sou · GQB331d4 · 2003-01-01 00:00:00 — Företagen är dock oför- hindrade att lämna ut handlingar och uppgifter som inte omfattas av någon lagstadgad tystnadsplikt som gäller för verksamheten. De uppgifter om entreprenören och dennes verksamhet som kommu- nen eller begär in för att kontrollera och följa upp verk- samheten blir i enlighet med offentlighetsprincipen tillgängliga för allmänheten hos kommunen eller . Detta dock under förutsättning att uppgifterna inte omfattas av sekretess enligt sek- retesslagen. De kommunala nämnderna har enligt 6 kap. 7 § kommunallagen det direkta ansvaret för att verksamhet som lagts ut på entreprenad kontrolleras och följs upp. Sådan kontroll och uppföljning kan ex- empelvis ske genom att det i entreprenadavtalet anges att entrepre- nören skall ge in vissa handlingar till kommunen eller . Dessa handlingar blir allmänna handlingar när de kommit in till kommunen eller . Det huvudsakliga syftet med be- Vården – en fråga för demokratin stämmelsen om nämndernas ansvar har dock inte varit att allmän- heten skall tillförsäkras insyn i entreprenadverksamheten. Regeringen föreslår i propositionen(prop. 2001/02:80) att en ny bestämmelse av målsättningskaraktär, 3 kap. 19 a §, införs i kom- munallagen. I denna anges att om en kommun eller ett landsting sluter avtal med ett privatägt företag om att utföra en angelägenhet skall kommunen eller beakta intresset av att genom avtalet tillförsäkras information som gör det möjligt för allmänheten att få insyn i hur angelägenheten utförs. Det närmare ansvaret för att allmänheten tillförsäkras erforderlig insyn bör ligga på den kommunala part som sluter entreprenadavtalet, dvs. normalt den kommunala nämnden. Frågor om vårdens drifts- och ägarformer och den demokratiska styrningen av vården kan inte längre ses enbart i nationellt per- spektiv. I en rad avseenden är vårdsystemen redan inflätade i och en del av en internationaliserad global ekonomi. På läkemedelsmark- naden dominerar ett begränsat antal globalt verksamma läkeme- delsföretag en stor del av produktionen och ännu högre grad forskningen för nya läkemedel. För avancerad medicinsk utrust- ning utvecklas på liknande sätt en global marknad. Såväl när det gäller läkemedel som medicinsktekniska prodikter har svenska företag kunnat hävda sig väl. Samma kopplingar mellan starka offentliga aktörer som och SJ och företag som och /ABB har också funnits mellan svensk sjukvård och forskning och företag inom läkemedel och medicinsk teknik som , och . I alla dessa fall har det funnits inslag av nationell politik som på- verkat utvecklingen. I den globala ekonomin kan nationella beslut om forskningspolitik och andra former för demokratisk styrning i mycket liten omfattning påverka företagens strategier och beslut. Relationerna tenderar istället att bli de omvända. Läkemedelsföre- tagen styr t.ex. inte enbart sin egen forskning och utveckling. De finansierar tillsammans med andra också en växande del av den forskning som bedrivs i offentlig regi och påverkar därmed forsk- ningens inriktning. Motsvarande inflytande finns över t.ex. vård- personalens fortbildning där läkemedelsbolagen står för en stor an- Vården – en fråga för demokratin Företagen inom läkemedel och medicinsk teknik riktar sig nu- mera direkt till patienterna för rådgivning och marknadsföring. För att återknyta till utredningens etiska utgångspunkter ger utvecklingen ett belysande exempel på hur privata aktörer genom sin expansion kan komma att överta kompetens och makt från de gemensamma organen. Läkemedlen och den medicinskteknologiska industrin finns re- dan i huvudsak i en internationaliserad ekonomi och en liknande utveckling har redan inletts för olika vårdtjänster. Internationalise- ringen sker på flera plan. Arbetsmarknaden blir allt mer internatio- nell, vårdföretagen söker sig utomlands och vård i utlandet är ett möjligt val för allt fler patienter i olika länder. Vårdpersonalens arbetsmarknad blir allt större. De privata vårdföretagen etablerar i allt högre grad verksamhet över nationsgränserna. Flera länder, bl.a. , , och , upphandlar vård i andra länder för att korta köer och väntetider. Patienter söker också allt oftare vård i andra länder på egen hand. Frågor om hemlandets skyldighet att betala för sådan vård har tagits upp i i några uppmärk- sammade domar. (Målet C-157/99, Geraets-Smit, målet C-368/98, Vanbraekel.) I pågår också flera liknande processer i bl.a. Regeringsrätten. Viktiga frågor bör ställas om tänkbara fortsatt steg i vårdens