mot · GR02Sf327 · 2003-10-07 00:00:00 — Sjukersättningen beräknas stiga till . Särskilt allvarligt är att antalet personer med sjuk- och aktivitetsersättning, dvs. förtidspension, fortsätter att öka mycket kraftigt. 2006 beräknas kostnaden uppgå till hissnande en ökning . Föga är vunnet om antalet sjukskrivna kan minskas om antalet förtidspensionerade bara fortsätter att öka. Politiken mot ohälsan får inte ensidigt fokusera på sjukförsäkringen utan måste ta ett helhetsgrepp på hela den del av befolkningen i arbetsför ålder som slås ut från arbetsmarknaden på grund av ohälsa. Utvecklingen måste brytas. har kritiserat regeringens passivitet i frågan och utvecklat förslag för att möjliggöra minskade sjukskrivningar. I det sammanhanget har vi tidigare ställt upp målet att halvera antalet sjukskrivna . Vi kan nu konstatera att regeringen har gjort vår målsättning till sin, men utan att låta målsättningen åtföljas av tillräckligt kraftfulla förslag. Därför är risken stor att målsättningen blir ett slag i luften eller slutligen uppnås genom att de sjukskrivna skyfflas över i något annat transfereringssystem. vidhåller målet att halvera sjukskrivningarna med tillägget att förtidspensionärerna inte ska bli fler. Vi vill också precisera delmålen att sjukskrivningarna ska minska till budgetåret till . Vad som ovan anförts om mål för arbetet med att minska sjukskrivningarna bör ges regeringen till känna. 6.1 Stora samhällsekonomiska kostnader och försämrad livskvalitet De statliga utgifterna för ohälsan ger inte hela bilden av den samhällsekonomiska kostnaden. Arbetsgivarna påförs kostnader för sjuklön liksom för högre för avtalade trygghetsförsäkringar. Sjuklönekostnaderna kommer med dagens nivå på sjukskrivningar och tre veckors arbetsgivarinträde att motsvara drygt 20 miljarder. Ytterligare drygt 20 miljarder betalas ut i avtalsförmåner till sjukskrivna och förtidspensionerade. En annan aspekt på sjukfrånvaron är de samhällsekonomiska kostnaderna. Det handlar om värdet av de varor och tjänster som de sjukskrivna och förtidspensionerade skulle ha producerat om de varit på jobbet, liksom kostnaderna för att skola in vikarier. De sammanlagda samhällsekonomiska kostnaderna för sjukfrånvaro har beräknats till i storleksordningen . Som betyg för livskvaliteten i vårt samhälle är de stegrande sjukskrivningstalen beklämmande. är ett land där fler och fler mår dåligt, och den aspekten är naturligtvis minst lika viktig som de ekonomiska. Att bryta denna utveckling är en central uppgift för att lyfta ekonomi samt öka resurserna och tillgången till kvalificerad och erfaren personal i skolan, vården och omsorgen. 6.2 Kvinnor är hårdast drabbade Kvinnor har högre sjukfrånvaro än män. Detta förhållande har sannolikt en nära koppling till ojämlikheten mellan kvinnor och män i arbetslivet och i hemlivet. Kvinnor är överrepresenterade i yrken inte minst i den offentliga sektorn där arbetstagarna upplever sig ha liten kontroll över uppgifter och tid. Färre kvinnor är chefer och fler arbetar direkt med ansträngande uppgifter , antingen fysiskt eller psykiskt. Då kvinnor i högre utsträckning dubbelarbetar, är det också de som drabbas hårdast. Kunskapen är sämre vad gäller prevention, rehabilitering och behandling av kvinnors ohälsa och det kan bidra till utslagning eller längre sjukskrivningar än vad som annars skulle vara möjligt. Analyser av och forskning kring hälsoutvecklingen har ofta begränsats till specifika kvinnosjukdomar och psykiska problem. Folkhälsoarbetet måste vidgas för att belysa kvinnors situation ur andra perspektiv. Vad som ovan anförts om kvinnoperspektivet i folkhälsoarbetet bör ges regeringen till känna. 