sou · GQB35d6 · 2003-01-01 00:00:00 — Det framgick klart att kassorna har an- svar att rehabilitera inte enbart till arbete utan även har ansvar för den sociala och medicinska rehabiliteringen. Kassorna fick möjlighet att tala om vilka effekt/utfallsmått man ville ha för att mäta effekter, vilka bakgrundvariabler man ville ha för analys och hur man ville definiera rehabiliteringsinsatser. Resultatet blev att kassorna föreslog utfallsmått, inte effektmått. Det var dock viktigt att man enades om samma mått. Projektet tog fram ett antal mått på avslutningsanledningar där man också kunde använda procentsatser som visade olika kombinationer av avslut- ningsanledningar. Om anledningen var friskskriven följde ytterliga- re precisering beträffande eventuell återgång i olika former av arbe- te, arbetslös, studerande eller annat. Beträffande avslutad sjuk- skrivning av annan anledning än arbete skulle en fördelning göras på olika typer av pension och försäkringsförmåner. De bakgrundvariabler kassorna ville ha var: kön, ålder, diagnos (klassifikation med 21 kapitel), utbildning, familjeförhållanden, sysselsättning, yrke enligt yrkes- klassificering 1996, sjukdomshistorik, tidigare rehabiliteringsinsat- ser, ursprungsland, inkomst och motivationsindex. Eftersom moti- vation tillmätts stor betydelse i alla sammanhang anses det viktigt att man får ett motivationsindex. Projektgruppen har utgått ifrån att samtliga uppgifter ska kunna hämtas automatiskt från rehabiliteringssamordnarnas löpande arbe- te. På detta sätt menar projektet att rehabiliteringsinsatser, bak- grundsvariabler och avslutningsanledningar ska kunna hämtas ur kassornas elektroniska journaler. Ett nytt uppdrag be- hövs emellertid för att arbeta vidare med effektmått och motiva- tionsindex samt graden av måluppfyllelse. Försäkringskassornas och RFV:s projekt för att professionalisera Ohälsoarbetet () ska bl.a. skapa former för att ge indivi- den möjlighet att aktivt ta del i sin rehabilitering och att försörja sig genom arbete. Man ska också öka möjligheterna att effektivt utnyttja de rehabiliteringsresurser som står till buds och minska de regionala skillnaderna i utbud och rättstillämpning samt lägga grunden till samarbete mellan socialförsäkring och andra aktörer, bl. a. forskarvärlden. Utredningen av behovet av rehabilitering ska ske med hjälp av en handlingsplan för prioriteringar som vilar på etisk grund, strukturerade arbetsformer och en inventering och sammanställning av forskningsresultat kring vilka faktorer som är avgörande för bedömning av rehabiliteringsbehov. Gemensamma arbetsmetoder i enlighet med resultatet förväntas kunna införas . 2.2Regionala och lokala studier Statskontoret framhöll i sin tidigare rapport att de regionala och lokala studierna beskrev verksamheten runt tjänsteköpen; ansvar och befogenheter och i vilket syfte man köper. I flera fall hade man också redovisat enklare resultatanalyser över handläggarnas och de sjukskrivnas bedömning av dessa köp. Man kom bl.a. fram till att det fanns diskrepanser mellan handläggarna och de försäkrades uppfattningar beträffande vad köpet skulle leda till. Det fanns ock- så en studie som visade att mål sällan överens- stämde med leverantörens mål. Det saknades ofta en dokumenterad plan. Några senare exempel på regionala studier och regional utveck- ling som vi har funnit är Tidig samordnad rehabilitering i , Brukarnas upp- levda behov av rehabilitering på central och lokal nivå samt hur samverkan kan ske mest kostnadseffektivt samt Värmlandsmodellen De två första beskriver den regionala verksamhet som skett i Jämt- land län utifrån dels handläggarnas perspektiv dels de försäkrades. Den tredje avser den modell som ingår i rehabiliteringssatsningen i . Projektet samordnad rehabilitering som startade för att utveckla samarbetet mellan olika rehabiliteringsaktörer i har utvärderats av forskning vid i . har läm- nat fyra arbetsrapporter där försöksverksamhetens utvärderats ur olika aspekter. Utvärderingarna