sou · GQB35d1 · 2003-01-01 00:00:00 — När regeringen beslöt tillsätta en utredning för att för att göra en analys av sjukförsäkringen uppgick den av RFV registrerade sjukfrånvaron längre än för år för kvinnor och till för män. Motsvarande tal beräknas till för kvinnor och för män. Regeringen hade också samma månad 1999 tillsatt en särskild rehabiliteringsutredning (S 1999:08). I huvet på en utredare hälsoutredning och ett flertal andra olika initiativ inom området hälsa/ohälsa hade tagits. stod det klart att den ökade sjukfrånvaron var ett växande problem såväl för indi- vid som för samhälle. Den ökande sjukfrånvaron medför också en stor och växande kostnadsbörda för arbetsgivare inom såväl näringslivet som statliga myndigheter, kommuner och landsting. Kostnaden består framför allt av ett stort produktionsbortfall. Men det är också arbetsgivarna som direkt betalar sjukfrånvaron inte enbart utan också via den för alla arbets- givare lika stora sjukförsäkringsavgiften, f.n. . Man kan också säga att den höga och ökande sjukförsäkringsavgiften minskar det löneutrymme som fackliga organisationer kan för- handla om. Alla parter har därför ett direkt intresse av åtgärder som minskar sjukfrånvaron i arbetslivet eller uttryckt i denna utred- nings positiva form, av ökad hälsa i arbetslivet. som utredningsarbetet pågått och olika utredningar framlagt sina rapporter har sjukfrånvaron fortsatt att öka i oförminskad takt. Enbart ökningen av kostnaderna för sjukpenning, rehabiliteringsersättning och förtidspension har i genomsnitt uppgått till ! I detta slutbetänkande redovisas en sammanfattning av dagsläget som med full tydlighet visar att den mycket höga och ökande sjuk- frånvaron är ett stort strukturellt samhällsproblem som hotar både individens välfärd och samhällets tillväxtmål. De alltfler sjukskrivna och förtidspensionerade minskar utbudet av arbetskraft ytterligare utöver vad som följer av de demografiska förändringarna. Allt färre i arbete skall försörja allt fler. Omfattningen av och insatserna i en En handlingsplan för ökad hälsa måste bedömas mot bakgrund av de fakta som föreligger. De indikerar med full tydlighet att endast samlade, strukturella och kraftfulla åtgärder kan förväntas leda till önskvärda förändringar. Det finns med andra ord inga enkla, okontroversiella metoder som lätt leder till resultat. Än mindre finns det mot bakgrund av tillgängliga fakta anledning att tro att en återgång till tidigare låga sjukfrånvarotal sker av sig självt. I huvet på en utredare 2.3Arbetsplatsen spelar en central roll 2.3.1Sjukfrånvaron varierar med arbetsplatsens organisation, arbetsmetoder och resurstilldelning (S 1999:11) hade bl.a. till uppgift att förklara vad som låg bakom de snabbat ökande sjuktalen. Sjukför- säkringsutredningen liksom de tillkommande fördjupade under- sökningar som redovisas i denna utredning visar att den snabba ökningen inte i något avseende är jämnt fördelad mellan sektorer, branscher och företag. Det finns heller inte några andra fakta som pekar på att ökningen i huvudsak beror på generella orsaker. Det har inte tillkommit nya epidemier eller andra sjukdomar som påverkar sjukfrånvaron oberoende av yrke, arbetsplats, kön etc. Det är möjligt att värderingsförskjutningar kan ha skett. Allt fler kan tänkas värdera andra alternativ än arbete högre . I så fall skulle sådana ändrade värderingar ha slagit igenom relativt lika på olika arbetsplatser. Tvärtom visar nu allt tillgängligt material att sjukfrånvaron är starkt arbetsplatsberoende. Arbetsplatser inom sektorer som skola, vård och omsorg, har en särskilt tydlig och snabbt ökande sjukfrånvaro. Det är arbetsplatser där framför allt kvinnor är sysselsatta. Besparingar och neddragningar av resurser i kombination med stress och oförändrat tungt arbete resulterar i ökad sjukfrånvaro. Små arbetsplatser har t.ex. en väsentligt lägre sjukfrånvaro än stora. Det finns ingenting som tyder på att dessa kända förhållanden skulle bero