast att ta emot ekonomisk hjälp är det bland f.d. hemarbetande, dvs. främst kvinnor, där tar emot hjälp av sina barn (AMF 2002 enligt 2002c). När det gäller praktisk hjälp från äldre till yngre finns det få undersökningar som visar på omfattningen av denna. Det finns dock uppgifter om att de äldre hjälper till med bl.a. tillsyn av barnbarn. En vanlig situation där äldre är givare av hjälp är omsorg om anhöriga både i samma hushåll och utanför (2000a). vårdade av personer anhöriga (2001). SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 6Utgångspunkter för det fortsatta arbetet I diskussionsbetänkandet har beredningen redovisat att den inte har i uppgift att föreslå hur den framtida vården och omsorgen ska finansieras. Avsikten är i stället främst att behandla frågan om det offentliga åtagandet inom vård och omsorg. Diskussionerna om framtidens vård och omsorg om äldre har ofta gällt de ökade kostnaderna och hur dessa ska finansieras. I princip samtliga beräkningar av de framtida kostnaderna utgår från aktuella kostnader och vissa antaganden om framtida förhållanden. Mycket få av dessa beräkningar innehåller någon form av analys av vad som ingår i den nuvarande vården och omsorgen. Har vården och omsorgen rätt innehåll, tillgodoser den de behov som finns och är vården och omsorgen av rätt kvalitet? I få fall har diskussionen gällt vilka behov som skall tillgodoses inom ramen för den offent- ligt finansierade vården och omsorgen och – utifrån detta – vilka resurser som behövs för att tillgodose dessa behov. SENIOR 2005 har i sitt arbete med vård och omsorg om äldre valt att ta några steg tillbaka och börja med att analysera behoven av vård och omsorg hos äldre. Mot bakgrund av detta så har några viktiga avgränsningar gjorts när det gäller beredningens arbete. Beredningen tar inte upp frågor som direkt berör framtida finansiering av vård och omsorg huvudmannaskap för olika former av vård och omsorg avgifter för vård och omsorg. När det gäller framtida finansiering av vård och omsorg anser beredningen att en första uppgift är att klarlägga vilka behov som skall tillgodoses inom ramen för offentlig vård och omsorg. De andra tre punkterna har behandlats i andra statliga utredningar . Beredningen kan trots detta komma att behandla frågor som berör dessa områden i ett slutbetänkande, men då som en del av helheten. Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 7Framtidsbilden och möjligheten att förverkliga den inom vård och omsorg SENIOR 2005 konstaterar: Principen om mainstreaming och de fyra nycklarna som pre- senterades i diskussionsbetänkandet bör användas i bered- ningens fortsatta arbete med vård och omsorg. I det samman- hanget bör nycklarna dock kompletteras med en femte nyckel som mer direkt avser vård- och omsorgsområdet. Den femte nyckeln skulle innebära att man tydliggör det gemensamma ansvaret för att möta behov av vård och omsorg hos äldre personer. 7.1Kan mainstreaming och de fyra nycklarna användas inom vård och omsorg? I det följande görs ett försök att visa hur mainstreaming och de fyra nycklarna skulle kunna tillämpas inom vård och omsorg och vad detta skulle kunna innebära. När det gäller vård och omsorg och mainstreaming kan flera aspekter belysas. Beredningens utgångspunkt – att frågor skall be- handlas inom respektive politikområde för alla invånare oberoende av ålder – är av stor vikt när det gäller att skapa ett samhälle för alla åldrar. Detta innebär att stat, kommuner, landsting, företag och organisationer har ett ansvar för att, var och en inom sitt område, beakta att människor har olika förutsättningar. Ett samhälle som beaktar att människor har olika behov och förutsättningar, vilka bara till viss del är relaterade till ålder, minskar i många fall behov av särlösningar. I vissa fall minskar även behovet av hjälp från andra och den äldre kan leva ett självständigt liv utan behov av hjälp från andra, vilket i sin tur kan bidra till både högre livskvalitet för den äldre och minskade behov och kostnader för omsorg om