internationalisering. Kommer vårdtjänsterna att också utvecklas till en global tjänstemarknad? Kommer där att finnas globala vårdbolag liknande de stora läkemedelsföretagen? Om utvecklingen går i denna riktning finns det då några möjligheter att demokratiskt fast- ställa och söka uppnå grundläggande mål för sjukvården? Kommer också vårdtjänster att vara en fråga för WYO, Världshandelsorga- nisationen? I har vi , sett ur ett industriellt och näringspolitiskt perspektiv, hävdat oss väl när verksamhetsområden och branscher internationaliserats. En stark offentlig verksamhet som kompetent beställare i kombination med ett eller flera privata företag har tagit på de nya marknaderna. Försöken att internationellt lansera metoder och teknik genom organisationer eller företag direkt ägda av myndigheter eller andra offentliga organ har prövats men sällan lyckats. En fråga är därför om kan vinna långsiktiga fördelar på en internationaliserad vårdmarknad genom att erbjuda bra utveck- lingsmöjligheter för kommersiella vårdföretag? Å andra sidan kan Vården – en fråga för demokratin det – som redan uppmärksammats i andra branscher – vara så att möjligheterna att vara bland de ledande inom forskning och i ut- vecklingen av teknik och behandlingsmetoder minskar om det egna vårdsystemet blir konkurrensutsatt med allt mindre marginaler och tid för forskning och utvecklingsarbete. Språk, kultur, tradition Vårdgivare som etablerar vårdverksamhet i andra länder möter alla de skillnader i språk, tradition och kultur som finns inbyggda i också i ländernas vårdsystem. Amerikanska vårdföretag som prövat verksamhet i , främst i , har haft svå- righeter att ställa om till andra villkor. Det är möjligt att vårdgivare från mindre länder, som i höge grad varit tvungna att anpassa sig till andras sedvänjor, kan ha bättre möjligheter att bedriva vård över nationsgränser. Vård, demokrati och överstatlighet Inom EU finns klart angivet att medlemsstaterna själva fullt ut beslutar om organisationen av hälso- och sjukvården och om valet av socialförsäkringssystem (artikel 152). finns också gemensamma regler om rätten till vård i annat land vid akuta sjuk- domsfall (1408-71). Där anges också rätt till planerad vård efter förhandstillstånd från bosättningslandet som skall betala (art. 22). Sådana förhandsstillstånd har lämnats ytterst sällan. När rätten till vård i annat EU-land i några uppmärksammade fall prövats av har domstolen slagit fast att sjuk- vårdstjänster omfattas av den fria rörligheten. Medan frågor om hälso- och sjukvårdens organisation ligger inom varje medlems- lands beslutsområde bedöms sjukvårdstjänsterna som en del av den öppna marknaden. De domar som avgjorts ger länderna som skall betala rätt att kräva förhandstillstånd men att tillstånd måste ges om vård inte kan ges inom rimlig tid (without undue delay) i hemlandet. I en dom avvisas krav från att vårdgivaren i annat land måste motsvara de krav på evidensbaserad vård som ställs på vård- givare i det egna landet. Domstolen hävdade att detta innebar ett handelshinder. Sådana krav kan enbart ställas om det omfattas av en Vården – en fråga för demokratin enhetlig internationell standard. Någon sådan finns inte ännu be- träffande vårdtjänster. När vårdsystem öppnas för privata vård- givare förutsätts att alla vårdgivare skall behandlas lika oberoende av från vilket EU-land de kommer. Tanken att medlemsländerna skall vara skyldiga att betala för vård som invånarna söker i andra EU-länder oroar alla länders sjuk- vårdsansvariga. Vad händer med den egna vårdbudgeten, med pla- nering och med prioriteringarna inom vården om resurserna an- vänds för att betala invånarnas vård utomlands. Det är sällan de mest sjuka som har möjlighet att söka planerad vård i andra länder. finns andra frågeställningar inom hälso- och sjukvår- den som behöver uppmärksammas i samarbete mellan länder. Det gäller t.ex. samverkan för bättre vårdorganisation för människor som bor nära nationsgränser och samverkan för den högspecialise- rade vården där specialiteterna börjat bli så snäva att såväl ekonomi som patientsäkerhet motiverar ansvarsfördelning och samverkan mellan länder. Under det spanska ordförandeskapet i den Europeiska unionen genomförs två möten om medlemsländernas hälso- och sjukvård som bl.a. uppmärksammar den högspecialiserade vården och frågan om särskilda referenscentra för sådan vård. Andra frågor som kräver uppmärksamhet är behovet av infor- mation och samordnade medicinska program när vårdkedjor sträcks över nationsgränser.