sou · GQB353d2 · 2003-01-01 00:00:00 — Enligt direktiven för Samlad utvärdering av tandvårdsreformen m.m. (dir. 2000:65) skall utredaren belysa den framtida tillgången på tandvårdspersonal med olika typer av kompetens. Mot denna bakgrund skall utredaren lämna förslag och rekommendationer som bidrar till att trygga tillgången på kompetent tandvårds- personal samt främjar effektivitet och samarbete inom tandvården. Tandvårdens kompetens- och resursbehov skall härvid även belysas utifrån ett integrationsperspektiv. Den demografiska utvecklingen i industriländerna utgör såväl problem som möjligheter för vårdsektorn. Var femte svensk var och denna grupp kommer att utgöra en växande men också attraktiv marknad för alla aktörer inom vården. Enligt SCB:s prognoser kommer den åldersgruppen att öka med nästan en halv miljon personer fram . Kompetensbehoven påverkas av de förändringar som sker i omvärlden. Ett flertal landsting har genomfört projekt med fokus på framtida kompetens inom hälso- och sjukvård/tandvård. I rapporten 2010 presenteras ett projekt som genom- förts av landstingen i , , och . Huvudsyftet var att med utgångspunkt från alter- framtidsbilder skapa underlag för bedömning av framtida kompetensbehov och föreslå åtgärder för att möta dessa behov. Man ville dessutom utveckla kunnandet vad gäller framtidsfrågor samt finna nya regionala samarbetsformer. Ett liknande projekt har också genomförts i i län, Kompetens 2010. Även här har man arbetat med utgångspunkt från scenariometodik med syftet att belysa de kom- mande tio årens kompetensbehov. Teknisk Framsyn är ett nationellt projekt som vill skapa insikt och visioner om teknikutvecklingen under de närmaste tio, tjugo Projektet vill också visa på lämpliga inriktningar för utbild- ning, forskning och utveckling som kan bidra till att främja det svenska samhällets utveckling. Åtta s.k. paneler har studerat olika framsynsområden. Ett av dessa framsynsområden var Hälsa, medi- cin och vård. I slutrapporten, , Hälsa, medicin och vård (2000) konstateras att svensk hälso- och sjukvård står inför stora utmaningar, vilka kräver förutseende politiska beslut. Man listar ett antal drivkrafter för en positiv utveckling och motkrafter som kan störa en sådan. Även i denna rapport lyfter man frågan om behov av nya kompetenser. I kapitel 2, Utvecklingslinjer, har de olika framtidsprojekten be- skrivits mera detaljerat. 4.1.1Scenarier i framtidens tandvård Samma påverkansfaktorer finns inom tandvården som inom hälso- och sjukvården. Inte enbart demografin påverkar framtiden utan också ett stort antal andra faktorer. När började få rapporter om att stora förändringar pågick inom tandvården vad avsåg olika personalkategoriers numerär och arbetsuppgifter, beslutades att ett särskilt projekt skulle starts i syfte att samla så mycket information som möjligt om situationen inom tandvården och samhällsplaneringen i övrigt. Rapporten fördelning och utbildningskapacitet för olika yrkeskategorier inom tandvården (rapport ) innehåller dels aktuella bak- grundsuppgifter om tandvården ur olika aspekter samt olika fram- tidsstudier, dels ett antal diskussionsavsnitt där tänkbar utveckling av den framtida tandvården beskrivs, liksom hur arbetsuppgifter och kompetensfördelning mellan olika personalkategorier skulle kunna utformas . Bland de största förändringarna inom svensk tandvård nämndes minskningen av antalet tandläkare i förhållande till antalet tandhygienister, vilket kommer att kräva nya vårdmodeller. Avsaknaden av tandsköterske- utbildning nämns också i rapportens probleminven- tering. Patienterna blir mer medvetna och kunniga och tele- odontologin kommer att påverka vårdens utformning. Också internationaliseringen lyftes fram som en viktig förändring. Avseende skattat antal yrkesverksamma tandläkare och tand- hygienister , bedöms förändringar vad gäller antalet tandläkare fram bli plus minus noll under förutsättning att antalet nyutexaminerade tandläkare uppgår till 160 och det