sou · GQB331d6 · 2003-01-01 00:00:00 — Andra yrkeskategorier inom vården, som t.ex. distriktssköterskor, har traditionellt arbetat mer med förebyggande arbete. Det är därför viktigt att olika yrkeskate- gorier samarbetar och att vårdgivaren har ett större ansvar än att bara ge traditionell vård. I ett system med alltfler privata vårdgivare, kan intresset för att göra något utöver sjukvårdens kärnverksam- het minska, eftersom de varken har ett allmänt samhällsansvar och det inte heller ingår i den traditionella vårdetiken. En viktig förut- sättning för att det alls ska vara möjligt att vården utförs av alltfler privata vårdgivare är därför att läkaretiken också inrymmer ett förebyggande perspektiv. Min slutsats är därför: Så länge den offentliga beställaren inte lärt sig att göra folkhälsoplaner, ställa krav om förebyggande insatser vid upphandling och kvalitetsgranska – och så länge läkaretiken inte påbjuder intresse för förebyggande insatser, så bör man vara ytterst försiktig med ytterligare privata aktörer i sjukvården. Man bör helt enkelt skynda långsamt, så att man kan se konsekvenserna ur ett helhetsperspektiv innan man går vidare. Alternativa driftformer i den slutna sjukvården – utvecklingen –2000 I flera sammanhang har betecknats som ett marknadens decennium på välfärdstjänsternas område. Vård, skola och omsorg har fått ökade inslag av privata produktionsformer och arbetets organisering har präglats av en förskjutning mot mer marknads- influerade modeller (2000). Nya aktörer har trätt fram i form av personal- eller brukarkooperativ och ideella organi- sationer men också privata firmor och aktiebolag (SOU 2000:3). Inom landsting och kommuner skedde stora förändringar. Man började separera politik och produktion i s.k. beställar–utförar- modeller, skapade resultatenheter med ökat ekonomiskt ansvar och interna marknader, som stimulerade konkurrens mellan enheter. Flertalet landsting frångick den traditionella anslagsstyrningen till förmån för mer marknadsorienterad prestationsstyrning (Antman 1994; Montin 1997; 2000). Marknadisering av offent- liga verksamheter är en internationell företeelse, där har varit mer offensiv än de nordiska grannländerna, men mer återhåll- sam än många andra länder i , exempelvis (Montin 1997). I forskarantologin i omvandling från Kommit- tén Välfärdsbokslut (SOU 2001:52) gjordes en kartläggning av alter- driftformer och privatisering av samhällets välfärdstjänster under 1990-talet1. Där undersöktes driftformerna inom barn- omsorg och skola, hälso- och sjukvård inkl. tandvård, äldre- och handikappomsorg samt övrig socialtjänst. Studien visade att ande- len verksamma (anställda och egenföretagare) i alternativ drift hade mer än fördubblats inom välfärdstjänsterna totalt. Vid den senare tidpunkten var anställda av icke offentlig arbetsgivare, och av dessa återfanns ungefär två tredjedelar i vinstsyftande (for profit) och en tredjedel i icke 1 Delar av bakgrundsteckningen och datamaterialet i föreliggande studie har hämtats från Trydegård (2001) i denna antologi. vinstsyftande (nonprofit) företag. Det var de privatägda aktie- bolagen som dominerade bland företagsformerna. Den största ök- ningen hade skett inom äldre- och handikappomsorgen, där hade andelen verksamma i alternativ drift ökat . Tand- vård och paramedicinsk vård (sjukgymnastik, laboratorier, napra- patmottagningar, fotvårdskliniker etc.) var det område som hade högst andel verksamma i alternativ drift (), me- dan motsvarande andel inom den öppna och slutna hälso- och sjuk- vården (läkarmottagningar, polikliniker, sjukhus, sjukhem) hade ökat från och alltså mer än fördubblats . Andelen verksamma i alternativ drift i välfärdstjänsterna visade sig variera påtagligt mellan olika kommuner/landsting och kom- muntyper. Privat drift var vanligast förekommande i storstads- områdena och i kommuner med hög andel moderatröster i kom- munal- och landstingsval. Däremot kunde man inte se att kommu- ner med hög andel socialdemokratiska