sou · GQB33d2 · 2003-01-01 00:00:00 — Enligt vårt förslag skall de som döms till fängelse och som har ett rätts- psykiatriskt vårdbehov inleda verkställigheten av sitt fängelsestraff på en vårdinrättning. Vissa funktionshindrade skall i stället verkställa sitt fängelsestraff i ett slutet boende. Vad som sagts nu om verkställighet av fängelsestraff gäller också dem som skall verkställa en samhälls- skyddsåtgärd. I ett sådant fall finns möjlighet att verkställa åtgärden även på ett LVM-hem. För att verkställigheten skall ske på rätt ställe behövs ett underlag som visar om den dömde har ett vård- eller omsorgsbehov. 286 Det rättspsykiatriska beslutsunderlaget eller samhällsskyddsutredning bör därför alltid innehålla en bedömning av om förutsättningarna för vård eller omsorg föreligger enligt LRV, lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall eller lagen (2002:000) om slutet boende för vissa funktionshindrade lagöverträda- re. Är förutsättningarna för vård eller omsorg uppfyllda enligt någon av lagarna, bör den för undersökningen ansvarige läkaren ha rätt att utfärda ett vård- eller omsorgsbeslut. Om den misstänkte senare ådöms en samhällsskyddsåtgärd, avgör vård- eller omsorgsbeslutet i vilken form verkställigheten skall inledas. Avser läkarens beslut rättspsykiat- risk vård eller slutet boende, gäller det inte bara vid verkställighet av en samhällsskyddsåtgärd utan även vid verkställighet av ett fängelsestraff. Är den misstänkte anhållen eller häktad och avser vårdbeslutet rättspsykiatrisk vård, bör vården påbörjas . Normalt krävs i en sådan situation dels att ett vårdintyg utfärdas av en läkare, dels att ett intagningsbeslut fattas av en annan läkare. Har man efter en omfat- tande ansvars- eller samhällsskyddsutredning fattat ett vårdbeslut, bör emellertid inte två läkarintyg behövas. Även en mindre rättspsykiatrisk utredning bör innehålla en bedöm- ning av om förutsättningarna för vård eller omsorg föreligger enligt de ovannämnda lagarna. Vid en sådan undersökning bör läkaren dock inte ha rätt att utfärda ett vård- eller omsorgsbeslut. Döms den misstänkte senare till fängelse, kan läkarens bedömning emellertid ge viss vägled- ning vid valet av verkställighetsform. En misstänkt har som framgått ovan rätt till rättspsykiatrisk vård under anhållnings- och häktningstiden. För att påskynda att sådan vård kommer till stånd bör också läkare som utför mindre rättspsykiatriska undersökningar ha rätt att utfärda ett vårdintyg som får ligga till grund för ett beslut om intagning enligt LRV. Är den misstänkte på fri fot då han genomgår en rättspsykiatrisk utredning, kan psykiatrisk vård ges enligt reglerna i LPT. Den undersö- kande läkaren bör därför också ha rätt att utfärda vårdintyg enligt den lagen. Det rättspsykiatriska beslutsunderlaget 287 För att kunna bedöma om gärningsmannen uppfyllde kravet på tillräk- nelighet vid gärningstillfället krävs en kvalificerad, RPU-liknande undersökning med såväl medicinsk/psykiatrisk bedömning som social- utredning och psykologutlåtande. En ansvarsutredning bör därför utföras av ett s.k. RPU-team (läkare, psykolog, kurator). För att kunna bedöma behovet av en samhällsskyddsåtgärd behövs ett omfattande underlag som innehåller historiska fakta, kliniska data och en värdering av situationen vid ett frisläppande. Även den första samhällsskyddsutredningen i ett mål bör därför utföras av ett RPU- team. Samhällsskyddsutredning II och de därpå följande Den andra samhällsskyddsutredningen i ett mål skiljer sig något från den första samhällsskyddsutredningen. Den andra utredningen kan när det gäller historiska fakta utnyttja det material som redan tagits fram. I stället bör den koncentreras på förhållanden som inträffat efter den första utredningen och den dömdes situation vid ett frisläppande (möjligheterna till bostad, arbete, vård osv. i hemkommunen). Om en tredje samhällsskyddsutredning blir aktuell kan denna bygga på utred- ning nummer två osv. Om det inte har gått mellan