sou · GRB353d4 · 2004-01-01 00:00:00 — sou 2003 53 d4 B I L A G A 4 D E N T A L A M A T E R I A L Rapport från en undersökning genomförd () 1. Inledning...................................................................................... Kunskaper, färdigheter och möjligheter............................... Kontakt med patienter........................................................... Diagnos, behandling och uppföljning................................... Särskilda frågor till tandläkare............................................... Population och urval.............................................................. Estimation och uppräkning................................................... Bilaga 1 Underlag för bortfallsanalys Bilaga 2 Frågeblanketten inkl. informationsbrev Bilaga 4 SOU 2003:53 Enkätprogrammet vid () har genomfört en enkätundersök- ning på uppdrag av den statliga – vård och bemötande. Utredningen har tillsatts för att ge förslag till hur kunskaperna bör öka för att förbättra vård och bemötande av pati- enter som relaterar sina symtom till amalgam och andra dentala material. Resultaten från enkätundersökningen ska användas som underlag för utredningens kommande ställningstagande. Undersökningen genomfördes som en postenkät med en skrift- lig påminnelse samt bortfallsuppföljning via telefonintervju. Popu- lationen utgjordes av tandläkare och läkare. De senare verksamma inom den öppna hälso- och sjukvården. Totalt var det 768 tandlä- kare och 650 läkare som besvarade frågeblanketten, vilket är av urvalet. Frågeblanketterna registrerades via skanning, varefter datafil och tabeller framställdes. har varit undersökningsledare, har varit produktionsansvarig och har ansvarat för urvalsdragningen. I detta avsnitt redovisas resultat från enkäten i form av tabeller och diagram. De korstabeller som förekommer har tagits fram i samråd med . I flera av frågorna presenteras resultat endast avseende tandläkare, men tabeller för såväl tandlä- kare som läkare finns i tabellbilagan. Kunskaper, färdigheter och möjligheter På frågan om hur man fått sina kunskaper om diagnostisering och behandling av patienter som relaterar sina symtom till amalgam eller andra dentala material, svarar en majoritet att det är genom att läsa i tidskrifter (tabell 1). Detta gäller såväl bland tandläkare som läkare. Bland tandläkarna är det dessutom en ganska hög andel, cirka två tredjedelar, som fått denna kunskap genom fort- eller vidareutbildning. av tandläkarna har fått dessa kunska- per i sin grundutbildning. Motsvarande siffra för läkarna är 19 pro- cent. Bland de tandläkare som är uppger samtliga att de fått sina kunskaper i grundutbildningen. Ungefär hälften (55 pro- cent) i åldern 30–har fått dessa kunskaper i grundutbild- ningen och bland dem som är eller äldre är det ungefär en fjärdedel (). Tandläkare som är eller äldre har till största delen fått dessa kunskaper genom fort-/vidareutbildning samt genom att läsa i tidskrifter. I denna fråga kunde flera svarsalternativ anges. Hur har du fått kunskaper om diagnosticering och be- handling av patienter som relaterar sina symtom till amalgam eller andra dentala material? (fråga 3) I fortbildning eller vidareutbildning Bland tandläkarna är det vanligt att fortlöpande skaffa nya kunska- per genom information från /Kunskapscenter för Dentala Material eller genom att läsa facklitteratur (tabell 2). Det- samma gäller bland läkarna, men här är det betydligt lägre andelar som uppgivit detta. Bland läkarna har angivit att de inte skaffar sig några kunskaper inom ämnet då detta inte är aktu- ellt i deras yrkesutövning. I denna fråga kunde flera svarsalternativ anges. Hur skaffar du fortlöpande nya kunskaper om biverk- ningar av dentala material, symtom och behandling? (fråga 4) Skaffar inga kunskaper då detta inte är aktuellt i min Information från / Kunskapscenter för Dentala Information från den fackliga organisationen Kurser minst en gång Vid en bedömning av sina egna färdigheter och