sou · GRB357 · 2004-01-01 00:00:00 — 91Söderström, L.[1991]. Det innebär att priselasticiteten är -1. 92Socialsstyrelsen [2000a]. Bilaga 7 till LU 2003 Vad vet vi om överskottsbörda, pris- och inkomstelasticiteter? miskt svaga grupper. Ändå menar att det är svårt att påvisa några effekter på antalet läkarbesök av förändringar i pa- tientavgifterna –talet – bortsett från nolltaxan för barn- och ungdomar. Detta trots att patientavgifterna i t.ex. Stockholms- området mer än fördubblats. Man får ungefär samma bild av priskänsligheten när man frågar människor. En studie visar att nästan var fjärde person i () uppgav att de avstått från att söka vård vid ett eller flera tillfällen under det året på grund av patientavgifter. Människor som uppgav sämre hälsa hade avstått fler gånger. Av de personer som uppfattade sin ekonomiska situation som dålig, uppgav varannan att de avstått från att söka vård.93 Hälso- och sjukvård är dock inte en homogen tjänst utan inrymmer en mängd olika tjänster. Det finns vårdtjänster som inte är lika akuta och som ibland konsumeras mera av vällevnadsbehov än på grund av sjukdom (psykoterapeutisk behandling) medan andra är helt nödvändiga (blindtarmsoperation). Dessa olika tjänster har med all sannolikhet olika pris- och inkomstelasticiteter. Mycket tyder på att vårdutnyttjandet blivit mindre jämlikt på 1990–talet. Sannolikheten att en högre tjänsteman, givet ålder, kön, civilstånd, bostadsort och hälsotillstånd, skall söka läkare är be- tydligt större än att en ej facklärd arbetare skall göra det.94 De höjda patientavgifterna kan ha gjort vårdutnyttjandet mindre jämlikt därför att låginkomsttagare är mer priskänsliga än hög- inkomsttagare. Höginkomsttagare får också mer resurskrävande vård än personer med låg inkomst95. Det kan ha andra orsaker än patientavgifter, såsom att höginkomsttagare ställer större krav. I samband med mer kvalificerad och kostnadskrävande vård träder ju högkostnadsskyddet in. Diderichsen96 finner tvärtom att vård- utnyttjandet är större vid lägre inkomst men visar också att vård- utnyttjandet är större vid högre inkomst sedan hänsyn tagits till sjukligheten och därmed till vårdbehovet.97 93Elofsson, S., , A-L & Krakén, I. [1998]. 94Socialstyrelsen [2000a], s. 107. 95Carlsson, S. [1999]. 96Diderichsen, F. [2000]. 97Denna uppskattning är inte självklar. Emmerson, C. & , H. [2002] redovisar beräkningar som tyder på att svensk sjukvård faktiskt prioriterar efter behov och så att människor med stigande inkomst med hänsyn tagen till behov konsumerar mindre vård. Detta i kontrast till och särskilt där konsumtionen ökar med inkomsten. Båda länderna har en hög andel privat finansierad vård. Vad vet vi om överskottsbörda, pris- och inkomstelasticiteter? Bilaga 7 till LU 2003 I allmänna opinionsundersökningar framkom – talet en ökad vilja att betala större avgifter för sjukvård98. Det kan ha haft samband med den ekonomiska krisen under vilken sjukvårdens möjligheter att tillmötesgå efterfrågan minskade. I ett sådant läge kan människor vara beredda till större uppoffringar för sådant som betraktas som särskilt angeläget. I en s.k stated- preference-undersökning visade sig viljan att betala för att reducera risk i samband med trafikolyckor, ambulanstransporter och sjuk- vård vara mycket påtaglig99. Ytterligare en studie visar att människor är villiga att betala i extra sjukförsäkring för att garanteras snabb operation för ett dussin olika sjukdomar.100 I en svensk studie101 har man studerat betalningsviljan för olika specificerade tandvårdsbehandlingar. Resultaten visar att en tredjedel av de tillfrågade kunde tänka sig att betala mer för tandvården än vad man gjorde vid intervjutillfället. Mer än hälften uppgav att de skulle fortsätta gå till tandläkaren i samma utsträck- ning som förut även om avgifterna skulle öka.102 har vid sin genomgång av olika studier dragit slutsatsen att det är rimligt att priskänsligheten för tandvården lig- ger någonstans mellan -0,2 och -0,5. En avgiftsökning på 25 pro- cent leder alltså till att efterfrågan minskar med mellan . Tandvård är dock ingen homogen tjänst. Förebyggande tandvård förefaller ha en mycket högre priskänslighet än vanliga be- handlingar. Att höginkomsttagare kan ha en hög priskänslighet för tandvård beror på att den tandvård som efterfrågas av dessa grupper i hög utsträckning har en estetisk funktion snarare än en funktionell.103 98Landstingsförbundet [1994]. 