sou · GQB337 · 2003-01-01 00:00:00 — återupptog förundersökningen om vållande till annans död och misshandel . Polisförhör hölls med två nya vittnen, och . anförde i yttrande till RÅ att en förutsättningslös förnyad granskning av obduktionen och de slutsatser som då dragits borde göras. Även ytterligare undersökningar som rättsmedicinarna ansåg lämpliga borde vidtas. under- strök att informationen om sparkar och trampning hade funnits hos rättsläkarna vid den första rättsmedicinska obduktionen. Han ansåg däremot inte att det fanns anledning att betvivla att rättsläkarna inte hade haft någon kunskap härom vid sin granskning av obduktionen. RÅ begärde att skulle inkomma med synpunkter i anledning av viss kritik, som framfört vid ett telefonsamtal med , avdelningsdirektör hos RÅ, . hade varit kritisk mot polis och åklagare för att de inte hade sett till att allt material kommit rätts- läkarna till del. Han hade ifrågasatt om inte åklagaren borde ha gått igenom allt material och gjort en rekonstruktion av händelseförloppet tillsammans med rättsläkarna. lämnade sina synpunkter till RÅ . Han framhöll att och hade informerats om vittnesuppgifterna om trampning och sparkar mot kropp. Han påpekade vidare att den granskning av utlåtande som utfördes av och skedde helt utan kontakt med honom eller utredningsmannen. som han beslutade att väcka åtal () hade han själv talat med om tramp och sparkar samt om det knakande ljudet. utlåtande stod dock fast. I det läget fanns det enligt mening ingen anledning att anta att ytterligare åtgärder kunde medföra ökad klarhet. Genom beslut överlämnade RÅ (biträdande riksåklagaren ) ärendet till för fortsatt handläggning. Hon anförde bl.a. att hon delade uppfattning att kompletterande utlåtande skulle inhämtas från RMV och att alla undersökningar som rättsläkarna ansåg erforder- liga och lämpliga borde göras. begärde hos RMV att ett kompletterat utlåtande över den utvidgade rättsmedicinska obduktionen skulle lämnas. hade polisförhör hållits med ett nytt vittne, . Enligt denne hade en av polismännen satt en fot på rygg och sparkat till honom i sidan. De tidigare hörda vittnena och hade också hörts på nytt. hördes ytterligare ett nytt vittne, . Den andra rättsmedicinska undersökningen En andra kompletterande rättsmedicinsk obduktion genomfördes på Rättsmedicinska avdelningen i . Vid under- sökningen medverkade och , vilka tidigare hade granskat den första rättsmedicinska undersökningen, samt rätts- läkarna professorn från och professorn från Åbo. Det genomfördes också en röntgenunder- sökning av kropp. Vid denna konstaterades brott på vänstra åttonde och nionde revbenen samt misstanke om brott på sjunde vänstra revbenet. Av utlåtanden från undersökningen framgår att denna andra obduktion kompletterade den första på flera punkter. Bland annat fripreparerades huden över hela kroppen. Även revbenen friprepa- rerades, muskulaturen mellan dem genomskars och deras stabilitet prövades. Ett antal revbensbrott påträffades då (jfr avsnitt 4.5). Kot- pelarens halsavsnitt togs ut från kroppen för kompletterande under- sökning. När undersökningen avslutats sändes den femte kotan till destruktion, medan övrigt material behölls på den rättsmedicinska avdelningen. och yttrade sig över resultatet av den rättsmedicinska undersökningen och och dagen därpå. och anförde bl.a. följande i sitt utlåtande. Bedömningen av revbensskadorna försvårades av de efter döden uppkomna förändringarna i den omgivande mjukvävnaden. Några revbensskador påvisades inte vid den först utförda obduktionen. Däremot iakttogs blodutådringar i muskulaturen mellan de vänstra 6-9 revbenen, dvs. inom samma område, där revbensskador påvisades vid den kompletterande undersökningen (skada 79 i protokollet från den första rättsmedicinska obduktionen). Vid den kompletterande under- sökningen förelåg mörkröda missfärgningar av mjukvävnaden i omgivningen av revbensskadorna, sannolikt blodutådringar. Dessa iakttagelser talade för att revbensskadorna uppkommit