prop · GR03148 · 2004-06-01 00:00:00 — Forskningen på mänskliga embryonala stamceller är av betydligt senare datum; beskrevs cellinjer som odlats fram från blastocyster. Forskning på embryonala stamceller pågår i begränsad omfattning på ett litet antal laboratorier runt om i världen. Hur många stamcellslinjer som finns kan inte sägas med bestämdhet, men det torde röra sig om något hundratal eller färre. I finns ett antal stam- cellslinjer vid , i och . Det är inte så länge sedan mänskliga befruktade ägg bara kunde komma till genom en sammansmältning av en spermie från en man och ägg från en kvinna i kvinnans kropp. kan denna sam- mansmältning göras i provrör (IVF) och senare också genom injicering av en spermie direkt i ett ägg (ICSI). Mänskliga ägg kan således befruktas i laboratorium utan att man och kvinna behöver medverka annat än som givare av spermier och ägg. En kvinnas ägg kan också göras till föremål för andra åtgärder, som får cellerna att inleda en celldelning som liknar embryonal utveckling. Somatisk cellkärnöverföring är ett begrepp som uppstod . En somatisk cell är en kroppscell (soma betyder kropp på grekiska). Spermier och ägg kallas med en gemensam beteckning för könsceller. Somatiska celler och könsceller skiljer sig åt, framför allt genom att somatiska celler innehåller all genetisk information om den individ den kommer ifrån medan könscellen innehåller ena halvan av de ca 30 000 gener som människan har. Anledningen är att könscellen normalt skall sammansmälta med en annan könscell (ägg förenas med Resultatet av en sådan sammansmältning blir en ny unik cell med hel genuppsättning där hälften kommer från ägget och hälften från spermien. Kroppens celler varierar betydligt i både form och storlek, men oavsett denna skillnad är varje cell uppbyggd efter en gemensam princip. Cellen består ytterst av ett cellmembran som enkelt betraktat kan jämföras med en förpackning. Innanför cellmembranet finns cytoplasma och cellkärna. Cytoplasma består av speciella funktionella enheter som är inbäddade i en vätska. Det finns många olika funktionella enheter som var och en har en uppgift för cellens funktion, t.ex. produktion av energi eller avfalls- hantering. Cellkärnan är placerad centralt i cellen. I cellkärnan finns i princip all genetisk information samlad. Vid somatisk cellkärnöverföring avlägsnas kärnan från ett obefruktat ägg och ersätts med kärnan från en somatisk cell från en annan individ. Efter somatisk cellkärnöverföring innehåller ägget den genetiska infor- mation som fanns lagrad i den somatiska cellen. Det genetiskt förändrade ägget får en startsignal av forskarna så att det börjar dela sig, och odlas därefter i laboratoriet. nås blastocyststadiet och en blås- formig anhopning av celler har utvecklats. I detta stadium kan forskarna ta fram den inre cellmassan från blastocysten. Från denna cellmassa odlas pluripotenta stamceller som i princip är genetiskt identiska med den individ från vilken kroppscellen kommer. Somatisk cellkärnöverföring förutsätter medverkan av en kvinna som äggdonator och en annan individ som donerar en kroppscell, t.ex. en cell från huden. Detta är inte en befruktning, eftersom det inte är frågan om sammansmältning av könsceller från två individer. Befruktningen är här så att säga överhoppad och i stället införs ett i princip komplett arvsanlag i det urkärnade ägget. Förhoppningen är att man i framtida behandlingar på detta sätt kom- mer att kunna skapa stamceller vilka kan fås att utvecklas till vävnad och organ som perfekt passar en sjuk person (donatorn av kroppscellen). På så vis skulle problemet med avstötning av transplanterad vävnad vara löst. Somatisk cellkärnöverföring har också kallats terapeutisk kloning. Denna term är emellertid något oegentlig eftersom metoden inte syftar till att framställa någon klon. Begreppet klon avser här två eller flera individer med identisk uppsätt- ning arvsanlag. Enäggstvillingar kan ses som naturens egen form av klo- ning (även om vi