samhällsskyddsutredningarna, behöver en sådan därför inte bli så omfattande. Frågan är då vem som bör utföra samhällsskyddsutredning nummer två och de därpå följande utredningarna. Valet står mellan den ansvari- ge läkaren på den vårdinrättning eller annan institution som den dömde vistas vid och en utomstående läkare. Mot den ansvarige läkaren talar att det kan uppstå problem i relationen mellan honom och den dömde, om läkaren i strid med den dömdes uppfattning föreslår att samhälls- skyddsåtgärden skall fortsätta. Läkarens opartiskhet kan då ifrågasättas. För att den ansvarige läkaren skall utföra utredningen talar dock att han har den bästa kunskapen om den dömdes situation och vet vilka åtgär- der som har vidtagits för att minska återfallsrisken. För denna lösning talar också att det slutliga avgörandet ju inte ligger på läkaren utan på domstolen och att domstolens ansvar för detta beslut inte bör urholkas. 288 Det rättspsykiatriska beslutsunderlaget Den ansvarige läkaren bör därför vara den som utför samhällsskyddsut- redning nummer två och de därpå följande utredningarna. Om domsto- len, t.ex. efter begäran från den dömde, anser att den vill inhämta ytter- ligare ett expertutlåtande i ärendet, kan domstolen göra det. 11.3.4Vid vilken tidpunkt bör beslut om ansvars- eller samhällsskyddsutredning få fattas? En särskild fråga att ta ställning till är under rätte- gången som domstolen bör få besluta om en ansvars- eller samhälls- skyddsutredning. krävs för ett beslut om rättspsykiatrisk under- sökning att den misstänkte har erkänt gärningen eller att det finns över- tygande bevisning om att han har begått den. I det sistnämnda fallet är det alltså först i samband med huvudförhandlingen som man kan besluta om rättspsykiatrisk undersökning. Av intresse i sammanhanget är ett förslag års rättegångs- utredning. Utredningen har i delbetänkandet Rättspsykiatrisk under- sökning – problem och lösningar (SOU 2000:70) föreslagit att beslut om rättspsykiatrisk undersökning normalt skall meddelas innan huvud- förhandlingen påbörjas. Förslaget syftar till att lösa de problem som finns med de nuvarande reglerna och som innebär att rättegången kan behöva tas om med nya domare, om det åberopas ny bevisning sedan domstolen beslutat om rättspsykiatrisk undersökning. Förslaget innebär att en rättspsykiatrisk undersökning skall få beslu- tas, om den misstänkte har erkänt gärningen eller åtal har väckts i målet och om – i båda fallen – en § 7-undersökning utvisar att en rättspsykiat- risk undersökning behövs. Liksom enligt gällande rätt skall beslut om rättspsykiatrisk undersökning inte meddelas, om påföljden för brottet bedöms kunna stanna vid böter. Några särskilda skäl skall heller inte tala mot att den rättspsykiatriska undersökningen genomförs före huvudförhandlingen. Utredningen föreslår av rättssäkerhetsskäl en del nya bestämmelser som rör själva förfarandet vid beslut om rättspsykiatrisk undersökning. Åklagaren och den misstänkte skall alltid få tillfälle att yttra sig innan rätten beslutar om rättspsykiatrisk undersökning. Om någon av dessa begär det eller om det annars är lämpligt, skall ett sammanträde hållas i frågan. Beslut om rättspsykiatrisk undersökning skall alltid kunna överklagas. Utredningen rekommenderar att en domare som efter sammanträdet beslutat om rättspsykiatrisk undersökning inte skall delta i huvudförhandlingen i målet. Det rättspsykiatriska beslutsunderlaget 289 förslag har remissbehandlats. Många av remissinstanserna har tillstyrkt förslaget eller inte haft någon erinran mot det. Några remissinstanser har avstyrkt det. Flera av dessa har ifrågasatt behovet av en reform mot bakgrund av att problemet med antalet dubbla rättegångar inte torde vara så stort. I övrigt har framför allt följande argument framförts mot förslaget. Det första argumentet är att det kan bli svårt för den undersökande läkaren att uttala sig om den tilltalades psykiska tillstånd vid gärnings- tillfället, om de närmare omständigheterna kring gärningen inte har