frsrdg · GQ04RR4 · 2003-01-01 00:00:00 — Därmed belyses hur samhällets åtagande, grundat i socialtjänstlagens bestämmelser, utövas för en stor och växande grupp medborgare, de äldre. Ökad frihet och ökade krav med ny kommunallag ställde sig bakom regeringens förslag till en ny kommunallag (prop. 1990/91:112, bet. 1990/91:KU38, rskr. 1990/91:360). Den nya kommunallagen (1991:900) började gälla . Avsikten med den nya lagen var att klargöra grundläggande principer för kommuner nas verksamhet och demokratiska spelregler. Grundlagens principer för den kommunala självstyrelsen utgjorde grunden för den nya lagen. I en inledande del finns också en direkt motsvarighet till regeringsformens krav på likabehandling. I kommunallagen framhålls att kommunen ska behandla sina medlemmar lika om det inte finns sakliga skäl till annat (2 kap. 2 §). Ökad frihet att organisera verksamheten utredningsarbete och försöksverksamhet fick kommuner (och landsting) ökad frihet att själva organisera sin verksamhet kommunallag. Kommunerna gavs rätt att själva avgöra vilka nämnder som ska finnas utöver en kommunstyrelse. Vid sitt beslut framhöll emellertid det olämpliga i att koncentrera alltför många uppgifter till kommunstyrelsen. erinrade också om lagens förbud mot att samma nämnd både driver viss verksamhet och har tillsyn över den. Skärpta krav på ekonomi och kontroll För att underlätta strukturella åtgärder som kan skapa balans i kommunernas (och landstingens) ekonomi infördes krav på treåriga ekonomiska planer kommunallag. Där infördes också ett krav på en god ekonomisk hushållning i kommunen. Vid beslut om en ny kommunallag framhölls även den större betydelsen av redovisning som följer av ökad målstyrning i den kommunala verksamheten. Redovisningen och revisionen skulle därför stärkas. De kommunala nämnderna ska bl.a. inom sina områden se till att verksamheten bedrivs i enlighet med gällande mål och riktlinjer (6 kap. 7 §). Vidare ska nämnderna redovisa till kommunfullmäktige hur de har genomfört sina uppdrag (3 kap. 15 §). Kommunstyrelsen, å sin sida, ansvarar för att leda och samordna kommunens angelägenheter (6 kap. 1 §). kommunallag infördes även en bestämmelse om att de kommunala revisorerna ska granska kommunernas verksamhet i den omfattning som följer av god revisionssed (9 kap. 7 §). I en proposition om åtgärder mot kommunalt domstolstrots, , föreslår regeringen bl.a. ytterligare vidgade möjligheter för de kommunala revisorerna (prop. 2001/02:122). Deras granskning föreslås även omfatta nämndernas verkställighet av avgöranden i förvaltningsdomstolarna. Vid misstanke om att dessa avgöranden åsidosätts ska revisorerna anmäla detta till berörd nämnd. Om nämnden då inte utan oskäligt dröjsmål vidtar åtgärder ska revisorerna rapportera detta till fullmäktige. Granskningen omfattar en bedömning av de insatser som - enligt befintlig dokumentation - möter de äldre i kommunernas äldreomsorg. I vilken mån överensstämmer dessa insatser med lagstiftarens intentioner såsom de har formulerats i åtagandet gentemot de äldre i socialtjänstlagen? Granskningen omfattar även en bedömning av hur den statliga styrningen har inverkat på Hur har kommunernas insatser påverkats av statens styrning - i sina delar och som helhet? Utgångspunkt för revisorernas granskning är socialtjänstlagens biståndsbeslut om stöd för de äldres livsföring för behov som inte kan tillgodoses på annat sätt. Granskningen omfattar således i huvudsak insatser enligt socialtjänstlagen. Där föreskrivs att kommunen ska samverka med och andra organisationer. Insatser enligt hälso- och sjukvårdslagen ingår därmed i granskningen enbart i de delar som dessa insatser har varit aktuella vid kommunernas biståndsbedömning om insatser för de äldre. Granskningsperioden avgränsas i huvudsak till andra halvan av . Underlaget för frågan om ekonomisk styrning och specialdestinerade statsbidrag sträcker sig emellertid över en något längre tidsperiod. Underlaget för revisorernas granskning är två