sou · GQB353d1 · 2003-01-01 00:00:00 — Ett särskilt högkostnadsskydd för tandvården, som successivt kan byggas ut i takt med att resurserna så medger, är det som förordas av utredningen. Högkostnadsskydd baserat på vårdbehov I remissvaren på delbetänkandet Bättre tandvårdsförsäkring för äldre (SOU 2001:36) framfördes i flera fall uppfattningen att ett högkostnadsskydd inte borde baseras på en viss åldersgräns, som utredningen föreslog och som sedermera fattat beslut om, utan på den enskilde patientens vårdbehov. Vårdbehovet skulle i sådant fall kunna bedömas med hjälp av ett för ändamålet framtaget index där antigen de föreliggande skadorna i bettet gavs olika tyngd eller där de föreslagna behandlingsåt- gärderna viktades efter t.ex. tidsåtgång, eventuellt med tillägg för särskilt höga materialkostnader. Några skillnader när det gäller be- räkningsprincipen skulle inte finnas mellan bastandvård och pro- tetiska åtgärder. Över en viss nivå på ett sådant vårdbehovsindex skulle rätten till ett högkostnadsskydd kunna föreligga. Patient- avgiften skulle i ett sådant system kunna maximeras till ett visst belopp på liknande sätt som gäller för protetiska åtgärder för åldersgruppen . Utredningen anser att det föreligger svårigheter att i ett behovs- baserat system göra sådana prioriteringar av stödet till vissa bas- tandvårdsåtgärder med stor betydelse för tandhälsan. Utredningen lägger senare i betänkandet fram förslag om att högkostnadsskyddet för protetiska åtgärder skall utökas till att gälla alla åldersgrupper. Därmed bortfaller den åldersgräns som vissa remissinstanser anser olämplig. Tandvård i samband med sjukdom eller funktionshinder N patienter som har ett väsentligt ökat tandvårdsbehov på grund av sjukdom eller funktionshinder inte skall ha ökade kostnader för sin tandvård till följd av detta samt att N ett enhetligt avgiftssystem för all tandvård som har samband med sjukdom eller funktionshinder bör tillskapas. Tandvård som har samband med allmänsjukdom eller funktions- hinder betalas nu i vissa fall enligt särskilda regler inom tand- vårdsförsäkringen och i vissa fall enligt landstingens regler för den öppna hälso- och sjukvården. Det delade systemet upplevs både av patienter och vårdgivare som svårförståeligt, ologiskt och orättvist samt leder till omfattande administration. har i sin utvärdering av tandvårdsreform- ens försäkringsdel vad gäller patienter med långvarig sjukdom och funktionshinder funnit att förmånerna inte utnyttjas i förväntad En av orsakerna till detta är att den ekonomiska ersättningen är för liten i förhållande till den administration som krävs. Intentionerna inför tandvårdsreformen var att tandvårds- kostnaderna för patienter med sjukdom och funktionshinder skulle motsvara vad övriga personer betalade för sin tandvård. Beroende på det statsfinansiella läget kunde stödet inte utformas så att det till fullo motsvarade intentionerna. För bastandvård måste stödet begränsas till ett extra grundbelopp för de aktuella åtgärderna. För protetik och tandreglering begränsades stödet till att karens- beloppet inte dras bort från tandvårdsersättningen. Ett annat mål för det ekonomiska stödet är att systemet skall vara så enkelt och lättförståeligt som möjligt såväl för vårdgivaren som för patienten. Det bör heller inte föranleda onödigt om- fattande administration. Därför bör ett enhetligt avgiftssystem för all tandvård som har samband med sjukdom eller funktionshinder införas. Övrig tandvård för vuxna N tandvårdsstödet även skall ha en tydlig folk- hälsoprofil och vara utformat så att det stimulerar till ökat ansvarstagande från patientens sida för sin tandhälsa, N de tandhälsovinster som uppnåtts under den organiserade barn- och ungdomstandvården skall tas till vara, N ungdomar såväl som vuxna skall stimuleras till regelbundna kontakter med tandvården i förhållande till det individuella behovet och att N alla skall ha möjlighet att få även omfattande tandvård till rimliga kostnader. Samhället skall enligt utredningens uppfattning ha ett tydligt yttersta ansvar för att alla