frsrdg · GQ04JO1 · 2003-01-01 00:00:00 — De klagomål som M.N. i övrigt framfört gällande punkterna 2 och 7 ger inte anledning till något uttalande eller någon ytterligare åtgärd från min sida. Vad som i övrigt har framförts av M.N. föranleder inte något utta- lande eller någon ytterligare åtgärd från min sida. Fråga om socialnämndens skyldighet att underrätta vårdnadshavaren om att ett barn som vårdas enligt LVU eventuellt blivit utsatt för sexuellt övergrepp i familjehemmet (Dnr 3342-2001) I en anmälan till JO anförde R.P. klagomål mot i . Klagomålen avsåg bl.a. underlåtenhet att omgående informera henne, såsom vårdnadshavare, angående sexuella övergrepp mot hennes dotter , född , i det familjehem där N. var placerad med stöd av lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU). dröjde det stadsdelsnämnden informerade henne om övergreppen. Inledningsvis inhämtades per telefon upplysningar från bl.a. stadsdelsförvaltning i . Därefter anmodades i att inkomma med utredning och yttran- de över vad R.P. hade anfört om underlåtenhet att informera henne om N:s förhållanden i familjehemmet. sociala utskott antog ett tjänsteutlåtande som sitt eget remissvar. I remissvaret anfördes följande. omplacerades N. efter beslut av ordföranden i sociala utskottet från sitt tidigare familjehem till B:s barnhem i . Anledning till omplaceringen var att N. berättat om handlingar av sexu- ellt slag från fosterfaderns sida. N. uttryckte personligen och mycket bestämt till familjehemssekreterare att hon inte ville att mamman skulle underrättas. Socialsek- reteraren och familjehemssekreteraren bedömde tillsammans med arbetsled- ningen inom Barn- och ungdomsenhet respektive Familjehemsenhe- ten att N:s önskemål skulle respekteras i inledningsskedet, eftersom N. var fyllda och att det var viktigt för det fortsatta förtroendet mellan N. och för att kunna hjälpa N. på bästa sätt i den uppkomna situatio- nen. Inledningsvis fanns det dessutom en osäkerhet vad det hela handlade om. Det var först som det stod klart att N. inte kunde återvända till sitt gamla familjehem. Dock har det varit klart att R.P. skulle informeras om vad som hänt. Vid våra kontakter med i i samband med att dot- tern omplacerades till B:s barnhem framkom det att R.P:s psykiska hälsa var dålig och att en information av denna karaktär kunde försämra hennes hälsa. i bedömde därför att denna information måste ske personligen med R.P. Informationen var ju också av sådan karaktär att det skulle vara synnerligen olämpligt att lämna denna per telefon eller brev. skickade familjehemssekreterare ett brev till R.P. med förslag för ett möte för att prata om N. information om vad som hänt vid ett personligt möte med familjehemssekreterare och socialsekreterare på i , där även R.P:s socialsekreterare i holm var med. meddelade åklagaren att polisutredningen lagts ned p. g. a. brist på bevis. Denna information har R.P. omplacerades N. till sitt nuvarande familjehem. underrättades om denna utredning, har blivit delgiven beslutet och har inte överklagat. hade bokat ett möte med R.P. för att planera för umgänge mellan R.P. och N. R.P. ställde själv in detta möte. Vår bedömning är att vi handlagt ärendet /.../ med barnets bästa för ögonen. har inte undanhållits uppgifter om det inträffade , som påstås i anmälan. Från det att händelsen inträffade tills hon blev informe- rad om det har förflutit. Denna tid har påverkats av vetskapen om att det var särskilt viktigt att kunna informera henne vid ett personligt sammanträffande. har också underrättats och delgivits beslut som rör dottern ., enligt de bestämmelser som finns i förvaltningslagen och socialtjänstlagen. yttrade sig över remissvaret. Därvid tillbakavisade hon bl.a. att social- nämnden skulle ha lämnat informationen om övergreppen tidigare än . I ett beslut anförde JO följande. trädde en ny socialtjänstlag (2001:453) och en ny social- tjänstförordning (2001:937) i kraft. I förevarande ärende behandlas händelser och omständigheter som ägde rum