sou · GPB347d3 · 2002-01-01 00:00:00 — I och med införandet av sär- skilda föredragande har underlaget blivit mer objektivt och föredra- gandenas specialisering märks. Ledamöterna vid en nämnd uppger att den behandlande läkarens intyg och försäkringsläkarbedömning- en mer ofta är otillräckliga eller otydliga. Samma nämnd uppger att de emellanåt ifrågasätter om försäkringsläkaren kan göra en bedöm- ning på det medicinska underlaget, och nämnden har också observe- rat att försäkringsläkaren kopierat en bedömning från ett annat ären- de och endast ändrat namnet på den försäkrade. Flera nämnd- ledamöter uppger att i de fall det beslutas om återremittering beror det oftast på att det medicinska underlaget behöver kompletteras el- ler förtydligas. b)Ledamöterna uppger skilda frågor som är särskilt svåra att ta ställ- ning till vid beslutsfattandet. Bland annat uppges att det är svårt att avgöra om rätt diagnos är ställd, om försäkringsläkarens bedömning är riktig, hur sjukdomen påverkar den försäkrade, om tillräckliga re- habiliteringsåtgärder vidtagits och om den försäkrade kan klara ett på arbetsmarknaden normalt förekommande arbete. Vidare uppges att det generellt är svårt att besluta om förtidspension för unga per- soner och att det i dessa fall vanligen fattas beslut om sjukbidrag. c)Nämnderna uppger att de gör en samlad bedömning av allt material men att försäkringsläkarbedömningen oftast väger tyngst. I flera nämnder uppges att också behandlande läkares intyg har tyngd. Fle- ra nämndledamöter uppger att föredragandens bedömning och den- nes kunskapskälla är till stor hjälp vid beslutsfattandet. I en nämnd uppges att föredraganden ofta gömmer sig bakom försäkringsläkar- bedömningen och att nämnden därför gör en självständig bedöm- ning av materialet. En annan nämnd uppger att det händer – och främst vad avser bedömningen av arbetsförmågans varaktighet – att nämnden fattar beslut i strid med försäkringsläkarens bedömning. Samtliga nämnder uppger att de är nöjda med föredragandena och att dessa är duktiga, sakliga och kompetenta. I de nämnder där handlägga- re tidigare föredrog ärendena uppges att det blivit väsentligt bättre se- dan särskilda föredragande föredrar ärendena inför nämnden. Ledamö- ter i en nämnd uppger att även om föredragandena fått mycket utbild- ning saknar nämnden en kompetent jurist som kunde ge tjänstemännen råd och stöd under handläggningen. Flertalet nämndledamöter är negativa eller i vart fall tveksamma till att försäkringsläkaren skulle närvara vid sammanträdena. Några uppger att det vore positivt om försäkringsläkaren kunde komma till sammanträ- dena vid behov. Några av dem anser att försäkringsläkaren rent allmänt skulle informera ledamöterna om olika sjukdomars symptom m.m., medan andra menar att det hade varit värdefullt att få ställa frågor i det Flertalet ledamöter tror att försäkringsläkaren har för stor auktoritet och därmed skulle styra beslutet. Andra anser att de inte skulle låta sig styras av försäkringsläkaren. De flesta ledamöterna ställer sig positiva till att nämnden även skulle fatta beslut om pensionens storlek, mätt i kronor. En ledamot anser dock att det varken skulle vara en fördel eller nackdel. Ledamöterna i en nämnd anser att det är positivt att nämnden också få se effekten av sitt beslut, men påtalar risken för att det i landet kan finnas ledamöter som skulle kunna påverkas av att se kostnadseffekten av beslutet. Även andra ledamöter påtalar att sådan risk kan finnas, medan andra inte tror att de skulle påverkas härav. En nämnd påtalar att beräkningen i allt fall skulle få göras av en tjänsteman och om nämnden fattar beslut i strid med föredragandens förslag skulle ärendet få återremitteras för ny beräkning. Samtliga ledamöter, förutom en, anser att nämnden bör ompröva sina beslut. I en nämnd uttrycks förvåning över att så inte sker efter- som man vill fatta riktiga beslut. Ledamöterna i en nämnd anser att om nämnden omprövade sina egna beslut skulle det vara till