sou · GQB353d1 · 2003-01-01 00:00:00 — Till statsrådet och chefen för Genom regeringsbeslut bemyndigades statsrådet att tillkalla en särskild utredare med uppdrag att göra en samlad utvärdering av tandvårdsreformen m.m. förordnades undertecknad, styrelse- ordföranden vid , som särskild utredare. Som sekreterare förordnades tandvårdschefen i , numera medicinalrådet , och anställdes redaktören , . Att biträda sekretariatet anställdes som expert förre tandvårdsdirektören i . En grupp av sakkunniga förordnades att ingå i utredningen. Den har bestått av avdelningschefen , , kanslirådet , , departementssekreteraren , , medicinalrådet , och utredaren , . överlämnades delbetänkandet Bättre tandvårds- försäkring för äldre (SOU 2001:36). Jag överlämnar härmed slut- betänkandet Tandvården till (SOU 2002:53). Jag ansvarar ensam för utredningens förslag och andra ställningstaganden. De sakkunniga har medverkat med sin expertis inom respektive område, lämnat viktigt underlag och givit värdefulla synpunkter under utredningsarbetets gång. Utredningsarbetet är härmed slutfört. Förslag till lag om ändring i lag (1998:1656) om Förslag ........till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125) Den .....................................allmänna tandvårdsförsäkringen Det reformerade ...........................................tandvårdsstödet Utvecklingen ...................................efter tandvårdsreformen Utredningen .....................................Tandvårdsöversyn 2000 1.4.1 ..............................Stödet till särskilda patientgrupper Bättre .................................................tandvårdsstöd för äldre 1.5.1 .........synpunkter och förslag Regeringens proposition 2001/02:51 Personal ..............................................- och utbildningsfrågor 1.6.1 Kompetensfördelning och utbildningsbehov i Befolkningsutveckling enligt SCB:s prognoser ..................... 2.1.1 befolkning 2000–2050 enligt SCB:s 2.1.2 Ökad folkmängd i de största tätorterna ..................... 2.1.5 EU:s befolkning blir allt äldre ..................................... 2.2.1 Hälsa och livslängd är ojämnt fördelade ..................... Den framtida sjukdomsbördan.................................... Oral hälsa och hälsoutveckling ............................................... 2.3.1 Behovet av epidemiologiska undersökningar ............. 2.3.2 Tandhälsan hos barn och ungdomar ........................... Tandhälsan hos vuxna .................................................. 2.3.4 Tandhälsan hos sjuka och funktionshindrade Folkhälsa och folksjukdomar ...................................... Vårdbehov och vårdefterfrågan .............................................. Tandvårdsbehov och besöksfrekvens.......................... 2.4.2 Tandvårdsförsäkringens effekt på tandhälsa och 2.4.3 Vårdbehov, vårdkonsumtion och vårdefterfrågan.... 2.4.4 Prisförändringar och tandvårdskonsumtion i och andra länder ............................................ Forskning och utveckling...................................................... Den medvetna patienten ....................................................... Den sociala tryggheten ...................................... Vårdens framtida finansiering.................................... 2.7.2 Finansiering av tandvård ......................... 2.8.1 Scenarier om framtidens hälso- och sjukvård........... 2.8.2 Tänkbara strukturförändringar inom tandvården .... Vårdmodeller – arbetsfördelning inom teamet .................... En förändrad yrkesroll................................................ Team och teamarbete.................................................. Service och tillgänglighet ....................................................... 2.10.1 Mobila tandkliniker..................................................... 2.10.2 Den mobila tandvårdens möjligheter......................... Omvärldsfaktorernas betydelse för personalförsörjning..... Sammanfattning och slutsats ................................................. Mål och principer ..................................................... Tandvården och det ekonomiska stödet............................... Mål för tandvården...................................................... 3.1.2 Mål för det ekonomiska stödet .................................. 3.1.3 En mer hälsoinriktad hälso- och sjukvård ................. Överväganden och förslag ..................................................... Tandvårdsstödets framtida inriktning ....................... Mål för utbildningarna................................................ 3.3.2 Faktorer av betydelse för framtida Arbetsuppgifter och personalkategorier.................... Principer för utbildning.............................................. 