frsrdg · GQ04RR4 · 2003-01-01 00:00:00 — Höjningen genomfördes tillsammans med en uttryckt avsikt att detta medelstillskott skulle gå till kvalitetsförbättringar inom skolan, vården och omsorgen. Sammantaget utgör kostnaderna för denna verksamhet omkring tre fjärdedelar av de totala kostnaderna för kommunernas verksamhet. Till skillnad från det generella statsbidraget i övrigt är en del av detta medelstillskott åldersrelaterat. Dessa s.k. Perssonpengar är dock svåra att bedöma. Mer än hälften av tjänstemännen menar att denna höjning av det generella statsbidraget har kommit avsedd verksamhet till del. Enligt mer än hälften av ekonomicheferna har också detta medelstillskott medfört utökade per capita-resurser för de avsedda grupperna. Äldreomsorgens chefer är emellertid mer tveksamma om detta. Där är inte mer än av den uppfattningen. I övrigt menar SCB att det är svårt att dra några slutsatser om övriga effekter av Perssonpengarna. kommenterar i sin redovisning av kommunernas ekonomiska läge och . Enligt förbundet har Perssonpengarnas bidrag till det generella statsbidraget inte kompenserat för samtidiga värdeförsämringar i detta bidrag till följd av pris- och löneökningar. Enligt förbundet är således nettoförändringen i det generella statsbidraget negativ . Det specialdestinerade statsbidraget för ny- och ombyggnad av äldrebostäder i anslutning till Ädelreformen var av två slag. Det ena slaget avsåg för gruppbostäder och andra alternativa boendeformer . Det andra slaget avsåg för viss ombyggnad av sjukhem och nybyggnad av särskilda boendeformer . I slutrapporten till Ädelreformen bedömde att bidragen hade medfört ett tillskott på drygt 20 000 platser i äldreboendet. Kommunernas intresse för att bygga om sjukhemmen visade sig dock inte vara stort. Antalet bidragsbeviljade projekt var fler än nytillskottet av platser då projekten till viss del avsåg ombyggnad och kvalitetsförbättringar. Ett liknande resultat framträdde vid uppföljning av ett statsbidrag till särskilda boendeformer . Detta bidrag ledde till att 5 700 bidragsstödda äldrebostäder skapades . Av dessa bedömdes cirka två tredjedelar utgöra ombyggnad och en tredjedel nybyggnad. Det är oklart hur stor andel av dessa äldrebostäder som tillkom som en följd av bidraget. genomförde en enkät till bidragstagarna i Ädelsatsningen. Enligt resultatet såg många positivt på bidragets betydelse för att bygga ut och förbättra äldreomsorgen. I en särskild enkät till de bidragstagare som utgjordes av kommuner ansåg dock av dessa att behovet av särskilda boendeformer ännu inte var uppfyllt. Men situationen hade förbättrats. Knappt en femtedel ansåg att behovet var uppfyllt, medan en dryg femtedel svarade direkt nej på den frågan. Av såväl som redovisningar framgår således att stimulansbidrag till äldrebostäder leder till ökad aktivitet, viss utbyggnad och viss ombyggnad. Det är svårt att närmare fastställa nettotillskottet av platser och de kvalitativa aspekterna är än svårare att fånga. Ovan (avsnitt 4.1.4) framgår att kvalitativa förändringar inom beståndet av äldrebostäder inte går att följa via den officiella statistiken. I många fall är också bidragssummorna små jämfört med kommunens totala omkostnad. Revisorerna konstaterade i en granskning av äldrebostäder som avslutades att statsbidraget till äldrebostäder enligt utvärdering motsvarade av den totala investeringskostnaden. Det tillfälliga stimulansbidraget till särskilda boendeformer utgick inte heller med av bidragsunderlaget, sedan villkoren i övrigt var uppfyllda. Till dessa investeringskostnader kommer driftskostnader, som ska finansieras utan bidrag. Svårt att utvärdera specialdestinerade statsbidrag I tidigare granskningar har revisorer konstaterat att effekter av specialdestinerade statsbidrag är svåra att fastställa. Detta framgick bl.a. i en granskning av högskoleutbildningens utveckling som avslutades . Där konstaterade revisorerna att vid utvärdering på kortare sikt har ännu inga resultat och effekter hunnit