sou · GQB33d2 · 2003-01-01 00:00:00 — Dessa bedömningar karakteriseras av att det inte föreligger några exakta regler för hur riskbedömningar skall ut- föras, bara att den skall utföras av en viss profession. Denna ansats har utsatts för stark kritik, varav de tyngsta argumenten synes vara: (1) det går sällan eller aldrig att få en redogörelse för hur och varför man kommit till en viss slutsats, (2) det finns en belagd hög grad av bristande överensstämmelse mellan olika bedömare, och (3) det har visat sig att man inte har nått en träffsäkerhet i bedömningarna som är mycket bättre än slumpen. Den andra ansatsen kan kallas den aktuariska riskbedömningen. Denna ansats, som kan ses som en reaktion på den förra, karakteriseras av att riskbedömningarna görs efter strikta och väl definierade regler, utgående från vissa typer av data som i tidigare forskning har visat sig ha en prediktiv förmåga. Denna ansats har också utsatts för kritik. Den har ansetts som mekanisk och enahanda – viktiga faktorer enligt klinisk erfarenhet som berör exempelvis kliniska data och riskhantering har lämnats därhän, med motiveringen att de inte kunnat visa tillräcklig prediktiv kraft i forskningen. Eller med andra ord, dessa bedömningar tar i allt väsentligt bara hänsyn till vad som historiskt sett redan har hänt, och inte hur den bedömde mår eller vilken planering och vilka åtgärder som företagits för individen ifråga. års utveckling har i mycket karakteriserats av att man för- söker att förena dessa ovan beskrivna ansatser. Man försöker att i allt större utsträckning göra strukturerade kliniska bedömningar. Ett exem- pel på detta utgör ett av de mera uppmärksammade instrumenten för riskbedömningar som tagits i bruk , det s k HCR-20 (, , , 1995; , , Eaves & , 1997; svensk översättning av , 1997). En bedömning utifrån HCR-20 innebär att man gör en allsidig bedömning av såväl historiska data, som kliniska data och data som gäller framtida planering och riskhantering. Denna ansats har slagit väl ut i flera av- seenden. Dels har den visat sig vara mycket användarvänlig och där- med nått stor spridning ute i världen, dels har den forskning som bedrivits utifrån instrumentet framkastat resultat som vi för 10–trodde var svåra, eller rent av omöjliga, att nå (, Cox & , 1999). Det huvudsakliga syftet med HCR-20 är att det skall utgöra ett underlag för risk/farlighetsbedömningar vilka utförs av psykiatrer/psy- kologer eller annan kliniskt verksam personal. Syftet är således att kunna prestera ett så fullödigt och strukturerat beslutsunderlag som möjligt till de olika slags domstolar som sedan har att fatta beslut. Såväl poängsumman som resultatet av en HCR-20-bedömning är alltid underordnad klinikerns slutliga bedömning, och i slutändan en dom- stols beslut. Instrumentet i sig får aldrig, och kan aldrig, ta över. Det kommer alltid att vara så att det är människor som gör bedöm- ningar, och människor som fattar beslut utifrån dessa bedömningar. Det viktiga i en process där HCR-20 används som underlag vid en risk- bedömning är följaktligen det skriftliga utlåtande som klinikern skriver, inte kodformuläret med ett visst antal poäng. Poängsättningen är där- emot viktig för den forskning och utveckling som bedrivs på området. HCR-20 har rönt stor uppmärksamhet runtom i forskarvärlden, och allt fler forskargrupper har börjat att testa instrumentet på olika slags grupper inom (rätts)psykiatri och kriminalvård. Detta har genererat en rad studier, med mycket intressanta resultat. De flesta av dessa resultat finns sammanställda av (1999), och visar i samtliga fall på goda resultat, som är vetenskapligt säkerställda. Det som varit i fokus i dessa studier har varit testning av interbedömarreliabiliteten och vali- diteten