sou · GQB331d4 · 2003-01-01 00:00:00 — 6Vinst i vården och vården som marknad? I målen för hälso- och sjukvården i anges att vården skall ges efter behov – den med de största behoven skall ha vård först. I marknadsekonomin är utgångspunkten att det är efterfrågan ut- tryckt i ekonomiska termer som styr fördelningen. kan en patient ha andra önskemål än de som en läkare anser vara de medi- cinskt riktiga. De tre orden önskemål, efterfrågan och behov har i vården helt olika innebörd och bör hållas i minne när marknadslika system och vinstsyfte förs in i vården. Det är uppenbart att sjukvården uppvisar särdrag som skiljer den från de förutsättningar som läroboken sätter upp för en ideal marknad. Den ideala marknaden är dock endast en abstraktion som utnyttjas för att analysera egenskaperna hos olika typer av markna- der. Den utgör ingen norm för hur marknader skall fungera för att vara socialt acceptabla. Lika väl som det finns marknadsmisslyck- anden, dvs. avvikelser från hur en ideal marknad fungerar, så finns det misslyckande i offentlig styrning genom administrativa proces- ser. Sjukvården – flera marknader I verkligheten väljer vi alltid mellan imperfekta alternativ. Sjukvår- den kan inte ses som en marknad, men finns där redan ett system av flera olika marknader. Där finns en marknad för sjukvår- dens försörjning med arbetskraft, som har förändrats kraftigt genom t.ex. den ökade betydelsen av olika bemannings- företag. I princip har vi en internationell arbetsmarknad för lä- kare, sjuksköterskor och andra professioner inom vården. Vinst i vården och vården som marknad? nande sätt finns inom vården marknader för andra insatsfaktorer som läkemedel, medicinsk utrustning, en allt viktigare informa- tionsteknologi och tjänster som byggande, förvaltning, städning och catering. Dessa marknader innebär i ökande grad köp av tjäns- ter tillsammans med leverans av olika produkter. Marknader är således ett naturligt inslag i sjukvården. Gränsen mellan styrning via administrativa processer och marknad förändras ständigt inom sjukvården liksom i andra företag. Huvudinvändningen när det gäller sjukvården som marknad gäller patientens roll. I den ideala marknadsekonomin förutsätts konsu- menten vara välinformerad, och betala för den konsumerade kvan- titeten till ett bestämt marknadspris som inte kan manipuleras av säljaren. Dessa tre förutsättningar är dock sällan fullständigt upp- fyllda, men det innebär inte att de aldrig är uppfyllda. Bortsett från begränsningen till inköp i apotek ligger marknaden för läkemedel som köps utan recept och rabatter, dvs. handköpsläkemedel, troli- gen relativt nära det man allmänt avser med marknadsekonomi. Den minst vägande invändningen mot marknad genom vård- givarval är den om patienten som oinformerad om sina alternativ. Det exempel som ofta framförs är den medvetslöse patienten som kommer till akutintaget. Denna situation är dock inte den normala inom sjukvården. De flesta val inom sjukvården rör inte dessa liv eller död situationer utan är väsentligt mindre dramatiska. Huvuddelen av sjukvårdens resurser går till vård av patienter med kroniska sjukdomar där patientens erfarenheter och upplevelse av sitt tillstånd är den viktigaste informationen. Brister i information kan också motverkas på olika sätt; genom stöd från anhöriga, pati- entföreningar och myndigheter. Den viktiga frågan är inte om pati- enten är fullständigt informerad om alla alternativ utan om det finns någon annan som har bättre information. Vi måste också komma ihåg att det i många fall, inte bara inom sjukvården, är både vanligt och önskvärt att överlämna beslutet till någon annan som handlar å dina vägnar. Husläkarens roll som pati- entens ombudsman i vården är en modell som delvis kan lösa pati- entens informationsproblem. Vinst i vården och vården som marknad? Vad som är ett större problem än brist på information är asymmet- risk information, dvs. att vårdgivaren, t.ex. läkaren, har bättre information än