frsrdg · GQ04RR9 · 2003-01-01 00:00:00 — Akademiker blir oftast inte långvariga på institutionen, eftersom arbetet som behandlingsassistent till stor del består av att städa, laga mat och tvätta, menar en behandlingsassistent. Introduktionen av nyanställda behandlingsassistenter är inriktad på praktiska uppgifter som att hitta i lokalerna och på regler och rutiner som gäller i arbetet. Det finns en pärm där regler och rutiner är sammanställda. Den nyanställda får gå bredvid erfaren personal i normalt . Delvis beror omfattningen av introduktionen på den nyanställdas tidigare erfarenheter, assisten-ten kan t.ex. ha börjat som timanställd. Generellt kommer assistenten snabbt in i arbetet. Motivationsarbetets utform-ning och innehåll tas inte upp vid introduktionen av personal, inte heller syftet eller innebörden av kontaktmanna-skapet. En av institutionerna har en kort utbildning för ny personal några månader efter anställning. Ledningen på en av institutionerna menar att det rätta förhållningssättet tar att lära sig, och det sker bäst genom att den tysta kunskapen förmedlas av någon som har lång erfarenhet. Personalen får 1,5 timmes kollektiv handledning av en extern psykolog eller psykoterapeut en gång var annan eller . Handledningen består till största delen av fallhandledning, dvs. handledning av enskilda ärenden. Vid två avdelningar uppger några ur personalen att man inte haft handledning alls . På samma institution uppgav dock ledningen att personalen fick handledning var annan vecka. De flesta bland den behandlings-personal som intervjuades önskade mer handledning. Behandlingsplanering vid SiS institutioner Institutionerna ansvarar för planering av den omedelbara vården av unga och missbrukare som tas in vid institutionerna. Därför ska institutionerna utarbeta behandlingsplaner för alla intagna, enligt SiS interna råd till institutionerna . Enligt SiS råd bör en behandlingsplan innehålla följande information: den ungas/klientens problem, behov och förutsättningar tänkbara insatser, om möjligt i tidsföljd hur och när uppföljning ska ske. Behandlingsplaner inom ska även innehålla: en pedagogisk plan, som utvisar den ungas behov av undervisning och hur detta behov ska tillgodoses. Datasystemet för kontroll och säkerhet SiS har ett datasystem för dokumentation av vården och registrering av vissa typer av händelser vid institutionerna. Tanken är att alla institutioner ska lägga in behandlingsplaner och journaler i systemet. (klient- och institutionsadministrativt system) infördes , men är enligt SiS fortfarande under utveckling. Syftet med är att SiS ska kunna kontrollera verksamheten och att vården därmed ska vara rättssäker. Det förekommer att institutioner har behandlingsplaner i pappersformat, utan att de finns tillgängliga i . Det beror delvis på att vissa institutioner har långsam datakommunikation och att registrering i därför är tidskrävande. Vid tillsynsbesök kontrollerar SiS även pappersdokument. Om en institution har upprättat en behandlingsplan men inte lagt in den i bör detta registreras i , enligt SiS huvudkontor. dock vara konsekvent så att antingen alla behandlingsplaner registreras i eller ingen . SiS uppger att upprättade behandlingsplaner till största delen finns tillgängliga i , men kan inte ge någon exakt uppgift om hur stor andel som inte finns i systemet. Granskning av behandlingsplaner i Revisorerna har granskat alla behandlingsplaner som fanns upprättade och inlagda i . Resultatet sammanställs i Tabell 10.1. Tabell 10:1: Fakta om behandlingsplaner vid institutionerna LVU LVM Antal institutioner som har behandlings- eller motivationsavdelning 29 st 14 st Antal elever/klienter som i är registrerade som intagna vid behandlings- eller motivationsavdelning 386 elever 245 klienter Behandlingsplan finns upprättad för intagna elever/klienter Beskrivning av elevens/klientens problem, behov och förutsättningar finns Mål för behandlingen anges Tänkbara insatser för att uppnå behandlingen anges Hur