mot · GR02Sf4 · 2003-09-19 00:00:00 — med anledning av prop. 2002/03:132 Finansiell samordning inom rehabiliteringsområdet 2 Förslag till riksdagsbeslut 2 3.2 Från Bohusmodell till framgång med Finsam 4 3.3 De förlorade åren 5 3.4 En proposition för att hindra lokala initiativ 5 3.5 En tillåtande, inte en hindrande, lag behövs 6 3.6 Utvärdering och utvecklingsarbete 7 3.7 Finansiell samordning även i reformerad försäkring 8 3.8 Lagförslagens närmare utformning 8 2 Förslag till riksdagsbeslut beslutar om lagen om finansiell samordning mellan allmän försäkringskassa, hälso- och sjukvård, kommun och länsarbetsnämnd enligt bilaga 1. beslutar om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring enligt bilaga 2. beslutar om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) enligt bilaga 3. beslutar om ändring i förvaltningslagen (1986:223) enligt bilaga 4. beslutar om ändring i inkomstskattelagen (1999:1229) enligt bilaga 5. beslutar om ändring i socialtjänstlagen (2001:453) enligt bilaga 6. beslutar om ändring i lagen (2000:981) om fördelning av socialavgifter enligt bilaga 7. begär att regeringen återkommer till med förslag om villkoren för användande av medel under berörda anslag på statsbudgeten i enlighet med vad som anförs i motionen. begär att regeringen återkommer till med förslag rörande reglerna för sjukförsäkring och arbetsmarknadspolitisk verksamhet såvitt avser försäkringskassornas beslutanderätt och de ekonomiska ramarna för finansiell samordning i enlighet med vad som anförs i motionen. tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om utvärdering. tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om utvecklingsarbete vad gäller jämförelsenormer. Finansiell samordning mellan försäkringskassa och sjukvård har i genomförda försök gett bäst resultat av allt som provats för att undvika onödiga långa sjukskrivningar. Erfarenheter från några försökskommuner, såsom , tyder dessutom på att finansiell samordning har en potential för ett bättre förebyggande arbete. Propositionen om finansiell samordning, som nu fått, har pressats fram ur en motspänstig regering, som dröjt länge med förslag som upprepade gånger begärt. När en proposition kommit utmärks den av betydande uppfinningsrikedom och skicklig utformning, men i det bakvända syftet att med en serie villkor och begränsningar inskränka möjligheterna till finansiell samordning och hindra lokala initiativ. Finansiell samordning kunde, efter de framgångsrika försöken , ha tillåtits i hela landet . Detta kunde också ha skett 2000 efter den fyrpartiuppgörelse (s, c, fp, mp) där socialdemokraterna i deltog (2000/01:SoU5), men som regeringen senare ensidigt bröt. Under de år som gått har kostnaderna för sjukförsäkringen ökat mycket kraftigt, sjukförsäkringen har hamnat i kris och samverkan mellan sjukvården och försäkringskassorna har försämrats. Mångmiljardbelopp hade kunnat sparas om inte regeringen gjort det olyckliga vägvalet och hindrat just det bästa arbetssätt som prövats för att motverka att människor drabbas av onödigt långa väntetider och onödigt förlängda sjukskrivningar. Proposition 2002/03:132 är en fortsättning på denna regeringspolitik. När regeringen genom tidigare riksdagsbeslut blivit tvungen att lägga fram en proposition har den försökt göra villkoren så snäva att det allra mesta av det som lyckades i 90-talsförsöken skall förbli omöjligt. Vi förordar att riksdagsbeslutet skall ges motsatt inriktning. Lokala initiativ med finansiell samordning i många former och med olika aktörer skall släppas fram på bred front för att göra sjuktider kortare och minska statens kostnad för sjukpenning. Försäkringskassor och landsting skall få arbeta tillsammans igen i den finansiella samordningens form, med framgångarna i Finsamförsöken som förebild och inspiration att pröva fler liknande verksamhetsformer. Allt det som gav framgång i försök enligt 90-talets lagstiftning skall vara tillåtet i hela landet. Verksamhet som fortfarande pågår enligt lag såsom Socsamförsöken i bland annat och skall få fortsätta där de redan pågår och inte tidsbegränsas. Där de lokala parterna så vill skall det som varit försöksverksamhet kunna permanentas. I andra delar av landet skall man få göra på liknande sätt och använda sig av de positiva erfarenheterna. För att släppa fram alla dessa lokala initiativ för bättre hälsa, kortare väntetider och kortare sjukskrivningstider bör stifta en lag om finansiell samordning där alla de hinder regeringen lagt in har avlägsnats. I denna motion lägger vi fram de lagförslag som behövs för detta. 