sou · GQB353d1 · 2003-01-01 00:00:00 — Dessa kan ta sig uttryck såväl i en större efterfrågan på protetiska åtgärder i form av kronor och broar som i ökad efter- frågan på rent estetisk tandvård. Framtida resurser måste därför balanseras för att både kunna möta en efterfrågeökning som varken en utträngning av angelägen vård för grupper med särskilda behov eller utträngning av den vardagsnära bastandvården inklusive den förebyggande tandvården får riskeras. De flesta svenskar besöker tandvården regelbundet. till ett genomsnitt för hela befolkningen i åldrarna 16–har tand- vårdskontakterna blivit allt tätare , enligt SCB:s undersökningar av levnadsförhållanden (). Kvinnorna har genomgående gjort tätare besök än männen. Utvecklingen för ungdomar i åldrarna 16–har också varit tämligen jämn och nio av tio ungdomar har gjort något besök i tandvården . När det gäller åldersgruppen 25– är mönstret likartat till . Därefter syns en tydlig avtagande trend för besök eller oftare. Att besöksfrekvensen sjunker kan naturligtvis ha flera orsaker. En trolig förklaring till besöksfrekvensens neråtgående trend är att alltfler tandläkare arbetar med individrelaterade återbesök, vilket medför att det blir vanligare att tänderna kontrolleras med längre intervall än en gång . En positiv utveckling beträffande tandvårdskontakter har per- soner i åldrarna 45–haft . De som inte besökt tandläkare blir allt färre. En mycket positiv utveckling med tätare tand- läkarbesök ses för 65–74-åringarna. För den vuxna befolkningen i åldrarna 25–framträder inte oväntat tydliga socioekonomiska och regionala skillnader beträff- ande tandläkarbesök och tandhälsa. av de högre tjänstemännen men av de ej facklärda arbetarna har besökt tandvården . I synnerhet för de manliga arbetarna och för män i norra glesbygden är andelen låg. Utvecklingen har dock varit mycket positiv för manliga ej facklärda arbetare . Några stora skillnader mellan könen har ej kunnat påvisas utom i åldersgruppen 20–. Besöken hos tandläkare eller tandhygienist har här kommit att minska mer bland männen än bland kvinnorna. Tjugo procent av männen jämfört av kvinnorna uppgav att de inte gjort något besök . I följande tabell från SCB:s ULF-undersökningar visas hur stor andel av befolkningen som erhållit tandvård . Undersökningen omfattar endast direktintervjuade personer med eget boende. har frågan När var du senast hos tandläkare modifierats till tandläkare/tandhygienist. Det är troligt att intervjupersonerna även medräknat besök hos tandhygienist även om frågan inte uttryckligen formu- lerats så. Procentuell andel av befolkningen med tandvård . Båda könen 25–(1990, 1995) och 25–(1996–98) Källa: SCB:s ULF-undersökningar Av tabellen framgår att det totalt sett är en mycket måttlig för- ändring av tandvårdsbesöken som skett. I samtliga åldersgrupper utom hos 25–44-åringar har tandvårdsbesöken ökat något. –81 har andelen bland 75–84-åringar som inte besökt tandläkare eller minskat från drygt 53 till . Följande tabell visar utvecklingen mellan åren 1980–81 t.o.m. åren 1996–98. Senaste besöket hos tandläkare eller –81, 1988–89 och 1996–98. Källa: SCB:s ULF-undersökningar Den minskade andelen helt tandlösa i åldrarna 65–kan vara en av förklaringarna till att åldersgruppen kraftigt ökat sina regel- bundna tandläkarbesök. En annan förklaring kan vara förbättrade ekonomiska möjligheter att söka tandvård. I 1996–ULF-undersökning ställdes frågan om man upplevt besvär från tänderna med tillhörande fråga om man åtgärdat dessa besvär. I följande tabell redovisas resultatet. Besvär från tänderna enligt frågor i ULF-undersökningen åren 1996–97. senaste 12 mån. ej åtgärdat besv. ej råd att åtgärda besv. Samtliga 25–84 år Förtidspens./ arbetslösa Lägsta 1/3 inkomstgr. Högsta 1/3 inkomstgr. Källa: SCB:s ULF-undersökning 1996-97. Det framgår av tabellen att den högsta andelen personer med besvär från tänderna i förhållande till ålder återfinns i gruppen 25– . Det är också i den åldersgruppen som den högsta