prop · GS0317 · 2004-10-08 00:00:00 — Regeringens proposition 2004/05:17 medverkan i landstingens sjuktransporter Prop. Regeringen överlämnar denna proposition till . I propositionen föreslås en ny lag om vissa kommunala befogenheter i fråga om sjuktransporter. Förslaget innebär att kommuner ges möjlighet att träffa avtal med landsting om att utföra sådana sjuktransporter som avses i 6 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Kommuner ges även möjlighet att ingå avtal med landsting om att utföra hälso- och sjukvård i väntan på sådana transporter. Verksamhet som kommuner bedriver med stöd av lagen får bedrivas utanför den egna kommunens gränser. Verk- samheten skall drivas på affärsmässiga grunder. Lagen föreslås träda i kraft . Förslag till riksdagsbeslut.................................................................. Förslag till lag om vissa kommunala befogenheter i fråga om Ärendet och dess beredning............................................................... Kommuners och landstings befogenheter........................... Landstingens ansvar för sjuktransporter ............................. Kommunernas ansvar för räddningstjänst .......................... Behov av åtgärder.............................................................................. Utvidgning av kommunernas befogenheter..................................... Kommunerna ges möjlighet att utföra sjuktransporter ..... 6.2Kommunerna ges möjlighet att utföra hälso- och sjukvård i väntan på sjuktransporter ................................. Undantag från lokaliseringsprincipen............................... Undantag från självkostnadsprincipen.............................. Konsekvenser och ikraftträdande .................................................... Konsekvenser av förslaget ................................................ Ikraftträdande och övergångsbestämmelser...................... Bilaga 1 Sammanfattning av departementspromemorian medverkan i sjuktransporter (Ds 2004:18)........ Bilaga 3 Förteckning över remissinstanser (Ds 2004:18).................... Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde Regeringen föreslår att antar regeringens förslag till lag om vissa kommunala befogenheter i fråga om sjuktransporter. Förslag till lag om vissa kommunala befogenheter i fråga om sjuktransporter Härigenom föreskrivs följande. 1 § En kommun får ingå avtal med ett landsting om att utföra sådana transporter som avses i 6 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). En kommun får även ingå avtal med ett landsting om att utföra hälso- och sjukvård i väntan på sådana transporter. 2 § Den verksamhet avtalet gäller får drivas utan sådan anknytning till kommunens område eller dess medlemmar som avses i 2 kap. 1 § kom- munallagen (1991:900). 3 § Verksamheten skall drivas på affärsmässiga grunder. Denna lag träder i kraft . Ärendet och dess beredning och har i en gemensam skrivelse till regeringen (Fi2004/392) begärt en lag- ändring som möjliggör medverkan vid sjuktransporter. Mot- svarande begäran har inkommit från respektive kommuner (Fi2004/743). har i departementspromemorian med- verkan i sjuktransporter (Ds 2004:18) föreslagit lagändringar som möjliggör medverkan vid sjuktransporter. En samman- fattning av promemorian finns i bilaga 1. Promemorians lagförslag finns i bilaga 2. Promemorian har remissbehandlats. En förteckning över remissin- stanserna finns i bilaga 3. Remissyttrandena och en sammanställning av remissyttrandena finns tillgängliga i (Fi2004/1827). 