prop · GS0317 · 2004-10-08 00:00:00 — Ombudsmän () anser att det kan diskuteras var den föreslagna författningsbestämmelsen rent lagtekniskt bör pla- ceras. Skälen för regeringens förslag: Regeringsrätten har i en dom (se avsnitt 5) konstaterat att det inte faller inom kom- petensen för en kommun att ha hand om drift av sjuktransporter för ett landstings räkning. Det är som enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ansvarar för att det inom finns en ändamålsenlig organisation för sjuktransporter. Vad gäller den faktiska driften av sjuktransportverk- samheten kan dock konstateras att många av landstingen av tradition har kommit att utnyttja kommunernas resurser i en eller annan form för sjuktransporter. Det framstår också som tydligt att ett sådant samarbete mellan landsting och kommuner i det närmaste förutsattes av lagstiftaren i samband med överförandet av det totala huvudansvaret för sjuk- transporter till . Genom Regeringsrättens dom har konsta- terats att ett sådant samarbete inte ligger inom kommunernas kompetens. Det finns dock, som regeringen tidigare anfört i avsnitt 5, starka skäl för att möjliggöra samverkan mellan landsting och kommuner kring sjukttransportverksamheten. Ett landsting kan ha behov av att efter upp- handling samarbeta med bl.a. en eller flera kommuner för att kunna hantera den praktiska driften av sjuktransporterna. Det kan även framstå som naturligt att utveckla samordningen mellan kommunernas rädd- ningstjänst och landstingens sjuktransporter då uppgifterna i en rädd- ningsinsats och en sjuktransport till sin natur är överlappande. Enligt regeringens tidigare bedömning kan inte behovet av samverkan tillgodoses genom att kommuner och landsting utnyttjar de befintliga juridiska samverkansformerna. För att möjliggöra samverkan krävs där- med, enligt regeringens bedömning, att kommunernas befogenheter ut- vidgas så att kommunerna ges rättsliga förutsättningar för att avtalsvägen kunna åta sig driftsansvaret för sjuktransporter. Promemorians lagförslag innebar att en ny paragraf om kommunernas utökade befogenhet rörande sjuktransporter skulle infogas i hälso- och sjukvårdslagen. I likhet med Kammarrätten i anser regeringen dock, främst av pedagogiska skäl, men även med tanke på att regeringens lagförslag innefattar bestämmelser som särskilt reglerar undantagen från lokaliseringsprincipen och självkostnadsprincipen, att kommunernas utökade befogenheter bör regleras i en särskild lag. Regering föreslår därför en särskild lag om vissa kommunala befogenheter i fråga om sjuktransporter. Det bör således anges i en ny lag att en kommun får ingå avtal med ett landsting om att utföra sjuktransporter. Lagen innebär att kommunen ges befogenhet att utföra sådana sjuktransporter som avses i 6 § hälso- och sjukvårdslagen och därmed även den akutsjukvård som får anses ingå i dagens kvalificerade sjuktransportverksamhet. Den föreslagna lagen innebär inte någon förändring av huvud- mannaskapet för sjuktransportverksamheten, vilket innebär att det medi- cinska ansvaret även fortsättningsvis ligger hos . har således kvar ansvaret för att tillgodose behovet av läkartjänster. Bestämmelsen i 6 § hälso- och sjukvårdslagen har, med undantag för sjuktransporter från fartyg, ansetts innefatta ett ansvar för landstingen för alla typer av sjuktransporter. En kommun kan därför med stöd av den föreslagna bestämmelsen också avtala med ett landsting om att till exempel utföra transporter av personer som skadats i terräng. 