sou · GQB353d1 · 2003-01-01 00:00:00 — Vid tillämpningen av 8 § skall särskilt svara för att uppsökande verksamhet bedrivs bland dem som Vid tillämpningen av 8 § skall särskilt svara för att uppsökande verksamhet bedrivs bland dem som har varaktigt behov av omfattande vård- och omsorgsinsatser och som 1.kommunen har hälso- och sjukvårdsansvar för enligt 18 § första stycket hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), eller 2.får hälso- och sjukvård i hemmet (hemsjukvård), eller 3.omfattas av lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, eller 4. är bosatta i egen bostad 4. har motsvarande behov av och har motsvarande behov av vård eller omsorg som personer vård, omsorg eller service som som omfattas av punkterna 1–3 personer som omfattas av punkterna 1–3 ovan. skall också svara för att nödvändig tandvård erbjuds patienter som avses i första stycket. skall vidare se till skall vidare se till att tandvård kan erbjudas dem att tandvård kan erbjudas dem som har behov av särskilda tand- som har behov av särskilda tand- vårdsinsatser som ett led i en vårdsinsatser som ett led i en begränsad tid eller som har tandvårdsinsatser i samband med sjukdom eller funktionshinder . I landstingen skall finnas möj- ligheter till anställning för tand- läkares specialiseringstjänstgöring enligt 3 kap. lagen (1998:531)om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område i en omfatt- ning som motsvarar det planerade framtida behovet av tandläkare med specialistkompetens. Lands- tingen skall i dessa frågor, i den omfattning som behövs, samverka med varandra samt med berörda universitet och högskolor.Tandläkare under specialistut- bildning enligt nämnda lag skall förordnas . Tandläkare under specialistut- bildning enligt 3 kap. lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens om- råde skall förordnas . Tandläkare i vars arbetsuppgifter det ingår att i väsentlig om- fattning medverka i den grundläggande högskoleutbildningen för tandläkarexamen, skall anställas för begränsad tid, om regeringen fastställer det. (Lag (1998:539). Landstingen skall medverka vid finansiering, planering och genom- förande av, på tandvårdens område, kliniskt och folkhälsoveten- skapligt forskningsarbete. Landstingen skall i dessa frågor, i den om- fattning som behövs, samverka med varandra samt med berörda universitet och högskolor. Denna lag träder i kraft den .. I infördes en allmän tandvårdsförsäkring som syftade till att göra tandvård ekonomiskt tillgänglig för alla medborgare. Försäkringen omfattade alla typer av behandlingar och subventionen omfattade alla åtgärder. En tandvårdstaxa reglerade arvoden för angivna åtgärder. Tack vare utbyggnad av barn- och ungdomstandvården och samtidig satsning på före- byggande vård förbättrades svenska folkets tandhälsa stadigt under de kommande decennierna. Svenska barn och ungdomar har bland de friskaste tänderna i världen och även den vuxna befolkningens tandhälsa har stadigt förbättrats. Den väsentligt förbättrade tandhälsan i befolkningen i kom- bination med statens växande kostnader för tandvårdsförsäk- ringen gjorde det emellertid nödvändigt att för- ändra det statliga stödet till vuxentandvården. hade tandvårdsförsäkringen kraftigt urholkats och de ekonomiska villkoren för patienterna försämrats till följd av försvagade stats- finanser. Exempelvis infördes en självrisk som blev allt större. Det ledde till att allt färre fick stöd för sin tandvård och tandvårdsförsäkringen kom i stället alltmer att inriktas på att ge stöd till dyrbara behandlingar till en liten del av befolkningen. Ett flertal utredningar tillsattes i syfte att förändra tandvårdsstödet. överlämnade den dåvarande regeringen en proposi- tion till om riktlinjer för ett nytt ersättningssystem för vuxentandvård. Riktlinjerna innebar att ersättning för vuxen- tandvård skulle kunna lämnas enligt två parallella system, dels ett system med premietandvård, dels ett system med tandvård enligt åtgärdstaxa. Riktlinjerna godkändes av (prop. 