sou · GPB336 · 2002-01-01 00:00:00 — I genomsnitt för hela landet har prishöjningarna inom folk- tandvården enligt varit , Förbundet framhåller emellertid att prishöjningarna varit nödvändiga för att tillföra folktandvården resurser bl.a. för att förbättra arbetsmiljön och förändra arbetsorganisationen. Enligt Landstingsförbundets beräk- ningar har patienternas kostnader för bastandvården i flertalet fall ökat jämfört med . Utredningen konstaterar att priserna inom tandvården har höjts mer än vad som förväntades när prisregleringen släpptes. –2001 beräknas den genomsnittliga prishöj- ningen inom folktandvården enligt uppgå till . Inom privattandvården har prishöjningarna varit något högre. Frågan om prishöjningarna varit motiverade har diskuterats inom utredningen. För det första har utredningen försökt bedöma om de högsta priser för tandvård som regeringen hade fastställt för , var tillräckliga för att vårdgivarna skulle kunna bedriva tandvård i väl anpassade lokaler, med modern utrustning, med välutbildad personal och under miljömässigt goda arbetsför- hållanden. För det andra har utredningen sökt utröna om prishöjningarna har lett till mera konkurrenskraftiga löner för i första hand tandläkare, förbättrad arbetsmiljö, ökade investeringar och ökad kompetensutveckling. Utredningen har inte haft tid att göra några egna undersökningar och någon övergripande omkostnadsundersökning har inte gjorts . Utredningen har därför nödgats göra sina bedömningar på grundval av material, som vårdgivarorganisationerna tillhandahållit. Utgångspunkten för de jämförelser som gjorts när det gäller prisutvecklingen är de högsta tillåtna priser som enligt tandvårdstaxan gällde . Utredningen anser att det finns fog för uppfattningen att arvodesnivån 1998 var för låg och att den inte speglade de faktiska kostnaderna inom vuxentandvården. De högsta priser för tandvård, som regeringen hade fastställt för , var inte tillräckliga för att vårdgivarna långsiktigt skulle kunna bedriva tandvård i väl anpassade lokaler med modern utrustning, med välutbildad personal och under miljömässigt goda arbetsförhållanden. För detta talar bl.a. nedgången i investeringar under början av 1990- talet, de arbetsmiljöproblem som redovisats för tandvårds- personalen, den accelererande utflyttningen av tandläkare från landet , den minskande kompetens- utvecklingen och landstingens behov av tillskott av skattemedel för att kunna bedriva allmän vuxentandvård. Utredningen anser därför att en prishöjning var befogad men att den prishöjning som skett såväl inom folk- tandvården som hos de privata vårdgivarna har blivit oväntat stor. Förklaringar kan vara tandvården var mera underfinansierad än vad som tidigare förmodats och att landstingens bidrag till folk- tandvårdens vuxentaxor var större än förväntat. Ännu en förklaring är att någon egentlig priskonkurrens aldrig uppkom utan i stället kunde vårdgivarna höja sina priser och minska kraven på produktivitets- och effektivitetsökningar. Prishöjningarna synes emellertid ha lett till mer konkurrens- kraftiga löner för vårdpersonalen. har beräknat löneökningarna inom folktandvården och år , tillsammans . De olika yrkeskategorierna har då vägts ihop. De största ökningarna har skett för tandläkarna bedömer att löneökningarna kommer att vara i samma storleksordning som de närmast föregående åren. Kompetensutvecklingen har ökat markant, visar statistik från och och uppgifter från visar att folktandvårdens investeringar har ökat efter att ha varit sjunkande tidigare . Till viss del ser utredningen prishöjningarna till den nuvarande nivån som en fortsatt återhämtning av den under- finansiering av tandvården som tidigare funnits enligt utredningens uppfattning. Utredningen delar emellertid regeringens oro för framtiden. Inte minst bekymmersamt är det enligt utredningens uppfattning att någon egentlig priskonkurrens inte existerar och att tandvårdens enligt utredningens bedömning inte utgör någon välfungerande marknad med välinformerade