sou · GQB353d2 · 2003-01-01 00:00:00 — Utredningen har även att se över fördelningen av arbetsuppgifter mellan tandvårdens olika yrkeskategorier och överväga möjlighet- erna att genom ändrad arbetsfördelning uppnå större effektivitet. Vid behov skall utredningen föreslå åtgärder för att motverka att problem uppstår på grund av t.ex. brist på tandläkare. Även utbild- ningen av specialisttandläkare skall ses över och en bedömning av det framtida behovet av specialister göras. Utredaren skall vidare behandla tandhygienisternas och tand- sköterskornas roll i tandvården och det framtida behovet av dessa yrkesgrupper. Tandsköterskornas arbetsuppgifter och utbildning har förändrats och det har bl.a. ifrågasatts om de utbildningsmöjligheter som finns på gymnasienivå för den som vill arbeta som tandsköterska är tillräckliga. Även tandtek- nikernas arbetsområde och utbildningsbehov skall belysas i utred- ningen. Utbildning och forskning driver på samhällets modernisering och förnyelse. Utbildningen får en allt mer central betydelse för välfärd, tillväxt och utveckling och satsningar på utbildning på alla nivåer bryter väg för kunskapssamhället. Forskningen är en bas för den högre utbildningen. Eftersom högskolornas utbildning skall vila på en vetenskaplig grund säkras en sådan förankring bäst av ett nära samband mellan utbildning och forskning. Högskolans utbildning och forskning bör därvid ömse- sidigt berika varandra. Detta medför också att högskolan har behov av lärare med forskarutbildning för att kunna ge studenterna en utbildning av hög kvalitet som ger en god grund . Därutöver bör krav på pedagogisk färdighet och skicklighet alltid ställas. genomförde en internationellt sammansatt expertgrupp en utvärdering av svensk odontologisk forskning på initiativ av dåvarande , . Expertgruppen kon- staterade att forskningen varit framgångsrik och inter- nationellt betydande. Man betonade dock vikten av att förstärka forskningsmiljöerna bl.a. genom att öka den kritiska massan och utarbeta en plan för att parera den förestående omfattande generationsväxlingen av odontologiska forskare. Forskarutbildningen utgör en viktig del av verksamheten vid landets odontologiska fakulteter och institutioner. Man behöver ett kontinuerligt tillskott av disputerade tandläkare för att täcka sina egna behov av kompetenta lärare och forskare. utgör den forskning som ingår i avhandlingsarbeten en betydande del av den totala forskningsvolymen vid fakulteter och institutioner. Även folktandvården har behov av tandläkare med hög veten- skaplig kompetens. Detta gäller främst vid specialistutbildnings- enheterna, men har ett ökat intresse också förelegat för en kombinerad specialist- och forskarutbildning hos tandläkare på rena kliniska tjänster. redovisar i rapporten på forskarut- bildade – Utsikter (Temarapport 2001:1) den framtida tillgången på forskarutbildade utifrån tre olika bedömningar. Dessa benämns grundalternativet, mellanalternativet samt maxalterna- tivet. Några egentliga efterfrågebedömningar görs inte i rapporten. I stället illustreras vad den beräknade tillgången räcker till sedan högskolornas behov av forskarutbildad personal täckts. Även om endast grundalternativets examinationsnivå uppfylls, räknar man med att det blir ett årligt tillflöde av nyutexaminerade till övriga näringsgrenar, som gör att forskarandelen hos arbetskraften utan- för högskolorna stiger. I kalkylerna har hänsyn tagits till att ett större antal forskarstuderande också kräver ett större antal lärare för bl.a. handledning av doktorander. Antalet forskarutbildade samt fördelat på forskningsämnet odontologi Enligt grundalternativet beräknas 450 avlagda forskarexamina inom odontologi t.o.m. och i maxscenariot prognostiseras 710 till samma tidpunkt. Man har här inte gjort någon åtskillnad mellan licentiatexamen och doktorsexamen utan prognosen utgår från första avlagda forskarexamen. De beräkningar som gjorts av pekar mot att antalet och därmed andelen forskarutbildade kommer att