prop · GR03146 · 2004-05-12 00:00:00 — Regeringens proposition 2003/04:146 Höjd åldersgräns för läkares och sjukgymnasters rätt till offentlig ersättning m.m. Regeringen överlämnar denna proposition till . I propositionen föreslås att åldersgränsen skall höjas från till när det gäller rätten till offentlig ersättning till läkare och sjukgymnaster enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning samt lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik. Regeringen gör vidare bedömningen att någon möjlighet inte skall införas för läkare och sjuk- gymnaster att överlåta rätten till offentlig finansiering i samband med en överlåtelse av en mottagning, s.k. ersättningsetablering. Höjningen av åldersgränsen föreslås träda i kraft . Förslag till riksdagsbeslut.................................................................. Förslag till lag om ändring i lagen (1993:1651) om 2.2Förslag till lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik............................................... Ärendet och dess beredning............................................................... Bakgrund och utgångspunkter........................................................... Höjd åldersgräns för rätt till offentlig ersättning samt möjlighet att överlåta etablering ........................................................................ Höjd åldersgräns för läkare och sjukgymnaster av- seende rätten till ersättning ................................................. Ersättningsetablering för läkare och sjukgymnaster......... Ekonomiska konsekvenser m.m. ..................................................... 7.1Förslag till lag om ändring i lagen (1993:1651) om 7.2Förslag till lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik............................................. Bilaga Förteckning över remissinstanser ............................................ Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde ............. antar regeringens förslag till 1.lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning 2.lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för sjuk- gymnastik. Regeringen har följande förslag till lagtext. 2.1Förslag till lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning Härigenom föreskrivs att 9 § lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning skall ha följande lydelse. Läkarvårdsersättning lämnas inte till en läkare som är anställd i något landstings hälso- och sjukvård eller i ett bolag eller annan juridisk person inom hälso- och sjukvården som har ett rättsligt bestämmande inflytande i. Ersättning kan dock lämnas om läkaren är tjänstledig och vikarierar för en annan läkare. Läkarvårdsersättning lämnas inte till en läkare för verksamhet inom inte heller till en läkare som vid inte heller till en läkare som vid vårdtillfället har fyllt om inte vårdtillfället har fyllt om inte medger något annat. medger något annat. Denna lag träder i kraft . 1 Senaste lydelse 2001:300. Förslag till lag om ändring i lagen (1993:1652) om Härigenom föreskrivs att 9 § lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik skall ha följande lydelse. Sjukgymnastikersättning lämnas inte till en sjukgymnast som är anställd i något landstings hälso- och sjukvård eller i ett bolag eller annan juridisk person inom hälso- och sjukvården som har ett rättsligt bestämmande inflytande i. Ersättning kan dock lämnas om sjuk- gymnasten är tjänstledig och vikarierar för en annan sjukgymnast. Sjukgymnastikersättning lämnas inte till en sjukgymnast för verk- samhet inom företagshälsovård. inte heller till en sjukgymnast som inte heller till en sjukgymnast som vid behandlingstillfället har fyllt vid behandlingstillfället har fyllt Denna lag träder i kraft . 