sou · GQB353d2 · 2003-01-01 00:00:00 — Efter det att ärendet har slutredovisats av krono- fogdemyndigheten fortsätter eventuell obetalt skuld att handläggas av Faktab Inkasso genom s.k. långtidsbevakning. Denna kan i teorin pågå intill dess att ger upp hoppet om betalning och avskriver förlusten eller att patienten betalar. Erfarenheten visar att allt fler faktureringar görs inom systemet, vilket tyder på att det utnyttjas av allt fler personer och att allt fler vill eller behöver dela upp sina patientavgifter över . Enligt preliminära uppgift från Apoteksbolaget finns för när- varande cirka 580 000 konton upprättade med löpande krediter. kostnader för kreditverksamheten uppskattas för till varav cirka 50 miljoner avser kreditförluster och cirka 40 miljoner avser kostnader för admini- stration, indrivning etc. har i sin rapport redovisat ett flertal för- slag till åtgärder för att begränsa kreditförlusterna och de administrativa kostnaderna, allt i syfte att begränsa kostnaderna för systemet. Dessa kostnader belastar resultat, dvs. ytterst läkemedelspriserna och statens kostnader för läkemedels- reformen och de patienter som betalar sina patientavgifter. Både inom folktandvården och inom den privata tandvården finns system etablerade där patienter erbjuds betala sina tandvårdskost- nader på kredit. Utredningen genomförde en enkät till landets folktandvårdsorganisationer för att utröna i vilken omfattning krediter erbjöds på patientavgifterna. Svaren visade att inom flertalet landsting gick det att få längre krediter för tandvård utöver de korttidskrediter som består i att patienten får ett inbetalnings- kort för betalning vid t.ex. nästa månadsskifte. I allmänhet fanns det avtal mellan folktandvården och en bank men inom sex landsting sköttes kreditgivningen helt inom folktandvården. I ett par fall var krediten då begränsad till 5–medan den i allmänhet inte hade något tak eller ett tak på 40–. Gränsen för krediter genom bank är i samma storleksordning. En förutsättning för att få kredit är genomgående att personen är kreditvärdig och klarar en sedvanlig kreditprövning. Detta inne- bär t.ex. att det inte får finnas oreglerade tidigare skulder till folk- tandvården eller betalningsanmärkningar. negativt kan påverka kreditprövningen är avsaknad av fast anställ- ning och för låg inkomst eller pension. har ett avbetalningssystem som erbjuds pati- enter hos företagets tandläkare. Företaget erbjuder tolv räntefria månader. Vad som betalas är en uppläggningsavgift och en månatlig aviavgift. Den effektiva räntan, uträknad enligt riktlinjer, inkluderar uppläggningsavgiften och aviser- ingsavgiften . För ett lån på blir den effektiva räntan och för ett lån på . Förutsättningarna för att få tillämpa delbetalning är att det inte finns några betalnings- anmärkningar, att det finns en fast anställning eller pension eller ett företagande under som ger en årsinkomst på , att personen är mantalsskriven i samt att personen är myndig och har fyllt . Kredit- tiden kan förlängas . Återbetalning sker med fasta månadsbelopp och den effektiva räntan är vid 24 månaders kredittid och en kredit på . Tandläkare utanför kan erbjuda krediter för tandvård t.ex. genom företaget eller Lova Tandvårdskredit. 7.4.2Ekonomiska hinder för tandvård SCB har i sina undersökningar över hushållsekonomin (HEK) som tidigare nämnts ställt frågan Har utgiftens storlek för tandvård påverkat Dig så att Du avstått från tandvård? av de tillfrågade svarade Ja. Motsvarande fråga när det gällde sjukvård gav och för läkemedel . Relaterade till åldersgrupper fanns de flesta som avstått från tandvård i åldrarna 20–och 30–, 25,4 respektive 17,5 pro- cent. Med utgångspunkt från hushållstyp var de flesta som avstått från tandvård ensamstående kvinnor med barn (41,) och gifta/sambo med tre eller flera barn (22,). Bland utrikes födda hade avstått från tandvård, bland social- bidragstagare , bland arbetslösa och bland personer med sjukersättning, sjukbidrag eller vårdbidrag . har också