sou · GQB310 · 2003-01-01 00:00:00 — Under det förevarande utredningsarbetet har företrädare för ett stort antal kommuner lämnat synpunkter på frågan om ansvaret för sjuktransporter. Det har därvid framgått att det råder en allmän uppfattning inom kommunerna om att ett enhetligt ansvar bör eftersträvas, eftersom de nuvarande reglerna eller avsaknaden av regler skapar angivna tolkningsproblem i fråga om ansvarsför- delningen mellan kommunerna och landstingen när det gäller sjuk- transporter. Sålunda anses det från kommunernas sida att ansvaret för alla former av sjuktransporter, med undantag för sjuktransport från fartyg, bör knytas till en och samma huvudman. Det har pe- kats på att det är viktigt att verksamheten regleras så att såväl ska- dade som sjuka garanteras en säker transport och att en lämplig vård sätts in . Det har därför ansetts ligga när- mast till hands att sjukvårdshuvudmännen ges det totala ansvaret för hela vård- och transportkedjan med nämnda undantag för sjuktransporter från fartyg. Alla möjligheter skall dock finnas för att den kommunala räddningstjänsten och andra aktörer genom avtal eller andra överenskommelser utför transporter av såväl ska- dade som sjuka. Det har vidare påpekats att om man väljer att låta sjuktransporter i terräng i samband med en räddningsinsats vara en angelägenhet så bör, logiskt sett och för att undvika gränsdragningsproblem, även andra transporter av skadade och sju- ka vara ett kommunalt ansvar. Företrädare för vissa landsting har under utredningsarbetet framhållit att vad de uppfattar som den rådande fördelningen mel- lan kommuner och landstingen av ansvaret för sjuktransporter bör behållas. De uttalanden som har gjorts i förarbetena till nu gällande regler i HSL och i RäL, får enligt landstingens mening anses ge till- Förtydligat ansvar för sjuktransporter m.m. räcklig vägledning för hur ansvaret är och bör vara fördelat. Sålunda skulle det inte finnas något att vinna i att söka ytterligare förtyd- ligande formuleringar. De skiftande lokala förhållandena i olika delar av landet lägger enligt landstingen i regel hinder i vägen för att man på ett meningsfullt sätt skulle kunna nå längre i en precisering av ansvarsgränserna mellan landsting och kommuner. Det har vidare framhållits att vid en olycka eller ett sjukdomsfall i oländig terräng har landstingen ansvar för att en ambulans kan föras så nära platsen för händelsen som möjligt, dvs. så långt farbar väg medger det, liksom för att den hälso- och sjukvårdspersonal och den utrustning som behövs följer med ambulansen. Om det bedöms som nödvändigt att använda ambulanshelikopter innebär landstingens ansvar att en motsvarande insats skall göras på lands- tingets ansvar på en plats där det är möjligt för helikoptern att gå ned, såvida inte situationen kräver att patienten på bår vinschas upp till helikoptern när denna befinner sig i luften. I allmänhet får det enligt landstingens mening anses vara kommunens ansvar att föra en skadad eller sjuk patient till ambulansen eller helikoptern. En sådan grundläggande fördelning mellan landstingens och kommu- nernas ansvar får dock inte enligt landstingens mening hindra att av anlitad personal ibland till vissa delar får utföra uppgif- ter som med dessa utgångspunkter egentligen ankommer på kom- munernas personal och vice versa. Många av de frågor som gäller ansvarsgränserna mellan landsting och kommuner torde enligt landstingen kunna lösas genom en än- damålsenlig framförhållning och erfarenhetsåtervinning inom ra- men för de bestämmelser om verksamhetsplanering och samverkan som redan finns bl.a. i 4 och 5 §§ RäL och i 7 och 8 §§ HSL. Således finns det enligt landstingens mening redan ett stort antal bestäm- melser som påbjuder en omfattande samverkan mellan de huvud- män och de myndigheter som på olika sätt har ansvaret för att räddningstjänst och sjuktransporter fungerar väl. Från vissa landstings sida har det vidare framhållits att en överfö- ring av ansvaret för transporter