sou · GQB353d2 · 2003-01-01 00:00:00 — En sådan modell skulle verka kraftigt prishöjande och leda till okontrollerbara kostnadsökningar för försäkringen. Utredningen anser därför att obligatorisk förhandsprövning skall gälla för alla fr.o.m. enligt samma bestämmelser som gäller för åldersgruppen avseende högkostnadsskyddet som införs från . Eftersom förhandsprövning föreslås bli obligatorisk i samtliga fall där den sammanlagda tandvårdsersättningen för protetik beräknas överstiga bedömer utredningen inte risken för överkonsumtion av vård som oroväckande hög. Patienten skall utöver arvodet för den protetiska terapin betala bl.a. kostnader för material i form av ädelmetall/gjutmetall som ingår i konstruk- tionerna. Vidare ingår inte kostnaden för bastandvård i detta skydd mot höga behandlingskostnader. Det är osannolikt att en patient som har behov av en större protetisk rekonstruktion av bettet inte har behov av bastandvård, åtminstone i form av före- byggande vård. Som utredningen tidigare påpekat finns sannolikt ett ackumulerat vårdbehov som behöver bli tillgodosett, vilket kommer att medföra en konsumtionsökning av protetik. På bör dock bastandvården bidra till att behovet av omfattande protetik minskar. Utredningen vill understryka att det föreligger stora svårigheter att med närmare precision uttala sig om framtida kostnader. Som underlag för beräkningar har använts material från Riksförsäkrings- verket. Utredningen har beräknat merutgiften för försäkringen till , varvid en viss konsumtionsökning medräknats. Det ekonomiska stödet för tandvård 6.3Slutkommentarer och kostnader för förslagen Utredningen vill betona att de förslag som den tagit fram visser- ligen var för sig kan bidra till att skapa förutsättningar för en positiv utveckling av svensk tandvård och av tandhälsan hos befolk- ningen. Förslagen måste dock, enligt utredningen mening, be- dömas i ett helhetsperspektiv, där satsningen på bastandvård inte är fristående från satsningen på ett högkostnadsskydd. Även om de av statsfinansiella och personella skäl måste införas etappvis är den satsning på bastandvård som utredningen föreslår en förutsättning för fortsatt tandhälsoinriktning som bör stimulera till ökat ansvars- tagande från patienternas sida för sin tandhälsa. Denna inriktning bör därför bidra till en förbättrad tandhälsa och minskade kostnader för tandvård för den enskilde och på så sätt balansera uttaget i högkostnadsskyddet och därmed också minska statens utgifter för tandvård. Utredningen varnar i flera sammanhang för att en fortsatt pris- ökning i den takt som skett kan äventyra en fortsatt utbyggnad av tandvårdsförsäkringen. Utredningen vill också peka på risker som finns med att vårdgivarna prioriterar sådan vård där det finns ett högkostnadsskydd och där staten betalar i princip hela vårdkostnaden över ett visst belopp. Detta skulle kunna medföra att barn- och ungdomstandvård, nödvändig tandvård åt boende på sjukhem m.m. samt tandvård som har sam- band med allmänsjukdom, för vilken tandvård landstingen har ett särkilt ansvar, inte blir utförd inom den privata sektorn. Staten kan knappast acceptera att sådan prioriterad tandvård helt blir en uppgift för folktandvården och att denna får ta hela ansvaret för att de prioriterade patientgrupperna får den vård de har rätt till. I följande tabell redovisas de årliga kostnaderna för utredningens förslag. Det ekonomiska stödet för tandvård Utredningens förslag samt de årliga kostnaderna Årlig kostnad, mnkr Tandvård som har samband med sjukdom Förstärkt stöd för unga vuxna Förstärkt tandvårdsersättning för förebyggande åtg. Förstärkt tandvårdsersättning för pulpakirurgiska åtg. 7 Trygghet för patienterna Utredningen skall enligt direktiven överväga om ärenden som rör tandvård även i andra fall än de som anges i lagen (1998:1656) om patientnämndsverksamhet skall kunna behandlas av landsting- ens patientnämnder. Om en patient inte är nöjd med sin vård eller behandling bör han/hon i första hand vända sig till berörd