prop · GR0330 · 2003-11-13 00:00:00 — Få instanser uttalar sig i frågan om när den behandlande läkaren skall informera smittskyddsläkaren om att en smittad inte iakttar försiktighetsåtgärder. Bakgrund: Varje läkare åläggs i den nuvarande smittskyddslagen en allmän skyldighet att vara uppmärksam på samhällsfarliga och andra anmälningspliktiga sjukdomar och vidta de åtgärder som skäligen kan krävas. Om läkaren har kompetens för uppgiften och inte är förhindrad att utföra den, är läkaren vidare skyldig att undersöka den som har anled- ning att anta att han smittats av en samhällsfarlig sjukdom. Läkaren skall ta de prov som behövs för att kunna konstatera om den undersökte smit- tats av sjukdomen. Vid konstaterad smitta föreligger även skyldighet att behandla. Läkaren skall vidare, om det inte är uppenbart att patienten inte är smittad, informera om sjukdomens art och smittsamhet samt meddela de förhållningsregler som patienten skall iaktta för att undvika smitt- spridning. Undersöknings- och behandlingsskyldigheten gäller dock för en läkare i privat verksamhet endast om läkaren får ersättning enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning. Utöver vad som nämnts ovan har den behandlande läkaren bl.a. också en skyldighet att underrätta smittskyddsläkaren om den smittade eller misstänkt smittade avbryter pågående behandling utan att den behand- lande läkaren är införstådd med det. Skälen för regeringens förslag: Läkaren har ett allmänt vård- och behandlingsansvar enligt annan lagstiftning på hälso- och sjukvårdens område. Detta omfattar också bl.a. sådan läkarundersökning och behand- ling som regleras i smittskyddslagen. Läkarens primära ansvar är dock riktat till den enskilde patienten. Önskemålet om att förhindra spridning av smittsamma sjukdomar medför emellertid att läkaren i viss mån också måste ha skyldighet att vidta åtgärder som syftar till att andra inte skall utsättas för smittrisk. Detta motiverar uttryckliga bestämmelser härom i smittskyddslagen. Utöver skyldigheten att bedriva smittspårning och ge medicinska och praktiska råd samt i vissa fall meddela förhållningsregler rörande hur den enskilde skall bete sig bör i smittskyddslagen också slås fast att läkaren är skyldig att undersöka en person som misstänks ha smittats samt att göra anmälan till smittskyddsläkaren vid vägran att låta sig undersökas. Läkarundersökning utgör ett viktigt led i det smittutredande arbetet och denna skyldighet har inte ifrågasatts. Vikten av att kunna konstatera om en person är smittad gäller både vid de allmänfarliga sjukdomarna och för andra sjukdomar där smittspårning aktualiseras. Läkarens skyldighet att undersöka en person som misstänks bära på en smittsam sjukdom skall därför omfatta både allmänfarliga sjukdomar och andra smittsamma sjukdomar för vilka smittspårning skall komma i fråga (se avsnitt 12.2). Om den som misstänks ha blivit smittad inte vill låta sig läkarunder- sökas skall läkaren också ha skyldighet att anmäla detta till smittskydds- läkaren. Med hänsyn till att tvångsundersökning enligt regeringens för- slag bara kan äga rum vid allmänfarliga sjukdomar skall dock anmäl- ningsskyldigheten vara begränsad till sådana sjukdomar. Motsvarande bestämmelse skall gälla i de fall läkaren vid smittspårning får uppgift om att en person kan ha utsatts för smittrisk och denne inte frivilligt låter sig undersökas. Utöver det rent medicinska omhändertagandet skall den behandlande läkaren ge patienten ett personligt stöd så att han eller hon kan hantera sin sjukdom (se avsnitt 11). Om läkaren finner att en patient är i behov av ytterligare psykosocialt stöd eller särskilda behandlingsinsatser, bör han eller hon i samråd med patienten försöka ordna detta. Om patienten med- ger det kan läkaren även vända sig till smittskyddsläkaren som torde ha större möjligheter att få till stånd sådana insatser. Det kan förekomma situationer då den smittade patienten trots läkarens insatser inte förmår att ta sitt ansvar gentemot andra