prop · GR0330 · 2003-11-13 00:00:00 — Att smittskyddsläkaren skall stödja hälso- och sjukvårdspersonal och andra som är verksamma inom smittskyddet samt, när det behövs, ge dessa råd om lämpliga smitt- skyddsåtgärder framgår av 6 kap. 2 § p. Förebyggande åtgärder och anmälan av sjukdomsfall Den enskildes skyldighet att förebygga smittspridning Det är inte möjligt för samhället att skydda sin befolkning mot alla smitt- risker. Av avsnitt 11 framgår att alla individer, såväl smittade som osmittade, i vid mening har intresse av och ansvar för att förhindra smitt- spridning. I paragrafen slås därför fast att utgångspunkten är att var och en så långt som möjligt skall vidta rimliga försiktighetsåtgärder för att skydda såväl sig själv som andra mot smittrisk. Vilka försiktighetsmått som kan bli aktuella beror på vilken sjukdom det rör sig om, dess smitt- samhet och smittvägar. Här spelar information och förebyggande åtgär- der en stor roll, se 3 och 4 §§ samt 6 kap. 2 § p 1 och 2. I bestämmelsens första stycke regleras skyldigheten för den enskilde som bär på eller som har anledning att misstänka att han eller hon bär på en smittsam sjukdom att förhindra att smittan förs vidare till andra män- niskor. Vägledning för den enskilde rörande hur han eller hon skall und- vika att smitta andra ges genom de medicinska och praktiska råd behand- lande läkare skall ge enligt 4 kap. 1 § och de förhållningsregler som skall ges enligt 4 kap. 2 § vid allmänfarlig sjukdom, men kan också bestå i välkända försiktighetsåtgärder som t.ex. handhygien vid toalettbesök. Den s.k. informationsplikten regleras i andra stycket. Denna gäller en- bart då fråga är om allmänfarlig sjukdom. I den allmänna motiveringen ges en redovisning av regeringens överväganden vad gäller informations- plikten, se kap. 11. Informationsplikten innebär att den som är smittad av en allmänfarlig sjukdom i vissa fall skall informera andra människor om att han eller hon bär på smittan. I princip innebär detta att den smittade skall informera om vad för sjukdom han eller hon har. Uppgifter om närmare detaljer som inte har betydelse för smittspridningen är dock inte nödvändiga. Bestäm- melsen innebär inte en allmän skyldighet att informera i alla samman- hang utan endast vid sådana situationer då en person utsätts för en reell smittrisk som inte är alltför obetydlig. När sådan risk föreligger beror på den enskilda situationen och på sjukdomens smittvägar. Den enskilde får denna kunskap huvudsakligen genom att han eller hon ges medicinska och praktiska råd samt förhållningsregler av sin läkare enligt 4 kap. 1 och 2 §§. Det är således inte den enskildes egen uppfattning som är av- görande för om skyldighet föreligger eller inte. Detta innebär således att den som bär på en blodsmitta skall informera t.ex. tandläkare och i vissa fall vårdpersonal (se vidare avsnitt 11). Är fråga om en sexuellt över- förbar sjukdom skall sexualpartners alltid informeras, och den som bär på tuberkulos skall bl.a. informera dem han eller hon delar bostad med. I fråga om sexuellt överförbara sjukdomar kan det noteras att en skyldig- het att informera sexualpartner om sitt smittbärarskap också följer av förhållningsregeln i 4 kap. 2 § 5p. Den behandlande läkaren skall således informera patienten om att beteenden i strid med meddelade förhållnings- regler kan innebära att en beaktansvärd risk för smittoöverföring uppstår. Skyldigheterna enligt bestämmelserna är inte särskilt sanktionerade. Underlåter den enskilde att fullgöra sin informationsplikt till en honom eller henne närstående person är emellertid den behandlande läkaren i vissa situationer skyldig att underrätta smittskyddsläkaren om detta. Smittskyddsläkaren skall därvid, om han eller hon delar den behandlande läkarens bedömning av smittrisken, underrätta den närstående enligt 4 kap. 8 § om smittrisken och hur den kan förebyggas. Det skall vidare erinras om att den som smittat någon eller utsatt någon för smittrisk i vissa fall kan