prop · GS031d10 · 2004-09-20 00:00:00 — Även om det skett en svag ökning av både antalet privat drivna vårdcentraler och privata läkarbesök åren 20012002 är det en tydlig tendens att frågan om att öka mångfalden av vårdgivare inte upplevs som särskilt angelägen i landstingen. Liksom varierar förekomsten av privat vård mellan landstingen. Kooperativa och ideella driftsformer saknas nästan helt i primärvården. Av landstingens totala nettokostnader för hälso- och sjukvård gick till specialiserad somatisk vård, till primärvård och till specialiserad psykiatri . Man kan på nationell nivå inte utläsa någon förändring av dessa andelar 2002. I drygt hälften av landstingen ökade dock kostnadsandelen för primärvård. Sammanfattningsvis visar bedömning av den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården att framsteg har gjorts t.ex. när det gäller tillgängligheten i primärvården, beträffande personalens kompetens och läkarmedverkan i vården och omsorgen om äldre samt för barn och ungdomar med psykisk ohälsa. En mer bekymmersam utveckling kan ses bl.a. när det gäller läkartätheten i primärvården, möjligheten för medborgarna att välja sin fasta läkarkontakt, utvecklingen av mångfalden av vårdgivare och för äldre med psykisk ohälsa. Mot bakgrund av uppföljning av den nationella handlingsplanen anser regeringen att det är angeläget att utvecklingsarbetet på dessa områden fortsätter. Det är regeringens intention att fortsätta den satsning som påbörjats med nationella handlingsplanen. Regeringen har därför för avsikt att teckna två olika överenskommelser med och om den framtida utvecklingen. Det gäller dels en överenskommelse riktad främst till primärvården och äldrevården, dels en överenskommelse med särskild fokus på insatser för personer med psykisk sjukdom och/eller psykiska funktionshinder. Resurstillskottet om kommer även fortsättningsvis att utgå till landsting och kommuner från anslaget 48:1 Kommunalekonomisk utjämning. Som en följd av regeringens satsning för att förbättra tillgängligheten i hälso- och sjukvården utarbetade landstingen lokala handlingsplaner med en beskrivning av situationen samt med förslag till satsningar för att förbättra tillgängligheten. Landstingens har därefter redovisat utvecklingen. Dessa redovisningar har legat till grund för avstämningar mellan staten och . Den senaste avstämningen hölls och föranledde inga omprioriteringar. Redovisningarna visar att samtliga landsting nu uppmärksammat tillgänglighetsproblematiken och att ett omfattande arbete bedrivs för att förbättra tillgängligheten i hälso- och sjukvården. Staten och kom i den s.k. Dagmaröverenskommelsen överens om att en utökad vårdgaranti som också innefattar behandling skall införas. Denna utökade vårdgaranti innebär ett åtagande från landstingen att erbjuda behandling från det att beslut om behandling fattats. Vårdgarantin syftar till att stärka patientens ställning i vården. Det finns en viktig koppling mellan de satsningar som görs på förbättrad tillgänglighet och möjligheterna att införa vårdgarantin. Satsningarna på tillgänglighet (3,under 20022004) bidrar till att få balans i verksamheten och till nya effektivare arbetsformer. Detta underlättar för sjukvårdshuvudmännen att klara av att hålla tidsgarantierna i vårdgarantin. Vårdgarantin och tillgänglighetssatsningen är en del i en större och långsiktig satsning för att förbättra kvalitet, tillgänglighet och 2004/05:1 UTGIFTSOMRÅDE 9 patientinflytande i hälso- och sjukvården. De båda satsningarna syftar mot samma mål och stödjer varandra vårdgarantin på så sätt att den fastställer en garanterad tidsgräns för behandling vilket stärker patientens krav på tillgänglighet till snabb och effektiv behandling, och tillgänglighetssatsningen på så sätt att den möjliggör för hälso- och sjukvården att leva upp till denna tidsgräns, genom t.ex. satsningar på effektivare arbetsmetoder och kortande av köer. Det är viktigt att fortsätta arbetet med dessa satsningar. Regeringen