sou · GQB337 · 2003-01-01 00:00:00 — Enligt uppfattning kände ingen smärta när han blev biten av polishunden. beskrev som mycket stark och väldigt hal. Han och tryckte upp mot väggen för att få på honom handfängsel. Efter det att de hade fått på honom handfängsel runt ena handleden, hamnade på rygg. tog paus för att han var trött, sedan lyckades de till slut vända honom från ryggläge och få på handfängslet runt andra hand- leden. Då slappnade av helt. De hade pressat ner honom på Huvudpunkter vid utredningens granskning 57 golvet, varvid hade sitt ena knä på hans rygg och det andra på nacken. De frågade honom varför han slogs och bråkade. Han svarade inte utan flinade endast. gick ut för att invänta till- kallad förstärkning. När den kom gick de in för att hämta , som då var helt livlös. 20 vittnen har hörts av polisen i anledning av dödsfall. Av dessa lämnade Iadollah A och närmare uppgifter om händelseförloppet före och under själva omhändertagandet fram till den tidpunkt då låg fängslad på golvet. Iadollah A hördes efter händelsen (). Hans uppgifter till polisen är knapphändiga och inte helt entydiga. Såvitt vi har kunnat utläsa berättade han bl.a. följande. Han stod utanför trapp- huset och tittade in genom dörren. låg på golvet. Polis- männen höll i hans hand och försökte sätta på handbojor, men de kunde inte. Han försökte ta sig loss, men det gick inte. De fick upp hans ena hand på ryggen. sade nej, nej, hjälp, hjälp. Därefter svimmade han. Då satte polismännen handbojor på honom. Iadollah A gick in i trapphuset. vaknade inte när en polisman satte foten på hans rygg och slog neråt två, . Iadollah A hörde inte något ljud när polismannen gjorde detta. Polis- mannen sparkade därefter mot huvud. hördes inte förrän och efter händelsen (, sedan igen och ). Av förhörsprotokollen framgår att inte iakt- tog vad som skedde inledningsvis i trappuppgången till . När han stod utanför byggnaden och tittade in i trapphuset såg han hur en av polismännen drog ner för trappan från andra våningen. Hundföraren stod med hunden strax innanför ytterdörren. I senare förhör uppgav att båda polismännen drog ner för trapporna. lades ner med magen mot golvet. Han var försedd med handbojor som låste hans armar på ryggen. uppgav vid det första förhöret att han inte visste när dessa anbringades. I senare förhör berättade han att hade hand- fängsel när han fördes ner för trappan från andra våningen. Av ett tredje och sista förhör framgår åter att han var osäker på i vilket skede dessa anbringades. berättade vidare att en av polismännen satte foten på rygg och även sparkade till honom i sidan. Han tillade att han inte visste om polismannen tryckte till med foten samt att det inte var någon kraftig spark. Ytterligare fem vittnen har redovisat iakttagelser när låg fängslad på golvet. 58 Huvudpunkter vid utredningens granskning , och , som alla hördes dagarna efter händelsen, stod tillsammans på trappavsatsen utanför lägenheterna på andra våningen och tittade enligt egna uppgifter ner på som befann sig på bottenplanet. Enligt och andades häftigt eller rosslande. berättade att en polisman satte foten mot och knuffade honom för att få honom att resa sig. När det inte lyckades satte polismannen foten i ryggen på honom och tryckte till så att det knakade. berättade att polismännen puttade lite på med fötterna varefter den ene polismannen ställde sig med en fot på hans rygg och tryckte till så att det knakade. I senare förhör förklarade hon att det kunde vara en och samma polisman som både puttade och trampade på . berättade att en polisman uppmanade att resa sig upp och sparkade honom i sidan. Därefter ställde sig polismannen med ena foten på ryggen och tryckte lite, varefter han lade all sin tyngd och tryckte till så att det hördes ett knak. Enligt samtliga tre vittnen reagerade inte för polismannens behandling. tillade att hon inte längre hörde något rosslande ljud från . När bars ut gav han enligt dock ifrån sig små stön. , som hördes dagen efter