frsrdg · GQ04RR4 · 2003-01-01 00:00:00 — Hon fann att vårdtagarna i det särskilda boendet var äldre och hade mer funktionsnedsättningar - särskilt mentala - än vad som var fallet inom . I det särskilda boendet gav också anställd personal hjälp och stöd i större utsträckning än anhöriga. Men totalt sett konstaterade hon att bilden inte var entydig. Det fanns många likheter mellan insatserna inom äldreboendet och den långtgående hjälp som gavs i . Den offentliga äldreomsorgen är inte den enda leverantören av hjälp till gamla som behöver stöd i sin dagliga livsföring. Olika slag av aktörer genomför betydande insatser av informellt slag. har dessa insatser betraktats som ett komplement till samhällets insatser, inte minst från samhällets egna företrädare. Genomförda studier visar dock entydigt att det i stället förhåller sig tvärtom, dvs. att det inte är de formella utan de icke-formella insatserna som dominerar bland de hemmaboende äldre. De informella insatserna har fått ökad betydelse när kommunerna har blivit mer restriktiva med att bevilja hjälp. Det är därmed viktigt att se vilka aktörer som omger de äldre som är i behov av hjälp och vilket samspel som finns mellan dem samt hur kommunen spelar sin roll i sammanhanget. Det kan noteras att uppsökande verksamhet sällan leder till att man hittar äldre som far illa för att de inte får den hjälp de behöver. Professor menar i en översikt, 2002, att detta är ett tecken på att de samlade insatserna i stort sett når de mest hjälpbehövande. konstaterar vidare att om man följer äldre personer över tiden får de allra flesta, , förr eller senare omfattande hjälpbehov. Dessa hjälpbehov föreligger dock under en ganska . I synnerhet gäller detta för männen, som oftare än kvinnorna dör "plötsligt". Enligt är detta en förklaring till att vi finner så få skröpliga personer i de högre åldrarna vid studier som enbart visar förhållandena . Han framhåller det därför som viktigt att också följa hur hjälpmönstren förändras över tiden. Han konstaterar att få studier fångar sådana förändringar och att analyser av detta slag är förenade med flera metodsvårigheter. Doktoranden konstaterar i en sammanställning av äldreomsorgens aktörer 2002 att äldreomsorgens formella aktörer finns i kommunen. Denna har ett förstahandsansvar för vård och omsorg för dem som behöver det. De formella aktörerna kan delas in i beslutsfattare som ytterst ansvarar för samhällets åtagande för de äldre, administratörer som förser beslutsfattarna med underlag och vårdgivare som förmedlar insatserna till de äldre. Kommunen förmedlar inte bara vård och omsorg för de äldre. I socialtjänstlagen har kommunen också givits ett ansvar för att överblicka och samordna hjälpinsatserna för de äldre, oavsett vilka aktörer som förmedlar insatserna. Ovan (avsnitt 2.3.2) framgår att kommunen ska planera sina insatser för de äldre och även samverka med samt andra samhällsorgan och organisationer. Kommunen bör dessutom ge stöd och avlösning till dem som vårdar närstående, långvarigt sjuka och äldre. Denna del av ansvaret är ingen formell skyldighet för kommunen. utgick dock ett särskilt statsbidrag på för att stimulera utvecklingen av stödet till anhöriga. Stödet ska utvecklas inom ramen för hälso- och sjukvårdens nationella handlingsplan. föreslog också ett enigt socialutskott att stöd till anhörigvårdare skulle bli en skyldighet för kommunernas socialnämnder (2001/02:SoU11). ställde sig bakom ett tillkännagivande till regeringen om att utreda de ekonomiska konsekvenserna av ett förslag med den innebörden och återkomma till (rskr. 2001/02:178). Vårdgivarna - de äldres möten med äldreomsorgen Kommunens personal inom vård och omsorg - vårdgivarna - är samhällets breda och viktiga kontaktyta till de äldre och deras anhöriga. Enligt arbetade 338 000 personer inom kommunernas vård och omsorg . Av dessa var 31 500 visstidsanställda och 63 000 timavlönade. Mer än nio av tio var kvinnor. Nästan 40 000 personer var lediga eller sjukskrivna och