1 Senaste lydelse 2001:301. Ärendet och dess beredning beslutade att arbetstagare alltid skall ha rätt, men inte skyldighet, att stanna kvar i anställningen till i stället för som tidigare, (prop. 2000/01:78, bet. 2000/01:AU10, rskr. 2000/01:211). Som en konsekvens av den höjda åldern för avgångsskyldighet för arbetstagare, beslutades även att åldersgränsen för de privatpraktiserande vårdgivare som avses i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning (LOL) och lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik (LOS) skulle höjas från till . fann vid behandlingen av propositionen att åldersgränserna för att få de berörda formerna av ersättning i ett nästa steg skall avskaffas helt. Utskottet tillkännagav att regeringen därför bör återkomma med ett sådant förslag. beslutade regeringen att tillkalla en särskild utredare med uppgift att utreda konsekvenserna av ett avskaffande av åldersgränsen när det gäller offentlig ersättning till läkare enligt LOL, till sjukgymnaster enligt LOS samt till tandläkare och tandhygienister enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring. I uppdraget ingick även att utreda behovet av ändringar i LOL och LOS när det gäller förutsättning- arna för privata vårdgivare att överlåta en praktik till en kollega med bibehållen möjlighet till ersättning från det allmänna (dir. 2001:119), så kallad ersättningsetablering. Utredaren överlämnade betänkandet Åldersgränser och ersättningsetablering (SOU 2003:7). Frågan om höjd åldersgräns för tandläkare och tandhygienister behandlades i regeringens proposition 2002/03:73 om höjd åldersgräns för tandläkares och tandhygienisters rätt till offentlig ersättning, som antogs av . I föreliggande proposition behandlas frågan om höjd åldersgräns för läkare och sjukgymnaster samt ersättningsetableringar för nämnda yrkes- grupper. De delar av betänkandet som avser läkare och sjukgymnaster har remissbehandlats separat. Remissinstanserna framgår av bilaga 1. En sammanställning av remissvaren finns tillgänglig i (S2003/1213/HS). Propositionen bygger på en överenskommelse mellan den social- demokratiska regeringen, och . De ändringar i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning (LOL) och lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik (LOS) som föreslås innebär för läkare och sjukgymnaster en höjning av åldersgränsen för rätten att få offentlig ersättning. Ändringarna i nämnda lagar är av så enkel beskaffenhet att Lagrådets hörande skulle sakna betydelse. Lag- rådets yttrande över förslaget har därför inte inhämtats. Privatpraktiserande läkare eller sjukgymnast har rätt att fritt etablera sig i . För att en etablering skall vara ekonomiskt möjlig, krävs ofta att läkaren eller sjukgymnasten även har möjlighet att få ersättning från för den bedrivna vården. Ersättning från det offentliga kan dels betalas ut till privata vårdgivare som har ett vårdavtal med , dels till läkare och sjukgymnaster som har rätt till ersättning enligt den nationella taxan, det vill säga lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning (LOL) och lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik (LOS). Ett landsting kan teckna vårdavtal med all hälso- och sjukvårdspersonal som väljer att arbeta som privatpraktiker. Vårdavtal används även när avtal tecknas med juridiska personer. En läkare eller sjukgymnast som har ingått ett vårdavtal får ersättning från på de villkor och grunder som och vårdgivaren har kommit överens om. Möjligheten till att teckna vårdavtal är inte förenad med någon regel om att läkaren eller sjukgymnasten inte får vara äldre än en viss angiven ålder. Landstingen skall vid tecknande av vårdavtal bl.a. ta hänsyn till kvalitets- och kostnadsaspekter. Avtalen skall föregås av ett upphand- lingsförfarande. Ersättning enligt den nationella taxan och samverkansavtal För de läkare och sjukgymnaster som får ersättning enligt den nationella taxan, regleras formerna och villkoren för ersättningen i LOL respektive LOS. Ersättningen utgår enligt en särskild nationell taxa som beslutats av regeringen utifrån ett gemensamt underlag från , och . En läkare eller en sjukgymnast som etablerar sig i vissa i LOL och LOS upp- räknade stödområden, har dessutom rätt till ett högre arvode. Storleken på ersättningen framgår av