sou · GQB328 · 2003-01-01 00:00:00 — Variationen mellan de olika insatserna är mycket stor. En schablon hade kunnat leda till att kommunerna blivit mycket välvilligt inställda till att ge mer av de insatser som kostat mindre än schablonen. Skillnaderna i genomsnittliga kostnader för vuxna och barn i bo- stad med särskild service och barn i familjehem är mycket stora. En plats i familjehem kostar genomsnittligt ca 150 000 medan en plats i bostad med särskild service för barn och ungdomar kostar ca . Plats i bostad med särskild service för vuxna kostar . En genomsnittskostnad för dessa insatser kan därför ge en felaktig kostnadsbild. Att utfallet per kommun inte varierar i samma omfattning som genomsnitts- kostnaderna beror på att antalet platser i bostad med särskild service för barn och ungdom endast uppgår till av totala antalet platser. Även om kostnaden för personlig assistans enligt till största delen utjämnas per person via den statliga finansieringen, så återstår en mycket stor skillnad mellan kommunerna i antalet be- slut enligt . De kommuner som har flest personer med beslut enligt har drygt 5 gånger fler än riksgenomsnittet och de kommuner som har minst antal beslut enligt har av riksgenomsnittet. Kvoten mellan den högsta och lägsta andelen uppgår således till 1:50. Den dubbelkompensation som fanns i förslaget (Ds 1999:72) genom att man gav ersättning till dels insatserna och dels till antalet personer i personkretsen, är systemtekniskt ej önskvärd. Utred- ningen föreslog att detta kunde justeras med att reducera ersätt- ningen . Den redovisade kostnaden omfattade alla personkretsar och även kommunernas ersättning till för de första av assistansersättningen. Den beräknade standardkostna- den (Ds 1999:72) baserades endast på vissa insatser och endast av- seende personkrets 1 och 2. På grund av att den beräknade standardkostnaden endast speglade en del av den verksamhet som den redovisade kostnaden visade, uppstod stora skillnader mellan verkligt utfall och beräknat utfall. 3Behovet av en nationell kostnadsutjämning för LSS- verksamheten 3.1LSS – en obligatorisk verksamhet I det nuvarande inkomst- och kostnadsutjämningssystemet (enligt lagen 1995:1515 samt 1995:1516) ingår i princip alla för kommuner och landsting obligatoriska verksamheter samt vissa andra verk- samheter, där det föreligger strukturella kostnadsskillnader av be- tydelse. Dessutom ingår vissa icke obligatoriska verksamheter där behoven av kommunala insatser ansetts vara strukturellt betingade, t.ex. näringsliv och sysselsättning. Verksamhet enligt LSS är en för kommunerna obligatorisk verk- samhet och borde vara föremål för kostnadsutjämning. En förut- sättning för utjämning är att det föreligger mätbara strukturellt be- tingade behovs- och kostnadsskillnader av betydelse mellan kom- munerna. Kostnadsskillnaderna mellan kommunerna är av en sådan omfattning att de bör utjämnas för att alla kommuner skall få likvärdiga ekonomiska förutsättningar att bedriva en verksamhet enligt intentionerna i LSS. 3.2Stora kostnadsskillnader p.g.a. skillnader i antal och omvårdnadsbehov utredningar har som framgått funnit att det i många fall är stora skillnader mellan kommuner i övertagna kostnader per invå- nare för den omsorgsverksamhet som kommunerna övertagit från landstingen. Dessa kan bl.a. förklaras av landstingens tidigare loka- lisering av vårdhem och annan verksamhet för utvecklingsstörda. I vissa kommuner finns också verksamhet av nationell eller regional karaktär som kräver särskilda resurser och kompetens för personer med komplicerade funktionshinder. Sådan verksamhet kan medföra speciellt höga kostnader. Behovet av en nationell kostnadsutjämning för LSS-verksamheten Fri etableringsrätt råder dessutom för enskild verksamhet som uppfyller bestämmelserna i 23 § LSS. Det innebär att en LSS-verk- samhet kan etablera sig i en kommun utan att kommunen på något sätt kan påverka denna etablering. Det är således stora skillnader mellan kommunerna avseende an- delen