frsrdg · GQ04RR9 · 2003-01-01 00:00:00 — Med tvång och god vilja - vad gör ? 2002/03 RR9 Inledning revisorer har på socialutskottets initiativ granskat . Granskningen är inriktad på tre övergripande och sinsemellan sammanhängande områden: kvaliteten i behandlingen, forskning och utvecklingsarbete samt uppföljning och kontroll av verksamheten. Resultaten av granskningen har redovisats i rapporten /03:1 Med tvång och god vilja - vad gör ?. Rapporten finns i bilaga 1 till denna skrivelse. Rapporten har remissbehandlats. En sammanfattning av remissvaren finns i bilaga 2. I det följande redovisar revisorerna en sammanfattning av rapporten samt sina slutgiltiga överväganden med anledning av granskningen. Staten tog över ansvaret för tvångsvården av unga med sociala problem och av missbrukare 1993, då (SiS) bildades. Kommuner och landsting hade tidigare ansvarat för vården. Syftet med förstatligandet var att skapa ett mer differentierat vårdutbud och adekvat vård till de mest utsatta grupperna. Man ville även åstadkomma en bättre överblick över vården. SiS ska följa upp resultatet av vården, kontrollera verksamheten, ansvara för personalutbildning och metodutveckling samt bedriva forsknings- och utvecklingsarbete. SiS centralt har det samlade ansvaret för utbildning, forskning och utveckling av vården. De enskilda institutionerna ska dock ansvara för planering av den omedelbara vården och vårdinnehållet. SiS består av 34 institutioner för vård av unga enligt LVU, 14 institutioner för vård av missbrukare enligt LVM samt ett centralt huvudkontor. Verksamheten kostade då ungefär 2 000 personer var intagna på SiS institutioner. Revisorerna konstaterar att bildandet av SiS har inneburit förbättringar i många avseenden. Delar av verksamheten är tydligare reglerad än vad den var under den kommunala huvudmannen, dokumentationen av vården har förbättrats och många institutioner har fått mer resurser till utbildning och utvecklingsprojekt. SiS har dock begränsade möjligheter att lyckas med sitt huvudsakliga uppdrag. Det beror bl.a. på att målgruppen har svåra problem och att det inte finns något tydligt vetenskapligt stöd för att institutionsvård ger positiva resultat. Missbrukarvård enligt lagen om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) syftar till att motivera missbrukare till fortsatt frivillig behandling. Men effektiviteten i den öppna missbrukarvården är mycket osäker, och det finns inget vetenskapligt stöd för att det går att motivera missbrukare till frivillig behandling under tvång. Tvångsvård är dessutom väldigt dyrt. Institutionerna är i hög grad självständiga enheter och SiS har helt delegerat ansvaret för behandlingens innehåll och utformning till institutionscheferna. Revisorerna påpekar att SiS är en myndighet och att det samlade ansvaret för verksamheten vid institutionerna ligger hos myndighetens ledning. SiS har inte tagit ställning till vilka metoder som bör användas, trots att det finns empiriskt stöd för att vissa metoder inom institutionsbehandling ger positiva effekter medan andra ger inga eller negativa effekter. SiS vill inte ge några riktlinjer eller rekommendationer för behandlings- och motivationsarbete utan menar att en mångfald av inriktningar på institutionerna är bra. Revisorerna anser att SiS bör ta ett större ansvar för inriktningen på behandlingen vid institutionerna och vidta mer kraftfulla åtgärder för att den ska bedrivas i enlighet med befintlig kunskap. Det finns stora brister i uppföljningen av vårdens resultat, enligt revisorerna. Målen för verksamheten vid institutionerna är inte uppföljningsbara. SiS vet inte vilket resultat vården ger och regeringen ställer inte heller några krav på att SiS ska redovisa resultatet av vården. Sekretesslagen gör det dessutom svårt för SiS att följa upp vården. En granskning av alla behandlingsplaner som fanns inlagda i SiS datasystem visade att en tredjedel av alla intagna saknar behandlingsplan, trots att de varit intagna i en månad eller