sou · GQB353d1 · 2003-01-01 00:00:00 — Detta skulle medföra att alla löntagare får fem nya lediga dagar med början då två lediga dagar införs. Därefter införs en ledig dag fram då reformen är helt genomförd. Befolkningstillväxten i är mycket långsam. Hela befolkningen förväntas passera niomiljonersstrecket omkring och beräknas ha ökat till 9,8 miljoner fram . Den största förändringen är den stora uppgången av antalet äldre. Fram ökar antalet personer i åldersgruppen med omkring 190 000 medan antalet ungdomar förväntas minska med nästan 75 000 personer . Låga födelsetal medför att befolkningen i de arbetsföra åldrarna minskar från omkring . I de största tätorterna fortsätter folkmängden att öka på bekostnad av landsbygden. Unga män- niskor flyttar i betydligt större utsträckning . Förändringar i migrationen är svåra att förutse men invandring har radikalt påverkat den svenska befolkningens sammansättning. 1,8 miljoner av befolkning har utländsk bakgrund. Enligt SCB:s prognos kommer invandringen att fort- sätta på ungefär samma nivå som . En utblick mot EU och kandidatländerna visar att EU:s befolk- ning blir allt äldre. Var femte person i EU är eller äldre. Kandidatländernas befolkning är något yngre än i EU-länderna. De sociala skillnaderna i hälsa kvarstår men hälsoskillnaderna mellan sociala grupper i verkar minska. Livslängden ökar men inte antalet år med full hälsa. Ingen könsskillnad finns med full hälsa. Medellivslängden förväntas fortsätta att öka. Genom att fler lever till hög ålder får vi räkna med att framtidens sjukdoms- panorama kan komma att domineras av åldrandets hälsoproblem såväl när det gäller allmänhälsa som tandhälsa. Barnens och ungdomarnas tandhälsa kommer sannolikt att fort- sätta att förbättras även om en avplaning redan skett. av treåringarna var kariesfria och andelen har förändrats endast marginellt . Sexåringarnas tand- hälsa har dock fortsatt att förbättras och var av sexåringarna kariesfria. Också 12-åring- arnas tandhälsa har förbättrats och medelvärdet på riksnivå för antalet kariesskadade och fyllda tänder per person uppgick till 1,0 tänder . Också bland 19-åringarna har tandhälsoför- bättringar skett och medelvärdet för kariesskadade och fyllda tänder minskade från 1995 till 2000. var av 19-åringarma helt kariesfria på tändernas sidoytor. Det är betydligt svårare att beskriva tandhälsa och tandhälso- utveckling hos vuxna dels beroende på att det inte föreligger koncensus om vilka mått eller index som är lämpliga, dels på att det finns få aktuella uppgifter på riksnivå. Med utgångspunkt i SCB:s ULF-undersökningar kan man konstatera att antalet kvarvarande tänder hos de vuxna ökat kraftigt . Antal personer som helt saknar egna tänder har minskat med nästan två tredjedelar från till i befolk- ningen hos åldersgruppen 25–. Speciellt märkbar är minskningen i åldersgruppen 45–. Också i de högre åldersgrupperna ses en påtaglig minskning av andelen tandlösa med nästan en halvering i åldrarna 75–. Även om tandhälsan överlag har förbättrats avsevärt , i synnerhet bland äldre , kvarstår betydande socioekonomiska skillnader. Det är fortfarande vanligare att arbetare saknar egna tänder än tjänstemän på mellannivå. Tand- hälsan hos invandrargrupper är sämre än bland svenskar. Det gäller såväl barn som vuxna. Förekomst av protes är vanligare bland vuxna invandrare än bland svenskar och invandrare uppger också i större utsträckning än svenskar att de har tuggproblem. De flesta svenskar besöker tandvården regelbundet. uppger att de besökt tandvården. Det finns dock en ansenlig andel som uppger att de inte har råd att få den tandvård de behöver Den högsta andelen personer med besvär från tänderna i förhållande till ålder återfinns i ålders- gruppen 25–. Det är också i den åldersgruppen som den högsta andelen som uppgett att de ej åtgärdat besvären finns och i den gruppen finns också högsta andelen som uppgett att de inte åtgärdat besvären av ekonomiska skäl. Omräknat till hela befolk- ningen avstod nästan en