sou · GQB376 · 2003-01-01 00:00:00 — Till statsrådet och chefen för Regeringen beslutade att bemyndiga chefen för att tillkalla en särskild utredare med uppdrag att föreslå åtgärder som syftar till att öka kunskaperna om hälso- problem relaterade till amalgam och andra dentala material. Utredaren ska redovisa förslag till användning av de medel om som beslutats för åtgärder inom detta område. Regeringen pekar särskilt ut Metallbiologiskt Centrum i och Kunskapscenter för Dentala Material vid () som mottagare av ökade resurser. Utredaren ska bl.a. belysa den roll dessa centrum har och kan komma att spela i en framtida kunskapsuppbyggnad om hälsoproblem relaterade till amalgam och andra dentala material. förordnades generaldirektör som särskild utredare. Som sakkunniga i utredningen förordnades tandläkare , , primärvårdsråd , , departementssekreterare , , tandläkare , , departementssekreterare , och övertandläkare , . Som experter i utredningen för- ordnades professor , och docent . Som sekreterare förordnades . Som biträdande sekreterare förordnades . Assistent har varit . Utredningen antog namnet – vård och bemötande. Utredningen har haft ett inledande sammanträde. Utredningen överlämnar härmed detta delbetänkande med förslag till fördelning av del av de medel riksdag och regering beslutat avsätta för att öka kunskaperna om ohälsa relaterad till amalgam och andra dentala material (SOU 2002:76). Särskilt yttrande har lämnats av sakkunnige , . Avgränsning av uppdraget ....................................................... Disposition av delbetänkandet ................................................ Tillämpning av ny kunskap...................................................... Forskning och kunskaps-utveckling om amalgam ........... Sammanfattning av verksamheten........................................... Ett stort patientmaterial........................................................... Förslag till fortsatt kunskapsutveckling ................................. Kunskapscenter för Dentala Material............................. Kunskapscenter för Dentala Material (KDM)....................... Sammanfattning av verksamheten .......................................... Överväganden och förslag ............................................ Särskilt yttrande av ............................................ Bilaga 1 Kommittédirektiv ............................................................... Bilaga 2 Metallbiologiskt Centrums i plan ....................... Regeringen beslutade att tillsätta en särskild utredare med uppdrag att föreslå åtgärder som syftar till att öka kunska- perna om hälsoproblem relaterade till amalgam och andra dentala material samt förbättra omhändertagandet av patienter som relaterar sina symtom till sådana material. Enligt propositionen Tandvårdsstöd för äldre (prop. 2001/02:51) ska regeringen avsätta för sådana åtgärder –2004. Ut- redaren fick i uppdrag att redovisa förslag till hur dessa medel bör användas. I detta delbetänkande lämnas förslag till hur de medel på som anvisats i årets budget bör användas. Förslag till hur resterande medel på ska användas lämnas i ut- redningens slutbetänkande . I direktiv till utredningen pekas Kunskapscenter för Dentala Material (KDM) och Metallbiologiskt Centrum i ut som mottagare av kraftigt ökat ekonomiskt stöd. Dessa verksamheter beskrivs i betänkandet. Den korta tid som utredningen haft till sitt förfogande har inte medgett att andra tänkbara mottagare av medlen kunnat presen- teras. Några andra förslag har således inte diskuterats av utred- ningen. Metallbiologiskt Centrum har för utredningen redovisat en plan för forskning och fortsatt utvärdering av befintligt patientmaterial i syfte att ta fram diagnosmetoder för patienter med besvär av den- tala material. Metallbiologiskt Centrum har inga medel för denna verksamhet. KDM har redovisat att de befinner sig i ett upp- byggnadsskede och inte är i behov av ett medelstill- skott. Utredningen har tagit del av