mot · GQ02Sf10 · 2003-04-04 00:00:00 — med anledning av prop. 2002/03:89 Förändringar inom sjukförsäkringen för ökad hälsa i arbetslivet 2 Förslag till riksdagsbeslut 8 3 En regering som gömmer huvudet i sanden 10 4 Det sjukskrivna 11 4.1 En sjukskriven arbetsmarknad 11 4.2 Kraftig ökning av antalet förtidspensionerade 12 4.3 Svenskarna är mest sjukskrivna i 13 4.4 En växande sysselsättningsbubbla 13 4.5 Var sjunde skattekrona går till att betala sjukfrånvaron 14 5 Varför ökar sjukfrånvaron? 5.1 Sjukfrånvaron beror inte på dålig arbetsmiljö 15 5.2 Många sjukskrivna har arbetsförmåga 15 5.3 Sjukskrivning är enda andningshålet 15 5.4 Offentliga arbetsgivare är genomsnittligt sämre än privata 16 5.5 Sjukskrivning sker av arbetsmarknadsskäl 16 5.6 Rörligheten är låg på arbetsmarknaden 17 5.7 Tillgängligheten till vård och rehabilitering brister 17 5.8 Attityderna till sjukskrivning har förändrats 17 5.9 Arbetsgivarna har incitament att minska sjukfrånvaron 18 5.10 Incitamenten för den enskilda har minskat 18 6 Regeringens förslag 19 6.1 Ökad precision i sjukskrivningen 19 6.2 Obligatorisk rehabiliteringsutredning 20 6.3 Utbyte av sjukpenning mot sjukersättning eller aktivitetsersättning 20 6.4 Förlängd tid att pröva förvärvsarbete med vilande sjukersättning 21 7 En moderat handlingsplan mot ohälsan 21 7.1 Inför en obligatorisk och offentligt finansierad hälsoförsäkring 22 7.2 Inför en nationell vårdgaranti 22 7.3 Ändrad sjukskrivningsprocess 22 7.4 Ändra ansvarsfördelningen för rehabilitering 23 7.5 Inför tydliga riktlinjer för försäkringsläkarna 24 7.6 Stärk företagsläkarorganisationen 24 7.7 Stoppa den orimliga förtidspensioneringen av arbetshandikappade 24 7.8 Tydlig självrisk i sjukförsäkringen 25 7.9 Ökade incitament för arbetsgivarna att minska sjukfrånvaron 25 7.10 Reformera arbetsmarknaden 26 7.11 Öka valfriheten för personalen inom vård, skola och omsorg 27 7.12 Sänk skatten på hushållsnära tjänster 27 2 Förslag till riksdagsbeslut tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om orsakerna till ohälsan. tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om integritetsaspekter vid avstämningsmöten. avslår regeringens förslag att skyldigheten för en försäkrad att inkomma med en skriftlig särskild försäkran skall upphöra att gälla i enlighet med vad som anförs i motionen. avslår regeringens förslag att göra det obligatoriskt för företagen att göra rehabiliteringsutredning i enlighet med vad som anförs i motionen. avslår regeringens förslag att senast efter sjukanmälningsdagen skall ha utrett om det finns förutsättningar för att byta ut sjukpenningen mot sjukersättning i enlighet med vad som anförs i motionen begär att regeringen återkommer till med förslag om hur lagen om anställningsskydd kan justeras så att förslaget om tidsbegränsad sjukersättning kan genomföras i enlighet med vad som anförs i motionen. begär att regeringen återkommer till med förslag om hur sjukersättningen kan tidsbegränsas i enlighet med vad som anförs i motionen. begär att regeringen i samband med förslag om tidsbegränsad sjukersättning återkommer till med förslag om att senast efter sjukanmälningsdagen skall ha utrett om det finns förutsättningar för att byta ut sjukpenning mot sjukersättning i enlighet med vad som anförs i motionen. tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om vilande förtidspension för att genomföra studier. tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om möjligheten att uppnå målsättningen att halvera sjukfrånvaron. begär att regeringen utreder en obligatorisk och offentligt finansierad hälsoförsäkring i enlighet med vad som anförs i motionen. tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om en nationell vårdgaranti. begär att regeringen återkommer till med förslag på ändringar i lagen (1962:381) om allmän försäkring i enlighet med vad i motionen anförs. tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om ändrad ansvarsfördelning för