i samband med räddningsinsatser till landstingen dels är en ekonomisk fråga för dem, dels en fråga om deras tillgång till resurser i form av lämplig personal och trans- portmedel. Ett ökat ansvar för transporter innebär ökade kostnader för landstingen om de inom ramen för sin organisation måste hålla personal och en tillräcklig uppsättning av transportmedel av olika slag, t.ex. bandvagnar och båtar. Landstingen måste kunna utnyttja olika tillgångar av i form av bl.a. räddningstjänstresurser för sjuk- transporter. Förtydligat ansvar för sjuktransporter m.m. Den nya lydelsen av 6 § HSL får enligt Utredningens uppfattning i sig anses inrymma ett ansvar för landstingen för sjuktransporter i allmänhet och således även för sjuktransporter i terrängen. Författningstexten i RäL, som endast reglerar sjuktrans- porter från fartyg såsom undantag från om landsting- ens ansvar för sådana transporter, tyder även på detta. Uttalandena i förarbetena till de nuvarande bestämmelserna i 6 § HSL kan också anses ge vid handen att landstingen har givits ett fullständigt hu- vudansvar för alla sjuktransporter och således även ansvar för sjuktransporter i terrängen. De nuvarande reglerna anses emellertid oklara och ger upphov till tolkningstvister mellan kommunerna och landstingen i frågan om ansvaret för sjuktransporter i terrängen. Tolkningstvisterna gäller dels huruvida en sjuktransport skall anses utförd i samband med en räddningsinsats och därmed falla under begreppet rädd- ningstjänst enligt 2 § RäL med ansvar för kommunen, dels vad som skall bedömas som terräng eller som farbar väg där landstingen under alla förhållanden har ansvar för sjuktransporter. Enligt Ut- redningens mening finns det emellertid inte, såsom vissa landsting har gjort gällande, stöd i lagstiftningen för att hävda att gällande bestämmelser även skulle innebära att kommunen har ansvar för sådana sjuktransporter i terrängen som inte har samband med räddningsingripanden, t.ex. sjukdomsfall. De tolkningstvister, som i det enskilda fallet kan uppkomma i frågan om ansvaret för sjuktransporter och som rör räddnings- tjänstbegreppet eller begreppet farbar väg, torde enligt Utredning- ens mening inte, såsom har hävdats från vissa landstings sida, kun- na lösas genom avtal mellan kommuner och landsting eller genom en ändamålsenlig framförhållning och erfarenhetsåtervinning. De olika lösningar rörande ansvarsförhållandena för skilda kommuner och landsting, som torde bli resultatet av en sådan ordning, kan i sig leda till tolkningsproblem, som ytterst kan drabba den hjälp- behövande allmänheten. Tydliga och generella ansvarsregler bör enligt Utredningens mening gälla. Sådana är också viktiga för att inte larmoperatörer, som förmedlar larm om sjuktransporter, skall sväva i ovisshet om vad som gäller. Exempel finns på att hjälpbehö- vande inte har kommit under vård tillräckligt snabbt på grund av Förtydligat ansvar för sjuktransporter m.m. dröjsmål med sjuktransport, som har haft sin grund i ovisshet eller missförstånd hos larmoperatören om gällande ansvarsförhållanden. Det får enligt Utredningens uppfattning anses naturligt och mest ändamålsenligt att alla former av sjuktransporter, oavsett om de sker i samband med räddningsinsatser eller rör sjukdomsfall, om- fattas av ett samlat sjuktransportbegrepp under ett samlat ansvar för hela sjuktransportverksamheten. Dock bör undantag göras för sjuktransporter från fartyg (se nedan). Genom en sådan ordning undviks de berörda gränsdragningsproblemen som ytterst kan leda till men för skadade eller sjuka som snabbt behöver komma under medicinsk vård. Det nu sagda var också den uppfattning som gav uttryck för i sitt slutbetänkande och som fick ett positivt mottagande i remissbehandlingen (se SOU 1983:77 s. 349 och 581 f). Enligt Utredningens mening är det också, liksom det även var uppfattning, naturligt att ansvaret för sjuktransportverksamheten i samband med en räddningsinsats knyts till landstingen såsom huvudmän för hälso- och