sou · GQB331d5 · 2003-01-01 00:00:00 — 8Allmänna överväganden och alternativa förslag Det går en linje från forna tiders bystämmor till vår tids heta dis- kussioner om sjukvården. Vården och omsorgen är en gemensam samhällsangelägenhet. Den svenska hälso- och sjukvårdslagstift- ningen uppdrar till huvudmännen – landsting och kommuner – att säkra befolkningens tillgång till god vård på lika villkor. I det ge- mensamma ansvaret för vård och omsorg till den som drabbas av sjukdom eller svaghet befästs demokrati och samhörighet. När sålde ut verksamheten vid rans sjukhus AB väcktes många frågor. Vad händer nu med lands- tingets ansvar för sjukvården? Kan vårdkedjor hållas samman om ett centralt akutsjukhus har en annan produktionsansvarig? Kan – – detta öppna för bakdörrar till sjukvården där plånboken och inte behoven styr? Om inte öppenhet och of- fentlighet garanteras – kan den demokratiska kontrollen mista sin kraft? Personalens meddelarfrihet att påtala missförhållanden mis- ter sitt lagstöd – kan det hota välfärden? Finns det gränser för hur mycket av den offentliga verksamheten som kan säljas ut? Räcker det med att veta att det är vår gemensamma landstingskassa som betalar? Förändringen öppnade också för nya möjligheter. Kan vården organiseras på nya sätt? Ger nya ägare till ett sjukhus personalen nya möjligheter att utvecklas? Kan olika och konkurrerande vård- givare ge en bättre arbetsmarknad för sjukvårdspersonal, bättre lö- ner, mera personlig utveckling? Kan olika vårdgivare utmana var- andra till en totalt sett bättre vård? Kan nya kunskaper från olika samhällsfält utveckla verksamheten? I ett slutavsnitt söker vi här strukturera och sortera frågeställ- ningar inför den fortsatta diskussionen om vårdens drifts- och ägarformer. Allmänna överväganden och alternativa förslag 8.1Vården i – samsyn eller konflikt? Sjukvården står inför stora utmaningar, i liksom i resten av världen. Det finns inga enkla svar eller någon given modell för att möta dessa utmaningar. Sjukvårdens personal i landsting och kommuner och i personalkooperativ, organisationer och små och stora företag liksom förtroendevalda politiker, företagare och administratörer bidrar alla till att lösa dagliga problem och att forma strategier för framtiden. Varje ny situation kräver nya ställningstaganden. På gott och ont kan den politiska kulturen innebära att skillnader mellan alternativ accentueras. Partiernas ställningstaganden blir därmed tydliga för väljarna, men när en ny majoritet efter ett val skall genomföra sin modell kan det lägga ytterligare press på verksamheten. Utöver det kontinuerliga förändringstryck som möter vård och omsorg genom ny teknik, nya behandlingsmetoder och därmed ökade anspråk skall vården dessutom möta upprepade ideologiska motiverade struktur- och organisationsförändringar. Dessutom skapas osäker- het om verksamhetens grundläggande långsiktiga mål. Det finns ingen naturlag som styr de val som ska göras och det är inte heller så att tidigare valda lösningar för alla tider kan vara de mest giltiga. Men det ligger ett ansvar hos de politiskt ansvariga att istället för konfrontation sträva efter samsyn för att möta de utma- ningar som omsorgsverksamhet och hälso- och sjukvård står inför. Beslut som medvetet tar hänsyn till långsiktiga konsekvenser är en viktig förutsättning för en hållbar utveckling för svensk hälso- och sjukvård. Kunskap och underlag för diskussion om olika sätt att lösa problemen är den bästa grunden för framtida beslut. Erfa- renheter och impulser från andra länder kan ge nya insikter. Vi har beskrivit andra länders vårdsystem och hur de har växt fram med utgångspunkt i sin historia och tradition. De lösningar som väljs för vårt eget land måste på samma sätt förankras i och relateras till vårt samhälles egen unika tradition. Vårt utredningsarbete tar sikte på (akut-)sjukhusens centrala roll men också på mångfaldens förutsättningar generellt inom omsorg och hälso- och sjukvård. Vi ser det som angeläget