frsrdg · GQ04RR9 · 2003-01-01 00:00:00 — Vissa specifika, psykosociala behandlingsmetoder är vetenskapligt dokumenterat effektiva mot missbruk och beroende av alkohol och narkotika. Psykosocial behandling kan genomföras med metoder för att motivera till förändring, metoder som är inriktade på själva missbruksbeteendet, som fokuserar på bakomliggande faktorer, som är allmänt stödjande eller inriktade på partner och anhöriga. Psykosocial behandling mot alkoholberoende ger generellt gynnsamma effekter, visar SBU:s genomgång av forskningsresultat. Metoder som har gynnsamma effekter karakteriseras av en klar struktur och väldefinierade åtgärder. Det gäller t.ex. kognitiv beteendeterapi, 12-stegsbehandling, motivationshöjande behandling, parterapi och strategier där anhöriga engageras i behandlingen. Flera metoder har visat sig ha likartad effekt och stödet för att en specifik behandlingsmetod skulle ha bättre effekt för vissa patientkategorier är svagt. För människor med svårt alkoholberoende uppnås bättre resultat med mer omfattande behandling, enligt SBU. Vid behandling av psykiskt störda missbrukare och bostadslösa missbrukare måste livsproblemen behandlas . När det gäller psykosocial behandling mot narkotikamissbruk visar SBU:s sammanställning negativa resultat för stödjande terapi och positiva för omlärande behandling, vilket liknar resultaten från alkoholbehandlingen. Omlärande behandlingsformer riktar in sig på att förändra missbruksbeteendet. Denna typ av beteendeterapi kräver adekvat utbildning av vårdgivaren. Vissa behandlings-metoder baseras dock på manualer och kan praktiseras av personer utan speciell utbildning, t.ex. för att förebygga återfall i ett missbruk. Den vetenskapliga hållbarheten i SBU:s slutsatser om psykosocial behandling för alkohol- och narkotikaproblem har dock ifrågasatts av . Han framhåller osäkerheten i resultat som bygger på sammanställningar av tidigare utförda studier, eftersom studierna kan vara utförda på så olika sätt. Han menar även att grupperingen av studier i analysen är kontroversiell, t.ex. att studier av kognitiv beteendeterapi och av 12-stegsbehandling är placerade i samma grupp. Vissa metoder saknar vetenskapligt stöd Flera psykosociala metoder saknar vetenskapligt dokumenterad effekt. Det gäller ospecifika, stödjande eller rådgivande behandlingar. Enligt SBU tillämpas ofta denna typ av behandling i svensk missbrukarvård. Det finns metoder för behandlingsmotivation som betecknas som lovande. Ett exempel är motiverande intervjuteknik (Motivational Interviewing). Metoden betonar individens eget ansvar och att behandlaren inte ska argumentera för en viss åsikt. Det är osäkert om motiverande intervjuteknik fungerar inom tvångsvården. Men metoden bygger på vissa generella principer, som möjligen kan tillämpas inom , menar och . Dessa principer är: att uttrycka empati, att förstärka diskrepansen mellan nuvarande beteende och mer långsiktiga mål, att undvika att argumentera, att följa med i klientens motstånd och föreslå nya perspektiv i stället för att föreskriva dem samt att stödja klienten att tro på sin egen förmåga. Det är viktigt att relevant behandling kan sättas in snabbt när klienten är mogen för det, eftersom motivation kan komma och gå relativt snabbt. Graden av motivation hos en missbrukare tycks innebära avgörande skillnader i dennas syn på problem, hjälpbehov och behandling. Missbrukare bör därför graderas utifrån motivationsnivå, enligt avhandling om motivations-arbete i institutionsvård. Behandling i institutionsvård respektive öppna vårdformer Inga säkra slutsatser kan dras om värdet av institutionsbehandling av alkoholberoende, enligt SBU:s resultat. Slutenvård eller stödboende förefaller inte ge bättre resultat än behandling i öppenvård när det gäller psykiskt störda alkoholmissbrukare och bostadslösa alkoholmissbrukare. När det gäller institutionsbehandling för narkotikamissbrukare är SBU:s slutsatser något mer optimistiska, men dessa slutsatser är också