sou · GQB35d3 · 2003-01-01 00:00:00 — Företagshälsovårdens nuvarande roll och villkor I avsnitt 2 redovisas de överväganden som ligger bakom den nu- varande definitionen av begreppet företagshälsovård i arbetsmiljö- lagen. med denna definition gjordes ändringar i lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik som innebär att läkare och sjukgymnaster inte kan få läkarvårds- ersättning respektive sjukgymnastikersättning för verksamhet inom företagshälsovården. Även de överväganden som ligger bakom de ändringarna redovisas här. Ett syfte med begränsningar i rätten till ersättning var att renodla företagshälsovårdens uppgifter. När det i det följande talas om arbetsgrupp avses den arbets- grupp inom dåvarande som ut- arbetat departementspromemorian Företagshälsovård – En resurs i samhället (Ds 1998:17). Nuvarande definition av företagshälsovård samt begränsningar för företagshälsovården att få läkarvårdsersätt- ning och sjukgymnastikersättning bygger på förslag som lades i nämnda departementspromemoria. I avsnitt 3 redovisas de kriterier som tidigare gällde för att stats- bidrag skulle utgå för företagsvård. Statsbidraget är slopat, men de kriterier som då gällde kan ses som definition av företags- hälsovård. 2 Övervägandena bakom nuvarande lagstiftning Enligt 3 kap. 2 b § första stycket arbetsmiljölagen (1977:1160) skall arbetsgivaren svara för att den företagshälsovård som arbetsför- hållandena kräver finns att tillgå. I 3 kap. 2 b § andra stycket samma lag finns följande definition av begreppet företagshälsovård. Med företagshälsovård avses en oberoende expertresurs inom om- rådena arbetsmiljö och rehabilitering. särskilt arbeta för att förebygga och undanröja hälsorisker på arbets- platser samt ha kompetens att identifiera och beskriva samband mellan arbetsmiljö, organisation, produktivitet och hälsa. Ett syfte bakom dessa bestämmelser var att förtydliga arbetsgiva- rens ansvar att tillhandahålla företagshälsovård. Vidare ville man renodla företagshälsovårdens uppgifter samt tydliggöra samverkan mellan företagshälsovården och den offentligt finansierade sjuk- vården. med att den nuvarande definitionen infördes ändrades 9 § lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och 9 § lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik så att läkare och sjukgymnaster inte kan få läkarvårdsersättning respektive sjuk- gymnastikersättning för verksamhet inom företagshälsovården. Regeringen ansåg i förarbetena till nämnda lagändringar att utbyggnaden av företagshälsovården även fortsättningsvis skulle vara en angelägenhet för arbetsmarknadens parter. Den aktuella definitionen utformades bl.a. så att den inte skulle innebära någon inskränkning av parternas möjligheter att genom nya avtal reglera frågan . Definitionen var ett förtydligande av mini- kraven för företagshälsovårdens innehåll (prop. 1998/99:120, s. 19). Tanken var att förtydliga arbetsgivarens skyldighet att anordna företagshälsovård och att samordna den med dennes ansvar för internkontroll samt arbetsanpassnings- och rehabiliterings- verksamhet. Definitionen av företagshälsovård borde enligt rege- ringen utformas så att den inte kom i konflikt med den innebörd som företagshälsovården fått genom regleringen mellan arbets- marknadens parter. Det fanns enligt förarbetena också anledning att formulera den så att den låg i linje med de uttalanden som den skatterättsliga avdragsrätten bygger på. Även internationella regler om företagshälsovården borde beaktas. konvention (nr 161) om företagshälsovård ratificerades av (prop. 1985/86:141, bet. 1985/86AU16, rskr. 1985/86:253). Konventionen innehåller riktlinjer för en nationell politik om företagshälsovård, företagshälsovårdens uppgifter, organisation och dess verksamhetsvillkor samt allmänna villkor. I konventionens artikel 1 definieras företagshälsovård som tjänster vilka huvudsakligen avser förebyggande uppgifter och ansvar för rådgivning till arbetsgivare, arbetstagare och deras representanter i frågor angående; ?krav på utformande och upprätthållande av en säker och hälso- sam arbetsmiljö, vilket kommer att bidra till optimal fysisk och psykisk hälsa i samband med arbetet, ?anpassning av arbetet till arbetstagarnas förutsättningar med hänsyn till deras fysiska och psykiska hälsa. Av artikel 5 framgår att företagshälsovårdens uppgifter med hänsyn till riskerna på arbetsplatsen bl.a. skall vara att ?identifiera och bedöma hälsorisker, ?