99Lugnér , A., , U. & , M. [1995]. 100Johannesson, M., , P.-O. & , T. [1998]. 101Eureka Research [1997]. 102Refererad i [2000 a]. 103Socialstyrelsen [2000 a]. Bilaga 7 till LU 2003 Vad vet vi om överskottsbörda, pris- och inkomstelasticiteter? Av hushåll där minst en är uppgav 1999 2–att de avstått helt från hemtjänst pga. avgiftens storlek. Det mot- svarar mellan 12 000 och 21 000 hushåll. Antalet hushåll som upp- gav att de dragit ned på hemtjänstinsatserna under det året mot- svarade av det totala antalet hushåll104. –1999 höjdes hemtjänstavgifterna kraftigt – med mellan 30 och 50 procent.105 Priselasticiteten förefaller vara låg. –talet och fram ökade barnomsorgstaxorna i landet, som antalet inskrivna barn ökade. infördes en maxtaxa som sänkte barnomsorgstaxan kraftigt. breddades tillgängligheten till barnomsorg för barn till föräldralediga, sjukskrivna och arbetslösa föräldrar. Skolverket106 beräknar att antalet barn i såväl daghem som fritids- hem ökat med 4–och att huvuddelen av de nytillkomna är barn till föräldralediga. Även barn till arbetslösa och sjukskrivna har ökat i antal inom barnomsorgen. Vistelsetiderna har blivit kortare genom att dessa barn bara har rätt . Andra barns vistelsetid är oförändrad. Erfarenheterna vid införandet av maxtaxan tyder på en viss priskänslighet – när taxan sänktes. Men när taxan höj- des verkar efterfrågan ha varit helt prisokänslig. Inkomstelasticiteten för offentliga tjänster är hög Inkomstelasticiteten för offentliga tjänster är lättare att uppskatta än priselasticiteten, så länge man accepterar enkla mått, som bygger på inkomstandelar. Ställs kravet att mäta efterfrågan på grundval av den konsumerade volymen tjänster och att inkomstelasticiteten ska uppskattas med hänsyn till inträffade förändringar i priset för tjänsterna blir det genast lika svårt som att uppskatta pris- 104Socialstyrelsen [2000 b]. 105Socialstyrelsen [2000 b], s. 10 och s. 44. 106Skolverket [2003]. Vad vet vi om överskottsbörda, pris- och inkomstelasticiteter? Bilaga 7 till LU 2003 elasticiteten eftersom mycket litet är känt om såväl priser som volymer av offentliga tjänster. Bygger elasticitetsberäkningarna på vad den offentliga sektorn tillhandahåller i form av tjänster till- kommer ytterligare svårigheter. En är att politikerna fungerar som ställföreträdande konsumenter. Det är svårt att veta hur representa- tiva de är för individerna. En annan svårighet – av mindre betyden- het – är att fastställa hur stort utnyttjandet faktiskt är av dessa tjänster eftersom registrering inte alltid sker pga. att tjänsterna är gratis. Fogel107 har uppskattat inkomstelasticiteter för varor och tjänster i den amerikanska ekonomin. Den amerikanska ekonomin känne- tecknas av att den offentliga sektorn är relativt liten och att en stor mängd tjänster av den art som den offentliga sektorn står för i och tillhandahålls av privata företag. Man kan därför hävda att den konsumtion som sker i av dessa tjänster ger ett sannare uttryck för efterfrågan än den till nästan helt och hållet politikerstyrda konsumtionen i de europeiska välfärds- staterna. Å andra sidan anses de tjänster som den offentliga sektorn tillhandahåller inte lämpa sig för privata marknader, därför att tjänsterna medför externa effekter, marknaderna karaktäriseras av informationsasymmetrier, monopol, skalfördelar, svårigheter att ta betalt etc. som gör att utbudet blir mindre än optimalt. Fogels resultat sammanfattas i tabell 4.3. Att den offentliga sektorns tjänster efterfrågas i stigande grad när inkomsterna ökar vittnar i hög grad utvecklingen