frsrdg · GQ04RR4 · 2003-01-01 00:00:00 — Remissinstanserna framhåller främst behovet av en utvecklad kvalitet i anslutning till den ökade vårdtyngden. Ett par instanser, bl.a. SKAF och Stiftelsen , framhåller behovet av att följa upp och utvärdera äldreomsorgen i ett brukar- och arbetsmiljöperspektiv. Särskilt Äldrecentrum framhåller att uppföljning i ett verksamhetsperspektiv dåligt speglar de faktiska förhållandena för de äldre, då dessa ofta får hjälp av flera, skilda aktörer hos olika huvudmän. () betonar att fortlöpande bör återföra kunskap om äldreomsorgen, inte bara till regeringen utan även till kommunerna. TCO framhåller vikten av att hemtjänstassistenten utför biståndsbedömningarna i samråd med sjuksköterska eller distriktssköterska för att få en helhetsbild. Ett par instanser, som företräder äldreomsorgens brukare, och i , betonar att de anhörigas situation i vården behöver lyftas fram mer. Dessa instanser framhåller också att frågan om ställföreträdarskap inom äldreomsorgen inte är löst. De anhöriga får inte tala för sina närmaste. Enligt tvingas också de anhöriga ofta in i vårdarrollen på känslomässiga grunder, utan möjligheter till egna val. Bristen på samverkan mellan kommuner och landsting - fortfarande efter att Ädelreformen infördes - kritiseras av främst och . Äldrecentrum framhåller också att sjukvårdshuvudmännens skyldighet att arbeta förebyggande bör granskas. Äldrecentrum ifrågasätter om kommunernas insatser svarar mot nationella mål när dagverksamhet, promenader och sociala aktiviteter i minskar. framhåller att det finns en stor osäkerhet bland kommunerna om gränsdragningen mellan permanent bostad och särskilt äldreboende. Verket konstaterar att många mycket vårdkrävande bor kvar i sina hem . Verket ser det som viktigt att begreppet eget boende definieras samt att samma definition används i all lagstiftning. Revisorernas slutsatser och förslag Under granskningen har revisorerna kunnat konstatera att förutsättningarna för kommunernas äldreomsorg har förändrats kraftigt . Ökade påfrestningar på kommunerna De förändrade förutsättningarna är en följd av både demografiska förändringar och strukturella förändringar inom hälso- och sjukvården . De demografiska förändringarna medför en ökad vårdtyngd inom äldreomsorgens målgrupper. har förändringarna till följd av Ädel-reformen samt omstruktureringar och effektivisering inom hälso- och sjukvården medfört ytterligare ökade krav och ekonomiska påfrestningar på äldreomsorgen. avtar ökningen inom befolkningens äldsta åldersgrupper. Ändå beräknade att äldreomsorgens kostnader kommer att öka med - motsvarande ca - enbart till följd av de demografiska förändringarna. bedömde fyra av fem kommuner att äldreomsorgens budget skulle spricka. Revisorerna konstaterar att dessa uppgifter tydligt speglar äldreomsorgens påfrestningar på kommunerna. Behov av flera typer av insatser Under granskningen har revisorerna konstaterat att de äldres lagliga rättigheter och de nationella mål, som har markerat, är allvarligt åsidosatta. Med ca 2 800 gynnande biståndsbeslut som inte har verkställts enligt gällande reglering och ca 2000 felaktigt fattade beslut är problemen av den omfattningen att detta måste betraktas som ett systemfel. Problemen hänförs i stor utsträckning till brist på platser inom äldreboendet. Revisorerna har förståelse för att bristande tillgång på fysiska anläggningar kan skapa problem i beslutssituationer av akut karaktär. Men dagens situation är oacceptabel. Ta fram ett åtgärdsprogram för det rättsliga åtagandet Socialtjänstlagen är en ramlag, som anger kommunernas skyldigheter. Men lagen har också inslag av rättighetslagstiftning. Gamla som behöver stöd för sin livsföring och som inte kan få detta behov tillgodosett på annat sätt har rätt till hjälp till en skälig levnadsnivå. har betonat att detta är en del av den generella välfärdspolitik som ska omfatta samtliga medborgare. Bedömningen av dessa hjälpbehov liksom av hjälpinsatsernas materiella innehåll