sou · GPB349d1 · 2002-01-01 00:00:00 — blivande läkarnas kunskap om vården inom t.ex. särskilda boenden kunna ökas. Vidare skulle mer jämbördiga villkor skapas i konkurrensen om de unga läkarna. Dt sker inte sällan avhopp från ST-tjänster i allmänmedicin till sjukhusen i samband med randutbildningar på sjukhusen. Dessa ST-läkare blir rekryterade under sjukhustjänst- göringen. Med motsvarande randutbildningar i primärvården för sjukhusens ST-läkare skulle dessa kunna rekryteras av primär- vården. Dessutom stärks allmänmedicinens ställning i svensk sjukvård om landstingen inkluderar randutbildning inom primär- vården i specialistutbildningarna för de breda sjukhusspecia- liteterna. Enligt vad utredningen förstår finns inga skäl som talar emot att förlägga t.ex. sex månaders randutbildning inom primärvård för ST- tjänster som är inriktade mot de breda sjukhusspecialiteterna. Snarare är det tvärt om så att det finns både medicinska och kvalitativa skäl som talar för att en sådan förändring. En möjlighet kan vara att det familjemedicinska institutet i samverkan med utvecklar idéer och modeller för hur utbildningen kan utformas. Enligt utredningens mening är den negativa inställningen till allmänmedicin i läkarutbildningarna ett allvarligt problem (se kapitel 5). Även om inte alla läkare skall bli allmänläkare är det utomordentligt viktigt att de ansvariga i läkarutbildningen förmedlar en positiv inställning till primärvården. Det är också av stor betydelse att man i utbildningen uppmuntrar studenterna till att bli allmänläkare eller åtminstone att studenterna uppfattar utbildningen som neutral i förhållande till allmänmedicin. Universiteten och högskolorna har stor frihet vid utformningen av sina utbildningar. Denna frihet skall man slå vakt om. Med tanke på att medicinstudenternas syn på allmänläkaryrket i hög grad påverkats positivt av praktiktjänstgöringen inom primärvården kan man anta att bristande kunskap om arbetet i primärvården hos lärare och handledare är en orsak till de negativa attityder som studenterna uppfattar finns till allmänmedicin. Mot ovan givna bakgrund föreslår utredningen regeringen att ge de medicinska högskolorna i uppdrag att i samråd med det familje- medicinska institutet upprätta program inom vilka verksamma inom högskolorna kan utveckla sina kunskaper om allmän- medicinen och arbetet inom primärvården. Förslag till arbetsområden för det familjemedicinska institutet frågeställningen är av stor vikt och att regeringen uppmärksammar frågan ges så att arbetet kan starta . Sammanfattande bedömning: Det är av avgörande betydelse att arbetsmiljön i den svenska primärvården kan utvecklas. Det familjemedicinska institutet bör ha en aktiv roll i att samla och sprida kunskap om goda arbetsmiljöer och om vilka faktorer som bidrar till eller hämmar utvecklingen av sådana. Enligt utredningens mening bör primärvården utvecklas mot att verk- samheterna ges en högre grad av självständighet, i form av enskilda entreprenader eller inom ramen för landstingens och kommunernas verksamhet. I enlighet med direktiven skall ett mål för det familjemedicinska institutet vara att skapa förutsättningar för att landstingens och kommunernas primärvård att utvecklas till en dynamisk och utvecklande arbetsmiljö för alla personalkategorier. Den enkät som utredningen genomfört bland de studerande på läkarlinjens 11:e termin visar att studenterna uppfattar att brister i arbetsmiljön – i form av hög arbetsbelastning, stress m.m. – är det mest utmärkande för primärvården. En annan negativ faktor som lyfts fram är att man uppfattar arbetet som ensamt. Positiva faktorer i arbetsmiljön som studenterna pekar på är omväxlande arbetsuppgifter och bra arbetstider. Samarbetet med vårdgrannarna lyfts också fram som en positiv aspekt när det fungerar bra, men när samarbetet inte fungerar bidrar det till en negativ upplevelse av arbetsmiljön. Vid en jämförelse mellan hur studenterna å ena sidan uppfattar allmänläkaryrket och vad de å den