sou · GQB353d2 · 2003-01-01 00:00:00 — I kommer behovet av avtagbara proteser att minska och de som behöver sådana representerar så svåra behandlingsproblem att de inte bör lösas av kliniska tandtekniker. Enligt lag (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjuk- vårdens område skall en legitimerad läkare eller tandläkare som har gått igenom av regeringen föreskriven vidareutbildning efter ansökan få specialistkompetens. En läkare eller tandläkare får ange att han eller hon har specialistkompetens inom specialiteten i sitt yrke endast om han eller hon har sådan specialistkompetens (skyddad specialistbeteckning). Enligt förordning (1998:1513) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område skall den legitimerade tandläkare som vill uppnå specialistkompetens ha utövat allmän tandläkarpraktik under efter att ha fått legitimation som tandläkare och skall därefter genomgå vidareutbildning under . Specialist- kompetens skall förvärvas genom specialiseringstjänstgöring (ST), vilken består av tjänstgöring som tandläkare under handledning vid en klinik som godkänts av och genom deltagande i kompletterande utbildning i form av kurser m.m. De specialiteter inom vilka specialistkompetens kan uppnås är följande. 1.Pedodonti (barntandvård) 2.Ortodonti (tandreglering) 3.Parodontologi (tandlossningssjukdomar) 5.Endodonti (rotbehandling) 7.Odontologisk radiologi (röntgendiagnostik) skall meddela föreskrifter om vilka kunskaper, färdigeter och förhållningssätt som skall gälla för varje specialist- kompetens (målbeskrivningar). har meddelat föreskrifter och allmänna råd om tandläkares specialiseringstjänstgöring (SOSFS 1993:4). Föreskrift- erna omfattar målbeskrivningar, specialiseringstjänstgöringens om- fattning, godkännande av klinik för specialiseringstjänstgöring, intyg om genomförd specialiseringstjänstgöring samt bevis över specialistkompetens. Målbeskrivningarna för varje specialitet lägger fast vilka kunskaper, färdigheter och förhållningssätt som tand- läkaren skall besitta för att uppfylla kraven på specialistkompetens inom specialiteten ifråga. Tandläkarnas kompetensutveckling under specialiseringstjänst- göringen sker huvudsakligen genom praktisk tjänstgöring under handledning. Härutöver föreskrivs i förordningen att deltagande i kompletterande utbildning skall ingå i tandläkarens kompetens- utveckling till specialist. Med kompletterande utbildning avses i första hand teoretiska studier. Tjänstgöringen fullgörs på ST-tjänster med visstidsförordnanden inom landstingen eller vid högskola eller vid privata mottagningar. Efter genomgången specialiseringstjänstgöring skall tandläkaren genomgå ett slutprov med examinator från annan godkänd klinik inom specialiteten och ansvarig handledare skall utfärda ett intyg om att kraven i den fastställda målbeskrivningen uppnåtts. Enligt uppgift från uppgick antalet godkända kliniker för specialistutbildning och antalet utbildningsplatser till 103 respektive 182. Fördelningen framgår av följande tabell. Antal kliniker som godkänts för specialiseringstjänstgöring samt antalet utbildningsplatser 138 platser var besatta med tandläkare under specialistutbildning . Vissa tandläkare fullgör tjänstgöringen på deltid. Enligt tandvårdslagen (1985:125) skall varje landsting erbjuda en god tandvård åt dem som är bosatta inom . Den tand- vård själv bedriver kallas folktandvård. Folktandvården skall bl.a. svara för regelbunden och fullständig tandvård, inklusive specialisttandvård, för barn och ungdomar till och med det år då de fyller samt specialisttandvård för vuxna. Ett landsting får sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som och dess folktandvård ansvarar för. skall planera tandvården med utgångspunkt i befolk- ningens behov av tandvård. skall se till att det finns tillräckliga resurser för patienter med särskilda behov av tandvårds- insatser och att patientgrupper med behov av särskilt stöd erbjuds tandvård. Planeringen skall avse även den tandvård som erbjuds av annan än . infördes ett nytt system för tandläkare att uppnå specialkompetens inom de åtta godkända specialiteterna. I regeringens proposition 1990/91:138 om vissa tandvårdsfrågor togs specialistutbildningen upp. Föredragande statsrådet anförde då att totalansvaret för kostnaderna för utbildningen borde ligga kvar på tandvårdshuvudmännen. Genom en sådan uppläggning bedömdes att optimala förutsättningar skulle föreligga för en avvägning mellan utbildningskostnaderna och den framtida nyttan av en sådan utbildningssatsning. hade inga invändningar mot detta. beslutade rekommen- dera att ett visst antal utbildningsplatser skall finansieras gemen- samt av landstingen. Samtliga landsting följde från början Lands- tingsförbundets rekommendation. har emellertid beslutat att successivt lämna det gemensamma finansieringssystemet. Även inom andra landsting ifrågasätts finansieringssystemet. Samordningsgrupp för Tandläkarnas Spe- cialiseringstjänstgöring (SATS) bedömer behovet av ST- platser totalt och föreslår lokalisering av dessa samt vilken ersätt- ning som skall utgå till de landsting som anordnar utbildningen. De platser som finansieras gemensamt av landstingen är s.k. fasta platser. finns 54 fasta platser inrättade. Utöver tandläkare på fast plats kan en utbildningsklinik anta annan tandläkare för ST-tjänstgöring på en godkänd utbildnings- plats. En sådan s.k. avtalsplats finansieras genom direkt överens- kommelse mellan utbildningskliniken och det egna eller ett annat landsting eller på annat sätt, t.ex. av en uppdragsgivare utanför landet. Ett 70-tal avtalsplatser finns inrättade . –2010 kommer 438 specialister att uppnå den nuvarande pensionsåldern . Detta motsvarar av samtliga de 949 specialister som var . Tyngdpunkten i avgångarna ligger inom alla specialiteterna under den senare delen av tioårsperioden. För att ersätta de 438 specialister som uppnår pensionsåldern –2010 behöver tillskottet vara 44 i genomsnitt. I följande tabell visas antalet specialister som uppnår 65-års- åldern och det maximala tillskottet av nya specialister på de befint- liga utbildningsplatserna –2010 beräknat efter en utbildningskapacitet på 2,5 specialister per plats under tioårs- perioden. Antalet pensionsavgångar och maximalt tillskott av nya specialister på de godkända utbildningsplatserna –2010 Tillskottet skulle i stort sett motsvara avgångarna inom samtliga specialiteter utom oral protetik och bettfysiologi där en över- kapacitet finns på utbildningsplatser under de givna förutsätt- ningarna. var endast 138 utbildningsplatser besatta med ST-tandläkare. Bibehålls den utbildningsvolymen, kommer cirka 345 specialister att bli färdigutbildade . Teoretiskt skulle då specialistkåren minska med drygt 90 personer eller med –2010. har frågat landets folktand- vårdschefer hur många specialister dessa skulle anställa om specialister fanns tillgängliga på arbetsmarknaden. Av svaren fram- går att cirka 100 specialister omgående skulle anställas. Det antal specialister folktandvården då önsk- ade anställa hade minskat till cirka 80. utredning om tandläkarnas specialistutbildning utredning om tandläkarnas specialistutbildning lämnade till regeringen sin rapport i fram- tiden (Ds 1990:48) där bl.a. vårdbehov och vårdefterfrågan belystes. Utredningen föreslog att arbetsuppgifterna för framtidens specialister skulle vara att utföra mer komplicerade arbeten samt att vara konsulter åt allmäntandläkarna. Detta innebär att specialist- erna skulle vara rent kliniska specialister men att de även skulle kunna delta i efterutbildningen av tandvårdspersonal och kliniskt utvecklingsarbete. Dessa senare arbetsuppgifter skulle emellertid inte ingå i kriterierna för om ett ämnesområde skulle vara specialitet eller inte. Utredningen angav följande förslag till kriterier: 1.Specialistområdet skall vara ett väl avgränsat, kliniskt verk- samhetsområde. 2.Inom verksamhetsområdet bedöms behoven hos ett större antal patienter vara sådant att allmäntandläkarna inte kan förväntas ha kunskaper eller färdigheter att utföra behand- lingen av dessa patienter. 