sou · GQB353d1 · 2003-01-01 00:00:00 — Därutöver skall olika typer av påbyggnadsutbildningar finnas. Dessa kan vara olika långa beroende på inriktning men de bör ligga på högskolenivå. utbildning av tandhygienister är, enligt utredningens uppfattning, i första hand ett arbetsgivaransvar. I flera sammanhang berörs de arbetsorganisatoriska förändringar som måste komma till stånd för att en större effektivitet skall uppnås i tandvården. Tandhygienisten har därvid en nyckelroll för- utsatt att tandläkaren tillåter tandhygienisten att arbeta utifrån sin fulla kompetens. Dessvärre är det många som inte får möjlig- het att arbeta med de allsidiga uppgifter som en tandhygienist har formell kompetens för. Genom grundutbildning och möjlighet till fördjupning via på- byggnadsutbildningar anser utredningen att tandhygienisterna ges samma utvecklingsmöjligheter som allmäntandläkarna. I en fram- tida arbetsorganisation torde en sådan modell kunna utvecklas till gagn såväl för den enskilde individen som för arbetsgivaren, som med utgångspunkt i en diversifierad verksamhet kan anpassa de spetskompetenser som behövs inom tandhygienistens verksam- hetsområde. Beträffande tandtekniker anser utredningen att antalet utbild- ningsplatser på tandteknikerutbildningen är tillräckligt för att förse de svenska tandtekniska laboratorierna med personal. Nytillskottet i form av nyutexaminerade täcker de prognostiserade pensionsav- gångarna fram . Det ekonomiska stödet för tandvård I kapitel 6 behandlas det ekonomiska stödet för tandvård. Ut- gångspunkten för utformningen och utvidgningen av det framtida tandvårdsstödet skall vara att stöd i första hand skall lämnas till den bastandvård som är nödvändig för att uppnå och behålla en god tandhälsa och för att förhindra att större skador uppkommer . Därutöver skall det också finnas ett skydd mot höga behandlingskostnader så att de som är i behov av omfattande protetiska konstruktioner i form av kronor, broar och implantat skall ha råd att utföra den vård som erfordras. Utredningen föreslår också omfattande förbättringar för stödet till tandvård som har samband med allmänsjukdomar eller funktionshinder. Tandvård i samband med sjukdom eller funktionshinder Utredningen föreslår att all sådan tandvård som är en följd av ett väsentligt ökat behov på grund av allmänsjukdom eller funktions- hinder sammanförs till ett och samma förmånssystem och det är utredningen bedömning att landstingens ansvar skall omfatta all sådan tandvård och betalas med avgifter som för öppen hälso- och sjukvård. De särskilda reglerna inom tandvårdsförsäkringen, som avser personer som har ett långvarigt och väsentligt ökat behov av tandvård på grund av långvarig sjukdom och funktionshinder kan därigenom tas bort. Utredningen föreslår också att den kirurgiska infektionsbehand- lingen vid allvarlig parodontal sjukdom samt den tillhörande rengöringen av rotytorna skall omfattas av landstingens ansvar och avgiftssystem. Förslaget innebär en avsevärd förbättring av det ekonomiska stödet för de patienter som har ett långvarigt och väsentligt ökat behov av tandvård på grund av långvarig sjukdom eller funktions- hinder. I synnerhet gäller detta om det behövs protetiska åtgärder. En sådan förändring innebär troligen att betydligt fler sådana åtgärder kommer att utföras än tidigare med ökade kostnader som följd. Det är därför viktigt att landstingen vid sina bedömningar av behandlings- och kostnadsförslag ser till att enbart sådana tand- vårdsåtgärder som orsakas av ett väsentligt ökat vårdbehov på grund av sjukdom eller funktionshinder, får betalas med hälso- och sjukvårdsavgifter. Vad gäller landstingens ansvar för uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård till patienter med särskilda behov föreslår utredningen bl.a. att 8 a § i tandvårdslagen förtydligas så att det framgår att det är det individuella behovet av vård och omsorg som berättigar till avgiftsfri uppsökande verksamhet samt nödvändig tandvård till avgifter som för öppen hälso- och sjukvård. Trots betydande informationsinsatser från landstingens sida om hur tandvårdslagen och tandvårdsförordningen bör tillämpas finns så stora skillnader mellan de olika landstingens regelverk att Social- styrelsen menar att en rättsosäkerhet får anses föreligga. Tydligare anvisningar har också efterfrågats från många landsting. Utredningen anser att det bör finnas en aktualiserad och samlad information om vad som skall anses ingå i den uppsökande verk- samheten och den nödvändiga tandvården åt boende på sjukhem m.m. Utredningen anser att bör ges bemyndigande att utfärda föreskrifter och allmänna råd om personkretsar och vårdinnehåll. Härigenom ökar rättssäkerheten och önskemålen från landstingen om tydligare anvisningar blir tillgodosedda. Utredningen