frsrdg · GQ04RR9 · 2003-01-01 00:00:00 — I första hand förväntas institutionschefen se till att åtgärder återrapporteras till tillsynsstaben. Tillsynens kvantitativa omfattning finns redovisad som antal genomförda tillsynsbesök, antal mottagna anmälningar mot verksamheten, etc. I redovisningen uppger SiS att brister har påtalats gällande institutionernas akt- och dokumentationshantering, arbets- och delegationsordningar samt journalföring. Institutionernas uppfattning om tillsynen Viss tillsyn av kvalitet och innehåll Tabell 14.1 LVU-institutionerna om tillsyn av kvalitet SiS kontrollerar kvaliteten i behandlingsarbetet vid institutionerna Antal Procent Ja, i mycket hög grad 5 16 Ja, i viss grad 18 58 Nej 5 16 Ingen uppfattning/vet ej 3 10 Tre fjärdedelar av de 31 LVU-cheferna anser att SiS kontrollerar kvaliteten i behandlingsarbetet vid institutionerna. Kontrollen består av att tillsynsstaben intervjuar samtliga personalkategorier och elever, samt går igenom journaler och behandlingsplaner. Enkäten till nämns som en kvalitetskontroll av 4 av cheferna. En chef menar att forskningen är en kvalitetskontroll. Chefen för en av de tre besökta institutionerna anser att innehållet i behandlingen uppmärksammas vid tillsyn och exemplifierar detta med att SiS fört upp till diskussion varför institutionen inte använder sig av avskiljning. Mer kontroll av form än innehåll, enligt några 5 chefer anser inte att SiS kontrollerar kvaliteten i behandlingsarbetet. En av dem konstaterar att tillsynen är konsekvent med huvudkontorets ledningsfilosofi och därmed kameral och formellt inriktad. En annan menar att institutionerna i alltför hög grad lever sina egna liv och att det inte förs någon dialog om behandling. Chefen för en av de besökta institutionerna har uppfattningen att tillsynen i huvudsak gäller om institutionen följer regler. Behandlingsinnehållet diskuteras inte vid tillsynen, enligt denna chef. SiS får en bild av institutionerna genom att läsa dokument och journaler, skriver en chef i sitt enkätsvar, däremot har SiS lite kontroll vad gäller om institutionen gör det man säger och skriver om. Innehållet i behandlingen har inte tillsetts, och utveckling av metoder har inte följts upp, konstaterar en chef i sitt enkätsvar. Tabell 14.2 LVU-institutionerna om uppföljning av tillsyn SiS har följt upp hur påtalade brister åtgärdats Antal* Procent* Ja, till mycket stor del 10 32 Ja, till viss del 11 35 Nej 4 13 Ingen uppfattning/vet ej 5 16 * En chef svarade inte på frågan. Två tredjedelar av LVU-cheferna anser att SiS har följt upp hur de åtgärdat påtalade brister efter tillsynsbesök. Uppföljningen har bestått av både skriftlig och muntlig rapportering av åtgärder från institutionen, och i några fall av personliga återbesök av institutionsstaben. Några uppger att uppföljningen gjorts vid nästkommande tillsynsbesök, ungefär . Tillsynen uppskattas generellt av cheferna för de tre besökta institutionerna. Den är noggrann och betydligt bättre än den obefintliga tillsyn som fanns innan SiS bildades, menar chefen för en institution. Tillsynen har lett till mer samlade riktlinjer för verksamheten. SiS representanter har visat ett stort intresse för eleverna vid tillsynsbesöken, framhåller en annan chef, vilket upplevs positivt. Även bland enkätsvaren finns positiva kommentarer om tillsynen, t.ex. att den upplevs som ambitiös och noggrann. Tillsynen inriktad på form SiS tillsyn av institutionerna är inriktad på form mer än innehåll, enligt cheferna på de tre LVM-institutioner som besökts i granskningen. Tillsynen fokuserar på lagstiftning, hur formella beslut fattas och på institutionens riktlinjer för bl.a. hur särskilda befogenheter ska hanteras och kvaliteten utvecklas. Huvudkontoret har relativt god insyn i institutionernas beläggning, ekonomi och målgrupp, menar chefen för en av institutionerna. Tillsynen ger ett bra stöd avseende den delen av verksamheten som är formellt reglerad, framhåller chefen för en annan institution. Lite tillsyn