rehabilitering. tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om förtydligade riktlinjer för försäkringsläkare. tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om en stärkt företagsläkarorganisation. tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om att stoppa den orimliga förtidspensioneringen av arbetshandikappade. tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om självrisk i sjukförsäkringen. tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om olika förslag att öka arbetsgivarnas incitament att minska sjukfrånvaron. tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om en reformerad arbetsmarknad. begär att regeringen återkommer till med ett förslag om spärregel för arbetslösa som blir sjukskrivna i enlighet med vad i motionen anförs. 3 En regering som gömmer huvudet i sanden Sjukskrivning skall användas när arbetsförmågan är nedsatt på grund av sjukdom. Den ökade sjukfrånvaron är ett allvarligt samhällsproblem. har sjukskrivningarna flerdubblats och är det niohundratusen svenskar som inte kan arbeta utan är sjukskrivna eller förtidspensionerade. En halv miljon människor är permanent utslagna från arbetsmarknaden genom förtidspensionering. slogs ett dystert rekord med 70 000 nya förtidspensionerade. Sjukfrånvaron orsakar stora kostnader på arbetsplatser genom att det blir svårt att få verksamheten att fungera. Inte minst blir den höga sjukfrånvaron kostsam för arbetsplatser inom vården och omsorgen, som ofta bedrivs i offentlig regi. Sjukfrånvaron innebär även en stor belastning för skattebetalarna. går var sjunde skattekrona till att betala sjukfrånvaron. Den största kostnaden för sjukskrivningarna ligger dock på det mänskliga planet i form av passivisering och isolering som i värsta fall leder till permanent utslagning från arbetslivet och egen försörjning. Att sjuktalen har flerdubblats är ingen nyhet. har det kommit en ny statlig utredning som har behandlat sjukfrånvaron. Från olika håll har det lagts förslag till regeringen om åtgärder för att vända utvecklingen, men med få konkreta resultat. Regeringen har haft god tid på sig att göra någonting åt situationen men likt strutsen gömt huvudet i sanden. Utbetalningarna av sjuklön, sjukpenning och förtidspensioner uppgår till nära 140 miljarder . När utgifterna för staten överstiger 100 miljarder och hotar balansen i de statliga finanserna har regeringen utfärdat ett löfte att halvera ohälsan. Man har dock inte angripit problemet från grunden utan endast lyckats prestera några lösryckta förslag för att mildra effekterna. De förslag som regeringen har presenterat är inte inriktade på att minska ohälsan, utan att minska statens kostnader för den. Flera förslag har gått ut på att lägga över en del av sjukersättningen efter de första fjorton dagarnas sjuklön på arbetsgivarna. Ett efter ett har förslagen fått dras tillbaka och har inte lagts fram för . Regeringens tanke har varit att arbetsgivarna skall få ekonomiska incitament att korta ner sjukskrivningsperioder och rehabilitera tillbaka till arbete. Varje sund arbetsgivare vet dock hur viktigt det är att hålla medarbetare friska. Sjukskrivning kostar mycket mer än bara sjuklönen. Produktionsbortfall, administration, vikarier och förlust av den kunskap som en anställd annars skulle bidragit med kostar stora belopp. Det kan t.o.m. vara så att sjuklöneperioden är den mindre kostnaden i sammanhanget. Ökas risken och kostnaden för företagen ytterligare, minskar också möjligheten att anställa. Förslagen om att arbetsgivaren skall betala en del av sjukpenningen, innebär att företag och organisationer får ta över en risk som staten inte anser sig klara av. För små företag eller företag med små marginaler kan verksamheten riskeras. Arbetsgivaren kan inte påverka sjukskrivningsprocessen så som reglerna ser ut. De får heller inte något stöd för att klara rehabiliteringen, som är en uppgift där både försäkringskassorna och sjukvården gått bet. Regeringen har inte velat se att ansvaret för sjukskrivning också