på att små arbetsplatser generellt skulle rekrytera mindre sjukbenägna individer. Skälet är i stället med stor sannolikhet att anställda på små arbetsplatser upp- lever den känsla av egen kontroll och betydelse som i flera under- sökningar visat sig var positiva faktorer för låg sjukfrånvaro. Brister i dessa avseenden skapar i stället hög sjukfrånvaro. Under årens utredningsarbete har sjukfrånvaron brutits ned och analyserats i nära nog alla möjliga kategorier. Ett stort antal analyser har redovisats i tidigare publicerat material och ytterligare underlag finns som bilagor till denna handlingsplan. Hur än fördelningen görs blir slutresultatet detsamma; skillnaderna mellan sektorer (stat, kommun, landsting och näringsliv), mellan branscher, mellan företag i samma bransch eller inom stora företag kan inte förklaras med faktorer som beror på de enskilda indivi- derna. Den viktigaste slutsatsen blir därför att sjukfrånvarons förändringar bestäms av en relation mellan individens faktiska och/eller upplevda sjukdomssymtom och den egna arbetsplatsen. I huvet på en utredare En arbetsplats som är stimulerande, som ger ansvar, stolthet och arbetsglädje producerar mindre sjukfrånvaro. Individerna upplever sig som betydelsefulla och behövda och ser arbetet som en källa till friskhet. Detta betyder inte att sjukfrånvaron i det enskilda fallet beror på arbetsplatsen. I stället är det så att olika arbetsplatser visar olika förmåga att erbjuda arbetsmiljöer som dels minskar indi- videns faktiska sjukdom och som framför allt förkortar sjukdoms- perioden. Individen dras tillbaka till arbetet genom positiv stimu- lans. Arbetet blir en källa till friskhet i stället för en sjukdomsorsak i sig. Dessa psykologiska mekanismer redovisas mycket tydligt och uttömmande bl. a i bilaga till denna utredning. Det finns ytterligare ett viktigt skäl till varför arbetsplatsen står i centrum för min analys och varför enligt min uppfattning åtgärder för att anpassa arbetsplatsen till individen är nödvändiga om sjuk- frånvaron skall minska. All sjukfrånvaro beror inte på arbets- platsen. Vi bär alla som individer med oss olika förutsättningar, vi är mer eller mindre robusta, bär på individuellt olika friskhetsanlag eller sjukdomsanlag. Sociala problem helt utanför arbetsplatsen påverkar oss olika. Dessa förhållanden tas ibland till intäkt för att arbetsplatsens eller arbetsgivarens ansvar skulle begränsas. Utifrån ett strikt arbetsgivarperspektiv är dock ett sådant synsätt ingen bra strategi eftersom arbetsgivaren ju ändå betalar för sjukfrånvaron via sjukförsäkringsavgiften. Detta gäller även om avgiften lyftes av från arbetsgivaren. Kostnaden för sjukfrånvaron skulle ändå belasta produktionen direkt och indirekt. Om försäkringsavgifter och direkt eller indirekt skattebelastning orsakad av sjukfrånvaro skall kunna minskas måste arbetsplatser i högre grad än vad som f.n. är fallet anpassas efter individernas olika förutsättningar. Denna förändring av arbetslivets villkor är ett lönsamhetsprojekt. Det kräver ett antal strukturella förändringar av försäkrings- systemet. a måste premierna göras mer försäkringsmässiga och bättre svara mot de skillnader i sjukfrånvaro som förekommer bland olika arbetsgivare. Denna fråga utvecklas i andra delar av detta slutbetänkande. 2.3.2Rätt till ett individanpassat arbete Bakom de höga talen för sjukfrånvaro och sjukfrånvarons yttersta konsekvens förtidspension ligger ett stort individuellt lidande. Förutom de problem som sammanhänger med individens sjukdom tillkommer att den sjukskrivne utestängs från arbetslivet och det I huvet på en utredare sociala kontaktnät som det ger. Detta individperspektiv måste självfallet stå i centrum. Sjukförsäkringssystemet ger individen rätt till sjukpenning. Samhällets sjukvård ger rätt till medicinsk rehabi- litering. Någon motsvarande rätt till arbetslivsinriktad rehabili- tering finns dock inte. Många av dem som är eller riskerar att bli länge sjukskrivna och sluta som förtidspensionärer skulle vara hjälpta av att rättigheten till ett arbete anpassat till individens för- måga sattes i förgrunden. Många av de förslag som läggs fram i denna utredning syftar till att återupprätta denna rätt till arbete. Mot det svarar givetvis också den grundläggande skyldigheten för var och en att ta ansvar för sitt eget liv och att bidra till sin egen försörjning efter förmåga. 