sou · GPB36 · 2002-01-01 00:00:00 — Det finns flera studier som visar att sjukvårds- kostnaderna ökar och att de ökar allt brantare ju närmare döendet man kommer. (Experton, B. et al. Ekonomiska konsekvenser av kommitténs förslag Lithman T. et al. Stooker T. et al. Maltoni M. et al. Utvecklingsnivå, organisation och personalens kompetens varie- rar. Därför är det svårt att kvantifiera och beräkna de ekonomiska konsekvenserna av de framlagda förslagen. Det finns stora kunskapsluckor i fråga om kostnadernas fördelning. Studier saknas i stor utsträckning, speciellt i fråga om kommunernas insatser. Mot denna bakgrund kan kommittén konstatera att en beräkning av merkostnaden för förslagen vid ett genomförande i hela landet är mycket svår att ta fram. En sådan skulle kräva en överblick av de speciella förhållanden och förutsättningar som finns i varje lands- ting och kommun; dess organisation, samverkansformer och ut- vecklingsplaner samt därtill tillförlitliga och avgränsade statistik- uppgifter för vården i livets slutskede. Kommittén vill understryka betydelsen av att det föreligger ba- lans i resursinsatserna från båda huvudmännen. Om en av parterna har svårt att uppfylla sina åtaganden, exempelvis på grund av brist på personal eller kompetens, rubbas balansen och det finns en risk för att större ansvar och kostnader överförs på den andra parten. Den palliativa vården bygger på samverkan över huvudmanna- gränser och kommittén vill understryka vikten av att landsting, kommuner och andra vårdgivare utvecklar gemensamma mål och att man med utgångspunkt i dessa gör gemensamma bedömningar av de ekonomiska konsekvenserna för respektive huvudman. Det vore givetvis önskvärt att tydligt kunna redovisa de ekono- miska konsekvenserna av förslagen. Kommittén har inte bedömt det möjligt att göra en sådan redovisning. Förslagen utgör en hel- hetslösning där konsekvenserna av de olika åtgärderna hänger samman. Eftersom generaliserbara uppgifter saknas har kommittén tagit fasta på att utifrån befintliga begränsade studier och exempel göra en grov uppskattning av den föreslagna utvecklingens resurs- behov. Kommittén bedömer att det för ökad säkerhet och höjd kvalitet inom den palliativa vården behövs resurstillskott inom flera områden. 4.4Totala kostnader och fördelning mellan huvudmän De totala kostnaderna för hälso- och sjukvård uppskattades till för . Därav utgjorde landstingens kostnader . Enligt en beräkning av skulle kommunernas kostnader för hälso- och sjuk- Ekonomiska konsekvenser av kommitténs förslag vård uppgå till (1998). Kostnader för vård- och omsorg om personer i regi uppgick till (Ref. Jämförelsetal för 1999. Kost- nader för vård- och omsorg om personer i regi uppgick till . (Ref. Jämförelsetal för 1999. Kostnaderna för hälso- och sjukvård samt omsorg bedömdes till för lands- tingen och 9 miljarder 1994 i HSU 2000 utred- ningen. Totalt rörde det sig om . Vården i li- vets slutskede är till stor utsträckning en uppgift för kommunernas äldreomsorg. Kommunernas andel av kostnaderna stiger med ål- dern, från i åldrarna till . Vården det sista levnadsåret krävde av lands- tingens vårdkostnader. Bedömningen var att kraven på resurser fram blir något högre för åldersgruppen för sjukvården i landstingen än vad som skulle följa av en demografisk framskrivning. Detta skulle bero på brister inom vården i livets slutskede vilka behöver åtgärdas. För landstingens del gäller det krav på ökade läkarinsatser i de kommunala boendeformerna och i hemsjukvården samt på en utbyggnad av avancerad hemsjukvård som alternativ till sluten sjukhusvård. Resurskraven bedömdes vara större för kommunerna än för landstingen. (SOU 1996:163). 