sou · GQB353d2 · 2003-01-01 00:00:00 — Den förordning (1998:1337) om tandvårdstaxa som gäller reglerar enbart när en vårdgivare har rätt att debitera försäkringen och föreskriver inget om de eko- nomiska relationerna mellan vårdgivaren och patienten. Patienten eventuella kostnader för en omgörning är en fråga mellan vård- givaren och patienten. Det skall enligt 26 § tandvårdstaxan framgå av vårdgivarens prislista om vårdgivaren har tecknat en försäkring för att göra om protetiska arbeten. lämnar inte tandvårdsersättning för avtagbar eller fast protetik om arbetet behöver göras om inom ett respektive . Vissa undantag finns nu som tidigare Dessa undantag är när en protes utförts enligt immediatteknik (en avtagbar protes lämnas ut som tänder tas bort), protesen är avsedd endast för tillfälligt bruk, patienten kan lastas för att behandlingen behöver göras om eller när protesen utsatts för yttre våld. Detta framgår av 16 § tand- vårdstaxan. Alla privatpraktiserande tandläkare som är medlemmar i lämnar garanti gentemot patienten när en behandling med avtagbar eller fast protetik måste göras om . Omgörning av arbetets sker då kostnadsfritt för patienten. Garantitiderna och villkoren överensstämmer med vad som gäller för vårdgivarens rätt att få ut tandvårdsersättning från försäkrings- kassan vid omgörningen. Privattandläkarnas garantiåtagande finns i en s.k. branschöverenskommelse mellan . En privat- tandläkare kan också lämna en utfästelse om utökad garanti utöver ett respektive . En sådan utökad garanti skall dokumenteras i ett särkilt garantibevis till patienten. En privattandläkare kan i sin tur återförsäkra sig genom för kost- naderna för sina garantiåtaganden. Det finns också möjlighet att om en privattandläkare vill utöka garantin gentemot patienten till att gälla för fast protetik, återförsäkra sig även för denna risk. Enligt uppgift från tillämpar alla folktand- vårdsorganisationer i landet samma garantiregler som privattand- läkarna, nämligen för avtagbar protetik och för fast protetik. Enligt patientskadelagen (1996:799), som gäller all hälso- och sjukvård inklusive tandvård, har en patient under vissa förut- sättningar rätt till ersättning för personskada om skadan upp- kommer vid undersökning, vård behandling, felaktig diagnostise- ring, överföring av smittämne, fel på medicinteknisk produkt eller utrustning, olycksfall i samband med undersökning, vård m.m. Patienten kan få ersättning för vårdkostnader, sveda och värk, lyte eller men. Alla vårdgivare skall ha en patientförsäkring som täcker ersättningen för skador som omfattas av lagen. Utredningen anser att vårdgivarna bör utforma en garanti även när det gäller vissa åtgärder inom bastandvården. Utredningen finner det tillfredsställande att alla vårdgivare frivilligt lämnar garanti för omgörning av protetiska arbeten på samma sätt som gällde före , då en föreskrift om detta fanns i förordningen om tandvårdstaxa. Utredningen vill betona vikten av att de berörda patienterna tydligt och helst skriftligt informeras om de lämnade utfästelserna om garanti. Enligt vad utredningen erfarit uppkommer ibland missnöje hos patienter som fått betala för en åtgärd inom bastandvården som sedan inte fungerat på avsett sätt utan måste göras om eller kompletteras eller ersättas med en annan åtgärd, som patienten också fått betala för. Det kan t.ex. vara fråga om en fyllning som lossnat och måste ersättas med en krona eller en rotbehandling som måste göras om eller inte leder till läkning med följd att tanden måste tas bort och ersättas med en bro eller ett implantat. Utredningen ser det som en fördel om vårdgivarna även när det gäller vissa åtgärder inom bastandvården kunde utforma en garanti som gör att patienten inte behöver betala ytterligare patientavgifter vid omgörning etc. Enligt direktiven skall utredningen analysera tandvårdsstödet ur jämställdhetsperspektiv och uppmärksamma kvinnors och mäns skilda behov samt redovisa systemets effekter för respektive kön. Även om det inte ingår