sou · GQB35d6 · 2003-01-01 00:00:00 — Vetenskaplig utvärdering av prevention och rehabilitering vid långvarig ohälsa några exempel och ett förslag , sektionerna för personskadeprevention resp. psykiatri Stora nationella satsningar utan systematisk utvärdering ... Viktigt att veta vilka sjukdomar som ökar ......................... Rehabiliteringsforskning med försäkringsmaterial............. Rehabilitering av långtidssjuka med några vanliga Prevention av arbetsrelaterad ohälsa.................................. Vilka ytterligare åtgärder behöver vidtas på nationell Sammanfattningar av forskningsprojekt kring prevention och Luftvägssjukdomar – modeller för tidig diagnostik och Bakgrund och syfte.................................................................... Sjukskrivning med luftvägsdiagnos.................................... Luftvägssymtom vid läkarbesök........................................ Astma och KOL ............................................................... Material och metod........................................................... Material och metod ............................................................. Livsstilsförändring vid kranskärlssjukdom - grunden för en effektiv rehabilitering och sekundärprevention................. Kranskärlssjukdom och det ökade behovet av rehabilitering...... Risken för hjärtsjukdom är till stor del livsstilsberoende ........... Rehabilitering och sekundärprevention = livsstilsförändring..... Effekten av livsstilsförändring vid kranskärlssjukdom............... Aktuella resultat – livsstilsförändring räddar liv! Depression och utmattning....................................................... Depression, utbrändhet eller vad? Rehabilitering och prevention................................................... Arbete och Hälsa - AHA.......................................................... Kunskaperna från rehabiliteringsforskningen används för att identifiera riskpatienter för långtidssjukskrivning............. Projektets potential och nytta för de anställda och företaget..... Företagen aktiva och gott samarbete har uppnåtts ............ Utbildning i AHA-metodiken ger ökad effekt.................. Den anställdes upplevelse av företagets och FHV:s engagemang vid ohälsa............................................ Rehabiliteringsutredning saknas generellt.......................... Kartläggningsmetodiken ger resultat................................. Hälsa och Livsstil.............................................................. Hälsoförebyggande arbete möjligt – vidmakthållande Hälsoekonomi – effektivitet/produktivitet........................ Viktiga kunskaper och erfarenheter från anställda och HPH berör åtgärdsprogram som liknar AHA metodiken.......... – Hållbar arbetshälsa i kommuner och Bakgrund och deltagare............................................................. Arbete och ålder........................................................................ Sjuknärvarande - vem och varför? Ansvar och skyldigheter mellan anställda och arbetsgivare......... Närande och tärande – en kvalitativ intervjustudie..................... Primärprevention – Ett exempel från HAKuL- studien.............. Hur bör arbetsplatsen se ut?...................................................... Kunskap om hälsa –................................................................... Internetbaserad högskoleutbildning på distans för bättre hälsa Investering i anställdas hälsa............................................. Metoder, motivering och praktisk uppläggning................. Professor i personskadeprevention vid . Leg. Läkare med klinisk utbildning i traumatologi. Har forskat på försäkringsmaterial med speciell inriktning på pre- vention och rehabilitering av sjukdomar och skador i trafiken och yrkeslivet. Professor i psykiatri, särskilt behandlingsvärdering, vid och överläkare i psykiatri vid . Har forskat främst kring depressioner och självmordsproblem. Docent i personskadeprevention vid . Har forskat inom området prevention och rehabilitering av muskuloskelettala problem med speciell inriktning på kognitiv beteendeterapi Är f.n. projektledare för projektet Docent i yrkesmedicin. Har forskat inom prevention och rehabilitering med speciellt intresse för smärttillstånd i rörel- seorganen. Är f.n. projektledare för . Docent i psykologi. Leg. psykolog och leg. psykoterapeut. Beteen- devetare som forskat på prevention och rehabilitering av hjärt- och kärlsjukdomar med speciell inriktning på typ A beteende. Överläkare och specialist i lungmedicin. Forskar på pre- vention och rehabilitering av astma och KOL. Har specialiserat sig på utveckling och bearbetning av AFAs databas. Universitetslektor vid , t f prefekt vid . Har varit med och vidareutvecklat som omfattar Internet-baserad utbildning. Skolläkare vid sjukvårdsskola 1981-89. lektor vid , vetenskaplig redaktör för rapporter . Arbetar f.n. som producent och har gjort ett stort antal vetenskapliga TV program. De påtagliga framstegen inom den moderna medicinen samman- hänger i stor utsträckning med utvecklingen av vetenskapliga metoder för att utvärdera behandlingseffekter. Detta gör det möjligt att sortera bort ineffektiva behandlingsmetoder och kon- centrera insatserna på sådana behandlingar som har störst möjlighet att hjälpa den sjuke. Den vetenskapliga modellen för utvärdering är helt och hållet accepterad vad gäller införandet av nya läkemedel, som inte får användas med mindre än att de prövats och granskats av de olika ländernas kontrollmyndigheter. Även om de formella kraven på nya operationsmetoder är mindre stränga, finns en klar konsensus om att de måste ha prövats vetenskapligt innan de accepteras för allmänt kliniskt bruk. Tyvärr är den vetenskapliga utvärderingen inte lika stringent genomförd när det gäller rehabilitering och prevention. Det gäller speciellt den rehabilitering som syftar till att den sjuke skall kunna återgå till yrkesarbete. Orsakerna är flera. Arbetslivsinriktad reha- bilitering/prevention är mångfacetterad. Olika sjukdomstillstånd kan ligga till grund för behovet av rehabilitering, och förutom åtgärder mot själva sjukdomen måste åtgärder på arbetsplatsen och inom privatlivet ingå. Behövs då rehabilitering? Svaret på den frågan är tveklöst ja. När den omedelbara medicinska behandlingen är avslutad eller inte har mer att ge, behövs ändå ytterligare åtgärder för att människor med långvariga sjukdomstillstånd skall kunna återgå i arbete. Under- sökningar av långtidssjukskrivna visar också att rehabilitering är något som önskas och efterfrågas av många sjuka, men att den av olika skäl ofta inte kommer till stånd. Rehabilitering är således en åtgärd som behövs för många sjuk- domstillstånd. Sjukdomar som leder till långtidssjukskrivningar är kostsamma för samhället, för arbetsgivarna och för den enskilde. Till detta skall läggas förlust av livskvalitet. Antalet långtids- sjukskrivna i har aldrig varit så stort, under hela sjukförsäk- ringens historia, som det är . Myndigheter, arbetsgivare och många enskilda oroas över utvecklingen och många aktiviteter initieras för att försöka förstå och komma tillrätta med en alltmer hotfull situation. Stora nationella satsningar utan systematisk utvärdering Antalet sjukskrivna personer varierar över tiden. ökade antalet långtidssjukskrivna markant. Ett flertal utredningar genomfördes vilket resulterade i att resurser fri- gjordes för olika åtgärder. Mer än tio miljarder har betalats ut till olika aktiviteter. Det mesta av detta har säkert varit effektivt, men strukturerad utvärdering saknas. Bristen på systematisk utvärdering medförde att när sjukskrivningarna åter ökade i slutet av 90 talet kunde man inte identifiera vilka av 80-talets åtgärder som varit effektiva, och därför borde användas på nytt. I stället måste man göra nya utredningar. Vi befinner oss i ett läge där det aldrig i sjukförsäkringens historia har funnits så många långtidssjukskrivna som det finns , och vi har inte något