sou · GQB368 · 2003-01-01 00:00:00 — I har vi bedrivit ett systematiskt och kontinuerligt förebyggande barnsäkerhetsarbete som ur såväl nationellt som internationellt perspektiv har varit och är framgångsrikt. Jämfört med andra länder skadas eller dör relativt få barn och ungdomar till följd av skador. I trafiken är det exempelvis ett litet antal små barn som dör , bland annat tack vare bilbarnstolarnas användning. Men det finns fortfarande mycket kvar att göra för att minska riskerna att barn och unga drabbas. I det arbetet är förekomsten av sociala skillnader i skaderisker bland barn och ungdomar mycket angeläget att lyfta fram. Rapporten är framtagen av en forskargrupp, som leds av docent , vid , hälsovetenskap, avdelningen för socialmedicin. Rapporten har gjorts på uppdrag av Barnsäkerhetsdelegationen, som tillsattes av regeringen med uppdrag att bl.a. kartlägga vilka skador som drabbar barn och ungdomar samt vilka barn och ungdomar som drabbas. I delegationen ingår myndigheter med ansvar för barn och ungdomars säkerhet och förebyggande av skador. Rapporten visar på betydande socioekonomiska skillnader i risken att skadas bland barn och ungdomar. Särskilt när det gäller olika trafikantgrupper samt våld och självtillfogade skador. I rapporten konstateras att det finns en stor förbättrings- potential vilket är både positivt och utmanande i det framtida förebyggande arbetet. Såväl nationella som lokala insatser kan bidra till en jämlikare fördelning av skaderisker och en minskning av skador för alla barn och ungdomar. Jag hoppas därför att denna rapport ska stimulera kommuner, landsting och andra att öka medvetenheten om förekomsten av sociala skillnader i skaderisker bland barn och ungdomar samt att detta på olika sätt kommer att återspeglas i beslut som rör verksamheter och insatser för denna grupp. Att ge barn mer jäm- lika uppväxtvillkor är en av våra viktigaste samhällsuppgifter! Definitioner och förklaring................................................... 1 Socioekonomiska skillnader – ett problem värt att 1.1Varför är det viktigt att studera den socioekonomiska fördelningen av skador?........................................................... Presentation av forskargruppen och dess verksamhet........... Kartläggning av socioekonomiska skillnader i skaderisk bland barn och ungdomar ............................. En kartläggning i sex delar....................................................... Fall- och trafikskador i fyra åldersgrupper ............................. 2.3Skador bland fotgängare och cyklister i fyra 2.4Skador bland motorfordonspassagerare och motorfordonsförare i fyra åldersgrupper................................ Olika typer av trafikskador under uppväxtåren ..................... Övriga oavsiktliga skador i fyra åldersgrupper....................... Avsiktliga skador bland 10- till 19-åringar.............................. Sammanfattning av resultaten.................................................. Möjligheter och utmaningar ......................................... Möjligheter och utmaningar ................................................... Förhållningssätt, insatser och åtgärder................................... Inhämtning, bearbetning och analys av materialet .......... Beskrivning av två olika ansatser ............................................ Sammanfattning av de mått som används .............................. Begränsningar i datamaterialen ............................................... Epidemiologisk och folkhälsovetenskaplig forskning visar att skador, förutom att vara den vanligaste dödsorsaken bland barn och ungdomar, också är en av de dödsorsaker som uppvisar störst skillnader mellan socioekonomiska grupper. Tills har saknat fördjupad kunskap om fördelningen av skador bland barn och ungdomar från olika socioekonomiska grupper. En ålders- och diagnosspecifik kartläggning av socioekonomiska skillnader kan ge vägledning för prioriteringar och ligga till grund för före- byggande insatser. Denna rapport sammanställer huvudresultaten från ett antal nationella registerstudier, där skador bland barn i olika åldrar studeras utifrån familjens socioekonomiska status. Studierna om- fattar första och inkluderar både dödliga skador och skador som lett till sjukhusvård. Baserat på kunskap från internationella studier om sociala skillnader i skaderisk har flera specifika skadediagnoser studerats, såsom olika typer av trafikskador, våldsrelaterade samt själv- tillfogade skador. Två olika ansatser har använts, en som bygger på ett tvärsnitt av befolkningen där barnen delats in och studerats i olika åldersgrupper (0–4, 5–9, 10–14 och 15–) och en kohort- studie som fokuserat på olika typer av trafikskador under uppväxt- åren. Barnens socioekonomiska status har genomgående