har därför för avsikt att teckna en permanent principöverenskommelse med om tillgänglighet och införandet av en nationell vårdgaranti. För inrättandet av en nationell vård- garanti föreslår regeringen att giftsområde 25 Allmänna bidrag till kommuner ökas med 2005. och framåt ökas anslaget med . Anslaget 48:1 ökas även med för en fortsättning av tillgänglighetssatsningen. Den sammanlagda satsningen på en nationell vårdgaranti och förbättrad tillgänglighet uppgår således till 2005 och . De utvärderingar som () genomför har stor betydelse för utvecklingen av praxis inom såväl hälso- och sjukvården som tandvården. Den evidensbaserade utvärderingsteknik som SBU tillämpar är en metodik som används världen över, vilket gör det möjligt att internationellt jämföra olika behandlingsmetoder. I diskussionerna om prioriteringar och jämställdhet inom den svenska hälso- och sjukvården har den evidensbaserade medicinen blivit en alltmer betydelsefull metod för att nå en effektivare och bättre vård. En viktig slutsats från SBU:s arbete är att det krävs betydande informationsinsatser och utbildning för att de nu tillgängliga kunskaperna skall kunna spridas och tillämpas på alla nivåer inom sjukvården. Det finns många metoder som är bevisat effektiva och därmed bör tillämpas i ökad omfattning, men det finns också metoder som antingen saknar vetenskapligt stöd och bör studeras ytterligare eller är bevisat ineffektiva och därför bör utrangeras. I detta sammanhang kan nämnas att och antagit ett program med tio förslag på hur 2004/05:1 UTGIFTSOMRÅDE 9 landsting, regioner och kommuner skall förbättra det systematiska införandet av evidensbaserad kunskap i vården. Förbunden skall följa upp programmet . Inom psykiatrins område har påvisat brister inom exempelvis tillgänglighet och samverkan. I uppföljningen av den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården framkommer vidare, som tidigare nämnts, att landstingens satsningar framför allt har inriktats på barn och ungdomar och att fortsatt utvecklingsarbete krävs för att handlingsplanens mål skall uppnås. Den av regeringen tillkallade nationella psykiatrisamordnaren (dir. 2003:133) har framhållit att tillgången på vård- och stödinsatser inte svarar mot målgruppens behov och föreslår därför en kraftfull resursförstärkning. Regeringen delar denna uppfattning och vill framhålla att de brister som uppmärksammats kräver åtgärder från såväl huvudmännens som statens sida. Regeringen föreslår därför att avsätts och för att förbättra tillgängligheten till, och stödja och stimulera verksamhetsutveckling inom, vård och socialt stöd för personer med psykisk sjukdom och/eller psykiskt funktionshinder. Medlen avsätts inom detta politikområde under ett nytt anslag 13:10 Bidrag till psykiatri och social psykiatri. Därutöver avser regeringen att teckna en överenskommelse med och om att uppskattningsvis av de medel som tidigare hanterades inom ramen för den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården satsas på förbättringar av psykiatrin 20052007. har på regeringens uppdrag granskat väntetider, bemötande och personalförsörjning i cancervården. har funnit att patienter med misstänkt eller diagnostiserad cancer är en prioriterad grupp inom hälso- och sjukvården. Väntetiderna är som regel mycket korta både till primärvård och specialistvård. har vidare funnit att brister i remisshantering och hantering av provsvar är de mest allvarliga problemen ur patientsynpunkt. Dessa problem är inte specifika för cancervården. Hälso- och sjukvårdshuvudmännen bör dock, enligt , uppmärksammas på och åtgärda förekommande brister. Regeringen delar denna bedömning. Delegationen för samverkan mellan offentlig och privat hälso- och sjukvård överlämnade sitt slutbetänkande spelregler en förutsättning för samverkan mellan offentlig och privat hälso- och sjukvård (SOU 1997:179) till regeringen. Betänkandet har därefter remissbehandlats. De flesta myndigheter och landsting som yttrat sig över