sou · GQB35d6 · 2003-01-01 00:00:00 — I gengäld kan det förekomma att vissa läkare arbetar kvar även efter fyllda samt att vissa läkare med före- tagshälsovårdsspecialitet som inte är verksamma i före- tagshälsovården tillkommer .7 7 Frågan om exakt vilken ålder som är normal pensionsålder är inte särskilt avgörande för uppskattningen av utflödet eftersom åldersfördelningen förefaller vara förhållandevis jämn i de högre åldrarna. Inflödet, dvs. antalet läkare som genomgått Arbetslivs- institutets utbildning för företagsläkare.8 Antal företagsläkare som av- är 35 och utflödet är ca 21 ger det en netto- ökning på ca 14 läkare. För att genomföra HpH:s förslag behövs som tidigare nämnts 90 heltidsarbetande företagsläkare. Om antalet utbildningsplatser dubbleras så att 70 företagsläkare utbildas erhålls ett netto på 49 tillkommande läkare . har en nettoökning på ca 98 företagsläkare ha uppnåtts. Det är då möjligt att genomföra HpH:s förslag fullt ut, i vart fall vad avser behovet av företagsläkare. Vi är medvetna om att man inom företagshälsovården i regel inte arbetar heltid utan arbetstiden är mellan . Vi har inte tagit hänsyn till detta men utgår från att nyutexaminerade inom branschen arbetar större del av heltid än de som pensioneras och att hänsyn till deltidsarbete därmed slår mer på utflödet än in- flödet, dvs. att det nödvändiga resurstillskottet uppnås något snab- bare än beräkningarna ovan visar. Inflöde, utflöde och nettoförändring av antalet företags- läkare vid fördubblad utbildning 8 svarade för företagshälsovårdsutbildningarna och 1994. för företagssköterskor har drygt 1 400 sköterskor som medlemmar (). Dessutom finns ett antal företags- sköterskor som inte är medlemmar i föreningen. Enligt FSF finns det ca 2 000 sköterskor inom branschen. gjorde för företagssköterskor en undersökning som visar att åldersstrukturen hos medlemmarna är kraftigt snedfördelad. Antal företagssköterskor i åldern Vi har inte tillgång till någon uppgift om antalet fö- retagssköterskor som är . Många företagssköterskor uppges gå i pension . Av sköterskornas åldersstruktur kan uppskattas att ca 70 kommer att pensioneras . Med andra ord finns ett utflöde på 70 , sannolikt ännu fler eftersom det beräknas finnas uppemot 2 000 företagssköterskor. Inflödet, dvs. antalet sköterskor som genomgått Arbets- livsinstitutets utbildning för företagssköterskor har inflödet av företagssköterskor varit 30 . Detta medför en nettominskning på 40 sköterskor . att klara den minskningen måste det till 40 extra årsarbetskrafter för att klara HpH:s förslag. Om antalet utbildningsplatser utökas till 90 erhålls ett nettoöverskott på 20 sköterskor . Ef- ter finns det 40 fler företagssköterskor. Även om beräk- ningarna avser antalet sköterskor snarare än antalet heltidstjänster bedömer vi att det redovisade tillskottet är tillräckligt eftersom vi, som i fråga om läkarna, bedömer att de nytillkomna arbetar större del av heltid än de som pensioneras. Inflöde, utflöde och nettoförändring av antalet företags- sköterskor vid 90 utbildningsplatser Det är i sammanhanget värt att notera att fanns mellan 120 och 200 utbildningsplatser för verk- samma företagssköterskor. Dessutom fanns en kurs för blivande företagssköterskor. första år utbildades mellan 145 och 177 företagssköterskor . När det gäller beteendevetare ser bilden lite annorlunda ut jämfört med företagsläkare och företagssköterskor. Arbetsmiljöproblem av psykosocial natur, såsom stress, utbrändhet m.m., har allt mer bör- jat uppmärksammas. Företagshälsovårdsbranschen bedöms därför behöva ett tillskott av beteendevetare oavsett HpH:s förslag. Utifrån branschenkäten har vi gjort en ungefärlig skattning av åldersfördelningen bland beteendevetarna inom företagshälso- vården. SOU 2002:5 Bilaga 2:9 Antal beteendevetare i olika åldrar enligt branschenkäten (uppräknat till hela branschen) När det gäller utflödet beräknas 4-5 beteen- devetare gå i pension. Den största gruppen beteendevetare återfinns i