patienter/kunder som skapar konkurrens mellan vårdgivare och mellan leverantörer. Patienternas ställning är svag och få vill eller vågar ifrågasätta vårdgivarnas kostnadsförslag. Det behövs enligt utredningen en stark företrädare för kunderna för att granska och sprida information om vårdgivarnas priser. En sådan skulle också kunna bilda opinion för att patienterna skall bli mera prismedvetna och ifrågasätta och diskutera kostnadsförslagen. På så sätt skulle kundrollen förstärkas och en priskonkurrens uppstå mellan vårdgivarna. De faktorer som verkar återhållande på priserna är främst patienternas förmåga och vilja att betala för tandvård samt den politiska ambitionen inom landstingen att ställa krav på fortsatta produktivitets- och effektivitetsförbättringar inom folktandvården. Enligt utredningens uppfattning har landstingen ett stort ansvar för befolkningens tandvårdskostnader eftersom landstingens prissättning är normerande även för privattandvården. Utredningen anser att såväl den allmänna prisnivån inom folk- tandvården som priserna på enskilda åtgärder skall bestämmas av fullmäktige och inte av någon nämnd. Landstingen har ett avgörande inflytande på tandvårdsprisernas utveckling. Detta gäller inte enbart inom den i egen regi drivna folktandvården utan för all tandvård i landet. Den genomlysning av prisfrågan och den öppna debatt som sker vid fullmäktiges möten är det enda tillfälle då patienternas/konsumenternas intressen vägs mot producenternas. Allmänhetens krav på låga tandvårdspriser och krav på rationell drift inom den offentliga tandvården kan av fullmäktige vägas mot folktandvårdens önskemål om intäktsökningar. Direktiven tar upp ett problem som rör priserna på tandvård i samband med nödvändig tandvård åt boende på sjukhem m.m. samt tandvård som är ett led i en sjukdomsbehandling. Det kan ifrågasättas om det är rimligt att ett landsting betalar mer för att få tandvård utförd av privata vårdgivare än vad det kostar att utföra vården i egen regi. För att få en uppfattning om storleken på problemet har utredningen genomfört en enkät till de organisationer inom landstingen som administrerar tandvårds- stödet åt vuxna. 19 landsting har besvarat enkäten. Av svaren att döma skiljer sig generellt inte privattandvårdens priser från folktandvårdens i så stor utsträckning att en prisreglering enbart av det skälet bör införas. Emellertid har utredningen lagt förslag om införande av ett hög- kostnadsskydd för protetiska åtgärder åt personer som är . I samband med detta föreslås att arvodena på fasta protetiska åtgärder för denna patientgrupp prisregleras. Utredningen finner det rimligt att samma prisreglering skall gälla när patienter som är eller äldre betalar avgift till enligt den öppna hälso- och sjukvårdens avgiftsregler. Utredningen har även i uppdrag att göra en bedömning av den framtida kostnadsutvecklingen i tandvården i ett femårigt perspek- tiv. Statens ersättning till landstingen är för den tandvård dessa ansvarar för –2001. Landstingens kostnader för uppgick till och för till . När det gäller 2001 och 2002 bedömer att kostnaderna kommer att öka till 551 respektive . anser att kostnaderna är svårare att prognostisera. Förbundet har uppskattat kostnadsökningarna till . hade tidigare beräknat prognosen för ut- fallet inom tandvårdsförsäkringen till . I prognoserna har inräknats de för- väntade resurstillskotten för att förbättra tandvårdsstödet åt främst äldre personer, som angetts i budgetpropositionen , dvs. ytterligare och ytter- ligare . I prognoserna har också antagits att kostnaderna för bastandvården fortsätter att öka. Även kostnaderna för förhöjd ersättning vid långvariga sjukdoms- tillstånd förväntas öka. Utredningen har inte tillgång till annat underlag för att bedöma den framtida kostnadsutvecklingen än och . Utredningen finner inte heller skäl att bedöma kostnadsutvecklingen på annat sätt än vad förbundet och verket gjort. Förslag till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125) Härigenom