sou · GQB337 · 2003-01-01 00:00:00 — fattade beslut om rätts- medicinsk obduktion. Beslutet översändes omgående med fax till Rätts- medicinska avdelningen i . Någon timme senare meddelades därifrån via fax att obduktionen skulle ske (). Obduk- tionen utfördes dock först (). Rättsläkaren har upplyst utredningen om att dröjsmålet sannolikt berodde på att man avvaktat resultatet från en rättskemisk undersökning av blodprov från . Eftersom han var missbrukare kunde döds- fallet uppkommit genom en överdos. Om så var fallet kunde efter kontakt med förundersökningsledare beslutas att obduktionen inte behövde genomföras. Om i istället hade beställt en utvidgad rättsmedicinsk obduktion hade man, enligt vad uppgett, genomfört obduktionen och inte avvaktat resultatet från den rättskemiska undersökningen. medverkade den för ordnings- polisen ansvarige kommissarien, , i ett radioprogram, som sändes av . I programmet återgavs berättelser från personer som hade bevittnat ingripandet mot . De hade uppgett sig se övervåld från polisens sida, vilket var en nyhet för . Han kontaktade kriminaljouren och begärde att förhör skulle ske med vittnena.54 hördes och . Någon avspärrning av platsen för ingripandet mot skedde inte. Det gjordes inte heller någon brottsplatsundersökning. Någon teknisk undersökning i övrigt, t.ex. av den bil i vilken transporterades, förekom inte. 54 JK:s tjänsteanteckning - Telefonsamtal med poliskommissarien , i - (dnr ). 68 Huvudpunkter vid utredningens granskning träffande med överåklagaren framhöll denne att polisens åtgärd att låta städa platsen omöjliggjorde en plats- undersökning, vilket var olyckligt för den fortsatta utredningen. Det gick därmed inte att kartlägga händelseförloppet med hjälp av spår. Man fick nöja sig med de blodspår som hade fotograferats. Vid utredningens sammanträffande med f.d. kommissarien , som biträdde utredningsmannen med bl.a. förhör under brottsutredningen, uppgav denne följande. Brottsutredande åtgärder borde ha vidtagits i anslutning till händelsen. Polisen borde ha stängt av och säkrat brottsplatsen och vakthavande befäl borde ha underrättat åklagaren . Denne borde vidare ha samlat in alla handlingar som hade upprättats i ärendet och omgående lämnat dessa till avdelningschefen eller internutredarens kansli. Handlingarna i ärendet borde således aldrig ha hamnat på polisinspektören bord. Karlstadspolisens inledande hantering av dödsfall innebar att detta betraktades som ett plötsligt dödsfall utan misstanke om brott eller samband med det polisiära ingripandet mot honom. Ställda inför frågor kring varför platsen inte avspärrats, varför beslut om utvidgad rättsmedicinsk obduktion inte fattades etc. har de befattningshavare som ansvarade för hur ärendet skulle hanteras till oss sagt att de inte hade en tanke på att något brott i förhållande till kunde ha förekommit. Den inställning till händelsen som inblandade beslutsfattare vid i sålunda redovisat att de haft under den aktuella natten framstår i efterhand som närmast obegriplig. Huruvida den har sin grund i en i självförsvar bottnande konstruktion eller i bristande kompetens att hantera ålagda uppgifter är svårt att veta. Enligt vår uppfattning var omständigheterna i alla händelser inte till närmelsevis sådana att händelsen utan närmare utredning kunde definieras som ett vanligt hastigt dödsfall. Detta framstår för oss som alldeles uppenbart. Vår förståelse för den inställning som polisen hade till händelsen blir än mindre vid en närmare granskning av enskildheter från det inledande skedet. Ärendets formella hantering. Ärendet hanterades inte så som det enligt entydiga bestämmelser skall hanteras. Tydligast framträder detta i att åklagare inte underrättades (se vidare avsnitt 4.3). Huvudpunkter vid utredningens granskning 69 Brottsplatsen spärrades inte av. Det gjordes inte heller någon brottsplatsundersökning. Såsom redan angetts framhöll att polisens åtgärd att städa platsen omöjlig- gjorde en platsundersökning och