sou · GQB331d6 · 2003-01-01 00:00:00 — I har man t.ex. satsat mycket på reklam för receptbelagda läkemedel till allmänheten, sedan det blev tillåtet 1997. Man är nu rädd för att reklamen skapar en efterfrågan av patienten och ett tryck på läkarna att skriva ut läkemedel som egentligen är inade- kvata eller onödigt dyra. är man rädd för att reklamen blir alltmer inriktad mot lönsamma sjukdomar och livsstilsläke- medel och att dessa satsningar går ut över annan forskning och ut- veckling. En annan- och ur förebyggande aspekt- mycket viktig orsak till den stigande efterfrågan av vissa läkemedel är att förändrade lev- nadsvanor, t.ex. minskad fysisk aktivitet, bidrar till att behovet av läkemedel ökar eftersom det finns alltfler livsstilsrelaterade läke- medel att tillgå. som vissa av dessa sjukdomar aldrig skulle behövt uppstå – eller som skulle kunna lindras – om levnads- vanorna förändrades. De resurser som det offentliga samhället sat- sar på att utveckla det förebyggande arbetet är i jämförelse med vad privata kapitalintressen kan satsa på läkemedelsutveckling i det närmaste obefintligt. Traditionellt finns också mycket forskning kring medicinsk be- handling. Det finns inte alls lika mycket forskning kring hur meto- der ska se ut för icke medikamentell behandling, det finns få praktiska metoder att erbjuda inom vården. Det betyder att ofta fortsätter läkarna förskriva läkemedel, som en förändring av levnadsvanor skulle kunna minska läkemedelsbehovet. Man uppskattar att orsaken till att av de patienter som läggs in för sluten vård är felaktig läkemedelsanvändning. Det handlar både om underanvändning av läkemedel, men också att sär- skilt gamla människor ibland har alltför många olika läkemedel för- skrivna. Att satsa resurser på att förbättra läkemedelsanvändningen skulle alltså spara både pengar åt landstingen och kommunerna och spara onödigt lidande. Det är ett exempel på sekundär och tertiär prevention. Landstingen kommer från att genom läkemedels- reformen stå för större delen av de överskjutande kostnaderna för läkemedel, när statsbidraget inte räcker. Möjligtvis kan det leda till att landstingen blir mer benägna att intressera sig för fler förebyg- gande insatser och en bättre läkemedelsanvändning, jämfört med när staten tidigare mer passivt betalat läkemedelsnotan. Hälso- och sjukvårdens roll för folkhälsan kan sammanfattas i föl- jande: Stödja en positiv hälsoutveckling hos individer och grupper a.Effektivt behandla sjukdom, rehabilitera efter sjukdomsperiod, men också, hos den kroniskt sjuke stödja individens möjlighet att leva ett bra liv. b.Initiera och stödja hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser på individ- och gruppnivå och utveckla metoder så att preventiva insatser naturligt integreras i vårdkedjan. c.Ge stöd till individer och grupper med ökad sårbarhet för sjuk- dom eller ohälsa, dvs. som lever med riskfaktorer för sjukdom eller med bristande psykosociala resurser. Stödja en jämlik hälsoutveckling i befolkningen Bidra med kunskap om sjukdomars och hälsans bestämnings- faktorer, dess fördelning och hur de kan påverkas. Aktivt delta i det egna lokalsamhällets, regionens (och natio- nens) insatser för att påverka grundläggande orsaker till sjuk- dom och ohälsa. Använda hälsoorientering som strategi för en effektivare hälso- och sjukvård a.Genom en målorientering av verksamheten ge ökade förutsätt- ningar för prioritering, samordning och effektivisering. b.Som arbetsgivare främja en positiv hälsoutveckling hos den egna personalen. (Hämtat ur nr 15. En hälsoinriktad hälso- och sjukvård.) 