prop · GR0330 · 2003-11-13 00:00:00 — Vid övriga smittsamma sjukdomar, även sådana som är anmälningspliktiga eller som skall bli föremål för smittspårning, finns det inte samma starka skäl för att undersökning, vård och behandling skall vara kostnadsfri. På grund av de relativt låga patientavgifter och det högkostnadsskydd som gäller för besök i öppenvården blir kostnaderna för den enskilde ändå relativt begränsade. Kostnadsfriheten bör naturligtvis gälla för undersökning, vård och behandling som ges i egen regi. När det gäller privat verk- samma läkare bör kostnadsfriheten gälla undersökning, vård och be- handling som ges av privat verksamma läkare i de fall dessa är anslutna till den offentligt finansierade vården, dvs. omfattas av lagen (1993:651) om läkarvårdsersättning eller har vårdavtal med landstingen. Detta inne- bär en utvidgning i förhållande till nu gällande bestämmelser, som inne- bär att endast undersökningen är kostnadsfri hos en privat läkare. Rege- ringen anser dock att en väl fungerande läkarkontakt är viktig ur smitt- skyddssynpunkt och inte bör brytas utan vägande skäl. Förslaget medför också en ökad valfrihet för patienten. I de fall som angetts har lands- tingen också möjlighet till kontroll över kostnaderna. Däremot skulle det enligt regeringens bedömning föra för långt att låta kostnadsfriheten om- fatta andra privat verksamma läkare än vad som sagts. Även beträffande läkemedel gäller enligt nuvarande bestämmelser att dessa är kostnadsfria för den enskilde om läkemedlet behövs från smitt- skyddssynpunkt vid en samhällsfarlig smittsam sjukdom. Regeringen anser inte att det finns anledning att ändra grunden för när ett läkemedel som smittskyddsåtgärd skall vara kostnadsfritt för patienten. Läkemedel skall således även i fortsättningen vara kostnadsfria för den smittade om läkemedlet bedöms minska risken för smittspridning. Prövningen skall innefatta en bedömning av läkemedlets inverkan på smittspridningen. Föreligger vetenskapligt grundad anledning att tro att läkemedlet har effekt för smittspridningen genom att det minskar smittsamheten hos sjukdomen eller hämmar tillväxten hos smittämnet bör läkemedlet vara kostnadsfritt. Däremot skall läkemedel som enbart har betydelse för be- handling av sjukdomstillståndet som sådant eller eventuella följdsjuk- domar och komplikationer inte omfattas av kostnadsfriheten. Det är den behandlande läkaren som skall göra bedömningen av huru- vida läkemedlet i det enskilda fallet bedöms minska risken för smittsprid- ning. Detta är dock en mycket svår fråga, bl.a. med hänsyn till de medicinska bedömningar som därvid måste göras och till den snabba utveckling som äger rum på läkemedelsområdet. De svårigheter som är förenade med sådana bedömningar medför lätt att tillämpningen kommer att variera mellan olika läkare. Vid remissbehandlingen har flera remissinstanser understrukit att det krävs preciseringar vad gäller när och vid vilka åtgärder kostnadsfrihet skall gälla för att få en likformighet i hela landet. Inte minst ur den enskilde patientens perspektiv är det enligt regeringens uppfattning viktigt att tillämpningen blir enhetlig. Emellertid är det inte rimligt att reglera vilka läkemedel som skall omfattas av kost- nadsfriheten i lag. För att uppnå en större enhetlighet bör i stället Social- styrelsen utnyttja möjligheten att utfärda allmänna råd i detta avseende. Styrelsen kan även på andra sätt främja en enhetlig tillämpning av kost- nadsfriheten. Kravet bör vidare vara att läkemedel för att omfattas av kostnads- friheten skall ha förskrivits av läkare. Liksom skall kostnadsfriheten dock gälla oavsett vilken behörig läkare som förskrivit läkemedlet. Med hänsyn till vikten av att de enskilda smittade personerna undergår nödvändig medicinsk behandling för att förhindra vidare smittspridning ansåg att det föreligger goda skäl för en generös tillämpning av kostnadsfriheten för läkemedel. Utgångspunkten borde därför enligt kommitténs mening vara