prop · GR03102 · 2004-05-06 00:00:00 — Regeringen har vidare klargjort att arbetet för samordning av vård, social omsorg och rehabilitering inom psykiatrin behöver intensifieras och tillkallade därför en nationell psykiatrisamordnare (dir. 2003:133). Psykiatrisamordnaren har givits till uppgift att bland annat se över frågor som rör arbetsformer, resurser, personal och kompetens inom vård, social omsorg och rehabilitering av psykiskt sjuka och psykiskt funktionshindrade. Samordnaren skall utifrån denna genomgång identifiera och analysera problem samt föreslå åtgärder som kan ge positiva effekter på vård, social omsorg och rehabilitering av personer med psykiska sjukdomar eller funktionshinder. Behandling med läkemedel är en viktig del av hälso- och sjukvården. Ur både patient- och kostnadsperspektiv är det av avgörande betydelse att läkemedel ses som en integrerad del av den övriga hälso- och sjukvården samt att de resurser som läkemedel tar i anspråk ingår i de samlade resurserna för hälso- och sjukvården. Det är därför viktigt att läkemedelskostnaderna finns med i landstingens samlade prioriteringar för hälso- och sjukvård. Att patienter får rätt och effektiv läkemedelsbehandling är av största vikt. Det är emellertid även angeläget att en ökad kostnadsmedvetenhet och samhällsekonomisk effektivitet eftersträvas för den totala läkemedelsanvändningen. Landstingen har genom de senaste årens överenskommelser mellan staten och , om statens ersättning för läkemedelsförmånernas kostnader, gradvis fått större incitament att arbeta för en ökad kostnadsmedvetenhet hos landsting och förskrivare. ersattes landstingen utifrån faktisk, historisk kostnad för läkemedlen, vilket innebar begränsade incitament till kostnadsmedvetenhet. Den nuvarande fördelningsmodellen innebär att de enskilda landstingen i högre utsträckning än tidigare ersätts utifrån sin befolkningsstruktur med avseende på kön, ålder och vissa socioekonomiska variabler. Staten och har fullföljt en, i nuvarande avtal inskriven, kontrollstation. I detta arbete har de av parterna vidtagna åtgärderna analyserats samt en bedömning gjorts av vilken effekt dessa kommer att ha på kostnadsutvecklingen för läkemedelsförmånerna. Kostnaderna för läkemedelsförmånerna ökade vilket är den lägsta utvecklingstakten , med undantag då förmånssystemet förändrades. Landstingens arbete med decentralisering av budgetansvaret för läkemedel har troligtvis spelat en roll för kostnadsutvecklingen. fick landstingen ökade möjligheter att följa upp läkemedelsanvändningen genom att obligatorisk arbetsplatskod infördes. Koden identifierar den arbetsplats som förskrivaren tjänstgör vid och ger landstingen möjlighet till bättre planering och uppföljning av verksamheten. Av landets 21 landsting och regioner har tio decentraliserat budgetansvar i någon form. Elva landsting har budgetansvaret kvar centralt men samtliga av dessa har fattat beslut om, eller planerar, att föra ut kostnadsansvaret i någon form . Storstadsregioner med många privata vårdgivare och journalsystem har generellt sett haft svårare att föra ut budgetansvaret än landsting med i huvudsak all verksamhet i egen regi. Landstingen förbereder sig på olika sätt för att integrera läkemedlen i hälso- och sjukvården. Ett exempel på detta är att läkemedelsfrågan har lämnat projektstadiet och att det i många landsting har byggts upp särskilda läkemedelsenheter som samordnar och driver Skr. 2003/04:102 läkemedelsarbetet. Samtliga landsting har vidare minst en Kommittéernas uppdrag är i första hand att verka för en säker och kostnadseffektiv läkemedelsanvändning. utvärdering av läkemedelskommittéernas arbete visar att förskrivningen har påverkats i positiv riktning av det arbete som kommittéerna har bedrivit. Bland annat gäller det förskrivningen av antibiotika samt vissa läkemedel mot högt blodtryck och läkemedel mot magsår. Läkemedelskommittéerna bedriver aktiviteter för att påverka förskrivningen och användningen av läkemedel. Förskrivarna påverkas genom