knappast uttrycker oss så i vanliga fall). Med kloning avses en process som ger upphov till individer som är genetiskt identiska. Reproduktion är ett annat ord för fortplantning eller, enkelt uttryckt, att få barn. Reproduktiv kloning betyder sålunda fortplantning i avsikt att få fram en individ som har identisk lika genuppsättning som en annan individ. vet ingen om reproduktiv kloning rent tekniskt kan genomföras på människor, dvs. om ett mänskligt ägg som har varit föremål för somatisk cellkärnöverföring skulle kunna utvecklas till en människa om det implanteras i en kvinnas livmoder. Erfarenheter från djurförsök talar för att svårigheterna skulle vara avsevärda och att ett mycket stort antal för- sök skulle behövas. Risken för missbildningar och tumörutveckling är i alla händelser mycket påtaglig. Det är också uppenbart att ett sådant för- farande skulle möta flera allvarliga etiska hinder. Redan den berörda risken för missbildningar och tumörutveckling utgör ett avgörande hin- der. Till detta kommer att ett förfarande varigenom en människa skulle framställas på artificiell väg som en genetisk kopia av en annan individ skulle väcka betydande medicinska och moraliska betänkligheter. Anskaffning av befruktade ägg för stamcellsforskning Möjligheten att få tillgång till befruktade ägg är en grundförutsättning för den embryonala stamcellsforskningen. Sådana erhålles vid s.k. in vitro-fertilisering (IVF), dvs. i samband med att ett par vänder sig till sjukvården för att få hjälp med sin barnlöshet. För att underlätta behand- lingen och öka möjligheterna till framgång stimuleras kvinnan med hjälp av hormonbehandling att producera flera ägg. Äggen sammanförs med spermier från mannen och i regel lyckas befruktningen av flertalet ägg. Efter ett par dagars tillväxt görs en bedömning av de befruktade äggens användbarhet för behandlingen av parets barnlöshet. Endast de befruk- tade ägg som bedöms ha en rimlig chans att leda till en graviditet är aktuella att använda. Av dessa nedfryses de som inte genast återförs till kvinnan för att kunna användas vid eventuell senare behandling. Enligt lag måste emellertid nedfrysta ägg tas i anspråk av paret . Efter förstörs eventuella överblivna ägg. Övriga befruktade ägg används under inga förhållanden i den fortsatta behandlingen. De befruktade ägg som kan bli aktuella att använda för forskning är de som inte skall användas i behandlingen av de barnlösa paren. En kategori utgörs av de befruktade ägg som blir över vid den första gallringen, där alltså de som är mest lämpliga används för behandlingen. En annan kate- gori är de befruktade ägg som frysts ned för eventuell senare behandling men som aldrig kommit till användning, antingen för att någon ytter- ligare behandling inte aktualiserats eller för att de enligt lagen inte längre får hållas nedfrysta (dvs. Om donation för forskning av ett befruktat ägg aktualiseras, kan det gå till så att paret först får både muntlig och skriftlig information om på- gående forskningsprojekt. har de möjlighet att lämna sitt skriftliga samtycke till att befruktade ägg som blivit över vid barnlöshetsbehandlingen används till forskning. Personuppgifter om parets identitet bevaras, men kopplingen mellan det befruktade ägget och paret kodas. Endast ett fåtal personer har till- gång till informationen. Systemet innebär att forskarna inte känner till vem som donerat ett specifikt befruktat ägg, men varje ägg kan identifie- ras och förstöras om paret skulle återkalla sitt samtycke. Vid framställ- ning av stamcellslinjer odlas vanligen det befruktade ägget varefter det förstörs i samband med att celler tas ut ur det. Därefter kan materialet avidentifieras. Här kan noteras att de ägg som kan bli över i samband med barnlös- hetsbehandling framför allt är befruktade ägg. Dessa befruktade ägg skulle inte kunna användas i samband med forskning kring somatisk För denna typ av forskning krävs tillgång till obe- Prop. 2003/04:148 fruktade ägg. Särskilt om den medicinska