sou · GQB353d2 · 2003-01-01 00:00:00 — har som tidigare nämnts genomfört enkätundersökningar om befolkningens tandvårdsut- nyttjande för att kunna utvärdera effekterna av tandvårdsreformen och följa utvecklingen av tandvårdskonsumtionen. En första utvärdering publicerades . Denna innehöll en jäm- förelse mellan tandvårdsutnyttjande , dvs. året innan och året för tandvårdsreformens genomförande. Rapporten och 2000 – En uppföljning av tandvårdsreformen (RFV ANSER 2002:5). Syftet med under- sökningen var att följa utvecklingen av tandvårdsutnyttjandet efter tandvårdsreformens införande samt att försöka se om det finns grupper som är i behov av särskilt ekonomiskt stöd för tandvårds- konsumtion. Ett flertal undersökningar visar samstämmigt att en mycket hög andel av den vuxna befolkningen besöker tandläkare regelbundet. Det ekonomiska stödet för tandvård Av framgår att av männen och av kvinnorna i åldrarna 16–uppgett att de besökt tandläkare för mindre än . Det bör också noteras att för åldersgruppen 16–har andelen minskat från år . I den åldersgruppen föreligger ingen könsskillnad avseende besöksfrekvens. I ålders- gruppen 25–däremot är det männen som uppvisar den största minskningen vad avser årliga tandläkarbesök. Jämfört med har andelen män som besöker tandläkare minskat från till . Andelen kvinnor i samma ålder som uppgett att de besöker tandläkare är jämfört . Besök hos tandläkare sammanhänger också med olika socio- ekonomiska faktorer. Detta har bl.a. belysts i undersökningar av tandvårdskonsumtionen i fyra län. Andelen personer som besökt tandläkare är lägre om vederbörande varit arbetslös eller uppburit socialbidrag jämfört med övriga svarande. Vid jämförelse av andelen tandläkarbesök i förhållande till hushålls- inkomst har personer med lägre hushållsinkomst gjort färre tand- läkarbesök än de som har högre hushållsinkomst. senaste enkätundersökning visar att de som besökt tandläkaren har minskat signi- fikant . uppger emellertid av de tillfrågade att de besökt tandvården . Andelen som svarat ja på frågan om de respektive 2000 haft besvär från tänderna utan att söka behandling för detta har ökat med . Den egna ekonomin tycks vara en viktig faktor i beslutet att besöka tand- vården eller inte. uppgav att de på grund av kostnaden hade avstått från vård. Omräknat till hela befolk- ningen i åldrarna 20–innebär det att det fanns drygt 980 000 personer som inte hade haft råd att söka behandling för sina besvär. Ökningen är ungefär lika stor bland männen som bland kvinnorna. I åldrarna 20–har svarat att de avstått behandling trots att de haft behov. Lägst är andelen bland dem som är där svarar att de avstått från tandvård därför att de inte ansett sig ha råd. I RFV:s rapport uppger av dem som avstått tandläkarbesök att de inte skulle klara en utgift för tandvård mot- svarande . Andelen som uppgett att de av ekonomiska skäl avstått från tandvård är störst i den lägsta inkomstklassen, dvs. Det ekonomiska stödet för tandvård bland dem som har en årsinkomst understigande . RFV:s enkätundersökning bekräftar i stort sett resultaten års HINK-undersökning. Vad gäller ekonomiska barriärer för tandvård framgår också i ULF-undersökningen –1997 att sådana finns liksom i den tidigare nämnda HINK-undersökningen . Till de särskilt utsatta hör ensamstående kvinnor med barn, utrikes födda som vistats 5–i , socialbidragstagare, studerande med barn, låginkomsttagare, personer med sjukbidrag och familjer som har barn med vårdbidrag. Även om tandvårdsstödet inte ensamt, som tidigare påtalats, kan lösa alla ekonomiska problem inom tandvårdsområdet förefaller det som om urholkningen av stödet för den hälsobefrämjande tand- vården har medfört att allt fler vuxna på grund av kostnaden avstår från tandvård. , som har regeringens uppdrag att följa utvecklingen av den nya tandvårdsförsäkringen, har studerat landstingens och privattandvårdens prislistor för att få en bild av den nya situationen. I den senaste rapporten (RFV ANALYSERAR 2001:13) redovisas