prop · GR0330 · 2003-11-13 00:00:00 — Det bör noteras att frågorna inte berördes i förarbetena till gäl- lande smittskyddslag. Att det i finns problem med vårdrelaterade infektioner inom den slutna sjukvården och inom kommunernas hälso- och sjukvård är klarlagt, men däremot är det okänt om problem föreligger inom övrig offentlig öppenvård och inom tandvården. Kunskaperna om problemens omfattning är bristfälliga, bl.a. på grund av att väl fungerande rapporte- ringssystem inte finns och att forskning om de svenska förhållandena är sparsamt förekommande. Flera infektioner som här är av intresse har t.ex. inte varit anmälningspliktiga enligt smittskyddslagen. Såväl den obligatoriska rapporteringsskyldigheten av oväntade infektioner enligt den s.k. och uppgiftsskyldigheten till sluten- vårdsregister ger endast ofullständiga uppgifter om förekomsten av vård- relaterade infektioner. Viss frivillig registrering och rapportering före- kommer, bl.a. genom den frivilliga laboratorierapporteringen till . Hälso- och sjukvård bedrivs i såväl landstingens som kommunernas regi. Landstingen har enligt tandvårdslagen (1985:125) också ansvaret för tandvården. hälso- och sjukvård omfattar hälso- och sjukvård till personer som bor i kommunernas särskilda boendeformer samt viss hemsjukvård. Den omfattar dock inte läkarvård. Landstingen och kom- munerna har således det övergripande ansvaret för vårdens bedrivande och därmed också det övergripande ansvaret för de vårdhygieniska frå- gorna. Enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) skall det finnas sär- skilda verksamhetschefer som svarar för verksamheten på enheter inom den landstingsdrivna vården. Inom kommunernas verksamhetsområde skall finnas s.k. medicinskt ansvariga sjuksköterskor. Hälso- och sjuk- vårdspersonalen har också ett personligt ansvar enligt lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område för att bl.a. arbetet utförs i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. I alla landsting finns s.k. hygiensektioner med särskilt ansvariga läkare och sjuksköterskor. Några formella mandat att genomföra vissa åtgärder har dessa inte utan deras roll är främst rådgivande. Någon motsvarande sär- skild organisation finns inte inom den kommunala vården. Även smittskyddslagen är tillämplig på förhållanden inom vården. Smittskyddsläkarens ansvar för att adekvata åtgärder vidtas mot smitt- samma sjukdomar gäller därför formellt även smitta som sprids inom sjukhusen. Enligt praxis bedriver smittskyddsläkaren dock sällan utred- ningar eller vidtar åtgärder, med undantag för de samhällsfarliga sjuk- domarna, inom sådana lokaler som är avsedda för hälso- och sjukvård. Problem med vårdrelaterade infektioner förutsätts i stället lösas av sjuk- vårdshuvudmännen med hjälp av hygienläkare och andra specialister. Beträffande det statliga ansvaret kan nämnas att vårdhygieniska frågor ingår i ansvar för tillsynen över hälso- och sjukvården. har bl.a. utfärdat rekommendationer på området. har vidare till uppgift att bl.a. stödja och samordna bekämpningen av vårdrelaterade infektioner. översyn av vårdrelaterade infektioner En särskild verksamhetsöversyn över hygienverksamheten inom hälso- och sjukvården genomfördes av . Med anledning av vad som framkommit vid denna översyn över- lämnade till ett kunskaps- underlag om vårdrelaterade infektioner och hygien i den svenska hälso- och sjukvården Vårdrelaterade infektioner (1998:19) och den omarbetade handboken infektioner i sjukvården II (1998:12). Enligt rapporter finns det brister inom hygien- området på flera håll. Ett grundläggande problem är bristerna i övervak- ningen av infektionerna vilket gör att det inte går att få en samlad bild av omfattningen av antalet vårdrelaterade infektioner. Beträffande den sjuk- hushygieniska verksamheten bedöms läkare och sjuksköterskor vid hygiensektionerna arbeta i stort enligt gällande rekommendationer. problem anses dock vara att verksamheten är starkt koncentrerad till sluten vård och