frsrdg · GQ04JO1 · 2003-01-01 00:00:00 — Han riktade också kritik mot tand- vårdsnämnden bl.a. för att den inte besvarade hans begäran om att nämnden, och inte tandvårdsdirektören, skulle pröva hans ärende. Inledningsvis infordrades de handlingar som fanns vid tandvårdsnämndens kansli angående L.Z.. Vidare infordrades en av upprättad pro- memoria som nämnden hänvisat till i L.Z:s ärende rörande enskilds möj- lighet att överklaga prövning av behandlingsförslag enligt 10 § tandvårdsförordningen. Upplysningar inhämtades per telefon från tandvårdsdirektören vid tandvårdsnämndens kansli. Därefter anmodades tandvårdsnämnden att inkomma med utredning och yttrande över vad som framförts i anmälningarna. anförde i sitt remissvar följande. Inledningsvis vill nämnden redovisa sin syn på hur den uppfattat rättsläget beträffande ifrågavarande förhandsprövningar. Den s k tandvårdsreformen trädde i kraft från . Genom infö- randet av 8 a § tandvårdslagen (1985:125) fick landstingen bl a ett ansvar att se till att tandvård kan erbjudas dem som har behov av särskilda tandvårdsin- satser som ett led i en sjukdomsbehandling . Enligt 15 a § tredje stycket samma lag gäller för sådan vård bestämmelserna om vårdavgifter i den öppna vården enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Särskilda bestämmelser om sådan tandvård som avses i 15 a tredje stycket tandvårdslagen återfinns i tandvårdsförordningen (1998:1338). I 3 § sist- nämnda förordning finns föreskrifter om tandvård som ett led i sjukdomsbe- handling. I 10 § samma förordning anges att innan en vårdgivare inleder en behandling enligt 3 § skall behandlingsförslaget prövas av det landsting inom vars område patienten är bosatt. Några särskilda bestämmelser om överkla- gande finns inte beträffande denna typ av förhandsprövningar. Före reformen gjordes förhandsprövning av denna typ av behandlingsförslag av försäkrings- kassan. Kassans beslut kunde då överklagas till allmän förvaltningsdomstol. Även i nuvarande förordning (1998:1337) om tandvårdstaxa finns särskilda överklagandebestämmelser beträffande beslut i ärende om förhandsprövning. I förarbetena till tandvårdsreformen (1997/98:112 s 58) framgår av reger- ingens bedömning under rubriken 8.1 Genomförande bl a följande: Förhandlingar bör inledas med företrädare för landstingen vad gäller överfö- randet till landstingen av viss tandvård och kostnadsansvaret för den. Det bör bli uppgift att utarbeta de allmänna råd och föreskrifter som kan behövas. Någon allmän bestämmelse om förvaltningsbesluts överklagbarhet finns inte i förvaltningslagen. Överklagbarheten regleras vanligtvis genom besvärs- bestämmelser i specialförfattningar eller i författningar som mera allmänt gäller en viss myndighets verksamhet. När det gäller beslutsfattande i kom- munal verksamhet skiljer man på formella beslut i kommunallagens (KL:s) mening och på ren verkställighet. Kommunala beslut går att överklaga genom laglighetsprövning (10 kap KL). verkställighet kan inte angripas genom någon form av besvär. Frågan är vilken typ av beslut landstingens prövningar av behandlingsför- slag utgör. Ärendena har otvivelaktigt karaktären av förvaltningsärenden med inslag av myndighetsutövning mot enskild. Några särskilda besvärsbestäm- melser saknas emellertid varför det inte går att angripa ett landstings avgö- rande genom förvaltningsbesvär. Återstår hur ärendena skall ses ur ett kom- munalrättsligt perspektiv. Enligt tandvårdsnämndens mening är det inte troligt att lagstiftarens intentioner varit att ärendena skall avgöras genom kommu- nala beslut. Att anföra kommunalbesvär i den här typen av ärenden synes inte vara ändamålsenligt eftersom någon lämplighetsprövning inte kan göras och något nytt beslut inte kan sättas i ett upphävt besluts ställe. Därtill är ärendena starkt knutna till enskilda individer vilket också gör dem olämpliga att hante- ras som kommunala beslut. Kommunala beslut kan som bekant överklagas inte enbart av den beslutet angår utan av samtliga kommun- eller