hos HCR-20. Interbedömarreliabiliteten, dvs i vilken utsträckning som olika be- dömare av samma individ kommer fram till likartade bedömningar, har i samtliga, av mig kända, studier visat sig vara mycket god (bl a , , , 1999; , , 1998; , 1998; (1999); Strand, , , 1999; , , , 1998; Muller-Isberner & Jockel, 1997; , 1998). HCR-20 tycks såle- des i mycket hög grad uppfylla konstruktörernas förhoppningar om att bidra till att göra tidigare ostrukturerade kliniska bedömningar mer strukturerade. Detta är ett mycket viktigt fynd, eftersom det dels är ett viktigt kriterium för ett instrument att det bör ha en hög interbedömar- reliabilitet (annars är det knappast ett instrument), dels att en stor del av kritiken mot risk/farlighetsbedömningar i allmänhet har riktats mot den dåliga överensstämmelsen mellan olika bedömare. Validiteten, dvs vilken prediktiv förmåga som instrumentet har, är naturligtvis än viktigare att studera än interbedömarreliabiliteten. I hur stor utsträckning har vi rätt i våra bedömningar? Generellt sett ligger den prediktiva kraften mellan 0.74–0.80 AUC (, 1998), vid analys med s k Receiver Operating Characteristics (ROC). Detta betyder, något förenklat, att säkerheten i de riskbedömningar som gjorts utifrån HCR-20 i dessa studier ligger runt 75–. En intressant trend i dessa resultat är att historiska faktorer visar en svag eller ingen prediktiv förmåga, medan kliniska faktorer och riskhanteringsfaktorer visar stor prediktiv kraft (Strand, , , 1999; , , 2000; Grann, , 2000). Detta betyder således att de faktorer som man tidigare ansett vara av störst, eller till och med av ensamt, värde knap- past har någon betydelse alls vid risk/farlighetsbedömningar bland psykiskt störda våldsbrottslingar. Historiska/statistiska faktorer såsom kön, ålder, missbruk, tidigare brott, tidig missanpassning, m m, är naturligtvis viktiga riskfaktorer i totalpopulationen av brottslingar, men bland psykiskt störda våldsbrottslingar förefaller de således vara av mindre värde. Den största delen av forskningen har bedrivits på rättspsyki- atriska och allmänpsykiatriska populationer, och huvudsakligen varit inriktat mot predicering av våld ute i samhället. har emellertid intresset alltmer börjat att riktas också mot våld inom insti- tution, och också mot andra grupper såsom exempelvis kriminalvårds- klienter och kvinnor. (1997), har funnit att HCR-20 också har en prediktiv förmåga avseende våld såväl inom som utom institution när det används vid riskbedömningar av kvinnor, och i en nyligen genomförd svensk studie framkommer att män och kvinnor som är pati- enter inom rättspsykiatrin uppvisar stora likheter vad beträffar risk- faktorer enligt HCR-20 (Strand & , 2000). Vid flera av landets största fängelser har HCR-20 börjat att använ- das, såväl som ett underlag i den praktiska verksamheten (exempelvis vid Riksmottagningarna vid Kumla och Hinseberg), som i ett flertal forskningsprojekt (exempelvis vid och ). Flera av dessa studier är stort upplagda prospektiva studier, vars resultat kommer att få stor betydelse i forskarvärlden. Ett av de mera intressanta resultaten som framkommit , är resultaten i den s k . HCR-20 visade sig här, i en prospektiv studie, ha en stark förmåga att predicera våld inom institution – detta trots att hela undersökningsgruppen måste karakteriseras som en mycket homogen högriskgrupp (, , 2000). En av de kanske viktigaste framstegen i senare års utveckling i arbe- tet med risk/farlighetsbedömningar är insikten om att riskbedömningar också skall initiera riskhantering. Eller med andra ord: Vi kan inte nöja oss med att bara konstatera att någon utgör en större eller mindre risk för att begå våldshandlingar, vi bör också utveckla adekvata metoder för att i så stor