sou · GQB353d2 · 2003-01-01 00:00:00 — Denna relation torde i stort sett ha behållits inom folktandvården. Den privata allmäntandvården har anpassat sig till folktandvårdens priser i de olika landstingsområdena, men ligger generellt på en högre nivå. Samma förhållande gäller sannolikt även för den privata specialist- tandvården. Det finns inget som talar för att prisökningarna, och den relativt sett försämrade ersättningen från tandvårdsförsäk- ringen som dessa lett till, har minskat efterfrågan på specialist- tandvård. Folktandvården uppger, våren , att man skulle anställa cirka 80 nya specialister om det var möjligt. Införandet av ett kostnadstak på för protetik för dem som är 65 år och äldre kan förväntas medföra en ökad efterfrågan på specialisttandvård inom protetik. Tekniskt komplicerade och därmed kostnadskrävande protetiska konstruk- tioner kommer att bli möjliga att efterfråga för en större patient- grupp . En ökad tillgång på specialisttandvård skapar också en ökad efterfrågan. I storstadsområdena där tillgången till specialister är förhållandevis god och det också finns en betydande privat mark- nad blir det naturligt för allmäntandläkarna att i ökad utsträckning remittera till specialist. Det blir också naturligare för patienterna att direkt söka vård där den högsta kompetensen finns under förutsättning att ekonomin tillåter det. Innehållet i specialisttandvården består till av klinisk verksamhet och till utbildning respektive forsk- ning/utvecklingsarbete. I tidigare avsnitt har det redogjorts för den oro som finns inom den svenska tandvården över att den kliniska färdigheten hos nyexaminerade tandläkare successivt tycks minska. I första hand är det en uppgift för äldre och erfarnare allmän- tandläkare att handleda de nyexaminerade. För att mera generellt öka allmäntandläkarnas kompetens behövs en utökad efterutbild- ning och kompetensutveckling. Även hos övrig tandvårdspersonal finns ett ökat behov av efterutbildning och kompetensutveckling med hänsyn till utvecklingen inom odontologin. För denna utbild- ning och utveckling svarar i första hand specialisterna. Specialist- erna bör i ökad utsträckning ägna sig åt detta och åt konsultationer till allmäntandläkarna. Den egna kliniska verksamheten kommer då att minska. För att klara den omställningen behöver teleteknik i stor utsträckning användas. Sker inte detta, kommer behovet av specialisttandläkare att öka. För att den begränsade tillgången på specialister skall utnyttjas på bästa sätt är det en förutsättning att dessa gör sådana prioriter- ingar i arbetet så att resurserna i första hand kommer dem till del som bäst behöver vården. Detta gäller specialister i både folktand- vården och i privat verksamhet. Ett sätt att minska risken för att resurserna används på ett sätt som inte är rättvist med hänsyn till befolkningens behov är att det träffas lokala överenskommelser inom ramen för landstingens planeringsansvar. Allmäntandläkarnas kompetens påverkar efterfrågan på specialist- konsultationer och specialistvård. I områden där tillgången till specialister är mindre och inga privata specialister finns, tvingas allmäntandläkarna att i större utsträckning utveckla sin egen kompetens och specialisterna måste i större utsträckning ha en konsultativ roll. Det är där lättare att genomföra effektiva vård- program och fördela de begränsade resurserna på ett rättvist sätt än i storstadsområdena. Där har de privata vårdgivarna möjlighet att i större utsträckning arbeta efter egna önskemål och prioriteringar utan offentlig styrning för att tillgodose önskemål från de allmän- tandläkare med vilka samarbete sker. Specialisttandvårdens organisation påverkas av tillgången på specialister och av hur samarbetet med allmäntandläkarna fungerar. Övergången till en mer konsultativ roll för specialisterna och ett ökat utnyttjande av telemedicin bör påverka organisationen. Ett enhetligt synsätt inom folktandvården och hos de privata vård- givarna när det gäller prioriteringar bör eftersträvas. Samverkan