sou · GQB368 · 2003-01-01 00:00:00 — Följande text beskriver kortfattat bakgrunden till de forsknings- resultat som presenterats i denna rapport. 4.1Beskrivning av två olika ansatser Studierna utgår från följande frågeställningar: N Hur ser de socioekonomiska skillnaderna ut i olika ålders- grupper för oavsiktliga respektive avsiktliga skador? N Hur varierar de socioekonomiska skillnaderna för olika typer av trafikskador under uppväxtåren? N Ser skillnaderna olika ut för pojkar och flickor? Två olika ansatser har använts för att besvara frågeställningarna ovan och i detta syfte skapades två databaser genom att koppla samman ett antal som tillhandahölls av , . Barnens socioekonomiska status har genomgående baserats på hushållets status och har klassificerats enligt Statistiska Central- byråns socioekonomiska indelning (SEI) (m.fl. 1981; 1982:4). Hushållets socioekonomiska status bestämdes genom att föräldrarnas respektive position jäm- fördes och den högsta positionen användes som indelningsgrund för barnet (enligt den dominansprincip som beskrivs av 1984). SEI delar upp yrkesverksamma personer i egna företagare och anställda. Egna företagare delas vidare upp i lantbrukare och övriga, och de anställda i arbetare och tjänstemän, som sedan ytter- ligare delas upp i grupper beroende på den genomsnittliga utbild- ningsnivån som krävs för ett särskilt yrke. I denna rapport utgörs jämförelsegruppen genomgående av barn till tjänstemän på mellan- och högre nivå. Övriga grupper är lägre Inhämtning, bearbetning och analys av materialet tjänstemän, facklärda arbetare, ej facklärda arbetare, egna företagare (inkl. lantbrukare) och övriga (bl.a. studenter, hemmafruar, förtidspensionerade, långtidsarbetslösa). I studien om specifika trafikantgrupper analyseras lantbrukare och övriga egna företagare separat. Socioekonomiska skillnader i olika åldrar För att studera socioekonomiska skillnader i olika åldersgrupper har en tvärsnittsdesign använts. Studiebasen utgörs av alla barn och ungdomar, 0–och bosatta i –94 (cirka 2,6 miljoner). För att få information om barnens och ungdomarnas sociala karaktäristika länkades de till den familj de lever med i de fall det varit möjligt och i övriga fall till sin biologiska mor och hennes eventuella levnadspartner (se figur nedan). Information om barnens kön och ålder togs från de två Folk- och bostads- räkningarna 1990 och 1985 (FoB 1990 och FoB 1985) samt från medicinska födelseregistret, beroende på barnets födelseår. Infor- mation om familjens socioekonomiska status hämtades från FoB 1990 för alla barn. Detta material länkades sedan till patientregistret (där registreras personer som vårdats minst på sjukhus) samt döds- orsaksregistret. För att undvika dubbelregistrering har de barn som finns med i båda registerna med samma diagnos exkluderats från patientregistret. Fem diagnosgrupper har studerats: trafik-, fall- och övriga oavsiktliga skador, våldsrelaterade samt självtillfogade skador. Inom trafikskador har även följande diagnoser beaktats: fot- gängare, cyklister, motorfordonsförare, motorfordonspassagerare. Det bör noteras att barn som skadat sig som mopedister registre- rats som förare oavsett om de är förare eller passagerare. Inhämtning, bearbetning och analys av materialet Beskrivning av de register som använts och hur de länkats ihop för att skapa databasen Barn länkas till hushåll De barn som inte kunde länkas till en förälder (4,) har exkluderats liksom de vars föräldrar inte bodde i (0,) då FoB 1990 genomfördes samt de som dog . Studiepopulationen omfattar sedan cirka 2,5 miljoner barn och ungdomar. Andelen personår i de olika socioekonomiska grupperna (%) 0–4 år 5–9 år 10–14 år 15–19 år Mellan- och högre tjänstemän Mellan- och högre tjänstemän Inhämtning, bearbetning och analys av materialet För analyserna delades barnen in i fyra åldersgrupper: 0–4, 5 9, 10 14, 15–19. Analyserna gjordes i tre steg och baserades genom- gående på personår. För att beräkna personår bidrog en