sou · GQB35d1 · 2003-01-01 00:00:00 — Å andra sidan skall rehabiliteringsunderlaget på grund av sjukfrånvaro lämnas endast om sjukfallet fortsätter efter sjuklöneperiodens utgång, vilket innebär en begränsning av antalet rehabiliteringsunderlag. HpH har i bilagan 8 till delrapporten Punkter i en handlingsplan (bilaga 1:3) med avseende på bl.a. förslaget rörande rehabiliteringsunderlag gjort en särskild konsekvensanalys av reglers effekter för små företags villkor. Där konstateras bl.a. att antalet rehabiliteringsunderlag som skall upprättas kan bli något större än de tidigare rehabiliteringsutredningarna. Det framhålls dock att en framtida ökning av antalet främst beror på brister i efterlevnaden av det hittillsvarande regelsystemet. Vid konsekvensanalysen har konstaterats att ökade kostnader kan uppkomma för småföretag och andra företag på grund av att dessa kommer att upprätta rehabiliteringsunderlag i större omfattning än de har gjort rehabiliteringsutredningar. HpH:s förslag att det i underlaget skall ingå yttrande från företags- hälsovården kan medföra en extra kostnad vid upprättande av underlaget, om ett företag inte redan har ett sådant avtal med företagshälsovården som inkluderar yttrande angående rehabilite- ringsbehov. Kostnaden för ett enskilt yttrande torde normalt uppgå till , för såvitt det inte redan täcks av ett avtal med företagshälsovården. Beträffande konkurrensförhållanden kan följande konstateras. Sjukfrånvaron är generellt lägre hos små företag än stora. Typiskt sett medför detta enligt gällande bestämmelser att små företag kommer att vara skyldiga att göra rehabiliteringsutredning i väsentligt färre fall än större, även sett i förhållande till antalet anställda. De förändringar som HpH föreslår i skyldigheten att upprätta rehabiliteringsunderlag (rehabiliteringsutredning) innebär sammantaget en viss utvidgning i skyldigheten att upprätta rehabi- literingsunderlag. Emellertid kommer detta att på grund av de omständigheter som nämnts att få betydelse främst för de något större företagen. Detta utesluter i och för sig inte att även små företag kan komma att få upprätta rehabiliteringsunderlag i något större omfattning än man tidigare var skyldig att göra i form av rehabiliteringsutredningar. Sammanfattningsvis anser HpH att kostnaden för att upprätta ett rehabiliteringsunderlag inte behöver täckas av sjukförsäkringen. Kostnaden per upprättat underlag, är en mycket liten del av den totala lönesumman per anställd. Vinsten för företaget av en lyckad rehabilitering i form av förkortad sjukskrivning gör att åtgärden också för det lilla företaget snabbt blir lönsam. HpH:s förslag innebär heller inte någon utvidgad skyldighet jämfört med dagens bestämmelser om skyldigheten att påbörja en rehabiliterings- utredning. Av bl.a. administrativa skäl bör ersättningen från det nya hög- kostnadsskyddet betalas ut årsvis i efterskott. För att undvika att småföretag drabbas av likviditetsproblem på grund av för höga sjuklönekostnader bör det finnas en möjlighet att få ersättning i förskott. Detta innebär att redan under löpande kalenderår på ansökan av den berättigade skall kunna betala ersätt- ning, om de dittills uppkomna sjuklönekostnader över- stiger det beräknade sjuklönetaket för den enskilde arbetsgivaren. Slutavräkning sker året efter. I betänkandet SOU 1997:142 anges i motiven att det till ansökan skall fogas intyg från revisor. Något revisorskrav gäller emellertid inte för enskilda näringsidkare, som i den mån de har anställda ingår i den grupp som kan omfattas av högkostnadsskyddet. Mot denna bakgrund skall det för rätt till ersättning genom högkost- nadsskyddet inte uppställas något formellt krav på att det till en ansökan skall fogas intyg från en revisor. Vidare kan i sammanhanget nämnas att det nuvarande särskilda högriskskyddet för enskilda försäkrade (13 § SjLL) innebär att arbetsgivare får ersättning för sjuklön till anställd som omfattas av detta skydd (16 § SjLL). 