behandlingen vid uttagning av ägg Att ta ut ägg från en kvinnas kropp kan medföra vissa risker och obehag. En ytterst sällan förekommande komplikation som i och för sig är av allvarligt slag består i så kallat överstimuleringssyndrom vilket visar sig i förstorade äggstockar och vätska i bukhålan. En annan mycket sällsynt komplikation är, att äggstocken blöder till bukhålan efter den nålpunk- tion som görs vid ägguttagningen. En sådan blödning behöver ytterst sällan åtgärdas. Vidare får av kvinnorna symptom som liknar de som uppstår under menopausen (vallningar, svettningar, depression, huvudvärk). Själva ägguttagningen innebär också vissa obehag, eftersom det är en gynekologisk åtgärd via vaginan. Den sker dock under lokalbedövning och själva punktionen är oftast helt smärtfri. När ändrade lagen (1988:711) om befruktning utan- för kroppen så att äggdonation för behandling av ofrivillig barnlöshet tilläts, berördes något de obehag och de risker som kan förekomma. I propositionen konstaterades att hormonbehandling i syfte att stimulera äggproduktionen vanligen är påfrestande för kvinnan, såväl psykiskt som fysiskt, men att tekniken utvecklas och förfinas (prop. 2001/02:89 s. 24). Beträffande riskerna anfördes i propositionen att de medicinska riskerna med den hormonella behandling som föregår uttagandet av ägg, enligt den medicinska expertisen, är så små att de inte bör utgöra hinder för andra kvinnor än de som själva skall genomgå IVF-behandling att ge ägg (prop. 2001/02:89 s. 43). Inte heller de olägenheter som bedömdes förknippade med hormonstimuleringen ansågs utgöra något sådant hin- der. Lagen (1991:115) om åtgärder i forsknings- eller behandlingssyfte med befruktade ägg från människa Forskning på mänskliga befruktade ägg regleras i lagen (1991:115) om åtgärder i forsknings- eller behandlingssyfte med befruktade ägg från människa. Försök får enligt lagen göras längst till och med den fjortonde dagen efter befruktning. Försök på befruktade ägg får inte ha till syfte att utveckla metoder för att åstadkomma genetiska effekter som kan gå i arv. Ett befruktat ägg som varit föremål för försök får inte föras in i en kvin- nas kropp och skall förstöras senast efter befruktning. Ett befruktat ägg får förvaras i fryst tillstånd i högst . Den tid ägget varit fryst räknas inte in i den period som försök maxi- malt får pågå. Lagen tillkom för att i första hand reglera forskning inriktad på att för- bättra teknikerna för provrörsbefruktning. Den embryonala stamcells- forskningen innebär emellertid att det befruktade ägget används även för andra forskningsändamål, bl.a. för forskning som är inriktad mot att ut- veckla nya och effektiva behandlingsmetoder för svåra och obotliga sjukdomar. Att sådana möjligheter skulle öppna sig var vid lagens till- komst okänt. lag har i forskningsetiska sammanhang inte ansetts sätta några hinder för embryonal stamcellsforskning med den inrikt- ningen. Enligt förarbetena (prop. 1990/1991:52 s. 33) får forskning på befruktade ägg också utföras för att vinna ny kunskap om faktorer som är av betydelse för embryots utveckling. Den embryonala stamcellsforsk- ning som bedrivs är specifikt inriktad mot sådana kunskapsmål. Lagen (1995:831) om transplantation m.m. innehåller bestämmelser om ingrepp för att ta till vara organ eller annat biologiskt material från en levande eller avliden människa för behandling av sjukdom eller kropps- skada hos en annan människa (transplantation) eller för annat medicinskt ändamål. Med begreppet annat medicinskt ändamål avses enligt förarbetena i första hand medicinsk forskning, undervisning eller läke- medelsframställning (prop. 1994/95:148 s. 73). Lagen har emellertid undantag i fråga om transplantation av könsceller (dvs. ägg och spermier) eller organ som producerar könsceller (2 §). Donation av ägg för behandling av ofrivillig barnlöshet har med hänvis- ning till detta undantag inte ansetts omfattat av lagen (jfr prop. 1994/95:148 s. 54 och 74). Beträffande