sou · GQB3119 · 2003-01-01 00:00:00 — Stamcellen kan när den delar sig ge upphov till nya omogna stamceller och på så sätt utöka lagret. Men den kan också vid delning påbörja en specialisering mot en viss typ av cell, som kan bilda organ, vävnad etc. Stamceller kan utvecklas i olika grad. Ett befruktat ägg är en form av stamcell. Den kan utvecklas till ett nytt mänskligt liv och brukar därför ibland kallas den ultimata stamcellen – den är totipotent. Andra stamceller kan bilda i stort sett alla celltyper som finns i kroppen, dock inte en mänsklig individ. Sådana stamceller kallas pluripotenta. En tredje typ är de stamceller som är begränsade till ett visst område inom vilket de kan bilda olika typer av celler. De kallas multipotenta. Multipotenta stamceller finns i kroppens olika delar, där de utvecklar och ersätter organ och vävnader. Ett exempel är blodstamceller, som kan bilda alla typer av blodceller. Stamceller brukar också karakteriseras utifrån var de hämtas. I huvudsak finns det tre kategorier. Stamceller som hämtas från (födda) individer kallas adulta, de som hämtas från kallas fetala och de som hämtas gamla befruktade ägg kallas embryonala. Allt eftersom forskningen framskrider uppstår mer specialiserade kategorier. Dessa olika kategorier av stamceller har skilda egenskaper, bl.a. skiljer sig deras utvecklingspotential. De begrepp och kategoriseringar som förekommer är inte alltid exakt avgränsade från varandra. Skillnaden mellan pluripotent och multipotent kan t.ex. vara något flytande. Det gäller även av- gränsningen mellan fetala och adulta stamceller, där navel- strängsblod kan hänföras till bägge kategorierna. Kunskapen på detta område är vidare jämförelsevis ny och tillkommande forsk- ningsrön förändrar ständigt bilden. De adulta stamcellerna finns i olika vävnader i kroppen. De synes i allmänhet endast vara multipotenta. De tjänar som en reservoar för nybildning av celler som går förlorade genom olika typer av förslitning. Exempelvis har man känt till att det finns stamceller i den vuxna individens benmärg. Eftersom blodkroppar har en begränsad livslängd måste de ersättas av nya. Dessa bildas genom att stamceller i benmärgen delar sig och genomgår en specialisering så att de omvandlas till mogna blodkroppar. På motsvarande sätt torde det finnas stamceller i alla vävnader i kroppen som genomgår förslitning under en människas liv. Länge trodde man att stamceller saknades i den vuxna individens hjärna eftersom nervceller normalt inte förökar sig. har man emellertid funnit att stamceller existerar även i nervsystemet. De adulta stamcellerna utnyttjas redan terapeutiskt, exempelvis vid benmärgstransplantationer. De adulta stamcellerna finns ofta bara i liten mängd och de kan vara svåråtkomliga. Om de transplanteras från en individ till en annan finns risk för avstötningsreaktioner. Den risken föreligger inte om individens egna stamceller kan användas. En ny klass av adulta stamceller har numera upptäckts i benmärgen, s.k. mesenkymala stamceller. Forskning tyder på att dessa stamceller kan vara pluripotenta. De skulle alltså i laboratorium kunna genomgå specialisering och bilda många olika typer av vävnader. Om dessa försök, som gjorts på djur, visar sig reproducerbara och tillämpbara på människan kan den mesenkymala stamcellen bli ett slags medicinskt universalredskap, som kan tas ut från patientens benmärg och fås att föröka sig. kommer man förhoppningsvis att kunna identifiera de faktorer som behövs för att de skall specialisera sig och bilda olika vävnader. En särskild kategori adulta stamceller finns i blod från navelsträngen, som har visat sig innehålla rikligt med stamceller. Stamceller från navelsträngsblod används redan inom sjukvården. Fetala stamceller kan framställas ur vävnader från aborterade . Denna möjlighet, som utnyttjas mycket restriktivt, kräver enligt 11 § transplantationslagen tillstånd. Sådant till- stånd förutsätter enligt lagen synnerliga skäl. Som exempel på användning av fetala stamceller