prop · GR03102 · 2004-05-06 00:00:00 — Kommungruppen arbetar även för att ta fram en förvaltningsgemensam infrastruktur (). Sambruksplattformen är ett projekt som drivs i samverkan mellan ett antal kommuner. Projektet syftar till att ta fram en gemensam grund för utveckling av elektroniska tjänster samt tekniska komponenter för utveckling och drift av tjänsterna. Bakgrunden till skapandet av sambruksplattformen är bl.a. en vilja att dela utvecklingskostnaderna och att finna nya samarbetsformer (). bildades av , , Föreningen Vårdföretagarna och . har ett femtiotal medlemmar, främst kommuner och landsting, och arbetar med utveckling av IT-användningen i vård och omsorg. Arbetet sker inom olika programområden, t.ex. infrastruktur och IT-säkerhet. Ett av projekt är Sjunet (sjukvårdens nät) som är en nationell kommunikationsinfrastruktur för vård och omsorg. Sjunet erbjuder tjänster som journalsystem, säker hantering av medicinska meddelanden och telefonköhantering (). Kommuner och landsting har ett stort antal internationella samarbeten, såsom vänorter, vänregioner och utbyten med omkring 65 länder i hela världen. Merparten av kontakterna finns i våra nordiska grannländer, men det är även vanligt med samarbete med , och . Samarbetsprojekt med , främst , och , blir allt vanligare. Totalt har svenska kommuner och landsting ca 1400 internationella kontakter, varav 1300 i . (Vänorter, vänregioner och partnerskap 2004 Förteckning över svenska kommuners, landstings och regioners internationella samarbete, Svenska Skr. 2003/04:102 och 2004) består av 222 politiska representanter från lokal och regional nivå i medlemsstaterna. har 12 ledamöter nio från kommunerna och tre från landstingen. utsågs en ny svensk delegation utifrån resultatet vid de allmänna valen 2002. Delegationen är nominerad för resten av mandatperioden t.o.m. . För övrig information om hänvisas till regeringens skrivelse 2003/04:60 om EU Berättelse om verksamheten i Europeiska unionen . Enligt kommunallagen får inte en nämnd utöva tillsyn över sådan verksamhet som kommunen själv bedriver. I ett antal kommuner har detta dock förekommit. Några kommuner har också haft en gemensam förvaltningsorganisation som hanterat både drifts- och tillsynsfrågor. Efter förslag i prop. 2002/03:54 har kommunallagen och ändrats för att förhindra att detta skall ske. I har en ändring gjorts som innebär att en tillsynsmyndighet kan återkalla en kommuns tillsynsuppgift om kommunen ändrar sin nämndorganisation så den strider mot ovan nämnda bestämmelse. I kommunallagen har en ändring gjorts som innebär att en förtroendevald eller en anställd hos kommunen är jävig i ett ärende som rör tillsyn över sådan verksamhet som han eller hon själv är knuten till. 3.1Verksamhetsområde hälso- och sjukvård Enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) är det övergripande målet för hälso- och sjukvården en god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen. Med hälso- och sjukvård avses åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Vidare anges att hälso- och sjukvården skall: vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet, vara lätt tillgänglig, bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet, främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen arbeta för att förebygga ohälsa. Dessutom skall vården och behandlingen så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Enligt beslut finns en allmän prioriteringsregel i hälso- och sjukvårdslagen som fastlägger att den som har det största behovet av hälso- och sjukvården skall ha företräde till vården. Enligt detta beslut har, med etiska principer som grund, riktlinjer lagts fast för prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Introduktion hälso- och sjukvård gör i en rapport om hälso- och sjukvården (SoS Lägesrapport ) bedömningen att förutsättningarna för att kunna redovisa hälso- och sjukvårdens kvalitet och tillgänglighet blivit allt Det finns emellertid fortfarande problem med