andra sidan anser vara viktigt när de skall välja tjänstgöring efter avslutad AT framgår att möjligheterna att själv kunna lägga upp och utföra det dagliga arbetet uppfattas vara allt för små i dagens primärvård. Omväxlande arbetsuppgifter liksom möjligheten att arbeta i team tillsammans med kollegor och andra yrkesgrupper uppfattas som positivt i allmänläkaryrket och är av betydelse för yrkesvalet. Förslag till arbetsområden för det familjemedicinska institutet Resursförstärkningarna i enlighet med nationella handlings- planen kan ge de grundläggande förutsättningarna för en bättre arbetsmiljö. Sannolikt är dock ökade resurser inte en tillräcklig förutsättning. Avtalen, dvs. uppdragsbeskrivningarna för verksam- heterna, behöver utvecklas och institutet kan här ha en viktig roll i att samla och sprida kunskap som underlag för den lokala diskussion som avtalen måste bygga på. Att samla och utbyta kunskap om organisation och ledarskap blir också uppgifter för det familjemedicinska institutet i detta sammanhang. Utvecklingen mot mångfald ger nya förutsättningar för primär- vården som bör tas tillvara på bästa möjliga sätt. Det finns behov av att kunskaper om exempelvis olika organisationsmodeller samlas och sprids. Utredningen vill betona att det system med åter- kommande upphandling, som tillämpas i flera landsting, varken gynnar arbetsmiljön eller verksamheten. Det finns en risk att den långsiktiga relationen med patienterna bryts. Om entreprenad- avtalen endast sträcker sig över något eller ges inte den trygghet som behövs för att personliga relationer med patienter och vårdgrannar skall kunna byggas upp. Erfarenheter i utlandet visar att avtalen inom den familjemedicinska verksamheten måste läggas upp så att de gynnar kontinuitet i kontakterna mellan vårdgivaren och patienten och uppmuntrar personalen att se långsiktigt på verksamheten – gärna över decennier. Upphandlingar kan således motverka att de långsiktiga relationer som enligt propositionen om den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården skall karakterisera familjeläkarens och distriktssköterskans verksamhet (prop. 1999/2000:149, s. 26). Hur arbetsmiljön utvecklas blir avgörande för om man skall lyckas rekrytera ung entusiastisk och kompetent personal till svensk primärvård. Det generationsskifte vi står inför kan också innebära att andra frågor än tidigare kommer att vara viktiga. Det är också viktigt att den personal som redan arbetar inom primär- vården upplever att arbetsmiljön förbättras så att de inte väljer att sluta . Det är av stor betydelse att frågorna om arbetsmiljön uppmärk- sammas utifrån en bred ansats. Via enkäter, intervjuer, seminarier och diskussioner kan kunskapen fördjupas om hur en attraktiv och väl fungerande arbetsmiljö skapas. Givetvis bör exempel på vård- centraler, mottagningar och arbetsteam som fungerar väl bli utgångspunkt för analys och diskussion. Från sådana erfarenheter kan det konkretiseras hur arbetsmiljön kan utvecklas. Förslag till arbetsområden för det familjemedicinska institutet Via intervjuer och diskussioner med personal som lämnar primärvården kan man ta reda på varför de slutat arbeta inom primärvården eller valt att arbeta inom uthyrningsföretag. Sannolikt är den dåliga arbetsmiljön huvudorsaken till avgångarna i många fall. Det familjemedicinska institutet kan bidra i analysen av orsakerna till avgångarna. En målsättning kan vara att huvud- männen intervjuar så många som möjligt av dem som slutar i svensk primärvård eller att dessa på annat sätt får redogöra för sina erfarenheter och skälen till avhoppen eller valet att övergå till uthyrningsföretag. Institutet bör verka för att sådan och annan kunskap om frågorna om arbetsmiljön samlas och sprids på ett systematiskt sätt. Erfarenheter i visar att verksamheter som givits en hög grad av självständighet – antingen som enskilda entreprenörer eller i annan form – ofta har lyckats skapa en kreativ och god arbets- miljö. Den pågående utvecklingen av