sou · GQB331d5 · 2003-01-01 00:00:00 — Med rätta kan man säga att den offentliga hälso- och sjukvården i med sjukhus och andra vårdsystem ägs av medborgarna själva. Befolkningens intresse gäller i första hand inte ägandet utan till- gången till god vård, som ges efter behov på lika villkor. Huvud- männen – landsting och kommuner – har möjlighet att engagera aktörer, med olika drifts- och ägarformer, att bedriva den gemen- samt finansierade vården. Det är angeläget att beslut om föränd- ringar av vårdens ägar- och driftsformer är väl genomtänkta. Det är också angeläget att allmänheten har möjlighet till insyn och delak- tighet i förfarandet. Förutsättningarna förbättras om förslaget om privatanställdas yttrande- och meddelarfrihet beträffande verksam- heter som har anknytning till det allmänna genomförs liksom om förslaget om att allmänheten bör tillförsäkras insyn vid kommunala entreprenader genomförs, jfr avsnitt 7.1.7. Frågan är om besluts- eller beredningsregler utgör den bästa ga- rantin för insyn och delaktighet. Särskilda regler inför särskilt viktiga beslut har i sitt betänkande Att tänka efter före (SOU 2001:89) behandlat olika metoder för att skapa rådrum och främja kommun- och landstingsmedlemmarnas deltagande i den politiska diskussionen inför avgöranden av långsiktig karaktär och av stor principiell och ekonomisk betydelse. Deras förslag be- handlas i avsnitt 7.1.6. av detta betänkande. Allmänna överväganden och alternativa förslag Två förslag som behandlas av kommittén innebär att särskilda be- stämmelser tillämpas när beslut i sakfrågan fattas. Dessa är två be- slut med mellanliggande val eller beslut med kvalificerad majoritet. Krav på två beslut med mellanliggande val skapar tröghet i besluts- processen som kan skapa utrymme för fördjupad diskussion men innebär en fördröjning av beslutsprocessen. Krav på kva- lificerad majoritet kan i bästa fall leda till kompromisser men kan också leda till att en stabil minoritet blockerar be- slut. I områden där majoriteterna skiftar mellan valperioderna kan krav på två beslut med mellanliggande val få liknande konsekven- ser. För hälso- och sjukvårdens del kan det innebära att skillnader i utformningen i olika delar av landet förstärks. Sådana konsekvenser måste vägas mot hälso- och sjukvårdslagens mål om god vård på lika villkor för hela befolkningen. Två andra alternativ innebär att särskilda regler tillämpas vid bered- ning av ett ärende men påverkar inte formerna för hur ärendet av- görs. Dessa alternativ är samråd och rådgivande folkomröstning. Även de här alternativen skapar utrymme för rådrum. Rådgivande folkomröstning måste med nödvändighet innebära ställningsta- gande till redan förberedda och förenklade alternativ. Det tvingar dock en majoritet som vill genomföra en förändring att i mötet med väljarna motivera och förklara sin ståndpunkt. Den andra si- dan får tillfälle att i samband med valrörelsen redogöra för sina invändningar. Samråd enligt förslag skall kun- göras, pågå och en sammanställning skall göras av lämnade synpunkter som fogas till handlingarna i ärendet. Formerna för samråd är inte närmare angivna i förslaget. Samråds- förfarandet avses bli generellt tillämpligt avseende beslut om stora förändringar. För att det skall tillämpas måste kunna fastställas om sådana beslut medför långsiktiga effekter och om de förhållanden som rått före beslutet inte kan återställas utan stora ekonomiska konsekvenser. Allmänna överväganden och alternativa förslag Samråd, om det utformas enligt förslag, kommer sannolikt att i viss omfattning tillämpas vad avser avgöranden om ändringar i vårdens ägar- och driftsformer. Vad gäller till exempel ett landstings överlåtelse av driften av ett sjukhus till annan är de långsiktiga effekterna till stor del beroende av för hur överlåtelsen sker. Om ett landsting säljer eller lägger ned ett sjukhus får det långsiktiga effekter men de ekonomiska konsekvenserna för kan variera beroende bl.a. på lands- tingets storlek. Samråd riktar