sou · GQB35d6 · 2003-01-01 00:00:00 — 1 Till gruppen sjukgymnaster räknar vi i denna promemoria även ergonomer. innebär krav på ett resurstillskott motsvarande 90 heltidstjänster för företagsläkare, 40 för företagsskötersketjänster, 20 för beteende- vetare och 20 för sjukgymnaster. 5.För att gå iland med den tillkommande uppgiften, givet pro- gnoser över pensionsavgångar samt oförändrade uppgifter i öv- rigt, behövs en kraftigt ökad utbildning. För att ersätta såväl avgångar som tillgodose behovet av ny- tillskott krävs oen fördubbling av företagsläkarutbildningen till ca 70 platser/år, oen utökning av företagssköterskeutbildningen till ca 90 platser/år, oen utbildning av 25 beteendevetare/år – d.v.s. återupp- tagande av utbildningen på samma nivå som 1997/98. 6.Genom att omfördela de resurser som läggs ner på utred- ningsfasen i företagshälsovårdens rehabiliteringsarbete, 425 års- arbetare, skulle resursbehovet för att avge yttranden över reha- biliteringsunderlag dock kunna på kort sikt. 7.Känslighetsanalyser har gjorts av ovannämnda utfall bl.a. ut- ifrån a) alternativa antaganden om resursåtgången per yttrande, b)färre arbetstimmar per heltidstjänst samt c) en tidsgräns för att inkomma med rehabiliteringsunderlag enligt HpH:s alternativförslag. De visar att: oen ökning/minskning av andelen resurskrävande fall med en procent påverkar resursbehoven med 1,8 pro- cent, oen sänkning av årsarbetstiden ökar resursbehovet ent. oen förkortning av tidsfristen för att inkomma med re- habiliteringsunderlag innebär 70 000 fler yttranden och ökar resursbehovet . 8.Sammantaget innebär HpH:s förslag krav på en betydande ut- ökning av företagshälsovårdens personalresurser om kvalité och övriga arbetsuppgifter inte omprövas. Vi bedömer därför att ett genomförande kräver en övergångstid och/eller att det för- väntade genomslaget anpassas till tillgängliga resurser. 9.Förutom företagshälsovården och de organ som utbildar före- tagshälsovårdspersonalen berörs , Riksför- säkringsverket, försäkringskassorna, primärvården och arbets- givarna av det här aktuella HpH-förslaget. Denna promemoria behandlar översiktligt även konsekvenserna för dessa aktörer. Regeringen gav i uppdrag åt Statskontoret att utreda hur ett mer effektivt utnyttjande av företagshälsovård ska kunna medverka till att förebygga ohälsa på arbetsplatserna. Direktiven för uppdraget bifogas som bilaga. Av uppdraget framgår bl.a. att Statskontoret i ett första steg ska analysera förutsättningarna och tidsperspektivet för förslagen från Utredningen om handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet, HpH, (S 2000:07) om yttrande från företagshälsovården i samband med långa sjukskrivningar. Häri ligger en konkretisering av företags- hälsovårdens roll inom ramen för förslagen och vilken betydelse detta kan ha för det förebyggande arbetsmiljöarbetet. Statskontoret ska så långt möjligt belysa konsekvenserna av ett genomförande av förslagen. Statskontoret ska enligt direktiven överlämna resultatet av sitt uppdrag i den här delen i form av ett underlag för HpH:s fortsatta arbete. HpH:s förslag innebär en skärpning av arbetsgivarens skyldighet att upprätta ett underlag för bedömning av åt- gärder i samband med långa sjukfall – s.k. rehabiliteringsunderlag. Företagshälsovårdens yttrande ska därvid regelmässigt inhämtas. Statskontoret har inriktat sitt arbete på att belysa de administra- tiva konsekvenserna och förutsättningarna för företagshälsovården av att förverkliga intentionerna i förslaget. Vi har i detta samman- hang inte funnit anledning att skilja rehabiliteringsunderlag i pre- sumtiva arbetsskadeersättningsfall från sådana underlag som upp- rättas i andra fall. Vår utgångspunkt är att långa sjukfall ur rehabili- teringssynpunkt bör hanteras lika oavsett sjukdomsorsak. Ur ad- ministrativ synpunkt är det också en fördel med ett gemensamt underlag som kan utnyttjas vid bedömning av alla långa sjukfall. Avsikten med denna första delrapport är som ovan nämnts att ge