prop · GR03179 · 2004-09-06 00:00:00 — I ökande omfattning förekommer också donation från levande givare, t.ex. av en njure till en närstående, men i det stora flertalet fall förutsätter organdonation att det finns en avliden donator. Runtom i världen, och delvis också i , pågår ansträngningar att få en förbättrad organtillgång efter andra linjer som att utöka antalet levande och att använda organ från non-heart-beating donors, dvs. att ta organ från patienter som avlider genom hjärtstillestånd. utvecklingslinjer behandlas inte i denna proposition. Antalet avlidna organdonatorer i hade minskat och uppgick till strax under 100 . har siffran börjat stiga igen 2003 gå upp till 114. Vi har en kö på närmare 500 personer som väntar på att få en organtrans- plantation. Antalet personer som förts upp på väntelista för en transplan- tation hade sannolikt varit ännu större, om utsikterna till att få ett nytt organ inopererat hade varit större än de nu är. Många patienter hinner avlida innan de får ett nytt organ, och kostnaderna för deras vård är ofta mycket höga och högre än om de hade kunnat få en organtransplantation. Som har nämnts tidigare visar en jämförande statistik som har tagits fram inom att var bland de länder i som hade det lägsta antalet per miljon invånare och lägre än alla de andra nordiska länderna och exempelvis , , , , och . I flera fall är skillnaderna små, och utvecklingen i flera andra europeiska länder har varit likartad med . Det får ändå anses alarmerande att som i många andra avseenden intar en internationell topposition inom hälso- och sjukvården släpar efter på detta område. Det finns flera orsaker till att antalet har minskat . En sådan är att antalet personer med allvarliga skallskador bland annat i trafiken blivit lägre. En annan är att man inom sjukvården lyckas rädda fler med skallskador och hjärnblödningar till livet. Ytter- ligare en är att antalet människor som dokumenterat sin inställning till att efter döden donera sina organ är jämförelsevis lågt och har blivit lägre . De först nämnda orsakerna är givetvis enbart glädjande. Allvarligare är det om det finns brister i vårdens organisation och brister i bemötandet av de närstående när frågan om donation tas upp som bidrar till att färre organ kan doneras. I utredningen framhålls att man inte minst från företrädare för de berörda professionerna har efterlyst en starkare prioritering inom vården när det gäller denna del av den högspecialiserade vården. Man har pekat på att antalet platser inom intensivvården, där patienter som är potentiella undantagslöst vårdas, inte är tillräckligt, och att antalet dona- tionsansvariga läkare och övrig personal som är lämpliga och utbildade för uppgiften att ta hand om de patienter som kan bli aktuella som organ- och deras närstående inte är tillräckligt. I sammanhanget har man också pekat på bristande erfarenhet inom intensivvården. I det glest befolkade finns det ca 90 intensivvårdskliniker, vilket innebär att man på varje sådan klinik i genomsnitt endast vårdar någon enstaka patient som är möjlig som donator. På intensivvårdsklinikerna i storstäderna vårdas många fler sådana patienter. Också under remissbehandlingen av departementspromemorian Ds 2003:57 har flera instanser framhållit vikten av att de framtida åtgär- derna koncentreras på sjukvården och speciellt på själva donations- processen. konstaterar exempelvis i sitt remissyttrande att utredaren inte har haft i uppgift att se över de organi- satoriska frågorna i deras helhet och inte heller belyst dessa. Detta är enligt rådet beklagligt, eftersom inte minst erfarenheten från andra länder talar för att möjligheterna att öka tillgången på organ för transplantation är beroende av en tydligare organisation med ett klarare samband mellan uppdrag, mandat och resurser. anser att Prop. 2003/04:179 satsningen på donationstillfället, som enligt föreningen internationellt har visat sig vara helt avgörande för att öka antalet , kommit