antalet långtidssjukskrivningar ökade. Endast omkring en tredjedel arbetade heltid. Antalet deltidsarbetslösa inom kommunernas vård och omsorg har sjunkit något . Men enligt var antalet registrerade deltidsarbetslösa fortfarande 22 400 . Uppgifter om utbildning hos dagens personal varierar något. Enligt hade av baspersonalen vårdutbildning . I kartläggning av drygt 700 äldreboenden hade av den fast anställda personalen lägst gymnasiekompetens i omsorgsutbildning. Både av kartläggning av äldreboendet och av länsstyrelsernas tillsynsrapporter framgår att arbetslagen i många fall är stora. I genomsnitt ansvarar en chef på ett äldreboende för omkring 50 medarbetare. Enligt länsstyrelsernas tillsynsrapporter förekommer extremfall med arbetslag på upp till 150 personer under en enhetschef. räknar med omfattande behov av rekrytering, bl.a. till följd av stora pensionsavgångar. bedöms behovet av nyrekrytering vara närmare 180 000 årsarbetare. Detta motsvarar 220 000 personer vid nuvarande sysselsättningsgrad. Det framtida rekryteringsbehovet beror självfallet också på de vård- och omsorgsbehov som följer av en åldrande befolkning. Här finns olika teorier. (Se avsnitt 2.1.6.) I flera rapporter framhåller både förbundet och det allvarsamma rekryteringsläget . Förbundet konstaterade 2001 att det råder brist på utbildad personal. Antalet platser på gymnasiets vårdutbildningar har minskat i takt med att antalet sökande har blivit färre. Antalet deltidsarbetslösa hade sjunkit något, men utgjorde fortfarande 22 400 personer. I ovannämnda sammanställning anger tre aktörskategorier utöver kommunerna, nämligen anhöriga, privata företag och frivilligorganisationer. Dessa kategorier agerar inte primärt utifrån något formellt åtagande och kan i den meningen benämnas icke-formella aktörer. Men det finns viktiga nyansskillnader. Anhöriga kan t.ex. känna en plikt eller förväntan att ställa upp även om något formellt ansvar inte föreligger. Privata företag kan också via avtal med kommunerna åta sig uppdrag som medför ett formellt ansvarsutkrävande. Omfattande och ökande anhörigvård Professor och med. redogör i en översikt 2002 för anhörigvårdens omfattning i . Redovisningen bygger bl.a. på material från två riksrepresentativa undersökningar av omsorgsmönstret hos hemmaboende äldre åren 1994 respektive 2000. Resultatet av ovannämnda studier visar att av den totala omsorgen för hemmaboende äldre svarade de offentliga insatserna för 1994 och 2000. Resten utgjordes av anhöriginsatser. Dessutom konstaterar författarna att den använda undersökningsmetoden sannolikt innebär en underskattning av de informella insatsernas omfattning. Metoden var i båda fallen inriktad på den dagliga fysiska omvårdnaden. Med metoden fångades därmed inte de omfattande insatser som rör mer kontinuerlig tillsyn och övervakning, t.ex. vid demenssjukdomar. De formella insatserna utgör således en sjunkande andel av den totala omsorgen för äldre. I stället finns en omfattande informell omsorg både i och utanför det egna hushållet. Denna omsorg handlar främst om anhörigvård, oftast av en maka men även av döttrar och söner. Också insatser från en vidare närståendekrets, t.ex. grannar, kan vara väsentliga. Vanligen tillhör anhörigvårdarna själva de äldres skara. De står ofta ensamma, både i relation till den offentliga omsorgen och - konstaterar författarna - dessvärre även i den egna familjekretsen. I en annan artikel konstaterar att den främsta effekten av statens stimulansmedel för att utveckla anhörigstödet är att de anhörigas situation har uppmärksammats av kommunerna. Han framhåller behovet av ett samarbete mellan kommunerna, de anhöriga och de frivilliga organisationerna, en form av infrastruktur för anhörigstödet. Frivilligorganisationerna - nygamla aktörer Frivilligorganisationernas sociala insatser har rötter . har lyft fram forskning, som visar att frivilligorganisationerna kan ses som ett slags förhistoria till dagens professionella, sociala arbete. konstaterar i sin