prop · GR0330 · 2003-11-13 00:00:00 — Enligt förordningen (1986:198) om provtagning för infektion av hiv har den enskilde rätt att vara anonym vid provtagningen; begär patienten anonym provtagning skall uppgifter om hans eller hennes iden- titet inte föras in i journalen. Visar analysen att patienten är smittad upp- hör emellertid rätten till anonymitet och fullständiga uppgifter förs in i journalen. Patienten behåller dock sin anonymitet i den anmälan som behandlande läkare har att göra till smittskyddsläkaren och . Skälen för regeringens förslag Alla individer har ett intresse av och ett ansvar för att förhindra smitt- spridning. Var och en bör så långt möjligt vidta rimliga försiktighets- åtgärder för att skydda såväl sig själv som andra mot att utsättas för risk att smittas. Detta bör komma till uttryck i en särskild bestämmelse i är det ofrånkomligt att den som bär på en smittsam sjukdom har ett särskilt ansvar för att undvika att andra utsätts för smitta. Den smittade har i kraft av vetskapen om att han eller hon är smittad större möjlighet att vidta åtgärder för att minska smittrisken. De åtgärder som skall vidtas utgör ofta relativt begränsade inskränkningar i livsföringen. Den som vet eller har anledning att miss- tänka att han eller hon bär på en smittsam sjukdom skall därför ha en lagfäst skyldighet att vidta de åtgärder som krävs för att skydda andra mot smittrisk. Bestämmelsen omfattar således situationer där en enskild person vet att han eller hon utsatts för smittrisk och därför har anledning att misstänka att smittöverföring kan ha förekommit. Skyldigheten skall gälla samtliga smittsamma sjukdomar som omfattas av förslaget till smittskyddslag. Någon särskild sanktion vid underlåtenhet att vidta de försiktighetsåtgärder som kan krävas bör inte införas. Här får i stället tillämpas straffbestämmelser eller tvångsåtgärder i form av isolering och tillfällig isolering när förutsättningarna för det är uppfyllda. Behovet av åtgärder varierar mellan olika sjukdomar och situationer som den enskil- de kan befinna sig i. Skyldigheten bör därför ges en allmän utformning. De medicinska och praktiska råd som läkaren skall ge den enskilde och de förhållningsregler som vid allmänfarliga sjukdomar skall meddelas den smittade (se avsnitt 12.3) får naturligtvis stor betydelse som vägled- ning för vad den smittade har att iaktta. I fall med barn som smittbärare är det i första hand barnets vårdnads- havare som svarar för att åtgärder vidtas på ett sådant sätt att smittrisk inte uppkommer. Det är viktigt att barnets rättigheter respekteras sam- tidigt som barnets skyldigheter att vidta nödvändiga åtgärder bör öka i takt med stigande ålder och ökad mognad. Den som bär på en allmänfarlig sjukdom skall av behandlande läkare erbjudas den vård och behandling som behövs för att eliminera eller minska risken för smittspridning. I likhet med vad som gäller bör den smittade dock inte ha någon skyldighet att genomgå medicinsk be- handling. I de fall som den smittade inte vill genomgå behandling får det åligga honom eller henne att på andra sätt undvika att utsätta andra för smittrisk. I den mån det ställs krav på den enskilde bör samhället också genom stöd och annan hjälp underlätta för den enskilde att ta sitt ansvar. Olika psykiska och sociala faktorer har betydelse för huruvida den smittade har förmåga att ta ansvar för att inte utsätta andra för smittrisk. Kommitténs kartläggning över tvångsisolering visar att majoriteten av dem som tvångsisolerats haft svåra missbruksproblem och/eller allvarliga psykiska störningar. Åtgärder i form av bl.a. psykosocialt stöd kan i sådana fall vara av stor betydelse för den enskildes möjligheter att uppfylla sitt an- svar. Det skall därför uttryckligen framgå av smittskyddslagen att den smittade skall erbjudas psykosocialt stöd om det av smittskyddsskäl be- hövs för att han eller hon skall kunna hantera sin sjukdom eller för att ändra sin livsföring. Det skall på samma sätt framgå att den som bär på en