uppstå. Vid utvärdering på har så mycket annat hunnit inträffa att orsakssamband mellan statsbidrag och resultat blir svåra att fastställa. Ytterligare ett sätt att påverka verksamheten i kommunerna är via information. Denna styrform används ofta i samverkan med de två övriga styrformerna, rättslig respektive ekonomisk styrning. Till viss del kommer informationsstyrningen då också att präglas av de styrkor och svagheter som är förknippade med dessa styrformer. Som ovan framgår har producerat en omfattande mängd rapporter om läget i äldreomsorgen. Ovan framgår att verkets rapporter i flera fall ger allvarliga signaler om både negativa trender och stora avstånd mellan mål och realitet inom äldreomsorgen. Inom finns ingen dokumenterad uppföljning av vad dessa rapporter har betytt för verksamheten i kommunerna. En viss effekt av rapportering kan konstateras hos uppdragsgivaren, regeringen, i fråga om t.ex. avgifter inom äldreomsorgen, vilket har lett till lagändringar. Av detta skäl har denna fråga exkluderats ur revisorernas granskning. När det gäller rättsliga frågor har regeringen agerat i frågan om domstolstrots, där nu en proposition ligger på bord. Men regeringen har inte hörsammat upprepade påpekanden om problemets vidd med den stora volymen egna beslut i kommunerna som inte verkställs. Referenser till kapitel 5 (1997) Särskilt ombyggnadsbidrag till äldrebostäder, ur Budgetunderlag för budgetåren 1998-2000. (1999) Utvärdering av särskilt ombyggnadsbidrag till äldrebostäder och särskilda boendeformer för fysiskt eller psykiskt funktionshindrade personer, arbetsmaterial av och . (2002) Redovisning till av anslag B10 Bidrag till äldrebostäder m.m. . (2002) Årsredovisning 2001. i (2002) Årsredovisning 2001. revisorer (2002) Förteckning över rapporter från revisorers länsresor som använts som underlag för rapporten . Regeringsrätten (1993) RÅ 1993:11. Regeringsrätten (2000) RÅ 2000:16. SCB (2002) Specialdestinerade statsbidrag till kommuner en konsultrapport från , Offentlig ekonomi, . (1999) Förfrågan angående förekomsten av kommunalt domstolstrots, Dnr 60-11510/99. (2000) Angående kommunalt domstolstrots, Dnr 60-7354/2000. (2000) Tillsynsärende enligt 25 § LSS angående kommun, Dnr 65-4725/98. (2000) Tillsynsärende enligt 25 § LSS angående kommun, Dnr 65-4733/98. (2000) Problem kopplade till lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, Dnr 65-6430/2000. (2001) Rättssäkerhet inom äldreomsorgen, ett samarbetsprojekt mellan och sociala enheter -generell tillsynsåterföring. (2001) Tillsynsärenden inom äldreomsorgen 1999 -en jämförelse . (2002) Icke verkställda beslut och domar enligt LSS och SoL. /länsstyrelserna (2000) Nationellt program för tillsyn över socialtjänst. (2001) Kommunernas ekonomiska läge - . Thunved A (2002) Rättslig kontroll av äldreomsorg, socialtjänstlagen och de äldres rätt till trygghet i vård och omsorg. Revisorernas överväganden, slutsatser och förslag Förutsättningarna för kommunernas äldreomsorg har förändrats . Till följd av Ädelreformen och strukturella förändringar har antalet vårdplatser minskat och vårdtiderna förkortats inom hälso- och sjukvården. har gruppen äldre äldre vuxit. Sammantaget medför dessa förändringar kraftigt stegrade krav på insatser från kommunernas äldreomsorg. Resultatet av revisorernas granskning ska ses mot bakgrund av dessa förändrade förutsättningar. har förflutit sedan den första socialtjänstlagen trädde i kraft. Lagen var en av våra första, stora ramlagar. Genom lagen har kommunerna fått ansvar för att - under kommunalpolitiskt ansvar - genomföra nationella mål som beslutats av . Via socialtjänstlagens bestämmelser erhölls tidigt erfarenheter av de decentraliserade styrformer som alltmer har kommit att prägla den offentliga förvaltningen. gäller också en ny kommunallag. Med denna lag fick kommunerna både ökad frihet att organisera sin verksamhet och ökade krav på kontroll och redovisning. beslutade om en ny socialtjänstlag. Jämfört med den tidigare lagen är den nya