bet · GS01SFU1 · 2004-11-25 00:00:00 — Jag vill också tacka fördet tydliga uttalande som utskottet har gjort om att sjukgymnaster kanfylla enviktig funktion i sjukskrivningsprocessen.Varför har vi från engagerat oss iarbetet mot ohälsan och också haft synpunkter på sjukskrivningsprocessen?Det är av flera orsaker. Tyvärr ses den medicinska rehabiliteringen som enrestpost i sjukvården. Ett ingrepp, till exempel i enhöftled, eller en sjukskrivning är mer självklar än resurser tillrehabilitering av patienten.När sjukskrivningarna började öka kraftigt i slutet av90-talet kunde sjukgymnaster se att en del sjukskrivna som kom förbehandling inte behövde vara sjukskrivna alls eller bara på deltid.Ibland varpatienterna osäkra på hur de skulle förhålla sig tillsjukskrivningen och frågade sjukgymnasten om råd: Ska jag hålla mig istillhet? Bör jag avhålla mig från att arbeta? Tror du att jag kan jobba?Utifrån vad problemet då var kunde kollegan oftakonstatera att patienten faktiskt borde röra sig normalt och inte vara räddför att detta skulle försämra hälsan, tvärtom. I flera fall valde dåpatienten,utifrån den informationen, att bryta sjukskrivningen iförtid.Jag kan ta ett vanligt exempel. En patient har fått onti en axel. Det gör ont och vissa rörelser smärtar. Oron för smärtan ledertill en läkarkontakt. Om patienten då blir sjukskriven på grund avsmärtanär det lätt att tolka det som att det är farligt att rörasig när det tvärtom är bra. Om patienten inte får något mer änsmärtstillande och undviker att göra just de smärtande rörelserna kanläget förvärrasoerhört fort. Det kan utvecklas till en så kallad frozenshould- er, ett tillstånd som kan ta upp till att bli besvärsfrifrån, fastän det började med en ganska vanlig åkomma.När alltfler kolleger hörde av sig med sinaerfarenheter av bristerna i sjukskrivningsprocessen ledde det till ettförbundsengagemang i frågan. lät göra en undersökningblandslumpmässigt utvalda medlemmar. Man uppgav att man fleragånger eller mötte patienter som var sjukskrivnahelt i onödan. De gjorde bedömningen att av de sjukskrivnavarsjukskrivna i onödan. Då krävs att man definierar "ionödan".Vi menar inte att patienten har fuskat vidsjukskrivningstillfället utan att det inte kan ha gjorts någon ingåendebedömning av hur besvären påverkar arbetsförmågan och att patienten trotteller ibland avokunskap eller annat valt att tro på sjukskrivning som ennödvändig åtgärd.Vår studie stöds av flera offentliga granskningar, tillexempel de åtta mellansvenska kassornas granskning av läkarintyg. Fleraliknande granskningar har blottat brister som drabbar både den försäkradeochframför allt får svåra konsekvenser för samhällsekonomin.Förbundet gick vidare och lät via sjukgymnasterdistribuera frågeformulär till patienter som varit långtidssjukskrivna. Defick anonymt svara på frågor om sin sjukskrivning. Svaret lämnades intetillsjukgymnasten utan sändes direkt till förbundet förbearbetning. Av de tillfrågade uppgav att de skulle kunnat arbetamellan 25 och i stället för att gå sjukskrivna. uppgav att detöver huvudtaget inte fördes någon diskussion med den sjukskrivandeläkaren om de skulle kunna återgå till arbetet helt eller delvis under helasjukskrivningsprocessen.Rapporten heter Sjukskrivningsfällan, eftersom du lättsläpps in men får mycket svårt att komma ur fällan.Redan tidigt kom frågan upp varför det ska varaförbehållet en yrkesgrupp att intyga arbetsoförmåga närfunktionsbeskrivningar ligger inom sjukgymnastens kompetensområde. Från vårutgångspunkt var detsjälvklart att bristerna i sjukskrivningsprocessen skulleminska om sjukgymnaster fick rätt att bedöma hur besvär frånrörelseapparaten påverkar arbetsförmågan. Våra medlemmar ser att de skullekunna göra såoändligt mycket mer än vad de kan göra , om bararegelverket förändrades.En övervägande del sjukskrivs för att de har problemfrån rörelseorganen. Jag vill ansluta till de bilder som om orsakerna till sjukskrivning. Ryggvärk är den