att hygienverksamheten inte når ut till t.ex. den kommu- nala hemsjukvården i önskvärd omfattning. Ett annat problem som har framförts är brister i kunskaper och utbildning om infektionshygien hos personal och ansvariga inom hälso- och sjukvården. Särskilt påpekas detta utgöra ett problem inom den kommunala vården. Till följd av rapporterna presenterade i en skrivelse till regeringen förslag till åtgärder för att åstadkomma förbättringar på områ- det (S98/6129/HS). En särskild fråga om införande av bestämmelser i smittskyddslagen rörande rapporteringsskyldighet till smittskyddsläkare och nationell myndighet överlämnades till . Med utgångspunkt i ovan nämnda underlag har in- kommit till regeringen med en skrivelse med förslag till lagbestämmelser beträffande vårdrelaterade infektioner (S2000/3063/HS). I skrivelsen föreslås bl.a. att en uttryckligt bestämmelse om att hälso- och sjukvården och tandvården skall vara organiserade så att tillgång till infektions- hygienisk kompetens är säkerställd skall föras in i hälso- och sjukvårds- lagen (1982:763) och tandvårdslagen (1985:125), att verksamhetschefen eller den som han delegerat uppgiften till skall anmäla till vårdgivaren, och smittskyddsläkaren när en patient drabbats av en vårdrelaterad infektion i hälso- och sjukvården samt att verksamhets- chefer och ansvariga vid mikrobiologiska laboratorier skall vara skyldiga att på vårdgivares begäran lämna ut uppgifter om resultat av utförda provtagningar. har på regeringens uppdrag även utarbetat ett förslag till nationell handlingsplan mot antibiotikaresistens (S2000/3321/FH). I förslaget till handlingsplan föreslås bl.a. åtgärder beträffande övervak- ning av antibiotikaresistens och antibiotikaförskrivning, infektionsföre- byggande åtgärder, förbättrad diagnostik och antibiotikaanvändning samt läkemedelsinformation och marknadsföring. Förslaget till handlingsplan innefattar även förslag som rör användningen av antibiotika i veterinär- medicin, i livsmedel, som växtskyddsmedel och i miljön. Såväl förslag till lagbestämmelser beträffande vård- relaterade infektioner som förslaget till nationell handlingsplan mot antibiotikaresistens har remissbehandlats. Skälen för regeringens bedömning: Kunskaperna om den egentliga omfattningen av vårdrelaterade infektioner är mycket bristfälliga. Social- styrelsen konstaterar dock i sina rapporter att sådana infektioner utgör ett betydande, kanske ökande, problem inom hälso- och sjukvården oavsett vårdgivare. Enligt regeringen finns det all anledning att se allvarligt på situationen. Hälso- och sjukvård skall enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) bedrivas så att den uppfyller kraven på god vård. Det är själv- klart att detta innebär att riskerna för den enskilde patienten att utsättas för smitta i samband med vården begränsas så långt det är möjligt. En särskild fråga är spridningen av antibiotikaresistenta smittämnen. Förekomsten av sådana smittämnen är mindre vanlig i än i många andra länder men tecken har uppmärksammats även här på en oroande utveckling. Den betydelse tillgången till verksam medicinsk behandling mot de smittsamma sjukdomarna haft för det gynnsamma smittskyddsläge befinner sig i får inte underskattas. Det är enligt regeringens uppfattning av stor vikt att man genom olika förebyggande åtgärder motverkar uppkomsten och spridningen av antibiotikaresistenta smittämnen. stannade vid att lyfta fram vissa frågor som rör övervakningen av och ansvaret för åtgärder mot vårdrelaterade infek- tioner. Det framgår enligt kommitténs underlag klart att det föreligger stora brister i den kontinuerliga infektionsövervakningen inom hälso- och sjukvården. Regeringen anser att det är av stor vikt att det finns nationell och regional övervakning av vårdrelaterade infektioner. Ett led i en sådan övervakning är anmälningsskyldigheten enligt smittskyddslagen. Om anmälningsskyldigheten omfattar även fall av vissa vårdrelaterade infek- tioner av betydelse ges bättre möjlighet