sou · GQB33d2 · 2003-01-01 00:00:00 — gjorde i sitt slutbetänkande Välfärd och Val- frihet – service, stöd och vård för psykiskt störda (SOU 1992:73) bedömningen att behovet av vårdplatser för anhållna, häktade och intagna i kriminalvården var större än det antal som tillgodo- sågs. Den bedömda ökningen motsvarade 25–30 vårdplatser. Utred- ningen föreslog att kriminalvården skulle ges möjlighet att köpa sluten och öppen psykiatrisk vård av psykiatriska vårdgivare. Kriminalvården borde kunna teckna avtal om vårdplatser och konsultinsatser. För klienter med personlighetsstörning och personer med lindrig psykisk utvecklingsstörning föreslogs att kriminalvården skulle inrätta ett mindre antal specialenheter med differentierade vårdmiljöer. Finansie- ringen skulle ske genom en minskning av statsbidraget till sjukvårds- huvudmännen och en ökning av anslaget till kriminalvården med motsvarande belopp. Regeringen beslutade att utredningens förslag i denna del skulle beredas tillsammans med . I slutbetänkande Kriminalvård och psykiatri (SOU 1994:5) ansågs att den målsättning som normaliseringsprincipen ger uttryck för måste bibehållas och att ansvaret för sjukhusvården borde ligga kvar hos sjukvårdshuvudmännen. Att remitterande läkare inom kriminalvården och läkare på mottagande vårdinrättning kunde ha olika uppfattning om en intagens vårdbehov torde inte påverkas nämn- värt av om kriminalvåren betalade för vården. Även om en sådan ordning tillämpades, måste läkare vid den anlitade vårdinrättningen ändå i varje enskilt fall göra en bedömning av om förutsättningarna för att ge patienten psykiatrisk vård var uppfyllda. Ett generellt betalnings- ansvar för kriminalvården skulle således inte ge någon garanti för att psykiatrisk sjukhusvård kom till stånd när kriminalvården ansåg att så skulle ske. föreslog också att varje kriminal- vårdsanstalt genom avtal mellan kriminalvården och sjukvårdshuvud- männen skulle knytas till en viss sjukvårdsinrättning, varvid de slutna anstalterna företrädesvis borde knytas till sjukhus som godkänts för rättspsykiatrisk vård. Slutligen förslogs att specialavdelningar, s.k. stödavdelningar, skulle inrättas för kategorin personlighetsstörda lagöverträdare. Förslaget om att inrätta stödavdelningar genomfördes av kriminal- vården med stöd i regeringens regleringsbrev. förbättra möjligheterna till ett adekvat omhändertagande av intagna med personlighetsstörningar. Dock framhölls som viktigt att detta inte fick innebära att sjukvårdshuvudmännen i mindre utsträckning såg till kriminalvårdens behov av psykiatrisk vård. Förslagen om att kriminal- vårdsanstalterna genom avtal skulle knytas till en viss sjukvårdsinrätt- ning ansågs kunna skapa förutsättningar för intagna att erhålla psykiat- risk vård men föranledde ingen lagreglering. I , effek- ter av ny lagstiftning (1994:2) redovisas en undersökning rörande omfattningen av psykiatrisk vård till intagna i kriminalvården. Av undersökningen framgår att antalet dagar som intagna i kriminalvården vårdats i psykiatrisk slutenenhet ökat under /93 jämfört med /92. Ökningen motsvarade ett behov av cirka 19 vårdplatser på årsbasis. framhöll vikten av att i krimi- nalvårdsarbetet noga skilja på psykiatriskt vårdbehov och vårdefterfrå- gan. ansåg att behovet av stöd och behandling för många intagna snarare var socialt och psykologiskt i stället för psykiat- riskt. Det ansågs angeläget att överenskommelser träffades lokalt mellan kriminalvården och hälso- och sjukvården om psykiatriska konsult- och vårdinsatser. För att öka tillgängligheten till psykiatrisk specialistvård för kriminalvårdens intagna föreslogs att landstingens vård- och planeringsansvar enligt HSL borde omfatta intagna i en kriminalvårdsanstalt inom landstingskommunen även för dem som inte var bosatta där. Kommittén om hälso – och sjukvårdens finansiering och organisa- tion (HSU 2000) avlämnade delbetänkandet Behov och resurser i vården – en analys (SOU 1996:163). I betänkandet gjordes