sou · GQB326 · 2003-01-01 00:00:00 — (1989). Science, 243, 1668-1674. Ett annorlunda och enklare sätt att uttrycka detta är alltså att det som gäller för lagöverträdare i genomsnitt inte nödvändigtvis gäller för varje enskild individ. Men det är inte på grund av detta som på många håll det ensidigt statistiska angreppssättet på riskbedömningar numera är på väg att överges (det skall inom parantes nämnas att den extrema aktuariska skolan aldrig någonsin haft något större fäste varken i eller övriga , utan framförallt i och ). Den viktigaste svagheten8 i dessa den andra generationens riskbedömningar var snarare hur man definierade själva uppdraget: Riskbedömning är en uppskattning av sannolikheten att en viss individ, som på grund av tidigare allvarlig brottslighet är föremål för tvångsåtgärder från samhällets sida, på nytt skall begå allvarliga brott, antingen under verkställighet, under permission (motsvarande) eller efter frigivning/ utskrivning. Denna syn finns explicit eller implicit inbyggd i alla aktuariska risk- bedömningsinstrument, liksom i all prediktionsorienterad forskning på området. Det är just själva fokuseringen på fastställande av sannolikheter som är A och O i detta paradigm. Att man i epidemiologisk forskning söker uppskatta och beskriva sannolikheter är knappast uppseendeväckande, snarare en självklarhet. Problemen och motstridigheterna uppstår när denna uppgift att bestämma sannolikheter förs över också på praktisk verksamhet och på psykologer, psykiatrer, jurister och andra som 7Två tillspetsade exempel för att illustrera problemet: En individ saknar i stort sett helt de faktorer som finns uppräknade i t.ex. VRAG eller HCR-20 (Figur 1 resp. Figur 2) men lider av en svår parafili med starka tvångsmässiga inslag av sadism (dvs. ett avvikande sexuellt tändningsmönster kopplat till att tillfoga andra människor skada); hög risk men låga poäng. En annan individ uppvisar alla riskfaktorerna men har genom en trafikolycka blivit rörelsehindrad och är sedermera bunden vid rullstol för att förflytta sig; låg risk men höga poäng. 8Åtminstone enligt denna bilagas författares åsikt. 9Detta är en formulering på svenska jag själv använt i undervisning m m, men motsvarar den sannolikhetsorienterade konceptualisering som andra generationens forskare och praktiker ((1984) enl. fotnot 3; Menzies et al. (1985) enl. fotnot 4) slog an. Ett mer samtida uttryck för denna syn ges av professor och medarbetare i: , V. L., , M. E., , G. T., & Cormier, C. (1998). Appraisaing and managing risk. har att handlägga enskilda ärenden. För praktikern kan inte bedömningen, den snäva prediktionen, lösgöras från sitt sammanhang av beslut, åtgärder och behandlingsinsatser10. Ett alternativt tredje generationens synsätt och definition av risk- bedömningar har därför utvecklats. En ny definition av riskbedömning har beskrivits så här: Risk är ett begrepp som är ofullständigt utforskat. Risk kan därför bedömas endast med mer eller mindre osäkerhet. /---/ Riskbedömningen är en process för att förstå risker, och en utvärdering som syftar till att karaktärisera och minimera farlighet.11 Skillnaderna mellan dessa två synsätt är ingen akademisk lek med ord. Den föregående definitionen är sannolikhetsorienterad, den senare är process- och preventionsorienterad. Den förra ger uttryck för en passiv prediktionism, den senare snarare en proaktiv och förståelsesökande, kontinuerlig dialog mellan subjekt och objekt. Med denna kritik av andra generationens renodlade statistiska angreppssätt uppstod istället en syntes av de tidigare ostrukturerade kliniska bedömningarna och de aktuariska bedömningarna, ofta kallad strukturerade kliniska bedömningar. Tongivande företrädare för denna skola12 är gruppen bakom HCR- 20, som är den i mest kända modellen för riskbedömning (se Figur 2 nedan). Enligt detta synsätt skall psykologer och psykiatrer som fått uppdraget att bedöma återfallsrisk förvisso låta sig styras av checklistor med empiriskt välstuderade riskfaktorer, men inte med mindre än att också den egna kliniska erfarenheten och intuitionen liksom även rent sunt förnuft påkallar att vissa faktorer i enskilda fall lämnas utan större avseende medan dess andra faktorer i checklistan kan ges särskild vikt. 10Heilbrun, K. (1997). Prediction versus management models relevant to risk assessment: The importance of legal decision-making context. and Human Behavior, 21, 347-359. 