sou · GQB331d2 · 2003-01-01 00:00:00 — mot- svarade de och år . (, Förvaltningshögskolan, .) Inom hälso- och sjukvården är utvecklingen ännu tydligare. Me- dan de offentligt anställda inom hälso- och sjukvården minskade med 65 000, så ökade antalet anställda i pri- vata vinstsyftande vårdbolag med 5 000. För privata vårdgivare utan vinstsyfte minskade däremot antalet anställda med c:a 1 000 perso- ner. För den slutna sjukvården visar motsvarande beräkningar att an- delen privata entreprenader är något räknat i antal an- ställda. Ökningen från till förklaras i huvudsak av försäljningen av . (SOU 2001:52.) Andelen som avser privat verksamhet utan vinst- syfte är och har inte ändrats märkbart . Vård utan vinstsyfte – villkor i Omfattande ideellt och frivilligt arbete I länder med stor andel vårdgivare utan vinstsyfte finns i regel också en tradition av frivilliga insatser för det allmännas bästa, bo- num commune. Till institutionernas professionella personal och verksamhet fogas kompletterande frivilligt arbete. Även i görs betydande sådana insatser, men mer i grannskap och före- ningsliv och mindre inom institutioner och mer strukturerad verk- samhet. En beräkning av socialtjänstkommittén (SOU 1993:82) visade att de frivilliga sociala insatserna tidsmässigt motsvarade av det samlade förvärvsarbetet. En annan studie anger att av medborgarna i åldern 16–gör ideella insatser utanför det egna hemmet med i genomsnitt c:a . Andelen har ökat något /99. För människor i åldern 60–är andelen större, , och den genomsnittliga tidsinsatsen för informellt arbete . (2001:52.) Omkring en femtedel av befolkningen i åldern 16–anger att de deltar i ideellt arbete inom organisationer. Arbetsinsatserna motsvarar c:a 200 000 årsarbeten och avser till stor del arbete inom organisationerna; styrelsearbete, ledarskap, opinionsbildning, insam- lingar osv., men en betydande andel mer direkt socialt inriktade verksamhet. Även här har andelen ökat något . Den samlade arbetsinsatsen från de sociala frivilligorganisatio- nerna och anhörigorganisationer beräknas motsvara minst 25 000 helårsarbeten men inkluderar då också arbetsinsatsen från närmare 10 000 som är anställda av dessa organisationer. från andra sidan angav av medborgarna att de minst fått del av insatser och stöd från någon förening eller organisation – inklusive . (SOU 2001:52.) Det finns en lång rad organisationer verksamma i . Sam- manfattande kallas de för bl.a. frivilligorganisationer, ideella organi- sationer, kooperativ, idéburna organisationer, folkrörelser. Det finns också trossamfund, föreningar och klubbar. Internationella influenser gör att det engelskspråkiga begreppet non governmental Vård utan vinstsyfte – villkor i organizations, NGO, används. Detta begrepp översätts till icke- statliga organisationer. Begreppen frivilligorganisationer eller ideella organisationer le- der i första hand tanken till frivilligt och ideellt arbete, men många av dem driver professionell verksamhet med anställd personal. De kan också ha en del av sin verksamhet som tar sikte på ideellt arbete och en annan del som arbetar med professionella anställda. I detta betänkande väljer vi att tala om organisationer utan vinst- syfte, OUV, som begrepp för de olika organisationer som vid sidan av offentliga organ privat men utan vinssyfte driver verksamhet inom bl.a. vård- och omsorgssektorerna och social verksamhet. I det perspektiv som denna utredning tar sikte på är det angelä- get att framhålla att dessa organisationer tillför kvaliteter som gör dem till något annat än offentliga verksamheter eller företag med vinstsyfte. Det kan handla om inslag av frivilligarbetare men också idéer och värden som ger organisationer utan vinstsyfte en särskild profil, alternativa vårdidéer, betoning av särskilda värden eller på annat sätt komplementära bidrag till verksamheten. Mångfald och konkurrens? Länder med stor andel ideella och kooperativa vårdgivare har i regel inte kopplat samman mångfald med konkurrens. Ersättningarna till vårdgivarna har i regel varit enhetliga och centralt avtalade och relationerna långsiktiga. Konkurrensen har främst handlat om vart patienterna eller vårdtagarna vänder sig och de väljer oftast invanda vårdgivare. I har vi sökt