ett försök att bedöma vilket resursbehov olika sektorer av hälso- och sjukvården kan tänkas ta 2010. Enligt kommittén bedöm- des resurserna för omhändertagandet inom vården av psykiskt störda lagöverträdare komma att behöva fördubblas fram . Antalet inneliggande patienter som överlämnats till vård beräknades öka till 900, varav betydligt mer än hälften behövde högspecialiserad vård på rättspsykiatriska regionvårdsenheter med särskilda säkerhets- arrangemang. Vidare betonades att psykiatrin måste satsa på ett förbätt- rat stöd åt människor som är intagna i kriminalvården och som har psykiska sjukdomar och problem. I angående utvärdering av innehåll och kvalitet i den rättspsykiatriska vården (1997:13) konstaterades att de som är överlämnade till rättspsykiatrisk vård finns på en rad olika institutioner i landet utan central eller gemensam ledning och samord- ning. Styrelsen ansåg, enligt rapporten, att vården behövde en nationell ledningsstruktur för att de olika enheterna skall kunna samverka och ta ansvar för övergripande frågor. Några enheter hade ett relativt stort antal egna patienter medan andra hade många patienter från andra landsting. Denna typ av distansvård innebar svårigheter med att få ett fungerande samarbete med eftervården i hemkommunen/hemlands- tinget. ansåg att eftervården i sådana fall borde kunna skötas av ett mobilt team från regionvårdsenheten eller också kunde sektorspsykiatrins eftervårdspersonal handledas från regionvårdsenhe- ten. För att förbättra den psykiatriska vården till kriminalvårdens kli- enter rekommenderades att överenskommelser ingicks mellan Krimi- nalvårdsstyrelsen och sjukvårdshuvudmännen så att psykiatrisk öppen- och slutenvård blev tillgänglig även för dem. De rättspsykiatriska regionvårdsenheterna borde utgöra kunskapscentra och stå för behövli- ga konsultinsatser. Vidare ansågs att även den lokala psykiatrin, med stöd från regionala rättspsykiatriska centra, måste kunna svara för vissa konsultinsatser. I kriminalvård – en hinder- analys (RRV 1999:27) granskades bl.a. samverkan mellan kriminalvår- den och kommunerna vid kontraktsvård och § 34- placering. Verket fann att många kommuner på olika sätt försökte förhindra att kontrakts- vård kom till stånd i samband med rättegångsförberedelser och när § 34-placering aktualiseras i fängelser. Mot bakgrund härav ansåg att regeringen borde överväga att låta staten ta hela ansvaret för kontraktsvård och § 34-placering för kriminalvårdens kli- enter, dvs. även för den tid som ges efter den villkorliga frigivningen. I avseende utvärdering av psykiatrireform (1999:1) påtalades att patienter blir kvar i tvångsvård p.g.a. brister i kommunala insatser t.ex. på grund av att särskilda boendeformer inte utvecklas, att dagverksamheter inte finns att tillgå eller att kommuner vägrar bistånd med hänvisning till lagen om kom- munernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård. Behovet av samverkan mellan huvudmännen hade uppmärksammats när det gäller missbrukare med psykiska problem där insatser från psykiatrin behöv- des. Vidare hade samordningsproblem mellan primärvårdens insatser och sociala insatser uppmärksammats vid utskrivning av patienter från psykiatrisk slutenvård. I en senare utvärderingsrapport från som gällde vår- den av psykiskt störda lagöverträdare (2000:2) konstaterades att be- slutet om på vilken sjukvårdsinrättning en patient skall placeras påver- kas av att det kan kosta hemortskliniken betydligt mer att välja vård på regionnivå jämfört med vård på den egna kliniken. Det påtalades också att organisationen för eftervården behövde förbättras. Slutligen ansågs att övervakningen av vården borde organiseras på nationell nivå för att kontinuerligt få en information om hur vården fullgör sitt uppdrag. Frågor angående organisation och ekonomiskt ansvar för den rättspsykiatriska vården Fråga 1 a. Vilka problem finns inbyggda i nuvarande system som motverkar att den enskilde, som är dömd till rättspsykiatrisk