7Hur det hälsofrämjande kan få genomslag i en sjukvårdsorganisation med olika vårdgivare 7.1Man kan inte veta allt Mina vuxna döttrar tjatar ständigt på mig om att jag måste se upp med deras 12-åriga . Du säger väl åt honom allt han inte får göra? Ja, jag har sagt att han inte får göra farliga saker, inte vara elak, inte stjäla, inte röka och inte supa och inte gå in på porrsajter. Det räcker inte mamma! Du måste säga allt han inte får göra, för han kanske inte fattar att det han håller på med är farligt. Hur skulle det gå till? Jag har inte fantasi nog att komma på allt som en 12-åring kan hitta på som är fel eller farligt. Jag måste nog lita på hans omdöme. Ungefär så är det med det förebyggande folkhälsoarbetet inom hälso- och sjukvården också. Vissa saker kan huvudmannen veta, man kan t.ex. beställa förebyggande insatser i form av samtal kring tobak eller erbjuda rökavvänjning. Men hur ska man kunna beställa något man inte vet något om? Enkelt uttryckt: om det i det prak- tiska hälso- och sjukvårdsarbetet upptäcks hälsorisker eller risk- beteenden som borde uppmärksammas – trots att beställaren inte visste om det- finns det då incitament att göra något åt det? Eller gör man bara det man fått konkreta beställningar på? Beställaren är ungefär som jag är som mamma. Jag kan ha gene- rella synpunkter på hur man ska bete sig och jag kan vara uppmärk- sam på vissa riskbeteenden, men jag kan inte veta allt som händer som är farligt. Jag måste i det här fallet lita på min son, men när jag upptäcker en ny risk prata om den. Översatt till sjukvårdsorganisationen skulle det alltså gå mycket kunskap förlorad och många initiativ skulle aldrig tas om sådant som kan påverka hälsan, om systemen är så utformade att vårdgiva- ren bara får ersättning för insatser som är konkret beställda. Ersättningssystemen måste uppmuntra vårdgivaren att se till hel- heten och till att ta initiativ i hälsofrämjande syfte. 7.2Vem efterfrågar förebyggande? När man blir sjuk så efterfrågar man vård. Om man inte får den vård man anser att man borde ha rätt till, så uppmärksammas detta ofta. Patienter och anhöriga hör av sig. Massmedia och de politiska partierna är någorlunda uppdaterade över vårdköer och otillfreds- ställda vårdbehov. När det gäller förebyggande insatser inom hälso- och sjukvården ser efterfrågan inte alls ut på samma sätt. Hälsan tiger still är ett bra uttryck för att förstå mekanismerna bakom det bristande engagemanget för förebyggande insatser. Så länge man som individ känner sig frisk är man inte så benägen att efterfråga förebyggande åtgärder. Och samhällsansvariga är fullt upptagna av att tillfredsställa den uppenbara efterfrågan på mer vårdinsatser. Ändå skulle samhället som helhet gagnas av förebyggande insat- ser, eftersom viss ohälsa aldrig skulle behöva uppstå om man kunde arbeta långsiktigt med det hälsofrämjande arbetet. Enskilda vård- givare har dock inget sådant intresse. De är inriktade på att ge vård när ohälsa uppstått och det är för detta de får ersättning. Att arbeta långsiktigt med hälsofrämjande insatser är svårt att göra lönsamt för enskilda aktörer, om ersättningssystemen inte är utformade så att det blir ekonomiskt intressant. Vinsterna av förebyggande arbete tillfaller sällan den som gör en insats. All utveckling drivs dock inte fram av ekonomiska egen- intressen. Ett starkt demokratiskt samhälle kan göra investeringar för framtiden, utan att det i det kortsiktiga perspektivet är ekono- miskt lönsamt. Ur ett samhällsekonomiskt eller allmänt humanis- tiskt perspektiv kan alltså hälsofrämjande insatser anses viktiga att investera i. När sjukskrivningstalen stiger blir det dock intressant även ur ett företagsperspektiv att främja hälsan. Några landsting har börjat arbeta med att hitta ersättningssystem för hälsovinster istället för ersättning efter prestation. Det är dock inte helt lätt att hitta ett bra system. Hälsovinsten hos en enskild individ kanske inte kommer . Det kan också vara svårt att urskilja vad som är orsaken; var det sjukvårdens insat- ser eller var det något annat? Sammantaget kan man säga att ur ett samhällsekonomiskt per- spektiv och även ur företagssynpunkt borde det finnas en stark efterfrågan på förebyggande insatser. Om man begränsar det till den del som hälso- och sjukvården kan utföra, så är de kortsiktiga ekonomiska incitamenten för att göra förebyggande insatser ändå inte tillräckligt