bli föremål för straffrättsliga åtgärder, se den allmänna motiveringen avsnitt 17. Ytterst kan den som bär på en allmänfarlig sjukdom och som inte vill eller inte är i stånd till att vidta erforderliga åtgärder i vissa situationer bli föremål för isolering, se 5 kap. 1 §. Information och förebyggande åtgärder I första stycket tydliggörs ansvar för att allmänheten får den information som de behöver för att kunna skydda sig mot smittsamma sjukdomar. Det rent faktiska preventionsarbetet bedrivs främst av smitt- skyddsläkaren. I 6 kap. 2 § p 1 och 2 stadgas att smittskyddsläkaren skall se till att allmänheten har tillgång till den information som behövs för att kunna skydda sig mot smittsamma sjukdomar samt att han eller hon skall ge råd och anvisningar till grupper som är särskilt utsatta för smittrisk. Av andra stycket framgår att även annan hälso- och sjukvårdspersonal som är verksam inom smittskyddet utför sådant arbete. Eftersom preven- tion genom information är en viktig uppgift för alla som arbetar med smittskydd slås fast att all hälso- och sjukvårdspersonal som är verksam inom smittskyddet är skyldig att ge patienterna upplysningar om hur de kan förebygga smittsamma sjukdomar. Anmälan av sjukdomsfall och epidemiologisk övervakning Bestämmelsens motsvaras till viss del av första meningen i 10 § i den gällande smittskyddslagen. Den föreslagna bestämmelsen omfattar dock i motsats till nu gällande bestämmelse samtliga smittsamma sjuk- domar som omfattas av smittskyddslagen. Dessutom omfattar bestäm- melsen inte bara läkare utan all hälso- och sjukvårdspersonal, jfr 2 kap. 3 §. Paragrafen reglerar läkares skyldighet att anmäla fall av smittsam sjuk- dom. Anmälan skall i likhet med vad som sker enligt nu gällande smitt- skyddslag göras dels till smittskyddsläkaren, dels till . I de fall anmälande läkare är uppkopplad till SmiNet (ett dato- riserat rapporteringssystem) kommer dock i praktiken endast en anmälan att behöva upprättas, eftersom datasystemet ser till att anmälan befordras till båda instanserna. Till skillnad från vad som gäller skall både konstaterade fall och kliniskt misstänkta fall anmälas. Den anmälningsskyldige läkaren behö- ver således inte ha ställt fullständig diagnos innan han eller hon gör sin anmälan, vilket medför att behövliga tidsvinster kan göras. smittspridning kan då sättas in . För att misstanke i lagens mening skall föreligga krävs dock att det finns något konkret som tyder på att den smittsamma sjukdomen är för handen, t.ex. att patienten uppvisar något symtom som är typiskt för ifrågavarande sjukdom. Anmälan skall ske då läkare misstänker eller konstaterar fall av all- mänfarlig sjukdom eller annan anmälningspliktig sjukdom enligt 1 kap. 3 §. En anmälan skall alltid göras eftersom det är viktigt att det nödvändiga smittskyddsarbetet kommer igång så snabbt som möjligt. Huvudregeln är att anmälan skall ske utan dröjsmål. Detta innebär att anmälan skall göras och senast dagen efter att sjukdom konstaterats eller misstanke om sådan uppstått. Anmälan skall göras skriftligen, antingen per post eller genom datormedia. En skriftlig anmälan kan i akuta lägen behöva föregås av ett telefonsamtal. Enligt 7 § får regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer bl.a. meddela närmare föreskrifter om undantag från kravet på att anmälan skall ske utan dröjsmål enligt denna paragraf. Enligt andra stycket skall även läkare vid laboratorium som utför mikrobiologisk diagnostik samt obducerande läkare som misstänker eller finner smittämne av sådan sjukdom som sägs i första stycket anmäla detta. I de fall där laboratoriet saknar läkarkompetens skall annan som är ansvarig för laboratoriet ha anmälningsskyldigheten. Läkare skall inte, såsom , beträffande vissa smittsamma sjuk- domar även göra anmälan till den kommunala nämnd som fullgör upp- gifter inom miljö- och hälsoskyddsområdet. Det åligger i stället smitt- skyddsläkaren att underrätta relevanta objektansvariga myndigheter om att