sou · GQB331d1 · 2003-01-01 00:00:00 — Till statsrådet och chefen för Regeringen fastställde direktiven (dir. 2000:103) för en utredning om Medborgerligt inflytande m.m. vid förändringar av ägar- eller driftsformer inom vården. Utredningens arbete inleddes och utredningen antog namnet Vårdens ägarformer – vinst och demokrati. förordnades till särskild utredare. för- ordnades och till att vara sekreterare i utredningen. och från Kommittéservice är utredningens assistenter. Regeringen har därtill som sakkunniga förordnat , , , , samt , , och att som experter biträda utredningen. entledigades från sitt uppdrag. förordnades som sakkun- nig till utredningen. och entledigades från sina uppdrag och förordnades som sakkun- nig. Utöver sakkunniga och experter har , , , och medverkat med underlag som också redovisas som bila- gor. Därtill har bidragit med material för belys- ning av vårdkedjor i kapitel 5. överlämnade utredningen till regeringen en rapport/skrivelse i vilken utredningen redovisade sina bedömningar inom vårdens område av tillämpning av Kommundemokratikom- mitténs förslag om samråd inför kommunala avgöranden av lång- siktig karaktär och av stor ekonomisk eller principiell betydelse. Utredningens huvuduppgifter enligt direktiven är att analysera argumenten för och emot införande av särskilda trög- hetsregler för beslut om överlåtelse av driftsansvaret av akut- sjukhus till den som avser att driva verksamheten i syfte att skapa vinst åt ägaren eller motsvarande intressent, väga alternativen om särskilda regler mot en lagstiftning som inskränker möjligheterna att överlåta driftsansvaret av akut- sjukhus till den som avser att driva verksamheten i syfte att skapa vinst åt ägaren eller motsvarande intressent, analysera behovet av och lämna förslag på ändringar av lagen (2000:1440) om inskränkning i landstingens rätt att överlämna driften av akutsjukhus till annan, vilka kan komma att bli nöd- vändiga om ett förbud mot överlåtelse av driftsansvaret av akut- sjukhus skall permanentas, analysera behovet och möjligheterna att påföra sanktioner mot ett landsting som bryter mot ett förbud att överlåta driftsansva- ret av ett akutsjukhus till någon som avser att driva det i vinst- syfte, överväga om det finns behov av att särskilt definiera vad som avses med akutsjukhus och därmed sammanhängande begrepp, kartlägga internationella erfarenheter av förbud mot att driva sjukhus eller akutsjukhus med vinstsyfte, analysera situationen för personalkooperativ, andra ekono- miska föreningar och små företag som verkar eller vill verka in- om hälso- och sjukvården, analysera argument för och emot att ett driftsavtal mellan och en privat entreprenör skall kunna avse endast en viss del av driften, utifrån de allmänna utgångspunkterna i uppdraget föreslå de författningsändringar eller andra åtgärder som utredaren finner motiverade. Detta betänkande avser att ge underlag för en vidare diskussion om i vilka former och i vilken omfattning företag som driver verksam- het med vinstsyfte skall kunna verka inom den allmänna och gemensamt finansierade vården. I betänkandet redovisas allmänna överväganden och alternativa modeller. Avsikten är att stimulera en bredare debatt. Utredningen uppmanar också intresserade organisationer och företag att i ett informell remissförfarande lämna kritik och synpunkter. tarer och yttrande lämnas – yttrande lämnas direkt till utredningens sekretariat (adresser se nedan). Utredningen avser också att att på olika sätt söka kontakt och dialog med personer och grupper för att stimulera ytterligare debatt om den framtida vårdens drifts- och ägarformer. Vårdens ägarformer –32 103 33 Vården ........................i – samsyn eller konflikt Ett gemensamt ................................................välfärdssystem Samsyn ................................................................eller konflikt Hur ..........................................bedöms sjukvården i ? 90-talets .................reformer – har vården blivit effektivare? 90-talet ..................– privata entreprenörers inträde i vården Vårdsystem ...........................................i andra länder ................-modeller i och 2.2.2 ..........Beställare och utförare – men utan konkurrens 2.2.4 ...........................Förbud att driva sjukhus i vinstsyfte ......................................-modellen i Reformer – beställare–utförare Konkurrens i vården? 