frsrdg · GQ04RR21 · 2003-01-01 00:00:00 — Förändringarna har i stor utsträckning inneburit att kommuner och landsting har övertagit ansvaret för att genomföra statligt reglerad verksamhet inom omfattande politikområden. Ramlagar har därvid blivit ett allt vanligare inslag. Samspelet mellan staten och kommunerna Grunderna för ansvarsfördelningen mellan staten och kommunerna framgår av portalparagrafen regeringsform: All offentlig makt utgår från folket. Den svenska folkstyrelsen - - - förverkligas genom ett representativt och parlamentariskt statsskick och genom självstyrelse. Den offentliga makten utövas under lagarna. Av förarbetena framgår att uppgiftsfördelningen mellan staten och kommunerna måste kunna ändras i takt med samhällsutvecklingen, vilket också har skett. Vikten av att staten och kommunerna samspelar framhålls också. Frågan är dock inte okomplicerad. konstaterade - i anslutning till att antog en nationell plan för handikappolitiken - att vid rättighetslagstiftning ställs den enskildes rättigheter och den kommunala självstyrelsen principiellt mot varandra. Normprincipen och krav på likabehandling Av regeringsformens portalparagraf framgår också den grundläggande principen att offentlig makt utövas under lagarna. Detta krav gäller på det kommunala området liksom på det statliga. Vidare framhålls kravet på likabehandling i offentlig maktutövning, dvs. att lika fall ska behandlas lika. Nära förbundet med normprincipen är regeringsformens krav på förhållningssätt inom offentlig maktutövning. De som fullgör uppgifter inom den offentliga förvaltningen ska iaktta saklighet och opartiskhet. Den offentliga makten ska också utövas med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans frihet och värdighet. Ökad frihet och ökade krav på kommunerna ställde sig bakom regeringens förslag om en ny kommunallag (prop. 1990/91:112, bet. 1990/91:KU38, rskr. 1990/91:360). Avsikten med beslutet om en ny kommunallag (1991:900) var att klargöra grundläggande principer för kommunernas verksamhet och demokratiska spelregler. Utgångspunkten var regeringsformens principer för den kommunala självstyrelsen. Med den nya kommunallagen får kommunerna både ökad frihet och ökade krav för sin verksamhet. Regeringsformens krav på likabehandling motsvaras i kommunallagen av en bestämmelse om att kommunen ska behandla sina medlemmar lika om det inte finns sakliga skäl till annat. Kommunerna ges rätt att själva avgöra vilka nämnder som ska finnas utöver en kommunstyrelse. Vid beslutet framhöll dock förbudet mot att samma nämnd både driver viss verksamhet och har tillsyn över den samt det olämpliga i att koncentrera alltför många uppgifter till kommunstyrelsen. Kraven på redovisning och revision ökade som en följd av målstyrningens ökade betydelse i den kommunala verksamheten. Ett krav på god ekonomisk hushållning i kommunen infördes. De kommunala revisorerna ska också granska kommunens verksamhet i den omfattning som följer av god revisionssed. De kommunala nämnderna ska inom sina områden se till att verksamheten bedrivs i enlighet med gällande mål och riktlinjer. fattade beslut om åtgärder mot kommunalt dom-stolstrots (prop. 2001/02:122, bet. 2001/02:KU27, rskr. 2001/02:271). De kommunala revisorerna har möjlighet att granska ärenden som rör myndighetsutövning mot enskilda samt rapporteringsskyldighet till berörd nämnd eller fullmäktige. Kommuner som inte verkställer domstolsbeslut kan också åläggas sanktionsavgift som får bestämmas till lägst och högst . Sanktionsavgiften - som ersätter tidigare möjligheter till vitesföreläggande - prövas av länsrätten efter ansökan av Granskningens inriktning på äldreomsorgen Revisorernas granskning är inriktad på statens styrning av kommunernas äldreomsorg. Därmed belyses hur samhällets åtagande utövas för en stor och växande grupp medborgare, de äldre. Med en åldrande befolkning får äldreomsorgen allt större betydelse. Ramlag med inslag av rättighetslagstiftning Granskningen avser i