mot · GQ02So31 · 2003-01-24 00:00:00 — med anledning av prop. 2002/03:35 Mål för folkhälsan 2 Förslag till riksdagsbeslut 36 3.1 Att se och påverka de allvarligare hoten mot folkhälsan 38 3.2 Folkhälsa, samhällsekonomi och producentintressen 40 3.3 Det fortsatta folkhälsoarbetet 41 3.4 Tobaksfrågan som exempel 43 3.6 Hälsoupplysning inom apoteksverksamhet 44 3.7 Socialförsäkringarna och folkhälsofrågorna 45 3.8 Ändring i socialtjänstlagen 46 3.9 Internationell samverkan 47 3.9.1 () 47 3.9.3 Europeiska unionen (EU) 48 2 Förslag till riksdagsbeslut tillkännager för regeringen som sin mening vad som i motionen anförs om sambanden mellan folkhälsofrågorna, samhällsekonomin, möjligheterna till social välfärd och de sociala skillnaderna. avslår propositionen såvitt gäller förslaget att regeringen på egen hand skall få bestämma delmål för det samlade folkhälsoarbetet. tillkännager för regeringen som sin mening vad som i motionen anförs om vikten av att konkreta förslag och uppföljningsbara delmål läggs fram för då regeringen redovisar kommande uppföljningar av folkhälsomålen. tillkännager för regeringen som sin mening vad som i motionen anförs om trafiksäkerhetens betydelse för folkhälsan. tillkännager för regeringen som sin mening vad som i motionen anförs om hälsoupplysning om tobak. beslutar att på nytt skall tilldelas arbetsuppgifter i enlighet med tidigare beslut med anledning av proposition 1990/91:175. begär att regeringen, i enlighet med vad som anförs i motionen, återkommer med förslag till de följdbeslut som föranleds av ett principbeslut om att återge tidigare arbetsuppgifter. tillkännager för regeringen som sin mening vad som i motionen anförs om apoteksverksamhet och hälsoupplysning. tillkännager för regeringen som sin mening vad som i motionen anförs om utredningsarbete angående möjligheterna att använda ekonomiska styrmedel för folkhälsofrämjande insatser. antar lag om ändring i socialtjänstlagen (2001:453) enligt bilaga 1. tillkännager för regeringen som sin mening vad som i motionen anförs om WHO och det internationella samarbetet i folkhälsofrågor. tillkännager för regeringen som sin mening vad som i motionen anförs om och det internationella samarbetet i folkhälsofrågor. tillkännager för regeringen som sin mening vad som i motionen anförs om EU och det internationella samarbetet i folkhälsofrågor. I proposition 2002/03:35 ger regeringen, i avsnitt 7, en koncis och klart formulerad sammanfattning av sin folkhälsopolitik. Där redovisas vad av först utredningsarbete och därefter väntan har utmynnat i: Regeringens förslag ger inga myndigheter nya arbetsuppgifter. De innebär inget nytt som kommuner eller landsting skall göra. De har ingen inverkan på statsbudgeten. De påverkar inte någon lagstiftning. I andra avsnitt i propositionen finns utförliga redogörelser för målsättningar för folkhälsoarbetet. Det ser ut som s k målstyrning. Men det är till stor del ingen styrning alls. Mål som inte följs av några åtgärder blir som regel resultatlösa. Ord utan handling blir ord utan effekt. Inga nya arbetsuppgifter. Inget nytt för kommuner eller landsting. Ingen påverkan på statsutgifterna. Ingen förändring av någon lagstiftning. Med så begränsade uttryck för handlingsvilja kan man inte heller vänta sig några större resultat. Propositionen är en avrundning av ett arbete där ambitionerna var av annat slag när den parlamentariska tillsattes 1995. Avsikten var då, som framgår av direktiven (bilaga 2 till SOU 2000:91), att bland annat värdera vilka hälsoproblem som kan väntas få stor framtida betydelse, att bedöma möjligheterna att med olika insatser minska dessa folkhälsoproblem, att analysera målkonflikter och väga kostnader mot nytta för olika åtgärder. Tanken var att bland annat utarbeta strategier där samhällsekonomin skulle gynnas genom att hälsoproblemen minskade. Dessa ambitioner har senare övergivits av regeringen. I stället för att nå samhällsekonomiska förbättringar genom att förebygga och begränsa