prop · GR03150d2 · 2004-06-10 00:00:00 — En försäkringstagare förtiger kanske en sjukdom, som inte skulle ha haft någon betydelse för försäkringsbolagets villighet att meddela försäkring eller för villkorens utformning. Förtigandet påverkar då inte försäkringstagarens rätt till ersättning från försäkringen. Vidare nämns fallet när förhållandet upphört att ha betydelse efter det att försäkringen tecknades, såsom när de riskprövningsregler försäkringsbolaget tillämpar ändrats så att en viss sjukdom inte längre påverkar bedömningen eller när de faktiska förhållandena senare kommit att överensstämma med försäkringstagarens uppgifter. Ett exempel är att en gruvarbetare som tecknar en olycksfallsförsäkring där yrket har betydelse för premien uppger att han är kontorist. Om han sedermera övergår till kontorsarbete och därefter drabbas av ett olycksfall, har han rätt till full ersättning. I detta stycke upptas den s.k. oantastbarhetsregeln. Bestämmelsen, som bara avser livförsäkring för dödsfall, innebär att ett brott mot upplysningsplikten inte kan åberopas när förflutit från det upplysningarna lämnades. Försäkringsbolaget kan inte vägra ersättning eller säga upp försäkringen. Oantastbarheten kan gå om intet på två sätt: genom att dödsfall inträffar inom femårstiden och genom att försäkringsbolaget lämnar försäkringstagaren besked enligt 11 §. Att premiebefrielse aktualiseras har däremot ingen självständig betydelse i sammanhanget. Vid svek och förfarande i strid med tro och heder från försäkringstagarens sida är försäkringsavtalet ogiltigt. Reglerna i tredje stycket tar i stället sikte på fallet då något sådant kan läggas den försäkrade till last; det är alltså inte han som har tecknat försäkringen. Bestämmelserna i första stycket första meningen och andra stycket gäller inte i sådana fall. 2003/04:150 12 kap. Regeln är generellt utformad, men dess betydelse skiftar beroende på vilken bestämmelse som är aktuell. Om försäkringsbolaget kände till det rätta förhållandet, torde man inte kunna tala om svek och knappast heller om förfarande i strid mot tro och heder. Däremot kan regeln tillämpas om försäkringsbolaget bara hade bort inse att uppgifterna var oriktiga. Den särskilda undantagsregeln för svek osv. gäller inte när det är fråga om uppgifter som saknar betydelse för försäkringsbolaget (första stycket andra meningen). Det är ju en utgångspunkt för bestämmelserna om upplysningsplikten att oriktiga uppgifter om sådant som saknar betydelse för risken inte skall leda till några konsekvenser. 5 § Gäller försäkringen för följder av sjukdom eller kroppsfel, får försäkringsbolaget göra särskilt undantag för sådana sjukdomar och kroppsfel som den försäkrade hade när avtalet ingicks, bara om undantaget 1.grundar sig på upplysningar om den försäkrade som bolaget har inhämtat, 2.behövs på grund av försäkringens art eller någon annan särskild omständighet. Om en tidsbegränsad försäkring förnyas, får ett undantag enligt första stycket 2 bara avse en sjukdom eller ett kroppsfel som den försäkrade hade när det första avtalet ingicks. Om försäkringsskyddet utvidgas, gäller dock första stycket i denna del. (Jfr 13 kap. 5 § promemorian och 4 kap. 5 § PFL.) Paragrafen handlar om s.k. symtomklausuler och vissa liknande undantagsklausuler. Den har ingen motsvarighet vid konsumentförsäkring. Övervägandena finns i avsnitt 9.3.4. Paragrafen har ingen motsvarighet FAL. Från de förbehåll som avses i paragrafen får man skilja sådana villkorsbestämmelser som innebär att försäkringen över huvud taget inte täcker följderna av sjukdom och kroppsfel, oavsett när de uppträder. Sådana villkor, som förekommer främst i olycksfallsförsäkringen och som kan avse alla sjukdomar eller bara vissa uppräknade, hör till de allmänna omfattningsbestämmelser som försäkringsbolaget får avtala om. När villkoren har denna utformning, spelar det inte någon roll vilka upplysningar om en viss sjukdom den försäkrade har gett eller skulle ha kunnat ge ifall han blivit