4.1Kommuners och landstings befogenheter Den kommunala kompetensen anger gränserna för den kommunala verk- samheten, det vill säga kommuners och landstings behörighet att befatta sig med olika slags angelägenheter. I kommunallagen (1991:900) finns regler om kommunernas och landstingens kompetens, den s.k. allmänna kompetensen. Enligt den grundläggande kompetensbestämmelsen i 2 kap. 1 § kommunallagen får kommuner och landsting själva ha hand om sådana angelägenheter av allmänt intresse som har anknytning till kommunens eller område eller deras medlemmar och som inte skall handhas enbart av staten, en annan kommun, ett annat landsting eller någon annan. I denna grundläggande bestämmelse ligger således bl.a. ett krav på att en kom- munal åtgärd skall ha ett allmänt till kommunen eller knutet intresse. Bestämmelsen ger också uttryck för den s.k. lokaliseringsprin- cipen. Den principen innebär att en åtgärd måste vara knuten till kommunens eller egna område eller dess invånare. Förutom kommunallagens regler om kommunernas och landstingens kompetens finns den s.k. specialreglerade kompetensen. Den består av bestämmelser i olika specialförfattningar och ett antal kompetensut- vidgande lagar (de s.k. smålagarna). Bestämmelserna i specialförfatt- ningarna innehåller både kommunala skyldigheter och befogenheter. Smålagarna, t.ex. lagen (2001:151) om tjänsteexport och kommunalt internationellt bistånd, lagen (1993:406) om kommunalt stöd till boendet och lagen (1989:977) om kommunalt stöd till ungdomsorganisationer, utökar kommunernas och landstingens kompetens i förhållande till den allmänna kompetensen i Prop. 2004/05:17 kommunallagen. Även när en kommun eller ett landsting agerar inom ramen för sin kompetens är den bunden av vissa principer. För kommunalt bedriven verksamhet gäller bl.a. enligt 8 kap. 3 c § kommunallagen den s.k. själv- kostnadsprincipen. Principen innebär att kommuner och landsting inte får ta ut högre avgifter än som svarar mot kostnaderna för de tjänster eller nyttigheter som kommunen eller tillhandahåller. Detta gäller som huvudregel för all verksamhet som kommuner eller landsting be- driver vare sig det är fråga om frivillig eller specialreglerad verksamhet. Undantag från principen kan ske genom särskild reglering. 4.2Landstingens ansvar för sjuktransporter Samhällets ansvar för hälso- och sjukvård regleras i hälso- och sjuk- vårdslagen (1982:763). Med hälso- och sjukvård avses i lagen åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. I begreppet ingår även sjuktransporter. Enligt 6 § är det som svarar för att det inom finns en ändamålsenlig organisation för att till och från sjukhus eller läkare transportera personer vilkas tillstånd kräver att transporten utförs med transportmedel som är särskilt inrättade för ändamålet. Landstingen har således det samlade ansvaret för sjuktransportverksamheten, oavsett om sjuktransporterna sker i samband med räddningsingripande eller i andra fall. Undantag har dock gjorts för sjuktransporter från fartyg, vilket regleras särskilt i lagen (2003:778) om skydd mot olyckor. Sjuktransportverksamheten har utvecklats från en renodlad transportverksamhet till en verksamhet med allt högre medicinsk kompetens. Allt fler avancerade medicinska bedömningar och undersöknings- och behandlingsmetoder har införts i den dagliga verk- samheten. Ambulanssjukvården i är att se som kvalificerad akutsjukvård. möjligheter att anlita utomstående regleras generellt i 3 § tredje stycket hälso- och sjukvårdslagen. Av bestämmelsen följer att ett landsting får sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som ansvarar för enligt hälso- och sjukvårdslagen. Uppgifter som innefattar myndighetsutövning får dock inte med stöd av bestämmelsen överlämnas till ett bolag, en förening, en samfällighet, en stiftelse eller en enskild individ. 4.3Kommunernas ansvar för räddningstjänst Den kommunala räddningstjänsten regleras i lagen (2003:778) om skydd mot olyckor. I 1 kap. 2 § anges att med räddningstjänst avses de räddningsinsatser som staten eller kommunerna skall ansvara för vid olyckor och överhängande fara för olyckor för att hindra och begränsa Prop. 2004/05:17 skador på människor, egendom eller miljön. Lagen om skydd mot olyckor gäller inte hälso- och sjukvård som avses i hälso- och sjukvårdslagen. Eftersom sjuktransporter hör till hälso- och sjukvården är således lagen inte heller tillämplig på sådana transporter. Omhändertagandet av en skadad i samband med en räddningsinsats