2.4Generella och förebyggande insatser nödvändiga 2.4.1Forskning, utbildning och information Även om forskningsrapporter och av denna och andra utredningar producerat material mycket klart visar att variationerna i sjukfrån- varon i mycket hög grad beror på arbetsplatsens organisation, resurstilldelning, arbetsmetod etc. är också förebyggande generella åtgärder nödvändiga. Dessa åtgärder berör både insatser för att utveckla folkhälsan i vid mening och förebyggande insatser i arbetslivet. Sådana insatser måste syfta till att o utveckla och förstärka en tvärvetenskaplig forskning inom området arbetshälsa och hälsomanagement, o öka utbildningen av personal för företagshälsovårdens behov, o utbilda och vidareutbilda läkare om sjukskrivning som outbilda ledare och anställda om faktorer som bidrar till god hälsa på arbetsplatser, samt oatt utveckla ett effektivt informationsprogram inom området folkhälsa och arbetshälsa. Regeringens folkhälsoproposition och beslut med anledning av denna proposition kommer att utgöra en grund för fortsatta insatser. Nödvändiga informations- och utvecklings- insatser som rör arbetet med en ökad hälsa i arbetslivet bör sam- ordnas med föreslagna och kommande insatser för ökad folkhälsa. Dessa insatser måste syfta till att ge alla i samhället sådana kunska- per och sådan information att man som enskild försäkringstagare I huvet på en utredare och anställd görs medvete n om sina rättigheter och sina skyldig- heter. Ett särskilt informationsprogram bör utvecklas för att belysa den långa sjukskrivningens och förtidspensionens konsekvenser i form av utstötning från arbetsmarknaden. Rätten till arbete också för den som av olika skäl inte har 100 eller 150 procents arbetsför- måga som efterfrågas på allt fler arbetsplatser måste hävdas och ges en förstärkt tyngd. Informationsprogram och utbildningsprogram måste utvecklas för att ge chefer och ledare nödvändiga kunskaper. Dessa program bör ingå som viktiga delar i universitetens och högskolornas utbud och bör kunna vara en viktig del av näringslivets och den offentliga sektorns kunskapsutbud. Människors levnadsvillkor och levnadsvanor är givetvis bidragande orsaker till sjuklighet och sjukfrånvaro. Folkhälsopolitikens fokus bör vara att inom olika sektorer av samhället och med olika meto- der påverka orsaker och därmed förekomsten av ohälsa. Individen har ett eget ansvar för att sköta sin hälsa. Det är ytterst den enskilde som kan se till att vara i rörelse, avstå från rökning etc. Enligt är sannolikt ökad fysisk aktivitet en av de absolut bästa metoder som finns tillgängliga om sjukskriv- ningarna skall minska liksom vårdkostnaderna. Motion motverkar både stressrelaterade sjukdomar och minskar risken för att råka ut för belastnings- och förslitningsskador, som är en av de domine- rande orsakerna till långvarig sjukskrivning och förtidspension. Även om denna utredning fokuserar på insatser på arbetsplatsen utesluter inte denna inriktning att alla åtgärder bör vidtagas för att stärka individens eget ansvar för hälsa. Det är en viktig långsiktig uppgift. Mot den bakgrunden förefaller minskade resurser inom skolans område för fysiska aktiviteter vara mindre välbetänkta. Arbetsgivaren kan stimulera fysisk motion på och utom arbetstid och många arbetsgivare gör så . Skatteregler som medger avdrag för sådana insatser bör göras tydliga. I huvet på en utredare 2.5.1Sjukfrånvaro – resultat av samspelet mellan individ och arbetsplats Sjukfrånvaro är en relation som uppstår mellan individens person- liga förhållande och