frsrdg · GQ04RR9 · 2003-01-01 00:00:00 — Angående ungdomsvården ska myndigheten redovisa sina insatser för att skapa en god differentiering av vården och för att tillgodose pojkars och flickors särskilda behov av vård. Angående missbrukarvården ska SiS redovisa antalet klienter "som slutfört behandling enligt särskilt upprättat program" och antal klienter som placerats enligt 27 § . SiS ska även redovisa hur myndigheten tillgodoser vårdbehovet för kvinnliga missbrukare och för psykiskt funktionshindrade missbrukare. SiS har fått i uppdrag att presentera ett system för mer kontinuerlig uppföljning och utvärdering av verksamheten. Syftet är att minska antalet återkommande återrapporteringskrav i regleringsbrevet, inte att förändra karaktären på de uppgifter som SiS återrapporterar. Uppgifterna som enligt uppdraget bör ingå i systemet är desamma som efterfrågas i regleringsbrevet. Regeringens styrning av SiS Regeringen styr SiS genom instruktion och regleringsbrev samt genom en myndighetsdialog. En verksamhetsomfattande mål- och resultatdialog mellan och myndigheten förs under en halvdag en eller . Från departementet deltar statssekreterare, enhetsledning, budgetsamordnare och ansvarig myndighetshandläggare. Från SiS deltar generaldirektör, planeringdirektör, administrativ chef och ibland även FoU-chef. Syftet med mötet är i första hand att SiS ska redogöra för sin verksamhet. Departementet förbereder mål- och resultatdialogen med att skriva en promemoria om SiS verksamhet. Promemorian inför dialogen 2002 beskriver myndighetens ekonomi, personalfrågor, väntetider inom ungdomsvården, etc. Enligt departementets bedömning har SiS i allt väsentligt genomfört sitt uppdrag och redovisat detta på ett bra sätt. Promemorian utgör diskussionsunderlag och fungerar som dagordning för mötet. SiS får ta del av den innan mötet. Exempel på frågor som departementet tagit upp vid myndighetsdialogen är hur SiS klarar att möta efterfrågan på platser i ungdomsvården, SiS insatser för att möta behoven hos särskilda grupper, 27 §-placeringar i LVM-vården och utbildning inom ungdomsvården. Exempel på frågor som SiS tagit upp är ekonomiskt utrymme och gränsdragning mot psykiatrisk och somatisk vård. Myndighetsdialogen protokollförs inte. Utöver den årliga myndighetsdialogen möts handläggare från departementet och SiS administrativa chef . Denna kontinuerliga dialog handlar i första hand om aktuella frågor, t.ex. ekonomi, sluten ungdomsvård och väntetider. Även mer långsiktiga frågor diskuteras dock, t.ex. vissa formuleringar i regleringsbrevet. Regeringen ställer inga krav på uppföljning av resultatet av verksamheten, utan bara på processen, dvs. hur verksamheten bedrivs och vilka insatser som gjorts för att nå olika mål. Enligt går det inte att ställa krav på långsiktig uppföljning i ett regleringsbrev som ska styra årets verksamhet. Det är i stället en uppgift för forskningen. Departementet betonar att det är en viktig uppgift för SiS FoU-enhet att utveckla uppföljningen av resultatet. anser att regleringsbrevet innehåller kriterier för god kvalitet, bl.a. att vården ska vara differentierad, att ska vara nöjd, att närhetsprincipen ska eftersträvas samt att vården inte ska vara för dyr. SiS har ansvaret för att innehållet i verksamheten är av god kvalitet och för att följa upp att den är det. Det är inte regeringens uppgift att bestämma det exakta innehållet i vården, påpekar en företrädare för departementet. SiS är en myndighet som består av 34 LVU-institutioner (särskilda ungdomshem), 14 LVM-institutioner samt ett centralt huvudkontor. Det slutgiltiga ansvaret för hela verksamheten ligger på ledningen och huvudkontoret. På huvudkontoret arbetar 80 personer. Kontoret är organiserat i två avdelningar, planeringsavdelningen och administrativa avdelningen. Inom planeringsavdelningen finns enheten för verksamhetsutveckling och placeringsenheten. Placeringsenheten har överblick över tillgång på platser på institutionerna och anvisar