självklart nationellt åtgärdsprogram att ta till. Viktigt att veta vilka sjukdomar som ökar Den offentliga statistiken ger information om den stora ökningen av långtidssjukskrivna, men den ger ingen information om vilka diagnoser det rör sig om eller om ökningen är jämnt fördelad inom olika yrkesgrupper eller olika sektorer inom näringslivet. För att en satsning på att få ner ohälsotalet skall vara verkningsfull måste man veta var det är kostnadseffektivt att sätta in åtgärder. Inom akut- sjukvården är detta en självklarhet och stora ansträngningar görs för att epidemiologiskt kartlägga antalet inläggningar i olika diagnoser och därigenom planera resurserna. För långtidssjukskrivna som behöver rehabilitering finns ingen offentlig statistik med diagnoser. Det finns inte heller särskilt många randomiserade kontrollerade studier inom de olika sjuk- domsgrupper som ger upphov till långtidssjukskrivning, och som kunde ge en fingervisning om vad en effektiv rehabilitering bör innehålla. har genom samarbete med försäkrings- branschen mångårig erfarenhet av rehabiliteringsforskning och vetenskaplig utvärdering. har samarbete med sjukförsäkring (tidigare AMF sjukförsäkring) och (tidigare SPP) inom rehabiliterings och preventionforskning. sjukförsäkring försäkrar hela SAF-LO kollektivet och hela den landstingskommunala sektorn, sammanlagt ca 2,4 miljoner personer. Ersättning ges som tillägg till sjukpenningen efter olika antal karensdagar. har registrerat sjukskrivnings- diagnoser baserat på läkarintyget. Detta register har validerats och använts av i forskning . har samarbete också skett med , som försäkrar 600 000 privata tjänstemän. Under loppet av dessa sam- arbeten har rehabiliteringsmodeller för de 5 vanligaste långvariga sjukdomstillstånden i tagits fram och utvärderats. De aktuella diagnoserna är: ?Utmattningsdepression (utbrändhet). Tillsammans svarar dessa sjukdomstillstånd för av samtliga långtidssjukskrivningar. På basen av de erfarenheter som gjorts vid rehabiliterings- studierna kan strategier för prevention tas fram, något som för när- varande görs inom ramen för samarbete mellan insti- tutet och de två försäkringsbolagen. Här nedan ges en kort sammanfattning av de viktigaste resul- taten från dessa studier. Mer detaljerade beskrivningar ges längre fram. Rehabilitering av långtidssjuka med några vanliga folksjukdomar Genomgång av databas har vid upprepade mätningar visat att endast av långtidssjukskrivna med smärttillstånd i rörelseorganen får adekvat rehabilitering. Detta är anmärkningsvärt och oacceptabelt då studier visat att antalet förtidspensioneras kan halveras om adekvata rehabiliteringsåtgärder sätts in. I studien av rehabilitering (HUR) konstate- rades att den rehabiliteringsinsats som var mest gynnsam för nack- ryggbesvär var s k multidisciplinära program där funktionshöjande och beteendemedicinska insatser kombinerades. Denna kombine- rade behandling, som ges på kliniker, visade sig också vara kostnadseffektiv. Den totala vinsten för 157 individer som genomgick ett sådant program var mer än . Astma och kronisk obstruktiv lungsjukdom Sjukdomar i andningsorganen är den vanligaste sjukskrivnings- orsaken. Bland de långa sjukfallen för denna diagnosgrupp domi- nerar astma och KOL (kroniskt obstruktiv lungsjukdom, d.v.s. en skada på luftrör och lungblåsor som beror på tobaks- rökning). Risken för en förtidspension är högre för luftvägs- sjukdom än för andra diagnoser vid sjukskrivning längre än . Vid såväl astma som KOL är tidig diagnostik väsentlig, vid astma för att kunna inleda rätt farmakologisk terapi och eliminera ogynn- sam exponering, vid KOL för att aktivt hjälpa individen till ett rökstopp. Studier har visat att såväl astma som KOL missas i hög utsträckning av sjukvården. Med en strukturerad metodik för utredning och behandling har betydande effekter på sjukfrånvaro och rökfrekvens påvisats. Även här kan man påvisa en avsevärd ekonomisk vinst på lång sikt. Genom att tidigt erbjuda patienter med