an- gående amalgam och ohälsa (FRN, Rapport 98:22). ansåg bl.a. att fortsatt forskning behövs om amalgam och dess påverkan på hälsan. Av nämndens slutsatser och rekom- mendationer framgår bl.a. att det behövs utveckling av diagnos- metoder för ohälsa betingad av kvicksilver från amalgam. Utredningen konstaterar att den verksamhetsplan som Metall- biologiskt Centrum redovisat innehåller forskning och kunskaps- utveckling med den inriktning som efter- lyst och förespråkat i sina rekommendationer. Utredningen före- slår därför att innevarande års medel om som regeringen disponerar för åtgärder som syftar till att öka kunska- perna om hälsoproblem relaterade till dentala material samt att för- bättra omhändertagandet av patienter som relaterar sina symtom till sådana material ställs till Metallbiologiskt Centrums för- fogande. Medlen bör användas för forskning och kunskapsutveck- ling bl.a. i syfte att utvärdera den tidigare Amalgamenhetens patientmaterial i syfte att ta fram diagnosmetoder och be- handlingsplaner samt för att planera en ny prospektiv studie. Utredningen föreslår vidare att Metallbiologiskt Centrum skyndsamt bör inkomma med en mer detaljerad beskrivning av den föreslagna verksamhetsplanen baserad på en utgiftsram på . En rådgivande referensgrupp föreslås. Ett förslag att avveckla Metallbiologiskt centrum och att föra över verksamheten med metallbiologisk forskning till uni- versitet kommer att behandlas i budgetpropositionen . Regeringen beslutade att tillsätta en särskild utredare med uppdrag att föreslå åtgärder som syftar till att öka kunskaperna om hälsoproblem relaterade till amalgam och andra dentala material samt förbättra omhändertagandet av patienter som relaterar sina symtom till sådana material (Dir. 2002:60). Av direktiven framgår att utredningen har tre huvuduppdrag: 1.Föreslå åtgärder för att öka kunskaperna om hälsoproblem relaterade till amalgam och andra dentala material och föreslå områden för ytterligare studier. 2.Se över omhändertagandet inom både hälso- och sjukvården och tandvården av patienter som relaterar sina besvär till den- tala material och föreslå åtgärder som kan förbättra möjlig- heterna att ge dessa patienter god vård och bra bemötande. 3.Göra en översyn av regelverket för ekonomiskt stöd vid utbyte av tandfyllningar och om det behövs föreslå förändringar. Regering och riksdag har enligt propositionen Bättre tandvårdsstöd för äldre (prop. 2001/02:51) beslutat att ska avsättas –2004 för särskilda åtgärder i syfte att öka kompetensen inom området. Utredningen har i uppdrag att föreslå fördelning av dessa medel. Utredningens slutbetänkande ska redovisas . För finns anvisade till olika kom- petenscentrum på tandvårdens område. Medlen finns upptagna i regleringsbrevet för under politikområde Hälso- och sjukvårdspolitik ramanslaget 13:1 Sjukvårdsförmåner anslagsposten 2. Av regleringsbrevet fram- går att disponerar och att av dessa går till Kunskapscenter för Dentala Material (KDM). Övriga medel går till vissa andra kompetens- centrum inom tandvårdens område. Som en följd av regeringens uttalanden i propositionen Bättre tandvårdsstöd för äldre (prop. 2001/02:51) om att avsätta totalt för åtgärder som kan öka kun- skaperna om hälsoproblem relaterade till amalgam och andra den- tala material beslutade regeringen om en ändring av Riks- försäkringsverkets regleringsbrev (regeringsbeslut 2002- 06-27, S2002/4001/SF, S2002/4969/SK). Ändringen innebar att fördes från anslagsposten 2. Tandvårdsersättningar till en ny anslagspost 3. Åtgärder rörande dentala material. 