sou · GQB35d6 · 2003-01-01 00:00:00 — Det bör skyndsamt utredas vilka sådana åtgärder som kan vara aktuella för att t.ex. ge den nämnda gruppen möjlighet att successivt återgå till den reguljära arbetsmarknaden. ?Försäkringskassans personal måste få tillgång till ett samlat me- todstöd för arbetet med sjukskrivning och rehabilitering. ?Försäkringskassan måste bygga upp den kompetens som be- hövs för samordningsuppdraget. möjligheter att bedriva en effektiv samordning måste stärkas. I ett första steg bör alla andra rehabiliteringsaktörer få ett ansvar för att genomföra rehabiliteringsutredningar. ?Arbetsgivarnas ansvar för att vidta rehabiliteringsåtgärder mås- te förtydligas. Arbetsgivarens ansvar bör upphöra när målet för rehabiliteringen är återgång i arbete hos den gamla arbetsgivaren. ?Om sjukförsäkringen ska påverka prioriteringarna i sjukvården måste en omvärdering göras av begreppet vård på lika villkor. ?Informationsflödet mellan sjukvården, den enskilde och försäk- ringskassan måste förbättras. Sjukvårdens ansvar för att genom- föra rehabiliteringsutredningar kan därvid vara ett första steg. ?Den minskade arbetslösheten och ökade efterfrågan på arbets- kraft samt omorganisering inom har lett till att frågan om överförande av ansvaret att köpa rehabiliter- ingstjänster från till har minskat i aktualitet. ?System för uppföljning och utvärdering som fångar åtgärder och kostnader både hos och andra rehabili- teringsaktörer måste byggas upp. Med stöd i detta och ett ut- vecklat metodstöd för personal kan en aktiv metodutveckling bedrivas och verksamhetens effektivitet mä- tas. Utredningen för ökad hälsa i arbetslivet (HpH) gav Statskontoret i uppdrag (bilaga 1) att göra en fördjupad studie av försäkringskassornas köp av rehabiliteringstjänster. Upp- draget innebar att Statskontoret skulle redovisa vilka som får reha- bilitering och hur urvalet görs och vilka tjänster som försäkrings- kassan köper i samband med rehabilitering. Kunskapsläget vad gä- ler rehabiliteringens effekter och överväganden beträffande alterna- tiva gränsdragningar i ansvaret för rehabiliteringsfrågorna skulle också redovisas. 1.2Statskontorets insatser på området Inom Statskontoret har en rad uppdrag utförts inom området. redovisades Perspektiv på rehabilitering (1997:27) som var resultatet av arbetet med ett uppdrag från reger- ingen om att göra en översyn av effekterna av rehabiliterings- insatserna sedan rehabiliteringsreformen 1992. I många delar är fö- religgande promemoria att betrakta som en uppföljning av den rap- porten. redovisade Statskontoret, i en PM be- nämnd Framtidens långa sjukfrånvaro, resultatet av en analys och bedömning av utvecklingen av långvarig medicinskt grundad ar- betsoförmåga. Arbetet utfördes på regeringens uppdrag. I bedöm- ningen av den framtida utvecklingen ingick hur ett brett spektrum av faktorer påverkar sjukfrånvaron, däribland rehabiliteringen, samt vilken utveckling dessa faktorer kommer att ha på medellång och lång sikt. har Statskontoret vidare i fyra uppdrag från Sjuk- försäkringsutredningen (S 1999:11) arbetat med frågor om sam- bandet mellan sjukförsäkringen och förtidspensionssystemet re- spektive sjukvården. Frågan om rehabiliteringens effekter och ef- fektivitet har utgjort viktiga inslag även i dessa arbeten. För närva- rande har Statskontoret, vid sidan av det här redovisade, två upp- drag – ett från Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi () och ett från regeringen – som i hög grad innebär en analys av rehabiliteringsområdet. Det första uppdraget behandlar sam- verkan mellan olika offentliga aktörer i arbetet med rehabilitering till arbete och det andra bl.a. företagshälsovårdens medverkan i denna rehabilitering. Arbetet i de sammanlagt tre uppdrag som på- gått har bedrivits parallellt. Tyngdpunkten i denna promemoria ligger på den arbetslivs- inriktade rehabiliteringen inom socialförsäkringen. I uppdraget till Statskontoret lades ett tydligt fokus på köp av