person som bott i under med ett personår, medan en person som fötts, dött eller flyttat bidrog med ett halvt. I det första steget beräknades de absoluta skillnaderna. Pojkar och flickor studerades var för sig. För att mäta de relativa skillnaderna beräknades den relativa risken (RR), konfidensintervall, för varje socioeko- nomisk grupp. Här analyserades pojkar och flickor ihop efter att ha kontrollerat att kön inte modifierar effekten av socioekonomisk status. Därutöver beräknades förbättringspotentialen genom popula- tion attributable risk (PAR). Detta mått visar den potentiella reduktion som skulle kunna ske om alla personer hade samma skadeförekomst som den grupp med lägst förekomst har (Machenbach 1997). Socioekonomiska skillnader för olika typer av trafikskador under uppväxtåren För att studera socioekonomiska skillnader i olika typer av trafik- skador har en befolkningsbaserad kohortstudie genomförts. Figur- en på omstående sida beskriver hur studien är upplagd. Studien bygger på data från FoB 1985 och omfattar alla barn som då var (cirka 1,5 miljoner barn). I Folk- och bostadsräk- ningen kan barnen kopplas till sina föräldrar och där finns också uppgifter om föräldrarnas socioekonomiska status. Barnen har sedan följts upp i patientregistret –1994, med avseende på trafikskador (barnen var 2–). Inhämtning, bearbetning och analys av materialet En beskrivning av studiedesignen Alla barn 0– Fem trafikantkategorier ingår i studien: fotgängare, cyklister, mopedister, motorcykelförare och bilförare. Trafikantgupperna har valts ut eftersom de speglar hur barn och ungdomar rör sig i trafiken. Endast förare har inkluderats i studien, då dessa represen- terar ett aktivt deltagande. Bilden nedan visar hur skadorna fördelar sig över ålder. Det högsta antalet skador i varje trafikantkategori sammanfaller med debutåldern för respektive kategori. Exempelvis är det två toppar för cykelskador, den första , då barn ofta börjar cykla och den andra , då de börjar cykla mer och röra sig i tyngre trafikerade områden. Åldersfördelning av trafikskador (1987 1994) Inhämtning, bearbetning och analys av materialet De barn som inte kunde kopplas till en förälder (0,) togs bort ur studiepopulationen. Dessutom exkluderades mammor som var och vid barnets födelse. Anledningen till detta var att minska antalet vårdnadshavare som inte var föräldrar i studiepopulationen. Av samma anledning togs för- äldrar/vårdnadshavare som var bort. Barn som dött eller lämnat innan uppföljningsperiodens start () exkluderades också. Efter detta omfattade studiepopulationen 1 469 901 barn (). Andel personer i olika socioekonomiska grupper (%) Mellan- och högre tjänstemän Både absoluta och relativa jämförelser redovisas för pojkar och flickor tillsammans. Oddskvoter konfidensintervall be- räknades med barn till mellan- och högre tjänstemän som referens- grupp. Multivariata analyser genomfördes med sjukhusvård till följd av trafikskada som beroende variabel för respektive trafikant- kategori. Barnets ålder och moderns ålder vid barnets födelse ingick i alla analyserna som kontinuerliga oberoende variabler. För att kontrollera att kön inte modifierade effekten av socioekono- misk status lades kön in som en interaktionsvariabel. I analyserna har även kontrollerats för etnicitet, mätt som moderns födelseland, utan att detta påverkade de socioekonomiska skillnaderna. För att visa förbättringspotentialen har, liksom i den tidigare ansatsen, PAR beräknats. Inhämtning, bearbetning och analys av materialet 4.2Sammanfattning av de mått som används Absoluta jämförelser visar sjukdomsförekomst (här: skador) i en viss socioekonomisk grupp minus sjukdomsförekomsten i jäm- förelsegruppen. Antalet skador per 100 000 personer (eller personår) i en viss grupp minskas med antal skador per 100 000 personer (eller personår) i jämförelsegruppen. Relativ risk (RR) används här som mått på de relativa skillnaderna i skadeförekomst mellan grupper i samhället. Den relativa risken