öka kraftigt. Men för att nå dit krävs att utbildningsplatserna blir fullt finansierade, vilket torde öka genomströmningen. Dessutom krävs också en ökad trygghet efter disputationen i form av ett större antal forskartjänster för att öka incitamentet att slutföra forskar- utbildningen. Det föreligger en brist på sådana tjänster inom högskolan för nyutexaminerade forskare. Ökande löner inom den kliniska tandvården försvårar också för högskolan att locka till sig och behålla doktorander. En kombinerad forskarutbildning och specialiseringstjänstgöring är en möjlig väg för att kunna tillgodose behovet av såväl kom- petenta lärare som forskare vid de odontologiska fakulteterna och institutionerna. Detta är inte minst viktigt för att kunna säkra återväxten av professorer och universitetslärare. Arbetsmarknaden för tandläkare har varit instabil . Arbetslösheten började öka och växte stadigt då den var som störst. Orsaken var dels rationaliser- ingar och personalminskningar inom folktandvården, dels etableringsstopp inom tandvårdsförsäkringen för privattandläkare. Tack vare deltagande i EES och senare medlemskap i , innefattande fri rörlighet på arbetsmarknaden, öppnades nya möjligheter att arbeta i länder utanför . I stället för arbets- löshet i valde många att flytta utomlands, framför allt till , och där det råder brist på tandläkare. Arbetsmarknaden för tandläkare varierar i landet. har läget generellt ljusnat och arbetslösheten har minskat mar- kant. är i princip alla nyutexaminerade tandläkare yrkesverk- samma som tandläkare. väljer många att arbeta utom- ands, men exporten av tandläkare beror inte längre på överskott av tandläkare utan på att svensk tandvård har gott rykte inter- nationellt och svenska tandläkare är attraktiva utomlands. Flera återvänder också till efter en tids arbete utomlands. Det förekommer också en ökande invandring av utländska tandläkare. På vissa håll i landet råder det emellertid tandläkarbrist. Det är svårt att få sökande till tjänster i folktandvården på mindre orter och väntetiderna till folktandvården ökar särskilt utanför storstads- områdena. Tandläkarbristen kan komma att öka ytterligare till följd av pensionsavgångar perioden –2011, då sammanlagt mer än 1 800 tandläkare beräknas avgå med pension. Dessutom kan man inte bortse från ökad rörlighet på arbetsmarknaden dels i form av utlandsflytt, dels i form av ökad rörlighet på den svenska arbets- marknaden. I kapitel 4, Tandvårdens struktur, diskuteras pensions- avgångar och personalbehov mera ingående avseende samtliga per- sonalkategorier. finns totalt 180 utbildningsplatser för tandläkare . I praktiken är antalet nyutexaminerade tandläkare betydligt färre än 180 eftersom många studenter inte slutför studierna eller inte slutför sina studier inom de avsedda tio terminerna. var antalet nere på 138 och 2001 legitimerades 133 tandläkare med svensk utbildning. De flesta fakulteter försöker kompensera för avhoppen men hitintills har detta inte räckt som åtgärd för att öka den totala examinationen. Sammanlagt erhöll 176 tandläkare svensk legitimation . har inslaget av tandläkare med utländsk utbildning som erhållit svensk legitimation varit påfallande stort. Andelen har ökat från till . Tandläkaryrket har förändrats påtagligt under senare årtionden. Tandläkaren har mera blivit en arbetsledare för ett vårdteam som ger en optimal behandling. Den förändrade yrkesrollen har givetvis fått stora konsekvenser för utbildningen och dagens tandläkar- utbildning har fått en helt annan karaktär än . Tandläkare utbildas vid universiteten i och , vid i och vid . Utbild- ningen skiljer sig mellan högskolorna men alla tandläkarutbild- ningar har starka inslag av biologisk basvetenskap, samhällsveten- skap och beteendevetenskap för att öka förståelsen för de ofta komplicerade samspel som ligger till grund för modern prevention och moderna behandlingsprinciper. Därutöver fordras kunskaper i administration. Tandläkarutbildningen omfattar 200 poäng, vilket motsvarar