sou · GQB353d1 · 2003-01-01 00:00:00 — Också Konsument- verket skall få i uppdrag att följa prisutvecklingen och Kon- kurrensverket skall analysera konkurrensen på marknaden för tandvård. Förslagen beräknas rymmas inom ramen för de medel om sammanlagt som skall tillföras tandvården t.o.m. . Under den allmänna motionstiden lämnades ett tjugo- femtal motioner som handlade om tandvård och ytterligare fem lämnades med anledning av propositionen Bättre tandvårdsstöd för äldre m.m. (2001/02:51). Ett återkommande krav i motion- erna är att tandvård skall jämställas med hälso- och sjukvård och subventioneras på samma sätt. Kraven på att tandvården antingen skall ha ett högkostnadsskydd liknande hälso- och sjukvårdens eller ingå i detta system återfinns hos alla partier men uppfattningen varierar om hur snabbt det bör ske. vill gå fortast fram och föreslår en utredning med uppdrag att ta fram en plan för hur tandvården stegvis kan slussas in i hälso- och sjukvårdens avgiftssystem. betonar vikten av att först analysera de ekonomiska, organisa- toriska och hälsorelaterade konsekvenserna av att inkludera tandvården i hälso- och sjukvårdens högkostnadsskydd. Krist- demokraterna efterlyser en utredning som omfattar övergripande frågor kring dagens högkostnadsskydd för sjukvård, läkemedel och tandvård. I en majoritet av motionerna förespråkas ett högkostnads- skydd för alla som är i behov av omfattande tandvård oavsett ålder, men finns förståelse för att de förbättringar i tandvårdsstödet som föreslås främst riktas till de äldre efter- som tandvårdsbehovet i denna åldersgrupp bedöms vara avsevärt större än i de yngre åldrarna. Ett återkommande krav är emellertid även att tandvårdsstödet skall ha en utformning som främjar tandhälsan och regeringen kritiseras för att inte satsa tillräckligt på förebyggande tandvård och för att stödet till bastandvård för äldre har sänkts från 2 grundbelopp till 1,5 jämfört med utredningens förslag. Slutligen framhålls det att oavsett vilka förbättringar som före- slås för patienterna måste det finnas personal som kan utföra tandvården. Flera motionärer varnar för framtida tandläkarbrist och långa vårdköer och efterlyser åtgärdsprogram för att lång- siktigt säkra personalförsörjningen inom tandvården. 1.6.1Kompetensfördelning och utbildningsbehov i framtidens tandvård Tandhälsoutvecklingen generellt, den ökande andelen äldre i befolkningen och den tekniska och medicinska utvecklingen ställer nya krav på tandvården som i sin tur leder till förändrade krav på utbildning och kompetens. Utredningen 2000 har i uppdrag att föreslå åtgärder som bidrar till att över hela landet trygga tillgången på kompetent tandvårdspersonal som motsvarar de krav som kommer att ställas på tandvårdspersonal . Förslagen skall främja effektiva arbetsformer och ett väl fungerande sam- arbete inom tandvården. Vidare skall utredningen bedöma fram- tida tillgång och efterfrågan på personal med olika slags kom- petens inom tandvården och se över de olika yrkesgruppernas arbetsområden och utbildningsbehov. Utredningen skall också se över fördelningen av arbetsuppgifter mellan olika yrkeskate- gorier och överväga möjligheten att uppnå större effektivitet genom en ändrad arbetsfördelning. Trots att tandhälsan i befolkningen stadigt förbättrats kommer behovet av tandvård att öka . Förklaringen är att det har tillkommit nya patientgrupper med stora vårdbehov och att alltfler patienter blir allt äldre. Det reformerade tandvårdsstödet har också inne- burit fler arbetsuppgifter för tandvårdspersonalen, inte minst är den uppsökande verksamhet för äldre personer inom omsorgen resurskrävande, och förslaget om ett förstärkt högkostnads- skydd för äldre lär ytterligare öka vårdefterfrågan. De frågor som därför måste ställas är om det finns tillräckligt med tandvårdspersonal för att möta det ökande vårdbehovet och hur detta kan tillgodoses . De samlade tandläkarresurserna i landet har minskat kraftigt . fanns i totalt 7 722 legitimerade och yrkesverksamma tandläkare vilket är 1 870 färre än år 1990.1 Orsaker till minskningen är färre utbildningsplatser, kraftiga pensionsavgångar samt att många tandläkare har lämnat yrket av andra skäl eller flyttat utomlands . Enligt en prognos från de nordiska tandläkarorganisationerna kommer antalet tandläkare att ytterligare minska med cirka 2000 fram . Fördelningen av tandläkare över landet skiljer sig kraftigt. gick det i 655 invånare per legitimerad tand- läkare under , medan motsvarande siffra i var 1 285. 