4.5Exempel på vårdinnehåll och organisation För att kunna belysa de ekonomiska konsekvenserna av kommit- téns förslag har förutom litteraturstudier några exempel på organi- sationsformer inom den palliativa vården från enskilda landsting och kommuner fått bilda underlag. Ett fåtal exempel är dock inte tillräckligt underlag för att beskriva de ekonomiska konsekvenserna på riksnivå. Varje landsting, primärvårdsområde eller kommun har ofta egna karakteristika, vilket medför att den lokala lösningen inte behöver vara den mest lämpliga då man vill generalisera lösningarna till att också kunna gälla i andra delar av landet. Ekonomiska konsekvenser av kommitténs förslag redovisas är därför enbart att se som exempel, inte som rättesnören för hur det skall se ut. Exemplen ger viss information om organisa- tion, arbetsformer och utbildningsinsatser och vilka resurser dessa kräver. Ett särskilt problem utgör bristen på verksamhetsstatistik från primärkommunerna. Motsvarande underlag avseende palliativ verk- samhet som inhämtats från några landsting finns inte att tillgå i kommunerna. Eftersom primärkommunerna har ett stort ansvar för vården och omsorgen i såväl ordinärt som i särskilt boende ut- gör denna brist ett stort hinder för att kunna belysa den totala omfattningen av de ekonomiska konsekvenserna. 4.5.1SBU-rapport om avancerad hemsjukvård och hemrehabilitering I en systematisk litteraturöversikt redovisade () 1999 följande slutsats efter jämförel- ser av palliativ hemsjukvård med konventionell sjukhusvård: Pati- enternas och anhörigas tillfredsställelse med hemsjukvård var genomgående större än tillfredsställelsen med sluten vård. Däremot fann man inga säkra skillnader vad beträffar vårdkvalitet (symtom- kontroll) och några säkra bedömningar av ekonomin kunde heller inte göras. Bedömningen baserades huvudsakligen på studier från länder med helt andra sjukvårdssystem än . Av den kartläggning som redovisas i SBU:s rapport framgår att av de patienter som bodde hemma bedömdes av verksamhetsföreträdarna behöva vård på sjukhus eller i särskilt bo- ende om sjukvård i hemmet inte fanns att tillgå. Övriga patienter bedömdes kunna bo kvar hemma, men följden skulle bli att vård- respektive omsorgsinsatser då överfördes på anhöriga. av patienterna uppgavs få palliativ vård i livets slutskede. I SBU rapporten görs en beräkning av sjukvårdshuvudmännens kostnader för den avancerade hemsjukvården i baserad på en kartläggning gällande . Med några få undantag finansie- rades den avancerade hemsjukvården i landet av respektive lands- ting. Flertalet av verksamheterna var sjukhusanknutna. Kostnaden uppskattades till för de 49 enheter som över- ensstämde med den snäva definition på verksamhet man följde (bl.a. läkarledd och teambaserad dygnet-runt vård). Summan mot- svarade av den totala kostnaden för hälso- och sjukvård. Uppgifterna redovisas i tabell 1 (se 4.5.2). Ekonomiska konsekvenser av kommitténs förslag uppgifter har även reviderats med avseende på befolknings- underlaget i de landsting verksamheter förekom enligt inventer- ingen. Detta har gjorts för att få en mer tydlig relation mellan befintliga enheter och de upptagningsområden de betjänar. Därtill har kostnader framräknats för . 4.5.2LAH/PAH i och län Från landstingen i och finns underlag vilka beskriver kostnader för verksamheterna inom den avancerade hem- sjukvården för . Jämförelser kan göras med data från SBU:s rapport och från den kartläggning som genomfördes på uppdrag av SBU. Genomgående för hela redovisningen är att det är renodlade landstingskostnader. Kostnaderna avser all verksamhet, vilket in- kluderar palliativ vård. Medelvårdtiden var , vilket väl överensstämmer med både och . I dessa landsting är den avan- cerade hemsjukvården huvudsakligen sjukhusanknuten. Uppgiften om vårdplatser (vpl.) i tabell 1 refererar till det antal patienter or- ganisationen är planerad för att kunna betjäna . Kostnad per vårdplats varierar något mellan de olika källorna medan kostnad per patient, , är relativt samstämmig. Kostnad per vårdtillfälle respektive per vårddag var i stort sett jämbördiga i och . Kostnad per vårddag var däremot högre i SBU:s kartläggning. Antal vårdplatser per 100 000 invånare är 60 i re- spektive 55 i , vilket är bland de högsta i landet. Detta kan jämföras med den genomsnittliga