sjukvården. Sålunda är anknytningen till sjukvården viktig för sjuktransport- verksamhetens medicinska standard. Såsom redogörs för mer ned- an under avsnitt 7.3 får räddningstjänstpersonalen inte heller utöva hälso- och sjukvård. Målsättningen måste anses vara att sjuk- vårdsinsatser skall kunna påbörjas redan när den skadade hämtas på en olycksplats (se bl.a. prop. 1990/91:107, Bilaga 2, s. 12). Sjukvårdsansvaret bör således enligt Utredningens mening gälla oavsett var en olycksplats är belägen. En annan sak är att ansvaret för ett omhändertagande av en skadad i samband med en rädd- ningsinsats och ansvaret för att föra denne utanför en riskfylld ska- deplats för att eventuellt tas om hand av sjukvårdspersonal faller inom ramen för kommunens ansvar för räddningstjänst. Det an- kommer härvidlag på räddningsledaren att med utgångspunkt i be- greppet räddningstjänst enligt 2 § RäF göra en bedömning av om en räddningsinsats skall anses omfatta en transport. Sjuktransporter, som sker i anslutning till fjällräddningstjänst enligt 25 § RäL eller till efterforskning av försvunna personer i andra fall enligt 27 a § RäL, utförs i stor utsträckning med hjälp av helikopter. I samband med ändringar i 6 § HSL gavs landstingen uttryckligen ansvar för sådana transporter (se prop. 1990/91:102 Bilaga 2 s. 11). I övrigt används olika medel för att utföra sjuktransporter på marken till en plats där en ambulans eller en helikopter möter. Transporterna utförs då inte bara av polisen utan ofta med utnyttjande av kommunala räddningstjänstresurser. Förtydligat ansvar för sjuktransporter m.m. Meningsskiljaktigheter har uppkommit i frågan om var ansvars- gränserna går bl.a. med avseende på vägframkomlighet med hänsyn till de extrema situationer som kan uppstå i fjällvärlden till följd av vädret. Enligt Utredningens mening bör mot angiven bak- grund även sjuktransporter i samband med fjällräddningstjänst och efterforskning av försvunna personer i andra fall omfattas av ett samlat ansvar för sjuktransportverksamheten. Ansvaret för sjuktransporter från fartyg är särskilt reglerat i 27 § RäL och utgör ett uttryckligt undantag från om landstingens principiella ansvar för sjuktransporter. Ansvaret för sjuktransporter från fartyg, som avser transporter i samband med såväl räddningsinsatser som andra händelser eller sjukdomsfall, åvilar den statliga sjöräddningstjänsten. Ansvaret för den statliga sjöräddningstjänsten omfattar dessutom enligt 43 § RäF sjuktrans- porter utanför Sveriges sjöterritorium i de delar av havet där rädd- ningstjänst enligt internationella överenskommelser ankommer på svenska myndigheter. Några motsvarande bestämmelser om ansvar för sjuktransporter i samband med flygräddningsinsatser finns inte. En särreglering med avseende på ansvaret för sjuktransporter från fartyg, som är geografiskt bestämt enligt 27 § RäL och 43 § RäF, innebär inte några gränsdragningsproblem motsvarande dem som har redovisats ovan under avsnitt 7.2.2. I och för sig kan det anses naturligt att även ansvaret för sjuktransporter från fartyg knyts till landstingen främst med hänsyn till dessas ansvar för häl- so- och sjukvård. Sådana transporter kan emellertid bli aktuella även utanför svenskt territorium. Ansvaret för landstingen med utgångspunkt i HSL är emellertid begränsat till svenskt territorium och kan då inte gälla för transport från fartyg som befinner sig utanför svenskt territorium. Några invändningar mot de nuvarande reglerna om ansvaret för sjuktransporter från fartyg har inte fram- förts under utredningsarbetet. Frågor rörande sjuktransporter från fartyg, t.ex. om transporten i det enskilda fallet med hänsyn till den skadelidandes eller sjukes tillstånd i stället bör utföras med annat transportmedel eller frågor om vad som skall anses som lämplig landsättningsplats för vidare transport till sjukhus eller om sjuk- vårdspersonal bör sändas ut till fartyget, får lösas i sam- råd med företrädare för sjukvården. Så sker också . I dessa sammanhang