3.Inom aktuellt verksamhetsområde bedöms förhållandena vara sådana att allmäntandläkare i stor utsträckning saknar möjlig- het att konsultera mer erfaren och mer kompetent allmän- tandläkare vad gäller mindre vanliga sjukdomstillstånd eller skador respektive bettavvikelser. 4.För att kunna utföra mer komplicerade behandlingar inom verksamhetsområdet behövs flerårig utbildning och klinisk träning under handledning. Mot bakgrund av dessa kriterier föreslog utredningen att de dåvarande sju specialiteterna skulle minskas till tre: ortodonti, oral kirurgi och oral rehabilitering. Utredningen föreslog också att barntandvård och odontologisk röntgendiagnostik skulle vara verk- samhetsområden där skulle utfärda allmänna råd vad gällde utbildningen för tandläkare som skulle inneha särskilda tjänster inom folktandvården. Efter remissbehandlingen av rapporten bestämde regeringen att i stället för att minska antalet specialiteter från sju till tre skulle en åttonde tillkomma, nämligen bettfysiologi. anordnade ett seminarium om de odonto- logiska specialiteterna där representanter för de olika specialist- föreningarna, de odontologiska fakulteterna/institutionerna, och allmäntandläkarna deltog. De synpunkter som framkom redovisas i rapporten och utbildningskapacitet för olika yrkeskategorier inom tandvården (1999). En av de frågor som diskuterades var om specialisternas huvud- sakliga verksamhet kommer att överensstämma med målen för den nuvarande specialistverksamheten enligt SOSFS 1993:4. Generellt ansågs att en större del av arbetstiden kommer att ägnas åt konsult/rådgivarverksamhet, kompetens- och kvalitetsutveckling inom allmäntandvården samt eget forsknings- och utvecklingsarbete. Inom vissa områden framfördes specifika synpunkter. Inom pedodonti förutsågs ett ökat engagemang i kvalitetssäkring, epidemiologiska uppföljningar och utbildningsinsatser för nya vårdgivare. Inom ortodonti kan man förvänta sig en ökad delegering av arbetsuppgifter till ortodontiassistenter. En ökad förekomst av funktionellt betingad huvudvärk hos barn kan kräva ökade insatser inom ortodontin. Kraven på att utveckla och värdera nya behandlingsmetoder och material inom den orala protetiken kommer att öka. Metoderna för undersökning inom odontologisk radiologi kommer att förändras ytterligare genom införandet av digital teknik och bildbehandling. För bettfysiologi förutsågs ett ökat samarbete med medicinska smärtgrupper och smärtenheter. Förekomsten av sjukdomar i muskler och skelett förväntas öka. Ett starkt samband mellan allmän sjuklighet och besvär från käksystemet har påvisats i ett stort antal vetenskapliga studier. När det gällde den framtida arbetsfördelningen mellan specialist och allmäntandläkare förutsågs att specialisten skulle få en mer konsultativ, rådgivande roll. En kontinuerlig överföring av nya metoder och behandlingssätt till allmäntandvården kommer att ske. Specialisten kan då företrädesvis ägna sig åt diagnostik och behand- lingsplanering medan allmäntandläkaren utför behandlingen. Tele- medicinen förväntades i hög grad påverka specialisternas verk- samhet och bli ett naturligt led i samverkan mellan specialist och allmäntandläkare. Genom denna teknik skulle nya former för konsultationer kunna utvecklas. i anordnade en konferens och debatt kring temat Framtidens specialist- verksamhet inom tandvården. Konferensdeltagarna representerade olika intressegrupperingar inom tandvården. Vid konferensen behandlades frågor kring specialisternas arbetsuppgifter, behovet av specialister, behovet av specialistutbildningsplatser och kvalitets- säkring av specialistutbildningen. En samstämmig uppfattning var att en av specialisternas viktig- aste uppgifter var att överföra kunskaper till allmäntandläkarna och att mer av specialisternas arbetstid borde ägnas åt detta. Allmän- tandläkarna borde också få mer tid att ägna sig åt mindre forsk- ningsprojekt med klinisk inriktning för att arbetet skulle bli