prop · GR031d10 · 2004-01-01 00:00:00 — De utvärderingar och kunskapssammanställningar som () genomför får i allmänhet stort gehör och förändrar successivt kulturen inom hälso- och sjukvården till en mer kritisk och balanserad hållning inför såväl etablerad praxis som ny medicinsk teknik. SBU:s kunskapssammanställningar och rapporter har även en indirekt effekt genom att de utgör ett viktigt 2003/04:1 UTGIFTSOMRÅDE 9 underlag för såväl nationella som regionala riktlinjer och vårdprogram. och använder SBU:s rapporter som grunddokumentation i arbetet med nationella riktlinjer och behandlingsrekommendationer. trädde lagen (1999:332) om ersättning till steriliserade i vissa fall i kraft. Genom lagen gavs personer som steriliserats mot sin vilja möjlighet att erhålla ersättning från staten. En särskild myndighet, , inrättades och fick till uppgift att handlägga och pröva de ansökningar som inkom. Ersättningsbeloppet uppgick till per person. Sista dag för att ansöka om ersättning var . Totalt 2002 har 2 148 ansökningar inkommit till nämnden. Av dessa har 1 591 bifallits. har endast några enstaka ärenden behandlats och bifallits av nämnden. Ansökningar som inkommit har avvisats. Efter det att ansökningstiden har löpt ut har regeringen fortsättningsvis möjlighet att pröva ansökningar om ersättning. Regeringen kommer i sådana fall att tillämpa samma bedömningsgrunder som tidigare använt sig av. () har granskat hur utvärderingsfunktionen fungerar inom hälso- och sjukvården. RRV konstaterar att med avseende på ambitions- och metodnivå tycks kvaliteten på utvärderingar inom hälso- och sjukvårdsområdet generellt sett vara god. RRV konstaterar dock att det endast är i undantagsfall som utvärderingar åberopas i propositioner inom hälso- och sjukvårdsområdet. RRV menar att detta indikerar att det finns en outnyttjad potential av resultatinformation att tillgå i . RRV understryker också att det är angeläget att förbättra kapacitet som beställare och mottagare av utvärderingar. Ett förslag som RRV menar förtjänar fortsatt övervägande är att inrätta en utvärderingsresurs i med huvudsaklig uppgift att utföra sammanställningar av utvärderingar inom hälso- och sjukvårdsområdet och vid behov be- 2003/04:1 UTGIFTSOMRÅDE 9 reda dessa till beslutsunderlag för . RRV har också granskat förutsättningarna för att det utvecklingsavtal som tecknades inom ramen för den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården (prop. 1999/2000:149, bet. 2000/01:SoU5, rskr. 2000/01:53) skall kunna vara ett effektivt styrmedel. RRV har kommit till slutsatsen att utvecklingsavtalet endast har haft mycket begränsade förutsättningar för att vara ett effektivt styrmedel. In- citamenten för landstingen att följa avtalet har enligt RRV:s bedömning varit svaga. Läkemedel finansieras från tre källor: offentligt genom sjukvårdshuvudmännen med statsbidrag (läkemedelsförmånerna), offentligt enbart genom sjukvårdshuvudmännen (sluten vård) samt privat genom patientens egenavgifter. Egenavgiftens andel ökade som ett resultat av höjningen av beloppsgränsen för högkostnadsskyddet men har därefter sjunkit. Patienten betalar högst . Efter erhåller patienten frikort som befriar honom eller henne från ytterligare kostnader . Att andelen som patienten betalar sjunker beror på att kostnaderna för läkemedel ökar medan taket för när patienten erhåller frikort har legat fast . Liksom upplever många andra länder att kostnaden för läkemedel ökar fort och generellt sett anses den ligga på en för hög nivå. Läkemedelskostnadernas andel av BNP (uppgifter huvudsakligen ) varierar i femton från i bl.a. och till i respektive (2001). I utgjorde läkemedelskostnaden av BNP 1997, vilket var i nivå med medeltalet för de femton OECD-län- derna. Diagram 4.3 Utveckling av kostnaderna (exklusive moms) Nominella kostnader, miljoner kr Kostnaderna för läkemedelsförmånerna uppgick till . Detta motsvarar en ökning i löpande priser jämfört med . Ökningstakten är i jämförbar storleksordning . I reala