2.3.5 ...............Decentralisering – förvärvad självständighet Vårdreformer i de nordiska länderna...................................... Lärdomar från en internationell översikt ............................... Vård utan vinstsyfte – villkor i ........................... Mångfald och vård på kontrakt............................................... Etiska synpunkter på vårdens ägarformer....................... Rättvisa och frihet ................................................................... Subsidiaritet och solidaritet .................................................... Vilka principer vägleder oss?................................................... Mångfald i vården – drifts- och ägarformer..................... Vad är ett sjukhus? Vinst och vinstsyfte.................................................... Ledning av företag...................................................... Mångfald och koncentrationstendenser............................... Konsekvenser av koncentration ................................ Aktörer och vårdkedjor......................................................... Kvalitetssäkring inom hälso- och sjukvården ...................... Vinst i vården och vården som marknad?..................... Vård och marknad .................................................................. Vinst i vården?........................................................................ Styrsystem inom sjukvården.................................................. Avtal och utförare .................................................................. Forskning och utbildning ...................................................... Vården – en fråga för demokratin................................ Demokratiskt inflytande och demokratisk kontroll............ 7.1.1 Landstingens och kommunernas ansvar.................... 7.1.3 Bakgrund till överväganden om inflytande och 7.1.4 Nuvarande möjligheter till inflytande och sätt att 7.1.5 Beskrivning av beslut om överlåtelse av driften av sjukhus i två fall........................................................... Yttrandefrihet och insyn ............................................ Allmänna överväganden och alternativa förslag ............ Vården i – samsyn eller konflikt?............................. Vi hävdar några grundprinciper............................................. Områden som kräver särskild bevakning.............................. Vinst för vården – nya vägval................................................. 8.4.1 Ett tydligt regelverk för det demokratiska beslutsfattandet och andra frågor som rör 8.4.2 Nationell reglering med mångfald av vårdgivare....... Planering – konkurrens – vårdgivarval.................................. Omsorg, rehabilitering m.m. – egna val av Primärvård, specialistvård – vårdformer mer lämpade för upphandling i konkurrens..................... Akutsjukhus, högspecialiserad vård – planering (samordning) .............................................................. Hur påverkas klinisk forskning och utbildning av olika ägarformer i sjukvården?................................... Etiska synpunkter på vårdens ägarformer................. Marknader, ägandeformer och styrning inom Förebyggande insatser i ett system med både privata och offentliga aktörer .................................... Alternativa driftfomer i den slutna sjukvården – utvecklingen –2000............................................. Enkät till landstingen ................................................. Utredningen ägarformer – vinst och demokrati ger i detta betänkande underlag för diskussion om behov och eventuella for- mer för en mer varaktig reglering av var och under vilka villkor som privata företag med vinstsyfte skall ha möjlighet att medverka i den gemensamt finansierade vården och omsorgen. Avsikten är att be- lysa behov och föreslå vad som eventuellt skall ersätta lagen (2000:114) om inskränkning i landstingens rätt att överlämna drif- ten av akutsjukhus till annan, som temporärt förbjuder landstingen att överlåta driften av akutsjukhus till den som avser att driva verk- samheten i vinstsyfte. I kapitlet Vården i – samsyn eller konflikt beskrivs utveck- lingen av drifts- och ägarformer i svensk vård och omsorg under det senaste årtiondet. Där görs också försök att värdera hur föränd- ringar av organisation, ansvarsfördelning och reformerna av styr- system och ersättningar påverkat vården. Vården i är starkt decentraliserad och den nationella lagstiftningen lämnar stor frihet till landsting och kommuner att efter skiftande förutsättningar sö- ka lämpliga administrativa och organisatoriska former. Istället för nationella regler har politisk samsyn och det faktum att vården i huvudsak drivits i offentlig regi varit sammanhållande krafter. Båda dessa faktorer som hållit samman systemet tycks vara på väg att försvagas. I syfte att ge bakgrund och impulser för överväganden i beskrivs i avsnittet Vårdsystem i andra länder vårdsystemen i tysk- land, , , övriga nordiska länder samt i , och . Länderna har skiftande former för finansiering av vården och olika tradition när det gäller ägande och drift av