röster skulle ha privatiserat välfärdstjänsterna i mindre omfattning. Med hjälp av material från den ovan nämnda undersökningen görs här för Utredningen om Vårdens ägarformer – vinst och demo- krati (S 2000:08) en motsvarande kartläggning av olika driftformer inom den slutna sjukvården med utgångspunkt från följande fråge- ställningar: Hur har privatisering och alternativa driftformer utvecklats un- der inom den slutna sjukvården? Hur ser fördelningen mellan vinstsyftande (for profit) och icke vinstsyftande (nonprofit) företag ut? Vilken juridisk form har företagen inom slutenvården, och vil- ka former dominerar? Hur vanligt förekommande är offentligt ägda (avknoppade) bolag? Som mått på omfattningen av alternativ drift har använts antalet anställda personer i vården efter deras arbetsgivare – offentliga myndigheter eller enskilt ägda företag i olika juridiska former. Med tanke på att den ideologiska diskussionen om välfärdstjänsternas privatisering har varit intensiv, finns det förvånansvärt litet kun- skap om hur utvecklingen ser ut i kvantitativa termer: hur stor del av välfärdstjänsterna som faktiskt drivs i alternativ regi, hur vanligt förekommande kooperativa lösningar och andra ideella företagsfor- mer är, och hur mycket av verksamheterna som drivs i vinstsyfte. Eftersom det inte finns någon officiell statistik som direkt avser välfärdstjänsternas fördelning på olika driftformer, har vi fått söka andra informationsvägar och använda statistik som är framtagen för andra syften. Det datamaterial som undersökningen bygger på är hämtat från () Företagsregister och avser här an- talet anställda inom den slutna sjukvården, fördelat på kommun, näringsgren och juridisk form för företaget. Som företag räknas såväl offentliga myndigheter som enskilt ägda företag och organisa- tioner av olika slag. Med antal anställda menas det faktiska antalet personer som har sin huvudsakliga anställning i företaget, vilket innebär att personal från s.k. bemanningsföretag inte ingår i statis- tiken. Uppgift om antalet anställda grundar sig på de kontrollupp- gifter som företaget lämnat men också på uppgifter som infordrats via enkäter (SCB 2001). SCB använder sig av Svensk standard för näringsgrensindelning, SNI, och vi har varit hänvisade till att följa denna indelning av väl- färdstjänsterna. Antalet anställda är summerat från arbetsställen med respektive SNI-kod i varje kommun. När det gäller närings- grenen Hälso- och sjukvård måste det påpekas, att till under- avdelningen Sluten sjukvård räknas alla typer av sjukhus men också sjukhemmen, trots att dessa sedan Ädel-reformen 1992 for- mellt är att betrakta som en boendeform i den primärkommunala äldreomsorgen. Eftersom näringsgrensindelningen har ändrats, finns jämförbara data enbart för åren 1993–2000. Av andra studier har framgått, att omfattningen av de alternativa driftformerna var relativt blygsam , och att utvecklingen på flera av välfärdsområdena tog fart först en bit in , sedan lagstiftning och ändrade statsbidragsregler underlättat sådana reformer (1993; Loord-Gynne & 1995; Montin 1997; 2000; och 2001). I strikt mening innebär privatisering när offentliga myndigheter – stat, landsting eller kommuner – överlåter såväl finansiering som drift och kontroll av en verksamhet till någon utomstående. Priva- tisering i denna strikta bemärkelse är på det kommunala området egentligen bara möjlig för verksamheter inom den fakultativa, fri- villiga sektorn, och inte för verksamheter som kommunen/lands- tinget har ett lagstadgat eller förväntat ansvar för, som skola, äldre- omsorg, hälso- och sjukvård (Loord-Gynne & 1995; 1999). Det förekommer också vidare tolkningar av be- greppet. De höjda brukaravgifterna, främst för barnomsorg och äldreomsorg men också för tandvård och läke- medel, har även betraktats som en stegvis privatisering av välfärds- tjänsternas finansiering (SOU 2000:3). I denna studie har begrep- pet privatisering använts för att beteckna att utförandet (eller