sou · GQB35d6 · 2003-01-01 00:00:00 — De metoder som trots allt finns och används i någon utsträckning grundar sig på en modell för tidiga insatser. Vi har inte kunnat fin- na några tecken på att det finns metoder för hantering av rehabili- tering i de fall då sjukfallet varat . På kort sikt krävs därför en gemensam kraftansamling från flera aktörer, främst de offentliga men i viss mån också arbetsgivarna, för att finna åtgärder för de re- dan långvarigt sjukskrivna. Denna kraftsamling bör syfta till att så många fall som över huvud taget är möjligt börjar den långa vägen tillbaka till arbetslivet. Av två skäl är det nödvändigt att andra aktörer vid sidan av för- säkringskassan involveras i denna kraftsamling. För det första finns det övertygande bevis för att svårigheterna att återgå i arbete efter en lång tids sjukskrivning är stora. I en majoritet av de riktigt långa sjukfallen finns det sannolikt flera samverkande hinder för återgång i arbete som kräver flera kompetenser både för att diagnosticera och för att behandla. För det andra skulle en ensidig insats från för- säkringskassan riskera att leda till en kraftigt ökad förtidspensione- ring (som vi möjligen redan sett tecken på) eftersom förtidspen- sion är det enda instrument över vilket själv helt förfogar (vid sidan av fortsatt utbetalning av sjukpenning). En massförtidspensionering skulle få allvarliga konsekvenser för sys- selsättningen och samhällsekonomin. måste man vara medveten om att möjligheterna att kunna återgå i arbete för många är mycket små. Eftersom situationen är extraordinär kan det komma att krävas extraordinära åtgärder. Det bör skyndsamt övervägas möjligheter att skapa sådana åtgärder, vid sidan av att rehabiliteringens aktörer måste förmås kraftsamla. Ett exempel på en sådan åtgärd som kan komma att krävas är att skapa möjligheter för de nu långvarigt sjukskrivna att successivt kunna återgå i ar- bete på den reguljära arbetsmarknaden. 7 Synpunkter på hantering av frågorna på lång sikt Rehabiliteringsreformen har inte fått de effekter man kunnat hop- pas. En mängd problem har lyfts fram som förklaring till detta. Att området är otydligt definierat är ett sådant. Definitionsproblemen avser emellertid främst avgränsningar mellan olika delar av rehabili- teringskedjan. Med ett ökat fokus på en sammanhållen rehabiliter- ingsprocess och en förstärkt samordningsroll för bör eventuella avgränsningsproblem minska i betydelse. Vissa för- tydliganden behöver emellertid göras av ansvarsgränserna mellan några av aktörerna. De som arbetar med rehabilitering behöver vi- dare få ett bättre metodstöd. Ett bra metodutvecklingsarbete krä- ver uppföljning och utvärdering. System för uppföljning och utvär- dering måste därför skapas. Rehabiliteringsverksamheten såsom den är organiserad i landet måste med nödvändighet samordnas. Brister i samordningen är av allt att döma en av de viktigaste orsakerna till reformens dåliga ge- nomslag. En effektiv samordning kräver enligt vår mening bra verktyg. Verktygen kan vara morötter – t.ex. i form av medel för att köpa tjänster eller på annat sätt bidra med ekonomiska resurser. Verktygen kan också vara piskor – t.ex. möjlighet att ta ut avgif- ter när någon part inte tar sitt ansvar eller att ålägganden förenas med vite. har i viss mån tillgång till verktyg av båda de nämnda slagen (piskor emellertid endast genom samverkan med arbetsmiljöinspektionen). har dock enligt Statskontorets mening inte givits tillräckliga förutsättningar för att i sin samordnings- och till- synsroll förmå andra aktörer att vidta nödvändiga åtgärder. Som ett resultat av avsaknaden av tillräckliga förutsättningar har samord- ningsrollen varit otydlig och den kompetens som krävs för arbetet har inte byggts upp. Samordningsrollen behöver därför stärkas. Huruvida detta ska åstadkommas genom mer ekonomiska resurser, genom bättre möjligheter att få andra aktörer att vidta åtgärder inom sina respektive ansvarsområden eller genom en kombination