sou · GQB331d1 · 2003-01-01 00:00:00 — Interested parties within and outside the health care sector are invited to submit comments, proposals and points of view for the commissions continued work and final re- port. Comments should be submitted at the latest by to the commission at the following address: Vårdens ägarformer –32 103 33 – samsyn eller konflikt Demografiska förändringar, en snabb medicinskteknologisk ut- veckling och krav på att kontrollera kostnaderna ställer den mo- derna sjukvården inför stora utmaningar. Vår utredning, som tagit namnet Vårdens ägarformer – vinst och demokrati, analyserar svensk sjukvård och dess drifts- och ägar- former med sidoblickar ut i världen vad avser dessa utmaningar. Välfärdssamhället byggdes upp av det svenska folket . Omfattande investeringar i vårdens infrastruktur, utbildning, ut- veckling och forskning har gett en vård på hög internatio- nell nivå. Ekonomisk tillväxt har möjliggjort en snabb utveckling, minimerat sociala och hälsomässiga problem och klyftor och gett god ekonomi med en stor andel av befolkningen i produktionen. Avancerad forskning och innovativa miljöer har stimulerat bl.a. medicinsk teknik och läkemedelsutveckling. Frågor om förändring i infrastrukturen berör inte bara den gemensamt ägda verksamheten utan också samordning och bevarad helhetssyn. Den komplexa vårdapparaten med i många fall långa vårdkedjor måste hållas samman för att ge god vård men också för effektivitet och kontroll av ekonomiska åtaganden. Vård kan inte enkelt omvandlas till en väl fungerande marknad. Prioriteringar och vård efter behov kräver planering och system som kan ta allas behov av vård på största allvar. Om denna gemen- samt byggda resurs ska fortsätta att utvecklas krävs sannolikt ökade ekonomiska resurser. Utvecklingen av styrsystem och ekonomiska incitament blir viktigare med en mångfald vårdgivare. Fler aktörer ger en ökad möjlighet till goda jämförelser, benchmarking, och en positiv kon- Vården i – samsyn eller konflikt Flera olika sätt att lösa uppgifterna kan i sig skapa grund för utveckling, effektivisering och en allt bättre vård. Länder med större mångfald av vårdgivare har generellt mer av central reglering. Meddelarfriheten och handlingsoffentligheten i den gemensamma sektorn måste delvis ersättas av andra kontroll- mekanismer av privata verksamheter. Då den direkta insynen mins- kar blir kontrollmekanismerna av större betydelse. Utredningens uppdrag är att analysera hur den gemensamma sjuk- vården kan påverkas om privata, vinstsyftande producenter driver akutsjukhus. För att göra det krävs en mer samlad bild av sjukvår- den. Mångfalden ska också belysas samt förutsättningarna för verk- samhet utan vinstsyfte. Grundläggande mål för den offentligt finansierade hälso- och sjuk- vården i är att den skall: ge en god vård tillgänglig för alla och fördelad efter behov och öppet redovisade prioriteringar vara demokratiskt styrd – medborgarna skall ha inflytande över alla avgörande beslut Hälso- och sjukvårdslagen anger målen men därefter har landsting och kommuner stor frihet att besluta om organisation och utfö- rande. Det finns därför stora skillnader mellan landstingen ifråga om administrativa system och former för ersättningar, avtal och upphandling. Det som uppfattats som en enhetlig svensk modell för vården har därför mer byggt på en grundläggande samsyn än på detaljerade centrala regelverk. tillfördes vården också allt mer av resurser och personal vilket också bäddade för legitimitet både bland medborgarna och hos vårdens personal. har i relation till landets storlek haft en framträdande ställning inom medicinsk forskning och teknik. , , är namn som kan illustrera att det inom vården har upp- stått liknande konstruktiva kopplingar mellan ett starkt offentligt Vården i – samsyn eller konflikt åtagande och framgångsrik företagsamhet som inom t.ex. tele- kommunikation, kraftproduktion och transporter. började det bli svårare att klara vårdåta- gandet. Efterkrigstidens