landstings- medlemmar. I den till JO tidigare ingivna promemorian har regionkontoret särskilt belyst reformens konsekvenser beträffande möjligheten att överklaga förhandsprövningar. Vid regionkontorets kontakter med har besked lämnats att betraktar förfarandet som verk- ställighet. har såvitt tandvårdsnämnden känner till inte utar- betat några föreskrifter eller allmänna råd om hur man skall lösa den aktuella problematiken. Mot bakgrund härav anser tandvårdsnämnden att den haft fog för att betrakta förhandsprövningarna som ren verkställighet. I detta samman- hang bör också särskilt kommenteras vad anmälaren framfört om besvärshän Besvärshänvisning lämnas i överklagningsbara förvaltningsärenden. Saknas författningsreglerade besvärsregler kan besvärshänvisning inte göras. När det gäller kommunala beslut lämnas aldrig besvärshänvisning. Generella bestämmelser om laglighetsprövning finns i kommunallagen. Allmänt om handläggningen hos tandvårdsnämndens kansli Förhandsprövningarna görs av tandvårdsdirektören som biträds av för ända- målet kontrakterad sakkunnig expertis. finns en bedömnings- tandläkare. Dessutom finna fyra bedömningskonsulter att tillgå om bedöm- ningarna kräver ytterligare sakkunskap. Tandvårdsdirektören har i egenskap av högste tjänsteman också varit den som gentemot sökandena ansvarat för prövningarna. tar inte upp enskilda ärenden av denna karaktär, utan de handläggs på tjänstemannanivå. De till ansökningarna bifogade medicinska utredningarna prövas mot de i 3 § tandvårdsförordningen uppställda villkoren. Förordningen gör en tydlig uppräkning av vilken typ av tandvårdsbehandling som berättigar till lägre avgift. Till följd härav är merparten av ansökningarna rutinärenden i vilka bedömningarna är förhållandevis enkla. Behov av särskilda interna föreskrif- ter har därför inte ansetts föreligga. är som ovan nämnts medveten om de begränsade be- svärsmöjligheter som reformen fört med sig. Nämnden har därför på eget initiativ utarbetat en praxis för hanteringen av de ärenden i vilka sökandena varit missnöjda med beslutet. Denna praxis är mycket enkel och innebär att samtliga som begär en ny bedömning får en sådan. I vissa fall har sökandena kommit in med kompletterande utredning vilket lett till att det ursprungliga negativa beskedet har ändrats till ett positivt. har ca 2 500 förhandsprövningar handlagts av tandvårds- nämnden. av dem har resulterat i ett negativt besked till sökanden. Detta är enligt nämndens uppfattning en rimlig bifallsfrekvens som är i nivå med andra landsting. Eftersom utgången av ärendena har ekonomisk betydel- se för de sökande ligger det dock i sakens natur att merparten av de som inte fått bifall är missnöjda. har begärt att få ta del av de bedömningar som inte bifallits och dessa har avidentifierats. Arbetet med detta har varit omfat- tande med hänsyn till sekretessen för personerna i denna grupp. Originalen har först kopierats och sedan har en omsorgsfull överstrykning gjorts för att inga personuppgifter ska lämnas ut. Erbjudande till L.Z. om att komma till nämndens kansli har lämnats i brev . Något svar på erbjudandet har ej kommit. 1.Ansökan om förhandsbesked inkom till tandvårdskansliet . Ansökan och bifogade utredning visade vid en första bedömning att förutsätt- ningar för bifall inte fanns. Behandlande tandläkare lämnades skriftligt be- sked om bedömningen . 2.Tandläkaren kompletterade sin ursprungliga ansökan angående L.Z. med nytt medicinskt underlag . 