prop · GQ03102 · 2003-04-15 00:00:00 — Kommunkoncernernas resultat uppgick till 2001, att jämföra med kommunernas resultat, som var . Resultatet för både kommun och koncern har blivit bättre , förutom kommunernas resultat som minskade något . Resultatet varierar emellertid kraftigt mellan olika kommuner. 2.7Kommunala köp av verksamheter fortsätter att öka Kommunerna bedriver i stor utsträckning sin verksamhet i egen regi. Av de totala verksamhetskostnaderna 2001 på härrörde av köp från olika entreprenörer (köp mellan kommuner ingår inte här). I jämförelse med 2000 innebar det en redovisad ökning med . Större delen, , avser verksamhet som finansieras via skatter medan den resterande delen avser verksamhet som brukarna huvudsakligen själva finansierar, t.ex. vattenförsörjning och avfallshantering. svarade den totala entreprenadverksamheten för , och har sedan ökat till 2001. De områden där entreprenadverksamheten främst tilltagit och är omsorgen om äldre och funktionshindrade samt utbildning. Deras andel utgjorde tre femtedelar av den totala entreprenadverksamheten 2001. Köp av verksamhet, som andel av de totala driftskostnaderna, har ökat kontinuerligt, från 2001. Jämförs enskilda kommuner är det stor skillnad på hur vanligt det är att köpa verksamhet i stället för att utföra den i egen regi. förekommer entreprenader i gruppen större städer och i synnerhet bland kommunerna i . (Avsnittet bygger i sin helhet på material från Den offentliga sektorn. Bokslut för , .) Tabell 2.5 Kommunernas köp av verksamhet 2001, miljoner Skr. Källa: Den offentliga sektorn. Bokslut för , . 1) Köp och försäljning av verksamhet från andra kommuner är nettoredovisad (exkluderad). I tabellen finns transaktioner mellan kommuner och kommunalförbund redovisade. Det nuvarande utjämningssystemet för kommuner och landsting infördes , tillsammans med ett nytt generellt statsbidrag. I systemet ingår även särskilda införanderegler. Utjämning sker genom att kommuner och landsting med en skattekraft (beskattningsbar inkomst per invånare) över genomsnittet och/eller goda strukturella förutsättningar (beträffande befolkningsstruktur, sociala förhållanden och bebyggelsestruktur m.m.) betalar en utjämningsavgift till staten. Kommuner och landsting med en skattekraft som är lägre än genomsnittet och/eller som har sämre strukturella förutsättningar erhåller ett utjämningsbidrag från staten. I tabellen nedan redovisas omfördelningen i de olika delarna av utjämningssystemet. Den största omfördelningen sker inom inkomstutjämningen. För enskilda kommuner kan dock kostnads- utjämningen vara av större betydelse. Tabell 2.6 Omslutning i det kommunala utjämningssystemet Något förenklat kan man säga att omfördelningen i inkomstutjämningen Skr. 2002/03:102 sker från kommunerna i storstadsregionerna till övriga kommuner. Omfördelningen i kostnadsutjämningen är inte lika enkel att beskriva. I diagrammet nedan visas omfördelningen i kostnadsutjämningen mellan fyra olika delar av landet. Kommunerna i och erhåller sammantaget ett bidrag medan övriga landet betalar en avgift. Bland landstingen är det bara Norrlandslandstingen som sammanlagt får ett bidrag och övriga landsting betalar totalt sett en avgift. Diagram 2.10 Omfördelning i kostnadsutjämningen När det gäller den sammanlagda omfördelningen i utjämningssystemet, dvs. både kostnads- och inkomstutjämning, är det kommunerna och i som sammantaget betalar en avgift. Denna uppgår till totalt ca . Det finns dock kommuner i som sammanlagt får ett bidrag och det finns även kommuner i övriga landet som får betala en sammanlagd avgift i utjämningssystemet. Diagram 2.11 Omfördelning i inkomst- och kostnadsutjämningen Utredning om nuvarande utjämningssystem Skr. beslutade regeringen att tillsätta en parlamentarisk kommitté för att utreda vissa frågor rörande det kommunala statsbidrags- och utjämningssystemet (dir. 2001:73). Utredningen ska bl.a. analysera hur kommuner och landsting med kraftig befolkningsminskning ska kunna upprätthålla en likvärdig verksamhet jämfört med övriga kommuner och landsting. Dessutom ska utredningen se över möjligheterna att förenkla systemet och se över hur intäktsförändringar för enskilda kommuner och landsting till följd av ändringar i statsbidrags- och utjämningssystemet ska hanteras. Uppdraget ska redovisas till regeringen . 