sou · GQB35d6 · 2003-01-01 00:00:00 — Vi har inom ramen för projekten (, , 1992) och HEUREKA-studierna (, 1995) arbetat med en serie studier för att systematiskt analysera effekterna av livsstilsförändringar i rehabilitering och sekundärprevention vid kranskärlssjukdom (, , 1998). Det allmänna syftet har varit att utvärdera ett modernt, multifaktoriellt interventionsprogram för livsstilsför- ändring vad gäller främst uppnådda beteendeförändringar (motion- och kostvanor, tobaksvanor och stresshantering), effekter på hälsa och livskvalitet (t.ex. hjärtbesvär, psykiska symptom, återin- sjuknande) och hälsoekonomiska konsekvenser (arbetsåtergång, sjukersättning, vårdnyttjande) dels i ett och kortsiktigt, men framför allt i ett mera långsiktigt perspektiv. Som diskuterats ovan, förväntas livsstilsförändringar ha en bromsande effekt på den grundläggande kranskärlssjukdomens förlopp och därmed långsiktigt minska risken för nya återin- sjuknanden hos patienter med diagnosticerad kranskärlssjukdom. Detta i sin tur förväntas därmed kunna få betydande hälsoekonomiska konsekvenser i termer av bl.a. minskade vård- och socialförsäkringskostnader. Det program som står i centrum för dessa utvärderingar, utfor - mades inom ramen för en befintlig verksamhet i internatsmiljö (vid HälsoInvest , utanför ) och det avsågs fokusera på förändringar av en serie livsstilsfaktorer med hjälp av moderna principer för beteendepåverkan (, 1996). Utgångspunkten för denna modell var att i ett tvärvetenskapligt, beteendemedicinskt sammanhang applicera moderna, vetenskapligt baserade psykologiska och pedagogiska principer med en beteendefokuserad inriktning för att för så många som möjligt åstadkomma optimala beteendeförändringar och vidmakthållande av dessa över . Programmet består av totalt inter- vention. Det startar med fyra veckors internatsvistelse (: 3 plus , med två månaders hemmavistelse däremellan) och därefter följer ett strukturerat "uppföljnings- och vidmakthållandeprogram" . Programmet består av en integrerad kombination av gruppbaserade, individuella och egenstyrda aktiviteter. Personalteamet har en tvärvetenskaplig sammansättning, där experter från olika kompetensområden är huvudansvariga för uppläggning av undervisning och övrig inter- vention inom respektive huvudområde, speciellt vad gäller grupp- Varje deltagare har dessutom en individuell hand- ledare som stöd för sitt eget förändringsarbete under hela inter- ventionsåret. Aktuella resultat – livsstilsförändring räddar liv! Flera delstudier i projekten har genomförts och avrapporterats, medan långtidsuppföljningar fortfarande pågår i andra. Främst när det gäller analyser av de långsiktiga ekonomiska konsekvenserna av denna typ av rehabiliteringsåtgärder återstår flera studier att slut- föra. En första studie i vilken de första 292 deltagarna i programmet följdes (et al, 1998a) tydde på att menings- fulla och statistiskt säkerställda förändringar i livsstilsvanor upp- nåddes i programmet. I en serie andra studier undersöks förekomst och inverkan av depression på effekten av rehabiliteringsprogrammet (, , , 1999; , , 2001a; , , 2001b). I dessa har framkommit att (a) många hjärtpatienter har tydliga depressiva symptom, vilka (b) till viss del försvårar arbetsåtergången, och vilka (c) inte till fullo åtgärdas inom ramen för det studerade pro- grammet. Intressant är dock att notera att (d) graden av depression inte påverkar hur stora livsstilsförändringar som uppnås i pro- grammet, vilket möjligen kan innebära en dämpning av de negativa influenserna av depression på risken för återinsjuknande. Den av våra pågående studier som kanske är av den största prin- cipiella betydelsen och den där vi nått längst i våra uppföljningar är den s.k. . I denna utnyttjades avancerad röntgen- diagnostisk teknik för att direkt mäta interventionsprogrammets effekter på förträngningar i hjärtats kranskärl. Studien omfattar personer som genomgått PTCA-behandling (vid sjuk- huset) och vilka hade