sou · GQB331d6 · 2003-01-01 00:00:00 — 1 Vården i – samsyn eller konflikt & , U; Sjukvård – en svårstyrd verksamhet. Enthoven AC, Management Information for the ESO-rapporter, Produktions-, kostnads- och produktivitetsutveck- ling inom offentligt bedriven hälso- och sjukvård 1960-1980, Ds Fi 1985:3, Kvalitets- och produktivitetsutveckling i sjukvården –1992, Ds 1994:22, Productivity Trends in the Public Sec- tor in , 1996 Hälso- och sjukvårdsrapport , /2000:149 , m.fl., An Analysis of , , , 1999 SNS, Svensk sjukvåd – bäst i världen, 1992, SNS SOU 1993:39, HSU 2000 Hälso- och sjukvården – tre modeller SOU 2001:52, Välfärdstjänster i omvandling SOU 2001:79, Välfärdsbokslut för 90-talet SOU 2001:89 Att tänka efter före , , Threats to , Doctors add- ress, , 2001 , m.fl., Privatiseringens gränser, SNS 2000 , Health Care in , . 25, 2001 WHO Europe, in Transition 2 Vårdsystem i andra länder Besley, m.fl., The Demand for : Do Waiting Lists Matter? , WP 96/7, 2000 , January, 2002 Cheyne, m.fl., Social Policy in Aotearoa , , 2000 Cutler ., , , 2000 Easton, , The Commercialisation of , , 1997 Essinger, , Reformer och strukturförändringar, Landstingsför- bundet 1997 European Observator, in Transition, 2000 Gentry, Penrod, m.fl., , Paper 6435, , 1998 Gentry, W m.fl., The Tax Benefits of Not-for-profit Hospitals, NBER, Working Paper, Nr 6435 , Launching the Growth Initiative, 2001 in the , , welzijn en sport – NL, 2000 Modern Health Care, Oct. 1999 in Figures, 2001 WHO, European Health Care Reform, European Series nr 72, 1997 WHO Europe, in Transition, WHO Europe, in Transition, , 2000 WHO Europe, in Transition, United King- 3 Vård utan vinstsyfte – villkoren i Anheier m.fl., Third Sector Policy at the Crossroads, Routeldge , ; Hälso- och sjukvården i , rap- port 2001 , ; Icke-vinstsyftande sjukhus i andra länder, , 1999 Cantzler, , I privat regi – att bedriva vård och omsorg i nya former, m.fl., The Voluntary Sector in the UK, , 1996 Kooperativ hälso- och sjukvård, Koopi 2000 6 m.fl, Culture in , Arena Social ekonomi – en tredje sektor för välfärd, demokrati och till- växt, 1999 Weisbrod, B.A. m.fl., Public, private, nonprofit ownership and the response to asymmetric information 1986 Rawls, , A Theory of , , 1976 SOU 1995:5 Vårdens svåra val SOU 2001:6 Vård vid livets slut 5 Mångfald i vården – drifts- och ägarformer & , U; Sjukvård – en svårstyrd verksamhet. , J, Hälso- och sjukvårdslagen med kommentarer, 6:e uppl. ; Juridik, 2000. ; Hälso- och sjukvårdsstatistisk årsbok 2001. ; Hälso- och sjukvård; Struktur- och 2000/01:36 Sjukhus med vinstsyfte. 2000/01:SoU6. 2000/01: SoU11. 1981/82:97 om hälso- och sjukvårdslag, m.m. 1981/82: SoU 51. , S., Lagen om handelsbolag och enkla bolag. , Juridik, 2001. Mallmén, A,. Lagen om ekonomiska föreningar. , H., Handelsbolagsrätt. , , 1990. , H, & , S., Svensk associationsrätt i huvuddrag. , Juridik 1998. , K., Näringsdrivande stiftelser. , Nerenius & Santérus förlag, 1996. 1999/2000:149 Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården. 2000/01:SoU5. 1998/99:130 Ny bokföringslag m.m.. 1979/80:143 Förslag till ny lagstiftning om handelsbolag m.m. LU 1980/81:4. NJA II 1895 nr 3. Kommittédirektiv, Icke vinstutdelande aktiebolag 2002:30. 5.3 Mångfald och koncentrationstendenser , Enbuske, , Äldres önskemål och behov för god livskvalitet, , Koopi, 2001 , , Per , 90-talets anbudskon- kurrens i äldreomsorgen – några utvecklingstendenser, IHE 5.4 Aktörer och vårdkjedjor Lorsch J.W, Organization and Environment, 1969 5.5 Kvalitetssäkring inom hälso- och sjukvården . Saltman m.fl.; Regulating entrepreneurial behavior in European health care systems, , Bucking- ham, 2002 Erlingsdóttir, G; Förförande idéer – kvalitetssäkring i hälso- och sjukvården, 1999, . Medicinsk kvalitetsrevision; ; Spri 1996 Kvalitet i vården; ,1994, ; Årsredovisning 2001 ; Hälso- och sjukvårdsrapport , Hälso- och sjukvård; Verksam- hetsutveckling och ledarskap; QUL, . 1995/96:176 Förstärkt tillsyn över hälso- och sjukvården. 