händelsen, hade stått bredvid , och berättade att en polisman riktade en spark i sidan mot den liggande . I senare förhör tillade hon att sparken träffade i sidan samt att det då hördes ett ljud som lät illa. reagerade inte över den kraftiga sparken. , som hördes efter händelsen, hade stått ute på gården, från den plats där legat inne i trapphuset. Hon berättade att en polisman sparkade till mitt över bröstet när denne låg på rygg, samt att det small så styggt att hon fick uppfattningen att något gick sönder i bröstkorgen. De utpekade polismännen, , förnekade under förundersökningen att de i något skede skulle ha sparkat eller trampat på . Eftersom åklagaren sedermera i sitt åtal inte påstod att polismännen skulle ha sparkat eller trampat när han låg fängslad på golvet prövades inte den saken i rättegången mot dem. Polisassistenterna hördes första gången respektive efter det inträffade. Av förhören framgår att de tillsammans med och hjälptes åt att bära ut från trapphuset. De lade på en gräs- matta utanför huset. Enligt lades i en ställning som liknade framstupa sidoläge. Huvudpunkter vid utredningens granskning 59 centralen att få en ambulans till platsen. Efter det att en polisman hade konstaterat att inte hade någon puls gjordes den bedöm- ningen att man inte kunde invänta ambulansen. Av förhören framgår vidare att lades på mage i baksätet på polisbilen, fort- farande med händerna fängslade på ryggen. satte sig i framsätet och vände sig bakåt så att han hade uppsikt över . De avsåg att möta ambulansen. I en korsning var de tvungna att stanna, eftersom hade hasat ner från bak- sätet. De lade honom till rätta och fortsatte färden. När de mötte ambulansen bestämde de sig för att i oförminskad fart fortsätta mot lasarettet. De skulle förlora allt för mycket tid om de stannade. låste upp handbojorna i samband med att bars ut ur bilen. Enligt vittnen (, , och ) placerades sedan han burits ut ur huset på magen, med ansiktet ner mot gräsmattan. och berättade att polismännen inte ändrade huvudställning trots påpekan- den, medan berättade att en polisman efter uppmaning vände huvud åt sidan. Såvitt kan utläsas av polisens förhörs- protokoll visade inte några livstecken efter det att han burits ut till gräsmattan och fram till dess läkaren fastställde att han var död. Instruktioner för polisiära ingripanden av detta slag I polisutbildningen användes handboken /Självskydd . Den behandlade inte frågan om olycksfallsrisker vid ingripanden av våldskaraktär. I avsnittet om olika polisgrepp anvisades en metod som innebar att en polisman vid svårare motstånd kunde avsluta en nedläggning med liggande fasthållning. Polismannen utnyttjade då sin kroppstyngd för att under ett utdraget förlopp pressa ned motparten mot marken. används i stället en handbok i ingripande- och självförsvarsteknik med . Den nya handboken är ett delresultat av ett projekt som påbörjades inom . Projektet behandlade olika aspekter på konflikthantering. Vid ett seminarium som anordnades av RMV redovisade verket en genomgång av 17 dödsfall som hade inträffat i samband med omhändertaganden som gjorts av polismän, väktare och ordningsvakter. Den kunskap om farliga grepp och 60 Huvudpunkter vid utredningens granskning olycksfallsrisker som förmedlades vid seminariet arbetades in i hand- boken. I den nya handboken behandlas under avsnittet Olycksfallsrisker (s. 77 ff) smärta, grepp mot hals och nacke samt kvävning/cirkulations- kollaps. Det anges att personer ibland har en låg smärtupplevelse, t.ex. vid fysisk och psykisk stress samt vid påverkan av vissa droger. Detta innebär att en person med reducerad smärtupplevelse, eller med hög smärttröskel, kanske inte reagerar om en vävnadsskada i en led eller en muskel håller på att uppstå. Vid greppkoppling får polisen således inte ta i för mycket i sökandet efter en smärteffekt som kanske inte kommer, eller kommer först då en allvarlig skada redan skett. Enligt handboken är all greppkoppling mot halsen helt olämplig. Det framhålls