mångfald i svensk primärvård kan komma bidra till att utveckla arbetsmiljön i primärvården. Småskalighet, småföretagande och lokalt ansvar är uppenbarligen väsentliga när en väl fungerande och god primärvård ska byggas upp. Också erfarenheter från utlandet talar entydigt för detta. En djupgående och konsekvent decentralisering också inom den primärvård som drivs av landstingen och kommunerna är en viktig möjlighet i arbetet med att skapa goda arbetsmiljöer i primär- vården. Ägarförhållandet har sannolikt inte någon avgörande betydelse för arbetsmiljön. Lokal självständighet och lokalt inflytande är kanske den avgörande faktorn i detta sammanhang. Det familjemedicinska institutet bör dokumentera och samman- ställa svenska och utländska erfarenheter som underlag för arbetet med arbetsmiljön i primärvården skall bli attraktiv, stimulerande och väl fungerande. Sammanfattande bedömning: Vård av äldre kommer att vara något av ett huvuduppdrag för den familjemedicinska verksam- heten kommande decennier och det familjemedicinska institutet bör ha ett allmänt uppdrag att följa utvecklingen på området. Innehållet i vården och organisationsfrågor bör uppmärk- sammas av institutet. Särskilt bör frågor om den vård som ges i patientens bostad uppmärksammas. Förslag till arbetsområden för det familjemedicinska institutet inom institutet bör följa äldrefrågorna med uppdrag att ta de initiativ om kunskapsutveckling som kan vara motiverade. Även om vi under det närmaste åren kommer att ha en förhållande- vis gynnsam åldersutveckling i den meningen att antalet äldre med stora vårdbehov inte ökar i samma takt som under tidigare decennier är vården av äldre en ödesfråga . När de stora 40-talistgenerationerna når de åldrar där vårdbehoven ökar kommer hälso- och sjukvården att utsättas för stora påfrestningar. Primärvården måste då ha hittat sin funktion som basen i hälso- och sjukvården och de vårdsökande måste vara väl införstådda med att primärvården har denna funktion. Vård av äldre är en dominerande del av primärvården. Syftet med den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården är att minska den nuvarande obalansen mellan primärvårdens resurser och dess åtagande bl.a. inom äldreområdet. Det finns därmed två viktiga utgångspunkter för det familje- medicinska institutet arbete inom äldreområdet. Dels måste ett långsiktigt förändringsarbete påbörjas med syfte att förbereda primärvården inför de krav den måste leva upp till i ett längre perspektiv. Dels behöver de mer näraliggande frågorna om hur de nya resurser som tillförs kan användas för att utveckla vården av äldre fokuseras. Som framgår av avsnittet 9.6 om kommunernas primärvård finns behov av att särskilt belysa hur det familjemedicinska institutet skall arbeta gentemot den kommunala hälso- och sjukvården. Att dessa oklarheter kan redas ut är viktigt för att vården av äldre skall kunna utvecklas. kan konstateras att det också inom finns oklarheter i vården av äldre med stora och omfattande vårdbehov. Förändringen mot kortare vårdtider på sjukhus och mot att en allt större del av vården sker i öppna vårdformer har inte fått den uppmärksamhet som utvecklingen motiverar. Snarare är det tvärt om så att vissa av de struktur- förändringar som skett inom primärvården har försvårat arbetet med de äldre som har stora vårdbehov. Utvecklingen från områdesansvar till ett listsystem innebär att antalet samverkansparter för bl.a. familjeläkaren och distrikts- sköterskan i vården av äldre ökar starkt. Eftersom många äldre inte Förslag till arbetsområden för det familjemedicinska institutet själva kan ge för behandlingen nödvändig information leder de kortare vårdtiderna och utvecklingen mot att allt fler vårdgivare är involverade till att det ställs allt högre krav på informations- överföring m.m. Det kan hävdas att bristen på samverkan och informationsöverföring är det viktigaste kvalitativa problemen inom svensk hälso- och sjukvård. Ett annat problem utgörs av att de krav på ökad