sou · GQB337 · 2003-01-01 00:00:00 — Till statsrådet och chefen för Regeringen beslutade att tillkalla en särskild utredare med uppdrag att göra en sammanhållen och övergripande granskning av förfarandet vid brottsutredningen i samband med dödsfall. förordnades landshövdingen till särskild utredare. förordnades att som sakkunniga biträda den särskilde utredaren docenten , professorn samt jur. doktorn och f.d. överåklagaren . Som sekreterare i utredningen förordnades hovrättsassessorn och hovrättsassessorn . Utredningen, som antagit namnet , får härmed överlämna betänkandet – utredning om en utredning (SOU 2002:37). Utredningens uppdrag är härmed slutfört. Förfarandet vid brottsutredningen.............................................. Brottsutredningens första fas, 1.2.3 RMV:s handläggning, – ................. Brottsutredningens andra fas, Brottsutredningens tredje fas, 1.2.6 RÅ:s överprövning av nedläggningsbeslutet, 1.2.7 ansökningar 2001 .............. Genomförandet av uppdraget ..................................................... Viss rättslig reglering av betydelse för utredningsuppdraget ... En schematisk översikt över brottmålsprocessens gång ............ 3.2.1 Organisation vid utredningar av anmälningar 3.2.2 Handläggning av anmälningar mot polismän .................. Insyn i utredningarna ....................................................... Rättsmedicinska undersökningar m.m. ...................................... 3.3.2 Bestämmelser om rättsmedicinska undersökningar......... Bestämmelser om dödsorsaksintyg.................................. Huvudpunkter vid utredningens granskning .............................. 4.1Polisens kunskaper om risker vid tvångsingripanden mot enskilda var inte tillfredsställande ...................................... 4.2Osmo Vallos dödsfall behandlades inledningsvis som ett plötsligt dödsfall utan misstanke om brott ................................. Ärendet överlämnades inte till åklagare.................. Åklagaren var inte aktiv som förundersökningsledare............... Den första rättsmedicinska undersökningen var bristfällig........ 4.6Det fanns brister i samarbetet mellan brottsutredningen och 4.7RMV borde inte ha beslutat om granskning av den första 4.8Rättsläkaren utfärdade ett nytt dödsorsaksintyg utan att nya omständigheter hade tillkommit............................................... 4.9Samma rättsläkare som granskat den första rättsmedicinska undersökningen medverkade även vid den andra RMV inhämtade yttrande utan skäl.......................................... 4.11 RÅ startade utredningar utan beaktande av frågan om Polisens attityder till utslagna och missbrukare....................... Rättsväsendet och medierna..................................................... Den svenska rättskulturen ........................................................ 6.1.1 Nuvarande ordning och pågående förändringsarbete .... 6.1.2 JK:s förslag om särskild utredning vid vissa 6.1.3 Överväganden och förslag ............................................. 6.2Rätten till målsägandebiträde vid dödsfall och allvarlig skada i samband med polisingripande...................................... Allmänt om målsägandebiträde ..................................... 6.2.2 Frågan om målsägandebiträde i ....... Överväganden och förslag ............................................. 6.3RMV:s roll och tillsynen över den rättmedicinska Tillsyn och sanktionsmöjligheter................................... Bildandet av RMV ......................................................... 