att beskriva och följa upp hur hälso- och sjukvården fungerar totalt sett och särskilt gäller dessa problem, enligt , mjuka verksamheter där det är svårt att använda kvantitativa resultatmått. verksamheter är vård vid psykiatriska sjukdomar och missbruk samt vård och rehabilitering vid olika smärttillstånd. Återstående medellivslängd är fortfarande en av de mest utnyttjade indikatorerna på en befolknings hälsostatus. har den återstående medellivslängden vid födelsen ökat med nästan sju uppgick den för kvinnor till och för män till . Bland männen var det endast två , och , som 2000 hade en längre återstående medellivslängd än medan de svenska kvinnorna delade femteplatsen med och . positiva utvecklingen avseende återstående medellivslängd har fortsatt i och uppgick till för kvinnor respektive för En annan vanlig indikator vid bl.a. internationella jämförelser är spädbarnsdödlighet som speglar hälsotillståndet hos såväl gravida kvinnor som nyfödda barn. har spädbarnsdödligheten i sjunkit från 16,6 till 3,4 barn per 1 000 levande födda. Bland var det endast (3,0 barn per 1 000 levande födda) och (3,2 barn) som 2000 redovisade en lägre spädbarnsdödlighet än (, Health at a Glance 2003). Preliminära siffror från visar att spädbarns- dödligheten i sjunkit ytterligare, till 3,1 barn per 1 000 levande födda, . Tillgänglighetsproblem finns fortfarande i landstingen i form av vårdköer och i vissa fall långa väntetider till planerad vård. Enligt SoS Lägesrapport anser sig sju av tio svenskar ha tillgång till den sjukvård de är i behov av, samma resultat som 2002. Att åstadkomma kortare väntetider och kortare vårdköer är det som befolkningen anser vara viktigast i sitt eget landsting eller region. Jämfört med ökade andelen som tyckte detta var viktigt från . Svenskt Kvalitetsindex mäter också allmänhetens tillfredsställelse med den öppna sjukvården där indexet bygger på uppgifter om förväntningar och upplevd kvalitet. Resultaten visar att patienternas tillfredsställelse minskade 2003 jämfört med . En jämförelse mellan patienternas uppfattning om servicekvalitet (väntetider, kringservice, etc.) och teknisk/medicinsk kvalitet visar att servicekvaliteten ligger lägre än den tekniska kvaliteten både när det gäller offentligt och privat driven vård (SoS Lägesrapport ). I stort sett noterades endast marginella åsiktsskillnader i det undersökta materialet. Ökningen när det gäller patienternas uppfattning om kortare väntetider/köer som en viktig fråga, är dock statistiskt säkerställd. har på uppdrag av regeringen utrett väntetider, bemötande och personalförsörjning i cancervården. Det generella intrycket är att patienter med misstänkt eller diagnostiserad cancer är en prioriterad grupp inom hälso- och sjukvården. De genomsnittliga väntetiderna till specialistbesök, diagnostiska undersökningar och kirurgisk, alternativt medicinsk behandling, är som regel mycket korta. Dock verkar både den faktiska och den förväntade väntetiden för patienter med prostatacancer vara betydligt längre än för många andra cancerformer. En trolig delförklaring till detta är att det inte råder enighet om vilken behandlingsstrategi som skall användas vid prostatacancer (SoS Lägesrapport ). Enligt SoS Lägesrapport visar analyser av data från de nationella kvalitets- och hälsodataregistren fortsatt positiva trender när det gäller tillgången till evidensbaserad vård och behandling vid de stora folksjukdomarna som hjärtinfarkt, stroke, diabetes, m.fl. Också de medicinska resultaten av vården visar successiva förbättringar. När det gäller tillgång till, och användning av, vetenskapligt etablerade behandlingsmetoder såsom kranskärlsingrepp vid hjärtinfarkt, ögonoperationer vid gråstarr, epiduralbedövning vid förlossning, behandling av prostatacancer osv. finns emellertid fortfarande omfattande regionala variationer. För att utjämna skillnader när det gäller kunskaper, attityder och praxis krävs en aktiv tillämpning av evidensbaserade riktlinjer och