prop · GQ0389 · 2003-03-20 00:00:00 — Det bör vara en normal rutin hos för- säkringskassan att i samband med deltidssjukskrivning tillsammans med den försäkrade samt dennes läkare och arbetsgivare ta fram en plan för återgång i heltidsarbete. Om deltidssjukskrivningen riskerar att bli lång- varig bör det utredas närmare vilket reellt arbetsutbud den försäkrade har. har studerat förekomsten av deltidssjukskrivning och utvecklingen av sjukfall där deltidssjukskriv- ning ingår. Studien redovisas i rapporten sjukskrivning (RFV Redovisar 2001:4). Jämfört med hel sjukskrivning ledde successiv åter- gång i arbete till friskskrivning i större utsträckning under tvåårsperio- den. Successiv återgång följdes dessutom av färre återfall efter friskskrivningen. 5.3Betoning av den medicinska grunden för sjukskrivning Regeringens bedömning: I tidigare propositioner på området har den medicinska grunden för sjukskrivning betonats. Detta synsätt bör för- verkligas på ett konkret sätt och det bör ligga till grund för förslagen till åtgärder på området. De medicinska skälen för sjukskrivning bör preciseras och tydliggö- ras. Dessutom bör passiviseringens negativa verkningar vid längre sjukskrivning uppmärksammas mer. Intygandet vid sjukskrivning bör avse endast sådana förhållanden som läkaren kan ta ansvar för med utgångspunkt i sin medicinska kompetens. Därför bör intygandet i vissa fall kunna begränsas. Det behöver inte göras en fullständig bedömning av arbetsförmågans ned- sättning i de sjukfall som förväntas bli kortvariga. Sjukskrivning som behandlingsmetod bör uppmärksammas i större utsträckning. Sjukskrivning bör ses som en ordination eller ett instru- ment med terapeutiskt syfte. Promemorians bedömning: Överensstämmer i huvudsak med reger- ingens bedömning. Remissinstanserna: Promemorians synpunkter om en ökad betoning av den medicinska grunden för sjukskrivning får stöd hos remissinstan- serna. delar uppfattningen att passiviseringens negativa verkningar bör uppmärksammas mer. Det kan vara bra att påpe- ka att läkaren skall precisera och tydliggöra de medicinska skälen för sjukskrivning och varför patienten bör avhålla sig från arbete. framhåller att det beträffande symtomdiagnoser är vik- tigt att en medicinsk utredning initieras senast efter en sjukskrivningspe- riod så att diagnosen närmare preciseras. Patientens sjuk- dom bör således betraktas inte enbart ur perspektivet patientens arbets- förmåga, utan en medicinsk utredning bör ske parallellt. Arbetsgivarver- ket erinrar om att det fria läkarvalet gör att en person som inte blir sjuk- skriven av en läkare kan uppsöka en annan läkare för att bli sjukskriven. För att förhindra ett sådant beteende bör den icke sjukskrivande läkaren få en möjlighet att underrätta om sitt ställningstagande. Skälen för regeringens bedömning: Som påpekats i avsnitt 5.1.1 är alltför många läkarintyg och läkarutlåtan- den ofullständiga eller bristfälliga i övrigt. Åtta försäkringskassor har gjort en studie av beslutsunderlag. Studien redovisas i rapporten lag för beslut en studie av läkarintyg ur ett socialförsäkringsperspektiv (). I studien redovisas bl.a. att merparten av de intyg som lig- ger till grund för sjukskrivningar innehåller väsentliga kvalitetsbrister och därför bör kompletteras. I studien anges dessutom att påbörjade in- satser behöver förstärkas väsentligt för att höja kvaliteten i kommunika- tionen med hälso- och sjukvården när det gäller sjukskrivningar. Vidare sägs att kvaliteten i läkarintygen är central för bedömningen av rätten till sjukpenning och rehabilitering samt att ofullständiga intyg får flera oöns- kade konsekvenser. Detta gäller inte minst ur den sjukskrivnes synvinkel när det gäller förväntningar för framtiden. Liknande resultat redovisas i rapporten I gränssnittet mellan medicin och försäkring en studie av läkarintygs kvalitet (Rapport 2003:1) från Försäkringsmedicinskt Centrum och . I rapporten påpekas att det såväl inom sjukvården som vid hand- läggning förekommer en