sou · GQB331d3 · 2003-01-01 00:00:00 — Liknande resultat redovisas av i en rapport och kundvalssystem i verksamhet – underlag för kommunala bedömningar. En ögonoperation för gråstarr kan i flera avseende ses som en me- dicinsk tjänst väl lämpad för upphandling. Diagnosen är tydlig, den önskade insatsen lätt att definiera och det är inte svårt att avläsa vårdresultatet. Relationen mellan patient och vårdgivare är också tidsmässigt begränsad. Ögonkirurgi är därför i likhet med höft- ledsoperationer och annan ortopedi medicinska behandlingar som landstingen i snabbt ökad omfattning upphandlar från privata vård- givare. För ögonkirurgin finns också annat som talar för att där skulle kunna uppstå en väl fungerande marknad. Kostnaderna för investe– ringar i utrustning och lokaler är inte avskräckande stora. Det lig- ger inom det ekonomiskt möjligas gräns för en entreprenörssinnad läkare att öppna en verksamhet för standardiserad ögonkirurgi. Den största privata vårdgivaren inom ögonkirurgi i är . Företaget startades som fri- tidspraktik av en läkare på i . Fem- ton år senare har Medocular kliniker också i bl.a. , , och , och genomför av alla starr- operationer i . har företaget köpts upp och blivit en del av . Vid sidan av finns ett drygt tiotal privata vårdgi- vare inom ögonkirurgi med egen mottagning och verksamhet. Pri- vat ögonkirurgi med mottagning finns endast i de större städerna, men det finns också en ambulerande privat ögonkirurgi där läkar- team går in i landstingsägda sjukhus och utför avtalade operationer. Utvecklingen inom just ögonkirurgi lyfts ofta fram som exempel på vad effektivare former för behandling kan innebära. Medan en starroperation för i regel innebar en eller flera da- gars vistelse på sjukhus och följaktligen också höga vårdkostnader Mångfald i vården – drifts- och ägarformer görs nu i stort sett alla ögonoperationer i dagkirurgi. gällde detta av all ögonkirurgi. Behandlingsformerna med ultra- ljudsteknik har utvecklats så att själva ingreppet vid en normal starroperation görs eller mindre. Patientens tid hos vårdgivaren behöver inte vara . De ökade möjligheterna har gjort att allt fler får möj- lighet att opereras. har antalet starroperatio- ner flerdubblats i för att nu vara c:a 60 000 . Trots den kraftiga utbyggnaden av behandling står emellertid fortfarande omkring 30 000 människor i kö för ögonkirurgi. Det som sker inom området visar väl sjukvårdens dilemma. Ju bättre och effekti- vare behandlingsformer som utvecklas, desto större är möjlighe- terna att ge vård. Det finns någon övre åldersgräns för operation och en lättare synsvaghet, som inte gav någon anledning till operation, söker man nu att behandla. Utvecklingen av behandlingsmetoder återspeglas också i kostna- derna. Medan kostnaden för en starroperation av ett öga angavs i storleksordningen 30 000–anges mot- svarande kostnad vara 7 000–. Är det konkurrensen och uppstickarna i form av privata vårdgi- vare som drivit fram utvecklingen? Det finns inget enkelt svar på frågan. Ny teknik och de nya behandlingsformerna har främst ut- vecklats vid de ledande offentliga ögonklinikerna, men de privata vårdgivarna har sedan genom specialisering, mindre skala och ren- odlade processer bättre kunnat ta till vara den nya teknikens möj- ligheter till rationalisering och lägre kostnader. De privata vårdgivarna har ju som vårdgivare för enbart planerad vård inget ansvar för de akuta fallen eller för patienter där sjukdo- men är komplex eller kombinerad med andra funktionsfel. Forsk- ning, utbildning och behandling av de mer sällsynt förekommande diagnoserna ligger i regel också utanför de privata vårdgivarnas verksamhet. från en annan sida och med fokus på vårdens prioriteringar, forskning och utveckling utgör ögonkirurgin ett bra exempel på hur viktigt det är att konkurrensen och en press på priserna upp- rätthålls och koncentrationstendenserna undviks när delar av ett vårdområde förs ut på en mer öppen marknad. Risken är annars att resurser, främst