nivån på vårdplatser i hela landet, vilket beräknades till 1997. Relaterat till det mindre befolk- ningsunderlaget i det reviderade underlaget blir det 37. Ekonomiska konsekvenser av kommitténs förslag Landstingens kostnader och verksamhetstal för avancerad sjukvård i hemmet. , län och SBU:s kartläggning i landet. Kostnader för år 1999:1) och 2) och 4) samt för 1997:3). SBU 3)+4) Vpl./100 000 inv. Patient/100 000 inv. Vtf/100 000 inv. Kostnad totalt, kr Kostnad/vpl., kr Kostnad/patient, kr Kostnad/vtf, kr Kostnad/vårddag, kr Källor: 1) Beställarstaben för hälso- och sjukvård, , 2)Kliniken för geriatrik och rehabilitering, i län 3)SBU rapport 146:1999. 4): Avancerad sjukvård i hemmet. Redovisning av enkät till enheter som bedriver avancerad sjukvård i hemmet. Uppdrag från SBU, del A. Spri 1999 (Sprinternet Kostnaderna för ett palliativt rådgivningsteam uppgick till mellan 1,1 och i både och . Palli- ativa rådgivningsteam som verkar landstingsövergripande är spridda över stora delar av landet . Med tanke på exempel på kostnader från och torde tillkommande kostnader för att nå full rikstäckning av dessa centrala team inte behöva bli an- märkningsvärt höga. Den årliga kostnaden i ett landsting med 250 000 invånare kan ligga på för ett par team. SOU 2001:6 Ekonomiska konsekvenser av kommitténs förslag I och var antal palliativa vårdplatser i sluten vård cirka 6 per 100 000 invånare. I var kostnaden per palli- ativ vårdplats och kostnad per vårdtillfälle . Det finns en stor osäkerhet om den faktiska täckningen av den avancerade hemsjukvården i landet. Flera enheter med palliativ vård, vilka överensstämmer med SBU:s definition, har tillkommit efter kartläggningen 1997. Med en bredare definition tillkommer dessutom ytterligare enheter i landet. Den genomgång som görs i kommitténs delbetänkande redovisar ett flertal olika verksamheter i landet, vilka bedriver någon form av palliativ vård. En utbyggnad av den avancerade hemsjukvården kan eventuellt medföra att en del kostnader från sluten vård och från kommunernas särskilda boen- den kan komma att övergå till hemsjukvården. Framför allt kan det medföra att en relativt tung börda kommer att läggas på anhöriga. I en svensk studie visas på betydelsen av anhöriga som resurs vid jämförelse mellan vårdalternativ. (Hjortsberg C. Kommittén förordar inte någon enhetlig organisatorisk modell för den palliativa vården i landet. Den organisatoriska formen måste få variera bl.a. beroende på skilda demografiska och geogra- fiska förutsättningar inom kommuner och landsting. Vården i livets slutskede flyttas alltmer från sjukhus till särskilt boende eller det egna hemmet. I avlider omkring 95 000 personer. Uppgifter från enskilda huvudmän pekar på att andelen som dör i det egna hemmet på vissa orter kan uppgå till eller mer. Enligt Landstingsförbundets inventering av dödsplats , av- led på sjukhus, inom särskilt boende, i ordinärt boende medan resterande skedde på annan plats eller var okänt. De flesta av de avlidna () avled i särskilt boende. Man fann också att skillnaderna i fördelning av dödsfall över olika platser var stora då olika landsting jämfördes. Antalet vårdplatser i sluten vård respektive särskilt boende föreföll inte ha betydelse för fördelningen. (1998). Organisationen av den palliativa vården i med drygt 310 000 invånare överensstämmer på många punkter med kom- mitténs förslag. I en rapport om palliativ vård i uppskattades att för att tillgodose behovet av hembesök och övriga Ekonomiska konsekvenser av kommitténs förslag insatser för palliativa patienter i ordinärt och särskilt boende dygnet runt, skulle det för hela länet fordras minst sju nya di- striktsläkartjänster utöver befintliga 120, vilket skulle innebära 1/2400 invånare. Därtill skulle behövas ytterligare minst 15 dis- triktsskötersketjänster samt förstärkning av antalet sjukgymnaster och arbetsterapeuter. Därtill erfordrades budgetmedel för extravak. I delar och kommunerna på denna kostnad. Genom att tillskjuta ett engångsbelopp på initierades en förändringsprocess med samverkan mellan och primärkommunerna. 