sou · GQB331d2 · 2003-01-01 00:00:00 — De privata sjukhus som finns måste antingen helt förlita sig på privatbetalande patienter eller för att ha rätt att ta patienter med offentlig finansiering och följa intentionerna i Act – dvs. vård på lika villkor, inga patientavgifter och full insyn i verksamheten. Den skarpa gränsen mellan offentligt och privat finansierad vård ses som medel att säkra prioritering efter behov och att undvika skiktning i vårdnivåer beroende på betalningsför- måga och förhindra att vissa patienter köper sig förtur med egen betalning (two-tier-system). I minst en av provinserna, , finns i lagen om privata sjukhus dessutom krav som i praktiken hindrar börsbolag att få li- Vårdsystem i andra länder cens för att driva sjukhus. För varje ägarskifte, även minsta andel, kräver ny prövning av rätten till licens. Däremot finns i kommersiella vårdföretag vilka driver stor verksamhet inom äldreomsorg i både och . Efter- som äldreomsorgen, nursing, ligger utanför Act har de också rätt att erbjuda t.ex. extratjänster och bättre boende. Läkarna, såväl allmänpraktikerna som specialisterna, är som regel egna företagare och får betalt av provinsen efter de avtal som slutits med läkarorganisationerna. Allmänläkarna är i regel familjeläkare som följer sin patient till sjukhuset för att ge behandling eller skaffa lämplig specialist. Många allmänläkare är dessutom också specialister eller s.k. gren- specialister. Sjukhusläkarna är i regel, och med undantag för univer- sitetssjukhusen, inte heller anställda utan kontrakterade s.k. con- sultants. Även i har de professionella organisationerna många viktiga funktioner. , , tillvaratar t.ex. sjukhusens intressen gentemot provinsregeringarna och andra, sluter kollektivavtal med fackliga organisationer, förvaltar pen- sionsfonder och medverkar i sjukhusens arbete med olika standar- der och kvalitetsförbättringar. På provinsnivå finns läkarsällskapen, som förhandlingsparter till ministerierna om läkarnas villkor och ersättning. Även sjukskö- terskeförbunden är av tradition starka maktfaktorer inom vården inte minst beroende på att sjuksköterskorna till skillnad från lä- karna i regel är anställda på respektive sjukhus eller institution. Frivilligorganisationerna, men framför allt frivilligt engagemang utan att tillhöra någon speciell förening eller organisation, har mycket hög status i . Det finns inte heller en konflikt där facket ser det frivilliga arbetet som konkurrenter. Vårdsystem i andra länder man att frivilligarbetet tillför samhället och institutionerna något som professionella grupper aldrig kan klara att ge. Mer än 30 pro- cent av kanadensarna bidrar också till samhället genom någon form av frivilliginsats. På sjukhusen finns också personal som planerar och schemalägger frivilligarbetarnas insatser. Uppslutning kring insatser för det allmännas bästa stöds redan i skolorna, där frivilligarbete ingår som del i utbildningen, och se- nare när frivilligarbetet räknas som merit för vidareutbildning och i arbetsliv. inleddes i en rad nyliberalt inspire- rade reformer som också innebar reformer. Även inom vården lan- serades olika förslag om marknadsreformer med förslag om upp- delning mellan beställare och utförare och konkurrens mellan vård- givare. Först genomfördes reformerna och de begränsades som i till en intern marknadsreform. Marknadslösningarna innebar emellertid inte privatisering av sjukhusen. De offentligt ägda sjukhusen togs över i en form av samhällsägda företag, , och ansvaret att beställa vård från dessa sjuk- hus och andra vårdgivare, privata med eller utan vinstsyfte, lämna- des till fyra nya , . När det gäller finansiering uppmuntrades privat försäkring ge- nom skattelättnader. Reformerna gav emellertid inte lägre kostna- der. De offentliga vårdkostnaderna steg trots att den offentliga an- delen av de totala vårdkostnaderna minskade. Sjukhusens ekonomi försämrades och det kom också rapporter om att vårdkvaliteten hotades. delen av har inneburit en stegvis