omtvistade . Enligt SBU gör institutionsvård av narkotika-missbrukare att de stannar kvar längre i behandlingen och att de får ett förbättrat socialt beteende, men effekten är övergående. SBU menar att institutionsvård kan ge bättre resultat för narkotikamissbrukare som är psykiskt sjuka eller hemlösa jämfört med behandling i psykiatrisk öppenvård eller allmän social service. Tidigare studier av SiS missbrukarvård i praktiken Missbrukarna negativa till vården Fem behandlingshem med olika målgrupper och grad av slutenhet undersöktes i en avhandling av . Han studerade bl.a. missbrukarnas syn på LVM. De intervjuade ansåg att LVM-vistelsen hade medverkat till temporärt förbättrad fysisk kondition, samt ökade chanser att få hjälp av vårdsystemet. Men de riktade också grundläggande kritik mot LVM. Tvångsmomenten i LVM ansågs omotiverade och kränkande. LVM ansågs inte kunna hjälpa dem att nå motivation till förändring eller behandling. Eventuell befintlig motivation riskerade däremot att avta under den händelselösa LVM-vistelsen. De intervjuade betonade att överflyttningar till öppnare vård inom ramen för LVM (enligt 27 § LVM) inte nödvändigtvis ska tolkas som behandlingsmotivation. Missbrukarnas uppfattning om behandlingen varierade med hur motiverade de var. Även värderingen av atmosfär och bemötande varierade med grad av motivation. Mest kritiska mot LVM-hemmens verksamhet var de omotiverade, även om väldigt få var helt nöjda med behandlingen. Studie av olika typer av LVM-hem Billinger har kartlagt motivationsarbetet som bedrivs på fyra LVM-hem. De hade olika utgångspunkter för behandling, nämligen psykodynamisk inriktning, Anonyma Alkoholisters 12-stegsprogram, kognitiv terapi samt behandling utifrån respektive klients behov (s.k. eklektisk utgångspunkt). Verksamhetsinnehållet är olika i dessa fall. Inte på någon av de fyra institutionerna kunde dock personalen uttryckligen beskriva motivationsarbetet. Personalen på hävdade att allt de utförde var motivationsarbete. På varje institution ansåg man att man, utifrån förutsätt-ning-arna, utförde bästa tänkbara motivationsarbete. Utgångspunkten för behandlingen var vetenskapligt förankrad på det psykodynamiska och det kognitiva hemmet, enligt Billinger. Det var den däremot inte på den före detta 12-stegs-institutionen och den eklektiska institutionen. Det fanns tre redskap för att motivera klienterna att inte missbruka; bedömning, behandling och kompensation via relationen mellan behandlare och klient. Bedömningen var mest central i den psykodynamiska institutionen, där psykologer ställer diagnos och behandlingspersonalen utför det sociala omsorgs-arbetet. Enligt Billinger innebar sättet att bedöma klienterna övergrepp mot deras integritet. Genom övertalning försöker personalen få klienten att följa ett visst handlingsmönster, på ett kontrollerande mer än informativt sätt. Den kognitiva institutionen hade tydligast innehåll i behandlingen och kunde bäst redogöra för tankarna bakom olika strategier. Det gjorde verksamheten reproducerbar och inte så känslig för personalens personliga erfarenheter. Man tog upp centrala ämnen som missbruk, ambivalens och återfall på ett mer strukturerat sätt än på de andra institutionerna. Personalen försökte lära klienterna att reflektera. Den huvudsakliga kontrollinriktningen vände sig mot inre kontroll, att klienterna skulle ta ansvar och lära sig tänka på ett nytt sätt. Den f.d. 12-stegs-institutionen och den psykodynamiska institutionen strävade efter att etablera goda relationer för att motivera klienter att själva fatta beslut om att inte missbruka. Metoden gjorde det lugnare på institutionen och är också i enlighet med förarbetet till LVM. Där betonas att en metodik som har sin tyngdpunkt i personliga relationer mellan behandlare och klient bör utvecklas. Personalen på ansåg att bristen på motivation hos klienterna berodde på brister hos klienterna. Den starka fokuseringen på att det är individen som ska ändras kan skymma sikten för