andelen som inte åtgärdat besvären finns och i den gruppen finns också högsta andelen som uppgett att de ej åtgärdat besvären av eko- nomiska skäl. Lägre andel besvär från tänderna än samtliga i ålders- gruppen 25–uppger 75–84-åringarna som andelen som ej haft råd att åtgärda besvären är låg. Den högsta andelen med besvär från tänderna finns bland de sydeuropeiska invandrarna följda av övriga utomnordiska invandrare. Inte heller i dessa grupper har man i någon större utsträckning behövt avstå från att åtgärda besvären av ekonomiska skäl till skillnad från bland förtids- pensionärer och långtidsarbetslösa, som är den grupp som har högst andel individer med ekonomiska barriärer för att efterfråga tandvård. En klar skillnad föreligger också mellan inkomstgrupp- erna vad avser besvär från tänderna och om man haft råd att åtgärda besvären. () genomförde enkätundersökningar avseende tandvårdsutnyttjandet och , Tand- vårdsutnyttjandet och 2000 – En uppföljning av tandvårdsre- formen. Undersökningspopulationen var individer i åldrarna 20– i 1998-års undersökning och 19–2000. Andelen som uppger att de besökt tandläkare/tand- hygienist hade minskat något, från 78,1 pro- cent år . I den lägsta inkomstklassen, dvs. bland dem som har en årlig inkomst lägre än , uppger av respondenterna att de inte besökt tandläkare jämfört med . I den högsta inkomstklassen, och däröver, har däremot andelen som inte besökt tandvården minskat med . Med utgångspunkt från åldersklasser är det 20–29 åringar som har det lägsta tandvårdsutnyttjandet. Drygt en tredjedel av de till- frågade har inte besökt tandvården . Dock är det inte enbart i den åldersgruppen som tandvårdsutnyttjandet minskat utan en minskning jämfört med har skett i alla åldersgrupper med den största förändringen hos dem som är . uppger att de haft besvär från tänderna utan att söka behandling för detta, en ökning med nästan tre pro- centenheter jämfört med tidigare undersökning. Ökningen hänför sig till båda könen. Omräknat till befolkningen i åldrarna 20–innebär det att det fanns drygt 980 000 personer som inte sökt behandling för sina besvär. I åldersklasserna 20–och 30–är det drygt var femte av de tillfrågade som svarat att de avstått behandling trots att de haft behov. Lägst är andelen bland dem som är där endast avstått från att söka vård för sina besvär. Av dem som uppgett att de avstått från behandling hos tand- läkare/tandhygienist uppger att de inte skulle klara en utgift för tandvård motsvarande . Den egna ekonomin är uppenbart en viktig faktor i beslutet att besöka tandvården. Förklaringar till det lägre tandvårdsutnyttjandet kan vara dels att debatten i media påverkat människor att inte besöka tandvården genom att fokusera på de prishöjningar som genomförts , dels att de prisökningar som skett innebär att människor inte har råd att besöka tandvården. I de sambandsanalyser som gjorts i flera steg visar analyserna i steg ett att det är större sannolikhet att besöka tandläkare/tand- hygienist för individer som: N Är kvinnor. N Ej har mottagit socialbidrag under undersökningsåret. N Är födda i eller övriga . N Är gifta eller sammanboende. N Vanligen besöker en privattandläkare. N eller alltid blir kallad till undersökning av tandläkare/ tandhygienist. N Ingick i undersökningen 1998. Analyserna i det andra steget visar att antalet tandläkarbesök är fler för dem som: N Har en disponibel inkomst som överstiger . N Bor i ett län där antalet privattandläkare per invånare är högt. N Har lägre utbildning än högskoleutbildning. N Aldrig eller sällan blir kallade till undersökning hos sin tand- läkare/tandhygienist. RFV uppger att det är svårt att utifrån det analyserade materialet identifiera grupper i särskilt behov av ekonomiskt stöd för tand- vård. Unga besöker dock inte tandvården lika frekvent som övriga och den subvention som införts på undersökningar för 20–29 år- ingar tycks inte utgöra det stimulansbidrag för tandvårdsbesök som det var menat att bli. Att tandläkare