sou · GQB331d6 · 2003-01-01 00:00:00 — ser man tydligare levnadsvanornas koppling till social tillhö- righet och betydelsen för hälsan av att människan ingår i en gemen- skap. I takt med att sjukskrivningarna stigit har man också blivit mer medveten om hur negativ stress och arbetslivets organisering påverkar hälsan. har varit en parlamentarisk kom- mitté som började sitt arbete . Uppdraget var att ge för- slag på hur hälsan kan främjas, fånga in nya hot mot folkhälsan, föreslå mål och strategier för att minska de stora skillnaderna i hälsa som finns mellan olika grupper. Förslagen skulle vila på vetenskaplig grund. I uppdraget låg också att arbeta processinriktat, för att få så många aktörer med i folkhälsoarbetet som möjligt. lämnades slutbetänkandet Hälsa på lika villkor, SOU:2000:91, med förslag till nationella folkhälsomål till reger- ingen. har redan beslutat att förändra det tidigare till . Uppgifterna ska bl.a. vara att följa upp de folkhälsomål som senare ska anta, sam- ordna det folkhälsopolitiska arbetet bland olika sektorsmyndighe- ter, samordna forskning, avge en folkhälsopolitisk rapport till regeringen var fjärde år och ge kunskapsunderlag till olika aktörer i folkhälsofrågor. Den praktiska skillnaden gentemot allmänheten blir att institutet endast i särskilt angivna fall ska bedriva eget opi- nionsarbete. Information i hälsofrågor ska bedrivas av resp. sek- torsmyndighet, frivilligorganisationerna ska stödjas för att bedriva idémässig opinion i hälsofrågor och i övrigt ska kommuner och landsting stå för hälsoinformation till medborgarna. Regeringen har inlett en översyn av orsakerna till den ökande ohäl- san i arbetslivet. Flera utredningar har genomförts. Ett antal förslag har lämnats av olika utredningar. En särskild utredare har samman- ställt de olika förslagen och gett regeringen förslag till en samlad handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet, SOU 2002:5. arbetade gemen- samt fram ett folkhälsoprogram. Ett av syftena med programmet var att sätta folkhälsofrågorna på den politiska dagordningen. Runt om i landet har olika typer av folkhälsoråd ut- vecklats. Ofta medverkar aktörer från olika huvudmän. I vissa råd medverkar politiker, i andra är hälsoråden rena tjänstemannagrup- per. På vissa håll har ett mycket fruktbart samarbete mellan olika aktörer etablerats. Hälsokonsekvensbeskrivningar (HKB) är ett verktyg som behöver fortsätta att utvecklas, men syftet är att man inför varje politiskt beslut ska göra en hälsokonsekvensbeskrivning. Ett annat exempel är välfärdsbokslut som har utvecklats av , och i nära sam- verkan. I en del kommuner och landsting har man utarbetat hälsoplaner, som fastställts av fullmäktige. Avsikten med hälsoplaner är att alla berörda i ett område ska samverka, se vilka hälsoproblem som är störst, belysa vilka frisk- och riskfaktorer som finns, hur hälsan ser ut ur olika sociala gruppers synpunkt och efter en sådan analys fö- reslå vilka åtgärder som är viktigast att vidta i kommunen eller för att främja hälsa och förebygga ohälsa. En traditionell budget utgår ofta från resursbehov och fördelning av ekonomiska ramar. Några landsting, t.ex. , har istället en budget som utgår från människors hälsa. Syftet med en sådan hälsobudget är att ge en samlad utgångspunkt för lands- tingets/regionens uppdrag genom att betrakta hälsa och sjukdom i ett sammanhang. Men också att i ökad utsträckning fokusera på hälsa och hälsorelaterad livskvalitet snarare än sjukdom och nedsatt organfunktion. Det pågår arbete i några landsting att utveckla ersättningssystem inom sjukvården så att hälsovinster ska ersättas istället för att ersättning ges efter prestation. Men några riktigt bra metoder finns inte . Health Promoting Hospitals startade i . En utgångspunkt var att ta till vara sjukhusens kunskap, kontaktyta och auktoritet för att stärka det förebyggande arbetet. Den andra utgångspunkten var att genom en tydligare målorien- tering mot hälsa, skapa effektivare ledning av sjukvården. omfattar det internationella nätverket 447 sjukhus från 29 län- der/regioner. Det svenska star- tade 1996 och har 15 medlemmar. Målet är en helhetssyn på patienternas hälsa. Som operationella mål arbetar man med del- projekt utifrån tre perspektiv; det som leder till hälsovinst för pati- enterna, hälsovinst för upptagningsområdet (befolkningen) samt hälsovinst för den egna personalen. För att stödja denna utveckling mot hälsa har det svenska nätverket ett särskilt utvecklingsarbete, som avser att i klinisk rutin mäta hälsorelaterad livskvalitet hos patientgrupper. 