prop · GR0330 · 2003-11-13 00:00:00 — Med utgångspunkt i utredarens förslag avser regeringen att återkomma beträffande inriktningen på de särskilda statliga medlen samt till hur dessa insatser mot hiv/aids bör hanteras inom ramen för samhällets samlade smittskydd. Det har med nuvarande smittskyddslag i bland, särskilt i inledningen av en smittutredning, förelegat oklarhet om vem som slutligen skall bära kostnaderna för provtagning och dylikt. I sådana fall kan det finnas en risk för att utredningen försenas eller t.o.m. att provtagning inte sker i den omfattning som vore önskvärd. Det kan vidare vara svårt för mindre kommuner att ta kostnadsansvaret för mera omfattande utredningar och provtagningar, trots att de är angelägna. Det har därför framförts förslag om inrättande av ett nationellt smittskyddsanslag. De problem som i praktiken förekommit vid större utbrott har dock ofta haft anknytning till oklarheter om kostnadsansvaret för åtgärderna och till det förhållande att det kan bli fråga om mycket höga provtagningskostnader. Det är därför av stor betydelse för smittskyddsarbetet att det inte råder någon tvekan om när ansvaret för att vidta åtgärder inträder. Det får inte uppkomma situationer där ovisshet råder om kommunen eller annan myndighet har en skyldighet att agera, vilket till viss del förelegat vid tillämpningen av nuvarande smittskyddslag. Ett effektivt smittskydd kräver enligt regeringens uppfattning att det inte föreligger tveksamhet om vem som har ansvaret för att vidta en viss åtgärd. En klarare ansvarsfördelning i lagstiftningen bör således efter- strävas och befintlig dubbelreglering undanröjas så långt det är möjligt. Regeringen har tidigare framhållit att smittskyddslagen klarare bör inriktas på åtgärder för att förhindra att sjukdomar sprids mellan män- niskor. I avsnitt 14 föreslår därför regeringen att kommunens ansvar för smittskyddsåtgärder riktade mot djur skall begränsas till sådana säll- skapsdjur som innehas av privatpersoner. Regeringen föreslår även att smittskyddsläkaren bör få en uttrycklig skyldighet att underrätta berörd myndighet då smittskyddsläkaren får uppgift om förekomst eller miss- tänkt förekomst av smittsam sjukdom som påkallar åtgärder samt att skyldigheten för smittskyddsläkaren, kommunerna och andra berörda myndigheter att informera och samråda med varandra skall stärkas. De förtydliganden av ansvarsfördelningen mellan olika aktörer som ansvarar för delar av smittskyddet som föreslås bör enligt regeringens uppfattning sammantaget medföra att de situationer där det föreligger tveksamhet om vem det är som har ansvaret för att vidta en viss åtgärd minskar betydligt. Det bör således inte finnas några hinder mot att den kommun eller myndighet som har ansvaret för en åtgärds genomförande även fortsättningsvis också skall ha det totala kostnadsansvaret härför. Regeringen är av denna anledning inte beredd att i nuvarande läge föreslå att medel avsätts till ett nationellt smittskyddsanslag. skulle kunna leda till att kommuner blir benägna att vältra över kostna- derna för smittskyddsåtgärder på staten i stället för att anstränga sig att sköta smittskyddsarbetet på ett kostnadseffektivt sätt. 16.3 Tillsyn och disciplinpåföljder Regeringens förslag: skall ha tillsyn över smittskyd- det i landet. Regeringens bedömning: Det disciplinära ansvaret enligt lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område bör inte utökas. förslag: Överensstämmer delvis med rege- ringens förslag. I kommitténs förslag ingår även att tillsynen över smitt skyddsverksamheten skall samordnas med tillsyn över hälso- och sjukvården i stort. förslag: Det disciplinära ansvaret enligt lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område skall utökas till att omfatta fall då läkare och annan sjukvårdspersonal inte uppfyller sina skyldigheter enligt smittskyddslagen. Remissinstanserna om förslag: De instan- ser som uttalat sig i frågan delar kommitténs bedömning att Socialsty- relsen skall ha