åldersintervallet , varför ett stort utflöde är att vänta . Inflödet, d.v.s. antalet beteendevetare som genomgått Ar- betslivsinstitutets företagshälsovårdsutbildning Beteendevetarutbildningen, som legat nere , återupptas fr.o.m. och beräknas ha mellan 25 och 30 plat- ser. Den utbildningsvolymen bedöms tillräcklig både för att klara ett utflöde på 5 och för att få in 20 nya beteendevetare, vilket be- räknas räcka för att genomföra HpH:s förslag. Utifrån branschenkäten har vi gjort en ungefärlig skattning av ål- dersfördelningen bland sjukgymnasterna inom företagshälso- vården. Antal sjukgymnaster i olika åldrar enligt branschenkäten (uppräknat till hela branschen) Utflödet genom pensionsavgång beräknas uppgå till ca 6 sjukgymnaster . är dock stora pensions- avgångar att vänta eftersom många sjukgymnaster återfinns inom åldersintervallet . Inflödet, dvs. antalet sjukgymnaster som genomgått Ar- betslivsinstitutets företagshälsovårdsutbildning Våra beräkningar av utflöde och inflöde ger till resultat en netto- ökning på ca 50 sjukgymnaster . För sjukgymnasternas del skulle det därmed vara möjligt att omgående genomföra HpH:s förslag, vilket beräknas kräva 20 heltidsarbetande sjukgymnaster. Företagsläkare och företagssköterskor är två yrkesgrupper som vi bedömer kommer att medverka i företagshälsovårdens yttrande regelmässigt eller i stort sett regelmässigt över arbetsgivarens reha- biliteringsunderlag. Beroende av vilken typ av ärende det handlar om, exempelvis stress eller belastningsbesvär, involveras därefter beteendevetare eller sjukgymnaster. Därutöver finns det även andra yrkesgrupper, t.ex. arbetsmiljöingenjörer, som kan bli engagerade. Vi har emellertid valt att koncentrera beräkningarna på de yrkes- kategorier som främst är involverade i rehabiliteringsarbetet . Konsekvenser av den typ av förslag som här har diskuterats bygger med nödvändighet på subjektiva uppskattningar av vilken insats som kommer att krävas i ett enskilt fall. Dessa subjektiva punkt- skattningar ska inte ses som ett uttryck för att resursinsatsen an- tas vara enhetlig i varje fall utan utgör en skattning av en genom- snittlig insats. Helt säkert kommer spridningen mellan vilken insats som krävs i de ca 250 000 sjukfallen vara betydande. Statskontoret har inte funnit något annat sätt att uppskatta den genomsnittliga resursinsatsen än den som redogjorts för. Metoden innebär betydande mått av osäkerhet. Det finns därför anledning att göra en känslighetsanalys av de viktigaste ingående variablernas betydelse för behovet av resurstillskott. Dessa variabler är andelen fall som kräver en mer resurskrävande insats från företagshälso- vården (ovan uppskattad till ), resursåtgången i dessa mer resurskrävande fallen (3,sammanlagt varav 1,5 tim- mar läkartid, sjuksköterska, beteendevetare och sjukgymnast), resursåtgången i de mindre resurs- krävande fallen (läkartid) samt antalet timmar som en heltidstjänst faktiskt ägnar åt utdebiterad tid (). Genomgående har antagandet om att behovet av resurstillskott en- dast berör de uppskattningsvis av fallen som före- tagshälsovården inte är involverad i mer än . Den uppskattning som gjorts av det antal sjukfall som skulle be- röras av förslaget är i sammanhanget relativt säker men hänför sig till antalet sjukfall . Av flera skäl kan det vara värt att redovisa hur ett annorlunda antagande på denna punkt förändrar bilden. Den framtida utvecklingen av antalet sjukfall innebär en viss osäkerhet på kort sikt och en betydande osäkerhet på . Dessutom har HpH lämnat ett alternativt förslag till inlämnande av rehabiliteringsunderlag vid 60 dagars sjukskrivning om sjuklönepe- rioden inte förlängs enligt deras förslag. I sådana fall skulle underlaget, och därmed yttrandet från företagshälsovården, inlämnas . Ett obligatoriskt yttrande i alla sjuk- fall eller längre skulle med samma metod som användes tidigare uppskattas till ca 70 000 fler sjukfall än sjukfall och längre. Den andel av sjukfallen i vilka yttrandet från