vård, bereds plats utifrån sitt individuella behov? Fråga 1 b. Vilka lösningar finns? Fråga 2 a. Vilka problem finns inbyggda i nuvarande system som motverkar att den enskilde, som är intagen i kriminalvårdsanstalt eller häkte, bereds psykiatrisk vård utifrån sitt individuella behov? Si samarbetet mellan kriminalvården och sjukvårdshuvudmännen Sekonomiskt Fråga 2 b. Vilka lösningar finns? Fråga 3 a. Vilka problem finns inbyggda i nuvarande system som motverkar att den enskilde, som är föremål för frivård, bereds psykiatrisk vård utifrån sitt individuella behov? Si samarbetet mellan huvudmännen Sekonomiskt Fråga 3 b. Vilka lösningar finns? Fråga 4 a. Vilka problem finns inbyggda i nuvarande system som motverkar att den enskilde, som är intagen i särskilt ungdomshem, bereds psykiatrisk vård utifrån sitt individuella behov? Si samarbetet mellan huvudmännen Sekonomiskt Fråga 4 b. Vilka lösningar finns? Finns patienter som är kvar i psykiatrisk vård p.g.a. brister i kommunala insatser? (exempelvis boende, sysselsättning, socialt stöd och social rehabilitering enl. SoL och LSS) Om ja, ange antal. Fråga 6 a. Vilka problem finns i samverkan mellan sjukvården och kommuner vid överlämnandet av LRV-patient inför permission respektive utskrivning från tvångsvården? Fråga 6 b. Vilka lösningar finns? (om möjligt ange antal Frågor angående kostnader för rättspsykiatrisk vård Frågorna nedan avser förhållandena . På vilken/vilka rättspsykiatriska regionvårdsenheter vårdades patienter från ert län, som är dömda till vård? (om möjligt ange antal patienter) Vilken är den faktiska vårddagskostnaden? (om flera enheter är aktuella ange vårdkostnaden per enhet) På vilken/vilka rättspsykiatriska länsenheter och övriga av regeringen godkända enheter vårdades patienter från ert län, som är dömda till vård? (om möjligt ange antal personer) Vilken är den faktiska vårddagskostnaden? (om flera enheter är aktuella ange vårdkostnaden per enhet) På vilka övriga akut- eller allmänpsykiatriska kliniker vårdades patienter från ert län, som är dömda till vård? Vilken är den faktiska vårddagskostnaden? (om flera enheter är aktuella ange vårdkostnaden per enhet) Ett utkast till lag om betalningsansvar avseende psykiatrisk vård för lagöverträdare jämte kortfattade kommentarer 1 § Denna lag reglerar statens och landstingens betalningsansvar för psykiatrisk vård som ges till den som undergår verkställighet av andra brottspåföljder än böter och villkorlig dom eller som undergår en samhällsskyddsåtgärd enligt 32 kap. 2 § . Vad i denna lag sägs om landsting gäller även kommuner som inte ingår i ett landsting. Lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss häl- so- och sjukvård gäller, om inte annat framgår av denna lag. 2 § Staten har betalningsansvar för psykiatrisk vård som ges enligt lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård. Detsamma skall gälla sådan frivillig psykiatrisk vård som den dömde genomgår i de fall som nämns i 1 § andra stycket 1–3 lagen om rättspsykiatrisk vård eller när lagen (2002:000) om verkställighet av samhällsskyddsåtgärder tilläm- pas, om vården sker på en sjukvårdsinrättning som drivs av ett lands- ting. Betalningsansvaret omfattar också psykiatrisk vård som sker under permission eller annan verkställighet utanför verkställighetsenheten samt psykiatrisk vård i kriminalvårdsanstalt, i ett slutet boende eller, efter en dom på sluten ungdomsvård, i ett särskilt ungdomshem. Staten har vidare betalningsansvar för psykiatrisk vård som ges en- ligt en särskild behandlingsplan vid en dom på skyddstillsyn enligt 30 kap. 9 § andra stycket 3 , om rätten i domslutet har angett ett alternativt fängelsestraff. Betalningsansvaret övergår dock till för den tänkta villkorliga frigivningen. Detsamma gäller psykiatrisk vård vid vistelse utanför anstalt enligt 34 § lagen (1974:203) om kriminalvård i anstalt. Upphörande av statens betalningsansvar 3 § Statens betalningsansvar enligt denna lag upphör, om det