sou · GQB35d1 · 2003-01-01 00:00:00 — Om det istället vore en förstahandsregel att den egna arbetsplatsen erbjöd sådana föränd- ringar och lättnader att en anställde kunde helt eller delvis vara på sin arbetsplats under sjukdomens mindre akuta fas skulle många långvariga och isolerande sjukskrivningar kunna förkortas. I andra fall kan sjukdomen i sig vara ett hinder för individen att återgå till den gamla arbetsplatsen. Den tidigare arbetsplatsen kan ibland också vara en så stor del av en skadlig miljö att ett byte av arbets- plats, arbetsgivare och kanske också yrke är den bästa åtgärden. Förmodligen är i många sådana fall arbetsmarknadspolitiska insatser bättre än en fortsatt passiv sjukskrivning. 2.6.4Ökad utbildning om sjukskrivningens konsekvenser Kunskaperna om sambanden mellan sjukskrivning, arbetsplats och alternativa åtgärder till sjukskrivning hos sjukvårdens personal och inte minst hos den behandlande läkare som först möter patienten är bristfälliga. En förbättrad utbildning och vidareutbildning är ytterst angelägen. Ämnet sjukskrivning som terapi bör ingå i all grundläggande utbildning av läkare och sjukvårdpersonal. Univer- sitetens och högskolornas program inom ämnesområden som ledarutbildning, personaladministration, beteendevetenskap etc. bör uppmärksamma frågor om hälsa i arbetslivet. När det gäller vidareutbildning av sjukvårdspersonal bör det vara landstingens ansvar, att se till att sådan erbjuds i alla delar av landet. Vidare- utbildning inom området försäkringsmedicin bör vara obligatorisk för alla läkare som skriver sjukintyg. I huvet på en utredare En stor del av dem som är långtidssjukskrivna blir fortsatt sjuk- skrivna av den anledningen att de inte har eller kan få ett arbete som passar deras funktionsnedsättning. Ovanpå den egentliga sjukdomen läggs med fortsatt isolering och utstöt- ning från arbetslivet. I många fall skulle en större förståelse hos ledning och arbetskamrater på den gamla arbetsplatsen säkert kunna bidra till att förändra tidigare uppgifter så att den sjuk- skrivne helt eller delvis kunde återgå till sin gamla arbetsplats. I andra fall är ett nytt arbete på en ny arbetsplats och/eller omskol- ning och utbildning den bästa lösningen. Dagens system med bris- tande tydlighet i ansvarsfördelningen mellan försäkringskassa och arbetsförmedling gör att svåra fall tenderar att förlängas och sjuk- skrivningen blir alltmer passiv och därmed passiviserade. I den mån den medicinska behandlingen är slutförd eller inte förhindrar en arbetsmarknadsinriktad aktivitet bör en sådan alltid inledas . Huvudansvaret att tillse att arbetsförmedlingen tar över den sjukskrivne i ett aktivt program bör ligga på . Därefter bör ansvaret ligga på arbetsförmedlingen att tillse att den tidigare sjukskrivne nu får ett utvecklingsprogram och ett arbete som passar. En sådan förändring förutsätter att arbetsmarknads- politikens ansvar för att ta hand om också dessa mer svårplacerade fall görs tydligt. Jag utgår givetvis ifrån att betydande resurser i så fall måste tillföras arbetsmarknadspolitikens område. Dessa ökade resurser bör ses som en investering i syfte att minska utbetalningar av sjukpenning och förtidspension. Under utredningsarbetet har representanter från näringsdepar - tement och arbetsmarknadsmyndigheterna framfört att en sådant nytt stort arbetsområde svårligen skulle kunna inrymmas inom den nuvarande arbetsmarknadspolitiken, vars huvuduppgift är att aktivt försörja arbetsmarknaden med lämplig och välutbildad arbetskraft. Därtill har arbetsmarknadspolitiken också till uppgift att ge stöd till dem som har det svårast på arbetsmarknaden, bl.a. arbetshandi- kappade, invandrare och långtidsarbetslösa. För arbetshandi- kappade finns ju t.o.m. ett särskilt anslag. Enligt min uppfattning måste dock utomordentliga åtgärder sättas in om någon större del av dem som f.n. är långtidssjukskrivna skall få möjlighet att återgå till arbete. I huvet på en utredare insatser göras i särskild ordning av