socialtjänstlagen (1980:620) och socialtjänstförordningen (1981:750) var gällande. Jag har emellertid valt att här hänvisa till de nya författningarna som, i aktuella delar, inte har inne- burit några sakliga ändringar i förhållande till vad som gällde tidigare. En socialnämnd har ett särskilt ansvar för barn och ungdomar som har pla- cerats i ett familjehem. Av 6 kap. 7 § socialtjänstlagen följer t.ex. att social- nämnden skall medverka till att de barn som är placerade i familjehem får god vård och fostran och att uppväxtförhållandena i övrigt är gynnsamma. För att uppfylla dessa skyldigheter bör nämnden, enligt 5 kap. 1 § socialtjänstförord- ningen, genom personliga besök av särskilt utsedda representanter för nämn- den och på annat lämpligt sätt fortlöpande hålla sig väl förtrogen med förhål- landena i hemmet och ge det erforderligt stöd. Dessa övergripande bestäm- melser om socialnämndens ansvar gäller även när barn och ungdomar har omhändertagits för vård enligt LVU. Enligt 11 § första stycket LVU bestämmer socialnämnden hur vården av den unge skall ordnas och var han skall vistas . Av fjärde stycket i samma lagrum framgår att nämnden eller den som nämnden har uppdragit vården åt, skall ha uppsikt över den unge och, i den utsträckning som behövs för att genomföra vården, bestämma om hans personliga förhål- landen. Av den sist nämnda bestämmelsen följer även att nämnden efter ett beslut om vård enligt LVU inträder vid sidan av vårdnadshavarna eller i deras ställe och har samma skyldigheter och befogenheter som tillkommer vård- nadshavarna. Nämndens vårdansvar får emellertid inte medföra att föräldrarna fråntas allt inflytande över den unge. Föräldrarna, liksom i förekommande fall den unge själv, bör så långt det är möjligt medverka vid vårdens utformning. Om det av någon orsak är svårt att kommunicera med vårdnadshavarna i frågan är naturligtvis möjligheterna till samråd begränsade. Det åligger ändå nämndens handläggare att informera vårdnadshavarna om uppkomna frågor kring vården. Vårdnadshavarna skall även beredas möjlighet att framföra sina synpunkter till nämnden. Om det hos nämnden uppkommer fråga angående omplacering av ett fa- miljehemsplacerat barn skall nämnden inleda en utredning. I ärendet om om- placering är vårdnadshavaren part, oavsett om det är fråga om en placering som har skett med stöd av socialtjänstlagen eller med stöd av LVU. Av 11 kap. 8 § första stycket socialtjänstlagen och 17 § förvaltningslagen (1986:223) följer att en part som regel skall underrättas om utredningsmateri- alet och sin rätt att yttra sig över det innan ett ärende avgörs. Vidare följer av 11 kap. 6 § socialtjänstlagen att den enskilde bör hållas underrättad om de journalanteckningar och andra anteckningar som förs om honom. I sammanhanget bör även nämnas att det i sekretesslagen finns vissa be- stämmelser som inskränker såväl partsinsynen (14 kap. 5 § första stycket andra meningen) som en vårdnadshavares möjlighet att ta del av uppgifter om sitt barn (14 kap. 4 § andra stycket). I vissa speciella fall måste det vara möjligt att för underlåta att upp- lysa en vårdnadshavare om uppkomna frågor kring dennes barn, om det be- döms nödvändigt med hänsyn till barnet, t.ex. barnets behov av skydd. Jag utesluter inte att det i undantagsfall även kan förekomma omständigheter hänförliga till vårdnadshavarens hälsa som skulle kunna motivera ett åsido- sättande av bestämmelserna om upplysningsplikt gentemot honom eller hen- ne. Det får emellertid aldrig bli fråga om att hålla vårdnadshavaren utanför . Enligt remissvaret ledde uppgifterna i förevarande fall till att N. flyttades från familjehemmet till ett barnhem. Därefter om- placerades N. till sitt nuvarande familjehem . Sociala utskottet har vidare anfört att R.P. vid besök informera- des om vad som hade inträffat och om flytten från familjehemmet till barn- hemmet. underrättades styrks av en handling som hon själv har gett in. Enligt utskottet underrättades R.P. senare även om utred- ningen