3.2 Från Bohusmodell till framgång med Finsam Efter förslag från den icke-socialistiska regeringen gav 1992 och 1994 klartecken för att försäkringskassorna skulle få använda pengar till att samverka med sjukvården och om att minska sjuktiderna. biföll två propositioner, först om Finsam (försäkringskassor kassa och sjukvård, för att på bred front minska dröjsmål och långa sjuktider), sedan om Socsam (från början tre parter, samt inriktning på främst individer med flera sociala medicinska eller andra problem). Från början hade detta initiativ kommit från förtroendevalda i det dåvarande . De såg fördelarna om och landstingen tillsammans kunde minska sjuktiderna. Om försäkringskassorna fick använda en del av sina pengar till detta kunde köer kortas och totalkostnaden för staten bli lägre. Förslaget togs lopp upp i , i andra landsting och i , och detta ledde fram till de båda propositionerna 1992 och 1994. släppte loss den lokala initiativkraften för att minska sjukförsäkringens kostnader. Resultaten blev, inte oväntat, mest slående i Finsam, där det finns mycket som kan uträttas och där ett stort antal sjukskrivna kan få behandling snabbare. Men även Socsamförsöken har gett många bra resultat. Båda verksamhetsformerna har varit till stor nytta för enskilda människor. De har dessutom sparat pengar åt staten. Om Finsamverksamheten efter utvärderingarna av försöken hade fått bli rikstäckande med beslut och då helst tillsammans med en nationell vårdgaranti hade försäkringskassor och vård haft mycket lättare att hålla tillbaka långtidssjukskrivningarna och ge fler rehabilitering. Besparingar uppnåddes med att ta bort flaskhalsar, påskynda behandling och se till att människor inte fick vänta på vård i onödan. Finsamförsöken utvärderades noggrant. Besparingarna motsvarade, där det gjordes femåriga försök, i genomsnitt av sjukpenningkostnaderna. De allra bästa resultaten uppnåddes i , och . Regeringen redovisar, anmärkningsvärt nog, inte dessa resultat i propositionen, och när yttranden över utredningen inhämtades var remisslistan så utformad att de landsting, kommuner och försäkringskassor som hade särskild erfarenhet av framgångar med Finsam inte blev tillfrågade om sina synpunkter på finansiell samordning. nådde genomsnittsresultatet när sjukvård och försäkringskassa samordnade sig i och : Därutöver finns troligen fortfarande positiva effekter av försöken genom att ett minskat antal långtidssjukskrivningar slutat med förtidspension. Finsam påverkade socialförsäkringarna positivt. Inget tydde på att de minskade sjukskrivningarna för personer medförde försämringar för några andra. och utvärdering visade att Finsam inte hade lett till att kostnader flyttats från sjukförsäkring till socialbidrag eller arbetslöshetsförsäkring. Tvärtom blev det en del positiva effekter även där. Flera av de positiva resultaten bedömdes kunna medföra bestående vinster. Finsam gav snabbare vård och snabbare återgång i arbete. 