sou · GQB376 · 2003-01-01 00:00:00 — Metallbiologiskt Centrum deltar på konferenser och i olika arbetsgrupper både nationellt och internationellt, bl.a. som medlem i arbetsgruppen för medicinsk geologi som ingår i den internationella Miljögeologiska kommissionen. Den forskning som bedrivits i Metallbiologiskt Centrums namn är i hög grad knuten till föreståndarens egen verksamhet. Nät- verkets medlemmar bedriver forskning inom ramen för respektive institution och bidrar därigenom till kunskapsuppbyggnaden. Centrumet har inte haft tillgång till egna forskningsmedel, men har i vissa fall ansökt om sådana. Dess roll har då varit att samordna verksamheten samt att förvalta de ekonomiska medlen. Metallbiologiskt Centrum har både drivit viss egen utbildning och deltagit i utbildning arrangerad av andra institutioner. /96 genomfördes forskarutbildning i metallbiologi (10 poäng). 1997 och 1998 hölls kurser i Miljöfysik (5 poäng) och hålls en fördjupningskurs i Spårelementbiologi (10 poäng). Delar av verksamheten har bedrivits i samarbete med Akade- miska sjukhuset i och dess Amalgamenhet, till dess denna verksamhet lades ner . Uppdraget från i län var att tillhandahålla ett förbättrat omhändertagande av patienter som misstänks lida av amalgamorsakad sjukdom. Amal- gamenheten tog emot patienter även från andra landsting. I upp- draget ingick att utveckla diagnos- och behandlingsmetoder för dessa ofta långtidssjukskrivna patienter. Flertalet patienter hade vandrat runt inom vården innan de kom till behandling på Amalgamenheten. Därmed var de också väl utredda av läkare inom det egna . Metallbiologiskt Centrum har främst bidragit med vetenskaplig kompetens, bl.a. har man studerat skyddseffekter av selen mot gift- verkan från tungmetaller. Man har också värderat olika be- handlingsinsatser och försökt utveckla hjälpmedel att diagnostisera metallrelaterade sjukdomar. Centrumet har också bidragit med analyshjälp (nukleär mikroskopi och masspektrometri) och ut- vecklat dessa metoder tillsammans med andra forskare. Till- sammans med Medicinska fakulteten vid har Metallbiologiskt Centrum också deltagit i utvärdering av be- handling av Amalgamenhetens patienter. Patientmaterialet från den tidigare Amalgamenheten vid Akade- miska sjukhuset i omfattar ca tusen patienter, som utretts vid enheten . Patienterna kom inte bara från utan hade remitterats även från andra delar av landet. De flesta hade varit sjuka länge med en väl dokumenterad sjukdoms- bild. De har i allmänhet genomgått omfattande differential- diagnostik, ofta vid flera olika kliniker innan de remitterats till De flesta hade dokumenterad överkänslighet mot metaller t.ex. nickel och hade också erfarenhet av försämrad sjukdomsbild i samband med ökad kvicksilverexponering från amalgamarbeten i munnen. Patienterna dokumenterades med omfattande anamnes och provtagning före påbörjad behandling. Både med gängse laborato- rieanalyser och med speciella analyser av kvicksilver och andra spårelement i blod och blodkroppar. När anamnes och provsvar pekade på att dentala material kunde ha bidragit till sjukdomsbilden diskuterades sådant materialbyte med patienten. En majoritet valde då att byta sina tandfyllningar. sattes medicinsk stödbe- handling in. Vissa patienter genomförde fyllningsbyten hos tand- läkare i , som samarbetade med Metallbiologiskt Centrum. Andra anlitade sin ordinarie tandläkare. De flesta patienter kallades till återbesök vid Amalgamenheten efter genomfört materialbyte i tänderna och nya provtagningar gjordes. skickades en enkät ut till större delen av patientgruppen. av dem som svarade på enkäten uppgav att de efter be- handling fått bättre livskvalitet och att de hade färre sjukdoms- symtom och lägre symtomintensitet . uppgav att de hade oförändrad eller sämre livskvalitet. 