sig till dem som är folkbokförda i kommunen eller . Vid en folkomröstning deltar de som är folkbokförda i kommunen och som fyller senast för folkomröst- ningen. Ändrade ägar- och driftsförhållanden av sjukhus som be- driver regionsjukvård eller högspecialiserad vård av riksintresse är emellertid av betydelse för vården av befolkningen i flera eller i vissa fall samtliga landsting. Om särskilda beredningsregler skall införas bör det diskuteras hur förutsättningar skapas för att även de regionala eller nationella intressena beaktas i samband med beslut om att överlåta drift eller ägande av sjukhus. Det kan vidare konstateras att varken särskilda besluts- eller beredningsregler mer än indirekt påverkar det materiella innehållet i de beslut som fattas. Har exempelvis samråd genomförts står det den beslutande för- samlingen fritt att därefter ta vilket beslut som helst. Även vid krav på kvalificerad majoritet och om majoriteten tillräckligt stor kan ett landsting lägga ut driften av all sin hälso- och sjukvård på entrepre- nad. Detta är helt naturligt i ett demokratiskt system men kan ändå vara värt att notera när man diskuterar om den här typen av regler är ett alternativ till stopplag eller någon annan reglering. Överlåtelse av driften av ett sjukhus eller förvärv av motsvarande vård bör i allmänhet ske genom upphandling. Sker samrådet inför ett förberedande beslut om upphandling hindrar bestämmelsen i 7 kap. 5 § lagen om offentlig upphandling inte en laglighetsprövning. Däremot kan det vara svårt att på ett ti- digt stadium, innan villkoren för en upphandling är bestämda, av- göra om ett beslut kommer att omfattas av kravet på samråd eller inte. Samrådet sker också på ett principiellt plan utan kännedom Allmänna överväganden och alternativa förslag om intressenter och ekonomiska uppgifter som framkommer först när upphandling inletts. När upphandling kommit igång inträder i gengäld sekretessregler kring upphandlingen som undanhåller information från samrådet. Ett beslut som lagen om offentlig upphandling är tillämplig på har kommun- eller landstingsmedlemmar inte rätt att få laglighets- prövade. Avtalstider vid upphandling av sjukvårdstjänster har föreslagits kunna vara upp till . Valperioderna är hälften så långa. En ny majoritet kan därför under hela sin mandatperiod vara förhindrad att ändra ett avtal om exempelvis överlåtelse av driften av ett sjuk- hus. 8.4.2Nationell reglering med mångfald av vårdgivare Hälso- och sjukvården och omsorgsverksamheterna i har drivits i huvudsak i offentlig regi och förvaltnings- form. Ansvaret har funnits hos vårdhuvudmännen – landsting och kommuner. Systemet har varit sammanhållet av en enhetlig drifts- och ägarform och av politisk samsyn. I övergången till en ökad mångfald där privata vårdgivare, små och stora företag, kooperativ, organisationer och stiftelser med sina olika verksamheter medverkar i den offentligt finansierade vården ställs nya krav på system för att säkerställa tillgången till vård och att prioriteringar och mål för vården följs. Kvalitet, nödvändig samplanering, utveckling och kostnader är andra områden som krä- ver överväganden. Länder som haft sådan mångfald av vårdgivare har också vid jämförelse med svenska förhållande betydligt mer av sammanhållande centrala regelverk. En genomgång av regelverken visar på stor variation och de har alla växt fram ur respektive lands historia och tradition. Alla har de ändå något gemensamt – de vill hindra att vård fördelas efter betalningsförmåga istället för efter medicinska behov. Regleringar kan uppfattas som byråkratiska in- slag, men finns där för att hävda människovärdet och människans rättigheter som person – inte efter hennes förmåga eller betydelse som aktör. Allmänna överväganden och alternativa förslag Modellerna för reglering i de länder utredningen granskat varie- rar men kan indelas i två grova kategorier. Den ena typen av reglering (B 1) innebär att privata vårdgivare (i de flesta fall avgränsat till privata vårdgivare