huvudsak insatser enligt socialtjänstlagen (SFS 1980:620, SFS 2001:453), en av våra första, stora ramlagar. Lagen reglerar väsentliga delar av den generella välfärd som faställts av och som genomförs av kommunerna. har betonat att den generella välfärden ska komma alla till del. Där är kommunernas äldreomsorg en väsentlig del. Denna verksamhet utgör också en stor del, cirka en femtedel, av kommunernas totala verksamhet. I socialtjänstlagen anges nationella mål för kommunernas insatser. markerade de nationella målens betydelse i anslutning till beslutet om en ny socialtjänstlag . Socialtjänstlagen har också inslag av rättighetslagstiftning. Grunden för bl.a. äldreomsorgens insatser är biståndsbeslut. Genom förvaltningsbesvär kan den enskilde få dessa beslut prövade i domstol. Statliga, rättsligt grundade beslut kan då komma att ersätta kommunalpolitiska beslut. Utgångspunkt för revisorernas granskning är socialtjänstlagens biståndsbeslut om stöd för de äldres livsföring för behov som inte kan tillgodoses på annat sätt. Granskningen omfattar en bedömning av de insatser som möter de äldre i kommunernas äldreomsorg. En väsentlig fråga är i vilken mån dessa insatser överensstämmer med lagstiftarens intentioner såsom de har formulerats i socialtjänstlagen. Granskningen omfattar även en bedömning av hur den statliga styrningen inverkar på kommunernas insatser. Granskningsperioden avgränsas främst till andra halvan av . Granskningen har i huvudsak genomförts som en nationell inventering. Men resultatet har också diskuterats med ansvariga tjänstemän i två kommuner och på två länsstyrelser. I revisorernas underlag ingår även två konsultinsatser. Ett seminarium har också hållits med företrädare för äldreomsorgens brukare. En närmare beskrivning av genomförandet finns i revisorernas granskningsrapport. fattade revisorerna beslut om granskningsrapporten mål i kommunernas äldreomsorg (revisorers rapport /02:15). I rapporten redovisas revisorernas överväganden och förslag. Rapporten redovisas som bilaga 1 till denna skrivelse. har förutsättningarna för äldreomsorgen väsentligt förändrats. Antalet personer ökade med från ca 370 000 till ca 450 000 personer. omstrukturerades både kommunernas äldreomsorg och hälso- och sjukvården. Med den fick kommunerna bl.a. betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade samt ett visst ansvar för insatser enligt hälso- och sjukvårdslagen. Kommunerna övertog även ansvaret för ett stort antal sjukhem med boende som har omfattande omvårdnadsbehov. Inom hälso- och sjukvården har bl.a. antalet vårdplatser minskat och vårdtiderna förkortats. Sammantaget medför dessa förändringar kraftigt stegrade krav på kommunernas äldreomsorg. Den fortsatta framställningen av kommunernas insatser ska ses i ljuset av detta. Grunden för äldreomsorgens insatser är socialtjänstlagens biståndsbeslut. Den enskilde har rätt till bistånd till insatser för sin livsföring upp till en skälig levnadsnivå. Denna rättighet inträder när den enskilde varken kan tillgodose sina behov själv eller få dem tillgodosedda på annat sätt. har stärkt den enskildes rätt vid beslutet om en ny socialtjänstlag. Det är således i hanteringen av bistånd som de nationella målen och de kommunalpolitiska avvägningarna möts. Här har revisorerna konstaterat både allvarliga och utbredda problem med rättssäkerheten för stora grupper inom kommunernas äldreomsorg. Socialtjänstlagens biståndsbeslut föregås av en individuell bedömning. Av lagen framgår att besluten ska verkställas . Vid ingången av väntade dock 2 800 personer inom kommunernas äldreomsorg på att få sina biståndsbeslut verkställda. Drygt en tredjedel hade väntat i mer än och 400 hade väntat . Drygt 2 000 personer hade också fått avslag på sina ansökningar trots att de bedömts behöva insatser. I nio fall av tio handlade besluten om äldreboenden. Kommunerna hänvisade i huvudsak till resursbrist som skäl till att besluten inte verkställdes. De äldre nyttjar endast i begränsad