frsrdg · GQ04RR9 · 2003-01-01 00:00:00 — Vid en uppföljning av 20 pojkar efter utskrivning från utredningsavdelningen vid Lövsta skolhem uppgav hälften att de utvecklats positivt under sin vistelse där. För 11 av ungdomarna var utvecklingen gynnsam . Kriterierna för gynnsam utveckling är dock ovanligt vida, vilket gör att resultatet förefaller positivt i förhållande till andra studier. Med gynnsam utveckling avses i den här studien att ett eller flera av de problem som den unga haft vid inskrivning tycks ha minskat utan att annat problem tillkommit, eller att den unga befinner sig i en behandlingsprocess. För 6 av de 20 ungdomarna var utvecklingen ogynnsam och för 3 var utvecklingen både och. I de fall utvecklingen varit både gynnsam och ogynnsam handlar det om att något problem minskat men något annat tillkommit. Hur ungdomarna vistats på tycktes inte ha någon inverkan på hur situation ser ut . Vad förklarar misslyckade resultat? Det finns flera förklaringar till att institutionsbehandling av unga generellt ger begränsade resultat. Behandlingsmiljön har för få likheter med världen utanför. Vård på institution påverkar i liten utsträckning den ungas situation i samhället utanför; familjerelationer, kamrater, utbildning, sociala kompetens, m.m.- En placering på institution kan t.o.m. förvärra den ungas situation utanför institutionen genom att kontakter med familj och nätverk försvåras. Institutionsvården är ofta en isolerad insats som inte följs upp med eftervård när den unga kommer tillbaka till den miljö han eller hon ryckts upp från. Unga med olika problem samlas på samma ställe. Institutionen kan skapa eller förvärra problem med droger och kriminalitet, genom att nya ungdomar lär sig av de mer erfarna. Riskerna för en dålig utveckling tycks vara störst i låsta institutioner som isolerar ungdomarna från världen utanför, i hög grad kontrollerar deras beteende och ger dem litet eget inflytande. Frånvaro av positiva livsalternativ utanför anstalten kan göra att ungdomarna anpassar sig till institutionslivet och kommer närmare kriminalitet och droger. Tvångsomhändertagande för obestämd tid gynnar inte en uppfostrings- eller läkesituation, framhåller . Behandlingsforskning om intagna på anstalter visar att de intagna försöker mildra plågan av inspärrning genom t.ex. flykt eller motståndsstrategier. SiS ungdomsvård vid tre institutioner Hur ser då ungdomsvården ut i praktiken på SiS institutioner? Vad består behandlingen av, och hur är den organiserad? Tre ungdomshem har besökts i granskningen för att försöka få svar på dessa frågor. Det här kapitlet bygger på information från dessa besök. Vid urvalet av institutioner eftersträvades spridning i inriktning, mål-grupp och geografiskt läge. Vid besöken intervjuades institutionsledning, behandlingspersonal samt elever vid institutionerna. Tabell 6.1: Fakta om de besökta institutionerna. Antal platser 45 36 13 Målgrupp Flickor och pojkar, 13- , med tung psykosocial problematik och pågående kriminalitet/missbruk. Pojkar, 15- , med tung psykosocial problematik och pågående kriminalitet/missbruk. Flickor, 13- , med tung psykosocial problematik och pågående kriminalitet/missbruk. Inriktning på behandling Miljöterapi är grunden (psykodynamisk metod). Tillämpar även kognitiva beteendeterapier. En avdelning med 12-stegs-behandling enligt Minnesotamodellen. Miljöterapi (psykodynamisk metod). Öppna/låsta platser 27 låsbara, 18 öppna 25 låsta, 11 öppna 13 låsta Institutionerna presenteras i samlad form. En av institutionerna anger att målet med behandlingen är att göra elever till individer som klarar sig i samhället, vilket till stor del innebär att höja deras självkänsla och självtillit. Behandlingen syftar till förändring av helheten och fokuserar inte på de olika symptom som kan uppstå. De två andra institutionerna är mer inriktade på att förändra ungdomarnas beteende. En av dessa institutioner säger sig ha målet att lära ungdomarna socialt acceptabla beteendemönster. Den andra