2 Arbetsmarknaden för tandläkare varierar i landet. På vissa håll råder det tandläkarbrist. Det är svårt att få sökande till tjänster och väntetiderna till folktandvården ökar. För tandhygienisternas del har utvecklingen den senaste tio- årsperioden sett annorlunda ut och anställningsvolymen har stadigt ökat. Det finns mellan 2 500 och 2 600 yrkesverk- samma tandhygienister och det utbildas cirka 195 tandhygien- ister . Tandhygienisterna är fortfarande få i relation till tandläkarna, cirka en på fyra, men tandhygienisterna väntas öka i antal , medan tandläkarkåren minskar. Denna styrkeförskjutning bedöms bli en av de största föränd- ringarna inom svensk tandvård och innebär att den framtida vården måste organiseras på så sätt att ett mindre antal tand- läkare tar hand om ett större antal patienter med hjälp av fler tandhygienister.2 Ett antal sådana vårdmodeller har redan växt fram inom såväl folktandvården som i privat regi.3 Efterfrågan på tandhygienister varierar i olika delar av landet men behovet av tandhygienister förväntas öka kraftigt om tand- 1Oral hälsa och kompetens inom tandvården. Uppdatering av rapport , 2001. 2Framtida kompetensfördelning och utbildningskapacitet för olika yrkeskategorier inom tandvården, , 1999. 3Som exempel kan nämnas Gustafskliniken i och Selmakliniken i . vården omorganiseras och tyngdpunkten förskjuts från reparativ till förebyggande tandvård. Det saknas officiell statistik över antalet tandsköterskor, men antalet brukar anges till mellan 13 000 och 14 000. Under 1990- talet minskade antalet yrkesverksamma tandsköterskor kraftigt. finns en viss brist på tandsköterskor och läget för- väntas att ytterligare förvärras när många tandsköterskor går i pension. Medelåldern för tandsköterskor är närmare . Många lämnar yrket och tillförseln av tand- sköterskor är i det närmaste obefintlig. Arbetsmarknaden för tandtekniker har varit instabil senare hälft och arbetslösheten relativt hög. För- ändringar i tandvårdsförsäkringen har lett till en dyrare tandvård och minskad efterfrågan på tandtekniska arbeten. Den tidigare arbetsbristen håller emellertid på att omvandlas till arbetskrafts- brist främst beroende på en kraftigt ökad efterfrågan på protetik och behovet av avancerade tandtekniska konstruktioner för- väntas ytterligare att öka när det ekonomiska stödet till personer kraftigt förbättras. 2.1Befolkningsutveckling enligt SCB:s prognoser 2.1.1Sveriges befolkning 2000–2050 enligt SCB:s reviderade befolkningsprognos Folkmängdstillväxten är mycket långsam. I stora delar av landet har vi nu en folkminskning med undantag av storstadslänen och universitetsorterna. Inflyttningen till storstäderna har accele- rerat . De låga födelse- och dödstalen återspeglas i befolkningspyra- midens väg bort från pyramidformen och vi kan tydligt se hur i allt större utsträckning går mot en åldrande befolkning. I följande tabell presenteras prognoser för antalet personer upp- delade på kvinnor och män i tusental i vissa åldersintervall och totalt för åren 2000–2050 enligt SCB. Befolkning efter ålder 2000, procentuell fördelning Befolkning efter ålder 2050, procentuell fördelning Källa: Befolkningsstatistik, SCB Antal personer i tusental i vissa åldersintervall och totalt. ökade befolkningen med drygt 290 000 personer. Tabellen visar en långsam ökningstakt under den närmaste tioårs- perioden då befolkningsökningen förväntas uppgå till cirka 230 000 personer. Därefter förväntas befolkningstalet öka