6.3 Livsmiljön inte bara arbetsmiljön orsakar ohälsa Självfallet är människors arbetsvillkor en viktig orsak till de ökade sjukskrivningarna. Ökad stress och en arbetssituation som man känner att man har svårt att påverka är en viktig förklaring till att just den offentliga sektorns personal är så hårt drabbad. Men förklaringen är mer komplex än att arbetsmiljön generellt sett försämrats. Faktum är att den fysiska arbetsmiljön generellt sett förbättrats inom flertalet yrkessektorer. Människor som äter onyttigt, dricker och röker för mycket och motionerar för lite har en betydligt sämre hälsa en människor som har en hälsosam livsstil. Inte minst spelar livsstilen en stor roll för människors förmåga att orka igenom hela arbetslivet. Den stress många människor känner i arbetslivet kan också ha sina orsaker i förhållanden utanför arbetslivet. Dålig ekonomi, svårighet att hinna med sina barn, relationsproblem eller sociala problem i familjen bidrar också till en större risk för sjukskrivning. Många människor särskilt bland dem som har små ekonomiska marginaler känner en stor vanmakt i dagens samhälle. Att stärka dessa människors sociala och ekonomiska situation och att öka deras självbestämmande genom exempelvis sänkta skatter och ett förbättrat stöd till barnfamiljerna minskar risken för att social och ekonomisk stress tar sig uttryck i sjukskrivningar. Att stärka familjerna minskar också risken för relationsproblem. Den kraftiga ökningen av sjukskrivningarna och särskilt långtidssjukskrivningarna speglar säkerligen att många människor mår dåligt i dagens samhälle. Ändå kan man inte utesluta att attityden till att sjukskriva sig har förändrats. Det är möjligt att en del människor uppfattar ramarna för vad som är legitim grund för sjukskrivning som vidare än vad som avsågs vid försäkringens inrättande. Det torde vara en angelägen uppgift att hitta andra och mer verkningsfulla metoder att motverka depressioner och olust än att acceptera sjukskrivning som enda lösning på dessa problem. Som ovan påpekats spelar den samlade livssituationen och livsstilen en stor roll för ohälsan. Stora folkhälso- och livskvalitetsvinster kan sannolikt åstadkommas genom att arbeta med attityder till framför allt motion och kosthållning. En förklaring till den snabbt ökande ohälsan bland unga löntagare är en otillräcklig fysisk träning i ungdomsåren. Att utveckla friskvårdens, idrottens och hemkunskapens utrymme i skolan är därför en långsiktig åtgärd för en bättre folkhälsa, något vi berör i en annan motion. Försöksverksamhet i bl.a. visar att offensivt upplysningsarbete från sida verksamt kan bidra till att öka människors kunskaper om hur de kan förbättra sin hälsa. Enligt uppfattning bör alla samhällets aktörer göras delaktiga i arbetet för ett hälsosammare samhälle. Dessa frågor tas upp i motion om hälsa. 6.4 Ett misslyckat rehabiliteringsarbete Det står helt klart att samhällets arbete för rehabilitering av långtidssjukskrivna har misslyckats. genomfördes en rehabiliteringsreform i syfte att få till stånd tidiga och aktiva rehabiliteringsinsatser. Den har dock inte åstadkommit det som var avsikten. Ansvarsfördelningen var dock ofullkomlig, vilket medfört att de insatser för rehabilitering som görs präglas av sektorisering och bristande långsiktighet. De gemensamma målen är oklara. Den enskilde individen kläms mellan olika regler och finansieringskällor och hans eller hennes inflytande över rehabiliteringsprocessen är litet. Resurserna för rehabilitering är otillräckliga och dåligt organiserade. Sammanlagt uppgick de till 3 miljarder, vilket innebar att på varje krona som gick till aktiva insatser gick till passivt stöd. Försäkringskassorna, som har det överordnade och samordnande ansvaret, får ofta ett otillräckligt utredningsunderlag från sjukvården, vilket medför att de har varit tvungna att lägga en växande del av sina otillräckliga resurser på utredningar. Bristen på resurser har också medfört att uppfyllandet av samordningsrollen gentemot de övriga aktörerna och systematiken vid hantering av rehabiliteringsärendena blivit otillfredsställande. 