sou · GQB331d4 · 2003-01-01 00:00:00 — De förhållningssätt som kännetecknar arbetet i en beställar–utförarorganisation är vanliga också i de landsting som tillämpar en mer traditionell planerings- process. Fokus ligger på befolkningens hälsa, vilka vårdbehov som föreligger samt effekterna av vårdens insatser. Politikerrollen har förändrats och befolkningsföreträdarperspektivet har stärkts. Ma- joriteten av landstingen har valt en lösning med lokala politiska or- gan framför en centralt styrd förvaltningsorganisation (Statskonto- ret 1999:38). En tendens till återgång till centraliserade styrformer har kunnat skönjas till följd av sjukvårdens ekonomiska problem Vinst i vården och vården som marknad? (God ekonomisk hushållning i kommuner och landsting, betän- kande av ekonomiförvaltningsutredningen 2001:76). Inför kommande mandatperiod omprövas nu den politiska respektive tjänstemannaorganisationen åter i många landsting. (Detta avsnitt är till stor del baserat på den litteraturstudie gjort för Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organi- sation – HSU 2000, som finns i bilaga till SOU 1999:66.) I samband med en strävan att betona enskilda enheters ekonomiska ansvar infördes rambudgetering. Dessa enheter tilldelas en fast ekonomisk ram för sin verksamhet. Några tydliga kvalitets- eller effektivitetskrav ställs inte. Ekonomiska incitament för att utveckla verksamheten saknas. En vanlig erfarenhet är, enligt , att de förväntade effekterna varit svåra att uppnå främst beroende på att målen varit otillräckligt preciserade och dessutom omöjliga att följa upp eftersom nödvändig information saknas. (SOU 1999:66 s. 19, /s. 140 ff.) Ett sådant system innebär att respektive enhet tilldelas pengar i förhållande till prestation, exempelvis genom ersättning per vård- episod, vårddygn eller per diagnos. Svårigheter föreligger att inom sjukvården finna mått på effektiviteten och beakta även andra än ekonomiska kriterier. Prestationsrelaterade ersättningsformer är inte lämpliga för alla typer av verksamhet. Detta har främst ansetts gälla sådan medicinsk service där det är svårt att styra vad som kommer att köpas som exempelvis intensivvårdsverksamhet (SOU 1999:6, bilaga 1, s. 25) eller geriatrisk vård. ((red. ); Organisationsexperiment i kommuner och landsting; Lind- qvist/.) En form av prestationsersättning som utgår från diagnos är er- sättning baserad på så kallade DRG (diagnosrelaterade grupper). Olika diagnoser värderas till olika många poäng och värdet av ett poäng fastställs för . Vårdgivaren erhåller ersätt- ning efter antalet uppnådda poäng. Systemet är ofta kombinerat Vinst i vården och vården som marknad? med begränsning så att ersättningen till vårdgivare reduceras eller upphör efter ett visst antal uppnådda poäng exempelvis för att systemet inte ska bli kostnadsdrivande. Ersättning för befolkningsansvar (kapitationsersättning). Ersättningen baseras på det antal invånare en vårdgivare ansvarar för. Det kan avse de boende i ett visst geografiskt område eller de som valt att lista sig hos en viss vårdgivare. Ersättningarna justeras ofta med hänsyn till befolkningssammansättningen med avseende på bland annat ålder och socioekonomiska faktorer som antas på- verka invånarnas vårdbehov. Enligt HSU 2000:s bedömning är skillnader i vårdbehov svårberäknade. Vårdbehovet skiljer sig mer mellan olika befolkningsgrupper vad gäller sjukhusvård än vad som gäller inom primärvården (SOU 1993:38 s. 142). Den här typen av system är inte i sig kostnadsdrivande men stimulerar inte utan stöd av andra incitament utveckling av verksamhet, eftersom vårdgiva- ren erhåller ersättning oberoende av insatsernas omfattning och kvalitet för patienterna. Meningen är att den skall stimulera till förebyggande hälsovård. Olika varianter av beställar–utförarmodeller har prövats i olika landsting i mycket varierande omfattning. För landstingen innebär modellen en etablering av beställar- funktioner. En beställarenhet är ansvarig för att befolkningen inom ett