sou · GQB331d6 · 2003-01-01 00:00:00 — Lägre status än tidigare för medicinsk, särskilt klinisk, forsk- ning vilket speglar en attitydförändring hos beslutsfattare. Vid en jämförelse med förhållande i och gjor- des följande tre iakttagelser: Kliniska avhandlingar förefaller ofta ha lägre kvalitet än grund- forskningens avhandlingar. I satsas betydande medel på klinisk forskarutbildning, men resultatet är tveksamt beroende på dålig kvalitet i utbildningen och bristande kontinuitet. De forskarstuderande får ofta alltför dålig träning i vetenskaplig metodik och kan sedan inte arbeta självständigt som forskare. De kliniska forskarna har dålig kontinuitet i sin forskning. I är en nydisputerad forskare (s.k. assistant professor) mycket mera självständig än i . Vederbörande skall skaf- fa egna anslag, har egna doktorander etc. Den kliniska kompe- vidmakthålls genom tre månaders arbete på klinik. Den kliniska forskningen i har tydliga rekryteringspro- blem. I är det vanligt att man blir assistent professor . I avlägger en klinisk forskare sin dok- torsexamen vid 40–i genomsnitt. pekade också på artikel The scientific wealth of nations (1997)7 som en väckarklocka. Om man räknade artiklar respektive citeringar av vetenskapliga artiklar per invånare hamnade högt på listan (på tredje respektive andra plats) . Men förändringen över tiden visade att flera länder som låg högt i början av perioden – däribland , , och – därefter visar sjunkande cite- ring per artikel. I två bibliometriska studier 19908 och 19989 under- sökte MFR om det gick att särskilja preklinisk och klinisk medi- cinsk forskning på denna punkt. Man fann att genomslaget av pre- kliniska forskningsresultat tycks ha utvecklats bättre än den klinis- ka om jämfördes med . Dessutom syntes teck- en på en långsiktig nedgång av internationell publicering (mätt i svensk andel) av artiklar i klinisk medicin. I framhålls att klinisk forskning utgör den vikti- ga och nödvändiga länken mellan grundforskning och införandet av nya behandlingsmetoder. Som exempel på konkreta resultat av kli- nisk forskning nämns upptäckten av Helicobakter när det gäller utveckling av magsår, Losec för behandling av magsår och utveck- lingen av Healon för ögonkirurgin. Därför måste klinisk forskning tillförsäkras resurser. Man skriver En stark patientnära forskning bidrar till ett fortsatt vetenskapligt förhållningssätt inom sjukvår- den, möjliggör en sjukdoms- och patientfokuserad, snabb tillämp- ning av nya upptäckter och bidrar till en vetenskapligt grundad, kontinuerlig utvärdering av effektivare metoder till nytta för patienter och folkhälsa". Några förslag på förbättringar var Klinisk forskningscentra bör inrättas inom hälso- och sjuk- vården Hälso- och sjukvårdens chefer på divisions-, klinik- och vård- centralsnivå bör ha egen forskningserfarenhet Möjligheterna bör ökas för sammanhängande forskningsperio- der för kliniska forskare genom att särskilda medel avsätts till lön för dessa Grund- och specialistutbildningen bör vara mer genomsyrad av ett vetenskapligt förhållningssätt Den kliniska forskarkarriären måste inledas tidigare så att den genomsnittliga åldern för avläggandet av doktorsexamen, sär- skilt i kliniska ämnen, kan sänkas Två huvudfrågor återstår att förtydliga Uppdraget måste definieras och förtydligas. Alla är ense om att den medicinska forskningen framgent – och i större utsträckning än vad som är fallet - ska kunna famna hela vårdkedjan. Forskning måste därför även bedrivas utanför sjukhusen. Universitetssjukhus måste inte vara stora i den meningen att de ska bedriva en stor an- del basal sjukvård. Ändå är det tveklöst så att universitetssjukhusen kommer att spela en avgörande betydelse för den medicinska forsk- ningens utveckling och kvalitet. Deras roll som kunskapsgenerator och kunskapsförmedlare kan inte nog betonas. Därför bör de sna- rare vara forskningsinriktade, högspecialiserade, besitta stor utred- ningskapacitet och förmåga att hålla samman stora forskningspro- jekt. I