sou · GQB353d3 · 2003-01-01 00:00:00 — Andelen yrkesverksamma kvinnor och män. Graden av yrkesverksamhet varierar mellan kvinnor och män. Kvinnorna har en lägre yrkesverksamhetsgrad inom alla specialite- ter utom kirurgi. På enkätformuläret lämnades uppgifter om den uppskattade arbets- tiden . Fördelning gjordes därvid enligt följande. N Klinisk verksamhet inom specialiteten –inom privattandvård. N Utbildningsverksamhet inom specialiteten. N Forsknings- och utvecklingsarbete inom specialiteten. N Klinisk verksamhet inom allmäntandvård. Inom specialiteterna kirurgi och röntgen är landstingens tandvård i vissa fall organiserad inom hälso- och sjukvården i stället för inom folktandvården. I dessa fall har dock verksamheten hänförts till folktandvård. Tandvårdsadministration avser sådan administration som inte direkt är knuten till behandlingen av de egna patienterna. Exempel på tandvårdsadministration som angetts här är klinik- ledning. I följande tabell redovisas den uppskattade arbetstiden inom specialiteterna fördelad på de olika verksamheterna. De som inte besvarat enkäten har förutsatts ha samma omfattning och fördel- ning av arbetstiden som de som svarat inom respektive specialitet. Arbetstidens fördelning mellan olika verksamheter, tusental timmar Den totala omfattningen av specialisttandvården 2001 uppskattas till 1 253 tusen timmar varvid tiden som ägnats åt all- mäntandvård inte medräknats. Arbetstidens fördelning mellan specialiteterna framgår av följ- ande diagram. Tiden som ägnas åt allmäntandvård har inte tagits med. Arbetstidens fördelning mellan specialiteterna Den största specialiteten är tandreglering inom vilken nära en tredjedel av all specialisttandvård utförs. Minst omfattning har verksamheterna inom endodonti, röntgen och bettfysiologi med vardera av den totala specialisttandvården. Arbetstiden fördelning mellan olika verksamheter redovisas i följande diagram. Arbetstidens fördelning mellan olika verksamheter av arbetstiden ägnas åt klinisk verksamhet inom specialiteten och åt allmäntandvård. Utbildning/ handledning samt forskning och utvecklingsarbete upptar 10 resp- ektive av arbetstiden. Den kliniska tidens fördelning mellan folktandvård, universitet/ högskola och privatpraktik framgår av det följande diagrammet. Den kliniska tidens fördelning på olika arbetsgivare Diagrammet visar att ingen privat verksamhet förekommer inom pedodonti och har liten omfattning inom tandreglering och rönt- gen. Inom parodontologi, kirurgi, endodonti och protetik bedrivs av verksamheten inom privattandvård. En förhåll- andevis stor andel av verksamheten inom röntgen och bettfysiologi bedrivs vid universiteten. Den kliniska verksamheten vid universi- teten i och har hänförts till Universitet trots att landstingen formellt är huvudmän. Den genomsnittliga arbetstiden för de yrkesverksamma inom de olika specialiteterna visas i följande diagram, varvid tiden för allmäntandvård har medräknats. Genomsnittlig arbetstid inom specialiteterna Inom ortodonti, där årsarbetstiden är kortast, uppgår den medan den är längst inom bettfysiologi, . Totalt uppgår den genomsnittliga årsarbetstiden bland de yrkesverksamma. Skillnaden i arbetstid mellan kvinnor och män i olika åldrar visas i följande tabell. Årsarbetstid för kvinnor och män i olika åldrar Den genomsnittliga årsarbetstiden bland de yrkesverksamma specialisterna är för kvinnor och 1 583 för män. Inom de olika åldersgrupperna är männens arbetstid längre än kvinnornas i åldrarna 31–medan skillnaden reducerats i den högsta åldersgruppen. Den geografiska fördelningen bland specialisterna visas i följande diagram. Redovisningen omfattar alla specialister oavsett yrkes- verksamhetsgrad och utgår från det län där specialisterna är bosatta. Antalet inom specialiteterna pedodonti och ortodonti har relaterats till antalet i länet bosatta barn och ungdomar i åldrarna 0–. Inom de övriga specialiteterna har antalet specialister relaterats till antalet bosatta vuxna från och med . Specialisternas geografiska fördelning och fördelning på patientgrupper. Antalet bosatta specialister per 10 000 barn och ungdomar respektive vuxna Den största tätheten av specialister, såväl för barn och ungdomar som för vuxna, finns i (AC). Lägst antal specialister i pedodonti och ortodonti per 10 000 barn och ungdomar finns i (H), (S), (W) och (X) län. Lägst antal specialister per 20 000 vuxna invånare finns i (I) och (S) län. Undersökningen är en totalundersökning som baseras på Social- styrelsens legitimationsregister och register över tandläkare med specialistbehörighet. Dessa register är heltäckande. Registren är kopplade till folkbokföringen, varför adressuppgifterna är aktuella. Endast tre försändelser kom i retur som obeställbara, vilket bekräftar aktualiteten i registren. Undersökningen begränsades till specialister födda eller senare, dvs. till dem som uppnår högst . Anledningen till att de äldre inte togs med är på att deras verk- samhet bedöms vara av ringa omfattning. Inom pedodonti och ortodonti bedrivs verksamheten nästan uteslutande inom folk- tandvården där pensionsåldern är . Inom övriga specialiteter, där verksamheten nästan uteslutande riktar sig till vuxna patienter, får tandläkarna inte vara anslutna till tandvårdsförsäkringen efter . Då undersökningen genomfördes var den högsta åldern . Någon pilotundersökning gjordes inte innan enkätformuläret fastställdes. Förtydligande anvisningar hade varit av värde. Där hade det t.ex. kunnat påpekas att med utbildning avsågs verksamhet som lärare/handledare och inte egen fortbildning. Man hade också kunnat påpeka att med tandvårdsadministration avses inte sådan administration som hänger samman med den egna patientbehand- lingen, t.ex. journalskrivning, redovisning till försäkringskassa m.m. Förtydligande kommentarer har ibland gjorts på svars- blanketterna. I tveksamma fall har kontakt tagits med de svarande för att undvika felaktiga inmatningar i databasen. Otydligheterna bedöms inte ha påverkat resultatet i nämnvärd omfattning. Endast 155 av de svarande hade t.ex. uppgivit tid för administration. Detta är ett rimligt antal specialister som ägnar tid åt klinikledning, utbildningsadministration m.m. Svarsfrekvensen uppgick till i genomsnitt . Varia- tionen mellan specialiteterna var mellan . Med hänsyn till att undersökningen syftar till att ta fram ett underlag för planeringen av specialistutbildningen på riksnivå, kan svarsfrekven- sen betraktas som tillfredsställande. Antalet specialister till och med och bosatta i uppgick vid undersökningstillfället till 949. I undersökning uppgick antalet specialister till och med till 804. Antalet 65-åringar i den nu föreliggande undersökningen uppgick till 42. Tas denna grupp bort blir antalet specialister till och med 907. Specialistkåren till och med hade således ökat med 103 personer eller – 2001. Den genomsnittliga yrkesverksamhetsgraden uppgick till 89 pro- cent. I undersökning uppgick den till för tandläkare under . En minskning konstaterades också i Stockholmsundersökningen , där yrkesverksam- hetsgraden hade minskat från . Därvid hade dock endast medräknats specialister som både var bosatta och yrkesverksamma inom länet. Vanliga skäl som i den föreliggande undersökningen uppgetts för att inte utöva yrket är förtidspensionering, sjukdom, verksamhet som specialist utom- lands och verksamhet inom annat än tandvård. Det förefaller således som om yrkesverksamhetsgraden bland specialisterna är sjunkande, något som bl.a. måste beaktas vid dimensioneringen av utbildningen. Materialet kan inte användas för detaljplanering av tandvården på landstingsnivå. Inom vissa specialiteter är antalet specialister litet och en enskild persons bostadsort eller verksamhet kan påverka redovisningen i hög grad. För landstingens tandvårdsplanering måste fördjupade undersökningar ligga till grund, varvid lokala kunskaper om enskilda personers arbetsförhållanden kan beaktas. Sådana undersökningar har som tidigare nämnts utförts eller