sou · GQB353d2 · 2003-01-01 00:00:00 — Sådana redovisningar över förbrukade medel har lämnats till regeringen för åren 1999–2001 jämte prog- noser för de närmast följande åren. I följande tabell redovisas uppgifter om kostnader för åren 1999–2001 samt de senaste prognoserna för åren 2002–2004. Landstingens kostnader för uppsökande verksamhet, nödvändig tandvård och tandvård som är ett led i en sjukdomsbehandling –2001 samt prognoser –2004. anger i sina redovisningar till regeringen flera skäl till den kraftiga kostnadsökningen. befann sig tandvårdsreformen i ett uppbyggnadsskede varunder förmånerna successivt blev kända för patienterna och kommun- ernas omsorgspersonal. Vårdgivarnas debiteringar släpade också efter . Medelsförbrukningen understeg då statsbidraget och intäkterna för oralkirurgi. har förhållandena ändrats så att kostnaderna alltmer ökas och överstiger intäkterna. Kostnadsutvecklingen förstärks av att för- månerna blir alltmer kända, av att patienternas och anförvanternas krav ökar samt av att vårdgivarnas arvoden ökar. Mellan januari och januari har folktandvårdens arvoden i genomsnitt stigit med , enligt uppgift från . De privata vårdgivarna följer folktandvårdens priser, dock på en något högre nivå. Utredningen har att analysera utvecklingen av priserna för tand- vård. Om prisutvecklingen befinns oacceptabel, skall utredningen föreslå åtgärder för att komma till rätta med prisutvecklingen. I direktiven anges att vårdgivarnas prishöjningar på tandvård efter det att den statliga prisregleringen slopades varit större än väntat och att prishöjningarna till viss del kan ha varit motiverade men att de fortsatta prishöjningarna är oroväckande. Vidare berörs ett annat problem kring priserna på tandvård, som har uppkommit i samband med den tandvård för äldre och funktionshindrade som landstingen administrerar och för vilken patienten endast betalar avgift enligt de bestämmelser som gäller för besök i den öppna hälso- och sjukvården. Problemet består i att när patienten väljer en privat tandläkare, vilket han eller hon har rätt att göra, kan incita- menten för att hålla landstingens kostnader nere vara för svagt. har regeringens uppdrag att följa utveck- lingen av den nya tandvårdsförsäkringen. Verket har därför studerat alla landstings folktandvårdsorganisationers och privattandvårdens prislistor för att få en bild av den nya situa- tionen. Den senaste rapporten avseende folktandvårdens priser redo- visades i rapporten (RFV ANALYSERAR 2001:13). Sammanfattningsvis konstaterar att samtliga landsting har, sedan den fria prissättningen infördes , justerat sina priser uppåt med med undantag för undersökningar av 20–29-åringar som ökat minst. De flesta landsting har dock ökat priserna med . Höjningarna har fortsatt under- sökningar och de landsting som tidigare legat lågt har höjt sina priser mer och följt efter andra landstings prissättning. Riksför- säkringsverket konstaterar att i de fall man höjt priserna på bas- tandvårdsåtgärder med , har hela den statliga subventionen ätits upp av prishöjningarna. Privattandvårdens taxor har analyserats två gånger. De senaste resultaten har redovisats i rapporten taxor (RFV ANSER 2001:4). En tendens i materialet är, liksom vid den tidigare undersökningen, att de privata tand- läkarna har följt landstingens prishöjningar inom respektive län och till och med höjt mer än respektive landsting. Medelpriserna för de privata vårdgivarna ligger för det mesta också något högre än landstingspriserna. Rabatter är dock möjliga att ge av de privata tandläkarna och tandhygienisterna. I vilken omfattning detta före- kommer är inte känt. har också i en rapport till regeringen (RFV ANSER 2000:3) redovisat sina dittillsvarande samlade erfarenheter av det reformerade tandvårdsstödet. Utöver prisfrågan redovisades där statistik och analyser som beskriver tandvårdskonsumtionen samt vissa nya inslag i reformen såsom abonnemangstandvården och de nya reglerna för anslutning till försäkringen samt vissa