prop · GQ03102 · 2003-04-15 00:00:00 — att skapa bättre förutsättningar för primärvården och den specialiserade vården att i samverkan förbättra vårdens kvalitet och tillgänglighet. Genom att bl.a. utveckla samarbetet mellan sjukhus och primärvård skall huvudmännen kunna erbjuda befolkningen en hälso- och sjukvård som är mer tillgänglig och präglas av förbättrad kontinuitet och kvalitet. Inriktningen för att utveckla hälso- och sjukvården uttrycks av regering och riksdag på följande sätt: N Landstingens primärvård utvecklas till en väl fungerande bas i hälso- och sjukvården genom förbättrad kontinuitet och tillgänglighet. N Hälso- och sjukvårdsinsatserna för äldre förbättras genom ökad läkarmedverkan, förbättrad samverkan och i övrigt utvecklad kvalitet av medicinska insatser i den kommunala primärvården. N Insatser till barn, ungdomar och äldre med psykisk ohälsa förbättras och stödet till personer med psykiska funktionshinder stärks. N Mångfalden av vårdgivare inom vården och omsorgen ökar genom att fler privata, kooperativa och ideella vårdgivare ges möjlighet att sluta avtal med sjukvårdshuvudmännen. För att stimulera utvecklingen av hälso- och sjukvården i denna riktning omfattar den nationella handlingsplanen fyra centrala delar: N Ett resurstillskott på skall fördelas till landsting och kommuner under 20012004. N Ett utvecklingsavtal som styr inriktningen av medlens användning har träffats mellan staten, och . N Genom uppföljning på såväl lokal som nationell nivå skall utvecklingen följas fortlöpande. N Stöd till forsknings- och utvecklingsarbete inom primärvård, äldreomsorg och äldresjukvård stimuleras. Av de lokala handlingsplaner som upprättats av respektive landsting framgår hur de områden som lyfts fram i den nationella handlingsplanen och utvecklingsavtalet skall förverkligas på landstingsnivå. Vissa områden framstår som särskilt viktiga i landstingens fortsatta arbete. Inom primärvården gäller det ökad tillgänglighet, läkarförsörjning/fast läkarkontakt och förbättrad äldrevård. När det gäller psykiatri ligger tyngdpunkten på psykisk ohälsa hos barn och ungdom. har regeringens uppdrag att på nationell nivå följa upp och utvärdera den nationella handlingsplanen. skall , under 20022005, till regeringen redovisa en samlad bedömning av hur utvecklingen i landsting och kommuner överensstämmer med intentionerna i handlingsplanen. skall en samlad uppföljning redovisas till regeringen. I arbetet samverkar med och . Eftersom den Nationella Handlingsplanen trädde i kraft först , fokuserar i sin första årsrapport i huvudsak på förhållanden som rådde innan handlingsplanen trädde i kraft samt på en sammanfattning av landstingens lokala handlingsplaner. konstaterar i sin första uppföljning av de lokala handlingsplanerna att dessa planer mer ger uttryck för ambitioner och inriktning än konkreta mål. Landstingen har sällan angivit uppföljningsbara mål och handlingsplanerna är också mycket olika i struktur och omfattning. Detta kan försvåra såväl landstingens egna uppföljningar av sina målsättningar som uppföljning och utvärdering. avser därför att, tillsammans med och , initiera en diskussion om det fortsatta uppföljningsarbetet. genomförde en enkätundersökning med syfte att få en bild av befolkningens och patienternas uppfattningar om bl.a. tillgängligheten i primärvården. Enkätresultaten visar att hälften av befolkningen besöker läkare vid en vårdcentral. genomförs i omkring tolv miljoner läkarbesök Fyra av tio personer uttryckte i enkätsvaren att det var mycket eller ganska svårt att komma fram på telefon till personal för tidsbeställning. Ett statistiskt säkerställt samband som framkom i enkäten var att ju svårare det var att få kontakt på telefon, desto tog det innan man fick tid för ett besök, från det att man fått kontakt. de flesta som hade beställt tid för läkarbesök att de fått besöka läkare inom acceptabel tid. Tillgängligheten för besök på vårdcentralen tycks således vara ganska god när man väl kommit