att detta var olyckligt för den fortsatta utredningen. Att brottsplatsen inte spärrades av och aldrig undersöktes är uppseendeväckande. Det hade också varit motiverat att överväga en teknisk undersökning av den polisbil som fördes i till sjukhuset. Vittnesuppgifter togs inte upp på platsen. Ingen av de personer på platsen som hade följt polisingripandet hördes i anslutning till händelsen. Med hänsyn till de skador som uppvisade och hur händelseförloppet utvecklades borde detta självfallet ha skett. I stället föreligger uppgifter om att polisen skall ha uppmanat vittnen att inte diskutera det inträffade utan hålla det för sig själva. Den föreslagna förklaringen till detta – att polisen varit angelägen om att vittnen inte skulle tala med varandra vilket skulle kunna försämra värdet av deras utsagor – skulle förutsätta att polisen hade försäkrat sig om vilka vittnen som fanns, hur de kunde kontaktas etc. Som framgått visade polisen dock begränsat intresse för den saken. Något efterforskande av vittnen till ingripan- det mot förekom som framgått inte, vare sig genom dörrknackning eller på annat sätt. Obduktionsbeslutet gällde enkel rätts- medicinsk obduktion trots att detta var ett närmast självklart fall för den mest kvalificerade formen, utvidgad rättsmedicinisk obduktion, vilket sedan också kom att utföras. Det polisen inte gjorde kan jämföras med det som faktiskt gjordes. Att brottsplatsen inte spärrades av och aldrig undersöktes, kan jämföras med att polisen omgående såg till att den städades med hän- visning till smittrisker. Detta gjorde senare undersökning av platsen meningslös. Att någon aktiv efterforskning av vittnen till händelsen på (dörrknackning) inte gjordes, kan jämföras med att polisen satte upp lappar i huset och gick runt i alla lägenheter för att lämna meddelanden om smittrisker. Att inga av de vittnen som fanns på platsen för ingripandet mot hördes, kan jämföras med att vittnen har uppgivit att de i stället uppmanats att inte diskutera det inträffade utan att hålla det för sig själva. Det går mot den angivna bakgrunden inte att utan vidare karakterisera polisinsatsen som enbart passiv, eftersom passiviteten i så fall framstår 70 Huvudpunkter vid utredningens granskning Polisens förhållningssätt är i och för sig förenligt med uppgiften att ingen av de agerande uppfattat det inträffade som annat än vilket hastigt dödsfall som helst. En sådan inställning framstår dock som svårbegriplig, i vart fall i efterhand. Den för polisen mest förmånliga tolkning av händelseförloppet som vi kan göra, är att man intalade sig att dödsfallet inte orsakats av något polisen bar ansvaret för och att man därför bortsåg från andra möjligheter och underlät att vidta åtgärder som lagen krävde. Från utredningssynpunkt var det en allvarlig, bestående brist att dödsfall redan från början handlades med utgångspunkten att något brott inte kunde ha ägt rum. Med hänsyn till att uppvisade omfattande yttre skador (framför allt hundbetten) efter polisingripandet och avled under eller i anslutning till detta, borde polis och åklagare självfallet ha vidtagit varje möjlig åtgärd för att utreda omständigheterna vid dödsfallet. Det ankom på polisen att innan förundersökning inletts vidta de åtgärder som brådskade och som inte utan olägenhet kunde skjutas upp.55 De inledande åtgärderna under en brottsutredning är ofta avgörande för hur framgångsrikt det fortsatta utredningsarbetet kommer att bli. Möjligheten att göra en noggrann brottsplatsundersökning återkommer aldrig, i synnerhet om platsen i stället städas. Annan bevisning, som vittnesutsagor, riskerar att successivt förlora i värde. Överhuvudtaget gäller att spår efter brott snabbt kallnar. Detta vet alla poliser. Av möjliga förklaringar till att så mycket förblivit oklart kring ingripandet mot och dennes dödsfall är polisens inledande under- låtenheter och missbedömningar enligt vår bedömning de viktigaste. Våra förslag till förändringar avseende frågor som rör polisens intern- utredningar behandlas i avsnitt 6.1. 