mot · GQ02Sf13 · 2003-04-04 00:00:00 — med anledning av prop. 2002/03:89 Förändringar inom sjukförsäkringen för ökad hälsa i arbetslivet 1 Förslag till riksdagsbeslut tillkännager för regeringen som sin mening vad som i motionen anförs om nytt mål för minskning av det sammanlagda antalet personer som har sjukersättning och sjukpenning . tillkännager för regeringen som sin mening vad som i motionen anförs om vikten av arbetslinjen och rehabiliteringsmöjligheterna samt undvikande av svagt grundade beslut om sjukersättning i stället för sjukpenning. beslutar om lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring beträffande kraven på innehållet i läkarintyg med medicinskt underlag för heltidssjukskrivning i enlighet med vad som anförs i motionen. begär att regeringen återkommer till med lagförslag om rehabiliteringsgaranti och förbättrade förutsättningar för rehabilitering efter sjukskrivning enligt vad som anförs i motionen. avslår det i propositionen framlagda förslaget till ändring av 22 kap. 3 § i lagen om allmän försäkring. tillkännager för regeringen som sin mening vad som i motionen anförs om utbildning av läkare i försäkringsmedicin och om sådan utbildning som villkor för att få skriva sjukintyg som underlag för utbetalning av sjukpenning. tillkännager för regeringen som sin mening vad som i motionen anförs om begränsning av möjligheterna för en läkare med viss specialistutbildning att skriva sjukintyg för längre tids sjukpenning med diagnoser inom en annan medicinsk specialitet. tillkännager för regeringen som sin mening vad som i motionen anförs om antalet försäkringsläkare. Propositionen bör ses mot bakgrund av att regeringen misskött flera av de frågor som uppkommit genom de senaste årens krisartade utveckling av sjukfall och statliga sjukpenningkostnader. Några av propositionens förslag är väl motiverade och bör genomföras. Men de kan till att börja med inte få så mycket av avsedd verkan, eftersom andra delar av politiken inte drar åt samma håll. När det gäller förutsättningarna för fungerande rehabilitering av långtidssjukskrivna är propositionen ett rent misslyckande. Sjukförsäkringen är en av de mest centrala socialförsäkringarna. Den har mycket stor betydelse för både den sociala tryggheten och en fungerande modern arbetsmarknad. Om det inte fanns en fungerande sjukförsäkring, uppbyggd som generell socialförsäkring, skulle delar av arbetsmarknaden utmärkas av arbetsgivarberoende sjuklönesystem eller gruppförsäkringar. Båda delarna skulle med stor kraft och med många slags utstötningsmekanismer kunna ställa åtskilliga av de svaga på arbetsmarknaden utanför. I andra delar av arbetslivet skulle tryggheten vad gäller drastisk förlust av inkomst vid sjukdom kunna bli ytterst bräcklig. Det är viktigt att skydda sjukförsäkringen så att den inte bryts sönder av att användas för annat än det den är avsedd för. Det är också viktigt att försäkringen inte tyngs ned av en så omfattande ohälsa att kostnaderna blir ohanterliga. De senaste årens snabbt ökade kostnader för ohälsa har blivit en kvarnsten. Det kan bli svåra återverkningar för både hälso- och sjukvård och flera andra delar av välfärden. Naturligtvis har inte regeringen haft möjlighet att med en enstaka proposition och ett fåtal nya grepp vända den utveckling som pågått . Såväl riksförsäkringsverk och försäkringskassor som läkarkåren och den övriga hälso- och sjukvården har också misslyckats med viktiga uppgifter då det gäller sjukskrivningar och rehabilitering till arbete. Det som regeringen i propositionen redovisar om hur praxis när det gäller sjukdomsbegreppet har förskjutits trots upprepade riksdagsbeslut som skulle förhindra just detta är anmärkningsvärt. Det är lika anmärkningsvärt att regeringen inte tidigare, och med mer kraft, gått in för att hejda det. 4 Politik för hälsa och arbete Men det är på många områden som politiken skulle behöva ge ett starkare stöd för bättre hälsa och färre och kortare sjukskrivningar. Det ökade