avgörs vid en biståndsbedömning. Här finns således ca 5 000 beslut där kommunen antingen bedömt behov av en hjälpinsats - ofta äldreboende - och sedan beslutat om en annan eller där kommunen har fattat beslut om en hjälpinsats som sedan inte har verkställts. I det förra fallet kan hjälptagaren överklaga beslutet till en förvaltningsdomstol. Denna möjlighet nyttjas endast i mycket begränsad omfattning av de gamla. I 21 fall hade dock avslag lett till överklaganden och lagakraftvunna domar, som inte hade verkställts. Regeringen har dock koncentrerat sina insatser till dessa (21) fall. Revisorerna konstaterar att dessa fall principiellt är allvarliga, men till antalet är de mycket få. I det senare fallet har de gamla inte ens formell möjlighet att få sitt ärende prövat i en förvaltningsdomstol. Revisorerna menar att i den aktuella situationen bör regeringen inte längre avvakta med insatser mot huvudmännens bristande verkställighet och oriktiga biståndsbeslut. Regeringen bör redovisa förslag till åtgärder, på kortare och på , till . Åtgärderna kan omfatta både kommunernas egen kontroll och olika åtgärder från statens sida för att tydliggöra och kontrollera samhällets åtagande för de äldre. Revisorerna har konstaterat att de rättsliga instanserna tydligt anger att brist på resurser inte är skäl för att neka medborgarna deras lagliga rättigheter. I detta fall handlar det om hjälp till en skälig levnadsnivå inom äldreomsorgen. Det materiella innehållet i hjälpinsatserna kan dock variera kraftigt, vilket också har visat sig vara fallet. Revisorernas granskning har visat på avsevärda skillnader i hur mycket och på vilket sätt äldreomsorgen har byggts ut i landets olika delar. Skillnaderna har inte kunnat förklaras med vare sig demografi eller skattekraft. Också skillnaderna i kostnader för olika insatser är avsevärda. Dessa skillnader tyder på att olika typer av hjälpinsatser kan vara möjliga även för likartade hjälpbehov. Men kunskapen om detta är dålig. Skillnaderna har inte analyserats. Därmed menar revisorerna att hänvisningen till resursbrist som orsak till de allvarliga rättsliga bristerna inte bara är olaglig. Den är också svårförståelig. Revisorerna menar att det behövs ingående analyser av resurser och resursanvändning inom äldreomsorgen i kommuner av olika slag och med olika befolkningsunderlag. Resultatet av dessa analyser bör ligga till grund för en diskussion om de tillgängliga resurserna inom kommunernas äldreomsorg bättre kan tas till vara i enlighet med socialtjänstlagens och kommunallagens bestämmelser. Revisorerna vill även framhålla vikten av att ett sådant underlag finns tillgängligt i diskussioner om alternativa former för finansiering och drift inom äldreomsorgen. Revisorerna har under granskningen mött ett positivt gensvar från kommunerna när det gäller behovet av att analysera åtgärder och kostnader inom äldreomsorgen som grund för eventuella omprövningar av insatser. Viktiga frågor att belysa är kostnader för såväl tyngre insatser i det egna hemmet eller inom äldreboenden som lättare insatser i det egna hemmet. En annan fråga är i vilken utsträckning lättare insatser inom kan stödja kvarboende i det egna hemmet och även fungera som stöd för anhöriga. Ytterligare en fråga är i vilken utsträckning dagens inriktning på äldreomsorgen överensstämmer med uttalade mål om en generell välfärd samt kvarboendeprincipen. En viktig förutsättning för analyser av detta slag är att den nationella statistiken förbättras och blir mer jämförbar över tiden såväl centralt som lokalt. Flera kommuner efterlyser också detta i sina remissyttranden över revisorernas granskningsrapport. Iaktta fortsatt återhållsamhet med specialdestinerade statsbidrag Trots de nya styrformer som införts mellan staten och kommunerna har specialdestinerade statsbidrag med olika villkor åter ökat senare del. Inom äldreomsorgen har dessa bidrag varit förhållandevis få. De bidrag som har förekommit är också av mycket begränsad omfattning i förhållande