mer stimulerande. Specialisterna har en viktig roll som rådgivare och stödpersoner i sådana projekt. Det påpekades särskilt att finansi- eringen av dessa specialistverksamheter borde klarläggas. Den kan inte ske via arvodena för specialisternas kliniska verksamhet. Frågan om det framtida behovet av specialister fick inget entydigt svar. Ytterst är det allmäntandläkarnas och patienternas bedömningar och önskemål som styr efterfrågan och därmed behovet. Det påpekades också att en kompetenshöjning hos allmäntandläkarna och ett ökat samarbete med konsultationer hos specialisterna också syns leda till ett ökat antal remisser för specialistvård. Ett ökat samarbete mellan den allmänna sjukvården och tandvården leder också till en ökad efterfrågan på specialist- ernas insatser. Något behov av att öka antalet utbildningsplatser för specialister ansågs inte finnas mot bakgrund av att endast av de godkända platserna utnyttjas . När det gäller utbildningens organisation och kvalitetssäkring förordades en koncentration till färre enheter för den teoretiska utbildningen medan den kliniska utbildningen och träningen borde kunna ske mer lokalt. En utbyggd distansutbildning skulle kunna främja en sådan ordning. Frågan ställdes varför inte distansutbild- ning och telemedicin hade kommit längre. utvecklingen fortfarande låg i sin linda men att den borde kunna accelerera. Behovet av särskild kompetens vid tandvård för vuxna med funk- tionsnedsättningar och vissa sjukdomar behandlades i regeringens proposition 1997/98:112 Reformerat tandvårdsstöd. Utgångs- punkten var en utredning som odontologiska fakulteten vid gjort på regeringens uppdrag. I utredningen konstaterades att behovet av en odontologisk kompetens, som inte ryms inom de nuvarande specialiteterna, hade blivit alltmer uppenbar då utvecklingen inom den medicinska vården går mot att alltmer komplicerade sjukdomstillstånd kan behandlas och att långtidsöverlevnaden ökar. Dessutom ökar antalet äldre med sjukdom eller funktionshinder. Den speciella kompetens som en sjukhustandläkare behöver är enligt utred- ningen betingad av samspelet mellan patientens förändrade allmän- tillstånd eller funktionshinder och odontologiska vårdbehov. Landstingen ansåg i allmänhet i sina remissvar att det är ange- läget att personalen besitter erforderlig kompetens. ansågs att kompetenskrav och utbildningar inte borde vara statligt reglerade. Regeringen bedömde att förutsättningarna för att införa nation- ella krav när det gäller kompetensen för att behandla patienter med långvariga sjukdomar eller funktionshinder förändrades genom det i propositionen framlagda förslaget till förändrat ersättningssystem. En tyngdpunkt bedömdes ligga på tandvården åt dessa grupper. Vården skall kunna utföras av vårdgivare både inom folktandvården och inom den privata sektorn. Kvalitetskraven på kompetensen måste säkras genom gemensamma bestämmelser som gäller alla vårdgivare. Regeringen konstaterade att den själv bestämmer om vilka specialiteter som skall finnas. Regeringen meddelade också i propositionen sin avsikt att ge i uppdrag att inkomma med förslag till hur en målbeskrivning för en specialitet inom ämnesområdet bör utformas. Något sådant uppdrag har emellertid inte getts. berörde inte frågan om en specialitet i sjukhus- tandvård i sitt betänkande (1997/98:SoU25) med anledning av propositionen. Regeringen har till utredningen överlämnat en skrivelse från som var ställd till socialministern. I skrivelsen påtalas behovet av en specialitet i sjukhustandvård. En sådan specialitet skulle vara ett kompetens- och kvalitetshöjande bidrag till hela den medicinsk-odontologiska verksamheten i , enligt . Utredningen har genomfört en enkät till alla i landet bosatta tandläkare med specialistkompetens som var födda eller senare, dvs. till dem som fyllde högst . Resultatet har redovisats i rapporten läkarnas verksamhet . Rapporten finns som bilaga till betänkandet. fanns 949 tandläkare med specialistbehörighet födda eller senare och bosatta