inte förekommer någon nettoförlust på grund av in- och utvandring. För perioden –2020 anses dock att en minsk- ning av antalet yrkesverksamma tandläkare kan komma att uppgå till drygt 1 000. När det gäller tandhygienister beräknas en ökning av antalet yrkesverksamma till omkring 3 2010 med nuvar- ande utbildningskapacitet och yrkesverksamhetsgrad. Vid den analys som gjordes inom Norrsyn 2010 använde man sig av tre olika perspektiv: tekniskt/vetenskapligt, administrativt/eko- nomiskt samt personorienterat. Nya mönster, existerande mönster och strukturer som förändras eller försvinner samt nya kom- petenser som bör utvecklas eller vidgas inom hälso- och sjuk- vård/tandvård för att kunna möta framtiden identifierades. N Reell kompetens är viktigast men den formella kompetensen är basen. N Generalistkompetens kommer att uppvärderas. N Distansutbildning utvecklas. N Tvärvetenskaplig och gränsöverskridande forskning bedrivs t.ex. över yrkesgränserna. N Strikta hierarkier och starka revir avskaffas. N En del administrativa uppgifter försvinner och/eller blir mindre platsberoende. N Förmågan att tillvarata kulturell mångfald utvecklas. N Ökad kunskap inom ett flertal områden bl.a. folkhälso- kunskap, omvårdnad och åldrande. N Ett gemensamt basår för alla vårdutbildningar och utbild- ningar av beteendevetare på högskolan. Många av förslagen handlar om ett förändrat ledarskap, karriärut- veckling, nya arbetsformer, nytänkande och ny organisation. Tand- vården föreslås få utökade uppgifter i folkhälsoarbetet utifrån sitt kontaktmönster och sina kunskaper om prevention. Ett antal för- slag handlar också om nya utbildningar, yrken och kompetenser. I framtidsperspektivet förutspår scenariodeltagarna en ökad efterfrågan på tandhygienister. Vad gäller tandläkare och tand- sköterskor kommer efterfrågan däremot att minska beroende på en ändrad arbetsorganisation där tandhygienister tagit över många av dessa yrkesgruppers nuvarande uppgifter. Hälsa, medicin och vård är starkt förknippade med samhällets åtag- anden gentemot medborgarna. Därför hänger, förutom den snabbt ökande kunskapsmängden inom biomedicinsk forskning, visioner om framtida möjligheter och teknikutveckling starkt samman med strukturomvandlingar inom de offentliga välfärdssystemen, poli- tiska trender och anpassning till omvärlden – framför allt EU. Tänkbara tekniska framsteg och hur marknadsutvecklingen kan se ut kommer att påverka såväl verksam- hetens struktur som organisation. Vi måste skaffa oss handlingsberedskap för att kunna hantera ökade globala influenser och tekniska förändringar och försöka förutse vilka förändringar av struktur och arbetssätt som kommer att behövas i tandvården för att möta ökade behov och större möjligheter inom ramen för begränsade resurser. Befolkningsutvecklingen med en ökad andel äldre med allt fler tänder i behåll och med allt större krav på oral hälsa och oral komfort bidrar till en starkt ökad vårdefterfrågan. En fortsatt god samhällsekonomisk utveckling ökar inte enbart förutsättningarna för förbättringar avseende tandvårdsstödets utformning och finansiering utan bidrar också till att den egna betalningsförmågan ökar. Detta torde innebära att alltfler kan få tillgång till kvalificerad tandvård, vilket upprätthåller en fortsatt stor vårdefter- frågan. Emellertid förutses också ett flertal försvårande faktorer vad beträffar tillgången till tandvård. är tandvårdsresurserna ojämnt fördelade över landet. Detta medför att det i flera lands- tingsområden råder långa väntetider till tandvård. De två följande diagrammen visar tandvårdsresursernas för- delning. Antal invånare per yrkesverksam tandläkare inom landsting och privat verksamhet fördelade efter län. VG K F G U D BD C Z T N S E X I H Y W I ovanstående diagram framgår att tandläkartillgången är störst i de fyra län där tandläkarutbildning bedrivs och variationen i antal invånare per yrkesverksam tandläkare är här liten. Antal invånare i landet per tandläkare varierar från