sou · GQB35d6 · 2003-01-01 00:00:00 — Försäkringen betalar ut, efter olika karens- tider beroende på avtal, av den sjukpenning- grundande inkomsten som tillägg till den ersättning som social- försäkringen ger (9 -10). I AGS-databasen registreras bl.a. sjuk- domsdiagnos, sjukperiodens längd, kön, ålder, adress, arbetsgivare och kollektivavtalsgrupp. Den diagnos som registreras tas från de läkarintyg som bifogas varje anmälan om sjukdom till AGS. Identifiering av personer med astma Personer födda registrerade i AGS-databasen 940101-960229 deltog i en undersökning i tre steg med validerade undersökningsinstrument för att ta fram en grupp med säkerställd astma. I steg ett användes en enkät med frågor om luft- vägssymtom och luftvägsdiagnoser. I steg två genomfördes tele- fonintervjuer och i steg tre utfördes olika medicinska under- sökningar. I varje steg snävades det geografiska området in och efter sista steget kunde en verifierad astmadiagnos ställas hos 237 personer. Av dessa var 198 intresserade av att delta i en lottning till antingen ett strukturerat internatrehabiliteringsprogram för personer med astma förlagt till Åre eller till att få den gängse vård som erbjuds på hemorten. Årekliniken är en specialklinik för rehabilitering av personer med astma, KOL, övervikt och utmattningsdepression. Huvudmålet för astmaverksamheten är att genom kunskap, livsstilsförändringar, fysisk träning och farmakologisk optimering få deltagarna till aktiva människor trots sin luftrörssjukdom. I rehabiliteringsteamet ingår läkare, sjuksköterska, sjukgymnast, psykolog, dietist och laboratoriepersonal. Rehabiliteringen sker i internatform . Efter utskrivningen stöttas och uppmuntras patienten genom regelbundna telefonsamtal att följa sin rehabiliteringsplan och vidmakthålla de livsstilförändringar som genomförts. Av dem som var sjukskrivna för luftvägssymtom och registrerats i AGS uppfyllde kriterierna för astma. Av dessa hade bara drygt hälften tidigare fått en astmadiagnos av läkare trots att de varit sjukskrivna i . Vid uppföljning efter interventionen hade de som genomgått rehabilitering vid Åreklini- ken i genomsnitt minskat antalet sjukskrivningsdagar (-6,) jämfört med före. Kontrollgruppen hade ökat antalet sjuk- skrivningsdagar (+13 dagar). De hade dessutom bara ca hälften så många beviljade förtidspensioner och antal förlorade arbetsår p.g.a. förtidspension, figur 1. Ett årsresultat av rehabiliteringsåtgärder vid astma, en ran- domiserad kontrollerad studie. Sjukdagar och antal bevijad Kontrollgrupp (n=98) Förändring, antal sjukdagar -6,7 (omräknat till helår) Identifiering av personer med KOL Med ett tvåstegsförfarande identifierades rökare med KOL. I steg ett kartlades rökvanorna bland personer 40- registrerade i AGS-databasen och bosatta i vissa utvalda geografiska områden. I steg två utfördes en lungfunktionsundersökning bland de som dag- ligen rökte mer än 8 cigarretter. Rökstoppsprogrammet är ettårigt och drivs från Årekliniken. Programmet baseras på det vetenskap inom området som finns (11). Syftet med programmet är att lära ut strategier och skapa verktyg så att rökaren lättare kan bli av med sitt nikotinberoende och bli rökfri. Målen är rökstopp med vidmakthållning och livslång Behandlingsteamet består av läkare, sjuk- sköterska/rökfrihetshandledare, biomedicinsk analytiker, sjuk- gymnast, psykolog och dietist. innan deltagaren kommer till Åre kartläggs rökningen genom registreringar och en minskning av rökningen rekommenderas. Tredje dagen vid Årekliniken genomförs rökstoppet. Deltagarna träffas i grupp där rökningen och framför allt upplevelser och strategier för att förbli rökfri diskuteras. hemma registrerar deltagaren sina röksug (och ev. rökta cigaretter) samt motionsvanor. Deltagaren kommer därefter tillbaka till Årekliniken tillsammans med en närstående. Programmet och svårigheterna med rökfrihet förklaras och diskuteras med närstående. Efter vistelsen fortsätter deltagaren att registrera