tillfrågad; omfattningsbestämmelser av detta slag gäller ändå. Paragrafen handlar i stället om vissa särskilda undantag från en försäkring som i princip täcker arbetsoförmåga eller död på grund av sjukdom osv. när försäkringsbolaget inte vill ta ansvar för följderna av sådana sjukdomar som den försäkrade hade redan när försäkringen tecknades. Även ett sådant förbehåll kan avse alla sjukdomar eller bara vissa uppräknade. Förbehållet kan också ha den omvända formen: att det anges vara en förutsättning för försäkringens giltighet att den försäkrade vid tecknandet är fullt arbetsför eller liknande. Till denna kategori måste även räknas förbehåll om att ersättningstiden för äldre sjukdomar är begränsad och om att det skall förflyta viss karenstid efter tecknandet 2003/04:150 12 kap. innan återfall i äldre sjukdom kan ge rätt till ersättning. Villkor som innebär att försäkringen ger sämre ersättning eller ingen ersättning alls för försäkringsfall efter tecknandet oavsett om det är fråga om ny eller gammal sjukdom får de bedömas från fall till fall, varvid den viktigaste omständigheten torde bli begränsningen gäller. Om begränsningen bara gäller försäkringsfall inom t.ex. så som en månad från tecknandet, förefaller det klart att villkoret i praktiken tar sikte på gamla sjukdomar och alltså omfattas av denna paragraf. Om däremot försäkringen ger begränsad ersättning som , vilket kan förekomma i viss sjukförsäkring, torde bedömningen bli den motsatta. Parterna har i princip frihet att träffa avtal om att försäkringen skall gälla för olika stora förmåner under olika delar av försäkringstiden, och att tillämpa reglerna om symtomklausuler i ett sådant fall som angetts skulle avsevärt inskränka denna frihet. Utgångspunkten för första stycket är att sådana begränsningar i skyddet som har med den försäkrades hälsotillstånd att göra så långt som möjligt skall grundas på upplysningar som försäkringsbolaget tar in när försäkringen tecknas. Om det av de inhämtade uppgifterna framgår att den försäkrade lider av en viss sjukdom och försäkringsbolaget vill helt eller delvis undanta arbetsoförmåga på grund av den sjukdomen, har bolaget en obetingad rätt till det. Detta klargörs i punkt 1. I den mån försäkringens utformning inte grundar sig på inhämtade upplysningar, skall däremot enligt huvudregeln försäkringen gälla för den försäkrade sådan han är. I enlighet härmed är symtomklausuler och liknande förbehåll tillåtna bara om förbehållet behövs på grund av försäkringens art eller någon annan särskild omständighet, punkt 2, såsom vid vissa typer av barnförsäkring. Avsikten är att förbehåll av detta slag skall gälla bara om det är praktiskt omöjligt eller förenat med avsevärda olägenheter att inhämta upplysningar och det finns påtagliga försäkringsmässiga skäl att göra undantag för äldre sjukdomar. Det avgörande blir alltså vad som allmänt sett framstår som försäkringstekniskt nödvändigt vid försäkringar som den aktuella, inte vad som kan synas rimligt i det enskilda fallet. Det är försäkringsbolagets sak att visa att förbehållet är behövligt på grund av de befarade sjukdomarnas karaktär eller andra särskilda förhållanden, t.ex. när det inte är praktiskt möjligt att ställa frågor om den försäkrades hälsotillstånd (jfr vad anfört om detta, SOU 1986:56 s. 331 f.). Enligt detta stycke är vid tidsbegränsade försäkringar av den typ som fortlöpande förnyas sådana förbehåll i villkoren förbjudna som innebär att sjukdomar m.m. som uppkommit automatiskt tas undan från ansvarsområdet för nästa period. Det är däremot inget som hindrar att försäkringsbolaget begär nya hälsoupplysningar i samband med förnyelsen och med anledning av vad som då kommer fram inför ett nytt undantag i försäkringen. 2003/04:150 12 kap. Den speciella begränsningen gäller bara i den mån försäkringen för- nyas på oförändrade villkor. Om försäkringsbolaget i samband med förnyelsen, eller vid någon annan tidpunkt, utvidgar skyddet, t.ex. genom att upphäva ett tidigare undantag för någon viss sjukdom, gäller i stället de vanliga reglerna i första stycket. 