mellan flera landsting inom vissa specialiteter bör kunna ske i ökad utsträckning. En större samverkan mellan olika specialiteter som kompletterar varandra bör kunna utvecklas till lokala kunskaps- centra och förbättra vårdkedjorna. Patienternas krav på omhändertagande på den högsta kom- petensnivån förväntas som nämnts öka. Detta kan leda till ett arbetssätt som inte är effektivt. Allmäntandläkare och specialister måste sträva efter att ge vården på lägsta effektiva omhänder- tagandenivå och att skapa trygghet och tillit hos patienterna för detta sätt att arbeta. Antalet yrkesverksamma specialister uppskattades till cirka 850 och antalet yrkesverksamma allmäntandläkare till mellan 7 500 och 7 600. Sammanfattningsvis bedömer utredningen att dagens relation mellan yrkesverksamma allmäntandläkare och specialister – cirka 9:1 – bibehålls. Detta innebär att antalet yrkesverksamma specialister skulle behöva uppgå till oförändrat omkring 850, då det totala antalet yrkesverksamma tandläkare uppskattas bli oförändrat mellan 7 500 och 7 600. Utredningen har tidigare visat att om den nuvarande utbild- ningstakten bibehålls med 138 besatta, skulle antalet specialister som är minska med drygt 90 personer fram . En ökning av antalet besatta utbildningsplatser behövs därför för att bibehålla antalet yrkesverksamma specialister. Det måste dock understrykas att variationer är stora mellan specialite- terna och att detta måste beaktas då utbildningsplatserna fördelas mellan specialiteterna. För att inte behovet av specialister skall öka förutsätts att allmäntandläkarnas kompetens ökar, att specialisterna i ökad ut- sträckning ägnar sig åt konsultativ verksamhet, att allmäntand- läkarna koncentrerar sin verksamhet på sådant som endast de kan utföra, att specialisternas genomsnittliga arbetstid inte förkortas och att andelen specialister som är yrkesverksamma i landet inte minskar. Sker inte detta, måste specialistutbildningen öka ytter- ligare. Landstingens ansvar för specialistutbildningen är inte reglerat genom lag i motsats till vad som gäller inom hälso- och sjukvården. I 15 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) anges att i landstingen skall finnas möjlighet till anställning för läkares specialiserings- tjänstgöring som motsvarar det planerade framtida behovet av läkare med specialistkompetens i klinisk verksamhet. Utredningen anser att för att undvika tveksamhet om landstingens ansvar för tandläkares specialistutbildning bör motsvarande bestämmelse införas i tandvårdslagen (1985:125). Genom att i lagtexten ange att landstingen skall samverka med varandra om utbildningen av specialister till det antal som behövs, betonas det gemensamma ansvaret för landstingen. Endast om alla landsting samarbetar kring specialistutbildningen, kan den långsiktiga försörjningen över hela landet med specialister garanteras. Utredningen förutsätter att även i fort- sättningen samordnar landstingens bedömningar av det framtida behovet av specialister inom de olika verksamhets- områdena och omsätter dessa i rekommendationer till de landsting, som hos sig har utbildningskliniker, om antalet ST-tjänster, dessas fördelning på specialiteter samt hur kostnaderna för utbildningen skall fördelas mellan landstingen. Därvid bör också fortlöpande prövas om de önskvärda förändringarna verkligen sker när det gäller arbetssättet m.m. inom tandvården så att antalet specialister inte behöver öka. Landstingen måste också beakta det behov av specialister som behövs för undervisningen och forskningen vid universiteten och högskolorna. Landstingen bör reservera ett tillräckligt antal ST- tjänster för högskolornas behov och anpassa antagnings- och tjänstgöringsreglerna så att en kombinerad specialist- och forskar- utbildning kan genomföras. En förutsättning för att svensk tand- vård skall kunna behålla sin höga kvalitativa nivå är att tand- läkarutbildningen har lärare som är både specialister och forskare. redovisar högskolorna svårigheter att rekrytera och behålla goda