5.3Förslag till fortsatt kunskapsutveckling Metallbiologiskt Centrum har för utredningen skriftligt och muntligt redovisat en plan för fortsatt utvärdering av materialet från Amalgamenheten vid (se bilaga 2). Centrumets avsikt är att detta arbete ska utmynna i ökad kunskap om metallrelaterade sjukdomar och möjliga diagnos- och be- handlingsmetoder. Genom samarbete med ett litet antal tandläkare utarbetade Amalgamenheten en modell för omhändertagande av patienter med problem av dentala material. Amalgamenheten har redovisat att dessa mycket känsliga patienter kan försämras kraftigt av den ökade metallexponering de utsätts för i samband med tandarbeten. Dessa negativa reaktioner menar man minimeras genom höga krav på sanerad miljö på tandkliniken och genom att behandlande tandläkare genomför materialbyte på ett mer försiktigt sätt än vad som är gängse inom tandvården. Amalgamenheten redovisade också att deras erfarenhet visar att ett nära samarbete mellan läkare och tandläkare är nödvändigt vid behandling av dessa känsliga patienter. Metallbiologiskt Centrum avser att beskriva de metoder som utvecklats för att ta bort amal- gam med minimal påverkan på den enskilda patienten. Centrumet vill också fortsätta att utveckla metoder att välja tandfyllnings- material som mycket känsliga patienter kan tåla. Av redovisningen från Metallbiologiskt Centrum framgår att analyser av blodprover m.m. ännu inte genomförts på allt material. Avsikten är att fortsätta analyserna och sammanställa resultaten. Redan nu menar att det analyserade materialet tyder på att den patientgrupp som blivit bättre hade högre halt kvicksilver i sin blodplasma före amalgamsanering och lägre halt efter sanering. Den patientgrupp som inte blev bättre efter amalgamsanering hade ungefär samma kvicksilverhalt både före och efter sitt materialbyte. Metallbiologiskt Centrum har även analyserat spårämnesprofiler i blodet hos patienterna och funnit skillnader hos de undersökta patienterna jämfört med normala friska individer. Balansen mellan analyserade spårämnen normaliseras för de flesta patienter då amalgamet tagits bort. Metallbiologiskt Centrum anser att resul- taten tyder på att det i materialet går att identifiera olika grupper av patienter och att det är möjligt att hitta skillnader i deras blod- respektive plasmaprofiler. Metallbiologiskt Centrum anser att ytterligare analyser av detta material sannolikt kommer att leda till utveckling av metoder för att identifiera de personer som har problem med kvicksilver och andra metaller. Centrumet har också framfört intresse av att jämföra resultaten med andra patientgrupper som amalgamsanerats. För att utvinna mesta möjliga kunskap ur det patientmaterial Metallbiologiskt Centrum förfogar över har centrumet till utredningen redovisat en plan bestående av: N Vetenskaplig utvärdering av bl.a. resultat av blodprover från patienterna. N Utveckling av standardiserade protokoll för framtida diagnos och behandling av denna patientgrupp. N Fortbildning av vårdteam bestående av tandläkare och läkare samt också av beställare av vård inom landstingen. N Ökade kunskaper om dentalmaterialens biverkningar i form av fördjupade studier av de patienter som inte förbättrats av be- handling enligt den aktuella modellen samt utarbetande av en plan för kontrollerade prospektiva studier. föreslagna verksamheten redovisas nedan. I den fortsatta vetenskapliga utvärderingen av Amalgamenhetens patientmaterial föreslår Metallbiologiskt Centrum fortsatta ana- lyser och ytterligare uppföljning av de tidigare sanerade patient- erna. Metallbiologiskt Centrum vill göra mätningar med masspektro- metri av kvicksilver och ytterligare ett tiotal spårämnen i röda blodkroppar och blodplasma i befintliga patientprover. Skillnaderna mellan prover före och efter behandling sammanställs och analyseras. Erfarenheten tyder på att man kommer att kunna se mönster av avvikelser, karaktäriserade med moderna statistiska metoder, som bl.a. kan relateras till patientens dentalmaterial. Kostnad inklusive en ny mätapparatur beräknas till . Metallbiologiskt Centrum anser det angeläget att analysera metaller i isolerade enskilda blodkroppar med nukleär