växande andel patienter med tillstånd fysiska, psykiska och psykosomatiska där uppgivenhet och bristande tillit ingår i bilden. I studien redovisas att det i läkarintygen med en diagnos som hänförs till rörelseorganen förekom oprecisa besvärsupplevelser i 35 pro- cent av intygen. Dessa symtomkomplex förekommer ofta vid långa sjuk- skrivningar och brukar förorsaka försäkringsmedicinska problem. Det framkom även att merparten av läkarintygen () utgör ett brist- fälligt underlag inför beslut om rätt till sjukpenning. Bedömning av om sjukdom föreligger 1994/95:147 (bet. 1994/95:SfU10, rskr. 1994/95:343) utvecklas närmare hur sjukdomsbegreppet i sjukförsäkringen är tänkt att tillämpas. Bland annat framhålls att det är angeläget att motverka att ersättning från sjukförsäkringen utges för sociala och generella livsproblem utan att en utvidgning av det försäkringsrättsliga sjukdomsbegreppet har skett ge- nom domstolspraxis eller lagändring. När det gäller grundprinciperna för rätt till sjukpenning och förtidspen- sion anförs i prop. 1996/97:28 (bet. 1996/97:SfU6, rskr. 1996/97:125) att problem som i grunden inte är medicinskt betingade i första hand bör hanteras med arbetsmarknads- eller socialpolitiska medel. Kostnader till följd av ohälsa kommer då att redovisas inom ramen för socialförsäk- ringen, medan kostnader som uppkommer till följd av arbetslöshet eller andra problem för en försäkrad att finna ett arbete kommer att redovisas inom arbetsmarknadspolitiken. Genom att kostnader redovisas inom det område de hör hemma ger de bättre underlag för framtida beslut om åt- gärder för att komma till rätta med problem och prioriteringar mellan välfärdspolitikens olika områden. Om en försäkrad har svårigheter att ta till vara den arbetsförmåga han eller hon har kvar, sin sjukdom till trots, är detta i första hand ett arbetsmarknadsproblem. Ovanstående motivuttalanden föranledde inte några erinringar vid ut- skottsbehandlingarna. Det synsätt som etablerades i uttalandena bör en- ligt regeringens uppfattning ligga till grund för förslagen till åtgärder på området. Långa sjukskrivningar leder till ökade svårigheter att komma tillbaka till arbetslivet. I den allmänna debatten och i olika studier hävdas dessut- om att långtidssjukskrivning kan vara ett inslag i behandlingen av patien- ten som kan få svåra biverkningar. Rehabiliteringspotentialen, dvs. möj- ligheten att återkomma i arbete, minskar mycket snabbt redan efter tre månaders sjukskrivning. Passiviseringens negativa verkningar vid längre sjukskrivning bör därför enligt regeringens mening uppmärksammas mer. Ett sätt att hantera detta problem är att kräva att den intygsskrivande läkaren närmare anger det medicinska syftet med sjukskrivningen och därvid särskilt motiverar varför den försäkrade av medicinska skäl bör avhålla sig från arbete. Läkaren bör även kunna ange på vilket sätt det främjar patientens tillfrisknande att han eller hon inte arbetar. De diskute- rade åtgärderna innebär att sjukskrivningen blir en mer integrerad del av vård- och behandlingsprocessen än vad som gäller . Med utgångspunkt i den medicinska utredningen görs en plan för behandling och rehabilitering. I planen utgör riktlinjer för vilka aktiviteter som bör undvikas av den försäkrade t.ex. visst arbete ett integrerat moment. Många akuta sjukdomar har självläkt . I långa sjukfall bör man därför ställa särskilda krav på läkarens intygande att det fortfa- rande är sjukdom som förorsakar arbetsförmågans nedsättning. Detta bör klarläggas senast i samband med avstämningsmötet (se avsnitt 5.4) som också ger bättre underlag för det fortsatta intygandet. Allt detta kan leda till att det blir svårare att motivera att vissa av den försäkrades upplevda sjukdomstillstånd eller besvär fortfa- rande skall berättiga till sjukpenning, i vart fall inte till hel ersättning. Exempelvis bör det vid ryggbesvär krävas ett utförligt underlag för att fortfarande kunna motivera fortsatt vila och fullständig frånvaro från arbetet (jfr. även