frsrdg · GQ04RR4 · 2003-01-01 00:00:00 — När brukarna får mer allmänna och övergripande frågor om vårdens och omsorgens kvalitet är nöjda. Forskarna kritiserar dock dessa metoder - och därmed också resultaten - i flera avseenden. En fråga gäller hur resultaten ska tolkas, dvs. hur många som ska vara missnöjda för att resultatet ska betraktas som problematiskt. En annan fråga gäller kvalitetsaspekternas situationsberoende karaktär. Mer preciserade frågor ger mer kritiska svar. Ytterligare frågor gäller de vårdades beroendeställning samt bortfallets inverkan. Bortfallsproblemen är särskilt tydliga inom äldreomsorgen där vården i många fall är riktad till personer med grava minnesstörningar. Dessa personer är i många fall oförmögna att svara på frågor om vårdens kvalitet. Enligt forskarna måste brukarnas perspektiv kompletteras med mätbara kvalitetsindikatorer. Inom äldreomsorgen kan dessa handla om förekomst av kroniska sår eller olika slag av läkemedel. Det kan också handla om möjligheter att komma ut i friska luften eller personalkontinuitet - som av de äldre ofta framhålls som en viktig fråga - samt möjligheter till en individualiserad omsorg. Ytterligare kritik mot brukarundersökningarna rör urvalet. Studeras enbart vårdens brukare fångas inte i vilken utsträckning insatserna träffar rätt personer, dvs. de mest vårdbehövande. Redovisningen sammanfattas med att det inte går att uttala sig om kvaliteten i vård och omsorg har blivit bättre eller sämre . Svårigheterna är tydligast inom äldreomsorgen. För att få fram ett tillförlitligt underlag på nationell nivå framhålls nödvändigheten att utveckla metoder för bättre, mer systematisk och heltäckande datainsamling och analys. Svårigheten att bedöma och utvärdera äldreomsorgens kvalitet avspeglar sig också i fråga om anmälda missförhållanden. Dessa är av tre slag, nämligen anmälda klagomål till länsstyrelserna och enligt socialtjänstlagens respektive hälso- och sjukvårdslagens bestämmelser samt JO-anmälningar. Av redovisning av länsstyrelsernas sociala tillsyn framgår att drygt 300 anmälningar om äldreomsorgen hade kommit in till länsstyrelserna detta år. Enligt är det emellertid svårt att bedöma hur dessa har utvecklats över tiden då måtten inte alltid är jämförbara. Klart är emellertid att länsstyrelserna i ökad utsträckning lämnar kritik vid granskning av klagomålen. lämnade länsstyrelserna kritik i av fallen mot året innan. Klagomålen avsåg dokumentationen av ärenden i av fallen. rapporteras också brist på platser i äldreboenden. läggs dock äldreboenden ner av både besparingsskäl och för att satsa på omsorg i det egna boendet. Andra rapporterade brister rör rekryteringsproblem samt allt större arbetslag. Regeringen har givit i uppdrag att genomföra en första nationell kartläggning av anmälda ärenden enligt socialtjänstlagens lex Sarah-bestämmelser. En rapport planeras . hade totalt 784 anmälningar kommit in till länsstyrelserna. har också inventerat anmälningar som avser kommunernas äldreomsorg enligt hälso- och sjukvårdslagen. Studierna omfattar samtliga ärenden som rör äldreomsorgen, där kommunen har ett hälso- och sjukvårdsansvar. Bland annat ingår uppgifter från patientnämnder och länsstyrelser samt (). Antalet anmälningar ökade från 361 till 410. Anmälningar enligt rör vanligen läkemedelshantering, medan anmälningar av enskilda personer rör klagomål om omvårdnaden. Anmälningar om äldreomsorgen till JO är förvånansvärt få med hänsyn till verksamhetens omfattning och de förhållanden om bl.a. de äldres rättssäkerhet som framträder under revisorernas granskning. hade JO sammanlagt 135 inkomna ärenden som sorterats in under rubrikerna äldreomsorg, äldreboende, ålderdomshem och åldring. Av de inkomna ärendena ledde 34 till mer omfattande utredningar och av dessa resulterade 15 utredningar i kritik från JO. den ska relateras till de 57 863 ärenden som totalt kom in till JO . Det är oklart hur dessa uppgifter ska tolkas. De kan ändå tyda på att de äldre själva - och deras