4.1.1 Scenarier i framtidens tandvård.................................. Pensionsavgångar och personalbehov................................... Avskaffande av åldersgränsen..................................... Vårdmodeller – arbetsfördelning inom teamet .................... Team och teamarbete.................................................. Möjligheter och hinder ............................................... Service och tillgänglighet....................................................... 4.4.1 Den mobila tandvårdens möjligheter........................ Forskning och forskarutbildning.......................................... Arbetsmarknad och legitimation............................... 5.2.3 om den framtida kompetensförsörjningen i tandvården ...................... Överväganden och förslag ......................................... Överväganden och förslag ......................................... Överväganden och förslag ......................................... Överväganden och förslag ......................................... Kompetens som specialist.......................................... Pensionsavgångar och tillskott .................................. Specialitet i sjukhustandvård ..................................... Överväganden och förslag ......................................... Det ekonomiska stödet för tandvård............................ Tandvård i samband med sjukdom eller funktionshinder ... Överväganden och förslag.......................................... Högkostnadsskydd för protetik ................................ Slutkommentarer och kostnader för förslagen..................... Trygghet för patienterna ............................................ Överväganden och förslag.......................................... Garanti vid omgörning ............................................... Ersättning vid patientskada ........................................ Överväganden och förslag.......................................... Efterfrågan och konsumtion ...................................... Överväganden och förslag.......................................... Högkostnadsskydd inom vården ............................... 7.4.2 Ekonomiska hinder för tandvård ............................... Överväganden och förslag.......................................... Konsekvensanalys ur ett integrationspolitiskt perspektiv... Priset på tandvård .................................................................. Dagens system för uppföljning och utvärdering ................. Överväganden och förslag..................................................... 3Underlag till tillämpningsregler för uppsökande verk- samhet och nödvändig tandvård åt boende på sjukhem m.m. samt tandvård som har samband med allmän- sjukdom eller funktionshinder.............................................. Morgondagens tandläkare – om utbildningen, jobben beslutade Regeringen att tillsätta en utredning med uppdrag att göra en samlad utvärdering av det reformerade tandvårdsstöd som trädde i kraft . Utredningen skall vid behov föreslå förändringar som leder till att systemet blir effektivare och möjligheterna att uppnå reformens syften förbättras. Utredningen som har arbetat under benämningen Utredningen 2000 överlämnade delbetänk- andet Bättre tandvårdsförsäkring för äldre (SOU 20001:36) där ett förslag till förbättrat skydd mot höga behandlingskostnader för de äldre presenteras. Delbetänkandet innehåller även en analys av prisutvecklingen sedan reformens införande samt utredningens bedömning av kostnadsutvecklingen för de kommande fem åren. I föreliggande betänkande, som är utredningens slutbetänkande, behandlas frågor om den framtida tandvårdens organisation och om tandvårdsstödets mer långsiktiga inriktning och omfattning. Utifrån en genomlysning av dagens situation och prognoser om den framtida tandhälsoutvecklingen och vårdbehov i olika ålders- grupper samt tillgång och efterfrågan på tandvårdspersonal med olika typer av kompetens redovisar utredningen sina förslag om hur den framtida tandvården bör organiseras och utvecklas. Sammantaget syftar utredningens förslag till att förbättra tand- vårdsstödet och öka tandvårdens tillgänglighet för alla, att över hela landet trygga tillgången på kompetent personal, som motsvarar de krav som kommer att ställas på tandvårdspersonal , och att främja effektivitet och samarbete inom tandvården. I infördes en allmän tandvårdsförsäkring som syftade till att göra tandvård ekonomiskt tillgänglig för alla medborgare. Försäkringen omfattade alla typer av behandlingar och subventionen omfattade alla åtgärder. Tack vare samtidig satsning på förebyggande vård förbättrades svenska folkets tandhälsa stadigt under de kommande decennierna. Försämrade statsfinanser gjorde det emellertid nödvändigt att förändra det statliga stödet till vuxentandvården och tandvårdsförsäkringen