prop · GR0330 · 2003-11-13 00:00:00 — angående skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna medger tvångsåtgärder i vissa fall till skydd mot smittsamma sjukdomar. Förutsättningarna för att tvång skall vara berättigat eller vilken omfattning tvånget får ges har ännu inte prövats av . Ett mål som gäller tvångsisolering enligt den svenska smittskyddslagen är anhängigt vid , men dom har ännu inte meddelats. Ett flertal rekommendationer, däribland rekommendation (R(89)14), tar avstånd från tvångsåtgärder när det gäller hivinfektion. Emellertid innebär de nu uppställda rekvisiten att förutsättningarna för bl.a. isolering mot den enskildes vilja ytterligare begränsas i förhållande till nuvarande regler. Detta tillsammans med övriga rättssäkerhetsgarantier samt en regel om att beslut om tvångs- undersökning skall fattas av domstol gör att regeringen anser att den föreslagna regleringen av tvångsåtgärder får anses vara förenlig med konventionen. Regeringens förslag: Länsrätten får på ansökan av smittskyddsläka- ren besluta om tvångsundersökning av någon som med fog kan miss- tänkas bära på en allmänfarlig sjukdom om den enskilde motsätter sig den undersökning som behövs för att konstatera om smittsamhet före- ligger. En förutsättning för ett sådant beslut är att det finns en påtaglig risk för att andra människor kan smittas. Vid undersökningen får inte förekomma ingrepp som kan förorsaka annat än obetydligt men. förslag: Överensstämmer med regeringens förslag. Remissinstanserna: De flesta remissinstanser har inga invändningar mot förslaget i denna del. Flera landsting anser dock att smittskydds- läkarens möjlighet att besluta om tvångsundersökning skall behållas. anser att kriteriet påtaglig risk för att andra människor smittas måste förtydligas. Vid misstanke om att en person bär på en smittsam sjukdom kan tvångs- undersökning aktualiseras. Smittskyddsläkaren får enligt 26 § smitt- skyddslagen (1988:1472) besluta om tvångsundersökning av någon som är skyldig att låta sig undersökas men som inte utan dröjsmål gör detta. Den behandlande läkaren har skyldighet att i vissa fall underrätta smitt- skyddsläkaren om sådana personer. Sådan underrättelse skall göras om den behandlande läkaren i smittspårningsarbetet finner att en person som kan misstänkas ha smittats av samhällsfarlig sjukdom inte låter sig Enligt smittskyddsförordningen skall smittskyddsläkaren underrättas om en person som är skyldig att låta sig läkar- undersökas inte utan svårighet kan nås omgående. När smittskyddsläka- ren erhåller underrättelse om att någon inte låter sig undersökas utan dröjsmål skall han försöka få till stånd en läkarundersökning. Om det kan ske utan risk för smittspridning bör han först försöka få personen att fri- villigt låta sig läkarundersökas. För att verkställa ett beslut om tvångs- undersökning kan smittskyddsläkaren begära biträde av polis. Underrättelser enligt 26 § smittskyddslagen och beslut om tvångsundersökning Majoriteten av underrättelser om att någon inte låter sig undersökas utan dröjsmål har avsett klamydia. Förklaringen till detta torde främst ligga i den omfattande förekomsten av klamydia jämfört med andra sjukdomar vid vilka sådana underrättelser förekommit. Enligt kommitténs undersök- ning har samtliga smittskyddsläkare erhållit sådan underrättelse de undersökta åren om än i mycket skiftande omfattning. Av naturliga skäl, bl.a. med hänsyn till befolkningsstorleken, står för den övervägande andelen underrättelser. Det är endast i av fallen som underrättelser om att någon inte låter sig undersökas utan dröjsmål leder till beslut om tvångs- undersökning. De flesta tvångsbesluten avser misstänkt klamydia. Den kartläggning som har gjort tyder på att det före- ligger stora variationer mellan länen såväl när det gäller antal under- rättelser i förhållande till folkmängden i länet som beträffande antalet tvångsundersökningar som följd av sådan underrättelse. Den absoluta majoriteten av ärenden som rört underrättelse om