konsultinsatser samt intervjuer och dokumentinsamling. Den ena konsultinsatsen rör den rättsliga kontrollen av äldreomsorgen. Detta uppdrag har utförts av f.d. hovrättslagmannen . Den andra konsultinsatsen rör en enkät om specialdestinerade statsbidrag. har på revisorernas uppdrag genomfört enkätundersökningen i ett representativt urval av kommuner. Konsultinsatserna finns redovisade som bilagorna 1 respektive 2 till denna rapport. Intervjuer har genomförts med ansvariga myndigheter och departement på nationell nivå. Ett seminarium har även hållits med företrädare för äldreomsorgens brukare om de informella insatsernas betydelse för de äldre samt kvaliteten i de formella insatserna. På regional och lokal nivå har intervjuer genomförts inom två länsstyrelser och två kommuner. Länsstyrelsekontakterna rör frågor kring den regionala tillsynen av kommunernas äldreomsorg. Inom kommunerna har intervjuer genomförts med ekonomi- och verksamhetsansvariga tjänstemän på ledningsnivå samt tjänstemän med ansvar för biståndsbedömning och företrädare för den kommunala revisionen. Referenser anges efter varje kapitel. Referenser till kapitel 1 (1998) Kommunallagen - en handbok, fjärde upplagan, . /Stjernquist N (1994) Vår författning, nionde upplagan, . Esping H (1994) Ramlagar i förvaltningspolitiken, . Thunved A (2002) Rättslig kontroll av äldreomsorg - Socialtjänstlagen och de äldres rätt till trygghet i vård och omsorg. De äldre - äldreomsorgens målgrupper Grundläggande för planeringen av insatser inom kommunernas äldreomsorg är de äldres hälsa och de äldres sociala situation. I detta kapitel belyses kort kunskapen om åldrandet samt sjukdomar knutna till åldrandet. Därefter återges något om de demografiska förändringar som är av betydelse för att bedöma hur behovet av insatser utvecklas hos de äldre som grupp. De äldres hälsa har belysts i flera större studier, bl.a. tvillingstudien i , Dalbystudien i , i samt och projektet hälsa och välbefinnande i . Under 2000-2001 startade projektet (Study on Ageing and Care), som beräknas pågå . Studierna omfattar både den äldre befolkningen och vården. Studier bedrivs på /i , i två kommuner i samt i kommun i . God och förbättrad hälsa hos flertalet äldre har medellivslängden ökat på ett sätt som inte var förutsett i vare sig eller övriga industrialiserade länder. har medellivslängden i ökat från 71,6 till för män och från 78,3 till för kvinnor. Med ökad medellivslängd växer antalet personer i de högsta åldrarna. ökade gruppen från 260 000 till 370 000 personer i . Ytterligare fanns närmare 453 000 personer i samma åldersgrupp, motsvarande av befolkningen. Enligt SCB:s nuvarande prognoser beräknas åldersgruppen utgöra av befolkningen . Den ökade medellivslängden beror numera i stor utsträckning på minskad dödlighet bland de äldre. Alltfler lever allt längre med bibehållen hälsa och funktionsförmåga. Enligt förklaras den ökande medellivslängden främst av minskad dödlighet i hjärt- och kärlsjukdomar. Denna utveckling ses som en följd av både den medicinska utvecklingen och förändringar i livsstilen. I rapporten konstateras att den upplevda hälsan har förbättrats i åldrarna . Bland annat har de äldres rörelseförmåga förbättrats. Andelen äldre med nedsatt syn har också minskat. Fysiska åldrandeprocesser mer påtagliga än mentala Med tilltagande ålder minskar funktionsförmågan. Åldrandet märks tydligast när det gäller den fysiska funktionsförmågan. Denna beräknas minska med . Förloppet tenderar att accelerera med stigande ålder, men goda hälsovanor, aktivitet och engagemang skjuter upp förloppet. Den mentala funktionsförmågan påverkas i mindre grad än den fysiska förmågan av åldrandet. I den forskning som rör de intellektuella funktionerna konstaterar professor att vissa förändringar kan konstateras redan . Enligt forskningsresultaten är det s.k. kunskapsminnet - det man t.ex. har lärt sig under utbildning - i huvudsak intakt upp . Däremot försämras det s.k. episodminnet - personliga erfarenheter