sou · GQB35d3 · 2003-01-01 00:00:00 — Enligt uppgifter från representanter för företagshälsovården i ger denna ersättning bättre möjligheter till ett mer renodlat förebyggande arbetsmiljöarbete då priskonkurrens inte behöver ske om hälso- och sjukvårdstjänster. Det finns även andra exempel på samverkan mellan företags- hälsovården och den offentliga hälso- och sjukvården. Vid remissbehandlingen av arbetsgruppens förslag framkom bl.a. följande. såg betydande problem med den typ av avtal som tecknas inom . ansåg det emellertid rimligt att företagshälsovården i sitt arbete med arbetsrelaterad hälso- och sjukvård gavs möjlighet att på samma sätt som annan hälso- och sjukvård utnyttja medicinsk service som laboratorier av olika slag. uppgav att företagshälsovårdsenheterna inom , under vissa givna förutsättningar, erbjudits att teckna avtal om att kostnadsfritt kunna remittera patienter till röntgen- och laboratorieundersökningar. Många remissinstanser hade synpunkter på vårdavtalens utform- ning och innehåll. Från branschhåll påpekades att det erfordras att alla företagshälsovårdsenheter, som uppfyllde ställda krav på kvali- tetssäkring och kvalitetsutveckling, hade tillgång till samma ersätt- ningförmåner. I annat fall anser man inte att konkurrensneutralitet menade att ändringen i lagen om läkarvårdsersättning måste vara kopplat till att vårdavtal i stället upprättas. Regeringen ansåg dock att med de föreslagna ändringarna i lagarna om läkarvårds- respektive sjukgymnastikersättning fick företagshälsovårdsenheterna samma förutsättningar att konkurrera om olika uppdrag. Enligt regeringen innebar förslaget att man tog bort möjligheterna att inom företagshälsovårdens ram bedriva offentligt finansierad hälso- och sjukvård som inte reglerats i avtal mellan företagshälsovårdsenheten och sjukvårdshuvudmannen. Regeringen ansåg att samverkan mellan företagshälsovården och hälso- och sjukvården borde utformas utifrån lokala förutsätt- ningar, tillgängliga resurser och behov inom sjukvårdsområdet. Förutsättningarna för samverkan torde också skilja sig åt inom glesbygds- och storstadsområden. Det var enligt regeringens mening av stor vikt att hitta lösningar som mer effektivt utnyttjade samhällets samlade resurser för att bättre tillgodose enskilda människors behov av olika stödåtgärder. Arbetsrelaterad ohälsa orsakade stora samhällsekonomiska kost- nader till följd av att resurser måste tas i anspråk för sjukvård m.m. Det fanns enligt regeringen därför starka skäl för sjukvårdshuvud- männen att utveckla bra och ändamålsenliga samverkansmodeller med företagshälsovården. Regeringen ansåg att en systematisk samverkan borde komma till stånd mellan företagshälsovården, primärvården och andra vårdgivare. Sjukvårdshuvudmännen borde i större utsträckning ta till vara möjligheten att teckna avtal med företagshälsovårdsenheter om olika typer av tjänster och åtaganden mot bakgrund av att dessa enheter kunde bidra med god fack- kompetens beträffande förebyggande arbetsmiljöarbete och arbets- livsinriktad rehabilitering. 3 En tidigare definition Som jämförelse kan nämnas att i 3 § den numera upphävda för- ordningen (1985:326) om bidrag till företagshälsovård förekom följande bestämmelse. Statsbidraget är slopat, men de kriterier som då gällde kan ses som definition av företagshälsovård. Bidrag lämnas för företagshälsovård som 1.är en rådgivande expertfunktion för arbetsgivare och arbets- tagare, 2.arbetar förebyggande med arbetsmiljön och som medverkar i arbetsanpassnings- och rehabiliteringsverksamheten på arbets- stället, 3.aktivt medverkar i det lokala arbetsmiljöarbetet, 4.samverkar med berörda samhällsorgan, 5.drivs med för ändamålet utbildad personal, 6.styrs av ett organ med representation av arbetsmarknadens parter, 7.såvida företagshälsovården inte ingår i arbetsgivarens organisa- tion (inbyggd företagshälsovård), 9.har en väl definierad ledningsfunktion för den operativa verk- samheten och 10.