sou · GQB33d2 · 2003-01-01 00:00:00 — Samhällsskyddsåtgärder inom ramen för det straffrättsliga systemet för psykiskt störda lagöverträdare bör där- för, om en sådan särreglering anses nödvändig, begränsas till fall där behovet av en sådan reglering gör sig särskilt starkt gällande. Om kommittén finner att en särskild ordning för samhällsskydds- åtgärder bör införas skall kommittén också behandla frågan om vem som lämpligen bör ansvara för verkställigheten av sådana beslut. Det bör dock inte i första hand komma i fråga att bygga upp någon ny myndighetsorganisation för denna kategori av personer utan kommittén bör försöka hitta en lösning som innebär att verksamheten kan byggas upp inom ramen för någon befintlig myndighetsstruktur. Kommittén skall grundligt överväga hur personkretsen skall avgränsas i olika situationer inom ramen för ett nytt system så att kraven på för- utsebarhet och rättvisa kan tillgodoses. Det är också angeläget att, med samma syfte, noga utreda vilket underlag som skall ligga till grund för besluten och var besluten skall fattas. Kommittén skall vidare behandla och lämna förslag till hur ansvaret för den rättspsykiatriska vården skall fördelas. Kommittén skall också, oavsett vilka konsekvenser förslagen kan få när det gäller antalet psykiskt störda i anstalt, ta ställning till hur de in- tagnas behov av rättspsykiatrisk vård, såväl i öppna former som sluten vård, bäst tillgodoses. Kommittén skall belysa frågan om hur statens skadeståndsansvar för straffprocessuella och administrativa frihetsberövanden påverkas av en reformerad reglering och lämna förslag till de förändringar som kom- mittén anser nödvändiga. Det står kommittén fritt att ta upp även andra frågor inom ramen för uppdraget som aktualiseras under utredningsarbetet. Uppdragets genomförande och tidsplan Kommittén skall följa den fortsatta beredningen av Tvångspsykiatri- kommitténs betänkande som pågår inom . För att kunna genomföra en förändring av det nuvarande systemet är det av stor betydelse att utforma en ordning som kan accepteras av de yrkesgrupper som berörs av verksamheten, trots att dessa ofta har olika utgångspunkter för sina ställningstaganden. Kommittén bör därför under utredningen samråda med företrädare för myndigheter och orga- nisationer som verkar inom ramen för det område uppdraget avser. Kommittén skall analysera vilka konsekvenser förslagen får för pro- cessen vid domstol och beakta det reformarbete som pågår i detta hän- seende. Kommittén skall utarbeta och lägga fram fullständiga lagförslag. Kommittén bör således presentera ett sammanhängande system med förslag till en ny reglering. Eftersom uppdraget är omfattande och innehåller ett flertal kontroversiella och komplicerade frågor bör kom- mittén sträva efter att skapa ett så brett beredningsunderlag som möjligt i de frågor som behandlas. Förslagets konsekvenser skall redovisas enligt vad som anges i 14 och 15 §§ kommittéförordningen (1998:1474), varvid särskild vikt skall läggas vid att redovisa förslag till finansiering i de delar redo- visade förslag innebär ökade kostnader eller minskade intäkter för det allmänna och vid att redovisa förslagens betydelse för brottsligheten och det brottsförebyggande arbetet samt för sysselsättning och service i olika delar av landet. Uppdraget skall redovisas senast vid utgången av 2001. Om kom- mittén anser det lämpligt kan någon eller några delar av uppdraget redovisas i ett eller flera delbetänkanden. Ansvaret för den rättspsykiatriska vården – bakgrund I kommitténs uppdrag ingår att lämna förslag till hur ansvaret för den rättspsykiatriska vården bör utformas . I denna bilaga ges en bakgrundsbeskrivning. Först redogörs för de tidigare lösningar som tillämpats för fördelningen av ansvaret för den rättspsykiatriska vården. Därefter beskrivs det nuvarande systemet samt hur ansvaret har lösts vid andra påföljder med vårdinslag. Vidare redovisas vissa uppgifter om verksamheten och kostnaderna för denna. Efter en kort beskrivning