frsrdg · GQ04RR9 · 2003-01-01 00:00:00 — Flera av remissinstanserna har betonat betydelsen av en fungerande eftervård och SiS framhåller att myndigheten inte kan ta ansvar för att följa upp behandling som sker utanför SiS institutioner. Revisorerna vill dock erinra om att de som tas in vid SiS institutioner är föremål för behandling eller omhändertagande dygnet runt . Det gäller i första hand dem som är intagna vid en behandlingsavdelning. Denna behandling är i hög grad resurskrävande. Kostnaden för att vårda en person i ungdomsvården är och för att vårda en person i LVM-vården . Revisorerna anser att det inte är rimligt att SiS som ansvarig myndighet inte kan säga något om vad institutionsvistelsen leder till, eller vad som händer med de intagna efter utskrivning. Revisorerna står därför fast vid förslaget som lades i rapporten. att regeringen ger SiS i uppdrag att prioritera uppföljning som leder till bättre kunskap om vårdens resultat samt att utveckla uppföljningen så att samband mellan resultat och behandlingsinsatser lättare kan identifieras. Vad gäller behandlingsplaneringen vid SiS institutioner vill revisorerna erinra om att SiS inte själv har kontrollerat om uppgiften att av ungdomarna på behandlingsavdelningar har en behandlingsplan. SiS vet inte hur stor andel av planerna som inte finns inlagda i datasystemet utan endast finns i pappersformat. Regeringens krav på resultatredovisning Samhället har traditionellt inte formulerat några krav på uppföljningar och resultatredovisningar av institutionsvården. Regeringen ställer fortfarande inga krav på att SiS ska rapportera resultatet av vården, trots att resultatuppföljning är ett centralt uppdrag för SiS. Revisorerna föreslår i rapporten att regeringen definierar rimliga mått på vårdresultat av ungdoms- respektive missbrukarvården inom SiS och att regeringen kräver att SiS redovisar resultatet till regeringen. , (), (), (juridiska fakulteten), , , , , i samhället () och () stödjer revisorernas förslag. instämmer i att rapporteringen till regeringen är otillräcklig även om det är svårt att mäta resultat i termer av attityd- och beteendeförändringar. Mått på vårdresultat skulle enligt kunna vara i vilken utsträckning de intagna deltagit i och fullföljt strukturerade behandlingsprogram och den planering som gjordes vid inskrivningen. Inom ungdomsvården bör institutionerna även kunna redovisa vilka resultat som uppnåtts inom skolundervisningen. (SiS) hänvisar till att årsredovisningen ska kompletteras med uppgifter ur SiS årliga statistik. () är tveksamt till att det är möjligt att genomföra revisorernas förslag i nuvarande situation och till att införandet av mål för vården skulle få någon effekt. Kunskapen om resultatet av vården vid SiS institutioner är mycket bristfällig, konstaterar revisorerna i rapporten. Den uppföljning och resultatredovisning som görs och som regeringen efterfrågar gäller SiS insatser och administrativa uppgifter. Det är uppgifter som är relativt enkla att mäta, men de säger ingenting om vad vården har lett till för resultat. föreslår ett antal mått på vårdens genomförande. Revisorerna instämmer i att sådana mått är väsentliga för att säkra kvalitet i vården men anser att man inte bör väja för huvudfrågan - vad vården leder till för resultat. Även om det är svårt att definiera mått som fångar alla tänkbara aspekter av vårdresultat bör det enligt revisorernas mening vara både möjligt och önskvärt att definiera mått som kan indikera ett positivt eller negativt resultat, och som kan visa på en utveckling . Sådana mått kan vara andel i frivillig behandling efter avskrivet LVM, andel som förekommer i kriminalvårdens register efter utskrivning, andel som har uppnått grundskole- eller gymnasiekompetens etc. Revisorerna står fast vid förslaget som lades i rapporten. att regeringen definierar rimliga mått på vårdresultat av ungdoms- respektive missbrukarvården inom SiS och att regeringen begär att SiS redovisar resultatet till regeringen. Sekretesslagen