prop · GR0330 · 2003-11-13 00:00:00 — I de flesta fall förlängdes tvångsisoleringen efter tremånadersperiodens utgång. Den genomsnittliga tiden för tvångsisolering låg , men en sammanlagd isoleringstid förekom i ett relativt stort antal fall. En person var isolerad . Skälen för fortsatt isolering har främst varit risk för återfall i missbruk och därmed sammanhängande risk för smittfarligt beteende. Enligt uppgifter för perioden prövade länsrät- ten i 16 ansökningar om tvångsisolering, varav 14 bi- fölls. Ett mål avslutades med avvisning medan ett mål avskrevs. De flesta smittskyddsmålen , 31 stycken, rörde dock förlängning av pågående tvångsisolering. Samtliga ansökningar om för- längning bifölls. Tvångsisolering skall enligt smittskyddslagen ske på ett sjukhus som drivs av ett landsting. De personer som tvångsisoleras i omhän- dertas på den särskilda enheten för omhändertagande enligt smittskydds- lagen vid i . Enligt smittskyddslagens bestämmelser skall den tvångsisolerade tas väl om hand och få det stöd och den hjälp som behövs samt motiveras att ändra sin inställning och livsföring så att tvångsisoleringen kan upphöra. Den isolerade får inte utan stöd i smittskyddslagen underkastas annan inskränkning i sin frihet än vad som påkallas av ändamålet med iso- leringen. I lagen ges närmare föreskrifter om rätt till sysselsättning och fysisk träning, rätt att vistas utomhus samt rätt att ta emot telefonsamtal och besök. Beslut om inskränkningar i rättigheterna fattas av chefsöver- läkaren respektive verksamhetschefen vid den särskilda enheten efter samråd med smittskyddsläkaren. Smittskyddslagen innehåller vidare be- stämmelser om förbud mot innehav av narkotika och alkoholhaltiga drycker, förfarandet när sådana varor påträffas samt kontroll genom kroppsvisitation och kroppsbesiktning m.m. Den isolerade får ges tillstånd att vistas utanför sjuk- husets område. Enligt förarbetena till smittskyddslagen kan sådant till- stånd beviljas bl.a. av personliga skäl, t.ex. för att närvara vid en begrav- ning, men också för att ge möjlighet att pröva huruvida den smittade kla- rar av att leva på ett sådant sätt att smittspridning kan förhindras. Under tvångsisoleringen försöker man bl.a. att främja sociala kontakter utanför sjukhuset, både med anhöriga och med sociala nätverksorganisa- tioner. Tillstånd att vistas utanför sjukhusområdet har beviljats relativt ofta. Tillstånd för att besöka anhöriga har beviljats men även . I många fall, främst när det gäller narkotikamiss- brukare, har upphörandet av tvångsisoleringen föregåtts av en tids vis- telse på behandlingshem eller i familjehem. Effekterna av tvångsisole- ringen är svåra att bedöma. Av kommitténs kartläggning framgår att smittskyddsläkaren i de flesta fall inte hade erhållit uppgifter om nytt smittfarligt beteende. Detta behöver dock inte innebära att det smitt- farliga beteendet upphört. Vidare måste beaktas att ett inte obetydligt antal av dem som varit föremål för tvångsisolering var avlidna vid tiden för kartläggningen och att flera har dömts till längre fängelsestraff och/eller blivit föremål för utvisning. Skälen för regeringens förslag De principer som tidigare angetts innebär att isolering mot den enskildes vilja endast får äga rum i vissa särskilda fall då det finns ett behov av åtgärden för att skydda andra. Åtgärden skall vara motiverad av smittskyddsskäl. Isolering får heller inte innebära någon form av tvångs- vård. Vid isolering under tvång skall inriktningen vara att den smittade skall få tillgång till erforderliga alternativa åtgärder. Ett starkt behov av en möjlighet att isolera en person som har konsta- terats bära på smitta mot dennes vilja föreligger endast vid ett fåtal sjuk- domar. I praktiken har tvångsisolering den nuvarande smittskyddslagen varit i kraft nästan uteslutande förekommit vid hiv- infektion. Man måste dock räkna med att det kan uppstå behov av tvångsisolering även vid vissa andra allvarliga sjukdomar. Det finns ett antal allvarliga sjukdomar som är