sou · GQB368 · 2003-01-01 00:00:00 — Trots viktiga förbättringar inom medicin och teknik, demo- grafiska förändringar och försök att skapa såväl mer jämlika hälso- vårdssystem som samhällen är sociala skillnader i dödlighet tydliga än . I de flesta industriländer återfinns en ojämlik fördelning av sjuklighet och dödlighet mellan sociala grupper. Socioekonomiska skillnader – ett problem värt att uppmärksamma 1.1Varför är det viktigt att studera den socioekonomiska fördelningen av skador? Varför studera skadors socioekonomiska fördelning N Den sociala strukturen påverkar folkhälsan N Skillnader i ekonomiska resurser behöver inte avspeglas i fördelningen av skador N Skillnader i skaderisk visar en förbättringspotential för samhället N Kunskapen om bakomliggande mekanismer är bristfällig N Det är oklart om förebyggande insatser ger effekt där de N Vissa förebyggande insatser kan ge oönskad effekt Nedan följer ett antal argument om varför det är viktigt att studera socioekonomiska skillnader i skaderisk. Den sociala strukturen påverkar folkhälsan Den samlade kunskapen visar att den sociala strukturen i ett samhälle påverkar folkhälsan. Studier har också visat att inkomst- skillnader i ett samhälle skulle kunna leda till ökad dödlighet (Kawachi och 1997). Det har karaktäriserats av en ökande kon- centration av inkomster, resurser och välstånd bland människor, organisationer och länder. Detta gäller även för (UNDP 1999), där barnfamiljernas inkomster minskade . minskade konsumtionsutrymmet för hushåll med barn. Utrymmet minskade mer för barn till ensamstående föräldrar än till sammanboende föräldrar. Inkomstutvecklingen var dock positiv för alla barnfamiljer , sam- tidigt som arbetslösheten gick ned (Barns och ungdomars välfärd SOU 2001:55). Socioekonomiska skillnader – ett problem värt att uppmärksamma Skillnader i ekonomiska resurser behöver inte avspeglas i fördelningen av skador Skaderisker kan både förhindras och förebyggas. Med andra ord skulle inte fördelningen av ekonomiska resurser behöva avspeglas i risken att skadas. Såväl inbyggd säkerhet (t.ex. trafikseparering och säkrare produkter) som förbättrad konstruktion och miljö (t.ex. i trafiken, hemmet eller på skolan) kan främja säkerheten för alla. Systemtänkande, som är baserat på en ökad förståelse av hur män- niskan och miljön samverkar (1996) anses av många skadeforskare och praktiker förklara mycket av den minskning av barnskador som erfarit . Historiskt har även lagar och regleringar för konsument- och produktsäkerhet, som till exempel säkerhetsbälte, barnskydd i bil och barnsäkra medicinförpackningar, visat sig vara effektiva meto- der för skadeprevention. En förbättringspotential för samhället Ytterligare en anledning att studera socioekonomiska skillnader i skaderisk är att skillnaden i dödlighet och sjukdom/skada mellan mindre privilegierade grupper i samhället och de med mer resurser ger en vägledning om hur mycket hälsa och säkerhet kan förbättras i hela befolkningen. Kunskapen om bakomliggande mekanismer är bristfällig När miljöförändrande åtgärder, vilka innebär skydd för varje invånare genom insatser som riktas mot hela samhället, inte är möjliga kräver alternativa strategier en djupare förståelse om mekanismerna bakom sociala skillnader i skaderisker. I de fall där miljöförändringar är för dyra eller inte möjliga på grund av andra skäl krävs det kunskap som grundas på utvärdering för att avgöra vilka av flera möjliga åtgärder som har störst effekt för att förhindra skador eller dess konsekvenser. Ökad förståelse för den sociala bakgrunden till skador kan möjliggöra utjämnande strategier (Blane 1995). Socioekonomiska skillnader – ett problem värt att uppmärksamma Det är oklart om förebyggande insatser har effekt där de bäst behövs En annan viktig aspekt när det gäller skadors sociala fördelning är att observera vilka grupper i samhället som får fördelar av före- byggande insatser. Även om alltmer forskning visar att förebyggan- de insatser mot skador