prop · GR0330 · 2003-11-13 00:00:00 — Ansvarig personal har dock alltid en skyldighet att kontrollera att den som man misstänker kan ha smittats verkligen har underrättats om misstanken och att han eller hon har uppmanats att uppsöka läkare. Kontrollen bör också omfatta om personen verkligen sökt läkare. I de fall berörd person inte har uppsökt läkare bör han eller hon i första hand försöka övertalas att göra detta och också underrättas om sin skyldighet enligt 1 §. Hälso- och sjukvårdspersonals skyldighet att genomföra smittspårning regleras i 4 §. Den person som skall genomföra smittspårningen måste inte bara ha goda epidemiologiska kunskaper; han eller hon måste också besitta en förmåga att kunna sätta sig in i den enskilda patientens livs- situation. En smittspårning skall genomföras på ett sätt som inte verkar kränkande för patienten och den eller de personer som denne kan ha smittat eller smittats av. Uppgiften kan vara mycket tidskrävande. Under- sökningar har visat att det förekommer att läkare underlåter att utföra lagstadgad smittspårning eller utför den på ett bristfälligt sätt. Detta kan bero på olika faktorer, t.ex. kompetensbrist och tidspress. ställa att smittspårning verkligen utförs på tillfredsställande sätt, ges i bestämmelsen möjlighet för smittskyddsläkaren att befria behandlande läkare (eller annan personal) från uppgiften och överlämna den till en person med tillräcklig kompetens och erfarenhet. Detta kan ske i två fall. I första hand efter underrättelse från den behandlande läkaren själv (eller annan personal), då läkaren inte ser sig i stånd att genomföra viss smitt- spårning. I andra hand då smittskyddsläkaren i sitt arbete själv finner att ett visst smittspårningsärende inte utförs på ett riktigt sätt (jfr 6 kap 2 § p 5). Avsikten är inte i första hand att smittskyddsläkaren själv skall ta över smittspårningen. Emellertid kan smittskyddsläkaren i undantagsfall finna det lämpligt att så sker, t.ex. vid större epidemier av födoämnes- buren smitta eller dylikt. Smittskyddsläkaren har då möjlighet att person- ligen utföra smittspårningen. Ett överlämnande eller övertagande enligt bestämmelsen kan avse smittspårningsärendet i sin helhet eller enbart en viss del därav, såsom själva kallelsen av de av patienten uppgivna personerna samt kontroll av att dessa söker läkare. Andra stycket tar sikte på den enskildes skyldigheter att medverka med upplysningar i fall då smittskyddsläkaren tagit över smittspårningen. Bestämmelsen ersätter 26 § i den gällande smittskyddslagen. Skyldig- heten att göra anmälan till smittskyddsläkaren gäller endast vid allmän- farliga sjukdomar (jfr 2 § om tvångsundersökning). Någon anmälnings- plikt föreligger inte vid andra sjukdomar; i stället åligger det den som ansvarar för smittspårningen att aktivt söka påverka personen att söka läkare. Anmälan skall göras av den som ansvarar för smittspårningen, dvs. i förekommande fall även annan hälso- och sjukvårdspersonal än behand- lande läkare. Smittskyddsläkarens skyldigheter efter det att han eller hon mottagit anmälan framgår av 6 kap. 3 §. Paragrafen motsvarar 27 § i den gällande smittskyddslagen. Bestämmel- sen reglerar vad anmälningar till smittskyddsläkaren enligt 1 § tredje stycket och 6 § skall innehålla. I samtliga typer av anmälan skall finnas uppgifter om den smittades eller misstänkt smittades identitet, adress samt andra uppgifter som den som anmäler bedömer vara av betydelse för smittskyddsläkarens fortsatta åtgärder. Anmälan skall även innehålla en redogörelse för de omständigheter på vilka den behandlande läkaren grundar sin misstanke om att den enskilde bär på smitta. 