detta sammanhang är det av vikt att man tar ställning till hur många universitetssjukhus ska ha. Sannolikt bör antalet reduceras. vara centrum för utbildning av läkare, sjuksköterskor och an- nan sjukvårdspersonal stå till tjänst med högspecialiserad vård utveckla nya metoder för diagnostik och behandling utvärdera gamla metoder för diagnostik och behandling vara en bro mellan preklinisk och patientnära forskning vara konsult för andra sjukvårdsinrättningar stå till tjänst för myndigheter i etiska och samhälleliga frågor svara för kunskapsöverföring till vårdgivare och allmänhet främst inom den egna regionen Om universitetssjukhusen ska vara ett sådant nav är det av vikt att de incitament som finns för personer som arbetar där är de rätta. Ett av skälen till att den kliniska patientnära forskningen i har tappat mark är bl.a. bristen på incitament. det en självklarhet och ett krav att personer i ledande befattningar inom universitetssjukhusen var forskarutbildade och hade god kän- nedom om aktuell forskning och utveckling. Så är inte längre fallet. Detta har bidragit till att rekryteringen av kliniska forskare försvå- rats och att motivet för att forska minskat för dem som tänker sig ledande befattningar inom sjukvården. Likaså har rollen för de som arbetar inom universitetssjukhusen förändrats påtagligt. I två stycken artiklar av respektive . Swain11 har den kliniska forskarens roll disku- terats. De är överens om att ökade krav på kompetens inom sjuk- vård, forskning och utbildning gör det omöjligt för en och samma person att axla alla tre roller med fullgott resultat. De som arbetar på universitetssjukhus bör därför välja att fokusera på en eller högst två av dessa roller. Här blir incitamentsstrukturen betydelsefull. Måste klinisk patientnära forskning bedrivas i ett så litet land som ? Kan vi inte istället repliera på och andra länder? må vara litet sett till populationen men har – i och med sitt system med personnummer – unika förutsättningar för klinisk patientnära forskning. Det svenska personnumret möjliggör och underlättar både epidemiologiska studier och alla övriga former av patientnära forskning. Andra skäl varför svensk patientnära forsk- ning bör ligga i den internationella framkanten är att vi också har välutbildade patienter med en positiv inställning till sjukvård och forskning. Finansiering av FoU i sjukvården ledde det allt snävare utrymmet för offentlig finansiering av hälso- och sjukvården till ett intensifierat utveck- lingsarbete för att öka effektiviteten i budget- och styrsystem. Till exempel delade läns landsting upp ansvaret för hälso- och sjukvården på beställare och utförare/producenter. Den all- männa trenden i hela landet har varit att man går från traditionella budgetsystem till prestationsrelaterade ersättningar och intäkts- baserade enheter.12 Staten och sjukvårdshuvudmännen har ett gemensamt ansvar för att medverka vid finansiering, planering och genomförande av kli- niskt forskningsarbete på hälso- och sjukvårdens område. Detta förtydligande av sjukvårdshuvudmännens ansvar infördes i hälso- och sjukvårdslagen (§ 26 b) och tillkom på förslag av och sjukvårdens finansiering och organisation inom ra- men för HSU 2000.13 I nuvarande avtal om läkarutbildning och forskning () mel- lan staten och de sex berörda landstingen sker regleringen av hur den statliga ersättningen för klinisk forskning och utbildning ska fördelas landstingen emellan. uppgick den statliga ersätt- ningen till landstingen för deras merkostnader för klinisk forskning och utbildning till . Regeringen beslutade att säga upp avtalen som har en uppsägningstid . Regeringen uppdrog åt en särskild utredare att förhandla fram och sluta en ny överenskommelse med sjukvårdshu- vudmännen om ett nytt system för ersättning för vissa kostnader i samband med läkar- och tandläkarutbildning samt medicinsk och odontologisk forskning".14 råder konsensus om att utrymmet för forskning och utbild- ning på universitetssjukhusen har