första period med högre arbetslöshet begränsade tilldelningen av nya resurser. Tillväxten minskade sam- tidigt som utvecklingen inom vården med allt större möjligheter till behandlingar fortsatte. Mer av resurserna kom att gå till de tyngre vårdåtagandena, medan den aktiva befolkningen mötte köer och svårigheter att få tid hos primärvården. Som svar kom City- akuten och början till utveckling av privata alternativ. Det är svårt att mäta produktivitetsförändringar inom vården. Metoder utvecklas och möjligheterna till framgångsrik behandling ökar oavbrutet och försvårar jämförelser. De mer systematiska stu- dier av den offentliga ekonomin som inleddes pekade emellertid också på lägre produktivitet i den svenska vården. kunde allt fler medicinska insatser göras för allt fler patienter. växte och med expansionen följde problem med ekonomisk och administrativ styrning. För att söka lösa problemen med väntetider, resursbrist, produktivitet och organisation inledde några landsting reformer för att inom den egna vårdorganisationen skapa marknadslika relatio- ner genom beställar–utförarmodeller. Friheten att var för sig söka former bevisades också här. Modellerna fick skiftande utformning och namn som Bohus-, Dala- och Stockholmsmodellerna. Även om marknadsmodellerna introducerades i såväl borgerligt som socialdemokratiskt styrda landsting var begreppet marknad inom vården inte okontroversiellt. Skulle en intern marknad inne- bära förtur för de mer resursstarka? Den samsyn som funnits för vården var på väg att luckras upp som balansen mellan vårdens viktiga mål – kvalitet och tillgång på lika villkor – var rubbad. Svårigheter att klara balansen mellan olika gruppers behov och önskemål bidrog därefter till att vården blev en viktigare arena för politisk konflikt. När den tidigare breda politiska samsynen bröts upp försvårades i sin tur möjligheterna till långsiktigt effektiv poli- tik för att återskapa balans mellan vårdens olika mål och därmed grunden för samsyn och brett politiskt stöd. De pågående reformerna kan komma att återupprätta balansen eller också får vi leva med en tilltagande konflikt. Vården i – samsyn eller konflikt terade professor vid ett nordiskt vårdsemina- rium 1994 de marknadsreformer som påbörjats. har kommuner och landsting lagt ut mer av vård och omsorg på privata entreprenader. Debatten har förskjutits från att handla om mer marknadslika styrmedel för offentligt driven vård till att ställa fram vård i privat respektive offentlig regi som politiska motpoler. Det går inte heller att entydigt bedöma om utvecklingen går mot ny samsyn eller fördjupad konflikt. Avläst i den politiska debatten är svaret fortsatt konflikt men i praktiken har alla landsting och en stor andel av kommunerna, oberoende av politisk majoritet, lämnat någon eller några delar av sin verksamhet till privata vårdgivare. En enkät i samarbete med riktad till personer med övergripande beställaruppgifter i respektive landsting visade : Samtliga landsting utom hade en eller flera privata entreprenader inom vården. Därutöver har alla utom någon del av primärvården på entreprenad. hade genom sitt familjeläkar- system den högsta andelen privat primärvård. Även i och och i samtliga övriga lands- ting utom , , och pågick upphandlingar som kan leda till ytterligare privata vård- givare. De privata vårdentreprenaderna omfattar främst primärvård, speci- alistmottagningar, sluten specialistvård och rehabilitering. (Enkä- tens frågor och svar redovisas i bilaga 7.) Bland kommunerna har omkring hälften lagt ut någon del av sin äldre- och handikappomsorg till privata vårdgivare. var det endast i fyra kommuner som samt- liga välfärdstjänster uteslutande sköttes av offentligt anställda. (SOU 2001:52). Vården i – samsyn eller konflikt Alla partier har i program och andra ställningstagande skrivningar som öppnar för ökad mångfald i vården. Personalkooperativ, pri- vata företag och ideella organisationer beskrivs som viktiga kom- plement till den offentligt