fram på telefon. Resultatet från enkätundersökning bekräftas av rikstäckande undersökning, Vårdbarometern, där befolkningen får ge ett sammanfattande betyg på sina kontakter med I denna undersökning, genomförd , angav tre av tio personer att de hade haft svårt eller mycket svårt att komma fram till vårdcentralen per telefon. konstaterar att alla landsting avser att vidta åtgärder för att förbättra tillgängligheten både när det gäller besök på vårdcentral och för att komma fram på telefon. Att döma av de lokala handlingsplanerna är en tydlig inriktning inom primärvården att patienterna skall kunna få behandling med god kvalitet av andra yrkeskategorier än läkare, i vissa fall där kontakt med läkare tidigare varit det vanliga. På många håll inför man s.k. teambaserat arbete och specialistmottagningar som leds av Detta har visat sig förbättra vårdcentralernas kapacitet och därmed också öka tillgängligheten. Landstingen är enligt hälso- och sjukvårdslagen (HSL) skyldiga att organisera primärvården så att alla som är bosatta inom får tillgång till, och kan välja, en fast läkarkontakt. I enkät, , angav en majoritet, , att de ansåg det mycket eller ganska viktigt att ha en fast läkarkontakt vid angav att de hade en sådan fast Det är emellertid stora skillnader mellan landstingen när det gäller hur de svarar upp mot skyldigheten att erbjuda befolkningen fast läkarkontakt i primärvården. Andelen personer med fast läkarkontakt varierade från i det landsting med lägst andel, till i det landsting där flest personer angav att de hade en sådan kontakt. Landstingen ser läkarrekrytering och ökad läkartäthet som den viktigaste förutsättningen för att klara målen om ökad tillgänglighet, fast läkarkontakt och förbättrad äldrevård. Landstingen har tagit många initiativ för att underlätta rekrytering och göra sig attraktiva som specialiseringstjänstgöring (ST) inom allmänmedicin. ST-tjänster inom hälso- och sjukvården är i ett långsiktigt perspektiv avgörande för läkarförsörjningen i primärvården. också åtgärder för att rekrytera utländska läkare och erbjuda andra specialister kompletteringsutbildning för att tjänstgöra inom arbetsmiljö, stöd i ledarskap förbättrade löne- och anställningsvillkor är ytterligare exempel på Skr. 2002/03:102 åtgärder för att öka primärvårdens attraktionskraft. beskriver i sin Lägesrapport , Vård och omsorg om äldre att den offentliga omsorgens insatser framför allt riktas till ensamboende äldre med stora behov av vård och omsorg. Detta innebär att anhöriga har fått ta ett allt större ansvar för en växande grupp äldre personer med mindre omfattande hjälpbehov. Omstruktureringen inom sjukhusvården har vidare inneburit att fler uppgifter och ett större ansvar har förts över till den kommunala vården och omsorgen. Vårdtyngden hos de personer som flyttar in i särskilda boendeformer är större än vad som var fallet för . Samverkan mellan kommuner och landsting i omsorgen och vården om äldre fortsätter att utvecklas. Av de lokala handlingsplanerna framgår att landstingen, tillsammans med kommunerna, arbetar för att systematisera samverkan genom samarbetsavtal, gemensamma vårdprogram, informationsöverföring och genom att utveckla en samsyn om vad som är vårdkvalitet. De insatser som genomförts har dock inte varit tillräckliga för att avhjälpa bristerna i det medicinska omhändertagandet av människor som har hemsjukvård eller bor i särskilda boendeformer. Därför är det viktigt att de åtgärder som anges i de lokala handlingsplanerna genomförs. I Lägesrapport nämns att bristen på läkare i det särskilda boendet och hemsjukvården är ett problem. På många håll har huvudmännen upprättat lokala samarbetsavtal vilket kan avläsas i en förbättring av läkarstödet i den kommunala vården och omsorgen, framför allt när det gäller äldreboendet. Det är emellertid, enligt , viktigt att anlägga en bredare och mer gemensam syn på samverkan när det gäller att tillgodose den äldre befolkningens behov av medicinska insatser. Mycket