mot · GR02Sf358 · 2003-10-07 00:00:00 — 2 Förslag till riksdagsbeslut 2 3.2 Skydda sjukförsäkringen! 3.2.2 Trafikförsäkring och sjukförsäkring 6 3.3 Politik för hälsa och arbete 7 3.4 Sjukförsäkringen och vårdens ekonomi 8 3.4.1 Finansiell samordning 8 3.4.2 Nya statsbidrag till vården och delat kostnadsansvar för sjukförsäkringen 9 3.5 Fel utformat mål för sjukfall och sjukpensioner 10 3.6 Sjukskrivningsprocess och rehabilitering 11 3.6.1 Snabb prövning av rehabiliteringsbehov och garanti för att beslutad rehabilitering genomförs 11 3.6.2 Resursökning för rehabilitering och finansiell samordning 12 3.6.3 Utformningen av en rehabiliteringsgaranti 12 3.6.4 De nya läkarintygen och deltidssjukskrivningen 14 3.6.5 Översyn av bestämmelser som styr skrivandet av sjukintyg 14 3.6.6 Utbildning i försäkringsmedicin och utfärdande av sjukintyg 15 3.7 Det man lyckats förebygga kostar ingen sjukpenning 16 2 Förslag till riksdagsbeslut begär att regeringen återkommer till med förslag till åtgärder mot det missbruk av sjukförsäkringen som består i användning av ett med gällande lag oförenligt sjukdomsbegrepp, enligt vad som anförs i motionen. beslutar om lag som från upphäver de lagändringar vilka gjordes för införandet av den tredje sjuklöneveckan. begär att regeringen återkommer med förslag om försöksverksamhet med ökade statsbidrag till sjukvård, förenade med betalningsansvar för landstingen för en andel av sjukförsäkringens kostnader, i enlighet med vad som anförs i motionen. tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om tillträde till arbetsmarknadspolitiska program för personer som till följd av ohälsa är i behov av att byta yrke.1 begär att regeringen återkommer med förslag om att ersätta tidigare angivna mål för sjukpenningdagar och sjukersättningsbeslut med ett mål som inte får snabb överflyttning till sjukersättning att framstå som måluppfyllelse enligt vad som anförs i motionen. tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om vikten av arbetslinjen och rehabiliteringsmöjligheterna samt undvikande av svagt grundade beslut om sjukersättning i stället för sjukpenning. anvisar för till 19:7 Allmänna försäkringskassor utöver vad regeringen föreslagit eller således 6 . begär att regeringen återkommer med förslag till lag om ändring i lagen om allmän försäkring (1962:381) såvitt gäller den längsta tid under vilken rehabiliteringsersättning kan utgå. begär att regeringen återkommer med lagförslag om rehabiliteringsgaranti och förbättrade förutsättningar för rehabilitering efter sjukskrivning enligt vad som anförs i motionen. begär att regeringen återkommer till med förslag till lag om ändring i lagen om allmän försäkring (1962:381) beträffande kraven på innehållet i läkarintyg med medicinskt underlag för heltidssjukskrivning, enligt vad som anförs i motionen. tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om översyn av bestämmelser som är styrande för läkares ställningstaganden till utfärdande av sjukintyg. tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om utbildning av läkare i försäkringsmedicin och om sådan utbildning som villkor för att få skriva sjukintyg som underlag för utbetalning av sjukpenning. tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om begränsning av möjligheterna för en läkare med viss specialistutbildning att skriva sjukintyg för längre tids sjukpenning med diagnoser inom en annan medicinsk specialitet. tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om antalet försäkringsläkare. tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om brister i statistiken som försvårar åtgärder mot förvärrad ohälsa bland kvinnor. tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om vikten av att konkreta förslag och uppföljningsbara delmål läggs fram för då regeringen redovisar kommande uppföljningar av folkhälsomålen.2 beslutar att på nytt tilldelas arbetsuppgifter i enlighet med tidigare beslut med anledning av proposition 