föreslår att de personer som lämnar den avgiftsfria barn och ungdomstandvården skall få ett värdebevis som hos valfri tandläkare eller tandhygienist gäller som delbetalning för tand- vårdsabonnemang eller åtgärdsdebiterad tandvård. Värdebeviset skall distribueras tillsammans med information av försäkrings- kassorna i början av det år då individen fyller . Värdebeviset skall ha ett värde av för att i stort sett kunna täcka kost- naderna för en undersökningen och en förebyggande åtgärd av mindre omfattning. Huvudmotiven till utredningens förslag är att de unga vuxna är en ekonomiskt svag grupp. Många saknar inkomster på grund av fortsatta studier och arbetslösheten är förhållandevis hög bland de unga. Utredningen vill också skapa ett system för att underlätta övergången från den organiserade avgiftsfria ungdomstandvården till vuxentandvården. Systemet skall dels minska kostnaderna för den unga vuxna efter det att den avgiftsfria vården upphört, dels underlätta fortsatta regelbundna kontakter med tandvården. För att förstärka tandvårdsförsäkringens inriktning mot bastand- vård föreslår utredningen att N grundbeloppet räknas upp för undersöknings- och före- byggande åtgärder, tandvårdsabonnemang samt för pulpa- kirurgisk behandling, N tandvårdsersättning för undersökning införs för ålders- gruppen 30–, N tandvårdsersättningen för förebyggande åtgärder höjs till ett och ett halvt grundbelopp för alla , N tandvårdsersättningen för pulpakirurgisk behandling höjs till ett och ett halvt grundbelopp för alla samt att N bettskenor blir bastandvård. Ett av de problem som utredningen vill försöka lösa är att i princip ingen av kostnadsskäl skall behöva avstå från regelbundna besök hos tandvården. Ju mer långsiktig en relation mellan vårdgivare och patient är desto gynnsammare blir effekterna. Av största betydelse är att patienterna inte skall behöva komma så sent till behandling att skadorna hunnit bli irreparabla så att tänderna måste tas bort eller att omfattande reparationer med kronor, broar eller implantat behöver utföras. Utredningen anser att den tandvårdsersättning som utgår för den vardagliga hälsobefrämjande tandvården är viktig i ett lång- siktigt perspektiv både för den enskilde individen rent kostnads- och tandhälsomässigt och för samhällsekonomin genom lägre kost- nader för tandvården. Ett utvidgat högkostnadsskydd för protetik Utredningen anser att ett högkostnadsskydd skall inrättas för alla med stora protetiska vårdbehov i åldrarna och däröver så snart som statsfinanser och vårdresurser tillåter. Utredningen uttalade redan i delbetänkandet att det vore önsk- värt att alla med höga behandlingskostnader skulle kunna komma i åtnjutande av det utökade stöd som föreslogs för äldre patienter. Anledningen till att stödet då inte föreslogs gälla generellt var för att kostnaderna inte skulle rymmas inom den då tillgängliga kost- nadsramen. beslut att införa ett högkostnadsskydd för all protetik såsom kronor, broar och implantat för åldersgruppen , där kostnaden för fasta protetiska ersättningar exklusive kostnaden för material och bastandvård under en behandlings- omgång uppgår till högst , kan ses som ett första steg mot att jämställa tandvård med annan sjukvård. Eftersom detta stöd sannolikt blir mycket resurskrävande bör en noggrann utvärd- ering av effekterna genomföras. I utvärderingen måste ingå såväl kostnadsutvecklingen för försäkringen som hur ersättnings- systemet påverkar beteendet hos vårdgivare och patienter. Nöd- vändiga förändringar kan då vidtas innan stödformen införs. I kapitel 7 behandlas patienternas rättigheter inom tandvården och patientnämndernas verksamhet. Tandvårdsförsäkringen analyseras i ett jämställdhetsperspektiv och möjligheten att införa ett system för tandvårdskrediter diskuteras. För att få en uppfattning om i vilken utsträckning landstingens patientnämnder behandlat tandvårdsfrågor och vilka problem som därvid uppmärksammats, har utredningen gjort en enkät hos landets patientnämnder. Resultatet visar att klagomål och missnöje inom tandvården påfallande ofta handlar om ekonomiska frågor. Utredningen anser att patientnämndernas verksamhet bör utökas till att omfatta all tandvård som finansieras av landstingen. Utredningen anser inte att verksamheten skall omfatta även övrig tandvård. För den privata tandvården finns förtroendenämnder i privattandläkarföreningarnas regi. När det gäller tandvårdsersätt- ning finns en formell besvärsmöjlighet enligt lagen om allmän försäkring och och Hälso- och sjukvårdens ansvars- nämnd () tar emot klagomål på personal inom tandvården. Utredningen anser inte att det skulle förbättra patienternas möjligheter att få stöd och hjälp om det tillkom ytterligare en instans att vända sig till. Det konstateras att