prop · GS031d10 · 2004-09-20 00:00:00 — En av förutsättningarna för att tandvården skall vara tillgänglig för alla är att det finns tillräckligt med kompetent personal. Ett av problemen är tandvårdsresursernas ojämna fördelning över landet. En enkät från till folktandvården visade att det i de flesta landstingsområden fanns behov av att anställa såväl tandläkare som tandhygienister. har inom ramen för NPS (det nationella planeringsstödet) utvecklat en metod för att beskriva tillgången och efterfrågan på tandläkare och tandhygienister. Den första rapporten om tandvårdens tillgång på tandläkare och tandhygienister visar att tillgången på tandläkare minskade med cirka 400 personer , till stor del beroende på ökad emigration. ökade antalet tandhygienister sysselsatta inom tandvården med 600 personer. Tandläkartätheten i länen varierade mellan 63 och 93 tandläkare per 100 000 invånare. Tandhygienisttätheten varierade mellan 20 och 64 tandhygienister per 100 000 invånare. I de län som hade den högsta tandhygienisttätheten var tandläkartätheten relativt låg, men det fanns också län som hade en låg täthet av båda yrkesgrupperna. Arbetslösheten är låg för tandläkare och tandhygienister. uppgick den till en halv respektive . genomförde en enkätundersökning om väntetider inom folk- Drygt hälften av de redovisade klinikerna, , hade möjlighet att ta emot nya vuxenpatienter utan akuta besvär, vilket innebar en fördubbling jämfört med . uppgav av klinikerna att de hade väntetider på . Antalet patienter på dessa klinikers väntelistor var dessutom så stort att det motsvarade av samtliga redovisade patienter. Väntetiderna varierade kraftigt mellan landstingen men det fanns enligt inte någon tydlig geografisk fördelning. Tandvårdens tillgänglighet för enskilda är också beroende av hur mycket den kostar. I en rapport från () (Prisutvecklingsanalys för tandvård perioden 20002002) redovisas att patientavgifterna 2000 2002 höjdes med i genomsnitt hos folktandvården och hos de privata vårdgivarna, beroende på typ av behandling. Konsumentprisindex (KPI) ökade . När det gäller högkostnadsskyddet för personer redovisar RFV i rapporten inom tandvården Första året (RFV analyserar, 2003:18) att begärda priser hos privata tandläkare ökade under högkostnadsskyddets första 15 månader, dvs. Den totala prisökningen hos folktandvården var . Sammantaget uppgick prisökningen för protetik som omfattas av högkostnadsskyddet till , vilket är klart högre än ökningen av KPI som var . Prishöjningar på sådan protetik belastar dock försäkringen i stället för den enskilde patienten på grund av högkostnadsskyddets konstruktion. I och konkurrens (2004:1) uppges att den totala prishöjningen efter införandet av fri prissättning, , fram uppgick till med en felmarginal på +/ . Som jämförelse nämns att KPI hade stigit , då den taxa som gällde före införandet av tandvårdsreformen, och som låg till grund för nu gällande ersättningsbelopp, fastställdes. Den totala prishöjningen inom folktandvården efter avregleringen 1999 och fram uppskattas till i genomsnitt . 2004/05:1 UTGIFTSOMRÅDE 9 anser att det finns en begränsad priskonkurrens och att folktandvården i viss utsträckning fungerar som prisledare. Enligt senaste intervjuundersökning i fyra län hade av de tillfrågade besökt tandläkare för mindre än medan hade varit hos tandläkare . Andelen som inte hade besökt tandläkare var bland arbetslösa och personer som uppburit socialbidrag , det vill säga nästan dubbelt så hög som bland samtliga intervjuade. I de undersökningar i fyra län som genomfördes , 1999 och 2002 fick de tillfrågade bl.a. ta ställning till påståendena Jag har inte råd att få den tandvård jag själv tycker jag behöver respektive Jag har inte råd att få den tandvård tandläkaren tycker att jag behöver. instämde i det första påståendet medan höll med om det andra påståendet. hade andelen som inte ansåg sig ha råd med den tandvård de behövde ökat något och uppgick till . Andelen som inte ansåg sig ha råd med den tandvård som tandläkaren ansåg att de behövde ökade endast med en procentenhet . Det är alltså ungefär en fjärdedel som inte anser sig ha råd att få sitt tandvårdsbehov tillgodosett och det tycks inte ha skett någon större förändring i samband med införandet av det nuvarande tandvårdsstödet 1999. Andelen individer som anser att tandvården är dyr i jämförelse med sjukvård och läkemedel har ökat . ansåg av kvinnorna och av männen att tandvården var dyr i jämförelse med sjukvård och läkemedel. Den största attitydförändringen har, enligt undersökningen, skett bland kvinnor. 