sou · GQB331d6 · 2003-01-01 00:00:00 — En annan typ av risk har kopplas till att privata ägare knappast kan förbjudas att söka andra intäktskällor än de som den offentliga finansieringen erbjuder. De landstingsägda sjukhusen är för- hindrade att erbjuda vård till svenskar som vill betala direkt eller indirekt via privat försäkring. Det är möjligt att den privata försäk- ringsmarknaden hindrats i sin utveckling genom bristen på privata vårdgivare. Men det är inte säkert, eller kanske ens troligt, att detta är ett väsentligt skäl till den mycket begränsade privata försäkrings- marknad som vi har i och de flesta andra Europeiska länder. Denna styrs mera av skatteregler, t.ex. möjligheten till avdragsrätt för , än av en bristande tillgång på vårdgivare. Framför allt i en mera internationaliserad sjukvård är detta inte ett argument. På lång sikt styrs intresset för privata försäkringar främst av kostna- derna för dessa i relation till vad som man kan få inom ramen för den offentligt finansierade vården. Det är således inte troligt att ett ökat privat ägande skulle utgöra något större hot mot den offent- ligt finansierade, allmänt tillgängliga sjukvårdsmodellen i . 1.Weisbrod, ., The Health Cre Quadrilemma: An Essay on Technological Change, Insurance, Quality of Care, and Cost Containment,29 (1991): 532-552 2.SOU 1993:38 Hälso- och sjukvården – Tre modeller 3.Arrow, ., Uncertainty and the Welfare economics of Care, 53 (1963): 941-973 4.Newhouse, ., Toward a Theory of Non-profit Institutions: An Economic Model of a Hospital, 60 (1970):64-74 5.Kessler, and McClellan, , The Effects of Hospital Ownership on Productivity, NBER Working Paper No. 8537, October 2001 6.Duggan, ., Hospital Ownership and Spending, , 115 (2000):1343-1373 Förebyggande insatser i ett system med både privata och offentliga aktörer Avsikten med den här promemorian är att först i kortfattad form beskriva vissa relevanta fakta och begrepp som rör folkhälsofrågor, för att det alls ska bli begripligt vad sjukvårdens roll är i det före- byggande arbetet. Därefter ger jag min syn på vad hälso- och sjuk- vården måste göra för att arbeta mer förebyggande och vilka förut- sättningar och incitament som måste finnas för att det ska fungera. Avslutningsvis för jag fram de särskilda problem som kan finnas ur förebyggande aspekt om vårdgivaren är privatägd. Avsnitt 1–4 belyser hälsobegrepp, folkhälsopolitiken, vilka folksjukdomar som kan förebyggas och det som är aktuellt på riks-, landstings – och kommunnivå vad avser folkhälsofrå- gorna. Avsnitt 5 handlar om det personliga ansvaret och vad andra aktörer gör. Avsnitt 6 handlar om vad hälso- och sjukvården kan göra i det förebyggande arbetet. Avsnitt 7 handlar om vad sjukvårdshuvudmännen måste tänka på för att vårdgivarna ska bedriva förebyggande insatser. Avsnitt 8 är mina sammanfattande kommentarer och vad man särskilt måste uppmärksamma om vårdgivaren är privatägd. 1 Folkhälsopolitik i ett historiskt perspektiv 1.1Begreppet folkhälsa och sociala skillnader Folkhälsa är inte bara summan av individernas hälsa utan omfattar även det mönster av större eller mindre olikhet i hälsa som råder mellan olika grupper av befolkningen. Medan ansvaret för individers hälsa är ett samspel mellan individ och samhälle är folkhälsan i högre grad ett ansvar för samhället. En del av befolkningens sjuklighet drabbar slumpmässigt, men en del uppträder i tydliga mönster. En del av dessa mönster är biologiskt betingade medan andra är ett resultat av vår kultur, vår levnads- standard och vår samhällsstruktur. De fortsatt stora skillnaderna i hälsa och dödlighet i mellan olika sociala grupper följer utbildnings- och inkomstkur- vorna och visar att hälsan på befolkningsnivå är socialt betingad. De stora skillnaderna i hälsa och dödlighet mellan könen går inte heller att enkelt förklara med biologiska skillnader, eftersom skill- naderna i hälsa mellan könen varierar i olika socioekonomiska grupper. Det föreligger också skillnader i