prop · GR03158 · 2004-06-02 00:00:00 — anser att de av antagna folkhälsopolitiska målen bör omnämnas efter- som en effektiv lagstiftning med syfte att begränsa förekomsten av smitt- ämnen i befolkningen är en viktig folkhälsopolitisk åtgärd. Skälen för regeringens bedömning Varje landsting ansvarar enligt den nya smittskyddslagen (2004:168) för att behövliga smittskyddsåtgärder vidtas inom landstingsområdet. Undantag gäller för åtgärder som riktar sig mot objekt och djur för vilka kommunerna och vissa nationella myndigheter har ansvaret. Ansvaret för att behövliga smittskyddsåtgärder vidtas omfattar ett mycket brett spektra av sjukdomar; allt från mycket allvarliga sjukdomar med hög dödlighet till mera ordinära sjukdomar. Följaktligen omfattar ansvar för att vidta behövliga smittskyddsåtgärder de situationer som enligt denna proposition skulle kunna föranleda extraordinära smitt- skyddsåtgärder. Om smittkoppor eller svår akut respiratorisk sjukdom (SARS) skulle få spridning i landet faller det inom an- svar att vidta de smittskyddsåtgärder som behövs för att i möjligaste mån förebygga och kontrollera ett sådant utbrott. Ansvaret för att vidta smitt- skyddsåtgärder behöver således inte förtydligas för att det skall vara tillämpligt vid de situationer som diskuteras i denna proposition. I varje landsting skall det enligt den nya smittskyddslagen finnas en smittskyddsläkare. Smittskyddsläkaren skall ha det samlade ansvaret för smittskyddet inom det område där han eller hon verkar. Vidare skall smittskyddsläkaren planera, organisera och leda smittskyddet och verka för effektivitet, samordning och likformighet. I smittskyddsläkarens upp- gifter ingår vissa uppgifter av allmän karaktär och av myndighetskarak- tär. I de allmänna uppgifterna ingår bl.a. att se till att allmänheten har tillgång till den information som behövs för att var och en skall kunna skydda sig mot smittsamma sjukdomar. Smittskyddsläkaren skall vidare stödja behandlande läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal samt andra som är verksamma inom smittskyddet i arbetet mot smittsamma sjukdomar och när det behövs ge råd om lämpliga åtgärder. Härutöver skall smittskyddsläkaren se till att förebyggande åtgärder vidtas. Ett exempel på förebyggande åtgärder är arbetet kring vaccinationer. Till förebyggande åtgärder hör också upprättandet av epidemiplaner. Till de uppgifter av myndighetskaraktär som ligger på smittskyddsläkaren hör bl.a. att pröva och ändra meddelade förhållningsregler och besluta om vissa tvångsåtgärder. Det är uppenbart att de uppgifter som främst skulle kunna bli aktuella i de situationer som diskuteras i denna proposition ingår i smittskydds- läkarens nuvarande ansvarsområden. Av särskild betydelse i detta sam- manhang är smittskyddsläkarens samlade ansvar för smittskyddet inom det område där han eller hon verkar samt uppgift att planera, organisera och leda smittskyddet. Vidare är arbetet med att upprätta pandemiplaner och planer för andra utbrott av allvarliga sjukdomar som kräver en sär- skild beredskap av stor vikt i detta sammanhang. I den nya smittskyddslagen har en uttrycklig möjlighet för smitt- skyddsläkaren att uppdra åt erfaren läkare vid en smittskyddsenhet eller vid en infektionsklinik inom att fullgöra smittskyddsläkarens uppgifter förts in. Denna möjlighet till delegation bör som framhållits i avsnitt 9.1 och 9.2 vara tillämplig även i fråga om extraordinära smitt- skyddsåtgärder. Även läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal åläggs enligt den nya smittskyddslagen en rad skyldigheter inom smittskyddet, bl.a. att genomföra hälsoundersökningar och smittspårning samt att meddela för- hållningsregler. Liksom för övriga bestämmelser enligt smittskyddslagen bör dessa skyldigheter även vara tillämpliga för extraordinära smitt- skyddsåtgärder. Vid remissbehandlingen har framhållit att in- formationsinsatser till allmänheten är en viktig komponent i smittskydds- arbetet i händelse av epidemier av extremt