etablera former för konkurrens- upphandling och har till skillnad från andra EU-länder mer konse- kvent fört in vårdtjänster i den nationella lagstiftningen för offent- lig upphandling. Utvecklingen går i två delvis motstridiga riktningar. Den ena innebär stark betoning av mångfald där det framhävs att medbor- gare med mer utbildning, bättre kunskap och ökad tillgång till information om behandlingsmöjligheter också bör ha möjlighet till mer av individuella vårdval. Å andra sidan motverkas mångfalden genom upphandlingar som ofta detaljerat anger hur verksamheter skall utformas. Även om modeller för alternativt utformade anbud finns, driver krav på jämförbarhet av anbud och ambitionen att i Vård utan vinstsyfte – villkor i avtalen säkra sig för alla eventualiteter genom allt mer detaljerade och omfattande underlag. Mångfalden likriktas och det innebär särskilda problem för vård- givare, som vill forma verksamheten från egna idémässiga utgångs- punkter. De mindre vårdgivarna har dessutom, jämfört med de större företagen, svårt att hantera mycket omfattande anbudsun- derlag och möter också krav på bankgarantier som ligger utanför deras möjligheter. Sidobelysning: Erfarenheter i har i likhet med i huvudsak vården i offentlig regi och det var där som marknadslika beställar- och utförarmodeller först lanserades i . Där finns också erfarenheter att hämta av hur de vårdgivare utan vinstsyfte, som finns inom bl.a. äldreboende, psykiatri, rehabilitering och hospisvård påverkats av nya upphandlingssystem. Ut- vecklingen tycks ha gått i samma riktning som vi sett i . Vårdgivare utan vinstsyfte, som klarat sig väl när patienterna själva kunnat välja vårdgivare, har haft svårare att hävda sig när konkurrensupphandling tillämpats. vid har granskat vad marknads- orienteringen och kontraktskulturen inneburit för frivilligor- ganisationer med verksamhet inom vård och omsorg. Kontraktskulturen har inneburit möjligheter men också risker. Fokus för måluppfyllelse har mer kommit att riktas mot beställarna än mot patienterna. Kontrakten tenderar att i detalj reglera insatser, utförda tjänster, tillgänglighet, eko- nomi och ledning – med risk att planeringen mer fokuserar på mätbara värden än på slutlig vårdkvalitet och patienternas värderingar och omdömen. I en studie konstateras att de privata kommersiella vårdgi- varna i regel nådde bättre resultat i de formella utvärdering- arna kring insatser och process än sina icke-vinstsyftande kollegor, men att de fick ta emot fler klagomål från patienter (). Myndigheterna som beställare har av tradition också haft en roll som medicinska rådgivare till organisationer med verksamhet inom vården, men har efter hand blivit allt mer Vård utan vinstsyfte – villkor i upptagna av beställandet vilket i sin tur minskat deras möj- lighet att bidra med kunskap och erfarenheter. Kontraktskulturen kan ge organisationer ekonomisk trygghet och möjlighet att vidga verksamheten men kan också innebära att man styr bort från ursprungliga mål. (och .) Organiserad dialog med frivilligsektorn Även i den engelska debatten talar man om att organisatio- nernas roll som opinionsbildare och kritiker av regering och myndigheter kan försvagas genom självcensur mot att kriti- sera de som betalar egen verksamhet och att verksamhetsan- svar tränger undan tid och resurser för övergripande sam- hällsanalys. Från politikernas sida finns starkt uttalade önskemål om partnerskap också med frivilligorganisationerna. Regeringen och företrädare för organisationerna har också etablerat ett system för dialog i sin samverkan och sina skilda roller. I sär- skilda Compact klargörs roller, mål och former för löpande dialog och uppföljning. En utveckling som liknar , men från en helt annan utgångspunkt, uppmärksammas i , där religiösa, humani- tära och andra organisationer äger en stor andel av sjukhus och andra vårdinstitutioner. De vinst-syftande vårdföretagen ökar sina andelar medan de not-for-profit-drivna sjukhusen har svårare att klara sig i den omstrukturering av sjukhusvården som sker. Mångfald – fler privata vårdgivare utan vinstsyfte Tendenserna i liksom utvecklingen i andra länder ger inte skäl att tro på en snabbt ökad andel privata aktörer utan vinstsyfte i den svenska vården. betonas