praktiska möjlig- heter att ta hand om patienter som relaterar sina problem till den- tala material, har tandläkarna angivit högre värden jämfört med läkarna. Detta framgår av tabell 3. Möjligheterna att remittera till specialist anses goda av av tandläkarna. Bland läkare är det som anser att dessa möjligheter är bra. Möjlig- heterna att informera patienterna anses bland en ganska stor andel () läkare vara bristfälliga. Mer än hälften av tandläkarna anser sig ha goda färdigheter och praktiska möjligheter att infor- mera patienterna om symtom som är relaterade till dentala material. De områden som uppvisar de största skillnaderna mellan tandlä- kare och läkare är att diagnosticera och behandla, där av läkarna uppger att deras färdigheter och möjligheter är bristfälliga. Motsvarande andelar bland tandläkarna är 21 respek- tive . Hur bedömer du dina färdigheter och praktiska möj- ligheter när det gäller omhändertagande av patienter som relate- rar sina symtom till amalgam och andra dentala material? (fråga 5) Tandläkare, procentuell fördelning Läkare, procentuell fördelning Om man väljer att titta närmare på tandläkarna fördelat på en grov indelning i åldersklasser, framgår av diagram 1 att skillnaderna mellan åldersklasserna 30–och eller äldre inte är spe- ciellt stora. Gruppen Under avviker dock något i och med att deras svar i högre grad är koncentrerade omkring värdet 3. Yngre läkare och tandläkare har inte så ofta bedömt sina kunskaper som mycket goda, men inte heller mycket bristfälliga som övriga åldersgrupper. Alternativet Att remittera till specialist har dock ett mönster som avviker från övriga frågor vid jämförelse mellan olika åldersklasser. Svarsfördelningen i denna fråga är ganska lika mellan åldersklasserna. Hur bedömer du dina färdigheter och praktiska möjligheter när det gäller omhändertagande av patienter som relaterar sina symtom till amalgam och andra dentala material? (fråga 5) Tandläkare fördelat efter åldersklasser, procentuell fördelning. Att remittera till specialist På frågan om hur man får reda på vilka substanser dentala material innehåller svarar av tandläkarna att det är genom att läsa innehållsdeklarationen. Det är också vanligt att tandläkarna kon- taktar tillverkaren för att få mer kunskaper om materialet. Hälften av läkarna uppger att de får kunskaper av behandlande tandläkare, dock anger att de har svårt att få kunskaper om inne- hållet i dentala material. I denna fråga kunde flera svarsalternativ anges. Hur får du reda på vilka substanser dentala material innehåller? (fråga 13) Genom att läsa innehållsdeklarationen Genom att kontakta företaget som tillverkar eller säljer materialet Genom samtal med kollegor Genom att kontakta behandlande tandläkare Annan källa, ange vilken Jag har svårt att få reda på detta I frågan som handlar om att bedöma biverkningar av olika dentala material uppger en stor andel av läkarna att de inte har någon åsikt. Andelarna varierar mellan för amalgam och för glasjonomer. Bland tandläkarna bedömer man att de största biverkningsris- kerna finns för materialet plast/komposit, följt av amalgam (dia- gram 3). De lägsta biverkningsriskerna bedömer man föreligger för icke metallbundna keramer samt titan. Mellan tandläkare verk- samma inom offentlig respektive privat sektor föreligger ingen större skillnad. Tandläkare under bedömer biverkningsriskerna som mindre än vad tandläkare i övriga åldrar gör. Detta gäller för samt- liga dentala material som ingick i frågan. Hur stora bedömer du själv biverkningsriskerna av följande dentala material? (fråga 6) Endast tandläkare, procentuell fördelning. En fråga i blanketten gick ut på att man skulle ta ställning till ett antal påståenden. Många bland läkarna uppger att de inte har någon åsikt i dessa frågor. Det påstående som flest läkare valt att ta ställ- ning till är Det finns ofta en psykisk eller psykosomatisk bak- grund till de symtom som patienter relaterar till amalgam. 