sou · GQB353d3 · 2003-01-01 00:00:00 — Många anser emellertid att lönerna som tandläkare är alldeles för låga med tanke på den långa utbildningen och det ansvar man har, men man förutser en bra löneutveckling. Ett viktigt krav är också bra arbetstider. De flesta vill ha en hel- tid som omfattar . En del nämnder som en önskvärd arbetstid, medan andra säger att de kan arbeta som alla andra, men inte med en ny patient . Kvinnorna ställer större krav än männen på att jobbet ska vara fritt och gå att förena med en bra fritid. också oftare att de vill ha en stimulerande arbetsmiljö och ett arbete som inte är alltför stressat och de ser med oro på utveck- lingen mot allt längre öppettider på klinikerna. De tror inte att patienterna egentligen kräver att få komma till tandläkaren och utan att det är ett konstruerat behov som riskerar att slita ut personalen och göra vården sämre. Privat- eller folktandvård? Som redan nämnts vill de flesta börja inom folktandvården efter- som man tror att möjligheten till handledning och fortbildning är större där. En del tror att arbetet även är mer varierande och utvecklande inom folktandvården än inom den privata sektorn där man tror att risken för stagnation är större. Bland dem som ämnar bli privattandläkare är det ytterst få som kan tänka sig att arbeta ensamma som tandläkare på en liten klinik utan tillgång till kolleger, utan man ser framför sig en organisation där flera privattandläkare samsas i gemensamma lokaler och delar på apparatur och tandhygienister. Omständigheter som anförs mot att bli privattandläkare är först och främst en rädsla för sämre möjligheter till specialistutbildning och risk för stagnation om man arbetar på en mindre klinik. En större utsatthet på arbetsmarknaden och för tandvårdspolitiken nämns även som nackdelar med en tillvaro som privattandläkare. Var i landet vill man bo och arbeta? Det råder en viss tandläkarbrist i vissa delar av landet. Värst är situationen i inland samt på . För att få en fingervisning om nästa generation tandläkares inställning till att söka arbete utanför storstadsregionerna ställdes frågan kan du tänka dig att arbeta eller i glesbygd? Var- för/Varför inte? Ett misstag var att ordet glesbygd inte närmare definierades vilket gör det vanskligt att tolka svaren. Flera av studenter satte spontant likhetstecken mellan att arbeta i glesbygd och att arbeta på en mindre klinik och svarade därför nej på frågan. Skälen var främst att arbetet på en liten klinik eller som ensamtandläkare inte förväntades vara tillräckligt utvecklande, stimulerande eller dyn- Att vara omgiven av arbetskamrater och ha tillgång till mer erfarna kollegers kunskap är mycket viktigt för de allra flesta, speciellt i början av yrkeskarriären. Det vanligaste skälet till att man inte ville söka arbete i gles- bygd är emellertid att man inte vill bo på en mindre ort utan de flesta vill bo i eller i närheten av en storstadsregion. Skälen är att det är där man har släkt och vänner, att arbetsmarknaden uppfattas som mer intressant och att de strategiskt viktiga jobben och utvecklingsmöjligheterna finns där. En del av de yngre kan emeller- tid tänka sig att flytta till en mindre ort senare i livet när det blir dags att bilda familj, och då gärna efter att ha varit utomlands . På frågan vad som skulle kunna locka dem att flytta till ett mindre samhälle långt bort från hem- eller studieorten är en bra lön det genomgående svaret. Till lön räknas även sådant som avskrivna studielån, fria hemresor och/eller förmånliga bosättningsvillkor. Bland de kvinnliga studenterna förekommer även svaret bra anställningsvillkor varmed avses kortare tjänstgöringsplikt och mindre stress i arbetet. Ytterligare förslag är bonuspoäng som man skulle få tillräkna sig när man söker en specialisttjänstgöringsplats. Studenterna ser det inte heller som någon garanti att man kan lösa tandläkarbristen i genom att utbilda fler tandläkare, inte ens om man utbildar dem i , vilket nämndes som ett förslag av intervjuaren: I