sou · GQB353d2 · 2003-01-01 00:00:00 — Om en tandläkare tar motsvarande prov betalar patienten mellan- skillnaden mellan tandläkarens arvode och den tandvårdsersättning, som utbetalas för åtgärderna 19, laboratorieundersökning (PAD) och 35, oral kirurgi, biopsi m.m. Grundbeloppen för tandvårds- ersättning är 80 respektive . Det genomsnittliga arvodet inom folktandvården var för åtgärd 35. Priset för åtgärd 19 bestäms av det laboratorium som utför Det ekonomiska stödet för tandvård undersökningen och varierar med hänsyn till undersökningens art. Ett vanligt pris är i storleksordningen . Det blir således stora skillnader i patientavgift beroende på om det är en läkare eller en tandläkare som tar vävnadsprovet. Utred- ningen har erfarit att det förekommer att tandläkare remitterar en patient till sjukvården för att få provtagningen utförd för att minska patientens kostnader. Utredningen anser att allt tagande av vävnadsprov och undersökning av detta bör betalas med avgifter som för öppen hälso- och sjukvård. Utredningen har i sina direktiv (dir.2000:65) från regeringen till uppgift att bedöma effekterna av att låta tobaksvanor ingå i undersökningsmomentet i taxan och att beakta tobaksavvänjning som en ersättningsberättigad förebyggande åtgärd. I för rökavvänjning (138, 1998) konstateras att tobaksrökning är det största enskilda före- byggbara och behandlingsbara folkhälsoproblemet. Många sjuk- domstillstånd är kopplade till rökning. Olika former av cancer, främst lungcancer, liksom KOL (kronisk obstruktiv lungsjukdom) och emfysem samt sjukdomar som drabbar hjärta och kärl, har samband med rökning. Var fjärde rökare kommer att avlida i medelåldern, dvs. , till följd av sin rökning. Kostnaden per räddat livsår för tobaksavvänjning är mycket låg jämfört med många andra åtgärder inom sjukvården. SBU:s nya rapport och ohälsa i munnen (SBU-rap- port 157, 2002) redovisar en sammanställning av det vetenskapliga underlaget för hur rökning påverkar den orala hälsan. Det finns en förhöjd risk för mun- och svalgcancer hos rökare jämfört med icke- rökare. Skador i tandens stödjevävnader, som kan leda till tand- lossning, förekommer hos uppskattningsvis av befolkningen. Hos rökare är sådana fynd tre till fem gånger vanligare. Det finns också ett begränsat vetenskapligt underlag för att rökning kan skada benförankringen av titanimplantat och att rökning kan öka risken för komplikationer efter tanduttagning. Enligt SCB:s ULF-undersökning röker av männen och av kvinnorna . Debuten sker ofta i de lägre tonåren. En majoritet säger sig vilja sluta röka och mellan tio och tjugo procent av dem anger att de vill ha hjälp att sluta. Det ekonomiska stödet för tandvård De båda SBU-rapporterna visar att det lönar sig att arbeta med rökavvänjning i vården, vare sig det gäller tandvård eller sjukvård i övrigt. Tydlig information kombinerad med nikotinersättning hjälper rökare som vill sluta. De flesta svenskar besöker tandvården regelbundet. I ULF- undersökningen uppger i åldrarna 18– att de besökt tandvården för mindre än . Eftersom tandvårdspersonal möter en stor del av befolkningen regelbundet torde det finnas goda möjligheter till rökavvänjning. En av tre tandläkare och två av tre tandhygienister ger rutinmässigt råd om att sluta röka eller snusa. Det finns redan nu tandvårdspersonal med kortare eller längre utbildning i tobaksprevention och tobaks- avvänjning enligt uppgifter till utredningen, Utredningen anser att frågor om rökning bör ingå i en vanlig sjukhistoria, dvs. Bara det att vård- personal tar upp frågan markerar att rökning ses som ett hälso- problem. Utredningen har också övervägt att betrakta tobaksavvänjning som en ersättningsberättigad förebyggande åtgärd. Om tobaksav- vänjning skulle föras in som en ersättningsberättigad förebyggande åtgärd inom tandvårdstaxans åtgärdsgrupp 2, förebyggande åt- gärder, skulle sannolikt stora skillnader i patientavgift uppstå beroende på om behandlingen sker i tandvården eller i sjukvården. Utredningen