har effekt (och 1999), i synnerhet bland barn (Mölstedt m.fl. 1999) kan vi inte vara säkra på att insatserna har effekt där de bäst behövs (Gottfredson m.fl. 1998). Andra hälsofrämjande program har visat att det, i resurssvaga områden, kan vara svårt att uppnå önskad effekt om programmet bygger på en hög delaktighet från befolkningen (Strawn 1994; Beeker m.fl. 1998; Gottfredson m.fl. 1998). Det finns få exempel på förebyggande arbete som varit speciellt inriktade på att minska socioekonomiska skillnader i hälsa (Gepkens och Gunning-Schepers 1996). Detta medför också att det saknas utvärderad kunskap inom området. Vissa insatser kan ge oönskad effekt Vissa typer av insatser kan till och med leda till en ökning av de sociala skillnaderna. Information och upplysning om skaderisker som riktas mot allmänheten är ett sådant exempel. Utbildningsnivå kan påverka hur man tillgodogör sig olika typer av budskap. Information som enskild insats är ofta inte tillräcklig utan måste kombineras med andra aktiviteter för att ha någon effekt på hälso- och säkerhetsrelaterat beteende. Socioekonomiska skillnader – ett problem värt att uppmärksamma Om information som säkerhetsfrämjande åtgärd Det är tveksamt om information är en lämplig åtgärd för att utjämna den sociala fördelningen av skaderisker. Till att börja med kan information som enskild förebyggande insats tänkas ha större effekt i högre socioekonomiska grupper. För att vara effektiv för samtliga grupper i samhället bör information kombineras med anvisningar och instruktioner (t.ex. för installation av vissa produkter och skyddsutrustningar). Det är inte heller självklart att sociala skillnader i skade- risker framförallt beror på hur människor tillgodogör sig information, vilken kunskap de har eller hur de använder säkerhetsutrustning. Forskning om föräldrars attityd, kun- skap och beteende i hemmet tyder exempelvis inte på att de resurssvaga familjernas problem är brist på kunskap eller att de tillmäter risker mindre betydelse utan snarare praktiska problem i övergången från känslan av oro till handling (Starfield 1982; och 1993 Gipkins m.fl. 1994). Den samlade kunskapen om sociala skillnader i skador bland barn och ungdomar visar att dödlighet och sjukdom till följd av skador inte är slumpmässigt fördelade över områden och individer (se översikt i ; 1999; och 2000). Med andra ord, barn och ungdomar som lever, förflyttar sig och leker i de mest utsatta miljöerna löper också en större risk att skadas. Detta gäller i olika grad, beroende på kön, ålder och typ av skada. Tills har saknat kunskap om hur den sociala fördelningen av skador ser ut i olika åldrar och för olika typer av skador. De studier som gjorts har behandlat breda diagnos- och åldersgrupper del berört dödliga skador. Dessa studier handlar om ohälsa i stort men visar att socioekonomiska skillnader i skaderisk bland barn och ungdomar är ett hälsoproblem även i (Elmén och Sundh 1994; och 1991; 1992; 1997). Socioekonomiska skillnader – ett problem värt att uppmärksamma Som figurerna nedan visar skiljer sig skademönstret för dödliga skador och för skador som leder till sjukhusvård. Skademönstret ser också olika ut för pojkar och flickor. Detta, i sin tur, pekar på vikten av att studera den sociala fördelningen för varje specifik skadediagnos. Döda i skador 1987–1999. Fördelning av yttre orsak till skadan. Barn 0–. Källa: , . Vårdade i sluten vård till följd av skada 1998–2000. Fördelning av den yttre orsaken till skadan. Barn 0–. (n=32 874) (n=22 245) Källa: , . Socioekonomiska skillnader – ett problem värt att uppmärksamma En forskargrupp vid , hälsovetenskap, avdelning för socialmedicin, har arbetat med att öka kunskapen om hur de sociala skillnaderna i skaderisk ser ut för pojkar och flickor i olika åldrar och för olika diagnoser. Gruppen har studerat både avsiktliga (våldsrelaterade, självtillfogade) och oavsiktliga skador (olycksfall) och funnit avse- värda skillnader mellan barn och ungdomar från olika socio- ekonomiska