platser, i samråd med socialnämnden och institutionerna. Sex personer arbetar på enheten, varav två enbart med LSU-ärenden . De övriga fyra handläggarna ansvarar för placeringar på institutioner i varsin region av . Placeringshandläggarna har högskoleutbildning och erfarenhet från behandlingsarbete på institution, eller från . På huvudkontoret finns även fyra staber, som är direkt underställda generaldirektören. Staberna ansvarar för tillsyn och uppföljning, juridik, forskning och utveckling (FoU) samt information. Tillsyns- och uppföljningsstaben bildades . Ansvaret för tillsyn låg på planeringsavdelningen och sedan på chefsjuristen. En särskild stab för tillsyn och uppföljning bildades för att tillsynens trovärdighet skulle öka. Där arbetar fyra personer. FoU-staben har åtta anställda, FoU-direktören, en forskningsledare inom ungdomsvården och en på halvtid inom missbrukarvården. Därutöver finns administrativ personal och tre personer som arbetar med dokumentationssystemen DOK och ADAD . Till FoU-staben är ett vetenskapligt råd kopplat. Rådet består av forskare från olika ämnen samt företrädare för verksamheten och . Generaldirektören är ordförande i rådet och beslutar vilka som ska sitta i rådet, efter samråd med FoU-staben. Medlemmarna utses , med möjlighet till förlängning. Placeringar inleds med att vänder sig till SiS och ansöker om en plats. Före placering samlar placeringshandläggaren på SiS in information om den som ska placeras. Vid placering av en ung person (enligt LVU) gör placeringshandläggaren en telefonintervju med för att inhämta information om den ungas familjesituation, uppväxt och problem. får även fylla i en enkät med uppgifter om den unga. Uppgifterna gäller orsak till behov av plats, känd eller misstänkt problematik, invandrarbakgrund, psykiskt och somatiskt hälsotillstånd, om den unga blivit utsatt för övergrepp och om han eller hon fått vård tidigare. Merparten av enkäterna är väl ifyllda, enligt handläggarna på placeringsenheten, i synnerhet om det gäller behandlingsuppdrag. Differentieringskriterierna inom ungdomsvården är i första hand ålder och kön. Har den unga några särskilda behov kan det påverka placeringen. Utifrån informationen om den unga och eventuella önskemål från tar placeringsenheten kontakt med en lämplig institution. får alltid plats på en institution som passar den unga, enligt placeringsenheten, men det kan ta tid. När ansöker om plats för en vuxen person (enligt 4 § LVM) skickar in en utredning om personen tillsammans med önskemål om placering. Samma utredning skickas till länsrätten. Efter genomgång av handlingarna och samråd med lämplig institution och anvisar SiS plats på en institution. Vid ett omhändertagande av en klient (enligt 13 § LVM) görs en telefonintervju med för att få information om klientens kön, ålder, droganvändning, eventuella våldstendenser och psykiatrisk problematik, om situationen vid omhändertagandet och var personen vistades vid omhändertagandet. Placeringshandläggaren kontrollerar i klientregistret om personen har varit tidigare behandlad inom SiS. Utifrån den samlade informationen och bedömning av eventuellt omvårdnadsbehov, föreslår placeraren en institution. Om det finns plats på den institutionen anvisar placeringsenheten platsen till . Placeringen av klienter differentieras utifrån ålder, kön, grad av våldsbenägenhet, grad av psykisk störning, typ av missbruk och fysiskt omvårdnadsbehov. Det kan vara svårt att tillgodose kravet på geografisk närhet till hemorten, eftersom det finns 14 LVM-institutioner som dels har olika målgrupper, dels är fördelade över landet. Inom finns ingen kö utan placering görs . Handläggarna på placeringsenheten anser sig ha god kännedom om verksamheten på institutionerna genom kontakter med institutionerna och , genom att läsa institutionernas verksamhetsplaner och delta i verksamhetsplaneringen. SiS ansvarar för 14 LVM-institutioner med totalt 343 platser. Institutionernas storlek varierar mellan 12 och 38 