att i huvudsak tillämpa gemensamma synsätt för spelreglerna inom dessa fält. Allmänna överväganden och alternativa förslag De privata vårdgivarna medverkar i den gemensamt finansierade vården i två principiellt olika former. Det i vanligaste är upphandling i konkurrens där huvudmannen erbjuder olika vårdgivare att lämna anbud för att un- der en begränsad tid svara för ett i anbudsunderlaget definierat uppdrag. När avtalstidens slut närmar sig görs en ny upphandling. Den andra formen utgår från vårdtagarna. När ett behov av vård eller omsorg fastställts genom diagnos och remiss eller biståndsbe- dömning väljer patienten eller vårdtagaren den vårdgivare han eller hon vill vända sig till. Villkoret är att vårdgivaren har en verksam- het som är godkänd av huvudmannen. En enhetligt fastställd er- sättning följer vårdtagaren. tillämpas systemet framförallt inom äldreomsorgen i vissa kommuner. Frågan bör ställas inom vilka delar av vården som konkurrens- upphandling mellan vårdgivare kan bidra till en mer kostnadseffek- tiv vård och inom vilka verksamhetsområden som kontinuitet och vårdtagarnas möjligheter till egna val har större värde. Det område som inte lämpar sig för någon av dessa modeller bör reserveras för huvudmannen att utföra i egen regi. Vi menar att det är möjligt att hantera finansiering och produktion i en och samma organisation. Politikerna – medborgarna till tjänst De förtroendevalda i kommuner och landsting är allmänhetens företrädare och får ansvar för förvaltningen av verksamhet som byggts upp gemensamt. Varje kommun eller landsting kan välja att organisera arbetet så att olika grupper av folkvalda har olika funktioner. Vissa nämnder eller sty- relser kan som sitt huvudsakliga ansvar antingen ha rollen som för- valtare eller som beställare. Denna rollfördelning får dock inte in- nebära att de folkvalda till någon del befrias från sitt finansiella eller operativa ansvar. Oavsett hur hälso- och sjukvården bedrivs – i egen regi, intra- prenader, helägda kommunala bolag eller genom entreprenader till företag och organisationer med eller utan vinstsyfte – vilar ansvaret för att god vård på lika villkor erbjuds befolkningen ytterst på de valda företrädarna i kommuner och landsting. I samverkan med all Allmänna överväganden och alternativa förslag personal skall verksamheten formas med ett enda bestämt syfte; att vara medborgarna till tjänst. Personal – arbetsmarknad för god vård Fler vårdgivare innebär en mer mångsidig arbetsmarknad för vår- dens anställda med fler alternativ, fler arbetsmiljöer, ökad lönekon- kurrens och kanske nya möjligheter till utveckling i arbetet. I många fall har entreprenader gjort det lättare att behålla och rekrytera per- sonal. måste beställarna uppmärksamma effekter som kan uppstå. Bristande konkurrens kan ge privata entreprenörer ekono- miska marginaler som ger möjligheter att rekrytera personal genom att erbjuda högre löner. Det kan leda till att resurser (personella och ekonomiska) förs från vårdenheter som har att ta hand om svå- rare vårdfall med större medicinska behov till vårdinsatser med lägre prioritet. Från andra områden finns också exempel på lönedumpning som konkurrensfaktor Patienten och vårdtagaren i centrum för vårdarbetet Med större kunskaper, rikare tillgång till information och en ut- veckling där andra vårdfilosofier får större uppmärksamhet ändras också patientens och vårdtagarens roll i vården. Mot en tidigare passiv underordning inför den medicinska professionen står nu allt oftare en patient eller anhöriga med tydligare egna idéer om hur vårdinsatserna skall göras. Det är i allt väsentligt en positiv föränd- ring. är det många patienter som har nedsatt autonomi. Hälso- och sjukvården skall också möta dessa människors behov med stor respekt för deras integritet. Det finns inbyggda faror att patienter med större och mer tydligt artikulerade krav tar i anspråk vårdens resurser på be- kostnad av de, ofta äldre, som inte har samma tradition eller för- måga att