människor. Om en smittad som bär eller misstänks bära på en allmänfarlig sjukdom bryter mot en förhållningsregel skall läkaren därför fortfarande ha en skyldighet att anmäla förhållandet till smittskyddsläkaren som härefter får bedöma vilka åtgärder som är nödvändiga. En anmälan till smittskyddsläkaren skall också göras om den behandlande läkaren får veta eller misstänker att en patient som bär på en allmänfarlig sjukdom inte följer erbjuden medicinsk behandling och detta innebär en smittrisk för andra männi- skor. I motsats till vad som gäller enligt nuvarande bestämmelse skall dock inte skyldigheten inträda så snart läkaren uppmärksammat att den smittade utsätter eller kan misstänkas utsätta andra för smittrisk. Läkaren bör först få en möjlighet att själv hjälpa den enskilde att komma till rätta med sina problem om detta ter sig meningsfullt. Smittskyddsläkarens uppgifter i övrigt Regeringens förslag: Smittskyddsläkaren skall ha ett samlat ansvar för smittskyddet inom det område där han eller hon verkar. Smitt- skyddsläkaren skall planera, organisera och leda smittskyddet och verka för effektivitet, samordning och likformighet. Smittskyddsläka- ren skall bl.a. stödja hälso- och sjukvårdspersonal som är verksam inom smittskyddet, ge råd om smittskyddsåtgärder för grupper som är särskilt utsatta för smittrisk, följa upp anmälningar om inträffade sjukdomsfall och se till att behövliga åtgärder vidtas för att finna smittkällan, bevaka att enskilda som bär på en smittsam sjukdom får det stöd eller den vård som påkallas av sjukdomen eller smittrisken samt fortlöpande följa smittskyddsläget i området. Smittskyddsläkaren skall vidare påpeka brister i smittskyddet och vid behov underrätta till- synsmyndighet. förslag: Överensstämmer i stort med rege- ringens förslag. I kommitténs förslag ingår även att smittskyddsläkaren skall ha ett ansvar för att stödja enskilda som bär på en smittsam sjukdom samt en uttrycklig skyldighet att anmäla till respektive tillsynsmyndighet om ansvarig huvudman inte erbjuder det stöd och den vård som den en- skilde behöver för att smittspridning skall motverkas. Remissinstanserna: I stort får kommitténs förslag stöd av de flesta in- stanser. En del kritiska synpunkter framförs dock rörande vissa av de föreslagna utökningarna av smittskyddsläkarens uppgifter. Ett par instan- ser anser att smittskyddsläkarens uppgifter förskjuts i riktning mot den behandlande läkarens, vilket i vissa lägen innebär en tveksam dubbelroll. Särskilt riktas kritik mot att smittskyddsläkaren skall ha till uppgift att stödja enskilda. Flera av landstingen anser att kravet att smittskyddsläka- ren i vissa fall skall hålla ett personligt samtal med den enskilde om inte särskilda skäl talar däremot är för långtgående. Vad gäller smittskydds- läkarens befogenhet att göra påpekanden om förhållanden som kan hota smittskyddet och skyldighet att anmäla sådana förhållanden till tillsyns- myndighet är remissinstanserna splittrade. Flera remissinstanser pekar på att smittskyddsläkaren är i beroendeställning till och det är lätt för smittskyddsläkaren att underlåta att driva ärenden som innebär kostnader för eller kritik mot sin egen huvudman. Bakgrund: Smittskyddsläkaren skall enligt den nuvarande smitt- skyddslagen planera, organisera och leda smittskyddet samt därutöver bl.a. verka för samordning och likformighet av smittskyddet, fortlöpande följa smittskyddsläget i och verka för att förebyggande åtgär- der vidtas. Han skall vidare hjälpa de kommunala nämnder som fullgör uppgifter inom miljö- och hälsoskyddsområdet, läkare och andra som är verksamma inom smittskyddet i deras arbete samt undervisa berörd hälso- och sjukvårdspersonal och hälsoskyddspersonal i smittskydds- frågor. Vidare skall smittskyddsläkaren lämna allmänheten råd och upp- lysningar i smittskyddsfrågor samt även i övrigt verka för ett effektivt smittskydd. Utöver dessa allmänna uppgifter har smittskyddsläkaren även myndighetsutövande uppgifter, bl.a. att fatta beslut rörande