vad SBU yttrat om ryggsmärtor, avsnitt 5.2). Dessa åtgärder bör enligt regeringens mening medföra att de medicins- ka skälen för sjukskrivning preciseras och tydliggörs. Därigenom torde förutsättningarna öka för att kunna klargöra i vilken mån det finns andra än medicinska skäl för den försäkrade att vara frånvarande från arbetet. Detta kan initiera en diskussion om vilka andra åtgärder som kan vara ändamålsenliga för att underlätta den försäkrades situation. Det bör betonas att intygandet vid sjukskrivning bör avse endast så- dana förhållanden som läkaren kan ta ansvar för med utgångspunkt i sin medicinska kompetens. Åtgärderna syftar till en ökad nyansering vid försöken att klarlägga de problem som ligger bakom patientens begäran om sjukskrivning. Därigenom motverkas den automatik som kännetecknar den nuvarande tillämpningen, eftersom ett läkarin- tyg sällan ifrågasätts av . Om läkaren har skäl att anta att den försäkrades besvär i första hand rör den psykosociala arbetsmiljön, arbetsförhållandena, allmän olust, exis- tensiella problem, missnöje med arbetsuppgifterna eller liknande bör lä- karen hänvisa till andra åtgärder än sjukskrivning. Det kan gälla åtgärder på arbetsmarknadspolitikens och socialpolitikens område. Det är natur- ligtvis viktigt att den försäkrade inte därigenom hamnar mellan olika myndigheters ansvarsområden. Sjukdomstillstånd som har utlösts av de nämnda problemen eller förhållandena skall dock givetvis kunna motive- ra sjukskrivning. I avsnitt 5.1.1 beskrivs problem med de slentrianmässiga sjukskriv- ningarna. I många fall avser de sjukfall där diagnoserna är oprecisa, s.k. symtomdiagnoser. I korta sjukfall är det inte alltid möjligt att göra en fullständig arbetsförmågebedömning i sådana fall med symtomdiagnoser. Sjukskrivning kan därför vara motiverad. När sjukskrivningen har pågått en är det nödvändigt att precisera diagnosen dels för att kunna bedöma rätten till sjukpenning, dels för att läkaren skall kunna bedöma vilken behandling som är lämplig. Det förekommer att försäkrade blir sjukskrivna än nödvändigt, eftersom sjukskrivningen förlängs slentrianmässigt den försäkrade väntar på undersökning eller behandling av speci- alist. Dessa fall av felaktiga eller olämpliga sjukskrivningar bör upp- märksammas och åtgärdas. Bedömning av arbetsförmågans nedsättning i vissa fall Som påpekats ovan bör intygandet vid sjukskrivning avse endast sådana förhållanden som läkaren kan ta ansvar för med utgångspunkt i sin medi- cinska kompetens. Det bör därför övervägas i vilken utsträckning det skall tas ställning till frågan om arbetsförmågans nedsättning. I de dis- kussioner som förs inom läkarkåren hävdas ofta att det inte är rimligt att alla läkare skall göra detta eftersom så många läkares kunskaper i sådana frågor är bristfälliga. Ett sätt att hantera problemet är att begränsa intygandet så att det inte nödvändigtvis behöver göras en fullständig bedömning av arbetsförmå- gans nedsättning i de sjukfall som förväntas bli kortvariga. I dessa fall kan uppgifterna om behovet av att den försäkrade skall avhålla sig från förvärvsarbete väga tyngre. Om det finns utförliga uppgifter om detta behov skulle tillräcklig grund kunna föreligga för att i dessa fall anse att arbetsförmågan är nedsatt (helt eller delvis). Detta utesluter dock inte att Prop. 2002/03:89 den intygsskrivande läkaren skall kunna göra en arbetsförmågebedöm- ning i kortare sjukfall av mindre komplicerad karaktär. För att ge ytterligare stöd åt läkarna bör sjukskrivning som behandlings- metod uppmärksammas i större utsträckning. Sjukskrivning bör ses som en ordination eller ett instrument med terapeutiskt syfte. Passiviseringens negativa verkningar bör därvid betonas, liksom det särskilda ansvar läka- ren har att minska riskerna för detta. av medicinsk metodik bedriver ett projekt som skall sammanställa forskningen om sjukfrån- varo samt identifiera ytterligare behov av forskning på området. Speciellt fokus skall läggas på forskningsresultat