hälsa beroende på var i landet man bor, som inte enbart handlar om inkomst och utbild- ning. Skillnader i hälsa beroende på etniskt ursprung visar att det handlar om både socioekonomiska faktorer men också kulturella skillnader i levnadsvanor som påverkar hälsan. En god folkhälsa handlar inte bara om att hälsan bör vara så bra som möjligt, den bör också vara så jämlikt fördelad som möjligt. Man kan dock inte fördela hälsa som man fördelar bidrag, ändå handlar det om ekonomiska, sociala och kulturella villkor – dvs. folkhälsans fördelning är en politisk och ekonomisk fråga. Ur ett individperspektiv är det inte lika uppenbart, då kan hälsan bero på genetiska orsaker, personliga levnadsvanor eller något annat. De första tecknen på en mer medveten folkhälsopolitik i kan urskiljas . har haft en folkhälsopolitik betydligt längre än en sjukvårdspolitik. När samhället i mer organi- serad form började intressera sig för medborgarnas hälsotillstånd hade den medicinska vetenskapen inte många behandlingar att er- bjuda, istället måste man förebygga sjukdomarna. Provinsialläkarväsendet uppmanades att uppmärksamma den allmänna hälsovården, att utöva kontroll över mat och dryck och tillsyn över barnens fysiska fostran. Det är också viktigt att påpeka att grundläggande förhållanden i samhället som reproduktionens villkor, fattigdom, vatten och avlopp, skade- risker, arbetsmiljö, bostadsförhållanden, utbildning och ekonomisk utveckling har haft den avgörande rollen för folkhälsans utveckling. , när de medicinska framgångarna kom och de ekonomiska resurserna var goda, så minskade intresset för att förebygga – nu när man kunde bota och de allmänna materiella villkoren blivit så mycket bättre. omfattade den lag- stadgade sjukvården enbart behandlande åtgärder. I den mån före- byggande insatser förekom var dessa frivilliga – en frivillighet som dock i vissa frågor i praktiken närmaste hade blivit en plikt, t.ex. mödra- och barnhälsovård. Den unikt låga spädbarnsdödligheten i kan både tillskrivas välfärden och dess fördelning, som ge- nom samhälleliga ingripanden kommit alla familjer till del- men också den tidigt utbyggda mödra- och barnhälsovården. 1.3Exempel på framgångsrika folkhälsoprojekt Ett bra exempel på ett lyckosamt förebyggande arbete är tandhälso- vården. Med den förändrade kost som kom med alltmer socker i födan, kom tandsjukdomarna att öka. an- togs den proposition som lade grunden till den svenska folktand- vården. Tandhälsan har utvecklats mycket gynn- samt. En bidragande orsak till detta kan vara att tandvårdslagstift- ningen redan från början ställde krav på förebyggande insatser, till skillnad mot hälso- och sjukvården som först fick det kravet infört i lagstiftningen. Den mycket kraftiga nedgången i barnolycksfall med dödlig utgång är ett annat exempel på ett lyckosamt förebyggande arbete. dog ungefär 400 barn i olyckor, nu är det omkring 60 barn. Det har varit genom en kom- bination av många insatser, som råd och stöd på barnavårdscentra- ler, användning av bilbälten, cykelhjälmar och flytvästar till föränd- ringar av bygglagstiftningen och krav på produktsäkerhet, som gjort nedgången möjlig. Ett exempel på ett framgångsrikt preventivt arbete inom sjukvår- den var ett gotländsk program för tidig upptäckt och behandling av depressioner. 1983–1984 genomfördes ett särskilt utbildningspro- gram om två gånger för alla allmänläkare på . Syftet var att lära ut att tidigt upptäcka och ge adekvat behandling för depression. Den viktigaste effekten av utbildningsprogrammet var att antalet självmord minskade med hälften av de befarade. De konsekvenser som noterades var att kostnaderna för antidepressiva läkemedel ökade, men kostnaderna för andra läkemedel minskade. Kostnaderna för öppen vård påver- kades inte, men kostnaden för sluten vård minskade. Gotlands- exemplet illustrerar också betydelsen av uthållighet: När de syste- matiska fortbildningsinsatserna upphörde, ökade också själv- mordstalen (i nr 5 ifrågasattes hur denna studie utförts). 