prop · GR03158 · 2004-06-02 00:00:00 — Då de extraordinära smittskyddsåtgärderna utgör ett kom- plement till de möjligheter att ingripa som finns i den nya smittskyddslagen är det uppenbart att de sjukdomar för vilka extraordi- nära smittskyddsåtgärder skall kunna komma i fråga bör uppfylla krite- rierna för allmänfarliga sjukdomar enligt smittskyddslagen. Därutöver skall sjukdomen kunna få en spridning i samhället som innebär en all- varlig störning eller överhängande risk för en allvarlig störning i viktiga samhällsfunktioner och som kräver extraordinära smittskyddsåtgärder. Detta innebär att smittsamma sjukdomar som i det enskilda fallet har hög dödlighet eller andra allvarliga konsekvenser men som har en begränsad spridningsförmåga inte bör kunna komma i fråga. Inte heller bör smitt- samma sjukdomar som effektivt kan förebyggas genom andra smitt- skyddsåtgärder omfattas av möjligheterna till extraordinära smittskydds- åtgärder. För att skilja de sjukdomar som skall kunna bli föremål för extraordinära smittskyddsåtgärder från de allmänfarliga sjukdomarna bör de betecknas samhällsfarliga sjukdomar. De samhällsfarliga sjukdomarna skall anges i en särskild bilaga till lagen. I detta sammanhang kan noteras att begreppet samhällsfarliga sjuk- domar i den gällande smittskyddslagen används i en betydelse som när- mast motsvarar de allmänfarliga sjukdomarna enligt den nya smitt- skyddslagen. Enligt regeringens bedömning ger begreppet emellertid uttryck för de samhällskonsekvenser som kan bli följden av en spridning av de nu aktuella sjukdomarna. Inledningsvis har regeringen konstaterat att övervägandena i denna proposition i huvudsak har skett med utgångspunkt i vad som kan vara lämpligt för att hindra spridning av smittkoppor och SARS. Mot denna bakgrund är det en självklarhet att smittkoppor och SARS bör föras upp i bilagan över samhällsfarliga sjukdomar. Både smittkoppor och SARS uppfyller de kriterier som skall gälla för samhällsfarliga sjukdomar enligt regeringens förslag. Enligt regeringens mening är det emellertid möjligt att de föreslagna åtgärderna skulle kunna vara ändamålsenliga även för att bekämpa andra sjukdomar än de båda nämnda. I detta sammanhang finns det därför skäl att överväga om de föreslagna åtgärderna skulle kunna vara av värde för att förebygga spridning av andra kända sjukdomar. Det finns flera andra sjukdomar som i likhet med smittkoppor och SARS smittar vid kontakt mellan människor och som har en förhål- landevis hög dödlighet. Som exempel kan nämnas difteri, tuberkulos och vissa virala hemorragiska febrar. Av flera skäl är emellertid risken för att dessa sjukdomar skall få en epidemisk spridning här i landet förhållande- vis begränsad. När det gäller terrorhandlingar i form av avsiktlig sprid- ning av smitta har det ansetts att smittkoppor utgör det största hotet. Emellertid har också nämnts bl.a. mjältbrand, pest, botulism och harpest. För dessa sjukdomar finns emellertid inte lika starka skäl att införa de föreslagna smittskyddsåtgärderna. De är inte lika smittsamma från person till person som smittkoppor och regeringens bedömning är därför att smittskyddslagens och regelsystem för närvaran- de erbjuder tillräckliga möjligheter att bekämpa sjukdomsutbrott. Mot den nu angivna bakgrunden finns det enligt regeringens mening för när- varande inte tillräcklig anledning att låta tillämpningsområdet för de föreslagna smittskyddsåtgärderna omfatta andra sjukdomar än smittkop- por och SARS. Möjligheter att ingripa vid plötsliga förändringar av smittskyddsläget Det kan givetvis inträffa ändrade förhållanden som motiverar ett vidgat tillämpningsområde av bestämmelserna om extraordinära smittskydds- åtgärder. Exempelvis kan det tänkas att en redan känd allmänfarlig sjuk- dom utvecklas så att den utgör en större fara . Det kan också tänkas att någon okänd sjukdom visar sig utgöra ett tillräckligt allvarligt hot. Det bör under sådana omständigheter vara en uppgift för att ta ställning till frågan om