frsrdg · GR04JO1 · 2004-01-01 00:00:00 — Av bifogad PM om tvångsåtgärder framgår att RMV tolkar författningsbestämmelserna på området på så sätt att ett beslut om tillämpning av t.ex. 20 § LPT som sker i syfte att upprätthålla ordning och säkerhet kan fattas av avdelningschefen (eller annan tjänsteman till vilken avdelningschefen delegerat beslutanderätten). Vid i ärendet aktuell situation, samt vid andra liknande situationer, är det naturligtvis alltid av vikt att en läkare gör en bedömning av om den intagne uppfyller kraven för vård enligt LRV. Med anledning härav har RMV som rutin att läkare tillkallas för en medicinsk bedömning av den intagne. ingivna handlingar i ärendet (journalblad, kardexblad, omvårdnadsutredning och rättspsykiatriskt utlåtande) ger en annan bild än den som H.Z. givit av händelsen som ledde till avskiljandet. Enligt RMV:s uppfattning är H.Z:s påståenden om vad som föranlett avskiljandet samt vad som förevarit i samband därmed vilseledande och en följd av de i det rättspsykiatriska utlåtandet beskrivna personlighetsmässiga problem som H.Z. har när det gäller att klara motgångar och besvikelser. I beslut anförde JO följande. Enligt de inhämtade journalanteckningarna isolerades/avskiljdes H.Z. "enligt häkteslagen" som en följd av ett "handgemäng" med en vårdare. Avskiljandet varade i närmare . Jag vill till undvikande av missförstånd inledningsvis framhålla att min gransk-ning av ärendet inte omfattar frågan huruvida det var befogat att avskilja H.Z. Det ställ-ningstagandet innefattar sådana bedömningsfrågor som JO är återhållsam med att an-lägga synpunkter på. Föremål för prövning i ärendet är endast de formella förutsättningarna för beslutet att avskilja honom. Före var lagen (1976:371) om behandlingen av häktade och anhållna m.fl. (häkteslagen) tillämplig på var och en som var häktad oavsett var hon eller han förvarades. Bestämmelserna i häkteslagen om bl.a. an vändande av olika tvångsåtgärder skulle således tillämpas även vid de rätts-psykiatriska klinikerna i fråga om häktade som var intagna för rättspsykiatrisk undersökning. Däremot kunde föreskrifterna i den fram gällande lagen (1966:293) om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall (LSPV) inte tillämpas vid dessa kliniker (jfr 2 § LSPV). När lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT), lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV) och lagen (1991:1137) om rättspsykiatrisk under-sökning (LRU) trädde i kraft genomfördes en ändring i häkteslagen beträffande bl.a. häktade som förts över till en enhet för rättspsykiatrisk undersökning. För denna grupp häktade gällde fort-sättningsvis häkteslagen endast beträffande de s.k. åklagarrestriktionerna i 16 § (26 § första stycket häkteslagen). Enligt 16 § häkteslagen kan åklagaren bl.a. avgöra om eller i vad mån det finns hinder för gemensam förvaring på grund av att åtgärden kan medföra fara för att bevis undanröjs eller utredning om brott på annat sätt för-svåras. I den mån sådana restriktioner har meddelats ankommer det på per-sonalen vid under-sökningsenheten att verkställa dessa. En sådan situation förelåg inte i ifråga-varande ärende. Rätten för personalen vid den rättspsykiatriska undersökningsenheten att fatta beslut om tvångsåtgärder för häktade som inte genomgår rättspsykiatrisk vård följer i stället av föreskrifterna i 18-24 §§ LPT och 8 § andra stycket LRV (26 § andra stycket häkteslagen). Av det anförda följer att det inte var möjligt för personalen vid den rätts-psyki-atriska avdel-ningen i att avskilja H.Z. Personalen hade i stället att tillämpa bestämmelsen i 20 § LPT. Enligt 20 § första stycket LPT får en patient hållas avskild från andra patienter endast om det är nödvändigt på grund av att patienten genom aggressivt eller störande beteende allvarligt försvårar vården av de andra patienterna. Ett beslut om avskiljande gäller högst . Tiden för avskiljande får genom ett nytt beslut förlängas med högst . I andra stycket anges att ett beslut