utfört enkätundersökningar om tandvårdskonsumtionen åren 1998 och 2000. ERAR 2002:5). Av dem som uppgett att de avstått från behandling hos tandläkare/tandhygienist uppger drygt 70 pro- cent att de inte skulle klara en utgift för tandvård motsvarande . På frågan Varför sökte Du inte behandling för Dina besvär? svarade att de inte hade råd. Mot- svarande andel var . har genomfört intervjuundersökningar i fyra län . Resultaten har redovisats 1998 respektive 2000. Personer som varit arbetslösa eller uppburit social- bidrag har uppgett lägre besöksfrekvens hos tandläkare/tand- hygienist än övriga. På frågan Jag har inte råd att få den tandvård jag själv tycker jag behöver svarade 2000 att påståendet stämde. På frågan Jag har inte råd att få den tandvård tandläkaren tycker jag behöver svarade att påståendet stämde. Utredningen föreslår att regeringen ger i uppdrag att i samråd med vårdgivarnas organisationer utarbeta ett förslag till kreditgarantisystem. Påfallande många människor avstår från tandvård av ekonomiska skäl. I vissa fall kan det naturligtvis vara en fråga om prioriteringar gentemot annan konsumtion som inte är absolut nödvändig och som t.ex. inte ingår i det som skall täckas av försörjningsstödet enligt socialtjänstlagen (2001:453). Utredningen anser dock att flera undersökningar visat på ett övertygande samband mellan svag ekonomi och avstående från tandvård. På kan tandhälsan hos de berörda grupperna allvarligt försämras så att omfattande och kostnadskrävande protetiska rekonstruktioner blir nödvändiga. Genom den nya socialtjänstlagen som trädde i kraft har rätten till bistånd för tandvård utökats. om- fattade rätten enbart akut tandvård men denna begränsning har tagits bort i den nya lagen. I regeringens proposition 2000/01:80 Ny socialtjänstlag m.m. anförs beträffande tandvård att det inte är rimligt att begränsa rätten till bistånd till enbart akuta åtgärder. Akuta åtgärder är ofta av provisorisk karaktär och kräver inte sällan efterföljande behandling för att ge en mer permanent effekt. Utredningen anser att genom ändringen i socialtjänstlagen har ett betydelsefullt steg tagits för att avlägsna ekonomiska hinder för nödvändig tandvård åt de ekonomiskt svagaste grupperna. Även den ändring i tandvårdsförsäkringen som sker och som innebär ett ökat stöd för bastandvård för personer som är och ett högkostnadsskydd för protetiska åtgärder för samma åldersgrupp, kommer att öka möjligheterna för personer med svag ekonomi att få erforderlig behandling. Regeringen har i propositionen 2001/02:51 Bättre tandvårdsstöd för äldre m.m. uttalat att det bör införas ett högkostnadsskydd för alla. instämde i denna bedömning. Utredningen har i detta betänkande lagt fram förslag om en sådan utökning. Trots de förbättringar som gjorts inom och som kommer i tandvårdsförsäkringen och trots de kreditmöjligheter som finns inom tandvården, anser utredningen att det fortfarande kommer att finnas ekonomiska hinder för en stor grupp personer att få den tandvård som behövs för att långsiktigt få en god tandhälsa och ett litet behov av omfattande protetiska åtgärder. För att ha rätt till bistånd enligt socialtjänstlagen krävs i princip att man helt saknar egna tillgångar. Trots det förbättrade ekonomiska stödet inom tandvårdförsäkringen för personer , kommer patientens kostnader i många fall ändå att bli höga. Utöver de som patienten själv får betala för protetiska åtgärder tillkommer kostnaderna för visst material och för bastandvård. I enskilda fall kan patientavgifterna uppgå till . Möjligheterna att få krediter finns inte för dem som saknar inkomst eller har låg inkomst av arbete eller har pension eller för dem som har tidigare kreditanmärkningar. För hälso- och sjukvård och för läkemedel finns kreditsystem som innebär att ingen behöver avstå från behandling på grund av ekonomiska skäl. Utredningen anser att även för tandvården bör finnas ett liknande system så att ingen skall behöva avstå från tandvård. Tandvården är en del av