sou · GPB38 · 2002-01-01 00:00:00 — Antalet drabbade perso- ner är stort, behandlingstiderna långa och kostnaderna blir därmed höga. Ett viktigt och dominerande inslag är sjukgymnastisk behandling, vars resul- tat sällan är vetenskapligt dokumenterat. För att behandla måttligt förhöjt blodtryck finns en rad alternativ. Ett fler- tal läkemedel kan användas var för sig eller i kombinationer. Prisförhållandet mellan det billigaste och dyraste läkemedlet är ungefär 15, dvs. kostnaden för en årsdos av det dyraste är ungefär 15 gånger större än för det billigaste. Vidare kan risken för hjärtsjukdom minskas genom råd om rökstopp, ändring av matvanor etc. Farmakologisk och icke-farmakologisk behandling kan även kombineras. Effekt i form av sjunkande blodtryck är visad för alla läkemedel, för somliga också effekt i form av minskad sjuklighet och dödlighet. Dokumentationen vad gäller livskvalitet är mer ofullständig, men samtliga lä- kemedel torde ha biverkningar. Den totala kostnaden för behandling av blodtryck är i storleksordningen i ett normalstort landsting. En betydande del av den summan används säkerligen kostnadseffektivt. När äldre personer med rela- tivt högt blodtryck, och kanske andra riskfaktorer, behandlas med läkemedel är effekterna i form av undvikt sjukdom betydande och kostnadseffektivite- ten god. Detta är dock inte fallet när medelålders personer med måttlig för- höjning behandlas med läkemedel. Vad som sagts om blodtryck gäller i stort för kolesterol. Dessa läkemedel är dock väsentligt dyrare och målgruppen större. används kolesterolsänkande läkemedel sparsamt i primärprevention. De potentiella kostnaderna är emellertid mycket stora. Om alla medelålders män i Väster- botten med kolesterol lika med eller större än /L skulle behandlas, blir kostnaden ca (m.fl. 1999). Här finns inte utrymme att ytterligare diskutera konkreta interventioner, men jag tror att mitt förslag är väl illustrerat med de ovan givna. Jag tror att en noggrann genomgång av prioriteringsgrupp III skulle kunna identifiera en hel del resurser, som i stället kunde omdisponeras för behandling av dem med svårare sjukdom. Jag ser också ett visst utrymme för kostnadseffektivitetsanalyser av be- handlingar som tillhör prioriteringsgrupp II och I. Det kan t.ex. handla om extremt dyra mediciner och diagnostiska metoder. Enligt min mening är det dock vanskligt att ha en mening om hur dyra mediciner vi kan acceptera för behandling av cancer eller MS innan vi gjort en grundlig genomgång av prioriteringsgrupp III. Slutligen vill jag nämna något om områden som inte är lämpade för kost- nadseffektivitetsanalyser. Jag tänker då i första hand på basal omvårdnad. Med basal omvårdnad menar jag insatser som tillgodoser grundläggande kroppsliga behov av t.ex. skydd, näring och hygien. Men hit bör också räk- nas vissa själsliga behov. har argumenterat för en lika fördel- ning av primary goods och han skriver: perhaps self-respect is the most im- portant primary good. Self-respect includes a persons sense of his own value and that his plan of life is worth carrying out. And secondly, a confidence in ones ability to fulfill ones intentions (Rawls 1972, s 67). Jag menar att alla är be- rättigade till basal omvårdnad, och det är svårt att trovärdigt argumentera för att någon grupp skulle ha större rätt än en annan. Därmed föreligger en principiellt viktig skillnad mellan basal omvårdad och hälso- och sjuk- vård i övrigt. Den förra skall fördelas lika eftersom behoven är lika. Den se- nare skall fördelas olika eftersom sjukligheten är ojämlikt fördelad. De med de svåraste sjukdomarna bör få tillgång till mer resurser för diagnostik och behandling. Kostnadseffektivitetsanalys kan vara ett hjälpmedel vid den för- delningen. Däremot tror jag inte att kostnadseffektivitetsanalys är det lämp- ligaste analytiska verktyget om principen är att fördela insatserna lika mellan de som behöver. Jag menar dessutom att det gap som finns mellan tillgängli- ga resurser och möjliga behandlingar inte nödvändigtvis bör finnas beträff- ande basal omvårdnad. Jag tror att vi i de utvecklade länderna har tillräckligt med resurser för att erbjuda alla en god basal omvårdnad på sjukhus, då vi utan problem får det både före och efter sjukhusvistelsen. The Measurement of Individual and Social Welfare. 