ligger hos den enskilde. Flera undersökningar bland läkare visar att det ofta är den försäkrade som tar initiativ till sjukskrivning och att det är svårt för läkaren att inte utfärda sjukintyg även om denne anser att sjukskrivning till och med skulle vara skadligt för patienten. Proposition 2002/03:89 innehåller de första konkreta förslagen om sjukskrivningsproblemen som nått . Tanken bakom förslagen i propositionen är att sjukskrivningar skall användas med bättre precision, på medicinsk grund och med bättre tillämpning av lagreglerna. Listan över problemen i sjukskrivningsprocessen är lång men de nya lösningarna i propositionen är få. De flesta härstammar från . Ett sådant exempel är förstärkningen av utbildningen av läkare i försäkringsmedicin, som vi länge förespråkat och som inleds . Andra förslag riskerar att förvärra situationen, exempelvis att någon bedömning av arbetsförmågan inte längre skall behöva göras vid kortare sjukdom. 4.1 En sjukskriven arbetsmarknad är det minst 1,5 miljoner svenskar i arbetsför ålder som inte arbetar eller arbetar mindre än de skulle vilja göra. De är antingen arbetslösa, sjukskrivna, i aktiva arbetsmarknadsåtgärder, förtidspensionerade eller undersysselsatta. Det innebär att var fjärde svensk i arbetsför ålder inte arbetar. Den svenska arbetsmarknaden är delad. Det gäller såväl arbetslösheten som sjukfrånvaron. Där arbetsmarknaden fungerar som sämst är det också fler människor som är sjukskrivna och förtidspensionerade. Anställda inom offentlig sektor är dessutom kraftigt överrepresenterade bland sjukskrivna. stod anställda inom offentlig sektor för av all sjukfrånvaro. Den offentliga sektorns andel av personer med anställning är . Ju sjukskrivningarna varar desto mer överrepresenterad är den offentliga sektorn. Av de personer som var sjukskrivna hade anställning i offentlig sektor, motsvarande tal för den som varit sjukskriven längre än var . var 300 000 personer sjukskrivna med sjukpenning från och hade därmed varit frånvarande från jobbet längre än . Det var fler än året innan och fler än . Därtill kommer 75 000100 000 anställda som varit frånvarande från jobbet än och som ersätts av arbetsgivarna med sjuklön. Av de sjukskrivna hade 126 000 varit sjukskrivna . Antalet sjukskrivningar som varat längre än ökade och . Antalet sjukskrivningar kortare än minskade dock med . Att de korta sjukskrivningarna börjat minska kan vara en effekt av att arbetsmarknadsläget har försämrats. 4.2 Kraftig ökning av antalet förtidspensionerade Alltfler människor i blir förtidspensionerade. uppgick antalet som har förtidspension/sjukbidrag till 490 000 personer. Av dessa var kvinnor och män. Antalet nybeviljade förtidspensioner/sjukbidrag uppgick till ungefär 70 000 personer . En ökning jämfört med . Den kanske allra mest oroande utvecklingen är att alltfler unga människor går i pension och lämnar arbetslivet. Antalet nybeviljade förtidspensioner/sjukbidrag har ökat stadigt . Ökningen har varit särskilt kraftig bland personer i åldrarna . Det är människor som under normala omständigheter skulle ha ett stort antal år kvar i arbetslivet. Den kraftigaste ökningen sker bland kvinnor. Antal förtidspensionerade/sjukersättning 488 500 (december) Statistiken visar också att sannolikheten för att över huvud taget återgå helt till arbetet minskar drastiskt redan efter en ganska kort sjukskrivning. Efter tre månaders sjukskrivning är det endast en av fem som helt går tillbaka till arbetet. är det färre än var tionde som återgår helt till arbetet. Procentuell andel som helt återgår i arbete 4.3 Svenskarna är mest sjukskrivna i En ny studie från Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi () visar att sjukfrånvaron är högst och har ökat mest i bland EU-länderna. har jämfört utvecklingen av sjukfrånvaron i åtta europeiska länder. Förutom ingår , , , , , och i undersökningen. Sjukfrånvaron är mer än dubbelt så hög i som genomsnittet i EU. Rapporten visar dessutom att det finns ett starkt samband mellan sjukfrånvaro och konjunkturutveckling i . Detta samband finns inte i , , , och . Studien visar att endast en liten del, av ökningen, kan förklaras av befolkningens struktur och sammansättning. 