hävda sina behov. Att förstå principen om vård efter be- hov är också för patienterna en övning att väga sina svårigheter mot andras och att förstå svårigheterna i de val som vårdens personal ständigt måste göra. Allmänna överväganden och alternativa förslag 8.2Vi hävdar några grundprinciper Hälso- och sjukvården i skall vara solidariskt finansierad, tillgänglig för alla och fördelad efter behov. Oberoende av drifts- och ägarformer skall samma etik ligga till grund för prioriteringar och andra medicinsk-etiska avvägningar inom vården. De etiska utgångspunkter som lagts till grund för hälso- och sjuk- vårdens prioriteringar och för medicinsk-etiska ställningstaganden bör också vägleda beslut om organisation, drifts- och ägarformer. Utredningen tar för sina överväganden stöd från en tydlig etisk plattform. Solidaritetsprincipen – prioritering efter behov. Samhällets samlade sociala värden skall mest gynna de minst gynnade. Rättvisa är ledordet och tar sikte på generella system, gemen- samt finansierade och administrerade för alla. I de kollektivt uppbyggda systemen måste det finnas en ständig medvetenhet om att de enskildas valmöjligheter inte får undergrävas och att deras initiativkraft inte får förtryckas. Subsidiaritetsprincipen – utrymme för enskilda initiativ. Den överordnade gemenskapen – det allmänna – skall ge utrymme för enskildas initiativ genom ramar och villkor inom vilka de enskilda människornas och de mindre gruppernas au- tonomi kan utvecklas. Det som kan presteras av individen, fa- miljen eller gruppen skall de själva ha möjlighet att ta ansvar för. Men det får inte utvecklas till en gruppegoism så att solida- riteten hotas. Människovärdesprincipen skall gälla. Varje människa har som per- son samma värde, förtjänar respekt och får vård – helt oberoende av hennes förmåga som aktör. Det är också kärnan i den människo- syn som kommer till uttryck i hälso- och sjukvårdslagen. Allmänna överväganden och alternativa förslag Den kommunala självstyrelsen och möjligheten att välja organisa- tionsformer och struktur efter skiftande förutsättningar har ett stort värde. Ökad grad av patientmedverkan i vården, variationen i behov genom etnisk och kulturell bredd, större kunskap om behandlingsformer och individers önskan om ökad valfrihet, som patienter och som anställda inom vården, talar för värdet av en ökad mångfald av vårdgivare. Utvecklingen i går också en- tydigt i den riktningen I andra delar av detta betänkande pekar vi på problemen med koncentrationstendenser som riskerar att underminera denna öns- kan om mångfald och diskuterar möjliga medel för att värna mångfalden. som friheten att regionalt och lokalt välja medel för vår- den har ett stort värde finns det behov av samordning. Målet om god vård på lika villkor omfattar hela befolkningen. Det kräver na- tionell samsyn, regelverk och normsystem som gäller alla och med- verkar till långsiktiga lösningar. För den högspecialiserade vården finns behov av regional, natio- nell och även internationell samordning. Hälso- och sjukvårdsre- surserna behöver samordnas och möjligen samplaneras. 8.3Områden som kräver särskild bevakning Erfarenheter från länder med längre tradition av mångfald bland vårdgivare pekar på konkurrensupphandlingarna som pådrivande orsak till koncentration och färre vårdgivare. Mångfald och privata verksamheter utan vinstsyfte främjas däremot i system där konkur- rens och valfriheten utgår från patienternas och vårdtagarnas val- möjligheter. Allmänna överväganden och alternativa förslag som de privata entreprenaderna inom vård och omsorg ökar i omfattning sker en tydlig koncentration bland de privata vårdgivarna genom sammanslagningar och uppköp av mindre före- tag och av verksamhet som utvecklats som personalkooperativ. I delar av vården finns redan tendenser att den eftersträvade mång- falden är på väg att ersättas av ett fåtal privata vårdgivare. I flera fall har vid offentliga upphandlingar inga eller endast ett anbud läm- nats. Inom