att patientens kostnadsfrihet för läkemedel som har inverkan på smittspridningen i princip skall gälla samtliga sjukdomar som omfattas av förslaget till smittskyddslag. Sam- tidigt konstaterade kommittén att detta kan leda till en icke önskvärd kostnadsutveckling för läkemedel. Kommittén föreslog därför att rege- ringen skall kunna meddela närmare föreskrifter om vilka sjukdomar som skall omfattas av kostnadsfriheten. Vid remissbehandlingen har och flera landsting framhållit att de ser problem med för- slaget att utvidga antalet smittsamma sjukdomar för vilka läkemedel skall vara kostnadsfria för patienten då detta kommer att leda till ökade kost- nader. Regeringen ser inga skäl till varför samhällets intresse av att smittskyddsåtgärder vidtas skulle vara starkare i fråga om läkemedels- behandling än för undersökning, vård och annan behandling. Patientens kostnadsfrihet för läkemedel bör av denna anledning omfatta samma sjukdomar som när det gäller den ovan behandlade kostnadsfriheten för undersökning, vård och behandling. Det är vid de allmänfarliga sjuk- domarna som det största behovet av att hindra smittspridning föreligger. Vid övriga sjukdomar torde ändå kostnaden för de flesta människor vara överkomlig med hänsyn till det högkostnadsskydd som finns för läke- medel. Regeringen bedömer därför inte att det sammantaget finns till- räckliga skäl för att utvidga kostnadsfriheten för läkemedel till andra sjukdomar än de allmänfarliga sjukdomarna. Regeringen har inte funnit anledning till någon principiell förändring av kretsen förmånsberättigade. Kostnadsfriheten skall således endast gälla de personer som bär på en allmänfarlig sjukdom eller misstänks vara smittade. Vidare skall kostnadsfriheten vara begränsad till den som är bosatt i enligt 2 kap 16 §§ socialförsäkringslagen (1999:799). Härutöver bör kostnadsfriheten även omfatta den som är berättigad till sjukvårdsförmåner i som en följd av EG-förordningen nr 1408/71 om tillämpningen av system för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen. Smittskyddsskäl talar i och för sig för att även utländska personer som vistas i landet på andra grunder borde omfattas av förmånerna enligt smittskyddslagen. Vid remissbehandlingen har flera instanser framhållit att även personer som tillfälligt vistas i bör kunna få del av de kostnadsfria förmånerna om det behövs från smittskyddssynpunkt, eventuellt efter beslut av smittskyddsläkaren. En sådan reglering skulle dock innebära en principiell förändring som torde ha effekter även på sjukvårdssystemet i stort och som inte bör övervägas enbart med av- seende på smittskyddsåtgärderna. Kostnadskonsekvenserna av en sådan ändring är dessutom svåra att överblicka. Regeringen är därför inte beredd att nu lägga fram ett sådant förslag. Beträffande ansvaret för de kostnader som följer av dessa förmåner för den enskilde kan konstateras att landstingen fr.o.m. 1990-talet allmänt sett har fått ett utvidgat kostnadsansvar för såväl vård och behandling som läkemedel. Landstingen svarar för ersättning till privat verksamma läkare enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning. Vidare bär landstingen ansvaret för de kostnader som föl- jer av de allmänna läkemedelsförmånerna enligt lagen (1996:1150) om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. infördes emel- lertid ett särskilt statsbidrag till landstingen för kostnaderna för läke- medelsförmånen. till landstingen har fast- ställts genom en årlig överenskommelse mellan staten och landstingen. träffade regeringen en överenskommelse med om en ny modell för läkemedelsförmånens kostnader åren 20022004. Överenskommelsen innebär i korthet att ersättningen för läkemedelsförmånens kostnader under läggs fast. Dessutom läggs i överenskommelsen fast hur stor del landstingens egen ekonomiska risk för den aktuella perioden kommer att vara. är genom detta övertagande ansvariga för läkemedelkostnaderna såväl inom sluten- som öppenvård. Med hänsyn till dessa