frågor kring implantat. Verket framför även vissa förslag till förändringar m.m. Beträffande prisfrågan konstaterar att det inte kunnat finna någon enhetlig linje för hur landstingen satt sina priser, trots att priserna inom folktandvården enligt kommunal- lagen högst får motsvara självkostnaden och att regeringen i propositionen (1997/98:112) som föregick reformen, utgick från att priserna inte heller skulle sättas så lågt att subventioner från andra verksamheter inom landstingen skulle bli erforderliga. RFV ställer frågan om självkostnaden för tandvård verkligen kunde skilja sig mellan olika landsting i så hög grad som landstingens prislistor indikerade och om detta är i enlighet med kommunallagens krav på att avgifter enbart får tas ut för att täcka självkostnader. RFV anser därför att regeringen bör initiera en analys av folktandvårdens prissättning utifrån detta perspektiv. har 1999–2002 undersökt priserna i folktandvården . Resultaten har redovisats i fyra rapporter, den senaste . Metoden har i stort sett varit densamma som den Riksförsäk- ringsverket tillämpat, men mätningarna har här skett . Resultaten är också i stort sett desamma som i verkets undersökningar. Prishöjningarna varierar mellan lands- tingen och prisskillnaderna för en och samma åtgärd kan vara stora mellan landstingen. Landstingen har valt olika strategier för pris- I vissa landsting har priserna för åtgärderna i den statliga tandvårdstaxan räknats upp med ett enhetligt procenttal. Andra landsting har försökt värdera tidsåtgången för att utföra de olika åtgärderna och satt priserna efter denna. Många har velat lägga en folkhälsoprofil på sin prissättning genom att hålla nere priserna på undersökningar och förebyggande åtgärder och i gengäld ta ut ett högre pris för t.ex. fyllningar. Genom detta har man velat stimulera till regelbundna undersökningar och före- byggande vård för att förhindra att skador uppkommer. Vissa har också hållit nere priserna för personer som tidigare förlorat sina tänder och behöver avtagbara proteser. I genomsnitt för hela landet har prishöjningarna inom folktand- vården enligt varit , , år . Den ackumulerade prishöjningen –2002 upp- går därmed till . I följande diagram visas de årliga pris- höjningarna. Genomsnittlig årlig prishöjning inom folktandvårdens allmäntandvård 1999–2002 per . Genomsnittspriserna för alla åtgärder har höjts mellan . De minsta höjningarna (4–) har skett för under- ökningar och förebyggande åtgärder. De största höjningarna (16– ) har skett för vissa oralkirurgiska behandlingar, amal- gamkronor, fastsättning av lossnade kronor samt för hela över- eller underkäksproteser. höjningarna skett för undersökningar och förebyggande åtgärder samt för behandling med avtagbara proteser. De största höj- ningarna har skett för tanduttagningar och tandfyllningar. har också studerat hur de höjda priserna påverkat patientens kostnader för tandvården efter det att tand- vårdsförsäkringens stöd räknats bort. Förbundet har därvid använt samma kombination av vanliga behandlingsåtgärder som Riksför- säkringsverket. Nettoeffekten 2002 är att deras kostnader i alla exemplen utom ett är högre än 1998. Undantaget utgörs av helproteser, som fortfarande i genomsnitt kostar mindre än beroende på att karensbeloppet på slop- ades . Protetiska åtgärder i form av kronor och broar, som utförs vid redan uppkomna skador, har blivit påtagligt dyrare jämfört med vad som gällde före tandvårdsreformen . framhåller i rapporterna att prishöjningarna varit nödvändiga för att tillföra folktandvården resurser bl.a. för att förbättra arbetsmiljön och förändra arbetsorganisationen. Belast- ningsskador är ett stort problem inom tandvården. Lönerna för framför allt tandläkare har ökat och ökar fortfarande kraftigt på grund av konkurrensen från utlandet om nyutexaminerade tand- läkare. Lönehöjningarna för tandläkare var mellan . Den allmänna vuxentandvården skall vara självbärande. Inom flertalet landsting får folktandvården inte längre