före obduk- tionen. Revbensskadornas utseende i sig möjliggjorde inte något närmare uttalande om uppkomstsättet. De kunde ha uppkommit i samband med omhändertagandet till följd av att blivit sparkad, till följd av att hans bröstkorg pressats mot hårt underlag, genom trampning eller tryck mot ryggen och/eller till följd av att han fallit eller kastats mot hårt föremål. Det förhållandet att flera vittnen uppger sig ha hört knakande ljud när blev trampad i ryggen talade för att revbensskador uppkom . Det kunde dock inte uteslutas att revbensskadorna uppkommit vid åter- upplivningsförsöken, även om skadebilden inte var typisk för hjärt- massageskador. Det var möjligt att revbensskadorna primärt utgjorts av sprickor vilka omvandlats till brott vid hanteringen av den döda kroppen efter obduktionen. Vid den kompletterande undersökningen påvisades en spricka i ett revben sedan muskulaturen mellan revbenen genomskurits och revbenens stabilitet prövats. Alla revbensskador behövde inte ha uppkommit . Det framhölls att det var tänkbart att någon eller några av de påvisade skadorna uppkommit redan före omhändertagandet. Rörande de frågor ställt anförde och att de vid obduktionen och den kompletterande undersökningen gjorda fynden samt de omständigheter i ärendet som framgick av översända handlingar, inte tillät något säkert fastställande av en entydig dödsorsak. Fynden och omständigheterna kring döds- fallet talade dock starkt för att samverkan mellan effekter av alkohol- amfetaminpåverkan och effekter av kraftig fysisk och psykisk ansträng- ning varit av avgörande betydelse för dödsfallet. Vidare anfördes att det inte kunde klargöras om i samband med omhänder- tagandet behandlats på sådant sätt att hans andning blivit otillräcklig, inte heller när eller på vilket sätt revbensskadorna uppkommit. Det kunde därför inte fastställas, om otillräcklig andning till följd av den hantering han utsatts för i samband med omhändertagandet eller till följd av revbensskadorna, varit av bidragande betydelse för dödsfallet. Starka skäl talade för att drabbades av hjärtstillestånd och andningsstillestånd kort efter det att han belagts med handfängsel. De yttre och inre skadorna hade förorsakats av yttre våld. Angående skadan 79 hänvisades till vad som tidigare diskuterats. och ansåg för sin del att fynden talade för att revbensbrott kunde ha förelegat för den första obduktionen. Det kunde emellertid inte uteslutas att revbensbrott förorsakats/förvärrats i samband med återupplivningsförsöken och/eller hanteringen av den döda kroppen efter obduktionen. De ansåg att den sannolika dödsorsaken var lägesrelaterad asfyxi hos en etanol-, amfetamin- och cannabispåverkad person. Dödstid- punkten angavs till tiden efter det att belagts med handfängsel och innan han transporterades till sjukhuset. Vidare ansåg de att det inte kunde uteslutas att i samband med omhändertagandet hade behandlats på sådant sätt att hans andning hade försvårats. De ansåg också att de påvisade skadorna hade förorsakats av trubbigt yttre våld. Angående uppkomstsättet hänvisades till vad som hade sagts tidigare. Det rådde enligt och knappast något tvivel om att alkohol-, amfetamin- och cannabis- påverkan hade åstadkommit en situation med en stor risk för läges- relaterad asfyxi i den aktuella situationen. I anledning av dessa utlåtanden ombad RMV de rättsläkare som varit med vid den första undersökningen, och , att yttra sig. N att dödsorsaken inte med säkerhet kunde fastställas, men att omständigheterna talade för att avlidit av fysisk och psykisk utmattning i samband med s.k. exciterat delirium under amfetaminpåverkan, N att med stor sannolikhet dog strax efter det att handfängslet anbringats, dvs. då han slutade göra motstånd, och att de skador han företett inte varit av den karaktären att de skulle kunna förklara dödsfallet, N att de vid obduktion påvisade revbensbrotten (undantaget brott på det vänstra revbenet nummer sju) sannolikt inte förelegat vid obduktionen , men om så varit fallet