prop · GR031d10 · 2004-01-01 00:00:00 — I tidigare prisundersökningar har situationen varit den omvända. I de behandlingspaket där protetik ingår tycks de privata vårdgivarnas medelpriser ligga över medelpriset för landstingen. I de behandlingspaket där endast förebyggande åtgärder ingår ligger vissa landstings medelpriser över de privata vårdgivarnas medelpriser. Sammantaget finner dock RFV att prisskillnaden mellan landstingen och de privata vårdgivarna är liten. Sambandet mellan landstingens och de privata vårdgivarnas prissättning i respektive län är inte entydigt men i de flesta fall ligger de privata vårdgivarnas genomsnittspris över landstingens. lät göra en ny uppföljning av sina tidigare intervjustudier och 1999 av tandvården i fyra län. skedde en viss minskning av den andel som hade 2003/04:1 UTGIFTSOMRÅDE 9 besökt tandläkare för mindre än , jämfört . Besöksfrekvensen var högre i privattandvården än i folktandvården. Arbetslösa och personer med socialbidrag hade klart lägre besöksfrekvens än övriga. Andelen som hade varit hos tandhygienist ökade från 2002. infördes ett förbättrat tandvårdsstöd för äldre. Det nya stödet innebär att man fr.o.m. det år man fyller får ett och ett halvt grundbelopp för flertalet åtgärder i bastandvården, dvs. en ökning av ersättningen från . För undersökning, som patienten tidigare fick betala helt själv, utbetalas ett grundbelopp. För protetiska behandlingar infördes ett högkostnadsskydd som innebär att patienten betalar ett karensbelopp på medan resten av behandlingskostnaden betalas av . För patienten kan det också tillkomma vissa materialkostnader. En förhandsprövning skall ske av all protetik som kan omfattas av högkostnadsskyddet. Prövningen skall avse både behandlingsförslaget och den begärda ersättningens skälighet. Samtliga ärenden rörande tandvårdsersättning för äldre skall efter prövas av i . Intresset för det nya stödet har varit stort. Antalet ansökningar om förhandsprövningar enligt bestämmelserna om högkostnadsskydd har kraftigt överstigit de bedömningar som gjordes innan stödet infördes. Behandlingarna har dessutom blivit mer omfattande än vad som tidigare antogs. Den genomsnittliga genomströmningstiden för dessa ärenden har varit lång, vilket för många har inneburit lång väntan innan behandlingen kunnat påbörjas. RFV beskrev i en rapport läget när det gäller handläggningen av ärenden om högkostnadsskydd. Verket konstaterade att någon uppgift om aktuell genomströmningstid för förhandsprövningsärenden inte fanns tillgänglig. Antalet ärenden som avgörs är större än antalet inkommande ärenden . Antalet inkomna ärenden var i genomsnitt 1 261 . har i genomsnitt 1 214 ärenden inkommit . Ärendebalansen uppgick till drygt 28 000 ärenden. Åtgärder har vidtagits för att komma till rätta med de långa handläggningstiderna. En arbetsgrupp med representanter från RFV och i arbetar med att ta fram och genomföra ytterligare åtgärder i syfte att öka produktiviteten och effektiviteten i handläggningen. Det pågår också ett arbete som initierats av RFV och i syfte att försöka klargöra och ge stöd för vilka behandlingar som skall ersättas av försäkringen. I en särskild uppföljningsrapport redovisar RFV bl.a. resultaten av en granskning av 539 förhandsprövningsärenden som kom in . Granskningen visade att av de föreslagna behandlingarna innehöll implantationsprotetik. av dessa var föreslagna av privata vårdgivare. Underlaget var ofta bristfälligt och av ansökningarna behövde kompletteras. I många fall, framför allt när det gällde att i sin slutrapport analys av orsakssamband och förklaringar till den utveckling som skett. Landstingens ansvar för tandvård åt särskilda patientgrupper Landstingen ansvarar enligt tandvårdslagen (1985:125) och tandvårdsförordningen (1998:1338) för uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård för vissa grupper av äldre och funktionshindrade. Vidare skall landstingen se till att tandvård erbjuds dem som behöver tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling . För dessa åligganden erhåller landstingen i ersättning från staten. Därutöver har landstingen kompenserats genom ökade intäkter på grund av ändrade ersättningsregler för oralkirurgi, vilket bedömts ge . ökade antalet uppsökta från 80 000 föregående år till 88 000, vilket motsvarar av dem som enligt berättigade. Antalet som fick nödvändig tandvård var något lägre 2002 än 2001, 98 000 jämfört med 102 000 personer. Antalet personer som fick tandvård som ett led i sjukdomsbehandling var både 2002 och 2001 cirka 35 000. Kostnaden per patient ökade relativt kraftigt och det finns påtagliga skillnader mellan landstingen. derna har också stigit sedan stödet infördes . Tabell 4.4 Landstingens kostnader för tandvård enligt tandvårdsförordningen 19992002 Tandvård som ett led i I om uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård 2001 konstateras att uppsökande verksamhet i flertalet landsting till mycket stor del sköttes av folktandvården. Det var tandhygienister som hade utfört det mesta av den uppsökande verksamheten . Andelen som tackade nej till uppsökande verksamhet var i medeltal , men variationerna mellan landstingen var stora. Även nödvändig tandvård utfördes till största delen inom folktandvården (), medan i genomsnitt fick sin tandvård inom privattandvården. Privattandvårdens andel av utbetalt arvode var dock högre. Tre huvudmän uppgav brist på vårdgivare inom den nödvändiga tandvården. Endast två landsting, och , kunde bifoga uppgifter om utförda åtgärder. Ungefär utförda åtgärder utgjordes av undersökning och förebyggande åtgärder, medan fast och avtagbar protetik tillsammans svarade för . Dessa behandlingars andel av kostnaderna kan dock antas vara betydligt högre. Av uppgifter från fyra huvudmän framgår att medelåldern för de uppsökta är hög, omkring . En relativt stor andel saknar egna tänder och har därmed ett begränsat behov av tandvård. Antalet tänder varierar kraftigt med åldern och de som är kommer att ha betydligt fler tänder kvar när de blir äldre och deras behov av vård och omsorg ökar. De negativa erfarenheter som landstingen tar upp i rapporten handlar bl.a. om att vården inte är anpassad efter patientens behov, höga kostnader och svårigheter som rör bedömningen av personkretsen. Det framförs också att det är svårt att nå personer i eget boende. 2003/04:1 UTGIFTSOMRÅDE 9 Tillgången på personal är en avgörande faktor för tandvårdens tillgänglighet för befolkningen. Antalet yrkesverksamma tandläkare har minskat från omkring 9 600 till 7 600. kommer många att uppnå pensionsåldern, vilket ytterligare reducerar tandläkarkåren. har i återkommande enkäter till tandvårdscheferna/tandvårdsdirektörerna i landstingen ställt frågor beträffande folktandvårdens önskan att anställa fler tandläkare eller tandhygienister. fanns önskemål om att anställa sammanlagt drygt 210 tandläkare hos de landsting/regioner som besvarade enkäten. Förändringen var liten, vilket anser förvånande med hänsyn till att antalet tandläkare som blev legitimerade var högre än på mycket . Enkäten omfattade inte tandhygienister. I enkät ställdes frågor om önskan att anställa tandhygienister och en ökning kunde då noteras i förhållande till föregående undersökning. Bristen på personal har också, vilket tidigare nämnts, påtalats i samband med tillsyn. Undersökningar från tyder på att tandhälsan inte fortsätter att förbättras i samma takt som . Aktuella, riksomfattande undersökningar av vuxnas tandhälsa saknas emellertid. Tandhälsan är god hos de flesta barn och ungdomar, även om utvecklingen mot en allt bättre tandhälsa har stannat av. Trots en stor andel kariesfria barn generellt sett finns det betydande skillnader mellan landsting och i olika områden. Det tycks finnas ett starkt samband mellan tandhälsa och olika socioekonomiska faktorer. Det är därför viktigt att utveckla det förebyggande arbetet för att nå dem med sämre förutsättningar att upprätthålla en god tandhälsa. Skillnader i tandhälsa hos olika generationer kommer att leda till