översikt att hjälp i hemmet har initierats från Röda Korset m.fl. organisationer. konstaterar att det saknas systematiska kartläggningar av de frivilliga organisationernas insatser inom äldreomsorgen. Hon menar att dessa aktörer främst har betraktats som komplement och inte som ersättning till de offentliga insatserna i den statliga politiken. Organisationernas insatser ifrågasattes när välfärdsstaten utvecklades. Men värderas de åter högre. Detta framgår också av länsstyrelsernas rapporter om tillsynen. Organisationerna bidrar främst med service och sociala insatser. Privata företag har fått ökad betydelse I svensk äldreomsorg har de privata företagen länge varit ovanliga. har de blivit allt vanligare. I huvudsak handlar deras bidrag om entreprenadverksamhet, främst i form av särskilt boende, som kommunerna upphandlar. (Se vidare avsnitt 4.4.4.) Kundvalssystem är en särskild form av den privat drivna verksamheten. Detta system innebär att den enskilde medborgaren med hjälp av en hemtjänstpeng eller motsvarande själv väljer utförare av välfärdstjänster. Valet står mellan olika auktoriserade företag eller kommunen. publicerade en rapport om kundval. Av rapporten framgår att kundval tillämpas för i ett tiotal kommuner medan tre kommuner tillämpar kundval i äldreboende. En annan form av insatser från de privata företagen är de insatser som upphandlas och finansieras av de äldre själva. Denna del av äldreomsorgen står utanför statens och kommunernas kontroll och omfattningen är dåligt känd. Med uppgifter från den svenska Eurobarometern och den s.k. Ädel-ULF-undersökningen kommenterar docent de äldres egna önskemål om vård- och omsorgsgivare. Resultatet konstrasterar starkt mot den faktiska situationen. I hela åldersgruppen föredrar att få hjälp från kommuner och landsting. Bland dem som redan får regelbunden hjälp ökar stödet för offentlig hjälp till . Bland dem som får regelbunden hjälp av sina barn ökar detta stöd till . Anhörigvårdarnas stöd för offentliga insatser är ungefär lika stort som vårdtagarnas, eller större. När de äldres svar om önskad och faktisk vårdgivare kombinerades var stödet för offentlig hjälp nästan enhälligt bland dem som får offentlig hjälp. Bland dem som får anhörigomsorg skulle dock omkring en tredjedel föredra offentlig omsorg. konstaterar att svaren stämmer överens med resultaten i tidigare studier. Stödet för offentlig omsorg har varit rätt stabilt . En skillnad är emellertid att privata företag alltmer har kommit att ersätta familjen som det mest valda svarsalternativet bland de sällan valda alternativen. I den äldre befolkningen är stödet mycket svagt för att familjen och de anhöriga ska svara för vården. Tendensen är också att det starkaste stödet för offentligt anordnad vård finns hos dem som är mest involverade i anhörigvården. I kapitel 3 framgår att det i socialtjänstlagen ställs krav på att kvaliteten i insatserna fortlöpande ska utvecklas och säkras. Via olika bestämmelser i socialtjänstlagen finns flera kvalitetskrav på kommunernas äldreomsorg. Av intresse är därmed hur dessa krav beaktas dels vid beslut och verkställande av insatser, dels vid genomförande av insatser för de äldre. aspekten handlar om de äldres rättssäkerhet. Denna rymmer frågor om biståndsbedömningar, beslut och verkställighet av biståndsbeslut samt möjligheten att överklaga besluten. Dessa frågor har analyserats och kommenterats av f.d. hovrättslagmannen i konsultrapporten kontroll av äldreomsorg. Den andra aspekten handlar i stor utsträckning om bemötandet av de äldre. Detta är i sin tur beroende av de förutsättningar som ges för olika aktörer inom äldreomsorgen. Av betydelse är självfallet också att se äldreomsorgen i ett brukarperspektiv, bl.a. för att kunna bedöma de indikationer om missförhållanden som finns. Brister i behovsbedömningar vid biståndsbeslut Grundläggande för varje biståndsprövning är en bedömning av den enskildes behov av stöd för sin livsföring. Biståndsprövningen ska baseras på en sammanvägd