4.4 En växande sysselsättningsbubbla Den öppna arbetslösheten föreföll minska . föreföll sysselsättningen att öka kraftigt. Under slutet av och är läget ett annat. Såväl arbetslösheten som sysselsättningen utvecklas åt fel håll, enligt både SCB och AMS. En titt i bakspegeln visar emellertid att utvecklingen tidigare inte var så positiv som den beskrevs av regeringen. När hänsyn tas till den skenande sjukfrånvaron så reduceras den verkliga ökningen av sysselsättningen från drygt 200 000 personer till drygt 80 000. av den redovisade sysselsättningsökningen är i själva verket ökad sjukfrånvaro och förtidspension. Andelen människor som faktiskt var på sina arbetsplatser och bidrog till produktionen ökade . Andelen reguljärt sysselsatta mellan 20 och 64 år1. Källor: Regeringens utredning S 2000:7, SOU 2002:5 samt SCB, . 4.5 Var sjunde skattekrona går till att betala sjukfrånvaron Kostnaderna för sjukpenning och rehabiliteringsersättning beräknas, enligt , ha uppgått till och kostnaderna för förtidspension/sjukbidrag till . I jämförelse med ökade kostnaderna för sjukpenning och förtidspension med . Var sjunde skattekrona används i statsbudgeten till att betala sjukskrivningar och förtidspensioner/sjukersättningar. Det medför att drygt går alla skatter som används över statsbudgeten till att betala notan för sjukfrånvaron. Och den notan kommer att fortsätta öka även . De sammanlagda kostnaderna för sjukskrivningar och förtidspensioner motsvarar mer än väl kostnaden för att driva samtliga grundskolor, alla gymnasieskolor samt alla fritidshem i . Därtill kommer alla kostnader för dem som är sjukskrivna än . Dessa kostnader betalar företagen och deras anställda och i ett senare skede företagens kunder. 5 Varför ökar sjukfrånvaron? 5.1 Sjukfrånvaron beror inte på dålig arbetsmiljö Regeringen vill gärna lägga skulden för ohälsan på arbetsplatserna och arbetsgivarna, men har tvingats backa. Vad som istället förklarar dubbleringen av sjuktalen saknar regeringen svar på. Det beror dock inte på att har sämre arbetsmiljö än andra länder. I det land som inte bara har flest ombudsmän och skyddsombud per capita, utan också tusentals tjänstemän som endast har till uppgift att skydda oss på arbetsplatsen , , är alltså förhållandena så usla att sjukskrivningstalen därför överstiger alla jämförbara länder. Denna träffande beskrivning fanns att läsa i (). Sjukfrånvaron är ett misslyckande för hela den socialdemokratiska modellen. 5.2 Många sjukskrivna har arbetsförmåga Enligt en ny undersökning från Fammi, , är det endast i av de undersökta fallen den sjukdom som patienten lider av som är huvudorsak till att patienten inte kunnat återgå till arbetet. Ur 25/3: Avsaknad av arbetsplatsanpassning är orsaken i av fallen och att patienten behöver ett nytt arbete i . Förhållanden utanför arbetet var i av fallen skäl till att patienten inte kunde börja jobba igen. Vid en analys av de långtidssjukskrivna () var det ännu vanligare att patienten tvingades att vara fortsatt sjukskriven för att inget annat stod till buds. Studien visar också att det inte är så många som man trott som väntar på röntgen, operation eller liknande medicinska åtgärder. Denna grupp var . Väntan på åtgärder hos uppgick till och väntan på åtgärder från andra, som arbetsförmedlingen och arbetsgivaren, var . Vidare skriver man: Av 100 sjukskrivningar i svensk primärvård var 61 fall huvudsakligen av medicinsk karaktär och borde handläggas av . 13 fall skulle få bättre hjälp på arbetsförmedlingen, 15 hos arbetsgivaren och 12 av . 