platser. Både antalet institutioner och platser har reducerats betydligt då SiS bildades. Då fanns 25 LVM-institutioner med 941 platser. LVM-vårdens kapacitet var då för stor i förhållande till efterfrågan. Den genomsnittliga vårdtiden är cirka . SiS ansvarar för 34 särskilda ungdomshem med 709 platser. Antalet platser har ökat från 570 då SiS bildades, medan antalet institutioner är i stort sett oförändrat. Institutionerna har mellan 6 och 45 platser var. Ungdomarna som vistas på institutionerna är mellan . Den genomsnittliga vårdtiden är ca , men uppgiften inkluderar akut- och utredningsplaceringar, vilket drar ner . Vårdtiden på behandlingsavdelningar kan variera mellan några månader och upp till . Tabell 4.1: Basfakta om institutionerna LVU LVM Antal institutioner 34 14 Antal platser (totalt) 709 343 Antal intagna 928 1 100 Andel pojkar/män Personalen På SiS institutioner är ca 2 600 personer fast anställda . Diagram 4.1 illustrerar utbildningsnivån bland personalen . av de fast anställda hade en högskoleutbildning . Av dessa var knappt hälften socionomer, en fjärdedel lärare, och återstoden sjuksköterskor, psykologer och socialpedagoger. För att vara behörig behandlingsassistent måste man ha högskoleutbildning om minst 20 poäng i socialt behandlingsarbete kombinerat med minst två års erfarenhet av behandlingsarbete på SiS-institution eller motsvarande. Socionomutbildning, socialpedagogutbildning, fritidspedagogutbildning, eftergymnasial fritidsledarutbildning ger också behörighet. För behöriga behandlingsassistenter är den lägsta normallönen . För obehöriga behandlingsassistenter är lägsta normallön . Cheferna för de särskilda ungdomshemmen har i genomsnitt haft sin post och cheferna för . Institutionerna är i hög grad självständiga enheter direkt under generaldirektören. De styrs genom en centralt beslutad budget och verksamhetsplan samt naturligtvis av lagstiftningen. Generaldirektören tillsätter och avsätter institutionscheferna. Enligt SiS verksamhetsplan har institutionscheferna ett stort, självständigt ansvar för institutionens verksamhet. Institutionschefen ansvarar för att institutionens insatser är av god kvalitet och att det finns personal med lämplig utbildning och erfarenhet. Kvaliteten i verksamheten ska systematiskt och fortlöpande säkras och utvecklas. Institutionschefen svarar även för att lagstiftning och huvudkontorets råd och anvisningar följs. SiS finansieras dels med ett anslag på statsbudgeten, dels med intäkter av vårdavgifter. fick myndigheten ett anslag på . SiS använde hela anslaget, plus ett överskott innan samt anslagskredit, vilket summerades till . Intäkter från vårdavgifter och andra ersättningar uppgick till . Verksamheten finansierades till med statsanslag och till resterande del med vårdavgifter från kommuner och landsting. Tabell 4.2: SiS kostnader (mnkr) *Avrundning från tkr till mnkr gör att summan av delkomponenterna inte exakt motsvaras av värdet på totala kostnader. **Att värdet är negativt beror på att kostnader för fastigheter återfördes med ca . Fördelningen av SiS kostnader för olika verksamhetsområden kan illustreras i ett diagram. kostade varje vårddygn inom ungdomsvården . Det innebär att det kostar att vårda en person i ungdomsvården. SiS fakturerade drygt 120 000 vårddygn för behandling inom ungdomsvården, vilket motsvarar helårsbehandling av ca 330 ungdomar. Varje vårddygn inom kostade . Att vårda en klient på LVM-institution , vilket är den genomsnittliga vårdtiden, kostar således . SiS fakturerade ca 103 500 vårddygn inom , vilket motsvarar behandling för ca 700 klienter. DEL 2 Kvalitet i behandling En huvudfråga för denna granskning är i vilken mån kvaliteten i behandlingen har förbättrats sedan SiS bildades. I den här delen av rapporten ägnas fyra kapitel åt ämnet kvalitet i behandling. Vård av unga med sociala problem - forskning och tidigare utförda studier Institutionsvård är ett mycket gammalt sätt att försöka lösa sociala problem. I bildades