prop · GR0332 · 2003-11-19 00:00:00 — I den svenska språkversionen av direktivet om kliniska prövningar anges att information till minderåriga eller vuxna personer som saknar förmåga att lämna samtycke skall lämnas av personal med pedagogisk erfarenhet. I bl.a. de engelska, franska, tyska och danska språkversionerna av direktivet uppställs däremot detta krav enbart beträffande minderåriga. Det är uppenbart att den svenska versionen av direktivet går längre än övriga språkversioner. Regeringen har därför begärt rättelse. Kravet på att informationen skall lämnas av personal med pedagogisk erfarenhet bör enligt regeringens uppfattning framgå av läkemedelslagen. Med hänsyn till vad som sagts om skillnaderna mellan den svenska språkversionen av direktivet och övriga språkversioner väljer regeringen att begränsa förslaget till att enbart avse de fall patienten eller försöks- personen är underårig. I direktivet anges inte vad som krävs för att någon skall anses ha pedagogisk erfarenhet. Kravet får rimligen anses innebära att den som skall informera den underårige om prövningen skall ha erfarenhet av att inom hälso- och sjukvården arbeta med och förmedla information till barn och ungdomar. 8.3.1Samtycke skall alltid inhämtas Regeringens förslag: Bestämmelsen i nuvarande 13 § tredje stycket läkemedelslagen (1992:859) ändras så att samtycke till deltagande i kliniska läkemedelsprövningar alltid skall inhämtas, oavsett om pröv- ningarna har samband med sjukdomsbehandling eller ej (lagförslagets 13 b § första stycket). Samtycket skall som huvudregel inhämtas från de patienter eller försökspersoner som avses delta i prövningen eller, vid prövning som skall utföras på djur, från djurägaren. Promemorians förslag: Överensstämmer med regeringens förslag. Remissinstanserna: Flera remissinstanser, bl.a. , och vid påtalar att ett absolut krav på samtycke medför att viss forskning inom akutsjukvård försvåras eller t.o.m. omöjliggörs. anser att det som tidigare bör finnas möjlighet att under exceptionella omständigheter och efter godkännande av berörda myndigheter inkludera icke beslutskompetenta personer i forskningen i de fall god man/förvaltare eller anhörig saknas eller inte kan kontaktas. Även anser att det i läkemedelslagen bör finnas ett undantag från kravet på samtycke i akutsituationer. Båda remiss- instanserna menar att direktivet ger utrymme för detta. I remissvaren anges att i de diskussioner som förts om tolkningen av direktivet, bl.a. inom kommissionens arbetsgrupp för utarbetande av riktlinjer med an- ledning av direktivet, har från kommissionens sida klargjorts att man i artikel 5 i direktivet avsett sådana icke beslutskompetenta personer där det finns tid att enligt de nationella reglerna förordna legal ställföre- trädare. Enligt och avser kommis- sionen att i en att-sats i kommissionens riktlinjer för god klinisk sed (ENTR/6416/01) klargöra att direktivets krav på skydd för sårbara grupper är förenliga med att livsnödvändig forskning görs på akut besluts- inkompetenta patienter. Den slutgiltiga versionen av riktlinjen föreligger dock inte . I remissvaren anförs vidare att de skyddskrav som skall vara uppfyllda enligt artikel 5 för att kunna ta in akut beslutsinkompe- tenta personer i en klinisk läkemedelsprövning svarar mot de exceptio- nella omständigheter som tidigare åberopats i svenska författningar. Av artikel 5 e framgår att det skall gälla ett livshotande eller försvagande tillstånd. och anser att det måste anses vara vetenskapligt oacceptabelt och oetiskt att inte utföra forskning i syfte att förbättra vård och behandling av akut beslutsinkompetenta patienter. De framhåller att det i de riktlinjer för Good Clinical Practice (GCP) som skall tillämpas enligt direktivet anges att om inte heller patientens legala ställföreträdare kan lämna informerat samtycke kan patienten ändå ingå i prövningen under vissa förutsättningar. vid och anser att direktivets krav på samtycke från försökspersonen eller