utsträckning som möjligt minimera denna risk. Det här har lett till ett allt större intresse för att utveckla olika slags metoder för efterbehandling, övervakning, planering och tillsyn inom såväl den rättspsykiatriska vården som inom kriminalvården (, , , 2000). Från farlighet till risk Den ökade fokuseringen på riskhantering har också lett till att den gam- la forskningstraditionen på detta område, den s k första generationens forskning, framstår som inte bara föråldrad utan i det närmaste stendöd. En av kärnan i den första generationens forskning var näm- ligen själva metoden för utvärdering av riskbedömningar: den klassiska fyrfältstabellen där man delade in resultaten som falskt eller sant posi- tiva, respektive falskt eller sant negativa. Någon annan möjlighet gavs inte. Denna utvärderingsform tar naturligtvis inte alls hänsyn till några som helst omständigheter kring eventuella återfall – särskilt inte den riskhantering som förelegat i större eller mindre utsträckning. Resul- tatet av en sådan utvärdering blir alltid enbart i termer av rätt eller fel, oavsett om man satsat ordentligt på riskhantering av högrisk- personer, och därmed kunnat förhindra återfall, och kanske inte haft möjlighet att satsa resurser på riskhantering för en lågriskperson som därmed återfallit. utgår man normalt i stället från en sannolikhetsbedömning av återfallsrisker, givet olika omständigheter. Därför använder man sig företrädesvis av begreppet risk snarare än begreppet farlighet. Farlighet leder gärna tanken till att det är fråga om dikotoma bedöm- ningar enligt principen farlig eller ofarlig, medan risk bättre mar- kerar att det rör sig om en sannolikhetsbedömning som varierar givet omständigheter och de insatser vi gör för att minska denna risk. Även om detta självfallet i allt väsentligt måste ses som ett mycket viktigt framsteg, så är det faktiskt strikt forskningsmässigt något av ett dilem- ma. Genom en allt bättre riskhantering påverkar vi förmodligen nega- tivt validiteten av våra bedömningar. Ju högre risk vi finner föreligga hos en person, desto mera kraft lägger vi naturligtvis på riskhantering och förhindrar kanske därmed ett återfall som annars säkert skulle komma. Bland annat detta dilemma har mer eller mindre skapat ett helt nytt, och mycket aktivt, forskningsområde kallat risk communication. Risk communication har blivit ett allt mer nödvändigt område att studera, i takt med att allt fler professionella instrument för riskbedöm- ningar har konstruerats (Heilbrun, 1998). Det är många olika aktörer som finns inom området riskbedömningar av framtida våld och kriminalitet: jurister, kliniker, kriminologer, socialarbetare, poliser, vårdpersonal, m fl. Hur skall resultaten av riskbedömningar kunna kommuniceras mellan dessa olika grupper på ett adekvat sätt? Inte sällan känner exempelvis kliniker oro för hur jurister skall tolka deras bedömningar. Kan man bilägga till riskbedömningen sina professio- nella instrument utan risk för att dessa feltolkas? Hur skall vi kommu- nicera våra resultat till de som är föremål för våra bedömningar? Skall de också få se våra professionella instrument, eller bara själva utlå- tandet? Här finns otvivelaktigt många frågeställningar som är av stor vikt att söka besvara . Den nya ansatsen i arbetet med riskbedömningar har inneburit att den häftiga debatt som alltid varit närvarande kring farlighetsbedöm- ningar, numera är i huvudsak borta. Den rädsla som fanns kring för- farandet att söka predicera vad människor eventuellt skulle hitta på är inte längre befogad. är det ingen som försöker att passivt predicera vad någon brottsling kommer att göra . Istället blottlägger man de riskfaktorer som finns i syfte att aktivt be- arbeta dessa på bästa