och ansvaret för att föra denne bort från en riskfylld skadeplats kan dock falla inom räddningstjänstbegreppet. Vidare är ansvaret för sjuktransporter från fartyg särskilt reglerat i 4 kap. 3 § lagen om skydd mot olyckor. Ansvaret för sjuktransporter från fartyg åvilar den statliga myndighet som har ansvar för sjöräddningstjänst. får svara för skötseln av kommunala uppgifter En eller flera kommuner respektive landsting får bilda och överlåta skötseln av kommunala uppgifter till kommunalförbund. I princip kan alla kommunala och landstingskommunala uppgifter, såväl frivilliga som obligatoriska, överlämnas till ett kommunalförbund. Särskilda bestämmelser om kommunalförbund finns i 3 kap. 2028 §§ Om inget annat sägs eller följer av bestämmelserna om kommuner och landsting i kommunallagen gäller dessa i tillämpliga delar även för kommunalförbund. De bestämmelser som inom det special- reglerade området gäller för kommuner och landsting gäller även för får sköta gemensamma uppgifter för de som samverkar Kommuner och landsting kan även samverka i gemensam nämnd enligt 3 kap. 3 ac §§ kommunallagen. En gemensam nämnd får, med undantag för vård- och omsorgsområdet, sköta uppgifter som är gemensamma för de samverkande kommunerna och landstingen. landstingskommunala uppgifter, med undantag för de uppgifter som kommun- eller har enligt lagen (1994:1720) om civilt försvar, kan bli föremål för samverkan i en gemensam nämnd. Vad som sägs i kommunallagen om nämnder gäller även för gemen- sam nämnd om inget annat anges. En gemensam nämnd tillsätts i någon av de samverkande kommunerna eller landsting och ingår i deras organi- Nämndens behörighet och befogenhet ska anges i en överens- kommelse mellan de samverkande kommunerna och landstingen. inom området för vård och omsorg För samverkan på vård- och omsorgsområdet har möjligheter att sam- verka tillskapats genom lagen (2003:192) om gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet (GVO). Lagen möjliggör för ett landsting, och en eller flera kommuner som ingår i , att samverka i Kravet på samverkan kring en gemensam angelägenhet som i vanliga fall gäller för gemensam nämnd har slopats. stället får samverkan ske inom ramen för vissa angivna områden som Prop. 2004/05:17 landstingen och kommunerna var för sig ansvarar för. ska få ske krävs dock att uppgifter från såväl som kommunen eller kommunerna ingår i den gemensamma nämndens ansvarsområde. uppgifter enligt bl.a. hälso- och sjukvårdslagen får skötas genom en gemensam nämnd enligt GVO. Den kommunala räddnings- tjänstens uppgifter enligt lagen om skydd mot olyckor får däremot inte skötas av en sådan nämnd. 5 Behov av åtgärder Regeringens bedömning: Det finns ett behov av samverkan mellan kommuner och landsting om sjuktransporter samt vid omhändertagandet i väntan på sådana transporter. Det faller dock inte inom kommunernas kompetens att bedriva verksamhet inom dessa områden. Befintliga samverkansformer är inte tillräckliga. Nya samverkansformer behöver därför skapas. bör även fortsättningsvis vara huvudman för sjuktransporter. Promemorians bedömning: Överensstämmer med regeringens. Remissinstanserna: En majoritet av remissinstanserna ansluter sig till promemorians bedömning och ett stort antal remissinstanser betonar de samordningsfördelar som kan uppnås genom samordning av sjuk- transporter och räddningstjänst. anför att det är positivt att samhällets totala resurser tillvaratas men betonar att det är viktigt att pati- enternas säkerhet aldrig äventyras oavsett vem som är utförare av sjuk- transporter. anser att samordningsfördelar mellan och sjuktransporter även tillvaratas i samverkan mellan privata utförare och räddningstjänsten. Den oberoende expertgruppen anser inte att det finns behov av en ytterligare form för kommunal- och landstingskommunal samverkan. Berörda kommuner och landsting bör i stället uppmärksammas på de former för samverkan som lagstiftningen redan erbjuder. Skälen för regeringens bedömning Det är som, enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), ansvarar för att det inom finns en ändamålsenlig organisation för sjuktransporter. Den faktiska driften av sjuktransportverksamheten varierar dock över landet. Det kan konstateras att många av landstingen utnyttjar kommunernas resurser i en eller annan form för sjuk- transporter. Många kommuner träffar således avtal med landsting om att sköta sjuktransporter. Att kommuner har ansvarat för driften av sjuktransporter har förekommit , i vissa fall . Verksamhetsmässigt är detta också en relativt stor verksamhet med en årlig omsättning på . Regeringsrätten har i en dom (RÅ 2003 ref 98) konstaterat att det inte faller inom kommunernas kompetens att ha hand om drift av sjuktransporter för ett landstings räkning. I domskälen konstaterade bl.a. att räddningstjänst- lagen (1986:1102) inte gäller hälso- och sjukvård som avses i hälso- och sjukvårdslagen. Till hälso- och sjukvården hör enligt hälso- och sjuk- vårdslagen bl.a. sjuktransporter. En kommuns beslut att lämna anbud vid landstings upphandling av ambulanstransporter kan alltså inte stödjas på räddningstjänstlagen. Regeringsrätten anförde vidare att det enligt hälso- och sjukvårdslagen är som svarar för att det inom finns en ändamåls- enlig organisation för sjuktransporter. Även om det rör en uppgift inom ansvarsområde är emellertid enligt lagen oför- hindrad att genom avtal överlåta åt någon annan att praktiskt utföra upp- giften. För att en kommun avtalsvägen skall kunna åta sig en sådan upp- gift krävs att de grundläggande villkoren i kommunallagen om gränserna för den kommunala kompetensen respekteras. Att bibehålla eller tillskapa en organisation för utförande av ambulanstransporter för att kunna delta i en upphandling av en tjänst för vilken svarar utgör dock, enligt Regeringsrätten, inte en sådan angelägenhet av allmänt intresse som kommunen har rätt att engagera sig i. I väntan på ambulans (IVPA) Förutom att kommuner ofta svarar för driften av landstingens sjuk- transporter har även i vissa landsting avtal skrivits mellan kommuner och landsting om att räddningstjänsten skall rycka ut som ambulans på sjukvårdslarm och genomföra ett första omhändertagande i väntan på att ambulans skall komma till platsen (IVPA). Särskilt i glesbygd finns behov av denna form av samverkan eftersom räddningstjänsten har ett vidare utbyggt nät av utryckningsplatser än landstingen och därför har kortare utryckningstider. personal kan i dessa sammanhang t.ex. vid behov utföra en form av förstahjälpeninsatser i väntan på att ambulansen anländer. Utöver förstahjälpen kan räddningstjänsten även komma att utföra vissa andra åtgärder, bl.a. behandling med syrgas och defibrillering. personal kan även ge den vårdbehövande trygghet genom att denne får förvissning om att larmet nått fram och att ambulans är på väg. Räddningstjänstpersonalen kan också hålla kontakt med ambulanspersonalen, informera om patientens tillstånd och vid behov lotsa ambulansen rätt. Av lägesredovisning av den kommunala räddnings- tjänsten för framgår att den kommunala räddningstjänsten rycker ut med anledning av IVPA-larm i 68 kommuner. Det har i tidigare sammanhang uttryckts tveksamhet kring vilka uppgifter som ingår i IVPA och vad dessa uppgifter skall kategoriseras som. I samband med behandling av propositionen Reformerad räddningstjänstlagstiftning (2002/03:119) uttalade försvarsutskottet, såvitt här är av intresse, att de uppdrag som utförs av räddningstjänstpersonal på uppdrag av landstingen inte är att betrakta som räddningstjänst och inte heller som hälso- och sjukvård (bet. 2003/03:FöU2 s. 17). Regeringen delar uppfattningen att IVPA-verksamheten inte är att betrakta som räddningstjänst. Till skillnad från försvarsutskottet gör regeringen dock den bedömningen att IVPA-verksamheten i vart fall i vissa delar, t.ex. då räddningstjänstens personal utför behandling med syrgas och defibrillering, innehåller uppgifter som är hälso- och sjukvård. Regeringen gör med hänsyn härtill följande bedömning vad