heltidsstudier. Fram till och med bestod utbildningen av nio terminer och AT-tjänstgöring. Till följd av den för- svagade ekonomin inom landstingen och den goda tillgången på tandläkare som fanns ansåg landstingen att det inte var möjligt att inrätta tjänster för allmäntjänstgöringen i tillräcklig omfattning inom folktandvården. fattade då beslutet att AT skulle tas bort och tandläkarutbildningen utökades till tio terminer. Målen för tandläkarutbildningen enligt högskoleförordningen (1993:100) Enligt de övergripande bestämmelser som gäller för tandläkarut- bildningen skall studenten ha förvärvat de kunskaper och färdig- heter som krävs för att få obegränsad behörighet som tandläkare och för att erhålla tandläkarexamen. Den grundläggande högskoleutbildningen skall, utöver kun- skaper och färdigheter, ge studenterna förmåga till självständig och kritisk bedömning, förmåga att självständigt lösa problem samt förmåga att följa kunskapsutvecklingen, allt inom det område som utbildningen avser. Utbildningen bör också utveckla studenternas förmåga till informationsutbyte på vetenskaplig nivå (högskole- lagen 1 kap. 9 §). Utöver de allmänna målen för grundläggande högskoleutbild- ning skall studenten för att erhålla tandläkarexamen N ha förvärvat kunskaper och färdigheter som utgör grund för tandläkaryrket och som krävs för att få obegränsad behörig- het som tandläkare, N ha tillägnat sig en medicinsk och social helhetssyn på kvinnor och män och deras situation, N vara förberedd för verksamhet inom hela tandvården och därvid ha kunskaper om förebyggande åtgärder för såväl enskilda som grupper av patienter samt om diagnostik och behandling av sjukdomar och anomalier i tänder, munhåla, käkar och omgivande vävnader för patienter i olika åldrar och med olika behov, N förstå sambandet mellan å ena sidan patientens orala hälso- tillstånd och å andra sidan hans allmänna hälsotillstånd och andra bakomliggande faktorer samt därvid ha lärt sig att respektera patientens integritet och ha utvecklat sin förmåga till inlevelse, N kunna samarbeta med övrig personal inom tandvården och ha tränat tandläkarens arbetsledande roll i tandvårdsgruppen, N ha tillägnat sig både hälsoekonomiskt och vårdekonomiskt tänkande samt kunna delta i utvärderingar av en kliniks verksamhet, varvid speciell vikt läggs vid kvalitetssäkring. Härutöver gäller de mål respektive högskola bestämmer. De lokala målen varierar något mellan de olika fakulteterna. Nedan följer ett sammandrag av de lokala mål som de flesta högskolorna angett. Utbildningen skall ge de kunskaper som krävs för kommande praktisk yrkesverksamhet och för att kunna följa framtida utveck- ling inom det odontologiska och biomedicinska området. Som färdiga tandläkare skall de studerande självständigt kunna diagnos- tisera och behandla barn och vuxna patienter med olika vårdbehov, inklusive funktionshindrade, kroniskt sjuka och äldre patienter som kräver särskilt omhändertagande, samt identifiera och förstå sambandet mellan orala och medicinska tillstånd. Studenterna skall också kunna tillämpa kunskaper i kommunikationsmetodik, etik, psykologi och sociologi som också innefattar ett mångkulturellt och internationellt perspektiv. Utbildningen skall baseras på veten- skaplig grund och ge de studerande förmåga till självständig och kritisk bedömning och problemlösning samt göra dem förberedda för ett livslångt kunskapssökande. Kännetecknande för tandläkarutbildningen är en integrering mellan teori och klinik. Den kliniska delen av undervisningen sker vid särskilda tandvårdscentraler som bedriver tandvård. ingick samtliga tandvårdscentraler i den stat- liga högskolans organisation, men var samordnade med folktand- vården genom särskilda avtal med berörda huvudmän. Vid central- erna bedrevs allmäntandvård för barn och vuxna, specialisttandvård samt sjukhustandvård. Lärarna vid klinikerna är också tandläkare och ansvarar i denna egenskap för vården. Vid mitten och slutet av överfördes ansvaret för de statliga