andra medicinska ändamål än transplantation krävs tillstånd om material som inte återbildas skall tas från eller om ingreppet på annat sätt kan medföra beaktansvärd skada eller olägenhet för givaren (9 §). Med olägenhet avses i första hand rent medicinska olägenheter av såväl fysisk som psy- kisk art men även andra olägenheter som kan tänkas uppkomma måste beaktas. Bestämmelsen har betydelse vid övervägande av om donation av ägg för forskningsändamål skall tillåtas. Lagen innehåller vidare en straffbestämmelse (15 §) för den som med uppsåt och i vinningssyfte tar, överlämnar, tar emot eller förmedlar bio- logiskt material från en levande människa. Detsamma gäller biologiskt material från en avliden människa eller vävnad från ett aborterat . Äggdonation för behandling av ofrivillig barnlöshet har antagit ändringar i lagen (1988:711) om befruktning utan- för kroppen, m.fl. författningar (prop. 2001/02:89, bet. 2001/02:SoU16, rskr 2001/02:227). Lagändringarna, som trädde i kraft , innebär bl.a. att par som är ofrivilligt barnlösa vid en provrörsbefruktning skall kunna få antingen ägg eller spermier från en donator. Innan lagen trädde i kraft fick endast kvinnans egna ägg och mannens egna spermier användas vid befruktning utanför kroppen. Enligt de nya bestämmelserna får dock inte både ägg och spermier komma från utomstående personer, antingen ägg eller spermier måste komma från paret som behandlas för barnlöshet. Befruktningen skall göras vid universitetssjukhus, varvid den ansva- rige läkaren skall pröva lämpligheten av att genomföra en sådan behand- ling, liksom föräldrarnas lämplighet. Givaren, dvs. den person som har skänkt ägget eller spermierna skall ge ett skriftligt samtycke till att ägget får befruktas eller att spermierna får användas vid befruktning. Givaren skall kunna ångra sig fram till det att befruktningen skall äga rum. Den kvinna som föder ett barn efter att ha fått ägg från en annan kvinna skall anses som barnets mor. Den man som samtyckt till att hans maka eller sambo genomgått en konstgjord befruktning skall anses som barnets far. Barnet har rätt att få veta sitt ursprung. Det innebär att en givares namn skall antecknas i en särskild journal som barnet senare i livet kan ta del av. Biobanker inom hälso- och sjukvården Lagen (2002:297) om biobanker i hälso- och sjukvården m.m. trädde i kraft . Lagen gäller för de biobanker som består av vävnadsprover som tagits och samlats in för ett visst ändamål från patienter eller annan provgivare inom hälso- och sjukvården. Med biobank avses en samling bestående av biologiskt material från människa som ordnas och bevaras tills vidare eller för en bestämd tid. Detta innebär att prover som rutinmässigt tas i vården för enskilda patienters vård och behandling och som inte bevaras än cirka , inte omfattas av lagens bestäm- melser. En förutsättning för att materialet skall omfattas av definitionen är att materialets ursprung kan spåras till en viss individ. Endast biobanker som inrättas av vårdgivare, såväl offentligt som enskilt verksamma, omfattas av lagens bestämmelser. Lagen tillämpas också på vävnadsprover eller del av vävnadsprover som lämnats ut från en biobank för att förvaras och användas för ett visst ändamål hos en annan vårdgivare. En sådan nybildad biobank kan finnas vid en enhet för forskning vid en offentlig forskningsinstitution (såsom ett universitet), hos ett läkemedelsbolag eller hos en annan juridisk person med mot- svarande verksamhet. De personuppgifter om provgivarna som finns i register eller i annan form i anslutning till en biobank utgör inte en del av biobanken. Dessa uppgifter omfattas dock bl.a. av bestämmelserna i personuppgiftslagen (1998:204). För att garantera allmänhetens insyn, skyddet för den enskilda män- niskans integritet och kvaliteten för användarna av materialet behövs en statlig tillsyn och registrering av biobankerna inom hälso- och sjuk- vården. har i uppgift att se till att lagen efterlevs och att föra ett register över