med ytterligare cirka 500 000 personer –2030. Åren 2030–2050 beräknas ökningen bli begränsad till cirka 150 000 personer. befolkningen förväntas passera niomiljoners strecket omkring och beräknas ha ökat till 9,8 miljoner . Antalet barn och ungdomar förväntas minska med nära 75 000 personer . I en befolkning utan invand- ring krävs minst 2,1 barn per kvinna för att undvika folkminskning. Låg fruktsamhet leder dessutom till en åldrande befolkning. I har antalet barn per kvinna under en följd av år varit lågt och var som lägst, 1,5 barn, , att jämföra med då antalet barn per kvinna var 4,1. Man räknar med en långsam upp- gång från dagens låga nivå, 1,58 barn per kvinna till 1,8 barn per kvinna. sker en ökning av antalet personer med 190 000 fram . Den största förändringen över tiden för hela prognosperioden är den stora uppgången av antalet äldre. Befolkningen i åldrarna och däröver visar en kontinuerlig tillväxt och kommer enligt prognosen att öka med 845 000 per- soner , en ökning med . Mer än hälften av denna ökning, 445 000 personer, faller på åldersgruppen eller äldre, vilket innebär en fördubbling av antalet personer i den åldersgruppen 2050 jämfört med . Av tabellen fram- går också att kvinnornas dominans bland de allra äldsta i befolk- ningen minskar. Beträffande antalet personer i de arbetsföra åldrarna, 20–, förväntas en uppgång ske 2010 vara cirka 114 000 fler . De låga födelsetalen medför att befolkningen i de arbetsföra åldrarna kommer att minska från om- kring , en minskning som väntas fortsätta under de närmast kommande decennierna. Hur stor nedgången blir bestäms i stor ut- sträckning av det framtida invandringsöverskottet men också av hur många barn som föds under de närmaste 15–20 åren. Enligt SCB:s prognoser förväntas antalet födda stiga långsamt och totala antalet barn och ungdomar att uppgå till cirka 2,1 miljoner fram . Dock varierar antalet inom de olika årsklasserna kraftigt. 2.1.2Ökad folkmängd i de största tätorterna Det finns totalt drygt 1 900 tätorter i . Som tätort räknas sammanhängande bebyggelse med minst 200 invånare och med högst mellan husen. Ingen hänsyn tas till kommun- eller länsgränser i denna definition. Enligt SCB har tätortsfolkmängden ökat med en procent, mot- svarande cirka 47 000 personer, . Åttio- av befolkningen, omkring 7,5 miljoner personer, bodde i tätort. Av den totala tätortsbefolkningen bodde i de 20 största tätorterna, vilka nästan samtliga har ökat sin folkmängd . Fem tätorter, , , , och , har fått kraftigt ökad befolkning, totalt nära 100 000 personer, vilket framgår av följande tabell. Folkmängd i de 20 största tätorterna Drygt 1,4 miljoner personer eller av befolkningen bodde utanför tätort . I följande tabell framgår att befolk- ningen utanför tätort har ökat i , län och , men har minskat eller är oförändrad i övriga län. Folkmängd utanför tätort per län -3,5 -3,7 -1,2 -0,7 -0,1 -0,2 -2,7 -0,3 -2,6 -1,3 -2,8 -5,1 -2,8 -2,8 -0,1 Unga människor flyttar i betydligt större utsträckning . Det är framför allt de stora städerna och utbildningsort- erna som drar till sig ungdomar. Genom att utbildningskapaciteten spritts över landet har dock trycket på storstäderna minskat. De olika faserna i livet avspeglas tydligt i kommunernas demo- grafiska utveckling. Övergången från gymnasieskola till högskola eller från gymnasieskola till förvärvsarbete ger tydliga spår i 15–19 åringarnas rörlighet. I åldersgruppen 20–är många inte längre kvar i hemkom- munen, vilket innebär att de flesta av kommuner i den meningen är förlorare, dvs. att antalet 20–24 åringar är lägre än vad antalet 15–19 åringar var . Ett trettiotal kommuner är vinnare, varav nästan alla är högskoleorter eller ligger tätt intill en sådan. Påtaglig återflyttning till mindre orter efter avslutade högskole- studier kan inte utläsas av befolkningssiffrorna. Endast storstä- derna och förortskommunerna förefaller vara vinnare när det gäller åldersgruppen 25–29 åringar. Förändringar i migrationen är svåra att