av ansvaret för vården av dömda i , och lämnas en redogörelse för vissa statliga utredningar och myndighetsrapporter som efter att den nuvarande LRV-lagstiftningen trädde 1992 berört frågor om ansvar och organisation av den rättspsykiatriska vården. Frågan om vem som bör ha det ekonomiska ansvaret för den rättspsyki- atriska vården har lösts på olika sätt . Fram ombesörjde staten sjukvården vid de psykiatriska sjukhusen, den s.k. egentliga mentalsjukvården. Vården av patienter med lindrigare psy- kiska besvär, som bedrevs vid sjukhem för lättskött psykiskt sjuka eller psykiatriska kliniker vid de vanliga lasaretten, var däremot liksom övrig sjukvård anförtrodd landstingskommunerna. De domstolsöver- lämnade patienterna vårdades uteslutande på de statliga sjukhusen. övertog landstingen, på grundval av ett ramavtal mellan staten och , huvudmannaskapet även för de tidiga- re statliga psykiatriska sjukhusen. Bakgrunden till den s.k. mentalsjuk- vårdsreformen var en ny syn på psykiatrin, där mentalsjukvårdens isolering från sjukvårdsorganisationen i övrigt ansågs ha varit till nackdel ur såväl organisatoriska som sjukvårdsmässiga synpunkter. Såväl humanitära som samhällsekonomiska intressen talade för att bryta denna isolering för att, genom en samordning av hela hälso- och sjukvården under en enhetlig ledning, skapa bättre förutsättningar för vården. Avtalen som ingicks mellan landstingen och staten innebar att landstingen vederlagsfritt övertog befintliga sjukhus med tillhörande markområden och övriga anläggningar. Till de sjukhus som enligt planerna skulle bibehållas liksom för inrättande av nya platser utgick statsbidrag i form av olika investeringsbidrag; s.k. upprustningsbidrag, anläggningsbidrag och utrustningsbidrag. För driften bestämdes ett årligt driftsbidrag. Det avtalades också om ett särskilt årligt bidrag för att täcka avskrivning av sjukhusbyggnader. Till grund för planerna lade man liksom beträffande driftsbidraget det antal mantalsskrivna patien- ter som året före reformens ikraftträdande var intagna vid sjukhusen i respektive landstingsområde. (Investeringsbidragen liksom det särskil- da årliga bidraget gjordes värdebeständiga genom anknytning till byggnadskostnadsindex per ). Avtalet, som gällde , avsåg att ge sjukvårdshuvudmännen full ersättning för kostnader i anledning av reformen. Avtalen mellan staten och sjukvårdshuvudmännen omförhandlades . –1979 slöts driftsbidrag. träffades överenskommelse om en omlägg- ning av statsbidragen som innebar att staten skulle lämna ett allmänt och ett särskilt bidrag. Det allmänna bidraget avsåg ersättning för driftskostnader, avskrivning och mark. Det särskilda bidraget, som innebar en ändrad konstruktion av byggnadsbidragen där staten avlöste tidigare byggnads- och utrustningsbidrag, utgick t.o.m. . Överenskommelsen reglerade även kostnader för vård av den som genom lagakraftvunnen dom överlämnats till sluten psykiatrisk vård. För att förenkla det statliga ersättningssystemet och ge sjukvårdshu- vudmännen ökade möjligheter att själva bestämma vårdens utformning utifrån lokala förutsättningar träffades den s.k. Dagmar- överenskommelsen. Reformen innebar att det allmänna statsbidraget slopades. Motsvarande belopp inräknades i underlaget för den allmän- na sjukvårdsersättningen som omvandlades till en schabloniserad ersättning. Systemet innebar att de tidigare prestationsrelaterade ersättningarna i stället förändrades till en ersättning per invånare, dvs. en mer behovsbaserad fördelning av statens ersättning till sjukvårdshu- vudmännen. Dagmaröverenskommelsen reglerade även kostnaderna för vård av den som genom lagakraftvunnen dom överlämnats till sluten psykiatrisk vård. Utvecklingen mot öppnare vårdformer inom psykiatrin och en ny syn på psykisk ohälsa ledde fram till en reform av den psykiatriska tvångslagstiftningen som trädde 1992 (reform). Reformen byggde på en strävan att så långt möjligt begränsa använd- ningen av tvång inom psykiatrin. Den nya straffrättsliga