beskriver de olika aktörernas arbete för att ta fram en gemensam rehabiliteringsmodell. Vårdnivåer liksom ansvar och yrkesroller skulle tydliggöras. Metodutveckling och kompe- tensutveckling skulle initieras och stödjas och kvalitetssäkringsar- bete och kostnadseffektivitet skulle också stödjas och följas upp. Det övergripande målet var att alla människor, oavsett ålder och diagnos skall med tillgängliga och samlade resurser, utifrån indivi- duella behov, ges möjlighet till rehabilitering som är tidig och sam- ordnad. Strategin skulle vara färdig /98. Projektorgani- sationen arbetade fram en ansökan om att gå vidare t.o.m. . Resultatet i undersökningen bygger på svar från de 81 projektledarna. Trots att alla projekt skulle vara samverkanspro- jekt visar det sig att var sådana. upp- gav att de hade haft samarbetssvårigheter med andra myndigheter. Främst pekade man på sekretessen som hinder i det praktiska arbe- tet och motstridiga regler upplevdes av . upp- fattar att det fanns en rundgång i verksamheten. sågs av vara långa medan ent inte uppfattade nå- gon väntetid. En sammanfattning av alla studier visade att det var svårt att be- döma resultaten eftersom det saknades gemensamma instrument för utvärderingarna. Det fanns inte heller en definition på vad tidig och samordnad rehabilitering var och för vem. Den bästa erfaren- heten av studierna var den kunskapsutveckling den lett till. Popula- tionerna var dock för små och svarsfrekvensen för liten för att re- sultaten skulle kunna generaliseras. Det finns tendenser i vissa rikt- ningar som ytterligare studier eventuellt skulle kunna säkerställa. Kanske var det alltför många små projekt (i genom- snitt). Utvärderingsplanerna har inte heller varit realistiska i förhål- lande till de resurser som avsatts. Förslag läggs om att utforma ett utvärderingsinstrument som kan användas i de flesta sammanhang för att möjliggöra jämförelser mot mål och andra projekt. Brukarnas egna bedömningar föreslås väga tyngst. Man föreslår också att erfarenheter från projekten marknadsförs i gemensam databas och tidning. Länsstyrgruppen, som är det organ som har det övergripande an- svaret för utvecklingsarbetet utifrån ett länsperspektiv, beslöt att genomföra en brukarenkät för att undersöka vilka behov av rehabilitering som brukarna upplevde. Syftet med upp- draget var att belysa den rehabiliteringsverksamhet som sker cent- ralt och lokalt i länet och hur samverkan sker för att uppnå en ba- lanserad rehabiliteringsverksamhet utifrån brukarnas upplevda be- hov. 358 brukare indelade efter 11 olika diagnoser fick enkäten och besvarade den. Projektet redovisades i rapporten behov av rehabilitering på central och lokal nivå samt hur samverkan kan ske mest kostnadseffektivt. sa sig inte ha deltagit i något samordnat planeringsmöte. De flesta gruppernas svar var ensartade. Man ansåg läkare, sjukgymnast och arbetsterapeut betydelsefulla och man hade god kunskap om sin egen funktionsnedsättning utom i gruppen hjärt-/kärlsjukdomar. I den gruppen fanns många insjuknade där anhöriga var det bästa stödet. Knappt en tredjedel av alla ansåg sig ha behov av ytterligare rehabilitering efter avslutad rehabilitering. Modellen är uppbyggd runt tre byggstenar: ?Vårdavtalet mellan och länets företagshälsovård som innebär samverkan med primärvården vid förstagångsbe- sök hos läkare m.m. ?Kugghjulet som innebär samverkan mellan landsting, försäk- ringskassa och företagshälsovård för tidigare rehabiliteringsin- satser. ?Ramavtal om köp av vissa rehabiliteringstjänster mellan försäk- ringskassan och företagshälsovården i länet. Detta innebär i korthet att skrivit ett vård- avtal med företagshälsovården som innebär en ersättning på från till företagshälsovården vilket i sin tur innebär att patienter kan hänvisas till företagshälsovården när vårdcentralen tror att det kan finnas arbetsrelaterade problem. Detta gäller då även patienter där arbetsgivaren inte är ansluten. Enligt finns det ännu inte