sou · GQB331d3 · 2003-01-01 00:00:00 — 4Etiska synpunkter på vårdens ägarformer Utredningen betonar att det är till alla människors lika värdighet som personer som man knyter rätten till liv, rätten till en männi- skovärdig tillvaro och rätten till en värdig vård. Den växande före- ställningen om alla människors lika värde finns med som en etisk klangbotten och ger kraft åt argumenten för politisk och social jämlikhet. Respekten för alla människors lika värde är demo- kratins och den moderna rättsstatens hörnpelare. Denna grundsyn på människan är utgångspunkt när utredningen i sina etiska övervä- ganden går vidare till att belysa människan som social varelse. Utredningen följer i hög grad och sammanfattar den humanis- tiskt präglade människosyn som också angetts som etisk utgångs- punkt för tidigare vårdutredningar som (SOU 1995:5) och utredningen om Vård vid livets slut (SOU 2001:6). Enligt denna humanistiska tradition kan och bör man skilja mellan människan som person och människan som aktör. Distinktionen är nödvändig av det skälet att människan ofta primärt betraktas som aktör med förmåga att träffa sina val, fatta beslut och genomföra dem. En aktör reflekterar, argumenterar, agerar och kanske agiterar. Personaspekten – att varje människa har sitt människovärde och förtjänar respekt för sin egen skull helt oberoende av hennes förmågor som aktör – riskerar att hamna i skymundan. I den vårdetiska och vårdpolitiska litteraturen och diskussionen förekommer ett centralt begrepp som denna utredning har anled- ning att åtminstone i korta drag belysa. Begreppet är rättvisa. Det används i många betydelser. Det betecknar bland annat: Etiska synpunkter på vårdens ägarformer Rättvisa som princip (riktmärke för handlandet) som reglerar yttre relationer mellan personer och institutioner. Institutioner som skattemyndigheten eller polisväsendet skall följa rättvisan som princip. Rättvisan som dygd, det vill säga som varje människas inre grundattityd som på engelska betecknas fairness. Det är t.ex. inte rättvist i bemärkelsen fair att en sjuksköterska medvetet och avsiktligt favoriserar en patient på bekostnad av andra patienter. Rättvisa som jämlikhet som innebär att lika bör behandlas lika, exempelvis att lika arbete bör motsvaras av lika lön. Jämlikheten som baserar sig på det lika människovärdet får en kontroversiell innebörd när det är fråga om en rättvis fördelning av tillgängliga resurser. Alla våra etiska och juridiska begrepp om rättigheter och skyldig- heter har som utgångspunkt den oskiljaktiga samhörigheten av fri- het och ansvar. Det är också möjligt att uppfatta människans ansvar som en brofunktion mellan frihet och rättvisa. En ansvarsfull frihet upp- fattar rättviseprincipens krav. På så sätt hindrar rättvisan männi- skornas frihetsutövning att urarta i kaos. Och den ansvarsfulla fri- heten hejdar rättvisan att glida ner i förtryck där friheten kvävs. Denna balansgång mellan frihet och rättvisa kräver en hel del ansträngning och träning så att man både på det personliga och det politiska planet bemästrar samspelet mellan de två mäktiga princi- perna för mänskligt handlande. Friheten kan inkräkta på rättvisan och rättvisan kan kväva friheten. När man inte håller balansen kan det ha förödande konsekvenser vilket historien rikligen illustrerar. Etiska synpunkter på vårdens ägarformer Figur 4.1 Rättvisa och frihet interagerar så att balansen upprätthålls För politiska beslut är det nödvändigt att skilja mellan frihetssfären där aktörsperspektivet dominerar, och rättvisesfären där person- perspektivet har företräde. Fördelningssynpunkterna hos ett aktie- bolag som producerar varor skiljer sig från sjukvårdens område där hälsa och välbefinnande skall produceras. Även den privata vår- dens primära syfte måste vara människors hälsa och välbefinnande. Detta sociala syfte måste vara säkrat och ligger på samma nivå som den offentliga vårdens. Det sekundära målet kan vara ekonomiskt men måste vara underordnat