mer. De granskade behandlingsplanerna hade dessutom många brister, bl.a. saknades uppgifter om uppföljning av vården i de flesta av planerna. SiS bedriver tillsyn över sin egen verksamhet. Institutionerna förväntas åtgärda påtalade brister självmant efter tillsynsbesök, och ska vid allvarliga brister rapportera om vidtagna åtgärder. Sanktioner är ovanliga. Resultatet av tillsynen finns inte sammanställt. Revisorerna anser att den nuvarande organisationen för tillsyn innebär ett trovärdighetsproblem. Remissinstanserna instämmer i huvudsak med revisorernas överväganden och förslag. är den enda remissinstans som tar direkt avstånd från något förslag. vid anser att utredningen utförts på ett kvalificerat sätt och att rapporten frilagt en rad centrala omständigheter med avgörande betydelse för SiS verksamhet. Även institutionen för socialt arbete vid anser att rapporten understryker mycket som är av betydelse för tvångsvården och att rapporten ger en god sammanställning av kunskapsläget. anser att revisorerna lyft fram viktiga aspekter på tvångsvården. har med stor behållning tagit del av revisorernas rapport. Kommunstyrelsen i anser att rapporten är gedigen och instämmer till fullo i slutsatser och förslag. och (juridiska fakultetsnämnden) anser att om barnets rättigheter borde ha uppmärksammats i rapporten. i anser även att granskningen borde ha omfattat verksamheten enligt lagen om verkställighet av sluten ungdomsvård (LSU). Flera av remissinstanserna poängterar att en fungerande uppföljning och eftervård är nödvändig för att uppnå positiva resultat av institutionsvård. i samhället () och konstaterar att det finns stora brister i eftervården till både ungdomsvården och LVM-vården. För att förbättra eftervården krävs bl.a. bättre samordning mellan olika huvudmän, enligt och . Se över utformningen av LVM Målen med LVM-vården är att bryta ett destruktivt missbruk och att motivera till fortsatt, frivillig behandling. Revisorerna konstaterar i rapporten att det inte finns någon kunskap om i vilken grad målet om att motivera till frivillig behandling uppfylls. Den kunskap som finns tyder dock på mycket begränsad måluppfyllelse. Tvångsvård på institution är dessutom väldigt dyrt. Revisorerna pekar på tre skäl att se över den nuvarande utformningen av LVM: Det saknas vetenskapligt stöd för att det är möjligt att motivera missbrukare till frivillig behandling under tvång. Den öppna missbrukarvården varierar mycket i kvalitet. LVM innebär att människor kan tvingas att ägna åt att försöka bli motiverade till en behandling vars effektivitet är mycket osäker. har en internationellt sett långtgående lagstiftning för tvångsvård av missbrukare. Revisorerna föreslår i rapporten att regeringen får i uppdrag att se över utformningen av lag (1988:890) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM). Översynen bör ge besked om det är lämpligt att begränsa tvångsvårdens mål till att bryta ett destruktivt missbruk och etablera kontakt mellan missbrukare och behandlingspersonal samt att begränsa tvångsvårdens tidsmässiga omfattning. , (), (), , , och stöder revisorernas förslag. () och framhåller att förslaget är mycket viktigt. () har ingen erinran mot förslaget men konstaterar att det pågår en översyn av tillämpningen av LVM. Enligt JO är det önskvärt att den sittande utredningens förslag angående rättssäkerhet inte senareläggs på grund av nya omfattande utredningsuppgifter. Justitiekanslern har inte någon erinran mot revisorernas förslag. , och anser att revisorernas förslag bör kunna bearbetas i den sittande utredningen av tillämpningen av LVM. (SiS) anser att tiden inte är mogen för att begränsa tvångsvårdens syfte eller tidsmässiga omfattning. skulle det kunna leda till att fler missbrukare blir föremål för vård enligt LVM vid ett större antal tillfällen, enligt SiS. för alkoholmottagningar () är tveksam till om det vore lämpligt att begränsa omhändertagandetiden vid LVM. anser att det behövs mera underlag än vad som