sou · GQB33d2 · 2003-01-01 00:00:00 — Problemet med att det saknas en övergripande nationell samordning bör man kunna komma tillrätta med i båda modellerna. Lösningarna ser dock olika ut. Myndighetsmodellen erbjuder troligen större förutsätt- ningar för att uppnå en samlad central styrning av den rättspsykiatriska vården. Den ger troligen också bättre möjligheter att utnyttja de olika klinikerna effektivt vad gäller platser och säkerhetsarrangemang. Däremot är myndighetsmodellen förknippad med betydligt större osäkerhet än statsbidragsmodellen vad gäller benägenheten till lokala investeringar och därmed till utveckling av verksamheten hos de enskilda sjukvårdshuvudmännen. Det måste till relativt långa avtalsperioder, troligen uppemot , för att en sjukvårdshuvudman skall våga investera stora belopp i t.ex. fler vårdavdelningar med förhöjd säkerhet. 308 Ansvaret för den rättspsykiatriska vården Myndighetsmodellen innebär också att man av effektivitetshänsyn troligen lokaliserar vården till ett fåtal ställen i landet. Det kan försvåra utslussningen av patienter i hemkommunerna. Svårigheter i utsluss- ningen kan också uppkomma genom att rättspsykiatrin i myndighets- modellen är mer frikopplad från öppenvården som alltjämt kommer att vara en del av allmänpsykiatrin. Som nämnts finns dessutom risken för att en sådan centralstyrd modell leder till att organisationen blir alltför stelbent. Det har också från vissa håll inom vården framhållits att rekryte- ringsläget, som redan är allvarligt på många håll i landet, sannolikt skulle ytterligare förvärras, om den rättspsykiatriska vården skiljs mera från vården i övrigt. Statsbidragsmodellen innebär att sjukvårdshuvudmännen får en större delaktighet i att utforma och utveckla organisation och arbets- former utifrån lokala eller regionala förhållanden. Det borde underlätta skapandet av vårdkedjor där såväl den specialiserade vården av rätts- psykiatriska patienter som allmänpsykiatrin och öppenvården är delaktiga. behöver nämligen den rättspsykiatriska kompetensen tas till vara också i öppenvården, särskilt om det rör sig om personlighetsstörda patienter med ett riskscenario. Det borde också med en statsbidragsmodell finnas bättre förutsätt- ningar för samverkan med och på det lokala planet. Emellertid måste man också ha i åtanke att sådana förutsättningar för samverkan med andra samhällsorgan inom ramen för normaliseringsprincipen har funnits sedan den statliga mentalvår- den avskaffades och att det faktiskt är först som en etablerad och mer organiserad lokal samverkan har vuxit fram på vissa håll i landet. Man kan därför inte lägga någon avgörande vikt vid detta argument. I det reformerade systemet är det mycket viktigt att samverkan fun- gerar med kriminalvården. Kriminalvården kommer att ha ett övergri- pande ansvar för många av patienterna. En sådan samverkan kan vara enklare att uppnå inom ramen för en myndighetsmodell, eftersom kriminalvården och en ny myndighet inom den rättspsykiatriska vården såsom statliga myndigheter båda kommer ha ett nationellt ansvar och en författningsreglerad skyldighet att bistå varandra. Pågående projekt på en del håll i landet visar dock att det även inom ramen för det nuvarande systemet går att hitta vägar som förbättrar samarbetet mellan kriminalvården och psykiatrin. Detsamma bör gälla i en statsbidrags- modell. En viktig faktor i det sammanhanget är att både kriminalvården och psykiatrin arbetar med regionalt eller lokalt förankrade vårdkedjor. En central, rikstäckande samverkansnämnd av den typ som vi tidi- gare skisserat bygger på att frågorna löses genom överläggningar eller Ansvaret för den rättspsykiatriska vården 309 Det stora osäkerhetsmomentet med en sådan lösning är om nämnden inte uppnår konsensus och inte kan spela den roll för den centrala samordningen som är tänkt. Å andra sidan innebär en besluts- ordning som bygger på förhandlingar och överenskommelser större delaktighet i beslutsprocessen och en bättre förankring hos alla