institutionen har målet att släcka ut oönskade beteenden som identifierats i utredningen av eleven. Det kan vara att den unga lär sig känna igen situationer som han ska undvika för att inte begå våldsbrott och för att sluta missbruka droger. Båda institutionerna betonar eftervårdens betydelse för att nå målet. Miljöterapi är grunden för verksamheten vid två av institutionerna. En av dessa använder miljöterapin mer genomgående och har tillämpat denna . Miljön på institutionen ska vara trivsam, harmonisk och tillåtande för att höja självkänslan hos eleven. Institutionens behandlingsmodell bygger inte på att ha stränga regler, och den betonar inte konsekvenser av handlandet. Eleverna har ofta så stora brister att de inte alltid har förutsättningar att följa regler, menar ledningen för institutionen. Den andra institutionen praktiserar salutogen miljöterapi, vilket innebär att man fokuserar på det hälsosamma och de faktorer som gör att en elev kan klara sig bra. Den här institutionen tillämpar även kognitiva beteendeterapier, som fokuserar på beteende och konsekvenser av beteendet. Den tredje institutionens verksamhet baseras på kognitiva beteendeterapier och delvis på 12-stegsbehandling enligt Minne-sota-modellen. De kognitiva terapierna syftar till att förändra tankemönster. Ledningen uppger dock att institutionen än så länge främst är inriktad på beteendet, men vill även utveckla metoder för att försöka förändra tankemönster. Metoder och innehåll i behandlingen De två institutionerna som har en miljöterapeutisk grund fram-håller att det inte går att bryta ut en del av behandlingen som den viktigaste. En av dessa institutioner jämför behandlingen med uppfostran i ett vanligt hem, där det t.ex. ingår att ha ett hyfsat språk, att hålla tider, ta hänsyn till varandra och inte vara egoistisk. Båda institutionerna framhåller vikten av att skapa goda relationer mellan personalen och eleverna. Personalen ska agera som föredömen genom att t.ex. visa tålamod och ilska på ett sunt sätt. Den mer beteendeinriktade institutionen lyfter fram personalens uppgift att försöka motivera eleven till att vilja förändra sitt liv, genom samtal och dagligt umgänge. Ledningen framhåller dock att det stora antalet behandlingsassistenter på institutionen gör det svårt att samordna inriktningen på behandlingen. De olika avdelningarna kan utforma sin verksamhet relativt självständigt. Samtal med eleven är ett viktigt inslag i behandlingen på de två miljöterapeutiska institutionerna. Institutionerna har planerade individuella samtal med varje elev minst en gång . Eleven ska styra samtalen och personalen ska lyssna och ge återkoppling. Vid behov kan personalen anlita psykiater, uppger ledningen vid båda institutionerna. På den ena institutionen har eleverna regelbundna individuella samtal med psykolog. Samtal är inte en viktig del av behandlingen på den mest kognitivt inriktade institutionen. Ledningen anser att samtal kan göra mer skada än nytta om man försöker ägna sig åt behandling som man inte behärskar. Eleverna har möjlighet att tala med psykolog, om det finns behov av det. På de två miljöterapeutiska institutionerna har varje elev två kontaktpersoner bland personalen. Kontakt-personerna har ett större ansvar för sina elever än vad de andra behandlingsassistenterna har. Detta förhållande är mer uttalat på den ena av institutionerna. Dagverksamheter har en framträdande roll i behandlingen på den mest utpräglat miljöterapeutiska institutionen. Eleven har ett individuellt utformat schema, anpassat efter förmåga och behov. Syftet med aktiviteterna är i första hand att höja elevernas självkänsla. Aktiviteterna består av snickeri, trädgård/naturbruk och estetisk verkstad med textil. Skolpliktiga elever undervisas i grundämnen, individuellt eller i små klasser, mellan 10 och , på två av institutionerna. På en av institutionerna får även icke skolpliktiga elever undervisning, sex lektioner . Två av de besökta institutionerna tillämpar kognitiva beteende-terapier (KBT). En metod som används inom KBT är ett system med teckenekonomi. Det syftar till att träna eleven i nya rutiner med ett bra beteende. Eleven ska följa regler som institutionen ställt upp, t.ex. att komma , städa sitt rum och delta i aktiviteter. Dagen eller veckan är indelad i olika block. För varje block som eleven genomfört enligt reglerna får eleven poäng, som sedan ger belöning i någon form. Brott mot reglerna innebär uteblivna poäng och indragna förmåner eller uteblivna belöningar. En av institutionerna har ett särskilt program för kriminella elever. Programmet inleds med en analys av hur långt kriminali-teten har gått och sedan hålls gruppsamtal. Det finns ett 10- och ett 20-veckorsprogram. Ett program som båda de kognitiva institutionerna använder sig av kallas Aggression Replacement Training (ART). Det bygger på träning i sociala färdigheter, ilskekontroll och i moraliskt tän-kande. Alla elever deltar i undervisningen som är uppdelad i olika moment och sker i grupp. Lektioner hålls och eleverna får även uppgifter att träna på utanför lektionstid. Det finns riktlinjer för programmet. Institutionen som har en helt kognitiv grund delar sin behandling i faser. Detta innebär att eleven går från slutna avdelningar till mer och mer öppna i takt med att beteendet utvecklas i önskvärd riktning. Slutligen skrivs eleven ut från den öppna avdelningen. Även på den miljöterapeutiska-kognitiva institutionen är behandlingen fasindelad, i bemärkelsen att eleven får större frihet och ansvar när utskrivningen närmar sig. På en avdelning för elever med missbruksproblem använder man sig av 12-stegsbehandling enligt Minnesotamodellen. Behandlingen syftar till att i första hand skapa insikt om missbruksproblemet, och därefter att eleven ska be om hjälp med att sluta missbruka. Programmet består av föreläsningar, lektioner och gruppsamtal där olika aspekter av missbruket bearbetas. Personalen som håller i gruppsamtalen och lektionerna är oftast utbildad i 12- stegsmodellen, men det förekommer att även annan personal håller i verksamheten. Behandlingen ser likadan ut för alla elever på avdelningen, men hur aktivt de deltar avgör varje elev själv. Eleverna har möjlighet att prata med psykolog eller präst. De har även kontaktpersoner som de kan ha individuella samtal med om de vill. Det finns skrivna manualer för 12-stegsbehandlingen, generella för hela Minnesotamodellen och föreningen . Avdelningen har även egna riktlinjer som den jobbar efter. Kontakter med omvärld och familj Det är svårt för institutionerna att arbeta med elevens hemmiljö eftersom den ofta är långt från institutionen. Ledningen för en av institutionerna anser att detta inte heller är en viktig del av behandlingen. Institutionerna uppger att de uppmuntrar kontakter mellan eleven och dennes familj, och på en av institutionerna inbjuds familjen att delta i utredningen av eleven. En av institutionerna menar dock att elevens relation till familjen ofta är för destruktiv för att kontakt ska vara möjlig. En annan institution ser familje- och nätverksarbete som en viktig del av miljöterapin. Tanken är att varje elevs nätverk ska kartläggas, men ledningen vet inte i vilken grad det görs i praktiken på de olika avdelningarna. Institutionen har dock en avdelning med familjebehandling som kan erbjudas när man anser att det finns behov av en serie behandlingssamtal med familjen. Vid långa avstånd till föräldrahemmet försvåras givetvis familjearbetet. Kapaciteten är inte tillräcklig, uppger ledningen; ungefär fem elever brukar finnas på den avdelningen. Familjearbetet är dock under utveckling. Behandlingsassistenten som ansvarar för verksamheten har gått utbildning i familjeterapi, men är inte legitimerad familjeterapeut. Sådan kan dock anlitas vid behov. Elevens kontakter med omvärlden under institutionsvistelsen varierar. Eleven har rätt att ta emot besök av i första hand familj, och det finns telefontider. Eleverna får även permissioner i den mån det anses lämpligt. En