anhöriga - inte alltid ger tillförlitliga signaler om förekomsten av missförhållanden inom äldreomsorgen. Brukarorganisationernas synpunkter på kvalitet och anhörighjälp inom äldreomsorgen erhölls vid ett seminarium på revisorers kansli . Den bild som gavs vid seminariet stämmer i långa stycken med den bild som har framträtt ovan. Genomgående påtalade organisationerna allvarliga brister i äldreomsorgens rättsliga hantering och en tillsyn som inte förmår balansera och kompensera för dessa brister. Organisationerna framhöll att inom kommunernas äldreomsorg behöver den professionella kompetensen utvecklas i fråga om främst gällande lagar, demenssjukdomar och medicinhantering. Behovet av ett stärkt brukarinflytande inom äldreomsorgen framhölls även. Detta bör utvecklas lokalt, men hållas isär från det kommunala huvudmannaskapet. Jävssituationer som kan förekomma påpekas, såsom då den handläggare som har berett ett biståndsärende får hjälpa till med att överklaga samma beslut. Organisationerna framhöll rekrytering och resursbrist som allvarliga problem. Men betonades att dagens resurser inte används optimalt. Ledningen behöver bli synlig och tydlig. I kommunerna behövs även en bättre framförhållning i ekonomi och planering. Statens tillfälliga stimulanspengar ger här fel signaler. I fråga om anhörigstödet betonade brukarorganisationerna vikten av att detta stöd blir en skyldighet för kommunerna samt att dessa insatser utvecklas. Äldreomsorgen utgör en väsentlig del av kommunernas verksamhet och ekonomi. Enligt SCB:s uppgifter från kommunernas bokslut utgjorde äldreomsorgens totala kostnader . Detta motsvarade av kommunernas totala kostnader och av kostnader. beräknade att enbart till följd av demografiska förändringar skulle äldreomsorgens kostnader öka med eller . bedömde fyra av fem kommuner att äldreomsorgens budget skulle spricka. Ovan har berörts de allmänna svårigheterna med statistikuppgifter. Statistikproblemen är särskilt tydliga när det gäller uppgifter om äldreomsorgens kostnader. Av tabell 4:5 framgår beräkningar av kostnader för kommunernas äldreomsorg , allt prisnivå. För att få en uppfattning om resurstilldelning och besparingar inom äldreomsorgen har dessa kostnadsuppgifter relaterats till antal invånare 65 respektive . Enligt dessa uppgifter har det inte varit några besparingar inom kommunernas äldreomsorg . Kostnaderna per person har i stället ökat för både gruppen och gruppen . Det är oklart vilken vikt som ska fästas vid den osäkerhet som kan finnas för dessa uppgifter. Som ovan har framgått har statistiken brister allmänt och för kostnadsuppgifter speciellt. har också äldreomsorgens insatser koncentrerats till mer vårdkrävande äldre. Det är oklart vilken betydelse en ökad vårdtyngd inom äldreomsorgen kan ha haft för per capita-kostnaderna. Kostnader för äldreomsorgen 1993-2000 (prisnivå) Källor: ; SCB År Totala kostnader Kostnader per invånare 1993 55,1 mdkr 1994 55,1 mdkr 1995 54,2 mdkr 1996 61,7 mdkr 1997 61,5 mdkr 1998 63,9 mdkr 1999 65,2 mdkr 2000 67,3 mdkr Kostnadernas fördelning och spridning Ungefär tre fjärdedelar av äldreomsorgens kostnader går till särskilt boende. Kostnaden per invånare i hela befolkningen varierar kraftigt mellan olika kommuner. För riket var medianvärdet . För genomförda insatser var medianvärdet per person ca i och i särskilt boende. Skillnaden mellan de lägsta och högsta värdena var i samtliga fall . Se tabell 4:6. Kostnadsspridning i landets äldreomsorg Källa: Jämförelsetal för 2000 Minimivärde Medianvärde Maximivärde Kronor per inv. 28 100 43 per pers. i hemtjänst 50 000 163 per pers. i särskilt boende 212 000 394 000 569 000 Glesbygdskommunerna i de nordliga länen har de högsta genomsnittliga kostnaderna per invånare och kommunerna i har de lägsta. Äldreberedning redovisade en analys och jämförelse av äldreomsorgens kostnader i åtta kommuner. Beredningen konstaterade att tillförlitligheten och jämförbarheten i den ekonomiska statistiken väsentligt behövde förbättras. Även