inblan- dade aktörer, vilket i sig bör vara positivt för att genomföra de beslut som nämnden fattar. Med andra ord kan det vara på det sättet att resultatet blir bättre med en sådan beslutsordning, även om besluten i sig vilar på ett bräckligare underlag genom att de måste föregås av kompromisser och förhandlingar. Det är dock viktigt att se till att samverkansnämnden har tillräckliga befogenheter och att det inte råder oenighet kring vilka rutiner som bör gälla för beslut vid oenighet. Ett annat problem gäller innehållet och den likvärdiga kvali- teten i vården. De rättspsykiatriska patienternas behov ser olika ut, och var och en behöver följa sin egen vårdplan. De stora skillnaderna i vårdtid och mål mellan den vård som ges dömda och icke-dömda patienter ställer dock till bekymmer. Oavsett vilken organisation som väljs behövs därför en ökad satsning på vårdinnehållet för de rättspsy- kiatriska patienterna. Metoderna för att komma till rätta med dessa problem ser emellertid olika ut beroende på vilken modell man väljer. I myndighetsmodellen kan den statliga myndigheten t.ex. i avtalen med sjukvårdshuvudmännen ställa krav på att dömda och icke-dömda normalt skall vårdas skilda från varandra. I och med att placeringsfunk- tionen i myndighetsmodellen sannolikt ligger på regional nivå bör det finnas goda möjligheter att placera varje patient på den sjukvårdsin- rättning som bäst tillgodoser den enskildes vårdbehov. En risk med en sådan ordning är emellertid att alltför stor vikt läggs vid säkerhetsmäs- siga hänsyn, vilket i förlängningen kan leda till en koncentration av vårdtunga patienter till de större regionvårdsenheterna som då kan omvandlas till förvaringsenheter, utan tillräckliga möjligheter till verksamhetsutveckling. Samma mål – att rättspsykiatrins patienter normalt vårdas för sig – bör kunna nås även med statsbidragsmodellen, om det ställs upp dylika villkor för att statsbidrag skall utgå och man i samverkansnämnden kan enas om gemensamma riktlinjer för placering av de rättspsykiatriska patienterna. Det skall dock inte förnekas att statsbidragsmodellen i detta hänseende är behäftad med större osäkerhetsmoment. En annan problemkategori avser ekonomiska problem. finns en risk att dömda patienter tränger undan icke-dömda eftersom sjuk- vårdshuvudmännen är ålagda att ge vård åt dem som överlämnats till rättspsykiatrisk vård som påföljd utan möjligheter till bortprioritering utifrån vårdbehovets styrka i det enskilda fallet. Denna konflikt bör kunna lösas oavsett vilken av modellerna som väljs eftersom pengar i 310 Ansvaret för den rättspsykiatriska vården båda fallen kommer att öronmärkas för den rättspsykiatriska vården. I myndighetsmodellen betalas all rättspsykiatrisk vård av staten och i statsbidragsmodellen destineras pengar till sådan vård. Ytterligare ett ekonomiskt problem som måste lösas gäller frikopp- lingen från ekonomiska hänsyn i samband med placeringen av en enskild patient. Också i detta hänseende bör modellerna egentligen vara likvärdiga. I båda skall beslutet om placering av den enskilde patienten fattas utifrån det individuella behovet av vård och behandling. Det kan emellertid finnas en större risk med myndighetsmodellen än med statsbidragsmodellen när det gäller det nu berörda problemet. En myndighetsmodell bygger nämligen på att en viss myndighet efter egen framställan tilldelas anslag för att organisera och finansiera den rätts- psykiatriska vården. En förutsättning för att placeringen av patienter skall ske enbart utifrån vårdbehov är då att myndigheten tilldelas tillräckliga resurser och att detta sker även vid starkt förändrade förhål- landen. Historiskt sett har det ibland varit på det sättet att myndigheter i dessa situationer inte har fått full kompensation, i vart fall inte vid större förändringar. Statsbidragsmodellen framstår vid en närmare analys som mera ro- bust i detta hänseende. Den ekonomiska resurstilldelningen kan i en sådan modell göras mera flexibel och redan från början anpassas till