talar för att man, förutom läkare, måste lyfta fram sjuksköterskor och paramedicinsk personal som centrala resurser. En annan central samverkansfråga är, enligt , att säkerställa de äldres tillgång till rehabilitering. Rehabiliteringen i ordinärt boende är uppdelad mellan olika huvudmän och fungerar olika bra beroende på var den äldres behov aktualiseras samt vilka insatser som krävs. Bristen på samordning speciellt i kommuner som inte har tagit över hemsjukvårdsansvaret försvårar de äldres möjligheter till rehabilitering. Ansvarsfördelningen mellan kommun och landsting måste här tydliggöras. Det allmänna hälsoläget för barn och ungdomar i är generellt sett mycket bra. Det finns emellertid, enligt , (uppföljning av den Nationella Handlingsplanen) tecken som tyder på att det psykiska hälsoläget har försämrats. fördubblades antalet barn som sökte hjälp hos den barn- och Skr. 2002/03:102 ungdomspsykiatriska öppenvården. Antalet unga i åldrarna som vårdas inom den psykiatriska slutenvården har också ökat. Inom området psykisk ohälsa ligger tyngdpunkten i de lokala handlingsplanerna på insatser till barn och ungdom. Man betonar vikten av att samordna insatser mellan barn- och ungdomspsykiatrin och vuxenpsykiatrin för att i möjligaste mån minska risken för kontinuitetsbrott i den psykiatriska vården. Barn- och ungdomspsykiatrin förstärks dessutom för att kunna ge handledning och stöd till barnomsorg och skolor och för att psykiatrisk kompetens skall kunna bli tillgänglig vid vårdcentraler. När det gäller äldre människors behov vid psykiska besvär tenderar de ibland att hamna lite i skymundan. Detta på grund av att det kan vara svårt att skilja på problem som beror på ålder och på problem som beror på just psykisk ohälsa. Enligt är det därför inte ovanligt att personer med demenssjukdomar eller andra psykiska sjukdomar inte får rätt vård och behandling. hade få särskilda initiativ tagits av landstingen för att identifiera psykiatriska vårdbehov hos äldre. Den nationella handlingsplanen tycks i detta avseende haft en stimulanseffekt, eftersom en övervägande del av landstingen har formulerat målsättningar för det kommande arbetet inom området. Många landsting ger uttryck för höga ambitioner när det gäller stöd till personer med psykiska funktionshinder. Landstingen har däremot inte konkretiserat dessa ambitioner i reella åtgärder i samma utsträckning som för barn och ungdom. För att förbättra stödet i öppen vård till personer med psykiska funktionshinder planerar landstingen bl.a. resursförstärkning till, eller omstrukturering av, den psykiatriska vården. Det finns också exempel på att kommuner och landsting inrättar gemensamma vårdenheter såsom rehabiliteringsenhet, psykosenhet och särskilt boende för personer med dubbeldiagnos. Förkortade vårdtider inom den slutna vården har lett till att en allt större del av patienterna vårdas och följs upp inom den öppna vården. Detta har accentuerat behovet av forsknings- och utvecklingsarbete inom primärvårdsområdet. FoU-center har redan tidigare byggts upp inom äldreområdet, med kommuner, eller kommuner och landsting gemensamt, som huvudmän. Denna satsning fortsätter nu inom ramen för den nationella handlingsplanen. bildades det familjemedicinska institutet, Fammi. Institutet skall vara en central aktör när det gäller kunskapsuppbyggnad och kunskapsspridning inom primärvårdens område. Fammi skall också i samarbete med arbeta kring frågor som avser fortbildning för personalen inom primärvården. Vidare skall institutet verka för att utveckla kompetens och teamarbete i kommunernas och landstingens primärvård. Alternativa driftsformer Skr. uppgick, enligt , (uppföljning av den Nationella Handlingsplanen), andelen läkarbesök hos privata vårdgivare inom primärvården till . Den ökning som skett (då av besöken skedde hos privata vårdgivare) förklaras i huvudsak av privata vårdcentraler som har tecknat vårdavtal med sjukvårdshuvudmannen. Variationerna i andelen privata läkarbesök