sou · GQB368 · 2003-01-01 00:00:00 — För motorfordonsförare skulle skadeincidensen kunna reduceras för 10 14-åringar och för 15 19-åringar om samtliga socioekonomiska grupper skulle ha samma skadeincidens som jämförelsegruppen. Kartläggning av socioekonomiska skillnader i skaderisk bland barn Kartläggning av socioekonomiska skillnader i skaderisk bland barn Illustrationen finns endast i den tryckta upplagan. 2.5Olika typer av trafikskador under uppväxtåren Kartläggning av socioekonomiska skillnader i skaderisk bland barn Oskyddade trafikanter, dvs. Förare av moped, motorcykel och bil Absoluta skillnader beskriver skillnaden mellan antalet skador (här antal skador per 100 000) i en viss socioekonomisk grupp och antalet skador i jämförelsegruppen (barn i hushåll där minst en av föräldrarna klassificerats som tjänsteman på mellan- eller högre nivå) De minsta skillnaderna i antalet skador för olika trafikantgrupper återfinns bland fotgängare. För mopedister, motorcyklister och bil- förare är det en skillnad mellan barn till arbetare och jämförelse- gruppens barn på cirka 100 skador per 100 000 barn. Barn till lant- brukare och övriga egna företagare har cirka 200 skador fler per 100 000 barn. Kartläggning av socioekonomiska skillnader i skaderisk bland barn Oskyddade trafikanter, dvs. Förare av moped, motorcykel och bil Endast de oddskvoter där konfidensintervallet inte innefattar 1,00 redovisas. Jämförelse- grupp: barn i hushåll där minst en av föräldrarna klassificerats som tjänsteman på mellan- eller högre nivå Risken att skadas som oskyddad trafikant är 20–högre för barn till arbetare jämfört med barn i jämförelsegruppen. Skillnaderna ökar när unga kommer i kontakt med motorfordon, då barn till arbetare har en cirka 80 pro- cent högre risk än barn i jämförelsegruppen. Barn till lantbrukare och övriga egna företagare har en signifikant högre risk för skador som moped-, motorcykel- och bilförare (oddskvot 1,5 2,8) än jämförelsegruppen. Socioekonomiska skillnader i risken att skadas i trafiken är tydliga för både pojkar och flickor. Kartläggning av socioekonomiska skillnader i skaderisk bland barn Jämförelsegrupp: barn i hushåll där minst en av föräldrarna klassificerats som tjänsteman på mellan- eller högre nivå Den totala skadeincidensen skulle kunna reduceras med mer än en tredjedel för motorcykel- och bilförare och en fjärdedel för mopedister om samtliga socioekonomiska grupper skulle ha samma skadeincidens som jämförelsegruppen. Kartläggning av socioekonomiska skillnader i skaderisk bland barn Illustrationen finns endast i den tryckta upplagan. 2.6Övriga oavsiktliga skador i fyra åldersgrupper Kartläggning av socioekonomiska skillnader i skaderisk bland barn 0–4 år 5–9 år Absoluta skillnader beskriver differensen mellan incidensen (här antal skador per ) i en viss socioekonomisk grupp och incidensen i jämförelsegruppen (barn i hushåll där minst en av föräldrarna klassificerats som tjänsteman på mellan- eller högre nivå) Bland de yngsta barnen har samtliga socioekonomiska grupper högre skadeincidens än jämförelsegruppen. Framför allt skiljer sig söner till egna företagare från jämförelsegruppen, följt av dem från gruppen övriga. Även barn i arbetarfamiljer och lägre tjänstemannafamiljer har en högre skadeincidens än jämförelsegruppen. Flickor från ej facklärda arbetar- familjer har en högre incidens än både döttrar till egna företagare och dem från gruppen övriga. I åldersgruppen 5 är skillnaderna mindre för alla socioekonomiska grupper än i den yngsta åldersgruppen. Detta är mest påtagligt för barn till egna företagare och för barn i den socioekonomiska gruppen övriga och i ej facklärda arbetarfamiljer. Kartläggning av socioekonomiska skillnader i skaderisk bland barn 10–14 år 15–19 år Bland 10 14-åringar är det små skillnader i skadeincidens mellan respektive socioekonomisk grupp och jämförelsegruppen, för både pojkar och flickor. Däremot har pojkarna i 15 19-års ålder från alla socioekonomiska grupper en betydligt