medborgare har möjlighet att uppnå en god tandhälsa och tandvårdsförsäkringen bör även om- fatta alla vuxna medborgare som omfattas av socialförsäkrings- systemet. I delbetänkandet Bättre tandvårdsförsäkring för äldre (SOU 2001:36) poängterade utredningen att tandvårdsstödet skall ha inriktningen att bidra till ett förbättrat tandtillstånd så att tand- vårdsbehovet minskar och därigenom också kostnaderna såväl för den enskilde som för samhället. Denna inriktning anser utredningen skall vara bärande även för framtida förbättringar av tandvårdsstödet. Även regeringen framhåller ett flertal gånger tand- hälsoinriktningen i sin proposition (prop. 2001/02:51) Bättre tand- vårdsstöd för äldre m.m. Utredningen anser att det framtida tandvårdsstödet bör ha en tydlig hälsoprofil och vara utformat så att det stimulerar till ökat ansvarstagande från patientens sida för sin tandhälsa. Det är också av största vikt att ta tillvara de tandhälsovinster som uppnåtts under den organiserade barn- och ungdomstandvården. Ett sätt att åstadkomma detta kan vara att ekonomiskt stödja beteenden som minskar tandvårdsbehovet . Ett givet krav på ett framtida ersättningssystem är att det skall innehålla tydliga drivkrafter att bibehålla och förbättra tandhälsan hos befolkningen. Alla ingrepp i tänderna skapar i princip nya vård- behov . Ersättningssystemet skall således gynna före- byggande insatser och en regelbunden kontakt med tandvården som är avpassad efter varje patients individuella förutsättningar. Det gäller såväl för patienter som har en god munhälsa som för dem som av olika skäl har en sämre munhälsa. I högre ålders- grupper har patienterna som regel fått fyllningar och kronor m.m. utförda, vilket leder till ett successivt behov av att göra om och reparera dessa. Men också i dessa grupper minskar medeltalet rekonstruktioner och förväntas minska än mer alltefter- som yngre personer med färre fyllningar, kronor etc. går in i de äldre åldersgrupperna. Dock måste ett ersättningssystem också erbjuda ett skydd mot mycket höga behandlingskostnader för patienter med stora vårdbehov i form av protetiska ersättningar med kronor, broar eller implantat. Ett framtida tandvårdsstöd bör också kunna uppfylla såväl tand- vårdslagens krav på god tandhälsa som en tandvård på lika villkor. Patienten är ofta i ett underläge när det gäller att bedöma vilken vård han eller hon behöver och vad den borde kosta. Särskilt svårt kan det vara att bedöma vilken av flera alternativa behandlingar som leder till den bästa förbättringen . Det tandvårdstöd som infördes utformades utifrån den givna ekonomiska ramen med syftet att, utöver för- bättrat stöd för vissa grupper av äldre, sjuka och funktionshindrade och ett särskilt högkostnadsskydd, också innefatta ett stöd till alla vuxna för den vardagliga hälsobefrämjande tandvården. Syftet med bastandvården var i första hand att ge ekonomiskt stöd för att förhindra framtida större tandvårdsbehov. Enligt Riksförsäkrings- verkets uppföljning av tandvårdsreformen (RFV ANSER 2000:3) har detta syfte uppnåtts genom att merparten av tandvårdsersätt- ningen utbetalats för bastandvård. Med reformen infördes även möjligheten att erbjuda abonne- mangstandvård som innebär att patienten kan teckna ett avtal för bastandvård med fast patientavgift och med en fast ersättning till vårdgivaren från . Ett system baserat på en fast ersättning innebär en stor förändring i förhållande till dagens prestationsrelaterade taxa. Introduktionen av abonnemangstand- vård har skett i en långsam takt anpassad till patienternas och vårdgivarnas förutsättningar och preferenser. Omkring 35 000 vuxna patienter har anslutit sig till den ersättningsformen. Utredningen har redan tidigare poängterat att inriktningen i nuvarande tandvårdsstöd skall bibehållas men anser också att just- eringar och förbättringar är nödvändiga. Utredningen vill skapa en god övergång mellan den avgiftsfria ungdomstandvården och den avgiftsbelagda vuxentandvården för att ungdomarna skall stim- uleras till fortsatt regelbundna kontakter med tandvården. Utred- ningen