i verksamhetsstatistiken upptäcktes felaktigheter. Felaktigheterna i den ekonomiska statistiken bedömdes motsvara av den redovisade kostnaden. Kostnaden per invånare varierade i de åtta studerade kommunerna. Beredningen fann att endast en mindre del av dessa skillnader kunde förklaras av strukturella orsaker, såsom befolkningens ålderssammansättning samt geografiska och sociala faktorer. Beredningens slutsats var därför att kommunerna själva kan påverka merparten av dessa kostnadsskillnader. Äldreomsorgen är en omfattande del av det offentliga välfärdssystemet och en av de enskilt största posterna i kommunernas ekonomi. En ökad andel av de äldre - och de äldsta - innebär fortsatt stora och ökande ekonomiska utmaningar. Många tillkortakommanden i dagens äldreomsorg hänförs också till besparingar och resursbrist i kommunerna. En central fråga är därmed hur väl tillgängliga resurser används för att tillgodose de äldres behov i enlighet med beslut. Effektivare resursutnyttjande efter Ädelreformen? Ett viktigt syfte med Ädelreformen var att ge förutsättningar för ett effektivt utnyttjande av samhällets resurser för vård och omsorg av äldre och handikappade. I uppdrag från regeringen att utvärdera reformen ingick även att belysa denna fråga. Professor m.fl. forskare tog fram en underlagsrapport som överlämnades till 1996. I rapporten använder sig forskarna av traditionella definitioner för samhällsekonomisk effektivitet. Såväl den produktionstekniska effektiviteten som möjligheten att åstadkomma ett bättre resursutnyttjande genom en ändrad produktionsinriktning ingick i analysen. Även kvalitetsaspekter ingick i bedömningarna. Forskarna framhöll problemen med att bedöma produktiviteten, dvs. förhållandet mellan resursinsatser och resultat i de fall resultaten innehåller skilda kvalitetsvariabler. Detta är fallet inom äldreomsorgen. De särskilda boendeformerna för äldre har t.ex. mycket varierande kvalitet och inriktning, från en säng i ett flerbäddsrum i det som tidigare benämndes sjukhem till en lägenhet i ett eller ett gruppboende. Personaltäthet och personalens kompetens kan också variera avsevärt. Stora variationer noterades även för innehållet i insatser. Dessa kvalitativa skillnader framgår inte av den officiella statistiken. I denna kan enbart antalet arbetade timmar i respektive antalet platser i särskilt boende avläsas. I utvärderingen av effektivitetsvinster i anslutning till Ädelreformen balanserades detta genom att enbart data på aggregerad nivå användes. Forskarna konstaterade att endast två studier med ekonomiska analyser av äldreomsorgen fanns avrapporterade. Båda fallen avsåg ESO-rapporter med analyser av produktivitetsutvecklingen. Den första analysen avsåg äldreomsorgen medan den andra analysen avsåg både äldre- och handikappomsorgen . För båda perioderna framträdde en negativ produktivitetsutveckling . Men särskilt i det andra fallet var bilden mycket splittrad med positiva och negativa resultat under olika år. I utvärderingen av Ädelreformen anlyserades , dvs. före och efter reformen. Enligt resultatet minskade produktiviteten med en procent . Det fanns indikationer på att detta kunde vara både en över- och en underskattning om samtidiga, kvalitativa förändringar beaktades. Men med bristen på systematiserade, tillgängliga data avstod forskarna från att bedöma kvalitetens inverkan på resultatet. I rapporten framhålls att reformen syftade till långsiktiga strukturella förändringar. Därför borde även bedömningar av effektiviseringen göras på . Slutligen konstaterade forskarna att skillnaderna mellan olika kommuner var stora. Potentialen för effektivisering inom äldreomsorgen bedömdes därför vara betydande. Även efter utvärderingen av Ädelreformen har flera forskare konstaterat att få ekonomiska analyser av äldreomsorgen har genomförts. Flera forskare för också fram frågan om eventuella effektivitetsvinster med en annan verksamhetsinriktning med bl.a. mer förebyggande insatser. En studie av personalkostnaderna