sou · GQB353d1 · 2003-01-01 00:00:00 — Mångfalden gör att traditionella centralistiska organisationsformer försvunnit och ersatts av nätverket, vars organisationsform bäst klarar kraven på flexibilitet och anpassning till förändringar i omvärlden. Nätverket möjliggör på samma gång decentralisering och strategisk sam- verkan dvs. allianser mellan aktörerna just på de områden där sådan behövs. Att arbeta med gemensamma värderingar och uppfatt- ningar är viktigt. Internets utveckling är av avgörande betydelse för tillgång till patientinformation och tandvårdsupplysning. Det finns effektiva och säkra system för bildöverföring, journaler och under- sökningssvar, kontakter mellan olika vårdformer och teleodon- tologi. Forskning och utveckling bedrivs också i nätverk. Kliniska högspecialistcentra är snarare funktionella än organisatoriska enheter och de främsta klinikerna arbetar i nätverk och kan ta hand om den mest högspecialiserade vården på flera ställen. Inte bara rutinverksamhet utan även spetskompetenser är starkt decentrali- serade. Den gemensamma arbetsmarknaden och patientens rätt att söka vård över nationsgränserna är en verklighet på samma sätt som i det tidigare beskrivna scenariot. Verksamhetens innehåll är diversifierad och olika producenter försöker anpassa sig till efter- frågan inom de ramar finansieringsformen ger och verksamhetens struktur är uppbyggd kring samverkan i nätverk. Geografisk närhet och mångfald i strukturen är ytterligare ett tänkbart scenario. På regional nivå finns förutsättningar att bygga upp den bas som kan stödja den lokala utvecklingen medan kon- kurrensen mellan regionerna stimulerar till uppfinningsrikedom. Det finns en mångfald av aktörer inom de olika regionerna och mångfalden har gynnat nätverket som organisationsform eftersom dess flexibilitet underlättar en anpassning till de regionala varia- tionerna. Det finns stora skillnader mellan regionerna. De stora blomstrande regionerna drar till sig människor, kanske i samband med högre studier. Dessa stannar kvar, forskar och går ut i arbets- livet i regionen och bidrar till att regionen får allt fler invånare med stor betalningsförmåga som i sin tur genererar ett stort skatte- underlag som kan bära upp en egen organisation även på hög- specialiserade områden. Andra, mindre regioner och orter, får nöja sig med sämre vård och vårdutbud. För att komma i åtnjutande av mer avancerad vård blir man tvungen att resa till de största städ- erna, där utbudet finns. Det finns både en global och en lokal marknad. På den globala marknaden säljer man kunskap och på den lokala efterfrågar man lokala varor och tjänster, dit bl.a. större delen av hälso- och sjukvården och tandvården hör även om man kan söka vård i hela det utvidgade EU. Tjänsterna som bjuds ut är i viss mån anpassade till efterfrågan och individuella önskemål. Verksamhetens innehåll är diversifierad, framför allt mellan region- erna. Verksamhetens struktur varierar från regioner som har en fullt utbyggd service baserad på samverkan i nätverk mellan små enheter till andra som inte själva klarar av att bygga upp en full- ständig service. 2.9Vårdmodeller – arbetsfördelning inom teamet Det finns en uppenbar risk för att rekrytering av personal inom vård och omsorg, där tandvård ingår, blir allt svårare. Lönen är en faktor i ett yrkesval, men lika viktigt är det att kunna påverka, ställa krav och att vidareutvecklas. Framtida personal- och kompetens- struktur måste balanseras mot vad som är realistiskt möjligt. Ut- maningen är att få till stånd en effektivare bland- ning av kompetenser och en ökad samverkan mellan yrkesgrupper så att samtligas reella kompetens kan tas tillvara bättre. Ändrad arbetsorganisation och personalstruktur samt ändrat arbetssätt bör kunna öka tillgängligheten till vård för patienterna. Det grundläggande kännetecknet för ett team är att gruppen har gemensamma mål och syftet med att arbeta i team är att åstad- komma mera tillsammans än som enskilda