röksug och motionsvanor för att tydliggöra att arbetet fortsätter. Alla registreringar sänds till Årekliniken där grafer ritas och kommenteras och besvaras skriftligen av handledaren. Sjuksköterskan/handledaren följer upp varje deltagare via telefon mellan de två Årevistelserna samt efter 4, . Totalt skickades 43 784 enkäter ut och 33 765 () analyserbara svar erhölls. Av dessa var dagligrökare och 4 808 personer erbjöds att genomgå en lungfunktionsunder- sökning. Lungfunktionsunderökning utfördes på 3 887 personer (av de erbjudna) och i av fallen kunde diagnosen KOL ställas enligt något skärpta europeiska diagnoskriterier (12). av dem som fick en KOL- diagnos hade tidigare fått diagnosen KOL av läkare. De personer med KOL som identifierades fick möjligheten att delta i lottdragning till antingen rökstoppsprogrammet i Åre eller till att få remiss till sin vårdcentral eller husläkare. Till rökstopps- programmet i Åre lottades 247 varav 170 följts och till vårdcentral lottades 233 varav 167 följts . Av dem som följts upp är fortfarande rökfria i Åre- gruppen jämfört i kontrollgruppen. Dessa resultat innebär betydande hälsoekonomiska vinster, både direkta och indi- rekta, såväl långsiktigt som kortsiktigt. Dessa vinster gäller inte enbart kostnaderna för KOL utan även hälsoekonomiska vinster för andra rökorsakade sjukdomar. Andel (i %) rökfria efter att interventionen inleddes. Åre (n=170) Kontroller (n=167) Luftvägssymtom är vanliga och i regel övergående. De står för majoriteten av de korta sjukskrivningarna samt för en stor del av läkarbesöken i den öppna sjukvården. Men bland de vanliga över- gående förkylningarna finns individer med symtom som beror på kroniska men behandlingsbara sjukdomar. missas såväl astma- som KOL-diagnosen ofta vilket kan vara en anledning till den klart ökade risken att drabbas av sjukpensionering vid sjukfall längre än för luftvägssymtom. Orsaken till att dessa diagnoser missas är att man inte i det dagliga patientarbetet följer en struk- turerad utrednings- och behandlingsmetodik. Det finns klara belägg för att ju tidigare man kommer in med behandling vid astma desto bättre blir långtidsresultaten, exempel- vis vad gäller lungfunktion och symtom (13). Även resultaten i detta projekt visar att rehabiliteringsinsatserna för de som identi- fierats med astma, varav inte tidigare hade fått någon diagnos, uppvisade mycket goda resultat. Tidig diagnostik och rökstopp det enda som kan påverka för- loppet av KOL. Diagnosen ställs alltför sent i sjukdoms- förloppet. I detta projekt hade färre än tidigare fått diagnosen KOL av läkare, trots att samtliga varit i kontakt med sjukvården. Bland dem med svårare KOL (mindre än hälften av lungfunktionen kvar) hade inte tidigare fått någon diagnos. Att diagnosen missas i sjukvården har troligen många Det dominerande symtomet vid KOL är andfåddhet. De drabbade individerna skyller sin tilltagande andfåddhet på stigande ålder samt sin rökning och nämner därför inte sina symtom. Sjuk- vården har inte heller haft något intresse av tidig upptäckt eftersom det inte finns någon kurativ terapi att erbjuda. Detta innebär att trots att en femtedel av den vuxna befolkningen röker och trots att KOL är en vanlig sjukdom görs det sällan lungfunktionsunder- sökningar med KOL som frågeställning. Men förutom en mer aktiv hållning från sjukvårdens sida för att ställa diagnosen krävs också fungerande rökstoppsprogram. Att ställa diagnosen KOL utan att erbjuda någon form av hjälp till rökstopp måste betraktas som oetiskt. Det rökstoppsprogram som utvärderats i detta projekt uppvisar mycket goda resultat och är, trots att det är ett omfattande program, kostnadseffektivt. I kommande analyser av resultaten, baserade på grad av nikotinberoende och vilja att sluta att röka, kommer värdefull kunskap att genereras om för vilka det utvärderade extensiva programmet är nödvändigt och vilka som bör kunna uppnå en hög grad av rökfrihet med enklare program. Den