företagshälsovården kan komma att kräva en mer omfattande resursinsats kan av flera skäl vara både större och mindre än de uppskattade . För varje procentenhet högre andel sådana fall skulle behovet av resurs- tillskott öka (1,för läkare och 2,5 pro- cent vardera för de övriga yrkeskategorierna). På motsvarande sätt skulle en procentenhet lägre resurskrävande sjukfall innebära ett minskat behov av resurser på . Resursåtgången i de resurskrävande fallen I de nämnda resurskrävande fallen har den genomsnittliga resurs- insatsen uppskattats för en läkare, för en sjuksköterska och vardera för en beteendevetare och en sjukgymnast. Om tidsåtgången för läkaren i stället uppskattas till mer eller skulle den totala resursinsatsen öka respektive förändras (22 pro- cent av läkarresursen). På motsvarande sätt innebär en halvtimmes förändring av tiden för beteendevetare/sjukgymnast eller sjuk-- skötersketiden en förändring (föränd- ring på den enskilda yrkesgruppen). Av skäl som framgår nedan i avsnittet om konsekvenser för före- tagshälsovården kan det vara av värde att redovisa ett specialfall av avvikelse från den ovan uppskattade resursåtgången, nämligen det där de krävande fallen betyder samma resurser som de mindre re- surskrävande fallen. Om alltså dessa fall inte kräver mer än en halv- timme läkartid och ingen tid av övriga personalkategorier skulle således resurstillskottet vad gäller läkartid vara lägre. Inga ytterligare resurser skulle krävas för sjuksköterskor och bete- endevetare i detta specialfall, dvs. de totala resurstillskottet minskar . Resursåtgången i de mindre resurskrävande fallen I de mindre resurskrävande fallen har insatsen beräknats till en halvtimmes läkartid. För varje förändring av denna ge- nomsnittliga resursinsats skulle den totala resursinsatsen förändras (av läkarresursen). Andelen arbetade timmar per heltidstjänst Av flera skäl kan även den tid som företagshälsovårdens personal faktiskt kan ägna åt aktivt arbete i de enskilda fallen komma att av- vika från (troligen vara mindre än) de uppskattade . Om antalet därigenom nedlagda timmar per heltidstjänst minskar (motsvarar en minskning från 1 600 tim- mar ) skulle den totala resursinsatsen behöva öka . Antalet sjukfall som kräver yttrande från företagshälsovården Antalet sjukfall som berörs av förslaget har uppskattats till 250 000 sjukfall . Om detta antal förändras med ett visst antal pro- cent förändras det nödvändiga resurstillskottet med lika mycket (t.ex. 10 000 fler sjukfall som motsvarar 4 procents ökning leder till ett ytterligare behov av resurser). I det fall förslaget om förlängd sjuklöneperiod inte införs och HpH:s alternativa tidsgräns om yttrande långa sjukfall i stället införs (vilket upp- skattats innebära 70 000 fler yttranden) skulle således behovet av resurser öka . I denna beräkning görs ett antagande om att de tillkommande fallen fördelar sig mellan mer och mindre resurskrävande fall på samma sätt som övriga. 8 Konsekvenser för företagshälsovården I avsnitt 6 har det resurstillskott beräknats som erfordras om HpH:s förslag om yttrande av företagshälsovården över rehabili- teringsunderlag i samtliga sjukfall genomförs. Re- surstillskottet uppgår till 90 företagsläkare, 40 företagssköterskor, 20 beteendevetare och 20 sjukgymnaster. Det har också i avsnitt 6 beräknats hur stor ökning av utbildningskapaciteten som behövs för att utöka resurserna i företagshälsovården till den nivå vi bedö- mer behövs för ett genomförande av HpH:s förslag. Tillskottet utgör en betydande utökning av personalresursen i företagshälsovården om inte en omfördelning kan göras av före- tagshälsovårdens resurser. För att bedöma om en omfördelning är möjlig vill vi här återknyta till de uppskattningar som gjorts i av- snitt 4 av nuvarande resursinsats för utredningsfasen i företags- hälsovårdens rehabiliteringsverksamhet. Enligt branschenkäten äg- nas av företagshälsovårdens verksamhet åt utred- ningsfasen, som omfattar mycket mer än det som