prop · GR0330 · 2003-11-13 00:00:00 — I båda de föreslagna definitionerna finns det emellertid vissa kriterier som utgör ett mått på den fara som sjukdomen utgör för den enskildes hälso- tillstånd. Det är enligt regeringens uppfattning rimligt att en allmänfarlig sjukdom skall vara livshotande, innebära långvarig sjukdom eller svårt lidande för den som smittas. Här bör dock även finnas en möjlighet att väga in andra allvarliga konsekvenser i stort av spridning av sjukdomen, t.ex. om spridningsmönstret är sådant att man riskerar att få en stor ut- bredning. En sjukdom som i de flesta fall inte är av allvarlig art kan om spridningspotentialen är stor ändå ge upphov till såväl dödsfall som många allvarliga fall. Flera remissinstanser har framhållit att det i många fall finns möjligheter för den smittade att vidta åtgärder för att förhindra vidare smittspridning även vid sjukdomar som via objekt, djur eller livs- medel kan överföras från människa till människa. Det bör av detta skäl inte vara ett krav att sjukdomen överförs direkt från en människa till en annan. Övervägande skäl talar i stället för att en förutsättning för att en sjukdom skall räknas som allmänfarlig skall vara att det finns möjlighet att förhindra smittspridning genom åtgärder som riktas till den smittade. Sjukdomar som smittar från objekt till människa men sedan inte vidare, t.ex. stelkramp, bör naturligtvis inte omfattas av begreppet. Det hindrar dock inte att smittsamma sjukdomar som normalt sett inte smittar mellan människor men där det inte kan uteslutas att så kan ske, t.ex. mjältbrand och rabies, bör kunna klassificeras som allmänfarliga sjukdomar. Mot denna bakgrund anser regeringen att allmänfarliga sjukdomar skall defi- nieras som smittsamma sjukdomar som kan vara livshotande, innebära långvarig sjukdom eller svårt lidande eller medföra andra allvarliga kon- sekvenser och där möjlighet finns att förebygga smittspridning genom åtgärder riktade till den smittade. Vid en bedömning av om en sjukdom omfattas av kriterierna bör man vidare utgå från förutsättningarna för smittspridning i . Vid samtliga allmänfarliga sjukdomar skall enligt regeringens förslag förhållningsregler meddelas, tvångsundersökning, isolering och tillfällig isolering kunna komma i fråga samt de övriga bestämmelser som enligt förslaget till smittskyddslag rör allmänfarliga sjukdomar kunna tillämpas. Mot denna bakgrund anser regeringen att följande sjukdomar skall klassi- ficeras som allmänfarliga sjukdomar: infektion med enterohemorragisk E.coli (EHEC), infektion med HTLV I eller II, infektion med meticillinresistenta gula stafylokocker (MRSA), infektion med pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin G, svår akut respiratorisk sjukdom (SARS), virala hemorragiska febrar exkl. denguefeber och sorkfeber (nefro- pathia epidemica). Samtliga smittsamma sjukdomar som ovan anges kan spridas till eller från människor, ge någon eller några av de konsekvenser för människors hälsa som anges i definitionen samt är möjliga att förhindra spridning av genom åtgärder som riktas till den smittade. I förhållande till de sjuk- domar som enligt gällande smittskyddslag klassificeras som samhälls- farliga innebär regeringens förslag att tvångsåtgärder överhuvudtaget inte skall kunna vidtas vid fläckfeber, gula febern, andra hepatiter än hepatit A-E, meningokockinfektion, ulcus molle och återfallsfeber. Vidare inne- bär förslaget bl.a. att förhållningsregler skall meddelas, tvångsåtgärder kunna vidtas och övriga bestämmelser som rör allmänfarliga sjukdomar kunna tillämpas även vid campylobacterinfektion, enterohemorragisk E.coli, giardiainfektion, HTLV I eller II, meticillinresistenta gula stafy- lokocker och pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin G. I detta sammanhang bör det noteras att klassificeringen av allmän- farliga sjukdomar inte kan ses som ett mått på en sjukdoms allvarlighets- grad. Meningokockinfektion är exempelvis en mycket allvarlig sjukdom som