1999/2000: 149 Nationell handlingsplan för utveckling av Hälso- och sjukvården. 2000/01; SoU5 6 Vinst i vården och vården som marknad 6.2 Vinst i vården? SOU 2001:12 Fristående gymnasieskolor – hot eller tillgång? (red); Organisationsexperiment i kommuner och landsting. ; Nerenius & Santérus förlag, 1994 God ekonomisk hushållning i kommuner och landsting. Mer värde för pengarna. Upphandling av hälso- och sjukvårdstjänster. God vård på lika villkor? - om statens styrning av hälso- och sjukvården. Slutbetänkande av Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation - HSU 2000 (HSU 2000). Hälso- och sjukvården - Tre modeller. Expertrapport till HSU 2000. Statskontoret; Organisations-, styr- och verksamhetsformer i kommuner och landsting (1999:38). ; Valfrihet och kundvalssystem i kom- munal verksamhet - underlag för kommunala bedömningar. 6.4 Avtal och utförare Hentze, M. & , H., Offentlig upphandling. : Nor- stedts Juridik, 1998. 2001/02:142 Ändringar i lagen om offentlig upphandling. 1999/2000:128 Offentlig upphandling i informationssamhäl- 2000/01:FiU8. 1993/94:188 Lokal demokrati. 1993/94:KU40. 1993/94:78 Frågor om offentlig upphandling. .1993/94:FiU4. Mera värde för pengarna SOU 2001:31. Upphandling av hälso- och sjukvårdstjänster SOU 1999:149. 6.5 Forskning och utbildning Den kliniska forskningens kris och pris, nr 5 1998 , ., Minskar den svenska kliniska forskningens publiceringaktivitet och internationella genomslag? , 1998 Universitetssjukhusen roll och ställning, rapport från Gråzons (GZ)gruppen, 1994 7 Vården en fråga för demokratin 7.1 Demokrati – inflytande och kontroll 2001/02:80 Demokrati för det nya seklet. Att tänka efter före SOU 2001:89. God vård på lika villkor? Om statens styrning av hälso- och sjuk- vården SOU 1999:66. Yttrandefrihet för privatanställda Ds 2001:9. mot Stichting Ziekenfonds (mål C 157/99) SvJT 2002 s 158 ff. Vanbraekel m.fl. mot Alliance national de mutualités chrétiennes (mål C-368/98) SvJt 2002 s 161 Medborgerligt inflytande m.m. vid förändringar av ägar- eller driftsformer inom vården Beslut vid regeringssammanträde . En särskild utredare tillkallas med uppdrag att utreda förutsättning- arna för att införa särskilda tröghetsregler vid beslut om stora för- ändringar av ägar- eller driftsformer inom vården samt lämna för- slag till sådana regler. Utredaren skall särskilt beakta intresset av att upprätthålla en verksamhet som är tillgänglig för alla efter behov. Utredarens förslag skall syfta till att det demokratiska inflytandet över beslutsprocessen vid överlåtelse av driftsansvaret för den offentligt finansierade vården stärks. analysera argumenten för och emot införande av särskilda trög- hetsregler för beslut om överlåtelse av driftsansvaret av akut- sjukhus till den som avser att driva verksamheten i syfte att ska- pa vinst åt ägaren eller motsvarande intressent, väga alternativen om särskilda regler mot en lagstiftning som inskränker möjligheterna att överlåta driftsansvaret av akut- sjukhus till den som avser att driva verksamheten i syfte att ska- pa vinst åt ägaren eller motsvarande intressent, analysera behovet av och lämna förslag på ändringar av lagen (2000:1440) om inskränkning i landstingens rätt att överlämna driften av akutsjukhus till annan, vilka kan komma att bli nöd- vändiga om ett förbud mot överlåtelse av driftsansvaret av akut- sjukhus skall permanentas, analysera behovet och möjligheterna att påföra sanktioner mot ett landsting som bryter mot ett förbud att överlåta driftsansva- ret av ett akutsjukhus till någon som avser att driva det i vinst- syfte, överväga om det finns behov av att särskilt definiera vad som avses med akutsjukhus och därmed sammanhängande begrepp, kartlägga internationella erfarenheter av förbud mot att driva sjukhus eller akutsjukhus med vinstsyfte, analysera situationen för personalkooperativ, andra ekonomiska föreningar och små företag som verkar eller vill verka inom hälso- och sjukvården, analysera argument för och emot att ett