4.5.4Södra hälso- och sjukvårdsområdet i I Södra hälso- och sjukvårdsområdet i , med cirka 80 000 invånare, har man satsat på organisationsförändring inom befintliga budgetramar. Projektmedel på har använts för att stötta förändringsprocessen. Antalet distriktslä- kartjänster är cirka 40 (exkl. AT och ST), vilket motsvarar 1/2000 invånare och distriktsskötersketjänsterna är cirka 65. Hemsjukvår- den i det egna boendet sköts av primärvårdens distriktssköterskor samt undersköterskor från den kommunala hälso- och sjukvården. I finns cirka 14 000 invånare. I kommunen finns två vårdcentraler med cirka 7 000 invånare listade på respektive fa- miljeläkarenhet i och . Vid familjeläkarenheten i finns totalt fem läkartjänster. Genom ett avtal med lands- tinget i har familjeläkarverksamheten i ett til- läggsåtagande avseende primärvårdsansluten avancerad hemsjuk- vård, PAAH. Åtagandet inkluderar specialiserad sjukvård i hemmet som kräver insatser dygnet runt av ett mångprofessionellt team. Insatserna i den avancerade hemsjukvården inkluderar kontinuerligt vård i li- vets slutskede av 4–5 patienter. Därtill ansvarar man för palliativ vård på åtta vårdplatser vid sjukhemmet i . Följande personal- resurser har beräknats för tilläggsåtagandet: 0,5 läkartjänst (därut- över ersätts 0,1 läkartjänst från familjeläkarenheten i ), 1,0 sjuksköterska/distriktssköterska , 0,1 arbetsterapeut och 1,5 sjuksköterska samt resor och kompetensutveckling m.m. Ekonomiska konsekvenser av kommitténs förslag Den beräknade ersättningen för åtagandet uppgår till för . Utav denna summa kan direkta lönekostnader inklusive sociala avgifter uppskattas till . I län och har man till stor del för- sökt styra om verksamheten inom befintliga resursramar. Det- samma har skett i trots att man upplevt ett behov av personaltillskott. Satsningen på utvecklingen av palliativ vård, ut- bildningsinsatser m.m., har gjorts under föresatsen att berörda verksamheter och personal ställer upp utan extra resurstillskott. Medel i form av smärre engångsbelopp har tillskjutits för att un- derlätta igångsättandet. I i och har man däremot sett behovet av resurstillskott för att tillförsäkra en kvalitativt hög dygnet-runt vård. Den strategi flera landsting har valt utgår från att berörda verk- samheter gör prioriteringar inom befintliga resurser till förmån för insatser inom den palliativa vården. Samtliga dessa exempel belyser dock enbart resurser hos landstingen. Motsvarande uppgifter sak- nas för primärkommunernas aktiviteter inom verksamheter med palliativ vård och omsorg. En slutsats blir att en beräkning av eventuella merkostnader för kommitténs förslag är mycket svår att genomföra för hela landet, eftersom de är helt avhängiga av de speciella förutsättningar som finns i enskilda landsting och kommuner, deras organisation och samverkansformerna mellan huvudmännen. Därtill krävs bättre förutsättningar för kostnadsjämförelser i form av gemensamma definitioner, enhetliga redovisningsprinciper och tillförlitliga stati- stikuppgifter. Förändringar i enlighet med kommitténs intentioner har dock redan kommit till stånd på många håll medan man på andra ställen behöver förstärka resurserna för att få en kvalitets- höjning till stånd. Prioriteringar i verksamhetsinnehåll kan vara en möjlighet till förändring utan att resurstillskott krävs. Detta förefaller också ske, åtminstone att döma av några exempel som har studerats. För att kunna möta krav på en kvalitativt godtagbar dygnet-runt vård i all palliativ vård och därmed tillgodose möjligheten till valfrihet bör man dock vara inställd på att behovet av resurstillskott kan bli syn- bart på många håll. Ekonomiska konsekvenser av kommitténs förslag 4.6Kostnad vid ökad valfrihet I en aktuell svensk litteraturöversikt över vård och omsorg till äldre i livets slut dras bl.a. följande slutsats: Studier visar att såväl pati- enter som anhöriga varit mer nöjda