kom allt mer att inriktas på att ge stöd till dyrbara behandlingar till en mindre del av befolkningen och efterfrågan på regelbunden s.k. bastandvård minskade. I tandvårdspropositionen 1997/98:112 aviserades en ny inrikt- ning för tandvårdsstödet och dåvarande regering fastslog att tand- vårdsförsäkringen skulle ha en inriktning som främjar hela befolk- ningens tandhälsa. Därutöver ansågs det viktigaste vara att prioritera vissa grupper av äldre, sjuka och funktionshindrade och, om kostnadsramen medgav, patienter med höga behandlingskost- nader. Det reformerade tandvårdsstöd som trädde i kraft syftar till att ge alla vuxna ett bättre ekonomiskt stöd till bastandvården och ett bättre ekonomsikt stöd till grupper inom vården och omsorgen. Stödet till dessa grupper är uppdelat i två delar, dels stödet för den tandvård som ingår i tandvårdsförsäk- ringen och som administreras av försäkringskassorna, dels stödet för den tandvård som administreras av landstingen. Det stöd som faller inom ansvar anses fungera tämligen väl. Reformen har inneburit väsentliga förbättringar för flera grupper inom vården och omsorgen och ett stort antal människor med stora och eftersatta behov av tandvård har kunnat få hjälp. Den del som administreras av och som är avsedd för patienter som till följd av långvarig sjukdom eller funktionshinder har väsentligt ökat behov av tandvård kritiseras bl.a. för att vara krångligt och inte komma patienterna tillgodo i den omfattning som var avsikten. har regeringens uppdrag att följa utveck- lingen av den nya tandvårdsförsäkringen. Verket konstaterar att det har skett en förskjutning mot bastandvård i enlighet med reform- ens syfte men prisutvecklingen på tandvårdstjänster har varit så kraftig sedan reformen trädde i kraft, med en ökning mellan , att försäkringsersättningarna generellt har urholkats. I propositionen Bättre tandvårdsstöd för äldre m.m. (prop. 2001/02:51) lämnade regeringen ett förslag om högkostnadsskydd för protetik som skall gälla från och med det kalenderår under vilket man fyller . Tandvårdsersättningen uppgår till 100 pro- cent av arvodet . Kostnaden för vissa material tillkommer. Vårdgivarens ersättningsanspråk och behandlings- förslag skall prövas av allmän försäkringskassa. Även för bastand- vård föreslog regeringen ett bättre skydd för de äldre. Förslagen som bifallits av träder i kraft . I kapitel 2 redogörs för aktuella frågor inom tandvården avseende bl.a. tandvårdsefterfrågan och personalförsörjning som ställs i rela- tion till befolkningsutvecklingen och utvecklingen inom hälso- och sjukvård samt andra samhällstrender med relevans för tandvården. Den demografiska strukturen i kommer att genomgå kraftiga förändringar de närmaste decennierna. Den största för- ändringen över tiden är den stora uppgången av antalet äldre. Den ökade medellivslängden i befolkningen medför en ökad konsum- tion av vård, inklusive tandvård, och hälso- och sjukvårdens resursbehov förväntas öka med 10–. kommer antalet personer i arbetsför ålder att minska vilket påverkar den samhällsekonomiska utvecklingen och förut- sättningarna att finansiera ökade vårdkostnader. Det krävs därför ett effektivt utnyttjande av resurserna och det krävs en noggrann analys av hur den förändrade ålderssammansättning av befolk- ningen, den ökade kunskapen om tandvårdssituationen hos kroniskt sjuka och funktionshindrade samt en omfattande invand- ring till påverkar det framtida vårdbehovet och möjligen också tandvårdsstödet. Den framtida tandvården måste planeras utifrån befolkningens behov av tandvård och erbjudas alla medborgare på lika villkor. Upprepade epidemiologiska undersökningar ger en förhållandevis säker grund för en framtidsbedömning av tandhälsoutvecklingen. Under har tandhälsan i befolkningen stadigt förbättrats och det gäller särskilt tandhälsan hos barn och ung- domar, men det finns stora regionala skillnader och tandhälsan skiljer sig även mellan svenska barn och barn till invandrare hos vilka förekomst av karies är betydligt vanligare. Epidemiologiska undersökningarna visar att det även har skett en påtaglig för- bättring bland den vuxna befolkningen, men också här finns skill- nader mellan olika delar av landet. Tandhälsan i befolkningen har således förbättrats avsevärt men betydande skillnader relaterade till socioekonomiska förhållanden kvarstår. Det finns även en social snedfördelning vad beträffar tandvårds- utnyttjandet och det är framför allt i de lägsta inkomstklasserna som tandvårdsbesöken har minskat i omfattning . Enligt undersökning om hus- hållens inkomster, HINK, uppgav , motsvar- ande en miljon personer av befolkningen, att de avstått helt eller delvis från tandvård på grund av utgiften. Eftersom det huvud- sakligen är inkomstsvaga som avstår från vård finns det skäl att särskilt