behörig ställföreträdare är ovillkorligt. Även anser att direktivets genomförande sannolikt kommer att omöjliggöra kliniska prövningar i akutsjukvård på icke beslutskompetenta vuxna och anger att detta är en nödvändig men förhoppningsvis tidsbegränsad konsekvens av genomförandet. Rådet för- väntar sig att utredningen om förmyndare, gode män och förvaltare kommer att presentera ett förslag som innebär ett förenklat men likafullt rättssäkert ställföreträdarskap. Skälen för regeringens förslag: Enligt artikel 3.2 d i direktivet får kliniska prövningar endast utföras under förutsättning att i synnerhet försökspersonen, eller dennes legala ställföreträdare om försökspersonen inte kan lämna ett informerat samtycke, skriftligen har gett sitt samtycke, efter att ha fått information om den kliniska prövningens art, omfattning, konsekvenser och risker. Om den berörda personen är oförmögen att skriva kan i undantagsfall ett muntligt samtycke lämnas i närvaro av minst ett vittne, i enlighet med den nationella lagstiftningen. Enligt regeringens uppfattning är direktivets krav på att samtycke skall ha lämnats ovillkorligt. Skälen härför är följande. De förutsättningar för utförande av kliniska läkemedelsprövningar som ställs upp i artikel 3.2 syftar till att skydda patienter och försökspersoner vid sådana prövningar. Av artikel 5 framgår att dessa krav även gäller för personer som saknar förmåga att ge sitt informerade rättsligt bindande samtycke. Bestämmelserna utgör minimiregler. Direktivet innehåller inga uttryckliga undantag för akutsituationer där det inte finns någon legal ställföreträdare tillgänglig. Inte heller i utkastet till kommissionens riktlinjer för principer om god klinisk sed vid utförandet av kliniska prövningar av humanläkemedel inom EU (daterat , ENTR/6416/01) finns något undantag från kravet på att samtycke skall ha inhämtats. Någon slutlig version före- ligger dock ännu inte. och har anfört att enligt direktivet skall riktlinjerna för GCP gälla och dessa tillåter att kliniska läkemedels- prövningar utförs utan samtycke i akutsituationer. De synes basera detta påstående på vad som anges i artikel 1 i direktivet. Artikel 1 har rubriken . I punkten 1 anges att i direktivet fastställs särskilda bestämmelser för sådana kliniska pröv- ningar, inklusive multicenterprövningar, som utförs på människor och avser humanläkemedel, särskilt avseende tillämpningen av god klinisk sed. I punkten 2 anges att god klinisk sed utgör en rad internationellt erkända etiska och vetenskapliga kvalitetskrav som måste beaktas vid utformningen, genomförandet, registreringen och rapporteringen av en klinisk prövning där försökspersoner medverkar. Om god klinisk sed efterlevs, tryggas försökspersonernas rättigheter, säkerhet och väl- befinnande, och resultaten av de kliniska prövningarna blir trovärdiga. Enligt punkten 3 skall principerna för god klinisk sed samt detaljerade riktlinjer i enlighet med dessa principer antas och vid behov omarbetas, så att hänsyn tas till vetenskaplig och teknisk utveckling. Kommissionen skall offentliggöra dessa detaljerade riktlinjer. I punkten 4 anges att alla kliniska prövningar, inklusive studier av biotillgänglighet och bio- ekvivalens, skall utformas, genomföras och rapporteras enligt principerna för god klinisk sed. Enligt regeringens mening kan artikeln inte rimligen anses innebära att riktlinjer såsom de internationellt harmoniserade GCP-riktlinjerna blir bindande för EU:s medlemsstater eller att de, i de fall de inte överensstämmer med vad som föreskrivs i direktivet, har företräde framför direktivet. Som framgått i avsnitt 8.2 skall bestämmelserna om information och samtycke i lagen (2003:460) om etikprövning av forskning som avser människor (etikprövningslagen) inte tillämpas vid kliniska läkemedels- prövningar. I stället skall läkemedelslagens (1992:859) bestämmelser i dessa frågor gälla, liksom föreskrifter som har meddelats med stöd av läkemedelslagen. I 13 § tredje stycket