sou · GPB38 · 2002-01-01 00:00:00 — De totala direkta kostnaderna för hälso- och sjukvården uppgick (senast tillgängliga uppgifter) till . Landstingens kostnader uppgick till . har kostnaderna för hälso- och sjukvård minskat något (mätt i procent av BNP och med hänsyn tagen till ädelreformen). var de totala kostnaderna för hälso- och sjukvården av BNP och var motsvarande siffra (exklusive ädelrefor- men – LU 1999/2000). Motsvarande svagt nedåtgående trend kan för övrigt noteras för övriga nordiska länder. utgjorde den danska sjukvården av BNP, den norska och den finska . Det är svårare att få en mer detaljerad bild av kommunernas kostnader för den del av de äldres m.fl. vård som kan hänföras till sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen. Sedan ädelreformen trädde i kraft och har de sammanlagda kostnaderna för vård och omsorg om äldre och funktionshindrade ökat till ca (SoS – Äl- dreuppdraget 1998). Hur stor del av detta belopp som kan hänföras till sjukvård för äldre är det dock svårt att få ett grepp om. Olika uppskatt- ningar har gjorts, bl.a. i och sjukvården , där den anges till (1996). Många studier som gjorts visar att de sista lev- nadsåren är förenade med höga vårdkostnader. Hälso- och sjukvårdens in- satser är till betydande del koncentrerade till livets slutskede. Sjukvårdskon- sumtionen (uttryckt i vårddagar) bland personer är nästan åtta gånger större än bland personer 45–. Befolkningens åldersmässiga sammansättning spelar sålunda en stor roll för framtida behov av vård. Un- der kommande decennier kommer antalet äldre personer i att öka kraftigt. Det faktum att redan har världens äldsta befolkning, om man ser till andelen 65 och äldre (), påverkar självfallet vårdbehoven. Med en äldre befolkning följer både fler vårdtillfällen och behov av vård un- der . Patientens ställning har stärkts . Utgångspunkten har varit att de allra flesta patienter ställer större krav på delaktighet och vill utöva ett inflytande i sina kontakter med sjukvården. Detta synsätt har kommit till uttryck i det riksdagsbeslut om stärkt patientinflytande som gäller . I korthet innehåller detta beslut följande: Rätten att välja läkare i primärvården inom det egna har förtydligats och delvis utvidgats. Informationsskyldigheten har preciserats. Patientens rätt till informa- tion har lagts fast i en ny bestämmelse i hälso- och sjukvårdslagen. Läm- nad information ska också dokumenteras i journalen. Patienten har fått ett större inflytande över valet av behandling när det finns flera medicinskt motiverade behandlingsalternativ. Proportio- nerna mellan kostnader och förväntad nytta måste dock vara rimliga när det finns flera alternativ. Patienter som står inför svåra medicinska ställningstaganden kan i vissa situationer få rätt till en förnyad medicinsk bedömning (s.k. second opinion) var som helst i landet. Denna rätt gäller när det är fråga om livshotande eller särskilt allvarlig sjukdom eller skada och patienten står inför valet att utsätta sig för särskilt riskfyllda behandlingar eller om valet har stor betydelse för framtida livskvalitet. Ytterligare en förutsätt- ning är att det saknas entydig vägledning för det medicinska ställnings- tagandet utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet. En ny lag om patientnämnder har ersatt lagen om förtroendenämnder. Nämndernas arbetsområde har utvidgats till att omfatta all offentligt finansierad hälso- och sjukvård samt viss socialtjänst inom äldreomsorg- en. I propositionen om stärkt patientinflytande som låg till grund för riksdags- beslutet aviserades dessutom att en utredning skulle tillsättas med uppgift att göra en samlad översyn av hälso- och sjukvårdslagstiftningen. Syftet skulle bl.a. vara att åstadkomma en patientfokused och tydlig reglering av patientens ställning. Översynen borde utgå ifrån att bestämmelserna även fortsättningsvis ska vara en skyldighetslagstiftning. ställde sig bakom förslaget. Regeringen har emellertid ännu inte beslutat om direktiv till