klarlagts. Ett annat argument mot utredningens förslag är att det medför en ökad risk för att rättspsykiatriska undersökningar utförs beträffande personer som senare frikänns. Eftersom en sådan undersökning utgör ett betydande ingrepp i den misstänktes integritet vore en sådan utveck- ling inte godtagbar från rättssäkerhetssynpunkt. Ett ytterligare argument mot utredningens förslag är att det kan leda till nackdelar för medtilltalade. Finns det medtilltalade som är häktade, kommer dessa att få vara frihetsberövade medan den rättspsykiatriska undersökningen genomförs. Några remissinstanser har efterlyst en mer ingående diskussion kring alternativ till utredningens förslag. Ett sådant alternativ gäller möjligheten att meddela mellandom över frågan om den tilltalade har begått gärningen (sakerförklaring) och först därefter besluta om rätts- psykiatrisk undersökning. Slutligen har ett par remissinstanser framhållit att Rättegångsutred- ningens förslag bör övervägas gemensamt med förslagen från vår kommitté. Lämplig tidpunkt i vårt system Alldeles oavsett förslag ingår i vårt uppdrag att lämna förslag till nya regler angående rättspsykiatriskt beslutsunderlag. Därmed kommer också vi in på frågan om tidpunkten för beslut om rättspsykiatrisk utredning. kan ett beslut om rättspsykiatrisk undersökning normalt fattas först efter det att all bevisning tagits upp vid huvudförhandlingen. Lång tid kan därmed ha gått sedan gärningstillfället. Detta innebär svårighe- ter för läkaren som skall uttala sig om den tilltalades sinnestillstånd som ligger långt tillbaka. Har den tilltalades behov av psykiatrisk vård upptäckts först i samband med den rättspsykiatriska 290 Det rättspsykiatriska beslutsunderlaget undersökningen, kan tidsutdräkten också ha lett till att han har fått lida i onödan. Hans tillstånd kan ha förvärrats med längre rehabiliteringstid som följd. Vårt förslag till ett reformerat system syftar bl.a. till att en miss- tänkts behov av psykiatrisk vård skall tillgodoses tidigare än . förslag om att tidigarelägga beslutet om rättspsykiatrisk utredning möjliggör detta. Om en rättspsykiatrisk utredning görs före huvudförhandlingen, kan vårdbehovet upptäckas efter gärningstillfället och erforderlig vård sättas in på ett tidigt stadium. En annan fördel med en sådan lösning är att kvalite- ten och därmed säkerheten i de psykiatriska bedömningarna torde bli avsevärt bättre, om undersökningen sker i nära anslutning till gärning- en. Vad som sagts nu talar alltså för att tidigarelägga beslutet om rätts- psykiatrisk utredning. Frågan är dock hur tungt de argument som riktats mot förslag väger i ett system som vårt. Det första argumentet gäller de fall där omständigheterna kring gär- ningen inte är klarlagda; den misstänkte gör t.ex. gällande att han inte varit på brottsplatsen. Under sådana omständigheter är det naturligtvis, precis som remissinstanserna har påpekat, svårt för den undersökande läkaren att uttala sig om den tilltalades psykiska tillstånd vid gärnings- tillfället. I dessa fall bör man därför enligt vår uppfattning kunna säga att det föreligger särskilda skäl mot att genomföra en rättspsykiatrisk utredning före huvudförhandlingen. Inget hindrar att man i stället avvaktar med beslutet om utredning och fattar det först i samband med huvudförhandlingen. Det andra argumentet gäller den ökade risken för att rättspsykiatris- ka undersökningar utförs beträffande personer som senare frikänns. Detta bör naturligtvis undvikas i största möjliga utsträckning. Man bör emellertid betänka att det i ett system med krav på tillräknelighet också ligger i den misstänktes eget intresse att på ett tidigt stadium få veta om han kan hållas straffrättsligt ansvarig eller ej. Ett tidigareläggande av utredningen behöver alltså inte vara till den enskildes nackdel. Det tredje argumentet mot utredningens förslag gäller problemet med medtilltalade som kan komma att få vara häktade på grund av att en rättspsykiatrisk utredning skall genomföras. Mot detta