sjukhus. Även länder med finansiering genom obligatoriska försäkringar har utjämningssystem för att omfördela vårdresurser mellan olika grupper efter behov. Länder med stor mångfald av privata vårdgivare har också, jäm- fört med svenska förhållanden, en starkare centralt reglering för att hålla samman mångfalden av vårdgivare. Länder som prövat mer marknadslika organisationsformer har i flera fall tonat ner konkur- rensperspektiv för att istället lyfta fram planering och samverkan. I många länder är det organisationer, stiftelser eller företag som drivs utan vinstsyfte som äger och driver många av sjukhusen och andra vårdinstitutioner. I kapitlet Vård utan vinstsyfte – villkor i diskuteras varför motsvarande vårdformer har så relativt li- ten omfattning i . Det är främst när de offentliga organen inte klarat eller ansetts lämpade att möta nya behov av vård eller omsorg som organisationer utan vinstsyfte, OUV, utvecklat vård- verksamhet. Utgångspunkten blir radikalt annorlunda när landsting och kommuner i olika former söker att engagera privata vårdgivare för uppgifter inom offentligt finansierad vård och omsorg. Samma etiska utgångspunkter som lagts till grund för priorite- ringar och mål för hälso- och sjukvården och omsorgsverksamheter bör styra beslut som anger ramar och villkor för vårdens organisa- tion, ägar- och driftsformer. Vägledande för sådana beslut bör vara att mest gynna de minst gynnade. Grundläggande är människovär- det och att människan värdighet och hennes rätt till vård och vär- digt liv knyts till henne som person – inte efter hennes färdigheter och förmåga som aktör. Inför överväganden om vården övas allas empati och förmåga att bortse från egenintresset för att i stället se till människors olika behov. I vården gäller det att hitta balanspunkter mellan rättvisa och fri- het likväl som mellan solidaritet och subsidiaritet. Det allmänna skall främja rättvisan och solidariteten, inte på sådant sätt att en- skildas och gruppers ansvar och initiativ trängs undan. Privata initi- ativ måste ha frihet att utvecklas, men subsidiaritet får inte utveck- las till egoism som gör att solidariteten och avsikten att mest gynna den minst gynnade sätts ur spel. I kapitlet Mångfald i vården – drifts- och ägarformer diskuteras hur begreppet sjukhus används i lagtexter och författningar. Där beskrivs också driftsformer som kan vara aktuella inom vård och omsorg. I avsnittet uppmärksammas också koncentrationstenden- serna bland de privata vårdföretagen och frågan hur mångfald av vårdgivare påverkar möjligheterna att hålla samman vårdkedjor. Landstingens och kommunernas möjligheten att planera och sam- ordna vården genom olika styrsystem diskuteras också. I avsnittet Vinst i vården och vården som marknad diskuteras hur olika delmarknader samverkar inom vården och svårigheterna att till vården överföra marknadsekonomins olika begrepp. De flesta länder har på ett eller annat sätt system som reglerar och bromsar de vinstsyftande företagens handlingsutrymme inom vården. Syftet är att värna ett vårdsystem där resurser och insatser i första hand fördelas efter de medicinska behoven och inte efter individers och gruppers betalningsförmåga. Det går en linje från forna tiders bystämmor till vår tids heta dis- kussioner om vården. Vården är en gemensam samhällsangelägen- het. I det gemensamma ansvaret för vård och omsorg till dem som drabbas av sjukdom eller svaghet befästs samhörighet i samhället. Därför är vården en fråga för demokratin. I ett avsnitt diskuteras det demokratiska inflytandet och berednings- och beslutsregler inför omfattande förändringar av vårdens organisation, drifts- och ägar- former. Frågor ställs också om hur en ökad andel privata vårdgivare och internationalisering av vårdtjänster kan påverka möjligheterna till demokratisk styrning och kontroll. I det avslutande avsnittet för utredningen fram sina allmänna överväganden och redovisar alternativa modeller för att i ett system med många typer av vårdgivare säkra prioriteringar och grundläg- gande mål. Modellerna knyts till förebilder från länder som haft vårdsystem med många typer av företag och organisa- tioner – med och utan vinstsyfte – som vårdgivare. Reglering kan ske antingen genom att området där privata före- tag tillåts verka begränsas eller genom att alla vårdgivare ställs un- der samma villkor för att få verka inom den offentligt finansierade vården. Exempel på den första typen av reglering finns i där rätten att driva sjukhus begränsas till företag eller organisatio- ner som drivs utan vinstsyfte. En annan avgränsning kan vara att vinstsyftande företag inte ges rätt att driva universitetssjukhus och länssjukhus. Andra modeller för att värna prioriteringar och rättvisa är regle- ringar som ställer såväl offentliga