ingår i yttrande över rehabiliteringsunderlag. Utredningsfasen omfattar, som tidi- gare nämnts, probleminventering, utredning, kartläggande samtal, bedömningar, framtagande av beslutsunderlag, medverkan tillsam- mans med chef hos arbetsgivare för framtagning av rehabiliterings- utredning och samtal med externa instanser såsom försäkrings- kassa. Vi har uppskattat att företagshälsovårdens insatser för ut- redningsfasen uppgår till 425 årsarbetskrafter. Av dessa bör 160 årsarbetare avse läkare, 128 företagssköterskor och 52 psykolo- ger/beteendevetare och 85 sjukgymnaster. Här har bransch- enkätens fördelning på yrkeskategorier av hela rehabiliterings- verksamheten använts, dvs. såväl den utredande som den behand- lande delen. Om en omfördelning till yttrande över rehabiliteringsunderlag från andra moment inom utredningsfasen kan göras finns möjlig- heter att utan större dröjsmål genomföra HpH:s förslag. Det totala resursbehovet för yttrande över rehabiliteringsunderlag har ju be- räknats, i avsnitt 6, till 141 läkare, 63 företagssköterskor, 31 bete- endevetare och 31 sjukgymnaster. Den trånga sektorn utgörs av företagsläkare eftersom nästan alla, 141 av 160, skulle engageras i yttrande över rehabiliteringsunderlag. För att nuvarande resurser kan räcka, efter omfördelning inom utredningsfasen av rehabiliteringsverksamheten, talar också vår be- räkning, grundad på branschenkäten, att företagshälsovården redan är involverad i ca 90 000 rehabiliteringsärenden med en insats som överstiger . Antalet utgör av det antal fall där ett resurskrävande yttrande över rehabiliteringsunderlag antas bli lämnat. Om vi, i stället för att anta att de 90 000 är jämnt fördelade över alla sjukfall, utgår från att dessa fall i princip är de i vilka det krävs mer omfattande resurser blir tolkningen av behovet av resurs- tillskott en annan. Om en omfördelning gjordes inom utrednings- fasen i nuvarande rehabiliteringsverksamhet skulle inga ytterligare Denna tolkning kan emellertid inte användas fullt ut eftersom vi bl.a. vet att en viss del av de anställda saknar tillgång till företagshälsovård. Man kan även tänka sig en omfördelning av resurser från andra delar av rehabiliteringsarbetet eller rent av andra delar av företags- hälsovårdens uppgifter. Detta skulle leda till ännu större förutsätt- ningar för att HpH:s förslag skulle kunna genomföras och få ge- nomslag omgående. Emellertid skulle en sådan omfördelning kun- na leda till större negativa konsekvenser för den övriga verk- samheten. I detta sammanhang är det också viktigt att framhålla att till- lämpningen av en regel om yttrande från företagshälsovården i samtliga långa sjukfall kan anpassas till den rådande resurstill- gången. Om yttrandena från företagshälsovården anpassas till de något begränsade resurserna är det tänkbart att re- sursåtgången för varje yttrande anpassas så att de tas fram i varje enskilt fall, men inledningsvis inte är så omfattande som på lite . En annan möjlig anpassning skulle också kunna åstad- kommas genom att yttrandena inte i alla fall kräver insatser från någon särskild yrkeskategori. Det är rimligt att förvänta sig, och det är också en önskvärd konse- kvens, att förslaget om yttrande från företagshälsovården i alla fall som pågått och längre leder till att företagshälsovården i större utsträckning än blir involverad i arbetsgivarnas arbete med framtagande av underlag för rehabili- teringsarbete, de rehabiliteringsåtgärder som arbetsgivaren själv ska vidta och även i arbetsgivarens arbete med förebyggande arbets- miljöarbete. Även om de uppskattningar som gjorts ovan rörande resursinsatsen i de mer resurskrävande sjukfallen kan tänkas inklu- dera visst arbete med framtagandet av arbetsgivarens rehabili- teringsunderlag vid sidan av själva yttrandet, har ingen hänsyn ta- gits till de dynamiska effekter förslagen kan få. Dessa effekter ökar ytterligare resursbehovet inom företagshälsovården. Det har inte varit möjligt att inom ramen för detta uppdrag närmare stor- leksbestämma detta behov. På kan uppkomma positiva effekter på sjukfrånvaron och arbetsmiljöns påverkan på denna som leder till ett minskat re- sursbehov. 