eventuella förändrade förhållanden. Systemet för tilldelningen av resurser är i en statsbidragsmodell resultatet av förhandlingar och därmed också av kompromisser i olika hänseenden. Men om man redan från början lägger fast hållbara kriterier för hur betalningssystemet skall fungera, behöver detta inte innebära någon nackdel, eftersom man då redan kommit överens om vad som skall gälla. En möjlighet att uppnå detta är att man kommer överens om att i resurstilldelningen bygga in variabler som tar hänsyn till successivt förändrade förhållan- den, t.ex. variabler som grundas på faktiska vårdinsatser (presta- tionsbaserad tilldelning). Detta kräver dock att man också löser frågan hur investerings- och lokalkostnader skall betalas. Det går naturligtvis att bygga in sådana variabler även i en myndig- hetsmodell. Detta kräver dock att myndigheten tilldelas vissa basresur- ser för upphandling. Oavsett vilken organisationsmodell som väljs måste resurser avsät- tas för att skapa ändamålsenliga former för samverkan mellan olika aktörer. Det handlar om att bygga upp nätverk för gemensam planering av den enskilde patientens vård, särskilt i utslussningsfasen. pågår i t.ex. och arbete med att utveckla modeller för sådan samverkan, s.k. rättspsykiatriska vårdked- jor. Rätten till personligt ombud för psykiskt funktionshindrade, som införs i många kommuner med hjälp av statliga medel, kommer Ansvaret för den rättspsykiatriska vården 311 dessutom att innebära att den enskilde patienten får bättre möjligheter att ta till vara sin rätt och att driva på för att samordna olika myndighe- ters insatser. I myndighetsmodellen kan staten i avtalen med sjukvårds- huvudmännen sätta som villkor att det skall finnas vårdkedjor. Statsbi- dragsmodellen har i det här sammanhanget den fördelen att utsluss- ningen via allmänpsykiatrin underlättas av att verksamheten bedrivs av en och samma huvudman, som samarbetet med den enskilda kommunen kan ske utifrån lokala förutsättningar. Dessutom bör det vara en fördel att sjukvårdshuvudmännen i statsbidragsmodellen är mera direkt delaktiga i att utforma vårdkedjorna. Förhållandet mellan kriminalvården och psykiatrin skulle emellertid, som vi tidigare anfört, sannolikt förbättras, om man införde en myndighetsmodell. Närhetsprincipen innebär att patienterna så långt möjligt bör place- ras i närheten av sin bostadsort, bl.a. med avsikten att deras sociala kontakter skall kunna upprätthållas. Principen bör inte styra placeringen av patienter med en historia av hot mot en partner eller andra anhöriga eller där det finns utpräglade antisociala nätverk som behöver brytas. I dessa fall är det direkt fel att tillgodose närhetsprincipen. I andra fall är det emellertid viktigt att principen tillämpas. Mycket talar för att statsbidragsmodellen är bättre ägnad att tillgo- dose patientperspektivet genom dess närmare anknytning till den psykiatriska vården i övrigt och mot bakgrund av att närhetsprincipen sannolikt rent principiellt får ett större genomslag i en sådan modell. Kostnadsmässigt torde myndighetsmodellen åtminstone initialt in- nebära högre kostnader än statsbidragsmodellen eftersom en ny myn- dighet skall inrättas eller en redan existerande byggas ut. Denna kostnad får vägas mot eventuella vinster i form av effektivitet, tydlighet och kontroll på . 12.4.3En kombination av modellerna Vår analys har visat att det finns fördelar och nackdelar med bägge modellerna. Det bör därför övervägas om det inte går att kombinera de bägge modellerna på ett sådant sätt att man tar till vara fördelarna med respektive modell som man undviker dess nackdelar. Ett problem med en kombination är emellertid de skilda ansvars- ordningar som modellerna bygger på. Myndighetsmodellens ansvars- ordning är hierarkisk inom ramen för själva den anslagsfinansierade myndigheten, men affärsmässig i förhållande till de driftsansvariga sjukvårdshuvudmännen eftersom det kommer att röra sig om offentlig upphandling av rättspsykiatrisk vård. Man kan säga