övervaka de faktorer i arbetsmiljön och arbetsrutiner som kan påverka arbetstagarens hälsa, innefattande sanitära anlägg- ningar, personalmatsalar och bostäder, där sådana tillhandahålls av arbetsgivaren, ?ge råd om arbetets planering och organisation, innefattande arbetsplatsens utformning, om val, underhåll och kontroll av maskiner och annan utrustning samt ämnen som används i arbetet, ?delta såväl i utvecklingen av program för förbättring av arbets- metoder som vid provning och bedömning av ny utrustning ur hälsosynpunkt, ?ge råd om hälsa och säkerhet i relation till arbetet och yrkes- hygien samt ergonomi och individuell och kollektiv skydds- utrustning, ?övervaka arbetstagarens hälsa i samband med arbetet, ?främja arbetets anpassning till arbetstagaren, ?bidra till åtgärder för yrkesinriktad rehabilitering, ?medverka till tillhandahållande av information och utbildning inom områden hälsa i arbetet och yrkeshygien samt ergonomi, ?organisera första hjälpen och akutsjukvård, ?delta i analyser av olycksfall i arbetet och arbetsrelaterade sjuk- domar. I förarbetena till definitionen av företagshälsovården anfördes bl.a. följande. Arbetsgivarens skyldighet att anordna företagshälsovård infördes i arbetsmiljölagen 1986. hade arbetsgivaren fått ett större ansvar för internkontrollen för arbetsmiljön samt för arbets- anpassning och rehabilitering av arbetstagare. I 3 kap. 2 a § arbets- miljölagen, som trädde 1991, reglerades arbetsgivarens ansvar för internkontroll av arbetsmiljön samt arbetsanpassnings- och rehabiliteringsverksamhet. I bestämmelsens första stycke om internkontroll föreskrevs att arbetsgivaren skulle systematiskt planera, leda och kontrollera verksamheten så att arbetsmiljön uppfyllde kraven dels i arbetsmiljölagen, dels med stöd av lagen lämnade föreskrifter. Arbetsgivaren var också skyldig att utreda arbetsskador, fortlöpande undersöka riskerna i verksamheten och även vidta åtgärder som kan krävas i anledning därav. Arbetsgivaren skulle även se till att det i verksamheten fanns en på lämpligt sätt organiserad arbetsanpassnings- och rehabiliteringsverksamhet för att uppfylla kraven i arbetsmiljölagen och 22 kap. AFL. Regeringen delade arbetsgruppens bedömning att arbetsgivarens skyldighet att anordna företagshälsovård borde förtydligas och samordnas med regleringen av arbetsgivarens ansvar för intern- kontroll samt arbetsanpassnings- och rehabiliteringsverksamhet. För att uppfylla de skyldigheter som följer av dessa bestämmelser ansågs det lämpligt att arbetsgivaren, när det är motiverat med hän- syn till att det i den egna verksamheten inte fanns tillgång till rätt kompetens, tillhandahöll företagshälsovård trots att arbetsmiljön och arbetsuppgifterna inte var förenade med uppenbara risker och påfrestningar för de anställda. Arbetsgivarens ansvar att anordna företagshälsovård borde omfatta samtliga arbetsplatser där det enligt bestämmelserna om internkontroll samt arbetsanpassnings- och rehabiliteringsverksamhet kunde anses nödvändigt. Regeringen ansåg att arbetsgivaren skulle svara för att den företagshälsovård som påkallades av arbetsförhållandena fanns att tillgå. För att tyd- liggöra begreppet företagshälsovård ansåg regeringen att det även bör införas en definition av vad som menas med företagshälsovård i arbetsmiljölagen. Ändringarna syftade till att arbetsgivaren skall beakta eventuellt behov av att anlita extern kompetens, dels för att komma till rätta med brister i arbetsmiljön, dels för att kunna uppfylla