vissa grundläggande uppgifter om biobankerna. När det gäller samtycke och information föreskriver biobankslagen att vävnadsprover inte får samlas in och bevaras i biobank utan att prov- givaren först informerats om avsikten med biobanken och om de ända- mål biobanken får användas till. Provgivaren måste också lämna sitt samtycke, vilket skall dokumeteras skriftligen. När det gäller underåriga är det vårdnadshavaren som skall informeras och samtycka. Beträffande vävnadsprover från är det den kvinna som bär eller har burit fostret som skall informeras och samtycka. För vävnadsprover från avliden hän- visas till lagen (1995:831) om transplantation m.m. Om vävnadsprov skall användas för annat ändamål än det som omfat- tas av ursprunglig information och samtycke måste ny information ges till provgivaren och denne måste samtycka till det nya ändamålet. Har den som lämnat samtycke avlidit gäller i stället att den avlidnes närmaste anhöriga skall ha informerats om och efter skälig betänketid inte motsatt sig det nya ändamålet. Avser det nya ändamålet forskning skall den etikprövningsnämnd som behandlar och godkänner ansökan om användning av biobanken för ett nytt ändamål också bestämma vilka krav som skall gälla i fråga om information och samtycke. Det kan exempelvis i vissa fall krävas om- fattande ny skriftlig information och ett förnyat skriftligt samtycke medan det i andra fall kan räcka med att provgivarna nås av information och antas samtycka om de inte hörs av. Den som lämnat samtycke till användning av ett vävnadsprov får när som helst återkalla sitt samtycke. Avser återkallelsen all användning skall vävnadsprovet förstöras eller avidentifieras. Det som skall förstöras är det vävnadsprov som har lämnats för forskning, där- emot inte resultatet av forskningen. Uppgifter om information och samtycke skall enligt lagen om bio- banker i hälso- och sjukvården m.m. dokumenteras på lämpligt sätt. I lagen hänvisas till särskilda bestämmelser om sådan dokumentation i 3 § patientjournallagen (1985:562) Ny lagstiftning om etikprövning av forskning som avser människor Inom de medicinska fakulteterna i har funnits en organisation för forskningsetisk prövning av projekt som omfattar människor. Prövningen har varit frivillig och etikkommittéernas beslut rådgivande. Lagen (2003:460) om etikprövning av forskning som avser människor och biologiskt material från människor trädde i kraft . Lagens syfte är bl.a. att vid forskning skydda den enskilda människan och respekten för människovärdet. Lagen är tillämplig på forskning, som innebär ett fysiskt ingrepp eller bedrivs enligt en metod som syftar till att påverka en människa fysiskt eller psykiskt. Den gäller också för forsk- ning, som innebär ett fysiskt ingrepp på en avliden människa eller avser studier på biologiskt material, som tagits från en levande eller avliden människa och som kan härledas till denna människa. Lagen är vidare tillämplig på forskning som avser känsliga personuppgifter enligt per- sonuppgiftslagen eller personuppgifter om lagöverträdelser, som sker utan att den enskilde lämnat sitt uttryckliga samtycke. Genom lagen är etikprövning av forskning som avser människor till stor del rättsligt reglerad. I lagen finns även bestämmelser om en enhetlig organisation för prövningen. Prövningen görs av regionala etikpröv- ningsnämnder vilka är självständiga i sitt beslutsfattande. En regional etikprövningsnämnd skall vara indelad i två eller flera avdelningar, varav minst en avdelning skall pröva ärenden som gäller medicinsk forskning. Varje avdelning består av en ordförande, som är eller har varit ordinarie domare, tio ledamöter med vetenskaplig kompetens och fem ledamöter som företräder allmänna intressen. Regeringen utser alla ledamöterna. Den regionala etikprövningsnämndens beslut får överklagas hos Prop. 2003/04:148 av den forskningshuvudman som ansökt Överklagande kan göras i de fall nämndens beslut innebär att ansökan inte godkänns vid etikprövningen eller att ett