enskiltstörstasjukskrivningsorsaken och står för av detotala kostnaderna. Diskbråck, ledsjukdomar, muskelvärk, huvudvärk,stressreaktioner och utbrändhet är andra sjukdomar som står för storadelar avsjukpenningkostnaden och som har beröring med skador imuskelorgan och skelettala organ.Sjukskrivning ska inte baseras på en medicinsk diagnosutan på hur den påverkar arbetsförmågan. Vad sjukgymnaster ofta ser är attden medicinska diagnosen med automatik lett till sjukskrivning. Jo,därför att en funktionsbedömning inte kan ha gjorts ochförsäkringskassan låtit det passera. Det har flera granskningar av intygsom gjorts senare också bekräftat.Att bli sjukskriven i onödan är den sämsta lösningen avalla för patienten, särskilt om övriga insatser lyser med sin frånvaroeller sätts in för sent.Hösten 1990 inledde omfattandeutbildningar för läkare i försäkringsmedicin. Man måste analysera varför det ser ut så.Vi ser det som vår del i ett ansvar församhällsekonomin att medverka till en mer kvalitetssäkersjukskrivningsprocess. Det blir ju lättare att få våra gemensamma pengaratt räcka om befintlig kompetensnyttjas inom detta område än om det återigen bara satsaspå en yrkesgrupp som dessutom säger att det inte ingår i deraskompetensområde att göra den typen av bedömningar som försäkringen kräverav dem.En stor del av ohälsan är kopplad till besvär frånrörelseorganen. Sjukgymnaster är utbildade att bedöma dessafunktionsnedsättningar och gör det under legitimationsansvar. Ialla landsting utomett kan den som fått besvär kontakta sjukgymnasten direkt, det vill säga remiss behövs inte. Det blir då ett uppenbart resursslöseriatt ett besök hos läkaren görs bara för att få ett intyg.Ni känner säkert till att försöksverksamheten i Norgelett till positiva resultat helt i linje med vad jag har sagt här. Dethar nämligen lett till färre och mer adekvata sjukskrivningar. Det är medstorödmjukhet som vi sjukgymnaster tagit ställning förförslaget att inom avgränsade områden ge rätten att sjuk- och friskskrivaockså till sjukgymnaster.Den senaste månadens rapportering om problem även medden förändrade sjukskrivningsprocessen visar med all tydlighet hur svårsjukskrivningsprocessen är och att mer tid måste läggas vidundersökning,bedömning och uppföljning. Jag är övertygad om att detvar denna insikt som gjorde att ett enigt socialförsäkringsutskott togställning för att likt genomföra ett försök med en sådan inriktning.Vi hoppas nu att vårt grannlands goda erfarenheter ochutskottets positiva hållning ska leda till att även den svenska regeringenvisar samma utvecklingsvilja.Psykologers roll i sjukskrivningsprocessenAnders , : Jag villansluta till det sade på slutet, att vi har en svåroch en viktig uppgift och vi måste på alla sätt försöka hjälpas åtruntomkring det här.Jag är andre vice ordförande i . arbetar jag i och äger ett företag som jobbar medrehabilitering och försäkringsmedicinska utredningar samt medföretagshälsovård.Jag har funderat på psykologens roll isjukskrivningsprocessen och då kunnat hitta ett antal områden där jag troratt vi kan vara till stor hjälp för att kunna minska ohälsan men ocksåantalet sjukskrivna.Det första området handlar om vad det egentligen är attvara sjuk och sjukskriven. Som vi alla vet överensstämmer det inte alltid.Det finns sjuka som inte är sjukskrivna, och det finns kanske också detomvända. Det viktiga är att vi börjar fundera påbegreppet arbetsförmåga. Vi pratar om funktionsnedsättningar. Man kan hafunktionsnedsättning men ändå ha en arbetsförmåga. Vi vet att det finnssocialasituationer och arbetsmarknadsproblem. Det kan varamotivationsbrist. Det finns en förändrad inställning till sjukskrivning.Många saker förutom sjukdom kan leda till arbetsoförmåga.Vi psykologer brukar skryta med att vi har en bredutbildning där vi har lärt oss en hel del, både om organisation, socialafrågor, inte minst motivation och förstås psykiatri och psykiska problem.Det göratt vi tror att vi kan vara till stor