beräknas som en kvot mellan incidenstalen (antalet skador i en befolkning dividerat med den tid som individerna tillsammans löper risk att skada sig) för en viss socioekonomisk grupp och jämförelsegruppen. Om en grupp har en RR på 2 be- tyder det att risken att skada sig för den gruppen är dubbelt så stor som för jämförelsegruppen (vars RR alltid är 1.0). Oddskvot är också ett mått på de relativa skillnaderna i sjukdomsförekomst (här: skador) mellan grupper i samhället. Måttet är en god skattning av den relativa risken i de fall då utfallet är ovanligt, vilket gäller för de diagnoser som studeras här. För att mäta förbättringspotentialen används population attri- butable risk (PAR). I denna rapport beräknas PAR genom att skadeförekomsten i hela populationen minus skadeförekomsten i den grupp med lägst förekomst divideras med skadeförekomsten i hela populationen. Måttet visar med hur stor andel skadorna skulle kunna reduceras om alla grupper hade samma skadeförekomst som den gruppen med lägst skadeförekomst (jämförelsegruppen). Inhämtning, bearbetning och analys av materialet Datamaterialen kan anses vara representativa för barn och ung- domar i . Bortfallet i Folk- och bostadsräkningarna, från vilken information om socioekono- misk status inhämtades, var 1985 och 1990 (1989 och 1992). När det gäller information om skadorna uppskattas bortfallet i patientregistret till 1 och som studeras saknas information om skadeorsaken (E-kod) för av skadorna (Social- styrelsen 1999). Det finns dock ingen anledning att tro att dessa bortfall skett systematiskt. Ett problem som finns i alla studier som bygger på uppgifter om sjukhusvårdade patienter är i vilken grad materialet omfattar de personer som verkligen skadats i en viss befolkning . En typ av bortfall kan bero på att personer söker vård i olika utsträckning, på grund av olika tillgång till vård eller olika benägenhet att söka vård (1998). Det kan också bero på skillnader i sjukvårdspersonalens bedömning angående inläggning av patienter (1999). Även om det inte finns något som styrker det senare i (m.fl. 1997) så skulle de ovan beskrivna mekanismerna kunna leda till en överskattning av både de absoluta och relativa riskerna för lägre socioekonomiska grupper om, till exempel, sjukhuspersonalen i högre utsträckning behåller skadade patienter från de grupperna. Tvärtom skulle en tendens att i högre utsträckning behålla patienter från de mer privilegierade grupperna leda till en underskattning av de socio- ekonomiska skillnaderna. Ett närliggande problem är risken att, mer eller mindre syste- matiskt, registrera fel diagnos för patienter, speciellt med avseende på avsiktliga skador som till exempel barnmisshandel. Det finns internationella studier som visat att sjukhuspersonal är mer be- nägna att dokumentera att barnmisshandel förekommit bland barn och ungdomar från lägre socioekonomiska grupper än bland andra barn (m.fl. 1991; Tygart 1991). Hur stort detta problem är i föreliggande material är svårt att avgöra, men det skulle kunna innebära en överskattning av skaderisken i dessa diagnoser för barn från lägre socioekonomiska grupper i förhållande till jämförelse- gruppen. Även skillnader mellan olika sociala grupper när det gäller skadans allvarlighetsgrad kan utgöra en systematisk felkälla. Inhämtning, bearbetning och analys av materialet emellertid inte om skador i tenderar att vara allvarligare i lägre socioekonomiska grupper än i högre (och Eilert- 2001; 1998; och 2000). I samband med att barnen kopplades till ett hushåll kan problem uppstå på två sätt. Det första är att barn födda i tvär- snittsstudien är kopplade till sin biologiska mamma utan att vi säkert vet om barnet levde med henne. Det andra är att barn och ungdomar där föräldrarna har delad vårdnad och där barnen bor lika mycket hos sin mamma och sin pappa, endast är registrerade på en av dessa adresser. Detta skulle kunna innebära att ett fåtal barn blivit tilldelade felaktig socioekonomisk status. Antalet