termer, dvs. rensat för prisökningen i samhället, har dock utvecklingstakten för läkemedelskostnaderna varit betydligt lägre (se diagram 4.3). Det totala antalet förskrivna dygnsdoser ökade emellertid 2002 jämfört med . Skillnaden mellan ökningstakten i kostnader och i dygnsdoser beror sannolikt på en övergång till nya, dyrare läkemedel. Läkemedelskostnaderna har i relation till de totala kostnaderna för hälso- och sjukvården varit relativt stabila och uppgår till av de totala hälso- och sjukvårdskostnaderna. Tabell 4.3 Kostnader för läkemedel i relation till de totala kostnaderna för hälso- och sjukvård samt patienternas egenavgiftsandel, 20002002 (inkl moms) Andel av totala hälso- och 1Som andel av förmån + egenavgift 2Avser receptfria humanläkemedel som säljs över disk. Källor: , Nationalräkenskaperna SCB har de ackumulerade kostnaderna för läkemedelsförmånerna uppgått till , vilket motsvarar en ökning jämfört med . Kostnadsutvecklingstakten har sjunkit avsevärt 2003 jämfört med då ökningstakten uppgick till . Förklaringen till att kostnadsutvecklingstakten har avtagit är troligtvis införandet av utbyte av läkemedel på apotek. Reformen har medfört stora prissänkningar på läkemedel i läkemedelsgrupper där det finns utbytbara motsvarigheter. har fattat beslut om över 4 000 prissänkningar sedan den inledde sitt arbete. Prissänkningarna har uppgått till i genomsnitt . har gjort betydande prissänkningar på uppåt på bl.a. vissa storsäljande preparat. Den ökade priskonkurrensen i kombination med att patenten på fler läkemedel löper ut borde medföra gynnsamma effekter på kostnaderna för läkemedelsförmånerna. Kostnaderna för läkemedel per invånare skiljer sig åt mellan landstingen. Förklaringar till kostnadsskillnaderna kan bl.a. vara variationer i faktorer som påverkar läkemedelskostnaderna, exempelvis skillnader i åldersstruktur och förekomst av sjukdomar som kräver särskilt dyr läkemedelsbehandling. Även landstingens organisation och sätt att arbeta med läkemedelsfrågor är tänkbara orsaker till skillnader mellan landstingen. En annan förklaring kan vara att landstingen har olika system för vilka läkemedel som används i öppenvård och därmed faller under kostnaderna för läkemedelsförmånerna respektive vilka läkemedel som används via rekvisitionsbeställning till vårdenheten och därmed bekostas helt av landstingen själva. Landstingen har, genom överenskommelserna mellan staten och om statens ersättning för kostnaderna för läkemedelsförmånerna, gradvis fått ökade incitament till att arbeta med att öka kostnadsmedvetenheten hos landsting och förskrivare. Detta har troligen motverkat de faktorer som pressar kostnaderna uppåt. fick landstingen tillgång till obligatorisk arbetsplatskod på recept. Arbetsplatskoden har ökat landstingens möjlig- 2003/04:1 UTGIFTSOMRÅDE 9 het att arbeta effektivt med att decentralisera budgetansvaret för läkemedel. Av landets 21 landsting arbetar nu tio landsting med någon form av decentraliserat budgetansvar för läkemedel. Elva landsting har budgetansvaret kvar centralt men samtliga av dessa har fattat beslut om eller planerar att föra ut kostnadsansvaret i någon form eller 2004. Svensk hälso- och sjukvård fungerar väl vid en internationell jämförelse, men det finns problem både med bristande tillgänglighet och med kvalitet. Problemen har bl.a. finansiella och strukturella orsaker. Det var för att bidra till en lösning av dessa problem som regeringen presenterade den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården och resurstillskottet till vården om sammanlagt . Arbetet med att realisera handlingsplanens intentioner pågår i landsting och kommuner. Ett intensivt arbete sker bl.a. med att genomföra omorganiseringar, införa rade kvalitetssystem samt med att rekrytera och utbilda personal. Det är viktigt att detta arbete fortsätter även . Det är viktigt att de skattemedel och patientavgifter som finansierar vården används på ett sådant sätt att de ger bästa möjliga vård. En förutsättning för detta är att det