kranskärlssjukdom en strukturerad rehabilitering har positiva resultat uppnåtts. Långtidsresultaten visar att omfattande, beteendefokuserade interventioner för livsstilsförändring kan uppnå sina primära mål dvs. förändring av riskfaktorrelaterade livsstilsfaktorer. Den ändrade livsstilen har visat sig vara av central betydelse för krans- kärlssjukdomens framtida utveckling. Detta visade sig bl.a. genom en kraftigt minskad risk för återinsjuknande och död i hjärt- sjukdom bland dem som deltagit i behandlingsprogrammet. Det sjukdomstillstånd som visat den kraftigaste ökningen bland framför allt offentliganställda inom vård, skola och omsorg, och bland privatanställda tjänstemän, är depression och s k utbrändhet. pågår en kartläggning av dessa tillstånds bak- grundsorsaker och förlopp, något som är mycket litet känt tidigare. Rehabiliteringsmetoder tas också fram och kommer att prövas i en randomiserad kontrollerad studie med början 2002. Prevention av arbetsrelaterad ohälsa Genom att använda kunskaper från rehabiliteringsstudierna har preventionsstrategier kunnat tas fram, som f n prövas på 12 olika arbetsplatser med sammanlagt ca 16 000 arbetstagare. Det har gått att identifiera individer som är i riskzonen för lång- tidssjukskrivning i de olika diagnoserna. av arbets- tagarna löper en sådan ökad risk. Dessa personer har identifierats och interventioner har påbörjats. Förslag till intervention på arbetsplatsen Genom analys av risker på arbetsplatserna kan följande rekommen- dationer göras. Målsättningen är att hälsoekonomiskt utvärdera effekterna i ett senare skede. ?Organisera inte om utan mycket starka skäl ?Skapa en fungerande struktur för rehabilitering ?Skaffa (alternativt vårda) en bra företagshälsovård ?Minska den fysiska belastningen ?Fackliga organisationer, arbetsgivare och samhälle måste samverka och inte slåss i frågor om arbetsförhållanden och rehabilitering ?Öka den enskildes och gruppens inflytande över arbetet och dess planering ?Anpassa kraven till kompetensen ?Målformuleringen bör vara tydlig och alla delaktiga ?Uppföljning bör ske av mål och beslut på alla nivåer ?Gör ledarskapet möjligt att utöva ?Visa uppmärksamhet, uppskattning och ge återkoppling ?Håll ett öga på sjuknärvaron ?Erbjud möjlighet till friskvård ?Ställ inte de äldre utanför fortbildningsprogrammen. De kunskaper som tagits fram måste implementeras i samhället. Det finns ett stort behov av utbildning som också påpekats av de olika pågående utredningarna. vi har påbörjat ett utbildningsprogram som kommer att kunna erbjudas primärvårdens personal, personal- avdelningar, personal och företagshälsovården. I första hand kommer resultaten från rehabiliterings och preven- tionsstudierna att ingå. Vilka ytterligare åtgärder behöver vidtas på nationell nivå? Ett uthålligt och samlat grepp mot ohälsa i samhället förutsätter utvärdering av olika statliga satsningar. Samma sak gäller för olika rehabiliterings- och preventionsprogram. Detta skulle kunna ske genom att inrätta ett institut eller en utvärdering av prevention och rehabilitering vid långvarig ohälsa. Denna enhet skall ha ansvaret för initiering och utvärdering av gjorda insatser inom prevention och rehabilitering. Statliga utred- ningsförslag följs upp och utvärderas så att vi vid nästa sjukskriv- ningsboom inte behöver starta från scratch. En rimlig bemanning för en sådant institut bedöms vara c:a 6 seniora forskare med en basbudget på ca 10 miljoner . Verk- samheten bör ha tillgång till en databas t.ex. databas för att få en nationell täckning på analyserna. Institutet bör vara knutet till ett universitet. Möjligen bör två universitet samarbeta. Institutet skall söka anslag i vanlig ordning för de olika studierna men bör ha en viss basfinansiering. Utvärdering av verksamheten bör ske . Sammanfattningar av forskningsprojekt kring prevention och rehabilitering Vid planering av åtgärder mot ohälsan är analys av sjukskrivningar en vanlig metod. Förändringar i antalet långtidssjukskrivningar