frsrdg · GQ04RR9 · 2003-01-01 00:00:00 — SiS vill stödja en mångfald av behandlingsinsatser och inte likrikta vården. En enkät till institutionscheferna visar att av LVU-cheferna anser att forskningen är inriktad på att utveckla metoder för behandlingsarbete. Drygt hälften av LVM-cheferna anser däremot att SiS forskning inte är inriktad på att utveckla metoder för motivationsarbete. Flera av dem anser att forskningsresultaten är svåra att koppla till den praktiska verkligheten. Ungefär hälften av alla institutionschefer anser att SiS forskning har bidragit till utveckling av behandlings- och motivationsarbetet. Endast ett fåtal av dem ger konkreta exempel på hur arbetet förändrats. En tredjedel av LVU-cheferna anser att SiS i viss grad har underlättat implementering av forskningsresultat till praktiskt behandlingsarbete. Bland LVM-cheferna anser endast en chef att SiS har underlättat implementering. SiS ledning och utveckling av verksamheten SiS styr institutionerna genom mål- och resultatstyrning. I verksamhetsplanen anges institutionernas uppdrag samt ett antal mål för verksamheten. Det övergripande målet för ungdomsvården är att skapa förutsättningar för ett socialt anpassat liv. För LVM-vården anges inget utöver det som står i LVM. De generella målen för verksamheten gäller individuellt utformad behandling, etik, rättssäkerhet och att behandlingsmetodiken ska utvecklas utifrån forskning och beprövad erfarenhet. Utöver det anges inga riktlinjer för hur behandling eller motivationsarbete bör utformas. De flesta av institutionscheferna vill inte ha mer ledning gällande innehållet i behandlings- och motivationsarbetet. Det bör utformas lokalt där kunskapen och förutsättningarna är bäst, menar de. Ungefär hälften av institutionscheferna anser att SiS har bidragit till utveckling av behandlings- och motivationsarbetet vid deras institutioner. En fjärdedel av LVU-cheferna anser att SiS har uttryckt en uppfattning om vilka metoder som bör användas i ungdomsvården. De är dock inte säkra på vilka metoder SiS stöder. Hälften av LVM-cheferna anser att SiS har uttryckt en uppfattning om vilka metoder som bör användas inom . Endast två av LVU-cheferna och en av LVM-cheferna har fått synpunkter från SiS angående hur behandlings- respektive motivationsarbetet borde utformas på deras institutioner. En övervägande del av både LVU- och LVM-cheferna anser att SiS är bra på att sprida kunskap till institutionerna. Kritik framkommer dock mot att kunskapen är svår att implementera i praktiken. I flera avseenden är cheferna för både LVU- och LVM-institutionerna positiva till utvecklingen sedan SiS bildades. SiS satsar på intern utbildning av personal eftersom det är svårt att rekrytera utbildad behandlingspersonal. SiS anordnar kurser centralt och finansierar delvis institutionernas egna utbildningar. Majoriteten av institutionscheferna anser att SiS haft mycket eller ganska stor betydelse för kompetensutvecklingen av personal, främst genom ekonomiskt stöd, men även genom uppmuntran. De flesta anser även att utbildningsutbudet tillfredsställer behoven. Några av LVU-cheferna som inte anser att behoven tillfredsställs framför kritik mot SiS utbildning i behandlingsarbete. De LVM-chefer som är kritiska menar att det saknas utbildning som är inriktad mot deras verksamhet. SiS har utvecklat tre gemensamma system för uppföljning. ADAD och DOK introducerades . Systemen bygger på att de intagna vid institutionerna intervjuas vid inskrivning, utskrivning och efter utskrivning. De har främst bidragit till information om de intagnas bakgrund, livssituation och vårdbehov. Bortfallet från utskrivningsintervjun är betydande, och från den uppföljande intervjun är bortfallet okänt. Kunskapen om vad som händer med elever och klienter efter utskrivning är mycket bristfällig. Institutionernas behandlingsinsatser noteras på ett övergripande sätt i framför allt ADAD, men även i DOK. Det gör att det även vid full svarsfrekvens skulle vara svårt att