visst geografiskt område får den vård de behöver. Uppgiften för beställaren, som tilldelats bugetmedel, är att köpa primär-, öppen- och slutenvård från olika vårdgivare. Ersättning till vårdgivarna är ofta prestationsbaserad. De landsting som infört den aktuella modellen på en lägre nivå har i flertalet fall valt att begränsa den till relationen mellan kliniker och serviceenheter. Klinikerna tilldelas budgetmedel och köper se- dan varor och tjänster från serviceenheterna. Serviceenheterna får ingen uppgjord budget utan har eget resultatansvar och gör själva sin ekonomiska planering. Vinst i vården och vården som marknad? Kundvalsmodell är ett sätt att åstadkomma valfrihet för den en- skilde. Detta kan ske genom att den enskilde ges möjlighet att välja bland kommunens verksamheter, och anslagen till verksamheterna följer med kunden. Kombineras valfriheten med konkurrens- utsättning och alternativa driftsformer brukar det benämnas kund- valsystem med check. Begreppet trygghetssystem med värdebevis har också använts. Ett sådant system innebär att kommunen bjuder in privata utförare att konkurrera med kommunens egna och på samma villkor som dessa. De privata utförare som önskar delta prövas av kommunen och erhåller en form av auktorisation. De personer som är berättigade till viss service eller vård kan därefter välja fritt mellan kommunens egna och de auktoriserade utförarna. Patienterna har således också möjlighet att byta utförare. Leveran- tören får betalt genom att checken eller värdebeviset löses in hos kommunen. Kundvalssystem med värdebevis har använts av kommuner inom bl.a. hemtjänst och äldreomsorg. Fördelarna med systemet är den enskildes ökade valfrihet och att det stimulerar till kvalitetskonkur- rens mellan utförarna. Någon priskonkurrens uppstår inte eftersom alla utförare erhåller samma ersättning. Systemet kan riskera att bli kostnadsdrivande eftersom en viss överkapacitet krävs för att val- friheten skall vara verklig. I landstingen innebär det fria vårdvalet ett kundval och ersätt- ningen följer med patienten åtminstone när denne går till ett annat landsting. Hur det förhåller sig inom enskilda landsting varierar med de ersättningssystem som tillämpas. konstaterar i sitt betänkande (SOU 2001:76) att studier om sjukvården i bl.a. visat att ändrade former för ekonomistyrning och ett tydligare ekonomiskt ansvar medför att intresset för intäkter och kostnadser ökar. I flera andra studier dras slutsatsen att styrsystem eller föränd- ringar i detta inte har så stora effekter på verksamheten. Inarbetade rutiner står emot förändringar och motverkar syftet med refor- merna. Inom forskningen finns en ambivalens i fråga om möjlig- heterna att påverka institutioner med hjälp av förändrade styr- Vinst i vården och vården som marknad? En någorlunda gemensam uppfattning inom forskarvärlden är att det finns ett avstånd mellan ledning och verksamhet som medför att reformerna inte tränger ned till personalen på den ope- rativa nivån. Täta byten av system kan vara ännu en orsak. Enligt en del forskare är det att gå för långt att påstå att styrsystem överhu- vudtaget saknar betydelse. Den största delen av den hälso- och sjukvård landstingen och kommunerna har skyldighet att erbjuda sina invånare bedrivs i of- fentlig regi, men en ökande andel utförs av olika privata rättssub- jekt. Landstingens och kommunernas överlåtelse av driften eller utfö- randet av vårdverksamhet torde i allmänhet ske genom upphand- ling. Upphandlingen kan avse såväl enstaka tjänster och avgränsade uppdrag, så som utförandet av visst antal höftledsoperationer , som ansvaret för driften av en sjukhusavdelning eller ett helt sjukhus. har, oberoende av vem som har givits uppdraget att bedriva verksamhet, ansvaret för att invånarna ges tillgång till vård efter behov. Frågan är hur kan garantera invånarna vård när ansvaret för utförandet, helt eller del- vis, lagts ut på andra. Det gäller att belysa de formella förutsätt- ningarna för att överlämna utförande eller drift av