sou · GQB337 · 2003-01-01 00:00:00 — person och beteendemönster var i ett antal hänseenden relevanta för att bedöma polisens agerande och sannolikheten för att brott mot honom kunde ha begåtts. Sålunda åberopades som motiv för de åtgärder som vidtogs att denne var känd som våldsam (farlig), att han brukade bära vapen och kunde vara smittad av hepatit eller HIV. Det fanns även påståenden om hans uppträdande som hade kunnat belysas med hjälp av utredning kring hans person. Även för en av de föreslagna möjliga dödsorsakerna, s.k. exciterat delirium, skulle en sådan utredning möjligen ha kunnat ge information av intresse. I det sammanhanget kan nämnas att senare, 1997, gett anvisningar om polisens utredningar angående dödsfall som kan ha orsakats av yttre påverkan m.m. De har ersatts av nya råd i ämnet den 1 juli 2000.59 Enligt dessa råd bör det vid behov ingå i polisens utredning att inhämta uppgifter om den avlidnes levnadsförhållanden, exempelvis missbruk och tidigare hälsotillstånd. Även uppgifter ur t.ex. patientjournal kan behöva hämtas in. Dessa råd gällde således inte vid tiden för den här aktuella brottsutredningen, men de uttrycker något vi finner naturligt, särskilt med tanke på de just återgivna omständligheterna i detta fall. Någon utredning av detta slag gjordes dock aldrig. Även detta finner vi anmärkningsvärt. Det har bl.a. lett till att polisens bild av som en våldsam missbrukare, mot vilken inga andra medel än de av hundpatrullen tillgripna stod till buds, kunnat etablerats, utan att det finns annat än mycket allmänna belägg för den. 59 FAP 414-1, RPSFS 2000:14. Huvudpunkter vid utredningens granskning 79 Som vi konstaterat tidigare underlät polisen att vidtaga ett antal utredningsåtgärder som hade varit självklara. Detta skadade allvarligt möjligheterna att klarlägga de faktiska förhållandena kring död och det därmed sammanhängande rättsliga ansvaret. I stället för att genom en aktiv ledning av förundersökningen kompensera för dessa inledande tillkortakommanden i utredningen, förhöll sig åklagaren passiv. Han bidrog därmed ytterligare till att försämra förut- sättningarna för att nå ett tillfredsställande förundersökningsresultat. Nuvarande liksom dåvarande regler om förundersökningsledning ger gott utrymme för den typ av aktivitet från förundersökningsledarens sida som vi förespråkar. 4.5Den första rättsmedicinska undersökningen var bristfällig Den första utvidgade rättsmedicinska obduktionen utfördes vid Rätts- medicinska avdelningen i av rättsläkaren med biträde av rättsläkaren . Det kan ifrågasättas om denna rättsmedicinska obduktion var korrekt utförd. En särskild fråga är om revbensbrotten som konsta- terades vid den andra rättsmedicinska obduktionen fanns och i så fall borde ha upptäckts redan vid det första obduktionen. Det kan också ifrågasättas varför obduktionen inte omfattade fridissekering av revbenen, om ryggen undersöktes tillräckligt och om kroppen borde ha röntgats. En annan fråga som väckts är om en iakttagelse, som i obduktions- protokollet (punkt 79) beskrivs i termer av blödningar, på ett fel- aktigt och manipulativt sätt i stället betecknats som blodstockning i rättsläkarnas utlåtande över den rättsmedicinska obduktionen. För att kunna besvara de ställda frågorna har vi bl.a. sammanträffat med samtliga rättsläkare som deltagit i de olika rättsmedicinska under- sökningarna. Vi har också träffat f.d. rättsläkaren , som granskat yttrandet från Rättsliga rådet. Vidare har utredningen sammanträffat med JK samt Rättsliga rådet och RMV. 80 Huvudpunkter vid utredningens granskning Allmänt om vilka moment en utvidgad rättsmedicinsk obduktion alltid skall omfatta Vid tiden för den första rättsmedicinska undersökningen reglerades de rättsmedicinska obduktionerna i kungörelsen (1973:710) om rätts- medicinsk obduktion. Enligt 6 § skulle RMV meddela de föreskrifter som behövdes om förfarandet vid den rättsmedicinska obduktionen, om protokoll över förrättningen och om läkarens utlåtande över denna. Med