av institutionerna använder sig av familjekontrakt, vilket innebär att institutionen, familjen och eleven gör en överenskommelse innan eleven åker på permission. Om eleven missköter sig under permissionen avbryts den, vilket är relativt vanligt. Det förekommer att elever återförs till institutionen med hjälp av polis, men det är ovanligt. Aktiviteterna är till övervägande del förlagda till institutionen, men personalen kan följa elever för att träna, gå på kafé eller bio utanför institutionen. Det är ovanligt med praktikplatser eller skolgång utanför institutionen, även om en av institutionerna uppskattar att var femte elev har en extern praktikplats i slutet av behandlingstiden. på institutionen är det naturligt att eleverna umgås mest med varandra, vilket kan medföra problem. Ambitionen är därför att personalen ska vara närvarande större delen av tiden. Inför och efter utskrivning Utskrivningen är en svår process, anser institutionerna. Hur man förbereder sig för den beror delvis på vilken kommun eleven kommer från. Stödet som kommunerna erbjuder varierar från bra till inget alls, menar en av institutionerna. Alla tre institutionerna förbereder dock eleven för utskrivning på något sätt. Rutinerna blir successivt friare med fler permissioner när tiden för utskrivning närmar sig. Alla tre institutionerna har någon form av försöks- eller träningsboende utanför institutionen. Det används i synnerhet i samband med långa institutionsvistelser. Ledningen för en av institutionerna hävdar att alla elever som skrivs ut går till en situation med bostad och sysselsättning. Den upplever det inte som ett stort problem att hitta lämplig placering efter behandling, medan en annan institution hävdar att detta är svårt. När det gäller elever som varit på avdelningen med 12-stegsbehandling försöker per-sonalen få eleven att söka upp föreningen på orten de flyttar till. Förutsättningarna för att skapa en bra miljö för eleven utanför institutionen varierar. I många fall stannar eleven kvar på orten en period efter utskrivning och flyttar därefter till en ny ort, enligt en institution. Att eleven ofta varit borta från sin hembygd bidrar till detta. Institutionen försöker ta fram kontaktpersoner hos dit eleven flyttar. När en elev är utskriven upphör i stort sett institutionernas kontakter med eleven. Två av institutionerna erbjuder eleverna och eftervårdskontrakt i samband med utskrivning. Det innebär att elevens kontaktperson kan hälsa på eleven utanför institutionen, mot ersättning från . Personalen på institutionerna uppger dock att kontakterna med eleverna generellt upphör, eller är mycket begränsade, efter utskrivning. Det är svårt att rekrytera högskoleutbildad personal, anser alla tre institutionerna. Behöriga lärare är särskilt svåra att rekrytera. Vikten av personlig lämplighet betonas av institutionerna. Högre utbildning innebär att per-sonalen snabbare lämnar verksamheten eftersom den är krävande och innebär skiftarbete, framhåller ledningen på en av institutionerna. Personalomsättningen varierar mellan institutionerna. På en institution är den ganska låg eftersom personalen är bofast på en ort med få arbetstillfällen, medan en annan institution har haft en period av relativt hög omsättning. Det beror på att arbetet blivit tyngre genom att institutionen fått en ny målgrupp som är mer svårbehandlad. Den tredje institutionen har haft hög omsättning på utredningsavdelningen, men i övrigt relativt låg. På två av institutionerna introduceras nyanställda behandlings-assistenter genom att gå bredvid erfaren personal i två . En av dessa institutioner saknar riktlinjer för introduktionen. Varje avdelning ansvarar för introduktion av sin personal, enligt ledningen på en av denna institutioner. De nya får lära sig jobbet efter hand. Det finns dock en pärm som beskriver praktiska frågor och en checklista med regler som de nyanställda får ta del av. På den andra finns ett introduktionspaket där riktlinjer för behandlingsmetoder och förhållningssätt