prop · GQ03102 · 2003-04-15 00:00:00 — Kunskapsnivån om helheten när det gäller läkemedelskonsumtion samt vad som är att betrakta som en optimal läkemedelsanvändning är därtill alltför dålig. Det övergripande målet för tandvården liknar till stora delar de mål som uppställs i hälso- och sjukvårdslagen. I tandvårdslagen (1985:125) anges att målet för tandvården är en god tandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen. Enligt tandvårdslagen har landstingen ansvaret för att barn och ungdomar erbjuds fullständig och avgiftsfri tandvård t.o.m. det år de fyller . Folktandvården kan sluta avtal med privata vårdgivare om att utföra de uppgifter som och folktandvården ansvarar för enligt tandvårdslagen. Tandhälsan hos barn och ungdomar har förbättrats kraftigt som det har funnits en heltäckande avgiftsfri barn- och ungdomstandvård. Förebyggande insatser som t.ex. användande av fluortandkräm har sannolikt spelat en stor roll. (I en rapport från () konstateras att det finns starka vetenskapliga bevis för att användningen av fluortandkräm har en kariesförebyggande effekt på de permanenta tänderna hos barn och unga vuxna.) Även om utvecklingen generellt har varit positiv finns dock stora skillnader mellan landstingen. har också förbättringstakten mattats av. sammanställning över tandhälsan hos barn och ungdomar 19852001 visar att den procentuella andelen kariesfria 12-åringar har ökat kraftigt . Medelvärdet för antalet kariesskadade och fyllda tänder (DFT) har minskat kraftigt. På riksnivå uppgick detta medelvärde till 3,1 tänder 1985 och 1,0 tänder 2000. uppgick värdet till 0,9 för patienter som behandlats inom folktandvården. För patienter som behandlats inom privattandvården var DFT i stort sett detsamma, 1,0. Skillnaderna mellan landstingen är betydande. Andelen kariesfria av samtliga undersökta 12-åringar varierade 2001 från i landstingen i och till i . Något fler pojkar än flickor var kariesfria, respektive . Uppgifter saknas dock från flera landsting. De totala kostnaderna för tandvård är, på grund av en förändrad verksamhetsindelning, inte helt jämförbara över tiden. Det är landstingens nettokostnader samt investeringsutgifter som påverkats av den nya indelningen och som därför inte är direkt jämförbara med tidigare års uppgifter. I tabell 3.6 framgår att de ökade kostnaderna för tandvård mellan 19982001 till stor del kan förklaras av ökande kostnader för den privata tandvården, finansierad av patienterna själva via patientavgifterna. Landstingens nettokostnader för tandvården har (med reservation för den nya indelningen) över tiden varit i stort sett oförändrade. Tabell 3.6 Tandvårdens totala kostnader, 1998-2001 Statsbidrag till landstingen för särskilt tandvårdsstöd Källa : , , RFV Tandvård för särskilda patientgrupper De totala kostnaderna för landstingens ansvar avseende uppsökande verksamhet, nödvändig tandvård samt tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling ökade jämfört med föregående år. En orsak var att den uppsökande verksamheten nådde ut till ett större antal patienter. Även kostnaderna per undersökt och behandlad patient steg dock. Generella förklaringar till de ökade kostnaderna är att det har tagit tid att komma i gång med den uppsökande verksamheten samt att landstingen har haft ökade kostnader för löner m.m. Tandvårdspriserna har genomsnittligt ökat mycket kraftigt sedan prisregleringen på tandvård avskaffades 1999. är emellertid skillnaderna mellan landstingens prestationer anmärkningsvärt stora. Det gäller såväl andelen personer som erbjuds uppsökande verksamhet som kostnader per patient för den uppsökande verksamheten, nödvändig tandvård och tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling. har i en rapport avseende 2001 konstaterat att det finns stora tolkningsproblem när det gäller vilka personer som skall anses berättigade till munhälsobedömning respektive nödvändig tandvård. Det finns vidare stora skillnader mellan landstingen i tolkning och tillämpning avseende vilka individer