kliniker och forskare. Till detta bidrar att den all- männa lönenivån bland tandläkarna kraftigt ökat . Att erbjuda konkurrenskraftiga löner och andra arbetsvillkor är en arbetsgivarfråga. Landstingen har också ansvar för att utbilda specialister för den privata marknadens behov och inte enbart för den egna folktand- vårdens och högskolornas. Antagningsreglerna bör därför vara sådana att även tandläkare som är privat verksamma har möjlighet att komma ifråga för anställning på ST-tjänsterna. Utredningen vill erinra om att tjänsterna för specialisttjänst- inom folktandvården och universiteten gäller vad som föreskrivs i regeringsformen (1974:152) och i lagen om offentlig anställning (1976:600). Vid tillsättning av tjänst skall avseende endast fästas vid sakliga grunder såsom förtjänst och skicklighet. Skickligheten skall därvid sättas främst om det inte finns särskilda skäl för något annat. Det finns en målkonflikt i att landstingen har behov av att utbilda specialister på många platser i landet och de fyra högskolornas behov av att hos sig utbilda kombinerade specialister och forskare. Med tanke på att den nuvarande ordningen för specialistutbildningen tillkom finns det mot bakgrund av den här beskrivna utvecklingen skäl att utvärdera effekterna av de nuvarande reglerna. Därvid bör också övervägas om vissa bestäm- melser, som fastställs i föreskrifter från , för tydlighetens skull i stället bör regleras i förordning. Det är viktigt att innehållet i specialistutbildningen utvecklas i takt med de förändringar som sker och förväntas ske inom tandvården. Detta gäller både förändringar i befolkningen och i dennas behov av tandvård samt i den tekniska utvecklingen. Det måste också ske en fortlöpande översyn av innehållet med hänsyn till patienternas ökade krav på kvalitet i vården, till utvecklingen inom de medi- cinska gränsområdena, till tandvårdens organisation och arbets- fördelningen mellan de olika personalkategorierna. Inte minst måste omhändertagandet av äldre, sjuka och funktionshindrade i högre grad än ingå i alla specialistutbildningar. Utredningen föreslår att inom ramen för sitt bemyndigande enligt förordningen (1998:1513) om yrkesverksam- het på hälso- och sjukvårdens område ser över innehållet i mål- beskrivningarna för de olika specialiteterna. I det sammanhanget bör det också övervägas om föreskrifterna om godkännande av klinik för specialiseringstjänstgöring skall ändras. Likaså bör det övervägas om benämningen på specialiteterna överensstämmer med dagens praxis. Detta gäller t.ex. oral kirurgi där den gängse benämningen nu är käkkirurgi. Utredningen har inte i uppdrag att se över antalet specialiteter. Med hänsyn till tidigare uttalande från regeringen när det gäller sjukhustandvård som en ny specialitet, vill utredningen ändå kom- mentera detta. Antalet specialiteter inom tandvården i är stort i ett internationellt perspektiv. Även om det i enstaka länder, t.ex. och förekommer en ännu längre gående specialiser- ing, är motsatsen vanligare. Inom EU finns enbart två godkända specialiteter, nämligen ortodonti och oral kirurgi. Inom pågår ett utredningsarbete enligt ett regeringsuppdrag bl.a. i syfte att minska antalet specialiteter in om hälso- och sjukvården. De är 62. utredning om tandläkarnas specialistutbildning föreslog en minskning till tre specialiteter inom tandvården. Specialist- tandvården borde enligt den utredningen ges under så samhälls- ekonomiskt effektiva former som möjligt. Utredningen ansåg att det kunde ifrågasättas om ett stort antal specialiteter bidrog till detta. Utredningen formulerade kriterier för ett verksamhets- område som skall vara en specialitet inom tandvården. Dessa kriterier förefaller fortfarande relevanta. Mot denna bakgrund bör inte sjukhustandvård bli en ny och nionde specialitet inom tandvården. Kriteriet att ett specialist- område skall vara ett väl avgränsat, kliniskt verksamhetsområde uppfylls inte. Sjukhustandvård är en mångfasetterad verksamhet. Det finns sjukhustandvård som går ut på