6.2Kommunerna ges möjlighet att utföra hälso- och sjukvård i väntan på sjuktransporter Regeringens förslag: Kommuner ges möjlighet att ingå avtal med landsting om att utföra hälso- och sjukvård i väntan på sjuktransporter. Promemorians förslag: Överensstämmer med regeringens. Befogen- heten att utföra hälso- och sjukvård i väntan på sjuktransport har dock inte uttryckligen reglerats i promemorians förslag till lagtext. Remissinstanserna: En övervägande majoritet av remissinstanserna, tillstyrker eller har inget att erinra mot förslaget. Flera kommuner, däribland , och kommuner, anser att det är viktigt att lagstiftaren öppnar upp för samarbete kring åtgärder i väntan på ambulans även om dessa utgör hälso- och sjukvård. anför att IVPA-åtgärder inte ingår i det lagförslag som promemorian har lämnat. kommun efterlyser ett klargörande av kompetensfrågan avseende IVPA när det gäller räddningstjänstens utförande av sådana uppgifter. Skälen för regeringens förslag: Som beskrivits i avsnitt 5 har i vissa landsting avtal ingåtts mellan kommuner och landsting om att rädd- ningstjänsten skall rycka ut som ambulans på sjukvårdslarm och genomföra ett första omhändertagande i väntan på att ambulans skall komma till platsen (IVPA). Särskilt i glesbygd har det ansetts finnas ett behov av denna form av samverkan eftersom räddningstjänsten där har kortare utryckningstider. Det finns, som regeringen tidigare anfört i avsnitt 5, starka skäl för att möjliggöra samverkan mellan landsting och kommuner kring IVPA- verksamheten. Behovet av samverkan kan inte enligt regeringens mening tillgodoses genom att kommuner och landsting utnyttjar de befintliga juridiska samverkansformerna. För att möjliggöra samverkan krävs där- med att kommunernas befogenheter utvidgas så att kommunerna ges rättsliga förutsättningar för att avtalsvägen kunna åta sig att utföra IVPA- verksamhet. IVPA-verksamheten, som avser att säkerställa patientens säkerhet, kan omfatta flera olika typer av insatser, t.ex. rena trygghetsskapande åtgärder, förstahjälpeninsatser samt vissa andra åtgärder, bl.a. behandling med syrgas och defibrillering. Det är svårt att exakt definiera och kategorisera de olika uppgifter som ingår. Som anförts i avsnitt 5 gör dock regeringen bedömningen att IVPA-verksamheten i vart fall i vissa delar innehåller uppgifter som är hälso- och sjukvård och att det därför inte ligger inom den kommunala kompetensen för en kommun att bedriva verksamheten i dessa delar. Eventuella övriga delar av verksamheten får dock, såvitt regeringen kan bedöma, anses ligga inom ramen för kommuners kompetens. För att ge kommuner rättsliga förutsättningar att utföra hela IVPA-verksamheten är det därför nödvändigt att införa en kompetensutvidgande regel så att de avtalsvägen kan åta sig att utföra den del av IVPA-verksamheten som utgör hälso- och sjukvård. Det bör således lagregleras att en kommun får ingå avtal med ett landsting om att utföra hälso- och sjukvård i väntan på sjuktransporter. Bestämmelsen innebär att kommunerna inom ramen för IVPA-verksam- heten ges befogenhet att, efter att avtal slutits med ett landsting, utföra Prop. 2004/05:17 nödvändiga sjukvårdsinsatser i väntan på att sjuktransport anländer. sonal från räddningstjänsten som efter personlig delegering av ansvarig läkare utför sådana hälso- och sjukvårdsåtgärder, t.ex. behandling med syrgas eller defibrillering, är att betrakta som hälso- och sjukvårdsper- sonal och omfattas därmed av tillsyn. Den nya bestämmelsen om IVPA innebär inte någon förändring av huvudmannaskapet för verksamheten, vilket innebär att det medicinska ansvaret även fortsättningsvis ligger hos . Det ankommer således på att säkerställa att den som anlitas att utföra IVPA- verksamheten har personal med den kompetens som krävs för att utföra arbetsuppgifter enligt gällande hälso- och sjukvårdslagstiftning. Mot bakgrund härav bör, enligt regeringens mening, ha kvar ansvaret för att tillgodose behovet av läkartjänster. Regeringens förslag: En kommun som ingår avtal med ett landsting om att utföra sjuktransporter eller hälso- och sjukvård i väntan på sådana transporter, får bedriva verksamheten utan sådan anknytning till kommunens område eller dess medlemmar. Promemorians förslag: Överensstämmer med regeringens. taget från lokaliseringsprincipen har dock inte uttryckligen reglerats i promemorians förslag till lagtext. Remissinstanserna: Många remissinstanser är positiva till att en kommun får bedriva