drivna vården. Partierna betonar också allt mer politikernas roll som beställare och företrädare för befolk- ningens behov av olika vårdinsatser. Den nationella handlingsplan som antagit anger också en tydlig önskan om ökad mångfald av vårdgivare: om utvecklingsinsatser bör skapa förutsättningar för en ökad mångfald av vårdgivare i den öppna vården och omsorgen, genom att fler pri- vata, kooperativa och ideella vårdgivare ges möjlighet att sluta avtal med sjukvårdshuvudmännen (prop. 1999/2000:149). Frågan är inte längre om privata vårdgivare skall kunna medverka i den offentligt finansierade vården eller ej, utan om var och hur. Var i vården bidrar mångfald av vårdgivare till bättre vård? Hur kan det ske utan att grundläggande prioriteringar och mål för vården hotas? Finns det delar av vården där ekonomiskt vinstsyfte inte bör tillåtas? Kräver denna mångfald andra regleringar än ? Hur stora är riskerna att en finansiering genom privata sjukvårdsförsäk- ringar bryter med lagstiftningens grundläggande mål om vård på lika villkor fördelad efter behov? De etiska överväganden som lagts till grund för beslut om priorite- ringar och i medicinsk-etiska frågor bör också vägleda avgöranden om vårdens organisation – drifts- och ägarformer. I ett särskilt av- snitt redovisas en etisk plattform till stöd för politiska beslut och praktiska avvägningar. Mångfald och rätten att välja framhålls som ett viktigt inslag i framtidens vård. Men mångfald uppstår inte av sig själv. Redan syns inom delar av vården tydliga koncentrationstendenser bland de pri- vata entreprenörerna. Konkurrensupphandlingen i sig kan också leda till att verksamhet binds i kända och avtalade former och att det ges mindre utrymme för nytänkande och utveckling. Marknadsreformerna har verkat och det finns inom olika områden möjlighet att bedöma effekterna. Vi diskuterar mark- nadsmodeller inom vården och möjliga effekter om företag med Vården i – samsyn eller konflikt vinstsyfte etablerar verksamhet inom den offentligt finansierade vården. Frågor om hur demokratisk delaktighet inför beslut om vården på- verkas av ägarformer diskuteras bl.a. i relation till de förslag som lämnat till regeringen (SOU 2001:89) Behövs ett starkare sammanhållande regelverk? Den svenska modellen för hälso- och sjukvård kombinerar, som redan nämnts, nationella mål med stor frihet för landsting och kommuner att efter skiftande förhållanden utveckla egna lösningar. I synnerhet vid jämförelse med länder vars vårdsystem i första hand bygger på privata vårdgivare har betydligt mindre av central nationell styrning. Friheten, som också skyddas av den kommunala självstyrelsen, är grundläggande i vårdsystemet, men finns faktorer som talar för behov av samverkan och sammanhål- lande planering. De lokala huvudmännen kan komma att utveckla vården i så motstridiga riktningar att de nationella målen för hälso- och sjukvården hotas. Vårdens fortsatta specialisering ställer ökade anspråk på sam- ordning. Vården över landstings- och regiongränser ökar och därmed behov av mer av enhetliga regler och bedömningar för att t.ex. undvika att medicinska prioriteringar undergrävs. En mångfald av vårdgivare accentuerar kraven på styrning och kvalitetsjämförelser. Former för ersättning och avtal får stor betydelse för verksam- heten. Utveckling av kunskap och metoder kan samordnas. Till listan kan läggas behovet av långsiktiga och stabila villkor för vården och dess personal. Medicinskteknologisk utveckling och kostnadspress lägger i sig ett starkt förändringstryck på vården. Om drifts- och ägarformer dessutom blir en perenn politisk kon- fliktfråga riskerar varje val att aktualisera nya omställningar. Mot- sättningar på ledningsnivå riskerar inom vården som i andra organi- sationer att skada motivation och sammanhållning. Vården i – samsyn eller konflikt nativ stimulerar valdebatten men är de bra för vården? Bristen på samsyn undergräver långsiktighet och skapar likartade problemen oavsett om den avser kommuner, landsting eller riksdag. Detta idébetänkande avser att ge underlag för diskussionen om drifts- och ägarformer. Förhoppningen är att bidra till större sam- stämmighet mellan (och inom) partierna om i vilka delar av vården och i vilka former som privata aktörer kan bidra till bättre vård. De förslag som presenteras utgör olika möjliga modeller. 