högre skadeincidens än jämförelsegruppen. Bland flickor i den äldsta åldersgruppen är det endast de från den socioekonomiska gruppen övriga som har mycket högre skadeincidens än jämförelsegruppen. Kartläggning av socioekonomiska skillnader i skaderisk bland barn 0–4 år 5–9 år 10–14 år 15–19 år Endast de relativa risker där konfidensintervallet inte innefattar 1,00 redovisas. Jämförelsegrupp: barn i hushåll där minst en av föräldrarna klassificerats som tjänsteman på mellan- eller högre nivå De relativa riskerna för övriga oavsiktliga skador är förhållandevis låga. De är emellertid bestående över ålder, åtminstone för barn i facklärda arbetar- familjer, ej facklärda arbetarfamiljer och i den socioekonomiska gruppen övriga. I åldersgrupperna 0 4 och 15 har barn från alla socio- ekonomiska grupper högre relativ risk än jämförelsegruppen. Högst relativ risk återfinns bland de yngsta barnen. Kartläggning av socioekonomiska skillnader i skaderisk bland barn Jämförelsegrupp: barn i hushåll där minst en av föräldrarna klassificerats som tjänsteman på mellan- eller högre nivå Övriga oavsiktliga skador skulle kunna reduceras med mellan 4 om samtliga socioekonomiska grupper skulle ha samma skadeincidens som jämförelsegruppen. Störst är förbätt- ringspotentialen för de yngsta barnen. Kartläggning av socioekonomiska skillnader i skaderisk bland barn Kartläggning av socioekonomiska skillnader i skaderisk bland barn Illustrationen finns endast i den tryckta upplagan. 2.7Avsiktliga skador bland 10- till 19-åringar Kartläggning av socioekonomiska skillnader i skaderisk bland barn 10–14 år 15–19 år Absoluta skillnader beskriver differensen mellan incidensen (här antal skador per ) i en viss socioekonomisk grupp och incidensen i jämförelsegruppen (barn i hushåll där minst en av föräldrarna klassificerats som tjänsteman på mellan eller De absoluta skillnaderna i våldsrelaterade skador är märkbara för både pojkar och flickor i båda åldersgrupperna (10 14 och 15 19). Mest påtagliga är skillnaderna bland 15 19-åriga pojkar där pojkar i den socio- ekonomiska gruppen övriga skiljer sig mest från jämförelsegruppen (cirka 120 fler skador per ). För självtillfogade skador är skillnaderna störst bland 15 19-åriga flickor med betydligt högre skadeincidens hos dem i den socioekonomiska gruppen övriga än hos jämförelsegruppen (cirka 220/100 000). Överlag skiljer sig pojkar och flickor i den socioekonomiska gruppen övriga mest från jämförelsegruppen, följt av dem i ej facklärda arbetarfamiljer. Kartläggning av socioekonomiska skillnader i skaderisk bland barn 10–14 år 15–19 år Endast de relativa risker där konfidensintervallet inte innefattar 1,00 redovisas. Jämförelse- grupp: barn i hushåll där minst en av föräldrarna klassificerats som tjänsteman på mellan- eller högre nivå Den relativa risken för våldsrelaterade skador är högst bland 10 14-åringar. Barn i alla socioekonomiska grupper löper högre risk än jämförelsegruppen. Den högsta risken återfinns hos barn i den socioekonomiska gruppen övriga, följt av dem i ej facklärda arbetarfamiljer. Även bland 15 19- åringar är de relativa riskerna förhållandevis höga, undantaget barn till egna företagare. Vad gäller självtillfogade skador är de relativa riskerna höga för de flesta socioekonomiska grupper undantaget 10 14-åriga barn till egna företagare och barn i lägre tjänstemannafamiljer i den äldsta åldersgruppen. Kartläggning av socioekonomiska skillnader i skaderisk bland barn Jämförelsegrupp: barn i hushåll där minst en av föräldrarna klassificerats som tjänsteman på mellan- eller högre nivå De våldsrelaterade skadorna skulle kunna reduceras med mer än hälften bland 10 14-åringar och med drygt en fjärdedel bland 15 19-åringar om samtliga socioekonomiska grupper skulle ha samma skadeincidens som jämförelsegruppen. Också vad gäller självtillfogade skador är förbättringspotentialen störst för 10 14-åringar (), men även i den äldsta åldersgruppen är förbätt- ringspotentialen stor (). Kartläggning av socioekonomiska