rekommendationer. kvalitetsuppföljning, kopplad till öppna redovisningar och jämförelser Skr. 2003/04:102 mellan vårdgivare, kan förväntas minska variationerna. Mätt som andel av BNP ökade hälso- och sjukvårdens totala kostnader relativt kraftigt och 2002, motsvarande av BNP . En del av ökningen förklaras av att BNP-tillväxten sjönk kraftigt jämfört med de närmast föregående åren. I löpande priser ökade kostnaderna för hälso- och sjukvård jämfört med , vilket är något högre än den genomsnittliga ökningen under de fem (som visar en genomsnittlig ökning på ). De totala hälso- och sjukvårdskostnaderna uppgick till , inklusive mervärdesskatt. I dessa kostnader ingår, utöver huvudmännens kostnader, också hushållens utgifter för tandvård, läkemedel, sjukgymnastik, patientavgifter m.m. Hushållens konsumtionsandel av de totala kostnaderna sjönk en aning , till , men har i ett längre perspektiv legat relativt stabilt kring . Tabell 3.1 Totala hälso- och sjukvårdskostnader, kostnadernas andel av BNP samt hushållens respektive det offentligas konsumtion Miljarder kronor, löpande priser, inklusive mervärdesskatt Andel av BNP (exklusive kommunernas vård och omsorg av äldre) Hushållens konsumtion hälso- och sjukvård Hushållens andel av totala kostnader Offentligas konsumtion hälso- och sjukvård Offentligas andel av totala kostnader Källa : Nationalräkenskaperna. Uppgifterna i tabell 3.1 inkluderar inte kommunernas kostnader för vård och omsorg av äldre. Kostnaderna för denna verksamhet har beräknats till av BNP. De totala kostnaderna för hälso- och sjukvård motsvarade således av BNP. Bland medlemsstater uppgick, , kostnaden per invånare avseende hälso- och sjukvård till i genomsnitt och i till ca (exklusive moms). Variationerna mellan är stora avseende per capita kostnaden, vilket även gäller fördelningen mellan offentlig och privat finansiering. I diagram 3.1 redovisas uppgifterna för ett urval av med avseende på detta. (Köpkraftskorrigerade USD, konverterat via SEK/,50.) Diagram 3.1 Kostnad per invånare, hälso- och sjukvård, privat/offentlig Skr. 2003/04:102 finansiering Källa: , Health at a Glance 2003. Sjukvårdshuvudmännens nettokostnader för hälso- och sjukvård 2002 är, till följd av en förändring i landstingens verksamhetsindelning, endast jämförbar med 2001. I tabell 3.2 redovisas kostnaderna (exklusive tandvård) samt hur kostnaderna för respektive verksamhetsområde förändrades i jämförelse med 2001. Nettokostnaderna uppgick till , en ökning med i förhållande till 2001. av de totala nettokostnaderna avsåg primärvård vilket är en liten minskning jämfört med (20,) medan den specialiserade vårdens andel av de totala nettokostnaderna ökade en aning och uppgick till (69,). Av den specialiserade vårdens nettokostnader på , utgjorde psykiatrin ca , en ökning i förhållande till 2001, vilket indikerar att psykiatrin i stort sett följer kostnadsutvecklingen för den totala hälso- och sjukvården. Den genomsnittliga nettokostnaden per invånare (exklusive tandvård) varierade i landstingen, , mellan och . Tabell 3.2 Nettokostnader för hälso- och sjukvård, exklusive tandvård Miljoner kr, löpande priser Övrig hälso- och sjukvård Den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården I den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården anges hur hälso- och sjukvårdens grundläggande struktur och inriktning skall utvecklas. Målsättningen är att åstadkomma positiva systemeffekter för hälso- och sjukvården som helhet, med syfte att huvudmännen skall kunna erbjuda befolkningen en hälso- och sjukvård som är mer tillgänglig och präglas av kontinuitet och kvalitet. Inom primärvården fokuseras arbetet på att skapa en ökad tillgänglighet, läkarförsörjning/fast läkarkontakt samt en förbättrad äldrevård. En fast läkarkontakt innebär att varje invånare skall erbjudas möjligheten att etablera en kontakt med en egen vald läkare i primärvården. Denne har en skyldighet att, i samverkan med andra yrkeskategorier i primärvården, svara för patientens basala