tillgänglighet till primärvården som framförts i många landsting kan tränga undan de äldre som har behov av sådana omfattande vårdinsatser som inte kan tidsplaneras. Brister i läkarinsatserna i särskilt boende har varit ett åter- kommande tema i ett stort antal rapporter om vård av äldre. I och med genomförandet av Ädelreformen övergick i de flesta fall ansvaret för läkarinsatserna vid sjukhemmen från särskilt anställda geriater till de allmänläkare som arbetar vid en näraliggande vård- central. Resurserna ökade dock inte i motsvarande grad och framför allt har resurserna inte följt med den snabbt ökande vård- tyngden inom de kommunala äldreboendena. Både landstingen och kommunerna behöver utveckla primär- vårdens organisation så att den bättre motsvarar de krav som bör ställas på vård av äldre med omfattande behov. I enlighet med det utvecklingsavtal som den nationella handlingsplanen grundar sig på skall landstingen och kommunerna prioritera dessa frågor . Det familjemedicinska institutet bör kunna ha en viktig roll när det gäller att samla och sprida kunskap om olika organisatoriska frågor i vården av äldre. Exempel på frågor som bör uppmärksammas är hur fasta rutiner för samverkan kan etableras på ett sätt som motsvarar dem som t.ex. finns på en vårdavdelning. Också frågor om sekretess bör tas upp. Organisationsfrågor m.m. i vården av äldre är alltså ett område som bör uppmärksammas i institutets arbete. kan konstateras att detta område trots allt ägnats förhållandevis stor uppmärksamhet om man jämför med frågorna om det medicinska innehållet i insatserna till äldre patienter med stora vårdbehov. Hemsjukvård i form av att distriktssköterskan och läkaren besöker sin patient i bostaden – både ordinär och särskild – är grund- läggande i sammanhanget. Antalet hembesök av läkare har minskat . konstaterar i sin redovisning av äldreuppdraget (se avsnitt 3.2.1) att Vård i hemmet är en kunskapsmässig gråzon som huvud- sakligen definierats och redovisats efter organisationsform, konsum- Förslag till arbetsområden för det familjemedicinska institutet tion och personalens bakgrund snarare än vårdtagarnas behov. Hem- vårdens teorigrund är närmast obefintlig. Ett annat område som brister enligt är läkemedels- användningen hos äldre – både i särskilt och eget boende. Problem gäller såväl förskrivningens omfattning inklusive riskerna för inter- aktion mellan läkemedel som själva hanteringen av läkemedlen. I sitt slutbetänkande Värdig vård vid livets slut (SOU 2001:6) konstaterar om vård i livets slutskede att det finns behov av att utveckla den palliativa vården inom primärvården. Utredningen anser att det inom varje primärvårdsområde, kommundel eller motsvarande behöver ges särskild utbildning i palliativ vård till särskilda resursteam som skall stödja den reguljära verksamheten. Sammanfattningsvis kan utredningen konstatera att vård av äldre med stora vårdbehov är en ödesfråga i samhället i stort – både och i ett längre perspektiv. För primärvården är äldreuppdraget något av ett huvuduppdrag och detta accentueras . visar analyser att insatserna för utveckling både av innehåll och organisation är otillräckliga i för- hållande till behovens omfattning. Utredningen föreslår att frågor om primärvård för äldre med stora vårdbehov bör vara ett område som det familjemedicinska särskilt skall prioritera i sitt arbete med kunskap och kunskaps- spridning. Institutet bör ha en särskild arbetsgrupp som kan uppmärksamma olika kunskapsbehov. I arbetsgruppen bör ingå representanter för de olika yrkeskategorier som är aktuella inom landsting och kommun. Det familjemedicinska institutet bör särskilt analysera frågan om vård i den enskildes bostad och verka för att den kunskap som finns inom området – både nationellt och internationellt – sprids. Om institutet identifierar kunskapsluckor eller andra angelägna utvecklingsbehov bör det ta initiativ till att utvecklingsarbeten påbörjas. Sammanfattande bedömning och förslag: Det finns stora behov