använda systemet för att dra slutsatser av variationer i resultat mellan olika metoder. Det tredje systemet för uppföljning är en enkät om uppfattning om vården. Enkäten blev obligatorisk på alla institutioner . SiS har inga övergripande uppgifter om bortfall. Institutionerna kan använda lokala modeller för uppföljning av resultatet. Ingen av de sex besökta institutionerna tillämpade någon sådan, bortsett från en enstaka rundringning till utskrivna elever. Sekretesslagstiftningen hindrar SiS från att följa upp vårdens resultat genom att inhämta uppgifter om den enskilda från socialnämnden, vårdgivare som regleras av socialtjänstlagen och eventuellt även från andra relevanta myndigheter. Tillsyn är grundad på lag. Många lagar kräver dock närmare precisering för att kunna utgöra grund för tillsyn, t.ex. socialtjänstlagen, som enbart anger att tjänsterna ska vara av god kvalitet. Tillsyn ska vara oberoende. SiS anser att tillsynen av institutionerna är oberoende eftersom institutionerna ansvarar för sin egen verksamhet. SiS tillsyn fokuserar på rättssäkerhet och journalföring, men omfattar även behandling, enligt tillsynschefen. Tillsynen utgår från lagar och SiS interna råd och riktlinjer. Regelbundna tillsynsbesök är den huvudsakliga formen för tillsyn. Institutionerna förväntas åtgärda påtalade brister självmant, och ska vid allvarliga brister rapportera om vidtagna åtgärder. Sanktioner är ovanliga. Resultatet av tillsynen finns inte sammanställt. Tre fjärdedelar av LVU-cheferna anser att SiS kontrollerar kvaliteten i behandlingsarbetet. Mindre än hälften av LVM-cheferna har motsvarande uppfattning. De allra flesta institutionscheferna anser att SiS har följt upp tillsynen, framför allt genom att institutionen rapporterat om vidtagna åtgärder. Cheferna för institutionerna är till största delen positivt inställda till tillsynen och hur den bedrivs av SiS. Revisorernas slutsatser och förslag Revisorerna konstaterar att bildandet av SiS har inneburit förbättringar i många avseenden, men att SiS har begränsade möjligheter att lyckas med sitt huvudsakliga uppdrag. Det beror bl.a. på att målgruppen har svåra problem och att det inte finns något tydligt vetenskapligt stöd för att institutionsvård ger positiva resultat. Missbrukarvård enligt lagen om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) syftar till att motivera missbrukare till fortsatt frivillig behandling. Men effektiviteten i den öppna missbrukarvården är mycket osäker, och det finns inget vetenskapligt stöd för att det går att motivera missbrukare till frivillig behandling under tvång. Tvångsvård är dessutom väldigt dyrt. Revisorerna föreslår att regeringen ser över utformningen av LVM. Institutionerna är i hög grad självständiga enheter och enligt SiS ansvarar institutionscheferna för behandlingens innehåll och utformning. Revisorerna vill dock påpeka att SiS är en myndighet och att det samlade ansvaret för verksamheten vid institutionerna ligger hos myndighetens ledning. Revisorerna anser att SiS bör ta ett större ansvar för inriktningen på behandlingen vid institutionerna och vidta mer kraftfulla åtgärder för att den ska bedrivas i enlighet med befintlig kunskap. Revisorerna föreslår att regeringen i SiS instruktion bör förtydliga SiS övergripande ansvar för behandlingen vid institutionerna och förtydliga SiS mandat att styra institutionernas behandlingsinriktning. Det finns stora brister i uppföljningen av vårdens resultat, enligt revisorernas mening. Målen för verksamheten vid institutionerna är inte uppföljningsbara. SiS vet inte vilket resultat vården ger och regeringen ställer inte heller några krav på att SiS ska redovisa resultatet av vården. det svårt för SiS att följa upp vården. Revisorerna föreslår att SiS får i uppdrag att konkretisera målen för verksamheten och förbättra uppföljningen. Regeringen bör definiera rimliga mått på vårdresultat och kräva att SiS redovisar resultaten. Vidare bör regeringen få i uppdrag att vidta de åtgärder