frsrdg · GQ04RR9 · 2003-01-01 00:00:00 — Det har hänt mycket sedan SiS bildades, både genom att mer resurser tillkommit och genom en större respekt och acceptans för utbildning, framhåller en chef. Institutionerna har fått stort självbestämmande; SiS huvudkontor visar tillit till vårt arbete, är kommentarer från två andra chefer. En knapp tredjedel är mindre positiva till SiS betydelse för personalens kompetensutveckling. Några av cheferna uppger att de själva anordnat den utbildning de behövt. En chef menar att satsningarna på utbildning av lärar- och behandlingspersonal är felaktig. I stället borde SiS lyfta löneläget och rekrytera redan utbildad personal. En annan chef svarar att det finns ett djupt rotat synsätt inom myndigheten att det inte krävs högre utbildning för att arbeta med omhändertagna ungdomar. Denna syn börjar dock långsamt att förändras, menar denna chef. Tabell 12.2 LVU-institutionerna om SiS kursutbud SiS utbud av utbildningar tillfredsställer behoven Antal Procent Ja, i mycket hög grad 3 10 Ja, i viss grad 17 55 Nej 9 29 Ingen uppfattning/vet ej 2 6 Två tredjedelar av LVU-cheferna anser att SiS utbud helt eller delvis tillfredsställer behoven på deras institutioner. En av cheferna uppger dock att de utbildar sig själva inom kognitiv beteendeterapi. En grund- och en fördjupningsutbildning för behandlingsassistenter, en utbildning i familje- och nätverksarbete och en för föreståndare lyfts fram som bra utbildningar ur SiS utbud. Utbildningen för föreståndare är uppskattad, betonar en chef. En av institutionerna anser att kursutbudet hos SiS innehåller bra grund- och kompletteringsutbildningar samt en bra lärarutbildning på 60 till 80 poäng. En chef menar att SiS bör skapa ekonomiska resurser och introducera nya metoder, medan institutionerna själva bör utveckla och upphandla utbildningar. Så fungerar det i viss mån . Flera institutioner anlitar själva andra utbildningsanordnare. En av de besökta institutionerna anordnar tillsammans med två andra institutioner egna utbildningar med beteendeinriktning. En knapp tredjedel är mer kritisk mot utbudet. Kritik mot utbildningen i behandlingsarbete framförs av tre chefer. Den är inte verksamhetsinriktad och ger ingen egentlig kompetenshöjning, menar de. Fokus har varit för mycket mot grundutbildning i stället för spetskompetens, menar en institutionschef. Det kostar för mycket att utbilda stora grupper, därför måste det prioriteras om mot mer fördjupad utbildning, anser denna. Två av cheferna önskar ett större utbud av utbildningar. Många av cheferna har uppgett vilken typ av utbildning de saknar i SiS utbud. Mer utbildning om det direkta behandlingsarbetet, introduktionsutbildning och utbildning i psykiatri efterlyses. Specifik utbildning om kognitiv beteendeterapi saknas, anser någon. En chef framhåller att utbildning för missbruksbehandling inom LVM saknas. Tabell 12.3 LVM-institutionerna om SiS betydelse för kompetensutveckling SiS betydelse för kompetensutveckling av personal Antal Procent Mycket stor betydelse 0 0 Ganska stor betydelse 10 71 Varken stor/liten betydelse 2 14 Ganska liten betydelse 2 14 Ingen betydelse 0 0 Ingen uppfattning/vet ej 0 0 SiS har haft ganska stor betydelse för kompetensutvecklingen av institutionernas personal, anser av cheferna för de 14 LVM-institu-tionerna. De menar att SiS har haft betydelse genom att ha beviljat medel till utbildning. Det finns relativt gott om resurser för utbildning av personalen, enligt de tre institutioner som besöktes i granskningen. SiS har även påtalat vikten av kompetensutveckling i olika policydokument och i verksamhetsplaneringen, uppger en av cheferna. Huvudkontoret vill höja utbildningsnivån hos behandlingsassistenter som saknar gymnasie- och högskole-utbildning, vilket upplevs positivt. SiS ger möjligheter till kompetensutveckling, framhåller en institutionschef. Det är upp till varje institution att delta i utbildningar och att använda de rapporter som SiS skickar ut. Tabell 12.4 LVM-institutionerna