till insatsernas totala kostnader. Under granskningsarbetet och remissbehandlingen av granskningsrapporten har främst kommuner varit kritiska till dessa statsbidrag. Argumenten är att det är svårt att avstå från bidragen som de binder upp och konserverar verksamheten. Bidragsvillkoren kan även komma i konflikt med kommunernas egna prioriteringar och planer. menar några remissinstanser att bidragen under vissa förutsättningar kan fylla en viktig funktion för äldreomsorgens insatser och kvalitet. Revisorerna föreslår att specialdestinerade statsbidrag även i fortsättningen används med försiktighet inom kommunernas äldreomsorg. Ansvaret för de ovan konstaterade bristerna med beslut och verkställighet inom äldreomsorgen vilar i första hand på de ansvariga huvudmännen. Men det finns också en ansvarsfördelning mellan staten och kommunerna. Här menar revisorerna att har gjort en alltför snäv tolkning av sitt redan snäva normeringsmandat. Kommunerna har därmed lämnats utan vägledning för sina biståndsbeslut. har även tillsynen, såväl inom länsstyrelser som nationellt inom , inte heller tillräcklig haft norm och vägledning för sin tillsyn. har fått vidgad rätt att ge ut förskrifter enligt socialtjänstlagen. Revisorerna ser det som väsentligt att regeringen aktivt följer upp att detta vidgade mandat leder till att äldreomsorgens nationella mål förs ut och följs upp. Socialtjänstlagens krav på en god och utvecklad kvalitet i verksamheten är svårbedömt. När det gäller de enskilda insatserna har metodproblemen varit svåra att bemästra, framför allt i fråga om insatser för äldre med mentala funktionsnedsättningar. Revisorerna vill framhålla det väsentliga i att behov och förutsättningar hos dessa vårdtagare beaktas, bl.a. i anslutning till att man diskuterar alternativa former för finansiering och drift såsom äldreomsorgsförsäkring och kundvalsmodeller. När det gäller bedömning av insatsernas inriktning och omfattning har den bristande tillgången på statistik över tiden varit ett problem. I detta läge är tillsynen, regionalt och nationellt, viktig. Revisorerna konstaterar att det är oklart om de allvarliga bristerna med verkställighet och oriktiga beslut har förekommit eller om det rör sig om snabbt tilltagande problem. Revisorerna anser att oavsett orsak är situationen allvarlig. Regeringen bör uppdra till att inom ramen för programmet för nationell tillsyn utveckla gemensamma indikatorer över några viktiga kvalitetsaspekter samt inriktningen av äldreomsorgens insatser. Regeringen bör därefter hålla underrättad om resultatet. Med hänvisning till de motiveringar som har framförts under avsnitt 4.2 föreslår revisorer att fattar följande beslut i fråga om nationella mål inom kommunernas äldreomsorg: Ta fram ett åtgärdsprogram för det rättsliga åtagandet tillkännager för regeringen som sin mening vad revisorerna anfört i avsnitt 4.2.1 om ett åtgärdsprogram för det rättsliga åtagandet för de äldre. tillkännager för regeringen som sin mening vad revisorerna anfört i avsnitt 4.2.2 om att analysera resursanvändningen. Iaktta fortsatt återhållsamhet med specialdestinerade statsbidrag tillkännager för regeringen som sin mening vad revisorerna anfört i avsnitt 4.2.3 om att visa återhållsamhet med specialdestinerade statsbidrag. tillkännager för regeringen som sin mening vad revisorerna anfört i avsnitt 4.2.4 om att stärka normerande roll. tillkännager för regeringen som sin mening vad revisorerna anfört i avsnitt 4.2.5 om att stärka tillsynen. Detta ärende har avgjorts av revisorerna i plenum. I beslutet har deltagit revisorerna (), Per (), (), (), (), (), (), (), () (), () och (). Vid ärendets slutliga handläggning har vidare deltagit kanslichefen , utredningschefen och revisionsdirektören (föredragande). Rapport 2001/02:15 Kommunernas äldreomsorg revisorer · 100 12 · TEL · fax Www.riksdagen.se/rr Förord revisorer har på initiativ från finansutskott granskat statens styrning av verksamheter som bedrivs i kommunerna. Som ett led i denna