i den nationella handlings- planen, och också i denna utrednings direktiv, de små företagens, kooperativens och andra föreningars viktiga roll i vården. Deras möjlighet att konkurrera om uppdrag inom hälso- och sjukvården Vård utan vinstsyfte – villkor i är helt avgörande för att regeringens ambition om en ökad mång- fald skall kunna förverkligas. Citatet från direktiven speglar hur mångfald och konkurrens uppfattas som närmast synonyma begrepp. Erfarenheterna från länder som haft mångfald av vårdgivare men i system utan upphandlingskonkurrens visar att det kan vara tvärtom. Ökade inslag av konkurrens kan styra mot mer av uniformitet och likriktning. Vårdgivare som på olika sätt sökt att profilera sin verk- samhet försvinner även om de kan sägas vara del av den mångfald som skulle ge patienterna större möjlighet till egna val av vårdgi- vare. Förutsättningar för privat vård utan vinstsyfte Det finns viktiga skillnader i utgångspunkt mellan privata vinst- syftande entreprenörer inom vården och de som har kooperativa eller ideella utgångspunkter. Patientföreningar och patientkooperativ har som en självklar ut- gångspunkt att den vård de ger skall förbättra villkoren för den egna gruppen. Liknande motiv har invandrarorganisationerna. Man vill skapa en vård som bättre tillgodoser behoven hos t.ex. de äldre i den egna gruppen. Kooperativa rörelser som HSB och KF bildas av medlemmarna och har som primär uppgift att tillgodose medlemmarnas behov. Det är emellertid inget stort steg att erbjuda sina tjänster också till de utanför medlemskretsen. För religiösa organisationer finns båda tendenserna. En är att finnas till tjänst för alla men i andra fall kan önskan vara att t.ex. inom äldrevården forma en specifik profil och vårdmiljö. Det behövs en grundligare diskussion hos beställarna om vad mångfald skall innebära. Avses enbart en mångfald av entreprenörer eller skall mångfalden ge olika aktörer rätt att betjäna olika grup- pers behov och forma alternativa miljöer? Kommuner och landsting utvecklar i regel i sin roll som bestäl- lare av privata entreprenaderna inom vården efter en linje som går från omsorg till efter hand allt mer tekniskt avancerad medicinsk vård. Generellt gäller att de vårdgivare utan vinstsyfte, såväl koopera- tiva som ideella, främst finns inom äldrevård och annan omsorg, rehabilitering och vård för specifika grupper av patienter och vård- Vård utan vinstsyfte – villkor i Förutom personalkooperativ inom primärvård och etable- rade institutioner som , Röda korsets sjukhus, Vidarkliniken, Spenshult m.fl. finns få andra exempel inom allmän medicin. En rimlig utgångspunkt och strategi om man vill främja ny privat verksamhet utan vinstsyfte inom den svenska vården är att i första hand pröva möjligheter inom de delar av vården som har större in- slag av omsorg, omvårdnad och rehabilitering. Det är antagligen också i dessa delar av vården med längre vårdtider och hög grad av medverkan från patienter och vårdtagare som möjligheten att möta olika gruppers intressen och behov har störst värde. All verksamhet behöver motivation och drivkrafter. För vinstsyf- tande verksamhet är just vinsten en stark och tydlig drivkraft. Men vilka är drivkrafterna för en verksamhet utan vinstsyfte? Många av de etablerade organisationerna i har vikande medlemstal, få yngre aktiva och verksamhet som trängs undan. Or- sakerna är komplicerade. Det var inte enbart idealism som byggde och utvecklade de folkliga rörelserna. Uppdrag och ansvar var också steg uppåt på samhällsstegen. I länder där aktörer utan vinstsyfte spelar en större roll för väl- färdstjänsterna finns ofta också en samhällsanda som lyfter fram insatser för det allmännas bästa, vilket också påtagligt värderas av samhället. Drivkrafter är att möta behov som finns, enskildas enga- gemang men också den ram som samhället skapar. I t.ex. ingår socialt frivilligarbete som en del i gymnasieskolans scheman. I utgör frivilligarbete och insatser inom de icke-vinstsyftande verksamheterna en merit för högre studier och värderas också av arbetsgivarna. I länder där stora vårdinstitutioner byggs på not-for-profit-bas blir institutionerna efter hand mer professionellt styrda och fristå- ende från sina ursprungliga