prop · GR03158 · 2004-06-02 00:00:00 — Ett beslut om av- spärrning fattas inte förrän i ett senare skede av en epidemi och då enbart i situationer då samhället inte med andra medel kan kontrollera sprid- ningen av sjukdomen. En sådan situation är närmast att jämställa med förhållanden i ofred. Vidare framgår av lagtexten att beslutsmyndigheten skall häva beslut om karantän och avspärrning så snart det inte längre finns skäl till beslutet. Regeringen anser att föreslagna tvångsåtgärder under dessa förutsättningar uppfyller kraven i ovan nämnda bestämmel- ser. Av 1 kap. 4 § andra stycket i den nya smittskyddslagen framgår att när åtgärder rör barn skall det särkilt beaktas vad hänsynen till barnets bästa kräver. Härigenom har ett särskilt barnperspektiv införts i smittskydds- lagen. Bestämmelsen svarar mot innehållet i artikel 3 i FN:s barnkon- vention. Med anledning av de föreslagna tvångsåtgärderna bör bl.a. artikel 37 b i beaktas. Enligt denna bestämmelse får inget barn olagligt eller godtyckligt berövas sin frihet. Frihetsberövande av ett barn skall ske i enlighet med lag och får endast användas som en sista utväg och för kortast lämpliga tid. Ett barn som sätts i karantän berövas sin fri- het. Ett karantänsbeslut motiveras av att allvarliga sjukdomar inte skall få spridning i samhället. För det fall att barnets vårdnadshavare och syskon har ett fullgott vaccinationsskydd mot sjukdomen ifråga, bör barnet kunna hållas i karantän i sitt hem. I motsatt fall kan det vara lämpligt att barnet får vistas på en vårdinrättning med utbildad per- sonal som kan säkerställa barnets rätt till tillgång av hälso- och sjukvård (artikel 24). Det är viktigt att smittskyddsläkaren ser till omständig- heterna i det enskilda fallet när denne skall besluta var barnet skall hållas i karantän. Karantänsvistelsen måste för barnet bli så skonsam som möj- ligt. Ett beslut om karantän är av begränsad varaktighet och skall enligt bestämmelsen i 3 kap. 11 § smittskyddslagen hävas så snart det inte längre finns skäl för beslutet. Regeringen anser därför att det är förenligt med att sätta barn i karantän om förutsättningarna härför enligt smittskyddslagen är uppfyllda. Om barnet eller någon av barnets föräldrar sätts i karantän berövas barnet temporärt sin rätt till en eller båda sina föräldrar. Enligt artikel 9 får barnet inte skiljas från sina föräldrar om det inte är nödvändigt för barnets bästa. Att ett barn inte i onödan utsätts för risken att smittas av en dödlig sjukdom är enligt regeringen en åtgärd som i högsta grad vidtas med barnets bästa i åtanke. Vidare får det anses vara till barnets bästa på lite att dess föräldrar inte utsätts för smitta av en samhälls- farlig sjukdom, genom att barnet sätts i karantän. insjuknar i en samhällsfarlig sjukdom kommer barnet sannolikt att skiljas Prop. 2003/04:158 från sina föräldrar under betydligt . Av betydelse i sammanhanget är också artiklarna i konventionen om barnets rätt till liv och överlevnad (art. 6), skydd, bistånd och omvårdnad (art. 28), utbildning (art. 28) samt lek och kreation (art. 31). 10Tvångsbehandling, tvångsvaccinering och andra åtgärder Regeringens bedömning: De möjligheter att ingripa som finns i lagen (1952:270) om skyddsympning vid krig eller krigsfara m.m. och lagen (1942:723) om skyddsympning inom försvarsväsendet är till- räckliga. Utredningens bedömning: Överensstämmer med regeringens bedöm- ning. Remissinstanserna: De remissinstanser som yttrat sig instämmer i ut- redningens bedömning. Skälen för regeringens bedömning: I 8 § smittskyddslag (1968:231) föreskrevs att den som led av eller förde smitta av allmänfar- lig sjukdom och intagits på sjukvårdsanstalt fick kvarhållas och ges nöd- vändig vård till dess han med hänsyn till faran att han skulle sprida smit- tan vidare kunde behandlas i öppen vård. I 12 och 16 §§ samma lag fanns dessutom bestämmelser om tvångsvård i samband med veneriska sjuk- domar. Enligt 13 § gällande smittskyddslag (1988:1472) är den som har anledning anta att han smittats av en samhällsfarlig sjukdom skyldig att låta sig undersökas av läkare. Om han inte gör detta utan dröjsmål kan smittskyddsläkaren enligt 36 § besluta om tvångsundersökning. Enligt 3 kap. 1 och 2 §§ i den nya smittskyddslagen (2004:168) kan länsrätten besluta om en sådan undersökning. Däremot innehåller varken den nya smittskyddslagen eller nu gällande smittskyddslag några regler om tvångsvård. Reglerna om tvångsbehandling smittskyddslag utmönstrades genom tillkomsten av lag. När det gäller dessa regler framhöll dåvarande departementschef i propositionen Ny smittskyddslag m.m. (prop. 1988/89:5 s. 83 ff.). Som utredaren påpekar är medicinsk behandling i de allra flesta fall det utan jämförelse bästa sättet att få någon smittfri och därigenom hindra vidare smittspridning; vilket ju är det främsta syftet med smitt- skyddet. Ofta räcker det med en läkemedelsbehandling av t.ex. ett an- tibiotikum. Sådana behandlingar är okomplicerade och med ytterst få undantag helt ofarliga för patienten. Det finns emellertid också läke- medelsbehandlingar där effekten är tveksam eller som är förenade med betydande biverkningar för patienten. Som ett exempel kan jag nämna de försök med behandling med läkemedlet AZT vid infektion av HIV som pågår både i vårt land och på andra håll i världen. Medicinsk behandling vid smittsamma sjukdomar är emellertid inte begränsad till läkemedelsbehandling utan kan också inrymma kirur- giska ingrepp, som kan vara obehagliga och ibland riskfyllda för pa- tienten. En annan aspekt som måste beaktas är huruvida tvångsbehandling under dessa förutsättningar och för detta syfte står i överensstämmelse med den etiska uppfattning som finns i hälso- och sjukvården. En av grundprinciperna inom all hälso- och sjukvård innebär att det är pa- tienten själv som avgör om han vill ta emot den vård och behandling som han erbjuds. Han har således rätt att acceptera eller avstå från en behandling, men i princip inte rätt att själv bestämma vilken behand- ling som skall väljas. Avsteg från principen om patientens självbestämmande kan dock ske i vissa fall. Om patienten till följd av en psykisk sjukdom eller en jämställd psykisk abnormitet inte själv kan ta ställning till frågan huruvida han är i behov av vård och behandling, anses det allmänt etiskt försvarbart att vårda och behandla patienten utan att denne läm- nat sitt samtycke till åtgärden eller kanske till och med motsatt sig den. Bestämmelser om vård och behandling i sådana fall finns i den psykiatriska tvångsvårdslagstiftningen. Däremot har från främst visst läkarhåll ifrågasatts om det kan anses etiskt försvarbart att tvångsvis vårda och behandla patienter som inte lider av psykisk sjukdom. Bl.a. har hävdats, att det skulle strida mot de etiska reglerna för läkaryrket att tvångsvis behandla en patient för en smittsam sjukdom. Flera skäl kan anföras till stöd för att det bör finnas bestämmelser om tvångsbehandling i smittskyddslagen, i första hand effektivitets- skäl. Man kan också med fog hävda att normalt innebär en medicinsk behandling i dessa fall ett så begränsat intrång i den enskildes integri- tet att detta måste tålas med hänsyn till smittskyddsintresset. I likhet med utredaren är jag dock tveksam till om det är nödvändigt för smittskyddet att kunna behandla smittade mot deras vilja. Såvitt jag känner till har man inte använt sig av denna tvångsåtgärd. Mot detta kan man dock göra gällande, att det kan vara befintligheten av tvångsbestämmelser som lett till att tvångs- åtgärder inte behövt tillgripas. Hur det förhåller sig med detta torde vara svårt att få reda på. För egen del är jag övertygad om att andra skäl väger tyngre när den smittade söker läkare för behandling, än skyldigheten att göra det. Sjukdomssymptomen är ofta så obehagliga, att den smittade har ett starkt egenintresse av att bli behandlad. Härtill kommer att de flesta människor är angelägna om att inte föra