hindrar uppföljning? Förutsättningarna för att följa upp vårdens resultat skulle förbättras om SiS kunde inhämta uppgifter om individer efter avslutad vård från socialnämnd, vårdgivare som regleras av socialtjänstlagen och andra relevanta myndigheter, som , konstaterar revisorerna i rapporten. Sekretesslagen hindrar dessa instanser från att lämna ut personliga uppgifter till SiS eftersom det inte kan uteslutas att den enskilda eller någon honom eller henne närstående "lider men" av att uppgifterna röjs. Om SiS tilläts samla in personuppgifter skulle dessa fortfarande vara sekretessbelagda och endast ligga till grund för statistik och forskning, inte för beslut om åtgärder mot individen. Revisorerna föreslår att regeringen får i uppdrag att vidta de åtgärder som krävs för att socialnämnd, vårdgivare som regleras av socialtjänstlagen och eventuellt andra relevanta myndigheter ska vara skyldiga att lämna vissa personuppgifter till SiS i syfte att följa upp vårdens resultat. I den mån det är nödvändigt för att uppgifterna ska vara sekretessbelagda hos SiS bör regeringen överväga möjligheten att komplettera sekretessförordningen, enligt revisorernas förslag. , (SiS), (), (), (juridiska fakulteten), (), , , , , , i samhället () och () tillstyrker revisorernas förslag. () anser att SiS behöver få kunskap om resultatet i stort av sin verksamhet. JO erinrar om bestämmelsen i 12 kap. 6 § socialtjänstlagen (2001:453) enligt vilken socialnämnden ska lämna ut personuppgifter till statliga myndigheter när detta begärs för forskningsändamål och det kan ske utan risk för att den enskilde eller någon honom eller henne närstående lider men. Justitiekanslern () har ingen erinran mot förslaget. betonar att det är av stor betydelse att institutionsvårdens resultat följs upp på lång sikt i syfte att förbättra verksamhetens kvalitet. För att kunna utföra detta arbete behöver SiS tillgång till personuppgifter från olika myndigheter. förutsätter att den enskildes integritet skyddas genom säkra rutiner för uppgiftshantering. uppger att de inte har möjlighet att inhämta denna typ av uppgifter men instämmer i revisorernas uppfattning att en sådan möjlighet skulle förbättra förutsättningarna att följa upp vård- och behandlingsresultat. betonar också vikten av att personuppgifterna som SiS får inom sin uppföljningsverksamhet verkligen är sekretessbelagda. Remissinstanserna stöder revisorernas förslag. erinrar om en bestämmelse i socialtjänstlagen som innebär att det kanske inte är nödvändigt att ändra sekretesslagen för att SiS ska kunna inhämta personuppgifter från andra myndigheter. Enligt SiS finns emellertid inte möjlighet till detta . Revisorerna tar inte ställning till vilka förändringar av lagar och förordningar som är nödvändiga men anser det angeläget att innebörden i förslaget realiseras. Revisorerna står därför fast vid förslaget som lades i rapporten. att regeringen får i uppdrag att vidta de åtgärder som krävs för att socialnämnd, vårdgivare som regleras av socialtjänstlagen och eventuellt andra relevanta myndigheter ska vara skyldiga att lämna vissa personuppgifter till SiS i syfte att följa upp vårdens resultat. I den mån det är nödvändigt för att uppgifterna ska vara sekretessbelagda hos SiS bör regeringen överväga möjligheten att komplettera sekretessförordningen. SiS ansvarar både för tillsyn, drift och utveckling av verksamheten vid institutionerna. Revisorerna framhåller i rapporten att de dubbla rollerna innebär ett trovärdighetsproblem. Revisorerna menade att en trovärdig tillsyn är särskilt viktig när det gäller tvångsvård, eftersom det är en verksamhet med begränsad insyn och där socialt utsatta människor i hög grad är utlämnade till myndigheters agerande. En oberoende och trovärdig tillsyn av verksamheten måste utövas av en instans utanför myndigheten, enligt revisorerna. Revisorerna föreslår därför att regeringen utreder hur tillsynen av SiS verksamhet kan göras organisatoriskt och ekonomiskt oberoende av SiS. , (), (), (juridiska