sou · GQB380d2 · 2003-01-01 00:00:00 — Mina förslag: Jag föreslår att arbetsskadeenheterna ska ha egna resurser i form av försäkringsläkare. Det gör bl.a. att dessa läkare specialiseras på arbetsskadefrågor och den försäkrings- juridik som är knuten till detta område. Jag föreslår vidare att bedömningsunderlaget i ärenden av mer komplicerat och svår- bedömt slag (ofta multifaktoriella) ska tas fram gemensamt av ett team bestående av tre försäkringsläkare. Arbetsskadeenhe- terna bör gemensamt utforma ett formulär med frågor som all- tid bör besvaras av försäkringsläkaren. Handläggarna komplette- rar med de frågeställningar som behöver besvaras i det enskilda ärendet. Arbetsskadenheterna bör gemensamt bilda en referens- grupp med uppgift att enas om gensam tolkning av praxis i de fall denna är oklar samt ge riktlinjer för en gemensam tillämp- ning inom områden där praxis saknas. Jag föreslår att det gene- rella kravet på särskilt läkarutlåtande i 13 § FASP tas bort. De utredningar en arbetsgivare genomför enligt gällande regler på arbetsmiljöområdet bör alltid ingå som en del i utredningen av en anmäld arbetsskada. Jag föreslår även att det ska vara möjligt för en arbetsskadeenhet att ge försäkringskassornas lokalkontor i uppdrag att bistå med arbetsplatsbesök och att göra beskriv- ningar av det arbete den försäkrade har utfört. Utredaren ska enligt direktiven lämna förslag på åtgärder som leder till höjd kvalitet på underlagen för den försäkringsmedicinska bedömningen och då särskilt överväga om underlagen ska tas fram av ett arbetslag bestående av flera försäkringsläkare med olika spe- Utredaren ska i det sammanhanget också föreslå hur det kan skapas auktoritativa ställningstaganden hos arbetsska- deenheterna som ger tillämpningen av arbetsskadeförsäkringen ökad legitimitet. Vidare ska utredaren överväga vilka kunskapskrav arbetsskadeenheterna kan och bör ställa på läkare och andra yrkes- grupper som utfärdar intyg eller avger utlåtanden i arbetsskade- ärenden, när intyget eller yttrandet syftar till att klargöra samban- det mellan skada och arbete. 7.1.2Allmänt om försäkringsläkarens roll Enligt 18 kap. 15 § AFL ska det i en allmän försäkringskassa finnas en eller flera försäkringsläkare och försäkringstandläkare för att hjälpa med medicinsk och odontologisk sakkun- skap och verka för ett gott samarbete mellan och de läkare och tandläkare som är verksamma inom försäkrings- kassans område. Försäkringsläkaren är en av anställd tjänste- man med en rådgivande och stödjande funktion. Det är inte försäk- ringsläkarens uppgift att ta ställning i frågan om rätten till ersätt- ning i ett försäkringsärende. Försäkringsläkaren undersöker heller inte den försäkrade. Försäkringsläkarens yttrande i ett försäkrings- ärende grundar sig istället på den behandlande läkarens uppgifter i intyg och utlåtanden (se bl.a. prop. 1994/95:147 s. 36). Det är min erfarenhet att åtskilliga försäkrade har en otydlig och ofta fel- aktig bild av försäkringsläkarens roll, man uppfattar försäkrings- läkaren som en beslutsfattare. I vissa fall bidrar kassorna själva till att den försäkrade allmänhetens uppfattning om försäkringsläka- rens roll blir felaktig. Jag syftar främst på att kassorna i sina beslutsmotiveringar, främst vid avslag, ofta mycket starkt betonar försäkringsläkarens uppfattning. I motiveringarna hänvisas inte sällan t.ex. till medicinsk och annan utredning samt försäkrings- läkarens bedömning. Genom sådana formuleringar kan en försäk- rad givetvis få den uppfattningen att det ytterst är försäkringsläka- ren som avgör om ersättning ska lämnas eller ej. Jag vill därför ta tillfället i akt och påpeka vikten av att , och de kommande arbetsskadeenheterna, kritiskt granskar sina besluts- motiveringar. Det är i sammanhanget också viktigt att försäkrings- läkarna utformar sina yttranden så att de inte enbart tar sikte på eller utmynnar i ett ställningstagande i ersättningsfrågan. Försäkringsläkarna vid de framtida arbetsskadeenheterna