6.4.1 Alarmerande utveckling av antalet förtidspensionerade Förtidspensioneringarna har ökat mycket snabbt . Beslutet att prövning av huruvida en person ska beviljas sjuk- och aktivitetsersättning ska fattas sjukskrivning accelererar denna utveckling. Eftersom rehabiliteringsinsatserna i huvudsak riktas till de långtidssjukskrivna finns en betydande risk att de personer som förtidspensioneras aldrig kommer att återgå i arbete även om förtidspensioneringen prövas . Det är en oacceptabel politik. I ljuset av den fortgående förändringen av befolkningens demografiska sammansättning är det av största samhällsekonomiska vikt att den faktiska pensionsåldern kan höjas, inte som sänkas. Syftet med förtidspensioneringar ska inte vara att minska den ekonomiska påfrestningen på socialförsäkringssystemen eller att hyfsa sjukfrånvaro- eller arbetslöshetsstatistiken. Självfallet finns det fall där förtidspension från en medicinsk eller psykiatrisk synpunkt är den enda realistiska lösningen men systemtrixande av detta slag är ett svek mot de drabbade och ur finanspolitisk synvinkel en synnerligen kortsiktig åtgärd. Målsättningen ska vara att långtidssjuka och förtidspensionerade som inte nått upp till pensionsåldern ska rehabiliteras och återgå till arbetskraften. För att effektivt arbeta för en minskad sjukfrånvaro räcker det inte att i efterhand sätta in åtgärder för att bota de sjukdomar, skador eller besvär som uppkommit. Ett offensivt arbete för att förbättra medarbetarnas hälsa och öka antalet långtidsfriska har bedrivits mycket framgångsrikt hos vissa stora arbetsgivare i näringslivet, bl.a. och i . 6.5 Vad behöver göras? Sjukfrånvaron har ökat dramatiskt och framstår som ett av de största hindren för ekonomiska utveckling. Genom långtidssjukskrivningar och förtidspensioneringar har antalet arbetade timmar i praktiken minskat trots en ökad sysselsättningsgrad. Brist på anställningsbar arbetskraft och frånvaron i den befintliga arbetsstyrkan håller tillbaka produktionen i näringslivet och sänker kvaliteten i de offentliga välfärdstjänsterna. äter kostnaderna för sjukersättning och förtidspensioner upp det finansiella utrymmet för skattesänkningar och reformer. De åtgärder som successivt har vidtagits för att bryta denna utveckling har varit helt otillräckliga. För att nå framgång krävs av allt att döma ett spektrum av åtgärder som förändrar drivkrafterna för de aktörer som har de största förutsättningarna att påverka utvecklingen, nämligen staten, arbetsgivarna och de anställda: Statens ansvar består i att utöva en rimlig kontroll samt att säkerställa en fungerande och effektiv rehabilitering som är dimensionerad efter de stora behoven. Arbetsgivarnas ansvar består i att utforma arbetsvillkoren på ett sådant sätt att de anställda ges rimliga möjligheter att fullfölja sina arbetsuppgifter utan att dessa leder till ohälsa, samt att inom rimliga gränser vara delaktiga i rehabiliteringsarbetet. De anställdas ansvar består i att ta ett ansvar för sin egenvård och sitt förebyggande arbete, att inte överutnyttja ersättningssystemen samt att konstruktivt delta i rehabiliteringsarbetet. 6.5.1 Orsakerna till långtidssjukskrivning En studie från (Fammi) ger en antydan om att en stor del av det totala antalet sjukskrivna egentligen inte har medicinska skäl för sjukfrånvaro. Enligt studien har enbart omkring 60 av 100 fall av långtidssjukskrivning en primärt medicinsk orsak; 13 fall skulle få bättre hjälp hos arbetsförmedlingen, 15 hos arbetsgivaren och 12 av . Fammistudien bekräftar tidigare undersökningar av sjukfrånvaron i vissa Norrlandslän där sambandet mellan brist på arbetstillfällen och sjukskrivningar tycks vara betydande. Om Fammistudiens resultat överensstämmer med verkligheten innebär det begränsningar i möjligheten att sänka sjukfrånvaron genom enbart medicinska rehabiliteringsinsatser. Fammistudien tycks också bekräfta att problem med trivseln eller samarbetet på arbetsplatsen ofta hanteras genom sjukskrivning. Det är föga förvånande eftersom trakasserier och andra personkonflikter ofta har en direkt påverkan på det psykiska välbefinnandet och mycket väl kan leda till psykisk och psykosomatisk ohälsa. Enligt är det av stor betydelse att denna problematik uppmärksammas