huvudmän, men på alla nivåer från led- ningsuppdrag till sociala kontaktnät räknas frivilligarbetarna som en kompletterande resurs. Vård utan vinstsyfte – villkor i Vårdgivare utan vinstsyfte kan till skillnad mot vinstsyftande bolag inte söka sig till aktiemarknaden och riskkapital för finansiering av investeringar och rörelsekapital. Även för banker och andra lånein- stitut är kooperativ, ekonomiska föreningar, stiftelser ovana förete- elser. Korta tider för vårdavtal är också hinder för nödvändig kapi- talförsörjning och investeringar. Länder med betydande inslag av vårdgivare utan vinstsyfte har olika sätt att underlätta kapitalförsörjningen. Exempel är lånemöj- ligheter där räntan är skattefri för långivarna, skatteavdrag för gå- vor och donationer, skattefrihet för överskott som används för ut- veckling. Bland de kommersiella vårdföretagen sker genom sammanslag- ningar och förvärv en snabb koncentration som bl.a. ger möjlighet till samordnade lösningar för inköp, ekonomi-administration, juri- disk kompetens, avtalsteknik, hantering av anbud, IT- och infor- mationssystem. Fördel för vårdgivarna utan vinstsyfte är småskaligheten och att verksamhet utvecklas och leds nära patienterna och brukarna. För en rad funktioner, de ovan nämnda och andra, behövs nätverk eller andra former för samverkan. En rad organ för samverkan finns redan. Föreningen utveckling och lokala kooperativa utvecklingscentra söker på olika sätt främja lokala initiativ. Liknande roller har Hela skall leva och Hushållningssällskapen. Samordning och stöd finns också att hämta hos och de europeiska strukturfonderna som i sin tur lämnat uppdrag vidare till olika lo- kala organ. Kooperativa rådet har varit ett forum för samråd mellan statsmakterna och kooperativa organisationer. Där finns också , Koopi, kooperationens utvecklingsinstitut och Medicoop, en branschorganisation för kooperativa hälso- och sjukvårdsföretag. har till sig knutit ett råd med frivilligorganisatio- ner. Där finns också Forum för frivilligt socialt arbete och organi- sationen Ideell Arena. Konferensen om social ekonomi Vård utan vinstsyfte – villkor i förbereddes av en nationalkommitté med bred uppslutning från folkrörelserna. Kontakterna hålls uppe i lösare sammansatt nätverk. Tre arbetsgivarorganisationer; Arbetsgivaralliansen, och , Kooperationens , har också tagit på sig samordnande uppgifter vid sidan av sina huvuduppdrag som arbetsgivar- och förhandlingsorganisation. Det är angeläget att hitta former för att fortsatt stödja utveck- lingen av nya arbets- och organisationsformer som kan bidra till mångfald. bör sådant stöd utformas så att det bidrar till bättre kontakt och samverkan mellan de olika organisations- och associationsformer som kan sägas tillhöra kretsen organisationer utan vinstsyfte, OUV. Ett viktigt steg är att det finns en eller flera företagsformer för verksamhet utan vinstsyfte som är tydliga, kontrollerbara och möj- liga att behandla likvärdigt i skatte- och annan lagstiftning. Ett arbete har inletts i att utreda former för en associationsform för verksamhet utan vinstsyfte. En viktig aspekt, sett från vårdsektorns perspektiv, är att en ny sådan associations- form ger möjligheter till koncernbildning, samverkan och sam- ägande. Organisationer utan vinstsyfte inom vården behöver få möjlighet till egen forskning och ett utvecklingsarbete som dels tar sikte på specifika vårdinriktningar och behandlingsformer och dels möter de särskilda behoven av management och utbildning för att leda organisationer utan vinstsyfte. Samverkan och kontakt med den statliga forskningen och med universitetssjukhusen borde kunna vara till ömsesidig nytta. Det bör därtill vara möjligt att utveckla intressanta forsknings- och utvecklingsmiljöer tillsammans med likartade och mer etablerade institutioner i andra länder och i med de fristående hög- skolor som etablerats med olika organisationer som huvudmän. Det forskningsarbete om organisationer utan vinstsyfte och det sociala frivilligarbetet som görs vid Ersta-Sköndals högskola i sam- Vård utan vinstsyfte – villkor i verkan med i och med forsknings- organ i andra länder är ett exempel på vad som är möjligt. Ett annat är det program för ledarutveckling som drivs av Ide- ell Arena.