mot · GQ02Fi24 · 2003-05-05 00:00:00 — Kommuner och landsting har inte fått full kompensation via statsbidrag för att täcka kostnader för de nya uppgifterna. Vi menar att finansieringsprincipen behöver lagfästas och ges ett mer preciserat innehåll. 8 syn på kommunernas ekonomi och verksamhet 8.1 Det kommunala utjämningssystemet Det goda målet bakom det kommunala utjämningssystemet är att alla kommuner och landsting/regioner ska ha likvärdiga förutsättningar för sin verksamhet och service oberoende av skattekraft och opåverkbara strukturella kostnader. En invånare i ska kunna få lika god sjukvård och service oavsett var hon eller han bor. Däremot hör rimliga skillnader i servicenivå, effektivitet och skattesats till den kommunala självstyrelsen och ska således inte kompenseras. Medborgarna ska själva avgöra detta genom demokratiska val av partier som förordar olika lösningar eller genom den enskildes val av bostadsort. Systemet ska förena en utjämning med incitament för tillväxt och förnyelse. Det ska stödja och driva på en stark och solidarisk ekonomisk utveckling i hela landet. Utjämningssystemet måste dessutom vara tillgängligt, begripligt och demokratiskt förankrat hos alla kommuner och landsting. Det ska vara möjligt för kommuner och landsting att kunna parera t.ex. befolkningsförändringar genom att styra och förändra verksamhet och ekonomi utan att behöva överraskas av det ekonomiska utfallet i utjämningssystemet. Vi ställer oss negativa till att inkomstutjämningen är inomkommunal och att den för med sig tillväxthämmande konsekvenser. Vidare är vi kritiska mot kostnadsutjämningens bristande träffsäkerhet. Enligt vår uppfattning är nuvarande interkommunala utjämningssystem inte i enlighet med grundlagens intentioner om den kommunala självstyrelsen, lokaliseringsprincipen och den kommunala beskattningsrätten. Mot denna bakgrund anser vi att systemet bör innefatta ett större mått av statligt ansvar. 8.2 upphandling och eget val Den offentliga upphandlingen av varor och tjänster är en omfattande och samhällsekonomiskt betydelsefull verksamhet. För del handlar det om och för hela kommunsektorn 170 miljarder varav primärkommunerna svarar för 100 miljarder. Ur ett offentligfinansiellt perspektiv är det angeläget att upphandlingen är så effektiv och konkurrensfrämjande som möjligt för att dels främja fungerande marknader inom olika sektorer, dels ge så bra valuta som möjligt för de skattepengar som finansierar verksamheterna. Upphandling, eller tillämpning av s.k. kundvalsmodeller, handlar för oss i första hand om individperspektivet att möjliggöra valfrihet och mångfald med hög kvalitet för den enskilde. Ordet kundval är emellertid missvisande, och vi kristdemokrater anser att det är långt ifrån ett idealiskt begrepp. Naturligtvis är inte invånaren i en kommun eller i ett landsting/region en kund i vanlig bemärkelse. Inte desto mindre är det ett begrepp och ord som används flitigt för att beskriva den valmöjlighet och ekonomiska maktförskjutning som ligger i de s.k. kundvalsmodellerna. Vi vill istället använda begreppet eget val om t.ex. invånarnas eller föräldrarnas rätt att så långt möjligt fatta egna beslut om gemensamt finansierad service. Näringslivet måste vitaliseras så att använda skattepengar på ett effektivt sätt och snabbare kan ta till vara nya sätt att bedriva en viss verksamhet. Upphandling av varor och tjänster, eller modeller för eget val, är om de används rätt väl fungerande medel för att nå målet om kommuninvånarnas och medborgarnas gemensamma bästa. Dessvärre verkar regeringen och den statliga upphandlingskommittén med sitt slutbetänkande SOU 2001:31 Mera värde för pengarna vara inne på en direkt kontraproduktiv väg i några av dessa frågor. Vi anser det exempelvis vara helt felaktigt att vid upphandling sortera bort verksamheter som drivs med någon form av vinstsyfte. Det viktigaste perspektivet är hur medborgaren, tillsammans med sina närmaste eller som enskild, i så hög grad som möjligt ska kunna påverka sin situation och välja det alternativ av gemensamt finansierad service som passar honom eller henne bäst, som tryggheten och kvaliteten är god. Kommuner och landsting bör anpassa sin verksamhet så att detta kan uppnås. Därför anser vi bl.a. att verksamhet som inte är myndighetsutövning eller strategiska ledningsfunktioner bör konkurrensutsättas genom upphandling