sou · GPB336 · 2002-01-01 00:00:00 — Till statsrådet och chefen för Genom regeringsbeslut bemyndigades statsrådet att tillkalla en särskild utredare med uppdrag att göra en samlad utvärdering av tandvårdsreformen m.m. förordnades undertecknad, styrelse- ordföranden vid , som särskild utredare. Som sekreterare förordnades tandvårdschefen i och anställdes redaktören , . Att biträda sekretariatet anställdes som expert förre tandvårdsdirektören i . En grupp av sakkunniga förordnades att ingå i utredningen. Den har bestått av avdelningschefen , , kanslirådet , , departementssekreterare , , medicinalrådet , och utredaren , . Jag överlämnar härmed delbetänkandet Bättre tandvårds- försäkring för äldre (SOU 2001:36). Jag ansvarar ensam för utredningens förslag och andra ställningstaganden. De sakkunniga har medverkat med sin expertis inom respektive område, lämnat viktigt underlag och givit värdefulla synpunkter under utrednings- arbetets gång. Utredningsarbetet avseende delbetänkandet är härmed slutfört. Förslag till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125) ................ Tandvårdsförsäkringens syfte, tillkomst och utveckling ...... De nuvarande stödformerna.................................................... Den allmänna försäkringen ..................................................... Motioner 1999–2000......................................... Hearing med myndigheter och organisationer ...................... Tandhälsa/Tandtillstånd .......................................................... Tandhälsan hos vuxna.............................................................. Undersökningar på riksnivå .................................................... Sjuka och funktionshindrade................................................... 3.3 Tandvårdsefterfrågan hos vuxna 3.4Tandvårdsförsäkringens effekt på tandhälsa och 3.5Prisförändringar och tandvårdskonsumtion i och andra länder....................................................................... Mål och principer ....................................................... 4.2Samma regler för tandvårdsersättning för partiella proteser som för hela proteser................................................ 4.3 Ökat stöd för bastandvård åt äldre......................................... 4.4Högkostnadsskydd för äldre för kronor, broar och Bettskena blir bastandvård...................................................... Förslag till förbättringar samt former för stödet .............. Samma regler för tandvårdsersättning för partiella proteser som för hela proteser................................................ Nya åtgärder inom bastandvården ......................................... Ökat stöd för bastandvård åt äldre......................................... Åtgärder som ingår i stödet för bastandvård med dubbelt grundbelopp för åldersgruppen ....... 5.3Högkostnadsskydd för äldre för kronor, broar och Åtgärder som ingår i det nya stödet för åldersgruppen Årlig reglering av tandvårdsersättningen ............................... Prisreglering av titankomponenter – åtgärd 68...................... Vad som ej ingår i det förbättrade skyddet mot höga Förhandsprövning och det förbättrade skyddet mot Behandling med bettskena blir bastandvård........................... Statens merkostnader för försäkringen .................................. Priset på tandvård ...................................................... Landstingens kostnader för privattandvård ......................... Ersättningar till sjukvårdshuvudmännen ............................. Exempel på kostnadseffekter med utredningens förslag .... Utredningen 2000 har i uppdrag att göra en samlad utvärdering av det reformerade tandvårdsstödet och lägga fram förslag om användningen av det resurstillskott som beslutat tillföra tandvården t.o.m. . Utredningen skall se över förutsättningarna för att förbättra skyddet mot höga behandlingskostnader för i första hand de äldre, analysera pris- utvecklingen för tandvården sedan reformen