frsrdg · GQ04JO1 · 2003-01-01 00:00:00 — Vård enligt LVM skall enligt 4 § första stycket LVM beslutas, om någon till följd av ett fortgående missbruk av bl.a. narkotika är i behov av vård för att komma ifrån sitt missbruk och vårdbehovet inte kan tillgodoses enligt socialtjänstla- gen (1980:620), SoL, eller på något annat sätt och han till följd av missbruket 1.utsätter sin fysiska eller psykiska hälsa för allvarlig fara, 2.löper en uppenbar risk att förstöra sitt liv, eller 3.kan befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någon närstående. Vården enligt LVM skall syfta till att motivera missbrukaren så att han kan antas vara i stånd att frivilligt medverka till fortsatt behandling och ta emot stöd för att komma ifrån sitt missbruk. Tvångsvården lämnas genom hem som är särskilt avsedda för att lämna vård enligt LVM (se 22 § LVM). brukare som behöver stå under särskilt noggrann tillsyn skall det enligt 23 § LVM finnas LVM-hem som är anpassade för sådan tillsyn. Ett LVM-hem har en styrelse som utses av (SiS). förestår vården i den mån uppgiften inte har överlå- tits på en särskild föreståndare (22 § LVM). Om intagning i och om utskriv- ning från ett LVM-hem beslutar den som förestår vården (25 § andra stycket LVM). vårdades enligt LVM . Enligt en PM som bifogats stadsdelsnämndens JO-anmälan hade N.N. under den tiden tagit en s.k. överdos narkotika och utövat olika former av våld mot sig själv vid fem tillfällen. kom till Hornö behandlingshem . Efter placeringen där vårdades han vid sjukhus enligt följande. 30.7 31.7 (avvek 31.7) 4.86.8 /7.810.8 sjukhus kom tillbaka till Hornö efter den sista vistelsen på sjuk- hus skar han sig och försökte han att hänga sig. Fråga om att på nytt bereda N.N. vård vid sjukhus väcktes. I en remiss da- terad till anförde , Hornös konsultläkare, bl.a. följande. Tiden på Hornö har vårdmässigt till större delen fokuserats på att förhindra självdestruktivitet och självmordshandlingar. lyckades personal i sista stund avbryta ett hängningsförsök i lakan. I går slet han en kniv av personal och skar sig. Han har vårdats på avd 11 UAS och skar sig även på avd. Patientens problematik har till större delen handlagts ur psykiatrisk synvinkel än att hålla honom drogfri. Situationen är nu helt ohåll- bar!! är bedömd av mig och öl tox.klin. Han bedöms lida av Borderline personlighetsstörning med tomhetsdepression. Han har prövat flera antidepr. Den förvärras av hans levnadssätt med kriminalitet och drogmissbruk samt utanförskap. Vår bedömning är att vistelse på Hornö är bra på ett sätt: Han blir drogfri men måste använda Ikto- rivil. Däremot är vistelsen på Hornö sämre på många sätt: Han mår sämre och mycket dåligt ur psykiatrisk synpunkt, vilket hans många s-handlingar pekar på. Det finns inga förutsättningar att kunna fullfölja vårdprogrammet eftersom det innebär utslussning till öppnare former genom flera vårdavd. och miljöer med byte av personal och ständig omsättning av vårdtagare. Detta ökar hans ångest och leder till självdestruktivitet. Han bedöms vara i behov av en miljö som är så lugn och strukturerad som möjligt och här tror vi liksom pat. att ett familjehem i trygg miljö och tillgång till kognitiv terapi för att lära sig att hantera sin ångest kan vara ett bra alternativ. 1.Min bedömning är att LVM avbryts och soc kommer att kontaktas för detta 2.Att han behöver omgående psykiatrisk vård för sina självmordstankar, självdestruktivitet och ångest 3.Att soc kopplas in för samverkan till annan vårdform efter utskrivning ex familjehem se ovan. kommer till er med transport 990929. beslutade att N.N. skulle skrivas ut från hemmet och föras till för vård. bedömdes emel- lertid vid sjukhuset inte kunna bli föremål för tvångsvård där och när N.N. uttryckte önskemål om att få lämna sjukhuset skrevs han därför ut. har i sitt yttrande till JO ifrågasatt sjukhusets bedömning och synes göra gällande att det var mer eller mindre uppenbart att N.N. hade be- hov av psykiatrisk vård vid