underlag för HpH:s fortsatta arbete. Under arbetets gång har Statskontoret haft löpande kontakter med HpH. behövs för att bedöma förutsättningarna och tidsperspektivet för utredningens förslag är i princip detsamma som krävs för Stats- kontorets uppdrag i sin helhet. Vi bedömer att de slutsatser som dras här kommer att stå sig även efter den kvarstående informa- tionsinsamlingen och den vidare analysen. Däremot kan några av de kvantitativa uppskattningar som gjorts av resurser och resursbehov komma att revideras något. Av detta skäl kommer Statskontoret även fortsättningsvis att ha löpande kontakt med HpH. Vid den s.k. rehabiliteringsreformen som trädde i kraft den 1 janua- ri infördes nya regler om rehabilitering i lagen (1962:381) om allmän försäkring. I korthet innebär reglerna att arbetsgivaren har ansvar för att utreda behovet av och vidta de rehabiliteringsåtgärder som de anställda behöver för att återgå i arbete. Reglerna ger vidare ett ansvar för att samordna alla de medicinska, sociala och arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder som krävs för att ge sjukskrivna arbetsförmågan åter. Att vidta åtgärder ligger emellertid nästan uteslutande på andra aktörer, såsom landsting, kommun, arbetsförmedling och berörda arbetsgivare. Som ett led i arbetsgivarens ansvar ligger att genomföra en reha- biliteringsutredning. Arbetsgivare ska – om det inte framstår som obehövligt – påbörja en rehabiliteringsutredning när:2 ?den anställde har varit helt eller delvis frånvarande på grund av sjukdom , ?den anställde har upprepad korttidsfrånvaro på grund av sjuk- dom (6 sjukfall ), ?den anställde själv begär det. Arbetsgivaren ska alltid göra en rehabiliteringsutredning när: ?den anställdes behov av rehabilitering är oklart, ?det behövs åtgärder utanför arbetsplatsen, ?arbetsgivaren inte kan betala lön under rehabiliteringen utan ersättning från blir aktuell. 2 Enligt information om blanketten Rehabiliteringsutredning. ska överlämnas till så snart den är klar, dock senast efter det senaste sjukfallets början eller den dag den anställde begärt utredningen. ska ta över ansvaret för utredningen om det finns skäl för det. Ett sådant skäl kan vara att den anställde inte medverkar i utredningen. Arbetsgivaren kan utföra rehabiliteringsutredningen med hjälp av interna eller externa resurser. I sistnämnda fall kan exempelvis företagshälsovården anlitas. Efter det att arbetsmiljöavtalen sades upp och att stats- bidraget till företagshälsovården upphörde året därpå har företags- hälsovårdens ställning ändrats. har företags- hälsovården blivit en marknadsaktör. Branschen har struktur- rationaliserats till färre men större enheter. Antalet personer verk- samma i företagshälsovården har minskat med ungefär en tredjedel. Medelåldern för de anställda är hög, vilket kommer att med- föra stora pensionsavgångar . Det går att förutse en brist på arbetskraft för några av företagshälsovårdens yrkeskårer när nyrekryteringsbehovet ökar. har ut- vecklingen av den arbetsrelaterade ohälsan medfört ett ökat behov av en kompetent resurs i det förebyggande och rehabiliterande ar- betet med stor tillgänglighet och med förtroende hos både arbets- givar- och arbetstagarsidan. Samhällets krav vad gäller det arbete som företagshälsovården förväntas utföra riktas i första hand mot arbetsgivarna. Från sam- hällets sida finns det emellertid stora förväntningar på vad före- tagshälsovården kan åstadkomma. Sammantaget finns för- väntningar från samhället, arbetsgivarna och de anställda på att fö- retagshälsovården ska ge arbetsgivarna stöd i deras arbetsmiljö- och rehabiliteringsarbete – genom förebyggande arbete, arbets- platsanpassning och rehabilitering – men även i viss mån ägna sig åt sjukvård och friskvård. Som tidigare beskrivits ligger fokus på arbetsgivarens an- svar. har flera utredningar framhållit företags- hälsovårdens betydelse för och stöd i arbetsgivarnas rehabili- teringsverksamhet. I betänkande, Arbets- givarens rehabiliteringsansvar (SOU 1998:104), och i Utredningen om den arbetslivsinriktade rehabiliteringen, Rehabilitering till arbete (SOU 2000:78), framhålls att företagshälsovården kan utgöra ett stöd för arbetsgivaren i rehabiliteringsarbetet. Sjukförsäkrings- utredningen föreslår i sitt slutbetänkande, Sjukfrånvaro och sjuk- skrivning – fakta och förslag (SOU 2000:121), att företagshälso- vårdens ställning som en partsobunden specialistresurs i det före- byggande och rehabiliterande arbetet bör förstärkas och förtydli- gas. HpH föreslår3 att den nuvarande rehabiliteringsutredningen ersätts av ett rehabiliteringsunderlag. Syftet är tvåfaldigt: 1.Att starta en process på arbetsplatsen som påskyndar den an- ställdes återgång i arbete. 2.Att ligga till grund för den rehabiliteringsplan som försäkrings- kassan upprättar tillsammans med den försäkrade. Arbetsgivarens skyldighet att påbörja upprättandet av detta under- lag överensstämmer med dagens regler för att starta en rehabili- teringsutredning. Rehabiliteringsunderlaget ska lämnas till för senaste sjukanmälan eller dagen för den försäkrades egen begäran. Skyldigheten att lämna rehabiliterings- underlag gäller dock inte om den försäkrades månadsinkomst från arbetsgivaren före sjukperioden understiger av prisbasbeloppet (f.n. ca ). En andra undantagsregel innebär att underlag inte behöver lämnas in till om sjukfallet upphör inom sjuklöneperioden. Rehabiliteringsunderlaget ska innehålla: oUppgifter om arbetstagarens arbetsförmåga relaterat till arbets- uppgifter, prognos för återgång till arbetet, eventuellt vidtagna och planerade åtgärder på arbetsplatsen samt eventuellt behov av reha- biliteringsinsatser. Till underlaget ska fogas de läkarintyg som er- hållits under den aktuella sjuklöneperioden. Företagshälsovården (eller motsvarande) ska yttra sig över rehabi- literingsunderlaget vad gäller arbetsförmågan relaterat till arbets- uppgifterna, behovet av rehabiliteringsåtgärder och prognos över återgång till arbetet. Företagshälsovården/motsvarande ska vidare kunna lämna förslag till åtgärder utöver dem som arbetsgivaren fö- reslagit. 3 Punkter i en handlingsplan, HpH:s delrapport 2001-06.26. Vad gäller informationsinnehållet kan konstateras att den främs- ta skillnaden i förhållande till nuvarande rehabiliteringsutredning synes ligga i kraven på: a.uppgifter om arbetstagarens arbetsförmåga relaterat till dennes arbetsuppgifter b.en prognos för återgång i arbetet. Övriga krav på information ska redan nu finnas med i en rehabili- teringsutredning. Preliminära resultat från en pågående enkätundersökning till alla företagshälsovårdsenheter i landet visar bl.a. vilka personalresurser företagshälsovården har och hur dessa används. Undersökningen, som genomförs av Föreningen Svensk Företagshälsovård (FSF) och Statskontoret i samverkan, benämns i fortsättningen bransch- enkäten. En annan enkätundersökning riktad till ett urval arbetsgivare har på Statskontorets uppdrag genomförts av Statistiska cen- tralbyrån. Denna undersökning, som här kallas företagsenkäten, kas- tar också ljus över företagens nyttjande av företagshälsovårdens tjänster, bl.a. vad gäller rehabilitering. Procenttalet har beräknats utifrån att 158 svar erhållits represen- terande 341 företagshälsovårdsenheter och att totalantalet före- tagshälsovårdsenheter beräknas vara 672. I branschenkäten ingick många frågor och många av de som sänt in svar har besvarat endast en del av frågorna. Detta gäller även frågorna om rehabilitering. Av de 158 enkätsvaren innehåller 100 en fördelning av företags- hälsovårdens verksamhet på olika uppgifter. Det framgår att av verksamheten avser utrednings- fasen vad gäller arbete med rehabilitering. I utredningsfasen ingår individuell probleminventering, utredning, kartläggande samtal, bedömningar och framtagande av beslutsunderlag. Vidare ingår medverkan tillsammans med chef hos uppdragsgivare för fram- tagning av rehabiliteringsutredningar och samtal med externa in- stanser såsom försäkringskassa. Utredningsfasen