förutse. Både in- och ut- vandring förväntas dock öka något . Utvandring av svenskar antas öka något liksom utflyttningen av utrikes födda. Invandring av återvändande svenskar, nära anhöriga till invandrare samt arbetskraft förväntas stiga. Invandringsöverskottet har i genomsnitt varit cirka 18 000 personer . beräknas invandringsöver- skottet bli 26 000 personer 2004 åter vara nere i 18 000. invandring har radikalt påverkat den svenska befolk- ningens sammansättning. En femtedel, totalt omkring 1,8 miljoner, av befolkning har utländsk bakgrund, dvs. är själva invand- rare eller har en förälder som invandrat. har numera var fjärde person utländsk bakgrund. Diagrammet nedan illustrerar både som utvandrarland och invandrarland. Invandrare och utvandrare –2000 2.1.5EU:s befolkning blir allt äldre Den demografiska utvecklingen i tyder på att befolkningen blir allt äldre. En jämförelse av befolkning och fruktsamhet i EU- och de tretton kandidatländerna visar att samtliga länder utom har en fruktsamhet som inte motsvarar full reproduktion. Kandidatländerna är , , , , , , , , , , , och . är var femte person i EU eller äldre. I , som har den äldsta befolkningen, kommer nästan var tredje person att vara eller äldre jämfört med var femte person i , som har den yngsta befolkningen. Kandidatländerna har en något yngre befolkning än EU-länderna . Antalet ungdomar i åldern 10–beräknas minska i flertalet EU-länder fram med undantag för , och , där prognosen pekar på en ökning. I kandidat- länderna sker också en minskning av antalet ungdomar utom i . Antalet unga vuxna, 20–, beräknas bli färre till antalet i nästan alla EU-länder. Den kraftigaste nedgången sker i , och medan prognoserna pekar på en svag ökning i , och . Av kandidatländerna räknar man med att hälften kommer att få en minskning. Generellt sett kommer medelåldern bland kvinnor och män i arbetskraftsåldrarna att öka i EU-länderna. Vad beträffar kandidat- länderna är bilden något splittrad. I kommer antalet per- soner i arbetskraftsåldrarna att öka kraftigt . Även kommer att få en ökning, speciellt i åldrarna 20–. Den medicintekniska utvecklingen har skapat nya förutsättningar att diagnostisera, behandla och bota olika sjukdomstillstånd. Bättre kunskap om riskfaktorer har medfört förändringar i bl.a. matvanor och rökvanor. Dödligheten i många sjukdomar går ner, livslängden ökar och de äldre blir allt vitalare. Dock är bilden inte helt entydig då statistiken visar att vissa sjukdomar ökar i befolkningen. Exempel på detta är allergier och annan överkänslighet, stressrelaterade sjukdomar samt ängslan, oro, ångest och sömnsvårigheter. Man kan således ifrågasätta huru- vida det sker en verklig förbättring av folkhälsan i den meningen att befolkningen lever ett allt längre och friskare liv. Snarare kan det till viss del tyda på att vi visserligen lever men är år med ohälsa. 2.2.1Hälsa och livslängd är ojämnt fördelade Redan i tidigare folkhälsorapporter har uppmärk- sammat att hälsan var ojämnt fördelad. Trots att klassklyftorna i den materiella välfärden minskat var arbetares risk att bli sjuka större än tjänstemäns. Man visade också att en rad faktorer av betydelse för hälsoutvecklingen var så fördelade att man måste befara att klassklyftorna i hälsa skulle komma att öka. Inte heller i den senaste folkhälsorapporten, Folkhälsorapport , har man kunnat finna annat än att de sociala skillnaderna i hälsa kvarstår och att de är störst bland männen. Hälsoskillnaderna mellan sociala grupper tycks dock minska något bland män medan de i stället ökar bland kvinnor. Skillnaderna mellan arbetare och tjänstemän är i stort sett oförändrade . Drygt tre fjärdedelar av befolkningen anser sig ha god hälsa. Hälsoutvecklingen är fördelaktigare för den del av befolkningen som är eller äldre än för yngre vuxna. Även bland barn och ungdomar som haft en mycket gynnsam hälso- utveckling finns nu oroande tecken. Det finns ingen större skillnad med full hälsa mellan män och kvinnor trots att