i de fall det är fråga om gemensamma servicetjänster och det bedöms att valfrihet, effektivitet, kvalitet och ekonomi skulle gynnas. I de fall det är fråga om individuella servicetjänster är modeller med eget val det verktyg vi anser bäst klarar av att skapa valfrihet, mångfald och hög kvalitet och därmed ge trygghet till den som brukar tjänsten. All konkurrensutsättning eller införandet av system för eget val kan förstås inte ske på en gång. Varje enskild verksamhetsförändring måste planeras noga. Kommuninvånarna bör ges möjlighet att fritt välja utförare av individuella servicetjänster genom olika typer av modeller för eget val. Detta gäller t.ex. barnomsorg, skola och hemtjänst. Inom hälso- och sjukvården har möjligheten till eget val blivit avsevärt större genom införandet av det fria vårdvalet. Vi ser detta som en god utveckling. finns områden där möjligheten till eget val är begränsad. Kommunens organisation bör vara sådan att myndighetsutövning skiljs från övrig verksamhet. Dessutom bör det sorteras ut vad som är gemensam service och vad som är individuell service. Kvalitetsaspekterna vid förfrågningsunderlagens utformning när verksamheter ska upphandlas måste värnas och ackrediteringssystem för olika typer av entreprenadföretag (vård- och omsorgsgivare m.m.) bör kunna användas som ett alternativ till detaljreglerade förfrågningsunderlag vid upphandlingar och för att auktorisera företag som vill ingå i ett system för eget val. En fortlöpande kvalitetsuppföljning och granskning av verksamheterna är nödvändig. Upphandling av varor och tjänster bör ta hänsyn till mindre företags möjlighet att lägga anbud. Utbetalningsvillkoren vid upphandling eller i ett system för eget val bör utformas så att även mindre företag kan lägga anbud eller nyetableras. Kommunalt och statligt ägande av företag bör avvecklas på marknader där privata företag redan konkurrerar, eller skulle kunna konkurrera, och där inte sociala, hälsomässiga eller ekonomiska restriktioner motiverar ett offentligt ägande. 8.3 Potential för samordning och effektivisering Kommunsektorn är inte en gång för alla färdig till sina strukturer. På många håll finns det potential att effektivisera och samordna verksamheter så att resurser frigörs till verksamheter där de bäst behövs. Den offentliga upphandlingen har i vissa kommuner förbättrats, men kan utvecklas väsentligt. Genom entreprenadupphandling visar det sig ofta att det går att få likvärdig kvalitet till ett lägre pris. är det viktigt att enskilda entreprenörer tillåts utveckla egna, långsiktiga verksamheter och inte bara hänvisas till att tillfälligt överta kommunala verksamheter. En annan modell än entreprenader är att låta medborgarna själva, inom ramen för beviljat bistånd/tjänst, bestämma vem som ska utföra insatsen. Olika former av s.k. eget val ökar valfriheten för medborgarna och förbättrar för alla genom en hälsosam konkurrens på lika villkor, vilket i sin tur leder till en utveckling och kvalitetsförbättring av såväl service som produkter. Med hjälp av informationsteknik och elektronisk handel kommer kommuner och landsting att kunna minska på mycket av den administration som egentligen inte hör till de kommunala kärnuppgifterna. Till detta kommer att det på många håll handlar om att hushålla bättre med de resurser som redan finns. Verksamheten i kommuner och landsting ska vara gemensamt finansierad. Att kommunen ansvarar för och finansierar en verksamhet behöver dock inte innebära att kommunen står som utförare av den. Entreprenader och konkurrensutsättning är inte mål i sig men ska ses som medel bland andra för en bättre verksamhet. En ökad konkurrensutsättning med tydliga och mätbara kvalitetskrav inom det kommunaltekniska området kan ge minskade kostnader och därmed frigöra resurser för kärnverksamhet. Med tydliga kvalitetsmål, uppföljning och utvärdering kan alternativa driftsformer öka valfriheten även inom skolan och vården och tillföra ekonomisk och/eller ideell nytta. Det är viktigt att slå vakt om kommunernas möjligheter att fullt ut ta sitt bostadsförsörjningsansvar. Det är inte en statlig uppgift att fatta beslut om de kommunala bostadsföretagen. Sådana ställningstaganden måste göras i kommunerna mot bakgrund av förhållandena i det enskilda fallet. Det ska inte vara ett statligt beslut om det ska finnas ett kommunalt bostadsbolag eller inte. Genom en tillfällig stopplagstiftning och därefter ett lagstadgat krav på tillstånd från vid försäljningar av kommunala fastigheter, har staten tagit en betydande makt att styra skötseln av de kommunala bostadsbolagen. Någon särskild lagstiftning för försäljning av hela eller delar av kommunala bostadsföretag behövs inte. Av respekt för den kommunala självstyrelsen vill avskaffa de lagar som den socialdemokratiska regeringen drivit igenom för att begränsa kommunernas kontroll över bostadsförsörjningen och de egna bostadsbolagen. 