hjälp när detgäller att göra en helhetsbedömning av vad som ligger till grund för denbristande arbetsförmågan och försöka sortera ut olika faktorer. Det äroerhörtviktigt att se vad som är det ena och det andra.Sjukdomar i är den vanligaste orsakentill sjukskrivning. Men det som växer mest och som inte heller har någontendens att minska, som påpekade, är psykiska problem. Ofta ärdet någon form av stressrelaterad problematik. De är ihög utsträckning depression. Vi märker att panikångest ökar, inte minst igruppen kvinnor.Om rehabilitering inte kommer in i ett tidigt skede närdet gäller de här människorna finns en tendens att de har väldigt svårtatt komma ut ur sin sjukskrivning. Våra noteringar i vårt eget arbete ärattdet har blivit svårare att motiveramänniskor med den här typen av problem att komma tillbaka ut i arbete,mycket beroende på att det pratas om att det tar så . Det har varitenstor nackdel. Det är en debatt som vi måste få utordentligt, att det är viktigt att försöka komma tillbaka till arbete -inte för fort, men man ska inte vara hemma heller.Området kring psykisk problematik är ett av de områdensom vi känner att vi behärskar inom psykologgruppen. Där tror vi ocksåatt vi kan vara till stor hjälp när det gäller bedömningar, utredningarochkanske också i samband med sjukskrivning.För 15 år sedan hade jag en del kontakter medförsäkringskassedirektören i , som jag kommer ifrån. En av desaker som vi redan då diskuterade var försäkringspsykologer. Man pratarommultifunktionella team. Många utredningar, inte minstförsäkringsmedicinska utredningar, görs av multifunktionella team. Vi vetatt det finns försäkringsläkare och försäkringstandläkare. Vi ser ett behovavatt det också skulle finnas försäkringspsykologer, föratt föra fram de aspekterna på den problembild som finns . Det är juen växande problembild.En av de saker som läkare har, som är ett problemsom har tagits upp, är tidsbrist. Det är svårt att hinna med ochkänna att man hinner träffa patienten för att kunna göraenordentlig och bra bedömning. Man gör en bra bedömning menkanske inte en tillräckligt bra bedömning. Som sjukgymnasten också påpekadekan det ibland bli missar i de sammanhangen.Vi vet att psykologer ofta finns med i behandlingoch rehabilitering, inte minst när det gäller psykisk ohälsa. De träffarde försäkrade betydligt oftare. Utifrån det kan de också skapa sig envettigbild, få en kontinuitet och i det sammanhanget hjälpatill med att bedöma vilken arbetsförmåga som finns.I och har vi ett problem, attvi har stafettläkare på vissa håll. För stafettläkarna är det ännusvårare. Det är svårt när man kommer in och träffar patienter till och från, kanskebara , att påbörja enrehabiliteringsinsats. Det händer att vi psykologer träffar personer 40-50gånger och gör bedömningar, jobbar med rehabiliteringmedan sjukskrivningenligger på någon som träffar den försäkrade i tio minuter.Det kan vi se som orimligt.Jag är också mycket glad åt att man satsar påutbildning i försäkringsmedicin för läkare. Jag tror att det ärjätteviktigt att vi också satsar på att föra en diskussion och debattruntom i samhället omförsäkringsmedicin så att alla kan förstå ungefär vad detär och vad det rör sig om. Det gör det lättare att motivera för patienternär man fattar beslut utifrån sjukskrivningssidan, att det här är endebattsom måste föras.Vi tror att vi utifrån vår breda kompetens sompsykologer kan tillföra en del i den försäkringsmedicinska utbildningen,att lägga in sociala aspekter, sociologiska aspekter och försöka skilja utvad det ärsom är sjukdom och vad det är som är andra faktorer isammanhanget.De här områdena vill vi arbeta för: att försöka sehelheten, att vara med på sjukskrivningsprocessen när det gäller människormed psykisk ohälsa, att finnas som en expertgrupp med i den viktigabehandling somgörs av försäkringsläkarna och kunna underlätta närtidsbrist är ett faktum och träffa patienter kontinuerligt både när detfinns gott om läkare