personal, dras från de of- fentliga klinikerna, som har att ta emot alla patienter, till de privata vårdgivarna och som varken kan eller vill ta emot patienter med oklara eller komplicerade diagnoser. Mångfald i vården – drifts- och ägarformer Koncentration – färre anbud Även om det finns starka koncentrationstendenser bland de privata vårdentreprenörerna svarar de med få undantag för högst 10 pro- cent av verksamhetsvolymerna i sina respektive delar av vården. Situationen är därför fortfarande långt från att konkurrenslagstift- ningens begrepp marknadsdominans börjar gälla. finns aktuella och uppmärksammade fall från bl.a. , Norrkö- ping och där inledda vårdupphandlingar lett till enbart ett eller inget anbud. Exemplen kommer från stora städer, och svå- righeterna att få in konkurrerande anbud kan vara ännu större på mindre orter. Koncentration – beställaren i större beroende Färre vårdgivare och större vårdavtal gör det också svårare för hu- vudmännen att säkert kunna garantera den vård man enligt lag är skyldiga att tillhandahålla. Om en dominerande privat vårdgivare misslyckas eller fallerar och ingen annan finns, gäller det att ha de administrativa och personella resurser och annan kompetens som krävs för att åter etablera egen verksamhet. eller kommunen ställs inför större beroende och större risker. Utan konkurrens kan kommunen vid nästa upphand- ling med hänsyn till egna etableringskostnader tvingas att acceptera för höga anbud. Koncentration – innovationer och mångfald Vården öppnades för nya vårdgivare med betoning på mångfald och valfrihet. Koncentration till färre och större aktörer motverkar självklart denna strävan och också möjligheterna till innovativ ut- veckling från en mångfald vårdgivare. Mångfald i vården – drifts- och ägarformer Koncentration – vertikal eller horisontell integration Koncentrationstendenser inom vården har samma bakomliggande orsaker som koncentration på andra marknader; önskan om expan- sion, utnyttjande av stordriftsfördelar, riskspridning och kontroll. Internationellt, och också i , finns två riktningar för kon- centration inom vården. En typ av koncentration inriktas på specialisering och horisontell integration, där en vårdgivare genom egna etableringar eller förvärv söker att bli en dominerande aktör inom avgränsade specialiteter. En annan typ av koncentration kan ses som strävan efter vertikal integration och större egen kontroll av vårdkedjorna inom ett om- råde. Motivet kan vara den goda avsikten att bättre länka samman vårdkedjor, men också att säkra inflöde av patienter till verksam- heten. Såväl horisontell som vertikal integration ställer frågor som knyter an till de etiska utgångspunkterna. Hur långt kan de privata vårdgivarnas expandera sin verksamhet och kontroll över vården utan att inskränka de gemensamma organens möjlighet att säker- ställa solidariteten? Under en följd av år främst har man i diskussioner om vårdens effektivisering fäst stora förhoppningar vid möjlighe- ten att skapa ett bättre samspel i de s.k. vårdkedjorna. Man har kunnat iaktta brister i samordningen mellan exempelvis sjukhus, primärvård och den kommunala vården och omsorgen där patien- ten på ett eller annat sätt drabbats. Frågan är nu om dessa samord- ningsproblem kommer att bli svårare att hantera om fler ägare och vårdgivare kommer in i bilden, eller kanske lättare. Riktigt hur stor potentialen är i att effektivisera vårdkedjor har såvitt känt inte hel- ler kartlagts. Uppgiften att organisera och samordna vårdinsatserna för pati- enten är ur utförarperspektivet något mer komplicerat än att få en vårdkedja att fungera. Det handlar om att bygga nätverk (eller vårdsystem) där varje aktör medverkar i flera vårdkedjor som ofta drar åt olika håll. Mångfald i vården – drifts- och ägarformer Det finns två avgörande svårigheter för att få fram effektiva vårdkedjor: Det gäller att ha en bild av arbetsfördelning inom vårdkedjan och kostnaderna i varje led för att rättvist kunna fördela resur- ser. Det