prop · GR0330 · 2003-11-13 00:00:00 — rapporterades endast 221 gonorréfall i , den lägsta siffran någonsin sedan anmälningsplikten infördes . Därefter har situationen försämrats dramatiskt för alla dessa tre sexuellt överförbara sjukdomar. kan man se att nästan hela den framgång i minskad sjuklighet som vunnits har suddats ut. Det finns nu pågående spridning av såväl syfilis som gonorré i landet, främst bland män som har sex med män, men även bland heterosexuella. Ökningstakten i antalet klamydiafall är accelererande. Åldersmässigt skiljer sig de tre sjukdomarna något, i det att syfilis och gonorré främst drabbar personer , medan klamydia framför allt är de unga vuxnas sjukdom, med en topp i åldersgruppen . I den åldersgruppen smittas av befolkningen av klamydia. Vid införandet av nu gällande smittskyddslag var förekomsten av hiv- infektion ett ganska nytt fenomen och de närmare kunskaperna om såväl sjukdomen som de epidemiologiska förhållandena var begränsade. Bland annat tack vare intensiv forskning har kunskaperna om hivinfektion för- bättrats betydligt . Antalet anmälda fall av hivinfektion har hållit sig på en relativt nivå . ningar har legat kring 250 fall . vidare klart att smittspridningen inom är begränsad. och fram till och med har totalt 5 926 personer anmälts med hivinfektion i , varav 4 354 män och 1 572 kvinnor. har runt 250 nya fall av hivinfektion anmälts. de diagnostiserade har legat runt . Smittan har erhållits huvud- sakligen genom homosexuell kontakt (), heterosexuell kontakt () och genom intravenöst missbruk (). varit marginellt förekommande och det bör observeras att inte någon per- son har smittats av blodprodukter i . de heterosexuellt smittade har varit av utländsk härkomst medan för- hållandet är det motsatta beträffande övriga smittvägar. komsten i olika delar av kan konstateras att av de hivpositiva är bosatta i och i övriga storstads- områden (och ). och har vidare totalt 1 852 fall med aidsdiagnos anmälts. nyanmälda hivfall från 198 fall till 56 fall. antalet nya aidsfall sjunkit med tre fjärdedelar. har också medfört att antalet aidssjuka som avlidit kraftigt minskat. bör dock erinras om att antalet nyanmälda fall av hivinfektion inte har minskat. Anmälningsstatistiken visar att utvecklingen av förekomsten av hiv- infektion i inte blev sådan som befarades . Smittspridningen i är klart begränsad. I diagrammet nedan åter- finns nästan alla relevanta data om den svenska hiv-epidemin i mycket Diagram Antalet kliniskt anmälda fall av hivinfektion åren 19872002 fördelat på smittväg och smittland. Sex mellan män och kvinnor En betydande del av forskningen kring hivinfektion och aids har ägnats åt att ta fram effektiva behandlingsmetoder. Fram tog vården främst sikte på behandling för att lindra de hiv-relaterade sjukdomarna. Det första hiv-läkemedlet, AZT, godkändes i . Härefter har utvecklingen gått snabbt när det gäller tillgången på mer effektiva mediciner. Av betydelse för utvecklingen har bl.a. varit nya kunskaper om hivinfektion. visste man inte säkert hur hivinfektionen bröt ned immunförsvaret. Studier har emellertid visat, i motsats till vad man trott, att produktionen av virus pågår under hela infektionen och att nedbrytningen av immunförsvaret således främst torde orsakas av en ökande mängd virus. Forskningen har vidare visat att hivviruset har en stor förmåga att för- ändra sig. Dessa kunskaper har tillsammans med tillgången till förfinade metoder att mäta virusnivåerna i blodet kunnat leda till effektivare behandling. tillämpas i regelmässigt en behand- ling där olika hiv-läkemedel kombineras. Kombinationsbehandlingen har visat sig ha goda resultat när det gäller att förhindra utvecklingen av aids, vilket visats bl.a. i anmälningsstatistik över antalet aidsfall (se ovan). Det har visats att behandlingen lett till minskade virus- nivåer i blodet. Emellertid vet man inte hur smittsamheten påverkas och långtidseffekterna av behandlingen är ännu okända. Även om det inte anses troligt att