sou · GQB331d2 · 2003-01-01 00:00:00 — För starroperationer och annan planerad kirurgi ökade antalet privata vårdgivare. 90-talets krisår tvingade därför kommunerna till avvägningar mellan den egna primärvården, den delägda länssjuk- vården och ökad upphandling från privata vårdgivare. Resultatet blev att primärvården, psykiatrin och inklusive äldre- omsorg, den verksamhet som drevs i egen regi, fick ta största delen av krisårens stötar. Inom specialistsjukvården skedde inga större förändringar och den privata vårdsektorn växte. En ny handlings- och strukturplan för vården, som redovisas vå- ren 2002, skall främst på nytt stärka den lokala och nära sjukvår- dens ställning. Det sker bl.a. genom statliga utvecklingsbidrag som inriktas på att stärka en integrerad primärvård och länsdelssjukvård och uppmuntra till samordning och arbetsfördelning inom läns- sjukvården. Finansieringen av den offentligt administrerade sjukvården för- delas med från beskattning, från staten och genom patienternas avgifter. har en betydande andel privat sjukvård, sjukgymnastik m.m. med högre andel av finansieringen från patientavgifter, , och en mindre andel från Folkpensionsanstalten, den finska motsvarigheten till . Etableringen inom den privata sektorn är fri och många läkare och andra inom vården har vid sidan av sin ordinarie tjänst också en fritidspraktik i egen regi eller vid läkarcentraler. Det finns både ett bisyssloregelverk som ifrågasätter konkurrerande verksamhet och jävsproblematik, när anställda i den offentliga vården upphandlar Vårdsystem i andra länder t.ex. elektiv kirurgi från privata vårdgivare. I diskussionen vägs önskan om striktare tillämpning av regler mot det faktum att också har personalbrist inom vården. Förutom ersättningar från Folkpensionsanstalten finns i det finska vårdsystemet också ett etablerings- och investeringsstöd till ideella och andra organisationer för vårdhem och sjukhus för främst rehabilitering, friskvård och särskilt boende. Det förstatli- gade finska spelbolaget delar ut betydande delar av sina vinster till sådana ändamål. Politiska partier (och soci- aldemokraterna), kyrklig diakonala organ, fackliga organisationer och andra har med sådant stöd etablerat olika former av vårdinsti- tutioner. Det danska vårdsystemet är intressant inte för några omfattande förändringar utan mer för motsatsen. Medan i stort sett alla länder i introducerat olika former av marknads- styrning har i stort sett avstått från marknadsreformer. Trots det är vården även i ett centralt politiskt debatt- ämne. Amtskommunerna, den danska motsvarigheten till landstingen, ansvarar för hälso- och sjukvården och äger och driver sjukhusen som de finansierar med egna skatter. Undantag är främst Rigshos- pitalet i som ägs av staten. All öppenvård sköts av privatpraktiker som finns i ett närmast hel- täckande husläkarsystem. Husläkarna och specialister i öppenvård får hela sin ersättning från den nationella sjukförsäkringen efter- som det inte finns några patientavgifter. Undantaget gäller de av patienterna som valt att stå utan husläkare. De kan gå till valfri läkare men betalar i gengäld avgift för varje besök. Den nationella sjukförsäkringen betalar öppenvården, men amtskommunerna kontrollerar etableringen. Varje praktik i öppen- vården måste ha avtal med sin amtskommun för att få ersättningen från försäkringen. Vårdsystem i andra länder Trots debatt tycks danskarna vara ovanligt nöjda med sin vård, eftersom i regel ligger högst i de mätningar av medbor- garnas värdering av vården som görs inom EU. Husläkarna anges ofta som orsak. I samarbete med deras organisation har man ut- vecklat ett ersättningssystem för att undvika både över- och under- behandling och framförallt onödiga remisser. Det har blivit en blandning av ersättning för antal listade, antal besök och en specifik del av prestationsersättningar för särskilt förtecknade behandlingar. Risken för övervård hos husläkaren balanseras av en årlig granskning av hur