var betydande mellan landstingen. Från ca ett besök på hundra i de landsting som redovisade lägst andel, till närmare vartannat besök i det landsting som hade högst andel privata läkarbesök i primärvården. I stort sett alla landsting har, i sina lokala handlingsplaner, som mål att andelen alternativa driftformer skall öka i primärvården. Jämfört med övriga områden i de lokala handlingsplanerna är det dock sparsamt beskrivet hur dessa mål skall uppnås och engagemanget är, enligt , relativt svalt, när det gäller konkreta åtgärder för att uppnå målsättningen. Det är, enligt , i huvudsak landsting som redan har ett relativt stort utbud av privata vårdgivare som ger uttryck för ökade ambitioner när det gäller att stimulera alternativa driftformer. I syfte att förbättra tillgängligheten till hälso- och sjukvården föreslog regeringen ekonomiska vårproposition att avsätta medel för detta ändamål. Det långsiktiga målet är att skapa en varaktigt förbättrad tillgänglighet. Tillsammans med den nationella handlingsplanen tas därmed ett helhetsgrepp avseende tillgängligheten till hälso- och sjukvården. Enligt en överenskommelse mellan staten och tillförs landstingen 2004. Fördelningen av medel sker utifrån antal invånare i respektive landsting. Redovisningar av landstingens användande av de extra resurserna skall ske 20022004. Överenskommelsen innebär vidare ett åtagande från landstingen att förbättra uppföljningen av tillgängligheten samt att förbättra informationen till patienter om väntetider och valmöjligheter. I överenskommelsen mellan staten och landstingens redovisningar skall innehålla en beskrivning av: N de insatser som vidtagits för att successivt minska väntetiderna, N hur rapporteringen till databasen i Vården utvecklas, N hur patienter informeras om väntetider och valmöjligheter, N hur väntetiderna utvecklats, särskilt på de områden som bedöms ha allvarliga väntetidsproblem. Syftet med projektet i Vården, inom vilket samtliga landsting/regioner deltar, är att förbättra tillgängligheten inom den svenska hälso- och sjukvården genom att utveckla ett nationellt system Skr. 2002/03:102 för uppföljning och analys av väntetider. Projektets insatser kan indelas i tre huvudområden: 1.Mätning och redovisning av aktuella och faktiska väntetider. 2.Förslag till riktlinjer och administration av väntelistor och väntetider. 3.Kunskapsuppbyggnad när det gäller väntetidernas omfattning, orsaker samt åtgärder för att förbättra tillgängligheten. lämnade landstingen en åtgärdsplan för 20022004 och lämnades en redovisning av det första årets åtgärder samt deras effekter på tillgängligheten. Landstingens redovisningar skiljer sig mycket åt både redovisningsmässigt och när det gäller vidtagna åtgärder men ligger i stort sett i linje med vad som angavs åtgärdsplaner. Utifrån redovisningarna har en avstämning skett mellan representanter för staten och . I stort sett samtliga landsting har försökt att uppskatta effekterna av genomförda satsningar. I vissa fall är dessa effekter mätbara i form av antal behandlade patienter eller antal dagar som väntetiden minskat. I många fall påpekas dock att satsningarna ännu inte hunnit ge resultat. Frågan om det är fler eller färre patienter som väntar än är till viss del svår att besvara. Detta beror på att sjukvården kan behandla fler tillstånd och även framgångsrikt behandla patienter högre upp i åldrarna. Som nämnts tidigare så har man, trots en mycket omfattande ökning av vissa typer av operationer, därför inte kunnat minska vare sig väntetider eller antalet väntande. Ett exempel på detta är att studera antalet genomförda operationer mot grå starr (8 000 operationer) respektive 2001 (72 000 operationer). Den typ av tillgänglighetssatsningar som det rör sig om, är såväl långsiktiga insatser som kortsiktiga punktinsatser. Tyngdpunkten ligger dock på de långsiktiga åtgärderna. De mer kortsiktiga insatserna utgörs ofta av inhyrd extrapersonal samt av uppköp av vård från annan vårdgivare. Dessa åtgärder