sou · GRB391d13 · 2004-01-01 00:00:00 — Ett avgörande inlägg i debatten är den avgående socialministern artikel i . ansåg att De gamla skulle slippa vård på anstalt. Enligt varken behövde eller önskade det alldeles övervägan- de antalet gamla komma in på anstalt. Enligt måste man ordna så att folk bara i nödfall sökte sig till ålderdomshem. I stället borde hemvården byggas ut. Hemvården skulle också ställa sig mycket billigare än ålderdomshemmen. beslut innebar att skulle vara det grundläggande inom åldringsvården. Ålderdomshem skulle finnas kvar som ett nödvändigt alternativ men deras roll tonades ner be- tydligt. ansågs klart billigare än vård i ålderdomshem för både kommunerna och samhället i stort. Hemmaboende med hemtjänst ansågs också mer humant och ansågs också svara mer mot de äldres önskemål. Att fråga efter de äldres önskemål var något nytt. hade några (olagliga) tvångsintag- ningar på ålderdomshem diskuterats intensivt och fram var det möjligt att med polishandräckning flytta någon till ålder- domshem. Parallellt med började hemsjukvården utvecklas. fick sjukvårdshuvudmännen, landstingen, ett lagreglerat ansvar för vården av de kroniskt sjuka – vilket var ett led i arbetet med att reformera ålderdomshemmen. Landstingen hade inga möj- ligheter att snabbt bygga långvårdsjukhusen utan även inom sjuk- vården sökte man alternativ till sjukhusvård. 1949 1950 började några landsting, bl.a. i och län, att planera för en föregångare till dagens hemsjukvård. fortsatte utvecklingen av äldreomsorgen på den väg som riksdagsbeslutet angav. överlämnade regeringen en proposition (prop. 1957:38) till som främst innehöll en beskrivning av åldringsvårdens läge och pro- blem. Propositionens huvudsakliga innehåll var förslag till riktlinjer för åldringsvården som innebar ett bekräftande av de huvudlinjer som åldringsvården utvecklats enligt . En riktlinje var att åldringsvården måste respektera de äldres personliga integritet, intressen och individuella önskemål. Åtgär- derna skulle i första hand och i största möjliga utsträckning inriktas på att de äldre skulle få leva ett oberoende liv i sina egna hem. Riktlinjerna bekräftade att en moder- nare syn på åldringsvården vuxit fram . hade åldringarna huvudsakligen setts som ett vårdobjekt. ses de äldre mer som individer som även när krafterna sviktar så långt möjligt ska leva i sina invanda miljöer och eventuell service och omsorg ska styras av valfrihet och individuella önskemål. Skälet till satsningen på hemmaboende var främst ekonomiska. En kommuns satsning på bostadsförbättring och hemtjänst kunde motiveras med att ett ålderdomshem skulle vara för dyrt, dvs. ålderdomshemsvård var egentligen huvudalter- nativet. , bl.a. riktlinjer, har det blivit tydligt att den öppna åldringsvården är huvudalternativet. Synen på den informella äldreomsorgen har också förändrats. Den öppna åldringsvården behövdes då möjligheterna till informell omsorg förändrats. Urbaniseringen, hushållssplittringen och kvinnors öka- de förvärvsfrekvens var några exempel. Riktlinjerna innebar ett förtydligande av vilka äldre som skulle bo på ålderdomshemmen. Det slogs fast att det var äldre som behövde ständig tillsyn och vård som skulle bo där och alla vård- och hjälpinsatser i den öppna vården borde prövas innan någon fick vård på ålderdomshem. I fråga om sjukvårdsinsatser uttalades det att någon aktiv sjukvård inte skulle bedrivas men dock något som kunde betecknas som god hemsjukvård. Diskussionen om de äldres situation och behov av vård fortsatte både i och i samhället i övrigt. fick den , en statlig utredning, i uppdrag att ut- reda de äldres vårdbehov och vårdmöjligheter. Utredningen kom med sitt första betänkande . Där upp- märksammades särskilt de äldres bostadsförhållanden. Närmare hälften av de äldres bostäder i landet som helhet ansågs inte svara mot de kvalitetsmässiga minimikrav som kunde ställas på lämpliga bostäder för äldre människor. Särskilt stora var problem på lands- bygden. Vidare konstaterade man