sou · GQB353d3 · 2003-01-01 00:00:00 — Behandlingen skall syfta till att avlägsna infektioner i munhålan så att dessa inte försämrar resultatet av den medicinska behandlingen. Behandlingen kan också syfta till att minska risken för komplika- tioner i munhålan till följd av den medicinska behandlingen. En förutsättning för att en infektionssanering skall ingå i sjuk- vårdens avgiftssystem är att en läkare remitterat patienten till tand- vården för undersökning, utredning och eventuell behandling innan, i samband med, eller efter den medicinska behandlingen och där den odontologiska utredningen och/eller behandlingen är en väsentlig förutsättning för denna. Den odontologiska verksamheten förutsätts ske , vilken vanligtvis är den medicinska behandlingen pågår. Tidsgränsen bör därmed sällan överskridas genom att den odontologiska behandlingen i detta sammanhang mindre ofta kräver för att genomföras. Omfattande behandling bör i förväg prövas av . Där- vid bör bedömas dels om patienten är berättigad till tandvård mot avgift som för öppen hälso- och sjukvård, dels om den föreslagna behandlingen är lämplig med hänsyn till patientens allmäntillstånd och behov, dels om det begärda priset är skäligt. Vad som är om- fattande behandling bestäms av . Utredning och infektionssanering kan vara aktuell för N Patienter som skall genomgå kirurgiska ingrepp där full- ständig infektionsfrihet är ett medicinskt krav. Här avses patienter som skall bli föremål för transplantationskirurgi respektive hjärt-kärlkirurgi. Patienter som skall genomgå transplantation skall hållas infektionsfria . N Patienter som på grund av sjukdom, medicinering eller all- mänt nedsatt immunförsvar har fått infektiösa förändringar i munslemhinnan. Här avses sjukdomar och behandlingar som kan ge förändringar i munslemhinnan t.ex. vid vissa allvarliga blodsjukdomar, immunologiska sjukdomar, symtomgivande HIV-infektion och behandling av tumörer med cytostatika. N Patienter som har allvarliga infektioner i munhålan som på- verkar allmäntillståndet eller grundsjukdomen. Här avses personer som har någon allmänsjukdom som utreds eller behandlas av läkare, och där remitterande läkare misstänker att en infektion i tänder och munhåla påverkar sjukdoms- förloppet. N Patienter som skall genomgå strålbehandling i öron-, näs-, mun-, eller halsregionen eller cytostatikabehandling mot tumörer. De tandvårdande insatserna avser utredning inklusive röntgen- bilder, infektionsbehandling samt erforderliga kontroller . Fyllningar och temporära protetiska arbeten bör utföras om infektionssaneringen orsakat tandförluster vilka medför betydande men för patienten. 3.3C – Övrig tandvård som ett led i sjukdomsbehandling En förutsättning för att tandvården skall ingå i sjukvårdens avgifts- system är att en läkare remitterat patienten till tandvården för undersökning, utredning och eventuell behandling innan, i sam- band med, eller efter den medicinska behandlingen och där den odontologiska utredningen och/eller behandlingen är en väsentlig förutsättning för denna. Den odontologiska verksamheten förutsätts ske , vilken vanligtvis är den medicinska behandlingen pågår. Tidsgränsen bör därmed sällan överskridas genom att den odontologiska behandlingen i detta sammanhang mindre ofta kräver för att genomföras. Omfattande behandling bör i förväg prövas av . Där- vid bör bedömas dels om patienten är berättigad till tandvård mot avgift som för öppen hälso- och sjukvård, dels om den föreslagna behandlingen är lämplig med hänsyn till patientens allmäntillstånd och behov, dels om det begärda priset är skäligt. Vad som är omfattande behandling bestäms av . 