försäkringskassorna, av en för detta ändamål tillskapad ny organisation eller också måste arbets- marknadsmyndigheterna få ett utökat ansvar. Det kan hävdas att en sådan tillkommande uppgift är så stor och så svår att den begränsar möjligheten för arbetsförmedlingar att klara grunduppgiften. Det är möjligt att så är fallet. Den politiska och sakliga avvägningen måste i så fall ske via riksdag och regering. Vad är den vikti- gaste samhällsuppgiften för arbetsmarknadspolitiken? Min upp- fattning är att tyngdpunkten mer måste förskjutas till förmån för de individer som av olika skäl har svårt att få arbete. Om arbets- marknadsmyndigheterna anser det vara omöjligt att ta hand om den stora grupp individer som har olika funktionsnedsättningar så måste uppgiften läggas någon annanstans, t.ex. fortsatt hos försäk- ringskassan. Jag anser detta vara en sämre lösning. Enligt min upp- fattning är en förändring av arbetsmarknadspolitiken med åtföl- jande resursomfördelning en nödvändig förutsättning för att voly- men av lång sjukskrivning och förtidspensioneringar skall kunna minska. En sådan förändring tar tid och måste måhända ske i etapper, men en diskussion och därefter beslut om inr iktningen är nödvändig . Ett viktigt inslag i en politik som syftar till att skapa arbetsmöjlig- heter för personer som genom lång sjukskrivning måste få ett anpassat arbete vore att omvandla den passiva sjukpenningen till ett aktivt rehabiliteringsbidrag. Den som varit sjukskriven har på grund av sin sjukdom med åtföljande funktionsned- sättningar och också genom den långa frånvaron från arbetet svårt att finna nytt arbete. Arbetet måste kanske ske i lugnare tempo än normalt och arbetsgivaren kan ha svårt att bedöma vilken faktisk arbetsprestation den tidigare sjukskrivne kan utföra. Det finns ett alltför litet utrymme för aktiva åtgärder och det enda alterna- tivet för många långtidssjukskrivna är fortsatt sjukskrivning och senare förtidspension. Ett mer effektivt system vore att sjukpenningen omvandlades till rehabiliteringsbidrag som gjorde att arbetsgivarens kostnad minskade. Min uppfattning är att ett sådant rehabiliteringsbidrag bäst administreras via arbetsmark- nadsmyndigheten. Många skulle få möjlighet att återvända till arbete. Några kan behöva ett stöd andra kan uppnå normal arbetsförmåga tidigare. Ett system med rehabili- I huvet på en utredare teringsbidrag för att göra det möjligt för långtidssjukskrivna att återgå till arbetet är en viktig ingrediens för att minska lång sjuk- skrivning och förtidspensionering. 2.7.3Ett arbetsmarknad för långtidssjukskriva – kvotering? En aktiv rehabilitering genom och till arbete förutsätter att det finns arbete för dem som genom lång sjukskrivning har eller har fått nedsatt arbetsförmåga. För arbetsgivarna som kollektiv är det med all sannolikhet ett lönsamt projekt. Alternativet är ju annars fortsatt höga kostnader för sjukförsäkring och förtidspension som betalas via sjukförsäkringsavgiften. Därtill kommer fortsatta förluster i form av produktionsbortfall och löne- och inflations- drivande brist på arbetskraft. Eftersom det ekonomiska styrsystemet för den enskilde arbetsgivaren inte belönar ett kollek- tivt optimalt beteende måste måhända ett kvoteringssystem införas också i för att göra det möjligt för tidigare sjuskriven arbetskraft att återgå till arbetet. Sådana system finns i många andra västeuropeiska länder, t.ex. oc h . Alternativet till ett sådant kvoteringssystem i är breda överenskommel- ser mellan arbetsmarknadens parter där framför allt större arbets- givare tar ett ökat ansvar för att ge arbete åt fler med olika funk- tionshinder. Ett särskilt rehabiliteringsbidrag för långtidssjuk- skrivna borde underlätta sådana överenskommelser. Denna fråga bör lämpligen diskuteras i regeringens trepartsamtal. Om en sådan överenskommelse inte är möjlig ens med stöd av ett system för rehabiliteringsbidrag bör ett kvoteringssystem övervägas. Under utredningsarbetet har det stått alltmer klart att det inte går