sou · GQB35d1 · 2003-01-01 00:00:00 — Där dessa förhållanden har försämrats ökar också sjukfrånvaron mest. Sjukfrånvaro påverkas också av förhållanden utanför arbetslivet. Trafikolyckor och ett stort antal sjukdomar har ingen eller litet samband med arbetslivet. Sociala faktorer helt utanför arbetslivet spelar en stor roll. Individens egna aktiviteter i form av motion och kost är andra exempel. Det finns dock ingenting som tyder på att dessa externa faktorer kan förklara de stora skillnaderna i sjuk- frånvaron mellan olika arbetsplatser. Inte heller har de förändrats i en sådan utsträckning att de till någon väsentlig del kan ha påverkat den mycket starka ökning som skett . De stora regionala skillnader i sjukfrånvaron som registreras i utredning efter utredning indikerar också bristerna i den nuvarande sjukförsäkringsadministrationen. Regeltolkningar och tillämp- ningar sker inte med den entydighet och rättssäkerhet som ett nationellt system kräver. Det är mot bakgrund av dessa fakta och denna analys som HpH nu lämnar förslag som innebär en stark fokusering på åtgärder på arbetsplatsen och en målinriktad och bättre underbyggd sjukskriv- nings- och rehabiliteringsprocess. Det är endast i samspelet mellan individen och arbetsplatsen som ohälsa kan bekämpas och ett hälsosamt arbetsliv kan utvecklas. Framtidens arbetsliv måste utformas med hänsyn till individens möjligheter och med ett för den enskilde och arbetsgivaren gemensamt ansvar för ett arbete som är så utformat att medarbetaren orkar arbetstiden och arbets- åren ut. 3.3Företagshälsovårdens förutsättningar att möta en ökad efterfrågan Företagshälsovården har genomgått stora förändringar under 1990- talet och också varit föremål för ett flertal utredningar. I propositionen (1998/99:120) om företagshälsovård förtydligades arbetsgivarens ansvar att tillhandahålla företagshälso- vård och företagshälsovårdens uppgifter renodlades. Utredningen om den arbetslivsinriktade rehabiliteringen före- slog i betänkandet Rehabilitering till arbete (SOU 2000:78) att en Nya fakta och fakta i ny belysning kompetensförstärkning med beteendevetenskaplig och arbetsorga- nisatorisk inriktning bör byggas upp inom företagshälso- vården.1 föreslog att företagshälso- vårdens roll skall förstärkas.2 konstaterade att åtgärderna för att minska de långa sjukskrivningarna i första hand måste inriktas på förebyggande insatser och åtgärder i syfte att anpassa arbetsplatser och arbetsorganisation till de anställdas resurser och kapacitet. Insatser på detta område kräver ingående kunskaper om förhållan- dena på den enskilda arbetsplatsen och bred kompetens inom områdena arbetsmedicin, arbetspsykologi och beteendevetenskap. Företagshälsovården är den enda rikstäckande verksamhet som motsvarar dessa krav. ansåg att före- tagshälsovårdens ställning som en partsobunden specialistresurs i det förebyggande och rehabiliterande arbetet borde förstärkas och förtydligas. Utredningens förslag om att skall tillföras medel som får användas för köp av tjänster avseende prevention och rehabilitering innebär att företagshälsovården kan byggas ut i enlighet med den efterfrågan som uppstår. ansåg vidare att företagshälso- vårdens resurser också bör kunna utnyttjas inom den arbetsrelate- rade sjukvården och föreslog att för sjukfall längre än regelmässigt skall begära och bekosta en samlad utredning där företagshälsovårdens kunskaper om arbets- platsen skall utnyttjas.3 HpH ansåg det nödvändigt att undersöka företagshälsovårdens förutsättningar att möta en ökad efterfrågan från arbetsgivare och försäkringskassa. Regeringen uppdrog , efter förslag från HpH, åt Statskontoret att utreda hur ett mer effektivt utnytt- jande av företagshälsovården skall kunna medverka till att förbättra hälsan på arbetsplatserna och påskynda arbetslivsinriktad rehabili- tering. Uppdraget har utförts i nära kontakt med HpH. En delrapport överlämnades till HpH avseende de delar som har direkt påverkan på HpH:s förslag om yttrande över rehabiliteringsunderlag. Statskontorets slutliga rapport skall lämnas till regeringen /2002. 