3. disponeras av regeringen för åtgärder som syftar till att öka kunskaperna om hälsoproblem relaterade till dentala material samt att förbättra omhändertagandet av patienter som relaterar sina symtom till sådana material. Återstående kommer det sannolikt att beslutas om i budgetproposition och regleringsbrev för nästa budgetår. Utredningen föreslår i detta delbetänkande fördelning av de som finns disponibla i årets budget. Skälen till detta redovisas i kapitel 7. Förslag till hur resterande ska fördelas kommer att redovisas i utredningens slutbetänkande . I utredningens direktiv och tidigare i propositionen Bättre tandvårdsstöd för äldre (prop. 2001/02:51) har det särskilt angetts att Metallbiologiskt Centrum i och Kunskapscenter för Dentala Material (KDM) hos bör få kraftigt ökat ekonomiskt stöd. I detta delbetänkande har vi därför i huvudsak koncentrerat beskrivningen kring dessa centrum. tioner och organisationer som arbetar med dessa frågor beskrivs mer översiktligt. Utredningen kan komma att återkomma till dem i slutbetänkandet. Huvuduppgiften i detta delbetänkande är att ge förslag till för- delning av de medel regeringen avsatt för att öka kunskaperna om hälsoproblem relaterade till amalgam och andra dentala material samt förbättra omhändertagandet av patienter som relaterar sina symtom till sådana material. kommer att betalas ut för detta ändamål. Utredningen föreslår här för- delning av innevarande års medel. Inledningsvis ges en kort tillbakablick på tidigare politiska beslut som rör amalgam. slutsatser och rekom- mendationer till följd av regeringsuppdraget om amalgam (FRN, Rapport 98:22) redovisas översiktligt liksom verksamheten vid de institutioner, organisationer m.fl. inom landet som arbetar med forskning, kunskapsutveckling och kunskapsspridning inom området hälsoproblem relaterade till amalgam och andra dentala material. Mer ingående redovisas verksamheten hos Metallbiologiskt Centrum i samt Kunskapscenter för Dentala Material (KDM) hos , eftersom de särskilt nämnts i regering- ens direktiv till utredningen. Därefter följer utredningens över- väganden och förslag till fördelning av de medel som avsatts i årets budget. Förslag till fördelning av kvarvarande medel lämnas som nämnts i utredningens slutbetänkande i samband med att utredningens uppdrag i sin helhet redovisas. Användning av amalgam som tandfyllningsmaterial har diskuterats återkommande i . Frågan har behandlats av regeringen i flera propositioner. fattade , enligt propositionen om riktlinjer för fortsatt krets- loppsanpassning av samhället (prop. 1993/94:163), ett princip- beslut att avveckla amalgam som tandfyllningsmaterial inom barn och ungdomstandvården och inom vuxentandvården senast . Som ett led i arbetet med att fasa ut användningen av amalgam i tandvården kom staten och överens om att amalgam inte ska användas på barn och ungdomar annat än om särskilda skäl finns. betalas inte längre tandvårdsersättning ut för amalgamfyllningar (prop. 1997/98:112, 1997/98: SoU25). Både i tandvårdspropositionen (prop. 1997/98:112) och i miljö- målspropositionen (prop. 1997/98:145) betonades att användning av amalgam inom tandvården skulle upphöra. Avsikten var att förbjuda amalgam av hälsoskäl med hänvisning till ett föreslaget tillägg till EU:s direktiv om medicintekniska produkter (93/42/EEG). Tillägget fick slutligen en sådan utformning att ett förbud av amalgam av hälsoskäl blev omöjligt att genomföra. Något formellt förbud att använda amalgam inom tandvården har därför ännu inte fattats och amalgam används således fortfarande inom tandvården. Regeringen undersöker om medger att kvick- silver i amalgam kan förbjudas av miljöskäl (prop. 2000/2001:1). I samband med behandling av regeringens proposition om en kemikaliestrategi för giftfri miljö (prop. 2000/01:65) fattade riks- dagen beslut att fasa ut landets kvicksilveranvändning. Regeringen har givit i uppdrag att se över hur överens- kommelsen med om avveckling av amalgam inom barn- och ungdomstandvården tillämpats. I uppdraget ingår också att bedöma i vilken mån undantagen i överenskommelsen fortfarande behövs (S2002/4752/HS). Riksdag och regering har diskuterat behovet av ökad kompetens om dentala material och särskilt ökade kunskaper om de hälsoproblem många människor upplever sig ha som en följd av amalgam i tänderna. inrättades Metallbiologiskt Centrum i , bl.a. i syfte att öka kunskaperna om