tvångs- åtgärder och att pröva förhållningsregler. I smittskyddslagen finns bestämmelser om skyldighet för smittskydds- läkaren och andra som är verksamma på smittskyddsområdet att sam- arbeta och lämna uppgifter till varandra. Skälen för regeringens förslag: Smittskyddsläkaren har som framgått en central roll i samhällets smitt- skydd. Smittskyddsläkaren får genom sitt arbete en samlad bild av smitt- skyddsläget inom det område där han eller hon verkar och är den som har den bästa kompetensen för att avgöra vilka insatser som behövs, både generellt och i enskilda fall. Med undantag för vissa beslut om tvångsingripanden som rör enskilda individer anser regeringen att smittskyddsläkarens huvudsakliga uppgifter inte bör förändras. Smitt- skyddsläkaren skall således även i fortsättningen ha det samlade led- ningsansvaret för smittskyddsarbetet inom det område där han eller hon är verksam. I detta ligger att smittskyddsläkaren har att följa upp smitt- skyddsläget inom området, se till att behövliga åtgärder för smittutred- ning vidtas och verka för en effektiv samordning av erforderliga smitt- skyddsåtgärder, oavsett var det direkta ansvaret för vidtagande av sådana åtgärder ligger. Smittskyddsläkaren bör vidare även fortsättningsvis ha ansvaret för att olika förebyggande åtgärder vidtas. Med hänsyn till att smittskyddsläkaren är den som har bäst överblick och erfarenhet av olika typer av smittsamma sjukdomar är det också av stor betydelse att smitt- skyddsläkaren stödjer och biträder behandlande läkare, sjukvårdspersonal och andra som är verksamma inom smittskyddet. Smittskyddsläkarens uppgifter när det gäller bl.a. förebyggande åtgärder, smittspårning, för- hållningsregler, underrättelse av närstående, tvångsåtgärder och objekt- inriktade åtgärder återges i avsnitt 12.1, 12.2, 12.3, 12.4, 13 och 14. Regeringens överväganden när det gäller huvudmannaskapet för smitt- skyddsläkarorganisationen återfinns i avsnitt 16.1. Med hänsyn till regeringens överväganden när det gäller isolering och strävandena att minska användningen av denna tvångsåtgärd bör smitt- skyddsläkaren ha ett uttryckligt ansvar för att bevaka att den smittade får tillgång till det stöd eller den vård som behövs för att minska risken för smittspridning. lägger smittskyddsläkarna i många fall ned ett betydande arbete på att få till stånd frivilliga åtgärder i sådana fall då den smittade haft svårt att uppfylla sina skyldigheter enligt smittskydds- lagen. Med hänsyn till bl.a. vikten av att den enskilde tidigt får behövlig hjälp och stöd bör smittskyddsläkaren emellertid ha en lagfäst skyldighet att bevaka att detta äger rum. Smittskyddsläkaren skall därför dels ges en generell skyldighet att bevaka att den enskilde smittade får det stöd eller den vård som behövs, dels ha ansvaret för den utredning som skall ligga till grund för en eventuell ansökan om isolering. En sådan utredning bör bestå i bl.a. kontakter med den behandlande läkaren och vid behov sam- tal med den smittade själv. Beroende på vilka problem som finns får smittskyddsläkaren sedan ta kontakt med ansvariga vårdgivare för en bedömning av vilken åtgärd som behövs. Regeringen förutsätter att smittskyddsläkaren samverkar med berörda huvudmän och att dessa medverkar till att få till stånd de åtgärder som behövs. Om smittskydds- läkaren tagit kontakt med berörda huvudmän och påtalat behovet av olika insatser ligger naturligtvis ansvaret för att åtgärder vidtas därefter på huvudmännen. Flera remissinstanser har pekat på att smittskyddsläkaren är i beroen- deställning till och att erfarenheterna visar att det är lätt för smittskyddsläkaren att underlåta att driva ärenden som innebär kostnader för eller kritik mot sin egen huvudman. En uttrycklig skyldig- het för smittskyddsläkaren att anmäla till respektive tillsynsmyndighet om ansvarig huvudman inte erbjuder det stöd och den vård som den enskilde behöver för att smittspridning skall motverkas skulle som ett par remissinstanser framhåller ställa särskilda