så fall måste intagningssystemet förändras så att man inte söker till bara för att det är lättare att komma in här, svarade en student som själv sökte utbildningen i av det skälet och tänker flytta hem igen. I avgångsklassen höstterminen var endast tre av studenterna hemmahörande i och enligt uppgift ämnade i stort sett hela kursen flytta söderut i landet eller utomlands efter avslutade studier. På frågan om man kan tänka sig att flytta utomlands för att arbeta som tandläkare svarar i stort sett alla ja. För de flesta är det en tänkbar möjlighet . Rätt många uppger att de troligt- vis kommer att flytta inom en inte alltför avlägsen framtid. Ett fåtal har konkreta och omedelbara planer. Den vanligaste anledningen till att vilja flytta utomlands är förväntan om en hög lön. Nästan lika vanligt skäl är att man söker den kulturella upplevelsen och yrkesmässiga erfarenheten. Man vill lära sig hur tandvården fungerar på andra håll, prova på andra sätt att jobba och möta patienter med andra behov för att utvecklas som människa och tandläkare. Så gott som alla ser tiden utomlands som något tillfälligt och ämnar återvända till efter ett eller . De som inte tänker återvända planerar att etablera sig som privattandläkare utomlands. Några stycken uppger att de flyttar permanent om villkoren på den svenska arbetsmarknaden försämras, exempelvis om prisregleringen återinförs eller om man på grund av sitt ursprung blir diskriminerad på den svenska arbetsmarknaden. Skolan lär ut att svensk tandvård är bäst, men det tror jag inte på Det viktigaste skälet att inte vilja flytta utomlands är rädsla för att hamna i en sämre tandvård och därmed inte bli attraktiv på den svenska arbetsmarknaden. Det höga arbetstempot utomlands av- skräcker också. Men många ifrågasätter den negativa bild av ut- ländsk tandvård som de anser prägla den svenska debatten och tror att den i första hand syftar till att få dem att stanna i . Vi får höra att det är dålig kvalitet på både vården och patienterna utomlands. Men det beror förstås på var man hamnar. Man kan inte generalisera och dra all tandvård över en kam som man ofta gör i den svenska debatten. När det gäller folks tandhälsa går skillnaden mellan fattiga och rika och det gör den i också. Benägenheten att flytta utomlands är, inte oväntat, främst relaterad till ålder. Studenter med utländsk bakgrund förefaller vara något mindre benägna att ge sig iväg. Förklaringen uppges vara att det är svårt att byta hemland och bland de yngre kvinnorna nämner flera att önskan om att vara nära familjen är ett viktigt skäl att inte vilja flytta utomlands. På frågan om vad man tror är orsaken till att många tandläkare flyttar utomlands är det vanligaste svaren den höga lönen och att det är lätt att få jobb utomlands. De yngre svarar att det är en självklar konsekvens av medlemskapet i EU som inte borde upp- fattas som ett problem så länge det också är attraktivt för utländska tandläkare att komma till . En del anser också att man måste göra mer för att underlätta för de tandläkare som redan finns i men som har en utländsk utbildning, att kunna arbeta som tandläkare här. På frågan hur man kan hejda flyttvågen svarar många att de varken tror att det går eller är önskvärt men att lönerna i så fall måste höjas rejält. En del nämner bättre karriärmöjligheter och arbetsvillkor och några tror att det viktigaste är att samhället upp- rätthåller en bra generell standard eftersom man inte bara jämför lönerna utan också andra levnadsvillkor. Man påpekar även att det inte bara gäller att försöka behålla folk i utan också att locka utländska tandläkare att komma hit. Önskan om att bli specialist Drygt hälften av de intervjuade uppger att de med säkerhet vill bli specialister. Tre av dem vill påbörja sin specialistutbildning och söker strategiskt tjänster som kan vara merit- erande. Sju svarar troligtvis inte och två säger definitiv nej. Av dem som ämnar bli specialister vill majoriteten bli oralkirurger eller ortodontister. Andra specialiteter