individer. Olhede ger i sitt examensarbete i folkhälsovetenskap Kompletterande team i tandvården. En enkätundersökning om arbetsfördelningen inom tandvårdsteamet hos tandläkare i (MPH 2002:3, ), dels en bakgrund till teamarbete och en historisk återblick beträffande utvecklingen av teamarbete inom tandvården, dels en redovisning av arbetsfördelningen mellan personalgrupper i tandvården . Samarbetsmöjligheter inom tandvårdsteamet beskrivs närmare i kapitel 4, Tandvårdens struk- tur. förekom intensiva diskussioner inom svensk tandvård om hur arbetsfördelningen skulle vara mellan tandläkare och tandhygienister. startade ett antal projekt inom folktandvården med s.k. teamtandvård där även tandsköterskor i viss utsträckning arbetade direkt med patienter. I ansåg dåvarande tandvårdschefen att tand- hygienister i större utsträckning borde kunna arbeta självständigt med patienter som de klarade att assistera tandläkaren i dennes patientarbete. Detta var bakgrunden till den s.k. Gustafs- modellen, som tillämpades vid folktandvården i . Gustafsmodellen, ett försök som pågick åren 1987–1993, har utvärderats av i en ? Försöksverksamhet med tandhygienister i . Syftet var att undersöka om en organisation av arbetet vid en allmän- tandvårdsklinik baserad på låg tandläkarinsats och en hög insats av tandhygienister kan underhålla en patientpopulation med tandvård. Tandvården skulle vara ekonomiskt konkurrenskraftig för patient- erna som den skulle vara landstings- och samhälls- ekonomiskt försvarbar. Vidare skulle den ge låg sjukdomsprogres- sion i alla åldersgrupper och tillfredsställa patienternas behov av och efterfrågan på reparativ och protetisk behandling. Utvärderingen visade att tandhygienisterna självständigt kan undersöka och ta ställning till vilka underlag för diagnostik som behövs före en kompletterande tandläkarundersökning och att de också självständigt kan ansvara för de regelbundna tandvårds- besöken teamsammansättningen är den idealiska ger försöket inget besked om. Sammansättningen måste utformas med utgångspunkt från patientklientelets sammansättning och teamets personliga för- utsättningar. Beträffande tandhälsa konstateras att man i barn- och ungdomsgrupperna fick hälsovinster i form av minskad kariesföre- komst i samtliga åldersgrupper till skillnad från vuxenklinetelet. Positiva tendenser till en god hälsoutveckling kunde dock avläsas ur materialet och produktionskostnaderna var desamma som vid konventionellt arbetssätt. Gustafsmodellen har fått efterföljare såväl inom privat verksam- het som inom folktandvården. Selmakliniken i är också ett försök att skapa en klinik- organisation som är mer anpassad till framtidens förutsättningar. Med utgångspunkt i att tandhälsan hos barn och ungdomar fort- sätter att förbättras, framtidens unga vuxna kommer att ha ett relativt litet behov av tandsjukvård sett till hela populationen och att tandhälsan även för vuxna har förbättrats har man byggt upp en klinikorganisation bestående av team. Varje tandläkare är ledare för ett team i vilket ingår förutom tandläkaren en tandsköterska och tre tandhygienister. Teamen är organiserade i två arbetslag och arbetslagen schemaläggs så att det alltid pågår patientbehandling i samtliga behandlingsrum under klinikens öppettider. Detta möjlig- gör att varje arbetslag har av sin arbetstid som schema- lagd, icke stolsbunden tid. I den s.k. plustiden ingår administrativ tid, kontakter med skolor, extern verksamhet, utbildning m.m. Patienten vid Selmakliniken kommer primärt till tandhygienisten som undersöker patienten på eget legitimationsansvar och därefter kallar på tandläkaren, som är inbokad i tidboken. Tandläkaren kompletterar undersökningen i de delar tandhygienisten saknar kompetens. Därefter genomför de gemensamt terapiplanering och riskgruppering av patienten. I de fall patienten enbart är i behov av enkla, mindre tidskrävande ingrepp, assisterar tandhygienisten tandläkaren vid ingreppet efter att ha förberett behandlingen och lagt