vårdpersonal eller, när det gäller folktandvården, till klinikchefen eller chefen för folk- tandvården för att reda ut problemet. Är patienten fortfarande missnöjd kan han/hon vända sig till patientnämnd om vården sker inom folktandvården eller till den lokala privattand- läkarföreningens förtroendenämnd om vården skett hos en privat vårdgivare. Patientnämndernas och förtroendenämndernas uppgift är att främja kontakterna mellan patient, anhöriga och vårdpersonal samt att hjälpa till när samverkan mellan patient och vård inte har fungerat på ett bra sätt. Om någon av hälso- och sjukvårdspersonalen har gjort sig skyldig till fel eller försummelse i sin yrkesutövning, kan en an- mälan lämnas till () för prövning. Anmälan som avser klagomål på hälso- och sjuk- vårdens kvalitet och säkerhet eller missnöje med tillämpning av patienträttigheter ur medicinsk, rättslig och social synvinkel kan lämnas till . Rätten till tandvårdsersättning inom tandvårdsförsäkringen kan prövas i domstol om en patient inte är nöjd med beslut. Det finns inte någon lag eller några bestämmelser i någon lag som direkt anger en patients rättigheter inom tandvården. Det går t.ex. inte att överklaga ett ställningstagande eller beslut i vården och på det sättet få vård eller viss speciell vård inom ramen för ett landstings åligganden enligt tandvårdslagen (1985:125). Förhåll- andet är detsamma när det gäller hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). har i tandvårdslagen angivna skyldigheter liksom personalen. Det innebär att patient- erna indirekt får vissa rättigheter. Den som är sjuk skall t.ex. enligt lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (1998:531) behandlas i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet och ges sakkunnig och omsorgsfull vård som uppfyller dessa krav. Vissa lagar ger patienten rättigheter i den meningen att beslut går att få prövade i domstol. Sekretesslagen (1980:100), patientjournal- lagen (1985:562) och lagen om allmän försäkring (1962:381) är exempel på sådana lagar. Patientskadelagen (1996:799) är kon- struerad så att en patient som är missnöjd med ett ersättningsbeslut kan stämma och få sina anspråk prövade i domstol. En person som är missnöjd med ett landstings ställningstagande i frågor om den tandvård som skall svara för har ingen rätt att överklaga beslut som rör en enskilds tandvård hos en domstol eftersom detta inte finns angivet i tandvårdslagen. När det gäller en försäkringskassas beslut om ersättning för tandvård inom tandvårdsförsäkringens ram finns emellertid en sådan rätt enligt lagen om allmän försäkring. I varje landsting och kommun skall det enligt lagen (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m. finnas en eller flera nämnder med uppgift att stödja och hjälpa patienter inom hälso- och sjuk- vård och tandvård. Till patientnämnden kan en person vända sig som t.ex. är missnöjd med att inte ha fått önskad tandvård utförd utan avgift eller inom ramen för hälso- och sjukvårdens avgifts- system. Frågan om möjligheterna att överklaga ställnings- tagande i frågor om tandvård som skall svara för, t.ex. uppsökande tandvård till boende på sjukhem, i gruppbostäder m.m., nödvändig tandvård till dessa samt tandvård som är ett led i en sjukdomsbehandling, behandlades inte i regeringens proposition 1997/98:112 Reformerat tandvårdsstöd. Denna låg till grund för införandet av förmånerna i anslutning till dessa verksamheter. I ett antal motioner, som framlades i anslutning till propositionen, togs frågan emellertid upp. avstyrkte motionerna utan närmare diskussion i betänkandet 1997/98: SoU25 Reformerat tandvårdsstöd. Utskottet ansåg att det bör ankomma på landstingen att utfärda föreskrifter så att patienterna får adekvat vård. En patients möjlighet att överklaga ställningstag- ande att inte låta önskad tandvård omfattas av den öppna hälso- och sjukvårdens avgiftssystem har också tagits upp i flera senare motioner i . konstaterade i betänkandet 2000/01:SoU1 att de frågor som tagits upp i