av offentliga tjänster i om. Men också i andra länder har denna konsumtion ökat med stigande inkomster. I länder som , och med ännu så länge lägre inkomster per capita är konsumtionen mindre omfattande. Det tycks inte spela någon roll att tjänsterna inte är skattefinansierade i så stor utsträckning som i . I väger välfärdstjänster t.o.m. tyngre i den totala konsumtionen än i . Det framgår av tabell 4.3, där hälso- och sjukvård, utbildning och övriga offentliga tjänster till- sammans svarar för av all konsumtion exklusive fritid samt av tabell 1.1 som visar offentliga tjänster av den totala konsumtionen i . På de inkomstnivåer som man har i och som ligger en bra bit över inkomsten per capita i efterfrågas således mer av det som i produceras i den offentliga sektorn. 107 , R. [1999]. Bilaga 7 till LU 2003 Vad vet vi om överskottsbörda, pris- och inkomstelasticiteter? Tabell 4.3 Långsiktig inkomstelasticitet för några huvudgrupper av varor och tjänster i konsumtionen samt andelarna av konsumtionen (inkl. fritid) 1875 och 1995 i Andel i konsumtion (inkl. fritid), % Anm.: 1 Fritid är värderad till genomsnittlig timlön. Anm.: 2 Inkomstelasticiteterna är inte uppskattade med hänsyn till prisförändringar. Källa: , R. [1999]. Skatternas överskottsbörda har beräknats i en fullständig allmän- jämviktsmodell endast före skattereformen 1990. Då beräknades överskottsbördan till mycket höga tal. Beroende på vilken skatt som användes för att finansiera offentliga tjänster och beroende på till vilka tjänster inkomsterna användes bedömdes överskotts- bördan variera . Den största överskotts- bördan uppstod vid finansiering med kommunalskatt, vilket är betydelsefullt eftersom det är kommunalskatter som finansierar de omfattande tjänster som genom att vara individuella erbjuder möj- ligheter till avgiftsfinansiering. Olika utvärderingar av skattereformen har kommit fram till att överskottsbördan minskat med 25–. Efter skatte- reformen har skatterna åter höjts. Den effektiva skattesatsen på arbete är nästan lika hög som före skattereformen. Uppskattningarna av överskottsbördan är förknippade med stor osäkerhet. Likväl finns det skäl att anta att den är betydande och att det finns anledning att väga skattefinansieringens överskottsbörda mot effektivitetsförluster vid avgiftsfinansiering. Vad vet vi om överskottsbörda, pris- och inkomstelasticiteter? Bilaga 7 till LU 2003 Osäkerheten beror i första hand på bristande kunskap om pris- och inkomstelasticiteter, särskilt priselasticiteten för arbete och arbetsinkomster. Kunskaperna beträffande pris- och inkomst- elasticiteter för offentliga tjänster är än bristfälligare. Vad som tycks kunna utläsas är att inkomstelasticiteten för offentliga tjänster, tagna i några stora och grova kategorier, är större än ett, men några mer exakta skattningar har inte gjorts. Priselasticiteterna för offentliga tjänster förefaller låga. Betalnings- viljan förefaller hög för kompletterande utbud, trots den om- fattande skattefinansieringen. Sammantaget innebär det att konflikten mellan effektivitet och inkomstfördelning inte behöver vara så stor. Att ta ut avgifter på tjänster med en inkomstelasticitet större än 1 bidrar till att göra in- komstfördelningen jämnare. Även om avgifterna skulle överstiga marginalkostnaden eller inte ta hänsyn till externa effekter den låga priselasticiteten för att effektivitetsförlusterna inte blir så stora. Den låga priselasticiteten gör att avgiftsfinansieringen inte skulle drastiskt minska konsumtionen av "nyttiga" tjänster. Kom- pletterande, marknadsprissatt eller avgiftsfinansierat utbud borde finna avsättning. För det talar också uttalad betalningsvilja. Den låga priselasticiteten gör att avgiftsintäkterna blir betydande. I detta avslutande kapitel ska vi diskutera avgiftsfinansiering på olika områden. Mot bakgrund av hur finansieringen är utformad ska vi tillämpa teorin för finansiering av offentliga verksam- heter och se hur avgifter kan utformas för att tillmötesgå olika