möjliga sätt. Utgångspunkten för detta arbete är rent praktiskt, och kan sammanfattas enligt följande: (1) Det finns per- soner som utgör en hög risk för att bruka allvarligt våld mot andra människor. (2) Det finns lagstiftning, vilande på demokratisk grund, som innebär att vi skall göra riskbedömningar i syfte att skydda pre- sumtiva brottsoffer från att drabbas av allvarligt våld. (3) I praktiken görs det riskbedömningar vid varje institution som handhar tvångsintagna personer (vilka kan vara på samma avdelning?, få frigång?, permission?, skrivas ut?, få nåd?, etc). Slutsatsen har blivit: Eftersom vi ändå måste göra dessa bedömningar, låt oss göra dem så bra som möjligt. Finns det risker med riskbedömningarna? Ett byte av paradigm löser sällan eller aldrig alla tänkbara problem. Istället är det vanliga att man ställs inför nya, tidigare delvis okända, problem. Så också i detta fallet. Genom att förbättra beslutsunderlaget, i form av de strukturerade instrument som vuxit fram , så har kvaliteten på de riskbedömningar som utförs inom såväl rättspsyki- atrisk vård, kriminalvård som rättspsykiatrisk utredningsverksamhet, utan tvekan förbättrats . I den mån man alls tidigare lyfte fram viktiga riskfaktorer, var det påfallande ofta i termer av en slags common sense-karaktär: En mördare är farligare än en tjuv (, 1997). Beslutsunderlagen har blivit bredare och mera ställda på vetenskaplig grund, och medvetenheten om riskfaktorer, bastal för återfall i brott i olika populationer, etik, m m, har förbättrats genom idoga utbildningsinsatser (ex , 1998). Problemen som skapats synes främst vara en produkt av att det är lätt att sammanblanda forskning och praktik. Flera av instrumenten är ursprungligen konstruerade för forskning, och är således uppbyggda runt en poängsättning. Poängskalorna är oerhört elementära, vanligen i form av 0 = Nej, 1 = Delvis, och 2 = Ja. Denna poängsättning är dock nödvändig för att möjliggöra databearbetning. Förfarandet med en poängsättning innebär emellertid att det är lätt att få uppfattningen att risken enligt instrumenten är linjär, dvs att det med nödvändighet är så, att ju högre poäng, desto högre risk. Detta är naturligtvis inte fallet. Kvantiteten av allvarliga riskfaktorer för våld är visserligen ett viktigt mått på risk, men kvaliteten på de riskfaktorer som finns är naturligtvis än viktigare1. Problemen som här uppstår är vanligen att antingen intar riskbedömaren en övertro till instrumenten, såtillvida att man stirrar sig blind på en poängsumma snarare än fäster uppmärksamheten på vilka riskfaktorer som faktiskt föreligger, eller så förkastar man helt instru- 1 De instrument jag här utgår ifrån, är de som är vanliga i , nämligen HCR-20, och SVR-20. Det finns forskare som argumenterar för att vissa instrument (ex vis VRAG) verkligen i alla fall skall avgöra riskbedömningen, med hänvisning till att kliniker har visat sig vara alltför dåliga på detta (se Quinsey, et al, 1998). Detta synsätt är dock ovanligt, och har också bemötts med kraft av andra forskare. Ett tungt argument synes vara att detta förfarande helt enkelt är olagligt (se , 1999). mentens praktiska användbarhet med hänvisning till att poäng inte kan eller bör sättas på människor. Ett problem som är nära besläktat med detta, är att klinikern känner sig bunden av instrumentet. Upphovsmännen till instrumenten är emellertid noga med att påpeka att instrumenten är skapade för att vara en hjälp i botten för en kliniker – inte tvärtom. Instrumenten själva ger inga definitiva svar, eller fattar några beslut. Detta måste alltid en män- niska göra. Oavsett hur många riskfaktorer som framkommer ur instru- menten vid en riskbedömning, så är det alltid upp till klinikern, eller domstolen, att dra