mot · GQ02So38 · 2003-02-07 00:00:00 — med anledning av förs. 2002/03:RR9 revisorers förslag angående Med tvång och god vilja - vad gör ? 2 Förslag till riksdagsbeslut 6 3.2 Missbrukarvården har nedmonterats 6 3.3 Behov av förbättrad missbrukarvård 7 3.4 Värdering av vårdresultat 8 3.5 Översyn av LVM och missbrukarvården i stort 9 3.6 Narkotikafria fängelser 10 3.7 Vård enligt LVM och fosterskador av alkohol och narkotika 11 tillkännager för regeringen som sin mening vad som i motionen anförs om en bredare översyn av missbrukarvårdens organisation och villkor. avslår revisorers förslag såvitt gäller inriktningen av en översyn av LVM. tillkännager för regeringen som sin mening vad som i motionen anförs om förutsättningarna för vård enligt LVM där sådan är nödvändig för att förebygga fosterskador till följd av alkohol eller narkotika. Det är efter initiativ från socialutskottet som revisorer granskat LVU- och LVM-verksamhet vid . Resultatet belyser hur denna verksamhet bedrivs under mycket stora svårigheter. Bland annat uppföljning, resultatredovisning, forskning och tillsyn bör kunna förbättras. Revisorernas förslag är där värdefulla. Det som framkommit i deras granskning bör bli en del av underlaget för en bredare översyn av missbrukarvårdens organisation och ekonomiska villkor. Denna översyn skall ha utgångspunkten att de mycket omfattande brister som finns i missbrukarvården inte är godtagbara. Kraftigt ökade behov av både frivilligvård och tvångsvård är på väg att uppstå på grund av en pågående snabb ökning av alkoholkonsumtionen samt en förvärrad narkotikasituation. Det bör däremot inte komma i fråga att en översyn av lagstiftningen går ut på att ambitionerna sänks under trycket av de förvärrade missbruksproblemen. Revisorernas förslag bör därför, såvitt gäller översyn av LVM, avslås. Tillkännagivanden föreslås också vad gäller narkotikafria fängelser och förutsättningarna för vård enligt LVM av gravida kvinnor. 3.2 Missbrukarvården har nedmonterats Traditionellt har svensk politik mot missbruk haft tre grundpelare: förebyggande åtgärder, restriktiva regler och vård. Denna tidigare politik har inte fullföljts, utan tvärtom i viktiga delar fått falla sönder. Det är en av orsakerna till de omfattande svårigheter ställs inför. Missbrukarvården har och framåt skurits ned kraftigt, medan vårdbehoven ökat. Nedskärningen av missbrukarvården har varit mer drastisk än kanske någon annan förändring i välfärdspolitiken. Förklaringen har inte bara varit nedskärningar av kostnadsskäl. En del vårdmetoder höll inte måttet. Det har funnits behov av att utveckla vårdmetoder och lägga större vikt vid att de metoder som används har en vetenskapligt hållbar grund. Dessa frågor om forskning och om en vetenskaplig grund för behandlingsmetoderna berörs på ett i huvudsak förtjänstfullt sätt i revisorernas undersökning. När man ser till missbrukarvården i stort har vård i många fall ersatts av ingen vård alls. Av kommunalekonomiska skäl har öppenvård, ibland med men ofta utan nämnvärt vårdinnehåll, ersatt institutionsvård. Ökningen av antalet ärenden i öppenvård motsvarar på inget vis betydelsen av minskningen av antalet missbrukare som tvångsomhändertas. Det har inte varit en genomtänkt utgallring av sämre behandlingsmetoder till förmån för bättre. Även framgångsrik vård har försvunnit, och det i både narkoman- och alkoholistvård. Att LP-stiftelsens ideellt grundade och ofta mycket framgångsrika verksamhet drevs i konkurs hade inget med bristande kvalitet att göra. Det var den ekonomiska grunden för verksamheten som rycktes undan det som då var representativt för utvecklingen inom svensk missbrukarvård. Denna långtgående förändring har i hög grad påverkat arbetsförutsättningarna för med vård enligt LVM. 3.3 Behov av förbättrad missbrukarvård Tillståndet inom missbrukarvården är ohållbart, inte minst med tanke på de senaste årens nya narkotikavåg och risken för förvärrade alkoholskador genom de senaste årens konsumtionsökning och de nya reglerna för gränshandel. Det behövs vårdinsatser som fokuserar på själva missbruket och hjälper människor att komma loss ur detta. Man måste ta vara på de resultat som senare års grundliga utvärderingsarbete givit. Både socialtjänst och sjukvård och då även psykiatrin måste delta och förbättra sina samverkansformer. Öppen vård kan ofta användas, men den måste då ha ett gediget innehåll. Det krävs