att myndighets- 312 Ansvaret för den rättspsykiatriska vården modellen karaktäriseras av en tydlig och ganska fast ansvarsordning. Lagar och andra regelverk sätter upp tydliga gränser för beslutsproces- sen. Till exempel är förutsättningarna för offentlig upphandling regle- rade i lag, och internt inom myndigheten gäller verksförordningen och myndighetens instruktion. Staten har en mer aktiv roll i en myndig- hetsmodell. En myndighetsmodell är mera förutsebar och sannolikt effektivare för att snabbt få genomslag för grundtankarna bakom det reformerade systemet. kan en myndighetsmodell bli stelbent och sakna önskvärd dynamik. Dessutom kan en sådan modell innebära att sjuk- vårdshuvudmännen får en mer passiv ställning där det finns mindre incitament till en utveckling av verksamheten. Sjukvårdshuvudmännen kan då känna mindre ansvar, och i vissa delar av landet kan man välja att avstå från att bedriva rättspsykiatrisk vård. Det kan leda till en mindre lämplig koncentration av vården till endast vissa delar av landet. Vissa högspecialiserade enheter kommer dock även i en statsbi- dragsmodell att ha hela landet eller en större region som upptagnings- område. Det går naturligtvis också i en myndighetsmodell att ge incitament till att utveckla verksamheten, förutsatt att det finns tillräck- ligt med resurser som kan främja detta. Statsbidragsmodellen bygger mera på samförståndslösningar, större delaktighet från sjukvårdshuvudmännens sida samt en mer eller mindre tydlig målstyrning från statens sida. blir med nödvändighet mindre tydlig och är inte särskilt noggrant författningsre- glerad. Detta kan å ena sidan leda till att tanken bakom den nya organi- sationen inte får det genomslag som är tänkt, eftersom det saknas tillräckliga styrmekanismer. Men å andra sidan kan en sådan modell ge bättre förutsättningar för en flexibel och dynamisk organisation, där det kan tas hänsyn till olikheter i regionala eller lokala förutsättningar. Dessutom kan då vården på ett smidigare sätt anpassas till den enskilde patientens behov. Statsbidragsmodellen är således också behäftad med flera osäker- hetsmoment, och modellen kan leda till att den nya organisationen blir otydlig och ineffektiv. leder en sådan modell troligen till mer aktivitet och engagemang från sjukvårdshuvudmännens sida. En kombination som tar sikte på att uppnå fler fördelar och färre nackdelar än vad som är fallet med de renodlade modellerna måste ta hänsyn till dessa olikheter i ansvarsordning och de olika roller för staten som de föranleder. En annan viktig faktor är hur pass ingripande förändringar av det nuvarande systemet som krävs. En modell som mer lånar dragen av en statsbidragsmodell är sannolikt smidigare att genomföra, åtminstone Ansvaret för den rättspsykiatriska vården 313 som ett första steg, och innebär mindre förändringar av dagens system än någon form av myndighetsmodell. Det bör också förhålla sig på det sättet att en statsbidragsmodell, om det senare visar sig vara önskvärt med en högre grad av aktivitet från statens sida, utan omfattande svårigheter kan omvandlas till en organi- sation som mera liknar en myndighetsmodell, medan det är svårare att göra tvärtom, dvs. att återgå från en myndighetsmodell till en statsbi- dragsmodell. En myndighetsmodell är med andra ord i högre grad irreversibel. Det finns också andra fördelar med en statsbidragsmodell som bör tas till vara. Den mest uppenbara fördelen är att planeringsansvaret och driftsansvaret i en sådan modell är kvar i samma hand. Det borde ge bättre förutsättningar för att verksamheten blir rationell och effektiv. Dessutom torde en statsbidragsmodell ha större förankring hos såväl sjukvårdshuvudmännen centralt som ute i vårdorganisationen där själva vården skall bedrivas. Den rättspsykiatriska vården blir med en sådan modell en subspecialitet inom psykiatrin med starkare anknytning till den forskning och kompetensutveckling som är gemensam för psykiat- rin i sin helhet. En sådan fortsatt koppling till sjukvården