55 Jfr 6 kap. 1 § fjärde stycket polisförordningen (1984:730), numera 5 kap. 2 § polisförordningen (1998:1558). Huvudpunkter vid utredningens granskning 71 4.3Ärendet överlämnades inte till åklagare I enlighet med då gällande föreskrifter i 6 kap. 1 § polisförordningen56 skulle polismyndigheten ha överlämnat ärendet i anledning av dödsfall till åklagare för prövning om förundersökning skulle inledas eller inte. Vid vårt sammanträffande med befattnings- havare vid i upplyste länspolismästaren att frågan skulle ha handlagts av vakthavande befäl alternativt kriminaljouren. Eftersom i egenskap av vakthavande befäl ytterst hade ansvaret för att alla nödvändiga åtgärder vidtogs mellan , ankom det på honom att överlämna ärendet till åklagare. Vid vårt sammanträffande med uppgav denne att han inte hade någon tanke på att underrätta åklagare , eftersom det inte fanns några brottsmisstankar vid det tillfället. underrättade dock chefen för ordnings- polisen i som i sin tur samma natt informerade biträdande länspolismästaren om det inträffade. Länspolismästaren informerades först . Chefen för våldsroteln kommissarie sökte enligt vad han själv uppgivit överåklagaren , som tjänstgjorde i , för att informera om polis- ingripandet och dödsfall, dock utan att få kontakt med denne. Vid vårt sammanträffande med uppgav han bl.a. följande. När kriminalkommissarien , som hade ansvar för internutredningar, kom hem från en tjänsteresa tog denne tag i ärendet. underrättade honom om saken . Inte förrän i samband därmed fick han vetskap om det inträffade. Det hade då gått cirka sedan händelsen inträffade. Det var fel att han inte underrättades om dödsfallet. Såvitt han kunde dra sig till minnes var han anträffbar . Polisen hade också möjlighet att kontakta den beredskaps- åklagare som tjänstgjorde vid det tillfället. Någon sådan kontakt togs emellertid inte. 561984:730, se vidare nedan. 57JK:s beslut s. 5. 72 Huvudpunkter vid utredningens granskning Sedan fått reda på saken av beslutade han att inleda förundersökning. Det kunde enligt hans mening antas att de polismän som hade deltagit i insatsen mot eller någon av dem i samband med ingripandet hade gjort sig skyldig till misshandel, vållande till annans död eller tjänstefel. Regler vid tiden för ingripandet mot . Vid den aktuella tidpunkten fanns bestämmelser om handläggningen av anmälningar mot polismän och handläggningen av situationer då någon skadats allvarligt i samband med ett polisingripande i 6 kap. polisförordningen (1984:730). I 6 kap. 1 § andra stycket nämnda förordning föreskrevs som nämnts bl.a. att saken, dvs. ärendet, skall överlämnas till åklagare för prövning om förundersökning skall inledas eller inte, om någon har skadats till följd av verksamhet som utövats av en arbetstagare inom polisväsendet eller under vistelse i en polisarrest och skadan är av allvarligare beskaffenhet. Enligt föreskrifter inne- bar kravet på omedelbarhet att åklagaren skulle kopplas in . Detta uteslöt ett förfarande där anmälan först överlämnades till länspolismästaren eller länspolischefen innan åklagaren underrättades. Nämnda föreskrift om åklagar- inträde finns numera i 5 kap. 1 § första stycket polisförordningen (1998:1558). I nuvarande föreskrifter och allmänna råd anges att det är av största vikt att en polismyndighet uppmärk- sammar och fullgör skyldigheten att till åklagare lämna över ärenden i sådana fall där en person har fått en allvarlig skada antingen genom något som en anställd inom polisen har gjort i tjänsten eller under sin vistelse i arresten. Vidare anges att ärendet bör lämnas över till jouråklagare, om det inte är lämpligare att annan åklagare kontaktas. Bestämmelserna om handläggning av anmälningar mot polismän redovisas utförligt i avsnitt 3.2.2. Huvudpunkter vid utredningens granskning 73 Ärendet angående dödsfall skulle alltså ha överlämnats till åklagare. Det ankom på vakthavande befäl att se till att så skedde. Vid vårt