5 Aktörer på hälsoområdet som inte är offentliga Det finns en ständig diskussion om hur stort individens personliga ansvar är för sin livsstil och hur mycket ansvar som finns hos olika samhällsaktörer. Självklart varierar gränsdragningarna för detta be- roende på ett samhälles ekonomiska, politiska och kulturella för- hållanden. Under har det i funnits en bred uppslutning kring att det handlar om både ett personligt ansvar och ett sam- hällsansvar. De flesta har förmodligen ansett att det varit viktigt med en av samhället tillhandahållen förebyggande mödra- och barnhälsovård som når alla, utan att det på något sätt inkräktar på den enskildes ansvar för sig själv och sina barn. I ett samhälle som kan man ur en aspekt säga att de allra flesta människor är fria att göra sina egna val av levnadsvanor. Man kan välja om man vill eller inte vill försöka sluta röka, dricka alko- hol eller inte, äta mycket fett eller mycket grönsaker, motionera eller mest ligga på soffan. Om man betraktar levnadsvanor så en- kelt, som om det alltid handlade om ett aktivt, personligt val, så kan man säga att samhällets uppgift endast är att tillhandahålla sak- lig hälsoinformation. Därefter är det individens eget ansvar hur man väljer att leva sitt liv. Fast även med ett så snävt synsätt som lägger ansvaret helt hos individen, så kan individens val ändå komma att beröra alla andra medborgare, eftersom valet ur ett befolkningsperspektiv påverkar ohälsotalen och be- hovet av sjukvård. Ur ett samhällsperspektiv kan man därför säga att vi alla är berörda av hur vi som individer väljer att leva våra liv. Men är inte levnadsvanor så enkelt som att det bara är ett ut- tryck för en personlig åsikt som man kan välja hur som helst. Lev- nadsvanor hör ihop med livsstil. Och en livsstil är i sin tur uttryck för en social och kulturell tillhörighet. Det är inte en slump att människor i vissa yrken eller sociala grupperingar i stor utsträck- ning väljer samma fritidssysselsättningar, har samma motions- vanor, har likartade dryckesvanor, äter likartad mat och slutar röka ungefär . Ofta hävdar dock individerna i dessa grupper att det är deras högst personliga val. Det är uppenbart att livsstil och levnadsvanor hänger ihop. Därmed hör valet av levnadsvanor ihop med människors utbildning, yrkestillhörighet, ekonomiska situa- tion och sociala villkor i stort. Av ovanstående kan man då dra slutsatsen att individen endast är i händerna på gruppens val och därmed utan personligt ansvar för sina egna levnadsvanor. Så är det givetvis inte. Som individer är vi i rent teoretiskt fria att ta ställning och välja hur vi vill leva - men vi är mycket mer påverkade av vår omgivning än vi ofta vill tro. I skärningspunkten mellan synen på individens möjligheter kontra det grupptryck som råder, brukar de politiska ställnings- tagandena till hälsofrågor finnas. 