sou · GQB331d2 · 2003-01-01 00:00:00 — 2 Vårdsystem i andra länder Enligt direktiven skall utredningen granska förhållandena i tre län- der som på skilda sätt har restriktioner mot sjukhus som drivs i vinstsyfte – , och . För att ge ytterligare belysning kompletteras översikten med en orientering om vårdsystemen i , (), samt de nordiska länderna. Genomgången syftar till att belysa bl.a. följande frågeställningar: Fördelning privat–offentligt i finansiering respektive utfö- rande? Konkurrens eller samverkan som strategier för vården? I vilken grad eftersträvas och uppnås mål om vård på lika vill- kor? Hur sker prioriteringar och hur fördelas resurser? Hur fördelas beslut mellan nationell och lokal nivå? Översikten begränsas till några västliga industriländer som obero- ende av vårdsystem står inför likartade svårigheter och problem. Andelen äldre i befolkningen ökar Den medicinskteknologiska utvecklingen ger nya möjligheter till behandling och bot som i sin tur ställer ökade krav på resur- ser till vården I många länder finns eller förväntas brist på vårdpersonal Konkurrensen i den globala ekonomin gör det allt svårare att möta ökade vårdkostnader med högre skatter eller högre obli- gatoriska försäkringsavgifter Gemensamt är också att vården och dess brister debatteras inten- sivt i de flesta länder samt ansträngningarna att genom olika refor- mer söka nå högre effektivitet för att klara de växande anspråken. Vårdsystem i andra länder Välfärds- och vårdsystemen i delas ofta upp i två grundmodeller. Den ena modellen har fått namn efter den tysk- preussiske rikskanslern och den andra efter den brittiske nationalekonomen . förde inte bara samman till ett rike. Hans sociallagstiftning lade också grunden till ett trygghetssystem byggt på arbetsgivarnas sociala ansvar för anställda och deras familjer. För vården innebär Bismarck-modellen numera att alla medbor- gare (även den som inte har ett arbete) tillhör en försäkringskassa och att kassan betalar den vård medborgaren behöver. Sjukhusen och andra vårdinstitutioner ägs inte av kassorna utan i skiftande former av privat eller samhälleligt ägande. Till länder med försäk- ringsmodell räknas i , , , , , och . Ekonomen ledde under en grupp i vars rapport drog upp riktlinjerna för efterkrigsti- dens brittiska socialpolitik. namn knyts därefter till vård- system baserade på skattefinansiering och vårdinstitutioner i första hand i offentlig regi. Trots stora variationer räknas , , övriga nordiska länder samt , , , och in som modelländer i . (WHO; European Health Care Reform.) Modellerna benämns försäkrings- respektive skattefinansierade, men skillnaden dem mellan handlar främst om hur sjukhus och andra vårdinstitutioner ägs och drivs. I de försäkringsfinansierade vårdsystemen är de flesta institutionerna privata med organisatio- ner, stiftelser eller företag som ägare. I länder med skattefinansie- ring ägs och drivs sjukhusen i regel offentligt även om där också kan finnas privata institutioner. När det gäller finansiering är skillnaderna i praktiken små. För- säkringsavgifterna bestäms av inkomstens storlek och tas upp sam- tidigt med skatterna. Försäkringssystemen har system för utjäm- ning efter vårdbehov på liknande sätt som när vård betalas genom skatter. Båda systemen är med marginella undantag obligatoriska. Alla skall ha rätt till vård på lika villkor. Vårdsystem i andra länder Figur 2.1 Schematisk bild av ansvarsfördelning mellan privat och offentligt för sjukhusvården och har vårdsystem baserade på obligato- riska försäkringar men med skillnader både i fråga om finansiering och vårdgivare. har en större andel privat finansie- ring av sjuk- och hälsovård, men en lagstiftning som förbjuder vinstsyftande företag att äga och driva sjukhus. I tillhör av befolkningen någon av ett stort antal försäkringskassor som ger ett heltäckande skydd till sina medlemmar. av de med mycket höga inkomster väljer att betala direkt för den vård de behöver eller har privat sjuk- vårdsförsäkring. Poliser, militär