sou · GQB331d4 · 2003-01-01 00:00:00 — Många företag satsar på forskning, utveckling och utbildning inom det egna verksamhetsområdet. Det görs för att långsiktigt säkra företagets värde och för att möta framtida utmaningar. I en situation med mångfald av olika vårdgivare, finns uppenbar risk att utbildning, utveckling och forskning, som inte specificerats i en upphandling, inte heller levereras av sjukvårdsproducenten. Villko- ren för att bedriva forskning och utbildning tillsammans med nya aktörer bör noga analyseras. Om i ett upphandlingssystem beställarna av sjukvård inte till- godoser och definierar FoU i avtalen kommer sannolikt vårdgivar- na trängda av kraven på sjukvårdsproduktion att sannolikt dra ner eller underlåta medverkan i FoU-verksamhet. Amerikanska erfa- renheter visar vikten av att tydligt definiera forskning, utbildning och utveckling och att rätt prissätta dessa innan man inför köp-sälj- system. En alltför tydlig fokusering på lönsamhet och vård riskerar annars att placera FoU i skymundan. Sjukvårdens roll i olika sammanhang bör definieras utifrån upp- gifter och resurser, dvs. ges tydliga uppdrag. Primärvårdens roll är delvis en annan än universitetssjukhusens roll. Primärvårdens och länsdelssjukvårdens FoU-uppdrag kommer att behöva formuleras olika i olika delar av landet eftersom befolkningens sjukvårdsbehov och hälsoläge ständigt blir föremål för sjukvårdspolitiska avväg- ningar. 7 Vården – en fråga för demokratin Demokratin är ett styrelseskick som avser att garantera öppenhet och insyn i beslutsfattandet och ge möjlighet till dialog för att kunna hantera gemensamma problem och möjligheter. Landsting och kommuner har demokratiskt valda församlingar med beskatt- ningsrätt. En utgångspunkt för utredningen är att medlemmarna i kommunerna och landstingen har rätt till insyn och delaktighet. 7.1Demokratiskt inflytande och demokratisk kontroll Regeringen anger i propositionen Demokrati för det nya seklet (prop. 2001/02:80) en långsiktig strategi för att värna och fördjupa folkstyrelsen. De föreslagna ändringarna innebär bl.a. att fullmäk- tige får besluta att medborgarna får väcka förslag till fullmäktige, att möjligheterna till brukarinflytande stärks samt att allmänheten skall ha möjlighet till insyn i privatägda företag som bedriver verksamhet på entreprenad och verksamhet i fristående skolor. Den demokratiskt styrda offentliga verksamheten är ett tydligt kännetecken på den samhällsmodell som valt. Demokratins legitimitet kommer bland annat av förmågan att hantera gemen- samma problem. Detta genom att finansiera den offentliga verk- samheten och erbjuda medborgarna exempelvis den omsorg och hälso- och sjukvård som de har behov av. Medlemmarna i kommun och landsting utser sina ledamöter i beslutande församlingar och betalar skatt. Förutsättningarna för medborgarnas delaktighet i den offentliga verksamheten ökar genom den information som kan bli tillgänglig genom insyn och när man brukar den offentliga servicen. har, inom ramen för sin generella lagstiftningsmakt, det yttersta ansvaret för att den offentliga verksamheten på ett lämpligt sätt motsvarar invånarnas behov. Landsting och kommu- ner har, oavsett om de överlåtit utförandet av sin obligatoriska Vården – en fråga för demokratin verksamhet eller inte, ansvaret för verksamheten gentemot med- borgarna. Frågor om vem som bör utföra verksamhet, om entreprenadavtal och om en ökad mångfald av utförare inom den kommunala sektorn är ytterst frågor om demokratins räckvidd, kontroll och effektivitet. Det är inte givet att all verksamhet ska utföras i offentlig regi men det är självklart att offentligt finansie- rad verksamhet skall utövas under demokratisk kontroll och på ett sådant sätt att medlemmarna fortsatt har förtroende för verksam- heten. Medlemmarnas behov tillfredsställs inte i första hand genom att verksamheten är offentligt driven utan genom att den samhälle- liga servicen finns till hands och fungerar väl då människor har be- hov