6.3.4 Extern kvalitetsgranskning av verksamheten inom Överväganden och förslag ............................................. Faksimil av tidningsurklipp .......................................... betänkande/promemoria i departementsserien föreskrifter och allmänna råd för polisväsendet hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) lagen (1998:531) om yrkesverksamhet inom hälso- och polisförordningen (1998:1558) tog sig in i en lägenhet som låg på andra våningen på i . Enligt , som bodde i lägenheten, slog på balkong- fönstret och ville komma in. Han uppgav att hans fiender var ute efter honom. Han svettades, var mycket upprörd och verkade mycket rädd. Han ville att polisen skulle komma och hjälpa honom. fick ut i trappuppgången, låste dörren och ringde till polisen. Han hörde sedan oväsen från trappuppgången, men tittade inte ut. anmälan registrerades hos i kl. 23.06.2 I ingripandemeddelandet antecknades att en man skulle in hos de boende på . Händelsen angavs med , dvs. allmänt bråk utomhus. Det gjordes ytterligare en anmälan om händelsen till polisen samma natt. Radiobil 316 beordrades till platsen . I bilen fanns polis- assistenterna . De arbetade inte tillsammans i vanliga fall. tjänstgjorde vid tillfället som t.f. De visste inte vem de skulle ingripa mot när de åkte iväg på uppdraget.3 När de kom fram till kände de emellertid igen . Han var kvar i trapphuset där han slog på väggar och trappräcke med en dörr, som han hade slitit loss från ett elskåp. och beslutade att skulle om- händertas enligt lagen (1976:511) om omhändertagande av berusade 1I betänkandet anges inte vittnen samt polismän utan chefs- eller annan ansvarsställning med fullständigt efternamn. 2Ingripandemeddelande, dåvarande i (K 6094-95). 3Beskrivningen av ingripandet i det följande grundas om inte annat anges på de uppgifter som och lämnat under förundersökningen och rättegångarna. Enligt egna uppgifter var de rädda för . Till bilden hörde oron för att kunde vara smittad av hepatit eller HIV.4 stod på översta trappavsatsen i entrén till . gick upp i trappan, varvid riktade en spark mot honom. drog sig då tillbaka för att bereda plats åt så att denne skulle ta över med hunden. sparkade mot hunden som då gick till attack och bet i vänstra låret. kunde därefter tas om hand och föras ut på planen utanför huset för avvisitering. Enligt vissa vittnesuppgifter sparkade en av polismännen i ryggen på gårdsplanen. På kommando gick hunden åter till angrepp på och bet honom i armen. slet sig loss och sprang in i trappuppgången på , förföljd av de båda polismännen och hunden. I trapphuset uppstod ytterligare handgemäng. fick två nya bett av polishunden. Polismännen tvingade ned honom på golvet. Hans armar fördes bakåt på ryggen och kopplades med handfängsel, varvid han slutligen låg på magen. satte vid det tillfället ett knä mot nacke och ett knä mot rygg. Efter fängslandet gjorde han inte något motstånd. Två vittnen har berättat att andades häftigt eller rosslande när han låg fängslad på golvet. Enligt flera vittnen sparkade eller stötte en polisman till med foten och uppmanade denne att resa sig upp utan att han lydde. Polismannen satte därefter sin fot på rygg och trampade till med en sådan kraft att ett knakande ljud hördes. Andra vittnen har berättat att en polisman sparkade till mitt över bröstet och att det small så styggt, att en polisman satte foten på ryggen och sparkade till honom i sidan samt att en polisman satte foten på ryggen och slog nedåt två, . var därefter helt stilla och till synes livlös. Polismännen har förnekat att de i något skede skulle ha utövat våld mot genom att sparka eller trampa på denne. 4 Från i har upplysts att inom polisen ansågs som stökig och våldsbenägen. Det var vidare känt att han missbrukade alkohol och narkotika. Det ansågs att man behövde vara på sin vakt vid kontakt med honom. Bilden av som en våldsbenägen person har tillbakavisats av personer som kände , bland andra hans moder . Någon närmare utredning kring person och om det fanns grund för den bild polisen hade av honom finns inte redovisad i förundersökningsmaterialet. Polisförstärkning tillkallades och tre polispatruller beordrades till platsen.5 Polisingripandet mot hade då pågått . Den första förstärkningspatrullen med polisassistenterna kom till . De och möjligen även och bar tillsammans ut ur trapphuset och lade honom på gräsmattan utanför. Nästa polispatrull anlände . Patrullen bestod