med vinstsyfte) inte har rätt att verka inom vissa specifikt angivna delar av vår- den. Den andra typen av reglering (B 2) innebär att vårdgivare oberoende av ägarform ställs under likartade krav och villkor för att kunna medverka i och ersättas genom samhällets solida- riskt finansierade vård. De modeller eller alternativa förslag som redovisas nedan har i stort sett alla förebilder i ett eller flera andra länder. Lika litet som mark- nadsmekanismer enkelt kan flyttas in i vården kan regelverk enkelt importeras. De redovisade modellerna skall i första hand ge under- lag för en diskussion om hur och i vilka former mål och priorite- ringar skall värnas om fler vårdgivare och starkare ekonomiska drivkrafter engageras att verka inom vård och omsorg. B 1 Reglering som utgår från att vårdgivare med vinstsyfte utesluts från vissa verksamheter De alternativa modeller har som utgångspunkt att vissa specifikt angivna verksamhetsområden inte öppnas för privata vårdgivare med vinstsyfte. Hänvisningar görs till liknande reglering eller lag- stiftning i , och . B 1.1 Förbud för företag som drivs i vinstsyfte att äga och driva sjuk- hus (likheter med nu gällande tillfälliga stopplag) Den tydligaste lagstiftningen finns i där beslut att etablera sjukhusverksamhet måste sanktioneras genom regerings- beslut. En särskild lag begränsar rätt till sådant beslut (licens) till organisationer som avser att driva verksamheten utan vinstsyfte. a)En stopplag med likheter med den nu temporära om förbud för ägare med vinstsyfte att driva akutsjukhus kan alternativt ta sikte på att omfatta enbart universitetssjukhus och sammanfal- ler då med en internationell praxis. I ytterst få fall och inte hel- Allmänna överväganden och alternativa förslag ler i drivs forsknings- och utbildningssjukhus () i någon utsträckning som vinstsyftande vårdföretag. b)En annan avgränsning kan vara att företag med vinstsyfte inte ges rätt att äga eller på entreprenad driva regionsjukhus och länssjukhus. Regionsjukhusen har uppdrag från flera huvudmän och länssjukhusen är för respektive huvudman centrala nav i den vårdverksamhet de ansvarar för. Om ägande och/eller drift lämnas till privata vårdgivare förlorar huvudmannen överblick och kompetens. B 1.2 Förbud med ventiler för undantag genom nationellt sanktione- rade beslut Drift och ägande av sjukhus i annan form kan ha positiv betydelse för vården genom att utgöra referens- och jämförelseobjekt. Landstingen har olika möjligheter att pröva alternativa driftsformer utan att förlora överblick och kompetens som ansvariga hu- vudmän. Storstadsregionerna och de större landstingen har här andra möjligheter än de mindre landstingen. Ett generellt förbud mot överlåtelse av sjukhus till privata vård- givare med vinstsyfte kan kombineras med en möjlighet att med nationellt beslut lämna dispens. En liknande möjlighet till reglering är att landstingsägda sjukhus som avses överlåtas till privat drift/ägande för rätt att verka måste föras in på förteckning över privata sjukhus genom ett nationellt beslut. B 1.3 Förbud att sälja sjukhus men frihet att anlita privata entrepre- nörer för management Motiv för överlåtelse av driften av ett sjukhus kan vara att få förny- else och utveckling av verksamheten med ett nytt ledarskap och genom att erfarenheter av organisation, ledning och processer förs in från andra verksamheter. Det kan ses som en omväg att överlåta hela verksamheter och personal för att uppnå detta. I har sjukhus som drivs utan vinstsyfte möjligheter att lämna över mana- gement till kommersiella managementföretag som sedan kan driva verksamheten med ersättning som kan relatera till ekonomiska Allmänna överväganden och alternativa förslag Vinstsyftet och ekonomisk drivkraft accepte- ras men med bibehållen kontroll hos de ursprungliga ägarna. B 1.4 Reglering av andelar Det kan också övervägas att inom det fält som ger utrymme för privata producenter även klargöra att en del av dem ska vara organi- sationer utan vinstsyfte. Vi hänvisar