sällsynta i men där en framtida smittspridning inte kan uteslutas, vilket kan medföra ett behov av att till- gripa tvångsåtgärder som isolering. Detta måste självfallet beaktas i smittskyddslagen. Till skillnad från utredningen anser regeringen inte att det behöver anges som rekvisit att sjukdomen är starkt smittsam eller smittar på ett sådant sätt att människor har svårt att skydda sig mot smittrisk samt att sjukdomen befinner sig i ett smittsamt skede. Det sistnämnda rekvisitet skulle medföra stora tillämpningssvårigheter och regeringen anser att den avgränsning som görs av de sjukdomar vid vilka tvångsisolering kan förekomma är tillräcklig. Utredningen föreslår vidare att det skall krävas att den enskilde har erbjudits det psykosociala stöd och den vård eller behandling som behövs från smittskyddssynpunkt i frivillig form. Detta bör naturligtvis alltid ske, men regeringen anser att det skulle vara olämpligt att ange det som ett rekvisit för isolering. Även i sådana fall där lämplig vård eller behandling inte har kunnat erbjudas måste det fin- nas en möjlighet att besluta om isolering när de förutsättningar som anges i smittskyddslagen är uppfyllda, med hänsyn till att ett skyndsamt agerande kan vara av stor betydelse för att förhindra fortsatt smitt- spridning. En grundläggande förutsättning för att isolering skall få tillgripas är enligt regeringens mening att det finns en påtaglig risk för att andra män- niskor kan smittas om inte isolering äger rum. Dessutom bör det krävas att det antingen av omständigheterna klart framgår att den smittade inte är beredd eller i stånd att frivilligt underkasta sig de åtgärder som krävs för att förebygga eller så långt det är möjligt minska risken för smitt- spridning eller att det finns grundad anledning anta att den smittade inte iakttar eller inte kommer att iaktta de förhållningsregler som meddelats. Regeringen har övervägt att i enlighet med kommitténs förslag införa en möjlighet för länsrätten att meddela föreskrifter som den enskilde skall följa. Flera remissinstanser har framfört att den föreslagna regle- ringen skulle kunna betraktas som en form av tvångsvård. Ett problem är också svårigheterna att garantera att den enskilde verkligen erbjuds den vård och det stöd som han eller hon enligt meddelade föreskrifter skall undergå. Mot bakgrund av de svårigheter som kan tänkas uppstå vid tillämpningen av en sådan bestämmelse är regeringen inte beredd att lägga fram ett förslag med denna innebörd. Vissa bestämmelser om isoleringen Med hänsyn till att isolering under tvång innebär en yttersta rätt att bruka våld mot enskilda skall isolering äga rum i offentligt driven verksamhet. I likhet med vad som gäller enligt nuvarande smittskyddslag skall isole- ring under tvång äga rum på en vårdinrättning som drivs av ett landsting. Enligt gällande smittskyddslag kan förordna annan inom hälso- och sjukvården legitimerad befattningshavare att i chefsöverläka- res ställe fullgöra uppgifter enligt smittskyddslagen vid tvångsisolering som avser hivpositiva. föreslår att detta undantag inte skall behållas med hänsyn till att de medicinska inslagen ökat i vår- den av hivpositiva. Ansvaret för ledningsuppgifter rörande isolering före- slås utövas av läkare med specialistkompetens eftersom det bl.a. erford- ras bedömningar som ställer särskilda krav på hög medicinsk kompetens och erfarenhet. Regeringen anser att det inte är givet att den som bör ges ansvaret för att övertyga den isolerade om att han eller hon måste bete sig på ett sätt som förhindrar att smitta förs vidare till andra människor alltid bör vara läkare. Även om smittskyddslagens bestämmelser om isolering har en generell inriktning har beslut om tvångsisolering i rättstillämp- ningen kommit att i huvudsak gälla för den som är smittad av hivinfek- tion. Den som är smittad av hivinfektion kan inte, såvitt känt, behandlas till smittfrihet. Man kan alltså inte räkna med att behovet av isolering skulle kunna bortfalla på den grunden att den isolerade blir