smittskyddsåtgärder erfordras, se 6 kap. 7 §. Härigenom förenklas för- farandet hos den behandlande läkaren. Paragrafen slår fast vad anmälan enligt 5 § skall innehålla. Bestämmelsen motsvarar i princip 21 § i gällande smittskyddslag. I anmälan skall upp- gifter om den smittades eller misstänkt smittades identitet och adress, den sannolika smittkällan och de sannolika smittvägarna samt de åtgärder behandlande läkare vidtagit för att hindra smittspridning lämnas. Sådana åtgärder kan förutom förhållningsregler och behandlingsinsatser t.ex. vara de råd för att förhindra smittspridning som patienten mottagit och olika typer av psykosocialt stöd som behandlande läkare initierat. Vidare skall anmälan innehålla andra typer av uppgifter av betydelse för smitt- skyddet som kan föreligga i det enskilda fallet, exempelvis uppgifter om patientens yrke om detta är sådant att det kan ha samband med sjukdoms- fallet. I paragrafen föreskrivs att närmare bestämmelser om anmälan enligt 5 § bör regleras i föreskrifter, meddelade av regeringen, eller efter regering- ens bemyndigande . Bland annat bör föreskrifter meddelas om förfarandet i de fall där misstanke om sjukdom anmälts enligt 5 §, men misstanken efter noggrannare undersökning visat sig vara ogrundad. Föreskrifter bör också meddelas om i vilka fall undantag från kravet på att anmälan skall ske utan dröjsmål kan göras. möjlighet att i föreskrifter meddela vissa undantag från anmälningsskyl- digheten eftersom behovet av klinisk anmälan respektive anmälan av bl.a. laboratoriefynd varierar mellan olika sjukdomar. Så kan t.ex. beträf- fande kikhosta laboratorieanmälan vara tillräcklig för uppföljning av vaccinationsprogrammet. I sådant fall kan klinisk anmälan undantas. I andra fall kan vissa uppgifter, t.ex. om eventuella smittvägar, framstå som mindre relevanta varför undantag kan göras i anmälningsskyldig- heten. Föreskrifter bör också meddelas om uppgift om identitet och smittkälla inte skall lämnas i anmälan beträffande vissa sjukdomar. I stället för att skriva ut namn, personnummer/samordningsnummer etc. tillämpas ett system med kodbeteckningar. De sjukdomar som här kan bli aktuella är de sexuellt överförbara sjukdomarna, dvs. klamydiainfektion, syfilis och gonorré samt hivinfektion för vilka identitetsuppgifter m.m. inte anges i anmälan enligt den gällande smittskyddslagen. Regeringens övervägan- den i denna del redovisas i avsnitt 10.2. I paragrafens första stycke regleras den enskildes skyldighet att söka läkare och låta sig undersökas. Skyldigheten överensstämmer med de fall då den enskilde enligt 3 kap. 4 § är skyldig att medverka till smittspår- ning. Detta innebär att den enskilde åläggs en sådan skyldighet då han eller hon vet eller har anledning att misstänka att han eller hon bär på en allmänfarlig sjukdom eller annan smittspårningspliktig sjukdom (se 1 kap. 3 §). I dessa fall skall den enskilde utan dröjsmål söka läkare. Anledning att misstänka att man bär på dylik sjukdom kan föreligga t.ex. då kliniska symtom uppträder eller om man utsatts för risk att smittas vid kontakter med någon som man vet eller får reda på är smittad. Skyldig- heten kan också uppkomma genom att man underrättas om risken i ett smittspårningsärende. Syftet med läkarundersökningen är att försöka klarlägga vilken sjuk- dom det är fråga om. Skyldigheten avser endast undersökningar som är motiverade av smittskyddshänsyn, dvs. för att konstatera om smittsamhet föreligger. Undersökningen får sålunda inte enbart vara motiverad av att man vill kunna behandla sjukdomen hos den enskilde. En sådan skyldig- het torde stå i strid med principerna om frivillig behandling. När det gäller rent medicinska motiv torde det inte heller finnas någon anledning att behandla smittsamma sjukdomar på annat sätt än andra allvarliga sjukdomar. Lagrådet har anfört bl.a. följande. En i lag fastlagd skyldighet att underkasta sig läkarundersökning bör uppfattas som ett påtvingat kropps- ligt ingrepp (se 2 kap. 6 § regeringsformen) även om underlåtenheten att iaktta skyldigheten inte kan medföra några sanktioner. Detta innebär att en sådan föreskrift måste meddelas genom lag (2 kap 12 § första stycket regeringsformen, jfr 8 kap 1 § regeringsformen). Eftersom remissens för- slag innebär att skyldigheten kan komma att utvidgas genom föreskrifter meddelade på lägre nivå än lag framstår regleringen som mindre väl förenlig med den nu redovisade bestämmelserna i regeringsformen. När det gäller de allmänfarliga sjukdomarna kan bristen på medverkan till att låta sig läkarundersökas ytterst innebära att den enskilde enligt bestämmelserna i 3 kap 2 § kan komma att tvångsundersökas. Tvångs- undersökning kan dock inte tillämpas när det gäller smittspårnings- pliktiga sjukdomar som inte också är allmänfarliga. Det finns med andra ord ingen sanktion i dessa fall då en enskild inte medverkar till att låta sig läkarundersökas. De allmänfarliga sjukdomarna framgår av bilagan till lagen. De smitt- spårningspliktiga sjukdomarna föreslås däremot att regleras genom före- skrifter utfärdade av regeringen eller efter regeringens bemyndigande av . När det gäller de allmänfarliga sjukdomarna kan den föreslagna regle- ringen inte anses stå i strid med de av Lagrådet anförda bestämmelserna i regeringsformen då bestämmelserna om läkarundersökning m.m. åter- finns i lagen. När det gäller de smittspårningspliktiga sjukdomarna föreslås visser- ligen att regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, Socialstyrel- sen, får meddela föreskrifter om vilka andra smittsamma sjukdomar än allmänfarliga som skall vara smittspårningspliktiga. Skyldigheten enligt denna paragraf att låta sig läkarundersökas när det gäller de smittspår- ningspliktiga sjukdomarna innebär dock inget påtvingat kroppsligt in- grepp i den mening som avses i 2 kap 6 § regeringsformen. För att det skall vara frågan om ett påtvingat kroppsligt ingrepp måste det allmänna ha möjlighet att med tvång genomdriva ett sådant ingrepp. Detta kan ske med våld men även med andra maktmedel. När det gäller de smitt- spårningspliktiga sjukdomarna finns det inte några sådana maktmedel. Trots den föreslagna bestämmelsens utformning rör det sig alltså inte om en reell tvångssituation. Föreskriften i 2 kap. 6 § regeringsformen kan därför inte anses utgöra något formellt hinder mot bestämmelsen. Det kan däremot diskuteras om en bestämmelse som inte medför ett reellt tvång bör utformas som om så vore fallet. Att, som Lagrådet för- ordat, i stället använda ordet bör skulle enligt regeringens mening emellertid ge felaktiga signaler när det gäller behovet av läkarundersök- ningar. Samhällsintresset av att läkarundersökningar kan genomföras i de nu aktuella fallen är mycket starkt. Regeringen anser därför att bestäm- melsen bör utformas enligt lagrådsremissen även om det inte rör sig om en faktisk tvångssituation. Det finns för övrigt exempel i andra författ- ningar på bestämmelser som har formen av åligganden trots att det inte finns några maktmedel för att genomdriva dem. I t.ex. 9 § lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall, LVM, skall socialnämnden, om det inte är uppenbart obehövligt, besluta om läkarundersökning av missbrukaren samt utse en läkare för undersök- ningen. Läkaren skall i ett intyg ange missbrukarens aktuella hälsotill- stånd. Enligt 45 § samma lag skall polismyndigheten på begäran av socialnämnden eller rätten lämna biträde för att föra en missbrukare till en beslutad läkarundersökning. Liknande bestämmelser (se 32 och 43 §§) finns i lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga. kan således besluta om läkarundersökning av den en- skilde och dessutom få hjälp av polismyndigheten med att föra den enskilde till undersökningen. Om den enskilde motsätter sig själva läkarundersökning finns det dock ingen möjlighet att framtvinga en sådan. Andra stycket reglerar läkarens undersökningsskyldighet. Även här är skyldigheten begränsad till allmänfarliga sjukdomar