förordningen (1994:1121) om läkarvårds- ersättning och förordningen (1994:1120) om ersättning för sjukgymna- stik. För att kunna ansluta sig till systemet med ersättning enligt den nationella taxan, krävs att läkaren eller sjukgymnasten har tecknat ett samverkansavtal med . För att ett samverkansavtal skall kunna ingås med en läkare krävs att denne har specialistkompetens och bedriver verksamhet inom sin specialitet i öppenvård. Även läkare med kompe- tens som allmänpraktiserande läkare () omfattas av ersätt- ningssystemet. Vissa specialiteter är dock undantagna från rätten till ersättning. Sjukgymnastikersättning lämnas för behandling som ges av legitimerad sjukgymnast i privat verksamhet. kan tidsbegränsas och föregås inte av någon upphandling. Många läkare och sjukgymnaster har på grund av olika övergångs- bestämmelser rätt till ersättning enligt den nationella taxan utan att ha ingått något samverkansavtal med . Det kan vara läkare och sjukgymnaster som varit anslutna till eller som Prop. 2003/04:146 etablerade sin verksamhet , då det var möjligt att fritt etablera sig med rätt till offentlig ersättning. Det kan också handla om husläkare som etablerade sig med stöd av lagen (1993:58) om husläkare och som enligt övergångsbestämmelser övergick till att ge vård mot ersättning enligt LOL. För de läkare och sjukgymnaster som får ersättning med stöd av över- gångsbestämmelserna i och LOS utgår ersättning tillsvidare fram till att de har fyllt . För att en läkare eller en sjukgymnast skall kunna få ersättning enligt LOL och LOS efter det att han eller hon har fyllt , krävs ett medgivande från . fick 1 183 läkare och 1 530 sjukgymnaster ersättning enligt den nationella taxan. Det finns vidare ca 580 läkare och ca 530 sjukgym- naster som har vårdavtal med men som har rätt att återgå till ersättning enligt den nationella taxan efter utgången av vård- avtalens giltighetstid. Vårdavtal den allt vanligare avtalsformen När avtal skall slutas mellan och läkare eller sjukgymnaster, föredrar landstingen att sluta vårdavtal framför samverkansavtal. Ett vårdavtal är mer flexibelt för både vårdgivaren och sjukvårdshuvud- mannen än samverkansavtal då det bl.a. kan innehålla individuella överenskommelser om verksamhetsinriktning, åtaganden, former för rapportering, uppföljning samt ersättning till vårdgivaren. De flesta besöken hos privatpraktiserande läkare sker också hos läkare med vårdavtal och inte sådana som får ersättning enligt LOL. gjordes ca 2,5 miljoner besök hos läkare med ersättning enligt den nationella taxan. Besöken hos läkare med vårdavtal uppgick till ca 3,9 miljoner (har inga nya uppgifter inhämtats). När det gäller privatpraktiserande sjukgymnaster sker de flesta besö- ken hos sjukgymnaster med ersättning enligt LOS. gjordes ca 3,4 miljoner besök hos sjukgymnaster med ersättning enligt LOS jämfört med 1,3 miljoner besök hos sjukgymnaster med vårdavtal (). Antalet besök hos sjukgymnaster med ersättning från den nationella taxan har dock minskat stadigt . 5Höjd åldersgräns för rätt till offentlig ersättning samt möjlighet att överlåta etablering Höjd åldersgräns för läkare och sjukgymnaster avseende rätten till ersättning Regeringens förslag: Åldersgränsen för rätten till offentlig ersättning för läkare och sjukgymnaster enligt lagen (1993:1651) om läkarvårds- ersättning och lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik skall höjas från till . Utredningens förslag överensstämmer med regeringens förslag. Remissinstanserna: En majoritet av remissinstanserna tillstyrker anser att är en väl avvägd nivå med hänsyn till att arbetsförmågan successivt avtar med stigande ålder. anför att en övre åldersgräns i ersättningslagarna är det mest ändamålsenliga sättet att värna vårdens kvalitet och patienternas säkerhet. och i län anser att en ändrad åldersgräns är motiverad då det råder brist på läkare. och tillstyrker förslaget om en höjd åldersgräns. accepterar förslaget med tvekan men tillstyrker då benägenheten till fortsatt yrkesverksamhet högre