personal och civiltjänstepliktiga har fri sjukvård direkt från staten. I har försäkringssystemet flera delar. En för alla gemensam och obligatorisk försäkring (AWBZ) täcker kostnader för vård när vårdtiden går , all psykiatrisk vård, all reha- bilitering och dessutom extremt kostsamma vårdinsatser t.ex. Vårdsystem i andra länder För övrig vård och akutsjukvård skall alla upp till en viss inkomstgräns ansluta sig till någon av ett tjugotal offentliga försäkringskassor. De med inkomster över gränsen (f.n. av befolkningen) hänvisas till privata försäkringar. För statsanställda, av befolkningen, täcks vården som inte om- fattas av AWBZ av ett annat system. Ytterligare en aspekt i syste- met är att den som av något skäl inte vill försäkra sig kan avstå men tvingas då att betala en motsvarande del av inkomsten som extra skatt. Principen om vård på lika villkor är lika tydligt angiven i länder med obligatoriska försäkringssystem som i de med skattefinansie- ring. Det gäller också för och . Uppdelningen i olika försäkringskassor med bl.a. yrkesmässig förankring gör emellertid att kassorna har skilda risker. Kassor som försäkrar en grupp med genomsnittligt större vårdbehov måste an- tingen höja sina avgifter eller acceptera att de man försäkrar inte får samma möjligheter till vård som andra. I kunde försäk- ringsavgifterna till kassorna skilja som andel av lönen. Det var bl.a. därför man genomförde en kraftig omstrukturering och reducering av antalet kassor. Antalet allmänna kassor (AOK) minskade från 269 till 17 och de företags- eller yrkes- anknuta kassornas antal halverades från c:a 900 till 400. beslutades att de allmänna kassorna skall vara öppna för alla. Ingen kan vägras att ansluta sig. För de företags- och yrkesanknutna kas- sorna ändrades reglerna så att de också kan ta in försäkringstagare utanför sin egen grupp. Trots reformerna kvarstår skillnader i risk och har därför också ett system för omfördelning mellan kassorna med hänsyn till försäkringstagarnas inkomst, ålder och hälsotal i de olika kassorna. Principerna överensstämmer rätt väl med det svenska kommunala utjämningssystemet. Avsikten sägs vara att kassorna skall kunna konkurrera från ett jämbördigt utgångsläge. I kan inte avgifterna till kassorna bli olika efter- som avgiften fastställs centralt och enhetligt som en given andel av inkomsten. Man har där istället löst problemet om utjämning ge- nom att avgifterna till samtliga kassor går in i en enda central fond. Vårdsystem i andra länder Kassorna får sedan medel därifrån – inte efter vad de i kassan för- säkrade har betalat in – utan grundat på en beräkning av vårdbeho- vet hos de försäkrade i respektive kassa. Även denna fördelning bygger på ett antal indikatorer som ålder, kön och andel arbetslösa bland de försäkrade. För skiljer sig systemet sedan genom att de med högre inkomster hänvisas till privata sjukvårdsförsäkringar. Det ger emellertid ingen förtur till vård eller andra möjligheter till behand- ling. Däremot kan en dyrare privat försäkring ge rätt till t.ex. eget rum och bättre omvårdnad på sjukhuset. Medan de kollektiva kassorna försäkrar hela familjen är de pri- vata försäkringarna individuella med separata försäkringar för varje familjemedlem. Även den med inkomst över den givna gränsen har rätt att ansluta sig (opt in) till en kollektiv kassa. En förutsätt- ning är att kostnaden för privat sjukvårdsförsäkring är högre än den procentandel av lönen som skall betalas till de kollektiva kassorna. Den som på det sättet ansluter sig har inte heller rätt att senare lämna den kollektiva kassan. Försäkringssystemen i såväl som visar även i detaljer att skillnaderna mellan skattefinansiering och försäk- ringslösningar inte är stora. Oberoende av system behövs utjäm- ning och omfördelning för att skapa vård på lika villkor. 