frsrdg · GQ04RR4 · 2003-01-01 00:00:00 — En betydelsefull del av den enskildes rättssäkerhet inom äldreomsorgen utgörs även av kvaliteten på kommunernas dokumentation. Den genomförda granskningen visade både brister och förtjänster. Granskningen som genomfördes på de senast fattade besluten i kommunerna visade förbättring av dokumentationen i många kommuner jämfört med tidigare. Stora satsningar på datorisering och utbildning av handläggare har gett resultat. Men det förekommer fortfarande brister. Enligt socialtjänstlagen skall ett beslut verkställas men i av de granskade akterna saknades uppgift om datum för när beslutet skulle verkställas, vilket ur rättssäkerhetssynpunkt är en oacceptabel situation. Enligt socialtjänstlagen skall även genomförande av beslut om stödinsatser, vård och behandling dokumenteras, vilket bl.a. innebär att datum för verkställighet och uppföljning skall dokumenteras i akten. Biståndsbeslutet skall leda till att den enskilde tillförsäkras en skälig levnadsnivå. Om så skett finns dokumenterat i knappt hälften av de granskade akterna. Vidare saknas i av akterna en bedömning av den enskildes resurser och möjligheter. Likaså saknas en redovisning av syftet med insatserna i av akterna. Det förekommer stora skillnader i hur biståndsbesluten formuleras. Enligt behöver kommunernas kompetens i detta hänseende utvecklas ytterligare. Ett beslut skall vara så tydligt att den enskilde vet vad som gäller. och länsstyrelserna ansåg det helt oacceptabelt att så många människor trots konstaterat behov av bostad i särskilt boende tvingas vänta i obestämd tid på att få en beviljad insats verkställd. Det är inte heller acceptabelt att människor trots konstaterat behov får avslag på sin ansökan om hjälp och stöd. Uppenbarligen är det många kommuner som i otillräcklig grad tillämpar 20 § (nu 5 kap. 5 §) socialtjänstlagen vad gäller tillhandahållandet av tillräckligt med särskilda boenden. I och för sig väljer många människor att få sina behov av vård och stöd tillgodosedda i hemmet. Men det finns andra som har en uttrycklig önskan om en bostad i särskilt boende på grund av den dygnet runt tillsyn som finns där. Enligt och länsstyrelsernas uppfattning är det därför ett alternativ som måste finnas tillgängligt. Bristen på särskilda boenden leder också till en ökad vårdtyngd hos dem med hjälp i ordinärt boende. För vissa grupper är insatser i det ordinära boendet dessutom otillräckliga för att klara de växande behoven av vård och stöd. Det gäller exempelvis svårt sjuka personer och de med långt framskriden demenssjukdom. För den senare gruppen föreligger en påtaglig brist på gruppboende. Trots att det skett en positiv utveckling av kommunernas kompetens i handläggning och dokumentation anser och länsstyrelserna att det kvarstår behov av fortsatt kompetensutveckling. En korrekt och ändamålsenlig handläggning och dokumentation är också en förutsättning för att utveckla en socialtjänst med god kvalitet. Människor i utsatta situationer som kontaktar måste kunna förlita sig på att prövningen sker professionellt och lagenligt, men också kopplas till den enskildes delaktighet i utformningen av biståndet. har ett tydligt ansvar för att säkerställa enskilda människors rättssäkerhet. Den genomförda undersökningen pekar slutligen på ett behov av normerande underlag för att så långt som möjligt säkerställa att lagstiftningen tolkas och tillämpas likartat i kommunerna. Det finns också behov av en fördjupad diskussion kring frågor som rör de äldres självbestämmande och valfrihet i förhållande till hur de bemöts av . Nationell handlingsplan för äldreomsorgen - lägesrapport redovisar i en rapport handlingsplan för äldreomsorgen - lägesrapport situationen inom äldreomsorgen. I rapporten konstaterar att har antalet äldre som får hjälp hemma eller i form av särskilt boende varit praktiskt taget oförändrat. Likaså har antalet äldre som får hjälp, i relation till befolkningsutvecklingen, varit närmast . De ökade resurser som tillförts