använder sig av ett s.k. återkallningssystem där patienter regelbundet kallas till undersökning ökar sannolikheten att besöka tandläkare/tandhygienist. De individer som regelbundet kallas till besök har, som det framgår av RFV:s undersökning, färre besök än övriga. SCB:s ULF-undersökningar och RFV:s enkätundersökningar visar i stort sett likartade resultat avseende tandvårdsefterfrågan och ekonomiska hinder för att efterfråga vård. Samstämmiga upp- gifter finns också i den bearbetning av SCB:s undersökningar av hushållens inkomster och utgifter (HINK) som låtit göra. Något motsägelsefulla uppgifter erhålls i den attitydundersök- ning kring aktuella frågeställningar som rör tandvård hos allmän- heten som låtit utföra . Totalt genomfördes 1 000 telefonintervjuer. Urvalet motsvarar ett slump- mässigt riksrepresentativt befolkningsurval i åldrarna . Liknande attitydundersökningar har utförts tidigare, . Resultaten visar att är mycket nöjda med sin tand- hälsa och uppgav att de inte hade några besvär från munnen. Andelen individer med inga lagade tänder har ökat års undersökning. har besökt tandläkaren . Befolkningen går på regelbundna kontroller i ungefär lika stor omfattning som tidigare men intervallen mellan de regelbundna besöken har ökat. Andelen som enbart går vid akuta besvär har också ökat något. Vad beträffar kostnaderna verkar de inte ha påverkat tandläkar- besöken i någon större omfattning och uppger att de går lika ofta till tandläkaren som . Inte heller har man i någon större utsträckning avstått från behandling på grund av kostnaden. Avstått från behandling har av undersökningspopulationen gjort medan uppger att de skjutit upp tandläkarbesök/behandling på grund av priset. Den genomsnittliga årskostnaden är för av de tillfrågade. Höga tandvårdskostnader, dvs. , uppger endast en procent av de svarande att de haft. På frågan om man väljer att reparera en skadad tand för eller väljer att dra ut den för svarar att man väljer att laga den medan väljer att dra ut den. Motsvarande siffror var 83 respektive 12 pro- cent. Tandläkarbesök prioriteras också före besök hos optiker, reparation av bilen, besök hos frisören eller en semesterresa av av de svarande. var motsvarande andel . I resultaten från HINK 1999 framgår att av samtliga intervjuade uppger att de besökt tandläkare . De lägsta besöksfrekvenserna återfinns i åldersgruppen 20–och i ålders- gruppen och däröver, där uppger att de besökt tandläkare . En låg besöksfrekvens återfinns också hos dem med en låg inkomststandard. Bland personer med inkomst understigande socialbidragsnormen och arbetslösa uppger att de besökt tandläkare . Bland individer som haft socialbidrag under 1–9 månader, uppger hälften att de gjort tandläkarbesök. På frågan om utgiftens storlek för tandvård påverkat dem så att de avstått från tandvård, svarar av samtliga svarande i HINK-undersökningen Ja helt och Ja delvis. Andelen svar för Ja helt eller Ja delvis är högst för ålders- gruppen 20–, där andelarna är . För åldersgruppen och däröver är andelarna . Högsta andelen Ja helt-svar återfinns i grupperna ensamstående kvinnor med barn, utrikes födda som vistats 5–i och arbetslösa, där avstått från tand- vård av ekonomiska skäl. Enkätundersökningen Social equality and dental conditions – a study of an adult population in av och medarbetare (2001) avseende tandhälsa och sociala faktorer hos 50–75-åringar i , visade statistiskt säkerställda skillnader i tandhälsa och protesförekomst för ålder och utbildning. Att ha egna tänder och/eller fasta protetiska ersättningar och möjlighet att få regelbunden tandvård var mycket viktigt för majoriteten av de svarande. Också kostnaden för tandvård var mycket viktig för , företrädesvis gällde detta för män, lågutbildade och för dem med avtagbar protes. av de svarande upplevde ett behov av tandvård som de ej kunde få till- godosett på grund av kostnaden och hade en eller avstått från tandvård av kostnadsskäl. De med avtagbara konstruktioner och lågutbildade