driftsavtal mellan och en privat entreprenör skall kunna avse endast en viss del av driften, utifrån de allmänna utgångspunkterna i uppdraget föreslå de författningsändringar eller andra åtgärder som utredaren finner motiverade, lämna ett delbetänkande i frågan om att införa särskilda regler för beslut om överlåtelse av drif- ten av akutsjukhus som ersätter den nu gällande lagen om inskränkning i landstingens rätt att överlämna driften av akut- sjukhus till annan. Lagen (2000:1440) om inskränkning i landstingens rätt att över- lämna driften av akutsjukhus till annan och regeringens proposition om sjukhus med vinstsyfte – behovet av översyn och vidare analys. I lagen om inskränkning i landstingens rätt att överlämna driften av akutsjukhus till annan, inskränks landstingens rätt enligt 3 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) att sluta avtal med någon an- nan om att utföra de uppgifter som landstingen ansvarar för enligt hälso- och sjukvårdslagen. Uppgiften att ansvara för driften av akutsjukhus får inte överlämnas till den som avser att driva verk- samheten med syfte att skapa vinst åt ägaren eller motsvarande intressent. Med akutsjukhus förstås vårdinrättning som är inrättad för sluten vård och som har särskild akutmottagning för den som behöver omedelbar hälso- och sjukvård. Lagen är tidsbegränsad. Den träder i kraft och gäller till utgången av . Akutsjukhus som vid lagens ikraft- trädande drivs enligt avtal med berörs inte. Syftet med att i lag inskränka landstingens rätt att överlämna driften av akutsjukhus är dels att garantera att akutsjukhus även drivs utan vinstintresse, dels att skydda de grundläg- gande principerna för svensk hälso- och sjukvård. Dessa principer innebär att den svenska sjukvården också framledes skall styras efter principerna om vård efter behov och vård på lika villkor. Det- ta förutsätter att vården finansieras solidariskt och gemensamt. Sjukvården måste bäras upp av ett demokratiskt huvudmannaskap. För en sjukvård som bygger på ovanstående principer är det särskilt viktigt att den demokratiska processen värnas och utvecklas. Den svenska sjukvården genomgår stora och nödvändiga organisatoriska omdaningar som kommer att fortsätta även i fram- tiden. Huvudmännen tar olika initiativ för att stimulera mångfald inom vården. Sjukvårdspersonal, ideella organisationer och företag erbjuds möjligheter att ansvara för driften av delar av vården genom avtal med huvudmännen. När sådana förändringar genomförs i en demokratisk organisa- tion, är det av yttersta vikt att medborgarna tillförsäkras informa- tion och stort inflytande. Förändringar av ägar- eller driftsformer inom vården måste stå i samklang med medborgarnas önskemål och förväntningar på den offentliga sektorn i allmänhet och på sjukvår- den i synnerhet. Regeringen bejakar den utveckling som sker inom vården beträf- fande alternativa ägar- och driftsformer. Särskilt inom den öppna vården ser regeringen att en mångfald av vårdgivare kommer att kunna stärka hälso- och sjukvården . finns det alltid en risk att strävan efter mångfald leder till att ett fåtal stora aktörer blir de enda som finns kvar efter . Personal- kooperativ och små företag har svårt att i upphand- lingssituationerna klara av att konkurrera med de större bolagen. Risken finns att det tidigare offentliga monopolet byts mot ett oligopol, där enbart de stora bolagen kommer att bedriva vård vid sidan av det offentliga. Eftersom de inskränkningarna som finns i rätten att överlåta driftsansvaret av ett akutsjukhus syftar till att skydda de grundläg- gande principerna i svensk hälso- och sjukvård, är det av stor vikt att följa upp effekterna av lagen om inskränkning i rätten att över- låta driften av akutsjukhus, se prop. 2000/01:36. Av propositionen framgår vidare att en utredning skall tillsättas som skall analysera vilka effekter lagen får samt överväga om en annan reglering, som stärker det demokratiska inflytandet över beslutsprocessen vid för- säljning och överlåtelse