pro- duktionen) av tjänster, som tidigare utförts av den offentliga sek- torn, har lämnats över till den privata sektorn – till en firma, ett bolag, ett kooperativ eller en ideell organisation – men med bibe- hållen offentlig finansiering och kontroll. Ett parallellt begrepp är alternativa driftformer. På det kommun- ala området innebär detta, att en verksamhet som har drivits eller kan drivas i förvaltningsform i stället drivs av någon annan än kom- munen eller , som regel en privaträttslig organisation, medan kommunen/fortfarande svarar helt eller delvis för finansiering och kontroll av verksamheten (1999). En form för alternativ drift som blivit vanlig är de offentligt ägda företagen. En kommun eller ett landsting kan föra över – knoppa av – en del av verksamheten till ett kommu- nalt företag. Genom bolagsbildningen avgränsas uppgifter, ekono- mi, inflytande och kontroll, och verksamhetens intäkter och kost- nader separeras från övrig verksamhet. Bolagiseringen kan vara ett led i en medveten utförsäljnings- eller privatiseringsstrategi och ett sätt att få ut marknadsvärde för den kommunala egendomen vid en försäljning till utomstående intressenter. teknik och kommunikationer har varit de vanligaste kommunala områdena att bolagisera; ett mindre men ökande antal kommunala företag har dock bildats på välfärdstjänsteområdet, t.ex. inom hälso- och sjukvård, äldreomsorg och barnomsorg/skola (, 1997). De kommunala driftentreprenaderna har varit i fokus för diskus- sionen om privatiseringen av välfärdstjänsterna. En entreprenad föreligger när kommunen/, ofta efter konkurrens- och anbudsförfarande, avtalar med en extern entreprenör att för kom- munens/räkning, varaktigt och självständigt, utföra en eller flera tjänster i en sammanhållen verksamhet (, Hil- born & 1997). Kommunen/beslutar om verksamhetens mål, inriktning, omfattning och kvalitet och svarar för uppföljning och utvärdering och behåller således sitt ansvar gentemot dem som utnyttjar tjänsterna. Entreprenadformen dominerar inom kommunernas mjuka verksamhetsområden. uppgick kommunernas samman- tagna entreprenadutnyttjande till , varav inom skola, vård och omsorg2. På dessa områden har andelen entreprenader ökat , peda- gogisk verksamhet från av driftkostnaderna, och vård/omsorg från ; i absoluta tal med sammanlagt (2001). På det primärkommunala området innebär kommunala kundvals- system, i form av check eller peng, att kommunen inbjuder pri- vata utförare att på lika villkor konkurrera med verksamhet i kom- munens egen regi. Kommunen prövar de privata utförarnas lämp- lighet utifrån fastställda kriterier och ger dem som bedöms lämp- liga auktorisation. De kommuninvånare som har rätt till en viss tjänst eller omsorgsinsats får välja fritt mellan kommunala och pri- vata utförare. Utförarna får ersättning från kommunen med det be- lopp som kommunen fastställt (, 1997). Kundvalssystem förekommer in- om skolan och barnomsorgen i form av skolpeng och barnom- sorgspeng. Inom äldre- och handikappomsorgen har man i några kommuner infört checksystem för , och fler kommu- ner är på väg att införa någon form av kundvalssystem i äldre- omsorgen, bl.a. . 2 av entreprenadvolymen utgörs av köp av tjänster från den offentliga sektorn; exempelvis är andra kommuner stora entreprenörer inom gymnasieskolan (, 2001). Köp av platser på enskild institution är en alternativ driftform som kan gälla t.ex. en behandlingsplats för missbrukare eller för omhändertagna barn och ungdomar. Platserna köps för en enskild klient genom ett individuellt avtal, eller genom s.k. avrop från ett ramavtal som slutits med en särskild institution (, 1997). Denna form för alternativ drift förekommer också inom äldreomsorgen – av landets kommuner köper platser i särskilda boenden, som drivs t.ex. av stiftelser eller organisationer (2000). Alternativa driftformer förekommer också i ökande grad i form av köp av stödfunktioner till den egentliga verksamheten. Det kan gälla städning, måltidsverksamhet och