sou · GQB331d6 · 2003-01-01 00:00:00 — Den kompletterar den offentliga vården. Detta sociala syfte måste vara säkrat och ligger på samma nivå som den offentliga vårdens. Det sekundära målet kan vara ekonomiskt. Det skall underordnas det sociala syftet. Det sociala målets företräde framför det ekonomiska har i andra termer formulerats i ett banbrytande arbete. På senare har en viss definition av rättvisebegreppet kommit att livligt och lidelsefullt debatteras i hela västvärlden. Harvardprofessorn har i sitt stora verk A Theory of framträtt som den ledande rättviseteoretikern. Han förfäktar en så kallad kontrakts- teori som innebär att alla fria och rationella människor som vill be- främja sina intressen accepterar en initial position av jämlikhet. som alla intar denna ursprungliga position accepterar de också att det sker bakom en slöja av icke-vetande (veil of igno- rance). Slöjan av icke-vetande berövar personer i den ursprungliga positionen den kunskap som skulle behövas för att befrämja deras egna intressen på ett sätt som kunde betraktas som godtyckligt. Alla intressenter är på det viset nollställda och kommer från den- na ursprungliga position till följande allmänna rättvisebegrepp: Samhällets samlade sociala värden skall mest gynna de minst gyn- nade. I enlighet med den ursprungliga positionen som var och en intar bakom icke-vetandets slöja får de egna intressena och vinst- syftet endast befordras om de minst gynnades tillgång maximeras. Enligt denna teori kan privat ägande och privata vinstintressen en- dast åsyftas om de mest utsatta personerna också får det bättre. I den ursprungliga positionen skulle inte en enda person vil- ja stå utanför. Rawls har också formulerat ett specifikt rättvisebegrepp som fokuserar ett sammhälles ekonomiska resursfördelning. Detta rätt- visebegrepp förutsätter att alla personer i den ursprungliga positio- nen är lika i fråga om equal opportunity (som på tyska kallas Chan- cengleichheit). Principen kräver att fördelningen av ekonomiska vär- den mest gynnar de minst gynnade. Rawls förklarar inte närmare vad en fördelning som mest gynnar de minst gynnade innebär i ekonomiska termer. Han säger inte heller att duktiga aktörer inte skall få sträva efter att öka sina ekonomiska tillgångar. Men han sä- ger att ökningen av ekonomiska tillgångar hos kraftfulla aktörer in- te får leda till att de utsatta eller misslyckade personerna samti- digt får det sämre. Ekonomisk hos de starka skall dra med sig de svaga och därtill mest gynna de svagaste. Alla aktörer är ock- så personer men inte alla personer kan också vara aktörer. Det är uppenbart att behovsprincip liknar Rawls rättviseprincip. Det är behoven som skall styra fördel- ningen av resurserna. Ett trafikoffer med svåra skador och smärtor skall få smärtlindring före behandlingen av de lätt knäskadade även om den omvända turordningen skulle gynna ett lands eller företags ekonomi (fallet diskuterades i massmedia i prioriteringsutredning- ens kölvatten). Längre kommer inte den etiska reflektionen. Det är politikernas och ekonomernas uppgift att översätta rättviseprincipen till kon- kreta beslut om resursfördelning och om vilka ägarformer i vården som skall finnas . Den etiska reflektionen säger mer om hur man inte skall göra än om hur man faktiskt skall göra. Privata ägarformer skall inte på förhand förbjudas, de kan om de verkar in- om solidaritetsprincipens ramar och på vissa villkor mycket väl gynna vård och behandling av de minst gynnade i samhället. Det finns två principer som har dykt upp och behandlats i den socialetiska diskussionen. Principerna heter subsi- diaritet och solidaritet. Termen subsidiaritet har sina rötter i det latinska subsidium afferre som innebär att ge stöd, att vara till hjälp. Begreppet innebär att staten eller den offentliga sektorn skall främ- ja de enskilda medlemmarnas och de mindre gruppernas, exempel- vis familjens eller den lokala idrottsrörelsens, egna initiativ och aktiviteter. Samhället skall i mån av