i direktiven vill utredningen i sin beskriv- ning av tandhälsan hos män och kvinnor inleda med situationen hos barn och ungdomar. har i Meddelandeblad nr 7/01 redovisat tand- hälsan för barn och ungdomar när det gäller karies. Uppgifterna bygger på material från landstingen som har ansvar för att barn och ungdomar erbjuds tandvård utan avgift. Två tredjedelar av lands- tingen kunde redovisa sin statistik med uppdelning på flickor och pojkar. I följande tabell återges tandhälsotalen. Tandhälsotal för barn och ungdomar * Uppgifterna redovisas som index där D=Decayed (karierad), F=Filled (fylld), T=Teeth (tänder), S=Surface (tandyta) och a=approximal (kontaktyta i tandbågen) Medelvärdena för de redovisade måtten på tandhälsa skiljer sig obetydligt mellan flickor och pojkar. Det finns en liten tendens till att värdena för DFT är något lägre (bättre) för pojkar än för flickor medan det omvända gäller för DFSa. Andelen kariesfria approxi- malt hos 19-åringar var större (bättre) bland flickorna än bland pojkarna. Skillnader i tandhälsa hos vuxna kvinnor och män har belysts i flera vetenskapliga artiklar . och medarbetare har i studien health of individuals aged 3–80 years in , in 1973, 1983 and 1993 redovisat vissa upp- gifter. hade fler kvinnor än män helproteser i båda käkarna men fanns ingen sådan skillnad. Detta stöds av SCB:s undersökning om levnadsförhållanden () åren 1996– 1997. har i , care utilisation and social inequalities among older adults in , inte funnit några säkra belägg för att det finns några skillnader i tändernas tillstånd mellan kvinnor och män. Vissa allmänsjukdomar som påverkar tänder och käkar är ojämnt fördelade mellan kvinnor och män. Sömnapné är snarkning med ofrivilliga andningsuppehåll under sömnen. Vid ett andningsuppehåll sjunker syremättnaden i blodet. Under själva andningsuppehållet ökar blodtrycket medan hjärtfrek- sjunker. Efter andningsuppehållet ökar hjärtfrekvensen återigen. Hälften av alla patienter med sömnapné har förhöjt blod- tryck. Män snarkar som mest i åldrarna . Kvinnor snarkar mer sällan och mindre högljutt än männen men påverkas mer. Hos kvinnor uppkommer problemen oftast i sam- band med klimakteriet. En typisk snarkare är en överviktig, medel- ålders man. Lichen är en kronisk hud- och slemhinnesjukdom med ofta före- kommande symtom i munhålan. Den har ofta ett periodiskt för- lopp med sjukdomsutbrott varvat med lugna perioder. I en under- sökning av uppvisar av den vuxna populationen lichen i munhålan. Liknande eller något större andel har setts i flera andra vuxenepidemiologiska undersökningar. Andelen kvinnor är mer än dubbelt så hög som andelen män. Orsaken till lichen i munhålan är till stora delar fortfarande okänd. är en kronisk autoimmun sjukdom, som kännetecknas av torra slemhinnor i bl.a. ögon, mun, näsa, hals och luftvägar samt extrem trötthet. av de diagnostiserade fallen är av okänd anledning kvinnor. Inga stora skillnader mellan kvinnor och män finns när det gäller långvariga smärtor från käkleder och ansikte (orofacialt smärtsyn- drom). Däremot söker kvinnor oftare hjälp för smärtorna. Detta har senast beskrivits i en artikel av m.fl. I den aktuella undersökningen bland patienter som remitterats till Tandvårdshög- skolan i var kvinnor och män. Ätstörningar är en samlingsbenämning på i första hand anorexi (självsvält) och bulimi (hetsätning). Bland yngre tonåringar är anorexia nervosa den vanligaste ätstörningen och förekommer hos cirka en procent. Hos äldre tonåringar och kvinnor mellan är hetsätningsproblem vanligast. Den svåraste formen, buli- mia nervosa, drabbar av alla kvinnor i åldrarna 18–. Sammanlagt drabbas mellan fyra och fem pro- cent av alla kvinnor av en allvarlig ätstörning. Den tid varunder sjukdomarna pågår är omkring . Detta innebär att cirka 50 000 kvinnor i lider av anorexi eller bulimi. Av anorexipatienterna har skador på tandemaljen och bland dem som lider av bulimi . Orsakerna är framförallt syrapåverkan av sura uppstötningar och kräkningar som