barn som berörs är emellertid så få (1995) att det inte nämnvärt kan ha påverkat resultaten. , L.G., R. . Wärneryd, 1981 Att beskriva den sociala strukturen. Utvärdering av förslag till socioekonomisk indelning. Upp till 18 – Fakta om barn och Ungdomar. : Bulls tryckeri AB. Individual versus community orientation in the prevention of injuries. Preventive Medicine 4:47-56. Beeker, C., C. . , 1998. Community empowerment paradigm drift and the primary prevention of HIV/AIDS. Social Science and Medicine 46:831-42. , D.E., A. , R. OToole & JP Turbert, 1991. Physicians recognition of and response to child abuse: Northern and the . Child Abuse and Neglect 15:57- 67. Self-reported health Status and use of care by 3 500 adolescents in Western . Could clustering of symptoms and certain background factors help identify troubled young people? Blane, D. Editorial: Social determinants of health. Socioeconomic status, social class, and ethnicity. The social basis of disparities in health. In: , T., M. , M. Wirth, H. Epstein m. fl., Challenging Inequalities in Health, From Ethics to Action. : and development Agency. , F. & J. . Social inequalities in health: some methodological considerations for the study of social position and social context. In: Arve-Parés, B. (ed). in Health a Swedish Perspective. , F., L. . 1999. Understanding the mechanisms of social differences in injuries. In: , L., L. . Schelp (eds) : A Public Health Approach to Accident and Injury Prevention. : , 177-201. Elmén, H. & V. Sundh, 1994. Mortality in childhood, youth and early adulthood. Social inequality in A . Social Inequality in Violence-Related Injuries. Knowledge Accumulated, Research Needs, and Alternatives for Prevention. : , 1999:23. , K., F. . , 2002. Socio- economic differences in injury risk in childhood and youth. A national study of intentional and unintentional injuries. Injury Prevention 8:137-42. & L. , 2002. Socio-economic differences in intentional injuries. A national study of Swedish male and female adolescents. Acta Psychiatrica 412:26-9.. Social class of men, women and families. Gepkens, A. Gunning-Schepers, 1996. Intervention to reduce socioeconomic health differences. A review of the international literature. , C.M.T., A.M. Kolk, W.J.H.M. van Den , & H.J.M. van Den Hoogen, 1995. and female health problems in general practice: The differential impact of social position and social roles. Social Science and Medicine 40:597- 611. Gottfredson, D.C., G.D. Godfredson & S. Skroban, 1998. Can prevention work where it is needed most? Traffic accident prevention and reduction. Review of strategies. Children in traffic. Some methodological aspects. , B., S. . Social differences in late fetal and infant mortality in 86. Paediatric and Perinatal Epidemiology 7:33-44. & L. , 1999. Effects and Effectiveness of Prevention of Accidents, Injuries and Violence. , , Division of Social Medicine. & L. , 2001. Socio-economic differences in traffic injuries in childhood. What do we know and what do we need to know more about? 4th Research Conference Cities of Tomorrow 23 24. (Text: ) , M., L. . , 2001. Socio- economic differences in non-fatal road-traffic injuries during childhood and youth – A closer look at different road users. Social Inequality in Injury Risks. Knowledge Accumulated and Strategies for the Future. 2001 Explaining socio-economic differences in injury risks. Injury Control and Safety Promotion 8(3):149-53. Trafikskador hos barn varierar med ålder och socioekonomisk tillhörighet. 