sou · GQB33d2 · 2003-01-01 00:00:00 — Dessa har ofta krav på 4Se a. utvärderingsrapport 2000:2 s. 56 5Som underlag för detta avsnitt har vi använt litteratur om organisationslära och samverkan t.ex. , D. I., Thorsvik, J., Hur moderna organisationer fungerar. , 1998; Danermark, B., , C., Samverkan - Välfärdssta- tens nya arbetsform. , 1999; Effektivare kriminalvård - En hinderanalys (RRV 1999:27). 298 Ansvaret för den rättspsykiatriska vården sig att uppfylla viktiga ideologiska principer såsom likabehandling och förutsebarhet som verksamheten skall drivas kostnadseffek- tivt. Svårförenliga krav ställs mot varandra. Det leder till att verksam- heten måste präglas av kompromisser. Om man vill åstadkomma en väl fungerande och effektiv offentlig organisation, bör ledning hämtas ur följande fem principer. Tydlig beskrivning av arbetsuppgifter och ansvar Begränsning och renodling av det administrativa arbetet Etablerade och fastlagda rutiner för samverkan Fastlagda metoder för uppföljning och planering Tydlig beskrivning av arbetsuppgifter och ansvar Principen om arbetsuppgifter och ansvar är tillämplig på två nivåer. Först och främst gäller den det offentliga organet som sådant. Det är viktigt att ansvarsfördelningen mellan olika offentliga organisationer är tydlig och klar så att inga frågor faller mellan stolarna. Vid utsluss- ningen av en psykiatrisk patient är det t.ex. viktigt att veta vilka uppgif- ter som faller på sjukvården och vilka som faller på kommunen. Principen om en tydlig beskrivning av uppgifter och ansvar gäller också arbetsfördelningen internt inom det offentliga organet. Det får inte råda något tvivel om vem som skall utföra olika arbetsuppgifter. Lika viktigt är det att veta vem som bär ansvaret för olika frågor. Ett grundläggande krav i sammanhanget är att personalens kompetens motsvarar verksamhetens krav. Kontinuerliga utbildningsinsatser av personalen är därför viktiga. Kravet på korta beslutsvägar hänger delvis samman med den första principen. Kortast blir naturligtvis beslutsvägen om den som skall utföra en viss arbetsuppgift också har beslutanderätt i frågor som gäller den arbetsuppgiften. Om beslutanderätten i en fråga av olika skäl bör ligga någon annanstans bör man se till att frågan inte vandrar genom fler led/nivåer än vad som är nödvändigt. I annat fall uppstår lätt en tröghet i systemet, vilket inte är bra inom verksamheter där man kan behöva fatta snabba beslut, t.ex. inom vården. Ansvaret för den rättspsykiatriska vården 299 Begränsning och renodling av det administrativa arbetet Nästa princip gäller administrativt arbete. Det har hävdats att en vanlig tendens i offentliga organisationer är att det administrativa arbetet utsträcks till allt fler arbetstagare i organisationen. sker admi- nistrativt arbete också på flera nivåer i organisationen. Ofta handlar det om arbetstagare, t.ex. vårdpersonal, som egentligen inte är administra- tivt utbildade. För att uppnå en effektiv organisation är det därför viktigt att se till att det administrativa arbetet organiseras så att det i möjligaste mån koncentreras till personer som har detta som sin huvud- sakliga uppgift, så att övriga anställda i stället kan ägna sig åt sina huvudsakliga arbetsuppgifter. En förutsättning för att en sådan renod- ling av det administrativa arbetet skall fungera bra är att det kombine- ras med tillräckliga resurser för stabsfunktionen som skall utföra det administrativa arbetet. I det här sammanhanget är det viktigt att under- stryka att en välfungerande dokumentation6 och etablerade standarder för uppföljning är nödvändiga för att man skall kunna uppnå en god kvalitet i verksamheten och för att forsknings- och utvecklingsarbetet skall fungera. Etablerade och fastlagda rutiner för samverkan För många offentliga organisationer har samverkan med andra myndig- heter blivit ett allt viktigare sätt att arbeta. Det är t.ex. inte ovanligt att rättspsykiatrin, allmänpsykiatrin, socialförvaltningen, försäkringskas- san