om positiva och negativa konse- kvenser av sjukskrivning vid olika sjukdomstillstånd. Avsikten är att den systematiska kunskapssammanställningen skall bidra till att ett bättre underbyggt och mer effektivt användande av sjukskrivningsinstrumentet uppnås. Regeringen förutsätter att vid sin tillsyn och upp- följning av regelverket särskilt uppmärksammar hur regeringens inten- tioner om den ökade betoningen av den medicinska grunden för sjuk- skrivning kommer att förverkligas. skall utöva tillsyn som utifrån ett patientperspektiv skall bidra till att förbättra kvaliteten i sjukskrivningsprocessen. Styrelsen skall även genomföra andra insatser som är särskilt inriktade på att det nationella målet för regeringens ohälsoarbete uppfylls. 5.4Möjligheterna att fördjupa beslutsunderlaget Regeringens förslag: skall vid behov begära att en försäkrad skall delta i ett avstämningsmöte för bedömning av det me- dicinska tillståndet, arbetsförmågan samt behovet av och möjligheter- na till rehabilitering. Om en försäkrad utan giltig anledning vägrar det- ta skall sjukpenningen kunna dras in eller sättas ned. skall vid behov infordra ett särskilt läkarutlåtan- de. Regeringens bedömning: Väsentligt fler avstämningsmöten bör komma till stånd. Eftersom redan har ett samord- ningsansvar för den försäkrades rehabilitering bör kassan ta initiativ till ett avstämningsmöte. Om bedömer att ett avstämningsmöte inte ger ett tillräckligt beslutsunderlag bör kassan förbättra och fördjupa detta un- derlag. Avstämningsmötet kan t.ex. kompletteras med ett särskilt lä- karutlåtande. Det bör finnas två olika typer av särskilt läkarutlåtande i långa sjuk- fall, ett för hel sjukskrivning och ett annat för deltidssjukskrivning. Särskilda krav bör ställas på kvaliteten i de uppgifter som lämnas på utlåtandet för hel sjukskrivning. Ambitionen bör vara att utredningsåtgärderna skall sättas in möjligt, dock senast . Promemorians förslag och bedömning: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag och bedömning. Remissinstanserna: Promemorians olika förslag och bedömningar för att förbättra och fördjupa beslutsunderlaget får stöd hos de flesta av re- missinstanserna. I likhet med många andra instanser tillstyrker förslaget om ett ökat antal avstämningsmöten. Förbundet anser dock att mötena fyller samma funktion som det föreslagna fördju- pade underlaget och menar därför att ytterligare intyg blir överflödiga. Förbundet har tidigare föreslagit ett obligatoriskt avstämningsmöte , men har i princip inte något att invända mot att det kan komma . Förbundet betonar även företagshälsovår- dens betydelse vid avstämningsmötena. Föreningen stöder förslaget om ett ökat antal avstämningsmöten. Däremot finns det inte anledning att författningsreglera mötena. Det kan enligt föreningens uppfattning inte heller vara arbetsgivarens uppgift att ta initiativ till så- dana möten. Kooperationens förhandlingsorganisation (KFO) anser att det i många fall ter sig naturligt att det i varje fall är större arbetsgivare som kallar till avstämningsmöten. Skälen för regeringens förslag och bedömning: I budgetpropositionen (finansplanen, avsnitt 1.6) påpekas att individen har ett stort ansvar för att återgå i arbete och för sin egen försörjning. I finansplanen framhålls även att det faktum att man inte kan återgå till tidigare arbete inte är skäl för fortsatt sjukskrivning. pekats i prop. 1996/97:28 (bet. 1996/97:SfU6, rskr. 1996/97:125) bör problem som i grunden inte är medicinskt betingade i första hand hante- ras med arbetsmarknads- eller socialpolitiska medel. gäller att den försäkrade skall lämna en skriftlig försäk- ran respektive en särskild försäkran enligt bestämmelser i 3 kap. 8 § la- gen (1962:381) om allmän försäkring (AFL). Skriftlig försäkran samt särskild försäkran skall innehålla uppgifter om sjukdomen, en beskriv- ning av arbetsuppgifterna och den försäkrades egen bedömning av sin arbetsförmåga. En möjlighet att förbättra beslutsunderlaget i den del som rör den försäkrades