rehabiliteringstjänster. Statskontoret har under utredningens gång funnit att det är nödvändigt att sätta in tjänsteköpen i det större sammanhang som rehabiliteringsarbetet utgör. Arbetsmarknads- verkets (AMV), landstingens, kommunernas och arbetsgivarnas re- habiliteringsarbete berörs i den mån det har anknytning till ansva- ret för arbetslivsinriktad rehabilitering och samordningsroll. Översynen har dels gjorts genom insamling och analys av befint- ligt material som tillkommit sedan Statskontorets tidigare analys i rapporten på rehabilitering, dels genom en datainsamling som Statskontoret låtit göra genom intervjuer på försäkringskassor och med producenter av rehabilitering. Statskontoret har uppfattat frågeställningarna i uppdraget som i huvudsak kvalitativa. Några kartläggningar av antalet individer som får del av rehabiliteringen eller tjänsteköpen har därför inte gjorts. Statskontoret har i analysen av likheter och olikheter i rehabili- teringsarbetet inom socialförsäkringsadministrationen och AMV tagit hjälp av en särskilt sammankallad grupp med medverkan från de båda verksamheterna. Ansvarig inom Statskontoret för uppdraget har varit . Från Statskontoret har också deltagit . In- regia AB har på uppdrag av Statskontoret genomfört en omfattande intervjuundersökning med personal på 10 av landets försäkrings- kassor och med 28 leverantörer av rehabiliteringstjänster. lämnade Rehabiliteringsberedningen sitt slut- betänkande Tidig och samordnad rehabilitering (SOU 1988:41). Be- redningen som tillkallats 1985 innebar startskottet för uppbygg- naden av det rehabiliteringsområde som benämns arbetslivs- inriktad rehabilitering och som Statskontorets uppdrag avser. Den s.k. rehabiliteringsreformen som trädde i kraft innebar att beredningens förslag i vissa delar infördes. Reformen var ett uttryck för en tydlig ambitionshöjning på den arbetslivs- inriktade rehabiliteringens område. Reformen inne bar att oarbetsgivarna fick ansvar för rehabiliteringsinsatser för sina an- ställda som man fick ansvar för ersättningen till de sjukskrivna under sjukskrivningens (sjuk- oförsäkringskassan fick ansvar för att samordna och utöva tillsyn över de rehabiliteringsinsatser som behövs för att den sjuk- skrivne ska kunna återfå sin arbetsförmåga. hade tillgång till medel för köp av arbetslivs- inriktade rehabiliteringstjänster (köptes sådana tjänster för ca ). Rehabiliteringsreformen har på olika sätt följts upp sedan den genomfördes. Uppföljningarna har i flertalet fall, framför allt , kommit till stånd då de positiva effekter som reformen förväntades leda till uteblivit eller åtminstone inte kunnat påvisas. Resultatet av de olika uppföljningarna har i princip samstämt pekat på en rad problem förknippade med området. I det följande sammanfattas dessa. 2.1Problem förknippade med den arbetslivsinriktade rehabiliteringen Trots att det finns ett stort intresse för den arbetslivsinriktade re- habiliteringen, inte minst från statsmakternas sida, och en allmän uppfattning om att rehabilitering är av godo är det svårt att finna tydliga tecken på att området utvecklats i den takt som man hop- pats . Statskontoret konstaterade i rapporten spektiv på rehabilitering (1997:27) att odet inte finns konsensus kring vad begreppet arbetslivsinriktad rehabilitering och andra centrala begrepp innebär o det brister i mål- och resultatuppföljningen o det saknas information om urvalet till rehabilitering odet saknas en samlad resultatredovisning av samhällets kost- nader inom området odet saknas resultatinformation om rehabiliteringen av alla de som inte får rehabilitering genom , om för- säkringskassans efterfrågan på rehabiliteringstjänster och inne- hållet i de tjänster man köper odet saknas process- och organisationsstudier av försäkrings- kassans handläggning. Statskontorets slutsatser byggde på de dittills gjorda uppfölj- ningarna inom området. I den senaste i raden av offentliga utredningar, Utredningen om den arbetslivsinriktade rehabiliteringen (SOU 