grad av hälsa och det arbete hon eller han är frånvarande från. All sjukdom resulterar inte i frånvaro. Det är självklart att ett stort antal sjukdomstillstånd i sitt akuta skede omöjliggör all form av arbete. Tillfrisknande förutsätter vila och att man avstår från arbete. Det är lika självklart att en stor del av sjuk- frånvaron beror på sjukdomstillstånd som inte alls är relaterade till arbetsplatsen. De studier som gjorts visar dock på mycket starka och tydliga samband mellan arbetsplatser och grad av sjukfrånvaro. Arbetsförhållanden i vid mening påverkar den faktiska sjukfrån- varon både när det gäller att förebygga sjukfrånvaro och när det gäller att förkorta en sjukdomsperiod. Den goda arbetsplatsen är stimulerande och utgör i sig en källa till friskhet. Arbetet drar indi- viden till sig. Motsatsen resulterar i utstötning – ett tungt, stress- fullt arbete där individen inte uppfattar sig behövas producerar ökad sjukfrånvaro och förlänger sjukdomsperioden. Dessa för- hållanden förklarar hur det kan komma sig att skillnaderna i sjuk- frånvaro kan vara så stora mellan olika sektorer av arbetslivet, inom varje bransch och t.o.m. inom olika avdelningar på samma företag. Jag talar nu självklart om statistiskt säkerställda skillnader och inte om individuella variationer som slår igenom på små avdelningar eller företag. Skillnader mellan arbetsplatser av olika storlek är betydande. Små arbetsplatser, små företag har en väsentligt mindre frånvaro än stora arbetsplatser. Det förefaller inte vara rimligt att förklara detta med att små arbetsplatser skulle ha rekryterat mindre sjukbenägna individer. På den lilla arbetsplatsen känner sig individen behövd, synlig och betydelsefull för verksamheten. 2.5.2Kunskaper hos ledning och anställda För att komma till rätta med den stora sjukfrånvaron måste man således börja i rätt ände också på arbetsplatsen. Alla åtgärder måste sättas in för att förebygga orimligt stor sjukfrånvaro. Detta är ett ansvar som åvilar varje arbetsgivare. Kunskaperna om den goda arbetsplatsen finns i stor utsträckning. Det finns anled- ning att uppmärksamma dessa frågor via fortsatt forskning och att se till att kunskaper om arbetsplats, individ och hälsa ingår i alla I huvet på en utredare former av ledarutbildning inte minst inom den högre utbildningen vid våra universitet och högskolor. Vidareutbildning av chefer och anställda måste i ökad grad innefatta utbildning som rör de anställ- das – företagens viktigaste resurs – hälsa i arbetet. De fackliga organisationerna kan t.ex. via sina skyddsombud spela en stor roll för att öka hälsan i arbetslivet. Skyddsombudens uppgifter och kunskaper på detta område behöver förstärkas. Företagshälsovården (FHV) har nedmon- terats på många arbetsplatser. har också bl.a. ett antal stora koncerner1 utvecklat sin företagshälsovård och kan visa på mycket goda resultat av företagshälsovårdens insatser. I dessa företag ses FHV som en strategisk resurs för företagsledningen och uppfattas som en del av verksamhetens strategi för tillväxt och lönsamhet. I alltför många fall upphandlas dock företagshälsovård till minsta möjliga kostnad och resultaten uteblir. En bra företags- hälsovård kräver en resursinsats i storleksordningen per anställd - en i jämförelse med den totala lönekostnaden mycket liten insats. Trots detta upphandlas företagshälsovård inte minst inom den offentliga sektorn till kostnader som ofta understiger . I många fall upphandlas företagshälsovård till en låg fast kostnad och en tämligen stor rörlig kostnad som debiteras vid varje besök. Detta leder till den orimligheten att anställda på många arbetsplatser måste få tillstånd att besöka företagshälsovården. Varje besök blir till en kostnad som måste kontrolleras. Detta är en uppenbar improduktiv lösning. Anställda måste fritt få besöka och kontakta företagshälsovården. Om antalet besök blir för många är detta snarare en av signalerna till chefer och ledning att det finns anledning