brukar användas som mått på förändringar i ohälsan. I Riksförsäk- ringsverkets (RFV) register kan man se att antalet sjukskrivningar varierar . ökade antalet sjukskrivningar oroväckande, och ett antal utredningar initierades. I RFVs register registreras ej diagnoser. Ett stickprov görs varje höst men det finns ingen möjlighet att följa diagnosutvecklingen. I finns en unik möjlighet att studera sjukfrånvaro i relation till bl.a. yrke och diagnos, nämligen i Avtalsgruppsjuk- försäkringens (AGS) sjukskrivningsdatabas. AGS är en kollektiv- avtalsförsäkring som tecknats mellan arbetsmarknadens parter. Arbetsgivaren betalar försäkringspremien och ungefär 2,5 miljoner svenska arbetstagare omfattas av denna försäkring, främst ur LO- kollektivet men även anställda inom kommuner, landsting samt en del egenföretagare. Sjukperioder som överstiger (för vissa avtal ) anmäls av arbetstagaren till AGS och registreras i databasen. Försäkringen betalar ut, efter olika karens- tider beroende på avtal, av den sjukpenning- grundande inkomsten som tillägg till den ersättning som social- försäkringen ger. I AGS-databasen registreras bl.a. följande uppgifter: Uppgifter om den försäkrade: o Startdatum ( = anmälningsdatum) o Datum för första ersatta dag o Datum för senaste/sista ersatta o Status ( pågående eller avslutat) o Ersättningsbelopp Uppgifter av medicinsk art o Antal ersatta dagar Uppgifter om arbetsgivare mm o Bransch (kollektivavtalsgrupp) Den diagnos som registreras tas från de läkarintyg som bifogas varje anmälan om sjukdom till AGS. Ett kodsystem som är modifierat från det internationella sjukdomskodningssystemet (ICD) används. Uppgifterna i databasen kan användas retrospektivt och kan ge upplysning om diagnoser som leder till sjukpensionering eller om en diagnos utvecklas till andra sjukdomstillstånd. insti- tutet har använt databasen prospektivt för att initiera reha- biliteringsmetoder. Materialet i databasen har validerats och varit underlag för flera vetenskapliga publikationer. Nathell L, , , . occupation on respiratory disease. Scand J Work Environ Health 2000; 26(5):382-389. Nathell L, , , . underestimated as a cause of sick leave? 2000; 94(10):977-982. , Bergstrom G, Ljungquist T, , , AL. randomized controlled component analysis of a behavioral medicine rehabilitation program for chronic spinal pain: are the effects dependent on gender? Pain 2001; 91(1 -2):65-78. Luftvägssjukdomar – modeller för tidig diagnostik och intervention Sjukdomar i andningsorganen är den vanligaste sjukskrivnings- orsaken. De flesta av dessa sjukdomsepisoder är kortvariga och beror på förkylning eller tillfälliga luftvägsbesvär. Bland de långa sjukfallen i denna diagnosgrupp dominerar astma och KOL (kroniskt obstruktiv lungsjukdom, d.v.s. skador på luftrör och lungblåsor förorsakade av tobaksrökning). Risken för en förtidspension är högre för luftvägssjukdom än för andra diagnoser vid sjukskrivning längre än . Vid såväl astma som KOL är tidig diagnostik väsentlig, vid astma för att kunna inleda rätt farmakologisk terapi och eliminera ogynn- sam exponering, vid KOL för att aktivt hjälpa individen till ett rök- stopp. Studier har visat att såväl astma som KOL missas i hög utsträck- ning av sjukvården. Med en strukturerad metodik för utredning och behandling har betydande effekter på sjukfrånvaro och rök- frekvens påvisats. ?Personer med luftvägssymtom, som är av den graden att sjuk- skrivning längre än erfordras, utreds på ett struktu- rerat sätt med misstanke på astma. ?Personer med astma och sjukskrivningshistorik för luftvägs- symtom erbjuds rehabilitering eller strukturerad behandling och regelbunden uppföljning. ?Personer oavsett symtom och som röker undersöks med spirometri (lungfunktionsundersökning) med misstanke på KOL och aktiva hjälpåtgärder för rökstopp initieras för de med sänkt lungfunktion. Detta bör i första hand skötas av företagshälsovård och i andra hand av primärvården. Vid såväl astma som KOL är tidig diagnostik väsentlig, vid