av dessa båda avstår vi från att lägga synpunkter på. Rehabiliteringsberedningen föreslog att hälso- och sjukvården, och arbetsmarknadsmyndigheterna skul- le få ett ansvar att, i analogi med vad man föreslog för arbetsgivar- na, genomföra rehabiliteringsutredningar i vissa fall. Utgångspunk- ten var att utredningen skulle göras om rehabiliteringsbehoven var oklara, när åtgärderna berör flera aktörer eller när det kan förmodas att rehabiliteringsåtgärden skulle komma att kräva ersättning från socialförsäkringen. Ett sådant ansvar för utredning av rehabiliter- ingsbehovet bör enligt Statskontorets mening införas i de fall be- redningen angav och kan då utgöra ett viktigt led i möjligheterna att förstärka samordningsroll. Arbetsgivarna har ett ansvar för att klarlägga sina anställdas rehabi- literingsbehov och att vidta de åtgärder som behövs för en effektiv rehabilitering. Kraven på arbetsgivarna är dock otydligt formulera- de i lagen. Arbetsgivaren ska t.ex. påbörja en rehabiliteringsutred- ning i vissa situationer om det inte framstår som obehövligt. Dessutom ska överta ansvaret för utredningen om det finns skäl till det. HpH har föreslagit införande av be- stämmelser om ett obligatoriskt rehabiliteringsunderlag utan den typ av förbehåll som finns i lagen. För att ytterligare förtydliga ansvarsgränsen anser Statskontoret att frågan om arbetsgivarens skyldighet att vidta åtgärder måste hanteras. Vi föreslår därför att arbetsgivaren ska ha ett ansvar för att vidta de åtgärder som behövs för en effektiv rehabilitering till arbete hos dem. Ansvaret för att vidta åtgärder skulle därmed ligga på arbetsgivaren så länge som målet med rehabiliteringen bedöms vara återgång i arbete hos den gamla arbetsgivaren. Målet för reha- biliteringen anges i en rehabiliteringsplan fastställd av försäkrings- kassan. Arbetsgivaren ska kunna begära ett beslut av försäkrings- kassan i fråga om målet för rehabiliteringen. Eftersom målet för re- habiliteringen i ett enskilt fall i stor utsträckning beror på den en- skildes motivation skulle en uttalad gräns för arbetsgivarens ansvar för åtgärder kunna innebära vissa risker. Arbetsgivaren kan antas vilja förmå den enskilde att välja rehabilitering till annat arbete. Så- dana risker måste noga följas av arbetsmiljöinspektionen och för- säkringskassan i samverkan. Förslaget påverkar inte den tredje delen i ansvarfrågan, där de första två är utredning av rehabiliteringsbehov och ansvaret för att vidta åtgärder, nämligen ersättningsfrågan. Häri ligger enligt vår mening inga otydligheter. Vi har tidigare konstaterat att i sitt rehabiliter- ingsarbete kan ha skäl att försöka påverka sjukvårdens prioritering- ar. Den ökade försäkringsmässighet som föreslagits i flera sam- manhang och som Statskontoret tillstyrker gör detta ännu tydliga- re. Kostnadsutvecklingen inom sjukförsäkringen har varit i det närmaste katastrofal. Alla sjukskrivna har behov av vissa tjänster från sjukvården, i vissa fall bara intyg och utlåtanden, men i de flesta fall också någon form av vård. Om utfärdandet av intyg och utlåtanden eller i värsta fall vården för dröjs får det kon- sekvenser för sjukförsäkringens kostnader. För det första leder ökade kostnader i sjukförsäkringen till mindre utrymme för andra offentliga åtaganden, där ibland sjukvård. För det andra ökar efter- frågan på privata sjukförsäkringar om dessa kan leda till snabbare vård och mindre ekonomisk förlust för den enskilde. andel av de yrkesverksammas vårdbehov tillgodoses och finansieras genom privata sjukförsäkringar riskerar denna grupps vilja att ock- så betala för den offentliga vården att minska. Att låta sjukförsäkringen påverka prioriteringen i sjukvården in- nebär emellertid ett stort problem. Kan sjukskrivnas vård priorite- ras upp med bibehållande av målet om vård på lika villkor för hela I princip måste svaret på frågan bli nej. tillgänglighet till vårdens resurser för dem som är sjukskrivna inne- bär att deras villkor skiljer sig från