om SiS kursutbud SiS utbud av utbildningar tillfredsställer behoven Antal Procent Ja, i mycket hög grad 0 0 Ja, i viss grad 10 71 Nej 4 29 Ingen uppfattning/vet ej 0 0 Majoriteten av LVM-cheferna anser att SiS utbildningsutbud delvis tillfredsställer de 14 LVM-institutionernas behov. IKM:s 20-poängsutbildning för behandlingsassistenter framhålls som en bra utbildning. SiS utbildningar är bra inom de områden som är gemensamma, uppger en chef, t.ex. utbildning i statlig ekonomiadministration. Den myndighetsövergripande utbildningen blir dock alltför allmän för att passa den enskilda institutionens behov, vilket är en anledning till att behoven bara delvis tillfredsställs. En knapp tredjedel anser inte att behoven av utbildning tillfredsställs av SiS utbud. De upplever att utbudet har en rad brister. Den största bristen upplevs vara på utbildning som är inriktad på beroende, missbruk och motivationsarbete. Den kurs som ges i motiverande intervjuteknik har för få platser. Utbildningar inom psykiatri saknas också, liksom kurser som utvecklar metoder. En av cheferna menar att bättre grund- och introduktionsutbildning behövs. Kurserna är för korta, enligt en annan chef. De tre institutioner som besökts i granskningen använder kurser som är anordnade både i och utanför SiS regi. Kurser som SiS anordnat och som institutionerna använt för delar av personalen är IKM:s grundutbildning för behandlingsassistenter, utbildning för avdelningsföreståndare, en tredagarskurs i samtalsmetodik, kognitiv grundkurs och en kurs i motiverande intervjuteknik. DEL 4 Uppföljning och kontroll Uppföljning och kontroll är två av SiS huvuduppgifter. Här följer två kapitel om tillsyn, uppföljning och kontroll av SiS verksamhet. Uppföljning och dokumentation inom SiS Det finns tre gemensamma system för uppföljning inom SiS; ADAD, DOK och en enkät till . Därutöver använder sig institutionerna i varierande grad av olika lokala modeller för uppföljning och utvärdering. ADAD (Adolescent Drug Abuse Diagnosis) och DOK kallas dokumentations- och uppföljningssystemen som SiS introducerat. De bygger huvudsakligen på information från intervjuer med de intagna på institutionerna, men även på information från ett formulär som behandlingspersonalen fyllt i. Informationen samlas i ett centralt forskningsregister på . Syftet är att skapa underlag för behandlingsplanering, kartläggningar, resultatuppföljningar och forskning. Tabell 13.1: Fakta om ADAD och DOK ADAD DOK Vem intervjuas? Unga som skrivs in vid SiS LVU-institutioner. Missbrukare som skrivs in vid SiS LVM-institutioner. Behandlingspersonal vid institutionerna. Vid inskrivning, utskrivning och efter utskrivning. Vid inskrivning, utskrivning och efter utskrivning. Nio livsområden: hälsa, skola, arbete, fritid och vänner, familj, psykisk hälsa, brottslighet, alkohol och narkotika, den ungas och intervjuarens uppfattning om den ungas hjälpbehov. Klientens bakgrund, utbildning, försörjning och sysselsättning, alkohol- och narkotikaanvändning, behandlingshistoria, fysisk och psykisk hälsa, brottslighet, myndighets- och vårdkontakter samt hjälpbehov. DOK har utvecklats av SiS FoU-enhet i samarbete med missbrukarvården (IKM). ADAD är ett amerikanskt instrument som anpassats av FoU-enheten till svenska förhållanden. Önskemål från praktiskt verksamma behandlare om att kunna utvärdera och utveckla arbetet, såväl som behov av att kunna dokumentera resultatet av vården inför beslutsfattarna, låg bakom framtagandet av systemen. Institutionerna började använda systemen . Bortfallet från DOK och ADAD är betydande. I första hand gäller bortfallet uppföljningsintervjun efter utskrivning, men även vid inskrivning och utskrivning finns ett stort bortfall. Ovilja från klienterna att delta i undersökningen och svårigheter att få kontakt med dem efter utskrivning är huvudorsakerna till bortfallet. Om en klient inte vill eller kan delta i DOK-intervjun vid inskrivning eller utskrivning kan personalen fylla i en del av uppgifterna. Denna