pågår inom flera landsting, t.ex. i och i . Materialet bör också användas med försiktighet när det gäller jämförelser mellan olika landsting. Utredningen 2000 har bl.a. i uppdrag att bedöma och lägga fram förslag om den framtida tillgången och efterfrågan på tandvårdspersonal. Kompetens- och resursbehovet skall även belysas. I detta ingår att bedöma det framtida behovet av specialister och att se över utbildningen av specialisttandläkare. För att få en grund att stå på behöver utredningen kunskap om hur situationen ser ut inom specialisttandvården . Den senaste kartläggningen gjordes av . Mycket har förändrats . Utredningen har informerat de enskilda specialistföreningarna och diskuterat behovet av en ny kartläggning som grund för kommande ställningstaganden. I databasen kommer inte att läggas in uppgifter som gör att enskilda personer går att identifiera. Ingen samkörning kommer att kunna ske med andra register. Vi hoppas på Din medverkan i denna enkät, som har stor betydelse för specialisttandvården och specialistutbildningen . Fyll i och skicka in bifogade enkät omgående. Fyll i aktuella rutor och skicka omgående svaret i bifogade kuvert eller faxa till Utredningen tandvårdsöversyn 2000 Fax nr Födelsedag (ÅÅÅÅ-MM-DD) Yrkesverksam som tandläkare ? Fortsätt om svaret är Ja. Det behövs ingen finräkning av antalet arbetstimmar utan enbart en grov skattning av Din verksamhet och vad som planeras för hösten. Om Du utgår från Din veckoarbetstid, kan Du räkna med att året har netto, varvid semestrar och räknats bort. Heltidsarbete motsvarar ca . Deltidsarbete, tjänstledigheter etc. reducerar arbetstiden. Specialitet/Specialiteter. Vid flera Län där verksamheten huvudsakligen specialiteter, markera inom vilken den utövas huvudsakliga verksamheten utövas. Antal kliniska timmar inom folktand- Antal timmar inom utbildning och hand- Antal kliniska timmar vid högskola Antal timmar inom forskning och utveck- Antal kliniska timmar i privattand- Underlag till tillämpningsregler för uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård åt boende på sjukhem m.m. samt tandvård som har samband med allmänsjukdom eller funktionshinder. 1Uppsökande verksamhet med munhälso- bedömning De som är berättigade till uppsökande verksamhet med munhälso- bedömning m.m. utan avgift är angivna i 8 a § tandvårdslagen (1985:125). En förutsättning är att det föreligger ett varaktigt behov av omfattande vård- och omsorgsinsatser. Rättigheten gäller oavsett vem som utför vård- och omsorgsinsatserna. Med ett varaktigt behov av omfattande vård- och omsorgsin- satser avses behov av vård och omsorg, särkilt personlig om- vårdnad, under större delen av dygnet och då förbättringsutsikten bedöms vara liten. Ett stort behov av omsorg skall också anses föreligga bl.a. då en person enbart behöver hjälp med munhygieniska åtgärder eller då en person saknar förmåga att inse sitt behov av tandvård. Med uppsökande munhälsobedömning avses en i det enskilda hemmet eller särskilda boendet utförd bedömning av munhygien- en, av behovet av olika insatser för att förbättra munhygienen och av behovet av nödvändig tandvård. Bedömningen innebär en för- enklad undersökning av munhåla, tänder och tandersättningar. Behovet av munhygieninsatser bedöms med utgångspunkt från vad den enskilde eller omvårdnadspersonalen kan klara av att utföra av munhygieniska åtgärder. Utbildningsinsatser riktade till vårdper- sonal individuellt eller i grupp ingår också som en viktig del i mun- hälsobedömningen. Munhälsobedömning skall erbjudas till den som är berät- tigad. Munhälsobedömningar skall utföras av legitimerad tandhygienist eller legitimerad tandläkare. Vid munhälsobedömningens genomförande skall någon av de ansvariga bland vårdpersonalen finnas med för att ge information om den boendes allmänstatus och speciella problem och ta emot de individuella instruktioner som ges. Den som genomför munhälsobedömningen skall vid behov hän- visa till tandläkare eller tandhygienist som är beredd att