hälso- och sjukvården och sam- bandet mellan allmän hälsa och god tandhälsa blir allt tydligare. Genom införandet av en statlig kreditgaranti för tandvård skulle skapas ett heltäckande system som garanterar alla medborgare tillgång till hälso- och sjukvård, inklusive läkemedel och tandvård, utan ekonomiska hinder. Utredningen har diskuterat olika modeller för ett kreditgaranti- system inom tandvården. Gemensamt för alla är att de nuvarande kreditmöjligheterna som finns för tandvård i första hand skulle Enbart i de fall ett privat kreditinstitut vägrat kredit för tandvård skulle en statlig kreditgaranti vara aktuell. En lösning skulle kunna vara att införa ett system som används för läkemedel. Krediten får där delas upp . Kredit- beloppet är dock genom högkostnadsskyddet begränsat till 1 800. Ingen kreditprövning sker. Den som inte sköter sina avbetalningar blir inte krävd via inkasso. Kreditförlusterna är betydande i systemet. Utredningen anser inte att modellen är lämplig för tand- vården. En annan modell skulle kunna vara att staten via något kredit- institut garanterar lån för tandvård. En sådan kreditgaranti skulle kunna förmedlas av vårdgivarens bankförbindelse. En sådan modell är dock enligt utredningens mening inte lämplig för de för- hållandevis små belopp det ofta är fråga om inom tandvården. Utredningen har i stället bedömt att ett system där Försäkrings- kassan skulle stå för krediterna är mer rationellt. Utbetalning av inte enbart försäkringsersättningen utan även patientavgiften skulle i sådant fall ske till vårdgivaren. Patienten har sedan att återbetala patientavgiften till kassan. Försäkringskassorna har erfarenhet av att betala ut underhållsstöd, som är en förmån som betalas ut till en försäkrad och som återkrävs från en annan. Kassorna har också betydande erfarenhet av återkrav i andra sammanhang. Om det skall finnas restriktioner i vilken vård som skall kunna betalas med statlig kredit, är väl ägnad att bedöma vårdinne- hållet såsom vid andra förhandsprövningar av tandvård. Många juridiska och praktiska problem måste lösas innan en tandvårdskredit som administreras av försäkringskassorna kan införas. Som exempel på frågor kan nämnas om krediten skall vara en socialförsäkringsförmån som man återbetalar eller enbart ett lån. Författningar inom området för konsumentkrediter kan också beröras. Hur krav på att en kreditprövning först skall ske hos ett enskilt kreditinstitut skall utformas är också en fråga som måste lösas. Det har inte varit möjligt att inom utredningen klargöra frågorna kring en statlig kredit för tandvård. Utredningen föreslår att regeringen ger i uppdrag att i samråd med vårdgivarnas organisationer utarbeta ett förslag till kreditgaranti- system. 7.5Konsekvensanalys ur ett integrationspolitiskt perspektiv Utredningen har haft i uppdrag att göra en samlad utvärdering av det reformerade tandvårdsstödet och vid behov föreslå för- ändringar som leder till att systemet blir effektivare och möjlig- heterna att uppnå reformens syften förbättras. Utredningen skall vidare belysa den framtida tillgången och efterfrågan på tandvårds- personal med olika typer av kompetens. Mot denna bakgrund skall utredaren lämna förslag och rekommendationer som bidrar till att trygga tillgången på kompetent tandvårdspersonal samt främjar effektivitet och samarbete inom tandvården. genomgår en omvandling från ett i kulturellt avseende mer homogent samhälle till ett samhälle med mångfald och är ett land med många olika kulturer, språk, religioner och traditioner. Mer än en miljon av befolkning har invandrat, vilket innebär att mer än var tionde invånare är född utomlands. Därtill finns det cirka 800 000 per- soner som är födda i men har en eller två utrikes födda föräldrar. Majoriteten av dem har både en svenskfödd och en utrikes född förälder. De som invandrat kan delas upp i tre numerärt sett ungefär lika stora grupper. En tredjedel är födda i andra nordiska länder, en tredjedel är födda i övriga medan en tredjedel är