stöd härav meddelade RMV föreskrifter och allmänna råd om rättsmedicinska undersökningar av avlidna (SOSFS 1991:24). Vid utvidgad rättsmedicinsk obduktion skulle bl.a. hudförändringar – t.ex. likförändringar, tecken på yttre våld och sjukliga förändringar – besiktigas. Insnitt skulle vid behov göras genom hud och underliggande vävnad för att bedöma misstänkta blodutådringar och andra hud- förändringar. När det behövdes skulle mjukdelar i ansikte samt på hals, bål och extremiteter dissekeras. Kroppen skulle vid behov röntgas. Skallen och hjärnan samt hals-, bröst-, buk- och bäckenorgan skulle undersökas, liksom ryggmärgen och kotpelaren, när omständigheterna gjorde det befogat. Vid provtagningen skulle prover tas för de analyser och undersökningar som begärts av den myndighet som beslutat om undersökningen eller som annars behövdes med hänsyn till den rättsmedicinska undersökningens syfte.60 Vidare gavs vissa riktlinjer i RMV:s rapport för nationella riktlinjer inom rättsmedicin och rättskemi vid döds- orsaksutredningar. Av avsnitt 5.3 framgick att den yttre besiktningen alltid skulle omfatta okulärbesiktning av hela huden, kropps- öppningarna, ögonens bindehinnor och de yttre könsorganen, under- sökning av stabiliteten i alla extremiteter samt beaktande av likfeno- menen. Vidare angavs att den inre besiktningen alltid skulle omfatta undersökning av skallen, bröstkorgen, bäckenet, kotpelaren samt hjärnan och samtliga hals-, bröst-, buk-, och bäckenorgan. Av avsnitt 5.4.1 framgick att vid undersökning där trubbigt våld förekommit borde undersökningen bl.a. omfatta kroppsytan (underhudsfettvävnad och extremitetsmuskulatur skulle prepareras om så var befogat) och extremiteternas skelettdelar och leder (friläggning av relevanta delar i fall med uppenbara eller misstänka skador). Syftet med en utvidgad rättsmedicinsk obduktion var och är allt- jämt, förutom att fastställa dödsorsaken, främst att utreda onaturliga 60 Avsnitt 8.2, SOSFS 1991:24. Huvudpunkter vid utredningens granskning 81 och misstänkt onaturliga dödsfall samt att upptäcka, bekräfta eller utesluta brott. Ett stort antal yttre skador, till stor del hänförliga till bett från hunden, kunde påvisas vid den första obduktionen, men däremot inga inre skador. Det iakttogs dock blödningar i muskulaturen mellan de vänstra 6-9 revbenen. Vid obduktionen kunde dödsorsaken inte fastställas. Vid den andra obduktionen som ägde rum i och genomfördes av rättsläkarna påtalades att ryggpartiet och bröstkorgen inte hade dissekerats vid den första obduktionen och att inte tidigare dokumenterade underhudsblödningar förelåg samt konstaterades rev- bensbrott som inte tidigare hade påtalats. I protokollet från den andra rättsmedicinska obduktionen antecknades följande. 31.På bröstets vänstra sidoparti påträffas ett område inom vilket muskulaturen har en mörkare röd färg än i omgivningen. Området är beläget med sitt centrum något bakom benbroskgränsen motsvarande 9:e och 10:e vänstra revbenen. 32.Mjukdelarna i övre delen av bröstkorgsväggens yttre del är preparerade till omkring i höjd med bakre axelhålelinjen. Preparationen fullföljes och revbenen mobiliseras genom insnitt i den mellanliggande muskulaturen. 33.På det 8:e vänstra revbenet påträffas ett brott beläget till vänster om benbroskgränsen. På insidan av brottet ses utanför yttre lung- säcksbladet, inom ett område, mörkröd missfärgning. 34.På det 9:e vänstra revbenet påträffas ett brott beläget till vänster om benbroskgränsen. På insidan av brottet ses utanför yttre lungsäcksbladet, inom ett område, en mörkröd miss- färgning. 35.Kring det 11:e vänstra revbenet påträffas ett stort område där muskulaturen fläckvis är mörkrött missfärgad. Området är beläget ungefär i höjd med armhålans bakre begränsning. 36.På det 7:e vänstra revbenet påträffas en onormal rörlighet till vänster om – bakom benbroskgränsen. På utsidan föreligger i muskulaturen motsvarande detta brott ett par, upp till ca stora, mörkt röda missfärgningar. 