i skymundan i utredningen. Man anser att kraftfulla ekonomiska resurser långsiktigt måste koncentreras på sjukvården i enlighet med till exempel den spanska modellen för att förbättra identifikation och handhavande av potentiella samt, kanske mest viktigt, förbättra kommunika- tionen med anhöriga. I nästa avsnitt behandlas de etiska överväganden som berör människors vilja att donera sina organ för transplantation. Regeringens bedömning: Det finns inte anledning att nu överväga några ändringar av samtyckesreglerna i lagen (1995:831) om trans- Regeringen anser att det bör göras en översyn av föreskrifter och allmänna råd om hur samtyckesreglerna bör tillämpas. Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens bedömning. Remissinstanserna: Flertalet remissinstanser anser att de nuvarande reglerna bör gälla även i fortsättningen men stödjer utredarens förslag att efter samråd med skall göra en genomgång av gällande föreskrifter och allmänna råd för att se om vissa klarlägganden behöver göras. har planerat att revidera författningen . anser dock att det finns anledning att överväga om inte lagen (1995:831) om transplantation m.m. skulle kunna förtydligas när det gäller möjlig- heterna för de anhöriga till en avliden att motsätta sig ett ingrepp, och styrelsen har också lämnat förslag till ett sådant förtydligande. anser att de nuvarande reglerna är täm- Av utredningen framgår dock att de kan missförstås. verkligheten kan de också vara svåra att förklara och tillämpa när den avlidnes vilja är okänd. Rådet är inte främmande för att brister som har betydelse i det hänseendet kan kräva förändringar. För att ta ställning till det krävs dock ett fylligare underlag än det som föreligger. ning till behandling av remissen har rådet också diskuterat om s.k. beslutsinkapabla personer skall kunna förekomma som . detta är enligt rådet ett ämne som kan göras till föremål för övervägan- anser att det på vore önskvärt om en förnyad diskussion om samtyckesreglerna kom till stånd. vore enligt institutet om det grundläggande solidariska begreppet i sam- hället utvidgades till att också människor efter sin död kunde hjälpa sina Skälen för regeringens bedömning: Reglerna om samtycke till dona- tion av organ och vävnader i den svenska transplantationslagen brukar sägas vara ett uttryck för principen om presumerat eller förmodat sam- Reglerna innebär först och främst att om den avlidne har till- kännagett sin inställning till att efter döden donera sina organ, är det detta Har han eller hon motsatt sig ingrepp, skall detta självfallet respekteras. Vill han eller hon å andra sidan donera sina organ, har de närståendes uppfattning i princip ingen betydelse. Om den avlidnes inställning inte är känd, betyder principen om för- modat samtycke att man skall kunna utgå från att den avlidne var villig att donera. Men de närstående har då rätt att neka samtycke. Något uttalat samtycke från de närstående behövs inte om den avlidnes inställning är okänd. Det räcker med att de närstående inte motsätter sig ingreppet, men kravet är då att någon av dem skall vara underrättad om detta och om rätten att förbjuda det. Enligt utredningen tar man i praktiken inom vården stor hänsyn till de närståendes inställning. Detta gäller i såväl som i andra länder, snart sagt oavsett hur samtyckesreglerna är utformade. Utredaren menar att man också bör ha den största förståelse för detta. Döden får inte redu- ceras till en klinisk fråga om transplantationsverksamhet. Man kan inte vårda livet utan att också vårda döden och vara varsam med döendet. Det bör erinras om att erfarenheten visar att det är mycket sällsynt att en närstående vill att man skall avstå från en organdonation när det föreligger ett klart uttalat samtycke från den avlidne. I uppdraget till utredningen framhölls med tanke på den diskussion som Statens medicinsk- etiska råd hade initierat om några olika aspekter kring samtyckesförfarandet vid organdonation att någon allmän