tillämpningsområdet bör vidgas. Lagstiftningen bör emellertid utformas så att tillämpningsområdet kan ändras snabbt vid ändrade förhållanden om det nya hotet är så över- hängande att beslut inte kan avvaktas. Enligt 9 kap. 2 § i den nya smittskyddslagen finns det en möjlighet för regeringen att i bråds- kande lägen föreskriva att lagens bestämmelser angående allmänfarliga sjukdomar skall tillämpas på en viss smittsam sjukdom som inte redan omfattas av dessa bestämmelser. En sådan föreskrift skall under- ställas prövning. Enligt regeringen mening bör samma system kunna användas för att vid behov snabbt utvidga tillämpningsområdet för de extraordinära smittskyddsåtgärderna. Följaktligen bör regeringen, om beslut inte kan avvaktas, kunna föreskriva att bestämmelserna om samhällsfarliga sjukdomar skall tillämpas på annan allmänfarlig sjukdom eller på smittsam sjukdom på vilken bestämmelserna om all- mänfarliga sjukdomar skall tillämpas enligt föreskrift som meddelats med stöd av 9 kap. 2 § smittskyddslagen. Även en sådan föreskrift skall underställas prövning. En särskild fråga rör möjligheterna att på ett liknande sätt snabbt föra in nya sjukdomar i karantänslagen. I praktiken är det en förutsättning att befälhavare på fartyg och luftfartyg är skyldiga att lämna uppgift om häl- sotillståndet ombord för att det skall vara möjligt för smittskyddsläkaren att bedöma behovet av hälsokontroll vid platsen för inresan. Av detta skäl har regeringen ovan konstaterat att det är viktigt att bestämmelser i karantänslagen blir tillämpliga på smittkoppor och SARS. För det fall att regeringen i ett brådskande läge bedömt att det finns skäl att föreskriva att lagens bestämmelser angående samhällsfarliga sjukdomar skall till- lämpas på en viss smittsam sjukdom som inte redan omfattas av dessa bestämmelser är det angeläget att också den sjukdomen förs upp bland karantänssjukdomarna i karantänslagen. Till skillnad från möjligheterna för regeringen att i vissa särskilda fall föreskriva om att bestämmelserna om allmänfarliga sjukdomar också skall tillämpas på samhällsfarliga sjukdomar bedömer regeringen att en sjukdom som klassificeras som samhällsfarlig sjukdom enligt smittskyddslagen alltid skall vara att be- trakta som karantänssjukdom enligt karantänslagen. Mot denna bakgrund anser regeringen att det i karantänslagen bör göras en hänvisning till de sjukdomar för vilka bestämmelserna om samhällsfarliga sjukdomar är tillämpliga. På så sätt hänvisas såväl till de samhällsfarliga sjukdomar som återfinns i bilagan till smittskyddslagen som till de sjukdomar som regeringen föreskrivit att bestämmelserna om samhällsfarliga sjukdomar tillfälligtvis skall vara tillämpliga på. Anmälan beträffande vissa sjukdomar Enligt 20 § i nu gällande smittskyddslag (1988:1472) skall en läkare som i sin verksamhet konstaterar att någon har smittats av en samhällsfarlig sjukdom anmäla detta till smittskyddsläkaren och . Motsvarande anmälningsskyldighet gäller beträffande annan anmäl- ningspliktig sjukdom än en samhällsfarlig sjukdom (22 § första stycket första meningen) men även annan sjukdom som är eller misstänks vara smittsam, om sjukdomen har fått en anmärkningsvärd utbredning inom ett område eller uppträder i en elakartad form (22 § första stycket andra meningen). I den nya smittskyddslagen (2004:168) föreskrivs anmäl- ningsskyldighet beträffande dels allmänfarliga sjukdomar, dels andra anmälningspliktiga sjukdomar. Någon skyldighet för en behandlande läkare att göra anmälan beträffande andra sjukdomar som är eller miss- tänks vara smittsamma har inte tagits in i lagen, jfr 2 kap. 5 §. har emellertid aldrig varit att sådana sjukdomar inte skulle vara anmäl- Prop. 2003/04:158 ningspliktiga. Tvärtom avsågs en sådan anmälningsskyldighet före- skrivas i den nya smittskyddsförordning som varit föremål för beredning i anledning av den nya lagen. Regeringen finner emellertid nu att en sådan anmälningsskyldighet för behandlande läkare lämpligen bör ges en