anser vidare att den tandvårdsersättning som utgår för bas- tandvårdens åtgärder också skall uppfattas som ett väsentligt stöd för vardaglig hälsobefrämjande tandvård. Utred- ningen vill dessutom skapa ytterligare incitament till regelbunden kontakt med tandvården för alla vuxna samt skapa förutsättningar för alla vuxna att till rimliga kostnader även få omfattande tandvård. De grundläggande målen för all högskoleutbildning finns angivna i högskolelagen (1992:1434) 1 kap. 9 §. Den grundläggande hög- skoleutbildningen skall, utöver kunskaper och färdigheter, ge studenterna förmåga till självständig och kritisk bedömning, för- måga att självständigt lösa problem samt förmåga att följa kun- skapsutvecklingen, allt inom det område som utbildningen avser. Utbildningen bör också utveckla studenternas förmåga till infor- mationsutbyte på vetenskaplig nivå. Tandläkar-, tandtekniker- och tandhygienistexamen regleras i högskoleförordningen (1993:100). I en särskild examensordning anges de examina som varje universitet och högskola får ge samt de krav som skall uppfyllas för att en viss examen skall få utfärdas. Målen i examensordningen är tämligen översiktliga. Utöver de mål som anges i högskoleförordningen för de olika utbildningarna, gäller de mål som respektive högskola bestämmer. Utredningen anser generellt att målen är tillfyllest men med utgångspunkt från att universiteten och högskolorna inte lever upp till alla de mål som uttrycks i högskoleförordningen bör utbild- ningarna förändras. 3.3.2Faktorer av betydelse för framtida kompetensbehov Det är omöjligt att uttala sig om vilka faktorer som kommer att ha den största betydelsen för utvecklingen av morgondagens tandvård och därmed också ha betydelse för vilken kompetens som behövs. Med utgångspunkt från såväl patienten och omvärlden som tand- vården kan prognoser göras. Dock skall man vara medveten om att prognoser alltid är behäftade med stor osäkerhet. I figuren nedan återges ett antal faktorer som direkt eller indirekt styr behovet av tandvårdspersonal. Exempel på faktorer som styr behovet av tandvårdspersonal. Oral hälsa/vårdbehov Krav på oral hälsa Hur ersättningssystemet utformas påverkar inte bara vad patienten eller försäkringen betalar för vården utan också patientens och vårdgivarens beteende. Inom all vård gäller i första hand att ge vårdgivaren rätt incitament. Det måste finnas drivkrafter för detta hos de personalkategorier som samverkar kring och med patienten för en god tandhälsa. Ersättningssystemet måste också syfta till en så god hushållning som möjligt med såväl statens som patientens resurser. Den goda tandhälsan och resurshushållningen bör ses över tiden så att resursinsatserna blir så små som möjligt i ett längre tidsperspektiv. Den förbättrade tandhälsan i ger förutsättningar för besparingar. Det finns också samhällsekonomiska vinster att hämta genom en ändrad tandvårdsorganisation, att skapa nya verksam- hets- och organisationsformer som är mer effektiva än dagens. Men detta är inte en tillräcklig förutsättning. Om organisationen och arbetsformerna inte ändras t.ex. genom överföring av arbetsupp- gifter till rätt kompetensnivå kommer sannolikt en del patienter inte att ges möjligheter till regelbunden tandvård. Stora pensionsavgångar sker inom främst tandläkarkåren under de kom- mande decennierna. Minskat antal examinationer på tandläkar- utbildningarna medför att nytillskottet av tandläkare inte håller jämna steg med pensionsavgångarna. Effekten av in- och utvand- ring är omöjlig att förutse. Tendensen till tidigare pensionering och minskad årsarbetstid gör också att de tillgängliga tandläkarresurs- erna minskar. I en situation när tandhälsan var sämre och varje patient krävde omfattande reparativa insatser var det naturligt att vården enbart gavs av tandläkare. Det stora flertalet patienter har dock små vårdbehov och företrädesvis behov av en annan karaktär . Om tandvården skall arbeta rationellt och hälsoinriktat krävs en annan organisation med andra personalgrupper än tandläkare mera involverade i vården. Vid sidan