mikroskopi, eftersom det visat sig vara ett bra diagnostiskt verktyg. Analyserna är tänkta att jämföras med de mätningar som görs med mass- pektrometri för att konstatera om metoderna ger likvärdig information. Finns överensstämmelse ges möjlighet till kliniskt användbara testmetoder till rimliga priser. Beräknad kostnad är . Vidare föreslås fortsatt analys av blodprover för att konstatera överkänslighet eller allergier mot metaller med det s.k. MELISA- testet. Förhoppningen hos Metallbiologiskt centrum är att skillna- den mellan före- och efterprover ska kunna visa i vilken grad överkänslighetsreaktioner förändras efter materialbyte. Centrumet anger att det finns tecken som tyder på att reaktionerna mot en eller flera metaller minskar efter materialbyte. Kostnaden för detta är beräknad till . Metallbiologiskt Centrum vill också analysera rutinprover i klinisk kemi som tagits före och efter behandling. resultaten och statistiska analyser anser man leda till att diagnos- hjälpmedel kan utvecklas med hjälp av konventionella laboratorie- analyser. Kostnaden är beräknad till . För att ta reda på hur livskvaliteten har utvecklats 4–efter den förra enkäten vill Metallbiologiskt Centrum skicka ut en ny patientenkät. Därtill vill man ta in ett urval patienter för förnyad provtagning. Utskick av en ny patientenkät och bearbetning av denna beräknas kosta . Redovisning av resultaten från den vetenskapliga analysen är tänk att ske dels i form av vetenskapliga artiklar och dels i form av rapporter från Metallbiologiskt Centrum. Kostnaden för de vetenskapliga rapporterna beräknas till . För att resultaten av utvärderingsarbetet ska komma till använd- ning vill Metallbiologiskt Centrum beskriva möjliga diagnos- metoder för denna känsliga patientgrupp. Man avser att publicera manualer för diagnosmetoder och behandlingsplaner riktade till vårdteam och beställare av vård inom både hälso- och sjukvården och tandvården. Man vill också redovisa de metoder som utvecklats av tandläkare för skonsam sanering av dentala material, dvs. sätt att minimera påverkan på patienter under behandling. Man vill också redovisa de metoder som utvecklats för att finna tandvårdsmaterial som mycket känsliga patienter tål. Denna medicinska och odontologiska utvecklingsdel består enligt Metallbiologiskt Centrum av flera steg: N Utarbeta frågeformulär för diagnostik samt förslag till labo- ratorieprover och utvärdering av dessa till överkomliga priser. N Utarbeta behandlingsalternativ som går ut på att eliminera den- tala material eller annat i omgivningen som patienten är känslig för samt att välja alternativa material som patienten tolererar. N Utveckla medicinsk stödbehandling före och då materialutbyte pågår. N Utarbeta frågeformulär för uppföljning av den medicinska och odontologiska behandlingen som ett led i vårdens kvalitets- utveckling. Kostnaden för detta utvecklingsarbete är beräknad till . Metallbiologiskt Centrum har till utredningen framfört att man anser att det är av största vikt att den kunskap som finns att hämta i den tidigare Amalgamenhetens patientmaterial tas fram så att den kan komma samhället och patienterna till del. Kunskapsmaterial planeras därför och är tänkt att utgöra grunden för en omfattande utbildningsinsats. Metallbiologiskt Centrum har framfört önskemål om resurser för att förmedla utvecklade diagnos- och behandlingsmodeller till läkare och tandläkare. Samarbetet mellan hälso- och sjukvården och tandvården betonas i Metallbiologiskt Centrums plan. Centrumet föreslår tvådagarskurser i varje landsting. Dokumentation och underlag för kurserna utgörs av de manualer för diagnosmetoder och behandlingsmodeller som beskrivits ovan. Metallbiologiskt Centrum vill även genomföra speciella semi- narier på 2–för beställare av vård. Detta för att ge landstingen bättre verktyg och möjlighet att kunna styra ut- veckling av vården via upphandling. Kostnaderna för dessa fortbildningsinsatser beräknas till . Ökade kunskaper om dem som inte blir