uppmärksamma riskerna för utsatta grupper vid föränd- ringar i avgiftssystemen. Även om avgiftshöjningarna inte är sär- skilt stora kan de ha kännbara effekter i de lägre inkomstskikten. På lika goda grunder som man kan förutsätta att höjda avgifter kan leda till att människor avstår från vård kan man förutsätta att en väsentligt större bidragsdel till patienterna kan leda till en efter- frågeökning. Utredningen håller det för troligt att det av regeringen föreslagna högkostnadsskyddet för all protetik t.ex. kronor, broar och implantat för åldersgruppen , kommer att medföra en ökning av tandvårdskonsumtionen. Med de knappa personella vårdresurser som finns utanför storstads- områdena kan det bli svårt att tillgodose stora efterfrågeökningar. Det finns fler viktiga faktorer som påverkar utvecklingen och behovet av tandvård och . Den snabba utvecklingen av informationsteknologin har påverkat och utvecklat de flesta verksamheterna i samhället. IT innebär också att tekniken inom tandvården förändras. Teleodontologins stora potential både vad gäller vård och personalutbildning är mycket stor och Internet möjliggör också internationella kunskapsnätverk. Ny teknik och nya kunskaper som bidrar till förenklingar med- för också ett kontinuerligt behov av att ompröva arbetsorganisa- tionen och att se över arbetsfördelningen mellan de olika yrkes- kategorierna inom tandvården. Utmaningen är att få till stånd en effektivare blandning av kompetenser och en ökad samverkan mellan yrkesgrupper så att samtligas reella kompetens kan tas tillvara bättre. Sammantaget innebär utvecklingen att det kommer att krävas en bättre samordning och prioritering av samhällets resurser om vårdresurserna skall räcka till alla eftersom de ekonomiska resurserna är ändliga och brister i personaltillgången sannolikt också kommer att utgöra en begränsande faktor. Det är emellertid utredningens övertygelse att en ändrad arbets- organisation och personalstruktur samt ett ändrat arbetssätt kan öka tillgängligheten av vård för patienterna. I kapitel 3 behandlas mål och principer för tandvården och statens ekonomiska stöd till tandvården, för arbetsorganisatoriska föränd- ringar inom tandvården och för tandvårdsutbildningarnas omfatt- ning och innehåll. De övergripande målen för tandvården är enligt tandvårdslagen (1985:125) en god tandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen. Det reformerade tandvårdsstöd som infördes i innebar att tandvårdsförsäkringen fick en tydligare hälsoinriktning genom den ökade satsningen på bastandvård. Även det framtida tandvårdsstödet bör ha en tydlig folkhälsoprofil och vara utformat så att det stimulerar till ökat ansvarstagande från patientens sida för sin tandhälsa. Utredningen anser att det är viktigt att skapa förutsättningar för att den som har det största behovet av tandvård skall ges företräde och att människor som behöver vård inte skall behöva avstå av ekonomiska skäl. När det gäller tandvård i samband med sjukdom och funktionshinder anser utredningen att patienter som har ett väsentligt ökat tandvårdsbehov på grund av sjukdom eller funk- tionshinder inte skall ha ökade kostnader för sin tandvård till följd av detta och att det behövs ett enhetligt ersättningssystem för all tandvård som har samband med sjukdom eller funktionshinder. Utredningen anser att vissa justeringar och förbättringar av det nuvarande tandvårdsstödet är nödvändiga. Det gäller exempelvis en förbättring av tandvårdsersättningen för bastandvårdens åtgärder och det krävs även förbättring av högkostnadsskyddet dvs. bättre förutsättningar för att alla vuxna skall kunna få även omfattande tandvård till rimliga kostnader. Det är också viktigt att de tand- hälsovinster som uppnås genom den organiserade barn- och ung- domstandvården tas tillvara och att övergången mellan den avgifts- fria barn- och ungdomstandvården och den avgiftsbelagda vuxen- tandvården förbättras. Vad avser det ekonomiska stödet lämnar utredningen princip- förslag till hur tandvårdsstödet successivt bör byggas ut när resurs- erna så medger. För att kunna genomföra utredningens omfattande förslag till förbättringar krävs inte enbart finansiella resurser utan även att vårdresurserna är jämnt fördelade över landet. Vidare bör arbetsorganisationen förändras till mer arbete i vårdlag. De mål och principer som utredningen lyfter fram avseende utbildningssystemet är att all tandvårdspersonalen efter avslutad grundutbildning skall ha kompetens att ge vård av hög kvalitet och att grundutbildningen skall ge förutsättningar för fortsatt livslångt lärande. Dimensioneringen av tandvårdsutbildningarna skall syfta till att täcka den efterfrågan som finns i . Utbildningarna skall inte heller innebära en återvändsgränd utan kunna leda vidare till fortsatta studier inom tandvårdens område