kan nämnas att fostervävnad har utnyttjats i försök att behandla patienter med Parkinsons sjukdom. I dessa fall injiceras cellerna i patientens hjärna. Könsceller från är pluripotenta, medan övriga fetala stam- celler endast synes vara multipotenta. De embryonala stamcellerna kan isoleras från den inre cellmassan i en s.k. blastocyst, dvs. ett gammalt befruktat ägg (om denna terminologi, se avsnitt 7.1.4). Dessa embryonala stamceller kan odlas vidare i laboratorium i en stamcellslinje (dvs. en cellodling som utgår från en och samma blastocyst) och på så sätt erhållas i stor mängd. De är pluripotenta; i försök på möss har man visat att de kan bilda i stort sett alla kroppens vävnader. Detta gör de embryonala stamcellerna särskilt intressanta från forsknings- synpunkt. En nackdel från behandlingssynpunkt med de embryonala stamcellerna är att de, i likhet med adulta och fetala stamceller, i praktiken måste komma från ett begränsat antal givare som har i det närmaste full genetisk identitet med patienten. I annat fall finns det en risk att cellmaterialet avstöts och behandlingen misslyckas. Ett annat problem är att dessa celler har tumöregenskaper innan de genomgått specialisering. Om man skall framställa en vävnad från embryonala stamceller för transplantation till en människa är det därför nödvändigt att inga ospecialiserade stamceller finns med i vävnaden. Embryonala stamceller har framför allt isolerats från och studerats hos möss. Ett begränsat antal linjer av humana stamceller har också framställts. Forskarnas kunskap om hur dessa celler skall behandlas för att bilda specifika vävnader är ännu begränsad. Djurförsök tyder på att embryonala stamceller även torde kunna erhållas via somatisk kärnöverföring. Sådana stamceller förväntas få i princip samma egenskaper som de embryonala stamceller som beskrivs ovan. Med hjälp av somatisk kärnöverföring kan man emellertid erhålla stamceller som i cellkärnan har exakt samma arvsmassa som mottagaren av den vävnad som man tillverkar ur stamcellerna. Härigenom minskas risken för avstötningsreaktioner. En förhoppning är att stamcellsforskningen skall kunna leda till nya behandlingsmetoder för svåra, obotliga sjukdomar. Det kan gälla Parkinsons sjukdom, diabetes samt hjärt- och kärl- sjukdomar. Det finns även förhoppningar om att man skall kunna reparera allvarliga vävnadsskador, exempelvis rygg- märgsskador. Att forskningen dessutom kommer att få stor betydelse för utvecklingen på läkemedelsområdet anses redan belagt. En bakgrund till stamcellsforskningens ställning och de framtidsutsikter den erbjuder tecknas i yttrande om embryonal stamcellsforskning (): Man anser att den mänskliga kroppen har ett 20-tal olika varianter av kroppsstamceller. Adulta stamceller från vuxnas benmärg och blod har använts för transplantation vid exempelvis behandling av leukemi. Här har man alltså framgångsrikt nått det kliniska behandlingsstadiet. Tidiga försök görs också med att injicera egna benmärgsstamceller i hjärtmuskeln på patienter med nedsatt hjärtfunktion efter infarkt. Resultaten i djurmodeller är lovande. Det pågår även försök med transplantat av hornhinne- och hudstamceller. Andra typer av adulta stamceller kan dock vara betydligt svårare att identifiera och isolera. Stamceller från navelsträngsblod har möjlighet att utvecklas till flera celltyper i ett organ eller en vävnad, dvs. de är multipotenta. Med hjälp av navelsträngsblod kan man transplantera stamceller för att öka produktionen av blodceller hos exempelvis leukemipatienter. Multi- potenta stamceller kan också fås från . I kliniska försök har patienter med Parkinsons sjukdom fått transplantat av hjärnvävnad från aborterade . Transplantaten har visat sig kunna producera dopamin och leda till klinisk förbättring, hos några patienter . Metoden kräver emellertid hjärnvävnad från 6-8 , och är således såväl praktiskt som etiskt svårhanterlig. Det är ännu inte helt klarlagt vilken potential stamceller från fostervävnad och stamceller