6 § Om försäkringsbolaget har förbehållit sig ansvarsfrihet när den försäkrade deltar i särskilt angivna verksamheter eller är utsatt för särskilt angivna risker, ansvarar det ändå för försäkringsfall som inträffar under sådana omständigheter men som inte sammanhänger med den särskilda verksamheten eller risken. (Jfr 13 kap. 6 § promemorian och 4 kap. 6 § PFL.) Bestämmelsen, vars rubrik utformats i enlighet med Lagrådets förslag, rör undantag för vissa i försäkringsavtalet särskilt angivna verksamheter eller risker. Den har vid konsumentförsäkringen viss motsvarighet i 4 kap. 3 §. Övervägandena finns i avsnitt 9.3.5. FAL finns bestämmelser om fareökning i bl.a. 99 § (livförsäkring) och 121 § (sjuk- och olycksfallsförsäkring). Utgångspunkten är liksom för andra bestämmelser i kapitlet att försäkringsbolagen i princip får avtala om vilka yttre risker försäkringarna skall täcka. Paragrafen avser emellertid att hindra att vissa typer av ansvarsbegränsningar får en mot försäkringstagarna oförmånligare utformning än som är försäkringsmässigt motiverat. För undantag som avser någon eller några få klart urskiljbara risker skall det alltid gälla en kausalitetsregel. Regeln avser närmast fall av vad man vad som FAL kallas fareökning (här riskökning). Den förutsätter inte i och för sig att villkoret språkligt sett utformats som en bestämmelse om riskökning utan det avgörande är i stället dess faktiska innebörd. Det är en princip som gäller också annars beträffande lagens ansvarsbegränsningar. Regeln avser förbehåll beträffande särskilt angivna verksamheter eller risker. Den skall inte tillämpas på sådana undantag som avser ett stort antal risker av skilda slag, kanske delvis okända och svåra att överblicka. Försäkringsbolaget kan alltså fritt använda suspensionsklausuler t.ex. när det gäller undantag för deltagande i krig och vistelse i land där krig eller social oro råder liksom när undantag görs för skador som uppstår i den försäkrades yrkesverksamhet. Att genomgående tillämpa en kausalitetsregel eller ett undantag för att den försäkrade skall ha utsatt sig för risken frivilligt i sådana fall skulle kunna ge upphov till svåra utrednings- och bedömningsfrågor. När det gäller undantag för flygning, viss sport eller idrott och liknande begränsade riskområden, skall det däremot genomgående gälla en kausalitetsregel. Den som under deltagande i en boxningsmatch blir skadad av en nedfallande taklampa, skall ha full ersättning från sin olycksfallsförsäkring även om skada vid boxning undantagits. För att undantaget skall kunna åberopas måste skadan ha orsakats genom en risk som är typisk för den undantagna verksamheten. innebär regeln inte att undantaget bara får tillämpas om den försäkrade Prop. 2003/04:150 utsatt sig för den särskilda risken frivilligt. Undantag för skada t.ex. 12 kap. genom radioaktiv strålning efter en kärnkraftolycka måste naturligtvis gälla oavsett hur den försäkrade råkat ut för strålningen. 7 § Försäkringsbolaget får göra försäkringens giltighet och utformning beroende av den försäkrades levnadsförhållanden, såsom hans yrkesverksamhet, bostadsort eller liknande, under de förutsättningar som anges i 11 kap. 7 § och ålägga försäkringstagaren att anmäla ändringar i sådana förhållanden till bolaget. Underlåter försäkringstagaren uppsåtligen eller av oaktsamhet som inte är ringa att göra en sådan anmälan senast vid första premiebetalningen efter ändringen, är bolagets ansvar vid försäkringsfall begränsat enligt vad som sägs i 2 § andra och tredje styckena. En förutsättning är dock att bolaget i samband med krav på premien har upplyst försäkringstagaren om hans anmälningsskyldighet och om följderna av att denna inte fullgörs. Försäkringsbolaget får inte göra sitt ansvar beroende av att den försäkrades hälsotillstånd inte försämras. (Jfr 13 kap. 7 § promemorian och 4 kap. 7 § PFL.) Paragrafen rör vissa villkor av praktisk betydelse främst vid sjuk- och olycksfallsförsäkringen. Den