69 pro- cent instämmer i detta påstående, uppger att de inte instämmer. Dessa siffror överensstämmer ganska väl med tandlä- karnas svar på denna fråga där siffrorna är (tabell 4). Av tabell 4 framgår att tandläkarna har ganska olika uppfatt- ningar om huruvida amalgam är det hållbaraste tandfyllningsmate- rialet - svaren fördelar sig ganska jämt över skalan på hur mycket man instämmer i påståendet. En stor del av tandläkarna instämmer i att amalgam kan ge upphov till allergi, att amalgam läcker kvick- silver och att de som är sjuka av amalgam uppvisar ett brett spekt- rum av symtom. De flesta håller dock inte med om att amalgam kan ge upphov till diffusa symtom som trötthet och muskelvärk. instämmer i påståendet att guld aldrig kan ge upphov till allergier och över hälften instämmer i påståendet att guld i kontakt med amalgam ökar risken för kvicksilverläckage. En majoritet () instämmer inte i påståendet att allergiska reaktioner mot dentala material endast uppträder i munhålan. Hur väl instämmer du i följande påståenden? (fråga 10) Endast tandläkare, procentuell fördelning. Amalgam kan ge upp- symtom, som trötthet Det finns ofta en De som är sjuka av endast ge upphov till kan endast uppträda i Guld i kontakt med ökar risken för läckage I frågan om hur många av tandläkarnas egna patienter som relate- rade sina sjukdomssymtom till amalgam var det partiella bortfallet . Av dem som svarade hade omkring en tredjedel inga sådana patienter. Tandläkare som arbetar privat har fler patienter som relaterar sjukdomssymtom till amalgam jämfört med tandlä- kare inom den offentliga tandvården. Av tabell 5 framgår att flerta- let tandläkare har få av dessa patienter och att en mindre andel tandläkare har ett stort antal patienter med amalgamproblem. av de privata tandläkarna har 50 sådana patienter eller fler. Siffran för tandläkare inom den offentliga vården är en procent. Vid en grov uppskattning utifrån de antalsuppgifter som angivits i fråga 7 framgår att tandläkare inom den offentliga tandvården har haft omkring 13 000 patienter som relaterat sina symtom till amal- gam . Det är ungefär hälften så många som bland tand- läkare inom privat sektor, där antalet uppskattas till ungefär 26 000 patienter. Av de patienter som relaterade sina symptom till amal- gam var det drygt 5 000 inom den offentliga tandvården som beslutade byta fyllningar. Motsvarande antal hos de privata tandlä- karna uppskattas till drygt 15 000 patienter. av tandläkarna anger att de haft patienter som relaterat sina sjukdomssymtom till andra dentala material än amal- gam. av tandläkarna uppger att de haft patienter som beslutat byta sina fyllningar. Antalet patienter uppskattas till cirka 12 000, vilka fördelar sig ganska jämt mellan offentlig och pri- vat sektor. Av dessa var det cirka 5 500 som beslutade byta sina fyllningar. Hur många av dina patienter relaterade sina symtom till amalgam och hur många av dem beslutade byta sina fyllningar? (fråga 7a) Endast tandläkare, procentuell fördelning Inom vilken sektor är du verksam? 1–3 patienter symtom till amalgam: 4–49 patienter 50 eller fler patienter Inom vilken sektor är du verksam? 1–3 patienter 4–49 patienter 50 eller fler patienter Tandläkare får frågor om biverkningar av dentala material oftare än läkare, vilket kan utläsas av diagram 4. Nära en femtedel av tandlä- karna har fått sådana frågor eller oftare . Av läkarna uppger att de aldrig fått frågan om biverkningar av dentala material . Motsva- rande siffra för tandläkarna är . Hur ofta har du fått frågor om biverkningar av den- tala material av dina patienter ? I diagram 5 och 6 redovisas svaren på frågor om vårdgivarens upp- fattning av hur patienter som relaterar sina problem till dentala material uppfattar den vård och det bemötande de får. I båda frå- gorna har omkring hälften av läkarna angivit Vet ej. Svaren från övriga läkare tyder på att de upplever sina patienter som något mindre nöjda än vad tandläkarna gör. av läkarna anger att patienterna är nöjda med den vård de ger och uppger att de upplever