37.Vid lätt utåtböjning av det vänstra 6:e revbenet brister detta till vänster om benbroskgränsen. I omgivningen av brottet föreligger på insidan 61 Undersökningsprotokoll från Rättsmedicinska avdelningen i den 82 Huvudpunkter vid utredningens granskning ett område där muskulaturen fläckvis är blårött missfärgad. 38.På det högra 2:a revbenet påträffas, till höger om benbrosk- gränsen, ett brott. I muskulaturen kring brottet föreligger inom ett längsförlöpande , oregelbundet begränsat område en mörkt blåröd missfärgning av muskulaturen. Trots att man vid den första obduktionen påträffade blödningar i muskulaturen (jfr punkt 79 som redovisas i nästa delavsnitt) fri- preparerades alltså inte revbenen. Däremot gjordes en stabilitets- prövning av dessa. uppgav vid vårt sammanträffande med honom att han ansåg sig noga ha undersökt revbenen. Han öppnade underhuden och frilade till viss del revbenen samt prövade deras stabilitet. Med hänsyn härtill framstår det enligt som ganska otroligt att han inte skulle ha upptäckt om revbenen var brutna. Dessutom skulle det ha uppstått blödningar runt brotten om dessa inträffat då var vid liv. Det kan dock enligt inte uteslutas att skadan på revben nr 7 på vänster sida kan ha förbisetts om det rört sig om en spricka. uppgav vid vårt sammanträffande med honom följande. var i princip klar med obduktionen då kom in i obduktionsrummet. Bröstkorgen var öppnad och uppklippt vid broskrevbensgränsen. såg sedan hur prövade revbenens stabilitet. upplevde det inte som om det skulle finnas någon instabilitet. Fyra av de fem revbens- frakturerna som påvisades vid obduktionen i låg i anslutning till broskrevbensgränserna. Revbensbrott med denna placering är vanligen förekommande och extremt lätta att upptäcka. För detta krävs ingen friläggning av de enskilda revbenen, eftersom brotten ligger nära den gräns där revbenen klipps upp i samband med att bröstkorgen öppnas. anförde i ett yttrande till RMV följande.62 Friläggningen inklusive renskrapning av benhinnan från enskilda revben kan vara motiverad för att upptäcka sprickor som ej lett till instabilitet, för att i detalj klarlägga placeringen av ett våld, som orsakat allvarlig inre skada. Emellertid fanns inte i detta fall några inre skador, som kunde förklara dödsfallet. Det fanns heller inget specifikt önskemål från polisens utredare att revbenen skulle undersökas med avseende på stabila sprickor, lika litet som att extremitetsskelettet skulle undersökas i detta avseende. 62 Yttrande ställt till RMV (Bilaga till dnr X98- 902144). Huvudpunkter vid utredningens granskning 83 Rättsläkaren uppgav vid vårt sammanträffande med honom att man vid den första obduktionen borde ha skurit runt alla revbenen och frilagt dessa. Det är visserligen inte viktigt för att förstå dödsorsaken, men det är en viktig rättssäkerhetsfråga. Det är den bästa metoden om man med säkerhet vill slå fast om det finns revbensbrott eller inte. Även rättsläkaren ansåg att varje revben borde ha frilagts. Särskilt om punkt 79 i obduktionsprotokollet Beträffande punkt 79 (den påtalade oklarheten kring vad som är blödning och vad som är blodstockning) har utredningen inhämtat följande. Det är stor skillnad mellan blodstockning och blödning. Vid en blödning har blodet lämnat blodkärlet och rinner fritt. Detta uppstår om ett kärl går sönder och spricker. En blödning under huden kan man exempelvis se genom att huden blir röd eller blåfärgad. Vid en blodstockning är blodet alltjämt kvar i venen eller blodkärlet, men får av någon anledning inte fri passage genom venen. Det innebär att det där samlas mer blod än normalt. Det kan exempelvis uppstå en blodstockning om man trycker på ett kärl. Blodstockningen upphör så fort trycket släpper. Av rättsmedicinskt protokoll (p 79) från obduktionen framgår följande. På bäckenet och kotpelaren noteras inga brott, ej heller på bröstkorgens skelett ses några brott. Här ses dock på vänster sida framför allt i revbensmellanrummen mellan främre och bakre axellinjen från 6-9 