sou · GQB337 · 2003-01-01 00:00:00 — hade vidare, som vi närmare redogör för i avsnitt 4.6, en telefonkontakt med efter obduktionen men innan yttrandet häröver lämnades. Om inte förr fick vid detta samtal vetskap om att vittnen hade lämnat uppgifter om bl.a. att en polisman skulle ha trampat på . Ansvaret för att undersökningen inte utförs i enlighet med vad som krävs i anledning av omständigheterna i Huvudpunkter vid utredningens granskning 89 det speciella fallet vilar självfallet på den rättsläkare som genomför denna. Brottsutredningen kom på detta sätt att vidlådas brister. Ansvaret härför åvilar ytterst förundersökningsledaren (jfr vår bedömning angående dennes passivitet, avsnitt 4.4). Hur man närmare skall värdera det ansvaret är beroende av vad denne och den organisation han ledde kunnat göra för att bristen inte skulle uppkomma eller inte leda till några skadeverkningar. Som framgått, var frågan om eventuella revbensskador så central i utredningen, att vi anser att förunder- sökningsledaren hade bort på ett mer aktivt sätt förvissa sig om att undersökningens slutsatser på denna punkt var säkra. Förunder- sökningsledaren är dessutom ansvarig för att informationsutbytet mellan de inblandade personerna i brottsutredningen fungerar väl. Såsom framgår av följande avsnitt har detta inte fungerat tillfreds- ställande i förevarande fall. Den diskrepans som föreligger mellan punkt 79 i obduk- tionsprotokollet och det rättsmedicinska utlåtandet har av huvudsakligen förklarats med att han har gjort bedömningen att de aktuella blödningarna, beskrivna som strimformiga i protokollet, orsakats av blodstockning och att han därför angivit blodstockning i utlåtandet. Såväl i protokoll som i utlåtande från den första rätts- medicinska obduktionen anges också förekomsten av blodstockning i bröstkorgen. Vi kan inte uttala oss om bedömning är korrekt, men konstaterar att ett utlåtande skall innehålla en bedömning av de påträffade fynden. Såväl fynd som bedömning finns redovisade, möjligen inte med önskvärd tydlighet, men långtifrån med sådan otydlighet att detta berättigar anklagelsen om medveten förvanskning. Vi kan, med hänsyn till de uppgifter som de rättsläkare vi varit i kontakt med lämnat till oss, inte hävda att det var en brist att kropp inte röntgades inför den första obduktionen. I linje med JK:s bedömning vill vi understryka allvaret i den första rättsmedicinska undersökningens brister. Dessa brister är en viktig förklaring till att denna rättsaffär utvecklats som den gjort. En så väsentlig sak som frågan om revben var brutna eller inte för dödsfallet kan genom den försumliga hanteringen aldrig besvaras. Både sakförhållandet och försumligheten som sådan öppnar för ohanterbara spekulationer kring händelseförloppet och den rättsliga handläggningen. En med erforderlig omsorg genomförd obduktion skulle samman- fattningsvis ha gett ett väsentligt bättre underlag för bedömningen av polisens ingripande mot . 90 Huvudpunkter vid utredningens granskning En rättsmedicinsk undersökning utgör ett mycket viktigt led i utred- ningen av våldsbrott och olycksfall med dödlig utgång. Under- sökningen är dessutom ett viktigt bevismedel i en brottmålsprocess. Det är därför ur rättssäkerhetssynpunkt viktigt att obduktionen blir noggrant och fullständigt utförd. RMV har som vi redogjort för i avsnitt 3.3.2 nu angett vilka moment som alltid skall ingå i en utvidgad rättsmedicinsk obduktion. Behovet av undersökningar och provtagningar varierar beroende på omständigheterna i de enskilda ärendena. Det är därför inte adekvat att, utöver vad som föreskrivits av RMV, i detalj reglera vad en utvidgad rättsmedicinsk obduktion alltid skall omfatta. När det gäller den rättsmedicinska utredningen och bedömningen av dess resultat handlar rättsläkarna såsom tidigare framhållits självständigt. Det är ytterst den ansvarige rättsläkaren som bedömer vilka specialundersökningar som är nödvändiga i ett speciellt fall. Denna bedömning måste ske utifrån omständigheterna. Det är naturligtvis viktigt för att kunna genomföra en tillräckligt noggrann rättsmedicinsk undersökning att rättsläkaren fått kännedom om relevanta uppgifter och att samarbetet mellan polis, åklagare och rättsläkare är gott. Dessa frågor behandlas i följande avsnitt. 