dessa motioner täcktes av det uppdrag som regeringen gett utredningen. har i en skrivelse till regeringen föreslagit en ändring av lagen om patientnämndsverksamhet m.m. I samband med reformeringen av tandvårdsstödet den 1 1999 fick landstingen ett ansvar för uppsökande verksamhet åt boende på sjukhem, i gruppbostäder m.m., nödvändig tandvård åt dessa samt tandvård som är ett led i en sjukdomsbehandling. I samband med tandvårdsreformen konstaterades enligt att det fanns möjlighet för den som var missnöjd med ett landstings ställningstagande till möjligheten att få nödvändig tand- vård eller tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling, att vända sig till patientnämnden med sitt klagomål. Det uppmärksammades då att det inte finns någon skyldighet för patientnämnderna att behandla andra frågor om tandvård än de som rör tandvård som bedrivs av själv, dvs. inom dess folktandvård. Detta föranledde att i skrivelsen föreslå att all tand- vård som finansieras av skall omfattas av patientnämnd- ernas kompetens. skall svara för regelbunden och fullständig tandvård för barn och ungdomar till och med det år då de fyller . Detta anges i 7 § tandvårdslagen (1985:125). Landstingens skyldig- het att erbjuda boende på sjukhem, i gruppbostäder m.m. upp- sökande verksamhet samt nödvändig tandvård föreskrivs i 8 a § samma lag. Där föreskrivs också att skall se till att tand- vård kan erbjudas dem som har behov av särskilda tandvårds- insatser som ett led i en sjukdomsbehandling . I 15 a § anges att barn- och ungdomstandvården skall vara avgiftsfri. Där anges också att den uppsökande verksamheten skall vara avgiftsfri och att får ta ut vårdavgifter enligt bestämmelserna om vårdavgifter i den öppna vården enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) för nödvändig tandvård och tand- vård som är ett led i en sjukdomsbehandling. Tandvårdslagen anger inte någon möjlighet för en patient att överklaga ett landstings ställningstagande till vilken vård som skall ges utan avgift eller enligt hälso- och sjukvårdens avgiftssystem. Lagen om allmän försäkring Den s.k. tandvårdsförsäkringen är en del av den allmänna för- säkringen och regleras i 2 kap. 3 § lagen (1962:381) om allmän försäkring. I 20 kap. 10 § anges att beslut av en allmän försäkrings- kassa enligt denna lag under vissa förutsättningar kan omprövas av kassan. I 11 § föreskrivs att beslut av en allmän försäkringskassa eller i ärenden om försäkring enligt denna lag får överklagas hos allmän förvaltningsdomstol efter det att ärendet har omprövats av kassan. Prövningstillstånd krävs vid över- klagande till kammarrätten och regeringsrätten. Lagen om patientnämndsverksamhet m.m. Enligt 1 § lagen om patientnämndsverksamhet m.m. (1998:1656) skall det i varje landsting och kommun finnas en eller flera nämnder med uppgift att stödja och hjälpa patienter inom 1.den hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) som bedrivs av landsting eller enligt avtal med landsting, 2.den hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen som bedrivs av kommuner eller enligt avtal med kommuner och den allmänna omvårdnad enligt socialtjänstlagen (2001:453) som ges i samband med sådan hälso- och sjukvård samt 3.den tandvård enligt tandvårdslagen (1985:125) som bedrivs av landsting. I 2 § föreskrivs att nämnderna utifrån synpunkter och klagomål skall stödja och hjälpa enskilda patienter och bidra till kvalitets- utvecklingen i hälso- och sjukvården genom att 1.hjälpa patienterna att få den information de behöver för att kunna ta till vara sina intressen i hälso- och sjukvården, 2.främja kontakterna mellan patienter och vårdpersonal, 3.hjälpa patienter att vända sig till rätt myndighet samt 4.rapportera iakttagelser och avvikelser av betydelse för patienterna till vårdgivare och vårdenheter. Det finns en skillnad vad gäller den vård som omfattas av patient- nämndernas verksamhet inom hälso- och sjukvården respektive inom tandvården. Inom hälso- och sjukvården omfattas även sådan privat