förändringar i behov och efterfrågan på tandvård, men det tar för sådana förändringar att slå igenom. För flertalet människor är tandvården fortfarande tillgänglig till en överkomlig kostnad. Det finns emellertid en relativt stor andel som inte anser sig ha råd med den tandvård som de 2003/04:1 UTGIFTSOMRÅDE 9 Fortsatta prishöjningar leder till att tandvårdsförsäkringens fasta ersättningsbelopp täcker en allt mindre del av kostnaden. Kraftiga prishöjningar är också ett problem vad gäller högkostnadsskyddet för äldre. På grund av skyddets konstruktion påverkar prishöjningarna här i första hand statens utgifter, men de höga kostnaderna riskerar att tränga ut annan tandvård. Mot denna bakgrund har regeringen valt att ge flera myndigheter (RFV, och ) i uppdrag att ur olika synvinklar belysa tandvårdsmarknaden och prisutvecklingen. Utvecklingen när det gäller personalförsörjningen måste följas noga så att åtgärder vid behov kan vidtas för att förbättra personaltillgången. Den framtida tandsköterskeutbildningens utformning och placering inom utbildningssystemet bör klarläggas. Brist på tandläkare försvårar konkurrensen på tandvårdsmarknaden och leder till försämrad tillgänglighet när köer uppstår. Långa väntetider hos folktandvården förekommer . Ett bättre utnyttjande av tandhygienisternas kompetens kan vara ett sätt att förbättra situationen. kan leda till en viss ökning av rekryteringen av tandläkare från andra länder. Det nya högkostnadsskyddet för protetisk tandvård för äldre har varit mycket efterfrågat. Stödet gör det möjligt för många att få behandling som starkt kan bidra till att höja livskvaliteten. Den kostnadsutveckling som prognostiseras är dock inte acceptabel. Eftersom stödet endast har funnits och genomströmningstiden för ärendena varit lång är det fortfarande osäkert vilken nivå kostnaderna kommer att stabiliseras på efter den inledande övergångsperioden. Förklaringen till att kostnaderna riskerar att bli högre än beräknat kan framför allt sökas i förändrade behandlingsmönster och höga priser. Det är viktigt att det finns en fungerande priskontroll och att den odontologiska prövningen är konsekvent, så att onödigt omfattande, kostsamma eller för patienten påfrestande behandlingar undviks när det finns godtagbara alternativ. Om högkostnadsskyddet tar alltför stora resurser i anspråk riskerar det att gå ut över annan tandvård, t.ex. förebyggande åtgärder som bidrar till att förhindra uppkomsten av större behandlingsbehov. Viktiga åtgärder har dock redan vidtagits genom att RFV har meddelat allmänna råd om skälighetsbedömningen av vårdgivarens ersättningsanspråk och genom det arbete som inletts i syfte att klargöra och ge stöd för vilka behandlingar som skall ersättas av försäkringen. Regeringen och är överens om att slutligt reglera ersättningen för tandvård för särskilda patientgrupper avseende åren 19992003. Regeringen föreslår därför i budgetpropositionen att det generella statsbidraget engångsvis höjs med som kompensation för verksamhetens beräknade ackumulerade underskott . Regeringen föreslår vidare att det generella statsbidraget permanent tillförs samt att ytterligare tillförs . Detta regleras under utgiftsområde 25 Allmänna bidrag till kommuner, anslaget 48:1 Generellt bidrag till kommuner och landsting. Vidare föreslår regeringen ändringar i tandvårdslagen (1985:125) som innebär ett förtydligande av vilka som ingår i den berörda personkretsen för uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård, samt att ersättningen till privata vårdgivare som huvudregel skall följa folktandvårdens taxa. Regeringen avser vidare att framöver närmare precisera en rimlig ambitionsnivå för nödvändig tandvård enligt tandvårdsförordningen (1998:1338). Sammantaget ger dessa åtgärder landstingen ekonomiska förutsättningar samt andra instrument för att klara av sitt åtagande och få kontroll över kostnadsökningarna. Slutbetänkandet från utredningen 2000, Tandvården till (SOU 2002:53), innehåller ett stort antal förslag som bl.a. berör