föreskrivs att 4 § och 15 a § tandvårdslagen (1985:125) skall ha följande lydelse. Vårdgivaren får ta ut ersättning för undersökning och tand- behandling. Ersättningen skall vara skälig med hänsyn till behand- lingens art, omfattning och utförande samt omständigheterna i övrigt. För tandvård som avses i 8 a § gäller särskilda bestämmelser om patientavgift. För åtgärd för vilken hela er- sättningen kan komma att betalas av staten får regeringen bestämma den högsta ersättning som vårdgi- varen får ta ut. I sådant fall får regeringen också föreskriva att samma högsta ersättning skall gälla vid tandvård som avses i 8 a §. Innan en undersökning eller viss behandling påbörjas skall vårdgivaren upplysa patienten om kostnaden för åtgärden. Om en följd av behandlingar behövs skall vårdgivaren upplysa patien-ten om de beräknade sammanlagda kostnaderna för behandlingarna. Om förutsättningarna för behandlingsförslaget eller kostnads- beräkningen ändras skall patienten upplysas om detta och om anledningen till ändringen. 15 a § andra stycket Av patienter som får tandvård som avses i 7 § 2 och 3 får ta ut vårdavgifter enligt grunder som bestämmer, om inte något annat är särskilt föreskrivet. Med avses lands- tingsfullmäktige. Denna lag träder i kraft reformerades det statliga stödet till tandvård för vuxna. Syftet med det reformerade tandvårdsstödet var att förbättra tandhälsan hos hela befolkningen samt att förbättra stödet till boende på sjukhem m.m. och till personer som till följd av sjukdom eller funktionshinder har särskilda tandvårdsbehov (Prop. 1997/98:112). Vid regeringssammanträde beslutades tillsätta en utredning med uppdrag dels att göra en samlad utvärdering av det reformerade tandvårdsstödet, dels att lägga fram förslag om användningen av det resurstillskott som beslutat tillföra tandvården t.o.m. . Utredningen, som arbetar under benämningen Utredningen 2000 (S 2000:03), skall enligt direktiven (2000:65), bilaga 1, bl.a. utreda förutsättningarna för att förbättra skyddet mot höga behandlingskostnader för i första hand de äldre. Utredningen skall vidare analysera prisutvecklingen för tandvården sedan reformens införande för att se om försäkringsersättningarna har urholkats samt göra en bedömning av kostnadsutvecklingen för de kommande fem åren. Utredningens analys och förslag rörande dessa delar av uppdraget redovisas i detta delbetänkande. I ett vidare perspektiv skall utredningen föreslå förändringar som främjar effektivitet och samarbete inom tandvården och verkar för en god tandhälsa hos hela befolkningen. Utredningen skall bl.a. se över bestämmelserna gällande det särskilda stödet till äldre och funktionshindrade, varvid bl.a. begreppen nödvändig tandvård och tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling närmare skall belysas. Utredningen skall också analysera vad det beror på att så få personer har sökt förhöjd tandvårdsersättning på grund av väsentligt ökat tandvårdsbehov vid långvarig sjukdom och funktionshinder och bedöma om det finns skäl att ändra förutsätt- ningarna för detta stöd. Vidare finns enligt direktiven ett starkt behov av att förbättra förutsättningarna för att följa upp, utvärdera och analysera såväl tandvårdsstödet som utvecklingen av befolk- ningens tandhälsa. Utredningen skall därför bedöma vilka åtgärder som bör vidtas för att göra sådana uppföljningar möjliga. Förslag rörande dessa delar av uppdraget redovisas i det slut- betänkande som skall överlämnas till regeringen . Även frågor om arbetsuppgifter, kompetensfördelning och utbildningsbehov i framtidens tandvård kommer att behandlas i slutbetänkandet. Till särskild utredare förordnades styrelse- ordföranden vid , . förordnades som huvudsekreterare tandvårds- chefen i och redaktören anställdes som sekreterare. Förre tandvårds- direktören i ingår som expert i sekretariatet. Som sakkunniga i utredningen förordnades medicinalrådet , , avdelningschefen , , utredaren , , kanslirådet , och departementssekreteraren , . Utredningen har