farliga sjukdomar och att an- svaret för dessa insatser bör tydliggöras. I propositionen Ny smitt- skyddslag m.m. (prop. 2003/04:30) föreslog regeringen att ansvaret för att förebyggande åtgärder vidtas skall anges i den nya smittskyddslagen. I propositionen föreslås att en uttrycklig bestämmelse om att och under smittskyddsläkaren skall se till att allmänheten har tillgång till den information och de råd som behövs för att var och en skall kunna skydda sig mot smitta skall införas (2 kap. 3 §). På mot- svarande sätt framgår det att smittskyddsläkaren skall se till att förebyg- gande åtgärder vidtas (6 kap. 2 §) samt att läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal vid behov skall upplysa patienterna om åtgärder för att förebygga smittsamma sjukdomar (2 kap. 3 §). På det nationella planet har , och andra berörda nationella myndigheter viktiga roller i fråga om att informera allmänheten i hän- delse av epidemier av extremt farliga sjukdomar. Regeringen bedömer att ansvaret för att informera allmänheten inte behöver förtydligas ytter- ligare. Enligt karantänslagen (1989:290) ansvarar berörda landsting och kommuner för att det vid karantänshamnar och karantänsflygplatser finns tillgång till den personal och den utrustning som behövs för kontroll av trafiken så att karantänssjukdomar inte förs in i landet eller sprids till utlandet (5 §). Av karantänslagen framgår även att smittskyddsläkaren har till uppgift att samordna smittskyddskontrollen vid karantänshamnar och karantänsflygplatser (6 §) samt att svara för smittskyddsåtgärder som inte riktar sig mot laster, bagage och annat gods, transportmedel och djur (3 §). Mot denna bakgrund bedömer regeringen att det inte är nödvändigt att förtydliga det ansvar som landsting, smittskyddsläkare, behandlande läkare och hälso- och sjukvårdspersonal har enligt den nya smitt- skyddslagen eller karantänslagen för att det skall vara fullt tillämpligt i situationer som kan föranleda extraordinära smittskyddsåtgärder. Smittskyddsverksamheten omfattar ett stort antal olika huvudmän på central, regional och lokal nivå. Eftersom ansvaret för det samlade smitt- skyddet i samhället är uppdelat på många aktörer och huvudmän och att dessa i förhållande till varandra har ett självständigt ansvar krävs väl ut- vecklad samverkan och samarbete mellan dessa. Detta är naturligtvis särskilt angeläget beträffande sjukdomar som kan få sådan spridning i samhället att de kan medföra allvarliga störningar eller överhängande risk för allvarliga störningar i viktiga samhällsfunktioner. Vid remiss- behandlingen har flera instanser framhållit behovet av samordning och samverkan på nationell och lokal nivå och då särskilt behovet av sam- ordning mellan det personinriktade och objektinriktade smittskyddet. konstaterar exempelvis att det bör klarläggas vilken instans som har det övergripande ansvaret för att olika myndigheters smittskyddsåtgärder, både personinriktade och objektin- riktade, samordnas på ett optimalt sätt vid krissituationer. I propositionen Ny smittskyddslag m.m. (prop. 2003/04:30) uppmärk- sammas behovet av samordning mellan olika landsting och kommuner samt mellan det personinriktade och det objektinriktade smittskyddet. Med tanke på behovet av en effektiv samordning och samverkan mellan olika huvudmän förslog regeringen att särskilda bestämmelser om sam- verkan och samarbete skall föras in i den nya smittskyddslagen. Enligt 1 kap. 10 § den nya smittskyddslagen skall myndigheter inom smitt- skyddet, andra berörda myndigheter, läkare samt annan hälso- och sjuk- vårdspersonal samverka för att förebygga och begränsa utbrott eller spridning av smittsamma sjukdomar. Vidare konstateras i propositionen att det i smittskyddsläkarens ansvar för det regionala smittskyddet bl.a. ligger en skyldighet att verka för samordning av smittskyddsåtgärderna oberoende av om dessa är personinriktade eller objektinriktade. Det är härvid av stor vikt att han eller hon samverkar med andra aktörer inom