11Hart, S. (2001, ). Complexity, uncertainty, and the reconceptualization of violence risk assessment. Keynote address to the Annual Meeting of , , . Se också: , S. (2000). Konceptuella och professionella frågor. i G. . (red. ): Riskbedömning vid rättspsykiatrisk undersökning. riktlinjer och reflexioner. RMV Rapport 2000:1. 12Ibland kallad Vancouver-skolan, syftandes på upphovsmännen bakom HCR- 20: , C. D., , K. S., Eaves, D., & , S. (1997). Assessing risk for violence. I företräds HCR-20 främst av sina svenska översättare, professor och överläkaren (se vidare Figur 2). också den som använder HCR-20 och liknande tredje generationens modeller aktivt att lägga till faktorer som inte finns med i checklistan men ändå kan anses vara av vikt i det enskilda ärendet. Specifika risksituationer liksom de olika tidsperspektiv (t.ex. risk efter frigivning kontra under en tvåtimmars bevakad permission) som riskbedömningen avser problematiseras på ett betydligt mer ändamålsenligt sätt än med de statiska och statistiska, aktuariska modellerna. Bedömningen av risk lösgörs i HCR-20 inte heller från sitt sammanhang utan integreras med åtgärder för att också hantera risk, dvs. säkerhetsåtgärder och olika insatser, inklusive behandling, som syftar till att minska risken för framtida våldshandlingar (se vidare avsnitt 7). HCR-20, en av de mest kända modellerna för riskbedömning och riskhantering i just . Den har fått sitt namn av att den består av totalt 20 stycken Historical, Clinical and Risk management riskfaktorer. En modell för såväl riskbedömning som risk- Tidig debut i våldshand- HCR-20 är en preventions-orienterad modell (även om faktorerna i forskningssyfte givetvis kan studeras såsom prediktorer). Innefattar enbart riskfaktorer. De första tio är historiska-statiska riskfaktorer (1-10) och följande fem dynamiska riskfaktorer som kallas kliniska (11-15). Dessa femton (1-15) riskfaktorer är individfaktorer. De sista fem (16- 20) är kontextuella riskfaktorer. (eller 0, 1 eller Bedömaren uppmanas också aktivt väga in det enskilda ärendet. riskfaktorer (11-20) ningen göras om med jämna mellanrum, t.ex. var sjätte månad. Bedömningen skall enligt denna modell inte rapportera några siffror eller poäng, risken skall anges endast i relativa termer, som Låg, Måttlig eller Hög. kvalitativt som en beskrivning av faktorer och Brist på stöd och hjälp tänkbara framtida risksituationer relevanta för det enskilda ärendet. Innehållsmässigt kan HCR-20 ses som en utvidgning av VRAG (och påminner om denna i de första 10 riskfaktorerna) men med tillägget av de 10 dynamiska faktorerna 11–20. D., , K. S., Eaves, D., & , S. D (1997). Assessing risk for violence. Svensk översättning: , H. & , G. (2000). Bedömning av risk för framtida våld. Manual med instruktioner och kommentarer. : Psykiatriskt Regionvårdscentrum, . 5.Förenklingarna rör ihop begreppen Låt oss så gå tillbaka till grundfrågan Går det att förutse farlighet? – en fråga som inbjuder till förenklingar. På detta tema har svepande formuleringar med jämna mellanrum synts i debatten om risk- bedömningar i vårt land. Till exempel att det finns inga studier som visar att HCR-20 fungerar, eller att nu kan man med ett enkelt blodprov förutsäga farlighet. Eller att med moderna metoder ligger säkerheten i de riskbedömningar vi kan göra . Sannolikt har sagesmännen till uppgifter av det här slaget blivit offer för journalistiska eller redaktionella förenklingar, men faktum kvarstår att alla dessa påståenden är osanna och förvirrande. Det finns ett stort antal studier