spår- elementens påverkan på människors och djurs hälsa. Metallbio- logiskt Centrum har samarbetat med Amalgamenheten vid i . Flera riksdagsledamöter motionerade 1997 om behovet av ett nytt för att ge ökade kunskaper om bi- verkningar av amalgam och andra dentala material. förslag med anledning av motionerna blev att gav regeringen tillkänna att regeringen borde överväga att inrätta ett med inriktning på dentala material (1997/98:SoU25). beslöt i enlighet med utskottets för- slag. Kunskapscenter för Dentala Material (KDM) bildades och verksamheten kom igång på allvar . () fick 1997 regeringens uppdrag att skapa en överblick över eventuella hälsoeffekter av kvicksilver från amalgam. Uppdraget redovisades (Amalgam och hälsa – risker i ny belysning, FRN, Rapport 98:22). Inom ramen för uppdraget gjordes en genomgång av den vetenskapliga litteraturen inom området för tiden . FRN konstaterade i sin rekommendation bl.a. att det behövs mer forskning på området. Ledamöterna var eniga om följande formulering: förekomst av personer med amalgamorsakad ohälsa kan inte uteslutas. 2.2Tillämpning av ny kunskap Utredningens direktiv poängterar vikten av att öka kunskaperna om hälsorisker med amalgam och andra dentala material liksom att förbättra vård och bemötande av denna patientgrupp. således inte bara om ren forskning utan också om tillämpning av befintlig forskning och om att utvärdera de försök som gjorts att behandla människor som anser sig sjuka av amalgam och andra dentala material. Inom uppdraget ryms således både utveckling av diagnosmetoder och fortbildning för dem som arbetar inom hälso- och sjukvården och tandvården. Mycket av detta återkommer utredningen till i slutbetänkandet . Regeringen gav 1997 () i uppdrag att redovisa läget och åstadkomma en fördjupad kunskap om vilka eventuella hälsoeffekter kvicksilver från amalgam har. Bakgrunden var den omfattande debatt som pågått . Uppdraget redovisades 1998 i rapporten och hälsa – risker i ny belysning (FRN, Rapport 98:22). Av rapporten framgår att FRN tolkade uppdraget till att omfatta främjandet av en aktiv dialog mellan forskare och allmänhet. Genom att öka förståelsen för de olika uppfattningar som finns om riskerna med amalgam, hoppades rådet kunna påverka den fortsatta diskussionen. Syftet med kunskapssammanställningen var att låta de olika uppfattningar som finns kring amalgamets skadeverk- ningar komma till tals, bl.a. genom att nämnden anordnade semi- narier med ett öppet och fritt utbyte av åsikter. På dessa be- handlades olika frågeställningar kring amalgam. Förutom seminari- erna gjordes en sammanställning av aktuell forskning om amalgam och dess skadeverkningar som omfattar tiden . FRN, framhåller i sin rapport, att nämnden inte tolkade att den skulle överpröva den forskning och andra vetenskapliga studier som gjorts om amalgam. Istället skulle man komplettera dessa slutsatser från ett bredare vetenskapligt fält. Ledamöterna i enades om slutsatsen att förekomst av personer med amalgamorsakad ohälsa kan inte uteslutas. Vidare konstaterade FRN att ny kunskap skulle kunna bidra till att lösa konflikten i amalgamfrågan. Ett stort antal frågor togs upp av FRN där man menade att kunskapsbrist råder och där forskning är angelägen. De forskningsuppgifter som FRN beskrev som angelägna att prioritera var: N Inventering och utveckling av diagnosmetoder för ohälsa betingad av kvicksilver från amalgam. N Uppföljning i kontrollerade försök av effekten av s.k. amal- gamsanering på patienter. N Utveckling och undersökning av alternativa tandfyllnings- material. N Studium av sociala och psykologiska konsekvenser av symto- matiska tillstånd för att utveckla bättre behandlingsstrategier. Rapporten pekar således på ett uppenbart behov av forskning med en delvis ny inriktning för att frågan om amalgam ska kunna komma till en lösning. FRN pekar också i sina slutsatser och rekommendationer på en utbredd benägenhet bland forskare på amalgamområdet att åsidosätta det vetenskapligt kritiska förhållningssättet. Nämnden uppmanar såväl forskarna på området som finansierande och ut- förande organisationer att bättre bevaka den vetenskapliga kvalitén i arbetet. 