sprids på ett sätt som gör att den inte är möjlig att förebygga genom individinriktade åtgärder. För andra allvarliga sjukdomar, t.ex. gula febern, saknas det förutsättningar för smittan att spridas i . Den nuvarande smittskyddslagen innehåller en undantagsbestämmelse om att regeringen i brådskande fall kan föreskriva att bestämmelserna om samhällsfarliga smittsamma sjukdomar även får tillämpas på en annan smittsam sjukdom. Enligt nuvarande smittskyddslag får sådana föreskrif- ter meddelas om det vid tillkomsten av bilagan inte var känt att sjuk- domen hade hög smittsamhet eller kunde få explosiv utbredning. En sådan föreskrift skall underställas prövning. Denna bestämmelse har tillämpats enbart i samband med att regeringen fattade beslut om att bestämmelserna om samhällsfarliga sjuk- domar skall tillämpas på svår akut respiratorisk sjukdom (SARS). Regeringen anser att motsvarande bestämmelse skall tas in i den nya lagen, eftersom det naturligtvis inte kan uteslutas att en plötslig föränd- ring i sjukdomspanoramat eller avsiktlig spridning av smittämnen i terrorsyfte kan göra ett snabbt beslut nödvändigt. Av detta följer att det fortsättningsvis bör finnas en möjlighet för regeringen att i brådskande fall meddela föreskrifter om att bestämmelserna om allmänfarliga sjuk- domar skall tillämpas för en smittsam sjukdom som uppfyller kriterierna för allmänfarlig sjukdom om det vid tillkomsten av lagen inte var känt att sjukdomen uppfyllde kriterierna för allmänfarliga sjukdomar eller inte var känt att smittspridning av sjukdomen skulle kunna förekomma i . Regeringen anser att en sådan reglering ger smittskyddslagen tillräcklig flexibilitet. Regeringens förslag: En läkare som i sin verksamhet misstänker eller konstaterar fall av allmänfarlig sjukdom eller annan anmälningspliktig sjukdom skall utan dröjsmål anmäla detta till smittskyddsläkaren och till . Anmälningsskyldigheten gäller även läkare vid laboratorium som utför mikrobiologisk diagnostik, den som är ansvarig för ett sådant laboratorium som vid analys misstänker eller finner smittämne av sådan sjukdom samt läkare som i samband med obduktion misstänker eller konstaterar fall av sådan sjukdom. Rege- ringen får meddela föreskrifter om vilka andra smittsamma sjukdomar än allmänfarliga som skall vara anmälningspliktiga. En anmälan skall innehålla vissa uppgifter som uppräknas i lagen. Skyldigheten att underrätta relevanta objektansvariga myndigheter skall föras över från den behandlande läkaren till smittskyddsläkaren. förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag. förslag: En särskild definition av anmälningspliktiga smittsamma sjukdomar skall anges i lagen. I förslaget ingår även en för- teckning över vilka sjukdomar som skall räknas in i denna kategori. Remissinstanserna: Flertalet remissinstanser stödjer i stort kommit- téns förslag beträffande anmälningsförfarandet. Många remissinstanser, bl.a. , och flera landsting, anser att vissa andra yrkesgrupper än läkare skall ha anmälningsskyldighet, såsom medicinskt ansvariga sjuksköterskor, barnmorskor och verksam- hetsansvariga för enskilda boenden. Flera instanser, bl.a. , och flera landsting, påtalar att andra laboratorier än mikrobiologiska laboratorier, t.ex. kemiska laboratorier, analyserar prov från människa och att även dessa kan upptäcka smitt- samma sjukdomar hos människa. Vidare konstaterar en del av instan- serna, bl.a. , att det förekommer att laboratorier där läkare ej arbetar undersöker prov från människa. En del instanser, bl.a. några landsting, anser det vara en förbättring att anmälningar skall göras redan vid misstanke om sjukdom, eftersom man därigenom kan få tillfälle att vidta lämpliga åtgärder i ett tidigare skede och därmed skapa bättre förutsättningar för att effektivt förhindra smitt- spridning. Ett par instanser, bl.a. och , påpekar att förslaget att även misstanke om smittsam sjukdom skall anmälas kommer att försvåra statistisk bearbetning och epidemiologisk uppföljning. Flertalet