framtagande och spridning av en årlig baslista över rekommenderade läkemedel samt genom olika typer av utbildnings- och utvecklingsaktiviteter. I anges att ungefär hälften av läkemedelskommittéerna har arbetat med fortbildning inom området läkemedel och äldre. Några enstaka kommittéer har tagit på sig ansvaret för att planera och genomföra s.k. läkemedels- genomgångar på sjukhem och andra boendeformer för äldre. Kostnaderna för läkemedelsförmånerna uppgick till , en ökning jämfört med föregående år på . Den låga ökningstakten beror till stor del på införandet av utbyte av läkemedel på apotek i kombination med att patenten på ett antal storsäljande läkemedel löpte ut . Enligt analyser uppgick besparingen av prissänkningar och utbyten till ca . Eftersom landstingen står för av kostnaderna avseende läkemedelsförmånerna, beräknas reformen ha inneburit minskade kostnader för landstingen på . I volym ökade antalet dygnsdoser , en jämförelsevis låg siffra som också bör ha bidragit till den relativt låga kostnadsutvecklingen . De totala kostnaderna för läkemedel, dvs. läkemedelsförmånerna, patienternas egenavgifter avseende receptbelagda läkemedel, samt kostnader för läkemedel i slutenvården, uppgick till ca , inklusive mervärdesskatt. Detta motsvarar en ökning på jämfört med . Patienternas kostnader för läkemedel, egenavgifterna, var lägre än föregående år vilket innebar att egenavgiftsandelen, egenavgifter i förhållande till summan av förmånerna plus egenavgifter, sjönk från 21,4 till . Diagram 3.3 Totala läkemedelskostnader, 20012003 Källa: , . Den genomsnittliga kostnaden per invånare avseende läkemedels- förmånerna uppgick till (, 2002). Variationerna mellan landstingen består från föregående år. landsting som hade den högsta förmånskostnaden per invånare uppgick kostnaden till vilket är högre än det landsting som hade den lägsta kostnaden per invånare, 1 854 Förklaringar till kostnadsvariationerna mellan landstingen när det gäller läkemedelsförmånerna kan delvis härledas till skillnader i befolkningssammansättning, dvs. ålder, socioekonomiska variabler etc., samt förekomst av sjukdomar som kräver särskilt dyr läkemedels- Det är dock sannolikt att även andra faktorer kan påverka kostnadsskillnaderna mellan landstingen. presenterade en uppföljning avseende läkemedelsanvändningen hos befolkningen (Läkemedelsförsäljningen i analys och prognos). har i uppföljningen, på primärkommunnivå, undersökt ett antal faktorers eventuella samband med läkemedelsförmånskostnaderna i respektive kommun. faktorer som visade positivt signifikanta samband med läkemedels- andel med eftergymnasial utbildning, invånare per km2, benägenhet att använda nya läkemedel. Dessa fem faktorer förklarar, enligt uppföljning, ca 25 procent av variationen mellan kommunerna. Läkemedelsförmånernas kostnadsnivå per invånare i ett landsting är således beroende av flera faktorer och det är, utan att beakta helheten i det enskilda arbete med läkemedel, svårt att bedöma huruvida i fråga kan sägas ha en låg eller hög Då det saknas konkreta kvalitetsmål med avseende på läkemedelsanvändning, är det heller inte säkert att de landsting som redovisar låga läkemedelsförmånskostnader per invånare kan betraktas som föredömen låga kostnadsnivåer skulle Skr. 2003/04:102 kunna vara tecken på en låg eller ojämlik tillgänglighet till hälso- och Man måste således vara försiktig med att dra några slutsatser på basis av de redovisade kostnaderna per landsting. Kunskapsnivån om vad som är att betrakta som en optimal läkemedelsanvändning är fortfarande relativt låg. Det övergripande målet för tandvården liknar till stora delar de mål som uppställs i hälso- och sjukvårdslagen. I tandvårdslagen (1985:125) anges att målet för tandvården är en god tandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen. I landstingens ansvar enligt tandvårdslagen ingår att se till att barn och ungdomar erbjuds fullständig och avgiftsfri tandvård t.o.m. det år då de fyller . Folktandvården svarar för tandvården för majoriteten