och beslutet angående omplaceringen till det nya familjehemmet. Av utredningen framgår att det dröjde drygt en månad innan nämnden in- formerade R.P. om vad som hade inträffat och, såvitt jag uppfattar remissva- ret, om beslutet att flytta N. från familjehemmet till barnhemmet. Som skäl härför har utskottet åberopat dels N:s bestämda uppfattning om att modern inte skulle underrättas, dels R.P:s psykiska hälsa som enligt nämndens be- dömning var sådan att informationen måste lämnas vid ett personligt sam- manträffande med henne. Det har inte framkommit annat än att nämnden agerade med hänsyn till N:s bästa. Givetvis var det även viktigt att uppgifterna lämnades på ett sådant sätt att R.P:s hälsa inte äventyrades. Jag har inte något att erinra mot nämn- dens bedömning att det var nödvändigt med ett personligt sammanträffande. De omständigheter som utskottet har åberopat i remissvaret motiverar ändå inte att R.P. hölls utanför som blev fallet. sammanträffande, vid vilket R.P. underrättades om flytten från familje- hemmet till barnhemmet och skälen för denna jämte planeringen inför den fortsatta LVU-vården, borde ha ägt rum tidigare. Lagen om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) Föreståndaren för ett LVM-hem bedömde att en man som vårdades vid hemmet behövde beredas psykiatrisk vård vid sjukhus. Fråga bl.a. om det förelåg förutsättningar för att skriva ut mannen från LVM-hemmet i samband med att han fördes till sjukhus (Dnr 4423-1999 och 4466-1999) beslutade i att med stöd av 13 § lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) omhänderta N.N. Länsrätten i fastställde beslu- tet . Efter ansökan av stadsdelsnämnden beslutade länsrätten i en dom att N.N. skulle beredas vård enligt 4 § första stycket 1 och 2 LVM. Efter omhändertagandet var N.N. under olika perioder placerad vid LVM- hemmen , Gudhemsgården och Hornö. under vårdti- den försökte N.N. att beröva sig livet. Han vårdades därför på sjukhus. skar sig på Hornö LVM-hem. , , försökte N.N. att hänga sig på hemmet. fördes från LVM-hemmet till i , enheten psykiatri/östra (nedan även benämnt ) där han togs in för vård . beslutade föreståndaren vid Hornö be- handlingshem, , att skriva ut N.N. från hemmet med motiver- ingen Ändamålet med vården uppnådd. I beslutet angavs att N.N. var inta- gen på psykiatrisk klinik och under rubriken upplysningar angav följande. Beslutet fattat efter utlåtande av konsultläkare vid Hornö LVM-hem och överläkaren vid tox.klin UAS. skrevs ut från sjukhuset . påträffades han död. I en anmälan till JO anförde N.N:s mor att N.N. varit i behov av vård. Hon ifrågasatte därför dels beslutet att skriva ut N.N. från LVM-hemmet, dels att N.N. tilläts lämna sjukhuset (JO:s dnr 4423-1999). Tf. enhetschefen och 1:e socialsekreteraren , båda vid stadsdelsförvaltning i kom- mun, begärde i en skrivelse till JO att JO skulle granska hur handlagt ärendet angående N.N. (JO:s dnr 4466-1999). När det gäller handläggningen av ärendet rörande N.N. vid Hornö LVM- hem imhämtades utredning och yttrande från (SiS). Yttrande inhämtades från vad gällde sjukhusets hand- lande. SiS anförde i sitt yttrande, efter att ha redovisat relevanta lagbestämmelser, i huvudsak följande (åberopad bilaga har här utelämnats). I SiS interna allmänna råd 1997:1 för verksamheten vid LVM-hemmen anges under rubriken annan medicinsk vård i samband med LVM- vård följande. Om det uppkommer behov av sjukhusvård skall persona- len vid LVM-hemmet föra klienten till sjukhus. Beslut om intagning på sjukhuset fattas av där ansvariga läkare. Verksamhetschefen vid den sjuk- vårdsenhet där klienten vårdas är skyldig att meddela socialnämnden eller den som förestår vården vid LVM-hemmet om klienten vill lämna eller re- dan har lämnat sjukhuset. Om klienten inte tas in på sjukhuset, därför att medicinska behov av vård inte bedöms föreligga, får den som ansvarar för LVM-vården anses ha fullgjort sitt ansvar att bereda sjukhusvård, genom att personen har förts till sjukhuset. Självfallet