5.2Folkrörelsernas betydelse för hälsan är ett land som i mångt och mycket präglats av folkrörelser. Även på folkhälsoområdet har civilsamhällets organisationer histo- riskt sett haft stor betydelse. Tydligast är kanske den stora påver- kan som hade på det svenska folkets dryckes- vanor . Andra exempel från är fackföreningars påverkan på arbetsmiljön under den tidiga industri- aliseringen samt den sociala verksamhet som bedrevs av religiösa organisationer. Folkrörelser, folkbildningsorganisationer och andra föreningar har haft betydelse för folkhälsan även . Den relativt goda hälsoutveckling för hela befolkningen som vi har sett i un- der är till stor del kopplad till att människor kollektivt valt att på olika sätt förbättra sin och andras tillvaro. Det är inte bara föreningar som har hälsa på dagordningen som har betydelse för folkhälsan. Många föreningar har unika egenska- per som offentliga organ inte så lätt kan ersätta. Det gäller bl.a.: Förmedlare av budskap: Ett budskap som förs fram av någon man litar på, någon som är som en själv, det budskapet har större betydelse än om det sägs av offentliga organ. Träffa andra i samma situation: Att träffa andra i samma situa- tion om man är i ett utsatt läge är hälsofrämjande och kan aldrig ersättas av offentliga tjänstemän. Förmedlare av utsatta gruppers behov: Samhället får kunskap om hälsofrågor genom de personer som är berörda. Alla mår bra av att göra saker tillsammans med andra: Att delta iföreningsliv är ett socialt kitt i sig, som motverkar ensamhet och tar tillvara människors behov av att göra nytta. Det finns olika privata aktörer som påverkar hälsan på gott och ont. Läkemedelsindustrins roll och deras ekonomiska intressen ska inte underskattas ur hälsosynpunkt, mycket tillspetsat kan man säga att det ligger i deras intresse att människor äter medicin för att bli friska i stället för att ändra sina levnadsvanor. som nya läkemedel ökat överlevnaden, förhöjt livskvaliteten för många och förändrat behovet av sjukvård. Det finns andra privata aktörer, som tobaksindustrin, som istället aktivt motarbetar folkhälsan genom att försöka få människor att börja med och vidmakthålla ohälso- samma levnadsvanor. På hälsoområdet har det vuxit fram en stor mängd aktörer inom den privata sektorn. Det finns behandlingar genom alternativ medicin i olika former som den traditionella sjuk- vården inte tillhandahåller. Människor söker sig alltmer utanför den vanliga skolmedicinen för att få hjälp. Allt fler preparat godkänns av som naturläkemedel och intresset för alterna- tiva metoder ökar. såldes naturläkemedel och kosttill- skott för . I spåren av de alternativa metoderna finns också många idéer och metoder som bygger mer på tro än vetande. Det betyder att männi- skor som känner sig oroliga för sin hälsa inte bara erbjuds någor- lunda beprövade alternativa metoder, utan också utsätts för olika läror och idéer som innebär allt från att man ska köpa mycket tvek- samma produkter till att man ska bete sig på olika sätt. Olika kommersiella aktörer har uppfattat att det finns ett allt större intresse för hälsa hos stora delar av befolkningen. Man har helt enkelt sett att man kan tjäna pengar på att sälja nya produkter. Budskapet är att man ska ta ansvar för sin egen hälsa. Det är dock inte säkert att det just är genom att äta mer av dessa produkter som den enskilde bäst förbättrar sin hälsa. Vissa kommersiella aktörer gör reklam för att vi ska köpa både deras hälsosamma och ohälso- samma produkter, dvs. man säljer också sina vanliga produkter som kan vara allt annat än hälsosamma. Jämsides med det ökade utbudet på hälsomarknaden finns en de- batt som handlar om det personliga valet och det egna ansvaret. I många avseenden är den debatten viktig. drivs det syn- sättet ibland för långt; man tar ingen hänsyn till att vi lever under olika omständigheter och föds med olika förutsättningar. Omstän- digheter som individen inte alltid kan styra över. I värsta fall kan en sorts hälsofascism växa fram, dvs. att det är bara du själv som styr över din hälsa och blir du sjuk är det ditt eget fel. Det är inte heller säkert att den diskussion som kan uppstå med utgångspunkt från utbudet på hälsomarknaden egentligen gagnar hälsan. Det finns också anledning att vara uppmärksam på en alltför stark kropps- fixering som i sin förlängning istället kan skada hälsan. Eftersom de kommersiella krafterna på hälsomarknaden har som huvudsakligt skäl att tjäna pengar, så är det viktigt att andra aktörer i samhället, från myndigheter till föreningsliv, blir aktiva i hälso- debatten. Människor