prop · GQ03132 · 2003-06-11 00:00:00 — Enligt regeringens uppfattning är det från samhällsekonomisk synpunkt bättre att betala lönebidrag än sjukpenning eller ekonomiskt bi- stånd enligt SoL. Som regeringen har uttalat i propositionen om en nationell handlings- plan för utveckling av hälso- och sjukvården (prop. 1999/2000:149) skall grunden för dagens hälso- och sjukvård ligga fast, vilket innebär bl.a. att vård skall erbjudas efter behov på lika villkor. Genom beslut om riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården finns natio- nella kriterier för prioriteringar (prop. 1996/97:60, bet 1996/97:SoU14, rskr 1996/97:186). Utifrån en etisk plattform med tre grundprinciper; människovärdesprincipen, behovs- och solidaritetsprincipen och kost- nadseffektivitetsprincipen urskiljs fyra prioriteringsgrupper. I priorite- ringsgrupp I finns vård av livshotande akuta sjukdomar, vård av svåra kroniska sjukdomar, palliativ vård och vård i livets slutskede samt vård av människor med nedsatt autonomi. I prioriteringsgrupp II ligger prevention samt habilitering/rehabilitering. Grupp III utgörs av vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar samt ofrivillig barnlöshet, uttalad kortväxthet samt vissa psykiska besvär och personlighetsdrag. Grupp IV omfattar vård av andra skäl än sjukdom eller skada. En icke oväsentlig andel av de individer som har behov av samordnade rehabiliteringsinsatser tillhör sannolikt de mindre prioriterade grupperna. De personer som har behov av samordnade rehabiliteringsinsatser har ofta sammansatta och komplicerade problem. I betänkandet Samverkan Om gemensamma nämnder på vård- och omsorgsområdet (SOU 2000:114) konstateras att det finns ett behov av ett utökat samarbete för att överbrygga gränser mellan huvudmän, vårdnivåer och vårdgivare. Enligt delbetänkandet Kunskapsläge sjukförsäkringen (SOU 2002:62) har belastningen på hälso- och sjukvården ökat till följd av att antalet sjukskrivna mer än fördubblats som sjukskrivningstiden har fördubblats. Detta indikerar enligt delbe- tänkandet att de faktiska möjligheterna att göra grundliga medicinska ut- redningar försämrats. har vid en uppföljning av sjukskrivning och rehabili- tering i primärvården funnit att rehabiliteringspatienter i genomsnitt besökte vårdcentralen 19,7 gånger mot 4,4 för en ge- nomsnittlig primärvårdspatient. Enligt bedömning leder de många läkarbesöken till en försämrad läkarkontinuitet, vilket kan ses som en ytterligare belastning för denna patientgrupp. Regeringen anser att en tidig och väl genomförd utredning och rehabilitering i samverkan kan minska behovet av återbesök, vilket kommer att innebära en minskad belastning på hälso- och sjukvården. Detta förhållande utgör naturligtvis ett incitament för hälso- och sjukvården att delta i en samordning med övriga aktörer inom rehabiliteringsområdet. Regeringen anser att utökade möjligheter till ett gemensamt ansvar för och finansiering av medicinska och arbetslivsinriktade åtgärder kom- mer att leda till en förbättring av möjligheterna till rehabilitering av de personer som har behov av samordnade insatser. Genom att i samverkan bygga upp en struktur av anpassade funktioner, såsom rehabiliterings- team, skapas förutsättningar för tidiga utredningar och rehabiliterings- åtgärder, vilket kommer att ge vinster för samtliga inblandade aktörer. En väl genomförd rehabilitering som har som slutmål att den enskilde skall ha en meningsfull sysselsättning kommer att medföra förbättrad livs- kvalitet och minskat behov av insatser från såväl hälso- och sjukvården som samhället i övrigt. Enligt ställningstagande skall förslaget om finansiell sam- ordning utformas med utgångspunkt från bestämmelserna i lagen. En central tanke bakom Socsam-konstruktionen är att medel som är avsedda att täcka kostnader för sjukpenning skall kunna användas för kostnader inom Socsam, t.ex. för finansiering av aktiva stödinsatser till enskilda. Som föreslås nedan i avsnitt 7.2 skall på liknande sätt som