det sociala syftet. Det sociala målets företräde framför det ekonomiska har i andra termer formulerats av , professor i filosofi vid , i hans stora verk A Theory of . förfäktar en så kallad kontraktsteori som innebär att alla fria och rationella människor som vill befrämja sina intressen utgår från en initial position av jämlikhet. som alla intar denna ursprungliga position accepterar de också att det sker bakom en slöja av icke-vetande (veil of ignorance). Slöjan av icke-vetande berövar personer i den ursprungliga positionen den kunskap som skulle behövas för att befrämja deras egna intressen på ett sätt som kunde betraktas som godtyckligt. Alla intressenter är på det viset nollställda och kommer från denna ursprungliga position till föl- Etiska synpunkter på vårdens ägarformer jande allmänna rättvisebegrepp: Samhällets samlade sociala värden skall mest gynna de minst gynnade. I enlighet med den ursprung- liga positionen som var och en intar bakom icke-vetandets slöja får egna intressen och vinstsyftet endast befordras om de minst gyn- nades tillgång maximeras. Enligt denna teori kan privat ägande och privata vinstintressen endast ges rum om de mest utsatta personerna också får det bättre. I den ursprungliga positionen skulle inte en enda person vilja stå utanför. Det är uppenbart att behovsprincip liknar Rawls rättviseprincip. Det är behoven som skall styra fördel- ningen av resurserna. Ett trafikoffer med svåra skador och smärtor skall få smärtlindring före behandlingen av de lätt knäskadade även om den omvända turordningen skulle gynna ett lands eller företags ekonomi (fallet diskuterades i massmedia i prioriteringsutredning- ens kölvatten). Längre kommer inte den etiska reflektionen. Det är politikernas och ekonomernas uppgift att översätta rättviseprincipen till kon- kreta beslut om resursfördelning och om i vilka ägar- och drifts- former vården skall drivas . Den etiska reflektionen sä- ger mer om hur man inte skall göra än om hur man faktiskt skall göra. Detta innebär att man inte på förhand kan avgöra om privata ägarformer skall förbjudas. De kan, om de verkar inom solidari- tetsprincipens ramar och på vissa villkor, mycket väl gynna vård och behandling av de minst gynnade i samhället. Allt beror av regelverk och acceptansen hos den som betalar. Subsidiaritetsprincipen innebär att staten eller den gemensamma sektorn skall främja de enskilda medlemmarnas och de mindre gruppernas, exempelvis familjens eller de lokala gemenskapernas, egna initiativ och aktiviteter. Samhället skall i mån av behov ge stöd åt de mindre gruppernas egen livsduglighet och vilja till självut- veckling. Principen förfäktar den enskildes och den mindre grup- pens frihet och ansvar. Det allmänna eller staten skall skapa ramar eller villkor inom vilka de minsta och de mindre gruppernas auto- nomi kan utvecklas. Den överordnade gemenskapen skall inte för- trycka eller suga upp dem. Det som kan presteras av individen, fa- miljen, gruppen, skall ligga i det som de själva har ansvar för och kan påverka (dvs. deras kompetens). Etiska synpunkter på vårdens ägarformer Principen innebär att det civila samhället med sina oberoende grupper och organisationer skall få en reell chans. Den överordnade gemenskapen skall i mån av behov ge hjälp till självhjälp åt samhäl- lets minsta enheter och grupper, men inte uppträda i deras regi eller frånhända dem deras egen kompetens. Staten skall komplettera men inte ersätta den lägre instansens kompetens. Solidaritetsprincipen riktar sig mot själviskheten som består i att enskilda eller grupper prioriterar sina egenintressen framför hela gemenskapen, och särintressen hotar solidariteten. Enligt subsidiaritetsprincipen skall samhället tillåta och befrämja enskildas egna förmågor och kanske även ge starthjälp till projekt och uppgifter som enskilda och grupper kan utföra själva och rentav göra bättre än vad som staten skulle kunna åstadkomma i egen regi. Enligt solidaritetsprincipen har