sou · GQB362d1 · 2003-01-01 00:00:00 — Under de senaste 10–15 åren har det skett ett flertal olika föränd- ringar av förtidspensionssystemet som kan ha påverkat sjukskriv- ningstalen. togs möjligheten till förtids- pension av arbetsmarknadsskäl bort. upphörde de särskilda regler för bedömning av arbetsförmågan som gällt för försäkrade som fyllt . Bedöm- ningen skulle främst avse förmågan och möjligheten att bereda sig fortsatt inkomst genom sådant arbete som hon eller han tidigare utfört eller genom annat för henne eller honom tillgängligt lämpligt arbete. (7 kap § 3 AFL, 1996). I praktiken ledde äldreregeln till de så kallade 58,3-pensioneringarna. På många arbetsplatser slutade man arbeta vid denna ålder för att först få en ersättningsperiod från arbetslöshetsförsäkringen och därefter förtidspension . tydliggjordes också att förtidspension endast skulle utgå för nedsatt arbetsförmåga på grund av medi- cinska skäl. Sammantaget kan regelförändringarna ha lett till att färre individer får rätt till förtidspension och fler blir kvar i sjukförsäk- ringssystemet. Även rätten till sjukskrivning ska visserligen bedömas efter samma kriterier om nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom. I praktiken torde emellertid rätten till förlängning av sjukskrivning bedömas på ett annat sätt än rätten till förtids- pension. Förutom att rätten till förtidspension blivit något åtstramad har ytterligare en faktor bidragit till att förtids- pensionernas andel av ohälsotalet har minskat, medan sjukdagarnas andel ökat. I takt med kraftigt ökat inflöde av sjuka och alltfler sjukfall att hantera, har försäkringskassornas handläggare allt svårare att hinna med att göra den förtidspensionsprövning som skall göras i längre fall och som ju längre fallen är desto oftare leder till förtidspension. Det kan alltså förutsättas att det i den växande gruppen mycket långa sjukfall finns en inte obetydlig grupp som borde ha förtidspension och med stor sannolikhet kommer att få det. Utveckling av hälsan och ohälsan bland de yrkesverksamma Ju längre sjukfallstiderna blir desto segare kan man anta att ohälsotalet blir. Det medför att det blir svårare att sänka det samlade ohälsotalet, även om inflödet av nya sjuka skulle avta. Diagram 23: Ohälsotalet, genomsnittligt antal sjukpenning- och förtidspensionsdagar, 1990–2001, uppdelat på sjukpenning- och förtidspensionstal i relation till befolkningen 16–. 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 Källa: RFV, SCB I diagram 23 visas att förtidspensionstalet ligger relativt . Förtidspensionstalet ökar med . sjunker det med en halv dag för att sedan mycket sakta börja öka igen. Sjuk- penningtalet uppvisar betydligt större variationer. Det minskar för att sedan öka kraftigt. Att sjukpenningtalet uppvisar en större variation för- till del av regelsystemet. Rätten till sjukpenning omprövas regelbundet. Vad gäller förtidspension (dock ej sjukbidrag) tas ett beslut som vanligtvis inte omprövas. Förtidspensionen utbetalas tills dess mottagaren går i ålderspension. Förtidspension i enlighet med äldrereglerna, som försvann 1997, har påverkat förtids- pensionstalet ända . En komplikation när utvecklingen ska tolkas är att samman- sättningen av arbetskraften ändrat sig . Utveckling av hälsan och ohälsan bland de yrkesverksamma i arbetskraften som är har ökat markant, medan de yngsta på arbetsmarknaden minskat något i antal. Fördelningen mellan förtidspension och sjukpenning är olika för olika ålders- grupper. Bland de yngsta motsvarar förtidspension bara en knapp tredjedel av ohälsodagarna, medan förtidspension motsvarar av de ersatta dagarna för de äldsta på arbetsmarknaden. Det är framförallt de som borde ha påverkats av regeländringarna. Om man analyserar dessa åldersgrupper finns indikationer på att en del av ökningen av sjukfrånvaron kan för- av att färre får förtidspension. har förtids- pensionstalet bland äldre män sjunkit markant. sker under slutet av perioden en uppgång av