smittskyddet, t.ex. andra smittskyddsläkare och ansvariga kommunala nämnder. Ofta behövs också samverkan och samarbete med myndigheter som ansvarar för åtgärder mot smittsamma sjukdomar som rör djur. I propositionen återfinns vidare förslag på att ytterligare stärka den skyldigheten för smittskyddsläkaren, andra berörda myndigheter och kommunen att informera och samråda med varandra genom att införa en särskild bestämmelse i den nya smittskyddslagen (6 kap. 7 §). På motsvarande sätt föreslog regeringen att en liknande skyldighet för andra myndigheter och kommuner skall föras in i de lagar och förordningar där en sådan skyldighet inte redan finns. För att förbättra förutsättningarna för en nationell samordning föreslog regeringen i propositionen att skall ha det övergripande nationella ansvaret för att befolkningen ges ett gott skydd mot smitt- samma sjukdomar (1 kap. 7 §). Genom att ansvaret regleras i lagen ges ett uttryckligt ansvar för att initiera och samordna smitt- skyddsarbetet vid större utbrott som berör hela landet eller flera lands- ting. I ansvaret för att samordna smittskyddet på nationell nivå ligger att skall ta de initiativ som krävs för att upprätthålla ett effektivt smittskydd. I detta ligger även att styrelsen skall initiera ut- vecklings- och planeringsinsatser i syfte att öka samarbetet och samord- ningen mellan olika huvudmän. Även har en central roll i det nationella smitt- skyddsarbetet i egenskap av nationellt expertorgan. Enligt 1 kap. 7 § den nya smittskyddslagen skall institutet som expertmyndighet på smitt- skyddsområdet följa och analysera det epidemiologiska läget nationellt och internationellt och föreslå åtgärder för att landets smittskydd skall fungera effektivt. Ett viktigt led i detta arbete bör vara att stödja landsting och kommuner vid större eller ovanliga smittutbrott och att bistå Social- styrelsen med kunskapsunderlag av betydelse för samordningen av smitt- skyddet i landet. I propositionen konstaterade regeringen vidare att det kan ifrågasättas om statens möjligheter till nationell samordning och styrning är tillräckliga, särskilt med hänsyn till att en hotande allvarlig epidemi kan tänkas uppkomma som kräver snabba samordnade åtgärder. Mot denna bakgrund föreslog regeringen att rätten för regeringen att meddela sär- skilda föreskrifter om smittskyddet vid krig eller krigsfara skall utvidgas till att även gälla vid kriser i fredstid. Härigenom kan regeringen besluta om samordnade nationella åtgärder och andra särskilda insatser inom smittskyddet. Regeringen bedömer att dessa bestämmelser om samordning och sam- verkan för de myndigheter som har ansvar för att personinriktade och objektinriktade smittskyddsåtgärder är fullt tillräckliga även med tanke på de situationer som berörs i denna proposition. Planering, utbildning och övning Mot bakgrund av att utbrott av smittkoppor och SARS är händelser med låg sannolikhet finns det av naturliga skäl en begränsad erfarenhet av att genomföra sådana insatser. Vid remissbehandlingen har flera instanser, bl.a. och flera kommuner och landsting, framhållit att ansvariga myndigheter måste ges möjlighet att vidta nödvändiga förbere- delser i fråga om bl.a. samverkan och utbildning. De åtgärder som före- slås i propositionen är i stor utsträckning en förutsättning för att det i skall kunna gå att på ett effektivt sätt kontrollera ett utbrott av en samhällsfarlig sjukdom. Utan en fungerande planering på såväl nationell som regional och lokal nivå finns det en betydande risk för att ett allvar- ligt smittutbrott inte kommer att kunna hanteras på ett samordnat och effektivt sätt. Dessutom ställs krav på att bl.a. hälso- och sjukvårdsper- sonal, polis, räddningstjänst och socialtjänst har tillräcklig kunskap samt har givits möjlighet att gemensamt öva sådana insatser. I det ansvar för att vidta åtgärder vid utbrott av allvarlig smitta som vilar på respektive huvudmän ligger självfallet även ett ansvar för att se till att det finns en planering för en sådan