ett första barnhus 1638, med syftet att bota barn från lättja och tiggeri. Barnavårdslagstiftningen innebar att barn kunde få straff utbytt mot tvångsvård i uppfostringsanstalt, och att barn som riskerade att växa upp i olämplig miljö kunde tvångsomhändertas. Samhällets krav på institutioner är ofta motstridiga. Vården ska dels avskilja och spärra in, dels rehabilitera och återföra till samhället. Den ska dels överta det rättsliga samhällets straffande och avskräckande funktion, dels förändra individer genom behandling. Denna bredd av uppgifter gör det svårt att mäta resultat och mål-uppfyllelse. Från uppdragsgivare och omgivning har det heller inte formulerats några tydliga krav på uppföljningar och resultat-redovisningar. Samhällets omhändertagande av barn och ungdomar har ökat . omhändertogs 2,4 barn/ungdomar () per 1 000, att jämföras med 1990. I stort sett hela ökningen gällde ungdomar. Fördelningen mellan frivilliga omhändertaganden och tvångsplaceringar var relativt oförändrad . Ökningen består både av ett ökat antal omhändertagna ungdomar och av ett ökat antal upprepade omhändertaganden av samma ungdomar. Metoder - vad vet vi om hur de fungerar? Svenska och internationella studier Detta avsnitt ska ge en bild av kunskapsläget om institutionsvård av unga med sociala problem. Underlaget är till stor del hämtat från två forskningsöversikter. Den ena är publicerad av SiS 1996 och bygger på både svenska och internationella studier av behandling på institution. Den andra är en norsk sammanställning av kunskapsläget gällande institutionsbehandling av unga med beteendeproblem (2002). Den bygger främst på internationella studier. Svårt att mäta resultat Kunskapen om olika behandlingars effekt är bristfällig, vilket beror på flera faktorer. Det är svårt att kontrollera andra faktorer än just behandlingen. Få studier har en kontrollgrupp att jämföra resultaten med. Etiska svårigheter att neka behandling till någon som behöver den är en bidragande orsak till detta. Befintliga studier skiljer sig åt på en rad olika punkter. Olikheterna kan gälla de behandlade grupperna. Ett viktigt exempel på det är att många undersökningar är gjorda på frivilliga klienter, och resultaten är inte direkt överförbara till tvångsvård. Uppföljningstider kan variera och i många studier är behandlingstiden kort. Kriterierna för att beskriva re sultaten kan också variera. Vad som ska betraktas som framgångsrik behandling är oklart. Dessa olikheter försvårar tolkning, jämförelser och möjligheten att dra generella slutsatser. Majoriteten av de befintliga studierna är inte vetenskapligt upplagda. Många studier har alltför korta uppföljningstider. De flesta program utvärderas inte alls. Av studierna framgår inte alltid vilken behandling som åsyftas och hur den har genomförts. Ungdomar som tvångsvårdas lider ofta av beteendestörningar. En person som lider av en beteendestörning kan definieras som någon som åsidosätter andra människors rättigheter och bryter mot grundläggande normer och regler. För en del unga försvinner beteendestörningar i en naturlig mognadsprocess, utan behandling. Men ett huvudintryck av den internationella forskningen är att beteendestörningar hos unga är ihållande och mycket svåra att förändra genom behandling. Resultaten av institutionsbehandling av unga kriminella är också nedslående. Det framkommer bl.a. av SiS forskningsöversikt och av ett betänkande av . Möjligt att förbättra genomsnittsresultat Generellt visar forskningen bättre effekter av behandling baserad i den ungas närmiljö än av behandling på institution. För en del ungdomar är dock institutionsbehandling nödvändig, menar . Resultaten av institutionsbehandling uppvisar stora variationer, konstaterar i sin sammanställning. Behandling kan vara skadlig, utan effekter eller ge relativt goda effekter. Om institutionsbehandling ska användas är det viktigt att förbättra genomsnittsresultaten, menar . Och forskningen har visat att det är möjligt att uppnå relativt