behov ge stöd åt de mindre gruppernas egen livsduglighet och vilja till självutveckling. Princi- pen förfäktar alltså den enskildes och den mindre gruppens frihet och ansvar. Det allmänna eller staten skall skapa ramar eller villkor inom vilka de minsta och de mindre gruppernas autonomi kan ut- veckla sig. Den överordnade gemenskapen skall inte förtrycka eller suga upp dem. Det som kan presteras av individen, familjen, grup- pen skall ligga i deras egen kompetens. Det är därför som subsi- diaritetsprincipen också kallas behörighets- eller kompetensprinci- pen. Subsidiaritetsprincipen är ägnad att avvisa alla totalitära tenden- ser som kan tänkas breda ut sig i en modern stat som är byggd på styrning och kontroll av sina medborgare. Principen innebär att det civila samhället med sina oberoende grupper och organisationer skall få en reell chans. I mån av behov skall den överordnade gemenskapen ge hjälp till självhjälp åt samhället minsta enheter och grupper, men inte uppträda i deras regi eller frånhända dem deras egen kompetens. Staten skall komplettera men inte ersätta den läg- re instansens kompetens. Subsidiaritetsprincipen är alltså ett socialetiskt riktmärke för att organisera en statlig eller överstatlig gemenskap. I har prin- cipen betecknats som närhetsprincip. Den har blivit känd genom att som undertecknades 1992 infogade termen i fördraget om den Europeiska Unionen. Även här hävdar principen de lokala och regionala styrsystemens egen frihet och eget ansvar. Innebär subsidiaritetsprincipen att sjukvården skall organiseras och ägas av enskilda företags egen kompetens som rentav kan över- träffa den offentliga sektorns förmåga till styrning och hushållning med begränsade resurser? Frågan har fått ett delsvar i och med reflektionen över rättvisebegreppet. Ett mer fylligt svar är möjligt först efter behandlingen av solidaritetsprincipen. Själva termen solidaritet härstammar från dess latinska rötter obli- gatio in solidum och innebär en gemensam förpliktelse och ett gemensamt ansvar hos flera aktörer där var och en är ansvarig för helheten, det vill säga samhällets bestånd och välgång i sin helhet. Solidarisk samhörighet betyder att alla och envar i ett visst samhälle är ansvariga för dess väl och ve. Solidariteten är en handlingsprincip som syftar till att befordra det allmänna bästa (bonum commune) Det finns ett ordspråk som säger att vi alla sitter i samma båt. En- skilda skall göra sin insats för att hålla hela båten på rätt kurs. som lade grunden till det liberala ekonomiska syste- met framhöll, att ekonomin avlöper i enlighet med sina egna lagar om utbud och efterfrågan, och att människan tjänar hela samhället om hon låter sig ledas av nyttotänkandet och söker sina egna för- delar. De strandsatta som inte klarar denna hårda tävlan får enskilda välvilliga personer ta hand om. Han funderade knappast över soli- daritetens innebörd. Han hade svårt att förstå, att ekonomin inte är ett skeende som begränsas till ett utbyte av varor och tjänster. Han ägnade inte några tankar åt att ekonomin är ett socialt skeende, en samhällelig process som berör människans personliga och sociala liv. Givetvis skall man alltid vara beredd att utföra en god gärning för en människa i nöd. Men ordet solidaritet rymmer avsevärt mer än ett och annat spontant initiativ till en barmhärtig och kärleksfull handling. Solidaritet ingriper i och möjligtvis bygger om offentliga strukturer och innebär en ansvarsskyldighet av var och en för samhället som helhet. Solidaritetsprincipen riktar sig mot själviskheten som består i att enskilda eller grupper prioriterar sina egenintressen framför hela gemenskapen. En organiserad grupp-pluralism och därmed grup- pernas särintressen kan hota solidariteten i ett teknologiskt och ekonomiskt högkomplext samhälle. Enligt subsidiaritetsprincipen skall samhället tillåta och befrämja enskildas egna förmågor och kanske även ge starthjälp till projekt och uppgifter som enskilda och grupper kan utföra själva och rent- av