även en mångfald av metoder och av vårdgivare. kan inte ensam stå för stöd i närmiljön. Här finns en viktig uppgift för ideella krafter. Frivilligorganisationer gör inom missbruksområdet mycket viktiga insatser. Men realiteten är att det socialtjänstlagen säger om samverkan med föreningslivet (SoL 3 kap.1 §) inte brukar ha någon motsvarighet i hur det går till på det lokala planet. Att en sådan avveckling av mycket av alkoholist- och narkomanvården skett beror till stor del på att huvudmannaskapsfördelning och ekonomiskt ansvar inte fungerar bra på detta område, till skillnad från många andra områden inom vårdsektorn. Samma sak gäller för kvalificerad social ungdomsvård. När det gäller ungdomar med långtgående missbruksproblem och andra sociala problem ställs ofta kommuner liksom stadsdelsnämnder och liknande inför en stor omedelbar kostnad vid tidigt ingripande med placering i kvalificerad institutionsvård. Lyckat behandlingsresultat kan spara väldiga belopp jämfört med vad en karriär av avancerat missbruk och kriminalitet drar med sig. Men den omedelbara kostnaden är ofta sådan att några få placeringar kan rubba budgeten för en liten förvaltning. Det blir då frestande att kortsiktigt skjuta problemet och därmed låta andra i kommuner, landsting och stat, däribland kriminalvården, samt många brottsoffer bära en långt större börda längre fram. Ekonomiska incitament får nu med stor kraft kommuner att handla orationellt, så att betydande merkostnader uppstår både hos staten och i kommunsektorn. Detta har haft stor och negativ betydelse för arbetsvillkor och framgångsmöjligheter för . Eftersom kommunerna får felaktiga ekonomiska signaler med nuvarande fördelning av kostnadsansvaret sker inte vård enligt LVM enligt de kriterier som angivit i lag. Tidpunkten för den eventuella vården påverkas också. Man griper in . Inte sällan blir vård enligt LVM närmast ett slags vård i livets slutskede, då missbruk redan fått mycket allvarliga medicinska skadeverkningar. En ytterligare belysning av detta kommer att finnas i betänkandet från den utredning som granskar tillämpningen av LVM. Såväl det betänkandet som revisorernas undersökning bör tillhöra underlaget för en mer genomgripande översyn av missbrukarvårdens organisation och villkor. Den skall bland annat leda fram till en ändrad kostnadsfördelning, så att kommunerna inte av ekonomiska skäl vidtar otillräckliga åtgärder eller vidtar dem då förutsättningarna att nå resultat försämrats. Staten bör införa riktade bidrag till kommunerna för sådan missbrukarvård och kvalificerad social ungdomsvård som kräver institutionsplaceringar. Statens kostnad för dessa statsbidrag skall sedan enligt finansieringsprincipen neutraliseras genom en ändring av de allmänna statsbidragen till kommunerna. När det särskilt gäller vård enligt LVM hänvisar vi till tidigare motioner vid riksmötena /02 och 2002/03. Kommunernas och statens ansvar bör kunna regleras så att kommunerna skall redovisa de åtgärder som vidtagits för var och en av de missbrukare som kan bli aktuella för tvångsvård. Efter en sådan avstämning av att kommunen följt alla socialtjänstlagens bestämmelser, bör staten garantera de huvudsakliga kostnaderna för tvångsvården. En liknande modell kan vara utgångspunkten för även annan missbrukar- och ungdomsvård där statens och kommunernas ekonomiska ansvar skall förändras. 3.4 Värdering av vårdresultat Möjligheterna att nå resultat i missbrukarvård kan förbättras genom målmedvetet arbete med metoder, utvärdering, uppföljning och tillsyn. Revisorernas granskning är här ytterligare ett bidrag. Det revisorerna i dessa delar föreslagit kan i huvudsak antingen genomföras eller vara en del av underlaget för en bredare översyn av missbrukarvårdens organisation och villkor. Men bättre eller sämre mätbara resultat behöver sättas in i ett större sammanhang innan man drar slutsatser om lagstiftning och ekonomiska resurser. Med resultat uttryckta som procentsatser för fullständig drogfrihet eller övergång till frivillig vård kan man jämföra olika metoder. Men då frågan är om missbrukarvård alls skall bedrivas måste man också jämföra resultatet av vård på t ex LVM-hem eller LVU-hem med vad som troligen inträffat om ingen vårdinsats förekommit. Vad gäller LVU-ärenden är problemen med institutionsplaceringar välkända. Bland annat kan vård misslyckas om ungdomar som sammanförs lär varandra att begå nya