verksamheten har kommit att i första hand riktas till dem med de största behoven av hjälp. Det pågår en förskjutning av insatser i riktning mot de mest hjälpbehövande. Vårdtyngden i den kommunala hemsjukvården har ökat. I rapporten framhåller att personalförsörjningssituationen är mycket bekymmersam och i en del fall krisartad. Majoriteten av landets kommuner redovisar bestående rekryteringsproblem, främst vad gäller högskoleutbildad personal. Men även bristen på undersköterskor och vårdbiträden är påtaglig. Samverkan mellan kommuner och landsting Enligt rapporten brister det alltjämt i samverkan mellan kommuner och landsting beträffande de äldres vård och omsorg. Initiativ har tagits för att förbättra situationen. En möjlig väg är att genom samverkansavtal närmare precisera villkoren för samarbetet. kartläggning visar emel-ler-tid på stora skillnader i fråga om man träffat samarbetsavtal över huvud taget liksom graden av konkretion i avtalen. Kartläggningen visar också att en stor del av samverkansavtalen utformats på ett sådant sätt att de inte utgjorde bas för en mer konkret samverkan. Samverkansavtal kan enligt uppfattning bidra till att säkra läkarinsatserna till dem som får vård och omsorg från kommunerna, men för ett framgångsrikt resultat krävs en högre grad av precisering och att avtalen innehåller resursmässiga förutsättningar och utformas så att de vinner gehör bland läkarna. har i sitt uppföljningsarbete särskilt uppmärksammat frågan om läkarinsatser i vården och omsorgen om de äldre. För att förbättra kvaliteten på underlaget har initierat en tidsstudie av allmänläkarens arbete gentemot den äldre befolkningen. Studien visar att distriktsläkarna använder ungefär en tredjedel av sin arbetstid för den äldre befolkningen. Av går två tredjedelar åt för direktkontakt med den äldre patienten. Merparten av alla hembesök sker hos äldre som bor i särskilt boende. avser att göra nya och utvidgade studier av läkarinsatserna för äldre. Förhållandena i det särskilda boendet t.ex. när det gäller tillgång till kvalificerad medicinsk vård påtalas i rapporten som ett bristområde i handlingsplanen. konstaterar att kunskapen om denna betydande del av kommunernas vård och omsorg är mycket bristfällig. En av genomförd enkätstudie visar att det föreligger mycket stora skillnader mellan olika särskilda boenden beträffande t.ex. bemanning, vårdtyngd samt boendestandard. En jämförelse mellan dagens situation och förhållande före Ädelreformen visar enligt rapporten att strukturen i äldreboendet i stora drag är oförändrad; man kan särskilja de traditionella typerna av äldreboende som , ålderdomshem, gruppboende och sjukhem. Liksom tidigare representerar sjukhemmen det boendealternativ där man finner de mest vårdbehövande äldre. En stor andel av de boende är mycket hjälpbehövande, inte så sällan på grund av en demenssjukdom. Det finns enligt vad framhåller i rapporten skäl för kommunerna att se över i vad mån de olika boendeformerna har de resurser och den organisation och kompetens som behövs för att kunna erbjuda de äldre en god och säker vård och omsorg. Ett annat bristområde som framhållits i handlingsplanen är behovet av rehabiliteringsinsatser för äldre. anmärker bl.a. att en genomförd studie visat att rehabiliteringsbehov inte i tillräcklig grad beaktas vid behovsbedömningen, inte heller vid utskrivning från sjukhus. Det finns ett stort behov av att organisera rehabiliteringsresurserna på ett mer ändamålsenligt sätt. För att kunna nå ut med rehabiliteringsinsatserna måste rehabiliteringspersonalen arbeta med och via de anhöriga och vårdbiträden. Kvarstående otydligheter i ansvarsfördelningen mellan kommun och landsting, speciellt vad beträffar ansvaret för hemsjukvården, är något som hämmar utvecklingen på många håll. finner enligt rapporten det är av särskild vikt att uppmärksamma följande i vården och omsorgen om de äldre. En åldrande befolkning medför ökade behov av vård och omsorg. första hälft ökade inte samhällets resurser för detta