3.3 De förlorade åren Finsamförsöken pågick , enligt de tidigare riksdagsbesluten. Men en socialdemokratisk regering avbröt verksamheten /98 och satte stopp för både nya försök och en utvidgning till hela landet. Ungefär började sjukskrivningarna öka kraftigt i längd och antal. Att finansiell samordning i huvudsak inte fick fortsätta fick därmed ännu större konsekvenser. Det som vunnits med Finsam skulle ha betytt många miljarder i lägre statliga kostnader om det blivit tillåtet i hela landet. Regeringen rev dessutom upp den nationella vårdgarantin. Det följdes av att vårdköerna ökade. Detta förstärkte den negativa effekten av att den mest betydelsefulla formen av finansiell samordning hade stoppats. Genom sådana olyckliga vägval blev det en följd av förlorade år i sjukvårdspolitiken. Detta skadade sjukförsäkringen och förvärrade påfrestningarna på försäkringskassorna. En del mindre effektiva samverkansformer tilläts under beteckningen Frisam, men gav inte resultat i närheten av vad man uppnått genom samordning sjukvårdförsäkringskassa i Finsamförsök. Socsamförsöken tilläts fortsätta, och , och hör till de mer uppmärksammade. I har det gjorts så stora besparingar genom minskad sjukskrivning att det skulle motsvara miljardbelopp om det kunde göras i hela landet. Vi har från vårt håll upprepade gånger föreslagit att finansiell samordning skall tillåtas igen, och det över hela landet och i både Finsam- och Socsamform. Två gånger 2000 och 2001 har också begärt av regeringen att den skulle snabbt lägga fram lagförslag om finansiell samordning, inte som geografiskt inskränkta försök utan som något man, byggt på den lokala initiativkraften, skall få göra i hela landet. 3.4 En proposition för att hindra lokala initiativ Regeringen har alltså nu lagt fram ett förslag som är gjort så att det allra mesta av det som försökts med finansiell samordning inte skall kunna upprepas. En enda modell för samordning, av dem som prövats enligt Socsam, blir tillåten. Alla fyra parterna måste, enligt propositionen, alltid delta. Allt måste organiseras i en enda tillåten form, med en styrelse med blandad sammansättning. Detta ger en vetorätt för varje myndighet mot lokala initiativ. Med tanke på segheten i invanda revirgränser kan det förutses att en sådan vetorätt ger motvilliga eller oengagerade myndigheter en alldeles för stark position. All samordning måste enligt förslaget inriktas på personer med sammansatta sociala, medicinska och arbetsmarknadsmässiga problem. Samordning inriktad på att på bred front förebygga och förkorta långtidssjukskrivningar förblir lika förbjuden som den varit . Alla kostnader måste, enligt regeringens förslag, delas i fyra lika stora delar (av vilka betalar även arbetsförmedlingens del). Överskottsdelning mellan samverkande parter finns inte med, så övriga aktörer får inte ekonomiska skäl att samordna sig med för att begränsa statens sjukpenningkostnader. Den föreslagna ekonomiska ramen på kan, med regeringens uppläggning, väntas bli utan betydelse, eftersom merparten av all tänkbar finansiell samordning förblir otillåten. De arbetsformer som används på i , eller åtminstone liknar dessa i huvudsak, tillåts enligt propositionen fortsätta. Alla andra former Finsam såväl som Socsam stoppas, eller kan fortsätta i enstaka kommuner där de redan kommit igång med stöd av lag om Socsamförsöken. 3.5 En tillåtande, inte en hindrande, lag behövs beslut bör i stället bli att finansiell samordning blir tillåten mellan försäkringskassa, landsting, socialtjänst och arbetsmarknadsmyndigheter, så att samordningen kan omfatta två, tre eller fyra parter, efter lokal överenskommelse. Ingen part får vetorätt mot de andras samarbetsvilja. Flera olika slags samverkan, med olika målgrupper och inriktning, skall kunna förekomma inom samma geografiska område. Dirigeringen uppifrån skall vara så liten som möjligt. eller någon viss kostnadsfördelning mellan parterna skall inte vara villkor för verksamheten. Vilka satsningar som skall göras och vilka parter som skall delta skall avgöras genom lokala överenskommelser. Finansiell samordning skall kunna avse rehabilitering men kunna omfatta även annat som kan minska statens kostnader. Någon viss modell skall inte föreskrivas från de centrala myndigheternas sida, utan kärnpunkten är att de som verkar på den lokala nivån skall ha vidsträckta möjligheter att ta egna initiativ, så länge det kan minska statens kostnader för främst, men inte