persontransporter inom t.ex. skola, barnomsorg, äldreomsorg och hälso- och sjukvård. Det förekommer en rad olika företagsformer på välfärdstjänsternas område. Det är dels offentliga organisationer (statliga enheter, kom- muner, landsting och kommunalförbund), dels privaträttsliga orga- nisationer. De senare har i vår undersökning delats in i två kate- gorier – icke vinstsyftande (nonprofit) och vinstsyftande (for profit). Till de förra räknas ideella föreningar, som också kan ha anställd personal för att utföra tjänster på välfärdsarenan. Exem- pelvis driver Röda Korset sjukhus, härbärgen för hemlösa, handikappföreningar dagliga verksamheter för personer med funktionshinder. Ekonomiska föreningar är den vanligaste företagsformen vid kooperativa lösningar, t.ex. föräldrakooperativ i förskola och skola liksom brukarkooperativ inom äldre- och handi- kappomsorgen. En ekonomisk förening bildas för att främja med- lemmarnas intressen genom en verksamhet, där medlemmarna del- tar t.ex. genom att begagna föreningens tjänster eller med egen arbetsinsats. Stiftelser är inte någon form av bolag eller förening, utan bildas genom att egendom enligt ett förordnande avskiljs för att varaktigt förvaltas som en självständig förmögenhet, bunden till ett bestämt ändamål. Inom vård- och omsorgsområdet förekommer t.ex. stiftelseägda sjukhem och äldreboenden (, 1997; 1997; 2000). Till de vinstsyftande företagen räknas här enskild firma, handels- bolag/kommanditbolag och privat ägda aktiebolag. firman skiljer sig från de andra företagsformerna genom att den inte är en juridisk person, utan det är en fysisk person som driver en viss näringsverksamhet, och firmans ägare svarar själv obegrän- sat för avtal som ingåtts med företaget. Åtskilliga entreprenörer inom välfärdstjänsterna bedriver sin verksamhet i handelsbolagsform. Ett handelsbolag, som är en juri- disk person, bildas när två eller flera personer avtalar om att gemen- samt utöva näringsverksamhet i bolag, och detta har blivit infört i handelsregistret. Formen lämpar sig mindre väl för en större del- ägarkrets eller för en omfattande verksamhet. Ett kommanditbolag är en form av handelsbolag men skiljer sig något när det gäller ägar- ansvaret. I handelsbolag är delägarna solidariskt ansvariga för bola- gets eventuella skulder, medan s.k. kommanditdelägare endast sva- rar för belopp som de utfäst sig att sätta in i bolaget. Kommandit- bolag är en sällsynt företagsform (Loord-Gynne & 1995). Aktiebolaget är den vanligaste företagsformen i vårt land och den viktigaste privaträttsliga organisationsformen i näringslivet, antals- mässigt och ekonomiskt. Den som äger aktier i ett företag är del- ägare i bolaget och har rösträtt i förhållande till sitt aktieinnehav. Varje aktie berättigar till andel i bolagets vinst (utdelning på akti- erna). Stora bolag har som regel tusentals delägare men kan domi- neras av några få röststarka ägare, t.ex. institutioner som banker och försäkringsbolag. Små aktiebolag är ofta familjeägda med några få eller en enskild ägare, s.k. fåmansföretag och familjeföretag (stora lexikon). Aktiebolagsformen har utvecklats för att bedriva affärsmässig verksamhet och utgår från att ägaren generellt sett syftar till maximal utdelning på sitt kapital. Till de fördelar som angetts med aktiebolagsformen i kommunala sammanhang hör att den ger ett väl beprövat, välkänt och smidigt regelverk – jämfört med t.ex. stiftelser – medan som nackdelar har angivits bristande insyn och begränsade kontrollmöjligheter jämfört med offentligt drivna verksamheter (, 1997). En mellanställning intar de offentligt ägda aktiebolagen, s.k. avknoppade enheter exempelvis inom sjukvården, som har bolag- iserats men fortfarande ägs av det offentliga, kommunen/lands- tinget (se ovan, s. 304). Den rättsliga grunden för alternativ drift av välfärdstjänster Grundlagsstöd för myndigheters rätt att anlita externa utförare av tjänster finns i Regeringsformen (KK 1974:152). Vidare stadgar Kommunallagen (SFS 1991:900) att en kommun får lämna över vården av en angelägenhet till ett aktiebolag, ett han- delsbolag, en ekonomisk förening, en stiftelse eller en enskild indi- vid. Särskilt lagstöd för alternativ drift inom de olika välfärds- tjänsteområdena finns sedan i speciallagstiftningen, t.ex. Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) och Socialtjänstlagen (SFS 1980:620). Exempelvis stadgas i socialtjänstlagens 4 § att kommu- nen får sluta avtal med någon annan om att utföra kommunens uppgifter inom . Ett undantag är uppgifter som inne- bär myndighetsutövning3, som inte får överlämnas till ett bolag, en förening, en stiftelse eller en enskild individ. Det innebär exempel- vis att beslut enligt Socialtjänstlagen om bistånd i form av hem- hjälp, beslut om omhändertagande av barn och ungdom eller tvångsvård för vuxna missbrukare inte får lämnas till en entrepre- nör, medan utförandet av själva tjänsten kan överlämnas till en så- dan (, 1997). Frågan om också utredningar inom , t.ex. en barnavårdsutredning, kan läggas ut på entreprenad har aktualiserats bl.a. i . Justi- tieombudsmannen (JO) har tagit upp principfrågan . Eftersom lagen säger att myndighetsutövning inte kan läm- nas över till någon annan, hävdar JO att inte heller de utredningar som föregår besluten kan hanteras på detta sätt. JO menar att det inte går att skilja på beredningen av och beslutet i ett ärende (Kom- munaktuellt ). Utvecklingen av alternativa driftformer inom den slutna sjukvården Den svenska sjukvårdens marknadsorientering tog sin början 1990, efter att tidigare genomgående ha varit av offentlig karaktär. För- ändringen har skett stegvis och decentraliserat, den har inte styrts av någon central generalplan (och 2001:193). hade s.k. interna marknader stimulerats och skilda beställar- och utförarfunktioner tillskapats, och efter den borgerliga valsegern 1991 intensifierades reformerna med bl.a. att bestämma om förmån, rättighet eller skyldighet för den enskilde konkurrens mellan offentliga och privata vårdgivare och ökad val- frihet för patienterna som framträdande inslag. 1992 och 1993 änd- rades lagstiftningen så att det blev möjligt för landstingen att kon- traktera ut verksamheter till privat entreprenad. 1993 genomfördes också husläkarreformen, och infördes fri etableringsrätt för privatpraktiserande läkare, reformer som inskränktes respektive upphävdes av den socialdemokratiska regeringen efter maktskiftet 1994 (och 2001). har dock marknadsstyrningen av sjukvården inte övergetts, men det finns stora regionala skillnader i synen på priva- ta vårdgivare. I många landsting har entusiasmen svalnat medan i andra har privat entreprenad stimulerats aktivt, särskilt i de borger- ligt styrda landstingen (och 2001). såldes ett akutsjukhus, i holm, till ett vinstsyftande företag, och planer finns på att sälja ut även andra storsjukhus inom Stockholmslandstinget. En intensiv politisk debatt har följt, och regeringen har tillfälligt stoppat för- säljningen av akutsjukhus genom lag (SFS 2000:1440) och också tillsatt en offentlig utredning om vårdens ägarformer (Socialdepar- tementet, 2000). Omfattningen av alternativ drift 1993–2000 I det följande skall redovisas hur de alternativa driftformerna har utvecklats inom den slutna sjukvården i , som det speglas i antalet anställda i olika former av enskilda företag respektive i offentliga verksamheter. Som tidigare framgått, har förändringarna i näringsgrensindelningen inneburit att vi börjar redovisningen med . Antalet anställda inom den slutna sjukvården i olika drift- former, 1993–2000 Som framgår av Figur 1 har antalet anställda inom den slutna sjuk- vården (sjukhus och sjukhem) minskat kraftigt , från 288 275 till 235 010 personer, en minskning med 18 pro- cent. Det är fortfarande offentligt anställda som dominerar i slutenvården, men det är de offentligt anställda i reguljär drift som har minskat mest, med närmare 70 000 personer. Av dessa återfinns dock ca 12 000 personer – förmodligen – i