sou · GQB353d2 · 2003-01-01 00:00:00 — Av enkäten framgår också att munvård på många håll inte anses ingå i den dagliga omvårdnaden för dem som har behov av vård och omsorg trots att detta framgår av skrivelser och uttal- anden från . De som får nödvändig tandvård har en hög genomsnitts- ålder och en hög andel är helprotesbärare. Resursbehovet har där- för varit måttligt. Vartefter andelen äldre med egna tänder ökar, kommer den nödvändiga tandvården att kräva större resurs- insatser och påpekar att det kan bli problem att få tandläkarresurserna att räcka till för denna viktiga del av tandvården och betonar att fler beställarenheter måste genomföra uppföljningar och utvärderingar för att kunna analysera vårdbehov och göra prognoser för framtiden som ett led i tand- vårdsplaneringen. Den del av enkäten som handlade om tandvård som ett led i sjukdomsbehandling visar att också här är tolkningsproblemen mycket stora, vilket medför att landstingen bygger upp egna regel- verk. skriver att skillnaderna mellan vilka individer och vilken behandling som skall omfattas av denna del av tand- vårdsstödet är så stora mellan olika landsting att en rättsosäkerhet får anses föreligga och betonar vikten av att utredningen vårdsöversyn 2000 skapar klarhet i dessa avseenden. har i en skrivelse till regeringen föreslagit en ändring av tandvårdslagen när det gäller den personkrets som omfattas av förmånerna för uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård åt boende på sjukhem m.m. Förbundet påpekade att i propositionen (1997/98:112) som låg till grund för genomförandet av tandvårdsreformen angavs att avgörande för om en person skulle omfattas av stödet inte skulle vara boendeformen utan det individuella vårdbehovet. Erfarenheterna har emellertid visat att tandvårdslagens utformning på ett olämpligt sätt knyter rätten till det särskilda tandvårdsstödet till formerna för boendet och till de enskilda kommunernas tillämpning av socialtjänstlagen och lagen om särskilt stöd och service till vissa funktionshindrade. Förbundet föreslår därför att 8 a § tandvårdslagen ändras. Det bör framgå att en förutsättning för att en person skall ha rätt att bli uppsökt för munhälsobedömning m.m. samt att få nödvändig tandvård skall vara att det föreligger ett särskilt och långvarigt behov av vård, omsorg och service. Utredningen tillsatte en arbetsgrupp med uppgift att belysa uppsökande verksamhet, nödvändig tandvård samt tandvård Det ekonomiska stödet för tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling. Arbetsgruppen leddes av medicinalrådet (ordförande) med tandläkare , , som sekreterare. Utredningen inbjöd , , Socialstyr- elsen, , Privattandläkarfören- ing, , , och Handikappförbundens Samarbets- organ att utse var sin representant till arbetsgruppen. Arbetsgruppen skulle se över bestämmelserna och behovet av ändringar avseende avgränsningen av personkretsen för uppsök- ande verksamhet och nödvändig tandvård till äldre och funktions- hindrade i särskilda boendeformer. Arbetsgruppen skulle också närmare belysa begreppet nödvändig tandvård samt vad som skall inrymmas i detta. Beträffande tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling skulle arbetsgruppen dels utreda huruvida andra patientgrupper borde tillföras, dels se över bestämmelserna i befintligt regelverk samt tillämpningen av dessa samt vid behov föreslå ändringar. Arbetsgruppen redovisade sina förslag i en rapport . Förslagen har beaktats när utredningen i det följande redo- visar sina överväganden och förslag. Många myndigheter, organisationer och enskilda personer har tillskrivit eller utredningen med synpunkter på stödet för patienter med särskilda behov. Synpunkterna har vägts in dels när arbetsgruppen utarbetat sina förslag, dels när utredningen slutligt tagit ställning. Utredningen har gjort en utvärdering av såväl tandvårdsförsäk- ringen som landstingens ansvarsområde från jämställdhetssyn- punkt. Resultatet av denna redovisas i kapitel 