att dödsfall har inträffat relativt snabbt vid ganska ringa våld. Som exempel på riskabel fasthållning redovisas bl.a. tryck med underben mot halsen. I handboken (s. 81) varnas för att kvävning/cirkulationskollaps kan inträffa när en person under ett utsträckt tidsförlopp ligger ner, om något eller några av följande förhållanden råder. N Personen ligger på mage och är fängslad med händerna på ryggen. N Personen trycks ner mot underlaget med belastning på rygg, buk N Personen är så placerad att han inte kan röra sig. Det framhålls att risken ökar om personen är påverkad av alkohol eller centralstimulerande medel (amfetamin, kokain) samt vissa psyko- farmaka. Risken uppges öka även om personen har varit våldsam, men blivit betvingad rent fysiskt, eller har övervikt. Av anvisningarna framgår vidare att risken minskar om hand- fängslade personer tillåts sitta upp – särskilt viktigt vid transporter – eller ligga på sidan. Risken minskar också om polisen undviker att pressa mot personens rygg, buk eller bröstkorg efter det att denne upphört med sitt aktiva motstånd. Vidare minskar risken om personens hälsoläge kontinuerligt kontrolleras. En varningssignal enligt handboken är om personens våldsamma motstånd upphör gradvis, men relativt snabbt. Andra varningssignaler kan vara att gurglande ljud hörs från andningen, om personen får svårigheter att tala samt om färgen på ansiktet och läpparna förändras. För att polisen skall kunna göra ett frihetsberövande är det enligt anvisningarna (s. 82) ibland nödvändigt att lägga ned personen och trycka denne mot underlaget. Det framhålls att tryck mot buk, bröst- korg eller rygg endast får ske under kortare tidsrymd. Huvudpunkter vid utredningens granskning 61 frihetsberövade så fort som möjligt ges ett friare läge så att andningen kan ske obehindrat. Om personen måste förvaras liggande skall det ske i stabilt sidoläge (s. 49), men helst skall han sitta upp. Vidare påpekas att det är viktigt att personen ifråga inte läggs i en hoppressad position så att han inte kan röra sig , t.ex. vid transport. Avslutningsvis erinras om att handfängsel skall lossas om den frihetsberövade visar tecken på kvävning/cirkulationskollaps. Enligt uppgift från Polishögskolan48 började kunskaperna om farliga polisgrepp och olycksfallsrisker att spridas inom polisväsendet efter RMV:s seminarium . De nya rönen spreds till en början på informell väg genom media. /påbörjades utbildningen av instruktörer enligt det nya systemet vid . Under utredningsarbetet har vi kunnat konstatera att det inte var allmänt känt 1995 att det finns risk för kvävning/- cirkulationskollaps när en person som är fängslad med händerna på ryggen under ett utsträckt tidsförlopp ligger på mage, särskilt om han trycks ner mot underlaget med belastning på rygg, buk eller bröstkorg. Förhållandet torde dock ha varit internationellt känt . Kunskapen förmedlades inom det svenska polisväsendet först år 1997- 1998 i samband med den allmänna debatten om greppens farlighet och om konflikthantering/självskydd. En allmän uppfattning som framförts av de polismän som utredningen har kommit i kontakt med är att vidareutbildningen inom polisen är otillräcklig. Utbildningsinsatserna har dessutom minskat . Det är främst i samband med att polismännen övergår till en ny befattning som de erbjuds viss utbildning. Det finns polismän med yttre tjänstgöring, bl.a. inom ordningspolisen som i princip inte har fått någon fortbildning, trots att de har arbetat ett flertal år inom polisväsendet. Vidare har den utbildning som tillhandahållits i flera fall inte nått upp till den nivå som motsvarade polismännens önskemål. Det har vidare uppgivits att bristen på nyutexaminerade polismän har haft negativ inverkan för kunskapsförmedlingen inom polis- väsendet. Med dessa förs nämligen ny kunskap vidare till äldre polismän på arbetsplatsen. Bristen på unga polismän har också medfört att arbetsbelastningen har ökat för de äldre polismännen. 