1.4Hur bedöms sjukvården i ? Vad är god vård? Frågan får olika svar beroende av vem som värde- rar vården och på vilka grunder. Vården i anses allmänt vara av god kvalitet. hade t.ex. den lägsta spädbarns- dödligheten i världen. Medellivslängden i är hög och har ökat markant också . rankades vården i först på 23:e plats i , WHO:s, bedömning av olika länders vårdsystem. Olika mått ger olika re- sultat. Vårdköer, resursbrist, rapporter om lägre produktivitet, admi- nistrativa problem och behov av tydligare rollfördelning motive- rade reformerna mot mer marknadslika system. Trots bristerna vi- sade andra studier en positiv hälsoutveckling i . Frekvenserna av sjuklighet och invaliditet minskade och utnyttjandet av sjukvården utjämnades. fanns likartade motsägelser. Den ekonomiska krisen tvingade landsting och kommuner till nedskärningar inom vården. ökade medellivslängden, och späd- barnsdödligheten fortsatte att minska. För viss vård blev det genom bättre metoder och ny teknik möjligt att trots begränsade resurser flerdubbla antalet behandlingar. De ökade ojämlikheterna i utnytt- jande av sjukvård mellan grupper som uppmättes i början av årti- ondet hade sista år på nytt utjämnats. (Hälso- och sjukvårdsrapport, 2001, .) Det finns många sätt att värdera hälso- och sjukvård. En vård som värderas högt med en måttstock kan värderas lågt med en an- nan. I en granskning av vården i information and analysis for the anger AC Enthoven tre aspekter eller utgångspunkter: Vården i – samsyn eller konflikt Att se till individernas upplevda subjektiva nytta Att avläsa hälsomått som dödlighet, sjuklighet, invaliditet etc. Att mäta vårdens effektivitet i samhällets sociala kostnader för sjukdom Den svenska vården tar i avvägningen mellan att möta patienters di- rekta efterfrågan och att möta de största medicinska behoven ställ- ning för det . Detta förklarar också att sjukvården i (1) rankas genomsnittligt eller lägre när den bedöms med mer sub- jektiva mått (2) rankas högt när man mäter hälsotal och förmåga att bota och (3) att nya frågor behöver ställas om förmågan att möta samhällets sociala kostnader för sjukdom. Den upplevda subjektiva nyttan Köer och svårigheter att nå fram till vårdgivarna färgar fortsatt den subjektiva bilden av vården. Det gäller väntetider till olika slag av operationer men också vid besök och kontakt med läkare. Den svenska medborgaren gör i genomsnitt 2,8 läkarbesök jämfört med 6,1 besök inom EU. (WHO Europe). Bakom skillnaden finns förklaringar som större vårdansvar hos sjuksköterskor, mödra- och barnhälsovården, medicinsk service inom äldrevården, men tillgängligheten till läkarkontakt är en fak- tor som påverkar subjektiva bedömningar. Det finns också ett mönster i gjorda undersökningar att de som har egen erfarenhet som patient värderar vården högre än de vars omdömen speglar ett allmänt omdöme utan närliggande egna erfarenheter som patient eller anhörig. Vården värderad i hälsomått Den svenska hälso- och sjukvårdens starkaste sida är prioriteringen av medicinska behov och den förebyggande hälsovården. Resulta- ten avläses då inte genom subjektiva omdömen utan genom mer objektiva mått som t.ex. grad av överlevnad efter behandling för livshotande sjukdomar och spädbarnsdödlighet. Medellivslängd speglar främst det förebyggandet hälsoarbetet och den sociala poli- tiken i stort men också vårdresultat. Vården i – samsyn eller konflikt En viktig fråga för utredningen är hur ändrade ägar- och drifts- former och nya drivkrafter i vårdsystemen kan komma att påverka avvägningen mellan sjukvård och förebyggande hälsovård. (Frågan behandlas utförligare i en särskild bilaga.) När i