4Forskning och kunskaps- utveckling om amalgam Hälsoproblem relaterade till amalgam som tandfyllningsmaterial har varit omdebatterat . Precis som () påpekat finns forskare, läkare och tand- läkare som tagit ställning för eller emot att amalgam som tandfyll- ningsmaterial kan påverka hälsan. Den vetenskapliga diskussionen handlar mycket om vetenskaplig metodik och dess bevisvärde. Nedan beskrivs olika aktörer inom området. Dels beskrivs de forskningsinstitutioner som bedriver forskning om amalgam och dess hälsoeffekter och dels beskrivs de organisationer som arbetar för att föra ut information om amalgam och andra dentala materials påverkan på hälsan. Utöver de nedan beskrivna institutionerna finns enskilda forskare som bedriver vetenskaplig verksamhet inom området inom eller utanför de etablerade institutionerna. I detta betänkande beskriver vi bara de största aktörerna på området. När det gäller vård och omhändertagande återkommer utredningen till detta i sitt slutbe- tänkande. Medicinska och odontologiska fakulteten vid har forskat bl.a. om biverkningar av dentala material samt läckage av kvicksilver från amalgamfyllningar. har tidigare hanterat det s.k. biverkningsregistret för dentala material. tillbaka finns ett särskilt vårdprogram hos för dem som anser sig sjuka av amalgam. Forskning och kunskapsutveckling om amalgam sker mellan och . En första utvärdering av behandling av dessa patienter är under utarbetande. har samarbetat med Amalgamenheten vid i . Denna enhet startade till följd av ett politiskt beslut i . Uppdraget var att till- handahålla ett förbättrat omhändertagande av patienter som miss- tänks lida av amalgamorsakad sjukdom. Visst samarbete skedde med och Metallbiologiskt Centrum, bl.a. när det gällde provtagning och analys av patientmaterialet. Inom ramen för Metallbiologiskt Centrums verksamhet har en fortsatt analys av patientenkät och patientprover genomförts. Detta har rapporterats till . Syftet var att bidra till en bättre kunskapsbas för att förbättra diagnosmetoder och behandlingsplaner för patienter som misstänks lida av biverk- ningar från amalgam och andra dentala material. vid har arbetat med amalgamfrågan. Studier har bl.a. gjorts över upptag i kroppen av kvicksilver från amalgam och för- ändringar av kvicksilverhalt vid amalgamsanering. Forskning pågår med psykometriska test där barn till tandläkare och tandsköterskor jämförs med en kontrollgrupp. Även immunologiska studier har gjorts inom ramen för forskning. På Arbets- och miljömedicinska enheten vid finns en särskild enhet för utredning av patienter med misstänkt miljö- känslighet, t.ex. patienter med reaktion på dentala material. Vid bedrivs forskning om metall- toxikologi bl.a. kvicksilver. Yrkes- och miljömedicin vid Sahlgrenska Akademin och Uni- versitetssjukhuset har gjort studier av kvicksilveravgång från amal- gamfyllningar, bl.a. under inverkan av tuggummituggning. Forskning och kunskapsutveckling om amalgam metoder för kvicksilverexponering från dentalt amalgam har ut- vecklats. Man deltar i en stor NIH-finansierad och randomiserad kontrollerad studie av effekter av dentalt amalgam på barn i . I samarbete med forskare vid har man också studerat effekter på tandvårdspersonal av dentala kompositmaterial. Vid avdelningen för oral patologi vid i har man studerat munslemhinneförändringar hos bl.a. amalgambärare. Avdelningen bedriver en omfattande biopsiverk- samhet åt tandvårdskliniker runt om i landet för att visa misstänkta avvikande reaktioner mot dentala material av s.k. lichentyp. Syftet med forskningen har varit att förbättra diagnostiken för att finna avvikande reaktioner mot dentala material. Forskningen har främst inriktats mot immunologi. är en ideell och partipolitiskt obunden handikapporganisation, som är medlem i Handikappförbundens