miljon svenskar från tandvård av kostnadsskäl. Av de studier som finns framgår att bland påverkans- faktorerna för att av kostnadsskäl avstå från behandling är in- komsten en tydlig sådan. Åldern är en annan påverkansfaktor. Tandvårdens stora utmaning de närmaste decennierna finns i de äldre åldersgrupperna. Såväl det protetiska vårdbehovet i form av kronor, broar och implantat kommer att vara stort, liksom det reparativa vårdbehovet till följd av ett ökat antal individer med allt fler egna kvarvarande tänder. Hos de unga vuxna kommer tand- hälsan troligen att förbättras som en konsekvens av förbättringarna hos barn och ungdomar. Också hos de medelålders patienterna kommer tandhälsan successivt att förbättras allt eftersom gruppen fylls på med friskare individer från gruppen yngre vuxna. Det framtida vårdbehovet kommer i stor utsträckning att vara efterfrågestyrt. Med tillkomst av nya tekniker och metoder och med höjd levnadsstandard följer också ökade krav. Dessa kan ta sig uttryck i såväl en större efterfrågan på protetiska åtgärder och rent estetisk tandvård. För att kunna möta en efterfrågeökning är det viktigt att diskussioner inom tandvården leder till koncensus om prioriteringar, så att vare sig en utträngning av angelägen vård för grupper med särskilda behov eller utträngning av den vardagsnära bastandvården inklusive förebyggande tandvård sker. Tandvården kommer att drabbas av stora pensionsavgångar främst när det gäller allmäntandläkare, special- ister och tandsköterskor. Utmaningen blir därför att få till stånd en effektivare blandning av kompetenser och en ökad samverkan mellan yrkesgrupper så att samtligas kompetens tas tillvara bättre. Ändrad arbetsorganisation och personalstruktur samt ändrat arbetssätt bör kunna öka tillgängligheten till vård för patienterna. Vad händer om man underlåter att se framåt och undviker att göra förändringar? Ett enkelt svar skulle vara att allt förblir som det är, dvs. status quo, möjligen med små variationer som man inte kan förutse eller påverka. Detta skulle kunna gälla i slutna system. I hälso- och sjukvård och tandvård som är öppna och komplexa system sker förändringar även om de inte sker medvetet. Förhållandena förändras genom nya teknologier. Framsteg inom molekylärgenetik tas tillvara med bioteknologi som verktyg för att applicera dessa i praktisk vård. IT och telekommunikation ger nya förutsättningar för kontakter mellan och inom olika delar av vården och också mellan patienter. Inte bara teknologin kommer att påverka framtiden. Patienten kommer att få en starkare ställning både genom förändringar i lag- stiftning och olika insatser i vården. Allt detta leder till ökade krav på information och kraven kommer att bli mer accentuerade . Det kommer också att ske förskjutningar när det gäller arbets- uppgifter för olika yrkesgrupper. Starka hierarkier kommer sanno- likt också att brytas. Slutsatsen blir att utvecklingen inte kommer att stå still även om vi låter bli att se framåt. Men i stället för en medveten utveckling riskerar det att bli djungelns lag som får råda. för försökt, att genom att blicka framåt, lägga förslag som bidrar till en påverkan av utvecklingen inom tandvården. 3 Mål och principer Utredningen 2000 skall göra en samlad utvärd- ering av det reformerade tandvårdsstöd som trädde i kraft och vid behov föreslå förändringar som leder till att systemet blir effektivare och möjligheterna att uppnå reformens syften förbättras. Utredningen skall vidare belysa den framtida tillgången och efterfrågan på tandvårdspersonal med olika kompetens och lämna förslag och rekommendationer som bidrar till att trygga tillgången på kompetent tandvårdspersonal samt främjar effektivitet och sam- arbete inom tandvården. Kompetens- och resursbehov skall också belysas utifrån ett integrationsperspektiv. Sammantaget bör utred- arens förslag syfta till att i första hand förbättra det nuvarande systemet och åstadkomma ett mer effektivt utnyttjande av tillgäng- liga resurser (dir. 2000:65). 