att åstadkomma ökad hälsa i arbetslivet enbart med ändringar av försäkringssystemet. Försäkringens utformning kan däremot givet- vis vara ett mer eller mindre effektivt stöd. Dagens försäkringsstöd har ett antal avgörande strukturella brister och kan inte anses ge rätt incitament vare sig för arbetsgivare, försäkrade eller för försäk- ringskassorna och övriga myndigheter som hanterar detta stora utgiftsområde. Nedan kommenteras några av de huvudområden där sjukförsäkringen kan förbättras och effektiviseras. I huvet på en utredare 2.8.1Sjukförsäkringsavgiften måste bättre återspegla den faktiska kostnaden för sjukfrånvaron I den allmänna debatten framhålls ibland, inte minst från före- trädare för arbetsgivare, att arbetsgivaren självklart inte bör vara ansvarig för den sjukfrånvaro som orsakas av den anställde eller som sammanhänger med klart medicinska sjukdomar etc. som inte orsakas av arbetsplatsen. Detta argument är just själv- klart men inte invändningsfritt. En del av sjukfrånvaron är utan tvekan beroende av förhållanden som ligger helt utanför arbets- platsen. Det kan gälla såväl medicinska och psykiska diagnoser som sociala problem. Der är svårt att bestämma storleken av denna naturliga sjukfrånvaro. Man skulle möjligen kunna anta att den ligger någonstans i nivå med den frånvaro som redovisas för de minsta arbetsplatserna eller för den bästa fjärdedelen av företag, myndigheter och organisationer. Så beräknat skulle sjukfrånvaron till vara individberoende, vilket i sig skulle kunna motivera att en sjukförsäkring till en fjärdedel skulle (som skett tidigare) betalas av den enskilde. På samma sätt kan hävdas att trafikförsäkring och olycksfallförsäkring skulle täcka också sjuk- penningkostnader som följd av ett olycksfall utanför arbetsplatsen. Mot ett sådant synsätt står emellertid det faktum att det är endast på arbetsplatsen som den anställde kan återgå till arbetet. Detta innebär att en nödvändig reducering av sjukfrånvaron måhända mer beror på hur arbetsplatserna anpassas till individernas faktiska situation än på insatser som enbart utgår från att det är individen som är sjuk. Konsekvensen för den enskildes möjlighet att snabbt återgå till arbetet efter en skada som uppstår utanför arbetsplatsen eller av en sjukdom helt oberoende av arbetsplatsen är, allting annat lika, helt beroende av arbetsplatsens förmåga, vilja och incitament att anpassa sig till den situation som uppstått. Om försäkrings- systemet inte motiverar arbetsgivaren till ansträngningar för att underlätta den anställdes återgång till arbete kommer istället försäkringskostnaderna att stiga. På kort sikt kan det av det enskilda företaget komma att uppfattas som en besparing. På lång sikt återstår dock ingen annan intäktskälla för finansiering av de utgifter som följer av arbetsfrånvaron än uttag i någon form från produktionen. Då, liksom f.ö. med nuvarande generella försäk- ringsavgift, blir dock konsekvensen att samtliga arbetsgivare, branscher och former av företag betalar samma ersättning I huvet på en utredare oberoende av vilka ansträngningar man gjort eller gör för att åstadkomma en låg sjukfrånvaro. Ett effektivt försäkringssystem måste utgå från att ansvaret ligger hos arbetsgivaren så att så många som möjligt skall kunna snabbt återgå till arbetet. Då måste det också skapas helt andra incitament för den nödvändiga anpassningen av arbetsplatsen till individen. Arbetsgivarens ansvar skall därför vara tydligt. Ett sådant tydligt ansvar ligger också i arbetsgivarkollektivets eget intresse. Sjukfrånvaro betalas inte av någon utanförliggande stat eller något av staten finansierat försäkringssystem. Frånvaron belastar i sin helhet produktionen genom den sjukförsäkringsavgift som tas ut. Försäkringssystemet måste få en tydligare koppling mellan avgift och arbetsgivarens faktiska resultat när det gäller att minska sjukfrånvaron. Minskad och låg sjukfrånvaro skall löna sig för de arbetsgivare som gör insatser. Redan föreslog att sjuklöneperioden