antalet sjukfall har många och sammansatta orsaker. En del har att göra med svårigheterna för människor att få livspusslet att gå ihop. Till det förebyggande som behöver göras hör sådant som kan ge mer inflytande över den egna livssituationen för människor som ofta slits hårt av både arbetslivets och familjelivets krav. Vi har fört fram sådana förslag inom bland annat familjepolitiken vid en rad tillfällen. Av stor vikt är också att hälso- och sjukvården fungerar väl och inte bygger upp köer och väntetider, utan i stället medverkar till att både förebygga ohälsa och underlätta återgång i arbete för dem som ändå blir sjuka. De brister som finns här har uppmärksammats bland annat i våra förslag om nationell vårdgaranti. Att såväl psykiatrin som missbrukarvården är eftersatta områden medför också förvärrade påfrestningar på försäkringskassorna och på sjukförsäkringen. Arbetsmarknadspolitiken har fungerat allt sämre och är i behov av liberalisering och reformer. När den inte öppnat vägar till arbete så som den borde göra har detta uppenbarligen orsakat ökad belastning på sjukförsäkringen. Vi gör inte i den här motionen en genomgång av alla de politikområden som har betydelse för att förebygga ohälsa och minska belastningen på sjukförsäkringen. Vi hänvisar i stället till de tidigare motioner där sådana frågor behandlats. 5 Hot mot välfärdens hållfasthet Men självfallet har allt som bidrar till en god folkhälsa stor betydelse för att minska risken att sjukförsäkringen bryts sönder av kostnadsutvecklingen. Det är mot den bakgrunden olyckligt att regeringen inte i sin proposition om folkhälsofrågorna tidigare under detta hade en mer aktiv hållning vad gäller att försöka förebygga sjukdom och utslagning. De senaste årens snabba ökning av sjukskrivningarna har skett som tecknen på en motsvarande snabb försämring av folkhälsan varit få. Många viktiga mått på befolkningens hälsotillstånd har tvärtom visat på att medicinska framsteg gjorts. Till exempel fortsätter medellivslängden att öka. Det är därför med goda skäl regeringen tagit upp frågorna om hur sjukskrivningsprocessen fungerar, även om förslagen i propositionen visat sig otillräckliga. Men det som kan uppnås genom ändrade regler om sjukskrivningar blir ändå i det långa loppet till stor del beroende av hur hälsan påverkas av sjukdomar, livsstil, kost, arbetsmiljö samt tobak, alkohol och narkotika. På några av dessa områden har utvecklingen gått åt fel håll, och belastningen på både sjukförsäkringen och andra delar av välfärdssystemet kan väntas öka. Detta förvärrar de påfrestningar på välfärden som kommer av förhållandet mellan antalet yrkesaktiva och antalet äldre. Det allvarliga med de senaste årens kris för sjukförsäkringen ligger inte bara i de kostnader som uppstått och som vållat budgetproblem. Detta är illa nog, men ännu mer allvarligt är att när vård och försäkringskassor fungerar illa tillsammans och sjukfallen blir fler och längre så lägger det grunden till en utslagning från arbetsmarknaden och ett ännu mer oförmånligt förhållande mellan antalet personer som tar emot sociala förmåner och antalet personer som betalar skatt för att finansiera dessa förmåner. Sammantaget utgör den hårda belastningen på sjukförsäkringen, förändringen av befolkningens ålderssammansättning, ökningarna av alkohol- och narkotikaanvändningen, den bestående alltför stora arbetslösheten och flera andra faktorer ett allvarligt hot mot den sociala välfärdens hållfasthet. 