sou · GQB353d3 · 2003-01-01 00:00:00 — Samlad utvärdering av tandvårdsreformen m.m. Beslut vid regeringssammanträde . En särskild utredare tillkallas med uppdrag att göra en samlad utvärdering av det reformerade tandvårdsstödet och vid behov föreslå förändringar som leder till att systemet blir effektivare och möjligheterna att uppnå reformens syften förbättras. Utredaren skall särskilt utreda förutsättningarna för att förbättra stödet vid höga behandlingskostnader för i första hand de äldre. Utredaren skall vidare analysera utvecklingen av priserna för tandvård och om utredaren finner att prisutvecklingen är oacceptabel skall han eller hon föreslå åtgärder för att komma till rätta med prisutvecklingen. Utredaren skall vidare göra en bedömning av den framtida kost- nadsutvecklingen för tandvårdsersättningen och hur den står i rela- tion till de tilldelade medlen för tandvården. Utredaren skall vidare belysa den framtida tillgången och efter- frågan på tandvårdspersonal med olika typer av kompetens. Mot denna bakgrund skall utredaren lämna förslag och rekommenda- tioner som bidrar till att trygga tillgången på kompetent tandvårds- personal samt främjar effektivitet och samarbete inom tandvården. Tandvårdens kompetens- och resursbehov skall härvid även belysas utifrån ett integrationsperspektiv. trädde ett reformerat tandvårdsstöd i kraft. Genom det nya stödet inriktades den s.k. tandvårdsförsäkringen på att ge alla vuxna ett ekonomiskt stöd för den vardagliga hälso- befrämjande tandvården, s.k. bastandvård. För äldre personer och personer som till följd av sjukdom eller funktionshinder har sär- skilda tandvårdsbehov gavs ett förstärkt stöd. Ett särskilt skydd infördes också för mera omfattande och kostnadskrävande behandling med protetik och vid tandreglering. Stödet för bastandvård innebär att tandvårdsersättning lämnas för all tandvård, med undantag för i huvudsak undersökningar och protetiska åtgärder, med fasta krontalsbelopp per utförd åtgärd enligt en särskild taxa. Vårdgivaren fastställer patientavgiften. För personer i åldrarna 20–omfattas även undersökningar av tand- vårdsersättning. För bastandvården infördes dessutom en möjlighet att teckna abonnemang, vilket innebär att patienten för sitt behov av bastandvård betalar en fast avgift som vårdgivaren fastställer. Vid protetik och tandreglering lämnas ett stöd med fasta belopp per åtgärd, varav dock ett visst belopp räknas av som karensbelopp. Personer som till följd av långvarig sjukdom eller funktions- hinder har väsentligt ökade tandvårdsbehov får förhöjd ersättning. För bastandvård utges dubbla belopp jämfört med för andra patienter. Denna grupp slipper också karensbeloppet vid protetik och tandreglering. Landstingen ansvarar för att personer som bor i särskilda boendeformer för service och omvårdnad av äldre och funktions- hindrade m.fl. erbjuds uppsökande vård, varvid besöket för en munvårdsbedömning och individuell rådgivning m.m. är avgifts- fritt. För de behandlingsinsatser som därefter kan bli nödvändiga betalar patienten avgift inom systemet som gäller för öppen hälso- och sjukvård. Även för personer som har behov av särskilda behandlings- insatser som är ett led i en sjukdomsbehandling gäller samma avgiftsbestämmelser som för öppenvårdsbesök inom hälso- och sjukvården. Erfarenheterna från den med det nya stödet Det nya tandvårdsstödet har varit i funktion . Det är för tidigt att bedöma generella effekter av stödet på tandhälsoutvecklingen, utan sådana effekter måste ses i ett längre perspektiv. De rapporter och utvärderingar som färdigställts ger dock en bild av att det inom tandvårdsförsäkringen skett en förskjutning mot bastandvård. Det av landstingen administrerade stödet till vissa patientgrupper var inte i full funktion i alla lands- ting , men har ändå lett till att ett relativt stort antal människor med stora och eftersatta behov av tandvård har kunnat få hjälp. som gått sedan stödet infördes har regeringen emellertid också fått kännedom om vissa