ska inte behöva bli offer för intressen som inte alls alltid har hälsa som utgångspunkt, även om det framställs så. Och även om den som saluför en produkt eller en hälsometod är övertygad om att det är bra ur hälsosynpunkt, så kan helhetssynen på människan och det som främjar hälsa och skapar ohälsa saknas. visar framväxten av allt det nya på hälsomarknaden att det finns ett tomrum inom hälsoområdet. De nya aktörerna sätter ofta fokus på det hälsofrämjandet och inte främst det behandlande, som den traditionella sjukvården gör. Sjukvårdshuvudmännen och apoteken skulle kunna spela en betyd- ligt aktivare roll på det hälsofrämjande området. Det är viktigt att så sker, eftersom många människor utsätts för en sorts hälso- propaganda som det kan vara svårt att själv kunna ta ställning till. Sjukvårdshuvudmännen borde också ta på allvar att kommersiella intressen insett att det finns pengar att tjäna på människors intresse för hälsa. Varför utnyttjar inte samhällets aktörer detta intresse? Om de offentliga organen helt överlåter åt privata aktörer att utveckla hälsomarknaden, så kan existerande sociala skillnader i hälsa förstärkas. 6 Sjukvårdens framtida roll i det förebyggande arbetet Hälso- och sjukvården har stor betydelse för den långsiktiga hälso- utvecklingen via sin professionella kompetens, sitt starka inflytande över kunskapsutvecklingen, sin breda kontaktyta mot allmänheten och sin vardagliga närvaro i lokalsamhället. Generellt kan man säga att den moderna sjukvården i gett det hälsofrämjande perspektivet mycket liten uppmärksamhet. För att ta en liknelse: Man har endast ägnat sig åt livräddning, istället för att låta simlä- rarna också lära ut simning så att det blir färre personer att livrädda. Sjukvården arbetar mest med individperspektivet, vilket ur främ- jandesynpunkt kan göra att man inte ser alla samband. Det är som om man inte ser skogen för alla trän. Ur individperspektivet kan man inte alltid säga tvärsäkert att du blir bättre om du lägger om dina levnadsvanor och försöker förändra din livsstil, men ur ett befolkningsperspektiv kan man se att sådant påverkar folksjuk- domarna. Hälso- och sjukvårdens primära uppdrag är att tillgodose pati- entens behov av sjukvård. Om det uppdraget inte kan fullgöras så förlorar också hälso- och sjukvården sin trovärdighet och legitimi- tet i sitt förebyggande arbete. Ur ett folkhälsoperspektiv finns inget motsatsförhållande mellan det behandlande och det förebyg- gande. Vid varje vårdtillfälle skall en människosyn och ett hälso- orienterat förhållningssätt tillämpas som hjälper den som redan är sjuk att bibehålla och stärka sitt fysiska, psykiska och sociala välbe- finnande och att förstärka det friska hos individen. Hälso- och sjukvården har genom sin breda kontaktyta speciella förutsättningar att nå grupper som är särskilt sårbara i hälsoavse- ende. Det sker genom en vård som är lokalt närvarande, öppen för alla på lika villkor och som genom sin struktur kan nå alla indivi- duellt. Den har unika förutsättningar att möta individen under olika skeden i livet och bidra till att främja hälsan genom t.ex. ung- domsmottagningar, mödra- och barnhälsovård, skolhälsovård eller genom att inbjuda till hälsosamtal, vaccinationer eller samtal kring speciella hälsoproblem som delvis förorsakas av levnadsvanor. Man kan också genom tidig upptäckt förhindra insjuknande i folksjuk- domar som t.ex. hjärtinfarkt och vissa cancerformer. Att förstärka i första hand den primära vårdnivån är angeläget från folkhälsosyn- punkt. Efterfrågan på vård speglar inte vad som är bäst för folkhälsan Trots att många talat om primärvårdens betydelse , så är det ofta svårt att styra resurserna dit. En anledning är bl.a. att teknikutvecklingen är mycket snabb. Så fort ny vårdteknik finns att tillgå, kommer en befogad patientefterfrågan att finnas som vill få tillgång till detta. Hur hävdar man primärvården och det förebyg- gande arbetet i konkurrens med ny och dyr vårdteknik? Det finns alltfler exempel från