kombinationsbehandlingen kan bota hivinfektion är den rådande ståndpunkten att det finns hopp om att behandlingen skall medföra att sjukdomen för många kan förvandlas till en kronisk sjukdom. Behandlingen är emellertid inte problemfri. Vissa patienter har trots behandling haft stigande virusnivåer och det finns risk för resistens- utveckling, dvs. att viruset utvecklar motståndskraft mot läkemedlen. Behandlingen ställer vidare stora krav på den enskilde patienten genom mycket strikta medicinrutiner och problem med biverkningar. Det börjar dessutom nu stå klart att biverkningsproblemen är betydande; förutom att en del drabbas av en vanställande omfördelning av kroppsfettet utvecklar allt fler behandlande patienter diabetes och det finns misstanke om en koppling mellan medicinering och hjärtinfarkt. Till skillnad från framgångarna när det gäller medicinsk behandling har något verksamt vaccin mot hivinfektion inte kunnat tas fram och det anses tveksamt om ett fungerande vaccin kommer att finnas inom den närmaste . Däremot har förebyggande behandling, bl.a. AZT-medicinering, blivit möjlig att ge i samband med att en person ut- satts för risk att smittas av hivinfektion. Det är visat att sådan profylax skyddar fostret från att smittas av sin hivpositiva mor vid förlossning och att viss skyddseffekt erhållits bl.a. för sjukvårdspersonal som drabbats av ett smittotillbud. Den inhemska spridningen av hepatit B har varit relativt begränsad . Som framgår av tabell A har antalet anmälda akut insjuknade legat runt 200 fall , varav majoriteten smittats i . Omvärl- dens betydelse för den epidemiologiska situationen i visas tydligt av statistiken över anmälda fall av kroniska smittbärare av hepatit B. Den absoluta majoriteten av dessa kroniska smittbärare har smittats utom- Hepatit A är däremot i första hand en inhemsk sjukdom. anmäldes närmare 300 fall . Efter ett utbrott bland intra- venösa missbrukare med 620 rapporterade fall år 1997 har förekomsten sjunkit till mera normala nivåer. av hepatit C synes enligt statistiken vara hög. Majoriteten av de anmälda fallen utgörs dock av personer som smittats före anmälan. Orsaken till detta är att man först fått tillgång till till- förlitliga analysmetoder och därför kunnat fastställa förekomsten av hepatit C hos människor som smittats . Antibiotikaresistens och vårdrelaterade infektioner Bakterier som har utvecklat resistens mot antibiotika har blivit ett mycket stort problem runt om i världen. Även om tecken pekar på en oroande utveckling också i uppfattas dock den inhemska situationen som mycket bättre än i många länder. Några totalresistenta bakterier har inte upptäckts i , varför någon typ av antibiotikabehandling finns för praktiskt taget alla bakterier som orsakar vårdrelaterade infektioner. emot har man uppmärksammat en ökning när det gäller multiresistenta bakterier, dvs. bakterier som är resistenta mot flera antibiotikapreparat Så ökade t.ex. förekomsten av pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin , främst i södra Trenden av ökande antal fall i syns dock ha kunnat brytas genom att särskilda åtgärdsprogram sattes in. har man främst uppmärksammat en ökad utbredning av meticillinresistenta gula stafylokocker (MRSA). Ett långvarigt utbrott i åren 19982000 kunde hävas först efter det att stora extra resurser satts in för smittspårning och vårdhygieniska åtgärder. närvarande pågår spridning av MRSA på sjukhus i flera landsting, men Multiresistenta stammar av salmonella har vidare blivit allt vanligare . För att skärpa övervakningen av förekomsten av antibiotikaresistenta bakterier och av användandet av antibiotika har skapats särskilda orga- nisationer för bevakning och utvecklande av åtgärdsprogram, bl.a. Refe- rensgruppen för antibiotikafrågor (RAF) och Strategigruppen för ratio- nell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens (STRAMA). I samarbete med dessa organisationer har numera en relativt god kännedom om läget när det gäller antibiotikaresistens vid luft- och