cirka 1 000 i (AC) till nästan 1 600 i (W). God tandläkartillgång kan dock vara något missvisande. En ojämn spridning över länet medför ofta att tandläkartillgången i de större tätorterna är god på bekostnad av andra delar av länet. Försäkringsersättningen per invånare, som visas i följande diagram, varierar mellan och med ett genomsnittligt uttag på per invånare i landet. Högsta uttaget per invånare har (AB) medan (T) har det lägsta uttaget. De flesta län i landet ligger tämligen väl samlade med försäkringsersättningar på per invånare. Försäkringsersättning per invånare fördelade efter län AB Y SK G X W U VG C N D S I F K AC H Z BD E T genomförde en enkät om vänte- tiderna inom folktandvårdens allmäntandvård avseende väntetider för nytillkommande vuxna patienter. Två huvudmannaområden uppgav att de inte kunde ta emot nya patienter överhuvudtaget. Högst noterade väntetid för någon klinik var 48 månader. av samtliga kliniker har redovisat att de inte har väntetider för nytillkommande patienter medan av samtliga kliniker har mer än . De kliniker som redo- visat de längsta väntetiderna är övervägande kliniker i glesbygd. I en annan enkät från efter- hördes om folktandvårdens önskan att anställa fler tandläkare inom allmäntandvård och specialisttandvård. Motsvarande enkät genom- fördes senare avseende situationen . Om svaren korrigeras för bortfall, dvs. att enbart antalsuppgifterna från de landsting som svarat båda gångerna summeras, har situationen i stort inte förändrats mellan de två mättillfällena för landet som helhet vad avser behov av allmäntandläkare. Man har fortfarande önskan att anställa cirka 230 tandläkare inom allmäntandvården. Vad gäller önskan att anställa specialister kan en viss minskning noteras mellan de båda mättillfällena, kanske beroende på att man lyckats rekrytera fler specialister . Sammanlagt fanns behov av att anställa 74 specialister jämfört med 95 . De största behoven anges för specialiteterna ortodonti och pedodonti. har också i samverkan med genomfört en enkät till privattand- läkare om möjligheter att ta emot nya patienter. På frågan om tand- läkaren hade möjlighet att ta emot nya patienter svarade ja. Flertalet av dem som kunde ta emot nya patienter, , uppgav att nya patienter kunde tas emot inom tre mån- ader. svarade att de kunde ta emot nya patienter för fullständig behandling . Det föreligger således en potential hos privattandläkarna att balansera den brist- situation på vårdresurser som finns inom folktandvården. Enkäten till privattandvården ger dock ingen information om vårdresurserna därmed skulle kunna bli jämnare fördelade över landet eftersom det inte går att utläsa huruvida den extra kapacitet som finns inom privattandvården finns på de orter där resursbrist råder inom folk- tandvården. Sannolikt är den största extra kapaciteten inom privat- tandvården koncentrerad till tätorter. Svensk tandvård står inför sin kanske största utmaning, nämligen att optimalt utnyttja den befintliga personalens kompetens så att det inte uppstår brist på den mest utbildade arbetskraften om det finns personal med kortare utbildning som skulle kunna fullfölja vissa av dennas arbetsuppgifter. Medlemskapet i EU har öppnat en stor arbetsmarknad och många svenskar har redan sin yrkesverk- samhet förlagd till annat land än . Med den, internationellt sett, höga kvalitet som svensk tandläkarutbildning har tillsammans med de svenska ungdomarnas goda språkkunskaper får vi räkna med att svenska tandläkare alltid kommer att utgöra attraktiv arbetskraft på andra marknader. Detsamma gäller även tand- hygienister med svensk utbildning. Det som ytterligare kan försämra läget är en accelererad utflytt- ning, tidigare pensionsavgångar, lägre sysselsättningsgrad och fort- satt ökning av långtidssjukskrivningarna. , då antalet yrkesverksamma tandläkare uppgick till cirka 9 600, har antalet reducerats med nästan 2 000. , 1999–2001, har antalet minskat med nästan 300 till cirka 7 600. kommer tandläkarkåren