4.4.2 Kostnader för rehabiliteringsåtgärder rehabiliteringsåtgärder för anställda i samma kategori företag som omfattas av det föreslagna högkostnadsskyddet mot kostnader för sjuklön skall ingå i sjukförsäkringen. har relativt sett i allmänhet färre och kortare sjuk- skrivningar bland sina anställda. Detta utesluter inte att ett sådant företag kan drabbas av kännbara kostnader för rehabiliterings- åtgärder. Ett litet företag är särskilt sårbart när det gäller oför- utsedda kostnader. Detta gäller särskilt kostnader för rehabilite- ringsåtgärder, som kan uppgå till högre belopp än kostnaderna för rehabiliteringsunderlag. Ovan har föreslagits ett högkostnadsskydd mot sjuklönekostnader. HpH finner det även angeläget, inte minst med utgångspunkt från de anställdas intresse, att rehabiliterings- åtgärder i dessa företag säkerställs genom en finansiering via sjukförsäkringen. HpH föreslår att rehabiliteringsåtgärder för anställda i samma kategori företag som omfattas av det föreslagna högkostnads- skyddet mot kostnader för sjuklön skall finansieras av sjukförsäk- ringen. En förutsättning för att rehabiliteringsåtgärder skall omfattas av sjukförsäkringen skall vara att åtgärden har tagits upp i en rehabiliteringsplan, som har godtagit innan åtgärden vidtogs. Ersättning skall således kunna lämnas endast för åtgärder som har godtagit i förväg. Vidare skall ersättning från sjukförsäkringen betalas ut endast på ansökan av arbetsgivaren. Bestämmelser om detta skydd skall införas i 22 kap. AFL. Arbetsgivare skall oavsett arbetsförhållandena svara för att före- tagshälsovård finns att tillgå, för såvitt det inte föreligger synnerliga skäl emot detta. För arbetsgivare vars samtliga anställda är när- stående enligt 2 kap. 22 § inkomstskattelagen (1999:1229) skall nuvarande bestämmelser behållas. skall svara för att de arbetssökande som är arbetslösa har tillgång till företagshälsovård eller i annan form till- handahålla den kompetens som behövs för att bedöma arbets- förmåga och rehabiliteringsbehov. Regeringen tar upp diskussioner med landstingen och före- trädare för företagshälsovården i syfte att etablera vårdavtal i ökad utsträckning. Den som avser att bedriva företagshälsovård skall anmäla detta till , som skall upprätta ett register över dem som bedriver företagshälsovård. HpH anser att det skall införas en obligatorisk certifiering för de institutioner som bedriver företagshälsovård men att denna fråga bör behandlas i samband med beredning av Statskontorets utredning om ett mer effektivt utnyttjande av före- tagshälsovården. I bilaga 1:4 finns en kortfattad redogörelse för företagshälso- vårdens nuvarande roll och villkor samt de överväganden som ligger bakom nuvarande lagstiftning. har i slutbetänkandet Sjukfrånvaro och sjukskrivning (SOU 2000:121, s. och 184f.) redogjort för företagshälsovårdens nuvarande förhållanden. Utredningen har också anfört att den anser att företagshälsovårdens ställning som en partsobunden specialistresurs i det förebyggande och rehabili- terande arbetet bör förstärkas och förtydligas. Vidare har utred- ningen anfört bl.a. att företagshälsovårdens resurser bör kunna utnyttjas inom den arbetsrelaterade sjukvården. 4.5.1 Tillgång till företagshälsovård Enligt 3 kap. 2 b § första stycket arbetsmiljölagen skall arbetsgiva- ren svara för att den företagshälsovård som arbetsförhållandena kräver finns att tillgå. Bestämmelsen trädde i kraft (SFS 1999:841) och ersatte en tidigare bestämmelse i 3 kap. 2 § tredje stycket, som innebar att om arbetsförhållandena påkallade det skulle arbetsgivaren föranstalta om företagshälsovård i den omfattning verksamheten krävde. Den nuvarande bestämmelsen tillkom enligt förarbetena (prop. 1999/98:120, s. för att förtydliga arbetsgivarens skyldighet att anordna företagshälsovård och samordna den med arbetsgiva- rens ansvar för internkontroll samt arbetsanpassnings- och rehabi- literingsverksamhet. Bestämmelserna om internkontroll, som finns i 3 kap. 2 a §, infördes (SFS 1991:677). Enligt dessa skall arbetsgivaren systematiskt