talade deras placering starkt emot att de uppkommit genom tramp på ryggen men för att de uppkommit genom yttre hjärtmassage vid återupplivningsförsök, N att skadan på det vänstra sjunde revbenet möjligen kunde ha förbisetts vid obduktionen , och i så fall i form av en spricka, och att skadan kunde ha uppkommit till följd av tramp eller spark mot ryggen då låg på mage. I RMV:s svar på begäran om ett kompletterande utlåtande över den utvidgade rättsmedicinska obduk- tionen, riktade verket kritik mot polismännens agerande när de upp- täckte att var livlös. Verket ifrågasatte om polismännen hade agerat i enlighet med gällande praxis och regler för polisens arbete. Den 5 respektive hölls kompletterande förhör med och . De hördes bl.a. om hur behand- lades efter omhändertagandet och om transporten till sjukhuset. Den återupptagna förundersökningen läggs ned beslutade att lägga ned förunder- sökningen, som avsåg vållande till annans död och misshandel, eftersom någon annan brottslighet än den som redan lett till åtal inte kunde styrkas. beslutade han att inte inleda förundersökning rörande underlåtenhet från polismännens sida att vidta livräddande åtgärder när de upptäckte att var livlös. Han anförde att det inte med säkerhet kunde sägas att liv skulle ha räddats genom sådana åtgärder av polismännen. Med hänsyn härtill och då han inte kunde finna att polismännen hade åsidosatt någon uttrycklig föreskrift eller något som i övrigt kunde anses ha gällt för uppgiften, fanns det enligt uppfattning inte skäl att inleda förundersökning i den delen. I en skrivelse till RÅ begärde mor överprövning av beslut i den del som avsåg tjänstefel. Hon hemställde att RÅ skulle besluta att inleda förundersökning rörande frågan om polismännen hade gjort sig skyldiga till tjänstefel genom att inte vidta livräddande åtgärder på när de upptäckte att han var till synes livlös och hans cirkulation hade upphört. 1.2.5Brottsutredningens tredje fas, – Ett nytt program av Striptease-redaktionen om dödsfall sändes . I programmet intervjuades rättsläkaren professorn . Han förklarade bl.a. att våld inte kunde uteslutas som förklaring till död. beslutade RÅ (riksåklagaren ) att återuppta förundersökningen. Av beslutet framgår att han hade tillgång till informationsmaterial från RMV som presenterats vid ett seminarium och att hade lämnat viss information. uppgifter tog sikte på möjlig- heterna att förbättra beslutsunderlaget rörande skadorna på , när och på vilket sätt de hade uppkommit samt dödsorsaken. I beslutet antecknades att RÅ senare skulle ta ställning till om förunder- sökning skulle inledas beträffande tjänstefel. RÅ uppdrog åt över- åklagaren , som var anställd hos RÅ, att genomföra den nya utredningen. begärde genom en skrivelse till RMV att skulle avge ett särskilt utlåtande i vilket han bl.a. skulle besvara frågan om dödsorsaken kunde bestäm- mas. beslutade muntligen, efter kontakter med , att kropp åter skulle obduceras. Åtgärderna ledde till en tredje rättsmedicinsk obduktion. Den tredje rättsmedicinska undersökningen Den tredje rättsmedicinska obduktionen ägde rum på rättsmedicinska avdelningen i . Vid obduktionen medverkade förutom även rättsläkaren och överläkaren . Denne hade utsetts efter önskemål av . och hade inte tillgång till de halskotor som skilts från kropp i samband med den andra obduktionen, när de genomförde sin undersökning. Enligt vad uppgivit till fanns inte kotorna längre kvar. På och begäran gjordes en rekonstruktion av händelseförloppet vid polisingripandet mot . Denna genomfördes med förundersökningsmaterialet som underlag. I ett utlåtande över den rättsmedicinska undersök- ningen anförde och bl.a. N att det vid granskning av röntgenfotografier kunde påvisas dels tre till främre axelhålelinjen inom vänster bröstkorgshalva lokaliserade revbensbrott, dels tecken till en gammal skelettskada inom bäckenets högra hälft, dels möjliga tecken på förkalkning av bladen inom höger lungsäck och dels en möjlig, men på tillgängligt