2 Folkhälsobegrepp och lagstiftning Det finns oändligt många definitioner på vad hälsa är. Ofta brukar man anse att livskvalitet är synonymt till hälsa. WHO:s hälsodefi- nition säger att hälsa är ett tillstånd av fullständigt fy- siskt, psykiskt och socialt välbefinnande och inte enbart frånvaron av sjukdom. Men det är ett så vitt begrepp att det är svårt att praktiska hantera i det hälsopolitiska arbetet. Det finns många människor med kroniska sjukdomar som upplever att de har en god hälsa. Det finns människor som inte har någon diagnosticerad sjukdom men som upplever att de har en dålig hälsa. En del männi- skor anser sig ha ett mycket gott liv – men har en dålig hälsa. Andra tycker livet är mindre tillfredsställande – men har en god hälsa. Ett gott liv och en god hälsa är alltså inte samma sak, även om det är lättare att få en god hälsa om man har ett gott liv. Förutsättning- arna är helt enkelt större, men det är inte synonyma begrepp. avstod därför från att definiera hälsa. Man nöjde sig med följande konstaterande: Kommitténs främsta uppgift är att förebygga ohälsa som lägger hinder i vägen för människors frihet att själva forma sina liv. När man talar om prevention så handlar det om att förebygga ohälsa. Primär prevention är att försöka förhindra att sjukdom och ohälsa alls uppträder. Sekundär prevention innefattar tidig diagnostik och behandling av sjukdom så att sjukdomstiden blir så kort som möjligt. Tertiär prevention avser rehabilitering efter sjukdom eller ska- dor och syftar till att minska komplikationer. Mass-strategier, även kallade lågriskstrategier, vänder sig till hela befolkningen. Ett exempel på den individuella nivån inom den strategin är livsmedelsmärkning – det finns tillgängligt för hela befolkningen, men det är individen som gör sitt eget val. Gruppnivån är t.ex. sex- ualupplysning i skolan, man ger en viktig målgrupp anpassad in- formation. Ett exempel på befolkningsnivå i mass-strategin är för- bud mot tobaksreklam, det är en åtgärd som alla människor blir mer eller mindre påverkade av. Vid högriskstrategier vänder man sig till människor med hög risk- belastning. Ett exempel på individnivån att man ger kostråd till individer med höga blodfetter. Gruppnivån inom högrisktstrategin kan vara att ge HIV/aids information till turister som reser till vissa länder. Befolkningsnivån i denna strategi kan vara skatt på tobak, det gäller alla- men det är bara högriskgruppen rökare som direkt påverkas. Mellanformer av de olika strategierna är målgruppsorienterade strategier och primärvårdsbaserade strategier. Den primärvårdsbaserade strategin kan på individnivå handla om att ge alla barn i en särskild ålder en hälsoundersökning. Föräldrar kan erbjudas föräldrautbildning inom barnhälsovården, då är det en gruppstrategi. Befolkningsnivån inom den primärvårdsbaserade strategin kan handla om en väl utbyggd samverkan mellan t.ex. distriktssköterskor och övriga aktörer i lokalsamhället. (Dessa exempel är hämtade ur skapligt lexikon, 2000) Det finns viktiga teoretiska skillnader mellan att förebygga sjuk- dom och att främja hälsa – även om åtgärderna i praktiken inte all- tid behöver skilja sig åt. Det som leder till en viss sjukdom, patogenesen, har det forskats mycket omkring. ansågs ofta en faktor vara tillräcklig för- till sjukdom, t.ex. förutsätter infektionssjukdomar en bak- terie eller virus. Men kunskapen har ökat om att det oftast krävs ett flertal faktorer för att även en infektion ska bryta ut. Så även om vissa sjukdomar förutsätter t.ex. en bakterie, så drabbas inte alla människor, helt enkelt därför att vår sårbarhet för ohälsa är olika. Denna sårbarhet kan ibland vara genetisk, men mycket ofta handlar det om vår egen motståndskraft – och den är påverkbar. Den medicinska forskningen har alltså traditionellt sökt efter orsa- ker eller orsaken till en viss sjukdom. har man fått en ökande insikt om att det också är viktigt att förstå vad som skapar och upprätthåller