sou · GQB35d4 · 2003-01-01 00:00:00 — H-regionerna är definierade utifrån kommunens befolknings- storlek och befolkningstäthet med dess centrum som utgångs- punkt. Dessa verkar fånga in en systematisk variation vad gäller observerade avvikelser i samtliga problemgrupper. Storstäderna och kommuner med större befolkningstäthet verkar mer sällan ha hamnat i problemgrupper jämfört med de i glest befolkade kom- muner (tabell 12). Det är tal om linjär a samband för arbetslöshet och förtidspension: ju glesare bebyggelse i kommunen och dess omnejd, desto fler extra fall kunde observeras. Bilden var likartad även för långtidssjukskrivning, men hade minst antal mot det förväntade (något lägre än Stockholms- regionen) och de som bodde i den näst glesaste regionen (H5) avvek med relativt fler extra fall än de i den glesaste (H6). Arbetslösa, förtidspensionerade och helårssjukskrivna uttryckt som procent av det förväntade antalet (100=det för- väntade antalet) efter H-region (1999), . Det förväntade antalet baseras på sektorsfördelningen bland friska. friska (%) H3 Kommuner med >90000 inv. H4 Kommuner med >27000 inv. radie + >300000 inv. H5 Kommuner med >27000 inv. radie men <300000 inv. H6 Kommuner med <27000 inv. Uppgift saknas (endast antal) * Alla resultat avviker signifikant (?2-test) från det förväntade antalet (p<0,05). Det kan finnas stora variationer mellan kommuner inom olika H- regioner. Därför estimerades även kommunvisa avvikelser från den förväntade fördelningen bland friska. Detta gjordes bara för helårs- sjukskrivning, och här redovisas bara de kommuner som avvek med signifikant fler och färre fall än förväntat. Det var 107 kommuner som hade signifikant fler helårssjukskrivna än förväntat. Stora kommuner bidrar med flest extra fall, men av de nio kommuner som hade riktigt stora relativa avvikelser (mer än dubbelt [200+] mot förväntat) var alla utom två ansamlade geografiskt till , och (tabell 13). Bara en av dessa kommuner () tillhör H5, övriga finns i H6. Stockholms- och såg ut att vara minst drabbade av långa sjukskrivningar. Även i dessa områden fanns några kom- muner med förhållandevis många helårssjukskrivna (, , , , , ). Vissa geografiska områden var starkt representerade bland kommuner med fler långtidssjukskrivna än förväntat: hela län utom lilla (resultat för denna kommun var 105, ingen signifikant avvikelse); 11 av 15 kommuner i ; 5 av 8 i Jämt- lands län; 7 av 13 kommuner i . I och fanns inga kommuner med fler fall än förväntat. De senare länens kommuner (14 till antalet) var nästan totalt repre- senterade bland kommuner med signifikant mindre helårs- sjukskrivna än förväntat (tabell 14). Kommuner i , , och hade också många kommuner bland de (78) som hade färre sjukskrivna än förväntat. Vid sidan av dessa geografiska ansamlingar hade vissa kommuner - i regioner med en generell överrepresentation av långvarigt sjuk- skrivna - klart färre fall än förväntat. , , och hade alla mindre än hälften av det förväntade antalet helårssjukskrivna. Två av dessa, och , ligger i län som har ett flertal kommuner med de allra högsta negativa avvikel- serna. I fanns två kommuner med klart färre sjuk- skrivna än förväntat (och ). Den kommunvisa analysen är intressant av flera skäl. Ett är att det verkar finnas en viss (dock inte helt tydlig) relation mellan vissa regioners hälsoläge och kommunernas avvikelse med avseende på helårssjukskrivning. , , samt län verkar ha förhållandevis längre medellivslängd än andra län för både män och kvinnor (, 2001:38). Områden som har många med långvarig sjukdom är , , och de fyra nordligaste länen; , och har kortast medel- livslängd för både män och kvinnor (, 2000; , 2001). Mönstret på de kommunavvikelser som observerades för helårssjukskrivna följer delvis dessa kända hälso- skillnader. Men varför har de som bor i län så många fler helårssjukskrivna än förväntat? Och varför har vissa kommuner i regioner med relativt kort medellivslängd och mycket ohälsa långt färre helårssjukskrivna än förväntat (t.ex. kommun i , i , i och i )? Det behövs andra typer av studier för att belysa detta. Det finns dock några faktorer av demografisk selek- tions- och migrationskaraktär som kan bidra till såväl regionala skillnader som till skillnader mellan sektorer och näringsgrenar. Yngre friska personer (ofta med högre utbildning) kan vara mer benägna att röra sig till områden (storstadsregioner, vissa närings- grenar och arbetsgivare) med bättre villkor på arbetsmarknaden. Antal helårssjukskrivna, avvikelse från förväntat antal (procent) och antal extra helårssjukskrivna i boendekommuner (1999) med signifikant (X2-test, 5procent-nivå) fler helårssjuk- skrivna än förväntat . Antal helårssjukskrivna, andel av förväntat antal (procent) och antal färre helårssjukskrivna i boendekommuner (1999) med signifikant (X2-test, 5 procentnivå) färre helårssjuk- skrivna än förväntat . Diskussion av delförklaringar till skillnader Vi kan anta två grova förklaringar till skillnader i problemens omfattning mellan sektorer, näringsgrenar och regioner. (1) Arbetsmiljö, arbetsförhållanden och arbetsinkomst skiljer mellan grupperna. (2) Grupperna skiljer sig åt på grund av demografisk selektion (t.ex. med avseende på medelålder, genomsnittlig utbild- ningsnivå). Vi fann att den kommunala sektorn och vård och omsorg systematiskt avvek i negativ mening (mer problem än för- väntat) för män och kvinnor i alla åldersgrupper och för de med låg och hög utbildning (undantag endast för lågutbildade kvinnor inom vård och omsorg med avseende på förtidspension). Detta antyder att den första av förklaringarna (arbetsförhållanden i kommunsektorn och inom vård och omsorg är sämre än inom andra verksamheter) är mer rimlig till skillnader mellan dessa grupper än selektionsförklaringar. Resultaten för utbildning, forsk- ning och utveckling (totalt sett mer problem än förväntat) antyder mer komplicerade samspel av förklaringar, eftersom de köns- och utbildningsseparata resultaten konsekvent visade en förhållandevis ogynnsam bild för denna näringsgren (figur 3) medan de åldersvisa gav sken av en positiv bild utom för de äldre kvinnorna (tabell 9). Resultatet för hela näringsgrenen antydde fler helårs- sjukskrivna än förväntat (tabell 8). Det är uppenbart att det här finns skillnader i både ålder och utbildning mellan olika närings- grenar. Bilden blev tydligare, med konsekvent stöd för mer sjuk- skrivningar än förväntat, när vi studerade resultaten separat för låg- och högutbildade i tre åldersgrupper (tabell 10). När vi ser närmare på gruppskillnader i andelar med hög utbild- ning, medelålder och andelar i åldern (av alla 25-64- åringar) är det något lättare att förstå de något paradoxala utfallet för utbildning, forskning och utveckling. Denna näringsgren hade högst andelar med hög utbildning. De hade dessutom en högre medelålder än genomsnittet i urvalet av friska - även om de inom primärnäringar och offentlig förvaltning hade ännu högre medel- ålder (tabell 15). Framförallt bör vi notera att variationen mellan grupper med avseende på andelar högutbildade är mycket stora och att variationen mellan grupper är avsevärt mycket mindre beträffande ålder. Både ålder och utbildning är viktiga bestäm- ningsfaktorer för hälsa och ohälsa, men knappast de enda viktiga faktorerna. Vi fann tidigare att utbildning, forskning och utveck- ling hade fler helårssjukskrivna än förväntat i alla kombinationer av ålder- och utbildning (tabell 10), alltså när både deras höga utbild- ningsnivå och relativt höga medelålder beaktades . Avvikande ålderssammansättning och utbildningsnivå skulle möjligen ha bidragit till bl.a. den förhållandevis positiva bilden för tillverkning/återvinning, finansiella verksamheter/företagstjänster och byggverksamheter/el-, gas-, värme - och vattenförsörjning (de hade alla låga andelar 55-64-åringar). Inom finans- och företags- tjänster fanns dessutom en hög andel högutbildade. Däremot hade byggbranschen/el- gas mm. och tillverkning/återvinning låga andelar högutbildade (bara jord- och skogsbruk mm. hade lägre andelar än dessa). I åldersspecifika analyser (helårssjukskrivning) hade ingen av dessa verksamheter en entydigt positiv bild. 55-64-åriga män hade byggbranschen klart fler sjukskrivna än för- väntat (tabell 9). Jämfört med lågutbildade i den åldern hade dock inte byggbranschen fler helårssjukskrivna än förväntat, men inte heller färre. Det kan möjligen handla om en selektion av friska till byggbranschen bland yngre, men att en viss ackumulation av yrkes- risker ändå till viss del visar sig för dessa män längre upp i åldrarna. Även för sektorer och H-regioner kan vi se att det finns skillna- der med avseende på ålder och utbildning. Olika köns-, ålders- och utbildningsuppdelade resultat skilde alla ut kommunsektorn som ohälsosam. I tabell 15 kan vi även se att kommunanställda har en högre utbildningsnivå än genomsnittet, och bara hade något högre ålder än genomsnittet bland friska. Företagarna hade lägst andel med hög utbildning och högst andel 55-64-åringar. Det finns en tydlig åldersskillnad mellan privat och offentligt anställda. De som finns i den privata sektorn var yngre än övriga i genomsnitt och de hade färre i den äldsta åldersgruppen. Detta bidrog endast marginellt till denna sektors generellt positiva bild för de problem som studerats här. I varje ålders- och utbildnings- grupp hade den privata sektorn mindre såväl långtidssjukskrivna som förtidspensionerade än förväntat. Bland sektorerna hade högst andel högutbildade. Därför är de utbildnings- separata resultaten intressanta för dessa: det var bland högutbildade män och kvinnor samt bland lågutbildade män som det verkar finnas en ökad sannolikhet till långa sjukskrivningar i landstings- sektorn (figur 1). En viss systematisk variation sammanfaller rätt väl med omfatt- ningen av problem mellan regioner. Storstadsregionerna hade klart högst andelar med hög utbildning och något lägre medel- ålder än andra kommuner. I glesbygdskommunerna var det som hade en högre utbildning (mer än tvåårigt gymna- sium), vilket kan jämföras i de tre storstads- regionerna. Åldersskillnaderna mellan regioner är mycket mindre, men tendensen är att mindre kommuner i glesbygder har något högre medelålder och fler i än storstads- regionerna. Utfallet för enstaka kommuner antyder att det troligen finns andra viktiga skillnader mellan kommuner som har betydelse för nivån på långtidssjukskrivningar. Oavsett om det rör sig om skillnader i sociala förhållanden, eller om olika sjukskrivnings- beteende (inklusive läkares sjukskrivningsbenägenhet) behövs det mer ingående analyser för att bättre reda ut orsaker till regionala skillnader i långtidssjukskrivningar, vilka endast marginellt kan för- av skillnader i folkhälsa mellan regionerna. Andelar med hög utbildning, medelålder och andelar i i urvalet av friska () efter sektor, näringsgren och H-region (de med uppgift saknas redovisas ej). Jord-, skogsbruks -, fiske-, gruv - o mineral- Byggverksamhet/el-, gas -, värme- o vattenförs. Handel, transport- o kommunikationer Finansiell verksamhet och andra företagstjänster Utbildning, forskning o utveckling Offentlig förvaltning och försvar Personliga o kulturella tjänster, renhållning mm. H9 //A-region H3 Kommuner med >90000 inv. H4 Kommuner med >27000 inv. radie + >300000 inv. H5 Kommuner med >27000 inv. radie men <300000 inv. H6 Kommuner med <27000 inv. Variationer i vård och omsorg och den kommunala sektorn Har det någon betydelse vilken sektor som tillhandahåller den verksamhet (vård och omsorg) som verkar ha störst problem med arbetslöshet, långa sjukskrivningar och förtidspension? För att beskriva detta delades de som kom från vård och omsorg upp i de sektorer de tillhörde. Vi jämför också med alla andra sektorer, för att se om det verkligen är vård och omsorg och inte en viss sektor som brottas med särskilda problem. Resultaten antyder att det finns en påtaglig variation mellan vilka sektorer som tillhandahåller vård och omsorg när det gäller