en sådan utredning. utfärdade en rekommendation till sina medlemmar att gälla . Rekommendationen innebär i korthet att alla patienter ska kunna söka primärvård och öp- pen specialistsjukvård i annat landsting på samma sätt som i hemlandstinget. En patient som i sitt hemlandsting bedömts be- höva en viss behandling, ska er- bjudas möjlighet att erhålla be- handlingen vid sjukhus i annat landsting. Detta gäller både öp- pen och sluten vård. Vad delegationen har sett Från aktivt engagemang till relativ tystnad till växande intresse bedrev sitt arbete mycket utåtriktat. I synnerhet i samband med diskussionsbetänkandet, Vårdens svåra val, väcktes ett stort intresse och ett omfattande offentligt samtal kom till stånd om priorite- ringar i vården och de etiska dilemman som kan uppstå i samband med dessa val. Mediebevakningen var aktiv. Såväl diskussionsbetänkandet som slutbetänkandet med samma namn blev föremål för ett omfattande remiss- arbete hos sjukvårdshuvudmännen och i olika brukarorganisationer. Därefter skedde en avmattning i debatten. Fokus riktades på andra sjuk- vårdsfrågor och när fattade sitt beslut om prioriteringar i hälso- och sjukvården fick detta en mycket begränsad uppmärksamhet. När Prioriteringsdelegationen började sitt arbete efter riks- dagsbeslutet, var vårt första intryck att samtalet och verksamheterna kring prioriteringar i hälso- och sjukvården i stort sett låg nere. Även om det här och där fanns öar med systematiskt arbete, var propositionen och riks- dagsbeslutet tämligen okända för sjukvårdshuvudmännen och för dem som arbetade i vården. Ett exempel på detta är att det alltjämt är Priorite- ringsutredningens förslag som omnämns när man refererar till riksdagsbe- slutet om den etiska plattformen, riktlinjerna eller till de högst prioriterade grupperna. Under delegationens arbete har vi dock erfarit att det finns ett stort och växande intresse för frågorna. Detta framkom i synnerhet efter vår första tid- ning, Prio – en tänkvärd skrift om de svåra valen, som fick en mycket bred spridning till såväl beslutsfattare som vårdens anställda. Både lokalt och re- gionalt har olika aktiviteter anordnats med riksdagsbeslutet som utgångs- punkt. Studiecirkelverksamheter har påbörjats. Den etiska plattformen och riktlinjerna har av vissa huvudmän arbetats in i egna måldokument och be- slut. Utvecklingsarbete, inte minst inom den patientnära vården, har initie- rats. Forskningsarbeten har påbörjats. Också debatten i medierna har blivit mer aktiv. arbete kan delegationen sammantaget konstatera att riksdagsbeslutet har fått ett visst genomslag i det praktiska och politiska ar- betet, även om variationerna är stora mellan huvudmännen. Vi har på olika sätt fått bekräftat att det finns ett stort och förnyat intresse för frågorna om prioriteringar på olika nivåer inom sjukvården. Detta beror givetvis inte en- dast på delegationens arbete. Till stor del handlar det om att den snabba ut- vecklingen inom sjukvården lett till en växande insikt hos dem som ansvarar för och arbetar i hälso- och sjukvården om att behoven långsiktigt kommer att överskrida tillgängliga resurser. Också på det nationella planet har vi kunnat iaktta att riksdagsbeslutet haft genomslag på några områden. I detta kapitel kommer vi att presentera ett antal exempel på sådana genomslag och vi ger också en bild av hur vi uppfattar att den internationella diskussionen förs just . Huruvida detta genomslag har gett påtagliga och mer långsiktiga effekter för verksamhetsinriktning och resursfördelning till patientgrupper och pati- enter kan svårligen besvaras. Prioriteringar ingår som delar i ett komplicerat nät av beslut som fattas på olika nivåer. Tidsperspektivet är fortfarande allt- för kort för att bedöma i vad mån och på vilka sätt beslutet har satt påtagliga avtryck i verksamheten. Genomslag av prioriteringsbeslutet på nationell nivå övertog landstingen kostnadsansvaret för läkemedlen i öppen vård från staten. Avsikten med förändringen är att läkemedlen