ohälsa handlar det nu om att ingen satsning skall ske som gör att statsbudgeten kortsiktigt påverkas. Att ambitioner följts av uppgivenhet är olyckligt, eftersom de kommande årtiondenas hot mot välfärden består i att ändrad åldersfördelning, för dåligt näringslivsklimat, bristfällig utbildning och försämrat hälsotillstånd kan samverka och leda till en ond spiral, där färre är i produktivt arbete och där möjligheterna för samhällsekonomin att bära upp välfärden undergrävs. Som framhölls i liberalernas ekonomisk-politiska motion (2002/03:Fi232) är ekonomiska framsteg och välfärd i ett modernt samhälle bara möjliga om befolkningen i yrkesaktiv ålder är i stort sett frisk, arbetsför och i arbete. Detta blir ännu mer avgörande när de äldres andel av befolkningen ökar i förhållande till de yrkesverksammas. Vid sidan av bland annat utbildning, teknik, näringslivsklimat och ett tillväxtfrämjande skatte- och socialförsäkringssystem är folkhälsan, som underströks i den nämnda motionen, en av de avgörande faktorerna som bestämmer om vårt samhälle går mot sociala framsteg eller socialt förfall. Det är viktigt att komma ihåg att framtidens sociala välfärd inte är tryggad genom att förbättringar uppnåtts tidigare. Att hälsoläget för befolkningen i förbättrats, och , har haft mycket stor betydelse för den höga produktivitet i arbetslivet som gett höga realinkomster och skattebaser som kunnat bära upp socialförsäkringar och andra delar av en modern välfärdsstat. Även har sådana framsteg som förbättrad vård av hjärt- och kärlsjukdomar och en minskad barnadödlighet bidragit till ökad medellivslängd. Det viktiga för framtiden är dock det som också fanns med i direktiven när utredningen om folkhälsan tillsattes 1995. Det gäller att urskilja påverkbara faktorer som kan ha stor betydelse för ohälsan och påfrestningarna på den sociala tryggheten under kommande årtionden. En rad nya omständigheter bidrar till risken att den länge positiva utvecklingen av hälsoläget för betydande delar av befolkningen vänds i sin motsats. De senaste årens snabba ökning av sjukskrivningar och förtidspensioneringar är ett allvarligt tecken, och bakom de psykosociala diagnosernas växande andel av sjukpenningkostnaderna ligger många faktorer som kan tyda på att folkhälsan försämras på ett sätt som kan få stora och långvariga följder. Såväl narkotika- som alkoholproblemen är dessutom på väg att tillta. Den samlade effekten av dessa förändringar kan vålla stora påfrestningar på såväl socialförsäkringar som andra välfärdssystem. ökar de sociala skillnaderna mellan olika befolkningsgruppers hälsotillstånd. Inte minst har tobaksbruket blivit en faktor som fördjupar de sociala skillnaderna i hälsa. En mer oförmånlig fördelning av invånarna på olika åldersgrupper kan alltså utvecklas som olika folkhälsoproblem tilltar och antalet friska och yrkesverksamma blir för lågt för att bära upp välfärden. Här är även det internationella perspektivet på folkhälsoarbetet betydelsefullt. Vi kan, även om vi i vårt eget land skulle lyckas undvika att en negativ hälsoutveckling leder till stagnation och socialt förfall, indirekt beröras av att länder i vår omgivning får dåliga ekonomiska och sociala förhållanden. Kombinationen av åldrande befolkning, ekonomisk stagnation och förvärrade missbruksproblem i den generation som skall bära upp välfärden är ett hot mot välfärd och social sammanhållning i . I flera av de östeuropeiska länderna är omfattande alkoholmissbruk och ett ökat narkotikamissbruk mycket allvarliga hinder för ekonomisk tillväxt, modernisering och ordnade samhällsförhållanden. Länder som fastnar i en sådan situation kan få sociala och politiska förhållanden som kan vålla många bekymmer och faror för resten av . Det internationella samarbetet i folkhälsofrågor har blivit mer betydelsefullt. 