starka. Efterfrågan på vård och långa vårdköer gör att arbetet med förebyggande insatser blir mycket begränsat. Den akuta efterfrågan gör att man kan blunda för att göra det man borde göra. Därmed bidrar inte sjukvården till att minska be- hovet av vård . I läkarrollen finns en stark drivkraft att försöka bota och lindra be- svär. Den traditionella rollen handlar om att behandla den sjuka patienten. Det finns en stark läkaretik, den påbjuder att man måste ingripa om något akut händer – oavsett om man är i tjänst eller inte. I den meningen kan man säga att diskussionen om privatägda vårdgivare eller offentligt ägda inte är så viktig. Läkaretiken är så pass stark att man behandlar den sjuka personen på bästa möjliga sätt. I har också den offentligt finansierade sjukvården för- stärkt det synsättet; den som är akut sjuk ska ha vård, oavsett betalningsförmåga. Det föreligger dock en stor skillnad i synsätt om man jämför be- hovet av akuta insatser jämfört med behovet av förebyggande. Där finns varken läkartraditioner eller något uttalat etiskt förhållnings- sätt. Läkarna har traditionellt ett strikt medicinskt synsätt. Men även om läkaren är övertygad om att levnadsvanor eller en speciell livssituation betyder mycket för en patients problem, så finns det inga ryggmärgsreflexer för hur man som god läkare ska agera. Det som rör livsstil ligger långt utanför det läkaren är utbildad för. Det är därför inte konstigt om läkaren känner sig osäker inför att agera på en främmande arena. När man t.ex. i genomförde hälsoundersökningar av vissa åldersgrupper så ingick det i beställning till familjeläkarna att också genomföra ett hälsosamtal. Det utgick sär- skild ersättning om dessa hälsosamtal genomfördes. Trots det förekom nästan inga hälsosamtal alls hos vissa läkare, hos andra genomfördes det nästan med varje person som genomgick hälso- kontrollen. Det betyder uppenbarligen att det inte bara handlar om ersättningssystem, utan också om att läkaren ska känna sig van och förtrogen med uppgiften. I det här sammanhanget är det intressant att jämföra med tandläkarna, som införlivat det förebyggande syn- sättet i sitt normala arbete. Men även om läkarna är okunniga om hur man gör, dvs. hur man behandlar på ett sätt som inte handlar om traditionell medicinsk behandling – så är det synnerligen angeläget att läkarkåren börjar intressera sig för ett mer förebyggande synsätt. När man t.ex. i genomförde familje/husläkarsystemet, så minskade det förebyggande arbetet på vissa håll, bl.a. därför att samarbetet med andra yrkeskategorier försvagades. Det finns alltför många exempel på hur förebyggande insatser inom vården t.o.m. direkt motarbetas. Ett exempel från ett lands- ting visar att trots att motion är evidence based medicin, så förlöjligades den personal på en vårdcentral som startade prome- nadgrupper för diabetiker. 7.4Tydliga mål, beställningar och kvalitetsuppföljningar Det pågår en ständig diskussion om prioriteringar inom sjukvår- den, en diskussion som dock inte alltid följs i praktiken. När det gäller det förebyggande arbetet är det alltför sällan det blir politiska diskussioner hos sjukvårdshuvudmännen. Ändå sker det politiska val av vem som ska leva och vem som ska dö. Om de demokratiska instanserna bestämmer sig för att verka självmordsförebyggande, så kan självmordstalen minska. Om samhällsorganen starkt prioriterar trafiksäkerhet, så kan färre människor dö i trafiken. Om olika sam- hällsinstanser inte samverkar för att motverka att befolkningen blir alltmer överviktig och rör sig fysiskt för lite, så kommer fler att bli sjuka eller dö i t.ex. hjärt- och kärlsjukdomar och diabetes. ställs dessa behov av förebyggande insatser mot varandra. Ofta är det också olika huvudmän som har ansvar och man ser inte vad som blir bortprioriterat, trots att det ändå är det demokra- tiska samhället och dess skattebetalare som egentligen är ansvariga för de prioriteringar som görs. Landstingen som sjukvårdsansvariga borde göra hälsoplaner för