som nämns är pedodonti och oral protetik. Varför vill man bli specialist? Skälen till att man vill bli specialist är antingen att man har en särskild intresseinriktning, att man har en otillfredsställd kunskaps- hunger eller att man vill komma så långt som möjligt rent karriär- mässigt. är det en kombination av dessa motiv. En del vill bli specialister för att de tror att det skulle vara tråkigt att arbeta som allmäntandläkare hela livet. Ytterligare skäl att vilja bli specialist är föreställningen om att det ger en tryggare position på arbetsmark- naden. På frågan vad man gör om man inte får en specialistutbildnings- plats svarar flera att de i så fall satsar på att bli nischade allmän- tandläkare i syfte att kanske komma in på specialist- utbildningen inom det området. En del säger att det egentligen skulle räcka med att vara allmäntandläkare om det fanns fler karriärmöjligheter. Föreställningen tycks emellertid vara att för att komma vidare yrkesmässigt fordras en specialistutbildning av något slag. Hur bör specialisttandvården organiseras? Frågan om hur man vill arbeta som specialist eller hur specialist- tandvården bör organiseras förefaller inte ha diskuterats i utbild- ningen i någon större omfattning och många var oförberedda på frågan.4 De flesta anser dock att det bör finnas ett nära samarbete mellan allmäntandläkare och specialister och att specialisterna i högre grad bör fungera som konsulter. Den moderna tekniken bör utnyttjas bättre så att man kan skicka bilder i stället för patienter till specialisten och på samma sätt få instruktion om hur man ska gå till väga med komplicerade fall, är en åter- kommande synpunkt. Man påpekar att tekniken redan finns, men att utvecklingen kan gå mycket längre. Det skulle innebära ett bättre utnyttjande av specialisterna och en kompetenshöjning av tandläkarna som framförallt skulle gagna patienterna, tror man. En framtid som forskare Intresset för forskning liksom också uppfattningen om hur de forskningsförberedande inslagen i undervisningen har fungerat varierar starkt mellan studenterna och även mellan studenterna vid varje högskola. En del kan absolut inte tänka sig en framtid som forskare, medan andra har gått särskilda kurser i odontologisk forskningsmetodik och redan påbörjat egna forskningsprojekt. De som inte är intresserade av forskning anser att examensarbetet på 10 poäng var alltför omfattande. Men det finns också de som anser att fördjupningsstudierna inte får det utrymme som krävs och att forskning inte har någon prioritet inom utbildningen. Tre av de intervjuade tänker sig en framtid som forskare eller kanske som lärare. Helst skulle de vilja kunna kombinera forskning med undervisning och arbete som tandläkare. Tandvårdsbehoven i befolkningen förändras i takt med att befolk- ningssammansättningen förändras. De äldre och sjuka patienterna kommer att bli allt fler. För att få en uppfattning om detta kan komma att utgöra ett framtida problem när det gäller fördelningen 4 I några fall kunde frågan besvaras först efter det att man diskuterat olika organisations- modeller med intervjuaren. av personella resurser ställdes frågan om det finns någon patient- grupp som man mindre gärna vill arbeta med. Äldre och svårt sjuka patienter Det vanligaste svaret är att man lika gärna tar sig an alla slags patienter och att man som tandläkare är skyldig att försöka ge alla så god vård som möjligt. Man anser också att arbetet blir mer omväxlande och att man får en bredare kompetens om man tar emot alla patienter. En del studenter i och uppger att de känner tvekan inför mycket gamla eller svårt sjuka patienter, eftersom man är osäker på hur de kan reagera på behandling. Bland studenterna i och märks inte någon sådan oro utan man framhåller att utbildningen givit den kunskap som erfordras i detta avseende. Särskilt studenterna i är mycket nöjda med den undervisning de fått i ämnet geriatrik. Områden där meningarna går kraftig isär är barntandvård och sjuk- hustandvård. Det är de områden