goda effekter genom institutionsbehandling. Vilka metoder ger bäst effekt? Forskningen är relativt entydig kring vad som bidrar till de bästa effekterna av institutionsbehandling. I punktform kan en behandlingsmodell som har stöd i forskningen beskrivas så här: Behandlingen bygger på kognitiv beteendeterapi. Institutionen har kunskaper och färdigheter i flera metoder. Behandlingens genomförande är anpassat efter individen. Behandlingen är riktad mot rätt område, dvs. mot det som ligger bakom det oönskade beteendet. Behandlingen är riktad mot elevens behov inom flera områden, dvs. individ, familj, vänner och skola/arbete. Den mest effektiva metoden är kognitiv beteendeterapi som bidrar till förändring av både beteende och tankesätt (attityder, problemlösningsstrategier, impulskontroll, etc.) samt social och praktisk färdighetsträning, enligt . Bland institutioner som använt kognitiv beteendeterapi visas bäst resultat av dem som använder flera metoder; teckenekonomi, aggressionskontroll, modellärning, träning i moraliskt tänkande, osv. Metoderna måste anpassas efter den ungas individuella inlärningssätt, motivation och emotionella nivå. Men att institutionen använder kognitiva metoder är inte tillräckligt för att behandlingen ska ge positiva resultat. För att vara effektiva måste insatserna matchas med individen och riktas mot områden som är relaterade till problemet. För kriminella ungdomar innebär det att behandlingen bör riktas mot just det som styr det kriminella beteendet. Förändring av andra faktorer, t.ex. social kompetens eller självförtroende, inverkar inte på det kriminella beteendet. Behandlingen måste även inkludera omgivningen där den unga ska leva efter utskrivning, dvs. familj, skola eller arbete, närmiljö och vänner. Institutionen bör medverka till att relationerna förbättras mellan den unga och föräldrarna. Det är också viktigt att den unga har kontakt med ungdomar utan sociala problem utanför institutionen samt får hjälp med att etablera sådana kontakter efter utskrivningen. Att kontakt med det normala samhället är viktigt för rehabilitering, konstateras även i svensk forskning av institutionsvård . Förbättrade skolfärdigheter bidrar också starkt till positiva resultat. SiS har delvis dragit liknande slutsatser som . I en rapport konstateras att en mångfald av behandlingsmetoder behövs och ger bättre resultat än enskilda behandlingar. Behandlingen bör inkludera hela individens sammanhang, familj och nätverk, skola samt arbete och arbetsträning. Ungdomarnas delaktighet i sin behandling är viktig. Metoder som grundar sig på psykodynamiska teorier saknar däremot stöd från forskningen, enligt SiS forskningsöversikt. Även Andrassen konstaterar att psykodynamiska metoder saknar vetenskapligt stöd. Exempel på psykodynamiska metoder är insiktsterapi, stödterapi och miljöterapi . Insiktsterapi syftar till att ge klienten/eleven ökad insikt om sig själv och sina relationer till andra. Stödterapi och miljöterapi syftar till att förbättra klientens/elevens relationsförmåga och självkänsla. De två sistnämnda terapierna är vanligt förekommande på SiS institutioner. Institutionsvistelsen bör vara så kort som möjligt. Det hävdas både i den norska forskningssammanställningen och i tidigare forskning på svenska institutioner. Vid längre vistelser ökar bl.a. risken för negativ påverkan från andra ungdomar. Forskningen antyder en optimal behandlingslängd på , men tiden varierar. Ungdomarna bör inte färdigbehandlas på institutionen, en del av behandlingen bör ske utanför institutionen. Forskningen visar generellt att det finns behov av uppföljning efter utskrivning och att ungdomarna behöver hjälp att etablera sig efter institutionsvistelsen. Eftervården bör inriktas mot samma mål som institutionsbehandlingen. De mest effektiva programmen för institutionsbehandling av ungdomar med sociala problem utmärks av hög behandlings-integritet. Det innebär att programmen genomförs konsekvent och så som är avsett vad gäller