händelse och att berörd personal har fått den ut- bildning som behövs, getts möjlighet till övning samt har tillgång till den utrustning som behövs. Kostnaderna för sådana förberedelser bärs av respektive huvudman. I händelse av utbrott av allvarliga smittsamma sjukdomar som har en spridningsbenägenhet som medför att de kan leda till allvarliga stör- ningar i viktiga samhällsfunktioner finns det enligt regeringens bedöm- ning ett särskilt behov av att det finns en planering på nationell nivå. I fråga om smittkoppor har redan tagit initiativ till att i samarbete med berörda myndigheter och smittskyddsläkarna utarbeta en nationell plan. Emellertid saknas nationella planer för andra allvarliga smittutbrott, t.ex. en influensapandemi. Ett ansvar för att en sådan planering kommer till stånd ligger redan i ansvar för samordningen av smittskyddet på nationell nivå. Regeringen anser emellertid att det är ytterst angeläget att en sådan nationell planering kommer till stånd. Följaktligen avser regeringen att ge i uppdrag att i samverkan med berörda nationella myndigheter och smittskyddsläkarna säkerställa att det finns nödvändig nationell planering för att kunna förebygga och kontrollera epidemier som kan få allvarliga Denna planering bör naturligtvis inriktas på sådana utbrott där extraordinära smittskyddsåtgärder kan behöva vidtas. Planeringen bör emellertid även avse andra utbrott som kan få allvarliga samhällskonsekvenser men för vilka extraordinära smittskyddsåtgärder inte är fullt lika verkningsfulla, t.ex. influensapandemier. På motsvarande sätt ligger det i smittskyddsläkarens samlade ansvar för smittskyddet inom landstingsområdet att se till att det finns en plane- ring på regional nivå för denna typ av händelser samt att verka för att nödvändig utbildning och övning kommer till stånd. Samhällets krisberedskap och extraordinära händelser i kommuner och landsting i fred I propositionen Samhällets säkerhet och beredskap (prop. 2001/02:158) redovisade regeringen ett nytt planeringssystem för beredskap vid svåra påfrestningar på samhället i fred samt vid höjd beredskap. Vidare lämnas en redogörelse för hur strukturen för krishanteringen skall förstärkas. I propositionen preciseras ansvarsförhållanden gällande krishantering, planering och vidtagande av åtgärder för att möta svåra påfrestningar på samhället i fred och inför höjd beredskap. Vidare beskriver regeringen ett förändrat finansieringssystem för svåra påfrestningar på samhället i fred och vid höjd beredskap. Investeringar inom det civila försvaret bör enligt propositionen finansieras över utgiftsområde 6 Försvar samt beredskap mot sårbarhet. Åtgärder för att motstå svåra påfrestningar på samhället i fred bör i huvudsak finansieras över andra utgiftsområden. Ofta innebär åtgärder för att förbättra förmågan vid höjd beredskap en förbättring vid en svår påfrestning på samhället i fred. Så är t.ex. fallet vid smittämnen som kan spridas naturligt men som också skulle kunna komma till användning som ett biologiskt stridsmedel. I propositionen framhåller regeringen att utgiftsområde 6 Försvar samt beredskap mot sårbarhet bör finansiera bl.a. investeringar avseende svåra påfrestningar på samhället i fred som i hög grad stärker förmå- gan vid höjd beredskap samt övnings- och utbildningsverksamhet som syftar till att ge samhället tillräcklig krishanteringsförmåga på lokal, regional och nationell nivå för såväl på svåra påfrestningar på samhället i fred som höjd beredskap. beslutade att anta regeringens förslag (bet. 2001/02:Fö10, rskr. 2001/02:261). Huruvida vissa av de investeringar och utbildnings- och övningsinsat- ser som kan föranledas av denna proposition faller inom de finansie- ringsmöjligheter som beskrivits ovan beror på om de överensstämmer med ovan angivna kriterier och i vad mån det finns utrymme för att finansiera dem inom denna ram. Detta får bedömas av Krisberedskaps- myndigheten inom ramen för den sedvanliga planeringsprocessen inom detta område. I sammanhanget