fakulteten), (), , , , kommun, , i samhället () och för alkoholmottagningar () ställer sig bakom förslaget. , vid och understryker att detta förslag är särskilt angeläget. och har inget att erinra mot revisorernas förslag att SiS blir föremål för en oberoende tillsyn, på samma sätt som andra verksamheter av vårdkaraktär inom landsting och kommuner. anser att granskningen talar för att SiS interna uppföljning och kontroll bör förstärkas och dessutom förenas med regelrätt tillsyn, som för att vara trovärdig måste vara organisatoriskt och ekonomiskt oberoende av SiS. Att tillsynen utövas av en instans utanför myndigheten är särskilt viktigt med hänsyn till att det är en verksamhet med begränsad insyn där utsatta människor i hög grad är utlämnade till myndigheternas agerande, menar . instämmer i revisorernas uppfattning och tillägger att det är svårt att få rättelse när kritik framförs, vilket enligt kan vara kopplat till att SiS granskar sig själv. kommun menar att det krävs en oberoende insyn för att åstadkomma förbättringar. anser att tillsyn ska vara oberoende och bedrivas ur ett externt perspektiv, vilket inte är fallet i nuvarande organisationsstruktur. (SiS) anser att det går att organisera tillsynsverksamheten så att driften och planeringen av verksamheten inte blandas samman med tillsynen samt att det går att hålla distans mellan tillsynsobjekt och tillsynsorgan. Tillsynen över kriminalvården har stora likheter med SiS tillsyn, påpekar , och ett sådant tillsynssystem är vanligt även inom andra delar av statsförvaltningen. SiS kontrolleras dessutom av , revisorer, och Justitiekanslern, , , , och Datainspektionen. En organisatorisk förändring av tillsynen skulle kosta mer än den nuvarande lösningen, enligt SiS. vid anser det vara självklart att tillsynen skiljs från den verkställande makten men menar att tillsynen redan sker, t.ex. av revisorer. Remissinstanserna instämmer i revisorernas uppfattning att tillsyn bör vara oberoende och att det förutsätter att tillsynen är organisatoriskt och ekonomiskt oberoende av tillsynsobjektet. SiS uppfattning att tillsynen går att utöva på ett oberoende sätt inom organisationen finns redovisad i rapporten, och i det avseendet har inget nytt framkommit i remissyttrandet, enligt revisorerna. Den kontroll av SiS som andra myndigheter står för kan inte jämföras med den kontroll som ett oberoende tillsynsorgan skulle kunna stå för. Revisionsmyndigheterna, och Justitiekanslern har alltför omfattande uppdrag för att kunna ägna SiS verksamhet tillräcklig uppmärksamhet. De har inte heller samma utgångspunkter och inriktning av sina verksamheter som ett tillsynsorgan bör ha. De övriga myndigheterna som SiS hänvisar till har tillsynsansvar för begränsade delar av SiS verksamhet och kan inte heller anses stå för en tillräcklig tillsyn av institutionsvården. Revisorerna står fast vid förslaget som lades i rapporten. att regeringen utreder hur tillsynen av SiS verksamhet kan göras organisatoriskt och ekonomiskt oberoende av SiS. Förutsättningar för tillsyn av vårdkvalitet Revisorerna konstaterar i rapporten att kraven på och normerna för behandlings- och motivationsarbetet vid SiS institutioner inte är tydliga. kompletterat lagstiftningen med föreskrifter eller konkreta riktlinjer för behandling och motivationsarbete, och inte tydligt definierat vad som kännetecknar god kvalitet i institutionsvård av unga och missbrukare. Eftersom tillsyn ska gälla om ett tillsynsobjekt uppfyller uppställda krav har de som utövar tillsyn av SiS institutioner små förutsättningar att påtala brister i behandling och motivationsarbete. Revisorerna föreslår i rapporten att SiS får i uppdrag att göra det möjligt att utöva tillsyn av behandlingskvalitet genom att förtydliga riktlinjer och normer som ska gälla för institutionsbehandling. , (), (), , , , , i samhället () och för alkoholmottagningar () tillstyrker revisorernas förslag. hänvisar till SBU:s rapport och till pågående arbete som kan ligga till grund för