sker en fortlöpande produktivitetsutveckling inom sektorn. För att säkerställa detta har regeringen initierat satsningar bl.a. för översyn av befintlig organisering av hälso- och sjukvården samt vidtagit åtgärder i syfte att stimulera utveckling av nya och effektivare organisationsformer. Medel för detta utvecklingsarbete har avsatts bl.a. inom ramen för den så kallade Dagmaröverenskommelsen. På många håll och för flera behandlingar är väntetiderna för planerad vård vid sjukhus långa. Även om man genom olika förturer kan hantera de strikt medicinska riskerna för dem som står på väntelista riskerar många patienter att drabbas av icke godtagbara hälsoförluster i form av nedsatt funktion och/eller smärta . Likaså kan bördan för anhöriga bli tung och om patienten är sjukskriven tillkommer ekonomiska förluster, både för individen och samhället. 2003/04:1 UTGIFTSOMRÅDE 9 Som en följd av regeringens satsning för att förbättra tillgängligheten i hälso- och sjukvården utarbetade landstingen lokala handlingsplaner med en beskrivning av situationen samt med förslag till satsningar för att förbättra tillgängligheten. På många håll kunde man se positiva effekter på kösituationen. I många fall är emellertid de åtgärder som påbörjats av mer långsiktig karaktär och behöver för att få genomslag. Landstingens redovisningar låg till grund för en avstämning, mellan staten och , . Denna avstämning föranledde inga omprioriteringar av satsningarna. Det är dock angeläget att fortsätta följa denna utveckling. införde regeringen en vårdgaranti som innebär att primärvården är ansvarig för de första kontakterna och skall erbjuda hjälp, antingen per telefon eller genom besök, som vården kontaktas. Patienten skall få träffa läkare inom och den som fått en remiss till den specialiserade vården skall erbjudas tid för besök . För att ytterligare stärka patientens ställning och kunna garantera att alla får vård inom rimlig tid för regeringen och diskussioner om förbättringar inom området, exempelvis om ett åtagande från landstingen att erbjuda behandling från det att beslut om behandling fattats. Den snabba medicinska och medicintekniska utvecklingen, samhällsekonomins utveckling, medborgarnas krav på bästa möjliga vård, IT-ut- vecklingen, ett utökat och fördjupat samarbete inom EU, befolkningsomflyttningar och en allt äldre befolkning är några av de grundläggande förändringsfaktorer som medför att villkoren för hälso- och sjukvården förändras. Mot denna bakgrund har regeringen tagit en rad initiativ för att stärka det svenska hälso- och sjukvårdssystemets funktionssätt och göra systemet rustat för att möta framtidens krav och ta tillvara dess möjligheter. De konkreta åtgärderna har främst varit riktade mot systemets bas, dvs. primärvården och den grundläggande sjukhusvården. Som ett komplement till dessa satsningar kvarstår dock ett behov av att närmare analysera förutsättningar, utmaningar samt framgångsfaktorer för att utveckla den högspecialiserade vården och den kliniska forskningen. Målet är att den svenska hälso- och sjukvården även fortsättningsvis skall tillhandahålla högspecialiserad vård och kunskapsutveckling i världsklass. Det är viktigt att kommuner och landsting tar ett gemensamt ansvar för de människor som behöver samordnade insatser från båda huvudmännen i den övergripande politiska planeringen, det gemensamma prioriteringsarbetet och det dagliga samarbetet. Den utveckling som påbörjats skapar tillsammans med de lagändringar som genomförts utifrån propositionen Samverkan mellan kommuner och landsting inom vård- och omsorgsområdet (prop. 2002/03:20, bet. 2002/03:SoU12, rskr. 2002/03:158) förutsättningar för att överbrygga övergången mellan huvudmän, vårdnivåer och vårdgivare. Lyhördhet, respekt, inflytande och samverkan med den enskilde i centrum måste vara en självklarhet i det dagliga arbetet. Regeringen uttalade i den nationella handlingsplanen (prop. 1999/2000:149, bet. 2000/01:SoU5, rskr. 2000/01:53) att förutsättningar bör skapas för