förslaget anser att ansatserna i utredningen är goda. Flera instanser invänder emellertid mot att utredningen inte följt sina direktiv och att förslagen inte är tillräckligt väl underbyggda och genomtänkta. Företrädare för yrkesgrupper och privata vårdgivare är dock mer positivt inställda till utredningsförslagen. Utredningen lämnar bl.a. förslag till en särskild lag om etablering för enskilda vårdgivare med vårdavtal och att lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik skulle avskaffas. Den föreslagna lagen skall enligt delegationen omfatta, utöver läkare och sjukgymnaster, även yrkesgrupper som barnmorskor, psykologer, sjuksköterskor m.m. Regeringen anser att det saknas skäl att upphäva lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik. Vidare finns det möjligheter för alla yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården att teckna vårdavtal med . I utredningen föreslås att en rätt för privata vårdgivare att överlåta privata etableringar skall finnas, s.k. ersättningsetableringar. Regeringen delar inte utredningens uppfattning, vilket bl.a. följer av propositionen Höjd åldersgräns för läkares och sjukgymnasters rätt till offentlig ersättning m.m. (prop. 2003/04:146). Genom denna proposition underlättar regeringen även för äldre yrkesutövare att verka inom vården, vilket också var ett förslag från delegationen. Utredningen anser att en målsättning bör vara att av all öppenvård inom respektive landsting skall bedrivas med privata etableringar. Regeringen har uttalat i den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården (prop. 1999/2000:149, bet. 2000/01:SoU5, rskr. 2000/01:53) att landstingen bör verka för en ökad mångfald av vårdgivare inom den öppna vården och omsorgen. Att fastställa att andelen privata vårdgivare minst skall uppgå till en särskild bestämd procentsats är enligt regeringen inte nödvändigt. Vidare föreslås i utredningen bl.a. att remisskravet som förutsättning för ersättning till vissa vårdgivare inte skall gälla. Regeringen anser dock att detta är en fråga som sjukvårdshuvudmännen själva bör ha bestämmanderätten om. Utredningen anser även att ett särskilt råd skall tillsättas för vårdavtalsfrågor. Regeringen ser inget behov av ett särskilt råd, men anser att det är av stor vikt att landstingen utvecklar sin kompetens när det gäller att upphandla hälso- och sjukvård och utforma vårdavtal med privata vårdgivare, vilket bl.a. framförts i regeringens promemoria om läkare i allmän tjänst (Ds 2003:30). Mot bakgrund av vad som har anförts ovan angående den av regeringen bedrivna hälso- och sjukvårdspolitiken samt vad vissa remissinstanser anfört, finner regeringen inte skäl att vidta några ytterligare åtgärder med anledning av de förslag som lämnas i Samverkansdelegationens slutbetänkande. har bifallit ett av socialutskottet framlagt betänkande (1997/98:SoU22 Yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område) i vilket utskottet behandlat regeringens proposition Yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (prop. 1997/98:109), samt bl.a. flera motioner som tog upp frågeställningar med anknytning till det psykologiska verksamhetsområdet. Det gällde yrkanden med begäran dels om en samlad effektiv tillsynslagstiftning inom psykologins område, dels om ett utvidgat skydd mot kvacksalveri inom psykologisk och psykoterapeutisk verksamhet. Utskottet menade att regeringen borde återkomma till med en redovisning. Detta har tillkännagivits regeringen (riksdagsskrivelse 1997/98:290). Regeringen uppdrog åt att utreda ovan angivna frågeställningar. Styrelsen redovisade uppdraget . bedömer att en ny enhetlig tillsynslagstiftning för psykologfrågor inte är någon lösning på de problem som finns med oseriös yrkesutövning på psykologområdet. Man har inte funnit skäl att särbehandla psykologiska insatser, vilket skulle utgöra ett avsteg från den utveckling som har skett inom lagstiftningen på hälso- och sjukvårdens område, där lagstiftaren har strävat