som privata vårdgivare under samma villkor. En modell från innebär att finansieringssystemen ren- odlas. Vårdgivare som medverkar i den gemensamt finansierade vården får inte ta emot någon privat finansiering. En modell med förebild från bl.a. innebär att samma krav på insyn, kontroll och godkännande av investeringar och stra- tegiska beslut ställs på såväl offentliga som privata vårdgivare. Reg- lering kan också bygga på licensiering eller certifiering där särskilda krav kan ställas på kvalitet, behandling av vinst eller form för ägande. Vidare diskuteras i slutkapitlet inom vilka områden av vården som planering, konkurrens respektive friare val av vårdgivare ger bäst förutsättningar för balans mellan rättvisa och frihet. Utredningens inbjuder i egen regi till ett informellt remissförfa- rande där intressenter, i och utanför vårdsektorn, har möjlighet att ge kommentarer, förslag och synpunkter. Yttranden lämnas till utredningen under adress: Vårdens ägarformer –32 103 33 The government commission Vårdens ägarformer – vinst och demo- krati (English name: Profit or Not-for-profit in the ) provides a basis in this report for discussion on needs and possible forms for a more durable arrangement as to where and under what conditions, private profit-making businesses should be able to participate in publicly financed health care and social services. The intention is to clarify needs and make proposals on a possible replacement for the Act (2000:114) that temporarily prohibits county councils from transferring the running of acute hospitals to actors intending to operate them with a view to making a profit. The chapter Vården i – samsyn eller konflikt (Health care in – a common approach or conflict) contains a description of the development of forms of operation and ownership in Swe- dish health care and social services during the past decade. An attempt is also made there to evaluate the effect on health care of changes in organisation and the division of responsibility and re- forms of the control systems and payments. Health care in is highly decentralised and national legislation provides consider- able scope for county councils and municipalities to find approp- riate administrative and organisational forms according to varying prerequisites. Instead of national rules, a common political ap- proach and the fact that health care has mainly been operated in the public sector have been cohesive forces. Both these factors that have held the system together seem to be weakening. With a view to providing a background and impulses for consi- deration in , the section Vårdsystem i andra länder (Health care systems in other countries) describes the health care systems in , the , the U.K, other Nordic countries and in the , and . These countries have varying forms for financing health care and different tradi- tions as regards ownershhip and operation of hospitals. Countries with financing through compulsory insurance solutions also have equalisation systems to redistribute health care resources according to the needs of different groups. Countries with a great diversity of private health care providers also have, compared with the situation in , a stronger cent- ral regulation to hold together the large numbers of health care providers. Countries that have tried more market-like organisatio- nal forms have in many cases toned down the competition perspec- tive to give prominence instead to planning and collaboration. In many countries, organisations, trusts or non-profit-making companies own and operate many hospitals and other health care institutions. The chapter Vård utan vinstsyfte – villkor i (Non profit-making care – conditions in ) contains a dis- cussion on why very few such forms of health care exist in . It is primarily when the public bodies cannot cope or do not consi- der that they are suitable to meet new needs for health care or so- cial services that non-profit making organisations, have developed health care activities. The starting point changes radically when county councils and municipalities attempt in different forms to involve private health care providers for various tasks in publicly financed health care and social services. The same ethical approach which has served as the basis for prio- rities and objectives in the health service and social service activities should govern decisions that stipulate the frameworks and condi- tions for the organisation of health care and its forms of ownership and operation. Decisions of this kind should be guided by the objective of favouring the least favoured. What is fundamental is that human value and the dignity of the individual and her right to health care and a dignified life is associated with the person as an individual – and