hälsan, salutogenesen. Det kan handla om menings- fullhet i tillvaron, att se ett sammanhang, ingå i en gemenskap, att ha kontroll över sin livssituation och ha någorlunda hälsosamma levnadsvanor. Hälsans bestämningsfaktorer är allt som påverkar hälsan, genetiska förutsättningar, det sociala arvet, risk- och friskfaktorer som är påverkbara ur individsynpunkt, allmänna miljöförhållanden som rent vatten och frisk luft, politiska förhållanden som inkomstnivåer och utbildningsmöjligheter. Riskfaktorer för ohälsa är t.ex. att röka, äta för fet mat och ha ett stressigt arbete med litet beslutsutrymme. Frisk- eller skyddsfakto- rer brukar man kalla det som stärker hälsan, som att vara fysiskt aktiv, äta hälsosamt, ingå i en gemenskap och känna att man trivs med tillvaron. I den folkhälsopolitiska debatten skiljer man ofta risk- och friskfaktorer åt. Men i praktisk handling behöver det inte vara nå- gon större skillnad, den som äter ohälsosamt utsätter sig för en riskfaktor- den som äter hälsosamt lägger istället till en friskfaktor i sitt liv. Ju fler skyddsfaktorer man har i sitt liv, desto lättare kan det vara att klara en eller annan riskfaktor. Och om man utsätts för flera riskfaktorer, så fungerar de inte som att 1+1=2, utan riskerna för hälsan ökar exponentiellt. Man kan definiera hälsovinst som en sammanvägning av den pro- fessionella medicinska bedömningen av sjukdomsförloppet efter behandling eller intervention och av individens egen upplevelse av sitt fysiska, psykiska och sociala välbefinnande. Att mäta hälsovinst innebär därmed en sammanvägning både av traditionella medi- cinska utfallsmått, t.ex. blodsockernivå och patientens upplevelse av hälsorelaterad livskvalitet. Den nuvarande hälso- och sjukvårdslagen har formulerat målet för hälso- och sjukvården som en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Det innebär ett ansvar inte en- bart för att upprätthålla en hälso- och sjukvårdsverksamhet som är tillgänglig på lika villkor för dem som behöver vård, utan också ett ansvar för att verka för en god hälsa hos hela befolkningen. Med hälso- och sjukvård menas enligt lagen att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Medicinskt förebyg- gande ska vara både miljö- och individinriktade. fattade 1997 beslut om vilka etiska riktlinjer som ska prägla prioriteringarna inom hälso- och sjukvården. Dessa etiska riktlinjer var baserade på utredningen svåra val. Till prio- ritetsgrupp 1 ska livshotande akuta tillstånd, sådant som utan be- handling leder till varaktigt invalidiserande tillstånd eller till för ti- dig död, höra. Prioritetsgrupp 2 handlar om prevention och habili- tering/rehabilitering. Först därefter kommer vård av andra mindre svåra sjukdomar. Trots prioriteringsbeslutet så har mycket lite re- surser avsatts till det preventiva arbetet inom sjukvården. Det finns en rad lagar som påverkan folkhälsan, t.ex. , , arbetsmiljölagen, socialtjänstlagen, smitt- skydds-, tobaks-, alkohol- och narkotikalagstiftningen, lagen om allmän försäkring, diskrimineringslagstiftning osv. Mycket av det arbete som sker inom olika politikområden har således ett stort inflytande på folkhälsan, även om det oftast är andra frågor som står i fokus när frågorna diskuteras. 3Förebyggande arbete kan påverka de stora folksjukdomarna Sjukdomspanoramats utveckling karakteriseras framför allt av de kroniska (icke smittsamma) sjukdomarnas rela- tiva ökning, på bekostnad av framför allt infektionssjukdomarna. Ofta betecknas den här gruppen kroniska sjukdomar som välfärds- sjukdomar. När man talar om välfärdssjukdomar kan man konstatera att de trots namnet i första hand drabbar de grupper som har minst välfärd i vårt samhälle. Hjärtinfarkt är t.ex. inte längre någon direktörssjukdom, vilket det var tidigare. Vissa can- cerformer är vanligare i de socialt och ekonomiskt mindre privilegi- erade grupperna. Psykosomatiska sjukdomar, stressrelaterad ohälsa och psykisk oro är exempel på ohälsa som vi vet är betingade av en