sou · GQB331d6 · 2003-01-01 00:00:00 — Det mesta av detta är historia, men det finns ett bestående resultat av dessa experiment och det är separationen mellan finansiering och produktion. har alltid funnits inom de centraleuropeiska försäkringssystemen och den fanns tidigare i när det gäller den del som finansie- rades via socialförsäkringen, dvs. öppen läkarvård och läkemedel. Separeringen av finansiering och produktion bygger på principen att det är två olika uppgifter som skall genomföras. Den ena gäller att besluta hur mycket resurser som behövs för sjukvårdsändamål och hur dessa skall fördelas och prioriteras mellan olika områden. Den andra uppgiften är att genomföra den produktion som beslu- tas på ett effektivt sätt. Den första uppgiften är naturligt en uppgift för den offentliga sektorn vid offentlig finansiering. Vid offentlig finansiering fordras politiska beslut rörande skatteuttag och priori- teringar och det är svårt att se hur detta beslutsfattande på ett ratio- nellt sätt kan decentraliseras. Det skulle i så fall bli ett system där privata försäkringsbolag erhåller riskrelaterade subventioner i utby- te mot ett komplett försäkringsskydd. Detta skulle ge den enskilde ett inflytande över såväl omfattningen som inriktningen av försäk- ringsskyddet. Sådana modeller har diskuterats, bl.a. i , men det ligger utan för ramen för denna uppsats att närmare värdera de- ras fördelar och nackdelar eller möjligheter att fungera i praktiken. När det gäller den andra uppgiften är det annorlunda. Det är inte nödvändigt, eller kanske inte ens önskvärt, för finansiären att själv genomföra produktionen. Den fråga som uppkommer blir då vem skall svara för den vård som finansieras av offentliga medel och hur de ekonomiska relatio- nerna mellan finansiär och vårdgivare skall organiseras. Det innebär således att en hierarkisk relation ersätts av en marknadsrelation; ett frivilligt byte där vårdgivaren åtar sig en viss uppgift för ett visst pris. Hur detta kontrakt skall specificeras och vilka ersättningar som skall utgå blir föremål för förhandling och överenskommelser. Det kan innebära en ersättning per vårddag eller per typ av behand- ling, eller en specifikation av både priser och kvantiteter (budget). Prisbildningen beror av hur många säljare och köpare som finns på marknaden. Även med endast en köpare och en säljare kommer det att etableras ett marknadspris. I princip är det också möjligt att ha marknader med reglerade priser, såsom t.ex. är fallet med läkemedel under läkemedelsförmånen. Graden av konkurrens på marknaden liksom inslaget av prisreglering är två aspekter på marknadsorga- nisationen. En central myndighet har möjlighet att påverka båda ut- ifrån de mål som man vill nå. Om det bara finns en offentlig finansiär får denna en stark ställ- ning på marknaden, monopsoni, och kan driva ner priserna mot produktionskostnaderna om det finns många producenter. Men även om ett nationellt system organiseras så att olika köpare inte konkurrerar, måste möjligheten beaktas att producenterna kan vara internationellt verksamma, vilket sätter en gräns för möjligheten att driva ned priset. För läkemedelsindustrin är den internationella marknaden redan en realitet, och vi kommer troligen att se liknande vad gäller sjukhuskedjor, vårdhem, och läkemedels- distribution. Den ökade rörligheten för arbetskraften innebär att även lönerna inom sjukvården i allt större utsträckning kommer att påverkas av förhållanden som ligger utanför vad som vi direkt kan påverka. En faktor som talar för att separationen av finansiering och produktion är ett bestående inslag i sjukvårdsorganisationen är den ökande internationaliseringen av sjukvården. Det kommer att bli problem att neka medborgare ersättning för vård som ges vid vård- inrättningar i andra länder. Vissa länder kommer troligen också systematiskt att utnyttja möjligheterna att köpa vård i andra länder istället för att bygga upp egen kapacitet. Specialisering och arbets- fördelning