undersökningsmetodik som tagits fram i dessa projekt har visat sig vara praktiskt användbar och effektiv. Den kan användas i primärvården och i företagshälsovården, i primärvården för per- soner som söker med luftvägsbesvär och för screening av rökare, och i företagshälsovård vid hälsokontroller. Eftersom dessa sjuk- domar är vanliga ger den strukturerade utredningsmetodiken ett högt utbyte. av rökarna har KOL och av personer sjukskrivna för luftvägs- symtom har astma (bland befolkningen i stort är förekomsten av astma mellan ). Likaså har de rehabiliteringsmodeller som utvärderats i detta projekt visat sig vara kostnadseffektiva och är färdiga att användas fullt ut. Med dessa strukturerade modeller för tidig diagnostik och tidig aktiv intervention vid astma och KOL kan sjukfrånvaron minskas för astma och KOL. 1.Karlsson H, Klingstedt M, av den ersatta ohälsan 1985-1996. (Trends in sick leave during 1985-96.). In: , editor. Risk- & friskfaktorer. (Risk- and health factors.). : Riksför- säkringsverket, 1997: 7-29. 2.Lidwall U. Friskskrivning,förtidspensionering och samman- satta riskfaktorer. (Recovering from sick leave, early retirement pension, and compound risk faktors.). In: , editor. Risk- & friskfaktorer. (Risk- and health factors.). : , 1999: 43-60. Nybeviljade förtidspensioner/sjuk- bidrag 1997. Statistikinformation Is-1 1998:008. Läkemedels- marknaden och hälso- och sjukvården. 5.National Heart and NIoH. Global initia- tive for asthma - Global Strategy for - NHLBI/report (1993). 6.Pauwels RA, , Calverley PM, , Hurd SS, The et al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive (GOLD) Workshop summary. 2001; 163(5):1256- 1276. 7.Murray CJ, . Alternative projections of mortality and disability by cause 1990-2020: Global Burden of Disease Study. ; 349(9064):1498-1504. 8.Jansson S-A, , , . De samhälls- ekonomiska konsekvenserna av KOL. 109[2], 231. 9.Nathell L, , , . Impact of occupation on respiratory disease. Scand J Work Environ Health 2000; 26(5):382-389. 10.Nathell L, , , . Is asthma underestimated as a cause of sick leave? Respiratory Medicine 2000; 94(10):977-982. Metoder för rökavvänjning. 12.Siafakas NM, , , Paoletti P, , et al. Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). 1995; 8(8):1398-1420. treatment of asthma. Allergy 1999; 54 Suppl 49:74-81. Livsstilsförändring vid kranskärlssjukdom - grunden för en effektiv rehabilitering och sekundärprevention Kranskärlssjukdom och det ökade behovet av rehabilitering har frekvensen hjärtinfarkt totalt sett minskat något i , och det har också skett en tydlig för- ändring av fördelningen av kranskärlssjukdomar (hjärtinfarkt, kärl- kramp, etc.) i befolkningen. När det gäller olika socioekonomiska grupper har utvecklingen varit synnerligen ojämn i så mån att minskningen har varit mest markant inom professionella, admi- nistrativa yrkesgrupper och bland högutbildade. Bland t ex arbetare i tillverkningsindustrin och transportsektorn, inom jordbruket, samt för kvinnor inom service- och vårdsektorn, grupper som oftast har lägre utbildning, har däremot förekomst och dödlighet i kranskärlssjukdom snarare ökat. Trots den, totalt sett, successiva minskning som skett under , kan dock fortfarande omkring hälften av alla dödsfall och en stor andel av vård- och socialförsäkrings- kostnaderna i tillskrivas hjärt-kärlsjukdomar, framför allt då just kranskärlssjukdom. finns tecken som tyder på att stress och annan psykosocial belastning ökat i arbetslivet och i samhället i övrigt. Stress är ansedd som en viktig riskfaktor när det gäller kranskärlssjukdom (se nedan). Nyare forskning tyder på att stress- relaterade emotionella reaktioner, inklusive depressiva tillstånd, kan utgöra en allvarlig riskfaktor för hjärtproblem, samt att stress- relaterade utmattningstillstånd i form av s.k. vital utmattning i sig utgör en faktor som kan predicera när hjärtinfarkt uppkommer. Av allt att döma vet vi ännu inte riktigt hur stora konsekvenser den ökande