sou · GRB353d2 · 2004-01-01 00:00:00 — Yrkes- och miljömedicinska enheter fungerar i flera landsting som remiss- instans för dessa patienter. Särskilda amalgamenheter har funnits på flera håll i landet för utredning och behandling. I några landsting pågår arbete med att skapa specialiserade primärvårdsteam med uppgift att hjälpa dessa patienter. Utredningen tar inte ställning till någon organisatorisk lösning. Det är en fråga för de enskilda landstingen och som framgår av tidigare beskrivning finns redan modeller för sådana enheter i flera landsting. Oavsett vilken modell som väljs, bör det vara samhällsekono- miskt lönsamt att ha tillgång till sådana enheter över hela landet med uppgift att utreda och behandla patienter med långvariga sjukdomar och med en bred symtombild. En del av dessa patienter kommer att vara personer som relaterar sina symtom till amalgam eller andra dentala material. Från patienthåll har det framförts behov av speciella tandvårds- mottagningar för dem som är känsliga för dentala material. Ett enda landsting har till utredningen uppgett att det har en sådan klinik. Ytterligare två landsting har angett att de har specialutbildad personal på några tandvårdskliniker (Bilaga 5). Utredningen anser att det i varje region bör finnas en tandvårds- mottagning som har sådan utformning och utrustning att även känsliga personer klarar att få behandling där. Det gäller exempelvis att den är fri från mögelsporer, kvicksilver och andra ämnen som kan vara besvärande för känsliga personer. Eventuella elektro- magnetiska fält bör vara avskärmade. Friskluftsmasker och speciella utsug för att hindra exponering för ångor eller partiklar av det bortborrade materialet bör också finnas tillgängliga. Mottagningens personal bör ha den kompetens som krävs för vård och behandling av dessa patienter. Bättre vård och bemötande Av de frågor som utredningen ställt till patientnämnderna framgår att patienter som relaterar sina sjukdomssymtom till dentala mate- rial inte vänt sig till dessa nämnder särskilt ofta. Utredningen menar ändå att patientnämnderna i samarbete med patientorganisationerna skulle kunna spela en viktig roll som stöd för dessa patienter i deras kontakt med hälso- och sjukvården och tandvården. Nämnderna har en mer än 20-årig erfarenhet av problem i kontakten mellan patienter och personal i vården och hur problem kan lösas nära den praktiska verksamheten. Nämndernas ansvar omfattar all verksamhet inom den offentligt finansierade sjukvården och landstingens tandvård. Enligt tandvårdsutredningens förslag bör all tandvård som finan- sieras av landstingen ingå i patientnämndernas ansvar. Utredningen ställer sig bakom tandvårdsutredningens förslag. Här- igenom kommer en viktig del av den privata tandvården att ingå i nämndernas verksamhet. Ur patienternas synvinkel hade det varit till fördel om all offent- ligt finansierad tandvård hade omfattats av förslaget. Detta är dock inte en fråga som ingår i utredningens uppdrag. Bättre kunskap om bemötande har riksdag och regering på olika sätt marke- rat de offentliganställdas roll i medborgarens tjänst. Olika statliga handlingsplaner som rör mänskliga rättigheter och handikappolitik har beslutats. Ett av de prioriterade områdena i den nationella handlingsplanen för handikappolitiken är att förbättra bemötandet av människor med funktionshinder inom hela den offentliga sektorn. Ett nationellt program för kompetensutveckling i dessa frågor har blivit klart. Riksdag och regering har betonat vikten av ökade kunskaper i bemötandet genom att detta program finansie- rats av statliga medel och genom att en statlig myndighet har fått i uppgift att följa utvecklingen i landet. Tanken är att programmet ska ligga till grund för en omfattande fortbildning av personal inom kommuner, landsting och statlig verksamhet i frågor som rör bemötande av människor med funk- tionshinder. Programmet riktar sig i första hand till förtroende- Bättre vård och bemötande valda, chefer, personal- och