sjukpenningtalet. Äldre kvinnors förtidspensionstal har också sjunkit något , medan sjukskrivningstalen ökat kraftigt. Det är dock inte möjligt att avgöra om förändringarna beror på strängare regler eller på det faktum att försäkringskassorna i mindre utsträckning än tidigare hinner med att göra förtidspensionsprövningar. Sammantaget ges ett visst stöd för att mer restriktiva förtidspensionsprövningar har påverkat sjukskrivningstalet . Det faktum att försäkringskassorna har svårt att hinna med att göra förtidspensionsprövningar för dem som varit långtids- sjukskrivna kan dock ytterligare ha spätt på denna effekt. Det senare kan förväntas leda till en framtida ökning av förtids- pensionstalet. De två aktörer i sjukskrivningsprocessen som jämte individen själv har det starkaste inflytandet på utfallet är läkaren och . Läkaren utfärdar intyg om arbetsoförmåga på grund av sjukdom, beslutar om rätt till sjukpenning. Läkaren påverkar i första hand inflödet genom sitt intygsskrivande. kan teoretiskt påverka inflödet genom sin sjukpenningsrättsbedömning. I praktiken är emellertid försäkrings- kassans påverkan på inflödet mycket begränsad. Endast undan- tagsvis – i ca en promille av fallen – beslutar att inte godta läkarintyg som grund för sjukskrivning. Inflödet har tenderat att bli allt mera kontinuerligt. Läkarintygen har lika stor betydelse under hela sjukskrivningsprocessen. Utveckling av hälsan och ohälsan bland de yrkesverksamma längre ett sjukfall pågår desto mindre är sannolikheten att individen återgår i arbete. Som framgår i bilaga 2 faller av kostnadsökningen på sjukfall . Det är således nödvändigt både att inflödet minskar och att utflödet ökar. Läkare har ett mycket stort inflytande under hela processen. De kan dock inte ensamma vare sig hejda inflödet eller öka utflödet. Men det finns anledning att reflektera över den situation i vilken läkarintyg utfärdas. Med de ökade långa fallen ökar antalet åter- besök. Antalet verksamma läkare är , 2002, i stort sett detsamma som 1998. har antalet sjukskrivna mer än fördubblats och sjukfallen har blivit dubbelt så långa. Detta indikerar att förutsättningarna för läkarna och deras faktiska möjligheter att göra grundliga medicinska utredningar förändrats. Det kan till exempel ha lett till att sjukskriv- ningsperioder förlängs mera av administrativa och arbetsbelast- ningsskäl än på medicinska grunder. Grundliga analyser av läkares arbetsförhållanden och användning av sjukintygsinstrumentet krävs för att det ska gå att avgöra om, och i så fall i hur hög grad, dessa faktorer kan bidra till att förklara utvecklingen . påverkan på sjukskrivningarna ligger i första hand på utflödessidan. Genom åtgärder tidigt i sjukfallen ska administrationen bedöma vilka åtgärder som bör vidtas i varje pågående fall. Vetskapen om att den största effekten av administrationens arbete ligger i att arbeta med de pågående fallen, har lett till utformning av riksmål för sjukfall i vissa längder. Det viktigaste av dessa är målet om högst tre sjukfall per 1000 inskrivna försäkrade . Ett av de viktigaste skälen till val av mål är att sjukfall inte ska pågå utan att på ett eller annat sätt nå ett avslut. Endast undantagsvis kan fleråriga sjukskrivningar motiveras. Som framgår av sammanställningen i bilaga 2 från RFV har detta mål inte nåtts i någon försäkringskassa . Istället kan vi se en stadig ökning av tvåårsfallen – en fördubbling på riksnivå med mycket stora regionala skillnader. I 17 av de 21 länen är det också så att ökningen av tvåårsfallen 2001 är större än ettårsfallen. har totala antalet pågående sjukfall i stort sett fördubblats . Detta har lett till en administrativ överbelastning. Utveckling av hälsan och ohälsan bland de yrkesverksamma allt fler individer beroende av ersättning från sjukförsäkringen har administrationen fått prioritera utbetalningar. Det finns således förklaringar till den uppkomna situationen. De mycket kraftiga regionala skillnaderna pekar också på att administrationen