vilka slutsatser, eller fatta vilka beslut, som man vill och tycker är rimliga. I fall där man avviker mycket från vad vi vet utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet (att man anser att det är en låg risk trots att man kvantitativt uppvisar många allvarliga riskfak- torer, eller tvärtom), kräver detta emellertid att man tvingas argumen- tera för sin sak, och öppet redovisa vad man grundar sin riskbedömning på. Inom detta område, vilket som bekant tangerar såväl grundläggande mänskliga rättigheter som viktiga rättsprinciper, synes detta dock vara ett rimligt krav att ställa på riskbedömaren. Den tid där en ensam klini- ker, utan någon utbildning alls i vad som var viktiga riskfaktorer, hur stora bastalen var för återfall i brott i olika populationer, m m, och där forskningen visade att man var sämre än slumpen i sina bedömningar (, 1981), synes vara långt borta. (1995). Brottsligheten, psykiatrin och samhället. Introduk- tion till den medicinska kriminologin. : Liber Utbildning. (1996). Farlighetsbedömningar – senare års forskning och utveckling. I: Straffansvarets gränser. Betänkande av Straffansvars- utredningen. (1997). Making risk predictions without an instrument. Three years experience of the new Swedish law on mentally disordered offenders. 21:59–64. (1998). Implementing the HCR-20 scheme for risk assess- ment in a forensic psychiatric hospital: Integrating research and clinical practice. 9:328–338. & , G. (1997) HCR-20. Bedömning av risk för framtida våld. Manual med instruktioner och kommentarer. : Forskningsenheten, Regionpsykiatriskt centrum. , , (1998). Riskbedöm- ningar av framtida våld inom den rättspsykiatriska vården. Integrering av forskning och klinisk praxis vid två rättspsykiatriska vårdenheter. 95:2469–2473. , Strand S (2000). Prediction of violence within the correctional system using the HCR-20 risk assessment scheme. A prospective study of 41 long-term sentenced offenders in two maximum security correctional institutions. (In press). (1996). Against the gods: The remarkable story of risk. (1998). Preliminary findings on reliability and validity of the historical-clinical-risk assessment in a forensic psychiatric setting. Psychology, Crime & 4:127–137. (1996) Assessing the risk of violence in psychiatric outpatients: The predictive validity of the HCR-20 risk assessment scheme. , , Burnaby, , . (1999). The HCR-20 risk assessment scheme: Overview and annotated bibliography. Mental Health, , and , . , Ogloff J P & (1997). Assessing the risk for violence among released civil psychiatric patients: Comparison of the HCR-20 risk assessment scheme and the Psychopathy Checklist: Screening version. Paper presented at the 1997 annual convention of the , , . & (1999). The HCR-20 violence risk assess- ment scheme: Concurrent validity in a sample of incarcerated offen- ders. Criminal 26:3–19. , Cox D N & (1999). Violence risk assess- ment: Science and practice. Legal and Criminological Psychology 4:149–184. , Ogloff J P, & (2000). Assessing risk for violence among psychiatric patients: Comparison of the HCR-20 risk assessment scheme and the Psychopathy Checklist: Screening Ver- sion. Psychology (In press). Grann M, (2000). Actuarial assessment of risk for violence: Predictive validity of the VRAG and the historical part of the HCR-20. Criminal and Behavior 27:97–114. (1999). Assessing violence risk: Thoughts and second thoughts. (Review of the book Violent offenders: Appraising and ma- naging risk). Contemporary Psychology, 44, 486–488. Heilbrun K (1998). Risk communication: Theoretical importance and empirical update. Paper presented at the 24th , 9–14, 1998. (1981). Predicting violent behavior: An assessment of clinical techniques. Muller-Isberner