frisk. Behovet av isolering bortfaller däremot givetvis, om den isolerade ändrar sitt beteende på sådant sätt att risken för smittspridning inte längre kvarstår. Detta betyder att insatser för att motivera den intagne att ändra sin inställning och livsföring kommer i förgrunden. Här blir behovet av psykiatrisk och psykologisk expertis självfallet större än av specialist- kompetens inom infektionsmedicin. Självfallet måste även nödvändiga läkarresurser finnas tillgängliga för att bl.a. ge den isolerade lämplig medicinsk behandling. Det är dock inte nödvändigt att den som har led- ningsansvaret för verksamheten är läkare. Eftersom flera andra yrkes- grupper inom hälso- och sjukvården har en lämplig psykoterapeutisk utbildning och erfarenhet bör möjligheten att kunna lägga lednings- ansvaret på någon annan finnas kvar. Regeringen är således inte beredd att lägga fram ett förslag med den innebörd kommittén föreslagit. Även om avsikten med isolering under tvång är att personen snabbt skall överföras till behövlig vård eller omsorg får isoleringstiden inte bli endast ett passivt frihetsberövande. Den enskilde skall under isolerings- tiden erbjudas behövlig medicinsk vård men också sådant stöd eller sådan hjälp som behövs för att han eller hon skall kunna uppfylla de krav som ställs från smittskyddssynpunkt. Det är viktigt att den behandlande läkaren blir delaktig i besluten rörande omhändertagandet av den isole- rade. För att isoleringstiden skall bli så kort som möjligt är det vidare av vikt att aktiva åtgärder vidtas för att erforderlig vård eller omsorg skall kunna anordnas för den enskilde. Smittskyddsläkaren bör ha ett stort ansvar för att initiera sådana åtgärder hos berörd kommun eller landsting. Den isolerade får endast underkastas de begränsningar i livsföringen som är nödvändiga med hänsyn till faran för smittspridning. Han eller hon skall ha rätt till fysisk träning, daglig utevistelse och fritidssyssel- sättning. De isolerade skall också ha rätt till kontakt med omvärlden, genom t.ex. telefonsamtal eller besök, i den omfattning som vården, ris- ken för smittspridning och ordningen på vårdinrättningen ger utrymme för detta. Detta innebär inte några ändringar mot vad som gäller enligt nuvarande smittskyddslag. Liksom enligt nu gällande bestämmelser bör den enskildes rörelse- frihet få underkastas den begränsning som är nödvändig för att genom- föra isoleringen. Det måste också finnas möjligheter till sådana inskränk- ningar som är nödvändiga med hänsyn till den isolerades egen säkerhet men också med hänsyn till säkerheten för andra isolerade eller för perso- nalen. Syftet med isoleringen gör att utrymmet för att tillåta vistelser utanför vårdområdet måste vara mycket begränsat. Är situationen sådan att den isolerade kan vistas utanför vårdinrättningen torde det inte längre föreligga grund för isolering. Dock bör den isolerade, om det kan ske med hänsyn till risken för smittspridning, få möjlighet att göra korta besök, t.ex. för att delta i aktiviteter anordnade av frivillig- organisationer eller för besök hos behandlande läkare eller myndigheter. Undantagsvis bör även starka privata skäl kunna motivera att den isole- rade får lämna vårdinrättningen. Det saknas anledning till ett särskilt förbud mot innehav av narkotika, alkoholhaltiga drycker och andra berusningsmedel vid isolering av smitt- skyddsskäl. Olovligt innehav av narkotika är straffbelagt enligt narko- tikastrafflagen (1968:64), men det bör finnas möjlighet för en intagen att t.ex. inneha ett sömnmedel som klassificeras som narkotika eller dricka lättöl till maten, om missbruksproblem inte föreligger. Bestämmelsen i smittskyddslagen bör i stället utformas så att möjlighet ges att omhänder- ta berusningsmedel liksom annan egendom som kan skada den isolerade eller annan eller vara till men för ordningen. Någon anledning att ändra beslutsordningen rörande frågor om be- gränsningar i den enskildes rörelsefrihet eller tillstånd att vistas utanför vårdinrättningen föreligger