vid samverkan enligt Frisam få använda viss del av bud- geterade kostnader för sjukpenning. Enligt regeringens mening måste Prop. 2002/03:132 denna användning av sjukpenninganslaget, som är avsett att täcka me- delsbehovet för en rättighetsstyrd förmån, finansieras genom motsva- rande besparing i utgifterna för sjukpenning. Om samordningen inte medför en tillräcklig besparing i utgifterna för sjukpenning så att denna täcker kostnaden för statens deltagande i den finansiella samordningen, måste ytterligare medel tillföras anslaget för sjukpenning. Det är regeringens bestämda uppfattning att en sådan situa- tion måste motverkas. Ett primärt syfte med samordningen måste därför vara att den skall leda till att enskilda personer uppnår förmåga till eget förvärvsarbete. Härtill kommer att och länsarbets- nämndens medverkan främst är motiverad av ett sådant syfte. Detta innebär emellertid inte att varje insats som vidtas inom ramen för den finansiella samordningen måste leda till att den enskilde faktiskt kommer i förvärvsarbete, men detta skall vara ett slutmål för den enskilde. Regeringen uppdrog (N2003/459/A) åt AMS och RFV att utarbeta förslag till hur den arbetslivsinriktade rehabiliteringen skulle kunna utformas för att stärka arbetslinjen i sjukförsäkringen så att fler sjukskriva i behov av arbete fortare kan återfå sin arbetsförmåga och få ett arbete. Uppdraget innebär bl.a. att myndigheterna skall lämna förslag till hur ansvarsfördelningen skall vara mellan myndigheterna när det gäller den enskildes försörjning, köp av tjänster respektive eventuellt ekonomiskt stöd till arbetsgivare vid anställning. Dessutom skall myn- digheterna belysa och analysera de organisatoriska, ekonomiska och ad- ministrativa effekterna av förslagen för respektive myndighet. Rege- ringen kommer senare att ta ställning till de förslag som RFV och AMS kommer att lämna med anledning av detta uppdrag. Pågående försök enligt Socsam-lagen Några remissinstanser har anfört att Socsam-försöken bör ges möjlighet att fortsätta som utvecklingsområden. Regeringen delar den uppfatt- ningen. Det finns ett stort engagemang hos myndigheterna och befolk- ningen på de orter där försöken förekommer. De positiva erfarenheterna av detta måste tas tillvara. Frågan om hur förlängningen av Socsam- försöken skall regleras kräver ytterligare överväganden. Regeringen kommer därför att återkomma i budgetpropositionen med ett förslag till en treårig förlängning av de nu pågående Socsam-försöken. Dessa försök kommer att utvärderas under den nya försöksperioden. Utvärderingen skall genomföras på ett sådant sätt att man kan göra jäm- förelser med de erfarenheter man gjort av den finansiella samordningen och måste vara slutförd före försöksperiodens utgång. 6.2.2Målgruppen för finansiell samordning Regeringens förslag: Den finansiella samordningen skall inriktas på en särskild målgrupp. Denna skall utgöras av människor som är i behov av samordnade rehabiliteringsinsatser från flera av de samverkande parterna för att uppnå eller förbättra sin förmåga att utföra förvärvsarbete. Departementspromemorians förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens. Enligt promemorieförslaget omfattar målgruppen personer som har så sammansatta och komplicerade problem att de är i behov av samordnade rehabiliteringsinsatser från flera av de samverkande parterna. Remissinstanserna: Ett stort antal remissinstanser, främst kommuner, landsting, länsstyrelser och beställarförbund anser att målgruppen gjorts alltför begränsad. De framhåller därvid att det inte behövs någon klar avgränsning av vilka grupper som skall kunna komma i fråga för finansiell samordning samt att lokala behov och förutsättningar bör vara styrande och ska avgöras av parterna. Det framhålls också att förslaget kan innebära att små och medelstora kommuner inte får reell möjlighet att medverka eftersom målgruppen skulle bli alltför begränsad för att det skall vara motiverat att bygga upp en administration. Några