3.1Tandvården och det ekonomiska stödet Hälsa har ett centralt värde i människors liv. På direkt fråga svarar att hälsan är mycket viktig (och , 1999). I sjukvård och tandvård möts välfärdsstatens hälso- politiska ambitioner, den medicinska teknikens möjligheter och medborgarnas behov av och efterfrågan på vård samt de eko- nomiska och personella resurser som finns tillgängliga. Det övergripande målet för tandvården är uttryckt i tandvårdslagen (1985:125) på följande sätt: Målet för tandvården är en god tand- hälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen. N vara av god kvalitet och lägga särskild vikt på förebyggande åtgärder, N tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behand- lingen, N vara lätt tillgänglig, N bygga på respekt för patientens självbestämmande och inte- gritet samt N främja goda kontakter mellan patienten och tandvårdsper- sonalen. (Tandvårdslagen 3 §.) Tandvårdslagen reglerar mål för och krav på tandvården samt sam- hällets skyldigheter att erbjuda medborgarna tandvård. Tandvården regleras genom flera olika lagar och regeringsförord- ningar. Därtill finns ett antal principiellt viktiga myndighetsförfatt- ningar. Eftersom tandvården är en del av hälso- och sjukvården gäller också flertalet hälso- och sjukvårdsförfattningar för tand- vården. I lagens definition av tandvård anges att denna skall omfatta förebyggande åtgärder. Till tandvård hör vidare samtliga åtgärder som föranleds av sjukdomar i munhålan, tänderna, käkarna och omgivande vävnader Begreppet god tandhälsa definieras inte i förarbetena till tand- vårdslagen, men definitionen kan enligt utredningen uttryckas i följande termer: N Avsaknad av smärta eller obehag från tänder och munhåla. N Förmåga att obehindrat kunna tugga olika typer av föda. N Avsaknad av obehandlad karies och tandlossning. N Ett så lågt antal lagade tänder som möjligt. N Avsaknad av synliga tandluckor. N Ett ur individens synpunkt utseendemässigt godtagbart bett. Det är dock viktigt att se de enskilda punkterna som en helhet, dvs. de utgör sammantaget definitionen på god tandhälsa. I förarbetena till tandvårdslagen definieras inte heller tandvård på lika villkor. Uttrycket kan beskrivas som: N Att ingen individ diskrimineras för tillgång till tandvård på grund av kön, ålder eller etnisk tillhörighet. N Att tandvårdsresurserna i relation till befolkningsunderlaget är jämnt fördelade över landet. N Att så få människor som möjligt på grund av dålig ekonomi är utestängda från tandvård. Även när det gäller lika villkorsprincipen skall man betrakta de enskilda punkterna som en helhet. Vidare föreskriver lagen att vården och behandlingen så långt som möjligt skall utformas och genomföras i samråd med pati- enten. Patienten skall också upplysas om sitt tandhälsotillstånd, om de behandlingsmetoder som står till buds och de eventuella olika prognoser som är förknippade med dem. 3.1.2Mål för det ekonomiska stödet Utredningen anser att statens ekonomiska stöd till tandvården skall N bidra till ett förbättrat tandtillstånd så att tandvårdsbehovet minskar och därigenom också kostnaderna såväl för den enskilde som för samhället, N tandvård som har samband med sjukdom eller funktions- hinder bör betalas med avgifter som för öppen hälso- och sjukvård, N inriktas på att minska den enskildes kostnader för sådan tandvård som bidrar till att kunna äta, tugga och tala obehindrat samt bibehålla ett utseende utan synliga estetiskt störande tandluckor samt att N systemet skall vara så enkelt och lättförståeligt som möjligt såväl för vårdgivaren som för patienten. De ursprungliga målen för den tandvårdsförsäkring som infördes var att skapa lika möjligheter åt alla medborgare till en god tandvård till överkomliga avgifter (prop. Utgångspunkt- en var att försäkringen skulle gälla alla vuxna och omfatta alla slags behandlingar. I propositionen Reformerat tandvårdsstöd (1997/98:112) anges målen och medlen för en förändrad tandvårdsförsäkring på följande sätt: N Samhällets stöd till