2.9Särskilda insatser viktiga för att hjälpa de ekonomiskt svagaste kommunerna och landstingen har särskilda medel ställts till regeringens förfogande för att skapa möjligheter att i rekonstruktivt syfte tillfälligt bistå kommuner och landsting som på grund av speciella omständigheter kan hamna i en särskilt svår ekonomisk situation. De beslut som fattats avseende 2002 redovisas i tabell 2.7. Tabell 2.7 Medel som fördelats av regeringen avseende 2002 Förtida utbetalning av 10 kommundelegationsärenden samt utbetalning av av bidraget Det är 36 kommuner och 4 landsting som via Kommundelegationen har ingått en överenskommelse med staten om att sänka sina bruttokostnader med ett visst belopp och att uppnå ekonomisk balans senast i bokslut . Staten skall betala ut ett statsbidrag när åtagandena fullgjorts. Om åtagandena uppfylls kan bidrag utges tidigare. Ett förskott om av de utlovade statsbidragen har utbetalats till berörda kommuner och landsting . Efter bokslut har 10 kommuner och 1 landsting aviserat att de vill erhålla slutlig utbetalning av statsbidraget. Överenskommelsen kräver att kommunen eller skall inkomma med en redogörelse när åtagandena enligt åtgärdsplanen har fullgjorts och ekonomisk balans har uppnåtts. skall bekräfta att åtagandena i överenskommelsen har uppfyllts. Samtliga 10 kommuner och 1 landsting har inkommit med redogörelser och revisorsintyg. Regeringen har beslutat att utbetala bidraget till kommunerna. /drabbades ett flertal kommuner i och av översvämningar. Regeringen utlovade stöd till de berörda kommunerna och uttalade att dessa kommuner skulle hanteras enligt samma principer som de kommuner som drabbades av 2002 att bevilja bidrag på ca till de berörda Tillfälligt statsbidrag för LSS-verksamhet utbetalades till 51 kommuner för höga kostnader enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa Det var andra året som regeringen beslutade om detta bidrag för verksamheten och det var tämligen stora förändringar, dels beträffande vilka kommuner som erhöll bidrag, dels vilka belopp som betalades ut till berörda kommuner. Vad gäller det andra statsbidraget som administreras av erhöll 63 kommuner bidrag. analys visar att 26 kommuner erhöll bidrag från såväl 350 miljoner kronor-systemet som 100 miljoner kronor-systemet. av kommunerna som erhöll bidrag från var små kommuner, stora beslut om bidrag avsåg 251 framhåller i sin rapport till regeringen att det är svårt att analysera om de båda statsbidragen ger någon effekt eftersom systemen inte bygger på samma faktorer och kostnadsbegrepp. utgick ett omställningsbidrag till landsting med fick åtta landsting dela på 172 fattade beslut om att stödet ska utgå även 2003 och 2004. Bidraget utgår med per invånare för varje procentenhet som minskningen överstiger under en Ett tillfälligt bidrag till förebyggande hiv/aidsverksamhet i storstadsregionerna har utgått alltsedan 1998. budgetpropositionen att skulle utgå även ställde sig sedan bakom regeringens förslag. beslutade regeringen om bidrag på sammanlagt för hiv-preventivt arbete i storstadsregionerna som fördelas till 3 kommuner Skr. 2002/03:102 och 3 landsting. För att främja samverkan mellan kommuner och landsting med befolkningsminskning beviljade regeringen bidrag om sammanlagt till 46 projekt, som tillsammans omfattar 135 kommuner och 7 landsting. och sammanställer statistik över det totala antalet anställda i kommuner respektive landsting per . Diagram 2.12 Antal årsarbetare i kommuner och landsting 1991 2001 Antalet sysselsatta i kommunsektorn var som högst 1991. Därefter minskade antalet sysselsatta fram till början av 1997, bl.a. som en följd av