om avskiljande får avse en bestämd tid som överstiger om det finns synnerliga skäl. Av tredje stycket framgår att utan dröjsmål skall underrättas om en patient hålls avskild . Vidare anges att pat--ienten han hålls avskild skall stå under fortlöpande uppsikt av vårdpersonal. Av 20 § LPT framgår att beslut om tvångsåtgärder skall fattas av chefs-över-läkaren. Enligt 39 § LPT får chefsöverläkaren delegera denna beslutanderätt till en erfaren läkare med specialistkompetens inom någon gren av psykiatrin. Om det finns särskilda skäl, får chefsöverläkaren även delegera beslutanderätten till en annan läkare, dock inte såvitt gäller beslut bl.a. enligt 20 § andra stycket om avskiljande. Jag kan konstatera att det varken av journalanteckningarna eller remissvaret framgår vem som fattade beslutet att avskilja H.Z. I remissvaret görs en åtskillnad av tillämpningen av de aktuella tvångsbestämmelserna beroende på om de sker i medicinskt behandlingssyfte eller i syfte att upprätthålla ordning och säkerhet. har angående verkets tolkning av bestämmelserna hänvisat till en till remissvaret fogad "PM om tvångs-åtgärder". Vad gäller häktade som inte är föremål för rättspsykiatrisk vård anges på s. 2 under . Av 16 § förordningen (1976:376) om behandlingen av häktade och anhållna m.fl. framgår att beslut, med vissa angivna undantag, fattas av den myndighet som svarar för förvaringslokalen. Det innebär att avdelningschefen eller den till vilken chefen delegerat beslutsfattandet fattar beslut i frågor som rör tillämpningen av häkteslagen. Denna beslutanderätt omfattar de beslut som beträffande häktade som inte är föremål för vård enligt LRV fattas med stöd av 18-24 §§ LPT. I remissvaret anger att ett beslut om tillämpning av t.ex. 20 § LPT, som sker i syfte att upprätthålla ordning och säkerhet, kan fattas av avdelnings-chefen eller annan tjänsteman till vilken avdelningschefen delegerat beslutande-rätten. ståndpunkt synes inte vara invändningsfri. Enligt min upp-fattning ger bestämmelserna inte utrymme för denna tolkning. Även vid psykiatrisk tvångsvård torde syftet med ett beslut enligt 20 § LPT om avskiljande inte primärt vara medicinskt. En sådan tvångsåtgärd vidtas alltid i ordnings-, kontroll- eller säkerhetssyfte även om åtgärden självfallet sker för att tvångsvården skall kunna genomföras. Därutöver kan 16 § förordningen (1976:376) om behandlingen av häktade och anhållna m.fl. (häktesförordningen) inte åberopas som grund för någon rätt att besluta om tvångsåtgärder vid de rättspsykiatriska undersökningsenheterna i frågor där häktes-lagen inte är tillämplig. Beslut om avskiljande enligt 20 § LPT skall fattas av chefsöver-läkaren eller den läkare som denne med stöd av 39 § LPT delegerat beslutanderätten till. Någon annan bestämmelse som ger rätt att besluta om tvångs-åtgärder avseende den i ärendet aktuella kategorin häktade finns inte. Mycket tyder på att det inte heller har varit lagstiftarens avsikt att någon annan än den i föregående stycke angivna beslutsordningen skall vara möjlig. I förarbetena har tydligt angetts att möjligheten att använda tvångsåtgärder mot den som är häktad och intagen på en enhet för rättspsykiatrisk undersökning skall vara densamma beträffande dem som genomgår psykiatrisk tvångsvård eller psykiatrisk vård i frivilliga former vid sådana enheter som beträffande dem som där genomgår rättspsykiatrisk under-sök-ning utan att ges psykiatrisk vård. De regler som gäller vid den allmänna psykiat-riska tvångsvård-en skall tillämpas på samtliga dessa grupper (se prop. 1990/91:58 s. 520 f). Beslut i frågor som rör häkteslagen avgörs, med vissa angivna undantag, enligt 16 § häktesförordningen, av den myndig-het som svarar för förvaringslokalen. I en tidigare lydelse avgjordes dessa beslut av föreståndaren för förvaringslokalen. häkteslagens bestämmelser om tvångsåtgärder var tillämpliga även vid de rättspsykiatriska klinikerna angavs i 1 § tredje stycket häktesförordningen att vad som i förordningen sades