äldre. Det sistnämnda omfattar såväl insatser av anhöriga och andra när- stående som insatser från den offentligt finansierade äldre- omsorgen. SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre För att klara framtidens vård och omsorg, behöver ett tydligt mainstreamingperspektiv tillämpas i betydligt större omfattning när det gäller många områden i samhället. Ett samhälle för alla måste innebära att alla delar i samhället myndigheter, organisa- tioner och företag tar hänsyn till både antalet och andelen äldre när man planerar och genomför olika verksamheter. Om detta inte sker kommer behoven av främst omsorg att öka väsentligt. En sådan utveckling skulle också ställa helt andra krav på resurser, både ekonomiska och personella, på ett sätt som inga prognoser tagit hänsyn till. Diskussionen om mainstreamning leder till nya infallsvinklar även på positiv särbehandling av äldre i förhållande till andra ålders- grupper, t.ex. när det gäller lagstiftning inom vård och omsorg. som socialtjänstlagen funnits har av och till diskussionen förts om att äldreomsorgen borde regleras i en sär- skild lag, en äldreomsorgslag (t.ex. dir. 1991:50 och SOU 1994:139). Ett skäl för detta skulle vara att det finns svårigheter med att hantera insatser inom äldreomsorgen inom socialtjänst- lagens ram, då dessa på avgörande punkter skiljer sig från barn- omsorg (som t.o.m. var en del av ) och insatser inom individ- och familjeomsorg (socialbidrag och missbruksvård m.m.). har behovet av en gemensam reglering för både hälso- och sjukvård och socialtjänst, en vård- och omsorgslag, aktualiserats i olika sammanhang. Diskussionen har ofta haft sin utgångspunkt i situationen för äldre människor eftersom Ädel- reformen och omstruktureringen av hälso- och sjukvården bidragit till att det blivit svårare att dra en tydlig gräns mellan äldreomsorg och hälso- och sjukvård (t.ex. dir. 1997:109). I några fall har diskussionen även omfattat andra målgrupper. I slutbetänkandet från (SOU 1999:97) konstaterar man att det finns behov av en tydligare samlad lagstiftning inom vård och omsorg för äldre och funktionshindrade. Svenska Kommunförbun- det har behandlat frågan i två rapporter, dels i slutrapporten från Svenska Kommunförbundets Äldreberedning Vår framtid. Äldres vård och omsorg inför 2000-talet (1999b), dels i rapporten sam- lad lag om vård och omsorg (1998a). I den förstnämnda rapporten föreslås en ny vård- och omsorgslag som skulle ersätta hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen. Utan att föregripa denna diskussion kan konstateras att en positiv särbehandling av äldre i lagstiftning inom vård och omsorg Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre skulle innebära att äldre, helt eller delvis, inte omfattas av lag- stiftningen inom dessa områden som gäller för övriga åldersgrupper i befolkningen. En tillämpning av ett flexiblare livsloppsmönster inom vård och omsorg kan ses ur olika perspektiv. Det kan avse dels befolkningen i alla åldrar, dels personer i behov av vård och omsorg. För att det skall vara möjligt med ett flexiblare livsloppsmönster under hela livet behöver människor veta att man kan få behov av vård och omsorg under ålderdomen tillgodosedda och vilka villkor som gäller för detta. Ett flexiblare livsloppsmönster innebär att en äldre person i behov av vård och omsorg under hela livet skall ses som en individ med egna resurser, erfarenheter och önskemål. Den äldre är inte i första hand en vård- och omsorgsbehövande, utan en vuxen män- niska med rättigheter och skyldigheter. Det är individens behov och förutsättningar som skall vara i fokus även för äldre människor i behov av vård och omsorg. En tillämpning av att bryta åldersbarriärer inom vård och omsorg skulle innebära att, i likhet med de nuvarande prioriteringsgrun- derna för hälso- och sjukvård, (hög) ålder i sig inte får utesluta människor från att få olika former av omsorg. En tillämpning av den tredje nyckeln, planering för ett aktivt åldrande, inom vård och omsorg skulle kunna innebära