primärvården där välinformerade patienter kräver sin rätt till dyra undersökningar, trots att läkaren inte kan se att ett sådant behov föreligger. Efterfrågan på under- sökningar och läkarkontakter säger mycket lite om människors vårdbehov. Det finns också många exempel på att normalt friska människor vill ha medicin och hjälp vid lindriga sjuk- domar, som oftast går över av sig själv . Men det är den efterfrågan som ofta får styra sjukvården och de invester- ingar som görs. Resultatet kan i värsta fall ur ett folkhälsoper- spektiv leda till en sämre folkhälsa, fast ingen avsett det från början. Om en del av de resurser som satsas på att få fram ny teknik och läkemedel gick till långsiktigt förebyggande arbete så skulle folk- hälsan kunna förbättras. I det förebyggande arbetet finns dock inte alls de kapitalintressen som ligger bakom teknik- och läkemedels- utvecklingen. Det finns inte heller samma sociala status i att före- bygga som att bota. Det är finare att vara kirurg och göra en komplicerad operation, än att påverka någon att ändra sina levnads- vanor så operationen inte skulle behöva bli av. Ett utbyggt system med privata sjukhus skulle på lång sikt kunna försvåra en satsning på primärvård och förebyggande insatser. Förekomsten av privata sjukhus i har bl.a. visat att sjukhusen konkurrerar med teknik och utrustning, eftersom den som kan köpa undersökningar och vård för pengar gärna väljer det sjukhus som har den senaste tekniken. Man kan se det som ett exempel på hur prioriteringar ur ett folkhälsoperspektiv kan bli felaktiga, när det är den aktiva efterfrågan som styr. Även om vi i inte diskuterar att införa privat sjukvård utan offentlig finansiering, utan mer som privata utförare, så måste man se på de avarter som kan bli när marknaden och efterfrågan styr i sjukvården. Helt pri- vatfinansierad sjukvård finns dock redan i , även om det är i mycket liten skala. Självklart kan man inte säga att det är en privat aktörs fel att efterfrågan styrs in på vissa saker, fast andra åtgärder borde ha varit bättre ur ett samhälleligt folkhälsoperspektiv. Men eftersom privata aktörer bygger mer på vinst och efterfrågan än samhälleliga aktörer, så kan fler privata aktörer skynda på en utveckling som istället borde styras åt ett annat håll. För att förstå betydelsen av hälso- och sjukvårdens möjligheter att främja hälsa i befolkningen i stort – och inte bara hos sina patienter – är kunskap om den preventiva paradoxen viktig. De som är sär- skilt utsatta för risker att t.ex. få en hjärt-kärlsjukdom är de som har högt blodtryck. Människor med högt blodtryck uppsöker of- tast vården och får behandling. Om hälso- och sjukvården endast riktar sina ansträngningar till att tala om betydelsen av förändringar av levnadsvanor hos den patientgruppen, så kommer man att missa de allra flesta människor som senare får hjärt-kärlsjukdomar. Ur ett befolkningsperspektiv räcker det därför inte om hälso- och sjuk- vården endast når den grupp som aktivt söker som patienter med råd om förebyggande insatser. tillvaratas inte de preventiva möjligheter som finns på ett tillräckligt sätt. Hälso- och sjukvården kan i större utsträckning an- vända sin auktoritet, sin kunskap och kontaktyta för att främja hälsa i kontakt med patienter, anhöriga och allmänheten. Det kan t.ex. ske genom aktivare information om livsstilsrisker som kan leda till sjukdom, deltagande i samhällsdebatten eller genom regi- strering av skador för att skademiljöer lättare ska upptäckas. Ett befolkningsansvar för hälsan i ett geografiskt område, samt ett helhetsperspektiv på hela vårdkedjans betydelse ur den enskilde patientens perspektiv, måste dessutom finnas på varje vårdcentral. Det räcker inte med att det finns längre bort i sjukvårdsappara- ten. Betydelsen av att det just är läkaren som tar upp hälsofrågor med patienten ska inte underskattas. Bara att läkaren t.ex. frågar om to- baks- och alkoholvanor och säger lite allmänt om dessa vanors in- verkan på hälsan, har visat sig ge