av barn och ungdomar i men kan också sluta avtal med privata vårdgivare om att utföra de uppgifter som och folktandvården ansvarar för enligt tandvårdslagen. har tandhälsan hos barn och ungdomar förbättrats kraftigt. Detta sammanhänger inte bara med förbättringarna inom tandvården utan beror också bl.a. på folktandvårdens förebyggande insatser samt ett ökat användande av fluortandkräm. syns emellertid en tendens till avmattning i den positiva utvecklingen och trots ett generellt ganska gott läge kvarstår, enligt statistik från , fortfarande stora skillnader mellan landstingen och mellan olika socioekonomiska grupper och områden inom landstingen. senaste sammanställning över tandhälsan hos barn och ungdomar avser perioden 19852002. I rapporten konstateras att någon försämring av tandhälsan efter 2000 på riksnivå inte har kunnat fastslås. Förändringarna efter 2000 har varit mycket små. Den procentuella andelen kariesfria barn i olika åldrar 2002 var för 3-åringar , för 6-åringar och för 12-åringar . Andelen kariesfria var något högre bland barn i privattandvården än i folktandvården. Medelvärdet för antalet kariesskadade och fyllda tänder (DFT) uppgick för 12-åringar till 1,1 tänder hos patienter behandlade av folktandvården medan privattandvårdens patienter hade ett medelvärde på 0,9. För den äldsta årskullen, 19-åringarna, uppgick DFT till 3,5 (folktandvården) respektive 3,1 (privattandvården). var medelvärdet för DFT för 12-åringar 0,9, vilket innebär att en obetydlig ökning skett. Detta kan, enligt , ha bidragit till medelvärdet för DFT ökat, då man i detta landsting alltid haft en sämre En annan bidragande faktor kan vara att landstingen i allt större utsträckning enbart kallar s.k. riskpatienter en gång medan revisionsintervallen förlängts för andra. redovisas för några landsting variationer i tandhälsan mellan olika Dessa uppgifter visar på ett tydligt samband mellan tandhälsa och socioekonomiska faktorer. betecknas som socioekonomiskt svaga, finner man t.ex. en betydligt mindre andel kariesfria barn och ungdomar. Inom ramen för tillsynsarbete granskades ungdomstandvård, pedodontiklinikerna. verksamheten tycktes vara av god kvalitet även om det fanns vissa brister, t.ex. beträffande hanteringen av avvikelser. Vid många av de besökta klinikerna bedömde man att det fanns risk för att tandvården för vissa grupper av barn och ungdomar kunde bli eftersatt och hade initierat olika insatser för att nå dessa patientgrupper. de berörda klinikerna som barn och/eller vårdnadshavare med social problematik, barn med invandrarbakgrund, barn med funktionshinder och barn med allvarliga sjukdomar. Tandvård för särskilda patientgrupper Landstingen ansvarar enligt tandvårdslagen (1985:125) för uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård för vissa patientgrupper. huvudsakligen fråga om äldre och funktionshindrade i särskilda boendeformer samt personer som bor i egen bostad men har stort behov av vård och omsorg. I landstingens ansvar ingår också sådan tandvård som utgör ett led i en sjukdomsbehandling. landstingens ansvar avseende uppsökande verksamhet, nödvändig tandvård och tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling fortsatte att öka och blev sammanlagt , knappt 13 procent, högre än under föregående år. Ökningen var dock inte lika stor som under stödets första och lägre än hade skedde en viss ökning av antalet uppsökta personer, från 80 000 föregående år till 88 000. antalet uppsökta av dem som bedömts vara berättigade. Siffrorna för enskilda landsting varierade mellan () och (). förväntar sig att av de personer som omfattas av stödet kommer att uppsökas . Antalet som fick nödvändig tandvård sjönk med 4 000 och uppgick till 98 000. Antalet personer som fick tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling var både 2002 och 2001 ca 35 000. patient ökade relativt kraftigt och det finns påtagliga skillnader mellan landstingen. Medelkostnaden för hela landet var drygt , men den högsta genomsnittliga kostnaden