tandvårdsutbildningarnas utformning och det ekonomiska stödet för tandvård. Betänkandet har remissbehandlats och förslagen bereds nu inom . Utredningens analys och förslag kommer att utgöra ett viktigt underlag för regeringens fortsatta ställningstaganden på tandvårdsområdet. () har granskat årsredovisningarna, räkenskaperna och verksamheten avseende för samtliga myndigheter inom politikområdet Hälso- och sjukvårdspolitik. RRV har inte haft några invänd- ningar i revisionsberättelserna för myndigheterna. har emellertid av RRV tillställts en revisionsrapport med ett påpekande att resultatet belastats med för låga avskrivningar vid övergången till nya avskrivningsintervaller. har i en skrivelse lämnat förklaringar till RRV:s iakttagelser. 4.8Förslag till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125) 4.8.1Förtydligande av vilka som omfattas av landstingens ansvar för uppsökande verksamhet m.m. Regeringens förslag: Ett förtydligande införs i tandvårdslagen med innebörd att bestämmelserna om uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård avser personer som har varaktigt behov av omfattande vård- och omsorgsinsatser. Skälen för regeringens förslag: I 8 a § tandvårdslagen (1985:125) anges vilka personer som omfattas av bestämmelserna om uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård. Det är personer som kommunerna har hälso- och sjukvårdsansvar för, som får hälso- och sjukvård i hemmet eller som omfattas av lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade. Slutligen omfattar stödet även personer som är bosatta i egen bostad och har motsvarande behov av vård, omsorg eller service som personerna i de övriga grupperna. Genom den nuvarande formuleringen har personkretsen blivit vidare än vad som avsetts. Av- görande för om en person skall omfattas av stödet skall vara det individuella behovet av vård och omsorg och inte boendeformen eller liknande, vilket framgår av regeringens uttalanden i propositionen Reformerat tandvårdsstöd (prop. 1997/98:112, bet. 1997/98:SoU25, rskr.1997/98:289). Endast den som har ett stort och långvarigt behov av vård och omsorg skall vara berättigad till stödet. I betänkandet Tandvården till (SOU 2002:53) gör utredningen 2000 bedömningen att den nuvarande formuleringen medger att t.ex. fullt friska personer, som 2003/04:1 UTGIFTSOMRÅDE 9 bor tillsammans med sjuka och funktionshindrade med stort behov av vård, omsorg och service, också får del av det särskilda stödet. Skillnaderna mellan kommunerna är dock betydande beroende på tillgången till och utformningen av äldreboendet. Utredningen konstaterar också att även den som kortvarigt får hemsjukvård, t.ex. under en konvalescens, med nuvarande regler har rätt till uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård. Utredningen föreslår därför att det uttryckligen anges i tandvårdslagen att det skall krävas ett omfattande och varaktigt behov av vård- och omsorgsinsatser för att man skall få del av stödet. Remissinstanserna var generellt mycket positiva till detta förtydligande. Patienter som omfattas av lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade har redan bedömts ha omfattande och varaktiga funktionshinder. Enligt regeringens bedömning är det därför inte nödvändigt att göra någon särskild bedömning av dessa patienters behov av vård- och omsorgsinsatser. För övriga grupper bör tandvårdslagen förtydligas på det sätt som utredningen föreslagit. 