sjukhuset. Om den som är intagen i ett LVM-hem behöver sjukhusvård, skall han be- redas tillfälle till sådan vård (24 § andra stycket LVM). Vård vid sjukhus förutsätter i princip den enskildes samtycke. Den enskildes hälsotillstånd kan dock ibland vara sådant att vård enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) aktualiseras. I denna del kan jag hänvisa särskilt till vad som anfördes i förarbetena till LVM-lagstiftning (prop. 1981/82:8 s. 85 f. och socialutskottets betänkande SoU 1981/82:22 s. 22). Vård enligt LPT skall syfta till att den som är i oundgängligt behov av psykiatrisk vård som ges efter intagning på en sjukvårdsinrättning blir i stånd att frivilligt medverka till erforderlig vård och ta emot det stöd han behöver. Förutsättningarna för vård enligt LPT anges i 3 §. Enligt den lydelse som stadgandet hade vid den tid som avses i detta ärende, gällde att vård enligt LPT fick ges endast om 1.patienten lider av allvarlig psykisk störning, 2.patienten på grund av sitt psykiska tillstånd och sina personliga för- hållanden i övrigt har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård, som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning för kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård, och 3.patienten motsätter sig sådan vård som sägs i 2 eller till följd av sitt psykiska tillstånd uppenbart saknar förmåga att ge uttryck för ett grundat ställningstagande i frågan. Vid bedömning av vårdbehovet enligt punkt 2 skall även beaktas om patien- ten till följd av sin psykiska störning är farlig för annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa (3 § tredje stycket LPT). Om en patient var intagen på en sjukvårdsinrättning för frivillig psykiatrisk vård, fick chefsöverläkaren vid den enhet där patienten vårdades, enligt 11 § LPT i dess lydelse före , utan hinder av att vårdintyg inte hade utfärdats, besluta om tvångsvård när förutsättningarna enligt 3 § LPT förelåg och patienten till följd av sin psykiska störning kunde befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någon annan. Frågan om ansvarsfördelningen mellan socialtjänst och sjukvård när det gäller vården av missbrukare med psykiska störningar är inte helt enkel och saken har behandlats i flera sammanhang. Några detaljerade riktlinjer för hur ansvaret skall fördelas mellan landstingen som ansvariga för den psykiatriska vården och primärkommunerna som svarar för har inte lämnats i förarbetena till socialtjänstlagen eller hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Det torde stå klart att hälso- och sjukvård är ansvarig för avgift- ningen av en missbrukare och behandlingen av akuta psykiska komplikationer till missbruket. Åtminstone tidigare rådde dock större oklarhet när det gällde ansvarsfördelningen i fråga om de långsiktiga rehabiliteringsinsatserna när den enskildes missbruk kan ses som en komplikation till en psykisk störning (se bl.a. prop. 1987/88:147 s. 27). Vid tillkomsten av LPT anförde föredragande statsrådet att kombinationen primär psykisk störning och ett till denna störning sekundärt missbruk är förhållandevis vanlig. Om den psykiska störningen i de s.k. kombinationsfal- len var svår skulle enligt propositionen behandlingsuppgiften falla inom psy- kiatrins ansvarsområde också om problematiken tar sig uttryck i t.ex. ett in- tensivt drogmissbruk. Först om missbruket kan ses som det grundläggande i kombinationssituationen bör den psykiatriska tvångsvården i förhållande till tvångsvård inom ses som en sistahandsutväg för att klara de all- varliga psykiska komplikationerna till missbruket (prop. 1990/91:58 bil. 1 s. 93). På grund av händelserna fann skäl att aktualisera frågan om huruvida N.N. behövde kvalificerad psy- kiatrisk vård. Sådan vård kunde knappast beredas N.N. vid LVM-hemmet, och N.N. fördes därför till i där han vistades fram till då han skrevs ut från sjukhuset. Enligt de daganteckningar som fördes vid sjukhuset inträffade inte några incidenter . I en sammanfattande