pris- utvecklingen från och jämförs prisutvecklingen i olika landstingsområden. konstaterar att samtliga landsting har justerat sina priser uppåt med mer än 15 pro- cent. Undantag utgör undersökningsåtgärderna för 20–29 åringar som ökat minst. Undersökningsåtgärderna har för övrigt endast kunnat studeras i den åldersgruppen. Eftersom tandvårdsersättning inte lämnas för patienter som är framgår inte alltid vad som ingår i undersökningsåtgärden. De flesta landsting har dock ökat priserna med mer än 25 pro- cent bortsett från undersökningsåtgärderna i åldersgruppen 20– . Rapporten visar att höjningarna har fortsatt undersökningar och de landsting som har legat lågt har höjt sina priser mer och följt efter andra landstings prissättning. Riksför- säkringsverket konstaterar att i de fall man höjt priserna på bas- tandvårdsåtgärder med , har hela den statliga subventionen ätits upp av prishöjningarna. Verket konstaterar vidare att det bestående intrycket av de undersökningar som gjorts av folktandvårdens och de privata vård- givarnas prislistor är att prisbilden varierade mycket mellan de olika försäkringskasseområdena. Patientens kostnad för samma åtgärd Det ekonomiska stödet för tandvård kunde skilja sig med betydande belopp mellan olika län. Det förelåg dock en följsamhet mellan respektive landstings prissättning och de privata vårdgivarnas i varje län. Landstingen, som står för av vuxentandvården, verkar således lokalt ha varit nor- merande för prisbilden. har 1999–2002 undersökt priserna i folktandvården . Resultaten har redovisats i fyra rapporter, den senaste . Metoden har varit liknande som den tillämpat och resultaten är också i stort sett desamma som i verkets undersökningar. Prishöj- ningarna varierar mellan landstingen och prisskillnaderna för en och samma åtgärd kan vara stora mellan landstingen. Enligt har den genomsnittliga prishöjningen inom folktandvården varit mellan januari månad . Skillnaden mellan högsta och lägsta pris är mindre när det gäller t.ex. undersökning och förebyggande åtgärder än för fyllningar och rotfyllningar. För undersökning respektive förebyggande behand- ling i folktandvården varierar priset mellan lägsta och högsta pris med drygt 100 respektive . Rotfyllning av en tand med tre eller flera rotkanaler kostar i det landsting som har det lägsta priset jämfört med i med det högsta priset. Prisskillnaderna beror på att landstingen valt olika strategier för att fördela intäkterna på olika åtgärder. Några har valt att schablon- mässigt med ett enhetligt procenttal räkna upp de tidigare priserna för varje åtgärd. Andra har försökt göra en värdering av tidsåtgång och kostnaderna för att utföra olika åtgärder och beräknat priset efter detta. Många har velat lägga en folkhälsoprofil på sin pris- sättning genom att hålla nere priserna på undersökningar och före- byggande åtgärder och i gengäld ta ut ett högre pris för t.ex. fyll- ningar. Vissa har också hållit nere prishöjningarna för personer som tidigare förlorat sina tänder och behöver avtagbara proteser. För att spegla de samlade effekterna av de delar av tandvårds- reformen som avser de ändrade ersättningsreglerna och vårdgiv- arnas fria prissättning bör jämförelser göras av hur patientavgift- erna förändrats vid vanligt förekommande behandlingsomgångar. När det gäller de avgifter som patienterna betalar vid tillämpningen av folktandvårdens medelpriser i ett antal vanligt förekommande behandlingar har det fram funnits behandlingsomgångar som trots prisökningarna blivit billigare för patienten. Det ekonomiska stödet för tandvård med har alla behandlingsomgångar blivit dyrare för patienten. När det gäller bastandvården har dock inte patientens kostnader ökat i takt med vårdgivarens prishöjningar. N Grundbeloppet räknas upp för undersöknings- och förebyggande åtgärder, tandvårdsabonnemang samt för pulpakirurgisk behandling. N Tandvårdsersättning för undersökning införs för åldersgruppen 30–. N Tandvårdsersättningen för förebyggande åtgärder