strimformiga blödningar i muskulatur och hinnor. Dessa ses ej i över- liggande muskulatur och underhudsfett. Liknande strimformiga blödningar ses i 5:e och 6:e revbensmellanrummen i mindre utsträckning på höger sida. Över höger lungkupol och runt bröstbenets övre del i anslutning till provtagningsstickmärken ses utbredda blödningar i mjukvävnaderna. I rättsläkarnas utlåtande anges inledningsvis ett antal sammanfattande iakttagelser under rubriken företett. Tecken på kraftig akut blodstockning i hud och mjukvävnader omfattande halsen och huvudet samt övre delen av bröstkorgen (nr 3, 55, 79; mikro- skopisk undersökning). 63 Rättsmedicinskt protokoll över utvidgad rättsmedicinsk obduktion av p 79 vid Rättsmedicinska avdelningen i . 84 Huvudpunkter vid utredningens granskning Därefter följer ett antal att-satser. I en av dessa talas om den kraftiga blodstockningen i ansikte, bröstkorg och lungor (jfr avsnitt 1.2.1). Här finns ingen hänvisning till någon särskild punkt i obduktions- protokollet. I punkt 3 i protokollet beskrivs rödvioletta likfläckar och deras utbredning på kroppen. Punkt 55 beskriver skalle och hjärna, inklusive såväl blödningar som blodstockningar. Vid utredningens sammanträffanden med rättsläkaren uppgav denne, att förväxlingen mellan blödning och blodstockning innebär ett elementärt fel. En sådan förväxling kunde enligt inte bero på en slump. Han ansåg att den borde ha uppmärksammats vid RMV:s efterhandsgranskning av handlingarna (utförd av och ). Enligt uppfattning är det som förekommit i denna del grunden för den rättsskandal som denna sak enligt honom utgör. har till utredningen uppgett att utlåtandet är en tolkning av de fynd som gjordes under obduktionen. Det föreligger enligt hans mening inga motsättningar mellan protokollet och utlåtandet. Han fann blödningar av det slag som beskrivs i punkt 79, men han fann inga tecken på att dessa blödningar skulle ha orsakats av yttre våld eftersom han inte noterade några blödningar i hud och mjukdelar utanför de observerade blödningarna mellan revbenen. Han gjorde därför bedömningen att dessa blödningar uppkommit till följd av en blod- stockning. Blödningar kan nämligen uppstå vid en kraftig blod- stockning genom att kringliggande kärl brister på grund av det kraftiga tryck som uppstår i kärlet där blodstockningen finns. och , som alltså granskade obduktions- protokollet och utlåtandet från den första obduktionen (se avsnitt 4.7), tolkade de blödningar som omtalas i punkt 79 som blodstocknings- utådringar. Detta beroende på deras karaktäristiska form och utbredning. Blödningarna hade i protokollet beskrivits som strim- formiga blödningar. Det är enligt och inte ovanligt att det uppstår blodutådringar i samband med en kraftigt blodstockning. Att de funna blodutådringarna som redovisas i punkt 79 tolkats och i utlåtandet bedömts som blodstockning var enligt deras mening inget konstigt. har bl.a. uppgett att om man uppfattar att blödningen härrörde från en s.k. stockningsblödning, som inte uppkommit genom yttre våld, kunde det finnas skäl för att i utlåtandet beskriva blod- samlingen som en blodstockning. Han synes dock ha varit lite tveksam Huvudpunkter vid utredningens granskning 85 om detta och pekade också på att det som sägs i protokollets punkt 79 rätteligen kunde ha beskrivits som blödningar efter döden. Det har ifrågasatts i vilken utsträckning rygg undersöktes vid den första obduktionen. har inför utredningen uppgivit att han noga undersökte hela kroppsytan, men inte dissekerade ryggen. Han ångrar att han inte gjorde det. Formellt sett ingick detta inte i uppdraget vid en utvidgad rättsmedicinsk undersökning. Om han hade frilagt ryggen hade han kunnat se om det där fanns blödningar. uppgav vid vårt sammanträffande med honom att han har ett minne av att visade honom rygg. Det fanns två skador som delvis spred sig ut över nedre delen av ryggen. Man kan i efterhand diskutera om man skulle ha flått av skinnet på hela kroppen för att kunna upptäcka eventuella