4.6Det fanns brister i samarbetet mellan brottsutredningen och rättsläkarna Allmänt om underlaget för en rättsmedicinsk undersökning inom ramen för en brottsutredning Beträffande det underlag som krävs för en rättsmedicinsk undersökning fanns vid tiden för obduktionen av föreskrifter och allmänna råd, som RMV hade meddelat 1991, om rättsmedicinska undersökningar av avlidna. Generaldirektören för RMV beslutade , efter samråd med de rättsmedicinska avdelningarna, att anta vissa kvalitetssäkrande regler utarbetade i en intern promemoria. I promemorian angavs att de nationella riktlinjerna i RMV:s rapport 1993:3 med titeln för nationella riktlinjer inom rättsmedicin och rättskemi vid dödsorsaksutredningar skulle användas som professionellt stöd vid rättsmedicinska dödsfalls- utredningar. I rapporten angavs att alla polisiära utredningshandlingar, som läkaren behöver känna till skall vara denne tillhanda före Huvudpunkter vid utredningens granskning 91 Uppgifter som framkom senare, kunde lämnas muntligen, men skulle även översändas i skriftlig form. Ansåg läkaren att de tillgängliga uppgifterna inte gav en tillfredsställande bild av omständig- heterna kring dödsfallet skulle han ta kontakt med utredningsmannen för komplettering. JK uttalade i ett beslut , Rutiner vid utredningar av dödsfall i samband med myndighetsingripanden, som bl.a. hade sin utgångspunkt i , att samarbetet mellan polis, åklagare och rättsläkare är av central betydelse för hur utredningar av dödsfall som inträffat till följd av polisingripande skall utfalla. Där anfördes vidare: När det gäller samspelet mellan polisen och rättsläkarna har jag vid min genomgång funnit att det förelegat stora skillnader i fråga om vilka handlingar som enligt polisens bedömning skall bifogas som underlag för rättsläkaren vid den rättsmedicinska obduktionen. I flera av fallen har polismyndigheten underlåtit att ge rättsläkaren tillgång till alla vittnes- förhör, promemorior och till och med protokoll från teknisk undersökning av dödsplatsen. Endast i något fall synes en dialog ha förekommit mellan rättsläkaren och polis eller åklagare om komplettering av utrednings- material eller om vissa undersökningsfynd. Det är givetvis inte tillfredsställande att rättsläkaren inte har tillgång till allt relevant material. Avsaknaden av relevanta handlingar och uppgifter kan få mycket olyckliga konsekvenser, vilket med all önskvärd tydlighet framgått av ärendet rörande utredningen av dödsfall. JK konstaterade i sin senare granskning av att samarbetet mellan polis och rättsläkare inte fungerat tillfredsställande när det gällde uppgiftslämnandet inför den första rättsmedicinska undersökningen. Det framgick att det enligt JK var förundersöknings- ledarens sak att hålla de olika deltagarna i utredningen informerade om hur utredningsarbetet utvecklas och förse dem med nödvändig bakgrundsinformation. Av bestämmelserna i 23 kap. 14 § RB följde att undersökningsledare har rätt att inhämta yttrande från sakkunnig under en förundersökning. JK anförde att en rättsläkare som skall utföra en utvidgad rättsmedicinsk obduktion vid ett dödsfall där brott kan misstänkas betraktas som partssakkunnig. Han framhöll att det är undersökningsledaren som bestämmer vilken utredning som skall tillföras målet och att den sakkunnige torde ha att följa principerna för förundersökningens bedrivande, även om han givetvis i sin utredning och bedömningen av dess resultat är helt självständig. Rättsliga rådet förde i sitt svarsyttrande till JK granskning ett resonemang rörande betydelsen av ett smidigt och förtroendefullt 92 Huvudpunkter vid utredningens granskning samarbete mellan myndigheter för att nå en effektiv samhällelig utredning. Det är den beställande