sou · GQB353d1 · 2003-01-01 00:00:00 — Vad gäller sambandet mellan faktiska prisförändringar och för- ändringar i antalet besök inom tandvården pekar nordiska studier på ett svagt eller negativt samband. I en studie från över effekterna av subventionerad tandvård för ungdomar 19–konstaterar och medarbetare (1996) att ett effektivt åter- kallningssystem torde vara effektivare än subventionering av individens kostnader för tandvård. Studier från av Yule och medarbetare (1988) tyder på att produktionen av tandvård minskat efter det att kostnaderna för patienterna för dyra behandlingar ökat. I två studier från visar Manning och medarbetare (1979, 1985) att personer med fri tandvård efterfrågade och konsumerade betydligt mer tandvård jämfört med dem som fick betala hela kostnaden själv. Exempelvis var tandvårdskostnaden högre för dem som hade fri tandvård än för dem som betalade av sin tandvård själva. har i en rapport redovisat bl.a. kostnader och betalningsvillighet inom vissa landsting, Rapport från en enkät- undersökning om besöksfrekvens, attityder, kostnader och betalnings- villighet avseende tandvård inom vissa landsting. Det föreligger tydliga skillnader i priskänslighet för olika behandlingar mellan olika inkomstgrupper. Medan av alla tillfrågade var beredda att för en årlig undersökning betala , vilket var det undersökningspris enligt tandvårdstaxan som gällde vid studi- ens genomförande, var av låginkomsttagarna beredda att betala så mycket. På frågan huruvida man var beredd att betala för en brygga svarade av samtliga tillfrågade ja. Fördelat efter hushållsinkomst svarade i den högsta inkomstgruppen ja men av lågin- komsttagarna. Av denna studie liksom av ytterligare svenska, brittiska och amerikanska studier förefaller det vara helt klart att patientav- gifterna får fördelningspolitiska konsekvenser och att individer med de lägsta inkomsterna uppvisar störst priskänslighet. Under- sökningarna pekar i övervägande fall på att det finns ett tydligt samband mellan pris och efterfrågan. Trots att tandvården brukar betraktas som mindre känslig för prisvariationer än allmänna kon- sumtionsvaror så är den sannolikt något mer priskänslig än övrig hälso- och sjukvård. Det beror med stor sannolikhet på att tand- vård är ett område där det finns ett större utrymme än inom övriga områden för att anpassa eller skjuta upp vårdkonsumtion. Den snabba utvecklingen av informationsteknologin har påverkat och utvecklat de flesta verksamheterna i samhället. Utvecklingen går mycket snabbt och informationsutbyte och kommunikation via internet betraktas som självklarheter. Möjligheter att integrera skriftlig patientinformation med digitala röntgensystem, foto- grafier och annan patientinformation är en realitet . Teleodon- tologins potential såväl vad gäller vård som personalutbildning är stor. Internet möjliggör också internationella kunskapsnätverk. En tänkbar framtidsvision kan vara denna: Vårdens organisation effektiviseras genom olika datorbaserade system. Patienten bokar sina behandlingstider via nätet. IT innebär också att tekniken inom tandvården förändras. Patienterna kommer i allt högre utsträckning att ta aktiv del i beslut som rör behandlingen. Plast- kort med elektronisk patientinformation ersätter dagens patient- brickor och kommer att kunna innehålla både patient- journal, röntgendokumentation och annan vårddokumentation. Även terapiplan och varje behandlingssekvens finns inprogram- merad, vilket innebär att när patienten kommer till kliniken regist- rerar hon sig via sitt kort. Eftersom samtliga behandlingar redan programmerats in får patienten med sig den färdigdukade och steriliserade instrumentbrickan till behandlingsrummet. Efter av- slutad behandling tar hon den med sig och lämnar den i därför avsett fack på väg till väntrummet. Hela desinfektions- och steriliseringsprocessen sköts maskinellt via automation liksom upp- dukning av brickan. Avancerat användande av VR (Virtual Reality) i samband med