en ökad mångfald av vårdgivare i den öppna vården och omsorgen genom att fler privata, kooperativa och ideella vårdgivare ges möjlighet att sluta avtal med sjukvårdshuvudmännen. Det är emellertid viktigt att inte kommersiella intressen tillåts ta överhanden och försvåra möjligheterna att upprätthålla en sjukvård som är demokratiskt styrd, solidariskt finansierad och ges utifrån behov. All offentlig vård skall följa samma regler, oavsett driftsform. Kostnaderna för läkemedel fortsätter alltjämt att öka i snabbare takt än kostnaderna för den övriga hälso- och sjukvården. Det finns flera bakomliggande faktorer som bidrar till detta. Däribland kan nämnas befolkningsstrukturen och introduktionen av nya och dyrare läkemedel. 2003 tyder på att kostnadsutvecklingstakten har avtagit. Det är emellertid för tidigt att förutse om detta är ett trendbrott som kommer att bestå. Utbyte av läkemedel på apotek har dock bidragit till en ökad priskonkurrens som i kombination med patentutgångar kommer att fortsätta att ha gynnsam effekt på kostnaderna för läkemedelsförmånerna. Kunskapen om vad som är en optimal volym- och kostnadsnivå för läkemedelskonsumtion är relativt begränsad. Uppfattningarna om vad som är att betrakta som en rimlig utveckling över tiden när det gäller läkemedelsvolym och kostnad är också många och skiftande. förmedlas en bild av att konsumtionen av läke- medel endast är att betrakta som en kostnad. Emellertid är det viktigt att komma ihåg att läkemedel använt på ett korrekt sätt har en botande och läkande effekt som därmed bidrar till en ökad livskvalitet för ett stort antal människor. I de fall det inte finns lämpliga läkemedel sätts eventuellt andra former av behandling in och dessa leder då till kostnader i andra delar av hälso- och sjukvårdsystemet. En för låg läkemedelsanvändning kan dessutom ha negativ inverkan på kostnaderna för sjukförsäkringarna. Det är således viktigt att komma ihåg att rätt använd läkemedelskonsumtion är någonting positivt, både för den enskilda patienten och för den totala samhällsekonomin. Vissa kostnader för läkemedel är helt utan effekt, såväl medicinsk som samhällsekonomisk. Det handlar om kostnader för de läkemedel som hämtas ut på apoteken, men som av olika anledningar aldrig konsumeras av den enskilda patienten. Det finns studier som visar att de förpackningar som återlämnas till apoteken för destruktion utgör av de förpackningar som sålts . Om man räknar upp värdet av de återlämnade läkemedlen till hela landet och så uppgår det till . Utöver det tillkommer kostnader för de läkemedel som har hämtats ut från apoteken men som inte används av patienten och inte heller återlämnas till apoteken. Orsakerna till att läkemedel kasseras är flera, exempelvis patientens bristande följsamhet till läkarens ordination och att för stora förpackningar förskrivs i inledningen av en läkemedelsbehandling. Mot bakgrund av detta fick i regleringsbrevet i uppdrag att i samråd med se över möjligheterna att minska kassationen av läkemedel och lämna förslag till åtgärder som kan bidra till minskad kassation. Uppdraget skall redovisas . För att stimulera till användandet av den mest effektiva behandlingen, både medicinskt och kostnadsmässigt, måste läkemedelskostnaderna finnas med i landstingens samlade prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Detta leder till att avvägningar mellan läkemedelsbehandling och övrig behandling inom hälso- och sjukvården genomförs och därmed ökar den samlade vårdkvaliteten för patienten. Landstingen har genom avtalet som träffades mellan staten och landstingen om statens ersättning för kostnaderna för läkemedelsförmånerna fått 2003/04:1 UTGIFTSOMRÅDE 9 ökade incitament till att se läkemedel som en insatsfaktor i vården som därmed ingår i deras prioriteringsbeslut. Avtalet innebär att landstingen riskerar att få stå för en större del av kostnaderna för läkemedelförmånerna som överstiger överenskommet belopp. Det är emellertid viktigt att arbetet med att överföra kostnadsansvaret