från navelsträngsblod har och vilka typer av vävnad de kan utvecklas Stamceller framtagna ur könsceller från har i detta avseende en särställning. De har förmågan att utvecklas till många olika typer av vävnad, dvs. de är i likhet med de embryonala stamcellerna pluri- potenta. Användning av stamceller från fetala könsceller är dock etiskt mycket känsligt. Stamcellsforskningen befinner sig i ett dynamiskt men fortfarande tidigt utvecklingsskede. Vissa forskningsområden befinner sig närmare tillämpning än andra. Ganska nära förestående är användning av stamcellslinjer i tidiga läkemedelsprövningar, vilket innebär att man i laboratoriet får möjlighet att direktstudera hur olika kemiska substanser påverkar cellerna. Detta har det goda med sig att behovet av försöksdjur minskar. När behandlingar av olika degenerativa sjuk- domar kan bli klinisk praxis är mera ovisst. Sannolikt ligger det längre in än många drabbade patienter och deras anhöriga har förhoppningar om. Forskningen om hur stamceller kan fås att mogna till en specifik vävnad befinner sig i ett mycket tidigt skede. De immunologiska frågorna och problemen med avstötning är ännu olösta. Det går inte att mer bestämt uttala sig om vilka bidrag forskning med embryonala, fetala respektive adulta stamceller kommer att ge i den fortsatta kunskaps- och teknikutvecklingen. Vetenskapliga genombrott är per definition svåra att förutse. Vad som står klart är att den embryonala stamcellsforskningen har förutsättningar att bidra med banbrytande kunskap, som skulle föra hela forskningsfältet framåt och närmare klinisk tillämpning och framgångsrik behandling av vissa svåra kroniska folksjukdomar och vissa ärftliga sjukdomar. Detta är något som stamcellsforskare av olika inriktning är eniga om. Man är också ense om att forskningen bör bedrivas på bred front, dvs. med alla typer av stamceller. Vilken typ av stamceller som kommer att dominera scenariot då det är dags att ta steget från forskning till klinisk praxis kan man inte uttala sig om. Den kunskap som finns om embryonala stamceller kommer i hög grad från forskning på möss. Sådan forskning har pågått ett femtontal år. Forskningen på mänskliga embryonala stamceller är av betydligt senare datum; 1998 beskrevs cellinjer som odlats fram från blastocyster. Cellerna kunde dels odlas utan att specialisera sig, dels förmås att specialisera sig på ett sätt som visade att de var pluripotenta. Forskning på embryonala stamceller pågår på ett antal laboratorier runt om i världen, men i begränsad omfattning. Hur många stamcellslinjer som finns kan inte sägas med bestämdhet, men det torde röra sig om något hundratal eller I finns ett antal stamcellslinjer vid , och . Den pågående forskningen beskrivs på följande sätt i Veten- skapsrådets riktlinjer för forskningsetisk prövning av human stamcellsforskning (): Ett grundläggande forskningsintresse är att studera mekanismer för stamcellers förmåga till självförnyelse respektive specialisering. Här utförs cellbiologiska studier av odlingsförhållanden och molekylära studier av nyckelgener i avsikt att bibehålla stamcellsegenskaper (dvs. möjlighet till celltillväxt utan specialisering). Resultat av sådan forskning har betydelse för odling av alla typer av stamceller, embryonala, fetala och adulta. Det pågår också ett stort antal studier för att under kontrollerade former dirigera embryonala stamceller till specialisering. Den insamlade fullständiga informationen om DNA-sekvenser av människans arvsmassa (ett resultat av the , på svenska kallat ) och nya möjligheter till snabba och breda analyser av både gener och proteiner, är av betydelse för att nu bestämma vilka gener som används vid olika stadier av cellspecialisering. Mot bakgrund av detta kan studier av embryonala stamceller leda till utveckling av framtida specifika behandlings- metoder. Denna typ av forskning kan också få mycket stor betydelse för förståelsen av människans utvecklingsbiologi. Intensiv forskning pågår för att utveckla förutsättningar