kan göra skillnad. I en försäkringskassa där man systematiskt arbetar med sjukfallen med utgångspunkt i att rätt ersättning ska utgå (sjukpenning, rehabiliteringsersättning, sjukbidrag, förtidspension och eventuella kombinationer av dessa) har man lyckats att bryta utvecklingen. Sjukfall och förtidspensioner/sjukbidrag per 1000 för- säkrade vid utgången av mars månad 2002. Nybeviljade förtids- pensioner/sjukbidrag –200203. Källa: RFV, bilaga 2 Överbelastningen i försäkringskassorna förklarar därmed en del av de ökade ohälsokostnaderna och en än större del av ökningen av sjukskrivningskostnaderna. Utveckling av hälsan och ohälsan bland de yrkesverksamma Erfarenheterna visar att i mer än hälften av de fall som blivit avslutas fallet med förtidspension. Fall torde ännu oftare sluta med förtidspension. Ju som går desto större är sannolikheten att de långa sjukfallen uppbär fel ersättning, det vill säga belastar sjukförsäkringen när de rätteligen borde finnas inom förtidspensionssystemet. Det är sålunda sannolikt att administrativa tillkortakommanden är en bidragande orsak till utvecklingen av i första hand de långa sjukfallen. Stora regionala skillnader förekommer men sådana har funnits redan tidigare. Analyser som genomförts har visat att externa faktorer som näringsstruktur och befolkningsstruktur inte kan förklara mer än en liten del av de regionala skillnader som uppmätts i en rad avseenden. Problemen inom administrationen har lett till att sjukfall blir både onödigt långa, ger felaktigt högre kostnader och ger stora risker för att alltför många sjukskrivna inte kommer tillbaka till arbetslivet. Den administrativa överbelastning som blivit en effekt av det starkt ökade inflödet har lett till en ond cirkel inom försäkringskassorna. Detta stora inflöde har undergrävt möjlig- heterna att göra tidiga insatser i sjukfallen för att därigenom förkorta sjukfall och sätta in rätt ersättning. Flera olika faktorer är viktiga för förståelsen av de senaste årens sjukskrivningsutveckling. Ingen enskild faktor är avgörande och de bidrar i olika utsträckning. Sammantaget kan faktorerna förklara mycket, men antagligen inte hela ökningen. En försämrad folkhälsa kan inte förklara den snabba ökningen. Folkhälsan förändras mycket långsammare och utan de svängningar som sjukfrånvaron uppvisar. På lång sikt är det tveksamt om man överhuvudtaget kan säga att folkhälsan har försämrats. För de äldre, och framförallt de äldre männen, uppvisas i stället påtagliga förbättringar. Det psykiska välbefinnandet har försämrats . Störst har försämringen varit för yngre och medelålders. Det kan bidra till att förstå den snabba utvecklingen av antalet personer som är sjukskrivna med psykiska diagnoser. Utveckling av hälsan och ohälsan bland de yrkesverksamma psykiska välbefinnandet började emellertid öka redan efter 1990 medan uppgången i ohälsotalen, efter en lång nedgångsperiod, började först . Arbetsmiljön har försämrats , för att plana ut eller förbättras . Andelen arbeten som innebär höga krav och brist på kontroll – det vill säga en hög anspänning – har ökat. Den ökade anspänningen i arbetslivet kan ha tagit sig uttryck i ett sämre psykiskt välbefinnande vilket i sin tur kan ha påverkat sjukskrivningstalen. I ett mer pressat arbetsliv, som ställer stora krav på fysiska och psykiska prestationer, kan det upplevas vara svårt att arbeta fram till normal pensionsålder eller komma tillbaka till efter en sjukdomsperiod. Utslagningen kan därmed ha blivit större även vid en oförändrad hälsa bland de sysselsatta. Det kan inte heller bortses ifrån att den ökade anspänningen i arbetslivet och det sämre psykiska välbefinnandet lett till att fler anser att sjukskrivning blir en, i alla fall, tillfällig lösning på problemen. I takt med att sjukskrivningar med psykiska diagnoser blivit allt vanligare har den upplevda stigmatiseringen av att vara sjukskriven med psykiska besvär sannolikt kraftigt avtagit. En viktig faktor som bidragit till de ökade