att patienterna är nöjda med det bemötande de ger. När det gäller tandläkarna uppger att patienterna är nöjda med den vård de ger och av tandläkarna anger att de upplever att patienterna är nöjda med vården. Läkarna anger i högre grad än tandläkare att de har patienter som är missnöjda med den vård och det bemötande de kan ge. Hur upplever du att dina patienter, som relaterar sina symtom till amalgam eller andra dentala material, uppfattar den vård du ger? (fråga 9) Hur upplever du att dina patienter, som relaterar sina symtom till amalgam eller andra dentala material, uppfattar ditt bemötande? (fråga 9) Cirka en tredjedel av tandläkarna och nästan två tredjedelar av läkarna har aldrig sett den blankett som rekommenderas för att anmäla biverkningar av dentala material (tabell 6). har ingen åsikt om blanketten. Av tandläkarna ansåg 6 pro- cent att den var svår att förstå och att den var lätt att fylla i. Vad anser du om den blankett som rekommenderas av för att anmäla biverkningar från dentala mate- rial? (fråga 11a) Den är enkel att fylla i Den är svår att förstå Har aldrig sett blanketten i fråga Det är av tandläkarna som har anmält biverkningar från något dentalt material (fråga 11b). av tandläkarna har således inte anmält några biverkningar. av dessa uppger att det beror på att de inte upptäckt några sådana, anser att det är alltför krångligt och har angivit Annan anledning. Frågan ställdes om respondenten kände till tandvårdsförord- ningens 6 och 7 §§. av tandläkarna kände till dessa para- grafer och uppger att de inte kände till dem. Bland läkarna rådde det omvända förhållandet. kände till dessa paragrafer i tandvårdsförordningen och kände inte till dem (tabell 7). Känner du till paragraferna 6 och 7 i tandvårdsförord- ningen? (fråga 12a) I fråga 12 b angavs påståenden som man skulle kryssa i för att mar- kera om de utgjorde villkor för att få tandvård beviljad enligt 7 § tandvårdsförordningen. Frågan skulle endast besvaras av dem som svarat Ja på fråga 12a. Flera svarsalternativ kunde anges. Två av påståendena var korrekta. Det var dock två icke korrekta påståen- den som fick flest markeringar. av tandläkarna svarade att Konstaterad lichen i kontakt med tandfyllningar krävdes för att få bidrag beviljade och svarade att Bevisat samband mellan det dentala materialet och sjukdomssymtomen krävdes. svarade Att läkaren upprättar en behandlingsplan krävs, vilket var korrekt. Diagnos, behandling och uppföljning En fråga gällde rutiner för uppföljning av patienter som bytt tand- fyllningsmaterial (tabell 8). av tandläkarna svarade att de följer upp dessa patienter. Av läkarna svarar att upp- följning sker. Finns rutiner för uppföljning av patienter som byter tandfyllningsmaterial pga. sjukdom? (fråga 14) Ja, men utan någon ytterligare Ja, samt ytterligare uppföljning ett år Nej, det sker ingen sådan uppföljning I tabell 9 redovisas hur väl tandläkare och läkare instämmer i ett antal påståenden. Påståendena i sin helhet lyder som följande: 1.Ökad forskning behövs för att kunna ställa diagnos på pati- enter som anser sig sjuka av dentala material. 2.Regionala specialkliniker behöver inrättas för utredning av pati- enter som relaterar sina symtom till amalgam och andra dentala material. 3.Samarbete mellan läkare och tandläkare är nödvändigt vid be- handling av patienter som anser sig sjuka av dentala material. 4.Tandläkare behöver specialutbildning för att kunna behandla patienter med hög känslighet för metaller. 