i landet. I följande tabell visas fördelningen mellan de olika specialiteterna och efter kön. Antalet tandläkare med specialistbehörighet födda eller senare och bosatta i Den största specialiteten är ortodonti med 282 specialister. Bett- fysiologi är minst med 37 specialister. Totalt består specialistkåren av kvinnor och män. Den största andelen kvinnor – – finns inom pedodonti och den största andelen män inom oral kirurgi – . Andelen yrkesverksamma varierar mellan specialiteterna – från inom pedodonti till inom endodonti. Den genomsnittliga yrkesverksamhetsgraden var . Det totala antalet yrkesverksamma specialister uppskattas till cirka 850. Den totala omfattningen av specialisttandvården i landet upp- skattas till 1 . I enkäten efterfrågades hur arbetstiden fördelades mellan följande verksamheter: N Klinisk verksamhet inom specialiteten –inom folktandvård, –vid universitet, –inom privattandvård. N Utbildningsverksamhet inom specialiteten. N Forsknings- och utvecklingsarbete inom specialiteten. N Klinisk verksamhet inom allmäntandvård. I följande diagram visas hur specialisternas arbetstid fördelar sig mellan de olika verksamheterna. Arbetstidens fördelning bland specialisterna mellan olika verksamheter av arbetstiden ägnas åt klinisk verksamhet inom specialiteten och åt allmäntandvård. Utbild- ning/handledning samt forskning och utvecklingsarbete upptar av arbetstiden. Den kliniska tidens fördelning mellan folktandvård, universitet/ högskola och privatpraktik framgår av följande diagram. Den kliniska tidens fördelning på olika arbetsgivare Diagrammet visar att ingen privat verksamhet förekommer inom pedodonti och har liten omfattning inom ortodonti och röntgen- diagnostik. Inom parodontologi, kirurgi, endodonti och oral protetik bedrivs av verksamheten inom privat- tandvård. En förhållandevis stor andel av verksamheten inom röntgendiagnostik och bettfysiologi bedrivs vid universiteten. Den kliniska verksamheten vid universiteten i och har hänförts till Universitet trots att landstingen formellt är huvud- män för tandvården vid dessa universitet. Den oralkirurgi som inom vissa landsting organisatoriskt bedrivs inom hälso- och sjuk- vården, har i denna redovisning hänförts till folktandvården. N i tandvårdslagen införs en bestämmelse som tydliggör landstingens ansvar för specialistutbildningen, N antalet specialister bibehålls med cirka 850, detta innebär att specialistutbildningen måste utökas, utredningen anser inte att någon utökning av antalet specialiteter bör ske, N ser över innehållet och målbeskrivningarna inom de befintliga specialiteterna, N en utvärdering och översyn görs av bestämmelserna i övrigt för specialistutbildningen samt N att landstingen ges ett lagstadgat ansvar att finansiera, planera och genomföra kliniskt och folkhälsovetenskapligt forsk- ningsarbete på tandvårdens område. Utredningen förutsätter att även fortsätt- ningsvis noga följer behovet av specialister och samordnar utbild- ningen inom de olika landstingen. Universitetens och högskolornas behov av specialistkompetenta tandläkare för undervisningen och forskningen måste därvid också beaktas. Det är utredningen bedömning att antalet specialister bör bibe- hållas på dagens nivå och att relationen mellan allmäntandläkare och specialister bör bibehållas. Däremot kan förskjutningar i antalet mellan de olika specialiteterna bli aktuella. Utredningen anser inte att någon utökning av antalet specialiteter bör ske. De problem som hänger samman med vården av äldre och funktionshindrade samt sådan vård som är ett led i en sjukdomsbehandling bör i ökad utsträckning beaktas i utbild- ningarna inom de nuvarande specialiteterna. Det framtida behovet av och efterfrågan på specialisttandvård är beroende av flera faktorer. Exempel på sådana är kostnadsutvecklingen och subventionssystemen, tillgången på specialisttandvård, N specialisttandvårdens innehåll, N allmäntandläkarnas kompetens, N specialisttandvårdens organisation, N utvecklingen av telemedicinen samt N