och inte minst när det finns ont om läkare.UtfrågningOrdföranden: jag släpper fram de talare som äranmälda vill jag påminna om att utöver dem som har hållitinledningsanföranden finns här företrädare för LO-TCO Rättsskydd,Företagarna, och så vidare enligt listan. Det gårattställa frågor också till övriga inbjudna.Sven (): Sjukskrivningsprocessen syftar ju tillatt rehabilitera människor tillbaka till arbetet. Det är vi alla överens om. I den processen ingår en rad aktörer.När jag lyssnade på de sex anförandena märkte jag attdet fanns ett ord som kom tillbaka i samtliga, ordet "samverkan", attarbeta tillsammans. Innan jag ställer frågan skulle jag vilja citera vadGerhardLarsson, som ligger bakom den stora utredningen omrehabilitering till arbete, säger: Det är en uppenbar risk att långvarigtsjukskrivna inte får den hjälp som de behöver på grund av bristandehelhetssyn pårehabiliteringen.Utifrån det skulle jag vilja ställa en fråga tillSiwert och och om någon annan vill hänga på: Vad skulle det betyda för sjukskrivningsprocessen om man tänkte i debanor somGerhard tänkte i sin utredning, där hanföreslog att sjukskrivningen skulle göras om till enrehabiliteringsförsäkring? Jag ställer frågan från era perspektiv. Det härär förvisso en partipolitiskfråga som vi diskuterar, men det behöver vi inte görahär, utan det kan vi göra på andra arenor. Vad skulle det betydaför sjukskrivningsprocessen om man hade den helhetssyn som ligger iförslaget omrehabiliteringsförsäkring? Det skulle vara mycketintressant att höra.Siwert , : Vårt synsätt pårehabilitering är att den ska börja redan vid förstaläkarbesökstillfället. Vi kan se att det skapar problem att hitta varnågonstans man ska dra nyagränser. Vi vill implementera det redan frånbörjan, att tidigt sätta in alla insatser, för vi vet att ju förr mangör saker och ting, desto större effekt blir det. Med införandeav enrehabiliteringsmyndighet, som jag i och för sig kan seockså fördelar med, blir det en ny gränsyta, ett förhållningssätt sominnebär att rehabilitering inte kommer i gång kanske förrän efter det attdengränsen har inträtt.Jag skulle gärna se att vi hade ett arbetssätt därrehabilitering blir ett naturligt inslag redan från första läkarbesöket.Det är den ingången som vi har - att förstärka sambanden ochtydliggöraansvarsgränserna. Vi tror mera på att försöka tydliggöravad medicinsk rehabilitering innebär, vad social rehabilitering innebär,vad arbetsplatsorientering innebär och arbetsgivarens ansvar. Det ärmångaaktörer , och det blir inte färre i och medatt man inför en myndighet, det blir fler. Gränserna ökar i stället för attminska.Eva , : Jaghåller i stort med . Jag tror inte att det löserproblematiken med samverkan att införa ytterligare en myndighet. Detviktiga är att viarbetar tillsammans och får en helhetssyn med de aktörersom finns. Jag tror inte att det här betyder speciellt mycket försjukskrivningsprocessen.Jag vill också invända lite grann mot det du inleddemed, att sjukskrivningsprocessen ska leda till rehabilitering av patienten. För mig är en bra sjukskrivningsprocess att man redan från början överhuvudtaget bedömer om det kommer att behövas en rehabilitering. Det är inte alltid det som behövs, utan en sjukskrivning är oftasten väldigt kort åtgärd som inte innebär något annat än ett avbrottfrånarbetslivet och där man inte behöver några ytterligareåtgärder.Det viktiga är att vi fortsätter med det arbete vi harmed aktörerna och arbetar bättre tillsammans. Vi ser mycket lokalainitiativ där olika professioner arbetar väldigt bra tillsammans. Detskulle jaghellre vilja lyfta upp än en nationell samordning.Sara Maripuu, : Det man vet är att alla långa sjukskrivningar för det mesta börjarmed en eller flera korta perioder. Vi tror från attenrehabiliteringsförsäkring stimulerar till tidiga insatserdär man kan mota i grind och inte låta det gå till långasjukskrivningsperioder. Vi har uttalat oss positivt omrehabiliteringsförsäkringen.Per (): Jag har tre frågor. Vi noterade itidningarna problemen inom polisen. Poliserna sjukskriver sig . Jag skulle gärna vilja höra en kort reaktion på det.Det talas mycket om rehabilitering, utbrändhet,friskskrivning och sjukskrivning mot vissa arbetsuppgifter. Det finnsen diskussion om att det kanske inte bara är fråga om sjukdom utan mer omproblem påarbetsplatsen och att kanske en form av rehabiliteringmånga gånger är fråga om att man byter arbetsuppgifter. Då är man väldigtlätt inne på hela företagsläkarorganisationen och samverkan medarbetsplatsenoch även med arbetsgivar- och arbetstagarorganisationer.Jag skulle gärna vilja ha en reaktion på detta, för det är ett delvisannorlunda sätt att tackla det hela.Den tredje frågan är kanske delvis organisatorisk. Justmed tanke på behovet av att engagera arbetsplatsen för rehabilitering ochåterkomst på arbetsmarknaden finns det en del idéer om att lyfta utsjukförsäkringen ur statsbudgeten och kanske till och medatt delar av den skulle gå över till arbetsmarknadens parter för att ökaengagemanget. Jag skulle vilja ha en reaktion också på dettatankeexperiment.Peter , : Det är alltid värt att pröva på det sätt som du tar upp. Vadär det för organisatoriska gränsdragningar som finns? Det viktiga, när mantittar pågränserna, är att man alltid är medveten om hur gränsytanser ut. Det kommer alltid att finnas gränsytor. För att ansluta tillföregående frågeställare: Det viktiga är en rehabilitering till arbete,interehabilitering till arbetet. Där tror jag att man med enny ansats inom hela sjukvårdsadministrationen att koppla inTrygghetsrådet, och det som snart kommer på detkommunala området kanfå en bredare syn där man hjälper individen på ett heltannat sätt än vad man gör . Därför tror jag att man måste ha den härbredare ansatsen.En partslösning är också någonting som diskuteras fråntid till annan, inte minst för att skapa en större legitimitet hosförsäkringsgivare, försäkringstagare och hos arbetsgivarna. Det finns mångapoäng iatt lite fördomsfritt titta på en sådan lösning.Siwert , : Först det härmed poliser. Vi reagerade snabbt. Vår inställning är att man ska varasjukskriven när man är sjuk. Arbetsförmågan måste vara det som avgör omman kanvara kvar i arbete i någon del. Det måste varahuvudlinjen. Ett av de problem som vi har sett är att det smugit sig in ettsynsätt som vi inte tycker stämmer med lagens ambitioner. Det tror viatt vi måsteakta.När det gäller den övriga problematiken medarbetsplatserna skulle en sammanvägning kunna vara så här: Vi tycker attdet för arbetslösa sjukskrivna och folk som vill byta arbete skullevara bra med enändrad ansvarsförskjutning mellan försäkringskassanoch arbetsförmedlingen. Det tycker jag skulle vara rationellt för attmarkera just detta att arbete ändå är det avgörande för möjligheten attåtergå tillarbete. Det är det man får fokusera på, sätta rättrubrik på problemet. döljer sig mycket av arbetsproblematik underbegreppet sjukskrivning som egentligen inte är en sjukskrivning alls. Man kan ta ett exempel. Om vi har 530 000förtidspensionärer och 120 000 långtidssjukskrivna finns detdäribland en väldigt stor arbetskapacitet. Det är inget sjukproblem,detta är ettarbetsmarknadsproblem.Sedan kan jag se en fördel - om man skulle fundera påfrågan vidare - om man dessutom skulle kunna se sjukförsäkring som någotslags samlad årsredovisningsautomatik. Jag tror att det skulle vara braatthålla ihop de frågorna i någon del för att få dettydligare.Eva , : Problemetsom vi ser om parterna skulle ta över en rehabiliteringsförsäkring är: Vadskulle den innehålla? Skulle den innehålla sjukvård, det vill sägamedicinskrehabilitering, arbetslivsinriktad eller socialrehabilitering? Vi är oerhört rädda för att det här skulle bli engräddfil för personer i arbetsför ålder in i sjukvården snabbare än andra.Enligt denlagstiftning vi har har alla lika rätt till vård,oavsett ålder och om man är i arbetsför ålder eller inte. Där finnsen risk