1993/94:93), men efter kritik från bl.a. lagrådet upphävde riks- dagen det beslutet (prop. 1993/94:221). återkom regeringen med ett förslag till lagreglering av premietandvård (prop. 1995/96:119) men förslaget återkallades eftersom det inte hade tillräckligt stöd i . tillsattes en utredning med syfte dels att ge tand- vårdsförsäkringen en mer tandhälsoinriktad utformning, dels att införa ett bättre ekonomisk stöd till vuxna som till följd av sjuk- dom eller funktionshinder har särskilda tandvårdsbehov. Målen för den nya inriktningen var bl.a. att ge patienten överkomliga tandvårdskostnader och att samordna avgifts- reglerna för öppen sjukvård och tandvård. I direktiven betonades att det nya stödet skulle ha en tydlig folkhälsoprofil och vara utformat så att det stimulerade till ökat ansvarstagande från patienternas sida för sin tandhälsa i avsikt att tandvårdsbehovet skall minska och därmed även kostnaderna för den enskilde och för samhället. Utredningens förslag redovisades i betänkandet Tänder hela livet – nytt ersättningssystem för vuxen- tandvård (SOU 1998:2). I propositionen (1997/98:112) Reformerat tandvårdsstöd fram- hålls att försäkringen i första hand ska ha en inriktning som främjar hela befolkningens tandhälsa. Därutöver ansågs det viktigaste vara att prioritera vissa grupper äldre, sjuka och funk- tionshindrade och, om kostnadsramen medgav, patienter med höga behandlingskostnader. I propositionen framhålls att nästan alla europeiska länder har valt att ekonomiskt stödja bastandvård och att WHO:s riktlinjer innebär satsning på förebyggande vård. Det reformerade tandvårdsstödet trädde i kraft . Tandvårdsstödet syftar till att bidra till en förbättrad tandhälsa bland befolkningen Det ger alla vuxna ett ekonomiskt stöd för den s.k. bastandvården och ett bättre ekonomiskt stöd till grupper inom vården och omsorgen. För mer omfattande och kostnadskrävande behandlingar med kronor, broar och avtagbara proteser samt vid tandreglering finns ett särskilt högkostnads- skydd. Med reformen infördes även möjligheten att erbjuda abonnemangstandvård som innebär att patienten kan teckna ett avtal för bastandvård med fast patientavgift och med en fast ersättning till vårdgivaren från . Vidare innebar reformen att den statliga regleringen av arvoden för tandvårds- tjänster avskaffades och etableringskontrollen för tandläkare upphörde. Stödet för vuxna är uppdelat i två delar, dels stödet för den tandvård som ingår i tandvårdsförsäkringen och som admini- streras av försäkringskassorna, dels stödet för den tandvård som administreras av landstingen. Landstingen ansvarar för tandvårdsstödet till äldre och funk- tionshindrade med stort omsorgsbehov, till personer som behöver tandvård som led i en sjukdomsbehandling och till per- soner som behöver viss oralkirurgi. Landstingen ansvarar också för den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården. Verksamheten kan bedrivas antingen av folktandvården eller av privat vård- givare. Landstingens ansvar omfattar bl.a. att se till att äldre och funktionshindrade personer som bor i särskilda boendeformer för service och omvårdnad eller får hemsjukvård erbjuds upp- sökande vård som bl.a. omfattar en avgiftsfri munhälsobedöm- ning och individuell rådgivning. För nödvändiga behandlings- insatser betalar patienten samma avgift som gäller inom den öppna hälso- och sjukvården, dvs. Även för personer som har behov av särskilda behandlingsinsatser som är ett led i en sjukdomsbe- handling och för oralkirurgi som kräver sjukhusresurser gäller samma avgiftsbestämmelser som för öppenvårdsbesök inom hälso- och sjukvården. I tandvårdsför- ordningen (1998:1338) finns de patientgrupper beskrivna, som omfattas av denna stödform. Stödet till vuxentandvården inom den allmänna försäkringen är inriktat på att ge alla vuxna ett ekonomiskt stöd för den vardag- liga hälsobefrämjande tandvården, s.k. bastandvård, och ett visst stöd för protetiska åtgärder. Stödet för bastandvård innebär att tandvårdsersättning lämnas för i princip