återgång från marknadsreformerna först med en högerregering i koalition med First, ursprungsbefolkningarnas parti, och med en center–vänster-regering ledd av en tidigare hälsominister. Sjukvårdpolitiken har i allt högre kommit att betona samverkan istället för konkurrens. Rollfördelningen med mer oberoende sjuk- husföretag finns emellertid kvar men systemet med fyra beställar- organisationer har ersatts med ett centralt planeringsorgan och lo- kala organ, District Health Boards, där en del ledamöter väljs lokalt och andra utses centralt. Vårdsystem i andra länder En bestående effekt från reformperioden är att ursprungsbefolk- ningarna, maorierna och öborna i , fick bättre möjlighe- ter att efterfråga vård på egna villkor. Det har inneburit att de nu har en vårdorganisation med bl.a. icke-vinstsyftande vårdinstitutio- ner som bättre möter deras speciella traditioner och behov. Att de offentliga sjukhusens behölls som samhällsägda företag i marknadsreformerna innebär inte att det i finns ett förbud att etablera privata kommersiella sjukhus. Det finns inte heller något lagligt förbud mot att ett offentligt sjukhus säljs. Både vid etablering av sjukhus och vid en eventuell försäljning krävs däremot tillstånd från hälsoministeriet. (Hospital Act, part V, 1957, Public Health and Disability Act, 43 (1) 2000.) 2.7Lärdomar från en internationell översikt Det är svårt att överföra vårdmodeller och att värdera vårdresultat! Varje land har sitt vårdsystem uppbyggt med lång tradition. Effektiv vård och höga vårdkostnader? Den som har råd med en mer omfattande försäkring har i också rätt till mer avancerad vård. Försäkringsbolagens och HMO- företagens olika produkter utgör en provkarta av vad som är möj- ligt. Spännvidden i finansiering och vårdåtagande kan i sin tur på- verka den medicinskteknologiska utvecklingen. I ett vårdsystem där nya vårdmöjligheter kan utvecklas för en begränsad grupp kan avvägningarna också bli andra än i system där regeln är vård på lika villkor. Det visar sig också ofta att vården i ofta ligger i fram- kant i fråga om transplantationer och annan avancerad kirurgi. I ett följande steg följer ofta det ömsesidiga intresset från andra patienter och från vårdgivarna att gå vidare med behandlingsfor- merna. finns genom konkurrensen mellan vårdgivarna och graden av investeringar drivkrafter som styr mot avancerad teknik och behandlingar. En intressant modell för medicinsk kunskaps- och teknik- utveckling lyftes fram i en rapport från Kommittén om Hälso- och Vårdsystem i andra länder sjukvårdens finansiering HSU 2000 (SOU 1993:38). Modellen beskriver medicinsk teknikutveckling i tre steg. Figur 2.4 Relationen teknologisk nivå och hälso- och sjukvårds- kostnader 1.En fas av icketeknologi där behandlingen egentligen endast kan underlätta livet för den sjuke – men inte bota. 2.Ett andra steg halvvägsteknologi (som ofta uppfattas som högteknologi) som syftar till att kompensera funktionsbort- fall från skada eller sjukdom. Hit räknas bl.a. transplantationer och annan avancerad kirurgi. 3.Högteknologi är inte kompenserande utan bygger på kunskap om sjukdomens mekanismer som gör att det går att bota eller förebygga sjukdomen eller skadan. Medicinsk högteknologi kan vara vaccinationer, profylaktiska läkemedel, livsstil som förebygger eller botar. Jämfört med halv- vägsteknologin är högteknologin ofta enkel och kostnadseffektiv. Många inslag i den amerikanska vården pekar mot att systemet genom att det utgår från konkurrens och lönsamhet tenderar att prioritera halvvägsteknologier framför högteknologi. Generellt gäller också att ersättningar baserade på prestation lätt riktar fokus mot de större ingreppen och behandlingarna och mindre mot t.ex. förebyggande insatser. Vårdsystem i andra länder Växande vårdbehov och kritik av vården Alla länder tycks ha problem att klara ökade vårdmöjligheter och därmed växande vårdbehov och kritiken av vården är omfattande oberoende av hur vården organiserats. I några punkter summeras intryck från