ta emot patienten för nödvändig tandvård. Enligt 8 a och 15 a §§ tandvårdslagen (1985:125) är den som är berättigad till munhälsobedömning också berättigad till nödvändig tandvård för avgifter som för öppen hälso- och sjukvård. Nödvändig tandvård skall grundas på ett realistiskt behandlings- behov. En bedömning skall göras med hänsyn till den enskildes allmäntillstånd och behov. Förebyggande behandling och akuta in- satser skall vara prioriterade. Konserverande och protetisk behand- ling bör bidra till patientens förmåga att kunna äta och tala samt bidra till ett utseende utan för patienten besvärande tandluckor. Om allmäntillståndet inte medger mer omfattande tandvård, bör denna istället inriktas på att hålla patienten fri från allvarliga, sjukliga förändringar i munnen för att motverka smärta och andra obehag. Om prognosen för en behandling är tveksam, bör tandvården genomföras i etapper så att resultatet av de först insatta behand- lingsåtgärderna kan utvärderas innan en omfattande behandling genomförs. Omfattande behandling bör i förväg prövas av . Därvid bör bedömas dels om den föreslagna behandlingen är lämplig med hänsyn till patientens allmäntillstånd och behov, dels om det begärda priset är skäligt. Vad som är omfattande behandling bestäms av . Nödvändig tandvård skall utformas enligt de allmänna regler som gäller för övrig tandvård Nödvändig tandvård skall utformas i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet, med respekt för patientens synpunkter och med hänsyn tagen till patientens medicinska tillstånd. Nödvändig tandvård skall utformas med beaktande av patientens tillstånd och behov Vid utformandet av nödvändig tandvård måste det anläggas en hel- hetssyn på patientens livssituation och allmäntillstånd. Det är viktigt att patienten inte utsätts för alltför omfattande behandling utan att denna bidrar till en väsentlig förhöjning av livskvalitet och välbefinnande. Nödvändig tandvård skall bidra till att patienten skall kunna till- godogöra sig födan Förmågan att tillgodogöra sig föda är inte direkt relaterad till tand- status. Däremot är tänder av betydelse för förmågan att tugga födan. Även andra faktorer än antalet tänder är av betydelse i detta sammanhang. I samråd med patienten görs en sammanvägning och prövning av dessa faktorer. Kan patienten inte kommunicera själv får bedömningen göras i samråd med vårdpersonal och anhöriga. Nödvändig tandvård innebär ofta anpassning Den nödvändiga tandvården måste anpassas till patientens allmän- tillstånd och förutsättningar att genomgå behandlingen samt till att prognosen kan vara försämrad i förhållande till vad som gäller patienter utan sjukdom och funktionshinder. Tandvård som inne- bär sådan anpassning i förhållande till en fullständig behandling är enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Orsakerna till att den individuellt anpassade vårdnivån valts, skall anges i journalen. Nödvändig tandvård skall vara av godtagbar teknisk kvalitet Kan en behandling inte utföras med godtagbar teknisk kvalitet på grund av tekniska eller andra svårigheter som är speciellt relaterade till den aktuella patienten, bör en alternativ behandling väljas. Nödvändig tandvård skall bygga på en långsiktig plan Behandlingsmässigt behöver ofta en långsiktig plan göras för att bl.a. avvakta utvecklingen av patientens allmänna hälsotillstånd och dennes efterfrågan på och behov av tandvård. Tandvård utförd i flera steg, etapptandvård, bör vara lämplig i många fall. Nödvändig tandvård skall bygga på ett förebyggande synsätt Eftersom nödvändig tandvård riktar sig till personer som i många fall har svårt att själva klara sin munhygien är det synnerligen viktigt att alla insatser, både preventiva och reparativa, utförs så att den dagliga munvården blir så enkel som möjligt för patienten och eventuell vårdare. Nödvändig tandvård skall syfta till att minska smärta och infektions- tillstånd i munnen I de fall där patientens allmäntillstånd är sviktande kan vård- ambitionen