sou · GPB341d3 · 2002-01-01 00:00:00 — Något av de ändringar som skisseras kan uppfattas vara inom området för befogenheter som regeringen redan har. Utredningen vill emeller- tid betona att betydande vinster kan göras genom ett tydliggörande av ansvar och beslutsvägar i krissituationer. Utredningen drar följande slutsatser om tänkbara ändringar i läns- styrelseinstruktionen Regeringen ges möjlighet att förordna att flera länsstyrelsers insatser skall ledas av en av dessa. Förordnande får ges på initiativ av någon berörd länsstyrelse eller kommun. Förordnande får ges när det är oundgängligen påkallat för att vidmakthålla flera länsstyrelsers stödjande eller koordinerande insatser gentemot kommuner. Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) innehåller ett allmänt hållet stadgande att varje landsting skall erbjuda en god hälso- och sjuk- vård åt dem som är bosatta inom . Även i övrigt skall verka för en god hälsa hos hela befolkningen. Behov skall ge företräde till vården (2–3 §). Varje landsting har ansvar för Behovet av lagändring m.m. dem som är bosatta inom dess område. Ansvaret gäller också per- soner som vistas där tillfälligt och som är i behov av vård (3–4 §§). Planering skall ske med utgångspunkt i befolkning- ens behov och avse även den hälso- och sjukvård som erbjuds av privata och andra vårdgivare. Samverkan skall ske i planering och utveckling av hälso- och sjukvården med samhällsorgan, organisa- tioner och privata vårdgivare (7–8 §§). Regeringen bemyndigas att meddela särskilda föreskrifter om hälso- och sjukvård under krig, krigsfara eller sådana utomordentliga förhållanden som är en följd av krig eller krigsfara (33 §). 12.5.2Central ledning inom sjukvården är central förvaltningsmyndighet för hälso- och sjukvård. Av de formella föreskrifter som meddelats är endast ett mindre antal fortfarande i kraft. har utfär- dat Allmänna råd, vilka emellertid successivt satts ur kraft, bl.a. Medicinsk katastrofberedskap (Allmänna råd 1992:5). publicerar motsvarande dokument under beteck- ningen Riktlinjer. publicerar också ett betydande antal rapporter bl.a. i beredskapsfrågor. Vissa rapporter har en be- skrivande och analyserande funktion med utgångspunkt från enskilda händelser medan andra avser central eller regional uppfölj- ning av beredskapsfrågor. Rapporterna skall vara vägledande och kunna underlätta det arbete som bedrivs av de lokala sjukvårdshu- vudmännen. Ett flertal rapporter har utgivits under en gemensam beteckning, Vårdprinciper i kris och krig, bl.a. om planeringsin- riktning för katastrofsituationer. bedriver i samarbete med landsting och För- svarsmakten ett projekt för att skapa ett datoriserat system för re- gional sjukvårdsledning, det s.k. IS-SWEDE-systemet. Det skall kunna samverka med andra funktioners ledningssystem, bl.a. med räddningstjänst och polis. används det i provdrift inom fyra landsting för att stödja den vardagliga akutsjukvården. Målet är att samtliga landsting eller motsvarande skall ansluta sig till systemet . Tekniska förutsättningar kommer då att finnas för att genomföra en central ledning av sjuk- vården såväl vid svåra påfrestningar i fred som vid ett väpnat an- grepp. har vidare uppmärksammat de frågor som bolagisering/privatisering och anlitande av entreprenörer in- Behovet av lagändring m.m. I en skrivelse till sjukvårdshuvudmännen sammanfattade exempel på åtgärder för beredskapsplanering som bör regleras i avtal. hemställde att sjukvårdshuvud- männen redovisar hur beredskapsaspekterna reglerats. Inom ramen för ordinarie organisation hanterar sjukvården s.k. vardagsolyckor. Katastrofplanering får betydelse för hantering av stora olyckor. En viss uttunning av den ordinarie bemanningen kan då ske för att möta det behov av vård som ett kraftigt ökat antal kirurgiska eller andra patienter föranleder. Detta innebär en viss anpassning av ordinarie organisation. I en extrem fredstida katastrofsituation, som enligt motsvarar de lägen som brukat diskuteras under beteckningen svåra påfrestningar på samhället i fred, är det inte givet att den normala vårdstandarden kan upprätthållas genomgående utan att prioriteringar måste göras. Under en följd av år har sjukvården genomgått omfattande strukturförändringar. Den dagliga sjukvården är inte