99;3021. & L. , 2000. Social differences in traffic- injury risks in childhood and youth A literature review and an analytical frame for the unanswered questions. Injury Prevention 6:293-8. & E. , 2001. Injury risks and socio- economic groups in different settings. Differences in morbidity between men and between women at working ages. Eur J Public Health 11(3):309-13. & K. , 2002. Socio-economic differences in traffic-related injuries among Swedish children and youth. A cross-sectional study. Lindbladh, E., C.H. . , 1998. Equity is out of fashion? An essay on autonomy and health policy in the individualized society. Social Science and Medicine 46:1017-25. Mackenbach, J. & A. Kunst, 1997. Measuring the magnitude of socio-economic inequalities in health: an overview of available measures illustrated with two examples from Europe. Social Science and Medicine 44:757-71. & L. . Ethical issues in safety promotion research. In: , , Schelp L. (eds) : A Public Health Approach to Accident and Injury Prevention. , , Depart- ment of Public Health Sciences 203-23. differences in injury. Race or social class? Plant, A.J. Rushworth, 1998. Death by proxy: Ethics and classification in epidemiology. Social Science and Medicine 47:1147-53. Prevalence of smoke detectors and safety tap-water temperatures among welfare recipients in , . J Community Health 17:351-65. Klassifikation av sjukdomar 1987. Svensk version av International Classification of Diseases, Ninth Revision (ICD9). : Liber/Allmänna förlaget. , , 1999. Skador och för- giftningar i sluten vård 1987 1996. Hälsa och sjukdomar 6. Starfield, B. Child health and socioeconomic status. Meddelanden i samordningsfrågor 1982:4. Socioekonomisk indelning (SEI). Folk- och bostadsräkningen 1990. Del 9 Uppläggning och genomförande. Strawn, C. Beyond the buzz word: Empowerment in com- munity outreach and education. Tygart, C.E. Student interpersonal public school violence: Some explanations derived from adult interpersonal violence theory. Int J Group Tensions 21:85-99. (UNDP). , M., M. Evandrou, B. , 1997. As the health divide widens in and , whats happening to access care. & G. , 1991. What can be done about inequalities in health? International Classification of Diseases, Ninth Revision (ICD9). , V. 1992. Social class differences in child mortality, 86. , V. 1997. The social patterning of child mortality: the importance of social class, gender, family structure, immigrant status and population density. Sociology of Health & Illness 19(4):415-35. , V. & D. Vågerö, 1991. Socioeconomic differences in mortality among children. Do they persist into adulthood? Social Science and Medicine 32:403-10. Beslut vid regeringssammanträde . En delegation skall se över och arbeta med frågor om säkerhet och förebyggande av skador i barns och ungdomars miljö. Delega- tionens skall bl.a. –kartlägga vilka skador och olycksfall som drabbar barn och ungdomar, –kartlägga vilka barn och ungdomar som drabbas beroende på bl.a. ålder, kön och bostadsform, –lämna förslag till förbättringar när det gäller statistik och annan kunskapsinhämtning inom området, –påbörja ett arbete för att höja medvetenheten om metoder för skadeförebyggande åtgärder kring barn och ungdomar och att förbättra samarbetet mellan inblandade myndigheter och mellan myndigheter och frivilliga aktörer bådepå nationell nivå och på lokal nivå, –finna former för hur barn och ungdomar kan involveras i det lokala förebyggande arbetet i syfte att ta till vara deras syn- punkter på hur detta arbete kan bedrivas, –överväga om det behövs några förändringar av lagstiftningen för att stärka barns och ungdomars skydd och säkerhet, samt –utreda vilken myndighet som bör ha det över- gripande ansvaret för barnsäkerhetsfrågorna och frågorna om barns lek- och utemiljö. finns det mycket kunskap om barn, deras behov och inte minst lekens betydelse för deras utveckling. Kunskaperna behöver dock både breddas och fördjupas. Barn behöver leka och röra på sig, fantisera, bearbeta upplevelser genom leken och göra nya erfarenheter. Äldre barn och tonåringar behöver utrymme för sina intressen, vänner och aktiviteter. Gemensamt för nästan alla barn och ungdomar är att de befinner sig i förskole- och skolmiljöer. Barns rätt till lek och rekreation slås fast i artikel 31 i FN:s konvention om barnets rättigheter (). Det skall finnas utrymme för lek och fritid och den miljö där barn leker skall vara säker. Barns rätt till lek