behöva inriktas på att enbart åtgärda ett akut infek- tionstillstånd. Vid mindre, kroniska infektioner såsom periapikala osteiter, kan det istället vara motiverat att förlänga observations- tiden innan beslut om behandling tas. Nödvändig tandvård kan innehålla protetisk behandling Protetisk terapi utformas på individuella indikationer och med beaktande av patientens allmäntillstånd och om behandlingen kan anses medföra väsentligt förhöjd livskvalitet och välbefinnande. I många fall bör en avvaktande hållning väljas för att få tid till en utvärdering av hur stort vårdbehovet och vårdefterfrågan är. Det är långt ifrån självklart att en äldre person med fysiska eller psykiska funktionshinder upplever t.ex. nya avtagbara proteser som en livs- kvalitetshöjande åtgärd. Protetisk terapi kan i vissa fall också ske på estetiska indikationer. Nödvändig tandvård bör i många fall utformas efter samråd med ansvarig läkare och/eller ansvarig vårdpersonal Den allmänmedicinska diagnostiken är viktig och läkarkontakter bör ske oftare än vad som är vanligt förekommande. Tand- läkaren kan inte förväntas själv avgöra frågor om svaga patienters lämplighet för mer omfattande tandbehandling. kan detta samråd ersättas med diskussioner med ansvarig vårdpersonal. 3 Tandvård som har samband med sjukdom Enligt tandvårdslagen (1985:125) skall tandvård som har samband med sjukdom omfattas av bestämmelserna om vårdavgifter som avser öppen hälso- och sjukvård. I tandvårdsförordningen (1998:1338) beskrivs denna tandvård. Omfattande behandling bör i förväg prövas av . Där- vid bör bedömas dels om patienten är berättigad till tandvård mot avgift som för öppen hälso- och sjukvård, dels om den föreslagna behandlingen är lämplig med hänsyn till patientens allmäntillstånd och behov, dels om det begärda priset är skäligt. Vad som är omfattande behandling bestäms av . 3.1A – Behandling till följd av missbildning, defekt eller sjukdom Behandlingen skall syfta till att återställa funktion och i vissa fall utseende. Patienter som fått protetisk behandling till följd av missbildning, defekt eller sjukdom enligt den öppna hälso- och sjukvårdens avgiftssystem, betalar även den tandvård de behöver för lagning, ändring eller utbyte av det ursprungliga protetiska arbetet enligt samma avgiftssystem. Måste den nya behandlingen göras mer omfattande än den ursprungliga på grund av en försämrad bett- situation som inte är en följd av missbildningen, defekten eller sjukdomen, skall den tillkommande behandlingen betalas enligt tandvårdsförsäkringens avgiftssystem. 3.1.1Behandling vid medfödd missbildning i käkområdet eller ansiktet av ej ringa omfattning. Till medfödda missbildningar räknas i detta avseende till exempel: läpp-, käk och gomdefekter maxillär- och mandibulär prognati maxillär- och mandibulär retrognati unilateral hyperplasi av condylen tandanomalier vid dysostosis cleidocranialis Anomalier som är begränsade till felställda tänder eller onormalt sammanbitningsläge, missbildningar av ringa omfattning, t.ex. emaljhypoplasier på enstaka tänder, omfattas inte av hälso- och sjukvårdens avgiftsregler. Inte heller aplasier som enbart drabbat en enstaka tand eller ett enstaka par av kontralaterala tänder är en omfattande missbildning som berättigar till behandling enligt dessa avgiftsregler. Undantag bör göras vid enstaka aplasier av över- käksframtänder och hörntänder. 3.1.2Behandling vid defekt som orsakats av sjukdom i käkområdet eller ansiktet av ej ringa omfattning. Följande sjukdomar kan leda till sådana defekter som avses: tumörer eller tumörliknande förändringar Såväl behandling av defekten som utförande av den tandvård som erfordras på grund av defekten omfattas av den öppna hälso- och Åtgärdande av defekter som uppkom- mit vid olycksfall eller tandvård som följd av olycksfall omfattas inte. 3.1.3Behandling av skada som uppkommit vid epileptiskt anfall. Behandling av skador som uppkommit vid fall eller på grund av kraftiga sammanbitningar under anfallet omfattas. Även tandskydd som utförs i förebyggande syfte kan ingå. Förutsättningarna är dels att patienten har epilepsi, dels att det är troligt att skadan upp- kommit vid ett epileptiskt anfall. Epilepsin skall styrkas med läkarintyg. 