arbetsmiljölagstiftningens krav i övrigt. Beträffande företagshälsovårdens arbetsområde anfördes bl.a. följande i förarbetena. Företagshälsovården skulle arbeta inom områdena arbetsmiljö och rehabilitering. Den skulle särskilt ägna sig åt förebyggande arbete med inriktning på arbetsmiljö och därmed undanröja hälso- risker. Vidare skulle den arbeta med arbetsanpassnings- och rehabi- literingsverksamhet när sådant behov redan hade uppkommit. Företagshälsovården förväntades ha kompetens att identifiera och förklara sammanhangen mellan frågor relaterade till arbetsmiljö, organisation, produktivitet och hälsa. Arbetsgruppen hade föreslagit att företagshälsovården skall lämna förslag till åtgärder och även aktivt medverka till att för- hade påpekat att arbetsgruppens före- slagna formulering kan misstolkas så att företagshälsovården tar över arbetsgivarens ansvar att genomföra föreslagna åtgärder. Regeringen ansåg att det låg i sakens natur att företagshälsovården skulle lämna förslag till åtgärder som skulle utgå från en helhetssyn över sambandet mellan frågor relaterade till arbetsmiljö, organisa- tion, produktivitet och hälsa. Företagshälsovården skulle rimligen även medverka vid genomförandet av åtgärderna. Företagshälsovårdens arbetsområden definierades i lag. Med de föreslagna förändringarna avsåg regeringen att klargöra och renodla företagshälsovårdens uppgifter. Regeringen delade dock arbets- gruppens bedömning att det i företagshälsovårdens förebyggande åtgärder även kunde finnas inslag av vissa sjukvårdande insatser eftersom dessa i viss grad var en nödvändig del av företags- hälsovården. tillsyn omfattar även anordnandet av företags- hälsovård (a. prop. s. 23). Vidare anfördes bl.a. följande som skäl för att företagshälsovårdens uppgifter skulle renodlas. Arbetsmiljölagstiftningen och hälso- och sjukvårdslagstiftningen hade ett gemensamt syfte, att förebygga ohälsa. Sjukvårdens roll och omfattning inom företagshälsovården hade länge varit omdebatterad. I olika sammanhang hade regeringen framhållit att sjukvården inom företagshälsovården borde hållas tillbaka och att det förebyggande arbetsmiljöarbetet borde ut- vidgas. Det hade konstaterats att sjukvård, i bemärkelsen medicinsk behandling, i första hand skulle tillgodoses inom ramen för sam- hällets hälso- och sjukvård. I propositionen 1990/91:140 om arbetsmiljö och rehabilitering konstaterades att allmänna sjuk- vårdande, behandlande uppgifter i princip inte ingår i företags- hälsovårdens uppgifter. Regeringen delade arbetsgruppens uppfattning att det inte var möjligt och inte heller lämpligt att helt avskilja sjukvården från företagshälsovården och att skälet till detta var att företagshälso- vårdens verksamhet i sig innebar fokusering på arbetsrelaterad ohälsa, yrkesrelaterade sjukdomar och arbetslivsinriktad rehabili- tering. Detta förutsatte att det finns personal med sjukvårds- kompetens och att viss sjukvård bedrevs. Vidare krävdes viss sjuk- vård för att bedöma effekterna av företagshälsovårdens åtgärds- arbete. Omfattningen av och karaktären på sjukvården inom före- tagshälsovården måste emellertid få en avgränsning mot övrig privat och offentlig sjukvård. Företagshälsovårdens roll gentemot beställarna, koncentration på generella och individinriktade arbetsförhållanden, måste klargöras. Avgränsningen måste göras av företagshälsovården själv genom den professionalism och det expertkunnande som innehades av dess personal. En väl genomarbetad policy, klara riktlinjer och en effektiv styrning och ledning av verksamheten behövdes för att förväntningarna på företagshälsovården skall kunna uppfyllas i praktiken. Avgränsningen måste vidare göras med stöd av respektive lands- ting i dess övergripande och samordnande roll i hälso- och sjuk- vårdsfrågor. Landstingen hade stor frihet att utforma vården efter lokala och regionala förutsättningar och behov. Målet var en god hälsa för alla och en vård på lika villkor. Begreppet hälso- och sjuk- vård omfattade såväl sjukdomsförebyggande åtgärder som egentlig sjukvård. Det var en fråga om både miljö- och individ- inriktade åtgärder. Regeringen ansåg därför att landstingen inom ramen för sina möjligheter bättre borde medverka till att förebygga även den arbetsrelaterade ohälsan. En ökad samverkan mellan företagshälsovården, primärvården och under- lättade med stor sannolikhet möjligheterna att renodla företags- hälsovårdens verksamhet. Avgränsningen borde också göras genom ändring av det sätt på vilket sjukvården inom företagshälsovården delvis finansierades. 