m.fl. behöver samordna sina insatser kring en och samma person. Detta förutsätter samverkan mellan de berörda organen. För att sådan samverkan skall fungera krävs planering, uppbyggnad och vidmakthål- lande av ett kontaktnät samt en samsyn kring vad som skall göras. Företrädarna för de olika organen som ingår i samverkan måste sätta sig in i varandras verksamheter och regelverket som styr detta. Sam- verkansarbetet kräver också ledning. För att samverkan skall fungera är det därför viktigt att det finns etablerade och fastlagda rutiner för hur denna skall gå till. Fastlagda metoder för uppföljning och planering Den sista principen avser uppföljning och utvärdering av den egna verksamheten. För ett bolag som producerar varor är det inte så svårt att mäta effekterna av sin verksamhet, men för många offentliga 6 Se t.ex. 3-7 §§ Patientjournallagen (1985:562) 300 Ansvaret för den rättspsykiatriska vården organisationer som inte har någon sådan produktion är det betydligt svårare. För att en offentlig organisation ändå skall kunna bedöma resultatet av sitt arbete är det viktigt att försöka formulera kvalitets- krav, t.ex. på vård och behandlingsarbete, och utveckla olika mått för dessa krav. Först då kan en riktig utvärdering ske också i en offentlig organisation. En annan viktig del av uppföljningen är kostnadskontrollen. En god hushållning med resurserna är naturligtvis en viktig del i arbetet med att effektivisera en organisation. Resultatet av uppföljningen och utvärderingen av den egna verksamheten är grunden för organisatio- nens planering . Man bör i möjligaste mån undvika stel- benthet och i stället försöka arbeta flexibelt. Dock bör man i en offent- lig organisation vara medveten om de särskilda krav som följer av myndighetsutövning och därmed förknippade rättssäkerhets- garantier. I planeringsarbetet är det vidare av stor betydelse att upprätta prognoser om t.ex. framtida vårdbehov för att på så sätt kunna möta kommande krav på vårdplatser och personal. 12.2.3Koppling till nytt straffrättsligt regelverk Ytterligare ett krav som måste ställas på en ny organisation av den rättspsykiatriska vården är att den på ett enkelt och väl fungerande sätt kan knytas ihop med vårt förslag till nytt straffrättsligt regelverk för psykiskt störda lagöverträdare. Kommitténs förslag i denna del innebär som framgått flera förändringar för den rättspsykiatriska vården. De viktigaste för utformningen av en ny organisation är följande. Överlämnande till rättspsykiatrisk vård avskaffas som särskild på- följd. I stället skall de vanliga påföljdsreglerna gälla också för psykiskt störda lagöverträdare. Detta innebär att påföljderna i större utsträck- ning blir tidsbestämda. De som döms till fängelse och som har ett behov av psykiatrisk slutenvård skall få detta tillgodosett på en vårdin- rättning under verkställigheten av straffet. Rättspsykiatrisk vård behålls som begrepp för sådan vård. När det inte längre finns något vårdbehov skall den dömde kunna föras över till kriminalvården. Kvarstår ett psykiatriskt vårdbehov efter avslutad verkställighet, får vård ges endast enligt den allmänna vårdlagstiftningen (HSL eller LPT). Vidare införs en möjlighet att under vissa speciella förutsättningar besluta om samhällsskyddsåtgärder. Verkställigheten av en sådan reaktion skall kunna ske på en psykiatrisk klinik, om ett vårdbehov föreligger. En samhällsskyddsåtgärd skall kunna dömas ut dels för gärningsmän som för en viss gärning inte uppfyller kravet på tillräkne- lighet men där det finns ett väsentligt samhällsskyddsintresse, dels för Ansvaret för den rättspsykiatriska vården 301 tilltalade som fälls till ansvar men där det frihetsberövande som kan dömas ut enligt det normala regelsystemet inte är tillräckligt för att tillgodose samhällsskyddet. 