bet · GQ01SFU10 · 2003-05-20 00:00:00 — Det finns en väldigt liten del studierom konsekvenser för den sjukskrivne av att varasjukskriven, alltså egentligen den typ av kunskapsom den sjukskrivande läkaren ska basera sinaställningstaganden på: Ska jag sjukskriva minpatient eller , heltid ellerdeltid? Bland annat det som föreslås i denproposition ni skall ta ställning till..När det gäller har vi tittat på allade här tre grupperna. När det gäller orsaker tillsjukskrivning har vi tittat på studier omrörelseorganens sjukdomar, och det är det jag skaberätta om . Vi har tittat på studier ompsykiatriska diagnoser och hjärt-kärl-diagnoser. Vihar också tittat på den stora delen av studier somär sjukfrånvaro utan diagnos. En väldigt stor del avstudierna tar inte hänsyn till diagnosen.När det gäller rörelseorganens diagnoser har viinkluderat de studier som handlar om rygg- ochnackbesvär vi har fokuserat på den delen och somär publicerade i internationella refereebedömdatidskrifter. Studierna är alltså bedömda av andraforskare internationellt. Vi har inte tagit medtvärsnittsstudier, som inte säger något om orsaker.Vi har inte heller tagit med studier om andra besväroch inte behandlingsstudier.Vi hittade 27 studier som fyllde de kvalitetskravsom vi har satt upp jag vet inte hur många tusenstudier vi har tittat på. När vi har värderat denevidens de 27 studierna har så har vi en fyrgradigskala. När det inte finns evidens beror det intealltid på att det inte finns studier, för iblandfinns det en studie eller två. Men bara en studiekan man inte använda som bevis för någontingforskningsmässigt. En studie som visar någonting ärett tecken på att det här kan vara någonting, men vibehöver flera studier för att kunna säga att dethåller.När det gäller sjukfrånvaro för rygg- ochnackbesvär hittar vi att det finns ett visstvetenskapligt stöd för att högre ålder ger en ökadrisk för både sjukskrivning och förtidspension.Kvinnor har en högre risk för förtidspension i dehär diagnoserna men inte för sjukskrivning. När mandå kontrollerar sådana faktorer som hör ihop medarbetslivet, som hör ihop med andra skillnadermellan män och kvinnor, och tar bort de skillnadernafinns det ingen könsskillnad. Det är ett intressantfynd.Om vi tittar på medicinska faktorer i de studiersom tar upp detta hittar vi att de personer som haren tidigare sjukskrivning, generellt och speciellt ide här diagnoserna, har en högre risk för fortsatteller längre sjukskrivning. De som harsmärtutstrålning i ben, alltså ischias, har högrerisk. De som har specifika diagnoser som det ärrätt få av, för de flesta har ospecifika diagnoser till exempel diskbråck, har högre risk, liksom desom upplever en funktionsnedsättning, alltså självasäger att deras funktion är nedsatt. Det finnsväldigt många fler faktorer som studerats, men vifinner inte evidens för en ökad risk för dem.Om vi tittar på arbetsplatsfaktorer för personersom jobbar med fysiskt tunga jobb eller har enroterad, vriden arbetsställning, som upplever att dehar lågt inflytande på sin arbetssituation, somStaffan pratade om, och lågarbetstillfredsställelse, finner vi att det finnsett visst vetenskapligt stöd för ökad risk försjukskrivning i de här diagnoserna.Lägre risk har de som är på företag med mångaanställda och som har en längre anställningstid,längre än . Det finns också stöd för attarbete med vibrationer inte ger ökad risk, och attsocialt stöd på jobbet inte påverkar sjukskrivning idessa diagnoser. (Bild 30) Om man tittar på de 27 studierna vadgäller kön ser man att i majoriteten av studierna ärde flesta män. Utmärkande för medicinsk forskning istort är att vi har mer kunskap om män än omkvinnor.Flera av dessa studier är gjorda på selekteradegrupper. Man har tittat på personer anställda ivissa branscher, vissa företag eller vissa yrken.Det betyder att resultaten ibland är svåra attgeneralisera till att gälla för alla, förnaturligtvis finns det också en hälsomässigselektion av personer in och ut ur yrken, men dettahar