den internationella överblicken. Jämförelsen mellan länder med försäkringsbaserade system och de skattefinansierad vård visar att central styrning och reglering är mer omfattande i länder med försäkringsfinansierad vård. Tabell 2.2 Central styrning i försäkrings- resp. skattefinansierade vårdsystem Ja (0-taxa) Ja (0-taxa) Ja (0-taxa) Ja (0-taxa) Ja (0-taxa) 1)delstat eller provins 2)landsting avgör nyetablering av vårdcentral 3)nationellt fastställda högkostnadsskydd Många länder har via försäkringssystem och oberoende vårdgi- vare en lång tradition med uppdelade roller mellan finansiering och utförande. Även i dessa systemen har (med undantag för ) relationer mer utvecklats med sikte på samverkan än på konkurrens. Vårdsystem i andra länder Jämfört med drivs i , , och en stor andel av sjukhusen av organisationer utan vinstsyfte. Länder med försäkringslösningar och mångfald bland vårdgi- vare har högre vårdkostnader. Det gäller men också länder i där länder med försäkringsfinansiering redovisar högre vårdkostnader. Länder med stor andel privata aktörer inom vården har utveck- lat ett regelverk för att skydda svagare grupper. Vård- och för- säkringsgivare har inte rätt att avvisa patienter eller kunder. I får inte de privata försäkringsbolagen kräva hälsodeklaration eller på annat sätt riskpröva den som vill teckna sjukvårdsförsäkring. Det gäller också i för alla som försäkras via avtal med arbetsgivare. Ingen får heller skrivas ut från sina rättigheter på grund av långvarig ohälsa. Det finns regleringar som avser att förhindra kartellbildningar och monopol. I finns en lag som förbjuder läkare att re- mittera patienter till sjukhus i vilket han eller hon äger andelar. Läkare skall inte kunna gynna egna intressen. Hälsotalen – medellivslängd, spädbarnsdödlighet etc. mäter i endast begränsade avseenden förhållanden inom vården. ökade medellivslängden i med för kvin- nor och för män. Material från SBU och anger att de samlade insatserna från hälso- och sjukvården i bidragit med till detta. Motsvarande beräkningar från ger ungefär samma resultat. Det finns inga exempel i på att stora universitets- och forskningssjukhus drivs i vinstsyfte. De är antingen offentligt ägda eller drivs på not-for-profit basis. Inte heller i ägs och drivs universitets- och forskningssjukhus av de kommersi- ella vårdbolagen. Att jämföra kostnader, resursanvändning och resultat mellan länder är svårt. Det finns stor spännvidd mellan olika redovisningar. På följande sidor återges emellertid några tabeller som på olika sätt belyser och jämför vårdsystemen i de länder som behandlats. Vårdsystem i andra länder SOU 2002:31 Tabell 2.3 Hälso- och sjukvårdsutgifter respektive 1998 (in figures, 2001 Edition) Tabell 2.4 Vårdkostnaden per person och år och utvecklingen av andel äldre i befolkningen Andel äldre 65– år person och år USD (in figures, 2001 Edition) Vårdsystem i andra länder Tabell 2.5 Jämförelse mellan länderna av dels nativitet (antal födda) och spädbarnsdödlighet per 1 000 födda barn 1,6* 5,5** 2,1** 2,0* 6,8** Tabell 2.6 Jämförelse av medellivslängd för män och kvinnor och förändringen öve en tioårsperiod Återstående medellivslängd vid födsel 74,6* 79,7* 75,8* 81,4* Vårdsystem i andra länder Tabell 2.7 Jämförelse av antal läkare per 1 000 invånare och antalet vårdplatser i sjukvården per 1 000 invånare per 1000 inv. per 1000 inv. 3,8* – uppgifter om läkarantal resp. 1997 – antal vårdplatser *) Förändringar av ansvar för äldrevård påverkar statistiken för , vilket också kan gälla andra länder. 