kan nämnas att chefen för departementet beslutade att det inom Försvars- departementet skulle tillsättas en arbetsgrupp med uppgift att års försvarsbeslutsproposition och den särskilda propositionen om sår- barhets- och krishanteringsfrågor utarbeta ett underlag om hante- ringen av vissa finansiella frågor inom beredskapen mot svåra påfrest- ningar på samhället i fred och det civila försvaret. I propositionen Extraordinära händelser i kommuner och landsting (prop. 2001/02:184) föreslog regeringen bl.a. en ny lag om extraordinära händelser i fredstid hos kommuner och landsting. Med extraordinär hän- delse avses en sådan händelse som avviker från det normala, innebär all- varlig störning eller överhängande risk för en allvarlig samhällsstörning i viktiga samhällsfunktioner och kräver skyndsamma insatser i en kom- mun eller ett landsting. I propositionen föreslogs att det i kommuner och landsting skall finnas en fullgöra uppgifter under extra- ordinära händelser. Denna nämnd ges rätt att överta verksamhetsområden från andra nämnder. Kommuner och landsting föreslås vidare bli skyl- diga att en gång per mandatperiod anta en plan för hur extraordinära händelser skall hanteras. I propositionen lämnades även förslag som ger kommuner och landsting vidgade möjligheter att biträda varandra vid en extraordinär händelse. beslutade att anta regeringens förslag (bet. 2002/03:KU11, rskr. 2002/03:10). Lagen (2002:833) om extraordinära händelser i fredstid hos kommuner och landsting trädde i kraft . Uppföljning av de nationella folkhälsomålen och insatser inom smittskyddet I propositionen Mål för folkhälsan (prop. 2002/03:35) presenterade regeringen grunderna för mål och uppföljning av den samlade folkhälso- politiken. I propositionen föreslog regeringen att det övergripande natio- nella folkhälsomålet skall vara att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen. I syfte att följa upp insatserna inom folkhälsopolitiken presenterades elva målområden för den samlade folkhälsopolitiken. I propositionen framhölls att insatser för att förebygga smittspridning är en viktig del av folkhälsoarbetet och därmed viktiga för att det skall gå att nå det övergripande folkhälsomålet. Gott skydd mot spridning skall därför utgöra ett särskilt målområde inom folkhälsopolitiken. Liksom framhållit vid remissbehandlingen bedömer regeringen att en effektiv lagstiftning med syfte att begränsa förekomsten av smittämnen i befolkningen är en viktig folkhälsopolitisk åtgärd. Det är därför angeläget att insatserna inom detta område integreras i den samlade uppföljningen av det nationella folk- hälsomålet. I propositionen Mål för folkhälsan konstaterar regeringen att uppfölj- ningen och utvärderingen av insatserna för en bättre folkhälsa bör bedri- vas inom ramen för den befintliga ansvarsfördelningen mellan myndig- heterna. skall ha till uppgift att stödja och sam- ordna arbetet. konstaterar regeringen i propositionen Ny smitt- skyddslag m.m. att den samlade uppföljningen av det övergripande folk- hälsomålet syftar till att ge en övergripande bild av utvecklingen på folk- hälsoområdet. Den uppföljningen har därför inte förutsättningar att i egentlig mening ge något samlad underlag för beslut om smittskydds- verksamheten. Det är enligt regeringens bedömning angeläget att vid sidan av den mer övergripande uppföljningen av den samlade folkhälso- politiken få till stånd en fördjupad uppföljning av smittskyddsverksam- heten i syfte att åstadkomma ett samlat underlag för beslut om lagstift- ning och verksamhet inom smittskyddsområdet. för att samordna smittskyddet på nationell nivå ligger att därför att styrel- Prop. 2003/04:158 sen i samråd med berörda myndigheter, kommuner och landstingen har ett ansvar att initiera ett utvecklingsarbete i syfte att utveckla metoder och rutiner för en nationell uppföljning och utvärdering av landets smitt- skydd. Regeringens förslag innebär bl.a. att det blir möjligt att vidta vissa smitt- skyddsåtgärder som inte kan komma