1998;17:39-52. Drummond M, OBrien B, Stoddart G, Torrance G. Methods for the Eco- nomic Evaluation of Health Care Programmes. Publica- tions, second edition, 1997. , , Shickle D, . The Ethical QALY. Ethical Issues in Allocations. : Haslemere, UK,1998. A note on the estimation of the equity-effi- ciency trade-off for QALYs. 1996;15:359- 368. An epidemiological approach towards measuring the trade-off between equity and efficiency in health policy. Health Policy 1996;35:205-216. , , . Health maximization rejected. The view of Swedish politicians. 1997;7: 405-410. On the measurement of the nations equity adjusted health. Health Economics 1998;7:621-628. , , , , . Is treat- ment of malignant glioma more cost-effective than hip replacement? An attempt to integrate a principle in cost-utility analysis. Cancer Strategy 1999;1:135-140. , , , , , analysis with defind budget: how to distribute re- sources for the prevention of cardivascular disease? Health Policy 1999;48: 155-170. and adjusted QALY or EQALY. Insänt manuskript, 2000. Nord E, , Street A, Kushe A, . Maximising health ben- efits vs egalitarianism: an Australian survey of health issue. Soc Sci Med ;41:1429-1437. Nord E. Health Status Index Models for the Use in Resource Allocation Decisions. Int J Tech Assess Health Care 1996;12:31-44. Nord E, , , Menzel P, Ubel P. Incorporating societal concerns for fairness in numerical valuations of health programmes. Health Economics 1999;8:25-39 Nord E 1999. Prosser L, Stinnet A, , , Hunink M, , Weinstein MC. Cost-effectiveness of Cholesterol-Lowering Therapies ac- cording to Selected Patient . 2000;132: 769-779. A Theory of . , , 1993. Sen A. Inequality reexamined. , , 1992. nr 121/1994. Måttligt förhöjt blodtryck. SOU 1995:5 Vårdens svåra val. Sugden R and . The principles of practical cost-benefit analysis. , 1986, . Ubell PA, DeKay ML, Baron , Asch DA. Cost-effectiveness analysis in a setting of budget constraints. Is it equitable? 1996;334:1174-1177. Wagstaff A. QALYs and the equity-efficiency trade-off. 1991;10:21-41. Principles of cost-effective resource allocation in health care organizations. Int J Tech Assess Health Care 1990;6:93-103. . Economics of coronary artery bypass grafting. BMJ ;291: 326-329. . : An Exploration of the Fair Innings Argument. Health Economics 1997;6:117-132. and Giardina E. Efficiency in the Public Sector. The Theory and Practice of Cost-Benefit Analysis. , Weinstein MC. Gains in life expectancy from interven- tions – standarizing data on outcomes. cine 1998;339:380-386 Effektivitet och prioritering inom vård och omsorg i äldreomsorg Konsult, och doktorand, , Effektivitet och prioritering inom vård och omsorg i äldreomsorg Den enda möjligheten att skapa en löpande prioritering inom vård och om- sorg som motsvarar medborgarnas behov i offentligfinansierad verksamhet är via en demokratisk transparent process med ständig diskurs på alla nivåer från riksdag till varje vårdcentral och hemtjänstgrupp. En sådan process på- går men behöver förbättras. Är prioriteringen inom svensk sjukvård och omsorg riktig i förhållande till de mål som demokratiskt beslutats i riksdag, landsting och kommuner? Frågan kan också ställas om huruvida den är effektiv, dvs. Om vård- och omsorgsverksamheterna når de uppsatta målen, om de i så fall kan operationaliseras så att de blir mätbara, så kan den samlade verksamheten beskrivas som måleffektiv. Om den dessutom använder sina resurser med uppnående av hög produktivitet och skapar verksamheter med hög kvalitet kan det ideala tillståndet med högsta möjliga effektivitet anses uppnått. Det är intressant att utifrån en sådan föreställning diskutera hur nära en sådan hög