och vilken behandling som skall omfattas av bestämmelserna om tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling. Ett annat problem som tas upp i är att kommunerna och landstingen fortfarande på många håll hade problem med att samarbeta. Många kommuner anser att munvård är en verksamhet som de inte får ekonomisk kompensation för och inte alltid har resurser för att genomföra fullt ut. Det finns också på många håll en uppfattning om att munvård inte anses ingå i den dagliga omvårdnaden för dem som har behov av vård och omsorg. I avseende 2001 redovisas att den uppsökande verksamheten ännu inte har kommit igång i full skala. Det mål för en fullt utbyggd verksamhet som landstingsförbundet satt upp är att av de berättigade skall uppsökas . 2002/03:102 nivå på verksamheten förväntas man nå . Graden av utbyggnad varierar dock fortfarande relativt stort mellan landstingen. Det landsting som hunnit längst i utbyggnad sökte, , upp av de berättigade, medan det landsting som hade den lägsta graden av uppsökande verksamhet nådde . Diagram 3.2 Andel uppsökta av berättigade patienter inom ramen för landstingens ansvar för särskilda patientgrupper, 2001 Även när det gäller kostnaderna för den uppsökande verksamheten rapporteras skillnader mellan landstingen. Kostnadsintervallet sträcker sig från per uppsökt i det billigaste till per uppsökt i det dyraste . Det kan dock noteras att 16 av 21 landsting ligger i intervallet 385 kr597 kr per uppsökt person och att endast tre landsting redovisar kostnader per uppsökt. Diagram 3.3 Kostnad per uppsökt person inom ramen för Skr. 2002/03:102 landstingens ansvar för särskilda patientgrupper, 2001 Kostnaderna för den nödvändiga tandvården visar, med ett undantag, upp en något mer homogen kostnadsbild. 20 av totalt 21 landsting redovisar kostnader från till per behandlad patient. Det landsting som visar upp den högsta kostnaden avviker dock markant från denna bild med en kostnad på per behandlad. Den genomsnittliga behandlingskostnaden i samtliga landsting för nödvändig tandvård har, , ökat från till , en ökning med . Tandvård som led i sjukdomsbehandling är den tredje verksamheten inom ramen för avtalet mellan staten och avseende tandvård för särskilda patientgrupper. Också denna verksamhet har under 19992001 visat upp en kraftig kostnadsökning. Den genomsnittliga kostnaden per behandlad uppgick till och hade ökat till per behandlad, en kostnadsökning på . Kostnadsintervallet för denna verksamhet sträckte sig från till per behandlad. Sammanfattningsvis kan man alltså konstatera att skillnaderna i kostnadsnivåer för de olika verksamheterna varierar betydligt mellan landstingen. Någon entydig förklaring till detta har inte redovisats men några tänkbara orsaker är bl.a. att kostnader i vissa fall är redovisade som delbehandlingar och inte som en färdigbehandlad patient. En annan bakomliggande förklaring kan tänkas vara de upphandlingar som skett av vissa verksamheter i ett antal landsting. Det är emellertid inte fastslaget att detta har bidragit till de stora kostnadsvariationerna. Vidare har, i en del fall, påslag på på den vanliga taxan accepterats vilket naturligtvis varit kostnadsdrivande på just den delen av verksamheten. Den framtida finansieringen av landstingens ansvar avseende tandvård för särskilda patientgrupper är föremål för diskussioner mellan staten och . I en enkät, genomförd av , framkom att väntetiden till folktandvården i vissa huvudmannaområden var relativt lång. Eftersom samma enkät visade att behovet av att anställa ytterligare tandläkare inom folktandvården var ganska stort, kan det antas att en av anledningarna till de långa väntetiderna var bristen på tandläkare. har genom upprepade enkäter till tandvårdshuvudmännen för den offentliga tandvården fortsatt att följa hur behovet av tandläkare och tandhygienister utvecklats. Även om det inte är exakt samma områden som har svarat i de olika enkäterna visar svaren ändå på en förbättring av rekryteringssituationen . Sammanfattningsvis