av tandläkarna har tand- hygienister och tandsköterskor en viktig roll. Generellt bör alltid vården ges på rätt kompetensnivå, dvs. på bästa effektiva om- händertagandenivå (BEON-principen). Detta innebär att personal- en alltid får använda sig av sin fulla kompetens. Genom att en god tandhälsa i stor utsträckning uppnås med andra medel än de traditionella inriktade på sjukdomsbehandling, krävs en förnyad organisation och ett förnyat arbetssätt inom tand- vården med andra personalgrupper än tandläkare som viktiga inslag. Det är därför nödvändigt att skapa förutsättningar för sådana organisatoriska former som är rationella ur samhällsekonomisk synvinkel. Inom tandvården finns i huvudsak fem personalkategorier, allmän- tandläkare, specialisttandläkare, tandsköterskor, tandhygienister och tandtekniker. Utredningen gör den bedömningen att dessa personalkategorier kommer att behövas också i framtidens tand- vård. Emellertid kan t.ex. förbättrad tandhälsa hos befolkningen, teknikutveckling och nya arbetsorganisatoriska modeller innebära att dimensioneringen av de olika utbildningarna blir annorlunda . Utredningen ansluter sig till uppfattning att det långsiktiga målet skall vara att legitimerade personalgrupper, dvs. legitimerade tandläkare och legitimerade tandhygienister, är de som självständigt utför arbete på patient. Utredningen gör den samman- fattande bedömningen att det framtida vårdbehovet vad gäller vuxentandvård kommer att vara sådant att det bör finnas ett stort behov av insatser från tandhygienister. Inom barn- och ungdoms- tandvården, där behovet av reparativa insatser förutsätts minska än mer men behovet av förebyggande åtgärder sannolikt kommer att vara i stort sett oförändrat, anser utredningen att tandhygienisterna är den personalkategori som bör ha det primära ansvaret för de förebyggande åtgärderna och hälsokontrollerna. Tandhygienisterna är också den personalkategori som är bäst lämpad och har utbild- ning för hälsofrämjande och förebyggande insatser på individ-, grupp- och befolkningsnivå. En strävan inom tandvården skall vara att tandläkaren huvud- sakligen skall utföra arbetsuppgifter som denne är ensam om i vårdteamet att ha kompetens och behörighet för. Sammantaget innebär detta att antalsrelationen tandläkare och tandhygienist måste förändras så att andelen tandhygienister blir större. Beträffande allmäntandläkare beräknas antalet i stort sett vara oförändrat . Mot bakgrund av en ökad vårdefterfrågan måste allmäntandläkarna koncentrera sin verksamhet på sådana arbetsuppgifter som inte tandhygienister eller tandsköterskor kan utföra. Fler uppgifter som utförs av specialister, kommer att överföras till allmäntandläkare. Specialisterna blir i allt större utsträckning konsulter och kom- petensutvecklare till allmäntandvården såväl inom privattandvården som inom folktandvården. Utöver att specialisterna, med den spetskompetens de besitter, också kommer att utgöra remiss- och behandlingsinstans för de mest komplicerade fallen ingår i arbetsuppgifterna också en bevakning av frontlinjen vad avser forskning och utveckling inom den egna specialiteten. Dess- utom är utvecklingsarbete och utvärdering av tandvårdsverkamhet naturliga arbetsuppgifter för specialisten. Utredningen bedömer att det nuvarande relationen 9:1 mellan allmäntandläkare och special- ister bibehålls. Förskjutningar i antalet mellan de olika specialitet- erna kan däremot bli aktuella. I tandvården kommer framöver att finnas behov av kompetenta tandsköterskor för arbetsuppgifter som inte i större utsträckning torde avvika från dagens. Här ingår både assistans och administrativa arbetsuppgifter. Det föreligger också möjligheter att delegera kliniska arbetsuppgifter till tand- sköterska. I , SOSFS 1997:14, återfinns föreskrifter och allmänna råd avseende delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård och tandvård. Utredningen anser att en formaliserad utbildning som leder fram till kompetens att arbeta som tandsköterska bör inrättas. Utred- ningen anser vidare att dessa tandsköterskor bör ha samma möjlig- heter