för att embryonala stamceller skall kunna utgöra en bas för en rad olika former av cellterapier vid sjukdomstillstånd där kroppsliga celler skadats eller saknas. Några exempel är: Nervsystemet: Förhoppningen är att transplantera friska ersätt- ningsceller till hjärna eller ryggmärg hos personer med skador i nervsystemet, t.ex. Parkinsons sjukdom, där nervceller som tillverkar signalämnet dopamin dör. I kliniska försök har det redan visats att transplanterade dopamin-nervceller från aborterade kan fungera . Tillgången på fostervävnad är emellertid otillräcklig och endast få patienter har opererats. Således skulle stamceller kunna ersätta fostervävnad i en framtida terapi. Nervceller av olika typer, t.ex. den som dör vid Parkinsons sjukdom, skulle teoretiskt kunna tillverkas i stora mängder från embryonala stamceller, från stamceller tagna från eller från vuxen hjärna eller andra organ. har man endast lyckats tillverka dopamin-nervceller från embryonala stamceller och från stamceller från . Det är således för när- varande oklart om adulta stamceller från hjärna eller andra vävnader kan användas. Hjärta: Vid skada på hjärtmuskeln bildas vid läkprocessen ärrvävnad som sedan försvårar hjärtats funktion. Hjärtmuskelceller från stamceller skulle kunna ersätta skadade celler och minska tendensen till ärrbildning. Diabetes: Forskarna avser att transplantera stamceller till diabetiker vars celler i bukspottkörteln inte längre producerar insulin. Målet är att styra stamcellerna till att bli insulinproducerande celler som kan transplanteras in i bukspottkörteln. Ur alla dessa aspekter är det av speciellt intresse att utföra jämförande studier mellan stamceller av olika ursprung, för att utvärdera olika begränsningar och möjligheter. Här har forskningen ännu inga svar på vilka typer av celler som lämpar sig bäst för olika slags behandling av skilda sjukdomar. Embryonala stamceller studeras också för att se hur de kan användas för att utveckla metoder att överföra gener till celler och för att producera vissa proteiner (genetisk förändring). Tekniken skulle då kunna användas för att få fram bättre metoder för genterapi. Det är sannolikt att forskning på stamceller kommer att bidra till ökad kunskap och till metoder för att undvika immunavstötning av transplanterade celler. Generellt, för alla beskrivna möjliga tillämp- ningar med celltransplantationer, finns ett uttalat behov av kvalitetssäkrande studier för ursprungsmaterial, cellodlingstekniker, odlingsmedier och tillsatta komponenter, liksom för vidare hantering innan cellerna slutligen injiceras till patient. Ännu återstår mycket att lära och utveckla innan möjligheten att behandla patienter med stamceller kan användas i sjukvården. I ett kortare tidsperspektiv är grundvetenskapliga tillämpningar mest aktuella. Cellkärnöverföring innebär att man byter ut det huvudsakliga genetiska materialet i en cell, genom att kärnan i en cell ersätts av kärnan från en annan cell. Det som varit föremål för mest diskussion är somatisk cellkärnöverföring. Vid somatisk cellkärnöverföring avlägsnas kärnan från ett ägg och ersätts med kärnan från en kroppscell från en annan individ. Det genetiskt förändrade ägget odlas i laboratoriet. När blastocyststadiet nåtts kan man ta fram den inre cellmassan och odla pluripotenta stamceller som är genetiskt identiska med den individ från vilken kroppscellen kommer. Förhoppningen är att man i framtida behandlingar på detta sätt kommer att kunna skapa stamceller och vävnad som perfekt passar en sjuk patient. På så vis skulle problemet med avstötning av transplanterad vävnad vara löst. Somatisk kärnöverföring har också kallats terapeutisk kloning, en term som emellertid är något oegentlig eftersom metoden inte syftar till att framställa en klon i betydelsen flera genetiskt Kommittén använder därför i det följande termen somatisk kärnöverföring. 