kombi- nation av individens egen sårbarhet, den omgivande sociala miljön och de egna levnadsvanorna. Det är inget nytt, men vi har mer kunskaper om dessa samband. Dessutom tar sig ohälsan olika uttryck under olika tidsepoker, vilket ytterligare belägger sambandet mellan individ, samhälle och rådande kultur. Vissa diagnoser är moderna under , för att vara helt borta och istället används andra begrepp. Eftersom den medicinska forskningen oavbrutet gör nya framsteg är det givetvis naturligt att diagnoser kan ställas , som man tidigare inte hade kunskap nog att ställa. Men det förtjänar att påpekas att det inte alltid är ny kunskap som ligger bakom byte av ord och att nya diagnoser inte behöver avspegla en reell skillnad i sjuklighet. Ohälsan kan ha funnits där , men den rådande samhällskulturen gör att den mani- festeras i olika skepnader. Det betyder också att det kan vara svårt att jämföra vissa sjukdomar . Det som t.ex. kallas utbrändhet är inte en ny farsot som plötsligt drabbat befolk- ningen inom loppet av . Orsakerna till ohälsan har funnits tidigare också, men då givits andra namn och kanske tagit sig andra uttryck. Människor har alltid reagerat på olika former av ohälsosam stress genom somatiska eller psykiska symtom. har de utlösande orsakerna till s.k. utmattningsdepression (utbrändhet) förmodligen blivit större , framför allt genom de förändrade villkoren på arbetsmarknaden. Medellivslängden fortsätter att öka, något snabbare för män än för kvinnor och spädbarnsdödligheten fortsätter att minska. Samti- digt ökar antalet sjukskrivna mycket snabbt. Visserligen har sjuk- skrivningarna varierat kraftigt under de senaste decenni- erna. Men sjukskrivningstalen är nu högre än någonsin och det är kvinnornas sjukfrånvaro som ökar mest. Kopplingen till situatio- nen i arbetslivet är tydlig, eftersom det är vissa branscher och vissa arbetsplatser som har höga och snabbt stigande sjukskrivningar. 3.2De största folksjukdomarna och dess påverkbara orsaker Hjärt-kärlsjukdomarna är fortfarande den klart största orsaken till för tidig död och ohälsa, även om dödligheten minskat betydligt . Orsaken är både minskat insjuknande och bättre överlevnad. Risken att dö i hjärtinfart är dubbelt så stor för en arbetare jämfört med en tjänsteman. Det finns god kunskap om ett flertal bidragande orsaker till både hjärtinfarkt och slaganfall. Det handlar om ärftliga faktorer, om tobaksrökning, högt blodtryck, förändrad sammansättning av blodfetter, låg fysisk aktivitet, diabetes och flera vanligt förekom- mande sociala faktorer som lågt inflytande över arbetet och svik- tande socialt stöd. Diabetes är en sjukdom som inte minst genom sina effekter på blodkärlen är ett stort folkhälsoproblem. Diabetes typ 1 ökar bland barn , men minskar bland yngre vuxna i åldern 15–. Diabetes typ 2, s.k. åldersdiabetes, ökar. Den har en stark genetisk komponent, men den drabbar i betydligt högre grad människor med övervikt. Det betyder att mat och fysisk aktivitet har stor betydelse för uppkomsten av denna sjukdom. Antalet människor som insjuknar i cancer ökar, men dödligheten är oförändrad. En delförklaring till ökningen av antalet cancerfall är att befolkningen blir allt äldre. Lungcancer bland kvinnor har ökat i en alarmerande takt, medan den minskar för män. Denna utveck- ling avspeglar de förändrade tobaksvanorna, men med fördröjning. Hudcancern ökar och det beror i huvudsak på våra förändrade solvanor. Genetiska faktorer spelar en betydande roll för förekomsten av cancer men de samverkar med yttre faktorer. Det kan handla om vissa infektioner, men tobaksrökning, kost- vanor och solvanor spelar en stor roll. Kemikalier i arbetsmiljön och yttre miljön har numera inte lika stor inverkan i . Den andra främsta orsaken till att medellivslängden ökar (förutom nedgången i hjärtkärldödlighet) är att dödligheten i skador minskat med . Skadeförebyggande arbete är ett exempel på ett mycket effektivt folkhälsoarbete, man kan se resul- tat snabbt. Tre