planera, leda och kontrollera verksam- heten på ett sätt som leder till att arbetsmiljön uppfyller kraven i arbetsmiljölagen och i föreskrifter som har meddelats med stöd av den lagen. Vidare skall arbetsgivaren utreda arbetsskador, fort- löpande undersöka riskerna i verksamheten och vidta de åtgärder som föranleds av detta. Arbetsgivaren skall i den utsträckning verk- samheten kräver dokumentera arbetsmiljön och arbetet med denna. Handlingsplaner skall därvid upprättas. Arbetsgivaren skall vidare se till att det i verksamheten finns en på lämpligt sätt organiserad arbetsanpassnings- och rehabiliteringsverksamhet för fullgörande av de uppgifter som enligt denna lag och enligt 22 kap. AFL vilar på honom. HpH har konstaterat att sjukfrånvaron till stora delar påverkas av relationen mellan individ och arbetsplats. Såväl förebyggande som rehabiliterande åtgärder måste därför i hög grad baseras på kunskaper om individens förutsättningar och förhållandena på arbetsplatsen. Företagshälsovården är enligt HpH:s uppfattning den specialistresurs som bäst kan bedöma behov av anpassning av arbetsplatsen och den enskildes arbetsförhållanden. Företagshälsovården utgör en strategisk resurs för arbetsgivaren genom att den bl.a. bidrar till en god hälsa bland de anställda, vilket givetvis gynnar produktionsresultat och ekonomisk utveckling. Vetskap om att en arbetsgivare har bra företagshälsovård är också ägnat att underlätta framtida personalrekrytering. Kostnaderna för företagshälsovården bör därför jämställas med en investering och skall inte uppfattas som en rent belastande utgift. HpH föreslår i avsnitt 4.3.1 att skall inhämta underlag från företagshälsovården, om en försäkrad är sjukskriven under en viss . I ett sådant underlag skall företagshälso- vården bedöma den försäkrades arbetsförmåga. Sådant underlag skall naturligtvis i första hand inhämtas från den företagshälsovård som den försäkrade är kopplad till och som därför bör ha känne- dom om förhållandena på den aktuella arbetsplatsen. Mot bakgrund av det anförda anser HpH att nuvarande bestäm- melser om arbetsgivarens skyldighet att tillse att företagshälsovård finns att tillgå, om arbetsförhållandena så kräver, bör stramas upp. HpH föreslår därför att företagshälsovård skall finnas utan inskränkning. Emellertid skulle det föra för långt att föreskriva en sådan gene - rell skyldighet att tillse att det finns en företagshälsovård att tillgå även för små familjeföretag. För arbetsgivare som har anställt enbart närstående bör därför nuvarande bestämmelser behållas. I sådana företag torde arbetsgivaren av naturliga skäl ofta ändå känna ett särskilt ansvar för de anställda. Det kan inte uteslutas att det kan bli svårt för vissa arbetsgivare att få tillgång till en utbyggd företagshälsovård. Företagshälso- vården kan på vissa platser i landet få problem med att tillräckligt snabbt bygga ut sina resurser. Detta gäller främst under den när- maste perioden efter ikraftträdandet av de nya bestämmelserna. Under en övergångstid kan det också uppstå problem för främst små företag t.ex. på så sätt att det i glesbygd kan vara förenat med extra höga kostnader att sluta avtal om företagshälsovård. I dessa fall kan betydande kostnader uppkomma särskilt i form av transportkostnader. HpH anser därför att det under en övergångstid bör finnas en möjlighet för att underlåta att ingripa mot en arbetsgivare som inte har tillsett att det finns företagshälsovård att tillgå, om det finns synnerliga skäl härför. Detta förutsätter att arbetsgivaren visar att han har försökt träffa avtal om företagshälsovård men att det inte varit möjligt att få till stånd sådant avtal utan oskäligt höga kostnader. Vid bedömning av om kostnaderna är oskäliga eller inte bör framför allt företagets storlek vägas in. Det kan i detta hänseende krävas mer av ett stort företag än ett litet. Denna möjlighet att godta att ett företag saknar företagshälsovård eller har begränsad tillgång till sådan bör kunna tillämpas främst i samband med att