att någon inte låter sig undersökas utan dröjsmål avslutas genom att berörd person frivilligt låter sig undersökas. Det förekommer också att ärenden skrivs av, t.ex. på grund av ofullständiga personuppgifter eller på grund av att personen av andra anledningar inte kunnat nås. I vissa fall har ärenden skrivits av på grund av att smittskyddsläkaren inte ansett att det förelegat epidemiologiska skäl till tvångsåtgärden. En ur epidemiologisk synvinkel intressant fråga är i vad mån tvångs- undersökningarna leder till att människor med smittsam sjukdom upp- täcks. Uppgifterna härom är osäkra, men tyder på att en negativ diagnos är relativt vanlig vid genomförd tvångsundersökning. Vid exempelvis klamydia kan detta dock bero på att så har gått att den person som undersökts har upphört att vara smittbärare. Smittskyddsläkarens åtgärder när tvångsundersökning aktualiseras Smittskyddsläkarna försöker i de allra flesta fallen att få berörd person att frivilligt söka läkare för undersökning. Det är ytterst sällsynt att beslut om tvångsundersökning meddelas utan att smittskyddsläkaren har försökt att få kontakt med personen. Beslut om tvångsundersökning fattas van- ligen först efter det att den berörda personen uppmanats en eller flera Rutinerna varierar dock mellan olika smittskyddsläkare. När tvångsundersökningar har genomförts har det oftast skett med biträde av polis. Skälen för regeringens förslag Med hänsyn till de principer som ställts upp i föregående avsnitt bör tvångsundersökning endast komma i fråga vid de s.k. allmänfarliga sjuk- domarna. Till grundförutsättningarna måste vidare höra dels att det före- ligger konkreta omständigheter som talar för att den enskilde kan vara smittad, dels att det föreligger en påtaglig risk för att andra kan smittas. Härutöver gäller att åtgärden skall vara motiverad av smittskyddshän- syn. Syftet med undersökningen skall således vara att man med resultatet som grund skall kunna avgöra om det krävs åtgärder för att förhindra smittspridning. Det är däremot inte berättigat att genomföra tvångsunder- sökning för att kunna bedöma om det finns behov av medicinsk behand- ling av sjukdomen som sådan. För att tvångsundersökning skall kunna äga rum krävs att det finns konkreta omständigheter som talar för att personen har varit i sådan kontakt med en smittad person eller en annan smittkälla att det föreligger en påtaglig risk för att han eller hon har smittats. Tydliga symtom på smitta av en viss sjukdom kan vara en sådan omständighet. Tillräcklig misstanke kan t.ex. uppstå på medicinska grunder då en patient av någon anledning uppsöker läkare antingen på grund av vad patienten berättar eller genom iakttagelser som läkaren gör. Det kan vidare vara så att läka- ren eller smittskyddsläkaren får uppgifter om att en person utsatts för smittrisk. I sådana fall måste dock krav ställas på uppgifternas konkretion och trovärdighet. Allmänt hållna uppgifter om att en person utsatts för smittrisk räcker inte. Tvångsundersökning kan aldrig vara motiverad om risken att andra kan smittas är obetydlig. Det måste finnas en påtaglig risk för att detta kan inträffa. Här bör göras en individuell bedömning med utgångspunkt i omständigheterna kring den enskilde. Om det inte finns anledning att tro att den misstänkt smittade kommer att föra smittan vidare kan inte skyddsbehovet för andra människor anses vara så starkt att tvångsunder- sökning får genomföras. I förhållande till nu gällande bestämmelser om tvångsundersökning blir förutsättningarna för tvångsundersökning i den nya smittskyddslagen mer begränsade. Beträffande formerna för undersökningen saknas anled- ning att ändra de regler som gäller. Liksom bör det således vid undersökningen inte få förekomma sådana ingrepp som kan riskera den enskildes hälsa eller i övrigt förorsaka annat än obetydliga men. Vidare bör det även fortsättningsvis finnas möjlighet att begära polishandräck- ning för genomförande av undersökningen. Regeringen anser dock att en förändring bör