grupper, särskilt när det gäller våldsrelaterade och självtillfogade skador samt de flesta diagnosgrupper inom trafik- relaterade skador. I denna rapport presenteras resultat från de ovan nämnda stu- dierna (och 2002, m.fl. 2002, m. fl. 2001, och 2002). Förutom dessa publikationer har ytterligare ett antal analyser genomförts som möjliggör en beskrivning av den sociala fördelningen av oav- siktliga skador klassificerade som övriga (bl.a. drunkning, förgift- ning och idrottsskador). De studier som presenteras utgår från följande frågeställningar: N Hur ser de socioekonomiska skillnaderna ut i olika ålders- grupper för oavsiktliga respektive avsiktliga skador? N Hur varierar de socioekonomiska skillnaderna för olika typer av trafikskador under uppväxtåren? N Ser skillnaderna olika ut för pojkar och flickor? 1.3Presentation av forskargruppen och dess verksamhet Forskargruppen är tvärvetenskaplig och består av en docent och tre forskarstudenter. Ytterligare fem doktorander är knutna till gruppen. Flera av de pågående och genomförda studierna bygger på nationella registerdata och kartlägger socioekonomiska skillnader i skaderisker bland barn och ungdomar vid olika åldrar. Både avsiktliga och oavsiktliga skador har studerats och även specifika typer av trafikskador. Ett annat forskningsprojekt som avslutades är en intervjustudie på , vars upptagnings- område omfattar hela . Barn i åldern 10–som Socioekonomiska skillnader – ett problem värt att uppmärksamma på grund av skada hade lagts in eller kallats till återbesök inter- vjuades. Intervjun berörde betydelsen av, för skador, potentiellt utlösande faktorer som kan inträffa i skolan såsom mobbning eller problem med skolprestation. Studien har även utökats med en enkätstudie, där föräldrar till både skadade och föräldrar till barn som inte skadats svarar på frågor angående sociala bakgrunds- faktorer, bostadsmiljö och skolmiljö (fallkontrollstudie). En regional studie om hur skolbarn rör sig och exponeras för trafik i olika typer av bostadsområden planeras – ett aktuellt problem inte minst i folkhälsosammanhang. På dagordningen står också en studie om hur fysiska och psykosociala egenskaperna i bostadsmiljön kan utgöra riskfaktorer för skador. 2Kartläggning av socioekonomiska skillnader i skaderisk bland barn och ungdomar Kartläggning av socioekonomiska skillnader i skaderisk bland barn 2.1En kartläggning i sex delar Fokus på olika typer av skador Följande kapitel beskriver den socioekonomiska fördelningen av fall- och trafikskador samt våldsrelaterade och självtillfogade skador. Vi har valt att belysa socioekonomiska skillnader utifrån tre olika aspekter, dels beskrivs skillnaderna i absoluta respektive relativa termer, dels presenteras förbättringspotentialen för varje skadegrupp. Resultaten har delats upp i sex delar, där de första fem delarna omfattar oavsiktliga skador och den sista delen berör våldsrela- terade samt självtillfogade skador. Först beskrivs den socioekono- miska fördelningen för de två stora diagnosgrupperna fall- och trafikskador. I de tre följande delarna behandlas specifika trafikant- grupper såsom oskyddade trafikanter samt passagerare och förare av olika typer av motorfordon. Därefter visas en grupp oavsiktliga skador som kategoriserats som övriga (exempelvis brännskador, och drunkningsolyckor). Kapitlet avslutas med en redovisning av socioekonomiska skillnader i våldsrelaterade och självtillfogade skador. Avsnitt 2.2 Fall- och trafikskador i fyra åldersgrupper Avsnitt 2.3 Skador bland fotgängare och cyklister i fyra Avsnitt 2.4 Skador bland motorfordonspassagerare och motorfordonsförare i fyra åldersgrupper Avsnitt 2.5 Olika typer av trafikskador under uppväxtåren Avsnitt 2.6 Övriga oavsiktliga skador i fyra åldersgrupper Avsnitt 2.7 Avsiktliga skador bland 10 19-åringar Resultaten presenteras för olika åldersgrupper. För de oavsiktliga skadorna har följande åldersgrupper studerats 0 , 5 , 10 och 15 och för de avsiktliga skadorna har ålders- grupperna 