att reduceras ytterligare. Drygt 1 800 yrkesverksamma tandläkare uppnår nuvarande pensionsålder . Det bör noteras att en stor del av dem redan lämnat eller kommer att lämna yrket av olika skäl eller har sin yrkesverksamhet förlagd till annat land än . Av följande tabell framgår skillnaderna mellan antalet legitimerade tandläkare under och antalet yrkesverk- samma åren 1998–2001. Utredningen använder genomgående som gräns för yrkes- verksam ålder. I annat sammanhang berörs möjligheten för vård- givare att vara anslutna till tandvårdsförsäkringen till samt utredningen av åldersgränsen för vissa vårdgivares rätt till offentlig ersättning samt översyn av förutsättningarna för överlåtelse av privat vårdetablering (dir. 2001:119). Antal legitimerade tandläkare (under ) och antal yrkes- verksamma tandläkare –2001 Källa: , och En viss tendens till minskning kan konstateras såväl mellan åren 1999–2000 som mellan åren 2000–2001. Den följande tabellen visar åldersfördelningen bland yrkesverk- samma tandläkare i . Uppgifter avseende antal an- ställda tandläkare i landstingen har erhållits från Landstingsför- bundet. Antal yrkesverksamma tandläkare i privat sektor har base- rats på uppgifter från . Nittio- av privattandläkarna är medlemmar i . Antalsuppgifterna har därför räknats upp med i alla åldersklasser för att erhålla totala antalet privat- tandläkare. Antal anställda tandläkare i landstingen (Landsting) samt antal privattandläkare () fördelade 2001 25–34 år 35–44 år 45–54 år 55–64 år Källa: , . Ovanstående tabell visar att drygt 1 800 yrkesverksamma tand- läkare uppnår nuvarande pensionsålder, , fram . har antalet tandläkare med utländsk utbildning, som erhållit svensk legitimation, ökat påtagligt, vilket framgår av följande tabell. Antal utfärdade tandläkarlegitimationer –2001 samt andelen utländskt utbildade Källa: över hälso- och sjukvårdspersonal minskades antalet utbildningsplatser på tand- läkarlinjen till 180. Det reducerade antalet utbildningsplatser har nått full effekt vad gäller antalet legitimationer , vilket återspeglas i tabellen. Trots att överintag görs på samtliga utbildningsorter når ändå inte examinations- och legitimations- volymen upp till de 180 tandläkare som statsmakterna avsett att universiteten och högskolorna skall utbilda. med utländsk utbildning har ökat påtagligt och har legat omkring 40. utgjorde andelen tandläkare med utländsk utbildning nästan en fjärdedel av alla tandläkare som erhöll legitimation. Den stora ökningen av antalet utländska tandläkare beror sanno- likt på att de svenska landstingen varit lyckosamma i sin rekryter- ing utomlands. Bl.a. har , och varit rekryteringsländer och utredningen har erfarit att utlandsrekryter- ingen kommer att fortsätta. Medlemskapet i EU med en öppen arbetsmarknad har således inte ensidigt medfört en utflyttning av arbetskraft. utgör också en attraktiv arbetsmarknad för akademiker från andra länder. Både och andra EU-länder kommer med stor sannolikhet att locka till sig tandläkare från de nuvarande kandidatländerna. Det som för del skulle kunna tala emot en större in- flyttning, trots goda utkomstmöjligheter, är att det svenska språk- området är litet. Det kan därför vara mera lockande att bosätta sig i ett land med ett språk som man har grundkunskaper i jäm- fört med ett land, där man i vuxen ålder måste börja lära sig ett helt nytt språk. Som tidigare nämnts har redan många svenska tandläkare sin yrkesverksamhet förlagd till annat land än . Den svenska tandläkarsammanslutningen i , , uppger att är 847 svenska tandläkare yrkes- verksamma där. Även i har ett större antal svenska tand- läkare varit yrkesverksamma. Enligt uppgift från Hälsodeparte- mentet i har antalet svenska tandläkare i offentlig tjänst minskat från 1999 till 2001. Om en svensk tandläkare har för avsikt att arbeta i annat land än erfordras ett intyg om good standing från , som skall bifogas ansökan om legitimation. Uppgifter från Social- styrelsen visar att antalet intyg