2000:78), konstate- rade den särskilda utredaren att reformen innebar att arbetsgivaren fick ett stort men otydligt ansvar för anställdas rehabilitering. An- svaret rymmer olika tolkningssvårigheter och tolkas också i prakti- ken olika. Det praktiska ansvaret har i stället i förskjutits alltmer från arbetsgivaren till myndigheterna inom den offentliga sek- torn Andra faktorer som har bidragit är förändringar på ar- betsmarknaden och i arbetsliv Vissa faktorer hänger samman med att statsmakterna har ändrat vissa förutsättningar som gällde för reformen. Som exempel kan nämnas att det särskilda stats- bidraget till företagshälsovården har tagits bort Det har inte hel- ler utformats några gemensamma kriterier eller värderingar för vem eller vilka som borde prioriteras vid rehabilitering runt om i lan- det. Sannolikt är det så att en betydande del av förklaringen till misslyckandet står att finna i vissa grundläggande förutsättningar för området. Dessa försvårande omständigheter kan sammanfattas i tre rubriker; o Området är otydligt definierat o Målen är oklara och svåra att prioritera o Det är svårt att belägga effekterna Området är otydligt definierat Man kan konstatera att arbetet med rehabilitering ingalunda på- börjades i samband med rehabiliteringsreformen. Att försöka åter- ställa funktions- och arbetsförmåga har alltid varit önskvärt för så- väl den enskilde individen, som för grupper (företag, hushållet etc.) och för samhället. Alla metoder för att försöka uppnå detta är na- turligtvis inte att betrakta som arbetslivsinriktad rehabilitering. Sjukvård och medicinsk rehabilitering, som huvudsakligen är lands- tingens ansvar, faller utanför den arbetslivsinriktade rehabili- teringen liksom social rehabilitering, som i huvudsak är ett kom- munalt ansvar. Dessa former av rehabilitering kan ibland vara svåra att klart av- skilja från den arbetslivsinriktade, eftersom de ofta utgör ett viktigt bidrag till att uppnå de övergripande målet att återgå i arbete och därmed inte sällan ingår i den enskildes rehabiliteringsplan.1 De skiljer sig emellertid från den arbetslivsinriktade rehabiliteringen vad gäller målet för verksamheten. Den yrkesinriktade rehabili- teringen2 som bedrivs inom () skiljer sig även den från den arbetslivsinriktade vad avser målet för verk- samheten, men ingår även den ibland i en rehabiliteringsplan till- sammans med andra former av rehabilitering. I nedanstående figur redovisas hur rehabiliteringsprocessen kan beskrivas och hur ansva- ret är fördelat. 1Här menas inte någon av eller annan aktör upprättad formell plan, utan den tänkta planeringen av de åtgärder den enskilde behöver för att återgå i arbete. 2För att ytterligare understryka att området har oklara definitioner kan nämnas att yrkesin- riktad rehabilitering nu utmönstras som begrepp inom AMV till förmån för begreppet ar- betslivsinriktad rehabilitering. R E H A B I L I T E R I N G S P R O C E S S E N Ovan redovisade karta stämmer bara i undantagsfall överens med verkligheten. Alla de ingående stegen i processen ingår sällan i ett enskilt fall. Den inbördes ordningen behöver inte vara den angivna i alla fall. Tvärtom kan det ofta vara önskvärt att de olika rehabili- teringsleden hanteras parallellt snarare än sekventiellt. Inte heller den angivna ansvarsfördelningen är i alla fall given. Det kan ofta uppstå diskussioner om vem som har ansvaret i ett visst skede i re- habiliteringsprocessen. Inte minst gäller det mellan arbetsgivarna och respektive mellan och ar- betsförmedlingen. Det råder också viss oklarhet huruvida för- säkringskassan har ett samordningsansvar som sträcker sig över alla de nämnda formerna av rehabilitering. Precis som konstaterats i andra sammanhang kan man säga att vi inte vet hur rehabiliteringsprocessen ser ut. Det finns skäl att tro att frånvaron av en sådan beskrivning beror på eller lett till att pro- cessen inte ser ut på ett sätt utan på en mängd olika sätt. Med detta ska inte förstås att processen är olika i olika