göra bättre än vad som staten skulle kunna åstadkomma i egen regi. Det är möjligt att privat ägda och drivna vårdinrättningar har den positiva effekten att de kortar vårdköerna. Men enligt solidari- tetsprincipen har enskilda, grupper och företag ett ofrånkomligt ansvar för samhället som helhet. I en balanserad syn på en framtida ägarstruktur i vården kan etiken inte lägga in ett veto mot privata aktörer, tvärtom. Men fortsatt privatisering av ägande inom vård- sektorn måste leda till att de som väljer vård och behandling inom den offentliga sektorn inte får det sämre än den konkurrensutsatta vården. Det är en av statens viktigaste uppgifter att se till att ingen enskild hamnar under den vårdnivå som var och en har rätt till att åtnjuta. Var detta minimum ligger är olikt i olika samhällen och är politikens och inte etikens uppgift att bestämma. Vi kan sammanfatta den genomförda tankegången i en modell som visar balansen mellan den enskildes frihet och ansvar för sam- hället som helhet (Grupp-)egoism som leder till tvång Vars mål eller objekt Vars mål eller objekt som leder till kaos är bonum commune, Vård i privat regi Privata ägarformer skall tillåtas och befrämjas om den bärande fri- hetsprincipen gynnar rättviseprincipen i den meningen att de sämst ställda därigenom kan gynnas. Ur etisk synpunkt måste detta inne- bära att den offentliga sektorn med skattefinansierad hälso- och sjukvård måste vara heltäckande och det torde också vara möjligt att infoga den privata sjukvården i detta heltäckande system. Den avslutande och avgörande frågan är, vilket spelrum rättvisan har råd att ge åt friheten respektive hur långt subsidiaritetsprinci- pen skall få expandera utan att inkräkta på och inskränka solidari- tetsprincipen. I finns en lång tradition där både rättvisan och friheten har en stark ställning. Denna tradition har fått allt tydligare konturer. Man kan påstå att rättviseprincipen i relation till utbildning, vård och omsorg – rättvisan som etiskt riktmärke för politiska beslut – dominerade , medan frihetsprincipen erövrade mer och mer terräng mot slutet av 1900- talet. En lång rad politiska beslut vittnar om detta. Denna fas av samhällssektorns och därmed rättviseprincipens återtåg och frihets- principens expansion pågår fortfarande. Då uppstår frågan vilken färdriktning samhället väljer inom ett livsområde, nämligen hälso- och sjukvård som av de flesta i betraktas som oumbärligt. Översättning och kommentar av . (red). Medicinsk etik och människosyn. (4:e uppl) 1997. Utkast till en etik för den teknologiska civilisationen. The of Bioethics. (et al). Tro och värderingar . A Theory of . Regeringens proposition 1999/2000:149. Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården. 71–75. Hälso- och sjukvården – Tre modeller. Rapport från expertgruppen till HSU 2000. Vårdens svåra val. Värdigvård vid livets slut. ETIK – en introduktion. 1992 (2:a uppl). Det svårfångade människovärdet. (uppl 1:3) 1993. Information och samtycke. Om kommunikationens betydelse för vården. 1308–1315. Marknader, ägandeformer och styrning inom vården av , professor i hälsoekonomi, , Det finns en stark uppslutning kring målet att sjukvården skall vara tillgänglig för alla vid behov. Eftersom sjukdom drabbar olika och vissa insatser är mycket kostsamma finns det också ett starkt stöd för principen om offentlig finansiering av centrala sjukvårdsinsat- ser. Även om privata försäkringar till viss del kan hjälpa till att spri- da riskerna, så finns det egenskaper hos dessa marknader som gör att den offentliga finansieringen är dominerande i alla sjukvårds- system i alla länder utom de allra fattigaste. Om enigheten är närmast total vad gäller betydelsen av offentlig finansiering, som också dominerar i alla de sjukvårdssystem som kan jämföras med, så är skillnaderna i övriga avseenden när det gäller resursfördelningen desto mera anmärkningsvärda. Hur mycket som spenderas på sjukvård, absolut och relativt, hur vården organiseras, hur resurserna