6 Skydda sjukförsäkringen! Detta hot slipper man inte undan genom att dölja kostnader och inte öppet redovisa dem i statsbudgeten. Det viktiga är att förebygga ohälsa och sjukskrivningar och att få vård, rehabilitering och försäkringskassor att fungera så att människor mer ofta blir återställda och mindre ofta förtidspensionerade. Att sjukförsäkringen då inte används för annat än vad den är till för är en del av detta. Men att börja bryta sönder försäkringens grunder för att dölja dess kostnader är ingen utväg. Kostnaderna försvinner inte om de tas bort ur statens bokföring och bara syns i arbetsgivares och egenföretagares redovisning. Däremot finns stor risk att sådana åtgärder förvärrar svårigheterna för personer med svag ställning på arbetsmarknaden och på så sätt även spetsar till det stora socialpolitiska problemet med kvoten mellan antalet skattebetalare och förmånsmottagare. Att regeringen varit passiv i många frågor, men förberett ett betydande skifte från sjukförsäkring till sjuklön, är därför dubbelt olyckligt. Det har hindrat annan och mer meningsfull politik, och det kan om det ändå genomförs ställa till ökade svårigheter för välfärdspolitiken. Sjukförsäkringen som en generell socialförsäkring bör inte urholkas utan i stället skyddas och renodlas genom en bredare socialförsäkringsreform, som skapar fristående men statliga försäkringar, med fondering för att klara variationer i kostnadsbelastningen. Vi hänvisar även här till tidigare motioner, senast i början av detta . Medan regeringen varit fixerad vid möjligheten att på något sätt införa mer sjuklöneansvar och ta bort delar av sjukförsäkringen har den fördröjt och motarbetat en finansiell samordning som skulle kunna förkorta sjukskrivningstider och underlätta för människor att komma åter i arbete. Så hade det inte behövt vara. gjordes en uppgörelse mellan regeringen, , och om finansiell samordning fr o m . begärde förslag från regeringen om finansiell samordning, och med de positiva resultaten av försöksverksamhet kunde beslutet ha fattats om inte regeringen motverkat det. Genom regeringens uppträdande i denna fråga har förutsättningarna för försäkringskassornas arbete blivit mycket sämre, och det har i hög grad bidragit till de omfattande problem med sjukskrivningsprocessen som fått regeringen att sent omsider lägga fram den nu aktuella propositionen. Finsamförsök med samordning mellan försäkringskassa och hälso- och sjukvård pågick 19931997 och innebar mycket stora vinster genom kortare behandlingstider, kortare sjukskrivningar och minskade statliga kostnader för sjukpenning. försök hade besparingen på statens sjukpenningkostnad i de deltagande områdena nått i genomsnitt , med allra bäst resultat i delar av med en besparing på ! Dessa vinster uppnåddes genom att kassa och sjukvård tillsammans gick in för att korta ned väntetider och underlätta patientens väg genom hela vårdkedjan. Att sådan samverkan inte fått fortsätta har inneburit mänskligt lidande och mångmiljardförluster. Även Socsamförsöken, som börjat senare och på vissa orter fortfarande pågår, har gett positiva resultat, om än inte lika tydliga ekonomiska resultat som Finsamförsöken. I likhet med Finsam har de gett utrymme för lokala initiativ och effektiva nya verksamhetsformer. Enbart i har man genom mindre sjukskrivning och återgång i yrkesarbete nått en årlig besparing på omkring 20 miljoner. Om något liknande skulle kunna uppnås över hela landet skulle det innebära en minskad belastning på välfärdssystemen. En framlagd promemoria från (Ds 2003:2) tyder på att regeringen avser att fortsätta att starkt begränsa möjligheterna till finansiell samordning. De förslag som där läggs fram omöjliggör eller försvårar kraftigt de flesta former av finansiell samordning: Det krav som ställs, på att såväl två statliga parter som landsting och kommun i samtliga fall måste delta, omöjliggör bland annat det gemensamma arbete som sjukvård och försäkringskassor utförde under Finsamförsöken. Samma verkan har den snäva begränsningen av vilka personer som kan omfattas av verksamheten. Den stelbenta konstruktionen att fyra parter alltid måste delta och dela alla kostnader lika, som all verksamhet måste bedrivas i en viss juridisk form, är dessutom ett stort hinder för flera av de verksamhetsformer som utvecklats med hjälp av Socsamlagstiftningen. Bland annat skulle de framgångsrika verksamhetsformerna i inte bli möjliga. De förändringar som föreslås i proposition 2002/03:89 kan inte få den verkan regeringen säger sig eftersträva och bidrar till att cementera problemen med sjukskrivningsprocessen. Det är synnerligen angeläget att ett kommande riksdagsbeslut om finansiell samordning inte stannar vid de snävt begränsade åtgärder regeringen tycks syfta till. Erfarenheterna från såväl Finsam- som Socsamförsöken bör tvärtom tas tillvara i hela landet. En hemställan i denna fråga fanns senast i motion 2002/03:So40 (fp, c). Vi hänvisar till denna motion, och vi återkommer i annat sammanhang till lagstiftningsfrågan om att tillåta finansiell samordning. 