har utvecklingen inneburit att behovet av att anställa tandläkare minskat i flertalet huvudmannaområden medan behovet av att anställa tandhygienister tycks ha ökat. Frekvensen när det gäller besök hos tandläkare och tandhygienist är en indikation på tandvårdens tillgänglighet för befolkningen. Undersökningar som utförts på uppdrag av bl.a. SCB () och , tyder på att besöksfrekvensen kan ha minskat något , men det rör sig enligt dessa undersökningar om små förändringar totalt sett. Den största minskningen tycks ha skett bland de yngre. Att man går till tandläkare/tandhygienist mera sällan kan i vissa fall vara en följd av att man har övergått till mera individuella intervall för kallelser till tandvården. I en undersökning som lät utföra angav att man hade haft besvär med tänderna utan att söka behandling för det. Det var en ökning jämfört med en tidigare undersökning 1998. Den vanligaste orsaken till att man inte hade sökt vård var att man inte hade råd (drygt hälften). Den näst vanligaste orsaken, som angavs av närmare en fjärdedel, var att besvären gick över . Sedan prissättningen blev fri inom tandvården har priserna inom folktandvården i landet i genomsnitt höjts med ca 40 procent jämfört med den nationella taxan som gällde . Detta framgår av uppgifter från . I reala termer, dvs. justerat för allmänna pris- och löneökningar, uppgår prishöjningarna Även om tandvårdsstödet för många behandlingar, framför allt inom bastandvården, förbättrades den 1999 har prishöjningarna inneburit en tandvårdsstödet på så sätt att patienten får en allt mindre andel av tandvårdskostnaden ersatt av . RFV genomförde , på regeringens uppdrag, en översyn av tandvårdspriserna i såväl folktandvården som den privata tandvården. Syftet med undersökningen är att få en bild av kostnadsutvecklingen sett, samt att utröna huruvida regionala och/eller lokala prisvariationer förekommer inom tandvården. Analysen av Skr. 2002/03:102 undersökningen beräknas bli klar . Kommunernas ansvar för service och omsorg för äldre regleras i socialtjänstlagen (SoL, 2001:453) medan ansvaret för hälso- och sjukvård regleras i hälso- och sjukvårdslagen (HSL, 1982:763). Enligt socialtjänstlagen skall kommunerna verka för att äldre människor får möjlighet att leva och bo självständigt under trygga förhållanden och ha en aktiv och meningsfull tillvaro i gemenskap med andra. skall vara av god kvalitet och kvaliteten i verksamheten skall systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. Kommunen skall planera sina insatser för äldre. I planeringen skall kommunen samverka med samt andra samhällsorgan och organisationer. Syftet med kommunens planering skall vara att tillgodose äldre människors behov av boende, service och vård. I socialtjänstlagen anges vidare socialnämndens ansvar att göra sig väl förtrogen med äldre människors levnadsförhållanden och genom uppsökande verksamhet upplysa om verksamhet. Kommunen bör genom stöd och avlösning underlätta för dem som vårdar en närstående som är långvarigt sjuk eller äldre eller har funktionshinder. skall verka för att äldre människor får goda bostäder och ge stöd och hjälp i hemmet och annan lättåtkomlig service åt dem som behöver sådana insatser. Kommunen ska inrätta särskilda boendeformer för service och omvårdnad för äldre människor som behöver särskilt stöd. Äldre, funktionshindrade och långvarigt sjuka personer som önskar flytta till en annan kommun har rätt att ansöka om behövliga insatser. En sådan ansökan skall behandlas som om personen var bosatt i inflyttningskommunen. I den nationella handlingsplanen för äldrepolitiken (prop. 1997/98:113) fastställde nationella mål för äldrepolitiken. kunna leva ett aktivt liv och ha inflytande i samhället och över sin vardag, kunna åldras i trygghet och med bibehållet oberoende, bemötas med respekt samt ha tillgång till god vård och omsorg. hade i samband med handlingsplanen under 19992001 regeringens uppdrag att följa utvecklingen på äldreområdet. Uppdraget slutrapporterades (Nationell