arbetsförmåga bör vara att den försäkrade ges en tyd- ligare skyldighet att medverka i processen. Det är därvid av avgörande betydelse vilken motivation eller vilket förhållningssätt den försäkrade har till fortsatt arbete. Det har gjorts ett flertal undersökningar om försäkrades förhållnings- sätt till sjukskrivning. Läkaren och forskaren har studerat förändringar i distriktsläkares sjukskrivningspraxis . I doktorsavhandlingen practi- ce redovisas följande. Bland de patienter distriktsläkaren bedömde att man inte skulle sjukskriva om inte patienten hade begärt det sjukskrevs . Det visade sig även att den viktigaste faktorn som påverkade sjukskrivningens längd var patientens inställning. Samma resultat redovi- sas i en jämförande studie . Uppgifter om motivation och förhållningssätt torde vara svåra att inhäm- ta i skriftlig form. Däremot bör det vara möjligt att göra detta vid de mö- ten (flerpartssamtal) mellan t.ex. den försäkrade, den intygsskrivande läkaren, arbetsgivaren, företagshälsovården och arbetsförmedlingen som i många fall tar initiativ till. Det kan även förekomma att en facklig företrädare på den försäkrades begäran deltar vid mötena. Vid dessa möten bör det kunna ytterligare klarläggas hur den försäkrades arbetsförmåga skall kunna tas till vara. Möjligheterna till anpassningar på den försäkrades arbetsplats och möjligheterna till del- tidssjukskrivning i stället för heltidssjukskrivning bör stå i centrum under samtalen. Erfarenheten är att det ofta finns fler möjligheter än den för- säkrade föreställer sig. Den försäkrade behöver således bli medveten om möjligheterna att undvika passivisering. Vid ett sådant möte som lämp- ligen kan benämnas avstämningsmöte bör det även klarläggas i vilken mån det är annat än sjukdom som föranleder frånvaron från arbetet. Även eventuellt andra skäl bör således lyftas fram vid dessa möten. Detta skul- le kunna ske bl.a. genom att man hämtar in den försäkrades och arbetsgi- varens syn på den försäkrades aktuella arbetsuppgifter och arbets- förhållanden. Det är dock naturligtvis önskvärt att så mycket som möjligt har klarlagts redan på det tidigare intygs-, försäkrans- och utredningssta- diet. Därvid bör den kunskap om den försäkrade som den behandlande läkaren har tas till vara i första hand. Avstämningsmötena torde i regel vara till gagn för den försäkrade och bör kunna leda till lägre sjukfrånvaro. Därigenom skulle kostnaderna för sjukfrånvaron minska. Exempelvis redovisar föl- jande i sin rapport sjukskrivning (RFV Redovisar 2001:4). fall där ett avstämningsmöte genomfördes blev av männen deltidssjukskrivna jämfört av männen utan samtal. Mot- svarande andelar för kvinnorna var . Mot denna bakgrund anser regeringen att det är angeläget att försäk- ringskassan får till stånd väsentligt fler avstämningsmöten. Problemet är att de är resurskrävande, eftersom det i regel finns flera aktörer inblanda- de. Det finns dock flera exempel på andra former av samverkan som lett till goda resultat. I finns handläggare från regelbundet på plats under fast angivna tider på varje vårdcentral och på vissa sjukhuskliniker. Även i står vårdcentralerna i centrum vid en sådan samverkan. En viktig del i verksamheten uppges vara att försöka klarlägga vari den försäkrades problem egentligen består. Ett avstämningsmöte kan jämföras med den multidisciplinära bedöm- ning som i vissa fall förekommer bl.a. hos företagshälsovården. Ett så- dant möte torde kunna leda till att ett särskilt läkarutlåtan- de eller en särskild försäkringsmedicinsk utredning inte blir nödvändig. Mötet skall således inte ha karaktär av något som liknar en muntlig för- handling för avgörande av ersättningsrätten. Vidare bör informationen om orsaken till sjukfrånvaron göras tillgänglig för arbetsgivaren endast med den försäkrades samtycke. Regeringen utgår från att ett sådant sam- tycke i regel kommer att lämnas av den försäkrade (se även avsnitt 6.1). har ett samordningsansvar för den försäkrades rehabilitering. Det är därför