kan påpekas att eftersom den offentliga hälso- och sjukvården inte har något ansvar för att tillhandahålla sjuk- transporter utanför svenskt territorium får internationella åtaganden i dessa sammanhang lösas genom särskilda avtal mellan staten och landstingen. Det kan påpekas att det medicinska till- Förtydligat ansvar för sjuktransporter m.m. synsansvaret för dessa transporter är oklart och bör därför enligt Utredningens mening utredas. Sjuktransporter enligt HSL bör således, utom vad avser sjuk- transporter från fartyg, enligt Utredningens mening åvila lands- tinget oberoende av vems transportmedel som utnyttjas och av vem som utför transporten. I detta sammanhang kan nämnas att när det gäller kostnadsansvaret för sjuktransporter följer detta med ansva- ret för transporten och ligger enligt HSL på . Om det skulle förhålla sig på det sättet att en räddningsledare inte anser sig kunna invänta en ambulanstransport, utan med stöd av 2 § RäL be- slutar att såsom en räddningsinsats transportera en skadad t.ex. till sjukhus, är kostnaden för transporten en kostnad för kommunen. I en sådan situation har räddningsledaren också möjligheter att enlig 45 § RäL ta annans egendom i anspråk för transporten. har i en särskild skrivelse till Utredningen framhållit att det i och för sig är logiskt att landstingen har ett full- ständigt ansvar för sjuktransporter med undantag för de transpor- ter som sker från fartyg enligt 27 § RäL. har emellertid i skrivelsen uttryckt oro för att det förtydligande av an- svaret som Utredningens förslag innebär kan leda till att den nuva- rande goda samverkan som råder mellan landsting och kommuner försämras. Det skulle enligt skrivelsen bero på att oklarheter upp- står om vilket ansvar kommunen och andra myndigheter har för att medverka vid sjuktransporter i terräng och om hur det ekonomiska ansvaret skall fördelas. I skrivelsen har framhållits att det inte kan vara avsikten med Utredningens förslag att landstingen, som utnyttjar bl.a. räddningstjänstfordon för sjuktranspor- ter i terräng, skall införskaffa egna lämpliga och anpassade terräng- gående fordon som sådana finns att tillgå inom rädd- ningstjänstverksamheten. Ett ansvar för landstingen för i huvudsak all sjuktransport- verksamhet innebär inte enligt Utredningens mening att landsting- en behöver skaffa alla de personella och materiella resurser som fordras för att driva verksamheten i egen regi. Såsom har framförts av bl.a. får det ses som en förutsättning för det samlade ansvaret att landstingen har möjlighet att utnyttja resurser som finns hos andra organ (jfr bl.a. prop. 1990/91:107, Bilaga 2, s. 11 f. och bet. 1990/91:FöU 8 s. 59). Sålunda bör kom- munala räddningstjänstresurser kunna utnyttjas för att utföra transporter, t.ex. från öar, av såväl skadade som sjuka. I olika sam- manhang har det också påpekats att ett nära samarbete och samver- kan mellan sjuktransportverksamheten och räddningstjänsten hål- Förtydligat ansvar för sjuktransporter m.m. ler nere kostnaderna för båda verksamheterna. Med i princip samlade ansvar för sjuktransportverksamheten är det också möjligt att planera ett sjuktransportsystem som är heltäckande i den meningen att det förfogar över resurser och insatser med olika slag av transportmedel. bl.a. SOU 1981:82, s.196 ff. och SOU 1983:77, s. 345 ff. och 352.) Att det i räddningstjänstverksamheten eller i annan verksamhet ofta finns tillgång till terränggående fordon och lands- tingens behov av sådana fordon för transport av skadade och sjuka i terräng är enligt vad sagts en grund för samverkan och ett gemensamt resursutnyttjande. Hur det ekonomiska ansvaret därvid skall fördelas måste bli en förhandlingsfråga mellan det enskilda och berörda kommuner. Det är en fråga som inte kan regleras i lagstiftning. Sammanfattningsvis anser Utredningen att alla former av sjuk- transporter, oavsett om de sker i samband med räddningsingripan- den eller i andra fall, bör omfattas av ett samlat ansvar för lands- tingen för