den övriga befolkningens. ska inte ses som ett argument mot ökad försäkringsmässighet. är dock en konsekvens som måste uppmärksammas. En ökad samverkan mellan sjukvården och skulle emellertid kunna leda till en bättre rehabiliteringsverksamhet även utan påverkan på vårdens prioriteringar. derlaget är det viktigaste underlaget för beslut om ersättning och rehabilitering. Om underlaget i något avseende är ofullständigt kan besluten fördröjas eller i värsta fall bli felaktiga. Det medicinska underlaget är också viktigt för den enskildes be- Om individen av kompetent sjukvårdspersonal bedömts sak- na möjligheter att återgå i arbete, ha ett visst rehabiliteringsbehov eller vara i behov av viss vård kommer detta att väga tungt för den Om underlaget i någon del är otydligt riskerar den enskildes be- slut att fattas på felaktig grund. Om t.ex. en individ har fått en re- miss till en viss behandling som han eller hon får vänta på, men inte får information om vad behandlingen förväntas leda till i termer av möjligheter att återgå i det gamla arbetet, kan övriga rehabiliteringsåtgärder bli svåra att motivera till Det är av nämnda skäl nödvändigt att förbättra informationsflödet mellan sjukvården, den enskilde och försäk- Informationen behöver komma såväl den enskilde som till del utan dröjsmål, förslagsvis i den rehabili- teringsutredning som sjukvården skulle vara skyldig att genomföra Ansvarsgränsen mellan och arbetsförmed- lingen Hur ansvaret är fördelat mellan och arbetsför- medlingen kan behöva ses över. HpH har tagit initiativ till en sådan översyn samt till åtgärder för bättre samverkan mellan de båda par- terna. Vi avstår därför från att i detta sammanhang ta upp frågan om ansvarsfördelningen på denna punkt. Vi vill emellertid följa upp frågan om ett eventuellt förändrat ansvar för köp av arbetslivs- inriktade rehabiliteringstjänster. I två viktiga avseenden har situa- tionen förändrats på ett avgörande sätt sedan Statskontoret väckte frågan i rapporten på rehabilitering. För det första har det skett en förskjutning av problembilden från arbetsmarknads- sektorn till sjukförsäkringen, arbetslösheten har sjunkit och efter- frågan på arbetskraft ökat som antalet långa sjukfall ökat kraftigt. För det andra har () genom- gått en omorganisation som bl.a. lett till att den naturliga ansvariga aktören inom AMV, nämligen () inte längre finns kvar som fristående del av organisationen. Dessa förändringar har lett till att frågan om att överföra ansvaret för köp av rehabiliteringstjänster från till AMV har minskat i aktualitet. Det bör dock observeras att detta ställningsta- gande görs med utgångspunkt i att samord- ningsroll och systemet i övrigt har den nuvarande utformningen. Statskontoret väljer inte heller här att ta ställning till huruvida sam- ordningsrollen först och främst ska stärkas med hjälp av tillgång till ekonomiska resurser eller med hjälp av andra påverkansmöjligheter. Det finns mycket stora brister i uppföljningen och utvärderingen av rehabiliteringen. Detta konstaterande förs fram som rehabiliteringen diskuteras. HpH har föreslagit att regeringen uppdrar åt RFV att skyndsamt utveckla och produktionssätta ett adekvat system för löpande handläggning samt uppföljning och re- dovisning av sjukfrånvarons utveckling och bedömning av olika åt- gärders effektivitet. Vi vill understryka behovet av ett sådant sy- stem. Vid utvecklingen av ett sådant system är det av största vikt att det innehåller möjlighet att koppla information om åtgärder ut- över dem som initierar eller finansierar. Det vore vidare önskvärt att koppla information om andra kostnader som kan uppstå inom andra sektorer. Systemen måste vara så utformade att de möjliggör en utvärdering av såväl rehabiliteringen i stort som enskilda metoder. Kopplat till utvecklingen av uppföljningssystem behöver en me- toddiskussion påbörjas. I ett första steg bör de metoder som används beskrivas. Den eller de metoder som bedöms vara effektiva bör sedan spridas