prop · GR0330 · 2003-11-13 00:00:00 — Han har möjlighet att begära ytterligare information från den som ansökt om prövning eller inhämta uppgifter från bl.a. läkare och andra som är verksamma inom hälso- och sjukvården. Smittskydds- läkarens beslut kan överklagas till länsrätten. Enligt uppgifter som kom- mittén inhämtat från ett flertal smittskyddsläkare är det mycket ovanligt att smittskyddsläkaren gör en formell prövning av förhållningsreglerna. Vanligare är att patienterna informellt kontaktar smittskyddsläkaren för att höra sig för om meddelade förhållningsregler är rimliga. mitténs kartläggning hade beslut om förhållningsregler inte varit föremål för domstolsprövning. Övertas behandlingsansvaret för en patient av en läkare från en annan skall den nye läkaren självständigt ta ställning till vilka förhållningsregler som skall gälla. Eventuella ändringar skall anmälas till smittskydds- läkaren. De förhållningsregler som smittskyddsläkaren själv meddelat får emellertid inte ändras av den nye läkaren. Den behandlande läkaren är skyldig att så långt det är möjligt se till att förhållningsreglerna följs. Möjligheterna att utöva denna kontroll är emellertid av naturliga skäl starkt begränsade. Läkaren kan inte hålla uppsikt över patienten i dennes dagliga liv. I förarbetena uttalas att läka- ren på olika sätt bör vara uppmärksam på tecken som tyder på att patien- ten inte hörsammat förhållningsreglerna. Det är därför nödvändigt att läkaren har tillräckligt täta kontakter med patienten även då denne avbö- jer behandling eller då sådan inte finns. Läkaren bör även vara lyhörd för de upplysningar han kan få från myndigheter eller enskilda. Finner den behandlande läkaren anledning att anta att patienten inte kommer att följa eller inte följer meddelade förhållningsregler skall han skyndsamt under- rätta smittskyddsläkaren. Vilka förhållanden som skall föreligga för att underrättelse skall ske får avgöras från fall till fall. Efter att ha fått en sådan underrättelse har smittskyddsläkaren att vidta de åtgärder som be- hövs för att hindra vidare smittspridning. I smittskyddskommitténs betänkande återfinns en utförlig redovisning av kunskapsläget gällande olika beteendevetenskapliga aspekter av sprid- ningen av smittsamma sjukdomar samt den utvärdering som kommittén lät genomföra av hur förhållningsreglerna och smittskyddslagens övriga bestämmelser uppfattas och påverkar de människor som berörs av be- stämmelserna. Skälen för regeringens förslag Medicinska och praktiska råd Regeringen har inledningsvis framhållit att tyngdpunkten i smittskydds- arbetet bör ligga på frivilliga åtgärder. De allra flesta människor som bär på en smittsam sjukdom försöker att följa de råd och anvisningar som ges för att förhindra att andra smittas. Regeringen har även föreslagit att en skyldighet för den som bär på en smittsam sjukdom att medverka till att smittspridning förhindras skall föras in i smittskyddslagen (se avsnitt 11). För att den smittade skall kunna fullgöra denna skyldighet behöver han eller hon bl.a. ges information om vad han eller hon kan göra för att för- hindra att smitta sprids vidare. I sådana fall blir den behandlande läka- rens uppgift att genom stöd och råd se till att patienten får hjälp att i sitt dagliga liv iaktta nödvändiga försiktighetsåtgärder. Denna uppgift inne- fattar att ge patienten medicinska och praktiska råd av skiftande slag. En sådan roll är en naturlig del av en läkares arbetsuppgifter även utan sär- skild reglering i smittskyddslagen. Denna typ av insatser är dock i många fall en förutsättning för att den enskilde skall kunna vidta frivilliga insat- ser för att förhindra smittspridning samt för att den smittade skall kunna leva upp till de skyldigheter som följer av smittskyddslagen. Av detta skäl anser regeringen att det uttryckligen skall framgå av smittskydds- lagen att den behandlande läkaren skall ge den enskilde medicinska och praktiska råd om hur han eller hon skall undvika att utsätta andra för