riktlinjer och normer för SiS behandlingsområde. Den externa tillsynen bör inriktas på att kontrollera att utfärdade normer och riktlinjer följs. Den interna kontrollen bör lägga tyngdpunkten vid uppföljning och utvärdering av genomförda behandlingsinsatser, anser . framhåller att förslaget är positivt ur ett barn- och ungdomsperspektiv och stämmer väl överens med intentioner. (SiS) hänvisar till sitt yttrande angående förslaget om styrning av behandling. Där framhåller SiS att institutionsledning och personal bör ha stort inflytande över såväl det dagliga livet på institutionen som behandlingens utformning. SiS konstaterar att det är oklart om revisorerna anser att även denna kompletterande normering bör vara organisatoriskt oberoende. Revisorernas förslag får ett brett stöd av remissinstanserna. Den enda invändningen kommer från som anser att institutionerna även i fortsättningen bör ha ett stort eget inflytande över hur behandlingen bedrivs. Revisorernas förslag på den här punkten sammanfaller delvis med förslaget om tydligare central styrning av behandlingen, men här är syftet ett annat, vilket kan få konsekvenser för hur riktlinjerna och normerna bör utformas. Revisorerna anser att en framtida, extern tillsyn bör inriktas på att kontrollera att utfärdade normer och riktlinjer följs. Ansvaret för att utfärda riktlinjer och normer för behandlingen bör däremot ligga kvar hos SiS. Revisorerna står fast vid förslaget som lades i rapporten. att SiS får i uppdrag att göra det möjligt att utöva tillsyn av behandlingskvalitet genom att förtydliga riktlinjer och normer som ska gälla för institutionsbehandling. Med hänvisning till de motiveringar som framförts under Revisorernas överväganden föreslår revisorer att fattar följande beslut: tillkännager för regeringen som sin mening vad revisorer anför i avsnitt 2.2 om översyn av utformningen av lag (1988:890) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM). Tydligare styrning av behandling tillkännager för regeringen som sin mening vad revisorer anför i avsnitt 2.3 om tydligare styrning av behandling. tillkännager för regeringen som sin mening vad revisorer anför i avsnitt 2.4 om implementering av forskningsresultat i praktiken. tillkännager för regeringen som sin mening vad revisorer anför i avsnitt 2.5 om uppföljningsbara mål. tillkännager för regeringen som sin mening vad revisorer anför i avsnitt 2.6 om uppföljning av resultat. Regeringens krav på resultatredovisning tillkännager för regeringen som sin mening vad revisorer anför i avsnitt 2.7 om regeringens krav på resultatredovisning. tillkännager för regeringen som sin mening vad revisorer anför i avsnitt 2.8 om sekretess och SiS möjligheter till uppföljning. tillkännager för regeringen som sin mening vad revisorer anför i avsnitt 2.9 om oberoende tillsyn. tillkännager för regeringen som sin mening vad revisorer anför i avsnitt 2.10 om förutsättningar för tillsyn av vårdkvalitet. Detta ärende har avgjorts av revisorerna i plenum. I beslutet har deltagit revisorerna (), (m), (), (), (), (), (), (), (), () och (). Vid ärendets slutliga handläggning har vidare närvarit kanslichefen och utredningschefen (föredragande). Byrådirektör har varit ansvarig för ärendets beredning. Rapport: 2002/03:1 Med tvång och god vilja - vad gör ? revisorer · 100 12 · TEL · fax revisorer presenterar härmed sin rapport om . Beslut om rapporten har fattats av revisorerna i plenum . Rapporten sänds nu på remiss. Revisorernas slutliga ställningstagande och förslag kommer därefter att utformas i en skrivelse till . Granskningen har beretts av revisorernas första avdelning. I avdelningen ingår (), ordförande, (), vice ordförande, (), (), (), (), () och (). Inom revisorernas kansli har byrådirektör varit ansvarig för utredningsarbetet. har deltagit som praktikant i arbetet. I granskningen har även utredningschef och kanslichef deltagit. , professor i socialt arbete vid , och , docent i socialt arbete vid , har bidragit med värdefulla synpunkter på