upp i åldrarna är begränsad. Legitimerade sjukgymnasters riksför- bund stödjer inte utredningens förslag att höja åldersgränsen till . Enligt förbundet bör åldersgränsen avskaffas i syfte att bidra till att av- hjälpa bristen på vårdgivare, bibehålla mångfalden och att minska den förestående personal- och kompetensbristen. i län, , samt lands- tinget i är mot förslaget att höja åldersgränsen. Lands- tinget i län anser bl.a. att utredningens förslag inte är förenligt med landstingens planeringsansvar och att en risk finns för undanträngning av högre prioriterade vårdbehov. anser bl.a. att åldersgränsen i ersättningslagarna bör följa övriga arbetstagares lagliga gräns för avgångsskyldighet. Skälen för regeringens förslag För läkare och sjukgymnaster finns det en gräns vid för rätt till ersättning enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning (LOL) respektive lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik (LOS). Medgivande om undantag från åldersgränsen kan ges av landstingen. Den åldersgräns som finns i LOL och LOS har praktisk betydelse för de läkare och sjukgymnaster som har samverkansavtal som löper tillsvidare eller de som får ersättning tillsvidare på grund av övergångs- regler. För de läkare och sjukgymnaster som har tidsbegränsade sam- verkansavtal är åldersgränsen av underordnad betydelse. Ett avtal kan löpa ut före den gällande 67-årsgränsen men även sträcka sig över 67- årsgränsen. Dagens åldersgräns är inte självskriven. Befolkningen lever allt längre och är också friskare högre upp i åldrarna. Det torde vara svårt att ur kvalitets- och patientsäkerhetsskäl hävda att dagens ålders- gräns i LOL och LOS är den bästa och att den därför bör ligga fast. Enligt regeringen är det möjligt att höja åldersgränsen för läkare och sjukgymnaster utan att vårdens kvalitet behöver påverkas. Frågan som måste ställas är dock om åldersgränsen skall höjas eller om den istället kan avskaffas helt. Ett argument som återkommit när en åldersgräns för läkare och sjuk- gymnaster diskuterats är att reglerna för dessa bör motsvara vad som gäller för andra grupper på arbetsmarknaden eller kopplas till pensions- systemet. Bland annat har hävdats att det i ålderspensionssystemet finns en rörlig pensionsålder mellan och . Detta är en missuppfatt- ning. Ålderspensionssystemet saknar en övre gräns för såväl intjänande av pensionsrätt som uttag av pension. Gränsen har därför ingen direkt anknytning till reglerna om ålderspension lika litet som en annan gräns skulle ha det. Regeringen anser inte att åldersgränsen för läkares och sjukgymnasters rätt till ersättning måste följa den generella gränsen för avgångsskyldighet. En av vårdens stora utmaningar är att klara personal- försörjningen. Medelåldern bland hälso- och sjukvårdspersonalen är generellt sett hög. Enligt råder det brist på läkare i hela landet. Bristsituationen riskerar att förvärras. När det gäller tillgången på sjukgymnaster råder det i stort sett balans, men en brist kan uppstå . En höjning eller ett avskaffande av åldersgränsen för läkares och sjukgymnasters rätt till ersättning skulle till viss del kunna innebära ett tillskott av arbetskraft. Regeringen anser emellertid att bristen på vårdpersonal i huvudsak måste mötas med andra och mer kraftfulla åtgärder än ändringar när det gäller åldersgränsen för rätten till ersättning. Poängteras i sammanhanget måste emellertid att landstingen har en möjlighet att möta bristen på personalresurser genom att medge att privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster får arbeta vidare efter det att de har fyllt . En höjning eller ett avskaffande av åldersgränsen kan även öka kon- tinuiteten mellan vårdgivaren och patienten. Kontinuitetsaspekten bör emellertid inte överskattas, eftersom en vårdkontakt ändå till slut måste brytas. Det finns många anledningar till detta; vårdgivares sjukdom, tjänstledighet av olika orsaker, flytt till annan ort etc. Risker med höjda åldersgränser En höjning eller ett avskaffande av åldersgränsen för