utsträckning sin möjlighet att överklaga besluten. I 21 fall hade dock avslag lett till överklaganden och lagakraftvunna domar som inte heller hade verkställts. Till detta kommer de problem med både verkställighet och oriktiga beslut som döljer sig bakom en bristande dokumentation. Till följd av dessa brister är i flera fall själva beslutsgången svår att följa. Revisorerna har anlitat f.d. hovrättslagmannen för att analysera och redovisa det rättsliga åtagandet för de äldre enligt socialtjänstlagen. Med hänvisning till domar i Regeringsrätten konstaterar att otillräckliga resurser inte kan åberopas som grund för att förneka den enskilde den rätt till bistånd som följer av socialtjänstlagens bestämmelser. Det primära ansvaret för dessa problem vilar självfallet på ansvariga huvudmän. Men mellan staten och kommunerna finns en ansvarsfördelning i fråga om äldreomsorgens nationella mål. Utöver utvecklingen av rättspraxis rör statens ansvar normering och tillsyn. Begränsad ledning och splittrad tillsyn Revisorerna konstaterar att normeringsansvar har varit snävt. Men verket har också gjort en snäv tolkning av sitt mandat. Verket har givit ut få allmänna råd för kommunernas äldreomsorg. I verkets författningssamling finns endast sex aktuella föreskrifter eller allmänna råd (s.k. SOSFS) för äldreomsorgen. Inget av dessa tar upp den bristande rättssäkerheten. I ett tidigare råd var dock verkets uppfattning att framställan om bistånd endast borde bifallas om beslutet kunde verkställas inom rimlig tid, preciserat . I annat fall borde ansökan avslås. Rådet drogs in utan att ersättas med något annat råd. I ett beslut hänvisade dock JO till det då indragna rådet. har inte heller använt möjligheten att ge ut t.ex. en handbok med en översikt av rättsläget i fråga om bistånd inom äldreomsorgen. Det är oklart om de allvarliga bristerna med verkställighet och oriktiga beslut har förekommit eller om det rör sig om snabbt tilltagande problem. Problemets vidd framgick först vid en nationell inventering utförd av och länsstyrelserna . Den splittrade tillsynen av kan ha bidragit till att frågan inte har uppmärksammats tidigare. har det nationella tillsynsansvaret medan länsstyrelserna har det regionala tillsynsansvaret. Förhållandet är inte okomplicerat. Med ambitionen att åstadkomma en nationell samling kring tillsynen har länsstyrelserna och enats om ett tillsynsprogram. Äldreomsorgen tillhör dock inte de områden som prioriteras under arbetets inledning. I en skrivelse uppmärksammade regeringen på de omfattande problemen med verkställighet av beslut inom kommunernas socialtjänst. Regeringens insatser har dock inriktats på de verkställighetsproblem som rör kommunalt domstolstrots. Problemen med verkställighet och oriktiga beslut förklarar kommunerna främst med brist på resurser. Många kommuner har också allvarliga ekonomiska problem. beräknade fyra av fem kommuner att äldreomsorgens budget skulle spricka. Tillgängliga uppgifter om resursanvändningen väcker emellertid flera frågor om den ekonomiska hushållning som kommunallagen föreskriver. Svårförklarliga skillnader i insatser och kostnader Revisorerna konstaterar att det finns stora geografiska skillnader i äldreomsorgens utbyggnad. Skillnaderna gäller både den totala utbyggnaden och kombinationen av insatser. Flera forskare har försökt förklara dessa skillnader. Samband har dock inte kunnat fastställas mellan utbyggnaden av insatser och antalet äldre. Inte heller framträder några samband mellan äldreomsorgens utbyggnad och politisk majoritet eller skattekraft. Avsaknaden av tydliga samband är också påtaglig när det gäller relationen mellan hemtjänst och äldreboenden. En del kommuner har mycket av bådadera. I andra kommuner gäller den omvända situationen. I de enskilda kommunerna framträder däremot starkare samband mellan dagens utbyggnad av och den tidigare utbyggnaden av dessa insatser. visar det sig vara stora skillnader mellan kommunerna i fråga om . Dessa skillnader består