förändringar anser regeringen att landstingen helt skall svara för kostnaderna på grund av undersökning, vård och behandling samt läkemedel som skall vara kost- nadsfria för den enskilde enligt smittskyddslagen. Övriga ekonomiska förmåner för enskilda vid vård och behandling m.m. med anledning av smittsam sjukdom Bestämmelser om rätt till ekonomiska förmåner för den enskilde vid bl.a. vård och behandling med anledning av smittsam sjukdom finns även i lagen (1962:381) om allmän försäkring, lagen (1993:332) om avgiftsfria sjukvårdsförmåner m.m. för vissa hivsmittade och i livsmedelslagstift- Regeringen anser inte att några förändringar av dessa bestämmel- ser är påkallade. Vidare har asylsökande och vissa andra utländska medborgare som söker uppehållstillstånd i enligt förordningen (1994:362) om vårdavgifter m.m. för vissa utlänningar rätt till bl.a. kostnadsfri vård och behandling vid åtgärder enligt smittskyddslagen. miska förmånerna vid smittsam sjukdom kan övervägas om bestämmel- serna härom för tydlighetens skull bör överflyttas till smittskyddslagen. Emellertid innehåller förordningen en samlad reglering av förmånerna för berörda utländska medborgare vid vård i , varför övervägande skäl talar för att inte föreslå någon ändring. Härutöver har svenska och utländska sjömän enligt förordningen (1968:235) med särskilda bestämmelser om gratis undersökning och behandling av sjömän vid vissa smittsamma sjukdomar i vissa fall rätt till kostnadsfri undersökning och behandling vid gonorré, klamydiainfektion Förordningen synes sällan ha tillämpats och den framstår i många avseenden som föråldrad. Emellertid grundar sig rätten till kostnadsfri undersökning och behandling på en internationell över- enskommelse som har ratificerat, varför förmånerna enligt överenskommelsen fortfarande bör vara författningsreglerade. hänsyn till att överenskommelsen medför kostnadsansvar för landstingen bör dock bestämmelser om kostnadsfrihet för den enskilde regleras i lag. Bestämmelser härom skall därför tas in i smittskyddslagen. 20.2 Ersättning till smittbärare och vid objektinriktade smittskyddsåtgärder och vissa andra ekonomiska förmåner Regeringens förslag: Ersättning till smittbärare skall vara knuten till allmänfarliga sjukdomar. Till följd av förslaget att smittskyddslagen inte längre skall reglera åtgärder som riktas mot objekt och djur skall vissa ersättningsbestämmelser föras över till . förslag: Överensstämmer med regeringens Remissinstanserna: Remissinstanserna har inget att invända mot Bakgrund: I lagen (1989:225) om ersättning till smittbärare finns be- stämmelser om rätt till ersättning av allmänna medel för personer som är smittbärare, men som inte har förlorat arbetsförmågan och därför inte har rätt till sjukpenning eller sjuklön. Enligt lagen kan s.k. smittbärarpenning utgå om smittbäraren måste avstå från förvärvsarbete på grund av 1.beslut enligt smittskyddslagen eller livsmedelslagen (1971:511) eller föreskrifter som har meddelats med stöd av livsmedelslagen eller 2.läkarundersökning eller hälsokontroll utan att beslut har fattats men som syftar till att klarlägga om han är smittad av en samhällsfarlig sjukdom, en smitta eller ett sår eller annan skada som kan göra livsmedel som han hanterar otjänligt till människoföda. smittbärarpenning ges även rätt till resekostnadsersättning. I detta sammanhang kan nämnas att lagen (1962:381) om allmän för- säkring innehåller bestämmelser om ekonomiska förmåner i form av bl.a. tillfällig föräldrapenning i samband med bl.a. sjukdom eller smitta hos barnet eller hos barnets ordinarie vårdnadshavare. Enligt 34 § i nu gällande smittskyddslag har den enskilde rätt till skälig ersättning för föremål av personlig natur som förstörts för att förhindra spridning av samhällsfarlig sjukdom. Utöver sådan ersättning får också ersättning ges i vissa andra fall enligt förordningen (1956:296) om ersätt- ning från staten i vissa fall. Vid ingripanden för att förhindra spridning av en