höjs till ett och ett halvt grundbelopp för alla. N Tandvårdsersättningen för pulpakirurgisk behandling höjs till ett och ett halvt grundbelopp för alla N Bettskenor blir bastandvård. Att besöksfrekvensen hos tandläkare eller tandhygienist sjunker kan ha flera orsaker. En trolig förklaring till den neråtgående trenden vad avser besöksfrekvens är att allt fler vårdgivare arbetar med individrelaterade återbesök, vilket medför att det blir vanligare att tänderna kontrolleras med glesare intervall än en gång . En minskad besöksfrekvens kan således återspegla en förbättrad tand- hälsa hos befolkningen. Oroväckande är dock resultaten från de undersökningar som tyder på att många varit tvungna att avstå från tandvård av ekonomiska skäl trots att de haft besvär från tänderna. Att skjuta upp tandläkarbesök trots att man har problem med tänderna kan innebära att behovet av tandvård ökar dramatiskt . Långsiktigt kan det för den enskilde medföra behov av mycket omfattande och kostnadskrävande behandling. Ett av de problem som utredningen vill försöka lösa är att i princip ingen av kostnadsskäl skall behöva avstå från regelbundna besök hos tandvården. Ju mer långsiktig en relation mellan vård- givare och patient är, t.ex. genom olika former av tandvårdsabon- nemang eller avtal, desto gynnsammare blir effekterna. Av största betydelse är att patienterna inte skall behöva komma så sent till behandling att skadorna hunnit bli irreparabla så att tänderna måste Det ekonomiska stödet för tandvård tas bort eller att omfattande reparationer med kronor, broar eller implantat behöver utföras. Utredningen vill genom satsningen på tandvårdsersättning för undersökning och höjd ersättning för förebyggande åtgärder och tandvårdsabonnemang skapa incitament för patienten till fortsatt regelbunden kontakt med tandvården. Denna inriktning av det framtida tandvårdsstödet, anser utredningen, bör gynna ett tand- hälsofrämjande beteende hos såväl den enskilde som hos vård- givaren samt på skynda de arbetsorganisatoriska förändringar med teamtandvård, som utredningen närmare belyst i kapitel 4, Tand- vårdens struktur Inför tandvårdsersättning för undersökningsåtgärderna för ålders- gruppen 30–och räkna upp ersättningsbeloppet för alla I det reformerade ersättningssystemet som infördes utbetalas tandvårdsersättning för undersökningar enbart för åldersgruppen 20–. Detta gjordes som en särskild satsning på unga vuxna som i högre grad än övriga vuxna skjutit upp sina regelbundna tandvårdsbesök av kostnadsskäl. utvärdering visar efter reformen emellertid inga direkta effekter av detta. Däremot framgår av RFV:s uppföljning av tandvårdsreformen att i åldersklasserna 20–och 30–har drygt var femte tillfrågad svarat att de avstått från behandling trots att de haft behov. Utredningen anser att den största faran för befolkningens tandhälsa på lång sikt ligger i att efterfrågan på regelbunden tand- vård tycks ha minskat. Avsevärda investeringar, både med allmänna och enskilda medel har gjorts för att förbättra tandhälsan hos befolkningen. Om tandhälsan nu försämras genom att de regelbundna kontrollerna och de före- byggande insatserna minskar genom att uppkomna skador inte åtgärdas medan de ännu är små och förhållandevis billiga att åtgärda, blir kostnaderna för samhället och den enskilde högre . Eftersom undersökningsåtgärden är basen för riskbedömning och terapiplanering anser utredningen att samtliga patienter bör ha rätt till tandvårdsersättning för den mest basala åtgärden. Utred- ningen vill, genom en satsning på tandvårdsersättning för under- sökningsåtgärden, skapa ett incitament till fortsatt regelbunden Det ekonomiska stödet för tandvård kontakt med tandvården för alla åldersgrupper. På så sätt jämställs alla åldersgrupper i detta hänseende eftersom tagit beslut om att tandvårdsersättning skall utgår för undersökning för ålders- gruppen fr.o.m. . Utöver att införa tandvårdsersättning för undersökningsåtgärd- erna 11 och 12 i tandvårdstaxan för åldersgruppen 