baserats på hushållets status och har klassificerats enligt Statistiska Central- byråns socioekonomiska indelning (SEI). Hushållets socioekono- miska status bestämdes genom att föräldrarnas respektive position jämfördes och den högsta positionen användes som indelnings- grund för barnet. I rapporten utgörs jämförelsegruppen genomgående av barn till tjänstemän på mellan- och högre nivå. Övriga grupper är lägre tjänstemän, facklärda arbetare, ej facklärda arbetare, egna företagare (inkl. lantbrukare) och övriga (bl.a. studenter, hemmafruar, förtids- pensionerade, långtidsarbetslösa). I studien om specifika trafikant- grupper analyseras lantbrukare och övriga egna företagare var för sig. Sammantaget visar rapporten på betydande socioekonomiska skillnader i risken att skadas i och tydliga skillnader för både pojkar och flickor. De grupper som framför allt visar stora överrisker är barn till ej facklärda arbetare och barn i den socio- ekonomiska gruppen övriga. Även barn till lantbrukare och övriga egna företagare har ökade risker när det gäller skador som motorfordonsförare. I den yngsta åldersgruppen (0 ) är de socioekonomiska skillnaderna i skaderisk små för de flesta skadetyper, med undantag för kategorin övriga oavsiktliga skador. I åldersgrupperna 5–9, 10– 14 och 15–är de socioekonomiska skillnaderna i trafikskador tydliga och för de två äldsta åldersgrupperna finns stora skillnader även för våldsrelaterade och självtillfogade skador. Om man tittar på skillnader i absoluta termer återfinns de största skillnaderna i den äldsta åldersgruppen, för trafikskador bland pojkar och för självtillfogade skador bland flickor. I relativa termer återfinns störst skillnader för våldsrelaterade skador i åldersgruppen 10–för pojkar och flickor tillsammans. Vid studier av specifika trafikant- grupper finner man tydliga socioekonomiska skillnader i risken att skadas både som fotgängare, cyklist, mopedist, motorcyklist och bilförare. De socioekonomiska skillnaderna ökar när unga kommer i kontakt med motorfordon. Den största förbättringspotentialen återfinns bland avsiktliga skador, framför allt för våldsrelaterade skador bland 10–14-åringar (). När det gäller oavsiktliga skador har kategorin övriga oavsiktliga skador störst förbättringspotential i den yngsta ålders- gruppen (), medan trafikskador har den största förbättrings- potentialen i de övriga åldersgrupperna (, respektive ). Det totala antalet skador bland motorcykel- och bilförare skulle kunna reduceras med mer än en tredjedel om samtliga socioekonomiska grupper skulle ha samma skadeincidens som jämförelsegruppen. Att skaderisken skiljer sig mellan olika grupper i samhället kan bero på att barn och ungdomar i olika socioekonomiska grupper har olika förutsättningar: 1. olika tillgång till säkerhet, som till exempel att vissa exponeras för fler risker i den fysiska och sociala omgivningen (s.k. differentiell exponering); 2. olika förutsättningar att undvika att de risker man utsätts för leder till en skada, beroende på möjlighet att motverka – eller handskas med – risker och därmed att undvika olyckor (så kallad differential sårbarhet); 3. olika tillgång till hälso- och sjukvård (behandling och rehabili- tering). Rapporten lyfter fram fyra typer av insatser som, utifrån resonemanget ovan, kan bidra till en utjämning av skaderiskernas fördelning. Den första typen av insats syftar till att minska skill- nader i exponering för risker mellan människor från olika socio- ekonomiska grupper genom att minska riskerna i den fysiska och sociala miljön. Denna typ av insats omfattar förebyggande åtgärder, såsom fungerande och tillgänglig kollektivtrafik, reglering av produktsäkerhet och ökad tillgänglighet till allmänna platser för rekreation. Den andra typen av förebyggande åtgärder syftar till att minska den individuella sårbarheten för skador snarare än de risker för vilka personerna exponeras. Exempel på detta är simundervisning i skolan eller gratis installation av brandvarnare i mindre privile- gierade områden. En tredje typ av insats är att förebygga sociala skillnader i kon- sekvenserna av skador. Exempel på detta är att ha en väl fungerande vård och rehabilitering. Åtgärder som minskar effekten av olycks- händelser är också ett exempel på detta. Inom trafiken represen- terar Nollvision en sådan ansats, där syftet är att ingen ska dödas eller bli allvarligt skadad som följd av en trafik- olycka. Den fjärde typen av åtgärd, som i hög grad skiljer sig från de andra, är att påverka själva den sociala strukturen, genom ekono- miska, sociala och utbildningsmässiga insatser, i syfte att minska skillnaderna mellan sociala grupper. För att minska de sociala skillnaderna i skaderisk krävs att ett flertal olika insatser, på olika nivåer, sätts in . Det är också viktigt att