patienten och därför kan påverka den vård som ges (supplier-induced demand). Det är knappast kontroversiellt att hävda att denna typ av asymmetrisk information föreligger, men frågan är hur stor betydelse som den egentligen skall tillmätas. Stu- dier av t.ex. tandvårdsmarknaden, där den är lättare att studera, ger inget otvetydigt svar på hur stort detta problem egentligen är. Även här finns det möjligheter att genom olika typer av ingrepp i det som kallas en marknad korrigera för denna typ av marknadsimper- fektion. Krav på auktorisation, garantier och öppen redovisning är vanligt förekommande på andra marknader med asymmetrisk in- formation t.ex. varumarknader och finansiella marknader. Vore marknadsmisslyckandet enbart en fråga om bristande eller asymmetrisk information så skulle detta relativt lätt gå att korrigera och kompensera. Men ett huvudproblem återstår, och det är att patienten vid vårdtillfället inte betalar för mer än en högst begrän- sad del av vården. Därför måste vårdgivaren tillföras resurser från en tredje part. Denna tredje part är till övervägande del någon form av offentlig finansiering, via skatter eller obligatoriska socialförsäk- ringsavgifter. Vi accepterar här detta som ett faktum och diskuterar ej närmare möjligheterna eller problemen med att ersätta offentlig finansiering med privata försäkringsmarknader. I princip blir pro- blemen med tredjeparts-finansiering desamma, oberoende av om den tredje parten är privat- eller offentligrättslig. Tredjepartfinansiering förändrar marknaden i grunden. I stället för två parter, konsumenter och producenter, där producenterna kompenseras via konsumenternas betalningar, så ersättes produ- centerna av en tredje part. Denna tredje part erhåller de finansiella resurserna för denna kompensation från gruppen av potentiella patienter, dvs. i offentliga sjukvårdssystem befolkningen som hel- het. Genom denna konstruktion är det möjligt att göra en omför- delning av resurser från personer med låga risker och/eller höga in- komster till de med höga risker och/eller låga inkomster. Vinst i vården och vården som marknad? från den ideala marknaden är således den nödvändiga konsekvensen av ett solidariskt system. Figur 6:1 Ekonomiska reaktioner inom hälso- och sjukvården Ekonomiska relationer inom hälso- och sjukvården Direkt betalning (pengar) (läkare, sjukhus) efter prestation, etc. (stat, landsting, Tredjepartsfinansiering leder till problem med såväl kostnadskon- troll som kostnadseffektivitet. När konsumenten befriats från be- talningsansvaret finns ingen anledning att göra en avvägning mellan pris och kvantitet/kvalitet. Detta problem brukar i försäkringslitte- raturen benämnas moral hazard. Det finns ingen anledning för producenten att motsätta sig dyrbara önskemål från patienten. Tvärtom ger situationen incitament att utveckla nya dyrbara alter- nativ (ref. Weisbrod, and ). Öppna försäkringssystem, utan restriktioner på patientvalet, har därför en tendens att bli mycket kostsamma. De utgör inte heller någon garanti för att de behandlingar som ges är kostnadseffektiva, dvs. har effekt eller ger den avsedda effekten till lägsta möjliga kostnad. I system där någon annan betalar måste efterfrågan ändå på något sätt begränsas. I traditionella försäkringar används ofta karens- belopp (deductables) och medförsäkring (co-insurance), dvs. den försäkrade måste betala en självrisk och/eller en del av utgiften. Vinst i vården och vården som marknad? Ju högre denna är desto lägre blir premien. Ofta finns också begränsningar av utbetalt belopp och krav på speciellt skaderegler- ing; t.ex. i bilförsäkringen att skadan skall åtgärdas på vissa speciella verkstäder. Delbetalning från konsumenten förekommer när det gäller patientbesök och receptförskrivna läkemedel, men dessa sva- rar inte för någon större del av finansieringen. Förekomsten av moral hazard innebär inte nödvändigtvis att valfriheten för patienten måste försvinna. Den måste dock begrän- sas så att den