fullt ut till landstingen fortskrider och att landstingen genom sina förskrivare i hälso- och sjukvården aktivt och systematiskt arbetar med att använda den mest kostnadseffektiva behandlingen för varje patient. För att förskrivarna skall ha möjlighet att konsekvent och metodiskt arbeta med att ge patienten den bästa och mest kostnadseffektiva behandlingen är det av yttersta vikt att förskrivarna av läkemedel är välinformerade och kunniga och har tillgång till verktyg som ger dem möjlighet att fatta beslut som leder till en rationell och kostnadseffektiv läkemedelsförskrivning. har ett stort antal förändringar genomförts på läkemedelsområdet, bl.a. införandet av (). LFN har förutom att fatta subventions- och prisbeslut för nya läkemedel även till uppgift att gå igenom befintligt sortiment av läkemedel som ingår i läkemedelsförmånerna. LFN:s arbete och genomgång av läkemedel kommer sannolikt att bidra till att minska kostnadsutvecklingstakten. är det för tidigt att bedöma de slutgiltiga effekterna av reformerna. Det står dock klart att reformerna har haft en positiv effekt på kostnaderna för läkemedelsförmånerna men att det fortfarande återstår arbete med att integrera läkemedel som en del i hälso- och sjukvården. infördes ett förbättrat tandvårdsstöd för äldre. Stödet består av ett högkostnadsskydd för protetisk tandvård (kronor, broar och implantat samt avtagbar protetik) samt höjd ersättning för bastandvård. Man är berättigad till stödet fr.o.m. det år man fyller 65. 2003/04:1 UTGIFTSOMRÅDE 9 ningen av tandvårdsärenden som rör äldre har koncentrerats till i . Prognoserna för högkostnadsskyddet tyder på att kostnaderna blir betydligt högre än beräknat, vilket bl.a. beror på en hög genomsnittlig begärd ersättning i förhandsprövningsärendena. För att ge stöd åt den skälighetsbedömning av ersättningsanspråket som i skall göra utfärdade () allmänna råd som innebär att folktandvårdens pris i respektive landsting skall vara vägledande. RFV har på uppdrag av regeringen gjort insatser för att informera allmänheten om de stora prisvariationer som finns mellan vårdgivarna. Verket genomförde en informationskampanj i syfte att skapa kännedom hos allmänheten om den fria prissättningen och de prisvariationer som den lett till. Målet var att denna kännedom skulle bidra till att allmänheten aktivt börjar jämföra priser inför sitt tandläkarbesök. Informationsinsatserna bestod i att information om prisvariationerna samt exempel på prisskillnader lades ut på hemsida. Dessutom genomfördes en rikstäckande kampanj med utomhusaffischer i större orter och viss annonsering i press. RFV har disponerat för dessa informationsinsatser. Insatserna kommer att följas upp genom mätningar av träffar på hemsida samt kundundersökningar som genomförs . antog regeringens proposition Höjd åldersgräns för tandläkares och tandhygienisters rätt till offentlig ersättning (prop. 2002/03:73, bet. 2002/03:SoU17, rskr. 2002/03:203) och ändringar i lagen (1962:381) om allmän försäkring trädde i kraft . Ändringarna i lagen om allmän försäkring har inneburit att åldersgränsen för offentlig ersättning till tandläkare och tandhygienister höjts från till . Efter individuell prövning skall det även vara möjligt att arbeta vidare inom ramen för tandvårdsförsäkringen efter att man fyllt . Möjlighet att arbeta efter att man fyllt skall finnas när vården som bedrivs är av god kvalitet. RFV får medge undantag från åldersgränsen. har det över huvud taget inte varit möjligt att göra undantag från åldersgränsen för dessa yrkeskategorier. En höjning av åldersgränsen för tandläkare och tandhygienister kommer i någon mån att motverka bristen på tandvårdspersonal. Möjligheten att arbeta vidare bidrar också till att öka kontinuiteten mellan vårdgivare och patient och att tillvarata värdefull kompetens och erfarenhet. Regeringen anser emellertid inte att åldersgränsen för tandläkare och tandhygienister kan avskaffas helt. En åldersgräns måste finnas av kvalitets- och