bedömning av flera olika aspekter av såväl den enskildes behov som den enskildes möjligheter att få dessa behov tillgodosedda. Olika hjälpmedel har utvecklats för att standardisera och bedöma främst enskilda behovsaspekter. Men instrument och vägledning saknas för den sammanvägda bedömning som ska göras av olika behov samt den enskildes möjligheter att få sina behov tillgodosedda. Problemet har uppmärksammats av och av olika forskare. noterar i en rapport att bland biståndshandläggarna klarade de yngre bättre än de äldre att göra behovsbedömningar. Detta bedömdes vara en utbildningsfråga. Verket konstaterar också att handläggare som inte klarar av att göra behovsbedömningar helt enkelt hoppar över detta viktiga led i handläggningen och går direkt på insatsen. De äldres behov får då anpassas till givna insatser. Behov som inte passar in i insatserna reduceras och osynliggörs. konstaterar i en aktuell översikt att den enskilde biståndsbedömaren står ensam med dessa avgöranden då centrala direktiv och prioriteringsdiskussioner saknas. Han ser det därför inte som förvånande med stora skillnader i bedömningar mellan kommuner och stadsdelar och även inom en stadsdel. Samverkansavtal saknas i varannan kommun Ytterligare en fråga rör kommunens samordningsansvar med andra vårdgivare inom äldreomsorgen. Här återkommer främst två problem. Det handlar om bristen på dels läkarinsatser, dels rehabilitering inom kommunernas äldreomsorg. Båda problemen beror på de ansvarsgränser som drogs upp mellan kommuner och landsting vid Ädelreformens genomförande. Men bristen på läkare spelar också in. Enligt för den nationella handlingsplanen för äldrepolitiken måste samverkansavtal mellan kommuner och landsting ses som ett krav för att komma till rätta med dessa problem. I rapporten konstaterar verket dock att sådana avtal fortfarande saknas för hälften av landets kommuner. Enligt verket är också en stor del av de befintliga sam verkansavtalen så utformade att de inte utgör bas för en mer konkret samverkan. har påtalat problemet med att domar och beslut inte verkställs. Problemet gällde först den tidigare omsorgslagen samt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS. har problemet också uppmärksammats inom socialtjänstlagens område. Där visade sig problemen vara omfattande. Oriktig rättstillämpning av socialnämnderna I samarbete med länsstyrelsernas sociala enheter genomförde en inventering av den enskildes rättssäkerhet inom äldreomsorgen. Enligt socialtjänstlagen ska besluten verkställas . Vid ingången av väntade ändå 2 800 personer inom kommunernas äldreomsorg på att få besluten verkställda. Drygt en tredjedel hade väntat och 400 personer hade väntat . Hälften av landets kommuner hade biståndsbeslut som inte var verkställda. I mer än nio av tio fall avsåg besluten särskilt boende. Därtill fanns 21 lagakraftvunna domar som inte hade verkställts. Kommunerna uppgav i huvudsak bristande resurser som skäl till att besluten inte verkställdes. Av redovisning av den sociala tillsynen för framgår att länsstyrelserna gör olika bedömningar av hur problemet med icke verkställda beslut utvecklas. I en del län uppges problemen öka, medan de minskar i andra län. I en studie belyste också de äldres uppfattning om genomförandet av beslutade åtgärder. I vardera 29 kommuner studerades de fem senaste biståndsbesluten om hemtjänst. Dessutom intervjuades 111 hjälptagare om i vilken mån de upplevde sig få beviljad hjälp. upplevde detta fullt ut. Men ansåg sig få mer än beviljad hjälp. Praktiska insatser, främst städning, överensstämde bättre med besluten än insatser som avsåg personlig omvårdnad. Vid ingången av 2000 hade även drygt 2 000 personer fått avslag på sina ansökningar om bistånd, trots att dessa personer hade bedömts vara i behov av insatser från äldreomsorgen. Ledning för tillämpning av bestämmelserna om biståndsbeslut Ledning för verkställighet av biståndsbeslut har meddelats av både och JO. JO behandlade frågan om verkställighet av bistånd 