vi inte så mycket kunskap om. Fördelningenbetyder också att vi diagnosmässigt har mer kunskapom ländryggsproblem än om nack- och skulderproblem,eftersom kvinnor oftare lider av detta. Det betyderockså att vi har mer kunskap om personer som jobbari industriarbete, där fler är män, än om personer ivård och omsorg.När det gäller just rörelseorganens sjukdomar villjag lägga till ytterligare en sak. Vi har dåligt medkunskap för att kunna fatta bra beslut på dettaområde. Vi behöver mer kunskap. När det gäller justområdet rörelseorganens sjukdomar har vi sämrekunskap om detta än om andra sjukdomar, till exempelcancer och hjärtinfarkt, som nämnts några gånger.Patienter med den här typen av problem hamnar oftarei den situation som framgår av den bild som jagvisar upp. Det är svårt att sätta diagnos. Det ärväldigt få som får en diagnos när de kommer medakuta ryggproblem. Det är svårt att ta ställningtill bra behandling och bra rehabilitering, ochibland är det ännu svårare när det gäller att sättain preventiva insatser. Det är viktigt att veta attdet kan vara fråga om ett famlande på detta område,vilket beror på att vi inte har så mycket kunskap.Det var vad jag tänkte säga om rörelseorganen.Mona (): Min fråga anknyter i viss måntill det vi diskuterade tidigare. Man kan konstaterabeträffande män och kvinnor och sjukskrivningar attsjukskrivningen av gravida kvinnor kanske har attgöra med att män inte är gravida. Anpassningen påarbetsplatserna blir inte så bra.Det som visade på overheadbilden, ochsom i viss mån också kommer fram här, är vikten avatt komma in tidigt och titta på vad värk är, vadmagbesvären står för och liknande. Då kommer jag inpå det som jag också frågade om . Jag undraralltså om läkarna inte behöver mera psykosocial ochpsykosomatisk utbildning för att man tidigt skaupptäcka detta ute bland distriktsläkare och andra.Jag vet inte om det är dags för det , men jagskulle vilja höra lite om företagshälsovården finns ju här och kan kanske säganågonting om sina erfarenheter av de som drabbats,både när det gäller rörelseorganen och detpsykosomatiska.Eva : Jag tänkte kommentera det somAnnika Qarlsson också var inne på tidigare, nämligenom läkarna har behandlingsmetoder, och om de kanbehandla patienterna. Vi har nämnt attvisst finns det en brist på kunskap, och läkarna harnaturligtvis ett ansvar att ta till sig den kunskapsom finns. Anledningen till att jag lyfte framförsäkringsmedicin var att vi där har identifieratett område som absolut måste ta till sig ökade krav.Sedan ska man självklart också ta till sig det somsägs om psykiatriska och psykosociala sjukdomar. Detär emellertid ett problem när vi inte har enspecifik kunskap om dem. Det ingår också i läkarensansvar att alltid utbilda sig vidare.Jag vill även kommentera det som handlar om att tatag i individen . Det är självklart också endel av läkarens ansvar. Oavsett om försäkringskassaneller arbetsgivaren står för ersättningen måsteläkaren se till att någonting händer . Jagsitter med i en grupp på därvi nu tittar över de nya sjukskrivningsblanketterna.Vi ska utforma dem på ett sätt som gör det möjligtför läkaren att signalera när det behövs ettavstämningsmöte direkt; det kanske finns behovgenast och inte . Man kan mycketväl, redan när patienten träffar läkaren efter åttadagar, känna att här kommer att behövas ettavstämningsmöte. Då ska man ta tag i det direkt.Då kommer vi också in på frågan vad det finns förteam och möjligheter runt patienten. Därför passardet bra att svarar efter mig, förjag tycker att företagshälsovården är ett av de teamsom i ökad utsträckning måste finnas för att hjälpaindividerna tillbaka i arbete.Johnny : När det gäller företagshälsovårdenoch den kunskap som krävs för att komma in i tidbehövs det framför allt kunskap om arbetsplatsen ocharbetsplatsens utformning, liksom om själva arbetet.Där kan en överbyggning mellan allmänläkaren menockså övrig sjukvård och arbetsplatsen ske viaföretagshälsovården. Vi jobbar ju i en omedelbarnärhet av