dominerar här. Av föreliggande studier framgår att bland påverkansfaktorerna för att av kostnadsskäl avstå från behandling är inkomsten en tydlig sådan. Åldern är en annan påverkansfaktor. Beträffande utgifter för tandvård framgår av HINK 1999 att av de intervjuade har uppgett en utgift på högst medan har utgifter överstigande 1 000 kro- nor. Inga påtagliga skillnader mellan könen finns avseende tand- vårdsutgifter. Däremot finns skillnader mellan de olika ålders- grupperna. Utgift för tandvård överstigande har av de tillfrågade. Andelen svarande med de högsta tandvårdsutgifterna stiger med ökande ålder. I åldersgruppen hade kostnader överstigande medan mot- svarande andel i åldrarna 20–var . har uppgett att de inte haft någon utgift för tandvård . Högsta andelen återfinns bland 20–29-åringar, där svarar att de ej haft utgifter för tandvård. 2.4.2Tandvårdsförsäkringens effekt på tandhälsa och tandvårdsefterfrågan Det övergripande politiska beslut om införandet av tandvårds- försäkring som fattades i efter förslag års utredning om tandvårdsförsäkring (SOU 1972:81) har haft en genomgripande betydelse för att många medelålders svenskar kunnat få omfattande restaureringar av tänderna till överkomliga kostnader. då tandvårdsförsäkringen genomfördes fanns hos stora delar av befolkningen ett omfattande och inte tillgodosett tandvårdsbehov. Utgångspunkten för tandvårdsförsäkringen var därför att den skulle gälla alla vuxna och omfatta alla typer av behandlingar. Med största sannolikhet har också tandvårdsförsäk- ringen, som infördes , bidragit till att alltfler äldre kunnat behålla de egna tänderna. Utredningen är medveten om att det inte finns några under- sökningar som klart visar vilka tandhälsoeffekter och därmed vilken inverkan på folkhälsan en tandvårdsförsäkring kan ha. Det är svårt att i aggregerade mätningar påvisa hälsoeffekterna av vård- insatser. Det är också i detta sammanhang viktigt att skilja mellan att hälsoeffekter inte har påvisats och att sådana inte har före- kommit. Det kan också noteras att annat än vårdens hälsoeffekter kan vara betydelsefulla för individens välfärd. Redan det för- hållandet att man är tillförsäkrad subventionerad vård vid behov innebär en välfärdsvinst. Att hälsoeffekter uppstått står oemotsagt mot bakgrund av att tandhälsan såväl bland barn och ungdomar som vuxna har för- Enligt Social- styrelsens rapport avseende tandhälsan hos barn och ungdomar åren 1985–2000 har andelen kariesfria ökat väsentligt i samtliga åldersgrupper. I SCB:s undersökning om levnadsförhållanden framgår att förekomsten av helproteser har sjunkit mellan åren 1980/81 och 1996/97 från hos män och från hos kvinnor. Även andelen vuxna som inte längre behöver bära avtagbara proteser utan har enbart egna tänder har ökat . Andelen som uppger att de har problem med att tugga hårda saker har också sjunkit väsentligt, framför allt i åldersgruppen 75–, . Dessa data kan alla sägas vara mått på tandhälsan. De flesta människor har små eller måttliga behov av tandvård. För vissa mindre grupper, t.ex. invandrare och flyktingar samt sjuka och funktionshindrade, finns dock ett relativt stort vårdbehov som inte tillgodosetts. Man måste vara medveten om att många faktorer varit starkt bidragande till det förbättrade tandtillståndet hos befolkningen. Effekterna av introduktionen av fluortandkräm och samhällstren- den med ett ökat hälsomedvetande är naturligtvis svåra att utvärd- era men kan heller inte bortses från som faktorer som haft stor betydelse för tandhälsan och för att befolkningen så regelbundet besöker tandvården. Den stora satsningen på förebyggande insatser inom barn- och ungdomstandvården på såväl grupp- som individ- nivå har självfallet varit en starkt bidragande faktor till den goda tandhälsa som finns i ungdomsgrupperna och hos de yngre vuxna. Folktandvårdens utbyggnad i glesbygd har medfört en jämnare fördelning av tillgången till tandvård, vilken också åter- speglas i en mera utjämnad fördelning av