prop · GR0330 · 2003-11-13 00:00:00 — Desto fler befogenheter smittskyddsläkaren har att fatta ingripande beslut mot en- skilda, desto starkare blir kraven på enhetlig tillämpning och på ett stat- ligt ansvar. Regeringens förslag innebär att fler befogenheter att vidta tvångsåtgärder mot enskilda flyttas från smittskyddsläkaren till förvalt- ningsdomstol. Den föreslagna regleringen tillgodoser enligt regeringens mening de rättssäkerhetskrav som kan ställas. Ett annat skäl som fram- förts för ett statligt huvudmannaskap för smittskyddsläkarorganisationen är att det kan vara en svaghet att smittskyddsläkaren är beroende av prioriteringar och resurstilldelning. Regeringen föreslår ett ökat ansvar för smittskyddsläkaren att bevaka bl.a. att enskilda som bär på en smittsam sjukdom får det stöd eller den vård som påkallas av sjuk- domen eller smittrisken samt få till uppgift att påpeka brister i smittskyd- det. I dessa fall är det viktigt att smittskyddsläkaren har en stark och obe- roende ställning i förhållande till kommun och landsting. I den nuvarande situationen anser dock inte regeringen att det finns tillräckliga skäl för att föreslå något annat än ett fortsatt landstingskommunalt huvudmanna- skap. Med de ovan redovisade förändringarna av smittskyddsläkarnas uppgifter och en förstärkt tillsyn torde det inte vara nödvändigt att ändra huvudmannaskapet för att upprätthålla rättssäkerhet och kvalitet i smitt- skyddsarbetet. Liksom enligt gällande smittskyddslag bör landstingen vidare även i fortsättningen ha frihet att själva bestämma över hur smittskyddet skall organiseras i . Med hänsyn till olikheterna i de lokala behoven och förutsättningarna ter det sig svårt att i detalj lagreglera hur organisa- tionen skall se ut. Det bör här dock beaktas att organisationen måste utformas så att den kan uppfylla de mål samt de krav på kvalitet och kompetens som anges i förslaget till ny smittskyddslag (se avsnitt 16.2). En särskild fråga rör kravet enligt nu gällande smittskyddslag på att det skall finnas en smittskyddsläkare inom varje landstingsområde. Av Statskontorets utvärdering av smittskyddsorganisationen framgår att i hälften av landstingen arbetar smittskyddsläkaren deltid med dessa upp- gifter varvid smittskyddsläkartjänsten kombineras med annan läkartjänst. Enligt regeringens mening är det önskvärt att smittskyddsläkarens roll renodlas. Med hänsyn till bl.a. smittskyddsläkarens övervakande och myndighetsutövande roll framstår det inte som lämpligt att smittskydds- läkaren arbetar som t.ex. behandlande läkare. Det kan emeller- tid med hänsyn till befolkningsunderlaget vara svårt för mindre landsting att inrätta en heltidstjänst som smittskyddsläkare. Med hänsyn till detta föreslog att en möjlighet skall öppnas för lands- tingen att samverka om en smittskyddsläkare. En fördel med en sådan lösning skulle vara att landstingen får möjlighet att rekrytera smitt- skyddsläkare med hög kompetens och som helhjärtat kan ägna sig åt sin uppgift. En nackdel skulle kunna vara att smittskyddsläkaren i sådant fall kan förlora något av sin lokala förankring. Regeringen har tidigare fram- hållit att det faktum att ansvaret för det samlade smittskyddet i samhället är uppdelat på många aktörer ställer krav på en stark samordning av smittskyddet. I smittskyddsläkarens ansvar för det regionala smittskyddet ligger ett ansvar att verka för samordning av smittskyddsåtgärderna oberoende av om dessa är personinriktade eller objektinriktade. Vid utbrott som skulle kunna leda till svåra påfrestningar på samhället i fred (t.ex. en influensapandemi) och vid andra större utbrott är det särskilt angeläget att smittskyddsläkaren kan fokusera på samordningen av smitt- skyddet inom . Regeringen är därför inte beredd att lägga ett förslag om att öppna en möjlighet för landstingen att samverka om smittskyddsläkare. Av Statskontorets utvärdering framgår att arbetsuppgifterna för smitt- skyddsläkaren i storstadsregionerna kan vara så omfattande