prestationsersättningen utvecklats och av ett tak för hur mycket de totala ersättningarna får öka. Kostnaderna hålls också tillbaka genom etableringskontrollen. En ny husläkare i ett område kan etablera sig enbart om en annan slutar eller om befolk- ningen ökar. För sjukhusvården införde en form av vårdgaranti och fritt val mellan de skilda amtkommunernas bas- sjukhus men också möjlighet att välja vård hos icke-vinstsyftande specialistsjukhus som drivs främst av olika patientföreningar, t.ex. för reumatikervård. Det statliga ingår också i det fria sjukhusvalet. Det finns också ett fåtal privatläkare som står utanför den all- männa försäkringen och några få mindre privata sjukhus. Inget hindrar amtskommunen att köpa tjänster från de privata sjukhusen men det sker i mycket liten omfattning. Den borgerliga regeringen som tillträdde efter valet har utlovat en ny garanti för sjukhusvård . Den patient som inte får vård skall kunna söka vård vid en privat klinik eller i annat EU-land. (SvD 020127) Nationell planering för högspecialiserad vård svarar nationellt för högspecialiserad vård, men lik- som i andra länder får amten det allt svårare att klara övrig specia- listvård. En ny lag ger därför också hälso- och sjuk- vårdsministern möjlighet att efter samråd med amtskommunerna besluta om hur högspecialiserad vård skall bedrivas. Ambitionen är fortsatt att hitta lösningar i samråd med amtskommunerna och la- gen har mest haft verkan som påtryckningsmedel och en möjlig sista utväg. Vårdsystem i andra länder Vårdsystemen i och beskrivs ofta som varandras di- rekta motsatser. Vården i är skattefinansierad och liknar i många avseende de nordiska ländernas; vård på lika villkor, ett brett vårdåtagande och en mycket låg andel privatfinansierad vård. Men till skillnad från i drivs de flesta sjukhus privat, men utan vinstsyfte. I finns, med undantag för de äldre och vissa särskilt utsatta grupper, inget åtagande från samhällets sida om rätten till vård. Vården är en privat angelägenhet och för de medborgare som har möjlighet finns många alternativa sätt att säkra sin rätt till vård vid sjukdom och ohälsa. Trots skillnaderna finns också ursprungliga likheter mellan vår- den i och i . Även i drivs de flesta sjukhus privat och utan vinstsyfte med religiösa och andra humanitära organisa- tioner som grundare och huvudmän. Sjukvårdsförsäkringarna Medicare infördes i stort sett . Den avgörande skillnaden var att Medicare i kom att om- fatta alla medan de federala sjukvårdsförsäkringarna i , Medi- care och Medicaid, begränsades till pensionärer respektive till de socialt mest utsatta grupperna. En spridd uppfattning i är att sjukhusvården i i hu- vudsak sköts av kommersiella företag. Men det stora flertalet sjuk- hus drivs utan vinstsyfte. Av totalt c:a 5 000 sjukhus är nära 3 000 privata och icke vinstsyftande. Ungefär 1 200 är allmänna sjukhus som drivs av kommuner eller andra offentliga organ. Knappt 1 000, , drivs privat med vinstsyfte. Andelarna förskjuts något över tiden och en långsiktig trend är att andelen offentliga sjukhus minskar. Däremot finns ingen lång- siktig tendens när det gäller fördelningen mellan privata vinstsyf- tande (For-profit) respektive icke-vinstsyftande (Not-for-profit). I vissa tider övertas not-for-profit-sjukhus av kommersiella vård- företag, men när konjunkturen för vårdbolagen vänder övertas kommersiellt drivna sjukhus av icke-vinstsyftande ägare. (Gen- try/Penrod: per 6435, , 1998.) Vårdsystem i andra länder Sjukhus utan vinstsyfte (Not-for-profit) De privata not-for-profit-sjukhusen har som i ursprung i religiösa och humanitära organisationer men också i olika etniska grupper. I smältdegeln sökte skilda grupper trygghet inför sjukdom och ålderdom genom katolska, lutherska, metodistiska, baptistiska, judiska sjukhus m.fl. men också tyska, ungerska, polska osv. Genom de federala reformerna och när fler i sin anställning fick rätt till sjukvård ändrades efter hand förutsättning- arna för sjukhusen. Patienter och ersättningar kom i växande grad från Medicare och Medicaid och från försäkringsbolag och s.k. HMO, , och de direkta sociala och ekonomiska banden mellan sjukhusen och grupper som grun- dat dem tunnades ur. En annan lätt förbisedd sida är graden av skattefinansiering av vården i . Där, som i alla länder, har de äldre de största vård- behoven och därefter de socialt mest utsatta. Därför finansierar de federala programmen direkt omkring hälften av sjukhus- och öv- riga vårdkostnader. Det finns också en betydande indirekt skatte- subvention via avdrag för avgifter till försäkringsbolag och . 