friska Särskilda insatser bör enligt Metallbiologiskt Centrum göras för att öka kunskaperna om de patienter som inte svarar på den be- handling de fått enligt aktuell kunskap och erfarenhet. Orsakerna till deras fortsatta ohälsa kan vara delvis andra än hos de patienter som förbättrats. Speciell uppmärksamhet vill Metallbiologiskt Centrum rikta mot biverkningar av andra dentala material än amalgam. I samarbete med Kunskapscenter för Dentala Material (KDM) hos vill man ta fram nya kunskaper om bi- verkningar på grund av dentala material. Metallbiologiskt Centrum är också angeläget om att få ta fram en plan för en prospektiv, kontrollerad studie om hälsoeffekter av dentala material. Kostnaden för att öka kunskaperna om denna grupp patienter och hur de kan behandlas samt att upprätta en forskningsplan för nya studier beräknas till . En grupp om drygt 10 personer omfattande läkare, tandläkare, laboratorieingenjörer, statistiker, sjuksköterskor och läkarsekreter- are har varit engagerade i det genomförda arbetet och finns fortfarande tillgängliga inom Metallbiologiskt Centrums nätverk. Därutöver behöver ytterligare kompetens anlitas för att arbetet ska kunna genomföras framgångsrikt. För den omfattande ut- bildningsinsatsen behöver kompetens utifrån utnyttjas. Det behövs också administrativ personal och kringresurser till det omfattande arbetet med materialet. Metallbiologiskt Centrums ambition är att genomföra flera delprojekt parallellt. 6Kunskapscenter för Dentala Material Flera riksdagsmotioner, som behandlades av socialutskottet i samband med propositionen om reformerat tandvårdsstöd, pekade på behovet av ett kunskapscenter för amalgam och andra dentala material. Flera av motionärerna ville ha ett nära samarbete mellan Metallbiologiskt Centrum och det nya kunskapscentret. De pekade också på behovet av att utveckla diagnosmetoder för dem som har eller misstänks ha biverkningar av dentala material. Med anledning av motionerna föreslog socialutskottet att skulle ge regeringen tillkänna att regeringen borde överväga att inrätta ett centrum för dentala material (1997/98:SoU25). beslutade i enlighet med utskottets förslag (rskr 1997/98:289). fick regeringens uppdrag att utreda hur ett kunskapscenter för dentala material skulle utformas. Enligt skulle det nya kunskapscentret: N Förse tandläkare och tandtekniker med så aktuell kunskap som möjligt om dentala material. N en informationskälla för patienter och allmänheten. N Samarbeta med odontologiska institutioner. N Förläggas som en egen enhet vid . Av rapporten framgår att det föreslagna centret inte skulle bedriva klinisk behandling eller aktiv forskning. Man föreslog att Metall- biologiskt Centrum i skulle få särskilda medel för utvidgad drift av verksamheten. Av rapporten framgår också att man ville att biverkningsregistret för dentala material skulle hållas åtskilt från det föreslagna kunskapscentret. Kunskapscenter för Dentala Material (KDM) inrättades enligt förslag. avsatte till KDM (prop. 1999/2000:1 och 2000/01:1). Kunskapscenter för Dentala Material 2002 avsattes (prop. 2001/2002:1). KDM startade således sin verksamhet . anställdes tandläkare och odontologie doktor vid odontolo- giska institutionen vid som föreståndare på halvtid. Beskrivningen nedan bygger uteslutande på KDM:s verk- samhetsplan och andra uppgifter som KDM lämnat till utred- ningen. 6.1Kunskapscenter för Dentala Material (KDM) KDM är en självständig enhet hos . Verksamheten är fortfarande under uppbyggnad. 