ett kritiskt granskande av den egna verksamheten, menar . En enkätundersökning av motivationsarbetet på bl.a. LVM-institutioner genomfördes . Ungefär hälften av de 23 LVM-institutioner som då fanns angav att de bedrev sitt arbete med utgångspunkt i en etablerad ideologi eller teoretisk tradition. Övriga angav att arbetet bedrevs utifrån varje individ eller från mer allmänna idéer om mänsklig förändring eller missbruk. De som kunde artikulera en ideologi eller teori uppgav att deras arbete präglades av ett psykodynamiskt, ett AA-inspirerat eller ett kognitivt/beteendeinriktat perspektiv. Forskarna bakom studien drog två slutsatser utifrån materialet: Skillnaden mellan behandling och motivationsarbete är inte tydlig inom . Arbetet som bedrivs på LVM-institutioner genomförs i allt väsentligt utan hänvisning till de teoretiska modeller för motivationsarbete som lyfts fram i internationell forskning . I en studie ansåg att LVM-vården lyckades bäst med att bryta ett akut missbruk, att hålla klienten nykter samt att motivera till fortsatt vård. LVM-vården lyckades sämst med att få missbrukaren att på bli fri från missbruk och förbättra sin livsstil, menade företrädare. De ansåg att LVM-vården behövde bli mer behandlingsinriktad och klienterna tycktes stödja denna uppfattning. upplevde inte några reella skillnader i verksamhetsinriktning mellan olika institutioner, enligt denna studie. Institutionernas målgrupp och inriktning innebar inte att institutionen var bättre än andra på en viss typ av verksamhet. Slutligen tyckte socialsekreterarna att institutionerna inte var tillräckligt professionella i utförandet av tjänster och var dåliga på att anpassa vården efter den enskildes behov. Behandlingen av missbruk, hanteringen av relationer och psykiska problem levde inte upp till förväntningarna hos de socialsekreterare som placerat klienter vid Lunden och Älvgården . Det visar Gerdners uppföljning . Utredningar och vårdplaner fick inte heller riktigt godkänt. De akuta hjälpbehoven tillfredsställdes däremot till stor del, enligt socialsekreterarna. Deras förväntningar på institutionerna var högst när det gällde akuta hjälpbehov, social träning och framtagandet av en långsiktig vårdplan. Förväntningarna på att institutionerna skulle kunna motivera till fortsatt vård var lägre. Resultat av SiS missbrukarvård Tvångsvården av missbrukare syftar enligt lag till att motivera missbrukaren till att frivilligt medverka till fortsatt behandling för att komma ifrån sitt missbruk. Det innebär att målsättningen med LVM är mer begränsad än med LVU. Statistik visar på stor ökning av andelen intagna på LVM-hem som fortsatte vården frivilligt på behandlingshem (från år ). menar dock att SiS i sin statistik ibland blandar samman överflyttning till frivillig vård och till vård i öppnare former inom ramen för LVM (dvs. placeringar enligt 27 § LVM). Tvångsintagna som accepterar att gå över till öppnare vård innan deras tid som tvångsintagna är slut, väljer mellan fortsatt behandling under mer eller mindre tvingande befogenheter. anser att SiS-ledningens slutsatser kring LVM-vårdens motiverande effekt är dragna utifrån ett osäkert kunskaps-underlag. Det finns ingen tillfredsställande dokumentation av utskrivningar till frivillig vård, konstaterar han i sin avhandling. Det saknas även vetenskapligt säkerställda fakta om LVM:s effekter på de tvångs-intagnas missbruk, motivation, vårdkonsumtion och fysiska/psykiska/sociala situation, enligt . drar slutsatsen att tvångsvårdens dåliga resultat sannolikt beror mer på de klienter som blir föremål för tvångsvården än på själva innehållet i vården. Den höga andelen tunga alkoholmissbrukare inom förklarar delvis det dåliga resultatet, menar han, eftersom alkoholmissbrukare inte tycks ha samma nytta av institutionell behandling som t.ex. narkomaner. Uppföljning av vård på Lunden och Älvgården Klienter från de två LVM-institutionerna Lunden och Älvgården följdes upp efter utskrivning. Uppföljningen var den