ger frätskador på tänderna. Reumatiska sjukdomar är generellt mer vanligt förekommande hos flickor/kvinnor än hos pojkar/män. Det finns dock några dia- gnoser där könsfördelningen är jämn eller där männen utgör en majoritet av de drabbade. Det finns inga rikstäckande uppgifter som visar skillnader när det gäller i vilken utsträckning flickor och pojkar utnyttjar lands- tingens avgiftsfria barn- och ungdomstandvård. I följande tabell finns emellertid siffror från som visar i vilken utsträckning pojkar och flickor i vissa åldrar besökt tand- vården för undersökning och erforderlig behandling . Andelen flickor och pojkar av totalt antal bosatta I som besökt tandvården Andel som besökt tandvården. Tabellen visar att det inte finns några eller små skillnader . Därefter besöker flickor tandvården oftare än vad pojkar gör. Vuxna med särskilda behov samlar regelbundet in uppgifter från lands- tingen om utfallet av tandvårdsreformen som genomfördes . Utredningen har fått ta del av uppgifterna avseende och har gjort en egen analys av reformen när det gäller i vilken utsträckning kvinnor och män tagit del av de olika stöd- formerna och hur kostnaderna varierat. Uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård Landstingen har ansvar för att personer som bor på sjukhem, i gruppbostäder m.m. erbjuds besök av tandvårdspersonal för bedömning av munhälsan, instruktion om förebyggande åtgärder och kontakt med tandläkare eller tandhygienist om behov före- ligger. Information skall också ges till omvårdnadspersonalen. Verksamheten är avgiftsfri. skall också erbjuda per- sonerna nödvändig tandvård med avgifter som för öppen hälso- och sjukvård, högst per tolvmånaders- period för sjukvård och tandvård tillsammans. av dem som tagit del av den uppsökande verksam- heten är eller äldre. Analysen har därför inriktats på denna grupp. I följande tabell visas antalet i landet bosatta inom den aktuella åldersgruppen, hur många som blivit uppsökta av tand- vårdspersonal samt hur många som fått nödvändig tandvård. Antalet i landet bosatta, antalet som har nåtts av uppsökande verksamhet samt antalet som fått nödvändig tandvård . Antal som sökts upp för I följande diagram visas relationerna mellan kvinnor och män när det gäller antalet invånare i landet , samt antalet som blivit uppsökta och fått nödvändig tandvård i samma åldersgrupp. Fördelning på kvinnor och män . avseende antalet bosatta , antalet uppsökta för munhälsobedömning samt antalet behandlade. Av diagrammet framgår att i hela befolkningen är andelen kvinnor något större än andelen män, jämfört , i åldersgruppen. Bland dem som sökts upp för munhälsobedömning m.m. är andelen kvinnor större () än andelen män liksom när det gäller andelen som behandlats och fått nödvändig tandvård (kvinnor). Behandlingskostnaden per person som fått nödvändig tandvård visas i följande diagram. Kostnad per person som fått nödvändig tandvård Behandlingskostnaden är i stort sett lika för kvinnor och män i åldrarna 60 medan den är högre för männen i de högre åldersgrupperna. Tandvård som är ett led i en sjukdomsbehandling Landstingen svarar också för tandvård som är ett led i en sjuk- domsbehandling. En del av de missbildningar eller sjukdomar som medför att viss tandvård betalas med avgifter som inom den öppna hälso- och sjukvården förekommer i olika utsträckning hos kvinnor och män. Följande 14 grupper finns i landstingens redovisnings- system. 1.Behandling vid missbildning. 2.Behandling vid defekt på grund av sjukdom. 3.Behandling vid epileptiskt anfall. 4.Infektionsbehandling inför kirurgiskt ingrepp. 5.Behandling vid nedsatt immunförsvar. 6.Utredning om odontologiskt samband med grundsjukdom. 7.Behandling vid strålbehandling. 8.Behandling vid orofaciala smärtsyndrom. 9.Behandling vid allvarlig sömnapné. 10.Behandling vid extrem tandvårdsrädsla. 11.Utbyte av fyllningar vid avvikande reaktion mot dentala material. 12.Utbyte av fyllningar vid medicinsk rehabilitering. 13.Behandling vid syndrom. 