av driftsansvaret för den offentligt finansie- rade vården, vore mer ändamålsenlig än en lag som inskränker landstingens rätt att överlämna driften av akutsjukhus. Utredaren skall behandla medborgarnas inflytande över stora för- ändringar av sjukvårdens ägarformer och driftsformer. En grund- läggande princip för arbetet måste vara att ett starkt medborgerligt inflytande ökar den enskildes möjlighet till delaktighet vid utform- ningen av sjukvården liksom att sjukvården måste vara likvärdig över hela landet. Utredaren skall analysera argument för och emot införande av särskilda regler för beslut om överlåtelse av driftsansvaret av akut- sjukhus till den som avser att driva verksamheten i syfte att skapa vinst åt ägaren eller motsvarande intressent. Förslag på sådana så kallade tröghetsregler som närmare bör utredas är bl.a. beslut med kvalificerad majoritet eller krav på två likalydande beslut i den beslutande församlingen med mellanliggande allmänna val till den beslutande församlingen. Det står utredaren fritt att analysera och komma med förslag på andra särskilda regler vid beslut om över- låtelse av driftsansvar. Utredaren skall väga alternativen om särskilda regler mot en lag- stiftning som inskränker möjligheterna att driva akutsjukhus med vinstsyfte. I detta sammanhang skall utredaren ägna särskild upp- märksamhet åt aspekter som rör den kommunala självstyrelsen och ett fortsatt förbud mot att driva akutsjukhus i vinstsyfte. Intresset av att värna den kommunala självstyrelsen och införande av trög- hetsregler skall vägas mot intresset av att värna om en sjukvård som är demokratiskt styrd, solidariskt finansierad och som ges utifrån behov. Utredaren skall analysera behovet av och lämna förslag på änd- ringar av lagen om inskränkning i landstingens rätt att överlämna driften av akutsjukhus till annan, som kan komma att bli nödvän- diga om ett förbud mot överlåtelse av driftsansvaret för akutsjuk- hus skall permanentas. Utredaren skall särskilt analysera behovet och möjligheterna att i sådant fall påföra sanktioner mot ett landsting som bryter mot ett förbud att överlåta driftsansvaret av ett akutsjukhus till någon som avser att driva det i vinstsyfte. Av förarbetena till lagen om inskränkning i rätten att överlämna driften av akutsjukhus, framgår att begreppen sjukhus och akut- sjukhus inte ges någon annan definition än vad som följer av de i hälso- och sjukvårdslagen använda begreppen. Av lagen och för- arbetena framgår vidare att med verksamhet med vinstsyfte avses verksamhet som drivs med syfte att skapa vinst åt ägare eller mot- svarande intressent. Utredaren skall överväga om behov finns av att i lagstiftning eller i annan form särskilt definiera begrepp som till exempel akutsjuk- hus, vinstsyfte och vinst. Förbud mot att driva sjukhus eller akutsjukhus med vinstsyfte finns även i andra länders lagstiftning, bl.a. , och . I detta sammanhang är det därför av vikt att utredaren kartlägger internationella erfarenheter av förbud mot drift av sjukhus eller akutsjukhus i vinstsyfte. Utredaren skall analysera situationen för personalkooperativ, andra ekonomiska föreningar och små företag som verkar eller vill verka inom hälso- och sjukvården. Deras möjlighet att konkurrera om uppdrag inom hälso- och sjukvården är helt avgörande för att regeringens ambition om en ökad mångfald skall kunna för- verkligas. Särskilda krav måste ställas på de avtal som sluts mellan ett landsting och en privat entreprenör vid överlåtelse av driftsansvaret av ett akutsjukhus, bl.a. när det gäller kvalitetsuppföljning och kon- sekvenserna av om någon av parterna bryter avtalet . Utre- daren skall överväga om det finns behov av att särskilt reglera vilka avtalstyper samt avtalsvillkor som bör tillämpas vid överlåtelse av driften av akutsjukhus till annan som avser att driva verksamheten med vinstsyfte. En viktig fråga vid överlåtelse av driftsansvaret av ett akutsjuk- hus till en privat entreprenör är avtalstidernas längd och konse- kvenserna