och att ansträngningarna för att bekämpa vuxenmobbning skärps. Men kränkningar mot individer ska lagföras, inte sopas under mattan genom att den drabbade individen skuldbeläggs och med knäckt självförtroende parkeras i sjukförsäkringssystemet. Andra trivselproblem som har sin grund i vantrivsel med eller bristande förmåga att leva upp till arbetsuppgifterna bör lösas genom att den anställde tar steget och byter arbetsplats eller erbjuds kompletterande utbildning. Här krävs av allt att döma en förändring av den svenska attityden till arbete. En ökad rörlighet på arbetsmarknaden skulle förutom bättre välbefinnande och minskade sjukskrivningar sannolikt bidra positivt till den ekonomiska dynamiken och därmed till tillväxten. Vi återkommer nedan med förslag på hur en sådan attitydförändring ska underlättas. Arbetsmiljöns stora betydelse för hälsan har stått i centrum för debatten om sjukfrånvaron. Det råder inget tvivel om att arbetsmiljön har en stor roll i hur vi mår, men måste det poängteras att ett ensidigt fokus på arbetsmiljön utan beaktande av individernas eget ansvar kan leda fel. Den höga ohälsan i den kommunala och landstingskommunala sektorn som indikerar ett misslyckande för dessa arbetsgivares personalansvar är väl dokumenterad. Personer med sociala problem av olika slag får ofta svårigheter att uppfylla sina arbetsuppgifter och fungera väl i arbetsplatsens sociala kontext. Inte heller här är det egentligen förvånande att det resulterar i frånvaro under sjukförsäkringens täckmantel. I finns uppskattningsvis 200 000300 000 personer med allvarliga alkoholproblem. Vi har mellan 20 000 och 30 000 regelmässiga narkotikamissbrukare. Flertalet av dessa har eller har haft en förankring på arbetsmarknaden. Återkommande frånvaro och nedsatt arbetsförmåga medför dock en belastning för arbetsgivaren och som alternativ till avsked kan långtidssjukskrivning i dessa fall vara ett sätt att bli kvitt problemen i visst samförstånd. Det är svårt att se några enkla lösningar på alkohol- och drogrelaterade problem, men de skulle, enkelt uttryckt, få bättre hjälp av än av primärvården. Oavsett vilken bidragsform individen får sin försörjning från är det viktigt att problemen registreras och att behandling erbjuds. Därför är samverkan mellan försäkringsmyndigheterna och , exempelvis i form av finansiell samordning, av stor betydelse. 6.5.4 Arbetslöshet och sjukskrivning En jämförelse mellan antalet arbetslösa och ohälsotalet visar på ett starkt omvänt samband. När arbetslösheten stiger går sjukskrivningarna ner och vice versa. Förklaringen till detta samband är av allt att döma sammansatt. Enligt vissa forskare är huvudorsaken att personer med hög ohälsorisk fungerar som en slags arbetskraftsreserv som får gå först när arbetsgivarna tvingas minska antalet anställda, och som på nytt får anställning när tiderna är goda. Enligt vår bedömning är detta en rimlig delförklaring som dock knappast kan förklara hela förändringen. Ökad sjukfrånvaro och förtidspensioner motsvarar ett arbetskraftsbortfall som nästan helt motsvarar den ökade sysselsättningen. En sådan utveckling förutsätter en ökad generell sjukfrånvaro långt utanför denna arbetskraftsreserv. En viktigare förklaring är sannolikt att människors attityder till sjukfrånvaro i viss mån påverkas av konjunkturläget och hur säker man känner sig på sin anställning. I dåliga tider ökar benägenheten att gå till jobbet också vid ett nedsatt välbefinnande. Omvänt är det inte orealistiskt att förvänta sig att människor gör en mer generös tolkning av vad som är giltigt skäl till sjukskrivning i en god konjunktur. Det finns också ett direkt samspel mellan sjukförsäkringssystemet och arbetslöshetsförsäkringssystemet på så sätt att arbetslösa eller personer med risk för arbetslöshet har incitament att försöka kvalificera sig för sjukskrivning. Dels för att förlänga sin a-kasseperiod. Men också för att villkoren i sjukförsäkringssystemet generellt är mer generösa än i a-kassesystemet. Detta har delvis