av innehåll och kvalitet Tabell 14.3 LVM-institutionerna om tillsyn av kvalitet SiS kontrollerar kvaliteten i motivationsarbetet vid institutionerna Antal Procent Ja, i mycket hög grad 0 0 Ja, i viss grad 6 43 Nej 8 57 Ingen uppfattning/vet ej 0 0 Tillsynen av innehållet i verksamheten är liten, enligt cheferna för de tre besökta institutionerna. Huvudkontoret upplevs inte heller ha särskilt god insyn i innehållet i verksamheten. Ett större fokus på innehållet i vården skulle vara till hjälp, anser chefen för en av institutionerna. Kontrollen av kvaliteten i motivationsarbetet upplevs också relativt svag. Drygt hälften av de 14 LVM-cheferna anser att SiS inte kontrollerar kvaliteten i motivationsarbetet vid institutionerna. Flera chefer förklarar det med att SiS huvudkontor inte har tillräcklig kompetens eller kunskap om motivationsarbete och att det är svårt att hitta modeller för att mäta kvalitet. Den centrala myndigheten formulerar mätbara mål inom kvantitativa områden, t.ex. antal avvikningar och antalet placerade enligt 27 § LVM. Utöver enkäten som besvarar förekommer inga kvalitetsbedömningar, hävdar en chef. Knappt hälften anser dock att SiS i viss grad kontrollerar kvaliteten i motivationsarbetet. DOK-intervjuer och forskning på material från DOK-intervjuer lyfts fram som en kvalitetskontroll. En chef framhåller att enkäten till som SiS tagit fram delvis kan användas för uppföljning av En annan chef uppger att institutionen själv har en enkät som följer upp klientens upplevelse av motivationsarbetet. Tabell 14.4 LVM-institutionerna om uppföljning av tillsyn SiS har följt upp hur påtalade brister åtgärdats Antal Procent Ja, till mycket stor del 7 50 Ja, till viss del 5 36 Nej 1 7 Ingen uppfattning/vet ej 1 7 De flesta av de 14 LVM-cheferna anser att SiS har följt upp hur institutionerna åtgärdat påtalade brister efter tillsynsbesök. Institutionerna har muntligt och skriftligt redovisat sina åtgärder. Uppföljningsbesök har också förekommit. Av dem som anser att SiS delvis följt upp åtgärderna uppger två att uppföljningen skett vid det regelbundna tillsynsbesöket . En chef uppger att ingen uppföljning har gjorts. Vid två av de tre LVM-institutioner som besökts i granskningen hade anmärkningar vid tillsynen inte följts upp alls, trots att SiS uppmärksammat flera brister som institutionerna uppmanats att åtgärda. Vid den tredje institutionen följde SiS upp anmärkningar som gällde dokumentationen, men inte anmärkningar som gällde brist på riktlinjer för behandlingen och på sysselsättning för klienterna. De påtalade bristerna kvarstod efter tillsynsbesöket. Tillsynen upplevs positivt av många av cheferna. Det framkom av kommentarer som en del LVM-chefer gjorde i enkäten. Det anses vara bra att den är regelbunden eftersom det bygger in en kvalitetssäkring av verksamheten. En av cheferna upplever att tillsynen blivit mer intresserad av innehållet i verksamheten, och inte bara av ytan. Det förefaller som att socialt arbete generellt är ytterst svårt att kvalitetssäkra, konstaterar en av cheferna. Revisorernas slutsatser och förslag En verksamhet med oddsen emot sig Bildandet av (SiS) har inneburit förbättringar i många avseenden. Delar av verksamheten är tydligare reglerad än vad den var under den kommunala huvudmannen. SiS har bl.a. infört riktlinjer för en del av institutionernas särskilda befogenheter och för institutionernas beslutsordning. Det förbättrar rättssäkerheten för de intagna. Dokumentationen av vården har förbättrats. Många institutioner har fått mer resurser och har större möjligheter att utbilda sin personal och bedriva utvecklingsprojekt . Eftersom SiS har ett särskilt forskningsanslag bedrivs mer forskning om svensk institutionsvård . Även tillsynen av institutionerna är mer omfattande än när landsting och kommuner var huvudmän. Men förutsättningarna är dåliga Det finns dock flera skäl till varför SiS har begränsade möjligheter att lyckas med sitt huvudsakliga uppdrag. Människor som blir aktuella för