underhudsblödningar. Inför den andra obduktionen röntgades kropp. har vid sammanträffande med oss uppgett att det av röntgen- bilderna framgick brott på det vänstra åttonde och nionde revbenen samt misstanke om brott på det sjunde vänstra revbenet. Vid vårt sammanträffande med rättsläkarna har framkommit att man sällan kan se skador på röntgenbilder som man inte upptäcker vid en obduktion. Däremot kan skador som inte ses vid röntgen upptäckas vid obduktionen. JK:s granskning Klagomål mot utförandet av rättsmedicinska undersökningar m.m., inklusive ett yttrande från Rättsliga rådet I anledning av klagomål mot bl.a. den första obduktionen genomförde JK en omfattande granskning, där han bl.a. ställde ett antal frågor till Rättsliga rådet. Rådets svar innefattade uttryckligt kritik mot den första obduktionen på bl.a. följande punkter. N Rådets uppfattning är att revbenen borde ha fridisse- kerats/frilagts. 86 Huvudpunkter vid utredningens granskning N Rådets uppfattning är den att protokollets utformning och innehåll inte tillåter säker slutsats om huruvida ryggen undersökts eller inte. N Rådets uppfattning är att preparering av ryggens underhuds- fettväv och muskulatur borde ha företagits. På JK:s fråga om undersökningen allmänt sett utifrån gällande före- skrifter och vetenskapligt beprövade metoder utförts på ett riktigt sätt yttrade Rättsliga rådet:64 Rådets uppfattning är att den första utvidgade rättsmedicinska obduktionen givit tillräcklig information för att ge en rimlig tolkning av dödsorsak och dödssätt. Det har dock inte vid den obduktionen påvisats samtliga detaljer som kan ha varit av väsentlig betydelse för utredningen av dödsfallet. Den har därför inte till alla delar varit fullgott utförd. Det sistnämnda innebär att rådet ansåg att undersökningen var bristfällig som underlag för brottsutredningen. I det sammanhanget är det av intresse att Rättsliga rådet som svar på en annan av JK:s frågor yttrade att den information som rättsmedicinska avdelningen fått var tillräcklig för att den skulle kunna utföra undersökningen: Med beaktande av att det händelseförlopp som beskrivs i de handlingar som översänts till rättsmedicinska avdelningen innefattar bl.a. uppgifter om att ett större handgemäng vid omhändertagandet av är det rådets uppfattning att handlingarna inte tett sig så klart bristfälliga att obduktionen bort uppskjutas för att kompletterande information skulle inhämtas från polis eller åklagare. Vid denna bedömning har hänsyn tagits till att muntliga uppgifter om vad polisen meddelat vid telefonsamtal med rättsläkare skulle ha vidarebefordrats till den som utförde obduktionen. Med det sistnämnda åsyftas de telefonsamtal som utredningsmannen hade med rättsläkaren (se avsnitt 4.6). JK uttalade i sin bedömning kritik mot , som var den rättsläkare som utförde och i första hand ansvarade för undersökningen, för brister vid utförandet. Bedömningen utgick från vad som är syftet med en utvidgad rättsmedicinsk obduktion och vad som är rättsläkarens roll under förundersökningen:65 64Rättsliga rådets yttrande till JK (dnr 441-105/2000). Huvudpunkter vid utredningens granskning 87 En sådan obduktion har rättssäkerheten som sin huvuduppgift och utgör ett viktigt led i utredningen av våldsbrott och olycksfall med dödlig utgång. Vid fall av oförklarlig eller onaturlig död skall den som är verksam inom rättsmedicinen försöka fastställa den faktiska dödsorsaken genom att undersöka kvarlevorna och söka ange orsaken till skador, förgiftningar, deras natur, uppkomst, och effekter samt avge intyg härom till de rätts- vårdande myndigheterna. Rättsmedicinsk undersökning är också ett viktigt bevismedel i brottmål. Kravet på noggrannhet och fullständighet vid obduktionen och på tillförlitligheten av det därvid upprättade protokollet måste därför naturligtvis ställas högt. Som jag nämnt betraktas en rättsläkare, som skall utföra en utvidgad rättsmedicinsk obduktion vid ett dödsfall där brott kan misstänkas, som partssakkunnig och det