att en smitt- skyddsläkare inte är tillräcklig. har frågan praktiskt lösts så att s.k. biträdande smittskyddsläkare utsetts. Dessa kan dock inte ges några for- mella bemyndiganden enligt nuvarande smittskyddslag, något som smitt- skyddsläkarföreningen framhållit som en brist. Regeringen har övervägt alternativet att ge landstingen en möjlighet att utse flera smittskydds- läkare som på eget ansvar har att utföra de uppgifter som åligger dem enligt smittskyddslagen. Vid remissbehandlingen framkom det dock att en del remissinstanser är tveksamma till en sådan lösning. Ett argument är att förutsättningarna för samordning och likformighet i handlägg- ningen av smittskyddsärendena blir sämre om det finns fler än en smitt- skyddsläkare i varje landsting. Några remissinstanser anser att om det öppnas en möjlighet att ha fler än en smittskyddsläkare inom ett lands- ting är det viktigt att klargöra att en av dem skall ha ställning som chef och ha det samlade ansvaret för att planera, organisera och leda smitt- skyddet inom . Mot bakgrund av de synpunkter som fram- kommit är regeringen inte beredd att föreslå att landstingen ges möjlighet att utse fler än en smittskyddsläkare. På grund av den stora omfattning som arbetsuppgifterna kan ha i vissa landsting anser regeringen dock att det finns ett behov av att ge smittskyddsläkaren en formell möjlighet att delegera uppgifter till biträdande smittskyddsläkare. En sådan möjlighet får dock inte omfatta det samlade ansvaret för smittskyddet inom det område där smittskyddsläkaren verkar. Nationell styrning och uppföljning Regeringens förslag: Målet för smittskyddet och vissa allmänna rikt- linjer skall anges i smittskyddslagen. skall ansvara för samordning av smittskyddet på nationell nivå och ta de initiativ som krävs för att upprätthålla ett effektivt smittskydd. skall som expertmyndighet ha till uppgift att följa och analysera det epidemiologiska läget nationellt och internationellt och föreslå åtgär- der för att landets smittskydd skall fungera effektivt. Regeringen skall få meddela särskilda föreskrifter om smittskyddet om det vid en freds- tida kris som har betydande inverkan på möjligheterna att upprätthålla ett effektivt smittskydd finns behov av samordnande nationella åtgär- der eller ur ett nationellt perspektiv av andra särskilda insatser inom smittskyddet. förslag: Överensstämmer i stort med rege- ringens förslag. I kommitténs förslag ingår även att ett nationellt smitt- skyddsanslag skall inrättas. Remissinstanserna: De flesta remissinstanser stödjer förslaget att det övergripande målet för smittskyddet och vissa allmänna riktlinjer skall anges i smittskyddslagen. Ett par instanser framhåller att det gagnar smittskyddsarbetet att det finns angivet att smittskyddet skall vara av god kvalitet och att de som är verksamma inom området skall ha lämplig kompetens. Ett par remissinstanser anser att dessa riktlinjer bör förtyd- ligas och knytas an till lagen exempelvis genom att ange att de som är verksamma inom smittskyddet skall ha lämplig kompetens från smitt- skyddssynpunkt. De instanser som yttrat sig stödjer förslaget att ge regeringen rätt att besluta om samordnande nationella åtgärder även vid svåra påfrestningar på samhället i fredstid. Förslaget om nationellt smittskyddsanslag får ett positivt bemötande av de flesta av de instanser som berör frågan. tolkar dock orsaken till att förslag på ett nationellt smittskyddsanslag framläggs som att ansvarsfördel- ningen inte till alla delar är klarlagd och menar att det är väsentligt att ansvar såväl för olika smittskyddsåtgärder som för kostnader klargörs. I det föregående avsnittet redogjordes för ansvar för att smittskyddsåtgärder vidtas och smittskyddsläkarens samlade ansvar för smittskyddet inom . I det följande avsnittet återfinns en redo- görelse för de uppgifter inom smittskyddet som åvilar myndigheter på nationell nivå samt för mål och uppföljning inom smittskyddsområdet. har enligt smittskyddslagen tillsyn över