tillsyn över smittskyddet i landet. Flera remissinstanser anser att tillsynen även fortsättningsvis bör ligga på centrala enhet då det är där specialistkunskaperna finns vilket bör inne- bära en mer enhetlig tillämpning. Remissinstanserna om förslag: Ett par instanser uttalar sig positivt om förslaget till utökning av det disciplinära ansvaret enligt lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Flera remissinstanser, däribland , och , anser att det inte är lämpligt med en specialreglering av dessa frågor på smittskyddsområdet utan att en översyn bör göras i ett bredare sammanhang. Skälen för regeringens förslag och bedömning Statskontoret framhåller i sin utvärdering av smittskyddet att statens till- syn ger begränsade möjligheter att påverka att verksamhet i lands- ting och kommuner har önskvärd omfattning, inriktning och kvalitet. Den nuvarande tillsynen av smittskyddsverksamheten, vilken utövas av en centralt placerad enhet hos , har enligt Statskontoret en mycket blygsam omfattning. Statskontoret anser bl.a. att antalet inspek- tioner bör ökas kraftigt och att en viss andel inspektioner strikt bör avse kontroll mot lagstiftningen. Den statliga tillsynen är enligt regeringens uppfattning ett viktigt medel för att öka enhetlighet och kvalitetsmedvetande inom smittskyd- Det är självklart att tillsynsmyndigheten då också måste utöva tillsyn i formell mening, dvs. göra påpekanden om brister och i sista hand utöva de befogenheter som lagstiftningen ger att genomdriva åtgärderna. Smitt- skyddsverksamheten styrs av annan lagstiftning än hälso- och sjukvården och det är därför enligt regeringens uppfattning inte självklart att en sam- ordning med den regionala tillsynen över hälso- och sjukvården medför några större samordningsvinster. uppfattning om för- delarna med att ha specialistkunskaperna inom området koncentrerade måste tillmätas stor vikt. Det är vidare styrelsen som bör vara bäst skic- kad att avgöra hur den tillsyn som myndigheten ansvarar för skall bedrivas. Det finns enligt regeringens bedömning inga skäl att i detta sammanhang slå fast hur tillsynen över smittskyddet i landet skall orga- niseras. Regeringen delar dock Statskontorets uppfattning att tillsynen bör intensifieras, särskilt avseende kontrollen av hur smittskyddslagstift- ningen följs. Läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal som inte uppfyller sina skyldigheter kan bli föremål för disciplinåtgärder enligt lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Av 5 kap. 2 § i denna lag framgår att disciplinpåföljd endast kan komma i fråga för hälso- och sjukvårdspersonal när det gäller yrkesutövning som har bety- delse för patientsäkerheten. Smittspårning och en del andra åtgärder en- ligt smittskyddslagen får dock i vissa fall betraktas som rena smitt- skyddsåtgärder. har i sin redovisning av regeringens uppdrag angående vissa smittskyddsfrågor tagit upp behovet av att utöka det disciplinära ansvaret enligt lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens om- råde för läkare och annan sjukvårdspersonal som inte uppfyller sina skyldigheter enligt smittskyddslagen. har konstaterat all- varliga brister när det gäller smittspårning vid framför allt klamydia- infektion. Vid remissbehandlingen av redovisning ut- tryckte ett par instanser stöd för förslag. Flera remiss- instanser framhöll dock att det inte är lämpligt med en specialreglering av dessa frågor på smittskyddsområdet utan att en utökning av det disciplinära ansvaret skulle kräva en mer omfattande översyn. Regeringen vill framhålla att det är av största vikt att läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal fullgör sina skyldigheter enligt smitt- skyddslagen. I den mån som sådana åtgärder kan bedömas ha betydelse för patientsäkerheten bör också underlåtenhet att uppfylla skyldigheterna enligt smittskyddslagen kunna föranleda disciplinåtgärder enligt lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. En bedömning av om så är fallet görs av i