som utfärdats nådde sin kulmen då 590 intyg utfärdades. ut- färdades 355 intyg, vilket kan tolkas som att den svenska arbets- marknaden är attraktivare än . Med nuvarande examinationsvolym kan pensionsavgångarna fram inte kompenseras fullt ut med tillskott av nyut- examinerade tandläkare ens om samtliga skulle välja att bli yrkes- verksamma i . För detta krävs att examinationen skulle motsvara det avsedda antalet 180 . en viss brist med utgångspunkt från uppgifter som folktandvårds- organisationerna lämnat till . Utredningen bedömer att det torde vara möjligt att bibehålla tandläkarresurserna på dagens nivå, omkring 7 600 yrkesverk- samma tandläkare, också . För att detta skall kunna upp- nås krävs att antalet utbildningsplatser är oförändrat, dagens examinationsvolym ökar något, antalet utflyttningar respektive pensionsavgångar inte ökar och att antalet rekryteringar från andra länder inte nämnvärt minskar. Därtill förutsätts att långtidssjuk- skrivningarna inte nämnvärt ökar från dagens nivå. Prognoser är dock alltid behäftade med svagheter. Även med de förutsättningar som utredningen skisserat kan t.ex. en kraftig och bestående efterfrågeökning på kronor, broar och implantat leda till att tandläkarresurserna inte räcker till. Resurserna är ju också beroende av sysselsättningsgraden. Vidare kan aviserade föränd- ringar i arbetslagstiftningen med kortare arbetstid som följd med- föra en minskning av antalet årsarbeten inom samtliga personal- kategorier. har i regeringens regleringsbrev för fått i uppdrag att ta fram underlag för bedömningen av tandvårdens behov av tandläkare och tandhygienister och rapportera detta till regeringen. Bedömningar av den framtida utvecklingen skall också göras. Ett oförändrat antal tandläkare garanterar heller inte att resurs- fördelningen över landet blir jämn. En ökad koncentration till storstadsområdena kan uppstå. Detta innebär att allt fler får resa till dessa för att få tandvård. När det gäller tandsköterskekåren finns inga exakta uppgifter om dess storlek. Landstingen har drygt 8 000 anställda tandsköterskor. Utredningen har med ledning av denna uppgift uppskattat det totala antalet yrkesverksamma tandsköterskor i landet till 14 000 och förutsatt att åldersstrukturen hos privat- och hög- skoleanställda tandsköterskor är densamma som hos de landstings- anställda. Med utgångspunkt från åldersstrukturen hos anställda tandsköterskor i landstingen har utredningen bedömt att samman- lagt omkring 3 100 tandsköterskor uppnår pensionsåldern , dvs. till och med . Något tillskott av nyexaminerade för att kompensera för pensions- avgångar är inte automatiskt att förvänta eftersom omvårdnads- programmets gren tandvård i gymnasieskolan lagts ner bl.a. på grund av att man inte lyckats locka till sig elever. Utredningen har redan tidigare uttalat att tandsköterskorna är en yrkesgrupp som tandvården fortsatt kommer att behöva. Dagens tandsköterskor besitter stort kunnande och hög kompetens inom sitt yrkesområde och kan inte ersättas av andra yrkeskategorier inom hälso- och sjukvård. Utredningen tar i kapitel 5, Tandvårdsutbildningarna, upp de diskussioner som förts med utgångspunkt från behovet av utbildning. I över hälso- och sjukvårdspersonal fram- går att det vid utgången av fanns sammanlagt 3 534 legitim- erade tandhygienister , dvs. I nedanstående tabell anges antalet yrkesverksamma tandhygienister i olika åldersgrupper. Det totala antalet yrkesverksamma upp- skattas till drygt 2 500, varav drygt 1 500 är anställda i landstingen och knappt 1 000 är egna företagare eller anställda i privat verk- samhet. Antal yrkesverksamma tandhygienister fördelade 2001 25–34 år 35–44 år 45–54 år 55–64 år Källa: , SRAT Det föreligger en differens på nästan 1 000 personer när man jäm- för antalet legitimerade med antalet yrkesverksamma. Det är svårt att förklara den stora skillnaden. En del har sannolikt lämnat tandvården för andra yrken, andra kan fortfarande finnas kvar inom tandvården men på