smittskyddet. Tillsynsansvaret omfattar all verksamhet som bedrivs av myndigheter och andra som har ålagts ett ansvar enligt smittskyddslagen. För att kunna fullgöra sin tillsynsverksamhet har rätt att få till- gång till de handlingar och upplysningar som behövs samt att inspektera den smittskyddsverksamhet som bedrivs. De som kan bli föremål för sådan inspektion är de som har särskilda uppgifter inom smittskyddet, nämligen smittskyddsläkare, kommunala nämnder med uppgifter inom miljö- och hälsoskyddsområdet samt hälso- och sjukvårdspersonal. har vidare befogenhet att meddela de förelägganden som behövs för att lagen eller de föreskrifter som meddelats med stöd av lagen efterlevs. Ett föreläggande får förenas med vite. får med stöd av smittskyddslagen och smittskyddsför- ordningen meddela föreskrifter om frågor inom smittskyddet som inte gäller vaccination. Tillsynsresor görs för att se hur smittskyddet fungerar i praktiken. I bland kan den direkta tillsynen medföra att problem upp- märksammas vilket i sin tur kan leda till att en föreskrift eller allmänt råd meddelas. Föreskrifter och allmänna råd kan också utfärdas med hänsyn till behovet av sådana på grund av de uppenbara risker som föreligger i samband med vissa verksamheter eller på grund av att man vill skapa en nationell strategi eller en enhetlig tillämpning. Smittskyddsenheten vid myndigheten initierar och tillsätter ett flertal arbetsgrupper med experter inom många för smittskyddet viktiga områden. Smittskyddsenheten har vidare täta smittskyddsläkarkontakter. Anmälningar från bl.a. patienter handläggs av regionala tillsynsenheter. () skall enligt smittskyddsförordningen fort- löpande sammanställa anmälningar till institutet enligt smittskyddslagen och med lämpliga mellanrum sända ut redogörelser för dessa till berörda myndigheter, läkare och veterinärer. I övrigt har institutet inte några i smittskyddslagen eller smittskyddsförordningen reglerade uppgifter. Enligt instruktionen är SMI central förvaltningsmyndighet med uppgift att bevaka det epidemiologiska läget i fråga om smittsamma sjukdomar bland människor och främja skyddet mot sådana sjukdomar. SMI skall följa och analysera det epidemiologiska läget nationellt och internatio- nellt, aktivt medverka till att skyddet mot sådana sjukdomar upprätthålls och förstärks samt i dessa frågor samverka med berörda myndigheter och organisationer. Institutet skall även lämna och andra be- rörda information om det epidemiologiska läget och föreslå åtgärder som detta kan föranleda, följa och analysera immunitetsläget i utvalda befolk- ningsgrupper, ta initiativ till åtgärder som medför ett gott skydd i landet mot smittsamma sjukdomar, även i kris och krig, upprätthålla ett för lan- dets smittskydd relevant förråd av bakterier, virus och andra ämnen, stödja och samordna bekämpning av sjukhusinfektioner. SMI skall också bedriva forskning, metodutveckling och utbildning inom smittskydds- området samt som centralt expertorgan stå till förfogande för att mot av- gift utföra diagnostik av unik natur. Institutet har vidare en central roll i det svenska smittskyddets kontakter med bl.a. andra länders smittskydds- och forskningsorganisationer och representerar i olika former i WHO och EU. SMI:s bevakning av infektionsläget baseras till stor del på rapportering enligt smittskyddslagen. Utifrån denna bevakning och genom utredningar av utbrott kan SMI ge expertråd och underlag till de lokala, regionala och nationella instanser som har ansvar för olika uppgifter inom smittskyd- En viktig del i den epidemiologiska bevakningen är också att sam- verka med bl.a. infektionskliniker, mikrobiologiska laboratorier och smittskyddsläkare. () disponerar anslaget 14:1 Insatser mot aids under utgiftsområde 9 (se även avsnitt 12.1). En samrådsgrupp har bildats med FHI som sammankallande och med , Social- styrelsen, och som övriga deltagande. En del av anslaget går till ekonomiskt stöd till fri- villigorganisationer. De tre organisationer