har vid konsumentförsäkring viss motsvarighet i 4 kap. 3 §. Överväganden finns i avsnitt 9.3.5. Premiens storlek och försäkringens utformning i övrigt är ibland beroende av den försäkrades levnadsförhållanden, såsom när premien för sjuk- och olycksfallsförsäkring växlar med den försäkrades yrke. Även sådana omständigheter som bostadsort, helnykterhet och liknande kan ha betydelse. Paragrafen avser fall där försäkringsbolaget inte bara tar hänsyn till sådana omständigheter vid tecknandet utan förbehåller sig rätt att ändra premien eller villkoren i övrigt om förhållandena skulle ändras . Liksom vid 6 § kan man säga att villkoren typiskt sett tar sikte på riskökning. Skillnaden är att försäkringsbolaget i de nu avsedda fallen oftast är berett att ge fortsatt skydd om bara premien och försäkringens utformning i övrigt kan anpassas till den ökade risken. För att försäkringsbolaget på detta sätt skall få göra förbehåll om att försäkringen skall kunna upphöra eller ändras krävs det att förbehållet är tillåtet enligt 11 kap. 7 §. Bestämmelserna gäller både vid ändringsförbehåll som innebär att försäkringen automatiskt skall anpassas till ändrade förhållanden oavsett om någon anmälan görs och när försäkringsbolaget enligt förbehållet skall fatta ett särskilt beslut om ändring av försäkringen. Om någon anmälan inte görs och försäkringsbolaget därför inte kommer i tillfälle att ändra försäkringen, är bolagets ansvar begränsat på det sätt som anges i paragrafen. För att några konsekvenser för försäkringsskyddet skall kunna inträda fordras det att försäkringsbolaget i samband med krav på premien har påmint försäkringstagaren om hans skyldighet att anmäla förändringar till försäkringsbolaget och följden av att anmälningsplikten försummas. Eftersom de förhållanden som skall anmälas kan vara komplicerade, är det rimligt att försäkringstagaren varje gång påminns om vad hans anmälningsplikt innebär, däremot inte i detalj om vad påföljden av Vidare krävs det att den uteblivna anmälan kan läggas försäkrings- tagaren till last som uppsåt eller ej ringa oaktsamhet. har varit utformad på lämpligt sätt, kan man som regel utgå från att en relevant försummelse förekommit. Men när försäkringstagaren t.ex. haft fog för att tro att en viss ändring i hans arbetsförhållanden inte kunde ha någon betydelse för försäkringsbolaget, kan det bli tal om att anse försummelsen som ringa. Ett meddelande om ändrade förhållanden går enligt allmänna regler på Det bör emellertid observeras att anmälnings- skyldigheten åvilar försäkringstagaren och att det är bara försummelse från hans sida som kan få betydelse. Om försäkringen gäller på någon annans liv eller hälsa, är det alltså inte tillräckligt att den försäkrade har Inte heller har det någon betydelse i detta sammanhang vem som har rätt till ersättning från försäkringen. I detta stycke uttrycks principen att försäkringsbolaget aldrig kan åberopa hälsoförsämring hos den försäkrade som en grund för ansvarsfrihet. 8 § Om den försäkrade uppsåtligen har framkallat ett försäkringsfall, är försäk- ringsbolaget fritt från ansvar. Har den försäkrade begått självmord, ansvarar försäkringsbolaget dock vid livförsäkring, om det har gått från det att försäkringsavtalet ingicks eller, , om det måste antas att försäkringen tecknades utan tanke på Om en tidsbegränsad försäkring som endast avser dödsfall har för- nyats, räknas ettårstiden för det första avtalet. Vid sjukförsäkring gäller inte första stycket om den försäkrade var under femton år eller allvarligt psykiskt störd. (Jfr 13 kap. 8 § promemorian och 4 kap. 8 § PFL.) Paragrafen, som utformats väsentligen i enlighet med Lagrådets förslag, rör uppsåtligt framkallande av försäkringsfallet. Den har vid konsument- försäkring sin motsvarighet i 4 kap. 5 §. Övervägandena finns i avsnitt Paragrafen motsvaras FAL av 1820 och 100 §§. Första stycket ger uttryck för den allmänna huvudregeln inom försäk- ringsrätten när den försäkrade själv framkallar den försäkrade händelsen: vid