något som styrker att detta minskat långtidssjukskrivningarna i . En TCO-undersökning visar att inte skiljer sig från övriga län. Kugghjulet innebär att vårdcentralen har möjlighet att kalla till möte med ett stort antal olika specialister i de fall där dok- torn inte direkt förstår vad felet är. Detta anses viktigt i de fall där man kan befara mental ohälsa. Kugghjulet finansieras med Dag- marmedel vilket innebär att det inte direkt belastar sjukvårdsbudge- ten i länet. Den tredje komponenten i Värmlandsmodellen är ram- avtalen för köp av rehabiliteringstjänster inom vilka försäkringskas- san kan avropa tjänster från företagshälsovården i länet. (Hälsoekonomisk Utvärdering av Rehabili- tering) vid har studerat svenska folkets långtidssjukfrånvaro utifrån AMF försäkrings och SPP:s sjukförsäkringsregister som tillsammans innehåller ca. 3,2 miljoner försäkrade. Dessa register representerar huvuddelen av den arbetande befolkningen i . De diagnoser som arbetade med var o smärta och rörelseorganens sjukdomar Inom har flera utvärderingsstudier på rehabiliter- ing av rygg- och nackbesvär gjorts med som projekt- ansvarig. Resultatet beträffande ryggstudierna visar att det har stor bety- delse vilken typ av rehabilitering som ges. Av de rehabiliteringsin- satser som ges överväger sjukgymnastik och egenträning fastän det inte finns några vetenskapliga bevis för att detta hjälper. Av tre ut- valda rehabiliteringsprogram har sjukgymnastik snarare ett sämre resultat än ingen rehabilitering alls. Den grupp av långtidssjuka som fått enbart utredning och sedan ett rörelseprogram nådde säm- re resultat än kontrollgruppen. Studien visade också att det bästa resultatet nåddes med ett s.k. Work Hardening-inriktat program där patienten fick sin fysiska träning uppbyggd kring specifika moment och rörelser i patientens yrkesarbete. Schemat innehåller aktiviteter , följt av fem månaders aktiviteter hemma i form av uppföljning av det arbete som påbörjades under kursen och sedan en två dagars uppföljning på klinik. Den metoden har också visat sig bättre än ett fem veckors intensivprogram på internat med ett träningsprogram med fysisk och mental träning i form av avslapp- ningsövningar. En annan studie visar att det är en dålig överens- stämmelse mellan vilken typ av bedömning som en person får när man möter läkare eller handläggare på . Det finns inga normer som gör att bedömningen blir likvärdig. har undersökt populationen från en medicinsk synvinkel och även haft synpunkter på urvalskriterierna för rehabi- litering. Som påpekas i rapporten är det svårt att generalisera resul- taten till alla med ryggbesvär. Vad som skiljer studien från övriga studier är bl. a. kriterierna för att få komma med. Förutom den ospecificerade diagnosen smärttillstånd i nacke/rygg måste man ha varit sjukskriven endast . Dessutom måste man förstå, tala och läsa svenska språket. Gruppen som un- dersöktes var förhållandevis liten, 200 personer, och restriktionerna vid urvalet bör ha bidragit till att resultatet blev en positiv förbätt- ring av besvären för två grupper. För grupp två (157 personer) minskade sjukskrivningsdagarna i genomsnitt jämfört med kontrollgruppen. Delta projekten ingår i SOCSAM-försöket i . Där har försökt göra en samhällsekonomisk ut- värdering men slutsatsen blev att man inte hade tillräcklig informa- tion för en fullständig utvärdering. Man framhåller dock att uppgif- terna ger intressanta insikter i värdet av de undersökta projekten. Målet var att få tillbaka individer i arbete. Delmål var att minska handläggningstider och rundgång mellan myndigheter samt öka livskvalitet. I ett projekt , har man bara kun- nat analysera det första målet. Det verkar som om den uppnådda effekten är positivt när det gäller ökat produktionsvärde. Minsk- ningen av offentliga utgifter har inte kunnat påverkas såsom pro- duktionsvärdet. Om effekten kvarstår blir det dock klart po- sitivt. En begränsning är att man inte har kunnat fastställa graden av samband mellan insatser och effekter och värdet av samverkan i förhållande till andra sätt att arbeta. I ett annat projekt vid vårdcentralen i Kärra har man konstaterat att kostnadseffektivi- teten i förhållande till hälsan är större än vid andra liknande pro- jekt. Däremot har man inte lyckats fastställa ett ökat produktions- värde eller minskade utgifter i offentliga transfereringar. Det är främst personer med psykiska besvär som uppnått en klar förbätt- ring av hälsan. 