4 kap. Vissa smittskyddsåtgärder Enligt bestämmelsens första stycke har läkaren en skyldighet att ge medicinska och praktiska råd till en patient om hur denne skall undvika att utsätta andra för smittrisk. De allra flesta människor vill undvika att smitta andra, och en skyldighet för den som bär på en smittsam sjukdom att skydda sina medmänniskor finns intagen i 2 kap. 2 § första stycket. För att kunna fullgöra sina skyldigheter skall den enskilde ges tillräckliga förutsättningar för att ta ansvar. En sådan förutsättning är att den enskilde får individuellt utformad information om vad han eller hon kan göra för att förhindra att smitta sprids vidare. Det kan här erinras om att läkare har en allmän skyldighet enligt andra bestämmelser på hälso- och sjukvår- dens område att ge upplysningar och råd till patienten rörande sjukdom som patienten drabbats av, jfr t.ex. 2 b § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Detta gäller självklart också smittsamma sjukdomar. Vilka råd läkaren skall ge bör bygga på sjukdomens art och den enskil- des livssituation. Liksom nu kan dessa råd avse bl.a. den undersöktes kontakter med läkaren, hygien, arbete och skolgång samt livsföring i övrigt. I rådgivningen skall också ingå information om sjukdomens art, smittsamhet och smittvägar. Det kan vara svårt för den enskilde läkaren att i alla fall ha tillräckliga kunskaper om vilka förebyggande åtgärder som bör vidtas. Vägledning bör därför ges centralt i form av allmänna råd och vid tveksamhet bör läkaren kontakta smittskyddsläkaren, som har en lagstadgad skyldighet att bistå honom (6 kap. 2 § p 4). Enligt 6 kap. 2 § p 5 har smittskyddsläkaren en skyldighet att se till att ändamålsenliga råd ges till dem som kan ha smittats. I andra stycket stadgas att nödvändigt psykosocialt stöd skall erbjudas om den enskilde personen av smittskyddsskäl behöver det. Utgångs- punkten för bestämmelsen är övervägandena angående samhällets skyl- dighet att bistå den enskilde smittade så att denne kan ta sitt ansvar, se avsnitt 11. Den som har svårigheter med att hantera situationer där andra kan utsättas för smittrisk och som inte på egen hand klarar av att i nöd- vändig utsträckning ändra sitt beteende eller sin livssituation måste få det stöd och den hjälp som behövs. Särskilt vid svåra långvariga sjukdomar torde det vara så att det inte främst är de medicinska frågorna om behandling och dylikt som är avgörande utan den enskilde kan också behöva stöd i sin livssituation. Det stöd som skall erbjudas enligt bestämmelsen avser dock inte allmänna stödbehov utan stödet skall behövas av smittskyddsskäl. Sådant stöd kan ges av den behandlande läkaren själv, men också av annan hälso- och sjukvårds- personal med särskild kompetens, t.ex. kuratorer, psykologer eller psyko- terapeuter. En skyldighet för den som bär på en smittsam sjukdom att skydda sina medmänniskor finns intagen i 2 kap. 2 §. För att kunna fullgöra sina skyldigheter skall den enskilde ges tillräckliga förutsättningar för att ta sitt ansvar och läkaren har därför alltid en generell skyldighet att ge medicinska och praktiska råd till sin patient för att denne om möjligt skall undvika att föra smitta vidare, se 4 kap. 1 §. Den behandlande läka- ren skall därutöver meddela den som smittats eller misstänks ha smittats med en allmänfarlig sjukdom förhållningsregler till ledning för patien- tens handlande. Användandet av förhållningsregler riktade till den som smittats med en allmänfarlig sjukdom bygger på principen att dessa sjuk- domar, förutom andra möjliga spridningsvägar, kan överföras mellan människor samt att man genom åtgärder som riktas till den smittade kan ingripa mot sådan överföring. Det är därför viktigt att den smittade vet vad han eller hon kan göra för att hindra smittspridning till andra i sin omgivning. I syfte att åstadkomma en enhetlighet i tillämpningen, undvika god- tycke och stärka den smittades rättssäkerhet begränsar lagen de olika moment som förhållningsreglerna kan omfatta. Inom denna ram skall förhållningsreglerna vara utformade utifrån aktuell kunskap om sjuk- domen och dess spridningssätt samt individuellt utformade utifrån den smittade individen och dennes levnadsförhållanden. Det kan vara svårt för den enskilde läkaren att i alla fall ha tillräckliga kunskaper om vilka förhållningsregler som skall ges och andra förebyggande åtgärder