hälso- och sjukvårdsbehov samt att skapa kontinuitet i vårdinsatserna till den enskilde. När det gäller psykiatri ligger tyngdpunkten på psykisk ohälsa hos barn och ungdom. skall redovisa en samlad bedömning av hur utvecklingen i landsting och kommuner överensstämmer med intentionerna i handlingsplanen. skall en samlad uppföljning redovisas till regeringen. Inom ramen för uppföljningen av den nationella handlingsplanen mäts väntetider för läkarbesök inom primärvården. Dessa mätningar visar att åtta av tio patienter träffar en läkare efter det att de tagit kontakt med vårdcentralen och att närmare sex av tio patienter får komma . Väntetiderna var i stort sett desamma som vid motsvarande mätning 2002. Viktiga inslag för att minska väntetiderna är ökad läkartäthet samt Skr. 2003/04:102 förekomsten av specialistmottagningar och sjukvårdsrådgivning på Landstingens uppföljningar visar också att vissa vårdcentraler försöker anpassa öppettiderna efter patienternas önskemål och att man på olika sätt förändrar organisationen inom mottagningen. En tydlig inriktning just nu är att införa någon form av s.k. telefonsvarssystem. Andra åtgärder är att förändra och utöka sjuksköterskornas telefonmottagning. Några landsting har formulerat mål för telefonframkomlighet och följer upp hur målen nås. Resultaten visar att det är möjligt att åstadkomma förbättringar. Det framgår också att många, såväl patienter som personal, uppskattar telefonsvarssystemen. I ett landsting tyckte tre av fem personer att det hade blivit lättare att få kontakt med sjukvården sedan telefonsvarssystemet infördes. Ett av målen i den nationella handlingsplanen är att antalet allmänläkare i primärvården skall uppgå till sammanlagt 6 000 vid utgången av 2008, vilket motsvarar en allmänläkare per 1 500 invånare. läkartätheten i primärvården enligt den nationella handlingsplanen motsvarar 4 740 specialister i allmänmedicin. uppföljning visar att detta delmål är uppfyllt . i landet varierar och flera huvudmän har stora svårigheter att rekrytera läkare till fasta anställningar. Landstingen uppger att läkarrekrytering och ökad läkartäthet är den viktigaste förutsättningen för att klara målen avseende ökad tillgänglighet, fast läkarkontakt och förbättrad äldrevård. De försöker också på olika sätt att underlätta rekryteringen. om många olika åtgärder, som att rekrytera läkare med utländsk utbildning och att erbjuda andra specialister kompletteringsutbildning för att kunna tjänstgöra inom primärvården. Ytterligare exempel är att ge ledarskapsstöd, förbättra löne- och anställningsvillkor, dvs. vårdcentralerna till attraktiva arbetsplatser. I en undersökning angav av befolkningen att de hade en fast läkarkontakt. Men skillnaderna mellan landstingen är stora och andelen personer med fast läkarkontakt varierade mellan 28 och 80 Alla landsting har enligt sina lokala handlingsplaner som målsättning att kunna erbjuda fast läkarkontakt. I den nuvarande situationen med brist på specialister i allmänmedicin inom primärvården prioriterar dock vissa landsting dem som har störst behov och nytta av en sådan kontakt. Samverkan mellan kommuner och landsting i omsorgen och vården om äldre fortsätter att utvecklas. Landstingen arbetar tillsammans med kommunerna för att systematisera samverkan genom samarbetsavtal, gemensamma vårdprogram, informationsöverföring utveckla samsyn om vad som är vårdkvalitet såväl medicinskt som Skr. 2003/04:102 omvårdnadsmässigt. Läkarstödet i den kommunala vården och omsorgen Mer tid ägnas bl.a. åt dem som bor i särskilda boendeformer. Läkarna gör fler hembesök och de deltar oftare vid vårdplaneringen. Inom området psykisk ohälsa ligger tyngdpunkten i landstingens insatser på barn och ungdom. Några landsting utvecklar redan befintlig verksamhet, t.ex. genom större anslag till barn- och ungdomspsykiatri för att minska väntetiderna. Nya arbetssätt introduceras, t.ex. teamverksamhet, och nya behandlingsmodeller implementeras. Många landsting ger i sina lokala