hälso- och sjukvårdens ansvarsområden finns verksamheter som i särskild grad bygger på samverkan med intressenter utanför landstingssfären. Områdena kännetecknas av behovet av samord- ning och är bl.a. följande: Forskning och utvecklingsarbete är i huvudsak relaterat till uni- versitetssjukhus och olika högskolor men arbetar i nära samar- bete med hälso- och sjukvården i övrigt. Tillträdet för forsk- ning, utveckling och utbildning måste fortsatt garanteras också i ett system med många olika vårdgivare. Folkhälsoarbete och förebyggande arbete är ett annat område som inte enkelt kan definieras och vägas in i samband med olika former av upphandling. Både forskning och folkhälsoarbete har ovärderlig hjälp av det samlade statistiska materialet från vårdgivarna. Fler vårdgivare får inte leda samordningen av statistiskt material upphör. Inom bland annat dessa områden måste utvecklingen följas mycket noga så att unika kvaliteter i svensk hälso- och sjukvård inte går förlorade. När landsting och kommuner ökar mångfalden av utförare inom hälso- och sjukvård och omsorg genom att sluta avtal med olika privata företag är det i allmänhet resultatet av en upphandling. Det kräver en särskild och stark kompetens hos beställaren. Allmänna överväganden och alternativa förslag för upphandlingen måste vara sådana att målen för hälso- och sjuk- vården och omsorgsverksamhet inte hotas. Lagen om offentlig upphandling reglerar alla former av upphandling som sker inom den offentliga sektorn. I har lagen, på basis av EU-reglering, utformats så att även vård- tjänster inkluderas. Effekterna för de olika formerna av företag som anlitas måste bevakas liksom huvudmännens möjlighet att leva upp till sitt ansvar att bereda invånare och andra den vård de behöver. Landstingen och kommunerna har det slutliga ansvaret för hälso- och sjukvård och omsorg. Detta ansvar lämnar inte den gemensamma sektorn för att andra vårdgivare anlitas som utfö- rare. Huvudmannen måste ha möjlighet till nya lösningar om entreprenören går i konkurs, bedriver olämplig verksamhet eller av annan anledning upphör med verksamheten. Beredskap måste ständigt finnas för att hantera en ny upphandlingssitua- tion eller för att återta verksamheten i förvaltningsdrift. Inom bland annat dessa områden måste utvecklingen följas mycket noga så att inte unika kvaliteter i svensk hälso- och sjukvård och omsorg går förlorade. Systemen för ersättning och kontroll Viktiga avgöranden vid en övergång till större mångfald av vårdgi- vare är dels systemen för ersättning och deras utformning och dels i vilken grad huvudmännen kan upprätthålla sitt ansvar för sam- ordning, strategisk och långsiktig planering. Även i system med fler privata vårdgivare är gemensam strategi och sammanhållen plane- ring avgörande för att kontrollera kostnader och säkerställa kvali- tet. Av kommunallagen framgår att innan en kommun eller ett landsting lämnar över vården av en angelägenhet till nå- gon annan skall fullmäktige se till att kommunen eller tillförsäkras en möjlighet att kontrollera och följa upp verksamhe- ten. Vidare skall inom hälso- och sjukvård, vem som än bedriver den, ett fortlöpande kvalitetsutvecklings- och kvalitetssäkringsar- bete bedrivas. Avtalet mellan huvudmannen och entreprenör måste innehålla adekvata former för kontroll och uppföljning samt reglera kvali- Allmänna överväganden och alternativa förslag Det är angeläget inte bara för kontrollen och utveck- lingen av det aktuella företaget utan också för att huvudmannen skall kunna jämföra verksamheter som bedrivs i olika former. Den information som sådana jämförelser kan ge är viktig för bedöm- ningen av hur hälso- och sjukvårdens organisation bör utvecklas . Landstingen och kommunerna söker organisationsformer för sina verksamheter i egen regi med tydligare lednings- och redovisnings- strukturer. För att uppnå detta finns inte många alternativ till att bilda aktiebolag men även inför bolagsformen ställs frågor: Bolagsbildning kan uppfattas som