författningsteknisk utformning motsvarande den som gäller och därför tas in i den nya smittskyddslagen. Regeringens förslag: Om det finns skäl att misstänka att någon som anländer till har smittats av en samhällsfarlig sjukdom, får smittskyddsläkaren besluta att denne samt andra personer som an- länder med samma transportmedel skall genomgå hälsokontroll på platsen för inresan. Om det i ett visst geografiskt område skett utbrott av en samhälls- farlig sjukdom får besluta att personer som anländer till från detta område samt andra personer som anländer med samma transportmedel skall genomgå hälsokontroll på platsen för in- resan. Smittskyddsläkaren skall verkställa beslut. Hälsokontroll vid platsen för inresan får inte vara förenad med fri- hetsberövande eller innefatta provtagning eller annan åtgärd som innebär kroppsligt ingrepp. Utredningens förslag: Överensstämmer i stort med regeringens för- slag. I utredningens förslag ingick dock ingen möjlighet för Socialstyrel- sen att besluta att personer som anländer till från ett visst geogra- fiskt område där det skett utbrott av en samhällsfarlig sjukdom samt de personer som anländer till med samma transportmedel skall genomgå hälsokontroll på platsen för inresan. Remissinstanserna: Flertalet remissinstanser tillstyrker förslaget att smittskyddsläkaren skall ges möjlighet att besluta att den som anländer till från utlandet skall genomgå hälsokontroll vid platsen för in- resan om det finns risk för spridning av en sjukdom som omfattas av möjligheterna till extraordinära smittskyddsåtgärder. Några insatser, däri- bland , , och , framhåller att det finns risk för att olika smittskyddsläkare gör skilda bedömningar och att beslut i stället bör tas av ansvarig myndighet på nationell nivå. betonar behovet av att nationella myndigheter snabbt intar en nationell hållning som underlag för smittskyddsläkarnas åtgärder. framhåller att passagerarna på samtliga internationella flyg vid en global risksituation kommer att behöva kontrolleras på en flygplats som vilket kommer att medföra en omfattande verksamhet för smittskyddsläkarna. En del instanser, t.ex. , och , anser att smitt- skyddsläkaren bör kunna besluta om hälsokontroll ombord på flygplan eller fartyg och inte enbart vid platsen för inresan. Ett par instanser, t.ex. Länsrätten i , tar upp praktiska svårigheter med att genomföra hälsokontrollen. framhåller att häl- sokontrollerna vid en global risksituation kommer att kräva betydande personalinsatser och stora kostnader. påpekar att genom- förandet av hälsokontroller på flygplatser, om de sker utan adekvata re- surser, kan leda till avsevärda kostnadsökningar för flygbolag och flyg- platser. Skälen för regeringens förslag Hälsokontroll vid platsen för inresa De senaste svenska fallen av insjuknande i smittkoppor inträffade . Den gången inleddes serien av fall genom att en person som blivit smittad utomlands reste till och smittade ett antal personer i landet. Om nya fall skulle påträffas skulle det med största sanno- likhet visa sig att smittan på samma sätt förts hit från utlandet. Även en spridning av svår akut respiratorisk sjukdom (SARS) skulle sannolikt ske på det sättet. Mot denna bakgrund finns det skäl att överväga en ordning som innebär att smittskyddsläkaren kan anmoda personer som anländer till med t.ex. flyg eller fartyg att stanna kvar på flygplatsen eller i hamnen för att undergå en hälsokontroll med inriktning på smittkoppor eller SARS. Om det vid en sådan hälsokontroll påträffas någon som är eller kan antas vara sjuk i någon av dessa sjukdomar blir det möjligt att vidta åtgärder för att förebygga att smittan sprids. Detta kan i så fall i första hand ske genom att den som är sjuk eller som uppvisar sjukdoms- symtom undersöks eller isoleras antingen frivilligt eller med tvång enligt smittskyddslagens regler. är det däremot inte möjligt att isolera personer som kan antas ha utsatts för smitta men som inte upp- visar tecken på sjukdom. Frågan om en sådan möjlighet bör