48 , lärare vid och projektledare vid fram- tagandet av den nya handboken i konflikthantering/självskydd. 62 Huvudpunkter vid utredningens granskning medför i sin tur att de faktiska möjligheterna att delta vid de tillfällen då utbildning erbjuds är begränsade. Utbildningsinsatser efterfrågas bl.a. vad avser självskydd och konflikthantering. Beträffande kunskaper om vilka polisgrepp som bör användas har särskilt framhållits att det inte räcker med ett utbildnings- tillfälle . För att kunskaperna skall befästas och komma att tillämpas i det dagliga arbetet krävs fortlöpande utbildning och regel- bunden träning. Det är vidare önskvärt att praktiska tillämpnings- övningar genomförs inom varje grupp som skall arbeta tillsammans i yttre tjänst. Enligt uppgift förekommer det att polismän som skall omhänderta en person använder olika och inbördes oförenliga grepp, eftersom de inte har samma kunskaper och dessutom inte är sam- tränade. Enligt vår mening bör det särskilt beaktas att polismän utgör en av de få yrkeskategorier som har rätt att använda fysiskt våld för genomförande av vissa tjänsteåtgärder. Befogenheten att använda våld medför att polismän i extrema situationer har rätt att skada en annan människa. Mot denna bakgrund anser vi att det bör ställas extra höga krav på polismännens kvalifikationer och yrkeskunskaper. Bästa tänk- bara kunskap bör givetvis alltid finnas tillgänglig inom polisen för att garantera kompetensnivån inom organisationen. Det kan knappast hävdas att ingripandet mot fyllde det kompetenskrav som måste gälla. Enligt vår uppfattning bör det finnas ett system som på ett tillfredsställande sätt garanterar att ny kunskap, inhemsk och utländsk, tillförs det svenska polisväsendet. Det bör vidare ställas krav på att ny kunskap inom polisverksamheten, i likhet med vad som gäller för annan kvalificerad verksamhet, kommer den praktiska verksamheten till del. Det är också viktigt att den grundläggande polis- utbildningen följs upp med olika fortbildningsåtgärder. Detta är en uppgift som enligt vår uppfattning ytterst åvilar länspolismästaren vid varje polismyndighet. Slutligen bör det finnas en tillfredsställande kontroll av att de riktlinjer som lämnas beträffande fortbildning verkligen efterlevs. Det rättsliga systemet har, som framgått, inte kunnat fastställa av vilken orsak förlorade livet. En påtaglig möjlighet är emellertid att dödsfallet berodde på det sätt på vilket han betvingades och placerades då han fängslades (jfr bl.a. bedömningen av rättsläkarna ). Detta understryker det stora allvaret i det som diskuterats angående tillförseln av nya kunskaps- rön till den polisiära verksamheten och utgör skälet till att vi här velat fästa särskild uppmärksamhet på frågan. Huvudpunkter vid utredningens granskning 63 JK behandlade frågor om polisens våldsanvändning och greppteknik i sin rapport . Han konstaterade i rapporten att det inte var möjligt att utfärda generellt utformade anvisningar för polisens tvångsanvändning. Enligt JK måste det vid varje ingripande vara den enskilde polismannen som har att göra sin bedömning enligt behovs- och proportionalitets- principerna, vilka kommit till särskilt uttryck i 10 § polislagen (1984:387).49 Han ansåg inte heller att det går att helt förbjuda vissa grepp och fasthållningstekniker. Enligt JK är det istället en fråga om utbildning och information. I rapporten hänvisade JK till polisens förändrade rekommendationer när det gällde greppteknik. Han ansåg inte att han hade anledning att föreslå vidare åtgärder när det gällde bedömningen av de medicinska riskerna av olika polisiära grepp. JK framhöll att sådana bedömningar måste ske kontinuerligt och göras inför varje utveckling eller förändring av de tekniker som används . Han rekommenderade att regelbundna överläggningar skulle ske mellan RMV, och i dessa frågor. Från sistnämnda myndighet har inhämtas upplysning om att överläggningar i enlighet med JK:s förslag äger rum en till . Vid överläggningarna behandlas olika frågor som är gemensamma för myndigheterna, bl.a. samarbetet