sou · GPB372d2 · 2002-01-01 00:00:00 — Kunna identifiera och kritiskt pröva värden och normer i verk- samhetens styrdokument och i sina egna konkreta handlingar. Kunna utvecklas och växa som människa för att kunna möta barn/elever med respekt och förtroende. Vi menar att redan i grundutbildningen är det angeläget att in- formera om och diskutera barns rättigheter och vuxnas skyldig- heter. Det är barnets perspektiv som skall vara den röda tråden. Förskolan, skolan och fritidshemmet En obligatorisk kurs för studenter kan också vara tillgänglig som kompetensutveckling för verksamma lärare. Skolhuvudmannen och rektor är ansvariga för personalens kompe- tensutveckling. Begreppet kompetensutveckling ersätter fortbild- ning och vidareutbildning (En förnyad lärarutbildning prop. 1999/2000:135) och är ett vidare begrepp som skall rymma bl.a. ny ämneskunskap, arbetslagsutbildning, metodutveckling samt forsk- ningsmetodik. Kommunen har ansvaret för den nationella målupp- fyllelsen och för att personalen får den kompetensutveckling som behövs för att fullgöra sina åtaganden. Här bör också behandlas handledningsbehov för lärare som arbetar med barn som utsatts för övergrepp av olika slag. Den nu sittande ( U 1999:01) har från ( SOU 1999: 63) fått förslaget att 2 kap. 7 § skollagen får en ändrad lydelse: Varje kommun och landsting skall se till att kompetensutveckling anordnas för den personal som har hand om utbildningen. Det skall finnas en plan för kompetensutvecklingen. Nationell kompetensutveckling av personal som arbetar med barn är en del av statens styrning av förskolan, förskoleklassen, skolan och fritidshemmet. Detta har bl.a. understrukits av att riks- dagen, efter förslag från regeringen, har anvisat särskilda medel för bestämda kompetensutvecklingsinsatser för eftersatta områden utanför det reguljära systemet. disponerar ett årligt anslag för sådana insatser. Vi menar att ett eftersatt område skulle kunna vara barn som far illa och hur skolan skall möta och handskas med dessa elever. Medel skulle då kunna utgå till exempelvis kompetensutveckling inom området för berörda personalgrupper. Vi anser att kompetensutveckling av personal i förskola, skola och fritidshem inom området barn som far illa eller riskerar att fara illa är ytterst angelägen och borde prioriteras bl.a. mot bakgrund av att vi föreslår att ett allmänt råd skall utfärdas för förskolan, skolan och fritidshemmet angående anmälnings- skyldigheten till socialnämnden. För att skolpersonalen skall kunna hantera sitt ansvar krävs kunskap dels om barn som far illa, dels om anmälningsskyldigheten i sig. Förskolan, skolan och fritidshemmet Vi anser att kompetensutveckling kan vara ny eller fördjupad kunskap kring en specifik fråga, men kan också vara reflektion till- sammans i arbetslaget om arbetssätt eller liknande. En del av kompetensutvecklingen kan således ske i det kollegiala samtalet. Både skolhuvudmannen och rektor måste ta ett tydligare ansvar för att skapa mötesplatser för dialog och samtal i arbetslagen och mellan arbetslagen så att skolpersonal får möjlighet att gemensamt utveckla förmågan att upptäcka barn som far illa. Kompetensutveckling om barn som far illa skall, dels ge kunskap om utsatta barn, dels ge redskap för hur man bemöter barn samt hur man fullgör sin anmälningsskyldighet. Det handlar mycket om personalens självkännedom och empatiska förmåga. Personal som arbetar med barn behöver hålla sig informerad om forskning och ny kunskap om barns livsvillkor i vårt samhälle och andra. Sam- verkansfrågor internt med skolhälso-/elevvård och externt med bl.a. BVC och kan också vara teman som ingår i kompetensutveckling. Det är angeläget att framhållas att även rektor och andra skolledare behöver kompetensutveckling kring området barn som far illa. Som tidigare skrivits menar vi att rektors ansvar för dessa barn behöver tydliggöras. Kompetensutveckling kan också vara att ge den enskilde läraren insikt i det personliga ansvaret som man har i skolan