3.1 Att se och påverka de allvarligare hoten mot folkhälsan För att kunna bedöma vilka folkhälsoproblem som kan bli de stora hoten mot välfärden är det viktigt att se med vilken tyngd sjuklighet och dödlighet påverkas av olika sjukdomar och skadeorsaker som kan bli mer omfattande . Mål och delmål, och framför allt de åtgärder som beslutas och den diskussion som förs, bör ha sin grund i vad som verkligen är allvarliga och påverkbara folkhälsoproblem. Regeringens proposition är här ett steg bakåt jämfört med arbetet i . Ett exempel på det slags underlag som då måste användas är de beräkningar av åtgärdbar dödlighet som finns återgivna i redovisning av dödsorsaker. (Bilaga 2) Där finns uppgifter om antal förlorade år vid dödsfall för ett antal dödsorsaker som är indikatorer på sjukvårdens resultat respektive på storleken av vissa folkhälsoproblem. I dessa uppgifter, för tiden , syns det att framsteg har gjorts inom sjukvården samt att trafiksäkerhetsarbetet har gett resultat. Vidare märks det att rökningen bland män minskat, och att det kring 1980 skedde en tillfällig minskning av alkoholdrickandet. Men om man bara vänder blicken mot framsteg i den tid som gått kan man göra misstaget att inte uppmärksamma sådana förhållanden som kan få utvecklingen att vända till det sämre. När alkoholförbrukningen nu stigit till den högsta nivån har de framtida långvariga återverkningarna av detta ett långt större intresse än de förbättringar av hälsoläget som är eftersläpande effekter av en minskad alkoholförbrukning kring 1980. Den dödlighet som hör ihop med några stora produkt- och konsumtionsanknutna folkhälsoproblem väger tungt jämfört med många sjukdomar av annat slag. Till det mer slående hör att trafikolyckorna fortfarande vid en sådan jämförelse kostar ungefär lika många förlorade år som följderna av ett så vanligt och allvarligt sjukdomstillstånd som stroke. När det gäller dödsfall var genomsnittet för männens och kvinnornas förlorade år, räknat per 100 000 av medelfolkmängden, cirka 195 för stroke och 191 för motortrafikolyckor. Detta understryker vikten av den diskussion som förs om trafiksäkerhetsarbetet och av att man där har en nollvision. Men är det olyckligt att detta stora problem fått en undanskymd plats i regeringens förslag om mål för folkhälsoarbetet. Bland de sjukdomar som är stora och växande folkhälsoproblem var antalet förlorade år på grund av diabetes 72 per 100 000 av medelfolkmängden, beräknat på samma sätt som ovan. Men ett par sjukdomar som till stor del är alkoholbetingade vållade, trots att de svarar för en mycket liten del av alkoholskadorna, 73 förlorade år för skrumplever och 27 för matstrupscancer, alltså tillsammans mer än alla diabetesdödsfall. Tobakens tyngd som folkhälsoproblem understryks också. Många av de dödliga tobaksskadorna är hjärtsjukdomar och kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL). Lungcancern är bara en del av tobaksdöden. Men det redovisar är att lungcancer stod för en förlust av 248 levnadsår per 100 000 av medelfolkmängden, beräknat på samma sätt som ovan. Det är inte riktigt lika mycket som förlusten till följd av diabetes och stroke tillsammans, som var 267, men det är inte långtifrån. Dessutom har den tidigare skillnaden mellan könen till stor del utjämnats. Tobaken har blivit en stor orsak till kvinnors ohälsa, och för kvinnor vållar lungcancern redan nu fler förlorade levnadsår än diabetes och stroke tillsammans, vilket alltså inte är fallet för männen. Betydelsen av olika hälsoproblem och sjukdomsorsaker kan naturligtvis jämföras på många olika sätt, det här är bara några av de exempel som kan tas fram. Vad vi vill belysa med det vi här har återgett från statistik över dödsorsaker är hur regeringen gör en felbedömning när det gäller den framtida välfärdens förutsättningar. Den låter genom propositionen 90-talets folkhälsoarbete utmynna i antagandet av några målformuleringar som får föga verkan eftersom de inte följs av åtgärder. Dessutom finns svagheter i den uppsättning mål regeringen föreslår, även om där också finns sådana mål som skulle vara värdefulla ifall de tilläts betyda något. Speciellt anmärkningsvärt är att trafiksäkerhetens betydelse undervärderats. Det bör ges regeringen till känna. 