bet · GQ01SFU10 · 2003-05-20 00:00:00 — Ja, egentligen ska det inte varadet. Läkaren utgår vid varje patientmöte från attförsöka komma fram till en diagnos av vad patientenlider av. krävs det kortare eller längreutredningar, men det är fram till en diagnos man skakomma och också naturligtvis föreslå en behandling.I vissa fall är det här naturligtvis enkelt, detär det här vi är utbildade för, det är det här vi ärbäst på. Men i många fall där patienten uppvisarsymtom är det oerhört svårt att hitta en objektivdiagnos. Då blir hela bedömningen mycket svårare.När man ändå har kommit fram till en diagnos skaman bedöma om det finns en funktionsnedsättning irelation till den diagnos som vi i bästa fall harkommit fram till. Har man brutit benet är detnaturligtvis ingen svårighet att bedöma attpatienten har en nedsatt funktion. Har patientensmärta i axlarna är det oerhört mycket svårare attbedöma vad den reella funktionen är.När man har kommit så långt är nästa steg attbedöma arbetsförmågan i relation till den aktuellafunktionsnedsättningen. Även här blir detnaturligtvis svårare om man inte har en given, rakoch enkel diagnos. Sedan vet vi också attarbetsförmågan kan variera oerhört beroende påvilket arbete individen har men också på individensförutsättningar. Det skiljer från till individ tillindivid.Läkaren ska bedöma arbetsförmågan i relation tilldet aktuella arbetet men också i relation tillarbetsmarknaden i stort, vilket är en oerhört svåroch komplicerad fråga.När de här stegen är tagna gäller det att kommafram till om det är sjukskrivning som är lösningenpå problemet för den enskilda patienten.Sjukskrivning kan vara en del av den medicinskabehandlingen. Det brukar oftast inte vara så svårt.Det kan också vara så att en sjukskrivning ärnödvändig för den medicinska rehabiliteringen. Då ärdet fortfarande inom läkarnas hemmaområde, och detbrukar inte vara några större svårigheter.Sedan har vi det som har diskuterats väldigtmycket, och det är att patienten har önskemål om attbli sjukskriven. Då är det oerhört svårt om läkareninte är riktigt överens om att sjukskrivning är detbästa för patienten. Det beror också på hur läkarensarbetsförhållanden ser ut vad resultatet kommer attbli. Har man en fullsatt mottagning och vet att manredan är sen går det fortare att gå med påpatientens önskemål än att ta en mer omfattandediskussion för att hitta alternativ i stället föratt bara sjukskriva.Då kommer vi fram till det här med tid fördiskussion med patienten. Det behövs, det är oerhörtangeläget att man med patienten kan diskutera och sealternativ och lösningar. Det behövs tid för att takontakt med och med arbetsgivarenför att komma fram till de optimala lösningarna.Vad behöver läkaren för att kunna göra de härolika bedömningarna? Ja, att läkare behövermedicinska kunskaper är inte konstigt att förstå.Det är heller inte något av de största problemen.Läkare är oerhört kunskapstörstiga och brukar tatill sig all den kunskap som kommer fram. Mennågonting som vi vet att det finns för litekunskap om är sjukskrivningens effekter förpatienten. Här vet vi för lite, och det beror intepå den enskilda doktorn, utan den kunskapen har viinte riktigt i dag.De försäkringsmässiga kunskaperna har ocksådiskuterats. Vet läkarna vilka regler som gäller?Ja, läkarna vet vilka regler som gäller. Sedan ärdet här ett ämne som många läkare kan förbättra sinkunskap i. Vi vet att det behövs ökadeutbildningsinsatser inom grundutbildningen. Men detbehövs också fortlöpande under läkarens helayrkesgärning, naturligtvis. Regler av det här slagetförändras ju med jämna mellanrum, och man behöverockså i förhållande till de olika sjukdomarna ta inny kunskap.Det nästan allra viktigaste, som jag varit inne påtidigare, är tid för samarbete med övriga aktörer.Med övriga aktörer menar jag t.ex.försäkringskassan, arbetsgivaren och inte minstföretagshälsovården. Det är ett problem om vi intekan diskutera med andra som kan hjälpa patienten,utan lösningen får bli här och och