65–av vårdkostnaderna i kan därför sägas vara direkt eller indirekt skattefinansierade. Beräknat på det sättet skil- jer sig i andelen inte markant från andra länder, och med hänsyn till de mycket höga vårdkostnaderna är skattefinansieringen av vård trots allt högre i än i de flesta andra länder både i absoluta tal och som andel av BNP. Skillnaden är att över 40 miljoner medbor- gare saknar trygghet vid sjukdom eller ohälsa. Stöd till privat not-for-profit Trots att banden till olika grupper tunnats ut finns i ett brett stöd för sjukhus och andra verksamheter som drivs privat utan vinstsyfte. Det visar sig också genom gynnsamma skatteregler. Sjukhusen betalar inte inkomst- eller förmögenhetsskatter och har rätt att ta upp lån med skattefria räntor för långivarna. Företag och enskilda kan dessutom göra skatteavdrag för gåvor och donationer. (. Gentry m.fl. The Tax Benefits of Not-for-Profit Vårdsystem i andra länder Hospitals , MA, 1998.) Sjukhus som drivs utan vinstsyfte får inte dela ut vinstmedel. Eventuella överskott måste behållas i verksamheten för invester- ingar, forskning, vård för oförsäkrade eller annat. Vinster kan dock ges till allmänt humanitära ändamål. Det finns nu fler oförsäkrade i än när de federala försäk- ringarna infördes . En orsak är en allt större andel korta och tillfälliga anställningar, vilket har gett sämre eller inget försäkringsskydd för många anställda eller skydd som begränsas till enbart den anställde medan övriga familjen ställts utan försäkring. De allmänna och de icke-vinstsyftande sjukhusen förväntas ge vård till oförsäkrade och sådan vård registreras och redovisas, med det ger inte de oförsäkrade någon garanti att få vård. Kommersiella sjukhus i (For-profit) De privata vinstsyftande sjukhusen etablerades först i syd- stater och på . I många fall handlade det om att en läkare byggde ut sin privata praktik till ett mindre sjukhus. Först på 1970- talet började större företag att etablera sig inom sjukvården. Det första var restaurangkedjan . De kommer- siella vårdbolagen har växt genom förvärv men bygger också nya sjukhus. Fortsatt står de kommersiella sjukhusen för en större an- del i och på än i delstaterna i nord och nordöst. Nära en fjärdedel av sjukhusen i drivs av det allmänna och har traditionellt betjänat de fattigare i samhället och minoriteterna. Trenden är att allmänna sjukhus stängs främst i storstadsområden med stor andel minoriteter. (; Threats to .) Vårdsystem i andra länder är större bland försäkringsbolag och HMO-företag än för sjukhus. Drygt en tredjedel drivs kommersi- ellt och flera är börsnoterade bolag. Försäkringsbolag och HMO:s konkurrerar om uppdrag genom att erbjuda lägre . De lägre premierna kompenserar de i sin tur genom att pressa ner ersätt- ningarna till sjukhusen och/eller att avgränsa rätten till vård för de försäkrade. Det finns en rad alternativ med olika nivåer på vård. Ställningen på arbetsmarknaden återspeglar vilken vårdnivå den anställde kan få. Sjukhusen kan i sin tur ha avtal med upp till 200 skilda beställar- organisationer som var och en har sina regler för vilka insatser som avtalen skall täcka. Även det federala Medicare försöker med regler att bromsa vårdkostnaderna. Reglerna som avgör vilka vårdinsatser som täcks av Medicare uppges nu omfatta c:a 45 000 sidor. Konkurrens eller samverkan? Trots att de flesta sjukhusen i drivs utan vinstsyfte har