göras beträffande vem som beslutar om tvångsundersökning. Regeringen finner att övervägande skäl talar för att i detta avseende behandla tvångsundersökning på samma sätt som tvångsisolering. Tvångsundersökning innebär ett sådant bety- dande integritetsintrång att beslut bör fattas av domstol. Det som talar för en domstolsprövning är bl.a. de rättssäkerhetsgarantier som omgärdar ett domstolsförfarande och att en rättslig prövning torde innebära att en mer enhetlig praxis utvecklas rörande i vilka fall tvångsundersökning kan Vad som kan tala emot domstolsprövning är att det kan föreligga ett smittskyddsintresse av att snabbt få till stånd en läkarundersökning. alternativ skulle därför kunna vara att ge den enskilde en rätt att över- klaga smittskyddsläkarens beslut om tvångsundersökning. skulle ett sådant förfarande i praktiken vara betydelselöst eftersom snabbhetsintresset i dessa fall torde kräva att undersökningen genomförs Dessutom ställs det höga krav på skyndsam handläggning i domstolarna av vissa typer av mål. smittskyddslagens allmänna krav på skyndsam handläggning av smitt- skyddsmål föreslår regeringen vissa ytterligare kortare tidsfrister. igenom bör tillgången till ett snabbt förfarande vara tillräckligt säker- Vid vilka sjukdomar skall tvångsundersökning kunna äga rum? Tvångsundersökning skall kunna ske om någon kan antas bära på en all- Dessa sjukdomar är av sådan allvarlig karaktär att det är rimligt att acceptera det ingrepp i den enskildes integritet som Enligt det förslag som regeringen redogör för i avsnittet 13.3 kan vid dessa sjukdomar även isolering och tillfällig isolering komma i fråga. Vid dessa sjukdomar finns ett uppenbart behov av att snabbt kunna diagnostisera sjukdomen för att kunna ingripa med Regeringen har konstaterat att tvångsundersökning i praktiken har förekommit i en del fall av misstänkt klamydiainfektion. infektion kan ha relativt allvarliga konsekvenser för den enskilde, exem- pelvis är en inte ovanlig komplikation infertilitet hos kvinnor. ligen har också möjligheten att genomföra tvångsundersökning viss bety- delse för benägenheten att frivilligt låta undersöka sig. En ökning av kla- mydiainfektion och andra sexuellt överförbara sjukdomar har noterats på senare tid, vilket är oroande. Det är därför viktigt att hälso- och sjukvår- den når dem som har smittats och att dessa får de råd och förhållnings- regler som behövs för att undvika fortsatt smittspridning. nu är relevant även för gonorré och syfilis, även om dessa sjukdomar inte är lika vanligt förekommande. Även vid övriga allmänfarliga sjukdomar bör tvångsundersökning kunna genomföras, även om frågan förmodligen kommer att aktualiseras relativt sällan. Det finns ett starkt intresse av att snabbt kunna diagnostisera dessa sjukdomar för att kunna bedriva smitt- spårning samt kunna ge den enskilde de förhållningsregler som motiveras Regeringens förslag: Den som bär en allmänfarlig sjukdom får isoleras om -det av omständigheterna klart framgår att den enskilde inte är beredd eller i stånd att frivilligt underkasta sig de åtgärder som krävs för att förebygga eller så långt som möjligt minska risken för smittspridning, eller -det finns grundad anledning anta att den enskilde inte följer de förhållningsregler som har beslutats. Beslut om isolering får endast meddelas om det finns en påtaglig risk för att andra människor kan smittas. Beslut om isolering fattas av länsrätten efter ansökan av smittskydds- läkaren. Isolering får bestå . Rätten får efter ansökan från smittskyddsläkaren besluta om fortsatt isolering i perioder åt gången. Frågan om isoleringen skall upphöra skall ome- delbart prövas av smittskyddsläkaren om den isolerade begär det. Ett avslag på en sådan begäran får överklagas hos allmän förvaltningsdom- stol. Om det inte längre finns skäl för isolering skall smittskyddsläkaren besluta om att isoleringen skall upphöra. Tillstånd för den som är isolerad att vistas utanför vårdinrättningens område får förenas med särskilda