det i flera avseenden finns skillnader mellan kvinnor och män när det gäller sjukdomsförekomst och tandvårds- utnyttjande. Utredningen har emellertid inte funnit att vare sig tandvårdsförsäkringen eller de stödformer som administreras av landstingen missgynnar ettdera könet utom i ett avseende. När det gäller ett väsentligt ökat tandvårdsbehov till följd av långvarig sjuk- dom eller funktionshinder inom tandvårdsförsäkringens ram finns vissa sjukdomar som är starkt könsrelaterade, t.ex. reumatoida sjukdomar och ätstörningar. För båda dessa grupper är det inte sällan aktuellt med tandvård i form av omfattande protetiska ersätt- ningar till höga kostnader. Den extra subventionen inom tand- vårdsförsäkringen för sådana åtgärder består i att karensbeloppet på inte frånräknas tandvårdsersättningen. Oavsett kost- naderna för de protetiska åtgärderna är således det extra stödet maximerat till detta belopp. Utredningen föreslår att all tandvård som har samband med allmänsjukdom eller funktionshinder skall betalas med vårdavgifter som för öppen hälso- och sjukvård, dvs. med högst per tolvmånadersperiod. Förslaget innebär att kvinnor inte längre kommer att missgynnas när det gäller det ekonomiska stödet för tandvård. Utredningen föreslår att det inrättas ett kreditgarantisystem. Påfallande många människor avstår från tandvård av ekonomiska skäl. Flera undersökningar har visat på ett övertygande samband mellan svag ekonomi och att avstå från tandvård. På kan tandhälsan allvarligt försämras så att omfattande och kostnads- krävande protetiska rekonstruktioner blir nödvändiga. Utredningen anser att ingen skall behöva avstå från behandling på grund av ekonomiska skäl. Trots de förbättringar som gjorts inom och som föreslås komma i tandvårdsförsäk- ringen och trots de kreditmöjligheter som finns inom tandvården, kommer det fortfarande att finnas ekonomiska hinder hos en stor grupp personer att få den tandvård som behövs för att långsiktigt få och upprätthålla en god tandhälsa. Utredningen anser därför att det skall inrättas en statlig kreditgaranti för tandvård. Det har dock inte varit möjligt att inom utredningens ram i detalj klargöra frågorna kring en statlig kredit för tandvård och utred- ningen föreslår att regeringen ger i uppdrag att i samråd med vårdgivarnas organisationer utarbeta ett förslag till kreditgarantisystem. Utredningen har även i uppdrag att analysera utvecklingen av priserna för tandvård och göra en bedömning av den framtida kostnadsutvecklingen i ett femårsperspektiv. Utredningens analys och ställningstagande avseende kostnadsutvecklingen inom tand- vården återfinns i kapitel 8. Utredningen anser att de fortsatta prishöjningarna inom tand- vården är mycket oroande. Den genomsnittliga prisökning som skett inom folktandvården i landet upp- gick till och de privata vårdgivarna har följt prisökningarna i respektive landsting men ligger generellt på en något högre nivå. Den genomsnittliga prisökningen inom folk- tandvården i landet mellan januari och januari år . Det finns således ingen tendens till att prisöknings- takten minskar. Alla vårdgivare har ett stort ansvar för att rationalisera och effektivisera sin verksamhet så att prishöjningarna dämpas i fram- Fortsätter dessa i samma takt som , kan utbyggnaden av bl.a. högkostnadsskyddet för protetik till att omfatta alla ålders- grupper äventyras. Konstruktionen av stödet med hundraprocentig tandvårdsersättning för arvoden överstigande gör att vårdgivarnas prisökningar fullt ut påverkar statens kostnader för försäkringen. Trots att såväl regeringen som avvisat utredningens tidigare förslag om prisreglering anser utredningen fortfarande att det är orimligt med en helt fri prissättning när staten eller landstingen betalar hela kostnaden. Varken vårdgivare eller patient har något intresse av att begränsa kostnaderna. All erfarenhet talar för att omfattande tredjepartsfinansiering leder till kostnadsökningar. I kapitel 9 konstateras att det finns ett stort behov av att förbättra det statistiska material som behövs för att följa upp tandvården både vad gäller tandvårdsstödets effektivitet och de personella resurserna. och har på regeringens uppdrag utarbetat ett förslag. Utredningen anser inte att de båda myndigheternas förslag utan vidare bör genomföras, bl.a. därför att de administrativa och eko- nomiska konsekvenserna för de uppgiftslämnande vårdgivarna inte är klarlagt. Utredningen ifrågasätter också om inte flera av de önskade uppgifterna med tillräcklig tillförlitlighet kan insamlas på enklare sätt än vad som föreslagits. Utredningen anser därför att regeringen bör bereda frågan ytterligare innan författningsänd- ringar genomförs. In the Government took a decision to appoint a committee to carry out a comprehensive evaluation