8.5 Kommuner ska inte konkurrera ut företag Kommunala bolag bör i princip avvecklas på marknader där privata företag konkurrerar eller skulle kunna konkurrera på ett funktionellt sätt. Förutsättningen för detta är emellertid att det gemensamma bästa för alla kommuninvånare inte talar för ett kommunalt ägande. Ett sätt att stödja företagandet är att vid kommunala upphandlingar dela ordern i flera poster så att även de mindre företagen kan vara med i budgivningen. Sammantaget påverkas förutsättningarna för att förbättra och bibehålla den offentliga servicen på både av en bättre arbetsmarknad och av egna strukturförändringar. föreslår att kommunen ges rätt att införa en fastighetsavgift som den statliga fastighetsskatten slopas helt för småhusenheter, bostadshyreshus (hyres- och bostadsrätter) och industriella och kommersiella lokaler. De minskade skatteintäkterna finansieras bland annat genom en avgift per småhusenhet som kommunerna får sätta till högst . Kommunerna får likaledes ta en årlig fastighetsavgift på max per bostadslägenhet, högst per kvadratmeter för de kommersiella lokalerna, och högst per kvadratmeter och år för industrienheterna. De principiella motiven för den kommunala avgiften är att den kommunala avgiften ska bidra till att täcka fastighetsrelaterade kommunala kostnader för: 1) gator, vägar och parkering, 2) räddningstjänst samt 3) fysisk och teknisk planering och bostadsförbättring. Detta skulle ge kommunerna en stabil avgiftsbas, som garanterar fastighetsägarna samhällstjänster. Detta skulle ansvarsfullt omvandla en illegitim statlig löpande fastighetsbeskattning på en fiktiv inkomst till en avgift på långt lägre nivå för fastighetsrelaterad service. 9 Frihet och trygghet satsar på verksamhet Vi vill att ska utvecklas som ett demokratiskt välfärdssamhälle. Vi är inte nöjda med dagens situation utan vill bidra till en utveckling där trygghet på allvar förenas med frihet. Medborgaren ska känna sig trygg när man själv eller någon närstående drabbas av sjukdom, arbetslöshet eller på annat sätt känner sig utsatt och i behov av stöd. Det krävs en politik som ger större utrymme för den enskilda människan, hennes familj och de andra gemenskaper där hon ingår. måste stödet till de medborgare som är socialt och ekonomiskt utsatta förbättras. anser att förändringar krävs för att ge kommunsektorn stabila ekonomiska villkor som säkerställer välfärdstjänster av bästa kvalitet och effektivitet. 9.1 Generella istället för riktade bidrag ger kvalitet föreslår att de specialdestinerade bidragen till skolan förs över till det generella statsbidraget till kommunerna. Statlig detaljstyrning missar lokala behov och förutsättningar vilket riskerar leda till misshushållning med gemensamma resurser. Kommunerna är i behov av ökade statsbidrag för att klara de ökande barnkullarna, något som inte beaktats sedan den s.k. statsbidragspåsen fastställdes . En ökning av statsbidragen är nödvändig men ska ingå i det generella statsbidraget till kommunerna för att ge bästa effekt i varje kommun. 9.2 Kvalitetslyft för vården genom kompetenshöjning föreslår att utöver regeringens förslag avsätts för kommuner och landsting för ett kvalitetslyft för vården och omsorgen . Det extra statsbidraget ska användas för utbildningsinsatser där statsbidraget ska motsvaras av samma kommunala insats. Det innebär att totalt kan användas till ett kvalitetslyft för vård och omsorg i form av ett kompetenslyft för personalen. Vi menar att en sådan engångssatsning är motiverad av flera skäl. Den medicinska kvaliteten i äldreomsorgen måste förbättras. Personalen måste ges tillgång till kontinuerlig fortbildning för att kompetensen ska utvecklas i takt med att arbetsuppgifterna utvecklas. Bland undersköterskor, vårdbiträden m.fl. har omvårdnadsutbildning eller motsvarande på gymnasienivå. har