att ge patienter på sjukhus och sjukhem och i gruppbostäder vanlig tandvård. Det finns också sjukhustandvård lokaliserad till akutsjukhus där man arbetar med infektionsutredningar och infektionssaneringar t.ex. vid organ- transplantationer, immunodepressiv behandling, strålningsterapi, blödningssjukdomar och dialys. Utöver detta förekommer tand- vård i samband med intensivvård och terminalvård samt andra odontologiska konsultationer och behandlingar på patienter med en rad olika sjukdomar. Ämnet oral medicin har också angetts som ett område för sjukhustandvården. Utredningen har i många sammanhang framhållit att framtidens tandvård i större utsträckning än kommer att inriktas på omhändertagande av äldre, sjuka och funktionshindrade patienter. Både när det gäller förebyggande och behandling av karies och ut- förande av protetiska ersättningar för förlorade tänder, är problem- bilden annorlunda än hos yngre, friska patienter. Omhänder- tagandet av äldre, sjuka och funktionshindrade måste emellertid bli en uppgift för flertalet verksamma tandläkare och inte för ett fåtal specialister. Utredningen betonar i annat sammanhang att under- visningen om detta verksamhetsområde måste ökas inom tand- läkar- och tandhygienistutbildningarna. Även inom specialistut- bildningarna måste detta beaktas. Detta bör ske i den översyn av målbeskrivningarna för de nuvarande specialiteterna som Social- styrelsen föreslås genomföra. Resurser för klinisk forskning och utveckling Utredningen har i många sammanhang framhållit betydelsen av att det bedrivs ett kontinuerligt forsknings- och utvecklingsarbete för att den svenska tandvården skall utvecklas på önskvärt sätt. När det gäller den kliniska forskningen och utvecklingen bedrivs denna till största delen av specialister. av specialisternas arbetstid ägnas åt sådan verksamhet enligt den undersökning som utredningen genomfört. Finansieringen av den kliniska forskningen och utvecklings- arbetet liksom folkhälsovetenskaplig forskning inom tandvårdens område sker huvudsakligen genom landstingen. Det uppfattas traditionellt som en självklar uppgift för landstingen att inom i första hand folktandvården bedriva sådan verksamhet även om det inte föreligger någon formellt föreskriven skyldighet. Fram till tandvårdsreformen fick inte landstingen ta ut ett högre arvode för sin specialisttandvård än för allmäntandvården. Det var då en självklarhet att bidrag från landstingen krävdes för att finansiera specialisttandvården. Av dessa bidrag användes en del för forsknings- och utvecklingsarbete. får landstingen ta ut avgift för specialisttandvård åt vuxna, med undan- tag av viss oralkirurgisk vård, som täcker kostnaderna. Finansieringen av forsknings- och utvecklingsarbetet har emellertid därmed inte lösts. En fortgående omorganisation pågår inom landstingens tandvård som innebär att rollen som s.k. beställare med uppgift som planerare, finansiär och uppföljare skiljs från den rena utförarrollen. Landstingens folktandvård blir i dessa fall en ren utförarorganisation som inte disponerar andra eko- nomiska resurser än de som tillkommer genom vårdarvoden och betalning för sådana uppdrag som beställare eller någon annan ger folktandvården. Det finns med en sådan organisa- stion en uppenbar risk för att resurser inte avsätts för det för den svenska tandvårdens långsiktiga utveckling nödvändiga forsknings- och utvecklingsarbetet eftersom det inte är en uppgift som åligger landstingen genom lag eller förordning. Utredningen anser att tandvårdslagen bör kompletteras med en bestämmelse som, på samma sätt som gäller för hälso- och sjuk- vården, föreskriver att landstingen skall medverka vid finansiering, planering och genomförande av kliniskt och folkhälsovetenskapligt forskningsarbete. Det är också naturligt att landstingen i dessa frågor samverkar med varandra och med berörda universitet och högskolor i den omfattning som behövs. Detta bör också före- skrivas i lag. Utredningen föreslår att tandvårdslagen (1985:125) tillförs en ny 15 b § med denna innebörd. 