8 Övergång från sjukpenning till sjukersättning 8.1 Omformulering av mål för sjukfall och förtidspensioner Risken för att människor som skulle ha kunnat återgå i arbete i stället blir avförda för gott ur arbetslivet har blivit större genom de mål regeringen angav för sjukskrivningar respektive antalet nya förtidspensioneringar genom sjuk- och aktivitetsersättning. Tillåten nivå för nya förtidspensioneringar ger utrymme för att antalet under en stor del av perioden 200307 görs ännu högre än den påfallande höga nivå som etablerats. Faran är därmed uppenbar att målen, som de nu ser ut, ger olyckliga signaler till både kassor och privatpersoner. En ganska snabb minskning av antalet sjukpenningmottagare med hjälp av en alltför lättvindig pensionering av ett stort antal långtidssjukskrivna kan då uppfattas som en bekväm väg att slippa från både förvaltningsmässiga och personliga problem. Det borde i stället, förutom ett mål om att antalet nya längre sjukskrivningar skall minska, sättas upp ett mål om att hålla nere det sammanlagda antal personer som förslagsvis mer än har sjukpenning, sjukersättning och närbesläktade förmåner. Hälsan ökar inte och ohälsan minskar inte av att människor flyttas från ersättning för tillfällig arbetsoförmåga till ersättning för varaktig arbetsoförmåga, även om detta ju är ofrånkomligt då det verkligen handlar om att sjukdom vållat en långvarig oförmåga att yrkesarbeta. De mål som skall gälla skall inte vara sådana att de lättare kan uppfyllas genom snabbare förtidspensionering medan hälsotillståndet förblir oförändrat eller rentav blir sämre. Regeringen bör därför återkomma till med en revidering av de mål som sattes upp för sjukpenningfall och nya beslut om sjuk- och aktivitetsersättning. Detta bör ges regeringen till känna. 9 Utredning om sjukersättning då någon haft sjukpenning ett år Propositionens förslag på denna punkt har sin bakgrund i att en av många orsaker till den ökade kostnaden för sjukpenning är att anhopningen av ärenden har fått åtskilliga försäkringskassor att halka efter när det gäller ställningstaganden om förtidspension enligt de nya reglerna om sjukersättning. Det har inneburit att utbetalningarna i ganska många fall inte har stått i överensstämmelse med vad bestämmelserna i lagen om allmän försäkring borde leda till. Den skärpning av kravet på försäkringskassorna som regeringen föreslår är mot den bakgrunden motiverad. bör dock, med tanke på risken för ett överslag åt andra hållet, ge regeringen till känna att det som beslutas inte får leda till slentrianmässig överflyttning till sjukersättning så att rehabiliteringsmöjligheterna försummas. Arbetslinjen måste vara styrande även på detta område. Tillfrisknande och återgång till arbetslivet måste vara riktpunkten. Inte bara för sjukpenning utan även för varaktig sjukersättning måste en medicinskt betingad arbetsoförmåga vara förutsättningen. Likaväl som regeringen i propositionen understryker att sjukförsäkringen inte får brytas sönder och bli en allmän inkomstbortfallsförsäkring så måste det gälla att reglerna om sjukersättning inte får missbrukas för att med i praktiken arbetsmarknadsbetingade förtidspensioneringar hålla nere antalet pågående sjukpenningfall. 