av såväl VRAG som HCR-20 (Figur 1 resp. Figur 2) och andra liknande modeller som visar att de med en precision som signifikant bättre än slumpen förmår korrekt identifiera individer som återfaller i våldsbrott13. Ur ren tillförlitlighetssynpunkt skiljer sig för övrigt inte HCR-20 och VRAG nämnvärt från varandra, och resultaten är mer eller mindre identiska med tidigare studier av ett stort antal liknande modeller under 1970- och 80-talet14. är det riktigt att det inte finns någon enda modell som med hundraprocentig precision predicerar återfall. Om detta innebär att modellerna fungerar eller inte är en helt och hållet subjektiv värdering. Frågan är väl snarare om den precision som redovisas uppfattas som tillräcklig för sitt ändamål. Enligt min personliga uppfattning är detta ytterst inte en fråga för oss forskare eller psykologer/psykiatrer, utan en politisk fråga. Det finns också en hel rad faktorer som i upprepade forskningsstudier visat sig öka den statistiska risken för framtida allvarliga brott riktade mot liv och hälsa. Detta gäller såväl samhällsfaktorer som individuella psykologiska/psykosociala faktorer och biologiska faktorer, inklusive ämnen i blodet. Detta betyder emellertid inte att en endaste av dessa faktorer, eller ens alla dessa i kombination, kan förutse farlighet. Det finns ingen enskild faktor som är vare sig nödvändig eller tillräcklig för att förklara våldshandlingar. Ofta framhåller man s.k. 13För översikter, se: Dolan, M. & , M. (2000). Violence risk prediction: Clinical and actuarial measures and the role of the Psychopathy Checklist. , 177, 303-311.; eller , R. (1992). Prediction of dangerous behavior: A review and analysis of second-generation research. Forensic Reports, 5, 103-133.; eller et al. (1998) enl. fotnot 9. 14Ibland låter det i debatten som att de modeller vi salufört inom svensk rättspsykiatri och kriminalvård skulle vara nya på ett sätt som gör dem mer tillförlitliga för prediktioner än vad som var fallet tidigare. Detta är inte helt sant. Det finns ett stort antal likartade modeller som alla uppvisar ungefär samma statistiska precision; t.ex. Salient Factor Score (, P. & , J. (1974). , 2, 195-206.) eller LSI-R och DBRS (, D. (1982). The level of supervision inventory (LSI-R). resp. Sepejak et al. (1985) enl. fotnot 4). Det mig veterligen tidigaste kända försöket att instrumentera bedömningar av återfallsrisk genomfördes för övrigt (se vidare Gottfredson, D. (1967). Assessment and prediction methods in crime and delinquency. Task force report: Juvenile and youth crime. : Government Printing Office. psykopatisk personlighetsstörning som den enskilt viktigaste faktorn för våldshandlingar av alla kända riskfaktorer15. En svensk studie visade t.ex. att utav individer med psykopatisk personlighetsstörning som friges från kriminalvårdspåföljd begår så många som på nytt allvarliga våldsbrott (mord, dråp, rån, misshandel eller våldtäkt) för vilka de lagfördes16. Detta skall ställas i relation till att den genomsnittliga våldsåterfallsfrekvensen bland våldsbrottslingar ligger . Men trots att vi sålunda kan tala om en riskökning med en faktor på omkring 3,5 är det alltså ändå ingalunda på det viset att alla psykopater återfaller i våldsbrott och inte heller ingen bland icke- psykopaterna som återfaller. Det här exemplet, om än med än mer blygsamma riskökningstal, är fullt överförbart till alla publicerade studier av riskfaktorer för våld; inkluderande såväl andra individfaktorer, samhällsfaktorer, avvikelser i hjärnan eller ämnen i blodet. Detta är viktigt att hålla i minnet när man i media emellanåt framhåller att nu har forskarna hittat orsaken till kriminalitet. Också olika procentangivelser av olika instruments eventuella precision är problematiska. Om man anger att en viss metod, t.ex. HCR-20, gör rätt i av fallen inställer sig genast ett antal följdfrågor. Är det av alla förutsägelser om farlighet som är korrekta, eller är det av alla förutsägelser av ofarlighet? Eller är det av alla förutsägelser överhuvudtaget? Ett genomgående och viktigt fynd från den andra generationens forskning om aktuariska instrument var att statistiska modeller för prediktion undantaglöst ger bättre resultat – i betydelsen högre precision – för prediktioner av ofarlighet () än prediktioner av farlighet (). Med de rena statistiska modellerna är det med andra ord lättare att säga vem som inte kommer att återfalla än att säga vem som kommer att göra det17. 