omfattar således betydligt mer än det som kommer att bli uppgifter för företags- hälsovården om HpH:s förslag om yttrande från företagshälso- vården över rehabiliteringsunderlag blir genomfört. Det framgår vidare att övrig verksamhet som avser rehabilitering uppgår till av den totala verksamhetsvolymen. Be- handlande verksamhet är den största posten . Vida- re ingår utbildning och träning riktad mot riskgrupper i före- byggande syfte, , och utbildning i rehabiliterings- metodik, . Totalt omfattar rehabiliteringsverksamheten enligt bransch- enkätens preliminära resultat av företagshälsovårdens verksamhet. För att kunna beräkna nuvarande resursinsatser i årsarbetskrafter behövs förutom redovisade procentandelar av verksamheten också uppgifter om personalens storlek. Olika beräkningar grundade på enkätsvaren pekar på att 4 500 personer är anställda inom företags- hälsovården. Under antagande om att antalet årsarbetare är 80 pro- cent av antalet personer erhålls summan 3 600 årsarbetare inom fö- retagshälsovårdssektorn. Utredningsfasen i rehabiliteringsverksamheten, som enligt branschenkäten utgör av verksamheten, motsvarar därmed 425 årsarbetare. Rehabiliteringsärenden där insatsen överstiger I branschenkäten ställdes en fråga om antalet rehabiliterings- ärenden som företagshälsovården varit engagerad i , där insatsen överstiger . Svar på frågan har an- getts i 98 av de inkomna enkätsvaren. Uppräknat till de sammanlagt 158 avgivna enkätsvar som täcker 341 företagshälsovårdsenheter har företagshälsovården varit engagerad i drygt 26 000 rehabiliter- ingsärenden från privata kunder och knappt 23 000 från offentliga kunder. Eftersom de 341 enheterna utgör av totalantalet enheter kan vi uppskatta att företagshälsovården varit involverad i totalt 96 000 rehabiliteringsärenden, där insatsen överstiger en tim- me, . Om i stället antalet enkätsvar räknas upp efter antalet anställda erhålls ett något lägre antal rehabiliteringsärenden, nämligen 86 000. Ett tredje sätt att beräkna antalet rehabiliteringsärenden är att räkna upp antalet för ett helt företagshälsovårdsblock till riksnivå med hjälp av blockets andel av totalantalet anställda hos kundföre- tagen. På det sättet erhålls 88 000 rehabiliteringsärenden. Ett genomsnitt av dessa tre beräkningssätt ger till resultat 90 000 rehabiliteringsärenden, där insatsen överstiger . Vi använ- der oss av detta medeltal i fortsättningen. I detta sammanhang får anmärkas att företagshälsovården också är involverad i ett okänt antal rehabiliteringsärenden, där insatsen inte överstiger . Vår beräkning att företagshälsovården är involverad i ca 90 000 rehabiliteringsärenden, där insatserna överstiger , mot- svarar av de långa sjukfallen där arbetsgivare finns. Vår beräkning av antalet långa sjukfall redovisas i avsnitt 5. Att av de långa sjukfallen blir ärenden hos före- tagshälsovården, med en insats som överstiger , är en rea- listisk siffra bestyrks av resultat från och Statis- tiska centralbyråns arbetsmiljöundersökning 2000. Denna visar att bland de svarande i undersökningen om arbetsorsakade besvär som varit sjukskrivna i sträck uppgav att en rehabiliteringsutredning gjorts. Tillgång till företagshälsovård är en fördel i detta avseende. Bland dem som var aktuella för en reha- biliteringsutredning hade en sådan gjorts i av fallen om det fanns tillgång till företagshälsovård på arbetsplatsen men endast i av fallen då företagshälsovård inte fanns att tillgå. Ett resultat av företagsenkäten pekar i samma riktning. Där ställdes en fråga om företaget normalt engagerar företagshälsovård (eller motsvarande) i framtagandet av rehabiliteringsutredningar enligt lagen om allmän försäkring. Här svarade av företagen, kommunerna, landstingen och de statliga myndigheterna ja. Då har de små företagen med 2-49 anställda exkluderats. Tas de små företagen med sjunker procenttalet till 22 p.g.a. att små- företagen är så många och att de i av fallen nor- malt anlitar företagshälsovård (eller