effektivitet den svenska vården och omsorgen befinner sig. Den samlade vård- och omsorgsdiskursen som vi ser den kan förstås som grundad i en sådan föreställning om hur verkligheten hänger samman. En diskussion om prioritering inom vård och omsorg bör dock handla om stadiet före diskussionen om effektivitet inom respektive verksamhet. Vi kan nämligen definiera en totalnivå för all vård och omsorg, som sträcker sig från förebyggande hälsovård och folkhälsoarbete över diagnostik, behand- ling och fram till rehabilitering och återaktivering i olika former. Denna samlade vård och omsorg kostar för landsting, kommuner och inklusive medborgarnas egna avgifter, läkemedel m.m. eller av BNP. Därtill kommer statens kostnader för sjukförsäkringen, förtidspensio- neringen m.m. som också kan ses som kostnader för ohälsa. Ytterligare kost- nader för sjukdom och ohälsa finns inom arbetsplatser och i personers pri- vatliv och ekonomi. På denna samlade riksnivå kan vi definiera den stora samhällsprioriteringen där institutioner och samhällsstrukturer över tiden fått den struktur som vi kan se. Konkreta exempel på sådana samband som är institutioner är t.ex. trafiken med sina olyckor, privatkonsumtionen av al- kohol och tobak med sina välkända folkhälsoproblem, idrotts- och fritidspo- litiken som kan skapa mer hälsa. Ett mycket intressant institutionellt sam- band är den konstruktion vi har med pensioneringen och de konsekvenser det får inom äldreomsorgen. Lönearbetets upphörande, med förtidspension eller den generella ålderspensioneringen, och de passiviseringsproblem som det kan innebära skapar kanske mer problem än vad de löser. Alla dessa for- mer av samhällsorganisation leder med sin egen logik till de utfall i hälsa och ohälsa som vi kan se på gott och ont. Den stora prioriteringen inom hela samhället skulle kunna ändras så att hälsoutfallen blev annorlunda, men då ändras också en mängd andra samband som vi kanske inte vill ändra. Denna diskurs pågår ständigt och borde relateras till framtida prioriteringsfrågor. kan vi på riksnivå fråga oss huruvida vård och omsorg sker inom de verksamheter, primärvård, akutvård, rehabilitering etc., och med sådana kvantiteter i varje verksamhet som samhället och demokratin pekar ut som viktigare än andra verksamheter. Vi kan formulera det som att det gäller att samhället via sina institutioner inom vården och omsorgen gör eller främjar rätt saker först och främst. Därefter kan vi diskutera hur vi skall göra detta på rätt sätt, dvs. effektivt och produktivt. Inom vården, omsorgen, läkeme- delskonsumtionen m.m. riktad till de äldre, som är ca av alla som nämndes tidigare, finns motsvarande prioriterings- problem. Hur mycket skall avdelas för hälsovård, aktivering, förebyggande folkhälsa, till sjukvårdande behandlingar, till rehabilitering och återaktive- ring? Den nuvarande resursprofilen som riktas till de äldre av all primärvård, av sjukhusvård och av kommunernas omsorger ger resursinsatser på 8, 60 resp. , dvs. totalt hos de två huvudmännen (resten betalas av de äldre själva eller andra aktörer, men vi räknar inte de äldres eget boende och normala hushållskostnader). Inom dessa resursaggregat finns nästa nivåfördelningsprofil motsvarande de valda politiska prioriteringarna. Här kan vi reflektera över varför hemtjäns- ten och hemsjukvården i kommunernas regi utgör medan det särskilda boendet (kommunernas kostnader) utgör den dominerande de- len eller . Varför inte tvärtom? Varför är inte sjukvården och rehabiliteringen till äldre mycket större än de och varför är primärvårdens insats ? Skulle en helt annan folkhälsa och akti- vitet kunna uppnås hos de äldre med en annan resursprofil? Den hypotes som många bär på är att betydligt mer resurser till förebyggande vård och omsorg av äldre, kombinerad med hög samhällsaktivitet från de äldres sida samt snabb och effektiv sjukvård och rehabilitering efter sjukdom, skulle ge en totalt sett bättre folkhälsa hos äldre än de uppvisar . Ett stort antal