läkares och sjuk- gymnasters rätt till ersättning kan innebära att värdefull kompetens och erfarenhet på ett bättre sätt kan tas till vara. Ett ökat antal äldre yrkes- verksamma läkare och sjukgymnaster kan dock ha en påverkan på vår- dens kvalitet och patienternas säkerhet på olika sätt. Det är ofrånkomligt att det naturliga åldrandet även påverkar den enskildes förmåga att utföra sitt arbete. Funktionsnedsättningar som t.ex. syn- och hörselnedsättning är betydligt vanligare med stigande ålder. Risken att insjukna i en demenssjukdom ökar kraftigt med stigande ålder och sjukdomsinsikten kan brista. av alla personer bedöms ha en demenssjukdom av sådan svårighetsgrad att det föreligger ett betydande funktionshinder. I åldrarna stiger siffran till (arbetsgrupp för demensfrågor). har vidare uttalat att behov finns av fortsatt tillsyn av privatpraktiserande läkare som arbetar ensamma. Läkare som överförskriver läkemedel återkommer bl.a. oftare i denna kategori. Även om majoriteten av äldre yrkesutövare inte begår allvarligare misstag kan åldrandet ändå innebära att vårdens kvalitet försämras på olika sätt. Den medicinska och medicinsktekniska utvecklingen går snabbt. Nya behandlingsmöjligheter och behandlingsmetoder tillkommer . Äldre yrkesutövare har större erfarenhet, men det krävs också att kompetensen upprätthålls under många års yrkesverksamhet. Det är också i allmänhet svårt för patienten att bedöma vårdgivarens arbete och kvalifikationer. Till detta kommer att samhället har en skyldighet att se till att skattebetalarnas pengar används på bästa sätt. Här spelar Social- Prop. 2003/04:146 styrelsen en viktig roll, då myndigheten ansvarar för att vaka över kvali- teten och säkerheten i den svenska sjukvården. Åldersgränsen bör inte avskaffas men kan höjas De läkare och sjukgymnaster som uppnått den gällande åldersgrän- sen för rätten till ersättning besitter ofta en värdefull kompetens. Det är av största vikt att tillvarata den kompetensen, särskilt i en situation när det råder brist på vårdpersonal. Vid en samlad bedömning av vilka konsekvenser en höjning av ålders- gränsen skulle få jämfört med ett avskaffande av åldersgränsen, anser regeringen att kvalitetsaspekten är den som måste väga tyngst. Mot bak- grund av vad som har anförts ovan anser regeringen inte att åldersgrän- sen för läkares och sjukgymnasters rätt till ersättning enligt LOL och LOS kan avskaffas helt. Den åldersgräns som finns i ersättnings- lagarna innebär en möjlighet för landstingen att pröva verksamhetens kvalitet, även om den prövning som landstingen gör i huvudsak handlar om vilket behov det finns av den enskilda yrkesutövaren i det samlade vårdutbudet. Däremot kan dagens åldersgräns höjas utan att kvaliteten på vården riskerar att försämras. är det angeläget att inte ålders- gränsen läggs så högt att dess betydelse som kontrollstation avseende vårdkvaliteten avtar. Regeringens bedömning är att en åldersgräns för läkare och sjukgymnaster är en lämplig avvägning. Regeringen anser dock att det är viktigt att sjukvårdshuvudmännen ger läkare och sjukgymnaster möjlighet att verka efter det att de har fyllt om kvaliteten på den bedrivna vården är tillfredsställande och behov finns av vårdgivarens insatser. 5.2Ersättningsetablering för läkare och sjukgymnaster Regeringens bedömning: Någon möjlighet skall inte införas för läkare och sjukgymnaster att överlåta rätten till offentlig finansiering i samband med en överlåtelse av en mottagning, s.k. ersättningsetable- ring. Utredningens bedömning överensstämmer med regeringens bedöm- ning. Remissinstanserna: En majoritet av remissinstanserna delar bedöm- ningen. anser att om förutsättning till ersätt- ningsetablering skulle finnas skulle det vara förenat med mycket stora svårigheter och i praktiken omöjligt att behovsstyra och påverka det vårdutbud som representeras av dessa vårdgivare. Liknande synpunkter framförs av som även anser att den geogra- fiska snedfördelning av privatpraktiserande läkare och framförallt sjuk- gymnaster som