former av brott och förstärker varandras brottslighet och destruktiva alkohol- och narkotikavanor. I de fall där tvångsvård ändå används är dock i praktiken alternativet ofta att missbruk och kriminalitet fortsätter ohejdat i en lokal miljö där anhöriga, skolkamrater, brottsoffer och andra får bära hela bördan av samhällets uppgivenhet. När det gäller LVM har som regel missbruket gått mycket långt, och uppgiften är svår. Men även där bör man se vad alternativet hade varit innan. Inte sällan hade det varit att missbrukaren hade dött av missbruket. Vad utebliven vård enligt LVM innebär för anhöriga måste man också tänka på. Ofta drar sig alla andra undan. Socialtjänst och andra myndigheter är passiva. Anhöriga står helt ensamma, utan att kunna dra sig ur förrän det gått mycket långt. Den missbrukande utnyttjar och misshandlar ofta sina närmaste. Få människor är så utsatta som de missbrukandes anhöriga. Följderna för dem av ohejdat missbruk är ett av de starka skälen inte bara för den restriktiva narkotika- och alkoholpolitiken som sådan, utan även för åtgärder mot den nedmontering av missbrukarvården som skett. Missbrukarvård kostar pengar. De instanser som behöver betala dessa pengar har oftast inte någon direkt känning av de kostnader som vid fortsatt missbruk drabbar andra. Den lagliga och olagliga verksamhet som är skadornas upphov kan i stort sett undandra sig att betala för missbrukarvården. Det ligger nära till hands att missbrukarvården sätts åt sidan, de missbrukandes anhöriga brukar inte ha så lätt att göra sig hörda. Andra och starkare intressen brukar vinna i kampen om resurserna. Tanken att missbrukarvården ändå är meningslös och att missbrukarna får skylla sig själva är sällan klart uttalad men ligger nära under ytan då valet blir att montera ned missbrukarvården. I förlängningen ligger då att de svåraste missbrukarna ändå kommer att dö och att vården bara uppskjuter den utgång som ändå är billigast. Enligt vår uppfattning är ett sådant tänkesätt inte acceptabelt. Det är oförenligt med värderingar som är grundläggande för vårt samhälle. Följderna av en fortsatt ökning av alkohol- och narkotikakonsumtionen kan dock bli att missbrukarvården knäcks av vårdbördan och att det tänkesätt som de flesta egentligen avvisar ändå blir bestämmande för vilka vårdinsatser som sker. De svårigheter för institutionsstyrelsens verksamhet som revisorerna iakttagit kan också ses som tecken på att en sådan utveckling redan är på väg. 3.5 Översyn av LVM och missbrukarvården i stort Det är mot den här bakgrunden man bör bedöma det mest betydelsefulla förslaget i 2002/03:RR9, som är en begränsning av såväl mål för som tidsmässig omfattning av LVM-behandling. Om en översyn av lagen gavs den inriktningen skulle det vara liktydigt med fortsatt ambitionssänkning. Den delen av revisorernas förslag bör avslå. En översyn av LVM bör, som vi framhållit ovan, ingå i en bredare översyn av missbrukarvårdens organisation och villkor, men inriktningen bör vara en annan än enligt revisorernas förslag. Deras förslag har på den här punkten inte en hållbar grund i granskningens resultat. Däremot finns återklanger från den tidigare debatt där det ifrågasattes om tvångsvård alls skulle få förekomma vid allvarligt alkohol- eller narkotikamissbruk. Det bör också observeras att vid remissbehandlingen av revisorernas rapport har urvalet av remissinstanser varit ensidigt. En rad organisationer som, bland annat ur de anhörigas synvinkel, kunnat lämna kritiska synpunkter på missbrukarvården och dess nedrustning, har inte blivit tillfrågade. bör som sin mening ge regeringen till känna vad som i motionen anförs om en bredare översyn av missbrukarvårdens organisation och villkor. Möjligheterna att nå resultat hos exempelvis påverkas i hög grad av vilka ambitioner till drogfrihet och behandling som finns på annat håll. Vad gäller vården av hårt belastade narkomaner är förhållandena på fängelserna av stor betydelse. Många intagna på landets fängelser är narkomaner. De begår ofta brott och kan omväxlande finnas i fängelser och i missbrukarvård. Det är viktigt att fängelsetiderna inte blir perioder av fortsatt knarkande. För då missbruk fortsätter under fängelsevistelse försvåras arbetet för både kriminalvårdens frivård och t ex . Det är ett mycket rimligt krav att den intagne som vill bli fri från narkotika kan tillförsäkras vistelse på narkotikafri