10 Ökad användning av deltidssjukskrivning Vi delar bedömningen att möjligheten till deltidssjukskrivning har använts för lite. Heltidssjukskrivning har slentrianmässigt kommit att användas även i många fall då arbetsförmågan bara varit delvis nedsatt. Sjukskrivning har då ibland skett utan stöd i lag och kan antas ha bidragit till att utslagning från arbetsmarknaden och förlängda sjuktider blivit vanligare. Som framgick i en motion (fp) med anledning av budgetpropositionen 2002 ser vi positivt på att kraven på sjukintygens utformning blir sådana att deltidssjukskrivning blir huvudregel och att utförlig motivering skall lämnas då heltidssjukskrivning ändå skall ske. Som också framgick i den motionen gäller detta under förutsättning att man tar hänsyn till att det finns situationer där en fokusering på återgång till just det tidigare arbetet kan vara direkt felaktig. Ofta förutsätter visserligen rehabiliteringen åtgärder på arbetsplatsen, kanske helt nya arbetsuppgifter där. Deltidssjukskrivning kan då ha stor betydelse för att behålla kontakten med både yrke och arbetskamrater. Men ett sådant synsätt måste användas med förnuft och med hänsyn till individen. är byte av arbetsplats eller rentav byte av yrke en förutsättning för återvunnen och långsiktigt bevarad arbetsförmåga. Då kan deltidssjukskrivning, och även arbetsledningens medverkan i upprättandet av rehabiliteringsplan, i värsta fall göra ont värre. För att en ökad användning av deltidssjukskrivning skall underlätta tillfrisknande och rehabilitering måste det finnas utrymme för en flexibel behandling. Propositionens förslag om deltidssjukskrivning är i huvudsak väl underbyggda. De nya krav på hur läkarna skall utforma sjukintygen som redovisas på sidan 30 bör införas. När det heter att dessa krav skall gälla vid långa sjukfall, bör det inte betyda att kraven blir gällande först , utan de skärpta reglerna om sjukintygets utformning och innehåll bör gälla . Som framhålls också i propositionen skall de ökade kraven på det medicinska underlaget för heltidssjukskrivning inte innebära att kraven vid deltidssjukskrivning blir lägre. Men det är ju osäkert vilket genomslag propositionens skrivningar om deltidssjukskrivning kan få i den situation som råder, där samordningen mellan försäkringskassor och sjukvård är dålig och där många sjukskrivningsärenden handläggs så att sjuktiderna förlängs i onödan. Att redan de senaste månadernas diskussion om deltidssjukskrivningar gjort att deras andel av sjukfallen ökat något är visserligen ett tecken på att det blivit ganska vanligt med onödiga heltidssjukskrivningar. Men därmed kan man inte vara säker på att det som föreslås i propositionen förmår påverka sjukskrivningarna som det är tänkt. Trots den vikt regeringen säger sig lägga vid frågan föreslås ju i den här delen ingen ändring i lagen om allmän försäkring. Utskottet bör föreslå lagtext som gör att de skärpta kraven på det medicinska underlaget för heltidssjukskrivning får en tydligt angiven grund i lagen om allmän försäkring. Det som i propositionen och i den här motionen anförts om bland annat vikten av en individuell och flexibel tillämpning bör utskottet ansluta sig till för att göra förarbetena tydliga även i den frågan. 11 Bristerna i rehabiliteringen Mot bakgrund av de stora bristerna i rehabiliteringsarbetet måste perspektivet ändras. Individens möjlighet att få vård, rehabilitering och förutsättningar att komma tillbaka i arbetslivet måste sättas i centrum. Propositionen innehåller här, trots det fleråriga utredningsarbetet och en utdragen beredning i , inte några förslag som kan råda bot på de mycket allvarliga missförhållandena. Detta misslyckande i en av huvudfrågorna är en av följderna av att regeringen länge varit låst vid att ta bort en del av sjukförsäkringen, ersätta denna del med privatiserat sjuklöneansvar och på så sätt kringgå beslut och regeringens egna riktlinjer då det gäller utgiftstaket. Av de båda lagändringar som ändå föreslås för att påverka rehabiliteringsarbetet ger dock den ena, om avstämningsmöten (3 kap. 8 a §), ett ökat utrymme för arbetsformer som kan förbättra situationen för enskilda människor, förutsatt att andra åtgärder också vidtas, bland annat när det gäller rehabiliteringsverksamhetens organisation och finansiell samordning mellan försäkringskassa och andra organ på lokal och regional nivå. Den lagändringen bör alltså genomföras, trots att regeringens förslag i övrigt inte håller måttet när det gäller rehabilitering. 