uppföljning ska ske anges i planen När uppföljning ska ske anges i planen Den ungas behov av undervisning anges - Hur behovet av undervisning ska tillgodoses anges - Behandlingsplan saknas i fast eleven/klienten har varit intagen en månad eller mer En tredjedel av alla som är intagna vid SiS institutioner har ingen behandlingsplan i , trots att de har varit intagna vid institutionen i en månad eller mer. Det är framför allt ungdomar vid de särskilda ungdomshemmen som saknar behandlingsplan. En institution har noterat i att sju behandlingsplaner finns i pappersformat på institutionen, men inte är inlagda i . Vid granskningen framkom att nio avdelningar på LVU-institutionerna inte hade registrerat någon plan i . 38 personer var intagna på dessa avdelningar. Motsvarande antal på LVM-institutionerna var fem avdelningar, och där var 20 personer intagna. För dessa personer är det tänkbart att behandlingsplaner finns i pappersformat. Många luckor i behandlingsplanerna I av alla inlagda behandlingsplaner saknas någon del av den information som enligt SiS interna råd ska finnas i en plan. Endast ett par LVU-institutioner och en LVM-institution har behandlingsplaner för nästan alla intagna och har uppfyllt nästan alla SiS rekommendationer för behandlingsplaner. Även dessa institutioner saknar dock i stor utsträckning uppgifter om hur och när uppföljning ska göras. I nästan hälften av behandlingsplanerna inom ungdomsvården saknas mål för vad behandlingen ska uppnå. Andelen som anger mål är högre inom missbrukarvården, där målet ofta uppges vara att stabilisera den intagnas hälsa och att avbryta dennas missbruk. Ingen av LVM-institutionerna hade konkretiserat målet om att motivera till fortsatt, frivillig behandling som att klienten ska stanna i frivillig behandling , eller dylikt. Insatser för att uppnå målen I nästan 4 av 10 behandlingsplaner saknas helt en redogörelse över tänkbara insatser för att uppnå målen med behandlingen. I de planer som har redogörelser för tänkbara insatser är det relativt vanligt att dessa är på en övergripande nivå, som t.ex. att erbjuda en trygg miljö, ospecifika samtal eller ett ospecificerat behandlingsprogram. Ingen plan för uppföljning För de flesta som behandlas vid SiS institutioner saknas en plan över hur och när behandlingens måluppfyllelse ska följas upp. I av behandlingsplanerna i saknas uppgift om hur målen ska följas upp och i av planerna saknas uppgift om när målen ska följas upp. Ingen plan för utbildning För majoriteten av ungdomarna vid LVU-institutionerna saknas en pedagogisk plan. En sådan ska finnas enligt SiS, och den ska utvisa den ungas behov av undervisning och hur det behovet ska tillgodoses. Forskning och utveckling av verksamheten Hur bidrar SiS genom forskning och utvecklingsarbete till utveckling av verksamheten på institutionerna? I den här delen av rapporten ägnas tre kapitel åt denna fråga. SiS initierar och finansierar forskning om den verksamhet som myndigheten även ansvarar för att leda, driva och utveckla. Tänkbara konsekvenser av detta borde belysas närmare, konstaterade revisorerna i förstudien till denna granskning. Regeringen och har konstaterat kunskapsbrister både generellt inom och specifikt inom ungdoms- och missbrukarvården. Insatserna baseras i för liten grad på beprövad erfarenhet och vetenskap. Kommittén Välfärdsbokslut slog fast att uppföljningen av ungdomsvården och dess resultat är otillräcklig och att det därför inte går att uttala sig om hur ändamålsenlighet och effektivitet har utvecklats . Gällande missbrukarvården rapporterade kommittén att insatserna till stor del inte baserar sig på vetenskap och beprövad erfarenhet. Det är viktigt att forskningsresultat sprids till dem som är verksamma på fältet, betonar regeringen i propositionen Nationell narkotikahandlingsplan. Flera åtgärder för att öka kompetensen i missbrukarvården framhålls: handledning, fortbildning och förändringar av organisation och ledning. Utveckling av arbetsmetoder