utbildningsansvariga för att stimulera till fortbildning i den egna organisationen. Till programmet finns en idébank, där det ska vara möjligt att enkelt hämta information och goda exempel med inriktning mot den egna verksamheten. Programmet kommer att lanseras med hjälp av de båda kommunförbunden. Patienter, som har en bred och komplicerad symtombild och långvariga sjukdomssymtom, har i regel någon form av funktions- hinder. , som tillhör Handikappförbun- dens samarbetsorganisation (HSO), representerar t.ex. nästan 10 000 människor som anser att deras symtom hör samman med tandfyllningsmaterial. Inte sällan har dessa personer ett dolt funk- tionshinder. Utredningen utgår från att landstingen i sin fortbildning av per- sonalen i frågor om bemötande uppmärksammar de frågeställningar som gäller vid möten med patienter med långvariga, sammansatta och svårdiagnostiserade symtom. I har HSO och regionens förtroende- nämnd/patientnämnd fått statliga medel för ett projekt om möten i vården. Bakgrunden till projektet är bl.a. erfarenheter som visar att personer med funktionshinder och kroniska sjukdomar ibland känner sig dåligt bemötta och utsatta i den vård de är beroende av för att kunna fungera och ibland överleva. Målet är att ta fram ett underlag för utbildning och diskussioner med den personal som arbetar i nära kontakt med patienterna. Projektidén är att använda de klagomål som kommer in till för- troendenämnden som underlag för diskussioner med dessa patien- ter. De ska samlas i fokusgrupper för att diskutera bemötande, i vilka situationer de känner sig dåligt bemötta och vad de önskar ändra på. Intervjuer med sjukvårdspersonal och politiker ska också ingå. Det insamlade materialet ska sammanställas på ett sådant sätt att det kan användas för utbildning och information av personal och inom vårdutbildningarna. Inom ramen för projektet kommer en plan att tas fram för marknadsöring av materialet inom vården och till vårdutbildningar över hela landet. Bättre vård och bemötande En större medvetenhet i frågor som rör bemötande och om- händertagande kan leda till viktiga attitydförändringar bland perso- nal inom hela hälso- och sjukvården. Fortbildning i frågor som rör omhändertagande och bemötande bör enligt utredningens mening vara prioriterade områden för de kommunala arbetsgivarna . Utredningen föreslår att ändringar införs i tandvårdslagen och tandvårdsförordningen i syfte att göra tillämpningen av bestäm- melserna i 6 och 7 §§ förordningen enhetligare och mer förut- sägbar. föreslås få bemyndigande att utfärda de ytter- ligare föreskrifter som behövs om bl.a. byte av tandfyllningar och andra dentala material. Utredningen föreslår också att en uppföljning görs på nytt och att frågan om rätten att överklaga landstingens beslut till förvaltningsdomstol i ärenden om förhandsbedöm- ning då övervägs i ett större sammanhang. En viktig del av utredningens uppdrag är att , efter refor- men, se över bestämmelserna i tandvårdsförordningen om utbyte av tandfyllningar på grund av avvikande reaktioner mot dentala material (6 §) eller som ett led i en medicinsk rehabilitering (7 §). Enligt direktiven ska orsakerna till att landstingen tillämpar be- stämmelserna olika och att ett relativt litet antal personer fått fyllningar utbytta med tillämpning av dessa regler analyseras. Utredningen ska överväga om regelverket bör förenklas eller på andra sätt ändras för att inte möjligheterna att byta ut amalgam- fyllningar och andra dentala material ska försvåras i onödan. Inom ramen för den tandvårdsreform som trädde 1999 har regering och riksdag beslutat att vissa åtgärder inom tandvården ska bekostas av landstingen enligt hälso- och sjukvårdslagens be- stämmelser om vårdavgifter som avser öppen hälso- och sjukvård. Det gäller bl.a. sådana tandvårdsinsatser som utgör ett led i en sjukdomsbehandling . Detta skulle enligt propositionen inkludera sådana åtgärder som omfattades av den då gällande 9 § tandvårdstaxan, som bl.a. regle- rade byte av tandfyllningar