röntgenmaterial ej bevisbar skada på fjärde halskotkroppens bakre opariga utskott, N att de vid obduktionsundersökningarna påvisade skadorna upp- kommit före död, dvs. då han hade fungerande hjärtverksamhet, som medfört dels att blod hade kunnat pressas ut ur skadade kärl och in i kringliggande mjukvävnad, dels att fettdroppar från skadade områden förts med blodet till hårrörskärl i lungan, N att de skador som påvisades vid de olika obduktionsundersök- ningarna orsakats av yttre våld, N att revbensskadorna och mjukvävnadsblödningarna inom kroppens ryggsida orsakats av trubbigt, bröstkorgen sammanpressande våld, som till exempel kraftig till mycket kraftig trampning/stampning mot kroppens ryggsida då den låg i framstupa kroppsläge på sätt som redovisats och som närmare hade demonstrerats i samband med rekonstruktionen, N att i detta fall såsom huvuddödsorsak måste betraktas det mot honom utövade våldet, och då framför allt det kraftiga tryck som orsakat skadorna på revbenen med åtföljande påverkan på hjärt- verksamhet och på andningsverksamhet, N men att även den fysiska påfrestning som han utsatts för i samband med händelsen, i förening med den i kroppen påvisade koncen- trationen av alkohol, amfetamin och cannabis måste anses ha varit av viss, dock ej närmare preciserbar betydelse för dödsfallet, trots att koncentrationen av amfetamin vid båda analystillfällena varit långt under det av rättskemisk expertis angivna lägsta värdet för förgiftning, N samt att alla gjorda observationer angav att han avlidit i sviterna av det aktuella omhändertagandet. Till RÅ inkom ett klagomål mot handläggningen. Advokaten ifrågasatte om inte borde skiljas från hand- läggningen av förundersökningen. Som skäl anförde han att hade genomfört en rekonstruktion utan att mor, brottsmisstänkta eller vittnen varit närvarande. RÅ (biträdande riksåklagaren ) ansåg i ett beslut att inte hade förfarit felaktigt. överlämnade RMV det rättsmedicinska utlåtandet jämte underlag till . Verket begärde därvid på eget initiativ, men efter att ha meddelat detta, att , , och , vilka medverkande vid den andra rättsmedicinska undersökningen, skulle avge ett kom- pletterande yttrande. De skulle beakta i ärendet nytillkommet material och svara på de frågor som hade ställt till . RMV översände ett gemensamt yttrande från , , och till . I yttrandet tog rättsläkarna avstånd från vad som anförts av och . De ansåg inte att det nytill- komna materialet gav anledning till ändring av vad de själva tidigare kommit fram till (jfr avsnitt 4.10). hemställde om utlåtande från råd för vissa rättsliga, sociala och medicinska frågor (Rättsliga rådet) rörande bl.a. dödsorsaken och på vilket sätt de skador företett hade uppstått. Rättsliga rådet lämnade sitt yttrande till RÅ (dnr 441-975/98). Angående frågan om fastställande av dödsorsaken konsta- terade rådet att sex av de åtta rättsläkare som deltagit under någon av obduktionerna av kropp inte kunnat fastställa någon säker dödsorsak utan varit tvungna att diskutera i termer av den/de sannolika dödsorsaken/dödsorsakerna. Enligt rådet var såväl före- liggande uppgifter om händelseförloppet som de toxikologiska fynden och obduktionsfynden väl förenliga med diagnosen exciterat delirium. Däremot ansåg rådet inte att omständigheterna kring omhändertagandet av överensstämde särskilt väl med diagnosen positionell asfyxi. Enligt rådet var omständigheterna vid dödsfallet inte heller sådana att det kunde hållas sannolikt att dödsfallet orsakats av våldsinverkan. Rättsliga rådets yttrande har kritiserats av f.d. rättsläkaren , som på eget initiativ kontaktade RÅ för att få dennes uppdrag att granska yttrandet, och då särskilt det vetenskapliga underlaget för rådets bedömning av den sannolika dödsorsaken. I en rapport daterad riktade hon skarp kritik mot rådets referens- hantering. Hon hävdade att exciterat delirium var en klinisk diagnos som aldrig visats utgöra dödsorsak. Enligt bedömning framstod det som klarlagt att avlidit i ett plötsligt