efter en sammanhållen lagstiftning som omfattar all hälso- och sjukvård. föreslår i stället att man inom respektive samhälleligt område identifierar vilka problem 2004/05:1 UTGIFTSOMRÅDE 9 som finns och därefter ser över vilka lämpliga åtgärder som kan vidtas. När det gäller frågan om det finns behov av att begränsa rätten att behandla vissa allvarliga psykiska besvär, konstaterar att det finns en svårighet att formulera en entydig förbudsdefinition och att kunskaper om förekomst och art av hälsofarliga behandlingar är bristfällig, varför det inte finns tillräckligt underlag för att föreslå ytterligare begränsningar. Detta innebär inte att det är tillåtet att bedriva hälsofarliga behandlingar på det psykologiska och psykoterapeutiska området. Det finns generella bestämmelser som förbjuder behandling av patient som leder till skada som inte är ringa, eller framkallar fara för sådan skada. Regeringen har mot bakgrund av slutsatserna i inte för avsikt att vidta några ytterligare åtgärder. Att inleda en läkemedelsbehandling är en av de vanligaste åtgärderna inom hälso- och sjukvården. Läkemedel använda på rätt sätt har en stor potential för att lindra och bota sjukdomar samt ge personer en högre livskvalitet. Det är således angeläget att alla kan känna sig trygga i att säkra och effektiva läkemedel finns tillgängliga för alla till en rimlig kostnad. Det är dock av allra största vikt att läkemedel används på ett adekvat och kostnadseffektivt sätt så att samhällets resurser utnyttjas där de gör mest nytta och så att patienter inte kommer till skada på grund av felaktig läkemedelsbehandling. För att åstadkomma detta måste läkemedel ses som en integrerad del av den övriga hälso- och sjukvården. Endast när så är fallet kommer avvägningar mellan läkemedelsbehandling och övriga behandlingar att fullt ut realiseras. har gått sedan lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. trädde i kraft. Kostnadsutvecklingen för läkemedelsförmånerna har därefter varit gynnsam. Detta tyder på att reformen 2002 har haft önskvärd effekt. Kostnadsutvecklingstakten för läkemedel har bromsats upp. Bakgrunden till det är att många och stora prissänkningar på läkemedel har genomförts där det finns flera likvärdiga läkemedel på marknaden. Priskonkurrensen på marknaden för generiska läkemedel som uppstod till följd av reformen om utbyte av läkemedel på apotek har överträffat förväntningarna och har i kombination med utgången av patenten på ett antal storsäljande preparat lett till sjunkande kostnadsutvecklingstakt för läkemedelsförmånerna under 2004/05:1 UTGIFTSOMRÅDE 9 2003 och t.o.m. minskade kostnader 2004, jämfört med året innan. Utformningen av avtalet mellan staten och om statens ersättning till landstingen för kostnaderna för läkemedelsförmånerna har medfört att landstingen har fått förstärkta incitament till att göra kostnadsavvägningar mellan olika behandlingsformer jämfört med tidigare avtalsperioder. Detta har lett till en ökad kostnadsmedvetenhet vad det gäller läkemedel i landstingen. Landstingen har aktivt arbetat med att uppnå en rationell och kostnadsmedveten läkemedelsanvändning. Detta arbete har även bidragit till att hålla nere kostnadsutvecklingstakten. Det är dock viktigt att landstingen, för de patienter där det är relevant, även möjliggör förskrivning och användning av nya, dyrare läkemedel som av har bedömts som kostnadseffektiva. Den modell för statens ersättning till landstingen som har förelegat har i stort fungerat bra. Regeringen har därför gjort bedömningen att det är lämpligt att fortsätta med en likartad överenskommelse. En överenskommelse mellan staten och har därför träffats som reglerar statens ersättning till landstingen . Staten ersätter landstingen för kostnaderna för läkemedelsförmånerna med , och . Vidare anges i avtalet bl.a. att regeringen skall verka för att kostnaderna för dosdispensering av läkemedel inte längre skall finansieras genom handelsmarginal. Överenskommelsen gäller under