ytterligare minst en kliniskt icke-signifikant, men mätbar förträngning utöver den/de som PTCA-behandlats. Totalt 87 patienter randomiserades antingen till behandlingsgrupp (n=46) eller till kontrollgrupp (n=41). Behandlingsgruppen genomgick interventionsprogrammet vid HälsoInvest , medan kontrollgruppen hänvisades till rutinmässiga eftervårds- insatser. Både 1-års (et al, 1999b) och 2-årsresultat (Hofman- Bang et al, 1999b; Hofman-Bang, 1999b) har tidigare redovisats. Signifikant större livsstilsförändringar uppnåddes i behandlings- gruppen jämfört med kontrollgruppen, vilka till stor del kvarstod även vid 24-månadersmätningen. Som framgår av Figur 1, som visar den total livsstilsföränd- ringen (dvs. ett sammanfattande index där variabler från de olika livsstilsområdena har kombinerats), har behandlingsgruppen gjort signifikants större förändringar än kontrollgruppen, vilka synes kvarstå också vid 3-årsuppföljningen. Det kan återigen påpekas att livsstilsförändringar som redovisas här är det primära, omedelbara målet med interventionen och förväntas vara grunden för effek- terna på både kranskärlssjukdomens utveckling och på de lång- siktiga hälsomässiga resultaten. Förändring av livsstilsvanor vid olika uppföljningstillfällen i behandlingsgrupp (fyllda cirklar) vilka deltagit i programmet vid Hälsoinvest , respektive en kontrollgrupp (ofyllda cirklar) Inga tydlig positiv effekt av programmet kunde konstateras när det gäller viktminskning eller sänkningar av lipidnivåerna. Dock måste här tas i beaktande att det under uppföljningsfasen var flera i kontrollgruppen än i behandlingsgruppen som påbörjade farma- kologisk behandling med moderna blodfettsänkande preparat. Arbetsförmågan vid arbetsprov hade förbätt- rats signifikant i behandlingsgruppen men ej i kontrollgruppen och den var signifikant högre i behandlingsgruppen än i kontroll- gruppen både vid 12- och 24-månadersmätningarna. Intressant nog framkom även en signifikant skillnad i upplevd bröstsmärta (fort- farande dock på en låg nivå efter den framgångsrika PTCA- behandlingen) vid arbetsprovet . Den hade ökat hos kontrollgruppen, medan det snarare var en ytterligare minskad smärtupplevelse i behandlingsgruppen. Detta kunde möjligen tolkas som att det redan då börjat ske en mera ogynnsam utveckling av kranskärlssjukdomen hos kontrollgruppen. Vid förnyad kranskärlsröntgenundersökning vid 2-årsupp- följningen kunde det sedan konstateras att de som deltagit i inter- ventionsprogrammet hade en mer gynnsam sjukdomsutveckling än patienterna i kontrollgruppen. Medan de senare uppvisade tydligt fortskridande försämring av kranskärlsförträngningarna hade för- trängningsprocessen i det närmaste stannat upp bland de behand- lade patienterna (2). Genomsnittlig förändring av kranskärlsförträngningar (minimum lumen diameter, mm) i interventions- grupp (grå stapel) respektive kontrollgrupp (svart stapel). Anpassat efter Hofman-Bang, et al (1999b). Detta överensstämmer alltså med en del tidigare redovisade studier i så mån att livsstilsförändring alltså kan bromsa fortsatt påbyggnad av kranskärlsförträngningar. Frågan är då om denna skillnad i utveckling av den grund- läggande kranskärlssjukdomen, i sin tur hade en effekt på hälsan. Vad gäller kliniska rehabiliterings- och sekundärpreventiva resultat så framkom här samma mönster som t.ex. i de tidigare refererade Oskarshamnstudierna, dvs. synnerligen svaga tidiga effekter som dock tenderar att förstärkas . Det var det ingen skillnad i andelen deltagare i interventionsgrupp respektive kontrollgrupp som lagts in på sjukhus (på grund av hjärtsymptom) . däremot, var en signifikant större andel av kontrollgruppen inlagd jämfört med interventions- gruppen. Likaså fanns ingen skillnad i sjukskrivningsgrad . Därefter, under det andra uppföljningsåret, fanns dock en tendens till att sjukskrivningen ökade i kontroll- gruppen men den minskade eller låg kvar på samma nivå för inter- ventionsgruppen. Vid genomföra långtidsuppföljningar (et al, 2001) kunde dessa tendenser ytterligare konfir- meras. Preliminära analyser av uppföljningsdata eller längre efter behandlingens start (i medeltal ) har påvisat en oväntat tydlig positiv effekt av interventionsprogrammet på återinsjuk- nandefrekvensen. Vid uppföljningstillfället (, 2001) hade totalt av behandlingsgruppen respektive av kontrollgruppen återinsjuknat, vilket motsvarar risk- reduktion för behandlingsgruppen jämfört med kontrollgruppen. Ingen skillnad förelåg mellan grupperna (behandlingsåret) när risken för restenos av PTCA-behandlade förträngningar är stor. Jämförelse av återinsjuknandefrekvensen från och med månad 9 efter starten av studien (och efter själva PTCA-behandlingen) visar ännu tydligare skillnader till behand- lingsgruppens fördel (Figur 3): Tjugo procent av behandlings- gruppen jämfört av kontrollgruppen insjuknade (riskreduktion). Alla dessa skillna- der till behandlingsgruppens fördel är statistiskt signifikanta. För både detta totala återinsjuknande och för den kardiella mortali- teten, totalt har 6 () i kontrollgruppen och en () avlidit, visar s.k. överlevnadsanalys signifikant bättre långtidsresultat för behandlingsgruppen jämfört med kontroll- gruppen. Personer som återinsjuknat (hjärtinfarkt, behandling med PTCA eller bypass kirurgi, kardiell mortalitet) fr.o.m. månad 9 efter inklusion i studien i interventionsgrupp (fyllda cirklar) samt kontrollgrupp (ofyllda cirklar). fastslog medicinska rådsgrupp för hjärt- och kärlsjukdomar i skriften Sekundärprevention vid hjärt- kärlsjukdom (1992:16) att det är en rättighet att lämpliga förebyggande insatser sätts in och att patienten får den information som finns för att själv kunna förhindra återinsjuknande (min kursivering). Tyvärr måste konstateras att är det långt ifrån alla patienter som får del av denna rättighet. I ljuset av de här redovisade resultaten, och andra nationella och internatio- nella forskningsresultat, måste konstateras att denna brist är syn- nerligen allvarlig – både för de drabbade individerna och för sam- hället i stort. De långtidsresultat som här kortfattat redovisats, indikerar att omfattande, beteendefokuserade interventioner för livsstilsför- ändring vid rehabilitering och sekundärprevention av kranskärls- sjukdom kan åstadkomma meningsfulla förändringar av riskfaktor- relaterade livsstilsvanor. Sådana förändringar av vardagliga livsstils- beteenden är det primära målet för interventionerna, då de i sin tur förväntas ha stor betydelse för kranskärlssjukdomens framtida utveckling, vilket också har kunnat konfirmeras i den här refererade studien, då de som ej fått möjlighet att delta i interventions- programmet hade en tydligt fortskridande försämring av krans- kärlsförträngningarna jämfört med dem som deltagit i programmet. Detta visade sig också senare ge tydliga utslag i kliniska och hälsorelaterade ändpunkter då en markerat minskad risk för åter- insjuknande och död i hjärtsjukdom bland dem som deltagit i behandlingsprogrammet framkom vid långtidsuppföljningen. Om de här redovisade resultaten stämmer, kan konstateras att väldigt många hjärtpatienter inte får del av sin rättighet till sådana stödjande insatser som skulle kunna mer än halvera risken att åter- insjukna och minska risken att avlida i hjärtsjukdom ännu mera (över en period). En kraftig utvidgning av resurserna för rehabilitering och sekun- därprevention vid kranskärlssjukdom är alltså i ett sådant perspektiv synnerligen motiverad och mycket angelägen både av rent mänskliga skäl och av samhällsekonomiska, då allt tyder på att minskning av återinsjuknandefrekvensen i den storleksordningen också skulle innebära en betydande minskning av vård- och social- försäkringskostnaderna. Hofman-Bang, C., , J., , R., , Å., , Ö., , A. & , L. (1999a). Two year results of a controlled study of a residential rehabilitation for patients treated with percutaneous transluminal coronary angioplasty. , 20, 