2.2.2Beställare och utförare – men utan konkurrens Det för den svenska diskussionen om vårdens ägarformer och med hänsyn till utvecklingen av beställarutförarsystem mest intressanta är att länder med försäkringsmodeller från början har finansie- ringen organisatoriskt skild från vårdgivarna. Reformerna i och andra länder med skattefinansierad offentligt driven vård går i det avseendet mot en rollfördelning liknande den i de försäkrings- finansierade vårdsystemen. I drivs omkring hälften av sjukhusen i offentlig regi av delstater eller kommuner medan övriga drivs privat av kyrkor eller andra organisationer eller av privata företag. Allmänläkarna och specialisterna är privatpraktiserande. I är av sjukhusen privata med religiösa eller andra organisationer utan vinstsyfte som huvudmän. Övriga ägs och drivs av lokala myndigheter. Allmänläkarna är privatprakti- serande. Där finns dessutom en lag som förbjuder försäkringskas- Vårdsystem i andra länder sorna och de privata försäkringsbolagen att etablera egna vård- institutioner. En annan lag begränsar rätten att driva sjukhus till organisationer som driver verksamheten utan vinstsyfte. Trots att kassorna och försäkringsbolagen betalar för vård hos många olika vårdgivare har systemen i mycket liten grad byggt på konkurrens. Det gäller för kassornas tänkbara konkurrens med var- andra och för sjukhusens relationer till kassor och försäkrings- bolag. Istället finns både i och en, i jämförelse med , betydligt starkare central, överordnad reglering. I upprättar delstaterna sjukhusplaner som anger vård- platsbehov, inriktning och lokalisering. Varje sjukhus måste ha etableringstillstånd från delstaten för att kunna teckna avtal med försäkringskassorna. Partssammansatta organ samordnar dels för- säkringsavgifter och ersättningarna till sjukhusen och andra vårdgi- vare. I beslutar hälsoministeriet genom licenser om alla etableringar av sjukhus. Regeringen tar i förhandlingar med försäk- rings- och vårdgivare också fram standardavtal för ersättningar till vårdgivarna. Även om sjukhusen drivs privat är det i första hand staten som skjuter till kapital för investeringar och som därför också i högt grad styr var och hur sjukhusen utvecklas. Den konkurrens som finns mellan sjukhusen handlar därför mer om vart patienterna vill vända sig och mindre om de ekonomiska villkor som sjukhusen kan erbjuda försäkringskassor och försäk- ringsbolag. finns starka korporativa drag. I den tyska vården har t.ex. läkarnas olika organisationer en viss offentligrättslig ställning och deltar i beslut om ersättningar, sköter kostnadskontroll och med- verkar i vissa avseende själva i en form av etableringskontroll. I finns fler centralt fastställda riktlinjer. Det gäller försäkringsavgifter, fördelning av medel mellan kassorna och standardavtal för ersättning till vårdgivarna. Men även i Nederlän- derna är den centrala styrningen till stor del resultat av olika för- handlingar och konsultationer med företrädare för intressenterna i vården. Vårdsystem i andra länder Regeln att du får vad du betalar för illustreras väl av tyska erfa- renheter. Av tradition har tyska sjukhus fått sina ersättningar från försäkringskassorna efter antal vårddygn. Såväl antalet sjukhus- sängar i relation till befolkning som genomsnittliga vårdtider är också betydligt högre i än i andra länder. Som exempel anges en tabell som redovisar den genomsnittliga vårdtiden inom akutsjukvården och antalet vårdplatser inom akutsjuksjukvården i relation till befolkningstal. Tabell 2.1 Genomsnittlig vårdtid och antal vårdplatser inom akut- sjukvården * Uppgifterna avser angivet år eller senast tillgängliga uppgifter Källa: European Observator: in Transition, 2000 Under trycket av ökade kostnader förändras systemen nu också i . Man har prövat ett ersättningssystem för sjukhusen som inneburit att de samlat poäng beräknat efter utförda prestationer (antal patientbesök, operationer osv.). För att sedan hindra att ersättningarna ökar och spränger kassornas ekonomiska tak har poängen först getts ett definitivt ekonomiskt värde. Beräkningen har gjorts så att summan av ersätt- ningar ryms inom kostnadsramen och varje sjukhus har därefter Vårdsystem i andra länder fått sin andel justerad i proportion till de vårdinsatser man utfört. planerar ett nytt system med DRG-baserade ersättningar. 