4 Samverkan med andra aktörer Statskontorets tidigare undersökning redovisade studier av samspe- let mellan socialförsäkringen och hälso- och sjukvården och särskilt läkarnas sjukskrivningsmönster. Det konstaterades i flera studier att läkarnas sjukskrivningsmönster var föremål för lokala variatio- ner och att äldre läkare var mer frikostiga med att sjukskriva och . Särskilt svåra att bedöma var arbetsförmågan för arbetslösa sjukskrivna. Beträffande roll som samordnare menade vissa att rehabiliteringshandläggarna hade en brist på professionalism som skapade problem i förhandlingar med andra aktörer. Andra studier visade att handläggarna var osäkra på vad yrkesrollen innebar och vilka mål de förväntades uppnå. Detta gav upphov till stress. Det var särskilt allvarligt att man upplevde att man hade liten handlingsfrihet och utrymme att besluta vilket var särskilt problematiskt när man hade med människor att göra. Lokal försöksverksamhet med finansiell samordning mellan socialförvaltning, hälso- och sjukvård och socialtjänst (SOCSAM) Verksamheten påbörjades 1994 i åtta för- sökskommuner (, , , i , och . och Hyllie har avslutat sina projekt) och har förlängts på begäran av försöks- kommunerna. Den innebär en politisk och finansiell samordning mellan hälso- och sjukvård, socialförsäkring och socialtjänst till en gemensam verksamhet som handhas av ett fristående organ, kallat beställarförbund. Avtal har också tecknats med Länsarbetsnämn- den. En central utvärdering utförs av och Riksför- säkringsverket. Slutrapport ska lämnas . SOCSAM kan betecknas som ett utökat s.k. Finsamförsök där man sammanför resurser från socialförsäkring och hälso- och sjuk- vård och utökar med socialtjänst och ytterligare aktörer för att komma tillrätta med de problem uppstår när flera aktörer ska lösa ett gemensamt projekt, nämligen förbättrad hälsa med minskad be- lastning på samhällsekonomin. Tillväxtpropositionen (1995/96:25) framhöll behovet av en ökad samverkan mellan kommun, försäk- ringskassa och arbetsförmedling. Försöket betyder en friare användning av egna medel. Samver- kansförsöken ska dels hindra att minskade resurser hos en part vältras över i problem för en annan dels att klienterna i och med samverkan inte hamnar mellan två stolar eller i en rundgång hos fle- ra myndigheter. Studie av långtidsarbetslösa sjukskrivna Inom regeringsuppdrag att mer effektivt utnyttja samhällets samlade resurser, som ska ske i samverkan med AMV, RFV och AV, har AMS gjort en utvärdering av myndigheternas samverkan kring långtidsarbetslösa sjukskrivna och effekten av det- ta. Man har vänt sig till de personer som varit inskrivna vid arbets- förmedlingen och utan arbete mer än och sjukskrivna . Av de 261 000 långtidssjukskrivna fanns 10 745 personer i förmedlingens register. Ur den populationen valdes slumpmässigt 4 000 personer som fick en enkät att besvara. Av des- sa svarade . Beträffande svarsfrekvens konstateras att den är större bland kvinnor, äldre och eftergymnasialt utbildade. Grupper som har större behov av stöd har också större intresse av att myndigheterna samarbetar och svarar därför i större utsträckning. har angett att de haft kontakt med mer än en myndighet. Mest frekvent har kontakterna varit mellan och sjukvården, därefter mellan och arbetsförmedlingen och i tredje hand mellan AMV och FK. Av de personer som har haft kontakt med flera myndigheter är av den uppfattningen att myndigheterna samarbetat. Man är också tillfreds med att själv ha fått delta i samarbetet. Handläggarnas