födda i länder utanför . Vad gäller deras ekonomiska bakgrund skiljer sig den minst lika mycket som de svenskföddas. Utbild- ningsmässigt finns också en stor spridning och utbildningsmässigt befinner de sig såväl bland dem som har den högsta utbildningen som bland dem som är nästintill analfabeter. Det enda de delar är erfarenheten att vara född i ett annat land än . Av de utrikes födda som bor i landet bedöms omkring en tredjedel ha invandrat på grund av flyktingskäl eller liknande och en tredjedel av familjeskäl, medan det i övriga fall rör sig om arbetskraftsinvandring. Som har framgått sker två tydliga förändringar i den svenska befolkningen under de tio till femton närmaste åren. Befolkningen blir äldre, vilket innebär att befolk- ningen i arbetsför ålder börjar minska. De med utländsk bakgrund fortsätter att bli fler, inte i första hand på grund av invandring utan på att allt fler av barnen som föds i kommer att ha en eller två utrikes födda föräldrar och att huvudparten av dem som avlider är etniska svenskar. Personer med utländsk bakgrund beräknas utgöra av den arbetsföra befolkningen och de har en, ur arbetskraftssynpunkt, mer gynnsam ålderssammansätt- ning än den övriga befolkningen. I tidigare avsnitt har redogjorts för tandhälsa, tandvårdsbehov och tandvårdutnyttjande bland befolkningen, varför här endast görs ett kort sammandrag. Flera studier har visat att personer som har invandrat till har sämre hälsa än genomsnittsbefolkningen i . Detta gäller även tandhälsa, vilket framgår av SCB:s Undersökningar av lev- nadsförhållanden (), som registrerat upplevd ohälsa. Hos den vuxna befolkningen framgår bl.a. att det är vanligare bland icke infödda svenskar att helt sakna egna tänder. Förekomst av protes är vanligare hos invandrare och invandrare uppger också i högre utsträckning än svenskar att de har tuggproblem. Även hos invandrabarn och barn till invandrare rapporteras en sämre tandhälsa både i mjölktand- och det permanenta bettet med såväl större antal kariesskadade, extraherade som lagade tänder. Avseende tandvårdsutnyttjande och tandvårdsbehov framgår av ULF-undersökningarna att infödda svenskar i högre utsträckning besöker tandvården mera regelbundet än personer med annan etnisk tillhörighet, vilka också i högre utsträckning än infödda svenskar avstår från tandvård av ekonomiska skäl. När det gäller barn och ungdomar finns ingen särredovisning avseende tandvårds- utnyttjande i förhållande till etnicitet. Barn- och ungdomstand- vården, som är avgiftsfri t.o.m. det år då ungdomarna fyller , erbjuds i samma utsträckning till alla barn och ungdomar. Att det föreligger skillnader i såväl tandhälsa som tandvårds- behov och tandvårdsutnyttjande hos invandrare jämfört med svenskar kan förklaras av många olika faktorer. Det kan bero på att invandrarna på olika sätt befinner sig i utsatta situationer, inte minst med avseende på sociala och materiella villkor, som en följd av att de har invandrat. Det kan t.ex. handla om förmåga att förstå och tala svenska eller erfarenheter som har legat till grund för migrationen. När det gäller flyktingar är orsaken till migrationen ofta traumatiska upplevelser i samband med krig, konflikter, förföljelse eller tortyr, som gör att tandvården bör vara extra uppmärksam vid bemötande och behandling av både barn och vuxna. De förslag som utredningen lägger om förbättringar i tand- vårdsförsäkringen och de stödformer som landstingen föreslås få utökat ansvar för, har utredningen inte funnit på något sätt miss- gynnar invandrare eller barn till invandrare. I detta avsnitt föreslås också att ett kreditgarantisystem skall utvecklas. Om ett sådant genomförs torde möjligheterna öka för personer med små eko- nomiska resurser, såväl svenskar som invandrare, att få den tand- vård de behöver. Utredningen vill dock påpeka att det är viktigt att de som har invandrat nås av samma information som andra och att informationen om de olika stödformerna m.m. utformas efter mottagarnas skilda förutsättningar