som får det mesta stödet är , berättigande och Stiftelsen korset. Ekonomiskt stöd lämnas också till de hivsmittades frivilligorganisationer på riksnivå och till sådana invandrarorganisationer som spelar en viktig roll i det hivpreventiva arbetet. En del av aidsanslaget går till olika förebyggande projekt i landsting och kommun. Mål- och uppföljning av den samlade folkhälsopolitiken I propositionen mål för folkhälsan (prop. 2002/03:35) presenterar rege- ringen grunderna för mål och uppföljning av den samlade folkhälso- politiken. I propositionen föreslår regeringen att det övergripande natio- nella folkhälsomålet skall vara att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen. Regeringen pekar vidare på att det är särskilt viktigt att motarbeta ojämlikheter i hälsa som bottnar i kön, klasstillhörighet, etnisk eller kulturell bakgrund, sexuell läggning, funktionsnedsättning eller ålder. I syfte att följa upp insatserna inom folkhälsopolitiken presenteras elva målområden för den samlade folkhälsopolitiken. Regeringen framhåller i propositionen att insatser för att förebygga smittspridning är en viktig del av folkhälsoarbetet och därmed viktiga för att det skall gå att nå det övergripande folkhälsomålet. Gott skydd mot smittspridning skall därför utgöra ett särskilt målområde inom folkhälso- politiken. bidrar flera andra målområden till att skapa förutsätt- ningar för en minskad smittspridning, t.ex. trygga och goda uppväxtvill- kor, sunda och säkra miljöer och produkter, en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård, trygg och säker sexualitet och en god reproduktiv hälsa samt goda matvanor och säkra livsmedel. I propositionen konstaterar regeringen att uppföljningen och utvärde- ringen av insatserna för en bättre folkhälsa bör bedrivas inom ramen för den befintliga ansvarsfördelningen mellan myndigheterna. Statens folk- hälsoinstitut (FHI) skall få i uppgift att stödja och samordna arbetet samt att ansvara för den samlade uppföljningen. Vidare konstaterar regeringen att det krävs ytterligare underlag för att bestämma de indikatorer och den statistik som bäst mäter sambanden mellan bestämningsfaktorer och hälsa. redovisade FHI ett uppdrag från regeringen att i sam- arbete med berörda statliga myndigheter och kommun- och landstings- förbunden initiera ett sådant utvecklingsarbete samt lämna förslag på vilka befintliga indikatorer för hälsans bestämningsfaktorer och delmål inom respektive målområde som bör ingå i uppföljningsarbetet. Behovet av uppföljning och utvärdering av smittskyddsverksamheten I Statskontorets rapport (se avsnitt 16.1) konstateras att dagens uppfölj- ning av smittskyddet har luckor. Den information som finns från olika huvudmän är svår att jämföra och sammanställa. Vidare finns inte någon nationell uppföljning av smittskyddsverksamheten i egentlig mening utan den information som produceras är mest inriktad på professionens behov. Statskontoret anser att en nationell uppföljning bör utvecklas för att till- godose statsmakternas behov av att få en samlad bild som underlag för beslut om lagstiftning, dimensionering av anslag m.m. Uppföljningen bör avse tillståndet inom smittskyddsområdet, de samlade kostnaderna för smittsamma sjukdomar, prestationer av statliga, landstingskommunala och kommunala huvudmän, samt slutligen en beskrivning och i vissa fall mätning av verksamhetens effekter. Den samlade informationen kan i sin tur läggas till grund för samhällsekonomiska analyser för olika smitt- samma sjukdomar. Skälen för regeringens förslag Nationell samordning och styrning Smittskyddsverksamheten omfattar ett stort antal olika huvudmän på central, regional och lokal nivå. Det kan ifrågasättas om statens möjlig- heter till nationell samordning och styrning är tillräckliga, sär- skilt med hänsyn till att en hotande allvarlig epidemi kan tänkas upp- komma som kräver snabba samordnade åtgärder. Det finns därför ett behov av att utvidga regeringens rätt att meddela särskilda