fördelas mellan olika typer av behand- lingar och vilken mix av produktionsfaktorer som utnyttjas i pro- duktionen varierar kraftigt mellan olika länder. Det finns således inget enhetligt system för resursfördelning inom hälso- och sjuk- vården. De system som finns, t.ex. den svenska landstingsmodellen eller den tyska socialförsäkringsmodellen, kan knappast förklaras utifrån rationella principer utan återspeglar en historisk utveckling. Under har det dock förts en intensiv de- batt om fördelarna med olika organisationsprinciper inom hälso- och sjukvården. Denna debatt återspeglar såväl ideologiska posi- tioner, att en viss organisationsform utgör ett mål i sig från en viss utgångspunkt, som ekonomiska positioner, att en viss organisa- tionsform innebär en högre grad av ekonomisk effektivitet än en annan. Ett problem i debatten är att dessa två utgångspunkter ofta blandas med åtföljande problem att värdera argumenten. Speciellt intensiv har debatten varit rörande fördelar och risker med att infö- ra större inslag av marknadsmekanismer inom den offentligt finan- Denna debatt är i princip densamma i alla industriländer, med undantag för . Där har debatten främst gällt möjligheterna att utsträcka den offentliga finansieringen till de grupper av befolkningen som står utanför denna, främst lågin- komsttagare utan privat sjukförsäkring. För arbetstagare med sjuk- försäkring via arbetsgivaren subventionerar staten indirekt försäk- ringen genom att denna utgör en avdragsgill kostnad och således kan betalas med inkomst före skatt. Den snabba internationalise- ringen av sjukvården, både i termer av att nya metoder nu snabbt sprids mellan länder och patienternas ökade information om och möjligheter att få behandling i andra länder, har bidragit till utveck- lingen av forskning och debatt om fördelar och nackdelar med oli- ka sätt att bedriva sjukvård. En svårighet i diskussionen om marknader inom sjukvården har varit att graden av marknadsinflytande inte låter sig definieras och mätas i en dimension. Det finns flera aspekter på marknadens funk- tionssätt, t.ex. om prissättningen skall vara fri eller reglerad, graden av konkurrens, privat eller offentligt ägande av produktionen, gra- den av valfrihet för konsumenterna och reglerna för marknadstill- träde (etableringsfrihet). En marknad måste därför beskrivas i flera dimensioner, och denna uppsats fokuseras på två aspekter av mark- nadsinflytandet, avvägningen mellan marknad och administrativa processer i resursfördelningen och betydelsen av ägandet för styr- ningen av verksamheten. Det är uppenbart att sjukvården uppvisar särdrag som skiljer den från de förutsättningar som läroboken sätter upp för en ideal marknad. Den ideala marknaden är dock endast en abstraktion som utnyttjas för att analysera egenskaperna hos olika typer av mark- naden. Den utgör ingen norm för hur marknader skall fungera för att vara socialt acceptabla. Lika väl som det finns marknadsmiss- lyckanden, dvs. avvikelser från hur en ideal marknad fungerar, så finns det misslyckande i offentlig styrning genom administrativa processer. I verkligheten väljer vi alltid mellan imperfekta alterna- tiv. Sjukvården kan inte heller ses som en enda marknad; den utgör ett system av många olika marknader. Vi har en marknad för sjuk- vårdens försörjning med arbetskraft. Den har förändrats kraftigt genom de ökade betydelsen av olika bemannings- I princip har vi en internationell arbetsmarknad för läkare, sjuksköterskor och andra professioner inom vården. På samma sätt har vi en marknad för andra insatsfaktorer som läke- medel, medicinsk utrustning och en allt viktigare informationstek- nologi. Dessa marknader innebär i ökande grad köp av tjänster till- sammans med leverans av olika produkter. Marknader är således ett naturligt inslag i sjukvården och gränsen mellan styrning via administrativa processer och mark- nad (outsourcing) förändras ständigt inom sjukvården liksom in- om andra företag. Huvudinvändningen när det gäller marknadens