satsning har revisorerna valt att granska livsmedelstillsynen, skolväsendet och äldreomsorgen. I denna rapport behandlas nationella mål i kommunernas äldreomsorg. Underlag för denna granskningsrapport är intervjuer, analys av dokument och statistik samt två konsultrapporter. I en konsultrapport redovisas en enkät om specialdestinerade statsbidrag. Enkäten riktades till ekonomi- och verksamhetsansvariga för äldreomsorgen respektive skolan i ett riksrepresentativt urval av kommuner. , , är ansvarig för rapporten. I den andra konsultrapporten redovisas den rättsliga kontrollen av äldreomsorgen. Ansvarig för denna rapport är f.d. hovrättslagman . Konsultrapporterna ligger som bilagor till denna rapport. Dessa bilagor kan erhållas från revisorernas kansli. Granskningen har beretts inom revisorernas första avdeling. I avdelningen ingår (), ordförande, (), vice ordförande, (), (), (), (), () och (). Ansvarig för granskningen inom revisorernas kansli har varit revisionsdirektören . I granskningen har även utredningschefen och kanslichefen deltagit. Rapporten är beslutad av revisorerna i plenum . Rapporten sänds nu på remiss. Revisorernas slutliga ställningstagande kommer därefter att utformas i en skrivelse till . Detta är den tredje rapporten av revisorernas tre ovannämnda granskningar om statens styrning av verksamheter i kommuner. Revisorerna har för avsikt att överlämna en samlad bedömning till när slutliga ställningstaganden föreligger för samtliga dessa tre granskningar. revisorer har på eget initiativ granskat hur nationella mål genomförs i kommunernas äldreomsorg. Granskningen är ett led i en bredare satsning på de stat-kommunförhållanden som får allt större betydelse med mer decentraliserade styrformer. Med en åldrande befolkning får äldreomsorgen allt större betydelse. Den är en del av den generella välfärd som enligt ska komma alla till del. Äldreomsorgen utgör en femtedel av kommunernas verksamhet. Revisorernas granskning har inriktats på samhällets åtagande för de äldre enligt socialtjänstlagen, en av våra första stora ramlagar. Granskningen har i huvudsak genomförts som en nationell inventering. Men resultatet har diskuterats med ansvariga tjänstemän i två kommuner och på två länsstyrelser. I socialtjänstlagen anges nationella mål med kommunernas skyldigheter. har markerat de nationella målens betydelse. Lagen har också inslag av rättighetslagstiftning. Grunden för bl.a. äldreomsorgens insatser är biståndsbeslut. Genom förvaltningsbesvär kan den enskilde få dessa beslut prövade i domstol. Statliga, rättsligt grundade beslut kan då komma att ersätta kommunalpolitiska beslut. Allvarliga brister i de äldres rättssäkerhet Revisorerna konstaterar allvarliga brister i fråga om de äldres rättssäkerhet. Vid ingången av 2000 fanns 2 800 gynnande beslut som inte hade verkställts och drygt 2 000 beslut som fattats på oriktiga grunder. I flera fall är också beslutsgången svår att följa p.g.a. allvarliga brister i dokumentationen. De äldre nyttjar endast i begränsad omfattning sin möjlighet att överklaga besluten. Vid ingången av 2000 fanns dock 21, ej verkställda, lagakraftvunna domar. Regeringen har koncentrerat sina insatser på dessa domar och avvaktar med den stora volymen av ej verkställda och oriktiga beslut. Detta trots att problemens omfattning är kända sedan inventeringen vid ingången av 2000. Problemen rör i stor utsträckning äldreboenden. Många frågor kring ekonomi och resursanvändning Det är inte känt hur länge det varit problem med den bristande rättsliga hanteringen av de äldre. En splittrad tillsyn kan ha bidragit till detta. Bristerna förklaras ofta med otillräckliga resurser. Revisorerna konstaterar att detta inte är skäl för att åsidosätta lagstadgade rättigheter. Många frågor kring ekonomin är också obesvarade. beräknades de totala kostnaderna för kommunernas äldreomsorg till 67,3 miljarder. I fasta priser har kostnaderna per person ökat med . Det går dock inte att bedöma hur en stigande vårdtyngd inverkar på