inte leder till att övergripande mål för sjukvården om vård på lika villkor, kostnadskontroll och kostnadseffektivitet äventyras. Dessa mål är dock inte absoluta och det finns också en komplicerad relation mellan de olika målen, och man kan inte för- utsätta att alla fäster exakt samma vikt vid de olika målen. Det är dock möjligt att ange en del principer för vilka val som i större eller mindre grad gör det svårt att uppfylla ovanstående mål. Grundprincipen för att uppfylla målet om kostnadskontroll är att valet gäller alternativ med samma kostnader. En viktig finansie- ringsprincip är kapitation, dvs. ersättning för att ansvara för vård för t.ex. en viss del av befolkningen, anställda eller annat. Ersätt- ning till allmänläkare per listad patient är exempel på kapitationser- sättning. Med denna finansieringsprincip är det möjligt att patien- ten får välja läkare eller sjukhus. Däremot är det svårt med valfrihet när valet har stora konsekvenser för volymen tjänster, t.ex. betal- ning per besök eller undersökning, eller kostnaden per enhet, t.ex. val mellan dyrare och billigare läkemedel eller undersökningar med samma förväntade nytta. Här uppkommer också problem med kostnadseffektiviteten. Ett speciellt problem rör introduktionen av nya behandlingar som ofta är dyrare, men där ingen fullständig in- formation finns om deras fördelar. I dessa fall är det svårt att låta patientens val styra kostnadsutveckling och kostnadseffektivitet. Styrningen av kostnadsutveckling och kostnadseffektiviteten måste därför också ske via relationerna mellan producen- ter/vårdgivare och finansiärer. Det är också dessa relationer som varit i fokus i debatten huruvida ett helintegrerat sjukvårdssystem där finansiärer också är vårdgivare är att föredra framför ett system där finansieringsansvaret och vårdansvaret är separerat. Vinst i vården och vården som marknad? Finansiering skild från produktion Inte bara debatten har varit intensiv när det gäller sjukvårdens organisation. Det har också genomförts ett stort antal experiment med nya organisationsformer inom hälso- och sjukvården. var det vanligt att tala om vilken modell för sjukvårds- organisation som ett visst landsting hade och varianterna var många. Samma experimentlusta fanns i andra länder. Det mesta av detta är historia, men det finns ett bestående resultat av dessa experiment och det är separationen mellan finansiering och pro- duktion. Denna har alltid funnits inom de centraleuropeiska för- säkringssystem och fanns tidigare i när det gäller den del som finansierades via socialförsäkringen, dvs. öppen läkarvård och läkemedel. Separeringen av finansiering och produktion bygger på principen att det är två olika uppgifter som skall genomföras. Den ena gäller att besluta hur mycket resurser som behövs för sjukvårdsändamål och hur dessa skall fördelas och prioriteras mellan olika områden. Den andra uppgiften är att genomföra den produktion som beslu- tas på ett effektivt sätt. Den första uppgiften är naturligt en uppgift för den offentliga sektorn. Vid offentlig finansiering fordras politiska beslut rörande skatteuttag etc. och det är svårt att se hur detta beslutsfattande på ett rationellt sätt skulle kunna decentraliseras. Det skulle i så fall bli ett system där privata försäkringsbolag erhåller riskrelaterade sub- ventioner i utbyte mot ett komplett försäkringsskydd. Sådana mo- deller har diskuterats, bl.a. i . Marknad – frivilligt byte Den fråga som uppkommer blir då vem som skall svara för den vård som finansieras av offentliga medel och hur de ekonomiska relationerna mellan finansiär och vårdgivare skall organiseras. Det innebär således att en hierarkisk relation ersätts av en marknads- relation; ett frivilligt byte där vårdgivaren åtar sig en viss uppgift till ett visst pris. Hur detta kontrakt skall specificeras och vilka ersätt- ningar som skall utgå blir föremål för förhandling och överens- kommelser. Det kan innebära en ersättning per vårddag eller per typ av