utövar tillsyn över arbetsgivare. Även personer som är arbetslösa bör ha tillgång till företags- hälsovård, som kan bedöma den enskildes arbetsförmåga och skall vid lång- tidssjukskrivning nämligen på motsvarande sätt som för arbets- tagare från företagshälsovård kunna inhämta en bedömning av arbetsförmågan och rehabiliteringsbehov (jfr HpH:s förslag om underlag vid långtidssjukskrivning i avsnitt 4.8.2). HpH föreslår därför att skall svara för att företagshälsovård finns att tillgå för de arbetssökande som är arbetslösa och därför saknar koppling till företagshälsovården. Det finns inget som hind- rar att arbetsmarknadsmyndigheterna inom den egna verksamheten tillhandahåller kompetens att bedöma arbetsförmåga och rehabili- teringsbehov även om den formellt inte är att betrakta som före- tagshälsovård. En sådan kompetens finns i viss omfattning inom arbetsmarknadsmyndigheterna men har minskat i omfattning. Det uppkommer heller inte något större behov av förebyggande skyddsarbete inriktat på anpassning av arbetsplatser i den roll företagshälsovården kommer att ha i förhållande till de arbetslösa. Mot denna bakgrund är det tillräckligt om länsarbets- nämnden som ett alternativ till företagshälsovård i annan form till- handahåller kompetens att bedöma arbetsförmåga och rehabilite- ringsbehov. Företagshälsovårdens verksamhetsområden avser arbetsmiljö och rehabilitering. Dess huvuduppgifter är och skall enligt HpH:s uppfattning även vara att arbeta för att förebygga och undanröja hälsorisker på arbetsplatser samt ha kompetens att iden- tifiera och beskriva sambanden mellan arbetsmiljö, organisation, produktivitet och hälsa. Dessa uppgifter som ligger på företags- hälsovården är till väsentlig del av förebyggande karaktär. Före- tagshälsovårdens kunskaper om olika arbetsplatser och de krav dessa ställer på arbetstagare bör enligt HpH utnyttjas bl.a. vid för- säkringskassans bedömning av en försäkrads arbetsförmåga i sam- band med prövning av rätt till förmåner från sjukförsäkringen. En fråga som väckts i olika sammanhang är om företagshälso- vården vid sidan av sina huvuduppgifter även bör kunna ge sjuk- vård. infördes bestämmelser i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning om att sådan ersättning inte lämnas till en läkare för verksamhet inom företagshälsovård. infördes i lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik motsvarande förbud mot sjukgymnastikersättning till en sjukgymnast för verk- samhet inom företagshälsovård. Till grund för detta låg en strävan att renodla företagshälsovårdens kärnverksamhet, dvs. före- byggande arbetsmiljöarbete och arbetslivsinriktad rehabilitering (prop. 1998/99:120, s. 24 och 28). Ett annat skäl för att slopa vård- ersättningar till företagshälsovården var att företagshälsovårdens sjukvård inte bedrevs på konkurrensneutrala villkor (a. prop. s. 17 och 29). Regeringen uttalade i förarbetena (a. prop. s. 29) till ovanstående ändringar att avsikten inte var att helt avskilja sjukvården från företagshälsovården. Enligt regeringens mening innebar företags- hälsovårdens verksamhet i sig fokusering på arbetsrelaterad ohälsa, yrkesrelaterade sjukdomar och arbetslivsinriktad rehabilitering, vilket förutsatte personal med sjukvårdskompetens och att viss sjukvård bedrevs. Regeringen ansåg dock att en företagshälsovårds- enhet inte skulle kunna erbjuda offentligt finansierad sjukvård utan att företagshälsovårdsenheten och sjukvårdshuvudmannen träffat ett avtal kring detta. Vidare uttalade regeringen bl.a. följande om samverkan mellan företagshälsovården och sjukvårdshuvudmannen. I de fall sjuk- vården inom företagshälsovården bedrevs med offentlig finansie- ring borde detta regleras genom avtal mellan och före- tagshälsovårdsenheten. Det fanns många fördelar med sådana avtal. Om företagshälsovården fick bedriva viss landstingsfinansierad hälso- och sjukvård skulle bl.a. företagshälsovårdens möjligheter att behålla och utveckla sin sjukvårdskompetens öka, vilket vore av vikt i arbetet med