om föreståndaren för förvaringslokalen gällde i fråga om rättspsykiatrisk klinik chefen för kliniken eller den klinikchefen utsåg att fullgöra hans åligganden enligt förordningen. Bestämmelsen fick en ny lydelse för ikraftträdandet av LPT, LRV och LRU. Vad som i förordningen sades om chefen för förva ringslokalen eller myndighet som svarar för denna gällde i fråga om en enhet för rättspsykiatrisk undersökning chefsöverläkaren eller den han utsåg att fullgöra hans uppgifter enligt förordningen. Genom upphävandet av bestämmelsen synes man ha insett att bestämmelsen var obehövlig eftersom några beslut om tvångsåtgärder inte längre kunde fattas vid de rättspsykiatriska under-sökningsenheterna med stöd av häkteslagen. Det som ovan redovisats ger möjligen ytterligare stöd för antagandet att det inte varit lag-stiftarens avsikt att beslut om tvångsåtgärder mot häktade vid de rätts-psykiatriska under-söknings-enheterna fortsättningsvis skulle kunna fattas av annan än chefs-över--läkaren eller den läkare denne delegerat uppgiften till. Avskiljandet av H.Z. har inte hanterats på ett formellt korrekt sätt. I det akuta skedet måste självfallet t.ex. en vårdare vid en rättspsykiatrisk undersöknings-enhet, under åberopande av nöd, kunna i säkerhetssyfte isolera en aggressiv eller våldsam intagen. Därefter skall självfallet behörig person fatta ett formellt beslut om avskiljande. De villkor under vilka avskiljandet får ske enligt 20 § LPT skall därtill följas. Åtgärden skall dokumenteras i enlighet med bestämmelsen i 2 § 8 förord-ningen (1991:1472) om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård. Huruvida det finns behov av ändrade regler för beslutanderätten angående tvångsåtgärder beträffande häktade vid de rättspsykiatriska under-söknings-enheterna som inte är föremål för rättspsykiatrisk vård får det närmast ankomma på att avgöra. har också upp-märksammat bl.a. denna fråga i en framställan till om översyn av lagregler rörande behandlingen av häktade intagna vid rättspsykiatriska undersökningsenheter (dnr X01-901205). Då ärendet (Ju2001/8690) enligt uppgift (vid ärendets avgörande, JO:s anm.) inte är avslutat hos har jag funnit skäl att tillställa departementet en kopia av detta beslut. Ärendet avslutas med den kritik som ligger i det anförda. En flicka, född , genomgick läkarundersökningar i anledning av misstanke om sexuella övergrepp. Bland annat fråga om fadern, mot vilken misstankar riktades, som vårdnadshavare borde ha underrättats om de förestående undersökningarna (Dnr 2739-2001) I en anmälan till JO framförde advokaten såsom ombud för M.A. klagomål mot barnkliniken vid Universitets-sjukhuset i samt stadsdelsförvaltning och socialjouren i kommun. Klagomålen avsåg handläggningen av ett ärende rörande M.A:s dotter ., född , i anledning av en läkarundersökning som genomfördes vid barnklini-ken . anförde bl.a. följande. hade gemensam vårdnad om M. M.A. fick genom en tredje person veta att M., på T.A:s begä-ran, hade ge-nomgått en läkarundersökning . Anledningen till un-der-sökningen var att M:s mor misstänkte att M. hade varit utsatt för sexuella över-grepp. har "erhållit ingen eller bristfällig information i efterhand om vad som förevarit med hans barn". har även, mot bakgrund av att han är vård-nadshavare, ifrågasatt om barnkliniken och socialförvaltningen genom dess jour-grupp i har age-rat riktigt då de beslutat om undersökningen av M. utan att han informerats härom. Inledningsvis inhämtade föredraganden i ärendet upplysningar per telefon från socialsekreteraren , stadsdelsförvaltning i kommun. Han uppgav bl.a. följande. Initiativet till läkarundersökningen av M. togs av mo-dern själv. Förvaltningen var inte inblandad i detta. Förvaltningen fick från so-cialjouren reda på att M. hade läkarundersökts . Veckan därpå gjordes ytterligare en undersökning av M. under narkos. Efter det att båda under-sökningarna hade genomförts var han i kontakt med T.A. som förklarade att hon hade informerat M.A. Han kontaktade