som krävs för att sekretesslagen inte ska hindra SiS från att följa upp vårdens resultat. SiS bedriver tillsyn över sin egen verksamhet, vilket innebär ett trovärdighetsproblem. En trovärdig tillsyn är särskilt viktig när det gäller tvångsvård, eftersom det är en verksamhet med begränsad insyn och där socialt utsatta människor i hög grad är utelämnade till myndigheters agerande, anser revisorerna. Revisorerna föreslår därför att regeringen utreder hur tillsynen av SiS verksamhet kan göras organisatoriskt och ekonomiskt oberoende av SiS. Revisorerna föreslår även att SiS får i uppdrag att förtydliga riktlinjer och normer för institutionsbehandlingen så att det blir möjligt att utöva tillsyn av behandlingskvalitet. Granskningens bakgrund och inriktning revisorer har granskat (SiS). SiS är en myndighet som bedriver vård och behandling av ungdomar med sociala problem och av vuxna missbrukare, oftast mot de omhändertagnas vilja. Myndigheten bildades och startade sin vårdverksamhet 1994. tog initiativ till granskningen. Efter att ha gjort en förstudie på området beslutade revisorerna att granska , i stort sett i enlighet med socialutskottets förslag . Granskningen är inriktad på tre övergripande och sinsemellan sammanhängande områden. Vad är god kvalitet i behandling av unga och missbrukare? Hur ser behandlingen ut i praktiken? Vilket resultat ger behandlingen? Forskning och utvecklingsarbete. Är SiS forskning inriktad på metodutveckling? Har SiS lyckats sprida forskningsresultaten till institutionerna? Tillämpar institutionerna forskningsresultaten i praktiken? Hur arbetar SiS för att utveckla vården? Uppföljning och kontroll. Hur kontrollerar SiS verksamheten vid institutionerna? Hur följer SiS upp resultatet av institutionsvården? Dessa tre områden behandlas i var sin del av rapporten. Inledningsvis beskrivs bakgrunden till att SiS bildades, myndighetens uppdrag, organisation och ekonomi. DEL 1 Myndigheten SiS - bakgrund och presentation Växlande huvudmannaskap - en kort historik Institutionsvården av unga har en historia som går tillbaka till 1600-talet. Huvudmannaskapet för verksamheten har därefter skiftat ett antal gånger. Enskilda organisationer eller stiftelser ansvarade för institutionerna och . Stat och landsting delade sedan på ansvaret fr.o.m. 1920-talet. Den lösningen kritiserades dock kraftigt för att leda till en disparat utveckling av institutionerna. Staten tog därför över hela ansvaret . svängde pendeln och 1983 fördes huvudmannaskapet för all tvångsvård till kommuner och landsting. Det motiverades med att institutionsvården borde bedrivas nära klienternas hemmiljö och i samverkan med andra aktörer såsom den öppna , hälso- och sjukvården samt skolan. Den första statliga inrättades 1916. hade det funnits enskilda anstalter eller vårdhem för alkoholister. inrättades flera statliga anstalter som kunde bedriva tvångsvård, men merparten av anstalterna drevs av andra huvudmän än staten. 1983 kommunaliserades tvångsvården av missbrukare. Efter kommunaliseringen 1983 utgick statsbidrag i olika former till institutionsvårdens användare, producenter och huvudmän. Inledningsvis utgick bidrag till huvudmännen (kommuner och landsting) och de kommuner som haft kostnader för institutionsvård. Systemet visade sig dock motverka samverkan mellan öppen och sluten vård. Ett nytt system infördes som innebar att kommunerna fick den största delen av statsbidraget för att fritt kunna välja olika former av vård. Resterande del utgick i form av platsbidrag till institutionerna. Varför bildades SiS? av kommunalt huvudmannaskap förstatligades tvångsvården igen 1994 genom bildandet av SiS. Anledningen till förändringen var kritik mot ett antal missförhållanden inom vården. Det fanns flera problem med att ha kommuner och landsting som huvudmän, bl.a.: Ingen samlad överblick över tillgång och efterfrågan på platser i hela landet, vilket ledde till svårigheter vid placeringar. Olika praxis i olika delar av landet och brister i