roll inom sjuk- vården gäller dock patientens roll som konsument, köpare eller kund. I den ideala marknadsekonomin förutsätts konsumenten vara välinformerad, och betala för den konsumerade kvantiteten till ett bestämt marknadspris som inte kan manipuleras av säljaren. Dessa tre förutsättningar är dock sällan fullständigt uppfyllda, men det innebär inte att de aldrig är uppfyllda. Marknaden för handköps- läkemedel, dvs. läkemedel som köps utan recept och rabattering ligger troligen relativt nära den ideala marknadsekonomin. Den minst vägande invändningen mot marknad genom patient- val är den om patienten som oinformerad om sina alternativ. Det exempel som ofta framförs är den medvetslöse patienten som kom- mer till akutintaget. Denna situation är dock inte den normala in- om sjukvården. De flesta val inom sjukvården rör inte dessa liv eller död situationer utan är väsentligt mindre dramatiska. Huvud- delen av sjukvårdens resurser konsumeras av patienter med kro- niska sjukdomar där patientens erfarenheter och upplevelse av sitt tillstånd är den viktigaste informationen. Brister i information kan också motverkas på olika sätt; genom stöd från anhöriga, patient- föreningar och myndigheter. Den viktiga frågan är inte om pati- enten är fullständigt informerad om alla alternativ utan om det finns någon annan som har bättre information. Vi måste också komma ihåg att det i många fall, inte bara inom sjukvården, är både vanligt och önskvärt att överlämna beslutet till någon annan som handlar å dina vägnar. Husläkarens roll som patientens ombudsman i vården en modell som delvis kan lösa patientens informations- problem. Vad som är ett större problem än brist på information är asym- metrisk information, dvs. att vårdgivaren, t.ex. läkaren, har bättre information än patienten och därför kan påverka konsumtionen (supplier-induced demand). Det är knappast kontroversiellt att hävda att denna typ av asymmetrisk information föreligger, men frågan är hur stor betydelse som den egentligen skall tillmätas. Stu- dier av t.ex. tandvårdsmarknaden, där den är lättare att studera, ger inget otvetydigt svar på hur sort detta problem egentligen är. Även här finns det möjligheter att genom olika typer av ingrepp i mark- naden korrigera för denna typ av marknadsimperfektion. Krav på auktorisation, garantier och öppen redovisning är vanligt förekom- mande på andra marknader med asymmetrisk information t.ex. varumarknader (begagnade bilar) och finansiella marknader. Vore marknadsmisslyckandet enbart en fråga om bristande eller asymmetrisk information så skulle detta relativt lätt gå att korrigera och kompensera. Men ett huvudproblem återstår, och det är att patienten inte betalar för vården. Därför måste vårdgivaren tillföras resurser från en tredje part. Denna tredje part är till övervägande del en myndighet som erhåller sina resurser genom offentlig finan- siering, via skatter eller obligatoriska socialförsäkringsavgifter. Vi accepterar här detta som ett faktum och diskuterar ej närmare möj- ligheterna eller problemen med att, helt eller delvis, ersätta offent- lig finansiering med privata försäkringsmarknader. I princip blir problemen med tredjeparts-finansiering desamma, oberoende av om den tredje parten är privat eller offentlig. Tredjepartfinansiering förändrar marknaden i grunden. I stället för att vi har två parter, konsumenter och producenter, där produ- centerna kompenseras via konsumenternas betalningar, så ersättes producenterna av en tredje part. Denna tredje part erhåller de finansiella resurserna för denna kompensation från gruppen av potentiella patienter, dvs. i offentliga sjukvårds-system befolk- ningen som helhet. Genom denna konstruktion är de möjligt att göra en omfördelning av resurser från personer med låga risker och/eller höga inkomster till de med höga risker och/eller låga inkomster. Ekonomiska relationer inom hälso- och sjukvården Direkt betalning (pengar) (läkare, sjukhus) efter prestation, etc. (stat, landsting, Tredjepartsfinansiering