ska vägas in i hälso- och sjukvårdens prioriteringar på ett mer samlat och effektivt sätt. Övergångsvis ersätts landstingen via ett särskilt statsbidrag. Inriktningen är att landstingen ska ha ett i princip fullständigt kost- nadsansvar för läkemedel, där det nuvarande särskilda statsbidraget inordnas i det generella statsbidraget. En ny översyn av läkemedelsförmånen har gjorts. presenterade Utredningen om läkemedelsförmånen () sitt betänkande, Den nya läkemedelsförmånen (SOU 2000:86). Utred- ningen har haft två uppgifter med direkt anknytning till riksdagsbeslutet om prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Dels skulle utredningen analysera om de prioriteringsriktlinjer som antagit för hälso- och sjukvården har fått genomslag vid läkemedelsförskrivningen. Dels skulle den utreda om och i så fall under vilka förutsättningar s.k. livsstilsläkemedel bör ingå i läke- medelsförmånen och analysera om detta medför särskilda prioriteringspro- blem. gör en jämförelse mellan prioriterings- riktlinjer och lagstiftningen om läkemedelsförmånen och konstaterar att prioriteringsriktlinjer för hälso- och sjukvården inkluderar läke- medel. De övergripande etiska principerna i lagstiftningen bör därför beak- tas också på läkemedelsområdet. Utredningen drar den slutsatsen att efter- som allas behov av vård och läkemedel inte kan tillgodoses fullt ut på det all- männas bekostnad, måste de med de största behoven tillgodoses i första hand. Utredningen konstaterar vidare att det finns såväl skillnader som likheter mellan prioriteringsriktlinjerna och lagstiftningen om läkemedelsförmånen. Enligt det nuvarande förmånssystemet ska sådana läkemedel som förskrivs i förebyggande syfte inte ingå i läkemedelsförmånen. Enligt prioriteringsrikt- linjerna ingår emellertid förebyggande vård och behandling, prevention, i prioriteringsgrupp II. Denna skillnad anser utredningen vara betydande och föreslår att detta bör bli föremål för närmare analys. I fråga om vård av svårt kroniskt sjuka konstaterar utredningen att det finns en tydligare överensstämmelse mellan prioriteringarna inom läkeme- delsförmånen och riktlinjerna. Enligt båda regelverken ska sådan vård prio- riteras högt. Sämre överensstämmelse finns i fråga om vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar, konstaterar utredningen. Denna kategori tillhör prioriteringsgrupp III enligt prioriteringsriktlinjerna, men jämställs på läkemedelsområdet i förmånshänseende med vård av livshotande akuta sjukdomar och övriga kategorier i prioriteringsgrupp I. Med anledning av sitt uppdrag att analysera om de s.k. livsstilsläkemedlen bör ingå i förmånen, anser utredningen att mycket talar för att vissa nu be- fintliga läkemedel med prioriteringsriktlinjerna som grund helt eller delvis bör lyftas ur förmånen. Utredningen tar emellertid inte ställning till vilka utan föreslår att en ny självständig statlig nämnd, Läkemedelsförmånsnämn- den, gör utsorteringen efter principer och kriterier som fastställs av riksda- gen. Nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården Regeringens proposition 1999/2000:149 om nationell handlingsplan för ut- veckling av hälso- och sjukvården bygger på riksdagsbeslutet om priorite- ringar. Att förbättra den samlade hälso- och sjukvårdens effektivitet ligger i linje med den grundläggande huvudstrategin för arbetet med prioriteringar – att tillse att resurserna utnyttjas rätt. En förstärkning av primärvården i landsting och kommuner innebär också en prioritering av de patientgrupper som lyfts fram i de av beslutade riktlinjerna för prioriteringar. Nationellt utvecklingsarbete om medicinskt programarbete och prioriteringar Regeringen godkände en överenskommelse mellan staten, och . Överenskommelsen innebar att Nationella rådet för vårdpolitik inrättades inom Regeringskans- liet. Enligt överenskommelsen ska rådet ta initiativ till och finansiellt stödja nationella program för utvecklingsarbete inom vård och omsorg. Program- men bör läggas på