journalanteckning (epikris) ställde vårdenhetsöverläkaren diagno- sen antisocial personlighetsstörning, heroinmissbruk och missbruk av benso- diazepiner. Vid samtal med N.N. fann inte att patienten hade någon depressiv förstämning, och mot bakgrund av redan gjorda iakttagelser bedömde att risken för att N.N. skulle begå självmord var liten. Enligt mening fanns inte någon grund för att bereda N.N. vård enligt LPT. När det gäller sjukvårdens bedömning om N.N:s psykiska tillstånd i sam- band med att han skrevs ut från sjukhuset har jag inhämtat yttrande från Soci- alstyrelsen. har i sitt remissvar framhållit att en mer strukture- rad bedömning av självmordsrisken borde ha gjorts och dokumenterats med hänsyn till patientens aktuella problematik med hög grad av självdestruktivi- tet inklusive självmordshandlingar. Med hänsyn till att N.N. vid utskrivningen inte ansågs ha visat några tecken på depression och enligt läkarens uppfatt- ning föreföll vara balanserad, fann dock inte anledning att rikta någon kritik mot den ansvarige läkaren för att N.N. skrevs ut från sjukhuset. Vad som kommit fram i ärendet utgör inte skäl för mig att ha någon annan uppfattning än den som har redovisat när det gäller sjukhusets agerande. Jag vill här erinra om att jag inledningsvis framhållit att utgångs- punkten för min bedömning är att det inte med säkerhet kan slås fast att N.N. själv berövade sig livet efter utskrivningen från sjukhuset. Även om det visade sig att det inte förelåg förutsättningar för att bereda N.N. vård enligt LPT delar jag till fullo ståndpunkt att det fanns skäl att på nytt väcka frågan om N.N. borde beredas psykiatrisk vård vid sjukhus. Jag har därför inte någon erinran mot att LVM-hemmet förde N.N. Däremot vill jag ifrågasätta beslut att i samband därmed skriva ut N.N. Det beslutet innebar att vården enligt LVM avslutades. I denna del får jag anföra följande. hade ansetts vara i behov av vård enligt LVM. N.N:s förhållanden hade inte ändrats på sådant sätt att han inte längre behövde vård på grund av sitt missbruk. Ändamålet eller syftet med vården enligt LVM hade således inte upphört. Under LVM-vården hade kommit fram att N.N. hade påtagliga psykiska problem. Självfallet är det inte meningen att psykiskt sjuka personer skall vårdas inom ramen för LVM. Det är dock, som framgått ovan, inte ovanligt att det finns en kombination av psykiska problem och problem med missbruk. Jag vill härvid peka på att det i 4 § andra stycket LVM stadgas att om någon ges vård med stöd av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT), hindrar detta inte ett beslut om tvångsvård enligt LVM. Om vården inom psykiatrin skulle komma att pågå , torde vården enligt LVM kunna upphöra genom att missbru- karen skrivs ut från LVM-hemmet (se härom prop. 1983/84:174 s. 29, prop. 1990/91:58 bil. 1 s. 93 och , numera upphävda, allmänna råd 1989:3, LVM Tillämpningen av lagen). Inför beslutet om utskrivning av N.N. från LVM-hemmet samrådde med läkare och därvid diskuterades N.N:s behov av psykiatrisk vård. Även för en läkare kan det vara en vansklig uppgift att avgöra huruvida en enskild kommer att bli föremål för psykiatrisk vård. Särskilda svårigheter föreligger när det gäller att bedöma om tvångsvård kan bli aktuell. Även om omständigheterna talade för att N.N. behövde vård var det inte uppenbart att han skulle beredas vård vid sjukhuset . borde därför ha väntat med att besluta om eventuell utskrivning av N.N. från LVM-hemmet till dess det förelåg besked från sjukhuset om planeringen för N.N. Om LVM-vården hade bestått när N.N. skrevs ut från sjukhuset, skulle N.N. ha förts tillbaka till LVM-hemmet och sjukhuset skulle ha haft möjlighet att hålla kvar honom i avvaktan på transporten (se 24 § tredje stycket LVM). Eftersom LVM-vården hade upphört när N.N. skrevs ut från sjukhuset lämna- des således N.N. utan det stöd han var i behov av. Även med beaktande av att hade konsulterat läkare före beslutet att skriva ut N.N. från hemmet, finns det