av tre civilklädda polismän, . Ambulans tillkallades och den fjärde och sista polis- patrullen kom till . Någon av polismännen på platsen uppmärksammade att hade svag eller ingen puls. Polismännen gjorde bedömningen att man inte hann invänta ambulansen. De bestämde sig därför att själva transportera till sjukhuset. lades på mage i baksätet i en polisbil. Han var då fortfarande belagd med handfängsel. Bilen kördes av . följde med. Under färden föll ner mellan baksätet och framsätet men lades på plats igen. När polisbilen kom fram till akutmottagningen var inte kontaktbar och saknade tecken på hjärtaktivitet (ingen puls). Handfängslet togs av och återupplivningsförsök gjordes i form av bl.a. yttre hjärtmassage, assisterad andning och behandling med medicin. Trots upplivningsförsöken visade inga som helst reaktioner. Återupplivningsförsöken avslutades och underläkaren konstaterade dödsfallet . Ytterligare redovisning av omhändertagandet av finns i avsnitt 4.1. 1.2.1Brottsutredningens första fas, – mellan hölls endast ett polisförhör, nämligen med vittnet som hade gjort anmälan till polisen. 5 Ingripandemeddelande, dåvarande i (K 6094-95). inte några uppgifter om själva polisingripandet, eftersom han inte hade sett detta. upprättade en anmälan mot . Anmälan avsåg våld mot polisman och våldsamt motstånd. Som målsägande upptogs förutom även hans kollega . samma natt upprättade anmälan och primärrapport om dödsfallet. Han angav i primärrapporten att hade avlidit i samband med omhändertagandet. Vad gällde omständigheterna i detalj, hänvisade han i båda handlingarna till polisassistenten anmälan mot . Polisledningen informerades om dödsfallet samma natt. Länspolis- mästaren, som var bortrest, underrättades dock först . Kriminalinspektören underrättade fastighetsägaren till och 50 om att fastigheten behövde saneras, eftersom det fanns risk för hepatitsmitta. Saneringen genomfördes utan att polisen först hade undersökt platsen. beslutade om rättsmedicinsk obduktion av kropp. Kommissarien sökte enligt vad han själv uppgivit överåklagaren som tjänstgjorde vid i för att informera om händelsen, dock utan att få kontakt med denne. I fanns en artikel om händelsen intagen den 31 maj 1995.6 I artikeln beskrevs att ett slagsmål uppstått i samband med att polis skulle gripa en man och att denne i ilfart fått köras till sjukhuset. medverkade chefen för ordningspolisen, kommissarien , i ett radioprogram som sändes av Radio Värmland.7 I programmet, som enligt uppgift sändes , återgavs berättelser från personer som hade bevittnat ingripandet mot . De hade uppgett sig ha sett övervåld från polisens sida, vilket var en nyhet för . Han kontaktade kriminaljouren och begärde att vittnena skulle höras. hölls polisförhör med vittnena och . uppgav att en polisman hade sparkat i ryggen ute på gårdsplanen när polismännen följde efter honom. Hon uppgav vidare att en polisman hade sparkat i sidan när denne låg 6Se tidningsartikel, bilaga 2. 7Sveriges Radio har vägrat oss tillgång till detta program. på mage i trapphallen med handfängsel på. berättade att hon dels såg en polisman sparka i ryggen ute på gårdsplanen, dels såg en polisman sätta foten mot när han låg på mage i trapphallen för att få honom att resa sig. När detta inte lyckades satte polismannen foten på rygg och tryckte till så att det knakade. , innehöll uppgifter om att den gripne mannen hade dött i polisbilen.8 Vittnena , och namngavs i artikeln. Det beskrevs i artikeln att journalisterna hade gått från dörr till dörr i trappuppgången och att de bakom varje dörr fått höra samma berättelse, nämligen att polisen stampat och sparkat på en liggande hjälplös man. Kriminalkommissarien , som ensam hade ansvar för internutredningar hos i , kom hem från en tjänsteresa . Han underrättade om händelsen . beslutade att inleda en förundersökning, eftersom det kunde antas att de polismän som hade deltagit i insatsen mot eller någon av dem i samband med ingripandet gjort sig skyldig till misshandel, vållande