enskilda, grupper och fö- retag ett ofrånkomligt ansvar för samhället som helhet. I en balanserad syn kan etiken inte lägga in ett veto mot privata aktörer. Privata aktörer inom vården får inte tillåtas leda till att pri- oriteringen av resurser till i första hand de mest behövande bryts. Det är en av det offentligas viktigaste uppgifter att se till att ingen enskild hamnar under den vårdnivå som var och en har rätt till att åtnjuta. Var detta minimum ligger varierar mellan olika samhällen. Det är politikens och inte etikens uppgift att bestämma dessa grän- ser. Vi kan sammanfatta den genomförda tankegången i en modell som visar balansen mellan den enskildes frihet och ansvar för sam- hället som helhet Etiska synpunkter på vårdens ägarformer Figur 4.2 Balansen mellan den enskildes frihet och rättvisan i sam- hället 4.3Vilka principer vägleder oss? Den avslutande och avgörande frågan är vilket spelrum rättvisan har råd att ge åt friheten respektive hur långt subsidiaritetsprinci- pen skall få expandera utan att inkräkta på och inskränka solidari- tetsprincipen. Privata ägarformer kan tillåtas och främjas om den bärande fri- hetsprincipen gynnar rättviseprincipen i den meningen att de minst gynnade gynnas mest. Ur etisk synpunkt måste detta innebära att den offentliga sektorn med skattefinansierad hälso- och sjukvård måste vara heltäckande och att det bör vara möjligt att infoga den privata sjukvården i detta heltäckande system. I finns en lång tradition där både rättvisan och friheten har en stark ställning. Denna tradition har fått allt tydligare konturer. Man kan påstå att rättviseprincipen i relation till utbildning, vård och omsorg – rättvisan som etiskt riktmärke för politiska beslut – dominerade , medan frihetsprincipen erövrade mer och mer terräng mot slutet av 1900- talet. En lång rad politiska beslut vittnar om detta. Etiska synpunkter på vårdens ägarformer frihetsprincipens expansion pågår fortfarande. Då uppstår frågan vilken färdriktning samhället väljer inom ett livsområde, nämligen omsorg och hälso- och sjukvård som de flesta i betraktar som oumbärligt. 5Mångfald i vården – drifts- och ägarformer Mångfald i vården förutsätter att det vid sidan av de offentliga för- valtningarna också ges plats för andra sätt att organisera arbetet med olika vårdgivare. I detta avsnitt redogörs för rättsläget och diskuteras förutsättningar för olika företags- och associationsfor- mer att verka. 5.1Vad är ett sjukhus? Det är enligt 5 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763 [HSL]) landstingens ansvar att det finns sjukhus för den hälso- och sjuk- vård som kräver intagning i vårdinrättning. Lagen innehåller inte någon närmare definition av begreppet sjukhus. I förarbetena utta- las att sjukhusen skall erbjuda vård för sjukdom, skada, kroppsfel och barnsbörd. Av lagens 9 § framgår att regeringen får förskriva att landet skall delas in i regioner för den hälso- och sjukvård som berör flera landsting och att landstingen skall samverka i frågor som rör sådan hälso- och sjukvård. Regeringen har med stöd av bestämmelsen delat in landet i sex sjukvårdsregioner. I var och en av regionerna finns ett eller två sjukhus som bedriver den här typen av vård och som brukar kallas regionsjukhus. Begreppet sjukhus används även i lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL). Begreppet är inte definierat där. I stället anges i 2 kap. 4 § AFL att föreskrifter om vad som skall räknas som sjuk- hus enligt denna lag meddelas av regeringen eller myndighet som regeringen utser. Regeringen har meddelat föreskrifter i förord- ningen (1979:849) om ersättning för sjukhusvård m.m. Enligt för- ordningen räknas som sjukhus dels sjukvårdsinrättning som drivs av sjukvårdshuvudman (dvs. landstingens vårdinrättningar avsedda för inläggning av patienter), dels annan sjukvårdsinrättning som vid utgången av var och är upptagen i en förteck- ning hos (). Mångfald i vården – drifts- och ägarformer tion kan inte några nya