fördel för den försäkrade, eftersom han eller hon snabbare skulle få sitt överklagande prövat. De ledamöter som ställer sig positiva till modellen tror inte att det skulle medföra något merarbete för nämnden. I någon nämnd upp- ges att få ärenden skulle behöva omprövas och i en annan att det inte är många beslut som överklagas. Av de ledamöter som yttrat sig beträf- fande frågan om delegation till tjänsteman anser samtliga, att sådan hade varit erforderlig. Utredningens iakttagelser vid tre SFN-sammanträden. I två nämnder ersattes föredragningen med att ordföranden läste upp namn och personnummer på den försäkrade och i en av dessa nämnder även förslaget till beslut. Om föredraganden hade något att tillägga fick denne begära ordet på samma sätt som ledamöterna. I den tredje nämn- den läste föredraganden upp namn på den försäkrade och sitt förslag till beslut, och två ärenden föredrogs i sak. Varje ärende behandlades för sig men få frågor ställdes och ett ringa antal ärenden diskuterades. Två av sammanträdena varade under och antalet beslut var 27 respektive 32. Det tredje sammanträdet varade 41 ärenden behandlades. Samtliga försäkringsläkare anser att den roll som de har är bra. Ingen önskar införa ett system där försäkringsläkaren också undersöker den försäkrade. Flera försäkringsläkare uttalar att försäkringsläkaren skall ha en konsultativ, tolkande och rådgivande roll, såvitt avser det medicinska underlaget. En försäkringsläkare menar att han skall funge- ra som en bro mellan handläggaren och den behandlande läkaren. Vid försäkringsöverläkarkonferensen uttalades att den klara skill- nad som finns mellan behandlande läkare och försäkringsläkare är bra, och att den debatt som varit i media om försäkringsläkarens roll kan förklaras med en pedagogisk svårighet att tydliggöra försäkringsläka- rens funktion. Någon skillnad i försäkringsläkarens ställning beroende på formen för dennes medverkan uppfattas inte av någon försäkringsläkare. En för- säkringsläkare anser det mer positivt om försäkringsläkaren inte är an- ställd av , utan i stället arbetar på konsultbasis. På så sätt kan försäkringsläkaren undvika att sitta i knät på kassan och ägna sig uteslutande åt sina uppgifter som försäkringsläkare. En annan för- säkringsläkare anser att kassorna borde sträva efter att anställa försäk- ringsläkare på halvtid. Därigenom kan försäkringsläkaren dels få tid att arbeta kliniskt, dels komma in i försäkringsläkaruppgifterna. Det påta- las också att det är svårt att rekrytera försäkringsläkare eftersom dessa inte har någon hög status. Vid försäkringsöverläkarkonferensen var den allmänna uppfattningen att försäkringsläkaren har ett mycket stort informellt inflytande, även om den formella funktionen är att endast arbeta som sakkunnig. Det framhölls att som nuvarande lagstiftning om förtidspension och sjukbi- drag är utformad, är den medicinska bedömningen viktig och därige- nom får även den medicinska kompetensen en stor betydelse. Det på- pekades å andra sidan att försäkringsläkaren inte själv disponerar över initiativet till en bedömning utan att detta ligger på handläggaren och att denne även delvis styr innehållet i bedömningen genom sina frågor. Eftersom de närvarande inte ansåg sig bundna av handläggarens frågor, uppfattades detta inte som ett stort problem, men frågorna kunde ändå verka styrande särskilt gentemot oerfarna försäkringsläkare. Vad ett uttalande skall omfatta respektive inte omfatta ansågs dock vara en utbildningsfråga för försäkringsläkarna. Man menade allmänt att det kan förekomma att handläggarens frågor är otillräckliga eller i vissa fall för långtgående så att även juridiska bedömningar efterfrågas. Det påpekades av flera att det ofta är svårt för försäkringsläkaren att göra en bedömning av möjligheten för den försäkrade att beredas arbe- te när arbetsförmågan skall bedömas. På fråga om det, med hänsyn till det stora informella inflytande som försäkringsläkaren har, vore lämpligt att låta denne delta i