minskat till förmån för en växan- de vårdproduktion. Att bedriva utveckling, utbildning och forsk- ning och sjukvård tillsammans är – i det korta perspektivet – förvis- so dyrare än att bedriva sjukvård i en renodlad sjukvårdsmiljö. i ett längre perspektiv blir bilden emellertid en annan. I landstings skrift investering hänvisas till ett exempel från : I ansåg forskarna 1996 att kong- ressens anslag var för njuggt tilltaget. En fristående revisionsbyrå sattes därför att granska vad forskningsmedlen åstadkom för påver- kan på sysselsättning, företagsbildning, export, sjukvårdsbespa- ringar mm. Det förbluffande resultatet blev att satsade , enligt revisorerna, gav en utdelning motsvarande 640 miljar- der dollar i ökad BNP. Utdelningen var mer än 50-faldig! En tviv- lande kongress lät sina egna revisorer kontrollera siffrorna, som visade sig hålla. Resultatet blev att en förväntad minskning av forskningsbudgeten i stället blev en ökning ! Ingen- ting talar mot att inte samma förhållanden gäller även i vårt land. Svensk medicinsk forskning anses allmänt vara minst lika effektiv som amerikansk. Översatt till svenska förhållanden skulle det där- för innebära att en satsad krona ger 50 tillbaka.15 Erfarenheter från och har visat att om sjukvård och klinisk forskning och utbildning bedrivs jämsides så ökar kost- naden med cirka 20–jämfört med verksamhet där enbart sjuk- vård bedrivs. Sjukvården är samhällets mest forsknings- och utbild- ningstäta verksamhet med flest antal högskoleutbildade av alla Om man jämför med högteknologisk industri (telekom och läkemedelsindustrin) så avsätter dessa av omsättningen till FoU. Rimligt vore att en lika stor avsättning till FoU görs inom sjukvården. Nästan all sjukvård i bedrivs i offentlig regi. Alltså måste den offentliga sektorn svara för detta. Sjukvården kostar ca . Därtill kommer kostnaden för sjukförsäkringssystemet som uppgår till ca . uppgår statens ersättning för klinisk forsk- ning och utbildning till 1,6 miljarder (de s.k. ALF-medlen). Därtill kommer delar av högskoleanslagen och medel från olika statliga fonder. Hur stor summa landets sjukvårdshuvudmän satsar har hit- intills varit svår att uppskatta. Den enkätundersökning som pågår –februari – som ett led i ALF-förhandlingarna – kommer att ge en klarare uppfattning om vilka summor som staten och landstingen sammantaget satsar i FoU. Intressant är att () i nu- mera satsar på medicinsk forskning – vil- ket motsvarar per invånare. Denna summa har upp- nåtts genom att satsningar på den medicinska forskningen flerfaldi- gats . har den svenska statens satsningar på medicinsk forskning i reala termer minskat. Om samma ambitionsnivå skulle gälla för sjukvården som för och läkemedelsindustri bör av sjukvårdskostna- derna – ca 15–30 miljarder – avsättas till FoU. Detta för att svensk sjukvård skulle kunna bibehålla den höga standard vi är vana vid. En satsning i den storleksordningen skulle sannolikt också inne- bära att kunde återta platsen som en av världens ledande länder inom farmaceutisk industri och bioteknik och också göra den kliniska forskningen mindre beroende av externa aktörer. Både forskning och evidensbaserad medicin skulle då kunna inriktas mot alternativa behandlingsformer till den så styrande läkemedels- forskningen. Konkurrensutsättning i vården – påverkan på FoU Flera risker finns om ett alltför kortsiktigt lönsamhetstänkandet inom sjukvården får råda: Alla processer inom hälso- och sjukvården – sjukvård, utveck- ling, utbildning och klinisk forskning måste definieras och värnas eller – översatt till marknadstermer – köpas eller upphandlas. artikel – publicerad i från 2000-09-26 har jag till- sammans med de båda landstingsråden () och () beskrivit vad som måste beaktas när sjukvård upp- handlas. En effektiv sjukvårdsproduktion ska givetvis premieras. Kortsiktigt kan en sådan upphandling te sig som en lönsam affär för sjukvårdshuvudmannen – sjukvården blir ju helt plötsligt billi- gare! Men viktiga delar har då glömts