tvångsvård har oftast svåra problem inom flera områden. Tvångsvård på institution är den sista instansen i en vårdkedja. De intagna har ofta lång erfarenhet av misslyckade behandlingar och placeringar vilket gör uppgiften svår. Tvånget kan i sig försämra förutsättningarna för framgångsrik behandling eftersom det kan framkalla motståndsstrategier hos de intagna. Det finns inget tydligt vetenskapligt stöd för att institutionsvård av unga med sociala problem, eller av missbrukare, ger positiva resultat. Inget stöd för lagen om vård av missbrukare LVM-vården syftar till att bryta ett destruktivt missbruk och att motivera missbrukaren till fortsatt, frivillig behandling. Målet om att bryta missbruket uppfylls åtminstone tillfälligt genom omhändertagandet. I vilken grad målet om att motivera till frivillig behandling uppfylls är okänt. Den kunskap som finns tyder dock på mycket begränsad måluppfyllelse. Tvångsvård på institution är dessutom väldigt dyrt. Vård av en klient på LVM-institution i , vilket är den genomsnittliga vårdtiden, kostar skattebetalarna . Revisorerna anser att det finns tre goda skäl att se över den nuvarande utformningen av LVM: Den utredning som föregick LVM fann inget vetenskapligt stöd för tvångslinjen i de föreslagna åtgärderna. Den angav att personalen på institutionerna skulle pröva sig fram och successivt utveckla vårdens innehåll. Ännu efter att lagen stiftats saknas vetenskapligt stöd för att det är möjligt att motivera missbrukare till frivillig behandling under tvång. Även den öppna missbrukarvården har stora variationer i kvalitet. I granskningen har flera institutionschefer kritiserat hur den öppna missbrukarvården fungerar. () konstaterar att metoder som saknar vetenskapligt dokumenterad effekt ofta tillämpas i svensk missbrukarvård. LVM innebär att människor kan tvingas att ägna åt att försöka bli motiverade till en behandling vars effektivitet är mycket osäker. har en internationellt sett långtgående lagstiftning för tvångsvård av missbrukare. har vidast kriterier för omhändertagande, längst vårdtid och flest antal tvångsbehandlingar i . Revisorernas förslag: Regeringen bör få i uppdrag att se över utformningen av lag (1988:890) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM). Översynen bör ge besked om det vore lämpligt att begränsa tvångsvårdens mål till att bryta ett destruktivt missbruk och etablera kontakt mellan missbrukare och behand- lingspersonal begränsa tvångsvårdens tidsmässiga omfattning. Delegerat ansvar för kvalitet i behandlingen Det finns empiriskt stöd för att vissa metoder inom institutionsbehandling av unga med sociala problem ger positiva effekter. Det finns även empiriskt stöd för att vissa metoder ger negativa, eller inga effekter alls. SiS har emellertid inte satt ned foten i frågan om vilka metoder som har stöd i vetenskap och vilka som inte har det. SiS vill inte ge några riktlinjer eller rekommendationer för behandlings- och motivationsarbetet utan menar att en mångfald av inriktningar på institutionerna är bra. SiS har däremot givit ut interna råd för hur institutionerna ska dokumentera behandlingsplaner. SiS har dock inte uppmärksammat att cirka en tredjedel av alla intagna på institutionerna saknar behandlingsplan, trots att de varit intagna i en månad eller mer. De befintliga planerna har innehållsmässiga brister. Målet för behandlingen saknas i en stor del av planerna, liksom tänkbara insatser för att nå målen. procent av de befintliga behandlingsplanerna uppfyller samtliga SiS krav på innehåll. SiS framhåller att ansvaret för behandlingens utformning och innehåll ligger hos institutionscheferna. Institutionerna är i hög grad självständiga enheter, enligt tradition och myndighetens uppdrag, menar . Den centrala delen av myndigheten försöker främja utveckling av vården genom att bidra med ekonomiska resurser till utvecklingsprojekt och utbildningar på institutionerna, samt genom kunskapsspridning. Revisorerna vill dock påpeka att SiS är en myndighet och att