tandhälsan. Även beslutet 1973 om att förlänga den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården från till och med det år då man fyller har med stor sannolikhet påverkat tandhälsoutvecklingen i en positiv riktning. Det är välkänt att förändringar av samhällets stödsystem av olika anledningar kan få individer att förändra sitt beteende. Det är möj- ligt att den förändrade inriktningen av tandvårdsstödet påverkat beteendet med avseende på hur ofta man besöker tandläkare och vilka kostnader man väljer. ökades stödet för s.k. bastandvård medan stödet för protetiska åtgärder minskades. Dock är det inte entydigt att de förändrade villkoren orsakat den minskade efterfrågan på tandvård som rapporteras i många studier. Som tidigare nämnts kan ett genomslag av att tandläkarbesök numera görs med individrela- terade intervall, dvs. att individens tandhälsa och behov av tand- vårdande insatser är avgörande för hur ofta man besöker tand- vården, mycket väl vara det som återspeglas i den minskande besöksfrekvensen. Man kan naturligtvis heller inte bortse ifrån att det finns en risk att särskilt utsatta grupper avstår från vård på grund av avgiftens storlek. Vad de avstår från och vilka konsekven- ser det får för deras hälsa kan inte avgöras utan mera djupgående analyser. Den något minskade efterfrågan på tandvård som redovisas i ett flertal studier pekar på att de som har sämre ekonomi avstår oftare. Enligt undersökning om hushållens inkomster, HINK, uppgav , motsvarande en miljon personer, att de avstått helt eller delvis från tandvård på grund av utgiften. Till de särskilt utsatta hör ensamstående kvinnor med barn, utrikes födda som vistats 5–i , socialbidragstagare, studerande med barn, arbetslösa, låginkomsttagare, personer med sjukbidrag och familjer som har barn med vårdbidrag. 2.4.3Vårdbehov, vårdkonsumtion och vårdefterfrågan Vårdbehov och vårdkonsumtion är sammankopplade begrepp och det kan ligga nära till hands att tro att en ökad genomsnittlig konsumtion måste bero på att befolkningens hälsotillstånd har försämrats och/eller att alltmer vård används för att tillgodose ett givet vårdbehov. Ett problem med en sådan, tillsynes logisk slutsats är att man vanligen tänker sig vårdbehov som något som faktiskt kan tillgodoses med vård. Med denna definition så ökar vård- behovet när möjligheterna att tillgodose det ökar. Det betyder att en ytterligare tänkbar förklaring till den ökade vårdkonsumtionen är att det genom den odontologiska kunskapsutvecklingen har blivit möjligt att tillgodose ett behov som redan fanns men som inte tidigare kunde tillgodoses. Detta innebär att en stor del av det vårdbehov som tillgodoses i dagens tandvård inte kunde tillgodoses för en generation sedan och de betraktades då heller inte som vårdbehov. Hit kan behandling med dentala implantat efter förlust av egna tänder hänföras. Kostnadsökningarna skulle med ett liknande resonemang i högre grad hänga samman med att dagens tandvård, med utgångspunkt i teknik- och metodutveckling, tillgodoser vårdbehov som tidigare inte kunde tillgodoses än att kostnaden för att tillgodose ett givet vårdbehov har ökat. Genom nya behandlingsmetoder har också antalet behandlingsbara patienter ökat. Det är tydligt att man där- vid också måste beakta att tandvården genom den odontologiska kunskapsutvecklingen förväntas tillgodose nya vårdbehov och att denna utveckling också kommer att innebära förändrade kostnader för att tillgodose ett givet vårdbehov. Sammantaget innebär detta att även om tandhälsotillståndet förbättras så kan vårdbehoven, i den innebörd vi vanligen använder detta ord, således öka. Kun- skapsutvecklingen öppnar ständigt nya möjligheter att tillgodose behoven. Om den totala ekonomiska och personella resursramen inte ökar i samma takt som vårdkonsumtionen tenderar att öka torde det finnas ett viktigt skäl till att uppmärksamma priori- teringsfrågor också inom tandvården. I hälso- och sjukvårdslagen liksom i tandvårdslagen fastslås att målet för