3.Vid en ny prövning av L.Z:s ansökan gjordes bedömningen att inte heller det nya underlaget visade att han uppfyllde kraven för att bestämmelserna om vårdavgifter i den öppna hälso- och sjukvården skulle tillämpas. Tandläkaren lämnades därefter både ett muntligt och ett skriftligt besked om bedömningens utgång. Sammanfattningsvis kan konstateras följande. Nämnden medger att tand- vårdsreformen inneburit begränsningar i enskildas rätt att föra talan mot vissa kategorier av förhandsprövningar. Detta faktum kan dock inte läggas tand- vårdsnämnden till last. Innebär begränsningen ett reellt problem är det enligt nämndens mening lagstiftarens sak att finna en lösning på det. anser sig ha gjort vad den har kunnat för att tillgodose de enskildas rätt i dessa frågor. Beträffande handläggningen av L.Z.s ärende kan sägas att det prövats utifrån samma förutsättningar som andra ärendet och att han, i motsats till vad han själv uppger, fått en andra bedömning efter att han begärt det. I beslut anförde JO följande. Den rättsliga regleringen angående förutsättningarna att få tandvård enligt de avgiftsbestämmelser som gäller för öppen hälso- och sjukvård har redovisats i tandvårdsnämndens yttrande till JO. Nämnden har även redogjort för tand- vårdsreformens konsekvenser vad gäller rätten att genom s.k. förvaltningsbe- svär överklaga sådana s.k. förhandsbesked som det här är fråga om. Beträf- fande dessa frågor nöjer jag mig med att hänvisa till nämndens framställning. Möjligheten att överklaga för laglighetsprövning Som framgått saknas rätt för en part att hos högre instans genom s.k. förvalt- ningsbesvär föra talan mot ett negativt besked efter en prövning av ett be- handlingsförslag enligt 10 § tandvårdsförordningen. Detta innebär att en full- ständig överprövning av tandvårdsnämndens avgörande inte kan ske. Frågan är då om prövningen av behandlingsförslaget utmynnar i ett sådant beslut som varje medlem av kan överklaga enligt bestämmelserna om laglighetsprövning i 10 kap. kommunallagen (1991:900). En grundläggande förutsättning för att denna väg skall stå öppen är att det föreligger ett kom- munalt beslut. Beslutet skall i föreskriven ordning ha dokumenterats i ett protokoll och justerats. Möjligheten till laglighetsprövning har begränsats genom att talan mot beslut av rent förberedande eller rent verkställande art som fattas av en nämnd (eller på nämnds vägnar av en delegat) inte är tillåten (10 kap. 2 § 2 kommunallagen). Behandlande tandläkares begäran om bedömning av behandlingsförslaget synes ske på ett av upprättat formulär. Formuläret innehåller avsnitt om planerad behandling, bedömningstandläkarens utlåtande och be- slut. Beslutsavsnittet består av tre rutor, Faktura avseende ovan specificerade åtgärder och pris kommer ej att godkännas, Faktura avseende ovan specifi- cerade åtgärder och pris kommer att godkännas samt Faktura avseende ovan specificerade åtgärder och pris kommer att godkännas med begräns- ningar. I den av upprättade promemorian anges att det inte är fråga om några formella beslut utan endast besked om under vilka förutsätt- ningar en faktura kommer att attesteras. Ett sådant besked är enligt promemo- rian inte att betrakta som ett beslut i kommunallagens mening och går inte att överklaga. Promemorian synes ha upprättats efter det att Landstingsförbun- dets inställning i frågan efterhörts. Enligt vad som inhämtats av tandvårdsnämnden tar nämnden inte upp en- skilda ärenden såvitt här är i fråga, utan de handläggs på tjänstemannanivå. Det är tandvårdsdirektören som ombesörjer prövningarna. rens beslut har inte upptagits i protokoll vid något nämndssammanträde och inte heller fattats i enlighet med delegation. Konsekvensen av denna hand- läggning är att det således blir fråga om ett sådant tjänstemannabeslut som inte kan bli föremål för laglighetsprövning. har i remiss- svaret upplyst att den betraktat förhandsprövningarna som ren verkställighet. Att ett ställningstagande enligt 10 § tandvårdsförordningen inte skulle gå att överklaga vare sig genom förvaltningsbesvär eller för laglighetsprövning är i och för sig i linje med vad som i övrigt gäller på hälso- och sjukvårdens område. Det torde emellertid stå klart att genom den behandlande tandläka- rens begäran om en prövning av ett behandlingsförslag uppkommer ett ärende hos nämnden, något som också direkt framgår av 11 § tandvårdsförordningen. Det är också utan tvekan så att tandvårdsdirektörens ställningstagande efter eventuell begäran om komplettering eller liknande är ett beslut enligt