vidtas för att avhjälpa akuta köproblem. De mer långsiktiga åtgärderna utgörs t.ex. av uppbyggnad av ny verksamhet, öppnande av ny klinik eller avdelning, satsningar på nya administrativa rutiner och nya former för organisering av arbetet. En hel del resurser läggs också på att förbättra informationen till allmänheten om väntetider och valmöjligheter. Insatser har gjorts i syfte att underlätta informationsutbyte mellan olika vårdgivare och i många fall satsas det även på sjukvårdsupplysning per telefon. Vidtagna åtgärder i kombination med övriga satsningar t.ex. på ett fritt vårdval och en utökad nationell vårdgaranti beräknas få en mycket positiv inverkan på tillgängligheten inom hälso- och sjukvården. Kapaciteten inom vården förbättras och möjligheten för allmänheten att komma i kontakt med sjukvården och få information om behandling och väntetider förväntas förbättras avsevärt. Behandling med läkemedel är en viktig del av hälso- och sjukvården. Ur både patient- och kostnadsperspektiv är det av avgörande betydelse att läkemedel ses som en integrerad del av den övriga hälso- och sjukvården samt att de resurser som läkemedel tar i anspråk ingår i de samlade resurserna för hälso- och sjukvården. Det är därför viktigt att läkemedelskostnaderna finns med i landstingens samlade prioriteringar för hälso- och sjukvård. Att patienter får rätt och effektiv läkemedelsbehandling är av största vikt. Det är emellertid även angeläget att en ökad kostnadsmedvetenhet och effektivitet eftersträvas för den totala läkemedelsanvändningen. I formell mening övergick kostnadsansvaret för läkemedelsförmånerna till landstingen . infördes emellertid ett särskilt statsbidrag till landstingen för kostnaderna för läkemedelsför- månerna. Genom att ett förlustdelningssystem tillämpas riskerar lands- tingen att själva få stå för en del av de totala årliga kostnaderna för läkemedelsförmånerna. Landstingen har genom överenskommelserna mellan staten och om statens ersättning för läkemedelsförmånernas kostnader gradvis fått ökade incitament för att arbeta med att öka kostnadsmedvetenheten hos landsting och förskrivare. En ökad kostnadsmedvetenhet hos landsting och förskrivare har troligen motverkat vissa av de faktorer som pressar kostnaderna uppåt. Kostnaderna för läkemedelsförmånerna skiljer sig väsentligt åt mellan landstingen och detta gäller även vid en jämförelse av läkemedelskostnader per invånare i landstingen. Förklaringar till kostnadsskillnaderna kan bl.a. vara regionala variationer i faktorer som påverkar läkemedelskostnaderna såsom exempelvis skillnader i åldersstruktur och förekomst av sjukdomar som kräver särskilt dyr läke- medelsbehandling. träffades en överenskommelse mellan staten och om hur statens ersättning för kostnaderna för läkemedelsförmånen skall fördelas mellan landstingen. Parterna enades om att statens ersättningar skall fördelas mellan landstingen efter en modell som beaktar befolkningens sammansättning med avseende på kön, ålder och vissa socioekonomiska variabler. Överenskommelsen innebär att de enskilda landstingen i högre utsträckning än tidigare kommer att ersättas utifrån sin befolkningsstruktur. har de enskilda landstingen ersatts utifrån faktisk, historisk kostnad för läkemedlen, vilket har inneburit begränsade incitament till kostnadsmedvetenhet. Landstingens organisation av hälso- och sjukvården samt vilket genomslag läkemedelskommittéernas rekommendationslistor har fått kan också ha inverkan på kostnadsutvecklingen. Samtliga landsting har minst en fungerande läkemedelskommitté. Det övergripande målet för läkemedelskommittéernas verksamhet är att verka för en säker och kostnadseffektiv användning av läkemedel baserad på vetenskap och Läkemedelskommittéerna har en viktig funktion Skr. 2002/03:102 genom utarbetandet av terapirekommendationer. behov av producentobundna informationskällor vid sidan av industrins marknadsföring. Läkemedelskommittéerna är en av dessa källor och det är av största vikt att