2004/05:1 UTGIFTSOMRÅDE 9 Diagram 3.5 Tandvårdsutnyttjande, intervjustudier 1997/1999/2002 Har inte råd med den Har inte råd med den tandvård jag själv tycker Källa: , Tandvården i fyra län, tre intervjustudier När det gäller tandvårdsförsäkringens ersättning för bastandvård samt protetik för personer har förändringarna varit små . En långsam ökning av utgifterna som beror på en något ökad konsumtion av tandvård har dock noterats. Utgiften för bastandvård för personer som är eller äldre ökade som en följd av att tandvårdsersättning för undersökning infördes och att ersättningen för flertalet andra åtgärder höjdes . Någon stor efterfrågeökning tycks dock inte ha skett för denna åldersgrupp. Det kan dock antas att väntetiderna i förhandsprövningsärenden angående högkostnadsskyddet för protetik lett till att även en del bastandvård skjutits upp. Högkostnadsskyddet avseende protetik för äldre Utgifter för protetik för personer i åldrarna uppgick till . inkom mellan 3 000 och 4 000 ansökningar avseende förhandsprövning enligt reglerna om högkostnadsskydd för protetik. Ungefär lika många ärenden avgjordes av . I av ärendena godkändes ansökan helt eller delvis. Drygt hälften av ansökningarna avsåg kvinnor. Socialförsäkringsadministrationen gjorde insatser för att minska handläggningstiderna vid förhandsprövningen av stödet. Insatserna har redovisats av RFV i flera rapporter till regeringen. Vid slutet av 2003 var genomströmningstiden för förhandsprövningar 24 månader beroende på föreslagen behandling, vilket innebär att situationen förbättrats betydligt jämfört med efter införandet av stödet då väntetiden ofta uppgick eller mer. Antalet inkommande ansökningar tycks ha minskat även om det är för tidigt att dra några slutsatser om vilken nivå antalet inkommande ansökningar kommer att stabiliseras på. Ansträngningarna att förkorta handläggningstiderna innebar emellertid att arbetet med kvaliteten blev eftersatt. RFV utfärdade därför allmänna råd avseende skälighetsbedömningen av vårdgivarens begärda ersättning, samt vissa förutsättningar för att implantatbehandling skall omfattas av högkostnadsskyddet. RFV bedömer att kvaliteten avseende prövningen av vad som är nödvändig vård höjdes under årets sista månader, men att problem kvarstod vad gällde arbetet med att besluta om skäligt pris. RFV har på regeringens uppdrag följt upp tandvårdsstödet för äldre och överlämnade en slutrapport . Några av RFV:s slutsatser är: Kostnaden för den enskilde har minskat med mellan för större behandlingar sedan högkostnadsskyddet infördes. Andelen implantat har ökat. Antalet utförda implantatbehandlingar i åldersgruppen hade tredubblats vid en jämförelse och . Prisökningen för protetiska åtgärder under högkostnadsskyddets första 15 månader var , vilket var betydligt högre än utvecklingen av konsumentprisindex, som ökade . RFV konstaterar att de nya bestämmelserna har medfört en förändring av behandlingsmönstret från konventionell fast protetik till implantatbehandlingar. En orsak är att bastandvårdsåtgärder, t.ex. rotfyllning, inte ingår i högkostnadsskyddet. När patienten väl passerat karensbeloppet på blir det billigare att dra ut en tand och ersätta den med implantat än att utföra en konventionell behandling inom bastandvår- 2004/05:1 UTGIFTSOMRÅDE 9 Att andelen implantat ökat beror också på att det blivit ekonomiskt möjligt för fler patienter att få sådan behandling. RFV har i rapporter på regeringens uppdrag