sou · GQB35d6 · 2003-01-01 00:00:00 — Detta steg handlar främst om att bedöma om individen har be- hov av rehabilitering av något slag eller om utsikterna för återgång i arbete är så dåliga att det kan bli aktuellt med en förtidspension. Ett tredje alternativ att fortsätta betala ut sjukpenning. Detta gör emellertid inte att sjukpenningutbetalningen inte är att betrakta som en åtgärd. Dels kan utredningen ha visat att det faktiskt inte bör utgå sjukpenning alls, dels är det viktigt att väga olika åtgärder mot varandra, t.ex. att ge en rehabilitering till en viss kostnad och med ett visst förväntat resultat mot att endast betala ut sjukpen- ning till en viss kostnad och med ett annat förväntat resultat. Eftersom arbetslinjen ska gälla i sjukförsäkringen är emellertid en förtidspension att betrakta som en icke-åtgärd, om än helt adekvat i vissa fall. Om väljer att fortsätta betala ut sjukpenning i detta steg är det minst lika viktigt som i det förra steget att sjukfallet bevakas. I princip gäller detsamma om det fattas beslut om en förtidspension även om det av naturliga skäl inte sker och inte heller bör ske med samma intensitet i de fallen. Om individen i detta bedöms ha ett rehabiliteringsbehov går fallet vidare till nästa steg. I och med detta steg har vi betydligt närmat oss det som brukar benämnas selektering i sammanhang som detta. I analogi med vad som sades om det första steget skulle vi kunna tala om en selektion till var och en av de alternativa åtgärderna. Fokus ligger emellertid som nämnts på rehabilitering varför vi första hand betraktar selek- tionen till gruppen som bedöms ha ett rehabiliteringsbehov. Även detta steg innebär en prioritering av sjukfallen. Även om det inte är alldeles självklart att resursbehovet för en förtidspensionsprövning är mindre än behovet vid rehabilitering så torde det normalt före- ligga en viss skillnad. De båda nämnda valen torde emellertid kräva betydligt mer resurser jämfört med att endast fortsätta betala ut sjukpenning, på kort sikt. Steg 3 Rehabilitering x eller rehabilitering y De fall som passerat de båda första stegen är de som bedömts ha behov av rehabilitering för att återgå i arbete. I detta tredje steg handlar det om att ta ställning till vad som behöver göras för att dessa behov ska kunna tillgodoses. Grunden i rehabiliteringsverksamhet är samordningsrollen. Med andra ord kan man säga att ska se till att andra gör vad de ska göra, men har mycket lite egna medel för att bedriva rehabiliteringsverksamhet. Icke desto mindre pekar våra undersökningar och många andra utredningar och studier på att en stor del av fokus, enligt vår uppfattning för stor, ligger på den mindre delen som är försäkringskassornas medel för köp av arbetslivsinriktad rehabilitering. Vi återkommer till detta i promemorians avslutande avsnitt. Det tredje stegets ställningstagande innebär alltså att avgöra hu- ruvida den enskildes rehabiliteringsbehov bäst kan tillgodoses ge- nom att få någon eller några andra aktörer att vidta rehabiliterings- åtgärder eller att själv bekostar en rehabilite- ringstjänst med köp av tjänst-pengar. Det kan naturligtvis före- komma att de båda valen kombineras. Detta steg är det som vanligen brukar diskuteras när man talar om selektion. Om man i de två tidigare stegen tydligt kan se att valet handlar om prioritering mellan individer, eftersom resursåtgången skiljer sig mellan olika val, är det betydligt svårare i det här fallet. Samord- ning kräver mycket resurser i form av handläggarens tid, medan ett tjänsteköp kostar en stor summa pengar men kräver troligen mind- re ansträngning. Skälet till det sistnämnda är främst att det råder ett kund-leverantörsförhållande mellan och den som tillhandahåller rehabiliteringstjänsten. Steg 4 Vilken tjänst ska köpas? I detta fjärde och sista steg görs en bedömning av vilken typ av tjänst som ska köpas och från vilken leverantör. De fall som åter- står har gått vidare genom de tidigare tre stegen, d.v.s. omfattar de som har ett behov av rehabilitering för att på effektivast möjliga sätt kunna återfå sin arbetsförmåga och kunna återgå i arbete men där rehabiliteringsbehovet inte helt kan tillgodoses genom åtgärder vidtagna och bekostade av andra aktörer än . För- säkringskassan är i dessa fall hänvisade till att köpa en rehabiliter- ingstjänst. 