2.2.4Förbud att driva sjukhus i vinstsyfte har näst den högsta andelen av privata sjuk- vårdsförsäkringar () men är det enda land i med lagstiftning innefattande förbud för vinstsyf- tande företag att driva sjukhus. I en lag som reglerar verksamhet vid sjukhus och andra vårdinstitutioner begränsas rätten att erbjuda sjuk- hustjänster till juridiska personer vars verksamhet förväntas vara icke-vinstsyftande (ziekenhuisvoorzieningen mom. 10.3 och 15.1). Efter förstatligades i en rad sam- hällsfunktioner och även sjukvården inordnades (i avvikelse mot förslag) i ett skattefinansierat statligt system. , , som då bildades omfattar allt från hemsjukvård, förebyggande hälsovård och allmänläkare till ägande och drift av sjukhusen. Medan många delar av det engelska samhället genomgått faser av privatisering, nytt förstatligande och privatise- ring igen har vården i stort varit opåverkad av regeringars politiska färg. Inom NHS har det också varit möjligt att ta emot privatpatienter. Från styrs och avlönas omkring en miljon vårdanställda inom medan , och har egna NHS-organisationer. Likheterna är större än skillnaderna, men har haft och har en större andel privat sjukvård. Den fortsatta beskrivningen avser NHS . Vårdsystem i andra länder De flesta sjukhus och andra institutioner ägs och drivs i offentlig regi. Sjuksköterskor och all personal vid sjukhusen är direkt anställda av NHS. Läkarna har i regel också anställning och lön men ofta också sidoinkomster från privat praktik. Allmänläkarna, , arbetar helt som egenföretagare men med kontrakt med NHS. Närmare en femtedel av befolkningen i (i som helhet) har privat sjukvårdförsäkring och kan med den få vård vid privata sjukhus och kliniker men också på NHS-sjukhusens privata avdelningar. Privatpatienter på ett NHS-sjukhus kan få bättre rum och ser- vice men däremot är den medicinska vården inte annorlunda. Skill- naden gäller väntetider och möjligheten att välja läkare. Köerna till NHS är främsta skäl för att teckna privat sjukvårds- försäkring. Många läkare och även annan vårdpersonal kombinerar NHS-tjänst med privat praktik. En diskussion förs om de problem ifråga om motiv och incitament som finns genom att köer hos NHS påverkar läkares och annan vårdpersonals möjliga sido- inkomster från den privata vården. 2.3.2Reformer – beställare–utförare regering inledde reformer av NHS som innebar marknadsstyrning och en ny rollfördelning mellan beställare och utförare. Ansvaret för NHS-sjukhusen läm- nades till en form av mer oberoende stiftelser, truster, där styrelser fick mer självständigt ansvar. gavs nyinrättade , , uppdrag att för befolkningen i sitt område upphandla vård från all- mänläkare, annan öppenvård och från de mer självständiga NHS- sjukhusen. Rollfördelningen överensstämmer i stort med beställar– utförarsystem som utvecklades i flera svenska landsting, men begränsades till en intern marknadsreform utan inslag av utförsälj- ning och privatisering. En skillnad jämfört med svenska förhållanden är den starka cen- trala styrningen även efter reformerna. Finansiering och budget kommer från och det är regeringen och NHS centralt som efter förslag från lokalt håll utser administratörer och lokala styrel- ser för beställarorganisationer och sjukhus. Vårdsystem i andra länder Ett avsteg från DHA-systemet var att vissa allmänläkare också fick ansvar att som Fund Holders beställa fortsatt vård för sina patienter hos specialister eller vid sjukhus. Systemet som började i liten skala utvecklades efter hand så att mer än hälften av allmän- läkarna var s.k. Holders. , som tog över 1997, har i allt väsentligt behållit de nya formerna med mer självständiga sjukhus, men tonat ner konkurrensmotivet till förmån för samverkan och långsiktiga part- nerskap också med privata företag, i synnerhet för investeringar och infrastruktur inom vården. Investeringarna