prop · GR03158 · 2004-06-02 00:00:00 — I de fall som antalet inresande är så stort att hälsokontrollen inte kan genomföras av en läkare och en sjuksköterska faller det inom ansvar att se till att erforderliga resurser sätts in. I det ansvar som smittskyddsläkaren har att planera, organisera och leda smittskyddet inom sitt landstingsområde samt att samordna smitt- skyddskontrollen vid karantänshamnar och karantänsflygplatser ligger självfallet även ett ansvar för att se till att nödvändiga förberedelser görs för nu berörda fall. Det är tydligt att personer som på grund av beslut om hälsokontroll vid inresa måste avstå från förvärvsarbete kan drabbas av ekonomisk förlust. Frågan om denna förlust och eventuellt också annan ekonomisk förlust på samma grund bör ersättas av det allmänna behandlas i avsnitt 12. är liksom de övriga nordiska länderna och flertalet EU-länder anslutet till det s.k. . Detta innebär bl.a. att med verkan tillträtt den s.k. Schengen- konventionen. Syftet med regleringen där är att inom Schengenområdet förverkliga EG:s målsättning om fri rörlighet för personer. I en av de inledande artiklarna (artikel 2) slås också som huvudregel fast att de inre gränserna får passeras utan att någon personkontroll genomförs. Med inre gräns menas Schengenstaternas gemensamma landgränser samt deras flygplatser respektive hamnar för reguljära färjeförbindelser när det sker trafik till eller från andra Schengenstater. Med yttre gräns avses land- eller sjögränser samt hamnar och flygplatser som inte räknas som inre gräns (jfr. 5 kap. 1 § utlänningsförordningen [1989:547]). Rege- ringen har övervägt vilken betydelse föreskrifterna i artikel 2 kan ha för förslaget om hälsokontroll. Artikel 2 har i de delar som är av intresse i detta sammanhang följande lydelse: 1.De inre gränserna får passeras överallt utan att någon personkon- troll genomförs. 2.Då den allmänna ordningen eller statens säkerhet så kräver, kan emellertid en avtalsslutande part, efter samråd med de övriga av- talsslutande parterna, besluta om att vid de inre gränserna, , genomföra nationella gränskontroller som är anpassade till det aktuella läget. Om den allmänna ordningen eller statens säkerhet kräver ett ingripande, skall den berörda parten vidta nödvändiga åtgärder och möjligt underrätta övriga avtalsparter om detta. 4.Kontrollen av varor skall ske i enlighet med relevanta bestämmel- ser i denna konvention. Varken i konventionens artiklar eller i de kommentarer till konventionen som redovisas i de propositioner angående som förelagts (prop. 1997/98:42 och 1999/2000:64) ges några klar- görande besked angående frågan vilken betydelse artikel 2 kan ha i före- varande sammanhang. Någon definition av begreppet personkontroll förekommer inte. Däremot finns i artikel 1 en definition av begreppet Det sägs där att med gränskontroll avses den kontroll vid gränserna som utan hänsyn till andra skäl enbart avser en avsikt att pas- sera gränsen. Vidare finns i artikel 6 ett antal exempel på vad som skall ingå i en personkontroll som utförs vid en yttre gräns. Dessa exempel har en inriktning på helt andra omständigheter än de kontrollerades hälsa. De rör väsentligen frågor om de kontrollerades identitet, om deras rätt att passera gränsen och om brottsförebyggande åtgärder. Hälsokontrollen tar inte sikte på förhållanden av detta slag och kan inte heller leda till att den kontrollerade hindras att passera en inre gräns. Mot den nu angivna bak- grunden gör regeringen bedömningen att den föreslagna hälsokontrollen inte kan anses som en personkontroll enligt artikel 2 och att artikeln där- för inte är tillämplig. Det kan tilläggas att förslaget knappast strider mot grundtankarna bakom målsättningen om fri rörlighet inom Schengen- området. För den händelse hälsokontrollen ändå skulle anses som en person- kontroll enligt artikel 2 bör undantaget enligt artikelns punkt 2 kunna tillämpas. Det bör nämligen i så fall kunna göras gällande att den all- männa ordningen eller