3Vård utan vinstsyfte – villkor i I utredningens uppdrag ingår att analysera situationen för perso- nalkooperativ, andra ekonomiska eller ideella föreningar och mindre företag som verkar eller vill verka inom hälso- och sjukvår- den. I många länder drivs en stor andel av den allmänna sjukvården privat men utan vinstsyfte (not-for-profit). Stiftelser eller organi- sationer med religiös eller humanitär grund driver i dessa länder sjukhus och andra vårdinstitutioner, med det gemensamt att avsik- ten inte är vinst till ägare eller andra intressenter. Eventuella över- skott behålls i verksamheten för utveckling eller avsätts för andra humanitära eller allmännyttiga ändamål. I drivs endast ett fåtal sjukhus i liknande form och även i andra delar av vården är andelen privata vårdgivare utan vinstsyfte liten. Deras marginella roll visar sig också genom att till skillnad mot flera andra länder saknar tydliga associationsformer för verksamhet utan vinstsyfte. Sådan verksamhet drivs i många skiftande former och även som aktiebolag. Det gör det också svårt att via statistik få en bild av dess omfattning och utveckling. Före- tags- eller associationsformer som normalt knyts till verksamhet utan vinstsyfte är stiftelser och ideella och ekonomiska föreningar men gränslinjerna är oklara. Ekonomiska föreningar kan drivas utan vinstsyfte men lagstiftningen anger syftet att främja medlem- marnas ekonomiska intressen. Å andra sidan väljer ibland enskilda, kooperativ eller ideella organisationer att driva verksamhet utan vinstsyfte i bolagsform, där vinstsyftet har skrivits bort i bolags- ordningen. Uppgifter om verksamheternas omfattning, som baseras på fö- retags- eller associationsform är alltså osäkra och bör läsas mer som tendenser än definitiva uppgifter. Vård utan vinstsyfte – villkor i Vi söker i avsnittet: orsaker till den låga andelen av privat icke-vinstsyftande verk- samhet i svensk vård göra bedömningar av hur marknadsreformer och ökat inslag av privata entreprenörer påverkat villkoren för privata icke-vinst- syftande vårdgivare lämna förslag/åtgärder som kan främja privat verksamhet utan vinstsyfte inom vården Vården i har utvecklats som en del av det gemensamma, samhälleliga ansvaret. Till skillnad mot länder med feodal historia utvecklades i sociala system underifrån i former som t.ex. byalag och landsting. Ett offentligt och kollektivt ansvar för vård och sociala institutioner knyter i Sve- rige an till en mycket lång tradition av kollektiva och solidariska arrangemang som skall omfatta alla. De ursprungliga medeltida landstingen hade på sin dagordning förutom rättsliga frågor också sådant som försörjning i nöd- tider och förhållningssätt till obotligt sjuka och oförsörjda minderåriga och gamla. I byarnas byalag togs en form av kollektivt ansvar för de oför- sörjda och sjuka. I , som i andra länder, etablerades medicinsk vård och vårdinrättningar i anslutning till katolska kloster. Reformatio- nen och bryska hantering av all katolsk verksam- het innebar att de antingen lades ner eller drogs in till kronan. utvecklades en statlig länsförvaltning och genom den de första länslasaretten. Även kyrkan var nära knuten till statsmakten. När provinsialläkarsystemet på 1700- talet lagfästes som statligt ansvar, tog det också över prästernas uppgift att till staten redovisa hälsoläget hos befolkningen. De nya kommunallagarna 1862 återförde efter stormaktstidens centralstyre mer av beslut och ansvar till lokal och regional nivå. Landstingens främsta ansvarsområden blev sjukvård och under- visning. Vård utan vinstsyfte – villkor i 1800-talets starka folkliga rörelser beskrivs som avgörande för demokratins framväxt i . Väckelserörelsen, nykterhetsrörel- sen och arbetarrörelsen byggde upp sociala institutioner och olika verksamheter; främst folkbildning genom studieförbund och folk- högskolor. Det var däremot mer undantag än regel att folkrörel- serna engagerade sig i den medicinska vården. De privata sjukhus som etablerades på ideell grund, och som finns kvar, hade som ursprung högreståndsväckelse och social filantropi. i och Samariterhemmet i Upp- sala är exempel på det förra, och Sofiahemmet samt Röda Korsets sjukhus i och sjukhuset i på det . har kooperativa initiativ varit viktiga för välfärds- utvecklingen inom bl.a. barnhälsovård och barnomsorg. Mödravår- den etablerades genom frivilliga initiativ och bostadskooperationen startade de första daghemmen. De kooperativa organisationerna har i övrigt