myndigheten som har överblick över ärendet och har störst möjlighet att översända adekvat information inför den rättsmedicinska undersökningen. Eftersom utredningen av ett brott snabbt kan ändra inriktning och nya frågeställningar dyka upp är det viktigt att en kontinuerlig samverkan sker mellan de agerande myndigheterna. Det är, menade rådet vidare, förundersökningsledaren som måste hålla de olika deltagarna i utredningen informerade om denna utveckling och också förse dem med nödvändig bakgrunds- information. Underlag och samarbete i detta ärende Rättsläkarna hade inte tillgång till allt relevant skriftligt förundersökningsmaterial när de utförde den första rättsmedicinska undersökningen . hade polisförhör hållits med tio vittnen, men rättsläkarna hade endast tillgång till ett förhörsprotokoll, nämligen förhöret med som hölls som ingripandet mot ägde rum. hade emellertid inte lämnat några uppgifter om våld riktat mot . Av de förhörsprotokoll som inte överlämnades till rättsläkarna före obduktionen framgår att sex vittnen hade berättat att en polisman utövade våld mot när denne låg på golvet i trapphuset på med händerna fängslade på ryggen. Kriminalkommissarien lämnade muntliga upplysningar till rättsläkaren om vittnesuppgifterna , . Det framgår av den första bandinspelningen från telefonsamtalen att informerade om att vittnen hade berättat att en polisman hade sparkat och även trampat honom i ryggen. I samband därmed skulle det ha hörts ett knäppande ljud som kunde tyda på att ett revben hade gått av. RMV anförde i yttrande till JK tillsynsärende att överlämnade ärendet till efter pingsthelgen. Vid överlämnandet informerades , enligt , om innehållet i de samtal som hade ägt rum mellan och . uppgav då han hördes av JK att så var fallet, men att han inte i detalj kunde redogöra för vilka uppgifter som vidarebefordrades till . Av de uppgifter som lämnat kunde vid förhöret hos JK endast minnas att det skulle ha hörts ett knäppande ljud. Huvudpunkter vid utredningens granskning 93 förklarade för JK i tillsynsärendet att han inte kunde minnas om han hade fått några uppgifter, men att han å andra sidan inte bestred riktigheten av vad uppgivit. Vid telefonsamtal med företrädare för utredningen har uppgivit följande. Han visste redan då han mottog samtalet från att det inte var han som skulle utföra obduktionen, eftersom han inte stod på tjänstgöringslistan för . Han är säker på att han lämnade vidare de uppgifter som hade framfört om det knakande ljudet som hörts då blev trampad på ryggen. Detta skedde i obduktionsrummet som obduktionen skulle utföras. hade ännu inte börjat med obduktionen när var inne i obduktionsrummet och lämnade informationen. kände således till vittnes- uppgifterna när han utförde obduktionen. Vid vårt sammanträffande med uppgav denne följande. Normal rutin är att den som har kontakt med polis och åklagare också utför obduktionen. Av någon anledning kom inte till arbetet den dagen obduktionen skulle utföras. Det var först som fick veta att han skulle obducera kropp. Det var vid tillfället få rättsläkare i tjänst på rättsläkarstationen. , som egentligen hade semester, var dock på arbetet och råkade gå förbi obduktionsrummet. Han kunde därför tjänstgöra som biträde. hade inte någon kontakt med åklagare eller polis före obduktionen. Han ansåg att han hade tillräcklig information för att kunna genomföra undersökningen. Efter den första obduktionen, men innan och lämnade sitt utlåtande över denna66 hade och en telefonkontakt. spelade in telefonsamtalet, som ägde rum , på band. Under samtalet berördes det våld som vittnen hade lämnat uppgifter om, bl.a. att en polisman skulle ha ställt sig med en fot på kropp ungefär vid bröstet och tryckt till samt att det var fråga om en ordentlig nedtryckning. Detta telefonsamtal föranledde inte någon åtgärd från rättsläkarnas sida. JK anförde i tillsynsärendet att samarbetet mellan polisen och rättsläkarna hade skett med en viss osäkerhet när det gällde uppgifts- lämnandet. Han tillade: 67 66Det slutliga utlåtandet avgavs . 