är inte självklart enklare med en ägare än med flera. Den andra svårigheten är att hos de olika vårdgivarna mobili- sera intresset och viljan att utveckla samarbete med andra vård- givare och därmed vårdkedjorna. Sjukvårdshuvudmannen som beställare har en huvudroll att tydligt ange vilka vårdkedjor som måste utvecklas och initiera den pro- blemlösnings- och förändringsprocess som är nödvändig. Om vårdgivarna (i juridisk mening) är många eller få har underordnad betydelse. Även i de fall där vårdgivarna har en gemensam ägare behövs motsvarande samordnande grepp för att få igång den nöd- vändiga inlärningen av kontaktvägar och relationer. Frågan om privat eller offentlig ägare, oavsett om ägarrollen är skild från beställarrollen eller ej, är viktigare. Det finns exempel som visar att privata entreprenörer ofta har bättre kontroll över sina kostnader och att de också uppfattas vara mer på alerten för att tillmötesgå beställares önskemål. Den ekonomiska drivkraften ger uppenbarligen starka skäl för att göra den som betalar till lags. Om beställaren/huvudmannen inte i kraft av såväl egen kunskap som vision har ett sammanhållande grepp över vårdsystemet är där- emot risken stor att vårdgivare med starkare ekonomiska drivkraf- ter styr vårdkedjorna och utvecklingen i fel riktning. Beroende av ersättningssystemens utformning kan vårdgivarna söka att opti- mera sina egna ekonomiska resultat istället för att optimalt fördela ansvaret för en vårdepisod eller vårdkedja mellan olika vårdgivare. En otydlig beställare och inbördes konkurrerande vårdgivare som vill expandera sina verksamheter kan ytterligare försämra funktio- nen i vårdkedjorna. Om å andra sidan samme beställare själv äger vårdgivarna, är risken stor för att inlärningen mot bättre vårdkedjor inte kommer igång. Vårdkedja eller nät av vårdgivare Med vårdkedja menas i regel att flera vårdgivare är involverade i samma vårdepisod. Exempelvis ser patienten från sitt perspektiv följden; husläkare, akutklinik, distriktsköterska, sjukgymnast och Mångfald i vården – drifts- och ägarformer social hemtjänst som en kedja av vårdhändelser där olika vårdgivare avlöser varandra. För vårdgivarna utgörs relationerna av olika for- mer av nätverk. Patienterna kommer inte bara från ett håll utan från flera, och de skickas, inte alltid åt samma håll, utan ibland åter till den som remitterat och ibland till någon annan. För att vårdgi- varen skall vara en effektiv länk i patienternas vårdkedjor behövs utvecklade samarbetsmönster åt många håll. Om hela vårdepisoden hanteras inom en och samma klinik, eller ett och samma sjukhus (exempelvis: akutmottagning, inläggnings- avdelning, röntgen, operation, intensivvård, vårdavdelning, sjuk- gymnastik, lab, konsultläkare, återbesök vid mottagning) brukar man inte tala om en vårdkedja även om problemen med samord- ning är likartade. Den sjukhusinterna samordningen fungerar också i regel relativt bra, men det finns utrymme för förbättringar. har flera utvecklingsprojekt, med metoder hämtade från tillverkningsindustri, visat att det finns stora möjligheter att för- bättra vårdprocesserna med positiva effekter för såväl vårdkvalitet som resursförbrukning. Differentiera vårduppgifter och integrera En grundläggande organisationsteoretisk sats handlar om differenti- ering och integrering. En organisation effektiviseras i dessa två sammanhängande steg. Specialisering på avgränsade deluppgifter medger kunskapsfördjupning som förr eller senare leder till diffe- rentierade roller, men det är dock först när man hittat former (organisation) för att integrera dessa som effektiviseringen realise- ras. (Bl.a. och .) Om en person behärskar all tillämpbar kunskap sköter denne integreringen spontant och utan organisering. Om kompetensen fördelas på flera personer krävs däremot samordnings- eller integ- rationsmekanismer. Om man inte lyckas skapa dessa blir resultatet sämre än i ursprungsläget, trots att kunskapsläget kanske är större. Inom sjukhusvärlden är röntgenronden