anstalt. Det är också ett mycket rimligt samhällskrav att intagna som vill fortsätta att missbruka alkohol eller narkotika inte skall kunna göra det när de sitter i fängelse. Det som gjorts för att hålla fängelser narkotikafria har inte varit tillräckligt. Reglerna för permission och besök måste ses över. Besökande och personal ska kunna kroppsvisiteras vid inpassering. I samma syfte bör narkotikahundar finnas på varje anstalt. De negativa följder som bristerna i fängelsernas drogfrihet vållar för har inte uppmärksammats i revisorernas studie så som hade varit befogat. Det som här anförts om narkotikafria fängelser och deras betydelse för missbrukarvården bör ges regeringen till känna. 3.7 Vård enligt LVM och fosterskador av alkohol och narkotika När man försöker bedöma resultat av LVM är det inte tillräckligt att se på utfallet av den vård som genomförs. Det är också viktigt att se vilken vård som aldrig sker, trots att den borde skett enligt LVM. Revisorernas studie av vård som faktiskt äger rum tillför intressant information om sådant som kunnat ingå i studien. Men det är inte tillräckligt för att bedöma hur effektiv missbrukarvården är och hur den kan fungera med den skadenivå som bestäms av alkohol- och narkotikakonsumtionen. När människor fortsätter ohejdat missbruk, vållar svåra lidanden för anhöriga och avlider vid unga år efter att inga eller otillräckliga försök till vårdinsatser gjorts är det också något som hör hemma i en bedömning i den förda politikens effektivitet. Hur viktigt det här är kan bland annat illustreras med de hjärnskador och andra fosterskador som uppstår då gravida kvinnor använder alkohol och narkotika. Barn kan då få utvecklingsstörningar, beteendestörningar och psykiska besvär. Såväl förebyggande åtgärder som restriktiv alkohol- och narkotikapolitik och missbrukarvård har bland annat syftet att motverka att dessa skador drabbar barn. står det likväl klart att risken är stor för att dessa allvarliga alkohol- och narkotikaskador blir vanligare. Konsumtionen av alkohol och narkotika har särskilt ökat bland unga kvinnor. Fler gravida kvinnor tycks dessutom ha en högre konsumtion . En pågående studie på familjesociala avdelningen på tyder på att var tredje kvinna dricker alkohol under graviditeten och att var tionde gör det . Det väntade barnet riskerar alltså vid moderns missbruk under graviditeten att få allvarliga skador, och möjligheten måste finnas att stoppa den gravida kvinnans missbruk genom att tvångsomhänderta henne. har i tidigare beslut avsett att LVM skall ha denna funktion. Som bland annat framhölls i proposition 1987/88:147 föreligger inget hinder att vid ett omfattande missbruk under graviditeten tillämpa LVM om indikationerna för vård är uppfyllda. Vid behandlingen av proposition 1981/82:8 skrev socialutskottet (1981/82: SoU 22): Att trots erhållen fullständig information om de risker för barnet som en omfattande alkoholkonsumtion innebär inte bry sig om konsekvenserna av ett fortsatt missbruk är knappast ett normalt beteende hos en gravid kvinna. Om inte hennes vägran att medverka kan tillskrivas annan psykisk störning, är det rimligt att anta att den beror på att missbruket och beroendet tagit en så allvarlig vändning att hon är i trängande behov av vård för att komma ifrån detta. Utskottet vill dessutom framhålla att det ofta måste anses föreligga en fara för att kvinnans egen psykiska hälsa kan skadas om hon genom att inte kunna hejda sitt missbruk själv blir orsak till att hennes barn föds med allvarliga och oåterkalleliga skador. Trots detta tycks verkligheten vara att LVM knappast används vid missbruk under graviditeten. I ett fall för sedan med missbruk under graviditeten, där ansökt om tvångsvård enligt LVM mot moderns vilja sade förvaltningsdomstolen nej. Det verkar som om rättsutvecklingen när det gäller LVM har tagit vägar som inte ligger i linje med vad har avsett att uppnå med gällande lagstiftning. Detta är en del av det som inte syns då man granskar den befintliga vård enligt LVM. När det gäller ändringar av LVM är det angeläget att pröva vad som behöver göras för att tvångsvård av missbrukande gravida kvinnor skall kunna ske där sådan är nödvändig för att bland annat förebygga fosterskador. Vid den översyn av missbrukarvårdens organisation och villkor som bör ske är det angeläget att denna fråga behandlas med förtur. Detta bör ges regeringen till känna.