inte i patientens vårdplan ingår ett åtagande från att i samverkan med kommunen genomföra individuellt anpassade behandlingsåtgärder för psykiatrisk eftervård och andra former av insatser för att den dömde skall kunna anpassa sig till samhället efter villkorlig frigivning från ett fängelsestraff, upphävande av en samhällsskyddsåtgärd eller avslutande av sluten ungdomsvård. Åtagandet skall också säkerställa att behand- lingsåtgärder och andra insatser som påbörjats under verkställigheten av en frihetsberövande påföljd eller annan straffrättslig åtgärd inte utan godtagbara skäl avbryts efter frigivningen. 4 § Landstingen har betalningsansvar för psykiatrisk vård som genom- förs under verkställighet av en dom på skyddstillsyn i andra fall än som avses i 2 § tredje stycket samt under prövotid för villkorlig frigivning från fängelse och efter att en samhällsskyddsåtgärd upp- hävts eller sluten ungdomsvård avslutats. För tiden därefter gäller bestämmelserna om betalningsansvar för hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård. Förhållandet till socialtjänstlagen och lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade 5 § Denna lag inskränker inte kommunens skyldigheter enligt 4 och 5 kap. socialtjänstlagen (2001:453) eller lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade. Ersättning till landstingen från staten 6 § Landstingen får ersättning från sjukförsäkringen enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring för psykiatrisk vård som staten har betalningsansvar för enligt denna lag. Ersättningen lämnas till det vårdgivande med ett belopp som, om inte annat avtalas, motsvarar det för vården gällande riksavtalet för hälso- och sjukvård. Ersättningen beräknas för varje enskilt vårdtillfälle eller, vid långvarig vård, för varje vårddygn . Ersättning lämnas under förutsättning att i varje ersätt- ningsärende tillställer en specificerad faktura på vårdkostnaden och att ett åtagande enligt 3 § har bifogats fakturan första gången som ersättning begärs för en vårdperiod. Särskilda räntefria lån för investeringar 7 § Landstingen kan få särskilda räntefria lån för investeringar i verk- samhet som omfattas av statens betalningsansvar enligt denna lag. Beslut om lån fattas av efter samråd med den centra- la enligt de grunder som anges i förordningen (200x:xxx) om särskilt investeringslån för rätts- psykiatrisk verksamhet m.m. Beviljas lånet, skall detta betalas ut och administreras av Riksgälds- kontoret. 8 § Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela ytterligare föreskrifter om verkställigheten. Denna lag träder i kraft den ..... Lagen reglerar fördelningen av statens och landstingens betalningsan- svar för psykiatrisk vård som ges till lagöverträdare under verkställig- heten av en brottspåföljd eller av en samhällsskyddsåtgärd enligt 32 kap. 2 § BrB. Lagen skall ses som ett undantag från landstingens obligatoriska betalningsansvar enligt HSL och LPT och, i vissa fall, från den fördelning av betalningsansvaret som görs mellan landstingen och kommunerna i lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsan- svar för viss hälso- och sjukvård (den kommunala betalningsansvars- lagen). Eftersom psykiatrisk vård som ges till den som dömts till böter eller villkorlig dom är helt fristående från verkställigheten har dock dessa påföljder undantagits från lagens tillämpningsområde. I vissa fall är det inte ett landsting utan en kommun eller en region som är huvudman för hälso- och sjukvården. Därför har kommuner som inte ingår i ett landsting enligt andra stycket jämställts med landsting när det gäller tillämpningen av denna lag. Av tredje stycket framgår att den kommunala betalningsansvarsla- gen skall gälla, om inte annat framgår av denna lag. Det mest betydel- sefulla undantaget föreskrivs i 4 §, se vidare kommentaren till denna bestämmelse. I paragrafen regleras när staten har betalningsansvar för psykiatrisk vård som ges till lagöverträdare. De närmare motiven