villkor. I vissa brådskande fall får smittskyddsläkaren besluta om tillfällig iso- lering, som kan pågå . Ett sådant beslut förfaller om det inte underställs länsrätten. förslag: föreslog delvis andra rekvisit för isolering, att isolering skulle få pågå i högst två perioder samt att länsrätten som ett alternativ till isole- ring skulle kunna meddela föreskrifter om skyldighet för den enskilde att undergå vård och behandling inom psykiatrin eller missbrukarvården m.m. Remissinstanserna: och en del smittskyddsläkare bedömer att möjligheterna att tvångsisolera någon minskar betydligt. , och motsätter sig att isolering skall kunna äga rum vid hivinfektion. pekar på att det finns risk för att vissa individer i stället för tvångsvård kommer att dömas till fängelse enligt . Några remissinstanser, bl.a. och Länsrätten i , är tveksamma till tids- begränsningen av isoleringen. Några instanser anser att den föreslagna begränsningen till sammanlagt är för kort. läns landsting, och anser att frågan om hur lagen ställer sig till alternativa driftsformer av sjukhus bör belysas ytterligare. Några remissinstanser, bl.a. Kammar- rätten i och Länsrätten i , anser att det vore lämpligare om en begäran om isoleringens upphörande i första hand prö- vas av smittskyddsläkaren och att ett sådant beslut är överklagbart hos förvaltningsdomstol. Flera länsrätter ifrågasätter varför länsrätten skall underrättas av smittskyddsläkaren om att isoleringen har upphört i de fall länsrätten inte har ett pågående mål. vilken ordning rätten skall fatta beslut i de fall föreskrifter måste för- vandlas till isolering. och i län m.fl. anser att förslaget att länsrätten får besluta om föreskrifter som den enskilde skall följa är en form av tvångsbehandling och att förslaget behöver utredas mer. Den behandlande läkaren har enligt 25 § smittskyddslagen (1988:1472) skyldighet att underrätta smittskyddsläkaren om det finns anledning att anta att en patient som för eller misstänks föra smitta av en samhälls- farlig sjukdom inte kommer att följa eller inte följer meddelade förhåll- ningsregler. Enligt samma lagrum skall den behandlande läkaren också anmäla om en sådan patient avbryter pågående behandling utan att den behandlande läkaren är införstådd med detta. Smittskyddsläkaren skall vidta de åtgärder som behövs för att för- hindra vidare smittspridning när han eller hon har fått en underrättelse om att det finns anledning att anta att en patient inte kommer att följa eller inte följer meddelade förhållningsregler. I paragrafen anges vidare att smittskyddsläkaren innan han tillgriper en tvångsåtgärd bör söka nå rättelse på frivillig väg. Länsrätten kan på ansökan av smittskyddsläkaren fatta beslut om tvångsisolering i två fall. Det ena är om den som för smitta inte medver- kar frivilligt till de åtgärder som behövs för att hindra smittspridning. Ett beslut om tvångsisolering kan också fattas om det finns grundad anled- ning anta att den smittade inte följer meddelade förhållningsregler och underlåtenheten innebär en uppenbar risk för smittspridning. Det bör härvid uppmärksammas att tvångsisolering endast kan äga rum beträf- fande en person som konstaterats vara smittad av en samhällsfarlig sjuk- dom. Om det är fråga om någon som endast misstänks vara smittad och denne inte frivilligt medverkar till nödvändiga åtgärder kan det däremot bli fråga om ett tillfälligt omhändertagande. Om länsrättens beslut inte kan avvaktas på grund av risken för smitt- spridning kan smittskyddsläkaren fatta beslut om tvångsiso- lering. Smittskyddsläkarens beslut skall dock underställas länsrättens prövning. Smittskyddsläkaren får i vissa fall besluta att den som misstänks vara smittad av en samhällsfarlig sjukdom, skall omhändertas i avvaktan på resultatet av läkarundersökning. Tillfälligt omhändertagande får dock inte beslutas beträffande hivinfektion och de andra sjukdomarna som tas upp under 1.3 i bilagan till lagen. Förutsättningen för tillfälligt omhän- dertagande är att det av