vilket ärendet avgörs och avslutas hos nämnden. Av remissvaret framgår att tandvårdsdirektören vid sin prövning biträds av en bedömningstandläkare. Därutöver finns sakkunnig expertis att tillgå om bedömningarna skulle kräva ytterligare sakkunskap. Detta innebär att pröv- ningen innefattar ett sådant tydligt inslag av självständigt ställningstagande att den i princip inte kan anses vara av rent verkställande art. Det är mot den bakgrunden mycket som talar för att landstingen, i enlighet med kommunallagens bestämmelser, har att meddela formliga beslut efter prövningar av behandlingsförslag. Huruvida ett sådant beslut kan överklagas för laglighetsprövning är ytterst en fråga för domstol att pröva. Jag kan bara konstatera att den laglighetspröv- ning av beslut som kan ske enligt 10 kap. kommunallagen endast kan leda till att beslutet i fråga upphävs. Jag delar därmed tandvårdsnämndens uppfattning att laglighetsprövning i den här typen av individanknutna ärenden framstår som mindre ändamålsenlig. Jag kan sammanfattningsvis konstatera att det måste anses råda oklarhet om hur prövningarna enligt 10 § tandvårdsförordningen skall behandlas i formellt hänseende. Jag finner därför inte anledning att rikta någon kritik mot , , för det sätt på vilket nämnden har valt att tillämpa de i ärendet aktuella bestämmelserna. Jag vill i denna del avslutningsvis nämna att på uppdrag av regeringen gjort en uppföljning av landstingens tandvård enligt tandvårdslag och tandvårdsförordning. Uppföljningen publicerades i en rapport (Uppföljning av landstingens tandvård enligt tandvårdslag och tand- vårdsförordning). Regeringen tillkallade en särskild utredare med uppdrag att göra en samlad utvärdering av det reformerade tandvårdsstö- det och vid behov föreslå förändringar (Dir. 2000:65). Av direktiven framgår att utredaren skall se över bl.a. bestämmelserna om tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling och hur de tillämpas samt vid behov föreslå förändring- ar. Utredningen beräknas avsluta sitt arbete . Jag finner skäl att sända en kopia av detta beslut till för kännedom. har gjort gällande att nämnden inte omprövar sina beslut enligt de rutiner som nämnden själv fastställt. Han har i denna del särskilt hänvisat till en skri- velse av tandvårdsnämndens ordförande i vilken tand- vårdsnämnden föreslås besluta att en eventuell omprövning av behandlings- förslag skall ske i en utökad krets av tjänstemän kring tandvårdsdirektören. beslutade enligt protokollsutdrag i enlighet med förslaget. har enligt remissvaret också utarbetat en praxis för hanteringen av de ärenden i vilka sökandena varit missnöjda med beslutet. Samtliga som begär en ny bedömning får enligt nämnden en sådan. Nämnden har angett att L.Z:s tandläkare lämnats ett skriftligt besked om utgången av omprövningen. JO:s huvuduppgift är att granska att myndigheter och andra som står under JO:s tillsyn följer lagar och andra författningar i sin verksamhet. i förevarande fall följt sina egna rutiner är således inte en fråga för JO. Jag vill i denna del något kommentera den språkliga utformningen av skri- velsen/beslutet . I skrivelsen finner tandvårdsdirektören att det insända underlaget är otill- räckligt för en bedömning. Detta uttryckssätt ger anledning till vissa fråge- tecken, nämligen om nämnden därmed ansåg att L.Z:s ärende var avslutat eller om det var fråga om en begäran/upplysning om att komplettering måste ske innan en omprövning över huvud taget kunde göras. Jag vill därför fram- hålla att det är väsentligt att en myndighet i möjligaste mån uttrycker sig på ett sätt som inte ger utrymme för missförstånd. Handläggningen av framställningen om utlämnande av handlingar Grundläggande regler om allmänna handlingars offentlighet finns i 2 kap. tryckfrihetsförordningen (TF), vilket även primärt reglerar frågan om utläm- nande av allmän handling. En handling är enligt 3 § allmän, om den förvaras hos myndighet och enligt 6 eller 7 § är att anse som inkommen till eller upp- rättad