5.Utbildning om biverkningar av dentala material behöver öka. Av tabellen framgår att det inte är några extremt stora skillnader mellan svaren från tandläkarna och läkarna. Dock svarar läkarna i högre grad att de inte har någon åsikt. Både tandläkarna och läkarna anser att mer forskning behövs. instämmer i detta påstående. När det gäller regionala specialistkli- niker svarar drygt en femtedel av läkarna att de inte har någon åsikt i denna fråga. Både tandläkarna och läkarna anser att tandläkare och läkare bör samarbeta när det gäller vård av patienter som relaterar sina symtom till dentala material. instämde i detta påstående. Av tandläkarna instämde att det behövs utbildning om biverkningar av dentala material. Drygt hälften av läkarna instämde i detta påstående. Hur väl instämmer du i följande påståenden avseende diagnos och behandling? (fråga 15) Tandläkare/Läkare, procentuell fördelning. Särskilda frågor till tandläkare När det gäller bedömning av lämplighet av olika material svarade att amalgam är Inte lämpligt medan angav Mycket lämpligt. Mycket lämpligt angav av tandlä- karna för icke-metallbundna keramer och ansåg detta när det gällde titan. Hur bedömer du lämpligheten av följande tandfyll- ningsmaterial i dagens läge? (fråga 16) På frågan om hur huruvida man använder amalgam som tandfyll- ningsmaterial på sina patienter (fråga 17) svarar av tandläkarna Ja medan svarar Nej. Det partiella bortfallet i denna fråga var . Av svaren på frågan om hur man bedömer sina färdigheter för alternativa dentala material framgår att bäst färdigheter gäller för plast/komposit och det material tandläkarna upplever att de har sämst färdigheter att hantera är titan (tabell 10). Vid jämförelse mellan tandläkare inom offentlig respektive privat sektor är skill- naderna ganska små. Färdigheter när det gäller guld är dock bättre inom den privata sektorn. Hur bedömer du dina kliniska färdigheter för olika dentala material som utgör alternativ till amalgam? (fråga 18) Offentlig sektor/privat, procentuell fördelning I tabell 11 görs jämförelser mellan olika åldersklasser för frågan om man anser att det finns fullgoda alternativ till amalgam. Majoriteten anser att det finns fullgoda alternativ till amalgam. Det är inte spe- ciellt stora skillnader i åsikter mellan olika åldrar. Andelen tandlä- kare som svarat att de inte vet ökar dock något med stigande ålder. Anser du att det finns fullgoda alternativ till amalgam som tandfyllningsmaterial? (fråga 19) 30–49 år I diagram 8 redovisas olika åtgärder som kan vidtas vid byte av tandfyllningsmaterial hos känsliga personer. Frågorna i sin helhet lyder: 1.Jag informerar patienten om hur han eller hon kan stärka kroppen före sanering, t.ex. med vitaminer och mineraler. 2.Jag använder speciell teknik vid urborrning för att minska risken för läckage av ämnen patienten är känslig mot. 3.Jag använder kofferdam för att skydda patienten mot ämnen han eller hon inte tål. 4.Jag använder kraftigt utsug för att minska risken att patienten andas in ämnen som han eller hon är känslig för. 5.Jag erbjuder patienten någon form av friskluftsmask. 7.Jag vidtar inga särskilda försiktighetsåtgärder. Att använda kofferdam samt kraftigt utsug är de åtgärder som är vanligast att vidta vid byte av tandfyllningsmaterial hos känsliga personer. Båda dessa alternativ har markerats av av de svarande. Den åtgärd som används minst är friskluftsmask. Det kan även noteras att angivit att de inte vidtar några särskilda försiktighetsåtgärder. I denna fråga kunde flera svarsalter- nativ anges. Vilka åtgärder vidtar du vid byte av tandfyllnings- material hos känsliga personer? (fråga 20) 1 ...stärka kroppen 2 ...speciell teknik vid 3 ...kofferdam... 4 ...kraftigt utsug... 5 ...friskluftsmask... 7 ...inga åtgärder. Population och urval Populationen, dvs. de objekt som man vill kunna dra slutsatser om, utgörs i denna undersökning av läkare och tandläkare. Totalt bestod populationen av 12 811 personer . För att kunna dra ett urval från populationen skapas en urvals- ram som avgränsar, identifierar och möjliggör koppling till objek- ten i populationen. Från urvalsramen dras sedan ett urval enligt vedertagen statistisk urvalsmetod, i detta fall ett stratifierat obun- det slumpmässigt urval (STOSU). Urvalsramen i denna undersökning har skapats utifrån utbild- ningsregistret kombinerat med sysselsättningsregistret och består av personer som har tandläkar- respektive läkarutbildning och är förvärvsarbetande. För läkarna gäller även att de