bör vara särskilt knutna till dessa, de ska vara enheternas egen resurs. På så sätt tillförsäkras arbetsskadeenheterna mer tid hos och större tillgänglighet till försäkringsläkarna som dessa speciali- seras på arbetsskadefrågor och den försäkringsjuridik som är knuten till detta område. Kvaliteten på försäkringsläkarens yttrande påverkas förutom av det underlag han eller hon har att bedöma av de frågor som den hand- läggande tjänstemannen ställer. Det är viktigt att de frågor som försäkringsläkaren ombeds att ta ställning till är utformade på ett sådant sätt att både de uppgifter som är av generell vikt och de frå- geställningar som är specifika för det enskilda fallet blir belysta. Som ett led i att uppnå en likformighet i bedömningen och för att garantera en viss nivå på underlaget föreslår jag att arbetsskade- enheterna gemensamt tar ställning till och utformar ett formulär med frågor som alltid bör besvaras i försäkringsläkarens yttrande. Varje handläggare kompletterar sedan det gemensamt utformade formuläret med de frågeställningar som behöver besvaras i det enskilda ärendet. Det är viktigt att understryka att omständig- heterna i ett arbetsskadeärende ofta är mycket specifika för det enskilda fallet och att det därför inte är tillräckligt att enbart använda standardiserade frågor. Jag vill i detta sammanhang även understryka att handläggaren i samband med genomgången av ett ärende naturligtvis bör träffa försäkringsläkaren och ha en dialog med henne eller honom. Yttrandet ska avges skriftligt men bör också diskuteras muntligt med handläggaren så att utrymme ges för följdfrågor och förtydliganden. Leder dialogen till ytterligare för- tydliganden eller ställningstaganden från försäkringsläkarens sida ska givetvis även dessa dokumenteras i akten. Ett sådant förfarings- sätt har enligt min uppfattning en rad fördelar. För det första får handläggaren möjlighet att reda ut eventuella oklar- heter med försäkringsläkaren, för det andra kan de återkommande konsultationerna ses som en viktig del i såväl handläggarnas som försäkringsläkarnas kompetensutveckling. Det är i praktiken inte möjligt att utforma en detaljerad och full- ständig checklista för frågeställningar till en försäkringsläkares ytt- rande i ett arbetssjukdomsärende. Vad ett yttrande i varje specifikt ärende bör innehålla varierar givetvis med avseende på förhållan- dena i ett enskilt fall. Enligt min mening bör försäkringsläkaren: ange på vilka handlingar yttrandet grundas, ange om diagnosen är klarlagd, ange vilket stöd det finns inom medicinsk eller annan veten- skap för att den arbetsmiljöfaktor den försäkrade varit utsatt för har en sådan skadebringande effekt att den kan ge upphov till en sådan skada som den försäkrade har, ange de skäl som kan anses tala för respektive mot ett samband i de fall skadlig inverkan i arbetet förelegat, om arbetsskadan är en försämring av en i grunden icke arbets- relaterad sjukdom bör försäkringsläkaren ange de skäl som kan anses tala för respektive mot ett samband i ett längre tidsper- spektiv, i de fall arbetsskada bedöms föreligga och den försäkrade ansö- ker om livränta bör försäkringsläkaren yttra sig över hur varak- tigt arbetsförmågan kan anses vara nedsatt på grund av arbets- skadan. går det i praktiken alltför ofta till så att försäkringsläkaren i sitt yttrande, genom ett uttryckligt ja eller nej, tar ställning i frågan om den försäkrades varit utsatt för annan skadlig inverkan i arbetet samt, i förekommande fall, om den försäkrades skada eller sjukdom har uppstått till följd av denna skadlighet. Det är emeller- tid min uppfattning att försäkringsläkaren endast bör redogöra för vilka skäl som talar mot respektive för skadlig inverkan och orsaks- samband men däremot överlämna själva ställningstagandet till arbetsskadenämnden. Ett annat tillvägagångssätt riskerar att per- manenta den hos många felaktiga uppfattningen att försäkrings- läkaren är en beslutsfattare. Många sjukdomsfall är medicinskt