av den. Konkurrensutsättning, entreprenader och marknadsinslag kan, om de svarar mot medborgarnas behov, vara en naturlig utveckling mot en alltmer självständig medborgarroll med ökad valfrihet. De offentliga företrädarna kan dock aldrig avsäga sig ansvaret även om andra är de faktiska vårdgivarna. Ett absolut krav i en sådan utveckling är emellertid att former skapas för att garantera vård av god kvalitet även för dem som saknar möjlighet att själva välja vård. 7.1.1Landstingens och kommunernas ansvar Ansvaret för hälso- och sjukvården delas av staten, landstingen och kommunerna. Landsting och kommuner är sjukvårdshuvudmän och deras skyldigheter att tillhandahålla hälso- och sjukvård regle- ras i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Kommuner och lands- ting har kommunalt självstyre. har som folkets främsta företrädare ytterst ansvar för hälso- och sjukvården bl.a. genom att formulera nationella mål och stifta lagar för verksamheten. Bestämmelserna i hälso- och sjukvårdslagen om bland annat att vård skall ges på lika villkor och efter behov gäller samtliga vårdgi- vare, enskilda som offentliga. Landstingen har det huvudsakliga ansvaret för hälso- och sjuk- vården och skall enligt 3 § hälso- och sjukvårdslagen erbjuda en god vård till framför allt dem som är bosatta inom . Lands- tingets ansvar omfattar inte sådan hälso- och sjukvård som en kommun inom har ansvar för. Vidare skall , enligt 4 § första stycket hälso- och sjukvårdslagen, om någon som vistas inom utan att vara bosatt där behöver omedelbar hälso- och sjukvård, erbjuda sådan vård. Vården – en fråga för demokratin Landstingens och kommunernas huvudmannaskap för vården innebär att det, när en entreprenör ges i uppdrag att driva vårdverk- samhet, är fråga om offentlig verksamhet i förhållande till invånare, brukare och patienter. och kommunen svarar fortfarande för verksamhetens innehåll och ansvarar för kontroll och uppföljning av att entreprenören fullgör sitt åtagande enligt kontraktsvillkoren. Misslyckas entreprenören med sitt upp- drag, går i konkurs, eller av annan anledning saknar möjlighet att fullfölja sitt åtagande kvarstår likväl skyldighet att be- reda invånare och patienter vård. Att påverka i en demokrati handlar i mångt och mycket om att framföra sina synpunkter och om att göra sin röst hörd. Vid sidan av själva valhandlingen kan medborgarna ta kontakt med politiska partier eller med förtroendevalda, de kan demonstrera, uppmärk- samma media, arbeta i intresseorganisationer och patientföreningar. När det gäller politisk påverkan, i perspektivet vårdens ägar- och driftsformer, är det framförallt mer övergripande frågor som berör medlemmarna i landsting och kommuner som kollektiv som är ut- gångspunkten. En studie av fyra landsting har konstaterats att det i de två landsting där debatten om förändringar var livligast, fanns flest ak- tiva som deltog i demonstrationer och namninsamlingar (SOU 1999:66, bilaga 1 s. 165–166). Enligt direktiven skall utredningen behandla medborgarnas infly- tande över stora förändringar av vårdens ägar- och driftsformer. En grundläggande princip för utredningens arbete skall vara att ett starkt medborgerligt inflytande ökar den enskildes möjligheter till delaktighet vid utformningen av vården, liksom att vården måste vara likvärdig över hela landet. Vidare skall utredningen analysera argument för och emot infö- rande av särskilda regler för beslut om överlåtelse av driftsansvar av akutsjukhus till den som avser att driva verksamheten i syfte att skapa vinst åt ägaren eller motsvarande intressent. Förslag som sär- skilt bör utredas är beslut med kvalificerad majoritet eller krav på två likalydande beslut med mellanliggande val även om det står ut- redningen fritt att komma med andra förslag. Vården – en fråga för demokratin 7.1.3Bakgrund till överväganden om inflytande och kontroll fick delvis sammanfallande uppdrag genom tilläggsdirektiv (Dir. 2001:36). Kommittéerna har haft sam- råd. förslag i