4.8.2Ersättning till vårdgivaren för nödvändig tandvård och tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling Regeringens förslag: Ersättningen till vårdgivaren för nödvändig tandvård och tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling skall motsvara folktandvårdens priser om inte och vårdgivaren kommer överens om något annat. Skälen för regeringens förslag: Nödvändig tandvård och tandvård som är ett led i en sjukdomsbehandling omfattas av reglerna om vårdavgifter inom den öppna hälso- och sjukvården. Vården kan utföras både av folktandvården och av privata vårdgivare och patienten har rätt att välja vårdgivare. På grund av stödets karaktär kan patienten normalt inte förväntas lägga någon större vikt vid priset vid valet av vårdgivare. Reglerna om fritt val av vårdgivare i kombination med fri prissättning, låga patientavgifter och t.o.m. avgiftsfri vård, när 900-kronorsgränsen för högkostnadsskyddet i hälso- och sjukvård uppnåtts, riskerar att leda till kraftiga kostnads- 2003/04:1 UTGIFTSOMRÅDE 9 ökningar för landstingen. Det är därför nödvändigt att öka landstingens möjligheter till effektiv kostnadskontroll. Regeringen anser mot den bakgrunden att ersättningen skall knytas till folktandvårdens priser. En regel bör införas om att ersättningen skall lämnas med belopp som motsvarar folktandvårdens tandvårdstaxa, om inte vårdgivaren och kommer överens om något annat. Från ersättningen skall avräknas den patientavgift som patienten erlagt. och har under hand beretts tillfälle att yttra sig över förslaget och har inte haft någon erinran mot det. Tabell 4.5 Anslagsutveckling 13:1 Tandvårdsförmåner m.m. 1 Inklusive av redan beslutade anslag på tilläggsbudget och förslag på tilläggsbudget i samband med BP . Anslaget motsvarar anslagsposterna 2 och 3 i det tidigare anslaget 13:1 Sjukvårdsförmåner m.m. Utgifterna 2002 understeg anslagsbeloppet med . På grund av ett negativt ingående överföringsbelopp på uppgick anslagssparandet till . Utfallet för anslagsposten Tandvårdsersättning blev 2002. Det innebar ett underskridande av anslagsbeloppet med . På grund av ett ingående överföringsbelopp på blev avvikelsen från tilldelade medel . Utgifterna för bastandvård uppgick till , vilket innebar en ökning med jämfört med , 2 Anslaget byter namn med anledning av uppdelning av tidigare anslaget 13:1 Sjukvårdsförmåner m.m. i två anslag. Anslaget 13:8 Sjukvård i internationella förhållanden skapas i och med detta. då utgiften var . Utgifterna för protetik var i princip oförändrade (en ökning ). Utgifterna för protetik för personer över 65 var dock mycket små , vilket kan kopplas till de långa väntetiderna i samband med förhandsprövning av sådan protetik. Även utgifterna för bastandvård för personer sjönk , vilket kan förklaras med att bastandvård som utförs i samband med protetik sköts upp i avvaktan på förhandsprövning av den protetiska behandlingen. En förklaring kan också vara att bastandvårdsåtgärder förskjutits mot mer protetik. Den förhöjda ersättningen i samband med långvarig sjukdom eller funktionshinder belastade anslagsposten med , vilket var en minskning med i förhållande till 2001. Karensbeloppet togs bort för helproteser och partiella proteser respektive . uppgick utgifterna för sådan avtagbar protetik till exklusive utgiften inom ramen för högkostnadsskyddet för personer . betalade totalt ut till på tandvårdsområdet 2002. För åtgärder som syftar till att öka kunskaperna om hälsoproblem som relateras till dentala material samt att förbättra omhändertagandet av patienter som relaterar sina symtom till sådana material avsattes totalt och . beslutade regeringen att skulle utbetalas till Stiftelsen för verksamhet . Stiftelsen skall enligt ett avtal med staten bedriva forskning och fortsatt utvärdering av patientmaterial samt utveckling av diagnosmetoder och behandlingsplaner. En första utbetalning till stiftelsen om gjordes . Från detta anslag överförs till anslaget 13:8 Sjukvård i internationella förhållanden . Dessa medel motsvarar den tidigare anslagsposten 1, Sjukvård i internationella förhållanden, inom anslaget. Tabell 4.6 Beräknad fördelning på anslagsposter väntas utgifterna för högkostnadsskyddet för personer stiga mycket kraftigt. Den största budgeteffekten väntas dock inträda först på grund av långa handläggningstider hos samt långa behandlingstider. Ansökningarna har fortsatt att inkomma i nästan samma takt som . Efterfrågan och den begärda genomsnittliga tandvårdsersättningen har varit betydligt högre än regeringen tidigare räknat med. De ökade kostnaderna beror också på att