framhålls även som en mycket viktig personalpolitisk insats. ställde sig bakom regeringens proposition. Ska myndigheter styra forskning? Kvaliteten i den offentliga verksamheten främjas av forskning och utvecklingsarbete, konstaterar regeringen i en proposition om forskningsfrågor. Därför bör statliga myndigheter i ökad omfattning, inom ramen för sina resurser, använda forskning för att utveckla sin verksamhet. Vissa myndigheter bör kunna ta initiativ till och stödja relevant forskning. har ställt sig bakom dessa ställningstaganden. Statsmakternas beslut var till stor del i linje med slutsatserna i utredningen om svensk forskningspolitik . Utredningen framhöll att FoU-insatser måste få styras av dem som har det direkta verksamhetsansvaret. Det ansågs viktigt för att resultaten ska komma till praktisk användning och långsiktigt utveckla verksamheten. Risker med beställarstyrd forskning En tidigare utredning gjorde dock en annan bedömning. Utredningen om forskningsfinansiering ansåg att avnämarstyrd forskning riskerar att leda till alltför smalt definierade och intressestyrda projekt. I värsta fall styrs forskningsmedlen mot projekt vars resultat bara bekräftar avnämarens redan beslutade policy, medan projekt som kan ge resultat som ifrågasätter denna policy hålls tillbaka. Regeringen ville dock ha kvar den användarnära kunskapsproduktionen, och delade regeringens mening i frågan. Forskningsråd kan också finansiera forskning ansvarar för fyra forskningsråd, varav för arbetsliv och socialvetenskap (FAS, tidigare SFR) är ett. finansiera samma typ av forskning som SiS. FAS prioriterar inte några särskilda frågor, utan alla ansökningar som faller inom rådets ämnesområde betraktas som relevanta och bedöms enbart utifrån vetenskaplig kvalitet. SiS forskning och metodutveckling FoU-stabens uppgifter och inriktning Staben för forskning och utveckling (FoU-staben) har följande uppgifter: Utvärdering och uppföljning. Initiering och finansiering av forskning. Information om forskning. Initiering av och stöd till utvecklingsarbete. Forskningen initieras utifrån SiS forskningsprogram. Forskningsprogrammet togs fram tidigt i myndighetens historia, och fastställer fyra områden som forskningen ska inrikta sig på, nämligen: Vårdens insatser och effekter. Förändringsprocesser och förhållningssätt. Organisation och samverkan (med t.ex. socialtjänst och annan vård). Forskning kring de två första områdena uppges vara viktigast för att ge verksamheten legitimitet. SiS bedriver ingen egen forskning, men FoU-staben delar ut forskningsmedel som forskare kan ansöka om. har SiS delat ut nästan till forskning om tvångsvård av ungdomar och vuxna missbrukare. Totalt har SiS rätt att använda ca () av anslaget till forskning, utveckling och utbildning . spenderade SiS ca på forskning . Ungefär 25 ansökningar om forskningsmedel skickas in , och av dessa beviljas ungefär en femtedel medel. SiS vetenskapliga råd granskar och bedömer ansökningarnas relevans utifrån forskningsprogrammet. De ansökningar som anses vara relevanta går vidare till ett andra steg, där förslaget bedöms utifrån vetenskaplighet och ämnets angelägenhet. forskaren bedöms, liksom metoder och genomförbarhet. Generaldirektören beslutar sedan vilka förslag som ska beviljas utifrån rådets bedömningar. Forskare som beviljats anslag lämnar en lägesrapport. Om forskningen verkar osäker gör en ny prövning som kan resultera i att anslaget avbryts. I annat fall löper forskningsanslaget . Om forskningsresultatet bedöms relevant för verksamheten publiceras det i en . Resultatet kan även publiceras i artiklar eller i en avhandling. FoU-staben ska stödja men inte styra FoU-stabens uppgift är inte att styra utvecklingen på institutionerna, och staben är inte inblandad i institutionernas metodval. SiS ledningsgrupp har större möjlighet att styra institutionernas inriktningar, enligt den före detta FoU-chefen. FoU-staben försöker stödja utvecklingen av institutionernas verksamhet, framför allt