uppfattning om samarbetet är att det i första hand är ett informationsutbyte men i en tredjedel av fallen har man gjort en gemensam kartläggning. Samarbetet mellan arbetsförmedlingen och respektive och kommunen har i mer av hälften av fallen inneburit samordnade insatser medan samarbetet med sjukvården begränsades till informationsutbyte. Syftet med HAKul projektets rehabiliteringsdel är att inom kom- muner och landsting ta tillvara erfarenheter av re- habiliteringseffekter. Intresset för rehabilitering är stort men det finns inga formler för hur rehabiliteringsarbetet ska gå till. HAKul utredningen relaterar också forskningsresultat beträf- fande arbete och ålder och relaterar att maximal fysisk eller kogni- tiv förmåga ytterst sällan behövs i vanligt arbetsliv. Det viktiga är motivation, individuellt uppträdande mer än intellektuell eller fy- sisk prestation. Optimalrehabilitering enligt HAKuls modell Alla, utom de med uppenbart övergående tillstånd, som blir sjuk- skrivna remitteras av arbetsgivaren till företagshälsovår- den och rapporteras till projektledningen på KI. Inom kal- las den sjukskrivne och en rehabiliteringsutredning görs inkl. en enkät av diagnos som besvaras av den sjukskrivne och den sjuk- 4 Hållbar arbetshälsa i kommuner och landsting, en lägesrapport . skrivne får en bedömning inom företagshälsovården. Projektet bygger på att samråd mellan den sjukskrivne, företagshälsovården, och arbetsgivaren sker. Beroende på diagnos kan den sjukskrivne få något lämpligt rehabiliteringsprogram. Ast- ma/KOL och hjärtpatienter bör få rehabilitering vid landstingskli- nik eller Åre- respektive Föllingeklinikerna. För rörelseorganens sjukdomar föreslås främst tre former för att underlätta återgång till arbete o kognitiv beteendeterapi o rygginstitutsprogram o ortopedisk behandling För att genomföra dessa program kommer inblandade parter i re- habiliteringen att kallas till utbildningsträffar. Seminarier för sam- ma kategori kommer också att genomföras på de inblandade orter- na. Uppföljning enkätledes av de sjukskrivna ska ske efter 6, . Erfarenheter av modellen visar att förseningar i rapporteringar och utredningar lett till onödiga väntetider. Det visar sig också att en relativt stor grupp redan återgår till arbete innan de hunnit kallas till en helhetsbedömning vid företagshälsovården. Läkarbrist på vissa orter har lett till att bedömningarna blivit ofullständiga och man har också haft svårt att hitta rehabiliteringsenheter. Genom- snittligt har av de personer som varit sjukskrivna aktualiserats vid företagshälsovården för team- och helhetsbedömning. av dessa har slussats vidare till reha- biliteringsåtgärder. En avslutande kommentar är att om företags- hälsovården fick bättre resurser och om det utkristalliserades bättre rutiner för att fånga upp personer i riskzoner borde resultaten bli bättre. AB:s sammanfattning av rapport till Statskontoret Kartläggningen har genomförts som en djupintervjustudie i tio län och på sammanlagt 26 orter i dessa län. Intervjuer har gjorts med personal på Försäkringskassorna centralt i länen, med handläggare på lokal nivå samt med leverantörer av rehabiliteringstjänster. Från sjukskrivning till arbetslivsinriktad rehabilitering Stöd och organisation av rehabiliteringsprocessen I rehabiliteringsprocessen finns det olika former av stöd, t.ex. rikt- linjer, mål och syften, organisation, arbetssätt samt dokumentation av processen. Riktlinjer för processen kan komma från Riksförsäk- ringsverket, de centrala kassorna i länen eller från de lokala kassor- na. I de fall riktlinjer finns är de ofta otydliga, vilket gör att arbets- sätten på kassorna inom och mellan län kan variera mycket. Få för- säkringskassor verkar arbeta med uttalade mål och syften med re- habiliteringen. Vi har funnit två olika sätt som används för att organisera rehabi- literingsarbetet på försäkringskassorna. Det ena är att en och sam- ma handläggare ansvarar för ett ärende under hela processen. Det