stressen i dagens arbetsliv kommer att få på den framtida Mera pessimistiska bedömningar tyder till och med på att det finns en risk att tendensen till successivt minskad förekomst av hjärtinfarkt och död i hjärtsjukdom i befolkningen skulle kunna komma att brytas som en konsekvens av denna ökande stressbelastning i dagens samhälle. En viktig bakomliggande faktor vid hjärtinfarkt, angina pectoris och plötslig hjärtdöd är förträngningar som uppkommer i de artärer som förser hjärtmuskeln med blod beroende på inlagring av bl.a. fett och kolesterol, samt av förkalkningar i kärlväggarna, vilket sin tur försämrar blodtillförseln till den vävnad i hjärtmuskeln som artären försörjer. Detta kan leda till syrebrist (ischemi) och till bröstsmärta (kärlkramp, angina pectoris). Om förträngningen i sig eller i kombination med trombos (dvs. klumpar av levrat blod som fastnar vid förträngningen) helt stryper blodflödet, inträffar en hjärtinfarkt. Kranskärlsförträngningar kan också påverka hjärtats elektriska ledningssystem och leda till rytmrubbningar och därav följande plötslig hjärtdöd. behandlades en akut hjärtinfarkt med flera veckors sängläge. Dödligheten var hög och komplikationer förekom ofta efter utskrivning. aktiveras patienterna mycket snabbare, ofta . På sjuttio- och åttiotalen tillkom nya kirurgiska behandlingsmetoder i form av bypass operation, vars effekter på angina ofta är dramatisk och vilken resulterar i minskad mortalitet. tillkom s.k. ballongvidgning (PTCA) av förträngda kärl, som utgör ett avsevärt mindre invasivt behandlingsalternativ än bypass-operation och också har visat sig vara synnerligen effektivt. Ett viktigt genombrott i hjärtinfarktbehandlingen var snabb insättning av antikoagulantia (tromboslösande medel) med vars hjälp skadorna på hjärtvävnaden kan begränsas. Dessa, och andra, medicinska landvinningar och förändringar när det gäller främst det akuta omhändertagandet utgör av allt att döma en viktig orsak till att dödligheten i hjärtinfarkt har kunnat minskas. Många klarar numera av en infarkt utan att den resulterar i påtaglig nedsättning av hjärtfunktionen eller av den fysiska kapaci- teten i stort. På samma sätt har personer med invalidiserande kärl- krampsproblem framgångsrikt kunnat behandlas. Dessa behandlingsframsteg medför emellertid inte minskade utan snarare ökade krav på eftervårds-, rehabiliterings- och kanske framförallt sekundärpreventiva insatser! Allt flera överlever och kan ur rent medicinsk synvinkel återgå till en normal livsföring och i normalt arbete även efter ganska svår För att uppnå detta krävs dock för många, av både fysiologiska/kardiologiska, psykologiska och psykosociala skäl, ganska omfattande stöd- och rehabiliteringsåtgärder. Utan dessa stödåtgärder finns risk att personen ej kan rehabiliteras trots att detta alltså ur medicinsk synvinkel borde vara relativt problem- fritt. Dessutom påverkar dessa medicinska interventioner i sig inte den grundläggande kranskärlssjukdomen. Det vill säga, tendensen att kranskärlsförträngningar fortsätter att utvecklas kvarstår även efter en framgångsrik bypass operation, efter en framgångsrik PTCA-behandling eller efter framgångsrik behandling av en hjärt- infarkt. Detta visar inte minst den ökande återinsjuknande- frekvensen som kan konstateras vid långa uppföljningar efter sådana behandlingar. Detta gör att sekundärpreventiva insatser, d.v.s. insatser för att bromsa progressen av den grundläggande kranskärlssjukdomen och därmed minska risken för ett framtida återinsjuknande, är av synnerligen stor betydelse i ett längre tids- perspektiv, både för individen själv där det de facto kan vara en fråga om liv eller död - och sett ur perspektivet av samhällets vård- och socialförsäkringskostnader. Risken för hjärtsjukdom är till stor del livsstilsberoende Det finns nu en relativt omfattande kunskapsbas som gäller vilka faktorer som påverkar utvecklingen av kranskärlssjukdom. Tradi- tionellt har man talat om ärftlighet, högt