offentligt ägda aktiebolag, som har ökat mycket starkt, särskilt i samband med att ett antal sjukhus bolagiserats (sjukhusen i , , och ). Antalet an- ställda i icke vinstsyftande företag är i stort sett likartat , cirka 3 500 personer, medan anställda i vinstsyftande företag har mer än fördubblats, och är cirka 6 300. En mera detaljerad bild av utvecklingen av de alternativa driftfor- merna i slutenvården visas i Figur 2. Procentandelen anställda i olika alternativa driftformer har ökat från till 9,3 – en fyrdubbling . De vinstsyftande företagen visar en ökning , men det är den mycket stora ökningen av de offentligt ägda aktiebolagen som höjer ökningstakten. De icke vinstsyftande företagen däremot har en ganska stabil andel av de anställda över tidsperioden, mellan . Andel av de anställda inom den slutna sjukvården i alterna- tiva driftformer, 1993–2000. Hur ser då fördelningen ut inom de två kategorierna vinstsyftande (for profit) och icke vinstsyftande (nonprofit) företag – vilka juri- diska former är vanligast förekommande inom den slutna sjukvår- den? Om vi först tittar på de icke vinstsyftande företagen, visar materialet att företagsformen ekonomisk förening inte förekommer alls inom sjukvården. Som framgått av bakgrundsbeskrivningen är detta den företagsform som är vanligast vid kooperativa lösningar, t.ex. föräldrakooperativ i barnomsorg och skola, men den passar rimligen mindre väl när det gäller att driva sjukhus. Det är i stället ideella organisationer och stiftelser av olika slag som är vanligast som arbetsgivare bland de icke vinstsyftande företagen med omkring 2 000 anställda vardera under i stort sett hela den studerade tiden (se Figur 3).4 Bland de vinstsyftande företagen är varken enskilda firmor eller handelsbolag något frekvent alternativ – i båda fallen är det mindre än en procent av dem i alternativ drift som är anställda i någon så- 4 Den avgränsade uppgången i antalet anställda i ideella organsiationer 1995 härrör från en kommun, , och kan vara en felregistrering. dan juridisk företagsform. Här är det i stället de privat ägda aktie- bolagen som dominerar och som också ökat , från 2 600 till 6 200 anställda. Härtill kommer också det stora anta- let anställda i offentligt ägda aktiebolag – drygt 12 000 personer – vilket gör aktiebolagen till den vanligaste juridiska for- men bland de alternativa driftformerna i den slutna sjukvården. Antalet anställda i den slutna sjukvården efter juridisk form, 1993–2000 Hurdan är då utvecklingen av alternativa driftformer i den slutna sjukvården5 jämfört med utvecklingen bland välfärdstjänsterna i stort? Vissa drag är gemensamma: den offentliga sektorn är fortfa- rande ojämförligt störst när det gäller utförandet av tjänster, men det är anställda i alternativ drift som har ökat kraftigt – –2000 har andelen fyrdubblats inom den slutna sjuk- vården – och det är aktiebolagsformen som dominerar. Men här finns också en skillnad: inom sjukhusvården är det de offentligt 5 Det bör återigen påpekas här, att SCB till SNI-koden sluten sjukvård också räknar sjukhem, som formellt är en boendeform i den kommunala äldreomsorgen. Däremot ingår inte andra typer av särskilda boendeformer för äldre, som ålderdomshem, och gruppbostäder, även om där också bedrivs hälso- och sjukvård. ägda aktiebolagen som fått genomslag /2000, då fyra större sjukhus bolagiserades. En annan skillnad är att vissa juri- diska företagsformer, som är vanliga inom andra välfärdstjänster, förekommer ytterst begränsat eller inte alls i den slutna vården. Det är bland de icke vinstsyftande företagen de ekonomiska förening- arna, som är vanliga inom barnomsorg och skola, men inte före- kommer alls i slutenvården. Bland de vinstsyftande företagen är en- skilda firmor och handelsbolag också mycket sparsamt förekom- mande i slutenvården, medan de finns i de flesta andra grenar av välfärdstjänsterna. Ingen av dessa juridiska former torde vara sär- skilt väl lämpade för så stora uppgifter som att driva sjukhus.