kan sägas att problemet inte är nytt. Liknande situationer kan uppstå , om den som är aktuell för en rättspsykiatrisk undersökning erkänner gärningen, medan de övriga inte gör det. Förfarandet i ett brottmål kan ju också dra ut av andra skäl, t.ex. om en DNA- analys skall göras beträffande en av flera tilltalade. Sammanfattningsvis anser vi att skälen för att tidigarelägga besluten om rättspsykiatriska utredningar väger tyngst. Vi föreslår därför att Det rättspsykiatriska beslutsunderlaget 291 domstolen i vissa fall bör få fatta beslut om rättspsykiatrisk utredning redan när åtal har väckts. Detta gäller beslut om ansvarsutredningar och beslut om samhällsskyddsutredningar som utförs i kombination med en ansvarsutredning. I dessa fall är alltså av särskild vikt att utredningarna görs så nära gärningstillfället som möjligt eftersom bedömningarna hänför sig till denna tidpunkt. kan också vara avgörande för den kommande bedömningen av skuldfrågan. När det däremot gäller undersökningar som enbart tar sikte på frå- gan om behovet av samhällsskydd är situationen en annan. En sådan utredning har inte samma koppling till gärningstillfället utan är i stället inriktad på en bedömning i påföljdsfrågan. I dessa fall är det därför en fördel om skuldfrågan är klarlagd när utredningen görs. Detta innebär att beslut om rena samhällsskyddsutredningar bör få fattas först när övertygande bevisning förebragts, dvs. samma tidpunkt som gäller för beslut om rättspsykiatriska undersökningar. Ansvaret för den rättspsykiatriska vården 293 12Ansvaret för den rättspsykiatriska vården 12.1Problem med dagens system 12.1.1En kartläggning av problemen För att få en aktuell bild av vilka problem som finns i dagens system vad gäller ansvaret för den rättspsykiatriska vården har kommittén skickat ut en enkät1 till samtliga regionvårdsenheter (6) samt till de läns- eller allmänpsykiatriska kliniker (45) som enligt inrapporteringar till en viss dag vårdade minst tre LRV-patienter. Enkäten skickades även till ett regionalt urval av kriminalvårdsanstal- terna (15), häktena (5), frivårdskontoren (5) och SiS-institutionerna (5) samt till ett slumpmässigt urval kommuner (30). av de utvalda vårdgivarna har besvarat enkäten. Resultatet tillåter inte några generella eller statistiskt säkerställda slutsatser, vilket inte heller var avsikten. Underlaget bedöms dock vara tillräckligt stort och hålla tillräcklig kvalitet för att kunna ge signaler om aktuella problem med nuvarande ordning. Svaren från de olika vårdgivarna pekar på flera problem, vilka ska- par hinder för att kunna tillgodose behov av vård på den nivå och i den utsträckning som efterfrågas. Dessa kan delas in i fyra huvudgrupper; organisatoriska, innehållsmässiga och ekonomiska problem samt samverkansproblem. Sjukvården har ett ovillkorligt ansvar för att ta emot och erbjuda plats åt alla som är överlämnade till rättspsykiatrisk vård. Behovet av platser går enligt enkätsvaren inte att förutse. Det innebär svårigheter vid planering av resurser. Ett övergripande organ för planering på nationell 1 Se bilaga 3 294 Ansvaret för den rättspsykiatriska vården Rättspsykiatrin är en relativt liten verksamhet inom landstingens sjukvård. Landstingen är i allmänhet för små för att ge en grund för specialisering och möjligheter till differentierad vård. Ökad efterfrågan av vårdplatser har inneburit att platserna på regionvårdsen- heterna blivit överfulla. Det är svårt att placera patienter på rätt vårdni- vå, speciellt i akuta lägen. Vårdplatser får köpas utanför länet på olika enheter i landet där det finns plats. Det blir även ett tryck på vanliga psykiatriska avdelningar att ta emot rättspsykiatrins patienter. En hög andel av kriminalvårdens klienter har behov av psykiatrisk vård. Kriminalvården har inte själv den organisation eller de resurser som fordras. Möjligheterna att ge psykiatrisk vård är begränsade och varierar mycket mellan anstalterna. Till detta kommer att kriminalvår- den inte får bedriva psykiatrisk