7, Trygghet för patienterna. Tandvård vid långvarig sjukdom eller funktionshinder För personer som har ett långvarigt och väsentligt ökat behov av tandvård på grund av långvarig sjukdom eller funktionshinder lämnas enligt 9 § förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa ersättning med dubbla grundbelopp för all sådan bastandvård som är nödvändig på grund av sjukdomen eller funktionshindret. Det ekonomiska stödet för tandvård bastandvård avses sådan tandvård som finns upptagen under avdel- ning A i tandvårdstaxan, dvs. Undersökning, diagnostik och rådgivning, 2. Förebyggande åtgärder, 3. Oralkirurgisk behandling, 4. Pulpakirurgisk behandling, 5. Konserverande behandling samt 9. Övrig behandling inom bastandvården. I 12 § föreskrivs att ersättning för protetiska åtgärder, tand- reglering och andra åtgärder som ligger utanför bastandvården lämnas ersättning enligt avdelning B i tandvårdstaxan. Ersättning lämnas endast med den del av de samlade grundbeloppen som under en behandlingsomgång överstiger ett karensbelopp om . I 13 § föreskrivs att bestämmelserna om karens- belopp inte skall tillämpas vid beräkning av ersättning för personer som avses i 9 § för sådan tandvård som är nödvändig på grund av patientens långvariga sjukdom eller funktionshinder. Bestäm- melserna om karensbelopp skall heller inte tillämpas vid beräkning av ersättning för avtagbara proteser. Enligt 14 § har personer som avses i 9 § också rätt till ersättning för bedömning av, utprovning av och inköp av individuellt anpas- sade tandvårdshjälpmedel. Ersättning skall lämnas av kostnaden för sådana hjälpmedel om de bedöms vara nödvändiga för att den försäkrade skall kunna sköta sin munhygien. I regeringens proposition 1997/98:112, Reformerat tandvårds- stöd, redovisades motivet till att ge en förstärkning av det eko- nomiska stödet till personer som till följd av sjukdom eller funk- tionshinder har ett långvarigt och väsentligt ökat tandvårdsbehov. I en del fall kan vissa allmänsjukdomar och funktionshinder medföra ett sämre försvar mot karies och andra tandsjukdomar. I vissa fall tillkommer motoriska störningar och ibland påverkar läkemedel möjligheterna att vidmakthålla en god tandhälsa. Enligt förarbetena till propositionen skulle tandvårdskostnaderna för de berörda patienterna motsvara vad övriga personer i genomsnitt betalade för sin tandvård . Detta är bakgrunden till den förhöjda tandvårdsersättningen till personer som har ett långvarigt och väsentligt ökat behov av tandvård på grund av långvarig sjukdom eller funktionshinder. Det ekonomiska stödet för tandvård har i rapporten . Utvärdering av det reformerade tandvårdsstödet – 1999, (RFV Anser 2000:3) analyserat utfallet när det gäller tandvårdsinsatser vid långvarigt och väsentligt ökat tandvårdsbehov till följd av lång- varig sjukdom eller funktionshinder. I regeringens proposition 1997/98:112, Reformerat tandvårds- stöd, som föregick tandvårdsreformen , utgick man från beräkningen att omkring 300 000 personer skulle komma att bli berättigade till förhöjd tandvårdsersättning och att kostnaden skulle bli . Beräkningen byggde främst på uppgifter från olika handikapp- och intresseorganisa- tioner. Antalet patienter som hade ansökt om förhöjd tandvårdsersättning hos försäkringskassorna blev emellertid avse- värt lägre. Endast cirka 14 000 personer ansökte om förhöjd ersätt- ning och av de ärenden i vilka beslut fattats, beviljades förhöjd tandvårdsersättning i av fallen. Patienter med ett väs- entligt ökat tandvårdsbehov förväntas söka vård eller åt- minstone lika ofta som en frisk tandvårdspatient, dvs. Detta skulle innebära att de 14 000 som sökt vård motsvarar ett antal på cirka 28 000 totalt berättigade – att jämföra med det uppskattade antalet 300 000. Det går enligt RFV inte att med säkerhet ange ett specifikt skäl till den stora differensen som föreligger mellan propositionens och den bakomliggande utredningens antagande om antalet patienter som skulle komma att