3.3.1Behandling vid utredning av långvariga svåra smärtor i ansikts- eller käkregionen Behandlingen avser patienter med långvariga, svåra smärtor i ansikts- och käkregionen, som inte är att hänföra till enstaka tand eller tandgrupp. En grundläggande förutsättning för att bestäm- melserna om vårdavgift för öppen hälso- och sjukvård skall gälla är att patienten utreds på smärtklinik, neurologklinik, av medicinsk smärtspecialist eller motsvarande. Remisser från tandläkare, allmän- läkare, öron-, näs- och halsläkare m.fl. berättigar inte till behand- ling mot avgift som för öppen hälso- och sjukvård om inte denna smärtutredning har kommit till stånd. Tandvården kan omfatta bettfysiologisk utredning, bettskena och övriga bettfysiologiska behandlingsmoment. Protetisk behand- ling ingår inte. Recidivbehandling av utredd smärtproblematik ingår inte. 3.3.2Behandling vid allvarlig sömnapné Med allvarlig sömnapné avses ofrivilliga andningsuppehåll under sömn som påverkar allmäntillståndet. Utredning och behandlingsplanering skall genomföras av läkare med specialitet i lungmedicin eller öron-, näs- och halssjukdomar. Om behandlingen består av tandställning som drar fram under- käken, omfattas denna av avgiftssystemet för öppen hälso- och sjukvård. Förnyelse av tandställning omfattas också om den är medicinskt indicerad. Tandställning som framställs mot socialt störande snarkning utan att sömnapnésyndrom konstaterats om- fattas inte. 3.3.3Behandling vid extrem tandvårdsrädsla Den som är extremt tandvårdsrädd och har mycket svår tandvårds- fobi har under vissa förutsättningar rätt till tandvård och fobi- behandling mot avgift som för öppen hälso- och sjukvård. Målet skall vara att rehabilitera patienten från tandvårdsfobin under en behandlingsomgång, så att fortsatt tandbehandling kan ske enbart inom tandvården. Som extremt tandvårdsrädd skall den anses som 1.trots ett stort objektivt och subjektivt behandlingsbehov under ett stort antal år avhållit sig från tandbehandling, bort- sett från kortvariga, akuta ingrepp och som 2.vid utredning hos både tandläkare och legitimerad psykolog, legitimerad psykoterapeut eller psykiater bedömts lida av mycket svår tandvårdsfobi samt 3.en eller erhållit tandvård under generell anestesi på grund av sin tandvårdsfobi eller 4.genom psykometriskt test visat sig ha allvarlig tandvårdsfobi. För att erhålla behandling enligt den öppna hälso- och sjukvårdens avgiftssystem skall kriterierna 1 och 2 vara uppfyllda samt minst ett av kriterierna 3 och 4. För att behandlingen av personer med extrem tandvårdsrädsla skall omfattas av bestämmelserna om vårdavgift krävs att behand- lingen utförs av en tandläkare eller tandhygienist som har en inte obetydlig erfarenhet av patienter med mycket svår tandvårdsfobi och att tandläkare eller tandhygienist utför behandlingen i sam- verkan med legitimerad psykolog, psykoterapeut eller psykiater. Med samverkan avses att psykologen, psykoterapeuten eller psykiatern arbetar vid tandvårdsmottagningen och där har direkt kontakt med den aktuella patienten. Vidare krävs att det finns en behandlingsplan som patienten har accepterat. Hälso- och sjukvårdens avgiftssystem omfattar dels den behand- ling av psykolog etc. som avser att bota själva tandvårdsfobin, dels den tandvård som utförs under fobibehandlingen. Den tandvård som utförs sedan behandlingen av tandvårdsrädslan är avslutad, betalas enligt tandvårdsförsäkringens regler. Behandlingen av tandvårdsfobin anses avslutad när patienten bedöms kunna klara av fortsatt tandvård utan medverkan av psykolog, psykoterapeut eller psykiater. Om patientens fobi inte kan botas och fobibehandlingen därför avbryts, upphör rätten till tandvård enligt den öppna hälso- och sjukvårdens avgiftssystem för den tandvård som återstår sedan fobibehandlingen avbrutits. 3.3.4Utbyte av tandfyllningar på grund av avvikande reaktion mot dentala material En förutsättning för att bestämmelserna om vårdavgift skall gälla är att det finns ett verifierat samband mellan det dentala materialet och den avvikande reaktionen, lichenförändringen eller allergin. En allergiutredning skall göras av en specialistkompetent läkare med behörighet i dermatologi eller allergologi. Vid symtomgivande lichenförändringar eller symtomgivande lichenoida reaktioner i anslutning till dentala material bör utred- ning om ett eventuellt samband mellan lichenförändringarna och det dentala materialet göras av medicinsk eller odontologisk specialist eller annan tandläkare med stor erfarenhet inom området. 