remiss- instanser anser att målgruppen inte bara skall avse personer i yrkes- verksam ålder utan även personer både under 20 och . tillstyrker att den finansiella samordningen används för att finansiera samordnade insatser för aktuell målgrupp. framhåller vikten av att personer som är sjuka och som uppbär ekonomiskt bistånd inom ramen för målgruppen får tillträde till rehabiliteringstjänster som erbjuds genom försäkringskassorna. Enligt innebär målangivelsen "försörja sig genom eget förvärvs- arbete" en risk för att personer med lång väg till arbetsmarknaden kom- mer att uteslutas från rehabiliteringstjänster inom ramen för finansiell samordning. motsätter sig att förslaget avser individer med "så sammansatta och komplicerade problem" att behov finns av samordnade rehabiliteringsinsatser. I stället bör framgå att den som behöver samordnade rehabiliteringsinsatser omfattas av den finan- siella samordningen. () anser att det är svårt att avgränsa målgruppen. Ju mer komplicerade problem denna har, desto större är risken att målen inte uppnås, vilket enligt RRV kan leda till att "lättare" fall väljs. Målgruppen är, enligt RRV, så allmänt utformad att den kan omfatta en stor andel av de långtidssjukskrivna som redan får samordnad rehabilitering. Å andra sidan vore en avgränsning av mål- gruppen till personer som haft offentlig försörjning enligt RRV olycklig, därför att det utesluter preventiva åtgärder och kan för- sena insatser. Enligt RRV kan en vid definition kombinerad med eko- nomiska resultatkrav medföra att man främst väljer fall som är mindre komplicerade och där framgångsmöjligheterna är stora. Dessa fall hade eventuellt lösts inom ordinarie samverkan. Verket anser att problemen undviks, om utvärderingen inriktas på att beroendet av offentliga stöd- system skall minska. Skälen för regeringens förslag Grupper som kan behöva samordnade insatser Målgruppen utgörs av kvinnor och män, födda i eller utrikes. Ohälsan, erbjudanden om rehabilitering och rehabiliteringens effekter ser olika ut för män och kvinnor. Därtill är risken stor för utrikes födda att drabbas av ohälsa. Köns- och integrationsperspektivet måste därför vara tydligt vid fastställande av målgruppen. har en rad utred- ningar, undersökningar och utvärderingar uppmärksammat grupper med behov och problem som förutsätter att olika huvudmän och aktörer sam- ordnar sina insatser. I utvärderingen av samverkan inom rehabiliteringsområdet (Frisam) har följande grupper bedömts ha behov av samordnade insatser: Personer med psykiska besvär såsom att må allmänt dåligt till att ha en psykiatrisk diagnos, personer med fysiska besvär såsom kroniska besvär, smärt- problematik eller akuta besvär, arbetsmässiga behov såsom att återfå arbetsförmågan, få utbildning/omskolning eller stöd i att hitta arbete samt personer med sociala behov på grund av personlig kris, missbruk, behov av familjestöd eller känslomässigt stöd. Många av dessa personer har ett långvarigt beroende av det offentliga för sin försörjning och behov av rehabilitering. I utvärderingen konstateras att långvarig arbetslöshet och sjukdom samt olika funktionshinder utgör en riskfaktor för att hamna i en rundgång mellan olika aktörer. Arbetslösa sjukskrivna är en grupp som ofta har psykiska, sociala eller missbruksrelaterade problem. var i genomsnitt 176 000 personer arbetslösa. I en studie (RFV Redovisar 2002:3) av långvarigt sjukskrivna (eller längre) konstateras att de arbetslösa är kraftigt överrepresenterade bland de sjukskrivna. Av de långvarigt sjukskrivna männen är arbetslösa, medan motsvarande siffra bland kvin- norna är . Enligt SCB:s arbetskraftsundersökning var andelen arbetslösa av arbetskraften . I studien konstateras också att de psykiska sjukdomarna fortsätter att öka markant bland de långtidssjukskrivna. Bland de långtidssjukskrivna kvinnorna är 30 pro- cent sjukskrivna på grund av psykisk ohälsa jämfört bland männen. Enligt studien återgår allt färre i arbete jämfört med . Den troligaste