2002 inrättades en intern styrgrupp inom bestående av avdelningschefen för och Sjukvårdsavdelningen, föreståndaren för KDM, enhetschefen för () samt ett medi- cinalråd med ansvar för tandvårdsfrågor. Förutom styrgruppen har föreståndaren både en expertgrupp och en referensgrupp till sitt förfogande. Expertgruppen består av experter på dentala material. De granskar de rapporter KDM publicerar. Referensgruppen har bestått av representanter från , Föreningen svensk dental- handel, , och . Referensgruppen har fungerat som tandvårdens kontaktpersoner och meningen var att gruppen skulle ha en rådgivande funktion. hölls ett möte med referensgruppen, då initiativ togs till omorganisering för att ge den kliniska verksamheten större tyngd. KDM har formulerat syftet med verksamheten på följande sätt: N Samla in och sprida kunskap om egenskaper och hantering av dentala material. N Samla kunskap nationellt. N Följa utvecklingen inom området dentala material. Kunskapscenter för Dentala Material Främst har KDM inriktat sig på målgruppen tandvårdspersonal. publicerades sex rapporter med sammanställningar av kunskap inom olika aktuella områden på KDM:s webbsida (/kdm). har ytterligare några kunskapsdokument publicerats. Det är ett brett spektrum av publikationer, t.ex. Kvalitet och säkerhet i tandvården, Perma- nent cementering av oralprotetiska rekonstruktioner, Dentin- bindning och Dentala guldlegeringar och allergier. Samarbete sker med och publikationerna sprids som bilagor till denna tidning. Därmed når man närmare elva tusen avnämare. Ett tiotal nya publikationer är under utarbetande och förväntas bli färdiga för publicering . KDM har också utbyte av information och kunskaper med de odontologiska institutionerna i landet och övriga samt med Nordiska (). KDM deltar via sin föreståndare i gruppen TK 327 Tandvård för Svenska Standardiseringsinstitutets (SIS) räkning. Detta är den svenska referensgruppen för den internationella för dentala material (ISO/TC 106). KDM:s ambition är att centret ska utvecklas genom att nätverket av kunniga personer växer. Detta genererar en växande och ständigt aktuell kunskapsbank baserad på vetenskap och beprövad erfaren- het. Därmed skulle KDM kunna fungera som kärnan i ett nätverk av kunskap kring dentala material, som framgent kommer tand- vården och sjukvården till del. KDM avser att fortsätta att publicera sammanställningar av kunskapsdokument och forskningsrapporter på sin hemsida och sprida dem via fackpressen. Huvudmålgruppen kommer att vara tandvårdspersonal. Även personal inom sjukvården och allmän- heten har tillgång till materialet via hemsidan och kan också få det i tryckt form. Expertgruppen ska svara på frågor som inkommer till KDM och tillsammans med de sakkunniga arbeta vidare med att föreslå nya områden där kunskaper ska sammanställas. avser KDM att sammankalla till en temakonferens dit företrädare för berörda Kunskapscenter för Dentala Material centrala organisationer och förbund bjuds in. Årliga konferenser planeras också för att öka samarbetet inom forskningen i . Planer finns att söka ny kunskap i form av intressanta fråge- ställningar. KDM avser att initiera sådana kunskapsprojekt . Bland dessa kan nämnas uppföljning av patienter med lichenoida förändringar i munhålan och bedömning av bi- verkningsrisker till följd av vanliga substanser i dentala material. Ytterligare ett planerat kunskapsprojekt är att utveckla datorstöd för kvalitativa uppföljningar av restaurativa behandlingar på tandläkarpraktiken. Diskussioner pågår om att inrätta en sökbar materialdatabas hos KDM. Tanken är att den ska vara tillgänglig för tand- och sjuk- vårdens personal samt för allmänheten. För att öka kunskaperna och därmed möjligheten att välja bra tandvård planeras ett material med arbetsnamnet: Vad skall jag som patient ställa för frågor till min tandläkare om dentala material? avser KDM att planera för fler kurser och seminarier för att öka kunskaperna om dentala material. KDM är i en uppbyggnadsfas. Det tar tid att få fram bra och vetenskapligt korrekt material. Därför har KDM klargjort för utredningen att centret inte behöver ökade eko- nomiska anslag. 