eller andra smitt- spårningspliktiga sjukdomar. Skyldigheten gäller såväl privat som offent- ligt verksamma läkare. Enligt den gällande smittskyddslagen krävs, för att läkarens skyldighet skall aktualiseras, att han eller hon har kompetens för uppgiften och inte är förhindrad att utföra den. Den föreslagna bestämmelsen innehåller inte några sådana begränsningar. Att en läkare skall ha kompetens för det han eller hon gör följer redan av andra bestämmelser på hälso- och sjukvårdens område. Om läkaren inte anser sig ha kompetens att genomföra en undersökning åligger det läkaren att se till att kompetent läkare tar vid liksom om läkaren av annan anledning har förhinder att genomföra undersökningen. Om en patient misstänks bära på en allmänfarlig sjukdom men mot- sätter sig erforderlig undersökning eller provtagning skall läkaren enligt tredje stycket utan dröjsmål göra anmälan till smittskyddsläkaren. Utan dröjsmål innebär att anmälan i princip skall göras . Bestäm- melsen avser situationen då en patient av någon anledning söker läkar- vård. För fall då misstanke om smitta framkommit vid smittspårning finns bestämmelser i 6 §. Paragrafen ersätter 36 § i den gällande smittskyddslagen. Enligt den före- slagna bestämmelsen kan tvångsundersökning i vissa särskilda fall be- slutas beträffande en person som med fog kan misstänkas bära på en all- mänfarlig sjukdom. Tillämpningsområdet för tvångsundersökning är något snävare än vad som gäller beträffande den allmänna skyldigheten att uppsöka läkare (1 §). Dels skall det vara fråga om en allmänfarlig sjukdom. Dels måste det finnas konkreta omständigheter som talar för att personen kan vara smittad. Liksom vad som gäller enligt nuvarande smittskyddslag är det inte tillräckligt att personen enbart har en livsföring eller ett beteende i övrigt som allmänt innebär risk för att han eller hon skall smittas. Tillräcklig misstanke kan uppstå t.ex. vid läkarbesök, antingen genom vad patienten själv berättar eller genom iakttagelser som läkaren gör. Det kan vidare vara så att läkaren eller smittskyddsläkaren får uppgifter om att en person utsatts för en konkret smittrisk. Särskilda krav måste dock ställas på sådana uppgifter; tvångsundersökning skall inte kunna grundas på allmänt hållna påståenden om att en person utsatts för smittrisk. Tillämpningsområdet begränsas ytterligare av att tvångsundersökning endast kan beslutas om det finns en påtaglig risk för att andra människor kan smittas. Om risken för att andra smittas av en eller annan anledning är liten bör undersökning inte få genomföras mot den enskildes vilja. Det bör här vara fråga om en individuell bedömning med utgångspunkt i om- ständigheterna kring den enskilde. Omfattningen av undersökningen och provtagningen avses motsvara vad som gäller enligt nuvarande smittskyddslag. Vilka undersökningar och prov som skall göras respektive tas får avgöras från fall till fall. bland kan det vara tillräckligt med endast klinisk diagnos, medan det i andra fall kan krävas någon form av provtagning. Mindre ingrepp som t.ex. provtagning från saliv, urin, avföring eller blod får tålas av den enskilde. Däremot får ingrepp som kan riskera den enskildes hälsa eller i övrigt förorsaka annat än obetydliga men inte genomföras. Till skillnad från bestämmelsen i 36 § i den gällande smittskyddslagen att smittskyddsläkaren beslutar om tvångsundersökning föreslås att läns- rätten som första instans beslutar om tvångsundersökning. Detta föreslås mot bakgrund av den vikt som den europeiska konventionen angående skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna () och regeringsformen (RF) tillerkänner den kroppsliga integriteten. Tvångsundersökning kan även innebära ett frihetsberövande i mening, se avsnitt 8.4. Visser- ligen torde det sällan vara fråga om särskilt ingripande undersökningar. Rättssäkerhetsskäl talar dock för att domstolsprövning alltid bör ske, om det inte finns ett samtycke från patientens sida. Domstolen har att pröva målet