tillgodoräkna sig återbetalningen från staten av den ingående mer- värdesskatten. I proposition 2001/02:51 Bättre tandvårdsstöd för äldre m.m. anförs följande beträffande tandvårdsprisernas utveckling. Utredningen anser att det fanns fog för uppfattningen att arvodes- nivån var för låg och att den inte speglade de faktiska kostnaderna inom vuxentandvården. Utredningen drar denna slutsats efter att ha tagit del av tillgänglig statistik och annan information om tandvårdspersonalens psykosociala arbetsmiljö, flyttning till utlandet, tandvårdspersonalens löneutveckling och kompetensutveckling samt investeringar inom tandvården. Regeringen finner att det material som utredningen redogör för ger ett visst stöd för att det förelåg ett behov av att höja arvodesnivån för att bl.a. möjliggöra förbättringar av arbetsmiljön och höja lönenivån. Prishöjningarna har dock varit mycket kraftiga i förhållande till den allmänna prisutvecklingen och det är viktigt att de nu dämpas. Den prisökning som skett bör rimligtvis ha gett ett betydande utrymme för förbättringar och investeringar. Regeringen har i avsnitt 7 redovisat sin uppfattning att ett återin- förande av reglerade tandvårdspriser bör undvikas. Regeringen avser dock att noga följa utvecklingen av tandvårdens priser genom uppdrag till att i samråd med vårdgivarna analysera prisutvecklingen. Därvid bör särskild uppmärksamhet ägnas åt kost- naderna för enskilda och försäkringen samt effekterna av högkostnads- skyddets utformning. En faktor som bidrar till prisutvecklingen är bristen på priskonkur- rens. Det finns flera orsaker till detta. En orsak är att det är svårt för patienterna att göra prisjämförelser, t.ex. för att man kanske inte på förhand vet vad det är för behandling man behöver. En annan orsak är att man ogärna byter tandläkare om man är nöjd med den man van- ligen vänder sig till. Tandvården utgör inte en väl fungerande marknad med välinformerade patienter/kunder som skapar konkurrens mellan vårdgivare/leverantörer. Därför är det viktigt att gör resultaten av prisundersökningarna kända för allmänheten och att informationen görs lättfattlig och lättbegriplig. Patientens ställning är svag och få vill eller vågar ifrågasätta vårdgivarnas kostnadsförslag. Priskonkurrensen främjas inte heller av att den situation med ett över- skott på tandläkare som fanns har ändrats så att det nu t.o.m. finns tecken på en brist på tandläkare. De faktorer som verkar återhållande på priserna är främst patienternas förmåga och vilja att betala för tandvård samt den politiska ambitionen inom landstingen att ställa krav på fortsatta produktivitets- och effektivitetsförbättringar inom folktandvården. Det är också av stor vikt att landstingen inte utnyttjar möjligheterna att höja priserna inom vuxentandvården och minska bidragen till sådan tandvård som skall finansieras med landstingsmedel, t.ex. barn- och ungdomstandvård. Regeringen ansåg i propositionen om reformerat tandvårdsstöd (prop. 1997/98:112) att och noga borde följa utvecklingen av den slopade prisregleringen och fort- löpande informera regeringen om effekterna härav. Mot bakgrund av hur priserna utvecklats finns det nu anledning för regeringen att ge i särskilt uppdrag att följa prisutvecklingen och i uppdrag att analysera konkurrensen på marknaden för tandvård. Beträffande landstingens ansvar för prissättningen anför regeringen i propositionen följande: Som framgått ovan förekommer det emellertid i landstingen att såväl frågan om den allmänna nivån på priserna som frågan om priserna på enskilda åtgärder beslutas av annan än fullmäktige. Som sagts inled- ningsvis har folktandvårdens priser stor betydelse även för det pris som debiteras av landets privattandläkare. Mot bakgrund av den betydelse folktandvårdens priser därför har för den enskildes tand- vårdskostnader och, efter högkostnadsskyddets införande, kommer att ha för statens kostnader för försäkringen anser regeringen att det är av vikt att besluten om folktandvårdens avgifter