patienterna, vilket innebär att det iallmänhet är naturligt för oss att ta kontakt långtinnan har gått. När vi känner patientenkan det kanske ske redan andra dagen.Jag tror att det kan skapas en viktig bro genom demöten som vi nu talat om. Det kanske viktigaste äratt få till stånd ett tidigt möte. Den stora bristenär väl kunskapen om arbetsplatsernas utformning. Hurska man kunna delsjukskriva en person om man intevet hur hans eller hennes jobb ser ut? Den bronmåste byggas, och därför skulle det behövasvårdavtal och annat för att kunna utökaföretagshälsovården och samverkan.Kristina : Det är klart att ocksåsamverkan behövs. En fråga som ofta ställs är hurstor del av dessa patienter som också lider avpsykiska sjukdomar eller har psykiska problem, tillexempel en depression. Vi gick ut med enenkät, och det visade sig att av demsom var sjukskrivna led av nedstämdhet, alltsådubbelt så många som de som undersöktes inormalbefolkningen. Det är en hög andel, och vi vetinte hur många av dem som är obehandlade. Jag villunderstryka behovet av försäkringsmedicinsk kunskapoch kompetens. Hur samarbetar man med andra aktörer?Vilka medel använder man sig av som läkare? Därbehövs kunskap.När det sedan gäller tidig rehabilitering ochtidiga insatser kan man säga två saker. Det är intesjälvklart att det ska gälla alla. kan detkanske till och med vara tokigt att gå in förtidigt, eftersom man då kan befästa en sjukroll. Vibehöver alltså bättre instrument för att kunnaavgöra när det behövs. Jag kan vara lite tveksamtill den åttaveckorsgräns som finns i propositionen.Precis som flera har sagt här bör man kanske iblandgå in redan efter två dagar.I den internationella litteraturen kring dettafrågar man sig just nu om man ska ha det man kallaryellow flag, alltså en varningsflagga, vid åttaveckors eller vid fyra veckors sjukskrivning förryggproblem och muskuloskelettala problem över huvudtaget. verkar vara det mer relevanta.Risken för att det ska bli ett långdraget ärendekommer alltså väldigt snabbt, och det gäller därföratt kunna välja.Jag tänkte också säga någonting omgraviditetssjukskrivning. Det frågades om det finnsnågot vi kan göra kring detta. Ett förslag som oftahar nämnts är att ha villkorade föräldradagar. Omman inte tar ut dem före förlossning, för att slippaen del av sjukskrivningen, fryser de inne. Även frånobstetrikerhåll, alltså från läkarkåren, har detofta nämnts att diskussionen om sjukskrivning blirtung att ta under graviditeten. Väldigt mångakvinnor arbetar ju inte mot slutet av graviditeten.Detta ordnas på olika sätt i olika länder. Vi har entradition att det sker genom sjukskrivning.Birgitta (): Jag har tre frågor. Vi ärmånga som förordar finansiell samordning av någotslag. Vi har haft försök med både Finsam, Frisam ochSocsam. Finns det någon forskning kring vad detinneburit för de människor som fått möjlighet attvara med i samordningen kring sin person?Man blir lite besviken när man får höra att detforskas mer på mäns sjukdomar än på kvinnors. Harinte detta förändrats med tanke på att en mycketstörre andel kvinnor är sjukskrivna? Frågan äralltså: Har man fortfarande inte ändrat på det? Dethar ju forskats kring mäns sjukdomar.Ganska många människor hör av sig till oss och ärbesvikna över läkare. Dessapersoner har blivit sjukskrivna av den läkare dekontinuerligt går till. Därefter harförsäkringskassans läkare gjort en annan bedömning,och de har blivit av med sin sjukpenning. Finns detnågon forskning om personer som blivit fråntagna sinsjukpenning?Kristina : På den sista frågan kan jagsvara att där i princip inte finns någon forskning.