sou · GQB353d2 · 2003-01-01 00:00:00 — Med nuvarande examinationsvolym skulle således pensions- avgångarna kunna kompenseras genom tillskott av nyutexamin- erade under förutsättning att de väljer att bli yrkesverksamma i . Avseende tandtekniker är det ytterst svårt att prognostisera framtida behov. Behoven styrs bl.a. av tandvårdsförsäkringens utformning, som i sin tur påverkar tandvårdsefterfrågan och efter- frågan på tandtekniska arbeten. Vidare kan resurserna på tand- läkarsidan, beroende på tandläkartillgång och vårdprioriteringar också styra efterfrågan på tandtekniska tjänster. Därtill kommer att tandteknikeryrket är ett internationellt gångbart yrke och även tandtekniska laboratorier i andra länder kan konkurrera om de tandtekniska arbetena i Dessutom kan teknik- och metod- utveckling mot CAD/medföra mindre behov av tandteknik. Utredningen anser att beslut om att avskaffa åldersgränsen för vårdgivare inom tandvård avseende rätt till tandvårdsersättning bör fattas. har beslutat att arbetstagare fr.o.m. alltid skall ha rätt, men inte skyldighet, att stanna kvar i anställningen till . I propositionen (2000/01:211) an- fördes bl.a. att en demografisk utveckling med stora pensionsav- gångar kan föra med sig en period med allmän arbetskraftsbrist, vilket skulle kunna bli tillväxthämmande. En höjd ålders- gräns bedömdes även kunna leda till att bristen på vårdgivarresurser på vissa ställen i avhjälps. Emellertid anfördes att det inte är möjligt att bedöma hur många arbetstagare som kan komma att utnyttja möjligheten att kvarstå i anställning till . Tandvårdsersättning utbetalas inte av försäkringskassorna för arbete som utförts av tandläkare eller tandhygienist . En särskild utredare har i uppdrag att utreda konsekvenserna av ett avskaffande av åldersgränsen när det gäller ersättning till läkare enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning (LOL), till sjuk- gymnaster enligt lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgym- nastik (LOS) samt till tandläkare och tandhygienister enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL), (dir. 2001:119). Utred- aren skall bl.a. analysera om det är ändamålsenligt att avskaffa åldersgränsen i syfte att bidra till att avhjälpa bristen på vårdgivare. Utredaren skall också, för det fall ett avskaffande av åldersgränsen föreslås, överväga behovet av att införa särskilda kontrollrutiner för att bedöma äldre yrkesutövares lämplighet. Utredaren skall lämna sitt betänkande till regeringen. Inom tandvården förutses stor efterfrågeökning på kronor, broar och implantat när det förbättrade tandvårdsstödet för äldre träder i kraft . Den potential som finns bland de drygt 100 privattandläkare, som uttalat att de fortsatt önskar vara yrkesverk- samma men som inte kan få tandvårdsersättning efter , är viktig att ta tillvara. Utredningen anser att beslut om att avskaffa åldersgränsen för vårdgivare inom tandvård avseende rätt till tandvårdsersättning bör fattas. Vad avser behovet att införa sär- skilda kontrollrutiner för att bedöma äldre yrkesutövares lämp- lighet vill däremot utredningen 2000 inte före- gripa det betänkande som skall lämnas . 4.3Vårdmodeller – arbetsfördelning inom teamet Det finns en uppenbar risk för att rekrytering av personal inom vård och omsorg, där tandvård ingår, blir allt svårare. Lönen är en faktor i ett yrkesval, men lika viktigt är det att kunna påverka, ställa krav och att vidareutvecklas. En allt mer specialiserad vårdpersonal och ett större utbud av arbetsgivare kommer också att leda till krav på högre lön. Parallellt med en bedömd ökad specialisering måste tandvården hantera riskerna med att mindre komplicerade arbets- uppgifter läggs på eller behålls av högutbildad personal. Ny teknik och nya kunskaper som bidrar till förenklingar medför ett kon- tinuerligt behov av att ompröva arbetsorganisationen och att se över arbetsfördelningen mellan tandläkare, tandhygienister och tandsköterskor och andra yrkeskategorier inom