smittan vidare till andra. Om man i smittskyddslagen tar in en bestämmelse som möjliggör tvångsbehandling, måste man rimligtvis också ange vilka former av behandling till smittfrihet som kan komma i fråga vid de olika sjukdomarna. En sådan precisering kan vara svår att göra. Det går inte heller att bortse från de etiska betänkligheter mot tvångsbe- handling i dessa fall som finns främst hos hälso- och sjukvårdsperso- nalen. Vid en samlad bedömning har jag funnit att övervägande skäl talar för att en ny smittskyddslag inte bör innehålla några bestämmelser om tvångsbehandling. Utredningen övervägde om det finns skäl att förorda lagändringar som gör det möjligt att av smittskyddsskäl ge medicinsk behandling oberoen- de av patientens samtycke. Utredningen stannade dock vid att det är mycket som talar för att gällande rätts ståndpunkt bör behållas. Rege- ringen ansluter till denna bedömning. De skäl som anfördes vid till- komsten av lag får fortfarande anses ha bärkraft. Regler om tvångsvaccination finns i lagen (1952:270) om skyddsympning vid krig eller krigsfara m.m. och lagen (1942:723) om skyddsympning inom försvarsväsendet. Enligt lag kan regeringen när riket befinner sig i krig eller krigsfara eller när eljest ut- omordentliga förhållande påkallar det till förekommande av smittsam sjukdom förordna att envar som befinner sig i riket skall undergå lag innehåller ett likartat bemyndigande med Prop. 2003/04:158 inriktning på personal inom försvarsmakten. Dessa båda lagar gäller fort- fanns också bestämmelser om obligatorisk vaccination i lagen (1958:428) om ympning mot smittkoppor. Dessa bestämmelser upphävdes emellertid i samband med att WHO förklarade denna sjukdom utrotad. Det kan här tilläggas att det i de övriga nordiska ländernas lagar finns regler som möjliggör tvångsbehandling och obligatorisk vaccination. Någon begränsning av dessa reglers tillämplighet till krig eller krigsför- hållanden eller liknande gäller inte. Såvitt framkommit finns för närva- rande inga planer på att ändra reglerna. Frågan om obligatorisk vaccination är såvitt nu kan överblickas aktuell endast när det gäller smittkoppor. I fråga om den sjukdomen måste be- aktas att vaccinet visserligen anses ge ett gott skydd i de flesta fall. Emellertid är vaccinet numera för många människor förknippat med mycket allvarliga biverkningar. Det anses troligt att av befolkningen i av det skälet inte bör vaccineras. Till detta kommer att erfarenheterna från andra länder visar att tvångsregler på detta område i regel inte visat sig särskilt effektiva. Med hänvisning till det anförda gör regeringen bedömningen att det inte bör införas några nya regler om tvångsbehandling eller obligatorisk vaccination. Regeringens bedömning: De möjligheter att ingripa mot smittsprid- ning som finns i livsmedelslagen (1971:511), arbetsmiljölagen (1977:1160), ordningslagen (1993:1617), luftfartslagen (1957:297), lagen (1975:88) med bemyndigande att meddela föreskrifter om trafik, transporter och kommunikationer och lagen (2003:778) om skydd mot olyckor är tillräckliga. Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens Utredningen kommenterade dock inte lagen om skydd mot Remissinstanserna: En klar majoritet av de remissinstanser som yttrat sig instämmer i utredningens bedömning om att de möjligheter att ingripa som finns i andra lagar är tillräckliga. exempelvis att det i arbetsmiljölagstiftningen finns tillräckligt stöd för att kräva förebyggande åtgärder för att skydda personal mot smitta från an- nan person samt för att skydda personal som i sitt arbete kommer i kon- takt med smittat material. det kan finnas behov av ytterligare materiella regler vid andra extraordi- nära situationer inom smittskyddet, t.ex. krig, pandemier eller massflykt. framhåller att det är nödvändigt att in- föra annan lagstiftning för att i extraordinära situationer i samband med bioterrorism ge möjligheter till tvångsåtgärder för smittutredning och för att spärra