hjärt- och/eller andningsstillestånd som med hög grad av sannolikhet utlösts av att han blev trampad på ryggen med sådan kraft att minst ett revben, sannolikt fyra-fem, brutits. Hon tillade att en sannolikt bidragande orsak till dödsfallet torde vara omständigheten att han brottats ner i framstupa läge och försetts med handfängsel på ryggen. Det som sannolikt också haft betydelse var att han vid placeringen i detta läge hade försatts i ett extremt stresstillstånd. Detta var utlöst av amfetamin- och alkoholpåverkan, rädsla för poliserna och deras hund, samt smärta av upprepade hundbett, sparkar och knäanden. Detta tillstånd, som tillsammans med alkohol- och framför allt amfeta- minpåverkan och den fysiska ansträngningen av motståndet vid fängslandet, torde ha medfört att han haft kraftigt ökat syrgasbehov som sannolikt inte kunnat tillgodoses i det framstupa och fängslade läge han befann sig. Förundersökningen läggs åter ned Förundersökningen kompletterades med ett antal polis- förhör. hölls ett första förhör med läkaren som hade undersökt på sjukhuset . Vidare hölls kompletterande förhör med vittnena , och . uppdrog RÅ (biträdande riksåklagaren ) åt att fatta beslut i ärendet. beslutade att lägga ned förunder- sökningen. I beslutet anförde han att den kompletterande förunder- sökningen inte hade medfört att någon orsak till död kunnat fastställas med tillräcklig säkerhet. Med hänsyn härtill kunde enligt bedömning brottet vållande till annans död inte styrkas. Beträffande frågan om ansvar för misshandel anförde han, bl.a. mot bakgrund av den samlade rättsmedicinska bedömningen, att det inte hade gått att klarlägga revbensskadornas uppkomstsätt eller om var i livet när han tillfogades dessa skador. Han ansåg därför inte heller att misshandelsbrott kunde styrkas. Några resone- mang kring tidigare domars rättskraft och förutsättningar för resning fördes inte i beslutet. 1.2.6RÅ:s överprövning av nedläggningsbeslutet, – RÅ (riksåklagaren ) beslutade på eget initiativ att överpröva beslut att lägga ned förundersökningen. I samband därmed uppdrogs åt att göra en undersökning av de halskotor från kropp som hade återfunnit på den rättsmedicinska avdelningen i . redovisade resultatet av undersökningen i ett utlåtande . Av utlåtandet framgår bl.a. att vid sin undersökning av halskotorna inte kunde påvisa några skador som uppkommit under livstid. I överprövningsbeslutet uttalade RÅ bl.a. följande. I det omfattande material som är tillgängligt i ärendet finns uppgifter som talar för att kan ha avlidit till följd av de skador som följde på trampet mot hans rygg. Den rättsmedicinska utredningen – även med beaktande av slutsatser – ger emellertid inte mig som åklagare ett tillräckligt stöd för att inom ramen för en brottmålsprocess och med det regelverk som gäller för ett åtalsbeslut med tillräcklig grad av säkerhet kunna påstå vilken den huvudsakliga dödsorsaken var. Jag måste då särskilt beakta att det finns en rad olika uppfattningar från ett stort antal rättsmedicinska experter. Den fråga som därefter uppkommer är om var vid liv när han utsattes för trampningen och om trampningen vållat eller i varje fall förvärrat de revbensskador som kunnat konstateras hos honom. I den delen föreligger genom de återgivna vittnesuppgifterna i förening med slutsatserna framför allt från och men också från den rättsmedicinska utredningen i övrigt bevisning av sådan styrka att det för mig som åklagare finns anledning att överväga att inom ramen för ett åtal överlämna frågan till prövning av domstol. Därmed uppkommer också frågan om de rättsliga förutsättningarna för att väcka nytt åtal för misshandelsbrott. RÅ konstaterade därefter i beslutet att det förelåg hinder enligt 30 kap. 9 § mot att väcka nytt åtal rörande misshandel (se även avsnitt 4.11). Han tillade att det sagda gällde även andra eventuella brott i sammanhanget som vållande till annans död eller tjänstefel (underlåtenhet att vidta återupplivningsåtgärder). Bedöm- ningen innebar således att även om