samarbetsorgan. bildades och före- träder de tandvårdsskadade och sprider kunskap om hälsoeffekter av olika dentala material. Förbundet ger ut en tidning och publi- cerar böcker och broschyrer med information om amalgam och andra dentala material. De olika distrikten har rådgivnings- verksamhet bl.a. om amalgam och amalgamsanering. Förbundet bedriver också ett aktivt opinionsarbete både nationellt och internationellt. Amalgamskadefonden startade sin verksamhet 1992 med syftet att via ett 90-konto samla in pengar för att få fram kunskaper och metoder för att identifiera, förebygga och bekämpa skadeverk- ningar av tungmetaller från amalgam. Forskning och kunskapsutveckling om amalgam i viss mån pengar till angelägen forskning. Främst har fonden arbetat med att sprida information om amalgamets skadeverkningar och väcka opinion i frågan. Arbetet bygger mycket på ideell verk- samhet. Amalgamskadefonden samarbetar i viss utsträckning med . Metallbiologiskt Centrum bildades som en särskild inrättning vid . Grundare till Metallbiologiskt Centrum var , , , geologiska undersökning och i . Avsikten var att upprätta ett tvärvetenskapligt centrum som också skulle vara ett samverkansorgan för forskning och informa- tion om hur spårelement påverkar hälsan hos människor och djur. Syftet var att verka för en samordnad och intensifierad forskning för att skapa en samlad kunskapsbas och genom ny forskning fylla kunskapsluckor. Metallbiologiskt Centrum skulle vara ett resurs- centrum och kontaktorgan för myndigheter, industri och organisa- tioner. Amalgamfrågan skulle vara ett modellproblem för att öka kunskaperna om hälsoeffekter av metaller i vår livsmiljö. Från början var Metallbiologiskt Centrum knutet till . anslogs till centrumets basorganisation i forskningspropositionen (prop. 1992/93:170). fördes Metallbiologiskt Centrum över till . Verksamheten drivs av en föreståndare på halvtid och en informa- tör på heltid. Föreståndare är universitetslektor i spårelementbio- logi , verksam vid , radiologi och klinisk immunologi vid . Verksamheten styrs av en nämnd med forskare från myndigheterna i centrum- bildningen. Rektorerna för och har i brev till regeringen (Dnr Jo 2002/419/Su) hem- ställt om avveckling av Metallbiologiskt Centrum och föreslagit att verksamheten flyttas till för att inordnas i den reguljära institutionsorganisationen. De skriver i brevet att de båda universiteten är överens om att det är angeläget att den forskning om detektion av spårelement som bedrivs av centrumets föreståndare, , vid universitets , radiologi och klinisk immunologi kan fortsätta. hemställer därför att, i samband med avveckling av Metallbiologiskt centrum, överförs från SLU till , vetenskapsområdet för medicin. har en enhet för metallbiologisk forskning inrättats vid . Dessa frågor kommer att be- handlas i kommande budgetproposition. Det nuvarande årliga anslaget till basverksamheten uppgår alltså till . Utöver detta hade Metallbiologiskt Centrum medel från anslag för olika . Medlen har använts för utvärdering av den verksamhet som bedrivits i samarbete med Amalgamenheten vid i (prop. 1999/2000:1). Metallbiologiskt Centrum har överlämnat en plan för fortsatt forskning och kunskapsutveckling om hälsoeffekter av amalgam och andra dentala material. Beskrivningen nedan bygger uteslutande på den inlämnade planen, Metallbiologiskt Centrums verksamhetsberättelser och andra uppgifter centrumet lämnat till utredningen. Metallbiologiskt Centrum har i första hand fungerat som kontakt- och informationsorgan mellan forskare och mellan forskare och det omgivande samhället, t.ex. myndigheter och politiker. Seminarier och fortbildningar med vitt skilda teman inom området metall- biologi har genomförts. Verksamheten stämmer väl med de upp- gifter centrumet fick då det bildades enligt en utvärdering gjord av . (Utvärdering av verksamheten vid Metallbiologiskt Centrum i , ). Ett nätverk på omkring 70 forskare och representanter från företag och organisationer har byggts upp.