låg på 11 000 kronor (). Den lägsta kostnaden uppgick till ca (), alltså mindre än en fjärdedel av kostnaden i . Orsakerna till dessa stora Skr. 2003/04:102 variationer är inte klarlagda. I en rapport från avseende uppföljning av uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård 2001 konstaterades att uppsökande verksamhet i flertalet landsting till mycket stor del sköttes av folktandvården. Tandhygienisterna var den yrkeskategori som utförde merparten av den uppsökande verksamheten . Andelen av de berättigade som tackade nej till uppsökande verksamhet var i medeltal , men variationerna mellan landstingen var stora. Även nödvändig tandvård utfördes till största delen inom folktandvården (). Tre huvudmannaområden uppgav brist på vårdgivare som utförde den nödvändiga tandvården. Endast två huvudmannaområden, och , kunde bifoga uppgifter om utförda åtgärder. Ungefär utförda åtgärder utgjordes av undersökningar och förebyggande åtgärder, medan fast och avtagbar protetik tillsammans svarade för . Dessa behandlingars andel av kostnaderna kan dock antas vara betydligt större än volymandelen. Av uppgifter från fyra huvudmannaområden framgår att medelåldern för de uppsökta är hög, omkring . En relativt stor andel saknar egna tänder och har därmed ett begränsat behov av tandvård. De negativa erfarenheter som landstingen tar upp handlar bl.a. om att vården i vissa fall inte är anpassad efter patientens behov, höga kostnader och svårigheter som rör bedömningen av personkretsen. Det framförs också att det är svårt att nå personer i eget boende. () redovisade en analys av prisutvecklingen för tandvård. Analysen avsåg främst perioden 2002. I en undersökning av olika behandlingspaket fann RFV att patientavgifterna hos de privata vårdgivarna hade ökat oktober 2000december 2002 medan patientavgifterna hos landstingen hade ökat . De flesta behandlingspaketen var i genomsnitt dyrare hos privattandvården än hos folktandvården. I de behandlingspaket som endast bestod av förebyggande åtgärder låg emellertid vissa landstings priser över de privata vårdgivarnas medelpriser. Det fanns vidare stora skillnader mellan landstingen. Landstingens prissättning har fått ökad betydelse genom de nya bestämmelser som införts i tandvårdslagen (1985:125) och förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa. Dessa bestämmelser knyter ersättningen till privata vårdgivare till de priser som gäller inom folktandvården. har på regeringens uppdrag analyserat konkurrenssituationen på tandvårdsmarknaden. I verkets rapport uppskattas den totala prishöjningen inom folktandvården efter avregleringen 1999 och fram till i genomsnitt . Det finns dock landsting som har gjort såväl betydligt mindre som betydligt större prishöjningar. Verket har belyst skillnader i konkurrenshänseende mellan folktandvården och privattandvården och lägger fram ett antal förslag som syftar till att förbättra Verkets rapport bereds inom Skr. 2003/04:102 . Antalet tandläkare och tandhygienister som var anställda inom folktandvården var ca 4 300 respektive 1 700 (Hälso- och sjukvårdsstatistisk årsbok 2002). Det innebär att av samtliga yrkesverksamma tandläkare arbetade inom folktandvården. av de tandhygienister som var verksamma inom hälso- och sjukvården var anställda inom folktandvården. I en enkätundersökning riktad till tandvårdshuvudmännen för den offentliga tandvården som genomförde framgick att det fanns önskemål om att anställa sammanlagt 176 nya tandläkare i de 24 huvudmannaområden som besvarade enkäten. För de huvudmannaområden som besvarade både denna och föregående enkät innebar det att antalet tandläkare som man önskade anställa hade minskat från 212 tandläkare till 173. Jämfört med situationen 2002 var förändringen relativt liten. fanns det vidare önskemål om att anställa 98 tandhygienister. En jämförelse med de huvudmän som hade besvarat både denna och föregående enkät visade att antalet tandhygienister som folktandvården önskade anställa minskade med 17 mellan . har inom ramen för