då kanske inteblir den optimala lösningen.Enligt de regler som gäller ska denbehandlande läkaren skriva ett intyg som patientenska lämna till , ett intyg fr.o.m.dag 8 och ett intyg fr.o.m. dag 29. En brist idagens system är att pilen oftast bara pekar åt etthåll, från läkaren till . ärdet ingen muntlig kommunikation, utan läkaren lämnarett intyg, och klagar på att detär svårt att få tag på läkaren försäkringskassanhar helt enkelt inte heller tid för att ta de härkontakterna. Läkaren är inte så intresserad. Även omjag kryssar i läkarintyget att jag vill ha kontaktmed hör den aldrig av sig. Här ären bristande kommunikation som är alldelesuppenbar.Vi vet också att arbetsgivaren ska svara för enrehabiliteringsutredning. Den ska påbörjas redanefter och vara tillhanda . Det här sker i väldigt litenutsträckning. Någon kommunikation mellanförsäkringskassan och arbetsgivaren att tala omförekommer inte heller.Vem tar hand om patienten? För mig är patientenjust patient men är i sammanhanget ocksåarbetstagare. Jag skulle vilja säga att patientenhamnar mellan stolarna och faller helt enkelt ned.Det är ingen som hjälper till att fånga uppindividen och försöker hjälpa denne tillbaka tillarbete på ett korrekt sätt.Därför är vi väldigt glada från Läkarförbundetssida att det i propositionen finns förslag om detsom kallas avstämningsmöte. Det är någonting som vihar jobbat med ; vi har fört fram detvia trepartssamtalen, och vi har försökt attformulera vad det är vi önskar. (Bild 15) Det härkan se oerhört komplicerat ut, och det är det juockså, men det här är ett sätt att fånga upppatienten, att hjälpa patienten att ta tag i alladelarna.Vårt förslag från början var att vi ville ha ettavstämningsmöte som skulle vara obligatoriskt eftert.ex. Man kan tycka att ettobligatorium är onödigt i det här fallet, men iblandbehöver man ett obligatorium för att det ska kommatill stånd.Som det är tror jag inte att det är någotproblem med att det inte står att det ärobligatoriskt; det viktiga är att det trycks på ska ta den gemensamma diskussionen, att manmåste få fram tid för att de berörda parterna skakunna diskutera och tillsammans med patienten kunnagöra en vettig bedömning av vilka resurser individenhar, vilka resurser arbetsgivaren har för att kunnaerbjuda individen ett anpassat arbete och för attkunna återgå till arbetet betydligt snabbare.Vi har också tagit upp företagshälsovården som enoerhört viktig resurs, och vi skulle önska att mansatsade betydligt mer på företagshälsovård. Det ären del av lösningen för en samordning mellanbehandlande läkare och arbetsgivare. Här kommerförsäkringsläkare med, vi välkomnar givetvissatsningen på försäkringsläkarna, men det måste ny roll för försäkringsläkarna. Då ska de ha enkonsultativ roll åt de behandlande läkarna, de skavara expertkunskap, de ska vara de som debehandlande läkarna kan rådfråga i svåraförsäkringsmedicinska frågor.Vi välkomnar också förslaget att de nu ska få enenhetlig utbildning, som faktiskt inte har funnitsförut. Vi tycker att det här är bra och hoppas attdet kan leda till ett gott samarbete.Det har framförts invändningar mot attavstämningsmöten tar tid. Det kommer inte att finnastid för dem. Läkarna kommer inte att vilja ta dentiden, och har den inte. Men somvi ser det måste man ta . Gör man intedet går vi tillbaka och hamnar i den situation somjag visade förut, det vill säga att patienten hamnarmellan stolarna. Det finns ingen som tar det fullaansvaret. Vi tror också att om man tar sig den härtiden kommer man att tjäna in den i slutändan. Harman hjälpt patienten på ett tidigt stadium ochfaktiskt samordnat resurserna kommer det att ledatill kortare sjukskrivningar och även insparadeläkarbesök enbart för att förlänga sjukintyg.Vi har också från sida föreslagitatt man skulle kunna tänka sig en typ av finansiellsamordning med landstingen. Vi anser inte att baraarbetsgivaren ska ta en del av finansieringsansvaretutan har också framfört att hälso- och sjukvårdenskulle kunna få ökade