sitt område i samarbete med andra huvudmän och civilsamhällets aktörer. Det är viktigt att se på befolkningens hälsa i det egna landstingsområdet och dessutom bryta ned siffrorna på mer lokala nivåer. Man måste se hur hälsan och ohälsan och dess fördelning ser ut, men också på frisk- och riskfaktorer i de olika områdena. Därefter måste man ta politisk ställning i landstingsfullmäktige- och på motsvarande sätt i varje kommunfullmäktige- till vad som är viktigast att göra för att främja hälsan i det egna området. I vissa landsting sker detta redan. Om man gör tydliga hälsoplaner, så kan man också göra sam- hällsinsatser kring det som är viktigast i det enskilda området eller för en särskild målgrupp. byggs ofta det förebyggande arbetet upp av lokala eldsjälar, utan dem skulle ibland inte mycket alls bli gjort. kan man inte överlåta åt eldsjälar att driva de frågor de känner starkast för, folkhälsoarbetet måste förankras och be- slutas politiskt och prioriteringar måste baseras på ett gediget sam- hällsmedicinskt underlag. Oavsett hur de olika landstingen valt att organisera sitt arbete med beställar- och utförarsystem eller med ett mer traditionellt system, så krävs politiska beslut om vad som ska utföras i förebyggande syfte. Det som är enklast att göra – men ändå i alltför liten ut- sträckning beställs – är konkreta insatser som t.ex. att starta rökav- vänjningsgrupper, ha föräldrautbildning i egenvård inom barnhäl- sovården, ha utbildning i självmordsprevention för vissa personal- grupper, erbjuda aktiviteter för viktminskning etc. Den typen av åtgärder kan politiskt beslutas, både i vilken omfattning de ska fin- nas och hur prestationsersättning för utförda aktiviteter ska utgå. I ett system med många privata vårdgivare är det än viktigare att de politiska instanserna vet hur behoven av förebyggande insatser ser ut. Något svårare är det att hitta en bra ersättningsform om man t.ex. inte ålägger utföraren att arrangera ett visst antal viktminsk- ningsgrupper utan istället ger ett allmänt uppdrag att arbeta mot övervikt. Ett sådant uppdrag kräver att utföraren redovisar hur man tänkt arbeta och att kvalitetsuppföljningen blir noggrann. Den stora utmaningen ligger i att vara tydlig i vilka mål i form av hälso- vinst som ska uppfyllas och hitta ersättningssystem som stimulerar ett kreativt tänkande. Ersättningssystemet får inte motverka att utföraren är kreativ och kan hitta metoder som är billigare. I läng- den kommer den offentliga sjukvårdshuvudmannen att kunna dra nytta av att nya metoder kommer fram i konkurrens mellan olika utförare, offentliga såväl som privata. Det krävs en kombination av ersättningar som bygger på befolkningsansvar och hur befolkning- ens sammansättning ser ut, på prestationsersättningar för speciella åtgärder i förebyggande syfte och på uppnådd hälsovinst. Att få vårdgivaren att utföra konkreta beställningar som det ut- går prestationsersättning för är inte så komplicerat. Däremot kan – som är poängen med inledningen i det här avsnittet Man kan inte veta allt – sjukvårdshuvudmannen omöjligt beställa allt i förväg och därmed inte alltid ha färdiga lösningar för vilken ersättning som är lämplig. Ett bra förebyggande arbete ska dessutom vara integrerat i hela bemötandet av patienten på alla vårdnivåer. Där- emot kan vissa aktiviteter, t.ex. rökavvänjning, utföras av andra aktörer och som prestationsersättning utges för. Men hela motiva- tionsarbetet måste genomsyra alla kontakter med patienten och då kan inte extra ersättning utgå för det. Om en vårdgivare ska känna ett befolkningsansvar och se att det lönar sig med förebyggande arbete t.o.m. i den egna budgeten, så måste avtalsperioden vara mycket lång. Om förebyggande arbete ska löna sig ur ekonomisk aspekt för en privat vårdgivare, utan ett prestationsbaserat system, så förutsätts alltså ett befolkningsansvar för merparten av vårdkedjan . Då kan det löna sig att satsa på insatser som först efter visar sig i bättre hälsa. Men det är omöjligt ur