behandlingar gör personalens arbete lättare. Bioinformatik blir ett begrepp. ger ett blodprov svar på en rad sjukdomar och symptom. Ett blodprov kommer i fram- tiden att kunna visa om man har ökad predisposition för vissa och kan därför vara ett viktigt underlag för behandling innan symtom har visat sig. Tandvården kommer att kunna använda sig av avancerad gen- teknik och en långt driven och individualiserad profylax. och skissar i artikeln Kariesgener och profylaktik på 2000- talet i (2000) ett sådant scenario. Författarna förutser att tandläkaren i en inte alltför avlägsen framtid skall kunna ta reda på om patientens genuppsättning innehåller anlag för karies, parodontit och andra sjukdomar med hjälp av ett DNA- chip. Chipet kan också analysera sammansättningen av mikrofloran i munhålan. Med denna information kan sedan tandläkaren individualisera behandlingen som också kan innefatta individuellt producerade läkemedel. I en artikel, Slutet för karies?, i (2002) disku - teras möjligheter att med genetiskt modifierade bakterier före- bygga karies. och medarbetare vid tror att man genom en enda behandling kan erhålla livslång reducering av syraattacker och kariesangrepp. Behandlingen går ut på att man låter en icke-önskvärd bakterie konkurreras ut av en genetiskt modifierad, mindre destruktiv version av samma bakterie. Man har skapat en bakteriestam som effektivt slår ut och ersätter en av de kariesframkallande bakterierna, och som till skillnad från den kariesframkallande inte reagerar med syraproduktion vid sockerintag. Vävnads- och organodling kan bli ett biotekniskt alternativ till dagen transplantationer. är det bara möjligt att odla ben, brosk och hud men anser forskare att det kan vara möjligt att odla mer komplicerade organ som njurar och tänder. Den ständigt pågående utvecklingen av material och deras applikation i det terapeutiska arbetet kommer sannolikt att med- föra en förfining av t.ex. vävnadsåterskapande metoder. Tandfyll- ningsmaterialen kommer också att förbättras i sökandet efter det ideala materialet och nya implantatsystem kommer fortlöpande att introduceras. En stor utmaning för tandvården blir att hålla personalen uppdaterad kunskaps- och kompetensmässigt för att de skall kunna möta patienternas krav på att få den mest moderna behandlingen. Patienternas krav kommer att medföra att nya, och oftast mera avancerade, metoder för diagnostik och behandling tas i bruk i snabbare takt än . IT kommer att spela en allt större roll inom hälso- och sjukvården, från att ge patienter kunskap om sin sjukdom och vara ett verktyg för omsorg i hemmet till att utgöra en kommunikationsplattform för sjukvården både lokalt och globalt. Detta gäller givetvis också för tandvården. Det är omöjligt att uppskatta i vilken utsträckning Internet och den mobila telekommunikationen kommer att påverka sam- hället . Användningen tycks dock öka lavinartat och Teknisk Framsyns prognos pekar på att det kan finnas minst 500 miljoner Internetanvändare 2003. är Internets roll som informationsbärare mycket utbredd och kommer att ge nya möjligheter och ställa helt nya krav på patienten, vårdgivarna och andra verksamma inom vården. Från att ha varit hänvisad till en eller ett par lokala vårdgivare kan patienten få konsultation, köpa läkemedel och få upplysningar om var den bästa behandlingen finns via interaktiva tjänster och ratingsystem. Internet innebär att såväl vårdgivare som vård- konsumenter kommer att ha tillgång till en global hälso-, sjuk- och tandvårdsmarknad. Detta medför helt nya utmaningar för dagens nationella sjuk- och tandvårdssystem. vet vi att det alltid kommer att finnas människor som står utanför informationssam- hället liksom det kommer att finnas grupper som inte har möjlig- het, kunskap eller förmåga att föra sin egen talan. Dessas intressen måste bevakas av landstingen, dvs. sjukvårds- och tandvårdshuvud- männen, för att garantera dem vård på samma villkor som kun- skapsstarka grupper. Vårdsökande i alla åldrar