att upptäcka och följa uppkoms- ten av aktuella infektioner, inte minst inom öppenvården och de kommu- nala vårdformerna. Det bör här erinras om att ett antal vårdrelaterade infektioner (meticillinresistenta gula stafylokocker [MRSA], pneumo- kocker med nedsatt känslighet för penicillin samt vancomycinresistenta enterokocker [VRE]) redan förts in i den förteckning över smittsamma sjukdomar som skall vara anmälningspliktiga enligt smittskyddslagen. Regeringen förslår dessutom i avsnitt 10 att infektion med meticillin- resistenta gula stafylokocker (MRSA) och infektion med pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin G skall klassificeras som allmän- farliga sjukdomar enligt den nya smittskyddslagen. Förslaget till ny smittskyddslag innebär vidare att regeringen ges möjlighet att meddela närmare föreskrifter om vilka andra sjukdomar än de allmänfarliga som skall anmälas enligt smittskyddslagen. I detta sammanhang kommer regeringen att ta ställning till om fler vårdrelaterade infektioner bör om- fattas av anmälningsskyldigheten. En annan fråga som regeringen vill lyfta fram och som direkt berör det egentliga smittskyddet är frågor om ansvaret för övervakning av och åt- gärder för att minska de vårdrelaterade infektionerna. Enligt Socialstyrel- sens rapport finns i alla landsting hygiensektioner med hygienläkare och hygiensköterskor som bl.a. har en rådgivande roll i förhållande till övriga aktörer. Denna infektionshygieniska verksamhet är främst koncentrerad till den slutna vården. Infektionshygienisk kompetens saknas inom viss öppenvård och inom stora delar av den kommunala hälso- och sjuk- vården. komma tillrätta med vårdrelaterade infek- tioner saknas på många håll, t.ex. inom den kommunala omsorgen. Pro- blem har enligt kommitténs underlag även påpekats gälla bl.a. gräns- dragningen mellan verksamhetschefernas, hygiensektionernas och smitt- skyddsläkarens ansvar. Det bör framhållas att smittskyddsläkaren enligt regeringens förslag skall ha det samlade ansvaret för smittskyddet inom sin region och ansvar därmed också för att adekvata smittskyddsåtgärder vidtas vid i princip varje utbrott av smittsamma sjukdomar. Enligt vad som framkommit av kommitténs underlag vidtar smittskyddsläkaren i praktiken sällan några åtgärder inom sjukvårdens lokaler. Problemet med vårdrelaterade infektioner har förutsatts kunna lösas av sjukvårdshuvud- männen med hjälp av hygienläkare och andra specialister. Detta bör enligt regeringen vara utgångspunkten även i fortsättningen. Av rapporter framgår det klart att frågan om vård- relaterade infektioner sträcker sig över flera ansvarsområden och berör frågor såväl på det egentliga smittskyddsområdet som inom andra om- råden, däribland vårdens organisation och utformning av vårdlokaler. Rapporten pekar på behovet av vårdhygieniska kunskaper för såväl den egentliga vårdpersonalen som övrig personal inom vården, oavsett om den bedrivs på sjukhus eller i annan form. Vidare visar rapporten på att samverkan mellan de olika aktörerna, bl.a. hygienansvariga, smittskydds- läkare och vårdgivare, är av stor betydelse. kommitténs betänkande har flera instanser påpekat att förslagen beträf- fande vårdrelaterade infektioner bör utredas ytterligare och att smitt- skyddsläkarens ansvar i förhållande till hygienläkare och övrig personal I sin rapport framhåller att det finns behov av en bred långsiktig strategi avseende vårdrelaterade infektioner. Åtgärder för att övervaka och kontrollera vårdrelaterade infektioner framhålls bl.a. vara en viktig beståndsdel i en samlad strategi för att mot- verka uppkomsten och spridningen av smittämnen som är resistenta mot De förslag till lagbestämmelser beträffande vårdrelaterade infektioner som utarbetat ansluter av denna anledning till stor del till myndighetens förslag till nationell handlingsplan mot anti- Av detta skäl anser regeringen att det är lämpligt att ta ställning till behovet av lagbestämmelser beträffande vårdrelaterade infektioner i samband med