det samlade ansvaret för verksamheten som bedrivs vid institutionerna ligger hos myndighetens ledning. Tvångsvård på institution innebär ett stort ingrepp i människors liv och är dessutom en ekonomiskt kostsam behandlingsform. Därför är det väsentligt att förbättra resultaten. Revisorerna anser att SiS bör ta ett större ansvar för inriktningen på behandlingen vid institutionerna och vidta mer kraftfulla åtgärder för att den ska bedrivas i enlighet med befintlig kunskap. Det finns flera skäl till detta: Det är i linje med intentionerna bakom bildandet av en central huvudman för institutionerna. Det minskar utrymmet för godtycke om vilken typ av behandling som är lämplig att bedriva på institutionerna. Det skyndar på processen att omvandla ny kunskap till praktiskt handlande. Revisorernas förslag: Regeringen bör i SiS instruktion förtydliga SiS övergripande ansvar för behandlingen vid institutionerna och förtydliga SiS mandat att styra institutionernas behandlingsinriktning. Begränsat bidrag till utveckling av behandlings- och motivationsarbete Endast en fjärdedel av institutionscheferna anser att SiS har underlättat implementering av forskningsresultat till praktiskt behandlingsarbete, och detta i första hand genom ekonomiskt stöd till utvecklingsprojekt och utbildning. Bara hälften av alla institutionschefer anser över huvud taget att SiS forskning har bidragit till att utveckla behandlings- och motivationsarbetet. Information om forskningsresultat sprids på ett bra sätt inom organisationen, men resultaten upplevs ofta som svåra att tillämpa i det praktiska arbetet. Enligt revisorernas bedömning har SiS inte lyckats med sitt uppdrag att bidra till implementering av forskningsresultat till praktiskt behandlingsarbete. För att institutionerna ska kunna implementera forskningsresultat i praktiken måste de veta vilka metoder och arbetssätt som faktiskt har stöd i forskningen. Det underlättar om SiS tar tydlig ställning för metoder och arbetssätt som har vetenskapligt stöd vid konflikter med tradition och personliga erfarenheter på institutionerna. Revisorerna anser att det ekonomiska styrmedlet i form av stöd till vissa utvecklingsprojekt och utbildningar inte är tillräckligt för att implementera forskningsresultat. Revisorernas förslag: SiS bör få i uppdrag att utveckla sina insatser för att underlätta för institutionerna att implementera metoder som har vetenskapligt stöd. Målen är inte uppföljningsbara SiS styr institutionerna genom mål- och resultatstyrning. En förutsättning för att detta ska fungera är att målen går att följa upp. En fungerande uppföljning förutsätter att målen är konkreta och att det finns uttalade kriterier för när målen ska anses vara uppfyllda. Målformuleringarna för institutionsvården uppfyller inte dessa krav. Lagen som reglerar missbrukarvården, LVM, anger att målen för vården är att bryta ett destruktivt missbruk och att motivera den intagna till fortsatt, frivillig behandling. Lagen anger inte hur länge klienten ska delta i behandling efter LVM-tidens slut för att institutionen ska anses ha uppfyllt målet. SiS har inte vidareutvecklat lagens formulering. Lagen som reglerar ungdomsvården, LVU, anger inte något mål för vad vården ska uppnå. SiS har angivit att det övergripande målet för ungdomsvården är att skapa förutsättningar för ett liv utan våld, droger, självdestruktivitet och kriminalitet. Vad som krävs för ett sådant socialt anpassat liv är inte uttalat. Frånvaron av konkretisering omöjliggör en uppföljning av om vården har skapat dessa förutsättningar. SiS klargör inte heller om målet är fullständig frånvaro av oönskade beteenden eller om det räcker att vissa problem minskar för att institutionen ska anses ha uppfyllt målet. Det är också oklart vilket tidsperspektiv målet avser. SiS har även angivit mål för hur verksamheten ska utformas. Dessa mål anger att behandlingen ska vara individuellt utformad, etisk och rättssäker, samt att behandlingsmetodiken ska utvecklas utifrån forskning och