verkligen fattas av . Tandvårdslagen bör därför förtydligas i detta avseende. följde förslaget i propositionen och tandvårdslagen är ändrad så att det klart framgår att folktandvårdens priser skall fastställas av . Utredningen anser att de fortsatta prishöjningarna inom tand- vården är mycket oroande. Alla vårdgivare har ett stort ansvar för att rationalisera och effektivisera sin verksamhet så att pris- höjningarna dämpas . Om så inte sker riskeras en fort- satt utbyggnad av tandvårdsförsäkringen. Den genomsnittliga prisökning som skett inom folktandvården i landet , och som låg till grund för utredningens och regeringens bedömningar inför de förbättringar i tandvårdsförsäkringen som genomförs , uppgick till Regeringen anser att prishöjningarna varit mycket kraftiga i förhållande till den allmänna prisutvecklingen och att den prisökning som skett rimligtvis borde ha gett ett betydande utrym- me för förbättringar och investeringar (proposition 2001/02:51). Enligt rapporter från har de privata vård- givarna följt prisökningarna i respektive landsting men de ligger generellt på en något högre nivå. Enligt upp- gick den genomsnittliga prisökningen inom folktandvården i landet mellan januari och januari år . Det finns således ingen tendens till att prisökningstakten minskar. Av Landstingsförbundets rapport framgår också att prishöjning- arna varit särkilt stora, 16–, när det gäller hel över- eller underkäksprotes. ändrades tandvårdsförsäk- ringens regler när det gäller hel över- eller underkäksprotes så att karensbeloppet, , på tandvårdersättningen togs bort för dessa åtgärder. Därigenom blev dessa motsvarande belopp billigare för patienten. Regeringens och ambitioner att minska tandvårdskostnaderna för den berörda patientgruppen har motverkats genom att landstingen höjt priserna särskilt mycket på de aktuella åtgärderna. Enligt propositionen avser regeringen att noga följa utvecklingen av tandvårdens priser genom uppdrag till att i samråd med vårdgivarna analysera prisutvecklingen. Regeringen avser också att ge i särskilt uppdrag att följa prisutvecklingen och i uppdrag att analysera konkurrensen på marknaden för tandvård. Genom ändring i tandvårdslagen (1985:125) slås fast att det är som skall fastställa folktand- vårdens priser. Därigenom förväntas att allmänhetens krav på bl.a. låga tandvårdspriser bättre skall vägas mot folktandvårdens önske- mål om intäktsökningar. I det tidigare delbetänkandet beskrevs att utredningen erfarit att landstingen inte höjt sina bidrag till barn- och ungdomstandvården i samma utsträckning som priserna inom vuxentandvården. Löne- ökningar och ökade kostnader för investeringar, arbetsmiljöför- bättringar m.m. borde enligt utredningens mening ha haft effekt på dessa bidrag likväl som på priserna inom vuxentandvården. Enligt vad utredningen erfarit har inte heller det senaste årets kraftiga prishöjning inom vuxentandvården lett till motsvarande höjningar i bidragen till barn- och ungdomstandvård. Detta är förvånande och inger misstanke om att den avgiftsbelagda vuxentandvården får bidra till finansieringen av barn- och ungdomstandvården. Det är i sammanhanget då anmärkningsvärt att de privata vårdgivarna följer och till och med överträffar prisökningarna inom folktandvården. Utredningen vill understryka betydelsen av att Landstingsförbun- det fortsätter diskussionerna med de enskilda landstingen om kost- naderna för olika tandvårdsverksamheter och betydelsen av att varje verksamhet skall bära sina egna kostnader. Alla vårdgivare har ett stort ansvar för att rationalisera och effektivisera sin verksamhet så att prishöjningarna dämpas i fram- tiden. Fortsätter dessa i samma takt som , kan utbyggnaden av högkostnadsskyddet för protetik till att omfatta alla ålders- grupper äventyras. Konstruktionen av stödet med hundraprocentig tandvårdsersättning för arvoden överstigande gör att vårdgivarnas prisökningar fullt ut påverkar statens kostnader för försäkringen. Trots att såväl regeringen som avvisat