till statens ekonomiska ansvar och hur den rättspsykiatriska vården bör vara organiserad i det reformerade systemet framgår av de allmänna övervä- gandena om ansvaret för den rättspsykiatriska vården, se kapitel 12. Staten har enligt första stycket i första hand betalningsansvar för sådan psykiatrisk vård som omfattas av LRV, dvs. den som verkställer ett fängelsestraff, en dom på sluten ungdomsvård eller som är anhållen, häktad eller är intagen på en enhet för rättspsykiatrisk utredning och som enligt 4 § LRV uppfyller förutsättningarna för tvångsvård. Enligt lagen om verkställighet av samhällsskyddsåtgärder gäller LRV också för den som är i behov av vård under verkställigheten av en sådan påföljd eller straffrättslig åtgärd. Med rättspsykiatrisk vård har i kostnadshänseende jämställts frivil- lig psykiatrisk vård som sker vid verkställigheten i de situationer som hade omfattats av LRV, om tvångsvård hade varit aktuell. I andra stycket regleras uttryckligen vad som gäller för sådan psyki- atrisk vård som äger rum under permission eller annan vistelse utanför verkställighetsenheten. Också denna vård, som kan vara öppenvård eller vård på ett behandlingshem, bör omfattas av det statliga betal- ningsansvaret, eftersom verkställigheten av den frihetsberövande påföljden eller åtgärden fortfarande pågår. Psykiatrisk vård, i praktiken motsvarande öppen vård, som sker i själva anstalten (t.ex. på en psyki- atrisk avdelning eller en stödavdelning), i ett slutet boende eller på ett ungdomshem bör också av samma skäl omfattas av det statliga betal- ningsansvaret. I tredje stycket regleras vad som skall gälla vid skyddstillsyn med s.k. kontraktsvård och vistelse utanför anstalten enligt 34 § KvAL. Staten bör där stå för kostnaderna fram till tidpunkten för den tänkta villkorliga frigivningen medan bör stå för kostnaderna för tiden därefter. När det gäller kontraktsvård krävs också att ett alterna- tivstraff har satts ut i domen, eftersom det för statligt betalningsansvar bör krävas att vården i realiteten ersätter ett fängelsestraff. I andra fall bör de vanliga reglerna om betalningsansvar för skyddstillsyn enligt 4 § tillämpas. En av de grundläggande villkoren för att staten skall ta på sig ett betalningsansvar för den rättspsykiatriska vården och därmed jämställd frivillig psykiatrisk vård är att det kan säkerställas att de behandlings- insatser och andra insatser som påbörjas under verkställigheten sedan följs upp med insatser och inte utan godtagbara skäl avbryts under utslussningsfasen. Det är mycket viktigt att hela vårdkedjan fungerar. I denna paragraf har därför som en förutsättning för statens betal- ningsansvar föreskrivits att landstingen i samråd med kommunerna gör ett åtagande om att vidta individuellt anpassade behandlingsåtgärder för psykiatrisk eftervård och andra former av insatser för att lagöver- trädaren skall kunna anpassa sig till samhället när han friges eller annars åter vistas i frihet. Åtagandet skall vara konkret till sin utform- ning och tas in i patientens vårdplan. Om något åtagande inte görs upphör statens betalningsansvar för patienten. Som framgår av 6 § tredje stycket kan någon ersättning då inte utbetalas från . Enligt allmänna regler övergår då patienten till att omfattas av landstingens betalningsansvar för hälso- och sjukvård, även såvitt avser rättspsykiatrisk vård eller frivillig vård som sker i en vårdinrättning. Med en sådan konstruktion som föreslås borde det finnas till- räckliga ekonomiska incitament för att landstingen tillsammans med kommunerna vidtar tillräckliga åtgärder under utslussningsfasen. Annars går man miste om de statliga resurserna för slutenvårdsperio- den. Det krävs således aktivitet från sjukvårdshuvudmännens sida för att få del av de statliga medlen. I paragrafen regleras landstingens betalningsansvar för psykiatrisk vård till lagöverträdare som omfattas av lagens tillämpningsområde. Allmänt kan sägas att landstingens betalningsansvar omfattar psykiatrisk