smittsam sjukdom kan enligt denna förordning en enskild eller ett företag få ersättning från staten för kostnader och förluster som orsakats av att en myndighet ingripit enligt smittskyddslagen (dock endast beträf- fande vissa sjukdomar) eller enligt livsmedelslagstiftningen för att för- hindra spridning av en smittsam sjukdom. Förordningen innehåller när- mare bestämmelser om i vilka fall sådan ersättning kan ges och hur ersättningen beräknas. Bland annat finns en särskild bestämmelse om möjlighet till ersättning om en myndighet låtit avliva ett sällskapsdjur. Skälen för regeringens förslag Regeringen anser inte att det finns anledning att förändra villkoren för när en smittad person skall anses vara berättigad till ersättning enligt lagen (1989:225) om ersättning till smittbärare eller de ersättningsbelopp som medges enligt lagen. Regeringens förslag att förhållningsregler även fortsättningsvis skall meddelas vid allmänfarliga sjukdomar innebär inte heller att några förändringar måste beaktas i reglerna om ersättning till smittbärare. Ersättningsbestämmelserna skall vara knutna till de allmän- farliga sjukdomarna. Ersättning vid objektinriktade smittskyddsåtgärder Regeringen föreslår att objektinriktade åtgärder inte längre skall regleras i smittskyddslagen (se avsnitt 14). I förslaget till nya bestämmelser i ingår också särskilda ersättningsbestämmelser. Enligt dessa ersättningsbestämmelser skall den enskilde ha rätt till skälig ersättning om han eller hon drabbats av ett beslut om förstöring av föremål av per- sonlig natur eller ett beslut om avlivning av sällskapsdjur. Dessa be- stämmelser innebär således inte någon ändring i sak av nuvarande för- hållanden. Förändringen i regleringen av de objektinriktade åtgärderna föranleder dock följdändringar ersättningsförordning. Det har i lagstiftningssammanhang påpekats att ersätt- ningsbestämmelserna förordning bör ses över bl.a. med hänsyn till de ersättningsbestämmelser som finns i andra lagar och till att ersätt- ningsbeloppen varit oförändrade. Regeringen anser emellertid att en översyn av dessa bestämmelser får göras i ett annat sammanhang. Karantänsbestämmelser har funnits i många länder till- De första internationella hälsovårdsbestämmelserna antogs av fjärde världshälsovårdsförsamlingen och ersatte ett stort antal icke samordnade hälsovårdskonventioner och andra överenskommelser mellan olika länder. gällande internationella överenskommelse, Inter- national Health Regulations (IHR), antogs . I likhet med de flesta andra länder i världen har anslutit sig till IHR. , , och träffat särskilda överenskommel- ser rörande den sanitära kontrollen över trafiken mellan länderna. börden av dessa är bl.a. att de uppräknade länderna skall ses som en en- het i karantänssammanhang; vid resa mellan dessa krävs ingen kontroll. Den befintliga svenska karantänslagstiftningen har utformats i syfte att stå i överensstämmelse med åtagandena enligt IHR och de nordiska Den svenska karantänslagstiftningen utgörs av karantänslagen (1989:290) och karantänsförordningen (1989:302) och syftar till att ge skydd mot att de s.k. karantänssjukdomarna (gula febern, kolera och pest) förs in i landet eller sprids till utlandet. tillämpningen har utfärdats av . Lagen omfattar in- och utförsel av dessa sjukdomar genom land-, luft- eller sjötrafik. lagen utgör ett komplement till smittskyddslagen och innehåller främst bestämmelser om de ytterligare åtgärder som erfordras i karantänssyfte. Bestämmelserna har tillkommit främst på grund av åtagande enligt IHR och inte på grund av att ett faktiskt behov har ansetts före- Sannolikheten för att någon av karantänssjukdomarna skulle orsaka epidemier i är ytterst liten. Gula febern kan överhuvud- taget inte spridas i landet, eftersom den mygga som överför sjukdomen inte kan leva här. IHR är föremål för en översyn inom Världshälso- organisationen (WHO), ett arbete i vilket deltar. revisionsarbetet har bl.a. givit för handen att IHR:s nuvarande roll