3.3.5Utbyte av tandfyllningar som ett led i en medicinsk rehabilitering Den som i samband med långvariga sjukdomssymtom får sina tandfyllningar utbytta som ett led i en medicinsk rehabilitering betalar utbytet med avgifter som för öppen hälso- och sjukvård. Ett säkert samband mellan symtom och fyllningar behöver inte före- ligga. Utbyte av tandfyllningar bör ske efter en utredningsplan som upprättas under ledning av en läkare med specialistkompetens inom ett område med anknytning till något eller några av patientens symtom. Utredningen skall ha kommit så långt att de flesta andra faktorer som kan förknippas med sjukdomstillståndet har uteslutits eller åtgärdats innan utbyte av tandfyllningar kan bli aktuellt. Läkarintyget skall ange att utbytet av tandfyllningarna är ett led i patientens rehabilitering. Vid bedömning av läkarintyg bör läkare anlitas. 3.3.6Övrig utredning och behandling Här avses vävnadsprovtagning (biopsi) och laboratorieundersök- ning (PAD). Här avses även utredning och viss behandling där läkare begär utredning av oralmotoriska störningar, sjukdomar i salivkörtlar, eller andra orala avvikande reaktioner vilka misstänks påverka ett sjukdomsförlopp. Utbyte av fyllningar behandlas i särskilt avsnitt. Konserverande eller protetisk behandling ingår inte. 3.4D – Utredning och behandling av grav parodontal sjukdom . Syftet med utredningen och behandlingen är att minska risken för allvarlig allmänsjukdom på grund av infektion i parodontiet. För att vårdavgift enligt reglerna för öppen hälso- och sjukvård skall gälla för tandvård vid grav parodontal sjukdom ställs följande krav: N Patienten skall ha en fästeförlust generellt i bettet enligt röntgenundersökning samt ha tecken på akut sjuk- domsprocess dvs. N Patienten skall ha undersökts och terapiplanerats samt be- handlas och följas upp av specialist i parodontologi. Behand- lingen kan utföras av tandhygienist eller allmäntandläkare under förutsättning att den är planerad och följs upp av specialist i parodontologi. N Behandlingen skall i förväg prövas av . Därvid skall bedömas dels om patienten är berättigad till tandvård mot avgift som för öppen hälso- och sjukvård, dels om den föreslagna behandlingen är lämplig med hänsyn till patient- ens allmäntillstånd och behov, dels om det begärda priset är skäligt. Behandlingen skall omfatta den infekterade vävnaden. I behand- lingen ingår extraktion, parodontalkirurgiska åtgärder, depuration och uppföljning samt instruktion i egenvård. Temporära protetiska ersättningar ingår om tandförluster medför betydande men för den enskilde. Behandling med vävnadsregenererande metoder ingår inte i avvaktan på pågående utvärdering inom SBU. All behandling bör i förväg bedömas av . Bestämmelserna om vårdavgift gäller under den aktiva sjukdoms- perioden varför behandlingen bör vara avslutad . Patienter som redan är utredda, behandlas eller går på recidiv- kontroller för parodontal sjukdom omfattas inte av den öppna hälso- och sjukvårdens avgiftssystem. Patienter som är terapiresistenta vad avser parodontal behandling skall inte fortlöpande betala sin behandling av parodontal sjukdom enligt hälso- och sjukvårdens avgiftssystem. – om utbildningen, jobben och framtiden En intervjuundersökning bland nionde och tionde terminens studenter vid tandvårdsutbildningarna i , , och Utredningen 2000 har i uppdrag att komma med förslag om hur den framtida tandvården bör organiseras och personalförsörjningen fungera. För att få en bild av hur morgon- dagens tandläkare ser på sin utbildning och framtida yrkesroll har utredningen gjort enskilda intervjuer med studenter på den nionde och den tionde terminen vid tandvårdsutbildningarna i , , och . Sammanlagt har 20 studenter intervjuats – fem från varje utbild- ningsort. Valet av studenter har skett slumpmässigt, men utifrån principen att