statens säkerhet kräver att hälsokontroller genomförs när det finns risk för spridning av någon av de aktuella sjuk- domarna. Hälsoundersökningar i andra fall Den nu föreslagna regeln om hälsokontroll med inriktning i första hand på smittkoppor och SARS möjliggör viss tvångsundersökning genom läkares försorg i samband med inresor till landet. Det kan ifrågasättas om det inte bör vara möjligt att utföra tvångssanktionerade hälsokontroller även utan samband med inresor till landet. Regler av den innebörden finns i och . Sådana hälsokontroller skulle i så fall kunna utföras t.ex. när ett eller flera fall av någon av de aktuella sjukdomarna påträffats utan att man lyckats spåra smittkällan. Denna ordning är dock inte invändningsfri. Det skulle bl.a. erbjuda betydande svårigheter att klart definiera de situationer där kontroller skulle få genomföras. Det finns därför också en risk att ett stort antal resultatslösa kontroller skulle komma att utföras. Mot denna bakgrund vill regeringen inte förorda den nu diskuterade utvidgningen av den föreslagna möjligheten till hälso- kontroll. Vid remissbehandlingen har ett par instanser, däribland och , framhållit att smitt- skyddsläkaren bör kunna besluta om hälsokontroll ombord på luftfartyg eller fartyg och inte enbart vid platsen för inresan. En sådan ordning skulle emellertid enligt regeringens bedömning medföra betydande prak- tiska svårigheter. För det första finns det vid resor med luftfartyg van- ligtvis inga möjligheter att se till att läkare och annan hälso- och sjuk- vårdspersonal kan komma ombord för att genomföra hälsokontrollen. Vidare måste hänsyn tas till huruvida fartyget eller luftfartyget faktiskt befinner sig på svenskt territorialvatten eller luftrum. Om så inte är fallet finns inte heller några möjligheter att tillämpa svensk lagstiftning i nu berörda fall. I de fall som en sådan bestämmelse skulle kunna aktuali- seras, dvs. i första hand vid smittutbrott på fartyg, torde vinsterna med en sådan ordning vara små. I sådana situationer bör smittutbrott ombord på ett fartyg kunna förhindras på frivillig väg. Om det finns konkreta skäl att Prop. 2003/04:158 misstänka sjukdomsfall kan emellertid smittskyddslagens bestämmelser om tvångsundersökning tillämpas även i nu berörda fall. Mot denna bak- grund anser regeringen att det inte finns skäl att utvidga den föreslagna möjligheten till hälsokontroll vid inresa till att även omfatta hälsokontroll ombord på fartyg eller luftfartyg. En annan fråga är om bestämmelserna om tvångsundersökning i 3 kap. 2 § i den nya smittskyddslagen är lämpligt utformade när det är fråga om misstanke om smittkoppor eller SARS. Bestämmelserna möjliggör tvångsundersökning av personer som med fog kan misstänkas bära på en allmänfarlig sjukdom. Beslut om en sådan undersökning fattas av läns- rätten på ansökan av smittskyddsläkaren. Det kan givetvis ifrågasättas om denna ordning är lämplig när det gäller någon av de nämnda sjuk- domarna. I sådana fall är det ju mycket angeläget att undersökning kom- mer till stånd utan dröjsmål. Frågan är därför om det bör införas en snab- bare ordning för dessa fall. Det skulle t.ex. kunna föreskrivas att smitt- skyddsläkaren fattar beslutet om tvångsundersökning. En sådan bestäm- melse finns enligt 36 § i den nu gällande smittskyddslagen. Det är tydligt att skäl kan åberopas för att en specialregel om tvångs- undersökning bör gälla för fall där en välgrundad misstanke om sjukdom gäller smittkoppor eller SARS. Enligt regeringens mening kan emellertid en sådan särreglering undvaras. Det måste nämligen i de allra flesta fall kunna antas att den som med fog kan misstänkas vara smittad av någon av de aktuella sjukdomarna låter sig undersökas frivilligt. Om det i något fall skulle inträffa att den enskilde som misstanken gäller motsätter sig undersökning finns det möjlighet för smittskyddsläkaren att med stöd av 5 kap. 3 § i den nya smittskyddslagen besluta om tillfällig isolering. Redan att denna möjlighet finns