anledning att ställa sig starkt kritisk till handlande. Jag vill avslutningsvis framhålla att föreståndaren för ett LVM-hem skall samråda med när det gäller vården av en missbrukare. Enligt 26 § LVM skall samråd alltid ske före överflyttning till ett annat hem och före utskrivning. I förevarande fall underrättade först i efterhand den ansvariga nämnden om att N.N. hade skrivits ut från hemmet. har därmed åsidosatt sina förpliktelser enligt den nämnda bestäm- melsen. Som SiS har anfört i sitt yttrande hit finns det flera problem när det gäller vården av psykiskt störda missbrukare som vårdas enligt LVM. SiS har till sitt yttrande fogat en rapport : Ansvarsfördelningen mellan och landstingen. Några enkla lösningar på problemen finns inte. Jag vill för egen del understryka vikten av fortlöpande diskussioner mellan LVM-hem, sjukvård och socialtjänst i syfte att uppnå en god samordning när det gäller att tillhandahålla adekvata insatser för den enskilda missbrukaren. Med den allvarliga kritik mot LVM-hemmet som innefattas i det ovan an- förda avslutas ärendet här. Fråga om en socialnämnds handläggning när domstol förordnat att en förälders umgänge med barn skall utövas i närvaro av en kontaktperson som utses av socialnämnden; även fråga bl.a. om det på grund av jäv förelåg hinder för en tjänsteman att fatta beslut angående entledigande av en kontaktperson när en berörd förälder var anställd vid samma förvaltning som tjänstemannen (Dnr 3159-1999) I en skrivelse till i län hemställde T.F., genom sitt om- bud M.J., att skulle granska i agerande och handläggning i samband med entledigande av en kon- taktperson som hade förordnats i enlighet med beslut av tings- rätt. Efter företagen utredning anförde i ett beslut avslutningsvis följande. finner skäl att rikta kritik mot handläggningen av ärendet rörande barnets behov av kontaktperson, av arbetsledarens jävsförhållan- den och för brister i kontakten med fadern. Det har inte angetts konkreta och godtagbara skäl för entledigandet av kontaktperson. Beslutet har in- neburit att barnet mist en kontaktperson som det haft förtroendefull rela- tion till och som varit en förutsättning för att umgänge fullt ut enligt dom skulle kunna ske. I en anmälan till JO hemställde T.F., genom sitt ombud , att JO skulle pröva om avdelningschefen vid socialförvaltningen i Simris- hamns kommun hade gjort sig skyldig till tjänstefel eller om det från JO:s sida fanns skäl till ytterligare kritik utöver den kritik som redan hade riktat mot handläggningen. anförde vidare bl.a. följande (hän- visning till bilagor har här utelämnats). Jag har (i tiden efter beslut, JO:s anm.) anhållit om Simris- hamns kommuns besked om vilka åtgärder som kommer att vidtagas i ärendet i anledning av kritik. Jag har därvid erhållit besked att social- nämnden inte avser att vidtaga några åtgärder i anledning härav. Den kritik som framförts av T.F. genom min inlaga 5/3 1999 till läns- styrelsen och beslut härefter aktualiserar frågan om tjänstefel begåtts vid handläggningen av ärendet. Förfarandet att entlediga en kontakt- person är uppenbarligen en myndighetsutövning. agerande att fatta beslut om entledigande [av] en kontaktperson utan att höra T.F. är ett åsidosättande av förvaltningslagens regler om kommunicering inför beslut samt förvaltningslagens jävsbestämmelser, eftersom sådant jävsförhållande förelåg på så sätt närmare anges i skriften till och i läns- styrelsens beslut. har en så självständig position och beslutsfunktion att den felaktiga handläggningen och det felaktiga beslutet inte kan betraktas som ringa. Såsom vidare funnit har entledigandet även inneburit att barnet mist sin kontaktperson, som barnet hade förtroende för, och för T.F. har det inneburit att sammanhängande helgumgänge med dottern med över nattning har upphört. Sådant umgänge har ännu inte kommit igång. Beslutet har således haft en synnerligen ingripande karaktär för T.F. och H. och ej heller med hänsyn härtill kan således felet betraktas som