motsvarande). Emellertid sva- rar de små företagen för en mindre del av de anställda och sjuk- skrivna, varför andelen fall med rehabiliteringsutredningar är högre. Tillägget eller motsvarande innebär att annan extern resurs än Procenttalet för företagen måste därför minskas något om endast företagshälsovården ska avses. Vi gör den bedömningen att för de av de långa sjuk- fallen, där företagshälsovården redan är involverad med per fall, kommer inga ytterligare resurser att behöva tillföras företagshälsovården för att klara av uppgiften att yttra sig över ar- betsgivarnas rehabiliteringsunderlag. I övriga fall kräver yttrandet ytterligare resurser om inte en omfördelning kan ske av nuvarande resurser. Ett resonemang kring detta förs i avsnitt 8. 5Vilka resurser krävs för att avge yttrande i samtliga sjukfall? När det gäller att beräkna hur mycket resurser som kan komma att krävas vid ett införande av förslaget om yttrande från företags- hälsovården är två faktorer avgörande, dels antalet sjukfall, dels re- sursåtgången i varje enskilt fall. Det finns ingen löpande statistik över antalet sjukfall som upp- når i längd. Utifrån uppgifter om antalet sjukfall som på- gick vid utgången av och antalet sjukfall som av- slutades efter att ha pågått , men mindre än och , kan det uppskattas att ca 300 000 sjukfall uppnådde 60 dagars längd detta år. Eftersom de senaste årens utveckling in- neburit en påtaglig ökning av antalet sjukfall förefaller det rimligt att anta att det kommer att röra sig om fler sjukfall med samma längd. Vi kan med utgångspunkt i den utveckling av antalet sjukfall som kunnat observeras anta att ökningen kommer att leda till ca 340 000 sjukfall . Det förslag som här diskuteras rör den del av dessa sjukfall där den enskilde har en arbetsgivare. Det finns ingen säker uppskattning av hur stor andelen med ar- betsgivare är men har uppskattat den till . Det skulle innebära att förslaget om yttrande från företagshälsovården berör ca 250 000 sjukfall . Förslaget innebär att rehabiliteringsunderlag ska lämnas i alla dessa fall, och att ett yttrande från företagshälsovården ska fogas till alla underlag. Av förslaget framgår dock att underlagets om- fattning kan anpassas till vad som är befogat i varje enskilt fall. Det främsta syftet med såväl rehabiliteringsunderlaget som företags- hälsovårdens yttrande är att ska få underlag för att bedöma om det föreligger ett rehabiliteringsbehov. från deltagare i Statskontorets referensgrupp4 gör gällande att ett rimligt antagande är att av alla sjukfall el- ler längre bör utgöra rehabiliteringsfall.5 är andelen mindre, men detta antas bero på att den nuvarande ärendemängden på försäkringskassorna gjort att man inte arbetar med alla fall som borde vara rehabiliteringsfall. För denna grupp är det rimligt att anta att resursåtgången för ett yttrande från företagshälsovården är omfattande. Efter diskussioner med delar av vår referensgrupp har det uppfattats som rimligt att uppskatta resursåtgången till sam- manlagt per sådant fall, varav för en före- tagsläkare, för en företagssköterska och varde- ra för en beteendevetare och en sjukgymnast. Denna skattning ut- gör ett genomsnitt för resursåtgången i denna grupp. Här är det viktigt att komma ihåg att denna resursinsats avser ett yttrande över arbetsgivarens rehabiliteringsutredning. Yttrandet ska å ena sidan inte ersätta det rehabiliteringsunderlag som arbets- givaren ska ta fram och förväntas därför inte kräva resurser som motsvarar en fullständig utredning. Å andra sidan kan inte arbets- givarens egen kompetens antas räcka till för att ge ett i alla delar komplett underlag, varför företagshälsovårdens tvärkompetens ska avspeglas i yttrandet. Vi utgår således ifrån att ett syfte med HpH:s förslag är att åstadkomma en allmän kvalitetshöjning i rehabili- teringsunderlagen. För ytterligare en del av de 250 000 sjukfallen kan resurs- åtgången antas vara lika omfattande. Dessa kan karaktäriseras av att de eventuellt har ett rehabiliteringsbehov, att