förklaringen anges vara att det finns ett betydligt kärvare klimat på arbetsmarknaden för dem som har bristande hälsa. I en annan studie av personer som är sjukskrivna och arbetslösa (RFV Redovisar 2002:1) konstateras att gruppen sjukskrivna arbetslösa i jäm- förelse med sjukskrivna som har en anställning i betydligt större ut- sträckning har en kombination av de psykosociala riskfaktorerna psy- kiska störningar, missbruk och att vara ensamstående. Enligt studien finns det troligen en underrapportering av andelen som har psykiska stör- ningar och missbruk. I studien dras slutsatsen att en sådan underrapporte- ring medför att man missar information som är viktig för den enskildes rehabilitering. Vidare anges i studien att ju fler riskfaktorer en person har desto större är risken för förtidspension (sjukersättning). En annan grupp som kan ha behov av samordnade insatser är personer som är långtidsinskrivna vid arbetsförmedlingen. Denna grupp bedöms ha svårt att komma ut på arbetsmarknaden. Enligt en studie av (AMS Ura 1998:11) bedömer arbetsförmed- lingen/att av dem som varit långtidsinskrivna på arbets- förmedlingen har små eller inga möjligheter att komma ut på arbets- marknaden. Som skäl anges ålder, invandrarskap, fysiska och psykiska handikapp, dåligt självförtroende samt bristande social kompetens. Vid utgången av var drygt 264 000 personer sjuk- skrivna längre än och knappt 474 000 personer uppbar för- tidspension eller sjukbidrag. Av de sjukskrivna utgör kvinnor och män, medan förtidspension och sjukbidrag fördelar sig på kvinnor och på män. Drygt 294 000 personer var öppet arbetslösa eller deltog i arbetsmarknadspolitiska program, varav är kvinnor och män. Det saknas statistik beträffande antalet personer som uppbar ekonomiskt bistånd (socialbidrag) . Den statistik som finns avser helår. var det drygt 80 000 personer i åldrarna som uppbar ekonomiskt bistånd , varav var kvinnor och män. De undersökningar som redovisas ovan visar att det för ett flertal grupper finns behov av samordnade insatser. En fråga är hur stort det samlade behovet av samordnade insatser kan vara. Vad som ofta efterfrågas är en kvantifiering av gruppen, dvs. en redovisning av hur många individer som totalt sett ingår i målgruppen. Det är dock svårt att närmare ange målgruppens storlek. Skilda uppföljnings- och statistik- system försvårar en samlad redovisning av hur många människor som har behov av samordnade insatser. Därmed saknas också en gemensam behovsbild för berörda aktörer, vilket naturligtvis kan försvåra den samverkan som är nödvändig. Enligt Frisam-utvärderingen rör det sig om upp till cirka 280 000 personer i arbetsför ålder. Det krävs omfattande insatser vid rehabiliteringen av dessa människor. Det finns således ett stort behov av samordnade insatser. I Socsam-utvärderingen har den primära målgruppen för samordnade insatser bedömts utgöra av den arbetsföra befolkningen i Socsam-områdena. Detta är dock ingen uppskattning av gruppens storlek på riksnivå. Vid Frisam-utvärderingen har däremot försök gjorts att beräkna gruppens storlek på riksnivå. Enligt den utvärderingen kan av den arbetsföra befolkningen, cirka 280 000 personer, hänföras till den potentiella målgruppen (Frisam-utvärderingen använder begreppet risk- grupp). Gruppen utgörs av personer som har kontakt med flera myndigheter och har haft offentlig försörjning . Enligt utvärderingen bedöms att för av dessa, eller av den yrkesverksamma befolkningen, bedrivs samordnade insatser. Det motsvarar cirka 100 000 personer i riket som helhet. Utredningen om den arbetslivsinriktade rehabiliteringen (SOU 2000:78) bedömer att mer än 100 000 personer av de vid mättillfället 200 000 långtidssjukskrivna har behov av andra insatser än enbart medicinsk behandling (utredningen använder begreppet sammansatta insatser). konstaterar att underlaget bygger på en tvärsnittsundersökning och därför kraftigt övervärderar behovet. Med hänsyn till vad som har framkommit genom de nämnda utvärderingarna