till annans död eller tjänstefel. Han ansåg att en brottsplatsundersökning var nöd- vändig, men konstaterade att den inte gick att genomföra eftersom lokalerna hade sanerats. höll och ytterligare två kommissarier vittnes- förhör med , , , och . Dagen därpå förhördes vittnet Iadollah A. och uppgav båda att en av polismännen hade sparkat i ryggen ute på gårdsplanen och att en av dem, när låg på magen med händerna fängslade på ryggen inne i trapphallen, trampade denne på ryggen så att ett knakande ljud hördes. uppgav att en av polismännen sparkade i bröstet när denne låg på rygg. Iadoullah A uppgav att en av poliserna satte foten på rygg när han låg på golvet i trapphallen och "slog neråt två, ". upprättade en anmälan avseende misshandel och vållande till annans död alternativt tjänstefel. Han angav och såsom skäligen misstänkta för brotten 8 Se tidningsartikel, bilaga 2. och antecknade att misstanke hade uppkommit om att hade utsatts för misshandel i anslutning till dödsfallet. t.o.m. augusti månad hölls ytterligare polisförhör. och samt fyra privatpersoner hördes som vittnen. Vidare hölls ett antal nya förhör med tidigare hörda vittnen samt förhör med och . Den första rättsmedicinska undersökningen Kriminalinspektören beslutade om rättsmedicinsk obduktion av . På förslag av rättsläkaren och över- läkaren beslutade att den mest kvalificerade undersökningsformen, utvidgad rättsmedicinsk obduktion, istället skulle genomföras. Inför den rättsmedicinska obduktionen hade polisen i översänt visst skriftligt förundersökningsmaterial till den rättsmedi- cinska avdelningen i . lämnade därutöver muntliga upplysningar per telefon – – till som tjänstgjorde på den rättsmedicinska avdelningen.9 informerade om att vittnen hade berättat att en polisman hade sparkat och även trampat honom i ryggen. I samband därmed skulle det ha hörts ett knäppande ljud som kunde tyda på att ett revben hade gått av. medverkade emellertid inte själv vid den rättsmedicinska undersökningen och förhörsprotokollen från berörda vittnesförhör fanns inte tillgängliga på avdelningen i samband med undersökningen. Polis och åklagares kontakter med olika rättsläkare inför den första rättsmedicinska undersökningen behandlas närmare i avsnitt 4.6. Utvidgad rättsmedicinsk obduktion av kropp ägde rum . Obduktionen utfördes av överläkaren som biträddes av överläkaren . Ett preliminärt utlåtande över obduktionen upprättades och ett slutligt utlåtande upprättades . Av det slutliga utlåtandet framgår bl. N att företedde tecken på trubbigt våld med underhuds- blödningar, överhudsavskrapningar och slitskador i hud och under- hud i ansiktet (nr 10-16), på halsen (nr 19-21), högra armen (nr 22- 28), vänstra armen (nr 29-34), bålen (nr 37-39), högra benet (nr 40 9 spelade in samtalen på band (utskrift, RÅ dnr 1999/0884). och 41), vänstra benet (nr 43-53), tecken på kraftig akut blod- stockning i hud och mjukvävnader omfattande halsen och huvudet samt övre delen av bröstkorgen (nr 3, 55, 79) och en liten färsk vävnadsskada i hjärtmuskeln, N att de färska skador han företedde var förenliga med uppgifterna i polisrapporten om att de uppkommit till följd av handgemäng och hundbett i samband med polisingripande, N att dödsorsaken ej med full säkerhet gått att fastställa, N att dock liknande plötsliga dödsfall i samband med polisingripanden mot personer påverkade av centralstimulerande narkotika (amfeta- min, kokain, etc.) finns beskrivna, men att man med nuvarande kunskaper och diagnostiska metoder i dessa fall ej kan förklara mekanismen bakom uppkomsten av sådana dödsfall, N att dock den kraftiga blodstockningen i ansikte, bröstkorg och lungor, liksom den helt färska skadan i hjärtmuskeln möjligen talade för att han utsatts för mycket kraftig stress i nära anslutning till dödsfallet, N samt att således intet framkommit som talade för att dödsfallet hade orsakats av yttre våld eller förgiftning. talade i telefon med , dvs. efter obduktionen men innan det slutliga utlåtandet