att regeringen tar ställning till förslaget till nationell handlingsplan mot antibiotikaresistens. Nationell styrning och organisatoriska frågor Ansvaret för smittskyddsåtgärder och Regeringens förslag: skall även fortsättningsvis ha an- svaret för att behövliga smittskyddsåtgärder vidtas inom . Undantag skall liksom gälla för åtgärder som riktar sig mot objekt och djur för vilka kommunerna och vissa nationella myndig- heter har ansvaret. Smittskyddsläkaren skall ha det samlade ansvaret för smittskyddet inom det område där han eller hon verkar. skyddsläkaren skall planera, organisera och leda smittskyddet och verka för effektivitet, samordning och likformighet. läkaren skall ges möjlighet att delegera uppgifter till biträdande förslag: Överensstämmer i huvudsak med I kommitténs förslag ingår även att fler än en smitt- skyddsläkare skall kunna förordnas inom ett landstingsområde samt att två eller flera landsting skall kunna samverka om smittskyddsläkare. Remissinstanserna: De remissinstanser som uttalar sig i frågan stöd- jer kommitténs förslag om fortsatt landstingskommunalt huvudmanna- skap för smittskyddsläkarorganisationen. De flesta remissinstanserna är positiva till möjligheten att flera landsting skall kunna samverka om en Däremot är flera remissinstanser, varav många lands- ting, negativa till att flera smittskyddsläkare skall kunna utses i ett lands- Andra instanser har synpunkter på hur ansvaret i så fall skall för- delas mellan dem. Flera instanser påtalar att en av smittskyddsläkarna måste ha det övergripande ansvaret för smittskyddet inom om det skall finnas möjlighet att utse flera smittskyddsläkare inom ett lands- ting. Bakgrunden för regeringens förslag Statskontorets utvärdering av den nuvarande smittskyddsorganisationen Statskontoret har på kommitténs uppdrag gjort en genomgång och utvär- dering av den nuvarande smittskyddsorganisationen. Utvärderingen begränsades till att avse smittskyddsorganisationen i snäv bemärkelse på lokal, regional och nationell nivå, dvs. kommunerna, landstingen med smittskyddsläkarna, och (). Enligt Statskontoret fungerar organisationen i huvudsak väl även om vissa brister konstaterades. En sådan var svårigheten att utöva en natio- nell samordning och styrning av verksamheten. Detta sammanhänger dels med att smittskyddsverksamheten berör så många olika aktörer utan någon gemensam central myndighet, dels med att det saknas en samlad nationell uppföljning som kan ge statsmakterna underlag för beslut om inriktning och prioriteringar m.m. En analys av förutsättningarna för en förstärkt nationell samordning och styrning av verksamheten samt hur skärpta krav på tillsyn och upp- följning kan tillgodoses har därefter på kommitténs uppdrag gjorts av Statskontoret. I uppdraget ingick även att ange förutsättningarna för ett eventuellt statligt huvudmannaskap för smittskyddsläkarorganisationen. I tillämpliga delar redovisas i de följande avsnitten vad som fram- kommit vid Statskontorets utvärdering. En mer utförlig genomgång åter- finns i kommitténs betänkande samt i Statskontorets rapport nr 1998:25 Smittskyddsarbetets organisation. är enligt smittskyddslagen huvudman för smittskyddet med undantag för objektinriktade åtgärder och för sådana konkreta åtgärder som åvilar de enskilda läkarna enligt smittskyddslagens bestämmelser. I varje landsting skall enligt smittskyddslagen finnas en smittskyddsläkare som utses av den nämnd som inom utövar ledningen av hälso- och sjukvården. I frågor som inte gäller myndighetsutövning skall smittskyddsläkaren verka under nämnden. Detta innebär enligt förar- betena att har det övergripande ansvaret för att smittskyddet planeras och organiseras samt avgör vilka resurser som skall avsättas för verksamheten. Den direkta ledningen av smittskyddsarbetet, verksam- hetsplanering och organisation av smittskyddsarbetet i detalj ligger där- emot på smittskyddsläkaren. Smittskyddslagen innehåller, utöver bestämmelserna om smittskydds- läkaren, inte några regler