läkemedelslagen föreskrivs att samtycke alltid skall inhämtas för prövningar som inte har samband med sjukdoms- behandling. För prövningar som har samband med sjukdomsbehandling skall samtycke till deltagandet inhämtas, om inte synnerliga skäl före- ligger att ändå företa prövningen. Direktivet om kliniska prövningar ger ett mer omfattande skydd av försökspersoner och patienter än vad läkemedelslagen gör. Direktivet uppställer ett absolut krav på samtycke. För att läkemedelslagens bestämmelser skall vara förenliga med vad som gäller enligt direktivet måste lagen ändras så att kravet på samtycke gäller även vid kliniska prövningar som har samband med sjukdomsbehandling. Regeringen inser att införandet av ett absolut krav på att samtycke skall ha lämnats innan en klinisk läkemedelsprövning påbörjas leder till att prövningar inte kan utföras i akutsituationer på personer som inte själva kan lämna samtycke och där det inte finns någon legal ställföre- trädare tillgänglig. Detta är en olycklig konsekvens av genomförandet av direktivet. Regeringen anser att det inte är möjligt att på grund av vad som sägs i de internationellt harmoniserade GCP-riktlinjerna frångå direktivets ovillkorliga krav på samtycke. Inte heller är det möjligt att frångå detta Prop. 2003/04:32 krav på grund av vad som eventuellt kommer att anges i kommissionens riktlinjer om principerna för god klinisk sed. Ett godkännande från en att en klinisk läkemedelsprövning får utföras under vissa förutsättningar i akutsituationer kan inte heller anses ersätta kravet på att samtycke skall ha inhämtats från patientens eller försöks- personens legala ställföreträdare innan en prövning påbörjas. Nämnas kan att etikprövningslagen inte heller innehåller något undan- tag för akutsituationer. I lagen föreskrivs att i de fall forskningspersonen inte själv kan lämna samtycke får forskning bara utföras om samråd skett med forskningspersonens närmaste anhöriga samt god man eller för- valtare och dessa inte motsatt sig utförandet (se 22 §). Enligt regeringens uppfattning bör det i läkemedelslagen anges från vem samtycke skall inhämtas. Vid kliniska prövningar på människor skall som huvudregel samtycke inhämtas från de patienter och försöks- personer som avses delta i prövningen. Vid prövningar som skall utföras på djur skall samtycke inhämtas från djurägaren. Detta överensstämmer med vad som anges i föreskrifter och allmänna råd (LVFS 1996:17) om klinisk läkemedelsprövning. I 3 kap. 3 § föreskrifter och allmänna råd (LVFS 2003:6) om klinisk prövning av läkemedel för humant bruk anges att de som tillfrågas skall frivilligt lämna ett informerat skriftligt samtycke (se avsnitt 5.4). Paragrafen kan kompletteras med en föreskrift om hur samtycke skall lämnas i de fall patienten eller försökspersonen inte själv kan lämna samtycke. Regeringens förslag: I 13 b § andra stycket läkemedelslagen (1992:859) införs en bestämmelse om samtycke när det gäller under- åriga. Samtycke skall inhämtas från vårdnadshavarna. Den under- åriges inställning skall så långt möjligt klarläggas. Även om vårdnads- havarna har samtyckt till prövningen får den inte utföras om den underårige inser vad prövningen innebär för hans eller hennes del och motsätter sig att den utförs. Promemorians förslag: Överensstämmer i stort med regeringens för- slag. Remissinstanserna: och anser att bestämmelserna om samtycke för underåriga bör harmoniseras med bestämmelserna i etikprövningslagen. Även vid påpekar att förslaget avviker från bestämmelser om samtycke till deltagande i annan forskning och att detta kan leda till problem vid den praktiska tillämpningen. menar dock att direktivet inte medger utrymme för nationella avvikelser när det gäller kravet på vårdnadshavares samtycke. Föreningen förmyndare anser att man inte bör eftersträva åldersgränsen som i etikprövningslagen. anser att det av lagtexten bör framgå att om den under- årige står under vårdnad av två vårdnadshavare skall samtycke lämnas av