skillnader i skaderisk bland barn N I den yngsta åldersgruppen är de socioekonomiska skill- naderna i skaderisk små för de flesta skadetyper, med undan- tag för övriga oavsiktliga skador. N I åldersgrupperna 5 9, 10 14 och 15 19 är socioekonomiska skillnader i trafikskador tydliga. N Fotgängare är den trafikantgrupp som uppvisar minst skillnader i antalet skador. N De största absoluta skillnaderna finns i den äldsta ålders- gruppen, i trafikskador bland pojkar och i självtillfogade skador bland flickor. N Socioekonomiska skillnader är tydliga för både pojkar och flickor. N Alla åldrar sammantagna finns det avsevärda socioekonomiska skillnader i risken att skadas i trafiken, både som fotgängare, cyklist, mopedist, motorcyklist och bilförare. N De socioekonomiska skillnaderna ökar när unga kommer i kontakt med motorfordon. N För fallskador och övriga oavsiktliga skador är de socio- ekonomiska skillnaderna relativt små, med undantag för den yngsta åldersgruppen. N Störst relativa skillnader återfinns för våldsrelaterade skador i åldersgruppen 10 för pojkar och flickor tillsammans. N Störst förbättringspotential finns för avsiktliga skador, fram- förallt för våldsrelaterade skador bland 10 14-åringar. N Vad gäller oavsiktliga skador har trafikskador de högsta för- bättringspotentialerna, utom bland de yngsta där övriga oav- siktliga skador har störst potential. 3 Möjligheter och utmaningar Denna rapport visar på betydande socioekonomiska skillnader i risken att skadas bland barn och ungdomar i . Den största förbättringspotentialen för ökad jämlikhet i skaderisker återfinns när det gäller våldsrelaterade och självtillfogade skador och de flesta typer av trafikskador. Hur denna förbättring ska kunna ske i praktiken är oklart på grund av att det saknas kunskap dels om de mekanismer som bidrar till att det finns skillnader i skaderisker, dels om åtgärder som skulle kunna förebygga skillnaderna (2002). Kunskapen om vilken effekt olika typer av förebyggande insatser har för olika sociala grupper är bristfällig (1998). Dessutom finns det få interventioner som speciellt har syftat till att påverka skadors socioekonomiska fördelning. De exempel som finns har inriktats på barnens miljö (i hemmet, i bilen och på lekplatser) och har framförallt fokuserat på föräldrarnas tillsyn av barnen och vilka säkerhetsåtgärder de vidtagit. Individuell sårbarhet eller individuell exponering? Historiskt sett har studier om sociala skillnader utgått från två olika ansatser. Man har antingen jämfört personer, oavsett var de bor, som i våra studier, eller områden, oavsett vilka personer som bor där (2001). De olika typerna av förklaringar till socioekonomiska skillnader i skaderisker mellan individer kan relateras till två olika mekanismer som benämns differentiell sårbarhet respektive differentiell expo- nering (1998; m.fl. 1999). Differentiell sårbarhet pekar på skillnaden i arv eller social bak- grund mellan personer i olika socioekonomisk position. sociala skillnader i hälsa framförallt är biologiskt betingade är ett exempel på differentiell sårbarhet. Denna tanke har dock kritiserats för sin tendens att reducera hälsa till ett uttryck för genetiskt ursprung och för att ignorera den roll som den sociala miljön och samhället spelar för hälsan. Även på skadeområdet har en del forskning ägnats åt att försöka belysa individuella karakteristika, genetiska eller beteendebetingade, som skulle kunna medföra en ökad risk för skador hos vissa individer (s.k. risktagare eller olycksfåglar). Studier av denna typ har lett till motsägelsefulla slutsatser och deras användbarhet för skadeförebyggande arbete har visat sig vara begränsad. De största framgångarna har byggt på ett systemtänkande och framför allt fokuserat på produkt- och miljö- förbättringar. Ett annat exempel på förklaringar relaterade till differentiell sår- barhet är när skillnader i ohälsa tillskrivs social bakgrund i termer av bland annat kunskap, ekonomiska resurser eller makt/inflytande. Att