samordningen mellan huvudmän gjorde att socialsekreterare fick ägna mycket tid åt att söka lediga platser. Brist på vård för vissa kriminella och våldsbenägna ungdomar, eftersom institutionerna hade möjlighet att neka oönskade klienter vårdplats. Brist på differentiering i vårdutbudet på grund av att kommuner och landsting utgjorde för små upptagningsområden. Syftet med att förstatliga de särskilda ungdomshemmen och missbrukarhemmen var att skapa ett mer differentierat vårdutbud och adekvat vård till de mest utsatta grupperna. Ett samlat statligt ledningsansvar och överblick över behov och resurser skulle göra det möjligt att snabbt uppmärksamma förändringar i efterfrågan och att vidta åtgärder utifrån det. Förarbete till den nya organisationen Inför omorganiseringen tillsatte regeringen en utredning för att utreda förutsättningarna för en förändring av huvudmannaskapet, samt missbrukarvårdens organisation. Utredningen presenterade ett förslag på vilka uppgifter den nya myndigheten borde ha och hur ansvaret för dessa borde fördelas inom myndigheten. Den centrala myndighetens ansvar Säkerhet, tillsyn och behandlingsinnehåll borde vara högt prioriterade frågor för den nya organisationen, menade utredningen. Den centrala delen av organisationen föreslogs få ett samlat ansvar för verksamheten. Det inkluderade följande tre uppgifter: forskning och utveckling, tillsyn och uppföljning. Myndigheten skulle fastlägga målinriktningen i stort för vården, långsiktiga strategier för utveckling och svara för dimensionering av resurser. Myndigheten skulle även ta ett ansvar för personalens utbildning . Den centrala delen av myndigheten skulle även ansvara för att forskning på området initierades och kom till nytta i verksamheten. Tillsynen över vården måste vara stark eftersom lagen ger institutionerna särskilda befogenheter och eftersom klienterna är i ett beroendeförhållande, konstaterade utredningen. Tillsynen skulle ha bäst förutsättningar att fungera förebyggande om den låg inom organisationen, enligt utredningen. Utredningen menade att tillsynen bl.a. borde inriktas på att kontrollera att behandlingsmodell och metoder var anpassade efter klientgrupp på respektive institution. Myndigheten skulle följa upp och utvärdera vårdens resultat. Uppföljningen skulle ge underlag för att utveckla mål och metoder inom verksamhetsområdet. Resultaten skulle sedan föras ut till de enskilda institutionerna. Organisationen borde styras genom mål- och resultatstyrning, vilket ställer stora krav på uppföljning och utvärdering. För att måluppfyllelsen skulle kunna mätas måste myndigheten formulera konkreta mål och bedömningskriterier (indikatorer), ansåg utredningen. Institutionerna föreslogs få ansvaret för sin löpande verksamhet inom ramen för det givna regelverket. De skulle bedriva vården i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. De skulle även utfärda anvisningar och riktlinjer för vårdarbetet och den pedagogiska verksamheten, samt dokumentera vården. Institutionerna skulle vara inriktade mot olika målgrupper, för att miljön och behandlingen skulle kunna anpassas till olika målgruppers speciella behov. Individualiserade behandlingsplaner bedömdes dock som nödvändiga. Planerna måste innehålla överväganden och beslut om hur vården ska anpassas efter klientens skiftande behov och förutsättningar, menade utredningen. Regeringen föreslog 1992 att skulle ha följande uppgifter: planering, ledning och drift av LVM-hemmen och § 12-hemmen ekonomistyrning, resultatuppföljning och kontroll Den enskilda institutionen borde ansvara för planering av den omedelbara vården och vårdinnehållet, enligt regeringens proposition. Personalfrågor borde också till huvudsaklig del skötas av institutionerna, liksom in- och utskrivningar på institutionerna. Regeringen ansåg att särskild vikt borde läggas på utvärdering, uppföljning samt utbildning av personal. fastslog 1993 att skulle ha de uppgifter som regeringen föreslagit. betonade att en organisation