samt om styrdokumenten för verksamheten. Rädslan för att ta ansvar för barns rätt till liv och barns rätt till sin barndom måste övervinnas. I regeringens skrivelse Barn – här och sägs att lärare som arbetar med barn i behov av särskilt stöd skall erbjudas olika former av hjälp i arbetet dels för att förstå barnets psykiska/sociala/medicinska svårigheter, dels få handledning/konsultation i hur man kan möta barnet. Handledningen/konsultationen kan också behandla den egna arbetssituationen. I våra kontakter med framförallt förskollärare och lärare be- kräftas behovet av handledning eller konsultation. Man ger uttryck för en känsla av ensamhet i arbetet med utsatta barn. Upptäckten att ett barn far illa eller misstänkts fara illa väcker många känslor hos den enskilde individen som kan behöva hjälp med att hantera dem. Handledning av lärare i arbetet med utsatta barn är inte Förskolan, skolan och fritidshemmet vanligt förekommande bland skolpersonal . Handledning kan behövas såväl inför som efter en anmälan. Handledning är en form av kompetensutveckling som dels ger insikt i hur utsatta barn kan uppmärksammas och vilka åtgärder som bör vidtas, dels en kunskap om de egna reaktionerna i detta arbete. Pedagogisk personal uttrycker ofta en önskan om att skolhälso- vårdens/elevvårdens personal borde utveckla en särskild kompetens där de kan vara handledare till lärare som arbetar med att upptäcka och åtgärda barnmisshandel, ett s.k. konsultativt arbetssätt. Vi anser att handledning av personal inom förskolan, skolan och fritidshemmet är mycket viktig. Det gagnar både det utsatta barnet och den vuxne som uppmärksammar och skall hjälpa barnet. 9 Hälso- och sjukvården Hälso- och sjukvården har flera roller i arbetet kring barn och ung- domar som far illa. Den primära är den rent medicinska, dvs. att utreda skador samt att ge vård och behandling. Hälso- och sjuk- vården skall också arbeta förebyggande. Förebyggande arbete av betydelse inom området barnmisshandel bedrivs bl.a. inom mödra- och barnhälsovården. Till hälso- och sjukvårdens viktigare upp- gifter inom området hör också att göra anmälningar till social- nämnden enligt 71 § socialtjänstlagen (1980:620, SoL). träder en ny socialtjänstlag i kraft (SFS 2001:453). En bestämmelse som i sak motsvarar 71 § SoL finns i 14 kap. 1 § i den nya lagen. Att hälso- och sjukvården fullgör sin anmälningsskyldighet kan ur det drabbade barnets perspektiv vara lika viktigt som ett gott medicinskt omhändertagande. I detta kapitel behandlas frågor som är mer eller mindre specifika för just hälso- och sjukvården. Därutöver finns också frågor som har betydelse för både hälso- och sjukvården och andra verksamheter. Av grundläggande betydelse för såväl hälso- och sjukvården som andra verksamheter som möter barn som far illa är t.ex. förekomsten av goda modeller för samverkan verksamheterna emellan. Mycket stor betydelse har också det arbete som utförs inom såväl hälso- och sjukvården som andra verksamheter i syfte att förebygga barnmisshandel. Frågor som rör samverkan och före- byggande arbete liksom andra gemensamma frågor och problem behandlas i andra sammanhang i betänkandet. 9.1Hälso- och sjukvårdens kontakt med barn- misshandel Hälso- och sjukvården omfattar olika verksamhetsområden som kommer i kontakt med barnmisshandel på olika sätt. 9.1.1Hälso- och sjukvård med inriktning på barn Barnhälsovården, barnkirurgin, barnmedicinen, barnhabiliteringen, skolhälsovården samt barn- och ungdomspsykiatrin är exempel på verksamheter som uteslutande har barn och ungdomar som patienter. Dessa verksamheters roll i arbetet med misshandlade och försummade barn kan bestå i att behandla och diagnostisera, att tolka andra tecken än medicinska på att barn far illa och att göra anmälningar till socialnämnden. Här ställs således inte endast krav på ett gott medicinskt omhändertagande. Lika viktigt är persona- lens förhållningssätt och bemötande av barnet. Barnhälsovården och skolhälsovården intar en särställning