genom: Konferenser, föreläsningar och rapporter används för att förmedla kunskap. Utvecklingsprojekt och utbildning. Staben stöder och beviljar ekonomiskt stöd till utvecklingsprojekt och utbildningar som anses vara förenliga med vetenskap och beprövad erfarenhet. SiS har inför ansökningstillfället deklarerat vilka områden som prioriteras. Uteblivet projektstöd är FoU-stabens markering mot institutioner som använder sig av metoder som anses sakna vetenskapligt stöd. Dokumentationssystemen ADAD och DOK. De kan påverka innehållet i institutionernas behandling, genom att dokumentationen visar på klienternas problem och behov, vilket kan ge underlag för behandlingsplanering. Inga direktiv om vad som är förenligt med vetenskap FoU-staben har dock inte deklarerat offentligt vilka metoder som är bra och vilka som inte är bra, varken inom ungdomsvården eller missbrukarvården. Det finns inga tydliga riktlinjer för vilka arbetssätt och metoder som har stöd i vetenskapliga resultat. En ny chef för tillträdde . Han är medlem av SiS ledningsgrupp. FoU-chefen menar att det finns kunskap om hur behandling bör organiseras för att ge positiva resultat. Den kunskapen kan man hitta i olika kunskapsöversikter och andra publikationer . Det finns även kunskap om vilka arbetssätt och metoder som inte ger positiva resultat. Den nytillträdde FoU-chefen påpekar att kunskapsläget har förbättrats sedan SiS bildades och menar att tiden nu är mogen för tydligare riktlinjer angående organisation och innehåll i behandling. SiS vill dock stödja en mångfald av behandlande insatser och inte likrikta vården mot ett begränsat antal behandlingsformer. Institutionernas uppfattning om SiS forskning och metodutveckling I granskningen har sex institutioner besökts . Intervjuer vid dessa besök och resultatet av en enkätundersökning ligger till grund för redogörelsen av institutionernas uppfattning. Enkäten har besvarats av samtliga 14 LVM-chefer och av 31 LVU-chefer av 33 möjliga. LVU-institutionerna om forskning och metodutveckling Det finns mycket mer forskning om institutionsvården nu än innan SiS bildades, enligt cheferna för de tre ungdomshem som besökts i granskningen. Kunskapen om målgruppen är bättre, vilket gör det lättare att utforma relevant behandling. Ett större utbyte mellan institutionscheferna som praktiker och forskningsenheten på SiS skulle dock gynna verksamheten, enligt dessa institutioner. Tabell 10.1 LVU-institutionerna om forskningens inriktning Forskningen är inriktad på att utveckla metoder för behandlingsarbete Antal Procent Ja, i mycket hög grad 3 10 Ja, i viss grad 23 74 Nej 5 16 Ingen uppfattning/vet ej 0 0 De flesta av LVU-cheferna anser att forskningen åtminstone i viss grad är inriktad på att utveckla metoder för behandlingsarbete. Sex chefer har kommenterat forskningen på ett utrymme för övriga kommentarer i enkäten. De är kritiska mot att forskningen inte går att använda i praktiken, att den främst tycks vara inriktad mot forskarnas behov och att avståndet mellan forskare och praktiker är för stort. Forskningens bidrag till utveckling När det gäller forskningens bidrag till utveckling av behandlingsarbetet har institutionerna inte någon enhetlig uppfattning. Tabell 10.2 LVU-institutionerna om forskningens bidrag till utveckling Forskningen har bidragit till utveckling av behandlingsarbetet Antal Procent Ja, i mycket hög grad 3 10 Ja, i viss grad 11 35 Nej 11 35 Ingen uppfattning/vet ej 6 19 Knappt hälften av de 31 LVU-cheferna anser att forskningen har bidragit till utveckling av behandlingsarbetet vid deras institutioner. De ombads att uppge exempel på hur behandlingsarbetet har förändrats genom forskningen. En chef uppger att de har börjat arbeta efter kognitiv modell, en annan att skolarbetet förändrats och en tredje att familjearbetet förändrats. I övrigt framhålls ökad kunskap, större medvetenhet och professionalitet i allmänna ordalag. Ökad kunskap om ungdomars problematik generellt, om invandrare, neuropsykiatri