urinvägsinfektioner som behandlas inom öppenvården samt om antibiotikaförbrukningen i landet. har även särskild uppmärksamhet ägnats åt s.k. vårdrela- terade infektioner, dvs. infektioner som har samband med sjukvårds- Man vet att sådana infektioner utgör ett pro- blem inom den svenska sjukvården men kunskaperna om omfattningen är mycket bristfälliga bl.a. på grund av att väl fungerande rapporterings- system inte finns och att forskning om de svenska förhållandena är spar- De fästingburna infektionssjukdomarna, som t.ex. borrelia och TBE (fäs- tingburen encefalit), har särskilt uppmärksammats . Förekomsten av borreliainfektion synes ha ökat i . uppskattas mellan 5 000 och 10 000 fall förekomma. Borrelia är vanligt förekommande längs hela Sveriges kustområden samt i södra och mellersta delarna av . Att statistiken vad gäller borreliainfektion är så dålig beror på att diagnostiken är svår eftersom laboratorietest saknas och en stor del av de antibiotikakurer som förskrivs mot sjuk- domen grundar sig på mer eller mindre stark misstanke om smitta. När det gäller TBE, mot vilken speciell behandling saknas, diagnosticeras mellan 40 och 120 fall och spridningen av denna sjukdom synes vara koncentrerad till vissa delar av . 6.3Nya sjukdomar och problem Som redogjorts för i tidigare avsnitt är smittskyddssituationen föränder- lig. Nya smittsamma sjukdomar har uppträtt och det har uppstått situatio- ner som medfört nya problem. Utvecklingen av den medicinska forsk- ningen har också givit ökade möjligheter att upptäcka smittämnen och påvisa nya samband mellan smittämnen och olika sjukdomar. Det har bl.a. visat sig att sjukdomar som inte tidigare betraktats som infektions- sjukdomar är orsakade av bakterier eller virus. Så har kunnat påvisas att magsår och sannolikt också magcancer orsakas av en bakterie, Helico- bacter pylori. Vidare är det nu klarlagt att den viktigaste orsaken till can- cer i livmoderhalsen är infektion med humant papillomavirus (s.k. köns- vårtor eller kondylom). Studier har också visat på möjliga samband mel- lan bakterier/virus och t.ex. diabetes och multipel skleros (MS). En sjukdom som väckt särskilt intresse är Creutzfeldt sjukdom (CJS). CJS är en känd s.k. prion- sjukdom som främst angriper hjärnan. Den kända varianten är ärftlig eller uppkommer spontant av okänd orsak, men man har också kunnat påvisa smitta vid kontakt med t.ex. hjärnvävnad. Förekomsten av denna form av CJS är mycket låg i . rapporterades uppträdandet av ett tiotal särpräglade fall av CJS i , den s.k. nya varianten av CJS (med engelsk förkortning v.CJD). Misstankar fanns att denna form av CJS kunde kopplas till konsumtion av kött från djur som hade smittats av bovin spongiform encefalopati (BSE; en djur- sjukdom som också tillhör gruppen prionsjukdomar). Båda sjukdoms- formerna står numera under särskild övervakning såväl nationellt som internationellt. I har inte några fall av v.CJD påvisats och inte heller har några fall av BSE bland den svenska boskapen påträffats, trots att ca 65 000 nötkreatur testats för sjukdomen vid slutet av 2002. Det är inte sannolikt att en epidemi av v.CJD kommer att uppstå i . En annan fråga som hänger samman med förekomst av smittämnen hos djur är s.k. xenotransplantationer (dvs. transplantation av organ från djur till människa). Det är inte känt om vissa former av virus eller andra smittämnen kan överföras till människan via djurorgan eller djurvävnad. Med hänsyn bl.a. till de okända smittriskerna tillsatte regeringen en parlamentarisk kommitté med uppdrag att göra en översyn av bl.a. Prop. 2003/04:30 förutsättningarna för sådana transplantationer. sitt betänkande Från en art till en annan transplantation från djur till människa (SOU 1999:120) till regeringen. Betänkandet är under beredning inom . Under första hälften av inträffade ett flertal fall av lunginflammation i i södra . Mycket brist- fällig information om detta utbrott nådde omvärlden. stod det klart dels att man i hade ett utbrott en tidigare okänd akut