följande: Det förebyggande arbetet ges stor vikt även för människor med behov av vård och omsorg, dvs. både sekundär och tertiär prevention. Vård och omsorg om äldre människor bör bidra till att skapa bästa möjliga förutsättningar för fysiskt, socialt och mentalt välbefinnande under hela livsloppet i syfte att ge en god livs- kvalitet. Äldre människor i behov av vård och omsorg har samma rätt till möjligheter att leva ett aktivt och självständigt liv jämfört med andra åldersgrupper. Det skulle därmed inte vara acceptabelt att äldre i behov av vård och omsorg har en sämre situation eller får ett sämre bemötande på grund av ålder. Ett konkret exempel skulle vara att det inte är rimligt att den äldre inte får möjlighet att duscha när han eller hon vill eller att det inte ges möjlighet att komma ut. SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre Den fjärde nyckeln stärk ömsesidighet och ansvarstagande över gene- rationsgränser kan ges flera betydelser inom vård och omsorg. En konkret aspekt är att aktivt främja möten och samverkan mellan personer ur olika generationer även när äldre behöver vård och omsorg. Det kan avse såväl inom familj och släkt (familje- generationer) som med personer som tillhör andra generationer (kohortgenerationer). En annan aspekt är de utmaningar som en åldrande befolkning innebär för samhället med krav på insatser för en hållbar utveckling mellan generationer . Ett område där detta blir mycket påtagligt är effekterna på samhällsekonomin när det gäller behov och kostnader för vård och omsorg om de äldre. Bör mainstreaming och de fyra nycklarna tillämpas även inom vård och omsorg? Svaret på den frågan måste vara ja – så långt som möjligt. Om inte, så blir värdet av nycklarna betydligt begränsat. Då kvarstår vård och omsorg samt äldre i behov av vård och omsorg som något avgränsat som ligger helt skiljt från allt annat i samhället. Mainstreamingperspektivet bör vara grunden även när det gäller vård och omsorg för äldre. I många avseenden skiljer sig inte äldres behov från andra åldersgruppers. Ett renodlat mainstreaming- perspektiv skulle dock kunna innebära att aspekter som gäller åldrande och äldre osynliggörs och inte beaktas. En förutsättning för att tillämpa de fyra nycklarna inom vård och omsorg är att innehållet i dessa utvecklas och kommenteras för att få en reell innebörd inom dessa områden. Det finns även några viktiga aspekter på vård och omsorg som inte täcks av de fyra nycklarna. Nycklarna behöver därför kompletteras med en femte som direkt avser vård- och omsorgsområdet: Tydliggör det gemensamma ansvaret för att möta behov av vård och omsorg hos äldre personer Syftet med en femte nyckel skulle vara att för samhället, organisa- tioner, företag och enskilda individer i olika åldrar förtydliga det gemensamma ansvaret för äldre i behov av vård och omsorg. Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre Den tidigare presenterade framtidsbilden behöver också komp- letteras med en del som berör vård- och omsorgsområdet. Komp- letteringen skulle kunna bygga på följande idé: Det är av stor betydelse för människors trygghet, både under livet som helhet och för att kunna åldras i trygghet, att man vet och känner förtroende för att äldre människor, när behov av vård och omsorg uppkommer, kan få dessa tillgodosedda. En äldre människa är, oavsett behov av vård och omsorg, en individ med resurser, erfarenheter och önskemål. Detta gäller även om den äldre har behov av omfattande vård och omsorg. 