så att de blir regelmässigt tillämpa- de. Med tanke på att kunskaperna om olika metoders effektivitet är så knappa är det inte meningsfullt att ägna tid åt att nu försö- ka hitta den mest effektiva metoden. Det allra viktigaste är att ska- pa större enhetlighet så att en metodutveckling kan påbörjas, bl.a. med stöd i de data som de tillskapade uppföljningssystemen ger. Rehabiliteringens resultat och effekter Statskontoret har genomfört en analys av kunskapsläget vad gäller rehabiliteringens resultat och effekter. Utgångspunkten har varit att uppdatera den bild av kunskapsläget som gavs i Statskontorets . De lokala studier och forsk- ningsrapporter som refereras utgör exempel på vad som gjorts. Det har inte varit möjligt att inom ramen för arbetet göra en fullständig genomlysning av området. Vår uppfattning är ändå att det urval av studier som här tas upp ger en adekvat bild av kunskapsläget . Rehabilitering till arbete (SOU 2000:78) fick i uppdrag att se över den arbets- livsinriktade rehabiliteringen. Utredningen presenterade delrapporten i centrum- en diskussionspromemoria om den framtida svenska arbetslivsinriktade rehabiliteringen samt också en internationell studie, Social trygghet vid arbetsoförmåga – en jämförelse mellan 10 länder. Utredningens slutbetänkande Reha- bilitering till arbete om den arbetslivsinriktade rehabiliteringen kom . Dess reformförslag bygger på sju hörnstenar: o Individen i centrum o En offentlig huvudaktör o Sammanhållen rehabiliteringsförsäkring o Förebyggande insatser o Ökat utbud av resurser o Likvärdiga möjligheter o Tydligare drivkrafter för det offentliga Utredningen föreslår en rehabiliteringsförsäkring som ska bygga på nedanstående etiska plattform med lika möjligheter över landet och mellan grupper: oArbetslinjen innebär möjligheten att försörja sig genom ar- bete i stället för bidrag. o Människovärdesprincipen innebär allas lika värde och sam- ma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället. o Individens rätt till rehabiliteringsstöd innebär en rätt till grundläggande utredning av rehabiliteringsbehov och men- tor under processen. oAutonomi- och integritetsprincipen innebär att individen har rätt att själv bestämma och att samråd ska ske mellan försäkringsgivare och den enskilde under rehabiliterings- processen. oKostnadseffektivitetsprincipen innebär att i val mellan olika insatser bör en rimlig relation mellan kostnader och effekt eftersträvas, mätt i förbättrad arbetsförmåga och möjlighet att försörja sig genom eget arbete. Försäkringsgivaren har ett ansvar att skynda på sjukskrivningar och aktivt driva rehabilitering till arbete. Detta innebär också att ansvara för att en rehabiliteringsutredning görs och att ansvaret skulle flyttas från arbetsgivaren till försäkringsgi- varen. Det övergripande ansvaret lägger utredningen på en ny myndighet – Rehabiliteringsstyrelsen. ska förutom detta även ha ansvar för kontantersättningar och administration och utveckling av en fond. Utredningen har med utgångspunkt i ett mindre men lyckat för- sök av medicinsk rehabilitering beräknat att en satsad krona på re- habilitering ger tillbaka om man ser till effekter hos kommun, landsting, AMS-området och socialförsäkring. Utred- ningens samhällsekonomiska kalkyl grundas på en rad antaganden baserade på några få försök med begränsat antal deltagare. Stats- kontoret har i sitt remissvar ansett att utredningen inte tillfredställande kunnat visa att den arbetslivsinriktade rehabiliter- ingsverksamheten generellt ger så stora vinster som man hävdar. Betänkande från (SOU 2000:121) Utredningen har i sina överväganden främst koncentrerat sig på förslag som förändrar sjukskrivningsprocessen. I detta ingår dock att söka åtgärder för att i förebyggande syfte förhindra långa sjuk- fall. För att de redan långtidssjukskrivna () måste omfat- tande åtgärder vidtas för att en rehabilitering ska ha förutsättningar att lyckas. Utredningen menar att det nuvarande sjukförsäkringssy- stemet