ett steg mot privatisering. bolaget uppfattas som en verksamhetsform som indikerar att verksamheten är på väg att lämna den kommunala sfären. Lämnas vården av en angelägenhet som sjukvård över till ett aktiebolag där kommun eller äger samt- liga aktier uppstår frågan om verksamheten skall upphandlas. Hälso- och sjukvårdsverksamhet som innebär myndighetsutöv- ning måste drivas i förvaltningsform och i andra fall kan möj- ligheterna genom ägarstyrning av ett bolag vara otillräckliga för att få fram önskad samordning mellan verksamheter. Den klara struktur som bolagsformen erbjuder kan bara i begrän- sad utsträckning åstadkommas inom ramen för den offentliga för- valtningen. Reglering av mer självständiga former för verksamhet inom ramen för den offentliga förvaltningen kan utvecklas t.ex. in- traprenader. En ny aktiebolagsform för verksamhet utan vinstsyfte, d.v.s. där vinsten obligatoriskt återinvesteras i verksamheten, utreds för när- varande. Motsvarande klarhet kan åstadkommas med en mer målmedveten bearbetning av formerna för intraprenader. De kan många avseen- den bli lika tydliga som ett aktiebolag men möjligen inte ha samma förutsättningar för snabba beslut och egen finansiell hantering. Allmänna överväganden och alternativa förslag Arbetet att utveckla intraprenader kan behöva stimuleras och med stöd av goda exempel visa på former för t.ex. personalens ökade delaktighet, självständighet och ansvarstagande. Organisationer utan vinstsyfte, OUV Organisationer utan vinstsyfte har i mycket liten grad eta- blerat sig som vårdgivare när landsting och kommuner erbjudit pri- vata vårdgivare att genom vårdavtal svara för delar av gemensamt finansierad vård och omsorg. I kapitel 3 har vi belyst utvecklingen och sökt förklaringar till denna, i jämförelse med andra länder, begränsade medverkan av or- ganisationer utan vinstsyfte. Vård utan vinstsyfte genom olika föreningar, organisationer och intressegrupper och kan motverka tendenser som drar vården bort från samhällets gemensamma ansvar till att bli en tjänst som andra på marknaden och viktiga kompletterande insatser, som anhöriga, anhörigföreningar och andra, gör inom vården bör ytterligare kunna utvecklas. Skall föreningar, kooperativ och andra i större grad engageras som vårdgivare med ansvar för entreprenader bör samhället visa intresse genom att skapa en tydligare ram och bättre möjligheter för dem som vill ta sådant ansvar. Entreprenadernas omfattning, krav på garantier och betalnings- rutiner från landsting och kommuner ställer krav på kapitalbas hos entreprenörerna. Verksamhet som inte drivs med vinstsyfte har inte någon riskkapitalmarknad för kapitalförsörjning. Ett viktigt steg är att erbjuda former som kan underlätta kapitalförsörjningen till vårdgivare utan vinstsyfte. En tydlig och av alla känd associationsform för verksamhet utan vinstsyfte bör ge bättre förutsättningar för utveckling. Regeringen har tillsatt en utredning (Dir. 2002:30). Andra insatser kan göras genom bl.a. stöd till forskning, utveck- lingsarbete, utbildning och samordning mellan olika typer av orga- nisationer. Det behövs också en grundligare diskussion hos vårdhuvudmän- nen om vad mångfald skall innebära. Avses enbart en mångfald av entreprenörer eller skall mångfalden ge olika aktörer rätt att betjäna olika gruppers behov och forma alternativa miljöer? Ett vårdsystem med en i sådan riktning utvecklad mångfald bör, där möjligheter SOU 2002:31 Allmänna överväganden och alternativa förslag finns, motivera fler organisationer och grupper att med egen verksamhet bidra till vård och omsorg. Utredningen menar att olika former av frivilligarbete kan tillföra verksamheter nya värden. Frivilligarbete, anhörigvård och besöks- grupper är en omistlig del av arbetet inom främst omsorgsverksamheten, äldrevård och rehabilitering. I de organisationer utan vinstsyfte, OUV, som verkar inom omsorgen görs arbetet av professionell personal. Till de professio- nellas arbete kan OUV dessutom tillföra insatser