sammanträffande med , vakthavande befäl vid det aktuella tillfället, uppgav denne emellertid att han inte hade någon tanke på att underrätta åklagare , eftersom det inte fanns några brottsmisstankar vid det tillfället. Som framgått förutsatte kravet på omedelbar åklagarunderrättelse dock inte att brottsmisstanke förelåg. Den uppfattning hade var och är alltså felaktig. underrättades däremot chefen för ordningspolisen som i sin tur förde informationen vidare, varvid den nådde länspolismästaren. Som framgått angavs i allmänna råd uttryckligen att en ordning som innebar att anmälan överlämnades till länspolismästaren/länspolischefen innan åklagaren underrättades inte längre fick tillämpas. Av 19 § åklagarförordningen (1989:848)58 framgår att en över- åklagare eller en statsåklagare skulle ha handlagt ärendet, men att andra åklagare fick vidta sådana åtgärder som inte utan olägenhet kunde skjutas upp. Med hänsyn till den sena tidpunkten borde en beredskapsåklagare följaktligen ha kontaktats. Det bör noteras att frågan om ett brottsligt förfarande i samband med dödsfallet i vart fall väcktes , vilket medförde att två vittnesförhör hölls . Inte heller då hade åklagare underrättats. Ärendet överlämnades till först , dvs. cirka efter dödsfallet. Det är uppseende- väckande att polisen väntade så länge innan de kontaktade en åklagare. Detta framstår som en fundamental brist, som får antas ha påverkat utredningen och som försvårar ett fastställande av ansvaret för det som gjordes och inte gjordes den efter död. Polisen i har inte följt de klara regler som gällde. Dessa har utformats på ett än tydligare sätt. föreskrifter och allmänna råd innehåller numera, såsom redovisats ovan, dessutom anvisningar om att ett ärende av aktuell karaktär bör lämnas över till 58 Författningen upphörde att gälla (jfr 14 § åklagarförordningen [1996:205]). 74 Huvudpunkter vid utredningens granskning beredskapsåklagare om det inte är lämpligare att annan åklagare kontaktas. Vad som här krävs är alltså inte att reglerna ändras utan att de följs. 4.4Åklagaren var inte aktiv som förundersökningsledare Allmänt om förundersökningsledarens ansvar Förundersökningsledaren ansvarar för förundersökningen i dess helhet. Han skall se till att utredningen bedrivs effektivt och att den enskildes rättssäkerhetsintressen tas till vara. När förundersökningen leds av åklagaren, får han vid under- sökningens verkställande anlita biträde av polismyndigheten. Han får också uppdra åt polisman att vidta en viss åtgärd som hör till förunder- sökningen, om det är lämpligt med hänsyn till åtgärdens beskaffenhet Undersökningsledaren skall se till att de som biträder honom – dvs. polisens utredningsmän och t.ex. rättsläkare – får nödvändiga direktiv för arbetet. Vid förundersökningen skall inte bara sådana omständigheter som talar till den misstänktes nackdel utredas utan också sådant som talar till vederbörandes fördel. Undersökningen skall bedrivas så skyndsamt som möjligt. Det sagda framgår av förundersökningskungörelsen (1947:948) och 23 kap. (RB). RÅ (riksåklagaren ) anförde i överprövningsbeslutet att hans genomgång av handlingarna i ärendet visade att det fanns skäl att ytterligare analysera och värdera hur rättsväsendet i vid mening hade klarat sina uppgifter. En första fråga var om olika personer eller myndigheter hade hanterat sina uppgifter på ett korrekt sätt. Med reservation för vissa kommentarer som redovisas i det följande, ansåg sig RÅ inte ha anledning till kritik mot de beslut som tidigare fattats rörande åtalsfrågan eller nedläggning av förunder- sökningen. Den fråga som varit aktuell i ärendet hade enligt RÅ främst varit värderingen av bevisningen, som med hänsyn framför allt till den omfattande medicinska utredningen kunde vara föremål för olika Huvudpunkter vid utredningens granskning 75 RÅ konstaterade dock att det i detta ärende hade funnits brister i samarbetet mellan åklagare, polis och läkare. RÅ framhöll i beslutet även vikten av att en