sammansättningen av varje intervjugrupp skulle mot- svara elevsammansättningen på skolan och att hela intervjugruppen om 20 personer skulle ha en liknande profil som hela årskullen tandläkarstudenter. Tandläkarutbildningen tillhör de högskoleutbildningar som vid de senaste antagningstillfällena haft den lägsta medianåldern, . Kvinnorna utgör och drygt hälften av studenterna har utländsk bakgrund. Den största enskilda gruppen utgörs av kvinnliga studenter som är födda och har utländsk bakgrund. Av de intervjuade studenterna är åtta kvinnor och sju män födda och tre kvinnor och två män födda . Tolv av de intervjuade har utländsk bakgrund. Intervjuerna ägde rum och varje intervju tog i anspråk. De frågeområden som diskuterades var motiven bakom yrkesval och val av studieort, uppfattning om utbildningen och om den egna kompetensen, inställning till yrket och förväntningar på det första jobbet och framtidsplaner i ett längre perspektiv, hur man anser att den framtida tandvården bör organiseras och vilken roll man själv vill ha i den organisationen. Denna rapport är en sammanställning av studenternas svar (med studenter avses i texten de personer som intervjuats om inte annat framgår). Det går givetvis inte att dra några generella slutsatser av sammanställningen eftersom intervjuunderlaget är så litet och inte fyller några krav på fullständig representativitet. Därför har utredningen valt att inte göra någon jämförande analys av svaren eller redovisa dem skola för skola, men även om studenterna inte representerar några andra än sig själva är deras åsikter väl värda att lyfta fram och de utgör en viktig del av utredningens samlade beslutsunderlag. För att få reda på hur morgondagens tandläkare ser på sin utbild- ning och framtida yrkesroll har Utredningen 2000 intervjuat sammanlagt 20 studenter vid tandvårdsutbild- ningarna i , , och . Intervjuerna ägde rum . Av de intervjuade student- erna är 11 kvinnor och 9 män, 15 är födda och 12 har utländsk bakgrund. Intervjuerna fokuserade på följande områden: studenternas upp- fattning om utbildningen, den egna yrkeskompetensen och rollen som tandläkare samt deras förväntningar och krav på det första jobbet och framtidsplanerna på . Avslutningsvis dis- kuterades hur tandvårdsstödet bör utformas och den framtida tandvården organiseras. För majoriteten av de intervjuade var tandläkaryrket ett mycket medvetet yrkesval. 16 av dem hade sökt utbildningen i första eller andra hand och många hade sökt utbildningen innan de kom in. De avgörande faktorerna vid val av studieort var i första hand närheten till hemorten och därefter utbildningens anseende medan utbildningens innehåll kom långt ner på listan. Skälen till att man vill bli tandläkare är i första hand patient- kontakten. Därefter nämns att yrket är innehållsrikt och rymmer goda utvecklingsmöjligheter inom många olika områden. Även en attraktiv arbetsmarknad nämns som skäl att vilja bli tandläkare. Ingen av de intervjuade ångrar sitt yrkesval utan man ser fram emot yrkeslivet med i huvudsak positiv förväntan även om några redan nu oroar sig för hög arbetsbelastning såväl psykiskt som fysiskt. Majoritet av de intervjuade är i huvudsak nöjda med sin utbild- ning, men det finns ett fåtal studenter som inte tycker att den har motsvarat deras förväntningar för att organisationen har varit dålig. Mest nöjd är studentgruppen i där undervis- ningsmetoden problembaserat lärande tillämpas. Malmöstudent- erna är både nöjda med den teoretiska undervisningen och den kliniska färdighetsträning man fått medan Umeåstudenterna lyfter fram den kliniska praktiken och studenterna i och den teoretiska kunskapsbas och medicinska grundkom- petens som de menar att utbildningen förmedlat. Den kliniska träningens omfattning skiljer sig mellan de olika utbildningsorterna, men generellt är studenterna nöjda med omfattningen av den kliniska träningen och med balansen mellan klinik och teori. Tandvården genomgår stora förändringar och utvecklingen går snabbt. Vid samtliga