4.2Vilka tjänster finns att köpa? Sedan fick tillgång till me- del för köp av rehabiliteringstjänster har olika modeller prövats för hur dessa tjänster upphandlas. Vår intervjuundersökning visar att ramavtal nu mer är den helt dominerande formen. En helt ny form av ramavtal har dessutom tillkommit, där flera försäkringskassor går samman i upphandlingen. I kombination med ramavtalsupp- handlingarna ställs stora kvalitetskrav. På vissa typer av tjänster, s.k. försäkringsmedicinska utredningar (FMU) och arbetslivsinrik- tade rehabiliteringsutredningar (ARU) har RFV tagit fram en före- skrift (RFFS 2000:1) med kvalitetskrav. Vid sidan av ramavtalen fö- rekommer enstaka specialupphandlingar. De aktörer anlitar sprider sig från rikstäckande aktörer (med verksamhet på flera platser i landet), till lokala aktö- rer med hela landet som upptagningsområde och till helt lokala ak- törer med endast någon eller några försäkringskassor som kunder. Flertalet rikstäckande aktörer är sådana som är eller har varit of- fentliga aktörer. De lokala aktörerna har företrädesvis en inriktning mot vissa särskilda grupper. Ofta rör specialiseringen en viss dia- gnos men det förkommer också annan inriktning, t.ex. särskilda in- satser för kvinnor eller invandrare. Utredningar dominerar mycket tydligt framför aktiva rehabiliteringsinsatser. En av de vanligaste formerna är FMU. I intervjuer med personal framkommer det mycket klart att det är dåliga medicinska underlag som drivit fram fler sådana utredningar. Bland annat har RFV i sin tillsyn ofta pekat på bristen i de medicinska underlagen. Särskilt på vissa håll upplever man att en del av köpen är inriktade på att förstärka de egna resurserna snarare än att köpa in extern kompetens. Flertalet köp går till personer med de vanligaste diagnoserna, dvs. olika former av värk och sjukdomar i rörelseorganen. Man upplever också en ökning av köpen för personer med utbrändhet. De tjänster som leverantörerna tillhandahåller sträcker sig från rent medicinsk rehabilitering till påbyggnadsutbildning i det regul- jära skolsystemet. Man upplever att tjänsterna sällan har siktet in- ställt på bara ett led i rehabiliteringen utan bygger på helhetssyn. Marknaden är inte dominerad av privata vinstdrivande företag. Endast 8 av 28 intervjuade leverantörer är genuint privata, med tyd- liga vinst- och lönsamhetskrav. En FMU som är ett av de vanligaste köpen, är inriktad på att ge ett underlag för beslut i framför allt ersättnings- frågan. Tjänsten innebär att en bedömning av en persons försäk- ringsmedicinska status görs av ett team med bred kompetens och den pågår vanligen . ARU är uppbyggd på ungefär samma sätt men den centrala frågan är där behovet av rehabilitering snarare än ersättningen. De leverantörer som tillhandahåller dessa båda tjänster är ofta offentliga eller har varit offentliga le- verantörer och är ofta specialiserade på båda eller en av tjänsterna. En annan typ av tjänster är inriktade på bedömning och vägled- ning för yrkesval. Dessa tjänster kommer oftast in i ett annat skede av rehabiliteringsprocessen än de tidigare nämnda. erar men syftet är att ge underlag för en bedömning av vilken typ av arbete som kan vara aktuellt för den enskilde individen. Slutligen köper aktiv rehabilitering. Insatserna riktar sig till personer som är medicinskt färdigbehandlade och syf- tar i korthet till att individen ska lära sig leva med sitt funktions- hinder. I grunden har de flesta leverantörer en viss specialitet men flera aktörer har utvidgat verksamheten till att rikta sig också till nya diagnosgrupper eftersom man upplever att