ska vara verk- samma inom den öppna hälso- och sjukvården samt ej ha annan specialistkompetens än inom allmänmedicin. Från ramen drogs ett stratifierat obundet slumpmässigt urval om 2 020 personer med hjälp av det egenutvecklade urvalsprogrammet 32. Då det är av intresse att jämföra undersökningsresultaten upp- delat på tandläkare respektive läkare skapades separata strata av populationen för dessa båda grupper. På så sätt är man garanterad att få med tillräckligt många personer från båda grupperna i urvalet. Ett stratifierat obundet slumpmässigt urval av n objekt inom respektive strata, i denna undersökning 1 010 objekt i vardera stratumet, innebär att alla urval av storleken n inom strata är lika sannolika. Detta innebär att alla objekt inom strata har samma san- nolikhet att komma med i urvalet. Innan frågeblanketten sändes ut genomfördes en kontroll av per- sonerna i urvalet mot det senaste befolkningsregistret för att få fram aktuella adressuppgifter. Vid kontrollen visade det sig att 18 personer inte längre tillhörde populationen utan utgjorde s.k. övertäckning. De vanligaste orsakerna till övertäckning är att per- sonerna hunnit emigrera eller avlidit sedan urvalet drogs. Ytterli- gare övertäckning kom till SCB:s kännedom under insamlingsfasen. I dessa fall rör det sig t.ex. om personer som själva uppger att de inte längre tillhör populationen. I denna undersökning var det t.ex. några personer, främst bland läkarna, som uppgav att de ej arbetar med dentala material eller symtom som relateras till sådana. SOU 2003:53 Bilaga 4 Tabell 12 Population och urval 1) Nettourval är det som kvarstår efter att övertäckning tagits bort från (brutto-)urvalet. Frågeblankettens framsida bestod av ett informationsbrev som bl.a. informerade uppgiftslämnarna om undersökningens bakgrund, syfte, att urvalet dragits från utbildningsregistret, att samtliga upp- gifter är skyddade av personuppgiftslagen och sekretesslagen, att det är frivilligt att delta samt att undersökningen genomfördes i samarbete mellan SCB och – vård och bemötande. (Se bilaga 2) har utformat frågorna i frågeblanketten i samarbete med SCB. Frågeblanketten omfattade 6 sidor varav framsidan bestod av ett informationsbrev. Blanketten bestod av totalt 20 frågor, flera av dem hade dessutom delfrågor. Frågorna handlade bl.a. om vård och bemötande av patienter som relaterar sina symptom till dentala material. (Se bilaga 2) Förutom variabler som samlats in via frågeblanketten har ett antal bakgrundsvariabler hämtats från SCB:s registret över total- befolkningen (RTB) och SCB:s utbildningsregister. Dessa är bland annat födelseår, kön och utbildningsinriktning. Uppgifterna från RTB avser den 31/8 2002 och uppgifterna från utbildningsregistret avser . Metoden för datainsamlingen var att via post sända frågeblanketter till urvalspersonerna och via informationsbrevet be dem besvara frågorna och skicka tillbaka frågeblanketten till SCB. skickades en påminnelse med ny frågeblankett ut till dem som inte hade svarat. efter påminnelsen påbörjades insamling via telefon- intervju för de som ännu inte svarat. Telefonintervjuerna pågick perioden mellan . Då låg svarsfrekvensen på i under- sökningen totalt. Fördelat på respektive stratum var svarsfrekven- sen för tandläkare och för läkare. Tabell 13 Beskrivning av inflödet, angivet i antal Bortfallet består dels av partiellt bortfall som innebär att vissa frå- gor på blanketten inte är besvarade och av objektsbortfall som innebär att frågeblanketten inte är besvarad alls. Partiellt bortfall kan bero på att frågan är svår att förstå, är käns- lig, att uppgiftslämnaren glömmer att besvara frågan eller att instruktionerna vid hoppfrågor misstolkas och att uppgiftslämna- ren då inte besvarar rätt frågor. I denna undersökning uppmanades även de som inte längre var verksamma som tandläkare eller läkare att besvara frågeblanketten, trots att alla frågor därmed inte var aktuella för dem. De skulle i stället besvara så många frågor som möjligt.