enbart, sjukförsäkringen. Den lag som införs gör att försäkringskassor och länsarbetsnämnder liksom regering och centrala myndigheter förutsätts ha en positiv hållning till finansiell samordning. Förutom sådan samordning som bygger vidare på Finsammodellen skall många olika uppläggningar av Socsamverksamhet också vara möjliga alltså inte bara en av de former av denna som prövats. Flera olika arbetssätt har lyckats bra. Inget av dem skall hindras att fortsätta, och inget skall genom centrala direktiv begränsas i tiden eller inskränkas till delar av landet. De kommuner som vill lära av eller skall inte hindras att göra detta. Samordningen är tänkt som en del av arbetslinjen i social- och arbetsmarknadspolitiken. Skattebetalarnas pengar bör hellre gå till aktiva åtgärder som påskyndar tillfrisknande, förbättrar hälsa och leder till arbete; detta är bättre än passiva utbetalningar av sjukpenning, a-kassa och socialbidrag. Revirgränser mellan myndigheter skall inte få hindra en bra samverkan mellan sjukvård och försäkringskassa och andra. Människan skall sättas i centrum inte i väntrum! Som socialförsäkringsutskottets dåvarande majoritet (m, fp, c, kd, mp) anförde i betänkande 2001/02:SfU18 behöver villkoren för användande av medel under berörda anslag på statsbudgeten anpassas till en ny lag om finansiell samordning. Detsamma gäller anslagen inom det arbetsmarknadspolitiska området. Regeringen bör lägga fram erforderliga förslag om detta, med utgångspunkt i det beslut nu kommer att fatta i lagstiftningsfrågan. Detta bör ges regeringen till känna. När det gäller de ekonomiska ramarna bör en försäkringskassa för finansiell samordning utan särskild prövning få disponera av de för området beräknade kostnaderna för sjukpenning och rehabiliteringsersättning. Regeringen bör, vilket bör ge den till känna, återkomma med erforderliga förslag till anpassningar av regler för arbetsmarknadspolitisk verksamhet och sjukförsäkring med utgångspunkt i det beslut nu kommer att fatta. I avvaktan på detta skall statliga medel kunna användas för finansiell samordning i den omfattning regeringen medger det, och i anslutning till vad som gällde i 1992 och lagar om försöksverksamhet har vi utformat lagförslaget (6 §, se bilaga) på detta sätt. 3.6 Utvärdering och utvecklingsarbete Finansiell samordning ändrar inte sjukvårdens medicinska prioriteringar. Vård skall ges efter medicinskt behov. Men onödiga väntetider, flaskhalsar och för långa sjukskrivningar är inte medicinska prioriteringar, utan brister som drabbar enskilda människor och leder till stora statliga kostnader. I utvärderingen av Finsamförsöken visades att undanträngningseffekter inte uppstått. Såväl detta som annat bör dock fortlöpande följas upp, och verksamheten bör utvärderas till ledning för dem som på lokal nivå skall ta ställning till vad som är lyckat och vad som kan ersättas med bättre inriktad verksamhet. RFV, och andra berörda myndigheter bör få i uppdrag att göra dessa uppföljningar och utvärderingar vad gäller prestationer och prioriteringar och att lämna årliga rapporter om resultaten. Detta bör ges regeringen till känna. En viktig del av 90-talets Finsamförsök var att överskott och underskott skulle fördelas mellan de deltagande parterna. Överenskommelse om överskottsdelning bör även i fortsättningen vara huvudregel då samordning skall äga rum. Men när flera olika slag av samordning skall kunna förekomma kan inte en enda modell för överskottsdelning föreskrivas. Med en riksomfattande möjlighet till samordning kan inte heller jämförelser göras med en del av landet där samordning inte får förekomma. Det bör lämnas åt de lokala parterna att komma överens om formerna för överskottsdelning utifrån förutsättningarna i den verksamhet som skall bedrivas. Där en avgränsad målgrupp skall få stöd för att återkomma i arbete kan överskottsdelningen utgå från de besparingar som görs när någon kan återinträda på arbetsmarknaden. Där en bredare upplagd samordning går ut på att få bort