kommer att karaktärisera sjukvården på samma sätt som vi sett rörande industri och annan service. Det är omöjligt att säga hur långt denna process kommer att gå, men det blir alltmer osan- nolikt att en viss finansiär själv kommer att kunna svara för alla vårdåtgärder. Det omfattande utbyte av vårdinsatser som finns mellan landstingen är ett exempel på utvecklingen. Inget talar för att detta kommer att sluta vid nationsgränserna. Planerna på samar- bete inom är ett exempel på att det internatio- nella samarbetet redan är under utveckling. I ökad utsträckning måste vi se våra universitetssjukhus inte bara i ett nationellt utan också internationellt perspektiv för att utveckla dem som en resurs för såväl sjukvård, utbildning och forskning. Vem skall äga vårdinrättningarna? En separation av finansiering och produktion kan genomföras inom landstingsorganisationens ram, genom att helt enkelt separera orga- nisationen i en beställardel och en utförardel. Denna modell defi- nierar de olika rollerna, men ändrar inte på det faktum att båda delarna är en del av samma organisation. De anställda vid sjukhusen är lika mycket landstingsanställda som de som är anställda inom beställarorganisationen. Det finns därför en risk att det blir svårt att hålla isär rollerna när båda parter kan överklaga till de lands- tingspolitiker som företräder båda parter. Ett sätt att skapa större klarhet i de olika rollerna är att bolagi- sera de producerande enheterna. Genom ett sådant förfarande defi- nieras en resultat- och balansräkning liksom anställningsförhål- landet. De anställda blir anställda i bolaget och inte i . Eftersom är ägare så finns fortfarande möjligheten till sammanblandning av rollerna, men politikerna med ansvar för finansieringen får ett större avstånd till den direkta driften. Som ägare förfogar man över ett positivt resultat och är ansvariga för underskott, men styrningen blir indirekt genom framför allt till- sättningen av styrelseledamöter och de direktiv som dessa får rö- rande verksamhetens inriktning m.m. Vi har ännu för liten erfaren- het av hur mycket en bolagisering utan ändring av ägandeförhåll- andena påverkar exempelvis budgetdisciplinen och kostnadseffek- tiviteten. En annan möjlighet är att behålla det offentliga ägandet, men organisera detta helt skilt från finansieringen av vården. Detta är den modell som valts i där fylkena (landstingen) svarar för finansieringen, men ägandet samlas i ett statligt ägt bolag. Denna modell ökar ytterligare separationen mellan finansiering och pro- duktion, och fokuserar framför allt på de samordningsvinster som kan finnas mellan olika sjukhus. Det har från tid till annan fram- förts förslag att en motsvarande modell skulle införas för universi- tetssjukhusen i . Man skulle naturligtvis också rent teore- tiskt kunna tänka sig den omvända norska modellen, innebärande att landstingen blir huvudman för de producerande enheterna, me- dan ansvaret för finansieringen läggs på staten. Denna modell dis- kuterades i expertgruppens rapport till HSU 2000 (2). Den fråga som då ställdes var om det var försvarbart att ha kvar den politiska landstingsorganisationen huvudsakligen för att bedriva en effektiv vård inom de ekonomiska ramar och prioriteringar som angivits nationellt. Olika modeller som också inkluderar en roll för primär- kommunerna, eventuellt via kommunalförbund, kan också tänkas. En modell med sådana inslag finns i . Vilka alternativ finns till offentliga ägare inom sjukvården? Pri- vata ägandeformer klassificeras vanligen som vinstsyftande (for profit) respektive icke vinstsyftande (non-profit). Den fundamen- tala skillnaden mellan dessa ägandeformer gäller rätten till över- skottet i verksamheten. För vinstsyftande företag är det aktieägarna som bestämmer vad som skall ske med eventuell vinst. vinst-syftande företag finns ingen som har någon rätt till överskot- tet. Det måste återinvesteras i verksamheten. Det finns dock möj- lighet för företagsledningen i icke vinst-syftande