inte heller de tagit på sig medicinska vårduppgifter. Andra vårdgivare utan vinstsyfte Ett betydande antal vårdinstitutioner har efter hand kommit att etablerats av olika patientorganisationer. har t.ex. en stor vårdinrättning, Spenshult i , och driver rehabilitering genom stiftelsen norr om . har en bety- dande egen vårdverksamhet osv. Andra verksamheter har utvecklats baserade på specifika vårdfi- losofier och alternativ medicin. Antroposofernas Vidarklinik och annan verksamhet i är ett exempel. De finns också vårdbehov som uppstår genom invandringen och där invandrarnas egna organisationer söker lösningar för sina grup- pers specifika behov. driver Judiska församlingarna omsorgsverksamhet för sina äldre och andra invandrargrupper pla- nerar för liknande behov. Vård utan vinstsyfte – villkor i Den svenska modellen – intresseorganisationer Till skillnad mot länder med stark tradition av privata ideella och kooperativa vårdinstitutioner har folkrörelserna i främst ändå kommit att agera som intresseorganisationer. De har samlat upp och formulerat olika gruppers önskemål och krav på de offent- liga organen. har denna roll som intresse- bevakare och kravställare ytterligare accentuerats. I några fall avvecklas institutioner med motivering att de försva- gar rollen som intressent och opinionsbildare. Organisationerna dras in i verklighetens krav på kompromisser och avvägningar. Dessutom skapas komplicerade relationer till politiker och myn- digheter, som man kritiserar och vill påverka genom opinionsbild- ning som de är beställare som finansierar organisatio- nernas verksamhet. Inom patientföreningarna och i handikapprörelsen görs liknande avvägningar. Frågorna ställs om man renodlat skall driva sina med- lemmars intresse mot politik och samhälle eller med sin erfarenhet och kunskap utveckla vård i egen regi. Nya behov – nya verksamheter Eftersom vården är en del av samhällets kollektiva åtagande har rollen som företrädare och kravställare varit den naturliga. Undan- tagen har främst varit när offentliga organ inte klarat att möta nya vårdbehov som uppstått i samhället eller det från det offentligas sida bedömts vara mer lämpligt att verksamhet drivs i annan form. Även under senare årtionden har en rad sådana verksamheter initie- rats av frivilligorganisationer. Några exempel är traumabehandling för asylsökande, vård för AIDS-sjuka, kvinnojourerna och stöd till hemlösa som i flera fall också kommit att inkludera medicinsk vård. 3.2Mångfald och vård på kontrakt Under det senaste årtiondet har emellertid relationerna mellan den offentliga sektorn och olika idéburna organisationer också fått an- nan inriktning. Statens och kommunernas ekonomiska problem har väckt frå- gor om den möjliga omfattningen av samhällets åtagande. Vård utan vinstsyfte – villkor i Ny betoning av individuell valfrihet förutsätter fler och alterna- tiva vårdgivare. EU-medlemskapet har gett närmare kontakt med social eko- nomi och med vårdsystem där privata icke-vinstsyftande aktö- rer har viktiga roller. I FN och andra internationella organ betonas i ökad grad civil- samhället och frivilligorganisationernas roll. Relationen mellan samhällsorganen och organisations- och före- ningsliv har förändrats. Gentemot folkrörelsetraditionen att driva sina gruppers intressen och krav är det nu samhällsorganen som vänder sig till organisationerna med olika uppdrag och önskemål. Inom vården innebär kontrakts- och beställarsystem att organi- sationer och kooperativ liksom andra privata vårdgivare bjudits in att med full offentlig finansiering driva tidigare offentlig verksam- het. Det är emellertid något helt annat att ta över befintlig verk- samhet än att söka möta nya behov för vilka samhället ännu inte sett eller funnit former för insatser. Kooperativens roll inom vården Kopplat till den sociala ekonomin finns många initiativ inom vår- den som tagits av den etablerade kooperationen, de nykooperativa rörelserna (inte bara i glesbygd), personalkoope- rativ och genom