med rumslig och tidsmässig anknytning. Det blir svårare att komma ihåg namn och olika vardagliga bestyr. Men konstaterar att detta minne försämras mindre än vad man har trott under åldrandet. Studier visar också att mental aktivitet bidrar till bättre bibehållna minnesfunktioner. Dessa kan även påverkas negativt av B-vitaminbrist och positivt av vissa läkemedel. Ökad sjukdomsrisk med stigande ålder Med tilltagande ålder följer inte bara åldersförändringar. Risken för ohälsa ökar också. (Se tabell 2:1.) Av studier framgår bl.a. att hjärt- och kärlsjukdomar är mycket vanliga i det tidigare åldrandet. Dessa sjukdomar förekommer hos nästan varannan person i åldersgrupperna . I åldrarna sjunker däremot förekomsten av hjärt- och kärlsjukdomar till . (De med ogynnsamma riskfaktorer för dessa sjukdomar når sällan upp i de högsta åldrarna.) När det gäller den mentala hälsan utgör demenssjukdomar ett av de största hoten mot ett hälsosamt åldrande. Demens är ett samlingsbegrepp för förändringar av den intellektuella och känslomässiga förmågan som är så långtgående att förändringarna allvarligt inverkar på den dagliga funktionen och livskvaliteten. Demenssjukdomarnas sociala konsekvenser är långtgående. I mer svårartade fall förekommer en hög grad av institutionsboende. Enligt resultaten från Kungsholmsstudierna tredubblas förekomsten av demenssjukdomar från i till i åldrarna . Resultaten visar också att förmågan att klara dagliga aktiviteter - som på- och avklädning, toalettbesök och måltider - i hög grad påverkas av demenssjukdomarna. Tabell 2:1 Förekomst av funktionsnedsättning och sjukdomar per 100 invånare Källa: 6/2001 ldersgrupper 77-84 r 85-89 r Förändringar av sinnesorganen Hörselnedsättning 3,7 9,4 17,5 Blind/nästan blind 4,0 10,0 12,0 Mental hälsa Nedsatta intellekt. 18,9 34,7 61,0 Demens 13,5 24,6 39,2 Egentlig depression 5,1 8,2 9,2 Fysiska sjukdomar Hjrt- och krlsjukdomar 47,7 48,3 39,8 Frakturer 13,0 11,9 12,9 Cancer 4,7 4,3 3,4 Sjuklighet Ingen sjukdom 24,1 21,6 18,7 En sjukdom 45,0 43,8 50,4 Tv eller flera sjukdomar 30,9 34,6 30,9 Frekomsten av flera fysiska sjukdomar minskar sledes i de hgsta ldrarna. Med sjukdomar som pverkar den mentala hlsan under ldrandet frhller det sig tvrtom. Frekomsten av demenssjukdomar och ven nedsatta intellektuella funktioner i vrigt fortstter att ka i de hgsta ldersgrupperna. Multisjuka och multisviktande äldre har studier fokuserat äldre som har flera kroniska sjukdomar , s.k. multisjuka äldre. Därmed avses personer som är eller äldre och som har minst tre slutenvårdsvistelser och minst tre sjukdomsdiagnoser från olika sjukdomsgrupper. I en del fall har man vidgat definitionen till multisviktande äldre. Därmed avses personer som är eller äldre och som har någon eller flera sjukdomsdiagnoser, problem med nedsatt rörlighet och ork samt behov av vård eller omsorg . I en artikel 2001 konstaterar utredaren och professor flera svårigheter med att närmare bestämma omfattningen av dessa äldregrupper. Svårigheterna kan hänföras till flera oklarheter. En oklarhet rör den omfattande delen av anhöriginsatser som inte finns registrerad. En annan oklarhet hänger ihop med låg kvalitet på de data som finns redovisade i olika register. Till detta kommer de svårigheter som hänger ihop med lagliga hinder för att koppla ihop uppgifter från olika register. I ovannämnda artikel summerar /resultatet av de studier som genomförts av multisjuka och multisviktande äldre. En slutsats är att behoven av vård, omsorg och rehabilitering hos multisviktande äldre i ordinärt boende till stora delar kan jämställas med behoven hos de äldre som bor i särskilt boende. Hos den förra gruppen åsidosätts emellertid i flera fall dessa behov till följd av splittrade ansvarsförhållanden och dålig kommunikation mellan olika vårdgivare. De utvärderingar av hjälpinsatser som genomförs är också i många fall alltför splittrade och genomförs utan att åtgärderna sätts in i ett sammanhang. En annan slutsats är att de långsiktiga