och fritid skall också ses i relation till artikel 6 om rätten till överlevnad och utveckling. ställer således förpliktigande krav på att barns miljö både skall vara säker ochutvecklande. Barnsäkerhet och berörda aktörer Barnsäkerhetsarbetet fungerar förhållandevis väl i . Döds- fallen är få liksom de allvarliga skadefallen. Det hindrar inte att mer kan göras och att ambitionen bör höjas ytterligarenär det gäller att minska skadorna. saknas det både en samlad lagstiftning och ett samlat myndighetsansvar för barns rätt till en stimulerande, trygg och säker uppväxtmiljö. Ett flertal myndigheter har ett sektorsansvar eller på annat sätt funktioner när det gäller att förbättra barns och ungdomars säkerhet och motverka olycksfall. Vissa myndigheter har tillsynsansvar och andra arbetar med metodutveckling och kunskapsspridning. Det arbetet bör fortsätta och vid behov förbättras och samordnas. I propositionen om Hälsa, lärande och trygghet (2000/01:14) aviserar regeringen en översyn av arbets- miljölagen ur ett elevperspektiv. I detta sammanhang bör även berörda myndigheters tillsyn ses över i syfte att åstadkomma en ökad samsyn och samordning. Det gäller t.ex. det arbete som bedrivs av , , Statens skol- verk, , , samt . har dock ett särskilt samordnande myndig- hetsansvar för frågor som rör barns säkerhet. Enligt förordningen (1993:710) med instruktion för skall ombuds- mannen inom sitt verksamhetsområde ta initiativ till samordning och utveckling av samhällets förebyggande insatser inom området barns och ungas säkerhet (2 § 4 p.). Ett förändringsarbete pågår när det gäller verksamhet. Inrikt- ningen på det arbetet är att ombudsmannarollen skall lyftas fram och bli tydligare och att myndighetsfunktionerna skall begränsas så långt som möjligt. Avsikten är således att det övergripande myndighetsansvaret för barns och ungdomars säkerhet inte längre skall ligga på . På den lokala nivån har olika kommunala verksamheter som t.ex. förskola, skola, gatukontor och räddningstjänst viktiga funktioner. Genom hälso- och sjukvården och sitt folkhälsoarbete kommer också sjukvårdshuvudmännen i beröring med frågorna. Det är viktigt att nå barn, ungdomar och föräldrar i säkerhets- arbetet. Det är viktigt att ta till vara deras synpunkter på hur det skadeförebyggande arbetet kan bedrivas och utveckla formerna för hur barn och ungdomar kan medverka i det skadeförebyggande arbetet. Barn och ungdomar är också de som bäst känner de miljöer där de själva vistas och därmed också de risker som är förenade med dem. Det är därför viktigt att de fortlöpande på en jämställd bas kan delta i säkerhetsarbetet kring dessa miljöer. Betydelsefullt är det också att nå personalgrupper som arbetar med barn, såsom personal inom förskolan, skolan och fritidsverksamheten. Personal som arbetar med fysisk planering i vid mening och med säkerhetsarbete är andra viktiga målgrupper. Frågor om barns miljö handlar inte enbart om säkerhetsföre- byggande åtgärder utan också om att aktivt medvetandegöra människor och påverka attityder. Barn skall ha samma rätt till goda miljöer för lek, rekreation och studier som vuxna. Det beteende man lär in finns med under resten av livet. Säkerhets- uppfostran är därför en viktig del av det skadeförebyggande arbetet. En fråga som särskilt uppmärksammats är säkerhetsreglerna i bostäder. Många olycksfall som drabbar barn sker i deras hemmiljö. Behovet av ytterligare åtgärder i syfte att förbättra barnsäkerheten i byggnader har framhållits av bl.a. Barn- ombudsmannen (rapport ) och i riksdagsmotioner (2000/01:So12, 2000/01:Bo511 och 2000/01:BO540). Gemensamt för dessa är att de förordar en översyn och ändring av byggnads- lagstiftningen vad gäller barnsäkerhetskraven i äldre bostäder. Förslagen innebär att regler om barnsäkerhet skall finnas även för de byggnader som inte omfattas av gällande regler, dvs. bostäder byggda eller ombyggda . Stora delar av det s.k. miljonprogrammets bostäder saknar fortfarande skydd mot barnolycksfall.