sjuktransportverksamhet även utanför den egna anser att uppdrag inte kan få förekomma utanför det landsting inom vars område kommunen i fråga är belägen. Några av remissinstanserna, däribland Ombudsmän (), anser att det inte av lagförslaget går att utläsa att ett avsteg från lokaliseringsprincipen är möjlig. remissinstanser, bland annat och Landstings- förbundet, anser att undantaget från lokaliseringsprincipen behöver för- Skälen för regeringens förslag: Den grundläggande kompetens- bestämmelsen i 2 kap. 1 § kommunallagen (1991:900) ger bland annat uttryck för den så kallade lokaliseringsprincipen. Principen innebär att en åtgärd måste vara knuten till kommunens eller egna område eller dess invånare (se avsnitt 4.1). lokaliseringsprincipen kan göras genom speciallagstiftning. Enligt den föreslagna nya lagen ges kommuner möjlighet att ingå avtal med landsting om att utföra sjuktransporter eller hälso- och sjukvård i väntan på sådana transporter (IVPA). I några landsting kan en viss kommun vara påtagligt större än andra kommuner och det kan då av effektivitetsskäl vara naturligt att den större kommunen svarar för sjuk- transporter även i de övriga kommunerna. Från ett landstings utgångs- punkt kan det också i vissa situationer vara naturligt att ingå avtal som omfattar hela geografiska område. Även vad gäller IVPA- verksamheten kan det ibland finnas skäl att en kommun svarar för verksamheten i en närliggande kommun. Regeringen anser att det av Prop. 2004/05:17 nämnda skäl finns anledning att göra undantag från lokaliserings- För att tydliggöra att kommuner vid sjuktransportverksamhet och IVPA-verksamhet således inte skall vara bundna av lokaliseringsprincipen anser regeringen, i likhet med Ombudsmän (), och , att undantaget uttryckligen bör tas in i författningstexten. Enligt den före- slagna lagen får därför sjuktransportverksamhet och IVPA-verksamhet som en kommun bedriver på uppdrag av ett landsting drivas utan sådan anknytning till kommunens område eller dess medlemmar som avses i 2 kap. 1 § kommunallagen. Flera remissinstanser har framfört synpunkter på att avsteget från lokaliseringsprincipen skall begränsas till det landsting där avtalsslutande kommun är belägen. Någon sådan begränsning finns dock inte i den före- slagna lagen. Enligt regeringens bedömning är en sådan begränsning inte lämplig eftersom det i vissa delar av landet kan vara så att en ändamålsenlig transportorganisation sträcker sig över en landstingsgräns. Även i de fall där kommuner bildat kommunalförbund som sträcker sig över landstingsgränserna är en begränsning till varje medlemskommuns landstings område mindre lämplig. Regeringen anser således att en kommun bör ges möjlighet att ingå avtal med andra landsting än det landsting som kommunen är belägen i. Regeringen vill dock framhålla att det framstår som naturligt att en kommun inte bedriver sjuktransporter eller IVPA-verksamhet åt ett landsting som är beläget långt bort från kommunen. De samordningsfördelar som ligger till grund för den föreslagna bestämmelsen skulle i sådana fall upphöra. Regeringens förslag: En kommun som ingår avtal med ett landsting om att sköta sjuktransporter eller hälso- och sjukvård i väntan på sådana transporter, skall bedriva verksamheten på affärsmässiga Promemorians förslag: I promemorian, där något lagförslag i denna del inte lämnats, har bland annat anförts att sjuktransportverksamheten inte får subventioneras av annan verksamhet. Remissinstanserna: Ett flertal remissinstanser, däribland läns landsting, och , har föreslagit att undantag skall göras från självkostnadsprincipen samt att verksamheten skall bedrivas på affärsmässiga grunder. instanser betonar även vikten av att konkurrensutsatt verksamhet hålls åtskild, alternativt särredovisas, från annan verksamhet. och anför att det finns risk för att kommunerna genom subventionering kan komma att snedvrida kon- Skälen för regeringens förslag: För kommunalt bedriven verksamhet gäller bland