med vård i hemmet. Eftersom det i litteraturen finns vissa tecken som tyder på att kostnaderna för olika vårdalternativ är likartade om korrekta beräkningar görs, borde således patienternas och deras anhörigas önskemål vara avgö- rande för hur vården i livets slutskede organiseras. En god palliativ vård av äldre skulle då kunna beskrivas som en vård som baseras på patientens och dennes anhörigas önskemål, där olika vårdformer kompletterar varandra och koordineras så att livet får ett så smärt- fritt och värdigt slut som möjligt. För att kunna göra en bedömning av kommitténs förslag om ökad valfrihet beträffande var man vill och kan vårdas i livets slut- skede måste ett exempel på konsekvenser baseras på en rad anta- ganden och förenklingar. Utgår man ifrån dödsplats kan de eko- nomiska konsekvenserna av en förändring i riktning mot att fler kan dö hemma beskrivas med ett förenklat exempel. Enligt en en- kät från föredrog av de utfrågade att själva dö eller kunna vårda nära anhöriga i hemmet under deras sista tid i livet. (1998). Om cirka 75 000 av de närmare 95 000 som dör kan komma ifråga för palliativa insatser innebär det att de kan fördelas på följande döds- platser: +/-0 Möjlighet till ökad valfrihet antas här kunna leda till en förändring så att vardera en tredjedel av dödsfallen inträffar på sjukhus, i sär- skilt boende respektive i hemmet. Detta motsvarar cirka 25 000 dödsfall i vardera vårdform. En sådan omfördelning mellan döds- platser berör då främst sjukhus och vård i det egna hemmet. I en lokal studie i fann man att en stor andel av de patienter som vårdades i hemmet överfördes till sjukhus för vård fram till livets slut. En mindre andel förflyttades till särskilt boende i samma syfte. Av de som vårdades i särskilt boende var det Ekonomiska konsekvenser av kommitténs förslag ett fåtal som flyttades över till sjukhus för vård . (Arbetsgruppen för palliativ vård. Följande exempel bygger därför på att de 8 700 individer som fick vård på sjukhus i stället skulle ha vårdats hemma om det varit möjligt. Skälen för vård på sjukhus skulle exempelvis kunna bero på brister i organisation eller på att vissa saknar möjlighet till hjälp av närstående, kanske beroende på att make/maka av åldersskäl inte i längden orkar med omsorgen i hemmet. Ett annat skäl skulle kunna vara att man saknar teknisk utrustning för att utföra viss vård i hemmet. Det finns inga uppgifter som beskriver insatser av hem- tjänst för individer som vårdas palliativt i livets slutskede. redovisade i en förstudie kommunernas netto- kostnader per omsorgstagare efter ADL-nivå för . Underla- get utgjordes av uppgifter avseende 88 boende i ordinärt eller sär- skilt boende i tre kommuner. Det förekom stora variationer i kost- nadsläge mellan olika omsorgstagare, framför allt inom ordinärt boende. Av detta underlag kan kostnader för vård av individer i de högre ADL-grupperna 6–10 skattas till per dag. fick cirka 126 000 personer hemhjälp i ordinärt boende medan antal boende i sär- skilda boendeformer var 119 000 enligt senaste statistik. Kostnader redovisas även för vård- och omsorg i kommu- nal regi för . I kostnaden ingår kostnader för samtliga insat- ser enligt SoL och/eller HSL till personer . Kostna- der för central och lokal administration, lokalkostnader, kapital- kostnader, löner och personalomkostnader med mera ingår. Om kostnadsuppgifterna slås ut per kalenderdag blir mediankostnaden per dag i ordinärt boende och maximalt . Den berörda patientgruppen torde kräva vård- och omsorgsinsatser som motsvarar en nivå på kostnader i närheten av den maximala. Det är dock långt ifrån alla som kommer att ha be- hov av insatser, enligt vissa studier uppgår denna an- del till (Hjortsberg C & . Ekonomiska konsekvenser av kommitténs förslag I särskilt boende kan på samma sätt som ovan mediankostnad per kalenderdag uppskattas till . Den maximala kost- naden per person och dag uppgick till . Även i denna boendeform torde individer som vårdas palliativt kräva resurser vilket motsvarar en kostnadsnivå utöver medianen. (2000). Den totala driftskostnaden per plats i särskilt boende har uppskattats till prisnivå. (. Edebalk PG & . Detta motsvarar priser. Kostnaden per vårddygn i avancerad hemsjukvård kan uppskattas till för enligt underlaget från SBU. Kostnaden per vårddag i geriatrisk vård var i genomsnitt i senaste inventering 1996, vilket kan uppräknas till för . Detta motsvarar också relativt väl vårddygnskostnaden för en palliativ vårdplats på sjukhuset i . I exemplet används en genomsnittskostnad för palliativ vård och omsorg i hemmet motsvarande för insatser och för primär- kommunens. Eventuella kostnader för anställning av anhörig- vårdare har inte medtagits. Enligt en uppgift från var medelvårdtiden för patienter med palliativ vård under det sista vårdtillfället i samband med dödsfall på sjukhus . Om man antar att 8 700 av de patienter som vårdas palliativt på sjukhus vid livets slut kan få mot- svarande vård hemma , kan den totala kostnaden för landsting och kommuner vid avancerad sjukvård i hemmet för denna grupp av patienter uppskattas till . I detta exempel uppgår landstingens kostnader till och kommunernas till . Vid en genomsnittlig vårdagskostnad på blir kostna- den för att vårda 8 700 personer på sjukhus . Om kapitalkostnaderna kan uppskattas till av vårddagskostnaden (. 1997) innebär det att på kort sikt Ekonomiska konsekvenser av kommitténs förslag skulle rörliga kostnader motsvarande totalt kunna frigöras. Teoretiskt skulle det kunna innebära en möjlighet till besparing både om landstingen skulle kunna frigöra dessa resurser i sluten vård då patienterna vårdas i hemmet i stället. Man kan spekulera i om landstingen eventuellt skulle kunna föra över resurser till annan verksamhet, exempelvis till den avancerade hemsjukvården. Patienter som vårdas palliativt i den slutna vården är spridda över flera sjukhus och kliniker. Möjligheten att dra ned på vårdplatser och lokaler samt flytta på personal vid en förskjut- ning mot vård i hemmet blir därför i praktiken svår att genomföra. Erfarenheten pekar också på att det är svårt att spara pengar i vår- den. Behovet och efterfrågan på sjukvård tycks ständigt överstiga det ekonomiskt möjliga utbudet. Resurser som eventuellt frigörs kommer, ifall de överhuvudtaget kan överblickas på en klinik, med stor sannolikhet att genast användas till andra behjärtansvärda ändamål. Resurser som frigörs kan i viss mån komma att behöva användas för de patienter som önskar stanna kvar på sjukhus om begreppet medicinskt färdigbehandlad slopas. Det troliga blir därmed att för att uppmuntra till och stödja ytterli- gare utbyggnad av den avancerade sjukvården i hemmet det framöver kommer att krävas tillskott av medel både till landstingen och till primärkommunerna. Landstingens och kom- munernas kostnader för utökad möjlighet till palliativ vård i hem- met och därmed ökad valfrihet kan, beroende på verksamhetens omfattning, komma att överstiga . Dess- utom kan kostnader för eventuella anhöriganställningar tillkomma. 4.7Avgiftsfria läkarbesök besök vid vård i livets slutskede Konsekvenser av förslaget om avgiftsfria läkarbesök vid palliativ vård i livets slutskede beskrivs med verksamhetsstatistik från och från . Osäkerheten om de exakta förhållandena medför att beräkningarna av konsekvensutfall måste baseras på antaganden. Ekonomiska konsekvenser av kommitténs förslag Kommittén anser att besök av läkare görs avgiftsfria för patien- ter när kurativa insatser övergått till palliativa insatser i livets slut- skede efter den behandlande läkarens bedömning. Man konstaterar att avgifterna för läkarbesök i ordinärt och särskilt boende varierar i landet beroende på vilken form av hemsjukvård som patienten är ansluten till. Avgifterna för öppen läkarvård 1999 varierade i landet. Den vanligaste avgiften var . Fler- talet landsting har ett tillägg för hembesök av läkare . Några landsting tar även ut avgifter för sjukvårdande behandling av distriktssköterska.