6Det ekonomiska stödet för tandvård I tidigare kapitel har utredningen redovisat en framskrivning av vårdbehov i olika åldersgrupper samt presenterat ett principförslag till prioriteringar av stöd för den framtida tandvården. Utredningen har också poängterat att utgångspunkten för utformningen och utvidgningen av det framtida tandvårdsstödet skall vara att detta i första hand skall lämnas till den bastandvård som är nödvändig för att uppnå och behålla en god tandhälsa och för att förhindra att större skador uppkommer . Därutöver skall det också finnas ett skydd mot höga behandlingskostnader så att de som är i behov av omfattande protetiska konstruktioner i form av kronor, broar och implantat skall ha råd att utföra den vård som erfordras. Utredningen föreslår också omfattande förbättringar för stödet till tandvård som har samband med allmänsjukdomar m.m. 6.1Tandvård i samband med sjukdom eller funktionshinder Landstingens ansvar för tandvård regleras i tandvårdslagen (1985:125). I detta ingår ansvar för patienter med särskilda behov. Enligt 7 § tandvårdslagen skall folktandvård svara för 1.regelbunden och fullständig tandvård för barn och ungdomar till och med det år då de fyller , 2.specialisttandvård för vuxna samt 3.övrig tandvård för vuxna i den omfattning bedömer lämplig. I 8 § föreskrivs att skall planera tandvården med ut- gångspunkt i befolkningens behov av tandvård och att denna plan- Det ekonomiska stödet för tandvård ering skall avse även sådan tandvård som erbjuds av annan än lands- tinget. skall se till att det finns tillräckliga resurser för patienter med särskilda behov av tandvårdsinsatser och att patient- grupper med behov av särskilt stöd erbjuds tandvård. 8 a § anger att vid tillämpningen av 8 § skall särskilt svara för att uppsökande verksamhet bedrivs bland dem som 1.kommunen har hälso- och sjukvårdsansvar för enligt 18 § första stycket hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), eller 2.får hälso- och sjukvård i hemmet (hemsjukvård), eller 3.omfattas av lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, eller 4.är bosatta i egen bostad och har motsvarande behov av vård, omsorg och service som personer som omfattas av punkterna 1–3 ovan. skall också svara för att nödvändig tandvård erbjuds dessa patienter. skall vidare se till att tandvård kan erbjudas dem som har behov av särskilda tandvårdsinsatser som ett led i en sjukdomsbehandling . Om vårdavgifter föreskrivs i 15 a §. Barn- och ungdomstand- vården enligt 7 § 1. skall vara avgiftsfri såvida den inte gäller ute- blivande från avtalat tandvårdsbesök eller sådan tandvård som inte är nödvändig för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funk- tionellt och utseendemässigt godtagbart resultat. Vid tandvård som avses i 8 a § samt vid undersökning för och utförande av oralkirurgisk behandling, som kräver ett sjukhus tek- niska och medicinska resurser och som inte ersätts till någon del enligt lagen om allmän försäkring, gäller bestämmelserna om vård- avgifter i den öppna vården enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Ett landsting får enligt 5 § sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som och dess folktandvård ansvarar för. För dem som omfattas av 8 a §, dvs. boende på sjukhem m.m. samt för dem som behöver tandvård som ett led i en kortvarig sjukdomsbehandling, gäller dock enligt 15 § att de har rätt att välja om tandbehandlingen skall utföras av folktandvården eller av en privat vårdgivare. Av patienter som får tandvård som avses i 7 § 2. och 3. får ta ut vårdavgifter enligt grunder som bestämmer om inte något annat är särskilt föreskrivet. Det ekonomiska stödet för tandvård Med stöd av tandvårdslagen har regeringen utfärdat tandvårds- förordning (1998:1338) där förutsättningarna för stöd för upp- sökande verksamhet och nödvändig tandvård åt boende på sjukhem m.m. samt tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling närmare beskrivs. I förordningen definieras bl.a. tretton behandlingar som skall vara led i en sjukdomsbehandling och betalas med avgifter som för öppen hälso- och sjukvård. 