mellan polisen och RMV. JK påpekade vidare att det är angeläget att kunskaperna om de risker som är förknippade med vissa grepp sprids också på annat sätt än genom handboken. Han förordade att närmare skulle överväga de lämpliga formerna härför. En möjlighet enligt JK kunde vara att utfärdade allmänna råd i dessa frågor. Så har emellertid inte skett . har däremot utfärdat föreskrifter och allmänna råd om fortbildning i livräddning och i konflikthantering med kommunikation och självskydd (FAP 776-1).50 I 1 § föreskrivs att varje polismyndighet ansvarar för att det genomförs fortbildning av poliser i livräddning samt i ämnet konflikthantering med kommunikation och 49Som allmän regel anges i 10 § polislagen att en polisman får använda våld för att genomföra en tjänsteåtgärd i den mån andra medel är otillräckliga och det med hänsyn till omständigheterna är försvarligt. I paragrafen anges under sju punkter i vilka situationen en polisman får använda våld. 50RPSFS 2000:21 trädde i kraft . före- skrifter och allmänna råd om fysisk träning och fortbildning i självskyddsteknik inom polisväsendet (FAP 776-1) upphörde då att gälla. 64 Huvudpunkter vid utredningens granskning Fortbildningen i sistnämnda ämne skall ske och omfatta minst (4 § första stycket). I princip samtliga poliser vid en polismyndighet skall genomgå fortbildningen (3 §).51 Fortbildning i ämnet skall ledas av en godkänd instruktör (5 §).52 Enligt uppgift från började, som omtalats ovan, kunskaperna om farliga polisgrepp och olycksfallsrisker att spridas inom polisväsendet efter RMV:s seminarium . är instruktörer från de flesta polismyndigheter i landet utbildade i enlighet med anvisningarna i den nya självskyddshandboken. De skall i sin tur föra vidare kunskaperna till landets polismän med stöd av de före- skrifter som finns om fortbildning (FAP 776-1). konstaterade efter inspektioner hos fem polis- myndigheter att samtliga myndigheter hade genomfört fortbildning lokalt med tanke på plötslig död i samband med polisingripande. Kontroller stickprovsvis hos personal som arbetade på fältet visade att personalen var väl medveten om faran i samband med transport och fasthållning.53 Mot denna bakgrund kan vi inte se något behov av regelför- ändringar. Vi vill endast återigen understryka det angelägna i att ny kunskap fortlöpande tas tillvara och förs ut i polisorganisationen. Detta är självfallet inte i första hand en fråga om regler och instruktioner utan om resurser, vilja och ambition. 51En polis behöver inte genomgå fortbildningen i sådana fall där det med hänsyn till arbetsuppgifter eller annars finns särskilda skäl. 52Godkänd instruktör är den som med godkänt resultat genomgått Riks- polisstyrelsens instruktörsutbildning i ämnet konflikthantering med kommu- nikation och självskydd. Godkännandet gäller (6 § FAP 776-1). 53Rikspolisstyrelsens skrivelse i ärende nr POB-400- 5057/98. Huvudpunkter vid utredningens granskning 65 4.2Osmo Vallos dödsfall behandlades inledningsvis som ett plötsligt dödsfall utan misstanke om brott Polisens åtgärder fram till dess åklagaren inträdde som förundersökningsledare Enligt polisens förhörsprotokoll berättade ett antal personer som bevittnat polisingripandet mot att de hade uppmanats av polis att inte prata med någon om händelsen (fyra vittnen har i polisens förhörsprotokoll lämnat uppgifter av den innebörden). Några vittnen fick lämna uppgifter om namn, adress och telefonnummer. Med ett vittne () påbörjades ett förhör, men det avbröts innan hon hade lämnat några uppgifter av betydelse. Det finns i undersöknings- materialet inget som antyder att någon skulle ha uppgivit att utsattes för övervåld. Inte heller under vårt sammanträffande med befattningshavare vid i framkom att vittnena skulle ha lämnat sådana upplysningar . Enligt en av polismännen som kom till efter polisingripandet, polisassistenten , var istället den allmänna uppfattning, som vittnena gav uttryck för, att var helstollig och att det var synd om polisen. Som