av avtal som sträcker sig än en mandat- period. Vid en analys av avtalstidernas längd måste såväl de privata entreprenörernas behov av långsiktig planering av sjukhusverksam- hen beaktas som medborgarnas möjligheter att i allmänna val utöva sitt inflytande. Regeringen avser att utreda frågan i ett annat sam- manhang. När hela driftsansvaret för ett akutsjukhus överlåts till en privat entreprenör är det möjligt att avtalet mellan entreprenören och beträffande vilka sjukvårdstjänster som skall tillhanda- hållas , avser endast en viss del av driftskapaciteten vid sjukhuset. Den privata entreprenören kan för den resterande delen av driften ha intresse av att driva verksamhet på helt egna villkor. Detta kan vara fallet om den privata entreprenören vill kunna er- bjuda exempelvis ett företag en särskild sjukvårdstjänst. Utredaren skall utreda konsekvenserna av att ett avtal mellan och en privat entreprenör endast avser en viss del av driften som entreprenören bedriver vid sjukhuset och att entreprenören själv sätter villkoren för den resterande delen. Utredaren skall i detta sammanhang särskilt analysera om en sådan konstruktion överens- stämmer med målen för hälso- och sjukvården som de uttrycks i hälso- och sjukvårdslagen samt kommunallagens (1991:900) bestäm- melse om likabehandling av kommunmedlemmar. Tidsplan för arbetet m.m. Utredaren skall lämna ett delbetänk- ande i frågan om att införa särskilda regler för beslut om överlåtelse av driften av akutsjukhus som ersätter den nu gällande lagen om inskränkning i landstingens rätt att överlämna driften av akutsjuk- hus till annan. Utredaren skall lämna sitt slutbetänkande . Utredaren skall arbeta i samråd med utredningen för att stärka den medborgerliga insynen och deltagandet i den kom- munala demokratin (Ju 1999:98). Hur påverkas klinisk forskning och utbildning av olika ägarformer i sjukvården? av , professor, , Svensk sjukvård håller hög internationell standard. Förutsättning- arna för klinisk patientnära FoU är unika i . Kvaliteten på denna forskning är fortsatt internationellt hög, men har tappat . Att konkurrensutsättning/kostnadspress på sjukvård hotar pati- entnära FoU är ett globalt problem. Lösningen på problemet ligger i en definition av sjukvårdens och FoU:s roll inom samhällets olika sfärer. En lokalt förankrad pri- märvård ska ha ett annat uppdrag än den regionala sjukvården. Universitetssjukhusens uppdrag bör definieras på den nationella nivån. Utifrån skilda roller och uppdrag kan finansiering av sjukvård och FoU definieras och incitamentsstruktur för personalen tydlig- göras och förbättras. Om ovanstående kan genomföras spelar sannolikt en mångfald på produktionssidan inom sjukvården mindre roll för FoU. Svensk sjukvård kännetecknas av en likvärdig sjukvård för alla, offentlig finansiering, en stark integration mellan sjukvård, utveck- ling, utbildning och forskning samt en hög standard sett i ett inter- nationellt perspektiv. Den svenska sjukvården har genomgått stora förändringar då en stark ekonomisk tillväxt möjliggjorde en utbygg- nad av välfärdsstaten. När den nya hälso- och sjukvårdslagen trädde i kraft fick landstingen både totalansvaret för den offentliga hälso- och sjukvården och planeringsansvaret för all hälso- och sjukvård inom det egna upptagningsområdet. Vidare fördes ansva- ret för de två statliga undervisningssjukhusen – sjukhu- set i och akademiska sjukhus – över till lands- tingen. Landstingen och de landstingsfria kommunerna fick nu stort utrymme att utforma vården efter lokala och regionala behov och förutsättningar medan den statliga regleringen avsevärt begrän- sades.1 har sjukvårdens kris och den kliniska forskningens kris diskuterats i olika forum. Nå, är sjukvården i kris? , adjungerad professor vid och verksam vid beskriver sjukvården i helt andra termer: I , liksom i alla andra länder, investerar vi i sjukvård av rent humanitära skäl, inte av ekonomiska. De investeringar vi gör i sjuk- vård och medicinsk forskning är till för att