betänkandet Att tänka efter före (SOU 2001:89) redovisas senare i detta avsnitt. Vår utredning har därför att väga samman frågorna om vinst och demokrati. Kan ett offentligt ordnat och finansierat system kombi- neras med ett system där vitala delar av verksamheten läggs ut på entreprenad, vilket innebär att entreprenörerna kan ta ut vinst från verksamheten? Annorlunda uttryckt, kan vinst och demokrati kombineras. Uppfattningen att vård och annan offentlig verksamhet kan be- drivas av en mångfald av olika aktörer delas av de flesta. Frågor om demokratisk kontroll, förfogande över planeringsinstrumenten, insyn, demokratisk delaktighet, meddelarfrihet och om överlåtelse av driften till vinstdrivande företag är några områden som måste beaktas och möjligen ge anledning till ny lagstiftning på flera om- råden. En grundläggande fråga som denna utredning reser är därför om det finns skäl att mera specifikt föreslå förändringar i den lagstift- ning som ger rätt och möjlighet för kommuner och landsting att lägga ut central verksamhet på entreprenad. behandlade i första hand frågan om hur sådana beslut kommer till. 7.1.4Nuvarande möjligheter till inflytande och sätt att fatta beslut Landstings- och kommunmedlemmars främsta möjlighet att på- verka ägar- och driftsformer i vården är att delta i allmänna val. Kommunallagens (1991:900) bestämmelser om brukarsamråd i 6 kap. 8 och 38 §§ samt om självförvaltningsorgan 7 kap. 18 § ger möjligheter till inflytande endast för dem som berörs av viss verk- samhet. Frågor om stora förändringar av sjukvårdens ägar- och driftsformer torde i allmänhet inte påverkas. Vården – en fråga för demokratin Av 3 kap. 9 § kommunallagen framgår att fullmäktige beslutar i ärende av principiell beskaffenhet eller annars av större vikt för kommunen eller . Fullmäktige får enligt 10 § samma ka- pitel uppdra åt en nämnd att i fullmäktiges ställe besluta i ett visst ärende eller i en viss grupp av ärenden. Ärende av principiell be- skaffenhet eller annars av större vikt för kommunen eller lands- tinget eller som enligt lag eller annan författning skall avgöras av fullmäktige får dock inte delegeras till nämnderna. Varje landsting skall, enligt 3 § hälso- och sjukvårdslagen, er- bjuda en god sjukvård åt all som är bosatta, eller tillfälligt befinner sig, inom . Ett landsting får sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som ansvarar för enligt la- gen. En uppgift som innefattar myndighetsutövning får dock inte med stöd av denna bestämmelse överlämnas till ett bolag, en före- ning, en samfällighet, en stiftelse eller en enskild individ. Bestäm- melserna i hälso- och sjukvårdslagen hindrar inte att lämnar över driften av ett sjukhus till annan så länge myndighets- utövning inte omfattas. Enligt 2 § lagen (2000:1440) om inskränk- ning i landstingens rätt att överlämna driften av akutsjukhus till annan, får dock uppgiften att ansvara för driften av ett akutsjukhus efter offentlig upphandling eller på annat sätt inte överlämnas till den som avser att driva verksamheten med syfte att skapa vinst åt ägare eller motsvarande intresse. Enligt bestämmelserna 10 kap. kommunallagen har varje medlem i en kommun eller ett landsting rätt att få lagligheten av kommunens eller beslut prövad genom att överklaga hos länsrätten. Beslut såväl av fullmäktige som av nämnd eller partssammansatt organ får överklagas. Vad gäller nämnd och partssammansatt organ får beslut av rent förberedande eller verkställande art inte överkla- gas. Ett överklagat beslut skall enligt 10 kap. 8 § kommunallagen upphävas om det inte har tillkommit i laga ordning, beslutet hänför sig till något som inte är en angelägenhet för kommunen eller , det organ som fattat beslutet har överskridit sina befo- genheter eller beslutet strider mot lag eller annan författning. Av 3 § i samma kapitel framgår att föreskrifterna i kapitlet inte gäller om Vården – en fråga för demokratin det i lag eller annan författning finns särskilda föreskrifter om