M.A. den 17 eller och talade med honom om det inträffade. Vidare inhämtades från barnkliniken vid kopior av journalanteckningar rö-rande M. för tiden mellan och . Därefter anmodades , rättsavdelningen, att, med hänsyn till vad som framgick av anmälan till JO och upprättad tjänsteanteckning över telefon-samtal med socialsekreteraren , göra en utredning och yttra sig över de åtgärder som hälso- och sjukvårdspersonal vid i hade vidtagit. I remissvaret anfördes följande. har inhämtat yttrande från ställföreträdande chefsöverläka-ren , Uni-versitetssjukhuset , samt kopia av aktuella journalhandlingar. Av handlingarna i ärendet framgår att barnet undersöktes av sekundärjour-havande läkare efter att barnets mor sökt akut och begärt undersökning på grund av misstanke om sexuellt övergrepp. Undersökning-en visade inga tecken på yttre våld, men då den inte var fullständig kom-pletterades den med en undersökning av gynekolog . Un-dersökningarna gav inga hållpunkter för skada på barnet, vilket muntligen meddelades barnets mor. Båda föräldrarna är vårdnadshavare. Den andre föräldern fick inte någon information om att hans dotter skulle under-sökas. Man förutsatte att den medföljande föräldern skulle upplysa denne om att undersökningar skett och resultatet av dessa. Information lämnades också i efterhand av barnets mor. Ansvarig läkare informerade socialjouren per telefon om resultatet av den undersökning som utförts . Enligt 6 kap. 1 § (FB) har barn rätt till omvårdnad, trygghet och en god fostran. Av 6 kap. 2 § andra stycket FB följer, att den som har vårdnaden om ett barn har ett ansvar för barnets personliga förhållanden och för att dess behov enligt 1 § blir tillgodosedda. Hit hör bl.a. att barnet får erforderlig hälso- och sjukvård. För att kunna utöva vårdnaden har vårdnadshavaren, enligt 6 kap. 11 § FB, rätt och skyldighet att bestämma i frågor som rör barnets personliga angelä-genheter. Enligt 2 a § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) skall vård och behand-ling, så långt det är möj-ligt, utformas och genomföras i samråd med pati-enten. Likalydande bestämmelser finns i 2 kap. 1 § lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. När det gäller små barn skall ett sådant samråd ske med vårdnadshavaren. Vård och behand-ling med stöd av hälso- och sjukvårdslagen kan i princip inte ges utan den enskildes samtycke. Av 6 kap. 13 § FB framgår att om barnet har två vårdnadshavare skall de tillsammans utöva be-slutanderätten. I princip skall alltså vårdnadshavarna fatta gemensamma beslut när det gäller för barnet angelägna frågor. Om ett barn kommer till hälso- och sjukvården med en förälder uppkommer frågan vilken skyldig-het personalen har att utreda vem som är behörig att företräda barnet och besluta om insatser. Be-stämmelserna i 6 kap. 13 § FB skall inte tolkas så att båda föräldrarna skall behöva delta i alla vardagliga avgöranden. Om föräldrarna inte sammanbor måste med nödvändighet den förälder som har barnet hos sig fatta de beslut som rör den dagliga omsor-gen. När det gäller åtgärder inom hälso- och sjukvården måste det i många fall anses tillräckligt att samråd sker med den ene vård-nadshavaren. Man får utgå från att den vårdnadshavare som initierar vårdkontakten informerar den andre vårdnadshavaren. Samråd med den andre vårdnadshavaren bör dock ske om det finns någon särskild anledning misstänka att denne inte samtycker till behandlingen eller om det är fråga om åtgärder av ingripande beskaffenhet för barnets framtid. Finns det anledning att misstänka att den andre vårdnadshavaren skulle vara av annan uppfattning torde det därför, åtminstone vid icke akuta åtgärder, åligga hälso- och sjukvårdspersonalen att försöka närmare undersöka om så är fallet genom att exempelvis fråga den närvarande föräldern. Hälso- och sjukvårdspersonalen vid barnkliniken UMAS får i förevarande ärende anses ha handlat utifrån sina skyldigheter att bereda den enskilde patienten god vård. Man har vidare uppfyllt