beslutfattan- det, var den allmänna meningen att en sådan ordning inte vore att före- dra. Någon menade att det inte vore förenligt med nämndens roll, som är att göra skälighetsbedömningar. Det rådde delade meningar om huruvida det var lämpligt att försäk- ringsläkaren medverkade vid nämndsammanträden för att ytterligare belysa det medicinska underlaget i ett specifikt ärende. Vissa menade att det inte fanns något principiellt hinder utan tvärtom kunde vara lämpligt om det efterfrågades. Andra var av åsikten att försäkringsläka- ren skall ha gjort sitt under handläggningen fram till beslut. Kommuni- kationsskyldigheten i 17 § FL framhölls för det fall något nytt tillförs ärendet. Det framhölls som önskvärt att försäkringsläkarna skulle få mer återkoppling från nämnden, exempelvis genom att löpande få del av nämndens beslut, vilket inte förekommer. På fråga om man trodde att information gick förlorad under hand- läggningens gång svarade flera att det troligen förekom, men att det inte var vanligt. Det framhölls även att det kan finnas ett dokumenta- tionsproblem, dvs. att viss information eller vissa kontakter inte doku- menteras i handlingarna. Vad gäller kvaliteten på försäkringsläkarbedömningarna framhölls att det nu finns utvecklade mallar, vilket bör ha bidragit till en kvali- tetsförbättring, men att kvaliteten nog kan vara skiftande. Vissa försäkringsläkare vid utredningens besök instämmer i att det är handläggaren som tar initiativet till att försäkringsläkaren kontaktas. En försäkringsläkare uppger emellertid att det inte är ovanligt att han initierar ett pensionsärende i samband med en fördjupad granskning av ett sjukpenningärende. En annan försäkringsläkare uppger att försäk- ringsläkare kan ta initiativ i ett pensionsärende genom att skaffa bättre medicinskt underlag och att remittera till medbedömning. Av de försäkringsläkare som har yttrat sig anser sig ingen bunden av de frågor som handläggarna ställer dem. Samtliga uttalar att det också händer att handläggarna ställer sådana frågor som en försäkringsläkare inte har att svara på. Flertalet försäkringsläkare anser att samarbetet och kontakten med handläggarna är bra och att det är viktigt att de ge- mensamt diskuterar ärenden. En försäkringsläkare uttalar att det händer att handläggarens uppgifter om den försäkrades personliga och sociala förhållanden kan påverka försäkringsläkarbedömningen. Detta kan vara en förklaring till varför förslaget till beslut ofta stämmer överens med försäkringsläkarbedömningen. Av de försäkringsläkare som har uttalat sig anser flertalet att kon- takten med de i område verksamma läkarna är god. Detta dels genom att försäkringsläkarna även är kliniskt verksamma, dels för att kassan anordnar konferenser och sammanträffande mellan kassa och bl.a. länssjukhus. En försäkringsläkare anser dock att det är svårt att få i gång ett samarbete och att få ut information om kassans arbete. Det har anordnats gemensamma konferenser, men det har varit svårt att få kliniskt verksamma läkare att delta. Av de som har besvarat frågan anser samtliga att försäkringsläkaren skall informera den försäkrade om sin bedömning om så begärs. Det råder emellertid oenighet om ifall sådan information skall lämnas före det att beslut i frågan fattats. Vid försäkringsöverläkarkonferensen uppgavs att försäkringsläka- ren har en sådan informationsskyldighet såväl före som efter det att beslut fattats. Ingen av försäkringsläkarna anser att den i frågan berörda situationen utgör något problem. Dock påpekas vikten av att man skiljer på rollen som behandlande läkare och försäkringsläkare. Underbilaga 3 A 631 Nedan följer ett antal frågor som inte är uttömmande men som kan tjä- na som ett underlag för en diskussion. Frågorna är riktade till handläg- gare, föredragande respektive nämndledamöter. Om inte annat nämns avses med förtidspension även sjukbidrag. Beträffande frågor till för- säkringsläkare se bilaga 2. Frågor till handläggare och föredragande Ärendets anhängiggörande