bli berättigade till förhöjd tandvårdsersätt- ning och det faktiska antalet patienter som ansökte om sådan . RFV anser det inte troligt att det ringa antalet ansökningar om förhöjd tandvårdsersättning till någon avgörande del kan förklaras av bristen på information, även om det är svårt att avgöra i vilken utsträckning informationen verkligen nått ut till målgruppen. Detta i kombination med generösa övergångsbestämmelser samt det för- hållandet att var tandvårdsreformens första år kan dock vara en viss del av förklaringen till den stora skillnaden mellan prognos och utfall. En annan orsak till det låga utnyttjandet kan vara att det behövs mycket mera kunskap om i vilken utsträckning det verkligen finns ett samband mellan långvariga sjukdomar och ett väsentligt ökat Det ekonomiska stödet för tandvård RFV har anordnat flera seminarier med spe- cialister inom såväl odontologi och medicin. Det har vid dessa till- fällen inte kunnat bekräftas i vilken utsträckning långvarig sjukdom och funktionshinder faktiskt påverkar tandstatus. För att få förhöjd tandvårdsersättning krävs att vårdgivaren begär en förhandsprövning hos . Bakom en för- handsprövning ligger en hel del arbete både för patienten och för vårdgivaren. Detta kan vara ytterligare en förklaring till att betyd- ligt färre ansökningar om förhöjd ersättning än väntat kommit in till försäkringskassorna. För patientens del torde detta framför allt gälla bastandvård där ersättningsbeloppen för vissa åtgärder är relativt små. Kostnaden och besväret att skaffa ett läkarintyg kan också avhålla patienten från att söka förhöjd ersättning om denna uppfattas som relativt liten. Vissa patienter kan dessutom anse att den ekonomiska vinningen inte står i paritet med kraven på personlig integritet. För vårdgivarens del gäller det såväl bastand- vård som protetik och tandreglering eftersom arvodet till vård- givaren är detsamma oavsett om patienten har rätt till förhöjd ersättning eller inte. Ytterligare en förklaring till den stora skillnaden kan vara att vissa av de 300 000 förmodade patienterna kommit att omfattas av landstingens kostnadsansvar för tandvård och således aldrig syns i försäkringskassornas statistik. RFV gör som avslutning i rapporten bedömningen att långvariga sjukdomars och funktionshinders inverkan på tänder och om- givande vävnader har varit styvmoderligt behandlade i medicinsk utbildning och praxis. Försäkringskassorna måste nu genom sina försäkringstandläkare och försäkringsläkare göra bedömningar av sådana samband. Detta har lett till en omfattande kunskapsupp- byggnad. Denna effekt av försäkringen kommer troligen att få stor betydelse för den gemensamma synen på olika sjukdomar och deras inverkan på tänder, eftersom det nu finns en försäkringsmässig drivkraft att få denna samsyn. RFV har för utredningen redovisat en specialbearbetning avse- ende av de ansökningar om förhöjd ersättning som inkommit till försäkringskassorna från till . I 2 040 ärenden som godkänts vid förhandsprövning hade kommit in tandvårdsräkningar i 1 441 fall. Det är dessa som ligger till grund för redovisningen. I följande tabell visas de vanligaste orsakerna till att förhöjd ersättning beviljats. Endast grupper där fler än 50 fall redovisats har Det ekonomiska stödet för tandvård Redovisningen omfattar de fall där tandvårdsräk- ning inkommit . Med utgångspunkt från att redovisningen endast omfattar av alla fallen i landet har i tabellen också gjorts en uppräkning till totalantalet fall som bör ha redovisats . De vanligaste orsakerna till att förhöjd ersättning inom tandvårdsförsäkringen beviljats, antalet fall som redovisats i undersökningen – samt en uppräkning till totalantalet fall. totalt i hela landet Det ekonomiska stödet för tandvård Uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård N 8 a § i tandvårdslagen förtydligas så att det tydligt framgår att det är det individuella behovet av vård och omsorg som berät- tigar till avgiftsfri uppsökande verksamhet