14.Behandling av strålbehandlade. I följande diagram visas hur antalet kvinnor och män fördelar sig bland dem som behandlats inom de olika grupperna . Tandvård som led i sjukdomsbehandling. Antal behandlade per 10 000 bosatta En kraftig överrepresentation av kvinnor finns i grupperna 8, 10, 11, 12 och 13 och av män i grupp 9. I grupperna 10, 11 och 12 är dock antalet behandlade litet. Kostnaden per behandlad inom de olika grupperna visas i följande diagram. Tandvård som led i sjukdomsbehandling. Kostnad i kronor per behandlad Skillnaderna mellan könen är här små utom i grupperna 2 och 14, behandling av defekt på grund av sjukdom respektive behandling av strålbehandlade, där den genomsnittliga behandlingskostnaden var större för männen. De högsta kostnaderna per behandlad patient finns inom grupperna 11 och 12, som båda är relaterade till överkänslighet mot dentala material, där kvinnor är överrepresenterade när det gäller antalet patienter. Det finns emellertid inte några större skillnader mellan könen beträffande behandlingskostnaderna och därmed det ekonomiska stödet. Inom tandvårdsförsäkringen finns ett utökat ekonomiskt stöd till personer som har ett långvarigt och väsentligt ökat behov av tandvård på grund av långvarig sjukdom eller funktionshinder. Stödet utgör dubbelt grundbelopp för all sådan bastandvård som är nödvändig på grund av sjukdomen eller funktionshindret. För protetiska åtgärder tillämpas inte bestämmelsen om karensbelopp, . I avsnittet Patienter med särskilda behov har redovisats hur den förhöjda ersättningen för bastandvård inom tandvårdsförsäkringen utnyttjats från till . I följande diagram visas könsfördelningen för de vanligaste orsakerna som föranlett den förhöjda ersättningen. Könsfördelningen bland dem som fått förhöjd ersättning för bastandvård – De största skillnaderna finns inom grupperna reumatiska sjuk- domar och ätstörningar där kvinnorna dominerar kraftigt. har i rapporten – Utvärd- ering av det reformerade tandvårdsstödet 1999, (RFV ANSER 2000:3) redovisat kvinnors och mäns tandvårdskonsum- tion före och efter tandvårdsreformens genomförande . Underlaget utgörs dels av uppgifter från folktandvården i Söder- manlands län , dels av egna uppgifter från hela landet om genomsnittliga patientavgifter för sådan tandvård som det utgått tandvårdsersättning för . Uppgifterna från kan antas vara rep- resentativa för hela under förutsättningen att man utförde samma typ av behandlingar inom folktandvård som i landet som helhet. I följande tabell visas de genomsnittliga patientutgifterna inom folktandvård . Trygghet för patienterna 2002:53 Genomsnittliga patientavgifter inom folktandvård Männens genomsnittliga patientutgifter var högre än kvinnornas både och . Detta gällde i alla åldersklasser. Män hade mellan utgifter än kvinnor i samma åldrar. För männen totalt sett var den genomsnittliga utgiften högre än för kvinnor . egen statistik för hela landet över patientavgifterna för den tandvård som det utgått tandvårdser- sättning 1999 visar liknande bild – män har i alla åldersgrupper högre tandvårdskostnader än kvinnor. Beloppen ligger dock genomgående högre än vad som redovisats från folk- tandvården i . Detta förklaras av att sådan tand- vård och sådana patienter som inte fått någon ersättning från försäkringen, inte finns med i RFV:s material. RFV har i samma rapport redovisat hur försäkringsutgifterna fördelade sig på olika åldersgrupper och kön. I följande tabell redovisas resultatet. Medelersättningen i per person som erhållit ersättning från tandvårdsförsäkringen . Genomsnittsersättningens storleksfördelning mellan könen vari- erar mellan åldersgrupperna. I de yngsta åldrarna har männen erhållit ett högre belopp än kvinnorna medan det i de mellersta åldersgrupperna i stället är kvinnorna som fått mer för att slutligen svänga över till att det i de äldsta grupperna återigen var männen som fått mer stöd i kronor räknat. RFV har genomfört enkätundersökningar avseende bl.a. tandvårdskonsumtionen. Den senaste rapporten