5.3 Sjukskrivning är enda andningshålet Sjukskrivning har blivit det enda andningshålet för många människor, när de samlade livsvillkoren är för betungande. Av skatteskäl har människor inte råd att anpassa sin arbetstid efter livssituationen, vara ledig en extra dag för att vila upp sig, eller hyra in hjälp för att klara av situationen. Staten styr vem som skall vara hemma med barn, att barnen skall gå på kommunalt organiserad barnomsorg och att bägge föräldrarna i en familj måste arbeta heltid. I ett samhälle där inte minst yrkeslivet ställer allt större krav på flexibilitet blir statens styrning alltmer stelbent. Eftersom den offentliga sektorn är en dominerande arbetsgivare är det extra problematiskt att många människor där upplever att de saknar inflytande. 5.4 Offentliga arbetsgivare är genomsnittligt sämre än privata Sjuktalen är extra allvarliga inom den offentliga sektorn, som regeringen paradoxalt nog utpekat som mönsterarbetsplats. De stora systemen är inte tillräckligt goda som arbetsgivare och verkar dessutom vara mindre känsliga för de kostnader sjukskrivningarna för med sig. Det är inte ovanligt att kommuner först överanställer inom vård och omsorg för att börja kompensera för förväntade sjukskrivningar, sedan också för att anlita vikarier och bemanningsföretag för att klara verksamheten. Ändå långt ifrån alltid en vettig bemanning. Bland medarbetare inom enskilda alternativ är det som upplever att kraven på dem är möjliga att uppfylla, medan av de som är offentligt anställda håller med om detta. Det är klart att faktorer som dessa påverkar känslan av delaktighet, respektive stress och ytterst också benägenheten till sjukskrivning. har visat hur vårdanställda föredrar enskilda arbetsgivare vad gäller möjligheten att påverka sin lön, arbetssituation och trivseln på jobbet. Likväl fortsätter regeringen att motsätta sig enskilda alternativ trots att både anställda och människor i allmänhet efterfrågar dem. 5.5 Sjukskrivning sker av arbetsmarknadsskäl Sjukskrivning och förtidspension används också av arbetsmarknadsskäl trots att lagen inte tillåter det. Sjukskrivningarna är betydligt mer omfattande där arbetsmarknadsläget är sämre. Ju högre arbetslöshet och ju fler personer som är i åtgärder, desto högre är också ohälsotalen och desto fler förtidspensioneringarna. I , , och har sjukfrånvaron varit mer än dubbelt så hög som i . Det är samma regioner som haft den allvarligaste utvecklingen totalt sett gällande ohälsotal och sjukskrivningar. LO har dragit slutsatsen att förtidspensionering till betydande del är en arbetsmarknadspolitisk åtgärd, särskilt bland människor i hög ålder. En femtedel av alla sjukskrivna är arbetslösa. Dessa är sjukskrivna betydligt än andra. Färre får arbetsförmågan tillbaka än bland andra sjukskrivna. Arbetslösa som är på väg att försäkras ut har högre sannolikhet att bli sjukskrivna är andra arbetslösa. En tidigare högavlönad arbetslös har större sannolikhet att bli sjukskriven, vilket är omvänt jämfört med de som jobbar. Det kan bero på att taket i sjukförsäkringen är högre än taket i a-kassan. 5.6 Rörligheten är låg på arbetsmarknaden En viktig orsak till dagens ohälsotal är troligen att många människor blir kvar för länge på sina jobb, vilket resulterar i att man sliter ut sig eller går in i väggen. Det jobb som från börjar lockade fram det bästa i oss börjar gnaga på kropp och själ. Denna tes stärks av att sjukskrivningarna är som högst där rörligheten är som lägst. Den svenska arbetsrätten straffar den som byter jobb. 5.7 Tillgängligheten till vård och rehabilitering brister Människor ramlar alldeles för lätt mellan stolarna i välfärdsstatens stela system, när myndigheter en efter en konstaterar att just det problem eller den kombination av problem som en människa lider av inte tillhör det egna området och börjar ducka för sitt ansvar. Till slut är ingen ansvarig. Bristande tillgänglighet till vård och rehabilitering gör att behandling kommer . Människor sjukskrivs först i väntan på operation, sedan för att opereras och sedan för att läka och rehabiliteras. Operationen betalas av landstingen, medan sjukskrivning ersätts av sjukförsäkringen. Därför finns det inga ekonomiska incitament för landstingen att korta operationsköerna. Bara var femte långtidssjukskriven får rehabilitering trots att det finns pengar avsatta för detta. skickade tillbaka nästan av rehabiliteringspengarna. 