1465-1474. Hofman-Bang, C., , B., , J., , R., , Å., , Ö., , A. & , L. (1999b). Effects of a multifactorial lifestyle programme on progression of atherosclerotic lesions assessed by quantitative coronary arteriography: A randomized controlled study. Ur: Hofman- Bang, C (1999) Evaluation of a multifactorial programme on lifestyle behaviour and secondary prevention in patients with coronary artery disease. Inst för klinisk Neurovetenskap, : Doktorsavhandling. , J, Hofman-Bang, C, , Å, , L, , Ö & , A (2001) Long-term effects of lifestyle behaviour change after PTCA: effects on the progression of CAD and on Föredrag presenterat vid () , , sept, 2001. & , Å (1995). Hälsoekonomisk utvärdering av rehabilitering och sekundärprevention vid kranskärlssjukdom (HEUREKA). , : Projektbeskrivning. & , A. (1996). Livsstilsförändring på livstid: Beteendefokuserad modell för egenvård vid kranskärlssjukdom. , 93, 1453-1458. ., , . and . (1999) The effects on and off depression - An exploratory study of rehabilitation and secondary prevention of coronary artery disease. Behaviour Therapy, 28, 9-18. , J., , Ö., Hofman-Bang, C., , R., , Å., , L. & , A. (1999). Behavioral effects of a comprehensive, multifactorial program for lifestyle change after percutaneous transluminal coronary angioplasty: A prospective, randomized, controlled study. , 46, 143-154. , J, , A & , Å (1998) Livsstil och Kranskärlssjukdom: En översikt av de två forskningsprojekten utvärdering av rehabilitering och sekundärprevention vid kranskärlssjukdom. Ur: , Å., , J., , L. & , I. (1998). Hälsoekonomisk utvärdering av rehabilitering. , vetenskap, . , Å., , A. & , J (1992). LIVstilsförändring: Sammanfattning av projektplan. prevention, : Projektbeskrivning. , . and . (2001a) Impact of Depression on Lifestyle changes in Patients with Coronary Artery Disease (Submitted). , . and . (2001b) Depression as a predictor of return to work in patients with coronary artery disease. Social Science & Medicine (In press) () har en ökning av psykiatriska diagnoser konstaterats såväl i som i databas. Framför allt är det diagnoserna depression, utbrändhet och stressreaktion som ökat, och i vissa grupper är de- pression den vanligaste orsaken till långtidssjukskrivning. Försäk- ringsmaterialen erbjuder en möjlighet att kartlägga och förstå orsa- kerna till den dramatiska ökningen i psykisk sjuklighet, och brett upplagda undersökningar av dessa problem pågår f n vid enheterna för personskadeprevention resp. psykiatri vid KI:s institution för klinisk neurovetenskap. Eftersom detta program ännu är i sin början, finns resultat endast för kartläggningsdelen, medan rehabiliteringsdelen fortfarande pågår. Programmet bygger i stor utsträckning på den design som tagits fram under loppet av de tidi- gare beskrivna undersökningarna av rehabilitering vid olika folk- sjukdomar. Den omfattar också studier av försök till prevention av utbrändhet hos offentliganställda. Under det tre har antalet långtidssjukskrivna ökat dramatiskt i . Även stressrelaterade arbetsskador har ökat. Att döma av och (AMF) databaser kan en stor del av ökningen i långtidssjukskrivning förklaras av att fler människor än tidigare sjukskrivs för depression och besläktade tillstånd (ångesttillstånd, stresstillstånd, s k utbrändhet). I databas har de tre psykiatriska diagnoserna depression, stressreaktion samt utbrändhet blivit de vanligaste sjukskrivnings- diagnoserna , före rygg- och muskelvärk som var de Av de psykiatriska diagnoserna stod depression, stessreaktion och utbrändhet samt ångestsyndrom för 1999, respektive 96procent 2000 (till nov), av alla psykiatriska diagnoser. Även om internationella epidemiologiska studier visar att före- komsten av depression ökat i hela västvärlden under flera decen- nier, är en så snabb och stor ökning som den aktuella svenska anmärkningsvärd, och det finns skäl att fråga sig vad den beror på. Många depressioner utlöses av ogynnsamma miljöfaktorer, och en ändring i människors levnadsomständigheter kan vara en tänkbar orsak. Men