all tandvård, med undantag av protetiska åtgärder, med fasta krontalsbelopp per utförd åtgärd. Ersättningen mot- svarar av de högsta arvoden som enligt den tidigare gällande tandvårdstaxan (1973:638) fick tas ut . Ersätt- ningen benämns grundbelopp. Ingen ersättning utbetalas för amalgamfyllningar. För personer i åldrarna ersätts inte undersökningskostnaden. I försäkringen finns också ett särskilt högkostnadsskydd för protetik och tandreglering. Ersättningsbeloppet motsvarar av taxa. Från detta ersättningsbelopp dras ett karensbelopp om . slopades karensbeloppet för hela proteser och för s.k. rebasering och komplicerad lagning av hela proteser och andra avtagbara proteser. slopades karensbeloppet även för partiella proteser. Personer som till följd av långvarig sjukdom eller funktions- hinder har väsentligt ökade tandvårdsbehov får ersättning för det ökade behovet av bastandvård motsvarande av taxa. Dessa personer skall inte heller betala ett karensbelopp för protetik och tandreglering. Stödformen är en förhandsprövad förmån. Det innebär att tandvårdsersättning utgår först efter godkänd förhandsprövning hos . Den lagliga grunden för tandvårdsförsäkringen finns i 2 kap. 3 § lagen (1962:381) om allmän försäkring. Abonnemangstandvård är tandvård till en i förväg fastställd årlig avgift i syfte att främja en bättre tandhälsa och minska patientens tandvårdskostnader . Sådana system finns inom många landsting och kallas för abonnemangstandvård, kontraktstand- vård, avtalstandvård eller frisktandvård. Abonnemangstandvården kan sägas bestå av två delar. Den ena är den odontologiska delen som syftar till att främja tandhälsa på individ- och gruppnivå genom att premiera regelbundna under- sökningar och förebyggande åtgärder. Den andra är den eko- nomiska delen som syftar till att långsiktigt minska tandvårds- kostnaderna för individ och samhälle. Patienterna riskgrupps- placeras och betalar en årlig avgift för sin tandvård som varierar beroende på tandhälsa och vårdbehov. Vad som ingår i abonne- manget skiljer sig mellan olika vårdgivare. På en del håll ingår bara bastandvård medan andra har innefattat även protetik. Det reformerade tandvårdsstödet syftar till att främja tandhälsan bland befolkningen och prioriterar tandvård för äldre, sjuka och funktionshindrade. Reformen har inneburit väsentliga förbätt- ringar för flera grupper inom vården och omsorgen och ett stort antal människor med stora och eftersatta behov av tandvård har kunnat få hjälp. Även stödet till förebyggande arbete för den övriga befolkningen har förbättrats och att det har skett en förskjutning mot bastandvård i enlighet med reformens syfte visar bl.a. en rapport från (RFV ANSER 2000:3). Patientorganisationerna anser att stödet, som är avsett för patienter som till följd av långvarig sjukdom eller funktions- hinder har väsentligt ökat behov av tandvård, inte kommer patienterna tillgodo i den omfattning som var avsikten främst beroende på att formuleringen av förordningen är så restriktiv att endast ett fåtal patienter uppfyller kriterierna. Man befarar också att många som egentligen är berättigade till stödet drar sig för att söka eftersom det är förenat med en del kostnader för läkarintyg m.m. och risken för avslag är stor. Enligt Riks- försäkringsverket är en förklaring till att så få har sökt stödet att antalet personer med väsentligt ökat tandvårdsbehov på grund av sjukdom eller funktionshinder var grovt överskattat. Såväl landstingsstödet som stödet inom den allmänna försäk- ringen har kritiserats för att det finns alltför stora regionala skillnader i fråga om hur reglerna tillämpas och vilka resurser som står till förfogande för dessa patienter och att det förefaller vara svårt att avgränsa de grupper som har rätt till stöd. Vad gäller abonnemangstandvården inom försäkringen visar utvärderingar att abonnemangstandvård och liknande system i högre grad än åtgärdstandvård stödjer förebyggande tandvård och patienten motiveras att ta ett ökat eget ansvar för sin tand- hälsa. Vidare