ringa. I en kompletterande skrivelse anförde T.F. att barnets mor hade åberopat vittnesförhör med bl.a. socialchefen i vårdnadsmålet och att detta underströk vad T.F. tidigare hade anfört angående jävsförhållandena. Inledningsvis infordrades och granskades dels i län akt i ärende med dnr 502-24790-98, dels i Simris- hamns kommun handlingar rörande saken. Kompletterande upplysningar inhämtades per telefon från . I beslut anfördes följande. I skrivelse från advokat , faderns ombud, begärs granskning av för- hållandet att i utan samråd med fadern entledigat A.B. som kontaktperson efter moderns begäran härom. Modern är kollega med den tjänsteman, , som fattat beslutet. Samrådsförfarande skedde med fadern inför förordnandet och även övernattningar har med kon- taktpersonens medverkan fungerat i umgänget fram . Då inträffade en händelse som gjorde att modern vände sig gentemot kontakt- personen och gav klart uttryck för att kontaktpersonen, som hon således i tingsrätten önskade få förordnad, inte längre var önskvärd. har genom individ- och familjeutskottet avgett yttrande. Härav framgår bl. a. att kontaktpersonen hade uppdraget att närvara vid av- lämnande och hämtning i enlighet med tingsrättens dom. I uppdraget ingick inte att medla eller utreda eller behandla. Tidsåtgången i uppdraget var även angiven. Kontaktpersonen vidgade sitt uppdrag och fortsatte därmed efter samtal om saken den . Hon entledigades av detta skäl. Någon skyldighet att enligt förvaltningslagen kommunicera före beslut föreligger ej. har fortlöpande diskuterat med socialchefen innan beslut har fattats eftersom en av parterna är anställd på hennes avdel- ning. Nämnden delar faderns uppfattning att det är olyckligt att kontaktperso- nen inte kunde vara kvar. Helgumgänge med övernattning har upphört medan dagumgänget har fortsatt. har genom protokollsutdrag av även meddelat att skrivelse från kontakt- personen angående handläggningen inte föranleder ytterligare granskning. Kontaktpersonen har lämnat redogörelse för sitt uppdrag och omständig- heterna kring entledigandet. Fadern och hans ombud, advokat , har beretts tillfälle att yttra sig. Ytt- rande har inkommit. Härav framgår bl. a. följande. Medlingsfunktion får anses ligga i uppdragets natur, medan utredning och behandling ej kan anses göra det. Av kontaktpersonens redogörelse för uppdraget framgår att hon inte gått utanför sitt uppdrag. Nämnden har inte heller preciserat sin kritik. I upp- draget ingick att det kunde bli aktuellt att lämna information till utredarna och vittna i domstol. Med hänvisning till kontaktpersonens rapport hävdas att det föreligger jävsförhållande för på grund av umgänge privat med modern. Denna har således åsidosatt jävsbestämmelserna i förvaltningslagen uppsåtligen eller av oaktsamhet och gjort sig skyldig till tjänstefel. Det ifråga- sätts även om entledigandet av kontaktperson enligt kan dele- geras. Enligt 3 och 12 §§ socialtjänstlagen har socialnämnden skyldighet att med- verka till att ett barns behov av umgänge blir tillgodosett dels genom att utse kontaktperson och dels att enligt samma paragrafer tillvarata barnets behov av trygghet i samband med umgänget. Domstols förordnande om kontaktperson vid umgänge ska föregås av samråd med socialnämnden före beslut så att förordnandet kan utformas med hänsyn taget till socialnämndens resurser. har i yttrande 1997/98:LU12 i anslutning till proposition om vårdnad, boende och umgänge 1997/98:7 ytterligare kommenterat detta på följande sätt: När en domstol beslutar om umgänge kan domstolen föreskriva att umgänget ska ske i närvaro av t. ex. en av socialnämnden utsedd per- son. Domstolen kan dock inte ålägga kommunen att utse en sådan per- son. Om umgänge inte kan komma till stånd i enlighet med domsto- lens förordnande beroende på att nämnden inte utser kontaktperson kan detta få till följd att umgängesfrågan måste omprövas med ut- gångspunkt i den ändrade förutsättningen att nämndens medverkan inte kan påräknas. Enligt