i samma takt som behoven växte. Under den senare delen av har dock samhällets resurser för vård och omsorg ökat och framför allt till de äldre som behöver mest hjälp. Den tidigare successiva nedgången i den kommunala vårdens och omsorgens omfattning har således avstannat . erhåller dock en mindre andel av den äldre befolkningen vård och omsorg jämfört med 90-talets början. Inom fortsätter utvecklingen där personer med behov som t.ex. hjälp med städning, tvätt, inköp och promenader ställs utanför det offentliga åtagandet. Detta drabbar ett stort antal äldre med välfärdsförluster och sänkt livskvalitet. Mycket talar för att en restriktiv fördelning av kan medföra ökade kostnader . En mer generös fördelning av hemtjänst kan ha ett stort förebyggande värde och bland annat underlätta för de äldre att kunna bo kvar hemma. Det utgör också ett angeläget stöd till anhöriga. En allt mer restriktiv och selektiv hemtjänst riskerar slutligen att undergräva tilltron till och legitimationen för den offentliga äldreomsorgen. Huvudmännen har genom rationaliseringar, omorganisationer och konkurrensutsättning effektiviserat verksamheten, vilket medfört en turbulent och splittrad utveckling. har ekonomin kommit att få företräde före innehållet och kvaliteten i vården och omsorgen, vilket äventyrat den långsiktiga utvecklingen. I sin tur får det negativa återverkningar beträffande möjligheten att rekrytera, utveckla och behålla personalen och ytterst, att kunna erbjuda de äldre en god och säker vård och omsorg. Vården, omsorgen och de äldres välfärd bygger på omfattande insatser från anhöriga och andra närstående. Om det samhälleliga åtagandet definieras allt snävare, finns en risk att anhöriga får bära ett ännu större ansvar. I detta perspektiv är arbetet med att utveckla brukar- och anhöriginflytandet i vården och omsorgen av grundläggande betydelse. Möjligheten av att kunna erbjuda en god vård och omsorg är starkt beroende av hur väl kommunerna klarar kompetensförsörjningen. anser att utvecklingen på detta område är mycket oroväckande och att de åtgärder som har vidtagits av huvudmännen, fackliga organisationer och nationella aktörer inte är tillräckliga. Eftersom orsakerna till denna utveckling kan knytas till förändringar inom flera samhällssektorer, måste åtgärderna samordnas över sektorsgränser och vara av delvis kortsiktig och delvis långsiktig natur. föreslår därför att regeringen uppdrar åt berörda myndigheter att i samverkan analysera läge och framtidsutsikter och att överväga lämpliga åtgärder inom området. Samverkan mellan kommuner och landsting beträffande vården och omsorgen måste bli bättre. Samverkan för att säkra läkarinsatserna i den kommunala hälso- och sjukvården och äldreomsorgen måste ses som ett krav inom ramen för den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården. Avtalen skall ses som ett medel där förutsättningarna är att det finns läkare, en ändamålsenlig organisation och faktiska möjligheter för den enskilde läkaren att bistå den äldre, såväl som personalen inom den kommunala vården och omsorgen. Rehabilitering - vare sig den utgår från eller kommunen - är ännu inte en självklar del av vården och omsorgen om de äldre. Detta är delvis en följd av en kvarstående oklarhet beträffande ansvarsfördelningen mellan huvudmännen, framför allt när det gäller ansvaret för hemsjukvården. Samverkan för att stärka de äldres rehabiliteringsmöjligheter kan utformas inom ramen för avtal, i form av samfinansierade verksamheter och i gemensamma utvecklingsarbeten, t.ex. beträffande samordnad vårdplanering. kartläggning visar att strukturen i svenskt äldreboende i stort sett är oförändrad sedan före Ädelreformens genomförande. Trots en strävan att utjämna skillnaderna mellan olika typer av äldreboenden, kvarstår en tydlig differentiering beträffande boendestandard, bemanning och kompetens. Kvarboendeprincipen i särskilt boende får som konsekvens att det inom vissa typer av äldreboenden, t.ex. , bor personer med stort behov