över åren och påverkas inte nämnvärt av vare sig tvingande lagstiftning eller ekonomisk stimulans. Den enskilda kommunens drivkrafter för att ompröva resursanvändningen förefaller således vara små som skillnaderna mellan kommunerna är stora. Statistikproblem och få ekonomiska analyser Flera omläggningar av statistiken gör det svårt att följa kostnadernas förändring över tiden. har emellertid kostnaderna (i fasta priser) per invånare ökat med . I reala termer har det således inte varit några nedskärningar. har dock även vårdtyngden ökat eftersom de äldsta har blivit fler. Det är oklart hur de ökade kostnaderna förhåller sig till den ökade vårdtyngden. beräknades de totala kostnaderna för kommunernas äldreomsorg till . Detta motsvarade drygt en femtedel av kommunernas totala kostnader. Enbart till följd av demografiska förändringar beräknade , , att äldreomsorgens kostnader kommer att öka med . bedömde fyra av fem kommuner att äldreomsorgens budget skulle spricka. Den officiella statistiken visar på stora geografiska skillnader i de genomsnittliga kostnaderna för äldrevården - - både per invånare och per person i respektive i särskilt boende. Alternativa former för finansiering och drift diskuteras alternativa drifts- och finansieringsformer med bl.a. äldreomsorgsförsäkring och kundvalsmodeller. Andelen vårdtagare som får äldreomsorg i enskild regi motsvarar nu totalt . Vanligast är denna driftsform i storstadsområden. har en stor andel av äldreomsorgens brukare många och allvarliga funktionsnedsättningar, inte minst mentalt. Revisorerna konstaterar att kunskapen är mycket begränsad om effekterna av konkurrensutsatt verksamhet , såväl ekonomiskt som i fråga möjligheten att möta brukarnas behov. Aktuella erfarenheter tyder bl.a. på att kvaliteten har fått ökad betydelse vid upphandlingen och att prisskillnaderna i anbuden har krympt. De kommunala och de privata utförarna blir alltmer lika varandra. Inverkan av ekonomiska styrmedel Ett av syftena med de mer decentraliserade styrformer som infördes var att specialdestinerade statsbidrag skulle mönstras ut. Men senare del har dessa bidrag åter ökat. har det generella statsbidraget tillförts medel, de s.k. Perssonpengarna, med den uttryckta avsikten att höja kvaliteten inom vården, skolan och omsorgen. Det saknas en samlad utvärdering av hur dessa bidrag påverkar kommunens prioriteringar. Inom äldreomsorgen har de specialdestinerade bidragen varit begränsade . revisorer anser ändå att statens försök att via ekonomiska styrmedel påverka kommunernas planering och ekonomi är av stor principiell betydelse. SCB har därför på revisorernas uppdrag genomfört en enkätundersökning till ekonomichefer, äldreomsorgschefer och skolchefer i ett riksrepresentativt urval av kommuner. Resultatet av SCB:s enkät tyder på att staten kortsiktigt till viss del får igenom sina önskemål. Men det förekommer, om än i mindre omfattning, att statsbidragsvillkoren är i konflikt med kommunens egna planer och prioriteringar. I tidigare granskningar har revisorerna konstaterat att det är svårt att bedöma effekter av specialdestinerade statsbidrag. Som regel är också medelstillskotten små. Många frågor kring kvalitet och inriktning I socialtjänstlagen ställs krav på kvalitet i fråga om både enskilda insatser och i fråga om insatsernas inriktning. Här leder granskningen till flera frågor. Utvecklingen på tvärs mot mål Senast i anslutning till beslutet om den nya socialtjänstlagen upprepade att är en del av den generella välfärd som ska omfatta samtliga medborgare. De flesta åldrande människor får också förr eller senare - ofta endast under en rätt - omfattande hjälpbehov. har antalet personer nära nog fördubblats. Trots detta har antalet hjälptagare i äldreomsorgen minskat kraftigt . Bland de hemmaboende äldre står den offentliga äldreomsorgen för en mindre och sjunkande andel av de totala hjälpinsatserna. svarade anhöriga och andra närstående för nära två tredjedelar av hjälpinsatserna i hemmet. De