10 och 15 studerats. Studien om olika typer av trafikskador under uppväxtåren omfattar barn och ungdomar som var 2 . För mer information se även kapitel 4. Kartläggning av socioekonomiska skillnader i skaderisk bland barn Tre olika sätt att belysa socioekonomiska skillnader Samtliga resultat presenteras som stapeldiagram för varje ålders- grupp när det är aktuellt samt separat för pojkar och flickor då könsspecifika analyser genomförts. Absoluta jämförelser visar antalet skador (per 100 000 barn eller ) i en viss socioekonomisk grupp minus antalet skador i jämförelsegruppen (för ytterligare information se kapi- tel 4). Staplarna i diagrammen visar differensen det vill säga skill- naden mellan grupperna i absoluta termer. När en viss socioeko- nomisk grupp har lägre antal skador än jämförelsegruppen medför detta ett negativt värde. Därför har skalan på Y-axeln (differensen) i dessa fall utökats för att omfatta även minusvärden. I vissa fall är de skillnader som presenteras i diagrammen så små att de ej är synliga. Dessa värden är dock inkluderade i diagrammen, både vad gäller positiva och negativa värden. Relativa jämförelser visar skadeförekomst i en grupp, som en pro- portion av förekomsten i en annan. Om en socioekonomisk grupp har en relativ risk (RR) eller en oddskvot på 2 betyder det att risken att skada sig för den gruppen är dubbelt så stor som för jäm- förelsegruppen. I diagrammen redovisas endast de relativa risker och oddskvoter där konfidensintervallen inte innefattar 1,00. Det bör också påpekas att skalan för de relativa skillnaderna (RR och oddskvot) är olika för oavsiktliga och avsiktliga skador. Skalan på Y-axeln för oavsiktliga skador slutar genomgående på 3,0 medan den har utökats till 5,0 för avsiktliga skador. Anledningen till detta är större skillnader i den senare gruppen. När det gäller oavsiktliga skador bör också noteras att ett värde är högre än (det gäller 10 14-åriga motorfordonsförare där den relativa risken för barn till egna företagare är 3,29). Förbättringspotentialen visar den potentiella reduktion (i procent) som skulle kunna ske om alla socioekonomiska grupper hade samma skadeförekomst som den grupp med lägst förekomst (jäm- förelsegruppen). Kartläggning av socioekonomiska skillnader i skaderisk bland barn Tre olika sätt att belysa socioekonomiska skillnader För att få en mer heltäckande bild av den socioekonomiska fördelningen av skador belyser rapporten följande tre aspekter N absoluta jämförelser N relativa jämförelser N förbättringspotential Varje mått bygger på jämförelser som görs i relation till den grupp som har högst socioekonomisk status (dvs. barn till tjänstemän på mellan- och högre nivå). De absoluta jämförelserna redovisas separat för pojkar och flickor, medan de relativa jämförelserna och förbättringspotentialen presenteras för pojkar och flickor till- sammans. Kartläggning av socioekonomiska skillnader i skaderisk bland barn Illustrationen finns endast i den tryckta upplagan. 2.2Fall- och trafikskador i fyra åldersgrupper Kartläggning av socioekonomiska skillnader i skaderisk bland barn 0–4 år 5–9 år Absoluta skillnader beskriver differensen mellan incidensen (här antal skador per ) i en viss socioekonomisk grupp och incidensen i jämförelsegruppen (barn i hushåll där minst en av föräldrarna klassificerats som tjänsteman på mellan- eller högre nivå) Skillnaderna i trafikskador är relativt små bland 0 4-åringar både för pojkar och för flickor. Detta beror delvis på att skadeincidensen är låg och delvis på små relativa skillnader mellan grupperna. Skillnaderna i fallskador är betydligt större än de i trafikskador med undantag för barn till egna företagare. I åldersgruppen 5 är skillnaderna i trafikskador mer påtagliga för både pojkar och flickor. För fallskador är skillnaderna tvärtom något mindre i denna åldersgrupp, särskilt för flickorna. Kartläggning av socioekonomiska skillnader i skaderisk bland barn 10–14 år 15–19 år För åldersgrupperna 10 14 och 15 är det endast