tvångsvård. Kriminalvårdens klienter har svårt att få behövlig psykiatrisk vård inom den allmänna sjukvår- den. Det är inte ovanligt att kriminalvården och psykiatrin gör olika bedömningar av om den enskilde bör ges psykiatrisk vård under slutna former eller inte. Man upplever ofta att de som blir intagna kommer tillbaka från sjukvården alldeles för snabbt. Vad beträffar frivårdsklien- ter med föreskrifter finns särskilda svårigheter med väntetider till samtal i psykiatrin. Det kan innebära att påföljden inte kan verkställas inom övervakningstiden. Även för de ungdomar som vårdas i särskilt ungdomshem finns pro- blem med att få adekvat psykiatrisk hjälp. Ytterligare ett problem är att den behövda vården oftast får ske utanför hemlandstinget. De personer som överlämnas till rättspsykiatrisk vård eller som ges sådan vård under verkställigheten av ett fängelsestraff är en heterogen målgrupp med olika psykiska störningar, olika behov av behandling och olika hög risk för återfall. är särskilda vård- och behand- lingsinsatser nödvändiga. I dagens förändrade och decentraliserade slutenvårdsorganisation finns också flera svårigheter att samvårda rättspsykiatrins patienter med icke-dömda patienter. De allmänpsykiatriska avdelningarna är an- passade för akut korttidsvård. Korta medelvårdtider för allmän- psykiatriska patienter skapar svårigheter i personalens förhållningssätt till rättspsykiatriska patienter med oftast långa vårdtider. Härtill kom- mer att lokalerna är olämpliga för vård av dömda patienter. Blandningen av patienter kan även innebära problem patienterna emellan. För den allmänpsykiatriske patienten kan såväl patienter överlämnade till vård som kriminalvårdens klienter uppfattas som Ansvaret för den rättspsykiatriska vården 295 alltför avvikande och stökiga. De är inte heller motiverade för vård och behandling på samma sätt som patienterna inom allmänpsykiatrin. Rättspsykiatrisk vård som ges på en regionvårdsenhet eller någon annan specialiserad enhet är dyr. Pengar tas från allmänpsykiatrin. Det innebär försämrade resurser för allmänpsykiatrin och övriga patientka- tegorier. Den övriga vården trängs ut ekonomiskt och platsmässigt. Omfattningen av den rättspsykiatriska vården är enligt dem som svarat på enkäten svår att förutse. Sjukvården måste ta emot alla dömda, och utskrivningen av patienter med särskild utskrivningsprövning avgörs av länsrätten. För den enskilda kliniken i hemlandstinget kan en eller ett par nydömda rättspsykiatriska patienter medföra stora ekonomiska påfrestningar. Kliniken har att välja mellan att köpa plats i en speciali- serad vårdenhet till en hög kostnad eller att försöka vårda patienten på den egna kliniken och avsluta vården till en lägre kostnad. För att klara budgetramen finns en uppenbar risk att man väljer det senare alternativet och låter ekonomin styra valet av placer- ing och inriktning av vården på bekostnad av det individuella behovet av vård och samhällsskydd. Ett relativt stort problem är att sjukvårdshuvudmännen2 och de myn- digheter som är inblandade i utslussningen av rättspsykiatriska patien- ter ofta har svårt att samarbeta kring de personer som är ett gemensamt ansvar. Detta beror bl.a. på att de olika aktörerna har olika utgångs- punkter för sina respektive verksamheter och helt skilda organisationer. De representerar olika kulturer och har dålig kunskap om varandras system. Delade meningar om den enskildes behov och om vem som skall anses ha ekonomiskt ansvar uppstår. Exempel på ett sådant samverkansproblem gäller tolkningen av betalningsansvarslagen. Många kommuner vägrar bistå med insatser innan tvångsvården upp- hört. Det innebär att patienter blir kvar på en rättspsykiatrisk sluten- vårdsavdelning med en högre omhändertagandenivå än nödvändigt. För patienter som har särskild utskrivningsprövning inträder en speciell situation eftersom denna vård oftast inte kan upphöra förrän deras sociala förhållanden är ordnade. Detta medför risk för att tvångsvården 2 Med sjukvårdshuvudmän