vård- systemet utvecklats för konkurrens – både mellan försäkringsbolag och HMO:s och mellan vårdgivarna. Men vilka resultat har kon- kurrensen gett i det man kan avläsa kostnader, kvalitet och värde- ring av vården? vårdkostnader är jämförelsevis höga; 1998 var andelen av BNP jämfört med och EU:s genomsnitt (in Figures). Skillnaden i direkt vårdkostnad är ännu större med hänsyn till högre BNP i . Till bilden hör också att en stor minoritet är oförsäkrade med ingen el- ler begränsad rätt till vård. Konkurrens och höga kostnader – orsaker? Som förklaringar till kostnaderna anges höga löner för läkare och annan vårdpersonal i . Men ersättningssystemen och konkur- rensen mellan vårdgivare driver också fram investeringar i moder- nast möjliga teknik och i prestigeladdade lokaler, som finansiärerna, federala Medicare, försäkringsbolagen och andra, har begränsade möjligheter att stimulera vårdgivarna till förebyggande insatser. Vårdsystem i andra länder Ett idékompendium med rubriken the Growth Initi- ative – Paths for Growth for America´s Hospitals and ger ett antal råd till sjukhusledningar om hur de skall in- vestera i allt från högspecialiserad vård, ny utrustning, nya under- sökningsrum till bättre parkanläggningar och bilar för att nå större lönsamhet och tillväxt. Figur 2.2 Investeringsråd till sjukhusledningar för lönsamhet och tillväxt New dedicated specialty centers Sophisticated new devices and equipment Construction of new laboratory and diagnostic space Expansion of capacity in specific product line operating rooms New office space for specialists in new product line New plant equipment and vehicles Land improvements and purchases Renovation of existing spaces – , administrative, and otherwise Källa: 2000 – Special När investeringar är gjorda går prioritering mot vård som är kapi- tal- och resurskrävande och därför också mest lönsamma. Samma kompendium ger i fyrfältstablån nedan råd i vilken riktning som sjukhus verksamhet bör drivas för maximal tillväxt och lönsamhet. Tävlan skall riktas mot avancerad kirurgi medan t.ex. psykiatri bör närmast ses som välgörenhet - a matter of mission. Bakom detta finns ett betalningssystem som är så utformat att de kirurgiska in- greppen lönar sig bäst. Vårdsystem i andra länder Figur 2.3 Råd om sjukhusens verksamhetsriktning för lönsamhet och tillväxt Källa: Investing our way to Greater Profits (2000 – Special , s. 53) Ersättningarna leder i sin tur till likartade strategier mellan sjukhu- sen oberoende av om de drivs i vinstsyfte eller ej. En studie baserad på Medicares statistik, som jämför hela , visar något högre vårdkostnader och också mer kostnadskrävande eftervård för pati- enter som remitterats till kommersiella vårdföretag. (m.fl. An analysis of NBER 1999.) Konkurrensen bidrar till ökade investeringar i sjukhu- sen vare sig de drivs med vinstsyfte eller ej. Man är också snabbare att ta in nya behandlingsmetoder och tillämpningen sprids. (Vinsten som drivkraft, .) Vårdsystem i andra länder Sidobelysning 1; NHS, UK vs , US En sidobelysning i fråga om konkurrens och samverkan inom vård i finns att hämta i en jämförelsen mellan brittiska NHS och sjukvårdssystemet i – ett integrerat vårdssystem som drivs utan vinstsyfte. (, .) Studien visar efter korrigeringar för bl.a. åldersfördelning, att de två vårdsystemen klarar ett likartat vårdåtagande till ungefär samma kostnad. De försäkrade hos , , har däremot snabbare och bättre tillgång till såväl primär- vård som specialist- och sjukhusvård. I debatten har resul- tatet tagits upp som bevis på värdet av konkurrens i vården. Efter korrigering för köpkraft anges kostnaderna till per person och år för NHS och för . Det skiljer sig markant från annan in- ternationell statistik. anger t.ex. genom- snittliga vårdkostnaden i (utan korrigering för köpkraft) till och för till . Motsvarande uppgift var för del . (Hälso- och sjukvårdsstatistisk årsbok 2001 – in Fi- gures 2001.) Studien redovisar alltså för en vård- kostnad mindre