annan gymnasieutbildning utan inriktning mot vård och saknar gymnasieutbildning. Kvalitetslyft för vården kan här användas i syfte att öka de nuvarande medarbetarnas kompetens, först och främst vårdnadsutbildning, men också för vidareutbildning för undersköterskor. Exempelvis bör det inrättas tjänster för undersköterskor med specialkompetens inom exempelvis sårvård, demensvård, smärtlindring eller diabetes. Kvalitetslyft för vården kan också användas för att rekrytera vuxna med annan gymnasiebakgrund till en omvårdnadsutbildning. Den nuvarande gymnasieutbildningarna räcker inte till för att klara kompetensförsörjningen inom vården. /03 går ca 3 400 elever på omvårdnadsprogrammets första år. Avbrott/studieuppehåll och byte av program brukar medföra att elevantalet sedan minskar så att ca 2 500 elever slutligen lämnar efter fullgjorda på programmet. Inte heller alla som fullgjort omvårdnadsprogrammet går till arbete inom vård och omsorg varför det totala tillskottet av nyutbildade blir ytterligare reducerat. Därför krävs rekrytering av vuxna med annan utbildningsbakgrund än vård och omsorg. Med ett kvalitetslyft för vården kan staten och kommunerna tillsammans möjliggöra vuxenstudieplatser där parterna satsar vardera för att täcka kostnaderna för utbildning. Det skulle kunna innebära att en satsning på ett kvalitetslyft för vården möjliggörs . Med individuellt anpassade studieplaner, validering av tidigare kunskaper och kompetens och vuxenpedagogik kan vården och omsorgen på detta sätt få ett kraftfullt kvalitetslyft. För undersköterskor bör satsningen kunna innebära att det skapas fler möjligheter inom yrket. En form av specialiseringsmöjlighet kan medverka till att öka yrkets attraktivitet vilket är angeläget. 9.3 Snabbare sjukvård med vårdgaranti föreslår att de två närmaste åren utöver regeringens förslag tillförs i det generella statsbidraget för att kapa köerna och öka tillgängligheten i sjukvården . Det är orimligt att sjuka människor får vänta i månader och år på nödvändig operation eller behandling. Långa vårdköer skjuter kostnaderna framför sig och får samhället ökade mänskliga och ekonomiska kostnader. Nödvändiga resurser och organisationsförändringar måste till för att arbeta bort vårdköerna. En nationell vårdgaranti värd namnet ska innebära att kontakt garanteras med vårdcentralen/primärvården som kontakt tas och besök hos distrikts- eller husläkare senast efter att kontakten tagits. Vidare besök hos annan specialist och behandling efter det att beslut har fattats om sådan. När inte det egna sjukhuset kan ge vård skall patienten erbjudas vård inom det egna , i ett annat landsting eller hos annan vårdgivare. föreslår att 2,5 miljarder utöver regeringens förslag tillförs i det generella statsbidraget den kommande treårsperioden för att säkra kommunsektorns välfärdstjänster. Det innebär att förutsättningen ökar för att vi kan få mindre grupper på dagis, en utveckling av och fler demensboenden. Vårt förslag tar sikte på att den lokala och regionala nivån ges möjlighet att utifrån lokala behov och förutsättningar avgöra hur det extra statsbidraget ska användas. Resurstillskottet motsvarar 2 700 tjänster. Med kommunalt självstyre ökar möjlighet till god resursallokering och en träffsäker välfärdspolitik. avvisar dessutom regeringens förslag om en tredje veckas sjuklön för arbetsgivarna vilket innebär att kommuner och landsting får ca mindre utgifter jämfört med regeringens politik. 10 Mångfald inom vård och omsorg med solidarisk finansiering Vår grundläggande uppfattning är att sjukvården ska finansieras solidariskt. Hälso- och sjukvården ska vara behovsstyrd, och patienterna måste ges större inflytande i bedömningen av vårdbehoven. En hälso- och sjukvård byggd på människovärdes- och behovsprincipen kräver prioriteringar. Med detta följer en avgränsning mot de åtaganden som inte bör omfattas av en solidarisk finansiering. Sådana insatser kan lösas genom olika privata försäkringslösningar. Hälso- och sjukvården står inför stora utmaningar. Livslängden i ökar och de tekniska och medicinska landvinningarna skapar alltfler möjligheter, som befolkningens förväntningar och krav på hälso- och sjukvården ökar. Detta leder till ökade resursbehov inom hälso- och sjukvården. Till detta kommer den nu etablerade kunskapen om tandhälsans stora betydelse för kroppslig hälsa i övrigt och