små variationer i fallskadeincidens mellan olika socioekonomiska grupper. Undantaget är 10 14-åriga pojkar i gruppen övriga som har avsevärt högre incidens än jämförelsegruppen. De absoluta skillnaderna i trafikskador är störst bland 15 19-åriga pojkar där pojkar i alla socioekonomiska grupper har betydligt högre skadeincidens än jämförelsegruppen. Skillnaderna är mindre bland de yngre pojkarna och bland flickor i båda åldersgrupperna. Kartläggning av socioekonomiska skillnader i skaderisk bland barn 0–4 år 5–9 år 10–14 år 15–19 år Endast de relativa risker där konfidensintervallet inte innefattar 1,00 redovisas. Jämförelsegrupp: barn i hushåll där minst en av föräldrarna klassificerats som tjänsteman på mellan- eller högre nivå När det gäller fallskador finns det i stort sett inga socioekonomiska skillnader. Undantaget är 0 4-åringar, där barn i några socioekonomiska grupper har en högre risk än jämförelsegruppen. Relativa skillnader i trafikskador finns redan vid 0 ålder, särskilt när det gäller barn till egna företagare och barn i den socioekonomiska gruppen övriga. I de tre äldre åldersgrupperna har barn i samtliga socioekonomiska grupper högre skaderisk än jämförelsegruppen (RR 1,2 1,6). Kartläggning av socioekonomiska skillnader i skaderisk bland barn Jämförelsegrupp: barn i hushåll där minst en av föräldrarna klassificerats som tjänsteman på mellan- eller högre nivå Förbättringspotentialen är liten för fallskador i alla åldersgrupper, men något större för de yngsta barnen än för de övriga. Vad gäller trafikskador varierar den från och är störst bland 5 9- och 15 19-åringar. Med andra ord skulle trafik- skador kunna reduceras med mellan 14 om samtliga socioekonomiska grupper skulle ha samma skadeincidens som jäm- förelsegruppen. Kartläggning av socioekonomiska skillnader i skaderisk bland barn Kartläggning av socioekonomiska skillnader i skaderisk bland barn Illustrationen finns endast i den tryckta upplagan. 2.3Skador bland fotgängare och cyklister i fyra åldersgrupper Kartläggning av socioekonomiska skillnader i skaderisk bland barn SOU 2002:68 0–4 år 5–9 år Absoluta skillnader beskriver differensen mellan incidensen (här antal skador per ) i en viss socioekonomisk grupp och incidensen i jämförelsegruppen (barn i hushåll där minst en av föräldrarna klassificerats som tjänsteman på mellan- eller högre nivå) I åldersgruppen 0 är de absoluta skillnaderna i skadeincidens bland både fotgängare och cyklister små. Skillnaderna är större bland 5 9-åringar, för både pojkar och flickor, framför allt vad gäller cykelskador. Pojkar och flickor i alla socio- ekonomiska grupper har högre skadeincidens som cyklister än jäm- förelsegruppen, men med genomgående större skillnader bland pojkar- na. Barn till egna företagare skiljer sig minst från jämförelsegruppen. Kartläggning av socioekonomiska skillnader i skaderisk bland barn 10–14 år 15–19 år Liksom för de båda yngre åldersgrupperna är de absoluta skillnaderna små bland fotgängare även i åldersgrupperna 10 14 och 15 . De absoluta skillnaderna i skadeincidens bland cyklister är störst bland pojkar i åldersgruppen 10 , för att sedan bli mindre igen bland 15 19- åringar. Skillnaderna mellan de olika socioekonomiska gruppernas skade- incidens följer likartade mönster för pojkar och flickor, men med genom- gående mindre skillnader för flickor. Kartläggning av socioekonomiska skillnader i skaderisk bland barn 0–4 år 5–9 år 10–14 år 15–19 år Endast de relativa risker där konfidensintervallet inte innefattar 1,00 redovisas. Jämförelsegrupp: barn i hushåll där minst en av föräldrarna klassificerats som tjänsteman på mellan- eller högre nivå Den relativa risken att skadas som fotgängare är högre för barn i ej facklärda arbetarfamiljer än för jämförelsegruppen, i alla åldersgrupper utom bland 10 14 åringar. Även barn till egna företagare i åldern 0 och barn i den socioekonomiska gruppen övriga i åldern 5 löper högre risk att skada sig än jämförelsegruppen. Vad gäller cyklister finns