gäller frågan om IVPA-verksamheten faller inom ramen för den kommunala kompetensen. Av hälso- och sjukvårdslagen följer att ansvarar för hälso- och sjukvården till invånarna i förutom sådan hälso- och sjukvård som regleras i 18 § samma lag. IVPA ingår inte i nämnda bestämmelse. är således huvudman för sådan hälso- och sjukvård som ingår i IVPA-verksamheten. Av den grundläggande kompetensregeln i 2 kap. 1 § i kommunallagen (1991:900) följer att kommuner inte får ha hand om sådana angelägenheter som ankommer enbart på att handha. Det ligger därmed inte inom en kommuns kompetens att bedriva IVPA-verksamhet till de delar den innebär hälso- och sjukvård. Vad gäller eventuella övriga delar av IVPA-verksamheten får dessa, enligt regeringens mening, dock anses utgöra sådan angelägenhet av all- mänt intresse som kommunen har rätt att engagera sig i enligt den all- männa kompetensregeln i 2 kap. 1 § kommunallagen. är huvudman för sjuktransportverksamheten men kan ha be- hov av att efter upphandling samarbeta med andra utförare, däribland en eller flera kommuner, för att kunna hantera den praktiska driften av sjuktransporterna. Ett sådant samarbete har även i det närmaste förutsatts av lagstiftaren i samband med överförandet av det totala huvudansvaret för sjuktransporter till . Landstingens ansvar för sjuktransporter regleras i 6 § hälso- och sjuk- vårdslagen. Bestämmelsen fick sin nuvarande utformning . Änd- ringen innebar att landstingen gavs det totala huvudansvaret för sjuk- transporter inom det område som regleras av hälso- och sjukvårdslagen, inklusive luftburna akuta sjuktransporter. uttalade i samband med riksdagsbehandlingen av förslaget bland annat att änd- ringen inte fick förstås som en bestämmelse som ålägger att inom sin organisation hålla en tillräcklig uppsättning av transportmedel av olika slag. Lagändringen talade enligt utskottet om huvudansvaret, inte om tekniska lösningar (bet. 1990/91:FöU8 s. 5859). I samband med tillkomsten av lagen (2003:778) om skydd mot olyckor uttalade regeringen att landstingens ansvar för sjuktransporter redan klart framgick av 6 § hälso- och sjukvårdslagen och att någon ändring på denna punkt därmed inte behövdes. Regeringen underströk dock att landstingens ansvar inte innebär att samtliga landsting måste skaffa de personella och materiella resurser som krävs för att driva verksamheten i egen regi. Regeringen anförde att det i stället närmast får betraktas som en förutsättning att landstingen har möjlighet att utnyttja resurser som finns hos andra organ. Efter överenskommelse kan t.ex. kommunen medverka med personal eller särskild utrustning som kommunen har för räddningstjänst eller annan teknisk verksamhet (prop. 2002/03:119 s. 84). Förutom att landstingen har behov av samarbeta med kommuner för att kunna hantera den praktiska driften av sjuktransporterna finns det även en lång tradition av samordning mellan räddningstjänst och sjuk- transportverksamheten. Många sakskäl talar enligt regeringens mening för att sådant samarbete. Uppgifterna i en räddningsinsats och i en sjuk- transport är till sin natur överlappande och det kan framstå som naturligt att samordna verksamheten. Såväl som sjuk- transporter förutsätter en effektivt fungerande organisation för utryckning i akuta situationer. Den kommunala organisationen för räddningstjänst har t.ex. ofta större möjligheter att bistå med transportresurser för sjuk- transporter i terräng, då det normalt inte är möjligt att komma fram med ambulans och där det regelmässigt är räddningstjänsten som genom sina insatser kan undsätta skadade. Som tidigare nämnts kan i glesbygd kom- munal medverkan vid sjuktransporter, genom s.k. IVPA-larm, bidra till kortare utryckningstider eftersom räddningstjänsten har ett vidare ut- byggt nät av utryckningsplatser än landstingen. Befintliga samverkansformer inte tillräckliga nya bör skapas Som framgått av avsnitt 4 finns ett antal tänkbara kommunala sam- verkansformer. Dessa är gemensam nämnd, gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet samt kommunalförbund. En gemensam nämnd kan dock inte handha uppgifter som inte är gemensamma för kommunen eller , varför en sådan samarbetsform inte är möjlig rörande sjuktransporter. En gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet kan endast användas för uppgifter som ingår i den gemensamma nämndens ansvarsområde. De uppgifter som den kom- munala organisationen för räddningstjänsten har ingår inte i en sådan nämnds ansvarsområde. För samverkan krävs även att uppgifter från såväl som kommunen eller kommunerna ingår i den gemensamma nämndens ansvarsområde. Därmed kan inte heller gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet, utan lagändring, användas för samverkan mellan landsting och kommuner i fråga om sjuktransporter och räddningstjänst. Vad gäller kommunalförbund kan sådana förbund utan formella hinder användas som samarbetsform vid samverkan mellan landsting och kom- muner. Ett kommunalförbund innebär dock att en särskild juridisk person bildas. Om ett kommunalförbund bl.a. ansvarar för sjuktransporter och en kommun för räddningstjänsten riskerar detta försvåra samordningen mellan verksamheterna. Dessutom kommer då samordning behöva ske med ytterligare en huvudman, nämligen såsom ansvarig för övrig hälso- och sjukvård. Lösningen med kommunalförbund framstår därför som allt för komplicerad när det enbart är fråga om samverkan kring sjuktransporter eller IVPA-verksamhet. Regeringens bedömning är därför, till skillnad från den s.k. Kon- kurrenskommissionen, att nuvarande juridiska samverkansformer inte är tillräckliga. En ytterligare möjlighet till samverkan på området för sjuk- transporter bör därför skapas. fortsatt huvudman för sjuktransporter Sjuktransportverksamheten har utvecklats från en renodlad transportorganisation till en verksamhet med allt högre medi- cinsk kompetens. Allt fler avancerade medicinska bedömningar och metoder för undersökning och behandling har införts i den dagliga verk- samheten. Anknytningen till sjukvården är viktig för sjuktransportverk- samhetens medicinska standard och målsättningen måste vara att en sjukvårdsinsats skall påbörjas redan när den skadade hämtas på en olycksplats. Regeringen har i tidigare lagstiftningsarbete (prop. 1990/91:102 bil. 2 s. 1112 och prop. 2002/03:119 s. 83) gjort bedömningen att alla former av sjuktransporter, oavsett om de sker i samband med räddningsin- gripanden eller i andra fall, bör omfattas av ett samlat ansvar för hela vård- och transportkedjan. Det har därför ansetts naturligt att landstingen behåller sitt huvudmannaskap för sjuktransportverksamheten. Undantag har dock gjorts för sjuktransporter från fartyg som har reglerats särskilt i 4 kap. 3 § lagen om skydd mot olyckor. Med hänsyn till ovanstående resonemang framstår det som naturligt att är huvudman för området kring sjuktransporter. Ett byte av huvudmannaskap är därför enligt regeringens mening inte en lämplig lösning på landstingens och kommunernas behov av samarbete inom om- rådet för sjuktransporter. 6 Utvidgning av kommunernas befogenheter 6.1Kommunerna ges möjlighet att utföra sjuktransporter Regeringens förslag: Kommuner ges i en ny lag möjlighet att ingå avtal med landsting om att utföra sjuktransporter. Promemorians förslag: Överensstämmer med regeringens. Befogen- hetsutvidgningen har dock inte reglerats i en särskild lag. Remissinstanserna: En övervägande majoritet av remissinstanserna, däribland Ombudsmän (), och samt , tillstyrker eller har inget att erinra mot förslaget. och Statskontoret avstyrker för- slaget med hänvisning bl.a. till risken för konkurrenssnedvridning. Flera kommuner, däribland , och kommuner, anser att det är viktigt att lagstiftaren öppnar upp för samarbete kring terräng- transporter. och samt läns och önskar ett klar- görande huruvida läkartjänster kan ingå i de av kommunerna bedrivna sjuktransporterna. Kammarrätten i anser att det bör övervägas om kommunernas utökade befogenhet bör komma till uttryck i en särskild lag.