hela sjukvårds- och transportkedjan. Det är en ordning som också följs av flera landsting . Undantag bör dock göras för sjuktransporter från fartyg, såsom nu sker genom 27 § RäL. Även om ansvaret för sjuktransporterna ligger på landstingen har dessa, som redan har framgått, enligt 3 § HSL möjlighet att anlita andra myndigheter eller aktörer för att ombesörja sådana transport- er eller eljest möjlighet att utnyttja andras resurser i form av t.ex. transportmedel. Det är Utredningens uppfattning att detta tydliggörande av landstingens ansvar för sjuktransporter i stort sett inte innebär nå- gon förändring i kostnadsfördelningen mellan de flesta landstingen och kommunerna med utgångspunkt i att ett kostnadsansvar följer ansvaret för verksamheten. Enligt Utredningens mening behöver något tydliggörande av landstingens ansvar för sjuktransporter inte göras i HSL. Detta framgår redan klart. RäL har karaktär av speci- allag och kan därför innefatta undantag från en i och för sig gene- rell regel i HSL om ansvar för sjuktransporter. Undantag från be- stämmelserna i HSL gäller enligt 27 § RäL och skall även fortsätt- ningsvis gälla för sjuktransporter från fartyg enligt Utredningens förslag. En ändring bör därför göras med avseende på de nuvarande generella bestämmelserna i 3 § RäL, som uttryckligen anger att RäL inte är tillämplig på hälso- och sjukvård enligt HSL och därmed inte heller på sjuktransporter. Bestämmelserna i 3 § RäL bör således utgå medan bestämmelsen om transporter från fartyg enligt 27 § Förtydligat ansvar för sjuktransporter m.m. RäL bör kvarstå för att markera undantaget från i detta hänseende. 7.3Ansvarsförhållanden vid ett första omhändertagande av skadade på en olycksplats Enligt kommittédirektiven har Utredningen bl.a. att analysera be- hovet av att förtydliga lagstiftningen när det gäller ansvarsförhål- landena vid ett första omhändertagande av skadade på en olycks- plats. Frågan gäller vilka åtgärder som räddningstjänstpersonalen kan och bör vidta som hjälp eller omvårdnad i väntan på sjuk- vårdsinsatser. Som har framhållits ovan under avsnitt 7.2.1 undantas enligt 3 § RäL hälso- och sjukvård från RäL:s tillämpningsområde. Till hälso- och sjukvård räknas enligt 1 § HSL även sjuktransporter. Lands- tingen ansvarar enligt 3 § HSL för tillgången till god hälso- och sjukvård. Enligt 6 § HSL ansvarar landstingen, som också har framhållits ovan, även för att det finns en ändamålsenlig organisa- tion för transporter av människor till och från sjukhus eller läkare, s.k. ambulanssjukvård. Ambulanssjukvården utgör en viktig del i den prehospitala akutsjukvården och den ställer krav på medicinskt kunnande. Den innefattar även läkemedelshantering. Genom bestämmelser i 2 kap. 1 § kommunallagen (1991:900) re- gleras kommunernas och landstingens befogenheter. Bestämmel- serna innebär bl.a. att kommunen i princip inte får ägna sig åt såda- na angelägenheter, s.k. obligatoriska uppgifter, som det ankommer på att handha. Det gäller t.ex. hälso- och sjukvård. I 2 kap. 4 § kommunallagen hänvisas dock till att det i speciallagstift- ning kan ges stöd för att avtal kan träffas om att någon annan skall sköta en viss obligatorisk uppgift. Sålunda kan , som redan nämnts, enligt bestämmelser i 3 § HSL bl.a. träffa avtal med en kommun om att ha hand om ambulanssjukvård. Förtydligat ansvar för sjuktransporter m.m. 7.3.2Synpunkter som har lämnats på frågan om ansvaret för ett första omhändertagande av skadade på en olycksplats Under utredningsarbetet har det av olika företrädare för den kom- munala räddningstjänsten framhållits att det råder oklarhet om vil- ka åtgärder som räddningstjänstpersonalen får eller bör kunna vidta för att hjälpa skadade i väntan på ambulans. Frågan aktualiseras i hög grad i glesbygd där väntetiden på ambulanssjukvård kan bli av- sevärd. Det har påpekats att det i räddningstjänstverksamheten finns olika såväl personella som tekniska resurser som kan utnyttjas i dessa sammanhang. Dessa samhällets