vuxentandvård bör främst syfta till en förbättrad tandhälsa bland befolkningen så att vårdbehovet och därmed kostnaderna för enskilda och samhället minskar. N Tandvård för vissa grupper av äldre, sjuka och funktions- hindrade bör ges ett bättre ekonomiskt stöd än det nuvar- ande. N Ett särskilt stöd för höga tandvårdskostnader bör finnas även för vuxna som inte omfattas av det särskilda stödet till nämnda grupper. I delbetänkandet Bättre tandvårdsförsäkring för äldre (SOU 2001:36) poängterade utredningen att statens ekonomiska stöd, utöver att inriktas på grupper av personer med särskilda och omfattande tandvårdsbehov, också fortsättningsvis skall ha inrikt- ningen att bidra till ett förbättrat tandtillstånd så att kostnaderna för såväl den enskilde som för samhället minskar . Denna inriktning har även regeringen framhållit i sin proposition Bättre tandvårdsstöd för äldre m.m. (prop.2001/02:51) som delvis base- rades på delbetänkandet. Genom riksdagsbeslutet, baserat på propositionen införs ett högkostnadsskydd för protetiska åtgärder från och med . förbättras stödet för bastandvård åt samma grupp. I propositionen poäng- terades också att eftersom regelbunden bastandvård kan förebygga uppkomsten av större besvär, bör stödet för bastandvården förbättras även för andra personer. 3.1.3En mer hälsoinriktad hälso- och sjukvård Svensk tandvård har internationellt sett ett mycket gott anseende. Kunskapsutvecklingen har inte minst varit betydande. Det gäller såväl den förebyggande tandvården som utvecklingen av nya behandlingsmetoder och tekniker. Hälso- och sjukvårdens insatser för folkhälsan utgår från det behandlande, det sjukdomsförebyggande och det hälsofrämjande perspektivet och är delar i en helhet. Hälsofrämjande och sjuk- domsförebyggande insatser skall vara en uppgift för hela hälso- och sjukvården och en självklar del i all behandling. Preventiva insatser skall naturligt integreras i vårdkedjan. I slutbetänkande Nationella mål för folk- hälsan, SOU 2000:91, lyfts tandvården fram som den del av det svenska vårdsystemet som varit mycket lyckosamt i sitt preventiva Man framhåller tandvården och dess goda kunskap i preven- tionsarbete som man poängterar vikten av att personalen inom hälso- och sjukvård får mer kunskap på området för att kunna fullfölja sin roll för att främja hälsa och förebygga ohälsa. Inom hälso- och sjukvården, i vilken även tandvård ingår, tillämpas olika former av beställar- och utförarmodeller. Oav- sett modell för beställning och beslutsfattande behöver huvud- männen utveckla metoder för hur hälsofrämjande arbete skall kunna beställas och också utvärderas. Det ligger en utmaning för den framtida hälso- och sjukvården i att möjliggöra och belöna ett hälsofrämjande arbetssätt som ges på lika villkor till alla invånare oavsett i vilken regi den bedrivs. Patienträttigheter ger patienten rätt att välja mellan olika behandlingsformer när man väl insjuknat, men man kan mera sällan välja ett alternativ som förebygger att man blir sjuk. Inom sjuk- försäkringens ram finns små möjligheter att få sjukpenning i före- byggande syfte trots att hälso- och sjukvårdslagen innehåller bestämmelser om att hälso- och sjukvården har ansvar för att före- bygga sjukdom och att verka för en god hälsa i hela befolkningen. Också i tandvårdslagen (1985:125) framhålls att målet för tand- vården är en god tandhälsa för hela befolkningen. I lagens 3 § anges att tandvården skall vara av god kvalitet och lägga särskild vikt på förebyggande åtgärder. Till skillnad från möjligheterna för hälso- och sjukvården att använda sjukförsäkringen i förebyggande syfte finns inom tandvården inte den begränsningen inom tandvårds- försäkringen. Det finns därför stora möjligheter inom den svenska tandvården till ett mera hälsobefrämjande arbetssätt. Utredningen lämnar här principförslag till hur tandvårdsstödet successivt bör byggas ut när resurserna så medger. För att kunna genomföra utredningens omfattande förslag till förbättringar krävs inte enbart