allmänfarlig sjukdom och som är i behov av särskilda behandlings- insatser för att ändra ett smittfarligt beteende skall erbjudas detta. Smittskyddsläkaren bör ha till uppgift att bevaka att den smittade får de stöd- eller behandlingsinsatser som behövs. I de fall den smittade inte får erforderlig hjälp eller stöd kan han eller hon vända sig till smitt- skyddsläkaren (se vidare avsnitt 12.6). Det bör vidare framhållas att det skall finnas behov av det psykosociala stödet eller de särskilda behandlingsinsatserna av smittskyddsskäl, dvs. de skall ha betydelse för huruvida den smittade kan ta sitt ansvar för att skyd- da andra mot smittrisk. Bestämmelserna omfattar således inte insatser den smittade kan behöva på grund av ett allmänt behov av stöd eller hjälp. En särskild fråga rör skyldigheten för en smittad person att underrätta andra om att han eller hon bär på en smittsam sjukdom. En sådan plikt kan medföra stora svårigheter för den smittade. Det kan t.ex. röra sig om en rädsla för att inleda en kärleksrelation eller för att bli utlämnad till andra personer om ens smittbärarskap blir känt. Ett argument som några remissinstanser, däribland , och , framfört mot informationsplikten är att den invaggar människor i en falsk säkerhet, eftersom man tar för givet att den som är smittad talar om detta. För att en informationsplikt skall finnas talar emellertid flera omständlig- heter. En utgångspunkt måste enligt regeringens uppfattning vara att den enskilde själv måste få avgöra om han eller hon vill utsätta sig för risken att smittas. har regeringen framhållit att såväl smittade som osmittade har ett ansvar för att smittspridning undviks. För att även den osmittade personen skall kunna bidra till den försiktighet som är nöd- vändig bör han eller hon också ha insikt i de förhållanden som råder. Även om den smittade vidtar försiktighetsmått, t.ex. sexualbeteende som begränsar risken för smittspridning, kvarstår i regel en viss risk för smitt- överföring. I remissbehandlingen har flera remissinstanser, bl.a. Före- ningen läkare mot AIDS, exempelvis framhållit att om man överhuvud- taget kan föra ett resonemang om ett delat ansvar mellan en känt hiv- positiv och en hivnegativ måste man acceptera skyldigheten att informera sin sexualpartner. Mot denna bakgrund anser regeringen att övervägande skäl talar för att den som bär på vissa allvarliga smittsamma sjukdomar skall vara skyldig att informera en person som han eller hon kommer i sådan kontakt med att risk för smittöverföring uppkommer. Detta prin- cipiella ställningstagande skall enligt regeringens förslag inte begränsas till enbart hivinfektion utan samma krav skall ställas även när det gäller andra allmänfarliga sjukdomar. Informationsplikten har också betydelse exempelvis vid lungtuberkulos samt salmonellainfektion. Även vid dessa sjukdomar underlättar information om sjukdomen och dess smittvägar inte enbart för den osmittade att skydda sig utan ger även båda parter möjlighet att gemensamt försöka identifiera olika risksituationer och till- sammans försöka undvika dem. Som framgår av författningskommentaren innebär bestämmelsen inte en allmän skyldighet för den enskilde att i alla sammanhang informera om vad det är för sjukdom som han eller hon har, utan skyldigheten gäller endast vid vissa situationer då en person utsätts för en reell smitt- risk som inte är alltför obetydlig. När en sådan risk föreligger beror på den enskilda situationen och på sjukdomens smittvägar. Det är, som flera remissinstanser framfört, dock inte rimligt att en person som bär på en allmänfarlig sjukdom skall kunna avstå från att informera andra männi- skor om sin smitta om individen inte själv tycker att han eller hon utgör någon risk. Det bör här framhållas att den smittade för att kunna fullgöra sin skyldighet måste få det stöd och de råd, i form av adekvat kunskap om sjukdomen och dess smittvägar, han eller hon behöver för att kunna iden- tifiera personer som är utsatta för smittrisk och för att kunna