till vårt avsnitt om koncentra- tionstendenser som tydligt visar att det kan finnas skäl att hålla tillbaka koncentrations- och koncernbildningar. Figur 8.1 – Principskiss för hur fördelningen av andelar men olika typer av vårdgivare kan fördelas inom vården Genom en sådan reglering skapas garanti för mångfald. Den sätter gränser för privata inslag och kan anses motverka osunda kartell- eller koncernbildningar och därmed oönskade monopol- eller oligo- polstrukturer. Den kan ses som en begränsning av lands- tingens eller kommunernas dominans inom t.ex. omsorgs- och primärvårdsområdet. Ett i några avseenden liknande förslag fördes Allmänna överväganden och alternativa förslag SOU 2002:31 fram av Samverkansdelegationen i spelregler (SOU 1997:179). B 1.5 En vidgad reglering av vårdhuvudmännens kärnverksamhet Enligt nuvarande lagstiftning kan vårdhuvudmännen uppdra till andra att utföra uppdrag som de har enligt lagen. För uppgifter som innebär myndighetsutövning finns inte denna rättighet såvida den inte ges i särskild lag. En ytterligare möjlig form för reglering är att definitionen av det som betecknas som vårdens kärnverksamhet och inte får överlåtas till annan vårdgivare utvidgas. B 2 Reglering som för in alla vårdgivare under gemensamma och lika villkor I har sjukhusen i och överförts från förvaltningsform till kommunalägda bolag. Planer fanns vid ett av sjukhusen att, förutom landstingspatienter, också behandla patienter med privat försäkring. Planerna avskrevs dock efter att först enskilda läkare och därefter landstingspolitikerna som representanter för ägarna gripit in. Däremot kan det privat drivna Närsjukvården på (med ), AB i och privata kliniker utan hin- der ta emot patienter där ersättningen kommer från så väl offentlig som privat finansiering i form av sjukvårdsförsäkring eller annat. Det kan ses som ett exempel på att lika villkor inte gäller mellan olika drifts- och ägarformer. Exemplet i sig visar också på risken att utvecklingen inom vården går i annan riktning än den som anges i hälso- och sjukvårdslagen och i beslut om prioriteringar. Syftet med en privat sjukvårdsförsäkring är i regel att snabbare få vård dvs. att bryta den prioriteringsordning efter behov som i övrigt gäller. För att anknyta till de etiska utgångspunkten – syftet att mest gynna den minst gynnade överges. Allmänna överväganden och alternativa förslag B 2.1 Reglering som förbjuder blandad finansiering Vårdsystemet i som när det gäller verksamhetsansvar sköts av landets provinser (de största motsvarande i storlek) hålls samman genom några grundläggande principer i den federala lag- stiftningen Act. En av principerna är att vårdgivare som medverkar i och får er- sättning från den offentligt finansierade vården inte får ta emot pri- vat finansiering. Detta innebär att samma villkor gäller för alla ägar- och driftsformer; förvaltningsform, kommunalt ägda eller privata bolag eller andra associationsformer. Det är möjligt med privat finansiering och privata vårdgivare men enbart i separata sys- tem. I en svensk version bör sådan reglering göras i en form som rik- tar sig uteslutande mot privat finansiering. En reglering får inte hindra möjligheter att fördela ansvar för vårdområden mellan hu- vudmännen eller rätten för patienter att söka vård i annat landsting. Det bör inte heller hindra samarbetet över nationsgränser där of- fentliga system i ett land tar hjälp av vårdresurser i ett annat. Ud- den i en reglering skall riktas mot finansiering som utgår från rätten till förtur. B 2.2 Reglering som jämställer vårdgivares relation till huvudmännen I utvecklingen i uppmärksammas bl.a. skillnader som upp- står mellan privata vårdgivare och förvaltningsdrift (eller kommu- nalägda bolag) även på andra områden än rätten till annan finansie- ring. Vårdavtal ger privata vårdgivare större möjlighet att planera lång- siktigt genom flerårsavtal medan egen verksamhet har kortare pla- neringshorisonter och tvingas ta större andel av ibland nödvändiga anpassningar