inte. Smittskyddsläkaren skall besluta om till- stånd att vistas utanför vårdinrättningens område och verksamhetens chef i övriga frågor. Den isolerade skall också ha rätt att överklaga besluten. Det kan finnas skäl att uppställa villkor i samband med att tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område ges. Det kan exempelvis röra sig om förbud att använda berusningsmedel. Isolering är avsedd att vara en mer akut präglad åtgärd som skall ersättas med adekvat vård eller omhändertagande i andra former. Enligt regeringens bedömning bör isolering äga rum . En möjlighet till förlängning måste dock finnas i de fall fortsatt risk för smittspridning finns och de alternativa åtgärder som behövs ännu inte har kunnat genomföras. Länsrätten bör därför på ansökan av smitt- skyddsläkaren kunna besluta om fortsatt isolering . Om skälen för isolering kvarstår efter en sådan period kan ytterligare förlängning i perioder ske. Det har ifrågasatts om det är förenligt med om mänskliga rättigheter att inte ange en yttersta gräns för hur lång den sammanlagda isoleringstiden kan bli. Syftet med smittskyddslagens bestämmelser om isolering talar dock emot en sådan begränsning, efter- som skälen för isolering kan kvarstå så länge den enskilde är smittbärare. Några mål rörande frihetsberövanden vid smittsamma sjukdomar har ännu inte prövats av , så det är svårt att med säkerhet uttala sig om hur de nu föreslagna bestämmelserna skulle bedömas av dessa organ. I de rättsfall som avsett frihetsberövande av psykiskt sjuka personer har domstolen utgått från att de kan vara obestämda till tiden och beroende av utvecklingen av personens psykiska hälsotillstånd. Smittskyddslagstiftningens och tvångsbestämmelsernas huvudsyfte att skydda andra från att smittas kan naturligtvis leda till att man ser annor- lunda på frihetsberövande i form av tvångsisolering vid smittsam sjuk- dom. Regeringen bedömer dock att de starka rättssäkerhetsgarantier som finns i regleringen om tvångsåtgärder medför att den får anses förenlig med artiklar. Det är dock viktigt att understryka isoleringens karaktär av sista utväg och att stora ansträngningar måste göras under pågående isolering för att ordna lämpliga former av vård och behandling mot psykiska problem och missbruk samt andra stödåtgärder för den enskilde. Vid bedömningen av om skäl för fortsatt isolering föreligger bör smitt- skyddsskälen och i synnerhet risken för andra människor att drabbas av smittsamma sjukdomar med allvarliga konsekvenser för individen stå i förgrunden. Detta måste sedan vägas mot det omfattande ingrepp i den enskildes integritet och rörelsefrihet som en fortsatt isolering innebär. De patienter som skulle kunna komma i fråga för förlängning av isolerings- tiden är t.ex. patienter som är mycket vårdkrävande och som har behov av tillsyn och omhändertagande för att kunna ändra ett Utgångspunkten skall dock vara att isolering i normalfallet inte skall behöva pågå . Det kan inte uteslutas att det kan uppkomma vissa situationer där smitt- risken är så allvarlig att det inte är möjligt att avvakta den tid som erford- ras för att anordna alternativa frivilliga åtgärder eller att invänta domsto- lens beslut om isolering. Smittskyddsläkaren bör därför ges en möjlighet att om det föreligger en omedelbar smittrisk besluta om tillfällig isole- ring. Av rättssäkerhetsskäl skall beslutet dock senast underställas domstolsprövning. Enligt nuvarande smittskyddslag skall beslut om tvångsisolering som i brådskande fall fattas av smittskyddsläkare enligt 39 § underställas läns- rättens prövning. Liknande bestämmelser om underställande finns i 7 § lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga, 15 § lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall och 12 § lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård. Tillfällig isolering kan komma i fråga både då det gäller en person som bär på en allmänfarlig sjukdom och då det är fråga om en person som misstänks bära på en sådan sjukdom. Det huvudsakliga syftet