sjukfall, för så är och ska vara fallet, utan att och andra aktörers ruti- ner och arbetssätt skiljer sig även mellan fall som borde hanteras på samma sätt. Målen är oklara och svåra att prioritera Det brukar ofta framföras att rehabiliteringsområdet, liksom andra områden som förutsätter samverkan mellan olika aktörer, inne- håller motstridiga mål. Vi vill hävda att målen inte är motstridiga, om man ser till rehabiliteringsverksamheten i sig. De olika aktö- rerna har olika mål för sin rehabiliteringsverksamhet. Dessa mot- svarar, eller är tänkta att motsvara, skilda ansvarsområden. för respektive aktörs del i rehabiliteringsarbetet är formulerade med utgångspunkt i den kultur och de förutsättningar som finns inom respektive sektor. Målens konstruktion kan innebära att det i vissa sammanhang kan uppfattas som om de inte ansluter till var- andra på ett önskvärt sätt. Vår uppfattning är emellertid att detta inte är det primära problemet. Alla aktörer som är involverade i rehabiliteringsarbetet har en uppsättning mål för sin verksamhet. Det eller de mål som rör reha- biliteringsverksamheten behöver inte heller vara de mest prioritera- de målen. För att få en fungerande rehabiliteringsverksamhet måste emellertid målen ha viss prioritet. Det finns enligt vår mening tre krafter som motverkar en tillräcklig prioritering av rehabiliterings- verksamheten. oRespektive sektors huvudsakliga verksamhet tenderar att vinna kampen om resurser. o Det är svårt att mäta måluppfyllelsen i rehabiliteringsarbetet. oEffekterna är svåra att visa upp och uppstår inte sällan helt eller delvis i andra sektorer. samordningsroll är bl.a. skapad för att värna prioriteringen av området. Det är svårt att belägga effekterna Den troligen största brist som rehabiliteringsområdet lider av är av- saknaden av påvisbara effekter. har ingen beräkning av den arbetslivsinriktade rehabiliteringens effekter på samhällsekonomin nått fullständig acceptans. Inte heller enskilda rehabili- teringsåtgärders effekt är särskilt ofta belagd. Skälen till denna brist är flerfaldig. Det finns stora brister i sy- stem för uppföljning, det saknas statistiska metoder för att hantera jämförelsen mellan de som får rehabilitering och de som inte får rehabilitering, det saknas kunskap om vilka faktorer som avgör om en individ får rehabilitering och det finns stora brister i kunskaper- na om effektiva metoder på området. Det är uppenbart att de bris- ter som nämns mer eller mindre hänger samman. Till exempel leder bristen på uppföljningssystem till svårigheter att hantera jämförel- sen mellan rehabiliteringsfall och andra samt till brister i kunskapen om metoder och selektion. 3 Vad vet vi om rehabiliteringens effekter? Som framgår av många utredningar (se bilaga 2 för en genomgång av avslutande och pågående utredningar och studier ) är det fortfarande svårt att överblicka vilka effekter som en rehabili- tering åstadkommer. Vår kartläggning visar att det fortfarande finns stora brister när det gäller att mäta resultat av rehabiliterings- arbetet. Det finns frågetecken om man över huvud taget på ett me- todologiskt acceptabelt sätt kan mäta vilka effekter rehabiliteringen har på arbetsförmågan. Eftersom sådana resultat saknas kan man inte heller veta vilka åtgärder som ska riktas mot vilka individer för att få bästa resultat. De vetenskapliga studier som gjorts av t.ex. medicinsk rehabili- tering bygger på för små populationer för att kunna tas tillvara som generella sanningar. Studier som gör det möjligt att renodla rehabi- literingens påverkan på långtidssjukskrivningen saknas också. Det är därför inte heller möjligt att i en samhällsekonomisk analys påvi- sa att lägre sjukskrivningstal beror på en rehabiliteringsinsats. Man kan emellertid konstatera att det, sedan Statskontorets för- ra rapport, gjorts försök att mäta rehabiliteringens samhälls- ekonomiska effekt. De försök som gjorts baseras på effekterna av begränsade rehabiliteringsverksamheter men visar ändå på en