första som SiS gjorde med hjälp av dokumentations- och uppföljningssystemet DOK. Uppföljningen genomfördes genom två skilda datakällor, intervjuer med klienten och enkäter till placerande socialsekreterare. Uppföljningen visar att en knapp tredjedel av klienterna på Älvgården och nära hälften av Lundens klienter hade förbättrats jämfört med tiden före vården. Ungefär en fjärdedel hade varit helt nyktra och drogfria från utskrivning till uppföljning. Den faktor som var starkast relaterad till minskning av missbruket var deltagande i eftervård. En del av uppföljningen gällde klienternas upplevelse av vad de fått hjälp med vid institutionen. I en enkät ställs frågan: Har Du fått stöd/hjälp vad gäller. (missbruk, familjerelationer, kriminalitet, etc.) Svaren anger inte om problemen minskat inom respektive område. De allra flesta av de intervjuade ansåg sig ha fått stöd och hjälp angående sitt missbruk, hälften att de fått hjälp med familjerelationer och psykiska problem, men endast var tredje hade fått hjälp med sin fysiska hälsa, fritid, ekonomi och andra relationer. Två av tio ansåg sig ha fått hjälp vad gäller boende och en av tio gällande arbete respektive mot kriminalitet. Inga specifika behandlings-inslag framträdde som centrala för utfallet. Den höga andel som ansåg sig ha fått hjälp gällande sitt missbruk skiljer sig från t.ex. studie , enligt vilken en dryg fjärdedel av de som vårdats på Älvgården menade att någon behandling över huvud taget inte förekom. Skillnaderna kan inte helt hänföras till skillnader mellan klienterna, menar . Uppföljning av vård på Hornö Hornö LVM-hem har följt upp klienter som vistats vid institutionen under åren 1999- 2000. Rapporten innehåller en mycket knapphändig beskrivning av institutionens motivationsarbete och av institutionens verksamhet generellt. Uppföljningen gällde klienter som skrivits ut från institutionen mellan . skrevs 136 klienter ut från institutionen men enbart 44 individer deltog i uppföljningen. Det omfattande bortfallet har med stor sannolikhet inneburit att resultatet snedvridits i positiv riktning. De 44 klienterna intervjuades efter utskrivning från institutionen. 31 av de intervjuade klienterna ansåg att det var bra eller nödvändigt att samhället ingrep med LVM-vård. Majoriteten av dessa var kritiska till att LVM-tiden var för lång, och en del talade om integritetskränkning och förnedring. Totalt såg sex klienter LVM som en möjlighet att få vård. Trots det stora bortfallet konstaterar i ett pressmeddelande med anledning av rapporten att missbrukare som blivit tvångsomhändertagna ofta tycker att det varit bra eller nödvändigt att samhället ingripit. SiS generaldirektör uppger att resultatet är en viktig signal till alla som arbetar inom missbrukarvården. SiS missbrukarvård vid tre institutioner Efter ovanstående genomgång av forskning och tidigare studier följer här ett kapitel om LVM-vården i praktiken på tre institutioner som besökts i granskningen. Urvalet baserades på institutionernas egen information om sin verksamhet. En spridning på inriktning, målgrupp och geogra-fiskt läge eftersträvades. Tabell 8.1: Fakta om de besökta institutionerna. Antal platser 24 22 12 Målgrupp Kvinnor med alkohol- eller blandmissbruk. Män med alkohol-, narkotika- och blandmissbruk. Våldsbenägna och svårt psykiskt sjuka män. En avdelning för alkoholister. Kvinnor med alkohol- och narkotikamissbruk, samt psykiska störningar. Öppna/låsta platser Mest öppna platser. Mest låsta platser. Vid besöken intervjuades institutionernas ledning, behandlings-personal samt i viss mån klienter. Institutionerna presenteras här i samlad form. LVM-institutionernas uppgift är inte att bota klienterna från sitt missbruk utan att motivera de intagna till att inleda behandling av sitt missbruk. Ledningen för de tre LVM-institutionerna svarade att det viktigaste målet för LVM-vistelsen är att stoppa ett destruktivt missbruk, att avgifta klienten och förbättra den fysiska hälsan. Institutionerna