korta version av DOK finns ifylld, av personal eller genom intervju, för av alla klienter vid inskrivning och för vid utskrivning. Bortfallet från utskrivningsintervjun enligt DOK förklaras delvis av att utskrivningen ofta görs från ett annat behandlingsalternativ än institutionen. Tabell 13.2: Deltagande i ADAD- och DOK-intervjuer 2001 Andel av inskrivna klienter som intervjuats vid: ADAD DOK Inskrivning Utskrivning /6 mån efter utskrivning Ingen uppgift Ingen uppgift Resultatet av uppföljningen med ADAD-systemet finns presenterat i tre rapporter avseende . Materialet i rapporterna kommer från inskrivningsintervjuer som gjorts med av de inskrivna ungdomarna. Rapporterna ger främst information om ungdomarnas bakgrund, livssituation och vårdbehov. Motsvarande rapporter från DOK-systemet finns avseende åren 1996- 2000. Även dessa rapporter ger i första hand information om klienternas bakgrund, livssituation och vårdbehov. fanns data för 970 klienter och av dem hade intervjuats. De som inte hade intervjuats hade oftast svårare problem än de övriga. En större andel av dem var tvångsvårdade, helt bostadslösa, levde ensamma, hade hela försörjningen via förtidspension eller sjukbidrag och hade vistats på samma institution tidigare. Stora brister i uppföljning Det finns stora brister i uppföljning av vårdens resultat. Resultatet av vården följs inte upp systematiskt. Bortfallet från uppföljningsintervjuerna är okänt men betydande. Vad som händer med klienter och elever som skrivs ut från SiS institutioner följs sällan upp över huvud taget. Ett antal forskningsrapporter med studier av enskilda institutioner och begränsade tidsperioder är vad som finns att tillgå . I ADAD och DOK registreras behandlande insatser på en övergripande nivå. Det innebär att det inte skulle vara möjligt att jämföra resultat av olika behandlingsinsatser ens om svarsfrekvensen var tillräcklig. Däremot skulle det vara möjligt att jämföra resultat mellan olika institutioner och behandlingsinriktningar eftersom SiS vet vilka inriktningar olika institutioner har. Institutionerna kan även tillämpa lokala modeller för uppföljning. Det sker dock utan central samordning och kontroll och ger därför ingen möjlighet att göra övergripande jämförelser eller dra generella slutsatser. syftar till att mäta vårdens kvalitet ur perspektiv. Enkäten för uppföljning av uppfattning om ungdomsvården togs fram under åren 1999- 2000 på initiativ av huvudkontoret. För ungdomsvården blev enkäten obligatorisk . Frågorna om ungdomsvården rör hur SiS organiserat och differentierat vården, om SiS kunnat uppfylla önskemål om placering, om samarbetet fungerat avseende behandlingsplanering, aspekter av behandlingsinnehållet såsom omvårdnad, terapeutiska inslag, social kontroll, undervisning, samarbete med föräldrar samt utslussning. Motsvarande enkät för uppföljning av missbrukarvården ska användas vid samtliga LVM-institutioner . En delundersökning av uppfattning om LVM-vården gjordes dock . Frågorna gällde klientens behov, socialsekreterarens förväntningar på placeringen och upplevelse av dess resultat. Kvaliteten i institutionens olika tjänster skulle slutligen betygsättas av socialsekreteraren. Av de placeringar på LVU-institutioner som avslutades följdes upp med socialtjänstenkäten. SiS har inga uppgifter om hur stor andel av LVM-placeringarna som följs upp. LVU-institutionernas uppföljning av resultatet En av de tre LVU-institutioner som besöktes i granskningen följer inte upp eleverna alls efter utskrivning. De andra två institutionerna följer upp eleverna enligt modell. Det innebär att eleven intervjuas vid utskrivning samt . Bortfallet uppskattas av institutionsledningarna till 0 respektive . ADAD-intervjun upplevs som relevant, även om den kunde kompletteras med frågor om vad som hänt eleven efter utskrivning och ytterligare uppföljningar. En av de besökta institutionerna har ringt runt till utskrivna elever för att ta reda på vad de gör. Av de 21 elever man fick tag på