över- syn av reglerna för samtycke inte var aktuell. Det finns också skäl att tro att hur viktiga samtyckesreglerna än är för allmänhetens förtroende för verksamheten med transplantation av organ från avlidna personer, så har reglernas närmare utformning när allt kommer omkring inte ensamma någon avgörande roll. Stor betydelse har vårdens bemötande av de anhöriga, och det stöd vården kan ge i en svår situation. Det finns enligt regeringens mening inte anledning i detta sammanhang att överväga några ändringar i samtyckesreglerna. Som Statens medi- cinsk-etiska råd har framhållit krävs det ett fylligare underlag än det som föreligger om man skall ändra något i reglerna. Detta gäller även en sådan ändring i förtydligande syfte som under remissbehandlingen har föreslagits av . Den fortsatta diskussionen får utvisa om det finns behov av att senare vidta några ändringar i de samtyckesregler som finns i transplantationslagen. Enligt utredningen har man emellertid i den allmänna debatten ifråga- satt en del formuleringar i föreskrifter och allmänna råd, SOSFS 1997:4, som handlar om hur samtyckesreglerna skall uttolkas i olika situationer, bl.a. i det fall den avlidne har förklarat sig villig att donera men de närstående framför invändningar mot detta. Utredaren erinrar om att det norska Helsedepartementet sände en rund- skrivelse till sjukhusen i om precisering av regelverket i som gäller organdonation och samtycke. Syftet med skrivelsen var bl.a. att medverka till att den avlidnes vilja blir respekterad när han eller hon gett uttryck för sin hållning i frågan och klargöra förhållandet mellan en viljeyttring från den avlidne och en eventuellt motstridande uppfattning hos den avlidnes närmaste. Regeringen anser i likhet med utredaren och flertalet remissinstanser att det också för oss i kan finnas anledning att mot bakgrund av de erfarenheter som vunnits sedan föreskrifterna och de allmänna råden på området kom ut nu göra en genomgång för att se om det behövs vissa Prop. 2003/04:179 klarlägganden. Denna genomgång bör göra efter samråd 5.3Nationellt råd för organ- och vävnadsdonation Regeringens bedömning: Det bör inrättas ett nationellt råd för organ- och vävnadsdonation vid . Rådet bör ha en styrelse med representanter utsedda av regeringen, bl.a. på förslag av Social- styrelsen, , och . Rådet bör ha en relativt liten fast personal- styrka. Till rådets uppgifter bör höra att -vara en central kunskapsbank i donations- och transplantations- frågor, -ha en opinionsbildande roll och svara för att allmänheten och massmedia får kontinuerlig information i donationsfrågor, -följa utvecklingen inom sjukvården i donations- och transplanta- tionsfrågor och ta de initiativ denna kan ge anledning till, -utforma vissa gemensamma riktlinjer för arbetet som donations- ansvarig läkare och kontaktansvarig sjuksköterska, -medverka i kvalitetssäkring på området och i utbildning av perso- nal som arbetar med organdonationer, -medverka i framtagandet av nyckeltal inom området, -ge vägledning i hithörande etiska frågor, i förekommande fall i samverkan med samt -på central nivå svara för internationella kontakter. Nationella rådet för organ- och vävnadsdonation bör inrättas . Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens bedömning. Utredningen föreslog dock att rådet skall vara en egen nämndmyndighet. Remissinstanserna: Det finns en stor samstämmighet bland remiss- instanserna kring behovet av att skapa en central instans för att sköta dessa frågor. Man anser att rådet är nödvändigt för att skapa ett lång- siktigt och nationellt samordnat ansvar för donationsfrågorna. Social- styrelsen anser att det är av stor vikt att det inrättas en central instans med uppgift att åstadkomma förbättringar på området. Statens medicinsk- etiska råd framhåller att det behövs en nationell samordning av dona- tionsverksamheten, med en enhetlig policy och ett centralt ansvar. Om detta skall åstadkommas genom ett nationellt råd eller