gemensamma resurser som således finns tillgängliga måste enligt företrädarna för den kommunala räddningstjänsten kunna användas optimalt och sam- hällsekonomiskt i den skadelidandes intresse på en olycksplats. Det har framhållits att viss utbildning av räddningspersonalen i sjukvård genomförs vid skolor och att persona- len bör kunna utnyttjas som en sjukvårdande resurs oavsett att landstingen bär ansvaret för hälso- och sjukvård. I och tidigare om- nämnda rapport, I Väntan På Ambulans – Samverkan för ökad trygghet, framhålls att det finns betydande beröringspunkter mel- lan räddningstjänstverksamhet och ambulanssjukvården samt redo- visas, som redan har framgått, att det pågår ett flertal samverkans- projekt i landet mellan de båda verksamhetsformerna. Denna sam- verkan tar i och för sig inte direkt sikte på ett första omhänderta- gande av skadade på en olycksplats i samband med en räddningsin- sats, utan på överenskommelser mellan kommunen och om att räddningstjänstpersonal skall kunna larmas ut för att medverka vid andra olycksfall och akuta sjukdomsfall. En åtgärd från räddningstjänstpersonalens sida görs då för att bättre utnyttja tillgängliga gemensamma resurser och för att i patientens intresse få till stånd en snabbare hjälpinsats ävensom för att underlätta ett kommande medicinskt omhändertagande. Det bör understrykas att de åtgärder som vidtas av räddningstjänstpersonalen i dessa fall sker inom ramen för landstingens ansvarsområde och inte berörs av räddningstjänstlagstiftningen även om det är personal inom kom- munens räddningstjänstverksamhet som tas i anspråk. och syftar bl.a. till att visa utvecklingen i landet när det gäller samverkan mel- lan kommuner och landsting och ange vilka möjligheter det finns till en fortsatt sådan. I rapporten konstateras att den legala grunden Förtydligat ansvar för sjuktransporter m.m. för en berörd samverkan i huvudsak regleras genom kommu- nallagen, HSL och RäL. Det betonas i rapporten att den angivna lagstiftningen inte medger att räddningstjänstpersonalen utan ett särskilt avtal mellan och kommunen får vidta åtgärder som är att betrakta som hälso- och sjukvård. Utan ett sådant avtal eller en särskild fullmakt från en läkare får enligt rapporten ett för- sta omhändertagande endast avse en första hjälpen-insats. Några exempel på vad som skall betraktas som en sådan insats ges dock inte. Däremot visas i rapporten exempel på avtal som har träffats och fullmakter som har givits. I rapporten har framhållits att den samverkan som sker mellan kommuner och landsting vilar på en osäker legal grund med hänsyn till reglerna om sekretess och yttrandefrihet. Den räddningstjänst- personal som deltar inom ramen för samverkan omfattas inte av de sekretessföreskrifter som gäller för hälso- och sjukvårdspersonalen. En målsättning måste självfallet vara att behövliga vård- och hjälp- insatser, prehospital akutsjukvård, skall sättas in redan på en olycks- eller insjuknandeplats. De resurser och möjligheter som finns inom räddningstjänstverksamheten bör enligt Utredningens mening utnyttjas till stöd och hjälp innan en vårdinsats har kunnat sättas in. Räddningstjänstpersonalen får också i sin grundutbild- ning utbildning i sjukvård. Den samverkan mellan kommuner och landsting, som har inletts på flera håll i landet och som bl.a. syftar till att utnyttja kommunens resurser för räddningstjänst för ett första omhändertagande, har också visat sig fylla ett stort behov av främst trygghetsskapande karaktär. Åtgärder i form av hälso- och sjukvård faller emellertid, såsom framgår av det gällande regel- systemet, inom ramen för landstingens ansvarsområde och får inte vidtas av räddningstjänstpersonal utan att det föreligger ett avtal eller en särskild fullmakt. Som har påpekats inledningsvis (se avsnitt 7.1) har gränsen mot vad som skall anses vara ett medicinskt omhändertagande och ett första omhändertagande, som kan vidtas av räddningstjänstperso- nal på en olycksplats, inte kunnat dras helt skarp.