uppsåtligt framkallande är försäkringsbolaget helt fritt från ansvar. Huvudregelns betydelse minskas dock av de speciella bestämmelserna i paragrafens båda andra stycken, främst regeln i andra stycket om inver- kan av självmord. Vad som är uppsåtligt framkallande får bedömas enligt Den försäkrade behöver inte ha handlat med sikte just på att försäkringsersättning skall utgå, utan bestämmelsen gäller oavsett det bakomliggande motivet till handlingen. Reglerna i detta stycke gäller bara vid livförsäkring. Försäkringsbolaget ansvarar enligt första meningen vid självmord om det har gått från det att försäkringsavtalet ingicks eller om det måste antas att försäkringen tecknades utan tanke på självmordet. När en livförsäkring är förenad med rätt till s.k. förtidskapital vid invaliditet och långvarig sjukdom, tillämpas reglerna i detta stycke bara på det egentliga livförsäkringsmomentet i försäkringen. Vid dödsfall inom ettårsfristen är det försäkringsbolagets sak att visa att det är fråga om självmord. För att försäkringsbolaget ändå skall bli ansvarigt krävs det sedan att de efterlevande gör det antagligt att det inte fanns något samband mellan självmordet och tecknandet av försäkringen. Det ligger i sakens natur att någon fullständig bevisning inte kan förebringas i en sådan fråga. När har förflutit från avtalets ingående, har försäkringsbolaget inte längre möjlighet att vägra utbetalning med hänvisning till att den försäkrade begått självmord. Försäkringsbolagets bundenhet gäller dock bara det försäkringsbelopp som bestämdes när försäkringen tecknades. Om försäkringstagaren senare har begärt höjning av försäkringsbeloppet, löper en karenstid med avseende på förhöjningen från det att tilläggsavtalet ingicks. Däremot börjar inte någon ny karenstid med anledning av sådana förhöjningar av försäkringsbeloppet som avtalades redan när försäkringen tecknades, t.ex. när premien är knuten till något index. I andra meningen i stycket ges en specialregel för tidsbegränsade försäkringar. Ettårsfristen räknas för det första avtalet. Någon ny karenstid börjar alltså inte löpa med anledning av att försäkringen förnyas. Regeln förutsätter inte att det är fråga om förnyelse enligt 11 kap. 4 § utan gäller också när förnyelse sker genom en särskild överenskommelse mellan parterna. Bestämmelsen om självmord är tillämplig även om annat skulle följa enligt avtalslagens regler om ogiltighet av avtal. Skulle försäkringsbolaget i något extremt fall kunna visa att försäkringen ingår i en på förhand uppgjord självmordsplan, kan därför försäkringsbolaget inte vägra ersättning vid självmord efter ettårsfristens utgång under hänvisning till t.ex. 30 eller 33 §§ avtalslagen. Om den försäkrade i stället blir sjuk eller invalidiserad som följd av ett misslyckat självmordsförsök, kan 9 § tillämpas under de förutsättningar som anges där. Den undantagsregel som ges i detta stycke gäller bara för sjukförsäkring och därmed bl.a. för premiebefrielseförsäkring oavsett till vilken form av huvudförsäkring denna är kopplad. 2003/04:150 12 kap. regeln vara verkningslös, eftersom uppsåtligt framkallad skada vid sådan försäkring över huvud taget inte är försäkringsfall. 9 § Har den försäkrade vid sjuk- eller olycksfallsförsäkring genom grov vårdslöshet framkallat ett försäkringsfall eller förvärrat dess följder, kan ersättningen sättas ned såvitt angår honom efter vad som är skäligt med hänsyn till hans förhållanden och omständigheterna i övrigt. Detsamma gäller om den försäkrade annars måste antas ha handlat eller underlåtit att handla i vetskap om att detta innebar en betydande risk för att skadan skulle inträffa. Första stycket gäller inte om den försäkrade var eller allvarligt psykiskt störd. (Jfr 13 kap. 9 § promemorian och 4 kap. 9 § PFL.) Paragrafen behandlar verkan av att försäkringsfallet vid sjuk- och olycksfallsförsäkring framkallas med grov vårdslöshet. Den har vid konsumentförsäkring en motsvarighet i 4 kap. 5 § andra stycket. Övervägandena finns i avsnitt 9.3.6. Paragrafen