personer med LSS-insatser, men också stora skillnader avse- ende behov av insatser per person. För cirka en femtedel av kommunerna överstiger, enligt bok- sluten , kostnaderna för LSS-verksamheten riksgenom- snittet med per invånare. Flertalet av dessa kommuner är små och vissa har mycket höga kostnader. Behovet av en kostnadsutjämning för LSS-insatser understryks också av att kommunerna inom länen gjort bedömningen att kostnads- skillnaderna är så stora att de måste utjämnas. De länsvisa utjäm- ningssystemen har dock brister när det gäller att åstad- komma en önskvärd kostnadsutjämning. De länsvisa utjämningssystemen är olika utformade mellan länen och kommer successivt att trappas ner för att slutligen avvecklas. Detta kommer att ske olika snabbt i olika delar av landet. Genom- gående är att dessa system endast beaktat ojämnt fördelade kost- nader vid själva övertagandet och därför inte tar hänsyn till fram- tida förändringar t.ex. vad gäller verksamheter som tillkommer eller upphör efter huvudmannaskapsförändringen. Med de länsvisa sy- stemen kan man inte heller utjämna de kostnadsskillnader som finns mellan olika delar av landet. Det är knappast möjligt att nu bedöma hur behovet av LSS-insatser kommer att förändras i en- skilda kommuner , men mycket tyder på att betydande delar av kostnadsskillnaderna mellan kommunerna i respektive län kommer att kvarstå även efter att det att de länsvisa systemen upp- hört. 3.3Att ha kvar och att bygga ut LSS- verksamhet - en fråga om incitament. Det är viktigt att kommitténs kommande förslag ger kommunerna incitament att driva och utveckla LSS-verksamhet. En kommun bör inte ekonomiskt vinna eller förlora på att bygga eller inte bygga upp verksamhet. Ett utjämnings- eller statsbidragssystem som en- dast omfattar de kommuner som har de största behoven (partiellt system) undanröjer inte de ekonomiska incitament som gör det Behovet av en nationell kostnadsutjämning för LSS-verksamheten lönsamt att inte bygga upp LSS-verksamhet. Endast om utjäm- ningssystemet omfattar alla kommuner undanröjs de ekonomiska incitament som gör det lönsamt att inte bygga eller utveckla LSS- verksamhet. LSS ger möjlighet för personer med funktionshinder som tänker bosätta sig i en annan kommun än bosättningskommunen att be- gära s.k. förhandsbesked om rätten till stöd och service. Avsikten med bestämmelserna om förhandsbesked är att underlätta för per- soner med omfattande funktionshinder att på lika villkor som övriga kommuninvånare flytta från en kommun till en annan. En kommun ska utan dröjsmål planera och förbereda insatser som per- sonen med funktionshinder har rätt till, om han bosätter sig i kommunen. Den funktionshindrade personen skall inte av olika strukturella och praktiska skäl vara hänvisad till vissa orter där LSS-verksam- heten produceras. Kommuner som har lite verksamhet i förhållande till invånarantalet bör stimuleras till att bygga upp och att starta LSS-verksamhet så att personer med funktionshinder får större möjlighet att välja bosättningsort. När en person med funktions- hinder söker bostad med särskild service så bör kommunerna ha ekonomiskt likvärdiga förutsättningar att erbjuda denna obligato- riska verksamhet. 4Vilka krav bör ställas på ett utjämningssystem? De olika kraven på utjämningssystemet kan vara motstridiga. Å ena sidan är målet att uppnå acceptabel träffsäkerhet, ha ett incitament till egen verksamhet och underlätta flyttningar mellan kommuner. Å andra sidan ska kommunernas möjlighet att påverka sitt eget bidragsutfall samt intrånget i de funktionshindrades integ- ritet minimeras. För att uppnå bra träffsäkerhet mellan kommunala kostnader och beräknade standardkostnader måste utjämningssystemet ta hänsyn till att både omvårdnadsbehovet per individ och andelen funktions- hindrade per kommun skiljer sig. Detta innebär att en kommun kan ha ett stort antal personer med funktionshinder och i vissa fall också en specialinriktad verksamhet. Omvårdnadsbehovet på individnivå skiljer sig