tandvården. tida personal- och kompetensstruktur måste balanseras mot vad som är realistiskt möjligt. Utmaningen är att få till stånd en effektivare blandning av kompetenser och en ökad samverkan mellan yrkesgrupper så att samtligas reella kompetens kan tas tillvara bättre. Ändrad arbetsorganisation och personal- struktur samt ändrat arbetssätt bör kunna öka tillgängligheten till vård för patienterna. Inom tandvården har teamarbete debatterats och det finns en lång tradition att utnyttja personalens kompetenser i tandvården. Trots detta har den tidigare debatten om tand- hygienisters och tandsköterskors lämplighet att utföra kliniskt arbete fortsatt långt in . Det kan till viss del bero på att många tandläkare inte är medvetna om den kompetens och förmåga som personalen faktiskt har. Högskolorna har heller inte tränat tandvårdspersonalen att utnyttja varandras kompetenser maximalt. Även i andra länder förs en liknande debatt. Att människor arbetar tillsammans är grunden för ett team och att arbeta tillsammans antyder att teammedlemmarna är kopplade till varandra på något sätt. Avseende teamets storlek anser man att det bör röra sig om en mindre grupp på mellan sex och tio personer. Större team riskerar att falla sönder i mindre grupper och därvid går synergieffekten förlorad. Inom teamet/gruppen finns komplet- terande kompetenser så att teammedlemmarna tillför olika färdig- heter och kunskaper. Det kan röra sig om både formell kompetens och reell kompetens men kan också bestå av personliga egenskaper som kommunikationsförmåga, problemlösningsförmåga och för- mågan att stimulera andra. Det grundläggande tecknet för team är att gruppen har gemensamma mål och syftet med att arbeta i team är att åstadkomma mer tillsammans än vad som är möjligt genom att arbeta som enskilda individer. Olhede ger i sitt examensarbete i folkhälsovetenskap, Komplet- terande team i tandvården. En enkätundersökning om arbetsfördel- ningen inom tandvårdsteamet hos tandläkare i (MPH 2002:3, ), dels en bakgrund till teamarbete och en historisk återblick beträffande utvecklingen av teamarbete inom tandvården, dels en redovisning av arbetsfördelningen mellan personalgrupper i tandvården . Hon konstaterar utifrån resul- taten i studien att det, trots att sex av tio tandläkare anser att det föreligger en lagom fördelning av arbetet inom teamet, fort- farande finns utrymme för en ökning. Mot bakgrund av att 80 pro- cent av tandläkarna har en positiv attityd till teamsamarbete finns det goda möjligheter att utveckla tandvårdens arbetsorganisa- tion bl.a. genom att utnyttja tandvårdsteamets kompletterande kompetenser. När allt fler patienter i huvudsak är friska är det önskvärt att de tas omhand på rätt kompetensnivå i teamet för de hälsokontroller som ändå behövs. I nära samarbete med tandläkaren kan tand- hygienisten och ibland tandsköterskan ge en omvårdnad som mot- svarar patientens behov. förekom intensiva diskussioner inom svensk tandvård om hur arbetsfördelningen skulle vara mellan tandläkare och tandhygienister. startade ett antal projekt inom folktandvården med s.k. teamtandvård där även tandsköter- skor i viss utsträckning arbetade direkt med patienter. Gustafsmodellen, ett försök som pågick åren 1987–1993, har utvärderats av i en ? Försöksverksamhet med tandhygienister i . Syftet var att undersöka om en organisation av arbetet vid en allmän- tandvårdsklinik baserad på låg tandläkarinsats och en hög insats av tandhygienister kan underhålla en patientpopulation med tandvård. Utvärderingen visade att tandhygienisterna självständigt kan undersöka och ta ställning till vilka underlag för diagnostik som behövs före en kompletterande tandläkarundersökning och att de också självständigt kan ansvara för de regelbundna tandvårds- besöken både ifråga om barn och ungdomar. Beträffande tandhälsa konstateras att man i barn- och ungdomsgrupperna fick hälso- vinster i form av minskad kariesförekomst i samtliga åldersgrupper och i vuxenklientelet