av sjukvård och sociala omsorger. anser att kommunerna måste försäkra sig om att det finns resurser, kompetens och ändamålsenlig organisation i äldreboendet, som motsvarar de äldres behov. Erfarenheterna av de stimulansbidrag som utges inom ramen för den nationella handlingsplanen för äldrepolitiken är överlag positiva. anser därför att det är av stor vikt att huvudmännen i sina verksamheter och via regionala FoU-verksamheter tar hand om, förvaltar och utvecklar de kunskaper och erfarenheter som statsbidragen medfört. För att ytterligare stärka denna process, föreslås att vissa regionala FoU-enheter kan får ett programmässigt ansvar att fungera som nationella resurscentra på särskilda områden som t.ex. förebyggande hembesök och anhörigstöd. Läkarmedverkan i äldrevård - samverkansavtal mellan kommun och landsting konstaterar i en rapport i äldrevård - samverkansavtal mellan kommun och landsting, 2001, att för att få till stånd en integrerad och väl fungerande läkarmedverkan inom äldrevården är samverkansavtal mellan kommuner och landsting av grundläggande betydelse. Avtal om läkarinsatser i den kommunala hälso- och sjukvården är en förutsättning för kvalitet i den medicinska vården av äldre. Vid den inventering som gjorde framkom att endast omkring hälften av de undersökta kommunerna hade ett centralt övergripande samverkansavtal för att säkerställa läkarmedverkan och i ungefär samma utsträckning förekom någon form av lokala avtal. De lokala samverkansavtalen omfattade till övervägande del endast särskilda boenden. Frågan om läkarmedverkan i ordinärt boende var oklar och inte säkerställd på ett tydligt överenskommet sätt i många av de kommuner som övertagit hälso- och sjukvårdsansvar för hemsjukvården. framhåller i rapporten att eftersom dubbla huvudmän är en realitet inom äldreomsorgen och därmed parallella organisationer behövs såväl centrala avtal samt därpå vilande lokalt anpassade avtal som bas för läkarmedverkan. Att sluta avtal är en uppgift för framför allt landstings- och kommunalpolitiker, men kräver medverkan av verksamhetschefer, enhetschefer och medicinskt ansvariga sjuksköterskor. framhåller risken för att om landstingens bidrag till den medicinska uppföljningen och behandlingen i form av läkarmedverkan inte regleras och/eller har stora brister, kan äldres behov komma att särskiljas från andra åldersgrupper vad gäller medicinsk behandlingskompetens. Det återstår ett viktigt arbete med att utveckla central och lokal precisering och tydlighet vad gäller läkarmedverkan inom olika slag av särskilda boenden och i den kommunala hemsjukvården så att medicinsk kvalitet utanför institutioner säkras. anser det oacceptabelt att inte alla kommuner och landsting ännu efter Ädelreformens införande lyckats lösa samverkansproblemen vad gäller läkarmedverkan i kommunernas vård och omsorg. Antalet anmälningar om missförhållanden inom äldreomsorgen ökar En av ännu inte publicerad rapport, som bygger på de uppgifter som länsstyrelserna inhämtat från totalt 390 kommuner/kommundelar, visar att anmäldes 662 fall av missförhållanden inom omsorgen om äldre och funktionshindrade. Det finns anledning att anta att antalet anmälningar är högre eftersom uppgifter saknas från av de tillfrågade kommundelarna. Det kan vidare antas att mörkertalet är högt. Det kan befaras att endast en liten del anmäls. I några län har uppgifter samlats in för de som bestämmelsen om anmälningsskyldighet har varit i kraft. Inom har kunnat redovisas en ökning från 21 anmälningar till 100 anmälningar 2001. I kunde iakttas en uppgång från 85 ärenden till 124 ärenden , och det oaktat inte alla kommundelar svarat. Ökningen av antalet anmälningar har i stor utsträckning hänförts till att gjorda besparingar med dålig bemanning och stressad personal som resultat. Socialtjänstlagen är en ramlag. Karaktäristiskt för en ramlag är att lagen i en inledande paragraf tydliggör och anger ambitioner med lagen och att lagen därutöver upptar allmänt formulerade regler som anger ramen