är undersökningsledaren som bestämmer vilken utredning som skall tillföras målet och den sakkunnige torde ha att följa principerna för förundersökningens bedrivande även om han eller hon givetvis i sin utredning och bedömningen av dess resultat är helt själv- ständig. I detta ligger enligt min mening att det också är förunder- sökningsledaren som kan och bör ge anvisningar inför en rättsmedicinsk obduktion exempelvis beträffande vilka eventuella fynd som kan vara av särskild betydelse och som man skall leta efter. är det emellertid så att förundersökningsledaren torde vara helt beroende av den sakkunskap som rättsläkaren besitter. JK utgick från att endast hade haft tillgång till de uppgifter som framgick av de handlingar som RMV angivit i sitt yttrande vid den första rättsmedicinska undersökningen. Förhörsprotokollen som inne- höll vittnesuppgifter om att en polisman hade utövat våld mot ingick inte bland dessa handlingar. Han tillade att därutöver eventuellt hade fått vissa ytterligare uppgifter som i sin tur hade erhållit muntligen från polisens utredare. Exakt vilka dessa uppgifter hade varit kunde enligt JK dock inte fastställas. Beträffande frågan om vilka felaktigheter som hade förekommit vid den första obduktionen anförde JK följande. Rättsliga rådet har i sitt yttrande anfört att den första rättsmedicinska undersökningen av inte till alla delar varit fullgott utförd genom att den inte påvisat samtliga detaljer som kan ha varit av väsentlig betydelse för utredningen av dödsfallet. Rådet representerar den sak- kunskap som finns på området. I sammanhanget vill jag påpeka att jag vid min genomgång av Riksåklagarens akt i ärendet funnit en skrivelse från , vari verket uppgivit att det fanns brister vid genomförandet av den första rättsmedicinska under- sökningen. Jag kan mot denna bakgrund inte underlåta att uttala kritik mot för det sätt på vilket han utförde undersökningen. 88 Huvudpunkter vid utredningens granskning bedömning har jag dock godtagit hans uppgift, som vinner visst stöd av innehållet i obduktionsprotokollet, att han i vart fall okulärt besiktigat ryggen på . Däremot får det anses klarlagt att han inte fridisse- kerat revbenen mer än till en viss del (jfr punkt 32 i rättsmedicinskt proto- koll från den andra rättsmedicinska undersökningen). är det emellertid så, vilket Rättsliga rådet anfört i sitt yttrande, att det ytterst är den ansvarige rättsläkaren som bedömer vilka special- undersökningar som är nödvändiga i ett aktuellt fall. Eftersom det inte fanns några entydiga bestämmelser om vad som skall ingå i undersökningen ansåg JK dock inte att det kunde bli fråga om tjänstefelsansvar för rättsläkarna. Men han ville inte förringa betydel- sen av bristerna i den rättsmedicinska undersökningen: Det framstår som klart att bristerna fått negativa konsekvenser för den förundersökning som bedrivits. Därmed har jag inte sagt att de senare konstaterade skadorna på revbenen verkligen skulle ha upptäckts om denna undersökning utförts på ett fullständigt sätt. Denna fråga kan jag inte uttala mig om utan den kan bara besvaras av rättsmedicinsk expertis. För egen del kan jag endast konstatera att utlåtandena från den andra resp. tredje rättsmedicinska undersökningen inte ger underlag för någon annan slutsats än att skadorna kunde men inte måste ha förelegat för den första undersökningen. Det får betraktas som ett faktum att den första obduktionen var brist- fälligt utförd i de hänseenden som framgår av Rättsliga rådets yttrande och JK:s bedömning. Bristerna kan enligt vår mening inte ursäktas av den i och för sig otillfredsställande kommunikationen mellan själva brottsutredningen och rättsmedicinska avdelningen (se vidare nästa avsnitt). Dels var den information som faktiskt meddelades, som Rättsliga rådet också fann, tillräcklig för att motivera en mer långtgående undersökning än den som genomfördes. Dels borde en noggrannare undersökning av rev- benen ha genomförts till säkerställande av att dessa inte var brutna.