hälso- och sjuk- vård på entreprenad och att därefter se hur olika alternativ kan tän- kas påverka landstingens möjligheter att uppfylla sitt uppdrag. Med en entreprenad avses i detta sammanhang att en kommun eller ett landsting anlitar ett (privatägt) företag för en viss uppgift som annars skulle ha utförts i egen regi. Andra förutsättningar än rent formella måste finnas för att det skall vara meningsfullt att lägga ut verksamhet på entreprenad. Möjligheter till konkurrens och ett tillräckligt stort antal potenti- ella utförare måste finnas. Områden där monopolliknande situatio- ner kan råda, exempelvis mindre landsting, kan lämpa sig mindre väl för till exempel en sjukhusentreprenad. Vidare är det för Vinst i vården och vården som marknad? huvudmannen nödvändigt att kunna definiera vad man beställer. En allt för komplex verksamhet som är svår att beskriva blir såväl svår att precisera i ett avtal som att följa upp. En grundläggande förutsättning för att en kommun eller ett landsting skall kunna anlita en extern producent för att utföra en tjänst är att eller kommunen har stöd i lag för att driva den verksamhet som är aktuell att lägga ut på entreprenad. Verk- samheten skall således vara förenlig med kommunernas eller lanstingens allmänna eller särskilda kompetens. Av 11 kap. 6 § Regeringsformen (RF) framgår att förvaltningsuppgift kan över- lämnas till bolag, förening, samfällighet, stiftelse, registrerat tros- samfund eller någon av dess organisatoriska delar eller till enskild individ. Innefattar uppgiften myndighetsutövning skall överläm- nandet ske med stöd av lag. Motsvarande bestämmelse finns i 3 kap. 16 § första och andra styckena kommunallagen (1991:900). Där anges att överlämnande får ske till ett aktiebolag, ett handels- bolag, en ekonomisk förening, en ideell förening, en stiftelse eller en enskild individ. Ett beslut om överlämnandet av en angelägenhet måste föregås av beslut i fullmäktige. Fullmäktige bör dock kunna fatta ett övergripande beslut om att nämnderna kan lägga ut verksamhet på entreprenad (jfr prop. 1993/94:186, bet. 1993/94:KU40). Enligt 3 § tredje stycket och 18 § femte stycket hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) får landsting respektive kommunen sluta avtal med någon annan att utföra de uppgifter som eller kommunen ansvarar för. En uppgift som innefattar myndighetsutövning får dock inte överlämnas med stöd av bestämmelserna. Vidare anges i 3 kap. 19 § kommunallagen att fullmäktige skall se till att kommunen respektive till- försäkras en möjlighet att kontrollera och följa upp verksamheten. Detta är en nödvändig förutsättning för att nämnderna i landsting och kommuner skall kunna leva upp till sitt ansvar för verksamhe- ten enligt 6 kap. 7 § KL. I samband med att bestämmelsen i 3 kap. 19 § KL infördes utta- lade regeringen (prop. 1993/94:188 s. 40) att kommunen eller har kvar huvudmannaskapet och därigenom har kvar det yttersta ansvaret för verksamheten. Innehållet i entreprenad- avtalet är därför, enligt regeringen, av största vikt för att kommu- nerna och landstingen skall kunna fullgöra sitt ansvar gentemot sina medlemmar. Vidare konstaterades att det är avtalet vid sidan av den associationsrättsliga lagstiftningen och de eventuella särskilda regler om privat bedriven verksamhet i speciallagstiftningen som Vinst i vården och vården som marknad? styr den verksamhet som överlämnats. Förutom garantier för att entreprenören beaktar de allmänna regler som gäller för offentlig förvaltning bör avtalen bl.a. innehålla mål och riktlinjer för verk- samheten samt möjlighet för kommunen eller att häva avtalet, om verksamheten slår fel. Målen i hälso- och sjukvårdslagen om god hälsa, vård på lika vill- kor och efter behov, gäller alla som bedriver sjukvård. Samma sak gäller de krav på bl.a. god vård och kvalitet, trygghet och respekt för patienternas självbestämmande och integritet som ställs på hälso- och sjukvården i lagen. Även bestämmelserna om patientan- svarig läkare, ledningen av hälso- och