avpassad till det resursbehov som kan uppstå i samband med svåra påfrestningar i fred. mellan och begränsades möjlig- heten att i händelse av kris eller krig friställa vårdkapacitet inom den medicinska korttidssjukvården från till att i stort sett helt försvinna. Marginaler inom den internmedicinska verksamheten saknas i stort sett. Multipla eller över landet utbredda katastrofer kan komma att nödvändiggöra förutom nya informations- och ledningssystem som utnyttjar modern teknik även ändrade legala förutsättningar. Svåra påfrestningar på samhället i fred har visserligen låg sannolikhet. Konsekvenserna för samhället i stort skulle kunna bli förödande om hälso- och sjukvårdsresurser inte kan utnyttjas optimalt så att patienter får en efter omständigheterna optimal vård, utan att detta försvåras av geografiska eller regionala hänsyn. Sjukvårdshuvudmännen har inte rätt enligt hälso- och sjukvårdslagen att prioritera andra delar av landet före egna behov. Detta motverkar att de själva beslutar om omfördelning av personal, resurser och patienter, särskilt i situationer där flera landsting drabbas. Som praktiska exempel på situationer där omprioriteringar kan bli tvingande nödvändiga med mycket kort varsel kan här kortfattat hänvisas till två scenarier som utredningen har studerat. Behovet av lagändring m.m. Det första omfattar en tågurspårning med brand som följd och med mycket allvarliga brännskador hos omkring 50 personer. Det andra innebär ett terroristangrepp med biologiska stridsmedel i anslutning till allmänna kommunikationsmedel, vilket innebär en risk för att mellan 50 000 och 100 000 personer insjuknar i en livshotande sjukdom . Exempel som de nämnda kan förefalla drastiska. Fastän de är mycket osannolika framstår de som fullt realistiska. Om sådana situationer verkligen inträffar, kommer det att uppfattas som mycket stötande att nödvändiga omprioriteringar inte kan göras. Det är angeläget att administrativa förutsättningar skapas så att de kan göras på ett ordnat och förutsebart sätt. Den kommunala beredskapskungörelsen (1964:722) upphävdes . Enligt 9 § hade ett ansvar för att övervaka planläggningen av den civila hälso- och sjukvårdens samt det civila hälsoskyddets krigsorganisation. Vidare skulle Socialsty- relsen samordna rikets förberedelser för försörjning med läkemedel och sjukvårdsutrustning i krig och sörja för utbildning av sjukvårdspersonal. skulle i krig centralt under regeringen leda den civila hälso- och sjukvården. Därvid fick med hänsyn till behovet inom en särskild del av riket eller inom en viss verksamhetsgren av den civila hälso- och sjukvården i krig besluta om utnyttjande av vårdplatser och förflyttning av personal, patienter och förnödenheter samt i övrigt bestämma om de civila hälso- och sjukvårdsresursernas utnyttjande. Civilbefälhavarna hade tidigare möjlighet att besluta om omför- delning av sjukvårdsresurser inom civilområdet vid höjd beredskap, 12 a § förordningen (1988:1121) med instruktion för civil- befälhavarna. Förordningen upphävdes vid ingången av i och med att civilbefälhavarna avvecklades. Någon motsvarande reglering finns alltså inte längre vare sig för fredstida förhållanden, beredskap eller krig. 12.5.4Utredningens slutsatser om reformbehovet Utredningen har i avsnitt 12.4.4 och följande utvecklat synpunkter kring tänkbara hinder för att kommunernas verksamhet i ett kris- läge skall kunna utövas på det bästa sätt som över huvud taget är möjligt med hänsyn till det läge som råder. Merparten av de syn- punkter som utvecklats i det nämnda avsnittet är av betydelse för Behovet av lagändring m.m. de lösningar som kan stå till buds för sjukvårdens del. De lagänd- ringar som diskuterats där skall göra det möjligt för styrelser i kommuner eller landsting att tillfälligt ta över befogenheter från nämnder. Vid extrema fredstida kriser bör sjukvårdshuvudmännen inte heller vara begränsade till att beakta att en god sjukvård skall kunna erbjudas inom det egna geografiska området, utan även kunna beakta andra huvudmäns behov. Till detta kommer emellertid vissa ytterligare hänsyn. När det gäller sjukvården bör det beaktas att tidspress och medborgarnas önskemål kan väntas utsätta denna för ett ovanligt intensivt tryck. Det ter sig mycket mera sannolikt här än på andra