not with her skills and ability as an actor. Delibera- tions on health care exercise everyones empathy and ability to dis- regard self-interest in order instead to see peoples different needs. It is also important in health care to strike a balance between fairness and as well as between solidarity and subsidiarity. Society as a whole should promote fairness and solidarity although not in such a way as to thrust aside the responsibility and initiatives of individuals and groups. Private initiatives must have the freedom to develop although subsidiarity must not develop into egoism which puts out of action solidarity and the intention of favouring the least favoured. The chapter Mångfalden i vården – drifts- och ägarformer (Diver- sity in health care – forms of operation and ownership) includes a discussion of how the concept of hospital is used in legislation and statutory documents. Operating forms are also described there which can come into question in health care and social services. This section also takes up tendencies to concentration among the private health care companies and the issue of the effect of having a number of care providers on the ability to integrate chains of health care. The ability of county councils and municipalities to plan and co-ordinate health care through different control systems is also discussed. The section Vinst i vården och vården som marknad (Profit in health care and the health care as a market) contains a discussion of how different market segments work together in health care and the difficulties of transferring concepts from the market economy to health care. Most countries have in one way or another systems that regulate and restrict the freedom of action of private profit- making companies in health care. The intention is to safeguard a health care system where resources and initiatives in the first place are distributed according to needs and not according to the payment capacity of individuals and groups. There is a connecting thread from the communal village meet- ings of the days of yore and the contemporary heated discussions on health care. Health care is a common area of concern for the whole of society. The cohesion of society is reinforced by the com- mon responsibility for health care and social services for those who have been affected by illness or weakness. Therefore, health care is a democratic issue. Democratic influence and rules for preparation and decision-making prior to extensive changes of the organisation, forms of operation and ownership of the health sector are discus- sed in one section. Questions are also raised about the effects of an increased proportion of private providers of health care and inter- nationalisation of health care services for the ability to exercise democratic control and checks. In the concluding section of the report, the commission presents its general considerations and describes alternative models to safe- guard priorities and basic objectives in a system with many types of health care providers. The models are linked to examples from countries which have had care systems with a lot of different com- panies and organisations, for-profit and not-for-profit, as providers of health care for a long time. Regulation can take place either by restrictions being imposed in the area where private companies are allowed to operate or by all care providers being subject to the same conditions to be allowed to operate within publicly-financed health care. There are examples of this first kind of regulation in the Nether- lands where the right to run publicly financed hospitals is restricted to non-profit-making companies or organisations. Another restric- tion can be that profit-making companies are not allowed to ope- rate university hospitals or county hospitals. Other models to safeguard priorities and are regulations that place both public and private care providers under the same conditions. A model from means that the financial system is clari- fied. Care providers who take part in publicly financed health care may not accept private finance at the same time. A model with examples from , among other places, means that the same requirements for insight, inspection and approval of investment decisions and strategies are placed on both public and private care providers. Regulation can also be based on licensing or certification where special requirements can be made on quality, treatment of profit or form of ownership. The final chapter also contains a discussion of the areas in health care planning, competition and freer choice of health care that pro- vide the best conditions for a balance between fairness and . The commission is circulating the report informally for comment on its own initiative.