1990/91:175.2 begär att regeringen återkommer med förslag till de följdbeslut som föranleds av ett principbeslut om att återge tidigare arbetsuppgifter enligt vad som anförs i motionen.2 tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om apoteksverksamheten och den förebyggande hälsoupplysningen.2 1Yrkande 4 hänvisat till AU. 2Yrkandena hänvisade till SoU. Krisen för sjukförsäkringen har utvecklats till ett hot mot hela välfärdssystemet. Efter ökningen av antalet sjukpenningdagar har det nu kommit en våg av sjukpensioneringar. Den kan, om man inte kan vända utvecklingen tillbaka till rehabilitering och arbete, bli en kvarnsten för välfärdspolitiken under kanske ett årtionde. Handlingsmöjligheterna på en rad områden inskränks, och det har redan fått stora följder, både inom och utom det sociala området. Ovanpå kostnader för sjukpenning mm på 48,5 miljarder kom utbetalningar av förtidspensioner och sjukbidrag (numera sjuk- och aktivitetsersättning) med 50 miljarder. Dessutom skedde en nettoökning med hela 46 miljarder av den samlade upplupna kostnaden för beslutade förtidspensioner. Bakom dessa oerhörda tal ligger en rad olika faktorer. Men många som sjukskrivits har fått vänta på rätt behandling eller har inte fått den alls. Sjukskrivning har kommit att användas som ett slags behandling även i situationer där risken är stor att en lång sjukskrivning gör ont värre för hälsa och arbetsförmåga. Sjukförsäkringen är en viktig funktion i ett modernt samhälle. Det gäller nu att undvika att den bryts sönder. Så kommer att ske om den bit för bit ersätts med att arbetsgivaren skall bära kostnader för anställdas ohälsa. I stället för att, som regeringen, slå in på den vägen bör driva fram ett reformarbete som gör att sjukvård och försäkringskassor tillsammans kan få försäkringen att fungera så som den är tänkt. I denna motion bygger vi vidare på de förslag vi framfört om För att bryta den negativa utvecklingen i sjukförsäkringen är lokal samverkan och lokal initiativkraft nödvändig. Vi upprepar förslag om att trafiken skall betala de sjukförsäkringskostnader som beror på trafikolyckor och att arbetsolycksfallen skall överföras till en särskild obligatorisk försäkring. Vi tar även, mot bakgrund av de senaste årens erfarenheter, initiativ till en omläggning av de ekonomiska relationerna mellan staten och landstingen så att statsbidragen till sjukvården till att börja med som försöksverksamhet i fyra landsting ökas med ett belopp motsvarande av statens sjukpenningkostnader i landstingsområdet vid genomförandetillfället samtidigt som landstingen övertar ett delansvar för av sjukpenningkostnaderna. En förebild för en sådan konstruktion är den reform som gjordes vad gäller läkemedelskostnaderna. Det är viktigt att landstingens medansvar utformas så att de genom att minska sjukskrivningarna kan förbättra den egna sjukvårdens resurssituation. På grundval av dessa reformer av försäkringen vill vi bygga vidare till en bredare socialförsäkringsreform där erfarenheter från pensionsreformen kan användas. Vi avvisar däremot den strategi som är inspirerad av en önskan att kringgå budgettaket och som innebär att kostnadsökningen i sjukförsäkringen döljs genom att överflyttas på arbetsgivarna, som därmed får skärpta ekonomiska motiv att hålla personer med något högre ålder, sämre hälsa eller funktionshinder utanför arbetslivet. Ohälsa måste också förebyggas. Det som förebyggs behöver inte botas, och det kostar inte heller någon sjukpenning. I en rad olika motioner om bland annat arbetsmarknad, jämställdhet, sjukvård, psykiatri och missbrukarvård samt drogpolitik tar vi upp frågor som har betydelse för att förebygga uppkomsten av ohälsa eller förebygga att sjukdom leder till utslagning. I denna motion koncentrerar vi oss på frågor som rör själva försäkringen och sjukvårdens och kassornas arbete med denna. På slutet tar vi dock upp vissa övergripande frågor om det förebyggande folkhälsoarbetet. Orsaken till