3.2 Folkhälsa, samhällsekonomi och producentintressen En annan allvarlig svaghet i propositionen är att folkhälsofrågorna behandlas som om målen var neutrala och oomstridda, och som om problemet mest bestod i att en del konsumenter till följd av de sociala skillnaderna i samhället inte tar till sig information. Vad som då hamnar i skymundan är att folkhälsoarbetet på en rad områden möter producentintressen i form av företag, yrkestraditioner samt fack- och branschorganisationer, som har ekonomiska motiv att främja just sådant som bryter ned hälsa och ökar sjuklighet. Det är bland annat detta regeringen missar när den inte på allvar uppmärksammar hur folkhälsan tillsammans med andra faktorer inverkar på samhällsekonomin och på möjligheterna att ha en produktion som även i ett långt perspektiv framåt räcker för att bära upp välfärd och social trygghet. Välfärd är bara möjlig med ett starkt näringsliv där arbetskraft är verksam med hög produktivitet. Här finns samband i flera riktningar. Ett väl fungerande system för social trygghet och sjuk- och hälsovård kan förbättra hälsosituationen och även på många andra sätt bidra till produktivitet och till en stärkt ekonomisk grund för välfärden. Ett generellt välfärdssystem förbättrar, om det vårdas väl och är utformat för att främja arbete och sund livsföring, i hög grad förutsättningarna för en god hälsa i befolkningen. Att inkomstskillnaderna inte är stora påverkar också förutsättningarna för god folkhälsa till det bättre. Även här går sambanden i flera riktningar. Djupa sociala klyftor i hälsa, utbildning och arbete är till skada inte bara för de enskilda människor som är mest berörda, utan också för arbetsmarknad, samhällsekonomi och välfärd i stort. Sådana sociala klyftor kan också fördjupas av särskilt de folkhälsoproblem som har med olika beroendeframkallande medel att göra. undergrävs möjligheterna till välfärd om produktionen i näringslivet får en ohanterligt tung börda genom dålig folkhälsa som ger alltför mycket av sjukfrånvaro, förtidspensioneringar, nedsatt effektivitet och dessutom ett behov av att försörja ett ökat antal personer som slagits ut innan de ens fått en plats på arbetsmarknaden. Det breda näringslivsintresset sammanfaller i den här delen med intresset att stärka välfärdssamhället. Men i motsats till detta står ett antal smala näringslivsintressen som är helt eller till stora delar beroende av att sälja just sådant som genom ökad sjukfrånvaro och ökad försörjningsbörda för de arbetande undergräver det breda näringslivsintresset. Så är det inom livsmedelsproduktionen, där en onödigt stor och riskabel konsumtion av fetter och socker är ekonomiskt fördelaktig för företag och personal inom delar av jordbruket och livsmedelsindustrin. Detsamma gäller branscher som tillverkar och säljer beroendeframkallande och sjukdomsorsakande varor. Mest beryktade är här de ledande tobaksbolagens försök att motverka åtgärder som håller tillbaka cigarrettrökningen. Att direkta jordbrukssubventioner år utbetalas från EU till tobaksodling är ett annat, lika flagrant som välkänt, exempel. Där det säljs varor som vållar sjukdom finns alltid en av både företags- och fackintressen bestående lobby, och denna motverkar folkhälsoarbete ifall detta kan leda till att möjligheterna att sälja sådana sjukdomsframkallande varor minskar. Att olika yrkesgrupper och ekonomiska aktörer försöker tillvarata sina gruppintressen är i och för sig legitimt och inte särskilt konstigt. Men skall man nå meningsfulla resultat när det gäller folkhälsa går det inte att uppträda som om det inte fanns konflikter mellan hälsa och producentintressen. När regeringen glider förbi detta missar den också en viktig del av hur folkhälsotillståndet hänger ihop med sociala skillnader. Till det värdefulla i arbete hörde att den uppmärksammade hur stora de sociala skillnaderna i hälsa är och att människors olika