ökningen kan också tänkas bero på att människor över huvud taget är mer benägna, eller mindre rädda, för att sjukskriva sig nu än . Det kan också vara så att de sjuk- skrivande läkarna, eller deras patienter, är mer villiga att tillstå att arbetsoförmågan beror på en psykisk störning som depression eller ångest, och inte på en kroppslig sjukdom som ont i ryggen eller andra smärttillstånd. Depression, utbrändhet eller vad? Undersökningens pilotfas, som slutförts, syftar till att klarlägga bakgrund och symtombild hos tjänstemän som varit sjuk- skrivna eller mer för depression eller besläktade tillstånd (stressreaktioner, ångesttillstånd, utbrändhet). Avsikten är att lägga erfarenheterna från denna pilotstudie till grund för behandlings- och rehabiliteringsprogram. Utformning av sådana program pågår . De avses sedermera prövas på sedvanligt sätt i randomiserade kontrollerade studier. Långtidssjukskrivna tjänstemän, försäkrade av SPP, som varit sjuk- skrivna eller mer inbjöds att delta i studien, som påbörjades . Alla de långtidssjukskrivna fick ett brev där de tillfrågades om de ville delta i undersökningen, under för- utsättning att de uppfyllde nedanstående kriterier. ?Sjukskrivningsdiagnos enligt läkarintyg till för säkrings- kassan skulle inrymmas i någon av kategorierna depression, ångestreaktion, reaktion på stress, eller utbrändhet; ?Boende i eller ; 274 brev skickades ut. I brevet informerades patienterna om att vi avsåg att ta kontakt med dem per telefon, men att de patienter som inte ville bli kontaktade kunde meddela detta till oss. 8 patienter meddelade direkt att de inte ville delta. 42 patienter kunde vi inte komma i kontakt med eftersom de hade hemligt nummer eller inte svarade på telefonsamtal. De 224 patienter som vi kunde nå per telefon fick ytterligare information om studiens syfte och upp- läggning, och tillfrågades därefter om de samtyckte till deltagande eller ej. 62 personer avböjde deltagande i detta skede. Flera hade återgått i arbete, andra önskade inte delta i någon studie som hade med psykiatri att göra. 162 personer sade preliminärt ja till del- tagande, men 12 av dessa ringde sedermera återbud. Patient- rekryteringen pågår och 150 patienter har undersökts och samman- ställts. Patienterna kom till sektionen för personskadeprevention som är belägen i på , Kungs- holmen. Undersökningen, som pågick c:a omfattade ingående öppna och semistrukturerade intervjuer enligt nedan. Försökspersonerna lämnade blod- och urinprov samt fyllde i en serie personlighetsformulär. Som nämnts gjorde vi patienturvalet på grundval av de diagnoser som stod på läkarintygen till . I ungefär två tredjedelar (64procent) av fallen hade intygen utfärdas av läkare som inte var specialister i psykiatri. Vårt första steg var därför att försöka ta reda på vad som eventuellt dolde sig bakom dessa preli- minära diagnoser. Vi använde därför en strukturerad kliniska intervju, SCID-I (Structured Clinical Interview for the DSM-IV). SCID-intervjun ger en psykiatrisk diagnos enligt ett amerikanskt diagnossystem, the (DSM, Version IV). DSM-systemet är internationellt välkänt och accepterat, framför allt i forskningssammanhang. Dess stora fördel är att det minimerar godtyckligheten i diagnoser som med nödvändighet måste bygga på symtom som inte kan obser- veras direkt eller mätas i laboratorieprover. Intervjun ger en psykiatrisk diagnos som bygger på fasta kriterier och som är både pålitlig och kommunicerbar. Intervjun inleddes med ett öppet samtal kring patienternas problem och orsakerna till sjukskrivningen. Försökspersonerna tillfrågades också om eventuell behandling, och om de upplevt den som bra eller ej. Efter denna intervju, som kunde ta 1,5-3,(ofta med en bensträckare ), togs en kort paus, och därefter vidtog en ny intervjuomgång. Ev. personlighetsstörning diagnostiserades enligt DIP-intervjun (The Diagnostic Interview for Personality Disorder) som ger diagnos såväl enligt DSM-IV som enligt WHO-klassifikationen