12.2.4Problem som måste lösas Ett annat grundläggande krav är att komma tillrätta med de problem som finns inom rättspsykiatrin. Enligt vår uppfattning är de viktigaste problemen som framgått av vår egen och tidigare kartlägg- ningar följande. De organisatoriska problemen har främst att göra med att det i den nuvarande organisationen av den rättspsykiatriska vården inte finns något övergripande organ eller något annat system för samordning på nationell nivå. Det gör att det brister i likvärdighet, likabehandling och kvalitet mellan den vård som erbjuds av de olika sjukvårdshuvudmännen. Många landsting är nämligen alltför små för specialisering och differentierad vård. Det finns dessutom stora brister i dokumentationen och registerföringen som delvis kan förklaras av detta faktum. Olikheter i standarder för behandlingsarbetet mellan olika landsting och andra sjukvårdshuvudmän gör dessutom att uppföljning- en av vården försvåras. Ett nationellt organ bör på ett generellt plan ha till uppgift att ansva- ra för planering av resurser, att ta fram kvalitetsindikatorer, säkerhets- rutiner och bedriva andra former av kvalitetssäkring samt att ta initiativ till olika utbildningsinsatser. I det sammanhanget är det givetvis viktigt att det nationella organets verksamhet inte bara leder till ökad byråkra- ti, utan att det sker en reell återkoppling som leder till en utveckling av den rättspsykiatriska vården. Det finns också innehållsmässiga problem som har att göra med att det görs stora skillnader mellan den vård som ges dömda och den som ges icke-dömda patienter t.ex. när det gäller vårdtider. Inom gruppen rättspsykiatriska patienter finns också stora skillnader i fråga om medicinsk diagnos, behov av behandling och risk för återfall. Särskilda svårigheter i det hänseendet utgör patienter med borderline- tillstånd och personlighetsstörningar där riskscenariot ofta är mera påtagligt jämfört med andra rättspsykiatriska patienter. Hur pass omfattande vårdinsatser (inklusive säkerhetsrelaterade åtgärder) som krävs (vårdtyngden) är ofta den mest betydelsefulla faktorn att ta hänsyn till vid placeringen av rättspsykiatriska patienter. Dessutom är det ett helt annat regelverk som styr den allmänna psy- kiatriska vården. Det försvårar för personalen att hålla isär vilka patienter som vårdas enligt LRV och som man därför 302 Ansvaret för den rättspsykiatriska vården måste vara särskilt noggrann med när det gäller permissioner och andra friförmåner. Därtill kommer att det inom allmänpsykiatrin efter psyki- atrireformen inte finns samma resurser som tidigare när det gäller arbetsterapi och andra former av sysselsättning, eftersom dessa i stor utsträckning har förts över till kommunerna. De nu angivna skillnaderna gör det ofta svårt att samvårda olika patientgrupper, särskilt om det saknas tillräckliga möjligheter till specialisering. Specialisering finns sällan utanför de regionpsykiatriska enheterna eller vissa specialiserade länskliniker. Det decentraliserade betalningsansvaret ger upphov till svårigheter i detta hänseende, eftersom placering på en regionvårdsklinik eller någon annan speciali- serad klinik är dyr för hemlandstinget. Det finns dessutom alltför få platser för att täcka det egentliga behovet. Risken är att vissa landsting av huvudsakligen ekonomiska skäl försöker bygga upp egna enheter för rättspsykiatrisk vård, vilket i sin tur i förlängningen kan leda till sämre kvalitet och en splittring av den rättspsykiatriska kompetensen. Det finns goda skäl att tro att vården på de specialiserade enheterna är bättre anpassad till de rättspsykiatriska patienternas särskilda behov. En svårighet i sammanhanget är dock att det finns väldigt lite forskning som stöder ett sådant antagande. De ekonomiska problemen har huvudsakligen sin grund i att vård av domstolsöverlämnade patienter ges på sjukvårdsinrättningar som drivs av sjukvårdshuvudmännen och som dessutom, trots att verkställighet av brottspåföljder normalt är en statlig angelägenhet, svarar för kostnader- na för vården. Sjukvårdshuvudmännen är skyldiga att erbjuda plats för alla som är dömda till överlämnande till rättspsykiatrisk vård och kan sålunda inte utifrån sedvanliga prioriteringar