sjukvården, kvalitetssäkring och underrättelseskyldighet gäller för all hälso- och sjukvård. I lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvår- dens område ges bestämmelser bl.a. om skyldigheter för hälso- och sjukvårdens personal, behörighets- och legitimationsregler, disci- plinpåföljder samt tillsyn. Hälso- och sjukvårdstjänster tillhör enligt bilaga till lagen (1992:1528) om offentlig upphandling () kategorin B-tjäns- ter. Upphandling av sådana tjänster regleras i 6 kap. . Bestämmelserna här går längre än EG-direktivet; 92/50/EEG om samordning av förfarandet vid upphandling av tjänster, eftersom de omfattar bestämmelser om upphandling under tröskelvärdena och upphandling av B-tjänster oavsett värde. Upphandling enligt 6 kap. kan ske genom förenklad upphandling, urvalsupphandling eller direktupphandling. Direktupphandling får endast användas om upphandlingens värde är lågt eller om det föreligger synnerliga skäl, och undantagsvis vara tillämplig vid upphandling av hälso- och sjukvårdstjänster. Regeringen har i propositionen Ändring av lagen om offentlig upphandling, m.m. (prop. 2001/02:142) föreslagit att en upphandlings värde skall anses vara lågt om det understiger fem basbelopp enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring. Vidare påtalar regeringen att kravet på upphandling kan komma i strid med patientens fria val av vårdgivare. I sådana situationer bör patientens krav gå före kravet på upphandling, varför direktupp- handling, enligt regeringen, bör kunna tillämpas. Undantaget för synnerliga skäl bör, enligt regeringen, även omfatta sådana hälso- och sjukvårdtjänster där patienten genom sin rätt till val av vårdgi- Vinst i vården och vården som marknad? vare utsett tjänsteleverantören. Vid förenklad upphandling skall den upphandlande enheten begära anbud genom annons i en elek- tronisk databas, som är allmänt tillgänglig, eller annons i annan form som leder till effektiv konkurrens. Vid urvalsupphandling skall den upphandlande enheten publicera inbjudan om att få an- söka om att lämna anbud genom annons i elektronisk databas som är allmänt tillgänglig. Det antal leverantörer inbjuds att lämna an- bud, som med hänsyn till arten av det som upphandlas är tillräck- ligt stort för att effektiv konkurrens skall uppnås. I den nämnda propositionen har regeringen föreslagit att vid urvalsuphandling skall den upphandlande enheten har rätt att förhandla med en eller flera anbudsgivare angående anbuden. De villkor som gäller för upphandlingen och de krav som en leverantör måste uppfylla skall framgå av förfrågningsunderlaget. En leverantör kan uteslutas från deltagande i upphandling bl.a. om han gjort sig skyldig till allvarliga fel i yrkesutövningen och den upphandlande enheten kan visa detta. Vid övergång av ett företag, en verksamhet eller en del av en verksamhet från en arbetsgivare till en annan gäller särskilda regler för arbetstagarna. Bestämmelserna finns i 6 b lagen (1982:80) om anställnings- skydd (LAS) som bygger på EG-direktivet om överlåtelse av före- tag, verksamheter eller delar av verksamheter (77/187 EEG) och innebär att alla rättigheter och skyldigheter på grund av anställ- ningsavtal som gällde vid tiden för verksamhetsövergången övergår till den nya arbetsgivaren. Det är dock oklart om en upphandlande enhet vid en upphandling, trots att verksamhetsövergång inte före- kommit, kan uppställa krav som går längre än reglerna i LAS på att den som tilldelas kontrakt skall erbjuda berörda arbetstagare anställning (jfr SOU 1999:149 s. 26 f.,171 ff). De avtal som sluts efter upphandling bör i allmänhet vara tidsbe- gränsade. Detta framgår inte av lagtexten men anses följa av princi- perna om affärsmässighet och effektivitet. Avtalstiden längd varie- rar från fall till fall beroende på vad som anskaffas. Enligt för offentlig upphandling är den normala avtalstiden för avtal angå- ende leverans av varor och tjänster inte längre än ett eller . Avtal om driften av ett sjukhus torde, med hänsyn till