att se över situationen på arbetsplatsen. Det kanske t.o.m. vore rimligt att företagshälsovården har en resultatklausul i sitt avtal. Om frånvaron minskar får FHV en bonus. I ökad utsträckning har företagshälsovården outsourceats, inte minst inom kommuner och landsting. Jag är tveksam till denna utveckling. De bästa exemplen på en företagshälsovård som funge- rar bra och bidrar till verksamhetens lönsamhet är företagshälso- vård som utgör en integrerad del av företagets ledning. Företags- hälsovården är en strategisk resurs. Många företag är dock så små att företagshälsovården måste upphandlas utifrån. I huvet på en utredare måste dock som sagts utformas så att även en sådan före- tagshälsovård blir en strategisk resurs. FHV måste få en starkare ställning med ökad integritet om den skall kunna bli en dynamisk resurs för utveckling och ledning av olika verksamheter. Den bör vara obligatorisk med en ställning och integritet liknande den som gäller för en auktoriserad revisor. Den senare är ägarnas kontrollorgan när det gäller verksamhet och resultat. Det förefaller i hög grad rimligt att företagets insatser för att öka de anställdas välbefinnande skulle behöva motsvarande uppföljning och kontroll. På samma sätt som en bra revision är en lönsamhetsskapande faktor i det goda företaget så är en bra FHV inte huvudsakligen en pålaga eller en kostnad utan en faktor som ökar långsiktig produktivitet och lönsamhet. Den nuvarande FHV:s kompetens behöver givetvis på många håll förbättras och med hänsyn till den stora roll den förväntas ha är det rimligt att förutsätta att FHV i likhet med en revisor aukto- riseras eller certifieras. I ett program för ökad hälsa i arbetslivet spelar en viktig roll. Verkets uppgift är både att vara pådrivande och att utöva tillsyn i enlighet med gällande lagstiftning. Arbetsmiljö- verkets resurser har förstärkts . Verkets tillsyn borde i ännu högre grad än vad som sker f.n. inrikta sig på en genomgång av de arbetsplatser där sjukfrånvaron är särskilt hög. () finns ingen obligatorisk redovisningsskyldighet av sjukfrånvaron. Försäkringskassorna sammanställer inte de upp- gifter man har och företagen har ingen egen rapportskyldighet. Inte heller RFV har frågat efter sådana uppgifter och följaktligen inte heller utvecklat system för rapportering och uppföljning. Det är i hög grad rimligt att tillämpa samma principer för rapportering och uppföljning av hög sjukfrånvaro som gäller för t.ex. miljöfarlig verksamhet. Försäkringskassorna skall, bl.a. som service till företagen, sammanställa och återrapportera, uppgifter om sjukfrånvaron per arbetsplats. skulle kunna fastställa en gräns som innebär att myndigheter och företag med en sjukfrånvaro som överstiger denna gräns är skyldiga att rapportera till vilka åtgärder som vidtas. Verket å sin sida skulle som ovan nämnts kunna koncentrera sin tillsyn och sina insatser till framför allt dessa verksamheter. I huvet på en utredare 2.6.1Sjukvårdsköerna inte ett huvudproblem I den allmänna sjukvårdsdebatten har frågor om sjukvårdens oför- måga att hantera växande köer stått i förgrunden. Statskontoret har i en särskild rapport belyst konsekvenserna i form av ökande sjuk- skrivningstider av bristande resurser inom sjukvården. HpH anser givetvis att alla insatser som kan göras för att nedbringa kötiderna är av stor betydelse för att också minska tiderna för sjukfrånvaro. Den stora ökningen av besök hos allmänvård och specialistvård för att få sjukintyg utgör i sig en stor belastning för sjukvården. Allt talar för att vårdavtal och samverkan mellan landsting och före- tagshälsovård av det slag som utvecklats i avlastar lands- tingen och ger ökade resurser till företagshälsovården. För att minska onödig sjukfrånvaro som orsakas av väntan på adekvat behandling borde också system för vårdgarantier bli en praktisk realitet i hela landet. koordinator skulle då få ett instrument att lotsa den försäkrade till den snabbast möjliga behandlingen. De