överklagande. Av 7 kap. 5 § lagen om offentlig upphandling (1992:1528) framgår att ett beslut enligt den lagen inte får överkla- gas med stöd av 10 kap. kommunallagen. Beslut om att överlåta driften av sjukhus. Landstingen har enligt 3 § hälso- och sjukvårdslagen det huvudsak- liga ansvaret för hälso- och sjukvården. ansvar om- fattar inte den hälso- och sjukvård som kommun inom har ansvar för. Produktionen av hälso- och sjukvårdstjänster kan däremot ske genom att verksamheten läggs ut på entreprenad. Med entreprenad avses i detta sammanhang att en kommun eller ett landsting anlitar en privat vårdgivare för en viss uppgift som annars skulle ha utförts i egen regi. Kommunen eller lands- tinget har således kvar huvudmannaskapet för verksamheten. Den entreprenaddrivna verksamheten vad avser vård kan organi- seras på olika sätt. kan exempelvis lägga ut driften av ett sjukhus som tidigare drivits av på entreprenad och låta entreprenören överta verksamhet och verksamhetslokaler. En entreprenad kan också innebära att entreprenören tillhandahåller den upphandlade vården i egna lokaler. I det första fallet krävs förutom ett vårdavtal, avtal om överlå- telse eller hyra av verksamhet och lokaler. Vad gäller ett så omfat- tande åtagande som driften av vården på ett sjukhus torde det i all- mänhet vara nödvändigt att vårdgivare får överta verksamheten för att rent praktiskt kunna bedriva vården. Detta bör innebära att fattar beslut i minst två frågor; dels i fråga om val av entreprenör inklusive godkännande av av- tal och dels om att överlåta eller hyra ut verksamhet och lokaler till entreprenören. Beslut om val av entreprenör (anbudsgivare) fattas enligt lagen om offentlig upphandling. Enligt lagens 7 kap. 5 § får ett beslut som la- gen är tillämplig på inte överklagas och laglighetsprövas med stöd av 10 kap. kommunallagen. Däremot torde det inte föreligga något hinder mot laglighetsprövning av landstings beslut om att överlåta eller hyra ut verksamhet och lokaler. Vården – en fråga för demokratin 7.1.5Beskrivning av beslut om överlåtelse av driften av sjukhus i två fall har driften av två landstingsägda sjukhus överlåtits på pri- vata entreprenörer; i och i . I båda fallen har förfa- randet i startat med att regionfullmäktige i respektive fullmäktige i fattat be- slut om sjukhuset skall säljas ut eller drivas i entreprenadform. Härefter skiljer sig förfarandena åt. I har på uppdrag av fullmäktige arbetat fram ett förslag på principer för upphandlingen och en kravspecifi- kation som med en justering antagits av fullmäktige. Styrelsen har genomfört upphandlingen och arbetat fram avtalen. Avtal om till- handahållande av vårdtjänster har godkänts av distriktsnämnden i Ystad-Österlens sjukvårdsdistrikt. I samband med upphandlingen har även avtal om överlåtelse av verksamhet slutits mellan lands- tinget och som skall driva verksam- heten enligt avtalet om vårdtjänster. Det sistnämnda avtalet har godkänts av . Vidare har ett hyresavtal slutits om fastigheten där verksamheten bedrivs. drevs före det att verksamheten lades ut på entreprenad som ett av via Landstings- huset helägt aktiebolag, Aktie- bolag. Verksamheten överläts genom att aktierna i bolaget försål- des, med undantag av en gyllene aktie, till den entreprenör som enligt avtal med genom dess hälso- och sjukvårds- nämnd ska driva verksamheten på sjukhuset. Aktieöverlåtelsen godkändes av och det samarbetsavtal som reglerar produktionen av vårdtjänster inom vårdverksamheten god- kändes av . Parterna in- gick även en överenskommelse om prisjustering, konkurrens- utsättning, upphandling och utvecklingssamverkan. fortsatte att även efter aktieöverlåtelsen hyra fastighe- ter och byggnader av . Vården – en fråga för demokratin har i sitt betänkande Att tänka efter före (SOU 2001:89) behandlat olika metoder för att skapa rådrum och främja kommun- och landstingsmedlemmarnas deltagande och den politiska diskussionen inför avgöranden av långsiktig karaktär och av stor principiell och