som ofta nämns spontant på frågan om det finns något område man särskilt gärna eller helst inte vill arbeta med och svaren fördelar sig lika mellan kvinnor och män. Andra grupper som kan väcka olust är de som av olika skäl upp- fattas som svårbehandlade. Det kan vara bettskenepatienter och andra patienter med diffusa smärtor, de som inte kan betala för sig och som man därför tvingas erbjuda en sämre vård eller patienter som det av olika skäl är svårt att kommunicera med. Ämnet samhällsodontologi varierar något till innehållet och om- fattning mellan de olika fakulteterna, men undervisning om tand- hälsan i befolkningen, hur tandvården organiseras nationellt och lokalt samt hur tandvårdsstödet är uppbyggt ingår i samtliga utbild- ningar. Generellt är uppfattningen att det har varit ganska lite samhälls- odontologi i utbildningen, men det råder delade meningar om det varit tillräckligt eller inte. En kritik som förekommer är att ämnet inte har relaterat till de patienter man haft i klinik. Studenterna beskriver tandhälsan i befolkningen som generellt bra, men varnar för att den snabbt kan försämras om det förebyggande arbetet negligeras av brist på personal, tid och pengar. Man menar att det finns flera varningstecken om att så är på väg att ske och att tandhälsa åter är på väg att bli en klassfråga. Studenterna nämner en minskad satsning på förebyggande arbete, för lite tid med patient- erna och brist på personal som hot mot tandhälsan i befolkningen. Om man inte har tid och råd att satsa ordentligt på förebyggande arbete kommer tandläkarresurserna att slösas bort på akuttandvård, befarar studenterna. Undervisning om hur tandvårdsbehoven ser ut i olika grupper eller hur man kommunicerar med olika grupper varierar i omfatt- ning mellan de olika utbildningsorterna och uppfattningen går isär om behovet av sådan undervisning. En del av studenterna efterlyser en ökad undervisning om sam- banden mellan bakomliggande sociala faktorer och olika gruppers tandhälsa, medan andra menar att det i grundutbildningen räcker att tala om riskfaktorer på individnivå. Generella stöd eller riktade insatser En majoritet av studenterna tror att riktade insatser är bättre än generella stöd för att stötta grupper med sämre tandhälsa. Alla har rätt till god tandvård och därför bör man satsa mer på vissa risk- grupper, menar de. Det behövs riktade insatser för att åtgärda de akuta problemen, men framförallt anser man att samhället ska satsa på förebyggande arbete och på barntandvården i områden där behoven är särskilt stora. Behoven tros vara störst i ekonomiskt svaga familjer, bland barn till ensamstående och i vissa invandrargrupper. Där finns de barn som riskerar att få sämre tänder. De sätt som nämns att arbeta förebyggande är bl.a. information på barnavårdscentraler och i skolor samt fluorsköljning i skolan. Resurserna ska sättas in där de bäst behövs och insatserna ska utformas individuellt för varje bostadsområde. Några studenter påpekar dock att det inte räcker med informa- tionsinsatser eftersom det inte är bristande kunskap som ligger bakom skillnaderna i tandhälsa utan andra faktorer: De flesta vet hur man ska sköta tänderna, men det är andra skäl som gör att man prioriterar bort det. Det handlar om segregering och andra sociala problem som gör att tänderna kommer i andra hand, även för dem som vet. Men det är viktigt att satsa på förebyggande arbete och på fluorsköljning. Tandvården i ett framtidsperspektiv – problem och förslag till lösningar förväntas tandläkarantalet vara i stort sett oförändrat som tandvårdsbehoven i befolkningen ökar. Allt fler människor blir allt äldre, med en försämrad tandhälsa som följd, som åldersgruppen stadigt minskar, dvs. att de som ska göra jobbet blir färre och färre. Till detta kan läggas ett ökande krav på estetisk tandvård bland både yngre och äldre. Utifrån detta framtidsperspektiv ställdes frågan hur samhället bör prioritera för att lösa problemen och hur man ser sin egen roll i den framtida