ta hänsyn till etiska aspekter vid utformningen av åtgärdsprogram. Vi vill med denna rapport uppmärksamma att det finns socioekonomiska skillnader i skaderisker bland barn och ung- domar. Det är viktigt att denna kunskap integreras vid såväl planering, utförande som utvärdering av det förebyggande arbetet. This report presents the current state of knowledge concerning the distribution of injury risks among Swedish children and youth, based on their socioeconomic status. the years, there has been a lot of scientific evidence produced from very many different countries showing that people from lower social have mortality rates significantly higher than those from upper social , at least as far as each major cause of death is concerned. Large social differences have been observed at younger ages, with decreasing trends as age increases, particularly with regard to accidents and violent deaths. Until recently, lacked information concerning the social distribution of injuries of various kinds. Also, as is the case for several other countries, was known about the socioeconomic patterning of nonfatal injuries and about how socioeconomic distribution varies with age during childhood and adolescence. An age and diagnostic specific mapping of the socioeconomic distribution of injuries can provide of priorities and the choice of preventive strategies. This report presents an overview of the main results of a number of national studies based on register data linking children and youth to their parents and documenting a number of family and parental social attributes as well as characteristics of injuries found in outpatient and death registers. The period covered is primarily the first half of the nineties. Based on international evidence, several types of injuries were considered, such as various categories of road users, injuries due to interpersonal violence and self-inflicted injuries. Both cross- sectional and cohort study designs were used. In the cross- sectional studies, various injury diagnoses were compared at different ages (0–4, 5–9, 10–14 and 15–19 years); in the cohort- study, attention was paid to various categories of road users during childhood and youth, regardless of age. Childrens socioeconomic status (SES) was established using thatof the highest member of their household, as attributed by Statistics in the census of 1990. The Swedish individual SES is a measure of class, based on ones occupation and the average educational level required for that particular occupation. Seven household SESs were used: high/intermediate-level salaried employees, low-level salaried employees, unskilled workers, skilled workers, farmers, self-employed, and others (e.g. students, housewives, persons on early-retirement pension and long-term unemployed). High/intermediate-level salaried employees were used as the reference group in all instances. In general terms, the report throws light on considerable differences in the distribution of injury risks, based on parental socioeconomic status. Compared to children from high- and middle-level salaried employees, children from several socio- economic groups show an over-risk of injuries in most diagnosis groups (among others traffic injuries, self-inflicted and violence- related injuries). This applies to both boys and girls. In particular, children from unskilled worker families and the socioeconomic group others are at substantially higher risk. Another difference that is worth mentioning is the over-risk of traffic injuries associated with motorised vehicles among the children of farmers and other self-employed families. In absolute terms, when consideration is paid to the incidence of unintentional injuries, only quite small differences are found between socioeconomic groups for fall and traffic injuries whereas differences are substantial for other unintentional injuries (e.g., burns, drowning, poisoning) in the younger age group (0–4 years). In the other age groups (5–9, 10–14 and 15–19 years), differences remain rather small for fall injuries while they become quite important for traffic injuries (all categories of road users aggregated). Differences in traffic injury incidence are largest in the older age group (15–19 years), particularly among boys. A closer look at injury incidences for different categories of road users reveals clear socioeconomic differences for pedestrians, cyclists, motor vehicle passengers and motor vehicle drivers. Definitely, in both absolute and relative terms, socioeconomic differences increase remarkably when young people come into contact with motorised vehicles (i.e., mopeds, motorcycles and cars). Absolute differences in intentional injuries (i.e., due to inter- personal violence or self-inflicted) were studied exclusively