analyserat effekterna av de tidigare nämnda ändringarna i förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa som infördes och de allmänna råd som utfärdats till stöd för handläggningen av ärenden inom högkostnadsskyddet. Myndigheten fann att förtydligad normering gjort att beslut i betydligt högre utsträckning präglades av lagstiftarens intentioner. har, i enlighet med förordningen, inte beviljat några förhandsprövningar avseende implantatstödd protetik bakom kindtänderna. Vidare beviljas mer sällan ersättning för behandlingar som innebär utdragningar av friska tänder inför implantatbehandling samt för implantatbehandling vid otillräcklig benmängd eller för dålig benkvalitet. Även förekomsten av beviljade förhandsprövningar som avser implantatbehandling i delvis tandförsedda käkar i tandluckor omgivna av tänder med omfattande fyllningar har minskat. RFV bedömer också att huvudsakligen följt RFV:s allmänna råd vid den beräkning av den högsta möjliga ersättningen för behandlingen som görs i samband med prövningen av behandlingsförslaget. I den andra rapporten redovisar RFV dock att i av ärendena i ett slumpmässigt urval inte hade följt de allmänna råden. Landstingens ansvar för tandvård åt särskilda patientgrupper De senaste uppgifterna som finns tillgängliga om resultatet av landstingens verksamhet avseende uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård för vissa grupper av äldre och funktionshindrade samt tandvård som utgör ett led i en sjukdomsbehandling avser 2002. De har i vissa delar redovisats i budgetpropositionen . Anslaget 48:1 Generellt statsbidrag till kommuner och landsting (anslaget 48:1 Kommunalekonomisk utjämning) inom utgiftsområde 25 har ökats med för att kompensera landstingen för ökade kostnader. ökas anslaget med ytterligare för detta ändamål. höjdes engångsvis det generella statsbidraget med som kompensation för verksamhetens beräknade underskott 19992003. Tabell 3.6 Tandvårdens totala kostnader, 19982002 Miljoner kronor, löpande priser Patientavgifter som andel av totala Statsbidrag till landstingen för särskilt Årlig förändring av de totala kostnaderna 1 En ny verksamhetsindelning infördes i landstingen 2001. Med anledning av detta är landstingens nettokostnader samt investeringsutgifter avseende 2002 endast jämförbara med 2001. Källa: , , RFV 2004/05:1 UTGIFTSOMRÅDE 9 Utvecklingen som skedde sista decennier innebar stora förbättringar av tandhälsan i alla åldersgrupper. har den positiva utvecklingen inte fortsatt i samma takt. Försämrade kostvanor med ökad konsumtion av bl.a. läskedrycker och godis har utpekats som en riskfaktor, främst för de yngre. Det finns anledning för tandvårdens aktörer att noga följa den fortsatta utvecklingen, särskilt beträffande barns och ungdomars tandhälsa, och överväga olika åtgärder för att säkerställa en fortsatt god tandhälsa. Regeringen har också angivit som mål för verksamhetsområdet tandvård att tandhälsan skall förbättras för de grupper som är mest eftersatta ur tandhälsosynpunkt. Detta är viktigt mot bakgrund av de betydande skillnader som finns mellan olika socioekonomiska grupper. Tillgängligheten behöver förbättras. Att det finns en relativt stor grupp människor som uppger att de tvingas avstå från tandvård av ekonomiska skäl är inte tillfredsställande. saknas emellertid ekonomiskt utrymme för förstärkningar av tandvårdsstödet. Rapporterna från och visar att det finns brister i hur marknaden för tandvård fungerar. Det är uppenbart att informationen till patienterna måste förbättras. Till att börja med måste vårdgivarna följa de regler som finns i tandvårdslagen (1985:125) och förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa om skyldighet att tillhandahålla information. Bättre information om kostnader och behandlingsalternativ ger tandvårdskonsumenterna större möjligheter att göra rationella val. Även andra hinder för konkurrensen kan finnas. pekar på en lång rad andra faktorer i sin rapport, som är under beredning inom . Det finns en brist på