astma för att kunna inleda rätt farmakologisk terapi och eliminera ogynn- sam exponering, vid KOL för att aktivt hjälpa individen till ett rök- stopp. Studier har visat att såväl astma som KOL missas i hög utsträck- ning av sjukvården. Med en strukturerad metodik för utredning och behandling har betydande effekter på sjukfrånvaro och rökfre- kvens påvisats. Den vanligaste sjukskrivningsorsaken i är sjukdomar eller symtom från andningsorganen. Denna diagnosgrupp stod för av alla sjukfall. Andelen långa sjukfall () i andningsorganens sjukdomar är däremot relativt låg och stod för av fallen (1). Personer sjukskrivna eller mer för sjukdomar i andningsorganen har en 50 procentig ökad risk, jämfört med andra diagnoser, att bli förtids- pensionerade enligt en rapport från RFV (2). Av andningsorganens sjukdomar står de s.k. obstruktiva lungsjukdomarna för av de långa sjukfallen (3). Till de obstruktiva lungsjukdomarna räknas astma och KOL (kroniskt obstruktiv lungsjukdom). Utmärkande för båda dessa sjukdomar är att långtidsförloppet högst väsentligt kan påverkas om de upptäcks och behandlas i ett tidigt skede. Luftvägssymtom är även en vanlig anledning till läkarbesök inom primärvården. Av de omkring 12 miljoner läkarbesök som gjordes hos vårdcentraler och husläkare, så var problem från andningsvägarna den vanligaste besöksorsaken (12,av besöken) näst efter symtom från skelett, muskler eller bindväv, vanligtvis någon form av värk (13,av besöken) (4). Det fordras strukturerade undersökningsmetoder för att skilja ut de personer där ytterligare åtgärder krävs bland dessa mer än 1,5 miljoner läkarbesök för symtom från luftvägarna. Om förloppet vid astma ska påverkas krävs, förutom en korrekt diagnos, en livslång medicinering och att exponering som försämrar andningen elimineras (5). Sjukdomen KOL, som i av fallen orsakas av tobaksrökning, innebär en mycket långsam och gradvis försämring av lungfunktionen och leder till andningsinvaliditet och död. Förloppet är långsamt och de drabbade vänjer sig vid sin funktionsnedsättning och söker inte sjukvård för sin andfåddhet. Det enda botemedlet mot KOL är tidig upptäckt och rökstopp (6). Diagnosen KOL ställs med hjälp av lungfunktionsundersökning. Undersökningen är billig och enkel men utförs inte rutinmässigt. KOL är den enda av de stora folksjukdomarna där dödligheten ökar. Den är globalt sett världens femte vanligaste dödsorsak och kommer att vara den tredje vanligaste (7). Andelen drabbade i vårt land beräk- nas vara omkring 400 000 personer och ökar stadigt beroende på förändringar i rökvanor bakåt i tiden och ålderspyra- midens utseende. Den tidiga rökdebuten hos dem som har symtomgivande KOL gör att denna sjukskrivningsdiagnos blir allt vanligare bland personer i arbetsför ålder. Kostnaderna per person med KOL och år för samhället är beroende av svårighetsgraden och ju svårare sjukdom desto högre andel utgörs av indirekta kostnader. För de med lindrig sjukdom beräknas kostnaden till per person med KOL och år och för de med svårare sjukdom till per person med KOL och år (8). Vid Sektionen för Personskadeprevention har sedan början av 90- talet ett systematiskt forsknings- och utvecklingsarbete skett i samarbete med landets ledande lungexpertis för att ta fram utred- nings- och behandlingsmodeller för astma och KOL. Målet har varit att tidigare kunna ställa diagnoserna astma och KOL samt att vetenskapligt utvärdera metoder för tidig rehabilitering Det långsiktiga syftet har varit att förbättra livs- kvaliteten hos de drabbade individerna och att minska antalet sjuk- skrivningsdagar. AGS (Avtalsgruppsjukförsäkring) är en kollektivavtalsförsäkring som tecknats mellan arbetsmarknadens parter. Arbetsgivaren betalar försäkringspremien och ungefär 2.5 miljoner svenska arbetstagare omfattas av denna försäkring, främst ur LO (Lands- organisationen)-kollektivet men även anställda inom kommuner och landsting. Sjukperioder anmäls till AGS av de försäkrade och registreras i en databas.