eller andra högskole- studier. I kapitel 4 belyses den framtida tillgången på tandvårdspersonal med olika typer av kompetens. Möjligheterna att trygga tillgången på kompetent tandvårdspersonal över hela landet diskuteras liksom möjligheterna att främja effektiva arbetsformer och ett väl fung- erande samarbete inom tandvården. Vidare behandlas fördelningen av arbetsuppgifter mellan tandvårdens olika yrkeskategorier. Kompetensbehoven påverkas av de förändringar som sker i omvärlden. Svensk hälso- och sjukvård står inför stora utmaningar och samma påverkansfaktorer finns inom tandvården som inom hälso- och sjukvården. I kapitlet redovisas ett antal drivkrafter för en positiv utveckling men även motkrafter. Befolkningsutvecklingen med en ökad andel betandade äldre med allt större krav på oral hälsa och oral komfort bidrar till en starkt ökad vårdefterfrågan. En fortsatt god samhällsekonomisk utveckling torde även innebära att alltfler kan få tillgång till högspecialiserad tandvård, vilket upprätthåller en fortsatt stor vårdefterfrågan. Emellertid finns också ett flertal försvårande faktorer vad beträffar tillgången till tandvård. är tandvårdsresurserna ojämnt fördelade över landet. Den största utmaningen för svensk tandvård är troligen per- sonalförsörjningen. Allt talar för att antalet yrkesverksamma tand- läkare kommer att minska något sam- tidigt som efterfrågan på tandvård med största sannolikhet kom- mer att öka. Kompletterande team som arbetar kring patienten och där varje medarbetare kan använda sig av sin fulla kompetens är en väg att klara svensk tandvård så att befolkningen också får tillgång till en god tandvård med inriktning på förbättrad tandhälsa, vilka är några av de krav som ställs på tandvården i tandvårdslagen. I kapitel 5 diskuteras behovet av en förändrad tandläkarutbildning och det framtida behovet av specialisttandläkare ses över. Likaså diskuteras tandhygienisternas, tandsköterskornas och tandteknik- ernas roll i tandvården och behovet av utbildning för dessa yrkes- kategorier. Utredningen betonar i flera sammanhang att framtidens tand- vård i allt högre grad kommer att inriktas på omhändertagande av äldre och sjuka samt personer med funktionshinder. Detta ser utredningen som en uppgift för flertalet verksamma tandläkare, tandhygienister och tandsköterskor. Undervisningen om detta verksamhetsområde måste därför utökas inom alla tandvårdsutbild- ningar inklusive specialistutbildningarna. Det har framförts kritik att nyutexaminerade tand- läkare inte har tillräckligt bra klinisk färdighetsträning. Målen att kunna samarbeta med övrig personal inom tandvården, att ha tränat tandläkarens arbetsledande roll i tandvårdsgruppen och ha tillägnat sig ett hälsoekonomiskt och vårdekonomiskt tänkande kan vara svåra att uppfylla. Det har därför diskuterats om det bör införas en obligatorisk praktisk tjänstgöring för tandläkare efter grundutbild- ningen. Utredningen föreslår att det inom ramen för tandläkares grund- utbildning skall införas två månaders sammanhängande klinisk utbildning utanför högskoleinstitutionerna. Syftet skall vara att man under realistiska förhållanden tränas i teamtandvård och ett hälsoekonomiskt och vårdekonomiskt tänkande innan man erhåller legitimation som tandläkare. För att främja en bättre spridning av tandläkare över landet föreslår utredningen att den grundläggande tandläkarutbildningen utökas med 20 utbildningsplatser och att dessa förläggs till . Beträffande specialistutbildningen föreslår utredningen att det i tandvårdslagen införs en bestämmelse som tydliggör landstingens ansvar för specialistutbildningarna. En nationell tandsköterskeutbildning: Tandsköterskeyrket är ett yrke i förändring. Från att huvud- sakligen ha varit ett assistansarbete har utvecklingen stadigt gått mot ett allt bredare arbetsområde. Utredningen har i många sammanhang uttalat att det finns ett behov av kompetenta tandsköterskor inom tandvården. Enligt de prognoser som utredningen gjort kommer mer än 3 000 tand- sköterskor att gå i pension fram . Eftersom det i princip inte finns någon formell utbildning kommer dessa inte att kunna ersättas. Utredningen föreslår att det inrättas en tandsköterskeutbildning som påbyggnadsutbildning inom den kommunala vuxenutbild- ningen. En tandhygienistutbildning med påbyggnadsmöjligheter: Tandhygienistyrket har förändrats genomgripande sedan det etab- lerades i . Då arbetade tandhygienisten främst med ickekirurgisk behandling av tandlossningssjukdomar. är yrkesrollen betydligt bredare och omfattar fler arbetsuppgifter. Det är främst inom barn- och ungdomstandvården som en breddning av arbetsuppgifterna skett och en liknande utveckling är på väg inom äldretandvården. Utredningen anser att grundutbildningen av tandhygienister också fortsättningsvis bör omfatta 80 poäng.