och utredning Ett ärende om förtidspension kan anhängiggöras dels på ansökan av den försäkrade , dels på initiativ. a)Skiljer sig handläggningen av ett ärende om det anhängiggjorts ge- nom ansökan från ett ärende som initierats av kassa och så fall på vilket sätt? b)Hur fungerar den s.k. steg-för-steg-metoden? En ansökan som avser förtidspension skall enligt huvudregeln åtföljas av ett läkarutlåtande om den försäkrades hälsotillstånd. Någon motsva- rande bestämmelse finns inte när ett förtidspensionsärenden initieras av kassan. a)I vilken utsträckning anser kassan att sådant utlåtande eller annat medicinskt underlag skall finnas för att kassan ex officio skall kun- na fatta beslut om förtidspension och hur infordras i sådana fall un- derlaget? b)Tillfrågas försäkringsläkare om behovet av ett läkarutlåtande? c)Om kassan inte infordrar ett nytt läkarutlåtande inför beslutet, vilket medicinskt underlag ligger då till grund för beslutet? 632 Underbilaga 3 A I 7 kap. 3 b § AFL finns bestämmelser om kassans utredningsbefogen- heter. a)Hur tillämpas dessa bestämmelser i praktiken? b)På vilket sätt dokumenteras de uppgifter som framkommit vid kon- takten med den försäkrade eller annan? c)Vem inom är vanligtvis närvarande vid samman- träffande med den försäkrade? I vilka fall kan försäkringsläkares bedömning undvaras? Det är ovanligt att begär att den försäkrade skall ge- nomgå undersökning av viss läkare eller att kassan infordrar utlåtande från viss läkare eller annan sakkunnig. a)Varför är det så? b)Vem fattar beslut om att ytterligare medicinsk utredning skall in- fordras eller att medbedömning bör ske –försäkringsläkaren, hand- läggaren, föredraganden, SFN eller gemensamt? Enligt 17 § förvaltningslagen skall ett ärende normalt kommuniceras med den försäkrade om beslutet går den enskilde emot. a)Skiljer sig handläggningen, i detta avseende, om ärendet initierats av kassan eller genom ansökan? b)Hur sker normalt kommuniceringen? I stort sett samtliga kassor har särskilda föredragande som föredrar ärenden för SFN. a)Har föredragandena fått särskild utbildning i föredragningsteknik? b)Hur går vanligen en föredragning av ett ärende inför SFN till? c)Vilken vikt läggs vid föredragandenas bedömning? Underbilaga 3 A 633 Det är ovanligt att SFN återremitterar ett ärende för ytterligare utred- ning. Vad är förklaringen till detta? Styr, och i så fall på vilket sätt, SFN:s ordförande föredragningen res- pektive beslutet? Vilken vikt läggs i förekommande fall vid försäkringsläkarens bedöm- ning vid beslutsfattandet? Ett beslut skall enligt huvudregeln i 20 § förvaltningslagen innehålla de skäl som har bestämt utgången. a)Finns det standardiserade beslutsmotiveringar för varje förmånsslag eller är de individuellt utformade för varje enskilt beslut? b)Möter det tekniska eller andra hinder att utforma beslutsmotivering- en individuellt för varje enskilt beslut? I vilken omfattning brukar, i förekommande fall, försäkringsläkarens bedömning få genomslag i beslutmotiveringen? Innehåller beslutsmeddelandet fler eller färre uppgifter än vad som finns i SFN:s beslut, och i så fall vilka och varför? Enligt 7 kap. 3 b § tredje stycket AFL skall i sam- band med att beslut förtidspension fattas, också bedöma om efterkon- troll skall ske. a)I vilka ärenden brukar bedömas att efterkontroll skall ske? b)Vem ansvarar för bedömningen – föredraganden, handläggaren, försäkringsläkaren eller SFN? 634 Underbilaga 3 A a)Hur sker sådan efterkontroll? b)Vem deltar i arbetet med efterkontroll? c)Brukar en efterkontroll resultera i att rätten till förtidspension om- prövas? d)Förekommer det att efterkontroll sker trots att kassan bedömt att sådan inte skall ske eller att efterkontroll sker tidigare än den tid- punkt som fastställts i samband med att pensionen beviljades? Allmänt om tillämpningen av bestämmelserna rörande förtidspension och sjukbidrag, m.m. Bestämmelserna om förtidspension i bl.a. 7 kap. AFL har ändrats vid ett flertal tillfällen . a)Ger