svårbedömda, det gäller inte minst det stora antalet belastningssjukdomar och det ökande anta- let stressrelaterade besvär. Sjukdomsbilden i ett arbetsskadeärende är ofta komplex med inslag av olika former av skadlighet samt skilda symptom och diagnoser. För att i sådana fall få ett fullgott underlag för bedömningen av rätt till ersättning enligt arbetsska- deförsäkringen, krävs en kvalificerad medicinsk utredning där olika aspekter belyses och beaktas. Jag föreslår därför att bedömnings- underlaget i ärenden av mer komplicerat och svårbedömt slag (ofta multifaktoriella) ska tas fram gemensamt av ett team bestående av tre försäkringsläkare där lämpligen en bör vara specialist i ortopedi, en i psykiatri och en i yrkesmedicin. Om beslutsunderlag, eller diagnos, i det enskilda fallet kräver annan specialistkunskap kan en i teamet bytas ut mot en försäkringsläkare med erforderlig speciali- tet eller, om det behövs, utökas med en sådan försäkringsläkare. För att inte bli alltför resurs- och tidskrävande bör arbetet i försäk- ringsläkareteamet praktiskt gå till så att den försäkringsläkare som företräder den specialitet som bäst stämmer överens med den för- säkrades huvuddiagnos tar del av hela bedömningsunderlaget (arbetsskadeakten) och sedan föredrar ärendet för övriga i teamet. Teamet har sedan att gemensamt diskutera och skriftligen yttra sig i ärendet. Även ärenden som inte rör multifaktoriella sjukdomar kan vara svårbedömda. I fall då det inte är nödvändigt att lämna ärendet till ett försäkringsläkarteam kan det istället vara lämpligt att underlaget breddas genom att två försäkringsläkare med samma specialitet enas om ett yttrande. Genom en sådan ordning uppnås ett tillför- litligare underlag och minskas risken för en subjektiv och ensidig belysning. Även om många arbetsskadeärenden är komplexa förekommer det naturligtvis även uppenbara och enklare ärenden där det inte finns något behov av att överhuvudtaget konsultera försäkrings- läkaren. 7.1.5Behovet av gemensamma ståndpunkter Inom den medicinska vetenskapen finns olika uppfattningar om vad som ligger bakom vissa sjukdomars och skadors uppkomst. Det är ett ofrånkomligt problem som inom vissa områden, och i viss mån, sannolikt kommer att bestå. Det är emellertid inte rimligt att utgången i ett enskilt försäkringsärende blir beroende på vilken skola den läkare som har yttrat sig i ärendet tillhör. Olika former av medbedömning, så som föreslås i avsnittet ovan, bidrar visser- ligen till att minska problemen men utgör inte någon tillräcklig åtgärd. För att i mesta möjliga mån förhindra att såväl regionala skillnader som diskrepanser i uppfattningen hos olika expertgrup- per inverkar på bedömningen av enskilda fall, bör centralt utfor- made riktliner tillämpas i de fall tillräckligt enhetlig medicinsk uppfattning saknas. Jag kommer i andra delen av utredningsuppdraget att lämna för- slag till hur en central kunskapsbank för frågor om samband mellan arbetsmiljö och sjukdom kan byggas upp och organiseras. Kun- skapsbanken ska omfatta det medicinska forskningsläget och för- väntas bli ett viktigt hjälpmedel vid skadlighets- och orsaksbedöm- ningarna. Dessa frågor kommer att behandlas mer utförligt i sam- band med att förslagen som rör kunskapsbanken presenteras. Det ingår emellertid redan i förevarande del av utredningsuppdraget att lämna förslag på hur det kan skapas auktoritativa ställningstagan- den hos de nya arbetsskadeenheterna som ger tillämpningen av arbetsskadeförsäkringen ökad legitimitet. Enligt direktiven bör i detta sammanhang främst övervägas behovet av att, för de fall ett arbetslag av flera försäkringsläkare inte når samstämmighet, hän- skjuta den försäkringsmedicinska bedömningen till en central instans. För att fylla sin funktion som en sådan medicinsk överpröv- ningsinstans skulle en central försäkringsläkarinstans behöva vara sammansatt dels av en basgrupp (jämför försäkringsläkarteamen), dels ha tillgång till ett ytterligare antal erfarna