arbetsrelaterad hälso- och sjukvård. Företags- hälsovården kunde också vara en viktig resurs för landstingens läkare, som då i större utsträckning kunde remittera patienter till företagshälsovården för bedömning eller behandling av arbetsrela- terade sjukdomar och skador. Företagshälsovårdens fackkompe- tens inom det förebyggande arbetsmiljöarbetet och den arbetslivs- inriktade rehabiliteringen kom då även andra patientgrupper till del. Företagshälsovårdens breda kunskap om samspelet mellan arbetsmiljö och hälsa i samband med rehabilitering, kunde inte er- sättas med insatser från t.ex. primärvården. Ökat samarbete och bättre samordning mellan företagshälsovård och primärvård kunde bidra till en tydligare rollfördelning för sjukvårdsinsatser i allmän- het och arbetsplatsanknuten hälso- och sjukvård. Som ett bra exempel på samverkan genom avtal mellan landsting och företagshälsovård nämndes i ovannämnda förarbeten den s.k. Värmlandsmodellen. Inom har de lokala hälso- och sjukvårdsnämnderna tecknat lokala avtal med respektive betalar företagshälsovården en begränsad prestationsersättning för utförda hälso- och sjuk- vårdstjänster. Värmlandsmodellen syftar till att ge företagshälso- vården möjligheter att behålla och utveckla kompetensen inom arbetsmiljö- och rehabiliteringsområdet som den kan be- driva viss läkarvård och sjukgymnastisk behandling. En fördel som lyftes fram var bl.a. att företagshälsovården ingår i regelsystem, bl.a. med rätt för företagsläkarna att remittera patien- ter till specialister, röntgen, laboratorier etc. Den s.k. Värmlandsmodellen innefattar vårdavtal mellan sjuk- vårdshuvudmannen och 17 olika företagshälsor. Vidare finns ett ramavtal mellan företagshälsovården och . Syftet med överenskommelsen är att ge patienten bästa möjliga vård, där företagshälsovården bidrar och kompletterar primärvården med sin kompetens inom arbetslivsinriktad rehabilitering och arbets- medicin. Förutom att enligt avtalet ersätter företagshälsovården för den primära bedömningen eller utredningen vid en patients första besök ges ersättning även vid fortsatt behandling av sjukdom som orsakats eller försämrats av individens arbete. I sammanhanget kan nämnas att vårdavtal mellan sjukvårds- huvudmän och företagshälsovård förekommer även på andra håll i landet. HpH anser att det är av stor vikt att hitta lösningar som effektivt utnyttjar samhällets samlade resurser för att bättre tillgodose enskilda människors behov av olika stödåtgärder. Arbetsrelaterad ohälsa orsakar stora samhällsekonomiska kostnader, inte minst för kommuner och landsting till följd av att resurser måste tas i anspråk för sjukvård m.m. Det finns starka skäl för landstingen att utveckla bra och ändamålsenliga samverkansmodeller med bl.a. företagshälsovården. HpH anser att en systematisk samverkan bör komma till stånd mellan företagshälsovården, primärvården och andra vårdgivare. Landstingen bör i större utsträckning utnyttja möjligheten att teckna avtal med företagshälsovårdsenheter om olika typer av tjänster och åtaganden mot bakgrund av att dessa enheter kan bidra med god fackkompetens när det gäller det före- byggande arbetsmiljöarbetet och den arbetslivsinriktade rehabili- teringen. Enligt HpH är det mindre lämpligt med en företagshälsovård som är helt frikopplad från sjukvård. Den omständigheten att företagshälsovården får svara för viss sjukvård kommer att under- lätta för företagshälsovården att snabbt upptäcka om det på en viss arbetsplats förekommer hälsoproblem. Företagshälsovårdens verk- samhet i sig innebär fokusering på arbetsrelaterad ohälsa, yrkes- relaterade sjukdomar och arbetslivsinriktad rehabilitering. Detta förutsätter att det finns personal med sjukvårdskompetens och att viss sjukvård bedrivs. Det krävs också en viss sjukvård för att bedöma effekterna av företagshälsovårdens åtgärdsarbete. Genom att företagshälsovården svarar för viss sjukvård får den en snabb återkoppling vad gäller resultatet av nämnda arbete. HpH anser att möjligheterna för