högskolor anser en majoritet av studenterna att utbildningen har gett dem bra redskap för att de ska kunna hålla sig ajour med utvecklingen och tillräcklig träning i att söka kunskap och värdera vetenskaplig information. En sammanfattning av studenternas kritik: N Lärare- och patientbrist riskerar först och främst att göra kliniktiden ineffektiv, men även de teoretiska momenten drabbas. N Kunskapsnivån hos studenterna styrs i för hög grad av till- gången på patienter. N Brist på IT och modern teknik i utbildningen. N För lite flexibilitet i undervisningen och för få valmöjligheter för individen. N För lite teamtandvård och undervisning om arbetsorganisa- tion och arbetsledning. På frågor om hur man ser på teamtandvård, samarbetet med andra tandvårdsyrken och tandläkarens arbetsledande funktion svarar majoriteten att de inte tyckte att utbildningen har gett tillräcklig träning i teamtandvård eller kunskap om olika arbetsmodeller och andra yrkesgruppers kompetens. Studenterna tycker inte heller att de har fått tillräckligt med träning i att leda och organisera arbetet på en klinik och de flesta har en ganska traditionell uppfattning om hur personalsammanättningen på en klinik bör vara; en tandläkare på en till två tandsköterskor och två till tre tandläkare på en tandhygienist. Man vill ha en tandsköterska som assistent inte en tandhygienist, det uppfattas som slöseri med tandhygienisternas kompetens. De studenter som går den tionde och sista terminen svarar genomgående ja på frågan om de känner sig mogna att arbeta själv- ständigt som tandläkare, men man räknar med att det kommer att ta innan man känner sig helt trygg i sin yrkesroll. De flesta vill ha handledning den , men ingen vill ha tillbaks den AT-tjänstgöring som tidigare fanns eftersom man befarar att det skulle snedvrida konkurrensen gentemot andra länders tandläkarutbildningar. Som första jobb tänker sig det stora flertalet ett arbete inom folktandvården på eller nära hemorten eller studieorten. Det viktigaste krav man ställer på arbetet är att det finns möjlighet till handledning och kunskapsutveckling. Bra arbetstid och en bra lön prioriteras också högt. anses vara en rimlig ingångslön och man ser framför sig en snabb och bra löneutveck- ling. Nästan ingen av de intervjuade kan tänka sig att arbeta på en liten klinik som ensam tandläkare. Skälen är främst att man inte tror att det är tillräckligt stimulerande och utvecklande, men också att man inte känner sig yrkesmässigt beredd. Att vara omgiven av arbetskamrater och ha tillgång till andras kunskap är mycket viktigt för de allra flesta. Det är inte heller många som kan tänka sig att flytta till en mindre ort utan man vill bo och arbeta i en storstads- region där de strategiskt viktiga jobben och utvecklingsmöjlighet- erna finns. Många av studenterna talar om att flytta utomlands, men det är få som har konkreta planer. Det som lockar utomlands är förväntan om en hög lön och upplevelsen att bo och arbeta i ett annat land. Det som avskräcker är rykten om ett högt arbetstempo och sämre kvalitet på vården. Nästan alla som vill arbeta utomlands ämnar återvända till efter ett eller . Nästan lika vanlig som önskan att flytta utomlands är önskan om att bli specialist. Hälften av de intervjuade uppger att de vill bli specialist av något slag. De flesta vill bli oralkirurger eller orto- dontister. En del uppger att de vill bli specialister för att de ser det som den enda möjligheten att komma vidare yrkesmässigt och de efterlyser fler karriärmöjligheter för allmäntandläkare. Slutligen ställdes frågan hur samhället bör prioritera när antalet tandläkare minskar, befolkningen blir allt äldre och efterfrågan på estetisk tandvård ökar? Studenterna är överens om att samhället i första hand ska satsa på den långsiktigt förebyggande vården för alla åldersgrupper och flertalet anser att de unga vuxna är den grupp som ska prioriteras. Man menar att det är hälsostrategiskt fel att lägga stora resurser på reparativ tandvård för äldre och