införas be- handlas emellertid i avsnitt 9.2. I den nya smittskyddslagen (2004:168) finns det, i likhet med den gäl- lande smittskyddslagen (1988:1472), inte möjlighet att framtvinga en hälsokontroll vid platsen för inresan. I bägge lagarna finns regler om skyldighet i vissa fall för den enskilde att låta sig undersökas av läkare och om tvångsundersökning för det fall den enskilde inte går med på att undersökas (se bl.a. 36 § gällande smittskyddslag och 3 kap. 1 och 2 §§ i den nya smittskyddslagen). I dessa regler förutsätts emellertid att det finns anledning att misstänka att den enskilde bär på en viss sjukdom. När det gäller inresande flygpassagerare eller resenärer som anländer med fartyg är denna förutsättning i de allra flesta fall inte uppfylld. Vida- re gäller enligt den nya smittskyddslagen att det är länsrätten som fattar beslut om tvångsundersökning. Beslut kan alltså inte meddelas omgåen- de. I stället finns möjlighet för smittskyddsläkaren att besluta om tillfällig isolering enligt 5 kap. 3 § om någon bär på eller misstänks bära på en allmänfarlig sjukdom och genom sitt beteende utsätter någon annan för omedelbar risk att smittas. Även i detta fall förutsätts emeller- tid att den enskilde bär på eller misstänks bära på en viss sjukdom. Inte heller i detta fall finns således möjlighet att ingripa enbart på den grunden att en person utsatts för risk att smittas. Enligt regeringens mening är det mycket som talar för att en särskild regel om hälsokontroll vid inresa behövs. Bestämmelser av den innebör- den finns i andra länder, bl.a. i och . En grundläggande förutsättning för att en tvångssanktionerad hälsokontroll skall få genom- föras bör vara att det finns risk för spridning av någon av de aktuella sjukdomarna. En sådan risk kan föreligga när särskild anledning finns att räkna med att en sådan sjukdom förekommer bland passagerarna, t.ex. om någon eller några av dem kommer från ett område där sjukdomen vunnit spridning. Ett annat exempel är när besättningen på flygplanet eller fartyget gjort iakttagelser som tyder på att passagerare bär på sjuk- domen. Även när det gäller personer som reser in i landet med t.ex. tåg, buss eller bil kan det finnas skäl att anordna hälsokontroll för att klarlägga om någon har smittats med smittkoppor eller SARS. Med tanke på att det i sådant fall rör sig om personer som kommer från våra närmaste grann- länder kan det visserligen antas att behovet är betydligt mindre. Enligt regeringens mening bör möjligheten dock finnas. Samma ordning som föreslås för inresande med båt eller flyg bör kunna tillämpas. Mot denna bakgrund förordar regeringen att det införs en särskild regel om hälsokontroll vid platsen för inresan. Det är självfallet angeläget att hälsokontroller kommer till stånd när det är påkallat men också att så- dana kontroller inte företas i onödan. Vidare är det önskvärt att tillämp- ningen av en regel om hälsokontroll präglas av ett enhetligt synsätt hos de olika smittskyddsläkarna. Vid remissbehandlingen har några insatser, däribland , framhållit att det finns risk för att olika smittskyddsläkare gör skilda bedömningar och att beslut i stället bör tas av ansvarig myndighet på nationell nivå. Av flera skäl bedömer regeringen emellertid att det är lämpligt att smittskyddsläkaren fattar be- slut i de fall då en sådan risk bedöms föreligga på grund av omständig- heter i det enskilda fallet, t.ex. om någon eller några av passagerarna kommer från ett område där sjukdomen vunnit spridning eller när besätt- ningen på flygplanet eller fartyget gjort iakttagelser som tyder på att någon passagerare bär på sjukdomen. I många fall är smittskyddsläkaren den instans som först får information om sjukdomsfall och därför kan bedöma behovet av åtgärder. Vidare är smittskyddsläkaren den in- stans som enligt den nya smittskyddslagen har det samlade ansvaret för smittskyddet inom det område där han eller hon verkar. I detta ligger bl.a. att smittskyddsläkaren är skyldig att se till att