1SOU 2000:78, Rehabilitering till arbete, sid 260 2SOU 2000:121, Sjukfrånvaro och sjukskrivning – fakta och förslag, sid 181 3SOU 2000:121, Sjukfrånvaro och sjukskrivning – fakta och förslag, sid 184-185 Nya fakta och fakta i ny belysning 3.3.2Sammanfattning av Statskontorets rapport Delrapporten av förslaget om yttrande från företags- hälsovården i långa sjukfall redovisas i sin helhet i bilaga 2:9. Nedan följer en sammanfattning av slutsatserna. HpH:s bedömning av företagshälsovårdens roll och uppgift återfinns i förslagsavsnittet 4.5. Statskontoret belyser i rapporten främst de administrativa konsekvenser och förutsättningar som uppstår för företagshälso- vårdens del av förslaget om att företagshälsovården regelmässigt ska yttra sig över det rehabiliteringsunderlag som en arbetsgivare ska ges skyldighet att upprätta i långa sjukfall. Statskontoret bedömer att företagshälsovården kommer att få yttra sig över 250 000 sjukfall . Den sammanlagda resurs- insatsen för att regelmässigt yttra sig över rehabiliterings- underlagen bedöms till ca 266 årsarbetare fördelade på 141 företagsläkartjänster, 63 företagsskötersketjänster, 31 beteende- vetartjänster och 31 tjänster för sjukgymnaster4. Då företagshälsovården medverkar i av de långa sjukfallen uppskattar Statskontoret att nettoeffekten av reformen innebär krav på ett resurstillskott motsvarande 90 hel- tidstjänster för företagsläkare, 40 för företagsskötersketjänster, 20 för beteendevetare och 20 för sjukgymnaster. För att gå iland med den tillkommande uppgiften, givet progno- ser över pensionsavgångar samt oförändrade uppgifter i övrigt, behövs en kraftigt ökad utbildning. För att ersätta såväl avgångar som tillgodose behovet av nytillskott krävs en fördubbling av företagsläkarutbildningen till ca 70 platser/år, en utökning av företagssköterskeutbildningen till ca 90 platser/år och en utbildning av 25 beteendevetare/år – dvs. återupptagande av utbildningen på samma nivå som 1997/98. Genom att omfördela de resurser som läggs ner på utred- ningsfasen i företagshälsovårdens rehabiliteringsarbete, 425 års- arbetare, skulle resursbehovet för att avge yttranden över rehabili- teringsunderlag dock kunna på kort sikt. Statskontoret gör bedömningen att förslaget om rehabiliterings- underlag innebär ett krav på en betydande utökning av företags- hälsovårdens personalresurser om kvalité och övriga arbetsupp- gifter inte omprövas. Som en konsekvens av detta bedömer Stats- kontoret att ett genomförande kräver en övergångstid och/eller att det förväntade genomslaget anpassas till tillgängliga resurser. 4 Till gruppen sjukgymnaster räknar Statskontoret här även ergonomer Nya fakta och fakta i ny belysning 3.4Statskontorets rapport angående köp av tjänster När rehabiliteringsreformen trädde i kraft fick ansvar för att samordna de rehabiliteringsinsatser som behövs för att den sjukskrivne skall kunna återfå sin arbets- förmåga. hade tillgång till medel för köp av arbetslivsinriktade rehabiliteringstjänster. köptes sådana tjänster för ca . I direktiven till Utredningen om den arbetslivsinriktade rehabiliteringen (S 1999:08, dir. 1999:44) framförde regeringen bl.a. Den arbetslivsinriktade rehabiliteringen har sedan reformen genomfördes inte fungerat tillfredsställande. Trots en mängd utredningar, rapporter och utvärderingar, som också har lett till åtgärder, har det varit svårt att få reformen att fungera i enlighet med lagstiftarens intentioner. Dessa utredningar visar samtliga på allvarliga brister i tillämpningen av lagstiftningen hos rehabili- teringsarbetets centrala aktörer, dvs. arbetsgivare och försäkrings- kassa. Dessutom går det inte att dra några djupgående slutsatser om resultatet och effekterna av de senaste årens rehabi- literingssatsningar – dvs. det går inte att bedöma huruvida de medel som budgeterats till rehabilitering ger önskat resultat. 