problem och svårigheter vid tillämpningen av vissa delar av det. De prisökningar som skett sedan prissättningen på tandvård blev fri är större än väntat och det har lett till att försäkringsersättningarna urholkats. Det är ibland svårt att avgränsa de grupper av äldre och funktionshindrade m.fl. som är berättigade till ett särskilt förmånligt stöd och det finns uppgifter om att stödet åtminstone i vissa fall gått till tandvård för människor som inte tillhör de grupper som stödet är avsett för. Det står också klart att tandvårdsstödets förändrade inriktning leder till höga kostnader för dem som behöver omfattande protetiska åtgär- der men inte tillhör någon av de ovannämnda grupperna. I vissa avseenden fungerar det reformerade tandvårdsstödet till- fredsställande även om dess effekter ännu inte definitivt kan bedömas. Det är viktigt att regelverket har en utformning som främjar tandhälsan. Vidare anser regeringen att landstingen även fortsättningsvis bör ha ansvaret för tandvård åt vissa patientgrupper enligt de huvudprinciper som gäller . Totalt sett bör utredarens förslag syfta till att i första hand för- bättra det nuvarande systemet och åstadkomma ett mer effektivt utnyttjande av tillgängliga resurser. Den särskilde utredaren skall göra en samlad utvärdering av det reformerade tandvårdsstödet och vid behov föreslå förändringar som leder till att systemet blir effektivare och att möjligheterna att uppnå reformens syften förbättras. Vid denna bedömning skall utredaren bl.a. beakta de rapporter som , och överlämnat som ett led i uppföljningen av tandvårdsreformen. Utredaren skall sammanställa och beakta tillgänglig information om befolkningens tandhälsa, exempelvis när det gäller skillnader mellan olika grupper. Ut- redaren skall bland annat analysera tandvårdsstödet ur jämställd- hetsperspektiv och uppmärksamma kvinnors och mäns skilda behov samt redovisa systemets effekter för respektive kön. Utredaren skall utgå ifrån det nuvarande tandvårdsstödet, men det skall stå honom eller henne fritt att föreslå förändringar i stödet som kan antas leda till större effektivitet och främja en god tand- hälsa hos befolkningen. Vid utvärderingen och utarbetandet av för- slag till förändringar skall vissa frågor särskilt analyseras. Dessa behandlas i det följande. Ett bättre skydd mot höga behandlingskostnader För att i första hand förbättra skyddet mot höga behandlingskost- nader har regeringen i den ekonomiska vårpropositionen 2000 avsatt och ytterligare . I budgetpropositionen föreslår reger- ingen att förbättringarna delvis tidigareläggs genom att tandvårds- stödet tillförs av de som avsatts . När det gäller använd- ningen av det första tillskottet på avser regeringen att återkomma med besked . Tandvårdsstödets nuvarande utformning gör att behandlings- kostnaderna för patienterna kan bli mycket höga. Konsekvensen blir att en del människor inte har råd med mer omfattande tand- vård. Bland dem som hamnar i denna situation finns bl.a. många äldre med omfattande behov av protetik. Utredaren skall mot denna bakgrund analysera hur stödet vid höga behandlingskostnader kan förbättras för i första hand de äldre samt föreslå ett förbättrat skydd mot höga behandlingskostnader för denna grupp. Flera förslag kan lämnas, varav åtminstone ett kan omfatta ett tak för höga behandlingskostnader för äldre. Utred- ningens förslag bör vara utformat på ett sådant sätt att stödet kan utvidgas till att omfatta andra grupper, vars tandvårdsbehov är stora, om tandvårdsstödet tillförs ytterligare resurser. Prishöjningarna efter det att den statliga prisregleringen slopades har varit större än väntat. Av (RFV:s) rapport om tandvårdsstödet framgår att den genom- snittliga prisökningen mellan 1998 och var . En senare rapport från RFV om folktandvårdens prissättning visar på fortsatta betydande prisökningar . Till viss del kan prishöjningarna ha varit motiverade, men de fortsatta höjningarna är oroväckande. Ett annat problem som rör priserna på tandvård har uppkommit