under arbetet med delbetänkandet haft tre sammanträden med sak- kunniggruppen. Utredningen har också träffat representanter för tandläkarorganisationerna (, och ), , , och , , , , , pensionärsgemenskap, Handikapp- förbundens samarbetsorganisation, och de fackliga organisationerna och . Dessa organisa- tioner har därmed getts möjlighet att redovisa sina uppfattningar om hur det nuvarande ersättningssystemet för vuxentandvården fungerar och hur stödet kan förbättras. Utredningen har också tagit emot skrivelser med synpunkter och förslag från andra intresseorganisationer och från privatpersoner. För utredningens förslag och andra ställningstaganden svarar den särskilde utredaren ensam. 2.1Tandvårdsförsäkringens syfte, tillkomst och utveckling Det främsta syftet med den allmänna tandvårdsförsäkring som infördes var att göra tandvård ekonomiskt tillgänglig för alla medborgare. Det fanns ett omfattande och inte tillgodosett tandvårdsbehov hos stora delar av befolkningen och utgångspunkten för tandvårdsförsäkringen var därför att den skulle gälla alla vuxna och omfatta alla typer av behandlingar. En tandvårdstaxa infördes med reglerade arvoden för angivna åtgärder. Patientavgiften utgjorde en procentuell andel av det sammanlagda arvodet för behandlingen och subventionen gällde från den första debiterade kronan. I takt med att tandhälsan hos befolkningen förbättrades sam- tidigt som statens kostnader för tandvårdsförsäkringen växte, kom behovet av att förändra det statliga stödet till vuxentandvården att framstå som alltmer angeläget. Till följd av försvagade statsfinanser urholkades tandvårdsförsäkringen och de ekonomiska villkoren för patienterna försämrades. genomfördes emellertid endast smärre förändringar av försäk- ringen, såsom införande av självrisk och en reviderad åtgärdstaxa . ekonomiska vårproposition (1995/96:150) deklarerade regeringen att man avsåg att väsentligt begränsa och omstrukturera tandvårdsförsäkringen . En arbetsgrupp inom tillsattes med uppdrag att omstrukturera tandvårdsförsäkringen på så sätt att samtliga subventioner avskaffades med undantag för ett ekonomiskt stöd till vissa särskilda patientgrupper som till följd av sjukdom eller funktionshinder har ett ökat tandvårdsbehov. Förslag till utformning av stödet redovisades i rapporten i omvandling (Ds 1997:16) . aviserade emellertid regeringen i den ekonomiska vårpropositionen (1996/1997:150) att en ny inriktning på tandvårdsförsäkringen, som även omfattade övriga vuxna, skulle gälla . En ny utredning tillsattes med syfte dels att införa ett bättre ekonomiskt stöd till vuxna personer som till följd av sjukdom eller funktionshinder har särskilda tandvårdsbehov, dels att ge övriga vuxna ett ekonomiskt stöd genom en mer tandhälsoinriktad utformning av tandvårdsförsäkringen. Enligt utredningsdirektiven skulle det nya stödet ha en tydlig folkhälso- profil och vara utformat så att det stimulerade till ökat ansvars- tagande från patienternas sida för sin tandhälsa. Mål för den nya inriktningen angavs vara att förbättra patienternas möjlighet att få överkomliga tandvårdskostnader samt att bättre samordna avgiftsreglerna för öppen sjukvård och tandvård (Dir.1997:86). Utredningens förslag redovisades i rapporten Tänder hela livet – nytt ersättningssystem för vuxentandvård (SOU1998:2) och det reformerade tandvårdsstödet trädde i kraft (prop. 1997/98:112,1997/98:SoU25). Det statliga tandvårdsstödet för vuxna är uppdelat i två delar, dels stödet för den tandvård som ingår i tandvårdsförsäkringen och som administreras av försäkringskassorna, dels stödet för den tandvård som administreras av landstingen. Den lagliga grunden för tandvårdsförsäkringen finns i 2 kap. 3 § lagen (1962:381) om allmän försäkring. Landstingens ansvar regleras i tandvårdslagen (1985:125). Det främsta målet med det nuvarande stödet till vuxentand- vården inom tandvårdsförsäkringen är att bidra till en förbättrad tandhälsa bland befolkningen så att tandvårdsbehovet minskar och kostnaderna därigenom