Över huvud taget finns det väldigt lite forskningkring handläggningen av försäkringsmedicinskaproblem ur ett patientperspektiv om samarbetetmellan försäkringskassa, försäkringsöverläkare ochhälso- och sjukvård, alltså hur patienten uppleverdet hela.Lekmannaperspektivet är på det hela taget väldigtlite använt i forskning om sjukfrånvaro. Man har istörre utsträckning haft ett hälso- ochsjukvårdsperspektiv, ett arbetsgivarperspektiv ellerett samhällsperspektiv. Men lekmannaperspektivetbehövs för att komplettera bilden. Vi behöver bättreförståelse om hur de sjukskrivna tänker, hur deupplever sin situation och vad de vill.Som jag sade tidigare finns det en del studierkring läkares sjukskrivningspraxis, men det finnsväldigt mycket färre studier om handläggningen påkassan.Anna : Jag vill bara göra en liten kommentar.Den utvärdering av Socsam som gjordes varväldigt ambitiös och är nog i det närmaste attbetrakta som forskning. är det otroligtsvårt att göra den sortens utvärderingar på ettriktigt vetenskapligt sätt. Om man ska göra en snabbsammanfattning kan man säga att det man fann var attvisst fick människor det bättre, men det som framförallt hände var att de via betalning frånförsäkringskassan fick stöd av . Detstödet borde de kanske ha haft ändå, men de hadealltså inte fått det av kommunen. Genom dettasamverkansprojekt fick de stödet viaförsäkringskassans pengar. De kom visserligen intetillbaka i arbete, men de mådde bättre.Eva Vingård: Jag vill bara säga några ord om attforska om män och kvinnor. I är vi ganskaduktiga på att forska om både män och kvinnor. Vihar också många kvinnor i arbetslivet. De studiersom refererade till kommerfrån hela världen. Där ser det lite annorlunda ut,och där får man ta det som finns.Kenneth (): När det gäller forskning kringmotion och rörelse undrar jag: Hur har man kommitfram till de resultat som finns? Vilka önskemål harni forskare beträffande motionen? Ska man arbeta fören utökning av den aktiva motionen eller denvardagliga, normala, motionen? Har det någonbetydelse? Finns det några bevis för det ena ellerdet andra?Kristina : När det gäller sjukskrivningför rygg- och nackbesvär har vi inte hittat dentypen av studier, men när det gäller sjukfrånvarooberoende av diagnos finns det några studier där mantittat på intervention, alltså försök att påverkaarbetsplatserna. Några har gått ut på att startamotionsprogram. Den slutsats vi drar är att deinterventioner som varit breda, alltså inte bararört motion utan också livsstilsförändringar genomantirökkampanjer och liknande, har haft effekt påsjukfrånvaro. Däremot har de andra interventionernainte haft det. Men detta handlar alltså om effektenpå sjukfrånvaro. Kanske har det också effekt påhälsa, men det har vi inte tittat på.Annelie Enochson (kd): Jag sitter iarbetsmarknadsutskottet och tycker att det har varitintressant att lyssna på diskussionen. När KristinaAlexanderson pratade om rygg och nacke reagerade jaglite grann. Flera har varit inne på helhetsbilden.Jag hörde en gång någon säga att när man har ont irygg och nacke så har man ont i själen. På någotsätt sitter själen i ryggen och nacken. Det äralltså svårdefinierbart; man mår inte bra. Detsitter där, man kroknar och mår dåligt.Det finns ett intressant projekt på . Detheter Delta och är just ett samverkansprojekt. Omjag inte minns fel hade man förutom psykologer ävenpräster med. Det nämndes att av de sjukskrivnalider av nedstämdhet. Man får alltså inte livet attgå ihop. Det kan finnas många faktorer som gör inte får det hela att gå ihop. Därför vill jagfråga : Kan man forska påhelhetsbilden? Är det möjligt? Och om så är falletundrar jag: Görs det?Staffan : Jag skulle nog svara ja så därlite vågat. Det är klart att man kan. Problemet äratt vi inte klarar av att göra helhetsbilder av såsärskilt många individer, även om det vore klokt attgöra sådana. Om vi gör det drabbas vi av den andrakritiken, nämligen att det där gällde ju barafjorton damer på . Kan man verkligen dranågra slutsatser av det? Gäller det även i ochSkanör?Vi står inför dilemmat att göra det vi lite grovtkallar kvalitativa studier, där vi är noggranna medenskilda individer, och kvantitativa studier. Detfinns kvalitativa studier, så det är alltså intevetenskapligt omöjligt. Men de studierna drabbasalltid av kritiken att individerna är så få ochstudierna så specifika. Då väljer vi den andrastrategin där vi tar