94 Huvudpunkter vid utredningens granskning Det skriftliga underlag som sänts till rättsläkarna i inför den rättsmedicinska undersökningen har varit ofullständigt i flera avseenden bl.a. genom att vittnesuppgifterna om sparkar m.m. från de poliser som omhändertog inte skriftligen kommit till rättsläkarnas kännedom. Det framgår av det inspelade telefonsamtalet mellan och , dvs. dagen före den rättsmedicinska undersökningen, att då haft tillgång till vissa förhörsprotokoll men att han närmast på inrådan ansett sig kunna dröja med att sända över dessa dokument. Enligt min mening borde inte ha givit det rådet särskilt med hänsyn till att inte han själv utan skulle utföra undersökningen. Under alla förhållanden borde inte ha nöjt sig med besked utan sänt över handlingarna. Jag noterar i sammanhanget att det funnits protokoll från förhör med två vittnen som uppgett att de sett att ingripande polis dels sparkat, dels trampat på . Att vittnes- uppgifterna om sparkar m.m. förts på tal vid ett telefonsamtal mellan och kan enligt min mening inte bota den ursprungliga bristen. Inspelningen från samtalet ger inte underlag för att vad som förekom kan uppfattas som att fick ytterligare direktiv för den rättsmedicinska undersökningen. När det gäller de muntliga uppgifter om vittnesuppgifter rörande sparkar m.m. som lämnats vid telefonsamtalen ligger det nära till hands att tro att för sin del ansett uppgifterna viktiga eftersom han ansett sig föranlåten att spela in samtalen. Vad som sades dem emellan kan dock inte uppfattas som några uttryckliga direktiv för undersökningen. Under alla förhållanden är det enligt min mening en brist att inte gjorde några anteckningar om de uppgifter som lämnat. Uppgifterna kan uppenbarligen inte anses ha saknat relevans för den rättsmedicinska undersökningen och en naturlig åtgärd från sida borde ha varit att dokumentera vad som sagts. Avsaknaden av dokumenta- tion gör det svårt att nu exakt fastställa huruvida den information som getts också nått . Vid utredningens sammanträffanden med rättsläkare har framkommit att det inom landets rättsläkarkår finns olika uppfattningar om den egna yrkesrollen och i vilken utsträckning rättsläkaren på eget initiativ bör beakta polisens utredningsmaterial i sitt arbete och aktivt medverka i brottsutredningen. En uppfattning som framförts är att en rättsläkare i princip endast skall besvara de frågor som ställs av polis och åklagare utan att i övrigt aktivt delta i den pågående förundersökningen. En sådan rättsläkare har Huvudpunkter vid utredningens granskning 95 en återhållen syn på sin roll. Han utför sitt arbete från scratch utan egentlig påverkan av uppgifter från förundersökningen. Andra rättsläkare har uttalat att de snarare genomför obduktionen utifrån det relevanta förundersökningsmaterialet. Utifrån de medicinska fynden kan de även uppställa alternativa hypoteser kring det händelse- förlopp som föregått dödsfallet. Än mer aktiva i sin roll är de rättsläkare som med hjälp av en sammanvägning av medicinska fynd och en egen bedömning av övrig bevisning gör sina bedömningar av fallet som helhet. Deras ställnings- taganden grundar sig således inte enbart på de påträffade medicinska fynden utan innefattar även en värdering av bl.a. vittnesuppgifterna. Beträffande rollfördelningen mellan åklagaren som förunder- sökningsledare och rättsläkaren har JK uttalat följande i sin granskning . Av bestämmelserna i 23 kap. 14 § framgår att åklagare har rätt att inhämta yttrande från sakkunnig under en förundersökning. En rättsläkare som skall utföra en utvidgad rättsmedicinsk obduktion vid ett dödsfall där brott kan misstänkas betraktas därvid som partssakkunnig (jfr Fitger, Kommentar till , s 23:53). Det är undersöknings- ledaren som bestämmer vilken utredning som skall tillföras målet och den sakkunnige torde ha att följa principerna för förundersökningens bedrivande även om han eller hon givetvis i sin utredning och bedömningen av dess