för det psykiska och sociala välbefinnandet. Det riktiga i vårt krav att successivt integrera tandvårdens avgiftssystem med sjukvårdens blir alltmer uppenbart. sätt att organisera hälso- och sjukvården är bland de mest enhetliga bland jämförbara länder. Privata vårdgivare med offentlig finansiering har blivit vanligare, men når på de flesta områden inte högre andel än några procent. Trots många diskussioner och utredningar som syftar till förnyelse av hälso- och sjukvårdens organisation har inga större förändringar skett . Inom primärvården har dock viss öppenhet visats. Det är mot den bakgrunden man bör se reaktionerna när några landsting nu försöker gå vidare för att finna nya vägar genom att pröva helägda bolag som driftform eller genom att låta hela eller delar av ett akutsjukhus drivas på entreprenad. För är patientens behov av trygghet och valfrihet i fokus oavsett driftformen. För att stödja en utveckling av mångfald måste förändringar av regelverk och lagstiftning genomföras. Lagen (1992:1528) om offentlig upphandling är t.ex. dåligt anpassad för upphandling av hälso- och sjukvårdstjänster. Direktupphandling kan endast ske i utomordentligt begränsad omfattning, vilket kan försvåra för kommun och landsting/region att inledningsvis stödja avknoppade verksamheter. Trots att lagen inte säger något om avtalstider, rekommenderar tillsynsmyndigheten () ofta alltför korta avtal med privata vårdgivare, vilket försvårar för patienter att få en långvarig relation till sin vårdgivare eller att ge vårdgivaren rimliga avskrivningstider för de stora investeringar som behövs för en vårdinrättning. Det finns anledning att peka på de speciella förutsättningar som gäller för vissa sektorer i svensk hälso- och sjukvård. Den högspecialiserade vården med mycket stora upptagningsområden, liksom delar av utbildningen, måste ha ett särskilt långsiktigt perspektiv för sin verksamhet. Det gäller att både finansiera verksamhetens utveckling och att garantera kompetensutveckling under stabila villkor. finns överenskommelser mellan staten, landstingen och universitet och högskolor som ger sådana villkor som vill värna om. 10.1 Mångfald för frihet och trygghet föreslår att vården och omsorgen öppnas för en mångfald av vårdgivare. Inom äldreomsorgen är det rimligt och rätt att man ska kunna välja vem som ska utföra hemtjänstinsatsen. Genom eget val bibehålls det kommunala ansvaret för finansiering och kvalitetssäkring av vården, men utförandet bestäms av den som får vården. Både inom primärvård, mödravård, barnhälsovård, sjukgymnastik tandvård och inom slutenvården bör det kunna finnas en mångfald vårdgivare som efter avtal med respektive landsting utför hälso- och sjukvården. I utredningen vården samverkan, mångfald och rättvisa (SOU 2003:23) har utredaren visat på ett framåtsyftande synsätt som ansluter sig till syn på mångfald inom vården. Utredningen innehåller dock en del som kräver fortsatt analys och reflektion. Här deltar gärna som aktiv diskussionspart. 10.2 Läkemedel och högkostnadsskydd Av vårdens resurser har en omfördelning skett till en starkt ökande andel läkemedel. Denna utveckling kommer sannolikt att fortsätta. Utvecklingen har inneburit att kostnaderna för läkemedel i viss mån kommit att tränga undan andra delar av vård och omsorg. I medveten prioritering kan detta vara en önskvärd utveckling, eftersom läkemedel är ett synnerligen verksamt instrument inom hälso- och sjukvården. En viktig del av välfärden är rätten för patienten till subvention av kostnader för läkemedel i ett gemensamt finansierat system. Frågan om vilka läkemedel som ska omfattas av läkemedelsförmånen ska avgöras av en nationell läkemedelsnämnd, där patienternas synpunkter och behov beaktas. Den långsiktiga finansieringen av läkemedel behöver belysas och debatteras vidare. I ett folkhälsoperspektiv är tillgången på läkemedel av största betydelse. Vi har tidigare ställt oss kritiska till utformningen av det avtal som slöts mellan staten och . Vi befarade då att fortsatta kostnadsökningar skulle kunna leda till en okontrollerad omfördelning från verksamheter till läkemedel för landstingen. Denna farhåga tycks nu ha besannats. Landstingen har inte fått tillgång till instrument för att kunna kontrollera kostnaderna för läkemedel. ekonomiska vårproposition s. 23 Kommunernas ekonomiska läge, Aktuellt om äldreomsorgen, 2002