gör för övrigt att risken för att den en- skilde motsätter sig en undersökning framstår som förhållandevis liten. Regeringens förslag: Om det finns risk för spridning av en samhälls- farlig sjukdom får smittskyddsläkaren besluta att den som har eller kan antas ha varit utsatt för smitta av sjukdomen skall hållas i karantän i en viss byggnad, i en avgränsad del av byggnaden eller inom ett visst område. Ett sådant beslut innebär förbud att lämna byggnaden, del av byggnaden eller området samt förbud att ta emot besök där. Finns inte längre skäl för karantän skall smittskyddsläkaren omedel- bart häva beslutet. Begär den som hålls i karantän att beslutet skall upphöra skall smittskyddsläkaren utan dröjsmål pröva frågan. Smitt- skyddsläkarens beslut om karantän får överklagas till allmän förvalt- ningsdomstol. Om det kan ske utan risk för spridning av sjukdomen får smittskyddsläkaren i det enskilda fallet medge undantag från för- budet att ta emot besök. Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag. I utredningens förslag fanns det ingen möjlighet för smitt- skyddsläkaren att medge undantag från förbudet att ta emot besök. Remissinstanserna: De flesta remissinstanser, bl.a. flertalet landsting, tillstyrker förslaget att smittskyddsläkaren skall kunna fatta beslut om att den som kan antas ha varit utsatt för smittkoppor eller svår akut respira- torisk sjukdom (SARS) skall hållas i karantän i en viss byggnad eller inom ett visst område. Några landsting, t.ex. , och , kommenterar en del praktiska frågor som rör beslut om karantän. konstaterar exempelvis att det är svårt att tro att kursgårdar kommer att vara villiga att inhysa personer med SARS eller smittkoppor och att möj- liga karantänsplatser i stället är t.ex. militära förläggningar. påpekar att det finns svårigheter att kunna tillhandahålla karantänsplatser på infektionsklinik men att det är annorlunda med de andra typer av isoleringslokaler som kan användas. konstaterar att en fråga som inte belysts är vilka resurser som krävs vid karantänshållning. och framhåller att det bör klargöras vem det är som skall stå för kostnader för sanering av lokaler som inhyst smittade. Skälen för regeringens förslag: I den nya smittskyddslagen (2004:168) finns, i likhet med gällande smittskyddslag (1988:1472), be- stämmelser som ger vissa möjligheter till isolering av smittbärare obe- roende av samtycke. Denna möjlighet gäller inte enbart personer som bevisligen är smittade utan också i fråga om potentiella smittbärare. I detta avsnitt behandlas frågan om vidgade möjligheter till sådan isolering av potentiella smittbärare behövs, närmast med tanke på hotet om sprid- ning av smittkoppor eller SARS. I 5 kap. 3 § i den nya smittskyddslagen finns bestämmelser om att smittskyddsläkaren får besluta om tillfällig isolering om någon bär på eller misstänks bära på en allmänfarlig sjukdom och denne genom sitt beteende utsätter någon annan för omedelbar risk att smittas. Beslutet förfaller om det inte senast underställs länsrätten. Till- fällig isolering får bestå i . Den skall ske på en vårdinrätt- ning som drivs av . Det kan här tilläggas att likartade regler finns i den gällande smittskyddslagen och dessutom återfanns mot- svarande bestämmelser i de lagar som föregick lag. I gällande smittskyddslag föreskrivs för det fall att det av särskilda skäl behövs för att förhindra befarad smittspridning att smittskyddsläkaren får besluta att den som kan antas ha blivit smittad av någon av vissa samhällsfarliga sjukdomar skall tillfälligt tas om hand på sjukhus (se 37 §). Vidare sägs bl.a. att omhändertagandet skall bestå till dess det klarlagts huruvida denne har smittats, dock . I de lagar som föregick lag saknades däremot maximitider för isoleringen. Vidare gällde att iso- leringen inte behövde genomföras på sjukhus (se 3 § 3 mom. epidemi- lagen [1919: 443] och 7 § smittskyddslagen [1968:231]). Som framgått av det föregående är det främst farhågor för att smitt- koppor kan komma att