arbetslöshet. De som var sysselsatta i egna företag och inom landstingen hade bara hälften så många arbetslösa jämfört med det förväntade, det var också lägre än vad vi observerade för andra branscher (tabell 16). Privat, statlig, kom- munal och övrig vård och omsorg hade alla signifikant fler arbets- lösa än förväntat. Inom kommunerna var det mer än dubbelt mot förväntat. Det var mindre variationer för förtidspension, och det vara bara de med kommunen som sin senaste arbetsgivare som avvek med markant fler förtidspensionerade () än för- väntat. De som fanns i privat vård och omsorg hade färre sådana fall än förväntat - i nivå med den för alla andra branscher. För hel- årssjukskrivna var bilden mer entydig. Oavsett sektor så hade alla som var verksamma inom vård och omsorg signifikant fler helårs- sjukskrivna än förväntat, och alla andra branscher hade färre fall än förväntat. Arbetslöshet, förtidspension och helårssjukskrivning som procent av det förväntade antalet (100=det förväntade antalet) för de som kom från vård och omsorg, uppdelade på sektorer och jämfört med alla andra näringsgrenar, . Det förväntade antalet baseras på fördelningen bland friska. De med uppgift saknas exkluderades. Sektor och näringsgren 1995/99 (procent med hög utbildning) friska (%) Egna företagare inom vård och omsorg (60) Privat vård och omsorg (55) Statlig vård och omsorg (62) vård och omsorg (39) Landstingskommunal vård och omsorg (68) Övrig vård och omsorg (56) Alla andra näringsgrenar (48) Antal personer (49) * Det observerade antalet avviker inte signifikant (X2-test från det förväntade antalet (p>0,05) Den typ av vård och omsorg som finns i kommunernas regi (mest äldreomsorg) verkar ha mer problem med helårssjukskrivningar, såväl som arbetslöshet och förtida pensioneringar. Att välja en privat arbetsgivare inom vård och omsorg verkar inte ge några större hälsovinster. Även dessa hade klart fler helårssjukskrivna än förväntat, och risken för arbetslöshet verkar vara påtagligt högre än t.ex. för de som fanns i . En bidragande faktor till varia- tionerna mellan sektorerna är troligen hur olika yrkeskategorier är representerade. En antydan om att kommunerna har en mycket större andel anställda i yrken med större hälsorisker på arbetet får vi om vi observerar hur andelen med hög utbildning skiljer sig åt mellan olika arbetsgivare. Inom vård och omsorg hade alla sektorer utom kommunerna en majoritet anställda med hög utbildning medan kommunerna hade en klar majoritet av lågutbildade (se tabell 16). Man kan tolka kommunernas sämre hälsoläge som en naturlig och logisk konsekvens av att andra sektorer, främst lands- tinget, har blivit av med de mest ohälsosamma arbetarklassjobben efter den politiska omorganiseringen av vård och omsorg (t.ex. ädelreformen, psykiatrireformen). Kommunerna är nu arbetsgivare för merparten av de som är sysselsatta med vård och omsorg. Framförallt har kommunerna många lågutbildade yrkesgrupper i sin verksamhet (t.ex. vårdbiträden, undersköterskor, hemsjukvårdare, barnskötare), vilka alla har det gemensamt att de utför ergonomiskt belastande arbetsuppgifter i kombination med låg inkomst. verkar lågutbildade grupper inom vård och omsorg ha erfarit en förhållandevis sämre utveckling av psykosocial arbetsmiljö än högutbildade grupper där, t.ex. sjuk- sköterskor (, 1999). Utfallet för kommunsektorns vård och omsorgspersonal pekar också på att dessa yrken känne- tecknas av osäkra anställningar som frekvent leder in i arbetslöshet. En tolkning av dessa resultat är att kommunanställdas relativt sett större utsatthet för problem, jämfört med andra sektorer, delvis skulle kunna bero på att man har största kakan av den verk- samhet (vård och omsorg) som hade mest problem med särskilt arbetslöshet och långa sjukskrivningar (något mindre för förtidspensioneringar). Men tidigare analyser antydde att även utbildningsverksamheterna (i sektor bland friska) verkade ha problem med bland annat långa sjukskrivningar. Det finns kanske organisatoriska