förundersökning bedrivs så att åtalsbeslutet kan grundas på en så fullgod utredning som möjligt. Den medicinska utredningen var vid tiden för åtalsbeslutet enligt RÅ inte så fullständig som den borde ha varit. Även vittnes- bevisningen hade behövt kompletteras. Vad som görs i ett senare skede i en utredning är emellertid, anförde RÅ, ofta inte rationellt eller meningsfullt. Han erinrade om att den misstänkte inte skall behöva bära bördan av att myndigheterna inte har ansträngt sig tillräckligt för att reda ut vad som hänt och att ansvaret för brister i utredningen därför faller tillbaka på myndigheterna. JK konstaterade i sitt tillsynsbeslut att förunder- sökningsledaren hade haft det yttersta ansvaret för hur förunder- sökningen hade bedrivits. Eventuella brister när det gällde direktiv för polisens arbete och ofullständigheter i resultatet av förundersökningen fick anses falla tillbaka på åklagaren. Vid utredningens sammanträffande med utveck- lade han sin syn på förundersökningsledarens roll enligt följande. En förundersökning skall utföras objektivt och såväl omständigheter och bevis som talar emot den misstänkte som sådana som är gynnsamma för honom skall beaktas och tillvaratas. Så har han också försökt arbeta. För att bevara objektiviteten, som är särskilt viktig när det gäller att pröva frågor om tvångsmedel, kan det vara nödvändigt att hålla en viss distans till poliser och andra som är engagerade i utredningen. Men detta får naturligtvis inte hindra det nära samarbete som ofta är nödvändigt. Viktigt är dock att åklagaren som undersökningsledare är medveten om risken för att objektiviteten kan gå förlorad. Normalt är åklagarens kunskaper och erfarenhet garantier för att objektivi- tetskravet efterlevs. RÅ framhöll vid vårt sammanträffande med honom att synen på åklagarnas roll förändrades . Enligt RÅ skall en åklagare vara aktiv som förundersökningsledare och ha ett nära samarbete med polisen. 76 Huvudpunkter vid utredningens granskning Enligt vår uppfattning bör den som ansvarar för och leder en förundersökning aktivt delta i utredningsarbetet och ta initiativ till olika åtgärder. Utvecklingen har åtminstone gått i riktning mot att åklagarna överlag intar en mer aktiv roll såsom förundersökningsledare än vad som var brukligt . Det bör ställas särskilt höga krav på aktivitet från åklagarens sida vid utredningar av brottsmisstankar mot polismän. Åklagaren i synnerhet i dessa ärenden för att utredningen görs på ett objektivt sätt. De särskilda regler om bl.a. åklagarinträde som gäller i dessa sammanhang under- stryker åklagarens funktion som oberoende garant för att polisen inte bestämmer hur den skall utreda sig själv. Vi har mot bakgrund av det sagda ställt oss frågan om borde ha varit mer aktiv som förundersökningsledare under brottsutredningen, i första hand fram till åtalsbeslutet. Vi anser att han borde det. Bedömningen grundar sig på ett antal förhållanden som i enskildheter kan tyckas vara detaljer, men som i helhet ger uttryck för ett passivt förhållningssätt. Ett exempel gäller att förundersökningsledaren inte personligen medverkade vid något förhör, varken med de misstänkta eller med vittnen. Av 3 § förundersökningskungörelsen framgår bl.a. att en undersökningsledare själv bör – om det lämpligen kan ske – vidta de åtgärder under förundersökningen som i och för sig hade kunnat delegeras till annan, om det finns anledning att anta att han skulle kunna göra iakttagelser av väsentlig betydelse för utredningen eller åtalsfrågans bedömande. Med hänsyn till utredningens karaktär borde förundersökningsledaren enligt vår uppfattning själv ha medverkat vid förhören med de misstänkta polismännen. Det hade också varit lämpligt om han medverkat vid övriga mer centrala förhör. Här som annars förlitade sig på polisens utredare. Med tanke på åklagarens särskilda roll vid utredning av misstankar mot polismän är det i just de sammanhangen särskilt lämpligt att åklagaren är person- ligen närvarande. Ett annat exempel