av geografiska områden. Skälen för regeringens bedömning: I livsmedelslagen (1971:511) finns flera föreskrifter som gäller det personinriktade smittskyddet. lunda föreskrivs i 21 § att en person, som har eller kan antas ha en sjuk- dom eller smitta, sår eller annan skada som kan göra livsmedel som han hanterar otjänligt till människoföda, inte får vara sysselsatt i livsmedels- hantering. Vidare framgår av paragrafen bl.a. att regeringen eller myn- dighet som regeringen bestämmer kan meddela föreskrifter om läkar- undersökning eller annan hälsokontroll av personal som är sysselsatt i sådan hantering. Av intresse är också 25 § som föreskriver att tillsyns- myndigheterna får meddela de förelägganden eller förbud som behövs för att lagen och vissa andra föreskrifter på området skall efterlevas. Häri ligger en möjlighet att förbjuda verksamheter som inte uppfyller före- skrivna krav. Vid underhandskontakt med utredningen uppgav företrädare för Livs- medelsverket att det är svårt att nu se något behov av förstärkning av smittskyddet enligt de nu berörda bestämmelserna. Utredningen konsta- terade att det inte fanns underlag för att göra en annan bedömning och föreslog därför inte några åtgärder på området. Även i arbetsmiljölagen (1977:1160) finns bestämmelser som kan an- ses hänförliga till det personinriktade smittskyddet. Sålunda kan Arbets- miljöverket meddela föreskrifter om skyldighet för arbetsgivare att för- anstalta om läkarundersökning eller vaccinering eller annan förebyg- gande behandling mot smitta av dem som sysselsätts i arbete som innebär risk för ohälsa (4 kap. 5 §). Vidare gäller att verket kan meddela de före- läggande och förbud som behövs för att lagen och föreskrifter som med- delats med stöd av lagen skall efterlevas. Detta innebär bl.a. att verket med omedelbar verkan kan bestämma att en arbetsplats skall stängas om det finns påtaglig risk för smitta just där och det behövs för att förebygga ohälsa eller olycksfall (7 kap. 7 §). Enligt utredningens mening framstod det inte som sannolikt att det finns behov av att genom författningsändringar förstärka möjligheterna för att ingripa med smittskyddsåtgärder på det nu be- rörda området. Vid underhandskontakter med verket framkom ingenting som föranledde utredningen att göra en annan bedömning. Utredningen lämnade därför inga förslag till ändringar i arbetsmiljölagstiftningen. I ordningslagen (1993:1617) finns föreskrifter om allmänna samman- komster och offentliga tillställningar. Med allmänna sammankomster avses bl.a. sammankomster som utgör demonstrationer men också t.ex. teaterföreställningar, biografföreställningar och konserter (2 kap. 1 §). Med offentlig tillställning förstås bl.a. tävlingar och uppvisningar i sport och idrott, danstillställningar, marknader och mässor (2 kap. 3 §). Före- skrifterna innebär bl.a. att det i viss utsträckning krävs polismyndighets tillstånd för att få anordna sådana evenemang. Vidare framgår av reg- lerna att tillstånd får vägras endast om det är nödvändigt med hänsyn till ordning eller säkerhet eller till trafiken eller för att motverka en epidemi (2 kap. 10 §). Enligt en särskild bestämmelse (2 kap. 15 §) får regeringen föreskriva att allmänna sammankomster eller offentliga tillställningar inte får hållas inom ett visst område om det är nödvändigt för att mot- verka en epidemi. Även länsstyrelserna kan efter bemyndigande från regeringen förbjuda allmänna sammankomster eller offentliga tillställ- ningar om det är nödvändigt för att motverka en epidemi. De nu nämnda bestämmelserna i ordningslagen ger uppenbarligen myndigheterna goda möjligheter att i krislägen förebygga att många människor samlas och därigenom utsätts för smittrisk. Under utrednings- arbetet framkom det inte något som gav anledning för utredningen att föreslå ändringar i bestämmelserna. Av 1 kap. 1 § luftfartslagen (1957:297) framgår att luftfart i bara får äga rum på de villkor som anges i den lagen och i vissa andra