tandvårdscentralerna i och till respektive tandvårdshuvudman, medan tandvårdscentralerna i och alltjämt är statliga. För att reglera ersättningen till de landsting som är huvudmän för tandvården har staten och respektive landsting ingått avtal om tandläkarutbildning och odontologisk forskning. För ersätts och Västra Götalands- regionen med . Motsvarande belopp för den statliga tandvårdsorganisationen är 91miljoner kronor. I utbildningen läggs särskild tonvikt på förebyggande tandvård. Utbildningen skall vidare belysa forskningens betydelse samt ge de studerande stimulans och färdigheter att genomföra egna forsk- nings- och utvecklingsarbeten. Undervisningen i kliniska ämnen innehåller stora delar handledd tjänstgöring med behandling av patienter. Den kliniska tjänst- göringens omfattning varierar mellan de olika fakulteterna från cirka 1 400 enligt uppgift till utredningen från dessa. 5.2.3Socialstyrelsens rapport om den framtida kompetens- försörjningen i tandvården I kompetensfördelning och utbild- ningskapacitet för olika yrkeskategorier inom tandvården (1999) framfördes ett förslag om att utreda förutsättningarna för och tänkbart innehåll i en organiserad traineeutbildning för tand- läkare. En utredningsgrupp inom har därefter tagit fram ett beslutsunderlag för ett eventuellt införande av en obliga- torisk praktisk tjänstgöring för tandläkare efter grundutbildningen. Skälet till att tog detta initiativ var att det framförts kritik, framför allt från folktandvårdens sida, att de nyutexaminerade tandläkarna inte har tillräckligt bra klinisk färdighetsträning och det har diskuterats om det på nytt bör införas en obligatorisk praktisk tjänstgöring för tandläkare efter grundutbildningen. Det som efterfrågas är färdighetsträning i form av att kunna ta hand om olika typer av patienter och att arbeta i team av olika slag. I utredningsgruppens rapport, Utredning om eventuell praktisk tjänstgöring för tandläkare efter avlagd grundexamen, pekas på följande fyra möjligheter: N Den praktiska tjänstgöringen är obligatorisk för att erhålla legitimation. N Den praktiska tjänstgöringen görs obligatorisk för tjänstgör- ing inom offentlig tandvård. N Den praktiska tjänstgöringen görs obligatorisk för arbete inom tandvårdsförsäkringen. N Den praktiska tjänstgöringen görs till en helt frivillig verk- samhet efter legitimation. Utredningsgruppen förordade emellertid inte någon av dessa möj- ligheter utan överlät detta till den fortsatta handläggningen av frågan inom . Regeringen har överlämnat rap- porten till Utredningen om en samlad utvärdering av tandvårds- reformen m.m. N det inom ramen för tandläkares grundutbildning skall införas två månaders sammanhängande klinisk utbildning utanför högskoleinstitutionerna, N den grundläggande tandläkarutbildningen utökas med 20 ut- bildningsplatser och att dessa förläggs till . Utredningen anser även att undervisningen om äldretandvård och omhändertagandet av äldre bör utökas inom alla tandvårdsutbild- ningar inklusive specialistutbildningen. I den målbeskrivning som anges för tandläkarexamen i högskole- förordningen (1993:100, bilaga 2) skall studenterna för att erhålla tandläkarexamen ha tillägnat sig sådana kliniska färdigheter som krävs för att få obegränsad behörighet som tandläkare. Vidare skall den blivande tandläkaren kunna samarbeta med övrig personal inom tandvården och ha tränat tandläkarens arbetsledande roll i tandvårdsgruppen. Dessutom skall studenten ha tillägnat sig vårdorganisatoriskt tänkande samt kunna delta i utvärderingar av en kliniks verksamhet, varvid speciell vikt läggs vid kvalitets- säkring. Vid den hearing som utredningen haft med representanter för universiteten framhölls att de båda citerade målen var svåra att uppfylla. Samtliga högskolor har därför organiserat klinisk utbild- ning utanför institutionerna under termin nio och tio alternativt enbart under termin tio. Tjänstgöringen omfattar sammanlagt om- kring och görs antingen under en samman- hängande period eller i