leder till problem med såväl kostnadskont- roll som kostnadseffektivitet. När konsumenten befriats från betal- ningsansvaret finns ingen anledning att göra en avvägning mellan pris och kvantitet/kvalitet. Detta problem brukar i försäkringslit- teraturen benämnas moral hazard. Det finns ingen anledning för producenten att motsätta sig dyrbara önskemål från patienten. Tvärtom ger situationen incitament för vårdgivarna att utveckla nya dyrbara alternativ, se t.ex. Weisbrod (1). Öppna försäkringssystem, utan restriktioner på patientvalet, har därför en tendens att bli mycket kostsamma. De utgör inte heller någon garanti för att de behandlingar som ges är kostnads-effektiva, dvs. har effekt eller ger den avsedda effekten till lägsta möjliga kostnad. Valet måste därför alltid på något sätt begränsas. I traditionella försäkringar användes ofta karensbelopp (deductibles) och med- försäkring (co-insurance), dvs. den försäkrade måste betala en självrisk och/eller en del av utgiften. Ju högre denna är desto lägre blir premien. Ofta finns också begränsningar av utbetalt belopp och krav på speciellt skadereglering; t.ex. i bilförsäkringen att skadan skall åtgärdas på vissa speciella verkstäder. Delbetalning från kon- sumenten förekommer inom sjukvården när det gäller patientbesök och receptförskrivna läkemedel, men dessa svarar inte för någon större del av finansieringen. Förekomsten av moral hazard innebär inte nödvändigtvis att valfriheten för patienten måste försvinna. Den måste dock begrän- sas på så sätt att den inte leder till att övergripande mål för sjuk- vården om vård på lika villkor, kostnadskontroll och kostnads- effektivitet äventyras. Dessa mål är dock inte absoluta och det finns också en komplicerad relation mellan de olika målen, och vi kan inte förutsätta att alla fäster exakt samma vikt vid de olika målen. Det är dock möjligt att ange en del principer för vilka val som i större eller mindre grad gör det svårt att uppfylla ovanstående mål. Grundprincipen för att uppfylla målet om kostnadskontroll är att valet gäller alternativ med samma kostnader. En viktig finan- sieringsprincip är kapitation, dvs. att vårdgivaren erhåller en fast ersättning per person, oberoende av mängden tjänster som har pro- ducerats. Denna finansieringsprincip kan tillämpas vid t.ex. ersätt- ning till allmänläkare per listad patient, eller till sjukhus för en behandlad patient, t.ex. ett vårdtillfälle av visst slag definierat enligt DRG. Med denna finansieringsprincip är det möjligt att patienten får välja läkare eller sjukhus. Däremot är det svårt med valfrihet när valet har stora konsekvenser för volymen tjänster, t.ex. betalning per besök eller undersökning, eller för kostnaden per enhet, t.ex. val mellan dyrare och billigare läkemedel eller undersökningar med samma förväntad nytta. Här uppkommer också problem med kost- nadseffektiviteten. Ett speciellt problem rör introduktionen av nya behandlingar som ofta är dyrare, men där ingen fullständig infor- mation finns om deras fördelar. I dessa fall är det svårt att låta pati- entens val styra kostnadsutveckling och kostnadseffektivitet. Styrningen av kostnadsutveckling och kostnadseffektivitet måste därför också ske via relationerna mellan producenter/vårdgivare och finansiärer. Det är också dessa relationer som varit i fokus i debatten kring reformer inom sjukvården. Framför allt valet mellan ett helintegrerat sjukvårdssystem där finansiärer också är vårdgivare och ett system där finansieringsansvaret och vårdansvaret är sepa- rerat. Separering av finansiering och produktion inom hälso- och sjukvården Inte bara debatten har varit intensiv när det gäller sjukvårdens orga- nisation. Det har också genomförts ett stort antal experiment med nya organisationsformer inom hälso- och sjukvården. Under 1990- talet var det vanligt att tala om vilken modell för sjukvårdsorgani- sation som ett visst landsting hade och varianterna var många. Sam- ma experimentlusta fanns i andra länder.