följdriktigt att det är kassan som tar initiativ till ett avstämningsmöte. Det är dock enligt regeringens mening önskvärt att även arbetsgivaren i större utsträckning tar ett sådant initiativ. Det bör övervägas olika åtgärder som kan främja detta. Det ligger även i linje med gällande bestämmelser om arbetsgivarens rehabiliteringsansvar. Man bör därför se arbetsgivarens deltagande i ett avstämningsmöte som ett av flera sätt att fullgöra detta ansvar. Även andra intressenter t.ex. den försäkrade, den behandlande läkaren eller läkaren som skall skriva det särskilda läkarutlåtandet bör uppmärksammas på möjligheten att ta initiativ till ett avstämningsmöte. För att avstämningsmötet skall bli en allmänt använd utredningsmetod bör denna metod författningsregleras. Regeringen föreslår därför att för- säkringskassan enligt 3 kap. 8 a § AFL skall kunna begära att den försäk- rade deltar i mötet eftersom dennes närvaro i de flesta fall torde vara av största betydelse. Den närmare regleringen av formerna för avstäm- ningsmötet liksom för övriga här föreslagna utredningsåtgärder bör ske i förordning eller myndighets föreskrifter. Om be- gär att den försäkrade skall delta i ett avstämningsmöte och han eller hon utan giltig anledning vägrar detta bör sjukpenningen kunna dras in eller sättas ned. En sådan åtgärd kan vidtas vid andra fall då en försäkrad vägrar medverka i utredningen. En förutsättning härför bör som i andra fall vara att den försäkrade erinrats om denna åtgärd. Änd- ringarna föreslås gälla . Fördjupat underlag vid behov Om bedömer att ett avstämningsmöte inte skulle ge ett tillräckligt beslutsunderlag finns det andra möjligheter att förbättra och fördjupa detta. Vid ytterligare behov av uppgifter kan avstämningsmötet kompletteras t.ex. med ett särskilt läkarutlåtande. kan därigenom få ett samlat bedömningsunderlag som kan innehålla läkarut- låtande, minnesanteckningar från avstämningsmötet samt eventuellt an- nan utredning. Detta underlag kan ligga till grund dels för den följande bedömningen av ersättningsrätten, dels för rehabiliteringsutredningen. I de fall deltidssjukskrivning är aktuell bör rehabiliteringsutredningen in- nehålla en plan för återgång till heltidsarbete (se avsnitt 6.1). I budgetpropositionen (utgiftsområde 10, avsnitt 2.6.3) gör regeringen bedömningen att om sjukperioden pågår än och om underlaget för beslut inte räcker skall försäkringskas- san inhämta ett fördjupat underlag som rör den försäkrades arbetsförmå- ga m.m. från en annan läkare. Det är således inte frågan om en obligato- risk prövning av annan läkare. Många remissinstanser anser att avstäm- ningsmötena har stor betydelse för möjligheterna att få fram ett fördjupat beslutsunderlag. bedömer att mötena fyller samma funktion som det föreslagna fördjupade underlaget från en annan läkare och menar därför att ytterligare intyg blir överflödiga. I rapporten från trepartssamtalen framförs uppfattningen att det behövs ett avstämnings- möte där den behandlande läkaren ges möjlighet att samråda med andra aktörer, i stället för att en annan läkare skall göra en ny bedömning av patienten. Regeringen ansluter sig till den uppfattning som remissinstan- serna framfört och som framkommit vid trepartssamtalen och anser att ett fördjupat underlag från en annan läkare i första hand bör användas som ett komplement till avstämningsmötena. kommer i regel i kontakt med den försäkrade ti- digast när sjukfallet pågått . Egentligen löper den försäkrade risk att passiviseras och bli långtidssjukskriven redan då, om inte lämpli- ga åtgärder sätts in. Ur strikt saklig synpunkt är det således motiverat att ställa stora krav på beslutsunderlaget . Detta har av främst resursskäl visat sig inte vara möjligt. Ambitionen bör vara att de utredningsåtgärder som diskuteras och föreslås i detta avsnitt skall sättas in möjligt, dock senast . Det bör finnas två olika typer av särskilt läkarutlåtande i långa sjukfall, ett för hel sjukskrivning och ett annat för deltidssjukskrivning.