remissinstanser, varav flera kommuner, är positiva till att an- svaret att anmäla fall av smitta som kan härröra från objekt eller djur till kommunen och andra myndigheter skall föras över till smittskyddsläka- ren. Ett par remissinstanser anser däremot att läkare, för att inte fördröja att viktig information når kommunen, även fortsättningsvis bör anmäla vissa fall av smittsamma sjukdomar till den kommunala nämnden. De remissinstanser som uttalat sig i frågan instämmer i förslaget att anmälan beträffande hivinfektion och andra sexuellt överförbara sjuk- domar skall vara identitetsskyddad. Bakgrund: Enligt bestämmelser i den gällande smittskyddslagen före- ligger skyldighet för bl.a. behandlande läkare att anmäla förekomsten av vissa smittsamma sjukdomar till smittskyddsläkaren i det landsting läka- ren har sin verksamhet och till . Vid vissa sjuk- domsfall skall anmälan även göras till den kommunala nämnd som full- gör uppgifter inom miljö- och hälsoskyddsområdet. De sjukdomar som skall anmälas enligt lagen (s.k. anmälningspliktiga sjukdomar) utgörs dels av de samhällsfarliga sjukdomarna, dels av vissa andra smittsamma sjukdomar som i och för sig inte utgör ett lika stort hot mot befolkningens hälsa men vars utbredning och variationer i samhället det ändå är angeläget att följa. beslutar om vilka sjukdomar som skall anses som samhällsfarliga, medan regeringen bestämmer vilka övriga sjukdomar som skall vara anmälningspliktiga. Förteckningar över ifrågavarande sjukdomar återfinns i bilagor till smittskyddslagen respek- tive smittskyddsförordningen. Även annan sjukdom än de förtecknade skall anmälas, om sjukdomen är eller misstänks vara smittsam samt har fått en anmärkningsvärd ut- bredning inom ett område eller uppträder i elakartad form. Det kan t.ex. vara fråga om en tidigare känd eller okänd sjukdom som lokalt eller regionalt fått en anmärkningsvärd spridning. Anmälningsskyldigheten åvilar läkare när denne i sin verksamhet kon- staterar att någon smittats av en anmälningspliktig sjukdom. Även läkare som vid obduktion finner smitta av anmälningspliktig sjukdom är skyldig att anmäla detta, liksom läkare vid mikrobiologiskt laboratorium som finner smittämne av anmälningspliktig sjukdom (laboratorier skall dock inte anmäla de samhällsfarliga sjukdomar som upptas under 1.3 i smitt- skyddslagens bilaga). har meddelat föreskrifter om vissa undantag i anmälningsskyldigheten för läkare vid mikrobiologiskt labo- ratorium. Smittskyddslagen stipulerar att anmälan skall göras då ett sjukdomsfall konstaterats, dvs. när det klart fastställts att patienten är smittad av viss sjukdom. För att få en enhetlig och korrekt rapportering har utarbetat en förteckning för s.k. klinisk anmälan och för labora- torieanmälan. Eftersom det i vissa fall föreligger behov av att uppmärk- samma smittskyddsläkarna redan på misstanke om smittsam sjukdom bör, enligt förteckning, även osäkra fall anmälas. Anmälan skall som huvudregel göras senast dagen efter det att läkaren fått vetskap om att den undersökte smittats. För sjukdomar som upptas under 1.3 i bilagan till smittskyddslagen skall anmälan dock göras . Misstänker läkaren att flera patienter smittats av samma an- mälningspliktiga sjukdom skall han, genom telefonsamtal eller på annat liknande sätt, underrätta smittskyddsläkaren om detta. Anmä- lan per telefon skall göras även i vissa andra brådskande situationer, bl.a. vid fall av listeria, difteri eller meningokockinfektion. Rör det sig om en samhällsfarlig sjukdom skall anmälan innehålla upp- gift om den smittades namn, personnummer och adress, den sannolika smittkällan, de sannolika smittvägarna, de förhållningsregler som läkaren meddelat och de åtgärder han vidtagit för att hindra smittspridning samt andra uppgifter av betydelse för smittskyddet. Gäller anmälan sjukdom som upptas under 1.3 i bilagan till smittskyddslagen skall dock uppgift om identitet eller sannolik smittkälla inte lämnas. I stället skall en kod bestående av