som får offentlig hjälp hemma får dock mer omfattande insatser från såväl kommunernas äldreomsorg som hälso- och sjukvården. Enligt flera studier är dock de samlade insatserna i dessa fall ofta dåligt anpassade till äldre med tunga och sammansatta hjälpbehov, s.k. multisviktande äldre. har även betonat den s.k. kvarboendeprincipen, dvs. att kommunens socialtjänst ska verka för att äldre människor får möjlighet att leva och bo självständigt. De som behöver det ska alltså i första hand få stöd och hjälp i hemmet och annan lättåtkomlig service. Revisorerna konstaterar att utvecklingen snarare går i omvänd riktning. En ökad andel av de som får hjälp i den offentliga äldreomsorgen bor på institution. Svårt att bedöma höga kvalitetskrav Höga krav ställs på äldreomsorgens vårdgivare. Det handlar bl.a. om deras förmåga att ta ansvar för hjälpbehövande, gamla människor med bibehållen respekt för de gamlas integritet och självbestämmande. Revisorerna konstaterar att rekryteringen av personal är problematisk. Bristerna är också flera i fråga om utbildning och arbetsledning. visar det sig svårt att få en närmare uppfattning om vårdtagarnas syn på insatserna inom äldreomsorgen. Enligt tillgängliga redovisningar är flertalet nöjda när de tillfrågas allmänt om vårdens kvalitet. Men kvalitetsfrågor är i sig situationsbundna. De äldres svar blir också mer kritiska om frågorna specificeras. Med dessa metoder nås inte heller de mest vårdkrävande med mentala funktionsnedsättningar. Antalet anmälningar av brister inom äldreomsorgen ökar. Detta gäller för anmälningar såväl till länsstyrelserna i fråga om socialtjänstlagen som till i fråga om hälso- och sjukvårdslagen. Orsaker bakom detta kan vara såväl ökade missförhållanden som en ökad benägenhet att anmäla. Klart är dock att länsstyrelsernas granskningar av klagomålen i ökad utsträckning resulterar i kritik. Revisorernas granskningsrapport har remissbehandlats. Totalt har 40 remissinstanser anmodats eller beretts tillfälle att yttra sig. Totalt har 9 remissinstanser avstått från att lämna skriftliga yttranden. Utöver detta har i (LO) inte lämnat något yttrande. Däremot har ett yttrande kommit in från (). och har lämnat ett gemensamt yttrande. Några rättsliga instanser avstår från att närmare yttra sig. Hit hör JO - som konstaterar att rapporten inte innehåller några förslag till ändrade författningsregler - och Regeringsrätten - som menar att ämnet är sådant att det inte ankommer på Regeringsrätten att yttra sig - samt Kammarrätten i . Även avstår från att närmare yttra sig. Flertalet av de övriga remissinstanserna kommenterar revisorernas initiativ att granska äldreomsorgen samt granskningsrapporten. Kommentarerna är till övervägande del positiva. Remissinstanserna bekräftar i huvudsak revisorernas iakttagelser och instämmer också till övervägande del i revisorernas slutsatser och förslag. En del remissinstanser är kritiska till några förslag. Några remissinstanser lämnar också mer långtgående förslag. En mer utförlig redovisning av de enskilda remissinstanserna och deras synpunkter lämnas i bilaga 2. Både kommuner och länsstyrelser instämmer i revisorernas kritik av de äldres bristande rättssäkerhet samt behovet av en utökad normering och tillsyn av kommunernas äldreomsorg. Kommentarerna är bl.a. att bristen på riktlinjer undergräver förtroendet för äldreomsorgen samt möjligheterna att utveckla en professionell handläggning av biståndsärendena och en nationell likabehandling. I en del fall anges att man försökt kompensera bristen på central vägledning med egna riktlinjer. Några remissinstanser framhåller dock risken med att en alltför långtgående reglering kan inkräkta på kreativitet och handlingsfrihet hos äldreomsorgens utövare. Längst går SKAF med dessa invändningar. Förbundet avstyrker helt en stärkt normering från . I stället framhåller förbundet kommunernas ansvar för äldreomsorgen. Andra instanser, bl.a. i och Ystads kommun anser att det behövs mer långtgående