incitament för att försöka tatag i sin del och göra krafttag för att minskasjukskrivningarna.Men i stort vill vi fokusera på avstämningsmötet.Vi kommer att göra allt för att det ska komma tillstånd och bli någonting som används i den dagligavården och som snabbare kan hjälpa individernatillbaka till arbetet.Sven (): har undersöktinte bara hur det står till med hälsan utan ocksåställt frågan varför det står till som det gör. Detär för att belysa den frågan som vi är samlade här . Det finns inget enkelt svar, det vet vi. Hadevi haft det svaret hade vi inte behövt träffas här.Jag skulle i första hand vilja be några aktuella undersökningsresultat. Trekorta frågor.För det första har folkhälsan enligt den såkallade egentligen blivit bättreunder som sjukskrivningstalen har ökat. Enkommentar och en reflexion kring detta skulle varaintressant att få.För det andra konstaterar attutbrändhet är minst lika vanligt hos arbetslösa somhos förvärvsarbetande. Nästan var femte sjukskrivenär också arbetslös. En kommentar och reflexion kringdet.För det tredje menar en majoritet av delångtidssjukskrivna enligt en enkät somRiksförsäkringsverket har gjort att derassjukskrivning och ohälsa beror på andra faktorer änarbetet och arbetsmiljön. En kommentar och reflexionkring detta.Anna : Att folkhälsan inte har försämrats iden utsträckning som sjukfrånvaron har ökat äralldeles klart. Däremot finns det tecken på att denpsykosociala hälsan faktiskt har försämrats för justde grupper som är sjukskrivna. Vid det här laget ärdet också belagt att det finns ett samband mellandem som direkt upplever en psykosocial belastningoch dem som är långtidssjukskrivna. Dock är detingalunda på det sättet att alla som upplever denpsykosociala belastningen är sjukskrivna. Det ärtill och med så att när man frågar dem om de kännersig friska eller sjuka svarar många att de ärfriska.Det här bevisar inte, men jag tycker ändå att detpekar i den riktningen, att det också har häntnågonting i förväntningarna. Där kommer denpsykosociala miljön in i samspelet mellan individoch arbetsplats säkert också i samspelet medläkare och försäkringskassa. Jag tror inte att detgår att utesluta att det ändå har skett förändringari förväntningarna på hur mycket man ska stå ut medav ohälsa i kropp eller själ och arbeta.Det är inte bara medicinsk ohälsa i den gamlavanliga meningen utan vi vet också att sjukskrivningförekommer för ting som inte ledde tillsjukskrivning i samma utsträckning, alltså att maninte går ihop med chefen, att man är utsatt försvårigheter av mer känslomässig och privat karaktär.Det är ganska svårt att dra gränslinjerna mot vadsom är sjukdom och sjukdomssymtom och vad som ärandra problem. Där tror jag faktiskt att man får lovatt konstatera att det sannolikt har skett någon typav förskjutning i värderingen av när man kan varasjukskriven.Det finns en överrepresentation av arbetslösa somär sjukskrivna. Man vet sedan långliga tider attarbetslöshet i sig ofta leder till sjukdom. Detfinns forskning på det området. Detär inte så märkvärdigt att de arbetslösa äröverrepresenterade bland de sjuka. Det är måhändaockså en av delförklaringarna, dock bara endelförklaring, skulle jag tänka mig, till de storaregionala skillnaderna. Det är klart att närarbetslösheten är väldigt stor är också alternativenfärre. Då är det svårare att hitta sin väg till detarbete man skulle kunna klara. Det kan faktiskt varaen bidragande förklaring till översjukskrivningen ide nordliga länen att arbetslösheten är större ocharbetsmarknaden mindre där. Dock är det inte helaförklaringen, skulle jag ändå vilja säga.Det är alldeles rätt att en undersökning visar attmånga anser att det är en kombination av orsaker somgör att de är sjuka. Ännu intressantare i denundersökningen var egentligen att lite drygt hälftensom deltog ansåg att om de fick påverkaarbetssituationen på olika sätt skulle de kunnatänka sig att arbeta åtminstone delvis.Mona (): berättade att vi vetatt det är de längre sjukskrivningarna, de