genom att de når alla barn. Till skillnad från vad som oftast gäller inom andra verksamheter har de också möjlighet att följa ett barns hälsa, utveckling och övriga förhållanden . De har därför goda möjligheter att bygga upp en förtroendefull relation till barnet och – vad gäller barnhälsovården – barnets föräldrar men också att uppmärksamma mindre tydliga fall av barnmisshandel. Barn- och ungdomspsykiatrin har varit föremål för såväl flera utredningar och analyser som en omfattande debatt (se t.ex. följer upp och utvärderar 1997:8 och Barn- psykiatrikommitténs slutbetänkande SOU 1998:31). I dessa sam- manhang har de långa kötiderna för behandling tagits upp som ett problem. På något håll i landet synes kötider före- komma när behovet av behandling inte är akut. Det finns också uppgifter som pekar på att barn- och ungdomspsykiatrin tenderar att nedprioritera psykosocial problematik som barnmisshandel, i vart fall på några håll i landet (se B. Hindbergs rapport arbetets svåra konst som finns i bilaga till betänkandet). Dessa problem bottnar ytterst i en brist på resurser och inte i brister i lagbestämmelser, kompetens eller liknande. 9.1.2Verksamheter som möter föräldrar med bristande omsorgsförmåga Andra verksamheter inom hälso- och sjukvården träffar inte barn över huvud taget, men kan ändå ha anledning att vara särskilt upp- märksamma på barns förhållanden. Vuxenpsykiatrin och miss- brukvården är exempel på sådana verksamheter. Av de patienter som vårdas inom vuxenpsykiatrin är t.ex. omkring 20–föräldrar till minderåriga barn (D. Lager- berg & C. 2000). Vuxna med psykisk ohälsa kan ha svårt att orka med sitt föräldraskap. Dessutom inser de ofta inte, liksom inte heller föräldrar med missbruksproblem, att barnen tar skada. Dessa barn behöver ofta någon form av stöd från samhällets sida. Inom dessa verksamheter är personalens förhåll- ningssätt och kunskaper om barns behov därför av grundläggande betydelse. Det måste alltid finnas en medvetenhet om hur vuxnas psykiska ohälsa och övriga förhållanden kan påverka barnets situation och möjligheter att få sina behov tillgodosedda, även om detta kan få negativa konsekvenser för relationen till den vuxne patienten och för dennes rehabilitering. Likaså måste det alltid finnas en beredskap att göra anmälningar till socialnämnden när förhållandena är sådana att barn eller ungdomar kan antas behöva insatser från nämndens sida. Att en sådan beredskap finns kan vara avgörande för om barn i utsatta situationer skall få stöd eller inte. Trots detta finns det uppgifter som pekar på att vuxenpsykiatrin endast sällan gör anmälningar enligt socialtjänstlagen (se t.ex. SOU 1998:31 och där angivna referenser). På många håll inom vuxenpsykiatrin har man – kanske som en följd av att uppmärksammat frågan – arbetat fram rutiner som syftar till att uppmärksamma barn till vuxna med psykisk sjukdom eller andra psykiska problem. Vi anser att sådana rutiner bör finnas inom all hälso- och sjuk- vård där man mer frekvent möter vuxna som typiskt sett kan ha svårigheter att klara av sitt föräldraskap. Rutinen bör primärt ses som en möjlighet att hjälpa och stödja och inte som ett sätt att registrera eller kontrollera patientens förutsättningar att fungera som förälder. Den bör inledningsvis gå ut på att klartgöra om patienten har barn eller inte, antingen hemmaboende eller umgängesbarn. Situationen kan därefter behöva hanteras olika beroende på främst arten och graden av patientens problem och barnets ålder. bör övervägas bör framgå av rutinen. Det kan handla om att i samförstånd med patienten verka för ett sammanträffande med BVC eller eller att informera patientens barn om hur en sjukdom eller ett handikapp kan ta sig uttryck. kan dock missförhållandena vara så allvarliga att en omedelbar anmälan till socialnämnden måste ske. En sådan beredskap innebär goda möjligheter att ge tidigt stöd till föräldrarna. I bästa fall kan det då undvikas att missförhållan- dena blir så allvarliga att de på allvar