infördes samt göra en bedömning av kostnadsutvecklingen för de kommande fem åren. Utredningens analys och förslag avseende dessa delar av uppdraget redovisas i detta delbetänkande. I nästa steg skall utredningen föreslå förändringar som främjar effektivitet och samarbete inom tandvården och verkar för en god tandhälsa hos hela befolkningen. Frågor om den framtida tand- vården, tandvårdspersonalen och om tandvårdsstödets mer lång- siktiga inriktning och omfattning behandlas i det slutbetänkande som lämnas till regeringen . Utredningen leds av den särskilde utredaren , styrelseordförande vid , som ensam svarar för utredningens ställningstaganden och förslag. Sekretariatet består av huvudsekreteraren tandvårdschefen i , sekreteraren och förre tandvårdsdirektören i som ingår i sekretariatet som expert. Till utredningen är knuten en grupp av sakkunniga med representanter för , , , Utbildningsdeparte- mentet och . I infördes en allmän tandvårdsförsäkring som främst syftade till att göra tandvård ekonomiskt tillgänglig för alla medborgare. Försäkringen omfattade alla typer av behandlingar och subventionen omfattade alla åtgärder. När tandhälsan hos befolkningen väsentligt förbättrades som statens kostnader för tandvårdsförsäkringen växte blev det nödvändigt att förändra det statliga stödet till vuxentandvården. hade tandvårdsförsäkringen kraftigt urholkats och de ekonomiska villkoren för patienterna försämrats till följd av försvagade statsfinanser. Ett flertal utredningar tillsattes under åttio- och nittiotalen i syfte att förändra tandvårdsstödet. Det reformerade tandvårdsstöd som trädde i kraft ger alla vuxna ett ekonomiskt stöd för den s.k. bastandvården och ett viss stöd för protetiska åtgärder. Boende på sjukhem m.m. får avgiftsfritt besök av tandvårdspersonal för munhälsobedöm- ning. Samma patienter får nödvändig tandvård för avgifter som för öppen hälso- och sjukvård, dvs. högst per tolv- månadersperiod. Tandvård i samband med sjukdomsbehandling omfattas av samma avgiftssystem. Syftet är i första hand att ge ekonomiskt stöd för att förhindra framtida större tandvårdsbehov framför att ge stöd till behandling av redan uppkomna skador. Denna prioritering har gjorts för att tandvårdsbehovet skall minska och därmed även kostnaderna för den enskilde och för samhället. Det statliga tandvårdstödet för vuxna omfattar dels den tandvård som ingår i den allmänna försäkringen som administreras av försäkringskassorna, dels den tandvård som landstingen ansvarar för. Till de viktigaste förändringarna i det reformerade tandvårds- stödet hör de förbättrade villkoren för långtidssjuka och funktionshindrade samt att den statliga regleringen av arvoden för tandvård som gällt alltsedan år 1974 avskaffats och prissättningen för tandvårdstjänster blivit fri. Det reformerade tandvårdsstödet har varit verksamt i lite . Det är utredningens uppfattning att stödet huvudsakligen uppfattas som positivt. Det framgår bl.a. av de riksdagsmotioner som har behandlat frågan och av de kontakter utredningen har haft med representanter för olika myndigheter och organisationer. Den främsta kritiken riktas mot det särskilda stöd som inom försäkringen utgår vid långvarigt och väsentligt ökat behov av tandvård på grund av långvarig sjukdom eller funktionshinder och som uppges inte ha kommit patienterna tillgodo i den omfattning som ursprungligen var tänkt. Det framhålls att stödet till grupper inom vården och omsorgen och förebyggande insatser för den övriga befolkningen har för- bättrats som vissa mer omfattande behandlingar har blivit dyrare. Det konstateras också med oro att även bastandvården har blivit dyrare trots ökade subventioner och prisutvecklingen på tandvårdstjänster anses inte stå i proportion till den allmänna prisutvecklingen. Vårdgivarnas priser beräknas ha ökat med i genomsnitt. Även om tandhälsan i stort har förbättrats så kvarstår stora skillnader mellan olika delar av landet och mellan olika befolk- ningsgrupper. Uppfattningen att särskilda insatser