demokratisk synpunkt att lägga ut ett så stort befolkningsansvar på privata aktörer, vården är en offentlig angelägenhet och det ska finnas möjlighet att förändra efter befolkningens önskemål. För att sjukvårdshuvudmännen ur förebyggande aspekt även i fortsättningen ska kunna teckna avtal med privata vårdgivare, för- utsätts därmed en kombination av befolkningsansvar och konkreta beställningar som det utgår prestationsersättning för och mycket tydliga kvalitetsuppföljningar. Men det handlar inte bara om ersättningssystem. Det förutsätter återigen en vilja hos de medicinskt ansvariga att förstå betydelsen av förebyggande insatser. kan en tuff beställare i ett system med många vårdgivare dra in beställningarna om utföraren inte verkställer tydliga intentioner i uppdraget. Men bara inom finns omkring 2 500 olika vårdgivare, därav är omkring 1 700–1 800 privata läkare och sjukgymnaster som har gamla avtal där man inte ställt särskilt preciserade krav. Det är ett gammalt arv som inte uppfyller dagens krav som måste finnas i ett beställarsystem. Inom vissa delar av har man svårt att besätta de läkartjänster som finns och någon kö av intres- serade privata aktörer finns inte. På dessa orter borde sjukvårds- huvudmännen bättre stimulera till att de offentliga vård- givarna utför mer förebyggande insatser. I ett system där vården får fler uppdrag av förebyggande karaktär, både i form av tydliga, konkreta insatser och mer av att allmänt främja hälsa och förebygga sjukdom, blir uppföljningssystemen allt viktigare. I ett tydligt beställarsystem måste sjukvårdshuvudmannen först få en redogörelse för hur de som deltar i en upphandling tänkt genomföra uppdragen. Men det är lika viktigt att man kan granska vad som sedan skett, just när det gäller förebyggande insatser är denna granskning extra viktig. Om insatserna uteblivit är det inte troligt att det står någon kö av uppretade patienter som kräver sin rätt, det skulle det däremot finnas om vårdinsatser inte utfördes. I ett mer traditionellt hälso- och sjukvårdssystem behövs också en tydlig kvalitetsgranskning av det arbete som utförts. Den kvali- tetsgranskning som finns är i allt väsentligt fokuserat på pro- cessen och inte på hälsovinsten. Man mäter antalet besök och eko- nomiskt utfall. Man frågar patienten om graden av service, om per- sonalen var trevlig etc. Till kvalitetsmåtten måste kopplas såväl professionella mått som hur patienten upplever sin hälsa- alltså om patienten blev friskare. Eftersom, återigen, det sällan blir några anmälningar till hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd eller braskande rubriker i kvällstid- ningarna för uteblivna främjande insatser, så är det synnerligen an- geläget att sjukvårdshuvudmännen utvecklar ett bra kvalitetsupp- följningssystem. För att stimulera de olika vårdgivarna till en egen metodutveckling, så är det viktigt att kvalitetsuppföljningen blir en integrerad del av den egna verksamheten. Det förekommer sådant arbete inom vissa landsting. Det är också möjligt att viss kunskap kan dras av det kvalitetsarbete som bedrivits vid universitet och högskolor. har angivit att granskningen och bedömningen av kvalitetsarbetet ska göras i två steg. Först ska lärosätet göra en självvärdering. Därefter bedömer en extern grupp hur lärosätets självvärdering stämmer med gruppens iakttagelser och kan därut- över fästa uppmärksamheten på sådant som lärosätet haft svårt att observera. Man påtalar särskilt att lärosätets självvärdering inte bara handlar om materialinsamling som bedöms av utomstående, utan att det är minst lika viktigt att kvalitetsarbetet görs i eget intresse för framti- den. Det är viktigt att redovisningen belyser både positiva och ne- gativa aspekter, det är enda förutsättningen för att man ska kunna bli bättre . Självvärderingens grundläggande uppgift är att främja lärosätets egen utveckling och att dess mest väsentliga målgrupp följaktligen är de egna medarbetarna och studenterna. Erfarenheter från högskolevärlden bör också hälso- och sjukvården kunna utnyttja när det gäller att bedöma och utveckla sitt främ- jande och förebyggande arbete. 