stort mellan olika kommuner p.g.a. LSS-verksamhetens utveckling. vård- hemskoncentrationer har i vissa fall utvecklats till resurscenter för forskning, utveckling och specialisering. Specialinriktad verksam- het är oftast mera kostnadskrävande. Är det många personer med funktionshinder i en kommun som har litet omvårdnadsbehov kan det slå annorlunda. Det kan vara en tidigare vårdhemskoncentration utan specialinriktning som är av- vecklad till boende i gruppbostäder. I utjämningen kan detta ge extra tillskott för antalet funktionshindrade personer men sam- tidigt avdrag för omvårdnadsbehov. För att uppnå en hög träff- säkerhet måste hänsyn tas till båda delarna och inte till skillnader i kommunernas produktivitet eller organisatoriska effektivitet. Vilka krav bör ställas på ett utjämningssystem? Antalet personer med LSS-insatser, liksom antalet insatser är i teorin påverkbart för kommunen eftersom den själv fattar beslut om rätt till insatser enligt LSS. Om kostnadsutjämningen baseras på sådana faktorer som kommunen själv beslutar om och om underlaget delvis grundas på uppgifter som respektive kommun själv rapporterar in till innebär ett sådant förfarande ett avsteg i förhållande till de generella principerna för kostnadsut- jämning och hur den i praktiken tillämpas för övriga verksamheter. arbetsgrupp (se avsnitt 2.2 ovan) bedömde att kommunernas möjligheter att på olika sätt styra sin verksamhet för att nå fördelar i kostnadsutjämning i praktiken var begränsade. Orsakerna till detta var flera. LSS är en rättighetslag, som tydligt anger vilka insatser för stöd och service som den enskilde har rätt att få. Ett kommunalt beslut om en LSS-insats måste alltid föregås av en framställan från den enskilde om att få insatsen. Av bestäm- melserna i LSS framgår att den enskilde skall ha ett stort inflytande över de insatser som ges enligt lagen. Valet av insatser och dess utformning skall baseras på den enskildes önskemål och behov. Den enskilde kan också överklaga kommunens beslut om stöd och service enligt LSS till länsrätten genom förvaltningsbesvär. Av specialmotiveringen till 27 § LSS framgår att rätten att överklaga ett beslut om stöd och service inte enbart avser rätten till insatsen som sådan utan också utformningen av själva insatsen. I ett system som endast utjämnar för vissa insatser kan det finnas risk för att kommunernas incitament minskar för att tillhandahålla andra typer av insatser än de som ger kompensation från ett natio- nellt utjämningssystem. 4.2.1Strömmar inom LSS och mellan LSS, och SoL Insatser enligt SoL istället för enligt LSS En omständighet som i viss mån kan påverka kommunerna när det gäller att styra över verksamhet från LSS till socialtjänstlagen (SoL) är de olika villkoren för avgiftsuttag. Huvudregeln för stöd och service enligt LSS är att insatserna skall lämnas avgiftsfritt för den enskilde. Kommunernas frihet att ta ut avgifter är långt större i fråga om verksamhet enligt socialtjänstlagen. Vilka krav bör ställas på ett utjämningssystem? Insatser enligt LSS istället för enligt SoL Intentionen med LSS är att lagen skulle utgöra ett komplement till socialtjänstlagen för personer med omfattande funktionshinder (prop.1992/93:159, bet. 1992/93:SoU19, rskr. 1992/93:321). I första hand bör en framställan om stöd och service av en person som tillhör personkretsen prövas enligt LSS, eftersom detta i all- mänhet får antas vara till fördel för den enskilde. I andra hand skall framställan prövas enligt socialtjänstlagen. Om kommunerna på den enskildes begäran ändrar tidigare beslut enligt socialtjänstlagen till beslut enligt LSS kan detta således ses som ett närmande till de ursprungliga intentionerna med LSS. Om utjämningssystemet ger kompensation för insatser enligt LSS, medan insatser enligt t.ex. socialtjänstlagen (SoL), inte ger någon kompensation, kan de kommuner som tidigare försökt styra insatserna till SoL beslut, komma att ändra sin inställning och i stället styra mot fler LSS insatser. Assistansersättning