smittrisk. Denna skyldighet skall omfatta samtliga smittsamma sjuk- domar som omfattas av förslaget till smittskyddslag. Den kartläggning som kommittén gjort visar att läkarna i de allra flesta fall sköter meddelande av förhållningsregler på ett nyanserat sätt och i enlighet med de intentioner som finns i lagens förarbeten. I de flesta fall synes förhållningsregler enligt kommittén kunna anses som okontro- versiella. Frågan om vilka försiktighetsåtgärder den enskilde skall vidta har dock varit mer kontroversiell då det gäller hivinfektion. Diskussionen har härvid rört vilket ansvar som skall åläggas den smittade, bl.a. när det gäller frågan om att informera andra om sin smitta, och hur förhållandet till läkaren påverkas av dennes skyldighet att kontrollera om den enskilde uppfyller sitt ansvar. En del läkare har påpekat olika problem rörande skyldigheten att följa upp att patienten följer sina förhållningsregler och förena denna roll med rollen som behandlande läkare. upp- fattar flera läkare att lagens bestämmelser fungerar som ett viktigt stöd i deras arbete. Även om kommitténs kartläggning visat att bestämmelserna om tvingande förhållningsregler i många fall inte inneburit några stora pro- blem finns flera frågor, av såväl praktisk som principiell natur, som bör beaktas. Det kan t.ex. konstateras att den nuvarande smittskyddslagen inte innehåller någon direkt sanktion mot den som inte följer givna förhållningsregler. Att beteckna förhållningsreglerna som tvingande är av detta skäl en sanning med modifikation. Ytterst kan samhället ingripa med tvångsåtgärder men endast under särskilda villkor och då i syfte att skydda andra mot smittspridning. Vidare är nuvarande bestämmelser om förhållningsregler begränsade till de samhällsfarliga sjukdomarna. En annan fråga gäller förhållningsreglernas inverkan på relationen mellan patienten och läkaren. Vid remissbehandlingen har det framkom- mit att det råder en delad uppfattning om vilken inverkan förhållnings- reglerna har på relationen mellan patienten och läkaren. En del instanser, bl.a. , har betonat vikten av att ta bort för- hållningsreglerna då dessa medfört stora svårigheter i kontakten mellan patient och läkare, medan andra instanser, bl.a. Föreningen läkare mot AIDS, framhållit att man inte har erfarenheten att skyldigheten att med- dela förhållningsregler äventyrar relationen mellan läkare och patient. Ytterligare en viktig fråga är vilka möjligheter läkaren har till kontroll av att patienten följer meddelade förhållningsregler. Kontrollmöjlig- heterna är i praktiken begränsade och läkarens möjlighet att få informa- tion är ofta begränsad till uppgifter från patienten själv. Enligt nuvarande lag skall läkaren skyndsamt anmäla om han har anledning anta att patienten inte kommer att följa eller inte följer meddelade förhållnings- regler. Detta kan medföra stora svårigheter, eftersom vissa patienter av rädsla för anmälan undanhåller information om misslyckanden att följa förhållningsregler, vilket bl.a. minskar möjligheterna för läkaren att kunna diskutera frågan och ge patienten stöd. Inledningsvis har regeringen konstaterat att de allra flesta människor som bär på en smittsam sjukdom försöker att följa de råd och anvisningar som ges för att förhindra att andra smittas. Med hänsyn härtill kan det ifrågasättas om det är rimligt att tvingande förhållningsregler meddelas rutinmässigt. föreslår av detta skäl att förhåll- ningsreglerna avskaffas och i sin helhet ersätts med en skyldighet för den behandlande läkaren att vid samtliga smittsamma sjukdomar som omfat- tas av förslaget till smittskyddslag ge den smittade medicinska och prak- tiska råd. Den behandlande läkaren föreslås få en skyldighet att anmäla till smittskyddsläkaren om den som bär på en smittsam sjukdom inte iakttar de försiktighetsåtgärder som krävs för att skydda andra människor mot smitta. konstaterar kommittén att man utifrån det underlag som funnits tillgängligt inte kunnat ta ställning till frågan om en