7.2Varför behövs en femte nyckel inom vård och omsorg? I det följande redovisas bakgrundsmaterial som varit underlag vid beredningens bedömning att det behövs en femte nyckel som direkt avser vård- och omsorgsområdet. Det finns många sätt att beskriva behov. Gemensamt för olika definitioner är att med behov avses att en individ saknar något som han eller hon antingen behöver för att överleva eller för att hans eller hennes välbefinnande skulle förbättras i något avseende. Man kan också konstatera att behov är något relativt. Uppfattningen om vad som är nödvändigt för att överleva har både en kulturell och en materiell innebörd som varierar från samhälle till samhälle och som förändras i takt med att de ekonomiska förhållandena utvecklas (2002). Ett sätt att beskriva en människas behov (i allmänhet) är att dela in dem i fysiska, psykiska, sociala och existentiella behov. I många avseenden skiljer sig inte äldre människors behov från andra ålders- gruppers. De grundläggande behoven är de samma hela livet, och andra behov är gemensamma för vuxna människor. När det gäller behov av social omsorg, dvs. behov som inte är av direkt medicinsk karaktär, har man i en studie (Thoraeus 1990) låtit den äldres egen beskrivning av de svårigheter som han eller hon mötte i sin livsföring, och som den äldre inte kunde hantera på ett för honom eller henne tillfredsställande sätt, vara SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre Begreppet sociala omsorgsbehov definierades som hjälp eller stöd för att komma till rätta med dessa svårigheter. Behoven delades in i tre kategorier: praktiska omsorgsbehov, emotionella omsorgsbehov och existentiella omsorgsbehov. Begreppet behov blandas ibland ihop med efterfrågan, vilket inte är samma sak. En individ kan anse sig ha behov av något och det kan leda till att individen efterfrågar något eller avstår från det. Bedömningen av behov kan ske både av den enskilde själv och av en utomstående bedömare (m.fl.1977). Många faktorer påverkar en äldre människas behov av vård och omsorg. Ålder är den enskilda faktor som visat sig ha störst betydelse för behov av vård och omsorg. Behoven av hälso- och sjukvård och äldreomsorg ökar med stigande ålder. Kön, civilstånd, ensamboende/samboende, utbildning och ekonomiska förhållan- den är andra faktorer som påverkar behov av vård och omsorg. Några av dessa faktorer är möjliga att påverka och förändra. De förbättrade levnadsvillkoren och framsteg inom medicinen har inneburit bättre hälsa och funktionsförmåga för äldre människor, vilket gör det möjligt för allt fler att leva ett självständigt liv vid högre ålder än för bara tjugo . De skillnader i hälsa som funnits mellan olika sociala grupper kvarstår dock (m.fl. 1996, 2000a, Social- styrelsen 2001d och Äldrecentrum 2001). Även om det finns ett tydligt samband mellan ålder och behov av vård och omsorg är det viktigt att påpeka att det bland personer som blir äldre finns dem som drabbats av kroniska sjukdomar och funktionsnedsättningar i tidigare skeden av livet. Dessa kan vara medfödda eller förvärvade, och medföra behov av stöd, vård och omsorg i varierande omfattning (t.ex. prop. 1999/2000:79). Hälsa och funktionsförmåga är avgörande faktorer när det gäller äldre människors livskvalitet och behov av vård och omsorg. Av stor betydelse är därför folkhälsoarbetet bland barn, ungdomar och vuxna i förvärvsaktiv ålder, vilket påverkar situationen för morgon- dagens äldre. har intresset för hälsofrämjande och förebyggande arbete bland äldre ökat hos bl.a. kommuner och landsting, dock från en mycket låg nivå (prop. 1997/98:113, 1998b och Äldrecentrum 2001). Trots att det finns få vetenskapliga studier om effekter av folk- hälsoarbete bland äldre, visar forskningsresultat att förebyggande arbete kan vara mycket framgångsrikt även i högre åldrar (Svenska Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre 1998b, Äldrecentrum 2001, Avlund, K. m.fl. 2001, 2001 och Winfridsson 2002). Hälsofrämjande insatser och insatser för att förebygga sjukdom och skada ökar förutsättningarna för äldre att kunna leva ett själv- ständigt liv med god livskvalitet och senarelägga eller minska behov av vård och omsorg. Förutsättningarna för folkhälsoarbete bland äldre ser dock annorlunda ut än bland andra åldersgrupper. Det omfattar inte bara de allmänna hälsofrämjande och förebyggande insatserna som syftar till att förhindra uppkomst av sjukdom och skador (primär prevention). Även åtgärder som syftar till tidig upptäckt av sjukdom och som på olika sätt kan förhindra att sjukdomen utvecklas