behandling, eller en specifikation av både priser och kvanti- Vinst i vården och vården som marknad? teter (budget). Prisbildningen beror av hur många säljare och kö- pare som finns på marknaden. Även med endast en köpare och en säljare kommer det att eta- bleras ett marknadspris. I princip är det också möjligt att ha mark- nader med reglerade priser, såsom t.ex. är fallet med läkemedel un- der läkemedelsförmånen. Graden av konkurrens på marknaden lik- som inslaget av prisreglering är två aspekter på marknadsorganisa- tionen. En central myndighet har möjlighet att påverka båda utifrån de mål man vill nå. Endast en beställare – monopsoni Om det bara finns en offentlig finansiär får denna en stark ställning på marknaden, monopsoni, och kan driva ner priserna mot pro- duktionskostnaderna om det finns många producenter. Men även om ett nationellt system organiseras så att olika köpare inte kon- kurrerar, måste möjligheten beaktas att producenterna kan vara internationellt verksamma, vilket sätter en gräns för möjligheten att driva ned priset. För läkemedelsindustrin är den internationella marknaden redan en realitet, och vi kan möjligen se nå- got liknande vad gäller sjukhuskedjor, vårdhem, och läkemedels- distribution. Den ökade rörligheten för arbetskraften innebär att lönerna i allt större utsträckning kommer att påverkas av förhållanden som ligger utanför det vi direkt kan påverka. En faktor som talar för att separationen av finansiering och pro- duktion är ett bestående inslag i sjukvårdsorganisationen är den ökande internationaliseringen av sjukvården. Det kan komma att bli problem att neka medborgare ersättning för vård som ges vid vårdinrättningar i andra länder. Vissa länder kommer troligen också systematiskt att utnyttja möjligheterna att köpa vård i andra länder istället för att bygga upp egen kapacitet. Specialisering och arbets- fördelning kommer att karaktärisera sjukvården på samma sätt som vi sett rörande industri och annan service. Det är omöjligt att säga hur långt denna process kommer att gå, men det blir alltmer osan- nolikt att varje vårdhuvudman själv kommer att kunna svara för alla vårdåtgärder. Det omfattande utbyte av vårdinsatser som finns Vinst i vården och vården som marknad? mellan landstingen är ett exempel på utvecklingen. Inget talar för att detta kommer att sluta vid nationsgränserna. Planerna på sam- arbete inom är ett exempel på att det interna- samarbetet redan är under utveckling. I ökad utsträckning måste vi se våra universitetssjukhus inte bara i ett nationellt utan också internationellt perspektiv för att utveckla dem som en resurs för såväl sjukvård, utbildning och forskning. 6.2Vinst i vården? I alla organisationsformer, offentliga eller privata med eller utan vinstsyfte, bör ambitionen vara att verksamheten går ihop ekono- miskt. Oberoende av ägar- eller driftsform bäddar intäkter som är högre än kostnaderna för lugn och utveckling, medan högre kost- nader än intäkter förr eller senare får obehagliga konsekvenser. Människan är också densamma oberoende av i vilken organisa- tion hon verkar. Ekonomiska drivkrafter, egenintresse och önskan om bättre villkor finns i alla typer av verksamheter, men också öns- kan om erkännande och uppskattning liksom önskan att kunna hjälpa andra. (SOU 2001:12) avvisade tanken om förbud mot fristående skolor som drivs med vinstsyfte. Man menade att vinstförbud alltid kan kringgås och gav som exempel bl.a.: En ägare kan ta ut vinst genom högre hyra för lokaler Ägaren eller annan huvudman kan påverka belopp som fakture- ras skolan för tjänster Lån kan ges med hög ränta med hänvisning till risk kom därför i sin bedömning fram till att det inte var en framkomlig väg att förbjuda vinstutdelning och därmed begränsa rätten att driva friskolor till företag eller organisationer som avsåg att göra det utan vinstsyfte. Man menade att ett förbud skulle leda till smygvägar som skulle göra den ekonomiska redovis- ningen otydlig. Istället borde oskäliga