på grund av avvikande reaktion mot dentala material. Av kapitel 7 i detta betänkande framgår bakgrund och skäl till varför utbyte av tandfyllningar vid långvariga sjukdomssymtom som ett led i medicinsk rehabilitering reglerades i den nya tand- vårdsförordningen. Regeringen uttalade i propositionen sin avsikt att ge Social- styrelsen bemyndigande att utfärda kompletterande föreskrifter för att precisera personkretsar och vilka bedömningsgrunder som skulle tillämpas. Något sådant bemyndigande gavs dock aldrig. Flera översyner av landstingens tandvård har gjorts efter tandvårds- reformens ikraftträdande, vilka också berört byte av tandfyllningar. Den mest omfattande gjordes av i samråd med . Resultatet presenterades 2001 i rapporten Uppföljning av landstingens tandvård enligt tandvårdslag och tand- vårdsförordning. Den tog upp viktiga problem i tillämpningen av tandvårdsförordningen. De redovisas mer utförligt i kapitel 7. Här redovisas i punktform de slutsatser som är av betydelse för tand- vård som ett led i sjukdomsbehandling: Det var så stora skillnader mellan landstingen i tolkning och tillämpning av vilka personer som ska omfattas av tandvård som led i sjukdomsbehandling och vilken behandling som ska omfattas av stödet att rättsosäkerhet ansågs föreligga. Osäkerhet i bedömningen medförde en omfattande administra- tion och kontroll för samtliga kategorier som rör tandvård som led i sjukdomsbehandling. En mer konkret avgränsning av personkretsarna och tydligare anvisningar efterlystes. Beträffande byte av fyllningar enligt 6 och 7 §§ angavs: Landstingen hade olika uppfattningar om vilken allvarlighets- grad för den avvikande reaktionen som krävdes för att god- känna fyllningsbyten enligt 6 §. Landstingen hade ibland svårt att bedöma omfattningen av utbytet och det skedde begränsningar av tandläkarnas behand- lingsförslag. De utrednings- och behandlingsplaner som krävdes enligt 7 § var bristfälliga och saknades ibland helt. har varit ett värdefullt underlag för utredningen. Detsamma gäller de rapporter om landstingens kostnader med anledning av reformen som redovisat samt de analyser och förslag som redovisats i betänkandet Tandvården till (SOU 2002:53). För att fullgöra sitt uppdrag har utredningen i en enkät till samt- liga landsting begärt in de handlingar som ligger till grund för landstingens beslut, dvs. ansökningar om förhandsbedömningar, planer och intyg samt de riktlinjer som fastställts inom de olika landstingen (Bilaga 5). De flesta landsting har hörsammat utred- ningens begäran, men det är viktigt att påpeka att ett fullständigt underlag inte ligger till grund för utredningens slutsatser. En genomgång av det översända materialet ger intrycket att regelverket vållat problem i tillämpningen. Både genomgången av materialet och samtal med företrädare för olika landsting ger stöd för slutsatsen att tillämpningen av de aktuella bestämmelserna i tandvårdsförordningen inte är enhetlig över landet. De krav som ställs för byte av tandfyllningar kan därför se olika ut, beroende på var i landet man bor. Utredningens egen genomgång av ärenden bekräftar således vad redovisat i sin rapport. Flera av de ansökningar som lämnas in är inte kompletta, ofta saknas t.ex. en fullständig utrednings- och behandlingsplan. Vad som avses med en sådan plan har inte klargjorts varken av lands- tingen eller av utredning. Det förekommer att landstingen ställer krav som inte har stöd i förordningstexten. Handläggningen av ansökningar enligt 7 § är, enligt utredningens genomgång, de ärenden som vållat mest problem och som ger an- ledning till flest synpunkter. När det gäller ansökningar enligt 6 §, råder framför allt oklarhet hos många om hur omfattande stöd som kan beviljas. Av de seminarier som utredningen anordnat runt om i landet för patienter, personal och beslutsfattare har det tydligt framgått att det råder missnöje bland patienter som ofta har sin grund i de svårigheter de mött vid ansökan om utbyte av fyllningar. Av landstingens