ekonomisk betydelse. De alternativ som studerats av kommittén är följande, två beslut med mellanliggande val, två beslut utan mellanliggande val, kvalifi- cerad majoritet, samråd och folkomröstning. Kommittén konstate- rar att alternativen med dubbla beslut, med eller utan mellanlig- gande val, och kvalificerad majoritet innebär att särskilda bestäm- melser skall tillämpas när beslut i sakfrågan fattas. Alternativen med samråd och rådgivande folkomröstning innebär särskilda reg- ler för beredningen av ett ärende men påverkar inte formerna för hur ärendet avgörs. Särskilda beslutsregler bidrar, enligt kommittén, främst till att skapa rådrum och till att konservera rådande förhållanden, men knappast till att främja kommun- och landstingsmedlemmarnas deltagande. Kommitténs slutsats är att sådana förfaranden endast blir tröghetsfaktorer som försenar beslutsfattandet. Däremot fin- ner man att särskilda beredningsregler skapar inte endast rådrum utan öppnar också möjlighet att fylla detta med tid för eftertanke, debatt och diskussion genom att processen öppnas för kommuner- nas medlemmar. anser därför att särskilda bered- ningsregler – folkomröstning eller samråd – är den mest ändamåls- enliga åtgärden för att skapa rådrum och främja kommun- och landstingsmedlemmars deltagande och den politiska diskussionen inför viktiga avgöranden. Kommittén bedömer att en folkomröstning sannolikt samlar fler deltagare än ett samrådsförfarande i en given fråga, men medför betydligt större kostnader. Ett samråd sker enligt kommittén nor- malt på ett tidigare stadium i beredningsprocessen och ger med- lemmarna bättre möjligheter att delta på ett djupare och mer enga- gerat sätt i beslutsprocessen. Vidare anmärks att ett samrådsförfa- rande kan riktas inte bara till röstberättigade kommun- eller lands- tingsmedlemmar, utan även till barn och ungdomar. Eftersom krav på samråd framstår som den mest ändamålsenliga bestämmelsen fö- reslår kommittén att en sådan bestämmelse förs in i kommunalla- gen. Vården – en fråga för demokratin Samrådsförfarandet avses bli det generellt tillämpliga avseende beslut om stora förändringar. Det måste kunna fastställas om så- dana beslut medför långsiktiga effekter och att de förhållanden som rått före beslutet inte kan återställas utan stora ekonomiska konse- kvenser. Med långsiktiga effekter menar kommittén att den beslu- tade åtgärden skall vara permanent eller bestå längre än till tid- punkten för det andra följande valet. Med att förhållandena inte kan återställas utan stora ekonomiska konsekvenser menas att kostnaden för att göra detta skall vara orimligt hög – så hög att det, av ekonomiska skäl, inte framstår som troligt att fullmäktige under några omständigheter och oavsett politisk majoritet skulle besluta att återställa åtgärden till det förhållande som rådde innan beslutet verkställdes. Enligt skall samråd kungöras, pågå och en sammanställning skall göras av lämnade synpunkterna som fogas till handlingarna i ärendet. For- merna för samråd regleras inte närmare i förslaget men som exem- pel ges bl.a. offentligt möte, utställning, seminarium och telefon- väkteri. Frågorna om yttrandefrihet, inflytande och insyn i samband med att verksamhet bedrivs av privata företag har behandlats av andra utredningar. Redogörelser för dessa lämna nedan. Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organi- sation – HSU 2000 (SOU 1999:66) behandlar bl.a. hur det demo- kratiska inflytandet över svensk sjukvård påverkats av ökade val- möjligheter inom sjukvården samt av nya styrformer som beställar– utförarmodeller, centraliserad eller decentraliserad verksamhet. Kommittén lät göra en litteraturstudie avseende vilken betydelse de nya styrformerna haft för medborgarnas inflytande över hälso- och sjukvården. Med utgångspunkt i denna konstaterar kommittén att det finns lite forskning på området. Vidare säger man att de folk- valda landstingspolitikerna har fått mindre makt, eftersom de i viss mån frånträtt det