om hur smittskyddet inom skall vara organiserat. Landstingen kan således själva bestämma hur smitt- skyddet skall organiseras under smittskyddsläkarens ledning. Vad som sägs om landsting i smittskyddslagen gäller också kommuner som inte ingår i landsting. I smittskyddslagen föreskrivs inte några särskilda behörighetskrav för smittskyddsläkaren. Enligt förarbetena följer av namnet att det skall vara fråga om en läkare. Vidare förutsätts att endast sådan läkare som har till- räckliga kunskaper om infektionssjukdomar, i klinisk bakteriologi eller i klinisk virologi utses. Endast en smittskyddsläkare kan utses i ett lands- ting. Skälet härtill är enligt propositionen att mycket av de vinster som uppnås genom att beslutsfattandet och ansvaret för det övergripande smittskyddsarbetet samlas hos smittskyddsläkaren annars skulle kunna gå förlorat. Det finns emellertid inte något hinder mot att smittskyddsläka- ren delegerar uppgifter som åvilar honom till läkare och annan personal som organisatoriskt knyts till honom. Den myndighetsutövning som an- kommer på smittskyddsläkaren enligt smittskyddslagen får emellertid endast utövas av smittskyddsläkaren personligen eller av hans ersättare när han själv är förhindrad. Något hinder mot att smittskyddsläkaren förenar sin smittskyddsläkar- tjänst med arbete vid t.ex. en infektionsklinik finns inte. I propositionen noterades att olägenheter kunde uppstå till följd härav men tillräckliga skäl ansågs inte finnas för att i smittskyddslagen ställa upp hinder mot en sådan ordning. Departementschefen förutsatte att smittskyddsläkartjäns- ten i de flesta landsting skulle innebära en heltidstjänst. Av Statskon- torets utvärdering framgår dock att flera smittskyddsläkare även var verksamma som läkare inom den ordinarie vården. Hälften av smitt- skyddsläkarna arbetade deltid som infektionsläkare. Vad avser smitt- skyddsenhetens placering i landstingsorganisationen framgår av utvärde- ringen att den i fem fall var knuten till en infektionsklinik, i två fall till ett bakteriologiskt laboratorium och i ett fall till en hygienavdelning. Den övriga organisationen skilde sig stort mellan landstingen. Vid sju av smittskyddsenheterna, däribland enheterna i de tre storstadsområdena, fanns biträdande smittskyddsläkare. Smittskyddsläkare som saknade biträdande smittskyddsläkare hade ersättare vid frånvaro men ersättaren hade inte något anställningsförhållande vid smittskyddsenheten. Förutom smittskyddsläkare och biträdande smittskyddsläkare förekommer det att sjuksköterskor, socionomer, psykologer och jurister tjänstgör vid de större smittskyddsenheterna. I Statskontorets utvärdering konstateras att det finns stora skillnader mellan de olika landstingens resursinsatser för att lösa likartade upp- gifter. Statskontoret konstaterar vidare att smittskyddsläkaren fortfarande i flera landsting har den dubbla rollen att både vara behandlande läkare och ha ställning som myndighet. Enligt Statskontoret kan därvid hans roll som behandlande läkare komma i konflikt med rollen som smittskydds- läkare, vilket kan medföra att smittskyddsarbetet inte får den prioritet och självständighet i förhållande till vården som avsetts. Statskontoret fram- håller också att denna dubbla ställning kan vara tveksam från rättssäker- hetssynpunkt. Närmare om smittskyddsläkarens uppgifter Smittskyddsläkaren har enligt nuvarande smittskyddslag ett flertal upp- gifter av både allmän art och av myndighetskaraktär. De myndighets- utövande uppgifterna består bl.a. i att pröva och ändra meddelade för- hållningsregler och besluta om vissa tvångsåtgärder. närmare berörts i avsnitt 10, 12, 13 och 14. I det följande redogörs därför främst för smittskyddsläkarens samlade ansvar för smittskyddet samt för dennes samverkan och samarbete med andra aktörer på smittskyddets område. Smittskyddsläkaren har att planera, organisera och leda smittskyddet. drar som nämnts upp riktlinjerna för och anslår medel till smittskyddsverksamheten. Den uppgift som