levnadsförhållanden och villkor gör att hälsoupplysning och annat folkhälsoarbete måste utformas så att det når fram även där det behövs som allra mest. Förhoppningsvis kan det kommittén här åstadkommit bli till stor nytta i det fortsatta folkhälsoarbetet om nu inte detta efter regeringens proposition rinner ut i sanden. Det regeringen inte tar tillräcklig hänsyn till är att orsakssambanden mellan sociala klyftor och hälsoskadliga varor och vanor går i båda riktningarna. Det är inte bara så att utsatthet i levnadsförhållandena leder till ökad risk för att kost, rökning, alkohol och narkotika vållar ohälsa. Genom att påverka hälsan, och ibland även genom att sabotera skolgång och på annat sätt försämra möjligheterna till aktivt deltagande i samhällslivet, har dessa faktorer stor betydelse för att skapa och fördjupa sociala klyftor. Både lagliga och olagliga beroendeframkallande varor förhindrar att människor övervinner sociala skillnader genom utbildning, arbete och föreningsliv. Men regeringen försöker utforma folkhälsomål utan att riktigt kännas vid att det finns producentintressen och det även inom de fackliga organisationerna som har ekonomiska motiv att förvärra just sådana vanor och affärsförhållanden som fördjupar och befäster sociala klyftor och utslagning från arbetsmarknaden. 3.3 Det fortsatta folkhälsoarbetet Regeringen verkar ha förts vilse av vanan att se orsaken till alla sociala problem i arbetslivet och att vilja angripa dem genom generellt verkande pålagor på företag samt genom egenregiverksamhet i offentlig sektor. Denna variant av socialism har bidragit till att försvaga det folkrörelsepräglade synsätt som såg en förbättring av levnadsförhållandena som en uppgift som krävde både individuella och gemensamma ansträngningar. Att så skett gör folkhälsoarbetet svårare, det som sjukvården och en vetenskapligt förankrad hälsoupplysning kan åstadkomma kan ju antingen förstärkas eller motverkas av de värderingar som finns i föreningsliv och på andra håll inom den del av livet som ligger utanför politiken. För att ändå motverka att försämrad folkhälsa blir ett förvärrat hot mot välfärden gäller det att verkligen se både risker för hälsa och samhällsekonomi, att ta konflikterna mellan olika intressen på allvar, att föra en öppen diskussion om detta och att utforma riktlinjerna för den politiskt bestämda delen av folkhälsoarbetet så att saker nämns vid sina rätta namn och opportunism undviks. Detta har regeringen inte förmått. Ett tydligt exempel på följderna finns i följande avsnitt om tobaksfrågan. För att hindra att folkhälsoarbetet rinner ut i sanden, och att det arbete kommittén lade ned på att väcka lokalt och annat engagemang i frågan blir förgäves, bör besluta att kommande redovisningar från regeringen skall innehålla konkreta förslag som kan ta ställning till, när det gäller såväl direkta åtgärder som delmål som skall vara möjliga att följa upp. Att särskild vikt skall läggas vid de mest allvarliga folkhälsoproblemen borde vara självklart, men måste med tanke på uppläggningen av propositionen starkt understrykas. Det som här anförts om sambanden mellan folkhälsofrågorna, samhällsekonomin, möjligheterna till social välfärd och de sociala skillnaderna bör därvid utgöra en del av grunden för det fortsatta arbetet. Detta bör ges regeringen till känna. Av detta följer också att bör avslå propositionen såvitt gäller delförslaget att regeringen på egen hand skall få bestämma delmålen för det samlade folkhälsoarbetet. Att detta inte bör överlåtas på regeringen framgår med stor tydlighet av propositionen. Regeringens uppläggning, som inte bör godkännas, är präglad av en ambition att möjligheter att påverka processen skall bli små som arbetet ges ett ensidigt myndighetsperspektiv. Detta är samma tänkande som ligger bakom konstruktionen med ett försvagat folkhälsoinstitut som stabsorgan åt regeringen. bör i stället besluta att regeringen skall återkomma till , och då med konkreta förslag och uppföljningsbara