tandläkare, som till stor del är regional, och antalet yrkesverksamma tandläkare kommer sannolikt att minska relativt kraftigt . bedömning av den framtida utvecklingen av tillgången på tandläkare och tandhygienister inom ramen för NPS blir ett viktigt underlag inför kommande ställningstaganden. Redan nu bedömer dock regeringen att det finns tillräckligt underlag för en dimensioneringsökning av tandläkarutbildningen . Utökningen bör ske genom att antalet helårsstudenter ökas från 200 till 300 vid och från 200 till 225 vid . En utökning av antalet utbildningsplatser har bl.a. föreslagits av utredningen 2000 i betänkandet Tandvården till (SOU 2002:53). Regeringens bedömning utvecklas närmare under utgiftsområde 16 Utbildning och universitetsforskning under rubriken . För att behovet av tandsköterskor med adekvat utbildning skall kunna tillgodoses har regeringen gett i uppdrag att bedöma tillgången på och behovet av tandsköterskor samt vilken kompetens som krävs för denna yrkeskategori. Uppdraget skall redovisas . När det gäller högkostnadsskyddet för äldre tyder RFV:s uppföljning på att de åtgärder som vidtagits har haft effekt, vilket kommer att leda till att försäkringsutgifterna blir lägre än om regelverket hade varit oförändrat. Regeringen kommer att följa utvecklingen kontinuerligt och även undersöka om det finns problem som är förknippade med stödets konstruktion. har granskat årsredovisningarna, räkenskaperna och verksamheten avseende för samtliga myndigheter inom politikområdet Hälso- och sjukvårdspolitik. har inte haft några invändningar i revisionsberättelserna för myndigheterna. har granskat regeringens och berörda myndigheters arbete med att konkretisera riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården och publicerat sina slutsatser i rapporten för prioriteringar inom hälso- och sjukvård (RIR 2004:9). anser i sin rapport att regeringen inte har konkretiserat riktlinjer för öppna prioriteringar på ett sådant sätt att de har kunnat omsättas i praktiken. anser även att regeringen varit alltför passiv i sitt uppföljningsarbete vilket fått konsekvensen att riktlinjerna för prioriteringar fått en relativt undanskymd roll i den statliga styrningen av hälso- och sjukvården. anser därför bland annat att regeringen bör vidta åtgärder för att utveckla riktlinjerna för prioriteringar i hälso- och sjukvården. Med anledning av revisionens påpekanden avser regeringen att ta initiativ till åtgärder i frågan. 2004/05:1 UTGIFTSOMRÅDE 9 föregångare () har bedrivit ett granskningsprogram av hälso- och sjukvården. RRV har granskat hur utvärderingsfunktionen fungerar inom hälso- och sjukvården samt förutsättningarna för den nationella handlingsplanen att vara ett effektivt styrmedel. Protetiken svarade för större delen av utgiftsökningen och utgiften för sådan behandling uppgick till totalt . Utgiften för bastandvård blev , vilket var högre än 2002. Ökningen berodde till största delen på den höjning av ersättningsbeloppen för personer som skedde . Drygt en tredjedel () av utgiften för bastandvård utbetalades för denna 3.9.113:1 Tandvårdsförmåner m.m. åldersgrupp. Förhöjd ersättning till långvarigt Tabell 3.7 Anslagsutveckling 13:1 Tandvårdsförmåner m.m. Anslaget finansierar huvudsakligen det statliga tandvårdsstödet som administreras av försäkringskassorna. Dessutom ingår i anslaget medel till på tandvårdsområdet. ingick utgifter för sjukvård i internationella förhållanden i anslaget. finns ett särskilt anslag, 13:8 Sjukvård i internationella förhållanden, för de utgifter som avser s.k. EU-vård samt konventionsvård enligt bilaterala överenskommelser med vissa länder. För hela anslaget blev utfallet . Utgifterna för sjukvård i internationella förhållanden understeg anslagna medel med men anslagssparandet blev endast på grund av ett negativt ingående överföringsbelopp vid årets början. blev den totala utgiften för anslagsposten Tandvårdsersättning , vilket var en ökning med jämfört med föregående år. Genom tilläggsbudget i samband med