9 Konsekvenser för andra aktörer De konsekvenser av HpH:s förslag som vi behandlat i den här promemorian gäller främst företagshälsovården samt de organ, m.fl. som utbildar personal till företags- hälsovården. Statskontoret återkommer till utbildningsfrågorna i sin huvudrapport. I övrigt är det framför allt fem aktörer9 vid sidan av företagshäl- sovården som kommer att beröras av ett införande av de förslag som framförts: , , försäk- ringskassorna, primärvården och arbetsgivarna. Arbetsgivarna är de som i störst utsträckning berörs. Som nämnts ovan bedömer vi att företagshälsovårdens yttrande i samt- liga sjukfall kommer att innebära en utökning av deras insats i re- habiliteringsarbetet. Denna utökning ska bekostas av arbetsgivarna. Yttrandet och företagshälsovårdens medverkan i arbetet är emeller- tid ett stöd för arbetsgivarna, som kan innebära mindre insatser från egen personal10, i arbetet med rehabilitering. Förslaget innebär inte en utökning av arbetsgivarnas ansvar. Utöver de direkta effek- terna av förslaget om obligatoriska rehabiliteringsunderlag med ytt- rande från företagshälsovården är målet att förstärka arbetsgivarnas och företagshälsovårdens gemensamma arbete med såväl rehabili- tering som övrigt arbetsmiljöarbete. Detta bedöms leda till positiva effekter för såväl arbetsgivarna som samhället, men kan inlednings- vis leda till ökade kostnader för arbetsgivarna. De ökade kostnaderna för arbetsgivarna kan komma att bli mest kännbara för småföretagen därför att de i liten utsträckning använder sig av företagshälsovården och därför att de mer än de större företagen påverkas av en långtidssjukfrånvaro. I Stats- kontorets kommande huvudrapport kommer småföretagens situa- tion visavi företagshälsovården att behandlas. Att notera i samman- hanget är att de företag, oavsett storlek, som anlitar företags- hälsovården i rehabiliteringsutredningar i princip inte kommer att påverkas av HpH:s förslag. Försäkringskassornas arbete påverkas även det i stor omfattning. Underlaget från arbetsgivarna och företagshälsovården är avsett att leda till såväl bättre beslutsunderlag som bättre och kanske också snabbare beslut, med en mindre insats från . 9Eftersom inriktningen på denna PM är att hantera administrativa konsekvenser tar vi inte upp de uppenbara effekterna för enskilda sjukskrivna och anställda, trots att det naturligtvis är sådana effekter som är målet med förslagen. 10I vår enkät till arbetsgivare har vi funnit att en stor del av arbetet med rehabilitering bedrivs med hjälp av egen personal. minskade insatsen hänför sig främst till att i färre fall ska behöva inhämta kompletterande underlag från arbetsgivare och sjukvården. Man kan emellertid inte bortse från att effekten inledningsvis kan bli att behovet av rehabilitering hos de sjuk- skrivna uppmärksammas i fler fall. Detta kan inledningsvis leda till ett behov av utökade insatser från , även om det är ämnat att leda till effektivare rehabilitering, färre sjukfall och mindre arbetsbörda. Primärvården kan påverkas av förslaget genom att deras kompe- tens i större utsträckning än kan kompletteras av företags- hälsovårdens kompetens. Detta bör kunna leda till att primärvården avlastas och mer kan fokusera på de frågor som de har särskild kompetens att hantera. Slutligen kommer både och Riksförsäkrings- verkets tillsynsroller att påverkas. Förslaget innebär att rehabili- teringsarbetet förtydligas. Inte minst skulle ett införande av för- slagen kräva en förberedande insats från de båda myndigheterna i utfärdande av föreskrifter och allmänna råd för att tidigt bilda en god praxis. Den framtida tillsynen kan också behöva skärpas vad gäller efter- levnaden av de nya reglerna. Ett effektivt rehabiliteringsarbete? - om köp av rehabiliteringstjänster Statskontorets insatser på området......................... 