dem båda. Hovrätten över och och har ingen erinran mot förslaget. vill dock framhålla att det är angeläget att det även i fortsättningen i vissa fall blir möjligt att genomföra kliniska prövningar på denna patientkategori. och vid anser att direktivets krav på att samtycket skall återge den underåriges förmodade vilja bör framgå av läkemedelslagen. tillstyrker förslaget om att samtycke till under- årigs deltagande skall inhämtas från vårdnadshavare. Barnombuds- mannen föreslår att det i lag föreskrivs att en klinisk prövning aldrig kan utföras mot en underårigs vilja. Barnet behöver inte enligt direktivet inse vad prövningen innebär för att få sin ställning beaktad. Det bör av lagtexten framgå att det är prövaren som skall beakta den underåriges inställning när det gäller kliniska prövningar. Vidare bör det i lagtext föreskrivas på vilket sätt den underåriges inställning till den kliniska prövningen skall inhämtas. Skälen för regeringens förslag: När det gäller kliniska prövningar på minderåriga krävs enligt direktivets artikel 4 a informerat samtycke från föräldrarna eller den legala ställföreträdaren. Samtycket skall återge den minderåriges förmodade vilja. Om en minderårig, som har förmåga att formulera en ståndpunkt och bedöma den information som lämnats honom eller henne i enlighet med artikel 4 b (se avsnitt 8.2), uttryckligen vägrar att medverka eller önskar avsluta sin medverkan i den kliniska prövningen skall detta beaktas av prövaren eller, i tillämpliga fall, av den ansvarige prövaren (artikel 4 c). Enligt bestämmelser i har barn rätt till omvårdnad, trygghet och en god fostran. Barn skall behandlas med aktning för sin person och egenart och får inte utsättas för kroppslig bestraffning eller annan kränkande behandling (6 kap. 1 §). Barn står som regel under vårdnad av båda sina föräldrar eller en av dem. Vårdnaden om ett barn består till dess att barnet fyller eller ingår äktenskap (6 kap. 2 §). Vårdnadshavaren har rätt och skyldighet att bestämma i frågor som rör barnets personliga angelägenheter. Vårdnadshavaren skall därvid i takt med barnets stigande ålder och utveckling ta allt större hänsyn till barnets synpunkter och önskemål (6 kap. 11 §). I princip skall dock barnet följa vad vårdnadshavaren beslutar, även om denne skall ta allt större hänsyn till barnets synpunkter och önskemål. Vårdnadshavaren får inte avbörda sig sitt ansvar för barnet genom att låta det själv bestämma i en om- fattning som det inte är moget för. Vårdnadshavaren är skyldig att ingripa, om barnet kan komma till skada eller visar sig inte vara moget för att själv fatta beslut. (Jfr och , Föräldra- balken. Del I, 2001, s. 6:52). Står barnet under vårdnad av två vårdnadshavare gäller vad som sägs i 6 kap. 11 § dem tillsammans (6 kap. 13 §). I svensk rätt är det en allmän princip att barn som har nått tillräcklig ålder och mognad har en självbestämmanderätt i vissa personliga frågor. I vissa fall följer det av uttryckliga bestämmelser. I andra fall anses barnet kunna agera om det har tillräckligt omdöme utan att det finns någon bestämmelse härom. ratificerade FN:s konvention om barnets rättigheter, . Konventionen omfattar personer (om inte barnet blir myndigt tidigare enligt den lag som gäller för landet). Av artikel 3 i konventionen framgår att vid alla åtgärder som rör barn, vare sig de vidtas av offentliga eller privata sociala välfärdsinstitutioner, domstolar, administrativa myndigheter eller lagstiftande organ, skall barnets bästa komma i främsta rummet. I artikel 12 anges att konven- tionsstaterna skall tillförsäkra det barn som är i stånd att bilda egna åsikter rätten att fritt uttrycka dessa i alla frågor som rör barnet, varvid barnets åsikter skall tillmätas betydelse i förhållande till barnets ålder och mognad. För detta ändamål skall barnet särskilt beredas möjlighet att höras, antingen direkt eller genom företrädare eller ett lämpligt organ och på ett sätt som är förenligt med den nationella lagstiftningens