enligt istället för personlig assistans enligt LSS Ett annat exempel på styrning mellan olika insatser är att en sökande kan stimuleras att söka assistansersättning enligt istället för bostad med särskild service. Detta beror på att assistans- ersättningen till merparten finansieras via . Kommunerna betalade i genomsnitt av den totala kostnaden. Personlig assistans är sammantaget en av de dyraste insatserna för kommun och stat. Ersättning endast för vissa insatser enligt LSS En likartad effekt kan uppkomma om bara vissa insatser kompen- seras t.ex. bostad med särskild service. Detta gäller framförallt in- satser till barn- och ungdom. I den mån dessa insatser är dyrare blir systemet kostnadsdrivande. Detta kan till vissa delar motverkas om man utjämnar alla insatserna utifrån en genomsnittkostnad för varje insats. Vilka krav bör ställas på ett utjämningssystem? 4.3Inget tvång och inget hinder att flytta Kommittén anser att en av de viktigaste frågorna för denna utred- ning är hur ett utjämningssystem kan motverka negativa incita- ment. Negativa incitament kan exempelvis medföra att kommunen inte startar ny LSS-verksamhet eftersom man befarar att inflyttning från andra kommuner kan komma att innebära ökade kostnader. Det är viktigt att utjämningssystemet undanröjer de hinder för vidare utveckling av LSS-verksamhet som skall tillgodose de funk- tionshindrades behov av goda levnadsvillkor. Det är också av stor vikt att kommunerna blir kompenserade för personer med stort omvårdnadsbehov. Dessa personer måste ha samma möjlighet att välja bostadsort som de andra funktionshind- rade i personkretsen. Ett utjämningssystem behöver därför ta hän- syn till individuella behov av stöd och service. För att kommunerna och dess invånare skall ha förtroende för utjämningen så skall utfallet och beräkningarna vara tydliga och lätta att förstå. Då blir systemet transparent. Kompensationen bör också vara förutsägbar. Planering av ny verksamhet samt flytt- ningar mellan kommuner kommer då att bli lättare att kalkylera. Ett transparent system underlättar också den årliga budget- processen. Motsatsen finner vi i system där kommunen måste söka pengar för verksamhet. Då är förutsättningarna okända och plane- ringen blir mer osäker inför kommande år. Om alla kommuner omfattas av utjämningssystemet och träff- säkerheten mellan behov och bidrag är hög kan varje kommun bygga upp en egen basverksamhet, vilket motverkar koncentration av verksamheter till vissa kommuner. En långtgående kompensa- tion är likaledes nödvändig för att minimera oönskade styr- effekterna mellan kommunerna. Kompensationen bör ha så små fördröjningseffekter som möjligt för att undvika en onödigt utdragen handläggning av den enskildes ansökan om insatser. Kommittén anser att den bästa lösningen ur integritetssynpunkt är att skapa ett utjämningssystem mellan kommuner utan att basera detta på ett nationellt register med behovsdata. Ett träffsäkert ut- jämningssystem kan dock komma att kräva ett nationellt individ- Vilka krav bör ställas på ett utjämningssystem? baserat register med information om funktionshindrade personers behov, eftersom kostnaderna inom detta område är starkt knutna till individens behov. Det är således en balansgång mellan å ena sidan träffsäkerheten i systemet och å andra sidan påverkbarheten och integriteten. I avsnitten 4.4.1 och 4.4.2 följer ett referat av skrivelse till regeringen Övergång till individ- baserad statistik över vård och omsorg/stöd och service. Referatet innehåller valda delar, som, är viktiga att beakta i kommitténs fort- satta arbete. har analyserat tänkbara risker för den enskildes in- tegritet, som är förknippade med en nationell individbaserad stati- stik. Registrering och överföring av personuppgifter om vård och omsorg/stöd och service till den nationella nivån kan innebära en ökad risk för kränkning av den personliga integriteten. Olika per- soner gör dock skilda bedömningar av betydelsen, omfattningen och konsekvenserna av en