börjat gå ut över barnen. Andra verksamheter kan ha både vuxna och barn som patienter. Några av de mer centrala är allmänmedicinen, allmänkirurgin och akutsjukvården. Frågor om barnmisshandel aktualiseras inom dessa verksamheter främst när barn och ungdomar vänder sig dit för att få akuta skador omsedda. Det kan därför bli aktuellt såväl att behandla barnet eller den unge som att göra en anmälan till social- nämnden. kan det också finnas skäl att oroa sig för barn och ungdomar på grund av tecken på bristande omsorgs- förmåga eller liknande hos föräldrar som är patienter inom hälso- och sjukvården. Inom akutsjukvården kan man exempelvis behöva reflektera över hur barn till misshandlade kvinnor har det. års forskning, rapporter, debatt etc. visar nämligen att barn och ungdomar som växer upp i familjer där våld förekommer ofta själva far illa. Vidare är det känt att många barn och ungdomar – kanske närmare 200 000 – lever i sådana familjer (se t.ex. K. 1997, A. . 1999). Enligt vår uppfattning är det att anse som barnmisshandel att låta barn leva i sådana miljöer där våld eller hot om våld är ofta förekommande (se kapitel 3). På akutmottagningarna ställs man inför de allra allvarligaste fallen av fysisk misshandel. Även för den erfarne läkaren eller sjuk- sköterskan kan det vara svårt att uppmärksamma barn som med svåra skador passerar akutmottagningen för att sedan läggas in. Ändå är det i just dessa fall ofta särskilt viktigt att personalen agerar snabbt i syfte att skydda barnet mot fortsatta övergrepp. Att det finns en hög handlingsberedskap kan vara livsavgörande för barnet. Det är också viktigt att egna iakttagelser, berättelser från föräldrar osv. dokumenteras för att senare kunna tjäna som beslutsunderlag för socialnämnd och förvaltningsdomstol när barnets behov av skydd skall bedömas. Uppgifterna kan också ha betydelse för allmän domstols straffrättsliga bedömning av det inträffade. Även inom primärvården kommer man i kontakt med barn med akuta skador till följd av fysisk misshandel eller försummelse. Handlingsberedskapen måste därför vara god också inom dessa verksamheter. Slutligen bör i detta sammanhang även tandvården anses som en verksamhet inom hälso- och sjukvården. Tandvården kan komma i kontakt med såväl misshandlade som försummade barn. Ett barns tandstatus kan ofta säga något om vilken omsorg barnet får i hemmet (C. i nr 17, 1996). Barn som utsatts för sexuella övergrepp är oftare än andra barn tandvårdsrädda. Skador på tänder kan ha orsakats genom fysisk misshandel, även om olycksfall naturligtvis är den vanliga orsaken. Att föräldrar dröjt länge med att söka tandvård för ett barn med svår tandvärk kan vara ett tecken på att något inte står rätt till. Det tandläkaren iakttar, kanske i förening med vad barnet berättar eller hur barnet och föräldrarna uppträder, kan utgöra skäl för en anmälan till socialnämnden. Inom tandvården likväl som inom den övriga hälso- och sjuk- vården är det därför viktigt att personalen har såväl en vilja som förmåga att omdömesgillt och med saklighet tolka innebörden av de tecken som kan finnas. Enligt tandvårdslagen (1985:125) svarar genom dess folktandvård för regelbunden och fullständig tandvård för barn och ungdomar t.o.m. det år då de fyller . Ett landsting får dock sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som ansvarar för. Detta innebär att patienterna numera själva kan välja om de vill ha behandling hos folktandvården eller privattandläkare, även om valmöjligheten i praktiken kan vara begränsad på vissa orter i landet. En konsekvens av patienternas rätt att välja tandläkare är att det är lika vanligt som förr att barn går hos folktandvården för att få tandvård. Tandläkare som inte möter särskilt många barn och ungdomar kan ha svårt att förvärva och bibehålla en särskild kompetens i att möta, bedöma och behandla barn. För tydlighets skull bör här nämnas att tandvården inte är konsekvent behandlad i lagstiftningssammanhang. Tandvård ingår exempelvis inte i den