specialister inom varje område som aktualiseras genom de enskilda ärenden som hän- skjuts till instansen. I ett ärende där det t.ex. rör sig om en tumör- sjukdom bör, för att överpröva vad ämnesspecialisten i försäk- ringsläkarteamet kommit fram till, minst två onkologer tillföras basgruppen. Det skulle inte endast vara mycket resurskrävande utan sannolikt också svårt att tillgodose den centrala försäkrings- läkarinstansens behov av specialister. Med en genomgående ökad kompetens i hela handläggningskedjan, de försäkringsläkarteam som här föreslås och med en kunskapsbaserad arbetsskadenämnd (där även den medicinska kompetensen finns respresenterad) ser jag heller inget behov av att skjuta in ytterligare ett bedömnings- forum. Ett sådant förfarande skulle dessutom betydligt öka genom- strömningstiden i berörda ärenden. Jag kan t.o.m. se en viss fara i att införa en central försäkringsläkarinstans, nämligen den att ytt- randen därifrån riskerar att få ett alltför dominerande genomslag i förhållande till övrigt bedömningsunderlag. Det finns även en risk att sådana yttranden formuleras utan att försäkringsläkarna i till- räcklig utsträckning tar hänsyn till de beviskrav som gäller för arbetsskadeförsäkringen. De auktoritativa ställningstagande som efterfrågas ska, enligt direktiven, syfta till att ge tillämpningen av arbetsskadeförsäk- ringen ökad legitimitet. Vid tillämpningen av arbetsskadelagstift- ningen utgör det medicinska ställningstagande endast en del och de auktoritativa ställningstagandena i den delen hämtas enligt min uppfattning bäst ur den framtida kunskapsbanken. För att skapa sådana ställningstaganden även utanför de rent medicinska frågorna föreslår jag att arbetsskadenheterna gemensamt bildar en referens- grupp, förslagsvis bestående av en arbetsskadenämndsordförande och en föredragande från varje enhet. Till gruppens uppgifter ska höra att enas om, sammanställa och sprida en för arbetsskadeenhe- terna gensam tolkning av praxis i de fall denna är oklar samt ge riktlinjer för en gemensam tillämpning inom områden där praxis saknas. Ett exempel på en sådan fråga kan vara huruvida röntgenologiskt konstaterade degenerativa förändringar i ryggkotpelaren ska anses vara ett förhållande som talar mot ett samband mellan godtagen skadlig inverkan och uppkomna ryggbesvär. Försäkringsöver- domstolen publicerade två avgöranden där denna fråga var uppe till prövning (FÖD 1984:4 och FÖD 1987:43). I den första av dessa domar angav Försäkringsöverdomstolen att tiden för utläkning av en försämringsskada på grund av de degenerativa förändringarna blivit längre än under normala förhållanden. I den andra domen angav Försäkringsöverdomstolen att det ofta sakna- des tillräcklig grund för att påstå att besvär hos en individ med åldersdegenerativa förändringar efter en tidpunkt beror enbart på dessa förändringar och inte längre har samband med skadlig inver- kan i arbetet. Om godtagit skadlig inverkan hän- visas inte sällan till degenerativa förändringar som skäl för att avvisa ett samband. Visserligen har sambandsregeln i arbetsskade- försäkringen blivit mindre förmånlig för de försäkrade sedan de ovan redovisade domarna publicerades, men vägledande domar som ändrat den principiella synen på de degenerativa förändringarnas betydelse har enligt min mening inte avkunnats. Jag anser det alltså angeläget att arbetsskadeenheterna gemen- samt diskuterar fram enhetliga uppfattningar i avvaktan på att praxis etableras i principiella frågor. Beroende på frågans art, t.ex. förändring av olycksfallsbegreppet, vad som ska kunna anses som skadlig inverkan i förhållande till en viss typ av sjukdom eller skada, vilka förhållanden som ska kunna ses som konkurrerande skade- orsaker (dvs. tala mot samband), samt hur principen försäkrad i befintligt skick bör tillämpas, bör varje arbetsskadeenhet presen- tera medicinskt eller annat underlag som belyser problemet. På så sätt kommer frågan att ges en allsidig belysning. I de fall man enas