ett belysande exempel på en lyckad integrationsmekanism där röntgenologernas kompetens och klinikernas integreras. som detta exempel kan mångfaldigas lämnar sjukhus- världen också många exempel på situationer där man inte lyckats integrera i takt med den allt mer långtgående differentieringen. Medicinsk fördjupning och specialisering som fått avknoppning av Mångfald i vården – drifts- och ägarformer kliniker som följd har gett nya möjligheter till vård och bot men skapat nya behov av samordning. Allt mindre andel av läkarna har exempelvis den bredd som behövs på en akutmottagning, risken för att högt specialiserade läkare skall missa någon aspekt av sjuk- domsbilden som hör till en annan specialitet skapar också nya organisatoriska utmaningar. Försök med att upplösa klinikbegrep- pet, skapa divisioner baserade på organ- eller sjukdomsgrupper istället för de traditionella linjerna, m.m., speglar medvetenhet om sådana problem, men inte nödvändigtvis att man löst dem. Frågan är nu om flera vårdgivare och nya former för ägande och driftsansvar påverkar förmågan att bilda fungerande vårdkedjor. Egentligen ställs två frågor: kommer detta att fungera sämre om en eller flera av vårdgivarna är privata och vinstdrivande, respektive blir det svårare om det finns fler ägare inblandade än färre? För det första bör man nog notera att de problem med att integ- rera vårdkedjor som förekommer inte uppstått som följd av att man haft en splittrad ägarkrets i vården. Problemen har ju varit aktuella långt innan det spridda ägandet fått någon omfattning. Den splittring mellan primärkommuner och landsting vad gäller ansvar för olika delar av äldreomsorgen som rådde före Ädelrefor- men kan möjligen anföras som exempel på delat ägarskap i en vård- kedja där såväl socialtjänst som primärvård behövdes. Erfarenheterna från bl.a. och , där tidigare både socialtjänst och sjukvård låg inom kommunen visade emellertid inte att gemensamt ägande automatiskt gav bättre lösningar på samordningsproblemen. Problemen ligger på en annan nivå än den som direkt berörs av ägandet. Om man bara ser vårdkedjan just som stafettväxlingar mellan ett antal vårdgivare ser ju problemet nästan generande ele- mentärt ut. Deltagarna i stafettloppet får helt enkelt skapa funge- rande rutiner för överlämnande och mottagande av patienter. Det är när man ser att det för de medverkandes del ofta handlar om att delta i flera stafetter och på olika banor som det blir komplicerat Det finns två avgörande svårigheter för att få fram effektiva vårdkedjor: Den ena är att i princip för varje konkret vårdkedja, t.ex. en viss patientgrupp på en viss plats, göra dels ett vårdprogram Mångfald i vården – drifts- och ägarformer som i medicinska termer skapar underlag för en arbetsfördelning mellan olika vårdkompetenser, och dels en ekonomisk analys för att rättvist fördela resurser till länkarna i kedjan. Detta är inte själv- klart enklare med en ägare än med flera. Inte om man vill att varje länk i en vårdprocess skall ta ansvar för sina kostnader och bära dem. Om den ende ägaren har obegränsat med resurser kommer saken i ett annat läge. Den andra är att mobilisera de olika vårdgivarna i processen till att verkligen engagera sig i att utveckla bra vårdkedjor. Dels tar det tid från sådant som man vant sig vid att prioritera, dels rubbar det ens cirklar professionellt och ekonomiskt och dels vill man försäkra sig om att man inte lider ekonomisk skada av att ta på sig ett större ansvar. Här har sjukvårdshuvudmannen som beställare huvudrol- len. Beställaren måste var medveten, klar och tydlig med vilka vårdkedjor det är han vill förbättra och initiera den problemlös- nings- och förändringsprocess som är nödvändiga. Att fördela resurser inom vårdkedjan Ersättningssystemen har naturligtvis stor betydelse oavsett om man har många eller få ägare och oavsett om de är privata och vinstdrivande eller offentliga. Problemet att fördela pengar mellan länkarna i vårdkedjan finns där oavsett om länkarna