bort, nämligen klinisk forsk- ning, utveckling och utbildning som måste till för att garantera mer långsiktiga värden inom hälso- och sjukvården. När ett slags köp-säljsystem (det s.k. HMO-systemet) infördes i visade det sig att man tappade i konkurrenskraft inom FoU- verksamheten. Vid en jämförelse mellan HMO-områden och områ- den utan HMO-system visade det sig att HMO-områden fick betydligt mindre forskningsanslag från NIH än de hade fått före systemets införande jämfört med övriga områden. Detta visar vik- ten av att tydligt definiera forskning, utbildning och utveckling och att rätt prissätta dessa innan man inför köp-sälj-system. En alltför tydlig fokusering på lönsamhet och vård riskerar annars att placera FoU i skymundan. Det är därför viktigt att konstatera att det som inträffat i , nämligen att pressen på sänkta kostnader i sjukvår- den haft negativa effekter på FoU inte är en isolerad svensk förete- else utan även internationell trend. Desto viktigare är det därför att frågan får en lösning. Vissa enheter inom hälso- och sjukvården har till uppgift att föra den medicinska utvecklingen framåt och agera som motorer för sjukvårdssystemet i dess helhet. Detta gäller särskilt verksamhets- områden vid universitetssjukhusen, som har en skyldighet att vida- reutvecklas och hålla sig à jour med vad som händer internationellt och nationellt. De ska agera brygga mellan grundforskning och den praktiskt tillämpade vården och kunna introducera nya metoder under kontrollerade former. De har ett ansvar att se till att nya metoder och teknologier kommer den övriga hälso- och sjukvården till godo. Forskning, utveckling och klinisk utbildning utgör ett integrerat system med sjukvården. Mest omfattande och tydligast är detta vid universitetssjukhusen, som också har ett ansvar för regionsjukvård. Den omfattande och integrerade verksamheten är till stora delar av godo för utvecklingen men kan medföra att kostnaderna för vården blir något högre än vid enheter som mer odelat kan koncentrera sig på att tillhandahålla vård. De delar inom sjukvården som inte är tydligt prissatta eller kostnadsdefinierade måste därför definieras, exempelvis verksamhetsutveckling (nya sjukvårdsfor- mer, vårdprogram m.m.) produktutveckling och implementering av ny teknologi. Utbildning efter den statliga grundutbildningen är ett annat angeläget område att värna om. Sjukvårdhuvudmännen har ansvar för att läkare under utbildning erhåller AT- och ST-tjänstgöring. Vidare för att blivande psykologer, sjuksköterskor, sjukgymnaster arbetsterapeuter m.fl. erhåller den kliniska utbildning som krävs för legitimation. Det förekommer också att vårdgivare utbildar specia- lister (läkare) för att täcka länets behov och inte enbart till den egna verksamheten. Ögonkirurger och patologer är ett par exempel. Det livslånga lärandet (fort- och vidareutbildning efter den tradi- specialistutbildningen) är ett annat angeläget område att beakta. Det senare ett krav för att kunna attrahera och behålla kompetent och engagerad personal. Vid en konkurrensutsättning av vården måste alla sådana åtaganden preciseras (omfattning, in- riktning, ekonomisk kompensation etc.) och regleras i särskilda av- tal. Om utvärdering av patientvården och införandet av nya evidens- baserade behandlingsmetoder ska vara möjlig krävs också en sam- ordning och gemensam infrastruktur mellan öppenvård och sluten- vård. Annars tappar man stora viktiga patientgrupper inom folk- sjukdomar som t.ex. reumatism, diabetes, astma-allergi och hyper- toni som alltmera sköts inom öppen specialist- eller allmänvård. har universitetssjukhusen emellertid även en viktig kunskapsförmedlande uppgift som sista instans vid vård av komplicerade och ovanliga vårdfall i sjukvården. Sjukhusen måste upprätthålla en kompetensbredd som inte finns på andra sjukhus. Man utgör också en kunskapsbank och får förfrågningar från andra vårdenheter. Kolleger vid vårdcentraler och andra sjukhus runt om i landet kan alltså gratis konsultera