1998/99:120 s. Enligt bestämmelserna i lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik kan en läkare eller en sjukgymnast inte längre få ersättning enligt dessa lagar för verksamhet som utförs inom företagshälsovården. I förarbetena bedömde regeringen att en systematisk samverkan borde komma till stånd mellan företagshälsovården, primärvården och andra vårdgivare. Sjukvårdshuvudmännen borde i högre utsträckning ingå avtal med företagshälsovårdsenheter om olika typer av tjänster och åtaganden mot bakgrund av att dessa enheter kunde bidra med god fackkompetens beträffande gäller det före- byggande arbetsmiljöarbetet och den arbetslivsinriktade rehabili- teringen. Bakgrund till nuvarande ordning för ersättning och samverkan RRV presenterade rapporten Den statliga styrningen av företagshälsovården (Fu 1991:9). RRV:s slutsats var att statsbidragets styrande effekter var svaga, bl.a. när det gällde att stimulera till förebyggande arbetsmiljöarbete och förbättra anslut- ningen av små och medelstora företag till företagshälsovården. Med anledning av RRV:s rapport och det statsfinansiella läget avveckla- des det generella statsbidraget till företagshälsovård fr.o.m. . Regeringen tillkallade i samband med att detta beslut togs en särskild utredare för att utreda företagshälsovårdens organisation och finansiering – företagshälsovårds- utredning (FHU92). menade i sin rapport (SOU 1992:103) att företagens krav på sjukvård var en av de faktorer som medverkat till att företagshälsovården inte kunnat spela en tillräckligt aktiv roll i arbetsmiljöarbetet. Utredningen ansåg att arbetet med arbetsmiljö och rehabilitering skulle vara det primära för företagshälsovården. Även medicinsk kompetens behövdes i detta arbete. Utredningen betonade också vikten av ett förtroendefullt samarbete med primärvården och andra berörda vårdgivare. Om företag önskade erbjuda de anställda sjukvård, var det angeläget att detta skedde på sådant sätt att det inte inkräktade på arbete arbetsmiljön och rehabiliteringen. Utredningen ansåg också att arbetsgivare som ville anordna sjukvård för sina anställda själva borde finansiera insatsen eller träffa överenskommelse med sjukvårdshuvudmännen. har landstingen det direkta finansie- ringsansvaret för all privat vård med offentlig finansiering. Detta gäller inte bara för privat utförda hälso- och sjukvårdstjänster reglerade genom avtal mellan de privatpraktiserande vårdgivarna och sjukvårdshuvudmännen, utan även för enskilda läkare och sjuk- gymnaster med ersättning enligt statligt fastställda taxor. I samband med att sjukvårdshuvudmännen fick finansierings- ansvaret även för läkare och sjukgymnaster med ersättning enligt statligt fastställda taxor infördes ett nytt statligt reglerat ersätt- ningssystem för läkare och sjukgymnaster. Till följd av det nya ersättningssystemet regleras de privatpraktiserande läkarnas och sjuk-gymnasternas möjligheter att etablera sig och bedriva verk- samhet med offentlig finansiering i lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik med tillhörande för- ordningar (de s.k. nationella taxorna). Det finns dock inget hinder mot att landsting och privata vårdgivare träffar andra överens- kommelser genom vårdavtal. Läkare med specialistutbildning inom enbart företagshälsovård omfattas inte av ersättningssystemet. Ett motiv för detta var att kostnader som ankommer på arbetsgivarna