som de nuvarande att arbeta med uppgifter på delegation. Detta ser utredningen som en nödvändig förutsättning för att kunna främja effektiva arbetsformer och ett väl fungerande sam- arbete inom tandvården. Utredningen vill dock framhålla att delegering inte är avsett att användas för att lösa brist på personal eller av ekonomiska skäl och att delegering endast får ske under förutsättning att patientsäkerheten inte äventyras, vilket uttalas i SOSFS 1997:14. Trots att utredningen anser att en formaliserad utbildning som leder fram till möjlighet att arbeta som tandsköterska bör finnas anser utredningen också att det är av yttersta vikt att man däri- genom inte förhindrar en utveckling enligt den linje som skisserats ovan. Det innebär att antalet tandsköterskor, som varit i stort sett oförändrat , bör minska till förmån för en utökning av antalet tandhygienister inom tandvården. De många kompetenta tandsköterskor som finns inom verksamheten bör stimuleras till ytterligare kompetensutveckling som bör sikta till legitimation som tandhygienist. Beträffande tandtekniker anser /DR att det föreligger en balans mellan tillgång och efterfrågan. Även om tekniken avseende möjligheten att datatekniskt framställa kon- struktioner, s.k. CAD/CAM-teknik, kommer att ut- vecklas, krävs under den närmaste framtiden fortfarande ett stort manuellt hantverksmässigt inslag vid framställning av tandtekniska konstruktioner. Den förbättring av högkostnadsskyddet, för åld- ersgruppen som tagit beslut om kommer att medföra stor efterfrågan på tandtekniska arbeten. Det torde dock finnas en arbetskraftsreserv på grund av att många tand- tekniker lämnat yrket då efterfrågan på protetiska konstruktioner under en följd av år varit låg. Emellertid är det svårt att förutsäga huruvida dessa kan förmås att återvända till yrket. Det innebär att antalet utbildningsplatser bör bibehållas som man bör sträva efter att öka genomströmningen i utbildningen. Utredningen föreslår inte att nya personalkategorier, som kräver mera specifik utbildning, införs i tandvården. Utredningen är inför- stådd med att personal också kan rekryteras från gymnasieskolans omvårdnadsprogram, som rent allmänt förbereder och kvalificerar för arbete med människor i behov av vård och omsorg. Med- arbetare med den bakgrunden torde efter tilläggsutbildning kunna utföra assisterande arbetsuppgifter och administration. En utveckling av ovan skisserade förslag återfinns i kapitel 5, Tandvårdsutbildningarna. Utredningen anser att följande punkter bör vara vägledande inom tandvårdsutbildningarna: N Grundutbildningarna skall hålla högsta internationella kvalitet. N Efter avslutad grundutbildning skall tandvårdspersonalen ha kompetens att ge vård av hög kvalitet samt kunskap om och förmåga att framgångsrikt bedriva teamtandvård. N Grundutbildningarna skall ge förutsättningar för fortsatt livslångt lärande genom efter- och vidareutbildning. N Dimensioneringen av tandvårdsutbildningarna skall syfta till att täcka det behov som finns i . N Utbildningarna skall kunna leda vidare till fortsatta studier inom tandvårdens område eller andra högskolestudier. Svensk tandvård har ett gott rykte internationellt och svenskut- bildad tandvårdspersonal har visat sig vara attraktiv som arbetskraft också i andra länder. Det är viktigt att tandvårdsutbildningarna kännetecknas av internationellt konkurrenskraftig kvalitet. Det är också av yttersta vikt att det utvecklas metoder för bedömning av reell kompetens i förhållande till högre utbildning. Det skall finnas möjlighet att få både formell och reell kompetens validerad för att möjliggöra fortsatta studier och utvecklingsmöjlig- heter inte enbart om man vill förkovra sig genom att gå från ett tandvårdsyrke till ett annat utan också till utbildningar utanför tandvården. En kortare tandvårdsutbildning får aldrig bli en åter- vändsgränd för den enskilde. Av den anledningen anser utred- ningen att en bärande princip skall vara att alla i framtidens tand- vård har den grundläggande behörighet som krävs vid antagning till högskolestudier.