30–vill utredningen också förbättra ersättningsnivån för alla åldrar genom en uppräkning av tandvårdsersättningen för dessa åtgärder så att den motsvarar av Folktandvårdens medelpris . Utredningen anser i detta sammanhang också att tandvårds- ersättningen för tandvårdsabonnemang skall höjas till . Tandvårdsabonnemang innebär att patienterna betalar en fast avgift per tvåårsperiod för all bastandvård som behövs och vårdgivaren får ett fast ersättningsbelopp för åtagandet. Utredningen har tidigare framhållit vikten av långsiktighet när det gäller relationen mellan vårdgivaren och patienten. Utred- ningen bedömer att anslutning till abonnemangstandvård utgör en sådan långsiktig relation och att en sådan kan bli lönsam . Genom en höjning av ersättningen för tandvårdsabonnemang vill utredningen skapa ytterligare incitament för patienten att ansluta sig till en abonnemangstandvårdsmodell. Eftersom det sedan den fria prissättningen infördes inte finns någon nationell taxa har utredningen, för att få en uppfattning om merkostnaderna för försäkringen, utgått från Folktandvårdens medelpris. För undersökningsåtgärderna har tandvårdsersättningen vid beräkningen av merkostnaderna satts till av Folk- tandvårdens medelpris . För tandvårdsabonnemang har den årliga tandvårdsersättningen satts till . Med utgångspunkt från tillgängligt beräkningsunderlag från bedömer utredningen merkostnaden för för- säkringen till . En viss efterfrågeökning har därvid uppskattats ske för . I summan ingår också den merkostnad för försäkringen som uppstår vid uppräkning av ersättningsnivån för åldersgruppen 22–och . Det ekonomiska stödet för tandvård Utredningen föreslår att regeringen ger i uppdrag att utforma underlag och lämna förslag till ersättnings- belopp för de ingående åtgärderna som täcker utredningens förslag. Höj tandvårdsersättningen för förebyggande åtgärder Utredningen anser att den tandvårdsersättning som utgår för den vardagliga hälsobefrämjande tandvården också måste utgöra ett väsentligt ekonomiskt stöd för den enskilde. Vikten av stöd till den vardagliga tandvården är i ett långsiktigt perspektiv inte bara av betydelse för den enskilde rent kostnads- och tand- hälsomässigt utan också för samhällsekonomin genom lägre kost- nader för tandvården. Utredningen bedömer således det vara av stor vikt att den var- dagliga hälsobefrämjande tandvården inte åsidosätts. Förebyggande vård behöver därför ha hög prioritet. Denna vård bör också med fördel till största delen kunna utföras av tandhygienister för att spara tandläkarresurser till den reparativa vården. Utredningen har upprepade gånger poängterat att tandvårds- stödet skall ha en tandhälsoinriktning. beslut om att tandvårdsersättning skall utgå med ett och ett halvt grundbelopp för bl.a. förebyggande åtgärder för åldersgruppen fr.o.m. är ett steg i rätt riktning. Utredningen anser att samma tandvårdsersättning, ett och ett halvt grundbelopp, skall utgå också för åldersgruppen 20–. Utredningen vill dessutom förbättra stödet ytterligare vad gäller de förebyggande åtgärderna genom en uppräkning av nuvarande ersättningsnivåer för tand- vårdstaxans åtgärdsgrupp 2 så att grundbeloppen motsvarar 30 pro- cent av Folktandvårdens medelpriser . För att få en uppfattning om merkostnaderna för försäkringen har utredningen utgått från Folktandvårdens medelpris . Vid beräkning av merkostnader för försäkringen har grundbeloppen i tandvårdstaxans åtgärdsgrupp 2, förebyggande åtgärder, satts till av Folktandvårdens medelpris. Det föreligger stora svårigheter att med närmare precision uttala sig om framtida kostnader eftersom utredningen bedömer att det Det ekonomiska stödet för tandvård initialt kommer att bli en efterfrågeökning på bastandvård. Med utgångspunkt från tillgängligt beräkningsunderlag från Riksför- säkringsverket bedömer utredningen att merkostnaden för för- säkringen blir . I summan ingår också den merkostnad för försäkringen som uppstår vid uppräkning av ersättningsnivån för åldersgruppen . Utredningen föreslår att regeringen ger i uppdrag att utforma underlag och lämna förslag till ersättnings- belopp för de ingående åtgärderna som täcker utredningens förslag. Höj tandvårdsersättningen för pulpakirurgisk behandling Utredningen har tidigare föreslagit att kirurgisk behandling av all- varlig tandlossningssjukdom skall inlemmas i sjukvårdens avgifts- system. Utredningen har även övervägt möjligheten att inrymma såväl infektioner/inflammationer i tandpulpan, kring rotspetsarna och i tandsäckarna vid tändernas genombrott i sjukvårdens avgifts- system. Utredningen har dock inte ansett det realistiskt att föreslå en så omfattande utökning av landstingens ansvar. beslut om utökat stöd för bastandvårdens åtgärder fr.o.m. för åldersgruppen innebär att ett och ett halvt grundbelopp utgår för bl.a. åtgärdsgrupp 4, pulpa- kirurgisk behandling i tandvårdstaxan. Denna förstärkta ersättning anser utredningen skall utgå till samtliga vuxna . Ur folkhälsosynpunkt är det betydelsefullt att kunna behålla de egna tänderna. Utredningen vill dessutom förbättra stödet genom att räkna upp grundbeloppen så att de motsvarar av Folktandvårdens medelpris . På detta sätt torde också en styrning mot tandbevarande vård kunna åstadkommas jämfört med att ta bort de angripna tänderna och därmed få inflammation/infektion och smärta att upphöra. Utredningen har även här utgått från Folktandvårdens medelpris för att få en uppfattning om merkostnaderna för försäk- ringen. Vid beräkning av merkostnader för försäkringen har grund- Det ekonomiska stödet för tandvård beloppen i tandvårdstaxans åtgärdsgrupp 4, pulpakirurgisk behand- ling, satts till av Folktandvårdens medelpris. Utredningen vill betona att det är svårt att med närmare precision uttala sig om framtida kostnader eftersom utredningen initialt bedömer att det kommer att bli en efterfrågeökning. Med utgångspunkt från tillgängligt beräkningsunderlag från Riksför- säkringsverket bedömer utredningen att merkostnaden för försäk- ringen är . I summan ingår också den merkostnad som uppstår vid uppräkning av ersättningsnivån för åldersgruppen . Utredningen föreslår att regeringen ger i uppdrag att utforma underlag och lämna förslag till ersättnings- belopp för de ingående åtgärderna som täcker utredningens förslag. Gör behandling med bettskena till bastandvård Bettskenor låg tidigare inom tandvårdstaxans avdelning B, Protetik och tandreglering, och flyttades av misstag inte till avdelning A, Bastandvård, när det nya tandvårdsstödet trädde i funktion . Bettskenor görs i smärtlindrande syfte och inte som protetisk ersättning för förlorade tänder. Utredningen anser att personer med smärta och funktionsstörning i käksystemet bör ha samma möjlighet att få sina besvär åtgärdade inom ramen för bastand- vårdens ersättningssystem som personer som drabbas av smärta t.ex. till följd av inflammation eller infektion i en tand. Utredningen föreslår därför att åtgärd 77, Bettskena i hård akrylat, utförd på bettfysiologiska indikationer, flyttas till tand- vårdstaxans avdelning A, Bastandvård. Förändringen beräknas medföra en kostnadsökning för försäk- ringen med . Det ekonomiska stödet för tandvård Utredningen anser att ett högkostnadsskydd skall inrättas för alla åldersgrupper med stora protetiska vårdbehov så snart som statsfinanser och vårdresurser tillåter. Som tidigare poängterats anser utredningen att det ekonomiska stödet till tandvård också fortsättningsvis skall ha en tandhälso- inriktning. Dock får detta inte äventyra att personer med behov av omfattande vård i form av protetiska åtgärder skall kunna få ett bättre stöd mot höga behandlingskostnader. Med tandvårdsförsäkringen skapades förutsättningar för alla vuxna att till rimliga kostnader även få omfattande tandvård. Bristen i nu gällande system är att stödet vid mycket omfattande protetiska behandlingar är otillräckligt. Fasta protetiska ersätt- ningar i form av kronor och broar är för den enskilde sällan en permanent livslång behandling utan