i 106 gruppboendeenheter avrapporterades av professor m.fl. vid i . Där konstaterade författarna att stordriftsfördelar kunde erhållas vid anläggande av gruppboenden. Som riktmärke för acceptabel kvalitet och kostnadseffektivitet kom författarna fram till nio boende per gruppboendeenhet. Författarna konstaterade även att kostnadsmässigt fick man en högre effektivitet om gruppboendeenheterna kopplades till annat särskilt boende. Nya styr- och driftsformer Den kommunallag som trädde i kraft öppnade för förändrade styr- och verksamhetsformer i kommunerna. Detta har också varit fallet för äldreomsorgen därefter. Förändringarna har genomförts i snabb takt. För att få en närmare uppfattning om dessa förändringar initierade 1999 en kartläggning av förvaltningsorganisationen och förekomsten av entreprenader. Den mest omfattande förändringen av äldreomsorgen rör verksamhetens uppdelning i en del som ansvarar för biståndsbedömning och en del som ansvarar för verksamhetens drift. Detta benämns ofta beställar-utförar-modell. mer än fyrfaldigades antalet kommuner med en sådan organisation från 40 till 170 kommuner. är detta den vanligaste organisationsformen för kommunernas äldreomsorg. konstaterar att innebörden av dessa förändringar har blivit mycket lite belysta i olika studier. Det finns dock indikationer om effekter av olika slag som stämmer till eftertanke. En iakttagelse är att specialiserade biståndsbedömare gör både mer enhetliga och mer restriktiva biståndsbedömningar. Den väsentliga frågan är i vilken mån dessa bedömningar stämmer överens med socialtjänstlagens intentioner. framför en annan iakttagelse som rör själva omsorgens kärna. Med modellerna kan följa ett språk och en begreppsvärld som resulterar i uppstyckade och snävt avgränsade s.k. tjänsteprodukter att förmedla till de gamla. Hon exemplifierar med "produkten tillsyn", men "utan toalettbesök". konstaterar att en vårdgivare som är mån om att förmedla en god omsorg då kan tvingas fjärma sig från uppdragsgivarens styrning för att kunna utföra sitt arbete. Enligt är det dock klart att dessa förändringar ur den enskildes perspektiv innebär kontakter med fler personer när vårdtagarens hjälpbehov uppstår eller förändras. Fortsatt ökning av äldreomsorg i enskild regi Ovan (avsnitt 4.2.3) framgår att privata företag har fått ökad betydelse i äldreomsorgen. av äldreomsorgens vårdtagare erhöll hjälp från en privat entreprenör . Andel personer som erhåller hjälp i enskild regi Källa: Källa: Äldre - vård och omsorg 2001 Hemtjänst Särskilt boende Permanent Korttidsvård . 2001 Omfattningen av egen regi har ökat kontinuerligt och fortsätter att växa. Entreprenader är vanligast inom storstadsområdena. Främst ökar entreprenadverksamheten inom det särskilda boendet och där framför allt inom korttidsvården. konstaterar att entreprenadverksamheten delvis har ändrat karaktär. Från att tidigare ha avsett mer praktiskt inriktade service- och hushållstjänster omfattar entreprenaderna alltmer av äldreomsorgens kärna med vård och omsorg. avrapporterade professor och utredaren en kartläggning av de samlade erfarenheterna av kommunernas upphandling av äldreomsorg. Författarna konstaterar att inom äldreomsorgen drevs anbudskonkurrensen ursprungligen fram av ideologiska och ekonomiska motiv. Med kommunernas ansträngda ekonomiska läge och besparingskrav tog snart de ekonomiska motiven över och priset blev utslagsgivande. Enligt författarna har emellertid kvaliteten därefter fått allt större betydelse vid upphandlingen. syns spår av nivellering. Prisskillnaderna i anbuden har krympt. De kommunala och de privata utförarna har också blivit alltmer lika varandra. Av slutsatserna i ovannämnda rapport framgår att entreprenaderna har lett till förändringar, men inte alltid de avsedda eller önskade. De kostnadsfördelar som kommunerna kunde vinna har med tiden minskat. Det är också tveksamt om anbudskonkurrensen har gett den förnyelse av verksamheten som förväntades. Men enligt författarna har entreprenaderna