gäller förhållandet till anlitade rättsläkare. Vid vårt sammanträffande med framkom att han grundade sin uppfattning om skador på den beskrivning som gavs i obduktionsprotokollet och de fotografier som fogades till protokollet. Han hade med hänsyn till de vittnesuppgifter som förelåg förväntat sig att obduktionen skulle påvisa bräckta revben. Han blev förvånad när den inte gjorde det. Han godtog dock obduktionsprotokollet; han hade ingen anledning misstänka att undersökningen skulle ha varit otill- Huvudpunkter vid utredningens granskning 77 Obduktionsresultatet var avgörande för hans fortsatta agerande. Även om det inte kan påstås utgöra något direkt fel från sida, framstår det ändå som väl passivt att han inte förvissade sig om att rättsläkaren haft betydelsen av eventuella revbensskador klar för sig. Det sagda gäller inte minst med tanke på de misstankar som redan var i svang angående ingripandet mot och på att dennes moder via advokat särskilt begärde en fördjupad rättsmedicinsk undersökning, en begäran som avslog. Situationen var sådan att det ter sig passivt att inte vända på varje sten och i största allmänhet agera så att varje antydan om att de misstänkta polismännen hölls om ryggen kunde tillbakavisas. har till utredningen uppgivit att det inte är åklagarens fel om rättsläkaren gör en dålig obduktion. Från ansvarssynpunkt förhåller det sig emellertid inte helt och hållet så. När det senare i flera granskningar konstaterats att obduktionen var dåligt utförd, innebär det att den utredning för vilken ansvaret led av allvarliga brister. Det kan inte hävdas att han som förundersöknings- ledare gjort allt han kunnat för att dessa inte skulle få de skade- verkningar de fick. Händelseutvecklingen visar således att en större aktivitet från hans sida hade varit motiverad. har framhållit betydelsen av att polisens åtgärder spolierade möjligheten att göra en brottsplatsundersökning. Skadan av detta var i och för sig obotlig. Men andra brottsutredningsåtgärder till uppvägande av denna skada borde då ha tett sig särskilt angelägna, såsom en rekonstruktion på platsen med de inblandade polismännen och relevanta vittnen. Något sådant kom aldrig till stånd (vi räknar då inte med de åtgärder som arrangerades mycket på rättsläkarna initiativ). Detta framstår för oss som en anmärkningsvärd underlåtenhet. På likartat sätt bedömer vi hanteringen av vittnesbevisningen. Flera potentiellt intressanta vittnesutsagor har aldrig upptagits. Det gäller fem av de polismän som kom till strax efter ingripandet samt vakthavande befäl och den kriminalinspektör som inledningsvis hanterade fallet. De polisassistenter, som bar ut från huset och ombesörjde transporten till sjukhuset, hördes först respektive efter händelsen, med de risker för olika former av påverkan på deras utsagor detta kunde innebära. Vittnet , som hade följt centrala delar av händelseförloppet, hördes första gången , när det rättsliga förfarandet var i sitt absoluta slutskede. Att uppgifter kunde vara av intresse framgår i ett förhör som hölls med , men tycks aldrig aktivt ha efterforskats. 78 Huvudpunkter vid utredningens granskning förhören med de misstänkta polismännen hölls först efter en viss tidsutdräkt. Det första förhöret med polisassistenten ägde rum och det första förhöret med polisassistenten . Anmärkningsvärt är också att den läkare som tog emot på sjukhuset och dödförklarade denne, , inte hördes under den egentliga förundersökningen utan först i den kompletterande utredningen, efter händelsen. Med tanke på de skador som man vet att hade, borde det ha varit av intresse för utredningen i dess inledande skede att höra denne läkare bl.a. om hans bedömning av skadorna och omständigheterna då patrullen anlände till sjukhuset. Det kan nämnas att det i de nedan omtalade råden från numera uttryckligen anges att polisen i fall av detta slag bör höra den läkare som fastställt att döden har inträtt och skaffa kopia av läkarens journalanteckningar om döds- fallet.