företag, att på samma sätt som för vinst-syftande företag att inom de gränser som sätts av ägarna tillgodogöra sig en god ekonomisk utveckling i före- taget, t.ex. genom olika bonussystem. De icke-vinstsyftande företagen har i många länder fördelar när det gäller beskattningen, man kan t.ex. erhålla skattebefrielse för donationer som ofta är ett viktigt sätt att skaffa kapital till verk- samheten eller täcka underskott. Traditionellt finns det stora inslag av icke-vinstsyftande företag inom sjukvården i andra länder. Vanli- gen har dessa institutioner ett religiöst eller filantropiskt ursprung, och etablerades för att ge vård åt speciella befolkningsgrupper. Fri- villiga arbetsinsatser är vanligen också en betydande resurs för des- sa företag. Deras verksamhet är hårt reglerad, framför allt vad gäller investeringar. För att etablera en struktur med icke vinst-syftande sjukvårds- företag i krävs ett medvetet och målinriktat arbete. De frå- gor som är involverade illustreras med debatten kring de stiftelse- ägda högskolorna. Frågan är troligen också mest relevant när det gäller universitetssjukhusen. Det kan dock inte uteslutas att olika organisationer kan vara intresserade av att driva mindre vårdinrätt- ningar. Det förekommer ju också redan i blygsam skala. Den mest realistiska ägandeformen om det offentliga träder till- baka som ägare är det privatägda aktiebolaget. Detta kan vara note- rat på börsen, offentligt bolag, men det behöver inte nödvändigt- vis var så. Valet att börsnoteras bestäms av en mängd faktorer, av vilka behovet av kapital och kostnaderna för att generera detta är en viktig aspekt. Hur påverkar ägandeformen sjukhusens beteende? Det finns såväl teoretiska modeller som empiriska studier som belyser vilken betydelse ägandet har för sjukhusen beteende. Den första delen av detta avsnitt granskar de prediktioner som de teore- tiska modellerna ger. Den andra delen redovisar resultatet från två empiriska studier från , där de olika ägandeformerna finns representerade på samma marknad. Det är två frågor som står i centrum för intresset. Den ena är vilken betydelse som ägande- formen har för hur sjukhusen reagerar på ekonomiska incitament. De andra rör om effektiviteten i resursanvändningen skiljer sig åt mellan olika ägandeformer. Lärobokens modell över den perfekta marknadsekonomin förut- säger att marknader med vinstsyftande företag leder till en effektiv resursfördelning. Förklaringen är de starka incitament som skapas genom att ägaren har en legal rätt till de överskott som skapas. Kostnaden för företaget att förslösa resurser på icke produktiva aktiviteter är hög eftersom det direkt drabbar ägaren som förutsätts ha kontroll över resursanvändningen. I stora organisationer, där företagsledning och ägande är åtskilt, kan det vara svårt för ägaren att upprätthålla denna kontroll. Bonussystem för företagsledning är ett sätt att skapa överensstämmelse mellan ägarens och de anställ- das intresse. Den ideala marknadsmodellen predikterar också att företagen på denna marknad inte kommer att göra några vinster, utöver marknadens normala kapitalavkastning. Vinster uppkommer endast under anpassningsprocesser och elimineras över tiden av konkurrensen. Permanenta vinster kan endast uppkomma vid marknadsimperfektioner, som t.ex. monopol. (3) visade dock i en artikel, som brukar nämnas som startpunkten för den moderna hälsoekono- miska forskningen, att icke-vinstsyftande företag skulle kunna vara att föredra i situationer med ofullständiga marknader, som t.ex. in- om hälso- och sjukvården. Skälet till detta är att det kan vara önsk- värt att företaget inte försöker maximera vinsten utan även ser till andra mål, som t.ex. att omfördela vårdresurser till patienter som inte kan betala eller att man satsar på kvalitet istället för att försöka öka volymen. En omfattande teoretisk litteratur har utvecklats ut- ifrån detta tema, men ett antal forskare har också visat i olika teore- tiska arbeten att den vinstsyftande