of the reform of the system of dental care subsidies that entered into force on 1 January 1999. Where necessary the committee was to present proposals for changes leading to a more efficient system and improved chances of fulfilling the aims of the reform. , which was given the name the Committee 2000, submitted an interim report A for the Elderly (Swedish Government Official Reports 2001:36) on , in which enhanced protection against high dental costs for the elderly was presented. The interim report also contains an analysis of price development since the introduction of the reform and the committees assessment of cost trends in the next five years. This present report, which is the committees final report, discusses matters concerning the future organisation of dental care and the long-term focus and scope of the system of dental care subsidies. Based on an analysis of the present situation and forecasts of future developments in dental health and the need for treatment in different age groups as well as supply and demand for dental personnel with different types of skills and qualifications, the committee presents its views regarding the organisation and development of the future dental service. All in all, the committees proposals aim to increase the availability of dental care to all, to secure a supply of qualified personnel throughout the country that meet the demands that will be made on dental personnel in the future, and to promote efficiency and cooperation in the dental health service. General dental insurance with the aim of making dental care financially accessible to all citizens was introduced in in 1974. The insurance covered all types of treatment and the subsidies covered all measures. Thanks to the fact that investments were made at the same time in preventive care, the Swedish peoples oral health steadily improved over the following decades. However, a decline in government finances made it necessary to modify government subsidies to adult dental care and the dental insurance system increasingly focused on granting support to expensive treatments for a small proportion of the population and the demand for regular primary dental care declined. A new aim and direction for dental care subsidies was announced in the dental care bill 1997/98:112 and the Government in power at the time established that the dental insurance system should focus on promoting the dental health of the whole population. In addition, it was considered most important to give priority to certain groups of elderly, unwell and disabled people and, the cost ceiling permitting, patients with high dental costs. The reformed system of dental care subsidies, which entered into force on 1 January 1999, aimed to provide all adults with improved financial support for primary dental care and to give better financial support to groups in health care and social services. Support to these groups is divided into two parts, on the one hand support for dental care included in the dental insurance which is administered by the social insurance offices, on the other hand, support for dental care administered by the county councils. Subsidies that come under the responsibility of the county councils are considered to function fairly well. The reform has meant essential improvements for several groups in health care and social services and it has been possible to help a considerable number of people with a major neglected need of dental treatment. The part administered by the social insurance offices intended for patients who, due to chronic illness or disability, have a considerably greater need of dental care has been criticised, inter alia, for being complicated and not benefiting patients to the extent intended. has been instructed by the Government to follow the development of the new dental insurance system. establishes that there has been a shift towards primary dental care in accordance with the aim of the reform but price trends in the dental service sector have been so strong since the reform entered into force – between 30 and 40 per cent – that insurance benefits have been generally undermined. In its bill A for the Elderly (bill 2001/02:51), the Government presented a proposal for high-cost protection for prosthetics which will apply as from the calendar year in which a person reaches 65. 