resultat är helt självständig. JK tillämpade dessa principer i sin bedömning av hur den första rättsmedicinska undersökningen utförts, se ovan avsnitt 4.5. Det är, såsom JK anfört, förundersökningsledaren som bestämmer vilken utredning som skall tillföras en brottsutredning. Rättsläkarna ansvarar emellertid för den enskilda undersökningen. Om rättsläkaren inte har vetskap om alla relevanta uppgifter om det aktuella fallet kan det komma att medföra att den rättsmedicinska undersökningen inte genomförs på ett adekvat sätt. Bortsett från att undersökningen regelmässigt skall utföras enligt en viss standard, dvs. oavsett brottsutredning, är det självklart att omständigheterna i det enskilda fallet har stor betydelse för undersökningens inriktning. 96 Huvudpunkter vid utredningens granskning Mot bakgrund av det anförda är det enligt vår uppfattning viktigt att rättsläkaren har god information om vad som redan framkommit under brottsutredningen. Informationen bör givetvis helst vara tillgänglig när den rättsmedicinska undersökningen påbörjas. En obduktion utförs dock normalt sett i ett tidigt skede av en utredning och resultatet av en sådan är ofta i sin tur styrande för den fortsatta utredningen. Det kan därför inte vara tal om att vänta med en obduktion tills annan utredning föreligger. Omständigheterna torde ofta vara sådana att någon större vikt inte kan läggas vid det sätt på vilket information till rättsläkaren överbringas. Det kan ske via handlingar, samtal eller genom att före- trädare för den egentliga brottsutredningen medverkar vid under- sökningen. Det är slutligen fråga om en pågående process av interaktivt slag, där frågor kan ställas och hypoteser ventileras från ömse håll. Denna process är inte avslutad förrän förundersökningen avslutas; det finns alltid möjlighet att gå tillbaka till rättsläkaren med frågor och även begära att ytterligare undersökningar görs. Att uppställa några särskilda formkrav för hur detta skall gå till synes oss inte ändamåls- enligt. Om något skulle gå snett kan det dock vara en fördel om kommunikation och samarbete varit så organiserat att det kan klarläggas vem som ansvarat för vad. Det följer därvid av allmänna förvaltningsprinciper att inblandade parter skall dokumentera vidtagna åtgärder, givna och emottagna instruktioner, information som tillförs ärendet etc. Kommunikation och samarbete i detta fall Som framgått hade rättsläkarna i inte tillgång till allt relevant skriftligt förundersökningsmaterial inför den första rätts- medicinska undersökningen. Detta utgör enligt vår bedömning i och för sig en brist. Om den i sammanhanget relevanta informationen ändå, på annat sätt, framförts har denna brist emellertid ringa betydelse. Samtal av det slag utredningsmannen hade med rättsläkare på den rätts- medicinska avdelningen är ett likvärdigt sätt att informera, förutsatt att informationen når den som behöver ha den. Huruvida det bristfälliga skriftliga underlaget i realiteten fick negativa konsekvenser för den första rättsmedicinska undersökningen av och därmed för brottsutredningen är med andra ord beroende av hur de muntliga upplysningar som lämnade till fördes vidare. Med utgångspunkt från vår genomgång av handlingarna framstår det som oklart om och i så fall i vilken utsträckning den obducerande Huvudpunkter vid utredningens granskning 97 rättsläkaren, , före den rättsmedicinska obduktionen fick del av de upplysningar som lämnade till . Våra kontakter med , och andra har inte heller bringat någon närmare klarhet i denna fråga. Ärendet påvisar i så måtto ett behov av viss formalisering av kommunikationen mellan brottsutredare och rättsläkare. Uppstår, som i detta ärende, oklarhet kring informationen måste ansvaret för detta ledas till den som har informationsansvaret, dvs. Kan denne inte visa att relevant information och ändamålsenliga instruktioner givits stannar ansvaret där. Som framgått anser vi att den första rättsmedicinska under- sökningen utfördes på ett bristfälligt sätt, oavsett om