15Denna riskfaktor ingår i såväl VRAG (Figur 1, pkt 1) som HCR-20 (Figur 2, pkt 7). 16Grann, M., , N., , A., & , G. (1999). Psychopathy (PCL-R) predicts violent recidivism among criminal offenders with personality disorders in . and Human Behavior, 23, 203–215. 17Ur sannolikhetssynpunkt är det alltid är svårare att predicera sådant som är ovanligt än sådant som är vanligt. Eftersom återfall i våldsbrott är mer ovanligt än icke-återfall kommer statistiska prediktionsmodeller i genomsnitt att vara mer riktiga för icke-återfallare än för återfallare. Men låt säga att det man föresatt sig att förutse (våldshandlingar) förekommer i genomsnitt i av de ärenden man bedömer. Man kan då göra det enkelt för sig och predicera samtliga fall som Denna fråga kompliceras ytterligare av att den beror på vilken beslutsstrategi som man tillämpar. I en renodlad statistisk prediktionsmodell kan man enkelt manipulera toleransen för oönskade fel genom att justera det så kallade tröskelvärdet18. Enkelt uttryckt innebär detta att man i förväg kan bestämma sig för vilken typ av felbedömningar som är mest oönskade och anpassa sin försiktighet därefter. Om man i en given situation är mån om att inte missa en enda individ som är farlig ställer man toleransen för risk mycket lågt. Man kan då förvissa sig om att i genomsnitt inte göra felaktiga bedömningar i detta avseende i av fallen. Problemet är bara att man kommer att överpredicera farlighet och med andra ord få mycket lägre andel procent korrekta bedömningar av ofarlighet. Studier på området visar att man med denna försiktiga beslutsstrategi faktiskt kommer att hamna på samma nivå som i de berömda Baxstrom- och Dixon-studierna ; dvs. att på tre individer som klassas som farliga är det bara en som egentligen är det. Om man däremot föredrar en beslutstrategi som är försiktig åt andra hållet kan på motsvarande sätt en justering göras så att en så liten andel individer som möjligt (t.ex. ) felaktigt klassas som farliga. Emellertid kommer då istället andelen individer som felaktig bedöms vara ofarliga på motsvarande sätt att öka. Detta är egentligen bara ett annorlunda sätt att beskriva den delikata balansgång som i sammanhanget måste göras mellan å ena sidan den enskildes rättighet att inte frihetsberövas utan giltiga grunder och å andra sidan samhällsskyddsintresset. Lite mer tillspetsat kan man säga att det enda sättet att aldrig otillbörligen frihetsberöva någon som farlig är att släppa ut alla, och det enda sättet att alltid undvika återfall i nya brott är att hålla alla inlåsta. Självfallet är båda dessa alternativ politiskt kontroversiella. Om man inte angett hur man vägt dessa emot varandra blir procentangivelser av olika riskbedömningsinstruments statistiska precision meningslösa. ofarliga, och man kommer då att ha rätt i totalt av alla bedömningar sammantaget. Man kommer att göra rätt i av de ofarliga fallen. Däremot kommer man att göra rätt i av de farliga fallen. Ett tämligen meningslöst förfarande, som dock visar hur bedrägligt uttrycket att en viss bedömare eller ett visst instrument gör rätt i av fallen kan vara. Samma typ av retorik är lätt att tillämpa omvänt för den som är ute efter att visa att riskbedömningar har låg validitet. 