företagsformen kan vara att föredra ur effektivitetssynpunkt även när marknaderna är ofullstän- diga. Resultatet av denna teoretiska diskussion har därför blivit en lång debatt med olika ståndpunkter rörande implikationerna av (privata) vinstsyftande, privata icke vinstsyftande och offentligt ägda företag inom sjukvården, främst när det gäller sjukhusen. De teoretiska argumenten för att icke-vinstsyftande företag skulle vara att föredraga in en ofullkomlig marknad som sjukvår- den, som kännetecknas av stora informations asymmetrier, utgår från att dessa företag inte vill eller kan utnyttja sin ställning för att ge mindre eller mer kvalitet eller kvantitet av vård än vad konsu- menten skulle önskat sig om han hade full information. Ett argu- ment är också att icke vinstsyftande sjukhus kan förväntas ta på sig en del offentliga sjukvårdsuppgifter, som t.ex. insatser för bättre folkhälsa, om dessa inte är tillräckligt finansierade inom den offentliga sjukvården. Den teoretiska argumentationen rörande de vinstsyftande sjuk- husens fördelar även vid ofullkomliga marknader utgår också från att de icke vinstsyftande sjukhusen har andra mål. I en tidig modell, antog t.ex. Newhouse (4), att icke vinstsyftande sjukhus maxime- rade kvantitet och kvalitet av vård givet att intäkter och kostnader måste balansera (nollresultat). Detta beteende möjliggörs av att dessa sjukhus får vissa skattefördelar och att förekomsten av skattesubventionerad privat försäkring gör konsumenterna relativt okänsliga för priset. Problemet är att denna modell kan leda till så- väl fördelar, mer behandlingar som värderas högre än kostnaden för att producera dem, som nackdelar, kvalitetsmaximering som leder till höga kostnader med litet extra utbyte. Även andra modeller över beteendet för icke vinstgivande sjukhus, t.ex. antagandet att läkarna kontrollerar kvalitén, leder till oklara resultat. Det är omöj- ligt att få ett entydigt resultat om fördelen med respektive ägande- form. Till detta kommer naturligtvis att när båda typerna av företag finns på samma marknad, så influeras deras beteende av varandra. När det gäller resultatet av empirisk forskning går resultaten också i motsatta riktningar. En del studier visar att vinstsyftande sjukhus har en högre produktivitet, medan andra studier finner att dessa sjukhus har högre kostnader, inklusive vinsten, att de har lägre kva- litet och att de ger mindre vård till icke betalande än icke vinst- syftande sjukhus. Sedan finns det en omfattande litteratur som vi- sar att privata vinstsyftande och icke vinstsyftande sjukhus inte skiljer sig åt; dvs. ägarfrågan är ingen viktig parameter för sjukvår- dens produktivitet, kvalitet och effektivitet. Ett problem med de empiriska studierna är att de sällan studerar både de finansiella implikationerna (kostnaderna) och vårdresul- tatet från patientens sida. studier inkluderar båda konse- kvenserna, vilket är nödvändigt för att kunna säga något om effek- Men problemet att patienternas hälsotillstånd kan variera med ägandeformen; t.ex. att de sjukaste patienterna söker sig till de mest produktiva sjukhusen, kvarstår. Detta kan leda till att resulta- ten blir snedvridna. Resultaten från olika studier är således svårtolkade. Till detta kommer att de empiriska studierna utan undantag kommer från . Det innebär att relevansen för svenska eller europeiska sjuk- vårdssystem kan ifrågasättas. Det kan dock finnas anledning att se vad som finns att lära. Därför refereras i det följande två aktuella studier som illustrerar dels frågan om effektiviteten, dels frågan om sjukhusens beteende när det gäller att genomföra viktiga offentliga sjukvårdsuppgifter. Kessler och McClellan (5) redovisar i en ny studie betydelsen av ägandeformen och marknadssituationen på sjukhusmarknaden i . De studerar sjukvårdskostnader och vårdresultat för Medi- care patienter som lagts in på sjukhus –96 med diagnosen akut hjärtinfarkt. Kostnaderna beräknas som de acku- mulerade vårdkostnaderna från