anser regeringen det klarlagt att det finns ett stort behov av samordnade rehabiliteringsinsatser. Behovet kan med ledning av dessa utvärderingar anses uppgå till i storleksordningen av befolk- ningen i förvärvsaktiv ålder. Definition av en målgrupp Regeringen anser att en naturlig utgångspunkt vid tillskapandet av en ordning för finansiell samordning mellan aktörerna inom , hälso- och sjukvården, sjukförsäkringen och arbetsmarknadsområdet är att ange en definierad målgrupp för verksamheten. På så sätt underlättas för parterna att uppnå enighet om hur de resurser man disponerar inom den finansiella samordningen skall användas. Målet för åtgärderna inom den finansiella samordningen blir tydligare, om det anges en målgrupp för denna samordning. Som regeringen har konstaterat i det föregående avsnittet finns det en gemensam beröringspunkt för de samverkande parterna på så sätt att de skall medverka till att den enskilde kan uppnå funktionsförmåga och därmed förmåga till eget förvärvsarbete. lar för att det i målgruppen skall ingå personer i förvärvsaktiv ålder. Det rör sig därmed om personer i förvärvsaktiv ålder (vanligen 2064 och länsarbetsnämndens aktiva åtgärder är också främst inriktade på denna persongrupp. En sådan avgränsning är också motiverad med hänsyn till att statens medverkan i samordningen täcks med sjukpenningsanslaget, vilket skall finansieras genom minskade ut- gifter för sjukpenning. Till målgruppen hör således inte barn eller Det behov av samordnade insatser som kan finnas för dessa grupper förutsätter en väl fungerande samverkan mellan främst kommun och landsting. I propositionen 2002/03:20 Samverkan mellan kommuner och landsting inom vård och omsorgsområdet föreslogs att kommuner och landsting skall få möjlighet att bilda gemensam nämnd i syfte att underlätta samordnade insatser för bland annat barn och äldre. Bestämmelser om sådan gemensam nämnd finns i lagen (2003:192) om gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet, vilken träder i kraft Regeringen vill betona att det angivna åldersintervallet inte utgör någon fast avgränsning. Naturligtvis kan både yngre och äldre personer än de angivna ingå i målgruppen, om de av något skäl kan hänföras till Målgruppen för en finansiell samordning bör enligt regeringens upp- fattning begränsas till individer i behov av samordnade insatser från flera En sådan koncentration av den finansiella samord- ningen bidrar till ett effektivt system med adekvat resursanvändning. individer som behöver samordnade insatser kan ha olika former av fysiska eller psykiska besvär samt arbetsmarknadsmässiga eller sociala problem ofta en kombination av dessa. Dessa människor befinner sig ofta ganska långt från arbetsmarknaden och är beroende av det offentliga för sin försörjning. Regeringen anser att målet skall vara att föra den enskilde ut på arbetsmarknaden och bort från ett långvarigt samhälleligt Därigenom minskar också beroendet av de offentliga stödsystemen, vilket kan sägas vara ett delmål för den finansiella Arbetsgivare har ansvar för de anställdas arbetsmiljö och deras rehabilitering vid sjukdom. Enligt arbetsmiljölagen (1977:1150) skall en arbetsgivare vidta de åtgärder som behövs för att förebygga att de anställda utsätts för ohälsa eller olycksfall i arbetet. 22 kap. 3 § AFL en försäkrads arbetsgivare i samråd med den försäkrade svara för att dennes behov av rehabilitering klarläggs. En arbetsgivare har också ett förstahandsansvar för att se till att rehabiliteringsåtgärder kommer till stånd och för att finansiera dem. Ansvaret för finansieringen är dock begränsat till det ansvar som arbetsgivaren har för åtgärder som kan vidtas inom eller i anslutningen till den egna verksamheten. Rege- ringen vill särskilt framhålla att även om en försäkringskassa, en läns- arbetsnämnd, ett landsting och en kommun väljer att samverka inom ramen för finansiell samordning, behåller arbetsgivarna sitt ansvar för de anställdas arbetsmiljö och rehabilitering. Det kan finnas