måste förändras så att viktiga och förebyggande rehabiliter- ingsåtgärder kan finansieras genom minskande kostnader för sjuk- penning och/eller förtidspension. Nuvarande ordning är inte till- räckligt flexibel och kan aldrig bli effektiv enligt utredningen. Utredningen har lagt ett antal förslag som har bäring på rehabili- tering. Utredningen föreslår att arbetsgivaren ska ha ett fortsatt förstahandsansvar för de anställdas ohälsa, sjukfrånvaro och rehabi- litering. Arbetsgivaren ska och senast dag 45 lämna en reha- biliteringsutredning och underlag från företagshälsovården till för- säkringskassan i pågående fall. och arbetslöshetskassorna får ett motsvarande ansvar för de arbetslösa. Sjuklöneperioden förlängs i två steg . Sjukförsäkrings- avgiften ska finansiera försäkringens kostnader för prevention, sjukpenning, rehabilitering, förtidspension och administration. Ef- ter en sista dag för sjukskrivning kan fortsatt ersättning endast utgå vid planerad medicinsk eller arbetslivsinriktad rehabilitering. Reha- biliteringsersättning ska kunna användas till lönebidrag till arbets- givare. Företagshälsovårdens roll föreslås förstärkas. Utredningen före- slår också ett temporärt resurstillskott för att möjliggöra utred- ningar och bedömningar av hur de långtidssjukskrivnas sjukskriv- ningsperiod ska avslutas och för att genomföra aktuella åtgärder. Den fortsatt översynen av socialförsäkringsregisterlagstiftningen ska beakta de behov av uppgifter som en tillfredställande uppfölj- ning av sjukfrånvaron kräver. Som framgår av ovanstående har två centrala utredningar kom- mit med olika förslag vad gäller att komma åt de underliggande or- sakerna till långtidssjukskrivningarna. utredning vill i grunden förändra verksamheten till en mer försäkringsmässig ordning där en ny myndighet skapas för att sköta den övergripande verksamheten. anser också att det kan vara svårt att i längden upprätthålla ett effektivt sjukförsäkringssystem inom ra- men för statens budget och utgiftstak. Man föreslår därför att den allmänna obligatoriska sjukförsäkringen organiseras fristående utanför den statliga budgeten men att den bygger vidare på arbets- givarens roll i rehabiliteringen och att man förstärker verksamheten med ett närmare samarbete med företagshälsovården. Statskontoret konstaterade i sin rapport på rehabilitering att det var viktigt att finna kostnadseffektiva lösningar på rehabili- tering och med goda varaktiga resultat eftersom rehabilitering var kostsamt. Som läget var fanns det få analyser av rehabiliteringens effekter och de få som fanns hade ojämn kvalitet. Metodproblemen var betydande. Det saknades kontrollgrupper och möjlighet att be- döma rehabiliteringens långsiktiga effekt. De flesta studier antydde emellertid att rehabilitering var att föredra framför t.ex. passiva ut- betalningar. Det är fortfarande svårt att finna samhällsekonomiska studier av rehabiliteringens effekter. I utredning om den arbetslivsinriktade rehabiliteringen har som ovan nämnts gjorts ett försök till samhällsekonomisk kalkyl utifrån ett lyckat försök av medicinsk rehabilitering. Där har utredningen räknat fram en sam- hällsekonomisk vinst på per satsad krona. Statskontoret har som nämnts ifrågasatt uträkningen ur flera aspekter. Underla- get för i utdelning per krona bygger på ett alltför litet antal observationer och urvalet till rehabilitering är alltför snävt för att man ska kunna dra några generella slutsatser. Inom ramen för utvärderingen av FRISAM (frivillig samverkan mellan myndigheter inom rehabiliteringsområdet) har ett försök gjorts att mäta de samhällsekonomiska effekterna av rehabilitering av långtidssjuka. Projektet har med hjälp av instrumentet uppmätt positiva resultat och redovisat dem i Samhällsekonomiska effekter vid rehabilitering (Samverkan inom rehabiliteringsområdet 2000:11). I den studien får man en mer nyanserad bild av vad reha- biliteringen kan göra för olika sociala grupper i samhället och då blir bilden inte lika