vården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Konsumtionen borde därför i första hand tillgodose individuella medicinska/odontologiska behov snarare än värden förknippade med livsstil. Vid prioriteringsdiskussioner är det således viktigt att beakta skillnader i individuella preferenser kontra skillnader i individuella behov. I vilken grad vårdens mål uppnås kan, grovt förenklat, uttryckas i termer av i vilken utsträckning individens vårdbehov tillgodoses och inte i termer av i vilken grad individens preferenser tillgodoses. Tandvårdskonsumtionen är emellertid inte enbart bestämd av efterfrågan utan också av utbudet. I ett system där producenterna inte har ekonomiska incitament att öka vårdkonsumtionen utan snarare har ansvar att prioritera vården torde överkonsumtion inte behöva uppstå. Hög tredjepartsfinansiering däremot får sannolikt avgörande betydelse för producenternas vårdvolym. Om patient- erna endast drabbas av en liten del av merkostnaden kan det leda till att även sådana behov tillgodoses som, objektivt sett, är mycket små medan andra och större behov riskerar att trängas ut på grund av resursbrist. Man torde därför inte kunna bortse från utbuds- sidans betydelse för förändringar i konsumtionen. 2.4.4Prisförändringar och tandvårdskonsumtion i och andra länder Det finns en uppenbar risk att avgifter leder till att människor avstår från vård. Detta framgår av undersökning om hus- hållens inkomster, HINK. av den vuxna befolk- ningen avstod helt eller delvis från sjukvård på grund av avgiftens storlek. angav att de av samma skäl avstått från att hämta ut läkemedel utskrivna av läkare eller sjuksköterska medan , motsvarande en miljon personer, uppgav att de avstått helt eller delvis från tandvård på grund av utgiften. Eftersom det huvudsakligen är inkomstsvaga som avstår från vård och läkemedel finns det därför skäl att särskilt uppmärksamma riskerna för utsatta grupper vid förändringar i avgiftssystemen. Även om avgiftshöjningarna inte är särskilt stora kan de ha känn- bara effekter i de lägre inkomstskikten. På lika goda grunder som man kan förutsätta att höjda avgifter kan leda till att människor avstår från vård kan man förutsätta att en väsentligt större bidragsdel till patienterna kan leda till en efterfrågeökning på vård. Det är därför troligt att det av beslutade högkostnadsskyddet för kronor, broar och implantat för åldersgruppen (prop. 2001/02:51) medför en ökning av tandvårdskonsumtionen. Högkostnadsskyddet innebär att patientavgifter begränsas till med tillägg för kostnaderna för material för personer . Studier både från och indikerar att tandvårdskonsumtionen ökar väsentligt vid hög eller total tredje- partsfiansiering. Det finns ett flertal studier från de nordiska länderna, övriga och från som behandlar sambandet mellan patient- avgifter och tandvårdsefterfrågan. Av studierna behandlar flera effekterna av genomförda förändringar i tandvårdstaxorna i respek- tive länder. I har belyst patientavgifter och vårdefterfrågan i en rapport (2000:8). Rapporten tar upp sambandet mellan patientavgifter och läkarbesök, sambandet mellan egenavgifter och läkemedelskonsumtion samt prisföränd- ringarnas inverkan på tandvårdsbesök och tandvårdskonsumtion. Det kan utifrån dessa rapporter konstateras att patientavgifterna har betydelse för efterfrågan på tandvård, men avgifternas storlek har olika betydelse för olika grupper i befolkningen. angeläget att ur fördelningspolitiskt perspektiv analysera hur av- gifterna påverkar olika befolknings-grupper. Antal besök är ett lätt tillgängligt mått på tandvårdsefterfrågan men ger en starkt schematisk bild av vårdkonsumtionen utan att ta hänsyn till vilka insatser som gjorts vid besöken. Konsumtionen av tandvård ger ett mått på omfattningen av tandvård. Men konsum- tionen bestäms inte enbart av patientens egna preferenser. Den professionella gruppen har inom tandvård liksom inom övrig hälso- och sjukvård ett stort inflytande på patientens val av åtgärder.