konstaterades tendens till en god hälso- utveckling. Produktionskostnaderna jämfört med konventionellt arbetssätt var desamma. Avseende den idealiska teamsamman- sättningen måste den utformas med utgångspunkt från patient- sammansättningen och teamets personliga förutsättningar. Gustafsmodellen har fått efterföljare såväl inom privat verksam- het som inom folktandvården. Selmakliniken i är också ett försök att skapa en klinik- organisation som är mer anpassad till framtidens förutsättningar. Med utgångspunkt i att generellt sett tandhälsan hos barn och ungdomar fortsätter att förbättras, framtidens unga vuxna kommer att ha ett relativt litet behov av tandsjukvård och att tandhälsan även för vuxna har förbättrats, har man byggt upp en folktand- vårdsklinik bestående av team. Organisation och arbetssätt har mera utförligt beskrivits i kapitel 2, Utvecklingslinjer. För tandläkarens del har arbetet förändrats till ett öppnare och rörligare arbete där samarbete, lagledning och tandläkarens mycket specialiserade kunskaper utnyttjas på bästa sätt. För övriga team- medlemmar har det inneburit att allas specifika kompetens har tagits tillvara. Inom privattandvården förekommer såväl den tandläkarintensiva tandvården, dvs. där man arbetar med ett behandlingsrum och en tandsköterska, som tandvård där tandhygienister och tandsköter- skor utför patientarbete, vilket förutsätter en mottagning med flera behandlingsrum. Solo-group mottagningen är en kombination av de båda ovan- stående. Solo-group förekommer såväl inom offentlig tandvård som inom privattandvård men är vanligare hos privata vårdgivare. Inom privattandvården delar två tandläkare med var sitt team och åtskild ekonomi på en mottagning genom schemaläggning i ett två- skiftssystem. Därigenom uppnås mycket hög nyttjandegrad för lokaler och utrustning och låga avskrivningskostnader men man får en kortare möjlig arbetstid. För att kompensera detta utnyttjas arbetsfördelning och noggrann tidsplanering. Pridekonceptet utgör också ett sätt att använda såväl personal som lokaler på ett sätt som till viss del påminner om Selma- klinikens. Pridemodellen har framför allt blivit en modell som passar privattandvården. Pridekonceptet är en managementfilosofi för tandläkare som utvecklats av en amerikanske tandläkare. Mot- tagningen byggs från grunden med lokaler, utrustning och personal med målet att tandläkaren skall utnyttja sin tid och sitt team på ett optimalt sätt. Här finns detaljerade beskrivningar av det mesta som rör verksamheten, allt ifrån hur ett behandlingsrum skall vara byggt och utrustat till hur man håller effektiva personalmöten. I kompetensfördelning och utbildningskapacitet för olika yrkeskategorier inom tandvården (Rapport ) redogörs för försöksverksamheter med olika personalsammansättningar och olika fördelningar av arbets- uppgifter inom både privat och offentlig tandvård. De olika modeller för delegerat arbete som praktiseras inom de båda sektorerna har alla sitt ursprung i idéer från Pridekonceptet. Antalet yrkesverksamma tandläkare kommer troligen att vara i stort sett oförändrat som efterfrågan på tandvård med största sannolikhet kommer att öka. Kompletterande team som arbetar kring patienten och där varje medarbetare kan använda sig av sin fulla kompetens är en väg att klara svensk tandvård så att befolkningen också får tillgång till en god tandvård med inriktning på förbättrad tandhälsa, vilka är några av de krav som ställs på tandvården i tandvårdslagen (1985:125). Tandläkarna måste koncentrera sitt arbete på sådana arbetsupp- gifter som de är ensamma om att ha kompetens för. Överlämnande av arbetsuppgifter till tandhygienister och delegering till tand- sköterskor måste få ett större genomslag i tandvården än vad som varit fallet. I föreskrifter och allmänna råd om delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård och tandvård (SOSFS 1997:14) klargörs begreppen formell och reell kompetens samt delegering. I dagligt tal har begreppet