de försämrade ekonomiska förutsättningarna . har sysselsättningen ökat med ca 40 000 årsarbetare, främst beroende på bättre ekonomiska förutsättningar och ökat antal äldre och yngre.Samtidigt har kommunernas och landstingens köp av tjänster ökat . Framförallt utvecklingen av entreprenader inom vård och omsorg samt skolor som drivs av andra än kommuner påverkar antalet anställda i kommunsektorn utan att verksamhetens omfattning påverkas. har kommunernas kostnader för köp av verksamhet ökat från av totala driftkostnaderna till ca. Denna ökning motsvarar ca 30 00040 000 årsarbetare, en utveckling som inte syns i diagrammet ovan. Sysselsättningsutvecklingen påverkas även av att delar av verksamheten Skr. 2002/03:102 som tidigare bedrevs i förvaltningsform i stället organiseras i aktiebolagsform (s.k. bolagisering). Antalet anställda i kommunala och landstingskommunala bolag har dock inte förändrats nämnvärt . Att i ökad grad erbjuda heltidsanställningar hos kommuner och landsting är en målsättning, som har formulerats bl.a av den s.k. , som har flera syften. Dels kan det ses som en jämställdhetsfråga. De flesta som har deltidsanställningar i kommun- och landstingssektorn är kvinnor och många av dem vill ha högre sysselsättningsgrad. Dels har staten kostnader för deltidsarbetslöshet. Dessutom underlättas nyrekrytering om de arbeten som erbjuds i högre utsträckning är heltidstjänster. har deltidsarbetslösheten inom vård och omsorg sjunkit , eller från 30 000 till 15 000 personer, jämfört med som var startpunkten för och regeringens halveringsmål. Målet har alltså uppnåtts men . Timanställningarna inom vård och omsorg har sjunkit . Diagram 2.13 Genomsnittlig sysselsättningsgrad 19972001 Källa: och . Den ökade sysselsättningsgraden beror på att kvinnor i mindre utsträckning arbetar deltid. Skillnaden mellan män och kvinnor har i genomsnittlig överenskommen sysselsättningsgrad 2001 minskat från ca 8 till . Mäns sysselsättningsgrad har varit ungefär oförändrad på medan den för kvinnor ökat från till . Sjukfrånvaron har ökat markant på hela arbetsmarknaden . Ökningen har varit speciellt stor bland kommuner och landsting, vilket lett till en debatt om orsaker och möjliga sätt att försöka bryta den negativa utvecklingen. Att sjukfrånvaron är högre bland äldre än bland yngre är ett välkänt och naturligt faktum. Dessutom har kvinnor högre sjuktal än män generellt. En del av förklaringen till de olika utvecklingstendenserna mellan arbetsmarknadens sektorer kan alltså bero på skillnader i ålders- och könsfördelning. uppskattar att ungefär hälften av den ökade differensen beror på dessa faktorer. hade dock kommun- och landstingssektorn lägre sjukfrånvaro än privat sektor om man korrigerar för skillnader i ålders- och könsfördelning. Den stora skillnaden mellan sektorerna skulle alltså kunna bero på andra faktorer som påverkar sjuktalen exempelvis ändrade attityder till sjukskrivning, arbetsmiljöfaktorer, rehabiliteringsarbetets framgång m.m. Diagram 2.14 Andel sjukfrånvarande per sektor Regionala skillnader i sjukfrånvaro Nivån på sjukfrånvaron uppvisar stora skillnader när man jämför olika delar av landet. Detta gäller såväl för hela arbetsmarknaden som om man enbart tittar på kommun- och landstingssektorn. och landsting i norra delen av landet högre sjuktal än i söder. Dessa skillnader förklaras inte av olikheter i ålders- eller köns- sammansättning hos personalen. (Handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet, SOU 2002:5) finner de regionala skillnaderna anmärkningsvärda och anser att de sannolika förklaringarna ligger i traditioner och inställning till sjukskrivning som ett försörjningsmedel, både bland medborgare, läkare och försäkrings- På kommunnivå finns stora skillnader inom länen, även där den totala Skr. 2002/03:102 nivån är hög. Enstaka kommuner i kan ha sjuktal som är bland de lägsta i landet. Detta indikerar att sjukfrånvaron till stor del är påverkbar och att aktiva åtgärder från arbetsgivare, och