i den brittiska vården är eftersatta. Partnerska- pen, som utvecklats under begreppen PPP, Private Public Partner- ship, och PFI, Initiative, syftar i första hand till snabbare modernisering och nybyggnad. I olika projekt ges kon- sortier av privata företag långsiktiga avtal, eller mer för finansiering och byggande och därefter underhåll, drift och olika typer av icke-medicinsk service (kök, städning, IT osv.). Partnerskapen kan avse mångmiljardprojekt men också mindre insatser för en ny läkarmottagning eller för medicinsk-tekniska investeringar. I planer ingår också att reformera allmän- läkarnas roll. Man sammanför i , , pri- märvården till större enheter med fler läkare och samordning med hemsjukvård. I nästa steg planeras integration mellan hälso- och sjukvård och genom Primary Care Trusts, PCT. De nya organen PCT skall i likhet med den roll Holders har haft också beställa specialist- och sjukhusvård för sina patienter. 2.3.4Konkurrens i vården? Den konkurrens som de konservativa regeringarna eftersträvade blev i praktiken rätt begränsad. Patienterna visade sig vara relativt ointresserade att byta vårdgivare även när de fick möjlighet. Det gäller både för val av allmänläkarna och av sjukhus. Beställarna DHA eller Holders fortsatte därför också att teckna avtal med sina traditionella vårdgivare. Vårdsystem i andra länder Trots det steg de tidigare låga administrationskostnader i den brittiska vården snabbt genom beställarmodellerna. (m.fl.). Labour anklagade också systemet för ökade administrativa kostnader och har sedan man tillträtt som regering tonat ned bety- delsen av ekonomisk konkurrens och vill istället utveckla vården genom resurstillskott, kvalitetsjämförelser och samverkan – inom NHS och med andra inklusive partnerskap med privata företag. skall vårdkostnaderna, som är de lägsta inom EU som andel av BNP, öka med i genomsnitt i reda priser för att nå upp till ett genomsnitt inom EU. Istället för korta avtalsperioder och konkurrensupphandling betonas part- nerskap och långsiktig samverkan. 2.3.5Decentralisering – förvärvad självständighet NHS har varit och är fortfarande trots reformerna i hög grad cent- raltstyrt. I planerna för sjukvården ingår också en strategi som sägs kombinera kvalitetsmål och decentralisering. Alla NHS-sjukhus bedöms i ett värderingssystem efter vårdresultat, patientomvård- nad, management, ekonomiskt resultat m.m. Resultatet samman- fattas i ett sjukhusbetyg som ges i en fyrgradig skala från 0 till 3 stjärnor. Systemet skall i första hand stimulera kvalitetsförbättringar och ge patientinformation men är också en metod för decentralisering, sammanfattad i begreppet förvärvad självständighet, acquired autonomy. Sjukhus med 3 stjärnor får mycket fritt bestämma över sin bud- get, medan sjukhus med lägre ranking får acceptera allt mer detalje- rad styrning. Ingen eller en stjärna kan leda till att sjukhuset ställs under en form av tvångsförvaltning – från eller genom att ledningsansvar överförs till ledningen för något sjukhus som lyck- ats bättre. Primary Care Trusts, som finns i enbart ett fåtal pilot- projekt, är också en form av decentralisering. Pengar och bestäl- larmakt förs till de professionellt ansvariga för primärvård och socialtjänst, som också ansvarar för regelbunden dialog med befolkningen i det område de betjänar. Vårdsystem i andra länder Andelen hushåll med privata sjukförsäkringar är högre i än i och . Förutom vård på privata avdelningar inom NHS får privatpatienterna vård från ett betydande antal privata sjukhus. Det svenska företaget övertog 2001 ett engelskt vårdföretag med ett tjugotal sjukhus. I likhet med de konservativa har varit restrik- tiva till att genom upphandling ta in privata vårdgivare för den av NHS finansierade vården. har uppgörelserna med privata sjukhus avsett tillfälliga köp av specificerad vård för att korta vård- köerna, men söker också lösningar på vårdköerna genom att patienter kan välja vård utomlands eller genom att läkarteam från andra länder erbjuds avtal för arbete hos NHS. I de långsiktiga avtalen begränsas de privata entreprenaderna hit- tills till kringtjänster som fastighetsskötsel, catering, IT-teknik medan NHS behåller ansvaret för den medicinska vården. Partner- skap är ett återkommande ord för att beskriva en relation mellan privat och offentligt som mer inriktas på samverkan än konkurrens. 