man anser att tandvårsstödet även till de äldre i första hand bör främja bas- tandvården. Förslaget om ett högkostnadsskydd för protetik för äldre avvisas av nästan samtliga med motiveringen att det är både vårddrivande och kostnadsdrivande. Tandläkare utbildas vid universiteten i och , vid i och vid . Det finns 180 utbildningsplatser för tandläkare . I praktiken är emellertid antalet nyexaminerade tandläkare betydligt färre efter- som många studenter inte slutför studierna. utexaminerades i genomsnitt cirka 180 tandläkare . hade siffran sjunkit till 150 och tog knappt 140 studenter ut sin examen, enligt uppgift från högskolorna. Tandläkarutbildningen omfattar 200 poäng, vilket motsvarar heltidsstudier. De övergripande bestämmelser som gäller för tandläkarutbildningen uttrycks i högskoleförordningen. Därutöver har varje utbildningsort lokala mål. Utbildningen skiljer sig mellan de olika högskolorna, men överallt betonas vikten av att integrera teoretiska studier med klinisk praktik och förbereda studenterna för ett livslångt lärande. I ställs den kliniska kompetensen i centrum och den kliniska träningen motsvarar av den totala schemalagda och lärarledda tiden. Från och med den andra terminen behandlar studenterna egna patienter på skolans klinik. Undervisningen bygger alltigenom på s.k. problembaserat lärande där inlärning och problemlösning är centrala begrepp. Ett viktigt syfte med utbildningen i är, enligt kurs- ledningen, att ge de studerande en vetenskaplig kunskapsbas. Utbildningen beskrivs som yrkesförberedande och det betonas att kontinuerlig vidareutbildning är nödvändig. Det pågår för när- varande en förnyelse av utbildningen där en mer studentaktiv- erande pedagogik introduceras. Vetenskapsteori och forskning utgör en central del av utbild- ningen vid i . I de lokala målen betonas att utbildningen skall ge de kunskaper som krävs för kom- mande praktisk yrkesverksamhet och för att kunna följa den fram- tida utvecklingen inom det odontologiska och biomedicinska området. I är en viktig målsättning att åstadkomma en god balans mellan teori och klinik. I utbildningen ingår sammanlagt av klinisk träning (vilket är det högsta antalet kliniska timmar som angetts för alla utbildningsorterna). I ett förslag till förändrad studieplan har föreslagits att den kliniska delen av undervisningen skall minskas för att ge mer utrymme för teoretiska studier. Val av utbildning och uppfattning om yrket Att bli tandläkare är ett medvetet yrkesval. Av de intervjuade hade åtta sökt tandläkarutbildningen i första hand. Ytterligare åtta hade sökt läkarutbildningen i första hand och tandläkarutbildningen i andra hand. Flera hade sökt utbildningen ett antal gånger innan de blev antagna. Ett fåtal uppger att de hamnade på utbildningen mest av en slump, men alla var inriktade på någon form av vårdutbild- ning eller så hade man biologi och farmakologi som sitt huvud- sakliga intresse. Om inte intagningspoängen varit avgörande är närheten till hemorten den viktigaste faktorn i val av studieort. Man vill helst studera där man bor. Det gäller särskilt de äldre studenterna med familj, men i hög grad även de yngre. En del har tackat ja till en utbildning de valt i andra hand hellre än att flytta från sin hemort. Även utbildningens vetenskapliga anseende, internationella gångbarhet och attraktionskraft på den svenska arbetsmarknaden nämns som viktiga faktorer vid val av studieort. Men det var endast ett fåtal som hade jämfört de olika tandläkar-utbildningarna innehållsmässigt innan de valde utbildningsort. Tandläkarutbildningen i är den som mest skiljer sig från de övriga genom den konsekventa användningen av undervisnings- metoden problembaserat lärande PBL. Det var emellertid ingen av de intervjuade som kände till detta, eller visste vad problem- baserat lärande innebar, när de sökte utbildningen. Varför vill man bli tandläkare Kontakten med patienterna och möjligheten att hjälpa människor är de skäl som oftast anges varför man vill bli tandläkare.