studier, utvärderingar och forskningsrapporter under de se- naste tio åren visar mycket olika bedömningar om tillståndet inom vården och omsorgen till de äldre. Det är frapperande att en så stor variationsbredd i omdömena finns om sakernas tillstånd. Spridningen mellan olika omdö- men har naturligtvis att göra med att den komplexa vård- och omsorgspro- duktionen inte utan vidare kan mätas med framgångs- eller effektivitets- mått. Där föreslås liksom i andra studier att ett större antal indikatorer an- vänds och att dessa alltmer jämförs med de bästa värden som har uppmätts i eller internationellt. Utvecklingen av sådana nyckeltal (benchmarks) ses här som en god hjälp i utvärderingen och den successiva effektivisering- en. Genom att etablera nyckeltal som beskriver flera dimensioner av vården och omsorgen skapas bättre helhetsbilder. Det avser sådana mått som rehab- iliteringstider, vårdtider, sjuktal, subjektiv (egen) hälsobedömning, medi- cinsk effektivitet, kvalitet i form av frånvaro av komplikationer, kostnadsef- fektivitet etc. Genom att mäta flera dimensioner på verksamheten etableras en beskrivning i linje med balanced scorecard-idén, vilket föreslås i aktuell effektivitetsforskning. Här återges ett antal tolkningar som illustrerar frågan om hur effektivitet diskuteras: Sjukvårdens andel av BNP är låg jämfört med andra länder men når ändå en hög kvalitet, säger vissa studier. Andra menar att sjukvårdens andel av BNP bör öka för att välfärden skall kunna öka. Ytterligare andra hävdar att den existerande sjukvården är ineffektiv med t.ex. nyckeltal som visar t.ex. att av sjukvårdspersonalens tid ägnas åt indirekta och icke-klientrelate- rade arbetsuppgifter. Hög och jämn kvalitet i sjukvården bidrar till den goda folkhälsa, som vi ofta påstår att uppvisar jämfört med andra länder. Andra studier vi- sar att ohälsan ökar i vissa avseenden (övervikt, sämre kondition). Barnens psykosociala problem påstås öka. Arbetskraftens sjukskrivning ökar, särskilt långtidssjukskrivning på grund av utbrändhet, belastningsskador som leder till ryggverk etc. Den färska visar att har god folkhälsa och bra sjukvård, men i relation till kostnaderna kommer vi på en plats mellan 20–30 i världen. Vi säger ofta att den specialiserade sjukhusvården har hög kvalitet och ef- fektivitet jämfört med andra länder. Andra indikationer visar att investering- ar i ny teknik inte håller jämna steg med , m.fl. utvecklade ekonomier. Den dominerande delen av sjukvård i avser äldre (av all vård går till ) och har här en högre andel än andra länder. Trots detta hävdar vi att vård och omsorg till äldre inte är tillräcklig, mätt i termer av bruttokostnader . har en ovanligt liten primärvård, familjeläkarkår etc. och i stället en ovanligt omfattande sjukhusvård med många och stora sjukhus. Där för- söker riksdag, regering och landstingen göra strukturomvandlingar i rikt- ning mot mer lokal vård och omsorg, mer primärvård etc. Motståndet lokalt och regionalt mot sjukhusnedskärningar är dock ofta häftigt i berörda orter. Läkemedelskonsumtionen ökar nu starkt i och närmar sig 20 mil- jarder kr som kirurgin utvecklas inom vissa diagnosområ- den och däribland särskilt kostnadseffektiv och medicinskt effektiv titthåls- kirurgi. Således tenderar såväl medicinerande behandling som kirurgi att öka i omfattning och troligen i totala kostnader, varför annat kanske måste minska. Ny effektiv IT-stödd diagnostik utvecklas snabbt och medger säkrare diagnoser på distans, exempelvis i primärvården och i hemsjukvård. Mer och mer vård och omsorg kan över huvud taget skapas i det egna boendet, vilket ger möjlighet till högre medicinsk- och kostnadseffektivitet. Wireless- teknik och bredband påskyndar denna utveckling. Det finns således ett stort antal förändringsprocesser som pågår och som måste bedömas i en diskussion om prioriteringar och effektivitet inom vård och omsorg. Vid en avgränsning av vår diskussion till de äldres vård och omsorg finns särskilda förhållanden som kommer att