varje enskilt fall. Regeringen delar dock uppfattningen att det krävs ytterligare utredning för att man skall kunna överväga att utvidga området för disci- plinära åtgärder till att omfatta även åtgärder som inte har direkt bety- delse för patientsäkerheten. Regeringen är av detta skäl inte beredd att lämna ett sådant förslag. Regeringen avser dock att undersöka frågan ytterligare och överväga möjliga åtgärder i ett bredare perspektiv. Straffrättsliga aspekter på smittskyddet Regeringens förslag: I sekretesslagen (1980:100) införs en bestäm- melse om att sekretess enligt 7 kap. 1 eller 4 § inte hindrar att uppgift som gäller misstanke om brott för vilket inte är föreskrivet lindrigare straff än fängelse och som avser överföring eller försök till överföring av allmänfarlig sjukdom lämnas till åklagar- eller polis- myndighet. Lagen (1988:1473) om undersökning beträffande HIV-smitta i brottmål skall omfatta även vissa andra sjukdomar som kan överföras via gärningsmannens blod. Regeringens bedömning: En ny straffbestämmelse för gärningar som innebär att en person utsätter annan för fara att smittas av livs- hotande sjukdom bör inte införas. förslag: Överensstämmer delvis med rege- ringens förslag. Kommittén ansåg dock att en ny straffbestämmelse och en ny särskild regel om ansvarsfrihet vid samtycke borde införas och pla- ceras i . Remissinstanserna: Ombudsmannen mot diskriminering på grund av sexuell läggning (HomO), () och () avvisar förslaget till ny straffbestämmelse. HomO, RFHP och RFSL anser att det är bättre att behålla nuvarande lagstiftning samt undanröja eventuellt förekommande brister. HomO och RFSL menar att det även i det nuvarande regelverket finns behov av en ändring som innebär att samtycke befriar från straff- ansvar. Riksåklagaren delar kommitténs bedömning att nuvarande bestämmel- ser skapar ett flertal tillämpningssvårigheter, men anser även att den nu föreslagna straffbestämmelsen har en alltför generellt utformad brotts- beskrivning som avsikten med bestämmelsen i första hand är att straffrättsligt reglera sexuellt överförande av hivsmitta eller beteenden som medför sådan risk. Riksåklagaren menar att om en bestämmelse med detta avgränsade utrymme skall införas bör den systematiskt placeras i smittskyddslagen och inte i . Riksåklagaren delar kommit- téns förslag att reglerna i sekretesslagen bör ändras om den nya straff- bestämmelsen införs. I annat fall kan Riksåklagaren inte se hur man på ett effektivt sätt skall kunna bedriva förundersökning och lagföra dessa brott. Andra remissinstanser ställer sig positiva till kommitténs förslag om en ny straffbestämmelse. Remissinstanserna är däremot inte lika överens om utformningen av paragrafen. Gällande svensk rätt saknar straffbestämmelser som specifikt tar sikte på handlingar som medför att smittsamma sjukdomar överförs från en per- son till en annan. gällande smittskyddslag innehåller inte några straff- bestämmelser, och inte heller i finns några ansvarsbestäm- melser som är särskilt avpassade för överföring av smittsamma sjuk- domar från en person till en annan. innehåller emellertid flera bestämmelser som alltefter omständigheterna i det enskilda fallet kan bli tillämpliga på förfaranden som innebär att smitta överförs eller riskeras att överföras. Tillämpningen av dessa bestämmelser har emeller- tid varit långt ifrån okomplicerad. Majoriteten av de rättsfall rörande smittspridning som har förekommit har gällt handlingar av sexuell natur som inneburit att överföring eller risk för överföring av hivsmitta förelegat. Något enstaka avgörande handlar om hepatit. Kortfattad historisk bakgrund och något om frågans tidigare behandling smittskyddslag fanns en särskild bestämmelse om straff för den som hade könsligt umgänge trots att han eller hon led av venerisk sjukdom och hade vetskap eller misstanke om detta. När smittskydds- lagens regler gjordes tillämpliga på hivinfektion upphävdes straffbestämmelsen. Skälet till ändringen var bl.a. en önskan att stärka