i så fall skulle belasta landstingen. En annan konsekvens skulle bli att samhället får två parallella system för organisationen av den öppna sjukvården med landstingen som finansieringsansvariga. Sedan avvecklingen av det generella statsbidraget till företags- hälsovården finansieras företagshälsovården helt av företagen. Till följd av bortfallet av statsbidragen har företagshälsovården omstrukturerats. Vissa företagshälsovårdsenheter har dock haft tillgång till landstingsfinansierad hälso- och sjukvård. Detta har varit möjligt genom att de har anlitat eller har anställt läkare, som har annan enligt lagen om läkarvårdsersättning godkänd specialist- kompetens. De har därför kunnat debitera för den läkarvård som de utför. Motsvarande har gällen även med avseende på sjukgymnastisk behandling. Dessa företagshälsovårdsenheter har ansetts ha haft en konkurrensfördel gentemot andra företags- hälsovårdsenheter som inte har tillgång till taxeanslutna läkare och sjukgymnaster. De företagshälsovårdsenheter som inte har tillgång till taxeanslutna vårdgivare måste, för att kunna erbjuda hälso- och sjukvård, antingen ta ut full ersättning av arbetsgivarna för utförda tjänster eller träffa avtal med sjukvårdshuvudmannen om att bedriva en viss andel sjukvård inom ramen för företagshälsovård. Skälen för regeringens övervägande rörande ersättning och samverkan Som skäl för de nuvarande bestämmelserna om vårdersättning anfördes att offentliga resurser som var avsedda att ersätta hälso- och sjukvård enligt de nationella taxorna inte borde användas för att subventionera företagshälsovård. I propositionen Privata vårdgivare (prop. 1996/97:123) anförde regeringen att det fanns behov av att förtydliga att företagshälso- vårdsinsatser inte berättigade till ersättning enligt lagen om läkar- vårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik. Ett sådant förtydligande ansågs kunna vara ett stöd för landstingen vid kontroll av ersättningen till privata vårdgivare eller när det fanns indikationer på överträdelse. Förutom denna gränsdragnings- problematik avseende kostnadsfördelningen var regeringen också uppmärksam på att vissa företagshälsovårdsenheter hade en kon- kurrensfördel, till följd av att de hade tillgång till landstingsfinan- siering, gentemot andra företagshälsovårdsenheter som inte kan erbjuda finansierad hälso- och sjukvård. Regeringen ansåg dock att fortsatta åtgärder borde avvaktas. Enligt regeringens mening borde nu ytterligare steg tas mot att renodla företagshälsovårdens kärnverksamhet, dvs. förebyggande arbetsmiljöarbete samt medverkan i den arbetslivsinriktade rehabi- literingen. Ett steg mot en ökad renodling var enligt regeringens mening att ändra det sätt på vilket sjukvården inom företagshälso- vården delvis finansieras . Arbetsgruppen ansåg att nuvarande ersättningssystem hade en direkt avledande inverkan på det förebyggande arbetsmiljöarbetet och den arbetslivsinriktade rehabiliteringen inom företagshälso- vården till förmån för den subventionerade medicinska verksam- heten. Dåvarande ordning som tillät vårdgivare att på ett oreglerat sätt bedriva offentligt finansierad hälso- och sjukvård inom före- tagshälsovården borde enligt arbetsgruppen därför ändras. Arbets- gruppen föreslog att ersättning enligt de nationella taxorna inte skulle kunna lämnas till läkare eller sjukgymnaster som var verk- samma inom företagshälsovården. En vårdgivare som fick ersätt- ning enligt lagen om läkarvårdsersättning eller lagen om ersättning för sjukgymnastik skulle enligt arbetsgruppens inte tillåtas vara anställd eller på annat sätt knuten till företagshälsovården. Enligt regeringen var arbetsgruppens förslag för långtgående. Det innebar att den läkare eller sjukgymnast som uppfyllde kraven för ersättning enligt de nationella taxorna inte skulle få utföra upp- drag inom företagshälsovården. Regeringen ansåg att det var till- räckligt att föreskriva att läkare och sjukgymnaster inte skulle kunna