handlingsplaner uttryck för höga ambitioner när det gäller stöd till personer med psykiska funktionshinder. Det är emellertid oklart hur mycket som egentligen satsas på denna grupp. När det gäller äldre personers behov vid psykiska besvär tenderar de ibland att hamna i skymundan. Detta på grund av att det kan vara svårt att skilja på problem som beror på ålder och på problem som beror på just psykisk ohälsa. I sina lokala handlingsplaner framhåller de flesta landsting framför allt behoven av ökad kunskap och mer utvecklade samverkansformer för att kunna identifiera äldre med psykiatriska vårdbehov och erbjuda dem behandling. I sina handlingsplaner anger flera landsting en tydlig inriktning och konkreta planer för att utöka antalet privata vårdgivare eller andra alternativa driftsformer. Förekomsten av alternativa driftsformer varierar dock kraftigt mellan landstingen. Det förefaller också som om landsting med relativt stor andel privata vårdformer ökar andelen privata vårdgivare ytterligare medan landsting med liten andel ligger kvar på samma låga nivå. Det kan finnas många förklaringar till detta, såsom vårdideologi, planering inom , förutsättningarna och attraktiviteten i olika regioner för att starta eget m.m. I syfte att förbättra tillgängligheten till hälso- och sjukvården föreslog regeringen ekonomiska vårproposition att medel skulle avsättas för detta ändamål. Det långsiktiga målet är att skapa en varaktigt förbättrad tillgänglighet. Tillsammans med den nationella handlingsplanen har därmed ett helhetsgrepp tagits avseende tillgängligheten till hälso- och sjukvården. Med tillgänglighetssatsningen tillförs landstingen . Fördelningen av medel sker utifrån antal invånare i respektive landsting och landstingen skall 20022004 Skr. 2003/04:102 redovisa hur de arbetar för att förbättra tillgängligheten. lämnade landstingen en åtgärdsplan för 20022004 och och lämnades en redovisning av hur arbetet fortskrider. Det kan konstateras att vidtagna åtgärder ligger i linje med vad som angavs åtgärdsplaner och att positiva effekter uppnåtts. Frågan om det är fler eller färre patienter som väntar än är till viss del svår att besvara. Detta beror på att sjukvården kan behandla fler tillstånd och även framgångsrikt behandla patienter högre upp i åldrarna. De tillgänglighetssatsningar som landstingen genomför är ofta en kombination av långsiktiga strukturförändringar och kortsiktiga punktinsatser. Psykiatrisk hälso- och sjukvård Psykiatrin utgör en integrerad del av hälso- och sjukvården vilket innebär att hälso- och sjukvårdslagens (1982:763) bestämmelser är tillämpliga även på detta område. Kompletterande bestämmelser avseende den psykiatriska tvångsvården ges i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) och lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV). I LPT klargörs att ändamålet med tvångsvården skall vara att se till att den som har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård, som ges efter intagning på en sjukvårdsinrättning, blir i stånd att frivilligt medverka till fortsatta stöd- och behandlingsinsatser. Samhällsskyddet skall beaktas även om utgångspunkten för bedömningen om tvångsvård är patientens vårdbehov. Vården för psykiskt störda lagöverträdare regleras i LRV. Lagen gäller i första hand personer som ges psykiatrisk tvångsvård som brottspåföljd. trädde flera ändringar i lagstiftningen om den psykiatriska tvångsvården i kraft. Ändringarna innebar bl.a. en stärkt rättsäkerhet för patienten och ett ökat samhällsskydd. påbörjades utskrivningarna från mentalsjukhusen till andra vård- och boendeformer. När stängningen av mentalsjukhusen inleddes fanns ca 35 000 vårdplatser, motsvarande 4,5 vårdplatser per 1 000 invånare, inom psykiatrisk slutenvård. hade antalet platser inom psykiatrin i landet minskat till 5 565 (motsvarande 0,6 vårdplatser per 1 000 invånare), varav ca 1 200 vårdplatser upptogs av personer dömda till rättspsykiatrisk vård. som mentalsjukhusen började avvecklas, byggdes