skulle förlängas . Också HpH fullföljer detta förslag. Inget av utredningens många förslag och inte heller någon av utredningens olika presentationer av fakta har blivit föremål för en så omfattande debatt. Positionerna tycks vara mycket hårt låsta. Både arbetsgivare och fackliga organisationer avvisar denna tankegång om än med något olika skäl. Min bedöm- ning som utredare kvarstår dock. En förlängd sjuklöneperiod är en av de väsentliga förutsättningarna för ett fungerande system. Den nuvarande korta sjuklöneperioden innebär att överförs ansvaret för utbetalning av sjuklön (sjukpenning) till , som därigenom belastas med administration av ett mycket stort antal enklare ärenden. Det finns ingenting som pekar på att detta skulle vara en för arbetsgivarna billigare lösning än om man själv tog hand om dessa fall. De allra flesta sjukfall går över – endast 300 000 av 900 000 sjukskrivningar varar än . Under dessa första är försäk- ringskassans faktiska möjligheter och förmåga att göra insatser väsentligt lägre än de insatser som skulle kunna göras av en aktiv arbetsgivare och företagshälsovård. Det är arbetsgivaren som beta- lar oavsett vilket alternativ man väljer. Det är för mig obegripligt varför man väljer ett dyrare och mindre effektivt system. I huvet på en utredare En annan invändning som ständigt återkommer är att små före- tag skulle drabbas orimligt hårt. Denna invändning saknar grund. Det föreslagna högkostnadsskyddet i kombination med sänkt avgift gör att små företag blir vinnare. Det tredje skälet som införs mot en förlängd sjuklöneperiod är att arbetsgivare då i ännu högre grad än tidigare inte skulle anställa sådana som kan befaras bli sjukskrivna. Personer med tidigare sjuk- domshistoria skulle få svårt att få nytt arbete. Detta argument är i sig allvarligt med vid närmare genomgång har jag svårt att se att det håller. Inledningsvis är det angeläget att notera att dagens system har stött ut 120 000 långtidssjukskrivna och 450 000 förtids- pensionärer. Kan det bli värre? Det förefaller vidare högst osanno- likt att en arbetsgivare skulle finna att vid just en sjuklöneperiod skulle en dålig prognos vara acceptabel. Arbetsgivarens stora kostnad uppkommer inte genom sjuklönen utan via produk- tionsbortfallet. Om diskrimineringsargumentet anses hållbart betyder det också att man menar att dagens höga sjukfrånvaro inom vård, skola och omsorg skulle kunna ha förhindrats om kommuner och landsting bara fått anställa friskare kvinnor? Våra analyser pekar entydigt på att sjukfrånvarons förändring och kraftiga ökning beror på förändring av arbetsorganisation, arbetsrutiner och resurser. Diskriminering förefaller inte vara en särskilt gångbar strategi under den närmaste 10-15 åren. Det står ingen kö av ungdomar som söker sig till arbete inom vård, skola och omsorg. Det är istället brist på arbetskraft. Det är i sammanhanget intressant att notera att i rapporten sjukförsäkring i behov av friskpeng föreslår tre näringslivet när- stående ekonomer2 att en friskpeng införs. Innebörden av detta förslag är att företagen får ett totalt ansvar för sjukfrånvaro och förtidspension. Företagen erhåller från RFV en peng som mot- svarar den på visst sätt beräknade genomsnittliga sjuk- och förtids- pensionskostnaden och får med denna peng upphandla på en fri marknad den försäkring som erfordras. Företag med låg frånvaro eller företag som med egna åtgärder minskar frånvaron, minskar sina kostnader och det omvända gäller för företag med hög från- varo. Förslaget förefaller visserligen var praktiskt och politiskt svårgenomförbart men grunddragen är att arbetsgivaren skall ta det fulla ansvaret. I huvet på en utredare 2.8.3Högkostnadsskydd för de mindre företagen Små arbetsplatser och små företag har väsentligt lägre sjukfrånvaro än stora arbetsplatser och stora företag. Dagens generella avgift innebär m.a.o. att små företag betalar för kommuners, landstings och de större företagens sjukfrånvaro. Små företag riskerar dess- utom att drabbas