typer av skador dominerar skademönst- ret i : självmord, trafikskador och fallskador. Alla dessa går att förebygga. Även om infektionssjukdomarna i rika länder som utgör en relativt liten del av sjukdomsbördan är det ett synnerligen viktigt område ur förebyggande synpunkt. Det beror dels på att många av sjukdomarna är ovanliga endast så länge som ett effektivt förebyg- gande arbete görs, dels att infektioner har visat sig spela en roll vid många sjukdomar, t.ex. magsår och cancer, som man trodde hade en annorlunda orsaksbild. I , liksom i många andra länder med likartad ekonomisk och social utveckling, pågår en stadig ökning av allergiförekomsten. Man känner fortfarande inte till orsakerna till Däremot vet man alltmer om vilka ämnen som kan framkalla allergiska reaktioner, som t.ex. tobaksrök, pälsdjur och problem med inomhusmiljön. Så även om grundorsakerna till ök- ningen inte är kända, så finns det mycket att göra på det förebyg- gande området för att allergin inte ska utlösas. En av de allra vanligaste symtomen i den svenska befolkningen och som i hög grad påverkar arbetsförmågan är värk i rygg, nacke och leder. Rörelseförmågan hos äldre har dock förbättrats kraftigt un- der senare år. Alltfler forskningsrapporter visar att symtom som värk i första hand uppkommer genom ett samspel mellan ergono- miska och psykosociala faktorer i arbetsmiljön. Det betyder att många av dessa symtom går att förebygga genom en bättre fysiskt anpassad arbetsmiljö, förändringar av den psykosociala miljön som kan minska stressreaktioner, men också genom fysisk aktivitet. Beräkningar av sjukdomsbördan har visat att de psykiska sjuk- domarna och de psykiska symtomen har en mycket stor betydelse för folkhälsan. Psykiska tillstånd som präglas av oro, ångest, panik- känslor, nedstämdhet och sömnsvårigheter ökar mycket. har s.k. utmattningsdepressioner ökat kraftigt. Ohäl- sosam stress, både i arbetslivet och i privatlivet, är ofta den utlös- ande faktorn. Den enskilda individen är också olika mycket sårbar för yttre omständigheter, bl.a. beroende på barndomsförhållanden och levnadsvanor. Det finns starka samband mellan psykisk ohälsa och ohälso- samma levnadsvanor, som rökning, alkoholmissbruk, narkotika- missbruk, att utsätta sig för sexuella risker, att äta mindre hälsosam mat och att röra sig mindre fysiskt. Att bli stärkt i sin självkänsla och i viljan att överleva inte bara för stunden, utan också , är avgörande för människors levnadsvanor. Den psykiska hälsan är därmed en viktig faktor för individens ork och förmåga att för- ändra levnadsvanor som i sin tur kan förebygga annan ohälsa. Och omvänt kan lättare psykisk ohälsa påverkas av mer hälsosamma levnadsvanor. Sambandet mellan kropp och själ är tydligt. Stora skillnader mellan grupper Eftersom olika riskfaktorer i hög grad påverkas av individens socio- ekonomiska förhållanden, så är det inte förvånande att det förelig- ger stora skillnader mellan olika gruppers sjuklighet och livslängd. Livslängden kan skilja 5–mellan olika kommundelar beroende på befolkningens sociala sammansättning. Förutsättningarna att få leva frisk och utan sjukdom långt upp i åldrarna är betydligt större för tjänstemän än för arbetare. Man räknar med att tjänstemän kan se fram emot 7–längre frisk tid som pensionär än en arbetare. Även ohälsan bland barn är starkt relaterad till föräldrarnas sociala bakgrund. Det som tillsynes handlar om könsskillnader behöver inte heller vara så biologiskt betingade som man trott. En del av de skillnader i hälsa, sjuklighet och dödlighet som föreligger är istället genusbetingade, dvs. de psykologiska, kulturella och soci- ala aspekterna av könsbegreppet. 4 Aktuellt kring folkhälsoarbetet har folkhälsoarbetet utvecklats kraf- tigt, såväl på internationell nivå som inom de olika nivåerna natio- nellt. I viss mån kan man säga att det blivit en renässans för folk- hälsoarbetet, efter att hälsa betraktats som en individuell fråga som inte samhället har så mycket ansvar för.