3.1.4Behandling till följd av långvarig sjukdom eller funktionshinder Det tandvårdsbehov som omfattas skall vara långvarigt och väsent- ligt ökat till följd av långvarig sjukdom eller funktionshinder. Endast åtgärder som har samband med den långvariga sjukdomen eller funktionshindret omfattas. Med långvarigt ökat tandvårdbehov avses att behovet skall ha funnits under . Med väsentligt ökat tandvårdsbehov avses att behovet skall väsentligt överstiga vad som är vanligen förekommer hos en frisk patient i samma ålder med motsvarande tandstatus. Behov av årlig undersökning, ett par röntgenbilder, förebyggande åtgärder samt behandling av ett par kariesangrepp är inte ett väsentligt ökat tandvårdsbehov. Uppföljningar av utförd behandling är inte heller att anse som ett väsentligt ökat tandvård- behov. Med långvarig sjukdom eller funktionshinder avses sjukdom eller funktionshinder som varat längre är . En sjukdom anses ha börjat den dag diagnosen ställts. En sjukdom kan ha upphört när tandvårdsbehovet konstateras. Detta är inget hinder för att tandvården skall omfattas av hälso- och sjukvårdens avgiftssystem. Några exempel på långvariga sjukdomar och/eller funktions- hinder är Bilaga 3 SOU 2002:53 ätstörningar såsom anorexi och bulimi inflammatoriska led- och bindvävssjukdomar inflammatoriska mag- och tarmsjukdomar cerebral pares (CP) andra funktionshinder som försvårar patientens möjligheter att sköta sin munhygien på egen hand organtransplantationer vilka i sin tur kräver långvarig andra sjukdomar som kräver långvarig medicinering som andra sjukdomar eller behandlingar som kan medföra mun- Ett stort antal läkemedel kan leda till muntorrhet. Det krävs i allmänhet långvarig medicinering innan sådan muntorrhet som påverkar tandhälsan uppkommer. Graden av muntorrhet uppfattas olika hos olika personer. Muntorrhet kan anses föreligga när sekretionshastigheten i tuggstimulerad saliv understiger eller är lika med och när vilosaliven understiger eller är lika med för en mätperiod , dvs. vid upprepade provtagningstillfällen. Undersökningen skall genomföras av tandläkare eller tandhygienist på ett standard- iserat och vedertaget sätt. Skador som kan uppkomma till följd av långvariga allmänna sjuk- domar och funktionshinder är exempelvis karies, frätskador och parodontit. Tandsjukdomar som t.ex. karies och parodontit är inte sådana sjukdomar som i sig ger rätt tandvård inom hälso- och sjukvårdens avgiftssystem. Denna rätt föreligger enbart då dessa sjukdomar är en följd av allmänsjukdom. Åtgärder som kan falla inom ramen för hälso- och sjukvårdens avgiftssystem är exempelvis fyllningar, kronor, broar och im- plantat. Behandlingar som inte kan hänföras till långvarig sjukdom eller funktionshinder omfattas inte av avgiftssystemet. Exempel på sådana är omgörning av skadade fyllningar, revidering av gamla rotfyllningar samt protetisk terapi vars indikationer förelåg innan det ökade tandvårdsbehovet uppkom och som inte har samband med allmänsjukdom. Sjukdomen eller funktionshindret bör styrkas med läkarintyg. Av detta bör framgå diagnos och datum för diagnosen, symtom och dess intensitet, eventuell behandling samt i så fall när och hur länge olika behandlingar skett. Läkarintyget behöver inte vara utfärdat. Äldre intyg eller remisser från läkare, varav de angivna uppgifterna framgår, kan godtas. Av tandläkarens underlag för bedömning skall fram- gå vilket långvarigt ökat vårdbehov som anses föranlett av den långvariga sjukdomen eller funktionshindret. Det skall också fram- gå att ökningen är väsentlig. Vid bedömning av sambandet mellan den bakom- liggande sjukdomen eller funktionshindret och behovet av tandvård bör anlita läkare om sambandet är oklart. 3.2B – Infektionssanering som ett led i sjukdomsbehandling .