med till- fällig isolering i sistnämnda fall är att förhindra smittspridning till dess att man klarlagt riskerna härför och vidtagit nödvändiga smittskydds- åtgärder. Om personen visar sig inte bära på en smittsam sjukdom skall den tillfälliga isoleringen därför upphöra. Om den smittade personen eller den misstänkt smittade personen är beredd att frivilligt medverka till nödvändiga åtgärder finns självfallet inte grund för beslut om tillfällig isolering. Tillfällig isolering skall ses som en självständig åtgärd och får inte användas rutinmässigt eller som ett sätt att få till stånd isolering utan att avvakta domstolsprövning. Förhållandet till tvångsåtgärder enligt annan lagstiftning Förhållandet mellan smittskyddslagens bestämmelser om isolering mot den enskildes vilja och tvångsvård enligt lagen (1991:1128) om psykiat- risk tvångsvård (LPT), lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV) och lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) vid hivinfektion har behandlats i såväl förarbeten till gällande smitt- skyddslag som till respektive vårdlag. Någon anledning att särskilt reg- lera samordningsfrågorna ansågs inte föreligga men i förarbetena angavs vissa riktlinjer. I propositionen till nu gällande smittskyddslag (prop. 1988/89:5, s. 74) sägs bl.a. att om förutsättning föreligger för ett tvångsomhändertagande enligt både LVM och smittskyddslagen bör vård enligt LVM väljas om missbrukaren kan tas om hand på ett sådant sätt att det inte finns grundad anledning befara att han skall sprida hivsmitta som beslutet om LVM-vård består. I annat fall bör framställningen till länsrätten avse tvångsisolering enligt smittskyddslagen. Vidare uttalas att den som vår- das enligt LVM skall omhändertas för tvångsisolering enligt smitt- skyddslagen om han inte kan beredas fortsatt LVM-vård utan risk för att han skall sprida hivsmitta. I ett sådant fall bör dock beslutet om LVM- vård bestå. I propositionen behandlades vidare samordningen mellan smitt- skyddslagen och den dåvarande lagen (1966:293) om beredande av slu- ten psykiatrisk vård i vissa fall (LSPV) och det slogs fast att LSPV borde väljas i första hand om det i ett enskilt fall förelåg förutsättning för vård enligt LSPV och tvångsisolering enligt smittskyddslagen. Om den som var tvångsisolerad insjuknade i en psykisk sjukdom borde han enligt propositionen beredas vård enligt LSPV om förutsättningarna för vård enligt den lagen var uppfyllda. Beslutet om tvångsisolering borde dock bestå tills vidare om den psykiatriska vården beräknades pågå endast . Frågan berörs också i förarbetena till lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård. 1990/91:58, s. 93 görs samma bedömning som i för- arbetena till den nuvarande smittskyddslagen. Regeringen anser att de bedömningar som har gjorts i samband med dessa lagstiftningsärenden är relevanta trots de ändringar som föreslås i regleringen av tvångsåtgärder. De riktlinjer som ovan redo- visats bör alltså vara vägledande även vid tillämpningen av den nya smittskyddslagen. Det som i kommentarerna sägs om hivsmitta bör dock utsträckas till att gälla även andra allmänfarliga sjukdomar vid vilka iso- lering kan förekomma. Det bör emellertid tydligare framhållas att den smittade i första hand skall få vård mot missbruk eller psykisk sjukdom och att tvångsisolering enligt smittskyddslagen skall vara en sista utväg även vid överväganden om vilken tvångslagstiftning som bör tillämpas. Vård enligt LVM och LPT bör normalt vara organiserad så att eventuella smittrisker kan hanteras. Om en person som bär på en smittsam sjukdom av allvarlig art medvetet eller av oaktsamhet smittat eller utsatt annan person för risk att smittas skall handlandet i första hand prövas i straffrättslig ordning. Det för med sig att isolering aldrig får vara ett alternativ till ett straffrättsligt ingri- pande, vare sig det är fråga om straffprocessuella frihetsberövanden såsom häktning eller om det rör sig om verkställighet av fängelsestraff. Detta utesluter