personer från olika socioekonomiska grupper tar till sig och tillgodogör sig information på olika sätt är, inom folkhälsoveten- skapen, en ofta återkommande förklaring till socioekonomiska skillnader. Denna förklaring kan också ha bidragit till den övertro som vi kan se när det gäller riktad information till särskilda grupper eller områden som en strategi för att utjämna skillnader i skade- risker. Betydelsen av skillnader i konsumtionsutrymme, det vill säga att ha råd med säkerhet, eller när det gäller makt att påverka sina levnadsförhållanden har däremot uppmärksammats i allt för liten omfattning. Differentiell exponering avser vad människor utsätts för i sin närmiljö och genom sin livsstil. Självfallet kan den materiella levnadsnivån ha stor betydelse för hälso- och skaderisker. När det gäller människors livsstil har det framhållits att män- niskor i lägre socioekonomiska grupper har en mindre hälsosam livsstil, i form av till exempel rökning samt sämre mat- och motionsvanor. Huruvida livsstil påverkar den sociala fördelningen av dödlighet och sjuklighet har naturligtvis konsekvenser för folk- hälsopolitiken. Men, individuella drag som till exempel person- lighet, attityder och beteende kan även ses som produkter eller som en effekt av den sociala miljö som personen befinner sig i (t.ex. familj, skola, bostadsområde), inte bara som medvetna indi- viduella val. Miljön har betydelse för riskfördelningen Om sociala skillnader i hälsa och skaderisker ska kunna utjämnas måste fler faktorer än enskilda individers beteende och livsstil vara föremål för preventiva insatser. Barn och ungdomar påverkas av sin fysiska och sociala omgivning både direkt genom att närmiljön kan innebära ökade risker och indirekt genom att deras valmöjligheter begränsas, exempelvis genom en minskad rörelsefrihet. Vi vill därför betona vikten av att öka kunskapen om hur den fysiska och sociala karaktären på ett bostadsområde kan påverka risken att skadas (s.k. strukturella mekanismer). De studier som genomförts inom folkhälsovetenskap (1996), har framför allt inriktats på jämförelser mellan individer från olika socioekonomiska grupper (mätt som social klass, utbildning, inkomst, yrke) eller mellan individer med olika levnadsförhållanden (t.ex. arbetslösa, ensamstående föräldrar eller familjer med många barn). Detta gäller även för studier om socioekonomiska skillnader i skaderisker (se översikter i ; 1999; Cubbin och 2002). Inom trafikområdet har däremot ett flertal internationella studier utgått från skillnader mellan olika typer av områden (och 2000; och 2001). Dessa studier har visat på samband mellan såväl den fysiska miljön (exempelvis trafiktäthet och hastighet) som den sociala miljön (exempelvis barntäthet, antal ensamstående föräldrar) och risken att skadas i trafiken (och 2001). Andra faktorer som anses ha betydelse för fördelningen av hälsa och säkerhet är befolkningsstruktur, ekonomisk tillväxt, levnads- standard samt hälso- och sjukvårdsorganisation (Matteson m. fl. Studier har också visat att inkomstskillnader inom länder kan leda till ökade sociala skillnader i dödlighet, vilket förklaras av att stora inkomstskillnader skulle kunna samvariera med be- gränsade välfärdsinsatser i form av till exempel utbildning och vård (Kawachi och 1997). 3.2Förhållningssätt, insatser och åtgärder Sociala skillnader i skaderisker kan förebyggas på olika sätt och på olika nivåer i samhället. Både nationella och lokala insatser kan bidra till en jämlikare fördelning av skaderisker och en minskning av skador för alla barn och ungdomar. Med detta vill vi också förespråka vikten av att socioekonomiska skillnader uppmärk- sammas i både planering, genomförande och utvärdering av skade- förebyggande program. Ett sätt att verka för en jämlikare fördelning av skaderisker För att det skadeförebyggande arbetet ska gå hand i hand med en ökad jämlikhet i riskfördelning föreslås följande: N Att öka medvetenheten om att sociala skillnader i skade- risker finns och