att hemtjänstverksamhet fanns i alla kommuner utom 26. Utvecklingen hade gått fort och det hade blivit allt vanligare att kommunerna själva drev verksamheten. Även om utvecklingen varit positiv hade den dock varit mycket ojämn. Speciella svårigheter att organisera fanns i glesbygdskommunerna. Antalet platser på ålderdomshem hade minskat väsentligt i förhållande till andelen pensionärer. Gles- bygdskommunerna hade relativt sett högst platsantal medan stor- städerna hade ett förhållandevis lågt antal platser. lämnade regeringen propositionen Angående åldrings- vårdsfrågor m.m. (prop. 1964:85) till med tre huvud- förslag: 1.Statliga lån till byggande av sjukhem 2.Bostadsförbättring i form av bl.a. förbättringslån 3.Hemtjänsten borde byggas ut och kommunerna borde bedriva uppsökande verksamhet. För att stimulera utbygganden inför- des ett statsbidrag om av kommunernas nettokost- nader fr.o.m. . I propositionen underströks att de stora olikheterna mellan kom- munerna beträffande åldringsvården var mindre tillfredsställande. 1981 byggdes äldreomsorgen och långtids- vården ut i stor omfattning. byggdes även hemsjukvården ut men i betydligt långsammare takt. Under senare delen av 1970- talet och en stor del av gjordes flera försök att rätta till obalansen mellan den mycket omfattande och den betydligt mindre hemsjukvården. Genom en ändring i socialhjälpslagen (1956:2) blev kommunerna skyldiga att bedriva uppsökande verksamhet. antog ett förslag om nya statsbidragsregler för social hemhjälp. Statsbidrag utgick av kommuner- nas bruttokostnader för hemhjälpsverksamhet. I underlaget för bidraget ingick förutom hemhjälpen kostnader för hår- och fot- vård, badservice, matdistribution, snöröjning och hemhjälpsledare. Även insatser till äldre i samt färdtjänsten var stats- bidragsberättigade. Andelen äldre som fick hemtjänst var högst . trädde socialtjänstlagen (1980:620) i kraft och lagreglerades hela äldreomsorgen. hade enbart ålderdomshemmen och socialbidrag till äldre varit lagreglerade. I propositionen Om (prop. 1979/80:1) påminner man om de tidigare uttalandena i samband med beslut . Föredragande statsråd anför (s. 271) att det är normalt att människor behåller sin bostad när de blir äldre och att denna princip måste vara grundläggande för den framtida äldre- omsorgen. Två delmål för äldreomsorgen föreslås: normalisering och självbestämmande (prop. 1979/80:1, s. 275). Normalisering innebär att samhällets insatser ska underlätta för de äldre att bo i sin vanliga miljö. Vård och service bör tillhandahållas i de äldres bostäder eller i närbelägna servicelokaler av olika slag. Insatserna för de äldre bör så långt det är möjligt ges i samma former som för övriga medborgare. De särskilda krav som kan gälla för äldre per- soner bör beaktas. Självbestämmanderätten inom äldreomsorgen förutsätter ett differentierat utbud av stöd- och serviceformer som individen själv kan välja mellan. Den service som den äldre har valt ska kunna ges utan ingrepp i den personliga integriteten. I propositionen refereras diskussion om hemtjänst i förhållande till boende i ålderdomshem. menar att det är ekonomiskt försvarbart att till- handahålla hemhjälp med i stället för att upplåta plats i ålderdomshem eller motsvarande. Var gränsen skall gå för det lämpliga antalet timmar bör dock enligt avgöras i det enskilda fallet. Utredningen menar att omfattningen av insatserna måste bestämmas av sociala och humanitära hänsyn och att de eko- nomiska skälen inte i första hand får vara avgörande. 