flaskhalsar, påskynda behandling och förkorta sjuktider kan parterna välja en överskottsdelning med större likheter med den som fanns i Finsamförsöken. I undantagsfall, där särskilda svårigheter kan finnas att beräkna överskotten, bör de lokala parterna kunna avstå från överskottsdelning, såsom skett i vissa Socsamförsök. De lokala parterna kan ha nytta av ett utvecklingsarbete för att ta fram nya jämförelsenormer i stället för den metod med kontrollkommuner som användes i Finsamförsöken 199397 och Socsamförsöken . Regeringen bör ge berörda myndigheter i uppdrag att i samverkan med utarbeta sådana jämförelsenormer. Detta bör ges regeringen till känna. 3.7 Finansiell samordning även i reformerad försäkring Finansiell samordning skall införas i sjukförsäkringen som den ser ut . Den akuta krisen i denna försäkring gör att olika förändringar behöver införas redan på kort sikt, utan att avvakta ett mer långsiktigt reformarbete. Detta gäller bland annat finansiell samordning. Men möjligheten till denna samordning bör också finnas med som en del av de mer långsiktiga reformer av socialförsäkringarna som kan komma att fatta beslut om, exempelvis om sjukförsäkringen ges en fristående ställning gentemot den övriga statsförvaltningen. 3.8 Lagförslagens närmare utformning Den lag stiftar om finansiell samordning skall fylla kravet att allt som var tillåtet enligt 90-talets Finsam- och Socsamlagstiftning på nytt blir tillåtet, och i hela landet. Samtliga de begränsningar som regeringen satt in för att hindra verksamheten skall utmönstras. Lagändringarna bör kunna träda i kraft än som föreslagits i propositionen, . Namnet på den föreslagna lagen om finansiell samordning har i vårt förslag getts en närmare anknytning till namnen på lagarna om 90-talets försök med finansiell samordning. Med detta markeras att den nya lagens huvudsyfte är att i hela landet ta tillvara erfarenheterna av Finsam och Socsam och på så sätt möjliggöra sänkta statliga kostnader och fler lokala initiativ än man hann med . Lagens namn skall inte heller begränsa den finansiella samordningen till sådant som kan räknas till rehabilitering. Åtgärder som kan förebygga att långvarig sjukskrivning och rehabiliteringsbehov inträffar är ofta ännu mer värdefulla och skall inte var ett otillåtet syfte med samverkan. Ur 1 § i regeringens förslag tas kravet på samordningsområde bort. Finansiell samordning skall kunna ske såväl med som utan samordningsförbund. Ett sådant förbund skall vara en möjlighet som kan utnyttjas där den är lämplig, inte en tvångströja där alla verksamheter med skiftande innehåll skall pressas in. Villkoret för samordningen, att insatserna syftar till effektiv resursanvändning, fanns också lagar om försök med Finsam och Socsam. Det har i vårt förslag flyttats till 2 §. Ur 2 § i regeringens förslag stryks begränsningen till individer som är i behov av samordnade rehabiliteringsinsatser. Finansiell samordning skall, så länge den avser lokal samverkan för effektivt resursutnyttjande, kunna bland annat avse allt det som kunde innefattas i Finsam- och Socsamförsöken. Godkännande av och arbetsförmedlingens medverkan kan därmed ges för allt som kan väntas sänka statens kostnader för sjukförsäkring, sjukersättning, arbetslöshetsförsäkring eller arbetsmarknadspolitiska åtgärder. Ur 3 § i regeringens förslag stryks begränsningen att alla fyra parterna måste medverka om finansiell samordning skall vara tillåten. Vårt förslag anknyter här till och Svenska Kommunförbundets påpekande i remissvar om vikten av att en aktör inte skall kunna hindra att finansiell samordning kommer till stånd mellan de övriga. Den allmänna skall dock alltid delta, med hänsyn till syftet att minska statens kostnader för sjukförsäkringen. I övrigt kan en eller flera andra parter vara med. Det blir därmed också möjligt att bedriva olika slags finansiell samverkan inom samma geografiska område. Exempelvis kan samverkan mellan försäkringskassa och sjukvård ske med Finsaminriktning som samverkan