even- tuell förbudsmöjlighet när det gäller smittades utövning av yrke eller del- tagande i annan verksamhet där han eller hon kan utsätta andra för risk att smittas. I remissbehandlingen av kommitténs förslag har det framkommit att de flesta av instanserna betraktar förhållningsreglerna som ett viktigt instru- ment i smittskyddsarbetet. Förhållningsregler skapar en tydlighet genom att patienten får besked om vilka försiktighetsåtgärder som det är nöd- vändigt att han eller hon iakttar för att förhindra vidare smittspridning. Behovet av att bibehålla en möjlighet att avstänga en smittad person från yrkesutövning har betonats särskilt av många remissinstanser. I de allra flesta fall kan man utgå från att denna fråga kan regleras på frivillig väg. Även om flertalet som bär på en allmänfarlig sjukdom är beredda att följa de medicinska och praktiska råd som de får av den behandlande läkaren kommer det dock alltid att finnas ett antal fall då frivilliga åtgär- der inte är tillräckliga. Vidare är det sannolikt inte lättare för den behandlande läkaren att följa upp om den smittade vidtagit de försiktig- hetsåtgärder som krävs för att hindra andra från att smittas än att följa upp om den smittade iakttar eller kommer att iaktta meddelade förhåll- ningsregler. Förhållningsregler utgör enligt regeringens uppfattning ett viktigt stöd i smittskyddsarbetet. Det skulle av detta skäl ge fel signaler om de togs bort ur smittskyddslagen. Det kan inte enbart vara den enskildes ensak att avgöra om han eller hon behöver iaktta försiktighetsåtgärder för att för- hindra att andra människor smittas. Att avstå från att dela injektions- verktyg vid sjukdomar som smittar via blodet eller att iaktta försiktig- hetsåtgärder vid sexuellt umgänge vid hivinfektion eller andra sexuellt överförbara sjukdomar bör exempelvis vara grundläggande krav ur smitt- skyddshänseende. Det är dessutom nödvändigt att bibehålla en möjlighet att stänga av en smittad person från utövning av yrke eller annan syssel- sättning där han eller hon kan utsätta andra för risk att smittas. Vid en samlad bedömning anser regeringen att övervägande skäl talar för att en skyldighet för behandlande läkare att besluta om förhållningsregler för den som misstänks bära på en allmänfarlig sjukdom skall finnas kvar. Regeringen har inledningsvis framhållit att en humanistisk människo- syn skall ligga till grund för samhällets smittskydd och att detta talar för stor tydlighet när det gäller skyddet för den enskilde. För att stärka den enskildes ställning och minska risken för godtycke anser regeringen att skyldigheten att besluta om förhållningsregler skall begränsas till vissa moment som uttryckligen anges i smittskyddslagen. I sin redovisning har föreslagit att följande moment skall kunna ingå i förhåll- ningsreglerna; inskränkningar i sysselsättning, arbete, barnomsorg eller boende, förbud att donera blod och organ, förbud att låna ut begagnade injektionsverktyg, skyldighet att informera vårdgivare om smittbärar- skap, skyldighet att informera sexualpartner om smittbärarskap, skyldig- het att iaktta säker sex samt skyldighet att hålla regelbunden kontakt med behandlande läkare. En del remissinstanser har efterlyst att förhållningsregler skall kunna beslutas även beträffande andra moment, t.ex. om var inom vården en patient skall vårdas eller en skyldighet att genomföra behandling om sådan är epidemiologiskt motiverad. Regeringen har dock funnit att sådana förhållningsregler skulle strida mot att principerna om att förhåll- ningsregler skall riktas till den smittade samt att den enskilde inte skall vara skyldig att genomgå vård eller behandling. Av kommitténs betän- kande framgår emellertid att åtgärder som rör hygien är vanligt före- kommande försiktighetsåtgärder vid många smittsamma sjukdomar. En möjlighet att meddela förhållningsregler i fråga om skärpta hygienrutiner bör därför enligt regeringens bedömning finnas. Mot denna bakgrund anser regeringen att de förhållningsregler för