sou · GPB372d2 · 2002-01-01 00:00:00 — Dessutom står barnen i beroendeställning till föräldrarna och är bundna av en stark lojalitet mot dessa. Att införa en bestämmelse om barnets bästa på hälso- och sjuk- vårdsområdet är ett sätt att öka medvetenheten och kunskaperna om barns och ungdomars behov och rättigheter. Syftet är således i första hand pedagogiskt. Vi tror att en sådan bestämmelse skulle leda till en förhöjd medvetenhet inom området som gagnar alla barn och ungdomar som är patienter eller som av annat skäl berörs av åtgärder inom hälso- och sjukvården. Särskilt stor betydelse kan en sådan bestämmelse emellertid ha för de barn och ungdomar som är utsatta för misshandel eller andra övergrepp. Ofta är det någon av föräldrarna som är förövare vilket innebär att de kan ha egna intressen som strider mot barnets. De kan därför inte i samma utsträckning som andra föräldrar förväntas ha barnets bästa för ögonen. Att hälso- och sjukvården ser dessa barn och att barnen betraktas som egna individer med egna behov och önskningar är därmed extra viktigt. Att göra en anmälan till socialnämnden enligt 71 § SoL (fr.o.m. : 14 kap. 1 §) vid kännedom om något som kan inne- bära att socialnämnden behöver ingripa till en underårigs skydd är ett mycket konkret exempel på en åtgärd som vidtas av hänsyn till barnets bästa. Andra exempel är att konsultera eller barnpsykiatrisk expertis, att remittera ett barn med diffus symtom- bild till ett sjukhus där det finns en högre barnkompetens och att inhämta vårdnadshavarens samtycke till att samverka med andra verksamheter kring ett barn. På en mer övergripande nivå kan det handla om att beakta barns intressen vid fördelning av resurser eller prioritering av verksamheter. Att utforma barnanpassade miljöer inom hälso- och sjukvården och att i samverkan med andra verksamheter utforma gemensamma handlingsplaner eller liknande är andra exempel. Åtgärder inom hälso- och sjukvården kan röra barn även om barnet inte själv är patient. Det kan handla om barn eller unga vars förälder missbrukar, lider av allvarlig psykisk sjukdom eller hastigt avlidit. Ofta torde dessa barn och ungdomar ha behov av stöd från samhällets sida. I sådana fall följer redan av bestämmelsen i 71 § SoL (14 kap. 1 §) att hälso- och sjukvården skall göra social- nämnden uppmärksam på barnets eller den unges situationen. kan emellertid situationer uppstå där det skulle gagna barn och ungdomar att uppmärksammas av hälso- och sjukvården även om förhållandena inte är sådana att en anmälan enligt SoL Ofta torde det då handla om att ge barnet eller den unge information om förälderns sjukdom eller liknande. Vi anser att även sådana åtgärder måste rymmas inom en bestämmelse om barnets bästa. Om hälso- och sjukvården bedömer att det vore bra för barnet att få information som rör föräldern bör personalen således verka för att sådan informationen når fram. Det måste dock observeras att detta inte kan ske utan vårdnadshavarens samtycke. Även har uppmärksammat de barn som behöver stöd på grund av en förälders sjukdom eller liknande. I sitt slutbetänkande (SOU 1998:31)föreslår kommittén att HSL och den numera upphävda lagen (1994:953) om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården kompletteras med bestämmelser där det sägs att ett underårigt barns behov av information, råd och stöd skall beaktas bl.a. när patienten, dvs. barnets förälder, har en psy- kisk sjukdom, psykiskt funktionshinder eller en allvarlig fysisk sjukdom eller skada. Betänkandet har remissbehandlats. En majo- ritet av de remissinstanser som behandlat frågan om information, råd och stöd till barn har ställt sig positiva förslaget. Barnets bästa kan kollidera med andra intressen Principen om barnets bästa kan kollidera med andra intressen och bestämmelser. Barnets bästa kan exempelvis stå i motsatsställning till ekonomiska intressen eller någon annan människas eller grupp av människors intressen. Det kan också finnas lagar och andra bestämmelser som