särskilda skäl behövs för att förhindra smittsprid- ning. Omhändertagandet får äga rum under personen togs in på sjukhus. Tillfälligt omhändertagande har endast förekommit i något enstaka fall . Tvångsisolering får pågå från den dag den smittade togs in på sjukhus på grund av beslutet om isolering. Om smitt- skyddsläkaren bedömer att det finns behov av isolering även skall han före tremånaderstidens utgång ansöka om förlängning av tvångsisoleringen hos länsrätten. Ett beslut om fortsatt isolering får avse högst åt gången. Någon yttersta gräns för hur länge iso- leringen sammanlagt får pågå finns inte. I propositionen anges att tvångs- isolering skall pågå så länge det finns risk för smittspridning på grund av att den smittade inte frivilligt underkastar sig de åtgärder och inskränk- ningar i sin livsföring som är nödvändiga för att hindra smittans vidare spridning. Först när situationen för den isolerade har ändrats på ett sådant sätt att förutsättningar för tvångsisolering inte längre föreligger kan beslutet om tvångsisolering hävas. Isoleringstidens längd blir således enligt propositionen beroende av den isolerades inställning till sin situa- tion och sin omgivning. Tvångsisolering skall ofördröjligen upphöra när det inte längre finns skäl för den. Smittskyddsläkaren skall vidare ofördröjligen pröva frågan om tvångsisoleringens upphörande när den isolerade begär det. Avslår han begäran kan den isolerade överklaga detta beslut. Som ovan redogjorts för fattas beslut rörande tvångsisolering av läns- rätten och flertalet av de beslut som fattas av smittskyddsläkaren, t.ex. rörande tillstånd att vistas utanför sjukhusområdet, kan överklagas till länsrätten. Beträffande handläggningen av dessa mål gäller huvudsak- ligen bestämmelserna i förvaltningsprocesslagen. Vissa kompletterande bestämmelser finns dock i smittskyddslagen. Dessa innebär i korthet följande. Smittskyddsmålen skall handläggas skyndsamt. Om smitt- skyddsläkaren fattat beslut om omedelbar tvångsisolering eller om målet rör ansökan om fortsatt tvångsisolering skall länsrätten ta upp målet till avgörande inom från den dag då ansökan kom in eller under- ställning skedde. Huvudregeln är vidare att muntlig förhandling skall hållas i mål om tvångsisolering eller om upphörande av tvångsisolering. I mål som rör tvångsisolering skall vidare nämndemän ingå i rätten. Handläggningen före beslut om tvångsisolering Som redogjorts för skall den behandlande läkaren underrätta smittskyddsläkaren om läkaren misstänker att en smittad eller misstänkt smittad person inte följer meddelade förhållningsregler. Det övervägande antalet sådana underrättelser hänför sig till storstadsområdena och . Hos de flesta smittskyddsläkare är dock underrättelser om att en patient inte kommer att följa eller inte följer meddelade förhåll- ningsregler relativt sporadiskt förekommande. Majoriteten av underrättelserna har föranletts av att den smittade per- sonen avbrutit föreskriven läkarkontakt. Övriga fall har huvudsakligen avsett underlåtenhet att vid sexuellt umgänge använda skydd och/eller informera om sin sjukdom. Några få fall har avsett underlåtenhet att in- formera sjukvårdspersonal eller sprutdelning. Smittskyddsläkarens åtgärder efter underrättelse om brott mot förhållningsregler Av kommitténs kartläggning framgår att handläggningsrutinerna vid ärenden som avser brott mot förhållningsregler varierar dels mellan smittskyddsläkarna, dels hos den enskilde smittskyddsläkaren beroende på vad underrättelsen avser. I allmänhet kontaktas inledningsvis den behandlande läkaren för närmare uppgifter om omständigheterna och i de allra flesta fallen begärs också journalhandlingarna in för kontroll av vilka förhållningsregler som givits. Som framgår av föregående avsnitt har de allra flesta ärenden avsett avbruten läkarkontakt. Enligt de uppgifter kommittén erhöll söker smitt- skyddsläkaren få kontakt med den berörda personen, antingen genom brev eller samtal, för att förmå honom eller henne att återuppta