framgår i rapporten för att ha synpunkter kring konsekvenserna av en förändrad LVM-lagstiftning. Revisorerna anser att en översyn av utformningen av LVM avseende tvångsvårdens mål och tidsmässiga omfattning behövs. Vårdformen innebär ett allvarligt ingrepp i den personliga integriteten. Det finns inget stöd för att tvångsvård enligt LVM leder till ökad behandlingsmotivation hos de intagna klienterna. Revisorerna anser att remissyttrandena inte har gett skäl att ändra övervägandena från rapporten. Revisorerna anser att en ny utredning bör tillsättas för uppgiften. Den sittande utredningen har i uppdrag att se över tillämpningen av LVM. Uppdraget ska redovisas . Att ge denna utredning ett tilläggsdirektiv med andra utgångspunkter i slutet av den ursprungliga utredningstiden skulle inte vara ett bra sätt att starta den förutsättningslösa utredning som behövs, enligt revisorernas mening. att regeringen får i uppdrag att se över utformningen av lag (1988:890) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM). Översynen bör ge besked om det är lämpligt att begränsa tvångsvårdens mål till att bryta ett destruktivt missbruk och etablera kontakt mellan missbrukare och behandlingspersonal samt att begränsa tvångsvårdens tidsmässiga omfattning. En utredning i frågan bör tillsättas när den sittande utredningen om tillämpningen av LVM har redovisat sitt uppdrag. Tydligare styrning av behandling Institutionerna är i hög grad självständiga enheter och institutionscheferna ansvarar för behandlingens innehåll och utformning. SiS har inte tagit ställning till vilka metoder som bör användas, trots att det finns empiriskt stöd för att vissa metoder inom institutionsbehandling ger positiva effekter medan andra ger inga eller negativa effekter. SiS vill inte ge några riktlinjer eller rekommendationer för behandlings- och motivationsarbete utan menar att en mångfald av inriktningar på institutionerna är bra. Revisorerna påpekar att SiS är en myndighet och att det samlade ansvaret för verksamheten vid institutionerna ligger hos myndighetens ledning. Revisorerna anser att SiS bör ta ett större ansvar för inriktningen på behandlingen vid institutionerna och vidta mer kraftfulla åtgärder för att den ska bedrivas i enlighet med befintlig kunskap. Revisorerna motiverar detta med tre skäl: det är i linje med intentionerna bakom bildandet av en central huvudman för institutionerna, det minskar utrymmet för godtycke om vilken typ av behandling som är lämplig att bedriva och det skyndar på processen att omvandla ny kunskap till praktiskt handlande. Revisorerna föreslår i rapporten att regeringen i SiS instruktion förtydligar SiS övergripande ansvar för behandlingen vid institutionerna och förtydligar SiS mandat att styra institutionernas behandlingsinriktning. , (), (), (), (juridiska fakultetsnämnden), (), , , , kommun, , , , i samhället () samt för alkoholmottagningar () stödjer revisorernas förslag. anser att SiS tydligt bör markera vilka behandlingsalternativ som är att föredra utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet. SBU skriver att de starkt stödjer förslaget vad gäller missbrukarvården. Att inte genomföra råd och anvisningar hur behandling ska ske är alltför passivt, anser SBU. Åsikten att individualiserad vård innebär att man fritt och utan kontroll kan pröva metoder utgör ett underkännande av direktivet SiS anslutit sig till om att vården ska ske i enlighet med beprövad erfarenhet och vetenskap, menar SBU. anser att det är angeläget att SiS ledning tar ansvar för att institutionerna arbetar efter metoder som har stöd i vetenskap och beprövad erfarenhet. kommun instämmer i revisorernas kritik mot SiS och konstaterar utifrån konkreta erfarenheter att behandlingsresultaten är klena, i vissa fall obefintliga. anser att förslaget bör kompletteras så att SiS ansvar för ungdomarnas utbildning tydliggörs. anser även att SiS centralt bör ta ett tydligare ansvar för att den personal som arbetar på institutionerna har