måste följas av den som skall fatta ett beslut i en fråga som angår barnet. Här kan inledningsvis sägas att en bestämmelse om barnets bästa syftar till att ge uttryck för ett synsätt snarare än att vara en handlingsregel. Barnets situation, behov och intressen skall alltid övervägas men behöver inte med nödvändighet följas; det kan finnas andra intressen som väger tyngre. Vi tror dock att det oftast inte finns några uttalade intressen som strider mot barnets. Kan då en bestämmelse med innebörden att barnets bästa skall beaktas anses strida mot de allmänna principer för prioriteringar som gäller inom hälso- och sjukvården och som kommer till ut- tryck i 2 § andra stycket HSL? Vi har övervägt frågan och kommit fram till att så inte är fallet. Enligt den första av dessa principer, den s.k. människovärdeprincipen, har alla människor lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i Den andra principen, behovs-solidaritetsprincipen innebär att resurserna bör fördelas efter behov. Regeringen har med bl.a. dessa principer som grund utfärdat riktlinjer för prio- riteringar inom vården (prop. 1996/97:60). Man konstaterar att det inom sjukvården sker åtminstone två slags prioriteringar. Dels sker ett professionellt val mellan medicinska åtgärder, där främst hänsynen till patientens behov och inte primärt kostnaden är väg- ledande, dels görs en prioritering framtvingad av resursknapphet (s. 12). Man säger också att prioriteringar av enskilda patienter aldrig kan ske efter i förväg fastställda mallar eller kriterier. Varje fall är unikt och måste bedömas utifrån den enskilde patientens behov. Vi anser att en bestämmelse om barnets bästa får anses väl förenlig med dessa uttalanden. Av intresse i detta sammanhang är även be- stämmelser. Där sägs att vårdnadshavaren har rätt och skyldighet att bestämma i frågor som rör barnets personliga angelägenheter (6 kap. 11 §). Vårdnadshavaren skall därvid i takt med barnets stigande ålder och utveckling ta allt större hänsyn till barnets synpunkter och önskemål. Vårdnadshavarens beslutanderätt är i princip oinskränkt när det gäller mindre barn. Barnets rätt att själv bestämma i frågor som rör barnets person ökar dock successivt allteftersom barnet blir äldre och mognare. Av betydelse är också vad frågan handlar om. I vissa fall finns lagregler som anger att barnet har en rätt att själv bestämma medan barnet i vissa andra fall anses ha en sådan rätt utan att det framgår av lag. Ett lagfästande av principen om barnets bästa inom hälso- och sjukvårdsområdet innebär inte att vårdnadshavarnas – i praktiken föräldrarnas – beslutanderätt sätts ur spel. I princip all vård är frivillig och vårdnadshavarna kan därför välja att motsätta sig att barnet ges den vård eller behandling som hälso- och sjukvården anser behövlig. Om barnet är mycket svårt sjukt kan det emellertid finnas skäl för hälso- och sjukvården att vända sig till social- få till stånd ett ingripande enligt LVU. Så kan vara fallet om vårdnadshavarna vägrar att låta lägga in barnet för sjukhusvård vid misstanke om allvarlig fysisk barnmisshandel. Sedan beslut enligt LVU fattats äger socialnämnden i vårdnads- havarnas ställe samtycka till att barnet ges nödvändig medicinsk vård. Det sagda gäller företrädesvis små barn. De lite äldre barnen har större möjligheter att själva fatta beslut om medicinska och andra åtgärder som rör dem själva. Ungdomar kan exempelvis vända sig till en ungdomsmottagning för att få preventivmedel utan att för- äldrarna ger sitt godkännande eller ens får vetskap om det. De kan också vända sig till vårdcentraler eller andra mottagningar för att få vård eller behandling. Framför allt vänder de sig emellertid till sin skolsköterska. Det är inte möjligt att ange någon exakt ålder där barn själva övertar rätten att besluta i valet mellan olika ingrepp m.m. Ingreppens eller åtgärdernas art samt barnets ålder, mognad och utveckling får avgöra om vårdnadshavarnas uppfattning skall gå före barnets. Barns rätt att