delegering kommit att användas flitigt för alla former av överlåtande av vård från tandläkaren till annan personal. I tillsynsmyndighetens mening är dock delegeringsbegreppet mycket snävare. Endast den som har formell kompetens som legitimerad tandläkare eller tandhygienist kan delegera en arbetsuppgift. Delegering innebär överförande av en arbetsuppgift från någon med formell kompetens till någon som enbart har reell kompetens. Begränsade ekonomiska resurser har redan framtvingat ett bättre utnyttjande av tandvårdspersonalens kapacitet. Förändrat sjuk- domspanorama, framför allt hos den unga generationen, betyder också ökade möjligheter att använda sig av den s.k. BEON- principen (bästa effektiva omhändertagandenivå) vid fördelningen av de kliniska arbetsuppgifterna. Det är av största vikt att de olika personalgrupper som samarbetar i tandvården har en gemensam syn på diagnostik, terapiplanering och prognosbedömning av patienterna. Detta gäller såväl för tandhygienister som svarar för en del av de regelbundna tandvårdsbesöken som när tandsköterskor, samverkar med tandläkare vad gäller regelbundna tandhälsokon- troller inom barn- och ungdomstandvården. Principerna för en modern och kostnadseffektiv vårdmodell är att förlägga de kliniska arbetsuppgifterna på rätt omhändertagande- nivå. Härvid måste dock alltid patientsäkerhetsaspekterna beaktas. Nya vårdmodeller förutsätter också en förändrad tandläkarroll. Utöver att ta hand om den mest komplicerade delen av patient- vården skall också tandläkaren vara teamledare i vilket ingår att fördela arbetsuppgifter, övervaka vårdteamets prestationer och att aktivt delta i utbildningsaktiviteter. Det finns mycket stora skillnader mellan tandläkare och kliniker när det gäller hur stor del av den kliniska vården som tand- hygienister och tandsköterskor tillåts utföra. Många begränsas i sin yrkesutövning genom att det bara är vissa delar av behandlingen som tandläkaren hänvisar till tandhygienist eller tandsköterska. Framför allt förefaller tandhygienistens formella kompetens att diagnostisera karies och parodontit i många fall inte vara utnyttjad. Det är viktigt att betrakta tandhygienistyrket som en egen profession med specifik profil där tandhygienisten förutom sina odontologiska kunskaper har en inriktning på tandhälsovård och hälsofrämjande arbete. Tandläkarnas utbildning är inriktad på medicinska och odontologiska ämnen med fokus på teknik och tandsjukvård. Tandläkarens utbildning kan därför betraktas som starkt specialiserad och det finns stora områden där tandläkare och tandhygienist kan komplettera varandra. Förutom att många tandläkare är okunniga om vilka kom- petenser som personalen faktiskt besitter har högskolorna heller inte haft möjlighet att träna tandvårdspersonalen att utnyttja var- andras kompetenser maximalt. Sålunda saknar tandläkarna ofta träning i att leda teamet så att personalen får använda sig av sin fulla kompetens. Eftersom tandläkaren har ett stort inflytande över hur arbetet organiseras i det enskilda teamet diskuterar utredningen förbättringar och förändringar vad avser teamledarskap i kapitel 5, Tandvårdsutbildningarna. Här berörs också det multiprofessionella samarbetet. Många projekt har genomförts och redovisats. Det förtjänar dock att upprepas att verksamheterna vid folktandvården i , Selmakliniken i och vid i alla har visat att tandhygienister självständigt kan undersöka patienter och tillsammans med tandläkare lägga upp en behandlingsplan. utvärderats och rapporterats av Zickert och medarbetare (2000). I artikeln Disease activity and need for dental care in a capitation plan based om risk assessment redovisas hur man kan arbeta med en hälsofrämjande inriktning på kapitationsbas bland vuxna och där tandvårdsteamets kompetenser i form av främst tandläkare och tandhygienister utnyttjas. Tandläkarnas attityd till att utnyttja personalens kompetenser verkar ha blivit mera positiv . Olika vårdmodeller såväl inom privat- som offentlig