hälso- och sjukvård i samverkan har goda möjligheter att bryta den negativa utvecklingen som skett . Även landstingen visar en stor spridning av antalet sjukpenningdagar per anställd, med högre frånvaro i . Diagram 2.15 Sjukfrånvaro bland landstingsanställda Det råder en stor brist på utbildad arbetskraft inom vård- och omsorgsyrken samt inom läraryrken. Kommunerna har ökat antalet anställda för att tillgodose ett stigande behov av vård och service påverkat bl.a. av det ökande antalet äldre i Inom skolan har det skett en kontinuerlig ökning av antalet elever under en lång rad av år, något som framför allt styr behoven av Dessutom sker satsningar både i form av utökningar av antalet utbildningsplatser samt genom regeringens extrapengar till att öka antalet vuxna inom skolan. Bristen på personal påverkar kvalitén på verksamheten, och i extrema fall även omfattningen genom t.ex. stängda sjukvårdsavdelningar. Personalbristen slår även mot de anställdas arbetsförhållanden, genom ökat övertidarbete, uteblivna raster m.m. kan i sin tur slå igenom i ett ökat antal långtidssjukskrivningar. på högutbildad personal bedrivs ett utbildningar som efterfrågas inom respektive sektor. ökade både antalet sökande och antalet utbildningsplatser markant till vissa bristyrken. Till sjuksköterskeutbildningar antogs exempelvis 850 fler elever 2002 än 2001, en ökning . För att öka tillgången på lärare sker satsningar på utökade utbildningsplatser inom lärarutbildningen och på kompletterande lärarutbildningar, där t.ex. friställda ingenjörer ges möjlighet att gå vidare i en karriär som lärare i skolan. Rekryteringen till lärarutbildningen har ökat med . Även arbete med att rekrytera personal med utländska utbildningar som sedan valideras pågår. Målsättningen är att ta tillvara de resurser som bl.a. utländska sjuksköterskor och läkare utgör. Kraven för svensk legitimation fastställs i varje enskilt fall av som med hjälp av olika högskolor anordnar nationella prov i svenska språket och i författningskunskap. fick ca 650 läkare med utländsk utbildning svensk legitimation, varav ca 220 från länder utanför EU/EES. Detta kan jämföras med 2000 då motsvarande antal var ca 420 respektive 145 läkare. 3.1Verksamhetsområde hälso- och sjukvård Enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) är det övergripande målet för hälso- och sjukvården en god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen. Vidare anges att hälso- och sjukvården ska: N vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet, N vara lätt tillgänglig, N bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet, N främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen. Dessutom skall vården och behandlingen så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Enligt beslut finns en allmän prioriteringsregel i hälso- och sjukvårdslagen som fastlägger att den som har det största behovet av hälso- och sjukvården skall ha företräde till vården. Enligt detta beslut har, med etiska principer som grund, riktlinjer lagts fast för prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Introduktion hälso- och sjukvård Den samlade bedömningen är att kvaliteten och innehållet i den svenska hälso- och sjukvården är hög. Trots den svaga utvecklingen av samhällsekonomin under framför allt första har både tillgängligheten och kvaliteten i vården förbättrats och vårdens insatser nått allt fler och allt äldre patienter. Därutöver har patientens ställning stärkts genom ökade valmöjligheter och rätt till inflytande och delaktighet i behandlingen. Mätt som andel av BNP och med hänsyn tagen till huvudmannaskapsförändringar har de totala kostnaderna för hälso- och sjukvården legat relativt . De totala kostnaderna för hälso- och sjukvård ökade, i löpande priser, jämfört med vilket ligger i paritet med den kostnadsökning som kunnat noteras , (tabell 3.1) Den offentliga konsumtionens andel av de totala hälso- och sjukvårdskostnaderna ökade något men har i ett längre perspektiv