hjälpa människor som är, och kommer att bli, i behov av sjukvård. De resurser som förde- las till sjukvården är avsedda att förbrukas för det ändamålet och inte för någonting annat och de behöver inte vara lönsamma i den meningen att de skall ge ekonomiska fördelar. Det är utgångspunk- ten, i själva verket axiomet, för sjukvården ur ekonomisk syn- punkt.2 , professor vid i hälso- och sjukvårdsadmi- nistration vid och ny chef för satsning på management menar att sjukvården är att betrakta som en tillväxtbransch med en ökad efterfrågan från en allt kunnigare befolkning. Sjukvården har inte varit och är inte i kris. Det vi har sett är en finansiell kris för kommuner och landsting.3 Den kliniska forskningens problem belyses nedan. Den svenska kliniska forskningen bedriver staten sin kliniska forskning och utbildning i lands- tingens organisation och ersätter berörda landsting för intrånget. Flera har försökt fastställa storleken för detta intrång. Detta har visar sig svårt. Den s k Sandgrenska utredningen (1989) tillkom som ett försök men utredningen valde istället att enas kring en gemensam kostnadsanalys och föreslå vissa systemändringar i syfte att förstärka och underlätta samarbetet mellan de båda huvud- männen.4 Ett nytt försök att definiera gråzonen mellan klinisk forskning och sjukvård på universitetssjukhus gjordes i den s.k. Gråzonsut- redningen.5 Några faktorer av vital betydelse för sjukvårdens FoU definierades: Krav på tydliggörande av kostnadsfördelningen inom svensk sjukvård i kombination med krympta resurser har oavsiktligt minskat resurserna för FoU i storleksordningen Kunskaperna om sjukvårdens FoU är bristfällig Ledarskapet har stor betydelse för integreringen av universi- tetssjukhusens verksamheter Universitetssjukhusen har inte lyckats förklara sin roll inom högspecialiserad vård och FoU för övriga delar av landet Ansvarsfördelningen mellan sjukvård och FoU på universitets- sjukhusen är otydlig Rapporten mynnade ut i ett antal slutsatser: Fortsatt kraftfull satsning på sjukvårdens FoU är av avgörande betydelse för kvaliteten på framtida sjukvård Universitetssjukhusen skall förutom att bedriva bassjukvård va- ra centra för högspecialiserad vård, kompetensuppbyggnad och kompetensöverföring, utbildning, utveckling och forskning Kommunikation och kunskapsöverföring mellan universitets- sjukhusen och övriga sjukvårdsproducenter måste öka Betydande resurser satsas på FoU-verksamheten vid universi- tetssjukhusen som måste ta ett ökat ansvar för att redovisa såväl verksamhet som resursutnyttjande Som en följd av svårigheterna att exakt fastställa gråzonens om- fattning och kostnaderna måste samtliga aktörer i samverkan fastställa nivåer och fördelning av FoU-resurser Det är viktigt att alla landsting känner ansvar för utvecklingen av sin verksamhet. Med detta ansvar följer naturligtvis också rätten att påverka inriktningen på sin FoU-satsning Med ökat engagemang från alla landsting kommer vinsterna från FoU snabbare ut i sjukvården. Därför bör alla landsting i samverkan med universitetssjukhusen ta fram en konkret hand- lingsplan för regionala FoU-satsningar 1998 tillsatte MFR en arbetsgrupp med uppdraget att granska hur villkoren för den kliniska forskningen förändrats inom dagens sjukvård i och internationellt samt ge förslag på vilka åtgär- der som skulle krävas för att förstärka denna.6 En inventering påvisade sex problemområden av betydelse: Sjukvårdens hårdare ekonomiska styrning. Försvagad forskningsmiljö på universitetssjukhusen Brister i hälso- och sjukvårdens organisation och i ledningens förståelse av den kliniska forskningens villkor. Otillräckligt patientunderlag för forskning vid universitetssjuk- husen på grund av att tyngdpunkten i vården förskjutits mot vård på länsdelssjukhus och mot primärvård, som den kliniska forskningen inte ökat tillräckligt i primärvården Ökat avstånd mellan kliniska och prekliniska forskare bland annat på grund av minskad rekrytering av läkare till preklinisk forskning.