socialtjänstlagens mål och riktlinjer till största delen oförändrade. förändrade dock ansvarsförhållandet mellan staten och kommunerna något. Den enskildes rätt att få sitt biståndsbeslut prövat i domstol som förvaltningsbesvär utvidgades till att gälla i princip alla typer av biståndsbeslut. Därmed förstärktes socialtjänstlagens karaktär av rättighetslagstiftning. Även länsstyrelsernas tillsynsbefogenheter utökades. Med dessa ändringar markerade den enskildes rätt samt de nationella målens betydelse i kommunernas socialtjänst, inklusive äldreomsorgen. Vid detta beslut betonade också att är en central del av den välfärd som ska omfatta samtliga medborgare. I socialtjänstlagen regleras bl.a. kommunernas ansvar för samhällets äldreomsorg. revisorer har granskat hur verkningsfull socialtjänstlagen har varit som instrument för att föra ut nationella mål i kommunernas äldreomsorg. Med en åldrande befolkning ökar äldreomsorgens betydelse för den generella välfärden. Äldreomsorgen har även stor inverkan på kommunernas ekonomi. Granskning på nationell nivå Revisorernas granskning visar att det är svårt att ge ett samlat - och rättvisande - omdöme om insatserna och deras kvalitet inom kommunernas äldreomsorg. Skälen är främst två. Dels brister den officiella statistiken i kontinuitet över tiden, dels har inte indikatorer om kvalitet inom äldreomsorgen utvecklats på ett sådant sätt att jämförelser över landet och över tiden är möjliga. Revisorernas överväganden och slutsatser rör de allvarliga brister som har framträtt på nationell nivå under revisorernas granskning. Bristerna rör de äldres rättssäkerhet, resursfrågorna, verksamhetens kvalitet och inriktning samt och regeringens hantering av dessa frågor. Granskningens resultat har diskuterats med ansvariga tjänstemän i två kommuner och på två länsstyrelser. Grunden för äldreomsorgens insatser är socialtjänstlagens biståndsbeslut. Den enskilde har rätt till bistånd till insatser för sin livsföring upp till en skälig levnadsnivå. Kommunens skyldighet inträder när den enskilde själv varken kan tillgodose sina behov eller få dem tillgodosedda på annat sätt. har stärkt den enskildes rätt vid beslutet om en ny socialtjänstlag. Ett biståndsbeslut föregås av en individuell bedömning. Socialtjänstlagens beslut ska verkställas . Det är således ytterst i hanteringen av bistånd som de nationella målen och de kommunalpolitiska avvägningarna möts. Här har revisorerna konstaterat flera allvarliga och utbredda problem med rättssäkerhet för stora grupper inom kommunernas äldreomsorg. Bristande verkställighet och oriktiga beslut Revisorerna ser allvarligt på att det finns problem med verkställighet och oriktigt fattade biståndsbeslut i hälften av landets kommuner. Vid ingången av 2000 väntade totalt 2 800 personer inom kommunernas äldreomsorg på att få sina biståndsbeslut verkställda. Drygt en tredjedel hade väntat i mer än och 400 hade väntat . Dessutom hade drygt 2 000 personer fått avslag på sina ansökningar trots att de bedömts behöva insatser. I nio fall av tio handlade besluten om äldreboenden. Kommunerna hänvisade i huvudsak till resursbrist som skäl till att besluten inte verkställdes. I 21 fall hade den bristande verkställigheten lett till överklaganden och lagakraftvunna domar som inte heller hade verkställts. Till detta kommer de problem med både verkställighet och oriktiga beslut som döljer sig bakom bristande dokumentation. Revisorerna har anlitat f.d. hovrättslagmannen för att analysera och redovisa det rättsliga åtagandet för de äldre enligt socialtjänstlagen. Med hänvisning till domar i Regeringsrätten konstaterar att otillräckliga resurser inte kan åberopas som grund för att förneka den enskilde den rätt till bistånd som följer av socialtjänstlagens bestämmelser. Det primära ansvaret för dessa problem vilar självfallet på ansvariga huvudmän. Men mellan staten och kommunerna finns en ansvarsfördelning i fråga om äldreomsorgens nationella mål. Utöver utvecklingen av rättspraxis rör statens