redovisningar framgår att det är förhållandevis få patienter som sökt och fått byta ut fyllningar enligt 6 och 7 §§ inom ramen för högkostnadsskyddet och att den genomsnittliga kostnaden för dessa åtgärder inte är särskilt hög i jämförelse med andra åtgärder som omfattas av detta regelverk. Värt att nämna är att landstingens redovisningar visar att de flesta ansökningar om byte av fyllningsmaterial bifalls helt eller delvis. Ofta är det dock fråga om ett tidskrävande förfarande med kompletteringar, omprövningar och förnyade ansökningar m.m. innan beslut kan fattas. Av utredningens eget material, som bygger på de siffror lands- tingen skickat till utredningen, framgår att det totala antalet ansök- ningar om förhandsbedömning enligt 6 § tandvårdsförordningen för var 1 232, varav 1 108 beviljades. Den genomsnittliga kostnaden för alla landsting var per beviljad ansökan . Den högsta genomsnittliga kostnad som redovisades var och den lägsta var . Motsvarande siffror enligt 7 § var 385 ansökningar om förhands- bedömning, varav 311 beviljades. Den genomsnittliga kostnaden för alla landsting var . Den högsta genomsnittliga kostnad som redovisades var och den lägsta . Under utredningens gång har det från patientföreträdare fram- förts att många patienter på grund av den utdragna och komplice- rade handläggningen avstår från att söka samhällets stöd och istället genomför utbyte av fyllningar med egna medel. I vilken omfattning detta sker har utredningen inte någon möjlighet att överblicka. SCB har på uppdrag av utredningen ställt ett antal frågor till tandläkare om hur många av deras patienter som relaterade sina symtom till dentala material och hur många av dem som hade be- slutat att byta sina fyllningar. Utifrån tandläkarnas svar har SCB gjort en grov skattning som visar att det var ca 50 000 patienter som relaterade sina symtom till dentala material och att drygt hälf- ten av dessa hade uppgivit till tandläkaren att de beslutat byta ut sina fyllningar (Bilaga 4). Dessa uppgifter ska jämföras med de drygt 1 400 personer som ansökte om tandvårdsstöd enligt 6 och 7 §§ . Det kan finnas flera anledningar till att så få ansökt om att få byta fyllningar enligt hälso- och sjukvårdens avgiftssystem. En anledning kan vara att alla som byter fyllningar inte gör det på grund av långvariga sjukdomssymtom. 13.2Utredningens slutsatser och förslag Utredningen vill på nytt slå fast, att de delar av tandvårdsförord- ningen som utredningens uppdrag gäller, utgör en liten del av den tandvård som förordningen omfattar, både till antal personer och till kostnader. De uppföljningar som gjorts visar att det finns betydande tolkningsproblem av tandvårdsförordningens be- stämmelser och att tillämpningen skiljer sig åt mellan landstingen. Detta gäller också om man uteslutande ser på 6 och 7 §§ i förord- ningen. Utredningen instämmer i vad som sagts, i bl.a. Social- styrelsens uppföljning av landstingens tandvård, att nuvarande regelverk för åtgärder enligt tandvårdsförordningen inte uppfyller kraven på likformighet och rättssäkerhet och därför behöver ses över. Utredningens översyn av tillämpningen av 6 och 7 §§, som redovisas närmare i kapitel 7, bekräftar den bilden. Intrycket är också att landstingens insatser för att administrera och handlägga stödet innebär stora arbetsinsatser bl.a. av högt kvalificerad personal. I vissa landsting gör både en tandläkare och en läkare förhandsbedömningarna. Utredningen är av den uppfattningen att frånvaron av ett mer detaljerat statligt regelverk med tydligt utformade föreskrifter kan vara en viktig del i förklaringen till de problem som uppmärk- sammats och påpekats vid olika utvärderingar. Den nya ordningen, med stöd enligt tandvårdslagen och tand- vårdsförordningen för tandvård och byte av tandfyllningar som ett led i en sjukdomsbehandling, har varit i kraft under en förhållande- vis . De problem som redovisas här kan enligt utredningens mening till stor del förklaras av den omständigheten och av från- varon av ett