avser tandvårdsutnyttjandet och och innehåller bl.a. en jämförelse mellan dessa år. Vardera undersökningen omfattade omkring 5 000 personer. Vid en analys av materialet anser RFV att det inte finns några skillnader mellan män och kvinnor med avseende på hur stora tandvårdsutgifter man haft. När det gäller besöksfrekvensen hos tandvården, visade undersökning på relativt stora skillnader mellan kvinnor och män. uppgav av männen och av kvin- norna att de inte besökt tandläkare/tandhygienist . hade av männen och av kvinnorna inte besökt tandvården. De minskade skillnaderna mellan könen beror följaktligen på att en ökad andel kvinnor anger att de inte besökt tandvården . har genomfört två intervjuundersökningar avseende vuxnas besöksfrekvens, attityder, kost- nader och betalningsvillighet vad gäller tandvård bland befolk- ningen i fyra län. Resultatet från den senaste undersökningen har redovisats i rapporten i fyra län – En intervju- undersökning 1999. har gjort en specialbearbetning av materialet åt utredningen med avseende på könsskillnader i resultaten. Kvinnor uppger i högre grad än män att de varit hos tandläkare och en större andel män att de endast gått till tandläkare vid akuta symtom. Kvinnorna är i större utsträckning patienter hos privattandläkare än männen. En något större andel kvinnor anger att de inte har råd med den tandvård de anser sig behöva. Kvinnorna tycker också i högre grad än männen att tandvård är dyrt jämfört med andra utgifter för sjukvård och läkemedel. SCB har i Hushållsinkomstundersökningen (HINK) och Hus- hållsekonomiundersökningen (HEK) funnit vissa skill- nader mellan kvinnor och män när det gäller tandvårdskonsum- tionen. I de två följande tabellerna redovisas svaren på frågor om denna. Svar på frågan Har utgifternas storlek för tandvård påverkat Dig så att Du avstått från tandvård? Fördelning i form av procentandelar efter kvinnor och män Nej, inte alls Svar på frågan Har utgiftens storlek för tandvård påverkat Dig så att Du avstått från tandvård? Fördelning i form av procentandelar efter familjetyp Nej, inte alls Utredningens förslag att all tandvård som har samband med all- mänsjukdom eller funktionshinder skall betalas med vårdavgifter som för öppen hälso- och sjukvård, dvs. med högst per tolvmånadersperiod, innebär att kvinnor inte längre kommer att missgynnas när det gäller det ekonomiska stödet för tandvård. Det finns i flera avseenden skillnader mellan kvinnor och män när det gäller sjukdomsförekomst och tandvårdsutnyttjande. Utred- ningen har emellertid inte funnit att vare sig tandvårdsförsäkringen eller de stödformer som administreras av landstingen missgynnar ettdera könet utom i ett avseende. När det gäller ett väsentligt ökat tandvårdsbehov till följd av långvarig sjukdom eller funktions- hinder inom tandvårdsförsäkringens ram finns vissa sjukdomar som är starkt könsrelaterade, t.ex. reumatoida sjukdomar och ätstörningar. För båda dessa grupper är det inte sällan aktuellt med tandvård i form av omfattande protetiska ersättningar till höga kostnader. Den extra subventionen inom tandvårdsförsäkringen för sådana åtgärder består i att karensbeloppet på inte frånräknas tandvårdsersättningen. Oavsett kostnaderna för de protetiska åtgärderna är således det extra stödet maximerat till detta belopp. Utredningen lämnar förslag till att all tandvård som har samband med allmänsjukdom eller funktionshinder skall betalas med vård- avgifter som för öppen hälso- och sjukvård, dvs. med högst per tolvmånadersperiod. Genomförs detta förslag kom- mer kvinnor inte längre att missgynnas när det gäller det eko- nomiska stödet för tandvård. För öppen vård finns tre stora offentliga subventionssystem, för öppen hälso- och sjukvård, för läkemedel och för tandvård. För öppen hälso- och sjukvård gäller bestämmelser om vårdavgifter enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) som innebär att patientavgifterna inte får överstiga . För läkemedel gäller som huvudregel enligt lagen (1996:1150) om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. att patientavgiften inte skall överstiga . Tand- vård för barn och ungdomar är enligt tandvårdslagen (1985:125) avgiftsfri liksom uppsökande verksamhet till boende på sjukhem m.m. Nödvändig tandvård till de boende på sjukhem m.m. samt viss tandvård i samband med sjukdom och funktionshinder betalas med avgifter som för öppen hälso- och sjukvård enligt samma lag. Övrig tandvård betalas med patientavgifter som utgör skillnaden mellan vårdgivarens arvode och den försäkringsersättning som utbetalas enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring. För den som är finns ett högkostnads- skydd som innebär att patientavgiften för protetiska åtgärder och tandreglering inte skall överstiga under en behand- lingsperiod på i allmänhet . Till detta belopp kommer dock avgifter för material i form av ädla metaller o.d. Till detta kommer avgifterna för bastandvård, för vilket inget högkostnadsskydd finns. För öppen hälso- och sjukvård, där patientavgiften högst kan uppgå till , har flera landsting infört krediter. Som exempel kan nämnas lands- ting där patienten inte behöver betala mer än i patient- avgifter under en och samma månad. Om patienten önskar utnyttja krediten utlämnas ett inbetalningskort på den överskjutande avgiften i patientkassan. Information går sedan in centralt i lands- tinget, där bevakning sker. Avgifter som inte betalas lämnas i princip till inkasso. Enligt uppgift utnyttjas kreditsystemet inte i någon större utsträckning. I hela uppgår antalet krediter av detta slag till färre än ettusen. I samband med att lagen (1996:1150) om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. trädde i kraft införde Apoteksbolaget (numera ) ett delbetalningssystem. Patienten kan få kredit för inköp av läkemedel och andra varor som omfattas av läkemedelsförmånen. Patienten undertecknar en kreditansökan/ kreditförbindelse och ansluter sig till receptregistrets högkostnads- service. Kreditbeloppet är maximerat till . har i rapporten på kredit och i påse – delbetalningssystem och dosdispenseringsverksamhet (RFV ANSER 2001:6) beskrivit och analyserat kreditsystemet. Enligt villkoren i kreditavtalet kan ta ut en kontantavgift på redan vid det första inköpet. I praktiken tar apotekspersonalen inte ut något kontantbelopp varför kunden kan få ut sina läkemedel utan något uttalat krav på kontant- insats. Andra månaden efter den månad patienten fått sina läkemedel kommer den första fakturan på högst jämte en aviseringsavgift på . därefter får patienten en faktura med inbetalningskort på jämte aviserings- avgiften till dess att hela kreditbeloppet är betalt. Registreringen att patienten är delbetalningskund finns kvar i delbetalningsdatabasen utan tidsbegränsning. Det betyder att när en ny period påbörjas, löper avtalet vidare utan ny ansökan. Någon uppgift om i vad mån betalningarna sköts enligt avtalet finns inte hos , varför personalen inte kan se om en patient betalt sina tidigare skulder. I princip godkänns alla kreditansökningar direkt vid apoteks- disken och någon kreditprövning görs inte av . Det finns inte möjlighet att neka en förnyelse av krediten även om betal- ningarna misskötts. i sköter faktureringen m.m. åt . När en faktura inte betalas inom överenskommen tid skickar ut en betalningspåminnelse. Till fakturan läggs en påminnelseavgift på . Om patienten inte gjort rätt för sig eller hört av sig efter påminnelse och inkassokrav överlämnas ärendet till Faktab Inkasso som vidtar rättsliga åtgärder för att få fordran fastställd. Kreditbelopp under- stigande går inte vidare för indrivning utan överförs till långtidsbevakning. Övriga ärenden drivs vidare till kronofogden. Om patienten trots att kronofogdemyndigheten har fastställt fordran ej betalar sin skuld, går ärendet vidare till verkställighet (utmätning). Här gör Faktab dock en bedömning i vad mån det kan bli framgångsrikt att fullfölja kraven beroende på beloppets storlek och patientens ekonomi samt övriga önskemål från .