handlingsplan för äldrepolitiken Regeringens redogörelse avseende tillståndet i och utvecklingen av vården och omsorgen om äldre grundar sig till stor del på uppföljningar och även på länsstyrelsernas redovisningar av resultatet av deras tillsyn inom äldreomsorgen. Innehållet i i såväl ordinärt som särskilt boende har ändrat karaktär jämfört med förhållanden . hemtjänst i ordinärt boende har kommunerna blivit allt mer restriktiva Skr. 2002/03:102 med att ge serviceinsatser såsom städning, tvätt, inköp av dagligvaror Detta har inneburit en förskjutning av ansvar till anhöriga. Även det sociala innehållet i hjälpen till äldre har minskat i omfattning. Utvecklingen har också inneburit att äldre personer bor kvar i det egna hemmet allt längre. De som flyttar till särskilda boendeformer är i behov av mer omfattande vård- och omsorgsinsatser än tidigare som boendetiden för enskilda personer har minskat. Korttidsvården/-boendet har expanderat kraftigt , bl.a. på grund av ett ökat behov som följd av allt kortare vårdtider inom sjukvården, platsbrist inom särskilda boendeformer och en ökad vårdtyngd inom hemsjukvården. Den tillsynsverksamhet som bedrivs av och länsstyrelserna visar att det på många håll bedrivs vård och omsorg för äldre av god kvalitet. Kommunerna har utvecklat sitt arbete, bl.a. när det gäller anhörigstöd och olika former av kvalitetssäkringssystem. Undersökningar på lokal och regional nivå av hur brukarna upplever kvaliteten i äldreomsorgen har blivit vanligare . En genomgång och sammanställning av lokala brukarundersökningar inom äldreomsorgen, genomförd på uppdrag av Nationella rådet för vårdpolitik, visade att av brukarna var ganska eller mycket nöjda med äldreomsorgen. Brukarundersökningar visar dock även att det förekommer att äldre inte får tillgång till den hjälp som de är i behov av. Denna bild bekräftas också av länsstyrelserna och . Kritik som ofta förs fram i samband med brukarundersökningar rör brister i personalkontinuitet och personalens tillgänglighet. och länsstyrelserna rapporterar om brister när det gäller bl.a. samverkan mellan huvudmän samt kompetensförsörjning. Antalet anställda inom den kommunala vården och omsorgen om äldre har ökat men rekryteringsbehovet är alltjämt stort och beräknas växa . Behoven gäller främst sjuksköterskor och rehabiliteringspersonal men även utbildade vårdbiträden och undersköterskor. När det gäller arbetsledare har dessa minskat i antal . Många arbetsledare har stora personalgrupper och saknar administrativt stöd för att fungera som ledare och handledare för personalen. har mycket arbete pågått för att komma till rätta med brister i samverkan inom vård och omsorg om äldre mellan kommuner och landsting, vilket också lett till förbättringar i viss utsträckning. Ungefär hälften av kommunerna har centrala, övergripande samverkansavtal och i ungefär samma utsträckning lokalt anpassade avtal för att säkerställa läkarmedverkan inom den kommunala vården och omsorgen. Förbättring av läkarstödet i särskilda boendeformer har skett. Det finns dock fortfarande brister i samverkan, bl.a. när det gäller rehabiliteringsinsatser för äldre. Ej verkställda beslut och domar Skr. Brister som rapporteras inom vården och omsorgen om äldre rör också tillgängligheten till vård och omsorg i vissa fall samt äldre personers rättssäkerhet. Länsstyrelserna har tillsammans med på regeringens uppdrag granskat samtliga kommuner i landet i syfte att kartlägga förekomsten av ej verkställda beslut och domar enligt SoL och LSS. Uppdraget redovisas i Ej verkställda beslut och domar enligt SoL och LSS samt avslag trots bedömt behov 2001. var 2 233 gynnande beslut och 51 domar inte verkställda. Samtliga av de ej verkställda domarna och av de ej verkställda besluten avsåg plats i särskilt boende. Vidare fick 2 408 personer avslag på ansökan om bistånd, trots att behov bedömts föreligga. I av dessa fall var brist på särskilda boendeformer grunden för avslaget. Jämfört med mätningar som gjordes hade antalet ej