kontakten med läkaren. Ett flertal ärenden har rört personer som saknar adress eller som har oklara adressuppgifter. Detta har bl.a. gällt missbrukare men även utländska medborgare som t.ex. sökt asyl i . I de sistnämnda fallen är det inte ovanligt att osäkerhet föreligger om dessa personer överhuvudtaget längre vistas i . För smittskyddsläkaren innebär detta således att arbetet består i att söka leta reda på den berörde personen. Under förutsättning att andra uppgifter inte framkom- mer om smittfarligt beteende leder inte ärenden som avser avbruten läkarkontakt till andra än nu beskrivna åtgärder. Det förekommer också att underrättelser avser underlåtenhet att med- verka vid smittspårning. Det kan härvid anmärkas att det inte finns någon sanktion enligt smittskyddslagen mot en person som inte medverkar vid smittspårning. Smittskyddsläkaren saknar således möjlighet att tillgripa någon tvångsåtgärd i dessa fall. Enligt kommitténs intervjuer med smitt- skyddsläkarna uppger flera smittskyddsläkare att man vid sådana ärenden framhåller i brev och i vissa fall även vid telefonkontakt vikten av att smittspårning genomförs och att man även upplyser vederbörande om dennes skyldighet att delta. För det fall personen i fråga ändå inte med- verkar avstår man emellertid från vidare åtgärder. Beträffande brott mot andra förhållningsregler än att vederbörande skall ha läkarkontakt har, som framgår av föregående avsnitt, sådana ärenden i huvudsak avsett hivinfektion och det har varit fråga om fall där personen underlåtit att vid sexuellt umgänge använda skydd och/eller informera om sin sjukdom. Av såväl undersökningar som kommitténs intervjuer med smittskyddsläkarna framgår att ett flertal åtgärder vidtas för att förmå den enskilde att på frivillig väg följa givna förhållningsregler. Det skall också här anmärkas att den absoluta majo- riteten av ärenden enligt 25 § smittskyddslagen inte har lett till ansökan om tvångsisolering. Ett viktigt moment efter underrättelse om brott mot förhållningsregler som är i fråga är att kontrollera vilka förhållningsregler som givits och vad som är orsaken till att personen inte lyckats följa dessa. Av kartlägg- ningen framgår att smittskyddsläkarna i de allra flesta fallen har en eller flera samtalskontakter med den berörda personen. Åtgärder som har genomförts har bl.a. varit att utforma förhållningsregler som är särskilt anpassade för den enskilde personen, att föranstalta om samtalskontakter med kuratorer eller psykologer och att föranstalta om insatser inom nar- komanvård m.m. Enligt en uppskattning av smittskyddsläkaren i handläggs ett ärende som avser brott mot förhållningsregler i regel innan en ansökan om isolering görs. I vissa fall kan det dock vara fråga om betydligt . I några fall har smittskydds- läkaren också omgående fattat beslut om isolering med stöd av 39 § smittskyddslagen. Tvångsisolering enligt nuvarande smittskyddslag Flertalet mål rörande tvångsisolering enligt den nuvarande smittskydds- lagen har handlagts vid länsrätten i . Smittskyddsmålen rör nästan enbart hivpositiva personer, men enstaka mål rörande personer som smittats av tuberkulos, hepatit B respektive hepatit C har förekom- mit. Smittskyddsläkarnas ansökningar om tvångsisolering leder oftast till att länsrätten bifaller ansökan. Avslag har dock också förekommit, bl.a. på grund av att det inte visats att den smittade inte följt eller inte kommer att följa förhållningsreglerna. Besluten om tvångsisolering har med några få undantag rört hivposi- tiva personer. tvångsisolerades 65 personer, varav 62 hivpositiva. kartläggning av 52 av dessa personer visar att fler män än kvinnor tvångsisolerades och att ungefär hälften var av svensk härkomst. av fallen var det fråga om personer med en omfattande missbruksproblematik som indi- rekt orsakade det smittfarliga beteendet. För ett flertal av dessa miss- brukare förelåg också en psykiatrisk diagnos som försvårat eller omöjlig- gjort ett undanröjande av risken för smittspridning.