regionala kunskapscenter eller till samverkansorgan för olika regioner och bedrivas i samarbete med t.ex. universitet, högskolor och andra FoU-enheter. Nationella rådet för vårdpolitik rekommenderade vid sitt sammanträde staten, samt Svenska Kommunför- bundet att arbeta med sikte på att träffa ett avtal med i Östergöt- land om att genomföra ett nationellt utvecklingsarbete inom ämnesområdet Medicinskt programarbete och prioriteringar. Ett sådant avtal har därefter träffats. Kunskapscentrumet kommer att placeras nära universi- tet. Inom verksamheten, som erhållit ekonomiskt stöd , planeras bl.a. följande uppgifter: Utveckla en nationell kunskapsbas inom området prioritering genom –uppbyggnad av en referensdatabas, –produktion av litteraturöversikter, –sammanställning av pågående projekt. Bedriva ett grundläggande utvecklingsarbete. Bistå landsting och kommuner med vissa konsult- och utbildningsinsat- ser. Sprida aktuell kunskap genom en årlig nationell konferens/workshop. Stimulera utveckling av ett kontinuerligt internationellt erfarenhetsut- byte. Skapa ett nationellt nätverk där intresserade kommuner och landsting ges möjlighet till kunskaps- och erfarenhetsutbyte. Sprida information om verksamheten genom egna publikationer, ny- hetsbrev, webbplats etc. Kunskapscentrumet är under uppbyggnad och avsikten är att det ska komma igång med sin verksamhet . Projekt om prioriteringar i hälso- och sjukvården påbörjade , som en följd av riksdagsbeslutet om prioriteringar i hälso- och sjukvården, ett systematiskt och långsiktigt ar- bete med att utveckla metoder för tillämpning av beslutet. Syftet är att ta fram beslutsstöd och kunskapsunderlag som kan bidra till att prioritering- arna kan göras på det öppna sätt som förutsattes i riksdagsbeslutet. Riktlin- jerna för arbetet drogs upp i rapporten i sjukvården – beslut och tillämpning (1999:16). arbete ligger i linje med det behov som vi har sett hos sjukvårdshuvudmännen och som vi be- dömer som viktigt för den fortsatta processen. Metoder för prioritering av åtgärder inom kranskärlssjukvård bedriver genom EpC () i samar- bete med sjukvården i samt landstingen i och Öster- götland ett projekt i syfte att utveckla metoder för prioritering av resurser till åtgärder mot kranskärlssjukdom. Med utgångspunkt i studier av olika åtgär- ders effektivitet, risker och kostnader samt lokala epidemiologiska data upp- skattas en optimal resursfördelning i de tre geografiska områdena, som se- dan ska jämföras med den faktiska resursförbrukningen för de åtgärder som studeras i projektet. Primär- och sekundärprevention med kolesterolsänkande läkemedel Kranskärlskirurgi (by pass och PTCA) Akut omhändertagande av hjärtinfarktpatienter Behandling med läkemedel mot högt blodtryck Förslagen till prioritering sker i två steg. I ett första steg går man successivt igenom olika åtgärder och gör en bedömning av behov och kostnadseffekti- vitet för respektive åtgärd samt ger ett preliminärt förslag till resursfördel- ning. I ett andra steg genomförs en mer komplett vertikal prioritering där de olika åtgärderna sätts i relation till varandra. I steg två är tanken att kost- nadseffektanalyser av dessa åtgärder görs, uppdelat på olika riskgrupper i rangordning efter stigande kostnadseffektkvot till dess budgetramen är upp- nådd. En första delstudie om kolesterolsänkande läkemedel publiceras . Därefter publiceras successivt övriga delstudier. Projektet beräknas vara slutfört i sin helhet vid utgången av . Möjligheter finns att ansluta ytterligare landsting till projektet . Nationella riktlinjer och prioriteringar har påbörjat ett arbete med att ta fram beslutsstöd för priori- teringar inom ramen för de nationella riktlinjerna för vård av patienter med svåra kroniska sjukdomar. De nationella riktlinjerna för kranskärlssjukvård blir de första riktlinjer som kommer att innehålla beslutsstöd för priorite- ringar. Arbete pågår också med att ta fram beslutsstöd för prioriteringar inom ramen för riktlinjerna för vård och