regeringens mening bör det inte införas någon möjlighet för domstolen att ålägga en kommun att utse en kontaktperson vid um- gänge. Det i praktiken största problemet torde enligt regeringen vara, att det kan vara svårt för socialnämnden att hitta lämpliga personer som är beredda att åta sig uppdraget som kontaktperson vid umgänge. har som ovan sagts även en skyldighet att tillvarata barnets behov av trygghet i samband med umgänget. Valet av kontaktperson är därför viktigt. Beroende på vilken problematik som ska bevakas avgörs kompeten- sen hos kontaktpersonen. Lämpligheten ska bedömas utifrån barnets synvin- kel, barnet måste känna förtroende för kontaktpersonen, vilket i sin tur inne- bär att barnet lär känna personen och litar på denna. Detta innebär också att en viktig förutsättning är kontinuitet och därmed att uppdraget fullgöres av samma person. Uppdraget är personligt och kan inte ges till ett bolag. För att kontaktpersonen ska kunna fullgöra sitt uppdrag anser Länsstyrel- sen att det är viktigt att i handläggningen få acceptans av båda föräldrarna att en viss person förordnas även om det formellt inte ställs krav på att vårdnads- havaren ska godkänna personen. Kontaktpersonen torde ha små möjligheter att förbättra relationerna i umgängessituationen om inte båda accepterar ve- derbörande. Inför eventuellt entledigande från uppdraget ska i första hand barnets be- hov av kontaktpersonen och barnets behov av kontinuitet vägas in i bedöm- ningen av de anmärkningar som kan riktas mot uppdragets utövande. En per- son, såväl kontaktperson som familjehem, som har ett uppdrag av social- tjänsten har rätt att få veta vad som kritiseras i uppdragets utövande och vilka konsekvenser detta kan få om det som kritiseras inte rättas till. Ett entledigan- de innebär en ingripande åtgärd gentemot uppdragstagaren. Ärendet borde därför kommunicerats före avgörandet. Uppdragstagaren har även rätt att få företräde inför beslutande före beslut fattas angående eventuellt entledigande i syfte att få bemöta kritiken. Det säger sig självt att kritiken måste preciseras och konkretiseras (JO 1981/82 s 164 och 165, JO dnr 1280/1980). Med hänsyn till främst barnets behov av kontinuitet krävs konkreta brister i uppdragets utövande för ett entledigande av kontaktperson. Eftersom det i detta fall gäller barnets umgänge med fadern och det då i första hand är han som bör tillfrågas angående nämndens entledigande är det anmärkningsvärt att inte kontakt har skett med honom beträffande de tveksamheter nämnden haft inför fullgörandet av uppdraget. finner skäl till kritik av handläggningen av entledigandet av kontaktpersonen. Beslutet har inneburit att barnet mist en kontaktperson som barnet haft förtroende för och som varit en förutsättning för umgänge enligt dom. Nämnden har inte visat att det finns underlag för beslutet. I detta ingår att bevaka barnets behov av fysisk och känslomässig trygghet. Detta innebär olika försök att förhindra att konflikter mellan föräldrarna får utrymme under överlämnandet, samt därmed försök att förebygga detta i kontakten med föräldrarna inför umgänge. I yttrandet från socialnämnden sägs att kontaktpersonen endast skulle när- vara inte medla, utreda och behandla. I skrivelse från kontaktpersonen framhålles att största delen av uppdraget gått ut på att hjälpa barnet att hålla de överenskommelser som gjorts om um- gänge och att hjälpa barnet att förstå eventuella meningsskiljaktigheter mellan föräldrarna. Av den handskrivna redogörelsen eller i övrigt kan inte läsas ut hur uppdraget konkret har hanterats. anser att nämndens uppfattning om uppdragets innehåll inte är förenlig med barnets perspektiv och finner därmed anledning till kritik. I kommunallagens 6 kap. 2427 §§ finns bestämmelser om jäv för såväl för- troendevald som anställd. Jävsgrunderna är desamma, med ett undantag, som i förvaltningslagens 11 och 12 §§. I 11 § förvaltningslagen finns en bestäm- melse om tvåinstansjäv, vilken saknas i kommunallagen.