minskar både för enskilda personer och för samhället. Det reformerade tandvårdsstödet är därför inriktat på att ge alla vuxna ett ekonomiskt stöd för den vardagliga hälsobefrämjande tandvården, s.k. bastandvård. Med bastandvård menas undersökning och rådgivning, förebyggande tandvård, de vanligaste behandlingarna såsom tandfyllning, rot- behandling och viss oralkirurgisk behandling samt akuttandvård. För mer omfattande och kostnadskrävande behandlingar med kronor, broar och avtagbara proteser samt vid tandreglering finns ett särskilt högkostnadsskydd, dock med ett karensbelopp på när det gäller den tandvårdsersättning som kommer patienten till del. Till de viktigaste förändringarna i det reformerade tandvårds- stödet hör att den statliga regleringen av arvoden för tandvård som gällt alltsedan år 1974 avskaffats och prissättningen för tandvårds- tjänster blivit fri. Det är vårdgivaren, dvs. landstingen och de privata vårdgivarna, som sätter priserna på samtliga tandvårds- tjänster med den begränsningen enligt tandvårdslagen (1985:125) att ersättningen skall vara skälig med hänsyn till behandlingens art, omfattning och utförande samt omständigheterna i övrigt. Tandvårdsförsäkringen har olika ersättningsregler för bastandvård, hela proteser, övrig protetik och tandreglering samt för ökat stöd vid långvarig sjukdom. Stödet för bastandvård innebär att tandvårdsersättning lämnas för all tandvård, med undantag främst för undersökningar och protetiska åtgärder, med fasta krontalsbelopp per utförd åtgärd. Ersättningen motsvarar av de högsta arvoden som enligt den tidigare gällande tandvårdstaxan (1973:638) fick tas ut . Ersättningen benämns grundbelopp. Ingen ersättning utbetalas för amalgamfyllningar. För personer i åldrarna ersätts inte undersökningskostnaden. Som ett frivilligt alternativ inom bastandvården finns möjlighet för patienten att hos en vårdgivare teckna ett tvåårsavtal för bastandvård med fast patientavgift och med en fast ersättning till vårdgivaren från . I försäkringen finns också ett särskilt högkostnadsskydd för protetik och tandreglering. Ersättningsbeloppet motsvarar 60 pro- cent av taxa. Från detta ersättningsbelopp dras ett karens- belopp om . Fr.o.m. har karens- beloppet slopats för hela proteser och för s.k. rebasering och komplicerad lagning av hela proteser och andra avtagbara proteser. Personer som till följd av långvarig sjukdom eller funktions- hinder har väsentligt ökade tandvårdsbehov får ersättning för all tandvård motsvarande av taxa. Dessa personer skall inte heller betala ett karensbelopp för protetik och tand- reglering. Stödformen är en förhandsprövad förmån. att karensbelopp och tandvårdsersättning utgår först efter godkänd förhandsprövning hos . Landstingen ansvarar för tandvårdsstödet till äldre och funktions- hindrade med stort omsorgsbehov, till personer som behöver tand- vård som led i en sjukdomsbehandling samt till personer som behöver viss oralkirurgi. Landstingen ansvarar också som tidigare för den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården. Verksamheten kan bedrivas antingen av folktandvården eller av privat vårdgivare. Landstingens ansvar omfattar bl.a. att se till att äldre och funktionshindrade personer som bor i särskilda boendeformer för service och omvårdnad eller får hemsjukvård erbjuds uppsökande vård som bl.a. omfattar en avgiftsfri munhälsobedömning och individuell rådgivning. I den uppsökande verksamheten ingår även handledning till personalen. För nödvändiga behandlingsinsatser betalar patienten samma avgift som gäller inom den öppna hälso- och sjukvården, dvs. Även för personer som har behov av särskilda behandlings- insatser som är ett led i en sjukdomsbehandling och för oralkirurgi som kräver sjukhusresurser gäller samma avgiftsbestämmelser som för öppenvårdsbesök inom hälso- och sjukvården. Till tandvård som är ett led i en sjukdoms- behandling hör exempelvis tandvård för att uppnå infektionsfrihet inför större kirurgiska ingrepp och vid strålbehandling