utredningens tidigare förslag om prisreglering anser utredningen fortfarande att det är orimligt med en helt fri prissättning när staten eller landstingen betalar hela kostnaden. Varken vårdgivare eller patient har något intresse av att begränsa kostnaderna. All erfarenhet talar för att tredjepartsfinansiering leder till kostnads- ökningar. Beträffande landstingens kostnader för uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård åt boende på sjukhem m.m. samt för tand- vård som är ett led i en sjukdomsbehandling skall en överens- kommelse träffas mellan staten och . Överläggningarna om detta har påbörjats. 9.1Dagens system för uppföljning och utvärdering Enligt direktiven skall utredningen med beaktande av bl.a. Riks- försäkringsverkets synpunkter och förslag bedöma vilka åtgärder som bör vidtas för att förbättra förutsättningarna för att följa upp tandvårdsstödet. Det är viktigt att ha ett underlag för att bedöma hur effektiviteten i systemet utvecklas. Alltsedan den allmänna tandvårdsförsäkringen infördes har publicerat ett flertal rapporter över hur tand- vårdsförsäkringen utnyttjats. Den sista redovisningen före tand- vårdsreformens genomförande skedde i rapporten vårdstaxan 1997 (RFV REDOVISAR 1998:11). En större utvärdering av det reformerade tandvårdsstödet redovisades i rapporten – Utvärdering av det reformerade tandvårdsstödet 1999 – (RFV ANSER 2000:3). I rapporten beskrivs bl.a. statens utgifter för tandvårdsförsäkringen, tandvårdsprisernas utveckling samt tandvårdskonsumtionen. I rapporten konstaterar RFV att förutsättningarna för att samla in underlag för att belysa vissa av frågeställningarna är mindre bra, främst beroende på det nya vårdgivarbegreppet och det faktum att vårdgivarna endast är skyldiga att rapportera sådan tandvård som det utgår försäkringsersättning för. RFV föreslog därför att verket skulle ges möjlighet att ålägga försäkringsanslutna vårdgivare att redovisa tillgängliga uppgifter som RFV anser behövliga för att följa upp, utvärdera och i övrigt analysera utvecklingen inom tand- vårdsförsäkringen. betonade att det är en brist att ingen myndighet har helhetsperspektivet på den svenska tandvården och tandhälsan hos befolkningen. RFV anser att någon myndighet bör ges i uppdrag att ansvara för helhetsperspektivet. Utöver jämförbar statistik över tandhälsan behövs bl.a. heltäckande uppgifter över tandläkar- och tandhygienisttätheten. Uppgifter på vad tandvården kostar totalt och hur den finansieras behövs också. har i rapporten och 2000 – En uppföljning av tandvårdsreformen (RFV ANALYSERAR 2002:5) följt utvecklingen av tandvårdsutnyttjan- det för att kunna studera effekterna av tandvårdsreformen. I en serie rapporter över priserna för tandvård inom folktandvården och bland de privata vårdgivarna har utvecklingen analyserats vad avser priset på tandvård. De senaste uppföljningarna har redovisats i rapporten , en undersökning av prisutvecklingen från och en jämförelse mellan olika landstingsområden (RFV ANALYSERAR 2001:13) och rapporten , en undersökning av prisutvecklingen från och en jämförelse mellan olika försäkringsområden (RFV ANSER 2001:4). har följt utvecklingen av tandhälsan hos barn och ungdomar genom sammanställningar av uppgifter från landstingen. redovisas statistiken i meddelandeblad. I meddelandeblad nr 7/01 Tand- hälsan hos barn och ungdomar 1985–2000 redovisas en samman- ställning med uppgifter för åren 1985, 1990, 1995 och 2000. När började få rapporter om att stora förändringar pågick inom tandvården vad avser olika personalkategoriernas numerär och arbetsuppgifter, beslutades att ett särskilt projekt skulle startas i syfte att samla så mycket information som möjligt om situationen inom tandvården och samhällsplaneringen i övrigt. En uppdatering gjordes i rapporten hälsa och kompetens inom tandvården. Vid utarbet- andet av rapporten deltog representanter för de fackliga organisa- tionerna och de odontologiska fakulteterna/institutionerna. Resul- tatet redovisades i rapporten