ansvar normering och tillsyn. Begränsad ledning och splittrad tillsyn Revisorerna konstaterar (avsnitt 5.1.2) att normeringsansvar har varit snävt. Men verket har också gjort en snäv tolkning av sitt Verket har givit ut få allmänna råd för kommunernas äldreomsorg. I verkets författningssamling finns endast sex aktuella s.k. SOSFS för äldreomsorgen. Inget av dessa tar upp de brister i rättssäkerheten som har beskrivits. I ett tidigare råd var dock verkets uppfattning att framställan om bistånd endast borde bifallas om beslutet kunde verkställas inom rimlig tid, preciserat . I annat fall borde ansökan avslås. Rådet drogs in utan att ersättas med något annat råd. I ett beslut hänvisade dock JO till det då indragna rådet. har inte heller använt möjligheten att ge ut t.ex. en handbok med en översikt om rättsläget i fråga om bistånd inom äldreomsorgen. Det är oklart om de allvarliga bristerna med verkställighet och oriktiga beslut har förekommit eller om det rör sig om snabbt tilltagande problem. Revisorerna anser att oavsett orsak är situationen allvarlig. Motsvarande problem har länge uppmärksammats av tillsynsmyndigheterna i fråga om den tidigare omsorgslagen och senare lagen om stöd och service för vissa funktionshindrade, LSS. Inom och äldreomsorgen framgick dock problemets vidd först vid en nationell inventering utförd av och länsstyrelserna . Den splittrade tillsynen av kan ha bidragit till att frågan inte har uppmärksammats tidigare. har det nationella tillsynsansvaret medan länsstyrelserna har det regionala tillsynsansvaret. Förhållandet är inte okomplicerat. Med ambitionen att åstadkomma en nationell samling kring tillsynen har länsstyrelserna och enats om ett tillsynsprogram. Äldreomsorgen tillhör inte de områden som prioriteras under arbetets inledning. I en skrivelse uppmärksammade regeringen på de omfattande problemen med verkställighet av beslut inom kommunernas socialtjänst. Regeringens insatser har dock inriktats på de verkställighetsproblem som rör kommunalt domstolstrots. Revisorerna konstaterar att dessa fall är principiellt allvarliga men till antalet mycket få. Ovannämnda problem med verkställighet och oriktiga beslut förklarar kommunerna främst med brist på resurser. Revisorerna konstaterar att många kommuner har allvarliga problem med att finansiera dagens äldreomsorg. Tillgängliga uppgifter om resursanvändningen väcker emellertid frågor om den ekonomiska hushållning som kommunallagen föreskriver. Svårförklarliga skillnader i insatser Revisorerna konstaterar att det finns stora geografiska skillnader i äldreomsorgens utbyggnad. Skillnaderna gäller både den totala utbyggnaden och kombinationen av insatser. Flera forskare har försökt finna orsaker som kan förklara dessa skillnader. Samband har dock inte kunnat fastställas mellan utbyggnaden av insatser och antalet äldre. Inte heller framträder några samband mellan äldreomsorgens utbyggnad och politisk majoritet eller skattekraft. Avsaknaden av tydliga samband är också påtaglig när det gäller relationen mellan hemtjänst och äldreboenden. En högre utbyggnad av hemtjänst kompenserar inte för en lägre utbyggnad av äldreboenden eller vice versa. En del kommuner har mycket av bådadera. I andra kommuner gäller den omvända situationen. Starkare samband framträder däremot mellan dagens utbyggnad och den tidigare utbyggnaden av i de enskilda kommunerna. I fråga om föreligger stora skillnader mellan kommunerna. Dessa skillnader består över åren och påverkas inte nämnvärt av vare sig tvingande lagstiftning eller ekonomisk stimulans. Den enskilda kommunens drivkrafter för att ompröva resursanvändningen förefaller således vara små som skillnaderna mellan kommunerna är stora. Revisorernas slutsats av detta är att betydande möjligheter till omprövning av kommunernas insatser inte har tagits till vara. Ökade kostnader och få ekonomiska analyser Flera omläggningar av statistiken medför svårigheter att framför allt följa kostnadernas förändring över tiden. har emellertid