blodtryck, förhöjda blodfetthalter, och tobaksanvändning som de viktigaste riskfak- torerna för kranskärlssjukdom. Bland de biologiska riskfaktorerna för kranskärlssjukdom brukar man också inkludera kraftig över- vikt, diabetes och även s.k. metabolt syndrom. Forskningen har alltmer övertygande kunnat visa att biologiska riskfaktorer som högt blodtryck, förhöjda blodfetter och diabetes (och det metabola syndromet) är kopplade till faktorer i den var- dagliga livsstilen som stress, kostvanor och motionsvanor, vilka därmed också utgör synnerliga centrala livsstilsbaserade riskfak- torer för att utveckla kranskärlssjukdom. finns även omfattande forskning som påvisar att olika psykosociala faktorer i sig ökar risken för kranskärlssjukdom. Ett viktigt exempel på sådana faktorer är de arbetsrelaterade stressfaktorer vilka i olika epidemiologiska analyser visats vara relaterade en tydligt förhöjd dödlighet i kranskälssjukdom. Tillgång till socialt stöd är å andra sidan en faktor som tenderar att ha en skyddande effekt mot kranskärlssjukdom. Typ-A beteende är ett ganska vanligt före- kommande, speciellt stressbeteendemönster, som präglas av otålig- het, tidspress, tävlingsinriktning och irritation/fientlighet/ aggressivitet vilket i stora studier påvisats ha samband med förhöjda risker för kranskärlssjukdom. forskning kring Typ- A beteende tyder på att irritation, ilska och en fientlig inställning till andra människor är den del i beteendemönstret som har den starkaste kopplingen till utvecklingen av kranskärlssjukdom. Depression, och troligen även olika former av stressrelaterade utmattningssyndrom, har visats ha en tydlig koppling till kranskärlssjukdom, både som en riskfaktor för en första hjärt- infarkt och som en riskfaktor för nytt framtida återinsjuknande hos hjärtinfarktpatienter. Sammanfattningsvis kan man konstatera att en persons levnads- förhållanden och vardagliga livsstilsvanor spelar mycket stor roll för risken att utveckla kranskälssjukdom. Ogynnsamma livs- stilsvanor verkar ha relativt likartade effekter både på risken för ett första insjuknande i hjärtsjukdom och för framtida återin- sjuknanden efter en första sjukdomsepisod. Med andra ord spelar livsstilen och livsstilsförändring en viktig roll både för primär - och sekundärprevention av kranskärlssjukdom. Rehabilitering och sekundärprevention = livsstilsförändring Med rehabilitering avses här insatser för att återställa en så normal funktionsnivå som möjligt (fysiskt, psykosocialt, yrkes- och livskvalitetsmässigt) efter sjukdom. Framgångsrik rehabili- tering måste bedömas i termer av sina långsiktiga effekter. Att t ex åstadkomma snabb arbetsåtergång kan inte vara speciellt menings- fullt, varken för individen eller för samhället, om en effekt av detta blir ett relativt snabbt återinsjuknande. Detta är viktigt för alla sjukdomar, men kanske speciellt för kranskärlssjukdom, eftersom återinsjuknande här inte bara kan innebära ytterligare vård- eller sjukersättningsbehov, utan med viss risk kan vara fatal, t ex i form av en hjärtinfarkt med dödlig utgång. Därför är rehabiliterande eller sekundärpreventiva åtgärder av särskilt stor betydelse vid krans- kärlssjukdom. Men trots att rehabilitering och sekundärprevention vid kranskärlssjukdom är en verksamhet som är så angelägen både rent mänskligt och samhällsekonomiskt är det ett synnerligen eftersatt område. Mot bakgrund av det orsakspanorama till kranskärlssjukdom som presenterats ovan måste rehabiliterande och sekundär- preventiva åtgärder inbegripa livsstilsförändringar i vid mening. Forskningen på området tyder emellertid på att det kan vara svårt att åstadkomma kraftfulla och framförallt varaktiga livs- stilsförändringar. Detta kan kanske förklara de osäkra och varie- rande kliniska resultat som ofta rapporterats och den osäkerhet om värdet av sådana insatser som inte alltför sällan förekommer. Några betydelsefulla studier tycks emellertid indikera ett ganska direkt samband