faktorer inom olika kommuner som har betydelse för kommunanställdas välbefinnande? Om det är på detta sätt, borde vi finna en stor variation mellan olika kommuner med avseende på långtidssjukskrivningar bland kommunernas personal. En sådan analys visade att det var större variationer mellan kommunerna som arbetsgivare jämfört bostadsplats. Jämfört med andra sektorer, ligger dock en stor major itet av kom- munernas anställda dåligt till vad gäller helårssjukskrivningar (tabell 17). I 87 av de 289 kommunerna (av alla) skilde sig inte kommunernas anställda signifikant (p>0,05) från det förväntade antalet helårssjukskrivna. I två tredjedelar av kommunerna (193) hade kommunernas personal signifikant fler helårssjukskrivna än förväntat. Ett urval av dessa - de som avvek relativt sett mest (43 kommuner) - samt de tre storstadskommunerna finns medtagna i tabell 17, dock inga där antalet förväntade fall var mindre än 20. Man bör notera att det här finns en större osäkerhet i estimaten jämfört med de för boendekommun som presenterades tidigare. Det var bara nio kommuners anställda som hade signifikant färre fall än förväntat, alla finns med i tabellen. De positiva undantagen fanns spridda från i till i , men inga kommuner i storstadsregionerna fanns med bland dessa. Det var några kommuner som hade färre sjukskrivna än förväntat för boendekommun men signifikant fler sjukskrivna än förväntat för kommunens anställda. Några sådana kommuner var , , och . hade nästan dubbelt så många helårssjukskrivna mot förväntat, och även personalen i verkade ha påtagliga problem med långa sjukskrivningar (mer än förväntat eller 765 extra helårs- sjukskrivningar). avvek inte för boendekommun, men hade bara hälften av det förväntade antalet sjukskrivna bland sina anställda. Övriga åtta kommuner som uppvisade en klart positiv bild för sina anställda hade också en liknande bild för de som bodde i dessa kommuner. Analysen av kommunernas anställda visar främst att det var mycket få kommuner som hade färre långtidssjukskrivna än för- väntat. Ett mycket större antal kommuner hade mer en dubbelt och ända uppemot fem gånger fler långtidssjukskrivna än förväntat. Med ett enkelt räkneexempel kan vi se vilka potentiella effekter ett hypotetiskt avlägsnande av de extra riskerna för långa sjukskriv- ningar som verkar finns bland kommunernas personal. Totalt 28 148 helårssjukskrivna kom från den kommunala sektorn. Om alla kommuners anställda hade varit representerade på samma sätt som alla andra sektorer i gruppen långtidssjukskrivna (dvs. av det förväntade antalet i varje kommun), skulle de helårs- sjukskrivna i landet ha varit 12 290 färre än de var i verkligheten. Detta motsvarar en sjukskrivningsvinst av för hela populationen helårssjukskrivna (12 290/87 783) och för kommunernas anställda (12 290/28 148). Detta antagande är knappast extremt, det inkluderar exempelvis flera extra fall av långa sjukskrivningar bland de kommuner som hade betydligt färre sjuk- skrivna än alla övriga sektorer. Kommunanställda i , Karls- borg, och låg klart bättre till än det hypotetiska exemplet ovan (dessa kommuner hade av det förväntade antalet fall). Resultatet för dessa kommuner antyder att det går att motverka långa sjukskrivningsfall trots att kommunerna har övertagit bland annat tunga omsorgsverksamheter med väl- kända hälsorisker från andra sektorer (främst från ). Det är möjligt att det kan finnas vissa skillnader i personalstruktur mellan olika kommuner som kan bidra till de stora skillnaderna, men har varje kommun likartade och lagstadgade åtagan- den. Det är mer rimligt att skillnaderna till en större del beror på organisatoriska olikheter. Antal helårssjukskrivna i alla kommuner där kommun- anställda hade signifikant färre (kursiverade) och i ett urval av kommuner med signifikant fler fall än förväntat (X2-test p<0,05). Avvikelsen uttrycks som procent av förväntat (100 = förväntat antal) och i absoluta tal. Jämförelse görs med alla andra sektorer (egna