tandvårdsorganisationen. Hur bör samhället prioritera? Det råder en bred enighet om att samhället i första hand ska satsa på den långsiktigt förebyggande vården för alla åldersgrupper och att de unga är den grupp som ska prioriteras. Argumenten är att insatserna betalar sig samhällsekonomiskt i form av en bättre tand- hälsa hos befolkningen, att ungdomar har ont om pengar och där- för väljer bort tandvård och att man inte ska rasera det som den avgiftsfria vården för barn och ungdomar har byggt upp. Det stora flertalet anser att det är hälsostrategiskt fel att lägga stora resurser på äldretandvården. Däremot vill alla värna om den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården och betonar vikten av att den även håller en hög och jämn kvalitet. Förslag om ytterligare satsningar på barn- och ungdomstandvården är som redan nämnts att återinföra fluorsköljningar i skolor i områden där behoven är stora och att ge mer information om tandhälsa och tandvård till barn och ungdomar och deras föräldrar. Den åldersgrupp som de allra flesta därefter vill prioritera är åldersgruppen 20–. Skälen som anges är att många halkar ur systemet och slutar att regelbundet gå till tandläkaren när den avgiftsfria ungdomstandvården upphör. Att gå till tandläkaren anses vara för dyrt och man går bara vid akuta besvär. Ungas livsstil gör att tandhälsan kan raseras snabbt och värdet av tidigare insatser gå förlorat. Det är viktigt att hejda ett destruktivt förlopp för att minska behoven . Folk prioriterar bort tandvård. Man ändrar sin livsstil när man flyttar hemifrån och börjar plugga. Många sitter uppe och pluggar och dricker och slarvar med tand- borstningen. Då rasar tänderna snabbt. Jag har mött folk i min egen ålder som redan har gjort flera rotfyllningar. De har inte råd att sköta tänderna, för det är för dyrt. När man är borde det inte kosta mer än att gå till tandläkare, oavsett vad man behöver göra. Tandvård för unga vuxna uppfattas av de flesta som en rimlig gräns för den helt avgiftsfria tandvården. Men många vill se en mer gradvis övergång till vuxentandvården. Följande åtgärder föreslås för att förbättra tandhälsan för åldersgruppen och stimulera till fler tandvårdsbesök: N Fortsätt kalla dem. N Gör en slutbesiktning på alla som lämnar barn- och ung- domstandvården och kalla riskgrupperna extra ofta. De övriga kan kallas vart tredje till femte år. N Uppmärksamma dem som har eller riskerar att få dåliga tänder och kalla dem med dålig tandhälsa oftare i en förlängd avgiftsfri tandvård. N Reducerade kostnaderna med hälften för dem under . N Reducera kostnaderna för studerande. N Ingen åtgärd bör kosta mer än . N Gratis undersökning för dem som besöker tandvården regelbundet. N Gratis att gå till tandhygienist fram till . N Erbjud abonnemangstandvård med automatiskt kallande. Studenterna var väl orienterade i problemen som framtidens tand- vård står inför i detta avseende. Det märktes en skillnad i inställ- ningen till äldretandvård mellan de yngre och de äldre studenterna på så sätt att de som är lite äldre var beredda att satsa mer på tandvård för äldre. Förslaget om ett särskilt högkostnadsskydd för äldre kritiserades ganska skarpt av studenterna främst för att de trodde att det finns stor risk för övervård om någon annan betalar. Tandvårdsstödet till äldre bör i första hand främja bastandvård, var majoritetens uppfattning. Flera av studenter hade själva arbetat inom långvården och åldringsvården och beskrev tandvården inom äldreomsorgen som ett oerhört eftersatt område som måste få betydligt större resurser. Personalen är outbildad och har inte tid därför prioriteras tand- vården alltid bort, säger t.ex. en student som arbetat inom vården innan han började studera till tandläkare. Följande är studenternas uppfattning om hur arbetet med äldre- tandvården kan organiseras: Äldretandvården är ett fruktansvärt eftersatt område. tandläkare bör gå igenom alla patienter. tandhygienister göra det mesta. Äldre patienter ska regelbundet undersökas så