prop · GR0330 · 2003-11-13 00:00:00 — De flesta landstingen i landet har regionala rådgivande vaccinations- grupper i vilka smittskyddsläkaren spelar en central roll. De enskilda sjukvårdshuvudmännen beslutar, med beaktande av all- männa råd på området, om innehållet i och omfattningen av vaccina- tionsverksamheten. utövar tillsyn över vaccinationsverksamheten. Inom har funnits ett rådgivande organ, expert- grupp för vaccinationsfrågor, som består av representanter för Social- styrelsen, , , Svenska Läkarsäll- skapet, och smittskyddsläkarna. Expertgruppens upp- gifter har bl.a. varit att lämna råd och upplysningar i vaccinationsfrågor, följa utvecklingen på området, föreslå åtgärder och verka för samordning av vaccinationsåtgärderna. I syfte att tydliggöra de olika myndigheternas ansvar för vaccinationsfrågorna och höja kvaliteten på underlaget för det medicinska, epidemiologiska och ekonomiska bedömningarna pågår en omstrukturering av formerna för arbetet. Ansvaret för att kontinuerligt följa upp vaccinationsprogrammens genomförande och immunitetsläget hos befolkningen åvilar . De redskap som används för uppföljning är dels undersök- ningar av vaccinationstäckningen dels den epidemiologiska statistiken över smittsamma sjukdomar och undersökningar av immunitetsläget hos befolkningen. skall även genomföra forskning kring nya vacciner. För försörjningen av vaccinationspreparat svarar kommersiella vaccin- producenter. Det finns inte något nationellt organ med ett generellt ansvar för att det finns tillgång till vaccin i landet. I stället är det lands- tingen och andra som genomför vaccinering som förutsätts ta ansvar för att det finns tillgång till vaccin. har på regeringens upp- drag utrett hur ett nationellt ansvar för vaccinationsförsörjningen och lagerhållning av vaccin skulle kunna utformas för vissa viktigare vacci- ner. I sin redovisning av uppdraget föreslår att får ett preciserat nationellt ansvar för att upprätthålla en god försörj- ning av viktigare vacciner, nämligen sådana vacciner som ingår i Social- styrelsens rekommendationer eller sådana där internationella krav på vaccination finns. Bolagets ansvar föreslås omfatta bevakning, licens- försäljning samt lagerhållning av vacciner och vissa antidoter. årliga extrakostnad för detta åtagande bedöms uppgå till ca . Inom ramarna för överenskommelsen mellan staten och om vissa ersättningar till hälso- och sjukvården för , den s.k. Dagmaröverenskommelsen, avsattes därför medel för detta ändamål för . I det avtal mellan staten och om bolagets verksamhet som slöts regleras att bolaget skall ha ett nationellt ansvar för vaccinationsförsörjningen i enlighet med förslag. Skälen för regeringens förslag: Regeringen föreslår i avsnitt 16 att landstingen även fortsättningsvis skall ha det övergripande ansvaret för smittskyddet och för att behövliga smittskyddsåtgärder vidtas inom . Undantag gäller dock för åtgärder som riktar sig mot objekt och djur för vilka kommunerna och vissa nationella myndigheter har ansvaret. Landstingen har ett övergripande ansvar för att smittskyddet planeras och organiseras samt att besluta om vilka resurser som skall ges smittskyddsverksamheten. Smittskyddsläkaren svarar för organisationen och planeringen i detalj. Ansvaret för de direkta smittskyddsåtgärderna skall även i fortsättningen vila på smittskyddsläkarna och de behandlande läkarna. Förebyggande insatser av olika slag omfattar såväl information och rådgivning som olika projekt som har till syfte att hindra att den enskilde får en smittsam sjukdom. Kunskaper om smittvägar och åtgärder för att förhindra smittspridning är en förutsättning för att såväl smittade som osmittade personer skall kunna ta sitt ansvar för att förhindra smittsprid- ning. Förebyggande insatser bedrivs av hälso- och sjukvårdspersonal, myndigheter och frivilligorganisationer. Smittskyddsläkarna har en cen- tral roll i det förebyggande arbetet och utför till stora delar det över- gripande förebyggande arbetet inom . Smittskyddsläkarna har redan i praktiken ansvaret för att se till att förebyggande åtgärder vidtas. Regeringen har inledningsvis framhållit att tyngdpunkten i smitt- skyddsarbetet måste ligga på det frivilliga förebyggande arbetet. Av detta skäl anser regeringen att ansvaret för att förebyggande åtgärder vidtas bör anges i lagen. En uttrycklig bestämmelse om att och under smittskyddsläkaren skall se till att allmänheten har till- gång till den information och de råd som behövs för att var och en skall kunna skydda sig mot smitta skall därför föras in i smittskyddslagen. På motsvarande sätt skall det framgå att smittskyddsläkaren skall se till att förebyggande åtgärder vidtas samt att läkare och annan hälso- och sjuk- vårdspersonal vid behov skall upplysa patienterna om åtgärder för att förebygga smittsamma sjukdomar. Vaccinationsverksamheten är ett exempel på preventiva åtgärder som haft stor betydelse för att begränsa spridningen av smittsamma sjuk- domar. De allmänna vaccinationsprogrammen har bl.a. medfört drastiska minskningar av förekomsten av allvarliga sjukdomar som t.ex. difteri och polio. Vaccinationsverksamheten är inte lagreglerad och lands- tingen beslutar själva om innehållet i och omfattningen av verksamheten. Enligt nuvarande smittskyddslag (1988:1472) och smittskyddsförord- ningen (1989:301) får meddela föreskrifter om smitt- skyddet som inte gäller vaccination. ut rekommendationer om vaccinationsprogram i allmänna råd och det finns såväl nationella som regionala organ som har en rådgivande roll och som verkar för samordning av åtgärderna. Innehållet i och omfattningen av vaccinationsprogram för barn samt riktade vaccinationsprogram till vissa grupper av befolkningen som löper större risk än andra att smittas av viss sjukdom är enligt regeringens upp- fattning exempel på åtgärder där det är viktigt att de vaccinationer som erbjuds befolkningen eller vissa riskgrupper är likartade över landet. Regeringen anser av detta skäl att vaccinationsverksamheten i sin helhet inte bör uteslutas från de möjligheter att meddela föreskrifter som ges enligt förslaget till ny smittskyddslag. bör dock enligt regeringens bedömning inte omfatta kostnadsansvaret för vaccinationer eller prissättningen på de vaccinationer som erbjuds. Regeringens förslag: Den behandlande läkaren skall ha ansvar för att Smittspårning skall även kunna bedrivas av annan hälso- och sjukvårdspersonal som har kompetens för detta. sådana fall skall de också ha det formella ansvaret. för smittspårningen skall ha skyldighet att underrätta en person som kan ha smittats. Smittskyddsläkaren skall ha ett övergripande ansvar Skyldighet att bedriva smittspårning skall alltid gälla vid allmänfarliga sjukdomar. Regeringen eller efter regeringens bemyndigande får meddela närmare föreskrifter om vilka andra smittsamma sjukdomar än allmänfarliga som skall bli föremål för smittspårning. förslag: Överensstämmer i huvudsak med förslag: Överensstämmer i stort med regeringens för- I förslag ingår även att den behandlande läkaren skall överväga smittspårning vid varje nytt fall, konstaterat eller miss- tänkt, av andra anmälningspliktiga sjukdomar än allmänfarliga. Remissinstanserna om förslag: Flertalet remissinstanser är i huvudsak positiva till kommitténs förslag. bundet för sexuellt likaberättigande anser dock att smittspårning, åtminstone såvitt avser hivinfektion, borde bygga på individens frivilliga En del remissinstanser konstaterar att det är viktigt att lag- texten utformas så att möjligheten att smittspåra vid sjukdomar som inte anges i lagen kvarstår. Merparten av instanserna stöder förslaget till utvidgning av personkretsen som kan ansvara för smittspårning. tinget ser dock en risk att möjligheten för läkare att över- lämna smittspårningen till annan kan missbrukas. Remissinstanserna om förslag: Flertalet remiss- instanser som yttrat sig är i stort sett positiva till förslag i fråga om vid vilka sjukdomar som smittspårning skall ske. Bakgrund: Smittspårning, dvs. arbetet med att identifiera smittkällan och med att söka efter möjliga smittade personer, är ett av de viktigaste instrumenten för att förhindra spridningen av smittsamma sjukdomar. Här behandlas främst den del av smittspårningen som avser att söka upp människor som kan ha smittats av sjukdomen. Smittutredningar för att söka efter en smittkälla i miljön behandlas i avsnitt 14. Den nuvarande smittskyddslagens regler om smittspårning gäller endast de samhällsfarliga sjukdomarna. Det primära ansvaret för smitt- spårningen åvilar den behandlande läkaren. Genom att ställa frågor till den som smittats av samhällsfarlig sjukdom skall läkaren söka få veta av vad eller av vem patienten kan ha blivit smittad och vilka andra som kan ha blivit smittade av samma smittkälla. Läkaren skall också försöka få reda på till vem som den smittade kan ha fört smittan vidare. Den som smittats har en lagstadgad skyldighet att medverka i smittspårningen. Någon sanktion mot den som vägrar delta finns emellertid inte. Om behandlande läkare finner anledning att misstänka att någon smittats av samhällsfarlig sjukdom skall han på lämpligt sätt underrätta denne om hans skyldighet. Låter den misstänkt smittade inte utan dröjs- mål undersöka sig skall läkaren underrätta smittskyddsläkaren om detta. Smittskyddsläkaren skall även underrättas om behandlande läkare inte omgående och utan svårighet kan nå den misstänkt smittade med under- rättelse om skyldigheten att genomgå undersökning. Vidare skall behand- lande läkare anmäla till smittskyddsläkaren då fall av samhällsfarlig sjukdom har konstaterats. Efter sådan anmälan har smittskyddsläkaren att se till att ytterligare åtgärder vidtas, om han anser att sådana behövs för att hindra smittspridning. Detta innebär bl.a. att smittskyddsläkaren skall se till att smittspårning kommer till stånd om han finner brister i denna. Efter underrättelse från behandlande läkare om att någon som misstänks vara smittad av en samhällsfarlig sjukdom vägrar låta sig undersökas skall smittskyddsläkaren vidta de åtgärder som krävs för att få till stånd en läkarundersökning. I föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1989:18) framhålls att den läkare som anser sig sakna kompetens vad gäller smitt- spårning kan överlämna behandlingsansvaret för den smittade och där- med också ansvaret för smittspårningen till annan läkare. Han kan vidare överlåta det praktiska arbetet på kurator eller sjuksköterska, men han har då kvar det formella ansvaret för smittspårningen. För att få råd om hur smittspårningen skall bedrivas kan läkaren vända sig till smittskydds- läkaren. Som nämnts ovan skall behandlande läkare på lämpligt sätt underrätta den misstänkt smittade om skyldigheten att låta sig undersökas. För de sexuellt överförbara sjukdomarna framhålls i de allmänna råden att det i första hand är den smittade själv som bör kontakta den eller dem som han kan ha blivit smittad av och den eller dem som han själv kan ha fört smittan vidare till. I annat fall åvilar detta den som bedriver smittspår- ningen. Det är stor skillnad i förfaringssättet då det gäller smittspårning av sexuellt överförbara sjukdomar och den uppföljning som sker vid sjuk- domar som sprids via objekt såsom vatten och livsmedel. Samarbetet mellan myndigheter är särskilt viktigt då det gäller den senare typen av sjukdomar; då smittspridningen inte sker mellan människor är den en- skilde patienten eller läkaren sällan i stånd att peka ut smittkällan. ofta först då smittskyddsläkaren fått uppgifter om flera likartade fall som han kan se ett mönster för smittans väg. Då det är fråga om sexuellt överförbara sjukdomar används ofta be- greppet kontaktspårning i stället för smittspårning. Kontaktspårningen bygger alltid på ett möte mellan patienten och en behandlare som utför utredningen. Ofta räcker det med ett informationsutbyte dessa två emel- lan för att utredningen skall kunna slutföras. På hudklinikernas särskilda enheter för sexuellt överförbara sjukdomar har kontaktspårningen lång tradition och stark förankring, och det är nästan uteslutande kuratorer som sköter kontaktspårningen där. Allmänläkare utför oftare kontakt- spårningen själva, i bland med hjälp av en sjuksköterska. De flesta vetenskapliga undersökningar som gjorts har syftat till att belysa värdet av smittspårningen som sådan eller att finna den mest kost- nadseffektiva metoden. Kunskapen om hur smittspårning rent faktiskt går till är emellertid begränsad. Av studier som och genomfört beträffande smittspårning av klamydia fram- går bl.a. att läkarna i alltför stor utsträckning inte bedriver kontakt- spårning i enlighet med sina skyldigheter och att detta främst beror på tidsbrist. Enligt studierna förekommer vidare att läkare i bland helt underlåter att genomföra kontaktspårning och i stället ger ett recept till patienten själv och ett till partnern. I betänkande återfinns en utförlig redogörelse för hur smittspårningsarbetet bedrivs i praktiken och hur smittspårningen uppfattas av läkare och patienter. Skälen för regeringens förslag: För att förebygga vidare smittsprid- ning är det mycket viktigt att man når personer som kan misstänkas ha smittats. Särskilt viktig framstår smittspårningen vid sjukdomar som kan vara symtomfria, t.ex. hivinfektion, eftersom den smittade i dessa fall inte har en naturlig anledning att själv uppsöka läkare. kan konstateras att smittspårningsarbetet kan vara resurskrävande. Den kartläggning som gjorts av visar dock att smittspårning i många fall är en mycket effektiv metod och att smittspårning i stor utsträckning är accepterad som metod. Mot bakgrund av vad som sagts skall smittskyddslagen även i fort- sättningen innehålla en uttrycklig skyldighet att aktivt bedriva smittspår- ning och också en skyldighet för den enskilde patienten att så långt han eller hon förmår medverka till att ge upplysningar. Liksom skall ansvaret för smittspårningen ligga på den behandlande läkaren. Det har visat sig att det i praktiken är kuratorer, sjuk- sköterskor eller barnmorskor som genomför smittspårningen, även om det är den behandlande läkaren som har det formella ansvaret. Rege- ringen ser inga hinder mot att smittspårning bedrivs av annan hälso- och sjukvårdspersonal, under förutsättning att personalen har kompetens för detta. Emellertid framstår det som befogat att den som utför det praktiska arbetet också har det formella ansvaret för smittspårningen. Det skall alltså anges i smittskyddslagen att uppgiften att bedriva smittspårning också kan fullgöras av hälso- och sjukvårdspersonal som har särskild kompetens för detta. Liksom skall den som ansvarar för smittspår- ningen ha skyldighet att underrätta en person som misstänks ha smittats. I vilka fall skyldigheten att smittspåra bör gälla måste bedömas med hänsyn till det epidemiologiska behovet av vidare åtgärder. Det är enligt regeringens uppfattning självklart att samtliga allmänfarliga sjukdomar Härutöver bör skyldigheten att bedriva smittspårning även omfatta andra sjukdomar som kan leda till allvarligare konsekvenser för den drabbade eller som om de får en större spridning kan utgöra en belastning för folkhälsan. I sin redovisning konstaterar bl.a. att behandlande läkare alternativt smittskyddsläkare vid varje fall av nytt, misstänkt eller konstaterat fall av anmälningspliktiga sjukdomar skall överväga smittspårning. Med hänsyn till de svårigheter som kan föreligga för den enskilde läkaren att bedöma när smittspårning skall ske och till vikten av att bedömningarna blir enhetliga i landet bör regeringen eller efter regeringens bemyndigande få meddela närmare föreskrifter om vilka andra smittsamma sjukdomar än allmänfarliga som skall bli föremål för smittspårning. Det finns dock inget som hindrar att smittspårning genomförs även i andra fall om det av epidemiologiska skäl är motiverat och den smittade frivilligt medverkar till det. Även om nu angiven skyldighet att bedriva smittspårning främst syftar till att finna de människor som kan ha smittats skall skyldigheten att fråga patienten om smittvägar i förekommande fall även omfatta even- tuella smittkällor i miljön. I vissa smittspårningssituationer behövs en särskild kompetens och överblick över smittskyddsläget. Detta kan vara fallet t.ex. vid smitta som härrör från objekt eller djur eller vid större utredningar av smitta mellan människor. Smittskyddsläkaren bör av denna anledning ha ett övergripande ansvar för att se till att smittspårning äger rum. Smitt- skyddsläkarens roll bör här i första hand vara att underrätta dem som primärt ansvarar för åtgärden och samordna åtgärderna. När smittskydds- läkaren får en anmälan om inträffat sjukdomsfall bör han eller hon så- ledes ha skyldighet att se till att erforderlig smittutredning kommer till stånd. Detta innebär inte att smittskyddsläkaren själv behöver genomföra det praktiska smittspårningsarbetet. Ansvaret härför åvilar i första hand berörd behandlande läkare. I vissa lägen kan det dock vara motiverat att smittskyddsläkaren själv tar direkta kontakter, t.ex. då det är fråga om större utbrott och det behövs för att snabbt få överblick över smittsprid- ningen eller lokalisera en smittkälla. Trots den viktiga funktion som smittspårning har för smittskydds- arbetet är arbetet inte alltid utan problem och det krävs såväl kompetens som tid. All smittspårning innebär ett intrång i människors integritet och etiska problem kan uppstå i samband med denna verksamhet, t.ex. när det gäller svårt sjuka patienter. Det förekommer att behandlande läkare har svårt att fullgöra sin skyldighet att bedriva smittspårning. Många av de problem som kan föreligga vid smittspårning torde kunna förebyggas genom att den enskilde läkaren får tillgång till råd och riktlinjer för hur arbetet skall bedrivas. Smittskyddsläkaren bör kunna ge råd i enskilda ärenden och också kunna göra utbildningsinsatser för att förbättra smitt- spårningsarbetet. I smittskyddsläkarens ansvar ligger också att uppmärk- samma eventuella problem och vidta åtgärder för att komma tillrätta med dem. I detta ligger även att följa upp att möjligheten för läkare att över- lämna smittspårningen till annan hälso- och sjukvårdspersonal med sär- skild kompetens inte missbrukas. Det måste emellertid också finnas en uttrycklig möjlighet för smitt- skyddsläkaren att överta smittspårningsärendet eller överlämna det till någon annan med tillräcklig kompetens och erfarenhet. läkare, eller i förekommande fall annan hälso- och sjukvårdspersonal, som i ett enskilt ärende inte anser sig vara i stånd att utföra smitt- spårningen, skall därför ha skyldighet att underrätta smittskyddsläkaren. Smittskyddsläkaren får i ett sådant fall överta smittspårningsärendet eller överlämna det till annan person med kompetens för uppgiften. säkerställa att smittspårning verkligen utförs på ett tillfredsställande sätt skall vidare smittskyddsläkaren också ha möjlighet att överta eller över- lämna ett ärende då han eller hon sätt finner att smittspårningsarbetet är 12.3Medicinska och praktiska råd samt förhållningsregler Regeringens förslag: Den behandlande läkaren skall ge den som bär på eller misstänks bära på en smittsam sjukdom som omfattas av smittskyddslagen individuellt utformade medicinska och praktiska råd om hur han eller hon skall undvika att utsätta andra för smittrisk. Om det är fråga om en allmänfarlig sjukdom skall den behandlande läkaren även besluta om individuellt utformade förhållningsregler i syfte att förhindra smittspridning. Förhållningsreglerna får endast avse ett eller flera av de moment som anges i smittskyddslagen. Om den smittade begär det skall smittskyddsläkaren pröva beslutet om förhåll- ningsreglerna. Om den behandlande läkaren misstänker eller får veta att en person som bär på eller misstänks bära på en allmänfarlig sjuk- dom inte iakttar eller inte kommer att iaktta förhållningsreglerna skall läkaren anmäla detta till smittskyddsläkaren. förslag: Överensstämmer delvis med rege- I kommitténs förslag återfinns ingen skyldighet för behandlande läkare att meddela förhållningsregler. förslag: Överensstämmer i huvudsak med rege- Remissinstanserna om förslag: En klar majoritet av remissinstanserna anser förslaget att förhållningsreglerna skall ersättas med icke bindande medicinska och praktiska råd vara en Framför allt betonar flera instanser att det behövs en möjlighet att kunna avstänga en person med smittsam sjukdom från visst arbete eller viss verksamhet. Några remissinstanser, bl.a. för hivpositiva, betonar vikten av att ta bort förhållningsreglerna då dessa medfört stora svårigheter i kontakten mellan patient och läkare. ningen läkare mot AIDS framhåller däremot att man inte har erfarenheten att skyldigheten att meddela förhållningsregler äventyrar relationen mellan läkare och patient. De flesta remissinstanser instämmer i förslaget att de medicinska och praktiska råden skall vara individuellt utformade. Remissinstanserna om förslag: Flertalet remiss- instanser, däribland Länsrätterna i och samt flera landsting, stödjer förslag att bibehålla den behandlande läkarens skyldighet att meddela förhållningsregler. bundet för sexuellt likaberättigande och lysning avstyrker förslaget till avstängning från yrkesverksamhet, i vart fall rörande hivinfektion. Merparten av instanserna välkomnar att det regleras vilka moment som förhållningsregler skall kunna omfatta. En del remissinstanser efterlyser att förhållningsregler skall kunna meddelas även beträffande andra mo- ment. Flera remissinstanser påpekar att begreppen säkrare sex och säker sex behöver specificeras. , och avstyrker för- slaget om skyldighet att informera sexualpartner. anser att man borde överväga att ge förhållningsreglerna en mindre detal- jerad utformning. Bakgrund: Den behandlande läkaren är enligt gällande smittskyddslag skyldig att meddela den som undersöks för samhällsfarlig sjukdom de förhållningsregler som behövs för att hindra smittspridning. Meddelade förhållningsregler skall tas in i den undersöktes patientjournal. Den en- skilde är skyldig att följa reglerna. Uppgifter om meddelade förhåll- ningsregler skall av behandlande läkare lämnas i den anmälan som han har att göra till smittskyddsläkaren och . Förhållningsreglerna får avse den undersöktes kontakter med läkaren, hygien, isolering i hemmet, arbete och skolgång samt livsföring i övrigt och skall avpassas både till den sjukdom som är ifråga och till den smittades person. Enligt föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1989:18) bör i förhållningsreglerna ingå en uppmaning om fort- satt läkarkontakt. För att söka åstadkomma enhetlighet över landet har smittskydds- läkarna enats om vissa grundläggande förhållningsregler för de olika sjukdomarna. Dessa ges ut som s.k. smittskyddsblad. Förutom själva för- hållningsreglerna innehåller smittskyddsbladen bl.a. information till läkare och patient om sjukdomen ifråga. De standardiserade reglerna kan anpassas av behandlande läkare till den enskilde patienten genom stryk- ningar och tillägg. Smittskyddslagen reglerar inte i vilken form förhållningsreglerna skall lämnas. I föreskrifter och allmänna råd anges emellertid att patienten, utöver muntlig information, även bör erhålla förhållnings- regler i skriftlig form. Den skriftliga handlingen är till för att patienten skall kunna erinra sig och förstå innebörden av reglerna. I de allmänna råden understryks vidare att det är viktigt att läkaren ger sig tid att munt- ligen gå igenom reglerna och förvissa sig om att patienten verkligen för- står dessa. Är patienten missnöjd med förhållningsreglerna kan han begära att smittskyddsläkaren prövar dem. Smittskyddsläkaren får ändra reglerna på det sätt han finner mest ändamålsenligt. Detta innebär att smitt- skyddsläkaren fritt kan bedöma vilka regler som är lämpliga från smitt- skyddssynpunkt, och att prövningen även kan leda till att givna regler skärps. Vid prövningen kan smittskyddsläkaren behöva ytterligare beslutsunderlag.