den inter- nationella statistiken för åter redovisade den lägsta späd- barnsdödligheten i världen angavs två huvudsakliga orsaker. Fler kvinnor har hört varningarna och slutar röka när de blir med barn och familjerna följer rekommendationen att spädbarn skall läggs på rygg för att minska risken för plötslig spädbarnsdöd. Samhällets sociala kostnader för sjukdom Den svenska välfärdsmodellen med sitt anspråk att kunna erbjuda god vård till alla har som ett grundvillkor haft full sysselsättning. En hög förvärvsfrekvens och låg arbetslöshet har i sin tur varit och är en viktig faktor för att minska sociala problem och ohälsa. Här finns anledning till fortsatt stor oro. Medan de ekonomiska ska- dorna kris har kunnat repareras kvarstår problemen på arbetsmarknaden. Arbetslösheten har minskat men sjukskriv- ningarna ökar i närmast motsvarande grad med stort inslag av nya sjukdomsbilder. 1.590-talets reformer – har vården blivit effektivare? De problem kring vården som uppmärksammades speglade inte enbart uppbromsning av en tidigare närmast obruten ny resurstilldelning. Bilden av den svenska vården som effektiv, forskningsintensiv och av högsta internationella standard hade ifrå- gasatts av bl.a. ESO-rapporter som redovisat fallande produktivitet inom vården. En annan uppmärksammad rapport Svensk sjukvård – bäst i världen? SNS 1992 diskute- rade den svenska vården och angav brister som i rapporten beskrevs som brist på incitament för effektivitet, brist på gensvar gentemot konsumenternas preferenser och brist på incitament för samord- ning. Förutom uppbromsningen av resurstilldelning fördes effektivi- tetsskälen fram som motiv för mer av marknadslika arrangemang och fler privata aktörer inom vården. Vården i – samsyn eller konflikt lyckats komma till rätta med de påtalade bristerna? (1) Har vården blivit mer kostnadseffektiv? Generellt har det varit en period med snabba förändringar av behandlingsmetoder och teknik som inneburit kortare vård- och behandlingstider. Hjärtsjukvården, diabetesvården, ögonkirurgi med starroperationer och ortopedi med t.ex. höftledsoperationer är några av de områden där många fler får möjlighet till vård genom effektivare behandlingar. Inom hjärtsjukvården är t.ex. patienterna med kärlkramp, hjärtinfarkt eller hjärtsvikt allt äldre som dödligheten i sjukdomarna och återinsjuknandet minskat. har en tendens att mer vårdkrävande äldre trängt un- dan de yngre inom vårdsystemet vänt. Ädelreformen och en annan ansvarsfördelning mellan landsting och kommuner har också gjort det möjligt att korta vårdtiderna på sjukhus. Nya ersättnings- modeller har också lett till att allas, även de äldres, genomsnittliga antal vårddagar minskat. Olika vårdgarantier inom och mellan landstingen har i sig också gett sjukhusen starka motiv att själva klara fler patienter. Det finns ytterligare utrymme för förbättringar med tanke på de skillnader i vårdkostnad som uppmättes. Produktivitet mäts som kvoten mellan prestation och kostnad. Besparingarna har därför i sig tvingat fram bättre resultat eftersom patienterna och deras behov inte har minskat. Ingen vet ännu de långsiktiga kostnaderna för hårt ansträngd personal, sjukskriv- ningar och utbrändhet. (2) Får patienterna bättre gensvar på sina önskemål? I den tidigare nämnda och i många avseenden ifrågasatta WHO- studien om olika länders vårdsystem, återfinns först på 23:e plats. Studiens kritiserade metod bygger bl.a. på subjektiva omdö- men från ett antal s.k. nyckelinformatörer (key informants) och vägningar av vårdens omfattning i relation till landets ekonomi. Det inbyggda dilemma som finns mellan målet att fördela vård efter medicinska behov och önskan att bättre möta patienternas preferenser och önskemål borde få mer uppmärksamhet i vård- debatten. Läkemedelsförskrivning på patientens initiativ istället för efter det medicinska behovet är ett problem. En studie av sjukskrivningar från universitets kliniska forskningscentrum pekar på ett likartat problem. Inför ett beslut