utbildning och fallenhet för uppgiften. och konstaterar att ett tydligare mandat för SiS skulle underlätta samarbetet mellan landsting och kommuner. anser att instruktionen även bör kompletteras så att samverkansskyldigheten mellan SiS och kommunerna blir tydlig. (SiS) anser att ledningen har tagit sitt ansvar för behandlingens inriktning, innehåll och kvalitet. SiS menar att ledningen styr de enskilda institutionerna genom direktiv från huvudkontoret och hänvisar även till interna råd och riktlinjer, policydokument om etiska regler, m.m. Vad gäller behandlingsinnehåll tillämpar SiS målstyrning. SiS pekar på att institutioner och avdelningar i ett flertal fall fått ändrat uppdrag. SiS menar dock att det är klokt att låta institutionsledning och personal ha stort inflytande över det dagliga livet vid institutionerna och behandlingens utformning. Val av behandlingsmetod styrs av den inriktning som varje institution och avdelning har samt av behov och önskemål. Remissinstanserna stödjer revisorernas förslag. Den enda remissinstans som invänder mot förslaget är , som hävdar att myndigheten redan tar sitt ansvar. De insatser och styrdokument som SiS framhåller finns redovisade i rapporten. I granskningen framkom att ytterst få institutioner fått synpunkter eller uppdrag från SiS centralt angående den behandling de bedriver. Revisorerna vill erinra om att institutionernas målgrupper ofta är relativt oprecist definierade och omfattar en stor del av de klienter och ungdomar som är aktuella för tvångsvård. En institutions målgrupp ger dock inte i sig någon tydlig vägledning om vilka metoder som bör användas, oavsett hur väldefinierad den är. Revisorerna anser, bl.a. med stöd av SBU, att individualiserad vård inte står i motsättning till tydligare styrning. Revisorerna finner inte anledning att ändra sitt förslag. att regeringen i SiS instruktion förtydligar SiS övergripande ansvar för behandlingen vid institutionerna och förtydligar SiS mandat att styra institutionernas behandlingsinriktning. Implementering av forskningsresultat i praktiken Revisorerna anser inte att SiS har lyckats med sitt uppdrag att bidra till implementering av forskningsresultat till praktisk tillämpning. SiS insatser i form av ekonomiskt stöd till vissa utvecklingsprojekt och utbildningar är inte tillräckliga. För att institutionerna ska kunna implementera forskningsresultat i praktiken måste de veta vilka metoder och arbetssätt som faktiskt har stöd i forskningen, konstaterar revisorerna i rapporten. SiS bör ta tydlig ställning för metoder och arbetssätt som har vetenskapligt stöd, enligt revisorerna. Förslaget i rapporten är att SiS får i uppdrag att utveckla sina insatser för att underlätta för institutionerna att implementera metoder som har vetenskapligt stöd. , (), (), (), (), , , , kommun, , i samhället () och för alkoholmottagningar () instämmer i förslaget. delar revisorernas uppfattning men påpekar att problemet med brist på vetenskapligt stöd är generellt inom socialt arbete. För att kunna åstadkomma förbättringar på området krävs integration mellan forskning, högre utbildning och praktik. Detta kräver resurser som inte finns tillgängliga hos huvudmännen, skriver . () föreslår att en internationell grupp av forskare ombeds att granska den forskningsverksamhet som bedrivs av . Flera svenska forskningsinstitutioner har inbjudit internationellt erkända forskare för att granska den forskningsverksamhet som bedrivits, enligt SBU. En sådan granskning av SiS forskningsverksamhet skulle kunna stimulera forskning och utveckling och därigenom komma verksamheten till godo, anser SBU. () anser att det finns anledning att rikta tydligare kritik än vad revisorerna gör mot SiS brister i att implementera metoder som har vetenskapligt stöd. Institutionen anser även att man bör se över den målsättning som forskningen vid SiS har. instämmer i revisorernas förslag men påpekar även att en positiv utveckling har skett inom SiS . kommun anser det särskilt angeläget