innebär en utebliven intag- ning inte någon inskränkning i ansvaret i övrigt för nödvändiga stöd- och hjälpinsatser. Respekten för klientens självbestämmande och integritet är en utgångs- punkt för hälso- och sjukvårdens insatser. Också den sjukvård som bedrivs på ett LVM-hem måste bygga på frivillighet. Vård- och behandlingsinsat- ser kräver medverkan av klienten för att kunna genomföras. Tvånget kan användas för att hålla kvar klienten på institutionen, men det är inte möjligt att vårda någon mot hans vilja. Vård enligt LPT kan ges under LVM- perioden. Om klienten tas in för LPT-vård bör vården en- ligt LVM upphöra. Utskrivning från LVM-vård bör dock inte göras förrän det är klart att LPT-vården kommer att fortgå . Läns- rättens medgivande till sådan vård bör därför avvaktas. Länsrättens pröv- ning sker, efter ansökan av chefsöverläkaren, från intag- ning för tvångsvård. I de allmänna råden anges vidare under rubriken och fortsatt vård bl. a. följande. Utskrivningsbeslutet skall föregås av samråd med socialnämnden. Om ett LVM-hem inte anser sig kunna ge en enskild klient fortsatt vård pga den- nes uppträdande får inte enbart detta faktum ligga till grund för utskriv- ning. I stället bör frågan om att flytta klienten till ett annat LVM-hem tas upp med placeringsgruppen vid SiS huvudkontor. Inte heller får en klient skrivas ut enbart med hänvisning till att institutionen inte når framgång i arbetet med att motivera klienten till fortsatt vård i frivillig form. [ ] Inför utskrivningen skall det finnas en plan för eftervården. Om klienten inte har kunnat motiveras för fortsatt vård under LVM-tiden bör det finnas en plan för vilka fortsatta stöd- och hjälpinsatser planerar. Detta skall dokumenteras i journalen. Enligt SiS mening står det klart att N.N. inte borde ha skrivits ut den 29 sep- tember 1999. Syftet med tvångsvården var då uppenbarligen inte uppnått och N.N. var då inte omhändertagen av sjukvården eller annan på ett sådant sätt att utskrivning borde komma i fråga. borde i stället liksom skett enligt LVM genom LVM-hemmets försorg och under pågående vårdtid enligt LVM ha beretts tillfälle till den hälso- och sjukvård som han kunde ha behövt. Det har vidare ålegat institutionschefen att före beslutet om utskrivning samråda med socialnämnden (26 § LVM). Såvitt framgår av institutions- chefens yttrande har så inte skett. Om inte ens informerats i förväg om att utskrivning övervägdes, borde institutionschefen inte i beslutet ha angett informerad. SiS har utgått från att de regler som gäller i fråga om utskrivning från LVM-hem varit väl kända inom organisationen och att de tillämpats på ett korrekt sätt. Mot bakgrund av vad som framkommit i detta ärende har SiS dock funnit anledning att påminna institutionscheferna vid samtliga LVM- hem om vad som gäller. Avslutningsvis vill SiS anföra att frågan om ansvarsfördelningen mellan SiS och landstingen när det gäller hälso- och sjukvårdsinsatser, särskilt psyki- atri, ansetts som ett problem. SiS har haft i uppdrag av regeringen att i samarbete med undersöka möjlighe- terna att tydliggöra ansvarsfördelningen. SiS redovisning av det regerings- uppdraget bifogas för kännedom (SiS dnr 120-697-99). Till SiS:s yttrande hade fogats en redogörelse av institutionschefen vid Hornö LVM-hem. Han anförde följande (åberopade bilagor har här utelämnats). Som framgår av handlingarna kring berörd klient finns mycket dokumenterat både när det rör missbruk, kriminalitet och psykisk problematik. Vistelsen på Hornö var en konsekvens efter misslyckande på och . Av bilaga 1, 2 och 3 framgår det tolkningsunderlag av pro- blematiken rörande N.N. som ligger till grund för beslutet. Mitt beslut om att avsluta LVM-vården grundar sig på att det inte kan vara LVM-lagstiftningens intentioner att en klient under sin vistelse på ett LVM- hem upprepade gånger försöker ta sitt liv. En verksamhet kan inte drivas varken ur personal- eller klientsynpunkt om en institution skulle trots en kli- ents många allvarliga