genom uppdrag till existerande organ tar rådet inte ställning till men vill med kraft under- stryka behovet av att en samordning i en eller annan form kommer till stånd. tillstyrker förslaget om att inrätta ett nationellt råd i syfte att eftersträva en tydligare rollfördelning och att en instans ges ett övergripande ansvar. angeläget att främja och underlätta transplantationer i syfte att bl.a. mot- verka handeln med olovlig organdonation som särskilt drabbar utsatta grupper i tredje världen. instämmer i att en central instans för hela landet skulle vara av stort värde för att svara för kon- tinuiteten när det gäller ansträngningarna att få bättre tillgång till organ för transplantation. betonar att informations- insatser till allmänheten torde vara en nationell fråga snarare än en upp- gift för ett fåtal landsting med egna transplantationscentra. Statskontoret tillhör de få remissinstanser som avstyrker förslaget om ett nationellt råd. Enligt Statskontorets mening bör de arbetsuppgifter som föreslagits för ett nationellt råd vara uppgifter för de olika aktörer som berörs av organdonation och transplantation. Stats- kontoret anför bl.a. att landstingen och även inom ramen för sitt uppdrag har ett stort ansvar inom organdonationsområdet. Detta ansvar bör enligt Statskontorets mening också omfatta information om organdonation och hur individer kan registrera sin inställning. När det gäller organisationsformen går meningarna i sär. Utredningens förslag om att rådet skall vara en egen nämndmyndighet med Social- styrelsen som värdmyndighet lämnas utan erinran av flertalet remiss- instanser men avstyrks av några. är tveksam till att rådet inrättas i form av en ny myndighet och anser att rådet i stället bör pla- ceras vid . Skälen för regeringens bedömning Behovet av en central instans Det finns inte någon instans som har ett övergripande ansvar för att verka för tillvaratagande av organ för transplantation. Utredaren har haft till uppgift att överväga frågan om att inrätta ett nationellt råd. Ett sådant råd skulle ha som uppgift att vara vägledande för verksamheten med organdonation och transplantation. tilläggsprotokoll till konventionen om mänskliga rättigheter och biomedicin rörande transplantation av organ och vävnader av mänskligt slag innehåller en artikel 8 som före- skriver att medlemsländerna skall förse sjukvårdspersonal och allmänhet med information om behovet av organ och vävnader. Medlemsländerna skall också ge information om villkoren för att ta ut och transplantera organ och vävnader, inklusive frågor som gäller samtycke och tillstånd, särskilt i fråga om ingrepp på avlidna personer. Också i Europa- parlamentets och rådets direktiv /23/EG om fastställande av kvali- tets- och säkerhetsnormer för donation m.m. av mänskliga vävnader och celler finns i artikel 4 en föreskrift om att medlemsstaterna skall utse behörig(a) myndigheter(er) som skall ansvara för att kraven i direktivet uppfylls. En central fråga i arbetet med att finna former för att öka tillgången till organ för transplantation är hur man ska få en bättre kontinuitet i insatserna. Som det nu är, är det som svarar för , medan ansvaret för att informera allmänheten om registret och om vikten av att så många som möjligt redovisar sin inställ- ning i donationsfrågan vilar på den enskilde sjukvårdshuvudmannen. De senaste årens erfarenheter visar att antalet anmälningar till i mångt och mycket har varit beroende av om och när frågorna om organdonation har aktualiserats i massmedia. Belysande för detta är den intensiva debatt om organdonationer som förekom i tid- ningar och andra media särskilt . Debatten resulterade i sig i en markant ökning av antalet anmälningar till registret. Avsikten med informationsprojekt livsviktigt, som inneburit informationsinsatser särskilt och , har varit att bl.a. med massmedias hjälp öka medvetenheten hos allmänheten om donationsfrågorna och därmed öka tillgången på villiga . Resultatet har också