patient- eller brukarkooperativ. Från den etablerade kooperationen har de bostadskooperativa rörelserna HSB och engagerat sig i äldreomsorg med en omfattande verksamhet. har startat en särskild verksamhet inriktad på vård och hälsa där vårdpersonal engageras för hälsotester och preventiva insatser i butikerna. De nykooperativa initiativen går ofta ut på att i nya kombinatio- ner ordna omsorg och samhällservice på orter där kommunerna inte längre klarar att upprätthålla service av tillräcklig omfattning och kvalitet. Mest markant ökar inslaget av personalkooperativ. Många kom- muner och landsting har på olika sätt stimulerat avknoppning där verksamhet överförs till personal. Motivet har varit att bidra till mångfald, ökat engagemang och att med en ny verksamhetsform bemästra problem att behålla eller rekrytera personal och ge ökat utrymme för personligt ansvarstagande och egna initiativ. Vård utan vinstsyfte – villkor i drevs, enligt en sammanställning från Före- ningen Kooperativ utveckling, drygt 1 100 verksamheter inom so- cial och hälsovård i form av ekonomisk förening. De allra flesta av- såg daghemskooperativ. Mindre än 100 avsåg verksamheter inom sjuk- och hälsovård. De flesta företag var små. Ett tjugotal koope- rativ omfattade mer än 20 anställda. En stor andel av de personliga assistenterna har sin anställning genom brukarkooperativ. Flera patientorganisationer driver vård- verksamhet i egen regi. Några gör det som ideell förening eller ge- nom av föreningen , men det finns också verksamhet i form av patientkooperativ ekonomisk förening. är ett stort personalkooperativ med drygt 2 000 ledningsansvariga läkare, tandläkare, sjukgymnaster, sjuk- sköterskor och andra yrkesgrupper som ägare. Inom företagshälso- vården är Kvalita ett liknande, mindre och mer löst sammansatt, nätverk av kooperativa vårdgivare. Inriktning – att möta försummade behov Utvecklingen kan sammanfattas med att frivillig- organisationerna ytterst sällan tagit initiativ till verksamheter inom områden där det redan finns fungerande offentliga tjänster. När dessa etablerat institutioner eller andra former av professionell vårdverksamhet har det varit för att möta nya, av samhället för- summade, behov. I ett följande skede har i många fall samhället med hänvisning till allas lika rätt inkluderat tjänsterna i den offent- liga sektorns åtagande. Listan är lång över social verksamhet och omsorg som först utvecklats av frivilligorganisationer och som där- efter övertagits och gjorts allmänt tillgänglig i offentlig regi. De institutioner som ändå etablerats av organisationer, patient- föreningar, stiftelser eller som kooperativ har i huvudsak fått sin finansiering från landsting och kommuner. Vårdverksamheter som inte fått del av skattemedel har med få undantag antingen lagts ner eller överförts till egen regi hos kommuner eller landsting. I andra fall har kooperativen övertagits av något av de privata vårdbolagen. Det har gällt enskilda personalkooperativa en- heter men också HSB:s Grannskapsservice, vars äldreomsorgsverk- samhet numer ingår i vårdföretaget . Lokala HSB-före- ningar etablerar ny liknande verksamhet Vård utan vinstsyfte – villkor i Omfattningen av privata verksamheter utan vinstsyfte är som tidi- gare nämnts svår att exakt ange. Det gäller såväl andelen inom den professionella och offentligt finansierade vården som olika former av socialt frivilligarbete. Fler entreprenader – mindre andel utan vinstsyfte lades många av samhällets välfärdstjänster ut på privata entreprenader. till ökade andelen privata entreprenader från till , och det var framförallt företag i bolagsform som stod för ökningen. Stiftelsers och ideella och ekonomiska föreningars andel av välfärdstjänsterna ökade från . Inom äldre- och handikappomsorgen ökade andelen anställda i vårdbolag från . Andelen anställda i företag utan vinstsyfte ökade från 2000 (SOU 2001:52).) En annan studie av äldreomsorgen visar en kraftigare ökning av uppdragen till ideella organisationer utan vinstsyfte.