suicidförsök ej vidtaga åtgärder. I detta fall har läkare remitterat en klient till hempsykiatrin som väl känner till problemets art. Tidi- gare medicineringsförsök och ECT-behandling talar ett klart och tydligt språk över nivån på den psykiska problematiken. Mitt beslut att efter läkarremiss till den vid Lillha- gens sjukhus avsluta LVM är en följd av den info som kommer fram från läkaruttalanden i bilaga 13. informerades när jag tagit mitt beslut, att det i utskrivnings- beslutet står ändamålet med vården är uppnådd är en mening tagen ur sitt sammanhang. Det står faktiskt att klienten är utskriven till psykiatrisk klinik efter remiss från konsultläkare vid institutionen. Jag är lika bestört över kon- sekvensen att har skrivit ut klienten utan att göra en be- dömning och riktig observation. Vilken lagstiftning skall kunna hantera per- soner som upprepade gånger försöker ta sitt liv om inte psykiatrin inom ra- men för LPT. anförde i sitt yttrande följande. har genom Regionala tillsynsenheten i införskaffat yttrande från vårdenhetsöverläkaren , avdelning 37, Psyki- atri/Östra, , samt aktuella journalhandlingar. Ärendet har därefter granskats av Göteborgsenhetens föredragande läkare inom psykiatri, . Enligt bedömning har patienten under den aktuella perio- den våren, sommaren och lidit av en komplex och allvarlig så kallad dubbeldiagnosproblematik, bestående i en bakgrund med ett destruktivt drogmissbruk som allvarligt försämrat hans psykiska hälsa. Efter två själv- mordsförsök lades patienten in på Psykiatri/Östra för bedömning och obser- vation. vill patienten bli utskriven och ansvarig läkare gör be- dömningen att självmordsrisken är liten. Patienten bedöms av utskrivande läkare som balanserad och icke deprimerad. Plan för uppföljning inför planerad litiumbehandling görs upp med patienten var- efter han skrivs ut. Dokumentationen i journalen i samband med utskrivnings- samtalet är sparsam. Enligt uppfattning borde en mer strukturerad bedömning av självmordsrisken ha gjorts och do- kumenterats med hänsyn till patientens aktuella problematik med hög grad av självdestruktivitet inklusive självmordshandlingar. Med hänsyn till att ansva- rig läkare funnit att patienten vid utskrivningen inte visat tecken på depres- sion och bedömt att ser balanserad ut anser styrelsen dock att någon kritik inte kan riktas mot ansvarig läkare för att patienten skrevs ut. Ansvarig läkare fann vidare att förutsättningarna för konvertering (övergång från frivil- lig vård till tvångsvård enligt 11 § LPT) inte förelåg och patienten samtyckte också till uppföljning i öppen vård. Mot bakgrund härav anser att man trots den mycket korta vårdtiden efter de allvarliga självmordsförsö- ken inte hade möjlighet att mot patientens vilja fortsätta vården på sjukhuset. Till yttrande hade fogats en redogörelse som upprättats av vårdenhetsöverläkaren vid Sahlgrenska universitetssjukhu- set i . I redogörelsen anfördes följande. På begäran av chefläkaren utfärdas detta utlåtande, som är avsett att besvara de frågor som blivit ställda till mig i en begäran från chefläkaren daterad . N.N, som även fortsättningsvis kommer att kallas patient, har varit känd för mig då han första gången blev inlagd på 1. Sammanlagt har han varit föremål för fyra slutenvårdsperioder. De två första gångerna under diagnoserna F 19.1 Blandmissbruk och F 11.2 Heroin- missbruk. De två sista vårdtillfällena samma diagnoser med tillägg av Antiso- cial personlighetsstörning F 60.2. När en person blir inlagd på avdelning 37, som är en avdelning avsedd för missbrukare med samtidig allvarligare psykisk störning, sker en sedvanlig psykiatrisk undersökning som består i ett växlande antal läkarundersökningar med i regel semistrukturerad samtalsundersökning. Vid sidan om detta sker en ständig övervakning av vårdpersonal, som rapporterar löpande och i större sammanhang i ett team en gång samt medicinsk genomgång en gång varje vardag. Till detta kommer vid behov varierande kroppsliga undersök- ningar