somslutar i sjuk- och aktivitetsersättning, före dettaförtidspension, som ökar. Vi vet att riksdagenganska snart har på sitt bord ett förslag om att manska tillvarata arbetsförmågan och titta på den istället för att titta på arbetsoförmågan. Vi vetockså att vi har väldigt stor psykosocial belastningoch många psykiska diagnoser. Vi har vetat dettaganska länge, och undrar jag: Finns det enokunskap om hur man rehabiliterar människor när dekommer in i de här långa sjukskrivningarna? Detfinns långtidssjukskrivna som säger att de intekommer i gång att arbeta på grund av att det är förstora steg att ta att arbeta , eller 75 %till exempel. Man skulle i stället kunna ha och10 % arbetstid för att komma i arbete. Är det så attvi egentligen vet vad vi ska göra men att det intehänder?Anna : Det var en svår fråga. Det är faktisktinte så lätt att veta hur man ska hjälpa en människasom har sammansatta symptom, svårt att kommatillbaka, svårt att hitta sin plats påarbetsplatsen. Återigen är nästan alla fallindividuella. Var och en måste hitta sinindividuella väg och sin individuella lösning.Möjligen har också arbetslivet blivitmer slimmat, ställer mer ensartade krav påmänniskor. På så sätt har det blivit minst likasvårt som det var att hitta de där platserna som gördet naturligt att komma tillbaka.Jag tror dock inte att det stora problemet ärfjärdedelssjukskrivningar. Det handlar om att varanärvarande , vilket är ganskalite men kan vara ett lagom sätt att börja. Jag troratt det snarare handlar om att man påarbetsplatserna måste försöka hitta de arbeten somgår att utföra i små portioner och kanske också låtamänniskor vara närvarande utan att det blir exakttvå timmars arbete utfört. Jag tror attflexibiliteten finns på de goda arbetsplatserna närdet gäller att hitta lösningar där det går alldelesutmärkt att leva med de här fjärdedelarna. Det ärockså ganska svårt, och jag vet faktiskt inte om detskulle vara någon större poäng med en alldeles frisjukskrivning heller.Mona (): Jag har en fråga till också.Vi ska ju ha mer kunskap om försäkringsmedicin.Men tycker du att läkarna har tillräcklig kunskap omden psykosociala medicinen? Är det kanske det viskulle utbilda läkarna mer i?Eva : Givetvis behöver läkarnakunskap i många olika saker. Men vi vet att det tillhälften är allmänläkare som står förlångtidssjukskrivningarna. Den andra stora delen avspecialister som står för långtidssjukskrivningar ärpsykiatriker. Inom de här två specialiteterna är manrelativt kunnig i det psykosociala och psykiatriskasjukdomspanoramat. Självklart kan man bli bättre,men jag tror inte att det är detta vi ska satsa på iförsta hand. Om vi ska se till utbildningstillskottska vi kanske mer diskutera vilka möjligheter somfinns på det försäkringsmedicinska området.Lennart Klockare (s): Herr ordförande! Jag villbörja med att ställa en fråga till . Denproposition som regeringen har lämnat , nr 89om jag kommer ihåg rätt, innehåller förslag omavstämningsmöten och annat, som också berörde isitt inledningsanförande. Det är viktigt att vi kanengagera alla parter, den enskilde sjuke, läkarenoch alla arbetsgivare. Men vilka insatser måste vigöra för att lyckas få människorna i de olikapositionerna att medverka och engagera sig i det härarbetet?Framför allt skulle jag när det gäller detförebyggande arbetet, som jag tycker är oerhörtviktigt, vilja fråga: Vilka åtgärder bör man kunnavidta för att öka engagemanget också när det gällerdet förebyggande arbetet?Eva berörde avstämningsmötena i sittinledningsanförande och sade att det kanske blirproblem när läkaren vill delsjukskriva en patientmen patienten förväntar sig en heltidssjukskrivning.Då undrar jag: Kan man öka läkarens tryck påpatienten att själv ta initiativ och aktivt medverkatill att finna lösningar?Anna : Jag undrar om jag kan få lämna fråganvidare till som arbetar med justutvecklingsfrågorna.Leif : Jag tror att det är viktigt attkunna åstadkomma det här avstämningsmötet men attdet kan finnas ett problem. Framför