regleringen avseende psykiskt störda lagöverträdare innebar en snävare avgräns- ning av den persongrupp som skulle särbehandlas. Detta förväntades leda till att färre personer än förut, ungefär 100, skulle överlämnas till rättspsykiatrisk vård. Medel motsvarande denna minskning fördes över från till . I samband med ädelreformen genomfördes en mycket om- fattande förändring av ansvars- och uppgiftsfördelningen avseende servicen och vården av äldre, handikappade och långtidssjuka. Kom- munernas ansvar utvidgades till att omfatta även sådan hälso- och sjukvård som landstingen tidigare svarat för inom den somatiska långtidsvården och inom viss hemsjukvård. Genom förändringen gavs kommunerna även ett obligatoriskt betalningsansvar för sådan vård som gavs till medicinskt färdigbehandlade personer inom den somatis- ka korttidsvården och geriatriska vården. Vidare skedde ett förtydli- gande av kommunernas ansvar för att inrätta dagverksamheter och särskilda boendeformer för äldre och handikappade, med undantag för psykiskt utvecklingsstörda. Statsbidrag anslogs för att stimulera till utbyggnad av gruppbostäder och andra alternativa boendeformer för äldre och handikappade. Den psykiatriska vården omfattades inte av det obligatoriska betalningsansvaret. Möjlighet gavs dock åt kommuner och landsting att frivilligt träffa överenskommelser om betalningsan- svar inom den psykiatriska vården. Inga sådana överenskommelser träffades. trädde lagen om stöd och service till vissa funktionshindra- de (LSS) i kraft, den s.k. handikappreformen. Genom denna reform ändrades huvudmannaskapet för omsorgen om utvecklingsstörda och övergick från landstingen till kommunerna. Kommunerna fick därmed ansvar för boende, sysselsättning och annat socialt stöd för psykiskt utvecklingsstörda och personer som lider av olika neuropsykiatriska störningar. Ett statligt stimulansbidrag utgick. Psykiatrireformen, den s.k. psykädelreformen, som trädde 1995 innebar att kommunerna fick ett lagreglerat obligatoriskt betal- ningsansvar för vissa långvarigt psykiskt störda personer som bedömts medicinskt färdigbehandlade inom sluten psykiatrisk vård. Ansvaret för att erbjuda lämpliga boendeformer, sysselsättning och stöd i hemmet för personer med psykiska funktionshinder överfördes till kommuner- na. Syftet med betalningsansvaret var att stimulera kommuner och landsting att genom ökad samverkan använda tillgängliga resurser på ett bättre sätt och främja en utveckling av anpassade boendeformer till långvarigt psykiskt störda som vårdades inom psykiatrin. finansierades dels genom att medel fördes över från landstingen till kommunerna i särskilda avtal, dels genom skatteväxling. ansvarar sjukvårdshuvudmännen för den rättspsykiatriska vården både ekonomiskt och driftsmässigt. Det är den enskildes hemlandsting, dvs. det landsting där den enskilde är bosatt, som är ansvarigt för att rättspsykiatrisk vård ges. Om någon som vistas inom ett landsting utan att vara bosatt där behöver omedelbar rättspsykiatrisk vård, skall dock det erbjuda sådan vård. Ett landsting får också i andra fall än akutfall erbjuda rättspsykiatrisk vård åt den som är bosatt i ett annat landsting om landstingen kommer överens om det. Ges vården utanför hemlandstinget skall detta betala ersättning till vårdlandstinget enligt avtal mellan landstingen. Från huvudregeln om hemlandstingets betalningsansvar för rätts- psykiatrisk vård finns några undantag. Det första gäller rättspsykiatrisk vård som ges på en statlig undersökningsenhet rättspsyki- atrisk undersökning pågår. Kostnaden för sådan vård stannar på staten. Det andra undantaget gäller asylsökande som överlämnas till rättspsy- kiatrisk vård av domstol. Vårdkostnader som överstiger betalas i dessa fall av staten. Det tredje undantaget avser den situatio- nen då en person ges rättspsykiatrisk vård under verkställigheten av ett fängelsestraff. Omfattas personen inte av den allmänna sjukförsäkring- en, t.ex. asylsökande, är det den enskilda lokala