oss an den storamaterialmängden, alltså material omarbetsmiljöundersökningar. Det materialet består avhundratusentals individer, men i stället vet vi baralite om varje sådan individ.Detta är ett dilemma som vi aldrig helt kommerifrån. Jag tror att man behöver kombinera de bådasätten. skulle jag önska att det gjordes flerkvalitativa studier, eftersom de hypoteser som vihar rör just livspusslet. De rör frågor som vi intekan besvara med kvantitativ metodik.Anna Lilliehöök (m): Herr ordförande! Jag villställa en fråga till och kanskeockså till . Den handlar omtidig intervention, som är en utmärkt inriktning närdet gäller både avstämningsmöte ochföretagshälsovård. Det som möjligen kan ifrågasättasär integritetsfrågorna, vilket vi funderat över frånvår sida.Man kan gå till vilken läkare som helst ochsjukskriva sig. Läkaren kanske inte kan ett dugg omarbetsplatsen, särskilt med tanke på hur liteutbildning de har om yrkesmedicin. Inte ens iförsäkringsläkarutbildningen ingår detta, så det ärmånga som inte kan det. Företaget har kanskeföretagshälsovård. Hur skulle ni kunna rycka in idet fallet? Det gäller även tidigt avstämningsmöte.Om man har gått till en läkare och kanske har enkonflikt på arbetsplatsen tycker man nog inte attdet är världens bästa väg att gå. Hur ska manhantera detta?Johnny : Jag har ingen personlig erfarenhetav hur det kan fungera. Ifall en annan sjukskrivandeläkare än jag behandlar patienten brukar jag skrivatill den sjukskrivande läkaren och föreslå att omhan eller hon vill att jag tar över sjukskrivningen,och patienten tycker detsamma, så gör jag gärna detoch vi kan samverka. av patienterna ärpositiva, ungefär det antal jag ska ha så att säga,och det brukar inte vara några bekymmer. Folk villvanligtvis bli behandlade av den som bäst förståren. Det är det allra vanligaste. Mot människorsvilja går detta inte att göra.Om man då har samrådsmöten fordrar det attpatienten själv vill det i något avseende. Där trorjag inte att det är några bekymmer att komma inväldigt tidigt och jobba ihop. Det är det sombehövs.Eva : När det gälleravstämningsmötena är det självklart att man skakomma in för att möjligenockså få med andra kategorier. Man kan mycket vältänka sig att patienten vill ha med sin psykolog omhan eller hon går hos en sådan. Detsamma gällerkuratorer, sjukgymnaster med flera. Det måste finnasen öppning så att de personer som patienten harförtroende för och har en långvarigbehandlingsrelation till också finns med.Det har framkommit farhågor om attavstämningsmötet skulle vara svårt för patienten,att det mera skulle vara fråga om något slagsdomstolsförhandling där patienten blir utsatt ochutpekad, och att det från integritetssynpunkt skullevara svårt för patienten att sitta med vid ettsådant möte. Det har också framkommit farhågor omatt det mest skulle bli fråga om diskussioner omrätt till ersättning eller inte.Jag skulle vilja säga att dessa möten under ingaomständigheter får bli sådana att patienten kännersig utpekad. Vi har mötet för att hjälpa individen.Det är etiskt oförsvarbart att göra en felaktigbedömning. Man får försöka hantera situationen påett för individen så bra sätt som möjligt så att haneller hon inte känner sig utpekad. Vad gäller fråganom rätt till ersättning är det ingenting som mansitter och diskuterar på mötet, utan det beslutar islutändan om. Man måste alltsåskilja på frågorna.Här kommer vi också in på frågan om fördjupadbedömning. Det ska ju vara ett annat alternativ föratt få ökad kunskap om individen. Där handlar det omprecis samma integritetsfrågor och också om etiskaspörsmål. Vi var inne på försäkringsläkarens rollnär patienten tycker att försäkringsläkaren gör enfelaktig bedömning. Det som vi lite grann har inväntmot i den så kallade fördjupade bedömningen är detsom tidigare framkommit om försäkringsläkarna,nämligen att patienterna inte känner att de harnågonting att säga till om. De blir fullständigtutlämnade åt någon som inte har en relation tilldem, åt någon som inte har