bedövning samt avslutar behandlingen med att utföra fyll- ningen. Om patienten däremot skall genomgå mera tidskrävande och komplicerad tandvård får patienten en ny tid varvid tand- läkaren arbetar med assistans av tandsköterskan. För tandläkarens del har arbetet förändrats till ett öppnare och rörligare arbete där samarbete, lagledning och tandläkarens speciali- serade kunskaper kommer till sin fulla rätt. Teamens personal- sammansättning behöver inte vara given en gång för alla. I takt med att tiden går kommer de friskare generationerna att utgöra en allt större del av populationen. utgörs halva befolk- ningen av dessa generationer som kan förväntas ha ett fortsatt litet behov av tandsjukvård. Pridekonceptet utgör också ett sätt att använda såväl personal som lokaler på ett sätt som till viss del påminner om Selmaklinik- ens. Pridemodellen har framför allt blivit en modell som används av privattandvården. Både Pridemodellen och Solo-groupkonceptet beskrivs närmare i kapitel 4, Tandvårdens struktur. Enligt tandvårdslagen (1985:125) skall varje landsting erbjuda en god tandvård åt dem som är bosatta inom . skall planera tandvården med utgångspunkt i befolkningens behov av tandvård. skall också se till att det finns tillräckliga resurser för patienter med särskilda behov av tandvårdsinsatser och att patientgrupper med behov av särskilt stöd erbjuds tandvård. Planeringen skall även avse den tandvård som erbjuds av annan än . För att uppfylla det lagstadgade ansvar som åligger landstingen, är det viktigt att ha kunskaper om bl.a. demografiska förändringar. Man måste samverka med de privata vårdgivarna och vara för- beredd på att kunna anpassa den egna organisationens storlek vad avser personal, klinikernas antal och storlek och hitta lösningar till hur man skall kunna erbjuda tandvårdsservice till alla också i en allt mer glesnande glesbygd. Organiserad tandvård bedrevs i långt in huvudsakligen i städerna där också den sociala tandvården etab- lerades först. fanns endast tre av ett trettiotal skol- tandkliniker på landsygden. Mest missgynnad var befolkningen i glesbygdslänen. Det var inte enbart en ekonomisk fråga utan det förelåg också en brist på tandläkare, insikten om tandhälsans betydelse för allmänhälsan var dålig och det var svårt för patient- erna att ta sig till tandläkaren. Det fanns således ett stort behov av att finna nya modeller för att tillgodose befolkningens behov av tandvård. Utomlands hade redan olika former av uppsökande verksamhet på tandvårdsområdet etablerats. var ett föregångsland beträffande skoltandvård och hade en hästanspänd rullande tandklinik konstruerats i Dortmund. En historisk återblick vad avser mobila tandkliniker finns i häfte nr 2 i Serie om tand- vårdens utveckling Mobila tandkliniker – en historisk återblick (, Grahnén, Ollinen & , 1986). I insåg man tidigt att ambulerande tandklinker i någon form var nödvändigt för att kunna lösa skoltandvårsfrågan. Röda Korset hade startat ambulatoriska/stationära tandkliniker på landsbygden. fick Röda Korset en rullande tandklinik, en trailer, som gåva från . Initiativtagare till gåvan, som kunde realiseras tack vare en insamling bland svensk- amerikaner i , var inspektören för skolhälsovården i området, svensk-amerikanen . Trailern som kom att placeras i i , var dock för stor och klumpig för att man skulle kunna flytta den från skola till skola, vilket först var tänkt, och blev därför stationär där. Dock beslöt man inom Röda Korset att utrusta en tandvårdsbuss som var mera lämplig för svenska förhållanden, en buss som blev ett led i Röda Korsets omfattande verksamhet för rationell tandvård i glesbygd. Dessa första mobila kliniker har fått många senare efterföljare, tandvårdsutrustningar inmonterade i och anpassade för bussar, , bilar och även båtar. finns också kompletta små bärbara tandvårdsutrustningar, som lätt kan transporteras i en vanlig personbil. Dessa nyutvecklade transportabla utrustningar kan monteras upp i vilken lokal som helst där tillgång till elek- tricitet finns. 