8 Min sammanfattande bedömning Utgångspunkten för min analys har varit hur hälso- och sjukvården kan göra mer förebyggande insatser, oavsett vem som utför arbetet. Och jag har också ställt mig frågan: finns det några speciella aspekter att fundera över om vårdgivaren drivs av ett privat vinst- intresse? Hälso- och sjukvårdens möjligheter att främja hälsa har ökat Hälso- och sjukvården måste bli bättre på att främja hälsa och förebygga sjukdom. De påverkbara faktorerna till de stora folk- sjukdomarna vet vi ganska mycket om. har hälso- och sjukvårdens påverkan på folkhälsan inte varit så stor i jämförelse med andra samhällsfaktorer. Men i takt med att sjukdomspanora- mat förändrats och de materiella och miljömässiga förhållandena förbättrats, så har hälso- och sjukvårdens möjligheter att främja hälsa blivit större. De levnadsvanor och livsvillkor som individen har möjlighet att påverka själv har ökat. Hälso- och sjukvården har därmed en unik möjlighet att stödja individen, eftersom man möter nästan hela befolkningen i enskilda samtal. En förändring av hälso- och sjukvårdens arbetssätt skulle därför kunna minska före- komsten av de stora folksjukdomarna och också bidra till att ut- jämna de stora sociala skillnader i hälsa och ohälsa som föreligger. Främjande insatser kräver långsiktigt befolkningsansvar Om man ser historiskt på folkhälsans utveckling och de åtgärder som vidtagits inom hälso- och sjukvårdens område, så är de exem- pel som finns tydliga. De har förutsatt ett befolkningsansvar, ett helhetsperspektiv, en långsiktig investering som inte byggt på kort- siktigt lönsamhets- eller budgettänkande. De satsningar som gjorts under sådana premisser har också gett mycket goda resultat (tand- vård, barnolycksfall, självmord, HIV). Behovet av en vårdinsats är däremot ofta uppenbart och kan därmed lättare utföras av olika vårdgivare. Det är helt enkelt lättare att beställa en vårdinsats av en privat vårdgivare och ge ersättning för det, än det är att få privata aktörer att långsiktigt ta ansvar för förebyggande insatser som kanske inte alls ger den som utför insat- sen någon vinst. Ju mer insatserna görs efter akut efterfrågan, desto färre kommer de förebyggande insatserna att bli. Det betyder också att ju mer privata intressen som finns, desto mer tenderar insatserna att göras kring det som det finns mest aktiv efterfrågan på och som ger omedelbar ekonomisk utdelning/ersättning. Att hävda det förebyggande arbetet inom en vårdsektor med alltfler privata aktörer kommer därför att bli svårt, även om det inte är omöjligt. Sjukvårdshuvudmannen måste kunna beställa Samhällsintresset kräver en stark samordning av hela vårdkedjan. Om sjukvårdshuvudmännen ska kunna värna förebyggande insatser krävs helt enkelt mer kunskap, planering, bättre upphandling och kvalitetsgranskning och andra former av ersättningssystem än som finns . Än viktigare blir detta i ett system med många olika vårdgivare. En viktig förutsättning för att dessa underlag ska vara tillräckligt omfattande är att den samhällsmedicinska verksamheten är utbyggd. Samhällsmedicinska enheter finns med mycket skiftande kvalitet inom landstingen. Det samhällsmedicinska arbe- tet behöver förstärkas. Landstingsvärlden måste arbeta betydligt mer metodiskt än med att utveckla beställar- och kvalitets- granskningskompetens. Utveckla läkaretiken till att omfattade förebyggande insatser Vården bygger traditionellt på en stark vårdetik. Det man är ensam om att kunna utföra, det känner man starkt ansvar för. Men när det gäller förebyggande insatser så finns det också andra aktörer som har olika former av ansvar. Det är då lättare för sjuk- vården att säga att det inte är deras bord, även om just sjukvården har en unik möjlighet i sitt möte med individen. Det ska vara lika viktigt att försöka förhindra att sjukdom bryter ut som att behandla när det uppstått.