finansiella resurser. Om inte vårdresurserna räcker till eller är ojämnt fördelade över landet riskerar man att många män- niskor inte får tillgång till tandvård. Tillgången till tandvård blir dåinte i första hand en ekonomisk fråga utan en kapacitetsfråga. Utredningen anser att det är viktigt att skapa förutsättningar för att den som har det största behovet av tandvård skall ges företräde och att människor som behöver vård inte skall behöva avstå av ekonomiska skäl. Av SCB:s undersökning om hushållens ekonomi (HEK) framgår att av befolkningen hade låga inkomster, över socialbidragsnivån. Låg disponibel inkomst definierades som strax över socialbidragsnormen, 95 000– /år och hushåll. I det inkomstskiktet är det betyd- ligt vanligare att helt eller delvis avstå från såväl sjukvård och läkemedel som tandvård på grund av utgiftens storlek än i de högre inkomstskikten. av dem med en inkomst över socialbidragsnivån uppgav att de avstått från tandvård av ekonomiska skäl jämfört med av dem i gruppen med en inkomst lika med eller överstigande dubbla socialbidragsnivån. Tandvårdsstödet ensamt kan inte lösa alla ekonomiska problem inom tandvårdsområdet. I socialtjänstlagens (2001:453) 4 kap. stad- gas om rätten till bistånd. I 1§ uttalas bl.a. att den som inte själv kan tillgodose sina behov eller kan få dem tillgodosedda på annat sätt har rätt till bistånd av försörjning och för sin livsföring i övrigt. Bland de poster som ingår i begreppet livsföring i övrigt återfinns tandvård. Utredningen anser att det även skall finnas en särskild tandvårdsförsäkring för tandvård som inte har samband med sjuk- dom eller funktionshinder. I den allmänna debatten framförs ofta förslag att tandvård skall betalas med avgifter som för öppen hälso- och sjukvård, dvs. med högst per tolvmånadersperiod. lade sjukförsäkringsutredning fram förslag till en tandvårdsförsäkring inom den allmänna sjukförsäk- ringens ram, (SOU 1965:4). Ett av argumenten för att utgifter för tandläkarvård borde föras in i den allmänna försäkringen var att samhällets stödåtgärder var långt mer omfattande i fråga om barn- ens tandvård än beträffande de vuxnas. Utredningen redovisade emellertid också argument som kunde anföras mot en tandvårds- försäkring. Dessa återges här in extenso. Mot försäkringstanken kan anföras att den utgift, som tandläkarvård medför för den enskilde, till sin natur inte är av den art, att den bör täckas genom en allmän försäkring. Såsom utredningen tidigare fram- hållit har de allra flesta människor anledning att så gott som söka tandläkarvård. Behovet av tandläkarvård kan alltså i viss mån likställas med ett ständigt återkommande konsumtionsbehov. Man bör dock beakta att, tandvårdsbehovet skiftar mellan olika individer och att den enskilde ofta nog blir ställd inför oförutsedda ekonomiska påfrestningar i samband med tandläkarvård. I betänkandet års utredning om tandvårdsförsäkring (SOU 1972:81) diskuterades inte alls om tandvården skulle tillhöra hälso- och sjukvårdens avgiftssystem. Redan i utredningsuppdraget slås fast att det skall finnas en särskild tandvårdsförsäkring. Enligt direktiven bör denna tandvårdsförsäkring innefatta en viss avgifts- betalning från patienterna. sägs i direktiven att syftet med tandvårdsförsäkringen bör vara att göra en god tandvård till- gänglig till en för alla medborgare överkomlig kostnad. Viss oralkirurgisk vård har dock betalats med av- gifter som för öppen hälso- och sjukvård enligt bestämmelserna om vårdavgifter i den öppna vården enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). gäller enligt tand- vårdslagen (1985:125) samma regler för nödvändig tandvård åt boende på sjukhem m.m. samt för tandvård som är ett led i en sjuk- domsbehandling. Ett ofta framfört argument för att tandvården skall tillhöra hälso- och sjukvårdens avgiftssystem är att munnen är en del av kroppen och sjukdomar i munhålan därför inte bör särbehandlas. Ett annat argument är att egenavgifterna för tandvård ofta blir orimligt höga för den enskilde