skulle ha det samlade ansvaret för utbildning av personal vid de olika institutionerna samt för forskning och utveckling av vården. Behandlingsnivån i hela vårdkedjan behövde höjas. Noggrann uppföljning och utvärdering av verksamheten framhölls även av som nödvändigt. Regeringen tillsatte en särskild organisationskommitté med uppdrag att utforma detaljerna beträffande myndighetens organisation, lokalisering och bemanning samt riktlinjer för förhållande till de lokala institutionerna. Kommittén angav närmare riktlinjer för den nya organisationen på en rad områden. Riktlinjerna för uppgiftsfördelningen sammanfattas här. Institutionerna ska ha en så långt som möjligt självständig roll inom myndigheten, enligt organisationskommitténs tolkning av riksdagsbeslut och proposition. Uppföljning av insatser och effekter av tvångsvård bör utföras både centralt och lokalt på institutionerna. Utvärdering bör däremot vara en central myndighetsuppgift, enligt kommittén. Uppföljnings- och utvärderingsarbetet ska avse både ekonomiska frågor och behandlingsresultat etc. För att verksamheten ska kunna utvärderas måste tydligt angivna mål ligga till grund för den, både på övergripande nationell nivå och på institutionsnivå. De övergripande målen för verksamheten ska läggas fast centralt. institution ska också formulera mål för sina vårdinsatser. Målen ska vara både kvantitativa och kvalitativa, och så konkreta att de kan följas upp. Institutionerna ska sedan vistelsen avslutats följa upp den enskildes situation på olika sätt. Den centrala delen av myndigheten ska initiera sammanställningar, analyser och utvärderingar av uppnådda behandlingsresultat på mer övergripande nivå. Lagarna som styr vården av unga och missbrukare En ny socialtjänstlag stiftades , men nedanstående innehåll har inte förändrats sedan den ursprungliga socialtjänstlagen stiftades . ska arbeta för att förebygga och motverka missbruk av alkohol och narkotika. Det innebär bl.a. att socialnämnden aktivt ska sörja för att den enskilda missbrukaren får den hjälp och vård som han eller hon behöver för att komma ifrån missbruket. Nämnden ska i samförstånd med den enskilda planera hjälpen och vården och noga bevaka att planen fullföljs. ska sörja för att barn och ungdom som riskerar att utvecklas ogynnsamt får det skydd och stöd som de behöver, eventuellt vård och fostran utanför det egna hemmet. I första hand ska insatserna göras i samförstånd med den unga och hans eller hennes vårdnadshavare. Vård i hem för vård eller boende (HVB-hem, bl.a. ungdomsinstitutioner inom SiS) bör utformas så att den främjar den enskildas samhörighet med anhöriga och andra närstående samt kontakt med hemmiljön. SiS institutioner ska på socialnämndens uppdrag genomföra vården på det sätt som anges i socialtjänstlagen. Det innebär följande: Insatserna ska vara av god kvalitet. Kvaliteten i verksamheten ska systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. Verksamheten ska bygga på respekt för människors självbestämmanderätt och integritet. Insatserna för den enskilda ska utformas och genomföras tillsammans med honom eller henne och vid behov i samverkan med andra samhällsorgan och med organisationer och andra föreningar. Uppgifterna ska utföras av personal med lämplig utbildning och erfarenhet. Lagen om vård av unga Enligt lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU) kan vård ges utan samtycke av den unga eller dennas vårdnadshavare. LVU stiftades 1980 men har därefter justerats. Den nuvarande lagen trädde i kraft . Vård enligt LVU kan förekomma i två huvudfall, "miljöfall" och "beteendefall". Bristerna i miljön avser förhållanden i hemmet som riskerar att skada den ungas hälsa eller utveckling. När det gäller den ungas eget beteende avses att denna riskerar att skadas genom missbruk, brottslig verksamhet eller något annat socialt nedbrytande beteende. Länsrätten fattar beslut om vård enligt LVU efter ansökan av socialnämnden. ska noga följa vården och beslutet om