för verksamheten, regler som delvis även innefattar ålägganden för kommunerna. Dessa senare bestämmelser är inte på så vis förpliktande för kommunen att den enskilde med åberopande av bestämmelserna kan göra gällande en rätt till en viss bestämd insats och få den rätten prövad genom förvaltningsbesvär. Socialtjänstlagen utgör emellertid till viss den även en rättighetslag. Genom bestämmelserna i 4 kap. 1 § SoL har den som inte själv kan tillgodose sina behov eller kan få dem tillgodosedda på annat sätt rätt till bistånd av försörjning och för sin livsföring i övrigt. Genom biståndet skall den enskilde tillförsäkras en skälig levnadsnivå. Begreppet skälig levnadsnivå uttrycker kvaliteten i insatsen och vilken ambitionsnivå som kan vara rimligt i ett enskilt fall mot bakgrund av rättighetsbestäm- melsens syfte (prop. 2000/01:80 s. 90). Biståndsbestämmelsen är allmänt utformad. Syftet har varit att bestämmelsen skall kunna användas oberoende av de samhällsförändringar som sker. Förändringar sker således ständigt på områden som påverkar biståndets utformning, t.ex. förändringar i socialförsäkringssystemet. Förändringar sker även i själva arbetsformerna till följd av metodutveckling. Även ändrade ekonomiska förutsättningar ställer krav på en flexibel tillämpning. Det är på sådana nu angivna skäl som rätten till bistånd har getts en generell utformning. Genom den rätt att överklaga i princip alla biståndsbeslut genom förvaltningsbesvär som infördes den l har den närmare konkretiseringen av biståndets innehåll överlämnats till domstolarna. Vid bedömningen av vad som skall sägas innefattas i begreppet skälig levnadsnivå har domstolarna att utgå från såväl den målsättning för verksamheten som anges i socialtjänstlagens portalparagraf som från de mera allmänt hållna bestämmelser som reglerar innehållet i verksamheten. Överklagningsrätten ger emellertid inte den enskilde vars rätt beslutet rör någon möjlighet att påverka själva insatsens innehåll sett från en kvalitativ utgångspunkt. Den enskilde, som genom beslut av socialnämnd eller genom domstols dom bereds plats i särskilt boende, kan således inte genom att överklaga biståndsbeslutet få frågan om boendestandard, personalens kompetens, läkarmedverkan etc. prövad. Kraven på nationell likabehandling kan inte tillgodoses Överklaganderätten och den praxis som utvecklas på grundval av domstolarnas avgöranden ger således inte i sig förutsättningar för att uppnå en för hela landet likvärdig nivå när det gäller insatsernas kvalitet. Lagstiftningen i övrigt ger inte heller förutsättningar för en nationell likabehandling. finns ett betydande utrymme för olika värderingar när det gäller det sätt på vilket målen för äldreomsorgen skall uppnås. De av genomförda undersökningarna visar också att det råder stora skillnader mellan kommunerna beträffande innehållet i äldreomsorgen. Det finns anledning att här erinra om följande. Utredningen visar att vid ingången av 2000 fanns det ett betydande antal biståndsbeslut som ännu inte verkställts. Nästan alla dessa beslut avsåg bostad i särskilt boende och orsaken var till bristande resurser. Nära 400 personer hade väntat på verkstälighet av beslut om plats i särskilt boende. Härtill kommer att det förelåg 21 lagakraftvunna domar som ännu inte verkställts. Det förekom vidare i oacceptabelt stor omfattning att socialnämnderna, oaktat rätt till bistånd genom särskilt boende förelåg, under hänvisning till resursbrist avslog ansökningar om sådant bistånd. Det förekommer alltjämt stora kvalitativa skillnader mellan kommunerna i fråga om utformningen av de särskilda boendeformerna. Även med de statliga bidrag som införts för ny- och ombyggnad samt för förbättring av bostäder i särskilt boende kvarstår alltjämt brister. En av 2001 genomförd studie visar på stora skillnader mellan olika särskilda boenden med avseende bl.a. på boendestandarden. Det råder alltjämt allvarliga problem med personalförsörjningen. Bristen på kompetent personal innebär betydande risker