den smittade som den behandlande läkaren skall besluta om endast skall kunna avse ett eller flera av följande moment: -inskränkningar som gäller arbete, skolgång eller deltagande i viss annan verksamhet, -förbud mot att donera blod och organ, -förbud mot att låna ut eller på annat sätt överlåta begagnade injek- tionsverktyg, -skyldighet att informera vårdgivare och sådana som utför icke medi- cinska ingrepp om smittbärarskap, -skyldighet att informera sexualpartner om smittbärarskap, -skyldighet att vid sexuella kontakter iaktta beteende som minskar risken för smittspridning, -skyldighet att iaktta särskilda hygienrutiner, eller -skyldighet att hålla regelbunden kontakt med behandlande läkare. Förhållningsreglerna skall meddelas skriftligt så snart det är möjligt. Liksom skall förhållningsreglerna tas in i den undersöktes patient- journal och läkaren så långt det är möjligt se till att förhållningsreglerna följs. Enligt regeringens förslag till ny smittskyddslag har gruppen allmän- farliga sjukdomar avgränsats så att den omfattar de sjukdomar vid vilka det finns behov av individinriktade åtgärder, som t.ex. förhållningsregler. Förteckningen över allmänfarliga sjukdomar har bl.a. anpassats till beho- vet av att kunna avstänga smittade personer från arbetet. Det finns därför inte anledning att utvidga skyldigheten att besluta om förhållningsregler till andra smittsamma sjukdomar än de allmänfarliga. Förhållningsreglerna kan innebära inskränkningar i den enskildes grundlagsskyddade fri- och rättigheter. Det är därför viktigt att nöd- vändigheten av dem prövas noga i varje enskilt fall och att smittskydds- intresset vägs mot den enskildes integritet och rörelsefrihet. Att avstänga en person från arbetet eller någon annan verksamhet som han eller hon vistas i och där man har en viktig del av sina sociala kontakter är naturligtvis ett stort ingrepp i den enskildes frihet och integritet. Av detta skäl är det självklart att skyldigheten för den behandlande läkaren att besluta om förhållningsregler måste användas med stor försiktighet. Det är särskilt viktigt att förhållningsregler används med försiktighet när det är frågan om barn som är smittbärare. Möjligheten för barnet att delta t.ex. inom förskoleverksamhet är av stor betydelse för barnets förutsättningar att utvecklas. Av detta skäl bör de förhåll- ningsregler som skall meddelas alltid anpassas efter barnets ålder och utveckling samt vara utformade så att de medför ett så litet intrång i bar- nets livsföring som möjligt. Möjligheten att vidta alternativa åtgärder för att förhindra smittspridning, t.ex. att erbjuda personal och andra barn som riskerar att smittas vaccinering, bör så långt det är möjligt prövas som ett led i strävan att utforma förhållningsreglerna så att intrånget i barnets livsföring begränsas. Här kan anföras att det även beträffande en del andra sjukdomar kan framstå som viktigt att nödvändiga försiktighetsåtgärder vidtas. Rege- ringen har av denna anledning ovan föreslagit att den behandlande läka- ren skall ha en skyldighet att ge medicinska och praktiska råd vid samt- liga smittsamma sjukdomar som omfattas av kommitténs förslag till smittskyddslag. Anmälan till smittskyddsläkaren och åtgärder vid sådan anmälan Om den behandlande läkaren har anledning att befara att en person som bär eller misstänks bära på en allmänfarlig sjukdom inte iakttar eller inte kommer att iaktta de förhållningsregler som meddelats skall läkaren anmäla detta till smittskyddsläkaren. En sådan anmälan behöver dock inte göras om läkaren bedömer att patienten kan få det stöd som behövs för att ändra sitt beteende genom läkarens försorg (se avsnitt 12.5). Smittskyddsläkaren skall i första hand ta kontakt med den behandlande läkaren och den smittade för att försöka finna andra lösningar för att förmå den smittade att följa förhållningsreglerna och förhindra att den smittade inte utsätter andra människor för risk att smittas, bl.a. genom sin yrkesverksamhet. Sådana lösningar kan