stimuleras en långsiktig planering av vården och en personalsammansättning med hälsofrämjande inriktning. Nack- delarna är ett ökat ekonomiskt risktagande för vårdgivaren och att premierna kan bli så höga för vissa riskgrupper att abonne- inte blir intressanta. Abonnemangstandvård syftar till att driva på utvecklingen mot en mer hälsofrämjande tandvård. Trots att abonnemangs- tandvård har funnits i tandvårdsförsäkringen sedan å 1999 är anslutningen förhållandevis liten. Med några undantag har de landsting som erbjuder abonnemang inte tecknat avtal med av patienterna inom folktandvården. När det reformerade tandvårdsstödet trädde 1999 avskaffades den statliga regleringen av arvoden för tandvård som tidigare funnits och det blev vårdgivarens, dvs. landstingens och de privata vårdgivarnas, ansvar att sätta priser på samtliga tand- vårdstjänster, med den begränsningen enligt tandvårdslagen (1985:125) att ersättningen skall vara skälig med hänsyn till behandlingens art, omfattning och utförande samt omständlig- heterna i övrigt. , som har regeringens uppdrag att följa utvecklingen av den nya tandvårdsförsäkringen, har vid olika tillfällen sedan reformen infördes studerat folktandvårdens och privattandvårdens prislistor. kunde RFV konsta- tera att höjningen av priserna på tandvårdstjänster överstigit den allmänna prisutvecklingen (RFV REDOVISAR 1999:3) och ök- ningen har fortsatt . Enligt har den genomsnittliga prisökningen –2002 varit inom folktandvården. Det innebär att försäkringsersättningarna generellt har urholkats av de prisökningar som skett sedan reformen trädde i kraft. I flera riksdagsmotioner från perioden –2000 uttrycktes en stark oro över att patienternas kostnad för tandvård hade ökat kraftigt trots ökade subventioner och det framfördes många krav både på högkostnadsskydd och på att tandvården skall inlemmas i hälso- och sjukvårdens avgiftssystem och jämställas med annan hälso- och sjukvård. Det är ännu svårt att bedöma vilka generella effekter tandvårds- reformen har haft på tandhälsoutvecklingen. epidemio- logiska undersökningar avseende tandhälsan visar dock att det skett en påtalig förbättring bland den vuxna befolkningen, men även om tandhälsan i stort har förbättrats så kvarstår stora skillnader mellan olika delar av landet och mellan olika befolk- ningsgrupper. Undersökningar av efterfrågan på tandvård tyder på att det finns en stor grupp människor som avstår från tandvård helt eller delvis av ekonomiska skäl och det finns risk för att detta på påverkar tandhälsan negativt. Personer avstår oftare än andra från att gå till tandläkaren av kostnadsskäl. Därför fick personer i åldrarna tand- vårdsersättning även för undersökningar. Systemet har dock inte påverkat besöksfrekvensen i åldersgruppen i någon större om- fattning utan det verkar krävas kraftfullare åtgärder för att underlätta övergången mellan den avgiftsfria barn- och ung- domstandvården och vuxentandvården. Andelen äldre ökar i befolkningen. Även om de äldres tand- hälsa har blivit betydligt bättre och andelen som har egna tänder i behåll har ökat kraftigt så är det många äldre som behöver omfattande protetiska åtgärder. För dem kan kostnaderna bli mycket höga. beslutade Regeringen att tillsätta en utred- ning med uppdrag att göra en samlad utvärdering av det reform- erade tandvårdsstödet och föreslå åtgärder för att i första hand förbättra stödet vid höga behandlingskostnader för de äldre. Utredningen fick också i uppdrag att analysera prisutvecklingen för tandvård och bedöma den framtida kostnadsutvecklingen för tandvårdsersättningen. I ett vidare perspektiv skall utredningen föreslå förändringar som främjar effektivitet och samarbete inom tandvården och verkar för en god tandhälsa hos hela befolk- ningen. Vidare skall den framtida tillgången och efterfrågan på tandvårdspersonal med olika typer av kompetens belysas och utredningen skall föreslå åtgärder som bidrar till att trygga till- gången på kompetent tandvårdspersonal och främjar effektivitet och samarbete(dir. 2000:65). Utredningen, som har arbetat under benämningen Utred- ningen Tandvårdsöversyn 2000, överlämnade delbetänkandet Bättre tandvårdsförsäkring för äldre (SOU 2001:36). Där presenteras utredningens analys av prisutveck- lingen och bedömning av den framtida kostnadsutvecklingen samt förslag till ett förbättrat skydd mot höga behandlings- kostnader för äldre. 