procedur- regler, i alla domstols- och administrativa förfaranden som rör barnet. Barnets rätt att komma till tals gäller i alla frågor som rör barnet, däribland medicinsk behandling och liknande. Bestämmelser om samtycke till ingrepp eller forskning på underåriga finns i bl.a. 8 § lagen (1995:831) om transplantation m.m., 3 § lagen (2001:499) om omskärelse av pojkar, 3 kap. 2 § lagen (2002:297) om biobanker i hälso- och sjukvården m.m. och 18 § lagen (2003:460) om etikprövning av forskning som avser människor (etikprövningslagen). Bestämmelserna har utformats på olika sätt. I lagen om transplantation m.m. föreskrivs att samtycke till ingrepp för att ta biologiskt material för transplantationsändamål från en person som är underårig skall lämnas av vårdnadshavare eller god man. Ingrepp får inte göras mot den underåriges vilja. I lagen om omskärelse av pojkar anges att omskärelse får utföras på begäran av eller efter medgivande av pojkens vårdnadshavare och efter det att vårdnadshavaren har informerats om vad ingreppet innebär. Står pojken under vårdnad av två vårdnadshavare, skall vad som sagts gälla båda. Den som skall utföra ingreppet svarar själv för att informa- tionen ges eller att den ges av en medicinskt kunnig person. Sådan information skall ges också till pojken, om han har uppnått den ålder och mognad som krävs för att förstå informationen. Pojkens inställning till ingreppet skall så långt det är möjligt klarläggas. Ett ingrepp får inte utföras mot en pojkes vilja. Lagen om biobanker i hälso- och sjukvården m.m. stadgar att vävnads- prover från underårig inte får samlas in och bevaras i en biobank utan att den underåriges vårdnadshavare informerats om avsikten och om det eller de ändamål för vilka biobanken får användas och därefter lämnat sitt samtycke. Har den underårige uppnått en sådan ålder och mognad att han eller hon kan ta ställning till frågan gäller vad som sagts den underårige själv. Enligt etikprövningslagen skall samtycke till deltagande i forskning för underåriga som inte har fyllt alltid lämnas av vårdnadshavarna. Forskningen får dock inte utföras om den underårige inser vad forsk- ningen innebär för hans eller hennes del och motsätter sig att den utförs. Om forskningspersonen har fyllt skall han eller hon själv lämna samtycke, under förutsättning att han eller hon inser vad forskningen innebär för hans eller hennes del. I den situationen krävs alltså inte något Prop. 2003/04:32 samtycke från vårdnadshavarna utan den underårige avgör själv om han eller hon vill delta i forskningen. Om forskarens bedömning är att den underårige inte inser vad forskningen innebär och därför inte kan sam- tycka, skall forskaren vända sig till vårdnadshavarna för att fråga om samtycke. Läkemedelslagen (1992:859) saknar särskilda bestämmelser om sam- tycke när det gäller kliniska läkemedelsprövningar på underåriga. För att genomföra direktivet i denna del bör det enligt regeringens uppfattning i läkemedelslagen införas en bestämmelse om att samtycke till kliniska läkemedelsprövningar på underåriga skall inhämtas från vårdnads- havarna. Det innebär att om den underårige står under vårdnad av två vårdnadshavare skall båda samtycka. Detta följer av 6 kap. 13 § föräldra- balken. Regeringen delar Juridiska fakultetsnämndens vid uppfattning att direktivet inte medger utrymme för avvikelser när det gäller kravet på vårdnadshavarnas samtycke. Det är således inte möjligt att föreslå en bestämmelse som överensstämmer med etikprövnings- lagens bestämmelse om samtycke beträffande forskningspersoner . När det gäller direktivets krav på att vårdnadshavarnas samtycke skall återge den underåriges förmodade vilja kan detta inte rimligen tolkas på annat sätt än att det är tillräckligt att har bestämmelser om att ett barns vilja bör beaktas i takt med stigande ålder och mognad. En sådan bestämmelse finns i 6 kap. 11 § , vari stadgas att vårdnads- havaren vid utövandet av sin bestämmanderätt i takt med barnets