kommittéernas råd når ut till kliniker, specialistmottagningar och primärvårdsenheter. redovisade , i enlighet med tidigare överenskommelse, dels landstingens strategier och målsättning för arbetet med att förbättra effektiviteten och rationaliteten i läkemedelsanvändningen, dels vilka informations-, utbildnings- och uppföljningsinsatser som landstingen genomfört på läkemedelsområdet. Landstingen har bl.a. arbetat med att skapa möjligheter för att integrera ansvaret för läkemedel i hälso- och sjukvårdsorganisationen och att decentralisera budgetansvaret. fick landstingen ökade möjligheter att följa upp läkemedelsanvändningen genom att obligatorisk arbetsplatskod infördes. Ett recept måste vara försett med en arbetsplatskod för att ett läkemedel ska omfattas av läkemedelsförmånerna. Koden identifierar den arbetsplats som förskrivaren tjänstgör vid. Arbetsplatskoden ger landstingen möjlighet till bättre planering och uppföljning av verksamheten och målet är en förbättrad förskrivning av läkemedel. Enligt det avtal mellan staten och som reglerar statsbidraget för läkemedelskostnaderna avseende perioden 20022004, skall en kontrollstation upprättas gemensamt av parterna . Kostnaderna för läkemedel har ökat under en lång rad år. De totala kostnaderna för läkemedel, dvs. läkemedelsförmånerna, patienternas egenavgifter samt kostnader för läkemedel i slutenvården uppgick till ca . Detta innebär en ökning med jämfört med motsvarande kostnader (i beloppet ingår inte kostnaderna för receptfria läkemedel). Diagram 3.1 Totala läkemedelskostnader, 20002002 Källa: , . Kostnaderna för läkemedelsförmånerna samt läkemedel i slutenvården ökade jämfört med . Egenavgifterna, dvs. patienternas andel av kostnaderna, ökade . De totala läkemedelskostnadernas andel av de totala hälso- och sjukvårdskostnaderna har legat relativt stabilt, . Tittar man på enbart läkemedelsförmånernas motsvarande andel ligger den på . Kostnaden för läkemedelsförmånerna uppgick till ca . Det särskilda statsbidrag som fördelades uppgick, enligt det treåriga avtalet mellan staten och landstingsförbundet, till , vilket innebär att landstingssektorn totalt sett överskred det särskilda statsbidraget för läkemedelsförmånerna med . Endast tre landsting lyckades hålla läkemedelsförmånernas kostnader inom den ram som fördelades via statsbidraget. Som redan nämnts varierar kostnaderna per invånare avsevärt mellan landstingen när det gäller läkemedelsförmånerna. Förklaringar till kostnadsvariationerna kan till viss del härledas till skillnader i befolkningssammansättning samt förekomst av sjukdomar som kräver särskilt dyr läkemedelsbehandling. Emellertid är det sannolikt att dessa faktorer inte fullt ut kan förklara kostnadsskillnaderna mellan landstingen. Andra tänkbara orsaker till variationerna kan vara: N de lokala läkemedelskommittérnas arbete och deras inverkan på förskrivarna, N lokala förskrivningstraditioner, N eventuell överföring på slutenvårdens läkemedelskostnader via ökad remittering, N tillgängligheten till hälso- och sjukvården, befolkningens möjlighet att komma i kontakt med förskrivande läkare. Tabell 3.5 Kostnad per landsting, läkemedelsförmånerna 2002 Läkemedelsförmånernas kostnadsnivå i ett landsting är alltså beroende av flera faktorer och det är, utan att beakta helheten i det enskilda arbete med läkemedel, svårt att bedöma huruvida i fråga kan sägas ha en låg eller hög läkemedelskostnad. Det är vidare inte heller givet att en låg totalkostnadsnivå för läkemedel enbart är någonting positivt. Med tanke på diskussionen ovan om tillgänglighet kan en låg läkemedelskostnad vara ett tecken på underförskrivning som i sin tur kan generera större kostnader i någon annan del av hälso- och sjukvårdssystemet. Det är med andra ord inte säkert att de landsting som redovisar låga läkemedelsförmånskostnader per invånare kan betraktas som föredömen. Man måste således vara försiktig med att dra några slutsatser på basis av de redovisade kostnaderna per landsting.