förekom mer än hälften i olika "oönskade sammanhang". För 3 elever hade det gått bra. En av de besökta institutionerna har börjat använda SiS socialtjänstenkät. LVM-institutionernas uppföljning och utvärdering Det finns inga system för utvärderingar av verk-sam-het och metoder vid de tre LVM-institutioner som besökts i granskningen. Ungefär hälften av klienterna intervjuas (enligt DOK) vid utskrivning, uppger en av institutionerna. Att den andra hälften inte intervjuas kan bero på att de inte intervjuats ens vid inskrivning, att de inte vill eller att institutionen inte får tag på dem. En av de tre institutionerna har under använt en egen enkät till . övergick institutionen till att använda SiS centralt framtagna enkät. Vad som händer med klienterna efter LVM-tidens slut vet inte cheferna för de besökta institutionerna. Det görs i stort sett ingen uppföljning av klienterna. Den centrala delen av myndigheten gör inte heller någon systematisk uppföljning av klienterna. Uppföljning genom en DOK-intervju ska göras efter utskrivning, men bara ett fåtal sådana intervjuer görs. En förklaring till det är att klienterna är mycket svåra att få tag på, bl.a. är bostadslöshet vanligt och dödsfall förekommer ofta. En av cheferna tror att endast en liten andel av klienterna fullföljer öppenvården efter att LVM-tiden har passerat. Juridiska hinder för förbättrad uppföljning Kunskapen om resultatet av vården vid SiS institutioner är mycket bristfällig, både gällande ungdomsvård och missbrukarvård. SiS har t.ex. inga uppgifter om hur stor andel av klienterna i missbrukarvården som fortsätter med frivillig behandling efter att behandling enligt LVM har upphört. Sekretesslagstiftningen gör att SiS inte kan vända sig till andra myndigheter för att inhämta uppgifter som är relevanta för uppföljning av vårdens resultat. Sekretesslagen hindrar socialnämnden, vårdgivare som regleras av socialtjänstlagen och andra myndigheter från att lämna uppgifter som skulle underlätta för SiS att följa upp målet om fortsatt, frivillig behandling. står nämligen inte klart att sådana uppgifter kan röjas utan att den enskilde eller någon honom eller henne närstående lider men. När det gäller uppgifter från är sekretesskyddet något svagare, men myndigheten är inte skyldig att lämna uppgifter till SiS. För att socialnämnden, vårdgivare som regleras av socialtjänstlagen, eventuellt och andra relevanta myndigheter ska kunna lämna sekretessbelagda uppgifter till SiS krävs att de har sådan uppgiftsskyldighet enligt lag eller förordning. Uppgifter om den enskilde som SiS inhämtar efter avslutad vård är inte skyddade av sekretess hos SiS eftersom uppföljning inte är en verksamhet som enligt lag handhas av SiS, trots att det är en verksamhet som SiS enligt sin instruktion är skyldig att utföra. Regeringen har dock möjlighet att föreskriva sekretess för uppgifter som ska utgöra grund för statistik och vissa typer av undersökningar . Regeringen har föreskrivit att sekretess gäller för personliga uppgifter från SiS undersökningar inom missbruks- och ungdomsvården under uppföljning efter avslutad vård . Det innebär att sekretess gäller för uppföljningsintervjuerna inom ADAD och DOK. Det är däremot tveksamt om uppgifter som SiS skulle inhämta på annat sätt i uppföljningssyfte skulle omfattas av sekretess. Tillsynen av SiS verksamhet bedrivs av samma myndighet som ansvarar för planering, ledning och drift av verksamheten, nämligen SiS själv. Tillsyn är grundad på lag, konstaterar . Tillsyn ska gälla om tillsynsobjektet uppfyller uppställda krav, snarare än om det som tillses i en allmän bedömning är bra eller dåligt. Många lagar är dock ganska allmänt formulerade. Socialtjänstlagen kräver t.ex. att insatser inom ska vara av god kvalitet. Den närmare preciseringen av vad som är god vård blir därmed avgörande för vad som är "rätt vård", menar tillsynsutredningen. Normer som kompletterar lagstiftningen kan därför behövas som grund för granskning. Tillsynsorgan har ofta tre