i samband med den tandvård för äldre och funktionshindrade som landstingen administrerar och för vilken patienten endast betalar avgift enligt de bestämmelser som gäller för besök i den öppna hälso- och sjukvården. Om patienten väljer en privat tandläkare, vilket han eller hon har rätt att göra, kan incitamenten för att hålla landstingens kostnader nere bli för svaga. Utredaren skall analysera utvecklingen av priserna för tandvård och om utredaren finner att prisutvecklingen är oacceptabel skall han eller hon föreslå åtgärder för att komma till rätta med pris- utvecklingen. Historiskt har försäkringsutgifterna för tandvården vid flera till- fällen överstigit det tilldelade anslaget. understeg dock kostnaderna för tandvården de tilldelade medlen. Orsaken till detta kan ha varit att det nya systemet infördes från , vilket innebar att konsumtionen av tandvård tidigarelades till 1998, då det var känt att det nya systemet skulle medföra försäm- ringar för vissa behandlingar. Det är mot bakgrund av detta svårt att dra slutsatser av vad gäller den framtida kostnads- utvecklingen för tandvården. pekar det mesta på att kostnaderna kommer att överstiga det tilldelade anslaget. Mot bakgrund av de osäkra prognoserna och de planerade reformerna inom tandvården skall utredaren göra en bedömning av den framtida kostnadsutvecklingen i tandvården. Utredaren skall ha ett femårigt perspektiv. När det gäller det särskilda stödet till äldre och funktionshindrade i särskilda boendeformer m.m., har bl.a. i en skrivelse till regeringen framfört att det förekommer att även fullt friska personer kan vara berättigade till stödet i egenskap av med- boende maka eller sambo. Vidare uppkommer en rätt till nödvändig tandvård även för den som har ett kortvarigt behov av vård i hem- met under en konvalescens efter t.ex. en operation. Utredaren skall se över bestämmelserna inom detta område och överväga behovet av ändringar. Begreppet nödvändig tandvård och vad som skall inrymmas i detta skall belysas närmare. Vilka diagnoser och behandlingar som bör omfattas av stödet till tandvård som ett led i sjukdomsbehandling har utförligt behandlats i en rapport från , som låg till grund för bestäm- melserna i tandvårdsförordningen (1998:1338). Vid en stödform av detta slag är det troligen svårt att undvika att vissa grupper känner sig förbisedda. Ett antal ärenden har inkommit till Socialdeparte- mentet som rör dels grupper som vill omfattas av stödet, dels per- soner som anser sig berättigade till stödet trots att landstingen gjort en annan bedömning. Utredaren skall se över bestämmelserna om tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling och hur de tillämpas samt vid behov föreslå ändringar. Betydligt färre personer än beräknat har sökt förhöjd tandvårdser- sättning på grund av långvarigt och väsentligt ökat tandvårdsbehov vid långvarig sjukdom och funktionshinder. RFV redovisar i sin utvärderingsrapport att endast drygt 9 600 personer sökte, varav 7 600 personer beviljades detta stöd . Detta kan jäm- föras med att den berättigade personkretsen av den tidigare utred- ningen uppskattats till ungefär 300 000 personer. Utredaren skall analysera orsakerna till detta och bedöma om det finns skäl att ändra förutsättningarna för stödet. Tandvårdens roll för att motverka tobaksbruk Insatser för att motverka tobaksbruk kan ha stor betydelse för att på minska tandvårdskostnaderna. Tobaksavvänjning har även i övrigt positiva effekter, exempelvis vad gäller sjukdomar som lungcancer och hjärt- och kärlsjukdomar samt på hälsan i allmän- het. Utredaren skall därför bedöma effekterna av att dels låta tobaksvanor omfattas av undersökningsmomentet i tandvårds- taxan, dels föra in tobaksavvänjning bland de förebyggande åtgär- derna i taxan. I varje landsting eller kommun skall det enligt lagen (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m. finnas en eller flera nämnder med uppgift att stödja och hjälpa patienter inom hälso- och sjuk- vård och tandvård. I fråga om