hän- synstaganden. Vi ska försöka beakta flera olika aspekter på en gång: N Effektiv prissättning med hänsyn till tjänstens karaktär och marknaders möjlighet att fungera effektivt, eventuellt med kompletterande reglering. N Skattefinansieringens överskottsbörda med hänsyn till om den offentliga tjänsten är komplementär till arbete eller fritid eller är neutral. N Fördelningseffekten, både den direkt inkomstomfördelande effek- ten och den sociala betydelsen av att alla ges tillgång till tjänsten. N Effekter på ekonomisk tillväxt. Resonemangen är försöksvisa eftersom de måste bygga på antagan- den om pris- och inkomstelasticiteter m.m. som inte är särskilt väl belagda. Sist i detta kapitel ska vi diskutera val av strategi för avgiftsfinan- sieringen. Avgifter har olika effekter på olika områden; finansie- rings-, ransonerings-, tillväxt-, effektivitets-, fördelnings- och kon- sumtionseffekter. Därför styrs valet av strategi av vilka effekter som är de viktigaste att uppnå respektive att undvika. Frågan är vilka områden som kommer i första hand om den väsentliga mål- sättningen i första hand är att: N skapa ett så stort finansieringsutrymme som möjligt, N skapa så goda tillväxtmöjligheter som möjligt, N undvika att avgifterna medför effektivitetsförluster, Bilaga 7 till LU 2003 N undvika att avgifterna skapar en mer ojämn inkomstfördelning N undvika att hämma konsumtionen av nyttiga varor och tjänster. Subventionering av sjukvård har motiverats av att konsumtionen har positiva externa effekter. Det är viktigt att poängtera att reso- nemanget rörande externa effekter för att vara relevant i finansie- ringsfrågan ska avse effekterna på marginalen. Självklart är de externa effekterna helt andra och mycket betydelsefullare om vi talar om all sjukvård. I ett land som saknar elementär sjukvård och sanitära förhållanden är de externa effekterna påtagliga jämfört med i ett land med en väl utbyggd hälso- och sjukvård och där huvud- delen av sjukdomarna är vällevnadssjukdomar. De effektivitets- förluster som kan uppstå på grund av avgiftsfinansiering av sjuk- vård i har knappast med externa effekter att göra. Däremot kan effektivitetsförluster uppstå genom att förebyggande vård- insatser försummas. Behovet av sjukvård är svårt att förutse. Tillgång till sjukvård baseras på bedömningar av behov och ransoneras av vårdgivare. Detta gör det motiverat att överväga en försäkringslösning. Finansieringen och tillhandahållandet kan liknas vid en försäk- ring. Man betalar via skatt en "försäkringspremie". Skatt utgör av den offentliga sjukvårdens intäkter. Skatten fungerar som en obligatorisk premie, vilket är motiverat för att hantera pro- blemet med fripassagerare. Vid sjukdom ersätts kostnaderna av samhället. Högkostnadsskyddet medför en självrisk för den för- säkrade. Skillnaden mot en riktig försäkring är att man ändå kan få vård utan att ha betalt någon premie, dvs. skatt, vilket gör att skatten har en snedvridande inverkan på arbetsincitamentet. Situationen kompliceras av att den rena riskförsäkringen blandas med en efterfrågestyrd sjukvård. Försäkringstagarna ska kunna söka och få vård i viss utsträckning efter egen önskan. Ett försäk- ringsbolag kan självklart inte låta försäkringstagarna själva agera skadereglerare. Detta skapar ett effektivitetsproblem. Sjukvårdsförsäkringen – dvs. landstingens tillhandahållande av subventionerad sjukvård – ger ersättning efter behov som den finansieras av en skatt som är proportionell mot inkomsten. Om behovet – risken att bli sjuk – vore lika stor för alla människor borde premien också vara lika stor för alla för att vara försäkrings- Bilaga 7 till LU 2003 mässig och fördelningsmässigt neutral. I förhållande till inkomsten skulle premien då bli väsentligt större för en låginkomsttagare än för en höginkomsttagare. En proportionell inkomstskatt leder så- ledes till en väsentlig inkomstomfördelning.108 Konsumtionen av sjukvård är dock inte lika stor i alla inkomst- klasser. Den är visserligen större i lägre