bifall förenats med villkor som forskningshuvudmannen inte godtar. Däremot finns det inte någon möjlighet att överklaga ett beslut som innebär att ett forsk- ningsprojekt godkänts utan villkor. Om ledamöterna i en regional etik- prövningsnämnd är oeniga om utgången av etikprövningen, kan en mino- ritet inom nämnden begära att ärendet överlämnas till Centrala etikpröv- ningsnämnden. består av en ordförande, som är eller har varit ordinarie domare, fyra ledamöter med vetenskaplig kompetens och två ledamöter som företräder allmänna intressen. Alla ledamöterna utses av regeringen. Centrala etikprövningsnämndens beslut i ett ärende om etikprövning kan inte överklagas. har även tillsyn över att lagen efterlevs. Lagen innebär således att forskning, som involverar människor och biologiskt material från människor, enligt vad som närmare anges i lagen, inte får utföras utan att först ha godkänts vid etikprövning. Lagen gäller all sådan forskning, oavsett om den bedrivs i allmän eller privat regi. Ingen skillnad görs heller för forskning som bedrivs inom olika fakulteter, t.ex. medicinsk eller humanistisk/samhällsvetenskaplig fakul- tet. Uppsåtligt brott mot kravet på godkännande av en etikprövnings- nämnd eller mot villkor som ställts upp vid etikprövningen är straffbart. Förutom att på angivet sätt ge en fastare struktur för etikprövningen föreskriver lagen ett antal materiella krav för att ett forskningsprojekt skall kunna godkännas. I 7-11 §§ anges följande: 7 § Forskning får godkännas bara om den kan utföras med respekt för människovärdet. 8 § Mänskliga rättigheter och grundläggande friheter skall alltid be- aktas vid etikprövningen samtidigt som hänsyn skall tas till intresset av att ny kunskap kan utvecklas genom forskning. Människors välfärd skall ges företräde framför samhällets och vetenskapens behov. 9 § Forskning får godkännas bara om de risker som den kan medföra för forskningspersoners hälsa, säkerhet och personliga integritet uppvägs av dess vetenskapliga värde. 10 § Forskning får inte godkännas, om det förväntade resultatet kan uppnås på ett annat sätt som innebär mindre risker för forskningsper- soners hälsa, säkerhet och personliga integritet. Behandling av person- uppgifter som avses i 3 § får godkännas bara om den är nödvändig för att forskningen skall kunna utföras. 11 § Forskning får godkännas bara om den skall utföras av eller under överinseende av en forskare som har den vetenskapliga kompetens som behövs. Lagen anger vidare en rad förutsättningar, som skall vara uppfyllda för information och samtycke. Forskning skall endast få utföras om forsk- ningspersonen har givit sitt samtycke (17 §). Samtycket skall vara fri- villigt, uttryckligt och preciserat till viss forskning. Samtycket skall dokumenteras och det är giltigt bara om forskningspersonen har fått information om forskningen. Forskningspersonen skall informeras om följande (16 §) den övergripande planen för forskningen, syftet med forskningen, de metoder som kommer att användas, de följder och risker som forskningen kan medföra, vem som är forskningshuvudman, att deltagande i forskningen är frivilligt, och forskningspersonens rätt att när som helst avbryta sin medverkan. Samtycket kan alltid återtas. Ett sådant återtagande har omedelbar verkan (dock får data som samlats in användas). För personer som på grund av sjukdom, psykisk störning eller någon annan liknande orsak inte kan lämna sitt samtycke gäller särskilda bestäm- melser. 4.4Europarådets konvention om mänskliga rättigheter och biomedicin antog en ny kon- vention om mänskliga rättigheter och biomedicin. har medverkat i utarbetandet av konventionen och undertecknade den och avser att ratificera konventionen . Femton länder har även ratificerat konventionen. Några av medlemsländer har över huvud taget inte undertecknat konventionen. Däribland kan nämnas , , , och . Konventionen avses omfatta alla medicinska och biologiska åtgärder som avser människor, bl.a. forskningsrelaterade åtgärder.