författningar. Enligt 2 § får luftfart äga rum med svenska luftfartyg. Vidare framgår av paragrafen bl.a. att luftfart med luftfartyg som har nationalitet i en annan stat får äga rum endast om avtal med den andra staten har träffats. Sådana avtal har träffats med ett stort antal stater. Dessa avtal grundar sig som regel konvention angående civil luftfart (Chicagokonventionen). Inom Europeiska ekonomiska sam- arbetsområdet gäller dock särskilda regler. Enligt 3 § får regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer av militära skäl föreskriva inskränkningar av eller förbud mot luftfart inom en viss del av riket. Sådana föreskrifter får också meddelas i samma ordning om det behövs av hänsyn till allmän ordning och säkerhet eller till natur- eller miljövård. Under utomordentliga förhållanden eller när det i övrigt krävs av hänsyn till allmän säkerhet får regeringen tillfälligt föreskriva inskränkningar eller förbud mot luftfartyg inom hela riket. I förarbetena till dessa bestämmelser berörs inte frågan om de medger att inskränkningar av eller förbud mot luftfart meddelas av smittskydds- skäl. Varken avfattningen av bestämmelserna eller åtaganden enligt Chicagokonventionen torde emellertid utgöra något hinder mot att sådana åtgärder beslutas. En förutsättning för restriktioner eller förbud är emellertid att smittskyddssituationen bedöms så allvarlig att sådana åt- gärder behövs av hänsyn till allmän ordning och säkerhet. Att en sådan situation skulle inträffa kan inte helt uteslutas men förefaller inte särskilt sannolikt. Någon anledning att i detta sammanhang göra ändringar i de nu diskuterade bestämmelserna kan inte anses föreligga. Enligt 1 § lagen (1975:88) med bemyndigande att meddela föreskrifter om trafik, transporter och kommunikationer kan regeringen meddela föreskrifter bl.a. om spårbunden trafik som är avsedd för allmänheten och om trafik på väg eller i terräng. Denna bestämmelse torde ge rege- ringen vissa möjligheter att föreskriva begränsningar i berörd trafik om detta påkallas av smittskyddsskäl. Liksom när det gäller luftfart kan det inte helt uteslutas att möjligheterna till inskränkningar i trafiken kan ha ett visst värde i en kritisk smittskyddssituation. Tillräcklig anledning att nu överväga ändringar i eller tillägg till lag kan emellertid inte anses föreligga. När det gäller skolor, daghem och andra institutioner som drivs i all- män regi kan det tänkas situationer där det från smittskyddssynpunkt framstår som angeläget att verksamheten tillfälligt begränsas eller stängs av. Som framgått kan visserligen tillsynsmyndigheterna enligt livs- medelslagen och arbetsmiljölagen i vissa fall besluta om inskränkningar. Dessa möjligheter täcker emellertid inte i alla situationer det behov som kan föreligga. Däremot har institutionerna möjlighet att själva besluta om inskränkningar av smittskyddsskäl. Detta torde följa av myndigheternas allmänna ansvar för den verksamhet de bedriver. Självfallet bör de i förekommande fall samråda med smittskyddsläkaren innan de fattar så- dana beslut. Enligt regeringens mening finns inte skäl att införa en sär- skild författningsreglering för nu berörda fall. Enligt 4 kap. 1 § i den norska lagen LOV nr 55: Lov om vern mot smittsomme sykdommer kan kommunstyrelsen besluta att stänga verksamheter som samlar flera människor, t.ex. barndaghem, sko- lor, simhallar, flygplatser, butiker, hotell och andra företag och arbets- platser eller att begränsa aktiviteterna där. I vissa allvarligare fall kan även Sosial- og helsedirektoratet som är en central myndighet fatta beslut om åtgärder av detta slag. Utredningen har övervägt om det finns skäl att i den svenska lagstiftningen införa liknande bestämmelser. Utredningens slutsats var emellertid att några bestämmelser av detta slag inte bör in- föras. Beträffande skolor och daghem i det allmännas regi har regeringen för sin del redan konstaterat att det inte finns skäl att införa en särskild