lämnades. Under samtalet berördes det våld som vittnena hade lämnat uppgifter om, bl.a. att en polisman skulle ha ställt sig med en fot på kropp ungefär vid bröstet och tryckt till samt att det var frågan om en "ordentlig nedtryckning".10 anhöriga framförde i en skrivelse till att denne borde överväga om inte en annan rättsläkare skulle få möjlighet att yttra sig över dödsorsaken. , som inte själv hade varit i kontakt med den obducerande rättsläkaren, meddelade per telefon att han inte såg någon anledning att betvivla obduktionsresultatet och de bedömningar som rättsläkaren gjort. I en skrivelse till senare samma månad vidhöll de anhöriga sitt önskemål om ett yttrande av en annan rättsläkare. 10 Jfr bandinspelning (utskrift, RÅ dnr 1999/0884). beslutade att åtal skulle väckas mot och för vållande till kroppsskada alternativt tjänstefel. Han ansåg att ansvar för vållande till annans död inte kunde komma ifråga, eftersom dödsorsaken inte med full säkerhet kunde fastställas. Han ansåg inte heller att misshandel av bestående i sparkar och trampning mot kropp kunde styrkas, särskilt med hänsyn till att inga inre och inte heller med säkerhet några yttre skador som kunnat orsakas därav kunnat konstateras. Beträffande de skador på kropp som orsakats av att polishunden hade bitit honom gjorde den bedömningen att ansvar för uppsåtligt brott – misshandel – inte kunde komma ifråga. meddelade i skrivelse till anhöriga att han inte ansåg att det fanns skäl att inhämta yttrande över dödsorsaken från en annan rättsläkare. anhöriga begärde att RÅ skulle överpröva beslut att inte inhämta nytt yttrande från en annan rättsläkare för att fastställa dödsorsaken. De påpekade att ett nytt yttrande skulle kunna leda till ett annat och vidare åtalsbeslut än det beslut som då hade fattats. beslut att inte inhämta nytt yttrande överprövades av RÅ . RÅ fann inte skäl till ändring av beslutet och konstaterade att ärendet inte heller i övrigt föranledde någon åtgärd från RÅ:s sida. Åklagarens gärningsbeskrivning hade följande lydelse.11 och utförde över- vakningstjänst i dubbelpatrull inom polisdistrikt. var i egenskap av yttre befäl att anse som förman. , som är uttagen till tjänst som hundförare, medförde hund under tjänstgöringen. beordrades patrullen till då det hade anmälts att en person – – hade uppträtt störande i området. Vid ankomsten till gick och in i nr 50, där uppehöll sig i trappuppgången. Polismännen beslutade sig för att 11 Ansökan om stämning (R 151-95) inklusive justering vid huvudförhandling i tingsrätt. omhänderta med stöd av lagen (1976:511) om omhändertagande av berusade personer. , som medförde tjänstehunden, tog hunden till hjälp och lät denne gå före mot som blev biten av hunden i vänstra låret. Sedan därefter kunnat föras ut på gården och där ställts upp för skyddsvisitation, började han förflytta sig mot . Polismännen följde efter och de kunde slutligen, sedan hunden hade bitit ytter- ligare – varav två på kommando av – i armarna och i benen och efter ett kraftigt handgemäng med , lägga omkull honom och sätta på honom handfängsel. tillfogades ett antal skador i samband med ingripandet. Genom hundbetten uppkom sårskador på armarna och ena låret. Sedan han förlorat medvetandet och förts till sjukhus konstaterades det att var död. Dödsorsaken har inte med full säkerhet kunnat fastställas. Det våld som utsattes för genom att tjänstehunden användes mot honom var inte försvarligt. Detta borde ha insett. Detsamma gäller , vilken därför i egenskap av förman borde ha ingripit för att avstyra användandet av hunden mot . och åsidosatte sålunda i sin myndighetsutövning av oaktsamhet vad som gällde för uppgiften och åsamkade kroppsskador som inte är att bedöma som ringa. dömde och för vållande till kroppsskada enligt 3 kap. 8 § första stycket brotts- balken till 60 dagsböter (mål nr B 358/95). I domen konstaterade tingsrätten sammanfattningsvis att polishunden åsamkat de i läkarutlåtandet under punkterna 24, 32 och 44-46 angivna skadorna