och sammansatta behoven hos multisviktande äldre allvarligt försummas till följd av 1990-talets omstrukturering av sjukhusvården och kommunernas äldreomsorg. har vid upprepade tillfällen påtalat bristerna i det kvalificerade, medicinska omhändertagandet inom det särskilda boendet för äldre. Detta framgår senast av den nationella handlingsplanen för äldrepolitiken (Lägesrapport ) samt verkets tillsyn enligt hälso- och sjukvårdslagen. Ökade olikheter i hälsa med stigande ålder Flera studier visar att de hälsomässiga skillnaderna ökar med stigande ålder. Av slutbetänkandet från framgår att äldre med funktionshinder och äldre som behöver hjälp i vardagen betydligt oftare har låga inkomster och ekonomiska problem än andra äldre. Andra faktorer som har visat sig ha betydelse är personligheten och den subjektiva värderingen av det egna hälsotillståndet. Många äldre kan således ha olika sjukdomar och handikapp och ändå uppleva sin hälsa som väsentligen god. Allmänläkaren belyser detta i en nyligen genomförd studie inom forskningsråd. I studien undersöktes ett slumpmässigt urval av 80-åringar i två kommuner. konstaterade att det fanns en grupp s.k. falskt friska äldre. Dessa hade utvecklat goda strategier för att anpassa sig till sina funktionsnedsättningar och sjukdomar. De s.k. falskt friska var i större utsträckning gifta och hade barn. De plågades mindre ofta av ensamhet och de hade även normal rörelseförmåga. drog slutsatsen att det härskande biomedicinska synsättet på människans sjukdomar är otillräckligt. Fler kvinnor än män uppnår hög ålder. Bland de personer som uppnår de högsta åldrarna är däremot kvinnorna mer sjukdomsdrabbade än männen. Detta gäller även för demenssjukdomar, som medför omfattande omvårdnadsbehov. Olika hypoteser om medellivslängd och hälsa Äldreforskarna debatterar vad den förlängda medellivslängden betyder för de äldres hälsa och - inte minst - för det framtida behovet av vård och omsorg. Tre hypoteser urskiljs i Äldrecentrums redovisning av projektet hälsa och välbefinnande 2001. Underlag för säkra slutsatser saknas. Men enligt ovannämnda redovisning har flera omfattande studier givit stöd för den tredje hypotesen. Enligt en hypotes finns en genetiskt bestämd gräns för hur gammal människan kan bli. Med förbättrad hälsa kan insjuknandet i kroniska sjukdomar förskjutas närmare detta s.k. tak. En följd av detta blir att friska levnadsår ersätter sjukdomsår. En annan följd blir att sjukligheten komprimeras och koncentreras till . Enligt en annan hypotes finns ingen övre gräns för människans livslängd. Till följd av medicinska insatser överlever en växande andel äldre med hälsoproblem till allt högre åldrar. Detta kan beskrivas som en medicinsk paradox. Ju fler sjukvården räddar till livet, desto fler får sjukvården ta hand om . En tredje hypotes utgår - liksom den första - från en positiv hälsoutveckling bland de äldre, men utan komprimerad sjuklighet. Sjukligheten i de högre åldrarna beräknas här bestå och denna sjuklighet skjuts längre fram i tiden till allt högre åldrar. har en av världens äldsta befolkningar. Enligt SCB var medianåldern i 1995. Endast befolkning hade en högre medianålder (39,). Enligt FN:s beräkningar var medianåldern i världen . (Med medianåldern avses den s.k. mittenålder där hälften av befolkningen är yngre och hälften är äldre.) Såväl medianåldern som andelen äldre i befolkningen fortsätter att öka. Befolkningsförändringar bland de äldre Källa: SCB:s befolkningsstatistik Yngre äldre () Äldre äldre () År Antal Andel av befolkn. Antal i 1 000-tal Andel av befolkn. 