gemensamt regelverk för hela landet. Det har tydligt framgått att många av de patienter som relaterar sina symtom till amalgam eller andra dentala material och som önskat byta tandfyllningar är missnöjda med hur ansökningarna om förhandsbedömning hanterats av landstingen. De oklarheter som råder hos läkare och tandläkare om hur det nya regelverket ska tillämpas, har bidragit till att de kontakter som föregått en ansökan om tandvårdsstöd, ibland upplevts som ifrågasättande och krän- kande för patienterna. Det är viktigt att nu förbättra förtroendet bland patienterna för det ändrade tandvårdsstödet. Det kan bl.a. göras genom ett tydli- gare regelverk och genom att de villkor som ställs av myndighe- terna inte är mer komplicerade och långtgående än vad som är absolut nödvändigt. Utredningen lägger fram flera förslag till förtydliganden och för- enklingar av bestämmelserna i tandvårdslagen och tandvårdsför- ordningen. De är av både formell och saklig natur. Ett viktigt för- slag är att får ett tydligt bemyndigande att utfärda ytterligare föreskrifter om bl.a. byte av tandfyllningar. De förslag som utredningen lägger fram förutsätter att ytterligare föreskrifter kommer att utfärdas av . Utredningen föreslår således bl.a. att bestämmelserna i tand- vårdsförordningen om byte av tandfyllningar ges en enhetligare och tydligare utformning och i vissa avseenden ett mer detaljerat innehåll. föreslås att vissa krav i förordningen får en enklare utformning. Detta till ledning såväl för patienterna och deras tandläkare och läkare som för landstingens handläggning. Utredningen har noga övervägt om rättssäkerhetsskäl motiverar att en särskild överklagandemöjlighet till förvaltningsdomstol bör in- föras, vad avser de beslut som fattas om ansökningar om tandvård enligt 6 och 7 §§ tandvårdsförordningen. En särskild analys har gjorts inom utredningens ram om princi- perna för besluts överklagbarhet m.m. Den redovisas närmare i kapitel 7. Utredningen konstaterar med utgångspunkt i den analysen, att landstingens förhandsbedömningar är förvaltningsärenden med inslag av myndighetsutövning. Mot den bakgrunden kan det finnas skäl att överväga att införa en särskild överklagandebestämmelse, som innebär överprövning av förvaltningsdomstol. Detta var också den ordning som tidigare gällde när försäkrings- kassorna gjorde förhandsbedömning enligt tandvårdstaxan. Det som talar mot ett sådant förslag är att en rättslig prövning som regel innebär att ett slutligt ställningstagande skjuts fram i tiden. Erfarenheten är dessutom att ett utdraget rättsligt förfarande i ärenden om förmåner förknippade med den enskildes hälsotill- stånd kan leda till fokuseringar på de frågor som är under prövning. Det kan leda till onödiga påfrestningar för människor som redan är utsatta på grund av sjukdom eller sviktande hälsa och ha en negativ inverkan på förtroendet för hälso- och sjukvården. Därtill kommer att utredningens uppdrag endast omfattar två av ett flertal grupper i tandvårdsförordningen som förutsätter för- handsbedömning av landstingen. Utredningen är väl medveten om att det inte är oproblematiskt att föra in en överklagandeordning, som endast omfattar en liten del av de beslut som fattas enligt tandvårdsförordningen. Utredningen menar därför att överväganden om en över- klaganderätt bör ske samlat och i ett större sammanhang. De åt- gärder som utredningen föreslår genom förtydliganden av olika slag i det statliga regelverket bör kunna leda till en enhetligare och mer förutsägbar tillämpning över landet av ansökningar om byte av tandfyllningar m.m. Det är således utredningens bedömning att de olika problem som påtalats bör kunna bemästras genom de föreslagna åtgärderna. Utredningen har därför valt att inte nu föreslå införande av en klagorätt till förvaltningsdomstol. Förslag till ändringar i tandvårdslagen Regeringen har, som framgått av utredningens kapitel 7, i tand- vårdsförordningen frångått tandvårdslagens indelning av de grupper som ska omfattas av det