omfatt- ningen av nödvändiga investeringar och övriga omständigheter, vara betydlig längre. Utredningen om sjukvårdsupphandling har funnit att man kan överväga längre avtalstider t.ex. mellan fem och Vinst i vården och vården som marknad? (Hentze, s. 86, Sammanställning NOU info 93–95, SOU 1999:149 s. 258). Svensk sjukvård håller hög standard sett i ett internationellt per- spektiv och kännetecknas av en god vård för alla, offentlig finansie- ring och en stark integration mellan sjukvård, utveckling, utbild- ning och forskning. Mest omfattande och tydligt är detta vid universitetssjukhusen. Den integrerade verksamheten är till stora delar av godo för utvecklingen men kan medföra högre kostnader för vår- den vid jämförelse med enheter som mer odelat kan koncentrera sig på att endast tillhandahålla sjukvård. De delar inom sjukvården som inte är tydligt prissatta eller kost- nadsdefinierade måste därför definieras – exempelvis verksamhets- utveckling, forskning och utbildning. Universitetssjukhusen ska agera brygga mellan grundforskning och den praktiskt tillämpade vården och bidra till att introducera nya metoder under kontrollerade former. I en särskild bilaga till utredningen diskuteras specifika problem och frågeställningar som uppstår när en forskningsinriktad verk- samheter utsätts för konkurrens från andra vårdgivare. Där konsta- teras: Förutsättningarna för klinisk patientnära FoU är unika i Sve- rige. Kvaliteten på denna forskning är fortsatt internationellt hög, men har tappat . Konkurrensutsättning sätter kostnadspress på sjukvården vilket kan kan komma att hota patientnära FoU. Det beskrivs också som ett globalt problem. Staten och sjukvårdshuvudmännen har ett gemensamt ansvar för att medverka vid finansiering, planering och genomförande av kliniskt forskningsarbete på hälso- och sjukvårdens område. Detta förtydli- gande av sjukvårdshuvudmännens ansvar infördes i hälso- och sjuk- vårdslagen (§ 26 b) och tillkom på förslag av och sjukvårdens finansiering och organisation inom ramen för HSU 2000 (SOU 1994:132). Vinst i vården och vården som marknad? Från monopol till mångfald Övergången från offentliga monopol till mer marknadslika system med flera aktörer skapar nya möjligheter och problem. var t.ex. de enda i landet som drev järn- vägsverksamhet och det föll sig därför högst naturligt att SJ tog ett eget ansvar för t.ex. utbildningen av lokförare. körs loken av SJ, , BK-tåg och ett stort antal regionala trafikföretag som alla behöver lokförare. SJ har då inte samma intresse att bekos- ta utbildningen. Därför kan motsvarande frågor om hur ansvar för utbildning, långsiktig personalförsörjning, utvecklingsarbete och forskning ställas även för hälso- och sjukvården när fler vårdgivare engageras i verksamheten och i synnerhet om relationen dem emellan bygger på konkurrens. Staten finansierar klinisk forskning och utbildning inom landsting- ens organisation. försökte att definiera grå- zonen mellan klinisk forskning och sjukvård på universitetssjukhus (Universitetssjukhusens roll och ställning, Rapport från Gråzons- gruppen, 1994). Några faktorer av vital betydelse för sjukvårdens FoU redovisa- des. Krav på tydliggörande av kostnadsfördelningen inom svensk sjukvård i kombination med krympta resurser har oavsiktligt mins- kat resurserna för FoU i storleksordningen . Kunskaperna om sjukvårdens FoU är bristfällig. Ledarskapet har stor betydelse för integreringen av universitetssjukhusens verksam- heter. Universitetssjukhusen har inte lyckats förklara sin roll inom högspecialiserad vård och FoU för övriga delar av landet. Ansvars- fördelningen mellan sjukvård och FoU på universitetssjukhusen är otydlig . Uppdraget måste definieras och förtydligas. Alla är ense om att den medicinska forskningen ska – i större utsträckning än vad som är fallet – famna hela vårdkedjan. Forskning måste därför även be- drivas utanför sjukhusen. Vinst i vården och vården som marknad? Universitetssjukhus behöver inte vara stora i den meningen att de ska bedriva