till ändrade behov eller förändrade ekonomiska ramar. , men också och , på delstats- resp. provinsnivå har former av reglering som ställer alla offentligt finansierade vårdgivare på mer jämställd nivå. Den centrala nivån ställer alla vårdgivare inför samma krav på insyn, kontroll och rätt att tillstyrka eller avslå större investeringsbeslut eller andra strate- giska planer. Allmänna överväganden och alternativa förslag B 2.3 Kontrollerad mångfald – någon form av ackredite- ring/licensiering De alternativ som här redovisas tar sin utgångspunkt i att olika vårdgivare tillåts agera på samma scen under ett gemensamt fast- ställt nationellt regelverk. Balansen mellan offentligt, privat – med eller utan vinstsyfte – kan regleras. I tidigare kapitel 5 har vi redogjort för det arbete som pågår vad avser ackreditering, licensiering och kvalitetskontroll. För det fortlöpande kvalitetsarbetet är det angeläget att finna en lättskött och fortlöpande process som garanterar en hög nivå och god säker- het i arbetet med kvalitetskontroll och uppföljning. Konstruktio- nen kan också innehålla de begränsningar som avses gälla i fråga om vinst, ägarformer etc. Ett ackrediteringsinstitut kan formas och möjligen knytas till ett partssammansatt råd. Som alternativ till landstingen och kommu- nerna själva (eller respektive förbund), eller till statens kontrollor- gan som t.ex. kan man också tänka sig ett parts- sammansatt organ som ges en roll i godkännande, ackreditering och kvalitetsuppföljning. Detta råd kan, med eller utan lagregler- ing, ha en sammanhållande funktion för såväl etableringskontroll som kvalitetsuppföljning. Nya vårdgivare kan beviljas start av verksamhet men ska inom en i förväg fastlagd tidsrymd infogas i ackrediteringssystemet. B 2.4 Ägarbyten ska godkännas Koncentrationstendenserna är starka bland de privata vårdgivarna inom vård och omsorg. En möjlighet att bromsa koncentrations- processen är att ge huvudmännen, som finansierar verksamheten genom vårdavtal, rätt att ta ställning till och ev. avslå planerade ägarskiften. Reglering som innefattar sådan prövning finns både i och (provinsnivå). Det kan övervägas att inom det fält som ger utrymme för privata producenter även klargöra att en del av dem ska vara organisationer utan vinstsyfte, OUV. Vi hänvisar till vårt avsnitt om koncentra- Allmänna överväganden och alternativa förslag tionstendenser som tydligt visar att det kan finnas skäl att hålla tillbaka för stora koncentrations- och koncernbildningar. Lagen om offentlig upphandling och anpassning till gemen- samma normer inom Europeiska unionen utgör ett stöd för upp- handling och en inriktning mot konkurrensupphandling. Det finns goda skäl att inom EU verka för en egen reglering för upphandling inom omsorg respektive hälso- och sjukvård. 8.5Planering – konkurrens – vårdgivarval I strävan efter att balansera rättvisa och frihet respektive solidaritet och subsidiaritet bör former sökas som bäst svarar mot olika verk- samheters unika förutsättningar. Bilden nedan kan ses som en karta över vården där olika former för organisation, styrning och drifts- och ägaransvar passar bättre eller sämre in. Möjligheten till autonoma lösningar och egna val har starkare bä- ring inom omsorg, omvårdnad och inom delar av sjukvården som t.ex. rehabilitering i olika former. För högspecialiserad vård och akutsjukvård väger däremot plane- ring och samordning tyngre för att säkra rättvis fördelning och ekonomisk hushållning. Befolkning, geografi, tradition och andra förhållanden påverkar förutsättningar för hur olika avvägningar kan göras. Allmänna överväganden och alternativa förslag Figur 8.2 En schematisk bild för diskussion om olika styrnings- och ägarsystem inom vården Ur denna grundplan kan ett mönster bildas som innebär att olika slags verksamhet kan formas utifrån sina egna unika förutsätt- ningar. 