bör ändras och utvidgas, särskilt för att bättre täcka in aktuella allvarligare hälsohot och ett effektivare rapporteringssystem. samlingens möte antogs en deklaration som uppmanar WHO att inrätta en särskild arbetsgrupp med uppgift att ta fram ett förslag till 21.2 Sakkunnig och vissa andra processuella frågor Regeringens förslag: Sakkunnig skall höras vid muntlig förhandling i mål om isolering eller fortsatt isolering om det inte är uppenbart obehövligt. Promemorians förslag: Överensstämmer i stort med regeringens för- slag. Enligt promemorian skulle sakkunniga dock endast höras vid mål om fortsatt isolering. Remissinstanserna: Flertalet remissinstanser, såsom Länsrätten i , , och tillstyrker förslaget eller lämnar det utan erinran. vill dock påpeka att det krävs att det finns en lag- eller förordningsreglerad uppgiftsskyldighet i förhållande till en annan myn- dighet för att sekretess skall kunna brytas enligt 14 kap. 1 § sekretess- lagen. Styrelsen vill också uppmärksamma frågan vad som händer om en privat yrkesutövare utses att vara särskild sakkunnig. vill av rättssäkerhetsskäl komplettera förslaget om sakkunnig på så sätt att sakkunnig skall höras redan vid den första prövningen i mål om isolering. har synpunkter på de skäl som framförs för en sakkunnigs medverkan vid muntlig förhandling. Enligt har den isolerade redan tillgång till ett flertal läkare. Utöver den behandlande läkaren och smittskyddsläkaren har som rutin att begära in ett psykiatriskt utlåtande inför varje förhandling. Utöver smittskyddsläkaren har domstolen möjlighet att kalla både den behandlande läkaren och den psykiatrispecialist som gett in utlåtande till förhandlingen. motsätter sig dock inte ett för- farande med sakkunnig om regeringen finner att ett sådant behov verk- ligen finns. Skälen för regeringens förslag Allmän förvaltningsdomstol har möjlighet att inhämta yttrande beträf- fande viss fråga från sakkunnig (24 § förvaltningsprocesslagen (1971:291)). Regeringen får också på begäran av allmän förvaltningsdomstol förordna särskilda sakkunniga med uppgift att tillhandagå domstolen med utlåtande (29 § lagen (1971:289) om allmänna förvaltningsdom- stolar). För att underlätta för de allmänna förvaltningsdomstolarna att i olika frågor av brådskande natur kunna få ett utlåtande från eller höra en utomstående sakkunnig har i LPT tagits in en bestämmelse om att ett antal fasta sakkunniga skall förordnas med uppgift att bistå domstolarna. Bestämmelsen har gjorts tvingande. Genom bestämmelsen kan uppgiften att förordna särskilda sakkunniga delegeras till . Vid muntlig förhandling i mål enligt LPT skall lämplig sakkunnig höras om det inte är uppenbart obehövligt. Även vid muntlig förhandling i mål enligt smittskyddslagen finns ett behov av att tillföra rätten sakkunskap om smittrisk och andra frågor. Förslaget bör leda till att länsrätten får uppkommande medicinska eller andra frågeställningar tillräckligt belysta. Enligt regeringens mening måste det vara en rättssäkerhetsgaranti för den enskilde att en annan läkare än smittskyddsläkaren får lämna sin uppfattning i målet. Utfråg- ningen skall naturligtvis ske under domstolens processledning. I bland kan det vara lämpligt att den sakkunnige hörs per telefon. I promemorian konstateras att det största behovet av sakkunskap finns i mål om fortsatt isolering och att sakkunnig därför alltid skall höra lämplig sakkunnig i dessa mål. Ett par remissinstanser, bl.a. RFSL, har i remissbehandlingen framhållit att förslaget av rättssäkerhetsskäl bör kompletteras på så sätt att sakkunnig skall höras redan vid den första prövningen i mål om isolering. Det finns enligt regeringens bedömning starka skäl att utforma bestämmelserna om sakkunniga i smittskydds- lagen i detta avseende på ett sätt som i större utsträckning motsvarar LPT. Regeringen föreslår följaktligen att sakkunnig skall höras vid muntlig förhandling både i mål om isolering och i mål om fortsatt isole- ring. Vidare ansåg Lagrådet