inom hälso- och sjukvår- den påverka tillströmningen av patienter. Rör det sig om ett stort antal nydömda inom ett enskilt landsting, kan det med beaktande av det decentraliserade betalningsansvar som tillämpas inom sjukvården innebära att betydande ekonomiska resurser måste disponeras om från den allmänna psykiatrin. Andra patienter inom psykiatrin får då stå tillbaka, trots att en del av dem kanske egentligen har ett större vårdbe- hov och borde ha prioriterats enligt normala vårdmässiga riktlinjer. Ett annat problem är att det sällan finns något särskilt system med en extra ekonomisk buffert för specialfall. Ett ytterligare ekonomiskt problem är, som vi tidigare berört, att hemlandstingen kan ha olika ambitionsnivåer när det gäller den rätts- psykiatriska vården. I valet mellan att köpa dyr specialistvård på en regionvårdsenhet utanför länet eller att vårda den enskilde inom det egna hemlandstinget kan det i en ekonomiskt pressad situation vara frestande att välja det sistnämnda alternativet, trots att vårdbehovet och samhällsskyddet pekar i annan riktning. Ansvaret för den rättspsykiatriska vården 303 Det finns också samverkansproblem som har att göra med att den samverkan mellan olika vårdgivare och myndigheter som är nödvändig vid utslussning av patienter inte alltid fungerar som den skall. Ofta behöver t.ex. kommunala insatser i form av boende och sysselsättning planeras redan under pågående tvångsvård. För att detta skall fungera krävs rutiner för samverkan kring varje patient. Alla inblandade parter måste ta sitt ansvar. Brister i kommunala insatser, t.ex. på grund av att särskilda boendeformer inte utvecklats och att dagverksamheter inte finns att tillgå, kan medföra att patienter blir kvar i tvångsvård av rent sociala skäl. Det är också viktigt att det finns samsyn mellan de olika aktörerna. Olika uppfattningar om betalningsansvaret för medicinskt färdigbehandlade patienter i samband rättspsykiatrisk vård leder till att socialt stöd och bistånd inte kommer till stånd i den utsträckning som behövs för att utskrivning skall kunna ske, trots att LRV-patienter naturligtvis har samma rätt till bistånd enligt socialtjänstlagen som andra medborgare. Kommitténs bedömning: Två huvudalternativ angående den fram- tida organisationen av den rättspsykiatriska vården bör övervägas närmare. Dessa benämns myndighetsmodellen och statsbidragsmo- dellen. Båda modellerna bygger på att staten tar ett ökat ansvar. De skiljer sig dock åt när det gäller arten och graden av statlig styrning och ledning. Vissa andra alternativ, en helstatlig modell och en s.k. vårdpengsmodell, bör däremot inte övervägas ytterligare. Utifrån den nu gjorda problembeskrivningen och de grundläggande krav som bör ställas på en organisation av den rättspsykiatriska vården har två huvudalternativ övervägts närmare. De behandlas i det följande var för sig och benämns myndighetsmodellen respektive statsbidrags- modellen. Även andra alternativ som funnits med i diskussionen presenteras. Samtliga lösningar som diskuterats bygger på att staten tar ett ökat ansvar för finansieringen av den rättspsykiatriska vården. Däremot har de båda huvudalternativen som grundförutsättning att sjukvårdshu- vudmännen precis som har hand om den faktiska driften av vården och att har ett ansvar för tillsynsverksamheten. 304 Ansvaret för den rättspsykiatriska vården Den största skillnaden mellan myndighetsmodellen och statsbidrags- modellen ligger på det organisatoriska planet och handlar om arten och graden av statlig styrning och ledning. Myndighetsmodellen innebär att staten skulle vara huvudman för den rättspsykiatriska vården. Staten skulle planera och bestämma vilka resurser denna vård skall ha och betala full ersättning för de faktiska kostnaderna till sjukvårdshuvudmännen. Statens uppgifter skulle i myndighetsmodellen skötas av en central förvaltningsmyndighet. Den statliga myndigheten skulle upphandla vårdplatser på de sär- skilda rättspsykiatriska vårdenheterna och andra