verksamhet som är kopplad till genom sam- verkansavtal, vårdavtal, entreprenadavtal eller motsvarande. Detta är inte fallet inom tandvården, där enbart den tandvård som bedrivs i egen regi, dvs. inom dess folktandvård, omfattas av patientnämndernas verksamhet. Lagen om patientnämndsverksamhet m.m. bygger i väsentliga delar på bestämmelser i den tidigare gällande lagen (1952:563) om förtroendenämndsverksamhet inom hälso- och sjukvården. En utvidgning skedde genom den nya lagen bl.a. så att nämndernas kompetensområde kom att utvidgas till att omfatta all offentligt finansierad hälso- och sjukvård oavsett driftsform. Tillkomsten av lagen om patientnämndsverksamhet föregicks av ett utredningsarbete i Kommittén om hälso- och sjukvårdens organisation (HSU 2000) som redovisade förslag i delbetänkandet Patienten har rätt (SOU 1997:154). Kommitténs uppdrag om- fattade inte tandvården och kommittén lämnade inte heller något förslag beträffande denna. I regeringens proposition 1998/99:4 Stärkt patientinflytande, förklarade regeringen att den inte var beredd att då, utan att frågan utretts, ta ställning till en utvidgning av patientnämndernas verksamhet till att på samma sätt som inom hälso- och sjukvården omfatta all offentligt finansierad tandvård. Nämndernas kompetensområde beträffande tandvården ändrades därför inte med anledning av den nya lagen. För att få en uppfattning om i vilken utsträckning landstingens patientnämnder behandlat tandvårdsfrågor och vilka problem som därvid uppmärksammats, har utredningen gjort en enkät hos landets patientnämnder. Det finns inte hos patientnämnderna något enhetligt sätt att registrera ärenden, varför det för många varit svårt att i detalj besvara frågorna i enkäten. Det är därför inte heller meningsfullt att siffermässigt i detalj redovisa resultatet. Detta redovisas i stället översiktligt. Av de totalt cirka 18 000 ärenden som handlades hos patient- nämnderna rörde cirka 1 tandvård. Med ett ärende avses då i allmänhet ett klagomål eller en fråga som föranlett en utredning och där en förklaring eller en hänvisning inte direkt kunnat ges till den som frågat eller klagat. De flesta tandvårdsärendena – cirka 1 000 – har rört frågor inom den del av vuxentandvården som faller inom tandvårdsförsäkring- ens ram. Otillräckliga förhandsbesked om kostnaderna för behand- lingen och krav på betalning vid omgörning av tandvårdsarbeten som ej fungerat tillfredsställande, är vanliga orsaker till klagomål. Inom den tandvård som landstingen enligt tandvårdslagen skall svara för har knappt 100 ärenden rört barn- och ungdomstandvård. Ofta har det varit fråga om att önskad tandregleringsvård inte har erbjudits utan avgift eller att viss vård har fördröjts så att den inte blivit avslutad under det år då patienten fyller . Därigenom har patienten fått betala en del av vården själv. Knappt 50 ärenden har rört uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård. I all- mänhet har det rört sig om att inte bedömt att patient- en tillhört den personkrets som har rätt till avgiftsfri uppsökande tandvård och nödvändig tandvård med avgifter som för öppen hälso- och sjukvård. Klagomål har också framkommit över att önskad behandling med implantat inte medgetts. Cirka 25 ärenden har berört tandvård som är ett led i en sjukdomsbehandling. Ofta har det då varit missnöje med att i fall där t.ex. infekterade tänder tagits bort har inte den protetiska ersättningen, som behövts för att fylla ut de uppkomna tandluckorna, fått betalas med avgifter som för öppen hälso- och sjukvård. Patienter har inte heller fått tand- fyllningar i ett visst material utbytta mot sådana i annat önskat material inom ramen för detta avgiftssystem. Det finns en koncentration av klagomålen till Stockholms- regionen. Omkring 500 ärenden har handlagts av patientnämnden i , vilket långt överstiger andel av landets hela befolkning. och tandvårds- nämnden i har gemensamt tillskrivit utredningen. I skrivelsen framhålls att regelverket kring tandvårds- reformen måste