få ersättning enligt de nationella taxorna för verksamhet som de bedrev inom företagshälsovårdens ram. Avsikten med ändringarna i lagen om läkarvårdsersättning respektive lagen om ersättning för sjukgymnastik var inte att helt avskilja sjukvården från företagshälsovården. Enligt regeringens mening innebar företagshälsovårdens verksamhet i sig fokusering på arbetsrelaterad ohälsa, yrkesrelaterade sjukdomar och arbets- Detta förutsatte personal med sjuk- vårdskompetens och att viss sjukvård bedrevs. Regeringen ansåg dock inte att det skall finnas möjligheter för vissa företagshälso- vårdsenheter att kunna ge offentligt finansierad sjukvård utan att företagshälsovårdsenheten och sjukvårdshuvudmannen träffat ett avtal om det. Dåvarande system medförde också en konkurrens- fördel för de företagshälsovårdsenheter som utan avtal med lands- tinget om bl.a. omfattningen av hälso- och sjukvårdsverksamheten, kunde erbjuda landstingsfinansierad hälso- och sjukvård. Arbetsgruppen hade också pekat på andra viktiga konsekvenser av systemet som stödde de föreslagna ändringarna i lagen om läkar- vårdsersättning samt lagen om ersättning för sjukgymnastik. Arbetsgruppen påpekade att systemet medförde svårigheter för nya företagshälsovårdsenheter att komma in på marknaden, om de inte hade läkare eller sjukgymnaster som kunde få ersättning från de nationella ersättningssystemen. Vidare kunde enligt arbetsgruppen yngre och nyetablerade läkare med specialistkompetens inom företagshälsovård inte utan svårighet få anställning inom företags- hälsovården, eftersom de inte omfattas av den nationella taxan. Detta kunde leda till en utarmning av kompetensen inom branschen. Regeringen höll med arbetsgruppen om att i de fall sjukvården inom företagshälsovården skulle bedrivas med offentlig finansie- ring borde detta regleras genom avtal mellan och före- tagshälsovårdsenheten. Enligt regeringens mening fanns många fördelar med att upprätta sådana avtal. Om företagshälsovården gavs möjlighet att bedriva viss landstingsfinansierad hälso- och sjukvård borde bl.a. företagshälsovårdens möjligheter att behålla och utveckla sin sjukvårdskompetens öka, vilket var av vikt i arbete med arbetsrelaterad hälso- och sjukvård. Företagshälsovården kunde under sådana förutsättningar vara en viktig resurs för lands- tingens läkare, eftersom de då kunde remittera patienter till före- tagshälsovården för bedömning eller för behandling av arbetsrelate- rade sjukdomar och skador. Företagshälsovårdens fackkompetens när det gällde det förebyggande arbetsmiljöarbetet och den arbets- livsinriktade rehabiliteringen kom då även andra patientgrupper till del. Regeringen ansåg att företagshälsovårdens breda kunskap om samspelet mellan arbetsmiljö och hälsa, i samband med rehabili- tering, inte kunde ersättas med insatser från t.ex. primärvården. Ett ökat samarbete och en bättre samordning mellan företagshälso- vården och primärvården borde kunna bidra till en tydligare roll- fördelning när det gäller sjukvårdsinsatser i allmänhet och arbets- platsanknuten hälso- och sjukvård. Vidare anförde regeringen. Ett bra exempel på samverkan, där hälso- och sjukvårdsinsatserna inom företagshälsovården reglerades genom avtal mellan sjukvårdshuvudmannen och företagshälso- vården, var den s.k. Värmlandsmodellen. Inom har de lokala hälso- och sjukvårdsnämnderna tecknat lokala avtal med respektive företagshälsovårdsenhet. betalar företagshälsovården en begränsad prestations- ersättning för utförda hälso- och sjukvårdstjänster. Värmlands- modellen syftar till att ge företagshälsovården förutsättningar att behålla och utveckla sin kompetens inom arbetsmiljö- och rehabi- literingsområdet som den fortfarande har möjlighet att bedriva viss läkarvård och sjukgymnastisk behandling. En fördel som lyfts fram är bl.a. att företagshälsovården involveras i lands- tingets regelsystem, med rätt för företagsläkarna att remittera patienter till specialister, röntgen, laboratorier etc.