krav på smittskyddsläkarens oberoende och anställningsform. I avsnitt 16.1 framhåller regeringen att en nackdel med ett landstingskommunalt huvudmannaskap för smitt- skyddsläkarorganisationen är den beroendeställning som smittskydds- läkaren kan få till landstingen. Regeringen konstaterar dock att det i den nuvarande situationen inte finns tillräckliga skäl för att föreslå något annat än ett fortsatt landstingskommunalt huvudmannaskap. En följd av detta ställningstagande är enligt regeringens bedömning att det skulle föra för långt att införa en uttrycklig skyldighet för smittskyddsläkaren att anmäla till respektive tillsynsmyndighet om ansvarig huvudman inte erbjuder det stöd eller den vård som den enskilde behöver för att mot- verka risken för smittspridning. Flera av remissinstanserna har påtalat att smittskyddsläkarens uppgifter med kommitténs förslag förskjuts i riktning mot den behandlande läka- rens, vilket i vissa lägen kan innebära en tveksam dubbelroll. Särskilt riktas kritik mot att smittskyddsläkaren skall ha till uppgift att stödja enskilda. Regeringen anser att den behandlande läkarens och smitt- skyddsläkarens uppgifter i princip bör hållas isär. Avsikten är inte att smittskyddsläkaren skall ta över den behandlande läkarens roll och själv t.ex. ge omfattande samtalsstöd till den enskilde. Undantagsvis kan det vara lämpligt att smittskyddsläkaren själv fortsätter kontakten med den smittade. Smittskyddsläkarens skyldighet att bevaka att den smittade får behövligt stöd eller vård torde främst aktualiseras genom en anmälan om att en smittad person inte följer meddelade förhållningsregler, genom att den smittade själv vänder sig till smittskyddsläkaren för att han eller hon inte får hjälp eller genom en anhållan om hjälp från behandlande läkare i enskilda fall. Smittskyddsläkaren skall däremot inte bedriva någon gene- rell tillsyn eller rutinmässigt kontrollera samtliga rapporterade sjukdoms- fall. I lagen skall dock uttryckligen anges att smittskyddsläkaren skall ha befogenhet att göra påpekanden om brister i smittskyddet. Om påpekan- det inte följs skall smittskyddsläkaren kunna anmäla förhållandet till till- synsmyndigheten. kan därefter, om det behövs, utfärda föreläggande om rättelse, eventuellt i förening med vite. Eftersom ansvaret för det samlade smittskyddet i samhället är uppdelat på många aktörer och huvudmän och att dessa i förhållande till varandra har ett självständigt ansvar krävs väl utvecklad samverkan och samarbete mellan dessa. Inte minst krävs samordning och täta kontakter mellan aktörerna då det är frågan om smittutredningar som omfattar såväl män- niskor som djur och objekt (se även avsnitt 14). också då det är frågan om smitta som spridit sig mellan olika kommuner I smittskyddsläkarens ansvar för det regionala smittskyddet ligger också en skyldighet att verka för samordning av smittskyddsåtgärderna oberoende av om dessa är personinriktade eller objektinriktade. härvid av stor vikt att han eller hon samverkar med andra aktörer inom smittskyddet, t.ex. andra smittskyddsläkare och ansvariga kommunala Ofta behövs också samverkan och samarbete med myndigheter som ansvarar för åtgärder mot smittsamma sjukdomar som rör djur, t.ex. Den nya smittskyddslagen skall därför innehålla särskilda bestämmelser om samverkan och samarbete. 13.1Allmänna principer för användning av tvångsåtgärder Regeringens bedömning: Ett antal allmänna principer bör vara väg- ledande vid regleringen av tvångsåtgärder. Tvångsåtgärder bör utgöra den sista utvägen när alla andra alternativ uttömts. Etiska och epide- miologiska bedömningar bör vara avgörande för om tvångsåtgärder skall få vidtas i en viss situation. förslag: Överensstämmer i stor utsträckning med regeringens förslag, men kommittén anger vissa ytterligare principer till ledning för när tvångsåtgärder får vidtas, bl.a. att smittrisken skall vara överhängande och att samhället skall ha fullgjort sitt ansvar gent- emot den smittade genom att erbjuda honom eller