nödvändig smittspår- ning kommer till stånd. Smittskyddsläkaren är även den instans som har att bedöma behovet av tvångsundersökning, tillfällig isolering och tvångsisolering. Enligt regeringens bedömning är således smittskydds- läkaren den instans som har bäst förutsättningar att i det enskilda fallet bedöma behovet av hälsokontroll vid platsen för inresa samt att följa upp ett sådant beslut och bedöma behovet av ytterligare åtgärder. Beslutet om hälsokontroll vid platsen för inresan bör som framhållits ovan fattas av smittskyddsläkaren om frågan är om fartyg eller flygplan i det enskilda fallet. Smittskyddsläkaren bör som regel själv fatta beslutet om hälsokontroll. Han eller hon bör dock ha möjlighet att vid hård ar- betsbelastning delegera denna uppgift till en erfaren läkare med särskilda kunskaper angående infektionssjukdomar. En sådan möjlighet för smitt- skyddsläkaren att uppdra åt en erfaren läkare vid en smittskyddsenhet eller vid en infektionsklinik inom att fullgöra smittskydds- läkarens uppgifter finns i 1 kap. 9 § i den nya smittskyddslagen. En särskild fråga rör emellertid de fall då en allvarlig sjukdom har fått en sådan spridning inom ett visst geografiskt område att det kan finnas skäl att besluta att samtliga personer som vistats inom detta område un- der skall bli föremål för hälsokontroll vid platsen för inresan. En sådan långtgående åtgärd aktualiseras främst i fall då Världs- hälsoorganisationen rekommenderat att hälsokontroll skall genomföras för inresande från vissa länder eller om en sådan åtgärd har rekommen- derats inom EU. Vid en sådan situation ställs det särskilda krav på lik- artade bedömningar oavsett i vilken hamn eller på vilken flygplats som inresan sker. Om det är frågan om ett geografiskt område från vilket det finns ett stort antal flygförbindelser till kan det även uppkomma svårigheter för smittskyddsläkaren att hinna fatta samtliga beslut . En möjlighet att fatta beslut på nationell nivå om att samtliga inresande som vistats inom ett visst geografiskt område samt de personer som anländer till med samma transportmedel skall genomgå hälsokontroll vid platsen för inresan bör därför införas. Sådana beslut bör enligt regeringen läggas på en central myndighetsnivå där både medicinsk och rättslig kompetens är företrädd. Följaktligen anser regeringen att det skall ankomma på att på nationell nivå fatta beslut om att personer som anländer till från ett visst geo- grafiskt område där det skett utbrott av en samhällsfarlig sjukdom skall genomgå hälsokontroll på platsen för inresan. Ansvaret för att verkställa beslut bör dock vila på respektive smittskyddsläkare. Lagrådet har anfört att beslut om hälsokontroll enligt 3 kap. 8 § andra stycket torde utgöra normgivning. Lagrådet har fram- hållit att ett sådan beslut har generell tillämplighet och tar sikte på alla som anländer hit från ett visst område. Syftet med de extraordinära smitt- skyddsåtgärderna är att på ett tidigt stadium få grepp om spridningen av de samhällsfarliga sjukdomarna. Av verksförordningen (1995:1322) framgår att innan en myndighet beslutar om föreskrifter skall myndig- heten som huvudregel bereda frågan med statliga myndigheter, kommu- ner, landsting, organisationer och andra som på ett betydande sätt berörs. Vidare skall föreskriften kungöras enligt lagen (1976:633) om kungöran- de av lagar och andra författningar. En ordning som innebär att Social- styrelsen skulle bereda och meddela föreskrifter inför ett påtagligt hot om smittspridning skulle avsevärt försvåra möjligheterna att uppnå syftet med de nu föreslagna lagändringarna. Den av regeringen föreslagna ord- ningen är inte heller främmande i svensk rätt. Ett beslut om hälsokontroll har exempelvis stora likheter med beslut om särskild kontroll enligt 28 § lag (2000:1225) om straff för smuggling. Enligt nämnda lagrum får Tull- verket besluta om kroppsvisitation av varje resande som med ett visst transportmedel eller under viss angiven, kortare tidsrymd ankommer till