föreskrifter om smittskyddet vid krig eller krigsfara till att även gälla vid kriser i fredstid som har betydande inverkan på myndigheterna att upprätthålla ett effektivt smittskydd. Härigenom kan regeringen besluta om samord- nade nationella åtgärder och ur ett nationellt perspektiv av andra sär- skilda insatser inom smittskyddet. En översyn av behovet av extraordi- nära smittskyddsåtgärder till följd av naturlig eller avsiktlig spridning av smittämnen har även inletts i . fattade regeringen beslut att tillsätta en särskild utredare med uppdrag att göra en översyn av behovet av sådana extraordinära smittskyddsåtgärder som är nödvän- diga för att förhindra att en spridning av en allvarlig smittsam sjukdom leder till en svår påfrestning på samhället i fred (dir. 2003:12). Utred- ningens slutbetänkande Extraordinärt smittskydd (SOU 2003:83) pre- senterades och är föremål för remissbehandling. För att förbättra förutsättningarna för en nationell samordning finns det skäl att fastställa vilken instans som under riksdag och regering har det övergripande nationella ansvaret för att befolkningen ges ett gott skydd mot smittsamma sjukdomar. Vid remissbehandlingen har ett par instanser framhållit att ansvaret för att initiera och samordna smittskyddsarbetet vid större utbrott som berör hela landet eller flera landsting bör ligga på . Övervägande skäl talar dock enligt regeringens uppfattning för att detta ansvar bör anförtros . Social- styrelsen har ett ansvar för samordningen av smittskyddet såväl i egenskap av tillsynsmyndighet som genom befogenheterna att utfärda allmänna råd och föreskrifter. har vidare till upp- gift att följa och vidareutveckla smittskyddsarbetet och genom allmänna råd och föreskrifter utfärda riktlinjer till vägledning för tillämpningen av smittskyddslagen. Genom att ansvaret regleras i lagen får ett uttryckligt ansvar för att initiera och samordna smittskyddsarbetet vid större utbrott som berör hela landet eller flera landsting. I ansvaret för att samordna smittskyddet på nationell nivå ligger att skall initiera ett utvecklingsarbete i syfte att öka samarbetet och samordningen mellan olika huvudmän. Detta innebär dock inte att får direktivrätt över andra myndigheter som ansvarar för smittskydds- åtgärderna. Vid sidan av har en central roll i det nationella smittskyddsarbetet i egenskap av nationellt expertorgan. Av stor betydelse är bl.a. de råd och underlag för bedömning av vidare insatser som institutet kan ge med grund i den epidemiologiska bevak- ningen och genom institutets uppgifter i det internationella samarbetet. Regeringen anser att även fortsättningsvis skall ges rollen av ett nationellt expertorgan på smittskyddsområdet och att man i denna roll skall följa och analysera det epidemiologiska läget nationellt och internationellt och föreslå åtgärder för att landets smittskydd skall fungera effektivt. Ett viktigt led i detta arbete bör vara att stödja landsting och kommuner vid större eller ovanliga smittutbrott och att bistå Social- styrelsen med kunskapsunderlag av betydelse för samordningen av smitt- skyddet i landet. Mål och riktlinjer för smittskyddsverksamheten Den nuvarande smittskyddslagen har i stor utsträckning karaktären av en ren förfarandelag. Den ger sålunda inga mål för smittskyddsverksam- heten, vare sig på central, regional eller lokal nivå. Klart utformade mål och riktlinjer för smittskyddsverksamheten ger ökade förutsättningar för en enhetlig tillämpning av regelverket och en jämnare kvalitetsutveck- ling. De kan också vara ett stöd för den statliga tillsynen av verksam- heten. I avsnitt 9 föreslår regeringen att målet för samhällets smittskydd skall vara att tillgodose befolkningens behov av skydd mot spridning av smitt- samma sjukdomar. I den nya smittskyddslag som regeringen nu föreslår skall förutom målet för smittskyddet även vissa allmänna riktlinjer för smittskyddet anges. Riktlinjerna innefattar bl.a. kvalitets- och kom- petenskrav samt krav på att