omsorg av äldre vid livets slut. Det arbetet beräknas vara slutfört . driver ett projekt som syftar till att utveckla metoder och be- slutsstöd för prioriteringar av nya medicinska metoder. Arbetet har i ett förs- ta skede inriktats på fem nya läkemedel. I en första fas bedrivs arbetet av fem arbetsgrupper med externa medicin- ska experter. Dessa har i uppdrag att värdera tillgänglig kunskap samt ta fram kompletterande hälsoekonomiska och andra analyser, som kan ligga till grund för rekommendationer som stöd för prioriteringsbeslut i sjukvården. Under projektets andra fas kommer att aktivt föra ut och diskutera arbetsgruppernas analyser och rekommendationer med företrädare för läkemedelskommittéer och andra aktörer i sjukvården. Avsikten är att därefter successivt ska ta fram kunskapsun- derlag och rekommendationer, som kan ligga till grund för beslut om priori- teringar av nya medicinska metoder. Urvalet av metoder ska även i fortsätt- ningen göras i samarbete med och , Statens bered- ning för medicinsk utvärdering. regionala tillsynsenhet i har inom ramen för aktiv verksamhetstillsyn påbörjat en granskning av cancervården i regionen. Upp- följningen består av tre delprojekt: Tidig diagnostik av bröst- och prostatacancer samt malignt melanom. Behandlings- och operationsstrategier av cancer i grovtarm och änd- tarm. Vården i livets slutskede av patienter med vissa cancerdiagnoser (lung-, äggstocks-, bukspotts- och gallväggscancer), som ska följas via gransk- ningar av journaler över avlidna patienter samt intervjuer med anhö- riga. Utredningen om en behandlingsgaranti i hälso- och sjukvården har därutöver haft ett uppdrag från regeringen (1998) att be- skriva och analysera förutsättningarna för och konsekvenserna av införandet av en behandlingsgaranti i hälso- och sjukvården. Den fråga som stod i cen- trum var hur en behandlingsgaranti förhåller sig till riksdagsbeslutet om pri- oriteringar i vården. avvisade i sin rapport en allmän behandlingsgaranti med di- rekt hänvisning till prioriteringsbeslutet. Styrelsen sammanfattade sin upp- fattning på följande sätt: Införandet av en tre månaders behandlingsgaranti i svensk sjukvård skulle enligt uppfattning dels medföra risker för felaktig prioritering, dels vara mycket resurskrävande och sannolikt orea- listiskt med hänsyn till bristen på specialutbildad personal. Styrelsen fort- satte: Den typ av mindre skarpa behandlingsgarantier som redan finns i vissa landsting innebär i princip samma risker för felaktiga prioriteringar, men medför å andra sidan inte mer omfattande ekonomiska konsekvenser. Denna typ av behandlingsgaranti är dock ingen reell garanti och innebär därmed en betydande risk för att sjukvårdens trovärdighet äventyras. Mot bakgrund av de konsekvenser som införandet av en behandlingsga- ranti skulle få i hälso- och sjukvården, aviserade regeringen i budgetproposi- tionen för att man inte var beredd att föreslå någon sådan garanti (prop. 1999/2000: 9). – prioritering i omvårdnad presenterade tillsammans med Spri, , sin analys av vad prio- riteringsbeslut skulle komma att få för konsekvenser på omvårdnaden. Bland annat betonas att de viktiga prioriteringar som ständigt sker i omvårdnaden, inte minst i kommunernas hälso- och sjukvård, inte har uppmärksammats till- räckligt. För patientens upplevelse av vårdens kvalitet och för vårdens resultat är dessa prioriteringar av stor, ofta helt avgörande betydelse. Syftet med skrif- ten var att stimulera till en diskussion om hur den etiska plattformen kunde tolkas och tillämpas så att de nödvändiga valen kunde bidra till att förverkliga den goda omvårdnaden. Skriften refererar bl.a. följande formulering i rege- ringens proposition: De verksamma inom hälso- och sjukvården har den vik- tiga uppgiften att sprida information om de resonemang som förs för att un- derlätta förståelsen för nödvändiga prioriteringar i vården och konstaterar att framtidens patienter kommer att ställa krav på information och delaktighet i vård och