det i åldersgrupperna 5 9 och 10 tydliga och likartade relativa skillnader. Den relativa risken blir större ju lägre socioekonomisk grupp barnen tillhör, med högst relativ risk för barn i den socioekonomiska gruppen övriga, följt av dem i ej facklärda arbetarfamiljer, facklärda arbetarfamiljer och lägre tjänstemannafamiljer. Barn till egna före- tagare har lägst relativ risk. I alla åldersgrupper har barn i den socioekono- miska gruppen övriga en högre risk än jämförelsegruppen. Kartläggning av socioekonomiska skillnader i skaderisk bland barn Jämförelsegrupp: barn i hushåll där minst en av föräldrarna klassificerats som tjänsteman på mellan- eller högre nivå Vad gäller fotgängare är förbättringspotentialen störst i de två yngsta åldersgrupperna, för 5 9-åringar och för 0 4- åringar. Det betyder att skaderisken bland unga fotgängare skulle kunna reduceras med mellan 15 om samtliga socioekono- miska grupper skulle ha samma skadeincidens som jämförelsegruppen. Även för cyklister återfinns den största förbättringspotentialen bland 5 9 åringar () följd av 10 14-åringar och 0 4-åringar (11 respektive ). Kartläggning av socioekonomiska skillnader i skaderisk bland barn Kartläggning av socioekonomiska skillnader i skaderisk bland barn Illustrationen finns endast i den tryckta upplagan. 2.4Skador bland motorfordonspassagerare och motorfordonsförare i fyra åldersgrupper Kartläggning av socioekonomiska skillnader i skaderisk bland barn SOU 2002:68 0–4 år 5–9 år Absoluta skillnader beskriver differensen mellan incidensen (här antal skador per ) i en viss socioekonomisk grupp och incidensen i jämförelsegruppen (barn i hushåll där minst en av föräldrarna klassificerats som tjänsteman på mellan- eller högre nivå) Bland motorfordonspassagerare i åldersgrupperna 0 4 och 5 är det små skillnader i skadeincidens, både för pojkar och för flickor. Kartläggning av socioekonomiska skillnader i skaderisk bland barn 10–14 år 15–19 år De största skillnaderna i skadeincidens bland motorfordonspassagerare återfinns bland pojkar och flickor i åldersgruppen 15 , där ungdomar i alla socioekonomiska grupper har en högre skadeincidens än jämförelse- gruppen. Skillnaderna är ungefär lika stora för flickor och pojkar. För motorfordonsförare är skillnaderna betydligt större bland pojkar i åldersgruppen 15 än bland de (då det framför allt handlar om mopedistskador). Mönstret är detsamma för flickor, men med genomgående mindre skillnader än bland pojkar. Kartläggning av socioekonomiska skillnader i skaderisk bland barn SOU 2002:68 0–4 år 5–9 år 10–14 år 15–19 år Endast de relativa risker där konfidensintervallet inte innefattar 1,00 redovisas. Jämförelsegrupp: barn i hushåll där minst en av föräldrarna klassificerats som tjänsteman på mellan- eller högre nivå Den relativa risken att skadas som motorfordonspassagerare varierar med ålder. Få socioekonomiska grupper har en förhöjd risk i åldrarna 0 , medan den relativa risken är över 1,3 bland äldre barn i alla socioekonomiska grupper, utom bland barn i facklärda arbetarfamiljer i åldersgruppen 10 . Barn i ej facklärda arbetarfamiljer har en förhöjd risk i alla åldersgrupper (nära 2,0 i åldersgruppen 15 19) utom bland 0 4-åringar. I de två äldsta åldersgrupperna återfinns barnen även som förare till motorfordon. Här har 10 14-åriga barn från alla socioekonomiska grupper höga relativa risker, framför allt barn till egna företagare (3,3). Bland 10 15- åringar är de relativa riskerna likartade för förare och passagerare. Det bör nämnas att barn som skadat sig som mopedister registreras som förare oavsett om de är förare eller passagerare. Kartläggning av socioekonomiska skillnader i skaderisk bland barn Jämförelsegrupp: barn i hushåll där minst en av föräldrarna klassificerats som tjänsteman på mellan- eller högre nivå Bland motorfordonspassagerare är förbättringspotentialen ungefär lika stor () för åldersgrupperna 0 4 och 5 . Den ökar sedan för varje åldersgrupp till bland 10 14-åringar och bland 15 19-åringar.