1979/80:1, s. 287) I socialtjänstpropositionen uppmärksammades äldres boendeför- hållanden och inrättas en arbetsgrupp inom med uppgift att överväga vissa frågor rörande de äldres och handikappades boende. Bakgrunden till beslutat var ett behov av att samlat överväga vad som kunde göras inom olika samhällssektorer för att förverkliga de mål som anges i bl.a. social- tjänstlagen, hälso- och sjukvårdslagen och i bostadsförbättrings- programmet: att ge fler människor möjlighet att, trots funktions- nedsättningar eller sjukdom, bo och leva i vanliga bostadsområden och få förutsättningar att leva ett rikare liv än det som bl.a. insti- tutionsboendet kan erbjuda. Arbetsgruppen överlämnade sitt betänkande Bo på egna villkor (SOU 1984:78) . Utgångspunkten för arbetet var att alla människor ska ha samma rättigheter i samhället och ges möjlig- heter till ett meningsfullt liv. För att detta skulle kunna förverkligas borde boende, service, vård och omsorg planeras utifrån följande principer: 1.Alla människor har rätt till en bostad där friheten och inte- griteten är skyddad. 2.De som behöver stöd och hjälp i sin dagliga livsföring eller som mer än tillfälligt behöver medicinsk eller annan vård skall kunna erbjudas sådan i bostadsmiljön eller i former som ger den enskilde stor självständighet. 3.Alla människor har, oberoende av behovet av vård, omsorg och service, rätt till en bostad med god tillgänglighet och god ut- rymmes- och utrustningsstandard i en miljö som ger förutsätt- ningar för ett aktivt deltagande i samhällslivet. godkände på grundval av propositionen Om för- bättrade boendeförhållanden för gamla, handikappade och långvarigt sjuka (prop. 1984/85:142) ett program för förbättrade boendeför- hållanden för gamla, handikappade och sjuka. I det sammanhanget godkändes principerna ovan som välfärdspolitiska mål. I propositionen Äldreomsorgen inför 90-talet (prop. 1987/88:176) betonas äldres rätt att påverka innehållet i och utformningen av samhällets service och vård. En fortsatt utveckling av stödet i det egna boendet bör ske, så att äldre i ökad utsträckning skall kunna välja att bo kvar hemma, även när hjälpbehoven är stora. Det skall också finnas ett varierat utbud av särskilda boende- och vårdformer för äldre, däribland ålderdomshem, servicebostäder och grupp- boende för människor med åldersdemens. Servicen och vården inom de särskilda boende- och vårdformerna för äldre bör utformas så att den enskildes självbestämmande och trygghet främjas. 3.6Åren 1992 och framåt Efter en lång diskussion fick kommunerna det samlade ekonomiska ansvaret för den långvariga somatiska vården för äldre och funktionshindrade, den s.k. Ädel- reformen. Ansvaret för sjukhem och andra vårdinrättningar med ett lokalt upptagningsområde togs över av kommunerna från lands- tingen. Kommunernas ansvar för särskilda boendeformer och dag- verksamheter preciserades. Kommunerna blev även betalnings- ansvariga för de s.k. medicinskt färdigbehandlade i somatisk akutsjukvård och geriatrisk vård som tillhandahölls av landstingen. Kommunerna fick också ansvar för de delar av sjukhemmen som inrymde resurser för rehabilitering, växelvård och avlastning. Enligt föredragande statsråd (prop. 1990/91:14, s. 54) var skälet till detta att kommunerna borde förfoga över såväl samtliga resurser för långvarig vård som resurser för kortvarigt stöd. Kommunerna borde med kort varsel kunna erbjuda sådana vistelser vid en särskild boendeform. I propositionen Ansvaret för service och vård till äldre och handi- kappade m.m. (prop. 1990/91:14), den s.k. Ädelpropositionen, betonades att den äldre skulle ha möjlighet att få vård och omsorg oavsett boendeform. Olika former av social och medicinsk service skall i första hand kunna tillgodoses i den enskildes hem. Den enskilde skall emellertid kunna välja att flytta till en särskild boendeform för service och omvårdnad. 1990/91:14, s. 39) I samband med Ädelreformen gavs kvarboendeprincipen ännu en innebörd: den äldre skulle även efter flyttning till en särskild boendeform kunna få bo kvar där resten av livet, och inte behöva flytta mellan olika särskilda boendeformer. I arbetet inför Ädel- reformen hade det framkommit att det inte var ovanligt att äldre fick flytta mellan olika särskilda boendeformer när hälsan för- sämrades och vård- och omsorgsbehovet blev större. Det fanns exempel på äldre människor som flyttat från det ordinära boendet till ett , och sedan till ett ålderdomshem för att vårdas på ett sjukhem. Det särskilda