individen. I det nuvarande systemet torde det knappast vara möjligt att undvika att individer avstår från att söka vård, särskilt bland grupper med små ekonomiska resurser. Detta problem skulle kunna lösas genom att innefatta tandvården i hälso- och sjukvårdens avgiftssystem. Tandvård som redan över- förts till hälso- och sjukvårdens avgiftssystem är nödvändig tand- vård till vissa grupper med omfattande vård och omsorg samt tandvård som är ett led i en sjukdomsbehandling (prop. 1997/98:112). De flesta tandskador uppkommer på grund av karies eller tand- lossning. Tandvården domineras av reparationer och andra åtgärder för att avhjälpa dessa skador. Till stor del kan skadorna sägas vara starkt påverkade av individens livsföring och förmåga att bedriva egenvård. Till detta kommer tandvårdsbehov på grund av att tidigare utförda tandreparationer behöver göras om, vilket enligt undersökningar är en vanligare anledning att göra en fyllning än aktuell karies. För hälso- och sjukvården är i stället utgångspunkten att individen mer eller mindre oförskyllt drabbas av sjukdom och skador. Undantag är sjukdom och skador orsakade av t.ex. alkohol och rökning. Hälso- och sjukvården gör dock inget undantag för sådana skador och kräver inte insatser i form av egenvård och ändrad livsföring. Inom tandvården är åtgärdsalternativen avsevärt fler än inom sjukvården. En enskild kariesskada kan därför generera allt från en enkel fyllning till en protetisk kronersättning, allt efter skadans omfattning, patientens önskemål och tandläkarens förslag. Efter- som tandvård är en marknad som präglas av asymmetrisk informa- tion, med ett stort informationsövertag för producenten, kan en mer uttalad tredjepartsfinansiering därför bli mycket kostnads- drivande. En stor del av den tandvård som utförs sker dessutom av rent estetiska skäl. Rent estetisk hälso- och sjukvård ligger utanför hälso- och sjukvårdens förmånssystem. Den relativt höga egenavgiften inom tandvården begränsar san- nolikt konsumtionens omfattning. Om tandvården generellt över- förs till hälso- och sjukvårdens avgiftssystem torde tandvårds- konsumtionen komma att öka mycket kraftigt och den enda begränsningen är tillgången på tandvårdspersonal. Eftersom vård- resurserna nu och förmodligen även kommer att vara ojämnt fördelade i landet, skulle många människor även komma att stå utan tillgång till tandvård trots att tandvården ingick i hälso- och sjukvårdens avgiftssystem. Vissa socioekonomiskt svaga grupper har inte råd med tandvård. Detta torde inte vara skäl nog att överföra all tandvård till hälso- och sjukvårdens avgiftssystem. Det kan i sammanhanget nämnas att enligt olika undersökningar så avstår en del i dessa grupper i hög grad även från läkarvård och från att lösa ut recept med förskrivna mediciner. I hälso- och sjukvårdslagen slås fast att det är behovet av vård och inte social och ekonomisk situation som skall ha betydelse för att man utnyttjar vård. I budgetpropositionen (prop. 1996/97:1) framhölls att en grundförutsättning för att erbjuda en god hälso- och sjukvård på lika villkor för alla är att finansieringen i huvudsak sker genom skatter. Vidare angavs att patientavgifter inte i första hand skall vara en finansieringskälla utan användas för att styra vårdsökande till rätt vårdnivå. Den som är sjuk skall få den vård och omsorg som behövs oberoende av egen ekonomi. Detta talar för att tandvården inte bör omfattas av hälso- och sjukvårdens ersättningssystem eftersom det inte skulle leda till att styra de vårdsökande till rätt vårdnivå utan i stället medföra att vården utförs på för hög vårdnivå och blir mer omfattande än vad som behövs. Kostnaderna för vuxentandvården uppgår till nästan 11 mil- jarder kronor. Vid en i princip total tredjepartsfinansiering är det omöjligt att uppskatta de dynamiska effekterna avseende vård- konsumtion men allt talar för en kraftig ökning med högre kost- nader som följd. En sådan reform skulle knappast kunna genom- föras utan en total prisreglering.