förtroendet för smittskyddsarbetet. Det ansågs finnas en risk för att straffhotet avskräckte den som drabbats av venerisk sjukdom från att söka läkare, vilket bl.a. hängde samman med att smittskyddsläkaren under vissa förutsättningar var skyldig att anmäla misstanke om sådant brott. Det förhållandet att hivinfektion inte var botbar medförde vidare andra hänsynstaganden än de som gällt tidigare, bl.a. ansågs det inte rimligt att av den smittade kräva fullständig sexuell avhållsamhet . I propositionen (prop. 1985/86:13) framhölls särskilt att upp- hävandet av den särskilda straffbestämmelsen inte innebar att könsligt umgänge vid venerisk sjukdom fortsättningsvis skulle vara straffritt. Det hänvisades i stället till straffbestämmelserna i 3 och 13 kap. . Vid tillkomsten av den nuvarande smittskyddslagen ansågs det inte heller finnas skäl att återinföra en liknande straffbestämmelse. smittskyddslag fanns även en bestämmelse enligt vilken den som bröt mot meddelade föreskrifter om isolering och inskränkning i sin verksamhet kunde straffas med böter. Någon regel som straffbelägger brott mot förhållningsregler infördes inte smittskyddslag, eftersom det ansågs tveksamt om böter skulle förmå den enskilde att vidta rättelse. framfördes bl.a. i riksdagsmotioner förslag till en sär- skild straffbestämmelse och till straffskärpning för medvetet överförande av hivinfektion. Närmare om tillämpliga bestämmelser i har ett antal fall rörande gärningar som inneburit att hivinfektion överförts eller riskerat att överföras till annan prövats av domstolarna. Då bestämmelserna i har tillämpats på gär- ningarna har en mängd centrala straffrättsliga regler kommit att aktua- liseras, t.ex. frågor om adekvans, påföljd och verkan av samtycke m.m. En särskild svårighet i dessa fall är vidare frågan vilket uppsåt gärnings- mannen haft med sitt handlande. I svensk straffrätt finns olika former av uppsåt. Vanligtvis talar man om direkt uppsåt, indirekt uppsåt och eventuellt uppsåt. Den uppsåtsform som har haft störst aktualitet i samband med gärningar som inne- bär överförande av eller risk för överförande av hivinfektion är det eventuella uppsåtet. I rättsfallet NJA 2002 s. 449 behandlas uppsåts- begreppet utförligt. Om uppsåt inte föreligger kan det bli aktuellt att döma för brott begångna av oaktsamhet (vållande till kroppsskada eller sjukdom, vållan- de till annans död eller framkallande av fara för annan). Det subjektiva rekvisitet oaktsamhet föreligger när gärningsmannen åtminstone borde förstå att en viss effekt skall eller riskerar att inträffa. Vad gäller gär- ningar som har inneburit överföring eller risk för överföring av hivinfek- tion har domstolarna vid bedömningen av frågan vad som kan anses vara normal aktsamhet lagt vikt vid de råd och förhållningsregler som ges till skydd för smittspridningen. Vilka förhållningsregler som meddelats och vad för annan information som givits har även betydelse vid bedöm- ningen av om en viss gärningsman i det enskilda fallet kan anses ha handlat av oaktsamhet. I de fall där smitta verkligen har överförts kan det bli aktuellt att döma för mord, dråp, vållande till annans död, misshandel eller vållande till kroppsskada eller sjukdom. Den som uppsåtligen berövar annan livet döms för mord eller, om brottet är att anse som mindre grovt, för dråp. Om den utsatte inte dör kan det bli aktuellt att döma för försök till mord eller dråp. Den som av oaktsamhet orsakar annans död döms för vållande till annans död eller grovt vållande till annans död. Enligt Smittskydds- kommitténs genomgång har såvitt känt något åtal för fullbordat mord eller dråp beträffande gärning som inneburit överföring av hivsmitta inte prövats i . Frågan om ansvar för försök till mord har dock prövats av tingsrätt i åtminstone ett fall. Domstolen fann då att de objektiva för- utsättningarna för försök till mord förelåg, men att det inte var styrkt att gärningsmannen hade uppsåt att döda. Straffbestämmelserna om grov misshandel samt