ökad aktivitet inom området. Den kanske mest påtagliga aktiviteten som kommit igång sedan Statskontorets senaste rapport ligger inom metodområdet. I ett av- slutat och ett pågående projekt där både försäkringskassorna och RFV är inblandade fokuseras frågan om effektiva metoder i arbetet med rehabilitering. I arbetet ingår bl.a. att studera vilka effekter olika metoder som använts i arbetet har. Även om det inte skulle vara möjligt att påvisa effekterna av olika metoder är det ändå ett positivt arbete eftersom det utgör något av ett startskott för me- todutveckling inom området. De utvärderingar som pågår med anledning av regeringsuppdrag till bl.a. RFV och i samband med SOCSAM och FRISAM har också de bidragit till en ökad aktivitet inom utvärde- ringsområdet. I båda fallen väntar regeringen slutrapporter . Det är ännu för tidigt att säga om de kommer att ge några mer definitiva svar. Med all säkerhet kommer de dock att ge ytter- ligare indikationer på hur stora effekter rehabiliteringen har. I den intervjuundersökning som Statskontoret låtit göra fram- kommer att arbetet med uppföljning och utvärdering är mycket ef- tersatt. personal anser att de inte har tillgång till användbara system från centralt håll. På många håll har det fun- nits och finns det ambitiösa planer på uppföljning både på regional och lokal nivå inom försäkringskassorna. Planerna håller emellertid sällan, vilket man upplever bero på resursbrist. Det finns dock en stor enighet kring att utvärdering och uppföljning är viktigt. 4Från sjukfall till rehabiliteringsfall – arbetsprocessen inom Statskontoret har som nämnts låtit genomföra en intervjuunder- sökning bland hälften av landets försäkringskassor (se bilaga 3). Studien visar att hanteringen av sjukfallen inte är enhetlig. Det sak- nas riktlinjer från centralt håll och i de flesta län också från regio- nalt håll. I viss utsträckning förekommer riktlinjer lokalt. Samman- fattningsvis visar undersökningen att ett sjukfalls gång från det att det aktualiseras på till att ett rehabili- teringsbehov uppmärksammas och åtgärdas varierar mycket. Man kan emellertid identifiera några mer eller mindre detaljerade be- skrivningar av hur hanteringen bör se ut för att uppnå en effektiv handläggning av sjukfallen. Dessa modeller har dock sällan resul- terat i riktlinjer och i ännu mindre grad till en enhetlig hantering. Regelmässigt åberopas den rådande arbetsbördan, p.g.a. krympta resurser och fler sjukfall, som skäl för att modeller av det slag som beskrivits inte kan användas för alla fall. Även organiseringen av arbetet sker på olika sätt på olika håll i landet. Två huvudalternativ tycks finnas. Antingen följer en hand- läggare ett sjukfall genom hela processen eller så lämnas fallet över till olika specialiserade funktioner i flera steg. Undersökningen visar tydligt på hur det medicinska underlaget utgör det viktigaste underlaget för selektion. Underlaget är dels de intyg och utlåtanden får in från läkare, dels för- säkringsläkarnas bedömning. De handläggare som hanterar sjukfallen saknar stöd i sitt arbete med att avgöra hur bedömningar ska göras och vilka beslut som ska tas i det enskilda fallet. Detta innebär emellertid inte att arbetet helt saknar systematik. Arbetet bedrivs som en successiv selektion och prioritering av de sjukfall som handläggarna hanterar. Det är den enskilde handläggaren som prioriterar och sätter upp kriterier för denna prioritering. Man saknar stöd i detta arbete. Samman- taget är man emellertid överens om att selektionen eller priorite- ringen grundas på först och främst diagnos och motivation, i första hand den enskildes motivation men i viss mån också andra aktörers. Ålder utgör också ett generellt kriterium. Även individens kön spe- lar in, men endast när det gäller vilken insats som kan vara aktuell. Arbetet med sjukfallen är på sina håll strukturerat i den mening- en att det finns vissa hålltider baserade på sjukfallen längd. Vår stu- die visar emellertid att strukturen inte alltid håller, p.g.a. tidsbrist, och att det ändå blir i huvudsak externa impulser som styr. I de fall det finns en struktur bygger den vanligen på den s.k. steg-för-steg- modellen i lagen. 