har i stort sett samma räckvidd som 18 § andra stycket sammantaget med 20 § FAL. Oaktsamhet kan åberopas bara i begränsad utsträckning, vid livförsäkring inte alls och vid sjuk- och olycksfallsförsäkring endast vid grov vårdslöshet och därmed jämförbart handlande eller underlåtenhet. Beträffande den närmare innebörden av första stycket kan väsentligen hänvisas till författningskommentaren till 4 kap. 5 § andra stycket. Förutsättningarna för regelns tillämpning är formulerade på samma vis, och avsikten är att de i princip skall tolkas på samma sätt oavsett försäkringstypen. Däremot får man vid skälighetsbedömningen särskilt beakta att det är fråga om personskada (jfr nedan). Regeln gäller också vid sådan vårdslöshet som består i brott mot säkerhetsföreskrifter. Ifall t.ex. villkoren för en olycksfallsförsäkring föreskriver användande av hjälm vid färd med motorcykel och den försäkrade blir skadad när han kör motorcykel utan hjälm, kan paragrafen alltså bli tillämplig, om han därigenom (och genom sitt körsätt i övrigt) har gjort sig skyldig till grov vårdslöshet eller sådant medvetet risktagande som paragrafen avser. En säkerhetsföreskrift kan på detta vis skärpa den allmänna aktsamhetsplikten när det är fråga om mera preciserade bestämmelser som tar sikte på konkreta situationer. Mera allmänt hållna föreskrifter saknar större betydelse i detta sammanhang. Det som sagts om säkerhetsföreskrifter gäller också sådana villkorsbestämmelser som innebär att den försäkrade, för att få rätt till ersättning, måste underkasta sig läkarvård m.m. Den som försummar att följa sådana föreskrifter kan gå miste om ersättning i den mån han därigenom av grov vårdslöshet eller medvetet risktagande har förvärrat den inträffade skadan. Om en skada har framkallats eller förvärrats på sätt som paragrafen anger, betyder det inte att försäkringsbolaget automatiskt är fritt från ansvar. Det skall göras en skälighetsbedömning som tar hänsyn till omständigheterna i det enskilda fallet. Med tanke på att det gäller personskada bör bedömningen vara mera tolerant mot den skadelidande än vid Humanitära och sociala hänsyn kan tala för att viss försäkringsersättning normalt utgår, en tankegång som framträder i den skadeståndsrättsliga regeln om medverkan till egen personskada (6 kap. 1 § första stycket skadeståndslagen). Regeln om grov vårdslöshet är tillämplig också när den försäkrade skadas till hälsan som följd av ett självmordsförsök, åtminstone när det är fråga om sjukförsäkring. Ofta talar dock åtminstone humanitära skäl för att en stor del av den avtalade ersättningen skall utgå. kas bedömningen också av vad som gäller för fullbordade självmord. Bedömningen är i hög grad beroende av omständigheterna i det enskilda Oaktsamhet kan inte åberopas om den försäkrade var eller allvarligt psykiskt störd. Regeln gäller även om det är någon annan än den försäkrade som gör anspråk på ersättning från försäkringen, något som dock är ovanligt vid sjuk- och olycksfallsförsäkring, bortsett från dödsfallsersättning från olycksfallsförsäkring. Undantag från bestämmelserna om begränsning av försäkringsbolagets 10 § Försäkringsbolaget kan inte åberopa ett sådant förbehåll som avses i 6 § eller bestämmelserna i 8 eller 9 §, om den försäkrade handlade för att förebygga skada på person eller egendom under sådana omständigheter att handlingen kan anses (Jfr 13 kap. 10 § promemorian och 4 kap. 10 § PFL.) Paragrafen handlar om vissa fall när förbehåll om ansvarsfrihet eller bestämmelserna om framkallande av försäkringsfall inte kan åberopas om den försäkrades handlande varit försvarligt. har den viss motsvarighet i 4 kap. 9 § första stycket 3. finns i avsnitt 9.3.6. Bestämmelsen motsvarar till stor del 19 § andra stycket och 121 § tredje stycket jämfört med 49 § andra stycket i 1927 I paragrafen hänvisas först till förbehåll enligt 6 §. ansvarsområdet som avses där får inte åberopas om den försäkrade hand- lade för att förebygga skada på person eller egendom och hans handlande