att de kan förebyggas N Att ha jämlikhet som en förutsättning för handling och beslutsfattande N Att integrera skadors sociala fördelning som en del av utvärderingen N Att bevaka sociala skillnader både generellt (dvs. alla typer av skador sammantagna) och specifikt (dvs. varje skadetyp för sig) N Att ständigt ha skadors sociala fördelning på dagordningen och hålla diskussionen vid liv. Som nämnts ovan ger den kunskap som finns dålig vägledning om hur det framtida förebyggande arbetet bör utformas. Däremot går det, som vi valt att göra här, att föra ett resonemang kring olika typer av insatser beroende på vilken mekanism de riktas mot (2002): N att minska skillnader i individuell sårbarhet N att förebygga ojämlika konsekvenser av skador N att minska skillnader i miljöexponering N att påverka resursfördelningen i samhället. Att minska skillnader i individuell sårbarhet För att utjämna de sociala skillnaderna i skaderisk kan det behövas insatser som direkt inriktas på att förbättra säkerheten för de mest utsatta grupperna (och 1991). Denna typ av förebyggande åtgärder syftar till att minska den individuella sårbarheten för skaderisker snarare än att minska de grundläggande eller strukturella risker för vilka personer exponeras. Exempel på detta är simundervisning i skolan. Ett annat exempel är gratis in- stallation av brandvarnare i mindre privilegierade områden eller utdelning av gratis cykelhjälmar till alla barn och ungdomar som bor där. Så kallad advocacy, att vara de resurssvagas språkrör på olika sätt, är också en sådan åtgärd. Det bör dock uppmärksammas att strategin att välja ut vissa individer som riskbetingade, på grund av att de tillhör en speciell grupp (som exempelvis ensamma föräldrar, arbetare, arbetslösa eller en etnisk minoritet), kan vara stigmatiserande. Detta kan i sin tur ha negativa konsekvenser för såväl den enskilde individen som för samhället (Plant och Rushworth 1998). Etiska överväganden vid identifiering av riskgrupper En uppdelning av befolkningen utifrån vissa kriterier, där vissa grupper pekas ut som riskgrupper, kan stå i konflikt med grund- läggande etiska värderingar (Lindbladh m.fl. 1998; och 1999). Exempelvis kan beskrivningen av en grupp som mer utsatt för en viss typ av risk, av de inblandade upplevas som en kränkning av deras rätt att bestämma över sina egna liv (Lindbladh m.fl. 1998). Det kan även skapa en känsla av hjälp- löshet eller av att riskfaktorerna inte går att påverka. Om riskgruppens egenskaper dessutom generaliseras till en större del av samhället kan det leda till att beslutsutrymmet för samhället begränsas. En indelning av individer på felaktiga grun- der kan i vissa fall leda till felaktiga insatser. Att se ojämlikhet som ett individuellt problem kan även minska effekten av strukturella åtgärder (Lindbladh m. fl. Vi menar att det dessutom kan minska intresset för att vidta struk- turella åtgärder. Att förebygga ojämnlika konsekvenser av skador Internationella och svenska studier har visat att det finns tydliga skillnader i skadors allvarlighetsgrad mellan olika socioekonomiska grupper. Detta i sin tur pekar på ett behov av att lindra effekterna av skador för hela befolkningen när det gäller vård och rehabi- litering. Nollvision ligger i linje med denna vilja. Noll- visionens syfte är att ingen ska behöva bli dödad eller allvarligt skadad som ett resultat av en vägtrafikolycka. Förebyggande åtgärderna inriktar sig i dessa fall på såväl förändringar i miljön (exempelvis mitträcken, rondeller) som förbättrade produkter (exempelvis bilbarnstolar och krockkuddar). Att minska skillnader i miljöexponering Insatser som syftar till att reducera skillnader i exponering mellan människor från olika socioekonomiska grupper omfattar förebyggande åtgärder, som modifierar och förbättrar den sociala eller den fysiska miljön (t.ex. väl fungerande och tillgänglig kollektivtrafik, reglering av produktsäkerhet, ökad tillgänglighet och underhåll av allmänna platser för rekreation). Insatser