samt nödvändig tandvård till avgifter som för öppen hälso- och sjukvård, N och bör gemensamt informera kommuner om tandvårdslagens gällande regler avseende personer som lider av allvarlig psykossjukdom samt att N formuleringen är bosatta i egen bostad i 8 a § 4. tandvårds- lagen tas bort. De gällande bestämmelserna om vilka personer som har rätt till avgiftsfri uppsökande verksamhet samt nödvändig tandvård med avgifter som för öppen hälso- och sjukvård kom att på olika sätt bli både vidare och snävare än vad som framgick av förarbetena och den bakomliggande propositionen (1997/98:112) Reformerat tand- vårdsstöd. Personkretsen blev vidare än avsett genom att formuleringen av 8 a § tandvårdslagen medger att t.ex. fullt friska personer, som bor tillsammans med sjuka och funktionshindrade med stort behov av vård omsorg och service, också får del av det särskilda stödet för tandvård. Det förekommer också betydande skillnader mellan kommunerna när det gäller medboende till sjuka och funktions- hindrade beroende på tillgången till och utformningen av äldre- boendet. Även vissa personer som kortvarigt får hemsjukvård t.ex. under en konvalescens, har med nuvarande regler rätt till upp- sökande verksamhet och nödvändig tandvård. Detta kan upplevas som orättvist och stötande. Utredningen anser, liksom vad som angavs i propositionen, att det avgörande för om en person skall omfattas av det särskilda stödet skall vara det individuella behovet av vård och omsorg och inte boendeformen eller liknande. 8 a § tandvårdslagen bör därför förtydligas i detta avseende så att det framgår att ett stort och Det ekonomiska stödet för tandvård långvarigt behov av vård och omsorg skall vara det primära. Be- hovet av service, t.ex. i form av inköp och städning bör inte berättiga till särskilda förmåner när det gäller tandvård. Reglerna om det särskilda stödet kom att tolkas snävare än avsett så att personer med allvarlig psykossjukdom inte självklart kom att omfattas av förmånerna. Att personer som lider av allvarlig psykos- sjukdom kan omfattas av lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade framgår av 1 § 3. Förutsättningen är att det psykiska funktionshindret är stort och förorsakar betydande svårigheter i den dagliga livsföringen och att man därmed har ett omfattande behov av stöd och service. Om en person uppfyller dessa kriterier och därmed omfattas av LSS, råder ingen tvekan om att personen enligt 8 a § 3. tandvårdslagen också har rätt till den uppsökande verksamheten och den nödvändiga tandvården. För de psykossjuka som av någon anledning inte omfattas av LSS gäller att de i stället kan omfattas av 8 a § 4. tandvårdslagen. Man skall då, trots att man bor i egen bostad, ha motsvarande behov av vård, omsorg och service som personer som omfattas av LSS eller bor på sjukhem eller motsvarande. Detta torde vara fallet för många psykossjuka, som därmed också har rätt till tandvårdsstödet. För de fall dessa personer inte får del av tandvårdsstödet , torde det inte krävas någon lagändring för att ändra situationen. I stället bör och gemensamt informera om innebörden i tandvårdslagens nuvarande regler. Det kan i sammanhanget nämnas att det i proposition 1997/98:112 om reformerat tandvårdsstöd förutsätts att kommunernas personal informerar berörda målgrupper eller deras anhöriga om möjlig- heterna till det särskilda tandvårdsstödet. Eftersom det i 8 a § 4. tandvårdslagen anges att en person skall vara bosatt i egen bostad för att omfattas av förmånerna finns det dock ett problem när det gäller bostadslösa personer som inte omfattas av LSS. Av texten i tandvårdslagen framstår det som om dessa inte skulle omfattas av stödet. Eftersom regeringen, som man utformade lagtexten, uttalade i propositionen att det inte är boendeformen utan vårdbehovet som är avgörande för om en person skall omfattas av stödet, torde det inte ha varit avsikten att utesluta de bostadslösa. För att förtydliga tandvårdslagen i detta avseende föreslår