att den egna forskningen får klara avtryck i verksamhetsutvecklingen. Kommunen anser dock att det finns anledning att ifrågasätta i vilken utsträckning SiS själv ska utvärdera och bedriva forskning om sin egen verksamhet. (SiS) anser att en långsiktig och hållbar kvalitetsutveckling bäst kommer till stånd om institutionerna stimuleras att själva leda utvecklingsarbetet. SiS hänvisar till arbete som gjorts och som planeras för att professionalisera vården. SiS planerar ökad kunskapsförmedling ge nom utbildningar, seminarier och nätverk etc. SiS ska även inrätta ett särskilt behandlingsråd med uppgift att stödja och förankra en kunskapsbaserad vård och behandling. Nya stödformer till utvecklingsprojekt ska införas. En mer detaljerad styrning och kontroll från huvudkontorets sida än detta skulle kräva en kraftigt förstärkt organisation som är mer distanserad från det praktiska behandlingsarbetet, menar . Revisorerna får stöd för sitt förslag hos remissinstanserna. invänder dock mot förslaget. Att utveckla verksamheten i enlighet med vetenskapligt stöd är delvis en fråga om resurser, vilket och påpekar i remissvaren. Men det är även en fråga om att mer målmedvetet utnyttja de resurser som står till förfogande. Revisorerna anser att SiS har saknat tydliga mål för vad FoU-medlen ska leda till och en strategi för hur medlen kan ge störst effekt. Revisorerna kan inte bedöma vilken betydelse det planerade arbete som SiS redogör för kommer att få för hur forskningsresultat implementeras i verksamheten. Delar av det planerade arbetet förefaller dock likt det arbetssätt SiS har använt. SiS har ett uppdrag att verka för att forskningsresultat implementeras i praktiken. SiS bör prioritera detta uppdrag. Revisorerna står fast vid det förslag som lades i rapporten. att regeringen ger SiS i uppdrag att utveckla sina insatser för att underlätta för institutionerna att implementera metoder som har vetenskapligt stöd. Det är relativt vanligt förekommande att forskningsinstitutioner vid universitet granskas av oberoende forskare. Forskningsverksamheten som SiS bedriver har inte varit föremål för någon oberoende granskning, även om SiS vetenskapliga råd till viss del granskar enskilda forskningsprojekt. Revisorerna anser att en vetenskaplig och oberoende granskning av SiS forskning bör genomföras. att regeringen tar initiativ till att en internationell grupp av forskare granskar den forskning som SiS initierar och finansierar med avseende på kvalitet och relevans för verksamheten. Revisorerna konstaterar i rapporten att det saknas förutsättningar för mål- och resultatstyrning av institutionsvården. Målformuleringarna för institutionsvården är inte konkreta och det saknas uttalade kriterier för när målen ska anses vara uppfyllda. Revisorerna föreslår att SiS får i uppdrag att kon kretisera målen för verksamheten vid institutionerna och att tydliggöra kriterier för när dessa ska anses vara uppfyllda. (), (), (juridiska fakulteten), , , , , i samhället () och för alkoholmottagningar () ställer sig bakom förslaget. tillstyrker förslaget, men anser inte att det behövs något särskilt uppdrag. Arbetet med att konkretisera mål för verksamheten och tydliggöra kriterier för måluppfyllelse ligger naturligt hos den myndighet som har det övergripande ansvaret för institutionsvården och bör bedrivas kontinuerligt, enligt mening. (SiS) hänvisar till att det pågår ett arbete med att utveckla verksamhets- och kvalitetsmått och att det delvis redovisats i ett dokument till regeringen. Gemensamma mått för varje institution och verksamhetsgren kommer att sammanställas , enligt SiS. Ett resultat är något som uppkommer till följd av en viss handling eller ett visst förlopp. Revisorerna anser att målen för resultatet av vården vid SiS institutioner bör konkretiseras och göras mätbara. SiS hänvisar i sitt yttrande till ett pågående arbete att utveckla verksamhets- och kvalitetsmått som delvis finns redovisat i ett dokument som regeringen fått. I detta