3.4.2Sammanfattning av Statskontorets rapport HpH gav Statskontoret i uppdrag att redovisa vilka som får rehabiliteringstjänster och hur väljer ut dessa personer. Vidare skulle Statskontoret redovisa vilka tjänster som köper och vilka effekter rehabiliteringen har. Slutligen skulle Statskontoret diskutera alternativa gränsdrag- ningar i ansvaret för köp av rehabiliteringstjänster. – om samordning och köp av rehabiliteringstjänster redovisas i sin helhet i bilaga 2:10. Nedan följer en sammanfattning av Statskontorets slutsatser. HpH:s bedömning av försäkrings- kassans köp av tjänster återfinns i förslagsavsnittet 4.8.4. Statskontoret har i utvärderingen funnit att de problem som är förknippade med den arbetslivsinriktade rehabiliteringen är väl beskrivna och utredda. Problemen kan sammanfattas i att området är otydligt definierat, att verksamhetens mål är oklara och svåra att Nya fakta och fakta i ny belysning prioritera samt att det är svårt att belägga effekterna av rehabili- teringen. har det gjorts vissa försök att påvisa vilka samhälls- ekonomiska effekter som verksamheten har. Dessa försök grundar sig på resultat från småskaliga rehabiliteringsverksamheter, främst av medicinsk karaktär. Att dessa försök genomförts visar ändå på en utveckling inom området. Satsningarna på metodutveckling inom socialförsäkrings- administrationen (och försäkringskassorna) har påtagligt förstärkts. Några nya metoder har emellertid ännu inte implementerats och ett samlat metodstöd saknas. Utvärderingen av området har utökats, dels inom ramen för offentliga utredningar, dels genom regeringsuppdrag till bl.a. och att utvärdera SOCSAM och FRISAM. Arbetet med rehabilitering inom kännetecknas av liten systematik. Detta bedöms bero på avsaknad av metodstöd och att rehabiliteringsarbetet fått stå tillbaka på grund av den stora mängden sjukfall. använder sina medel för köp av rehabili- teringstjänster i allt större utsträckning till att köpa utredningar av olika slag. Detta bedöms bero på den ökade arbetsbelastningen och på dåliga underlag från medaktörer, främst sjukvården, samt krav på bra beslutsunder- lag. Statskontoret bedömer att det är samordningsrollen som är den viktigaste beståndsdelen i rehabiliteringsarbete. För att ska kunna uppfylla denna roll krävs att har viss kompetens och förutsättningar att utöva rollen gentemot andra rehabiliteringsaktörer. bedöms samordningen inte fungera på ett önskvärt sätt. måste tillsammans med de andra aktörerna inom rehabiliteringsområdet förmås att kraftsamla för att hantera det stora antalet långvarigt sjukskrivna. Det är av största vikt att inte står ensam i detta arbete då det riskerar leda till en ökad förtidspensionering som får svåra konsekvenser för sysselsättningen och samhällsekonomin. Det mycket stora antalet långvarigt sjukskrivna kan temporärt komma att kräva särskilda åtgärder. Det bör skynd- samt utredas vilka sådana åtgärder som kan vara aktuella för att t.ex. ge den nämnda gruppen möjlighet att successivt återgå till den reguljära arbetsmarknaden. Nya fakta och fakta i ny belysning personal måste få tillgång till ett samlat metodstöd för arbetet med sjukskrivning och rehabilitering. Vidare måste bygga upp den kompetens som behövs för samordningsuppdraget. möjligheter att bedriva en effektiv samordning måste stärkas. I ett första steg bör alla andra rehabiliteringsaktörer få ett ansvar för att genomföra rehabi- literingsutredningar. Arbetsgivarnas ansvar för att vidta rehabiliteringsåtgärder måste förtydligas. Arbetsgivarens ansvar bör upphöra när målet för reha- biliteringen är återgång i arbete hos den gamla arbets- givaren. Om sjukförsäkringen ska påverka prioriteringarna i sjukvården måste en omvärdering göras av begreppet vård på lika villkor. Informationsflödet mellan sjukvården, den enskilde och försäk- ringskassan måste förbättras. Sjukvårdens ansvar för att genomföra rehabiliteringsutredningar kan därvid vara ett första steg. Den minskade arbetslösheten och ökade efterfrågan på arbets- kraft samt omorganisering inom har, menar , lett till att frågan om överförande av ansvaret att köpa rehabiliteringstjänster från till Arbets- marknadsverket har minskat i aktualitet. System för uppföljning och utvärdering som fångar åtgärder och kostnader både hos och andra rehabiliterings- aktörer måste byggas upp. Med stöd i detta och ett utvecklat metodstöd för personal kan en aktiv metod- utveckling bedrivas och verksamhetens effektivitet mätas. För att bromsa och bryta den kraftiga ökningen av arbetsrelaterad ohälsa och långtidssjukskrivningar krävs kunskaper om orsaks- faktorer bakom ohälsan och om vilka förhållanden som gynnar hälsa. HpH tillsatte en speciell expertgrupp med representanter från , , Riksförsäkrings- verket och för att genomföra fördjupade studier under utredningsåret. Inom HpH:s forskningsprogram har flera olika longitudinella och tvärsnittsmaterial analyserats i syfte att få en klarare bild av dessa förlopp. Den övergripande bild forskningsprogrammet syftar till att ge handlar om att beskriva samspelet mellan individ och arbets- och livsvillkor över livet för att identifiera faktorer som Nya fakta och fakta i ny belysning ökar eller minskar risken för ohälsa och för tidig avgång ur arbets- livet. Övergripande frågeställningar som återfinns i en eller flera studier är: Vad kännetecknar arbetsförhållanden som ökar sanno- likheten att människor är friska? Vilka arbetsmiljö- och arbetslivs- förhållanden predicerar långtidssjukskrivningar och förtidspensio- neringar? Vilka villkor krävs för att människor skall vilja och orka fortsätta arbeta fram till normal pensionsålder? Forskarrapporterna återfinns i sin helhet som bilagorna 2:1 – 2:7 liksom en samman- fattning där expertgruppen även redovisar sina praktiska slutsatser. Nedan följer en sammanfattning av rapporternas viktigaste resultat. 3.5.1Vad kännetecknar arbetsvillkor som ökar sannolikheten att människor är långtidsfriska? I ett par longitudinella studier () undersöktes positiv hälsoutveckling, dvs. förutsättningarna för att fortsätta vara frisk om man är frisk (långtidsfriska) och för att tillfriskna om man initialt (vid studiens början ) varit krasslig. Självrapporterad hälsa, arbetsförmåga och livskvalitet är faktorer som visar en stark förmåga att förutsäga hälsoutvecklingen bland de initialt krassliga. För de initialt friska pekar sambanden i samma riktning men betydligt svagare. De förhållanden som ökar chansen att förbli frisk eller tillfriskna är framför allt: att vara ung, att arbetet är fysiskt lätt, att arbets- klimatet är bra, att ekonomin är god, att det finns möjligheter att lära nytt och att ha arbetsuppgifter som kräver en måttlig arbets- takt, inte är alltför monotona och sällan kräver en för stor arbets- insats. För män är det också hälsofrämjande att finnas i en arbets- grupp jämfört med att arbeta ensam. I en särskild studie kunde friskfaktorer identifieras för den i många avseenden utsatta gruppen offentliganställda kvinnor. De viktiga faktorerna för en positiv hälsoutveckling är om samarbetet och känslan av delaktighet i arbetet och dess innehåll ökat men också att arbetet är fysiskt lätt. Studien belägger att goda arbetsförhållanden kan stödja en posi- tiv hälsoutveckling och motverka ohälsa. Viktigt för att skapa en god och hälsosam arbetsplats är därför att minimera arbetets fysiska tyngd både ur statisk och dynamisk synvinkel, befrämja ett gott samarbete och ett positivt arbetsklimat, ge möjlighet till vidareutbildning och öka de anställdas inflytande över arbetets organisation och de krav som ställs. Nya fakta och fakta i ny belysning I två studier analyserades vad som kan benämnas arbetslivets risker. Ena studien var fokuserad på arbetsmiljön medan den andra mera hade fokus på socioekonomiska förhållanden och olikheter mellan olika arbetslivssektorer och olika regioner. Från vilka arbetsvillkor rekryteras människor till sjukskrivning och förtidspension? I den förstnämnda studien (Vikenmark och ) var syftet att granska hur goda respektive dåliga arbetsmiljöer