teori, metod och struktur. Förutsättningar för behandlingsintegritet kan sammanfattas så här: Hela personalen måste ha relevant utbildning, teoretisk förståelse för terapins grunder och träning i hur metoderna ska användas. Utan kunskap är det svårt att genomföra metoderna tillräckligt systematiskt för att uppnå effekter. Tydliga, gemensamma och väl förankrade mål för verksamheten. Behandlingsmanualer för specifika metoder. Det bidrar till ökad kontroll av genomförandet. Sammanhållning och enighet bland personalen. Personalen ska verka utifrån samma teoretiska referensram. Goda registrerings- och utvärderingssystem av både behandlingsmetoder och effekter på ungdomarnas beteende. Tvångsvård inom SiS ökar vårdens genomförbarhet I en diskussion om behandlingsmetoder är det viktigt att beakta i vilken grad vården genomförs. Det är mycket vanligt att öppen dygnsvård av tonåringar slutar med sammanbrott. Av samtliga placeringar som gjordes i dygnsvård havererade . Inom tvångsvården på §12-hemmen (SiS institutioner) genomförs av behandlingarna. Det visar en forskningsrapport från . Exempel på sammanbrott är att placeringen upphör för att den unga vägrar återkomma efter permission eller att institutionen avbryter vården , i strid mot vad vill. Så kallat asocialt beteende (kriminalitet, missbruk eller våldsamt beteende) är en tydlig riskmarkör för sammanbrott. Författarna drar slutsatsen att vårdsystemet utanför §12-hemsvården är för bräckligt för ungdomar med asocialt beteende. Även om behandlingen i sig inte är effektivare så ökar tvångsvård på SiS institutioner möjligheten att genomföra behandlingen. En studie av uppfattning om ungdomsvården på SiS institutioner visade att av socialsekreterarna var nöjda med omvårdnadsinsatserna, gällande t.ex. kost, logi och dagliga rutiner. Studien omfattade samtliga utskrivningar från ungdomshem . av de placerande socialsekreterarna var nöjda med insatserna som gjordes för att påverka ungdomens beteende, t.ex. kriminalitet, beteendestörning och missbruk. När det gällde skola och arbetsträning var svaren något mindre positiva, men var nöjda. Lika stor andel uppgav sig vara nöjda med hur institutionen arbetat med anhöriga. Utslussning och utskrivning hade fungerat tillfredsställande enligt av socialsekreterarna. Resultat av SiS ungdomsvård Få studier av svensk ungdomsvård Det finns få studier om effekter av vården på §12-hemmen, och det finns inte några säkerställda resultat, enligt . Positiva utvärderingar av svensk institutionsvård generellt saknas i stort sett, konstaterar i sin avhandling om svenska institutioner. Få positiva effekter på lång sikt SiS menar dock att forskningen visar att det sker positiva förändringar hos ungdomar som får behandling. Tekniker som involverar föräldrar och kognitiv beteendeterapi har visat sig ge positiva effekter, åtminstone kortsiktigt, enligt SiS. På är effekterna sämre, särskilt för ungdomar med omfattande missbruk eller brottslighet. En sammanfattning (SiS publikation) av uppföljningar av vård på SiS institutioner visar att målsättningen för vård och behandling inte har uppnåtts med befintliga resurser och metoder. Mycket få ungdomar har "botats" från kriminalitet eller missbruk på de ungdomshem som ingår i rapporten. En studie från visar en positiv utveckling, vilket författarna menar kan bero på att ungdomarna var yngre och hade mindre problem än i de andra studierna. har studerat utfall av behandling vid Råby ungdomshem . Av ungdomarna i den studien begick brott efter vistelsen. En majoritet ansåg att vistelsen haft negativ eller ingen betydelse för brottsligheten. missbrukade droger efter placeringen, varav inte missbrukat före placeringen. hade fortsatt med vistelser på anstalt (fängelse, psykiatrisk klinik, särskilt ungdomshem) . Resultaten var bättre bland flickor. Hur många som anses rehabiliterade varierar kraftigt beroende på kriterier som mäts, om kriterierna sammanställs och vilka uppföljningstider som används, konstaterar .