den här diskuterade informationen nådde den obducerande rättsläkaren eller inte; undersökningen borde ändå ha utförts på ett mer omsorgsfullt sätt. Det slarviga sättet att hantera informationen och det förhållandet att vissa uppgifter eventuellt inte nådde före själva obduk- tionen utgör i den meningen inte direkt orsak till uppkomna brister. Kanske skulle en fullödig information och framför allt uttryckliga instruktioner ha lett till att bristerna inte hade uppkommit. Men eftersom det är oklart vilken information som gick fram förblir det också oklart i vad mån ett annat skeende än det inträffade skulle ha lett till att undersökningen genomförts på annat sätt. Det övergripande intrycket är att hanteringen genomgående varit slapp. Det kan mot den bakgrunden ifrågasättas om det bristfälliga undersökningsresultatet överhuvudtaget haft med själva informationen att göra. Det förefaller oss mer sannolikt att bristerna är hänförliga till det långt mer än lovligt informella sättet att arbeta och samarbeta, som sammantaget vittnar om en kultur där de inblandade inte har någon anledning att känna ett tydligt personligt ansvar för de arbetsuppgifter som skall utföras. uppgav vid vårt sammanträffande med honom att en obduktion enligt hans uppfattning skall utföras fullständigt och förutsättningslöst. Rättsläkaren skall leta efter fynd men bör naturligt- vis få reda på vad som hänt före det att de utför obduktionen. Inför utlåtandet bör rättsläkarna känna till så mycket som möjligt om bakgrunden för att kunna förklara fynden, bedöma t.ex. dödsorsaken och göra speciella undersökningar etc. Det kan konstateras att , vilket han uppgett vid vårt sammanträffande med honom, inte talade med rättsläkarna före obduktionen. Inte heller talade han med dem i samband med att de skulle skriva utlåtande över den rättsmedicinska undersökningen. Detta trots att han ansåg att resultatet av den första obduktionen skulle bli avgörande för hans fortsatta agerande. 98 Huvudpunkter vid utredningens granskning vid vårt sammanträffande med honom att han med hänsyn till vittnesuppgifterna om tramp och krasande ljud hade förväntat sig att rättsläkarna skulle finna brutna revben vid obduktionen. Med hänsyn till dessa uppgifter anser vi att det är anmärkningsvärt att han inte tidigare hade direkt kontakt med rättsläkarna, så att han hade kunnat förvissa sig om att rättsläkarna hade vetskap om vittnesuppgifterna. I borde åklagaren generellt sett, som vi tidigare uttalat, ha varit mer aktiv i sina kontakter med rättsläkarna. Han borde t.ex. på ett grundligt sätt tillsammans med dessa ha prövat olika hypo- teser om vilken form av våld kunde ha utsatts för. Kompetensfördelning och rättsläkarens roll Vi har tidigare återgivit JK:s syn på rättsläkaren som partssakkunnig. Vi delar den uppfattningen. Det är undersökningsledaren som bestämmer vilken utredning som skall tillföras målet. Rättsläkaren är givetvis i sin utredning och bedömningen av dess resultat helt självständig. Men han är en del i förundersökningen och underordnad dess ledning. I detta ligger enligt JK:s mening att det är förunder- sökningsledaren som kan och bör ge anvisningar inför en rätts- medicinsk obduktion, exempelvis beträffande vilka eventuella fynd som kan vara av särskild betydelse och som man skall leta efter. underströk JK att förundersökningsledaren torde vara helt beroende av den sakkunskap som rättsläkaren besitter. Relationen är alltså inte okomplicerad. Rättsläkaren är å ena sidan underordnat biträde, å andra sidan suverän på sitt område. Det behöver emellertid inte vara så krångligt som det kan låta. Förunder- sökningsledaren kan bestämma vilka frågor ett vittne skall besvara, om vittnet skall åberopas i processen och i vilket sammanhang. Men han kan inte bestämma vad vittnet skall säga och inte heller lyfta ut vittnets utsaga från förundersökningsprotokollet. På likartat sätt förhåller det sig med rättsläkaren. Förundersökningsledaren bestämmer vilka frågor som skall besvaras – men inte hur.