andra sättet är att det finns särskilda enheter som ansvarar för olika delar i processen. Vi har även urskiljt huvudsakligen två olika sätt att arbeta med pro- cessen. En grupp av lokalkassor tycks arbeta mer strukturerat i processen med antalet sjukskrivningsdagar som viktiga hållpunkter. Andra kassor arbetar mindre strukturerat, och verkar inte styra processen genom att ha vissa tidsgränser. Oavsett vilket arbetssätt som används verkar processens resultat i mångt och mycket bero på den enskilda handläggaren och impulser utifrån tex. från läkare, den försäkrade själv, arbetsgivaren osv. Flera handläggare har talat om värdet i att konstatera behov av rehabilitering i ett tidigare skede. handläggarna att rehabiliteringsinsatser och bedömning därav kommer i ett allt för sent skede. Detta förklaras framför allt med den tidsbrist och stora arbetsbelastning som handläggarna på för- säkringskassan upplever att de har. I stort sett samtliga intervjuade, såväl på central som lokal nivå, sä- ger att det görs prioriteringar och avvägningar mellan försäkrade. Prioriteringar görs både när det gäller vilka individer som ska erhål- la rehabilitering och vilken rehabilitering individerna ska erhålla. Prioriteringen blir i första hand nödvändig pga. otillräckliga perso- nalresurser. Även avsaknad av pengar kan vara en anledning till pri- oritering. Det finns inte några gemensamma kriterier, varken nationella el- ler regionala, för hur prioriteringen ska göras. Däremot finns mer eller mindre uttalade regler för hur handläggare ska agera, och i vis- sa fall lokala kriterier som används i prioriteringen. De faktorer som främst har betydelse för prioriteringar är diagnos, motivation, ålder och kön. Upphandling, urval och avtal Samtliga kassor använder sig av ramavtal som de avropar tjänster från. Ramavtalen upprättas på central nivå och löper normalt ett till . Praktiskt taget alla de centrala kontoren som intervjuats, menar att ramavtal är den bästa avtalsformen. Ingen av de kassor som vi genomfört intervjuer med använde sig av prestationsbasera- de avtal. Ramavtal sluts med ett stort antal leverantörer, men när det väl kommer till kritan är det vanligt att endast ett mindre antal an- vänds. Det är de enskilda handläggarna lokalt som gör avropen. görs två nationella upphandlingar för länen gemensamt. Den ena upphandlingen ansvarar Försäkringskasseför- bundet för och den andra upphandlingen sköts av Oktaven. I inter- vjuerna framkom både positiva och negativa reaktioner kring det nya sättet att upphandla. Köp av tjänster och tjänster i förhållande till de försäkrades behov De tjänster som köper in är huvudsakligen föl- jande: är utredningar i majoritet till förmån för aktiva insatser. Enligt de intervjuade måste köpa utrednings- tjänster för att de medicinska underlagen från läkarna är otillräckli- ga. Även de strängare kraven för att erhålla förtidspension genere- rar, enligt vissa ett ökat köp av utredningar. De vanligaste förekommande diagnosgrupperna som tjänster köps för är rörelse och värkproblem, men stressrelaterade diagno- ser förefaller bli allt vanligare. Handläggarna verkar vara relativt nöjda med leverantörerna. Vi- dare upplever de att leverantörerna anpassar sig till försäkringskas- sans behov och att det finns en god konkurrens vad gäller de flesta av de aktuella tjänsterna. Kvinnor och män erhåller olika slags rehabilitering. Handläggar- na motiverar skillnader mellan könen med att kvinnor och män agerar på olika sätt i sina kontakter med . Personer i åldern får mer köp än andra. Detta förklaras enligt handläggarna till stor del av att denna grupp är mer motive- rad än övriga. De tjänster som finns på marknaden täcker relativt väl de försäk- rades behov. För vissa grupper saknas tjänster, exempelvis: utbrän- da, invandrare, personer som är i behov av samtalsstöd, psykiskt sjuka och individer som vill arbeta kvar inom sitt yrke, men som inte längre har förutsättningar för det. Förändring av kassornas köp