1994 vid avrapporteringen av en inspektion av en omsorgsnämnd och dess förvaltning. JO hänvisade till socialtjänstlagens förarbeten samt en dom i Regeringsrätten . JO framhöll att beslut om rätt till bistånd gäller och att denna rätt gäller oavsett tillgängliga resurser. JO framhöll även att själva tillhandahållandet av ett bistånd är en fråga om verkställighet. JO betonade även att möjligheten att verkställa ett biståndsbeslut inte bör läggas till grund för en prövning av rätten till bistånd. ansåg JO att läget var ett annat om rätten till det ansökta slaget av bistånd inte bedömdes föreligga därför att kommunens resurser i ett mer långsiktigt perspektiv inte medgav detta. I sådana fall förespråkade JO ett avslagsbeslut. Med hänvisning till JO:s ovannämnda beslut rekommenderade , i ett allmänt råd 1996, hur kommunen skulle förfara då särskilda boendeformer inte fanns i erforderlig utsträckning (SOSFS 1996:2). Enligt verket borde framställan om bistånd bifallas om kommunen med säkerhet kunde tillhandahålla den begärda insatsen inom rimlig tid. Denna tid borde inte överstiga . Datum för inflyttning skulle anges i beslutet. Bedömde kommunen att beslutet inte kunde verkställas borde ansökan avslås. I beslutet skulle anges när sökande kunde återkomma och få ett positivt besked samt vilka alternativa insatser som erbjöds i avvaktan på detta. Verket drog in ovannämnda råd utan att ersätta det med något annat råd. Enligt handbok i författningsskrivning (Ds 1998:43) ska myndigheternas författningssamlingar i princip reserveras för regler och således hållas fria från annat material, såsom rättsfall, rättstolkningar och kommentarer. Behovet av översikter med sådant material rekommenderas myndigheterna att ge ut i särskilda handböcker. har emellertid inte heller givit ut någon handbok som belyser rättsläget i fråga om beslut och verkställighet av bistånd. JO uttalade sig på nytt i frågan i ett annat ärende som beslutades . Läget var då förändrat genom att länsstyrelserna i socialtjänstlagen fått rätt att vitesförelägga en kommun som inte verkställer en lagakraftvunnen dom. JO betonade att detta inte får leda till att en kommun fattar gynnande beslut utan att verkställa beslutet. JO underströk vikten av att nämnden vid sitt biståndsbeslut klarlägger om insatsen kan tillhandahållas inom rimlig tid. Om detta förväntades bli svårt menade JO att det låg nära till hands, inte minst från rättssäkerhetssynpunkt, att anse att ansökan borde avslås. Den enskilde gavs då möjlighet att överklaga beslutet till domstol. Med hänvisning till - då indragna - allmänna råd angav JO att borde gälla som gräns - eller riktlinje - för vad som är rimlig tid. Också Thunved hänvisar till Regeringsrättens ovannämnda dom 1988. Han drar dock delvis en annan slutsats än JO och tidigare . Han menar att här finns en entydig rättspraxis och betonar att resursbrist inte är godtagbart skäl att avslå en biståndsansökan om förutsättningarna i övrigt för ett sådant bistånd är uppfyllda. Rätten att överklaga är otillräcklig Thunved konstaterar att överklaganderätten inte kompenserar för bristerna i socialnämndernas rättstillämpning. Vid bristande rättstillämpning - genom att t.ex. biståndsansökan avslås med hänvisning till resursbrist - medför ett överklagande enbart onödig tidsfördröjning. Thunved framhåller att till följd av hög ålder, sjukdom och andra omständigheter framstår inte heller rätten att överklaga som ett möjligt alternativ för Han ser det som betecknande att endast ett fåtal av de äldre överklagar de beslut om avslag till följd av resursbrist som de fått på sina biståndsansökningar. Krav på nationell likabehandling tillgodoses inte Även med hänsyn till socialtjänstlagens karaktär av ramlag konstaterar att de krav som finns på likabehandling inte tillgodoses. Överklaganderätten och domstolarnas avgöranden ger inte förutsättningar för en nationell likabehandling. Lagstiftningen i övrigt lämnar också ett betydande utrymme för olika värderingar om hur