kostnaderna (i fasta priser) ökat per invånare såväl i åldrarna som . I reala termer har det således inte varit några nedskärningar. Det är däremot inte möjligt att avgöra hur ökade per capita-kostnader ska värderas i förhållande till en ökad vårdtyngd inom äldreomsorgen . beräknades kostnaderna för kommunernas äldreomsorg till . Detta motsvarade drygt en femtedel av kommunernas totala kostnader. Enbart till följd av demografiska förändringar beräknade , , att äldreomsorgens kostnader kommer att öka med . bedömde fyra av fem kommuner att äldreomsorgens budget skulle spricka. Den officiella statistiken visar på stora geografiska skillnader i de genomsnittliga kostnaderna för äldrevården - - både per invånare och per person i respektive i särskilt boende. Mot bakgrund av dessa iakttagelser ser revisorerna bristen på ekonomiska analyser av äldreomsorgens resurser och kostnader som anmärkningsvärd. Alternativa former för finansiering och drift diskuteras alternativa drifts- och finansieringsformer med bl.a. äldreomsorgsförsäkring och kundvalsmodeller. har en stor andel av äldreomsorgens brukare många och allvarliga funktionsnedsättningar, inte minst mentalt. Revisorerna vill därför framhålla det väsentliga i att behov och förutsättningar hos dessa vårdtagare beaktas i anslutning till att alternativa former för finansiering och drift diskuteras. I en aktuell rapport framhåller betydelsen av att kommunerna skiljer beställar- och finansieringsansvaret från utföraransvaret för verksamhet som ska konkurrensutsättas. Ett åtskilt beställar-utföraransvar för äldreomsorgen har också införts i mer än hälften av landets kommuner. framhåller också betydelsen av att marknadskoncentrationen uppmärksammas vid upphandling av verksamhet i enskild regi. Kunskapen är mycket begränsad om vilka effekter konkurrensutsatt verksamhet ger ekonomiskt och för möjligheten att möta brukarnas behov. Aktuella erfarenheter tyder bl.a. på att kvaliteten har fått ökad betydelse vid upphandlingen och att prisskillnaderna i anbuden har krympt. Inom äldreomsorgen har också de kommunala och privata utförarna blivit alltmer lika varandra. Andelen vårdtagare som erhåller äldreomsorg i enskild regi motsvarar nu totalt . Vanligast är denna driftsform i storstadsområden. Inverkan av ekonomiska styrmedel Ett av syftena med de mer decentraliserade styrformer som infördes var att specialdestinerade statsbidrag skulle mönstras ut. Men senare del har dessa bidrag åter ökat. har det generella statsbidraget tillförts medel, de s.k. Perssonpengarna, med den uttryckta avsikten att höja kvaliteten inom vården, skolan och omsorgen. Det saknas en samlad utvärdering av hur dessa bidrag påverkar kommunens prioriteringar. Inom äldreomsorgen har dessa bidrag varit begränsade . revisorer anser ändå att statens försök att via ekonomiska styrmedel påverka kommunernas planering och ekonomi är av stor principiell betydelse. SCB har därför på revisorernas uppdrag genomfört en enkätundersökning till ekonomichefer, äldreomsorgschefer och skolchefer i ett riksrepresentativt urval av kommuner. Resultatet av SCB:s enkät tyder på att staten kortsiktigt till viss del får igenom sina önskemål. Det förekommer, om än i mindre omfattning, att statsbidragsvillkoren är i konflikt med kommunens egna planer och prioriteringar. Möjligheten att avstå från statsbidragen framstår som begränsad. Enligt en majoritet av ekonomicheferna visar kommunens politiska ledning stort intresse för bidragen. I tidigare granskningar har revisorerna konstaterat att det är svårt att förklara effekter av specialdestinerade statsbidrag. På kort sikt har för lite hunnit hända och på har mycket annat hunnit hända. Därmed blir orsakssambanden svåra att fastställa. Medelstillskotten är också som regel små i förhållande till den avsedda verksamhetens kostnader. Särskilt tydligt blir detta när bidragen avser investeringar, som fallet var med bidrag till äldrebostäder . Revisorernas slutsats är att specialdestinerade statsbidrag kan