företagshälsovården att bedriva offentligt finansierad sjukvård skall utformas på ett sådant sätt att de samlade sjukvårdsresurserna kommer att användas på ett effek- tivt sätt. Detta förutsätter att landstingen medverkar i den process som skall leda till att företagshälsovården i ökad utsträckning kan erbjuda sådan sjukvård. Liksom bör därför vårdavtal mellan landstingen och företagshälsovården ligga till grund för företags- hälsovårdens möjligheter att lämna offentligt finansierad sjukvård. HpH anser emellertid att regeringen bör ta initiativ till överlägg- ningar med landstingen och företrädare för företagshälsovården för att vårdavtal skall komma till stånd i ökad utsträckning. Som HpH har konstaterat i det föregående är företagshälsovården en viktig resurs när det gäller att förebygga och undanröja hälso- risker på arbetsplatser. Det är av central betydelse att det inom företagshälsovården finns personal med erforderlig kompetens så att man på ett effektivt sätt skall kunna utföra sin uppgift. För att företagshälsovården skall kunna vara effektiv är det också väsentligt att den har rutiner för en fortlöpande utvärdering av den egna verk- samheten. Det finns ytterligare väsentliga krav som företagshälso- vården måste kunna leva upp till, om den även skall kunna utgöra ett effektivt redskap för att uppnå en ökad hälsa i arbets- livet. Enligt HpH:s förslag skall det vidare bli obligatoriskt för i princip samtliga arbetsgivare att svara för att företagshälsovård finns att tillgå. HpH föreslår i avsnitt 4.3.1 att företagshälsovården regelmässigt skall yttra sig över arbetsgivares rehabili- teringsunderlag. Vidare föreslår HpH i avsnitt 4.8.2 att företags- hälsovården på begäran av vid långtidssjukskriv- ningar regelmässigt skall lämna underlag avseende den försäkrades Efterfrågan på företagshälsovårdens tjänster kommer därför att öka. HpH anser att företagshälsovården måste få en starkare ställning för att den skall bli en tillräckligt kraftfull resurs i arbetet för en ökad hälsa i arbetslivet. Företagshälsovården bör ses som en strate- gisk resurs för företagets ledning. Vidare måste företagshälso- vården för att kunna arbeta effektivt ha arbetstagarnas förtroende, vilket förutsätter att den har mycket hög integritet. Det måste inom företagshälsovården finnas fungerande system för kvalitets- säkring och egenkontroll. Mot bakgrund av det anförda anser HpH att det finns starka skäl att vidta åtgärder som skall skapa garantier för hög kompetens och ändamålsenlig organisation inom företagshälsovården. HpH anser därför att det skall införas en obligatorisk certifiering av företags- hälsovården, dvs. att företagshälsovård i den mening som avses i 3 kap. 2 b § andra stycket arbetsmiljölagen får bedrivas endast efter godkännande av behörig myndighet. Det kan nämnas att villkor om sådant godkännande förekommer bl.a. i . I sammanhanget kan nämnas att regeringen givit Statskontoret i uppdrag att utreda hur ett mer effektivt utnyttjande av företagshälsovård skall kunna medverka till att före- bygga ohälsa på arbetsplatserna. I det uppdraget ingår bl.a. att skissera de åtgärder som kan vara möjliga för att uppnå ett effekti- vare utnyttjande av företagshälsovård. Som ett exempel på sådana åtgärder nämns i uppdragsbeskrivningen bl.a. godkännande (certi- fiering) av företagshälsovårdstjänster. Statskontoret skall slutredo- visa uppdraget /2002. En ordning med obligatorisk certifiering för de institutioner som bedriver företagshälsovård förutsätter bl.a. en noggrann analys av vilka kriterier som bör ligga till grund för en certifiering. Frågan om certifiering av företagshälsovården bör därför tas upp i sam- band med beredning av Statskontorets utredning om ett mer effektivt utnyttjande av företagshälsovården. Däremot föreslår HpH att det redan nu införs ett register över dem som bedriver företagshälsovård. Den som avser att bedriva företagshälsovård skall vara skyldig att göra en anmälan om detta till den myndighet som skall svara för registret.