annat enligt 8 kap. 3 c § kommunallagen den så kallade Principen innebär att kommuner och landsting inte får ta ut högre avgifter än som svarar mot kostnaderna för de tjänster eller nyttigheter som kommunen eller tillhandahåller. Detta gäller som huvudregel för all verksamhet som kommuner eller landsting bedriver vare sig det är fråga om frivillig eller specialreglerad verk- samhet. Undantag från principen kan ske genom särskild reglering. Självkostnadsprincipen skulle innebära att kommuner, som efter avtal utförde sjuktransporter åt landsting, inte skulle kunna ta ut ett pris som var högre än kostnaderna för tjänsten. Tillämpningen av självkostnadsprincipen skulle därför kunna leda till underprissättning av de kommunala tjänsterna. På en konkurrensutsatt marknad är det av stor vikt att samtliga aktörer tillämpar en prissättning som bygger på likartade förutsättningar. I annat fall är risken uppenbar att tjänsterna kan underprissättas och konkurrensen snedvridas. Det är enligt regeringens mening av stor vikt att konkurrensen på marknaden för sjuktransporter inte hämmas eller snedvrids. Regeringens anser med hänsyn härtill, samt även med beaktande av det ekonomiska risktagande det innebär att bedriva uppdragsverksamhet på en konkurrensutsatt marknad, att drift av sjuktransportverksamhet och IVPA-verksamhet skall ske på affärsmässiga grunder, dvs. utan hänsyn till självkostnadsprincipen. Att verksamheten skall bedrivas på affärsmässiga grunder innebär främst att kommunen skall tillämpa ett affärsmässigt beteende och en korrekt prissättning. En viss vinstmarginal skall inräknas i priset, om inte annat undantagsvis är särskilt motiverat (se nedan). De villkor som gäller för det privata näringslivets affärsdrivande verksamhet skall alltså vara vägledande. I propositionen uppdragsverksamhet avseende kollektiv- trafik, m.m. (prop. 1995/96:167 s. 32) påpekade regeringen att det inte var möjligt att med någon större exakthet ange vad som i olika branscher är att betrakta som affärsmässig prissättning. Kostnadsberäkningar och prissättning skall ske enligt samma normer som tillämpas av de privata företagen inom respektive bransch. I priset skall som huvudregel in- räknas en viss vinstmarginal om inte annat är affärsmässigt motiverat. Hur stor t.ex. en vinstmarginal skall eller bör vara eller vilken ersättning man skall ta ut för risktagandet är en bedömning som måste göras för varje typ av verksamhet och med hänsyn till den praxis som tillämpas i branschen. Det behöver inte strida mot kravet på affärsmässighet att i speciella situationer inte räkna med någon vinst eller enbart med mycket litet vinst. Marknadssituationen kan vid olika tillfällen vara sådan att ut- rymmet för att ta ut en vinst rent faktiskt är litet eller i stort sett obe- fintligt. Vissa av remissinstanserna har ansett att ambulansverksamheten skall redovisas särskilt. Regeringen instämmer i att det är mycket viktigt att en kommun noggrant håller isär kostnader hänförliga till sjuktransporter och IVPA från andra kommunala verksamheter så att sjukttransportverksamheten och IVPA-verksamheten inte subventioneras av annan verksamhet. I en konkurrenssituation är det en grundläggande förutsättning att redovisningen ger en rättvisande bild av de olika delarna av kommunens verksamhet. Kostnaderna för sjuktransportverksamheten och IVPA-verksamheten kommer dock, enligt regeringens bedömning, tydliggöras på ett tillfredställande sätt genom att de redovisas på ett sådant sätt att de kan särskiljas inom ramen Prop. 2004/05:17 för kommunens redovisning. Regeringen anser därför att något krav därutöver på särredovisning i form av egen separat resultaträkning och balansräkning inte behöver ställas. Regeringens bedömning: Den föreslagna nya lagen påverkar inte skyldigheter enligt lagen (1992:1528) om offentlig upp- handling. Den kommunala personal som kommer att utföra uppgifter inom sjuktransportverksamhet samt vissa uppgifter inom IVPA-verk- samheten kommer att