i övrigt för kvalitet och kompetens, något som ju också var en av orsakerna till att den statliga mentalvården avskaffades under 1960- talet7. Som vi tidigare anfört bör detta också leda till att vårdkedjor som byggs upp på många platser i landet kan fortsätta att utvecklas. Man kan därmed också i tillräcklig utsträckning tillgodose de krav som närhetsprincipen ställer. Även om själva driften också i en myndig- hetsmodell kommer att ligga kvar hos sjukvårdshuvudmännen, finns det med en sådan modell en större risk för att den rättspsykiatriska vården fjärmar sig från den övriga psykiatriska vården. Denna risk skall dock inte överdrivas. I en statsbidragsmodell bör sjukvårdshuvudmännen, utöver det di- rekta driftsansvaret, ta ett större ansvar för att organisera verksamheten. Det kan då argumenteras för att statens styrning bör, liksom i förhål- lande till annan verksamhet, vara av mer indirekt natur och i stället bygga på i förhand uppsatta mål för verksamheten genom olika måldokument. Här tar dock staten det totala ekonomiska ansvaret för en hel verksamhet som innebär verkställighet av en straffrättslig reaktion och därför är en statlig angelägenhet. Staten måste därför ha tillgång till starkare styrmedel än vad som annars är vanligt i förhållan- de till den kommunala verksamheten, låt vara att de möjligheterna inte behöver utnyttjas i den mån frågorna ändå får sin lösning. De möjlighe- terna till distinkt styrning bör kombineras med en förstärkt tillsyn och 7 Se bilaga 2 314 Ansvaret för den rättspsykiatriska vården ett utvecklat system för uppföljning och utvärdering av målen i efter- hand. Sjukvårdshuvudmännen bör visserligen ha stor frihet att själva bestämma medlen och de verktyg som behövs för att uppnå målen, men det måste också säkerställas att statens pengar används på ett effektivt och ändamålsenligt sätt. Det nu anförda innebär att flera tungt vägande skäl ändå talar för att någon form av statsbidragsmodell bör införas som ett första steg, men att modellen måste förstärkas på olika sätt för att säkerställa en tillräck- lig grad av styrning och måluppfyllelse. I det följande presenteras huvuddragen i en sådan förstärkt statsbidragsmodell. Allmänt om modellen och dess genomförande En förstärkt statsbidragsmodell måste kunna kombinera kvalitetsinrik- tad målstyrning och tillgång till distinkta styrmedel på den nationella nivån med stor delaktighet i beslutsprocessen från sjukvårdshuvud- männens sida. Den måste också ge goda möjligheter till anpassning på såväl den lokala/regionala nivån som på individnivå. Modellen bör vila på tre grundpelare kvalitativa och tydliga verksamhetsmål på alla nivåer enkelhet och flexibilitet i betalningssystemet en förstärkt tillsyn och ett utvecklat system för uppföljning och utvärdering. Modellen bör dessutom förstärkas på olika sätt genom att staten får tillgång till mera direkta styrmedel än vad som annars är vanligt i förhållande till den kommunala sektorn samverkansnämnden får sådana befogenheter och mandat att den kan fullgöra uppgiften som ett organ för samordningen på nationell nivå modellen införs på försök och ersätts av en mera renodlad myndig- hetsmodell, om den visar sig inte lösa de problem som finns. Kvalitativa verksamhetsmål på alla nivåer Modellen bör ha sin utgångspunkt i kvalitativa verksamhetsmål som är tydliga och möjliga att utvärdera och följa upp. Målen bör formuleras i olika måldokument både på nationell och lokal/regional nivå. De övergripande målen bör framgå av lag eller förordning och sedan Ansvaret för den rättspsykiatriska vården 315 konkretiseras genom samverkansnämndens verksamhet på nationell nivå. På lokal/regional nivå bör utarbetas egna måldokument som bygger på de nationella målen men som anpassas till lokala förhållan- den. Huruvida detta arbete skall ske på regional eller lokal nivå, bör avgöras av sjukvårdshuvudmännen själva. Det är viktigt att det inte skapas fler nivåer i den nya organisationen än vad som behövs för att verksamheten skall fungera. Målen bör slutligen individualiseras i och genomsyra den enskilde patientens vårdplan. De nationella målen för den rättspsykiatriska vården skall naturligt- vis bygga på samma grundläggande etiska principer som annan medi- cinsk vård eller behandling inom hälso- och sjukvården, men det finns mål som är särskilda för denna typ av vård. Det kan gälla vård eller behandling av en patients psykiska tillstånd för att denne inte skall återfalla i brottslighet, men det kan också gälla att genom olika insatser få patienten att, trots det bakomliggande frihetsberövandet, acceptera och frivilligt delta i den fortsatta vården samt att genom övriga insatser, i samverkan med andra samhällsorgan, förbereda patienten för ett liv ute i samhället. Över huvud taget är frigivningsförberedelserna och insatserna i ut- slussningsfasen vitala för det brottspreventiva arbetet. Det är därför minst lika viktigt att eftervården inom den psykiatriska öppenvården fungerar som att den rättspsykiatriska vården i slutna former gör det. Enligt vår mening krävs det att sjukvårdshuvudmännen och kommu- nerna tar ett större ansvar än för öppenvården av rättspsykiatriska patienter. I en förstärkt statsbidragsmodell, där staten står för kostna- derna för den slutna vården, är det rimligt att sjukvårdshuvudmännen och kommunerna tar ett större ansvar för eftervården och andra insatser i utslussningsskedet. Som vi återkommer till bör man därför överväga om man som villkor för det statliga betalningsansvaret skall ställa krav på ett större åtagande när det gäller insatser från sjukvårdshuvudmän- nens och kommunernas sida. Under alla förhållanden är det viktigt att i ett reformerat betalningssystem på ett tydligt sätt också lösa frågan om hur den rättspsykiatriska eftervården skall hanteras. Vi återkommer till denna fråga när vi behandlar vårt utkast till lag om statligt betalnings- ansvar för rättspsykiatrisk vård m.m.8 Det är mycket viktigt för tilltron till en förstärkt statsbidragsmodell av den typ som vi nu skisserat att de verksamhetsmål som ställs upp på olika nivåer är tydliga samt att de är möjliga att utvärdera och följa upp på ett bra sätt. 8 Se bilaga 5 316 Ansvaret för den rättspsykiatriska vården Enkelhet och flexibilitet i betalningssystemet Modellen bygger på att staten tar det ekonomiska ansvaret för den rättspsykiatriska vården. Det innebär att det måste utformas ett system för hur staten i praktiken skall betala för vården. Ett sådant system bör vara enkelt men ändå flexibelt. Så långt det är möjligt bör man bygga på de rutiner som redan finns inom sjukvården och undvika system som ställer krav på ökad administration. är det viktigt att se till att de statliga pengarna används för just rättspsykiatrisk vård. En annan betydelsefull faktor är flexibilitet. Betalningssystemet bör bygga in variabler som tar hänsyn till successivt förändrade förhållan- den, t.ex. variabler som grundas på faktiska vårdinsatser (prestations- baserad tilldelning). Härigenom kan man se till att sjukvårdshuvud- männen får full kompensation för sina insatser även vid förändrade förhållanden som inte kunde förutses vid systemets tillkomst. Det är mycket viktigt för att sjukvårdshuvudmännen skall vara intresserade av att på ett fullödigt sätt ta på sig sin del av ansvaret för den rättspsykiat- riska vården. En möjlig förebild kan vara det betalningssystem som finns mellan staten och sjukvårdshuvudmännen för att ersätta vård i för personer som inte är bosatta här, men som omfattas av för social trygghet eller andra överenskommelser om social trygghet mellan och något annat land.9 Enligt detta system får sjuk- vårdshuvudmännen ersättning för hälso- och sjukvård med ett belopp som motsvarar det för vården gällande riksavtalet för hälso- och sjukvård.10 Ersättningen betalas ut av , om denna bl.a. tillställs en specificerad faktura i varje ersättningsärende. Ett sådant betalningssystem motsvarar det som används inom den rättspsykiatriska vården när det gäller utomlänsvård.