de två första och de fyra sista siffrorna i den smittades personnummer anges (den s.k. rikskoden) jämte uppgift om hemortslän. Saknar den smittade personnummer (vilket t.ex. kan vara fallet med asyl- sökande) skall i stället en reservkod användas. Anmälan av anmälnings- pliktig sjukdom som inte är samhällsfarlig skall innehålla uppgift om den smittades identitet och de övriga uppgifter som behövs för att följa sjuk- domens utbredning. Smittskyddsläkaren är skyldig att vidta de åtgärder som erfordras då anmälan inkommit. Smittskyddsläkaren skall vidare på basis av inkomna anmälningar föra s.k. smittbärarförteckning över hepatit B, tuberkulos och tyfoidfeber. Varken i den lagstadgade laboratorierapporteringen eller i den s.k. fri- villiga rapporteringen redovisas det totala antalet analyserade prov, utan endast positiva prov redovisas. begär alltid in all- männa provtagningsuppgifter då det gäller klamydia och gonorré. Dess- utom samlar in uppgifter från de bakteriologiska laboratorierna om under föregående år antal analyserade odlingar från blod, hjärn-ryggmärgsvätska, nässvalg samt allmänna odlingar. För smittsamma virus- och parasitsjukdomar finns inte någon samlad statistik beträffande det totala antalet analyserade prov. Skälen för regeringens förslag: Ett anmälningsförfarande för smitt- samma sjukdomar har två syften. Det ena är att snabbt ge kunskaper om inträffade fall för att direkta åtgärder skall kunna vidtas. Det andra är att ge mera långsiktiga kunskaper om utbredningen av sjukdomarna för att bl.a. ge grund för utvärderingen av smittskyddet och utvecklandet av åtgärdsstrategier. Med utgångspunkt i dessa syften anser regeringen att behandlande läkare skall göra anmälan av dels allmänfarlig sjukdom, dels vissa andra smittsamma sjukdomar som bör följas upp av epide- miologiska skäl. Även läkare vid mikrobiologiskt laboratorium samt obducerande läkare skall vara skyldiga att göra anmälan. Anmälan skall i likhet med vad som gäller enligt befintliga bestämmelser göras till smitt- skyddsläkaren och till . Flera remissinstanser har påpekat att det händer att andra laboratorier än mikrobiologiska laboratorier samt laboratorier där läkare ej tjänstgör utför mikrobiologisk diagnos av prov från människa. Mot denna bak- grund anser regeringen att anmälningsskyldigheten även skall omfatta andra laboratorier än mikrobiologiska som utför mikrobiologisk diagno- stik och annan person än läkare som är ansvarig för ett sådant labora- torium. Regeringen har övervägt möjligheten att vissa andra yrkes- grupper, t.ex. medicinskt ansvariga sjuksköterskor och barnmorskor, skall omfattas av skyldigheten att anmäla fall av anmälningspliktig sjuk- dom men funnit att det ej finns skäl att frångå principen att läkare skall ansvara för att anmälan sker. Regeringen anser att behandlande läkare inte längre skall vara skyldiga att göra anmälan till den kommunala nämnd som fullgör uppgifter inom miljö- och hälsoskyddsområdet. I kommitténs undersökning framkom det att kommunerna relativt ofta får kunskap om fall av inträffad sjuk- dom alltför sent och att anmälningarna inte sällan är ofullständigt ifyllda. Denna underrättelseskyldighet bör i stället läggas direkt på smittskydds- läkaren. I hans eller hennes skyldigheter skall således ingå att underrätta de myndigheter eller den kommun som ansvarar för att smittskydds- åtgärder vidtas mot objekt eller djur. Smittskyddsläkaren har den över- gripande bilden av smittskyddsarbetet och har lättare än behandlande läkare att identifiera vilka ytterligare myndigheter som bör informeras. Smittskyddsläkaren har dessutom i uppgift att verka för en samordning av smittskyddsåtgärderna. Vilka konkreta sjukdomar förutom de allmänfarliga som skall anmälas bör bestämmas av regeringen i en förordning för att medge nödvändig flexibilitet. Både konstaterade fall och kliniskt misstänkta fall skall anmälas. Den anmälningsskyldige läkaren behöver således inte ha ställt fullständig diagnos innan han eller hon