definition av hälso- och sjukvård som finns i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL) utan har en egen reglering och definition i tandvårdslagen. Däremot omfattas tand- vård av den definition av hälso- och sjukvård som finns i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Detta innebär bl.a. att bestämmelserna om disciplinpåföljd och återkallelse av legitimation m.m. även omfattar sådan verksamhet som omfattas av tandvårdslagen. Även sekretesslagens bestäm- melser om hälso- och sjukvård omfattar tandvården. Tandvården omfattas också av anmälnings- och uppgiftsskyldig- heten enligt socialtjänstlagen, även om tandvården inte uttryckligen nämns i lagtexten (se prop. 1996/97:124 sid. 106). I det följande väljer vi därför att låta begreppet hälso- och sjuk- vård inkludera även tandvård. 9.2Det svåra är att se och att göra en anmälan Hälso- och sjukvårdens olika aktörer kan alltså komma i kontakt med barnmisshandel på vitt skilda sätt. En sak har de ändå gemen- sam, nämligen skyldigheten att anmäla och lämna uppgifter till socialnämnden när barn och ungdomar kan antas fara illa. Ofta är det just inom detta område det finns brister. Det rent medicinska omhändertagandet kan man hantera eftersom skador till följd av barnmisshandel som regel kräver samma medicinska överväganden som andra skador. Att tolka tecken på barnmisshandel och att göra anmälningar till socialnämnden tycks däremot vara en långt mer komplicerad uppgift. De få svenska undersökningar som behandlar frågan om benägenheten att göra anmälningar inom hälso- och sjukvården visar exempelvis att anmälningar ofta inte görs när det borde göras (D. 1998, A. . Borres 1999). Inte sällan framförs uppfattningen att de yrkesverksammas känslomässiga motstånd är det största hindret för upptäckt av barn som kan vara utsatta för misshandel eller försummelse (K. Killen 1991, C. , rapport till kommittén 2000, se bilaga). Man brukar tala om att det – utom bland yrkesgrupper som arbetar direkt med barn, först och främst förskolepersonal och lärare – finns en allmän tendens till överidentifikation med föräldrarna. Detta gäller för både socialtjänst- och sjukvårdspersonal, ledamöter av sociala utskott och nämnder, jurister och samhället i övrigt. Man varken kan eller vill tro att en förälder gjort barnet illa. Särskilt svårt kan det vara att se tecken på barnmisshandel för den yrkesverksamme som har en relation till barnets familj. Man har fått lära sig att lita på föräldrar och det är en svår omställning att i stället börja misstro dem. Det är viktigt att alla yrkesverksamma som möter barn – inte endast läkare och sjuksköterskor utan även psykologer, sjukgymnaster, dietister och andra yrkesgrupper – är medvetna om att sådana känslomässiga blockeringar sannolikt utgör ett vanligt hinder för korrekt diagnos och handläggning. När det gäller hälso- och sjukvårdens arbete med barn som miss- handlas eller försummas är frågan därför närmast hur uppgiften att identifiera misstänkta fall av barnmisshandel och att göra anmäl- ningar till socialnämnden kan underlättas. Bestämmelser om barnets bästa förs in i hälso- och sjuk- vårdslagen, tandvårdslagen och i lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS). När åtgärder rör barn skall särskilt beaktas vad hänsynen till barnets bästa kräver. LYHS kompletteras vidare med en bestämmelse om barns rätt att komma till tals. När åtgärder rör barn skall barnets inställning klarläggas så långt det är möjligt. Barnets åsikter skall tillmätas betydelse i förhållande till barnets ålder och mognad. Medvetenheten och kunskaperna om barn och om barns behov och rättigheter inom hälso- och sjukvården behöver öka. Hälso- och sjukvårdslagen, tandvårdslagen och LYHS bör – med FN:s konvention om barnets rättigheter som förebild – kompletteras med bestämmelser om barnets bästa. LYHS, som innehåller bestämmelser om bl.a. skyldigheter för hälso- och sjukvårds- personalen, bör vidare kompletteras med en bestämmelse om barnets rätt att uttrycka sina åsikter. Ett sätt att öka medvetenheten och kunskaperna inom barn- och ungdomsområdet är att lagfästa barnperspektivet genom att införa bestämmelser om barnets bästa och barns rätt att komma till tals. innehåller hälso- och sjukvårdslagstiftningen inte några sär- skilda bestämmelser om barns ställning, rättigheter eller liknande. Bestämmelserna gäller i stället patienter generellt. Ett lagfäst barn- perspektiv inbjuder till att se barn och reflektera över barns behov i situationer där man tidigare kanske blundat. Därmed kan benägen- heten att uppmärksamma de barn som far illa och som behöver samhällets stöd förväntas påverkas i positiv riktning. De föreslagna bestämmelserna om barnets bästa omfattar alla nivåer inom hälso- och sjukvården. Frågor som rör barns ställning inom hälso- och sjukvården, barns behov, vuxnas sätt att förhålla sig till barn osv. kan därför förväntas få större uppmärksamhet än vad de fått såväl på individnivå som på mer övergripande nivåer. Ett lagfäst barnperspektiv kan också tjäna som stöd för fortsatt metodutveckling inom området. 9.3.1Begreppen barnets bästa och barnets rätt att komma till tals Begreppen barnets bästa och barnets rätt att komma till tals har behandlats utförligt i flera andra offentliga betänkanden (se t.ex. i SOU 1996:115 och SOU 1997:116). Begreppet barnets bästa kommenteras även i detta betänkande i ett särskilt avsnitt som handlar om just barnperspektivet. Det finns inte an- ledning att här göra någon mer ingående allmän genomgång av begreppens innebörd. Vi nöjer oss därför i stort med att något kommentera begreppen utifrån ett hälso- och sjukvårdsperspektiv. 9.3.2Barnperspektivet i andra lagar artiklar om barnets bästa och barnets rätt att komma till tals har fått genomslag i flera svenska lagar. Sedan ratificerade konventionen 1990 har bestämmelser om barnets bästa tagits in i , socialtjänstlagen och utlän- ningslagen (1989:529). och socialtjänstlagen inne- håller också bestämmelser om barnets rätt att komma till tals. I utlänningslagen finns en liknande bestämmelse. föreslår i sitt slutbetänkande (SOU 2000:77) att även lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga, LVU, kompletteras med bestämmelser om barnets bästa och barnets rätt att komma till tals. Förslagen har remissbehandlats och bereds inom . 9.3.3Barns ställning i hälso- och sjukvården Särskilda bestämmelser om barn saknas Barn och ungdomar som är patienter har inte någon särskild ställning inom hälso- och sjukvården. De bestämmelser som finns gäller i stället alla patienter. Hälso- och sjukvårdslagen säger bl.a. att vården och behandlingen så långt det är möjligt skall utformas och genomföras i samråd med patienten och att patienten skall ges individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och om de metoder för undersökning, vård och behandling som finns (2 a § och 2 b § HSL). Liknande bestämmelser finns i tandvårdslagen (3 §) och – såvitt angår hälso- och sjukvårdspersonalens skyldig- heter – i LYHS (2 kap. 1 § och 2 §). Den juridiska bestämmanderätten över ett omyndigt barn till- kommer barnets vårdnadshavare, dvs. som regel barnets båda för- äldrar. Detta framgår av bestämmelser. Att hälso- och sjukvården vänder sig till föräldrarna med information, frågor osv. i ärenden som rör deras barn är därför i och för sig inte felaktigt. Föräldrarnas bestämmanderätt i förening med det faktum att hälso- och sjukvårdslagstiftningen saknar särskilda bestäm- melser om barns ställning innebär emellertid att barnen själva, särskilt de som är lite yngre, riskerar att få ett otillräckligt eget utrymme att göra sig hörda och att få sina egna intressen beaktade. Risken är också att barnets och föräldrarnas behov och intressen blandas samman. Barn som är utsatta för misshandel eller andra övergrepp är utsatta i dubbel bemärkelse; dels för att de är små och har svårt för att själva göra sig hörda, dels för att de oftast inte ens har föräldrar som är beredda att tillvarata barnets intressen.