kommer att kunna välja vårdformer från ett brett utbud på en mer avreglerad vårdmarknad än dagens. Patientmakt i kombination med ett ökat internationellt utbud av vård och omsorg och en relativt hög beredskap att bekosta delar av sin vård med egna medel, vilket redan gäller inom tandvården, kommer att ställa helt nya krav på vården. Morgondagens vårdgivare måste kunna möta de pålästa patient- ernas krav på behandling och erbjuda fler alternativ. En ljus bild är att ökade krav förbättrar både kvalitet och tillgänglighet för alla. En mera mörk bild är att starka patienter med mindre vårdbehov kommer att ta för sig av vårdens resurser på bekostnad av personer med större vårdbehov eller personer som inte ställer krav och håller sig väl informerade. Det är således av stor betydelse att vårdgivaren har förmåga att arbeta utifrån ett resursfördelningsperspektiv och inte alltid i första hand tillgodose en enskild patients önskemål och krav. Det kräver både professionell kunskap om vad som förväntas av vården och alternativa vägar att uppfylla dessa förväntningar. Medborgarnas värderingar blir allt mer varierande och även detta kommer att ställa ökade krav på variation och mångfald i vården. Social kompetens kommer att tillmätas allt större betydelse hos vårdpersonalen och behovet att förstärka vårdutbildningarna med moment som handlar om möten och dialog med patienten är uppenbart. Politikerna prioriterar mellan behoven, fastställer resursramar och beslutar om mål medan det ankommer på vårdgivarna och vårdpersonalen att i den praktiska vardagen genomföra besluten. Ju större kunskap om vårdens möjligheter befolkningen får och ju starkare ställning i hälso- och sjukvården den enskilde patienten får, desto större inflytande får också den enskilde att påverka fördelningen av resurserna. konstaterade i sin rapport i att det är resurs- mässigt möjligt att genomföra allt som är medicinskt möjligt. Ett enhetligt synsätt när det gäller prioriteringar bör därför efter- strävas. Det gäller i lika hög utsträckning inom tandvården som inom övrig hälso- och sjukvård. Såväl offentliga och privata vård- givare måste beakta detta och betydligt mer diskussion i etiska frågor inom detta område behövs. En av de mest betydelsefulla delarna i det svenska välfärdssystemet är hälso- och sjukvårdssektorn. Utmärkande för den svenska hälso- och sjukvården, med undantag av tandvården, är att den nästan helt är samhälleligt ägd, att den är till största delen gemensamt finansierad med skattemedel och att den styrs demokratiskt genom politiska beslut i demokratiskt valda församlingar på lokal och regional nivå. Vården möter människor när de är som mest utsatta och sårbara och står på många sätt för tryggheten i människors tillvaro och är en av få samhällssektorer som man kan komma i kontakt med dygnet runt. Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och vård på lika villkor för alla. Detsamma gäller också för tandvården. Det finns inte något som tyder på att den medicinska och tekniska utvecklingen inom sjukvården inklusive tandvården skulle avstanna, snarare tvärtom. Det medför också att sjukvården kom- mer att kunna bota, behandla och ge lindring åt allt fler människor. Ändå kommer man inte att anse att behoven är tillgodosedda. I och med att får en allt äldre befolkning kommer kostnaderna för vård och omsorg att bli allt större. Många får vänta på behand- ling medan andra inte får den vård de skulle behöva. Sammantaget innebär det att oavsett den ekonomiska utvecklingen kommer sam- ordning av samhällets resurser och prioriteringar att behöva göras i större utsträckning än . En vanlig fråga hos människor är huruvida vården kommer att räcka till den dag de blir gamla eller allvarligt sjuka, en fråga som rymmer de allra flesta av vårdens svåra framtidsfrågor. Utöver att de ekonomiska resurserna är ändliga kommer sannolikt också brister i personaltillgången att utgöra begränsande faktorer. Stora pensionsavgångar under det kommande