den modell som används kan användas för flera grupper. Rehabiliteringen pågår ofta i långa perioder med återkommande uppföljning. Leverantörerna upplever en stor variation i köpmönster från oli- ka försäkringskassor. Mönstret tycks bero på kultur och vana. 4.3Sammanfattning av våra iakttagelser Det finns ett icke tillfredsställt behov av stöd i arbetet med sjukfal- len. Den selektion som sker i flera steg från sjukfall till rehabiliter- ingsfall bygger inte på enhetliga principer. Vår intervjuundersök- ning har visat att det ofta är tillfälligheter som avgör om ett sjukfall selekteras eller prioriteras. Om man bortser från vilka faktorer som ska avgöra om ett sjuk- fall ska selekteras i de olika stegen i processen har man en relativt samstämmig bild av hur arbetet borde bedrivas. Bristen på resurser anförs som det huvudsakliga skälet till att selektionen inte är sys- tematisk. Den arbetsprocess som beskrivs ovan är ett sätt att sys- tematisera arbetet med hantering av sjukfall och rehabilitering inom . Beskrivningen i sig ger inget stöd för arbe- tet. De steg som beskrivs är emellertid enligt vår mening de i vilka metodstöd behöver byggas upp. Det är värt att uppmärksamma att det finns stöd för hur selek- tionen bör ske när det gäller vissa delar av den stegvisa process som beskrivs, t.ex. vem som har rätt till vilken ersättning. Dessa tillhan- dahålls i lagar, förordningar och allmänna råd. Eftersom metodstö- det endast finns för delar av processen riskerar emellertid slutresul- tatet att försvagas. Det finns enligt vår mening också en otydlighet i om det är RFV eller försäkringskassorna som är ansvarig för att tillgodose behovet av metodstöd. 5 roll i förhållande till andra aktörer – rehabiliteringsprocessen Rehabilitering betyder i detta sammanhang att återge en sjukskri- ven individ förmågan att arbeta. har ett samord- nings- och tillsynsansvar för rehabiliteringen. har också ett visst, otydligt, ansvar för att vidta, eller snarare finan- siera, arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder i de fall ingen an- nan tar detta ansvar. Merparten av de åtgärder som behöver vidtas för att sjuka och funktionshindrade individer ska ges möjlighet att åter arbeta initieras och finansieras av de andra aktörerna på omr å- det. Det är i ljuset av detta inte särskilt adekvat att tala om försäk- ringskassans selektion till rehabilitering. måste emellertid för att kunna uppfylla sin roll ha sådan kompetens att man kan avgöra när och för vem de olika aktörerna bör vidta åtgär- der. I den genomförda intervjuundersökningen framkommer att den kompetensutveckling som behövs för att bedriva en effektiv sam- ordning inte kommer till stånd i önskad omfattning. Försäkrings- kassan personal uttrycker att ansvarsfördelningen mellan olika ak- törer är ganska klar i teorin, men inte i praktiken. Särskilt gäller detta gränsen mellan den medicinska rehabiliteringen och den ar- betslivsinriktade. Det finns farhågor om att tar över uppgifter från sjukvården. Också gränsen mot arbetsförmed- lingen upplevs problematisk när det gäller rehabilitering av arbets- lösa. Detta är emellertid inte en generell bild. På vissa håll anser man sig hålla strikt på den gräns som finns definierad. Genomgå- ende upplever man arbetsgivarna som en viktig aktör. Men man saknar ofta helt en gräns mellan vad som är arbetsgivarens ansvar och när det gäller att finansiera rehabiliteringsin- satser. I det följande ges en beskrivning av hur vi uppfattar försäkrings- kassans och de andra aktörernas roller. Andra aktörer selekterar på ett sätt En rad aktörer har ett utpekat ansvar, om än i vissa fall något otyd- ligt, i rehabiliteringsarbetet. I vissa fall leder den sjukskrivnes kon- takt med sjukvården till att medicinska rehabiliteringsåtgärder ak- tualiseras. Sådana insatser finansieras av sjukvården och priorite- ringen och selektionen följer den ordning som gäller för sjukvår- dens verksamhet. I andra fall kan kommunen