t.ex. vara att försöka finna andra arbetsuppgifter där risk för smittspridning inte förekommer. Om det visar sig omöjligt att få en frivillig lösning till stånd har smittskyddsläkaren möjlighet att överväga om ytterligare åtgärder bör vidtas. Det kan i så fall bli frågan om att ansöka om isolering om förutsättningarna för detta bedöms vara uppfyllda. Regeringen anser att det i likhet med vad som gäller inte bör finnas någon särskild sanktion för det fall att någon bryter mot en förhållningsregel. Det är inte troligt att en sådan sanktion i efterhand skulle få någon större effekt på smittspridningen. Prövning och överklagande av förhållningsregler I nu gällande smittskyddslag finns en möjlighet för den smittade att begära att smittskyddsläkaren skall ompröva givna förhållningsregler. En sådan möjlighet skall behållas även i den nya smittskyddslagen. Den behandlande läkaren skall upplysa smittbäraren om rätten att få för- I sådana fall skall smittskyddsläkaren ha möj- lighet att ändra reglerna på det sätt han eller hon finner mest ändamåls- Smittskyddsläkaren bör även ha möjlighet att på eget initiativ På samma sätt som gäller i nuvarande smittskyddslag bör det finnas en möjlighet för smittbäraren att överklaga smittskyddsläkarens beslut om Mot denna bakgrund föreslår regeringen att en be- stämmelse om rätt att överklaga smittskyddsläkarens beslut om förhåll- ningsregler hos allmän förvaltningsdomstol skall finnas i den nya 12.4 Underrättelse till närstående Regeringens förslag: Den behandlande läkaren skall vara skyldig att anmäla till smittskyddsläkaren om han eller hon får veta eller misstän- ker att en patient som bär på en allmänfarlig sjukdom inte informerat en närstående om sjukdomen och detta medför att den närstående löper påtaglig risk att smittas. Smittskyddsläkaren skall om hon eller han gör samma bedömning underrätta den närstående om smittrisken och hur den kan förebyggas. förslag: Överensstämmer i stort med rege- ringens förslag. I kommitténs förslag är det den behandlande läkaren som skall vara skyldig att informera närstående som utsätts för smittrisk. förslag: Överensstämmer delvis med regeringens förslag. I förslag ingår dessutom att smittskyddsläkaren skall kunna informera andra än närstående om de utsätts för smittrisk. Remissinstanserna om förslag: De flesta instanser uttrycker stöd för kommitténs förslag i stort. Förslaget om att den behandlande läkaren skall underrätta närstående som utsätts för på- taglig smittrisk får ett blandat bemötande av instanserna. De flesta instanser instämmer i behovet av en möjlighet att underrätta närstående. Ett par instanser, bl.a. , avvi- sar förslaget helt. Några remissinstanser framhåller att förslaget riskerar hota relationen mellan läkare och patient. Flera remissinstanser, varav flera landsting, anser att det är smittskyddsläkaren som bör informera en närstående i de fall som detta bör ske. Remissinstanserna om förslag: Förslaget att smitt- skyddsläkaren skall informera även andra än närstående om de utsätts för smittrisk får ett blandat bemötande. En del instanser, bl.a. en del lands- ting, tillstyrker förslaget om att smittskyddsläkaren skall få befogenhet att informera dem som utsätts för smittrisk. och avstyrker för- slaget. Flera instanser, bl.a. Länsrätten i , ifrågasätter om det, utöver den information om smittrisk som skall ges till närstående, finns ett behov av en sådan regel. anser att förslaget medför en oroande uppluckring av sjukvårdssekretessen. Flera instanser påpekar att förslaget kräver en mycket noggrann precisering av under vilka förutsättningar information skall ges och vilka personer som Skälen för regeringens förslag: En fråga som särskilt bör tas upp är de fall då den som är smittad av en allmänfarlig sjukdom utsätter en när- stående ovetande person för risk att smittas. Enligt gällande regler kan inte den behandlande läkaren underrätta den riskutsatta personen och det har förekommit att tvångsisolering tillgripits i sådana fall. Regeringen