om en gemensam ståndpunkt bör denna givetvis motiveras, och ställningstagandet bör göras offentligt och på ett lämpligt sätt göras tillgängligt för externa intressenter. Det kan givetvis riktas invändningar mot att de tre enheterna på föreslaget sätt enas om en gemensam syn på generella och princi- frågor. Jag vill dock erinra om att enligt utredningens direktiv är koncentrering av arbetsskadeförsäkringen till en enhet också ett alternativ. Om ett sådant alternativ skulle genomföras kommer det givetvis inom den enheten att utfärdas interna riktlinjer för att åstadkomma en enhetlig tillämpning. Sett ur det perspektivet upp- fattar jag inte mitt förslag som särskilt kontroversiellt. Enligt mitt förslag kommer ett ställningstagande att bygga på en gemensam uppfattning hos representanter för tre olika enheter. Därigenom kommer olika uppfattningar ibland att ställas mot varandra, detta kan sannolikt i vissa fall t.o.m. utgöra en fördel. Jag har medvetet valt att ställa utanför denna process. Detta gör att verket står helt obundet i förhållande till de ställningstaganden som de tre enheterna gjort. Därmed kan verket t.ex. välja att föra ärenden vidare till förvaltningsdomsto- larna för att få prövat om de ställningstaganden som enheterna har gjort är i enlighet med lagstiftningen. har försäkringskassorna olika nätverk eller forum sammansatta av handläggare, föredragande och försäkringsläkare för att diskutera rutiner och bedömningar. Frågor som inte kan lösas i ett sådant forum lyfts till . Inte sällan resulterar detta i att någon riktlinje eller rekommendation tas fram. Detta anser jag vara ett lämpligt sätt att förfara även då arbets- skadeenheterna inte kan nå en gemensam uppfattning i en enskild fråga. Jag vill poängtera att mitt förslag inte på något sätt avser att påverka eller förändra normeringskompe- tens. De gemensamma diskussioner mellan arbetsskadeenheterna som jag föreslår vilar helt på frivillighet och ingen enhet är på något sätt bunden att följa de ställningstaganden man enas om. 7.1.6Kravet på särskilda läkarutlåtanden om arbetsskada bör slopas Som framgår av avsnitt 7.1.2 ovan grundar sig försäkringsläkarnas yttranden på behandlande läkares uppgifter i intyg, utlåtanden och annat medicinskt underlag som inkommit till . När frågan om rätt till ersättning enligt arbetsskadeförsäkringen blir aktuell har den behandlande läkaren ofta lämnat ett läkarutlå- tande om hälsotillstånd (utfärdat på formulär FKF 3200) till försäk- ringskassan. Ett sådant utlåtande innehåller bl.a. uppgifter om sjukdomsanamnes, status, diagnos och prognos. Inför prövningen av om en arbetsskada föreligger ska försäk- ringskassan, enligt 13 § FASP även inhämta läkarutlåtande om anmäld arbetsskada. Utlåtandet ska lämnas på en särskild blankett enligt formulär som fastställt efter samråd med . har i sin analys av arbetsskadeförsäkringen föreslagit att det generella kravet på särskilt läkarutlåtande i 13 § FASP tas bort och att endast när det kan anses nödvändigt för bedömningen av rätten till ersättning inhämtar utlåtande från läkare. Det förekommer att behandlande läkare anser att det ligger utanför deras kompetens att göra en arbetsskade- bedömning. Bl.a. detta leder till att underlagen ofta är bristfälliga (jfr Arbetsskadeförsäkringen – ändamål och funktion, RFV Anser 2001:3 s. 94 f och 116 f). Det är så att kravet att inhämta det särskilda utlåtandet inte alltid efterlevs vilket ibland också medför att domstolen, av formella skäl, återförvisar målet till . Jag delar uppfattning att det generella kravet på särskilt läkarutlåtande i 13 § FASP bör tas bort och före- slår att den bestämmelsen upphör. Jag grundar min uppfattning på att det inte sällan, särskilt om den försäkrade varit aktuell för arbetslivsinriktad rehabilitering eller pensionsprövning, finns ett om fattande medicinskt underlag tillgängligt, t.ex. ovan nämnda läkarutlåtande om hälsotillstånd. Handläggarna inom arbetsskade- enheterna förutsätts kunna driva en utredning utan att behöva till- gripa särskilt fastställda blanketter där kanske endast några få frå- gor är av intresse i det skede utredningen befinner sig. är det viktigt att inte belasta vårdgivarna med krav om mer uppgifter än vad som är nödvändigt. Jag förutsätter att kompetensen hos arbetsskadeenheternas utredare kommer att vara sådan att de genom att ställa strukturerade frågor som tar sikte på informa- tionsbehovet i det enskilda ärendet, eller genom att t.ex. begära journalkopior, får in det underlag som är nödvändigt för att beslut ska kunna fattas. 