och om sexuella förövare lyfts fram. ADAD-intervjuerna nämns av ett par chefer. Flera av cheferna nämner enskilda rapporter som de anser bidragit till förändring av deras behandlingsverksamhet. SiS forskning har inte förändrat arbetssättet på två av de besökta institutionerna i något större avseende. Ledningen för den tredje institutionen menar att SiS forskning har bidragit till utveckling av behandlingsarbetet, framför allt familjearbetet. Ledningen för en av institutionerna som tillämpar kognitiva metoder menar att de kan metoderna bäst inom SiS och själv söker ny kunskap på området. Institutionen som tillämpar renodlat miljöterapeutisk behandling har inte förändrat sin behandlingsmodell sedan SiS bildades, men ledningen menar att tilltron till deras modell har förstärkts genom forskningen. Institutionen kan dock inte uppge någon särskild rapport som stöder miljöterapi som behandlingsmetod. Tabell 10.3 LVU-institutionerna om implementering av forskningsresulat SiS har underlättat implementering av forskningsresultat Antal Procent Ja, i mycket hög grad 0 0 Ja, i viss grad 11 35 Nej 14 45 Ingen uppfattning/vet ej 6 19 Knappt hälften av de 31 LVU-cheferna anser att SiS inte har underlättat implementering av forskningsresultat. Flera av cheferna som menar att SiS har underlättat implementering anser att SiS har gjort det genom att ge stöd till utvecklingsprojekt och utbildning. Någon lyfter fram en konferens som givit idéer om implementering av teorier. framhålls av ett par chefer. En chef påpekar att institutionerna är en del av SiS och att de själva försöker koppla forskning till sitt utvecklingsarbete. LVM-institutionerna om forskning och metodutveckling Tabell 10.4 LVM-cheferna om forskningens inriktning Forskningen är inriktad på att utveckla metoder för motivationsarbete Antal Procent Ja, i mycket hög grad 0 0 Ja, i viss grad 6 43 Nej 8 57 Ingen uppfattning/vet ej 0 0 En knapp majoritet av LVM-cheferna anser att forskningen inte är inriktad på att utveckla metoder för motivationsarbete. Inriktningen på forskningen har styrts mer av forskarnas idéer än möjligheten att tillämpa forskningen på institutionerna, enligt cheferna för de tre besökta institutionerna. De upplever att resul-taten är svåra att koppla till den praktiska verkligheten. Forskningens bidrag till utveckling Tabell 10.5 LVM-institutionerna om forskningens bidrag till utveckling Forskningen har bidragit till utveckling av motivationsarbetet Antal Procent Ja, i mycket hög grad 1 7 Ja, i viss grad 4 29 Nej 8 57 Ingen uppfattning/vet ej 1 7 Samma knappa majoritet anser att forskningen inte har bidragit till utveckling av motivationsarbetet. Forskningen bör ge ett större avtryck i utvecklingen av SiS arbete med missbrukare, kommenterar en chef i sitt enkätsvar. Den bör vara mer förankrad i institutionernas behov. är avståndet mellan forskning och praktik alltför stort, framhåller flera av cheferna. De som svarat att forskningen har bidragit till utveckling av motivationsarbetet ombads i enkäten att ge exempel på hur motivationsarbetet har förändrats. En chef uppger att de själva introducerat motivationsmetoder (motiverande intervjuteknik) på institutionen. En annan chef uppger att forskningen har resulterat i "kliniska förändringar". I övrigt ger cheferna inget svar på hur motivationsarbetet förändrats. Tabell 10.6 LVM-institutionerna om implementering av forskningsresultat SiS har underlättat implementering av forskningsresultat Antal Procent Ja, i mycket hög grad 1 7 Ja, i viss grad 0 0 Nej 10 71 Ingen uppfattning/vet ej 3 21 LVM-cheferna anser att SiS inte har underlättat implementering av forskningsresultat till praktiskt motivationsarbete. Endast en institutionschef anser att SiS har underlättat implementering av forskningsresultat, och det genom att ha beviljat finansiering av projekt. SiS ledning och utveckling av verksamheten SiS styrning av institutionerna SiS styr enligt egen uppgift i första hand institutionerna genom mål- och