18 Grann, M. & , T. (2000). Rättspsykiatriska riskbedömningar är etiskt försvarbara. , 97, 581-583. Som framhållits upprepade gånger syftar alltså riskbedömningen i realiteten inte till att predicera (förutsäga) oönskade utfall, utan till att förhindra dem. Jag har ovan försökt illustrera hur alla resonemang om prediktioner i själva verket leder in i återvändsgränder. Att detta problem måste tas på allvar eftersom det får högst påtagliga, negativa konsekvenser för dem som blir bedömda såväl som för kriminalvården, rättspsykiatrin och samhället i stort har tidigare framhållits upprepade gånger19, 20, 21. Man kan förstås rent hypotetiskt försöka föreställa sig en person eller en institution som på något märkligt sätt utrustats med den gudomliga förmågan att i förväg veta vilka individer som det under den villkorliga frigivningen från anstalten eller under permissionen från den rättspsykiatriska vården kommer att gå illa för. –Skulle det då ändå vara möjligt för den expert som genomfört prediktionen att enbart rapportera sina fynd till den rättsliga instans som sedan har att fatta beslutet? Svaret är att även om det skulle vara teoretiskt möjligt skulle det ändå vara otänkbart. För en praktiskt verksam expert som i det enskilda fallet upptäcker en högrisksituation vore det formellt inkorrekt och etiskt oförsvarbart att inte också agera för att förhindra det negativa utfallet. Man kan alltså inte förutse farlighet. Man kan göra bedömningar av risker men kommer rimligen att göra allt som står i ens makt för att bevisa sig själv ha fel genom att förhindra den farlighet som det var meningen att man skulle förutse. Av dessa skäl menar vi att det är omöjligt att i praktiken åtskilja bedömningen av risk (den snäva prediktionen) från hanteringen av risk (prevention). Förhållandet mellan dessa två paradigm illustreras schematiskt i Figur 3. I det historiska sammanhanget företrädde den andra generationens forskning och utveckling prediktionsparadigmet, medan det moderna, tredje generationens forskning och utveckling omfattas av preventionsparadigmet. 19Gunn, J. (1996). Lets get serious about dangerousness. Criminal Behaviour and Mental Health, 6, 51-64. 20Price, R. (1997). On the risks of risk prediction. , 8, 1-4. 21Söderström, H. & , A. (2001). Etik och metodproblem vid rättspsykiatriska riskbedömningar. I: G. . (red.) (2000). Riskbedömning vid rättspsykiatrisk undersökning. Riktlinjer och reflexioner. Prediktion och prevention. att karaktärisera och mini- Proaktiv, kopplad till åtgär- höver bara göras en gång statiska risk- och skydds- är lätta att mäta, dvs hög en (kontextuella faktorer) Vi kan således inte bryta loss det vi kallar riskbedömning från det som på svenska kommit att kallas allmänt för riskhantering (risk management). Riskhantering sker inom kriminalvårdens och rätts- psykiatrins institutioner, och avser då att minimera risker för bl.a. våldshandlingar riktade mot vårdpersonal eller medintagna/ medpatienter, eller risken för avvikningar. I det här sammanhanget kommer dock diskussionen att inriktas på riskhanteringen utanför institutionen; under den villkorliga frigivningen, permissionen eller motsvarande; dvs. en situation då klienten eller patienten fortfarande fullgör påföljd men ändå vistas ute i samhället. För individer som vistats på institution är det en nödvändighet för en lyckad och säker återanpassning till samhället att , då individen inte är frihetsberövad i betydelsen inlåst men ändå inte fri, blir ganska lång. Konceptuellt kan begreppet riskhantering brytas ned i två komponenter: risktillsyn (monitorering) och intervention (åtgärder)22. Med risktillsyn eller monitorering avses den process med vilken den handläggande myndigheten kontinuerligt håller den risk en enskild utgör under uppsikt. Risktillsynen är en process som ständigt fortgår så länge individen står under frivårdens tillsyn eller är på permission från den rättspsykiatriska vården. Interven- tioner, däremot, aktualiseras enbart då det med utgångspunkt i risktillsynen anses påkallat. Ett konkret sätt att monitorera risk är att göra periodiska omprövningar med hjälp av HCR-20 (Figur 2). Detta sker genom att förnyade bedömningar görs av de dynamiska individuella och kontextuella riskfaktorerna i