2.4Vårdreformer i de nordiska länderna De övriga nordiska länderna har vårdsystem som liknar det svenska – skattefinansierade, vård på lika villkor och med de flesta vårdin- stitutioner och sjukhus i offentlig regi. Vi tar här endast upp pågå- ende förändringar och aspekter av särskilt intresse för en diskus- sion om ägar- och driftsformer för vården. Vårdens organisation i har i stort sett motsvarat förhållan- dena i . Fylkena har i likhet med de svenska landstingen sva- rat för hälso- och sjukvården och också ägt och drivit sjukhusen. Undantag har varit i och några specialsjukhus. Ett fåtal sjukhus ägs av frivilligorgansiationer men har funnits med i fylkenas planering och arbetat med samma former för finansiering som de offentligt ägda. I finns också några mindre privatägda sjukhus främst inriktade på olika former av planerad kirurgi. Vårdsystem i andra länder fördes också i diskussionen om tydli- gare rolldelning mellan beställare och utförare och större självstän- dighet för sjukhusen. Efter förslag från en utredning (NOU 1999:15) lade den norska regeringen fram förslag som skulle ge fyl- kena större möjligheter att ge sjukhusen en ny och mer självständig organisationsform. I beslutades att samtliga sjukhus skulle omvandlas till s.k. samhällsägda bolag. (European Observatory; in Transition , 2000.) Utvecklingen tog emellertid sedan en annan vändning. överfördes alla offentligt ägda sjukhus från fylkena till staten. fick patienterna rätt att fritt välja sjukhus i hela landet. , motsvarar , skall stå för resekostnader medan det egna fylket beta- lar för vården. Systemet innebär genom patientvalet en form av konkurrens mellan sjukhus och regioner, men syftet har i första hand varit att underlätta samordning och de ökade kraven på planering för att klara den högspecialiserade vården. De c:a 250 sjukhus som berörs förs samman i ett femtiotal hälsoföretag. Hälsoföretagen i sin tur ägs av fem regionala statliga hälsoföretag som skall vara länk och uppföljningsorgan mellan staten och de som driver sjukhusen. skiljer sig från , och genom att där inte finns någon motsvarighet till landsting, fylken respektive amt. Ansvaret för hälsovård och socialtjänst vilar enligt den nationella lagstiftningen odelat på de 448 primärkommunerna. Drygt hälften av kommunerna har också valt att föra samman primärvård och socialtjänst i en gemensam organisation. Där finns distriktsjukvård, mödravård, förebyggande hälsovård, företagshälsovård, miljöskydd samt styrt av sociallagstiftningen familjesocial rådgivning, barn- och ungdomspsykiatri, socialbidragsförvaltning och ansvar för barn- och äldreomsorg och missbrukarvård. För den slutna sjukvården har de finska kommunerna tidigare samverkat genom kommunalförbund. är det lagfäst att alla kommuner måste tillhöra en samkommun. De ti- digare kommunalförbunden motsvaras därför nu av 20 samkom- muner. (Landskapet med c:a 25 000 invånare har en särskild lagstiftning och gemensam huvudman – landskapet – för både pri- Vårdsystem i andra länder märvård och länssjukvård. Särskilda avtal har därutöver träffats med , och Åbo för specialistsjukvård.) Jämfört med övriga nordiska länder har primärvården haft en stark ställning och främsta orsak anses vara att statens bidrag till sjukvården, i form av kostnadsersättning, tidigare varit tydligt upp- delat mellan primärvård och den slutna sjukvården (länssjukvår- den). Den finska varianten av beställar–utförarmodell innebar att också statens ekonomiska behovsbaserade bidrag lämnas, inte till utförarna, utan till kommunerna, som alltså fick rollen som beställare gentemot länssjukvården och sina samkommuner.