drivit på ett kvalitets- och kostnadsmedvetande. Det generella ifrågasättandet av konkurrensutsättningen har också drivit fram en öppnare attityd, mycket med mediernas medverkan. Slutligen konstaterar författarna att entreprenaderna inte har lett till ökad valfrihet för vårdtagaren, som inledningsvis förutspåddes. Däremot har vårdpersonalens valfrihet ökat. Ovan (avsnitt 4.2.3) framgår att kundvalssystem har införts i ett mindre antal kommuner för främst och i viss utsträckning även inom äldreboendet. publicerade en kartläggning av möjligheterna att öka den konkurrensutsatta delen av ekonomin. I rapporten konstaterar verket att det främst är den offentliga verksamheten som inte är konkurrensutsatt. Där har dock landsting och kommuner visat större intresse för konkurrensutsättning än staten. Verket redovisar erfarenheter från konkurrensutsatt verksamhet i kommunerna, främst äldreomsorgen, med hänvisning till ovannämnda forskningsresultat av Edebalk m.fl. Som förutsättning för att konkurrensutsättning ska ge önskat resultat för de allmänna och konsumenterna framhåller flera förutsättningar i ovannämnda rapport. Det behövs bl.a. noggranna förberedelser. Rollen som beställare och finansiär måste även vara åtskild från producentrollen. Reglerna för konkurrensutsättning måste också vara enkla, transparenta och långsiktigt stabila. Dessutom måste konkurrensutsättningen följas upp. Slutligen betonar verket att ökad uppmärksamhet behöver ägnas åt den ökade marknadskoncentrationen vid upphandling. Mot bakgrund av bl.a. kommunernas ansträngda ekonomi samt svårigheter att leva upp till nationella mål har alternativa finansieringsformer för bl.a. äldreomsorgen förts fram . I en rapport föreslår skattebasutredning ett antal reformer för att minska kommunernas beroende av det generella statsbidraget. Det problem som framhålls är att kommunernas personalintensiva verksamhet är beroende av löneökningarna i samhället. Det generella statsbidraget till kommunerna räknas dock inte upp med löneökningstakten. För att kompensera för detta föreslår beredningen bl.a. att grundavdragen omvandlas till en statlig skattereduktion samt att staten övertar ansvaret för Ett statligt övertagande av ansvaret för lagen om stöd och service för funktionshindrade, LSS, föreslås också. Professor och projektledaren redovisade en litteraturstudie om försäkring som alternativ finansieringsform i äldreomsorgen. Författarna hänvisar främst till erfarenheter från den obligatoriska äldreförsäkring som infördes i . Dessutom redovisades de möjligheter och begränsningar som klarlades i anslutning till den försäkring som planerades införas i . Författarna framhöll även att en försäkringslösning skulle tvinga fram en diskussion om biståndsbedömningarnas utformning och organisation. I en analyserar professor de grundläggande förutsättningarna för kommunala - och landstinskommunala - verksamheter. framhåller problemen med de stora skillnaderna i kommunernas förutsättningar att erbjuda välfärdstjänster. I de nordiska länderna har detta mötts med ett system för att utjämna skillnaderna i kommunernas inkomster och kostnader. har den högsta ambitionen med utjämning. framhåller de samhällsekonomiska kostnaderna med utjämningssystemet. Kraven på utjämning tenderar att tillta. Systemet riskerar att ge fel signaler till kommunerna om värdet av att bygga bostäder och stärka näringslivets möjligheter till utveckling. Med hänvisning till slutsatser i den finansteoretiska litteraturen drar slutsatsen att den lokala förvaltningens kostnader bör begränsas till lokala, kollektiva nyttigheter, som gator och brandskydd. Övrig offentlig verksamhet bör enligt tas över av staten. I fråga om äldreomsorgen skulle denna kunna ordnas via en nationell äldreomsorgsförsäkring i kombination med en kundvalsmodell med konkurrens mellan olika vårdgivare. Med en sådan ordning skulle kommunerna kunna stå kvar i utförarrollen. Referenser till kapitel 4 (2002) Äldres önskemål om vård- och omsorgsinsatser, ur