initiera social rehabi- litering. Dessa insatser som finansieras av kommunen kommer till stånd genom kommunala beslut och följer de regler som gäller för sådana. I ytterligare andra fall kan arbetsförmedlingen välja eller välja bort att t.ex. ge en arbetslös arbetshandikappad en viss åtgärd. Slutligen kan arbetsgivaren, med eller utan stöd från extern exper- tis, ofta företagshälsovård, välja att vidta rehabiliteringsåtgärder för anställda som är eller riskerar att bli sjukskrivna. Alla aktörer väljer eller selekterar således vilka individer som ska få tillgång till rehabilitering. Selektionen sker med utgångspunkt i de regler, den ekonomiska situation och de övriga omständigheter inom vilka var och en av aktörerna arbetar. Rehabilitering är inte en huvuduppgift för någon av aktörerna och det sker därmed alltid en prioritering mellan rehabiliteringen och andra uppgifter. Det är en- ligt vår mening inte korrekt att tala om motstridiga mål för rehabi- literingsverksamheten hos de olika aktörerna. Alla aktörer ser inte återgång i arbete som målet, men att t.ex. ha som målsättning att maximera funktionsförmågan strider inte mot målet att uppnå ar- betsförmåga och återgång i arbete. Problemet ligger snarare i det nämnda faktum att rehabiliteringsverksamheten med sina mål ut- sätts för konkurrens från aktörernas övriga verksamheter med and- ra, ofta mer centrala mål. som måste känna till och bevaka Eftersom rehabiliteringsverksamheten inte är aktörernas huvudsak- liga verksamhet och då det finns många inblandade aktörer är det naturligt att det finns en samordnare, . Rollen som samordnare ställer stora krav på kännedom om andra aktörers verksamhet. Främst gäller det naturligtvis rehabiliteringsverksam- heten, men eftersom denna ska fungera parallellt med, och i vissa fall konkurrerar med annan verksamhet, krävs kännedom också om aktörernas övriga verksamhet. Som samordnare är det försäkrings- kassans uppgift att bevaka att de andra aktörerna tar ansvar för de delar av rehabiliteringsprocessen som de tilldelats. En effektiv sam- ordning kräver effektiva system och rutiner för bevakning av verk- samheten hos de andra aktörerna. för att kunna initiera i vissa fall Även om varje ansvarig aktör i bästa fall tar initiativ till den rehabi- litering som den enskilde har behov av, kan det naturligtvis vara så att det inte alltid sker. har då som samordnare att initiera de åtgärder som behövs för en effektiv rehabilitering. Särskilt tydligt blir behovet av en samordnare eftersom en rehabili- teringsprocess ofta kan ha flera led, med flera olika ansvariga aktö- rer. Det är främst genom sin utpekade samordningsroll som försäk- ringskassan kan driva fram en effektiv rehabilitering. Några egent- liga påtryckningsmedel har inte vid av sidan till- synsrollen som följer av det utpekade samordningsansvaret. och vara med och finansiera i några fall Av olika skäl kan det uppstå en osäkerhet vad gäller ansvaret för rehabiliteringsåtgärder. har i dessa fall tillgång till de tidigare nämnda medlen för köp av tjänst. 5.2Försäkringskassans ansvargränser gentemot andra aktörer Ansvargränsen mellan och sjukvården Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården. Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) (HSL) 2§ Med hälso- och sjukvård avses i denna lag åtgärder för att medi- cinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. HSL del av 1§ Hälso- och sjukvårdens verksamhet bedrivs med utgångspunkt i dess regel- och prioriteringskomplex. Det är en verksamhet som kännetecknas av djup kompetens. Hälso- och sjukvårdens delta- gande i rehabiliteringsarbetet utgör endast en mycket liten del av dess totala verksamhet. Av naturliga skäl är inte denna begränsade del av verksamheten den mest prioriterade. Hälso- och sjukvårdens verksamhet är emellertid i många fall mycket avgörande för en en- skild individs sjukfrånvaro. En del av verksamheten är att utfärda läkarintyg och läkarutlåtanden. Dessa