funktioner, nämligen tillsyn, normering och överblick. Dessa funktioner bör tydligt anges och särskiljas i lagstiftningen samt i regeringens instruktioner och regleringsbrev till de statliga tillsynsmyndigheterna. Grunderna för ett tillsynsuppdrag ska beslutas av Den närmare utformningen av uppdraget kan beslutas av regeringen eller delegeras till en myndighet. Oberoende och tydlig ansvarsfördelning Utredningen betonar att tillsynen ska vara organisatoriskt oberoende. Tillsynsorganet måste ha rätt att självständigt granska ett tillsynsobjekt och att rikta krav på den ansvarige. Utredningen identifierar tre grundläggande relationer i ett tillsynssystem. Relationen mellan tillsynsobjektet (den som tillses) och den som är ansvarig för att tillsynsobjektet uppfyller fastställda krav. Det måste finnas en identifierad ansvarig som förutsätts kunna styra tillsynsobjektet. Relationen mellan medborgaren och tillsynsobjektet. Relationen mellan tillsynsorganet (den som utövar tillsyn) och tillsynsobjektet/den objektansvarige. huvudintryck är att tillsynen leder till åtgärder, även när sanktionsinstrumenten är svaga. I vissa fall kan massmedierna uppmärksamma brister i ett tillsynsprotokoll. Tillsynens effekt kan ändå uppfattas som ringa eftersom det går att göra rättelser på papperet som inte påverkar verksamheten. Det gäller särskilt när tillsynen avser förekomsten av vissa dokument, t.ex. en viss typ av plan. Många tillsynsmyndigheter är dåliga på att redovisa effekter av tillsynen, enligt . Hur tillsynen har gått till är mer utförligt beskrivet än utvecklingen inom det område som tillsetts. Inom myndigheten ryms tillsynsorgan, tillsynsobjekt och objektansvarig. Därmed är tillsynen inte organisatoriskt självständig, vilket SiS medger i ett remissyttrande till betänkande. Tillsynsorganet är i SiS fall tillsynsstaben på huvudkontoret och tillsynsobjekten är institutionerna. Frågan är vem som är den objektansvariga. Enligt SiS uppfattning ansvarar institutionerna för sin egen verksamhet, och de är självständiga organ i de flesta frågor som rör enskilda klienter. Enligt är omständigheterna så speciella inom tvångsvården att det kan vara svårt för någon som inte är fullständigt insatt i verksamheten att utöva tillsyn. Departementet betonar att behovet av tillsyn är extra stort i en tvångsverksamhet, vilket emellertid kan innebära argument både för och emot intern tillsyn. Å ena sidan krävs stor kunnighet, vilket talar för intern tillsyn. Å andra sidan krävs stor trovärdighet, vilket talar för extern tillsyn. Revisorernas syn på tillsyn Tillsyn ska utgöra oberoende kontroll. Det var revisorers slutsats i en skrivelse 1994. Enligt revisorerna är inte intern kontroll tillsyn. Närhet till verksamhetsutövarna kan visserligen vara en fördel, men revisorerna har i flera granskningar kommit fram till att tillsynens oberoende och integritet behöver stärkas. Organisatoriskt fristående tillsyn är ett sätt att åstadkomma detta. Tillsyn innebär i första hand kontroll av att lagar, förordningar och myndighetsföreskrifter efterlevs. En ökad tillämpning av ramlagstiftning innebär att normgivningsarbetet flyttats till myndigheter. Relevanta tillämpningsföreskrifter är en förutsättning för att det ska vara möjligt att påtala brister inom ett område som regleras av en ramlag, konstaterade revisorerna. Tillsynen styrs av socialtjänstlagen och socialtjänstförordningen. Myndigheten ska enligt sin instruktion särskilt svara för tillsyn över de särskilda ungdomshemmen och LVM-hemmen. SiS ska även svara för resultatuppföljning och kontroll. Tillsynen är i första hand inriktad på rättssäkerhet (att avskiljning, visitering osv. går rätt till) och journalföring. Tillsynen bedrivs med utgångspunkt i lagarna som styr institutionsvården , SiS interna råd och riktlinjer, verksamhetsplan och andra centralt fattade beslut. ansvarar för tillsynen av sjukvården inklusive psykiatrin inom institutionerna, och för tillsynen av skolan. SiS tillser förutsättningarna för dessa verksamheter. SiS