eller avreser från en viss gräns- eller kustort eller annan plats som har förbindelse med utlandet. beslut utgör ett förvaltningsbeslut. Rätten för att fatta beslut om hälsokontroll grundas bl.a. på att myndigheten är den instans som först får informa- tion om att en epidemi av en samhällsfarlig sjukdom har brutit ut inom ett visst geografiskt område. kan därför snabbt fatta ett beslut om hälsokontroll vid inresa. En annan aspekt att väga in i sammanhanget är den tid under vilket ett beslut skall gälla. Denna fråga behandlades i prop. 1975/76:112 om kungörande av lagar och andra författningar. Där anfördes bl.a. att den tid för vilken en föreskrift gäller har betydelse för huruvida en föreskrift är av generell natur eller är ett beslut avseende en viss konkret situation. Föreskrifter som avser bara en kort tidsrymd torde i bland ses som beslut i särskilda fall och därför falla utanför författningsbegreppet. Ett beslut om hälsokontroll måste kontinuerligt omprövas av styrelsen dels av- seende om behovet av hälsokontroller kvarstår och dels avgränsningen av det eller de områden som skall omfattas. Ett beslut om hälsokontroll torde därför endast kunna bestå . Med anledning av det ovan anförda anser regeringen att beslut om hälso- kontroll i nu aktuella fall bör kunna meddelas genom förvaltningsbeslut. Liksom övriga beslut enligt den nya smittskyddslagen bör beslutet om hälsokontroll vid platsen för inresan gälla . Varken smitt- skyddsläkarens eller beslut om hälsokontroll bör kunna överklagas. Hälsokontrollen bör begränsas till att sjukvårdspersonal samtalar med envar av passagerarna och under samtalen gör iakttagelser beträffande förekomsten av eventuella sjukdomssymptom. Någon mer ingripande undersökning av varje resenär bör alltså inte komma i fråga. I lagråds- remissen konstaterade regeringen att vissa resenärer bör kunna bli före- mål för en något närmare undersökning, i första hand feberkontroll, be- siktning av hud och av munhålan och kontroll av hjärt- och lungstatus, om iakttagelserna ger anledning till det. Vid granskningen av remissen har Lagrådet framhållit att en hälsokontroll inte får vara förenad med frihetsberövande eller innefatta provtagning eller annan undersöknings- åtgärd som innebär kroppsligt ingrepp. Regeringen instämmer i Lag- rådets bedömning i detta avseende och föreslår av detta skäl att en ut- trycklig hänvisning till att hälsokontrollen inte skall få vara förenad med frihetsberövande eller innefatta provtagning eller annan åtgärd som inne- bär kroppsligt ingrepp skall föras in i 3 kap. 8 §. Om den som utför hälsokontrollen anser att en mer ingripande undersökning bör genom- föras och detta inte kan genomföras på frivillig väg, kan smittskydds- läkaren, om förutsättningarna i 3 kap. 9 §, 5 kap. 3 § respektive 3 kap. 2 § är uppfyllda, besluta om karantän eller tillfällig isolering eller hos länsrätten ansöka om tvångsundersökning. När det gäller genomförandet av hälsokontroller bör andra läkare än smittskyddsläkare kunna anlitas, t.ex. läkare vid vårdcentraler. Hälso- kontrollen bör i normalfallet kunna genomföras av ett team bestående av en läkare och en sjuksköterska. Beroende på omständigheterna kan dock flera läkare och sjuksköterskor behöva engageras. En hälsokontroll som inte leder till att några misstänkta sjukdomsfall påträffas torde i regel inte behöva bli särskilt tidskrävande. Vid remissbehandlingen har ett par in- stanser tagit upp att praktiska svårigheter med att genomföra hälso- kontrollen, bl.a. att genomförandet av hälsokontroller på flygplatser, om de sker utan adekvata resurser, kan leda till avsevärda kostnadsökningar för flygbolag och flygplatser. Regeringen bedömer dock att det i de flesta fall bör vara möjligt att genomföra hälsokontroll vid platsen för inresan med relativt begränsade resurser. Vid en global risksituation kan emellertid hälsokontrollen som bl.a. påpekat komma att kräva betydande personalinsatser på flygplatser med en be- tydande internationell trafik.