gör sin anmälan, vilket medför att viktiga tidsvinster kan göras. Åtgärder mot smittspridning kan då sättas in . För att misstanke skall föreligga krävs det dock att det finns något konkret som tyder på att den smittsamma sjukdomen är för handen, t.ex. att patienten uppvisar symtom som är typiskt för sjuk- domen. En del remissinstanser, bl.a. och , har påpekat att förslaget att anmälan skall ske redan vid misstanke av sjukdom kan medföra att kvaliteten på anmäl- ningarna försämras vilket leder till att statistisk bearbetning och epide- miologisk uppföljning försvåras. Värdet av anmälningsförfaranden är i hög grad avhängigt av att kvalitet kan upprätthållas i anmälnings- förfarandet. Av detta skäl måste det finnas tydliga bestämmelser för i vilka fall som en anmälan skall göras både vid misstänkta fall och vid konstaterade fall. Med hänsyn till vikten av att bedömningarna blir enhetliga i landet och de svårigheter som kan föreligga för bl.a. den enskilde läkaren att bedöma när anmälan av en anmälningspliktig sjuk- dom skall ske är det angeläget att regeringen eller efter regeringens bemyndigande ges möjlighet att meddela närmare före- skrifter om anmälan av en anmälningspliktig sjukdom. Regeringen eller efter regeringens bemyndigande skall även få meddela närmare föreskrifter om undantag från anmälningsskyldigheten i fråga om anmälan av viss sjukdom, till vem anmälan skall göras samt kravet på att anmälan skall ske utan dröjsmål. Innehållet i anmälan bör i princip motsvara vad som gäller enligt nuva- rande smittskyddslag. Uppgifter skall således lämnas om den smittades identitet, den sannolika smittkällan, de sannolika smittvägarna, de åtgär- der som läkaren vidtagit för att förhindra smittspridning och andra upp- gifter av betydelse för smittskyddet. Enligt befintliga bestämmelser föreligger ett skydd för den smittades identitetsuppgifter samt smittkälla då det gäller sjukdomar som omfattas av 1.3 i bilagan till smittskyddslagen, dvs. gonorré, hivinfektion, klamy- dia, syfilis och ulcus molle. Det kan ifrågasättas om detta skydd bör be- hållas. Avsaknad av identitetsuppgifter i anmälan kan medföra att åtgär- der för att begränsa smittspridningen fördröjs. Utredningsarbetet under- lättas om den smittades identitet är känd. Bristen på identitetsuppgifter kan dessutom innebära att smittskyddsläkarens arbete med att följa smitt- samhet försvåras, bl.a. i sådana fall då en hivsmittad patient även har en annan smittsam sjukdom (t.ex. tuberkulos). Dessa svårigheter talar för att undantaget för vissa sjukdomar bör upphävas. Regeringen har inled- ningsvis anfört att särreglering av hivinfektion i olika sammanhang bör undvikas. Vissa skäl kan dock anföras mot att identitetsskyddet för de sexuellt överförbara sjukdomarna skall behållas. Det har bl.a. framförts att uppgivandet av identitetsuppgifter vad gäller de ifrågavarande sjuk- domarna kan motverka möjligheten att minska smittspridningen, efter- som det kan befaras att en person som misstänker att han eller hon kan vara smittad av dylik sjukdom avhåller sig från att uppsöka sjukvården om hans eller hennes identitetsuppgifter sprids. Kravet på att identitets- uppgifter skall lämnas kan vidare få till följd att behandlande läkare i enskilda fall helt underlåter att fullgöra sin anmälningsskyldighet av hän- syn till patientens integritet. Vid en avvägning finner regeringen att övervägande skäl talar för att skyddet för identitetsuppgifter vid anmälan av fall av de sexuellt över- förbara sjukdomar som omfattas av anmälningsplikt skall Regeringen eller efter regeringens bemyndigande skall därför ges behörighet att föreskriva om undantag för uppgift i anmälan för viss sjukdom. 