åtgärdats. Under vissa perioder och i vissa delar av landet har en praxis utvecklats som innebär att personer som har svårt att hitta ny anställning, delvis med de lokala myndigheternas goda minne, parkerats i sjukförsäkringssystemet i avvaktan på beslut om förtidspension. Långvarig arbetslöshet har en nedbrytande effekt på självförtroende, motivation och yrkeskunskaper. Det är därför egentligen inte förvånande att många arbetslösa efter hand mår så dåligt att läkare finner för gott att sjukskriva dem. Dessa personer skulle kunna få bättre stöd och hjälp om kunskap om arbetslöshetsproblematik och ohälseproblematik kunde kombineras bättre i myndigheternas arbete för att hjälpa personen tillbaka till arbetslivet. 6.5.5 Rehabilitering av långtidssjukskrivna Kunskapen om hur effektiva rehabiliteringsinsatser ska byggas upp har ökat . Rehabiliteringsinsatsernas effektivitet är i hög grad beroende av att de kan sättas in relativt tidigt enligt t.ex. RFV:s årsredovisning. börjar den sjukskrivne mentalt ställa in sig på varaktig sjukfrånvaro. Kontakterna med arbetsplatsen blir färre och nya rutiner uppstår som gamla försvinner. Känslor av skuld, otillräcklighet eller bristande förståelse kan förstärka denna effekt. I fall där den sjukskrivne upplevt stark vantrivsel eller stress på jobbet är det knappast ovanligt att han eller hon undviker att över huvud taget tänka på sin gamla arbetsplats. Kvalitativa rehabiliteringsåtgärder innebär vid sidan av den direkta rehabeffekten att denna mentala omställning motverkas. Rehabilitering i nära anslutning till arbetsplatsen har i många fall visat sig effektiv. Att personen inte vill återgå till den gamla arbetsplatsen kan inte vara ett skäl att inte inleda rehabilitering. Denna bör dock i sådana fall antingen kombineras med åtgärder för att ändra eller hantera de problem som ledde fram till sjukskrivningen, eller kompletteras med hjälp att söka sig en ny arbetsplats. Mycket av det rehabiliteringsarbete som utförs är av god kvalitet. Problemet är att resurserna inte på långt när är tillräckliga för att möta rehabiliteringsbehoven. Brister i organisationen medför också att tillgången till rehabilitering är godtycklig och i hög grad beroende av den sjukskrivnes egna initiativ. Ofta får den sjukskrivne dessutom vända sig till flera olika aktörer såsom , primärvården, sjukvården m.m. vilket naturligtvis minskar motivationen. Dessutom har försäkringskassorna i många fall, troligen på grund av överbelastning eller organisatoriska brister inte använt sina anslag till rehabilitering fullt ut. har tidigare föreslagit att en rehabiliteringsgaranti ska genomföras, finansierad genom finansiell samordning. Pengar skulle kunna tas från sjukförsäkringsanslagen och användas i aktiva insatser. Genom förkortade sjukskrivningstider skulle det finansiella nettoresultatet bli positivt. Tillgången på utbildad personal kan vara ett hinder vid ett snabbt genomförande av en rehabiliteringsgaranti, men redan genom att varje individ blir sedd och snabbt får en rehabplan är mycket vunnet. Effektiviteten i de åtgärder som redan görs i offentlig och privat sektor, ofta på den enskildes eget initiativ skulle också kunna ökas om de samordnades. 6.5.6 Inlåsningseffekter och incitamentsstrukturer Även om det inte finns någon anledning att ifrågasätta att människor sjukskriver sig för att de av olika skäl mår dåligt är det troligt att arbetet med att bekämpa ohälsan motverkas av de inlåsningseffekter och incitamentsstrukturer som socialförsäkringarnas konstruktion och den svenska arbetsmarknadens bristande flexibilitet medför. Trots att många människor vantrivs med sin anställning är det alltför få som självmant söker sig till en ny. I många fall kan ett byte av yrkesbana eller arbetsplats medföra försämrad anställningstrygghet, lägre lön eller studier under sämre ekonomiska villkor. För människor som blivit sjukskrivna och inte kan rehabiliteras så att de kan återgå till sitt gamla arbete är det ofta mer fördelaktigt att förbli