tvångsvård ska omprövas var sjätte månad. bestämmer hur vården ska ordnas. Den vanligaste placeringsformen är familjehem. För unga som behöver stå under särskilt noggrann tillsyn finns det särskilda ungdomshem. Att särskilda ungdomshem ska finnas anges i 12 § LVU, och därför kallas de ofta § 12-hem. ansvarar för dessa hem. För vårdens innehåll och utformning gäller bestämmelserna i socialtjänstlagen (2001:453) och föreskrifterna 11-20 §§ i LVU (2001:466). Där regleras emellertid inte vad vården ska bestå av. Vården kan i vissa fall bedrivas vid låsbar enhet och den unga kan vid särskilda omständigheter avskiljas från de övriga vid hemmet. Lagen om sluten ungdomsvård Lagen om verkställighet av sluten ungdomsvård (LSU) trädde i kraft . Den innebär att ungdomar mellan som begår allvarliga brott kan dömas till sluten ungdomsvård i stället för fängelse. Påföljden är ett tidsbestämt straff som verkställs vid SiS institutioner. Regeringen har gett i uppdrag till , och att följa upp reformen som bl.a. innebar att LSU stiftades. Uppföljningen ska vara klar . Den slutna ungdomsvården ingår inte i revisorernas granskning. Lagen om vård av missbrukare Lagen om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) trädde i kraft . Den innebär att vård kan ges till missbrukare utan deras samtycke i vissa fall. Den nya lagen vidgade kriterierna för tvångsvisa omhändertaganden och utökade vårdtiden. Tvångsvård ska, enligt LVM, ges om någon behöver vård för att komma ifrån sitt missbuk och vårdbehovet inte kan tillgodoses på annat sätt. En förutsättning för vård enligt LVM är också att missbrukaren utsätter sin hälsa för allvarlig fara, löper risk att förstöra sitt liv eller riskerar att allvarligt skada sig själv eller någon närstående. Efter beslut om tvångsvård eller omhändertagande ansöker socialnämnden om plats hos SiS, som anvisar plats i ett LVM-hem. LVM-vården syftar till att i ett akut skede stoppa ett destruktivt missbruk samt motivera de intagna till att frivilligt medverka i fortsatt behandling. Så snart det är möjligt ska den intagna få vistas utanför LVM-hemmet eller ges vård i en annan form, enligt 27 § LVM. Om det bedöms som nödvändigt kan dock den intagna återföras till LVM-hemmet. Tvångsvården ska upphöra så snart syftet är uppnått och senast . Den som vårdas enligt LVM får hindras att lämna hemmet och vårdas inom en låsbar enhet, om det är nödvändigt. Den intagna får hållas avskild från de övriga vid hemmet om han eller hon uppträder våldsamt eller är så berusad att det stör ordningen. Lagen anger inte i sig några kriterier för hur behandlingen vid LVM-hemmen ska utformas. Men bestämmelserna i socialtjänstlagen gäller som beskrivits ovan. Enligt den utredning som föregick LVM går det inte att med säkerhet ange hur vården ska organiseras eller vilka metoder som ska användas. Utredningen menade att personalen på institutionerna får pröva sig fram och successivt utveckla vårdens innehåll. Ovanstående lagar kompletteras av socialtjänstförordningen . Förordningen anger följande för verksamheten vid hem för vård eller boende (vilket inkluderar SiS institutioner). Verksamheten ska bygga på förtroende för och samarbete med den enskilde. Verksamhetsföreståndare ska ha lämplig utbildning. Hem som drivs av SiS bör ha tillgång till läkare och psykologisk expertis. Beslut att utnyttja de särskilda befogenheter som SiS institutioner har ska alltid antecknas i journalen för den som det berör. Det gäller t.ex. inskränkning av besök, isolering och kroppsvisitation. Enligt sin instruktion ska SiS särskilt svara för planering, ledning och drift samt tillsyn över de särskilda ungdomshemmen och LVM-hemmen. SiS ansvarar vidare för anvisning av platser till hemmen, för ekonomisk styrning av hemmen, resultatuppföljning och kontroll samt för metodutveckling, forskning och utvecklingsarbete. SiS ska återrapportera till regeringen sina insatser för att mäta, bedöma och säkra kvaliteten i verksamheten för både ungdoms- och missbrukarvården.