komma till tals Att låta barn själva komma till tals är ett sätt att bedöma barnets bästa. Såvitt vi har kunnat finna har det inte gjorts någon större svensk studie av hur barn och ungdomar upplever att de blir bemötta inom hälso- och sjukvården. Merparten av de barn och ungdomar som återfinns inom den mer basala hälso- och sjukvården är dock sannolikt nöjda med det bemötande och den behandling de får. I normalfallet bör man t.ex. kunna utgå från att barn och ungdomar som själva eller tillsammans med en förälder uppsöker vård- centraler och andra öppenvårdsmottagningar regelmässigt tillfrågas om orsaken till skadan, när den inträffade, hur smärtan känns osv. Vidare bör man kunna utgå från att barnet i sådana fall även ges tillräcklig information om skadan eller sjukdomen och om den behandling som är tänkbar osv. Ofta räcker det med ett enstaka läkarbesök för att barnet eller den unge skall få den vård eller behandling som skadan eller sjukdomen motiverar. En liten grupp barn och ungdomar med svåra eller långvariga sjukdomar har emellertid en mycket omfattande kontakt med hälso- och sjukvården. För dessa barn och ungdomar kan möjlig- heten till delaktighet vara av mycket stor betydelse. Det kan handla om att informera om och diskutera olika behandlingsalternativ, förbereda barn inför operationer, informera om smärtlindring eller smärtsam eftervård eller om att ge barnet tid att förstå och ställa frågor osv. Utvecklingen har gått mot en allt större med- vetenhet om vikten av att barn informeras osv. Många av de som arbetar inom hälso- och sjukvården hanterar säkerligen också sådana frågor med såväl kompetens som klokskap. En klar brist är emellertid att barn och ungdomar inte har någon uttalad egen rätt att komma till tals. Huruvida barnet skall tillfrågas, informeras etc. är därför ytterst beroende av den ansvarige läkarens förhåll- ningssätt till och kompetens om barn och barns rättigheter. Detta är naturligtvis inte tillfredsställande. Hälso- och sjukvårdslagstift- ningen säger visserligen bl.a. att vården skall utformas och genomföras i samråd med patienten och att patienten skall ges information om sitt hälsotillstånd och om de behandlingsalternativ som finns. När barn är patienter skall de därför informeras. Vi anser emellertid att det måste tydliggöras att barnet har en egen rätt att komma till tals. En bestämmelse som ger barn en rätt att komma till tals bör därför införas. När åtgärder rör barn skall barnets inställning klarläggas så långt det är möjligt. Hänsyn skall tas till barnets vilja med beaktande av dess ålder och mognad. Att bedöma det barn och ungdomar säger och att avgöra i vilken utsträckning barnets eller den unges inställning bör beaktas är inte alltid lätt. Den vilja barnet eller den unge ger uttryck för behöver inte med nödvändighet stämma överens med hälso- och sjuk- vårdens uppfattning om vad som är barnets bästa. Särskilt svårt kan det vara att bedöma vilken betydelse som skall tillmätas ungdomars uppfattningar. i tonåren kan ung- domar framstå som trygga och säkra i sina bedömningar men ändå sakna tillräcklig mognad för att kunna överblicka konsekvenserna av sitt handlande. Hur hälso- och sjukvården skall lösa sådana konflikter får bedömas utifrån förhållandena i det enskilda fallet. Att förhöra barn och ungdomar vid misstanke om misshandel eller andra övergrepp är en uppgift för polisen och inte för hälso- och sjukvården. Att den läkare som undersöker ett barns skador också tar sig tid att samtala med barnet – gärna i enrum när detta bedöms lämpligt och möjligt – utgör emellertid en grundläggande förutsättning för att ett barn skall kunna berätta om eventuella övergrepp. Även om barnet inget berättar kan barnets sätt att uttrycka sig liksom barnets kroppsspråk och uppförande i övrigt ändå signalera att något inte står rätt till. All sådan kunskap om barnet kan vara viktig för den hälso- och sjukvårdspersonal som oroar sig för ett barn och som överväger att göra en anmälan till socialnämnden. En bestämmelse som ger barnet en egen rätt att komma till tals är därmed mycket viktig för de barn och ungdomar som är utsatta för misshandel. 