sjukskriven eller få förtidspension än att söka sig till ett nytt yrke med lägre lön. En särskild komplikation medför de avtalade förmåner som en stor andel av de förvärvsarbetande omfattas av. För dessa personer uppgår den sammanlagda sjukersättningen till av lönen. Med tanke på de merkostnader som dagligt förvärvsarbete medför i form av resor, mat, kläder m.m. innebär det i de flesta fall att ekonomiska drivkrafter helt saknas för att återgå i arbete. Även vid förtidspension träder avtalade förmåner in. Krasst uttryckt är rehabiliteringsarbetets framgång från detta perspektiv helt avhängigt den sjukskrivnes egen motivation och försäkringskassornas förmåga att utöva kontroll och ställa korrekta diagnoser av den sjukskrivnes arbetsförmåga. 6.6 En samordnad arbetslivsförsäkring Förklaringarna till de höga sjukskrivningstalen är således komplexa och orsakerna långtifrån entydigt förknippade med fysisk och psykisk ohälsa. De lokala försäkringskassorna har av många olika skäl svårt att möta hela denna problematik som ofta inbegriper arbetslöshet och sociala problem. Det finns därför, enligt , starka skäl att radikalt öka samordningen av kampen mot sjukskrivningar och kampen mot arbetslöshet. Därför bör sjukförsäkrings-, arbetsskadeförsäkrings- och arbetslöshetsförsäkringssystemen slås ihop till en samlad arbetslivsförsäkring med gemensam lagstiftning, harmoniserade villkor för förmåner och åtgärder samt som en följd av detta ett sammanförande av administrationen. Lagstiftningen som reglerar social- respektive arbetslöshetsförsäkringarna bör förenklas och sammanföras i en lagstiftning som tydligt markerar en arbetslinje. Dess innebörd ska vara att försäkringarna ska vara kopplade till insatser som gör att försäkringstagarna rehabiliteras eller utbildar sig för att bli anställningsbara. Parallellt med detta bör försäkringsförmånerna harmoniseras genom att ersättningsnivåer, golv och tak likställs. Villkoren för inträde i försäkringen vid sjukdom eller arbetslöshet behöver också ses över och om lämpligt samordnas. har tillsammans med föreslagit ett generöst utrymme för olika former av finansiell samordning. Om detta genomförs skapas förutsättningar för arbetsmarknadsmyndigheterna och försäkringskassorna att samarbeta på det lokala planet för att tillsammans med landstingen och kommuneras socialtjänst ta ett helhetsgrepp om individernas problembild. Då kommer det att kunna ske ett närmande mellan arbetsmarknads- och försäkringsmyndigheterna på det lokala planet. I förlängningen bör socialförsäkrings- och arbetsmarknadsmyndigheterna föras samman till en myndighetsstruktur som kan matcha den samordnade försäkringen. På det lokala planet skapas arbetslivskontor. Lekmannainflytandet är fortsatt betydelsefullt för att ta tillvara lokalkännedom och sociala kontaktnät. Den nya arbetslivsmyndigheten bör därför i likhet med dagens försäkringskassor ha lekmannastyrelser med en substantiell roll. Åtskilliga fördelar skulle uppnås genom en sådan samordnad arbetslivsförsäkring: Ett effektivare rehabiliteringsarbete oavsett om det handlar om arbetslösa eller sjukskrivna. Gränsfall kan fångas upp bättre och ges mer adekvat hjälp när olika typer av kompetens kan samordnas. Minskad rundgång i systemet och minskad felanvändning av systemen. Större uppmärksamhet på den samlade sysselsättningssituationen och arbetskraftstillgången. Större rättvisa och ett enklare system för den enskilde. Administrativa effektivitetsvinster vid sammanslagning av två myndighetsstrukturer. Det finns problem med en sammanslagen arbetslivsförsäkring enligt denna modell. För det första medför det alltid svårigheter att slå ihop två olika myndighetsstrukturer med olika kulturer. Vi gör dock bedömningen att synergieffekten kraftigt bör överstiga sammanslagningskostnaden. Det är inte heller enbart skadligt att utmana befintliga myndighetskulturer. Inte minst har upprepade gånger kritiserats för effektivitetsbrister som delvis har sin grund i de värderingar som sitter i väggarna.