ohälsotalen är den kraftiga ökningen av andelen äldre i arbetsför ålder. Skillnaderna i ohälsotal mellan olika åldersgrupper är stora. När andelen ökar påverkar detta antalet ersatta ohälsodagar. Ökningen av antalet personer innebär att antalet ohälsodagar kunde ha förväntas öka med en tredjedel av den ökning som skett . Den framtida demografiska utvecklingen kommer på motsvarande sätt att leda till ett ökat tryck på ohälsotalet. Andelen 55-64 åringar kommer att forsätta att öka . Sysselsättningsutvecklingen har en liten direkt effekt på sjukfrånvaron. Ökningen av arbetskraftens storlek , då den var som lägst, bidrar något till ökningen, men kan inte förklara den mer långsiktiga utvecklingen under 1990- talet. Arbetskraftens storlek var betydligt större 1990 än vad den var 2001. har det skett en viss överströmning av arbetslösa till sjukförsäkringen. Arbetslösa är något över- representerade bland de sjukskrivna. av de sjuk- skrivna har emellertid en anställning. De flesta långtidssjukskrivna har inte heller tidigare haft några längre arbetslöshetsperioder. Utveckling av hälsan och ohälsan bland de yrkesverksamma Det allmänna konjunkturläget, som lett till en upplevd lägre risk för att bli arbetslös, kan ha haft viss inverkan. Konjunktursitua- tionen, tillsammans med en underliggande utveckling som inne- burit ett hårdare arbetsliv och ett sämre psykiskt välbefinnande, kan ha bidragit till den snabba ökningen av antalet sjukskrivna. Ekonomiska drivkrafter för individ och arbetsgivare har sannolikt påverkat utvecklingen. Under början och mitten av 1990- talet skedde stora minskningar av ersättningsnivån i sjukför- säkringen. Det följdes 1998 av en mindre ökning från . I flera studier har man visat att förändringar av ersättningsnivån har betydelse för försäkringsutnyttjandet. Försämringarna av ersättningsnivån bidrog säkerligen till att sjukfrånvaron minskade. Det är inte osannolikt att allt fler var närvarande på arbetsplatsen trots att de inte var fullt friska. Den måttliga ökningen av ersättningen ledde sanno- likt till en viss uppgång 1999, men kan inte förklara uppgången därefter. Förändringar av förtidspensionssystemets regelverk och administrativa tillkortakommanden kan ha gett upphov till att ökningen av ohälsotalet nästan helt blev koncentrerad till en ökning av antalet sjukpenningdagar. I takt med att sjukskriv- ningstalen ökar har allt mer av arbetet på försäkringskassorna ägnats åt att göra det nödvändigaste – betala ut ersättning till de sjukskrivna. Både rehabilitering och förtidspensionsprövningar har därigenom prioriterats ned. Sjukskrivningstalen har ökat både genom att personer som borde vara förtidspensionerade eller få sjukbidrag fortsätter att finnas kvar i sjukförsäkringssystemet och genom att de som har hyggliga chanser att komma tillbaka i arbete genom rehabilitering, inte erbjuds sådana möjligheter. Utredningen vill sammanfattningsvis lyfta fram de två faktorer som kan anses väga tyngst i förklaringen av de ökade sjuktalen. Den ena faktorn är den förändring av ålderssammansättningen av befolkningen som även vid oförändrade ohälsotal i olika ålders- grupper skulle gett upphov till en kraftig ökning av antalet ohälsodagar. Administrativa tillkortakommanden och föränd- ringarna i förtidspensionssystemet har lett till att denna ökning nästan uteslutande hamnat i sjukförsäkringssystemet. Den andra faktorn är mer komplex. har arbetslivet blivit mer pressat och det psykiska välbefinnandet har minskat. Det senare beror sannolikt både på situationen i Utveckling av hälsan och ohälsan bland de yrkesverksamma arbetslivet och på andra faktorer i samhället. Utan att göra anspråk på att kunna komma med bevis vill utredningen ändå framföra hypotesen att något hänt i samspelet mellan individ, arbetsplats och läkare. Samspelen är intrikata och dubbelriktade och tycks leda till en förändrad syn på vilka påfrestningar på kroppen eller själen som ska tas hänsyn till – och uthärdas - på arbetsplatsen. Sjukskrivning