tas upp. På den tredje institutionen går den nyanställda bredvid erfaren personal . Det finns riktlinjer för vad introduktionen ska innehålla. Behandlingsassistenter med fast anställning är till största delen behöriga, det är däremot inte de timanställda. Fast anställda utan behörighet får gå IKM:s grundutbildning på 20 poäng. Handledning av personalen varierar mellan institutionerna. En avdelning saknar regelbunden handledning, medan en annan avdelning på samma institution har regelbunden handledning av psykolog. Personalen på den institutionen menar att metoder och resultatet av behandlingen sällan diskuteras. En annan institution har handledning på en avdelning och en gång på en annan. Handledningen hålls av externa handledare som är utbildade i kognitiv beteendeterapi. Vård av missbrukare - forskning och tidigare utförda studier Tvångsvård av missbrukare har en lång tradition i . Nykterhetsvården i har sitt ursprung bl.a. fattigvårdslagstiftning, en lagstiftning som bl.a. skulle upprätthålla rådande sociala strukturer och moraliska värderingar. I och med socialtjänstlagen som stiftades 1980 lades kontrollfunktionen inom ramen för LVM. I förarbetet till lagen betonades att vården är för missbrukarens bästa. I lagtexten anges dock både samhällsskyddet och den sociala kontrollen och missbrukarens förhållanden som grund för tvångsvård. Argument för och emot tvångsvård av missbrukare Tvångsvård har i debatten motiverats på två sätt. Det ena motivet är paternalistiskt, dvs. tvångsvården förespråkas för individens egen skull eftersom missbrukaren betraktas som oförmögen att ta ansvar för sina handlingar. Att tillåta ett destruktivt missbruk anses inte acceptabelt. Det andra är utilitaristiskt, dvs. tvångsvård förespråkas för att samhället måste skyddas från missbrukaren. Ett paternalistiskt argument för tvångsvård är att missbrukarna annars skulle hamna i fängelse oftare. Men även om använder mycket mer tvångsvård på institution är andelen missbrukare i svenska fängelser lika hög som i andra länder, och det finns även ett stort antal missbrukare i alternativa straffsystem. Ett annat argument för att legitimera tvångsvården är att det minskar dödligheten bland missbrukare. Statistik över dödlighet i kan stödja detta argument, men Letho menar att resultatet ska tolkas med försiktighet. Kritiken mot LVM-vården och tvångsvård i allmänhet gäller i första hand de etiska betänkligheterna i att utsätta människor för ett mycket långt frihetsberövande, då det inom rättssamhället i övrigt skulle ha krävts ett grovt brott för att leda till motsvarande inlåsning. Kritiken har även gällt brist på professionell och etisk reglering i missbrukarvården, avsaknad av krav på legitimerad personal och tveksamheten i antagandet att missbrukaren kan skada andra genom sitt missbruk. Tvångslinjen i lagen om tvångsvård av missbrukare har inget vetenskapligt stöd, menar , professor i socialt arbete vid , och , universitetslektor i sociologi vid . Utredningen som föregick LVM föreslog åtgärder som inte var förankrade i, eller förenliga med forskningen, hävdar dessa forskare. Utredningen menade att behandlingspersonal skulle pröva sig fram och successivt utveckla tvångsvårdens innehåll. Det är svårt att hitta vetenskapligt stöd för andra vårdformer än tvångsvård också, vilket ofta utnyttjas som argument för tvångsvård. Hur LVM används har också kritiserats. hänvisar till hur en klient kan få den ena LVM-domen efter den andra så att den påtvingade vistelsen kommer att motsvara påföljd för mycket grova brott. Det är ineffektivt, och återspeglar enligt samhällets uppgivenhet och hjälplöshet inför de mest självdestruktiva och problematiska missbrukarna. En nordisk jämförelse av tillämpning av tvångsvård Den svenska inställningen till tvångsvård skiljer sig från övriga nordiska länders. Kriterierna är vidast, vårdtiden längst och antalet tvångsbehandlingar störst i . I kan missbrukare tvångsvårdas , i och i i en månad. I kan en missbrukare komma överens