kvinnorna har fler levnadsår än männen. Kvinnornas extraår är således år med nedsatt hälsa. Det är den lätta ohälsan som ökat kraftigt. Antalet levnadsår med lätt ohälsa har ökat med för både män och kvinnor . Lätt ohälsa inrymmer lättare former av nedsatt psykiskt välbefinnande. Man kan inte utesluta att ökningen i antal levnadsår med lätt ohälsa bl.a. speglar den ökade förekomsten av ängslan, oro, ångest och sömnsvårigheter som registrerades . Minskad dödlighet gör att andelen äldre i befolkningen ökat kraftigt. I konstateras att medellivslängden ökat med , vilket är den kraftigaste ökning vi haft . har mäns medellivslängd ökat och kvinnors och skillnaden mellan mäns och kvinnors genomsnittliga livslängd har reducerats från 6,0 till . Medellivslängden förväntas fortsätta att öka. Hälso- och sjukvården har naturligtvis stor betydelse för folk- hälsan. Man uppskattar att hälso- och sjukvården bidrar till att för- länga medellivslängden med . Dessutom bidrar den kanske i ännu större utsträckning till att förbättra många människors funk- tionsförmåga och livskvalitet. I Folkhälsorapport framgår att äldres hälsa fortsätter att förbättras. Inga tydliga tecken pekar mot att den sjukdomsperiod som vanligen inträder i livets slutskede håller på att förlängas. Även om risken för individen att i en given ålder bli sjuk minskar för många sjukdomar, t.ex. i hjärt-kärlsjukdomar, så talar mycket för att förekomsten av sjukdom i befolkningen totalt sett kommer att öka som följd av att fler överlever sina sjukdomar. av dem som t.ex. överlever efter en hjärtinfarkt kommer senare i livet att få andra sjukdomar. Genom att risken minskar att bli allvarligt sjuk och att dö för tidigt av allvarliga sjukdomar, så lever allt fler till hög ålder. Vi måste därför räkna med att framtidens sjukdomspanorama kan komma att domineras av åldrandets hälsoproblem. 2.2.3Landstingsförbundets framskrivning av sjukvårdens resursbehov sikt Utvecklingen inom hälso- och sjukvård har präglats av snabba framsteg vad gäller behandlingsmöjlig- heter rörande nya diagnoser och patientgrupper som resursutvecklingen har varit svag. Den demografiska utvecklingen, utvecklingen av medicinteknik och läkemedel talar för ett ökat kostnadstryck. Vad gäller medicinskteknisk utveckling menar i sin , , att netto- effekten torde vara kostnadshöjande. Dessutom kommer naturligt- vis förväntningarna från patienter, allmänhet och politiker att vara högt ställda när det gäller möjligheterna att ta del av de nya land- vinningarna, vilket ytterligare kan påverka kostnadsutvecklingen. Som det redan redogjorts för i tidigare avsnitt kommer den demografiska strukturen i att genomgå kraftiga föränd- ringar de närmaste decennierna. Även om befolkningsprognoser alltid innehåller en stor portion osäkerhet, förutser SCB att antalet äldre kommer att öka högst påtagligt beroende på att dödligheten för äldre kommer att fortsätta att sjunka med 1–1,. Medellivslängden förutspås därför fort- sätta att öka, om än i avtagande takt. Detta medför att oavsett om hälsan fortsätter att förbättras eller ej kommer skillnaderna i resursanspråk att vara relativt begränsade. Om man utgår från att hälsan för äldre förbättras och att konsumtionen av hälso- och sjukvård tenderar att vara koncentrerad till livets slutskede oavsett vid vilken ålder detta inträffar innebär det att insatserna förskjuts uppåt i åldrarna. Konsumtionen av tandvård uppvisar dock ett något annorlunda mönster. Mest tandvård konsumeras i åldrarna 50–. Därefter avtar tandvårdskonsumtionen med stigande ålder. prognostiserar en ökning av hälso- och sjukvårdens resursbehov med 10–. kommer antalet personer i arbetsför ålder att minska beroende på att de stora årskullarna födda lämnar arbetsmark- naden. Detta innebär att bristen på utbildad vårdpersonal i de traditionella yrkesgrupperna kan bli besvärande om inte rekryter- ingen till sjukvården kan breddas till personalkategorier som kompletterar dagens. 