såsom blodprover och röntgenundersökning. Dessa prover sker inte rutinmässigt utan endast när det finns kliniska skäl. Pga brist på testkunnig psykolog kan psykologisk testning som stöd för en viss diagnostisk misstanke tyvärr endast ske i sällsynta fall. Vid det senaste vårdtillället, till , undersöktes pati- enten, som framgår av journalhandlingarna, av sammanlagt tre läkare. Den första läkaren som handlade den aktuella inläggningen, Finn , dis- kuterar i journalen om det föreligger en eventuell depression eller psykisk sjukdom, dock utan att personligen träffa patienten. negerar i sin intagningsanteckning att patienten skulle ha självmordstankar. Samma gör nästa läkare, , som skriver i en anteckning att patienten förnekar aktuella suicidtankar. Det finns journalfört att patienten erhållit 3 ECT-behandlingar i med gott resultat. Denna anteckning () stämmer inte. ECT-behandlingarna i avbröts då patienten misstänktes för att ha stulit recept och han blev då utskriven och någon effektutvärdering gjordes inte. Undertecknad själv undersökte patienten i samband med att han önskade sig utskriven. Jag fann då att patienten inte hade någon depressiv förstämning och mot bakgrund av redan gjorda iakttagelser blev min bedömning av suicid- risken i det läget var mycket liten. Någon konvertering (omvandling av frivil- lig vård till tvångsvård enligt ) kunde inte göras och den planering som gjordes för den fortsatta öppenvården verkade tillfredsställande och patienten skrevs ut. Som framgår av handlingarna hittades patienten senare samma dags kväll död på en toalett på en central restaurang. Eftersom det i detta läget var oklart om det rörde sig om ett suicid meddelades dödsfallet till verksam- hetschef/chefsöverläkare . Av den rättsmedicinska rapporten framgår att det sannolikt har rört sig om en överdos. Antisocial personlighetsstörning är en både viktig och svår diagnos. Egentligen önskar man sig en föregående barnpsykiatrisk diagnos på Be- teendestörning. Av den förklarande texten till framgår att personen skall uppvisa bristande hänsynstagande till sociala förpliktelser och andra mänskors känslor, att det finns en stor diskrepans mellan beteende och rådande sociala normer, att beteendet knappast modifieras av obehagliga erfarenheter, inklusive straff samt att frustrationströskeln är låg och det- samma gäller för aggression, inklusive våldshandlingar vidare att det finns en tendens att skylla på andra eller att bortförklara beteenden som leder till konflikt med samhället genom trovärdiga rationaliseringar. Min uppfattning är att N.N. uppfyllde alla dessa kriterier, journalförda, och att diagnosen därför med en tillfredsställande sannolikhet kunde sättas. Dia- gnosen finner vidare stöd i den rapportering som patientens moder själv läm- nade om hans barndomsförhållanden. Till remissvar hade fogats handlingar ur N.N:s journal vid . N.N:s mor och stadsdelsförvaltning kommenterade remissvaren. fick tillfälle att yttra sig över remissvaren från SiS och So- cialstyrelsen. JO hade tillgång till bl.a. Länsrättens i dom i målet angående vård enligt LVM och LVM-hemmets beslut att skriva ut N.N. I ett beslut anförde JO följande. Som framgår av vad som antecknats ovan under . Det kan inte uteslutas att N.N. själv berövade sig livet genom en överdos av narkotika. Utredningen i ärendet här ger emellertid inte något säkert belägg för att N.N. hade den avsikten. Jag vill därför fram- hålla att min bedömning av ärendet grundas på det antagandet att N.N. inte begick självmord. har ett särskilt ansvar för att förebygga och motverka missbruk av alkohol och andra beroendeframkallande medel. Nämnden skall aktivt sörja för att en enskild missbrukare får den hjälp och vård som han behöver för att komma ifrån missbruket. insatser för en miss- brukare bygger på frivillighet från den enskildes sida. En missbrukare skall dock beredas vård oberoende av eget samtycke under de förutsättningar som anges i lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM).