mot · GR02So640 · 2003-10-07 00:00:00 — Det krävs en anpassning av till hälso- och sjukvårdsverksamhet, och anser därför att regeringen skyndsamt bör lägga ett förslag till ett särskilt regelverk för upphandling av hälso- och sjukvårdstjänster. Systemet för att organisera hälso- och sjukvården i är bland de mest sammanhållna och enhetliga bland jämförbara länder. Privata vårdgivare med offentlig finansiering har blivit vanligare, men når på de flesta områden inte högre andel än av det totala vårdutbudet. Det är mot den bakgrunden reaktionerna på bolagisering och försäljning av akutsjukhus bör ses. De fåtal sjukhus som varit föremål för försäljning kommer inte att förändra bilden av ett system med en starkt dominerande driftform akutsjukhus som ägs och drivs av landsting och regioner. anser att breda lösningar i politiskt samförstånd är av stor betydelse i hälso- och sjukvården och deltar aktivt i strävanden att upprätthålla denna tradition i vårt land. Trots något olika utfall verkar opinionsundersökningar av allmänhetens inställning visa på öppenhet för fler ägarformer i vården, förutsatt en offentlig och solidarisk finansiering. anser att patienten ska ha möjlighet till förnyad bedömning (second opinion) från oberoende alternativa bedömare. Den ökade fokuseringen på vårdens resurser kan riskera att medborgarna kommer att utsättas för alternativ som främst har en ekonomisk fördel istället för en bättre medicinsk effekt. Tilltron till systemet urholkas om inte möjlighet finns att kontrollera de bedömningar som görs. Privata företag har aktivt medverkat till att ge svensk hälso- och sjukvård en framskjuten plats i fråga om metoder, teknologi, forskningsinriktning och kostnadsnivå. Främst har det skett genom läkemedelsföretagen, men det finns även framgångsrika företag i andra branscher, till exempel medicinsk teknik samt tekniska hjälpmedel. Mångfald och entreprenader inom vården har blivit en stor partiskiljande fråga. Socialminister har ägnat stor möda åt att varna för borgerliga alternativ inom sjukvården. Främsta uttrycket för regeringens politik är den så kallade stopplagen som i all hast infördes . I samband med att lagen trädde i kraft tillsatte regeringen en utredare för att se över privata vinstintressens roll i sjukvården. presenterade så utredaren ett förslag till spelregler för privata vårdgivares medverkan i offentligt finansierad hälso- och sjukvård. De i utredningen vården (SOU 2003:23) presenterade förslagen överensstämmer i huvudsak med vad förespråkat. Betänkandet präglas av en grundsyn där den gemensamma, solidariska finansieringen sätts främst, inte driftsformen. Utredningens förslag innebar bl.a. att stoppet för privat vård endast ska gälla för den vård som ges vid region- och universitetssjukhus. För annan specialistvård vid sjukhus och kliniker ska dock inget förbud finnas. När det gäller dessa delar av hälso- och sjukvården, vilket inkluderar alla landets länssjukhus och länsdelssjukhus, visar utredningens förslag en stor respekt för landsting, som så vill, att kunna driva verksamhet på entreprenad. återstår att se om den socialdemokratiska regeringens höga svansföring i denna fråga medger att utredningens förslag också utmynnar i en proposition till . 9.1 Försök med patientpeng Patientinflytandet i vården kan förstärkas genom att patienten får en reell möjlighet att själv välja vårdgivare. En översyn bör göras av hela välfärdssystemet för att se vilka verksamheter som kan öka medborgarnas valmöjligheter. vill också undersöka effekter av att ekonomiska resurser styrs till den verksamhet som patienten personligen anser har bäst kvalitet. Ett väl avgränsat försök med patientpeng skulle vara intressant att följa och dra slutsatser av. Denna form av ekonomisk styrning skulle stärka patientens ställning och öka kvaliteten i vårdutbudet. Det finns flera exempel på hur pengsystem har ansetts som mycket kontroversiella men vuxit fram som en helt naturlig valfrihetsreform. Försök med patientpeng bör i första hand provas när det gäller tjänster som till exempel barnhälsovård, primärvård, mödravård och sjukgymnastik. Flera olika vårdgivare kan stimulera till nytänkande och tillföra vården nya dimensioner. Privata, kooperativa och ideellt drivna alternativ ska ges lika förutsättningar att utvecklas. För att inte små enheter ska missgynnas konkurrensmässigt kan det i vissa fall behövas särskild stimulans för att det ska finnas så många utförare som möjligt och att de ska ha likartade förutsättningar. I utformandet av ett pengsystem är det mycket viktigt att kunna värna dem med särskilda behov. Många med kroniska sjukdomar har till exempel mycket stora behov av insatser. Lika viktigt är det att de med dolda sjukdomar och diagnoser, som har svårt att få sina behov tillgodosedda, kan känna sig trygga i ett ersättningssystem av denna typ. Det finns möjligheter att skapa modeller där en baspeng, som är lika för alla, kompletteras med ett tillägg, en behovspeng, som ger en högre grad av anpassning till individuella behov. 10 Investera i personalen Tidningen har gjort en genomgång av personalsituationen i samtliga landsting som presenterades. Genomgången visar att inte ett enda av landstingen planerar att utöka sin personalstyrka. 18 av 21 landsting anger tvärtom att de kommer ha färre anställda. Vidare är anställningsstopp infört i tio landsting och alla landsting är mycket återhållsamma med inhyrning av personal. Det här är en illavarslande utveckling som visar allvaret i landstingen ekonomiska situation. Vårdens kompetens finns hos personalen, bland läkare, sjuksköterskor och övriga medicinskt utbildade och erfarna medarbetare. Hälso- och sjukvården måste därför försöka locka till sig de mest begåvade och lämpliga personerna. Vårdpersonalen måste ges möjlighet till kompetensutveckling. Förutsättningarna för högre löner, inflytande och delaktighet måste stärkas. Detta är avgörande för hälso- och sjukvårdens utveckling. Personalens hängivenhet och arbetsvilja har utnyttjats maximalt, vilket bl.a. resulterat i att många förlorat gnistan. Detta är oroande tendenser som kan få irreparabla konsekvenser om de inte förändras snabbt. Fler utbildningsplatser måste skapas för både läkar- och sjuksköterskelinjen samt inom omvårdnadsprogrammen. Behovet av att rekonstruera hälso- och sjukvården, utveckla äldreomsorgen och att återställa personalens framtidstro och arbetsglädje måste beaktas särskilt . Det är angeläget att undersköterskornas roll uppvärderas. Kompetenskraven bör ses över och nya karriärvägar erbjudas för att göra ett av vårdens viktigaste yrken mera statusfyllt. Undersköterskeutbildningen behöver därför förändras. Utarbetade kriterier och mätbar kvalitet skall systematiskt och fortlöpande kunna dokumenteras och utvärderas. anser att den nyutbildade undersköterskan skall erhålla ett bevis på god utbildning som garanterar kompetens och lämplighet. Det finns anledning att se över möjligheterna till en differentierad utbildningssatsning på undersköterskor som ger formell kompetens att hantera såväl läkemedel som demensvård. Arbetet som undersköterska ska vara förenat med yrkesstolthet och arbetsglädje. Även i fråga om sjuksköterskornas roll och ansvar behöver framtidens rekryteringsmöjligheter förbättras. Yrkesinnehåll, kompetenskrav och karriärvägar behöver förnyas och utvecklas. För alla yrkesgrupper inom vården bör möjligheter till specialisering öka i syfte att göra vårdyrkena mera attraktiva. Stimulanser i form av fortbildningsmöjligheter och en mera generös lönesättning är viktiga delar av en ny personalpolitik inom vård- och omsorgsområdet. En större mångfald av vårdgivare kan skapa förutsättningar för bättre lönebildning och fler attraktiva karriärvägar för anställda inom vården. 10.1 Upprätta förtroendekontrakt mellan politiker och personal Det har funnits för många politiska pekpinnar riktade till vårdens personal och för litet av dialog kring de värden som ska styra hälso- och sjukvården. Det finns en olycklig förtroendeklyfta mellan politiker och professionella grupper. vill verka för upprättandet av ett nytt förtroendekontrakt mellan politiska företrädare och vårdens professioner som bygger på ömsesidigt ansvarstagande och respekt för varandras uppgifter. Det förhindrar politisk klåfingrighet och detaljstyrning. Det handlar om att bygga upp ett ömsesidigt åtagande att ta ansvar utifrån sina olika roller och uppgifter. Inte minst när det gäller prioriteringsfrågor finns det en stark tendens till att skjuta över ansvaret på andra grupper än den man själv representerar. Prioriteringsdelegationen redovisar olika erfarenheter från olika prioriteringsprojekt i sin slutrapport (SOU 2001:8). Dessa erfarenheter visar att politikerna önskar att personalen, i första hand läkarna, ska ta ansvar för vem som ska behandlas och vem som inte ska få behandling. Personalen å andra sidan kräver tydlig politisk prioritering. Ingen av grupperna kan i längden fortsätta att på detta sätt kräva att någon annan tar ansvar och agerar. Det är patienter och vårdtagare som drabbas av konsekvenserna av denna kortsiktighet. Frustrationen är i och för sig förståelig i båda grupperna men missnöjet har inte löst ett enda av problemen . Den enda lösningen på detta dilemma är dialog och förtroende. Vad gäller specialistutbildning för läkare och vidareutbildning för sjuksköterskor är det nödvändigt att se över dimensioneringen med tanke . Det råder brist på psykiatriker, barnläkare, onkologsjuksköterskor, reumatologer, neurologer, geriatriker, allmänläkare samt intensivvårdssköterskor, röntgensköterskor m.fl. För att kunna erbjuda en god vård krävs utökade utbildningsinsatser. Därför bör den socialdemokratiska regeringen återkomma med förslag som stämmer överens med de långsiktiga behov som finns. På många vårdcentraler och öppenvårdsmottagningar saknas det primärvårdsläkare. Vid brist på läkare i denna första linjens sjukvård drabbas patienterna och övrig personal hårt. För att avhjälpa bristen på primärvårdsläkare bör yrkets utvecklingsmöjligheter förbättras. Det måste på nytt bli attraktivt att utbilda sig till specialist i allmänmedicin. Det handlar både om arbetsuppgifternas innehåll och arbetsmiljön samt möjligheterna att bedriva forskning. Många äldre får ålderssymptom som kräver god vård. Det är uppenbart att behovet av fler läkare med specialistkompetens i åldrandets sjukdomar växer. Ett kompetenslyft för läkare och vårdpersonal i geriatrik behövs. För att säkra tillgången på geriatrisk läkarkompetens krävs en långsiktig planering. Det behövs en nationell uppföljning av geriatrikens utveckling som kan läggas till grund för landstingens långsiktiga planering för behovet av geriatrisk kompetens . 10.3 Förslaget till ny specialistindelning har på regeringens uppdrag gjort en översyn av antalet medicinska specialiteter. Översynen av de medicinska specialiteterna har gett upphov till en omfattande debatt. Vissa patientgrupper är oroliga för vad förslag kan komma att innebära för deras möjligheter att få en god vård. Deras oro är förståelig och värd att tas på allvar. Det kommande beslutet gäller den framtida utvecklingen av svensk sjukvård. Det handlar om behovet av rekrytering av läkare och medicinsk kunskapsutveckling. Mot bakgrund av beslutets betydelse och den oro som frågan väckt menar att ska besluta i frågan om den framtida indelningen av medicinska specialiteter. I översynen föreslås att den geriatriska specialiteten ska vara så kallad grenspecialitet till den invärtesmedicinska specialiteten. anser att förslaget är inkonsekvent och dessvärre tyder på okunnighet om geriatrikens arbetssätt. Den invärtesmedicinska verksamheten är organfokuserad där läkarens specialkompetens efterfrågas, medan den geriatriska specialiteten arbetar med ett helhetsperspektiv med multisjuka äldre, där teamarbetet är ett karakteristikum, livskvalitet målet och läkaren ledaren. Det handlar om två olika vård- och behandlingskulturer. skriver mer om äldres sjukvård och förslaget till ny specialistindelning i So591, Äldrepolitiken. 10.4 Ge mer tid för omvårdnad Inom svensk hälso- och sjukvård finns en tendens att materiell standard prioriteras framför andra behov. Det är lättare att acceptera en investering i dyr utrustning än ytterligare en anställd i den personal som svarar för omvårdnad. God vårdkvalitet uppnås framför allt av kompetenta och medkännande människor som ger vård. När landsting och kommuner tvingas till prioriteringar i sjukvården är det ofta omvårdnaden som blir lidande. Och drabbas bl.a. människor som har kroniska sjukdomar och patienter i livets slutskede. Det är de personer som inte själva kan protestera som får utstå försämringar. Detta kan inte accepteras. Sjukvård och äldreomsorg handlar om medicinsk diagnos och behandling. Men det handlar också i hög grad om att ge omvårdnad. Det är fråga om att kunna erbjuda tid. Tid att lyssna och tid att ge tröst. Det är angeläget att personalen har tid för att diskutera patientens symptom, oro eller ångest. I en positiv miljö med god omvårdnad tillfrisknar patienterna snabbare. anser därför att sjukvårdshuvudmännen måste avsätta mer resurser för att ge utbildning i medicinsk-etiska frågor även till den administrativa personalen inom vården. 10.5 Låt vårdpersonalen vårda Vårdpersonalen behöver få en ny framtidstro. Det behövs fler händer i vården. minskade antalet anställda i hälso- och sjukvården från 323 700 till 247 400, eller med 76 300 anställda. Det motsvarar en minskning . framöver måste sjukvården och äldreomsorgen få ett resurstillskott som bättre motsvarar vårdbehoven. Alltfler administrativa uppgifter läggs på läkare och sjuksköterskor. Det stora flertalet rapporter, redovisningar, sammanställningar och enkäter tar erfaren vårdpersonals tid i anspråk. Vid en internationell jämförelse arbetar t.ex. svenska läkare med administrativa uppgifter i en omfattning som är oacceptabel. Administrativt arbete måste begränsas och utföras av särskilt avdelad personal. Läkarsekreterare och ekonomer m.fl. är en tillgång som måste användas. utredning, Omfattningen av administration i vården (2002), visar att en tioprocentig minskning av administrativ tid är möjlig. En mängd varningssignaler kan ses när det gäller tillståndet hos personalen i vården. Det finns utbredda symtom på ohälsa och sjukfrånvaron ökar. Enligt statistik från har sjukfrånvaron bland vårdpersonalen ökat kraftigt . har åldersstrukturen för de anställda förskjutits mot allt högre åldrar. Genom att risken för längre sjukfrånvaro är större i de högre åldersgrupperna kommer sannolikt ökningen av andelen anställda att medföra en fortsatt ökad sjukfrånvaro. Det är nu nödvändigt att det på varje arbetsplats skapas ett andrum. Vårdpersonalen måste få chans att utvecklas i arbetet. Tid och resurser måste avsättas för eftertanke, handledning och kompetensutveckling. Alla medarbetare i vården borde ha en individuell plan för kompetensutveckling. Detta kostar naturligtvis pengar. Men alternativet kan vara att kvalificerad personal flyttar utomlands eller byter yrkes. vill förnya sjukvårdens organisation. Sjukvården har behov av stor flexibilitet, utöver de bestämmelser som skall tillgodose medicinsk säkerhet. Med ett arbetssätt som innebär en större delegering av ansvar och befogenheter långt ut i organisationen kan personalen ges ökad delaktighet. Personalen måste få påverka organisationen och få använda sin kunskap till att påverka. Det gäller allt ifrån flexiblare arbetsvillkor och inflytande över förläggningen av sin arbetstid till större frågor som skapandet av en ny personalroll. Det mångprofessionella vårdteamet måste lyftas fram som en viktig beståndsdel i vården. Läkare, sjuksköterskor, undersköterskor, sjukgymnaster, specialister, läkarsekreterare m.fl. har alla viktiga funktioner. Det är en oförlåtlig åderlåtning av resurser att lägga tid och energi på att stärka den ena yrkeskategorin på den andras bekostnad. Istället för att ödsla kraft på ett gammaldags hierarkiskt tänkande är det att släppa in teamkänslan och nätverkskulturen i vården. Som exempel på framgångsrikt teamarbete inom vården förtjänar bl.a. de palliativa resursteamen som finns ute i landet att nämnas. Ingen enskild yrkesgrupp har kompetens att möta alla de krav som ställs på vården i livets slutskede. Ett mångprofessionellt team kan dock utgöra ett användbart stöd till den praktiskt arbetande personalen. Att fördjupa reflektionen och arbetet kring begreppet teamarbete måste vara en uppgift för vårdens huvudmän. 11 Hälso- och sjukvårdens säkerhetssystem anser att det behövs ett mer målmedvetet patientsäkerhetsarbete inom hälso- och sjukvården. I de fall då patienter kommer till skada fokuseras ofta på enskilda yrkesutövares tillkortakommanden och misstag när anledningen i själva verket oftast är organisatoriska systemfel eller bristande rutiner. Här krävs mer forskning och ökad medvetenhet hos beslutsfattare och verksamhetschefer om riskerna för olycksfall i hälso- och sjukvården. Säkerhetstänkandet i vissa andra branscher är mer utvecklat. Flygtrafik eller annan yrkestrafik är inte verksamheter som är direkt jämförbara med hälso- och sjukvård men det finns lärdomar att dra. Det förebyggande arbetet måste innebära att inget misstag passerar utan att orsaken analyseras och åtgärdas. Man lägger dessutom stor vikt vid att identifiera svagheter i verksamheten innan något har hänt. Det är viktigt att förbättra anmälningsförfarandet enligt lex . Syftet är inte att straffa enskilda individer utan att åstadkomma förbättringar inom hälso- och sjukvården. Men en anmälan uppfattas som ett straff och förknippas med skuld och skam. Det kan behöva regleras att någon form av personal- eller kamratstöd ska tillhandahållas utifall att en person drabbas av skuldkänslor efter en anmälan. Omfattningen av misstagen inom hälso- och sjukvården är inte helt kartlagda. Några tydliga riskområden är t.ex. läkemedelshantering, brister i kommunikation, underlåtelse att behandla och trötthet hos personalen. För att minska antalet misstag i vården krävs ett batteri av åtgärder. Det kan handla om förbättrade säkerhetssystem genom systematiskt säkerhetsarbete på klinikerna. Det kan även behövas ledarskapsutveckling och ett säkerhetstänkande som inriktar sig på systembrister, istället för individuella misstag. Behovet av kvalitetssäkring för patientens skull är stort. Individuella misstag inom vården är känsliga särskilt om ansvaret kan läggas på en enskild anställd. Problemet är att misstag i vården inte är tillåtna, som misstag är omöjliga att helt undvika. Det finns ett behov av nya metoder och arbetssätt för att undvika misstag i hälso- och sjukvården. 12 Värdighet och trygghet för de äldre Antalet och andelen äldre i samhället kommer att öka under de kommande decennierna, främst med anledning av att de stora barnkullarna går i pension men också till följd av låga födelsetal. Enligt beräkningar kommer en fjärdedel av befolkningen att vara , vilket motsvarar en ökning . De mest omfattande vårdbehoven uppkommer först . består gruppen av 207 700 personer. kommer gruppen att vara dubbelt så stor. I och med ädelreformen 1992 fick kommunerna ett samlat ansvar för långvarig omsorg, service och vård till de äldre. I detta ansvar finns en rad olika omsorgs- och vårdformer som kompletterar varandra för att ge trygghet och kvalitet inom äldreomsorgen. Hjälp i hemmet utgör i de flesta fall grunden i det ansvar som socialtjänstlagen ålägger varje kommun. Men för att klara de varierande vårdbehov som finns hos den enskilde är det nödvändigt att det finns olika former av särskilda boenden, t. ex. , gruppboende och sjukhem. Ädelreformen har medfört förbättringar, men också vissa problem. () har i en effektivitetsrapport () granskat hur staten agerar för att ge kommuner och landsting goda förutsättningar att organisera och ge vård och omsorg till äldre. RRV menar att vård- och omsorgssystemet har stora inslag av negativa ekonomiska incitament, dvs. att det kortsiktigt lönar sig att göra ansträngningar för att hitta någon annan som löser vårdbehoven. Detta leder till att äldre multisjuka med flera sjukdomar och stora vårdbehov inte alltid får den vård och det omhändertagande de har rätt till. Bristerna i systemet gör att de flyttas runt i något som RRV liknar vid en vårdkarusell mellan olika typer av öppenvård och sjukhusvård. En viktig orsak till problemen är, enligt RRV, att ansvarsfördelningen inom systemet är otydlig och ibland förutsätter lokala avtal mellan kommuner och landsting. Detta gör det svårt för gamla och deras anhöriga att påtala kvalitetsbrister och utkräva ansvar. Och frågan är till vem ska de rikta sina krav. För den enskilde vårdtagaren är det särskilt allvarligt om det råder oklarhet kring ansvarsfördelningen mellan å ena sidan ansvar och å andra sidan kommunens. För äldre människor med tilltagande vård- och omsorgsbehov kan nuvarande situation ofta ge upphov till otrygghet. Många av dagens stora tvistefrågor och problem i sjukvården rör förhållanden som har sin grund i nuvarande gränsdragningar, och ofta oklar ansvarsfördelning mellan huvudmännen. Men frågeställningarna är äldre än så stat, landsting och kommuner har försökt lösa problem med gränsdragningar. Ädelreformens nuvarande brister är ett resultat av de senaste drygt tio årens utveckling inom hälso- och sjukvården. Två faktorer framstår som avgörande. Dels den medicinska och medicintekniska utvecklingen som lett till ett betydligt mindre antal vårdplatser och kortare vårdtider inom slutenvården, dels 1990-talets ekonomiska kris då kommunsektorn fick dra ett tungt lass i saneringen av landets finanser. En utredning Översyn av vård och omsorg för äldre efter ädelreformen (dir. 2003:40) är tillsatt. Utredningen ska analysera gränsdragningen för huvudmannaskapet mellan landsting och kommun och överväga en mer ändamålsenlig ansvarsfördelning. Utredningen ska också analysera hur vården och omsorgen kan organiseras på bästa sätt för att säkerställa hög kvalitet, tillgänglighet och kontinuitet samt trygghet och inflytande för de äldre. Uppdraget ska redovisas . Minskningen av slutenvårdsplatser och allt kortare vårdtider på sjukhusen leder till att kommunernas vårdansvar utsätts för orimliga påfrestningar. Resultatet blir överbeläggningar och att vårdbehövande människor hamnar i utrymmen som inte är avsedda för vård. Bättre samverkan mellan kommuner och landsting kan undanröja en del svagheter. Det bör därför i alla landsting och kommuner skapas gemensamma målsättningar och överenskommelser som reglerar hur samarbetet skall gå till. Det finns ett särskilt behov av ökat samarbete mellan landsting och kommuner när det gäller läkarinsatser inom särskilda boendet. Varje äldreboende och sjukhem ska ha kontinuerlig läkarmedverkan i vården, helst en specialist på äldresjukdomar (geriatriker). anser att vissa förändringar krävs för att äldrevården ska kunna ge bättre patienttillfredsställelse och högre kvalitet. Ett värdigt bemötandet av de äldre inom hälso- och sjukvården är väsentligt. Utredningar har visat att det för patienternas vidkommande är en av de viktigaste faktorerna för hur vården upplevs. Bemötandet har i flera fall kritiserats och det måste vara en självklarhet att som vårdbehövande bemötas med respekt, empati och inte att betraktas som en belastning. Ett professionellt bemötande ska alla patienter kunna förvänta sig. Det behövs en ökad medvetenhet bland vårdpersonalen, och mer tid för varje vårdtagare, vilket kan åstadkommas genom ett ökat antal vårdplatser och fler medarbetare. 12.1 En värdighetsgaranti behövs Ett regelverk om 400 lagar och förordningar styr vård och omsorg i vårt land. När patienter vanvårdats, har de ibland inte varit hjälpta av en enda paragraf. vill därför etablera en värdighetsgaranti i alla kommuner och landsting för trygghet i vården och en stärkt ställning för patienten. Fördjupade kvalitetskrav kan inte enbart begränsas till att handla om väntetider, tillgänglighet och ökade valmöjligheter.