påverkar rekryteringen till sjukskrivning och förtidspension. Resultaten är mycket tydliga. Den studerade populationen är de ca 9 000 perso- ner i åldern som deltog i Arbetsmiljöundersökningen . Med data ur -registret följs dessa personers inkomster av olika slag . Beskrivningen koncentreras på andelen med stora sjukersättningar, med vilket här menas förtidspension eller sjukersättning motsvarande minst en åttondel av totalinkomsten . I studien definierades en relativt stor grupp som exponerade - inte bara de mest utsatta i arbetsmiljöavseende. Likväl skiljer de sig i flertalet fall tydligt gentemot de relativt oexponerade beträffande sjukersättningar. Den ergonomiska arbetsmiljön representeras i studien av kombi- nationer av kroppsligt ansträngande arbete och påfrestande arbets- ställningar. Bland kvinnor är det framför allt de som utsätts för dessa i kombination, som i större utsträckning har stor sjukersätt- ning. Män utan någon av dessa exponeringar avviker genom att stor sjukersättning är mindre vanlig. Antalet ergonomiskt mest utsatta skattas till ca 400 000 kvinnor och ca 480 000 män. Olika kombinationer av arbetskrav och egenkontroll ger utslag i andelarna med stor sjukersättning. En tydlig skillnad kan ses bland såväl kvinnor som män, mellan dem som har aktiva arbeten och dem som arbetar under hög anspänning. De senare, som har en arbetssituation som ofta förknippas med negativ stress, har signifi- kant högre andelar med stor sjukersättning. Bland dem med aktiva arbeten har kvinnor betydligt större andel med stor sjukersättning än män. Antalet med hög anspänning i arbetet skattas till ca 470 000 kvinnor och 310 000 män. Nya fakta och fakta i ny belysning Arbetskrav och kontroll har också kombinerats med ett av måtten på ergonomisk arbetsmiljö: påfrestande arbetsställning. Grupperna med olika krav och kontroll skiljer sig på liknande sätt som tidi- gare. Bland männen med aktiva jobb men utan påfrestande arbets- ställningar visar sig dock de stora sjukersättningarna vara särskilt ovanliga. Ett sådant samband finns inte bland kvinnorna. De som 1995 hade ont i kroppen efter arbetets slut uppvisar förhöjd andel med stor sjukersättning. I kombination med påfrestande arbetsställningar ökar andelen ytterligare. Andelen med stor sjukersättning har tydligt samband med vilken socioeko- nomisk grupp man tillhör. Den lägsta andelen finns bland högre tjänstemän och den största bland ej facklärda arbetare. Anmärk- ningsvärt stor andel är det bland kvinnliga tjänstemän på mellan- nivå. Ser man till förhållandet i olika samhällssektorer avviker framför allt kommunanställda kvinnor med höga andelar stor sjuk- ersättning. Utvecklingen av arbetsmiljön 1995-1999 visar att den ergono- miska arbetsmiljön är i stort stabil. Bland män är andelen med ergo- nomiska påfrestningar klart störst i den enskilda sektorn och bland kvinnor störst i den kommunala sektorn. Andelen arbeten med hög anspänning tenderar att öka liksom besvär som ont i kroppen, olust när man går till arbetet och sömn- svårigheter. Män noterar en viss ökning . Andelen är högst inom landstingssektorn men det bygger på få svarande män. Bland kvinnorna är den höga anspänningen klart vanligast bland landstingsanställda. Andelen kvinnor i arbeten med hög anspänning ökar i alla sektorer. 3.5.3Långtidssjukskrivna, förtidspensionerade och långtidsarbetslösa. Socioekonomiska, sektoriella och regionala skillnader. Den andra studien inom området (Hemström) syftade till att för- djupa kunskaperna om utslagningsprocesser från arbetslivet och vilka förhållanden som kännetecknar villkoren för långtids- sjukskrivna, förtidspensionerade och långtidsarbetslösa. Dessa grupper jämfördes med ett slumpmässigt stort urval av långtids- friska (de som inte uppburit ersättning från sjukförsäkringen; cirka 4 miljoner sjukförsäkrade). Observationstiden var och studiegruppen var . Informationen om grupperna länkade till databas om sysselsättning, utbildning och inkomst () Nya fakta och fakta i ny belysning