delmål som fastställs av . Det meningsfulla i den formulering av mål som regeringen lägger fram kan ifrågasättas, eftersom målen nu hänger i luften. Det kan också noteras att uppläggningen förändrats jämfört med kommittéförslaget så att möjligheterna till tydlighet och uppföljning försämrats. Det får under utskottsbehandlingen övervägas om det är meningsfullt med ett beslut om de övergripande målen i detta sammanhang, eller om detta bör ske så att uppföljningsbara delmål fastställs . Det är däremot knappast möjligt att med utgångspunkt i propositionen försöka ta upp de olika betydelsefulla folkhälsofrågorna till mer utförlig behandling. Det skulle betyda att en mängd frågor som gäller sjukvårdspolitik, sjukförsäkringens kris, utbildning, alkoholpolitik, narkotikafrågor och mycket annat skulle tas upp till genomgripande sakbehandling i anslutning till denna tunna proposition. På några av dessa områden har vi annan mening än regeringen i viktiga frågor. Vi hänvisar där till motioner som väckts tidigare under och inskränker oss här till att behandla några problem med mer direkt anknytning till folkhälsoarbetets organisation och inriktning. 3.4 Tobaksfrågan som exempel Ett av de konkreta förslagen i SOU 2000:91 var att skulle få ett regeringsuppdrag att bedriva information till allmänheten om tobakens skadeverkningar och dessutom att samordna det nationella och lokala tobaksarbetet. Något sådant uppdrag har dock inte givits, och det framgår nu av prop. 2002/03:35 (s. 87) att regeringen anser ett sådant uppdrag vara olämpligt. Den menar i stället att uppgiften skall begränsas så att institutet i första hand skall ge strategiskt stöd till kunskaps- och metodutveckling i kommuner och landsting. Denna begränsning av ambitionerna är nu på väg att genomföras, det framgår av t ex att de inte så stora resurser som anslagits skall användas så att tyngdpunkten i arbetet kommer att vara det tobaksskadeförebyggande arbetet i landsting och kommuner. Det är anmärkningsvärt att regeringen i så hög grad väljer en uppläggning som av producentintressena i tobaksnäringen måste upplevas som långt mer oförarglig och ofarlig än de haft anledning att frukta. Regeringens handlande är här inte i samklang med de mål som godkänts av och som regeringen nu återger i propositionen. Med hänsyn till de allvarliga folkhälsoeffekterna av cancersjukdomar, hjärt- och kärlsjukdomar och kroniskt obstruktiva lungsjukdomar är regeringens snäva hållning till hälsoupplysning om tobak inte godtagbar. Detta bör ges regeringen till känna. Detta exempel när det gäller tobaksdöd och tobakssjukdomar belyser också vad de negativa följderna blivit av att uppgifter begränsats så att det blivit till fördel för det slags producentintressen som besväras av hälsoupplysning. En saklig och vetenskapligt förankrad hälsoupplysning är en motvikt till alla de budskap och krafter av olika slag som vill främja sådant som vållar sjukdom och förtida dödsfall och som gör folkhälsobetingade sociala klyftor vanligare och djupare. Det var därför ett svårt missgrepp när regeringen gav efter för dem som ville tysta eller lägga ned . Den proposition som behandlades vid /01 innebar att institutet gjordes till en regeringens stabsmyndighet, för vilken huvudregeln är att den inte tillåts informera om folkhälsa så att allmänheten kan märka det. Som regeringen själv skriver i prop 2002/03:35 gäller det , i huvudsak även beträffande fysisk aktivitet, tobak, alkohol, narkotika och dopning, att institutet inte skall vända sig till allmänheten annat i de fall där regeringen med ett direkt uppdrag medger detta. Det har redan visat sig att sådana uppdrag från regeringen riskerar att bli fåtaliga och snäva. Det är beklagligt att dagens regering inte står bakom det synsätt som fanns hos den socialdemokratiska regering som , med stöd av bland annat en liberal riksdagsmotion (mot. 1989/90:So459), föreslog tillkomsten av det nya (prop. 1990/91:175). föreslog att detta institut skulle bildas.