genomför avgiftning och erbjuder fysisk och psykisk återhämtning, vilket de anser ger klienten en chans att välja om denna vill ha behandling för sitt missbruk. Målet på något är att förbereda för nästa behandling och motivera till vård i öppnare former. Ledningen för en institution uppger att den har målet att så fort som möjligt få ut klienten till öppen vård. Trots att det inte är den lagstadgade uppgiften, och trots att man inte kan förändra diagnosen med missbruk och psykiska störningar , vill man ändå att det ska vara någon form av behandling på institutionen. Man vill visa att det är möjligt att förändra livet. En institution poängterar dock att det viktigaste inslaget i att motivera klienten till fortsatt vård är åtgärder och vad som händer efter tiden på institutionen. Alla tre institutionerna säger sig ha ett miljöterapeutiskt synsätt. Med detta menar de att ta vara på möjligheter i vardagen. Det kan innebära att klienterna deltar i vardagliga sysslor vid institutionen och att vardagen är strukturerad. Två av institutionerna säger sig ha ett kognitivt förhållningssätt i miljöterapin. Den ena institutionen beskriver detta som att personalen är extra uppmärksam på en klients särskilda problem när man utför vardagliga sysslor. Den andra beskriver det som att man satsar på det som fungerar och lämnar det som inte fungerar. Det gäller att få klienten att själv komma till insikt. Inte alla av de intervjuade behandlingsassistenterna på dessa institutioner anser sig använda kognitiva metoder och de har olika uppfattningar om vilket genomslag detta förhållningssätt har fått i praktiken. Två av institutionerna uppger även att de har ett psykodynamiskt tankesätt. Den ena institutionen sammanfattar innebörden av det psykodynamiska tänkandet som att det finns ett skäl till varför en person är som den är. andra ser det som en tro på människors förmåga. Ingen av institutionerna ger någon psykoterapeutisk behandling. Metoder och innehåll i vården Ledningen och personalen på institutionerna anser att hela vistelsen vid hemmet är en form av behandling och att det inte går att lyfta ut en enskild del som mest väsentlig. Institu-tio-nerna har inga riktade metoder för att motivera klienten till fortsatt vård. En av institutionerna betonar att själva tiden som drogfri är den viktigaste faktorn för att motivera klienten att gå vidare i behandling. Förutsättningarna för fortsatt behandling förbättras allteftersom klienten går igenom olika faser och vänjer sig vid en tillvaro utan drogen som skydd, är tanken. Att skapa relationer anses också vara viktigt. Personalen ska kunna ta emot den frustration som det skapar att vara inlåst, menar ledningen för en av institutionerna. Två av institutionerna tillämpar s.k. kontaktmannaskap. Varje klient har en eller två behandlingsassistenter som är utsedda till deras särskilda kontaktmän. Det finns inte några manualer eller riktlinjer för behandlingen eller motivationsarbetet. Institutionerna motiverar detta med att klienternas individuella behov är alltför olika för att det ska fungera med ett program för motivationsarbetet. Samtal utgör en del i behandlingen på alla tre institutionerna. Institutionerna betonar att samtalen ska utgå från individens behov. En institution framhåller även vikten av att stärka klientens självbild. Behandlingsassistenterna, klientens kontaktman när en sådan finns, har individuella samtal med klienterna. Tanken är att dessa samtal ska vara planerade och hållas minst en gång . En avdelning har inga planerade samtal. På den avdelningen uppger personalen att de i den mån de hinner försöker motivera klienten till att sluta missbruka. På alla tre institutionerna är det upp till den enskilda behandlingsassistenten att planera, strukturera och utforma de individuella samtalen. Inriktningen på motivationssamtalen diskuteras dock på personalmöten med arbetsledning och psykolog, framhåller en av institutionscheferna. Institutionsledningarna menar att det inte går att ha