av kunskapsutveckling och kunskapsspridning inom den kommunala primärvården. Det familjemedicinska institutet bedöms kunna fylla en viktig roll för den kommunala hälso- och Förslag till arbetsområden för det familjemedicinska institutet Utredningen har dock på den korta tid som stått till förfogande inte kunnat utarbeta ett förslag till hur det familje- medicinska institutet bör arbeta gentemot den kommunala primärvården. Utredningen föreslår därför att det familjemedicinska institutet ges i uppdrag att skyndsamt belysa hur institutets inriktning mot kommunernas primärvård skall utformas. Som en del av utredningens uppdrag ingår att föreslå hur det familjemedicinska institutet skall fungera som ett centrum för kunskapsutveckling och kunskapsspridning för den personal som arbetar inom den kommunala primärvården. Kommunerna har förhållandevis sent fått ett ansvar för hälso- och sjukvård – genom Ädelreformen och genom Psykiatri- reformen (se avsnitt 2.2 och 3.2.1). I riksdagsbeslutet i anslutning till proposition 1994/95:195 lades fast att all sjukvård skall ses som en del av primärvården. Ett syfte med båda reformerna var att starkare markera de sociala aspekterna i vård och stöd av äldre och funktionshindrade och att skapa bättre förutsättningar för samordning mellan de sociala och medicinska insatserna. De sociala frågorna har också uppmärk- sammats och fått en ganska framskjuten plats i de redovisningar som gjorts av (se avsnitt 3.2.1). Allmänt konstateras emellertid att det finns stora brister i det medicinska omhänder- tagandet. Trots det har det enligt vad utredningen kunnat notera inte närmare kartlagts eller lagts fram mer konkreta förslag om hur den anställda personalen skall kunna upprätthålla en medicinsk kompetens som motsvarar de krav som patienternas behov motiverar. Utredningen har under den korta tid som stått till förfogande inte kunnat skaffa sig någon heltäckande bild av frågorna om den medicinska kunskapen och kunskapsutvecklingen för den personal som arbetar inom den kommunala primärvården. Avsaknaden av konkreta förslag och praktiska initiativ som relaterar till de problem som redovisas angående det medicinska omhänder- tagandet ger dock tillsammans med de synpunkter som framförts av de personalrepresentanter som ingått i utredningens referens- grupp bilden av att det finns omfattande utvecklingsbehov. Förslag till arbetsområden för det familjemedicinska institutet Den medicinska frågeställning som mest uppmärksammats är läkarinsatserna inom de särskilda boendena. Den har främst diskuterats från resurssynpunkt varvid framhållits att landstingen inom detta område inte har tagit det ansvar de har enligt hälso- och sjukvårdslagen. Vissa åtgärder har dock vidtagits. Som exempel kan nämnas det för och gemensamma projektet inom vård och omsorg för äldre. Allmänt sett har frågor om kompetensförsörjning, fortbildning, kunskapsutveckling, forskning m.m. inom äldreomsorgen ägnats stor uppmärksamhet . Genom besluten i anslutning till den nationella handlingsplanen för äldrepolitiken har staten för åren 1999–2001 avsatt sammanlagt till fortbildning. Medlen kan dock inte användas för fortbildning av medicinsk eller omvårdande personal utan är reserverade för arbets- ledare. Inom ramen för handlingsplanen för äldrepolitiken har regeringen för åren 1999–2001 avsatt totalt för forskning om äldre och åldrande och i den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården har ytterligare reserverats för dessa ändamål –2004. Enligt utredningens bedömning har fokuseringen på de sociala behoven i äldreomsorgens förändring kommit att leda till att det medicinska kunskapsinnehållet inom äldreomsorgen inte fått den plats som de äldres behov motiverar. Det medicinska innehållet i äldreomsorgen har integrerats i en verksamhet som till övervägande del utgår från ett annat perspektiv och som har en annan kultur än den medicinska. Detta förfaller ha haft till effekt att den kommunala primärvården i hög grad kommit att