att man kan undvika de stora ingreppen. Kommunerna bör anställa tandhygienister för att sköta de är det främst ett jobb för tand- hygienister, men behövs det också många tandläkare inom äldretandvården för att komma tillrätta med de stora Äldretandvården ska skötas av tandläkare – tandhygienister med erforderlig utbildning kan delta i arbetet. Det viktigaste är att personalen inom omsorgen utbildas i att sköta de äldres munvård. Det bör finnas en tandläkare och en tandhygienist på varje omsorgsenhet. använda den ordinarie personalen. Lika viktigt är att ge de anhöriga rätt kunskap. N Lär sjukhuspersonal tandvård för äldre. N Många äldre har problem att hålla rent av fysiska eller andra skäl. Ge mer information till de äldre och lär dem hur man håller rent. N Sjukvårdspersonalen är dåligt utbildad i tandhygien. Det behövs fler tandhygienister som lär upp dem. N Mer organiserad information om tandvård till äldre män- niskor, inkl. hur man borstar tänderna. N Satsa mer på profylax för äldre och tvinga inte in äldre i behandling. Abonnemangstandvård är tandvård till en i förväg fastställd årlig avgift i syfte att främja en bättre tandhälsa och minska patientens tandvårdskostnader . Sådana system finns inom många landsting och kallas för abonnemangstandvård, kontraktstandvård, avtalstandvård eller frisktandvård. Flertalet studenterna kände inte till dessa begrep, men de som gjorde det var övervägande negativa eller tveksamma till systemet. Man varnade för underbehandling av patienter och för höga risk- taganden för enskilda tandläkare. En del ansåg att det i första hand gynnar dem som inte har så stora behov och att det kanske är bra för tandhälsan generellt, men att det inte hjälper dem som behöver mycket tandvård eller som inte har råd att gå till tandläkaren. Andra befarade att patienterna kan få betala mer än vad de egentligen skulle behöva. Däremot ansåg flera att abonnemangstandvård kan vara ett bra system för att få ungdomar fortsätta att regelbundet gå till tand- läkaren när den kostnadsfria tandvården upphör. Uppfattning om det ekonomiska stödet Undervisning om tandvårdsförsäkringen och patientavgifter har ingått i samtliga utbildningar, men studenterna har haft svårt att ta till sig informationen. De flesta har en ganska vag uppfattning om hur tandvårdsförsäkringen är utformad. Man vet att vissa patienter har rätt till en större ersättning från och att det ska förhandsprövas, men man vet inte vilka patientgrupper det gäller och man blandar ihop dem med de patientgrupper som hör till landstingens ansvarsområde. Försäkringen beskrivs som abstrakt, krånglig, byråkratisk och svår att förstå sig på. Studenterna är vidare negativa till systemet med förhandsprövning som de beskriver som godtyckligt och ett hinder i arbetet med patienterna. De flesta säger sig dock veta på ett ungefär hur försäkringen fungerar och resten tar de reda på när de väl börjar arbeta. En del tycker att utbildningen borde ge bättre kunskap eftersom pap- persarbetet upptar en alldeles för stor del av tandläkarens tid. Däremot är studenterna väl insatta i aktuella tandvårdsfrågor och följer debatten i pressen. Den kritik som framförs av studenterna mot den tandvårds- reform som genomfördes är bl.a. att N det har blivit dyrare för patienterna och fler människor går inte till tandläkaren för att de inte har råd, N det är orättvist och godtyckligt vilka som får ökat stöd för tandvård i samband med sjukdom, N stödet inom tandvårdsförsäkringen uppfattas som byrå- kratiskt och krångligt, N prövningarna tar och fördröjer behandlingen. Några studentförslag om hur stödet bör utformas Majoriteten av studenterna anser att det är behov och inte ålder som ska styra stödinsatserna. N Alla har lika rätt till god tandvård. Därför ska vi satsa mer på riskgrupperna. På lite bör vi satsa mer på förebyggande vård för alla. Det är små insatser som ger resultat. N Resurserna ska satsas där de behövs bäst. Inför subventioner och ett poängsystem som graderar befolkningens munhälsa.