och att det inte var försvarligt att på det sätt om skett använda hund vid ingripandet mot . De skador som uppstått av de fyra hundbetten, vilka inte bedömdes som ringa, var enligt tingsrätten en beräknelig följd av det sätt på vilket hunden användes vid tillfället. hade som hundförare visat en oaktsamhet som orsakat skador av hundbetten. Tingsrätten konstaterade att därför skulle dömas i enlighet med åtalet för vållande till kroppsskada. Som yttre befäl och förman hade enligt tingsrätten det övergripande ansvaret för polisinsatsen på platsen. Tingsrätten fann vidare att han hade varit delaktig i hela händelseförloppet och borde som förman ha avvärjt användningen av hund i annat än preventivt syfte. Hans underlåtenhet framstod enligt tingsrätten med hänsyn till omständigheterna som lika straffvärd som agerande, varför även han skulle dömas för vållande till kroppsskada. Såväl som överklagade tingsrättens dom till Hovrätten för . Hovrätten meddelade prövningstillstånd . återkallande sitt överklagande, varefter hovrätten avskrev målet såvitt avsåg honom. fastställde hovrätten tingsrättens dom mot (mål nr B 665/96). överklagade hovrättens dom, men fann inte skäl att meddela prövningstillstånd (beslut i mål nr B 3088/97). 1.2.3RMV:s handläggning, – Eftergranskning av den första rättsmedicinska undersökningen Såsom tidigare redovisats kunde dödsorsaken inte fastställas enligt det utlåtande som lämnades över den första obduktionen. Anhöriga till hade i olika sammanhang, dock utan framgång, begärt att det skulle inhämtas ett nytt utlåtande från en annan rättsläkare, att det skulle göras en ny obduktion alternativt att kroppen skulle röntgas. Eftersom de anhöriga fortfarande önskade få dödsorsaken fastställd begärde de i skrivelse till RMV att obduktions- handlingarna skulle granskas. Generaldirektören för RMV uppdrog åt rättsläkarna docenten och docenten att företa en förutsättningslös granskning av handläggningen och de slut- satser som dragits vid den första obduktionen. Granskningen skulle ske på grundval av inom RMV tillgängligt material. och redovisade uppdraget i ett yttrande . De fann inte skäl för kritik mot hand- läggningen av ärendet och instämde i bedömningen att dödsorsaken inte med full säkerhet gått att fastställa (jfr avsnitt 4.7). Utfärdande av kompletterande dödsorsaksintyg När utlåtandet över den första rättsmedicinska obduktionen lämnades upprättade ett dödsorsaksintyg.12 I intyget angav han bl.a. att dödsorsaken inte var påvisbar (causa mortis ignota), men att alkohol- och amfetaminpåverkan hade bidragit till dödsfallet. utfärdade på uppdrag av sin chef ett nytt kompletterande dödsorsaksintyg enligt vilket den terminala dödsorsaken var utmattning till följd av stark ansträngning. 12 Ett preliminärt dödsorsaksintyg hade lämnats . Förutom alkohol- och amfetaminpåverkan angavs också att amfetamin- förgiftning hade bidragit till dödsfallet. Enligt hade det nya dödsorsaksintyget tillkommit för att tillfredsställa anhöriga. Han förklarade att dödsorsaken angavs till det man hade spekulerat om, nämligen att dödsfallet kunde ha orsakats av en akut stress i samband med gripandet (jfr avsnitt 4.8). 1.2.4Brottsutredningens andra fas, – Som framgått uppmärksammades ingripandet mot tidigt i de lokala massmedierna. , , sändes det första i vad som skulle bli en serie program från granskande magasin Striptease. I programmet hävdades bl.a. att de rättsläkare som medverkade vid den första rättsmedicinska under- sökningen inte skulle ha haft kännedom om vissa relevanta vittnes- uppgifter (jfr avsnitt 4.6). I anledning av att nya uppgifter framkommit begärde RÅ att skulle inkomma med syn- punkter i två avseenden. Enligt RÅ borde ytterligare förhör hållas med de personer som hade berättat om händelsen i trapphallen samt ett kompletterande yttrande inhämtas från RMV. RÅ påtalade att läkarna vid den rättsmedicinska obduktionen och vid granskningen av denna inte syntes ha haft tillgång det fullständiga förundersökningsmaterialet.