utredningen att orden är bosatta i egen bostad och tas bort i 8 a § 4. Då skulle 4. bli ett uppsamlingsstadgande för dem som inte bor i särskilda boendeformer för service och om- Det ekonomiska stödet för tandvård vårdnad och som inte heller omfattas av LSS men som ändå har stort behov av vård och omsorg. För att den uppsökande verksamheten med munhälsobedömningar, individuell rådgivning, personalutbildning m.m. skall bli effektiv och nå så många som möjligt av de berättigade, krävs en aktiv medverkan från inom kommunerna. Det är tjänste- männen där som kan identifiera dem som är berättigade till för- månen och etablera kontakt med den tandvårdspersonal som skall ombesörja den uppsökande verksamheten. Det krävs också intresse och engagemang från omsorgspersonalens sida för att ta till sig informationen om de enskilda patienternas behov av daglig mun- hygien och sedan hjälpa dessa så att denna också blir utförd. Stor personalomsättning och brist på tid gör att verksamheten inte alltid fungerar på ett tillfredsställande sätt. N det bör finnas en aktualiserad och samlad information om vad som skall anses ingå i den uppsökande verksamheten och den nödvändiga tandvården samt N skall ges bemyndigande att utfärda före- skrifter och allmänna råd om personkretsar och vårdinnehåll. Trots betydande informationsinsatser från såväl som sida om hur tandvårdslagen och tand- vårdsförordningen bör tillämpas finns så stora skillnader mellan landstingens regelverk att menar att en rättsosäker- het får anses föreligga. Tydligare anvisningar har också efterfrågats från många landsting. Utredningen anser att det bör finnas en aktualiserad och samlad information om vad som skall anses ingå i den uppsökande verk- samheten och den nödvändiga tandvården åt boende på sjukhem m.m. Utredningen anser att bör bemyndigas att utfärda föreskrifter och allmänna råd om personkretsar och vård- innehåll. Härigenom ökar rättssäkerheten och önskemålen från Det ekonomiska stödet för tandvård landstingen om tydligare anvisningar blir tillgodosedda. Utred- ningen anser det också angeläget att även i fortsättningen genom konferenser e.d. bidrar till att lag och för- ordning tolkas på ett likartat sätt inom de olika landstingen. Som tidigare redovisats har en arbetsgrupp inom utredningen utarbetat förslag till förändrade regler för landstingens stöd för tandvård åt särskilda patientgrupper. Utredningen har bearbetat arbetsgruppens förslag. I bilaga 3 redovisar utredningen ett förslag till underlag för de föreskrifter och allmänna råd som Social- styrelsen föreslås få bemyndigande att utfärda. I avvaktan på att så sker, bör underlaget i tillämpliga delar kunna utgöra vägledning för landstingen i deras bedömningar enligt den nuvarande tandvårds- lagen och tandvårdsförordningen. Tandvård som har samband med allmänsjukdom N landstingens ansvar skall omfatta all tandvård som är en följd av ett väsentligt ökat behov på grund av allmänsjukdom eller funktionshinder och att all sådan tandvård skall betalas med avgifter som för öppen hälso- och sjukvård samt att N den kirurgiska infektionsbehandlingen vid allvarlig parodon- tal sjukdom samt den tillhörande rengöringen av tandröt- terna skall omfattas av landstingens ansvar och avgiftssystem liksom tagande av vävnadsprover (biopsier). Tandvård som har samband med allmänsjukdom betalas nu i vissa fall enligt särskilda regler inom tandvårdsförsäkringen och i vissa fall enligt landstingens regler för den öppna hälso- och sjukvården. Det delade systemet upplevs både av patienter och vårdgivare som svårförståeligt, ologiskt och orättvist samt leder till omfattande administration. I sin utvärdering av tandvårdsreformens försäkringsdel vad gäller patienter med långvarig sjukdom och funktionshinder har, som tidigare beskrivits, funnit att förmån- erna inte utnyttjats i förväntad utsträckning. En av orsakerna till Det ekonomiska stödet för tandvård detta är att den ekonomiska ersättningen är för liten i