mot · GR02Sf358 · 2003-10-07 00:00:00 — Hur det än förhåller sig med detta har i vart fall regeringen möjlighet att med ändring av förordningen se till att återgång i arbete genom byte av yrke inte i onödan försvåras av tillträdesregler för omskolning med mera. Att regeringen bör vidta erforderlig ändring av förordningen bör ges regeringen till känna. Det förslag regeringen överväger, om att göra i princip alla beslut om sjukersättning tidsbegränsade, är väl motiverat, även om det kommer sent. Det är dock inte tillräckligt för att nå resultat, och det motverkas av den mycket olyckliga målformulering som tillkommit på regeringens initiativ. Det borde därför förutom ett mål om att antalet nya längre sjukskrivningar skall minska sättas upp ett mål om att hålla nere det sammanlagda antal personer som förslagsvis mer än har sjukpenning, sjukersättning och närbesläktade förmåner. Regeringen bör därför, i stället för nu gällande mål, återkomma till med förslag i enlighet med vad som här anförts. Detta bör ges regeringen till känna. Arbetslinjen måste vara styrande även på detta område. Tillfrisknande och återgång till arbetslivet måste vara riktpunkten. Inte bara för sjukpenning utan även för varaktig sjukersättning måste en medicinskt betingad arbetsoförmåga vara förutsättningen. Likaväl som regeringen i en proposition underströk att sjukförsäkringen inte får brytas sönder och bli en allmän inkomstbortfallsförsäkring måste det gälla att reglerna om sjukersättning inte får missbrukas för att med i praktiken arbetsmarknadsbetingade förtidspensioneringar hålla nere antalet pågående sjukpenningfall. Detta bör ges regeringen till känna. 3.6 Sjukskrivningsprocess och rehabilitering 3.6.1 Snabb prövning av rehabiliteringsbehov och garanti för att beslutad rehabilitering genomförs Försäkringskassorna har blivit överhopade med sjukskrivningsfall, och samverkan mellan kassorna, sjukvården, företagshälsovården och arbetsgivarna har ofta varit undermålig eller obefintlig. En handläggare som har uppgiften att samordna rehabilitering på en försäkringskassa kan ofta ha så många aktuella ärenden att det är tresiffriga tal, som tidskrävande andra uppgifter också skall skötas. Under nuvarande förhållanden finns inte det utrymme som borde finnas för personliga kontakter med de sjukskrivna. Man hinner inte arbeta med rehabilitering och återgång i arbete i den omfattning man borde. Den som insjuknar kan råka ut för både att medicinsk behandling dröjer och att beslutade rehabiliteringsinsatser uteblir eller att de senare genomförs illa så att de saknar mening. Sjukskrivningar drar då ut och blir mycket längre än vad den ursprungliga medicinska diagnosen borde ha medfört. Detta blir i sin tur en drivkraft till att antalet förtidspensionerade numera enligt de nya reglerna om sjukersättning blir allt större. Svagt motiverade beslut om sådan sjukersättning blir lätt en metod att minska arbetsbördan hos försäkringskassorna. Perspektivet måste ändras. Individens möjlighet att få vård, rehabilitering och förutsättningar att komma tillbaka i arbetslivet måste sättas i centrum. Det måste fungera oavsett om ohälsan har sin främsta grund i privatliv eller arbetsliv, i plötslig olyckshändelse, sjukdom eller långvarig nedslitning. Vägen till en fungerande rehabilitering är att vård, försäkringskassa, arbetsgivare och andra drar åt samma håll och har en roll som motsvarar vad omständigheterna i det individuella fallet kräver. Den proposition regeringen kom med innehöll här, trots flerårigt utredningsarbete och utdragen beredning i , inte några förslag som kan råda bot på de mycket allvarliga missförhållandena. Budgetpropositionen är lika innehållslös i denna del. Propositionen om finansiell samordning är utformad så att möjligheterna att den vägen förbättra rehabiliteringsarbetet är starkt inskränkta. När det gäller långtidssjukskrivna som behöver rehabilitering för att komma åter i arbete måste individen sättas i centrum. En rehabiliteringsplan måste upprättas tillsammans med patienten, och de behandlingar och rehabiliteringsinsatser som beslutas måste också genomföras. 3.6.2 Resursökning för rehabilitering och finansiell samordning Resurserna för detta inom kassorna behöver förstärkas, särskilt genom att de som arbetar med den uppgiften får koncentrera sig på den. För att möjliggöra en kraftfull insats för att undvika sjukpensioneringar och i stället få fler i rehabilitering och fler tillbaka i arbete innehåller vårt partis budgetalternativ en anslagsökning för detta ändamål med . Dessa resurser skall bland annat göra det möjligt för försäkringskassorna att med stor kraft och med kvalificerade medarbetare engagera sig i samverkan med sjukvårdshuvudmän, kommuner och länsarbetsnämnder enligt en ny lag om finansiell samordning. Enligt det ovannämnda lagförslaget (fp,c) öppnas möjligheter för sådana samordning i många olika former, med två, tre eller fyra deltagande parter. Detta är en prioriterad arbetsuppgift, men därutöver ger den av oss föreslagna anslagshöjningen utrymme för en förstärkning av bland annat rehabiliteringsverksamheten, där det som i den här motionen anförs om rehabiliteringsgarantin skall vara riktningsgivande. Sammanlagt föreslår vi en ökning av anslaget 19:7 Allmänna försäkringskassor med utöver vad som anges i budgetpropositionen. Utöver den ovannämnda satsningen ger det även utrymme för ökade insatser mot felaktiga utbetalningar och för att motverka att försäkringskassorna blir utsatta för bedrägerier. 3.6.3 Utformningen av en rehabiliteringsgaranti Prövningen av rehabiliteringsbehovet skall inte få dra ut . I normalfallet skall en första bedömning av det behovet ske eller senast efter åtta veckors sjukskrivning. Detta skall knytas till en rehabiliteringsgaranti som säkerställer att planen, om den medicinska behandlingen i övrigt medger det, kan sättas i verket senast inom en månad. En sådan rehabiliteringsgaranti måste innebära att den enskilde har rätt till de insatser som man kommit överens om, oavsett om de måste hämtas från ett annat län. Den andra sidan av samma sak är att individen skall genomföra rehabiliteringen och att den som utan godtagbara skäl uteblir eller undandrar sig rehabiliterande åtgärder får sin ersättning minskad eller indragen. För den som efter ytterligare ännu inte kunnat beredas rehabilitering enligt uppgjord plan måste beredskapen att ge bidrag till en av patienten själv initierad alternativ rehabilitering vara stor. En sådan bör kunna upphandlas från av godkänd leverantör, varvid kassorna framför allt bör försäkra sig om att leverantörerna har utbildad personal och ordnad ekonomi. För att möjliggöra en genomförd rehabilitering även i de fall där någon behöver byta yrke av hälsoskäl bör det bli möjligt att betala rehabiliteringsersättning . Det kan ju i dessa fall handla om först en studietid och av inskolning genom praktik eller arbetsträning. En förlängning har föreslagits av RFV och AMS, och det är väl motiverat att det som är särskilt inriktat på återgång i arbete inte har en snäv tidsgräns. Regeringen bör här återkomma med förslag till ändring i lagen om allmän försäkring. När rehabiliteringsgaranti införs bör regeln också vara att bedömningen av rehabiliteringsbehov och därmed även av fortsatt sjukskrivningsbehov görs av en annan läkare än den som först sjukskrev. Ett rehabiliteringsunderlag från arbetsgivaren bör också om ett sådant är meningsfullt finnas . Vid en översyn av reglerna för detta, så att de bättre kan underlätta rehabiliteringsarbetet, bör det också kunna komma ifråga att arbetsgivare som inte fullgör sin skyldighet i detta avseende får betala en förseningsavgift. Inriktningen måste bli att individen och skall ha stöd från sjukvård, arbetsgivare, företagshälsovård o s v för att sjukskrivningen inte skall bli längre än nödvändigt. Kraven på rehabiliteringsunderlagets innehåll bör anpassas efter detta. Kraven på arbetsgivarens insatser måste också anpassas efter situationen. Stora arbetsgivare har ofta helt andra resurser än små då det gäller såväl företagshälsovård som möjligheter till förändringar av arbetsuppgifter och arbetsplats. Arbetsgivare kan ofta ha stora möjligheter att bidra till rehabilitering, men i många andra situationer kan arbetsgivaren sakna möjlighet att göra något åt sjukdomar som har sin rot i familjesituation, missbruk eller andra privata förhållanden. Det hör också till saken att arbetsplatsens möjligheter att medverka till tillfrisknande kan vara små i de fall där de ansvariga på arbetsplatsen inte kan få kännedom om vilket sjukdomstillstånd som är orsak till sjukskrivningen. Det mesta tyder på att den stora bristen när det gäller rehabiliteringsutredningarna inte handlar om kvantitet utan om kvalitet. Det som är viktigt är att utredningen av rehabiliteringsbehovet blir gedigen då rehabilitering behövs för återgång i arbete och åtgärderna dessutom rätt valda. I kassornas rehabteam saknas nu ofta beteendevetare och psykologer. Dessutom är möjligheterna att inhandla t ex psykologbehandling som rehabilitering mycket begränsade, medan utrymmet är större för mer direkt arbetsinriktade rehabiliteringsåtgärder. Mycket talar för att det här finns begränsningar som bidrar till ett otillräckligt resultat av rehabiliteringsarbetet, liksom till beslut om varaktig sjukersättning, vilka hade kunnat undvikas. Även detta behöver ses över, och olika förslag i denna motion, däribland förstärkta resurser för kassorna och finansiell samordning, är ägnade att underlätta detta. bör begära att regeringen återkommer med nya förslag om rehabiliteringsverksamheten i enlighet med vad som ovan anförts. 3.6.4 De nya läkarintygen och deltidssjukskrivningen Deltidssjukskrivning har använts för lite. Heltidssjukskrivning har slentrianmässigt kommit att användas även i många fall då arbetsförmågan bara varit delvis nedsatt. Sjukskrivning har då ibland skett utan stöd i lag, och kan antas ha bidragit till att utslagning från arbetsmarknaden och förlängda sjuktider blivit vanligare. Från vår sida har vi sett positivt på de nya och skärpta kraven på sjukintygens utformning och på att de blir sådana att deltidssjukskrivning blir huvudregel medan utförlig motivering skall lämnas då heltidssjukskrivning ändå skall ske. Förutsättningen är givetvis att man också tar hänsyn till att det finns vissa situationer där en ensidig fokusering på återgång till just det tidigare arbetet kan vara felaktig och försämra möjligheterna till återgång i arbete. Det är ändå osäkert vilket genomslag de nya riktlinjerna om deltidssjukskrivning som förstahandsalternativ kan få så länge samordningen mellan försäkringskassor och sjukvård är dålig och många sjukskrivningsärenden handläggs så att sjuktiderna förlängs i onödan. Att deltidssjukskrivningarnas andel av sjukfallen ökat något är visserligen ett tecken på att det tidigare hade blivit ganska vanligt med onödiga heltidssjukskrivningar, men därmed kan man inte vara säker på att det som ändrats när det gäller sjukintygen förmår påverka sjukskrivningarna som det är tänkt. Trots den vikt regeringen säger sig lägga vid frågan har ju någon ändring i lagen om allmän försäkring inte gjorts. Utskottet bör föreslå lagtext som gör att de skärpta kraven på det medicinska underlaget för heltidssjukskrivning får en tydligt angiven grund i lagen om allmän försäkring. 3.6.5 Översyn av bestämmelser som styr skrivandet av sjukintyg Den föregående frågan visar på ett mer generellt problem. Föreskrifterna i lagen om allmän försäkring om att villkoret för sjukpenning är arbetsoförmåga är ägnade att styra beslut. Men kassan är i sin tur beroende av läkarintyg och kan rent praktiskt bara granska och bedöma dessa mer noggrant i ett begränsat antal fall. Hur mycket man än påpekar att kassan och inte läkaren fattar sjukpenningbeslutet är det ändå i praktiken läkaren som förfogar över stora och obegränsade belopp av skattemedel och tillsammans med patienten avgör om, hur och när dessa kommer till användning för sjukskrivning. En undersökning, gjord av i , visade på omfattande och allvarliga brister i läkarintygens kvalitet. av nästan 3 000 undersökta intyg hade sådana brister att det var svårt för kassan att med intygen som ledning ta beslut om sjukpenning. Även intyg som skulle ligga till grund för ställningstaganden om rehabilitering var ofta oanvändbara för seriös handläggning. Genom att nu infört ett nytt formulär har åtminstone vissa av de tidigare missförhållandena rättats till. Men uppenbarligen har helt oacceptabla brister fått fortsätta innan berörda myndigheters ledningar ingripit. Det måste förutsättas att även regeringen i fortsättningen noga följer denna fråga. Uppmärksamheten har varit otillräcklig på hur detta faktiska ekonomiska ansvar för läkaren skall åtföljas av lagar, föreskrifter, undervisning och kompetensutveckling. En större roll för försäkringsläkarna och en bättre eller obligatorisk utbildning i försäkringsmedicin är åtgärder som tillkommit av det här skälet. De nya formulären för sjukintyg är ett annat bra initiativ. Men det skulle också behövas en mer allmän genomgång av lagar, föreskrifter och annat som påverkar intygsskrivandet. Att en medicinsk bedömning av vad som bäst kan leda till tillfrisknande skall vara grundläggande är självklart. Men då borde det inte förekomma sjukskrivningar som är så långa att de förvärrar hälsoläget. Det borde tas större hänsyn till riskerna med sjukskrivning där patienten har alkoholvanor som är på väg att bli hälofarliga och kan leda fram mot förtidspension. Det är angeläget att inte medicinering sker så att sjukskrivningen förlängs av medicinberoende. Möjligheterna att förena sjukskrivning med föreskrifter om mer hälsosam livsföring t ex vad gäller regelbunden motion kan behöva förbättras. Vi uttrycker här inte någon bestämd mening om i vilka former råd, föreskrifter eller lagparagrafer skall komma till användning. Det är inte säkert att alla de frågor som borde åtgärdas kan hanteras på något ändamålsenligt sätt genom ändrade bestämmelser. Men regeringen bör låta utreda denna problematik och återkomma med de förslag som resultatet av genomgången motiverar. Detta bör ges regeringen till känna. 3.6.6 Utbildning i försäkringsmedicin och utfärdande av sjukintyg De förbättringar som efter beslut genomförs vad gäller läkares kunskaper i försäkringsmedicin kunde, liksom en del annat på det här området, ha genomförts ifall inte regeringen varit så fixerad vid att försöka ta bort en del av sjukförsäkringen och ersätta denna med arbetsgivares betalningsansvar för enskilda anställdas sjukfall. Vid /02 fanns till exempel i socialförsäkringsutskottet en fyrpartireservation om just förbättrad utbildning i försäkringsmedicin för läkare. Det är ändå ett viktigt framsteg att läkares utbildning och fortbildning förstärks när det gäller försäkringsmedicin. Utbildningen bör omfatta alla läkare, även dem som är i tjänst. Men det är, för att detta verkligen skall uppnås, angeläget att genomförandet inte drar ut . Viktigt är också att regering och myndigheter inte stannar på halva vägen. bör genomgången utbildning i försäkringsmedicin bli ett villkor för att över huvud taget få skriva sjukintyg till . Regeringen bör låta utreda i vilken takt detta skall genomföras och därefter återkomma med förslag till . Detta bör ges regeringen till känna. Det är mer allmänt inte rimligt att vilken läkare som helst, oavsett specialitet, i princip får skriva intyg för långtidssjukskrivning där diagnoserna är sådana att en helt annan medicinsk specialitet står för expertkunskapen. Om primärvårdens ställning stärks genom en husläkarreform kommer husläkaren att ha en nyckelroll och andra läkares sjukskrivningar bör då inrapporteras till patientens husläkare. När någon behandlas för en långvarig sjukdom som kräver specialiserad vård är det ganska givet att en läkare som ansvarar för denna vård också skriver sjukintyg. Men däremot bör sådana specialistläkare inte ha möjlighet att annat än utfärda sjukintyg för patienter med diagnoser som hör hemma inom någon helt annan specialitet. Även om det bara torde vara i undantagsfall som möjligheten att skriva sjukintyg används olämpligt på detta sätt bör reglerna ses över. Detta bör ges regeringen till känna. Försäkringsläkarna är få i förhållande till det väldiga antalet ärenden och till de många frågor som kan uppstå om sjukpenning, rehabilitering, övergång till sjukersättning och omprövning av sjukersättning. Räknar man om de många deltidstjänsterna till årsverken motsvarar det omkring 185 heltidstjänster i hela landet, efter vårens beslut om utökning. Det är tveksamt om den senaste förändringen är tillräcklig för att uppnå en godtagbar kvalitet i försäkringskassornas beslut. Regeringen bör därför ha fortsatt uppmärksamhet på frågan och vid behov återkomma till med ytterligare förslag angående försäkringsläkarna. Detta bör ges regeringen till känna. 3.7 Det man lyckats förebygga kostar ingen sjukpenning Kommande årtiondens hot mot välfärden består i att ändrad åldersfördelning, för dåligt näringslivsklimat, bristfällig utbildning och försämrat hälsotillstånd kan samverka och leda till en ond spiral, där färre är i produktivt arbete och där möjligheterna för samhällsekonomin att bära upp välfärden undergrävs. Som tidigare framhållits i bl.a. liberalernas ekonomisk-politiska motion 2002/03:Fi232 är ekonomiska framsteg och välfärd i ett modernt samhälle bara möjliga om befolkningen i yrkesaktiv ålder är i stort sett frisk, arbetsför och i arbete. Detta blir ännu mer avgörande när de äldres andel av befolkningen ökar i förhållande till de yrkesverksammas. Vid sidan av bland annat utbildning, teknik, näringslivsklimat och ett tillväxtfrämjande skatte- och socialförsäkringssystem är folkhälsan en av de avgörande faktorerna som bestämmer om vårt samhälle går mot sociala framsteg eller socialt förfall. Krisen i sjukförsäkringen måste ses även i det perspektivet. Det är viktigt att komma ihåg att framtidens sociala välfärd inte är tryggad genom de förbättringar av folkhälsan som uppnåtts tidigare. Den snabba ökningen av sjukskrivningarna och av antalet förtidspensioner är också en påminnelse om hur mycket ett lands välfärd är beroende av befolkningens hälsotillstånd. Att detta förbättrades i har haft mycket stor betydelse för den höga produktivitet i arbetslivet som gett höga realinkomster och skattebaser som kunnat bära upp socialförsäkringar och andra delar av en modern välfärdsstat. Det viktiga för framtiden, inte minst i ljuset av det som inträffat med sjukförsäkringen, är de påverkbara faktorer som kan ha stor betydelse för ohälsan och påfrestningarna på den sociala tryggheten under kommande årtionden. Många nya omständigheter bidrar till risken att den länge positiva utvecklingen av hälsoläget för betydande delar av befolkningen vänds i sin motsats. Tecken på att något sådant redan håller på att ske finns, och det syns inte bara i sjukförsäkringens kostnadsutveckling. Det här tas upp i budgetpropositionens resultatbedömning under politikområdet folkhälsa1, där det framhålls att man kan skönja en svag nedgång av antalet år med full hälsa för både kvinnor och män. Bakom de psykosociala diagnosernas växande andel av sjukpenningkostnaderna ligger många faktorer som kan tyda på att folkhälsan försämras på ett sätt som kan få stora och långvariga följder. Såväl narkotika- som alkoholproblemen är dessutom på väg att tillta. Den samlade effekten av dessa förändringar kan vålla stora påfrestningar på såväl socialförsäkringar som andra välfärdssystem. ökar de sociala skillnaderna mellan olika befolkningsgruppers hälsotillstånd. Inte minst har tobaksbruket blivit en faktor som fördjupar de sociala skillnaderna i hälsa och inverkar på sjukskrivningsmönstren. För att se de stora framtida hoten mot välfärden är det viktigt att se med vilken tyngd sjuklighet och dödlighet påverkas av olika sjukdomar och skadeorsaker. Det är där en allvarlig brist att statistiken över vilka sjukdomar som ligger bakom sjukskrivningar och sjukpensioneringar har en, för svenska förhållanden, ovanligt låg kvalitet. Det förebyggande hälsoarbetet bör i huvudsak inriktas på vad som verkligen är allvarliga och påverkbara folkhälsoproblem. Detta var en viktig utgångspunkt i arbetet i , men det följdes upp dåligt i regeringens proposition till förra . I en motion med anledning av den propositionen pekades från fp:s sida på de beräkningar av åtgärdbar dödlighet som finns återgivna i redovisning av dödsorsaker. Där finns uppgifter om antal förlorade år vid dödsfall för ett antal dödsorsaker som är indikatorer på sjukvårdens resultat respektive på storleken av vissa folkhälsoproblem. Samma slags material har även stor betydelse när det gäller att förebygga en fortsatt hög nivå av sjukpensioneringar till följd av sjukdom och social utslagning i förhållandevis unga år. Den dödlighet som hör ihop med några stora produkt- och konsumtionsanknutna folkhälsoproblem väger tungt jämfört med många sjukdomar av annat slag. Exempelvis kostar motortrafikolyckorna fortfarande vid en sådan jämförelse ungefär lika många förlorade år som följderna av ett så vanligt och allvarligt sjukdomstillstånd som stroke. När det gäller dödsfall var genomsnittet för männens och kvinnornas förlorade år, räknat per 100 000 av medelfolkmängden, cirka 195 för stroke och 191 för motortrafikolyckor. Detta understryker särskilt då det gäller kostnaderna för sjukersättning eller förtidspensioner vikten av den diskussion som förs om trafiksäkerhetsarbetet och av att man där har en nollvision. Bland de sjukdomar som är stora och växande folkhälsoproblem var antalet förlorade år på grund av diabetes 72 per 100 000 av medelfolkmängden, beräknat på samma sätt som ovan. Men ett par sjukdomar som till stor del är alkoholbetingade vållade, trots att de svarar för en mycket liten del av alkoholskadorna, 73 förlorade år för skrumplever och 27 för matstrupscancer, alltså tillsammans mer än samtliga diabetesdödsfall. Detta säger åtskilligt om vad som kommer att belasta sjukförsäkringen om inte den snabba ökningen av alkoholkonsumtionen hejdas. Tobakens tyngd som folkhälsoproblem understryks också av beräkningar. Många av de dödliga tobaksskadorna är hjärtsjukdomar och kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL). Tobaken har blivit en stor orsak till kvinnors ohälsa, men redovisningen av sjukdomarna som ligger bakom sjukskrivningarna är så suddig och fattig på information att såväl tobakens roll som många andra sjukdomsorsaker fördunklas. Sådana brister i statistiken gör att inte minst de allvarliga försämringar av kvinnors hälsotillstånd som tycks ha skett i vissa åldersgrupper blir otillräckligt uppmärksammade och orsakssammanhangen otillräckligt klarlagda. Vad som här anförts om att dålig statistik försvårar åtgärder mot förvärrad ohälsa bland kvinnor bör ges regeringen till känna. Frånvaron av meningsfull diagnosstatistik har av allt att döma bidragit till att regeringen på ett ganska ensidigt sätt sökt orsaken till de flesta sociala problem i arbetslivet, något som också präglat dess reaktion på krisen i sjukförsäkringen och lett fram till felsteget att genom ökade sjuklöneandelar höja trösklarna in till arbetslivet. För att ändra på detta, och för att undvika att det folkhälsoarbete som inleddes rinner ut i sanden, bör ge regeringen till känna att kommande folkhälsoredovisningar från regeringen skall innehålla konkreta förslag som kan ta ställning till, och det såväl vad beträffar direkta åtgärder som delmål, vilka skall vara möjliga att följa upp. Att särskild vikt skall läggas vid de mest allvarliga folkhälsoproblemen borde vara självklart. För den närmare bakgrunden till detta yrkande om ett tillkännagivande hänvisar vi till de i sak i huvudsak samstämmiga motionerna 2002/03:So31 av m fl (fp) och 2002/03:So32 av m fl (c). En sakligt och vetenskapligt förankrad hälsoupplysning är en motvikt till alla de budskap och krafter av olika slag som vill främja sådant som vållar sjukdom och ökade påfrestningar på sjukförsäkring och offentliga finanser.