verkställda beslut sjunkit med och antalet avslag trots bedömt behov ökat med . Antalet ej verkställda domar hade mer än fördubblats . Kvalitetsutveckling och förstärkt tillsyn De allmänna råd om kvalitetssystem inom omsorgen om äldre och funktionshindrade som har utgett har fått stort genomslag. De flesta kommuner arbetar aktivt med att utveckla kvaliteten inom vården och omsorgen om äldre. Inom många av de områden som behandlas i de allmänna råden har kommunerna redan system och regler, men ofta saknas en samordning av rutinerna. Många kommuner har inrättat nya funktioner för kvalitetsgranskning som t.ex. äldreombudsmän eller äldreomsorginspektörer. För att ytterligare förstärka tillsynen av vård och omsorg om äldre beslutade regeringen att avsätta medel för inrättande av s.k. äldreskyddsombud vid länsstyrelserna och vid regionala tillsynsenheter. Målet med äldreskyddsombudens tillsyn är i likhet med målet för den övriga tillsynen att brister och missförhållanden inom äldreomsorgen skall rättas till samt att kommuner och enskild verksamhet skall ges stöd att utveckla en vård och omsorg av god kvalitet. Länsstyrelsernas och uppföljning 2001 av anmälningar om missförhållanden enligt 14 kap. 2§ i socialtjänstlagen, , visar att antalet anmälningar ökat betydligt jämfört med föregående år. Totalt gjordes 893 anmälningar, varav 819 avsåg kommuner och 74 enskilda verksamheter. Anmälningarna kan ibland peka ut mer allmänna brister i kommunernas vård och omsorg som t.ex. att mål saknas för olika verksamheter, att det råder brist på personal eller att brister finns vad gäller hur en verksamhet organiseras. En förklaring till ökningen av antalet anmälningar är sannolikt att i stort sett samtliga kommuner och enskilda verksamheter har utarbetat instruktioner och informerat personalen om hur lagen skall tillämpas. fortfarande är ny är det svårt att dra slutsatser om bestämmelsen har gett Skr. 2002/03:102 effekter på kvaliteten inom vården och omsorgen. har haft i uppdrag att stödja utvecklingen av metoder som syftar till att öka enskilda äldres inflytande över vård och omsorg. Uppdraget redovisas i rapporten av projekt om brukarinflytande. Flertalet kommuner har som mål att förstärka brukarinflytandet, där återkommande brukarundersökningar är en vanligt förekommande metod för att försöka klarlägga brukarnas önskemål. Andra modeller som förekommer för att öka äldre personers inflytande är kundval, timbeslut och kontaktmannaskap. De flesta försöken att förstärka brukarinflytandet har varit inriktade på och sådana kategorier av brukare som själva kan formulera sina behov och önskemål. Däremot finns det brist på metoder för att klarlägga preferenser och önskemål hos personer med nedsatt autonomi som bor i särskilt boende. 21 projekt har fått stimulansbidrag för att pröva nya idéer och metoder för ökad delaktighet och inflytande inom äldreomsorgen och några resultat har avrapporterats i regeringens skrivelse Uppföljning av den nationella handlingsplanen för äldrepolitiken. I ett av projekten förfogar den äldre över en tidsbank motsvarande de insatser som beviljats för en bestämd tidsperiod. Brukaren har här möjlighet att själv besluta om när insatserna skall ianspråktas. Stöd till anhöriga som hjälper och vårdar närstående Anhöriga svarar för betydande hjälp- och stödinsatser till äldre. har samtliga kommuner utvecklat stödformer för anhöriga med hjälp av statliga stimulansbidrag. Exempel på stödformer som har vidareutvecklats och tillkommit är korttidsvård/växelvård, dagvård/dagverksamhet, ekonomisk ersättning, avlösning i hemmet, anhörigcirklar och enskilda stödsamtal. Två tredjedelar av kommunerna har utvecklat stödformer som inte kräver biståndsbeslut, bl.a. har avlösning i hemmet kunnat ske med hjälp av frivilliga och i viss utsträckning är insatsen kostnadsfri. Utvecklingen av stödformer har medfört att anhörigas situation synliggjorts och deras insatser börjat värdesättas och respekteras i allt högre omfattning. Genom särskilda projekt har ny och fördjupad kunskap om anhörigas situation och om hur deras behov av stöd skall bedömas och tillgodoses erhållits. En särskild rapportering av utvecklingen av anhörigstödet finns i projektredovisningen Anhörig 300 slutrapport (). Trots det lagliga stödet har uppsökande verksamhet sällan bedrivits systematiskt inom äldreomsorgen. Inom ramen för en av staten finansierad försöksverksamhet har 22 kommuner arbetat med att bygga upp kunskap om hur man förebygger ohälsa och vårdbehov bland äldre. Över 4 000 äldre personer har regelbundet tagit emot hembesök. 