krävs för att hitta metoder att utveckla den förebyggande vården för i första hand de mest utsatta grupperna och de äldres behov av ett utökat stöd har framförts till utredningen i flera sammanhang. Särskilt bör situationen för de äldre som inte omfattas av hälso- och sjuk- vårdens högkostnadsskydd uppmärksammas. Någon form av hög- kostnadsskydd för de äldre med stora tandvårdsbehov efterlyses också av de myndigheter och organisation som utredningen har varit i kontakt med. Utredningen skall inledningsvis inrikta sig på att analysera hur stödet vid höga behandlingskostnader kan förbättras i första hand för de äldre samt lämna förslag på förbättrat skydd mot höga behandlingskostnader för denna grupp. Enligt direktiven är det viktigt att regelverket har en utformning som främjar tandhälsan. Utvärderingar visar att det reformerade tandvårdsstödet har inneburit en förskjutning mot bastandvård vilket också var ett uttalat syfte med reformen. Oroande är emellertid att nuvarande utformning av tandvårdsstödet leder till höga kostnader för dem som har behov av omfattande protetiska åtgärder och som inte är berättigade till förhöjd tandvårdsersättning eller omfattas av hälso- och sjukvårdens högkostnadsskydd. För att i första hand förbättra skyddet mot höga behandlingskostnader har efter förslag i den ekonomiska vårpropositionen avsatt för och ytterligare för . I budgetpropositionen för föreslog regeringen att förbättringarna delvis skulle tidigareläggas genom att tandvårdsstödet redan för tillförs av de som avsatts för . följde regeringens förslag. Under de senare decennierna har tandhälsan i befolkningen stadigt förbättrats. Andelen personer som helt saknar egna tänder har minskat väsentligt (från i åldersgruppen 25–) och generellt är tandförluster sällsynta bland yngre vuxna. I åldrarna och däröver har tugg- förmågan stadigt förbättrats medan tuggförmågan tycks vara på väg att för- sämras för personer i åldersgruppen 16–. Andelen fyllda eller kronförsedda tänder har minskat kraftigt inom åldersgruppen 20– medan det har skett en tydlig ökning inom åldersgruppen 55– . av tänderna hos de äldre patienterna är försedda med fyllningar eller kronor. Dessa tänder kommer att kräva omfattande och ofta dyrbar behandling i form av repara- tioner, utbyte av fyllningar och protetiska rekonstruktioner för att behålla sin funktion. Flera undersökningar visar att vuxnas munhälsa har blivit mycket bättre . Om denna utveckling fortsätter är det realistiskt att räkna med att kommer så gott som ingen att bli totalt tandlös . Den stora utmaningen för tandvårdens del blir därför att upprätthålla den äldre generationens tandhälsa. En inte obetydlig del av befolkningen kommer emellertid även att vara i behov av såväl avtagbara proteser som implantat. Studier visar att tandhälsan hos långvårdspatienter har försämrats . Om de äldres tandhälsa skall kunna bevaras livet ut behöver tandvård med stora inslag av förebyggande vård ingå i äldreomsorgen. Flera studier belyser vikten av att de äldre redan när de är friska informeras om att behovet av kariesförebyggande åtgärder ökar med stigande ålder. Enligt undersökningar av befolkningens levnadsförhållanden () har befolkningens tandvårdskontakter blivit allt tätare . En undersökning avseende tandvårdskonsumtionen som genomfördes av visar dock att besöksfrekvensen för personer i åldrarna 21–minskade något mellan de båda åren från till . De grupper som i större utsträckning än andra uppgav att de inte hade besökt tandläkare eller tandhygienist var bl.a. ekonomiskt svaga personer och yngre vuxna i åldern . Av en intervjuundersökning i fyra län som initierats av framgår också att åldersgruppen 20–har en lägre besöksfrekvens än övriga åldersgrupper. Det är svårt att fastställa samband mellan tandvårdsförsäkringen och den förbättrade tandhälsan hos befolkningen. Även andra faktorer såsom introduktionen av fluortandkräm har bidragit till ett förbättrat tandtillstånd. Det är emellertid väl känt att stödsystem av olika slag