2.10.2Den mobila tandvårdens möjligheter Flyttbara kliniker gör det möjligt att låta tandvården komma till patienten. Mobila/portabla tandläkarkliniker kan användas för att nå i stort sett hela befolkningen. Rätt utrustad kan i princip alla typer av tandvård bedrivas med den mobila/portabla utrustningen. Det är dock av största vikt att den mobila utrustningen uppfyller alla de krav på kvalitet, säkerhet, miljö, hygien och ergonomi som ställs på motsvarande stationär utrustning. I , där man hade satsat på en tand- vårdsbuss för tandvård i glesbygd, genomfördes en studie med syftet att undersöka om mobila tandkliniker kan ge fördelar för landsting och skolor i samband med behandling av skolbarn. En utvärdering presenterades 1987 av , och , Mobila tandkliniker – en resurs i barntandvården? Studiens uppgift var bl.a. att jämföra tidsåtgång vid behandling av skolbarn i mobil klinik respektive hemmaklinik. Författarna konstaterade att tids- vinsten per elev var större vid behandling av högstadieelever än vid behandling av låg- och mellanstadiebarn när man jämförde tidsåt- gången vid den mobila kliniken med tidsåtgången för kontroll- barnen, som behandlades på en stationär klinik. Även om mera noggranna ekonomiska beräkningar inte kunnat göras vid jäm- förelse mellan de båda klinikformerna kan man ändå uttala sig om att tidsvinsten, om den använts för vuxentandvård, skulle inbringat en stor extraintäkt. Författarna konstaterar också att användning av en mobil klinik i större omfattning kräver tid för samordning och planering, något som bör bli mindre tidskrävande ju mer den utnyttjas och rutiner växer fram. Detsamma gäller tiden för iordningställande när kliniken byter uppställningsplats. Beträffande framtidsmöjligheter anser författarna att man vid alla högstadie- och gymnasieskolor bör få samma tidsbesparing som erhölls vid det begränsade försöket och att ett rationellt sätt att använda en mobil klinik skulle vara att använda den vid de skolor där barnen har den längsta och besvärligaste färdvägen till en fast klinik eller där man vet att uteblivande från elevernas sida är frekvent förekommande. Utvärdering av de nyare specialutvecklade klinikerna visar också att metoden är mycket framgångsrik när den ses som ett komple- ment till den stationära kliniken. Vid placering på skolor i flera landstingsområden rapporterar man entydigt samma resultat, näm- ligen en avsevärd minskning av medelbehandlingstider jämfört med den stationära kliniken. Genom att utföra vissa behandlings- åtgärder i skolans lokaler frigörs värdefull kliniktid vid den stationära kliniken och för skolan, eleverna och föräldrarna innebär mobilvårdsmodellen minskad frånvaro från undervisning respektive arbete. Flyttbara kliniker har också prövats i äldreomsorg och även här visar resultaten på en stor minskning av medelbehandlingstider. Detta bekräftas både av privata vårdgivare och offentliganställda, som prövat att arbeta vid en mobil tandklinik. Fördelarna för de äldre är att slippa besvärliga resor och inom äldreomsorgen finns möjligheter till besparing genom minskat behov av personal- krävande transporter. Också studier som utförts vid ett flertal företag där flyttbara kliniker varit placerade, pekar på vinster såväl för den enskilde som för företaget. 2.11Omvärldsfaktorernas betydelse för personalförsörjning Medlemskapet i EU har öppnat en stor arbetsmarknad och svensk tandvård står inför en stor utmaning nämligen personalförsörjning. Framtidens arbetsmarknad kommer att präglas av hög rörlighet, färre fasta arbeten, ökad specialisering och större löneskillnader. Om tandvården skall vara en attraktiv arbetsmarknad måste per- sonalen kunna erbjudas varierande, stimulerande och utvecklande arbetsuppgifter, hälsosamma arbetsplatser där man arbetar med modern teknik, goda utbildningsmöjligheter, bra lönesättning och god löneutveckling. Klarar inte tandvården detta kommer den inte att vara ett alternativ för