patientsäkerhetsskäl. Resultatet för verksamhetsområdet tandvård kan bedömas med hjälp av bl.a. undersökningar och statistik rörande tandhälsan, enkätundersökningar om tandvårdsefterfrågan m.m., uppgifter från landstingen om uppsökta och behandlade inom ramen för stödet till särskilda patientgrupper och iakttagelser från tillsynsarbete. Dessutom kan viktig information inhämtas ur rapporter om bl.a. prisutvecklingen för tandvård samt de uppföljningar av olika delar av tandvårdsstödet som utarbetas av RFV och . Tandhälsan hos barn och ungdomar har förbättrats mycket påtagligt under . har förbättringen mattats av och det finns fortfarande betydande skillnader mellan olika landsting. Någon klar försämring av tandhälsan hos barn och ungdomar på riksnivå har dock inte kunnat beläggas. sammanställning över situationen 2002 visar bl.a. att den procentuella andelen kariesfria barn i olika åldrar har ökat mycket kraftigt . Medelvärdet för antalet kariesskadade och fyllda tänder har minskat. På riksnivå uppgick detta värde 2002 till 1,1 för barn som behandlades inom folktandvården och 0,9 för barn som behandlades inom privattandvården. I om tandhälsan hos barn och ungdomar 19852002 redovisas också uppgifter från några landsting om variationer mellan olika områden. Genomgående var tandhälsan sämre i socioekonomiskt svaga områden. Diagram 4.4 Andelen kariesfria barn. När det gäller vuxnas tandhälsa saknas aktuell riksomfattande statistik. Viss information insamlas via de löpande undersökningarna av levnadsförhållanden () som görs av . De senaste uppgifterna som redovisats är dock /97. redovisar i sin senaste rapport om tandvården i fyra län uppgifter . Andelen som enbart hade egna tänder var 2002 jämfört 1997 och 1999. Endast någon procent hade enbart proteser. De som hade både egna tänder och proteser uppgick till 2002, vilket var mindre än i de tidigare undersökningarna. Skillnaderna anses dock inte statistiskt säkerställda. Skillnaderna mellan de undersökta länen är små, men det framgår att det är betydligt vanligare att ha enbart proteser bland personer som är eller äldre i () än i (). Undersökningen visar också att var nöjda med utseendet på sina tänder eller proteser, medan en femtedel inte var nöjda. Kvinnor var i något mindre grad nöjda (jämfört för männen). Svaren på frågor om tuggförmågan visar inga statistiskt säkerställda förändringar. anser sig inte ha några svårigheter att tugga hårda saker som hårt bröd eller äpple. I undersökningarna ingår endast personer i åldrarna . Erfarenheterna från tillsynsarbete handlar mycket om bristen på tandvårdspersonal i vissa områden. Bristen på tandläkare får olika följder. Väntetiderna för planerad tandvård ökar. Barn kanske inte kallas till tandläkare i 2003/04:1 UTGIFTSOMRÅDE 9 samma utsträckning som tidigare, vilket riskerar att drabba barn med utökat behov av tandvård. Privattandläkare vittnar om svårigheter att rekrytera efterträdare. i framför också att det i ett antal inkomna finns skäl att misstänka att ökad arbetsbelastning kan ha bidragit till händelserna. gjordes 54 anmälningar enligt och 31 anmälningar från enskilda rörande tandvård. öppnade på eget initiativ 43 verksamhetstillsynsärenden. Detta innebar en minskning jämfört med , då motsvarande siffror var 65, 50 och 121. Tandvårdens prisökningar har fortsatt att överstiga den allmänna prisutvecklingen. I en rapport har RFV analyserat prisutvecklingen . Verket har i samverkan med vårdgivarna valt ut ett antal behandlingspaket som har studerats, vilket har ansetts ge en bättre bild av prissättningen än enbart vårdgivarnas prislistor. RFV:s analys av prisutvecklingen omfattar endast tiden (då de största prisökningarna skedde) men visar ändå att det har skett omfattande prishöjningar som ligger mellan för de olika behandlingspaket som har studerats. Skillnaderna mellan landstingen är stora. Även bland de privata vårdgivarna finns skillnader mellan länen. Priserna för protetiska behandlingar hade ökat mer än priserna för bastandvård som undersökts.