spridas och de många fallen av SARS som aktualiserat frågan om det bör införas vidgade möjligheter att hålla potentiella smittbärare isolerade. Vad först beträffar smittkoppor skulle ett tänkbart scenario kunna vara att besättningen på ett flygplan eller ett fartyg som kommer till under färden har upptäckt att en passa- gerare företer symptom på sjukdomen. Det är emellertid också tänkbart att ett sjukdomsfall uppmärksammas först sedan den sjuke har kommit in i landet och passerat eventuellt förekommande gränskontroll. När det gäller det förstnämnda fallet kan först konstateras att det aktua- liserar den i avsnitt 9.1 föreslagna möjligheten att genomföra hälsokon- troll vid platsen för inresan. Vid en sådan hälsokontroll kan klarläggas om passageraren verkligen är sjuk. Om detta är fallet är det med tanke på smittrisken nödvändigt att den sjuke tas om hand och förs till sjukhus och isoleras där. Lagstöd för tillfällig isolering som kan behövas och därefter tvångsisolering av en person som är eller miss- tänks vara smittad av en allmänfarlig sjukdom finns i 5 kap. 15 §§ i den nya smittskyddslagen. Från smittskyddssynpunkt är det emellertid inte tillräckligt att den som insjuknat i smittkoppor tas om hand och isoleras på sjukhus. Det torde i regel också vara nödvändigt att hålla de personer som under färden vis- tats i närheten av honom eller henne och därför kan ha smittats isolerade i karantän . Denna tid bör normalt motsvara den längsta kända inkubationstiden för sjukdomen, dvs. Om ingen av de isolerade har insjuknat är det tydligt att isoleringen i karantän bör hävas. I detta sammanhang kan inskjutas att begreppet karantän i smitt- skyddssammanhang i regel reserverats just för isolering av personer som kan antas ha utsatts för smitta. Däremot har det normalt inte använts när det gällt isolering av bevisligen smittade personer. Regeringen ansluter sig i det följande till denna terminologi. Eftersom det är fråga om personer som inte nödvändigtvis är sjuka bör karantänsvistelsen kunna äga rum i andra lokaler än vårdinrättningar, t.ex. i för ändamålet anskaffade lokaler såsom mindre hotell, pensionat eller kursgårdar. bör ha ansvaret för att sådana lokaler finns tillgängliga. I regel bör eftersträvas att de som isoleras inte anvisas att vistas tillsammans . Därigenom kan risken för smitt- spridning minskas för det fall att någon skulle insjukna under pågående isolering. I viss utsträckning bör även vistelse i egen bostad kunna ses som en form av karantän. Denna möjlighet bör dock kunna användas endast när särskilda omständigheter föreligger. Det bör framstå som uppenbart att den som beslutet gäller har bostadsförhållanden som möjliggör isolering och att han eller hon avser att respektera beslutet om karantän. Denne bör även vara beredd att hålla smittskyddsläkaren informerad om sitt hälsotillstånd. De som sätts i karantän bör omgående erbjudas vaccination mot smitt- koppor. En vaccination efter smittillfället innebär nämligen i de flesta fall att den som utsatts för smitta inte insjuk- nar. Det är emellertid givet att vaccination inte bör erbjudas personer som ingår i någon av de riskgrupper som löper ökad risk för att drabbas av biverkningar. Det kan tilläggas att beslut om karantän i regel kan underlåtas beträf- fande personer som kan visa att de genomgått en framgångsrik vaccination mot smittkoppor, t.ex. medlemmar av flygplanets besättning. Bland passagerarna torde emellertid sådana fall inte bli vanliga eftersom allmän vaccination mot smittkoppor inte har förekommit vare sig i eller i andra länder. Bestämmelserna i den nya smittskyddslagen om tillfällig isolering är avfattade med tanke på andra fall än de som redogjorts för ovan. De tar sikte på fall där någon som bär på eller misstänks bära på en allmänfarlig sjukdom utsätter någon annan för omedelbar risk att smittas. Vidare kan de föreskrivna maximitiderna för isoleringen inte tillämpas när fråga är om smittkoppor. Mot denna bakgrund finns det skäl att införa