9.4Barns och ungdomars rätt till psykiatrisk vård och behandling Frågan om en vårdnadshavares möjlighet att ensam besluta om vård och behandling av barn när barnets föräldrar gemensamt har vårdnaden bör behandlas i den av regeringen aviserade översynen av vårdnadsreform. Som sagts står barn under vårdnad av vårdnadshavaren. är det barnets båda föräldrar som gemensamt utövar vårdnaden. Lagstiftningen om gemensam vårdnad har visat sig få konse- kvenser bl.a. när det gäller barns möjligheter att få psykiatrisk vård eller behandling efter att ha blivit utsatta för misshandel eller något annat övergrepp i hemmet. Inte sällan avvisas dessa barn från barn- och ungdomspsykiatrin om den vårdnadshavare som misstänks ha gjort sig skyldig till övergreppet eller övergreppen inte ger tillstånd till behandling. handlar det om små barn eftersom de större har bättre möjligheter att själva besluta. Vi anser att barnets intresse av att få vård och behandling gene- rellt sett borde väga tyngre än vårdnadshavarens rätt att besluta i dessa fall. Eftersom en översyn av bestämmelser om vårdnad av barn emellertid är aviserad av regeringen och det framstår som lämpligt att alla frågor som rör vårdnad behandlas i ett och samma sammanhang avstår vi emellertid från att lämna förslag i denna del. Vi föreslår i stället att den utredning som enligt uppgift kommer att tillsättas för att bl.a. utvärdera vård- nadsreform ges i uppdrag att behandla även denna fråga. I sammanhanget finns det anledning att uppmärksamma artikel 24 och 39. Enligt dessa skall konven- tionsstaterna dels sträva efter att säkerställa att inget barn är berövat sin rätt till hälso- och sjukvård, dels vidta alla lämpliga åtgärder för att främja fysisk och psykisk rehabilitering samt social återanpassning av ett barn som utsatts för någon form av vanvård, utnyttjande eller övergrepp. kan inte helt anses leva upp till bestämmelser. Vi har fått flera olika situationer beskrivna för oss. Ofta handlar det om barn och ungdomar som själva blivit utsatta för övergrepp men det kan också vara så att barnet har bevittnat hur en förälder – oftast pappan – misshandlat den andre. vågar kvinnan över huvud taget inte be om mannens tillåtelse till vård av barnet av rädsla för nya misshandelsbrott. I andra fall tillfrågas mannen men vägrar. Det förekommer också att mammor och barn lever gömda med hjälp. Om barn- och ungdomspsykiatrin i sådana fall vänder sig till pappan för att få ett godkännande till behandling ges pappan möjlighet att hitta barnet och hans mor. Alla dessa fall ställer till problem som ytterst drabbar det utsatta barnet. Vi har gjorts uppmärksamma på att föräldrars oenighet kan ställa till med liknande problem inom område. Motsvarande problem synes inte förekomma när det gäller vård och behandling av fysiska skador till följd av barnmisshandel. Detta kan ha olika skäl. Ett skäl är att hälso- och sjukvården normalt sett saknar anledning att utgå från annat än att vårdnadshavarna är överens. Vidare är fysiska skador ofta så akuta att de kräver mer omedelbara insatser vilket innebär att en vårdnadshavare ensam äger besluta om vård eller behandling. Slutligen är hälso- och sjukvårdens kontakt med barn som behandlas för fysiska skador som regel mycket mer tillfällig än vad som är fallet när barn lider av psykiatriska symtom. Frågor om psykiatrisk behandling av barn och ungdomar som utsatts för misshandel eller andra övergrepp behandlas i övrigt i ett särskilt kapitel i detta betänkande. 9.5Barnkompetensen inom hälso- och sjukvården Målbeskrivningarna i examensordningen i bilaga 2 till högskole- förordningen (1993:100) ändras på så sätt att kunskaper om barns förhållanden införs som krav för barnmorske-, läkar-, psykolog-, sjuksköterske- respektive tandläkarexamen enligt följande: 1.För att erhålla barnmorskeexamen skall studenten ha förvärvat kännedom om sådana förhållanden i samhället som påverkar kvinnors, mäns och barns hälsa och därvid särskilt ha tillägnat sig kunskap om utsatta barns situation samt kunna initiera och delta i hälsobefrämjande och förebyggande arbete. 