legat på . I de totala kostnaderna för hälso- och sjukvård ingår, utöver huvudmännens kostnader, också hushållens utgifter för tandvård, läkemedel, sjukgymmnastik, patientavgifter m.m. Tabell 3.1 Totala hälso- och sjukvårdskostnader, hushållens resp det offentligas konsumtion samt kostnadernas andel av BNP Miljarder kronor, löpande priser Hushållens konsumtion hälso- och sjv Hushållens andel av totala kostnader Offentligas konsumtion hälso- och sjv Offentligas andel av totala kostnader Uppgifterna i tabell 3.1 inkluderar inte kostnader för vård och omsorg av Ansvaret för detta överfördes genom ädelreformen 1992 till Kostnaderna för denna verksamhet beräknas uppgå till mellan 0,60,av BNP. De totala hälso- och sjukvårds- kostnaderna i blir således, inklusive denna beräkning, av BNP. Internationella jämförelser när det gäller länders hälso- och sjukvårdskostnader som andel av BNP är normalt sett förknippade med en viss osäkerhet. Detta bl.a. på grund av att hälso- och sjukvårdens struktur kan variera mellan länderna och därmed ge upphov till skillnader Trots detta är det vanligt att hälso- och sjukvårdens kostnader som andel av BNP används som ett jämförande mått länder Det är dock viktigt att komma ihåg att detta mått inte säger någonting om t.ex. hälso- och sjukvårdens kvalitet eller resursfördelning. I bästa fall blir den ett mått på den totala produktionen av hälso- och Två länder som, liksom , har en hälso- och sjukvård huvudsakligen baserad på skattefinansiering är och Deras hälso- och sjukvårdskostnader som andel av BNP var , enligt 2002, 8,3 respektive 7,3 En mer försäkringsbaserad hälso- och sjukvård bedrivs i bl.a. , Deras respektive hälso- och sjukvårdskostnader som andel av BNP var , enligt 2002, , , samt för 10,6 procents BNP-andel. tycks vara något högre i de länder som har en mer försäkringsbaserad hälso- och sjukvård. Skillnaderna mellan dessa länders BNP-andel och länder med i huvudsakligen skattefinansierad vård är dock för små för att man ska kunna dra några slutsatser av huruvida de olika systemen genererar olika stora BNP-andelar eller inte. Sjukvårdshuvudmännens nettokostnader för hälso- och sjukvård är till följd av en förändring i landstingens verksamhetsindelning inte direkt I tabell 3.2 redovisas hur kostnaderna (exkl. tandvård) fördelades . av de totala Skr. 2002/03:102 nettokostnaderna avsåg primärvård medan den specialiserade vårdens andel av totalkostnaderna uppgick till . Tabell 3.2 Nettokostnader för hälso- och sjukvård, exkl tandvård, 2001 Övrig hälso- och sjukvård Stora omfördelningar har skett av resurserna inom hälso- och sjukvården . Det har skett en successiv övergång från sluten till öppen vård. Antalet vårdplatser har minskat inom slutenvården och dagkirurgin har ökat. Medelvårdtiderna i slutenvården har minskat och kapacitetsutnyttjandet har ökat (Vårdens värde). Exempelvis har antalet starr-, kranskärl- och höftledsoperationer ökat. En allt större del av vården tillhandahålls utan att patienterna behöver vårdas inneliggande på sjukhus (Svensk hälso- och sjukvård ). Detta kan delvis åskådliggöras med hjälp av en tabell som visar antal vårdtillfällen samt läkarbesök i specialistsjukvård respektive primärvård 19982001. Tabell 3.3 Prestationsmått i sjukvården, 1998-2001 -2,2 -1,1 -0,9 -0,5 -0,2 -1,2 -2,8 Antalet vårdtillfällen inom slutenvården har, som framgår av tabell 3.3, minskat . Antalet läkarbesök till specialister har hållit sig relativt oförändrade, medan läkarbesöken i primärvården totalt sett över hela perioden har sjunkit. Dock skedde, efter en relativt stor minskning i antal primärvårdsbesök , en viss uppgång . Den totala minskningen över tiden av antalet läkarbesök i primärvården kan ha flera förklaringar, en är att andra personalgrupper på vårdcentralerna successivt tar över arbetsuppgifter från läkarkåren (Landstingens ekonomi, ). Den genomsnittliga DRG-vikten (DRG=DiagnosRelaterade Grupper) vid Skr. 2002/03:102 ett sjukhus speglar sjukhusets blandning av patienter