kränkning. Risken för en kränkning kan bl.a. uppstå om obehöriga får tillgång till personuppgifter och där- igenom kan orsaka en generande kunskapsspridning för den en- skilde som uppgiften avser. Kränkningen kan också tänkas innebära en skada av ekonomisk art. En kränkning kan bestå i att den enskilde känner en oro och olust över att ingå i eller kan komma att ingå i ett nationellt per- sonregister. Det gäller även om uppgifterna har ett fullgott säker- hetsskydd och enbart används för avsett ändamål, dvs. statistik och forskning. Möjligheterna för en kommun att lämna ut information till en myndighet avseende enskildas personliga förhållanden begränsas bl.a. av bestämmelser i sekretesslagen (1980:100). Enligt 7 kap. 4 § sekretesslagen gäller sekretess inom för uppgift om enskilds personliga förhållanden. Sekretessen avgränsas med ett omvänt skaderekvisit. Uppgifter får därmed inte lämnas ut om det inte står klart att uppgifterna kan röjas utan att den enskilde eller Vilka krav bör ställas på ett utjämningssystem? någon honom närstående lider men. Presumtionen är med andra ord för sekretess. Sekretessen gäller även mellan myndigheter. bedömer att de säkerhetsmässiga frågorna kring personuppgifternas hantering kan lösas på ett betryggande sätt. Det innebär att risken för kränkning av den personliga integriteten p.g.a. läckage av uppgifter från den nationella nivån inte anses ut- göra hinder för en individbaserad statistik. konstaterar att nuvarande mängdbaserad officiell statistik över vård och omsorg om äldre och stöd och service till personer med funktionshinder har stora brister i såväl kvalitet som innehåll. anför i sin utredning att en utbyggnad av individbaserad statistik skulle innebära en avsevärd sammantagen nytta, som successivt kommer olika användare till del. Det gäller medborgarna och deras förtroendevalda, brukarna och deras an- höriga, forskning och utveckling av verksamheterna, verksamhets- ansvariga på och regional nivå samt statens övergripande ansvar. 5 Kommitténs fortsatta arbete De analyser som kommittén avser att göra i det fortsatta arbetet kommer att behandla underlag för utjämning, omfattningen av sy- stemet, den tekniska konstruktionen samt finansieringen. Vidare kommer frågor kring köp av boendeplatser i annan kommun, möj- ligheten av att påverka systemet, de funktionshindrades integritet samt sekretessproblemen kring statistikinsamlingen att belysas. Kommittén siktar på att finna ett utjämningssystem som kan införas den 1/2004. 5.1Vilka insatser och vilka grupper ska omfattas av utjämningen? Det finns risker med ett utjämningssystem som endast tar hänsyn till vissa insatser eller vissa grupper i LSS personkrets. Detta beror på att vissa insatser ibland kan vara utbytbara mot varandra. Ett exempel på detta är personlig assistans enligt LSS, assistansersätt- ning enligt och bostad med särskild service. Ett annat exempel är avlösarservice kontra korttidshem. Kommittén avser att titta närmare på vilka insatser och vilka grupper i personkretsen som ska ingå i utjämningen. 5.2Olika underlag för utjämning av kostnadsskillnader inom LSS verksamheten Det finns olika underlag, som speglar skillnaderna i kostnader mellan kommuner på ett mer eller mindre träffsäkert sätt och kan baseras på; Ersättning för faktiska kostnader. Att använda faktiska kostnader i beräkningsunderlaget innebär att kommunerna får bidrag utifrån hur mycket det kostar att bedriva verksamheten i respektive kommun. På grund av att faktiska kost- nader är påverkbara används de inte som bas i nuvarande utjäm- ningssystem. Schablonersättning för vissa insatser och personer Ett system med schablonutjämning kompenserar för antalet insatser men inte för skillnader i behov, effektivitet och kvalitet. En fördel med schablonisering är att systemet är enkelt att admini- strera då det bygger på tillgänglig insamlad statistik. Underlaget baseras på antal personer eller insatser i en vald grupp, som sedan multipliceras med en riksgenomsnittlig kostnad för