en stor andel basal sjukvård. Ändå är har de tveklöst en avgörande roll för den medicinska forskningens utveckling och kvalitet genom att vara forskningsinriktade, högspecialiserade med stor utredningskapacitet och förmåga att hålla samman omfattande forskningsprojekt. Finansiering av FoU i sjukvården I nuvarande avtal om läkarutbildning och forskning () mellan staten och de sex berörda landstingen sker regleringen av hur den statliga ersättningen för klinisk forskning och utbildning ska förde- las landstingen emellan. uppgick den statliga ersättningen till landstingen för deras merkostnader för klinisk forskning och utbildning till . Regeringen beslutade att säga upp avtalen som har en uppsägningstid . Regeringen uppdrog åt en särskild utredare att förhandla fram och sluta en ny överenskommelse med sjukvårds- huvudmännen om ett nytt system för ersättning för vissa kost- nader i samband med läkar- och tandläkarutbildning samt medi- cinsk och odontologisk forskning". 2001/02:1) Erfarenheter från och har visat att om sjukvård och klinisk forskning och utbildning bedrivs jämsides så ökar kost- naden med cirka 20–jämfört med verksamhet där enbart sjukvård bedrivs. Sjukvården är samhällets mest forsknings- och utbildningstäta verksamhet med flest antal högskoleutbildade av alla företag i . Om man jämför med högteknologisk indu- stri (telekom och läkemedelsindustrin) så avsätter dessa av omsättningen till FoU. Hur stor summa landets sjukvårdshuvudmän satsar har hitintills varit svår att uppskatta. Den enkätundersökning som pågår i janu- ari–februari – som ett led i ALF-förhandlingarna – kommer att ge en klarare uppfattning om vilka summor som staten och landstingen sammantaget satsar i FoU. Vinst i vården och vården som marknad? Utbildning efter den statliga grundutbildningen Sjukvårdhuvudmännen har ansvar för att läkare under utbildning erhåller AT- och ST-tjänstgöring och för att blivande psykologer, sjuksköterskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter m.fl. erhåller den kliniska utbildning som krävs för legitimation. Fort- och vidareutbildning efter specialistutbildning är också ett krav för att kunna attrahera och behålla kompetent och engagerad personal. Vid en konkurrensutsättning av vården måste alla sådana åtaganden preciseras och regleras i särskilda avtal. Universitetssjukhusen har dessutom en viktig uppgift som sista instans vid vård av komplicerade och ovanliga vårdfall och skall därför upprätthålla en kompetensbredd som inte finns på andra sjukhus. Man utgör också en kunskapsbank och får förfrågningar från andra vårdenheter. Kolleger vid vårdcentraler och andra sjuk- hus runt om i landet kan alltså gratis konsultera specialister på dessa sjukhus i frågor som rör de egna patienterna. Vem ska bestämma priset på denna kunskapsförmedling och hur lätt är det inte att strypa den om lönsamhetstänkandet blir allenarådande. kännetecknas hälso- och sjukvården av en långtgående frag- mentering. Exempelvis har fastställt 62 specia- liteter inom läkarkåren. Man kan fråga sig vem i samhället som har till uppgift att se till helheten inom hälso- och sjukvården? Vem förmår ta ansvar för hela vårdkedjan och för patienten? Om kort- siktig lönsamhet inom sjukvården alltid sätts främst så får de enhe- ter inom sjukvård mest resurser som utför mest sjukvård på be- kostnad av FoU. Inom EU ställs krav på samarbete med andra europeiska länder och nätverk. Forskare tenderar att anpassa sig till dessa krav även i de fall det inte är nödvändigt eller ens det bästa tillvägagångs- sättet. Om staten inte är en betydande finansiär går innehållet i forskningen mot andra anslagsgivarnas önskemål och den fria forskningen minskar i betydelse. I detta sammanhang tål det att än en gång poängtera att nästan alla stora landvinningar har skett inom den fria forskningen och ytterst få inom den tillämpade. Vinst i vården och vården som marknad? Nya aktörer i vården – påverkan på FoU Antalet aktörer inom sjukvården kommer troligtvis att fortsätta öka.