presumtiva studenter. En höjning av tandvårdsyrkenas status skulle troligen bidra till en lösning av den fundamentala frågan hur man skall få ungdomar att söka till tandvårdsutbildningar. Rekryteringsbasen till sådana utbildningar kommer med stor sannolikhet att krympa ännu mer på grund av attraktionskraften från andra utbildningar som stud- enten uppfattar t.ex. kan ge bättre karriärmöjligheter på en global marknad. Karriärmöjligheter är en viktig fråga för de yngre tandläkarna. I en enkätundersökning som genomfört till tandläkare som examinerades framgår att mer än hälften av dem som examinerades planerar att bli specialister. En stor del uppger också att de har för avsikt att satsa på en forskarkarriär. Forskarkarriär var däremot inget som hägrade i någon större utsträckning för de tandläkare som examinerades 1998 medan intresset att bli specialist redan fanns, om än i mindre omfattning än hos dem som examinerades . Samma bild framkommer även vid utredningens egen intervjuundersökning (bilaga 4, Morgondagens tandläkare). Tillsammans med effektivisering av tandvården gör den fria prissättningen det möjligt att planera för upprätthållandet av god utrustningsstandard, ny teknik och förbättrad arbetsmiljö i syfte att erbjuda patienterna bästa vård och personalen goda arbets- förhållanden och utvecklingsmöjligheter. har folktandvården i landet problem med omfattande vakanser. Vakansläget kartlades av varvid det framgick att det saknas 243 tandläkare i folktandvården i landet. När kartläggningen upprepades var läget ungefär detsamma. Man uppger att man skulle kunna anställa drygt 230 tandläkare inom allmäntandvård och drygt 70 specialister. En enkät som genomfördes i samråd med och avseende möjligheter att ta emot nya patienter visade att flertalet privattandläkare kunde ta emot nya patienter. uppgav att de kunde ta emot nytill- kommande patienter och uppgav att nytillkommande patienter kunde tas emot . Svaren gav emellertid inget besked om det var enstaka eller många patienter som kunde tas emot. Av enkäten till privattandvården erhålls emellertid ingen infor- mation huruvida den extra kapaciteten finns på de orter där resurs- brist råder inom folktandvården. Den extra kapaciteten inom privattandvården är sannolikt koncentrerad till tätorter medan vakanserna inom folktandvården företrädesvis finns i glesbygd. Tandvårdens dilemma accentueras dessutom av de stora pen- sionsavgångarna. har antalet yrkesverksamma tand- läkare reducerats med nästan 1 900 till cirka 7 500. kommer tandläkarkåren att reduceras ytterligare. 1 800 tandläkare uppnår nuvarande pensionsålder . Det bör noteras att en stor del av dem redan lämnat yrket av olika skäl eller har sin yrkesverksamhet förlagd till annat land än . Den stora pensionsavgången skulle inte kompenseras fullt ut med tillskott av nyutexaminerade tandläkare med det nuvarande utflödet från tandläkarutbildningarna ens om samtliga skulle välja att bli yrkesverksamma i . När det gäller tandsköterskekåren finns inga mera exakta upp- gifter över antalet. Landstingen har drygt 8 000 anställda tand- sköterskor. Utredningen har med ledning av denna uppgift upp- skattat antalet till 14 000 yrkesverksamma tandsköterskor i landet. Tandsköterskekåren är åldersmässigt jämförbar med tandläkar- kåren, vilket skulle innebära att drygt 3 000 tandsköterskor uppnår pensionsåldern . Något tillskott av nyutexaminerade för att kompensera för pensionsavgångar är ej att förvänta eftersom omvårdnadsprogrammets gren tandvård i gymnasieskolan läggs ner bl.a. på grund av att man inte lyckats locka till sig elever. Utredningen föreslår i kapitel 5, Tand- vårdsutbildningarna, en ny tandsköterskeutbildning. Den yrkesgrupp som är yngst i tandvården är tandhygienist- erna. Pensionsavgångarna jämfört med de båda andra personal- kategorierna är mycket måttliga och med nuvarande examinations- volym skulle tandhygienistkåren totalt öka med cirka 1 500 per- soner från nuvarande cirka 2 500 yrkesverksamma tandhygienister