underlags påverkan på sjuk- frånvarons omfattning är uppenbar. Hälso- och sjukvårdens be- handling av enskilda patienter påverkar behovet av sjukskrivning. Det är därför tydligt att sjukvårdens prioriteringar får betydelse för sjukfrånvarons omfattning. De medicinska underlaget är det viktigaste underlaget för försäk- ringskassans beslut i ett sjukfall. I vissa fall är underlagen ofullstän- diga eller saknas helt. ska då begära in tillfreds- ställande underlag för beslut. Att utfärda intyg är inte en priorite- rad uppgift för läkarna. Det har därför pågått en i princip kontinu- erlig diskussion om hur läkarna ska förmås inkomma med bättre underlag och snabbare. Detta är emellertid inte en fråga om an- svarsfördelning mellan de båda aktörerna. Däremot är det en fråga om hur sjukvården i detta avseende på ett effektivare sätt kan sam- verka med . Sjukvården initierar naturligtvis i nästan alla fall de åtgärder som behövs för en i alla avseenden god vård. ska emellertid ta initiativ till insatser från sjukvården, om dessa inte kommer till stånd, som kan främja den enskildes möjligheter att återfå arbetsförmågan. har emellertid normalt inte kompetens att avgöra vilken medicinsk behandling som den enskilde behöver. Däremot kan i vissa fall upp- täcka att en medicinsk behandling som den enskilde behöver inte kommer till stånd tillräckligt snabbt. bör i såda- na fall försöka påverka sjukvården att genomföra behandlingen så att den enskildes rehabilitering inte fördröjs. Sist och slutligen handlar det således om att försöka påverka sjukvårdens prioritering. Ansvarsgränsen mellan och kommunen Samhällets socialtjänst skall på demokratins och solidaritetens grund främja människornas o ekonomiska och sociala trygghet, o jämlikhet i levnadsvillkor och o aktiva deltagande i samhällslivet. skall under hänsynstagande till människans ansvar för sin och andras sociala situation inriktas på att frigöra och ut- veckla enskildas och gruppers egna resurser. Verksamheten skall bygga på respekt för människornas självbe- stämmanderätt och integritet. Socialtjänstlag (1980:620) (SoL) del av 1§ Kommunen har det yttersta ansvaret för att de som vistas i kommunen får det stöd och den hjälp som de behöver. Detta an- svar innebär ingen inskränkning i det ansvar som vilar på andra hu- vudmän. Kommunernas socialtjänst brukar ofta beskrivas som välfärdssy- stemets yttersta skyddsnät. Denna beskrivning stämmer också del- vis på medverkan i rehabiliteringsarbetet. I vissa fall kan en enskild individs sociala problem3 vara det primära hindret för deltagande i arbetslivet. I sådana fall liknar förhållandet mellan och det som beskrivits gälla mellan sjukvården och . Det finns emellertid åtminstone två ärendetyper för vilka frågan om ansvarsfördelningen framträ- der. Den ena typen är personer som genomgår behandling för miss- bruk. Ansvaret för behandlingen ligger på . Om per- sonen p.g.a. arbetsoförmåga av medicinska skäl har rätt till sjuk- penning kan sådan utges under behandlingen. Om rätt till sjukpen- ning eller annan ersättning från inte föreligger är inte involverad. Det är således på inget sätt avgö- rande att personen genomgår behandlingen för beslutet om rätt till sjukpenning. Om emellertid behandlingen ingår i en av försäk- ringskassan upprättad rehabiliteringsplan kan rehabiliteringsersätt- ning utges även om arbetsförmågan inte är nedsatt under hela be- handlingen. Den andra typen av ärenden är sådana där individen har nedsatt arbetsförmåga p.g.a. medicinska skäl, inte har behov av någon reha- bilitering i kommunens regi och inte är sjukpenningförsäkrad. Om individen bedöms vara i behov av och ha rätt till försörjningsstöd (socialbidrag) får en särskild roll. I princip är då soci- altjänstens roll densamma som den har i de fall då individen har rätt till sjukpenning. har emel- lertid inget ansvar eftersom rätt till ersättning inte föreligger. Ansvarsgränsen mellan och arbetsförmed- lingen Gränsen mellan och arbetsmarknadsmyndighe- tens ansvar är tillsammans med den mellan och arbetsgivarna den mest omdiskuterade. 