med flera parter äger rum med den inriktning som regeringen närmast avser i propositionen. Ur 4 § i regeringens förslag tas samordningsförbund bort som obligatorisk arbetsform. används skall det inte behöva ha fyra parter som medlemmar. Ur 5 § i regeringens förslag stryks kravet på lika delning mellan fyra parter av medlen till finansiell samordning. Många olika verksamhetsformer skall vara möjliga och parterna måste då ha frihet att under de villkor som framgår av 2 och 6 §§ fördela de ekonomiska insatserna mellan sig. Ur denna paragraf stryks dessutom bestämmelsen att skall betala arbetsförmedlingens del av kostnaden. Ur 6 § i regeringens förslag stryks kravet att part måste ingå i få överföra medel till finansiell samordning. Denna paragraf är, i enlighet med vad som anfördes ovan, avsedd att gälla i avvaktan på att fattar ett nytt beslut om bland annat försäkringskassornas möjligheter att besluta om användning av sjukförsäkringsmedel till finansiell samordning. I denna paragraf placeras även huvudregeln att parterna avtalar om hur överskott skall delas mellan dem. Detta anges i första stycket för kommuner och landsting. Även för de statliga parterna förutsätts överskottsdelning vara huvudregel då regeringen godkänner deras deltagande i samordningen. Det ankommer, i avvaktan på ett kommande riksdagsbeslut enligt ovan, på regeringen att, på samma sätt som i Finsam- och Socsamlagarna , bestämma den omfattning inom vilken medel får tillföras från sjukförsäkringen till finansiell samordning. Därvid kan regeringen undantagsvis medge att viss finansiell samordning bedrivs utan överskottsdelning. Den ekonomiska ramen bör, enligt vad som angivits ovan, bestämmas inte som en andel av endast kostnader för sjukpenning utan av sjukpenning och rehabiliteringsersättning. Motsvarande bestämmelse om arbetsmarknadspolitiska medel läggs till i 6 §. Propositionens 7 § och följande paragrafer kan (med undantag för en smärre konsekvensändring i 22 §) vara oförändrade och användas även då samordningsförbund (med två eller flera medlemmar) är en möjlighet och inte ett obligatorium. I lagen om allmän försäkring (18 kap 2 §) föreslås ett antal konsekvensändringar: Kassans samverkan skall kunna gälla kommun, landsting eller länsarbetsnämnd, för att kravet inte skall vara att alla fyra måste vara med. Begränsningen till enbart rehabiliteringsinsatser stryks även här. Att skall betala för länsarbetsnämndens andel stryks. Vidare används det föreslagna namnet på lagen om finansiell samordning. Motsvarande konsekvensändringar föreslås även i propositionens övriga lagförslag. Lag om finansiell samordning av rehabiliteringsinsatser mellan allmän försäkringskassa, länsarbetsnämnd, kommun och landsting Lag om finansiell samordning mellan allmän försäkringskassa, hälso- och sjukvård, kommun och länsarbetsnämnd 1 § Finansiell samordning enligt denna lag får inom ett samordningsområde bedrivas mellan allmän försäkringskassa, länsarbetsnämnd, kommun och landsting för att uppnå en effektiv resursanvändning. Ett samordningsområde kan omfatta en eller flera kommuner eller delar av kommuner. 1 § Finansiell samordning enligt denna lag får bedrivas mellan allmän försäkringskassa, länsarbetsnämnd, kommun och landsting. Den finansiella samordningen kan ske inom en eller flera kommuner eller delar av kommuner. 2 § Insatserna inom den finansiella samordningen skall avse individer som är i behov av samordnade rehabiliteringsinsatser och skall syfta till att dessa uppnår eller förbättrar sin förmåga att utföra förvärvsarbete. 2 § Insatserna inom den finansiella samordningen skall avse lokal verksamhet i syfte att uppnå en effektivare användning av tillgängliga resurser. 3 § En allmän försäkringskassa, en länsarbetsnämnd och ett landsting samt en eller flera kommuner får delta som samverkande parter i verksamhet med finansiell samordning. Finansiell samordning får bedrivas endast om en försäkringskassa, en länsarbetsnämnd, ett landsting och minst en kommun deltar.