det numera enligt RÅ kunde föreligga skäl att överväga ett nytt åtal saknades det rättsliga förut- sättningar för detta, eftersom händelseförloppet redan varit föremål för åtal och lagakraftvunna domar. Den möjlighet som då återstod var att överväga en resningsansökan. Men inte heller den möjligheten förelåg, kom RÅ fram till: I detta fall finns ett betydande utrymme för tvekan i vilken utsträckning det kommit fram nya omständigheter eller ny bevisning i den mening som avses i 58 kap. 3 § . Redan vid den första obduktionen och genom annan utredning, såsom vittnesuppgifter om trampet på Vallos rygg, gjordes iakttagelser som kunde tyda på att utsatts för misshandel som kunde vara att bedöma som grov. Några nya avgörande vittnesuppgifter har inte tillkommit. tillkomna rättsmedicinska utlåtanden, inklusive och slutsatser, utgör i huvudsak delvis olika värderingar på grundval av samma material. Detta gäller också synpunkter, som ju grundas på en genomgång av det samlade materialet i ärendet. Enligt min mening finns det övervägande skäl för bedömningen att det inte kommit fram nya bevis eller nya omständigheter i den mening som avses i den berörda bestämmelsen. Jag vill också påpeka att även med utgångspunkt i att och bedömningar skulle kunna utgöra en ny omständighet eller ett nytt bevis i nu angiven mening har förflutit sedan deras bedömningar redovisades. Även med denna utgångs- punkt innebär således regeln i 58 kap. 4 § att det inte längre finns rättsliga förutsättningar för resning. Bedömningen innebär att det grundläggande utredningsmaterialet varit oförändrat sedan tiden före åtalet och att uppgifterna om att trampats på inte var nya utan tvärtom förelegat . Som framgått berördes inte frågorna om de tidigare domarnas rättskraft och om resning i det beslut som fattades av . Inte heller i övrigt hade dessa saker berörts i de beslut som hade fattats under handläggningen hos RÅ. RÅ:s beslut innebar att förundersökningen inte återupptogs. Saken har därefter inte aktualiserats hos RÅ. 1.2.7Signe Modéns ansökningar 2001 , som med stor uthållighet drivit de efterlevandes intresse av att saken skulle utredas ytterligare och ett vidare ansvar utkrävas, ansökte om resning i brottmålet hos (). Hon yrkade att domstolen skulle förordna att skulle återuppta målet mot och rörande vållande till annans död alternativt grov misshandel. Hon lämnade också in en resningsansökan till Hovrätten för såvitt gällde brottmålet mot . I HD åberopade f.d. rättsläkaren rapport av som ny bevisning. Enligt visade sakkunnigutlåtande med styrka att polismännen vållat död, eller i vart fall utsatt honom för misshandels- brott som måste anses vara grovt. I beslut (mål nr Ö 73-01) avvisade HD resnings- ansökningen i den del den avsåg tingsrätts dom och avslog ansökningen i övrigt. Vad hade anfört i sin rapport som förklaring till död hade enligt HD i allt väsentligt fram- förts tidigare. De faktiska förhållanden som hon stödde sig på hade också varit kända. Domstolen konstaterade vidare att inte heller vad hon åberopade i sin kritik mot Rättsliga rådet var att hänföra till sådana nya förhållanden som kunde föranleda resning till men för den tilltalade. Hovrätten för anslöt sig i beslut (mål nr Ö 1058-01) till HD:s överväganden i frågan om resning beträf- fande tingsrättens dom och avslog ansökan i den delen. Genom beslut lämnade regeringen ett uppdrag åt JK att närmare granska ordningen för handläggning av fall där personer som var omhändertagna av polisen eller annan myndighet hade avlidit och vilka förändringar av regelsystemet som kunde anses påkallade. JK överlämnade en rapport med anledning av uppdraget 1998, Rutiner vid utredningar av dödsfall i samband med myndighets- ingripanden (dnr 3187-97-90 och 3967-97-21). JK behandlade i ett ärende, Klagomål mot utförandet av rättsmedicinska undersökningar m.m. (dnr m.fl.), som avslutades med ett beslut , ett flertal klagomål som riktades mot bl.a. RMV och flera rättsläkare för deras hantering av ärendet rörande .