direkta inflytandet över verksamheten. Makten har förskjutits till verksamhetsföreträdare och tjänstemän. Kom- mittén konstaterar dock att det finns studier som visar att denna förskjutning kan ha skett oberoende av styrform. För medborgaren (landstings- eller kommunmedlemmen) som patient har inflytan- Vården – en fråga för demokratin det stärkts, inte minst till följd av den ökade valfriheten, även om det finns regionala skillnader. Mot det står dock, enligt studien, fakta om att patienternas och de anhörigas vanmakt inför sjukvår- den ökat. Yttrande- och meddelarfrihet. Det är som huvudregel otillåtet för myndigheter och andra all- männa organ att på grund av ett utnyttjande av yttrande- och med- delarfriheten vidta någon åtgärd som medför negativa konsekven- ser för en offentliganställd, t.ex. uppsägning. Myndigheter och andra allmänna organ får inte heller efterforska meddelare och för- fattare som utnyttjat yttrande- och meddelarfriheten. Myndigheter och andra allmänna organ får inte träffa avtal om tystnadsplikt med sina anställda. För offentlig anställda gäller tystnadsplikt enligt sek- retesslagen som föreskriver att vissa tystnadsplikter är så kvalifice- rade att de tar över meddelarfriheten. För privatanställda finns inte någon motsvarighet till sekretess- lagen. I stället gäller som regel för dem en avtalsbaserad tystnads- plikt inom ramen för anställningsförhållandet som innebär att de inte får avslöja något som är ägnat att skada arbetsgivaren utom när det är fråga om uppgifter om brott och allvarliga missförhållanden. I vissa fall kan privatanställda, som exempelvis vårdpersonal, dock omfattas av författningsreglerad tystnadsplikt. En privat arbetsgi- vare får alltså avtala med sina arbetstagare om tystnadsplikt. Privata arbetsgivare får också efterforska författare och meddelare och kan vidta ingripanden, t.ex. uppsägning, för att anställda i strid med den avtalsbaserade tystnadsplikten har avslöjat uppgifter genom med- delande eller yttrande. I promemorian Yttrandefrihet för privatanställda (Ds 2001:9) föreslås regler för att uppnå ett skydd för privatanställdas yttrande- och meddelarfrihet beträffande verksamheter som har anknytning till det allmänna. Den föreslagna lagstiftningen riktar sig till alla privata arbetsgivare och privatanställda och garanterar privatan- ställda yttrande- och meddelarfrihet i fråga om åsikter och upplys- ningar om verksamhet inom eller med anknytning till det allmänna. Förslaget bygger på den avtalsbaserade tystnadsplikt som normalt ingår i ett anställningsförhållande och föreskriver inskränkningar i denna tystnadsplikt. Den föreslagna lagen omfattar privatanställdas utnyttjande av tryck- och yttrandefrihet i fråga om upplysningar Vården – en fråga för demokratin om bl.a. sådan verksamhet avseende driftentreprenad som har upp- handlats av myndigheter och andra allmänna organ. Förslaget be- reds i . Insyn i privatägda företag som bedriver verksamhet på entreprenad. Regeringen konstaterar i propositionen Demokrati för det nya seklet (prop. 2001/02:80) att det inte finns några bestämmelser som ger allmänheten en rätt till insyn i privatägda företag som dri- ver verksamhet på entreprenad. Företag i vilka kommuner och landsting utövar ett rättsligt be- stämmande inflytande jämställs med myndigheter när det gäller handlingsoffentligheten. Detta följer av 1 kap. 9 § sekretesslagen (1980:100). I fråga om delägda företag som inte omfattas av denna bestämmelse gäller enligt 3 kap. 18 § kommunallagen att fullmäk- tige skall verka för att allmänheten skall ha rätt att ta del av hand- lingar hos företaget enligt de grunder som gäller för allmänna handlingars offentlighet i 2 kap. tryckfrihetsförordningen och i sekretesslagen. Detsamma gäller om kommunen eller tillsammans med någon annan bildar en stiftelse för en angelägenhet. Det finns, som tidigare nämnts, inte några bestämmelser som ger allmänheten en rätt till insyn i privatägda företag som bedriver verksamhet på entreprenad.