blivit en betydligt ökad tillströmning av anmälningar till registret. För att hålla kunskaperna i donationsfrågan vid liv och inte minst för att nya generationer av medborgare skall få kunskap om Donations- registret och donationskort krävs emellertid upprepade informations- insatser. Att exempelvis apoteken även i fortsättningen tillhandahåller broschyrer med anmälningsblanketter till är i sig ingen garanti för en jämn ström av anmälningar till registret. När det som här gäller att mer eller mindre ständigt vara beredd till informations- insatser och kunna konkurrera om en plats i informationsflödet, måste det finnas någon som har ett övergripande ansvar för att följa utvecklingen. Det är därmed tydligt att det behövs en central instans med uppgift att svara just för kontinuiteten i samhällets insatser. Även när det gäller att inom hälso- och sjukvården ta till vara möjlig- heterna till organ- och vävnadsdonation finns det behov av en central instans som kan följa och stödja utvecklingen inom landet. För de enskilda sjukvårdshuvudmännen är givetvis frågan om organdonation betydelsefull. Men hur viktig den än är för de människor som behöver få ett nytt organ för att räddas till fortsatt liv eller möjlighet att återgå till ett normalt liv, så är det ändå en relativt sett liten fråga bland de många andra, ekonomiskt och organisatoriskt tunga sjukvårdsfrågor som huvudmannen har att hantera. Det finns frivilliga organisationer som Livet som och samman- slutningar av donationsansvariga läkare och sjuksköterskor som har tagit på sig många av de angelägna uppgifter som finns på området. Det råder ändå knappast någon tvekan om att en central instans för hela landet skulle vara av stort värde för att bl.a. svara för den önskvärda kon- tinuiteten när det gäller ansträngningarna att få bättre tillgång till organ och vävnader för transplantation. Detta visas också av de exempel på central organisation som finns i och (se avsnitt 4.5). Även om de centrala organi- sationer som finns i dessa länder är av en omfattning och uppbyggnad som det knappast finns förutsättningar för eller behov av i , visar de på en mångfald arbetsuppgifter som är tänkbara också här. Utredaren har prövat olika modeller för att tillskapa ett nationellt råd. Möjligheten att inrätta rådet vid ansågs i utredningen inte framkomlig därför att inte var beredd att ta på sig nya operativa uppgifter. I denna fråga har saken kommit i ett nytt läge när i sitt remissvar på rapporten förklarat att den anser att rådet bör inrättas vid styrelsen och att rådets uppgifter därvid bör regleras i instruktion. framhåller liksom flera andra remissinstanser som exempelvis att uppgifterna för Nationella rådet bör renodlas och tyngdpunkten bör ligga på donations- frågorna i syfte att förbättra donationsfrekvensen. Organdonation och vård av potentiella organdonatorer berör landets samtliga sjukhus med intensivvårdsavdelningar, medan transplantationskirurgi är att betrakta som högspecialiserad vård. I den allmänna diskussionen och också i utredningen är det frågorna om donation av organ som stått i fokus. Donation av vävnader är emel- lertid i många avseenden väl så viktiga uppgifter för sjukvården och därmed för Nationella rådet. Regeringen ansluter sig till den syn som bl.a. har gett uttryck för beträffande tyngdpunkten i rådets uppgifter och anser att rådets inriktning på donationsfrågorna bör markeras genom att rådet ges namnet Nationella rådet för organ- och vävnadsdonation. Det bör vidare sägas att även om rådets uppgifter skall ha sin tyngdpunkt på frågorna kring donation, så kommer rådets ansvarsområde givetvis också att inrymma frågeställningar som berör transplantationsverksamheten i vid mening. Närmare om Nationella rådets uppgifter och organisation Syftet med Nationella rådet för organ- och vävnadsdonation är att samla personer med ett tydligt ansvar på nationell nivå för alla de svåra och känsliga ställningstaganden som innefattas i frågorna