förarbetena till ny lagstiftning tillräcklig vägledning för ert ar- bete? b)Får ni på annat sätt vägledning för tillämpningen av bestämmelserna och i så fall från vem – RFV eller från den egna kassans ledning? c)Om ändringarna gjort det svårare att tillämpa bestämmelserna, har det påverkat handläggningen av ärendena? I bl.a. 7 kap. 3 b § AFL finns bestämmelser om vilka utredningsåtgär- der kan företa vid handläggningen av ett ärende om förtidspension. Även i 16 kap 2 § AFL finns bestämmelser om kassans möjlighet att som villkor för rätt till förtidspension föreskriva t.ex. att den försäkrade skall vara intagen på visst sjukhus eller undergå försäkringsmedicinsk utredning. Kassans utredningsbefoghen- heter för andra socialförsäkringsförmåner finns reglerade dels i AFL, dels i andra författningar. Utformningen av dessa bestämmelser är inte likartad och inte heller entydig. a)Är förmånerna till sin natur så olika att det också krävs olika utred- ningsbefogenheter för kassan och/eller att det måste kunna ställas olika krav på den försäkrades medverkan i utredningen? b)Uppfattas det som en nackdel att olika bestämmelser kan gälla för olika förmåner? c)Hade handläggningen av socialförsäkringsärenden underlättats om bestämmelserna dels om kassans utredningsbefogenheter, dels om Underbilaga 3 A 635 den försäkrades skyldighet att medverka i sådan utredning hade va- rit mer enhetliga? I beslutsprocessen i ett socialförsäkringsärende deltar flera tjänstemän – handläggare, föredraganden och försäkringsläkare – samt socialförsäkringsnämnd (SFN). a)Hur fungerar normalt detta samarbete? b)Hur förmedlas t.ex. uppgifter av betydelse mellan aktörerna? c)Om föredraganden anser att ytterligare utredning skall ske, vem utför det praktiska arbetet? d)Hur fungerar kontakten med försäkringsläkare? Frågor till nämndledamöter vid Statsmakterna har vid ett flertal tillfällen betonat vikten av att förtroen- devalda deltar i avgörandet av vissa socialförsäkringsärenden. Vilken roll anser ni att ni som ledamöter har i beslutsprocessen? Utredningen har inhämtat att i normalfallet avgörs 35-45 ärenden per sammanträde, som varar i . a)Hur , uppskattningsvis, lägger ni ned före ett sammanträde på förberedelser? b)Ges varje ärende tillräckligt med tid vid sammanträdet för att samt- liga betydelsefulla frågor skall belysas? a)Anser ni att ni får tillräckligt underlag för den bedömning ni har att göra i ett ärende om förtidspension? b)Vari ligger de svåraste momenten? c)Finns det någon eller några särskilda delar i underlaget som ni anser väger tyngre än andra vid bedömningen av ärendet, exempelvis fö- redragandens förslag eller försäkringsläkarens yttrande? a)Vad anser ni om föredragandenas kompetens och förmåga att redo- göra för vad som är av betydelse i ett ärende? b)Har det härvid skett någon utveckling över tiden? c)Finns det något att förbättra och i så fall vad? 636 Underbilaga 3 A Bör försäkringsläkare i större omfattning än vad som sker delta vid nämndsammanträdena för att belysa det medicinska underlaget? avgör som huvudregel endast rätten till en förmån och tar inte ställning till förmånens storlek. a)Skulle en ordning där nämnden i stället avgör samtliga delar av ett ärende, dvs. såväl rätten till som storleken av en förmån, medföra några svårigheter och i så fall vilka? b)Finns det några fördelar med en sådan ordning? Enligt gällande rätt omprövas inte socialförsäkringsnämndens beslut annat än enligt 20 kap. 10 a § AFL. a)Skulle en ordning där samtliga beslut omprövas i samband med överklagande, dvs. där nämnden omprövar sina egna beslut, möta något principiellt eller praktiskt hinder? b)Förutsätter en sådan reglering en delegation till tjänsteman, inte bara beträffande beräkningen av förmånens storlek utan också av den grundläggande frågan om ändring bör ske? Underbilaga 3 B 637 1Försäkringsläkaren är medicinskt sakkunnig hos och skall bl.a. användas av kassan för rådgivning i medicinska frå- gor. Försäkringsläkaren är, och har allt sedan