beprövad erfarenhet. För de första målen har SiS gett ut råd och riktlinjer som förtydligar innebörden i begreppen. Däremot har SiS inte klargjort vilka behandlingsmetoder och arbetssätt som har vetenskapligt stöd. Revisorernas förslag: SiS bör få i uppdrag att konkretisera målen för verksamheten vid institutionerna och att tydliggöra kriterier för när målen ska anses vara uppfyllda. Resultatet följs inte upp Majoriteten av klienterna som skrivs ut från SiS institutioner följs inte upp, och SiS vet inte vad som händer med dem efter institutionsvistelsen. Det finns inga uppgifter om hur många klienter som övergår till frivillig behandling direkt efter att LVM-vården avslutas. Det finns inte heller några över gripande uppgifter om resultatet på , vare sig för missbrukarvården eller ungdomsvården. SiS har introducerat nya system för uppföljning, men dessa är bristfälliga. Bortfallet från uppföljningsintervjuerna är stort och institutionernas behandlingsinsatser noteras bara på en övergripande nivå i systemen. Det gör det svårt att dra några slutsatser om samband mellan resultat och behandlingsinsatser. Revisorerna anser att det behövs en betydligt bättre uppföljning av resultatet, både av vården som helhet och av olika behandlingsinsatser. En bättre uppföljning skulle öka möjligheten att skilja ut mer effektiva behandlingsmetoder inom SiS och lära av olika institutioners erfarenheter. Revisorernas förslag: SiS bör få i uppdrag att prioritera uppföljning som leder till bättre kunskap om vårdens resultat samt utveckla uppföljningen så att samband mellan resultat och behandlingsinsatser lättare kan identifieras. Regeringen ställer inga krav på resultatredovisning Samhället har traditionellt inte formulerat några krav på uppföljningar och resultatredovisningar av institutionsvården. har dock gett SiS i uppdrag att följa upp resultatet av institutionsvården. Enligt utredningen som föregick bildandet av SiS skulle uppföljning och utvärdering av vårdens resultat vara en huvuduppgift för myndigheten. Trots det ställer regeringen inga krav på att SiS ska rapportera resultatet av vården. Revisorernas förslag: Regeringen bör definiera rimliga mått på vårdresultat av ungdoms- respektive missbrukarvården inom SiS och kräva att SiS redovisar resultatet till regeringen. SiS nuvarande system för uppföljning av vårdens resultat baseras i huvudsak på uppgifter som de omhändertagna individerna själva lämnar. Det finns flera skäl till att denna typ av uppföljning är problematisk: Det kan vara svårt att få kontakt med individen efter utskrivning från institutionen. Individen kan välja att inte delta i uppföljningen. Uppgifterna kan vara falska eller missvisande. Förutsättningarna för att följa upp resultatet skulle förbättras om SiS kunde inhämta uppgifter om individer efter avslutad vård från socialnämnd, vårdgivare som regleras av socialtjänstlagen och även andra relevanta myndigheter som . Sekretesslagen hindrar dessa instanser att lämna ut personliga uppgifter till SiS eftersom det inte kan uteslutas att den enskilda eller någon honom eller henne närstående "lider men" av att uppgifterna röjs. Om SiS skulle ha möjlighet att samla in uppgifter om deltagande i behandling efter avslutat LVM, förekomst i kriminalvården etc. skulle uppgifterna även fortsättningsvis kunna vara sekretessbelagda och endast ligga till grund för statistik och forskning, inte för beslut om åtgärder mot individen. Revisorernas förslag: Regeringen bör få i uppdrag att vidta de åtgärder som krävs för att socialnämnd, vårdgivare som regleras av socialtjänstlagen och ev. andra relevanta myndigheter ska vara skyldiga att lämna vissa personuppgifter till SiS i syfte att följa upp vårdens resultat. I den mån det är nödvändigt för att uppgifterna ska vara sekretessbelagda hos SiS bör regeringen överväga möjligheten att komplettera sekretessförordningen (1980:657). Intern kontroll med begränsat fokus Tillsynen av institutionerna är regelbunden, ambitiös och korrekt, enligt de