grovt vållande till annans död har ansetts kunna tilläm- pas då en person genom oskyddat sexuellt umgänge smittat annan med hivinfektion. Ansvar för misshandel eller grov misshandel inträder om någon upp- såtligen tillfogar annan kroppsskada, sjukdom eller smärta. Åsamkar någon av oaktsamhet annan person sådan kroppsskada eller sjukdom som ej är ringa, döms för vållande till kroppsskada eller sjukdom. Att hiv- infektion är en sjukdom i bestämmelsernas mening och att ett tillfogande i bestämmelsernas mening föreligger då sjukdom överförs genom sexu- ellt umgänge har accepterats av domstolarna. För att ansvar skall föreligga enligt någon av de ovan nämnda bestäm- melserna fordras att det är utrett att gärningsmannens handlande orsakat sjukdomen. När det gäller sexuellt umgänge har i praxis misshandel an- setts föreligga då smitta överförts vid ett enda samlag (NJA 1995 s. 119). En annan svårighet i sammanhanget är att man måste kunna konstatera att smittan överförts från just den aktuella gärningsmannen, något som kan vålla svårigheter då målsäganden haft flera partners. I praxis har man, då en gärning som inneburit att hivinfektion överförts vid sexuellt umgänge rubricerats som vållande till annans död, misshan- del eller vållande till kroppsskada eller sjukdom, regelmässigt gjort bedömningen att det rört sig om ett grovt brott. Om smitta inte överförts kan det bli aktuellt att döma för försök till något av de tidigare angivna brotten. Här krävs dock att det subjektiva rekvisitet är uppsåt, eftersom straffrättsligt ansvar för försök till viss gär- ning endast kan komma i fråga vid uppsåtliga gärningar. I praxis har vid ett flertal tillfällen förekommit att bestämmelserna om försök till grov misshandel tillämpats i fall då en hivsmittad haft oskyddat samlag med annan utan att denne smittats. Framkallande av fara för annan föreligger då någon av grov oaktsam- het utsätter annan för livsfara eller fara för svår kroppsskada eller allvar- lig sjukdom. Hivinfektion räknas som allvarlig sjukdom i bestämmelsens mening. Faran för sjukdomen måste ha varit konkret; en bedömning måste göras i det enskilda fallet om en person verkligen skulle kunnat komma att smittas. I 24 kap. 7 § BrB stadgas att en gärning som begås med samtycke från den mot vilken den riktas endast utgör brott om gärningen är oförsvarlig med hänsyn till den skada, kränkning eller fara som den medför, dess syfte och övriga omständigheter. Enligt praxis medför normalt sett inte ett samtycke till misshandel att gärningsmannen befrias från straffrätts- ligt ansvar. Undantag görs om fråga är om ringa misshandel. Även då fråga är om oaktsamhetsbrott som rör våld mot person (vållande till kroppsskada eller sjukdom samt framkallande av fara för annan) torde utrymmet för samtyckets ansvarsbefriande verkan vara mycket begrän- sat. Ett samtycke skall dock beaktas vid bestämmandet av gärningens straffvärde. Enligt 29 kap. 3 § BrB skall samtycke beaktas som förmild- rande omständighet då straffvärdet bestäms. Med hänsyn härtill kan man till och med utdöma lindriga straff än vad som är föreskrivet för brottet. Betydelsen av ett samtycke kan beroende på omständigheterna i det enskilda fallet skifta, alltifrån att inte tillmätas någon betydelse alls till att helt befria från ansvar. Vid allmänfarliga brott är gärningarna riktade mot allmänheten. Till skillnad från vad som gäller för brotten mot enskild behöver det inte klarläggas vem angreppet riktar sig mot. För de flesta allmänfarliga brott gäller att fler än en person skall vara i farozonen. De allmänfarliga brott som här kan komma i fråga är spridande av gift eller smitta samt vårdslöshet med gift eller smittämne. Spridande av gift eller smitta begås uppsåtligen, medan det för vårdslöshet med gift eller smittämne räcker med oaktsamhet. För att man skall kunna döma till ansvar krävs i båda fallen att någon framkallat allmän fara för männi- skors liv eller hälsa t.ex. genom att överföra eller sprida allvarlig sjuk- dom. Straffrättsligt