4.1Selektion och prioritering i flera steg Selektionsproblematiken tas upp i snart sagt varje sammanhang där den arbetslivsinriktade rehabiliteringen behandlas. Som framgår av ovan redovisade beskrivning av vilka problem som är förknippade med området är också selektionen något av en kärna. I allmänhet talar man om en selektion till rehabilitering. Om man studerar hur arbetet med sjukfallshantering och rehabilitering är utformat i praktiken är det mer adekvat att prata om selektion i flera steg och med fler alternativ än endast rehabilitering eller inte. I det följande görs ett försök att beskriva dessa steg så som de förefaller se ut i ljuset av våra undersökningar. Steg 1 Ingen ersättning, sjukpenning eller utredning I detta första steg påbörjas hantering av ett ärende. Typiskt sett initieras det av ett ersättningsanspråk från den enskilde (rehabiliteringsfall kan aktualiseras från annat håll men i princip bör beskrivningen ändå kunna hålla). I detta skede har för- säkringskassan underlag från den enskilde i form av försäkran och från läkare i form av läkarintyg och/eller läkarutlåtande (utom i fall kortare än ). I vissa fall har också kassan underlag från ar- betsgivaren i form av en rehabiliteringsutredning samt i några fall från företagshälsovård. I några fall kan underlaget behöva komplet- teras eftersom det saknar nödvändigt innehåll eller är otydligt på någon punkt. Vi räknar inte en bedömning av behovet av komplet- tering eller inhämtandet av sådana kompletterande uppgifter som något fristående steg. I detta första steg är i stället det centrala en bedömning av om någon av åtgärderna utbetalning av sjukpenning eller utredning ska Valet står alltså mellan att inte göra något, d.vs. i praktiken ta ett avslagsbeslut på ersättningsanspråket, att betala ut sjukpen- ning och därefter bevaka fallet eller att genomföra en utredning (och i vissa fall köpa en sådan utredning helt eller delvis) för att få underlag för bedömning av eventuellt rehabiliteringsbehov och förutsättningar att återgå i arbete. Att gå vidare med en utredning innebär i denna beskrivning att gå vidare till nästa steg. Åtgärden utredning kombineras naturligen i nästan alla fall med åtgärden ut- betalning om inte utredningen kan ske så skyndsamt att rimliga krav på service ändå kan uppnås. Det är i detta första steg som den första selektionen sker. Man skulle kunna tala om en selektion såväl till åtgärden sjukpenningut- betalning som till utredning. Eftersom denna promemorias fokus är rehabilitering väljer vi emellertid att främst tala om en selektion till en utredning eftersom den enligt den här beskrivna modellen utgör en förutsättning för att kunna få del av rehabiliter- ingsåtgärder. Det är lätt att inse att det i detta steg också sker en tydlig prioritering mellan olika sjukfall. perso- nalresurser är begränsade och valet mellan olika åtgärder i detta steg är också ett val mellan olika resursbehov i det enskilda fallet. Steg 2 Sjukpenning, rehabilitering eller förtidspension Syftet med den utredning som var ett av de tre valen i det första steget var att få ytterligare underlag för den bedömning som sker i det andra steget. Precis som i det första steget kan komplettering behöva ske av de underlag som finns tillgängliga, dvs. samma underlag som i det första steget. Men eftersom tiden gått har kan- ske den enskilde skickat in fler än en försäkran och säkert har också flera läkarintyg eller läkarutlåtanden inkommit samt har sannolik- heten ökat för att arbetsgivarens rehabiliteringsutredning inkom- mit och att det inkommit underlag från företagshälsovård. Inte hel- ler i detta steg betraktar vi emellertid sådana kompletteringar som ett eget steg i arbetsprocessen. På samma sätt betraktar vi eventuel- la kompletteringar av den genomförda utredningen.