omvårdnad på ett helt annat sätt . En förutsättning för att de verksamma inom hälso- och sjukvård ska kunna sprida sådan information är att samtal om villkor för prioriteringar och motivering för val kontinuerligt förs bland de verksamma inom olika vårdverksamheter. Svenska arbete med prioriteringar har initierat ett arbete för att ta fram beslutsunderlag som stöd för öppna, horisontella prioriteringar som baseras på diagnos/åtgärd, hälsovinst/nytta, kostnad/resurser och som tar hänsyn till medicinskt resultat, risk och livskvalitet. Sällskapet ser arbetet med prioriteringar som en av de viktigaste frågorna . Syftet är att göra en kartläggning av hur tillgängliga resurser används och fördelas mellan olika specialiteter och att få igång en diskussion om riksda- gens beslut. Ett ytterligare syfte är att ta tillvara den potential som finns hos läkare och övriga anställda i arbetet med att ta fram underlag för politiska prioriteringsbeslut och riktlinjer för kliniska prioriteringar. Genomslag av prioriteringsbeslutet hos landsting och kommuner Prioriteringsdelegationen genomförde i början av sitt arbete en enklare kart- läggning av pågående arbete i landstingen. Kartläggningen följdes upp un- der med ett antal enkäter till kommuner, landsting och privata vårdgivare med frågor om i vad mån och på vilka sätt riksdagsbeslutet om prioriteringar i hälso- och sjukvård har slagit igenom i verksamheterna. Fyra enkäter skickades ut; till den politiska ledningen i landsting respektive kom- muner, till verksamhetsansvariga i landstingens hälso- och sjukvård, till de medicinskt ansvariga sjuksköterskorna i samtliga kommuner samt till ett ur- val av privata vårdgivare. När det gäller den övergripande enkäten som ställts till sjukvårdshuvud- männen (landstingsstyrelse respektive kommunstyrelse) har samtliga lands- ting/regioner utom två svarat. Av landets 289 kommuner har 92 svarat. Av de verksamhetsansvariga har 280 av 388 medicinskt ansvariga sjuksköter- skor svarat och 55 av 97 primärvårdschefer/sjukhuschefer. Svar har kommit in från 36 av 234 privata vårdföretag. Den sammanfattande redovisningen av det arbete som sjukvårdshuvudmän- nen bedriver bygger helt på svaren i den enkät som genomförts . Vi vill betona att de exempel som beskrivs endast utgör ett urval ur de svar som kommit in. Att ge en fullständig bild av det arbete som pågår låter sig inte göras inom ramen för denna rapport. De svar som kommit in bekräftar vårt första intryck att riksdagsbeslutet fått bredast genomslag hos landstingen. För kommunerna har det varit svårare att omsätta beslut i det konkreta arbetet. Möjligen avspeglar sig detta i vår redovisning av enkätsvaren, där svaren från landstingen kan uppfattas vara mer omfattande. En av de större kommunerna formulerar det så här: Vi har inte arbetat med prioriteringar i hälso- och sjukvård enligt underlaget från Prioriteringsdelegationen. Det har varit svårt att se kopplingen till den kommunala hälso- och sjuk- vården. Främst har det känts som en fråga som rört akutsjuk- vården. Efter att ha tagit del av rapporten om prioriteringar i kommunens hälso- och sjukvård, har vi förstått att det finns många frågor som vi bör arbeta med. Vi har därför bildat en arbetsgrupp som ska börja att arbeta med dessa frågor/områden. Däremot visar enkätsvaren att samtal om etik och prioriteringar pågår ute på arbetsplatserna i en betydligt större omfattning än vad vi, och också andra centrala aktörer, haft kännedom om. Alla yrkesgrupper berörs, vilket föl- jande citat visar: Etiska diskussioner blir på vår arbetsplats en del av vardagen eftersom varje ny situation och problemställning alltid inne- håller någon form av etiskt ställningstagande. Arbetsterapeu- ter har t.ex. en egen utarbetad etisk kod. Prioriteringar är ock- så en del av vardagen. Med fler äldre och kortare vårdtider i slutenvården ser vi ett allt mer ökat tryck och efterfrågan på rehabiliteringsinsatser i kommunen. Medicinskt ansvarig för rehabilitering, ur enkätsvar.