kan få individer att förändra sitt beteende och det är möjligt att den förändrade inriktningen av tandvårdsstödet fr.o.m. kan ha påverkat hur ofta man besöker tandläkaren. Det är enligt utredningens uppfattning inte entydigt att de förändrade villkoren orsakat den minskade efterfrågan på tandvård som rapporteras i många studier men det finns en uppenbar risk att särskilt utsatta grupper avstår från vård på grund av avgiftens storlek. Enligt undersökning om hushållens inkomster, HINK, uppgav , motsvarande en miljon personer, att de avstått helt eller delvis från tandvård på grund av utgiften. Vad detta kan få för konsekvenser för deras hälsa kan inte avgöras utan mera djupgående analyser. Det är huvudsakligen inkomstsvaga som avstår från vård och läkemedel och det finns skäl att särskilt uppmärksamma riskerna för utsatta grupper vid förändringar i avgiftssystemen. Det övergripande målet för tandvården uttryckt i tandvårdslagen (1998:125) är en god tandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen. Det innebär att ingen enskild av ekonomiska, politiska, religiösa, kulturella eller andra skäl får hindras från att erhålla tandvård. Det innebär också att den som har det största behovet av tandvård skall ges företräde och att människor som behöver vård inte skall behöva avstå av ekonomiska skäl. Utredningen är medveten om att det inte finns några undersök- ningar som klart visar vilka tandhälsoeffekter och därmed vilken inverkan på folkhälsan en tandvårdsförsäkring kan ha. heterna från och andra länder är delvis motsägelsefulla. Förhållandena i måste dock bedömas mot den bakgrunden att det har funnits en tandvårdsförsäkring, som från början gav ett omfattande stöd till all tandvård åt alla medborgare. De försämrade villkoren för tandvårdsförsäkringen, har ofta på- talats i den allmänna debatten och det finns en spridd upp- fattning att tandvård i är dyr för den enskilde. Utredningen anser därför att det finns skäl att anta att utformningen av tand- vårdsförsäkringen påverkar efterfrågan på tandvård och att detta kan ha betydelse för tandtillståndet hos landets befolkning. Enligt utredningens uppfattning bör statens ekonomiska stöd till vuxnas tandvård också fortsättningsvis ha inriktningen att bidra till ett förbättrat tandtillstånd så att tandvårdsbehovet minskar och därigenom också kostnaderna såväl för den enskilde som för samhället. Därutöver bör stödet inriktas på att minska kostnaderna för den enskilde för sådan tandvård som bidrar till att kunna äta/ tugga och tala obehindrat och bibehålla ett utseende utan synliga, estetiskt störande tandluckor. Med de angivna syftena anser utredningen att stödet för tand- vård även fortsättningsvis bör inriktas på grupper av personer med särskilda och omfattande tandvårdsbehov. De grupper som enligt utredningens mening nu har det största behovet av ett ökat ekono- miskt stöd för att öka efterfrågan på tandvård är åldersgruppen 20– och . I direktiven till utredningen anges att ett förbättrat skydd mot höga behandlingskostnader i första hand skall inriktas på de äldre. Utredningen avser att i sitt huvudbetänkande återkomma till de yngres behov av ökat ekonomiskt stöd. Förslag till förbättringar samt former för stödet Samma regler för tandvårdsersättning för partiella proteser som för hela proteser Utredningen föreslår att karensbeloppet om avskaffas vid behandling med partiella proteser. När karensbeloppet avskaffades för hela proteser innebar det kraftigt minskade kostnader för många. Också personer i behov av partiella proteser bör få tillgång till samma förmån som den som gäller för hela proteser, anser utredningen och föreslår därför att karensbeloppet avskaffas även för partiella proteser. Det är vidare utredningens uppfattning att all avtagbar protetik bör räknas som bastandvård och flyttas från Avdelning B Protetik och tandreglering i tandvårdstaxan (1998:1337) till Avdelning A Bastandvård. Regeringen har anslagit för att förbättra stödet vid behandling med hel protes. Utredningen