decenniet ökar rekryter- ingsbehovet. Prioriteringsdelegationen konstaterar i sitt slutbetänkande Pri- oriteringar i vården, SOU 2001:8, att en av de viktigaste utman- ingarna för det politiska systemet är att formulera riktlinjer för vad sjukvården bör ägna sig åt och vilken kvalitet vården skall ha. Man menar att om inga beslut fattas eller riktlinjer läggs fast, kommer prioriteringar ändå att ske, men då av vårdpersonalen och starka patientgrupper och utan öppenhet och enhetlighet. Man anser vidare att de politiska partierna och deras företrädare skall föra samtal om prioriteringar med dem som berörs av vårdens lång- siktiga utveckling, dvs. inte bara med de redan vårdbehövande utan kanske snarare med den friska yngre befolkningen om de dilemman som ligger inbyggda i den framtida vården. Slutligen konstaterar man att det återstår mycket att göra innan prioriteringsprocessen och samtalen om etik är integrerade i sjukvårdshuvudmännens planerings- och budgetprocesser, i personal- och verksamhets- planering och i vårdens vardag. I betänkandet anvisar delegationen ett antal vägar för det fortsatta arbetet. Dessa är inte till alla delar överförbara till tandvården men torde kunna utgöra ett viktigt diskussionsunderlag för tandvårdens egna frågeställningar avseende prioritering. I tandvården kan en sådan diskussion kompliceras av den tudel- ning av sektorn som finns med nästan jämnstora delar offentlig och privat vård. En annan komplicerande faktor är att så stor del av vårdens finansiering avseende tandvård ligger på den enskilde i form av egenavgift. Under överskådlig framtid kommer sannolikt det svenska sjuk- vårdssystemet att vara utformat som , dvs. huvudsakligen offentligt drivet, demokratiskt styrt och till absolut största delen finansierat med offentliga medel och därigenom allas egendom. Man kan emellertid inte bortse ifrån att patienten i framtidens vård kommer att stå i fokus i mycket större utsträckning genom att hon är påläst och krävande, har fått kundstatus och också styr mer över sina tillgångar på en avreglerad marknad. Den snabba utvecklingen av nya terapier och teknologier tillsammans med en vårdkonsumtion som ökar i takt med den ökade äldre befolkningen kan medföra att kostnadsökningarna blir lavinartade för sjuk- vårdens huvudmän. Finansieringen kan komma att behöva ses över och alternativ med varierande grad av privat finansiering, t.ex. försäkringar, beaktas för delar av sjukvården som läggs utanför dagens solidariska finansiering. Exempelvis kan privata avgifter bekosta tilläggsvård och läkemedel som inte den offentliga sjuk- vården anser sig ha råd med. Det är mindre sannolikt att större andel av vårdens finansiering läggs på den enskilde individen i form av ökade egenavgifter/privata försäkringar eftersom man då risk- erar ökade klyftor mellan grupper av individer i samhället. Det reformerade tandvårdsstödet, som infördes , har fått utstå hård kritik främst för förändringen av högkostnadsskyddet som innebar en väsentlig kostnadshöjning för de flesta patienter som behövde helproteser, partiella proteser, kronor, broar eller implantat. I den proposition, prop. 2001/02:51, som regeringen lagt till avseende en bättre tandvårdsförsäkring för äldre före- slås att kronor, broar och implantat skall kosta högst , exklusive kostnaden för gjutmetaller och visst annat material, för patienter från och med det år då de fyller . I propositionen anges också att det vore önskvärt med ett högkostnadsskydd för all tandvård för alla vuxna men att de ekonomiska förutsättningarna för en sådan reform ännu inte finns. har följt reger- ingens förslag som genomförs . Om justeringar av förmånssystemet i form av höjda egenavgifter för patienterna skulle behöva vidtas eller andra inskränkningar göras, t.ex. att försäkringen inte alls eller endast delvis ersätter vissa behandlingar, är det troligt att privata försäkringslösningar, som bl.a. ersätter tilläggsvård, åter kommer att diskuteras. Om de kraftiga prishöjningarna