kriminalvårdsmyndig- heten som står för vårdkostnaden. Eftersom det ofta rör sig om långa vårdtider kan det bli fråga om stora kostnader. Ansvaret vid några andra påföljder Av visst intresse i sammanhanget är hur frågan om ekonomiskt ansvar har lösts vid andra påföljder med vårdinslag. Nedan beskrivs därför vad som gäller vård som ges under verkställigheten av ett fängelsestraff, vård i kombination med skyddstillsyn och vård vid andra överlämnan- depåföljder enligt 31 kap. BrB. Vård under verkställighet av fängelsestraff Den som är intagen i kriminalvårdsanstalt har enligt den s.k. normalise- ringsprincipen samma rätt som andra medborgare till samhällets Detta gäller även psykiatrisk vård. Kriminalvårdens egna möjligheter att ge sådan vård är dock begränsade. Några kriminalvårds- anstalter har tillgång till konsultpsykiater och vid vissa anstalter finns psykiatriska avdelningar. Vårdresurserna vid dessa avdel- ningar anses motsvara vård vid öppna psykiatriska mottagningar inom den allmänna sjukvården. Däremot saknas möjlighet att ge tvångsvård. Sådan vård skall i stället tillhandahållas av sjukvårdshuvudmännen. Den vanliga regeln om hemlandstingets skyldighet att erbjuda vård och betala för den gäller också då en intagen i anstalt behöver rättspsy- kiatrisk vård. Vård får dock i ett sådant fall endast ges på vissa av regeringen godkända vårdinrättningar. Beslut om intagning fattas av en chefsöverläkare vid en av dessa enheter. För beslut om tvångsvård krävs att vårdintyg först har utfärdats av annan läkare (5 och 6 §§ LRV). För dem som inte omfattas av den allmänna sjukförsäkringen, t.ex. asylsökande, gäller såsom framgått ovan andra regler. Staten står i dessa fall för vårdkostnaden. En annan form av vård som kan komma i fråga under verkställighe- ten av ett fängelsestraff är s.k. § 34-placering. Kan en intagen genom vistelse utanför anstalt bli föremål för särskilda åtgärder som kan antas underlätta hans anpassning i samhället, kan han enligt 34 § lagen (1974:203) om kriminalvård i anstalt, KvaL, få medgivande att för ett sådant ändamål vistas utanför anstalten , om det finns särskilda skäl. Därvid skall särskilt beaktas om den intagne behöver vård eller annan behandling mot missbruk av beroendeframkallande medel. Betalningsansvaret för sådan vård ser ut på följande sätt. Kriminalvården svarar för vårdkostnaderna fram till tiden för villkorlig frigivning. För de kostnader som belöper därefter svarar den kommun där den dömde är folkbokförd. Skyddstillsyn i kombination med vård En dom på skyddstillsyn kan kombineras med föreskrifter om vård eller behandling, t.ex. psykiatrisk vård. Betalningsansvaret för sådan vård följer de vanliga reglerna om hemlandstingets betalningsansvar (se ovan). En annan möjlighet att ge vård i samband med skyddstillsyn är att i domen förordna om s.k. kontraktsvård. Detta får ske under förutsätt- ning att den tilltalade förklarar sig villig att gå igenom lämplig behand- ling, t.ex. mot missbruk, enligt en för honom uppgjord plan. Dessutom krävs ett kommunalt åtagande om betalning. För kostnadsansvaret gäller samma principer som för vård som anordnas med stöd av 34 § KvaL. Det innebär att om domstolen i domen har angivit det fängelse- straff som skulle ådömts om fängelse i stället hade valts som påföljd, skall kriminalvården svara för vårdkostnaderna fram till den tänkta tiden för villkorlig frigivning beräknad med utgångspunkt i det alterna- tiva fängelsestraffet som anges i domen. För kostnader som belöper därefter svarar den kommun där den dömde är folkbokförd. Har något alternativstraff inte satts ut, skall kommunen betala hela kostna- den. Om den som är under tjugoett år och som begått brott kan bli föremål för vård eller annan åtgärd enligt socialtjänstlagen (1980:620), SoL, eller lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga, LVU, får rätten överlämna åt socialnämnden att föranstalta om nöd- vändig vård inom . Inom ramen för denna påföljd kan flera olika typer av åtgärder komma ifråga, såväl