påverka utvecklingen, men det problematiska är att det inte råder en nationell konsensus om det verkliga tillståndet i t.ex. de ovanstående avseendena. I detta avsnitt behöver vi diskutera hur vi kan tolka den faktiska använd- ningen av offentlig konsumtion inom vård och omsorg för äldre, ställd mot de uttalade målen som de uttrycks i lagar och andra styrinstrument, inklusi- ve . Det är en intressant politisk och även filosofisk fråga om hur fördelningen av resurser sker. Varför är primärvården av all sjukvård trots att landet antagit flera program för ökning av primärvården för att avlasta köbildningen vid sjukhusen? Var- för är psykiatrin av all sjukvård trots att konsekvenserna av obehandla- de psykiska sjukdomar och besvär är socialt och ekonomiskt omfattande för alla berörda? Vilka beslut, processer eller institutioner har åstadkommit ex- akt den befintliga fördelningen? Förklaringar till den existerande formen för sjukvård och omsorger måste sökas i ett brett perspektiv på det svenska sam- hället och insikten om sambanden och koordineringen mellan olika delar i välfärdspolitiken måste öka. Sosam och Finsam utgör sådana försök och det behövs fortsatta sociala innovationer. Den breda ansatsen i modernt folkhäl- soarbete kräver nya horisontella samband och det kommer sannolikt att in- spirera till nya former för mer effektiv vård, omsorg och rehabilitering. Särskilt belyses här i fortsättningen vården och omsorgen till de äldre. De sjuka bland de äldre är kärnan i all sjukvård och omsorg i alla länder. Denna sektor omfattar av all sjukvård, dvs. hos landstingen och andra sjukvårdshuvudmän samt hos kommunerna i form av äldreomsorg. Tillsammans blir det , vilket är den fullständigt dominerande delen av all vård och omsorg. Vård och omsorg till de äldre, betraktad som en gemensam sektor, är den i särklass största delen av all offentlig verksamhet. Den sysselsätter 400 000 personer, inkl. de privata vårdgivarna. Om vi inte uppfattar den rådande fördelningen av resurser och de existeran- de produktions- och serviceformerna som effektiva och logiska, ställda mot , landstingens och kommunernas uttryckta mål och uttryckliga re- torik, kan vi inte heller betrakta den rådande ordningen som effektiv. För att vara det bör vi vänta oss att de yttersta målen som formulerats för sjuk- vården och omsorgerna är de mål som insatserna riktas mot och faktiskt strävar mot. Några problem finns ständigt närvarande när vi skall besvara frågan om vårdens och omsorgens effektiva fördelning på de olika målen som uttalas. Det finns således i allt större omfattning ett stort antal mål formulerade för den nationella vården och de är inte ordnade efter jämförbara skalor mot vilka graden av måluppfyllelsen kan mätas. Målen är i många fall sådana att de motverkar varandra. Det gäller när portalmålen skall omformas till mer konkreta mål. Målen finns på flera nivåer, t.ex. kan vi i den mycket resurskrävande äld- reomsorgens särskilda boende formulera att alla som behöver särskilt boende skall ha detta som ett generellt löfte i hela landet. På lokal nivå kommer det- ta att betyda att olika benägenhet att besluta om bistånd i form av särskilt boende kommer att uppstå. Olika andelar av alla äldre i alla kommuner kommer att möta olika utfall, det vill säga olika prioritet i exakt detta bi- stånd. Det kanske är bra att landets landsting och kommuner får olika ut- formningar av lokala mål. Alternativa strategier för att nå mål på högre nivå hindras ofta av att det finns mål på lägre nivå som upplevs som bindande för landsting och kommuner. Konkret kan detta exemplifieras med att det bor- de uppstå mer speciella lösningar på äldres boenden och vård i hemmet och att det inte behöver ske i form av samma sorts gruppboenden i alla kommu- ner. De nuvarande styrsystemen tenderar att skapa samma lösningar på mål- uppnåelsen i alla kommuner och landsting. De viktiga målen enligt social- tjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen kan uppnås på olika sätt. En