hälso- och sjukvården gäller lagen både hälso- och sjukvård som bedrivs av ett landsting eller en kommun och vård som bedrivs enligt avtal med ett landsting eller en kommun. Tandvården omfattas däremot av patientnämndernas verksamhet endast om den bedrivs av ett landsting. har i en skrivelse till regeringen föreslagit att lagen om patientnämndsverksamhet skall ändras så att patientnämnderna kan ta upp ärenden som gäller all tandvård som finansieras av lands- tingen. Utredaren skall överväga om ärenden som rör tandvård även i andra fall än de som anges i lagen om patientnämndsverksamhet skall kunna behandlas av patientnämnderna. Bättre förutsättningar för uppföljning, utvärdering och analys av tandvårdsstödet Det finns ett uppenbart behov av att förbättra förutsättningarna för att följa upp, utvärdera och analysera tandvårdsstödet. Riksförsäk- ringsverket har därför i sin rapport om det reformerade tandvårds- stödet föreslagit att verket skall ges möjlighet att ålägga försäk- ringsanslutna vårdgivare att redovisa vissa uppgifter som gör detta arbete möjligt. Därutöver behöver möjligheterna att följa tand- hälsans utveckling hos befolkningen i stort och hos olika grupper förbättras. Utredaren skall med beaktande av bl.a. Riksförsäkrings- verkets synpunkter och förslag bedöma vilka åtgärder som bör vidtas för att förbättra förutsättningarna för att följa upp tand- vårdsstödet. Det är viktigt att ha ett underlag för att bedöma hur effektiviteten i systemet utvecklas. Arbetsuppgifter, kompetensfördelning och utbildningsbehov i fram- tidens tandvård Tandvårdens utveckling bestäms av många olika faktorer. Arbets- uppgifterna inom tandvården påverkas bl.a. av den tekniska och medicinska utvecklingen, vilket leder till förändrade krav på utbild- ning och kompetens. Nya vårdmodeller prövas och man arbetar i vårdlag med olika sammansättning. Tandhälsoutvecklingen medför också nya förutsättningar för tandvården, exempelvis får före- byggande tandvård en ökad betydelse. Den ökande andelen äldre i befolkningen, av vilka allt fler har egna tänder i behåll, ställer för- ändrade krav på tandvården. Utredaren skall bedöma framtida tillgång och efterfrågan på per- sonal med olika typer av kompetens inom tandvården. Tandvårdens utveckling och de förändrade förutsättningarna för arbetet inom tandvården skall belysas. För detta arbete skall bl.a. kompetensfördelning och utbildningskapacitet för olika yrkeskategorier inom tandvården utgöra underlag. En ut- gångspunkt skall också vara den ökande etniska och kulturella mångfalden inom patientgruppen. Kompetens- och resursbehov inom tandvården skall därför även belysas utifrån ett integrations- perspektiv. Utredaren skall i detta sammanhang också behandla fördelningen av arbetsuppgifter mellan tandvårdens olika yrkes- kategorier och överväga möjligheterna att genom en ändrad arbets- fördelning uppnå större effektivitet. Utredaren skall vid behov föreslå åtgärder för att motverka att problem uppstår på grund av brist på t.ex. tandläkare. Utbildningen av specialisttandläkare skall ses över och en bedömning av det framtida behovet av specialister göras. Utredaren skall vidare behandla tandhygienisternas och tand- sköterskornas roll i tandvården och det framtida behovet av dessa yrkesgrupper. Tandsköterskornas arbetsuppgifter och utbildning har förändrats och det har bl.a. ifrågasatts om de utbildningsmöjligheter som finns på gymnasienivå för den som vill arbeta som tandsköterska är tillräckliga. Dessa frågor skall belysas av utredaren. Vidare skall tandteknikernas arbetsområde och utbildningsbehov behandlas av utredaren. Utredaren skall lämna förslag och rekommendationer till åtgär- der som sammantaget bidrar till att över hela landet trygga till- gången på kompetent tandvårdspersonal som motsvarar de krav som kommer att ställas på tandvårdspersonal . Förslagen skall också främja effektiva arbetsformer och ett väl fungerande samarbete inom tandvården. Utredaren skall samråda med berörda myndigheter och