är dock av den principiella uppfattningen att patient- avgiften för tobaksavvänjning skall vara densamma oavsett den utförs av tandvårds- eller sjukvårdspersonal och vill poängtera fördelarna med att landstingen utnyttjar tandvården i folkhälso- arbetet mot tobaksbruk. I 8 a § tandvårdslagen (1985:125) anges att skall se till att tandvård kan erbjudas dem som har behov av särskilda tand- vårdsinsatser som ett led i en sjukdomsbehandling för samma avgifter som för öppen hälso- och sjuk- vård. Den av utredningen föreslagna förändringen till att låta all tand- vård som är en följd av ett väsentligt ökat behov på grund av allmänsjukdom eller funktionshinder omfattas av landstingens ansvar och hälso- och sjukvårdens avgiftssystem kan åstadkommas Det ekonomiska stödet för tandvård genom ett tillägg till 8 a § tandvårdslagen ett väsentligt ökat behov av tandvårdsinsatser i samband med sjukdom eller funktionshinder. Genom detta täcks in såväl överflyttningen från tandvårdsförsäk- ringen till landstingens ansvar av sådan tandvård som är en följd av ett långvarigt och väsentligt ökat behov på grund av långvarig sjukdom eller funktionshinder som utökningen av landstingens ansvar till att omfatta infektionsbehandling vid allvarlig tand- lossningssjukdom och tagande av vävnadsprov med efterföljande laboratorieundersökning (PAD). I tandvårdsförordningen (1998:1338) har tandvårdslagens nuvar- ande föreskrift om dem som har behov av särskilda tandvårds- insatser som ett led i en sjukdomsbehandling förtydligats under tre rubriker: N Tandvård som ett led i sjukdomsbehandling ( 10 grupper). N Tandvård för extremt tandvårdsrädda personer (1 grupp). N Utbyte av tandfyllningar (2 grupper). Med hänsyn till utredningens förslag om ändring i tandvårdslagen föreslås att tandvårdsförordningen också ändras så att den tandvård som är en följd av ett väsentligt ökat behov på grund av allmän- sjukdom eller funktionshinder i stället förtydligas under följande rubriker: A.Tandvård som följd av missbildning, defekt eller sjukdom. B.Infektionsbehandling som har samband med sjukdom. C.Övrig tandvård i samband med sjukdom. Detta är i huvudsak enligt förslaget från den särskilda arbets- gruppen som inom utredningen arbetat med dessa frågor. I grupp A skall ingå följande behandlingar enligt de nuvarande reglerna för tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling: Behandling vid missbildning. Behandling vid defekt på grund av sjukdom. Behandling vid epileptiskt anfall. Behandling vid syndrom och efter strålbehandling. Behandling vid epileptiskt anfall. Till gruppen skall också föras de behandlingar som föreslås bli överförda från tandvårdsförsäkringens förmånssystem. I grupp B skall ingå följande behandlingar enligt de nuvarande reglerna: Det ekonomiska stödet för tandvård Infektionsbehandling inför kirurgiskt ingrepp. Behandling vid nedsatt immunförsvar. Utredning om odontologiskt samband med grundsjukdom. Behandling vid strålbehandling. Till gruppen skall även föras infektionsbehandling vid allvarlig tandlossningssjukdom I grupp C föreslås ingå de tidigare grupperna: Behandling vid orofaciala smärtsyndrom. Behandling vid allvarlig sömnapné. Behandling vid extrem tandvårdsrädsla. Utbyte av fyllningar vid avvikande reaktion mot dentala material. Utbyte av fyllningar vid medicinsk rehabilitering. Till gruppen skall även föras tagande av vävnadsprover (biopsier) och laboratorieundersökningar (PAD). I bilaga 3 redovisar utredningen ett förslag till underlag för de föreskrifter och allmänna råd som föreslås få bemyndigande att utfärda. Underlaget bygger liksom när det gäller uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård åt boende på sjukhem m.m. på arbetsgruppens inom utredningen förslag. I avvaktan på att så sker, bör underlaget i tillämpliga delar kunna utgöra vägledning för landstingen i deras bedömningar enligt den nuvarande tandvårdslagen och tandvårdsförordningen. Uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård När det gäller uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård har utredningen inte framlagt några förslag som medför ändrade kost- nader för landstingen. Det ekonomiska stödet för tandvård Tandvård vid långvarig sjukdom eller funktionshinder Kostnaderna för den tandvård som är en följd av ett långvarigt och väsentligt ökat behov av tandvård på grund av långvarig sjukdom och funktionshinder åren 1999–2001 framgår av följande tabell. Uppgifterna har lämnats av . Kostnader för tandvård åt patienter med förhöjd ersättning inom tandvårdsförsäkringen åren 1999–2001. Som framgår av tabellen saknas uppgifter om patientavgifter och därmed om totala vårdkostnader för de enskilda åren. Sådana upp- gifter finns enbart för –. De utbetalda tandvårdsersättningarna har successivt ökat från till . En anledning till detta torde vara att förmånen blivit alltmer känd bland patienter och vårdgivare. En annan anledning kan vara att åtskillnaden mellan den tandvård som är att hänföra till ett väsentligt ökat behov på grund av sjukdom eller funktionshinder och den tandvård som inte har detta samband har blivit allt svårare att göra när det gäller en enskild patient. Utredningen har erfarit att praxis har utvecklats åt det hållet att det utgått förhöjd tand- vårdsersättning för nästan all tandvård åt de berörda patienterna. Mot denna bakgrund uppskattar utredningen att tandvårdsersätt- ningen kommer att uppgå till . Patientavgiften utgör skillnaden mellan vårdgivarens arvode och tandvårdsersättningen. Den är dels beroende på vilka tandvårds- åtgärder som utförs, dels på vårdgivarens arvode för dessa. Utred- ningen håller för troligt att teknikutvecklingen och stigande krav på utseende och bekvämlighet från patienternas sida gör att de åtgärder som utförs blir allt fler och allt dyrare. Till detta kommer de fortgående prishöjningarna bland vårdgivarna. Utredningen uppskattar att patientavgifterna för de berörda patienterna Det ekonomiska stödet för tandvård kommer att uppgå till . Den totala vård- kostnaden skulle då uppgå till med oför- ändrade regler. Om tandvård som har samband med allmänsjukdom överförs till landstingens avgiftssystem, måste man emellertid räkna med en ökad strävan både från patienter och från vårdgivare att inrymma så mycket tandvård som möjligt inom detta. Tredjepartsfinansiering leder erfarenhetsmässigt alltid till ett sådant beteende. Antalet patienter som anser sig ha ett väsentligt ökat tandvårds- behov på grund av långvarig sjukdom eller funktionshinder kom- mer sannolikt att öka mer än vad som skett . Utredningen vill erinra om att i förarbetena till proposition 1997/98:112 Reformerat tandvårdsstöd uppskattades antalet pati- enter som var berättigade till förhöjd ersättning till cirka 300 000. Kostnaderna uppskattades i propositionen till med reservationen att det var en kvalificerad skattning med hänsyn till svårigheterna att bedöma både antalet patienter och den genomsnittliga kostnaden per patient. Man kan nu konstatera att antalet var grovt överskattat. Fler patienter än kommer emellertid att ansöka om och även få den förhöjda ersättningen om reglerna ändras som utredningen föreslår. Den förhöjda ersättningen för protetiska åtgärder är i det nuvarande systemet begränsad till att karensbeloppet inte frånräknas tandvårdsersättningen. Detta har lett till att många patienter avstått från att utföra omfattande protetiska åtgärder även om behovet funnits och varit föranlett av långvarig sjukdom eller funktionshinder. När även protetiska åtgärder enligt utredningens förslag skall omfattas av den öppna hälso- och sjukvårdens avgifts- system, kommer därför betydligt fler sådana åtgärder att utföras . Följden blir ökade kostnader. Utredningen uppskattar att kostnaderna för den tandvård som är en följd av långvarig sjukdom eller funktionshinder därför inte begränsas till som beräknats för med oförändrade regler. En uppräkning bör ske till vid överföring till hälso- och sjukvårdens avgiftssystem. De