smittskyddsåtgärderna skall vidtas med respekt för alla människors lika värde och enskildas integritet och inte får vara mer långtgående än vad som är försvarligt med hänsyn till faran för människors hälsa. Inledningsvis har regeringen framhållit vikten av att bestämmelserna i tas i beaktande när smittskyddsåtgärder vidtas. Hänsynen till barnets bästa är enligt regeringens uppfattning av så stor vikt i smittskyddsarbetet att det bör komma till uttryck i en särskild bestämmelse i smittskyddslagen. Regeringen anser följaktligen att det av de inledande riktlinjerna för smittskyddet skall framgå att det vid åtgär- der som rör barn särskilt skall beaktas vad hänsynen till barnets bästa kräver. Med barn avses varje människa under . I propositionen Mål för folkhälsan (prop. 2002/03:35) konstaterar rege- ringen att insatser för att förebygga smittspridning är en viktig del av folkhälsoarbetet och därmed viktiga för att det skall gå att nå det över- gripande folkhälsomålet; att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen. Av detta skäl har rege- ringen föreslagit att gott skydd mot smittspridning skall utgöra ett särskilt målområde inom folkhälsopolitiken. I den rapport med förslag till mål och indikatorer inom folkhälsoområdet som redovisade ingår förslag till delmål och indikatorer inom smittskyddsområdet som en integrerad del av den samlade uppföljningen av det övergripande folkhälsomålet. Dessa förslag är föremål för remiss- behandling. Regeringen avser därefter att besluta om hur arbetet med att utveckla uppföljningen och utvärderingen av det övergripande folkhälso- målet skall bedrivas och i det sammanhanget även behandla frågor som rör uppföljningen av samhällets skydd mot spridning av smittsamma sjukdomar. Regeringen instämmer i Statskontorets bedömning att dagens uppfölj- ning av smittskyddet har luckor och att den information som finns är svår att jämföra. Den samlade uppföljningen av det övergripande folkhälso- målet syftar till att ge en övergripande bild av utvecklingen på folkhälso- området. Inte heller den uppföljningen har förutsättningar att i egentlig mening ge något samlad underlag för beslut om smittskyddsverksam- heten. Det är enligt regeringens bedömning angeläget att vid sidan av den mer övergripande uppföljningen av den samlade folkhälsopolitiken få till stånd en fördjupad uppföljning av smittskyddsverksamheten i syfte att åstadkomma ett samlat underlag för beslut om lagstiftning och verksam- het inom smittskyddsområdet. Inledningsvis i detta avsnitt har regeringen pekat på behovet av att för- bättra förutsättningarna för en nationell samordning och av detta skäl föreslagit att ges ett ansvar för att samordna smittskyddet på nationell nivå. I ansvaret för att samordna smittskyddet på nationell nivå ligger att skall initiera ett utvecklingsarbete i syfte att öka samarbetet och samordningen mellan olika huvudmän. I detta ligger också enligt regeringens uppfattning att har ett ansvar att i samverkan med berörda myndigheter, kommuner och lands- tingen initiera ett utvecklingsarbete i syfte att utveckla metoder och ruti- ner för en nationell uppföljning och utvärdering av landets smittskydd. Särskilda statliga medel för insatser mot hiv/aids I avsnitt 12.1 har regeringen redogjort för det förebyggande arbetet beträffande hiv/aids och andra sexuellt överförbara sjukdomar samt de särskilda statliga medel som finns avsatta för detta ändamål. Regeringen har tillsatt en särskild utredare (dir. 2002:68) med uppdrag att göra en samlad översyn av samhällets insatser mot hiv/aids. I uppdraget ingår bl.a. att lämna förslag till hur uppföljningen och utvärderingen av de in- satser som vidtas inom ramen för de särskilda statliga medlen skall för- bättras samt till hur samverkan mellan statliga myndigheter, landsting, kommuner och frivilligorganisationer skall stärkas. Vidare skall utre- daren lämna förslag till framtida inriktning av anslaget Insatser mot aids och till hur anslaget skall administreras.