äldreomsorgens mål ska uppnås. Detta framgår bl.a. av det stora antalet biståndsbeslut som inte verkställs och av de väsentliga, kvalitativa skillnader i utformningen av det särskilda boendet som alltjämt kvarstår. Andra exempel är de allvarliga problemen med personalförsörjningen, vilka innebär betydande risker för de äldres trygghet. Det dubbla huvudmannaskapet skapar också fortfarande svårigheter inom äldreomsorgen. Thunved ser även bristerna i dokumentationen av biståndsbeslut som ett hot mot en korrekt bedömning av vilka insatser som den enskilde behöver. Dessa brister framgår också av redovisade studie av fem biståndsärenden vardera i 29 kommuner. I beslutsdokumenten saknades notering om ansökan om hjälp i nära en tredjedel av fallen. Någon form av dokumentation om avslag fanns endast i av fallen. Information om samtliga slag av beslutade hjälpinsatser fanns i tre fjärdedelar av fallen. Men endast i knappt hälften av beslutsdokumenten fanns information om hur ofta hjälpen skulle ges. Uppgifter om beviljad hjälptid liksom om avgifter framgick sällan av beslutsdokumenten. Bemötandet av de äldre I socialtjänstlagen ställs krav på god och utvecklad kvalitet i insatserna. Den enskilde ska mötas med respekt. Insatserna ska även utformas och genomföras tillsammans med den enskilde. Bemötandet av de äldre är således en central, men också svårfångad, kvalitetsaspekt inom äldreomsorgen. Bemötandet kan handla om de olika frågor som rör biståndsutredning, beslut och genomförande som ovan har behandlats. Bemötandet kan också handla om mötet mellan vårdgivare och vårdtagare i den enskilda omsorgssituationen. Professor har analyserat villkoren för detta möte med utgångspunkt i de kompetenskrav som ställs på vårdgivaren. Omsorgens väsen - ett moraliskt dilemma beskriver den enskilda omsorgssituationen som en balansgång och en levande konflikt. Balansgången gäller de dubbla kraven på vårdgivaren att både ta ansvar för den andra och visa respekt för den andras självbestämmande. Dilemmat är att konflikter kan uppstå mellan dessa krav. Ansvaret för vårdtagaren kan slå över i förmyndarskap och över grepp på den gamlas självbestämmande. På motsvarande sätt kan respekten för vårdtagaren slå över i oengagemang och underlåtenhetssynder. En slutsats är att det ställs höga kompetenskrav på vårdpersonalen för att fortlöpande kunna utföra denna balansakt. En annan slutsats är att kvaliteten i vårdgivarnas enskilda möten med vårdtagarna är situationsberoende. Den kan inte styras med generella principer. konstaterar att i praktiken torde övertramp åt båda hållen vara oundvikliga. Men på förhand givna, principiella lösningar skulle sätta övertrampen i system. Vårdgivaren behöver således ett eget handlingsutrymme för att klara denna balansgång i sina möten med en vårdtagare. Detta innebär emellertid inte att vårdgivarna ska lämnas åt sitt öde. betonar att bland vårdgivarna behöver en levande diskussion föras kring dessa frågor. Denna beskrivning av förutsättningarna för att förmedla en kvalitativt god omsorg ska ställas mot peronalens förutsättningar i dagens äldreomsorg. Där präglas situationen av stora problem med rekrytering, personalomsättning och hög frånvaro. Många arbetar deltid, i flera fall som timanställda och många saknar utbildning. Till detta kommer de stora arbetslagen där det är glest mellan cheferna eller arbetsledarna. (Se avsnitt 4.2.2.) Brukarundersökningar och kvalitet i äldreomsorgen I flera kommuner är det vanligt med kvantitativt inriktade mätningar av de äldres uppfattning om äldreomsorgen, ofta benämnda brukarundersökningar. presenterade Nationella rådet för vårdpolitik en sammanställning av genomförda brukarundersökningar inom hälso- och sjukvården samt äldreomsorgen. Sammanställningen har genomförts av en grupp forskare och utredare på uppdrag av rådet. Syftet var att ge en sammanfattande bild av resultaten i undersökningar av detta slag samt att värdera dessa resultat. Redovisningen av uppdraget ger en mångtydig bild.