åtgärder. Förslagen rör bl.a. krav på äldreomsorgsplaner, system för kontroll och uppföljning i kommunerna, utökade sanktionsmöjligheter för länsstyrelserna och en äldreombudsman för att företräda de äldre och för att genomföra oberoende granskningar. Flera remissinstanser kommenterar revisorernas kritik mot en splittrad tillsyn och delar även revisorernas uppfattning. En remissinstans, i , är emellertid tveksam till att de rättsliga problemen inom äldreomsorgen kan hänföras till bristande tillsyn. Enligt styrelsen är det i stället via tillsynen som bristerna har uppmärksammats. Remissinstanserna delar revisorernas uppfattning att resursbrist inte är skäl för att åsidosätta lagstadgade rättigheter. Men i några yttranden framhålls också att en skärpt rättslig hantering inte löser en reell resursbrist. Kommentarer av detta slag framhålls bl.a. av Länsrätterna i och och i samt Åmåls kommun. är medveten om behovet av fler allmänna råd och rättssammanställningar. Verket prioriterar nu också normering och tillsyn generellt. Enligt verket har detta ännu inte fått fullt genomslag inom äldreomsorgen till följd av flera, stora regeringsuppdrag. Styrelsen pekar också på de pågående insatserna med en förstärkt tillsyn i samverkan med länsstyrelserna. Dessa erfarenheter kommenteras också positivt av bl.a. i . Flera remissinstanser kommenterar kommunernas förutsättningar att prioritera insatser inom äldreomsorgen och hålla en budget i balans. Några kommuner, bl.a. , kommun och framhåller betydelsen av att få en statistik som medger jämförelser mellan kommunerna och över tiden. framhåller det arbete som pågår med att säkerställa insamlandet av de uppgifter som behövs för kvalificerade, ekonomiska analyser. Flera remissinstanser understryker revisorernas uppfattning om behovet av ekonomiska analyser. I några fall framhålls direkt att äldreomsorgens resurser kan utnyttjas bättre, bl.a. genom att kompetensen inom äldreomsorgen bättre tas till vara och utvecklas. i menar att analyserna även bör omfatta fler åtaganden i kommunerna än äldreomsorgen. konstaterar att många mycket vårdkrävande personer bor kvar i sina hem . Detta aktualiserar användningen av bostadsanpassningsbidrag även för åtgärder som rör assistans- och arbetsmiljöfrågor. Verket ser det inte som självklart att bidraget ska omfatta även dessa frågor. Men verket menar att en samhällsekonomisk analys bör genomföras inom detta område. Flertalet remissinstanser som kommenterar de specialdestinerade statsbidragen delar revisorernas kritiska inställning till dessa bidrag. Det gäller bl.a. och , Bjuvs kommun, kommun och . Kritiken handlar i huvudsak om att bidragen leder till ett kortsiktigt agerande som hindrar eller omöjliggör kommunernas eget ansvarstagande. Bidragen riskerar också att konservera kommunernas planeringsförutsättningar. Andra instanser - och i och i - delar i princip revisorernas kritiska inställning till dessa statsbidrag, men menar att de under god kontroll kan ha goda effekter, bl.a. när ny lagstiftning ska föras ut. En instans, , tar direkt avstånd från revisorernas kritik mot de riktade statsbidragen. Enligt förbundet bör riktade medel användas i betydligt högre utsträckning för att upprätthålla kvalitet i äldreomsorgen. Remissinstanserna framhåller främst behovet av en utvecklad kvalitet i anslutning till den ökade vårdtyngden. Ett par instanser, bl.a. SKAF och Stiftelsen , framhåller behovet av att följa upp och utvärdera äldreomsorgen i ett brukar- och arbetsmiljöperspektiv. Särskilt Äldrecentrum framhåller att uppföljning i ett verksamhetsperspektiv dåligt speglar de faktiska förhållandena för de äldre, då dessa ofta får hjälp av flera, skilda aktörer hos olika huvudmän. () betonar att fortlöpande bör återföra kunskap om äldreomsorgen, inte bara till regeringen utan även till kommunerna. TCO framhåller vikten av att hemtjänstassistenten utför biståndsbedömningarna i samråd med sjuksköterska eller distriktssköterska för att få en helhetsbild.