henne frivillig vård och behandling för sjukdomen och för andra problem som har betydelse för smittspridningen. Remissinstanserna: En majoritet av remissinstanserna är i huvudsak positiva till kommitténs förslag när det gäller grundläggande principer för när tvångsåtgärder skall få vidtas. Kammarrätten i och Länsrätten i är tveksamma till om förslaget är förenligt med vad avser tvångsåtgärder vid hivsmitta. är kritisk mot att man styr tvånget mot den straffrättsliga delen och anser att huvudprincipen bör vara att stärka den mildaste formen av tvång, dvs. Skälen för regeringens bedömning Den nuvarande smittskyddslagen innehåller relativt långtgående skyldig- heter som har ansetts motiverade av hänsyn till samhällsskyddet. Den kartläggning som gjorts av visar att tvångsåt- gärder i praktiken har tillgripits i mycket få fall och att åtgärderna gene- rellt använts på ett nyanserat och bra sätt. Regeringen vill starkt betona att tvångsåtgärder endast får vidtas som en sista utväg. får dock hänsyn tas till att tvång måste kunna tillgripas i vissa situationer. Man kan inte heller bortse från att den nuvarande kontrollerade situa- tionen kan komma att förändras , exempelvis genom upp- komsten av nya eller förändrade smittsamma sjukdomar. Det är mycket svårt att bedöma vilken effekt de tvångsingripanden som har gjorts har haft på smittspridningen. Vad som kan konstateras är att de personer som tvångsisolerats med stöd av nuvarande smittskydds- lag (i huvudsak hivpositiva personer) genomgående har haft särskilt behov av vård eller stöd. Det har rört sig om ett litet antal mycket vård- krävande personer som har behov av tillsyn och omhändertagande . För flera av dessa personer har tvångsisoleringen orsakats av brister i utbudet av adekvata former av vård och omhändertagande. Det måste anses otillfredsställande att tvångsisolering synes ha kommit att användas i brist på annan vård eller stöd. Vidare har man kunnat iaktta att innehållet i omhändertagandet utveck- lats till att bli en särskild form av vård och omhändertagande för personer med psykiska problem och/eller missbruksproblem. Det är tveksamt om smittskyddslagen egentligen ger stöd för en långtgående social rehabili- tering under tvång, även om detta skulle minska risken för framtida smittspridning. Vidare anser regeringen att man bör sträva efter att be- gränsa de långa isoleringstider som i vissa fall har förekommit. När det gäller tvångsundersökning framgår av kommitténs kartlägg- ning att även denna åtgärd i praktiken varit begränsad till vissa sjuk- domar, främst klamydiainfektion och andra sexuellt överförbara sjuk- domar. Kartläggningen visar vidare vissa skillnader i antalet beslut om tvångsundersökningar mellan olika smittskyddsläkare i landet, vilka inte enbart kan förklaras med skillnader i förekomst av sjukdomar och lik- nande. Det är angeläget att skillnader i tillämpningen av bestämmelserna om tvångsundersökning motverkas så långt möjligt genom utformning av tydliga bestämmelser i smittskyddslagen. Sammantaget bedömer regeringen att det föreligger behov av vissa förändringar av nuvarande bestämmelser om tvångsåtgärder med ut- gångspunkt från etiska och epidemiologiska hänsynstaganden. Det bör tydligare markeras att isolering och tvångsundersökning endast bör användas som en sista utväg när andra åtgärder visat sig otillräckliga. Allmänna principer för när tvång skall få vidtas Med utgångspunkt i de grundläggande värderingar som redovisats i av- snitt 9 anser regeringen att vissa principer bör vara vägledande vid regle- ringen av tvångsåtgärder. Alla principerna är dock inte tillämpliga på tvångsundersökning. Enligt regeringens mening utgör dessa principer en rimlig avvägning mellan samhällets intresse av ett effektivt smittskydd och individens krav på skydd mot långtgående ingripanden i den privata sfären. För det första anser regeringen att det skall röra sig om en smittsam sjukdom som kan ha allvarliga konsekvenser för människors liv eller hälsa. Tvångsåtgärder