är externa fö- retag eller interna kostnadsställen. Riskerna för snedstyrning om man utformar ersättningar och incitament felaktigt kan eventuellt bli större med många, och med stort inslag av privata ägare. Om man vill behålla ett ekonomiskt perspektiv på detta, vilket är ofrånkomligt, så måste man fördela pengar rättvist inom vårdked- jan. Detta blir ju ett problem om en förbättrad vårdkedja medför omfördelning av arbetsuppgifter. Det kräver ingående analys och tydlighet kring kostnadsstrukturen. Mycket tyder på att sådan tyd- lighet gynnats av privata entreprenörer som vet att den offentlige ägarens kassa inte alltid finns till hands när budgeten överskrids. Huruvida man lyckas skapa system för effektiv samordning av många vårdgivare i komplexa vårdepisoder, beror främst på hur man får till stånd nätverken och samspelet mellan de olika vårdgi- vare som för patienterna är länkarna i vårdkedjan. Mångfald i vården – drifts- och ägarformer 5.5Kvalitetssäkring inom hälso- och sjukvården Kvalitetssäkring inom hälso- och sjukvården är ursprungligen en amerikansk idé. skapade 1917 ett system för att godkänna kirurgiska kliniker. De principer som då lades fast har utgjort grunden för ackreditering . Systemet utvecklades och 1949 deltog mer än hälften av sjukhusen i frivilligt i programmet. Ett antal hälso- och sjuk- vårdsorganisationer bildade vad som senare kom att kallas Joint Commission on the Accreditation of (). Kvalitetssäkringsidén spreds från till och , som sedan varit förebilder för kvalitetssäkringsmodeller i många andra länder bl.a. . Till kom idéerna om kvalitetssäkring, i den här formen, . Argument som framfördes var att kvalitets- säkring var nödvändig för att möta sjukvårdens förväntade kost- nadskris och dess effekter. WHO hade som strategiskt mål att alla medlemsstater skulle ha utformat system för kvalitet i sjukvården . Den Nationella Samrådsgruppen bildades av Socialsty- relsen, och Spri. Orga- nisational Audit Programme översattes till svenska och tillämpades vid några sjukhus i ett försök som påbörjades . Kännetecknande för certifiering och ackreditering är att en revi- sion eller undersökning utförs av ett oberoende organ som tilläm- par en viss standard. I har SWEDAC, Styrelsen för teknisk ackreditering, behörighet att ackreditera de organ som utför certifieringsrevisio- ner inom bl.a. hälso- och sjukvården. är ett tiotal företag ackrediterade att utföra certifiering av kvalitetsledningssy- tem enligt ISO 9000. Av dessa är tre ackrediterade för certifiering inom hälso- och sjukvård. Ackreditering och certifiering syftar genom användning av stan- darder och utomstående revisioner eller kontroller till att nå den högsta kvaliteten och att finna instrument för ständig utveckling. Licensiering däremot anger lägsta standarder som skall uppnås för att en aktör i hälso- och sjukvården skall få ge vård till allmänheten. Mångfald i vården – drifts- och ägarformer Kvalitets- och utvärderingsinstrument kan i en organisation an- vändas för det interna kvalitetsarbetet. Flera av dem kan även an- vändas vid tredjepartscertifiering dvs. utredning eller revision som utförs av ett särskilt oberoende organ. Syftet kan vara att köpare inte skall behöva utföra egna kontroller av en leverantör. Inom hälso- och sjukvården kan sådana system få större relevans när sjukvårdshuvudmännen i ökande utsträckning anlitar utomstående vårdgivare. Det kan också bidra med information till patienter som har möjlighet att välja vårdgivare inom såväl offentligt som privat bedriven vård. En förutsättning för detta är att resultaten av en granskning ges offentlighet. JIC, , har ett system med rötter i det ursprungliga amerikanska systemet. I är statlig granskning eller ackreditering en nödvändig förutsättning för att de organisationer som bedriver sjukvård skall vara berättigad till er- sättning från Medicare eller Medicaid. Förutom JIC finns ytterli- gare ett antal system som är godkända som alternativ till statlig granskning. I har utvecklat