inkomstklasser, men i för- hållande till behovet ökar den med stigande inkomst109. Behovs- ransoneringen fungerar således inte (som avsett?). Trots detta skulle en finansiering efter kostnad i stället för den proportionella inkomstskatt som betalas leda till en väsentligt ojämnare inkomstfördelning110. Omfördelningen skapar en överskottsbörda. Överskottsbördan av skattefinansierad sjukvård bör vara mindre än för många andra offentliga tjänster. Tjänsterna kan visserligen betraktas som nära nog perfekta substitut för privat konsumtion (när man erhåller vård är det vård man vill ha och inte annan konsumtion) men ran- soneringen gör att värdet i förhållande till inkomsten faller med stigande inkomst, vilket gör att inkomsteffekten på arbetsutbudet av kombinationen skatt och offentlig konsumtion tenderar att öka arbetsutbudet ju högre inkomsten är. Tjänsterna är också neutrala i förhållande till arbete och fritid eftersom man inte arbetar mindre för att konsumera mera sjukvård111. Däremot kan tjänsterna göra att arbetsutbudet ökar genom att folk blir friska. Högkostnadsskyddet skapar en självrisk. Kostnaden för själv- risken är troligen densamma i alla inkomstklasser, eller möjligen något lägre i lägre inkomstklasser. Kostnaden för självrisken väger alltså tyngre (tar en större andel av inkomsten) i lägre inkomster än i högre. Detta motväger den inkomstutjämnande effekten av skat- tefinansieringen, men väger – på grund av avgifternas ringa betydelse – ganska lätt i omfördelningen. Ett problem med ransonering av vård är att den är svår att upp- rätthålla. Avgifter kan stödja ransoneringen. 108Omfördelningen skulle vara effektivare om motsvarande summa betalats i reda pengar till alla, eftersom värdet skulle vara relativt större ju lägre inkomst en individ har jämfört med en subventionerad tjänst för motsvarande belopp. Att man ändå väljer att bedriva inkomstomfördelning på detta sätt beror förmodligen på att det är lättare att få politisk acceptans för paternalistiska än för rent filantropiska motiv. Detta har berörts ovan. 109Diderichsen, F. [2000]. 110Gerdtham, U-G. & , G. [1998] uppskattar att sjukvårdens finansiering är svagt progressiv 1980 och 1990 trots patientavgifter, som är regressiva. Emmerson, C. & , H. [2002] uppskattar tvärtom finansieringen som regressiv. 111Kopplingen till försäkringen av inkomstbortfallet i samband med sjukdom komplicerar bilden. Betald fritid kan erhållas om man lyckas bli sjukskriven utan att vara sjuk. Då blir sjukvården ett starkt komplement till fritid och överskottsbördan ökar. Bilaga 7 till LU 2003 kombineras med ett högkostnadsskydd för att försäkringsfunk- tionen ska kvarstå. För att stärka ransoneringen och frigöra resur- ser för mera komplicerade sjukvårdsbehov borde beloppet som högkostnadsskyddet inte omfattar höjas. Höjs beloppet för hög- kostnadsskyddet blir inkomstfördelningen dock mera ojämn. Ett sätt att undvika denna effekt är att göra högkostnadsskyddet bero- ende av inkomsten – ju högre inkomst desto högre självrisk och högkostnadsskydd112. Det ökar inkomstomfördelningen och minskar skattefinansieringen. Ett inkomstberoende högkostnads- skydd skapar inte marginaleffekter på samma sätt som inkomstbe- roende avgifter för exempelvis barnomsorg. Det beror på att barnomsorgen är en tjänst som fortlöpande konsumeras medan sjukvård och läkemedel är något som man konsumerar i livet. Problemet med ransonering av vården efter behov är att det läm- nar viss efterfrågan otillfredsställd. Detta är ofrånkomligt. Pro- blemet kan åtgärdas genom att tillse att det finns vård att köpa till den fulla kostnaden, alternativt att det finns försäkringar att köpa som täcker sjukvård utöver den behovsprövade113. Ur fördelnings- synpunkt är det helt neutralt om den som vill köpa en viss behandling eller ett visst läkemedel betalar den fulla kostnaden. Också om en person köper sig förbi kön. Det har samma effekt som om personen lämnar kön och köper sig vård någon helt annan stans. Detta är effektivt: personen ifråga får vård i överensstäm- melse med sina preferenser, är beredd att betala den fulla kostnaden för att få behandling tidigare och tillför därigenom resurser som gör att de som står före i kön behåller sina platser samt lämnar sin plats i kön, vilket gör att de som står bakom flyttar fram ett steg. Ökad avgiftsfinansiering av sjukvård bör alltså utformas så att det belopp som högkostnadsskyddet inte omfattar ökar med ökande inkomst. Med ett inkomstberoende högkostnadsskydd kan patientavgifterna närmas marginalkostnaden. Det offentliga kan erbjuda avgiftsfinansierade försäkringar för den som vill försäkra bort ett högt högkostnadsskydd. 112Söderström, L. [1991]. 113I har av befolkningen i den högsta inkomstdecilen privata sjukvårdsförsäkringar. Det antyder en mycket hög inkomstelasticitet. Trots detta finansieras en nästan lika stor andel av alla sjukvårdsutgifter av den offentliga sektorn som i , se Emmerson, C. & , H. [2002]. I har så mycket som av hela befolkningen privata sjukförsäkringar, se Mossialas, E. & , A. [2002], s. 276. Andelen skattefinansierade sjukvårdsutgifter är något lägre än i . Bilaga 7 till LU 2003 fördelningen som ransoneringen och effektiviteten stärks och resurser frigörs. Privata köp av vård eller försäkringar bör underlättas, detta för att otillfredsställd efterfrågan ska kunna tillgodoses. Sådana köp bör kunna ske såväl på offentligt finansierade vård- inrättningar som på helt privatfinansierade. Det är viktigt att hålla isär den behovsprövade – försäkringsmässiga – vården från den efterfrågestyrda genom att privata köp självklart inte avräknas mot högkostnadsskyddet. Att ordna privatfinansierad vård vid sidan av offentlig, subven- tionerad vård är dock inte lätt. För privata vårdgivare innebär det att konkurrera med den offentliga sektorn, som tar noll i pris. Även om det är klart att den offentliga sektorn inte kommer att leverera den önskade vården är det oundvikligt att patienten jämför det fulla priset med nollpriset och finner det högt, ibland mycket högt. För enklare undersökningar och behandlingar finns det en marknad som redan börjat spira i vårdköernas spår. Enstaka patienter åker utomlands för komplicerade behandlingar. För privata vårdgivare finns alltid risken att den offentliga sek- torn plötsligt erbjuder tjänsterna, inför en ny behandling, höjer kvaliteten eller eliminerar köerna och att marknaden för de privata vårdgivarna därför upphör att existera. Om i stället offentliga vård- givare skulle stå för den kompletterande produktionen skulle detta problem bortfalla: när finansieringen inte är tillräcklig produceras tjänsterna för att säljas och när finansieringen tillåter det produ- ceras de skattefinansierat. Om en väsentlig del av vårdproduk- tionen är utlagd på privata vårdgivare genom entreprenader kan växling från patientfinansierad till skattefinansierad vård också ske smidigt. Trycket på skattefinansiering blir dock mycket stort när skatte- finansiering existerar sida vid sida med privat finansiering, inte minst om behovsransoneringen inte fungerar strikt. I detta avse- ende är det en fördel om den behovsstyrda och den efterfrågestyrda vården separeras organisatoriskt. Bilaga 7 till LU 2003 Av samhällets totala nettoutgifter för äldre utgjordes av pensioner och bidrag och av kostnader för vård och omsorg114. Det är således mycket betydande belopp för vård och omsorg som ska finansieras. Om all vård och omsorg skulle finan- sieras ur de offentliga pensionerna och bidragen skulle två tredje- delar av dessa efter skatt gå åt. Detta gäller för pensionärs- kollektivet som helhet. Det är en mindre grupp av alla pensionärer som konsumerar den offentliga vården och omsorgen. Och denna grupp har genomsnittligt lägre inkomster än andra pensionärer115. Hälften av vård och omsorg för äldre är sjukvård116 . Om bara omsorgen skulle finansieras ur de äldres inkomster skulle det mot- svara en tredjedel av dessa. finansieras äldrevården och -omsorgen bara i ringa mån av avgifter.