som vårdgivarna kontinuerligt genomfört fortsätter, kan detta leda till att staten tvingas minska försäkringsersättningens andel av tandvårdskost- naderna. I de övriga nordiska länderna finns privata försäkringar som helt eller delvis täcker tandvårdskostnaden. I har lokala fonder med de fackliga organisationerna som en form av försäkring börjat växa fram på arbetsplatser. Vilken betydelse domen i regeringsrätten, meddelad i , avseende beskattning för förmån av fri tandvård kommer att få för tandvården är svår att förutsäga. I domen klargörs att en enskild person inte skall beskattas för förmån av fri tandvård, under förutsättning att någon ersättning för den tandvård som omfattas av förmånen inte lämnas enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring. 2.8.1Scenarier om framtidens hälso- och sjukvård Den demografiska utvecklingen i industriländerna utgör såväl pro- blem som möjligheter för vårdsektorn. Var femte svensk var och denna grupp kommer att utgöra en växande men också attraktiv marknad för alla aktörer inom vården. Kompetensbehoven påverkas av de förändringar som sker i om- världen. För att kunna bedöma dessa förändringar krävs en om- fattande omvärldsanalys. genomförde landstingen i , Väster- botten, och ett projekt med fokus på framtida kompetens inom hälso- och sjukvård/tandvård. Projektet presenteras i rapporten 2010 (1999). Huvudsyftet var att med utgångspunkt från alternativa framtidsbilder skapa underlag för bedömning av framtida kompetensbehov och föreslå åtgärder för att möta dessa behov. Man ville dessutom utveckla kunnandet vad gäller framtidsfrågor samt finna nya regionala samarbetsformer. I rapporten presenteras fem olika scenarier samt ett stort antal rekommendationer som rör kompetensförsörjning . Många av förslagen handlar om ett förändrat ledarskap, karriärutveckling, nya arbetsformer, nytänkande och ny organisa- tion. Ett liknande projekt som Norrsyn 2010 har också genomförts i i län, Kompetens 2010. Även här har man arbetat med utgångspunkt från scenariometodik med syftet att belysa de kommande tio årens kompetensbehov. Elva olika scen- arier presenteras och rapporten utgör ett av underlagen i lands- tingets projekt avseende kompetens- och personalförsörjning . I den sammanställning av idéer som tagits fram ingår såväl kompetenser som man bedömer att det kommer att behövas mer av som sådana som det kommer att behövas mindre av samt behov av nya kompetenser. Projektet kommer att bearbeta de idéer som kommit fram för att prioritera vad som behöver vidareutvecklas. Teknisk Framsyn är ett nationellt projekt som vill skapa insikt och visioner om teknikutvecklingen under de närmaste 10–20 åren. Projektet vill också visa på lämpliga inriktningar för utbildning, forskning och utveckling som kan bidra till att främja det svenska samhällets utveckling. har åtta s.k. paneler studerat olika framsynsområden. Ett av dessa framsynsområden var Hälsa, medicin och vård. I slutrapporten, , Hälsa, medicin och vård (2000) konstateras att svensk hälso- och sjukvård står inför stora utmaningar, vilka kräver förutseende politiska beslut. Man listar ett antal drivkrafter för en positiv utveckling och motkrafter som kan störa en sådan. Exempel på drivkrafter: N Stora framsteg inom medicinsk behandling och vårdpeda- gogik som leder till en friskare befolkning, som allt fler når en högre ålder och först sent i livet blir tunga vård- konsumenter. N Nya landvinningar inom informationsteknologin gör vård och information om vård mer lättillgänglig. N Aktiva och välinformerade patienter kommer att öka kvaliteten och utbudet av hälso- och sjukvård. N fördelar på en global vårdmarknad är bl.a. hög utbildningsnivå, samlad statistisk kunskap om befolkningens sjukdomsmönster och väl fungerande demokrati. Som motkrafter förs bl.a. fram: N Politisk oenighet om viktiga frågor som leder till uppskjutna eller ständigt förändrade beslut. N Begränsade ekonomiska resurser och svårighet att prioritera. N