among children aged 10 14 and 15 19 years. The group with self-inflicted injuries was the diagnostic group with by far the largest differences between children (particularly girls) from different socioeconomic groups. In relative terms, the largest differences were found in the age group 10 14 years, in violence-related injuries among boys and in self-inflicted injuries among girls. The size of the gap between the mortality and morbidity rates of the most and the least advantaged groups can be regarded as indicative of the potential for improvement in a nations injury risk level. Methodologically, the magnitude of the risk difference between social groups can be measured in a large variety of ways. One such measure is the percentage of reduction in injuries expectable for the overall population given that children from all socioeconomic groups would incur the same risk as those with the lower risk (in this report, in most instances, the children of middle and upper level salaried employees); this is called the population attributable risk (PAR). In the data at hand, in the case of unintentional injuries, the category other unintentional injuries has the highest PAR-value among children from the younger age group () and the category of traffic injuries, the highest PAR – by far – in all three older age groups (, , and respectively). The greatest potential for improvement is found in intentional injuries, particularly for violence-related injuries among boys 10-14 years (). Social differences in injury risks and injury consequences arise because children and young people are variously disadvantaged according to social group due to: differing opportunities for safety (e.g. some face higher structural risks in the physical and social environment); differing opportunities for avoiding risk (e.g. some are at greater circumstantial risk due to limited chances to compensate for – or cope with – danger and avoid injury); differing access to care (for treatment and rehabilitation). In order to pave the way for sound preventive activities with the potential for promoting safety and reduce inequalities in risks, research is needed to clarify both the mechanisms underlying such differences and the differential impacts of safety measures. The report puts into perspective various types of intervention susceptible to impact on the socioeconomic patterning of injury risks, classifying them according to their ultimate goal. A first set concerns those interventions aiming at decreasing the extent to which children and young people are differentially exposed to injury risks. This kind of measure usually falls into the category of primary prevention measures that attempt to lower structural risk levels in various living environments. Examples of such measures are housing policies, well-functioning and affordable public transport systems, product safety regulation or the creation and maintenance of inclusive public places. A second type of measure aims at counterbalancing individual vulnerability to injury risks rather than lowering the risk levels to which individual from various socioeconomic groups are otherwise exposed. This is what happens with e.g., the inclusion of swimming lessons in school curricula, the free distribution and installation of smoke detectors in deprived living areas or that of bicycle to young people living in such areas. Advocacy is also a measure of that type. A third type of measure is the prevention of the unequal consequences of injuries. It can be achieved by the sound governance of services or by other types of measures aiming at reducing the consequences of injurious events. An example of such programmes at national levels can be found in the Swedish Vision Zero. Vision Zero is an approach to road safety endeavours founded on the premise that no one should have to be killed or seriously injured as a result of an accident within the transport system. Increased car crash safety (e.g., air bags) and traffic calming measures are injury-control means in line with that vision. Finally, another type of strategy of a very different nature could have as a target to influence the social stratification process per se, through economic, social and educational policies that decrease the divisions between different groups in society and also influence the ease with which social mobility can take place. As is the case in several other fields of action, a commitment towards the reduction of injury risk differentials between social groups will require concerted and multiple intervention. This will not be achieved without facing major ethical issues (among others the risk of stigmatizing some groups). But, as several have already stressed, this may be, if not above all, a matter of . Barnens