frågan om och i så fall vilken ersättning som ska utges är osäker eller båda dessa karak- täristika. Vi har efter diskussioner med delar av referensgruppen funnit det lämpligt att utgå från att denna grupp sammantaget ut- gör en lika stor grupp som den ovan nämnda, dvs. Även dessa antas kräva resurser motsvarande fördelade på olika personalkategorier på det sätt som an- getts i föregående stycke. Eftersom yttrande ska ges i samtliga fall som pågått el- ler mer kommer en viss mindre resursåtgång att krävas även i de återstående av fallen. Här antas resurserna begränsas till per fall. All antas vara läkartid. 4I referensgruppen ingår företrädare för , , Föreningen svensk Företagshälsovård, , , HpH och När- ingsdepartementet. 5Med rehabiliteringsfall menas här sjukfall som är föremål för Samordnad rehabilitering () vilket i administrativa system utgör en markering för ett rehabili- teringsbehov. Den sammanlagda resursinsatsen bedöms således motsvara 266 årsarbetare, fördelade på 141 läkartjänster, 63 sjuksköterske- tjänster, 31 beteendevetartjänster och 31 tjänster för sjuk- gymnaster. Beräkningarna av antalet årsarbetare bygger på ett anta- gande och heltidstjänst. I de nämnda uppskattningarna har utgångspunkten varit att före- tagshälsovården ska avge ett yttrande i samtliga fall. Detta utesluter inte att de angivna resurserna till viss del används för att till- sammans med arbetsgivaren ta fram de delar av rehabiliterings- underlagen för vilka arbetsgivarens kompetens inte räcker till. Där- emot har vi inte kalkylerat med att företagshälsovården som en följd av sitt deltagande i arbetet med rehabiliteringsunderlaget ock- så kan komma att bli involverad i de åtgärder som arbetsgivaren bedömer behöver vidtas för att underlätta återgång i arbete. Vi återkommer emellertid till frågan i avsnittet om konsekvenser för företagshälsovården. Enligt de beräkningar som gjorts ovan kommer införandet av ett obligatoriskt yttrande från företagshälsovården i samtliga sjukfall som pågått att på heltid kräva 141 företagsläkare, 63 före- tagssköterskor, 31 beteendevetare och 31 sjukgymnaster. Vi har tidigare uppskattat att företagshälsovården i av alla långa sjukfall är involverad på ett sådant sätt att ingen ytterligare resursinsats krävs. Vi antar att dessa är jämnt fördelade mellan de långa sjukfall som vi uppskattat kan kräva en mer resurskrävande insats och de som kräver mindre resurser6. Återstår gör således ett tillkommande behov i av de långa sjukfallen uppgående till 90 företagsläkare, 40 företagsskö- terskor, 20 beteendevetare och 20 sjukgymnaster på heltid. Efterfrågan på företagshälsovård, och därmed resursbehovet, på- verkas av en rad faktorer. De beräkningar som här redovisas avser enbart det resurstillskott som behövs för att hantera HpH:s förslag om yttranden i samband med långa sjukfall. Statskontoret åter- kommer i sin huvudrapport med bedömningar av vad andra efter- frågepåverkande faktorer innebär för behovet av resurser. 6 En annan fördelning skulle kunna antas. Det finns emellertid argument som talar både för att de i större utsträckning finns bland de mindre resurskrävande fallen som att de finns bland de mer resurskrävande fallen. Utifrån den branschenkät som Statskontoret och FSF låtit genom- föra har vi gjort uppskattningen att det finns ca 600 företagsläkare verksamma inom svensk företagshälsovård. När det gäller företagsläkarnas ålder visar det material och de uppgifter som vi har tagit del av att genomsnittsåldern är hög. genomförde en undersökning av in- komstförhållanden och löneutveckling bland medlemmarna i Före- . Beträffande privatanställda företags- läkares ålder går följande att utläsa: Ålder bland privatanställda företagsläkare Om det beräknade totala antalet företagsläkare antas ha samma ål- dersfördelning och läkarna antas gå i pension inne- bär det att ungefär 21 läkare kommer att gå i pension . Därutöver tillkommer de som pensionerar sig eller av andra anledningar inte ar- betar kvar inom yrket.