frivilliga som tvingande. Det är kommunen (vistel- sekomunnen/placeringskommunen) som svarar för kostnaderna för flertalet av åtgärderna. Det finns dock ett undantag. Ungdomar som behöver ställas under särskilt noggrann tillsyn kan placeras i särskilt ungdomshem (s.k. § 12-hem). ansvarar staten för dessa hem. Verksamheten finansieras gemensamt av kommunerna och staten. Kommunernas bidrag sker i form av vårdavgifter och staten bidrar till finansieringen genom ett anslag i statsbudgeten. Har någon begått brott innan han fyllt och finner rätten att påfölj- den bör bestämmas till fängelse, kan den i stället bestämma påföljden till sluten ungdomsvård . Staten har hela kostnadsansvaret för den slutna ungdomsvården. I samband med att påföljden infördes uttalades i propositionen1 att det i och för sig fanns ett par omständigheter som talade för att kommunerna borde bära detta ansvar. Den ena omständigheten var att det inte ansågs osannolikt att en stor del av dem som döms till den nya påföljden hade placerats på särskilda ungdomshem (till vilka kommunen bidrar eko- nomiskt) om de inte blivit dömda. Den andra omständigheten var att verkställigheten av sluten ungdomsvård är inriktad på vård och behand- ling av den dömde. Mot att kommunerna skulle bära kostnadsansvaret talade emellertid enligt propositionen att man vid påföljdsbestämning- 1 Se prop. 1997/98:96 s. 180 f. en inte skall tillmäta den unges vårdbehov någon betydelse och att kommunerna saknar inflytande i denna del. Det ansågs därför rimligt att staten svarar för hela kostnaden. Vård enligt lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall Om den som har begått en brottslig gärning kan bli föremål för vård enligt lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall, LVM, får rätten överlämna åt socialnämnden att föranstalta om behövlig vård. Vården vid de s.k. LVM-hemmen finansieras på samma sätt som vården vid de särskilda ungdomshemmen, dvs. staten och kommunerna bidrar gemensamt till kostnaderna. Vissa uppgifter om verksamheten Omfattningen av den rättspsykiatriska vården påverkas dels av antalet nytillkomna dömda, dels av vårdtidernas längd. överlämnas cirka 370 personer av domstol till rättspsykiatrisk vård. Samlade uppgifter där man kan följa vårdtiderna saknas emellertid. För att få en uppfattning om utvecklingen av tvångsvården kan man studera de uppgifter som de psykiatriska klinikerna inlämnar kvartals- vis till om antalet inskrivna i vård och antalet avslutade vårdtillfällen. Antalet inskrivna omfattar här också de patienter som har permission från den slutna vården. Avslutade vårdtillfällen och antal inskrivna i rättspsykiatrisk tvångs- vård 1993–19992 2 Uppgifter från över rättspsykiatrisk tvångsvård Enligt sjukvårdsklinikernas inrapporteringar till regionala tillsynsenheter uppgick antalet inskrivna patienter enligt LRV till knappt 1100 (1076). Uppgifter från några kliniker saknas. Upp- gifterna visar att antalet inskrivna patienter ökat . En annan utgångspunkt för att bedöma utvecklingen kan vara att studera de inventeringar av alla inneliggande patienter en viss dag som har gjort . Av inventeringarna framgår att det skedde en minskning av antalet inneliggande patienter från 1988 jämfört med 1993. Därefter hade vid inventer- ingen antalet inneliggande patienter ökat till 770. Detta visar att vårdtiderna blivit längre eftersom det antal som av domstol över- lämnats till rättspsykiatrisk vård har varit förhållandevis . Rättspsykiatrisk vård skall ges på sjukvårdsinrättning som drivs av en landstingskommun. Vård kan ges på samma sjukvårdsinrättningar som vårdar andra patienter vare sig de vårdas frivilligt eller enligt LPT. Chefsöverläkarna vid hemortsklinikerna avgör själva i vilken utsträck- ning de domstolsöverlämnade patienterna, från behandlingssynpunkt och med hänsyn till t.ex. säkerhetskrav, bör placeras på regionvårdskli- nik eller på läns- eller sektorsklinik. När det gäller patienter som är anhållna, häktade eller undergår ett