mellan faktiska beteendeförändringar och centrala kliniska ändpunkter. Av stor principiell betydelse i detta samman- hang är de studier där man undersökt vilken effekt livsstilsför- ändring har på själva den underliggande kranskärlssjukdomen genom att direkt mäta effekten på förträngningar i kranskärlen. kunde forskare vid (Ornish m.fl.) visa att hos patienter med angiografiskt konsta- terade (dvs. röntgendiagnosticerade) kranskärlsförträngningar, vilka deltagit i ett 12-månaders program för en genomgripande livs- stilsförändring, kunde konstateras en tillbakagång av kärlförträng- ningarna. I en kontrollgrupp hade det däremot skett en fortsatt ökning av förträngningarna. Frekvensen bröstsmärtor hade sam- tidigt minskat dramatiskt i den behandlade gruppen, medan kontrollgruppen upplevde en kraftig ökning. Vid en 5-års upp- följning kunde konstateras att dessa resultat kvarstod och en tydlig tendens till normalisering av blodförsörjningen till hjärtmuskeln kunde konstateras i den grupp som deltagit i programmet för livs- stilsförändring. Dessa uppseendeväckande resultat har senare väsentligen replikerats i ett antal olika studier, vilka dessutom tyder på att även mindre genomgripande livsstilsförändringar kan påverka både risken för nya kliniska hjärthändelser och utvecklingen av kranskärlssjukdomen. Sammantagna ger dessa studier fog för en betydande optimism vad gäller möjligheten att med hjälp av livsstilsförändringar påverka kranskärlssjukdomens förlopp och därmed minska risken för nya sjukdomsepisoder hos patienter med diagnosticerad krans- kärlssjukdom. En aktuell forskningssammanställning tyder på att hjärtreha- biliteringsprogram som innehöll psykosociala komponenter gav upphov till en minskning av återinsjuknanden och mortalitet jämfört med traditionella, enbart träningsinriktade program. Dessa skillnader var mest framträdande under det första uppföljningsåret och tenderade att minska därefter. Andra studier, som undersökt mera omfattande interventioner mera specifikt inriktade mot livsstilsförändring (t.ex. de tidigare refererade Typ-A studierna) visar att mindre kliniska effekter på kort sikt kan förstärkas betydligt vid senare uppföljningar. Samma tendens har illustrerats i de svenska s.k. Oskarshamnsstudierna, där det framkommit att de största effekterna av det studerade intensiva rehabiliteringsprogrammet, både när det gäller arbetsåter- gång och mortalitet, framkom först vid långtidsuppföljningar efter 5 och . Vid de första mätningarna, , kunde överhuvudtaget inga signifikanta skillnader gentemot en obehandlad referensgrupp påvisas. Man skulle kunna spekulera i att kortvariga interventioner som innehåller ospecifikt emotionellt och psykosocialt stöd, har en effekt på tidiga återinsjuknanden. Riskfaktorrelaterade livsstils- förändringar däremot, vilka kräver mera omfattande målinriktade interventioner, kan ha en inverkan på den mera långsiktiga progres- sen av kranskärlssjukdomen. Om så är fallet är det rimligt att anta att de huvudsakliga effekterna av interventionen vad gäller åter- insjuknande kommer att visa sig först vid senare uppföljningar, när annars progressen av kranskärlssjukdomen skulle ha kommit så långt att återinsjuknanden skulle ha kunnat börja uppkomma. En av de få studier inom området där ekonomiska effekter av mera omfattande livsstilsförändrande interventioner har påvisats genomfördes i anslutning till de ovan nämnda Oskarshamns- studierna. gjordes en kostnadsanalys, och man kunde då konstatera en minskning av de genomsnittliga kostnaderna (främst socialförsäkringskostnaderna) med hela per patient i rehabiliteringsgruppen jämfört med kontrollgruppen. Det ovanstående illustrerar dels behovet av långa uppföljnings- tider i utvärderingsstudier (både av kliniska och hälsoekonomiska effekter) och dels den centrala betydelse som långsiktigt vidmakt- hållande av livsstilsförändringar har i interventioner av detta slag. Effekten av livsstilsförändring vid kranskärlssjukdom