en särskild bestämmelse som möjliggör beslut om karantän för personer som utan att vara sjuka kan antas ha varit utsatta för smitta av smittkoppor. Det bör av bestämmelsen framgå att beslutet måste anses nödvändigt för att för- hindra spridning av sjukdomen. Det är givetvis angeläget att beslut av detta slag meddelas utan onödigt dröjsmål. När det gäller inresande med flyg eller fartyg bör det kunna meddelas redan innan någon av passagerarna lämnat flygplatsen eller hamnen. Mot denna bakgrund bör ansvaret för att fatta beslut läggas på smittskyddsläkaren. Liksom när det gäller hälsokontroll enligt förslaget i det föregående bör smittskyddsläkaren som regel själv fatta beslut om karantän. Men även här bör möjligheten till delegation stå öppen. Liksom övriga beslut enligt den nya smittskyddslagen bör beslutet om karantän gälla . Det bör kunna överklagas till länsrätten. Vid överklagande bör gälla att målet skall tas upp till skyndsamt avgörande, senast från det överklagandet kom in till domstolen. Till skillnad från utredningens förslag anser regeringen att det bör vara möjligt för enskilda att hos smittskyddsläkaren begära undantag från för- budet att besöka den som satts i karantän. Ett sådant undantag får enbart medges när besöket kan ske utan risk för smittspridning. Så kan t.ex. vara fallet då den som vill göra besöket har låtit vaccinera sig och vaccinet bedöms tillräckligt effektivt mot sjukdomen i fråga, som t.ex. vad gäller smittkoppor. Beslut om att inte medge undantag bör kunna överklagas till länsrätten. Den nu förordade ordningen ligger i princip inte långt ifrån vad som gällde generellt års smittskyddslag trädde i kraft. Såvitt gäller grunddragen ligger den i sak också nära de regleringar som är tillämpliga i och . I det föregående har som ett tänkbart scenario också nämnts att ett fall av insjuknande i smittkoppor uppmärksammas först sedan den sjuke kommit in i landet och passerat förekommande gränskontroll. Även i den situationen bör givetvis omgående ombesörjas att den sjuke förs till sjuk- hus och isoleras i enlighet med gällande rättsregler. Därefter bör ett smittspårningsarbete påbörjas. Regler om smittspårning finns i 3 kap. 4 och 5 §§ i den nya smittskyddslagen. Man bör sålunda försöka få upp- lysningar av patienten om vem som kan ha överfört smittan och om även andra personer kan ha smittats. Om det då kommer fram att en eller flera personer varit i nära kontakt med patienten sedan denne insjuknat bör möjlighet finnas att besluta att dessa personer skall hållas i karantän i enlighet med vad som förordats i det före- gående. Vad som sagts om vaccination är tillämpligt även i dessa fall. Enligt regeringens bedömning är det mycket som talar för att en möj- lighet att besluta om karantän skulle vara av värde även när det gäller att bekämpa spridning av SARS. Denna sjukdom är liksom smittkoppor mycket smittsam och spridningen av smitta sker på ett likartat sätt. Det är Prop. 2003/04:158 också högst sannolikt att smittan i förekommande fall förs hit från utlan- Visserligen kan svårigheterna vara större att känna igen sjukdoms- symptomen vid SARS än de symptom som karaktäriserar smittkoppor. Det är därför troligt att eventuella fall i regel inte uppmärksammas redan vid den sjukes inresa utan först någon eller . Det är emellertid viktigt även när det gäller SARS att smittspårning omgående påbörjas när ett sjukdomsfall konstaterats och att de som varit i nära kontakt med den sjuke kan hållas i karantän . När det gäller SARS är inkubationstiden i de allra flesta fall eller kortare. När har förflutit utan att någon av dem som satts i karantän insjuknat får det därför antas att skälet för karantänen har upphört. Beslut bör då meddelas att åtgärden inte längre skall bestå. Till skillnad från vad som är fallet med smittkoppor finns för när- varande inte något vaccin som kan förhindra att en person som smittats av SARS också drabbas av sjukdomen. Mot den bakgrunden finns det särskild anledning att se till