1990 1 156,6 369,6 2000 1 078,4 -6,452,5 2010 1 330,0 +15,492,5 2020 1 515,5 +31,524,1 2030 1 511,0 +30,755,1 2040 1 595,3 +37,805,5 2050 1 478,5 +27,897,9 Av tabell 2:2 framgår emellertid att ålderssvängningarna är olika för de yngre äldre och de äldre äldre. Detta är av betydelse ur ett planeringsperspektiv. sista decennium minskade antalet yngre äldre medan de äldre äldre, , ökade med . två första decennier är förändringarna närmast de omvända. De stora födelsekullarna uppnår pensionsåldern, vilket medför en kraftig ökning av de yngre äldre. De äldsta står däremot för en mer måttlig ökning , för att därefter öka kraftigt . Erfarenheterna visar att i genomsnitt uppträder mer omfattande behov av vård och omsorg först i åldersgruppen , ofta benämnd de äldre äldre. befolkning fortsätter att bli allt äldre. Hur dessa förändringar inverkar på behoven av offentlig vård och omsorg beror på flera faktorer. En faktor är den fortsatta utvecklingen av medellivslängd och hälsa och sambanden däremellan. En annan faktor är utvecklingen av anhöriginsatserna och hur dessa påverkas av utvecklingen av enpersonhushåll, skilsmässofrekvens och fortsatt rörlighet på arbetsmarknaden. Referenser till kapitel 2 (1997) Åldrandet börjar vid födseln, intervju i tidskriften i centrum nr 4/1997. (1998) Minnet ett känsligt instrument, intervju i tidskriften i centrum nr 4/1998. //(1998) Åldrandets epidemiologi med fokus på fysisk och mental funktionsförmåga, artikel i nr 6/2001. /Agűero-Torres H/(2001) Demens ett stort och ökande folkhälsoproblem, rapport 18 Projekt Stiftelsen 2001:3. /(2001) Helhetssyn behövs i vården av multisviktande äldre, artikel i nr 21/2001. (2001) tvåtusen, en enkät- och intervjustudie forskningsråd. (1998) Vad händer med minnet i åldrandet - och varför? artikel i tidskriften i centrum nr 4/1998. SCB (2001) Statistisk årsbok för 2002 SCB (1999) Från folkbrist till en åldrande befolkning SCB (2001) befolkning 2001-2050 BE 18 (2001) Folkhälsorapport (2001) Nationell handlingsplan för äldrepolitiken - Lägesrapport (2002) Tillsynsärenden inom äldreomsorgen 1999 - En jämförande studie SOU 2001:79 Välfärdsbokslut för 1990-talet, slutbetänkande från Kommittén Välfärdsbokslut. Stiftelsen (2001) Forskningsverksamheten 2000 Stiftelsen (2001) Äldres hälsa och välbefinnande (1998) Ge minnet vad det vill ha - inlärning! artikel i tidskriften i centrum nr 4/1998. /(1997) ger kunskap - Om att vara , intervju i tidskriften i centrum nr 4/1997. (1997) Vitaminbrist ger sämre minne, intervju i tidskriften i centrum nr 4/1997. (1998) När vi åldras blir vi alltmer olika varandra, artikel i tidskriften i centrum nr 4/1998. Samhällets åtagande för de äldre Samhällets åtagande för de äldre regleras i socialtjänstlagen. Den ursprungliga socialtjänstlagen (1980:620), som trädde i kraft , ersattes av en ny socialtjänstlag (2001:453) . Den nya lagen är - jämfört med den ursprungliga - kapitelindelad och språkligt moderniserad, men till största delen oförändrad i sak. Regleringen av insatser för de äldre har förändrats under lagens . En stor förändring var beslut om den s.k. Ädelreformen (prop. 1990/91:14, bet. 1990/91:SoU9, rskr. 1990/91:97). Med reformen, som infördes , gavs kommunerna ett samlat ansvar för långvarig service, vård och omsorg om äldre och handikappade. Syftet var att ge kommunerna ekonomiska och organisatoriska förutsättningar för att utveckla de övergripande målen om valfrihet, trygghet och integritet. Syftet var också att få ett effektivare utnyttjande av samhällets resurser. I detta kapitel redovisas kort samhällets åtagande för de äldre såsom det är formulerat i socialtjänstlagen. Underlag är riksdagstryck samt - där inte annan källa anges - rapporten kontroll av äldreomsorg, som har utarbetats av f.d. hovrättslagmannen på uppdrag av revisorer. Allmänna krav på insatser Vid beslut om en ny socialtjänstlag, , framhölls att de vägledande principerna för skulle ligga fast (prop. 2000/01:80, bet. 2000/01:SoU18, rskr. 2000/01:259). Flera allmänna krav ställs på insatser. En del av den generella välfärden Portalparagrafen från den ursprungliga socialtjänstlagen fördes över oförändrad till den nya lagen. Där framhålls att på demokratins och solidaritetens grund ska främja människornas ekonomiska och sociala trygghet aktiva deltagande i samhällslivet. Enligt portalparagrafen ska insatser också bygga på respekt för människans självbestämmanderätt