5.8 Attityderna till sjukskrivning har förändrats Synen på hälsa, ohälsa och sjukskrivning har förändrats. I en Temoundersökning menade att det är OK att sjukskriva sig även om man inte är så sjuk att man inte kan jobba. Nästan tre av tio kände någon som hade gjort just detta. Nära hälften ansåg att det var acceptabelt att sjukskriva sig på grund av familjeproblem, fyra av tio för vantrivsel och två av tio för stress på jobbet. medgav att de själva sjukskrivit sig utan att vara sjuka. Bland yngre var det nästan en tredjedel. Det anses tydligen riktigt av en del att kunna vara borta och att man själv avgör när. Tidningen visade hur lätt det var att bli sjukskriven med egen önskan som enda grund. Sjukskrivning används också vid konflikter med arbetsgivaren. Vi hör berättelser från företagare om hur konflikter om löner och arbetsuppgifter kan leda till sjukskrivning. Poliser i ville massjukskriva sig i protest mot stationsnedläggningar. Redan bilden av denna vida användning av sjukförsäkringen är ett problem. Många vet nog inte ens hur reglerna ser ut, men om andra glider på gränserna, varför inte göra det själv? 5.9 Arbetsgivarna har incitament att minska sjukfrånvaron Det finns betydande ekonomiska motiv för arbetsgivare att hålla sina medarbetare friska. Sjukskrivningar för med sig en rad andra kostnader än bara sjuklöneperioden för en arbetsgivare. Där finns bl.a. kostnader för produktionsbortfall, vikarier och den kunskap som en anställd annars skulle bidragit med. Det kan t.o.m. vara så att sjuklöneperioden är den mindre kostnaden i sammanhanget. Det är talande för regeringens bristande insikt i företagandets villkor att regeringen tror att man först med en utökad arbetsgivarperiod i sjukförsäkringen skulle införa ekonomiska drivkrafter för arbetsgivarna. Särskilt förunderligt är att regeringen tror att ekonomiska incitament fungerar för arbetsgivare men inte för enskilda människor. 5.10 Incitamenten för den enskilda har minskat Forskningen visar att det finns ett tydligt samband mellan villkoren i sjukförsäkringen och sjukskrivningarnas storlek. Såväl ersättningsnivån, takets nivå, antalet karensdagar som sättet att beräkna den sjukpenninggrundande inkomsten på spelar roll. Sjukfrånvaron började att öka när ersättningsnivån i sjukförsäkringen höjdes från till . har den fördubblats. Undersökningar visar även att det ofta är patientens önskan som avgör om sjukskrivning kommer till stånd. Man kan även förmoda att ju tydligare regler och ekonomiska effekter är för den enskilde, desto större inverkan på sjukskrivningarna har de. Om reglerna är så komplicerade att man inte vet vad en sjukskrivningsdag kostar, lär man knappast ta intryck av det. 6.1 Ökad precision i sjukskrivningen Vi har länge förordat att sjukskrivningsprocessen skall stramas upp. Regeringens egen rådgivare försäkringsläkaren menar att om läkarna följde det regelverk som gäller så skulle ungefär hälften av de som är sjukskrivna inte vara det. kommer regeringen med några förslag som i och för sig kan bidra till att dämpa sjukskrivningarna men som är alldeles otillräckliga. Regeringen föreslår att deltidssjukskrivning skall användas i ökad utsträckning och att ett särskilt intyg skall användas om läkaren ändå ordinerar heltidssjukskrivning, där heltidssjukskrivning särskilt skall motiveras. Vid båda slagen av sjukintyg skall de medicinska grunderna för sjukskrivningen preciseras bättre. Vi tycker att det är positivt om deltidssjukskrivning kan användas oftare men menar att regelverket tillåter detta. skall få möjlighet att kalla till avstämningsmöten och att inhämta särskilt läkarutlåtande av en viss läkare. Avstämningsmötena skall ske mellan och exempelvis den försäkrade, den intygsskrivande läkaren, arbetsgivaren, företagshälsovården och arbetsförmedlingen.