boendet skulle ses som den äldres bostad och hem och inte som en institution. Ett konkret tecken på detta blev att den äldre tecknade ett hyresavtal för lägenheten i det särskilda boendet. genomfördes den s.k. handikappreformen och Lagen (1993:387) om stöd och service för vissa funktionshind- rade (LSS) och Lagen (1993:389) om assistansersättning trädde i kraft. , , genomfördes den s.k. Psyk- Ädelreformen och kommunerna fick ansvar även för den långvariga psykiatriska vården och ett betalningsansvar för s.k. medicinskt färdigbehandlade inom psykiatrisk vård. Även i propositionen Ändring i socialtjänstlagen (prop. 1996/97:124, s. 89) betonades att huvudinriktningen när det gäller omsorgen om äldre människor och personer med olika slags funk- tionshinder är att förstärka möjligheterna till eget boende. Detta bör vara utgångspunkten även i de fall den enskilde har omfattande behov av tillsyn, omvårdnad och vård. När behovet av tillsyn eller kraven på trygghet och säkerhet kan tillgodoses i det egna hemmet bör det finnas möjlighet att flytta till en särskild boendeform. Det särskilda boendet måste kunna erbjuda en god vård som beaktar den enskildes behov av självbestämmande, inte- gritet, trygghet och livskvalitet. Revisorer är i sin rapport mål i kom- munernas äldreomsorg (2002/03:RR4) kritiska till utvecklingen inom äldreomsorgen och anför att den går på tvärs mot mål. har betonat den s.k. kvarboendeprincipen, dvs. att kommunens socialtjänst ska verka för att äldre människor får möj- lighet att leva och bo självständigt. De som behöver det ska alltså i första hand få stöd och hjälp i hemmet och annan lättåtkomlig service. Revisorerna konstaterar att utvecklingen snarare går i om- vänd riktning. En ökad andel av hjälptagarna i den offentliga äldreomsorgen bor på institution. Enligt 5 kap. 5 § socialtjänstlagen (2001:453, SoL) ska social- nämnden verka för att äldre människor får goda bostäder och ge dem som behöver det stöd och hjälp i hemmet och annan lätt- åtkomlig service. Kommunen skall inrätta särskilda boendeformer för service och omvårdnad för äldre människor som behöver sär- skilt stöd. Enligt 4 kap. 4 § SoL har den enskilde rätt till bistånd för sin försörjning och livsföring i övrigt om han eller hon inte själv kan tillgodose sina behov eller kan få dem tillgodosedda på annat sätt. insatser för den enskilde ska utformas och genom- föras tillsammans med honom eller henne. Om den enskilde inte är nöjd med kommunens beslut kan detta överklagas genom s.k. för- valtningsbesvär. En studie har genomförts av hur begreppen självbestämmande, valfrihet och samtycke inom tillämpats i rättsfall (1996). Resultaten från studien visar att när det gäller äldres rätt till bistånd rör flera rättsfall från länsrätt och kammarrätt frågan om hur mycket hjälp i hemmet som den hjälpsökande kan kräva. Domstolarna har i allmänhet bemött äldres önskemål beträffande biståndets utformning positivt. Det gäller framför allt i de fall den enskilde önskar utökad hjälp i hemmet men i stället erbjuds plats på av kommunen. I dessa fall förefaller kommunens resurser, både ekonomiska och personella, sakna be- tydelse. Däremot verkar kommunens resurser spela större roll när den äldre önskar plats på men erbjuds utökad hjälp i hemmet. Att domstolarna bedömer situationen olika beror troligen på, att om den enskilde inte beviljas utökad hjälp i hemmet så tvingas han eller hon att mot sin vilja flytta till ett . Detta skulle bli ett stort ingrepp i den enskildes självbestämmanderätt. Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) reglerar landstingens och kommunernas skyldigheter att ge hälso- och sjukvård. Hälso- och sjukvården skall ges på lika villkor i hela landet och vara av god kvalitet. Den enskilde har inte rätt till några särskilda insatser i olika situationer, och beslut som har fattats är inte möjliga att överklaga. Det finns dock regler i annan lagstiftning som behandlar situationen om någon felbehandlats. Detta innebär att den enskilde inte kan kräva eller har rätt till hälso- och sjukvård i sitt hem. Som nämnts i avsnitt 3 var de ekonomiska motiven ett bärande skäl när man började utbyggnaden av hem- tjänsten. Det var billigare att ge vård i den enskildes hem än på ålderdomshem. och gjordes några studier av de ekonomiska konsekvenserna av sats- ningen på kvarboende i stället för boende på ålderdomshem. Dessa studier genomfördes före eller precis efter Ädelreformens ikraft- trädande och den omstrukturering av hälso- och sjukvården som skett . 5.1Vad har egentligen hänt inom äldreomsorgen? vård i hemmet ersatt institutionsvård? En fråga som kan ställas i detta sammanhang är om hemtjänst i den äldres egna hem har ersatt institutionsvård eller inte. och (1988) redovisar i en rapport erfarenheterna 1985. Utgångspunkten för studien är en utbytestes som innebär att en ökning av skulle motsvaras av en ned- gång i institutionsomsorgen. En sådan förskjutning borde enligt författarna resultera i totalt sett minst lika mycket (och lika bra eller bättre) äldreomsorg som före förändringen. Det skedde en viss förskjutning från institutionsvård till hemtjänst 1975, vilket huvudsakligen berodde på en omfattande ut- byggnad av all slags äldreomsorg. Resultatet visar att ökade andelen äldre på ålderdomshem och långvård , medan andelen 1985 minskade . Andelen äldre på institution var därmed nästan exakt den samma i början och i slutet av den granskade perioden: år . Inom institutions- vården skedde det en tydlig förskjutning från ålderdomshem till sjukhem . Denna utveckling benämns medikalise- ring av och . Andelen äldre med hemtjänst i eget hem och servicelägenhet ökade 1975 , från 13 till 23 an- vändare per 100 ålderspensionärer. 1985 minskade den . och diskuterar vidare om all äldreomsorg har samma sorts klienter. Kan alla omsorgsbehov tillgodoses lika bra i både öppen och sluten omsorg? Är klienterna likadana i öppen och sluten omsorg? Deras slutsats är att det är mest rimligt att tro att människor vid olika tillfällen har behov som bäst till- godoses 2.i antingen öppen eller sluten omsorg 3.endast i öppen omsorg. Med bäst tillgodoses avser författarna både kostnadssynpunkt och överväganden som gäller omsorgen. Personerna i grupp 1 och grupp 3 skulle med denna uppdelning inte vara tillgängliga för utbyte utan diskussionen om utbyte skulle avse grupp 2 som kan få omsorg lika bra i både öppen och sluten vård. En analys av data på länsnivå för åren 1965 1985 visade att det inte fanns något enkelt samband mellan andelen äldre i institution och andelen med hemtjänst i det egna boendet. I rapporten eller hemmaboende? redovisade Edebalk och (1990) en analys av kostnaderna för institutionsvård jämfört med hemtjänst i den egna bostaden med ett samhälls- ekonomiskt synsätt som utgångspunkt. Beräkningarna hade som utgångspunkt ett nybyggt ålderdomshem i . tivet till kostnaderna för boende och vård på ålderdomshemmet var situationen om ålderdomshemmet inte byggts. Man pekar på behovet av nya bostäder, sjukvård, trygghetslarm och hemtjänst. Resultatet av beräkningarna visar att hemmaboendealternativet blev dyrare än ålderdomshemmet. Detta förklarades till stor del av stordriftsfördelar i service och omsorg. Ålderdomshem- mets lägre kostnader var också ett resultat av den relativt höga kostnaden för trygghetslarm vid hemmaboende. I en annan studie (, Edebalk & 1991) gjorde man en jämförelse mellan service- och omsorgskostnaderna för äldre som antingen bodde i det egna hemmet eller i en service- lägenhet. Studien visade att den årliga service- och omsorgskost- naden var starkt relaterad till individens funktionsnedsättning och behov av hjälp. Det framgick att psykiskt klara hemtjänsttagare hade en högre service- och omsorgskostnad än gruppen som inte var psykiskt klara (givet allt annat lika). Den årliga service- och omsorgskostnaden minskade inte helt oväntat när hjälpen från anhöriga ökade. Vid en mätning av individens funktionsnedsättning och vård- behov (med hjälp av ) konstaterade författarna