omfattas av hälso- och sjukvårdssekretess. Att den måste kunna lämna ut vissa uppgifter om enskildas hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden till hälso- och sjuk- vård medför inte något behov av att införa sekretessbrytande be- stämmelser. Promemorians förslag: Överensstämmer med regeringens. Remissinstanserna: () uppger att då förslaget inte påverkar tillämpningen av lagen om offentlig upphandling har nämnden inget att erinra mot förslaget. , och poängterar vikten av att det i propositionen görs fullständigt klart att landstingens externt av- talade sjuktransporter måste upphandlas. Statskontoret anför att om landsting gör bedömningen att privata aktörer kan vara lämpade att utföra sjuktransporter bör tjänsten upphandlas. I sådan upphandling bör kommunala aktörer inte tillåtas delta. Ombudsmän () anser att det i det fortsatta författningsarbetet bör belysas närmare i vad mån problem kan uppstå i sekretesshänseende när kommunalt anställd ambulanspersonal lämnar över en patient till hälso- och sjukvård. Skälen för regeringens bedömning Lagen om offentlig upphandling omfattar bl.a. kommuner och landsting samt flertalet av deras bolag. Lagen bygger på huvudprincipen att all upphandlig skall göras affärsmässigt. Med detta menas bland annat att den som genomför en upphandling skall utnyttja de konkurrensmöjlig- heter som finns på den aktuella marknaden och att anbudsgivare, anbuds- sökande och anbud skall behandlas objektivt. Av 3 § tredje stycket hälso- och sjukvårdslagen följer en generell rätt för landsting att sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som svarar för enligt hälso- och sjukvårdslagen. Om ett landsting vill utnyttja en kommun eller en privat entreprenör för driften av sjuktransportverksamheten eller IVPA-verksamhet är dock skyldigt att upphandla tjänsten i enlighet med bestämmelserna i lagen om Den föreslagna nya lagen innebär ingen för- ändring för avseende denna skyldighet. Inom den offentliga hälso- och sjukvården gäller sekretess enligt 7 kap. 1 § sekretesslagen (1980:100) för uppgifter om den enskildes hälso- tillstånd eller andra personliga förhållanden om det inte står klart att upp- giften kan röjas utan att den enskilde eller någon honom närstående lider men. Den kommunala räddningstjänsten omfattas av sekretess enligt 9 kap. 30 § sekretesslagen. Sekretessen gäller, såvitt här är av intresse, i verk- samhet som avser utförande av räddningsinsatser för uppgifter om enskildas personliga eller ekonomiska förhållanden om det kan antas att den enskilde eller någon denne närstående lider skada eller men om upp- giften röjs. Enligt 1 kap. 3 § första stycket sekretesslagen gäller sekretess mellan myndigheter. Enligt andra stycket samma lagrum gäller sekretess även mellan olika verksamhetsgrenar inom samma myndighet, när dessa är att betrakta som självständiga i förhållande till varandra. I den kommunala organisationen är varje nämnd en egen myndighet i sekretesshänseende. Enligt gällande rätt anses hälso- och sjukvård, med vissa i detta sam- manhang inte relevanta undantag, utgöra en egen verksamhetsgren i den kommunala organisationen (prop. 1990/91:14 s. 85 och prop. 2002/03:20 s. 25). Om ett landsting avtalar med en kommun om att utföra sjuktransporter aktualiseras frågor rörande sekretessen i verksamheten. Den kommunala personal som utför uppgifter inom sjuktransportverksamheten omfattas av hälso- och sjukvårdsekretess. Om en nämnd ansvarar för sjuktransporter och en annan gäller sekretess mellan dessa nämnder. Sekretessreglerna medför dessutom att sekretess kan gälla mellan två verksamheter inom samma nämnd, näm- ligen i de fall samma kommunala nämnd ansvarar för både räddnings- tjänsten och sjuktransportverksamheten. Även i de fall ett landsting avtalar med en kommun om att utföra IVPA-verksamhet aktualiseras frågor rörande sekretessen i verksam- heten. uttalade i bet. 2003/04:FöU2 s. 17, i samband med behandling av propositionen 2002/03:119 Reformerad räddningstjänstlagstiftning och ett par motioner som väckts med an- ledning av propositionen, att sekretessfrågorna i sammanhanget är kom- plicerade. Utskottet gjorde bedömningen att de uppdrag som utförs av räddningstjänstpersonal på uppdrag av landstingen är inte att betrakta som räddningstjänst och inte heller som hälso- och sjukvård. Det synes enligt utskottet även oklart vilka uppgifter som räddningstjänstpersonalen får del av vid dessa uppdrag. Då det för betänkandet inte fanns något berett underlag för utskottets ställningstagande var dock ut- skottet inte berett att ha en uppfattning om hur sekretessfrågorna bör lösas i sammanhanget. Utskottet tillstyrkte därför inte motionerna där krav på sekretess vid IVPA-verksamhet ställts, men förutsatte att regeringen återkom till i frågan om det skulle visa sig att pro- blem uppstod. Även vid behandling av proposition 2003/04:93 Några frågor om sekretess, m.m. väcktes motioner avseende Prop. 2004/05:17 behovet av sekretess i IVPA-verksamhet. dock i bet. 2003/04:KU17 s. 32 att inte skulle frångå för- svarsutskottets tidigare bedömning i frågan utan att erfarenheter av den nya lagstiftningen om räddningstjänst borde avvaktas. Utskottet för- utsatte att regeringen skulle följa frågan och återkomma till om detta visade sig påkallat. Regeringen har tidigare i avsnitt 5 angett som sin uppfattning att i vart fall vissa delar av IVPA-verksamheten innefattar åtgärder som faller in under hälso- och sjukvårdslagen. Den kommunala personal som utför de uppgifter inom IVPA-verksamheten som innefattar hälso- och sjukvård omfattas därmed av hälso- och sjukvårdssekretess. Enligt regeringens bedömning sekretesskyddas därigenom den del av IVPA-verksamheten som får anses ha behov av sekretesskydd. Sekretessreglerna innebär även att hälso- och sjukvårdssekretess gäller vid uppgiftslämnande från kommunalt bedriven sjuktransportverksamhet och de delar av IVPA-verksamheten som utgör hälso- och sjukvård, till hälso- och sjukvård. Det råder en mycket stark sekretess för uppgifter rörande patienternas hälsotillstånd och andra personliga förhållanden. Det skulle därför kunna ifrågasättas om dessa uppgifter kan lämnas ut till hälso- och sjukvård. Det har dock i tidigare lagstiftningsarbete anförts att uppgifter från en sjukvårdsinrättning i regel kan lämnas ut till en annan sjukvårdsinrättning om uppgifterna behövs i rent vårdsyfte. Visst utrymme har även ansetts finnas för att lämna uppgifter till en annan vårdsektor för att bistå en patient. Uppgifter har även ansetts kunna lämnas från den allmänna sjukvården till en privatpraktiserande läkare eller en företagsläkare, om uppgifterna i trängande fall behövs för en medicinsk behandling (prop. 1979/80:2, Del A, s. 168 och KU 1979/80:37 s. 23). Med hänsyn härtill gör regeringen bedömningen att de aktuella bestämmelserna i sekretesslagen inte kommer att lägga hinder i vägen för kommunalt anställd personal inom sjuktransportverksamheten och IVPA-verksamheten att lämna ut de uppgifter som behövs i rent vårdsyfte till hälso- och sjukvård i samband med överlämnandet av en patient. I en sådan situation torde knappast kunna hävdas att patienten lider men om uppgifter lämnas ut till hälso- och sjukvården, en verksamhet som i övrigt omfattas av samma starka sekretess som sjuktransportverksamheten och de delar av IVPA- verksamheten som utgör hälso- och sjukvård. Genom förslaget ges kommunerna möjlighet att sköta sjuktransporter och IVPA-verksamhet åt ett landsting på avtalsrättslig grund. ses som en möjlighet för de kommuner som ser förutsättningar att ut- veckla sin organisation för räddningstjänst genom förslaget. inga ekonomiska åligganden för kommunsektorn. kommuner tar ansvar för driften av ambulansverksamhet och IVPA- Prop. 2004/05:17 verksamhet bör i stället samordningsfördelar kunna uppnås, vilket talar för en effektivare och billigare verksamhet för såväl kommuner som landsting. För staten innebär förslaget inga kostnadskonsekvenser.