1.Behandling vid missbildning. 2.Behandling vid defekt på grund av sjukdom. 3.Behandling vid epileptiskt anfall. 4.Infektionsbehandling inför kirurgiskt ingrepp. 5.Behandling vid nedsatt immunförsvar. 6.Utredning om odontologiskt samband med grundsjukdom. 7.Behandling vid strålbehandling. 8.Behandling vid orofaciala smärtsyndrom. 9.Behandling vid allvarlig sömnapné. 10.Behandling vid extrem tandvårdsrädsla. 11.Utbyte av fyllningar vid avvikande reaktion mot dentala material. 12.Utbyte av fyllningar vid medicinsk rehabilitering. 13.Behandling vid syndrom och efter strålbehandling. I förordningen finns också bestämmelser om kompetenskrav för vissa behandlingar samt om förhandsprövning av behandlingsför- slag. har i tre rapporter redovisat sin syn på hur lagen och förordningen bör tolkas.1 Rapporterna har inte föranlett ut- färdandet av föreskrifter eller allmänna råd. I enlighet med en överenskommelse mellan staten och skall förbundet lämna en redogörelse till reger- ingen om hur de medel som landstingen fått från staten har ut- Rapport från en arbetsgrupp med uppgift att beskriva uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård för äldre och funktionshindrade (1998) 2.Rapport från en arbetsgrupp med uppgift att beskriva vilken tandvård som skall anses vara ett led i en sjukdomsbehandling (1998) 3.Rapport från en arbetsgrupp med uppgift att förbereda landstingens övertagande av kostnadsansvaret för patienter som på grund av syndrom eller strålbehandling har nedsatt salivkörtelfunktion (1999) Det ekonomiska stödet för tandvård Av redovisningen, som skall lämnas per landsting, skall framgå – med uppdelning på respektive stödform – både antalet personer som fått del av stödet och kostnaderna för detta. Admini- strationskostnaderna skall redovisas separat. Den senaste redovisningen avser . Omkring 190 000 per- soner uppskattades ha rätt till uppsökande verksamhet och nöd- vändig tandvård. tackade 80 000 personer ja till och fick del av den uppsökande verksamheten. Cirka 102 000 personer erhöll nödvändig tandvård. 35 000 personer fick tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling. Endast 16 specialanpassade hjälp- medel utfördes till en kostnad av . Kostnaden för den uppsökande verksamheten uppgick till , för den nödvändiga tandvården till 312,0 och för den tandvård som är ett led i en sjukdomsbehandling till . Kost- naderna för administration, information m.m. uppgick till 35,2 mil- joner kronor. Verksamheten var fortfarande under uppbyggnad och såväl antalet behandlade patienter som kostnaderna för- väntades öka. Variationerna mellan de olika landstingen var stora när det gäller andelen uppsökta och behandlade i relation till antalet berättigade till nödvändig tandvård. Förhållandet var detsamma beträffande antalet personer som fått tandvård som ett led i en sjukdoms- behandling inom de 13 olika patientgrupperna i relation till antalet bosatta inom landstingsområdet. Även kostnaderna per uppsökt eller behandlad varierade starkt mellan landstingen. har i samråd med gjort en uppföljning av effekterna av uppsökande verksamhet och nöd- vändig tandvård för äldre och funktionshindrade samt av tandvård som ett led i sjukdomsbehandling, som redovisas i Rapport om uppföljning av landstingens tandvård enligt tandvårdslag och tand- vårdsförordning (, ). Underlag till uppföljningen utgjordes av redovisningar och en enkät till landstingen. konstaterar i rapporten att uppsökande verk- samhet och nödvändig tandvård har kommit igång i samtliga landsting och att ett stort antal personer har fått munhälsobedömning och nödvändig tandvård. Det råder dock stora tolkningsproblem i fråga om vilka personer inom de fyra grupperna som skall anses berättigade till munhälsobedömning och nödvändig tandvård. Behovet av mer bindande anvisningar är ett genomgående tema i de kommentarer som gjorts i anslutning till Det ekonomiska stödet för tandvård