med en institution om att den har rätt att hålla honom/henne kvar på institutionen, även om han/hon senare vill lämna den. Överenskommelsen gäller högst . En jämförelse gjordes 1990 av lagarna som reglerade det ofrivilliga behandlings-systemet för vuxna i , , och . icke frivilliga behandlingsperioder i behandlingsinstitutioner för missbrukare var då: Tabell 7.1:Antal ofrivilliga behandlingsinsatser i Perioder: Perioder per 100 000 invånare : 0 0 9 0,2 15 0,4 1 437 20,5 Sedan studien gjordes har siffrorna sjunkit i , men de är fortfarande betydligt högre än i övriga nordiska länder. har missbrukarvården förskjutits alltmer från sluten till öppen vård. Antalet personer som varit föremål för insatser inom den slutna missbrukarvården, dvs. på institution, minskade . Sammanlagt har antalet minskat med 1 200 personer, eller , . Nedgången var större inom tvångsvården än inom den frivilliga vården. Det är oklart om resurserna till missbrukarvården har minskat totalt sett. Hur missbrukarvårdens kvalitet har utvecklats går inte heller att säga. Den kritik som riktas mot missbrukarvården för att arbetet endast i liten utsträckning styrs av tydliggjorda insatsbehov eller systematisk kunskap är lika relevant som , enligt Kommittén Välfärdsbokslut. Behandling, motivation och motivationsarbete - vad innebär begreppen? Behandling är åtgärder som syftar till att minska individens missbruksproblem och där det finns en påvisbar koppling mellan insatsen och den förväntade effekten, enligt expertgrupp för missbrukarvård. Definitionen kräver en form av professionalitet genom att ställa krav på medvetenhet om hur insatsen ska verka. En vidare definition av behandling inkluderar verksamhet vars direkta syfte är att behandla individer med missbruksproblem. Det här s.k. intentionskriteriet tillämpas delvis i , och det kan möjligen förklara att vitt skilda aktiviteter anses vara legitima behandlingsformer för missbruk. Tvångsvården av missbrukare ska enligt förarbetet till LVM ha karaktären av ett motivationsarbete och inte ett långsiktigt behandlingsarbete. Skillnaden mellan behandling och motivations-arbete är dock inte glasklar, varken i teori eller praktik. Intresset för missbrukarens motivation är oftast mer riktat mot frågan vad som kan få missbrukaren att ändra sitt handlande, än mot förklaringen till varför missbrukaren upprätthåller sitt missbruk. Det gör att motivationsarbete och behandling ofta tangerar varandra. Målet med motivationsarbete - motivation Vad är då motivation? Inom missbrukarområdet finns olika perspektiv på motivationsfrågan. Här presenteras kortfattat två. Ett perspektiv kan inordnas under beteckningen Motivational Interviewing (Motiverande intervjuteknik). Ambivalens hos missbrukaren betraktas som en central orsak bakom problem med bristande motivation. Att förändra ambivalensen till ett mer stabilt tillstånd betraktas därför som ett viktigt inslag i motivationsarbete. Ett annat perspektiv på motivation utgörs av den AA-inspirerade hållningen. Här betonas individens uppfattning kring konsekvenserna av det egna alkoholbruket. Missbrukarens bristande motivation betraktas som en följd av förnekande av problemen. Individen måste på något sätt "slå i botten" för att därefter kunna erkänna sina problem och långsiktigt bryta sitt missbruk. Metoder - vad vet vi om hur de fungerar? Svenska och internationella studier Missbrukarvårdens resultat är svåra att mäta. Forskare och politiker har alltid dragit olika slutsatser om vårdens effektivitet, konstaterar . Att jämföra behandlingsresultat mellan frivillig vård och tvångsvård är vanskligt, och det finns få välkontrollerade och vetenskapligt korrekt genomförda studier av missbrukarvård. () har dock ställt samman resultat från studier av behandling av alkohol- och narkotikaproblem. Sammanställningen omfattar samtliga relevanta och vetenskapligt godtagbara studier som publicerats i världen fram . Detta avsnitt bygger till stora delar på SBU:s rapport. Hur olika metoder fungerar