företagare, privat, stat, landsting, övriga offentliga och övriga organisationer). Det förväntade antalet beräknades med urvalet av friska som referensgrupp. De med uppgift saknas för anställnings- sektor exkluderades. kelse (HS) mun (1995/99) har jämförelsen av grupperna helårsjukskrivna, friska, arbetslösa och förtidspensionerade begränsats till en hur grupperna såg ut enbart med den senaste tillgängliga informationen i LOUISE-databasen. En annan viktig jämförelse är hur grupperna har rört sig . Hur mycket förvärvs- arbete, sjukfrånvaro och arbetslöshet har de olika grupperna, vilka definierats , haft under föregående år? Resultaten är knappast oväntade (figur 4). Gruppen friska hade större andelar av inkomsterna från förvärvsarbete (alla år). Arbetslösa hade mycket mer arbetslöshet, för- tidspensionerade och sjukskrivna hade mer sjukfrånvaro än andra grupper 1995, en skillnad som sedan ökade dramatiskt under efterföljande år. Arbetslösa hade störst andelar av inkomsterna från pension/bidrag (mest bidrag) varefter förtids- pensionerade (mest olika pensioner) ökade sin andel mer och arbetslösa minskade sin andel av inkomsten från pension/bidrag. Det var också ganska stora skillnader, dock avtagande , mellan arbetslösa, sjukskrivna och förtidspensionärer i andelen av totalinkomsten från förvärvsarbete. Arbetslösa hade mindre sådana inkomster under nästan hela perioden jämfört med sjukskrivna och förtidspensionärer tre grupper hade mellan av inkomsten från förvärvsarbete 1999. Skillnaderna mellan friska, sjukskrivna och förtidspensionärer med avseende på inkomst från arbetslöshet var nästan obefintliga (1995 och för alla 1999). Arbetslösa och friska hade en likartad utveckling av sjukfrånvaro under perio- den (mycket små förändringar ). De förra hade 1,5-2 procentenheters mer ersättning från sjukfrånvaro. För inkomster från pension/bidrag hade friska under hela perio- den och sjukskrivna hade något mindre (1999). Den markant minskade inkomsten från pension/bidrag för arbetslösa 1999 är förstås en följd av ökade inkomster från arbetslöshet detta år (från ). Det fanns skillnader mellan grupperna med avseende på andel per- soner som hade olika del av totalinkomsten från sjukfrånvaro eller liknande ersättning (tabell 18). 1995 hade av förtids- pensionärer och av helårssjukskrivna mer än en fjärde- del av inkomsten från sjukfrånvaro. I dessa två grupper var det som hade av inkomsten från sjukfrånvaro, lika många hade mellan och hade av inkomsten från olika sjuk- ersättningar. Således skilde sig förtidspensionärer och helårs- sjukskrivna bara vad gällde de med mest sjukskrivning 1995. Utvecklingen visar att det var en kraftigare uppgång i den längre frånvaron () bland helårssjukskrivna jämfört med förtidspensionärer men fortsatt relativt små skillnader i grupper med mindre frånvaroersättningar. 1999 var det två tredje- delar av helårssjukskrivna och av förtidspensionerade som hade av inkomsten från sjukersättning. Vi kan också beskriva förändringarna i förvärvsarbete. Andelen för- tidspensionerade som inte hade haft någon sjukersättning var 1999. Motsvarande för långtids- sjukskrivna var . Det kan jämföras med av arbetslösa och bland friska (båda åren) som inte hade belastat budget för sjukfrånvaro och liknande ersättningar. Utveckling av fyra inkomstkällors fördelning 1995-99 (procent av totalinkomsten från förvärvsarbete, arbetslöshet, sjuk- ersättningar, pension/bidrag) för de som var arbetslösa, förtids- pensionerade, helårssjukskrivna och friska . Medeltal i åldern . fr. pens/bidr Utveckling av sjukfrånvaro 1995-99 för män och kvinnor som var arbetslösa, förtidspensionerade, helårssjukskrivna och friska (). Andel personer (procent av de som hade inkomst ett visst år) uppdelade i fyra frånvarokategorier efter andelar av totalinkomsten från sjukersättning. Andel av den totala inkomsten från sjukfrånvaro/rehabilitering/arbetsskada Friska hade mycket låga andelar i alla kategorier av frånvaro. I gruppen med kortast frånvaro varierade andelarna mellan .