det nationella planeringsstödet, NPS, redovisat tillgången på tandläkare och tandhygienister samt försökt bedöma efterfrågan. Redovisningen avser huvudsakligen situationen 2001. En bedömning av den framtida utvecklingen kommer att redovisas i en rapport . En positiv utveckling tycks ha skett när det gäller väntetiderna för nytillkomna patienter vid landets folktandvårdskliniker. I en enkät till landets samtliga tandvårdschefer/tandvårdsdirektörer blev resultatet att av de redovisade klinikerna hade möjlighet att ta emot nya patienter. redovisade av klinikerna att de inte hade några väntetider för nya patienter. Andelen som hade väntetider hade dock inte minskat . uppgick andelen till . Dessa kliniker har också ett stort antal patienter på sina väntelistor (motsvarande av samtliga redovisade patienter). Till detta kommer att av de redovisade klinikerna inte tog emot några nya patienter över huvud taget. har låtit genomföra flera intervjuundersökningar av tandvårdsutnyttjandet i fyra län (, , och ). Mellan undersökningstillfällena och 2002 skedde en viss minskning av den andel patienter som hade besökt tandläkare för mindre än ett år sedan, från 2002. I alla tre undersökningarna har de intervjuade också fått ta ställning till Skr. 2003/04:102 påståendena Jag har inte råd att få den tandvård jag själv tycker jag behöver respektive Jag har inte råd att få den tandvård tandläkaren tycker att jag behöver. En viss ökning av andelen som inte säger sig ha råd med den tandvård de själva anser att de behöver kan noteras . Diagram 3.4 Tandvårdsutnyttjande, intervjustudier /1999/2002 Har besökt tandläkare inte råd med den Har inte råd med den tandvård jag tycker att tycker att jag behöver Källa: , Tandvården i fyra län, tre intervjustudier. Andelen personer som hade varit hos tandläkare var 2002. Bland dem som vid sitt senaste besök uppsökte folktandvården var det som hade varit hos tandläkare för mindre än . Motsvarande andel för privattandvården var . har det blivit vanligare med längre revisionsintervall än . Andelen som hade varit hos tandhygienist ökade från 2002. uppgav att det var deras senaste tandläkarbesök. Bland arbetslösa och personer som uppburit socialbidrag var denna andel , det vill säga dubbelt så stor. Bland dem som fått socialbidrag fanns det dessutom ett fåtal som uppgav att de aldrig hade varit hos tandläkare som vuxna. Högkostnadsskyddet för protetik för äldre infördes ett särskilt högkostnadsskydd för protetik som gäller från och med det år man fyller . tandvårdsersättningen för bastandvård för samma åldersgrupp. Högkostnadsskyddet innebär i korthet att patienten under en behandlingsomgång endast betalar ett fast karensbelopp om 7 700 kronor, samt eventuellt vissa materialkostnader, för protetiska åtgärder. Folktandvårdens andel av de behandlingar som utförs inom ramen för högkostnadsskyddet är mindre än folktandvårdens andel av övrig vuxentandvård och den genomsnittliga behandlingskostnaden är något lägre än hos privattandvården. I RFV:s rapport om uppföljning av högkostnadsskyddet redovisas att folktandvårdens andel av de förhandsprövningsärenden som i avgjorde mellan och , var knappt Den genomsnittliga ersättningsnivån i beslutade förhandsprövningsärenden var hos privata tandläkare. Folktandvårdens genomsnittliga ersättningsnivå var . RFV:s rapport visade bl.a. att stora prisskillnader, i vissa fall , förekommer mellan landstingen avseende både implantatprotetik och konventionell fast protetik. De totala kostnaderna för tandvård ökade 2002 i löpande priser jämfört med året innan, vilket är högre än motsvarande ökning för hälso- och sjukvården som helhet (7,). Tabell 3.3 Tandvårdens totala kostnader, 19982002 Miljoner kr, löpande priser Patientavgifter som andel av totala kostnader Statsbidrag till landstingen för särskilt Årlig förändring av de totala kostnaderna Källa : , , . Fotnot: En ny verksamhetsindelning infördes i landstingen 2001. Med anledning av detta är landstingens nettokostnader samt investeringsutgifter