inte att isolering kan komma i fråga om den smittade beter sig på ett sådant sätt att risk för fortsatt smittspridning föreligger och det inte är aktuellt med annat frihetsberövande eller om den smittade senare utsätter andra för smittrisk. Möjligheter att framtvinga alternativa åtgärder En så ingripande åtgärd som isolering under tvång bör endast tillgripas sedan man har uttömt alla andra möjligheter att komma till rätta med ett smittfarligt beteende hos en individ. Om en smittbärare visar sig ha behov av särskild vård eller särskilt stöd för att kunna ta sitt ansvar i smittskyddssammanhang har den behandlande läkaren och smittskyddsläkaren, då ärendet kommit till hans eller hennes kännedom, ett särskilt ansvar för att se till att sådan vård eller stöd erbjuds den enskilde. Smittskyddsläkaren får genom regering- ens förslag till ny smittskyddslag ett stort ansvar för utredningen om behovet av åtgärder, vilket gör det nödvändigt med kontakter med ansva- Regeringen förutsätter att huvudmännen normalt söker medverka till att få till stånd erforderliga åtgärder. tén föreslår att en lagstadgad rätt för berörd tillsynsmyndighet att före- lägga en enskild kommun eller ett landsting att inom för- anstalta om en bestämd insats enligt hälso- och sjukvårdslagen, social- tjänstlagen (1980:620) eller lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade skall införas i smittskyddslagen. anser att en sådan regel skulle kunna ha fördelar ur smittskyddssynpunkt. Införandet av en sådan befogenhet för tillsynsmyndigheten vore dock en principiell förändring som regeringen inte är beredd att överväga enbart med avseende på smittskyddet. Det åligger berörda huvudmän att bedöma vilka insatser som bör genomföras enligt gällande lagar på hälso- och sjukvårdens och område. regeringen har till sitt förfogande visar dock att det finns brister när det gäller vårdinsatser för smittbärare som är psykiskt sjuka eller miss- Regeringen vill därför starkt betona vikten av att samtliga berörda myndigheter och huvudmän tar sitt ansvar för att erforderlig vård och behandling kommer till stånd i dessa fall. Regeringens förslag: En stödperson skall utses när den som isolerats begär det. Också i annat fall skall en stödperson kunna utses, dock inte om den isolerade motsätter sig det. Stödpersonen skall kunna bistå den isolerade i personliga frågor så länge som isoleringen pågår. Stödpersonen utses av en sådan nämnd som avses i lagen (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m. Om det finns särskilda skäl med hänsyn till stödpersonens säkerhet skall chefsöverläkaren, utan hinder av sekretess, lämna ut nödvändiga upplysningar om den isolerade till stödpersonen eller patientnämnden. Promemorians förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag. I promemorian föreslogs dock att även personer som isoleras tillfälligt med stöd av 5 kap. 3 § smittskyddslagen skall ha rätt till en stödperson. Remissinstanserna: Samtliga remissinstanser tillstyrker förslaget eller lämnar det utan erinran. påtalar dock att ett förfarande med stödperson vid en tillfällig isolering enligt 5 kap. 3 § smittskydds- lagen skulle medföra mer administration än mervärde för den isolerade. tillstyrker därför endast ett förfarande med stödperson vid isolering enligt 5 kap. 1 § smittskyddslagen. i påpekar att förslaget bör kompletteras med en sekretessbrytande bestäm- melse så att stödpersoner, för sin egen säkerhets skull, skall kunna ta del av uppgifter om den tvångsisolerades hälsotillstånd och andra personliga förhållanden. Nämnden jämför med den möjlighet som sakkunniga före- slås ges i 8 kap. 7 § tredje stycket smittskyddslagen. Skälen för regeringens förslag: Patienter som är intagna för vård enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) och lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV) har enligt bestämmelser i dessa lagar rätt att få en stödperson. Stödpersonens uppgift är att ge patienten personligt stöd. Stödpersonen skall utses när patienten begär det.