förhållande till den administration som krävs. Intentionerna inför tandvårdsreformen var att tand- vårdskostnaderna för patienter med sjukdom eller funktionshinder skulle motsvara vad övriga personer betalade för sin tandvård. Att stödet då inte kunde utformas så att det till fullo motsvarade intentionerna, berodde på det statsfinansiella läget. För bastand- vård måste stödet begränsas till ett extra grundbelopp för de aktuella åtgärderna och för protetik och tandreglering till , dvs. till att karensbeloppet inte dras bort från tand- vårdsersättningen. Utredningen har i kapitlet Mål och principer föreslagit att målet för det ekonomiska stödet åt patienter som har ett väsentligt ökat tandvårdsbehov på grund av sjukdom eller funktionshinder är att dessa inte skall ha ökade kostnader för sin tandvård på grund av sjukdomen eller funktionshindret. Ett annat mål för det eko- nomiska stödet är att systemet skall vara så enkelt och lättförstå- eligt som möjligt. Utredningen förslår därför att all sådan tandvård som har sam- band med allmänsjukdom eller funktionshinder sammanförs till ett och samma förmånssystem. Mest naturligt är då att låta lands- tingens ansvar omfatta all sådan tandvård och att låta denna betalas med avgifter som för öppen hälso- och sjukvård. De särskilda reglerna inom tandvårdsförsäkringen, som avser personer som har ett långvarigt och väsentligt ökat behov av tandvård på grund av långvarig sjukdom och funktionshinder, kan därigenom tas bort. Genom förändringen förbättras det ekonomiska stödet avsevärt för de patienter som har ett långvarigt och väsentligt ökat behov av tandvård på grund av långvarig sjukdom eller funktionshinder. I synnerhet gäller detta om det behövs protetiska åtgärder. T.ex. vid ätstörningar kan kostnaderna för protetiska kronersättningar bli avsevärda med det nuvarande systemet. Det skall understrykas att det enbart är sådana åtgärder som föranleds av det i samband med sjukdom eller funktionshinder väsentligt utökade tandvårdsbehovet som skall betalas med hälso- och sjukvårdsavgifter. Sådana undersökningar, förebyggande åt- gärder, tandfyllningar, protetiska ersättningar m.m. som inte för- anleds av det utökade tandvårdsbehovet skall betalas enligt tand- vårdsförsäkringens vanliga regler. Det ekonomiska stödet för tandvård Parodontit eller tandlossningssjukdom är en långvarig och kronisk infektionssjukdom som drabbar tändernas fäste i käkbenet. Om- kring av befolkningen lider av en så allvarlig form av sjukdomen att käkbenet runt alla tänderna löses upp och successivt försvinner. Behandlingen består dels av borttagande av tandsten och andra beläggningar på tandrötterna, dels av kirurgiska ingrepp där den infekterade och inflammerade vävnaden runt tänderna tas bort. Sjukdomen kan påverka utvecklingen av hjärt- och kärlsjuk- domar och insjuknande i stroke. Utredningen föreslår därför att den kirurgiska infektionsbehandlingen vid allvarlig parodontal sjukdom samt den tillhörande rengöringen av tandrötterna skall omfattas av landstingens ansvar och avgiftssystem liksom tagande av biopsier. Genom förslaget tas ett betydelsefullt steg mot att likställa tandvård med sjukvård i ersättningshänseende. Utred- ningen Ny inriktning på tandvårdsförsäkringen (SOU1998:2), som låg till grund för genomförandet av tandvårdsreformen , redovisade som sin principiella uppfattning att behandlingen av alla infektioner och inflammationer i munhåla och tänder borde inlemmas i sjukvårdens avgiftssystem. Det var då emellertid inte möjligt att inrymma ett sådant förslag i den ekonomiska ramen. Det är fortfarande inte realistiskt att föreslå en sådan omfattande utökning av landstingens ansvar. Vid misstanke om sjukliga förändringar i kroppens vävnader avlägsnas ibland en liten del för mikroskopisk undersökning. I första hand görs detta vid misstanke om maligna förändringar. Inom sjukvården betalas avgift för provtagning inklusive den mikroskopiska undersökningen som för öppen hälso- och sjukvård.