hos myndighet. Enligt 12 § skall en allmän handling, som får lämnas ut, på begäran genast eller så snart det är möjligt på stället utan avgift tillhan- dahållas den som önskar ta del av den. Av 13 § framgår vidare att den som önskar ta del av en allmän handling även har rätt att mot fastställd avgift få avskrift eller kopia av handlingen till den del den får lämnas ut. En sådan begäran skall behandlas skyndsamt. JO har i ett flertal beslut uttalat att inne- börden härav är att besked i en utlämnandefråga normalt bör lämnas som begäran gjorts. Någon eller några dagars fördröjning kan dock godtas om en sådan fördröjning är nödvändig för att myndigheten skall kunna ta ställning till om den efterfrågade handlingen är allmän och offentlig. Härtill kommer att ett visst dröjsmål är ofrånkomligt om framställningen avser eller fordrar genomgång av ett omfattande material. Om en framställ- ning om att få ta del av en handling inte kan tillmötesgås fullt ut, skall den som begär handlingen underrättas härom. begärde i en skrivelse som inkom till tandvårdsnämnden att erhålla kopior av samtliga förhandsbesked som innefatta- de avslag . besvarade tandvårdsdirektören framställan på så sätt att upplysning gavs om att hans begäran omfattade 230 ärenden samt att handlingarna måste avidentifieras på grund av sekretess och att handläggningen därför skulle komma att ta tid. Han ombads kontakta nämndens kansli för det fall han vidhöll sin begäran. begärde i ett brev som inkom till nämnden att han skulle få ta del av handlingarna på plats. I en skrivelse upplyste tand- vårdsdirektören på nytt om att handlingarna måste avidentifieras och L.Z. ombads därför att kontakta kansliet för överenskommelse om tid och plats för tillhandahållande av handlingarna. framförde i en skrivelse som inkom till nämnden att han önskade att all kommunikation skulle ske skriftligt och att han därför avvaktade skriftligt besked om när handlingarna var tillgängliga. Enligt remissvaret gavs L.Z. i skrivelse erbjudande om att komma till nämndens kansli. Även med beaktande av att handläggningen av L.Z:s framställning var ar- betskrävande, framstår den tid som förflöt från det att framställningen gjordes till det att handlingarna tillhandahölls som alltför lång. Med det påpekandet lämnar jag frågan. Handläggningen av begäran om att nämnden skulle pröva tandvårdsärendet Enligt 4 § förvaltningslagen skall varje myndighet lämna upplysningar, väg- ledning, råd och annan sådan hjälp till enskilda i frågor som rör myndighetens verksamhetsområde. Frågor från enskilda skall besvaras . Det är myndigheten, inte den enskilde befattningshavaren, som enligt den nämnda bestämmelsen åläggs skyldighet att ge den enskilde service. Service- skyldigheten är inte obegränsad. Myndigheten avgör själv i vilken utsträck- ning som hjälp skall lämnas och på vilket sätt svar på frågor skall ges. Någon form av svar bör dock normalt utgå och svaret får inte dröja längre än nöd- vändigt. Av utredningen här framgår att L.Z. i en skrivelse som inkom till nämnden begärde bl.a. att hans ärende skulle prövas av nämnden. besvarades hans skrivelse av tandvårdsdirektören. Det saknas således anledning att rikta någon kritik mot handläggningen i denna del. i övrigt har anfört föranleder inte någon åtgärd eller något uttalande av mig. Fråga om förutsättningarna för enhet inom hälso- och sjukvården att kvarhålla en patient som är föremål för vård enligt lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall, LVM (Dnr 4453-2000) enligt 13 § LVM. Handläggaren vid stadsdelsförvaltning i , , begärde att i skulle föra F.J. till Östfora behandlingshem efter avgiftning på akuten vid Mariapo- likliniken. till kliniken genom polisens försorg. upplystes om att undersökande läkare låtit F.J. lämna enheten eftersom han motsatte sig vård. framförde i en anmälan till JO klagomål mot Mariapoliklini- ken (numera Mariaenheten) vid . Han klagade på att läkare vid akutmottagningen underlåtit att kvarhålla F.J. vid vårdenheten som behövts för att säkerställa att han kunde föras över till Öst- fora behandlingshem. Anmälan remitterades till Produktionsstyrelsen vid för utredning och yttrande. Produktionsstyrelsens stab har överlämnat ett yttrande av verksamhetschefen och sektionschefen . I remissvaret framförs bl.a. följande. 