form av en utbildningsdag . Tjänstgöringen sker inom folktandvården. Utredningen konstaterar att den svenska tandläkarutbildningen i ett internationellt perspektiv har en stark klinisk anknytning och att det avsätts betydande belopp för att utbildningen skall kunna bedrivas i så realistisk miljö och med så allsidig patientgrupp som möjligt. Trots detta kan det finnas svårigheter att få till stånd förut- sättningar för att träna arbete i team med andra yrkesgrupper och att träna en arbetsledande roll i teamet, vilket också företrädare för tandläkarutbildningarna anfört till utredningen. Som tidigare nämnts har utredning om praktisk tjänstgöring för tandläkare överlämnats till utredningen. Utred- ningen gör den bedömningen att det inte är lämpligt att åter införa allmäntjänstgöring som ett krav för att erhålla legitimation. Ett av motiven för att införa allmäntjänstgöringen var att lösa problem med rekrytering till olika delar av landet. Eftersom tjänst- göringen inte var reglerad genom avtal med landstingen eller genom lagstiftning så som gäller för läkarnas allmäntjänst- , uppstod snabbt problem när landstingen inte längre kunde garantera att anordna allmäntjänstgöring för alla som examinerades från högskolan. Problemen rörde såväl finansieringen av tjänsterna som bristen på patienter. Utredningen ser det som angeläget att studenterna under studie- tiden kan tränas i teamtandvård samt tillägna sig ett hälsoeko- nomiskt och vårdekonomiskt tänkande för att kunna delta i utvärd- ering av en kliniks verksamhet. Utredningen anser att det vore önskvärt om av utbildningen kunde bedrivas vid en mottag- ning utanför den tandvårdscentral som normalt tillhandahålls för utbildningen, för att på plats träna sina färdigheter i en så realistisk miljö som möjligt och med handledning. Utredningen föreslår därför att det inom ramen för tandläkarnas grundutbildning skall införas två månaders sammanhängande klinisk utbildning vid arbetsplatser utanför institutionerna. På så sätt kan kvaliteter tillföras som utbildnings- institutionerna har svårt att själva bibringa studenterna. Studen- terna kommer att arbeta under realistiska förhållanden med utbildad och van personal som kan ge studenterna det stöd, den insyn och rutin som krävs för att de mål i högskoleförordningen som t.ex. avser samarbete med övrig personal, arbetsledning, vård- ekonomi och kvalitetssäkring. Studenterna kommer också att få en inskolning i teamarbete och ytterligare klinisk färdighetsträning. En särskild studieplan bör finnas för denna del av tandläkarut- bildningen. Någon ändring i högskoleförordningen erfordras inte. Utredningen anser att den föreslagna tjänstgöringen på arbets- platser utanför institutionerna bör regleras genom överenskom- melser mellan högskolorna och i första hand landstingen i likhet med vad som gäller för sådana enheter inom landstingens hälso- och sjukvård som upplåts för den grundläggande högskoleutbild- ningen för läkarexamen. Överenskommelser bör också kunna träffas med privata vårdgivare, som uppfyller de krav högskolan ställer upp för medverkan i tandläkarutbildningen. Utredningen anser att förutsättningarna för en sådan utlokalisering av utbild- ningarna bör utredas, varvid även de ekonomiska frågorna måste beaktas. Man bör härvid också överväga en lagreglering vad avser landstingens skyldighet att medverka för att möjliggöra sådan tjänstgöring. Utredningen bedömer också att ett införande av två månaders klinisk utbildning på mottagning utanför högskolorna kan utgöra en rekryteringsplattform för de presumtiva arbetsgivarna. Det måste därför poängteras att det är viktigt att de kliniska utbild- ningsplatserna får en bra spridning över landet. skulle detta kunna bidra till en jämnare regional fördelning av tandläkar- resurserna, dvs. åstadkomma att fler tandläkare söker tjänster inom de norra landstingen. Utredningen har i kapitel 4, Tandvårdens struktur, närmare berört pensionsavgångar och framtida tillgång på tandläkare. Fram bedöms antalet