2.1Problem förknippade med den arbetslivsinriktade Vad vet vi om rehabiliteringens effekter? Från sjukfall till rehabiliteringsfall – arbetsprocessen Selektion och prioritering i flera steg...................... Vilka tjänster finns att köpa? Sammanfattning av våra iakttagelser........................ roll i förhållande till andra aktörer – Sammanfattning av våra iakttagelser........................ Synpunkter på hantering av frågorna på kort sikt .............. Synpunkter på hantering av frågorna på lång sikt............... Rehabiliteringens resultat och effekter...................................... aktiviteter, samverkan med andra aktörer och rehabiliteringens innehåll............................... Regionala och lokala studier................................... Samverkan med andra aktörer........................................... AB:s sammanfattning av rapport till Statskontoret........ Från sjukskrivning till arbetslivsinriktad rehabilitering ..... Upphandling, urval och avtal ............................................ Köp av tjänster och tjänster i förhållande till de Kompetensutveckling och nya rehabiliteringstjänster ....... Statskontoret har på uppdrag av HpH utvärderat försäkrings- kassans rehabiliteringsarbete och köp av rehabiliteringstjänster. Bakgrunden är det begränsade genomslag som rehabiliteringsrefor- men 1992 har fått. Statskontoret har i uppdraget genomfört en sär- skild intervjuundersökning riktad till hälften av landets för- säkringskassor samt 28 leverantörer av rehabiliteringstjänster. Statskontoret har i utvärderingen funnit: ?De problem som är förknippade med den arbetslivsinriktade rehabiliteringen är väl beskrivna och utredda. Dessa kan sam- manfattas i att området är otydligt definierat, att verksamhe- tens mål är oklara och svåra att prioritera samt att det är svårt att belägga effekterna av rehabiliteringen. ?På senare tid har det gjorts vissa försök att påvisa vilka sam- hällsekonomiska effekter som verksamheten har. Dessa försök grundar sig på resultat från småskaliga rehabiliteringsverk- samheter, främst av medicinsk karaktär. Att dessa försök genomförts visar ändå på en utveckling inom området. ?Satsningarna på metodutveckling inom socialförsäkringsadmi- nistrationen (och försäkringskassorna) har påtagligt förstärkts. Några nya metoder har emellertid ännu inte implementerats och ett samlat metodstöd saknas. ?Utvärderingen av området har utökats, dels inom ramen för of- fentliga utredningar, dels genom regeringsuppdrag till bl.a. och att utvärdera SOCSAM och FRISAM. Slutrapporterna från dessa uppdrag kommer . ?Arbetet med rehabilitering inom känne- tecknas av liten systematik. Detta bedöms bero på avsaknad av metodstöd och att rehabiliteringsarbetet fått stå tillbaka på grund av den stora mängden sjukfall. ?Försäkringskassan använder sina medel för köp av rehabili- teringstjänster i allt större utsträckning till att köpa utredningar av olika slag. Detta bedöms bero på den ökade arbetsbelast- ningen och på dåliga underlag från medak- törer, främst sjukvården, kombinerat med Riksförsäk- ringsverkets krav på bra beslutsunderlag. ?Det är samordningsrollen som är den viktigaste beståndsdelen i rehabiliteringsarbete. För att försäkrings- kassan ska kunna uppfylla denna roll krävs att försäkringskas- san har viss kompetens och förutsättningar att utöva rollen gentemot andra rehabiliteringsaktörer. bedöms samordningen inte fungera på ett önskvärt sätt. Statskontoret lämnar följande synpunkter på hanteringen av frågan : ?Försäkringskassan måste tillsammans med de andra aktörerna inom rehabiliteringsområdet förmås att kraftsamla för att han- tera det stora antalet långvarigt sjukskrivna. Det är av största vikt att inte står ensam i detta arbete då det riskerar leda till en ökad förtidspensionering som får svåra kon- sekvenser för sysselsättningen och samhällsekonomin. ?Det mycket stora antalet långvarigt sjukskrivna kan temporärt komma att kräva särskilda åtgärder.