ställas utanför den huvudfåra för medicinsk kunskapsutveckling som finns inom landstingens verksamheter. Problemen understryks av att antalet anställda inom varje lokal verksamhet och yrkesgrupp är relativt litet och att det därför kan vara svårt för den enskilda kommunen att uppmärksamma kompetens- och utvecklingsbehoven inom varje grupp. Utredningen anser att en verksamhet med den form som det familjemedicinska institutet föreslås få kan spela en mycket viktig roll när det gäller att stimulera för landstingens och kommunernas primärvård gemensam kunskapsuppbyggnad. Med den tid som stått till utredningens förfogande har det dock inte varit möjligt att Förslag till arbetsområden för det familjemedicinska institutet närmare beskriva hur ett sådant arbete kan bedrivas eller lägga förslag om det. De personalgrupper som har en högskoleutbildning inom det medicinska fältet utgör målgrupper för det familjemedicinska institutets verksamhet. Till målgrupperna hör också övriga yrkes- grupper som arbetar i primärvården och som utför arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård med stöd av delegation. Det totala antalet vårdbiträden och undersköterskor i kommunernas äldre- och handikappomsorg uppgår till ca 160 000 personer. De allra flesta utför hälso- och sjukvårdsuppgifter på delegation från legitimerad personal. Naturligtvis behöver även arbetsledare och administra- törer goda kunskaper om hälso- och sjukvård. De teamutbildningar m.m. som institutet kommer att utveckla formerna för kan bidra till en mycket angelägen höjning av kompetensen inom den kom- munala hälso- och sjukvården. Ett av huvudproblemen inom den svenska hälso- och sjukvården är att samverkan mellan kommunernas och landstingens primärvård och mellan primär- och sjukhusvården inte fungerar tillfred- ställande. Det finns sannolikt en mycket stark värdegemenskap mellan alla som arbetar inom hälso- och sjukvårdens olika delar som bl.a. bygger på en vilja av att kunna använda alla tänkbara kunskaper till patientens bästa. Denna värdegemenskap måste tas tillvara bättre . Det familjemedicinska institutet kan bidra till att utveckla samarbetet utifrån ett lokalt perspektiv. Gemensamma utbildningar och gemensamma insatser som fokuserar på kunskap och kunskapsspridning är en väg att hitta andra och mindre konflikt- laddade former för möten och kontakter mellan alla som är professionellt engagerade i vården av samma patienter. Utredningen föreslår att det familjemedicinska institutet ges i uppdrag att närmare klargöra hur en gemensam lokal kunskaps- utveckling för bl.a. landstingens och kommunernas primärvård skall stimuleras. Utgångspunkten för arbetet bör vara att identifiera de delar av kunskapsutvecklingen som lämpligen bör ingå i det familjemedicinska institutets arbete. Förslag till arbetsområden för det familjemedicinska institutet Sammanfattande bedömning och förslag: Information till befolkningen om primärvårdens - den familjemedicinska verk- samhetens - nya möjligheter är en väsentlig del av handlings- planens genomförande och institutet bör stödja landstingen och kommunerna i de uppgifter de åtagit sig inom detta område. Institutet bör medverka till att utveckla den lokala information till befolkningen. En förutsättning för att primärvården skall utvecklas till basen inom hälso- och sjukvården är att befolkningen väljer att använda primärvården som första instans. Majoriteten av den äldre befolkningen med sammansatta sjukdomar gör det . I de delar av landet där primärvården svarar för det dominerande utbudet av hälso- och sjukvård intar primärvården naturligt rollen som första linjens sjukvård. Även om primärvården under senare har fått en allt starkare ställning också i storstäder och universitets- orter ser långt ifrån alla den där som det självklara förstahandsvalet. Det finns en spridd uppfattning att det är en rättighet att söka den specialist man vill och att även den specialiserade hälso- och sjukvården bör fungera som första instans.