socioekonomiska status har baserats på hushållets status och klassificerats enligt (1982:4) socio- ekonomiska indelning (SEI). Hushållets socioekonomiska status bestämdes genom att föräldrarnas respektive position jämfördes och den högsta positionen användes som indelningsgrund för barnet. Nedan beskrivs kort indelningsgrunderna för SEI. Yrken där det för mellannivå normalt krävs minst utbildning och för hög nivå minst sex års Omfattar yrken både med och utan Yrken där det normalt krävs upp till två års Omfattar yrken både med och utan Yrken där det normalt krävs minst två års utbildning efter grundskola. Yrken där det normala kravet på utbildning är Omfattar både varu- och Lantbrukare med upp till åker eller upp till skog. Egna företagare samt medhjälpare i familje- Inklusive företagare som bildat aktiebolag och formellt är anställda i egna bolag. Studerande, hemarbetande, andra utan arbete, värnpliktstjänstgörande. Skadorna har grupperats efter den svenska versionen av International Classification of Diseases, Ninth Revision (ICD-9) (WHO 1997; 1986). Enligt denna skall alla skador dubbelklassificeras, både med avseende på skadans natur och med avseende på dess uppkomst, det vill säga enligt de yttre orsakerna till skadan (s.k. E-kod). I denna rapport har följande indelning använts: trafikskador (innefattar vägrelaterade transportolyckor), fallskador, övriga oav- siktliga skador, våldsrelaterade skador och självtillfogade skador. I de olika studierna om trafikskador har även följande under- grupper studerats: fotgängare, cyklister, mopedister, motorcyk- lister, bilförare, motorfordonsförare (som inkluderar mopedister, motorcyklistförare, bilförare och övriga motorfordonsförare) samt motorfordonspassagerare. E819A, E819C, E819J E807, E838-E879, E890-E949 I den svenska versionen av ICD-9 definieras vissa skador av att de orsakats avsiktligt, antingen av annan person (här: våldsrelaterade skador) eller av den skadade personen själv (här: självtillfogad skada). I denna rapport kallas dessa två typer av skador gemensamt för avsiktliga skador, medan alla andra skador benämns oavsiktliga. Olika mått och begrepp som används i rapporten Absolut jämförelse visar de absoluta skillnaderna i sjukdomsföre- komst (här: skador) mellan två grupper. Relativ jämförelse visar sjukdomsförekomst (här: skador) i en grupp som en proportion av förekomsten i en annan. Förbättringspotential visar med hur stor andel sjukdomsföre- komsten (här: skador) skulle kunna reduceras om alla grupper hade samma sjukdomsförekomst som den gruppen med lägst förekomst (jämförelsegruppen). Relativ risk (RR) är ett mått på de relativa skillnaderna i sjuk- domsförekomst mellan grupper i samhället. Om en grupp har en RR på 2 betyder det att risken att skada sig för den gruppen är dubbelt så stor som för jämförelsegruppen (vars RR alltid är 1.0). Oddskvot är ett mått på de relativa skillnaderna i sjukdomsföre- komst mellan grupper i samhället. Måttet kan användas som en god skattning av den relativa risken i de fall då utfallet är ovanligt, vilket gäller för de diagnoser som studeras här. Population attributable risk (PAR) är ett mått på hur stor andel av sjukdomsförekomsten som skulle försvinna om alla grupper hade samma sjukdomsförekomst som den grupp med lägst förekomst. 1Socioekonomiska skillnader – ett problem värt att uppmärksamma I denna rapport har vi sammanställt resultaten från aktuell forskning om sociala skillnader i risken att skadas bland barn och ungdomar i . Vårt mål har också varit att med utgångspunkt från dessa resultat föra ett resonemang om den kunskap som finns och om framtida utmaningar för det skadeförebyggande arbetet. Olycksfall, våld och självmord hör till de dödsorsaker som har stor betydelse under barn- och ungdomstiden. Det är också i de diagnoserna som stora sociala skillnader återfinns, något som har fått alltmer uppmärksamhet , bland annat i den folkhälsopolitiska debatten. Många skador som sker under uppväxtåren kan kopplas till barns utvecklingsstadium och mognad, men barn är också beroende av vuxnas omsorg och skydd. Under sin uppväxt möter barn och ungdomar en mängd nya situationer och miljöer som kan innebära ökade risker. Det finns mycket som talar för att både familj, skola, bostads- område och kamratgrupp är viktiga komponenter för hur ung- domar formar sin livsstil. Barn och ungdomars uppväxtförhållan- den har också avgörande betydelse för deras hälsa och framtida liv. Förhållanden i skolan och vid övergången till arbetslivet har visat sig ha stor betydelse för de sociala skillnader i livskvalitet, karriärmöjligheter och hälsa som finns mellan olika grupper i samhället. För att främja jämställda levnadsvillkor och motverka hälsorisker behövs ökad kunskap om mekanismerna bakom sociala skillnader i hälsa.