för tryggheten i det särskilda boendet. har bristen på personal med tillräcklig kompetens medfört allvarliga konsekvenser för de äldre. Även i detta hänseende råder stora skillnader mellan kommunerna. Det dubbla huvudmannaskapet inom vården och omsorgen om de äldre skapar fortfarande svårigheter. Trots de satsningar som har gjorts visar gjorda undersökningar att de äldres behov av sjukvård inte kan tillgodoses i behövlig omfattning. I många kommuner har tillgången på läkare inom särskilt boende inte kunnat tryggas. Härtill kommer att behovet av rehabiliteringsinsatser för de äldre inte har kunnat tillgodoses i behövlig omfattning. Den första socialtjänstlagen tillkom i av växande resurser. En målstyrd ramlag framstod mot den bakgrunden som ändamålsenlig. Det fanns ett ekonomiskt utrymme för kommunerna att nå de mål som uppställdes för de sociala omsorgerna. Något behov av att genom en detaljerad lagstiftning styra den kommunala bedömdes inte föreligga. Vid en ekonomisk tillbakagång tvingas kommunerna till nödvändiga besparingar. En ramlagstiftning med dess brist på detaljstyrning lämnar då utrymme för sådana prioriteringar som inte är förenliga med de uppställda målen. Med de olika ekonomiska förutsättningar som kan råda mellan kommunerna ger en ramlag inte längre några garantier för en nationell likabehandling. Rätten att överklaga biståndsbesluten blir otillräcklig för att trygga kvaliteten i omsorgerna. Allt mer av verksamheten kommer att styras av kommunens interna handlingsplaner och måldokument. Socialtjänstlagen förlorar i betydelse som styrmedel och det blir allt svårare för den enskilde hjälpbehövande att förutse om och på vilket sätt han kan få sitt behov av vård och omsorg tillgodosett. När förutsättningarna för ramlagstiftningen sviktar blir en väl fungerande tillsyn en nödvändig förutsättning för att kvaliteten och säkerheten i omsorgerna skall kunna upprätthållas. Innan frågan om behovet av en vidgad statlig tillsyn tas upp till bedömning bör emellertid prövas i vilken utsträckning kommunens interna kontroll kan effektiviseras. Plan för äldreomsorgen i kommunen Av 5 kap. 6 § tredje stycket SoL följer att kommunen skall planera sina insatser för äldre. Planeringen skall ske i samverkan med samt andra samhällsorgan och organisationer. Några krav på formerna för planeringen ställs inte utan kommunen avgör själv hur planeringsarbetet skall bedrivas. Bestämmelsen i dess nuvarande utformning torde inte ha lett till någon konkretisering av planläggningsarbetet. Det finns nu anledning överväga om inte kommunens skyldighet i detta hänseende bör ges en mer entydig utformning. Starka skäl talar för att i socialtjänstlagen bör införas en bestämmelse om skyldighet för kommunen att planera insatserna för de äldre. Bestämmelsen bör utformas efter förebild i skollagen. Av bestämmelsen bör således framgå att det i kommunen skall finnas en äldreomsorgsplan, som visar hur kommunens äldreomsorg skall utformas och utvecklas. Det bör av planen framgå vilka åtgärder kommunen avser att vidta för att uppnå de nationella målen för äldreomsorgen. En redovisning bör i samverkan med lämnas för hur läkarmedverkan i vården och omsorgen om de äldre skall tryggas. En redogörelse för hur personalbehovet inom äldreomsorgen skall tillgodoses bör även lämnas. Planen skall omfatta såväl den i offentlig regi bedrivna äldreomsorgen som den som ges av privata vårdgivare. Planen bör fastställas av fullmäktige och ges in till som har att sammanställa de för kommunerna i länet upprättade planerna. Det bör ankomma på att ge närmare föreskrifter för hur en äldreomsorgsplan bör utformas. Äldreomsorg och äldresjukvård är ett kvalificerat yrke som måste vila på en god kunskapsgrund, som fortlöpande förnyas och utvecklas. Det måste finnas tillräckligt med personal med god grundutbildning och väl utbildade arbetsledare. Personalens vidareutveckling och engagemang måste stödjas genom fortbildning och kvalitetsarbete (Nationell handlingsplan för äldrepolitiken).