om donation av organ och vävnader. Rådet skall till att börja med vara en central kun- skapsbank i donations- och transplantationsfrågor samt ha en opinions- bildande roll och svara för att allmänheten får en kontinuerlig informa- tion om organdonation och om vikten av att så många som möjligt tar ställning i donationsfrågan. Som kyrkostyrelsen i påpe- kat i sitt remissvar bör rådet också överväga åtgärder som berör människors attityder till donationer. De etiska värderingarna är av- görande för om människor är beredda att donera sina organ. Nationella rådet bör också självt på central nivå kunna ge information till allmänheten och massmedia i frågor som hänger samman med organ- och vävnadsdonation och transplantation. I dessa frågor skall rådet av- lösa informationsprojektet livsviktigt och de upp- gifter detta projekt har . Det betyder att rådet får till uppgift att för- handla med och med övriga myndigheter om de ekono- miska och övriga insatser som de fortsatta övervägandena beträffande en kontinuerlig information ger anledning till. kan det också bli nöd- vändigt att välja mellan olika i och för sig lämpliga kort som bärare av information om den enskildes inställning till organdonation. Rådet bör svara för utformningen av donationskorten. I linje med detta bör även ansvaret för vid Social- styrelsen föras över till Nationella rådet. Remissutfallet visar att en väl så viktig roll, som när det gäller infor- mationen till allmänheten, bör Nationella rådet ha för att följa utveck- lingen inom sjukvården i donations- och transplantationsfrågor, och ta de initiativ denna kan ge anledning till. När det gäller donationsprocessen bör strävan vara att stimulera utvecklingen att finna former som främjar tillgången på organ och vävnader. Utredaren har föreslagit att Nationella rådet skall fylla funktionen av central koordinator för transplantationsenheternas koordinatorer enligt den modell som finns i och som diskuteras i bl.a. . Från de berörda sjukhusen har man anmält en annan mening under remiss- behandlingen. säger exempelvis att ansvaret för frågor som ansluter till och berör den praktiska transplanta- tionsverksamheten inte bör ingå i det Nationella rådets uppdrag. Detta ansvar ligger hos sjukvårdshuvudmännen och detta ansvar bör inte ändras. anser att hänsyn bör tas till det sam- arbete som redan finns inom Scandiatransplant respektive den regionala samordning som redan finns och förordar ett fortsatt regionalt ansvar. Enligt regeringens mening får utvecklingen visa om Nationella rådet senare kan fylla någon roll som central koordinator. Avsikten är inte nu att lägga en sådan uppgift till de övriga arbetsuppgifter som rådet skall ha enligt instruktion. Nationella rådet kan fylla en viktig funktion genom att utforma vissa nationella riktlinjer när det gäller arbetet som donationsansvarig läkare och kontaktansvarig sjuksköterska, se närmare avsnitt 5.4. Rådets rikt- linjer bör ha karaktär av rekommendationer. Skulle utvecklingen ge anledning till det, får man överväga om Nationella rådet också skall ges rätten att meddela vissa föreskrifter. Rådet bör vidare medverka i kvalitetssäkring på området. Även i utbildningen av den personal som arbetar med organdonationer kan det finnas behov av medverkan från Nationella rådets sida. En annan uppgift kan vara att medverka vid framtagande av nyckeltal, som gör det möjligt att beskriva verksamheten på ett jämförande sätt ur ett ekonomiskt resultatmässigt perspektiv. Man kan vidare tänka sig att Nationella rådet tar på sig att ge vägled- ning i hithörande etiska frågor, i förekommande fall i samverkan med . En ytterligare uppgift för Nationella rådet bör slutligen vara att på central myndighetsnivå svara för internationella kontakter. Nationella rådet bör tillsättas av regeringen och bestå av ordförande och ytterligare sex ledamöter. Dessa bör utses av regeringen bl.a. på för- slag av , , och . Det är också viktigt att allmänföreträ- dare ingår i rådet.