tandvård, som beskriver hur personalens kompetenser kan användas och utvecklas, har rap- porterats i tandläkarpressen. Trots att man på de flesta arbets- platser har genomfört förändringar visar Olhedes arbete Kom- pletterande team i tandvården. En enkätundersökning om arbetsför- delningen inom tandvårdsteamet hos tandläkare i (2002) att det finns ytterligare möjligheter till ett ökat teamsamarbete. av tandläkarna har en positiv attityd till teamsamarbete och även om sex av tio tandläkare i den studien anser att det är en lagom fördelning av arbetet inom teamet finns det fortfarande utrymme för en ökning. Enligt Olhede är det inom den privata sektorn som det finns flest tandläkare som inte är villiga att över- låta kliniska behandlingsmoment till tandhygienister eller tand- sköterskor. Hon fann också att viljan att överlåta kliniska behand- lingsmoment var kopplade till klinikstorleken. I studien var 46 pro- cent av de tandläkare som arbetar på en en-tandläkarmottagning negativa till teamsamarbete. Andelen positiva tandläkare ökar sedan med mottagningens storlek. Det är inte osannolikt att teamsamarbete kommer att utvecklas också hos tandläkare som är negativa eller tveksamma till arbetsfördelning inom teamet. En förändrad arbetsorganisation förutsätter både välutbildade, kompetenta och motiverade med- arbetare som de lokalmässiga förutsättningarna måste finnas. Det är vanligt att de privata vårdgivarna arbetar i mindre mottagningar och för att kunna överlåta behandlingsmoment till annan personalkategori krävs också att det finns flera rum att disponera. Inom folktandvården har man också under de år som stora sparbeting drabbade tandvården minskat lokalytorna och därmed antalet behandlingsrum som står till förfogande. Det kan således krävas en omställningsperiod också inom offentlig tandvård innan teamtandvård kan få ett genomslag fullt ut. Utredningen anser dock att teamtandvård måste tillgripas i större utsträckning än för att hela befolkningen skall kunna få tillgång till en god tandvård med tandhälsoinriktning inom ramen för tillgängliga resurser. Specialisten är en mycket viktig länk i vårdkedjan. Utredningen har i annat sammanhang förutsatt att specialistens roll kommer att förändras mot en mera konsultativ och kunskapsförmedlande roll som allmäntandläkarens kompetens ökar. Detta torde borga för att också specialister och allmäntandläkare kan ge vården på lägsta effektiva omhändertagandenivå. Utredningen förutsätter att alla som är engagerade i tandvården har en attityd som stödjer förändring. Det ligger såväl i arbets- givarens som i de fackliga organisationernas intresse att främja ett arbetssätt som innebär att medarbetarnas kompetens till fullo tas tillvara. Därutöver måste också riskbedömning tillämpas för att återbesöksintervallen hos revisionspatienterna skall kunna individ- ualiseras. Prioriteringar avseende behandlingsbehov bör också leda till att vårdinsatserna vid knappa personella resurser sprids över tiden, s.k. etapptandvård. Etapptandvård innebär att tandläkaren, efter bedömning av det totala vårdbehovet, åtgärdar det som är akut, varefter patienten sätts upp på väntelista. Också sådan vård utförs som anses nödvändig för att inte patientens orala situation skall väsentligen försämras i väntan på fullständig behandling. Det har tidigare framhållits att ett enhetligt synsätt när det gäller prioriteringar bör eftersträvas och att såväl offentliga som privata vårdgivare måste beakta detta. Om detta inte kommer till stånd eller utvecklas för långsamt bör regeringen överväga att besluta om en nationell handlingsplan för tandvården i likhet med det beslut som tidigare tagits för primärvården. Enligt tandvårdslagen (1985:125) skall varje landsting erbjuda en god tandvård åt dem som är bosatta inom . skall planera tandvården med utgångspunkt i befolkningens behov av tandvård. skall också se till att det finns tillräckliga resurser för patienter med särskilda behov av tandvårdsinsatser och att patientgrupper med behov av särskilt stöd erbjuds tandvård. Planeringen skall även avse den tandvård som erbjuds av annan än . För att uppfylla det lagstadgade ansvar som åligger landstingen, är det viktigt att ha kunskaper om bl.a. demografiska förändringar. Man måste vara förberedd på att inte bara anpassa den egna organisationens storlek såväl vad avser personal, klinikernas antal och storlek utan också på att finna lösningar till hur man skall kunna erbjuda tandvårdsservice till alla också i en allt mer glesnande glesbygd. 