sin skyldighet att göra anmälan till socialnämnden i enlighet med 71 § andra stycket socialtjänstlagen (l980:620). Barnets mor uppsökte barnkliniken akut på grund av misstanke om sexuella övergrepp. Mot bakgrund av frågans vikt torde inte ett beslut om undersökning av barnet kunnat vänta tills den andre vårdnadshavarens inställning inhämtats. Däremot kan viss tveksamhet råda om inte samtycke borde inhämtats från barnets far avseende gynekologun-dersökningen den 12 juli 200l. Ett problem i detta sammanhang är att det är barnets far som modern misstänker för övergreppen. Detta anges inte direkt av modern men framgår av hennes uppgifter i akutjournalen. Vid oenighet mellan vårdnadshavarna finns ingen möjlighet att ge den ene förälderns uppfattning företräde. är det barnets bästa som självfallet skall iakttas i detta sammanhang. trädde lagen (1999:997) om särskild företrädare för barn i kraft. Syftet med lagen är att stärka möjligheterna att ta till vara bar-nets rätt om en vårdnadshavare eller någon som vårdnadshavaren står i nära förhållande till misstänks för brott mot barnet. En särskild företrädare skall under vissa förutsättningar förordnas för barnet i dessa fall. En ansökan om förordnande skall göras av åklagaren hos tingsrätten. Domstolen kan för-ordna interimistiskt utan vårdnadshavarens vetskap om det behövs för att barnets rätt skall kunna tas till vara. För att en särskild företrädare för barnet skall kunna förordnas fordras att brottet är polisanmält, det räcker inte med en anmälan till socialförvaltning-en. Såväl läkaren som socialnämnden, den sistnämnda åtminstone efter att ha fått kunskap om att modern hade kontakt med hälso- och sjuk-vården, skulle kunnat ha polisanmält brottet. Åklagaren skulle då kunnat ta ställning till om sär-skild företrädare skulle förordnas och ansöka om detta hos tings-rätten. Efter domstols beslut om förordnande kunde därefter den särskilde företrädaren besluta om en läkarundersökning av barnet är till barnets bästa eller ej i den aktuella situationen. Detta ärende aktualiserar behovet av information till hälso- och sjukvårds-personalen om den nya lagstiftningen om särskild företrädare för barn. Frågan om vilka möjligheter en vårdnadshavare har att vidta åtgärder utan den andre vårdnadsha-varens samtycke har aktualiserats alltmer, inte minst från hälso- och sjukvårdens sida. Frågan har, bl.a. av , lyfts till departementsnivå och kommer att behandlas i den av regeringen avise-rade översynen av vårdnadslagstiftningen. Vad gäller socialförvaltningens handlande vill framhålla följande. Det förefaller märkligt att socialförvaltningen först efter att båda undersökningarna hade genomförts, var i kon-takt med modern som då för-klarade att hon informerat fadern om undersökningarna. Socialstyrel-sen anser att redan vid kunskapen om den första undersökningen borde ha kontaktat föräldrarna, i synnerhet som det pågick en utredning av barnet med stöd av 50 § socialtjänstlagen och med hänsyn till moderns misstanke om att barnet varit utsatt för sexuellt övergrepp. Till remissvar fanns fogat ett yttrande av ställföreträdande chefsöverläkaren , , Barn- och ung-domscentrum i . Hon anförde följande. Yttrandet är grundat på berörd överläkares och sjuksköterskas journalanteckningar och i enlighet med överenskommelse med regionala tillsynsenhet också på muntlig information från berörd överläkare. Var god se bifogade kopior (här utelämnade, JO:s anm.). Som framgår av bifogade kopior av journalhandlingar rör ärendet ett barn som undersöktes 01-07-07 av sekundärjour efter att modern sökt med barnet akut och begärt undersökning på misstanke om sexuellt övergrepp. Båda föräldrar är vårdnadshavare. Modern hade per telefon före besöket uppmanats att kontakta sociala myndigheter vilket också gjorts. Undersökningen gav inga tecken på yttre våld men då den inte var fullständig kompletterades den på remiss från sekundärjour med en undersökning i narkos av gynekolog 01-07-12. Undersökning-arna gav