än hälften jämfört med genomsnittskost- naden i . försäkrar och ger vård till över 8 miljoner ameri- kaner, varav drygt 6 miljoner i . Till skillnad mot de flesta aktörer i amerikansk vård är ett integrerat vårdsystem där finansiering och utförande hålls samman i en organisation. I studien anges möjligheter till vård på op- timal vårdnivå och integreringen av kringtjänster som rönt- gen, laboratorier m.m. som orsak till god tillgänglighet och låga kostnader. konkurrerar med andra om försäk- ringstagare men det egna vårdsystemet har stora likheter med både NHS i och vårdsystemen i Nor- den. En fotnot i jämförelsen är att läkare och övrig personal är förbjudna att driva egen sidoverksamhet. I det brittiska NHS är det däremot mer regel än undantag att NHS-anställda läkare också har en privat praktik. Vårdsystem i andra länder Sidobelysning 2; , och staden , NY Ett liknande och i den amerikanska debatten uppmärksam- mat exempel kan hämtas från staden , NY. har c:a en miljon invånare med företagen som stora arbetsgivare. På initiativ från storföretagen utvecklade ett vårdsystem mer baserat på samverkan än på konkurrens. Istället för konkurrens mellan olika försäkringsgivare erbjöds alla företag och medborgare samma avgifter och villkor från en enda gemensam hälsoplan. Konkurrensen mellan sjukhu- sen ersattes med samordnad ersättning baserad på tidigare kostnad, gemensam planering av investeringar och överens- kommelser att fördela högspecialiserad vård mellan sjukhu- sen. fick rykte som avvikande förebild med vård med hög vårdkvalitet och låga kostnader. stod av medborgarna utan försäkrings- skydd, vårdkostnaderna var ungefär en tredjedel lägre än amerikanskt genomsnitt och hälsotalen bättre. Men hoten mot systemen fanns redan. Genom att de fede- rala Medicare infört DRG-ersättningar till sjukhusen började samverkansmodellen att bryta samman. Överenskommelserna om ansvars- och arbetsfördelning inom en högspecialiserade vården höll inte för konkurrensen om patienter och ersättningarna från Medicare. Samverkan ersattes av konkurrens och därefter konsolidering där några sjukhus lades ner och övriga slogs samman och kostnadsför- delarna som haft i förhållande till övriga har efter hand försvunnit. (Modern Health Care Oct. Konkurrens eller samverkan? Konkurrens med vinst som stark drivkraft kan utveckla effektivitet, nya behandlingsmetoder och rationellare och bättre system för att hantera vårdkedjor. Men konkurrensen kan också driva fram över- kapacitet och onödigt stora investeringar som förr eller senare slår tillbaka som ökade vårdkostnader. I takt med vårdens allt högre grad av specialisering kan klok planering och samverkan få fram Vårdsystem i andra länder större effektivitetsvinster är de som uppstår från konkurrens mel- lan vårdgivare. Erfarenheterna från som det enda land där ett konkurrens- system har fått verka relativt fritt inom vår- den talar inte entydigt till konkurrensmodellens förmån. och erfarenheterna från staden ger knappast nya argument för att konkurrens sänker kostnaderna i vården. I jämförelser med övrig vård i talar de mer om förde- lar med integration och samverkan. Hur fördelas beslutsrätt mellan nationell och lokal nivå? Rätten till sjukvård är i ett begränsat åtagande för de äldre och socialt mest utsatta. Där finns heller ingen sammanhållande reglering för vården. Det federala inflytandet utövas främst genom de federala programmen Medicare och Medicaid, genom forsk- ningsfinansiering och genom en allmän vårdlagstiftning. Eftersom vården i stor utsträckning ses som en marknad finns regler och lagstiftning som skyddar marknaden. Aktörerna inom vården står under samma tillsyn när det gäller kartellbildning och truster som andra. Särskilda regler skall hindra beslutsfattare inom vården att gynna egna intressen, så får t.ex. läkare inte remittera patienter till sjukhus i vilket han eller hon äger aktier eller andelar. Sjukhusen å sin sida står under viss tillsyn när det gäller former för