skyndsamt, se 8 kap. 4 §. Av 8 kap. 5 § framgår att domstolen senast inom från det att ansökan kom in har att pröva målet. Skulle situationen vara av så allvarlig och bråds- kande art att en omedelbar undersökning är nödvändig och domstolens beslut inte kan avvaktas ges enligt 5 kap. 3 § en möjlighet för smitt- skyddsläkaren att tillgripa tillfällig isolering i avvaktan på domstolens beslut om tvångsundersökning. I paragrafens sista stycke åläggs den läkare som utfört läkarunder- sökningen en skyldighet att underrätta smittskyddsläkaren om resultatet av denna. Bestämmelsen motsvarar i princip 19 § i den gällande smittskyddslagen. Enligt den föreslagna bestämmelsen skall emellertid inte endast den tidigare behandlande läkaren utan också smittskyddsläkaren underrättas om ett läkarbyte. Liksom enligt 11 § första stycket i den gällande smittskyddslagen avses med behandlande läkare den läkare som har det omedelbara medicinska ansvaret för patienten. Misstänker någon att han eller hon smittats av en smittsam sjukdom och uppsöker läkare för undersökning blir den läkaren automatiskt patientens behandlande läkare. I lagen finns åtskilliga bestämmelser som rör behandlande läkare. Om den som under- sökts för en allmänfarlig sjukdom byter behandlande läkare, skall den läkare som övertar behandlingsansvaret för den allmänfarliga sjukdomen underrätta den tidigare behandlande läkaren och smittskydds- läkaren. Bestämmelsen ersätter 14 och 18 §§ i den gällande smittskyddslagen och behandlar läkares och viss annan hälso- och sjukvårdspersonals ansvar för smittspårning. Smittspårning skall ske då fråga är om allmänfarliga sjukdomar eller andra smittspårningspliktiga sjukdomar (se 1 kap 3 §) Smittspårning skall inte endast ske i de fall smittsam sjukdom konsta- teras utan även vid misstänkta fall. Smittskyddsåtgärder kan, beträffande ett flertal sjukdomar, behöva vidtas även om sjukdomen inte är fastställd och det kan vara viktigt att redan i ett tidigt skede nå personer som kan ha smittats av sjukdomen. Skyldigheten att försöka få upplysningar omfattar uppgifter om vem eller av vad patienten kan ha fått smittan i från samt vilka patienten i sin tur kan ha smittat. Med hänsyn till smittspårningens centrala betydelse för smittskyddet skall den enskilde patienten även fortsättningsvis vara skyldig att, så gott han eller hon förmår, medverka till att utröna varifrån smittan kan ha erhållits och till vem smittan kan ha spridits. Om smitta kan ha överförts från djur, livsmedel eller andra objekt skall behandlande läkare eller annan hälso- och sjukvårdspersonal söka få nödvändiga upplysningar från patienten om detta. Vägledning bör därför ges centralt i form av föreskrifter eller allmänna råd, alternativt som riktlinjer utfor- made inom smittskyddsläkarorganisationen (t.ex. de s.k. smittskydds- bladen som utges av ). Enligt den gällande lagen är det den behandlande läkaren som har det formella ansvaret för smittspårningsarbetet även om han eller hon i prak- tiken ofta delegerar det praktiska arbetet till annan hälso- och sjukvårds- personal, se vidare avsnitt 12.2. Den föreslagna bestämmelsen innebär en viss utvidgning av den personkrets som ansvarar för smittspårnings- arbetet med den enskilde patienten. Behandlande läkare är dock skyldig att se till att ansvaret ges till personal med kompetens för arbetet. Den som ansvarar för smittspårningen är enligt andra stycket skyldig att se till att personer som hans eller hennes patient kan misstänkas ha smittat underrättas om sjukdomen och uppmanas att söka läkare. Den som ansvarar för smittspårningen behöver dock inte i samtliga fall personligen kontakta den som kan antas ha smittats. Om det är lämpligt kan detta överlåtas åt patienten, antingen självständigt eller med stöd av läkare eller kurator. Bedömningen får göras med ledning av den praxis som utvecklats bl.a. inom vården av patienter med sexuellt överförbara sjukdomar och vid behov bör vägledning och riktlinjer ges ut centralt.