Generationsmotsättningar när allt fler äldre skall försörjas av allt färre yngre. Vad gäller utbildning och arbetsmarknad konstateras i rapporten att vården kommer att bli en allt större tjänstesektor. Det kommer att krävas välutbildade människor inom såväl forskning som om- vårdnad. Även i denna rapport lyfter man frågan om behov av nya kom- petenser. bedömer man att många nya vårdutbild- ningar skapats där viktiga ämnen är ledarskap, beställarkompetens och säkerhetsanalys. Nya yrken växer fram inom vårdbranschen, exempelvis mäklare mellan vårdproducenterna och patienterna, eller tolkar mellan avancerade tekniker och vårdpersonal. Etik- frågor kommer att ta stor plats i utbildningarna, liksom specialiser- ing mot äldrevård. Ett nyckelbegrepp i framtidens hälso- och sjukvård är ökad patientmakt. Patientmakt, patient empowerment, har blivit ett självklart begrepp som både vårdforskning och behandling kommer att utgå ifrån. Drivkrafterna bakom denna utveckling är många. Hit räknas ett stort utbud av information, ett ökat intresse för hälsovård och den stora gruppen 40-talister som inte accepterar att de inte får den vård de anser sig ha rätt till på sin ålderdom. Finansieringen av framtidens hälso- och sjukvård bedömer man som problematisk. Mycket stora utmaningar väntar den svenska sjukvården inom den kommande tjugoårsperioden. Styrning och organisation av sjukvårdssystemet kräver stora insatser för att möta strukturomvandlingar och omvärldsförändringar men den viktig- aste frågan för samhället att ta itu med är finansieringen. I rapporten skissas också på en ny modell för hälso- och sjuk- vård, där specialisering och diversifiering ökar. 2.8.2Tänkbara strukturförändringar inom tandvården Tekniska framsteg och marknadsutvecklingen under de kommande tio till femton åren kommer naturligtvis att påverka verksamhetens struktur inom tandvården. Den snabbt ökande kunskapsmängden inom biomedicinsk forskning, visioner om framtida möjligheter och teknikutveckling hänger starkt samman med strukturomvand- lingar inom de offentliga välfärdssystemen, politiska trender och anpassning till omvärlden – framförallt EU. Vi måste där- för skaffa oss handlingsberedskap för att kunna hantera ökade globala influenser och tekniska förändringar och försöka förutse vilka förändringar av struktur och arbetssätt som kommer att behövas i tandvården. Att möta ökade behov och större möjlig- heter inom ramen för begränsade resurser är stora utmaningar inom all hälso- och sjukvård. Om vi går mot en globalisering och en koncentration i struk- turen kan det innebära att det blir ett fåtal företag som dominerar, företag som kan bestå t.ex. av vårdproducenter, medicintekniska företag, läkemedelsföretag och försäkringsbolag som fusionerat. Forskning och utveckling bedrivs vid ett antal nationella och inter- nationella centra, lokaliserade till de mest prestigefyllda uni- versiteten och högskolorna. Dessa är också kopplade till hög- specialistcentra, där den mest specialiserade vården är förlagd. Via telekommunikation förs information och kompetens från dessa centra. Konsumenterna har visserligen tillgång till omfattande information på nätet men på grund av storföretagens dominans på marknaden är konsumentmakten obetydlig. Verksamhetens struk- tur är differentierad och kan beskrivas som mega-mini. står här för högspecialiserade expertcentra med högteknologisk behandling medan mini betecknar den lokala vården i mindre enheter. Verksamhetens innehåll är homogen och standardiserad, styrd av de stora företagskonglomeraten. Patienterna kan söka vård inom hela det utvidgade EU men de flesta söker dock vård på hemmaplan. Den gemensamma arbetsmarknaden är en verklighet och utbildningarna i olika länder är harmoniserade. Med en globalisering och en mångfald i strukturen kommer en mångfald av aktörer inom olika branscher att finnas. Det finns många vårdgivare, såväl offentliga som privata, stora och små, vilka samarbetar på olika sätt men ändå är självständiga.