erfarenheter som gjorts under de senaste årens utredningar visar dock med stor tydlighet att den ökade sjukfrån- varon inte i huvudsak är ett problem som har en enbart medicinsk lösning. I ett mer försäkringsmässigt system skulle försäkringsgivaren, dvs. , kunna köpa sina försäkringstagare den behand- ling från sjukvården och den arbetslivsinriktade rehabilitering från andra producenter som ansågs försäkringsmässigt försvarlig. Ur synpunkt vore sådana köp i många fall klart lönsamma. Väntetiden förkortades och den minskade utbetalningen av sjukpenning skulle täcka kostnaderna för den tillkommande behandlingen. har begränsade former för sådan finansiell samordning funnits och ofta har goda resultat rapporterats. Det har därför funnits anled- ning att överväga om detta system skulle utvidgas och göras mera generellt. Slutsatser av denna prövning redovisas i utredningens övervägande avsnitt. Låt mig bara här kortfattat redovisa de princi- invändningar som jag anser väger tungt. Om skulle köpa eller bidra med resurser till behandling som åvilar någon annan huvudman skulle en prioriterad I huvet på en utredare grupp av sjukskrivna gå före annan kö. Detta står i strid med gällande prioriteringar inom dagens sjukvård. Denna invändning gäller också det förslag som finns om en särskild rehabiliterings- försäkring. Införs en sådan rättighet inom sjukvårdens område betyder det att den som är arbetsför och har en försäkring går före. Nuvarande system innebär att med sin rehabi- literingspott förhandlar i varje enskilt fall med arbetsgivaren om vem som skall finansiera ett rehabiliteringsprogram. Detta skapar rättsosäkerhet. Förhandlingsförmåga och inte minst den faktiska tillgången på rehabiliteringspengar ger skilda utslag vid olika till- fällen. En arbetsgivare kan få nej till ett stöd som grannen får ja till. Det förefaller som den mer rimliga lösningen vore att tillse att landstingen via skatter eller generella statsbidrag får sådana resurser att långa väntetider inte uppstår och regelsystemet om arbets- givarens ansvar för sin del av den arbetslivsinriktade rehabiliteringen tydliggörs. Arbetsgivaren har ett fullt ansvar. Om det till vissa delar skall överföras till försäkringen är i och för sig en lämplighets- och effektivitetsfråga. Antingen betalar varje arbetsgivare för sina anställdas rehabilitering i den omfattning som gällande föreskrifter kräver eller också betalar man gemensamt för varandra via en högre försäkringsavgift. Enligt min uppfattning är den första modellen i princip att föredra. En omväg av rehabiliteringspengar via kostar mer än vad den ger. För små företag däremot bör kostnaden för rehabilite- ringsåtgärder ingå i försäkringen. Omfattande rehabiliteringsfall kan annars slå mycket ojämnt mot just dessa företag. En sådan uppstramning innebär att rehabili- teringsplan utformas av i samråd mellan den för- säkrade och arbetsgivaren. När den är beslutad innebär den en skyldighet för arbetsgivaren att bekosta den rehabilitering som erfordras. Detta gäller så länge rehabilitering kan och bör ske med sikte på att den anställde skall återgå till den egna arbetsplatsen. Om detta inte är möjligt tas ansvaret över av . I de undantagsfall där tvist skulle uppstå mellan arbetsgivare och för- säkringskassa om finansieringen skall beslut naturligtvis kunna överklagas. för en sådan prövning skall förskottera de medel som erfordras. Den anställde skall inte behöva vänta på sin rehabilitering. I huvet på en utredare I ett avseende kan insatser inom sjukvården bli av avgörande betydelse för att minska sjukfrånvaron. Förbättrade kunskaper och därav följande attityder bland läkare och allmänhet om sjukskriv- ning som terapiform skulle kunna bidra till att öka kraven på att arbetsplatsen erbjöd alternativ till en försvårande passiv sjukskrivning. Alla sjukdomar och från sjukdomen här- rörande problem botas inte bäst med att patienten som enda alter- nativ sjukskrivs från varje form av arbete.