starten av det första vårdtillfället (infarkten). Som indikator på vårdresultatet använder man tre vari- abler; ett-årsmortaliteten, förekomsten av hjärtkomplikationer som leder till återinläggning och inläggning för hjärtsvikt in- . Huvudresultatet är att närvaron av vinst-syftande sjukhus i området, sänker sjukhusutgifterna , med samma behandlingsresultat för patienten. Eftersom andelen vinstsyftande sjukhus är låg, så är kostnadsbesparingen huvudsakligen en indirekt effekt; arbetskostnaden är lägre i område med inslag av vinst- syftande sjukhus. Effekten kommer redan vid en låg marknads- andel för de vinstsyftande sjukhusen och ökar inte märkbart när marknadsandelen går . Ägande och sociala mål (6) utnyttjar ett naturligt experiment inom ameri- kansk sjukvård för att undersöka hur privata vinstsyftande, privata icke-vinstsyftande och offentliga sjukhus reagerar på ekonomiska Ett problem i är tillgängligheten för sjukvård hos låginkomsttagare. Dessa har vanligen ingen privat sjukförsäkring och kan därför ofta inte betala för dyrbar vård. De kan, om de inte har andra tillgångar, få vården betald genom Medicaid, men denna offentliga försäkring täcker bara en del av sjukhusens kostnader. Dessa individer är således inte så intressanta för sjukhusen. För att motverka detta startades ett speciellt program, The Disproportio- nate Share Program (DSP), som gav extra inkomster för sjukhus som hade låginkomsttagare bland sina patienter. Ut- över att det gav sjukhusen incitament att behandla dessa patienter, så gav det ett speciellt incitament för sjukhusen att behandla Medicaid patienter, eftersom då sjukhuset både fick patientersätt- ningen och den extra ersättningen. Slutsatsen var att de privata icke-vinstsyftande sjukhusen reage- rade på exakt samma sätt som de vinstsyftande. De ökade båda andelen av patienter som berättigade till den extra ersättningen. Denna studie stöder således resultaten av andra studier som inte visar någon skillnad i beteende med avseende på ägandeformen for-profit och not-for-profit. Den stora skillnaden var mellan de privata och de offentliga sjukhusen. De hade tidigare den högsta andelen Medicaid patienter eller oförsäkrade, och ökade inte denna andel efter reformen. En förklaring till detta är att offentliga sjuk- hus inte har en väl definierad budget. Om de får ökade inkomster från det nya programmet är det troligt att andra inkomster, som täcker underskotten, skulle reducerats. Ett ytterligare resultat av studien är att programmet visserligen förbättrade tillgången till vård, men att några förbättringar av patienternas hälsa inte kunde noteras. Studien säger således inget om kostnadseffektiviteten av programmet eller de olika typerna av sjukhus. Huvudargumentet för ett offentligt ägande av sjukhusen genom landstingen formuleras på följande sätt av sjukvårdsministern i en intervju (Sjukhusläkaren 6/2001): Det ligger faktiskt en poäng i att ha en demokratiskt uppbyggd organisation för sjukhusen. Man skall veta vem man skall skälla på, veta att det finns ansvariga personer, sedan är det viktigt att man gör en tydlig gränsdragning mellan politiker och professionen. Möjligheten att påverka sjukhusen genom den demokratiska pro- cessen, dvs. genom att tillsätta och avsätta politiker och påverka deras handlande är det centrala i argumentet för offentligt ägande. Även vid privata ägare finns möjligheten för missnöjda medborgare att protestera men de ansvariga behöver ej svara för sina hand- lingar i den politiska processen. Detta innebär inte att privata ägare skulle vara okänsliga för protester från patienter och/eller finansi- ärer. Det finns inga undersökningar som belyser skillnaden mellan privata och offentliga sjukhus i detta avseende. Men med privata ägare blir troligen ett bortdragande av finansieringen (exit) ett mera effektivt vapen än protest. Med offentligt ägande är pro- test kanske ett mera effektivt medel, men är exit troli- gen mindre effektivt som medel att få sjukhuset att