har blivit ett allt mer accepterat sätt att hantera press och påfrestningar som drabbar människor i deras liv. Därmed hävdas inte att det nödvändigtvis är arbetet som orsakar sjukdom. Svenska arbetsplatser har ofta höga ambitioner vad gäller organisation, miljö, ledarskap och personalpolitik. De flesta trivs med sina arbetsuppgifter och tycker sig ha meningsfulla arbets- uppgifter. Men den psykiska pressen har ökat och fler reagerar på kombinationen av påfrestningar i sina liv med medicinska för- klaringar. Läkarna står ofta handfallna inför svårdiagnosticerade symptom. Utan vare sig tillräcklig tid eller beprövade behandlings- metoder bifalls i allmänhet önskemål om sjukskrivning. Ett faktum är också att förhållandena på arbetsplatsen ofta är avgörande för sjukskrivningsbeslutet även när arbetet inte är den direkta orsaken. Det är från arbetet man sjukskrivs och det är till arbetet man ska återvända. Det är i samspelet mellan individen, arbetskamraterna och ledning som det avgörs om individen känner sig behövd och efterfrågad trots tillfälliga eller mera långvariga nedsättningar av fysisk eller psykisk förmåga. 3System för RFV:s framtida sjukförsäkringsstatistik I utredningens uppdrag ingår att i föreliggande delbetänkande re- dogöra för innehåll och utformning av det framtida systemet för produktion av sjukförsäkringsstatistik. Det framtida systemet skall vara ett tillfredställande instrument för uppföljning och analys av sjukfrånvarons utveckling. Olika åtgärders effektivitet skall kunna bedömas och utvärderas. Kunskaperna om sjukskrivningsprocessens orsaker, samband och konsekvenser behöver förbättras. Analysen av sjukfrånvaron är komplex och uppgifter behövs om såväl hälsa och ohälsa som arbetsliv och arbetsmiljö. Utredningen koncentrerar dock här sitt förslag till vad som är nödvändig kunskap om själva sjukförsäk- ringen. Förbättrad statistik behövs för uppföljning, prognosarbete och som arbetshjälpmedel för försäkringskassornas ledning, upp- följning och handläggning. En förbättrad sjukförsäkringsstatistik möjliggör ett bättre helhetsperspektiv då sjukförsäkringsdata kan matchas med andra kunskapskällor som har relevans när sjukskriv- ningens orsaker skall analyseras. Det har i analysen av sjukfrånvaron visat sig vara mycket kom- plicerat att koppla samman statistik från olika källor. Relevant sta- tistik finns i flera olika databaser utöver i RFV:s register. För att få ut bättre effekter och kopplingar mellan dessa olika källor behövs en analys av möjliga och nödvändiga kalibreringar. Utredningen återkommer med förslag i dessa frågor i slutbetänkandet. System för RFV:s framtida sjukförsäkringsstatistik 3.2Behov av bättre sjukförsäkringsstatistik (S 1999:11) och Utredningen om Ökad Hälsa i Arbetslivet HpH (S 2000:07) påpekade stora brister vad avser sjukförsäkringsstatistiken och möjligheten att systema- tiskt samla data för uppföljning av utvecklingen. delar de båda tidigare utredningarnas analyser. Med nu gällande lag- stiftning förhindras emellertid inte registrering av diagnos för rent statistiska ändamål. Däremot är det inte tillåtet att registrera upp- gift om diagnos för lokal och regional uppföljning. Det faktum att eventuell diagnosuppgift måste registreras särskilt av handläggare har bidragit till att det varit svårt att få uppslutning kring att skapa särskilda statistiska inmatningar på det lokala planet som inte kan användas i det lokala arbetet. Möjligheterna för uppföljning av sjukfrånvaron på lokal, regional och nationell nivå behöver förbättras. Statistiken ligger till grund för prognoser om sjukfrånvarons utveckling och kostnader. Den utgör också grund för utvärderingar av regelsystem och särskilda insatser och för forskning och longitudinella studier. Behovet av sjukförsäkringsstatistik kan tyckas självklart. Ohäl- san svarar för omfattande kostnader i statens budget och öknings- takten har varit hög . Sjukförsäkringsstatistik är en viktig välfärds/ofärdsinformation som bör ligga