ifrågavarande patienterna som är långvarigt sjuka eller funk- tionshindrade torde redan betala det maximala beloppet, 900 kro- nor per tolvmånadersperiod, för sin allmänna hälso- och sjukvård. Några tillkommande inkomster i form av patientavgifter till tand- vården blir det därför inte för landstingen. Det ekonomiska stödet för tandvård För tandvårdsförsäkringens del uppskattas kostnader på nivå bortfalla vid en överföring. Utredningen har då räknat med att den tandvård hos de berörda patienterna som inte har samband med sjukdom eller funktions- hinder fortfarande skall ersättas enligt tandvårdsförsäkringens regler. Nettokostnaden för utredningens förslag skulle då bli . Det är viktigt att landstingen vid sina bedömningar av behand- lings- och kostnadsförslag ser till att enbart sådana tandvårdsåt- gärder som föranleds av ett väsentligt ökat vårdbehov på grund av sjukdom eller funktionshinder, får betalas med hälso- och sjuk- vårdsavgifter. Sådana undersökningar, förebyggande åtgärder, tand- fyllningar, protetiska ersättningar m.m. som vårdgivaren inte kan göra troligt att de är ett uttryck för ett väsentligt ökat vårdbehov och att de föranleds av sjukdomen eller funktionshindret, skall betalas enligt tandvårdsförsäkringens regler. Utredningen uppskattar att av befolkningen i åldrarna 40–drabbas av allvarlig tandlossningssjukdom och att denna hos får sådan generell karaktär, att den drabbar hela bettet. I sådana fall är sjukdomen av den omfattningen att infektionsbehandling med avgifter enligt hälso- och sjukvårdens avgiftssystem kan bli aktuell. Antalet personer åldersgruppen 3 200 000 personer och cirka 160 000 personer skulle då kunna komma ifråga för infektionsbehandlingen . I genomsnitt skulle detta innebära att cirka 5 300 patienter behandlas . Kostnaden per behandling uppskattas till . Den utgående tandvårdsersättningen för samma behandling uppgår till 2 576 kro- nor. Den årliga bruttokostnaden för utredningens förslag kan uppskattas uppgå till från vilken skall dras den nu utgående tandvårdsersättningen på cirka 14 miljoner kro- nor. Nettokostnaden för förslaget kan då uppskattas till . Det ekonomiska stödet för tandvård togs uppskattningsvis 1 000 vävnadsprover som undersöktes på laboratorium och som debiterades enligt tandvårds- försäkringens regler. Det totala arvodet för dessa uppskattas till ca varav tandvårdsersättning betalades med . Vid en överflyttning till landstingens avgiftssystem kan landstingens kostnader uppskattas till ca , då en viss ökning av antalet prover kan förväntas I förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa föreskrivs i 8 § att för bastandvård lämnas ersättning från försäkringen med ett grund- belopp som anges för varje åtgärd. Där föreskrivs också att ersättning för undersökning endast lämnas till personer som undersökningen görs, fyller minst 20 eller högst . Motivet till att ha ett extra ekonomiskt stöd till unga vuxna finns i betänkandet Tänder hela livet – nytt ersättningssystem för vuxen- tandvård (SOU 1998:2). Utredaren hade där tagit fasta på att det i första hand var unga vuxna som tycktes ha avstått från att besöka tandvården. Ett stöd för undersökning åt alla vuxna till att besöka tandvården kunde inte rymmas inom den tillgängliga ekonomiska ramen. Regeringen instämde i detta i proposition 1997/98:112 Reformerat tandvårdsstöd. redovisar i rapporten och 2000 – En uppföljning av tandvårdsreformen (RFV Anser 2002:5) resultatet av två enkätundersökningar. Vad gäller antalet tandläkarbesök bland vuxna är det de yngsta (20–) som går minst antal gånger till tandläkaren. Den utökade subvention för tandvården åt 20–29-åringar som finns i tandvårdsförsäkringen för undersökningar har inte medfört några signifikanta effekter på besöksfrekvensen. Försäkringens kostnader för undersökningar m.m. för 20–29-åringar uppgick till . Det ekonomiska stödet för tandvård redovisar i rapporten hos barn och ungdomar 1985–2000 (Meddelandeblad nr 7/01) en fortgående förbättring av