vinster motverkas genom effektivare ekonomisk redovisning och kontroll och genom att man täpper till de ventiler genom vilka de kan uppstå. Vinst i vården och vården som marknad? Vi menar att en sådan analys och bedömning av vinstsyftets inver- kan är för snäv. Det gäller för skolan men ännu tydligare inom hälso- och sjukvården. För skolans verksamhet gäller att antalet barn och ungdomar i skolålder är givet. Ersättning ges dessutom med enhetliga belopp per elev för olika typer av utbildning (skol- peng) med i vissa fall kompletteringar för att kompensera särskilda behov av stöd och resurser. För vården är det betydligt svårare att fastställa möjliga markna- der och intäkter. Utbudet av vård bestäms inte genom ett tydligt fixerat vårdbehov utan i komplicerat samspel av bl.a. patienternas behov och förväntningar, olika professioners ambitioner, medi- cinska landvinningar, vårdgivarnas strategier och kapacitet och sist men inte minst formerna för ersättning och kostnadskontroll från dem som betalar. De ekonomiska incitamenten har stor verkan. När sjukhusvård ersätts per vårddygn har sjukhusen längre vårdtider och fler sängar (). När läkare ersätts per besök blir det också fler läkarbe- sök (). När ersättningarna ökar med mer komplicerade medicinska ingrepp blir det också fler sådana ingrepp (). Inom vården finns, för att återknyta till begrepp, ett mycket stort antal ventiler inte bara för att hämta ut eventuella vinster utan också för att utöka vårdvolymer och antalet diagnoser för att därmed öka intäkter och vinster. Frågorna om vinst i vården handlar därför om betydligt mer än möjligheten att kontrollera vad som sker med eventuella överskott från verksamheten. Vinst är en stark drivkraft som inom vården kan bidra till utveck- ling, effektivare vård och därmed mer vård för pengarna. Om pri- vata vårdgivare med vinstsyfte kan skapa vinster i sin verksamhet genom effektivare processer, bättre behandlingsmetoder, ökad motivation och större delaktighet så innebär vinsten i sig inget hot mot de grundläggande målen för vård på lika villkor. De kan istället genom sina exempel bidra till förändringar och nya arbetssätt som gynnar alla om mer vård kan ges med de resurser som står till för- fogande. Vinstmotiv i vården kan emellertid också leda till att prio- Vinst i vården och vården som marknad? riteringar överges, till överdriven vård och behandling eller till att förebyggande hälsovård tonas ner till förmån för mer intäktsgi- vande behandlingar. Vinst som styr fel Erfarenheterna från länder med stor andel privata vinstsyftande vårdgivare och motiven i de länder som har restriktioner mot kommersiella vårdgivare visar också att vinstsyftet kan styra utvecklingen i mindre önskvärd riktning. Kopplat till ersättnings- systemen uppmärksammas diagnosglidning där vårdinsatsen mer styrs mot mot lönsammare behandlingar än efter strikt medicinska behov. Ett uppenbart hot, och ett i några länder accepterat faktum, är att prioriteringar bryts och att vård och kötider för vård mer anpas- sas efter hur resursstarka patienterna är och mindre efter de medi- cinska behoven. Direkta paralleller kan dras till läkemedelsområdet och frågan huruvida forskning och utveckling där främst styrs efter medicinska behov eller efter potentiell storlek och betalningsför- måga hos olika diagnoser och patientgrupper. Forskning, utvecklingsarbete och utbildning är nödvändiga in- slag inom vården, men på kort sikt representerar verksamheterna enbart kostnader och på lång sikt säkra intäkter endast om forsk- ningsresultaten kan skyddas genom patent eller på annat sätt. Internationellt visar det sig också att ytterst få forsknings- och undervisningssjukhus () drivs med vinstsyfte vil- ket bidrar till en fortsatt öppen redovisning av forskning och forskningsresultat. I vården, liksom i allt, samspelar många drivkrafter. De professio- nella gruppernas önskan att lindra och bota, sammanfaller i regel ganska väl med de prioriteringar och mål som i