ekonomiska vårproposition och budgetpropositionen ökades anslaget med totalt . Det slutliga utfallet blev lägre än anslaget. På grund av ett överskott från föregående år uppgick sjuka och funktionshindrade utgör en mycket liten del av försäkringsutgifterna. blev utfallet för den förhöjda ersättningen , vilket innebar en ökning jämfört med . () har i särskilda rapporter redovisat kostnadsutvecklingen avseende de förändringar i tandvårdstaxan som genomfördes och och som i huvudsak innebar att karensbeloppet avskaffades för helproteser och partiella proteser. Utgiften för avtagbar protetik inom högkostnadsskyddet för personer som är eller äldre uppskattades till juli 2002juni 2003. På grund av karensbeloppet på är det inte möjligt att exakt ta reda på den faktiska utgiften som belastat tandvårdsförsäkringen. För tandvård som inte omfattas av högkostnadsskyddet uppgick utgiften för avtagbar protetik till . Den kraftiga utgiftsökningen för tandvårdsförsäkringen beror på att högkostnadsskyddet för protetik för personer som är successivt fick allt större effekt på utgifterna. Den totala utgiften för högkostnadsskyddet uppgick till . För att dämpa kostnadsutvecklingen för denna del av tandvårdsstödet vidtogs olika åtgärder . Dessa väntas påverka utgifterna först på grund av det i regel långa tidsspannet från beslut om förhandsprövning till det att en utgift uppstår. Medel har utbetalats till och för uppdrag att analysera konkurrensen på tandvårdsmarknaden respektive patientens ställning. Myndigheterna har överlämnat varsin rapport som bereds inom . Ett problem som båda myndigheterna 2004/05:1 UTGIFTSOMRÅDE 9 tar upp är patienternas behov av bättre information om priser och behandlingsalternativ. redovisar också ett flertal andra faktorer, som man menar hämmar konkurrensen, samt föreslår olika åtgärder. Regeringen har betalat ut till Stiftelsen för verksamhet som avser forskning och fortsatt utvärdering av patientmaterial samt utveckling av diagnosmetoder och behandlingsplaner. Arbetet bedrivs enligt en detaljerad projektplan och handlar bl.a. om att ta till vara och systematisera den information som samlats om patienterna vid den tidigare Amalgamenheten i . Samband mellan patienternas subjektiva bedömning av hälsoläget och objektiva data undersöks. En uppföljningsstudie skall göras av patienternas hälsoläge förflutit efter behandlingen. Stiftelsen skall också framställa ett utbildningsmaterial för primärvårdens och tandvårdens personal, och utarbeta diagnos- och behandlingsprotokoll. Stiftelsens årsrapport visar att arbetet i stora delar löpt på enligt planerna men att fördröjningar uppstått till följd av att man först fått tillgång till patientjournaler. Vidare har arbetet delats upp i en serie delprojekt, där flera av projekten varit beroende av varandra. Stiftelsen har en internationell referensgrupp knuten till sig. I enlighet med avtalet mellan staten och stiftelsen har stiftelsen gett in årsredovisning och revisionsberättelse för till . Av årsredovisningen framgår bl.a. att förbrukningen av medel uppgick till . disponerar för fördelning till olika kompetens- och inom tandvårdsområdet. gällde att högst fick tilldelas Kunskapscenter för dentala material (KDM) vid , resterande medel skulle tilldelas andra centrum. Utbetalningarna uppgick totalt till nästan . KDM drivs som en självständig verksamhet inom och har till uppgift att ge information, utbildning, konsultation och handledning inom området dentala material. publicerades sex kunskapsdokument på KDM:s webbplats. Arbete pågår med ytterligare sex projekt och med revidering av tidigare publicerade dokument. Dessutom pågår samarbetsprojekt med och med NIOM (Nordiska ). KDM medverkar också bl.a. i arbetet med att revidera och ta fram nya standarder inom området tandvård. bedömer att gensvaret för det nationella kunskapscentrumet har varit fortsatt positivt med ett ökande intresse för den information centret tillhandahåller. Utgifterna för högkostnadsskyddet för äldres protetik beräknas stiga