11 Individens skyldigheter och rättigheter Regeringens förslag: Ett ansvar för att förhindra spridning av smitt- samma sjukdomar skall vila på såväl smittade som osmittade personer. Var och en skall genom uppmärksamhet och rimliga försiktighets- åtgärder medverka till att förhindra spridning av smittsamma sjuk- domar. Den som vet eller har anledning att misstänka att han eller hon bär på en smittsam sjukdom skall vara skyldig att vidta de åtgärder som krävs för att skydda andra mot smittrisk. Den som vet att han eller hon bär på en allmänfarlig sjukdom skall vara skyldig att lämna information om smittan till andra människor som han eller hon kom- mer i sådan kontakt med att beaktansvärd risk för smittöverföring kan uppkomma. Den enskilde skall liksom vara skyldig att söka läkare och låta sig undersökas samt genom att ge upplysningar till läkaren medverka vid smittspårning vid allmänfarliga sjukdomar och vissa andra smitt- spårningspliktiga sjukdomar. Om det behövs av smittskyddsskäl skall den enskilde erbjudas psykosocialt stöd. Vid allmänfarlig sjukdom skall den enskilde erbjudas den vård eller behandling som behövs av smittskyddsskäl. Om det av smittskyddsskäl finns behov av särskilda behandlingsinsatser skall detta erbjudas den enskilde. Vid provtagning för hivinfektion skall det även fortsättningsvis finnas en rätt att vara anonym. förslag: Överensstämmer med regeringens förslag. Remissinstanserna: Merparten av instanserna har en positiv inställ- ning till kommitténs förslag. En del instanser framhåller att det är bra att samhället skall ha en skyldighet att ge stöd och hjälp till den enskilde för att denne skall kunna ta sitt ansvar för att förhindra smittspridning. En majoritet av remissinstanserna, bl.a. Föreningen läkare mot AIDS och Stiftelsen korset, delar kommitténs uppfattning att den som är smittad av en allmänfarlig sjukdom skall vara skyldig att infor- mera andra som kan utsättas för smittrisk. , och berättigande motsätter sig däremot informationsplikten eftersom de anser att den invaggar osmittade personer i falsk trygghet. Flera remissinstan- ser ser det som olyckligt att det lämnas åt den enskilde att avgöra när beaktansvärd risk föreligger och konstaterar att uttrycket beaktansvärd risk behöver definieras närmare. anser att informations- plikten bör vara kopplad till de medicinska och praktiska råd som den smittade får av sin läkare. De instanser som yttrat sig instämmer i att det även framgent skall finnas möjlighet att vara anonym vid provtagning för hivinfektion. Bakgrund: I den nuvarande smittskyddslagen åläggs den som smittats eller misstänks ha smittats av en smittsam sjukdom vissa skyldigheter. Den som har anledning att misstänka att han har smittats av en samhälls- farlig sjukdom är skyldig att utan dröjsmål söka läkare samt att låta läka- ren göra de undersökningar och ta de prover som behövs. För att skyldig- heten skall inträda krävs att konkret misstanke om smitta föreligger. Den som smittats av en samhällsfarlig sjukdom är även skyldig att medverka till smittspårning och lämna upplysningar om varifrån smitta kan ha kommit och vart den kan ha förts vidare. Någon sanktion mot den som inte medverkar till smittspårning finns emellertid inte. Den smittade är skyldig att följa de förhållningsregler som meddelas honom avseende hans kontakter med läkaren, hygien, isolering i hemmet, arbetet och skolgång samt livsföring i övrigt. Genom förhållningsregler har den enskilde bl.a. kunnat åläggas att informera t.ex. sexualpartner eller andra personer som han kommer i kontakt med på ett sådant sätt att risk för smittöverföring uppkommer. En särskild fråga gäller vilken rätt den enskilde har att vara anonym vid provtagning. Enligt patientjournallagen (1985:562) skall uppgifter om provtagning och analysresultat antecknas i den enskilde patientens journal. Journalen skall alltid innehålla uppgift om patientens identitet. Enligt ett särskilt stadgande i lagen får emellertid regeringen, eller myn- dighet som regeringen bestämmer, meddela föreskrifter om undantag för identitetsuppgifter vid provtagning för viss sjukdom. Bestämmelsen in- fördes mot bakgrund av den oro som fanns för att vissa grupper skulle avhålla sig från hivprovtagning för att de inte vill att deras identitet skall bli känd.