infektionssjukdom svår akut respiratorisk sjukdom (SARS) dels att detta med stor sannolikhet hade sitt ursprung i . Från en spridning i åtminstone 11 städer i den kinesiska provinsen fick sjukdomen sedan global utbredning med sannolika fall rapporterade från 30 länder, varav har varit värst drabbat. Flest fall i har rapporterats från , , , och , men hade fall rapporterats från 21 av landets 31 provinser. Utanför rapporterades sjukdomen främst från i , och i . Genom ett av WHO välorkestrerat samarbete kunde forskarvärlden i detalj beskriva denna nya sjukdom, dess klinik, smittvägar och epide- miologi samt identifierat ett helt nytt smittämne. Detta nya smittämne ett tidigare okänt coronavirus har med säkerhet kunnat knytas till den nya sjukdomen, det fullständiga genomet sekvenserats och snabbdiag- nostik utvecklats. På internationellt plan bedrivs, bl.a. inom FN och EU, ett omfattande arbete för att minska utbredningen av smittsamma sjukdomar i världen. Mycket av arbetet inom de internationella organisationerna består av framtagande av olika typer av handlingsplaner och program. Det mer konkreta smittskyddsarbetet utförs vanligen av mindre organ och sam- manslutningar, men då ofta inom ramen för de stora organisationernas program. Bland det arbete som bedrivs inom () för att motverka smittsamma sjukdomar märks t.ex. utarbetande av över- enskommelser, upprättande av övervaknings- och informationssystem samt bedrivande av vaccinations- och forskningsprogram. av WHO:s verksamhet är arbetet genom de s.k. , ett laboratorium eller en institution som har experter på diagnos och epidemiologi vad gäller smittsamma sjukdomar och zoonoser samt som samarbetar med liknande institutioner globalt. WHO:s tjugoandra Världshälsoförsamling antog en över- enskommelse om det sanitära arbetet mellan länderna, International Health Regulations (IHR). Överenskommelsen, som reviderats vid ett antal tillfällen, ligger till grund för den svenska karantänslagstiftningen (se kapitel 21.1). IHR:s syfte är att ge största möjliga skydd mot att vissa sjukdomar sprids internationellt med minsta möjliga hinder för den inter- nationella trafiken. De sjukdomar som regleras i IHR är gula febern, kolera och pest. Härutöver finns några särskilda stadganden om malaria. pågår en översyn av bestämmelserna, som bl.a. har givit för handen att IHR:s nuvarande roll bör ändras och utvid- gas, särskilt för att bättre täcka in aktuella allvarligare hälsohot och ett effektivare rapporteringssystem. Vid Världshälsoförsamlingens möte antogs en resolution som uppmanar WHO att inrätta en särskild arbetsgrupp med uppgift att ta fram ett förslag till ny reglering. Med stöd från WHO har olika övervakningssystem för smittsamma sjukdomar upprättats, bl.a. för läkemedelsresistent tuberkulos och för livsmedelsburna infektioner och förgiftningar. För att stödja global över- vakning av antibiotikaresistens har WHO tagit fram informations- systemet WHONET. hade WHO huvudansvaret för bekämp- ningen av hiv/aids genom sitt globala aidsprogram. bildades ett övergripande FN-organ, , i syfte att förbättra samordningen inom FN-systemet. Enligt programmets strategiska plan skall leda och stödja åtgärder som syftar till att förhindra överföring av hiv- infektion, sörja för förbättrad omsorg om och bättre stöd till redan smit- tade, nedbringa individernas och samhällets utsatthet för smitta samt lindra epidemins effekt på hälsa, uppehälle och välbefinnande såväl för den enskilde som för samhället. försöker identifiera effektiva handlingssätt och strategier för förebyggande arbete och vård. Stöd ges till forskning som syftar till att utveckla nya hjälpmedel och angreppssätt. Vidare hjälper regeringar, samhällsgrupper och andra aktörer med att bygga upp kompetens för att själva kunna motverka epidemin, samt bedriver bl.a. verksamhet inom området övervakning och kontroll. Den globala spridningen av hiv/aids har upp- märksammats på högsta politiska nivå såväl inom FN-systemet som i andra internationella