fängelsestraff finns däremot en särskild regel om att vården endast får ges vid enheter som regeringen har godkänt. Av de patienter som var inskrivna i LRV-vård var 399 () placerade på rättspsykiatrisk regionvårdsenhet. De övriga patienterna vårdades på länspsykiatrisk klinik, övriga av regeringen godkända enheter eller allmänpsykiatrisk sektorsklinik. Kostnaderna för den rättspsykiatriska vården För att ta reda på kostnaderna för den rättspsykiatriska vården har kommittén skickat ut en enkät till samtliga landsting, se bilaga 4. I enkäten ställdes frågor om antalet patienter som per vårdades på regionvårdsklinik, rättspsykiatrisk länsklinik och akut- eller allmänpsykiatrisk klinik samt den faktiska vårddygnskostnaden för respektive vårdnivå. Sammanställningen i tabellform redovisas nedan. Antalet patienter inkluderar inte dem som har permission. Alla enkätsvar har inte varit fullständiga. Antal vårdade patienter och genomsnittlig vårddygnskostnad per nivå Kostnaderna för regionvårdsplatser varierar mellan de olika klinikerna beroende på att kostnaden för t.ex. lokaler kan vara olika eller att det är fråga om utomlänsvård. Spridningen är mellan 3.230 och /dygn. För länsklinikerna varierar kostnaderna mellan och och för allmänpsykiatriska klinikerna ligger kostnaderna mellan 1.800 och . Den genomsnittliga vårddygnskostnaden för en plats beräknas upp- gå till eller /år. Om man utgår från antalet inskrivna patienter som av de psykiatriska klinikerna inrapporterats till , dvs. 1076, uppgår den totala kostna- den till 1 miljard /år.3 Kostnaderna vid några andra påföljder Samhällets kostnader för den som under fängelsestraff är intagen i anstaltsvård samt kostnader för frivård (kriminalvård i frihet) och sluten ungdomsvård redovisas nedan. Dygnskostnad per klient och säkerhetsklass Den totala kostnaden uppgick till 2,4 miljar- der kr. Dygnskostnad per klient och påföljd Villkorlig dom med föreskrift om med samhällstjänst och kontrakts- Skyddstillsyn med föreskrift om Den totala kostnaden uppgick till . 3 I siffran 1076 personer kan ingå även permitterade patienter En vårdplats inom den slutna ungdomsvården kostade . Den totala kostnaden för den slutna ungdomsvården uppgick till . Vårdansvaret i några andra nordiska länder Domstol beslutar om psykiatrisk tvångsvård för lagöverträdare. Den enskilde vistas under vård- och behandlingstiden på sjukhus. Frågan om utskrivning prövas av domstol. Primärkommunen har det ekono- miska ansvaret för vården. En ny särreaktion för psykiskt störda lagöverträdare, tvungent psykisk helsevern, införs . Denna särreaktion kan verkställas på psykiatrisk klinik. Domstolen beslutar om åtgärden och prövar också frågan om utskrivning. Fylkeskommunerna har ansvaret för att den psykiatriska vården kommer till stånd och har också det ekonomiska ansvaret för vården. En ny finsk mentalvårdslag trädde i kraft . Beslut om psykiatrisk tvångsvård i fråga om personer som begått brott under påverkan av psykisk störning och därför inte döms till straff fattas av Rättsskyddscentralen för hälsovården (). beslutar då även om vid vilket sjukhus vården skall inledas och om utskrivning. Vården bekostas av hemkommunen. Beslut om vård i fråga om personer som dömts till fängelsestraff, men som straffet avtjänas är i behov av psykiatrisk vård, fattas av läkare inom kriminalvården. Beslutet om vård verkställs av de psykiatriska enheterna inom kriminalvården och den enskilde vistas i regel vid en psykiatrisk enhet inom kriminalvården. Fängelsets direktör kan även besluta om vård vid annan sjukvårdsenhet utanför fängelset. Läkare inom kriminalvården beslutar om utskrivning. Vården bekostas av staten. Den nu gällande regleringen av ansvaret för den rättspsykiatriska vården ger upphov till olika problem. I detta avsnitt lämnas en redogö- relse för vissa statliga utredningar och myndighetsrapporter som efter att den nuvarande LRV-lagstiftningen trädde i kraft berört frågor om ansvar och organisation av den rättspsykiatriska vården.