7 Överväganden och förslag Att regeringen ställer de som finns dispo- nibla för ändamålet under politikområde Hälso- och sjukvårds- politik anslaget 13:1 Sjukvårdsförmåner m.m., anslagsposten 3. Åtgärder rörande dentala material för till Metall- biologiskt Centrums förfogande. Medlen bör användas enligt den verksamhetsplan Metall- biologiskt Centrum redovisat för forskning och fortsatt utvär- dering av patientmaterial och till utveckling av diagnosmetoder och behandlingsplaner för att öka kunskaperna om hälso- problem relaterade till amalgam och andra dentala material. Verksamheten bör redovisas till regeringen med början 2003. En rådgivande referensgrupp bör knytas till verksamheten. pekade 1998 i sin rapport och hälsa – risker i ny belysning (FRN, Rapport 98:22) bl.a. på behovet av att utveckla diagnosmetoder för ohälsa betingad av kvicksilver från amalgam och på behovet av ny forskning med kontrollerade försök av effekten av s.k. amalgamsanering på patienter. Regering och riksdag har tagit upp behovet av ökade kunskaper inom hälso- och sjukvården och tandvården för att bättre kunna omhänderta patienter som relaterar sina besvär till amalgam och andra dentala material. Regering och riksdag har uttalat att ska ställas till förfogande för att öka kunskaperna om ohälsa relaterad till amalgam och andra dentala material i syfte att förbättra vård och omhändertagande av patienter som relaterar hälsoproblem till sina Utredningen har fått i uppgift att fördela dessa medel (prop. 2001/02:52). I propositionen pekas Kunskapscenter för Dentala Material (KDM) och Metallbiologiskt Centrum ut som mottagare till kraftigt ökat ekonomiskt stöd. Den korta tid utredningen haft till sitt förfogande har inte medgett att några ytterligare förslag till fördelning av medel kunnat presenteras. Utredningen har därför inte tagit ställning till några andra alternativ än KDM och Metallbiologiskt Centrum som mottagare av medel i detta stadium av utredningen. Det är också denna tidsbrist som medfört att utredningen i detta delbetänkande valt att endast föreslå fördelning av de som finns disponibla . Förslag till åtgärder för resterande lämnas i utredningens slutbetänkande. Utredningen har tagit del av FRN:s rapport och träffat före- trädare för Kunskapscenter för Dentala Material (KDM) och Metallbiologiskt Centrum. Vi har också tagit del av material rörande deras verksamheter. Utredningen har bedömt att uppdraget i första hand tar sikte på forskning och kunskapsutveckling när det gäller amalgam som tandfyllningsmaterial. Utveckling av kunskaper om andra dentala material har vi uppfattat primärt är en fråga för KDM:s framtida verksamhet. Företrädare för och har framfört att KDM fortfarande befinner sig i ett uppbyggnadsskede och inte nu har behov av ytterligare statliga medel. Det har framgått att KDM ser att den huvudsakliga inriktningen av centrets verksamhet kommer att vara andra dentala material än amalgam. KDM har ett årligt anslag på till sin verksamhet. Metallbiologiskt Centrum har inga statliga medel för forskning och kunskapsutveckling om amalgam eller andra dentala material. Centrumet har lämnat en projektplan till utred- ningen (se Kapitel 5) där förslag till fortsatt verksamhet redovisas. Utredningen anser att rekommenda- tioner och slutsatser i rapporten och hälsa - risker i ny belysning (1998) bör vara vägledande för utredningens arbete. Vi konstaterar att den plan som Metallbiologiskt Centrum redovisar innehåller forskning och kunskapsutveckling med den inriktning som efterlyste och förespråkade i sina rekommendationer. Mot bakgrund av det ovan anförda föreslår utredningen att Metallbiologiskt Centrum får för den föreslagna verksamheten. Om Metallbiologiskt Centrum avvecklas och be- fintliga medel från överförs till bör även föreslagna föras över till för metallbiologisk forskning. Med utgångspunkt i den plan som lämnats till utredningen föreslås att medlen i första hand används för forskning och fortsatt analys av patientmaterialet från den nedlagda Amalgamenhetens verksamhet. Syftet bör vara att hitta metoder för att ställa diagnos på dem som kan vara skadade av amalgam och andra dentala material. Utöver detta bör medlen användas för att planera en prospektiv studie med en kontrollgrupp för att följa upp de utarbetade diagnosmetoderna och behandlingsplanerna.