till grund för för- slag till åtgärder. En utvecklad statistik över sjukfrånvaron skulle också förbättra möjligheten att följa effekter av olika insatser och åtgärder. En bättre kunskap om diagnosfördelningens utveckling behövs för att förstå förändringar i sjukskrivningspanoramat. Utredningen är medveten om att diagnosstatistik aldrig kan göra anspråk på att utgöra absolut kunskap. Det kan gå mode i vissa diagnoser. Men detta är också ett skäl till att det är viktigt att kunna följa utvecklingen – att allmänt förstå vad som händer. Statistiken är ett redskap i kunskapsuppbyggnaden. Sjukfrånvaron är ett samhällsfenomen som har stort intresse inte bara för socialförsäkringsadministrationen och landets besluts- fattare utan också för , Arbetsmarknadsmyndig- heten, hälso- och sjukvården, kommuner och landsting och ar- betsmarknadens parter samt givetvis för allmänheten. System för RFV:s framtida sjukförsäkringsstatistik 3.3Vilken information behövs för att kunna följa och analysera sjukfrånvarons utveckling? I befintliga register finns bl.a. uppgift om ålder, kön, boendekommun, inkomst, dagar och belopp. Däremot saknas uppgift om t.ex. diagnos, arbetsställe/arbetsgivare,1 yrke och sjukskrivande läkare och dennes arbetsställe. Dagens register är framförallt skapade för utbetalning och speglar administrativa ruti- ner snarare än behov av statistik och uppföljning. Befintlig statistik möjliggör bl.a. att följa antal sjukskrivna för- delade på ålder och kön, sjukskrivningars längd och förändrings- takt, genomsnittlig dagersättning och fördelning på län och kom- mun, men det går inte att följa faktorer som förändring av före- komsten av vissa diagnoser , sjukskrivning i privat respek- tive offentlig sektor, sjukskrivnas arbetsförhållanden, arbetslösas sjukskrivning eller olika läkarkategoriers sjukskrivningsmönster. gör bedömningen att uppgifter som diagnos och arbetsgivare (arbetsställe/organisationsnummer) är av avgö- rande betydelse för att kunna följa och analysera sjukfrånvarons utveckling och att det har högsta prioritet att säkerställa elektronisk registrering av dessa variabler. På lite bör även information om rehabiliteringsåtgärder, sjukskrivande läkare, m.m. statistikföras elektroniskt för samtliga sjukfall. Uppgift om diagnos och arbetsställe är viktig inte bara för att följa upp sjukfrånvaron och sjukförsäkringen. Dessa uppgifter ger också viktig information till handläggare. I professionaliseringen av yrkesrollen behövs effektiva redskap. En viktig del av professionaliseringsprocessen är att återföra diagnos och arbetsplatspanorama till handläggare och arbetslag för reflek- tion och slutsatser. Uppgifter om från vilka arbetsplatser de sjuk- skrivna kommer är ett väsentligt underlag inte minst för försäk- ringskassans arbete med förebyggande verksamhet, men även för att utforma ett underlag till gagn för rehabilitering av dem som redan drabbats av ohälsa. Forskningen behöver också bättre un- derlag för analysen av sjukskrivning som behandlingsform – dess positiva och negativa effekter. På motsvarande sätt skulle dessa uppgifter ha ett stort värde för hälso- och sjukvårdens planering, inte minst vad gäller vårdcentra- ler med områdesansvar för befolkningens hälsa. 1 kan registrera arbetsgivarens namn, adress och telefonnummer utifrån vad den försäkrade uppgivit på sjukpenningförsäkran i ett kundregister. System för RFV:s framtida sjukförsäkringsstatistik naliseringen av läkares intygsskrivande kan underbyggas genom återrapportering individuellt och/eller per arbetsställe. Uppgift om sjukskrivande läkare skulle möjliggöra en återrapportering av re- spektive läkares sjukskrivningspanorama. Varje läkare skulle kunna få veta vad han eller hon har i sin penna, en återkoppling på sitt sjukintygsutfärdande, och en möjlighet att jämföra sig med andra. Utredningen har dock stannat vid att nu föreslå registrering av sjukskrivande instans; vårdcentral, företagshälsovård, sjukhuskli- nik, privatläkare eller övrigt.