2.För att erhålla läkarexamen skall studenten ha förvärvat känne- dom om förhållanden i samhället som påverkar kvinnors, mäns och barns hälsa och därvid särskilt ha tillägnat sig kunskap om utsatta barns situation för att som läkare kunna arbeta före- byggande. 3.För att erhålla psykologexamen skall studenten ha förvärvat kännedom om sådana samhälls- och familjeförhållanden som påverkar kvinnors, mäns och barns livsbetingelser och därvid särskilt ha tillägnat sig kunskap om utsatta barns situation. 4.För att erhålla sjuksköterskeexamen skall studenten ha förvärvat kännedom om förhållanden i samhället som påverkar kvinnors, mäns och barns hälsa och därvid särskilt ha tillägnat sig kunskap om utsatta barns situation samt kunna initiera och delta i hälso- främjande och förebyggande arbete. 5.För att erhålla tandläkarexamen skall studenten ha tillägnat sig en medicinsk och social helhetssyn på kvinnor, män och barn och deras situation och därvid särskilt ha tillägnat sig kunskap om utsatta barns situation. Den kunskap om barn och ungdomar – i fortsättningen kallad barnkompetens – som personalen inom hälso- och sjukvården behöver varierar beroende på var inom hälso- och sjukvården man arbetar. På samma sätt som vi resonerat när det gäller kompetensen inom polisen – se vårt delbetänkande, SOU 2000:42 – och social- tjänsten kan man resonera även när det gäller kompetensen inom hälso- och sjukvården. Vi anser således att man kan tala om två olika kompetensnivåer. De allra flesta som är verksamma inom hälso- och sjukvården behöver vissa grundläggande teoretiska kun- skaper om barns och ungdomars behov och utveckling, antingen p.g.a. att de möter barn och ungdomar eller p.g.a. att de möter vuxna som har så stora egna problem att de kan antas brista i sin omsorg om barnen. Den personal som mer direkt arbetar med barn och ungdomar som utsatts för misshandel eller försummelse be- höver en bredare och djupare kompetens. 9.5.1Alla behöver en grundläggande kompetens Barn och ungdomar som utsätts för misshandel eller försummelse har rätt till skydd och stöd från samhället. Varje anställd inom hälso- och sjukvården har genom skyldigheten att göra anmälan till socialnämnden ett eget ansvar för att barnet får hjälp. Den som saknar kunskap om vad som kan utgöra tecken på barnmisshandel kan emellertid inte förväntas reagera på dessa tecken. Varje anställd måste därför ha grundläggande kunskaper om barns och ung- domars behov och utveckling och om hur man uppmärksammar och hjälper de utsatta barnen. Detta förutsätter också att de anställda har tagit till sig sätt att se och möta barn. Man kan säga att varje anställd måste ha tillägnat sig ett sådant sätt att förhålla sig till barn som innebär möjligheter för de barn som utsätts för misshandel eller försummelse att bli sedda. I examensordningen finns angivet vilka kunskaper som studenter skall ha förvärvat för att erhålla olika slags examina. Av intresse är i detta sammanhang målbeskrivningarna för examen som barn- morska, läkare, psykolog, sjuksköterska och tandläkare. Alla dessa utbildningar ställer någon form av krav på att studenten skall ha förvärvat kunskaper om kvinnors och mäns hälsa, förhållanden eller liknande. Barn nämns inte i dessa sammanhang. Vi kan inte se att det finns några sakliga skäl till att endast belysa könsaspekter i utbildningarna. Kunskaper och insikter om barn och ungdomar liksom kunskaper om vilka samhälls- och övriga förhållanden som påverkar barn och ungdomar är allmänt sett lika viktiga som kunskaper om vad som påverkar kvinnor och män. Sådana kunskaper kan t.o.m. vara viktigare eftersom barn och ungdomar inte i samma utsträckning som vuxna kan förklara och formulera sig, ge uttryck för tankar osv. De mindre