8.5.1Omsorg, rehabilitering m.m. – egna val av vårdgivare Omsorg, omvårdnad och rehabilitering omfattar i regel längre vårdtider och i hög grad patientens eller vårdtagarens medverkan. Familjens, anhörigas insatser och det frivilliga sociala arbetet tange- rar och samverkar löpande med samhällets omsorger, som träder in först när dessa insatser behövs. Tidsaspekter, delaktighet och öns- kan om autonomt ansvar talar för att vårdtagaren, patienten eller dennes anhöriga så långt det är möjligt skall kunna välja vårdgivare. En annan aspekt är frågan om kontinuitet. Tidsbegränsade vård- avtal och återkommande upphandlingar bryter kontinuitet och för- svårar möjligheterna att utveckla trygga relationer mellan vårdta- gare, personal och ledning, som önskan om mångfald ofta motverkas genom den likriktning som kommer från upphandlingar och anbudsunderlag. Allmänna överväganden och alternativa förslag Figur 8.3 Omsorg, rehabilitering m.m. – om möjligt rätt till egna val av vårdgivare Mångfald, valfrihet och kontinuitet bör här hävdas genom att pati- enter och vårdtagare, så långt det är möjligt med hänsyn till befolk- ningsunderlag och motsvarande, ges rätt till egna val av vårdgivare. Vårdgivarvalet ger vårdgivare som driver en genom tillsyn godkänd verksamhet rätt att fortsätta att verka så länge kvalitet upprätthålls och tillräckligt många vårdtagare väljer dennes tjänster. Upphand- lingen blir en fråga om att ett antal parallella ramavtal kommer att upprättas som sedan bildar alternativ för den enskilde. Regeringen har uttalat (prop. 2001/2002:142) att frågan om sådana kundvals- system inom bl.a. äldreomsorg och sjukvård bör utredas särskilt. Tillsyn och kvalitetssäkring kan göras fristående från huvud- mannen. Ersättningarna avtalas generellt och lika för alla vårdgi- vare. Huvudmannen bör också, för att hindra överetablering och för stort utbud, ha möjlighet till etableringskontroll och, för att värna mångfald där sådan kan skapas, ha rätt att sätta tak för antal vårdtagare hos en enskild vårdgivare. Skyddet så att de mest vårdkrävande inte väljs bort av vårdgivare bör säkras i första genom variation i ersättningar så att de mest be- hövande i första hand får den omvårdnad, omsorg och rehabiliter- ing han eller hon behöver och i andra hand genom att vårdgivare inte ges rätt att om plats finns avvisa vårdtagare, som söker dess tjänster. I finns t.ex. en sådan reglering. Skall vårdgivare utan vinstsyfte spela en större roll inom svensk vård är det i första hand inom omsorg och rehabilitering. Deras möjlighet att hävda och utveckla verksamheterna är också större när beslut om vårdgivare tas via vårdtagarnas individuella val än ge- nom återkommande konkurrensupphandlingar av vårdavtal. Allmänna överväganden och alternativa förslag 8.5.2Primärvård, specialistvård – vårdformer mer lämpade för upphandling i konkurrens Kontinuitet och långsiktig patientkontakt är viktiga också för pri- märvården. Inom öppenvård och specialistsjukvård finns verksam- heter där vårdinsatserna är relativt väl definierad med möjlighet till marknadsmässiga jämförelser och där patienternas kontakt med vårdgivaren ofta är tidsmässigt begränsad och behovet av kontinu- itet därför mindre. Figur 8.4 Planerade, tidsmässigt begränsade vårdinsatser – mest läm- pade för upphandling i konkurrens Upphandling kräver fungerande konkurrens för att undvika oönsk- ade undanträngningseffekter. Det finns t.ex. risk att allt för fördel- aktiga avtal för öppen, privat specialistvård leder till att resurser (personella och ekonomiska) förs från vårdenheter med de större medicinska behoven till vårdinsatser med lägre prioritering. Utrymme för mångfald i delar av verksamheten Även inom den högspecialiserade vården och på universitets- och regionsjukhus kan vissa delar av vårdverksamheten lämpa sig för entreprenader. Det kan gälla planerad kirurgi för patienter med tydliga diagnoser, röntgen- och laboratorieteknik. sker här en medicinskteknologisk utveckling som gör det möjligt att föra mer av dessa behandlingar till dagkirurgi och till mindre vård- enheter närmare patienterna. Allmänna överväganden och alternativa förslag