många äldre valde att skjuta upp protetiska behandlingar i väntan på att högkostnadsskyddet skulle införas. Prognosen för anslagsposten är . För att klara utgifterna ökades anslaget med på tilläggsbudget i samband med ekonomiska vårproposition. Regeringen föreslår en ökning med ytterligare på tilläggsbudget i samband med denna proposition. Därmed bedöms medelsbehovet vara täckt. väntas utgifterna sjunka till en något lägre nivå. För övrig tandvård, som inte omfattas av högkostnadsskyddet, väntas endast en svag ökning av efterfrågan. Högkostnadsskyddet för äldre och den höjda ersättningen för bastandvård har givit många i den äldre delen av befolkningen större möjligheter att få sitt tandvårdsbehov tillgodosett. () har utfärdat allmänna råd för att ge stöd åt skälighetsprövningen av vårdgivarens ersättningsanspråk. Trots vidtagna åtgärder finns det behov av att kraftigt höja anslaget till följd av högkostnadsskyddet. Regeringen beräknar att utgifterna för kronor 2005 och 2006. 2003/04:1 UTGIFTSOMRÅDE 9 Även avsätts för detta ändamål, varav ett belopp om högst får användas för Kompetenscenter för dentala material (KDM) vid . Åtgärder rörande dentala material avser regeringen att betala ut ytterligare sammanlagt till Stiftelsen . Beträffande de som avsatts 2003 för åtgärder rörande dentala material har förslag om användningsområde lämnats i slutbetänkande Dentala material och hälsa (SOU 2003:53). Betänkandet är föremål för remissbehandling fram till . Tabell 4.7 Härledning av anslagsnivån 20042006, för 13:1 Tandvårdsförmåner m.m. Anvisat 2003 i 2003 års Förändring till följd av: Överföring till/från andra anslag Förslag/beräknat anslag 1 Statsbudget enligt beslut (bet. 2002/03:FiU10). Beloppet är således exklusive beslut på tilläggsbudget under innevarande år. Mot bakgrund av ovanstående föreslår regeringen att 4 anvisas under anslaget 13:1 Tandvårdsförmåner m.m. . beräknas anslaget till 4 respektive 4 . 2003/04:1 UTGIFTSOMRÅDE 9 4.9.213:2 Bidrag för läkemedelsförmånerna3 Tabell 4.8 Anslagsutveckling 13:2 Bidrag för läkemedelsförmånerna Från detta anslag utbetalas det särskilda statsbidraget till landstingen för deras kostnader för läkemedelsförmånerna. Medlen syftar till att ändamålsenliga och säkra läkemedel skall kunna förskrivas till en rimlig kostnad för den enskilde. Från anslaget utbetalas ersättning till landstingen för läkemedelsförmånerna dels , dels januari t.o.m. . Landstingen övertog i formell mening kostnadsansvaret för läkemedelsförmånerna (dvs. läkemedel i öppenvård) . infördes emellertid ett särskilt statsbidrag till landstingen för kostnaderna för läkemedelsförmånerna. till landstingen för deras kostnader för läkemedelsförmånerna har fastställts genom en överenskommelse mellan staten och . Den överenskomna ersättningen för ett visst år utbetalas från detta anslag till landstingen med ett fast månatligt belopp. Det månatliga beloppet motsvarar en tolftedel av den överenskomna ersättningen och utbetalas i efterhand. Regeringen träffade i anslutning till den ekonomiska vårpropositionen en överenskommelse med om en ny modell för statens ersättning till landstingen för kostnader för läkemedelsförmånerna 2002 2004. Överenskommelsen innebar att ersättningen för kostnader för läkemedelsförmånerna under lades fast. Den definierar även hur stor landstingens ekonomiska risk för den aktuella perioden kommer att vara. Slutligen läggs genom överenskommelsen 3 Anslaget byter namn från Bidrag för läkemedelsför- månen till Bidrag för läkemedelsförmånerna. fast ett antal åtgärder som respektive part skall vidta och att en överenskommelse om ersättningen för tiden skall träffas senast . Statens ersättning för perioden uppgår till , och . För eventuella kostnader som överstiger skall en slutreglering ske . Staten ersätter då landstingen enligt en modell där landstingen får stå för de första därefter ersätter staten av en kostnadsökning mellan 57,6 och och av en kostnadsökning mellan 59,1 och , samt av eventuella kostnader som överstiger .