s.k. högkostnadsskyddet i öppen hälso- och sjukvård. Det har bl.a. inneburit att bestämmelser om byte av tandfyllningar kommit att falla utanför området Tandvård som ett led i sjukdomsbehandling. Bestämmelserna har i stället i förordningen förts under en särskild rubrik Byte av tandfyll- ningar, som inte ingår bland de grupper som nämns i lagen. Detta har enligt vad utredningen kunnat utläsa vållat vissa pro- blem i arbetet med att skapa en tydlig struktur för tillämpningen. Utredningen menar att det formella stödet för att gruppen Utbyte av tandfyllningar omfattas av bestämmelser om vårdavgift i öppen hälso- och sjukvård måste göras tydligare. Detta kan ske antingen direkt i tandvårdslagen eller genom att bestämmelser i förord- ningen under Byte av tandfyllningar hänförs till Tandvård som led i sjukdomsbehandling. Utredningen föreslår att det i tandvårdslagen införs en ny para- graf, 8b §, där ansvar för tandvård till dem som behö- ver särskilda tandvårdsinsatser vid byte av tandfyllningar och andra dentala material slås fast. I 15b § bör ett tillägg göras av den inne- börden att sådan tandvård ska omfattas av bestämmelserna om vårdavgifter i öppen hälso- och sjukvård. En sådan ändring ger stöd för den nuvarande regleringen i förordningen där Byte av tand- fyllningar utgör en särskild grupp vid sidan av gruppen Tandvård som led i sjukdomsbehandling. Utredningen menar att det är fördelaktigt att byte av tandfyll- ningar även i fortsättningen kan redovisas som en särskild grupp i förordningen. Som redan berörts bör en rätt för regeringen att överlåta före- skriftsrätt till införas i lagen när det gäller tandvård som ett led i sjukdomsbehandling och vid byte av tandfyllningar. Förslag till ändringar i tandvårdsförordningen Med anledning av uppdraget i direktiven har ett förslag till ändring i tandvårdsförordningen utarbetats. Det redovisas under avsnittet Författningsförslag, efter förslaget till ändring i tandvårdslagen. Förslagen till ändringar i tandvårdsförordningen med anledning av översynen innebär i korthet följande: a)En enda paragraf. Bestämmelserna i nuvarande 6 och 7 §§ förs samman i en ny 6 § och får därmed en gemensam språklig utform- ning. Utredningen föreslår att begreppet medicinsk rehabilitering ersätts med vård och behandling i förordningstexten. b)Andra dentala material. Inte bara byte av tandfyllningar, utan även byte av andra dentala material bör omfattas av bestämmel- serna. Detta bör framgå både av rubriken och av lydelsen i de para- grafer som berörs. omfattade 9 § tandvårdstaxan mer än bara tandfyllningar. Vad som avsågs med dentala material tydlig- gjordes i allmänna råd från . Utredningen menar att i föreskrifter på mot- svarande sätt bör definiera vad som avses med andra dentala mate- rial. c)Begränsning av krav på intyg. Krav på intyg om samband mellan material och avvikande reaktioner enligt nuvarande 6 § bör enligt utredningens mening endast ställas i svårbedömda och om- fattande ärenden. Många landsting kräver inte sådana intyg. d)Krav på kompetens. Krav på kompetens för att utfärda intyg förs in i förordningen. I förordningen anges att legitimerade läkare och tandläkare ska utfärda intygen. Utredningen menar att Social- styrelsen i föreskrifter har, om det skulle behövas, möjlighet att precisera kraven. e)Ej krav på säkerställt samband. Mot bakgrund av de tolknings- svårigheter som redovisats, finns det anledning att i tandvårdsför- ordningen uttryckligen ange, att ett säkerställt samband mellan sjukdomsyttring och det dentala materialet inte behöver föreligga vid byte av fyllningar m.m. vid långvariga sjukdomssymtom. f)Förhandsbedömning enligt 10 §. Utredningen föreslår att en förhandsbedömning enligt 10 § av tandläkarens behandlingsförslag ska införas också vid byte av fyllningar m.m. vid långvariga sjuk- domssymtom som ett led i vård och behandling. Översynen har visat att ansökningar om förhandsprövning som regel görs för åtgärder enligt 7 §, trots att sådana krav inte finns i förordningen.