yrkesverksamma tandläkare kunna uppgå till dagens antal 7 600. Utredningen har också betonat nödvändig- heten av arbetsorganisatoriska förändringar mot bakgrund av ökad efterfrågan på tandvård. Tandläkarna måste i första hand kon- centrera sig på sådana arbetsuppgifter som de är ensamma om att ha kompetens för. Antalet vakanser inom folktandvårdens allmäntandvård ligger enligt enkäter i storleksordningen 230 tjänster. Ett stort problem är att tillgången på yrkesverksamma tandläkare inte är jämnt spridd över landet. Folktandvården är ingen säker garant för att få spridning på tandläkare eftersom folktandvård i glesbygd har stora problem med rekrytering. Tillräckliga incitament för arbete i glesbygd tycks således saknas. Eftersom antalet examinationer, trots att överintag görs, inte når upp till de 180 som statsmakterna avsett att högskolorna skall kunna examinera , är det av största vikt att i första hand uppnå den examinationsvolymen. Företrädare för de norra landstingen har starkt uttalat ett behov av utökning av antalet utbildningsplatser i på grund av den besvärliga vakanssituationen i inland. Den regionala fördelningen av den grundläggande utbildningen är ett viktigt instrument för att underlätta för folktandvården att rekrytera tandläkare över hela landet. För att öka möjligheterna för befolkningen i inland att erhålla tandvård föreslår utredningen att antalet utbildningsplatser i utökas med 20. Denna ökning bör komma till stånd . Utredningen har i flera sammanhang framhållit att framtidens tand- vård i större utsträckning kommer att inriktas på om- händertagande av äldre och sjuka samt personer med funktions- hinder. Detta ser utredningen som en uppgift för flertalet verk- samma tandläkare, tandhygienister och tandsköterskor såväl vid patientbehandling inom tandvården som vid multiprofessionellt samarbete med annan vårdpersonal. Undervisningen om detta verk- samhetsområde måste därför utökas inom alla tandvårdsutbild- ningar inklusive specialistutbildningarna. Arbetslösheten bland tandsköterskor, som har varit relativt stor , har börjat minska och ligger på . Enligt beräkningar har det tidigare överskottet på utbildade tandsköterskor nu vänts till en viss brist. Den är än så länge varken omfattande eller akut, men flera tandvårdskliniker rapporterar ökade svårigheter att hitta utbildad personal för nyanställning. Särskilt stor är bristen på tand- sköterskor i vissa delar av landet och inom privattandvården. Situationen beräknas bli ännu värre under den närmaste tioårs- perioden då cirka 3 100 tandsköterskor går i pension. orsaker till tandsköterskebristen är att det utbildas mycket få tandsköterskor i landet. Tandsköterskeyrket är ett yrke i förändring. Från att huvud- sakligen ha varit ett assistansarbete har utvecklingen stadigt gått mot ett allt bredare arbetsområde. Många tandsköterskor arbetar på s.k. delegation och har avancerade arbetsuppgifter i det kliniska patientarbetet med utgångspunkt från den reella kompetens de besitter. Även möjligheterna till vidareutbildning till exempelvis tandhygienist eller ortodontiassistent har förbättrats . Tandsköterskornas fackliga organisationer har i skrivelser fram- fört önskemål om en treårig högskoleutbildning och en yrkes- legitimation för tandsköterskor. Tandsköterskor utbildades vid de statliga tand- sköterskeskolor som tidigare fanns i anslutning till högskoleklinik- erna. tillkom de landstingskommunala vårdutbild- ningarna. blev tandsköterskeutbildningen en tvåårig gymnasieutbildning och när gymnasieskolan omorga- niserades blev tandvård en gren inom det nationella programmet för vård och omsorg. Utbildningen gav kompetens att arbeta som tandsköterska. Som mest omfattade tandvårdsgrenen 250 platser . Elevantalet sjönk emellertid stadigt under och utbildningen kritiserades för att hålla för låg kvalitet. upphörde utbildningen som nationellt gymnasieprogram och de sista tandvårdseleverna går ut . finns utbildningen vid ett fåtal fristående gymnasieskolor i landet.