stigande ålder och utveckling skall ta allt större hänsyn till barnets synpunkter och önskemål. Någon lagändring krävs därför inte för att genomföra direk- tivets krav i den delen. Även om vårdnadshavarnas samtycke har lämnats bör den underåriges inställning till deltagande i den kliniska läkemedelsprövningen så långt möjligt klarläggas. Detta bör framgå av läkemedelslagen. För att den underåriges inställning skall beaktas krävs enligt direktivet att den underårige har förmåga att formulera en ståndpunkt och bedöma den information som lämnats honom eller henne om prövningen, riskerna och nyttan. Regeringen föreslår att det i läkemedelslagen anges att även om vårdnadshavarna har samtyckt till prövningen får den inte utföras om den underårige inser vad prövningen innebär för hans eller hennes del och motsätter sig att den utförs. Formuleringen överensstämmer med den som finns i 18 § etikprövningslagen. Den föreslagna bestämmelsen innebär att innan en klinisk läke- medelsprövning påbörjas måste den som skall utföra prövningen försöka klarlägga den underåriges inställning och om den underårige har förmåga att inse vad prövningen innebär för hans eller hennes del. Det innebär vidare att den underåriges inställning under prövningens genomförande skall beaktas. Om en underårig som inser vad prövningen innebär för hans eller hennes del efter prövningens påbörjande förklarar att han eller hon vill avbryta sin medverkan i prövningen och således motsätter sig dess fortsatta utförande, får prövningen inte slutföras. Samtycke för icke beslutskompetenta vuxna Regeringens förslag: I 13 b § tredje stycket läkemedelslagen (1992:859) införs en bestämmelse om samtycke när det gäller per- soner vars mening inte kan inhämtas på grund av sjukdom, psykisk störning, försvagat hälsotillstånd eller något annat liknande för- hållande. Samtycke skall inhämtas från god man eller förvaltare enligt 11 kap. 4 eller 7 § med behörighet att sörja för den enskildes person. Samtycke skall inhämtas även från patientens närmaste anhöriga. Samtycket skall uttrycka patientens förmodade vilja. Även om samtycke till prövningen har lämnats får den inte utföras om patienten i någon form ger uttryck för att inte vilja delta. Bestämmelsen införs i avvaktan på resultatet av utredningen om förmyndare, gode män och förvaltare (dir. 2002:55). Promemorians förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag. Remissinstanserna: anser att beslut om deltagande bör om möjligt fattas i samråd med anhöriga och/eller god man i enlighet med etikprövningslagen. Formuleringen i någon form ger uttryck för att inte vilja delta bör modifieras och förtydligas så att det framgår att hänsyn bör tas till patientens förmåga att förstå. Enligt uppfattning är det önskvärt att bestämmelsen får sin slutliga utformning först efter det att utredningen om förmyndare, gode män och förvaltare slutförts. Hovrätten över och har ingen erinran mot förslaget. Hovrätten utgår därvid från att frågan får en tillfredsställande lösning genom det arbete som bedrivs av utredningen om förmyndare, gode män och förvaltare. utgår från att det finns starka skäl i sak för att låta icke beslutskompetenta vuxna patienter delta i kliniska läkemedels- prövningar som har samband med sjukdomsbehandling och vill därför inte motsätta sig den föreslagna provisoriska lösningen. vid och anser att det i läkemedelslagen bör införas en bestämmelse där det klart framgår att ställföreträdarens samtycke skall uttrycka patientens förmodade vilja. anser vidare att uttrycket den vars mening inte kan inhämtas på grund av sjukdom, psykisk störning etc. är mindre lyckligt. Det torde vara fullt möjligt att inhämta en icke beslutskompetent persons mening, även om denna mening sedan av olika skäl inte kan tillåtas bli avgörande. Slutligen anser att en ordning med dubbla ställföre- trädare torde försvåra forskning i akutsituationer, i minst i de fall det blir fråga om nyförordnande av en god man eller förvaltare.