organ. I slås det fast att ett av de så kallade millennieutvecklingsmålen skall vara att bekämpa hiv/aids, malaria och andra sjukdomar. hölls en sär- skild session om hiv/aids i . Vid denna session antogs en deklaration om behovet av omedelbara åtgärder för att bekäm- pa den globala spridningen av hiv/aids. I deklarationen framhölls bl.a. att insatser för att förebygga smittspridning är det enda sätt på vilket epide- min kan stoppas. måste de smittade ges vård, stöd och behand- ling och deras mänskliga rättigheter säkerställas. Särskilt viktigt är det att minska utsatta människors sårbarhet. Det konstaterades att det behövs nationella sektorsövergripande handlingsplaner mot hiv/aids för att kun- na möta dessa utmaningar. Vid sessionen beslutades även att en global hälsofond skall skapas i syfte att förhindra den globala spridningen av hiv/aids men även spridning av tuberkulos och malaria. konstituerades den globala fonden mot aids, tuberkulos och malaria (GFATM) med sekretariat i . Fonden finansierar en stor mängd insatser mot dessa sjukdomar på nationell nivå. har insatser för beviljats. Genom , som trädde i kraft , fick EG särskilda befogenheter på folkhälsans område. Artikel 3 anger som politisk målsättning att gemenskapens verksamhet, på de villkor och i den takt som anges i fördraget, skall innefatta bidrag till att uppnå en hög hälsoskyddsnivå. Genom ikraftträdandet av Amsterdamsföredraget har frågan om integrering av hälsoskyddsaspekter i all gemenskapspolitik och alla gemenskapsåtgärder fått ökad tyngd i EU. I artikel 152.1 anges inledningsvis att en hög hälsoskyddsnivå skall säkerställas vid utform- ningen och genomförandet av all gemenskapspolitik och alla gemenskaps- åtgärder. Vidare skall gemenskapens insatser komplettera den nationella politiken och inriktas på att förbättra folkhälsan, förebygga ohälsa och sjukdomar hos människor och undanröja faror för människors hälsa. När gemenskapen handlar på folkhälsoområdet skall den fullt ut respektera medlemsstaternas ansvar för att organisera och ge hälso- och sjukvård. Skyddet för hälsan har även inverkan på grundreglerna om fri rörlighet för varor och personer. Enligt artikel 95 skall förslag till åtgärder för att upprätta den inre marknaden bl.a. utgå från en hög hälsoskyddsnivå. Principerna för den inre marknaden har kompletterats med restriktioner. Den fria rörligheten för varor kan begränsas med stöd av artikel 30, vil- ken tillåter vissa restriktioner för import och transitering i syfte att skydda människors liv och hälsa. Enligt artikel 46 och rådets direktiv av (64/221/EEG) finns i viss mån även möjlighet att i detta syfte inskränka den fria rörligheten för personer. Kommissionen presenterade ett meddelande om den fram- tida folkhälsostrategin i gemenskapen (KOM [2000] 285) I meddelandet görs bl.a. en genomgång av de trender och de utmaningar som den euro- peiska gemenskapen står inför på folkhälsoområdet. Vidare betonas att gemenskapens samlade befogenheter i frågor som rör människors hälsa skall utnyttjas för att säkerställa en hög hälsoskyddsnivå i all gemen- skapspolitik. fattade rådet och beslut om ett nytt folkhälsoprogram som kommer att löpa (2002/1786/EG). Beslutet innebär att den nuvarande strukturen med flera separata program (bl.a. programmet för AIDS och andra smittsamma sjukdomar) ersätts av ett samlat program. Programmet är inriktat på tre övergripande åtgärdsområden: bättre information för att förbättra folk- hälsan, snabba åtgärder vid hälsorisker samt arbete med bestämnings- faktorer i hälsa. Inom programmet kommer stor vikt att läggas vid åtgär- der för att minska ojämlikhet i hälsa. Programmet kommer att utgöra ett viktigt instrument i arbetet med folkhälsofrågorna inom samtliga politik- områden inom gemenskapen och därmed bidra till att en samlad folk- hälsopolitik utvecklas. Inom EG bedrivs ett omfattande arbete för att förebygga smittsamma sjukdomar inom ramen för det ovan beskrivna programmet. Rådet och fattade beslut om att inrätta