kapitlen om forskning om missbrukarvård respektive ungdomsvård. Staten tog över ansvaret för tvångsvården av unga med sociala problem och av missbrukare 1993, då bildades. Kommuner och landsting hade tidigare ansvarat för vården. Syftet med förstatligandet var att skapa ett mer differentierat vårdutbud och adekvat vård till de mest utsatta grupperna. Man ville även åstadkomma en bättre överblick över vården. beslöt att den nya myndigheten bl.a. skulle följa upp resultatet av vården, kontrollera verksamheten, ansvara för personalutbildning och metodutveckling samt bedriva forsknings- och utvecklingsarbete. En organisation skulle ha det samlade ansvaret för utbildning, forskning och utveckling av vården. Institutionerna skulle ansvara för planering av den omedelbara vården och vård-innehållet. Lagarna som reglerar verksamheten Socialtjänstlagen anger att alla socialnämndens insatser ska vara av god kvalitet. Lagen omfattar vården som bedrivs på SiS institutioner för ungdomar och missbrukare. Lagen om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) innebär att missbrukare kan omhändertas mot deras vilja. LVM-vården ska stoppa ett destruktivt missbruk och motivera den intagna till frivillig behandling. Lagen om vård av unga (LVU) anger att unga under vissa omständigheter kan omhändertas mot deras och deras vårdnadshavares vilja. Syftet med vården är inte tydligt uttalat i LVU. Ingen av lagarna anger vad vården ska bestå av eller hur behandlingen ska utformas. Regeringens styrning av SiS Regeringen styr SiS i första hand genom instruktion och regleringsbrev. I instruktionen framgår myndighetens uppgifter, som bl.a. är att svara för resultatuppföljning. Regeringen ställer dock inga krav på att SiS ska återrapportera resultatet av sin verksamhet. Däremot kräver regeringen att SiS ska återrapportera hur verksamheten bedrivs och vilka insatser som gjorts för att nå olika mål. SiS består av 34 LVU- och 14 LVM-institutioner samt ett centralt huvudkontor. Ungefär 2 000 personer togs in på SiS institutioner . Institutionerna är i hög grad självständiga i förhållande till huvudkontoret, som i första hand styr dem genom budget och en verksamhetsplan. Huvudkontoret har delegerat ansvaret för att vårdinsatserna håller god kvalitet till institutionerna. Kostnaden för SiS verksamhet var , varav finansierades med statsanslag och återstoden genom vårdavgifter från kommuner. Kostnaden för att vårda en person i ungdomsvården är och för att vårda en person i LVM-vården . Det är svårt att mäta resultat av behandling och kunskapen om resultaten av olika behandlingsformer har stora brister. Den kunskap som finns tyder dock på att institutionsvård av unga med sociala problem ger mycket begränsade resultat. Detta förklaras av att tvånget i sig kan ha en negativ inverkan, att institutionen kan skapa en negativ ungdomskultur och av att den ungas situation utanför institutionen oftast inte påverkas. Forskningen visar att behandling i den ungas närmiljö oftast är bättre än behandling på institution. Men forskning har också visat att det finns metoder och arbetssätt i institutionsvården som fungerar bättre än andra och ger relativt goda resultat. Kognitiv beteendeterapi, behandling av elevens behov inom flera områden och individanpassning är nyckelord för framgångsrik behandling. Att behandlingen genomförs konsekvent är en förutsättning för att den ska vara effektiv. Det innebär bl.a. välutbildad och sammanhållen personal, tydliga mål för verksamheten, behandlingsmanualer för specifika program och bra utvärderingssystem. Metoder som grundar sig på psykodynamiska teorier, t.ex. miljöterapi och insiktsterapi, saknar däremot stöd från forskningen. Tre av SiS institutioner för ungdomsvård besöktes under granskningen. Målgruppen för institutionerna är pojkar och flickor i tonåren med tung psykosocial problematik och pågående kriminalitet och/eller missbruk. Institutionerna har delvis mycket olika behandlingsinriktningar, men delar av verksamheten är ändå