kräver både uppföljning och ofta omgörning av olika orsaker. Många av dem som, när den allmänna tandvårdsförsäkringen infördes , kunde ersätta förlorade tänder med omfattande fasta protetiska konstruktioner till en låg avgift, befinner sig nu i situationen att tidigare utförda kronor och broar behöver göras om till en hög kostnad. Om skadorna på befintliga tänder och konstruktioner är så omfattande att behandling med implantat blir nödvändig blir behandlings- kostnaderna mycket höga, ofta i storleksordningen eller mera. Implantat kan också vara den enda lösningen om en större del av käkbenet resorberats, vilket kan vara fallet om patienten sedan unga år haft en avtagbar protes. Utredningen uttalade redan i delbetänkandet att det vore önsk- värt att alla med höga behandlingskostnader skulle kunna komma i åtnjutande av det utökade stöd som föreslogs för äldre patienter. Anledningen till att stödet då inte föreslogs gälla generellt var att kostnaderna inte skulle rymmas inom den då tillgängliga kostnads- ramen. Utredningen bedömde också att de tandvårdsresurser som finns i landet heller inte skulle räcka till för att tillgodose den ökade efterfrågan på tandvård som skulle uppomma. beslut att införa ett högkostnadsskydd för all protetik för åldersgruppen fr.o.m. , där kostnaden för protetiska ersättningar, exklusive kostnaden för Det ekonomiska stödet för tandvård vissa material och bastandvård, under en behandlingsomgång upp- går till högst , kan ses som ett första steg. Eftersom detta stöd sannolikt blir mycket resurskrävande bör en noggrann utvärdering av effekterna genomföras. I utvärderingen måste ingå såväl kostnadsutvecklingen för försäkringen som hur ersättnings- systemet påverkar beteendet hos vårdgivare och patienter. Nöd- vändiga förändringar kan då vidtas innan en utökning sker av hög- kostnadsskyddet till att omfatta alla åldersgrupper. Flera undersökningar pekar mot att det finns ett tydligt samband mellan pris och efterfrågan. Studier framför allt från har visat att efterfrågan på och konsumtionen av tandvård stiger vid total, men även vid hög andel tredjepartsfinansiering av vården. Om resultaten är överförbara till svenska förhållanden med en ökning av tredjepartsfinansieringen till för behandlingar där kostnaden överstiger skulle det innebära att statens utgifter för tandvårdsstödet ökar markant. Utredningen räknar med att så blir fallet åtminstone efter en större avgiftsminskning för den enskilde, för att sedan stabiliseras på en nivå något högre . Det är också rimligt att anta att det finns ett ackumulerat vårdbehov som behöver bli tillgodosett, vilket bidrar till en initial efterfrågeökning som sedan planar av. Konsumtionen bestäms dock inte enbart av patientens egna preferenser. Tandläkaren har ett stort inflytande på patientens val av åtgärder. Utredningen förutsätter att genomförd behandling baseras på realistiska behandlingsförslag som långsiktigt kommer att ha stor betydelse för att patienten upp skall kunna bibehålla en god tandhälsa. Detta innebär också att protetiska konstruktioner heller inte nämnvärt skall försvåra för patienten att kunna upprätthålla en adekvat munhygien när finmotoriken och synen blir sämre. Utredningen anser att alla, oavsett ålder, med stora protetiska vårdbehov skall få del av ett högkostnadsskydd när statsfinanser och vårdresurser så medger. Utredningen föreslår att ett högkostnadsskydd införs för pro- tetiska åtgärder, såsom kronor, broar och implantat, åt personer som är . Det ekonomiska stödet för tandvård SOU 2002:53 Förslaget innebär att tandvårdsersättningen skall uppgå till av arvodet. Ersättning lämnas endast med den del av tandvårdsersättningen som under en behandlingsomgång överstiger ett karensbelopp om . Det bör noteras att eventuell materialkostnad, liksom , tillkommer. Utredningen anser inte att en fri prissättning kan kombineras med en hundraprocentig ersättning från tandvårdsförsäkringen när stödformen kommer att gälla för alla i åldrarna och däröver.