och integritet. Vid sitt beslut om den nya socialtjänstlagen instämde i regeringens uppfattning att är en central del av välfärdspolitiken och att välfärden ska omfatta samtliga medborgare. Detta angavs som ett kompromisslöst mål. Fri bosättning, eget boende och inget tvång Vistelsekommunen bär det yttersta ansvaret för insatser. Detta innebär ingen inskränkning i det ansvar som åvilar andra huvudmän (2 kap. 2 §). Rätten till fri bosättning för personer med varaktiga och omfattande behov av vård och omsorg betonas. Personer med sådana behov har rätt att flytta till en annan kommun och där ansöka om hjälp. En sådan ansökan ska behandlas som om den sökande är bosatt i inflyttningskommunen. Det förhållandet att hjälpbehovet kan vara tillgodosett i hemkommunen får inte beaktas (2 kap. 3 §). Genom hemtjänst, dagverksamheter och liknande bör kommunens socialnämnd underlätta för den enskilde att bo hemma och ha kontakt med andra (3 kap. 6 §). Portalparagrafens bestämmelser om självbestämmanderätt och integritet återkommer i flera paragrafer. Insatserna ska bl.a. utformas och genomföras tillsammans med den enskilde (3 kap. 5 §). Lagen medger inga tvångsinsatser. God kvalitet, hjälp utan dröjsmål och dokumentation gäller att kvaliteten i insatser systematiskt och fortlöpande ska utvecklas och säkras (3 kap. 3 §). Thunved konstaterar att kvaliteten hänger ihop med flera aspekter. Kravet på en rättssäker och professionell bedömning av behov och insatser är en viktig aspekt. Uppdraget att samverka med andra samhällsorgan eller organisationer är en annan aspekt (3 kap. 5 §). Ytterligare andra aspekter är kraven på att personal ska ha lämplig utbildning och erfarenhet för sina uppgifter (3 kap. 3 §). Till detta kommer kravet att beslut enligt socialtjänstlagen ska verkställas (16 kap. 3 §). Handläggningen av ärenden som rör enskilda ska dokumenteras (11 kap. 5 §). Dokumentationen ska utvisa beslut och åtgärder som vidtas i ärendet samt faktiska omständigheter och händelser av betydelse. Bistånd till skälig levnadsnivå Socialtjänstlagen är en ramlag, men till viss del också en rättighetslag genom bestämmelserna om bistånd. Biståndsbesluten är grunden för insatserna i kommunens äldreomsorg. Kommunen är skyldig att lämna bistånd för försörjning och för livsföring i övrigt upp till en skälig levnadsnivå (4 kap. 1 §). Detta gäller om den enskilde har behov av sådan hjälp och varken kan tillgodose dessa behov själv eller få dem tillgodosedda på annat sätt. Thunved konstaterar att biståndsbestämmelserna är allmänt utformade. Detta för att de ska kunna tillämpas oberoende av samhällsförändringar som kan påverka biståndets utformning. Biståndet ska utformas så att det stärker den enskildes möjligheter att leva ett självständigt liv. Vid beslutet om den nya socialtjänstlagen, , framhöll att den enskildes ekonomi inte får vara avgörande vid bedömning av insatser via . Ekonomin får beaktas först vid fastställande av avgifter. Lagtexten ändrades däremot inte. Ett biståndsbeslut föregås av en utredning med en individuell prövning. Därvid prövas den enskildes behov av stöd för sin livsföring samt möjligheterna att själv tillgodose detta behov eller att få det tillgodosett på annat sätt. I det enskilda fallet omfattar bedömningen av begreppet skälig levnadsnivå såväl nivån på insatser som insatsernas innehåll, inklusive kvaliteten. Thunved konstaterar att det inte alltid är möjligt att särskilja insatsnivå från insatsens innehåll. Men enligt lag, förordning och rättspraxis har ändå dessa två aspekter i biståndsbedömningen betydelse för såväl kommunens skyldigheter - och handlingsutrymme - som den enskildes rättigheter. Av förarbetena framgår att vid biståndsbedömningar ska olika omständigheter vägas samman. Hänsyn bör tas till lämplighet och kostnader i jämförelse med andra insatser samt till den enskildes önskemål. Thunved framhåller dock att rätten till en skälig levnadsnivå inte ger den enskilde rätt att fritt välja mellan olika tjänster.