riktlinjer för samtalen, eftersom man inte kan tvinga fram samtal som en klient inte vill ha. Det innebär att samtalen kan se väldigt olika ut, beroende både på vad klienten vill tala om och hur behandlingsassistenten arbetar. Samtalen tycks dock ofta inrikta sig på att skapa insikt hos klienten om problemen, att visa på fördelar med ett drogfritt liv, att visa på olika alternativ för att kunna lämna missbruket, samt att försöka motivera klienten om att vilja ha fortsatt behandling. En av institutionerna beskriver samtalen som jagstödjande. Behandlingsassistenterna kan rekommendera samtal med psykolog om det finns behov av det. På en annan institution finns både psykiater och psykolog. Gruppsamtal förekommer på två av institutionerna. Samtalen har olika teman, t.ex. självförtroende, konsekvenser av missbruk, hälsa och motion. På den ena institutionen syftar gruppsamtalen till att öka klientens medvetenhet, och hålls . På den andra är de inte schemalagda. Innehållet i gruppsamtalen är inte planerat . Träning i Allmän Daglig Livsföring (ADL), eller social träning, är ett inslag i behandlingen på alla tre institutionerna. Det innebär att klienten ska träna sig i att utföra enkla vardagssysslor och klara vardagliga situationer i odrogat tillstånd. Det kan vara att hålla ordning på sitt rum, delta i matlagning och städa på institutionen, etc. Två av institutionerna framhåller att bristen på sysselsättning för klienterna är ett problem. På en av institutionerna är dagarna schemalagda. Viss undervisning av lärare från kommunens vuxenutbildning erbjuds på en institution. En institution betonar att de aktiviteter som erbjuds är en del av behandlingen och syftar till att inspirera till en annan livsstil. Keramik, fysisk träning, besök på simhall eller ridning är aktiviteter som erbjuds. En institution kan ordna besök på AA-möten för den som är intresserad. Personalen kan följa klienterna på promenad eller för att uträtta ärenden. På en avdelning finns ingen annan sysselsättning än promenader och att delta i hushållssysslor. Klienterna tycks generellt tillbringa en stor del av tiden i rökrum eller framför TV:n. Mycket av personalens tid och energi ägnas åt att få dagen att fungera, att hålla regelbundna tider och en normal dygnsrytm för klienterna. På en institution uppger personalen att en relativt stor del av deras tid går åt till att försöka ordna praktiska saker som rör t.ex. klientens boende och ekonomi. Klienterna på LVM-hemmen har generellt få kontakter med omvärlden . De ansvariga på institutionerna anser inte att det är en primär uppgift för dem att arbeta med klientens nätverk eller förhållanden utanför institutionen. Dessutom är detta svårt eftersom klienterna ofta är från en annan del av landet. Nästan alla klienter provar en § 27-placering under sin LVM-period, uppger alla tre institutionerna. Det innebär en överflyttning till vård utanför LVM-hemmet. I regel får klienterna en placering utanför LVM-hemmet efter att de tagits in på institutionen. Majoriteten av dessa placeringar avbryts dock på grund av att klienten återfaller i missbruk eller avviker, och därmed återförs till LVM-hemmet. Att § 27-placeringen avbryts 2-3 gånger under de sex månaderna som omhändertagandet enligt LVM gäller är inget ovanligt på någon av institutionerna. Vårdalternativen som klienterna kan gå vidare till efter institutionsvistelsen varierar stort mellan olika kommuner. Generellt råder dock brist på bra alternativ för missbrukare med psykiska problem, anser de ansvariga på LVM-hemmen. Två av institutionerna anser att det är svårt att rekrytera personal med utbildning och erfarenhet. Det är brist på manlig personal uppger en institution, vars enda manliga personal är institutionschefen och biträdande chefen. Både personlig lämplighet och teoretisk utbildning värderas högt vid rekrytering. Omsättningen av personal är relativt hög anser ledningen på två av institutionerna. De förklarar detta med att arbetet är slitsamt och lågavlönat.