Socialmedicinsk tidskrift 2002 79:e årg. Batljan I/(2000) Kommer det att finnas en hjälpande hand, bilaga 8 till /2000. Ds 1998:43 Myndigheternas föreskrifter - i författningssamling (2002) Äldreomsorgens aktörer Ur Socialgerontologi (red.) Edebalk P G (2001) Economics of elederly care - the state of knowledge in Paper presented at the Swedish-Japanese Conference on Aging, Care and Welfare of Elderly, 7-9 2001 Edebalk P G (2002) Ekonomi och äldreomsorg Ur Socialgerontologi (red.) Edebalk P G/(2000) Äldrevårdsförsäkring - , IHE (1998) Etik och moral i äldreomsorgens vardag, dokumentation från konferensen vardag . /(2991) Helhetssyn behövs i vården av multisviktande äldre, artikel i 21/2001. /(2002) Anhörigvårdens omfattning i , ur Socialmedicinsk tidskrift 2002 79:e årg. (2002) Anhörigas roll i äldrepolitiken - reflektioner , ur Socialmedicinsk tidskrift 2002 79:e årg. (2002) Den stora oredan i Säbo, ur Tidskriften i centrum . (2002) Vårda och skapa konkurrens - Vad krävs för ökad konkurrensnytta? / / Mittelman H/ förutsättningar, bättre incitament - högre effektivitet efter ? Nationella rådet för vårdpolitik (2002) Hur står det till med hälso- och sjukvården och äldreomsorgen? revisorer (1994) revisorers förslag angående särskilda boendeformer för äldre, 1993/94:RR10. SCB (2001) Kommunernas hushållning med resurser 2000 Uppgifter från kommunernas bokslut OE 25 (1996) Ädelreformen - Slutrapport, följer upp och utvärderar 1996:2. (1997) Behov Bedömning Beslut i Äldreomsorgen, 1997:8. (2000) Äldreuppdraget - Slutrapport, följer upp och redovisar 2000:4. (2001) Jämförelsetal 2000 (2002) Äldre - vård och omsorg 2001, Socialtjänst 2002:3. (2001) Nationell handlingsplan för äldrepolitiken - Lägesrapport (2001) Den kommunala hälso- och sjukvårdens omfattning - Kunskapsöversikt (2001) Vad är särskilt i särskilt boende? - En kartläggning - Kunskapsöversikt (2001) Rättssäkerhet inom äldreomsorgen, generell tillsynsåterföring. (2001) Från beslut till praktik i , Äldreuppdraget 2000:5. (2001) Social tillsyn 2000 Resultat av länsstyrelsernas tillsyn, nationell tillsyn - Socialtjänst och LSS. (2002) Tillsynsärenden inom äldreomsorgen 1999 - En jämförande studie , generell tillsynsåterföring. SOU 20001:79 Välfärdsbokslut för 1990-talet. (2002) Åldrandet, staten och civilsamhället, ur Socialgerontologi (red.) (1999) Äldreomsorg i jämförelse - modell och analys, Äldreberedningen. (2000) På egna ben - förslag till reformerad finansiering, . (2001) Kommunernas ekonomiska läge - (2001) Aktuellt om äldreomsorgen (2002) Kundval - för en bättre offentlig sektor /Edebalk P G/(1996) Gruppboende för åldersdementa - Vilken roll spelar utformning, lokalisering och vårdbehov? IHE Arbetsrapport 1995:3. /Edebalk P G (2001) 90-talets anbudskonkurrens i äldreomsorgen - några utvecklingstendenser IHE Arbetsrapport 2001:1. Szebehely M (1998) Omsorgsstat i förändring - svensk äldreomsorg i nordisk belysning, ur Välfärden - verkan för samverkan. Rapport från forskarseminarium i . Szebehely M (2000) Äldreomsorg i förändring, antologi från Kommittén Välfärdsbokslut Välfärd, vård och omsorg (SOU 2000:38). (2002) Hoten mot kommunerna, en om ansvarsfördelning och finansiering Ds 2002:7. //Parker M G (1997) Difficult Decisions on Care and Services for Elderly People: The Dilemma of Setting Priorities in the , reprinted from 1997:6. //Parker M G (2001) Care for elderly people in - Do Cutbacks Reflect Changing Principles or Simply Adjustment to Economic Pressure? (2002) Dagens och morgondagens vård och omsorg - Om gapet mellan behov och resurser Ur Socialgerontologi (red.) Trydegård (2000) Tradition, Change and Variation - Past and present trends in public old-age care Statens styrning av verksamheter i kommuner kan ha karaktär av generell påverkan eller av mer riktad styrning. Statens generella påverkan är främst av två slag. Det ena slaget rör den formella ansvarsfördelningen mellan staten och kommunerna, formulerat främst i regeringsformen och kommunallagen.