årligen upprättar dels en plan för den allmänna inriktningen av verksamheten under det följande bidragsåret, dels en berättelse om verksamheten under det senaste bidragsåret. Planen och berättelsen skall ges in till yrkesinspektionen. Organisation av några myndigheter 1 Organisation av några myndigheter I denna bilaga lämnas en redogörelse för hur administrationen av socialförsäkringen är organiserad. Vidare lämnas som jämförelse kortfattade redogörelse för organisation av skatteförvaltningen, och polisen. 1.1Allmänt om statliga myndigheters organisation Statlig, och landstingskommunal förvaltning styrs ytterst av regeringsformen och regleras i stor utsträckning av det gemensamma regelsystemet i den allmänna förvaltningsrätten. Organisationen och beslutsformerna för de kommunala organen bestäms främst genom kommunallagstiftningen. I det följande behandlas den statliga myndighetsstrukturen. Inom den statliga förvaltningen förekommer centrala, regionala och lokala myndigheter. Den statliga förvaltningsorganisationen är hierarkisk med lokala och regionala organ som är underordnade centrala organ. De senare lyder under regeringen. Varje enskild myndighet, lokal, regional eller central, har sådan självständig ställning som anges i regeringsformen, när det gäller avgörande av enskilda ärenden och tillämpning av lag. De centrala förvaltningsmyndigheterna lyder under regering och har hela landet som verksamhetsområde. Hit hör bl.a. de centrala verken och de statliga affärsverken. De centrala verken har ofta en omfattande regional eller lokal organisation, som kan vara utfor- mad på olika sätt. Som exempel kan nämnas att regionala organisation består av länsbaserade polisdistrikt, som leds av en polisstyrelse med en länspolismästare som chef. sen kan utse en eller flera polisnämnder för att på styrelsens upp- drag handha delar av distriktet. – () är centralt verk för skatteförvaltningen, vars regionala organ utgörs av skattemyndigheterna. De senare har lokala skattekontor med skattenämnder, som avgör särskilt viktiga taxeringsärenden. – () är central förvaltningsmyndighet för socialförsäkringen och anslutande bidragssystem samt är tillsyns- myndighet över försäkringskassorna. Kassorna är formellt fri- stående rättssubjekt men i flera avseenden i realiteten likställda med de statliga förvaltningsmyndigheterna. Det förekommer att kommunala nämnder ingår som lokala myndigheter i en myndighetshierarki, ofta med en särskild läns- myndighet eller som regional myndighet. Som exempel kan nämnas att är centralt ämbetsverk för en mängd sociala frågor, att har regionalt ansvar för social omvårdnad och att kommunerna ansvarar för socialtjänst, missbruksvård etc. Det finns på central nivå också förvaltningsmyndigheter utan regional eller lokal organisation. En del av dessa har en särskilt självständig position på grund av att de är enda instans inom sitt område eller har en domstolsliknande ställning, t.ex. Vetenskaps- rådet respektive s.k. nämndmyndigheter såsom för totalförsvaret. På regional nivå dominerar länsstyrelserna. De har ansvar för en stor mängd ärendegrupper och lyder direkt under regeringen utom i vissa speciella ärendegrupper. Inom länet ansvar för bl.a. hälsoskydd räddningstjänst, plan och byggväsende, kommuni- kationer och naturvård. Även om den statliga myndighetsorganisationen inte är enhetlig hålls den samman av att det finns ett generellt regelsystem för för- farandet och vissa organisatoriska frågor. 1.2Allmänt om statliga myndigheters ledning I ledning för en myndighet finns myndighetschefen, som ensam representerar myndigheten, den s.k. enrådighetsmodellen, eller har en styrelse vid sin sida. Större myndigheters chef kallas vanligen generaldirektör. Vid enrådighet förekommer rådgivande organ, insynsråd eller referensgrupp, som kan ge utomståendes perspektiv på myndighetens verksamhet. Styrelsen i ett statligt verk har fullt eller begränsat ansvar. Vid fullt ansvar är ordföranden en extern ledamot, som liksom övriga ledamöter utses av regeringen . Ordföranden och myn- dighetschefen har då ett delat ansvar för att företräda myndigheten utåt, medan styrelsen har det formella ansvaret för verksamhetens ledning och ekonomi. – I styrelser med begränsat ansvar är myn- dighetschefen vanligen även ordförande i styrelsen. Styrelsen har då ansvar varken för det löpande arbetet eller ledning allmänt Däremot beslutar styrelsen om årsredovisning och vissa andra principiellt viktiga frågor. I verksförordningen (1995:1322) regleras såväl enrådighetsmodellen som myndighetsstyrelser med begränsat ansvar. För styrelser med fullt ansvar finns bestämmelser om myn- dighetens ledning i myndighetens instruktion eller motsvarande regeringsföreskrifter. Gränsen mellan de olika formerna är inte helt klar utan det förekommer olika blandformer. Stora myndigheter har ofta en intern organisation med avdel- ningar eller byråer, där beslut fattas på myndighetens vägnar, om myndighetschefen delegerat sådant uppdrag till enskilda tjänste- män. Beslut i särskilt viktiga personalärenden fattas av personal- ansvarsnämnd som består av myndighetens chef, personalföre- trädare och andra ledamöter som utses av styrelsen. Det interna arbetet hos myndigheterna regleras på flera olika sätt. De huvudsakliga uppgifterna och befogenheterna anges i den lag- stiftning som reglerar de sakområden som faller under myndig- hetens verksamhetsområde, dvs. den materiella lagstiftningen. Exempelvis förekommer i lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL) uppgifter om () och de allmänna försäkringskassorna. Bestämmelserna där kompletteras av rege- ringsföreskrifter (förordningar) och av myndighetsföreskrifter. Beträffande myndigheternas organisation finns bestämmelser dels i verksförordningen, dels i myndighetens instruktion, som ges i form av en förordning. Verksförordningen gäller för en enskild myndighet i den utsträckning som anges i myndighetens instruk- tion eller som framgår av ett särskilt regeringsbeslut. I verksförordningen finns bestämmelser bl.a. om myndighetens ledning, normgivning och beslutsordning. Vidare regleras där frågor om budgetunderlag, årsredovisning och beslutsdokumen- Härtill kommer det generella regelsystemet som reglerar myndighetsarbete i allmänhet. Den äldsta formen av socialförsäkring är sjukförsäkringen, som härstammar från den sjukkasserörelse som växte fram –talet. De första sammanslutningsformerna ingick i folk- rörelsetradition och byggde på ett enskilt medlemsskap i en före- ning. Yrkesskadeförsäkringen, som infördes , var den första obligatoriska socialförsäkringen. Sjukförsäkringen blev obligatorisk . De första stegen mot ett allmänt ålderspensionssystem togs genom införandet av en lagstiftning om allmän pen- sionsförsäkring, som sedermera utvecklades till en lagstiftning om folkpensionering. Ett system med allmän tilläggspension (ATP) beslutades . med att bestämmelserna om sjukförsäkring, folk- pension och tilläggspension sammanfördes i lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL), ombildades de allmänna sjukkassorna till allmänna försäkringskassor. Dessa fick som uppgift att handha inte endast sjuk- och moderskapsförsäkringen utan även administra- tionen av folk- och tilläggspension. Försäkringskassornas rättsliga ställning är något särpräglad. Kassorna är självständiga offentligrättsliga juridiska personer (se t.ex. prop. 1961:45 s. 188 och prop. 1996/97:63 s. 88). De är for- mellt sett inte statliga myndigheter och därför inte heller inordnade i den statliga myndighetshierarkin. RFV:s roll som central förvalt- ningsmyndighet skiljer sig alltså från jämförbara myndigheters med en regional organisation (se prop. 1997/98:41 s. 60). Försäkrings- kassorna räknas dock som förvaltningsmyndigheter i viktiga hän- seenden. Såväl förvaltningslagen (1986:223) som tryckfrihets- förordningen (1949:105) och sekretesslagen (1980:100) gäller för kassornas ärendehandläggning. har vikten av att bibehålla försäkringskassor- nas särskilda ställning poängterats. Särskilt har framhållits vikten av ett bibehållet regionalt inflytande (se prop. 1995/96:63 s. 89). Även vid översynen av socialförsäkringens administration (prop. 1997/98:41, bet. 1997/98:SfU8, rskr. 1997/98:153) kvarstod orga- nisationsformen oförändrad. har dock i betänkandet Sjukfrånvaro och sjukskrivning – fakta och förslag (SOU 2000:121 s. 199f) föreslagit att sjukförsäkringens framtida organisation skall utformas som en statlig, för landet gemensam myndighetsorganisation. I det följande redogörs översiktligt för försäkringskassornas organisation – såväl den yttre organisationen som samman- sättningen vid avgörandet av ärenden – samt för socialförsäkrings- nämndernas, föredragandenas och försäkringsläkarnas ställning och roller. I 18 kap. AFL finns övergripande bestämmelser om försäkrings- kassornas organisation. Där stadgas att det skall finnas en kassa för varje landsting och för varje kommun som inte tillhör något lands- ting (1 §). Det finns 21 kassor. Kassan skall ha en styrelse, som skall ansvara för att verksamheten bedrivs författ- ningsenligt, effektivt och i överensstämmelse med syftet för verk- samheten (8 –11 §§). Styrelsens ledamöter utses av regeringen (31– 32 §§). För den dagliga verksamheten ansvarar kassans direktör (13 §). Direktören anställs genom beslut av regeringen på förslag av styrelsen efter RFV:s hörande (41 §). I kassan skall finnas social- försäkringsnämnder (16–18 §§) samt en eller flera försäkringsläkare och försäkringstandläkare (15 §). Beträffande försäkringskassornas yttre organisation stadgas endast att kassan skall inrätta lokalkontor eller andra serviceställen i den omfattning som behövs för att ge de försäkrade en god ser- vice (14 §). reglerade RFV genom föreskrifter kassornas organisation. Vid nämnda översyn av socialförsäkringens administration gjorde dock regeringen den bedömningen att frågan om lokalkontorsnätets organisation bäst kunde bedömas på regio- nal nivå (prop. 1997/98:41 s. 70 f.). Den närmare organisationen bestämmer således varje kassa själv. Försäkringskassornas organisation skiljer sig från kassa till kassa (se bilaga 7 till betänkandet En handläggningslag – Förfarandet hos försäkringskassorna [SOU 2001:47]). Vissa gemensamma drag går dock att urskilja. Samtliga kassor har en uppdelning i en central och en lokal organisation, även om vad som ingår i den centrala organi- sationen varierar. Flertalet kassor har ett centralkontor. Några kassor redovisar en s.k. processtyrd organisation där det finns en länsgemensam enhet eller en stabsfunktion. Samtliga kassor har en lokal organisation som innefattar fullvärdiga lokalkontor eller mot- svarande. Antalet lokalkontor varierar kraftigt från kassa till kassa. Drygt hälften av kassorna har delat in organisationen i större kon- torsområden. Härutöver förekommer det att kassorna har kontor med begränsad verksamhet eller deltar i s.k. medborgarkontor eller motsvarande. I avgörs ärenden antingen av en tjänsteman eller av en socialförsäkringsnämnd. En socialförsäkringsnämnd skall avgöra ärenden om rätten till vissa förmåner (18 kap. 17 § AFL, 8 kap. 4 § LAF, 21 § lagen 1998:703 om handikappersättning och vårdbidrag, 16 § lagen 1977:265 om statligt personskadeskydd, 3 § lagen 1988:360 om handläggning av ärenden om bilstöd till handi- kappade samt 13 § lagen 1993:389 om assistansersättning). Ett ärende i nämnden skall enligt 18 kap. 18 § andra stycket AFL avgöras efter föredragning av tjänsteman hos . En socialförsäkringsnämnd består av sju ledamöter, varav en är ordförande och en vice ordförande (18 kap. 16 § tredje stycket AFL). Nämndens ledamöter utses av styrelse. Fem av ledamöterna utses på förslag av de politiska partier som representerade i det eller de landsting eller den kommun som utgör verksamhetsområde. De övriga två ledamöterna utses på förslag av de organisationer på arbetsmarknaden som finns inom verksamhetsområde (18 kap. 33 §). Vid tillkomsten av AFL stadgades att vissa beslut i försäkrings- kassan skulle fattas av ett av förtroendemän sammansatt organ. Bakgrunden till inrättandet av sådana organ – pensionsdelegationer – var en önskan att genom en decentralisering av invaliditets- prövning skapa ett nära samband mellan invalidpensionsprövning och sjukförsäkringen och då särskilt rehabiliteringsverksamheten. Parallellt med pensionsdelegationerna fanns försäkringsnämnder, som skulle pröva vissa ärendeslag. Bakgrunden till nämnderna var att det ansågs angeläget att inrättandet av försäkringskassor inte skulle leda till att servicen till allmänheten försämrades eller att det folkliga inslag som fanns i sjukkasseverksamheten försvann. Nämnden skulle även ge råd och upplysningar om lokala ange- lägenheter till kassans styrelse, pensionsdelegation och lokal- kontor. ersattes pensionsdelegationen och försäkringsnämnden av ett nytt förtroendemannaorgan – socialförsäkringsnämnden. För varje försäkringskassa skulle finnas en eller flera nämnder. nämnd blev ansvarig för en viss del av kassans geografiska område. Nämnden skulle besluta i alla sådana typer av ärenden som ansågs lämpade att avgöras av förtroendevalda. Departementschefen angav att socialförsäkringsnämnderna skulle bestå av förtroendevalda med erfarenheter och kunskaper från olika områden. Däremot skulle ingen särskild yrkesgrupp ges företräde enbart på grund av sina yrkeskunskaper. Läkare kom därför inte att ingå i nämnden enbart i deras egenskap av läkare. Departementschefen anförde att man skulle skilja på läkarens roll i beredningen av ett enskilt ärende och läkarens roll vid själva nämndsammanträdet (prop. 1985/86:73 s. 37 f.). Beträffande läka- rens medverkan i det enskilda ärendet skulle dennes roll vid bedömningen av ärenden med medicinska frågor inte minska. Den medicinska utredningen skulle alltjämt göras fullödig genom kon- takter med behandlande läkare och förfrågningar hos förtroende- läkare och konsultläkare. Enligt departementschefen skulle de ärenden som är beroende av medicinsk utredning vara så noggrant och fullständigt belysta när de redovisades för nämnden att det i regel inte skulle finnas behov av tillgång till ytterligare medicinsk sakkunskap. Om det likväl uppkom frågor skulle nämnden bord- lägga ärendet för kompletterande utredning eller utnyttja möjlig- heten att med stöd av dåvarande 18 kap. 22 § AFL höra den för- troendeläkare som kunde lämna upplysningar i ärendet. Enligt departementschefen var det viktigt att ledamöterna i socialförsäkringsnämnden hade god förankring i olika medborgar- grupper och hade kunskaper om lokala och regionala förhållanden. Departementschefen utgick från att de av utvalda leda- möterna skulle tillföra försäkringskassorna värdefulla kunskaper från verksamhetsområde. beslutsbefogenhet har varierat . Nämndens beslut har tidigare omfattats av bestäm- melserna om obligatorisk omprövning i 20 kap. 10 § AFL och nämnden har även omprövat tjänstemannabeslut. Vid organisa- tionsöversynen uttalades att nämndens beslutsbefogenhet inte får bli endast en formell fråga (prop. 1997/98:41 s. 90 f.). Det har ansetts viktigt att handläggning och beslut håller hög kvalitet och att nämndens medverkan har en reell funktion. Ledamöterna bör ha en rimlig möjlighet att sätta sig in i de ofta komplexa och komplicerade ärendena så att de kan få ett reellt inflytande i beslutsprocessen. Beslutsbefogenheten bör därför koncentreras till de ärenden som har väsentlig betydelse för den enskilde från försörjningssynpunkt eller där ersättningen är ägnad att höja den enskildes livskvalitet. skall ärendet innehålla utrymme för bedömning. Saknas bedömningsinslag bör ärendena inte beslutas av socialförsäkringsnämnd (prop. 1997/98:41 s. 90 f.). uppgift har angetts vara att objektivt fatta beslut i enskilda försäkringsärenden. Vid beslutsfattandet skall ledamoten, med sin livserfarenhet och sina erfarenheter och kun- skaper om samhället, arbetsmarknaden, lokala och regionala för- hållanden m.m., ta ställning till det presenterade beslutsunderlaget, bedöma och väga samman de olika omständigheter som föreligger i ärendet och fatta beslut i enlighet med de regler och den praxis som gäller (a. prop. s. 82). Vid pensionsdelegationen fanns särskilda tjänster som före- dragande. När socialförsäkringsnämnderna infördes slopades begränsningen att viss tjänsteman skulle föredra ärenden inför nämnden. Det utrycktes på så sätt att ärende avgörs av social- försäkringsnämnd efter föredragning av tjänsteman hos försäk- ringskassan. Reformen ledde till att handläggare vid försäkrings- kassan i stor omfattning föredrog sina egna ärenden. har i stort sett samtliga kassor särskilda föredragande. Det är dock inte alltid så att en föredragande endast har en föredragandefunktion utan det förekommer att föredraganden är handläggare. Föredragandens uppgift i nämnden är att vara expert på de mate- riella och formella regler som gäller och ge nämnden den informa- tion nämnden behöver i sitt beslutsfattande (prop. 1997/98:41 s. 82). Regeringen framhöll vid reform att föredragningen är en mycket viktig del i handläggningen av de ärenden som beslutas av socialförsäkringsnämnd och att det därför är av stor betydelse att föredraganden har goda kunskaper, erfarenhet och en allsidig kompetens samt att styrelse i särskilt beslut bör ange vilka kunskaps- och kompetenskrav som skall ställas på den som utses till föredragande. I varje försäkringskassa skall finnas försäkringsläkare. Dessa skall hjälpa kassan med medicinsk sakkunskap och verka för ett gott samarbete mellan kassan och de läkare som är verksamma inom kassans område (18 kap. 15 § AFL). Bestämmelsen har med undantag för redaktionella ändringar i princip varit oförändrad sedan tillkomsten av AFL. Den mest framträdande förändringen gjordes då benämningen förtroendeläkare byttes till försäk- ringsläkare. Namnbytet från förtroendeläkare till försäkringsläkare angavs vara ett sätt att förtydliga och klargöra vilken roll försäk- ringsläkaren har i organisationen. Det framhölls att det var viktigt att klarlägga att försäkringsläkaren hos skall ha en rådgivande funktion i medicinska frågor och inte att ta ställning i frågor om rätt till ersättning (se prop. 1994/95:147 s. 36). Försäkringsläkaren är en av anställd tjänste- man. Vanligen är denne inte heltidsanställd utan fullgör sin uppgift som deltidsanställd. Det förekommer även att försäkringsläkare anlitas i annan form än som anställd. Varken i lagtext eller i förarbeten anges närmare vad försäk- ringsläkarens faktiska arbetsuppgift är. Försäkringsläkaren skall i vart fall inte undersöka den försäkrade, utan dennes medicinska bedömning skall grundas på behandlande läkares uppgifter i intyg och utlåtanden (se a. prop. s. 36). I och med att försäkringsläkaren inte skall undersöka den försäkrade störs inte förhållandet mellan den försäkrade och dennes behandlande läkare. Inte heller försvåras förhållandet mellan försäkringsläkaren och de i kassans område verksamma läkarna. Viss vägledning om försäkringsläkarens arbetsuppgifter i ären- den om förtidspension finns i RFV:s allmänna råd (RFV 1997:4 s. 16 f.). Där anges att försäkringsläkarens uppgift är att bedöma kvalitet och innehåll i tillgängligt medicinskt material rörande det medicinska tillståndet och dess konsekvenser i förhållande till arbetsförmågan. Att försäkringsläkaren har en rådgivande funktion innebär, enligt RFV, att dennes uppgift är att bedöma den försäk- rades medicinska tillstånd och hur detta påverkar arbetsförmågan. Försäkringsläkares huvuduppgift i bl.a. förtidspensionsärenden är således att göra en försäkringsmedicinsk bedömning. Vad en sådan bedömning närmare omfattar är inte reglerat. I betänkandet Försäkringsmedicinskt centrum (SOU 1997:169 s. 92) anges: Med försäkringsmedicinsk utredning avses en medicinsk utredning som har koppling till socialförsäkringens regler för att t.ex. kunna bedöma en försäk- rads nedsättning av arbetsförmågan och därmed rätt till ersättning eller slag av ersättning, dvs. sjukpenning, sjukbidrag eller förtidspension.