inga hållpunkter för skada på barnet, vilket meddelades medföljande moder samt per telefon till sociala jouren av handläggande läkare. Vid akuta besök är vi skyldiga att på förälders begäran undersöka och ev. behandla ett barn i enlig-het med hälso- och sjukvårdslagen 4 §, d v s att om någon behöver omedelbar hälso- och sjukvård skall sjukvården erbjuda sådan vård. Då en förälder söker och båda föräldrar är vårdnadshavare förutsätter vi att den medföljande föräldern i enlighet med sina skyldigheter upplyser den andra föräldern om att undersökning skett och resultat. I ovanstående fall undersöktes barnet akut på begäran av en av vårdnadshavarna som då förutsätts meddela den andra vårdnadshavaren om un-dersökning och resultat. Skyldigheten, som föreligger enligt socialtjänstlagen 71 §, att genast till socialnämnden anmäla om vi får kännedom om något som kan innebära att socialnämnden behö-ver ingripa till underårigs skydd, har också fullgjorts. Jag finner således att vi i det relaterade ärendet handlat i enlighet med våra skyldigheter och att upplysningsskyldighet för orsak och resultat av besöket för den icke medföljande föräldern åligger den förälder som söker med barnet. Härefter inhämtades från stadsdelsförvaltning kopior av bl.a. utredning, da-terad , enligt 50 § socialtjänstlagen (1980:620), journalanteck-ningar för tiden mellan och samt rapport, daterad , från socialjouren i avseende M. I beslut anförde JO följande. har i sitt remissvar redovisat här aktuella bestämmelser rörande vårdnadshavares rättigheter och skyldigheter samt hälso- och sjukvårdsper-sonals ansvar. Jag kan, vad gäller den rättsliga regleringen, hänvisa till den redovisning-en. Även om det inte har direkt betydelse för bedömningen i detta ärende vill jag för egen del endast tillägga följande. Huvudregeln när det gäller förhållandet mellan en underårig och hans eller hennes vårdnadshavare är enligt 6 kap. 11 § (FB) att vårdnadshavaren har rätt och skyldighet att bestämma i frågor som rör barnets personliga angelägenhe-ter. Vårdnadshavaren skall dock enligt stadgandet i takt med barnets stigande ål-der och utveckling ta allt större hänsyn till barnets synpunkter och önskemål. När det gäller vård och behandling finns, som har anfört i sitt yttrande, bestämmelser om att vård och behandling så långt det är möjligt skall utformas och genomföras i samråd med patienten. När det gäller små barn skall ett sådant samråd ske med vårdnadshavaren. När det gäller äldre barn kan det, mot bakgrund av bestämmelser, knappast antas att det föreligger en ovillkorlig skyldighet för hälso- och sjukvårdspersonalen att informera vårdnadshavaren i allt som rör den underårige patienten. Detta beror på vad frågan gäller och barnets mognadsgrad. Kontakt med vårdnadshavare inför läkarundersökning I förevarande fall har de aktuella undersökningarna av M. skett på begäran av M:s mor. Det frågan gäller är om M.A:s inställning till undersökningarna av M. skulle ha inhämtats. Av 6 kap. 13 § FB framgår att om barnet har två vårdnadshavare skall de tillsammans utöva bestämmanderätten. Det krävs alltså normalt gemen-samma beslut i frågor som rör vårdnaden. Be-stämman-derätten utövas dock av den ene vårdnadshavaren ensam när den andre till följd av frånvaro, sjukdom eller annan orsak är förhindrad att ta del i beslut rörande vårdnaden som inte utan olä-gen-het kan uppskjutas. Beslut av ingripande betydelse för barnets framtid får dock inte fattas av den ene vårdnadshavaren en-sam, om inte barnets bästa uppen-barli-gen kräver det. När det gäller åtgärder inom hälso- och sjukvården måste det i många fall anses tillräckligt att samråd sker med den ene vårdnadshavaren. Man får utgå från att den vårdnadshavare som initierar vårdkontakten informerar den andre vårdnads-havaren. Samråd med den andre vårdnadshavaren skall dock som regel ske om det finns någon sär-skild anledning att misstänka att denne inte samtycker till behand-lingen eller om det är fråga om mera ingripande åtgärder.