förtydligas och förenklas samt att förändringar bör ske i tandvårdslagen så att det klarare framgår vilka som har rätt till de olika förmånerna. Nämnderna framhåller också att landstingen måste få större inflytande över de priser vårdgivarna tar ut så att kostnaderna bättre kan hållas under kontroll. Samtliga patientnämnder är positiva till att lagen om patient- nämndsverksamhet m.m. ändras i enlighet med Landstingsför- bundets förslag så att all tandvård som finansieras av landstingen skall omfattas av patientnämndernas verksamhet. Omkring en tredjedel av patientnämnderna förfar redan nu på detta sätt trots att det saknar stöd i lagen. I något fall har överenskommelse om för- faringssättet träffats med den lokala privattandläkarföreningen. Några patientnämnder anser att det skulle vara till fördel för patienterna om frågor och klagomål rörande all tandvård, oavsett finansiär och vårdgivare, kunde handläggas av patientnämnderna. Generellt anser man att reglerna för ekonomiskt stöd för tandvård är komplicerade och svåra att förstå både för patienter och för vårdgivare. Många missförstånd uppkommer till följd av detta. (Privat- tandläkarna) har lokala förtroendenämnder till vilka patienter kan vända sig rörande behandlingen eller ekonomiska mellanhavanden, dock inte skadestånd. I den branschöverenskommelse som finns mellan Privattandläkarna och finns detta reg- lerat. Nämnderna har likartade uppgifter som landstingen patient- nämnder, att stödja och hjälpa patienterna och söka lösa konflikter mellan patienter och tandläkare. En tandläkare kan också vända sig till förtroendenämnderna vid konflikt med en patient. behandlades 697 ärenden vid de lokala förtro- endenämnderna, varav 424 klarades av per telefon och 273 be- handlades vid nämndernas sammanträden. Det finns också en central förtroendenämnd som kan överpröva ställningstaganden i de lokala förtroendenämnderna. behandlades 44 ärenden i den centrala förtroendenämnden. Utredningen föreslår att patientnämndsverksamheten skall om- fatta den tandvård som bedrivs av landsting eller som betalas av landsting. Utredningen anser inte att patientnämndernas verksam- het bör utökas till att omfatta all tandvård. Klagomålen och missnöjet inom tandvården handlar påfallande ofta om ekonomiska frågor. Ekonomisk ersättning inom tandvårdsförsäkringen utbetalas enligt tandvårdsförordningen (1998:1337) för all behandling som är nödvändig för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktion- ellt och utseendemässigt godtagbart resultat. Trots detta blir patientavgifterna höga i jämförelse med de avgifter som skulle betalas om vården inrymdes inom hälso- och sjukvårdens avgifts- system, där avgiften är maximerad till per tolvmånadersperiod. Det är därför naturligt att patienter som får avslag på begäran om sådan vård blir missnöjda. Detta gäller vad avser vuxna, tandvård åt boende på sjukhem, i gruppbostäder m.m. samt tandvård som är ett led i en sjukdomsbehandling. När det gäller barn- och ungdomar, där den vård som omfattas av lands- tingets ansvar är helt avgiftsfri, blir skillnaderna ännu större eftersom patienten får betala hela arvodet för sådan vård som inte anser omfattas av dess ansvar. Tandvårdsförsäk- ringen gäller inte förrän det år varunder en person fyller . Patientnämnderna är de enda instanserna patienterna då kan vända sig till med sitt missnöje. Omkring 1 av alla ärenden som patient- nämnderna behandlade rörde tandvård. Detta är en förhållandevis stor andel eftersom praktiskt taget all hälso- och sjukvård som utförs i landet faller inom patientnämndernas ansvarsområde medan all vuxentandvård som utförs av privata vårdgivare ligger utanför. Patienterna har emellertid som nämnts starka ekonomiska skäl att så långt det är möjligt få att svara för tandvårdskostnaderna. Det ter sig naturligt att patientnämndernas ansvarsområde vidgas till att omfatta all tandvård som finansieras av landstingen på samma sätt som gäller hälso- och sjukvård. Utredningen anser emellertid inte att