resultat. Läkaren har därför det första ansvaret för motivationen. Läkaren behöver dock inte vara den som ger de praktiska hälsoråden om hur vanor kan förändras, tipsar om föreningar eller nätverk som skulle passa just den pati- enten. Nätverk som kan vara viktiga för att bryta isolering och dessutom skapa impulser till ett nytt sätt att leva. Däremot måste den typen av råd kunna ges enkelt på vårdcentralen av någon annan, en distriktssköterska, en dietist, en sjuksköterska som är utbildad i tobaksavvänjning osv. Ett hjälpmedel för hälso- och sjukvården har tagits fram för att underlätta ordination av fysisk aktivitet på recept. Det har döpts till FYSS och är fortfarande under uppbyggnad. I ett pilotprojekt prö- vas nu fysisk aktivitet på recept på olika håll i landet. Syftet är att se hur förskrivningen av fysisk aktivitet på recept fungerar under olika betingelser. Det är möjligt att man skulle kunna pröva att organisera en helt hälsofrämjande verksamhet av hälso- och sjukvården i en särskild organisation, med en egen ansvarig och med en egen budget. Lokalmässigt kan det med fördel lokaliseras ihop med den traditio- nella vårdcentralen, för att det ur patientens perspektiv inte ska vara så krångligt. Och för att sjukvård och hälsofrämjande arbete inte ska ses som olika saker. Men för att det ska finnas ett särskilt ansvar för metodutveckling och för att pengarna ska vara öron- märkta till direkt främjande/investerande arbete, så kan det vara möjligt att pröva en sådan modell. Det finns många skäl, bl.a. ideo- logiska, att avvisa tanken om en separat del. Men så länge den tra- ditionella modellen visat så få bra exempel på hälsofrämjande ar- bete, så kan det vara en idé värd att pröva. Det är möjligt att ett ut- bud av olika vårdgivare, privata som offentliga, i hälsofrämjande metodarbete skulle stimulera utvecklingen på området. Men ett hälsofrämjande synsätt och det grundläggande motivationsarbetet för att ändra på t.ex. levnadsvanor, måste ändå alltid åligga den be- handlande läkaren. Sambandet mellan kropp och psyke Primärvården, liksom de mer specialiserade sjukhusen, skulle ge- nom en skärpt uppmärksamhet kunna identifiera patienter med psykiska problem tidigare än som sker . Den kunskap som finns om sambandet mellan kropp och psyke och om hur olika sjukdomstillstånd kan påverkas av detta, borde i betydligt högre grad prägla hälso- och sjukvårdens arbete . En hälsoorientering av hälso- och sjukvården innebär en för- skjutning i synen på vilka kunskaper som behövs. Vården måste fördjupa sin kunskap om de komplexa samband som finns om människors egenupplevda hälsa. En bättre egenupplevd hälsa bidrar till mindre sjukdom. Det handlar om positiva synergieffekter. Den kunskapen har en särskild betydelse för att förstå sambanden mel- lan psykisk ohälsa och fysisk ohälsa. Kunskapen om sociala nätverks betydelse för möjligheten att be- vara hälsan eller att tillfriskna efter sjukdom är vetenskapligt belagt. Om hälso- och sjukvården på ett bättre sätt än för närva- rande kan stödja anhöriga och förmedla kontakter mellan olika patienter eller grupper så kan det påverka hälsan positivt. Det bety- der inte att sjukvården behöver vara utförare eller direkt organisa- tör av en aktivitet, men rollen som initiativtagare och kontaktför- medlare ska inte underskattas. Läkemedelsförskrivningen bör uppmärksammas betydligt mer i det hälsofrämjande arbetet. har läkemedelskostna- derna ökat med i snitt . Mycket talar för att läkemedelskostnaderna kommer öka ännu snabbare under de när- maste åren. Det beror bl.a. på att nya läkemedel introduceras som är mycket dyrare än äldre preparat, trots att de inte alltid är bättre. är läkemedelskostnaderna per invånare mycket lägre i än i de flesta andra jämförbara länder, de är t.ex. mindre än hälften än i . Läkemedelskostnadernas andel i procent av hälso- och sjukvårdskostnaderna är också lägre än i många andra länder. Läkemedelsindustrins roll är betydande när det gäller för- brukning och kostnader.