att det fanns en brytpunkt för kostnaden mellan hemmaboende och ålderdomshem vid ett visst vårdbehov. Vid ett mer omfattande vårdbehov tenderade ålderdomshemsalternativet att vara det billigaste av de två. 5.32000-talets äldrevård och äldreomsorg. Dokumentation av 1999 (nr 491) , Edebalk & (1999) redovisar en figur för att be- skriva samband mellan kostnader för service och omvårdnad i olika boendealternativ. Utgångspunkten är att för en vårdtagare med en viss psykisk eller fysisk funktionsnedsättning kan ett boendealter- nativ var dyrare än ett annat. Kostnaden för service och omvårdnad i olika boendealternativ ökar normalt när individens behov av vård och omsorg (beroendegrad) ökar. Ett grundlägganden antagande är att kostnadssambanden för olika boendealternativ skär varandra vid olika brytpunkter. Schematiska kostnadssamband för service och omvårdnad för olika boendealternativ (, Edebalk & 1999) Hemtjänstinsatser i ordinärt boende ger en lägre kostnad upp till en viss beroendegrad (x1) jämfört med en plats i särskilt boende. Ökar beroendet ytterligare tenderar hemtjänstinsatserna att bli dyrare än plats i särskilt boende bl.a. till följd av dubbelbemanning och hjälp , och nätter. Det antas att kostnaden för service och omvårdnad i särskilt boende, åtminstone på kort sikt, är förhållandevis med avseende på den enskildes beroende- grad. När en person flyttar till särskilt boende ska han eller hon få den hjälp som behövs oavsett individens funktionsnedsättning, psykisk status etc. Omvårdnadsnivån på en särskild boendeenhet är nästan helt oberoende av en enda persons beroendegrad. Detta för- klarar att kurvorna har olika lutning i figuren. Inom det särskilda boendet består kostnaderna till stor del av fasta kostnader, medan kostnaderna för hemmaboendealternativet kännetecknas av rörliga kostnader vilket innebär att insatserna (och kostnaderna) ökar när individens behov av vård och omsorg ökar. Av en mindre studie i tre kommuner (Svenska Kommunförbun- det 1997) framgår att när en omsorgstagare behöver hjälp med för- flyttning inomhus och med toalettbesök så tenderar (netto)kost- naden för vård och omsorg i ordinärt boende ofta att överstiga kostnaden i särskilt boende. Orsaken till den högre kostnaden för hemmaboendealternativet är att det krävs fler besök, ofta dubbel- bemanning och insatser , och nätter. I studien varierade kostnaden för hemtjänst i ordinärt boende vid om- fattande hjälpbehov mellan och per år och vårdtagare. Den högsta nettokostnaden för boende med samma hjälpbehov i ett särskilt boende var . , och lyfter också fram att en kostnads- analys av redovisat slag inte på något sätt uppmärksammar den enskildes önskemål om boendeform. Att kunna tillgodose någons önskemål om en viss boendeform har naturligtvis ett värde som måste ställas i relation till skillnaderna i kostnader mellan de olika boendeformerna. De lyfter också fram att man måste beakta att en flyttning inte bara medför en direkt kostnad utan också innebär en påfrestning för den äldre, vilket i sin tur kan medföra både högre kostnader och sämre kvalitet jämfört med det förväntade. I rapporten redovisas en studie (m.fl. 1995) där man gjort en kostnadsjämförelse av olika vårdalternativ för personer med demenssjukdom. I studien jämförs alternativen gruppboende, hem- maboende med hemtjänst och hemsjukvård samt psykiatrisk klinik eller sjukhem. Beräknad kostnad för respektive boende/vårdalter- nativ relateras till den förväntade nytta som åtgärden, i detta fall boendeformen, ger. Nyttan uttrycks i termer av det antal kvalitets- justerade levnadsår som individen vinner till följd av t.ex. att bo i en gruppbostad. Metoden förutsätter antaganden om förväntad åter- stående livslängd och hur personens grad av demens utvecklas . Resultaten visar att gruppboendealternativet har en lägre kostnad per kvalitetsjusterat levnadsår jämfört med kontroll- grupperna. Det tyder på att gruppboende skulle vara att föredra i jämförelse med alternativen hemmaboende och sjukhem.