har uppskattat att kostnaderna väsentligt kommer att understiga det avsatta beloppet . Utredningen bedömer att även den ökade försäkringskostnaden för partiella proteser ryms inom de anslagna medlen. Ökat stöd för bastandvård åt äldre Utredningen föreslår att alla som är får tandvårds- ersättning med dubbelt grundbelopp för alla åtgärder inom bas- tandvården inklusive undersökning. Syftet med förslaget är att stimulera de äldre att hålla en regelbunden kontakt med tand- vården. Avsikten är att detta skall bidra till att regelbunden tandvård efterfrågas i högre utsträckning bland de äldre. Utredningen anser att den största faran för befolkningens tand- hälsa på lång sikt ligger i att efterfrågan på regelbunden tandvård minskar. Ett av de problem som utredningen vill försöka lösa är att äldre personer av kostnadsskäl avstår från regelbundna besök hos tandvården. Det är av stor vikt att den vardagliga hälsobefrämjande tandvården inte åsidosätts. Därför föreslår utredningen att personer från och med det år då de fyller skall få tandvårds- ersättning med dubbelt grundbelopp för samtliga bastandvårdens åtgärder, utom för avtagbar protetik där endast ett grundbelopp finns, enligt utredningens förslag. Förslaget innefattar även ersätt- ning för undersökning, som inte ersätts av försäkringen, med dubbelt grundbelopp. Ingen förhandsprövning behövs. Anled- ningen till att åldersgränsen väljs är dels att tandvårds- efterfrågan då minskar, dels att utgiftsramen är begränsad, dels att 75-årsåldern är en brytpunkt när det gäller de äldres ekonomi. Vid en eventuell utökning av den ekonomiska ramen bör det vara en högprioriterad fråga att sänka åldersgränsen för denna stödåtgärd, anser utredningen. Utredningen har beräknat merutgiften för försäkringen till . Högkostnadsskydd för äldre för kronor, broar och implantat Utredningen föreslår att ett tak för höga behandlingskostnader införs för åldersgruppen och däröver vid behandling med kronor, broar och implantat. Kostnaden för sådana fasta protetiska ersättningar, exklusive kostnaden för material, skall högst uppgå till . Förmånen skall förhandsprövas hos . Utredningen anser att det ekonomiska stödet till tandvård också fortsättningsvis skall ha en tandhälsoinriktning. Dock får detta inte äventyra att dagens äldre, som av många skäl har ett sämre utgångs- läge för att upprätthålla en god tandhälsa, skall kunna få ett bättre skydd mot höga behandlingskostnader. Ingen skall av ekonomiska skäl tvingas avstå från den vård som erfordras. Tandvårdsstödets nuvarande utformning gör att behandlingskostnaderna för fast protetik kan bli mycket höga. Utredningen anser att i den framtida tandvården tillhör de äldre den grupp som bör prioriteras. Utgångspunkten för det nuvarande tandvårdsstödet inom tandvårdsförsäkringen är att ett stöd skall lämnas till alla medborgare för den bastandvård som är nödvändig för att uppnå och behålla en god tandhälsa och för att förhindra att större skador uppkommer . Tandvårdsstödets nuvarande konstruktion innebär att äldre med omfattande omsorgsbehov får all nödvändig tandvård enligt den öppna hälso- och sjukvårdens avgiftssystem, vilken för dem gör tandvård åtkomlig till en låg kostnad. För äldre utan stort behov av omsorg och service har tandvården däremot generellt blivit dyrare jämfört med försäkringens utformning . Undersök- ningarna pekar på att tandvårdsutgifterna stiger med ökande ålder och att det är i åldersgruppen och däröver som den största andelen med tandvårdskostnader överstigande finns. Det är också i denna åldersgrupp man återfinner de lägsta besöks- frekvenserna. Många av dem som, när den allmänna tandvårdsförsäkringen infördes , kunde ersätta förlorade tänder med omfattande fasta protetiska konstruktioner befinner sig nu i situationen att tidigare utförda kronor och broar behöver göras om till en hög kostnad. I de fall där lagning inte är möjlig eller där en person av andra skäl måsta ha en fast konstruktion i form av ett s.k. implantat, kan