kariessituationen hos barnen och ungdomarna även om förbättringen tycks ha planat ut. Det finns inga epidemiologiska studier som visar att tandhälsan försämrats för 20- 29-åringarna. Enligt RFV:s enkätundersökningar uppger var femte 20–29- åring att de haft besvär från sina tänder utan att söka behandling för detta. Andelen ökade från år . Detta är den största andelen bland alla åldersgrupperna. På frågan varför man inte sökt behandling svarar omkring hälften att orsaken var man inte haft råd med tandvård. Något förvånande var emellertid att inkomsten inte hade någon effekt på sannolikheten att besöka tandläkare/tandhygienist över huvud taget efter att hänsyn tagits till andra förklarande variabler. RFV:s enkätundersökningar visar emellertid att om tandläkaren/ tandhygienisten använder ett återkallningssystem där patienter regelbundet kallas till undersökning ökar sannolikheten att på nytt besöka tandläkare/tandhygienist. De personer som regelbundet kallas till besök har även färre besök än övriga, något som indikerar att regelbundna besök hos tandläkare/tandhygienist kan vara en viktig faktor för att förebygga allvarliga problem. Utredningen föreslår att de som lämnar den avgiftsfria barn och ungdomstandvården skall få ett värdebevis som hos valfri tandläkare eller tandhygienist gäller som delbetalning för tandvårdsabonnemang eller åtgärdsdebiterad tandvård. Värde- beviset skall distribueras av försäkringskassorna tillsammans med information i början av det år då en person fyller . Beviset skall ha ett värde av . Enbart det förhållandet att besöksfrekvensen hos tandläkare eller tandhygienist är oförändrad eller minskar för de unga vuxna behöver inte orsaka någon oro. Årliga besök för undersökning hos tandläkare eller tandhygienist behövs inte för det övervägande antalet personer. Tandhälsan är i allmänhet så god att ett besök för undersökning i allmänhet är tillräckligt. Inom den organiserade barn- och ungdomstandvården har detta Det ekonomiska stödet för tandvård blivit norm såvida inte några särskilda riskfaktorer föreligger som ökar risken för tandsjukdomar. Den viktigaste faktorn för att behålla regelbundna tandvårds- vanor och få ett litet tandvårdsbehov syns vara att ingå i ett kallelsesystem. Enligt 2 § förordningen om tandvårdstaxa (1998:1337) bör vårdgivaren efter utförd behandling se till att den försäkrade inom lämplig tid kallas till ny undersökning. Utred- ningen anser emellertid inte att detta är en tillräcklig garanti för att regelbundna tandvårdsbesök kommer till stånd . Övergången från gymnasiestudier till yrkesarbete eller högskole- studier medför ofta byte av bostadsort. Det kan då vara svårt att fortsätta tandvården hos den vårdgivare som svarat för behand- lingen . De unga vuxna är en ekonomiskt svag grupp. Många saknar inkomster på grund av fortsatta studier. De unga fortsätter i betydligt större utsträckning än tidigare studierna på högskola efter att ha avgått ur gymnasieskolan. Enbart mellan åren 1985/86 och 1996/97 hade andelen ökat från bland dem som efter avslutad gymnasieskola fortsatt studier på högskola. Arbetslösheten är också förhållandevis hög bland de unga. var 50 500 ungdomar i åldern 18–arbetslösa eller inskrivna i arbetsmarknadsprogram, vilket är nära 3 500 fler än . Utredningen vill skapa ett system för att underlätta övergången från den organiserade avgiftsfria ungdomstandvården under lands- tingens ansvar till vuxentandvården inom tandvårdsförsäkringen. Systemet skall dels minska kostnaderna för den unga vuxna efter det att den avgiftsfria vården upphört, dels underlätta fortsatta regelbundna kontakter med tandvården. Utredningen har övervägt olika sätt att nå dessa syften. En metod skulle kunna vara att utöka landstingens ansvar att erbjuda en regelbunden och fullständig tandvård med ytterligare ett par årsklasser då en person fyller . Genom den stora rörlighet som finns bland de unga vuxna, skulle emellertid ett erbjudande från hemlandstinget om tandvård i många fall inte