specialister på dessa sjuk- hus i frågor som rör de egna patienterna. Vem ska bestämma priset på denna kunskapsförmedling och hur lätt är det inte att strypa den om lönsamhetstänkandet blir allenarådande. kännetecknas hälso- och sjukvården av en långtgående frag- mentering. Exempelvis har fastställt 62 specia- liteter inom läkarkåren. Man kan fråga sig vem i samhället som har till uppgift att se till helheten inom hälso- och sjukvården? Vem förmår ta ansvar för hela vårdkedjan och för patienten? siktig lönsamhet inom sjukvården alltid sätts främst så får de enhe- ter inom sjukvård mest resurser som utför mest sjukvård på be- kostnad av FoU. En fråga som är mycket debatterad är hur den kliniska forskningen påverkas av att den externa forskningsfinansieringens relativa andel ökar. I ett flertal debattartiklar i , , och redovisar forskare från hela landet sin oro för utveck- lingen. Under rubriken till salu – näringsli- vet och egna bolag räddningen när staten sviker beskriver (nr 46/2000) utvecklingen vid och Lunds universitets medicinska fakultet. har inom loppet av ökat de totala intäkterna från 2 till 3 mil- jarder. Mindre än hälften består av statliga anslag. I svarar externa anslag för halva verksamheten. pekar man på att utvecklingen under har lett till ökad kon- kurrens om allt mindre anslag, parallellt med att forskningen blivit högteknologisk och kostsam att över huvudtaget dra igång. Lös- ningen heter bland annat externa finansiärer och handlar ytterst om att kunna behålla begåvade forskare inom landet.16 Samverkan med näringslivet ställer enskilda forskare vid univer- sitet och högskolor i situationer där möjlighet att attrahera forsk- ningsresurser till den egna forskargruppen ter sig lockande när ned- skärningarna av det offentligas forskningsanslag nu blivit allt mer kännbara. finns en uppenbar risk för att ett för stort inflytande från utomstående forskningsfinansiärer kan leda till att den fria forskningen äventyras och att forskningen också styrs bort ifrån olönsamma patientgrupper och från prevention. Man biter inte gärna den hand som föder en. Även offentliga forsknings- finansiärer kan locka forskare att styra forskningen till lönsamma projekt om de försöker styra forskningen på ett oklokt sätt. Oberoende om forskning styrs till lönsamma/olönsamma pati- entgrupper är det viktigt att förstå att alla finansiärer styr forskning på olika sätt. När externa finansiärer dominerar den medicinska forskningen så stimuleras inte fri forskning utan forskningen styrs mot specifika områden exempelvis cancer, inflammation, vård etc. Läkemedelsforskningen är den i särklass dominerande forskningen i sjukvården medan alternativa behandlingsformer kan förbli outforskade i avsaknad av intresserade finansiärer. Inom EU ställs krav på samarbete med andra europeiska länder och nätverk. Forskare tenderar att anpassa sig till dessa krav även i de fall det inte är nödvändigt eller ens det bästa tillvägagångs- sättet. Om staten inte är en betydande finansiär går innehållet i forskningen mot andra anslagsgivarnas önskemål och den fria forskningen minskar i betydelse. I detta sammanhang tål det att än en gång poängtera att nästan alla stora landvinningar har skett inom den fria forskningen och ytterst få inom den tillämpade. Likaså kan självklart en ökad önskan från forskare att söka pa- tent och att starta egna företag medföra att kortsiktigt lönsamhets- tänkande och ökat hemlighetsmakeri inom forskning och vård uppstår. Dessa risker är hanterbara men måste uppmärksammas i tider då systemförändringar äger rum för att förhindra att kun- skapsspridning fördröjs av enskilda vinstintressen. För att vara säker på att det inte föreligger en bias bör forskare och medelsbeviljare rannsaka sig själva. Ett sätt att säkerställa att yttre krafter inte prioriteras är att varje forskare och medelsbevil- jare frågar sig själv om forskningen bedrivs där den gör mest nytta för patienterna och där kunskapsbristen är störst. Nya aktörer i vården – påverkan på FoU Antalet aktörer inom sjukvården kommer troligtvis att fortsätta öka. Flertalet politiska partier ser positivt på en mångfald inom sjukvårdsproduktionen även om vissa enheter – stora akutsjukhus – förväntas vara kvar i ägo. Hur har då stat och landsting skött sina åtaganden? Ett av flera skäl till den kliniska forskningens och utbildningens kris är ju att dessa offentliga aktörer effektiviserat och tvingat igenom bespa- ringar i sjukvården som indirekt drabbat den kliniska forskningen och utbildningen hårt. I debatten vädras ofta rädsla för vilken skada nya aktörer kan åsamka vår svenska sjukvård men frågan bör också ställas om nya aktörer kanske rent av kan vara till nytta för densam- ma. Finns det aktörer som är villiga att satsa mer på forskning och utbildning för att säkerställa kvaliteten och konkurrenskraften in- om svensk sjukvård än monopolistiska landsting gjort? Av vikt är förstås att villkoren för att bedriva forskning och utbildning till- sammans med sådana eventuella nya aktörer noga analyseras innan dessa släpps in på marknaden. Om man ser till andra verksamheter än sjukvården där konkur- rens och mångfald finns så inser de flesta företag att långsiktig överlevnad och konkurrenskraft förutsätter utbildning och forsk- ning inom det egna verksamhetsområdet. Det är därför tveksamt om en mångfald på produktionssidan utgör det stora hotet för kli- nisk forskning och utbildning. Nej, det största hotet utgör troligt- vis monopolistiska köpare av sjukvård. En monopolistisk köpare anser sig kanske spara kostnader och effektivisera när man i själva verket nedprioriterar forskning och utbildning eller otillräckligt analyserar vad det är man köper/upphandlar. Det finns en uppenbar risk för att utbildning, utveckling och forskning – som ej specifice- rats i en upphandling – ej heller levereras av sjukvårdsproducenten ifråga vilket kan leda till snabb erodering av viktig FoU-verksam- het. Så har troligtvis varit fallet . Trots att läns landsting har landets tydligast definierade FoU med separat budget för FoUU och ALF-medel så har ändå kostnads- pressen inom sjukvården medfört en negativ utveckling för FoU- verksamheten. Det är därför inte givet att en mångfald på produktionssidan skulle förvärra denna sits. Man kan misstänka att om beställare av sjukvård inte tillgodoser och definierar FoU i sjukvårdsbeställningen kommer de eventuella vinstaktörer som uppträder som sjukvårdsproducenter på mark- naden på ett tydligare sätt än offentliga sjukvårdsproducenter underlåta att delta i FoU-verksamhet. I dessa fall utgör privata pro- ducenter ett större hot än offentliga producenter. Hur kan man integrera FoU i ett konkurrensutsatt sjukvårdssystem En absolut förutsättning för detta är att sjukvårdens roll i olika sammanhang definieras utifrån uppgifter och resurser, dvs. ges tyd- liga uppdrag. Primärvårdens roll ska vara en annan än universitets- sjukhusens roll. Primärvårdens och länsdelssjukvårdens uppdrag kommer att behöva formuleras olika i olika delar av landet eftersom befolkningens sjukvårdsbehov och hälsoläge blir föremål för sjuk- vårdspolitiska avvägningar. Att den kliniska forskningens kris blir allra mest tydlig på uni- versitetssjukhusen beror delvis på att den forskningen inte får plats om universitetssjukhusen måste svara för en stor andel vanlig bas- sjukvård. Om nationella hänsyn istället finge råda – dvs. sitetssjukhusen roll och uppdrag definierades på den nationella ni- vån – så skulle de ges ett uppdrag som tydligare skilde sig åt från övriga sjukvårdsproducenters. Ett sådant uppdrag bör staten defini- era i samråd med landsting och kommuner. När Ädelreformen in- fördes ansågs inte kommunerna behöva bedriva eller ansvara för någon sjukvård. är verkligheten en annan. har kommuner- na ett inte obetydligt ansvar för sina kommuninvånares hälso- och sjukvård. Detta perspektiv måste därför inkluderas i patientnära FoU. Ett nationellt uppdrag får också konsekvenser för bemanning och resurser.