barnen kanske inte ens har ord för att beskriva sin situation. Målbeskrivningarna för de angivna examina bör därför ändras på så sätt att barn läggs till de skrivningar som finns om kvinnor och män. Att beskrivningarna kompletteras med generella skrivningar om barn gagnar alla barn och ungdomar, även de som far illa. En ökning av de allmänna kunskaperna om barn och ungdomar och hur de påverkas av olika förhållanden och skeenden kan exempelvis förväntas leda till att hälso- och sjukvårdsper- sonalen får lättare att identifiera de barn och ungdomar som misshandlas eller försummas. Särskilt viktigt är emellertid att hälso- och sjukvårdspersonalen har tillägnat sig kunskaper om utsatta barns situation. Barn och ungdomar som misshandlas, försummas eller som av andra skäl kan anses som särskilt utsatta har sällan någon vuxen som tillvaratar deras intressen. Av mycket stor vikt är bl.a. att de som arbetar inom hälso- och sjukvården har tillägnat sig tillräckliga kunskaper för att kunna bedöma hur barns och ungdomars livssituation påverkas av föräldrarnas hälsa och övriga förhållanden. Målbeskriv- ningarna bör därför innehålla särskilda skrivningar om utsatta barns situation. Vår förhoppning är att ändringarna i examensordningen kommer att medföra att all högskoleutbildning inom hälso- och sjukvårdsområdet kommer att innehålla utbildnings- moment som behandlar bestämmelser, barns och ungdomars behov och utveckling, bemötande av barn och ungdomar och om anmälningsskyldigheten enligt socialtjänstlagen. Det ankommer på att verka för att de mål och riktlinjer förverkligas som och regeringen har fastställt för verkets ansvarsområde. har också tillsyn över verksamheten inom sitt verksamhetsområde. Närmare bestämmel- ser om dessa uppgifter finns i förordningen (1995:945) med instruktion för . Vi utgår från att bevakar att ändringarna i examensordningen får genomslag i de berörda utbildningarna. Varje högskola bestämmer också egna mål Utöver de mål som anges i examensordningen får varje högskola bestämma egna mål för utbildningen. I vilken utsträckning barn- och ungdomsfrågor inklusive frågor om barn som far illa berörs varierar från utbildning till utbildning men också från högskola till högskola. Vi har fått uppfattningen att omfattningen av sådana utbildningsinslag till stor del är beroende av lärarens egna priorite- ringar. Den arbetsgrupp inom som studerat barn- kompetensen inom hälso- och sjukvården (se nedan) har grovt uppskattat att den samlade utbildningstiden med ett mer specifikt barn- och ungdomsinnehåll varierar mellan 2 och 10 högskole- poäng. Vi har också förstått att omfattningen av de praktiska inslagen i utbildningarna är mycket varierande. Gällande bestämmelser innebär att det saknas möjlighet att mer i detalj styra högskoleutbildningarna. Den stora uppmärksamhet som frågor om barns rättigheter och barn som far illa fått i lagstiftning, utredningar, rapporter, den allmänna debatten etc. måste dock antas ha avspeglat sig på innehållet i de olika högskoleutbildningarna. De senare årens intresse för frågor som rör övergrepp mot kvinnor kan också antas ha spillt över så att även de utsatta barnen fått en ökad uppmärksamhet i grund- utbildningarna. 9.5.2Viss personal behöver särskild kompetens Den hälso- och sjukvårdspersonal som mer frekvent möter barn som utsatts för misshandel eller försummelse behöver en bredare och djupare kompetens om barn som far illa. I första hand tänker vi här på personalen inom de basverksamheter som möter alla barn och därmed även de barn som far illa, dvs. barnhälsovården och skolhälsovården. Till dem som behöver mer omfattande kunskaper hör också den hälso- och sjukvårdspersonal som arbetar inom skolornas elevvård. Barnpsykiatrin är en annan central verksamhet eftersom man där möter och behandlar de allra mest utsatta barnen. De kunskaper man behöver varierar emellertid. En sjuksköterska på barnavårdscentralen behöver exempelvis primärt kunskaper om små barns utveckling och behov.