modellen Organisation . benämns modellen (). SIQ (har USK (Utmärkelsen ) som sitt instrument. Det är en svensk variant av den amerikanska utmärkelsen . Även USK har tillämpats vid sjukhus i . SIQ delar ut Utmärkelsen som innebär att den som anmäler sig får en extern bedömning av sitt kvalitetsar- bete. och har tillsammans anpassat USK för svensk sjukvård och skapat QUL (Qvalitet, Utveckling, Ledar- skap). Enligt Landstingsförbundets beskrivning är ledningsinstru- mentet QUL ett verktyg för kundorienterad verksamhetsutveck- ling. Med dess hjälp kan en organisation utveckla sin verksamhet på ett sätt som stimulerar till systematiskt förbättringsarbete fokuse- rat på kunder, medarbetare och verksamhetens processer. Den som önskar kan få sin verksamhetsbeskrivning utvärderad genom att Mångfald i vården – drifts- och ägarformer söka Kvalitetsutmärkelsen svensk Hälso- & Sjukvård. Priset tillde- lades Patienthotellet i för . ISO () har bland andra utarbetat den internationella ISO 9000. är anslutet till ISO via SIS (i ) och ISO 9000 är antagen som svensk standard. Den är även antagen som europastandard. Co-operation of Accreditation (EA) har tagit initiativ till att starta ett standardiseringsprojekt som skall skapa en gemensam tolkningsguide för ISO 9000. Vid det för- beredande arbetet har konstaterats att det finns många sådana nationella guider och att flera länder har nationella system som hänvisar till ISO. EFQM () är ett system som påminner om USK och QUL. EFQM stöds av Euro- pakommissionen och används som nationell modell i flera europe- iska länder. ISQua (The in .) finns i och har medlemmar i 60 länder. ISQua har ett program som är särskilt utvecklat för sjukvården – ALPHA. Försök gjordes med att använda modell Organisation programme. Bedömning av USK har gjorts liksom en jämförelse mellan detta system och ISO 9000. Vidare utfördes under den senare delen av utbildnings- revisioner på initiativ av och . Projektet genomfördes för att utvärdera hur certifiering enligt ISO 9000 skulle kunna tillämpas inom hälso- och sjukvård. Försöken genomfördes vid en barn- och ungdomsklinik, en medicinklinik, en klinik för oralkirurgi och käkkirurgi samt vid en folktandvårds- klinik. Efter att revisionerna genomförts bedömdes klinikerna vid revisionstillfällena inte vara mogna för en certifieringsrevision. En sådan bedömdes ligga ett halvt till fram i tiden beroende på vilka insatser som skulle kunna sättas in. Med de gjorda erfarenhe- terna som grund bedömdes att certifiering och ackreditering inom sektorerna hälso- och sjukvård och tandvård var möjlig. Vidare konstaterades att det gick bra att tillämpa före- skrifter och allmänna råd tillsamman med den ISO-standard som tillämpades. Mångfald i vården – drifts- och ägarformer Former för kvalitetsarbete i hälso- och sjukvården i gäller bestämmelserna om kvalitetssäkring och kvalitetskontroll i hälso- och sjukvårdslagen (1982:783, HSL). Ett av kraven på hälso- och sjukvården är att vården skall vara av god kvalitet. För att säkerställa kvaliteten skall enligt 31 § HSL inom hälso- och sjukvården kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. har beslutat föreskrifter (SOSFS 1996:24) och givit ut allmänna råd Kvalitets- system i hälso- och sjukvården. Av föreskrifterna framgår att all hälso- och sjukvård skall omfattas av system för planering, utfö- rande, uppföljning och utveckling av kvaliteten i verksamheten. Vårdgivaren, dvs. fysisk eller juridisk person som bedriver hälso- och sjukvård, skall ge direktiv och säkerställa att det i varje verk- samhet finns ett ändamålsenligt kvalitetssystem med organisation, resurser, rutiner och metoder som säkerställer kvaliteten i hälso- och sjukvårdverksamheten. Verksamhetschefen eller motsvarande person skall inom befintliga resurser ta fram och fastställa ett ändamålsenligt kvalitetssystem för att fortlöpande styra, följa upp, utveckla och dokumentera kvaliteten i verksamheten för att nå kvalitetsmålen och främja kostnadseffektivitet.