demokratisk ord- ning beslutats för vården, men bland dessa drivkrafter finns också önskan om karriär, vetenskaplig prestige och olika gruppers strävan att utvidga egna revir, i regel på andras bekostnad. De politiskt ansvariga för vården söker på bästa sätt att efter sina övertygelser utveckla vården efter medborgarnas önskemål, men Vinst i vården och vården som marknad? även där kan beslut och ställningstaganden drivas fram av mer snäva person- och partiintressen. Vinstmotivet påverkas också av formerna för ägandet. För en verksamhet som ägs av personalen, läkaren som möter patienterna eller människor från lokalsamhället, vävs önskemål och drivkrafter samman på annat sätt än för placeraren på börsen som mer renodlat värderar resultatet i form av värdetillväxt och/eller avkastning. Lagstiftningen i och i vissa delstater i gör också skillnad mellan vinstsyftande företag i mindre skala och de börsnoterade vårdbolagen. Vinstsyftet som stark drivkraft i vården riskerar att rubba uppsatta mål och påverka prioriteringar och struktur, men vart vinstsyftet leder avgörs också av andra faktorer. Så länge vården är offentligt finansierad har huvudmännen stora möjligheter att påverka de eko- nomiska drivkrafterna och hur vinstsyftet påverkar. Med klokt utformade system för ersättning vidgas de områden där vårdgivares vinstsyfte kan vara till gagn för patienter och sam- hället i stort. Öppna för vinstsyfte i rätt sammanhang Planerad kirurgi för tydliga diagnoser är i flera avseenden vård som kan lämpa sig för upphandling i konkurrens. Beställningar kan gö- ras tydliga, anbud är jämförbara och resultat och kvalitet kan avlä- sas. Vårdgivare som genom bättre metoder eller rutiner kan utföra behandlingen med högt ställda krav på kvalitet, och som kan göra det till en lägre kostnad som ger utrymme för vinst, bidrar till vårdens utveckling. Högspecialiserad vård och den akuta sjukvården kan representera motsatsen i detta spektrum. Diagnoser och behandlingsformer är svåra, om inte omöjliga, att ange och jämföra. Inslaget av forsk- nings- och utbildningsverksamhet är större. Vinst i vården och vården som marknad? Inom sjukvården har den professionella organisationsprincipen va- rit dominerande . Administrativ kontroll infördes av effektivitetsskäl. För att bryta upp den byråkratiska strukturen och för att förändra den professionella hierarkin har demokratisk repre- sentation införts. har den privata marknaden varit förebild för många landstings strävanden mot förnyelse. Resultatet har blivit en blandning av organisationsprinciper, och olika varian- ter har kommit att tillämpas i olika landsting. Mångfalden inom landstingens styrorganisation är stor (jfr Statskontoret; Organisations-, styr- och verksamhetsformer i kommuner och landsting 1999:38). Det finns inte två landsting som valt samma modell. En modell är förtroendemannaorganisa- tionen koncentrerad till central nivå. En decentraliserad modell kan utgöras av lokala direktioner med helhetsansvar för hälso- och sjukvården inom ett geografiskt område. Den traditionella model- len för styrning innebär att politikerna ansvarar för hela produk- tionskedjan, från intention och beställning till verkställighet. Alternativet är en beställar–utförarmodell. Nyckelordet för denna modell är rollfördelning och att den liknar en marknad. Samma or- gan skall inte både beställa och utföra tjänsten, och i sin yttersta form innebär denna modell att inte har några egna utfö- rare utan köper tjänster på en marknad. Utvecklingen av styrningen av sjukvården i under 1990- talet har inriktats på frågor som rör ökad produktivitet och effekti- vitet i vården. Resultatansvar och konkurrensutsättning har tilläm- pats av många landsting. Spridningen är stor mellan landstingens val av styrsystem för sjukvården. Flera landsting har haft, men övergett, beställar–utförarsystemen. Knappt hälften av landstingen har sådana system. har dock de tankar som legat bakom utvecklingen av dessa system levt kvar.