kan inte anses vara motiverade vid snabbt övergå- ende infektioner som i allmänhet läker ut utan bestående men eller vid sjukdomar vars följder kan begränsas genom en förhållandevis snabb och enkel behandling. Med allvarliga konsekvenser avses således att det skall vara fråga om en sjukdom som t.ex. är livshotande, långvarig, medför svårt lidande eller kan ge bestående skador. Det skall vidare föreligga en påtaglig risk att andra människor smittas av sjukdomen om inte tvångsåtgärder vidtas. I detta ligger för det första att det måste vara fråga om en sjukdom som är starkt smittsam eller som det i övrigt kan vara svårt att skydda sig mot. Vidare krävs att omstän- digheterna kring den enskilde smittade är sådana att risken att andra människor kan smittas är påtaglig. Det bör vidare krävas att åtgärder som begärs av smittbäraren för att skydda andra mot smitta skall vara adekvata och rimliga samt möjliga för honom eller henne att uppfylla. I detta krav ligger att begärd åtgärd skall leda till att smittrisken konkret minskar. De krav som ställs på den enskilde får dock inte vara orimligt långtgående. Ytterligare en förutsättning för att tvångsåtgärder skall få vidtas är att smittbäraren har nekat till, visat att han eller hon inte inser innebörden av eller inte förmått vidta de åtgärder som krävs för att skydda andra mot smitta. Föreligger inte sådana omständigheter saknas skäl för att an- vända tvångsåtgärder. Det måste alltså finnas omständigheter i det en- skilda fallet som visar att den enskilde inte vill eller förmår iaktta nöd- vändiga försiktighetsåtgärder. En sådan omständighet kan vara att den enskilde brutit mot en förhållningsregel som meddelats honom eller henne av den behandlande läkaren. Tvångsåtgärder skall endast användas när andra alternativ som står till buds är otillräckliga för att skydda andra mot smitta. Det innebär att de möjligheter som finns att få den smittade att ändra sitt beteende på frivillig väg skall ha uttömts eller bedömts vara otillräckliga. När det gäller barn förutsätter regeringen att risken för smittspridning kan hanteras genom alternativa åtgärder och att användning av tvångs- åtgärder ytterst sällan kommer att aktualiseras. Man skulle kunna överväga att som ett krav för användning av tvångs- åtgärder också ange att samhället måste ha fullgjort sitt ansvar gentemot den smittade genom att erbjuda honom eller henne frivillig vård och behandling för sjukdomen och för andra problem som har betydelse för smittspridningen. Ett sådant förslag redovisas av . Regeringen anser dock att detta inte kan vara ett absolut krav för att tvångsåtgärder skall få vidtas. Syftet med tvångsåtgärderna är att kunna ingripa för att förhindra spridning av smittsamma sjukdomar med allvar- liga konsekvenser för enskilda och samhället. Ofta krävs ett snabbt ingri- pande från samhällets sida. Regeringen vill dock starkt betona att huvudmännen för olika vårdformer har ett stort ansvar för att vård och behandling erbjuds. Om det i ett enskilt fall visar sig vara svårt eller ta alltför att anordna vård i frivillig form får detta dock inte utgöra ett hinder för att nödvändiga åtgärder för att förhindra smittspridning vidtas. Slutligen är det rimligt att kräva att den aktuella tvångsåtgärden skall framstå som adekvat för sitt ändamål och motiverad från epidemiologisk synpunkt. Om den risk för smittspridning som kan motverkas med åtgär- der enbart föreligger för någon eller några individer i den smittades omedelbara närhet bör det i regel inte finnas skäl att tillgripa isolering. I de fall man vet vilka som kan smittas torde det i allmänhet finnas andra möjligheter att skydda dessa personer, t.ex. genom att de informeras om smittrisken. Undantagsvis kan det dock vara motiverat att ingripa med tvång även om endast någon enstaka person är utsatt för smittrisk. kan t.ex. gälla då den som utsätts för smittrisk är barn eller en person som av andra skäl har svårt att skydda sig själv. Förhållandet mellan tvångsåtgärderna och m.m.