förutsättning att den godkänns av regeringen och . Kostnaderna för läkemedelsförmånerna kommer troligtvis att fortsätta att öka i takt med att befolkningen blir allt äldre och nya behandlingsmetoder utvecklas för sjukdomar som tidigare saknat behandling. Det är dock angeläget att utvecklingstakten hålls på en rimlig nivå. De åtgärder som har genomförts har haft en mycket gynnsam effekt på utvecklingen. Det är dock osäkert om det är en bestående effekt eller om ökningstakten återigen kommer att stiga. Det är därför av största vikt att noggrant följa utvecklingen på läkemedelsområdet och vara öppen för att eventuellt ytterligare åtgärder kan komma att krävas . fattade regeringen beslut om vissa ändringar i reglerna om högkostnadsskydd avseende protetik för personer som är eller äldre. De ändrade reglerna innebär att ersättningen till vårdgivarna fr.o.m. inte får vara högre än vad som motsvarar folktandvårdens pris i det landsting där vården utförs. begränsades i viss mån möjligheterna att få implantat. Implantatstödd protetik bakom kindtänderna omfattas inte längre av högkostnadsskyddet. Detsamma gäller implantatbehandling i de fall då patienten har en helprotes som fungerar väl. publicerade rapporten för dentala implantat. () utfärdade allmänna råd om implantat med utgångspunkt i slutsatser (RAR 2003:8). De av regeringen beslutade förordningsändringarna rörande implantat bygger på delar av RFV:s allmänna råd. RFV har i uppdrag att i sin tillsyn särskilt granska handläggningen av förhandsprövningsärenden avseende högkostnadsskyddet för äldre vid i , den försäkringskassa som hanterar sådana ärenden. skall granska hur behandlingsförslagen överensstämmer med tandläkarens skyldigheter enligt lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Båda uppdragen skall redovisas i delrapporter och i slutrapporter . För att öka landstingens möjligheter till kostnadskontroll avseende tandvården för särskilda patientgrupper har ändringar i tandvårdslagen (1985:125) och tandvårdsförordningen (1998:1338) genomförts. De nya reglerna trädde i kraft och innebär bl.a. att ersättningen till privata vårdgivare skall följa folktandvårdens priser, om inte annat överenskommits. även tydliggjorts att det krävs ett varaktigt behov av omfattande vård- och omsorgsinsatser för att en person skall omfattas av bestämmelserna om uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård. I tandvårdsförordningen har regeringen preciserat vad som innefattas i begreppet nödvändig tandvård. Vid bedömningen av hur vårdens tillgänglighet och kvalitet har utvecklats inom verksamhetsområdet tandvård är olika mått på tandhälsa viktiga indikatorer. Det är dock svårt att särskilja det som är ett resultat av statliga insatser för ökad kvalitet och tillgänglighet från andra förhållanden som har betydelse. Tandhälsans utveckling är viktig för att bedöma vilka insatser som krävs från statens och huvudmännens sida, men beror till stor del på livsstilsfaktorer såsom kostvanor och munhygien. Tandvården har emellertid också en viktig roll i det förebyggande arbetet och kan därigenom påverka individernas beteende även i sådana avseenden. Aktuell riksomfattande statistik rörande tandhälsan finns endast för barn och ungdomar, vilka enligt tandvårdslagen (1985:125) skall erbjudas avgiftsfri tandvård till och med det år de fyller 19. Tandhälsan i dessa grupper och framför allt hos de äldsta ungdomarna kan dock ge en indikation på hur utgifterna för tandvårdsförsäkringen kommer att påverkas när nya årskullar övergår från den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården till tandvårdsförsäkringen. Statistiken tyder på att det finns tendenser till avmattning när det gäller förbättringen av tandhälsan och t.o.m. små försämringar kan exempelvis utläsas när det gäller andelen ungdomar som är kariesfria. Det kan finnas olika förklaringar till att statistiken ser ut på detta sätt, bl.a. att man kallar patienter i riskzonen oftare medan de som har god tandhälsa inte kallas . 