samma formulering i lagen (1998:1656) om patientnämndsverksamhet beträffande hälso- och sjukvård kan tillämpas för tandvård. I 1 § anges att patientnämnden skall stödja och hjälpa patienter inom den hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) som bedrivs av lands- ting eller enligt avtal med landsting medan detta endast gäller för den tandvård enligt tandvårdslagen (1985:125) som bedrivs av själv. För barn och ungdomar finns frihet att välja mellan offentlig och privat vårdgivare för att få avgiftsfri tandvård på bekostnad enligt 7 § tandvårdslagen införd i alla landsting utom ett. Detta är inte reglerat i lag eller förordning utan baserat på beslut i de enskilda landstingen. För nödvändig tandvård åt boende på sjukhem, i gruppbostäder m.m. samt för tandvård som är ett led i en sjukdomsbehandling, dvs. sådan tandvård som beskrivs i 8 a § tandvårdslagen, har patienten rätt att välja om behandlingen skall utföras av folktandvården eller av en enskild näringsidkare, ett bolag, eller en annan juridisk person som enligt 2 kap. 3 § lagen om allmän försäkring är uppförd på förteckning som upprättats av den allmänna . Detta anges i 15 a § tandvårdslagen. Det krävs således inget avtal mellan och den enskilde näringsidkaren m.fl. för att bestämmelserna om vårdavgifter i den öppna vården enligt hälso- och sjukvårdslagen skall få tillämpas. Därför bör patientnämndsverksamheten omfatta den tandvård enligt tandvårdslagen som bedrivs av landsting eller som betalas av landsting. Utredningen anser inte att patientnämndernas verksamhet bör utökas till att omfatta all tandvård, dvs. även sådan som utförs av privata vårdgivare eller av staten vid universitet och högskolor och som helt betalas med patientavgifter och ersättning från försäk- ringskassan. För den privata tandvården finns förtroendenämnder i privattandläkarföreningarnas regi enligt överenskommelse med . När det gäller tandvårdsersättning finns en formell besvärsmöjlighet enligt lagen om allmän försäkring. Dess- utom tar och () emot klagomål på personal inom tandvården. Utred- ningen anser inte att det i större utsträckning skulle förbättra patienternas möjligheter att få stöd och hjälp om det tillkom ytterligare en instans att vända sig till. För många missnöjda är det redan nu svårt att orientera sig bland de klagoinstanser som finns. Orsakerna till att ett tandvårdsarbete eller en tandbehandling måste göras om kan variera. Det kan bero på att arbetet eller behandlingen utförts på ett felaktigt sätt både vad gäller tand- läkarens och, i förekommande fall, tandteknikerns arbete, material- behandlingen eller ofullkomligheter hos de material som kommit till användning. Det biologiska underlaget hos patienten kan också svikta och förändras på ett sätt som inte var förutsett. Det kan t.ex. röra sig om fyllningar som lossnat, inflammationer vid rotspetsarna som inte läker ut efter rotbehandling, rotfrakturer under stift- kronor eller karies runt kanterna på kronor. finns det flera orsaker och det kan vara svårt att i efterhand klargöra eventuella orsakssamband. I den förordning om tandvårdstaxa, som gällde till , fanns bestämmelser om att en tandläkare inte fick ta ut nytt arvode när en behandling med avtagbar protes behövde göras om efter den dag protesen lämnades ut till patienten. För fasta proteser såsom kronor och broar, fick tandläkaren inte ta ut nytt arvode efter den dag protesen sattes fast. Någon tandvårdsersättning utbetalades inte heller från . Detta innebar att såväl patienter som försäkringen garanterades ett skydd mot de kostnader som uppkom om den protetiska behand- lingen behövde göras om . Det innebar också att den tandläkare som utfört den ursprungliga behandlingen och utfärdat garantin själv fick stå för kostnaderna för omgörningen. Det framgick av tandvårdstaxan att det var tandläkaren som ansvarade för garantin gentemot patienterna och försäkringen. Ansvarsfrågor rörande det tandtekniska arbetet fick lösas mellan tandläkaren och det tandtekniska laboratoriet.