organisa- tioner. Regeringen avser att tillföra tandvårdsområdet . Utredarens förslag till ändringar i tandvårdsstödet skall finansieras inom tandvårdsstödets kostnadsram samt de ytterligare tillskott på och ytterligare 300 mil- joner kronor som tandvården kommer att tillföras för i första hand förbättringar av skyddet mot höga behandlingskost- nader. Samtliga förslag skall kostnadsberäknas och erforderlig finansie- ring redovisas för föreslagna åtgärder. Utredaren skall vidare göra en analys av vad förslagen kan ha för effekt på patienternas bete- ende och vad detta kan leda till för kostnader. Utredaren skall inledningsvis inrikta sig på bedömningen av den framtida kostnadsutvecklingen samt förbättringarna av skyddet mot höga behandlingskostnader. Ett delbetänkande skall över- I detta betänkande kan utredaren även behandla vissa andra frågor som anses vara av mera bråds- kande natur. Därefter skall övriga frågor behandlas och redovisas i ett slutbetänkande . Kommittén skall i sina betänkanden särskilt redovisa konsekven- serna för små företags villkor i enlighet med 15 § kommittéförord- ningen (1998:1474). Därvid skall en analys göras på sätt som beskrivs i kommittéhandboken (kap. 7.6, Ds 2000:1). I fråga om utförandet av analysen har utredaren möjlighet att samråda med SimpLex-enheten (). Rapport från en enkätundersökning N fanns 949 tandläkare med specialistbehörighet födda eller senare och bosatta i . Redovis- ningen begränsar sig till denna åldersgrupp. 846 besvarade enkäten, motsvarande . N Ortodonti/tandreglering är den största specialiteten med 282 specialister. Bettfysiologi är den minsta med 37 specia- lister. N Specialistkåren består av kvinnor och män. N –2010 kommer 438 specialister att uppnå den nuvarande pensionsåldern . Detta motsvarar 46 pro- cent av samtliga. Den största avgången finns inom ortodonti där 148 specialister uppnår pensionsåldern. N Andelen specialister som är verksamma inom yrket är 89 pro- cent. En tendens till successivt minskande yrkesverksamhets- grad finns. N Yrkesverksamhetsgraden är lägst inom pedodonti/barntand- vård och högst inom endodonti/rotbehandling. Kvinnor har en lägre yrkesverksamhetgrad än män. N Den totala omfattningen av specialisttandvården uppskattas till 1 253 tusen timmar. N av arbetstiden ägnas åt klinisk verksamhet inom specialisttandvård, vardera åt utbildning/ handledning och forskning/utveckling samt cirka fem pro- cent vardera åt allmäntandvård och administration. N Pedodonti, ortodonti och odontologisk radiologi/röntgen- diagnostik bedrivs nästan helt inom den offentliga sektorn. av verksamheten inom parodontologi/tand- lossningssjukdomar, endodonti och protetik bedrivs som privattandvård. N Den genomsnittliga årsarbetstiden är för män och för kvinnor. N Den största specialisttätheten finns i de län som har universi- tet/högskola för tandläkarutbildning. Utredningen 2000 har bl.a. i uppdrag att belysa den framtida tillgången och efterfrågan på tandvårdspersonal med olika typer av kompetens. Utredningen skall vid behov föreslå åtgärder för att motverka att problem uppstår vid brist på olika personalkategorier. Utbildningen av specialisttandläkare skall ses över och en bedömning skall göras av det framtida behovet av specialister. Den senaste rikstäckande genomgången av specialisttandvården gjordes av . Resultatet presenterades i rapporten 1989, Rapport från en enkätundersökning (, ). I rapporten redovisades bl.a. antalet specialister, i vilken utsträckning specia- listerna var yrkesverksamma inom tandvården samt årsarbetstiden inom folktandvård, privattandvård och som lärare vid universitet/ högskola. har på basis av enkätundersökningar avseende redovisat situationen för hela specialisttandvården inom länet, dvs. såväl folktandvård, privat- tandvård som tandvården vid . Den senaste rapporten är Dimensionering av specialisttandvården i (Tandvårdsstaben, ). Inom flera andra landsting har genomförts analyser av folktandvårdens specialistverksamhet inom respektive län. En sådan studie pågår t.ex. inom . Som grund för sina bedömningar av det framtida behovet av specialister har utredningen ansett det nödvändigt att skaffa sig en aktuell bild över specialisttandläkarnas nuvarande yrkesverksamhet genom en enkätundersökning till landets specialisttandläkare. De områden inom vilka specialistkompetens kan erhållas är följande. 