4.4.1Den mobila tandvårdens möjligheter Flyttbara mottagningar gör det möjligt att låta tandvården komma till patienten. Mobila/portabla tandläkarmottagningar kan användas för att nå i stort sett hela befolkningen. Rätt utrustad kan i princip de flesta typer av allmäntandvård bedrivas med den mobila/portabla utrustningen. Det är dock av största vikt att den mobila utrust- ningen uppfyller alla de krav på kvalitet, säkerhet, miljö, hygien och ergonomi som ställs på motsvarande stationär utrustning. Utvärdering av nyare specialutvecklade mottagningar visar också att metoden är mycket framgångsrik som komplement till den stationära mottagningen. Vid placering på skolor i flera landstings- områden rapporterar man entydigt samma resultat, nämligen en mycket stor minskning av medelbehandlingstider jämfört med den stationära mottagningen. Genom att utföra vissa behandlings- åtgärder i skolans lokaler frigörs värdefull kliniktid vid den stationära kliniken och för skolan, eleverna och föräldrarna innebär den portabla vårdmodellen minskad frånvaro från undervisning respektive arbete. Flyttbara kliniker har också prövats i äldreomsorg och även här visar resultaten på en avsevärd minskning av medelbehandlings- tider. Detta bekräftas både av privata vårdgivare och av offentlig- anställda, som prövat att arbeta med en portabel utrustning. För- delarna för de äldre är att slippa besvärliga resor och inom äldre- omsorgen finns möjligheter till besparing just genom minskat behov av personalkrävande transporter. Också studier som utförts vid ett flertal företag där flyttbara kliniker varit placerade, pekar på vinster såväl för den enskilde som för företaget. har mobil uppsökande tandvård inte varit möjlig i samma utsträckning på grund av avsaknaden av lämplig utrustning. finns nyutvecklade kliniker som erbjuder samma prestanda, säkerhet, hygien och ergonomi som de stationära tandvårdsutrust- ningarna har. Detta innebär att förutsättningarna är goda för att kunna bedriva en mobil uppsökande tandvård med högsta vård- kvalitet. Oavsett om man använder sig av de nyutvecklade mobila enheterna eller de mer eller mindre kompletta kliniker, vilka byggts in stationärt i olika typer av transportfordon, bussar, trailers, hus- vagnar eller liknande, utgör den mobila ambulerande tandvårds- kliniken en möjlighet att bibehålla servicen i glesbygd. En mobil klinik torde också kunna vara en attraktiv ersättning för s.k. annexkliniker, som är bemannade enbart under delar av året eller endast , för att slippa kostsamma outnyttjade kliniklokaler. Vid nyutrustning av en sådan annexklinik bör alternativet att i stället övergå till mobil tandvård vara värt att överväga. Om använder sig av flyttbara kompletta kliniker, dvs. buss, trailer eller husvagn, skall man inte bortse från möjligheter till samutnyttjande av utrustningen med t.ex. privat vårdgivare för tandvård eller annan landstingsverksamhet som inte kräver vare sig stora lokaler eller dyrbar extrautrustning, exempelvis blodtapp- ning/blodgivning eller distriktssköterskeverksamhet. Utredningen 2000 har i uppdrag att belysa den framtida tillgången på tandvårdspersonal med olika typer av kompetens och lämna förslag och rekommendationer som bidrar till att trygga tillgången på kompetent tandvårdspersonal samt främja effektivitet och samarbete inom tandvården. Tandvårdens kompetens och resursbehov skall även belysas utifrån ett integra- tionsperspektiv (dir 2000:65).