med olika diagnoser (case mix). Genom att analysera ett sjukhus case mix tillsammans med antalet vårdtillfällen, kan man få fram antalet producerade DRG- poäng, dvs. ett mått på vårdtyngden, eller, hur resurskrävande sammansättning av patienter sjukhuset i fråga har. Tabell 3.4 Utveckling av vårdtillfällen, "case mix" och sammanvägd produktion inom slutenvården, 1998-2001 -2,2 -1,1 -0,9 Förändring "case mix" -1,4 Antalet vårdtillfällen har, enligt tabell 3.4, under 19982001 minskat med medan case mixen i slutenvården ökat med lika mycket . Sammantaget innebär detta att den totala vägda vårdtyngden (förändring DRG-poäng) i stort sett är oförändrad. Slutsatsen av detta är att antalet patienter som behandlas inom den slutna vården blir färre, men att dessa tenderar att bli alltmer vårdtunga och resurskrävande. Utvecklingen har inneburit att allt mer vård ges till allt äldre patienter. Av Landstingsförbundets rapport hälso- och sjukvård , framgår att 1 500 kvinnor genomgick en höftledsoperation 2000, vilket är 650 fler jämfört med . Enligt gäller denna förskjutning mot de äldsta åldersgrupperna även vid behandling av hjärtinfarkt och stroke. Behandlingar som starr- och kranskärlsoperationer ökade också för de allra äldsta . Situationen har kunnat hanteras genom en medicinsk utveckling som möjliggjort successivt kortare vårdtider. Att starroperationerna ökat drastiskt beror enligt bara delvis på att en allt större del av befolkningen är äldre och därför får starr. Huvudförklaringen anges vara en ständigt höjd ambitionsnivå där behandling sätts in tidigare vilket leder till höjd livskvalitet, särskilt för många äldre. Den äldre delen av befolkningen har fått tillgång till allt mer avancerade behandlingar. Landstingen och kommunerna har dock, enligt , betydande problem med att säkra tillgången till grundläggande medicinsk behandling i hemmet för patienter som har behov av kontinuerliga insatser. Tillgänglighetsproblem finns i landstingen i form av vårdköer och i vissa fall långa väntetider till planerad vård. Dessa köer och väntetider riskerar att bli ett trovärdighetsproblem för vården. Det finns också tecken på att hälso- och sjukvårdens resurser inte alltid utnyttjas på bästa sätt. Det saknas övergripande information om sjukvårdens prestationer, kostnader och kvalitet eftersom det inte finns någon heltäckande verksamhetsuppföljning, vilket sannolikt bidrar till effektivitetsbrister i Personal- eller brukarkooperativ, ideella organisationer samt privata Skr. 2002/03:102 företag och aktiebolag har i ökad utsträckning slutit avtal med landstingen om att utföra hälso- och sjukvårdstjänster. Den ökade mångfalden av vårdgivare återfinns framförallt inom primärvården. De satsningar som regeringen har gjort på hälso- och sjukvården genom den nationella handlingsplanen för utvecklingen av hälso- och sjukvården samt satsningen på ökad tillgänglighet, har främst varit riktade mot systemets bas, dvs. Även om det är inom dessa områden som det största behovet av ett förändringsarbete har funnits, leder förändringar i en del av vårdkedjan till att nya krav ställs på övriga delar av vården. Den nationella handlingsplanen utgör en ytterst central del när det gäller utvecklingen av den framtida svenska hälso- och sjukvården. Med anledning av detta ägnas det följande avsnittet åt att beskriva utgångspunkter och mål i den nationella handlingsplanen samt de, än så länge relativt begränsade, uppföljningar som gjorts. Den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården I den nationella handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården (prop. 1999/2000:149 bet. 2000/01:SoU5 rskr. 2000:01:35) som antogs av anges hur hälso- och sjukvårdens grundläggande struktur och inriktning skall utvecklas genom insatser på strategiska områden som primärvård, vård och omsorg om äldre, psykiatri samt tillgänglighet och mångfald. Målsättningen är att åstadkomma positiva systemeffekter för hälso- och sjukvården som helhet, dvs.