som kan behöva vidtas. Vägledning bör därför ges centralt i form av före- skrifter eller allmänna råd, alternativt som riktlinjer utformade inom smittskyddsläkarorganisationen (t.ex. de s.k. smittskyddsbladen som ut- ges av ). Vid tveksamhet bör läkaren alltid rådfråga smittskyddsläkaren som har en lagstadgad skyldighet att bistå honom i dessa frågor (se 6 kap. 2 §). I många fall kan förhållningsreglerna inskränkas till särskilda hygien- rutiner och en skyldighet att hålla regelbunden kontakt med sin läkare vilket i mycket ringa utsträckning kan betraktas som intrång i den per- sonliga integriteten. I andra fall tvingas man föranstalta om mer omfat- tande integritetsinskränkningar, t.ex. i form av inskränkning i möjlig- heten att utöva sitt arbete eller skyldighet att iaktta sexualbeteende som begränsar risken för smittspridning. Regler om inskränkning rörande arbete, skolgång eller deltagande i viss annan verksamhet kan t.ex. meddelas den livsmedelsarbetare eller sjukvårdsanställde som smittats med en tarmbakterie (t.ex. salmonella- infektion eller shigellainfektion) och därefter bär på bakterien utan att ha sjukdomssymtom. Sådan avstängning från arbetsuppgifter kan också meddelas den som infekteras med meticillinresistenta gula stafylokocker (MRSA). På Lagrådets inrådan har bestämmelsen kompletterats med orden deltagande i viss för att uppnå viss precisering av vilka aktiviteter som omfattas bestämmelsen. Med deltagande i viss annan verksamhet avses t.ex. deltagande i arbetsmarknadsåtgärder, studier vid universitet men också sådant som kan betecknas som rena fritidsaktiviteter samt vistelse i förskoleverksamhet och skolbarnomsorg. Således kan även barn som insjuknat i hepatit A med inga eller mycket lindriga symtom stängas av från förskola eller skola med åberopande av samma regel. I vissa fall kan man behöva inskränka möjligheter till tillfälligt boende för den smittade i anslutning till fritidsaktiviteter, t.ex. när det är fråga om att bo i tält eller på logement. Förbud mot blodgivning och organdonation gäller (vanligtvis livs- långt) den som smittats med hepatit B och C, hivinfektion och andra blodburna smittämnen. För dessa sjukdomar gäller även ett förbud att låna ut eller på annat sätt överlåta begagnade injektionsverktyg till andra. Skyldigheten att informera vårdgivare eller sådana som utför icke medicinska ingrepp om smittbärarskap när risk för smittspridning finns innebär inte en allmän skyldighet att informera i alla sammanhang utan endast vid sådana situationer när en reell smittrisk föreligger beroende på situationen och på sjukdomens smittvägar. Den som bär på en blodsmitta skall t.ex. informera sin tandläkare och i vissa fall vårdpersonal om sjuk- domen. Information skall vidare lämnas till den som utför fotvårdande behandling och tatuering eller piercing där risken för blodsmitta är på- taglig eller till annan som på motsvarande sätt genom nära kontakt med patienten utsatts för smittfara. Vid sexuellt överförbar sjukdom skall sexualpartner informeras om sjukdomen. Det föreligger vidare en skyldighet att vid sexuella kontakter iakttaga ett beteende som begränsar risken för smittspridning, t.ex. använda kondom vid samlag. Särskilda hygienrutiner kan bestå i krav på särskild handhygien och desinficering av toalettstol men också förbud att laga mat åt andra i hus- hållet. I bland kan de vara av mer omfattande art och de kan därvid även innebära inskränkningar i patientens boende. Det gäller främst personer i gruppboende där man kan tvingas föranstalta om att den smittade t.ex. inte använder gemensamma toaletter eller äter i gemensam matsal. Förhållningsregler skall meddelas patienten skriftligt. Muntliga regler kan behöva meddelas i ett akut skede men dessa skall alltid kompletteras skriftligen så snart det är möjligt. Uppgifter om vilka förhållningsregler som givits patienten skall enligt 3 § andra stycket p 5 patientjournallagen (1985:562) intas i den patientjournal som vid vård av patienter inom hälso- och sjukvården