utnyttjas. Enligt uppgift från utnyttjar endast av nittonåringarna erbjudandet om avgiftsfri tandvård mot bland samtliga barn och ungdomar. Andelen skulle sannolikt bli ännu lägre för de följande årsklasserna. Många vistas utanför hemorten t.ex. på grund av studier och tar inte kontakt med en ny vårdgivare på studieorten Det ekonomiska stödet för tandvård om inget akut inträffar. Ett problem finns dessutom genom att varje landsting tillämpar sina egna regler för ersättning till vård- givare utanför landstingsområdet. Det uppstår administrativa svårigheter för vårdgivarna såväl inom folktandvården som inom privattandvården när en patient från ett annat landsting behandlas och hemlandstinget skall svara för kostnaderna. Det har också ifrågasatts om inte den unga vuxna bör ta ett större ansvar för sin tandhälsa och sin tandvård och inte fortsätta att lita på att tar ansvar genom kallelser och erbjud- ande om avgiftsfri vård. Utredningen föreslår därför i stället en modell där försäkrings- kassorna får i uppdrag att med utgångspunkt från registret över försäkrade i början av det år varunder dessa fyller sända brev till samtliga med information om att den avgiftsfria vården upphört samt om betydelsen av regelbundna besök inom tand- vården. Med brevet skall följa ett värdebevis, som hos valfri tand- läkare eller tandhygienist gäller som delbetalning för tandvårds- abonnemang eller åtgärdsdebiterad tandvård. Vårdgivaren kan sända in värdebevisen till och få motsvarande tandvårdsersättning. För att få tandvårdsersättning skall vårdgivaren åta sig att, om patienten så önskar, i fortsätt- ningen kalla henne eller honom för regelbundna undersökningar och erforderlig behandling. Det bör vara intressant för vårdgivarna att till sig långsiktigt försöka knyta den kundgrupp som de unga vuxna utgör. Detta styrks av att det inte är ovanligt att vårdgivare riktar särskilda kampanjer med förmånliga erbjudanden till denna grupp. De unga vuxna är också särskilt lämpade att få erbjudande om tandvårds- abonnemang. Utredningen anser att ett värdebevis bör vara på ett förhållande- vis högt belopp för att uppfattas som något värdefullt, som man inte utan vidare avstår från att utnyttja utan som ger anledning till att kontakta en tandläkare eller tandhygienist. Beloppet bör också vara så högt att det till största delen täcker kostnaderna för en undersökning och en förebyggande åtgärd. Folktandvårdens i landet medelpriser var, enligt uppgift från , för åtgärderna 11 och 12, som avser undersökningar, och för åtgärd 24 som avser förebyggande åtgärder av mindre omfattning. Enligt vad utredningen erfarit är det snarare regel än undantag att en före- byggande åtgärd debiteras tillsammans med undersökningen. Det ekonomiska stödet för tandvård Ett värde på tandvårdsbeviset på skulle täcka kost- naderna för en undersökning hos tandläkare eller tandhygienist och en förebyggande åtgärd av mindre omfattning med cirka 90 pro- cent, räknat på folktandvårdens medelpriser. För flertalet unga vuxna behövs ingen annan tandvård . Statistik från visar att av landets nittonåringar helt saknar kariesskador approximalt, dvs. på de tandytor som vetter mot andra tänder. De approximala kariesskadorna är de som framför allt ger upphov till framtida vårdbehov genom att många fyllningar behöver göras om på grund av karies i kanter på fyll- ningar eller fyllningsfrakturer. Antalet 20-åringar uppgår till cirka 101 000 personer. Om tand- vårdsbevisen utnyttjas till och värdet uppgår till , blir bruttokostnaden för värdebevisen 55 miljoner kro- nor. Från detta belopp bör dras tandvårdsersättningarna som utbetalas för åtgärderna 11 eller 12 och 24 för uppskattningsvis av årsklassen, dvs. Nettokost- naderna för förslaget uppgår således till . Kostnaden för administration av värdebevisen tillkommer. Genom utnyttjande av datateknik bör denna kunna begränsas. Erfarenheter från administration av tandvårdscheckar, som till sin karaktär liknar värdebevisen, finns inom flera landsting.