det är det riksdagsbeslut som innebar att arbetet med dessa frågor riskerar att stanna av. 3.2 Skydda sjukförsäkringen! Sjukförsäkringen är en av de mest centrala socialförsäkringarna. Den har mycket stor betydelse för både den sociala tryggheten och en fungerande modern arbetsmarknad. Om det inte fanns en fungerande sjukförsäkring, uppbyggd som generell socialförsäkring, skulle delar av arbetsmarknaden utmärkas av arbetsgivarberoende sjuklönesystem eller gruppförsäkringar. Båda delarna skulle med stor kraft och med många slags utstötningsmekanismer kunna ställa åtskilliga av de svaga på arbetsmarknaden utanför. I andra delar av arbetslivet skulle tryggheten vad gäller drastisk förlust av inkomst vid sjukdom kunna bli ytterst bräcklig. Det är viktigt att skydda sjukförsäkringen så att den inte bryts sönder av att användas för annat än det den är avsedd för. Det är också viktigt att försäkringen inte tyngs ned av en så omfattande ohälsa att kostnaderna blir ohanterliga. Regeringen har misskött flera av de frågor som uppkommit genom de senaste årens krisartade utveckling av sjukfall och statliga sjukpenningkostnader. Såväl riksförsäkringsverk och försäkringskassor som läkarkåren och den övriga hälso- och sjukvården har också misslyckats med viktiga uppgifter då det gäller sjukskrivningar och rehabilitering till arbete. Regeringen redovisade i en proposition hur praxis när det gäller sjukdomsbegreppet har förskjutits trots upprepade riksdagsbeslut som skulle förhindra just detta. Förhållandet är anmärkningsvärt. Det innebär att tydliga bestämmelser i lagen om allmän försäkring inte åtlyds. Man borde ha kunnat förutsätta att regeringen skulle återkomma i budgetpropositionen med förslag som varit inriktade mot just denna felaktiga användning av försäkringen. Så har inte skett. Det förefaller inte troligt att den förändring som skett av formulären för läkarintyg är tillräcklig för att göra slut på missförhållandena. bör nu förutsätta att regeringen under detta framlägger de förslag som kan erfordras för att förhindra att den lagstridiga förskjutningen av sjukdomsbegreppet blir bestående. Detta bör ges regeringen till känna. Att sjukförsäkringen inte är någon yrkesförsäkring gäller redan enligt lagen om allmän försäkring 3 kap. 7 §. Om man av hälsoskäl inte kan återgå till tidigare arbete, förutsätter gällande lag att sjukpenning inte längre utgår om man är arbetsför och kan försörja sig i annat på arbetsmarknaden normalt förekommande arbete. Ett förslag från RFV och AMS om att prövning av arbetsförmågan mot hela arbetsmarknaden skall ske senast synes ha sin bakgrund i att myndigheterna menar att gällande lag inte följs . De båda verkens förslag har felaktigt i medier beskrivits som att de vill att sjukpenningen skall upphöra oberoende av hälsoläge. Snarare handlar även detta om en del av problemet med en lagstridig förskjutning av sjukdomsbegreppet, och verken tycks mena att en 12-månadersregel behövs för att begränsa detta problem. Det kan förutsättas att regeringen efter remissförfarande återkommer i denna delfråga senare under . Regeringen har börjat bryta sönder försäkringens grunder för att dölja dess kostnader. Ett steg togs med en ytterligare sjuklönevecka från . Fler och troligen större steg i samma riktning aviseras nu . Det är ingen utväg. Kostnaderna försvinner inte om de tas bort ur statens bokföring och bara syns i arbetsgivares och egenföretagares redovisning. Däremot finns stor risk att sådana åtgärder förvärrar svårigheterna för personer med svag ställning på arbetsmarknaden och på så sätt även spetsar till det stora socialpolitiska problemet med kvoten mellan antalet skattebetalare och förmånsmottagare. Mot denna bakgrund föreslår vi att beslutet om en tredje sjuklönevecka upphävs med verkan från . Utskottet förutsätts utarbeta de förslag till lagändringar som behövs för att upphäva de ändringar som gjordes för den tredje sjuklöneveckans införande. Yrkanden om de härav följande anslagsförändringarna framläggs i en annan motion från liberalerna. Sjukförsäkringen som en generell socialförsäkring bör inte urholkas utan i stället skyddas och renodlas genom en bredare socialförsäkringsreform, som skapar fristående men statliga försäkringar, med fondering för att klara variationer i kostnadsbelastningen. Vi hänvisar här till fp-motionen om en bredare socialförsäkringsreform. 3.2.2 Trafikförsäkring och sjukförsäkring Att avgifterna till sjukförsäkringen är oberoende av den enskilda människans risk är av central betydelse. Men avgifter på varor eller aktiviteter som vållar olyckor eller sjukdomar och som därmed belastar sjukförsäkringens finanser kan minska den finansiella pressen på denna viktiga socialförsäkring. Detta blir i så fall en avgiftsvariation med hänsyn till kollektiv, inte individuell, risk. Möjligheterna till sådan finansiering är troligen begränsade, och de tillhör i huvudsak det som måste övervägas under förberedelserna inför en bredare socialförsäkringsreform. När det gäller sjukpenning, aktivitetsersättning och sjukersättning (tidigare förtidspension) som vållas av trafikolyckor kan dock kostnaderna, utan att man avvaktar en sådan bredare reform, tas ut på den lagstadgade obligatoriska trafikförsäkringen. Därvid bör bland annat finländska erfarenheter användas. Med tanke på den mycket allvarliga situationen i sjukförsäkringen bör denna förändring genomföras med stor skyndsamhet, och regeringen bör återkomma med lagförslag. 3.3 Politik för hälsa och arbete Det är på många områden som politiken skulle behöva ge ett starkare stöd för bättre hälsa och färre och kortare sjukskrivningar. Det ökade antalet sjukfall har många och sammansatta orsaker. En del har att göra med svårigheterna för människor att få livspusslet att gå ihop. Till det förebyggande som behöver göras hör sådant som kan ge mer inflytande över den egna livssituationen för människor som ofta slits hårt av både arbetslivets och familjelivets krav. Vi har fört fram sådana förslag inom bland annat familjepolitiken vid en rad tillfällen. Av stor vikt är också att hälso- och sjukvården fungerar väl och inte bygger upp köer och väntetider utan i stället medverkar till att både förebygga ohälsa och underlätta återgång i arbete för dem som ändå blir sjuka. De brister som finns här har uppmärksammats bland annat i våra förslag om nationell vårdgaranti. Yrkande om genomförandet av en sådan nationell garanti samt om statsbidrag i samband med garantins genomförande finns i vårt partis sjukvårdsmotion. Att såväl psykiatrin som missbrukarvården är eftersatta områden medför också förvärrade påfrestningar på försäkringskassorna och på sjukförsäkringen. Dessa frågor behandlas utförligt i en annan fp-motion som väcks under allmänna motionstiden. Arbetsmarknadspolitiken har fungerat allt sämre och är i behov av liberalisering och reformer. När den inte öppnat vägar till arbete så som den borde göra har detta uppenbarligen orsakat ökad belastning på sjukförsäkringen. När det gäller detta och arbetslivets betydelse. I en annan fp-motion framläggs förslag rörande arbetsmarknadspolitiken som är ägnade att underlätta en minskning av belastningen på sjukförsäkringen. 3.4 Sjukförsäkringen och vårdens ekonomi Om finansiell samordning mellan försäkringskassa och sjukvård (Finsam) hade fått bli rikstäckande med beslut och då helst tillsammans med en nationell vårdgaranti hade försäkringskassor och vård haft mycket lättare att hålla tillbaka långtidssjukskrivningarna och ge fler rehabilitering. I de försök som genomfördes 19931997 uppnåddes besparingar genom att ta bort flaskhalsar, påskynda behandling och se till att människor inte fick vänta onödigt länge på vård. Finsamförsöken utvärderades noggrant. Besparingarna motsvarade, där det gjordes femåriga försök, i genomsnitt av sjukpenningkostnaderna. De allra bästa resultaten uppnåddes i , och . Under de år som gått har kostnaderna för sjukförsäkringen ökat mycket kraftigt, sjukförsäkringen har hamnat i kris och samverkan mellan sjukvården och försäkringskassorna har försämrats i stället för att förbättras. Mångmiljardbelopp hade kunnat sparas om inte regeringen gjort det olyckliga vägvalet och hindrat det bästa arbetssätt som prövats för att motverka att människor drabbas av onödigt långa väntetider och onödigt förlängda sjukskrivningar. Regeringen har , med propositionen 2002/03:132, försökt göra villkoren för en ny finansiell samordning så snäva att det allra mesta av det som lyckades i 90-talsförsöken skall förbli omöjligt. I motionen 2003/04:Sf 1 (fp, c) lägger liberalerna och fram förslag till lagstiftning som i stället innebär att lokala initiativ med finansiell samordning i många former och med olika aktörer släpps fram på bred front för att göra sjuktider kortare och minska statens kostnad för sjukpenning. Försäkringskassor och landsting skall få arbeta tillsammans igen i den finansiella samordningens form med framgångarna i Finsamförsöken som förebild och inspiration att pröva fler liknande verksamhetsformer. Allt det som gav framgång i försök enligt 90-talets lagstiftning skall vara tillåtet i hela landet. Verksamhet som fortfarande pågår enligt lag såsom Socsamförsöken i bland annat och skall få fortsätta där de redan pågår och inte tidsbegränsas. Där de lokala parterna så vill skall det som varit försöksverksamhet kunna permanentas. I andra delar av landet skall man få göra på liknande sätt och använda sig av de positiva erfarenheterna. För att släppa fram alla dessa lokala initiativ för bättre hälsa, kortare väntetider och kortare sjukskrivningstider bör stifta en lag om finansiell samordning där alla de hinder regeringen lagt in har avlägsnats. Ett sådant lagförslag finns i den ovannämnda motionen (fp,c). Under förutsättning att bifaller denna blir det i budgetpropositionen intagna lagförslaget om viss fortsatt lokal försöksverksamhet enligt lag överflödigt och kan avslås. För försäkringskassorna blir det, om den nämnda motionen bifalls av , en viktig uppgift att medverka till att finansiell samordning kommer till stånd. För att möjliggöra bland annat detta föreslår vi ökat anslag till kassorna, vilket vi återkommer till nedan. 3.4.2 Nya statsbidrag till vården och delat kostnadsansvar för sjukförsäkringen Ju mer kunskap som kommit fram om mekanismerna bakom den snabba ökningen av sjukskrivningarna, desto mer har det stått klart att samspelet mellan sjukvård och försäkringskassa till stor del upphört att fungera. Detta har förvärrats mer och mer då man på båda sidor tyngts ned av ökade mängder av sjukfall. Ett stort antal människor har fått sitta emellan och ibland drabbats hårt till följd av detta misslyckande. Detta centrala problem måste angripas på flera sätt. Ett är regeländringar för sjukskrivningsprocessen där en del nu uträttats men där mer kan göras vad gäller både lagstiftning och andra slag av regler. En annan väg är finansiell samordning så att sjukskrivningspengar får användas för lokala initiativ, där olika parter på lokal nivå tillsammans kan åstadkomma att statens kostnader minskar. En tredje väg är självfallet ökad kunskap och ett mer kraftfullt agerande från t ex sida för att medverka till att sjukskrivning och medicinering vid länge sjukfall används så att det inte förvärrar den medicinska situationen. Även de ekonomiska incitamenten för landstingen och deras sjukvårdsförvaltningar och anställda behöver dock ändras. Vi har tidigare haft en mer skeptisk hållning till att ge landstingen ett generellt ekonomiskt medansvar för sjukförsäkringens ekonomi, alltså även i de fall där någon finansiell samordning inte pågår. De senaste årens erfarenheter gör att denna fråga behöver omprövas. Att det som i sjukvården ser ut som att man sparat på arbete och utgifter i själva verket kan vålla betydande merkostnader på andra håll, inte minst i sjukförsäkringen, är ett ofta diskuterat problem. Med den stora hotande ökningen av utslagning genom sjukpensionering blir denna förvridna incitamentsstruktur farligare än förut. Det behöver ligga en ekonomisk fördel för sjukvården i att arbeta effektivt med att hålla nere sjukskrivningarna och förebygga ohälsa. Försöksverksamhet bör ske 20052007 i några landstingsområden med olika storlek, befolkningssammansättning, åldersstruktur och arbetsmarknad. I dessa bör statsbidragen till sjukvården ökas med ett belopp motsvarande av statens sjukpenningkostnad i respektive landstingsområde det år försöket inleds. skall de deltagande landstingen överta ett delansvar för av sjukpenningkostnaderna. Regeringen bör återkomma med den för försöken erforderliga lagstiftningen. Denna bör vara så utformad att förbättringar av sjukskrivningsläget skall ge vinst för landstingen. Dessa skall alltså inte behöva lämna ifrån sig statsbidrag i motsvarande mån. Om detta förslag bifalls av sker en omflyttning mellan utgiftsområden av anslag från sjukpenning till statsbidrag till landstingen. Denna tekniska justering som i införandeögonblicket är statsfinansiellt neutral är inte medräknad i de tabeller vi har i andra motioner. 3.5 Fel utformat mål för sjukfall och sjukpensioner Hälsan ökar inte och ohälsan minskar inte av att människor flyttas från ersättning för tillfällig arbetsoförmåga till ersättning för varaktig arbetsoförmåga, även om detta ju är ofrånkomligt då det verkligen handlar om att sjukdom vållat en långvarig oförmåga att yrkesarbeta. De mål som skall gälla borde inte vara sådana att de lättare kan uppfyllas genom snabbare förtidspensionering medan hälsotillståndet förblir oförändrat eller rentav blir sämre. Men så har det nu ändå blivit. Risken för att människor som skulle kunnat återgå i arbete i stället blir avförda för gott ur arbetslivet har nämligen blivit större genom de mål regeringen angav för sjukskrivningar respektive antalet nya förtidspensioneringar genom sjuk- och aktivitetsersättning. Som framgår av budgetpropositionen är nu tillåten nivå för nya förtidspensioneringar under , 20032008, hela 64 000, eller till och med lite till, 64 238! Det är fler än genomsnittet för 19981999. Målet ligger högre än den historiskt mycket höga nivån för förtidspensioneringar 20002001. Det uppställda målet för antalet sjukpenningdagar är mer ambitiöst om än troligen orealistiskt så länge rehabiliteringsverksamheten förblir svag och finansiell samordning i huvudsak otillåten. Men effekten av målen, som de nu ser ut, är en olycklig signal till kassor, läkare och privatpersoner. En ganska snabb minskning av antalet sjukpenningmottagare med hjälp av en alltför lättvindig pensionering av ett stort antal långtidssjukskrivna blir genom målet på i genomsnitt högst 64 238 årliga sjukpensioneringar lätt uppfattat som en både bekväm och godtagbar väg att slippa från både förvaltningsmässiga och personliga problem. Risken för en slentrianmässig överflyttning till sjukersättning så att rehabiliteringsmöjligheterna försummas måste uppmärksammas bättre. Regeringen redovisar att den beräknade kostnaden för beslutade och pågående förtidspensioner ökade från 2000 till 2001 och vidare med en accelererande ökningstakt till . Detta borde ha fått regeringen att inse riskerna i att ange ett mål på i genomsnitt drygt 64 238 nya sjukpensioneringar . Siktet måste i stället vara inställt på återställd arbetsförmåga och återgång i arbete, om så behövs genom byte av arbetsplats och yrke. Det är i det sammanhanget anmärkningsvärt att den som för sin hälsas skull behöver byta yrke inte ansetts välkommen på arbetsmarknadspolitiska program. Detta ligger bakom att RFV och AMS har begärt att regeringen med en ändring av en förordning skall öppna programmen för personer som efter sjukdom inte kan omplaceras hos nuvarande arbetsgivare. Det förefaller som om problemet bestått i att gällande förordning tolkats på ett mycket snävt sätt vad gäller vem som anses riskera att bli arbetslös.