kunskap om dem.Vi hoppas att man i de allra flesta fall ska kunnakomma fram via avstämningsmötena, och att manskiljer ut frågan om ersättning. Den ska givetvisinte avhandlas där. Om det vid avstämningsmötetdäremot framkommer att här finns en arbetsförmågasom inte är tillvaratagen, och arbetsgivaren harmöjlighet att erbjuda anpassat arbete, innebär detper automatik att man inte längre får sjukersättningeftersom man har möjlighet att gå tillbaka tillarbetet.Dessa avstämningsmöten är delikata att hantera,och det hela måste alltså ske på ett sådant sätt har full respekt för den patient som är utsatt.Rolf (): Ordförande! Flera här har sagt attdet är nödvändigt att anlägga ett brett perspektivför att minska de stora ohälsotalen. Det är visäkert rätt överens om. I det perspektivet ärarbetsplatserna och deras företrädare utan tvekanväldigt centrala aktörer i arbetet med att förebyggaoch minska ohälsan för de drabbade. Det gäller ocksåatt underlätta för individerna att kunna arbetadeltid när det är aktuellt samt ha en aktivuppföljning.Detta har vi varit inne på i många olikasammanhang. Därför vore det lämpligt att fåkommentarer från företrädare för arbetsmarknadensparter, både för de fackliga organisationerna och deoffentliga och privata arbetsgivarna och gärnaockså från på Arbetsmiljöverket.Hur ser ni på det hela? Det vore intressant att fågoda exempel på brandsläckning och få höra hur niser på förutsättningarna för att minska ohälsan.Sten : Vi skulle vilja ha ett avtal påarbetsmarknaden kring hur man ska diskuteraarbetsplatser, alltså få den sociala dialogen föratt lösa problemen på arbetsplatserna. Det blevganska tyst , och skyddsombuden blevockså färre. har vi fått fler skyddsombud, men demåste kunna verka på något vis. Då krävs utbildningav skyddsombud, liksom utbildning av arbetsledare,när det gäller arbetsmiljöfrågorna. Vi vill alltsågärna ha någon typ av överenskommelse parternaemellan kring formerna för det hela.Alf Eckerhall: Jag tycker att det är en bra fråga,och den är mycket central. I de utredningar som harföretagits, och i den debatt som förts under fleraår, har dessa frågor koncentrerats till arbetslivet,precis som det har sagts från vissa håll. Det harockså antytts att det är arbetet som förorsakarnästan allt.I går, alltså , kunde man i läsa att 670 000 svenskar lider av KOL,kroniskt obstruktiv lungsjukdom. När det gällerarbetets andel i detta tror jag att den är väldigtliten. Tvärtom är det väl så att arbetet dämpar tillexempel rökandet. Det är bara ett exempel på enohälsofaktor som naturligtvis bör beaktas när denomfattar så väldigt mycket folk.När det gäller de privata företagen har dessafrågor varit intressanta. Det gäller intebara , som någon nämnde var det väl utan det har gällt . Om man inte kanleverera den vara eller tjänst som man producerargår företaget i värsta fall omkull. Därför är detalltid viktigt att ha en god arbetsmiljö och ta välhand om sin arbetskraft.De jämförelser som gjorts mellan vårt land ochandra länder visar att svensk arbetsmiljö, i varjefall vad gäller de privata företagen, står sigmycket bra. För att inte bli för långrandig slutarjag där.Kenth : Jag har under en längre tidsysslat en hel del med trepartssamtal medarbetsmarknadens parter.Om vi framgångsrikt ska kunna vidta åtgärder somfår effekt på lång sikt är det alldeles nödvändigtatt parterna är med. De är oerhört viktigaopinionsbildare, och en av de viktigaste delarna ärfrågan om attityder, vilket också varinne på. Vi måste diskutera attityder. Jag tror inteatt vi kan göra det framgångsrikt utan parternasmedverkan. Det är det ena.Det andra gäller diskussionen ifall ohälsangenereras i arbetslivet eller ej. Det har vi varitinne på . På ett sätt är det ointressant i detkorta perspektivet. Om två personer som brutitbenet, den ena i slalombacken och den andra påjobbet, ska kunna gå tillbaka till jobbet behöversamma åtgärder vidtas oavsett var skadan inträffade.När det däremot gäller det långa perspektivet finnsdär en skillnad.