marknadsföring och medel att få in patienter. En detaljerad lag- stiftning anger skattelättnader för not-for-profit-organisationer och villkoren för dessa. Delstaterna har i sin tur också möjligheter till lagstiftning. Så har t.ex. delstaten en lag som förbjuder börs- bolag att driva sjukhus i delstaten. (Health Care in , 2001.) Delstaten har en lagstiftning som förbjuder vinstsyftande , . I andra avseenden regleras vården genom överenskommelser och avtal mellan aktörer i vården. Organisationen Joint Commission for Hospitals Accreditation svarar t.ex. för ackreditering och tillsyn av sjukhusen. Läkarnas och sjuksköterskornas förbund har lik- nande uppgifter, liksom . Flera kommersiella företag svarar också för kvalitetsranking och granskning av sjukhus på sätt som väl närmast bör ses som en Vårdsystem i andra länder blandning av marknadsföring och granskning. (US 100 Best Hos- pitals m.m.) Vårdsystemet i har många likheter med de som finns i Sve- rige och övriga nordiska länder – i huvudsak skattefinansierat, decentraliserat ansvar och en mycket liten andel av sjukhusen som drivs privat med vinstsyfte. Närheten till påminner om att vårdsystem också kan skapa stora sociala klyftor. Jämförelsen lyfts fram som stöd för den egna modellen men även i står hälso- och sjukvården under debatt. är en federation med stor självständighet för provin- serna, som svarar för sjuk- och hälsovården. De beslutar var för sig om egen vårdlagstiftning. De federala organen har ansvar för vård till ursprungsbefolkningarna, indianer och inuiter – first nations – läkemedelskontroll, smittskydd och annan federal reglering. Trots decentraliseringen ses sjukvården som en starkt samman- hållande faktor. Kittet är en federal lagstiftning, Act, som med fem principer anger inriktningen för vården i och indirekt markerar skillnaden gentemot vården i . Principerna anger (1) att vårdåtagandet omfattar alla, universality, och (2) att det täcker all vård som ges av läkare eller på sjukhus, comprehensive. Läkemedel och äldreomsorg ingår inte, och inte heller tandvård. Den tredje principen (3) anger rätt till vård i hela , porta- bility. Den fjärde (4) public administration skall inte tolkas som att all vård drivs i offentlig regi. Allmänläkarna och specialisterna är privatpraktiserande egenföretagare och de flesta sjukhus drivs pri- vat men utan vinstsyfte. Alla vårdgivare inom Act står dock under offentlig planering och tillsyn och följer ett förbud mot patientavgifter eller andra privata intäkter. Slutligen skall (5) vård finnas tillgänglig för alla, accessibility, vilket i ett land med innebär ett stort åtagande att ge vård (eller transporter till vård) för befolkningen i landets alla delar. Vårdsystem i andra länder Principerna hade stöd av ett federalt ekonomiskt bidrag till provinserna. För varje dollar provinsen avsatte för hälso- och sjukvård bidrog den federala budgeten med ytterligare en. Det federala bidraget till finansiering var sammanhållande men också kostnadsdrivande. Genom en skatteväxling reducerades de federala bidragen som provinserna fick möjlighet att höja sina skatter. Det har visat sig vara svårare att hålla samman systemet med enbart principer än i kombination med finaniseringsstöd. Skillnaden i ekonomiska resurser och graden av influens från drar utvecklingen i olika riktningar. Spännvidden mellan de av tra- dition relativt fattiga, små Atlantprovinserna och de rikare provin- serna i väster är stor. I synnerhet i oljerika provinsen i väster finns stark influ- ens från och en nyliberal provinsregering har satt fart på de- batten med planer på ett första kommersiellt sjukhus i den skatte- finansierade vården. Vården i , men också Hos- pital i , har fått stort utrymme i den kanadensiska vård- debatten. Frågor om vårdens finansiering och drift- och ägarformer i är också ämne för minst två federala utred- ningar. Lagstiftning mot sjukhus som drivs i vinstsyfte Det finns inget federalt förbud mot privata sjukhus som drivs i vinstsyfte.