3 Med sociala problem avses här sådana som kommunens socialtjänst har ansvar för att han- tera. kan sägas ha tre snitt varav det första är det mest diskuterade. I det- ta ska ansvaret för en person som är sjukskriven och saknar anställ- ning övergå från till arbetsförmedlingen när ar- betsförmågan är nedsatt. Det kan då uppstå en tvist om bedömer att individen har arbetsförmåga men arbetsförmedlingen bedömer att personen trots det inte kan ta ett arbete (är anställningsbar). Det andra gränssnittet avser personer som visserligen har en anställning, men där be- dömer att de saknar möjlighet att återgå i arbete hos den gamla ar- betsgivaren. Det tredje snittet finns mellan och arbetsförmedlingen i dess arbete avseende anställningar med sam- hällsstöd (lönebidrag). Ansvarsgränsen mellan och arbetsgivarna Som nämnts i föregående avsnitt utgör gränsen mellan försäkrings- kassan och arbetsgivarna en av de mest omdiskuterade. Arbetsgi- varna har ett förstahandsansvar för att utreda behovet av och vidta rehabiliteringsåtgärder så att individen kan återgå i arbete. Försäk- ringskassan är utpekad som samordnings- och tillsynsansvarig i re- habiliteringsarbetet. Gränsen mellan dessa båda aktörer är därmed helt naturligt den viktigaste eftersom den går mellan de två aktö- rerna som har det största ansvaret. Att detta kombineras med att gränsen är mycket otydligt definierad gör den till ett stort problem. I AFL sägs att ansvaret ligger på arbetsgivaren, men att försäk- ringskassan om det finns skäl till det kan överta ansvaret. Grän- sen görs ytterligare otydlig av formuleringar såsom arbetsgivaren skall, om det inte framstår som obehövligt. Det finns flera andra aktörer än de som nämnts. Företags- hälsovården har till exempel ofta utpekats som en mycket viktig ak- tör. Företagshälsovården har dock inget ansvar, utan utför bara vis- sa tjänster på uppdrag av arbetsgivarna (och på sina håll av försäk- ringskassan och ). med dess arbets- miljöinspektioner har emellertid ett ansvar i sammanhanget. Deras roll är inte att delta i rehabiliteringsarbetet utan att tillse att arbets- givarna gör det i föreskriven omfattning. Vi avstår därför här från att vidare kommentera den ansvarsgräns som därmed uppstår mel- lan och . 5.3Sammanfattning av våra iakttagelser Den ovan beskrivna rehabiliteringsprocessen sätter försäkringskas- sans samordningsroll i centrum. Det är enligt vår mening denna del av uppdrag som bör ligga i fokus, snarare än de- ras uppdrag att i vissa fall köpa rehabiliteringstjänster. Samord- ningsrollen är otydlig. Bland annat därför har haft svårt att bygga upp den kompetens som behövs för att klara uppdraget. har i flera avseenden inte givits för- utsättningar för att bedriva ett effektivt samordningsarbete. För- säkringskassan har små möjligheter att påverka andra aktörer att vidta de åtgärder som krävs för en effektiv rehabilitering. I förhål- lande till vissa aktörer har ett otydligt ansvar. Det saknas rutiner för samordningsarbetet. Avsaknaden av metod- stöd är mycket framträdande. Den sammantagna bedömningen är att samordningen inte alls fungerar på önskvärt sätt. 6 Synpunkter på hantering av frågorna på kort sikt Det finns skäl att under rådande omständigheter separera frågor om hur ett effektivare rehabiliteringsarbete kan förbättras på lång sikt från vad som kan krävas på kort sikt. Skillnaden mellan den långa och den korta sikten avser inte när eventuella regeländringar bör genomföras utan är snarare en skillnad mellan det rehabiliter- ingsarbete som är riktat mot de individer som kommer in i syste- met framöver och de som redan är sjukskrivna, . Det stora antalet långvarigt sjukskrivna och den mycket stora ökningen av detta har inneburit att rehabiliteringsarbetet har fått stå tillbaka för arbetet med sjukpenningutbetalningar. Det finns metodbrister i arbete med rehabilitering.