7.1.7Krav på intygsskrivande läkare? Som nämns ovan utgör de behandlande läkarnas bristande kunska- per i försäkringsmedicin ibland ett problem. Det är emellertid min uppfattning att man från arbetsskadeenheternas sida varken kan eller bör ställa ett generellt krav på att den behandlande läkaren ska ha de särskilda (försäkringsmedicinska) kunskaper som krävs för att avge ett motiverat och välgrundat ställningstagande i fråga om skadlighet och orsakssamband. Det är enligt min uppfattning inte möjligt, och sannolikt inte heller önskvärt, att på ett sådant sätt delvis deslegitimera vissa läkare. Den behandlande läkaren besitter däremot ofta kunskaper om den försäkrades allmänna livssituation och hälsotillstånd och bör vid en särskilt riktad förfrågan t.ex. kunna uttala sig om eventuellt föreliggande konkurrerande skade- orsaker. Ett sådant underlag från den behandlande läkaren bör till- sammans med en väl genomförd och dokumenterad arbetsplats- beskrivning i många fall vara tillräckligt för att en försäkringsläkare ensam, i par eller i team ska kunna avge ett yttrande. I sådana mer komplicerade fall som, enligt förslaget i avsnitt 7.1.3 ovan, alltid ska lämnas till ett försäkringsläkarteam krävs också en mer kvalificerad utredning till grund för teamets yttrande. I dessa fall bör, enligt min uppfattning, arbetsskadeenhetens utred- ningsskyldighet omfatta inhämtandet av särskilda utredningar och utlåtande där medicinsk expertis yttrar sig i fråga om sambandet mellan skada och arbete. I dessa fall bör kraven på kunskaper i för- säkrings- och yrkesmedicin vara högt ställda. Sådana bedömnings- underlag som här åsyftas bör utfärdas efter att den försäkrades bedömts vid t.ex. yrkes- och miljömedicinsk klinik. I fråga om kraven på intygsskrivande läkares kunskaper vill jag också framhålla vikten av att arbetsskadeenheterna, i samarbete med sina försäkringsläkare, verkar för att bland övriga läkargrupper sprida kunskap om hur ett utlåtande bör vara formulerat. Försäk- ringsläkarna bör även ha uppgiften att på ett positivt och kon- struktivt sätt ge sina intygsskrivande kollegor återkoppling på de intyg och utlåtanden som kommer in till så att eventuella brister uppmärksammas och en bättre kvalitet uppnås. 7.2Arbetsgivarens ansvar för utredning av anmäld arbetsskada Enligt 8 kap. 1 § LAF är en arbetsgivare som fått kännedom om en arbetsskada skyldig att anmäla skadan till försäkrings- kassan. Av 10 § FASP framgår att arbetsgivaren är skyldig att sam- råda med skyddsombudet om anmälan. Enligt det formulär som fastställts av efter samråd med (FKF 9210) ska arbetsgivaren vid ett inträffat olycksfall bland annat beskriva hur olyckan gick till, var den inträffade, vad den skadade var sysselsatt med samt en beskrivning av olycksfallsförloppet steg för steg. Vid en anmäld arbetssjukdom ska arbetsgivaren utförligt beskriva vilka arbetsför- hållanden eller arbetsuppgifter som misstänks vara orsak till besvä- ren. Vidare ska arbetsgivaren, för såväl anmälda olycksfall som sjukdomar, ange de åtgärder som förhindrar upprepande av skada, samt huruvida sådana åtgärder genomförts eller ej. Blir sjukfrånvaron till följd av en anmäld arbetsskada längre än är arbetsgivaren, enligt 22 kap. 3 § AFL, skyldig att i samråd med den anställde svara för att behovet av rehabilitering klarläggs. Arbetsgivaren ska också svara för att de åtgärder som behövs för en effektiv rehabilitering vidtas.