dokument finns mått på SiS insatser samt uppfattning om vården, men inga mått på vårdens resultat. Exempel på tänkbara konkreta mål för verksamheten är en minsta andel klienter som ska vara i frivillig behandling efter att LVM avslutats, en minsta andel ungdomar som skrivits ut från behandlingsavdelning som inte ska ha registrerats i kriminalvårdens register efter utskrivning från SiS och en minsta andel som ska ha förbättrat sin utbildning. Revisorerna delar uppfattning att arbetet med att konkretisera mål och tydliggöra kriterier är en del av SiS ansvar och att det inte borde behövas ett uttryckligt uppdrag för att det ska bedrivas. Revisorerna konstaterar dock att det inte finns konkreta mål för verksamheten. Enligt vad som framkommit i diskussioner med representanter för SiS och i det dokument om verksamhetsmått som SiS presenterat för regeringen, kommer SiS pågående arbete inte att resultera i mått på eller specifika mål för behandlingsresultat. Revisorerna anser att det inte finns skäl att ändra förslaget som presenterades i rapporten. att regeringen ger SiS i uppdrag att konkretisera målen för verksamheten vid institutionerna och att tydliggöra kriterier för när målen ska anses vara uppfyllda. Majoriteten av klienterna som skrivs ut från SiS institutioner följs inte upp, och SiS vet inte vad som händer med dem efter institutionsvistelsen. SiS har introducerat system för uppföljning, men dessa är bristfälliga. Bortfallet från uppföljningsintervjuerna är stort och institutionernas behandlingsinsatser noteras bara på en övergripande nivå i SiS dokumentationssystem. Det gör det svårt att dra några slutsatser om samband mellan resultat och behandlingsinsatser. Revisorerna anser att det behövs en betydligt bättre uppföljning av resultatet både av vården som helhet och av olika behandlingsinsatser. En bättre uppföljning skulle öka möjligheten att skilja ut mer effektiva behandlingsmetoder inom SiS och lära av olika institutioners erfarenheter. Revisorerna föreslår i rapporten att SiS får i uppdrag att prioritera uppföljning som leder till bättre kunskap om vårdens resultat samt utveckla uppföljningen så att samband mellan resultat och behandlingsinsatser lättare kan identifieras. En granskning av alla behandlingsplaner som fanns inlagda i SiS datasystem visade att en tredjedel av alla intagna saknar behandlingsplan, trots att de varit intagna i en månad eller mer. De granskade behandlingsplanerna hade många brister i innehåll, bl.a. saknades uppgifter om uppföljning av vården i de flesta av planerna. , (), (), (juridiska fakulteten), (), , , , , i samhället () och () tillstyrker revisorernas förslag. tillägger att det är viktigt att behandlingsplanerna är fullständiga och att resultaten av olika behandlingsmoment dokumenteras i planen samt att SiS kontrollerar att de följs. Behandlingsplanerna bör kunna användas som underlag för en bedömning av olika behandlingsinsatsers effektivitet. (SiS) anser att den långsiktiga uppföljningen av vårdens resultat bör ske genom forskningsinsatser och hänvisar till att myndigheten stödjer forskningsprojekt som avser utvärdering eller uppföljning. SiS menar att ansvaret för en utvärdering av hela vårdkedjans effekter ligger på och att SiS inte kan ta ansvar för uppföljning av behandling som sker efter det att klienten lämnat SiS institutioner. av alla elever på behandlingsavdelning har en behandlingsplan. Detta enligt en enkät till institutionscheferna. Remissinstanserna stöder revisorernas förslag. Statens institutionsstyrelses påpekande att långsiktig resultatuppföljning är en uppgift för forskningen står enligt revisorerna inte i motsättning till förslaget i rapporten. Uppföljning av vårdens resultat är en central uppgift för SiS. Detta framgår tydligt i förarbetena till myndighetens bildande och i myndighetens instruktion. Forskning och metodutveckling är andra viktiga uppgifter för SiS, vilket inkluderar ett ansvar för att följa upp resultatet av olika behandlingsinsatser.