komma att påverka kommunernas planer och prioritering utan att egentliga effekter av bidragen går att fastställa. Många frågor kring kvalitet och inriktning Socialtjänstlagen ställer krav på kvalitet i fråga om både de enskilda insatserna och i fråga om insatsernas inriktning inom kommunernas äldreomsorg. I dessa avseenden väcker revisorernas granskning flera frågor. Utvecklingen på tvärs mot mål Senast i anslutning till beslutet om den nya socialtjänstlagen upprepade att är en del av den generella välfärd som ska omfatta samtliga medborgare. Trots att antalet personer i åldrarna nära nog har fördubblats har antalet hjälptagare i äldreomsorgen minskat kraftigt . De flesta åldrande människor får förr eller senare omfattande hjälpbehov. Dessa föreligger emellertid ofta endast under en rätt . Bland de hemmaboende är dock insatserna från den offentliga äldreomsorgen en mindre och sjunkande andel av de totala hjälpinsatserna. beräknades de offentliga insatserna bland hemmaboende åldringar utgöra knappt en tredjedel av de totala hjälpinsatserna. Anhöriga och andra närstående svarade således för nära två tredjedelar av hjälpinsatserna i hemmet. De som får offentlig hjälp hemma får i stället alltmer omfattande insatser från såväl kommunernas äldreomsorg som hälso- och sjukvården. Av flera studier framgår dock att de samlade insatserna i dessa fall ofta är dåligt anpassade till vårdtagare med tunga och sammansatta hjälpbehov, s.k. multisviktande äldre. har även betonat den s.k. kvarboendeprincipen, dvs. att kommunens socialtjänst ska verka för att äldre människor får möjlighet att leva och bo självständigt. De som behöver det ska alltså i första hand få stöd och hjälp i hemmet och annan lättåtkomlig service. Revisorerna konstaterar att utvecklingen snarare går i omvänd riktning. En ökad andel av hjälptagarna i den offentliga äldreomsorgen bor på institution. Inriktningen av dagens äldreomsorg strider således mot uttalade mål i flera avseenden. Frågan har uppmärksammats av enskilda forskare. Men revisorerna anser att denna fråga bör föras fram och diskuteras mer ingående i anslutning till politiska ställningstaganden om äldreomsorgens inriktning. Ett underlag för sådana diskussioner är de analyser av äldreomsorgens resurser och resursanvändning som bör genomföras lokalt och sammanställas och analyseras nationellt. En viktig fråga är om en inriktning på allt färre hjälptagare med allt tyngre insatser är den enda möjliga prioriteringen av tillgängliga resurser. Andra viktiga frågor gäller kostnader för lättare insatser, inom t.ex. , till fler hjälptagare. Sådana insatser skulle kunna ses som ett stöd för både kvarboende i hemmet och för anhöriga. Svårt att bedöma höga kvalitetskrav Höga krav ställs på äldreomsorgens vårdgivare. Det handlar bl.a. om deras förmåga att ta ansvar för hjälpbehövande, gamla människor med bibehållen respekt för de gamlas integritet och självbestämmande. Revisorerna konstaterar att rekryteringen av personal är problematisk. Här finns flera utmaningar att leva upp till. Det är även svårt att få en närmare uppfattning om synen på insatserna från äldreomsorgens vårdtagare. Enligt en redovisad sammanställning är flertalet nöjda när de tillfrågas allmänt om vårdens kvalitet. Men kvalitetsfrågor är i sig situationsbundna. De äldres svar blir också mer kritiska om Med dessa metoder nås inte heller de mest vårdkrävande med mentala funktionsnedsättningar. Antalet anmälningar inom äldreomsorgen visar på en ökande tendens. Detta gäller för anmälningar såväl till länsstyrelserna i fråga om socialtjänstlagen som till i fråga om hälso- och sjukvårdslagen. Orsaker bakom detta kan vara såväl ökade missförhållanden som en ökad benägenhet att anmäla. Klart är dock att länsstyrelsernas granskningar av klagomålen i ökad utsträckning resulterar i kritik. Revisorernas slutsatser och förslag Revisorerna konstaterar att de nationella mål, som har markerat i anslutning till att den nya socialtjänstlagen antogs, är allvarligt åsidosatta.