anledning att överväga en ytterligare precisering av målgruppen i syfte att erhålla en god koncentration av den finansiella samordningen. Exempelvis skulle man som en förutsättning för att ingå i målgruppen kunna föreskriva att denna omfattar endast personer som har uppburit offentlig försörjning under en viss minsta tid, t.ex. . En sådan avgränsning av gruppen har emellertid vissa komplikationer. Utan- för målgruppen skulle falla bl.a. personer som är i behov av samordnade rehabiliteringsinsatser, men som av olika skäl inte uppbär offentlig för- sörjning utan står helt utanför samhället. Vidare skulle ett krav på att ha uppburit försörjning behöva kombineras med ett komplicerat regelsystem om överhoppningsbar tid. I annat fall skulle personer som uppbär försörjning , men där så inte sker fortlöpande, kun- na hamna utanför målgruppen, trots att de i övrigt kan vara i behov av sådana insatser som kan bli aktuella inom den finansiella samordningen. Dessutom kan en tidsfrist, beroende på hur lång den är, försena insatserna i det enskilda fallet. Utsikterna till ett gott rehabiliterings- resultat är emellertid störst vid tidiga insatser. Mot bakgrund av det anförda anser regeringen att det inte bör införas en sådan begränsning av målgruppen. Med hänsyn till att det kan ta tid innan den finansiella samordningen får besparingseffekter på försörjningsstöden är det enligt regeringens mening angeläget att samordningen, i vart fall i ett inledningsskede, koncentreras till en målgrupp som med hänsyn till sin problembild redan har ett klart behov av samordnade insatser. En sådan koncentration av samordningen är mer ägnad att på kort sikt underlätta finansieringen av statens bidrag. Härtill kommer att samordningen riskerar att bli komplex, om perifera ansvarsområden lyfts in. Dessutom finns risk för att personer med behov av samordnade rehabiliteringsinsatser blir nedprioriterade till förmån för dem som egentligen inte har sådana behov. Krav på snabba och mätbara resultat kan nämligen medföra att samordningsresurser används för fall som ändå skulle ha blivit föremål för adekvata åtgärder. Syftet med att ange en särskild målgrupp för verksamheten med finansiell samordning är att denna verksamhet skall koncentreras till insatser för de personer som är i behov av samordnade insatser. Regeringen vill framhålla att detta emellertid inte får medföra att det skapas nya trösklar för när samhället skall bistå enskilda personer med rehabiliteringsinsatser eller försörjningsstöd. Om en person inte tillhör målgruppen för finansiell samordning men ändå är i behov av stöd från det allmänna, så har, liksom , , länsarbetsnämn- den, och kommunen inom sina respektive verksamhets- områden ansvaret för att den enskilde erhåller det stöd han eller hon är berättigad till. Den omständigheten att dessa huvudmän deltar i en verksamhet med finansiell samordning innebär inte att de undgår sitt Prop. 2002/03:132 ansvar för den enskilde individen. 6.2.3Åtgärder inom den finansiella samordningen Regeringens förslag: De åtgärder som får finansieras genom den finan- siella samordningen skall ligga inom de samverkande parternas samlade ansvarsområde och syfta till att återställa eller öka den enskildes funktions- och arbetsförmåga. Departementspromemorians förslag: Överensstämmer med rege- ringens. Remissinstanserna: tillstyrker att de åtgärder som får finansieras genom den finansiella samordningen skall ligga inom de samverkande parternas samlade ansvarsområde och syfta till att återställa eller öka den enskildes funktions- och arbetsförmåga. Verket anför att den finansiella samordningen innebär att sjukpenningsanslag frigörs för aktiva insatser, varför det är ytterst viktigt att insatserna ökar människors möjlighet till egen försörjning. allmänna försäkringskassa anför att de exempel som anges som möjliga utveck- lingsinsatser överensstämmer med vad kassan anser vara viktiga förbättringsområden. Man framhåller särskilt behovet av arbetstränings- verksamhet.