ett nätverk för epidemiologisk övervakning och kontroll av smittsamma sjukdomar (1998/2119/EG). Nätverkets uppgift skall bl.a. vara ett utbyta informa- tion om utbrott av smittsamma sjukdomar och åtgärder som vidtas för att skydda befolkningen. Vidare skall man främja samarbete mellan med- lemsstaterna t.ex. genom samordning av de nationella övervaknings- Ett antal undernätverk har inrättas under nätverkskommittén för att fortlöpande utbyta information om utbrott av olika sjukdomar. har problemet med antibiotikaresistens upp- märksammats alltmer inom EU. ett meddelande om en strategi inom gemenskapen mot antimikrobiell resistens vilken innehåller en genomgång av hur gemenskapen insatser inom humanmedicin samt veterinärmedicin och växtskydd skall kunna bidra till att minska spridningen av antimikrobiell resistens. rådet antogs även en rekommendation om återhållsam användning av antimikrobiella substanser inom humanmedicinen. presenterade kommissionen ett förslag till förordning om inrättande av ett europeiskt centrum för förebyggande och kontroll av sjukdomar (KOM [2003] 441). Enligt förslaget skall centrumets huvud- uppgifter bestå av epidemiologisk övervakning, tidig varning och res- pons, vetenskapliga yttranden, teknisk assistans till medlemsländerna och tredje land samt stöd och utveckling för beredskap vid nya hälsohot. Kommissionen förväntar sig att centrumet skall vara operationellt och fungera som en fristående myndighet . närvarande föremål för behandling i rådet och i . Insatser mot smittsamma sjukdomar har hög prioritet i det samarbete som sker i närområdet, såväl inom det bilaterala samarbetet som i det inter- nationella samarbete som bedrivs inom bl.a. , Östersjöstaternas råd och samt inom ramen för EU:s nord- Inom nordliga dimensionen upprättas ett parterskap om hälsa och socialt välbefinnande, inom vilket smittsamma sjukdomar ut- gör ett prioriterat område. Ett av de initiativ som tagits är den särskilda aktions- grupp mot smittsamma sjukdomar som inrättades vid mötet i Östersjö- staternas råd i . Inom de fem områden har utpekats som särskilt prioriterade epidemiologisk övervakning, hiv/aids, tuberkulos, antibiotikaresistens och primärvård har konkreta samarbetsprojekt nu kommit i gång. Vid mötet i råd i underströks vikten av de pågående insatserna och att ytterligare åtgärder är nödvändiga rörande hiv/aids, hälsa i fängelser, reformer inom hälso- sektorn samt folkhälsoutbildning. 8Smittsamma sjukdomar och mänskliga rättigheter Inom FN finns två grundläggande konventioner om mänskliga rättig- heter, den internationella konventionen om medborgerliga och politiska rättigheter och den internationella konventionen om ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter. Utöver dessa, som antogs 1966, har också ett flertal särskilda konventioner antagits. I konventionen om medborgerliga och politiska rättigheter finns bl.a. bestämmelser om rätten till livet, förbud mot tortyr m.m. rätten till dom- stolsprövning och särskilda rättssäkerhetsgarantier i domstolsförfarandet och rätten till privat- och familjeliv m.m. Avsteg från förpliktelserna en- ligt konventionen får göras om det föreligger ett allmänt nödläge som hotar nationens fortbestånd. Emellertid är förbudet mot tortyr och för- budet mot retroaktiv strafflagstiftning s.k. absoluta rättigheter, dvs. steg får aldrig göras från dessa förbud. Internationella konventionen om ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter innehåller bestämmelser som är avsedda att garantera envar vissa minimirättigheter i ekonomiskt, socialt och kulturellt hänseende. Konventionen har karaktär av målsättningskonvention. fullo utnyttja sina tillgängliga resurser för att säkerställa att de i konven- tionen inskrivna rättigheterna gradvis förverkligas i sin helhet genom alla därtill ägnade medel. Konventionsstaterna erkänner rätten för envar att såväl fysiskt som psykiskt åtnjuta bästa uppnåeliga hälsa. därvid vidta åtgärder som är nödvändiga för att bl.a. förhindra uppkoms-