vård som ges i frihet och som därför består i öppenvårdsinsatser eller vistelse på behandlingshem eller motsvarande när det inte längre finns något bakomliggande straffrättsligt frihetsberövande. Betalningsansva- ret gäller således för psykiatrisk vård under verkställigheten av en dom på skyddstillsyn eller under prövotid för villkorlig frigivning efter ett fängelsestraff. Enligt uttrycklig reglering bör betalningsansvaret också gälla av efter det att en samhällsskyddsåtgärd har upphävts eller sluten ungdomsvård har avslutats. I de sistnämnda fallen finns det nämligen ingen prövotid att anknyta regleringen till. Denna bestämmelse bör utgöra ett undantag från bestämmelserna om medicinskt färdigbehandlade i den kommunala betalningsan- svarslagen. Först när denna paragraf är tillämplig bör kommunens betalningsansvar för hälso- och sjukvård kunna realiseras. Som framgår av 5 § innebär detta dock inte att kom- munens skyldigheter enligt SoL eller LSS förändras. Till undanröjande av eventuella missförstånd eller tolkningsproblem har i denna paragraf tagits in en uttrycklig reglering som innebär att kommunens skyldigheter enligt SoL eller LSS inte förändras till följd av denna lag. Det innebär t.ex. att den dömde liksom kan få bistånd från eller insatser enligt LSS redan under sluten- vårdsperioden eller när han annars är föremål för vård under ett fri- hetsberövande.1 1 Se t.ex. betr LSS-insatser RÅ 2000 ref 39 I denna bestämmelse regleras utformningen av betalningssystemet för den statliga ersättningen till landstingen. Ersättningen skall enligt första stycket utgå från den statliga sjuk- försäkringen. Därigenom kan man bygga på ett redan existerande ersättningssystem där handläggningen sker hos de allmänna försäk- ringskassorna. Man kan naturligtvis tänka sig andra ersättningssystem där t.ex. eller någon annan myndighet ombesörjer utbetalningen, men då krävs att det byggs upp en helt ny verksamhet för själva ersättningshanteringen. Systemet bygger på en prestationsbaserad ersättning där vårdgivaren () enligt andra stycket får ersättning för varje vårdtillfälle eller, om vården är långvarig, för varje vårddygn under en viss tids- period. Om inte annat avtalas, skall riksavtalet för hälso- och sjukvård tillämpas beträffande ersättningsnivåerna. Det får dock förutsättas att specialavtal kommer att träffas när det gäller ersättning för specialise- rad vård och särskilda vårdinsatser för vissa grupper. En förutsättning för att ersättning i ett enskilt fall skall utgå är enligt tredje stycket att får en specificerad faktura på vårdkostnaden. Dessutom skall första gången ersättning begärs för en vårdperiod det åtagande enligt 3 § som skall finnas i vårdplanen bifogas. Ett prestationsbaserat ersättningssystem ger betalning först i efterhand. är det viktigt att det görs investeringar i t.ex. nya vårdenheter eller att det bedrivs forsknings- och utvecklingsarbete. Landstingen bör därför få möjlighet att ansöka om särskilda räntefria lån för invester- ingar i verksamhet som omfattas av statens betalningsansvar enligt denna lag och som de först i efterhand kan få ersättning för. Enligt andra stycket skall i samråd med den centrala (se avsnitt 12.4.4) ha hand om handläggningen av låneärendena. De närmare villkoren för lånen bör regleras i en särskild förordning. Själva lånet skall enligt tredje stycket administreras av Riksgälds- kontoret. I paragrafen ges regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer bemyndigande att meddela ytterligare föreskrifter om verkställigheten av denna lag. Från farlighet till risk – senare års utveckling inom forskning och tillämpning av risk- och farlighetsbedömningar Bland forskare och kliniker som inom ramen för socialvetenskaperna har intresserat sig för olika typer av våld, har man traditionellt kunnat identifiera två olika ansatser när det gäller riskbedömningar. Den vanli- gaste har varit den ostrukturerade kliniska (eller den professionella) typen av bedömningar.