J R & Jockel D (1997). The implementation of the HCR-20 in a German hospital order institution. Paper presented at the and , , . (1997). Comparing risk assessments with female and male civil psychiatric patients: The utility of The HCR-20 and PCL:SV. of Arts Thesis. Quinsey V L, , , & Cormier C A (1998). Violent offenders: Appraising and managing risk. , & (1999). Facts and fates: Testing the HCR-20 against aggressive behavior in hospital and community. Betänkande av straffansvars- utredningen. Strand S, , (1999). Clinical and risk management factors in risk prediction of mentally disordered offenders – more important than historical data? A retrospective study of 40 mentally disordered offenders assessed with the HCR-20 vio- lence risk assessment scheme. Legal and Criminological Psychology 4:67–76. Strand S & (2000). Comparison of HCR-20 Scores in Violent Mentally Disordered Men and Women: Gender Differences and Similarities. Psychology, Crime & 7:71–79. , C., Eaves, D., , K., & Wintrup, A. (1995) The HCR- 20 Scheme. The assessment of dangerousness and risk. Psychiatric Services Commis- sion of . , C., , K., Eaves, D., & , S. (1997) HCR-20. Assessing the risk of violence. Psychiatric Services Commission of . , C D, , K S, Link B G (2000). Capturing change: An approach to managing violence and improving mental health. In: Hodgins S (Ed.) Violence among the mentally ill. Effective treatments and management strategies. Bilaga angående brott mot liv eller hälsa Följande brottstyper bör kunna bedömas medföra fara för eller rikta sig mot någons liv eller hälsa. Brottstyper som med hänsyn till straffskalan uppfyller 4-års kravet (synnerligen allvarlig brottslighet) har mar- kerats med fetstil. Om detta gäller endast i vissa fall har detta markerats i parentes. Listan över brotten skall ses som en exemplifiering och är inte uttömmande. Brottstyp (om det är straffbart innefattas försök, förberedelse eller stämpling till brotten) Mord, dråp, barnadråp, misshandel, grov miss- handel, vållande till annans död (grovt brott), vållande till kroppsskada eller sjukdom, fram- kallande av fara för annan och arbetsmiljöbrott (som innefattar grovt vållande till annans död). Människorov, olaga frihetsberövande, försät- tande i nödläge, olaga tvång, grovt olaga tvång, grov fridskränkning, grov kvinnofridskränk- ning, olaga hot och grovt olaga hot. Våldtäkt, grov våldtäkt, sexuellt tvång, grovt sexuellt tvång, sexuellt utnyttjande, grovt sexuellt utnyttjande, sexuellt utnyttjande av underårig, grovt sexuellt utnyttjande av underårig och Rån och grovt rån Grov skadegörelse (om fara för någons liv eller Mordbrand, grov mordbrand, allmänfarlig ödeläggelse, sabotage, grovt sabotage, kapning (grovt brott), sjö- eller luftfartssabotage (grovt brott), flygplatssabotage (grovt brott) allmän- farlig vårdslöshet, spridande av gift eller smitta, vårdslöshet med gift eller smittämne och under- låtenhet att avvärja allmänfara. Upplopp, våldsamt upplopp (anstiftare eller an- förare) och myteri (anstiftare eller anförare, gemensamt våld mot person eller egendom eller grovt brott). Våld eller hot mot tjänsteman, förgripelse mot tjänsteman, våldsamt motstånd och övergrepp i rättssak (grovt brott). Uppror, väpnat hot mot laglig ordning och brott mot medborgerlig frihet. Högförräderi och krigsanstiftan. Våld eller hot mot förman (grovt brott) Folkrättsbrott (grovt brott) Könsstympning av kvinnor (grovt brott) Missbruk av rätt att bruka våld 66 §, våld eller hot om våld mot förman 67 § och myteri 68 § (anstif- tare eller anförare om förenat våld). Grov människosmuggling 10 kap. 2a § (utförts under hänsynslösa former), Miljöbrott (grovt brott), vållande till miljöstör- ning och miljöfarlig kemikaliehantering.