andra befattningar än som tandhygienist. Vidare har enligt uppgift från något hundratal sin yrkesverksamhet utanför . Tandhygienister är den yrkesgrupp som är yngst i tandvården. Pensionsavgångarna bland tandhygienister jämfört med övriga personalkategorier inom tandvården är mycket måttliga. Samman- taget uppnår inte fullt 500 legitimerade tandhygienister pensions- åldern fram . Med nuvarande examinationsvolym, cirka 195 tandhygienister , ökar tandhygienistkåren totalt med cirka 1 500 personer . Mot bakgrund av att utredningen förutser en ökad efterfrågan på tandvård i form av kronor, broar och implantat kommer tand- läkarens resurser att i stor utsträckning efterfrågas för arbets- uppgifter som denne är ensam om att ha kompetens för. Med en förändrad arbetsorganisation skulle en stor del av sådana arbets- uppgifter, som redan ligger inom tandhygienistens kompetens- område med eget legitimationsansvar, kunna överföras från tand- läkare till tandhygienister och medföra att både effektivitet och samarbete främjas. På så sätt skulle en tandläkarbrist kunna und- vikas. Knappare tandläkarresurser torde med nödvändighet bidra till krav på ett bättre utnyttjande av tandhygienisternas formella kom- petens. Exempel på arbetsuppgifter och kompetensområden är primäransvar för barn- och ungdomstandvård samt revisionsunder- sökningar och förebyggande vård till patienter i olika ålders- grupper. Uppsökande verksamhet hos den allt större gruppen berättigade äldre samt undervisning av vårdpersonal ingår också i tandhygienistens kompetensområde. Regeringens proposition, Bättre tandvårdsstöd för äldre m.m. (prop. 2001/02:51), som biträddes av , kommer att medföra ökad efterfrågan på tandtekniska tjänster. Enligt tillgänglig statistik från och /DR fanns det drygt 3 500 yrkesverksamma tandtekniker och tandtekniska biträden . upphävdes den reglering av priset på tandtekniska tjänster som funnits sedan tandvårdsförsäkringen infördes . Det innebär att priset på den tandtekniska produkten ingår i det totala priset som tandläkaren begär för det protetiska arbetet. Förändringar avseende ersättningen från tandvårdsförsäkringen för protetiska arbeten har genomförts ett flertal gånger sedan den infördes. Den största subventionsförändringen trädde i kraft i och med införandet av det reformerade tandvårdsstödet . Minskad subvention bidrog till en omfattande efterfrågeminskning på tandtekniska produkter. Detta har medfört ett stort antal företagsnedläggningar och många tandtekniker har varit tvungna att söka andra utkomstmöjligheter. Också i folktandvården, där det tidigare var vanligt att det fanns ett större centrallaboratorium och ett antal mindre servicelaboratorier i varje landstingsområde, har man minskat den tandtekniska verksamheten. De tandtekniker som lämnat yrket kanske inte längre utgör en potential som kan utnyttjas vid en eventuell bristsituation. Bl.a. kan teknik/metod- och materialutvecklingen utgöra hinder för att återuppta yrket. I följande tabell redovisas åldersstrukturen hos de yrkesverk- samma tandteknikerna i landet. Yrkesverksamma tandtekniker fördelade efter ålder. Antal anställda i landstingen (Landsting) samt i privat verksamhet (Privata) 25–34 år 35–44 år 45–54 år 55–64 år Källa: , /DR Uppgifterna från /DR bygger på en av förbundet genomförd enkätundersökning. Sammanlagt utsändes 738 enkäter. Antalsangivelserna grundas på svar från 561 registrerade laboratorier. Av de 584 lab- oratorier som besvarade enkäten var 23 nedlagda eller vilande. Enligt finns det sammanlagt 710 registrerade tandtekniska laboratorier 2002. Av tabellen ovan framgår att antalet yrkesverksamma tand- tekniker minskat till drygt 1 300 från omkring 3 500 , dvs. en minskning med . Enkätsammanställ- ningen visar att det utöver tandtekniker också finns 150 yrkes- verksamma tandtekniska biträden. Pensionsavgångarna uppskattas till knappt 400 under den närm- aste tioårsperioden, dvs. Examinationsvolymen har uppgått till i medeltal 45 tandtekniker .