C- respektive R-modulerna (punkt 11-20 i Figur 2). En annan modell, som särskilt utarbetats för riskhantering, är SORM (Figur 4). Oavsett vilken modell man arbetar efter är principen densamma; att regelbundet och med intervall som anpassats för det enskilda ärendet utöva en risktillsyn som syftar till att ge signaler om att åtgärder är påkallade för att undvika återfall i brott. Situationer där risktillsynen kan påkalla intervention är till exempel att individen återfaller i missbruk, att akuta sociala problem tillstöter eller att en patient i den rättspsykiatriska vården slutar att ta föreskriven medicin. De åtgärder som kan vara aktuella beror på omständigheterna i det enskilda fallet och de möjligheter att intervenera som står till buds varierar också beroende på vilken lagstiftning som är tillämplig. Interventionerna varierar längs en glidande skala från ökade stödinsatser till – i extremfallet – beslut om återkallande av permission och återintagning på institution. 22 Grann, M., , U., Hiscoke U. L., Sturidsson, K., , P-O., , M., , C., , J., , , , G., , N., Lotterberg, M., , K., Pallvik, A., , B., & Woodhouse, A. (2002). Methodological development: Structured outcome assessment and community risk monitoring (SORM). SORM (Structured Outcome Assessment and Community Risk Monitoring). En modell inte för riskbedömning utan för risktillsyn och riskhantering. Nej/A/B/C -/0/+ 1.Kriminalvård (fri- hetsberövanden) 25.Egen upplevelse av hälsa 26.Egen upplevelse av livskvalitet En modell för risktillsyn och risk- hantering. Består av enbart förän- derliga (dynamiska) faktorer. Hälften (1-14) är dynamiska kontextuella faktorer och andra hälften (15-27) är dynamiska individfaktorer. Under de tre sista punkterna i SORM (28-30) kartläggs förekomsten av incidenter. Förekomsten av faktorer och om- ständigheter bedöms enligt ett system som antingen Nej eller A, B eller C, där Nej betyder att faktorn eller omständigheten inte föreligger och A/B/C speglar olika grader och typer av förekomst. I SORM bedöms förekomsten av en viss faktor eller omständighet sepa- rat från risk-effekten i det enskilda fallet. Därför kan varje faktor eller omständighet bedömas som anting- en riskfaktor (+) eller skyddsfaktor (-) eller som en faktor utan av- görande betydelse (0) för risken i det enskilda fallet. Innehållsmässigt kan SORM ses som en expansion av de 10 C- och R- faktorerna i HCR-20. Vissa faktorer är identiska (t.ex. SORM15 och C11 eller SORM19 och C14) medan i andra fall har C- och R-faktorer slagits isär till flera faktorer för att skapa bättre upplösning. SORM är avsett att användas som ett instrument för risktillsyn i frivård och öppenvård. Bedömningen görs konti- nuerligt i samband med hembesök eller återbesök på mottagning. Frekvensen för SORM-bedömning- arna avgörs från fall till fall, men kan variera från tät (en gång/vecka) till sporadisk (en gång ). Grann, M., , U., Hiscoke, U. L., Sturidsson, K. et al. (2000). Structured Outcome Assessment and Community Risk Monitoring (SORM). Den här bilagan har kortfattat försökt beskriva utvecklingen i termer av vetenskaplig forskning och policy på området forensiska riskbedömningar och framåt. Denna utveckling företer en utveckling som kan beskrivas som tre generationer av forskning och utveckling. Debatten om riskbedömningarna har förts in i ofruktsamma återvändsgränder genom att frågan överförenklats. Särskilt gäller detta i förlängningarna av den i sammanhanget irrelevanta frågan Går det att föutse farlighet? I praktiken handlar riskbedömningar inte om att förutsäga farlighet, utan att förhindra farlighet. Prevention bör alltså stå i fokus. Forensiska bedömningar av risk kan i praktiken inte fri- kopplas från åtgärder och modeller för att följa upp och åtgärda risk, i syfte att minimera densamma. Sammanställning av frihetsberövade svenskar utom Uppgifterna kommer från () och avser både dömda personer och personer som är frihetsberövade på grund av misstanke om brott (främst häktade).