2004/05:1 UTGIFTSOMRÅDE 9 Diagram 3.4 Andelen kariesfria barn (%) I fråga om vuxnas tandhälsa är det en brist att det saknas nationella kartläggningar. Lokala undersökningar kan dock ge en indikation på vilka förändringar som skett . Epidemiologiska undersökningar av tandhälsan hos 35-, 50-, 65- och 75-åringar har gjorts i bl.a. , och . I och avser undersökningarna 2001 respektive 2002. Undersökningen i genomfördes . Alla tre undersökningarna tyder på att det skett en betydande förbättring av tandhälsan . En av de mest påfallande förändringarna är den kraftiga minskningen av total tandlöshet. Tandlöshet är vanligare bland de äldsta i än i andra delar av landet. I var av 75-åringarna tandlösa 2001. Alla undersökningarna visade dock att andelen tandlösa bland 65-åringarna hade sjunkit betydligt. Bland 50-åringarna är högst en procent tandlösa, jämfört med minst var tionde . var av 50-åringarna tandlösa i . Beträffande förekomsten av tandlossningssjukdom är bilden inte entydig i de olika undersökningarna. I hade en förbättring skett , medan det i hade skett en viss ökning av andelen personer med tecken på tandlossningssjukdom. I noterades också en ökning av den andel som hade karies. Antalet tänder utan lagningar hade enligt undersökningarna ökat , men hos personer i åldrarna och uppåt är fortfarande de flesta tänder lagade. 2004/05:1 UTGIFTSOMRÅDE 9 genomfördes också en enkätundersökning om tandvård, tandvårdsattityder och självupplevd tandhälsa bland samtliga 50- och 60-åringar i och . Majoriteten var nöjda med sina tänder och det var som uppgav att de hade mindre bra eller dålig tuggförmåga. Andelen regelbundna tandvårdsbesökare var större bland dem som ansåg sig ha god tuggförmåga. De som var födda utanför ansåg sig oftare ha sämre tuggförmåga. Mindre än en procent av 50-åringarna uppgav att de hade delprotes eller helprotes. Ungefär var fjärde person i undersökningen angav att de hade haft tandvärk . Andelen var högst hos 50- åringarna. Skillnaderna i mun- och tandhälsa mellan kvinnor och män var små, men det var en större andel kvinnor som uppgav att de aldrig hade haft tandvärk. Besvär av muntorrhet var dock mer vanligt förekommande hos kvinnor. fick i sin tillsynsverksamhet bilden av en ökad vårdbelastning på grund av den rådande tandläkarbristen. I några regioner är det dessutom brist på övrig tandvårdspersonal. konstaterar att tillgänglig tid för planerad tandvård successivt har krympt. Man försöker klara situationen genom att använda medarbetarnas kompetens på andra sätt och med utökad delegering. På vissa ställen kan detta innebära risker för patienterna, även om det på många håll fungerar bra. En enkät i den norra regionen angående den käkbensförankrade protetiken visade att sådan protetik är förhållandevis vanlig och att många tandläkare bedömde att behovet sannolikt kommer att öka. Generellt var tandläkarna medvetna om riskerna för patienterna i samband med dessa ingrepp. Brister som konstaterats vid tillsyn har i flera fall lett till åtgärder i de berörda länen eller hos enskilda yrkesutövare. Det förefaller som om de flesta folktandvårdskliniker och en del privatkliniker infört system för avvikelsehantering. Däremot är det få som har infört ett systematiskt, fortlöpande och dokumenterat kvalitetssäkringsarbete. Antalet uppgick till 89, vilket innebar en ökning (dvs. 35 ärenden) jämfört med året innan. bedömer emellertid att den kraftiga ökningen sannolikt till en del beror på att avvikelsehanteringen inom tandvården fungerar betydligt bättre . överlämnades 12 ärenden som rörde tandläkare till (). prövade ett tiotal ärenden rörande tandläkare, efter anmälan av . I samtliga ärenden biföll nämnden begäran om påföljd eller behörighetsinskränkning. tycker sig kunna skönja en vårdkedjeproblematik i några ärenden där flera yrkeskategorier varit inblandade i samma behandling. I en del finns det skäl att misstänka att ökad arbetsbelastning varit en bidragande orsak till händelsen.