patienternas krav. Utredningen har i huvudsak ingen annan uppfattning än den som speglas i experternas tidigare redovisade framtidsbedömningar angående sjukdomsutvecklingen och behandlingsmetodernas utveck- ling. Den yngre generationens förbättrade tandhälsa kommer att medföra ett mindre komplicerat vårdbehov senare i livet och därmed ett minskat behov av specialisttandvård. Detta motverkas emellertid av att den äldsta generationen i gengäld blir mer komplicerad att behandla på grund av att de äldre har allt fler tänder med omfattande protetiska restaurationer i behåll. Behand- lingen av en åldrande befolkning med ett tandvårdsbehov, som alltmer relateras till allmänsjukdomar eller funktionsnedsättningar, ställer nya krav på specialisttandvårdens kompetens. Behovet av att utvärdera och kritiskt granska nya behandlingsmetoder kommer att öka. Den allmänt förbättrade tandhälsan hos barn och ungdomar bör leda fram till ett minskat behov av specialistinsatser i pedodonti. Det minskade barnafödandet kommer också att minska behovet av specialister i pedodonti och ortodonti. Det finns dock ett ökande behov av specialistvård åt barn och ungdomar med allmänsjukdomar och funktionshinder. De ökande överlevnads- möjligheterna för barn med låg födelsevikt, med multihandikapp och med maligna sjukdomar ställer ökade krav på sjukvården och tandvården med behov av ökade specialistinsatser. Behovet av specialistvård inom ortodonti kommer att vara oförändrat genom att frekvensen bettavvikelser i befolkningen inte kan förväntas bli annorlunda . Behovet av specialister är dock beroende på i vilken utsträckning landstingen är beredda att bekosta tandregleringar inom den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården. Behovet av specialister i parodontologi kan inte förväntas minska bl.a. därför att alltfler patienter önskar behålla sina tänder även om dessa drabbas av parodontit. Det finns å andra sidan en trend till att i ökande utsträckning ta bort tänder där fästet allvarligt skadats av tandlossningssjukdom och ersätta dessa med implantat. Det har emellertid också visat sig att alltfler patienter som fått implantat får infektioner vid dessa med risk för att implantaten lossnar. Dessa infektioner kräver ibland behandling av specialist. Utredningen föreslår i annat sammanhang att viss tandvård vid behandling av allvarlig tandlossningssjukdom skall betalas med avgifter som för öppen hälso- och sjukvård. En förutsättning för detta bör enligt utredningens mening vara att patienten skall ha undersökts och terapiplanerats av en specialist och att denne också bör utföra behandlingen och följa upp resultatet. Inom odontologisk radiologi har den digitala tekniken för att framställa bilder utvecklats kraftigt och en stor omställning av det radiologiska arbetet inom tandvården har påbörjats. I detta ligger bl.a. ett ökande samarbete med den medicinska radiologin. Digital- iseringen ställer stora krav på medverkan av specialister när det gäller utbildning av tandvårdspersonalen. Den tekniska utvecklingen när det gäller nya material och avan- cerade apparater accelererar. Nya metoder kommer först i använd- ning inom specialisttandvården och det är viktigt att utvärderingar sker där och att specialisterna för ut sina erfarenheter till allmän- tandvården så att inte fabrikanternas värderingar och påståenden blir de enda tillgängliga. För detta krävs resurser för forskning och utvecklingsarbete inom specialisttandvården. Ett ökat samarbete mellan sjukvården och tandvården torde medföra ökad efterfrågan på specialisternas medverkan. Kostnads- och prisutvecklingen inom specialisttandvården och utformningen av subventionssystemet påverkar efterfrågan på specialisttandvård. Det finns inga undersökningar som visar hur priserna för specialisttandvård har ändrats , då den statliga prisregleringen upphörde. Inom allmäntandvården har till och med januari priserna ökat i storleksordningen . låg den reglerade taxan för specialisttand- vård över taxan för allmäntandvård.