positiv. Den genomsnittliga förbättringen i bruttoårsinkomst blir bara . Männen ökar sitt försprång i lön. De utlandsfödda knapar in på svenskarna i lön. Personer med barn vinner mindre än andra medan ensamstående med barn förlo- rar (bidragen minskar). Andelen soc ialhjälpstagare minskar från till efter rehabiliteringen och de arbetslösa får en stor inkomstökning. Utredningen säger själv att man ska vara försiktig när man drar slutsatser utifrån resultatet. Det är endast 227 personer som fått del av de samordnade rehabiliteringsinsatserna. Kostnaderna för insat- serna hämtats visserligen in men man varnar för att individers problem kan återkomma och därmed kräva förnyade insatser från samhällets sida. har också för SOCSAM:s (försöksverk- samhet med politisk och finansiell samordning mellan socialförsäk- ring, sjukvård och socialtjänst) räkning studerat Deltaprojekt i Gö- teborg och kommit fram till att man saknar tillräcklig information för att göra en samhällsekonomisk analys av projekten. (Se vidare under forskningsrapporter). De problem som Statskontoret pekade finns fortfa- rande kvar men det finns krafter som arbetar för en bättre ordning. Bl.a. har RFV och i projektet sökt fånga upp de indikatorer som erfordras för att man med utdrag ur datasystem ska kunna göra jämförbara studier över hela landet. Projektet visar att försäkringskassorna inte har möjlighet att jämföra sina rehabiliteringsinsatser med övriga för- säkringskassor i landet, än mindre få en uppfattning om de är effek- tiva i förhållande till andra alternativ. 2 aktiviteter, samverkan med andra aktörer och rehabiliteringens innehåll Statskontorets tidigare studie utgick i sin övergripande analys från en beskrivning av s.k. LS-projekt som be- drivits . I detta projekt hade man sökt öka kunska- perna om vad som leder till långvariga sjukskrivningar och förtids- pension. Projektet hade mot bakgrund av omfattande kartläggning av organisation kring rehabilitering och analys av försäkringskas- sans åtgärder kommit fram till att rehabiliteringsverksamheten inte gått framåt trots att man givit verksamheten högre prioritet. Till- ståndet beskrevs fram till rehabiliteringsreformen. Riksförsäkrings- verket har senare följt upp detta med nya studier, bl.a. RiksLS- undersökningen som visade att försäkringskassorna nu ökat sitt in- tresse för frågorna. Besluten hade successivt decentraliserats till den lokala nivån. Detta i kombination med ett större utbud av pro- ducenter av rehabiliteringstjänster innebar också ett större krav på kompetens hos beställarna och svårigheter att överblicka rehabili- teringsmarknaden. Några exempel på övergripande studier som presenterats däref- ter eller pågår inom området är , effekter m.m. inom rehabiliteringsområdet samt försäkringskassornas och RFV:s projekt för att professionalisera ohälsoarbetet är ett resultat av ett uppdrag att bl. a. ge bak- grundsvariabler för analys av rehabiliteringsarbetet inom försäk- ringskassan. Arbetet startades och samordnades av och med som dis- kussionspartner. Alla försäkringskassor har varit med. Upprinnel- sen var en idéskiss som utformades inom läns allmänna försäkringskassa. Beträffande rehabilitering framhölls att statsmakterna visat försäk- ringskassorna stort förtroende genom den roll de givit dem. De måste nu få se bevis på att insatserna leder till önskade effekter. Vilka dessa effekter är har inte beslutsfattarna preciserat så att de kan användas i försäkringskassornas utvärderingsarbete. Vi har där stor frihet, men också problem eftersom vi saknar gemensamma ef- fektmått inom rehabiliteringen. Vi saknar också gemensamma kva- litetsnormer för de bedömningar och utredningar vi fordrar in från andra för att kunna bedöma behovet av rehabilitering. I enkät fick kassorna ge sina synpunkter på vilka relevanta variabler som man ansåg fanns för att mäta ohälsoarbete och hur man skulle värdera och jämföra resultat samt hur man definierade olika typer av rehabiliteringsaktiviteter.