avses huvudsakligen landsting eller regioner som bedriver hälso- och sjukvård 296 Ansvaret för den rättspsykiatriska vården fortsätter på grund av bristande socialt stöd och inte för att tillgodose patientens vårdbehov eller samhällsskyddet. I bilaga 2 redogörs mer i detalj för de utredningar och myndighetsrap- porter som efter det att den nuvarande LRV-lagstiftningen trädde i kraft berört frågor om ansvar och organisation av den rättspsykiatriska vården. Sammanfattningsvis kan dock sägas att den inventering av problemen som där görs i mångt och mycket bekräftar den bild som framgår av vår egen undersökning. Det bör särskilt framhållas att i flera rapporter3 pe- kat på bristen på central samordning och på att det finns behov av att på något sätt organisera den rättspsykiatriska vården på nationell nivå. Vården behöver enligt styrelsen en nationell ledningsstruktur för att de olika enheterna skall kunna samverka och ta ansvar för övergripande frågor. Därigenom skulle det finnas förutsättningar att genomföra ett övervakningssystem som systematiskt samlar in information om klinikplacering, vårdtider, permissioner, eftervårdskontakter och återfall i brott. Ett sådant system skulle i sin tur ge förutsättningar att utveckla och utvärdera behandlingsprogram för psykiskt störda lagöverträdare på nationell nivå. Personer som har överlämnats till rättspsykiatrisk vård finns placerade på en rad olika institutioner i landet utan central eller gemen- sam ledning och samordning. Beslutet om placering ligger helt på chefsöverläkaren vid hemortskliniken. Inför placeringsbeslutet görs enligt utvärdering ingen systematisk bedömning av vare sig vårdbehovet eller risken för återfall i brott. Beslutet påverkas ofta av det faktum att en placering vid en regionpsykiatrisk klinik (med högre säkerhet och ofta mer specialiserad behandling) kan kosta hemortskliniken mer än . Vid patientinventeringar har man inte kunnat se att patientgrupperna skiljer sig åt mellan sek- tors-, läns- eller regionnivå vad avser diagnoser eller brottstyper. Det finns enligt utvärderingen en klar risk att placeringsbesluten tas på en nivå där kompetens saknas att riktigt bedöma vårdbehovet och att 3 Jfr bl.a. och kvalitet i den rättspsykiatriska vården (Psykiatriuppföljningen 1997:13) s. 59 ff. och störda lagöverträdare (följer upp och utvärderar 2000:2) s. 56 SOU 2002:3 Ansvaret för den rättspsykiatriska vården 297 det decentraliserade betalningsansvaret kan tvinga fram felaktiga placeringar.4 I uppföljningsrapporten pekas på att det finns samver- kansproblem framför allt mellan psykiatrin och i sam- band med utslussningsfasen. 12.2Grundläggande krav på en ny organisation Mot bakgrund av problemen med den rättspsykiatriska vården finns det starka skäl att överväga en annan ordning där staten tar ett ökat ansvar för vården eller i vart fall att vården i någon form organiseras och samordnas på nationell nivå. Innan vi närmare diskuterar hur en sådan ordning skulle kunna se ut är det viktigt att slå fast vissa grundläggande krav som en ny organisation för den rättspsykiatriska vården måste uppfylla. Först och främst bör den nya organisationen naturligtvis skapa för- utsättningar för att behovet av rättspsykiatrisk vård tillgodoses i den utsträckning det behövs, oberoende av den straffrättsliga bedömningen. Härutöver krävs att den nya ordningen undanröjer eller i vart fall skapar förutsättningar för att minska de problem som vi tidigare berört. Slutligen skall ett reformerat system för den rättspsykiatriska vården på ett enkelt och väl fungerande sätt kunna knytas ihop med våra övriga förslag om ett nytt straffrättsligt regelverk för psykiskt störda lagöver- trädare. De nu nämnda kraven beskrivs närmare i det följande. När man skall bygga upp eller förändra en offentlig organisation är det viktigt att tänka på att en sådan skiljer sig i olika hänseenden från organisationer inom den privata sektorn. Bland annat är målsättningar- na i offentliga organisationer mera komplexa.