kraftigt på grund av att långa handläggningstider och behandlingstider m.m. begränsade utgifterna . Genomströmningstiderna hos i , som hanterar alla sådana ärenden, har kortats ned och allt fler behandlingar har hunnit genomföras. På grund av osäkerhet hos de data som finns avseende högkostnadsskyddets första tid är det svårt att prognostisera utfallet och framöver. De åtgärder som vidtagits av regeringen och bedöms dock få en dämpande effekt på utgifterna. De förändringar som genomförts förväntas leda till en minskning av både antalet ansökningar och den genomsnittliga behandlingskostnaden. För övrig tandvård beräknas endast en liten utgiftsökning, eftersom efterfrågan inte förväntas öka i någon högre grad. Sammantaget bedömer regeringen att utgifterna kommer att minska, varför anslaget justeras för 20052007. Även skall avsättas till på tandvårdens område. skall disponera medlen och avgöra hur de skall fördelas. Högst skall tilldelas Kunskapscenter för dentala material (KDM) vid . Åtgärder rörande dentala material Av de som tidigare avsatts till åtgärder för att öka kunskaperna om hälsoproblem som relateras till dentala material och förbättra omhändertagandet av patienterna återstod vid utgången av 2003 ett anslagssparande om . Av dessa medel har utbetalats till Stiftelsen . senare ta ställning till användningen av resterande . Tabell 3.8 Härledning av anslagsnivån 20052007, för 13:1 Tandvårdsförmåner m.m. Förändring till följd av: Överföring till/från andra Förslag/beräknat anslag 1 Statsbudget enligt beslut (bet. 2003/04:FiU10). Beloppet är således exklusive beslut på tilläggsbudget under innevarande år. Mot bakgrund av ovanstående föreslår regeringen att 3 anvisas under anslaget 13:1 Tandvårdsförmåner m.m. . beräknas anslaget till 3 respektive 3 . 3.9.213:2 Bidrag för läkemedelsförmånerna Tabell 3.9 Anslagsutveckling 13:2 Bidrag för läkemedelsförmånerna 1 Inklusive tilläggsbudget i samband med ekonomiska vårproposition (bet. 2003/04:FiU21) och förslag på tilläggsbudget i samband med budgetpropositionen . Från detta anslag utbetalas det särskilda statsbidraget till landstingen för deras kostnader för läkemedelsförmånerna. Medlen syftar till att ändamålsenliga och säkra läkemedel skall kunna förskrivas till en rimlig kostnad för den enskilde. till landstingen för kostnaderna för läkemedelsförmånerna har fastställts genom överenskommelser mellan staten och . 2004/05:1 UTGIFTSOMRÅDE 9 enskommelse gäller för åren 2002 . Överenskommelsen lägger fast det belopp staten ersätter landstingen med för perioden samt reglerar genom en förlustdelningsmodell hur ett eventuellt överskridande av beloppet skall hanteras. För kostnaderna erhöll landstingen enligt avtalet och erhåller landstingen . Kostnadsutvecklingen tyder på att staten, enligt förlustdelningsmodellen, inte kommer att behöva ersätta landstingen utöver det avtalade beloppet för avtalsperioden på . Den överenskomna ersättningen för ett visst år utbetalas från detta anslag till landstingen med ett fast månatligt belopp. Det månatliga beloppet motsvarar en tolftedel av den överenskomna ersättningen och utbetalas i efterhand. Från anslaget utbetalas således ersättning till landstingen för läkemedelsförmånerna dels , dels januari t.o.m. . utbetalades från anslaget således och kommer att utbetalas. På anslaget finns ett negativt ingående överföringsbelopp på . Den tioprocentiga anslagskrediten är därmed i det närmaste fullt utnyttjad. Inför en ny avtalsperiod och framåt bör anslagskrediten nollställas. Därigenom blir anslaget lättare att budgetera och följa upp. Åt- gärden innebär ingen ökad belastning på utgiftstaket . För att åstadkomma denna nollställning ökas anslaget med 1 på tilläggsbudget i samband med denna proposition (se volym 1, avsnitt 9.2). En ny överenskommelse mellan staten och som reglerar statens ersättning till landstingen för kostnaderna för läkemedelsförmånerna för perioden har tecknats. Enligt överenskommelsen ersätter staten landstingen över avtalsperioden med totalt .