och behov. Många invandrare i har svårigheter att förstå och göra sig förstådda i komplicerade sammanhang som t.ex. i kontakt med vård och myndigheter. Tolkning är en viktig samhällsservice som ger möjlighet för personer som inte behärskar svenska att förstå vad som sägs och själv uttrycka sina önskemål i kontakt med samhällets organ. För tandvården är det ofta en förutsättning för att kunna utföra sitt uppdrag att använda tolk och utredningen vill framhålla att ansvaret att anlita tolk alltid ligger hos myndigheten eller organisationen i fråga, i detta fall hos tandvården. Också ur patient- säkerhetssynpunkt är det viktigt att beakta behovet av tolk om patienten inte förstår eller kan göra sig förstådd på svenska. Samhällets etniska och kulturella mångfald bör återspeglas i arbetslivet. Huruvida arbetskraften inom tandvårdssektorn av- speglar mångfalden i samhället har inte gått att visa. I flera rapporter bekräftas att andelen studenter med utländsk bakgrund inom högskolan är ungefär som motsvarande andel i befolkningen som helhet men analyser saknas som gör det möjligt att visa hur det förhåller sig med högskolestudier i olika etniska grupper. Man konstaterar också att har en viktig, out- nyttjad resurs i de potentiella studenter som på grund av olika omständigheter, hänförliga till etniska och sociala faktorer, inte söker till högskolan. Beträffande tandvårdsutbildningarna på högskolenivå, tandläkar- utbildning, tandhygienistutbildning och tandteknikerutbildning, har under en lång följd av år studenter med utländsk bakgrund varit överrepresenterade bland såväl de sökande som antagna till tand- läkar- och tandteknikerutbildningarna. Dock kan man inte ur de rapporter, som utredningen haft tillgång till, utläsa hur fördel- ningen mellan olika etniska grupper förhåller sig. I över legitimationer framgår att andelen tandläkare med utländsk utbildning som erhållit svensk legitimation ökat påtagligt . hade av de tandläkare som legitimerades utländsk utbildning. Det har i andra utredningar framförts att utländska akademiker utgör en out- nyttjad resurs i det svenska arbetslivet. Emellertid har det inte gått att kartlägga hur många tandläkare med utländsk utbildning som finns i som inte innehar svensk tandläkarlegitimation och således inte har möjlighet att arbeta som tandläkare. Inom tandhygienistutbildningen registreras inte nybörjare utifrån etnicitet/nationalitet. Det är heller inte känt hur stort inslaget av tandhygienister med utländsk bakgrund är inom kåren som helhet. Inte heller när det gäller tandsköterskor finns uppgifter om hur stor andel som har utländsk bakgrund. Dock har en stor del ungdomar med utländsk härkomst genomgått gymnasieskolans gren tandvård. Utredningen har i annat sammanhang poängterat behovet av att i tandvårdsutbildningarna stärka undervisningen om patientgrupp- erna med särskilda behov. Utredningen vill här lyfta fram betyd- elsen av att utbildningarna också anpassas till att många etniska grupper och religioner finns representerade i . En kart- läggning som gjort visade att tandläkarut- bildningen tillsammans med läkar- och psykologutbildningarna hade den minsta andelen invandrarkunskap av de sju högskole- utbildningar som kartlades. Det är, anser utredningen, en trygghet för patienterna att kunna bli behandlade av tandvårdspersonal med förståelse för och kunskap att möta människor med annan kulturell bakgrund än den svenska. Därför är det av stor vikt att ämnet invandrarkunskap ingår i samtliga grund- och specialistutbildningar inom tandvården. I ämnet bör utöver undervisning om kulturer, religioner och andra kulturella uttryckssätt än de traditionellt svenska, ingå också invandrares hälsa och studenternas egna attityder gentemot människor från andra länder. Befolkningen med utländsk bakgrund blir större och inslaget av äldre med utländsk bakgrund ökar i takt med att befolk- ningen blir äldre. Eftersom tandhygienisterna i mycket stor ut- sträckning kommer att vara den personalkategori som kommer