13 Arbetsgivares skyldighet att göra rehabiliteringsutredning Den föreslagna lagändringen om att arbetsgivare alltid skall vara skyldig att påbörja rehabiliteringsutredning (22 kap. 3 §) innebär att man tar bort nuvarande regel att en sådan utredning inte skall påbörjas när den framstår som onödig. Regeringen föreslår den förändringen som en rad allvarliga hinder för en fungerande rehabiliteringsverksamhet får vara kvar. Lagändringens främsta effekt kan då bli att obehövliga blanketter fylls i och inte används till något, medan bristerna och fördröjningarna när det gäller rehabilitering fortsätter som förut. Verkligheten är att försäkringskassorna är överhopade med sjukskrivningsfall, och att samverkan mellan kassorna, sjukvården, företagshälsovården och arbetsgivarna ofta är undermålig eller obefintlig. En handläggare som har uppgiften att samordna rehabilitering på en försäkringskassa kan ofta ha så många aktuella ärenden att det är tresiffriga tal, som tidskrävande andra uppgifter också skall skötas. Under nuvarande förhållanden finns inte det utrymme som borde finnas för personliga kontakter med de sjukskrivna. Man hinner inte arbeta med rehabilitering och återgång i arbete i den omfattning man borde. Den som insjuknar kan råka ut för både att medicinsk behandling dröjer och att beslutade rehabiliteringsinsatser uteblir eller att de senare genomförs illa så att de saknar mening. Sjukskrivningar drar då ut och blir mycket längre än vad den ursprungliga medicinska diagnosen borde ha medfört. Detta blir i sin tur en drivkraft till att antalet förtidspensionerade numera enligt de nya reglerna om sjukersättning blir allt större. Svagt motiverade beslut om sådan sjukersättning blir lätt en metod att minska arbetsbördan hos försäkringskassorna. Följderna har redovisats för . De syntes exempelvis i att antalet rehabiliteringsärenden hos kassorna till och med sjönk något trots att antalet sjukskrivna, och i synnerhet långtidssjukskrivna, ökade kraftigt . På bara ökade då den tid det tog innan en sjukskriven med rehabiliteringsbehov blev bedömd som rehabiliteringsärende från 205 . Perspektivet måste ändras. Individens möjlighet att få vård, rehabilitering och förutsättningar att komma tillbaka i arbetslivet måste sättas i centrum. Det måste fungera oavsett om ohälsan har sin främsta grund i privatliv eller arbetsliv, i plötslig olyckshändelse, sjukdom eller långvarig nedslitning. Vägen till en fungerande rehabilitering är att vård, försäkringskassa, arbetsgivare och andra drar åt samma håll och har en roll som motsvarar vad omständigheterna i det individuella fallet kräver. Vägen till framgång är inte att öka blankettkrav på arbetsgivare medan det mesta av det som inte fungerar får rulla vidare i gamla hjulspår. Vårdgaranti som innebär att planerade medicinska behandlingar verkligen blir utförda är en hörnsten när det gäller att förkorta sjukskrivningstider och förhindra att det som händer i stället blir misslyckad rehabilitering och utslagning från arbetsmarknaden med varaktig sjukersättning. En finansiell samordning, dels mellan sjukvård och försäkringskassa för att förkorta vänte- och behandlingstider, dels mellan kassa, vård, socialtjänst och arbetsmarknadspolitik, är en annan sådan hörnsten. I de fall där problemets kärna är svårigheten att få lämpligt arbete, och där behovet av rehabilitering i huvudsak inte är medicinskt utan arbetsmarknadsinriktat, är det angeläget att en förnyad och liberaliserad arbetsmarknadspolitik, med plats för nya arbetsformer och nya aktörer, kan ge stöd. får en omöjlig uppgift om människor i sådana situationer i stället blir slentrianmässigt långtidssjukskrivna.