insatsen. Sociala och geografiska variabler Exempel på sociala och geografiska variabler är folkmängd och antal personer med funktionshinder. Sådana faktorer ska sam- variera med verksamhetskostnaderna och helst också förklara orsaken till kostnadsskillnaderna. Faktorerna ska dock inte vara direkt kopplade till kommunernas egna beslut eftersom de då blir påverkbara. Kostnadsskillnaderna inom LSS kan vara mycket stor på individ- nivå. För vissa kommuner med specialinriktad LSS verksamhet kan överkostnaderna vara betydande. De kan variera från per person och år upp till 2–per person och år och i extremfallet ännu mer. Inom LSS verksamheten är utjämning ut- ifrån insatser eller personer inte tillräcklig för utjämning av verk- samhetskostnader. Omvårdnadsbehovet per person skiljer sig så mycket att det kan finnas skäl till att detta beaktas i utjämningen. Kommittén kommer i sitt fortsatta arbete att utreda vilka underlag som är lämpligast för att uppnå stor träffsäkerhet och låg påverkbarhet för kommunen. 5.3Ska alla kommuner omfattas av utjämningen? Ett utjämningssystem kan omfatta alla kommuner i riket, men kan också begränsas till vissa geografiska områden såsom län eller endast vända sig till de kommuner som har särskilt höga kostnader. Kommittén har diskuterat utifrån följande principer. Avtal mellan kommuner finns avseende kostnadsansvar för indivi- der som flyttar. Avtal har uppkommit frivilligt mellan kommuner därför att det inte funnits en fungerande nationell utjämning. Av- talen fungerar till viss del som en utjämning för kommuner som har mycket verksamhet. Utjämning mellan länen och inom länen Utjämning inom länen har funnits och finns fortfarande inom vissa län men avser endast fördelningen av omsorgsverksamheten för utvecklingsstörda . Skillnaderna mellan länen är mycket stora och någon utjämning mellan länen finns inte. En ut- jämning inom länen och mellan länen motsvarar sammantaget en nationell utjämning. Partiell utjämning innebär att kostnader över en viss nivå ersätts. Ett sådant system leder till att det är lönsamt att minska på LSS verksamheten. Partiell utjämning kan leda till en koncentra- tion av verksamheten till vissa orter. Sådana system bör därför inte finnas . Nationell utjämning som omfattar alla kommuner Allomfattande nationell utjämning innebär att alla kommuner om- fattas av utjämningssystemet. I ett allomfattande utjämningssystem får kommunerna samma strukturella kostnader oavsett hur mycket verksamhet man bedriver. Detta motverkar en koncentra- tion av verksamhet. Kommittén arbetar vidare med att finna ett system som omfattar alla kommuner. 5.4Olika metoder att utjämna kostnadsskillnader Kommittén har diskuterat olika sätt att utjämna kostnaderna mellan kommunerna. Två av metoderna baseras på en för varje kommun beräknad standardkostnad, vilken visar hur stor den kommunala kostnaden skulle vara om alla kommuner hade samma genomsnittliga priser på insatserna. Den ena metoden innebär att bidrag ges till de kommuner som har högre beräknade standardkostnader per invånare än riksgenom- snittet medan de kommuner som har lägre beräknade standard- kostnader per invånare betalar en avgift till systemet. Metoden innebär en utjämning utifrån den riksgenomsnittliga standardkost- naden per invånare. Den andra metoden innebär att respektive kommun får ett bi- drag som motsvarar kommunens hela beräknade standardkostnad per invånare som man avstår en summa från den generella statsbidragspåsen som motsvarar den riksgenomsnittliga standardkostnaden per invånare. Det ekonomiska utfallet för re- spektive kommun blir likadant med de båda metoderna, som de ekonomiska ramarna mellan staten och kommunsektorn förblir oförändrade. Vilken metod som kommittén slutligen för- ordar påverkas av nedanstående fakta. LSS verksamheten skiljer sig från annan verksamhet. Variationen i styckkostnader inom LSS verksamheten skiljer sig mer än inom andra kommunala verksamheter. Flyttningar mellan kommuner blir därför speciellt känsliga.