författningsreglering. Inte heller när det gäller friskolor och privata dag- hem kan det anses motiverat att införa särskilda bestämmelser. Det före- faller inte sannolikt att dessa institutioner skulle göra andra bedömningar än skolmyndigheterna. Vad beträffar andra företag som drivs i enskild regi torde det kunna förutsättas att allmänheten i en krissituation rättar sig efter rekommendationer från de myndigheter som har ansvar för smittskyddet om att undvika att besöka sådana företag. Statens och kommunernas ansvar för räddningstjänst regleras i lagen (2003:778) om skydd mot olyckor. Begreppet räddningstjänst definieras i 1 kap. 2 §. Med räddningstjänst avses de räddningsinsatser som staten eller kommunerna skall ansvara för vid olyckor och överhängande fara för olyckor för att hindra och begränsa skador på människor, egendom eller miljön. Staten eller en kommun skall ansvara för en räddningsinsats endast om detta är motiverat med hänsyn till behovet av ett snabbt in- gripande, det hotade intressets vikt, kostnaderna för insatsen och omstän- digheterna i övrigt. Således måste en olycka föreligga. Med olycka avses plötsligt inträffade händelser som har medfört eller kan befaras medföra skada. Dit räknas händelser som beror på företeelser i naturen, som in- träffar utan människors handlande eller som beror på människors hand- lande eller underlåtenhet att handla. Exempel på olyckor i denna mening är bränder, explosioner, skred, ras, översvämningar, oväder och utflöden av skadliga ämnen. kan också föreligga när en olycka ännu inte inträffat, men det föreligger en överhängande fara för att den inträffar. Dock förhåller det sig annorlunda om andra samhällsorgan har fått i uppdrag att avvärja händelser som kan leda till skador. Till polisens upp- gifter hör enligt 2 § 1 polislagen (1984:387) att förebygga brott och andra störningar av den allmänna ordningen eller säkerheten. Om det befaras att ett brott, som innebär allvarlig fara för liv eller hälsa eller för omfat- tande förstörelse av egendom är förestående, är det polisens uppgift att avvärja brottet och bereda skydd mot det. uppgifter är då att ingripa om en olycka inträffar. I många sådana fall är det nödvändigt att den kommunala räddningstjänsten kommer till platsen för att förbereda ett ingripande. Den kan då ha möjlighet att biträda polisen i arbetet med att bereda skydd mot det befarade brottet (se vidare prop. 2002/03:119 s. 109 med hänvisning till prop. 1985/86:170 s. 6566). För att en insats med anledning av en olycka eller överhängande fara för en sådan skall företas måste det vara angeläget att så sker. Skyldighet att ingripa föreligger endast om det med hänsyn till behovet av ett snabbt ingripande, det hotade intressets vikt, kostnaderna för insatsen och om- ständigheterna i övrigt är påkallat att staten eller kommun ansvarar för Prop. 2003/04:158 insatsen. Var och en av dessa förutsättningar måste föreligga för det all- männa skall vara skyldigt att ingripa. För att förutsättningarna för en räddningsinsats skall anses föreligga måste således ett antal tämligen snäva kriterier vara uppfyllda. Vid en prövning av dessa kriterier torde man endast undantagsvis kunna komma fram till att lagen om skydd mot olyckor är tillämplig vid olika fall av smittspridning eller befarad sådan. En bedömning får givetvis göras från fall till fall om kriterierna för räddningstjänst är uppfyllda. Av lagen om skydd mot olyckor framgår även att lagen inte gäller hälso- och sjukvård som avses i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Vid en räddningsinsats har den som leder denna, räddningsledaren, långtgående befogenheter. Bland annat kan han eller hon göra ingrepp i annans rätt med stöd av 6 kap. 2 § lagen om skydd mot olyckor. Med stöd av bestämmelsen kan räddningsledaren exempelvis under vissa för- utsättningar spärra av eller utrymma ett område eller föra bort eller för- störa egendom. Regeringen ansluter till utredningens bedömning enligt ovan.