att lämplig sakkunnig i likhet med LPT skall höras vid muntlig förhandling i mål endast om det inte är uppenbart obe- hövligt. Regeringen ansluter till Lagrådets uppfattning i detta avseende. Regeringen har föreslagit att det från en verksamhet där sekretess gäller enligt 7 kap. 1 eller 4 § första och tredje styckena sekretesslagen (1980:100), utan hinder av sekretess, skall lämnas ut sådana uppgifter om en isolerad som en sakkunnig behöver för sitt uppdrag. En remissinstans har funnit att bestämmelsen som den formulerats inte leder till att sekre- tess bryts eftersom det krävs att det finns en lag- eller förordnings- reglerad uppgiftsskyldighet i förhållande till en annan myndighet för att sekretess skall kunna brytas enligt 14 kap. 1 § sekretesslagen. Den före- slagna formuleringen motsvarar i huvudsak den som finns i 43 § lagen (1991:1128) om psykiatrisk vård. Genom att skriva att uppgifterna skall lämnas ut från en verksamhet till en annan är det regeringens uppfattning att bestämmelsen leder till en sådan uppgiftsskyldighet enligt lag som till följd av 14 kap. 1 § sekretesslagen ger stöd för uppgiftslämnandet. Av 7 kap. 1 § femte stycket andra meningen sekretesslagen framgår vidare att uppgift får lämnas till enskild enligt vad som föreskrivs i smittskydds- lagen. Således kan nödvändiga uppgifter lämnas ut även om en privat yrkesutövare utses att vara sakkunnig. Frågor om tillgång på sakkunniga faller inom ansvars- område och regeringen utgår från att styrelsen kommer att ge frågan nödvändig uppmärksamhet. För handläggning av mål och ärenden enligt smittskyddslagen gäller för- valtningslagen (1986:223), förvaltningsprocesslagen (1971:291) och lagen (1971:289) om allmänna förvaltningsdomstolar. Bestämmelserna i de två förstnämnda lagarna gäller dock endast i den mån avvikande bestämmelser inte meddelats i andra författningar. Vissa sådana avvi- kande bestämmelser finns i den nu gällande smittskyddslagen. Dessa bestämmelser överensstämmer till del med handläggningsreglerna i lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga samt lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall, och reglerar bl.a. besluts överklagbarhet, tidsfrister, rättens sammansättning och möjlighet att begära biträde av polismyndighet. Flera av de regler om handläggning som finns i befintlig smittskydds- lag kan med inga eller smärre ändringar överföras till den nya lagen. Skäl att göra stora och ingripande förändringar saknas. Några justeringar krävs emellertid med hänsyn till det materiella innehållet i den nya lagen. De förändringar som behöver göras sammanhänger bl.a. med att de kommunala nämndernas åtgärder på smittskyddsområdet i princip inte längre skall regleras i smittskyddslagen. Detta medför att regler om över- klagande av dessa myndigheters beslut inte längre fordras i smittskydds- lagen. Vidare krävs vissa förändringar i handläggningsreglerna på grund av de regler om isolering och tillfällig isolering som föreslås i den nya smittskyddslagen. För att garantera en särskilt snabb handläggning i dessa fall erfordras bl.a. lagfästa tidsfrister utöver det generella kravet på skyndsam handläggning av mål enligt lagen. Regeringens förslag till bestämmelser på detta område framgår av författningsförslaget samt för- fattningskommentaren. För att bl.a. genomföra en tvångsundersökning som beslutats av läns- rätten eller föra den som isolerats enligt bestämmelserna om isolering eller tillfällig isolering till en vårdinrättning skall polismyndighet lämna biträde, om smittskyddsläkaren begär det. Detta motsvarar vad som gäller enligt nuvarande smittskyddslag. Innan biträde av polismyndighet begärs bör försök göras att finna en annan lösning. Handräckning är resurskrävande för polismyndigheterna och bör endast användas då det bedöms vara nödvändigt för att genomföra en åtgärd enligt smittskydds- lagen. Det finns också arbetsmiljöaspekter på handräckningsåtgärder i smittskyddsärenden som självfallet måste beaktas.