särskilt komplicerad måleffektivitetsprocess är och hem- sjukvården och besluten i varje enskilt fall om att en person skall erhålla stöd i olika form i det egna boendet. Vad menas med detta stöd? Med en viss mängd pengar, det vill säga timmar att sätta in, kan kommunen ge personlig hygien och måltidshjälp, men med mer pengar och timmar kan bistånd ges för städning etc. Men timmarna i biståndet kan i stället bestå av träning för biståndstagaren så att denne kan öka sin förmåga till att utföra fler aktivite- ter själv (detta förhållningssätt finns tillämpat i den s.k. Varbergsmodellen). Detta leder i princip till färre timmar under vissa betingelser om re- habiliteringsbarhet i varje fall. Dessa former av alternativ hemservice tycks hindras i dagens hårda styrning. Därmed främjas inte uppnåendet av de sto- ra målen, dvs. måleffektiviteten blir inte bra. Ett annat problem är att ett biståndsmål innebär att den äldre med funk- tionshinder skall erbjudas särskilt boende. Men vad menas med detta boen- de och vad skall det innehålla för att varje individ eller kategori av individer skall erhålla rätt prioritet? En ökad individualisering i lösningar kan leda till att de stora prioriterade målen uppnås bättre. Ytterligare ett problem är att omsorg och service ges, i de helt domineran- de fallen, till de äldre som har, har haft eller skulle ha haft akut somatisk el- ler psykiatrisk sjukvård. Det betyder ofta att den omsorg som ges antingen kan kompensera för eller delvis ersätta sjukvård i vissa fall eller att den kom- pletterar sjukvården. Det som är prioriterat inom sjukvård, dvs. den patient eller diagnos som är mer synlig eller akut prioriteras framför alternativen, kan då på motsvarande sätt komma att erhålla en prioritet inom omsorger och service. Det betyder ofta, som ju också påpekas i debatten, att akutsjuk- vård för t.ex. lårbensbrott ofta får omfattande omsorg i hemtjänst m.m. medan icke akuta besvär i rörelseorganen (exempelvis reumatisk värk) inte heller skulle få omsorg och service i sådan omfattning som funktionsnedsätt- ningen kräver. En ytterligare aspekt på styrningen av vård och omsorg i Sve- rige är följande: De problem som vi i den vanliga debatten identifierar inom svensk vård och omsorg till de äldre kan i och för sig vara korrekt beskrivna, men hur kan en sådan styrning och koordinering skapas som ger de önsk- värda nya prioriteringarna? På lokal och individuell nivå blir allt fler lös- ningar möjliga genom ny kunskap och nya resurser. Hur skall centrum och toppen i det hierarkiska styrsystemet kunna vara öppet för dessa nya lokala och horisontella processer? Skall kanske enbart det som är styrbart och de styrmekanismer som är effektiva, vad gäller central styrning top-down, utgö- ra grunden för statens mer detaljreglerande prioriteringsansatser? Resten, dvs. det svårstyrbara, kan överlåtas till en diskursiv eller demokratisk dialog där kunskap, öppen debatt och attitydpåverkan successivt leder till att de önskvärda åtgärderna/utfallen uppnås för individer i det lokala samhället och dess nätverk av socialt sammanhang. Förslag till åtgärder för en effektivare vård och omsorg till äldre och helt generellt ett nytt förhållningssätt till äldre Här summeras förslag till de åtgärder som kan öka effektiviteten och där- med genomförandet av de prioriterade ordningarna i den totala vården och omsorgen till äldre. Det skisserade programmet skall ses som exempel på en mycket kortfattad syntes av resultat och kritik av den aktuella vården och omsorgen till äldre. Den rymmer också en del förslag till åtgärder som gäller vård och omsorg till alla medborgargrupper, eftersom det blir en följd av de nya former och synsätt som kan komma att utvecklas inom den nya äldre- omsorgen. En ny äldrepolitik måste enligt många baseras i äldres aktivering i linje med productive aging-tankarna. Det betyder arbete, inflytande och deltag- ande på ett radikalt och jämställt sätt i samhällets alla funktioner. Detta fö- rebygger ohälsa.