icke-offentliga sjukhus tillkomma. För- teckningen får inte omfatta inrättningar som bedriver verksamhet som innebär särskild boendeform för service och omvårdnad enligt socialtjänstlagen (2001:453). Med detta avses i huvudsak vårdin- rättningar som övertagits av en kommun. RFV:s förteckning (RFFS 1993:2 med senare ändringar) tar upp tio privata inrättningar. Flertalet av dessa drivs av stiftelser och/eller ideella organisationer. Begreppet sjukhus finns därutöver i ett stort antal författningar. Begreppet är inte heller i dessa författningar närmare definierat. används begreppet allmänt sjukhus. Det är oklart om all- mänt i det här sammanhanget har någon saklig innebörd. Möjligen innebär det att det måste vara ett offentligt sjukhus. Ett exempel är abortlagen (1974:595). Enligt denna skall abort ske på allmänt sjukhus eller på annan sjukvårdsinrättning som godkänner. Ett annat nyare exempel är lagen (1995:831) om trans- plantation. Enligt transplantationslagen får regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer föreskriva att ingrepp enligt denna lag får utföras endast på sjukhus som avses i 5 § HSL eller vid annan enhet inom hälso- och sjukvården eller det medicinska området i övrigt. Ytterligare ett exempel på användning av begrep- pet sjukhus finns i 15 a § tandvårdslagen (1985:125). Där finns bestämmelser om behandlingar och undersökningar för vilka ett sjukhus tekniska och medicinska resurser behövs. I förarbetena till lagen (1985:12) om kontroll av berusnings- medel på sjukhus har inte innebörden av det för lagen centrala be- greppet sjukhus närmare berörts. En anledning till detta kan vara att det krävs ett särskilt beslut av för att lagen skall tillämpas (1 §). I Hälso- och sjukvårdsstatistisk årsbok 2001 delar Socialstyrel- sen i likhet med tidigare tradition upp sjukhus i regionsjukhus, länssjukhus och länsdelssjukhus. Begreppen definieras på följande sätt. Regionsjukhus avser ett sjukhus med resurser för läns-, re- gion- och i vissa fall rikssjukvård. Länssjukhus avser ett sjukhus som svarar för sjukvårdsområdets behov av länssjukvård. Länsdels- sjukhus avser ett sjukhus som svarar för en begränsad del av sjuk- vårdsområdets behov av länssjukvård. Sjukvårdsområde avser ett geografiskt område inom vilket en sjukvårdshuvudman som anges i 3 § HSL bedriver sjukvård (landsting). Rikssjukvård avser flerregi- onal hälso- och sjukvård i samverkan för den högspecialiserade vård som inte kan eller bör bedrivas inom samtliga sjukvårdsregioner. Mångfald i vården – drifts- och ägarformer Regionsjukvård avser hälso- och sjukvård i samverkan inom en sjukvårdsregion för speciellt svårbemästrade eller sällan förekom- mande sjukdomstillstånd som kräver hög specialisering eller sär- skild utrustning. Länssjukvård avser specialistvård, såväl öppen som sluten, inom ett sjukvårdsområde som kräver specialiserat omhän- dertagande. Av nämnda årsbok framgår att fanns i landet 9 regionsjukhus, 22 länssjukhus och 45 länsdelssjukhus. I anslutning till förteckning av de olika sjukhusen noteras att antalet sjukhus (redovisade enheter) har minskat . Detta anges bero dels på att vissa sjukhus lagts ned som akutsjukhus och dels på att flera sjukhus slagits ihop till en enhet. Begreppet akutsjukhus defi- nieras inte närmare. Bland de sjukhus som slagits samman till en redovisad enhet finns de som har verksamhet på såväl två, tre som fyra orter. redovisas tidigare parsjukhus och hopslagna enheter i återigen var för sig. har vidare i Vårdkatalog –2001, Högspeciali- serad vård av rikskaraktär, företecknat sådana medicinska verksam- heter som bör koncentreras till en eller ett fåtal enheter i landet, så kallad högspecialiserad vård av rikskaraktär. Förteckningen tar upp 12 sjukhus varav två saknas i den statistiska redovisningen av re- gion-, läns- och länsdelssjukhus som nämnts tidigare. Akutsjukhus – ett försök till beskrivning Med akutsjukhus förstås, enligt 2 § andra stycket lagen (2000:1440) om inskränkning i