av höga sjuklönekostnader. Ett företag med endast någon eller några få anställda kan få en mycket hög kostnad i procent av total lönesumma redan efter några kortare sjukfall. Det är därför även med dagens system motiverat att införa ett särskilt högkostnadsskydd för mindre företag. Detta behov av högkostnadsskydd förstärks genom det förslag till utökat ansvar för arbetsgivare som HpH nu lägger. I detta högkostnadsskydd bör ingå aven kostnader för de åtaganden för rehabiliteringsåtgärder som åvilar arbetsgivaren. Inte heller sådana kostnader kan statis- tiskt utjämnas i ett litet företag, som inte kan utjämna de statistiska riskerna för en hög sjukfrånvaro. utredningar har lämnat sådana förslag. och även denna utredning understryker behovet av ett högkostnadsskydd. Det är helt nödvändigt att regeringen omgående tar ställning för att införa ett högkostnadsskydd för små företag. 2.8.4En försäkring utanför budgettaket Den mest tydliga bristen i nuvarande sjukförsäkringssystem är att försäkringskassorna genom regel- och budgetsystem inte får möjlighet att agera aktivt. I stället får begränsa sig till att vara en i huvudsak passiv utbetalare av ersättning. Sjuk- försäkringsavgiften går direkt in på statsbudgetens intäktssida. Även om den i princip skall motsvara kostnaderna finns inte ett direkt samband. Detta betydde att under början och mitten av 90- talet översteg sjukförsäkringsavgiften väsentligt kostnaderna. är avgiften alldeles för låg. Nuvarande nivå, av lönesumman borde vara . En höjning är nödvändig så att kostnadskonsekvensen blir tydlig. Vill man hålla den totala arbetsgivaravgiften oförändrad kan den särskilda, odestinerade avgiften sänkas med motsvarande belopp. Det mest allvarliga systemfelet ligger i det förhållande att medan skadeutbetalningarna går på löpande räkning så ligger kostnader för förebyggande verksamhet, rehabilitering och administration låsta inom det särskilda anslag som gäller för just den verk- I huvet på en utredare Detta budgettak är på grund av de låsningar som nu- varande praktiska tillämpning av budgettaket uppenbart förorsakar mycket svårt att löpande justera efter det faktiska behov som upp- står i verksamhete n. Det är därför som allmänheten och företag så ofta får höra att rehabiliteringspengarna är slut redan under för- sommaren. Nödvändiga åtgärder måste vänta till ett nytt budgetår. Försäkringskassornas administration har i själva verket fått minskade anslag som antalet långtids- sjukskrivna har haft den kraftigaste ökningen . Inget för- säkringsbolag skulle ha agerat så. Försäkringsmässigt är det natur- ligtvis riktigt och lönsamt att ta av skadepengarna för att inves- tera i förebyggande och rehabiliterande verksamhet som ju sedan minskar skadeutbetalningen. Insatserna ses som investeringar som kan återfås . Det komplicerade förhand- lingsspel som ligger bakom varje utgiftspost i den statliga budgeten ger uppenbarligen inte utrymme för den nödvändiga flexibilitet som behövs i ett väl fungerande försäkringssystem. Min uppfatt- ning efter dessa års utredande är klar. Ett försäkringssystem kan inte fungera väl inom ramen för aldrig så, i andra sammanhang väl- motiverade, principer för och praktiska tillämpning av ett statligt budgettak. Slutmålet måste enligt min uppfattning vara att sjukförsäkrings- systemet flyttas utanför den statliga budgeten till en självständig allmän sjukförsäkringsfond. Denna skall sedan driva verksamheten och ta ut avgifter för att täcka de totala utgifterna. fast- ställer de villkor och regler som gäller för sjukskrivning och för- tidspension. Fonden arbetar inom detta regelsystem med före- byggande och rehabiliterande insatser i syfte att hålla de totala kostnaderna inkl. skadeutfall på en så låg nivå som möjligt. En sådan systemändring kommer dock att ta tid. Det är därför nödvändigt att genomföra de ändringar som är möjliga inom ramen för nuvarande system. En möjlighet vore att inkomster av sjukför- säkringsavgiften och utgifter budgeterades och behandlades