det under upp en omfattande psykiatrisk öppenvård som stod färdig vid Skr. 2003/04:102 mitten med ca 135 psykiatriska kliniker och med ca 500 Antalet vårddagar minskade från 6 miljoner till ca 1,5 miljoner . minskade emellertid antalet vårdtillfällen med endast . Den kraftiga minskningen av antalet vårddagar beror främst på att vårdtiderna kortats. Medelvårdtiden var för män och för kvinnor. Diagram 3.2 Antal Vårdtillfällen respektive Vårddagar inom psykiatrin, 1987/1991/1996/2000 Källa: , Hälso- och sjukvårdsstatistisk årsbok 2002. Psykiatrireformen, som genomfördes , innebar att de ca 2 600 personer som vistades inom psykiatrisk heldygnsvård, men som inte hade behov av sådan vård, flyttade till kommunala boendeformer eller privata boenden som kommunen bekostar. har det inrättats sammanlagt ca 8 000 platser med heldygnsboende för psykiskt funktionshindrade personer som kommunerna ansvarar för. Primärvården har ett basansvar för all hälso- och sjukvård. Det innebär att ansvaret för personer med lätta och medelsvåra psykiska störningar ofta åligger primärvården. Cirka en femtedel av de besökande på primärvårdsmottagningarna har en psykisk störning. Barn och ungdomar med psykiska problem eller störningar söker däremot bara undantagsvis hjälp i primärvården. Istället har tillströmningen av nya patienter inom barn- och ungdomspsykiatrin fördubblats . har i olika sammanhang utvärderat psykiatrin. I en rapport redogörs bl.a. för att det förefaller sannolikt att det begränsade antalet slutenvårdsplatser och tillgången till akut vård, förmedlad av specialister, medför risk för att patienter inte får den vård de skulle behöva, särskilt i det akuta skedet. Andra bristområden som uppmärksammats är långsiktig och systematisk uppföljning av patienter med svåra, kroniska psykiska sjukdomar. uppsökande verksamhet borde ske i större utsträckning. samverkan mellan huvudmän, vårdnivåer och vårdgivare har också Skr. 2003/04:102 uppmärksammats. har i en uppföljning 2002 visat att antalet tvångsvårdade enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård minskat, särskilt bland män. I gengäld har omfattningen av rättspsykiatrisk vård ökat, så att det totala antalet tvångsvårdade förblivit oförändrat . Psykiatrireformen har enligt ett flertal utvärderingar av inneburit ett bättre liv främst för yngre, måttligt svårt funktionshindrade som flyttat ut från institutioner. Däremot har inte målen om social integrering och sysselsättning uppfyllts i samma utsträckning. Psykiatrin utgör ett prioriterat utvecklingsområde Med utgångspunkt från de uppföljningar och utvärderingar som gjorts har regeringen konstaterat att det inom psykiatrin finns brister avseende kvalitet och måluppfyllelse som kräver åtgärder. Med den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården har regeringen lyft fram områden som särskilt behöver uppmärksammas för att målet om en god hälsa och vård efter behov på lika villkor skall kunna uppnås. Psykiatrin utgör här ett av de prioriterade utvecklingsområdena. En annan viktig åtgärd har varit att förbättra möjligheterna och förutsättningarna för samverkan mellan kommuner och landsting. Genom lagen (2003:192) om gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet har kommuner och landsting givits befogenhet att i gemensam nämnd bland annat fullgöra uppgifter reglerade i hälso- och sjukvårdslagen, lagen om psykiatrisk tvångsvård, lagen om rättspsykiatrisk vård, socialtjänstlagen (2001:453) och lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade. Vidare har kraven på gemensam planering vid utskrivning från slutenvården skärpts genom ändringar i lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård. En gemensam vårdplan skall upprättas för en patient som av den behandlande läkaren bedöms behöva insatser från kommunens socialtjänst eller hälso- och sjukvård och/eller primärvård, öppna psykiatriska vård eller annan öppenvård. Det är än så länge för tidigt att bedöma effekterna av dessa åtgärder.