landstingens rätt att överlämna driften av akut- sjukhus till annan (stopplagen), vårdinrättning som är inrättad för slutenvård och som har akutmottagning för den som behöver ome- delbar hälso- och sjukvård. Begreppet akutsjukhus förekommer varken i någon annan lag eller författning, förutom i två författningar som ingår i . Företrädare för anger i en artikel att Socialstyrel- sen med akutsjukhus menar ett sjukhus som tar emot – nästan – alla akut sjuka och skadade. Om denna förutsättning inte beaktas, menar man, är det tveksamt om lagens krav på kvalitet kan tillgo- doses. Grundkraven på ett akutsjukhus bör enligt styrelsen vara att det finns omedelbar tillgång till operationsavdelning, intensivvård och röntgen. Vidare bör inom sjukhuset finnas jourlinjer med till- gång till specialister, eller läkare i slutet av sin specialistutbildning, Mångfald i vården – drifts- och ägarformer inom kirurgi, ortopedi, internmedicin, gynekologi, röntgen och anestesi samt tillgång till vissa beredskapsresurser. (Dagens Medi- cin ; , och .) Stopplagens definition av akutsjukhus och krite- rier för vad som bör krävas av ett akutsjukhus skiljer sig åt. Före- trädare för tar i den angivna artikeln upp de förut- sättningar som bör vara uppfyllda för att akutpatienterna skall garanteras en vård av tillräckligt god kvalitet. De i stopplagen an- givna förutsättningarna är en vårdinrättning inrättad för slutenvård och som har en särskild akutmottagning. Slutenvård är enligt HSL sådan vård som ges under intagning på sjukhus. Begreppet akut- mottagning förekommer inte i HSL. Akutmottagning används i allmänhet om verksamhet med tillgång till ett flertal specialiteter till skillnad från jourmottagning som i allmänhet bemannas med endast allmänläkare. Vilken specialistkompetens som finns till- gänglig varierar mellan de akutmottagningar som finns vid de olika sjukhusen. Det förekommer även att jourmottagningar och akut- mottagningar arbetar integrerat eller sida vid sida på ett sjukhus. har akutsjukvården koncentrerats till vissa sjukhus. Det finns sjukhus med enbart vårdavdelning för invärtes- medicin och geriatrik samt öppen specialistvård. Vissa sjukhus sak- nar fullständig akutkirurgi medan andra saknar akutmottagning dygnet runt. (, .) I förarbetena till stopplagen konstateras att ett sjukhus knappast är ett hus, ett antal sängar eller ens en organisation utan att det i stället handlar om en mångfacetterad verksamhet som inte låter sig beskrivas. Av statistiska redovisning framgår också att, vad som i dagligt tal uppfattas som ett sjukhus, kan växla mel- lan att vara en självständig redovisad enhet och att vara en del av ett större sjukhus (redovisad enhet) tillsammans med verksamhet på flera andra orter. Vidare förekommer att kliniker med samma spe- cialitet vid två olika sjukhus slås samman till en gemensam klinik och att klinker med samma specialitet vid närliggande sjukhus har gemensam ledning. Den sistnämnda typen av samorganisation förekommer även över landstingsgränserna. Mångfald i vården – drifts- och ägarformer Den övervägande andelen av hälso- och sjukvården bedrivs av kommuner och landsting i egen regi, det vill säga i förvaltnings- form. Regeringen och har uttalat att det för utvecklingen av hälso- och sjukvården är önskvärt att mångfalden av vårdgivare ökar genom att fler privata, kooperativa och ideella vårdgivare ges möjlighet att sluta avtal med sjukvårdshuvudmännen (prop. 1999/2000:149). Kommuner och landsting får, efter beslut av fullmäktige, över- lämna vården av en handhavande särskild ordning inte föreskrivits, till ett aktiebolag, ett handels- bolag, en ekonomisk förening, en ideell förening, en stiftelse eller en enskild individ. Landsting får enligt 3 § tredje stycket hälso- och sjukvårdslagen (1982:763 [HSL]) sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som ansvarar för enligt lagen. En uppgift som innefattar myndighetsutövning får dock inte överläm- nas. Lika väl som verksamhet kan överlämnas