en möjlig förklaring till uppgifterna om att polis skulle ha uppmanat vittnen att hålla tyst angavs att man från polisens sida ville höra vittnenas egna utsagor och inte andrahandsuppgifter. Efter polisingripandet transporterade polisassistenterna till i . som de anlände till sjukhuset anmälde och att tidigare () hade omhändertagits med stöd av lagen (1976:511) om omhändertagande av berusade personer m.m. På omhändertagandebladet daterat antecknades att var kraftigt berusad och försökte ta sig in till folk i trappuppgångarna, samt att han bråkade mycket med polispatrullen då de skulle sätta på handfängsel. Förutsättningarna för omhändertagandet med stöd av nämnda lag prövades samma natt av vakthavande befäl, polisinspektören . , förhörde polis- assistenten i dennes bostad på . var den som först kallat polis till platsen i anledning av förvirrade och störande uppträdande, men han hade inte bevittnat det polisingripande som följde. 66 Huvudpunkter vid utredningens granskning Underläkaren fastställde dödsfall . upprättade polisassistenten en anmälan mot . Anmälan avsåg våld mot polisman och våldsamt motstånd. Som målsägande upptogs och . I anmälan lämnade en detaljerad redo- görelse för händelseförloppet från det att han och beordrades till till dess transporterades till sjukhuset. var alltså död, men anmälan innehåller ingen uppgift om detta. En förklaring skulle kunna vara att då han upprättade anmälan inte kände till detta. Detta förefaller med tanke på omständligheterna emellertid mindre sannolikt. Andra av i detta sammanhang upprättade handlingar tyder på att han vid tillfället kände till att avlidit. I en rapport om ingripande med polishund anges att var avliden, vilket alltså konstaterades först . Slutsatsen blir att av polisen brottsanmälts trots att han var död och att anmälan upprättades i vetskap om detta eller i vart fall under omständigheter då det fanns starka skäl att misstänka att så var fallet. Polisledningen informerades samma natt om dödsfallet. Vakt- havande befäl underrättade poliskommissarien , chef för ordningspolisen i , om att en man avlidit i samband med ett polisingripande. Vid samtalet nämndes inte att något anmärk- ningsvärt därvid hade inträffat. informerade i sin tur biträdande länspolismästaren om det inträffade. Länspolismästaren , som var bortrest, under- rättades om händelsen av . satte polisassistenten upp lappar på fastigheten och 50 med information om hepatitfaran från blod- fläckar som fanns i trappuppgångarna. Ett meddelande om smittrisken lämnades också genom brevinkastet till varje enskild lägenhet. upprättade samma natt minnesanteckningar (. Enligt dessa hade avlidit i samband med våldsamt motstånd och körts till sjukhus med polisbil. Av minnesanteckningarna framgår att fotografier hade tagits på platsen och att det efter samråd med på tekniska bestämdes att eventuella skisser och annat kunde vänta till dagen därpå. Vidare angavs tre vittnen. Ytterligare två vittnen angavs i ett meddelade från polisassistenten ställt till utredningsman. upprättade polisassistenten , en av de polismän som transporterade till sjukhuset, anmälan och primärrapport om dödsfallet. Han angav att hade avlidit i samband med omhändertagandet. Vad gällde omständigheterna i detalj, Huvudpunkter vid utredningens granskning 67 hänvisades i båda handlingarna till polisassistenten brottsanmälan mot . Den andre av de polismän som var med om transporten till sjuk- huset, polisassistenten upprättade en promemoria daterad i vilken han redovisade sina iakttagelser när han kom till samt redogjorde för transporten till sjukhuset. Kriminalinspektören meddelade fastighetsägaren till och 50 att fastigheten behövde saneras med tanke på hepatitfaran från blodfläckar i trapp- husen. Fastighetsägaren lovade att ordna med en städfirma som skulle städa trappuppgångarna. underrättade också Rättsmedicinska avdelningen i om att var missbrukare och att misstanke framkommit om att dödsfallet eventuellt kunde bero på intag av Fentanyl.