ganska lika. Behandlingen omfattar sällan elevernas hemmiljö och aktiviteterna är till största delen förlagda på institutionen. Efter utskrivning upphör i stort sett institutionernas kontakter med eleverna. Det är svårt för institutionerna att rekrytera högskoleutbildad personal. Två av institutionerna baserar sin behandling på en miljöterapeutisk grund. De betraktar hela vistelsen på institutionerna som en del av behandlingen. Att skapa goda relationer mellan elever och personal är dock ett viktigt inslag i deras behandling, liksom samtalen mellan elever och personal. Det finns inga uttalade mål eller riktlinjer för samtalen, utan det är upp till behandlingsassistenterna att utforma dem. Skolundervisning hålls på två av institutionerna, men endast i begränsad utsträckning på den tredje. Den tredje institutionen och en av de miljöterapeutiska institutionerna tillämpar även kognitiv beteendeterapi. De använder specifika behandlingsprogram för att förändra elevernas beteende. Det finns manualer för dessa program. Tvångsvård av missbrukare har fått mycket kritik. Tvångsmomentet anses av vissa vara oetiskt och det finns inget vetenskapligt stöd för att tvångsvård är effektivt. Målsättningen med LVM är att motivera till fortsatt, frivillig behandling, och inte att behandla. Men skillnaden mellan motivationsarbete och behandling är inte tydlig inom . Det är svårt att mäta resultat av missbrukarvård och kunskapen om olika metoders effektivitet är begränsad. Behandlingsmetoder som visat sig ge gynnsamma effekter karakteriseras av klar struktur och väldefinierade åtgärder, enligt en forskningssammanställning som () gjort. Allmänt stödjande eller rådgivande behandlingar saknar däremot vetenskapligt dokumenterad effekt. Motiverande intervjuteknik är en lovande metod för behandlingsmotivation, men det är osäkert om den fungerar inom tvångsvård. Det är osäkert i vilken utsträckning klienter fortsätter med frivillig behandling efter LVM-vård som syftet är. Tre av SiS institutioner för missbrukarvård besöktes under granskningen. Deras målgrupper skiljer sig åt avseende typ av missbruk, kön samt förekomst och grad av psykisk störning. Det finns dock många gemensamma inslag i deras behandlings- och motivationsarbete. Ingen av de besökta institutionerna tillämpar någon särskild metod för att motivera klienten till fortsatt vård. Det finns inga riktlinjer eller manualer för behandlingen. Institutionerna har svårt att lyfta ut en särskild del av behandlingen som viktigast, utan menar att hela vistelsen vid hemmen är behandling. Viktiga inslag är dock att skapa relationer mellan personal och klient, och att erbjuda individuella samtal. Samtalen utgår från klientens behov och behandlingsassistenterna ansvarar för innehåll och utformning av samtalen. Gruppsamtal förekommer också. Att träna på vardagssysslor är en del av behandlingen på alla tre institutionerna. Institutionerna anser att det är svårt att rekrytera och behålla utbildad och erfaren personal. Introduktion av nyanställda är till största delen inriktad på praktiska uppgifter, regler och rutiner. Behandlingsplanering vid SiS institutioner Det ska finnas en behandlingsplan för varje individ som behandlas vid SiS institutioner. Institutionerna ansvarar för att upprätta sådana planer i enlighet med SiS interna råd för vad planen bör innehålla. Vid en granskning av alla behandlingsplaner som fanns inlagda i SiS datasystem framkom att en tredjedel av alla intagna saknar behandlingsplan, trots att de varit intagna i en månad eller mer. De befintliga behandlingsplanerna hade många brister, bl.a. saknades uppgifter om uppföljning av vården i de flesta av planerna. SiS initierar och finansierar forskning inom sitt verksamhetsområde. SiS försöker påverka institutionernas verksamhet genom kunskapsspridning och genom att bevilja ekonomiskt stöd till utvecklingsprojekt och utbildningar som anses ha vetenskapligt stöd. SiS rekommenderar dock inte officiellt några särskilda arbetssätt eller metoder.