anser att tvångsisolering som huvudregel inte bör användas i syfte att skydda någon enstaka individ. I de fall då det endast är en person som bedöms vara utsatt för smittrisk bör man i första hand försöka hitta andra lösningar. Mot denna bakgrund finns det ett behov av att i vissa fall kunna underrätta en närstående om smittan. Detta innebär visserligen en begränsning av nuvarande sekretesskydd men det är å andra sidan en för den enskilde betydligt mindre ingripande åtgärd än isolering. Av detta skäl föreslår regeringen att en möjlighet att informera närstående som utsätts för påtaglig risk att smittas när den som bär på smitta av allmän- farlig sjukdom har underlåtit att själv informera om smittrisken skall införas. Vissa remissinstanser har framfört att den föreslagna möjligheten till sekretessgenombrott innebär ett hot mot relationen mellan patient och läkare. För relationen mellan patienten och den behandlande läkaren torde det vara en fördel om det inte är den behandlande läkaren som har till uppgift att informera närstående. Regeringen anser till skillnad från kommittén att underrättelsen inte bör lämnas av den behandlande läkaren utan av smittskyddsläkaren. Den behandlande läkarens skyldighet bör därvid begränsas till att anmäla till smittskyddsläkaren att en patient som bär på en allmänfarlig sjukdom inte informerat en närstående om att han eller hon bär på en sådan sjukdom och detta medför att den närstående utsätts för påtaglig risk för att smittas. Smittskyddsläkaren skall i sin tur om han eller hon gör samma bedömning som den behandlande läkaren underrätta den närstående om smittrisken och om hur den kan förebyg- gas. Att behovet av att informera närstående om smittrisk prövas av smittskyddsläkaren bidrar också till enhetlighet i tillämpningen av smitt- skyddslagens regler. Regeringen förutsätter att en sådan underrättelse kommer att kunna ske utan onödigt dröjsmål. I sin redovisning har föreslagit att smittskyddsläkaren skall ges möjlighet att även informera andra personer i den smittades omgivning som löper risk för att bli smittade på grund av att den smittade underlåter att följa meddelade förhållningsregler. Att utvidga den före- slagna möjligheten för smittskyddsläkaren att informera närstående som utsätts för påtaglig risk att smittas när den som bär på smitta har under- låtit att själv informera om smittrisken till att i vissa fall kunna omfatta även andra personer, t.ex. arbetskamrater eller skolkamrater, skulle med- föra att en mycket vid krets av personer skulle kunna informeras om smittan. En sådan möjlighet skulle för många framstå som mycket integ- ritetskränkande. Flera remissinstanser har framhållit att en sådan möjlig- het skulle medföra att sekretessen inom hälso- och sjukvården urholkas avsevärt. En del instanser har vidare påtalat att det finns avsevärda svå- righeter med att på ett tydligt sätt avgränsa den grupp som skall infor- meras. I fall då en större grupp individer utsätts för risk för smitta, t.ex. vid utbrott av luftburen smitta, är i många fall en möjlighet till sekretess- genombrott inte nödvändig för att smittskyddsläkaren skall kunna infor- mera berörda personer om att en smittrisk föreligger och hur man skyd- dar sig mot denna. En skyldighet för smittskyddsläkaren att även infor- mera andra än närstående som utsätts för smittrisk vore mot denna bak- grund alltför långtgående. 12.5 Den behandlande läkarens uppgifter i övrigt Regeringens förslag: Den behandlande läkaren är skyldig att under- söka den som misstänks bära på en smittspårningspliktig sjukdom, att anmäla till smittskyddsläkaren om någon som misstänks bära på en allmänfarlig sjukdom inte vill låta sig undersökas eller inte följer er- bjuden behandling och detta innebär en smittrisk för andra människor samt att anmäla vissa andra förhållanden till smittskyddsläkaren. förslag: Överensstämmer i stort med rege- ringens förslag. Remissinstanserna: De flesta instanser uttrycker stöd för kommitténs förslag i stort.