sou · GPB336 · 2002-01-01 00:00:00 — Det innebär bl.a. att den som har det största behovet av tandvård skall ges företräde och att människor som behöver vård inte skall behöva avstå av ekonomiska skäl. I proposition 1984/85:79 med förslag till tandvårdslag m.m. sägs att det ligger i sakens natur att ett mål inte beskriver dags- situationen utan ett önskvärt framtida tillstånd. Vägen till målet anges inte i propositionen, vilket innebär att det inte framgår vare sig vilken organisation som skall väljas eller vilka resurser som måste satsas för att målet skall nås. Vid dessa bedömningar får man beakta de olika förhållanden som kan råda beträffande ekonomiska förutsättningar, skiftande förhållanden inom landet eller . Föreskrifterna i lagen är dock ämnade att leda utveck- lingen mot det uppsatta målet. Regeringens proposition om reformerat tandvårdsstöd (prop. 1997/98:112), i sin helhet antagen av , medförde omfat- tande tillägg till tandvårdslagen. Det var enligt förslagen i nämnda proposition som vissa delar av det statliga stödet till de vuxnas tandvård överfördes till landstingens ansvar. Allt detta föreskrivs i lag (1998:554)om ändring i tandvårdslagen. Intentionen med det nya tandvårdsstödet är att i möjligaste mån ge stöd till alla vuxna för den vardagliga hälsobefrämjande tand- vården, bastandvården. Syftet är i första hand att ge ekonomiskt stöd för att förhindra framtida större tandvårdsbehov framför att ge stöd till behandling av redan uppkomna skador. Denna priori- tering har gjorts för att tandvårdsbehovet skall minska och därmed även kostnaderna för den enskilde och för samhället. Sedan den allmänna tandvårdsförsäkringen infördes har den reviderats ett flertal gånger. Revideringarna resulterade i att allt färre kom i åtnjutande av tandvårdsersättning. Inom det nya tandvårdsstödet gick av försäkringsutgifterna till bastandvård och till det särskilda högkostnadsskyddet för protetik och tandreglering . Att tre fjärdedelar av tandvårdspatienterna erhåller ersättning från den nya försäkringen mot endast en femtedel överensstämmer också med intentionerna för det reformerade tandvårdsstödet. I tabellen nedan redovisas data från en specialbearbetning av SCB:s undersökning av hushållens inkomster (HINK-undersök- ningen) . Svar på frågan: Var du hos tandläkare ? Källa: Specialbearbetning av SCB:s HINK-undersökning 1999 De lägsta besöksfrekvenserna vad gäller tandvård återfinns i ålders- gruppen 20–och i åldersgruppen och däröver, där uppger att de besökt tandläkare . För åldrarna var den genomsnittliga besöks- frekvensen . 20–29-åringarna är också den grupp som har den högsta frekvensen jakande svar på frågan om man helt eller delvis på grund av utgiftens storlek för tandvård avstått från sådan. En låg besöksfrekvens finns också hos dem med en låg in- komststandard. Bland personer med en inkomst understigande socialbidragsnormen och arbetslösa, uppger att de besökt tandläkare medan bland personer som upp- burit socialbidrag under 1–9 månader uppger endast hälften att de besökt tandläkare . Andelen personer som har höga utgifter för tandvård, överstigande , stiger med ökande ålder. I åldersgruppen och däröver hade utgifter överstigande den summan. I flera av de redovisade undersökningarna framgår att många uppgett att de varit tvungna att avstå från tandvård av ekonomiska skäl trots att de haft besvär från tänderna. ULF-undersökningen –97 visar att den högsta andelen besvär från tänderna återfinns i gruppen 25–. Det är också i den åldersgruppen den högsta andelen finns som uppgett att de inte åtgärdat besvären och i den gruppen finns också den högsta andelen som uppgett att orsaken till att man inte åtgärdat dessa är att man inte har råd. Andra grupper som uppgett ekonomiska barriärer som orsak till att man fått avstå från tandvård är förtidspensionärer och långtidsarbetslösa samt personer som ligger i den lägsta tredjedelen vad gäller inkomster. Enligt HINK-undersökning uppgav av de tillfrågade, motsvarande cirka en miljon av hela befolkningen, att de avstått från tandvård på grund av utgiften. Enligt enkätundersökningar, om man räknar upp resultaten till att gälla hela befolkningen, fanns det i omkring en halv miljon vuxna i åldrarna och däröver som avstod från att söka behandling för problem med sina tänder på grund av att de inte sade sig ha råd. Exakt vilka behandlingar människor avstår från ger inte undersökningen underlag att avgöra men RFV:s tolkning är att det rimligen gäller protetiska behandlingar som till sin natur är dyra. I många lagar inom det socialpolitiska området, t.ex. socialtjänst- lagen (1980:620), lagen om stöd och service till vissa funktions- hindrade, LSS (1993:387), hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och tandvårdslagen (1985:125) betonas helhetssynen. Kommu- nerna, landstingen och staten måste således samverka för att nå de mål som satts upp inom olika verksamhetsområden. Tandvårds- stödet ensamt kan inte lösa alla ekonomiska problem inom tand- vårdsområdet. Reformeringen av socialtjänstlagen medförde att enbart akut tandvård numera ingår i försörjningsstödet. Av de upp- följningar som och länsstyrelserna har gjort framgår att det framför allt är bistånd till tandvård som har reducerats sedan förändringen. har i sitt betänkande, Socialtjänst i utveckling (SOU 1999:97), uttalat sig positivt om en återgång till vad som gällde före , dvs. att den som inte själv kan tillgodose sina behov eller få dem tillgodosedda på annat sätt skall ha rätt till bistånd av försörjning eller sin livsföring i övrigt. Bland de poster som ingår i begreppet livsföring i övrigt återfinns tandvård. Regeringen beslutade om en proposition, Förändringar av socialtjänst- lagen (prop. 2000/01:80), som i huvudsak följer utredningens för- slag. Utredningen är medveten om att det inte finns några under- sökningar som klart visar vilka tandhälsoeffekter och därmed vilken inverkan på folkhälsan en tandvårdsförsäkring kan ha. Som redovisats i föregående kapitel är erfarenheterna från och andra länder delvis motsägelsefulla. Förhållandena i måste dock bedömas mot den bakgrunden att det har fun- nits en tandvårdsförsäkring, som från början gav ett omfattande stöd till all tandvård åt alla medborgare. De försämrade villkoren för tandvårdsförsäkringen, som en ekonomisk hjälp vid höga kostnader, har ofta påtalats i den allmänna debatten och det finns en spridd uppfattning att tandvård i är dyr för den enskilde. Utredningen anser därför att det finns fog för ett antagande att utformningen av tandvårdsförsäkringen påverkar efterfrågan på tandvård. Detta kan ha betydelse för tandtillståndet hos landets befolkning. Utredningen har , när utgiftsramen för tandvårdsstödet utökats, getts möjlighet att föreslå förbättringar av det statliga stödet till de vuxnas tandvård. Enligt utredningens uppfattning bör statens ekonomiska stöd till vuxnas tandvård också fortsättningsvis ha inriktningen att bidra till ett förbättrat tandtillstånd så att tand- vårdsbehovet minskar och därigenom också kostnaderna för såväl den enskilde som för samhället. Därutöver bör stödet inriktas på att minska kostnaderna för den enskilde för sådan tandvård som bidrar till att kunna äta, tugga och tala obehindrat samt bibehålla ett utseende utan synliga, estetiskt störande tandluckor. Personer med smärta och funktionsstörningar i käksystemet bör enligt utredningens mening ha samma möjlighet att inom bastandvårdens ram erhålla behandling för sina besvär som personer som drabbas av smärta t.ex. till följd av inflammation eller infektion i en tand. Med de angivna syftena bör stödet för tandvård även fortsätt- ningsvis inriktas på grupper av personer med särskilda och omfat- tande tandvårdsbehov. Stödet bör inte inrikta sig på enskilda individer vilkas ekonomiska situation är sådan att de behöver stöd för den dagliga livsföringen och därigenom inte har utrymme för kostnader för tandvård. De som enligt utredningens mening har det största behovet av ett ökat ekonomiskt stöd för att öka efterfrågan på tandvård är ungdomar i åldrarna 20–och personer som är . I direktiven till utredningen anges att ett förbättrat skydd mot höga behandlingskostnader i första hand skall inriktas på de äldre. Utredningen avser att i sitt huvudbetänkande återkomma till de yngres behov av ökat ekonomiskt stöd. Nedan redovisas ett principförslag till prioriteringar av stöd för den framtida tandvården bl. a. för äldre. I nästa kapitel lämnas för- slag till utformning av de olika stöden. 4.2Samma regler för tandvårdsersättning för partiella proteser som för hela proteser Enligt förslag i budgetpropositionen för tidigarelades för- bättringarna i tandvårdsstödet genom att av de medel som avsatts för tillfördes stödet . Inriktningen var att fr.o.m. förbättra stödet vid behandling med hel protes. Hel protes utförs på käkar som är helt tandlösa. Den summa som anslogs var . I många av de kliniska undersökningar som genomförts framgår att avtagbara proteser ofta är gamla, äldre än . Behovet av omfattande justeringar är stort liksom behovet av omgörning. Detta gäller inte enbart för hela proteser utan också i lika hög utsträckning för partiella proteser. på käkar med kvarvarande tänder. En partiell protes kräver utan undantag regelbunden uppföljning. En dåligt passande partiell pro- tes kan orsaka stor skada på stödtänderna. Eftersom borttagandet av karensbeloppet vid behandling med hel protes innebär en stor kostnadsminskning för patienten är det rimligt att också behandling med partiell protes omfattas av samma förmån. Mot bakgrund av att förbättringarna av stödet skall tillgodose de basala funktionerna att kunna äta, tugga och tala obehindrat samt att inte behöva ha synliga, estetiskt stö- rande tandluckor, är det viktigt att inte riskera att åstadkomma en vårdstyrning genom att enbart rikta stödet till behandling med hela proteser. Om kostnadsskillnaden mellan de båda typerna av avtag- bara protetiska ersättningar är stor finns en risk att patienter av ekonomiska skäl väljer att ta bort kvarvarande tänder. I under- käken i synnerhet fungerar en partiell protes med stöd av kvarvarande tänder oftast bättre än en hel protes. Utredningen föreslår att karensbeloppet om avskaffas även för partiella proteser. Denna förmån riktas inte mot en viss åldersgrupp utan utgår som ett generellt stöd. Åldersbaserad åtgärdsstatistik från visar att stödet för såväl hela proteser som för partiella proteser ändå företrädesvis kommer personer som är till del. 4.3Ökat stöd för bastandvård åt äldre Utredningen anser att den största faran för befolkningens tand- hälsa på lång sikt ligger i att efterfrågan på regelbunden tandvård tycks ha minskat. I kapitlet Aktuella frågor beskrivs flera studier som visar detta. Enligt SCB:s ULF-undersökning –98 har exempelvis var tredje ålderspensionär och var tredje person i det lägsta inkomstskiktet inte besökt tandläkare . Som tidigare nämnts anser utredningen att i valet mellan att ge ekonomiskt stöd för att åtgärda redan uppkomna skador hos en liten del av befolkningen och att ge stöd för att förhindra upp- komsten av skador hos hela befolkningen, bör det senare alternativet sättas främst. På detta sätt underlättas möjlighe- terna att få regelbunden vanlig tandvård, s.k. bastandvård, och därigenom förbättras också möjligheten att bibehålla tandtillstån- det. Tandvårdsreformen för boende på sjukhem m.m. har medfört en stor förbättring för denna grupp. Ett problem anses nu vara att tandhälsan kraftigt försämras åren innan omvårdnadsbehovet blir så stort att särskilt boende på sjukhem m.m. blir aktuellt. Besöken hos tandvården blir allt glesare i takt med att allmänsjukdomarna ökar och initiativförmågan minskar. Också belastningen av medici- nering ökar. av alla beräknas använda åtminstone ett läkemedel regelbundet. Vanliga läkemedel är sådana som används vid cirkulationssvikt, mot smärta och reumatiska besvär samt psykofarmaka, som alla kan minska salivflödet. Vid minskad saliv ökar risken för karies. Vid högre ålder ökar dessutom läkemedlens biverkningar och samverkan mellan olika läkemedel på grund av fysiologiska förändringar i kroppen. Många betandade äldre saknar en kontinuerlig kontakt med tandvården varför risken är mycket stor att man kommer så sent till behandling att skadorna inte går att åtgärda. Som tidigare nämnts är ökad ålder ofta förknippad med försämrad medvetenhet och ökad användning av läkemedel. Dessa faktorer kan tillsammans med en minskad rörelseförmåga påverka möjligheterna att upprätthålla en god munhygien, vilket ökar riskerna för karies och parodontit. För att stimulera de äldre att hålla en regelbunden kontakt med tandvården i syfte att kunna gå in i en ålderdom med ett bibehållet gott tandstatus föreslår utredningen att alla som är erhåller behandling inom bastandvården med tandvårdsersättning med dubbelt grundbelopp för alla åtgärder inklusive undersökning. De som saknar regelbunden kontakt med tandvården bör vid tand- vårdsbesök erbjudas att bli kallade åter med intervall utgående från de individuella behov av tandvårdande åtgärder som finns. Särskild uppmärksamhet bör ägnas behovet av förebyggande vård. Avsikten är att detta skall bidra till att regelbunden tandvård efterfrågas i högre utsträckning bland de äldre. 4.4Högkostnadsskydd för äldre för kronor, broar och implantat Utredningen anser som nämnts att det ekonomiska stödet till tandvård också fortsättningsvis skall ha en tandhälsoinriktning. Dock får detta inte äventyra att dagens äldre, som av många skäl har ett sämre utgångsläge för att bibehålla en god tandhälsa, skall kunna få ett bättre skydd mot höga behandlingskostnader för att låta utföra den vård som erfordras. Tandförluster är ofta en följd av antingen en tandlossningssjukdom, som inte kunnat hejdas, eller av brist på resurser . Resursbristen kan ha bestått i att det inte fanns tillräckligt med tandläkare att tillgå för att kunna utföra den vård som behövdes för att tänderna skulle kunna behål- las. Resursbristen kan också ha varit ekonomisk. tog beslut om inrättande av folk- tandvård. Från beslutet fram till dess att folktandvården var fullt utbyggd dröjde det dock närmare . Det innebär att dagens äldre av många skäl har haft ett sämre utgångsläge än dagens unga vuxna och medelålders har för att behålla en god tandhälsa. Exem- pel på sådana skäl är: det fanns ingen organiserad skoltandvård det rådde brist på tandläkarresurser det var kostsamt med tandvård, framför allt reparativ vård kunskaperna om orsaker till tandsjukdomar var dåliga det utfördes inga förebyggande åtgärder tandlöshet var ett förväntat åldersfenomen och det var vanligt att ha protes. Den allmänna tandvårdsförsäkringen, som infördes , sub- ventionerade en stor del av patientens behandlingskostnad. Fram- för allt blev det då ekonomiskt möjligt för de allra flesta att i stället för att ersätta förlorade eller kraftigt skadade tänder med avtagbara protetiska ersättningar, få fastsittande kronor och broar. Många medelålders svenskar kom på detta sätt att få omfattande och dyrbara restaurerande åtgärder utförda och alltfler kunde behålla de egna tänderna. Tandvårdsstödets nuvarande utformning gör att behandlings- kostnaderna för patienterna kan bli mycket höga. Boende på sjukhem m.m. med omfattande omsorgsbehov erhåller uppsökande munhälsobedömning avgiftsfritt och nödvändig tandvård enligt den öppna hälso- och sjukvårdens avgiftssystem. För friskare äldre med mindre behov av omsorg och service har tandvården däremot, med nuvarande utformning av tandvårdsstödet, generellt blivit dyrare. Bland dem som enligt redovisade studier hamnar i denna situation finns bl.a. många äldre med behov av omfattande protetiska åtgärder. I vissa fall blir behandlingskostnaderna mycket höga, främst när behandling med implantat behövs. Undersökningarna pekar också på att tandvårdsutgifterna stiger SOU 2001:36 Mål och principer med ökande ålder och att det är i åldersgruppen som den största andelen är också i denna åldersgrupp man återfinner de lägsta besöksfrekvenserna. Det är mot denna bakgrund utredningen föreslår att ett tak för höga behandlingskostnader skall införas för åldersgruppen vid behandling med kronor, broar och implantat. Kostnaden för kronor, broar och implantat, exklusive kostnaden för material, skall högst uppgå till . Bettskenor görs i smärtlindrande syfte och inte som protetisk ersättning för förlorade tänder. Bettskenorna kom vid ändringen av tandvårdsförsäkringen av misstag att bibehålla placeringen inom tandvårdstaxans avdelning B Protetik och tandreglering i stället för inom avdelning A Bastandvård. Inom avdelning B tillämpas karensbelopp på innan tandvårdsersättning betalas ut. Personer med smärta och funktionsstörning i käksystemet bör ha samma möjlighet att få sina besvär åtgärdade inom ramen för bastandvård som personer som har ett smärttillstånd på grund av inflammation eller infektion i t.ex. en tand. Utredningen föreslår därför att åtgärden flyttas till tandvårdstaxans avdelning A Bastandvård. 5Förslag till förbättringar samt former för stödet I det föregående kapitlet har utredningen redovisat ett princip- förslag till prioriteringar av stöd för den framtida tandvården i första hand för äldre. I detta kapitel lämnas förslag till utformning av de olika stöden inom den ram på som avsatts för förbättringar inom tandvårdsområdet – 2003 och därefter. 5.1Samma regler för tandvårdsersättning för partiella proteser som för hela proteser Utredningen föreslår att karensbeloppet på tas bort vid behandling med partiell protes, att behandling med avtagbara proteser förs från avdelning B Protetik och tand- reglering i tandvårdstaxan till avdelning A Bastandvård samt att samma ersättningsbelopp skall gälla för alla åldrar. Utgångspunkten för det nuvarande tandvårdsstödet inom tand- vårdsförsäkringen är att ett stöd skall lämnas till alla medborgare för den bastandvård som är nödvändig för att uppnå och behålla en god tandhälsa och för att förhindra att större skador uppkommer . De åtgärder som för alla vuxna ingår i den stöd- berättigade bastandvården är de åtgärder som återfinns i förordning om tandvårdstaxa (1998:1337) bilaga, avdelning A Bastandvård. Åtgärder för att restaurera ett bett med protetiska konstruktioner ingår inte i bastandvården. För en person som är tandlös torde det mest basala vad gäller tandvårdande åtgärder vara att återställa tuggförmågan. Utred- ningen har angivit att stödet bl.a. bör inriktas på att minska kostnaderna för den enskilde för sådan tandvård som bidrar till att en person skall kunna äta, tugga och tala obehindrat samt bibehålla ett utseende utan synliga, estetiskt störande tandluckor. När karensbeloppet för behandling med hel protes (åtgärd 75 i tandvårdstaxan) och rebasering och/eller komplicerad lagning av protes (åtgärd 76) avskaffades innebar det en väsentlig reduktion av kostnaderna för den enskilde. Förändringen innebär också att dessa åtgärder i princip vad gäller tandvårds- ersättning likställs med bastandvård. Utredningen anser att också personer i behov av partiella pro- teser bör få tillgång till samma förmån som den som införts för hela proteser. Utredningen föreslår därför att karensbeloppet av- skaffas även vid behandling med partiella proteser. Utredningen föreslår dessutom att behandling med avtagbara proteser förs från avdelning B Protetik och tandreglering i tandvårdstaxan till avdel- ning A Bastandvård. På så sätt blir karensbeloppet avskaffat utan att särskild föreskrift om detta behövs i tandvårdstaxan. Inom bastandvården finns inget karensbelopp. Eftersom behandling med avtagbara proteser ofta syftar till att tillgodose grundläggande behov framstår det inte heller som främmande att placera dessa åtgärder inom bastandvården. Nya åtgärder inom bastandvården De åtgärder som för alla vuxna föreslås bli tillförda bastandvården är de åtgärder som återfinns inom åtgärdsgrupp 7 Behandling med avtagbar protes i tandvårdstaxan, bilaga avdelning B Protetik och tandreglering. Beskrivning av åtgärderna: Åtgärd 70: Prefabricerade tänder, per styck, material Åtgärd 71: Partiell protes, enkel, för temporärt bruk, en till tre tänder Åtgärd 72: Partiell protes, enkel, för temporärt bruk, fyra eller fler tänder Åtgärd 73: Partiell protes med gjutet skelett, klammerförankrad Åtgärd 74: Komplicerad partiell protes och alveolarbar- konstruktion eller protes med stöd av urtagskrona eller attachments Åtgärd 75: Hel över- eller underkäksprotes, per käke Åtgärd 76: Rebasering och/eller komplicerad lagning av protes Åtgärd 78: Tillsättning av lossnad protestand Åtgärd 79: Attachments, per styck, material Förslag vad gäller åtgärd 77, Bettskena i hård akrylat, utförd på bettfysiologisk indikation, lämnas senare i betänkandet. Med hänsyn till den ekonomiska ram som står till förfogande före- slår utredningen att de tidigare fastställda grundbeloppen behålls vid överflyttning från avdelning B Protetik och tandreglering, till avdelning A Bastandvård i tandvårdstaxan. Grundbeloppen mot- svarar av arvodena i den tidigare gällande tandvårds- taxan (1973:638). Samma ersättningsbelopp kommer att gälla för alla, dvs. ingen förhöjd ersättning i form av dubbelt grundbelopp kommer att utgå. Utredningens förslag exemplifieras i bilaga 3. anslogs för att förbättra stödet vid behandling med hel protes. Utredningen har uppskattat att kostnaderna väsentligt kommer att understiga det avsatta beloppet . Som underlag för beräkningarna har främst använts material från . Dessutom har också landets folktandvårdsorganisationer och bidragit med underlag. Med tillgång till detta beräkningsunderlag bedömer utredningen att även den ökade försäkringskostnaden för partiella proteser ryms inom de anslagna medlen för hela proteser . torde emellertid ett ekonomiskt utrymme finnas inom det årliga anslaget om . 5.2Ökat stöd för bastandvård åt äldre Utredningen föreslår att alla som är får tand- vårdsersättning med dubbelt grundbelopp för samtliga bastand- vårdens åtgärder med undantag av de åtgärder som avser hel och partiell protes. Utredningen har tidigare poängterat vikten av stöd till den var- dagliga tandvården. I ett långsiktigt perspektiv torde en sådan sats- ning vara av betydelse inte bara för den enskilde rent kostnads- och tandhälsomässigt utan också för samhällsekonomin genom lägre kostnader för tandvården. Ett av de problem som utredningen vill försöka lösa är att äldre personer av kostnadsskäl avstår från regelbundna besök hos tand- vården. Det är väl omvittnat i studier över besöksfrekvens att denna är förhållandevis låg i åldersgrupperna från och däröver. Man kan förutsätta att det finns ett eftersatt vårdbehov, vilket i ett initialskede torde medföra att tandvårdskonsumtionen ökar. På bör detta emellertid medföra att tandhälsan och vårdbehovet i denna åldersgrupp minskar och därmed vårdkonsumtionen. Av största betydelse är dock att patienter inte skall behöva komma så sent till behandling att skadorna hunnit bli irreparabla så att tänderna måste tas bort eller att omfattande reparationer med kronor, broar eller implantat behöver utföras. Utredningen bedömer det vara av stor vikt att den vardagliga hälsobefrämjande tandvården inte åsidosätts. Förebyggande vård bör ha hög prioritet. Denna del av behandlingen bör till största delen kunna utföras av tandhygienister för att spara tandläkarre- surser till den reparativa vården. Utredningen föreslår därför att personer från och med det år då de fyller skall få tandvårdsersättning med dubbelt grund- belopp för samtliga bastandvårdens åtgärder utom för avtagbar protetik, där endast ett grundbelopp finns enligt utredningens för- slag. Storleken på detta grundbelopp motsvarar vad som gäller för dubbelt grundbelopp för övriga åtgärder inom bastandvården. Anledningen till att åldersgränsen väljs är dels att utgifts- ramen är begränsad, dels att 75-årsåldern är en brytpunkt när det gäller de äldres ekonomi. Förmånen bör av administrativa skäl införas från och med det kalenderår en person fyller och inte från den 75:e födelsedagen.