mot öron- näsa-hals-området. Extremt tandvårdsrädda och personer som på grund av allergiska reaktioner eller i samband med långvariga sjukdomssymtom behöver byta ut sina tandfyllningar omfattas också av hälso- och sjukvårdens avgiftsbestämmelser. I tandvårds- förordningen (1998:1338) finns de 14 patientgrupper beskrivna, som omfattas av denna stödform. Motioner 1999–2000 Sedan reformen infördes har ett flertal motioner i handlat om den nya tandvårdsförsäkringen och även om övriga tandvårdsfrågor. Generellt anses försäkringens syfte att främja tandhälsan bland befolkningen och prioritera tandvård för äldre, sjuka och funktionshindrade vara bra. Det uppfattas också som riktigt att en större andel av subventionen fördelas till bastandvård och det råder stor enighet om att barn- och ungdomstandvården även fort- sättningsvis skall vara avgiftsfri. Den del av tandvårdsstödet som rör tandvård i samband med kortare sjukdomsbehandling, uppsökande verksamhet och nöd- vändig tandvård för vissa patientgrupper och som hanteras inom den öppna hälso- och sjukvårdens avgiftssystem anses fungera tämligen väl. I flera motioner betonas att tandvårdsreformen har inneburit klara förbättringar för många äldre och funktions- hindrade samt för de patientgrupper där tandvård ingår som del i en tillfällig medicinsk behandling. Den del av tandvårdsstödet som ligger inom den allmänna försäkringen möter mer kritik. Stödet till bastandvård anses exempelvis vara för litet och sakna fördelningsprofil. Även indel- ningen i bastandvård samt protetik och tandreglering kritiseras och flera motionärer menar att protetik samt behandling vid tand- lossning bör räknas till den förebyggande tandvården och inkluderas i bastandvården eller föras in under hälso- och sjuk- vårdens avgiftssystem. Reformen anses ha inneburit vissa förbättringar för personer som till följd av långvarig sjukdom eller funktionshinder har ett väsentligt ökat tandvårdsbehov och därmed rätt till utökat stöd. Det ifrågasätts dock om detta stöd kommer alla som är berättigade till del. Exempelvis uppges många reumatiker ha svårt att få del av stödet. Patienter som lider av exempelvis anorexi och/eller bulimi får ofta avslag på begäran om förhöjd ersättning trots att de på grund av sin sjukdom ofta har väsentligt ökade tandvårdsbehov. Detsamma gäller personer som lider av vissa mag-och tarm- sjukdomar. Uppfattningen att tandvården bör inlemmas i hälso- och sjukvårdens avgiftssystem och jämställas med annan hälso- och sjukvård framförs i flera motioner. vården inom sjukvårdens högkostnadsskydd anses dock inte vara möjligt då detta skulle leda till kraftigt ökade kostnader och till att annan sjukvård i så fall måste prioriteras bort. Konsekvenserna av att infoga tandvården i hälso- och sjukvårdens högkostnadsskydd bör emellertid utredas. Ytterligare satsningar bör främst stärka utsatta grupper och i form av något slags högkostnadsskydd komma de människor tillgodo som drabbas av mycket höga behandlingskostnader. I flera motioner konstateras med oro att tandvården har blivit dyrare trots ökade subventioner. Framför allt anses den fria pris- sättningen ha medfört att patienternas kostnader ökat både inom den offentliga och inom den privata vården. Även priserna på bastandvård har ökat trots reformens intentioner att särskilt stötta den förebyggande vården. Stödet beskrivs som ett stöd till vård- givaren i stället för till patienten. Även om tandhälsan i stort har förbättrats så kvarstår stora skillnader mellan olika delar av landet och mellan olika befolk- ningsgrupper, framhålls det i flera motioner. Särskilda insatser måste därför göras för att hitta metoder att utveckla det före- byggande arbetet för i första hand de mest utsatta grupperna. Flera motionärer betonar att det är viktigt att tandvårdsförsäkringen utformas så att alla grupper i samhället har råd att sköta sin tand- hälsa. Den fria barn- och ungdomstandvården har lett till att barn och ungas tandhälsa väsentligt förbättrats under .