resultatstyrning. Verksamhetsplanen och budgeten är de viktigaste styrinstrumenten. I verksamhetsplanen fastställs ett uppdrag för varje institution. I uppdraget anges det totala antalet platser, antalet öppna respektive låsta platser samt antalet akut- och utredningsplatser respektive behandlingsplatser. Även målgrupp (kön, ålder, problematik) samt minsta andel av platserna som ska vara belagda anges. I verksamhetsplanen anges även mål för verksamheten. LVM-vården syftar till att bryta ett destruktivt missbruk och motivera den enskilde till fortsatt vård under frivilliga former. Ungdomsvården syftar till att hjälpa den unga till utveckling och mognad och skapa förutsättningar för ett liv utan våld, droger, självdestruktivitet beteende och kriminalitet. Generella mål för både LVM- och ungdomsvården är bl.a. att varje klient ska erbjudas individuell behandling utifrån behov, problematik och resurser, vården ska bedrivas med god etik och hög rättssäkerhet, behandlingsmetodiken ska utvecklas med utgångspunkt från forskning och beprövad erfarenhet och att vården ska bidra till fungerande vårdkedjor för både ungdoms- och missbrukarvård. SiS har gett ut något de kallar SiS interna allmänna råd. Sådana interna allmänna råd finns för de särskilda ungdomshemmen och LVM-hemmen och består av utförligare skrivningar kring paragraferna i respektive LVM. Det finns inga råd eller riktlinjer för hur behandling eller motivationsarbete bör utformas. Det går inte att detaljstyra behandlingen från huvudkontoret, enligt den administrative chefen. Variationer måste få förekomma på grund av att klienter och elever har olika problem och att det är SiS uppdrag att så långt som möjligt erbjuda en individualiserad vård. Juristgruppen på huvudkontoret ger ut en serie som heter Råd och riktlinjer/Juridik. Serien består av korta dokument med råd i speciella juridiska frågor som rör verksamheten. Därutöver finns handböcker om arbetsmiljö och en personalhandbok. SiS kräver att institutionerna har utarbetat riktlinjer för följande: besluts- och delegationsordning, introduktion av nyanställda, hälso- och sjukvårdsverksamheten, upprättande och revidering av behandlingsplan, Krav ställs även på att ekonomisk redovisning sker enligt bestämmelser samt att ekonomiska ramar och träffade avtal följs. FoU-staben initierar och stöder utvecklingsarbete på institutionerna. Syftet med utvecklingsarbetet är bl.a. att främja metodutveckling och därigenom kvaliteten i både utrednings- och behandlingsarbetet. Institutionerna kan ansöka om medel till utvecklingsprojekt. Ansökningarna bereds gemensamt av FoU-staben och utvecklingsenheten på SiS. Generaldirektören beslutar vilka projekt som ska godkännas efter föredragning av de beredande enheterna. Kriterier för att ett utvecklingsprojekt ska få medel är att det innehåller intressanta utvärderingsfrågor, att det handlar om metodutveckling och hur man kan implementera nya metoder eller organisationsfrågor, t.ex. samverkan med . Projektet bör bygga på forskningsresultat och beprövad erfarenhet så långt det är möjligt. SiS krav på utvecklingsprojekten har ökat . Det måste finnas en handledare, liksom möjlighet att implementera metoden i verksamheten. Det senare förutsätter bl.a. att institutionschefen stöder den arbetsmetod som projektet syftar till att utveckla. De hårdare kraven har resulterat i färre utvecklingsprojekt. spenderade SiS ca på verksamhetsutveckling, vilket innebar av de totala kostnaderna för verksamheten. Sedan SiS bildades har delats ut till utvecklingsprojekt, tre fjärdedelar till projekt inom ungdomsvård och en fjärdedel till projekt inom missbrukarvård. En mall för utvärdering av utvecklingsprojekten introducerades . Alla projekt har dock inte dokumenterats. De utvecklingsprojekt som FoU-staben bedömer som intressanta redovisas i rapportserien SiS följer upp och utvecklar. Det största hindret mot att institutionerna blir mer vetenskapligt baserade är brist på resurser, enligt före detta FoU-chefen.