ansvar föreligger även vid försök till spridande av gift eller smitta. Sekretessfrågor vid utredning av brott I vissa fall kan hälso- och sjukvårdssekretessen brytas vid misstanke om brott. När detta kan ske regleras i 14 kap. 2 § femte stycket sekretess- lagen (1980:100). Där föreskrivs att uppgift inom hälso- och sjukvården som angår misstanke om brott får lämnas till åklagarmyndighet, polis- myndighet eller annan myndighet som har att ingripa mot brottet endast om det för brottet inte är föreskrivet lindrigare straff än fängelse. Sekretessen hindrar inte heller att uppgift som rör misstanke om brott enligt 3, 4 eller 6 kap. mot någon som inte har fyllt lämnas till åklagarmyndighet eller polismyndighet. Av de brott som det kan bli aktuellt att döma för vid överföring eller risk för överföring av smittsam sjukdom är det endast för mord, dråp, våldtäkt och spridande av smitta (grovt brott) som det inte är föreskrivet lindrigare straff än fängelse. Detta innebär bl.a. att hälso- och sjukvårdssekretessen som huvudregel inte får brytas vid grov misshandel (minimistraff fängelse ), vållande till kroppsskada eller sjukdom, grovt brott (minimistraff fängelse ) eller framkallande av fara för annan (minimistraff böter), vilka är de brottsrubriceringar som vanligen åsätts nu aktuella gärningar. Ovan har nämnts att uppgifter om t.ex. meddelade förhållningsregler kan utgöra viktig bevisning i mål som rör överföring av smitta, bl.a. då det gäller att bedöma gärningsmannens uppsåt. För att polis och åklagare skall få tillgång till den misstänktes patientjournal krävs emellertid i princip, då misstanken rör grov misshandel eller annat brott för vilket är föreskrivet ett lindrigare minimistraff än fängelse , att den miss- tänkte själv efterger sekretessen. Detta kan dock vara svårt att uppnå. Ovan beskrivna regler om sekretess inverkar även på möjligheten att höra vissa vittnen vid rättegång. I 36 kap. 5 § finns begränsningar i möjligheten att ställa frågor till ett vittne (det s.k. fråge- förbudet) samt vissa bestämmelser om vittnesplikt. Vård- och viss social- tjänstpersonal får enligt denna bestämmelse höras som vittnen om något som i deras yrkesutövning anförtrotts dem eller som de i samband där- med erfarit endast om det är medgivet i lag eller om den, till vars förmån tystnadsplikten gäller, samtycker till det. Skyldighet att vittna föreligger för annan än försvarare i mål angående brott som avses i 14 kap. 2 § femte stycket sekretesslagen. Detta innebär i nu diskuterat sammanhang att personalen endast kan höras vid misstanke om sådana brott som enligt 14 kap. 2 § femte stycket sekretesslagen medför att vårdsekretessen bryts. Motsvarande bestämmelser som gäller hörande av vittnen tilläm- pas då fråga är om företeende av skriftlig handling inför domstol, 38 kap. 2 § . Skälen för regeringens förslag och bedömning I svensk rätt saknas straffbestämmelser som specifikt tar sikte på fall då en person agerar på ett sådant sätt att smittsam sjukdom överförs från honom eller henne till en annan person. I rättspraxis har ett flertal be- stämmelser i tillämpats på gärningar som inneburit att smitta överförts eller riskerat att överföras vid sexuellt umgänge. av bestämmelserna i vid denna typ av gärningar har dock visat sig vara förenad med en hel del svårigheter. Ett av problemen är förutsägbarheten när det gäller hur en viss gärning kommer att bedömas straffrättsligt. Men även tillämpningen beträffande uppsåt och samtycke är problematisk. Svårigheterna gäller bl.a. bedömningen av vilken risk för smittoöverföring som föreligger i det enskilda fallet, vilken betydelse samtycke av en informerad motpart skall tillmätas och bedömningen av gärningsmannens avsikt med sitt handlande. Det kan således vara förenat med stora svårigheter att avgöra om en gärning som inneburit att smitta överförts eller kunnat överföras begåtts med uppsåt eller av oaktsamhet. Hur en gärning rubriceras har emellertid stor inverkan på straffmät- ningen.