001122 gjordes ånyo en LVM-anmälan avseende J. av doktor , Åsö Vårdcentral. Vid hembesök av LVM-handläggare uppgav J. att han ämnade uppsöka för en LVM- undersökning. Detta skedde dock ej. 001123 utfärdades därför polishandräck- ningsbegäran för att föra pat till läkarundersökning på . 001213 inkom J. med polis för LVM-undersökning. Provsvar förelåg re- dan, och visade liksom tidigare TPK 7 och tydliga tecken på allvarlig lever- sjukdom. Således fanns starkt medicinskt stöd för behovet av vård enl. LVM. Detta dokumenterades och meddelades i ett utförligt läkarintyg, som utfärdades av jourhavande läkare på . erbjöds J. inläggning, men vägrade detta. I detta läge förelåg inte någon laglig grund att vårda patienten utan hans samtycke. P.g.a. det allvarliga somatiska tillståndet skrev däremot ansvarig överläkare till handläggare att behov även förelåg av omhändertagande enl. 13 § LVM. 001214 fattades 13 § beslut av socialnämnden. J. skulle efter avgiftning fö- ras till Östfora behandlingshem. 001216 fann polis och handläggare . i hans hem. 001220 infördes J. av polis tillsammans med handläggare till . Inför detta togs ingen kontakt med vår klinik för att förbereda omhändertagandet. Således fanns ingen möj- lighet att diskutera den situation, inte helt osannolik med hänsyn till beskrivna tidigare erfarenheter med patienten, att denne inte skulle acceptera att vårdas hos oss. Detta borde självklart skett mot bakgrund av erfarenheterna 1998, då J. via häkte fick föras direkt till behandlingshem för LVM-vård, och endast därefter, under bevakning, kunde erhålla den somatiska behandling som även då var hans främsta sjukvårdsbehov. Efter att 001220 ha infört J. till vår klinik kvarstannade inte medföljande polis och socialtjänsthandläggare. När läkarundersökning genomfördes strax därpå framgick att J., ej helt oväntat, motsatte sig vård på samma sätt som . Någon indikation för vård enligt LPT förelåg ej då patienten inte hade någon allvarlig psykisk störning, ett grundrekvisit. Både jourhavande läkare och ansvarig överläkare försökte övertala J. att lägga in sig frivilligt. När detta ej var framgångsrikt beslöts att efterfölja J:s absoluta vilja att lämna mottagningen. I anmälan hävdas att sjukvården skulle ha brustit genom att inte hålla kvar patienten mot hans vilja, enl. 24 § LVM. Anmälan tycks basera sig på en bristande kännedom om såväl lagstiftning som praxis. 24 § lyder: Paragrafens första stycke anger att en prövning skall göras om förutsättning- arna för sjukhusvård är uppfyllda. En sådan prövning måste rimligen innefatta en diskussion med den berörda sjukvårdsinrättningen. Ingen sådan diskussion fördes med vår klinik i det aktuella fallet. Häri ligger grundproblemet. Hade en sådan diskussion kommit till stånd hade det nämligen varit uppenbart, på basen av tidigare erfarenheter med patienten, att förutsättningar för vård hos oss knappast var uppfyllda, och endast skulle bli det om behandlingen skedde under bevakning, arrangerad inom ramen för LVM-vården. I paragrafens tredje stycke anges vidare att verksamhetschefen (normalt dennes delegat, ansvarig överläkare; vår anmärkning) får besluta att miss- brukaren skall hindras att lämna sjukhuset .... Detta är den s.k. retentionsrätten. Lagstiftarens ordval är i detta sammanhang helt entydigt. Får anger en möjlighet, men kan aldrig innebära ett tvingande krav på verk- samhetschefen eller delegaten att kvarhålla patienten. I detta sammanhang är gällande praxis av intresse. har nämligen rekommenderat sina medlemmar att över huvud taget inte utöva retentionsrätten. Detta baseras på följande övervägande: Ha- wai-deklarationen tillåter tvång inom psykiatrisk vård endast på basen av psykisk sjukdom.