kostnaderna. Specialdestinerade statsbidrag riskerar inskränka kommunernas möjlighet att ta ansvar för planering och prioritering. är effekterna svåra att följa upp. Det finns stora geografiska skillnader i äldreomsorgens utyggnad och kostnader. Skillnaderna kan inte förklaras med vare sig antalet äldre, skattekraften eller politisk majoritet i kommunerna. Minskade insatser med hjälp i hemmet kompenseras inte heller med utbyggnad av äldreboenden eller tvärtom. Benägenheten att ompröva inriktningen av insatser förefaller också låg. Trots dessa frågor och trots verksamhetens omfattning finns få ekonomiska analyser av äldreomsorgen. Kvaliteten svår att bedöma Enligt socialtjänstlagen ska insatsernas kvalitet utvecklas och säkras. Också i detta avseende lämnas flera frågor obesvarade. har betonat den s.k. kvarboendeprincipen, dvs. att äldre människor som behöver hjälp i första hand ska få detta i hemmet. I ett övergripande perspektiv framträder bilden av en omvänd utveckling. Tillgängligheten till kommunernas äldreomsorg har minskat. Insatserna koncentreras till allt färre, som i gengäld får mer omfattande hjälp. Bland dem som bor hemma och behöver hjälp svarar anhöriga och annan informell hjälp för närmare två tredjedelar. Flera studier visar också att de samlade insatserna är dåligt anpassade till dem som bor hemma och har tunga och sammansatta hjälpbehov, s.k. multisviktande äldre. En ökad andel av de som får hjälp inom den offentliga äldreomsorgen bor också på institution, dvs. Kvaliteten i enskilda insatser är svår att bedöma. Genomförda brukarundersökningar ger en positiv bild av de äldres uppfattning. Men studierna har allvarliga begränsningar. En central fråga gäller svårigheten att fånga kvalitetsdimensionen för äldre med omfattande funktionsnedsättningar, inte minst mentalt. Sådana vårdtagare dominerar alltmer bland vårdtagarna. Höga krav ställs på vårdgivarna. Det handlar om förmågan att ta ansvar för äldre människor med omfattande hjälpbehov under bibehållen respekt för de äldres integritet. Personalsituationen präglas av rekryteringsproblem, hög frånvaro och hög personalomsättning. Dessutom saknar många utbildning och det finns få arbetsledare och chefer i förhållande till personalen. Snäv ledning och splittrad tillsyn har givits ett snävt mandat när det gäller ledning för lagtillämpningen. Men verket har också gjort en snäv tolkning av sitt mandat. I sin uppföljning och utvärdering klargör verket många svåra förhållanden inom äldreomsorgen. Men verket har inte följt upp hur denna dokumentation tas till vara i kommunernas verksamhet. I verkets författningssamling finns få allmänna råd för kommunernas äldreomsorg. Verket har inte heller nyttjat möjligheten att översiktligt klargöra rättsläget för kommunerna i en handbok. Tillsynen av kommunernas äldreomsorg är splittrad. Såväl länsstyrelsernas tillsyn av lokala förhållanden som nationella bild är viktig. Men samordningsvinster mellan dessa perspektiv behöver bättre tas tillvara. Revisorernas förslag i korthet Samhällets åtagande för de äldre behöver tydliggöras och följas upp bättre genom en stärkt normering och tillsyn. Specialdestinerade statsbidrag bör dock användas med återhållsamhet. Regeringen bör ta fram ett program för att komma tillrätta med de allvarliga rättsliga bristerna. Ekonomiska analyser av äldreomsorgens insatser behöver genomföras lokalt och summeras nationellt. Samhällets åtagande för de äldre bör därefter analyseras mot bakgrund av användningen av tillgängliga resurser. Revisorernas granskning och det kommunala självstyret revisorer har på eget initiativ granskat statens styrning av kommunernas äldreomsorg. Denna granskning är ett led i en bredare satsning med syftet att inom olika politikområden granska hur nationella mål genomförs i kommunernas verksamhet samt effekterna av den statliga styrningen. Med denna inriktning har revisorerna även granskat livsmedelstillsynen och skolområdet. Dessa ämnen har utvecklats i form av tre separata