ICD-10. Med personlighetsstörning menar man långvariga och bestående avvikande sätt att uppleva omvärlden och bete sig, till exempel en genomgripande och överdriven misstänksamhet och känsla av att omvärlden vill en ont (paranoid personlighets- störning), eller en genomgående oförmåga att modulera och reglera affekter parad med svårighet att skapa stabila och positiva rela- tioner med andra (borderline personlighetsstörning), eller en ökad beredskap att reagera med stark oro och undvika en rad situationer (fobisk personlighetsstörning). Personlighetsstörningar skapar lidande och ökar sårbarheten för psykisk sjukdom, t ex depression. Patienterna tillfrågades om upplevelser av våldshandlingar, såväl under barndomen som i vuxenlivet, och svaren skattades på KIV- skalan (The Interpersonal Violence Rating Scale). Sådana erfarenheter har också visats öka sårbarheten för olika psykiska störningar. Speciell uppmärksamhet ägnades eventuella problem med själv- mordstankar eller självmordsförsök, som kartlades med ett särskilt intervjuformulär, Suicidanamnes. Graden av depression skattades på MADRS-skalan (The Scale). Slutligen gjordes , som ger uppgift om kognitiv funktionsnivå och eventuella symtom på demens. Denna andra intervjuomgång tog 1- . Ett stort antal frågeformulär användes, som avser att beskriva såväl livskvalitet och psykiska besvär som personlighetsdrag, grad av utbrändhet och förhållanden på arbetet. De blod- och urinprov som togs innefattade sedvanligt rutinblod- status, infektionsprover, prover som avspeglar kroppens saltbalans, njurfunktionen, urinsyranivån, blodfetter, sköldkörtelhormon, leverprover och sådana prover som avspeglar blodsockervärde och alkoholkonsumtion . För de patienter som tog antidepressiv medicin mättes blodkoncentra- tionen av läkemedlet. Koncentration av lugnande medel (bensodiazepiner) mättes i urin. Hos en undergrupp av projekt- deltagare mättes också könshormoner och stresshormoner. Bearbetning av de insamlade data pågår fortfarande, och resultat- redovisningen måste ses som preliminär. Följande resultat kan dock vara av intresse. försäkrar hela företag, inte bara enstaka yrkesgrupper. Detta innebär att en rad olika yrken var företrädda bland de undersökta. Den vanligaste kategorin var chefer, oftast på mellannivå (71, varav 46 kvinnor och 25 män). Sexton deltagare var tekniker, 9 hade vårdyrken (endast en man). Som väntat var kvinnorna överrepresenterade (depression är en avsevärt mycket vanligare diagnos hos kvinnor än hos män). av patienterna var kvinnor, 29 män. Medelåldern var för kvinnorna (median ), 47,8 för männen (median ). Den yngsta kvinnan var , den yngste mannen var . delningen hos de medverkande är representativt för hela gruppen sjukskrivna. I början av studien fanns en tendens till större bortfall bland äldre män, men allteftersom studien pågick och massmedia började intressera sig för fenomenet utbrändhet, blev tillström- ningen större även bland äldre män. Den största andelen av våra patienter sköttes av privatläkare, inklu- derande företagshälsovård (28,). hade psykia- terkontakt, sköttes av husläkare på vårdcentral. Vid undersökningstillfället var 45 patienter var fortfarande helt sjukskrivna. Fem patienter var sjukskrivna på , medan 31 halvtidsarbetade, 5 patienter arbetade och 12 patienter hade återgått i heltidsarbete vid undersökningen. Två patienter hade fått förtidspension. av patienterna hade pågående antidepressiv behand- ling (serotoninupptagshämmare eller kombinerade serotonin- noradrenalinupptagshämmare i flertalet fall). Diagnospanoramat framgår ur nedanstående tabell. Observera att en patient kan ha flera diagnoser (s.k. komorbiditet eller sam- sjuklighet är vanlig i psykiatriska sammanhang). Den strukturerade diagnostiska intervjun verifierar i stort sett sjukskrivnings- diagnoserna. av patienterna fyller verkligen kriterier på en depressionssjukdom. Diagnoser enligt DSM-IV. N = 150. Personlighetsstörningar var ovanliga i denna patientgrupp.