skall föras för varje patient. Enligt paragrafen skall smittskyddsläkaren, om den smittade begär det, pröva beslutet om förhållningsregler. Smittskyddsläkaren, som har det övergripande ansvaret inom sitt område för att korrekta förhållnings- regler meddelas de smittade (6 kap. 2 § p. 5) kan också på eget initiativ ompröva de givna förhållningsreglerna. Efter förslag från Lagrådet har första stycket kompletterats med en bestämmelse om att smittskyddsläka- rens beslut om ändrade förhållningsregler skall meddelas den behand- lande läkaren och av denne tas in i patientjournalen. Den smittade skall vidare av behandlande läkare informeras om att han eller hon har möjlighet att få förhållningsreglerna prövade av smitt- skyddsläkaren. Enligt bestämmelsen är den behandlande läkaren i likhet med vad som gäller enligt 25 § i den gällande smittskyddslagen skyldig att anmäla till smittskyddsläkaren om han eller hon får veta eller misstänker att den enskilde patienten inte iakttar eller inte kommer att iaktta meddelade för- hållningsregler. Till skillnad från nuvarande reglering lämnas i paragrafens andra stycke ett uttryckligt utrymme för läkaren att inte göra anmälan om det stöd som behövs kan fås genom läkarens försorg. Den föreslagna bestämmelsen motiveras bl.a. av vikten av att en patient som bär på en allvarlig sjukdom skall känna tillräckligt förtroende för att kunna ta upp och diskutera sina svårigheter med läkaren. I paragrafens första stycke regleras skyldigheten för behandlande läkare att i vissa fall underrätta annan läkare om viss patient bär på smitta samt om de förhållningsregler som meddelats patienten. Sådan underrättelse skall ske om någon som bär på en allmänfarlig sjukdom tas in på en kri- minalvårdsanstalt eller med tvång på en vårdinrättning. Mottagare av underrättelsen är den läkare som svarar för hälso- och sjukvården på anstalten eller vårdinrättningen i fråga. Syftet med underrättelseskyldig- heten är att risken för smittspridning så långt som möjligt skall minskas vid tvångsomhändertagandet. Den gällande smittskyddslagen innehåller en bestämmelse om motsva- rande underrättelseskyldighet för det fall intagning sker av någon som för smitta av hivinfektion (32 §). Det är dock inte enbart vid hivinfektion som behov kan finnas för läkaren att få uppgifter om den intagne. Det gäller även vid t.ex. difteri, tuberkulos och andra svåra smittsamma sjuk- domar. Den här föreslagna bestämmelsen innebär därför att underrättelse skall ske vid samtliga allmänfarliga sjukdomar. Liksom enligt nu gällan- de smittskyddslag avses med vårdinrättning i lagtextens mening hem enligt lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM), institutioner som lämnar vård enligt lagen (1990:52) om vård av unga (LVU) samt vårdinrättningar för psykiatrisk tvångsvård. Att hälso- och sjukvårdspersonal som är verksamma vid kriminalvårdsanstalt, LVM- hem eller s.k. särskilda ungdomshem i sin tur har skyldighet att i vissa fall underrätta styresmannen vid anstalten respektive den som förestår hemmet om att en intagen har en samhällsfarlig sjukdom framgår av 37 § lagen (1974:203) om kriminalvård i anstalt, 26 a § LVM och 12 § tredje stycket LVU. Dessa bestämmelser föreslås anpas- sas till den nu föreslagna smittskyddslagen, se den allmänna motive- ringen kap. 19. Den behandlande läkarens skyldighet att underrätta läka- ren på kriminalvårdsanstalten eller vårdinrättningen är beroende av att den behandlande läkaren får kännedom om intagningen. Information om intagningen kan i vissa fall ges av den enskilde, i andra fall kan behand- lande läkaren notera att patienten har avbrutit sin behandling och då skall behandlande läkaren enligt 4 kap. 7 § underrätta smittskyddsläkaren om detta. Denne skall då enligt 6 kap. 4 § och 6 kap. 1112 §§ utreda den enskildes situation. Genom denna utredning kan smittskyddsläkaren få information om att den enskilde tagits in på en kriminalvårdsanstalt eller en vårdinrättning. Den behandlande läkarens skyldighet att underrätta läkaren på kriminalvårdsanstalten eller vårdinrättningen kan dock aldrig sträcka sig längre än till vad den behandlande läkaren känner till. Enligt andra stycket skall den ansvarige läkaren till smittskyddsläkaren anmäla om den intagne inte kan tas om hand på ett sådant sätt att smitt- spridning kan förhindras. Smittskyddsläkaren kan då ge råd om lämpliga åtgärder. Vid en starkt smittsam sjukdom kan det t.ex. bli fråga om att ge den sjuke medicinsk vård under frivillig isolering på sjukhus. I vissa fall kan situationen vara föranledd av att den smittade inte följer meddelade förhållningsregler till förhindrande av smittspridning. Smittskyddsläka- ren skall då utreda den enskildes situation och behov samt vilka insatser som erfordras för att förebygga smittspridning, 6 kap. 4 §. Den vård och behandling som skall erbjudas är sådan som enligt veten- skap och beprövad erfarenhet erfordras för att förebygga eller minska risken för smittspridning. För sådan vård och behandling som den en- skilde kan behöva för sjukdomen i sig och som inte påverkar smittsam- heten gäller bestämmelserna i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Bestämmelsen innebär inte att behandling eller medicinering kan ske mot den enskildes vilja. Med särskilda behandlingsinsatser avses exempelvis behandling för missbruk av alkohol eller narkotika. I detta sammanhang bör det framhållas att med att erbjuda viss behandling inte innebär att patienten får förtur till viss behandling. Paragrafen ersätter del av 25 § i nu gällande smittskyddslag. Till skillnad från nuvarande reglering lämnas dock i paragrafens andra stycke ut- tryckligen ett utrymme för läkaren att inte göra anmälan om erforderligt stöd kan fås genom läkarens försorg. Isolering bör i princip inte användas i syfte att endast skydda någon eller några individer i den smittades personliga omgivning. I sådant fall kan smittrisken förebyggas på andra sätt än genom isolering av den smittade. Ett sådant sätt är underrättelse till närstående av smittskyddsläkaren, vil- ket regleras i den här föreslagna paragrafen. Sådan underrättelse innebär visserligen en viss begränsning av nuva- rande sekretesskydd men är å andra sidan en mindre ingripande åtgärd än isolering enligt 5 kap. 1 § då den smittade personen inte vill medverka. Med hänsyn till betydelsen av förtroendet mellan den smittade patienten och läkaren kan underrättelse endast ske då den som utsätts för risk att smittas är en till den smittade personen närstående och då det står klart att den smittade personen inte frivilligt vill informera om smittrisken. Med närstående avses make eller annan person som den smittade per- sonen lever med i en relation eller andra nära familjemedlemmar som han eller hon lever tillsammans med. Underrättelse får endast äga rum om fråga är om en allmänfarlig sjukdom och om läkaren bedömer att den närstående löper en påtaglig risk att smittas. Med hänsyn till betydelsen av förtroendet mellan den smittade patien- ten och läkaren bör det vara smittskyddsläkaren som skall underrätta den närstående. Efter det att den behandlande läkaren anmält förhållandena till smittskyddsläkaren skall han eller hon göra en egen bedömning av om det föreligger skäl att underrätta den närstående. Genom detta för- farande minskas risken för att förhållandet mellan behandlande läkare och patient skadas. Dessutom innebär förfarandet att frågan om utläm- nande av integritetskänsliga uppgifter prövas av två av varandra obe- roende läkare. Av 7 kap. 1 § sekretesslagen framgår att underrättelse enligt ovan kan lämnas utan hinder av sekretess. Paragrafen motsvarar 27 § i den gällande smittskyddslagen. Bestämmel- sen reglerar vad anmälningar till smittskyddsläkaren enligt 4, 7 och 8 §§ skall innehålla. I samtliga typer av anmälan skall finnas uppgifter om den smittades eller misstänkt smittades identitet, adress samt andra uppgifter som den som anmäler bedömer vara av betydelse för smittskyddsläkarens fortsatta åtgärder. Vid anmälan enligt 8 § första stycket skall således upp- gifter om närstående lämnas så att smittskyddsläkaren kan fullgöra sin underrättelseskyldighet. Paragrafen reglerar förutsättningarna för isolering. Sådan isolering är en åtgärd som endast får tillgripas som en sista utväg för att hindra smitt- spridning. Utgångspunkterna för ställningstagandena i denna fråga har utförligt behandlats i den allmänna motiveringen, kap. 13. Därutöver kan följande anmärkas. Ett första villkor för att isolering skall kunna komma ifråga är att det rör sig om en allmänfarlig sjukdom enligt 1 kap. 3 § andra stycket. Dess- utom krävs att de förutsättningar som beskrivs nedan är för handen. Punkt 1 tar sikte på den enskildes förmåga att frivilligt underkasta sig vissa åtgärder. För den som frivilligt medverkar till nödvändiga åtgärder för att hindra smittspridning kan isolering enligt denna bestämmelse inte bli aktuell. För att sådan isolering skall kunna komma i fråga skall det av de konkreta omständigheterna i det enskilda fallet klart framgå att den enskilde inte är beredd eller i stånd att frivilligt underkasta sig de åtgär- der som krävs för att förebygga eller så långt som möjligt minska risken för smittspridning. Förutsättningarna enligt denna punkt kan t.ex. anses vara uppfyllda om en person nekar till att frivilligt låta sig isoleras då detta krävs för att förhindra smittspridning eller vägrar undergå från smittspridningssynpunkt nödvändig behandling. Det kan även vara fråga om trovärdiga uppgifter om visst smittfarligt beteende som stöds av annan utredning. Domstolen skall bedöma om de åtgärder som det krävts att den enskilde frivilligt medverkat till kan anses adekvata och rimliga. Punkt 2 överensstämmer med bestämmelsen i 38 § första stycket andra meningen den gällande smittskyddslagen. Med att det skall föreligga grundad anledning anta menas att det skall föreligga konkreta omstän- digheter som talar för att den smittade inte följer meddelade förhållnings- regler. Bara en misstanke om att så är fallet räcker således inte. Förutom att någon av punkterna 1 eller 2 skall vara uppfyllda uppställs det allmänna kravet att påtaglig risk skall föreligga för att andra män- niskor kan smittas om inte isolering sker (jfr förutsättningarna för tvångs- undersökning mot den enskildes vilja enligt 3 kap. 2 §). I detta ligger bl.a. att smittrisken för andra människor på grund av särskilda omständ- igheter kan vara utesluten eller i vart fall mera obetydlig. Det kan t.ex. vara så att den enskilde av ett eller annat skäl inte kommer i sådan kon- takt med andra människor att de utsätts för smittrisk. I så fall finns inte tillräckliga skäl för isolering. Beslut om isolering enligt 1 § fattas av länsrätt. Ansökan härom görs av smittskyddsläkaren. Till ansökan skall bifogas en utförlig utredning om den enskildes situa- tion och behov. Vidare skall rätten upplysas om de åtgärder som tidigare erbjudits eller vidtagits för den enskilde. Dessutom skall utredningen innehålla en individuell vårdplan utvisande behövliga insatser för att minska risken för smittspridning samt i vilken ordning insatserna kan tillhandahållas. Härigenom kan de insatser som skall vidtas under eller efter isolering förberedas. Smittskyddsläkaren har ansvar för att utredningen i fråga kommer till stånd. Paragrafen reglerar möjligheterna till tillfällig isolering i vissa mycket brådskande fall. Vid fall av allmänfarlig sjukdom kan det i vissa fall uppkomma situationer där smittrisken är så allvarlig och överhängande att frivilliga åtgärder eller domstols beslut om isolering enligt 1 § inte kan avvaktas. Smittskyddsläkaren skall därför få behörighet att besluta om tillfällig isolering om någon bär på eller misstänks bära på en sådan smitta och denne genom sitt beteende utsätter annan för omedelbar risk att smittas. Vanligtvis torde det röra sig om en starkt smittsam sjukdom, men det kan även vara fråga om en mindre smittsam sjukdom som den smittade genom sitt beteende utsätter annan för överhängande risk att smittas av.