kliniker som är intresserade av att bedriva denna vård på entreprenad. Som huvudman skulle staten ansvara för att noggrant specificera krav på differentiering och dimensionering av den rättspsykiatriska vården. Den statliga myndigheten skulle också fastställa kriterier för kvalitet, säkerhet och kompetens. Myndigheten skulle härutöver kunna fungera som kun- skapsbank genom att samla och sprida de erfarenheter som utvinns runt om i landet. I myndighetens uppgifter skulle också ingå att bedriva fortbildning samt att initiera och stödja forskning och utveckling inom den rättspsykiatriska vården. Slutligen skulle myndigheten kunna svara för att följa upp och redovisa verksamhetens innehåll och resultat. Den statliga myndigheten skulle även ha ett övergripande ansvar för hur systemet för placering av de enskilda patienterna utformas. På så sätt skulle lika fall behandlas lika över hela landet och platserna kunna utnyttjas på ett effektivt sätt. Själva placeringsbesluten skulle dock kunna tas på regional eller lokal nivå, om det skulle visa sig lämpligare. Statsbidragsmodellen bygger på att staten och sjukvårdshuvudmännen tar ett gemensamt ansvar för den rättspsykiatriska vården. Staten skulle skjuta till särskilda statsbidrag till den rättspsykiatriska vården, medan sjukvårdshuvudmännen skulle ha kvar både det huvudsakliga organisa- toriska ansvaret och själva driftsansvaret. Genom att staten tillför den rättspsykiatriska vården särskilda resur- ser skulle sjukvårdshuvudmännens möjligheter att planera på lång sikt kunna förbättras. Sjukvårdshuvudmännen skulle på ett annat sätt än kunna bygga upp sin organisation och sina arbetsformer utifrån patienternas behov, vårdens utveckling och de lokala förutsättningarna Ansvaret för den rättspsykiatriska vården 305 på läns- eller regionnivå, även om det också bör finnas riktlinjer och rekommendationer som skall gälla lika i hela landet. I olika måldokument skulle kunna ställas upp mål för verksamheten som tar sikte på vårdresultat, kvalitetssäkring, säkerhet, differentiering av olika patientgrupper, kompetens och möjligheter till uppföljning och utvärdering. Vilka medel som skulle användas för att uppnå dessa mål bör emellertid med denna modell vara en sak för sjukvårdshuvudmän- nen själva att besluta om utifrån lokala förhållanden, men med ut- gångspunkt i de centralt beslutade måldokumenten. För att också i statsbidragsmodellen få ett centralt organ som kan ha överblick över och ett ansvar för samordningen av den rättspsykiatriska vården på nationell nivå kan man skapa en central, rikstäckande sam- verkansnämnd (samverkansnämnden). Frågan om på vilken klinik en enskild patient skall placeras bör dock i statsbidragsmodellen avgöras av sjukvårdshuvudmännen lokalt eller regionalt. 12.3.4Alternativa lösningar som har förkastats Ytterligare två organisationsformer har övervägts. Den ena modellen är helstatlig och innebär att särskilda sjukvårdskliniker för rättspsykiat- risk vård skulle inrättas inom kriminalvården. Staten skulle alltså stå både för kostnaderna och driften av den rättspsykiatriska vården. En sådan lösning skulle innebära en enklare ordning för att föra över dömda personer mellan fängelse och sjukvårdsklinik. Vidare skulle man lättare kunna tillgodose de bevaknings- och säkerhetsaspekter som kan vara aktuella. En ordning med särskilda psykiatriska sjukvårdskli- niker inom kriminalvården skulle emellertid innebära en återgång till äldre förhållanden där den psykiatriska vården var skild från den övriga sjukvården. Erfarenheterna av det är dåliga, och det finns en risk för att den inom kriminalvården bedrivna psykiatriska vården skulle bli isolerad från den allmänna vården. Det skulle också bli kostsamt att bygga upp en med den allmänna psykiatriska vården parallell specia- listkompetens. Denna modell har därför förkastats. En annan organisationsform som övervägts är en s.k. vårdpengs- modell. Denna modell skulle bygga på att en vårdpeng följer med den enskilde patienten