inom en totalram. Sjukförsäkringssystemet behandlas inom budgeten som om det vore fristående och försäkringsavgifterna möter skade- utbetalningar och utgifter för förebyggande och rehabiliterande verksamhet samt administration. I huvet på en utredare 2.8.5Aktiv sjukskrivning och rehabilitering Ökade folkhälsoinsatser och bättre förebyggande verksamhet på arbetsplatsen kommer att minska antalet sjukskrivningar och därmed behovet av rehabilitering. Den volym rehabilitering som då kvarstår blir möjlig att hantera. Målet att alla som riskerar lång sjukskrivning skall erbjudas aktiv och arbets- inriktad rehabilitering kan bli ett realistiskt mål som går att uppnå. En förutsättning för en aktiv rehabilitering är att alla berörda sam- verkar och att samverkansroll kan utvecklas och bli effektiv. I rehabiliteringsutredning föreslås att en coach på som lotsar den anställde genom de olika kontakterna med sjukvård, arbetsgivare, arbetsförmedling, försäkringskassa och andra berörda. Denna process utvecklas nu av HpH och avser att bli ett instrument där aktiv sjukskrivning skall bli ett verksamt medel att möta nuvarande passiva långa sjukskriv- ningstider. Denna rehabilitering innefattar både den medicinska rehabiliteringen där sjukvårdens ansvar måste vara tydligt och arbetslivsinriktad rehabilitering av den sjukskrivne. Men därtill också och inte minst den nödvändiga rehabiliteringen och anpass- ningen av arbetsplatsen. Nuvarande regler för förtidspension bör ytterligare ses över. HpH har inte haft möjlighet att göra den genomgång av nuvarande system som är önskvärd. Även om de beslutade reglerna, som träder i kraft , innebär en förbättring jämfört med tidigare, kvarstår dock ett antal frågor som närmare behöver belysas. Det är t.ex. fortfarande orimligt att så många unga får beslut om förtidspension. Det kan inte vara rimligt, mänskligt och rationellt att någon som är 30, 35 eller anses vara så arbetsoförmögen att sjukersättning för resten av livet är den enda utvägen. Sjukersättning är den slutliga passiviseringen där individen endast har kvar sin rättighet till viss och minskad ersättning men där aktiva rehabiliteringsåtgärder inte längre sätts in. Reglerna om förtidspension (sjukersättning) måste ses över med samma inrikt- ning som gäller för långtidssjukskrivna – arbete som är anpassat till individen skall var huvudspåret. Också nuvarande målformuleringar i regleringsbrev m.m. måste ses över. Det är stor risk (den syns tydligt på sina håll redan f.n.) att försäkringskassorna ökar antalet I huvet på en utredare förtidspensioner för att därmed minska volymen av långtidssjuka. Ingen reell förbättring uppnås med ett sådant förfarande. 2.8.7Skilda ersättningsnivåer i arbetslöshetsförsäkring och sjukförsäkring – ett problem Under utredningsarbetet har det stått alltmer klart att skillnader i nivåer och principer för ersättning för arbetslöshet och vid sjuk- dom är ett problem. I vissa fall är det för individen klart lönsamt att vara sjukskriven i stället för att vara arbetslös. Jag anser att nivåerna bör utjämnas. För beräknas de totala kostnaderna för sjuk- penning och förtidspension (sjukersättning) uppgå till 108 mdkr. Detta motsvarar av statens totala utgifter. Beloppet är nästan dubbelt så stort som arbetsmarknadsanslaget, dubbelt så stort som försvarsanslaget och 12 gånger anslaget för kultur. hanteras detta utgiftsområde med en organisation som skiljer sig från all annan statlig verksamhet. Verksamheten sker i 21 självständiga försäkringskassor. RFV utövar tillsyn och ansvarar för samordning och rådgivning och utfärdar också vissa direkta föreskrifter. RFV är dock inte chefsmyndighet och någon sådan finns heller inte i motsats för vad som gäller inom andra statliga områden, t.ex. arbetsmarknadspolitiken. Detta oklara lednings- och styrsystem förfaller mindre lämpligt att hantera ett utgiftsområde i kris. HpH är ingen organisationsutredning och jag har därför inte utrymme att utveckla något detaljerat organisationsförslag.