råder i är en följd av den fria etable- ringsrätten . anser att det vore orimligt att införa någon form av automatisk ersättningsetablering. Det skulle innebära att dagens struktur som enligt landstingens uppfattning inte alltid är ändamålsenlig, skulle permanentas. , och Legitimerade sjuk- gymnasters riksförbund är negativa till utredningens förslag och positiva till en möjlighet till ersättningsetablering. De anför att utredningens för- slag om att inte förändra möjligheterna vad avser ersättningsetablering för läkare och sjukgymnaster är exempel på hur man underlåtit att på ett objektivt sätt ta hänsyn till alla de faktorer som talar för en ändring av regelsystemet. i län anför att det skall finnas goda möjligheter för en vårdgivare att ersättas av annan vårdgivare vid t.ex. pensionering. En positiv attityd till ersättningsetableringar är nödvändig för att inte riskera att antalet privatpraktiserande vårdgivare minskar, vilket även kan leda till minskad valfrihet och tillgänglighet. Skälen för regeringens bedömning En läkare eller sjukgymnast som har rätt till ersättning enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning (LOL) respektive lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik (LOS) kan inte överlåta en praktik till en kollega och överlåta rätten till offent- lig ersättning. Den person som övertar en privat praktik måste teckna ett eget avtal med för att kunna få offentlig ersättning. Landstingens planerings- och samverkansansvar innebär att lands- tingen skall planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i befolk- ningens behov av vård. Planeringen skall också avse den hälso- och sjukvård som bedrivs av privata vårdgivare som landstingen har avtal med. Eftersom resurserna inom sektorn är begränsade har landstingen således ett stort ansvar för att göra nödvändiga avvägningar av resursför- brukningen mellan och inom olika sektorer av hälso- och sjukvården. Majoriteten av de vårdgivare som får ersättning enligt den nationella taxan har tillkommit antingen då det fanns rätt att överta en etablering eller då det fanns en möjlighet att fritt etablera sig som läkare och sjukgymnast med rätt till offentlig ersätt- ning. Detta har gjort att sammansättningen och lokaliseringen av läkare inom olika specialiteter respektive sjukgymnaster med olika inriktning som finns inte är resultat av en aktiv och medveten planering från landstingens sida och därför inte alltid speglar det verkliga behovet av vårdgivare. Landstingen har således aldrig haft möjlighet att ta ställning till behovet av vårdgivarens insats. Möjligheterna att göra förändringar i vårdstrukturen uppstår vid avgångar. Denna möjlighet måste finnas även fortsättningsvis. Att införa en möjlighet till ersättningsetableringar kan innebära att landstingen även fortsättningsvis måste betala ut ersättning till verksamhet som de inte anser att de har behov av. Av en undersökning som redovisar framgår att den fria etableringsrätten har inneburit en sned geografisk fördelning av taxeanslutna läkare och sjukgymnaster. En möjlighet till ersättnings- etableringar skulle innebära att dagens struktur, som enligt vissa lands- tings uppfattning inte är ändamålsenlig, skulle permanentas. Mot bakgrund av vad som har anförts ovan, anser regeringen inte att det finns skäl att införa en möjlighet för läkare och sjukgymnaster som får ersättning enligt LOL och LOS att överlåta rätten till offentlig finan- Prop. 2003/04:146 siering i samband med en överlåtelse av en mottagning, s.k. ersättnings- 6 Ekonomiska konsekvenser m.m. Regeringens bedömning: Förslaget är inte förknippat med några kostnadsökningar för samhället. Förslaget får heller inte några nega- tiva konsekvenser för små företag. Utredningens bedömning överensstämmer med regeringens bedöm- ning. Remissinstanserna: Majoriteten av remissinstanserna har inte lämnat några synpunkter i denna del. De instanser som har yttrat sig om de eko- nomiska konsekvenserna har huvudsakligen varit negativa till att höja åldersgränsen.