göra vad man önskar. Betydelsen av en gränsdragning mellan politiker och profession indicerar också att direkt ordergivning i en hierarki inte alltid är ett effektivt medel för styrning av sjukvården. Detta illustreras av det ökade intresse för kunskapsstyrning inom vården som kunnat observeras . Detta styrmedel verkar ge- nom utvärdering av medicinska metoder (SBU) och genom utarbe- tandet av riktlinjer för behandling av olika sjukdomar (Socialstyrel- sen). Styrning via information har blivit ett centralt instrument för att påverka hur resurserna används inom hälso- och sjukvården. Detta styrmedel kan användas med minst samma effektivitet också vid privat ägande. Troligen kan det också göras mer effektivt ge- nom att det knyts till kontrakt och finansiering. Vi vet att det är ett stort problem att följsamheten till olika riktlinjer är låg på många områden inom sjukvården. Även om det offentliga inte äger sjukhusen kan verksamheten påverkas genom regleringar av olika slag. Dessa kan in princip göras hur långtgående som helst, men det ligger i finansiärens intresse att inte ställa upp så långtgående krav att kostnaderna blir oöverkom- liga eller att antalet möjliga producenter alltför mycket begränsas. Men möjligheterna att ställa krav på privata producenter, t.ex. ge- nom ackreditering, finns som komplement till den styrning som finansieringen innebär. Vilka är riskerna? Den slutsats som ligger närmast efter en genomgång av den teore- tiska och empiriska litteraturen rörande vårdens ägandeformer, spe- ciellt sjukhusen, är att ägandet tycks ha relativt liten betydelse. Det är omöjligt att på teoretiska grunder framhäva den ena eller andra ägandeformen. De empiriska studierna ger heller ingen direkt väg- ledning. Resultaten är motstridiga, och kan alltid avfärdas med att rör den amerikanska marknaden, och inte europeiska sjukvårdssys- tem av den typ vi har i . Den amerikanska situationen, med en relativt liten marknadsandel för vinstsyftande sjukhus, tycks inte ha haft någon negativ inverkan på sjukvårdens kostnader och produktivitet. Tvärtom indicerar en av de bäst genomförda stu- dierna att förekomsten av vinstsyftande sjukhus i en region, även när de har en liten marknadsandel, kan innebära lägre vårdkost- nader utan försämrat vårdresultat. Studier visar också att båda typerna av privata sjukhus reagerar likartat på ekonomiska incita- ment. Den stora skillnaden är mellan privata och offentliga. För de senare är det framför allt den mjuka budgeten som är problemet. Intresset för att söka nya intäkter är litet om man tror att det leder till att man förlorar en del av de gamla. Väsentligt större betydelse för sjukhusen effektivitet och verk- samhetsinriktning är den ekonomiska styrningen. Hur företagen tillförs resurser har större betydelse än vem som är ägare. Det finns stora möjligheter att styra sjukhusen utan att vara ägare. Finns det då inga risker med att den som finansierar vården läm- nar det direkta ägandet av vårdinrättningarna. Finns det inte en möjlighet att finansiären utan eget ägande hamnar i ett informa- tionsunderläge i förhandlingarna om priser och volymer. Speciellt om huvuddelen av sjukhusen drivs av en eller flera internationella sjukhuskedjor. För att minska denna risk är det möjligt att behålla ett visst antal sjukhus i egen ägo. Detta ger information om kostna- der och vårdkvalitet som kan jämföras med den som ges av andra som man gör kontrakt med. Om man skall gå efter erfarenheterna från den amerikanska marknaden så indikerar dessa att de vinstsyf- tande företagen kommer att få en relativt blygsam marknadsandel. Det är t.ex. inte realistiskt att undervisningssjukhusen kommer att tas över av vinstsyftande företag. För dessa är forskning och utbild- ning lika viktiga uppgifter som vården, och om ett ändrat ägande skulle bli aktuellt för dessa, så är det den icke vinstsyftande stiftelsen, med möjligheter att finna kapital genom donationer etc., som är den relevanta och troliga ägandeformen.