vidare (sekundär prevention) samt åtgärder som syftar till att försöka förhindra återfall eller som vidtas i syfte att på bästa möjliga sätt kompensera funktionsnedsättningar (ter- tiär prevention) kan vara av stor betydelse för livskvalitet och behov av vård och omsorg (Äldrecentrum 2001). När det gäller äldres behov av vård och omsorg är dessa i vissa avseenden annorlunda än andra åldersgruppers. Det är t.ex. van- ligare att äldre personer har flera sjukdomar eller funktions- nedsättningar än yngre, vilket på olika sätt kan påverka behov av såväl hälso- och sjukvård som omsorg. Ett annat exempel är att den äldre människans reservkapacitet för att klara olika påfrestningar minskar med ökande ålder, vilket kan innebära att behov av hälso- och sjukvård och omsorg uppkommer i andra situationer än för yngre personer. En äldre person kan få en bestående funktionsned- sättning som påverkar livssituationen i andra situationer än yngre personer. Som exempel kan nämnas att ett benbrott för en yngre eller medelålders person vanligtvis inte leder till några bestående men, medan det för en person i hög ålder kan leda till bestående funktionsnedsättningar som påverkar livssituationen. Det är inte heller ovanligt att en äldre människas behov är mer sammansatta och kräver insatser från både hälso- och sjukvården och kom- munernas äldreomsorg samt i många fall anhörigomsorg. Det är angeläget att framhålla att de flesta äldre inte är antingen pigga och friska eller sjuka och vårdbehövande. Många äldre har i allt väsentligt en bra hälsa och klarar sig själva, men sjukdomar och skador kan medföra att man i något avseende har en funktions- nedsättning som gör att man behöver hjälp och stöd för att kunna hantera denna. Hur stora effekterna av en funktionsnedsättning blir, och därmed hur stort behovet av hjälp och stöd blir, beror bland annat på hur tillgängligt samhället är och om det i samhället SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre tas hänsyn till att människor har olika förutsättningar att klara olika situationer. 7.2.2Olika former av vård och omsorg De flesta äldre som har behov av vård och omsorg klarar sig i allt väsentligt själva, men får hjälp med vissa insatser från någon annan. Några äldre har omfattande eller mycket omfattande behov av hälso- och sjukvård samt omsorg (i vid mening). Det gäller främst personer i mycket hög ålder, med svåra sjukdomar och/eller av livet. Det finns olika sätt att kategorisera vård och omsorg till äldre. Ett sätt är att dela upp det i insatser av medicinsk karaktär respek- tive insatser i form av omvårdnad och annan hjälp och stöd. Denna indelning överensstämmer till stor del med gällande lagstiftning, hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen. Hälso- och sjuk- vård omfattar dock viss omvårdnad och i kommunernas vård och omsorg ingår både hälso- och sjukvård och omsorg. Vården och omsorgen kan utföras av anhöriga och andra när- stående, anställda inom offentligt finansierad vård och omsorg, frivilligorganisationer och privat köpt vård och hjälp. 7.2.3Utvecklingen av vård och omsorg för äldre Den moderna äldreomsorgen har vuxit fram sedan mitten av 1900- talet. Fram omfattade samhällets äldreomsorg boende på ålderdomshem. Detta år startade Röda Korset i en för- söksverksamhet med hemhjälp. Denna hjälpform blev snabbt mycket populär bland de äldre. Hjälpformen var mindre kostnads- krävande än institutionsvården, vilket ledde till en mycket om- fattande utbyggnad i hela landet. Med stöd av statsbidrag fortsatte expansionen och utvecklingen av hemhjälpen och andra former av hjälp som matdistribution, telefonservice, dagcentraler och färd- tjänst under 1960-och 1970-talen. trädde socialtjänstlagen i kraft och därmed lagreglerades hela äldreomsorgen i . Fram till denna tidpunkt hade enbart ålderdomshem och rätt till socialbidrag på grund av ålder varit lagreglerade. Andelen äldre som fick del av samhällets äldreomsorg var högst ( Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre Szebehely 1996).