till den sjukvårdsinrättning där han erhåller vård. Ersättningen skulle kunna utgå från ett gemensamt konto på nationell nivå dit staten och sjukvårdshuvudmännen gemensamt kunde bidra. Någon myndighet skulle, i samband med att vårdbehovet bedöms, ha ansvar för upphandlingen av vården och avgöra vilken ersättningsnivå som blir aktuell för den enskilde patienten. Vårdpengsmodellen är emellertid förknippad med flera problem. Dels kräver den en betydande 306 Ansvaret för den rättspsykiatriska vården administrativ apparat, dels är det svårt att bedöma hur stor vårdpeng en viss patient skall tilldelas för framtiden. En grundläggande idé med modeller liknande vårdpengsmodellen är vidare att den enskilde själv skall få välja t.ex. vilken skola pengarna skall användas till. Eftersom detta system inte är överförbart till den rättspsykiatriska vården faller mycket av idén med modellen. Inte heller denna modell har därför övervägts vidare. Kommitténs förslag: Staten skall ta ett större ansvar för den rätts- psykiatriska vården. Som ett första steg bör en förstärkt statsbi- dragsmodell ligga till grund för det ökade statliga ansvaret. Om de nuvarande problemen inte kan lösas på ett tillfredsställande sätt med en sådan modell, bör i stället en mera renodlad myndighetsmodell införas. En organisationskom- mitté bör tillsättas med uppgift att genomföra förändringen. Denna kommitté bör få till uppdrag att också fortlö- pande följa verksamheten och utvärdera denna. Vi har i föregående avsnitt presenterat några olika modeller för hur man skulle kunna organisera ett reformerat ansvar för den rättspsykiatriska vården. Kommittén har funnit att två av dessa, myn- dighetsmodellen och statsbidragsmodellen, bör övervägas närmare. Ytterligare alternativ som bör övervägas är en kombination av dessa två modeller eller en modifiering av någon av dem. 12.4.2En närmare analys av modellerna Modellernas fördelar och nackdelar Den största fördelen med myndighetsmodellen är att den ger ett samordnat och centralt ansvar för hela den rättspsykiatriska vården. Detta gör det möjligt att få en överblick över hela verksamheten och skapar helt andra förutsättningar än att i ett nationellt perspektiv planera och utveckla verksamheten för framtiden. Ansvaret för den rättspsykiatriska vården 307 Vad som främst kan tala mot myndighetsmodellen är att det kan finnas en risk för att en riksomfattande myndighetsorganisation, även om det finns uppenbara stordriftsfördelar, blir en aning fyrkantig och stelbent. Den kan bli en alltför toppstyrd verksamhet. Det finns också särskilda problem förknippade med att ansvaret för planering och ledning respektive ansvaret för driften med denna modell skulle ligga på två olika huvudmän. Till vad som sagts skall läggas att det i utslussningsskedet måste finnas ett etablerat samarbete med öppenvården i hemlandstinget, vilken alltjämt sjukvårdshuvudmännen skulle ha det totala ansvaret för, såväl organisatoriskt som ekonomiskt. Ytterligare ett osäkerhetsmo- ment som är förknippat med myndighetsmodellen är att den förutsätter att sjukvårdshuvudmännen i tillräcklig omfattning är intresserade av att bedriva rättspsykiatrisk vård på entreprenad med de nyinvesteringar i lokaler och personal som det kan kräva. Fördelen med statsbidragsmodellen är framför allt att man behöver företa mindre organisatoriska förändringar än med myndighetsmodel- len. Ett skäl som talar mot statsbidragsmodellen är att det kan finnas en risk för att vården utvecklas alltför olika över landet, något som dock i sig kan främja utveckling. Kvalitetsskillnader kan uppkomma beroende på olika synsätt och prioriteringar hos sjukvårdshuvudmännen. Med en statsbidragsmodell är det därför viktigt att ha formulerade mål för verksamheten som på ett bra sätt kan följas upp och utvärderas. Det är också viktigt att tillsynsverksamheten förbättras och stärks för att förhindra alltför stora skillnader i kvalitet och resultat i olika delar av landet. Löser modellerna dagens problem?