01 Pedodonti (barntandvård) 02 Ortodonti (tandreglering) 03 Parodontologi (tandlossningssjukdomar) 05 Endodonti (rotbehandling) 07 Odontologisk radiologi (röntgendiagnostik) Undersökningen genomfördes som en skriftlig enkätundersökning till alla tandläkare med specialistbehörighet som var bosatta i landet och som var födda eller senare, dvs. till dem som fyller eller mindre. Enkätformuläret och följebrevet finns som underbilaga. Enkätformulärets utformning diskuterades i förväg med specialistföreningarna inom och anpassningar gjordes efter av dessa diskussioner. Från erhölls efter medgivande adressuppgifter på den utvalda gruppen. Totalt upp- gick antalet tandläkare som uppfyllde urvalskriterierna till 949 per- soner. Enkäten utsändes och tillställdes de som ej svarat en påminnelse. Materialinsamlingen avbröts , då 846 svar hade inkommit. Detta innebär en svarsfrekvens på . Bland de 949 specialisterna hade 30 behörighet inom två om- råden. Vid redovisningen har angetts den specialitet inom vilken den svarande uppgivit att huvuddelen av verksamheten bedrivs. För den som inte svarat, har specialiteten med det lägsta numret angetts som huvudspecialitet. Antal specialister och svarsfrekvens I följande tabell redovisas antalet tandläkare med behörighet inom de åtta specialiteterna med uppdelning på kvinnor och män. I samma tabell redovisas andelen inkomna svar inom de olika specialiteterna. Antalet tandläkare med specialistbehörighet samt svarsfrekvens Den ojämförligt största specialiteten är ortodonti med 282 be- höriga specialister. Bettfysiologi är minst med 37 specialister. Svarsfrekvensen varierar mellan mellan specialiteterna. Fördelningen mellan kvinnor och män redovisas i följande diagram. Totalt består specialistkåren av kvinnor och män. Den största andelen kvinnor – – finns inom pedodonti och den största andelen män inom kirurgi – . I följande tabell redovisas åldersfördelningen inom specialiteterna. Åldersfördelningen inom specialiteterna. I följande diagram visas den relativa åldersfördelningen inom specialiteterna. Den största andelen 56–65-åringar finns inom ortodonti och endodonti, där drygt hälften av specialisterna uppnår . Inom bettfysiologi uppnår 65-årsåldern . – 2010 kommer 438 specialister att uppnå den nuvarande pensionsåldern . Detta motsvarar av samtliga. I följande diagram visas hur detta antal fördelar sig mellan specialiteterna. kommer 285 att uppnå . Antalet specialister som uppnår –2010 Det ojämförligt största bortfallet under den närmaste tioårsperio- den sker inom ortodonti där 148 specialister uppnår 65-årsåldern. Därnäst kommer kirurgi med 67 specialister. Tyngdpunkten i avgångarna ligger inom alla specialiteterna under den senare delen av perioden. I följande tabell har andelen specialister som är verksamma som tandläkare, dvs. yrkesverksamhetsgraden, beräknats inom de olika specialiteterna. Den som är bosatt i men verksam som tand- läkare utomlands har betraktats som icke yrkesverksam. Beräk- ningen bygger på de inkomna svaren. Med utgångspunkt från dessa har uppskattats hur många totalt inom de olika specialiteterna som kommer att vara yrkesverksamma . Därvid har de som inte svarat antagits ha samma yrkesverksamhetsgrad som de svarande inom respektive specialitet. Andelen yrkesverksamma samt det uppskattade antalet yrkesverksamma specialister Yrkesverksamhetsgraden varierar mellan specialiteterna – från inom pedodonti till inom endodonti med en genomsnittlig yrkesverksamhetsgrad på . Det totala antalet yrkesverksamma specialister uppskattas till 848 personer. Variationen i yrkesverksamhetsgrad mellan kvinnor och män visas i följande tabell.