att utföras av privata företag kan den överlämnas till kommun- eller landstingsägda bo- lag. Helägda kommunala bolag är självständiga juridiska personer. Kommun och landsting får driva näringsverksamhet bl.a. om den drivs utan vinstsyfte. Det finns () åtta landstingsägda bolagiserade sjukhus. Inom hälso- och sjukvården förekommer en variant av förvalt- ningsdriven verksamhet som brukar kallas intraprenad. Avsikten med att bedriva verksamhet i denna form är att förutsättningarna så långt som möjligt skall överensstämma med dem som externa ut- förare har. De som verkar i en intraprenad skall ha stort inflytande över sin egen verksamhet. Frågor om hur verksamheten skall orga- niseras, planeras och om hur personalfrågor skall hanteras avgörs internt. Hur intraprenadverksamhet skall bedrivas är inte särskilt reglerat utan olika huvudmän kan utforma sina egna modeller. Verksamheten styrs i allmänhet av en överenskommelse som träffas med någon därför avsedd nämnd hos huvudmannen. Mångfald i vården – drifts- och ägarformer De privata och kooperativa alternativen bedrivs i olika företags- och associationsformer. Trydegård (jfr bilaga 6) konstaterar att inom den slutna sjukvården, tidigare sjukhem inkluderade, före- kommer ekonomiska föreningar inte alls som företagsform medan handelsbolag och enskilda firmor förekommer i mycket begränsad utsträckning. Stiftelser och ideella föreningar förkommer i viss omfattning. Aktiebolag är den företagsform som helt dominerar inom den slutna vården. De landstingssjukhus, vars drift lagts ut på entreprenad, drivs samtliga av aktiebolag. Avsikten med detta avsnitt är att på vissa punkter beskriva de skillnader som föreligger mellan olika företagsformer som kan på- verka möjligheten till en större mångfald av vårdgivare. Framställ- ningen gör inga anspråk på att vara fullständig. Aktiebolag är som tidigare nämnts den dominerade företagsfor- men vad gäller vårdentreprenader. Övriga som kan förkomma är stiftelse, ideell förening, ekonomisk förening, handels- och kom- manditbolag och enskild firma. Samtliga driftsformer förutom enskild firma är juridiska personer. och enskild firma är inte särskilt reglerade i lag. Det är däremot övriga driftsformer. Aktiebolag behandlas i aktiebo- lagslagen (1975:1385), ekonomiska föreningar i lagen (1987:667) om ekonomiska föreningar (föreningslagen), stiftelser i stiftelse- lagen (1994:1220) och handelsbolag och kommanditbolag (han- delsbolag) i lagen (1980:1102) om handelsbolag och enkla bolag. Enskild firma uppstår när en fysisk person driver verksamhet. I vissa fall föreligger registreringsskyldighet i handelsregistret. En enskild firma är inte någon juridisk person. Den person som driver verksamheten svarar obegränsat för firmans förpliktelser. Mångfald i vården – drifts- och ägarformer Svensk lag saknar bestämmelser om hur en ideell förening upp- kommer. För att det skall föreligga en ideell förening fordras enligt rättspraxis att ett antal fysiska eller juridiska personer har träffat avtal om att samverka för en gemensam målsättning. Den överens- kommelse som har träffats skall formaliseras i stadgar (jfr NJA 1973 s. 341). Stadgarna skall innehålla föreningens namn och än- damål samt bestämmelser om hur beslut i föreningens angelägen- heter fattas (jfr NJA 1987 s. 394). Förslag på aktiebolag utan vinstsyfte Regeringen har tillkallat en särskild utredare (2002:30) med uppdrag att utreda frågor om ett nytt slags aktiebolag för icke vinstsyftande verksamhet. Den nya bolagsformen skall grundas på särbestämmelser i aktiebolagslagen. Dessa bestämmelser skall bl.a. innehålla ett krav på att det i de ifrågavarande bolagens bolagsord- ning skall finnas särskilda begränsningar när det gäller bolagens möjligheter att dela ut vinst till aktieägarna. Dessa begränsningar skall gälla såväl under bolagets verksamhet som vid bolagets upp- lösning. Samtliga juridiska personer är bokföringsskyldiga om inte annat anges i bokföringslagen (1999:1078, BL).