institutionschefer som uttalat sig under granskningen. Det finns dock skäl att förändra tillsynen över SiS institutioner för att göra den mer trovärdig och effektiv. Tillsyn ska vara oberoende Tillsyn ska utgöra oberoende kontroll av en verksamhet, enligt och en tidigare granskning av revisorer. Det är viktigt att tillsynen är organisatoriskt oberoende för att tillsynen ska kunna ställa krav på den som är ansvarig för verksamheten. SiS menar att institutionerna i hög grad är självständiga organ som ansvarar för sin egen verksamhet och att tillsynsstaben därmed kan ställa krav på institutionscheferna. Revisorerna anser dock att SiS ledning har det övergripande ansvaret för verksamheten vid institutionerna. Detta ansvar bör också förtydligas framöver, enligt revisorernas tidigare förslag. Att en och samma myndighet ansvarar för både tillsyn av verksamheten och för drift och utveckling av verksamheten innebär ett trovärdighetsproblem. De dubbla rollerna innebär risk för att den interna tillsynen tonar ner uppmärksammade brister som kan skada myndighetens anseende att den interna tillsynen undviker att påtala brister som skulle medföra utökade uppgifter eller utgifter för myndigheten att den interna tillsynens förtrogenhet med verksamheten och verksamhetsansvariga skapar alltför stor förståelse för brister. Revisorerna menar att en trovärdig tillsyn är särskilt viktig när det gäller tvångsvård, eftersom det är en verksamhet med begränsad insyn och där socialt utsatta människor i hög grad är utelämnade till myndigheters ageran En oberoende och trovärdig tillsyn av verksamheten måste utövas av en instans utanför myndigheten, enligt revisorerna. Revisorernas förslag: Regeringen bör utreda hur tillsynen av SiS verksamhet kan göras organisatoriskt och ekonomiskt oberoende av SiS. Små förutsättningar för tillsyn av vårdkvalitet Tillsyn ska gälla om ett tillsynsobjekt uppfyller uppställda krav. Kraven och normerna inom tillsynsområdet måste vara tydliga för att tillsynsobjektet ska kunna bedömas mot dessa. Kraven på, och normerna för behandlings- och motivationsarbetet på SiS institutioner är inte tydliga. Behandlings- och motivationsarbetets innehåll och utformning regleras inte i lag, utöver att socialtjänstslagen anger att insatserna ska vara av god kvalitet. SiS har inte kompletterat lagstiftningen med föreskrifter eller konkreta riktlinjer för behandling och motivationsarbete, och inte tydligt definierat vad som kännetecknar god kvalitet i institutionsvård av unga och missbrukare. Detta innebär att tillsynen av SiS institutioner har små förutsättningar att påtala brister i behandling och motivationsarbete. Revisorernas förslag: SiS bör få i uppdrag att göra det möjligt att utöva tillsyn av behandlingskvalitet genom att förtydliga riktlinjer och normer som ska gälla för institutionsbehandling. , , professor i socialt arbete, , . , , ämnesråd, . , , chef för planeringsenheten, . Korpi, , generaldirektör, . , , departementssekreterare, . , , före detta chefsjurist på . , , ämnesråd, . , , planeringsdirektör och stf. Sallnäs, , docent i socialt arbete, , . Segraeus, , FoU-direktör på fram . Stridsman, , ämnesråd och bitr. , , tillsynsdirektör, . , Per, administrativ direktör, . , , handläggare, . , , FoU-direktör, . Utöver dessa har institutionschefer, en del av personalen och ett antal intagna klienter på sex besökta institutioner intervjuats. , , 2002, Institutsjon som tiltak for ungdom: kunnskapsstatus utarbeidet på oppdrag for Befringutvalget, , Befringutvalget. Armelius, och , Per, 1996, Psykoterapi för ungdomar med tonvikt på beteendestörningar - en forskningsöversikt i Vård av ungdomar med sociala problem - en forskningsöversikt, red. Armelius, , m.fl., . , , , , , , , , , , , och , , 2000, Behandling av alkoholproblem. En kunskapsöversikt, socialt arbete, . , och , , 1999, Behandlingsmotivation och tvångsvård, Socialvetenskaplig tidskrift nr 3, 1999. , , 2001, Evidensbaserad kunskap?, Alkohol & Narkotika, nr 5 2001, s. 28-32.