1.4.1Stödet till särskilda patientgrupper Utredningen skall även se över bestämmelserna både gällande det särskilda stödet till äldre och funktionshindrade, varvid bl.a. begreppet nödvändig tandvård närmare skall belysas, och tand- vård som är ett led i en sjukdomsbehandling. Utredningen skall särskilt analysera orsakerna till att så få personer har sökt förhöjd tandvårdsersättning på grund av väsentligt ökat tand- vårdsbehov vid långvarig sjukdom och funktionshinder och bedöma om det finns skäl att ändra förutsättningarna för detta stöd. N se över bestämmelserna avseende det särskilda stödet till äldre och funktionshindrade i särskilda boendeformer m.m. och överväga behov av ändringar, N belysa begreppet nödvändig tandvård och vad som skall inrymmas i detta, N se över bestämmelserna om tandvård som ett led i en sjuk- domsbehandling och hur de tillämpas samt vid behov föreslå ändringar samt N analysera orsakerna till att så få personer har sökt förhöjd tandvårdsersättning på grund av långvarigt och väsentligt ökat tandvårdsbehov vid långvarig sjukdom och funktions- hinder och bedöma om det finns skäl att ändra förutsätt- ningarna för stödet. För att åstadkomma en enhetligare tillämpning av stödformerna tillsattes inom utredningen en särskild arbetsgrupp med uppgift att belysa frågor om uppsökande verksamhet, nödvändig tand- vård samt tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling. Underlag för arbetsgruppens arbete har varit dels Socialstyr- elsens rapporter om vilka diagnoser och behand- lingar som bör omfattas av stödet till tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling, dels den uppföljning som i samråd med gjort av effekterna av den uppsökande tandvården för äldre och funktionshindrade samt tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling . 1.5Bättre tandvårdsstöd för äldre 2001 föreslår regeringen en kraftig ökning av anslaget till tandvården. Sammanlagt innebär regering- ens förslag att avsätts för förbättringar i tandvårdsstödet t.o.m. . Resurserna skall i första hand inriktas mot en förbättring av skyddet mot höga behandlings- kostnader. De förbättringar i tandvårdstödet som skall göras bör i första hand riktas mot grupper med särskilda och omfattandet tandvårdsbehov. I rapporten tandvårdsförsäkring för äldre (SOU 2001:36) föreslog utredningen ett förbättrat stöd för bastandvård och protetik till dem som är som innebar att tand- vårdsersättningen för förebyggande åtgärder, fyllningar, rot- behandlingar m.m. skulle fördubblas och ett kostnadstak på för kronor, broar och implantat införas. Enligt utredningens förslag skulle arvodena för fasta protetiska åtgärder för denna patientgrupp regleras och fastställas i en särskild taxa. Åldersgränsen sattes utifrån då gällande ekonomiska ramar, men utredningen ansåg att åldersgränsen borde sänkas så snart samhällsekonomin tillät och förslaget utformades så att det skulle kunna utvidgas till att omfatta fler grupper med stora tandvårdsbehov om tandvårdsstödet tillförs ytter- ligare resurser. Rapporten tandvårdsförsäkring för äldre remissbehandlades . Ett drygt femtiotal myndigheter, organisa- tioner och enskilda har lämnat synpunkter. De flesta remissinstanser anser att det bör vara vårdbehov och inte ålder som avgör om man är berättigad till det föreslagna högkostnadsskyddet. Dit hör exempelvis tandläkarorganisation- erna, , och fler- talet landsting, medan bl.a. pensionärsorganisationerna, och en del landsting, i huvudsak är positiva till att man riktar särskilda insatser till de äldre och ser förslaget om ett högkostnadsskydd för protetik som ett viktigt komple- ment till satsningen