granskningar. Därefter har revisorerna för avsikt att redovisa en samlad bedömning och slutsatser i fråga om statens styrning av verksamheter som genomförs i kommunerna. Regeringsformen och det kommunala självstyret Grunderna för ansvarsfördelningen mellan staten och kommunerna är centrala i en granskning av statens styrning av kommunernas äldreomsorg. De bärande principerna för det svenska statsskicket framgår av portalparagrafen (1 kap. 1 §) regeringsform (RF). Där framgår följande: All offentlig makt utgår från folket. Den svenska folkstyrelsen - - - förverkligas genom ett representativt och parlamentariskt statsskick och genom självstyrelse. Den offentliga makten utövas under lagarna. Dessa bestämmelser i samt förarbetena till denna finns kommenterade av lagmannen och professorn i Vår författning 1993. Enligt /Stjernquist definieras begreppet självstyrelse som en princip om att kommunen själv ska bestämma över sina angelägenheter. Men självstyrelsen kan aldrig vara total. Enligt förarbetena måste uppgiftsfördelningen mellan staten och kommunerna kunna ändras i takt med samhällsutvecklingen. Detta har också skett. Som exempel anges polisväsendet som överförts från kommunerna till staten, mentalvården som överförts från staten till landstingen och gymnasieskolan som överförts från staten till kommunerna. I kommentarerna avvisas föreställningen om att kommunerna oberoende av staten svarar för vissa angelägenheter och att övriga angelägenheter är statliga. I verkligheten finns inte en sådan vattendelare. Staten och kommunen måste samspela. Enligt kommentarerna utgår vidare skrivningarna i RF från en uppdelning av kommunernas verksamhet i två sektorer. Den ena sektorn styrs av statlig specialreglering, såsom skollagen och socialtjänstlagen, medan den andra sektorn är kommunernas egen, fria sektor. Med denna tolkning gäller den kommunala självstyrelsens princip enbart i den senare sektorn. I anslutning till att antog en nationell plan för handikappolitiken konstaterade att vid rättighetslagstiftning ställs den enskildes rättigheter och den kommunala självstyrelsen principiellt mot varandra. Utskottet hänvisade bl.a. till den utredning om domstolstrots som pågick. Normprincipen och krav på likabehandling Av RF:s portalparagraf framgår den grundläggande principen att offentlig makt utövas under lagarna. I kommentarerna till denna bestämmelse framhålls att detta krav gäller på det kommunala området i lika hög grad som på det statliga. Vidare framhålls kravet på normmässighet i offentlig maktutövning samt kravet på likabehandling, dvs. att lika fall ska behandlas lika. Detta krav omfattar principen om allas likhet inför lagen. Nära förbundet med normprincipen är RF:s krav på förhållningssätt inom offentlig maktutövning. Dessa krav utvecklas i flera paragrafer i första kapitel. De som fullgör uppgifter inom den offentliga förvaltningen ska bl.a. iaktta saklighet och opartiskhet. Den offentliga makten ska också utövas med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans frihet och värdighet. Ramlagar har blivit ett allt vanligare inslag inom den offentliga sektorn. Detta innebär ett ökat inflytande för kommuner och även för förvaltningsmyndigheter och domstolar när beslut ska omsättas i konkreta insatser. Vid en genomgång och analys av ramlagstiftningen konstaterar filosofie doktor 1994 att det finns två huvudsakliga skäl till den ökade ramlagstiftningen, trots att dess nackdelar livligt har diskuterats. Det ena skälet är de principer för beslut och genomförande av offentlig verksamhet i vårt samhälle som framgår av RF. Det andra skälet är det moderna samhällets ökade komplexitet i kombination med ökade välfärdsambitioner. En av våra första, stora ramlagar är socialtjänstlagen (SFS 1980:620, SFS 2001:453). Lagen reglerar väsentliga delar av den generella välfärd som genomförs av kommunerna. Där är kommunernas äldreomsorg en väsentlig del. Revisorernas granskning är inriktad på statens styrning av kommunernas äldreomsorg.