tillkomsten av lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL) varit, en i den allmänna anställd tjänsteman. Försäkringsläkaren har där- igenom, liksom övriga i kassan anställda tjänstemän, att följa bl.a. förvaltningslagens (1986:223) bestämmelser om myndigheters handläggning av ärenden, däribland myndigheters serviceskyldig- het. Försäkringsläkaren företräder således myndigheten i sitt arbete som försäkringsläkare och faller i detta arbete inte under Socialsty- relsens tillsyn. Anser försäkringsläkaren att detta är den lämpligaste formen för försäkringsläkarens roll i den allmänna försäkringskas- san eller bör försäkringsläkaren fungera på ett annat sätt i myndig- heten, och i så fall hur? 2Föreligger någon skillnad i detta avseende om försäkringsläkaren är anställd i eller om han eller hon i egen verksam- het, såsom sakkunnig, på uppdrag, utför tjänster för kassans räkning? 3På vilket sätt anser försäkringsläkaren att han eller hon påverkar beslutsprocessen och vilken möjlighet har försäkringsläkaren att ta egna initiativ till handläggning? I detta avseende är det också intres- sant att få försäkringsläkarens syn på hur samarbetet mellan försäk- ringskassan, däri inkluderat försäkringsläkaren, och de i kassans område verksamma läkarna fungerar. 4Vilka rättigheter och skyldigheter anser sig försäkringsläkaren ha, såväl mot den försäkrade som mot ? 5Anser försäkringsläkaren att en jävsituation uppstår när försäkrings- läkaren i sitt kliniska arbete kommer i kontakt med försäkringskas- san genom utfärdande av intyg? Vilka bestämmelser har läkaren att rätta sig efter i en sådan situation? Underbilaga 3 C 639 Vissa frågor om försäkringsläkar- organisationen m.m. i de allmänna försäkringskassorna 1.Hur många försäkringsläkare fanns förordnade i Er försäkringskassa och vilken specialistkompetens har dessa ? 2.Om det finns flera försäkringsläkare i , är då någon av dessa förordnad att anlitas i vissa typer av ärenden eller vid vissa typer av skador? Finns annat slag av uppdelning av läkar- nas arbetsuppgifter i ? 3.Inhämtas medicinsk sakkunskap även på annat sätt än genom förordnade försäkringsläkare, exempelvis på konsultbasis? 4.Är den organisation som beskrivits under l–3 permanent eller växlar förhållandena över tiden? Vid jakande svar, var vänlig ange i vilken utsträckning ändringar brukar ske. SLUTRAPPORT Projektet maskinella beslut Automatiska och maskinella beslut samt beslut som fattas med hjälp av maskinellt stöd inom socialförsäkringsadministrationen - En probleminventering med förslag till åtgärder 4.2Förvaltningslagen och verksförordningen.................................... 4.2.3Behov av särskilt författningsstöd................................... 4.5.1Dokumentation av beslutet.............................................. 4.6Lagen om socialförsäkringsregister ............................................ 5 Beslut inom socialförsäkringsadministrationen .......................... 5.1.1Ändring av beviljad förmån ............................................ 5.1.2Beslut som genereras av andra beslut ............................. 5.3Beslut som fattas med hjälp av maskinellt stöd ........................... 6.3Former för beslutsfattandet ......................................................... 6.5Dokumentation av beslutet........................................................... Flera olika slags beslut inom socialförsäkringsadministrationen fram- ställs med hjälp av ADB-stöd och distribueras direkt till den enskilde med hjälp av ADB-rutiner. Besluten kan delas in efter hur besluten genereras i ADB-systemen. En del av besluten genereras automatiskt, dvs. besluten fattas och skickas till den enskilde utan att någon tjänsteman är involverad i be- slutsprocessen, dessa beslut benämns i fortsättningen för automatiska beslut. När handläggaren inte har fullständig kontroll över innehållet i de beslut som skickas till den försäkrade från försäkrings- eller bidragssy- stemen benämns besluten maskinella beslut.