100 per cent of the charge above 700 will be covered. The cost of some material must be paid. The care providers claims and the treatment recommended will be subject to examination by the social insurance office. The Government also presented proposals for better protection of the elderly regarding primary dental care. The proposals, which have been approved by the Swedish Riksdag, enter into force on 1 2002. Chapter 2 reports on topical issues relating to dental care such as, among other things, the demand for dental services and supply of personnel in relation to population development and developments in the health services as well as other social trends relevant to dental care. demographic structure will undergo powerful changes in the next few decades. The greatest change over time is the major increase in the number of elderly. Longer average life expectancy in the population means increased consumption of health services, including dental care, and the resource needs of the health service are expected to increase by 10–15 per cent by the year 2020. At the same time, the working-age population will decline which will affect economic developments and the chances of financing increased health care costs. This calls for efficient use of resources and a careful analysis of the effect that the altered age composition of the population, increased knowledge of the dental care situation of chronically ill and disabled people and also extensive immigration to will have on future demand for dental services and possibly also on the system of dental care subsidies. Future dental care must be planned on the basis of the populations need of dental care and be offered to all citizens on equal terms. Repeated epidemiological surveys provide a relatively safe basis for an assessment of future dental health development. In the last few decades the oral health of the population has steadily improved and this applies particularly to children and young people. However, there are major regional differences and there are differences in dental health between children of Swedish parents and children of immigrant parents. The incidence of caries among the latter is much higher. Epidemiological surveys show that there has also been a marked improvement among the adult population but here too there are differences between different parts of the country. Thus, dental health in the population has improved considerably in the last 25 years but considerable differences related to socio-economic conditions remain. There is also a social imbalance as regards utilisation of dental services and it is primarily in the lowest income brackets that visits to the dentist have declined in recent years. According to the 1999 survey on household incomes, HINK, carried out by Statistics , almost 15 per cent, which is equivalent to a million people, stated that they had or partly denied themselves dental care because of the expense. Since it is mainly people with low incomes that sacrifice dental care, there is reason to pay particular attention to risks to vulnerable groups in connection with changes to the system of charges. Although increases in charges are not particularly large they may have noticeable effects in the lower income levels. Just as it may be assumed that higher charges may cause people to refrain from using dental services, there are equally good grounds for assuming that a considerably larger subsidy component to patients may lead to an increase in demand. The survey considers it probable that the high-cost protection for all prosthetics, for example crowns, , implants, for the age group 65 and over will mean an increase in consumption of dental services. With the current scarce staff resources in dental care outside metropolitan areas, it may prove difficult to meet large increases in demand. There are several important factors that affect the development of and need for dental services today and in the future. The rapid development of information technology has had an impact on and developed most public services. IT also means dental technology is changing. The potential of teleodontology both regarding clinical service and staff training is enormous and the Internet also offers the possibility of international knowledge networks. New technology and knowledge that contribute to simplifications also bring with them a continuous need to reorganise work and to review the division of work between the different professional categories in dentistry. The challenge in the next few years will be to bring about a more efficient mixture of skills and increased cooperation between professional groups so that the real skills of all professions can be better utilised. All in all, developments mean that in future public resources must be better coordinated and prioritised than is the case today if they are to be sufficient for everyone since economic resources are finite and shortage of personnel will probably be a limiting factor as well. However, the committee is convinced that a reformed organisation and personnel structure and a change in working methods can increase the availability of dental care to patients.