om sjukskrivning kan patienternas önskemål vara något annat än läkarens bedömning och vad skall då gälla? Vården i – samsyn eller konflikt gjordes trots att läkaren bedömde att den inte var till hjälp eller till och med medicinskt skadlig. (– UU Kliniskt Cent- rum, ) Viktiga frågor för utredningen är att belysa hur marknadsstyr- ning och vinstintressen inom vården, enligt studien, kan påverka prioriteringar. Finns risk att vården mer riktas mot patienternas önskemål och efterfrågan och att det sker på bekostnad av den medicinska prioriteringen till de mest krävande behoven och vårdfallen? Läkarna och sjukvårdens alla anställda har den svåra uppgiften att dagligt fördela begränsade resurser i form av tid och pengar, i första hand efter de medicinska behoven och med lyhördhet för patien- ternas önskemål. Det finns också behov av att tydligare diskutera och skapa förstående för vårdens prioriteringar. System för ersätt- ning och kontroll bör också utformas så att de stöder vårdens prio- riteringar och mål. (3) Brist på incitament för samordning Samordningsproblemen inom vården är långt ifrån lösta. summerade t.ex. Äldrecentrum i en studie av äldrevården i att problemen inte var brist på ekonomiska resurser utan brist på samordning. Att recept skrivs ut utan samordning är dyrt, kan skada patienterna och ge nya vårdkostnader. För var ti- onde patient som tas in för akut sjukhusvård är orsaken någon form av felaktig läkemedelsanvändning. Närmare en tredjedel av tid och resurser inom sjukvården an- vänds för information. Ändå finns brister i vårdkedjorna som drab- bar patienterna och orsakar stora kostnader. Här finns därför också en stor potential för förbättringar och besparingar genom bättre informationssystem och mer utvecklad samverkan. I all sjukvård växer problemen bland annat genom uppdelningen i allt snävare medicinska specialiteter. Landsting, kommuner, för- säkringskassor och till vissa delar staten har ansvar för skilda delar av en vårdkedja och även här brister samordningen när ansvaret går från en huvudman till nästa. Samordningsproblemen fanns och finns inom vård helt i offent- lig regi. Frågan är om ett ökat antal vårdgivare och konkurrens dem emellan bidrar till att skapa ytterligare problem? De stora sjukhu- sen har en särskild roll som nav i många vårdkedjor. Hur påverkas samordningen av hur de ägs och drivs? Vården i – samsyn eller konflikt 1.690-talet – privata entreprenörers inträde i vården Från att vård och omsorg tidigare – med ytterst begränsade undantag – utförts i egen offentlig regi har en snabbt ökande andel av vården lagts ut på olika former av entreprenader. Det finns i det flesta fall ett mönster för utvecklingen. Entrepre- naderna har ofta startat med service- och kringtjänster som fastig- hetsskötsel, bevakning, städning, kök/catering för att sedan ut- sträckas till kliniska tjänster som laboratorietjänster och röntgen. För den medicinska vården har entreprenaderna i första hand om- fattat olika former av rehabilitering, sjukgymnastik och senare pri- märvård och specialistvård. Att beställa det som kan jämföras Det har också funnits en liknande logik när medicinsk behandling lagts ut på entreprenader. De har startat med t.ex. starroperationer eller ortopedisk kirurgi där diagnosen och det beställda är väl känt med goda möjligheter att värdera och jämföra kostnader och kvali- tet. Detta är delar av vården som kan lämpa sig för marknadsmässig konkurrens och jämförelse. Figur 1.1 En schematisk bild för att ange hur tidsaspekter och spe- cialiceringsgrad relaterar till planering resp. marknad i vården (HSU 2000 SOU 1993:38) Vården i – samsyn eller konflikt Bevakningsuppdrag och ambulanstjänst ingår också bland de verk- samheter som tidigt förts ut till upphandling. Det som främst be- ställs och ersätts är en beredskap och bemanning. Utredningen söker utröna om det finns erfarenheter som kan vara till vägledning inför beslut om vilka delar av vården som är mest lämpade för konkurrensupphandling.