2002/03:102 Deltagarna har fått information om hur kommunens äldreomsorg fungerar, råd om kost och motion samt demonstrationer av enkla hjälpmedel för att undvika olyckor i hemmet. Försöksverksamheten har fallit väl ut och hälften av de deltagande kommunerna har beslutat att fortsätta med förebyggande hembesök. I andra kommuner pågår diskussioner om hur verksamheten skall kunna bedrivas vidare efter försöksverksamheterna. hembesök innehåller erfarenheter från de olika projekten och en sammanfattning av resultaten. Tabellen nedan visar de kommunala kostnaderna som redovisas under verksamhetsområdet äldreomsorg enligt socialtjänstlagen. Omläggningar i statistiken medför att kostnadsjämförelser inte kan göras . Tabell 4.1 Kostnader för äldreomsorg i kommunerna Miljarder kronor, 2000-års priser 1 9 9 8 1 9 9 9 2 0 0 0 2 0 0 1 Hemtjänst i ordinärt boende Vård o omsorg i särskilt boende Sum m a kostnader Källa: SCB, skattning utifrån Kommunala räkenskapssammandraget. Kostnad= Bruttokostnad-interna intäkter-försäljning till andra kommuner och landsting. Kostnaderna för korttidsvård redovisas under ordinärt boende. De totala kostnader ökade jämfört med (i löpande priser var de totala kostnaderna 2001 , en ökning ). har kostnaderna ökat med . Det är osäkert vilka orsakerna bakom ökningen är, men en av förklaringarna är sannolikt att det har skett en ökning av antalet anställda inom sektorn. Merparten av resurserna () inom vården och omsorgen om äldre går till det särskilda boendet. att av de kommunala kostnaderna för vård och omsorg för äldre går till sjukvård för äldre (Den kommunala hälso- och sjukvården, Egenavgifterna uppgick till av de trädde nya bestämmelser i kraft när det gäller avgifter inom äldre- och handikappomsorgen. Bestämmelserna omfattar dels ett högkostnadsskydd för hemtjänst och dagverksamhet samt för särskilt boende, dels bestämmelser om beräkning av enskildas förbehållsbelopp. Vidare infördes bestämmelser om möjligheter för omsorgstagare att överklaga individuella avgiftsbeslut. har regeringens Skr. 2002/03:102 uppdrag att följa upp och utvärdera de nya bestämmelserna. första rapport framgår bl.a. att kommunerna i högre grad än tidigare hämtar in de uppgifter som behövs för att bedöma den enskildes avgifts- utrymme. Vård och omsorg totalt Antalet och andelen personer med vård och omsorg minskade under större delen av , vilket främst förklaras av ett minskande antal personer med insatser i ordinärt boende. Denna minskning verkar dock ha avstannat . hade knappt 249 000 (16,) av personer insatser i form av hemtjänst i ordinärt eller särskilt boende. Inkluderas personer med enbart hemsjukvård 2001 är andelen personer med insatser i ordinärt samt särskilt boende . fick drygt hälften av omsorgstagarna hemtjänst i ordinärt boende och resterande andel i särskilt boende. Av samtliga personer som fick insatser i form av hemtjänst i ordinärt boende och särskilt boende (exklusive korttidsvård) var eller äldre. av hjälptagarna var kvinnor. En förklaring till att fler kvinnor än män får vård och omsorg är männens kortare medellivslängd samt att de i stor utsträckning får stöd och hjälp av sin maka. har regeringens uppdrag att löpande följa upp, analysera och redovisa könsskillnader inom bl.a. verksamhetsområden. har lämnat en första redovisning från detta uppdrag i rapporten och omsorg om äldre 2002. Insatser i ordinärt boende var 121 700 personer beviljade hemtjänst i ordinärt boende.