informera riskutsatta personer på ett sakligt sätt. De medicinska och praktiska råd samt förhållningsregler som den behandlande läkaren är skyldig ge den smittade bör fungera som en vägledning för den smittade i dessa avseenden. Vad gäller informationsplikten för smittade barn är det rimligt att utgå från att barnets föräldrar åtar sig denna plikt i den utsträckning som situa- tionen kräver, med hänsyn till barnets mognad och ålder. Informationsskyldigheten får också betydelse i situationer då den smittade söker vård. Till skillnad från den situation då det är frågan om sexuell kontakt kan den smittade oftast inte själv vidta några skydds- åtgärder då han eller hon är föremål för vård och behandling. Här skall uppmärksammas att särskilda föreskrifter rörande skyddsåtgärder vid blodsmitta och vid smittfarligt arbete har utgivits av . Vidare har utfärdat föreskrifter och allmänna råd beträf- fande förebyggande åtgärder mot spridning av bl.a. hepatit B och även utgett generella rekommendationer rörande förebyggande åtgärder mot infektioner i vården. Om de rekommendationer som getts följs torde ris- kerna för smittöverföring i de flesta fall vara mycket begränsade. Det kan visserligen hävdas att vårdpersonal alltid skall iaktta nödvändiga för- siktighetsåtgärder eftersom patienten själv kan vara ovetande om sin in- fektion och personalen inte heller kan förlita sig på att informationen verkligen ges. Emellertid medför uppgifter från patienten att vårdperso- nalen kan vidta de särskilda skyddsåtgärder som eventuellt är nödvän- diga. Det bör därför åligga den som bär på en allmänfarlig sjukdom att också informera vårdpersonal i sådana situationer då smittrisk föreligger. vill regeringen framhålla vikten av att den enskilde blir bemött på ett värdigt sätt inom t.ex. vården och att berörda yrkesutövare har sådana kunskaper att de kan korrekt hantera situationen då den enskilde upplyser om sin sjukdom. Skyldighet att medverka vid smittutredning De allra flesta människor som tror sig vara smittade av en allvarligare smittsam sjukdom torde självmant söka läkare och låta sig undersökas. En lagfäst skyldighet innebär dock en betydelsefull markering av att en- var skall bidra till att minska spridningen av smittsamma sjukdomar. Någon generell sanktion mot den som underlåter att uppsöka läkare eller att låta sig läkarundersökas är dock inte lämplig. I vissa fall, som be- handlas i avsnitt 13.2, är emellertid smittskyddsintresset av att läkar- undersökning kommer till stånd så starkt att undersökning bör kunna äga rum även om den enskilde motsätter sig detta. Beträffande den enskildes medverkan vid smittspårningsarbetet (se av- snitt 12.2.) kan konstateras att smittspårningsarbetet förefaller vara väl förankrat hos både smittade och osmittade personer. Det föreligger inga skäl emot att bibehålla en skyldighet för den enskilde att medverka i detta arbete. En sådan skyldighet medför en markering av varje individs ansvar för att bidra till att motverka spridning av smittsamma sjukdomar. Någon sanktion bör dock inte införas mot den som vägrar medverka vid Ett framgångsrikt smittspårningsarbete bygger i hög grad på en förtroendefull relation mellan patient och läkare. Skyldigheten att på de angivna sätten medverka vid smittutredning bör motsvara vad som gäller i fråga om den behandlande läkarens skyldighet att utföra läkarundersökning och smittspårning (se avsnitt 12.2 och 12.5). Det innebär att skyldigheterna omfattar de allmänfarliga sjukdomarna och sådana sjukdomar där det av epidemiologiska skäl föreligger anled- ning att bedriva smittspårning. I avsnitt 12.2 föreslås att regeringen eller efter regeringens bemyndigande får meddela närmare föreskrifter om i vilka fall en annan smittsam sjukdom än en allmänfarlig sjukdom skall bli föremål för smittspårning. Rätten till anonymitet vid provtagning för hivinfektion Enligt förordningen (1986:198) om provtagning för infektion av HIV har den som vill ta prov för att kontrollera om han eller hon har smittats av hivinfektion rätt att göra detta anonymt. bakgrund av att alla tänkbara ansträngningar för att snabbt hindra sprid- ning av hivinfektion ansågs behöva vidtas och att det fanns en oro för att personer skulle avhålla sig från provtagning av den anledningen att de inte ville att deras identitet skulle bli känd. En utgångspunkt för regeringens förslag till ny lagstiftning på smitt- skyddsområdet är att hivinfektion i princip inte bör särbehandlas i för- hållande till andra allvarliga sjukdomar och att särreglering av denna sjukdom så långt det är möjligt bör undvikas. skyddskommittén samlat in tyder på att möjligheten till anonymitet har minskat i betydelse. Endast en liten andel av patienterna synes begära att få anonym provtagning och ytterst få förefaller finna anledning att upp- rätthålla denna anonymitet inför vårdpersonalen. farande en mindre grupp patienter som av olika skäl är rädda för att identitetsuppgifter skall komma till andras kännedom. vilka effekterna skulle bli om möjligheten till anonymitet togs bort. Rätten till anonymitet tycks inte ha medfört några stora problem i den Övervägande skäl talar därför för att inte avskaffa detta undantag för hivinfektion. 12.1 Allmänna förebyggande åtgärder Regeringens förslag: och under smittskydds- läkaren skall se till att allmänheten har tillgång till den information och de råd som behövs för att var och en skall kunna skydda sig mot Smittskyddsläkaren skall se till att förebyggande åtgärder vid- Läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal skall vid behov upplysa patienter om åtgärder för att förebygga smittsamma sjuk- förslag: Överensstämmer i stort med rege- ringens förslag. Remissinstanserna: De remissinstanser som yttrat sig har inga in- vändningar mot förslaget. En del remissinstanser, varav flera landsting, anser att det är utopiskt att landstingen skall tillse att enskilda nås av in- formation och råd och att formuleringen bör ändras så att skall verka för att uppnå denna målsättning. Allmänt om förebyggande åtgärder mot smittsamma sjukdomar Förebyggande insatser är en mycket viktig del av smittskyddsarbetet. Prevention kan delas in i primär-, sekundär- och tertiärprevention. Med primärprevention menas åtgärder för att förhindra att människor smittas av en smittsam sjukdom. Sekundärpreventiva insatser kan vara uppma- ning till provtagning, behandling och kontaktspårning. Bland sekundär- preventiva åtgärder vid kroniska infektioner ingår också olika psyko- sociala insatser för den smittade. Med tertiärprevention avses åtgärder som syftar till att förhindra att samma person på nytt smittas av en smitt- sam sjukdom samt till att lindra följdverkningarna av en sjukdom. Råd- givning i samband med behandling inklusive regelbundna återbesök kan ses som en tertiärpreventiv åtgärd. Preventiva insatser görs mot i stort sett samtliga smittsamma sjuk- domar. Den enskilde får bl.a. information om hur fortsatt smittspridning samt återinsjuknande skall undvikas då han söker vård på en läkarmot- tagning för en misstänkt smittsam sjukdom. Hälso- och sjukvårds- personalen får information och utbildning om smittsamma sjukdomar genom smittskyddsläkaren. Vidare har de i sitt arbete hjälp av allmänna råd, utredningar och rapporter från samt information från . Det mer övergripande preventiva arbetet i ett län utförs till stor del av smittskyddsläkaren. Smittskyddsläkarens insatser riktar sig dels till hälso- och sjukvårdspersonal, dels till allmänheten. I stort sett all hälso- och sjukvårdspersonal kommer i sitt dagliga arbete i kontakt med patien- ter som har olika typer av smittsamma sjukdomar, och där förebyggande åtgärder behöver vidtas. Riktade utbildningar samt telefonrådgivning till personal inom landsting och kommun förekommer också. Smittskydds- läkaren når allmänheten med information bl.a. via massmedia. Insatser för att förebygga smittsamma sjukdomar vidtas även i andra sammanhang både av hälso- och sjukvårdspersonal och av andra yrkes- grupper. Ett sådant område är insatser för att förebygga vårdrelaterade infektioner inom hälso- och sjukvården och inom den kommunala om- sorgen (se avsnitt 15). Ett annat viktigt område rör åtgärder för att före- bygga infektioner hos barn, t.ex. på daghem och skola. I rapporten i förskolan har exempelvis tagit fram en kunskaps- översikt över möjligheterna att förebygga smittspridning utifrån såväl det smittade barnets behov som behovet att förhindra spridning till andra barn i barngruppen. Särskilt om förebyggande åtgärder mot sexuellt överförbara sjukdomar Det förebyggande arbetet mot sexuellt överförbara sjukdomar har en lång tradition i . De primärpreventiva åtgärderna består främst av in- formation och de sekundärpreventiva bl.a. av kontaktspårning och be- handling av smittade. När förekomsten av hivinfektion blev känd i landet vidtogs snabbt en rad åtgärder för att begränsa smittspridningen. En sär- skild delegation, Aids-delegationen, inrättades med uppgift att bedöma behovet av och initiera information till olika grupper, att följa och initiera angelägen forskning samt att bedöma och påtala behov av omedelbara åtgärder. Aids-delegationen avslutade sitt arbete och arbets- uppgifterna överfördes till det nybildade . Information, rådgivning och provtagning för sexuellt överförbara sjuk- domar sker på många öppenvårdsmottagningar. Ett av syftena med råd- givningen vid behandlingsbara sexuellt överförbara sjukdomar är att patienterna skall förstå hur de skall skydda sig så att de inte återinsjuknar. Många landsting har bildat särskilda enheter för behand- ling av sexuellt överförbara sjukdomar, s.k. Sesam-mottagningar. Före- byggande åtgärder vad gäller hivinfektion sker även på infektionsklini- kerna, där en stor del av hivtesterna utförs. Vid vissa infektionskliniker finns mottagningar med särskild inriktning på hiv/aids. Det finns även andra särskilda mottagningar som arbetar med prevention av hivinfektion och andra sexuellt överförbara sjukdomar, t.ex. ungdomsmottagningar och särskilda mottagningar för män som har sex med män. I kommuner ges information om sexuellt överförbara sjukdomar vid bl.a. sex- och samlevnadsundervisningen i skolorna. Med tanke på att nya årskullar står inför sin sexualdebut är sex- och samlevnadsundervisningen en verksamhet som ständigt måste hålla hög kvalitet och aldrig får upphöra. Informationsinsatser för att hindra spridningen av sexuellt överförbara sjukdomar görs bl.a. av (), landsting och kommuner samt av olika organisationer. FHI har i detta arbete en central roll och disponerar anlaget Insatser mot aids (se avsnitt 16.2). En del av anslaget Insatser mot aids går till förebyggande projekt i landsting och kommuner. Projekten är ofta riktade till viktiga målgrupper som ung- domar, män som har sex med män, invandrare och flyktingar samt hiv- positiva och deras närstående. Därutöver har särskilda medel tillfälligtvis utbetalats för hivpreventivt arbete i storstadsregionerna. Institutet har haft regeringens uppdrag att ta fram ett förslag till natio- nell handlingsplan för prevention av hiv/aids och andra sexuellt över- förbara sjukdomar. En samrådsgrupp har bildats med institutet som sammankallande och med , , och som övriga deltagande som ett led i att genomföra detta uppdrag. En uppföljning av hur arbetet med den nationella handlingsplanen har bedrivits överlämnades till regeringen . Frivilligorganisationer har en viktig roll inom det preventiva arbetet mot sexuellt överförbara sjukdomar, och då särskilt hivinfektion. Orga- nisationerna har speciella möjligheter att nå sina målgrupper och de kan arbeta på ett friare sätt än vad myndigheterna har möjlighet till. Sådana frivilligorganisationer stöds av statliga medel från FHI. tioner som får det mesta stödet är , och Stiftelsen korset. Det finns även ett antal frivilligorganisationer med särskild inriktning på att stödja hivpositiva. är en paraplyorganisation för sex självhjälpsgrupper/föreningar för hivpositiva. Preventiva insatser bland invandrargrupperna anses vara angelägna, bl.a. för att minska smittspridningen kring de redan smittade och för att mot- verka att invandrarna från länder med hög hivprevalens smittas vid besök i hemlandet. Invandrarnas egna organisationer och föreningar spelar en viktig roll i detta arbete. Att hivsmitta sprids mellan narkomaner genom infekterade injektions- redskap uppmärksammades redan i början av den svenska hivepidemin. Liksom beträffande andra riskutsatta grupper består det hivpreventiva arbetet bl.a. av rådgivning och information. Både inom och utanför EU är det relativt vanligt att förse injektionsmissbrukare med rena sprutor och kanyler i syfte att hjälpa dem att skydda sig mot hiv och andra infek- tioner som kan smitta via blod. Ett annat syfte är att nå gruppen med information och erbjudande om behandling. I finns sprututbytesprogram i och . har med anledning av tillkännagivande i betänkande 1999/2000:SoU10 om vissa narkotikafrågor m.m. med krav på underlag för slutligt ställningstagande till programmen utvärderat verksamheten. Regeringen avser återkomma till med förslag om program- mens framtid. hölls en särskild session om hiv/aids i FN:s generalförsam- ling. För att följa upp de beslut som då fattades med beslut på nationell nivå har regeringen tillkallat en särskild utredare med uppdrag att göra en samlad översyn av samhällets insatser mot hiv/aids. Utredarens huvud- uppgift är att lämna fram ett förslag till en nationell handlingsplan i syfte att begränsa spridningen och konsekvenserna av hiv/aids. Utredaren skall bl.a. utvärdera de insatser som vidtagits inom ramen för de särskilda statliga medel som avsatts för insatser mot hiv/aids. Mot bakgrund av ovanstående skall utredaren lämna förslag till framtida inriktning av anslaget Insatser mot aids och till hur medlen skall administreras. Tillgången till vaccin har haft stor betydelse för att förhindra utbred- ningen av smittsamma sjukdomar i världen. Vaccinationsprogrammen i har bl.a. medfört drastiska minskningar av förekomsten av all- varliga sjukdomar som t.ex. difteri och polio. Vidare har spridningen av de tidigare allmänt förekommande barnsjukdomarna mässling, påssjuka och röda hund starkt begränsats. I finns ingen allmän skyldighet att låta sig vaccineras. Emeller- tid föreligger en möjlighet att införa obligatorisk vaccination vid krig eller andra utomordentliga förhållanden. Även om det inte föreligger någon skyldighet att låta sig vaccineras, verkar samhället för att vaccina- tioner skall erbjudas medborgarna. Rekommendationer om vaccinations- program har givits av i allmänna råd. Vad gäller vaccina- tionsprogram finns rekommendationer om det s.k. allmänna vaccinationsprogrammet för barn samt om riktade vaccinationsprogram till vissa grupper av befolkningen som löper större risk än andra att smittas av viss sjukdom. Syftet med det allmänna vaccinationsprogram- met för barn är att befolkningen skall erhålla ett grundskydd mot vissa smittsamma sjukdomar. I övrigt kan vaccinationer äga rum i form av en individuellt upplagd förebyggande behandling, t.ex. inför en utlandsresa. Lagregler som ger uttryckligt besked om vem som har kostnadsansva- ret för en vaccination saknas. I allmänhet ses vaccination som en indi- viduell förebyggande åtgärd som den enskilde själv får bekosta. Vissa undantag finns dock. I somliga fall kan vaccinering i det enskilda fallet anses vara behövlig med hänsyn till det allmänna behovet av smittskydd och därför vara kostnadsfri enligt smittskyddslagen. Med hänsyn till ansvaret enligt arbetsmiljölagstiftningen för vidtagande av åtgärder mot hälsorisker i arbetet kan arbetsgivare i vissa fall vara skyldig att stå för kostnaden. Vaccinationsprogrammet för barn finansieras inom ramen för barn- och skolhälsovården, och kommunerna respektive landstingen sva- rar för kostnaderna. Vidare förekommer att enskilda landsting frivilligt påtagit sig kostnadsansvar för vaccinationer i vissa sammanhang, t.ex. när det gäller vaccination av patienter på vårdhem.