på förebyggande arbete och bastandvård. med flera understryker vikten av att tand- vårdsstödet även fortsättningsvis har en förebyggande och hälso- främjande inriktning och att den förebyggande inriktning som tandvårdens verksamhet bygger på bibehålls och utvecklas. Tandläkarorganisationerna framhåller att bastandvård är grunden för tandhälsa och förespråkar ytterligare kraftfulla satsningar på abonnemangstandvård. Förslaget om en prisreglering för den tandvård som omfattas av högkostnadsskyddet avvisas av samtliga tandvårdsorganisa- tioner. Flera andra remissinstanser är visserligen negativa till en prisreglering men ser det som en logisk konsekvens av förslaget om högkostnadsskydd. Man varnar för att kombinationen av fri prissättning och tredjepartsfinansiering riskerar att bli både kostnads- och vårddrivande. välkomnar en prisreglering men är kritiskt till en fortsatt satsning på bastandvård. I stället före- språkar verket ett generellt högkostnadsskydd oberoende av ålder. å sin sida varnar för att en pris- reglering i kombination med ökad efterfrågan på protetik och mindre personal kan leda till att tandvårdens resurser inte kom- mer att räcka för annan angelägen tandvård som exempelvis uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård för äldre. En skiljelinje går för övrigt mellan dem som anser att subven- tionerna av bastandvård för alla oavsett behov är för stora och dem som vill att stödet till bastandvården ytterligare förstärks eftersom man menar att det bidrar till att förbättra befolk- ningens tandhälsa . tillhör dem som anser att målet att ge ekonomiskt stöd till alla vuxna för den vardagliga hälsobefrämjande tandvården har uppnåtts, större delen av dagens stöd utbetalas för bastandvård. Men RFV vill i stället föra in ett bättre skydd mot höga tandvårdskostnader inom ramen för försäkringen. 1.5.3Regeringens proposition 2001/02:51 I propositionen Bättre tandvårdsstöd för äldre m.m. (prop. 2001/02:51) föreslår regeringen ett högkostnadsskydd för pro- tetik som gäller fr.o.m. det år då man fyller . Patienten skall inte behöva betala mer än under en behand- lingsomgång. Kostnaderna för material tillkommer dock. Regeringen menar att ett sådant högkostnadsskydd för äldre bidrar till en god tandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen. Åldersgränsens är satt till eftersom inkomsten minskar i samband med pensioneringen för de allra flesta och flertalet av dem som har behov av omfattande protetiska åtgärder återfinns i denna åldersgrupp. vill regeringen införa ett högkostnadsskydd för hela den vuxna befolkningen och förslaget om ett kostnadstak för protetik för äldre skall ses som ett steg i den riktningen. Regeringen avvisar utredningens förslag om prisreglering för den tandvård som omfattas av högkostnadsskyddet och föreslår i stället att vårdgivarens ersättningsanspråk och behandlingsför- slag skall förhandsprövas av . För att möjlig- göra nya administrativa lösningar föreslår regeringen en bestäm- melse som gör det möjligt att föreskriva att en eller flera för- säkringskassor skall handlägga alla ärenden av ett visst slag. beslutade regeringen att i skall handlägga alla ärenden om tandvårdsersättning för personer som fyller minst . Det är regeringens uppfattning att tandvårdsstödet även fort- sättningsvis skall ha inriktningen att främja tandhälsan i befolk- ningen. Regeringen föreslår därför ett förbättrat stöd för bas- tandvård för dem som är . Förslaget innebär att tandvårdsersättningen höjs från nuvarande ett grundbelopp till ett och ett halvt för flertalet av de åtgärder som ingår i bas- tandvården i syfte att stimulera de äldre till regelbunden kontakt med tandvården. Dessutom införs tandvårdsersättning för undersökning med ett grundbelopp. Slutligen är regeringen oroad över prisutvecklingen för tand- vård och ger i uppdrag att i samråd med vårdgivarna analysera utvecklingen. Det är framför allt kost- naderna för den enskilde och effekterna av högkostnadsskyddets utformning som skall uppmärksammas.