allt tror jag pådet som sade när det gällerläkarsidan. Därför har man på fleraförsäkringskassor redan nu börjat utveckla ett brasamarbete med vården. Man ska komma ihåg att för enläkare kanske det är sådana här avstämningsmötenrelativt ofta, men för en enskild arbetsgivareytterst sällan. Det är trots allt så att denenskilde arbetsledaren, chefen, inte behöver haavstämningsmöte med så många personer. Jag tror måste hitta ett sätt att flexibelt ordna de härmötena så att de kanske ligger lokalt ute påvårdcentralerna. Man ser till att de kräver så liteläkartid som möjligt.Sedan tror jag att det är viktigt att landstingenverkligen ger signalerna ut i sina organisationeratt det här är viktigt. Jag tror också att om mankan få till stånd ett bra avstämningsmöte kan detvara en besparing , därför att ettavstämningsmöte bör kunna leda till en plan föråtergång i arbete. En sådan plan för återgång iarbete borde ibland kunna ersätta rätt mycket av detintygs- och utlåtandeskrivande som annars förekommermellan och läkarna.Dessutom tror jag att det är viktigt att detskapas möjligheter att ersätta tiden som läkarenengagerar sig i avstämningsmötena, det vill säga attdet ska finnas en möjlighet för huvudmännen attkompensera sig för den tid som man går förlustig.När det gäller det förebyggande arbetet tror jagatt det handlar väldigt mycket om att ha brainformation, att skapa det som pratade om,andra förväntningar. Vi har andra förväntningar påarbetsplatserna, vad man förväntas göra närmänniskor börjar få problem. Man ska veta det, medtanke på den tidigare frågan, att en avsvårigheterna med att klara av en rehabilitering äratt utslagningsprocessen också är lång. Det gälleralltså att komma i gång tidigt och uppmärksammaproblemen.Under hösten har vi frånsocialförsäkringsadministrationen, framför alltförsäkringskassorna, varit ute på mångaarbetsplatser, framför allt på den offentliga sidan,och fört en dialog med arbetsgivarna. Generellt setttror jag, från mitt perspektiv, att man kan säga attaktiviteten hos arbetsgivarna är betydligtstörre än den var för ett antal år sedan.Den sista delen gäller om man kan aktiverapatienten. Ja, det tror jag. Jag tror alltså att ettgrundläggande problem i vår sjukförsäkring är att vihar en förväntan: Är man sjuk ska man inte göranågonting alls, helst ligga i sängen. Jag tror attdet vi behöver är att bryta den synen och att vi skabli mycket mer aktiva. Jag tror att det är bra omman antingen kan arbeta till viss del eller ocksåatt man ska börja fundera på möjligheterna attarbetsträna, arbetspröva, kanske på sin vanligaarbetsplats, kanske på andra arbetsplatser, men inte är så passivsom man är.Eva : Det är a och o att engagerapatienten för att individen ska kunna komma tillbakatill arbete.Vi vet dock att i de fall där man skulle kunnatänka sig att det är möjligt med endeltidssjukskrivning är det relativt ofta sompatienten säger: Min arbetsgivare kan inte ordna ettanpassat arbete till mig. Det går inte att jagjobbar deltid därför att arbetet är anpassat tillatt det här finns individer som jobbar heltid. Detär inte ovanligt. Då är vi åter tillbaka tillavstämningsmötet. Det gäller att arbetsgivaren ocksåär med i de här diskussionerna. Hur kan man göraarbetsplatsen anpassad eller ordna det som krävs föratt individen ska kunna jobba mindre och kunna kommatillbaka på deltid?Sedan ska vi inte glömma att distriktsläkarnasjälva säger att det i de allra flesta fall ärmedicinskt motiverat att individen faktiskt ärheltidssjukskriven. Vi har gjort enenkätundersökning ganska som har visatdetta. Deltidssjukskrivning löser inte allt, men ide fall där det är möjligt måste det finnas tid delsför diskussion med och motivation av patienten, delsockså med andra som till exempel arbetsgivare ochföretagshälsovården. Avstämningsmötet är en del idetta.Birgitta (): Jag har fått svar på några avmina frågor, men jag har en fråga kvar. Den handlarom de pengar som har avsatts för rehabilitering. Detär flera utredningar som