ankommer på smittskydds- läkaren är att mer i detalj planera och organisera verksamheten liksom att ha den direkta ledningen över smittskyddsarbetet. I förarbetena anges bl.a. att smittskyddsläkaren vid en epidemisk spridning av smitta har att ta ledningen över det samlade smittskyddsarbetet. Någon direktivrätt mot t.ex. miljö- och hälsoskyddsnämnder eller läkare har han dock inte. Smittskyddsläkaren skall vidare verka för samordning och likformighet av smittskyddet. Detta innefattar främst att samordna olika aktörers verk- samhet på smittskyddsområdet och att verka för gemensamma bedöm- ningsgrunder och ett enhetligt handlande. Härutöver skall han verka för att förebyggande åtgärder vidtas. Ett exempel på förebyggande åtgärder är arbetet kring vaccinationer. Andra exempel är upplysning och infor- mation till allmänheten. Till förebyggande åtgärder hör också upprättan- det av epidemiplaner. Det förebyggande arbetet kan även utföras i sam- arbete med andra. Exempel härpå är bl.a. särskilda handlingsplaner för preventivt hivarbete. Alla landets smittskyddsenheter deltar vidare i s.k. STRAMA-grupper som har till syfte att hindra spridning av antibiotika- resistenta bakterier. En ytterligare uppgift för smittskyddsläkaren är att fortlöpande följa smittskyddsläget i . Övervakning av de anmälningspliktiga sjukdomarna i smittskyddslagen bygger på de anmälningar av inträffade sjukdomsfall som behandlande läkare gör. Smittskyddsläkarens informa- tionsbehov tillgodoses i stor utsträckning genom dessa anmälningar. Nästan alla smittskyddsläkare får emellertid rapporter om smittsamma sjukdomar även på annat sätt t.ex. genom muntliga meddelanden från personal inom hälso- och sjukvården, laboratorierapporter, media- information och uppgifter från enskilda. I smittskyddsläkarens arbete ingår även att i övrigt övervaka smittskyddsläget t.ex. beträffande influensa, antibiotikaresistenta bakterier, vaccinationstäckning i skolan och immunitetsläget avseende difteri, stelkramp och polio. Smittskyddsläkaren skall också hjälpa kommunala nämnder som full- gör uppgifter inom miljö- och hälsoskyddsområdet, läkare och andra som är verksamma inom smittskyddet i deras smittskyddsarbete. I förarbetena framhålls att det är av stor vikt att smittskyddsläkaren, som besitter sak- kunskap på området, biträder andra som är verksamma inom smitt- skyddet och att den som behöver hjälp i sitt smittskyddsarbete har rätt att få sådan av smittskyddsläkaren. Att undervisa berörd hälso- och sjuk- vårdspersonal samt hälsoskyddspersonal i smittskyddsfrågor är en annan uppgift för smittskyddsläkaren. Smittskyddsläkaren skall också lämna allmänheten råd och upplysningar i smittskyddsfrågor. Slutligen skall smittskyddsläkaren även i övrigt verka för ett effektivt smittskydd. Bestämmelsen innebär ett generellt åliggande att även på annat sätt än som ovan beskrivits verka för ett effektivt smittskydd. När det gäller smittskyddsläkarnas kontakter med andra aktörer inom smittskyddet var enligt Statskontorets utvärdering smittskyddsläkarnas Kontakterna var generellt tätast med infektions- kliniker, behandlande läkare, mikrobiologiska laboratorier, sjukhus- hygien och . Med framförallt följande organ före- kom därutöver kontakt ; ungdomsmottagningar, lokala media, länsveterinärer, , kuratorer vid sär- skilda mottagningar för sexuellt överförbara sjukdomar och distrikts- sköterskor. Ett effektivt smittskydd ställer krav på samarbete och samordning. I smittskyddslagen har därför tagits in en bestämmelse vari föreskrivs bl.a. att smittskyddsläkarna och de kommunala nämnderna skall samverka med varandra och med myndigheter, behandlande läkare och andra som bedriver verksamhet av betydelse för smittskyddet. Skälen för regeringens förslag: Den nuvarande organisationen för smittskyddsläkarna har i allt väsentligt fungerat väl. Frågan är om det ändå finns skäl att överväga en övergång till ett statligt huvudmannaskap. Ett argument som talar för detta är rättssäkerhetsaspekterna.