2.2.4Anskaffning av befruktade ägg för stamcellsforskning Möjligheten att få tillgång till befruktade ägg är en grund- förutsättning för den embryonala stamcellsforskningen. Sådana erhålles vid s.k. in vitro-fertilisering (IVF), dvs. i samband med att ett par vänder sig till sjukvården för att få hjälp med sin barnlöshet. För att underlätta behandlingen och öka möjligheterna till framgång stimuleras kvinnan med hjälp av hormonbehandling att producera flera ägg. Äggen sammanförs med spermier från mannen och i regel lyckas befruktningen av flertalet ägg. Efter ett par dagars tillväxt görs en bedömning av de befruktade äggens användbarhet för behandlingen. Endast de ägg som bedöms ha en rimlig chans att leda till en graviditet är aktuella att använda. Av dessa nedfryses de som inte genast återförs till kvinnan för att kunna användas vid eventuell senare behandling. Enligt lag måste emellertid nedfrysta ägg tas i anspråk . Övriga ägg används under inga förhållanden i den fortsatta behandlingen. De befruktade ägg som kan bli aktuella att använda för forskning är de som inte skall användas i behandlingen. Det rör sig dels om de befruktade ägg som blir över vid den första gallringen, där alltså de som är mest lämpliga används för behandlingen, dels de befruktade ägg som frysts ned för eventuell senare behandling men som aldrig kommit till användning, antingen för att någon ytterligare behandling inte aktualiserats eller för att de enligt lagen inte längre får hållas nedfrysta (dvs. Kommittén har från IVF- kliniker inhämtat att det, om donation för forskning aktualiseras, kan gå till så att paret först får både muntlig och skriftlig information om pågående forskningsprojekt. har de möjlighet att lämna sitt skriftliga samtycke till att överblivna ägg används till forskning. Personuppgifter om det givande parets identitet bevaras, men kopplingen mellan det befruktade ägget och paret kodas. Endast ett fåtal personer har tillgång till informationen. Systemet innebär att forskarna inte känner till vem som donerat ett specifikt befruktat ägg, men varje sådant kan identifieras och förstöras för det fall paret återkallar sitt samtycke. Vid stamcellsodling odlas vanligen det befruktade ägget varefter det förstörs i samband med att celler tas ut ur det för att kunna ge upphov till en stamcellslinje. Därefter kan materialet avidentifieras. 2.2.5Särskilt om den medicinska behandlingen vid ägguttagning Att ta ut ägg från en kvinnas kropp kan medföra vissa risker och obehag. En ytterst sällan förekommande komplikation som i och för sig är av allvarligt slag består i överstimuleringssyndrom (stora ägg- stockar, vätska i bukhålan). En annan mycket sällsynt komplikation är, att äggstocken blöder till bukhålan efter den nålpunktion som görs vid ägguttagningen. Blödningen behöver ytterst sällan åtgärdas. Vidare får av kvinnorna menopausala symptom under den hormonella nedregleringen (vallningar, svettningar, depression, huvudvärk). Själva ägguttagningen innebär också vissa obehag, även om den sker under lokalbedövning och själva punktionen oftast är helt smärtfri. En gynekologisk åtgärd via vaginan får alltid betraktas som i viss mån obehaglig för kvinnan. När ändrade lagen (1988:711) om befruktning utanför kroppen så, att äggdonation för behandling av ofrivillig barnlöshet tilläts, berördes något de obehag och de risker som kan före- komma. I propositionen konstaterades att hormonbehandling i syfte att stimulera äggproduktionen vanligen är påfrestande för kvinnan, såväl psykiskt som fysiskt, men att tekniken utvecklas och förfinas (prop. 2001/02:89 s. 24). Beträffande riskerna anfördes: De medicinska riskerna med den hormonella behandling som föregår uttagandet av ägg är, enligt den medicinska expertisen, så minimala att de inte bör utgöra hinder för andra kvinnor än de som själva skall genomgå IVF-behandling att ge ägg. 2001/02:89 s. 43) Inte heller de olägenheter som bedömdes förknippade med hormonstimuleringen ansågs utgöra något sådant hinder (a.st. 3Rättslig reglering av betydelse för utredningsuppdraget 3.1Lagen (1991:115) om åtgärder i forsknings- eller