tillsyn omfattar även behandlingen, enligt tillsynschefen. Han menar att det ställs krav på vetenskaplighet i behandlingen. Det finns dock inga direkta riktlinjer för vård eller behandling, och SiS har inte klargjort vilka metoder och arbetssätt som har vetenskapligt stöd. Tillsynen är inte inriktad på att kontrollera om institutionens officiella målgrupp i praktiken motsvaras av de intagna. Men om institutionen anser att det är ett problem att deras klienter är andra än det var tänkt tar tillsynen upp detta. Tillsynen omfattar inte personalens utbildningsnivå. SiS bedriver tre typer av tillsyn. Klagoärenden initieras genom klagomål från olika berörda parter om missförhållanden. SiS har ca 80 sådana ärenden . I de flesta klagoärenden som uppkom skrevs ärendet av efter utredning, i några fall efter att påpekanden gjorts till institutionen. Vissa ärenden överlämnas till andra delar av myndigheten. En annan typ av tillsyn är tillsynsbesök på förekommen anledning, vilket förekommer cirka fyra . Den huvudsakliga typen av tillsyn görs dock genom planerade tillsynsbesök på institutionerna. Varje institution ska tillses genom besök minst . Före besöket begär SiS in handlingar som t.ex. riktlinjer, policydokument, delegationsdokument, vilka som är i tjänst vid besöken, etc. Besöket görs i regel av två personer från SiS tillsynsenhet och tar i regel minst . Vid besöket går tillsynspersonalen igenom verksamheten med institutionschefen samt tittar i det klientadministrativa systemet () på journaler och behandlingsplaner. Tillsynen kan dock inte kontrollera om innehållet i dokumentationen stämmer. Man kontrollerar dokumentation över hur sjukvården och skolan bedrivs och hur personalfrågor hanteras. Man talar med ledningen och sedan med avdelningsföreståndare som får redogöra för verksamheten. SiS kräver att institutionen ska ha en samlad pärm med beskrivning över hur beslut fattas och journaler skrivs, m.m. Det ska finnas rutiner för hur nyanställda får ta del av dessa dokument. Personalen intervjuas enligt en mall med ungefär samma frågor som cheferna fått, samt om hur cheferna fungerar. Slutligen intervjuas ett par klienter eller elever från varje avdelning om hur de togs emot, om vad som hänt därefter, om hur beslut fattats, etc. Tillsynen av behandlingen görs genom att institutionspersonal redogör för behandlingsmetoder, utbildning och annat de gör för att behandlingen ska vara bra. Rapportering och påföljder av tillsyn Tillsynsbesöket dokumenteras i en tillsynsrapport som går till cheferna på och till institutionschefen som får tillfälle att rätta till missförstånd. Därefter distribueras rapporten till stora delar av myndigheten, bl.a. till institutionerna och fackförbunden. Om mindre problem upptäcks vid tillsynsbesöket förutsätter tillsynsstaben att dessa åtgärdas utan vidare uppföljning från SiS. Det kan t.ex. gälla brister Om bristerna är allvarligare förväntar sig SiS en rapport där institutionen redogör för hur de har åtgärdats. I vissa fall lämnar tillsynsstaben över ett ärende till planeringsavdelningen, som förväntas vidta åtgärder. Det kan gälla utbildningsinsatser som tillsynsstaben uppmärksammat att det finns behov av på en institution. Om bristerna är riktigt allvarliga lämnas rapporten till generaldirektören som beslutar om vidare åtgärder. Generaldirektören kan skicka ärendet till personalansvarsnämnden inom SiS som kan besluta om olika åtgärder. SiS har möjlighet att stänga en institution i extrema fall, men sanktioner används sällan. Tillsynen syftar till att starta en process, menar tillsynschefen. När en brist påtalats vid upprepade tillfällen för en institution kan SiS erbjuda utbildning för att bristen ska kunna åtgärdas. Tillsynens uppgift är visserligen inte att åtgärda problemen, men tillsynsstaben vill ändå föra verksamheten framåt. Den enda redovisningen av tillsynen är tillsynsrapporten. Där framgår inte om tillsynen följts upp eller vilka eventuella åtgärder som vidtagits till följd av tillsynen.