Jämfört med ovannämnda studie fokuserar denna studie som nämnts mera på makroförhållandens roll i utslag- ningsprocessen från arbetslivet. Resultaten visar att långtidsarbetslösa, helårssjukskrivna och nya förtidspensionärer delvis hade en gemensam profil jämfört med urvalet av långtidsfriska. I problemgrupperna fanns förhållandevis många skilda, utrikes födda, äldre, personer utan hemmavarande barn, lågutbildade, ej facklärda arbetare, kommunalt anställda, anställda i övriga organisationer och de som varit senast verksamma inom vård och omsorg. Kvinnor var i majoritet i nästan alla problemgrupper (dock ej bland heltidsarbetslösa ) och glest befolkade kommuner verkade ha mer problem än kommuner i storstadsregioner. I den kommunala sektorn, övriga organisationer (t.ex. ideell sektor) samt vård och omsorg avvek alla kombinationer av kön, ålder och utbildning (högst gymnasium, gymna- sium) med signifikant fler helårssjukskrivna än förväntat. Lågut- bildade kvinnor i vård och omsorg avvek dock inte med avseende på förtidspension. hade också fler helårssjukskrivna än vad den borde ha. Privat sektor och tillverkning/återvinning hade mindre problem än förväntat, en bild som inte förändrades när olika ålders- och utbildningsgrupper kontrollerades. Bland mer specifika fynd hade bl.a. lågutbildade män och kvinnor i statlig sektor fler sjukskrivna och förtidspensionerade än förväntat, vilket också gällde äldre män i byggbranschen. Män inom personliga tjänster, kulturella verk- samheter, renhållning m.m. hade fler fall än förväntat i alla problemgrupper. Storstadsregioner hade färre och glesbygdskommuner fler indi- vider än förväntat i problemgrupperna. Detta förhållande var star- kast för arbetslöshet och svagast för långtidssjukskrivning. Det finns stora skillnader mellan kommuner med avseende på helårs- sjukskrivning. Drygt hundra kommuner hade signifikant fler och 78 kommuner hade färre sådana sjukskrivningar än förväntat. Bland de med fler fall fanns många kommuner i , , , , och . I och fanns inga kommuner med fler hel- årssjukskrivna än förväntat. Ett flertal kommuner som omringas av kommuner med förhållandevis många långtidssjukskrivna hade mycket färre sådana fall än förväntat (t.ex. och kommun). Nya fakta och fakta i ny belysning En delförklaring till regionala skillnader kan vara olika genom- snittlig utbildningsnivå (och t.ex. lokal yrkesstruktur). Det är mycket stora skillnader i genomsnittlig utbildningsnivå mellan olika regioner (storstadsregioner har mycket högre andelar hög- utbildade än glesbygdskommuner), medan skillnader i medelålder är mycket mindre. Utfallet för enstaka kommuner antyder att det troligen finns andra viktiga skillnader mellan kommuner som har betydelse för nivån på långtidssjukskrivningar. De regionala skill- naderna kan endast delvis förklaras av skillnader i folkhälsa mellan regionerna. I alla sektorer (privat, landsting etc.) hade personal i vård och omsorg signifikant fler långa sjukskrivningar än förväntat. Den vård och omsorg som finns i regi är generellt mer drabbad av arbetsrelaterad ohälsa än inom andra sektorer bland annat därför att kommunerna har många tunga arbetsuppgifter som utförs av lågutbildad vårdpersonal. Detta kan möjligen bidra till att de allra flesta kommunerna (193) hade signifikant fler helårssjuk- skrivna än förväntat bland sina anställda. Bara nio kommuner hade färre sådana fall än förväntat. Variationerna mellan olika kommuner tyder på att kommunernas sätt att organisera sina verksamheter troligen har betydelse för personalens långtidssjukskrivningar. Inom vård och omsorg hade alla sektorer utom kommunerna en majoritet anställda med hög utbildning medan kommunerna hade en klar majoritet av lågutbildade. Man kan tolka kommunernas sämre hälsoläge som en naturlig och logisk konsekvens av att andra sektorer, främst , har blivit av med de mest ohälso- samma arbetsuppgifterna efter den politiska omorganiseringen av vård och omsorg (t.ex. Ädelreformen, psykiatri- reformen).