i fråga . Om det finns risk för spridning av smittkoppor eller svår akut respiratorisk sjukdom (SARS) kan smittskyddsläkaren sålunda besluta att viss hälsokontroll skall genomföras. Vidare ges möjlighet att besluta om personer som anländer till från ett geografiskt område där det förekommer smitta av samhällsfarlig sjukdom samt personer som anländer till med samma transportmedel skall genomgå hälsokontroller på platsen för inresan. Smittskyddsläkaren kan också under närmare angivna förutsätt- ningar besluta att personer som kan antas ha varit utsatta för smitta av någon av dessa sjukdomar skall hållas i karantän. En annan nyhet är att skall kunna avspärra vissa områden av smittskyddsskäl. Förslaget innehåller också bestämmelser om rätt att överklaga och om rätt till ersättning i form av smittbärarpenning för personer som hållits i karantän. Det är i regel svårt att göra samhällsekonomiska beräkningar på smitt- skyddsområdet. De beräkningar som tidigare gjorts i olika sammanhang avseende kostnader för att förebygga smittsamma sjukdomar och kostna- der för dem som blivit smittade, t.ex. kostnader för vård och behandling, sjukskrivning och produktionsbortfall, anses mycket osäkra (se exempel- vis betänkandet (SOU 1999:51) Smittskydd, samhälle och individ, Del A s. 295 ff). När det gäller att beräkna ekonomiska konsekvenser av de regler om extraordinära smittskyddsåtgärder som regeringen föreslår till- kommer den svårigheten att det är osäkert om den situation som förut- sätts för reglernas tillämpning kommer att uppstå. Regeringen anser alltså att det är förenat med stora svårigheter att presentera någon egent- lig kostnadsberäkning. Regeringen vill emellertid här något beröra vilka kostnader som kan antas uppstå. Vad beträffar den beredskap som krävs för att föreslagna smittskydds- åtgärder vid behov skall kunna tillgripas torde den knappast föranleda några nya kostnader. Den epidemiberedskap som landstingen redan en- ligt gällande ordning skall ha torde i huvudsak täcka de krav som den nya ordningen ställer. Inte heller torde genomförandet av enstaka hälsokontroller kunna leda till annat än försumbara kostnadsökningar. Detta arbete bör kunna skötas med hjälp av personal som också under normala förhållanden deltar i smittskyddsarbetet. Några kostnader för de lokaler som kan komma att behövas kan knappast antas uppstå. Sådana lokaler torde i regel finnas tillgängliga på de flygplatser eller de hamnar där åtgärden i första hand kan aktualiseras. Om situationen däremot blir sådan att många hälso- kontroller måste utföras kan särskilda personalkost- nader troligen uppstå. Såväl omfördelning som förstärkning av persona- len kan då komma att behövas. Om det inte blir fråga om en mycket bör emellertid kostnadsökningen kunna bli begränsad. Vad beträffar kostnader som kan antas uppstå med anledning av ett be- slut om karantän är det i första hand kostnader för lokaler, personal och måltider som kan komma i fråga. Alla dessa poster är svåra att beräkna. När det gäller karantänslokaler har såväl utredningen som regeringen förordat i första hand användning av mindre hotell, pensionat eller kurs- gårdar. Beträffande den möjligheten kan anmärkas att kostnaden kan bli beroende av i vilken utsträckning hotell- eller kursverksamhet kan be- drivas i den akuta situationen och vilken ersättning som och näringsidkaren kommer överens om. Det kan tilläggas att kostnaderna också kan påverkas av om det blir möjligt att utan kostnad ta i anspråk militära förläggningar. Efter ett beslut om karantän aktualiseras också kostnader för den ersättning som enligt regeringens förslag skall utgå till den som på grund av karantänsbeslutet måste avstå från förvärvsarbete. Osäkerhetsfaktorerna är givetvis många även vid en beräkning av dessa kostnader. Givetvis kan också samhället drabbas av ett produktionsbort- fall på grund av att en del av dem som hålls i karantän genom frihets- berövandet hindras att utföra förvärvsarbete som de annars skulle ha ut- fört.