att ha primäransvar för barn- och ungdomstandvård och uppsökande verksamhet till boende på sjukhem m.m. är det inte minst viktigt att tandhygienistutbildningen förstärks på detta område och att tandhygienister liksom övrig tandvårdspersonal också bereds möjlighet till fortbildning inom ämnesområdet. I direktiven till utredningen anges att mot bakgrund av de osäkra prognoserna och de planerade reformerna inom tandvården, skall utredningen göra en bedömning av den framtida kostnadsutveck- lingen i tandvården. Utredningen skall ha ett femårigt perspektiv. gör i sin årliga publikation Hälso- och sjukvårds- statistisk årsbok en sammanställning av tandvårdens totala kostnader med utgångspunkt från uppgifter från och . I följande tabell återges uppgifterna från års- bok 2001. Tandvårdens totala kostnader åren 1998–2000. Tandvårdsförsäkringen (statlig) tandvårdsförsäkringen (staten) *Inklusive investeringsutgifter. har till regeringen redovisat det preliminära utfallet 2001, det prognostiserade utfallet för samt beräkningar av anslags- nivåer för åren 2003–2007. I följande tabell återges Riksför- säkringsverkets beräkningar för anslagsposten Tandvårdsersätt- ning. Tandvårdsersättning åren 2001–2007. lämnar följande kommentar till prognoserna. Tandvårdsförsäkringens utgiftsstorlek hänger samman med män- niskors förväntningar på densamma. Som tidigare nämnts spelar alltså en sådan faktor som människors förväntan på aviserade förändringar en viktig roll. Rent privatekonomiska skäl påverkar givetvis folks benägenhet att söka tandvård – och möjligen söka något mer påkostad sådan. Om människors privatekonomi är god är sannolikheten större att även tandvårdskostnaderna stiger. Vidare är utbudet på tandvård en faktor som kan ha en viss betydelse för statens utgifter. har beräknat i sina prognoser att de för- ändringar i tandvårdsförsäkringen främst för de äldre som skall ske , skall rymmas inom det för ändamålet avsedda resurstillskottet, dvs. Landstingen svarar för och bekostar tandvården för barn och ung- domar. För vuxna svarar landstingen för och bekostar oralkirurgisk vård som kräver ett sjukhus resurser samt uppsökande verksamhet till boende på sjukhem m.m., nödvändig tandvård åt dessa samt tandvård som är ett led i en sjukdomsbehandling. Barn- och ung- domstandvården och den uppsökande verksamheten är avgiftsfri medan det för den övriga tandvården uttas patientavgifter som för öppen hälso- och sjukvård. Tandvården utförs dels inom lands- tingens egen folktandvård, dels hos privata vårdgivare. Landstingen skall själv helt finansiera barn- och ungdomstand- vården och nettokostnaden för den oralkirurgiska vården åt vuxna. För den uppsökande verksamheten åt boende på sjukhem m.m., den nödvändiga tandvården åt dessa samt den tandvård som är ett led i en sjukdomsbehandling utgår statsbidrag enligt en överens- kommelse mellan staten och . Den totala kostnaden för landstingen beräknades till –2002. Av dessa förväntades landstingen själva finansiera genom ökade intäkter från patienter och försäkringskassa för vissa oral- kirurgiska behandlingar, som inte längre skulle betalas med patientavgifter som för öppen hälso- och sjuk- vård utan med avgifter och ersättningar inom tandvårdsförsäk- ringens ram. Statens årliga ersättning till landstingen med utbetalades åren 1999–2001 genom . ingår ersättningen i det generella statsbidraget till lands- tingen via statsbudgetens utgiftsområde 25, Allmänna bidrag till kommuner, 91:3 Generellt statsbidrag till kommuner och lands- ting. Om landstingens användning av medlen över- eller understiger den utbetalda ersättningen, är staten och att den uppkomna sammanlagda mellanskillnaden skall slutregleras via budgetpropositionen för . En överenskommelse om detta skall träffas mellan parterna före . skall efter respek- tive år lämna en redovisning till regeringen om hur medlen ut- nyttjats för uppsökande verksamhet, nödvändig tandvård åt dem som har rätt att bli uppsökta samt sådan tandvård som är ett led i