att de som sätts i karantän med anledning av kontakt med någon som insjuknat i SARS i möjligaste mån isoleras på skilda håll. Därigenom kan man förebygga att en person som insjuknar smittar de övriga. Den utformning av en ny karantänsreglering som i det föregående har förordats med tanke på smittkoppor är enligt regeringens mening lämplig även när det gäller SARS. Frågan om denna ordning bör kunna tillämpas även vid andra allmänfarliga sjukdomar som smittar vid kontakt mellan människor berörs i avsnitt 8. Det är tydligt att personer som på grund av beslut om karantän måste avstå från förvärvsarbete kan drabbas av ekonomisk förlust. Frågan om denna förlust och eventuellt också annan ekonomisk förlust på samma grund bör ersättas av det allmänna behandlas i avsnitt 12. Regeringens förslag: Om en samhällsfarlig sjukdom har eller miss- tänks ha fått spridning inom ett avgränsat område utan att smittkällan eller smittspridningen är fullständigt klarlagd får be- sluta att ett visst område skall vara avspärrat. Ett beslut om avspärr- ning innebär förbud för den som vistas i området att lämna det och förbud för den som befinner sig utanför området att besöka det. Om det kan ske utan risk för spridning av sjukdomen får i det enskilda fallet medge undantag från beslutet om avspärrning. Ansöker någon om undantag från beslutet om avspärrning skall pröva frågan. Finns inte längre skäl för av- spärrning skall häva beslutet. Socialstyrel- sens beslut om att avslå en begäran om undantag för beslut om av- spärrning får överklagas till allmän förvaltningsdomstol. Utredningens förslag: Överensstämmer i stort med regeringens för- slag. Remissinstanserna: En majoritet av remissinstanserna tillstyrker för- slaget att skall få fatta beslut om att ett visst område skall vara avspärrat om det behövs för att förhindra spridning av sjukdom som omfattas av möjligheterna till extraordinära smittskyddsåtgärder. konstaterar att det bör framgå av bestämmelsen om det skall vara klarlagt att sjukdom förekommer inom ett område eller om det räcker med att det finns grundad anledning att anta att så är fallet. Flera instanser, däribland , , , och , framhåller att beslut om avspärrning bör ta hänsyn till lokala förhållanden och att därför bör samråda med den lokale smittskyddsläkaren och den lokala polismyndigheten. Skälen för regeringens förslag: Enligt den nya smittskyddslagen (2004:168) är det, i likhet med gällande smittskyddslag (1988:1472), inte möjligt att av smittskyddsskäl fatta beslut om avspärrning av ett visst område. Sådana möjligheter finns däremot i andra länder, bl.a. i och . kunde avspärrning förekomma även i enligt 11 och 30 §§ smittskyddslag. Dessa regler ut- mönstrades emellertid vid tillkomsten av lag. Att detta skedde skall ses mot bakgrund av att WHO hade förklarat att smitt- koppor hade utrotats men även andra faktorer medverkade, bl.a. hade antalet fall av insjuknande i allmänfarliga sjukdomar varit lågt. Regler som gör det möjligt att spärra av ett visst område syftar till att förhindra dels att personer som kan vara smittade lämnar området och sprider smittan utanför detta, dels att personer utifrån kommer in i områ- det och löper risk att bli smittade. En sådan ordning kan vara av värde t.ex. i det fallet att en eller flera personer som insjuknat i en livshotande sjukdom påträffas inom ett begränsat område utan att man lyckas full- ständigt utreda av vem och när de smittats. I ett sådant fall finns givetvis en risk att ytterligare smittade personer finns inom området. Enligt regeringens mening bör en möjlighet till avspärrning nu återinföras i svensk lagstiftning. Redan risken för att en smittkoppsepidemi kan komma att drabba vårt land talar för detta. Även risken för att svår akut respiratorisk sjukdom (SARS) får spridning i måste beaktas. Av praktiska skäl bör endast begränsade områden kunna bli föremål för avspärrning. När det gäller större städer bör i regel endast något eller några bostadskvarter kunna komma i fråga.