av det slaget kan antingen inriktas mot speciella grupper vars arbete, boende och närmiljö kan inverka negativt på deras risk att skadas eller mot hela befolkningen. I ett historiskt perspektiv har lagstiftning om till exempel pro- duktsäkerhet (så som barnsäkra medicinförpackningar och flam- säkert material i sovkläder) eller skyddsutrustning i bil (t.ex. säkerhetsbälte) visat sig vara en effektiv metod för minska skador. I motsats till lagstiftning och miljöförändrande åtgärder har informa- tion haft liten effekt. I har till exempel lagar och regleringar om säkerhetsbälte och boendemiljö lett till en 50 procentig minsk- ning av dödligheten (1975). Avsaknaden av socioekonomiska skillnader i fallskador som presenteras i denna rapport kan till en del ha sin förklaring i väl fungerande regleringar för boendemiljön. Ansvaret för denna typ av förbättringar ligger hos såväl natio- nella, regionala som lokala myndigheter och institutioner. Vid sidan av lagstiftning kan även en insats som en väl fun- gerande kollektivtrafik förbättra säkerheten i samhället, genom att minska exponeringen för bilar och därmed minska risken för att skadas. Det finns anledning att tro att detta också kan leda till andra positiva effekter såsom ökad trygghet och säkerhet i när- miljön. Att påverka resursfördelningen i samhället Det har också framhållits att vissa sociala förhållanden (exempelvis hög arbetslöshet, låg investering i utbildning och vård) har negativa konsekvenser för befolkningens hälsa i allmänhet och för de resurs- svaga gruppernas i synnerhet. Bostadssegregation är en möjlig social mekanism i detta sammanhang. Den fjärde typen av åtgärd, som i hög grad skiljer sig från de andra, är att påverka själva den sociala strukturen, genom ekono- miska, sociala och utbildningsmässiga insatser, i syfte att minska skillnaderna mellan sociala grupper och även underlätta den sociala rörligheten. Skador bidrar i hög grad till de sociala skillnaderna i hälsa bland barn och ungdomar såväl i som i många andra länder. Skillnader i ekonomiska resurser behöver inte avspeglas i skade- risker och säkerhet, men trots detta visar forskningen att just skador är ett hälsoproblem som visar starkt samband med barns och ungdomars sociala position. Sociala skillnader i skaderisker och i konsekvenserna av skador kan uppstå genom att barn och ungdomar i olika socioekonomiska grupper har skilda förutsättningar när det gäller exponering för risker, tillgång till säkerhet, möjlighet att handskas med risker, eller tillgång till hälso- och sjukvård. Kunskapen om mekanismerna bakom den sociala fördelningen av skaderisker är bristfällig. I det avseendet är också relationen mellan människor och deras miljö outforskad. För att förebyggande arbete ska fungera tillfredsställande när det gäller att minska skillnaderna är det nödvändigt att forskningen klargör mekanismerna bakom sociala skillnader i skaderisk och varför vissa förebyggande insatser är mer effektiva i vissa sociala grupper än andra. Det är också nödvändigt att öka kunskapen om hur barn och ungdomar från olika sociala grupper exponeras för olika typer av risker. Därutöver krävs, liksom på många andra områden, att ett flertal olika insatser kombineras och används parallellt. De samlade erfarenheterna om miljöinriktade metoder för att förebygga skador kan även användas för att uppnå och vidmakthålla förhållanden som gynnar hälsa och säkerhet för alla. En utjämning av skillnaderna i skaderisk kräver en rad etiska överväganden, exempelvis att vissa grupper eller områden inte stigmatiseras. Vårt syfte med denna rapport har varit att upp- märksamma att det finns socioekonomiska skillnader i skaderisker bland barn och ungdomar i . Vi bedömer att det är viktigt att denna kunskap integreras i planering, genomförande och utvärdering av det skadeförebyggande arbetet och vår förhoppning är att de åtgärder som diskuteras ovan kan vara vägledande för valet av framtida insatser. 4Inhämtning, bearbetning och analys av materialet