till cirka 3 700 . Med en förändrad arbetsorganisation skulle en stor del arbetsuppgifter, som redan ligger inom tandhygienistens kompetensområde med eget legitima- tionsansvar, kunna överföras från tandläkarna till tandhygienisterna och på så sätt delvis kompensera för de stora pensionsavgångarna bland tandläkare. Medlemskapet i EU med en öppen arbetsmarknad har medfört att många akademiker valt att flytta utomlands. har kartlagt in- och utflyttning av akademikergrupper. Utflyttningen är större än inflyttningen, som till största delen utgörs av tidigare utflyttade. Det är framför allt personer med långa akademiska utbildningar, läkare, tandläkare och civilingenjörer, som är attraktiva för den utländska arbetsmarknaden. Enligt uppgifter från är 847 tandläkare yrkesverksamma i . Denna siffra har varit tämligen . En liten minskning av ansökningarna till beträffande de intyg som behövs för att arbeta utomlands har dock rapporterats , vilket skulle kunna tydas som att den svenska arbets- marknaden nu är attraktivare för tandläkare med svensk utbildning. Utöver den brittiska arbetsmarknaden har också arbetsmarknaden i lockat till sig många svenska tandläkare och har nästan 300 svenska tandläkare erhållit norsk tandläkarlegitimation. Hälsodepartementet i uppger att 47 svenska tandläkare var anställda i den offentliga tandvården , nästan en halvering jämfört med . har många av de nyutexaminerade tandläkarna valt att arbeta utomlands. I intervjuundersökningar uppger de att de planerar utlandsarbete för att därefter återvända till den svenska arbetsmarknaden. Andra väljer att starta sin yrkesbana i för att lära sig yrket men planerar att arbete i flytta utomlands. Många av dem uppger att man väljer att arbeta utomlands bl.a. för att löneläget är betydligt högre än i , andra uppger tandläkaryrkets högre status i utlandet som skäl. genomförde under försom- maren en enkät angående tandläkarnas utflyttningsvilja. var allvarligt bekymrade över resultaten som visade att utflyttningsviljan var mycket stor även hos äldre etablerade tandläkare. stöder i viss utsträckning dessa resultat eftersom man fått ett kompetensdränage i och med att tandläkare med många års yrkeserfarenhet flyttat utomlands. som tandläkare och i viss utsträckning även tand- hygienister har förlagt sin yrkesverksamhet utomlands har också fått tandläkare från utlandet. , och är de länder som varit särskilt lyckosamma för rekryteringar. Det är inte osannolikt att arbetskraftsinvandring från kandidatländerna kan bli omfattande . Med den öppna arbetsmarknad som råder måste vi räkna med att svenska tandläkare, med inter- nationellt sett högkvalitativ utbildning, alltid kommer att utgöra attraktiv arbetskraft för andra länder. Pensionsavgångar och till- gång på arbetskraft belyses närmare i kapitel 4, Tandvårdens struktur. Prognoser över tillgång på arbetskraft visar att arbetskrafts- reserven kommer att reduceras betydligt . Dess samman- sättning med avseende på ålder och utbildningsnivå skulle knappast heller matcha efterfrågan särskilt bra. SCB:s arbetskraftsbarometer indikerar en redan besvärande brist på vårdpersonal och förutspår att bristen kommer att förvärras t.o.m. . Detta gäller framför allt läkare, sjuksköterskor och tand- läkare. Det som ytterligare kan förvärra en bristsituation är de oroande rapporterna från RFV om att långtidssjukskrivningarna ökar. Vi vet heller inte hur länge den svenska arbetskraften stannar kvar i arbetslivet och vilken sysselsättningsgrad man har före sin pensionering. Förändringar i lagstiftning på arbetsmarknadens område kan innebära att ett stort antal årsarbeten försvinner. Om exempelvis generell arbetstidsförkortning med genomförs innebär det cirka 200 årsarbeten för tandläkare. Också förbättringar i föräldralagstiftningen, som naturligtvis är lika positiva som en arbetstidsförkortning skulle vara, kan också med- föra en större minskning av antalet årsarbeten. Allt tyder på att en ny ledighetslag kan träda i kraft .