och en svårighet om parterna skulle ta över någon typavrehabiliteringsförsäkring.Att poliser har sjukskrivit sig - som är det inte så man ska använda sjukförsäkringen.Det andra som är oerhört viktigt är problem påarbetsplatsen. Där skulle jag vilja lyfta in företagshälsovården som enoerhört viktig aktör. Vi skulle hemskt gärna vilja se att det voreobligatoriskt föralla arbetsgivare att vara anslutna tillföretagshälsovård. Där finns en stor kompetens, och man kan göra oerhörtmycket för att pröva arbetsförmågan på arbetsplatsen för att se om det överhuvud taget ärmöjligt att återgå till arbete eller om man redan tidigtser att det finns behov av att byta arbete. Vi har en expert på området häri dag som jag skulle vilja få hänvisa till.Margareta , : Det varegentligen fråga om att lyfta ur sjukförsäkringen till arbetsmarknadensparter. Där vill jag sätta fokus på kopplingen till sjukvården i ställetoch poängteradet förslag som , ochRiksförsäkringsverket har lagt om att kunna överföra en del medel tillsjukvården om man får ned sjukskrivningstalen. Det är för att starta godacirklarså att man får möjligheter och resurser att sätta in debehandlingar och terapiformer som man inte har råd med och där man istället utnyttjar sjukförsäkringen som något slags fri nyttighet.Jag vill dra parallellen till läkemedlen. Det är enväldigt viktig och bra parallell. Så länge läkemedlen var en heltstatlig fråga var det någonting som sjukvården inte engagerade sig i. Sedan1997, närläkemedlen blev en landstingsfråga, har ocksåläkemedelskommittéerna betytt oerhört mycket för att man ska få denbästa behandlingsformen, därför att då blir man engagerad. Den härkopplingen, att fåsjukförsäkring och sjukvård att ses i ett sammanhang, ärväldigt viktig.Anders , : Frågan ompolisen är bara en liten fråga. Men den viktiga frågan gäller arbetsplatser, problem på arbetsplatserna och att man utifrån det kan bli sjukskriven. Detvar lite det jag pratade om . Sjukförsäkringenhar bitvis blivit en allmän försäkring i människors tankar när man inte kanarbeta, lite oavsett vad det beror på. Jag brukar säga att ärarbetsplatsensjuk är det företagshälsovårdens och arbetsplatsensproblem, och det är ingen grund för sjukskrivning. Där tror jag att det ärväldigt viktigt att vi för ut i en debatt över huvud taget: Vad är detena ochvad det andra? Det är ingen grund för sjukskrivning attarbetsplatsen är sjuk.Johnny , Svenska Företagsläkarföreningen:Ibland undrar man om vi egentligen förstår vad helhetssyn är när viska fragmentera människan i social rehabilitering, i medicinskrehabilitering, iarbetsplatsinriktad rehabilitering och så vidare. Manmåste ändå tänka på den enskilda individen i det här avseendet. Det är enhel människa, och det hela måste föras ihop i ett och samma ställe, enarena somkan samordna det. Företagshälsovården är en sådan som harbåde sjukgymnaster, beteendevetare och andra, när det är som bäst. Då kanman klara det på ett bra sätt. Då kan man också klara helhetssynen, om manockså har umgängesförmåga med bland annatförsäkringskassan.Sedan vet vi att den bästa rehabiliteringen är nästanalltid att man byter eller ändrar arbetsplatsen. Det innebär att maninte kan ha en standardsjukskrivning, en standardhantering av denenskildaindividen. Man måste veta vad arbetsplatsen är. Ettbenbrott för mig betyder att jag är borta tills man gipsar ihop benet.Sedan kan jag sitta och vara doktor med gipsat ben efter.För enbyggnadsarbetare är det naturligtvis inte alls likadant.Det går inte göra en standardisering av detta.Gör tryggheten mobil så att människor kan flytta på sigtill andra arbetsplatser eller inom arbetsplatsen och ge möjlighet tilldetta. Där har företagshälsovården unika möjligheter att kunna samverka.När det gäller parterna har vi också erfarenheter.Utan parternas engagemang kommer inte det här att lyckas. Sjukskriven ärman från en arbetssituation. Det innebär att parterna alltid har ettviktigtincitament att hantera detta.