2.3Oral hälsa och hälsoutveckling 2.3.1Behovet av epidemiologiska undersökningar Utvecklingen och utbyggnaden inom hälso-, sjuk- och tandvård, och därmed sammanhängande stigande kostnader, ställer krav på effektivt resursutnyttjande och snabb utvärdering av insatta åtgärder. Kunskap om sjukdomar, deras variation och hur de påver- kas av olika åtgärdsprogram är därför viktiga komponenter i en total vårdsyn. Epidemiologin intar en allt centralare plats inom tandvården och ses som ett instrument för analys, vårdplanering och utvärdering. Epidemiologiska undersökningar bör därför kunna utgöra en plattform för framåtsyftande bedömning av tand- hälsoutvecklingen i en population och därmed av den vård som kommer att krävas. Upprepade epidemiologiska undersökningar ger en förhållande- vis säker grund för en framtidsbedömning av tandhälsoutveck- lingen såvida inga större förändringar i den studerade befolknings- gruppen sker t.ex. i ålderssammansättning eller att nya grupper av individer med andra tandvårdsvanor och andra attityder till tand- vård och tandhälsa tillkommer. Mot bakgrund av en förändrad ålderssammansättning av befolk- ningen med allt större grupper äldre, ökad kunskap om tandvårds- situationen hos kroniskt sjuka och funktionshindrade samt en om- fattande invandring till måste en mera noggrann analys av dessa förhållanden göras i relation till såväl framtida vårdbehov som behov av eventuella modifieringar av tandvårdsstödet . I perspektivet av begränsade totala resurser blir det av stort värde att den framtida tandvården planeras utifrån befolkningens behov av tandvård och att tandvården kan erbjudas på lika villkor för samt- liga medborgare. 2.3.2Tandhälsan hos barn och ungdomar har följt utvecklingen av tandhälsan hos barn och ungdomar genom sammanställningar av uppgifter från tandvårdshuvudmännen. Följande uppgifter har hämtats från meddelandeblad nr 7/01. I följande tabell visas den procentuella andelen kariesfria av undersökta barn i åldrarna i femårsintervall . Andelen barn som inte har någon karies i det primära bettet (mjölktänderna) har ökat kraftigt för 3- och 6- åringarna . För 6-åringarna har det även skett en ökning . Detta innebär att för- skolebarnen inte drabbas av kariesskador i lika stor utsträckning som . Av de svenska 3-åringarna är kariesfria. har andelen kariesfria barn sjunkit till , men jämfört med har andelen kariesfria ökat med 25 procent- enheter. Det finns dock stora skillnader i kariesförekomsten hos förskolebarnen mellan olika landsting. Orsakerna till denna varia- tion kan vara många. Man skall naturligtvis inte bortse från att det föreligger en verklig skillnad i kariesförekomsten men en del av variationen kan sannolikt förklaras av att mätmetoder inte är standardiserade och kvalitetssäkrade. Procentuell andel kariesfria av undersökta barn 1985, 1990, 1995 och 2000 Den procentuella andelen kariesfria 12-åringar har ökat kraftigt , vilket framgår av följande tabell. Medel- värdet för antalet kariesskadade och fyllda tänder (DFT) per person har minskat . På riks- nivå uppgick detta medelvärde till 1,0 tänder , vilket innebär en ökning med 0,1 enheter . Målet enligt () är högst 1,5 kariesskadade och fyllda tänder . har således redan uppnått detta internationella mål. En ökning med 0,1 enheter från till ett annat måste bedömas med försiktighet och kan inte tas som intäkt för ett trendbrott. Mera sannolikt är ökningen att betrakta som en normal variation beroende på att kurvan på medelvärdena planat ut Procentuell andel kariesfria av undersökta 12-åringar samt medelvärde för DFT åren 1985–2000 för de landsting som rapporterats respektive år -2,1 -0,4 I följande tre tabeller presenteras uppgifter om tandhälsan hos 19- åringar. Uppgifterna om 19-åringarna är speciellt intressanta efter- som denna åldersgrupp representerar slutet på tandvårdshuvud- männens ansvar för tandvård åt barn och ungdomar och som behandlingen är avgiftsfri. Medelvärdet för kariesskadade och fyllda tänder (DFT) minskade med närmare fem tänder .