har visat attrehabilitering är oerhört viktig, liksom att mansätter in den . Vi vet att det har funnitspengar avsatta till rehabilitering, men de har inteanvänts. Vad gör man nu för att verkligen se tillatt alla pengar och resurser som är avsatta förrehabilitering kommer till användning?Leif : Det är naturligtvis ett problem somdu nämner. ska vi bara komma ihåg att de pengarsom gäller rehabilitering är en relativt liten delav det samlade behovet av rehabilitering som oftastär sådant som ska skötas av landsting, arbetsgivareeller arbetsmarknadsmyndigheter. Det som är merbestickande för vår del skulle jag vilja säga är attdet tar väldigt för försäkringskassorna attkomma fram till att det finns behov avrehabilitering. Det beror bland annat på attutredningarna inte kommer till stånd tillräckligttidigt.Det är naturligtvis ett bekymmer att vi samtidigthar pengar över som vi inte använder oss av. Det härär något som vi är medvetna om inomsocialförsäkringsadministrationen, och jag ska nogsäga ärligt att lite pinsamt är det. Det ska viärligt säga. Men det vi gör nu är att vi förregionala diskussioner med varje försäkringskassaunder månad. En av de punkter som vitar upp med försäkringskassorna är hur deras planser ut för att utnyttja de resurser som har ställtstill förfogande, speciellt de särskilda medlen. Jaghoppas att det kommer att visa sig att det har sketten förbättring.Rolf (): Jag ska faktiskt också vända migtill , , men ocksågärna till , lite grann med anledning av ensak som tog upp om de länsvisa,regionala skillnaderna i sjukskrivningstalen. Vifick en möjlig delförklaring av omskillnader i arbetslöshet och brist på alternativsom människor kunde erkänna som jobb. Men AnnaHedborg var också inne på andra förklaringsmodeller.Det vore av stort intresse att få det lite merallsidigt belyst. När mätningar har gjorts har vikunnat se att de här skillnaderna i olika sammanhanghar bestått . De går upp överallt,men skillnaderna finns där och består. Det vore avstort värde att få det belyst av de kontrahenter jagställer frågan till.Jag vill också passa på i det sammanhanget att fåsynpunkter på och belysning av de sociala ochklassmässiga skillnaderna som vi kan se isjukskrivningsmönstret. Det finns, menar jag, en delsom jag tycker ganska vårdslösa påståenden om attdet är inbillning som ligger bakom. Vi kan se attskillnaderna i sjuktal slår igenom också i ökaddödlighet , som också är klassmässigt.Då kan man knappast prata om inbillning. Det skullejag gärna vilja få belyst.Christer Hogstedt: Det har alldeles här iriksdagen antagits en proposition omfolkhälsopolitiken. Dess grundläggande budskap äratt den ojämlikhet vi ser i ohälsan måste minska. för att försöka åstadkomma detta ärStatens folkhälsoinstitut. Ur det perspektivet harvi uppmärksammat ganska mycket kringsjukförsäkringen. Även om det finns många andraaktörer har vi ansett att det är en högprioriteradfråga för oss också, dels att analysera orsakernabakom, inte minst vilka följderna blir när man harvarit förtidspensionerad eller långtidssjukskriven,dels hur samhället för övrigt påverkar de härförhållandena.Det är alldeles riktigt att de klassmässigaskillnaderna, antingen man räknar dem isocioekonomiska grupper eller tittar på olika yrken,är kolossala när det gäller sjukskrivningar ochförtidspensioner. Vi tolkar det huvudsakligen somatt det är arbetsmiljöfaktorerna ocharbetsmarknadspositionen som är ett uttryck somanvänds det vill säga om man har tillgång tillarbete eller inte, om man är arbetslös eller inteoch vilka villkor som gäller, som förklarar enmycket stor del av ohälsan och att en huvuddel avåtgärderna måste ligga på att anpassa arbetslivetsförutsättningar till de förutsättningar somindividerna har.Sedan finns det också många levnadsvanor sombidrar till ohälsan. Här har ett stort ansvar för att bidra medkunskap om hur man kan motverka alkoholskador,tobaksskador och hur man kan öka den fysiskaaktiviteten och i viss mån också hur man kan påverkakostvanorna.