avseende 2002 endast jämförbara med 2001. Patienternas andel av de totala tandvårdskostnaderna har under ett flertal år kontinuerligt ökat. Denna utveckling bröts 2002 då andelen sjönk till jämfört 2001. En möjlig förklaring till detta kan vara det högkostnadsskydd avseende protetik för personer som infördes och som begränsade patientens kostnad avseende behandlingen till , exklusive vissa materialkostnader. består av vård och omsorg om äldre, insatser för personer med funktionshinder samt individ- och familjeomsorg. Kommunernas kostnader för fortsätter att öka och uppgick till . Detta är en ökning med eller jämfört med året innan. andel av kommunernas totala kostnader varierar mellan bland kommunerna. Vården och omsorgen om äldre och funktionshindrade är det område som i samtliga kommuner tar i anspråk den största delen av resurserna för som helhet. delar står inför delvis olika utmaningar. Gemensamt för hela sektorn är ett utvecklingsarbete som syftar till insatser som i högre utsträckning bygger på kunskap och beprövad erfarenhet och som i högre grad kan beskriva effekterna av dessa insatser. Gemensamt är också frågor kring att rekrytera och behålla kompetent personal samt frågor kring samarbete och samverkan inom och mellan olika sektorer och huvudmän. Kommunernas ansvar för service och omsorg för äldre regleras i socialtjänstlagen (2001:453) medan ansvaret för hälso- och sjukvård regleras i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Enligt socialtjänstlagen skall kommunerna verka för att äldre människor får möjlighet att leva och bo självständigt under trygga förhållanden och ha en aktiv och meningsfull tillvaro i gemenskap med andra. skall vara av god kvalitet och kvaliteten i verksamheten skall systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. Kommunen skall planera sina insatser för äldre. I planeringen skall kommunen samverka med samt med andra samhällsorgan och organisationer. Syftet med kommunens planering skall vara att tillgodose äldre människors behov av boende, service och vård. I socialtjänstlagen anges vidare socialnämndens ansvar att göra sig väl förtrogen med äldre människors levnadsförhållanden och genom uppsökande verksamhet upplysa om verksamhet. Kommunen bör genom stöd och avlösning underlätta för dem som vårdar en närstående som är långvarigt sjuk eller äldre eller har funktionshinder. Kommunen skall verka för att äldre människor får goda bostäder och ge stöd och hjälp i hemmet och annan lättåtkomlig service åt dem som behöver sådana insatser. Kommunen skall inrätta särskilda boendeformer för service och omvårdnad för äldre människor som behöver särskilt stöd. Äldre, funktionshindrade och långvarigt sjuka personer som önskar flytta till en annan kommun har rätt att ansöka om insatser i inflyttningskommunen. En sådan ansökan skall behandlas som om personen var bosatt i inflyttningskommunen. bestämmelser om vilka egenavgifter som får tas ut för hemtjänst, dagverksamhet, bostad i en särskild boendeform samt hälso- Skr. 2003/04:102 och sjukvård. I den nationella handlingsplanen för äldrepolitiken (prop. 1997/98:113) fastställde nationella mål. kunna leva ett aktivt liv och ha inflytande i samhället och över sin vardag, kunna åldras i trygghet och med bibehållet oberoende, bemötas med respekt, ha tillgång till god vård och omsorg. hade i samband med handlingsplanen 2001 regeringens uppdrag att följa utvecklingen på äldreområdet. Uppdraget slutrapporterades (Nationell handlingsplan för äldrepolitiken slutrapport). Regeringens redogörelse avseende tillståndet i och utvecklingen av vården och omsorgen om äldre grundar sig till stor del på uppföljningar och även på länsstyrelsernas redovisningar av resultatet av deras tillsyn inom äldreomsorgen. Innehållet i i såväl ordinärt som särskilt boende har ändrat karaktär jämfört med förhållanden . När det gäller hemtjänst i ordinärt boende har kommunerna blivit mer restriktiva med att ge serviceinsatser såsom städning, tvätt, inköp av dagligvaror samt matlagning.