behandlingssyfte med befruktade ägg från människa Forskning på mänskliga befruktade ägg regleras i lagen (1991:115) om åtgärder i forsknings- eller behandlingssyfte med befruktade ägg från människa. Försök får enligt lagen göras längst till och med den fjortonde dagen efter befruktning. Försök på befruktade ägg får inte ha till syfte att utveckla metoder för att åstadkomma genetiska effekter som kan gå i arv. Ett befruktat ägg som varit föremål för försök får inte föras in i en kvinnas kropp och skall förstöras senast efter befruktning. Ett befruktat ägg får förvaras i fryst tillstånd i högst fem år.1 Den tid ägget varit fryst räknas inte in i den period som försök maximalt får pågå. Lagen tillkom för att i första hand reglera forskning inriktad på att förbättra teknikerna för provrörsbefruktning. Den embryonala stamcellsforskningen innebär emellertid att det befruktade ägget används även för andra forskningsändamål, bl.a. för forskning som är inriktad mot att utveckla nya och effektiva behandlingsmetoder för svåra och obotliga sjukdomar. Att sådana möjligheter skulle öppna sig var vid lagens tillkomst okänt. lag har i forskningsetiska sammanhang inte ansetts sätta några hinder för embryonal stamcellsforskning med den inriktningen. Enligt förarbetena (prop. 1990/1991:52 s. 33) får forskning på mänskliga embryon nämligen också utföras för att vinna ny kunskap om faktorer som är av betydelse för embryots utveckling. 1 Frystiden kan efter tillstånd från förlängas (5 § lagen om åtgärder i forsknings- eller behandlingssyfte med befruktade ägg från människa). Dispens förutsätter emellertid att synnerliga skäl skall föreligga, vilket enligt lagförarbetena innebär att tillämpningen bör vara restriktiv och att undantag skall medges bara för särskilt angelägna ändamål, varvid den ytterligare förvaring i fryst tillstånd som det kan bli fråga om bör begränsas så mycket som möjligt. Rättslig reglering av betydelse för utredningsuppdraget embryonala stamcellsforskning som bedrivs är specifikt inriktad mot sådana kunskapsmål. 3.2Lagen (1995:831) om transplantation m.m. Lagen (1995:831) om transplantation m.m. innehåller bestäm- melser om ingrepp för att ta till vara organ eller annat biologiskt material från en levande eller avliden människa för behandling av sjukdom eller kroppsskada hos en annan människa (trans- plantation) eller för annat medicinskt ändamål. Med begreppet annat medicinskt ändamål avses enligt förarbetena i första hand medicinsk forskning eller undervisning eller läkemedelsfram- ställning (prop. 1994/95:148 s. 83). Bestämmelserna i lagen gäller inte i fråga om transplantation av könsceller (dvs. ägg och spermier) eller organ som producerar könsceller (2 §). Donation av ägg för behandling av ofrivillig barnlöshet har med hänvisning till detta undantag inte ansetts omfattat av lagen (jfr prop. 1994/95:148 s. 54 och 74). Beträffande andra medicinska ändamål än transplantation gäller enligt 9 § att material från en levande människa endast får tas med Social- styrelsens tillstånd, om materialet är sådant som inte återbildas eller om ingreppet på annat sätt kan medföra beaktansvärd skada eller olägenhet för givaren. Med olägenhet avses i första hand rent medicinska olägenheter av såväl fysisk som psykisk art. I den mån även andra olägenheter kan tänkas uppkomma måste också dessa beaktas. Bestämmelsen har betydelse vid övervägande av om donation av ägg för forskningsändamål skall tillåtas. Lagen innehåller vidare en straffbestämmelse (15 §) för den som med uppsåt och i vinningssyfte tar, överlämnar, tar emot eller förmedlar biologiskt material från en levande eller avliden människa eller vävnad från ett aborterat . Enligt kommitténs direktiv har det ifrågasatts om straffbudet omfattar embryon och stam- celler/cellinjer från embryon. Det ingår därför bland kommitténs uppgifter att överväga ett förtydligande av förbudet. Rättslig reglering av betydelse för utredningsuppdraget 3.3Äggdonation för behandling av ofrivillig barnlöshet