kostnaderna bli mycket höga. Utredningen föreslår att arvodena för protetiska åtgärder för denna patientgrupp prisregleras. Utredningen anser inte att en fri prissättning kan kombineras med en hundraprocentig ersättning från tandvårdsförsäkringen. En sådan modell skulle verka starkt prishöjande och leda till okontrollerbara kostnadsökningar för försäkringen. åldersindelade åtgärds- statistik visar att av de kronor, broar och implantat som utförs avser patienter som är eller äldre. Utredningen bedömer således att en prisreglering kommer att omfatta av all fast protetik som utförs. Eftersom behandlingarna kan vara tekniskt kom- plicerade att utföra kan remiss till specialisttandläkare erfordras. Utredningen anser att när det gäller behandling hos specialist är det rimligt att ett högre arvode uttas. Dock anser utredningen inte att behandlingen med kronor, broar och implantat för patienten skall bli dyrare än föreslaget tak på . Tandvårdsersättningen vid behandling hos specialist i oral protetik kan enligt utredningen vara högre än vid behandling hos allmäntandläkare. Utredningen har beräknat merutgiften för försäkringen till . Behandling med bettskena blir bastandvård Utredningen föreslår slutligen att bettskenor flyttas från tand- vårdstaxans Avdelning B Protetik och tandreglering till Avdelning A Bastandvård. Bettskenor görs i smärtlindrande syfte och inte som protetisk ersättning för förlorade tänder. Personer med smärta och funktionsstörningar i käksystemet bör enligt utredningens mening ha samma möjlighet att inom bastandvårdens ram erhålla behandling för sina besvär som personer som drabbas av smärta t.ex. till följd av inflammation eller infektion i en tand. Förändringen beräknas medföra en kostnadsökning för försäk- ringen om . I direktiven anges att vårdgivarnas prishöjningar på tandvård efter det att den statliga prisregleringen slopades varit större än väntat och att prishöjningarna till viss del kan ha varit motiverade men att de fortsatta prishöjningarna är oroväckande. Utredningen har där- för fått i uppdrag att analysera utvecklingen av priserna för tand- vård och bedöma om kostnadsökningarna kan anses vara motiverade. Om prisutvecklingen befinns oacceptabel skall utred- ningen föreslå åtgärder för att komma tillrätta med denna. för prisregleringens avskaffande fanns ett över- skott på tandläkare i . Regeringen bedömde därför att den slopade prisregleringen inte skulle leda till oacceptabla prishöj- ningar eftersom vårdgivarna förväntades konkurrera om kunderna med hjälp av priserna. Man trodde också att folktandvårdens priser skulle få karaktär av riktpriser för landet och utgick ifrån att detta skulle hålla prisstegringarna i schack eftersom folktandvårdens priser sätts genom politiska beslut. Om avregleringen av prissätt- ningen trots allt skulle leda till oacceptabla prishöjningar på tand- vård sade sig regeringen inte tveka att återinföra prisregleringen. Överskottet av tandläkare förbyttes emellertid i ett underskott då tandläkarna åtminstone efter prisreglering- ens avskaffande fortsatte att flytta utomlands i stor utsträckning och någon egentlig priskonkurrens vårdgivarna emellan har inte uppkommit. Enligt uppfattning förefaller folktandvårdens priser lokalt ha styrt prisbilden, men detta har inte lett till minskade kostnader då prisökningarna inom folktand- vårdens har varit tämligen kraftiga, visar granskningar. Enligt har höjningarna av tandvårdspris- erna överstigit den allmänna prisutvecklingen. Den genomsnittliga prisökningen mellan 1998 och för folktandvårdens del var enligt verkets beräkningar . Skillnaderna i priser mellan landstingen är stora, visar verkets granskningar. Trots att priserna inom folktandvården enligt kommunallagen högst får motsvara självkostnaden har RFV inte kunna finna någon enhetlig linje för hur landstingen sätter sina priser. Verket ställer frågan om självkostnaden för tandvård verkligen kan skilja sig mellan olika landsting i så hög grad som landstingens prislistor indikerar.