petensfördelning och utbildningskapacitet för olika yrkeskategorier inom tandvården. Inom utfördes ett internt utred- ningsarbete kring verksamhetsuppföljning inom tandvården (VU- T). Arbetet var ett led i ett större projekt som pågått avseende verksamhetsuppföljning inom hälso- och sjukvården. I arbetet med VU-T deltog en grupp med företrädare för Riksför- säkringsverket, samt vårdgivarorganisation- erna. Resultatet redovisades i en intern rapport . Syftet med VU-T var att regissera utvecklingsarbetet, dvs. att få alla intressenter och medverkande att spela sina respektive roller i samförstånd. En utgångspunkt var att ett framtida uppföljnings- system inom tandvården borde tillgodose alla intressenters informationsbehov, vara heltäckande, bygga på data av hög kvalitet, utnyttja IT-stöd, uppfattas som användbart och värdefullt samt omfatta även analyser och prognoser. De data som föreslogs ingå i ett framtida system för verksamhet- uppföljning inom tandvården borde innehålla uppgifter om hälsa/ ohälsa, vårdbehov/efterfrågan/utbud, konsumtion, ekonomiska och personella resurser samt uppgifter om kvalitet och miljö. N att Hälso- och sjukvårdsstatistisk årsbok kompletteras med uppgifter om tandvårdssektorn, N att i detta sammanhang skall ingå bland samarbetsparterna med hänsyn till den omfattande tandvårds- statistik som verket insamlar, N att kontrakt upprättas med önskvärda uppgiftslämnare om det inte redan nu framgår av instruktioner eller överenskommelser och N att en referensgrupp bildas med företrädare för de myndigheter och organisationer som är intressenter i tandvården för att diskutera vilka uppgifter som bör vara med samt för att diskutera de analyser och prognoser som kan göras på basis av det redovisade materialet. Om dessa förslag genomfördes, ansåg arbetsgruppen att ett ange- läget informationsbehov blev tillgodosett för tandvårdens alla intressenter. Av de framlagda förslagen har det första realiserats. Hälso- och sjukvårdsstatistisk årsbok, som publiceras av Socialstyrselsen, innehåller ett särskilt kapitel Tandvård. Kapitlet innehåller fyra avsnitt: Resurser, Prestationer, Kostnader och Finansiering. I regeringens regleringsbrev gavs och i uppdrag att gemensamt utreda vilken befintlig statistik som finns inom tandvårdsområdet och vilken ytterligare statistik som behövs för att göra bedömningar av kostnadsutveck- lingen inom tandvården och tandvårdsstödets effektivitet. Myndig- heterna redovisade sitt uppdrag i en rapport till regeringen . Rapporten behandlar statistikbehovet inom fyra områden, nämligen tandhälsa, kostnader, prestationer och kvalitet. Sammanfattningsvis är och Socialstyr- elsens förslag och överväganden följande: N att lägga förslag till att ändra 2 kap. 3 § lagen (1962:381) om allmän försäkring så att det i bestämmelserna även står att vårdgivarna är skyldiga att redovisa utförda åtgärder elektroniskt för att undgå tilläggsavgifter, N att ändra regelverket så att redovisningsplikt införs även för de åtgärder som inte ersätts av tandvårdsförsäkringen för att därigenom kunna göra bättre helhetsbedömningar av effekten av framtida förslag till ändringar i försäkringen och N att ge i uppdrag att justera benäm- ningarna av åtgärderna i tandvårdstaxan så att även olika kombinationsbehandlingar är möjliga att studera. N att tillsammans genomföra mer övergripande uppföljningar och analyser av utvecklingen inom tandvårdsområdet avse- ende tandhälsan, kostnadsutvecklingen och kvaliteten inom tandvården och att resultaten av sådana uppföljningar regel- bundet redovisas i en gemensamt utgiven tandvårdspublika- tion. N att avsätta resurser för datasystemet Plomben dels för ut- veckling av snabbare filinläsning och införande av elek- troniska signaturer, dels bättre möjlighet till elektronisk korrigering av tandvårdsräkningar, N att utreda och fastställa vilka uppgifter (patientavgifter, räk- ningsnummer och eventuella kliniska uppgifter) som skall omfattas av redovisningskrav på tandvårdsräkningen,