från bl.a. egna medlemmar som adderar ytterligare värden och engagemang till verksamheten. Dessa inslag av frivilligarbete tillför unika värden till verksam- heten. De kan inte definieras som krav vid en traditionell upphand- ling men däremot ha betydelse vid fria vårdgivarval Frivilligarbetet behöver värderas högre inte för att ersätta profes- sionellt verksamma utan för att tillföra mervärden, både för dem som engageras och dem som drar nytta av detta. På liknande sätt kan frivilligarbetet värderas högre även i andra sammanhang. Det bör kunna ges meritvärde såväl vid anställning i offentlig tjänst som i samband med antagning till olika utbild- ningar. 8.4Vinst för vården – nya vägval Vårdgivare med eller utan vinstsyfte kan bidra till utveckling av omsorg, hälso- och sjukvård i . Med hänvisning till vår ana- lys utifrån begreppen rättvisa och frihet menar vi att det nu i en ny situation gäller att hitta balanspunkterna inom olika delar av vård och omsorg. I vårdens vägval ingår att söka möjligheter till bättre vård med en större mångfald av vårdgivare och att undvika risker som kan uppstå när t.ex. starka ekonomiska drivkrafter verkar inom vården. Vinst i vården blir inte automatiskt vinst för vården. Det finns också andra avvägningar att göra. Behovet av starkare nationell reglering för att hålla samman ett vårdsystem med många aktörer måste vägas mot regional och lokal frihet att välja väg för att kunna möta variationer i behov beroende av bl.a. geografiska förutsättningar, befolkningsunderlag och åldersfördelning. Det första valet gäller om det överhuvudtaget behövs någon ytterligare ny reglering när vården i öppnas för en större Allmänna överväganden och alternativa förslag mångfald av vårdgivare. Skall vårdhuvudmännen även då fritt kunna välja administrativa och organisatoriska former och utan inskränk- ningar sälja och överlåta driftsansvar för olika verksamheter? En internationell utblick visar att länder med stor mångfald av vårdgivare i stort sett utan undantag har olika former av samman- hållande central reglering för att i mångfalden säkerställa priorite- ringar, mål och kontroll av utveckling och kostnader. Även i Sve- rige innebär fler privata aktörer och starka ekonomiska drivkrafter inom vården så stora förändringar att det krävs liknande former av regleringar. Dessa regleringar kan ske på olika sätt och där ett första princi- piellt vägval står mellan särskilda regler för berednings- och besluts- processen eller ett större inslag av nationell reglering. Förenklat kan vägvalet illustreras med följande två huvudvägar. (A)Den ena vägen innebär att vårdhuvudmännen, landsting och kommuner, fortsatt har möjlighet att fritt välja administrativa lösningar och drifts- och ägarformer, men att beslut om föränd- ringar omges av särskilda berednings- och beslutsregler. Majo- riteterna i kommunerna och landstingen måste tydligt redovisa sina syften i valrörelser och inför förestående omfattande be- slut. Se nedan A. (B)Den andra vägen innebär mer av nationell reglering. Utgångs- punkten är då att prioriteringar och mål för den gemensamt finansierade hälso- och sjukvården behöver ett starkare skydd när vården öppnats för privata vårdgivare och ekonomiska vinstintressen. Regleringen kan ske genom att privata vårdgiva- res tillträde till vården begränsas till vissa delar eller genom lag- reglering av finansieringsformer, prioriteringar och tillsyn. Ex- empel och förebilder finns redan från länder vars vårdsystem rymmer den mångfald som utvecklas i . Se nedan B. Allmänna överväganden och alternativa förslag 8.4.1Ett tydligt regelverk för det demokratiska beslutsfattandet och andra frågor som rör demokratin Medborgarnas inflytande vid beslut om vårdens drifts- och ägarformer Den svenska hälso- och sjukvården har vuxit fram genom att befolkningen under historiens gång valt olika sätt att organisera sig för att möta detta gemensamma behov. Vården har i huvudsak organiserats offentligt och bekostats med skattemedel.