områden att en omfördelning av resurser kan komma att beröra i dess hel- het. I sådana situationer skulle det inte vara godtagbart att avvakta samverkans- och förhandlingslösningar på frågor som inte har kunnat förutses i alla enskildheter. Utredningens slutsats är att en möjlighet till fredstida omfördel- ning av resurser inom sjukvården vid extrema påfrestningar bör genomföras . Med hänsyn till den centrala myndighetsroll som finns hos och att det är fråga om mycket ovan- liga men ytterst allvarliga händelser bör beslut om överflyttande av förnödenheter, personal eller patienter ankomma på den myndig- heten efter samråd med berörda sjukvårdshuvudmän/landsting. Regeln bör i allt väsentligt utformas efter mönster av vad som tidi- gare gällt enligt kommunala beredskapskungörelsen. Förutsätt- ningarna för ett sådant beslut bör anknyta till händelser eller skaderisker av synnerligen extrem art. Utredningen har i anslutning till resonemang om hur kommu- nala beslutsbefogenheter skall utövas i krislägen i avsnitt 12.4 även berört betydelsen av den kommunala självstyrelsen. När det gäller beslut om hälso- och sjukvården kan emellertid så svåra situationer uppstå att hänsynen till den kommunala självstyrelsen kan väga mindre tungt än vad som gäller för beslut i kommuner och landsting i allmänhet. För att säkerställa ett politiskt inflytande och ansvar bör beslut om ledning av hälso- och sjukvården i extrema situationer ankomma på regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer, närmast . Regeringen och bör åläggas att samråda med be- rörda landsting. Samrådsskyldigheten måste gälla såväl i bered- nings- och beslutsskedet hos regeringen som senare i verkställandeskedet hos . Behovet av lagändring m.m. Utredningen anser att det inte heller på detta område finns skäl att införa en särskild möjlighet till inhibition utöver vad som redan finns på förvaltningsrättens område. När det gäller regelns form av lag eller förordning beaktar utred- ningen att det är fråga om en regel vars syfte är att skydda liv och hälsa. En tillämpning av det resonemang utredningen utvecklat i konstitutionella frågor i avsnitt 12.3.2 kan tala för att regeln då skulle kunna beslutas av regeringen efter bemyndigande i lag enligt regeringsformen 8 kap. 7 § utan hinder av vad som stadgas i 8 kap. 5 § om lagform för grunderna om kommunernas organisation och verksamhetsformer. En motsvarande regel för höjd beredskap finns i 33 § hälso- och sjukvårdslagen. Den tidigare regeln i 9 § kommunala beredskapskungörelsen (1964:722) tillkom , dvs. efter det att regeringsform trätt i kraft. Det bör emellertid också beaktas att kommunala beredskaps- kungörelsen ingick i ett regelverk som tillkommit tidigare. Utredningen beaktar också att hälso- och sjukvården har en helt central plats i sjukvårdshuvudmännens verksamhet. Om man ger regeringen möjlighet att besluta om formerna för att överlåta åt att tillfälligt utöva utökade beslutsbefogenheter skulle detta kunna uppfattas som en urholkning av sjukvårdshu- vudmännens inflytande och ansvar. Utredningen anser därför att det är väsentligt att det i lag klart anges under vilka förutsättningar regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer under extrema fredstida kriser får utöva särskilda befogenheter på hälso- och sjukvårdens område. Förslagen innebär att möjligheter till omfördelning i fredstid kan bli större än vad som följer av beredskapslagstiftningen. Ut- redningens uppdrag enligt direktiven omfattar inte normgivning för höjd beredskap. Anledning kan finnas att närmare värdera detta förhållande vid en översyn av beredskapsfrågor. Frågor kan uppkomma om hur ändringarna i kommunallagen re- spektive i hälso- och sjukvårdslagen skall tillämpas i förhållande till varandra. Beslut om omfördelning av resurser enligt hälso- och sjukvårdslagen kan i allmänhet komma att avse mera brådskande (ibland med behov av beslut efter anmälan) och mera preciserade åtgärder än sådana som landsting- ens styrelser kan komma att få handlägga. Detta medför att ett be- slut om omfördelning av förnödenheter, personal eller patienter enligt hälso- och sjukvårdslagen bör ha företräde. Förslagen kan tänkas få arbetsrättsliga konsekvenser. Det är inte givet att arbetsgivares rätt att leda arbete inom sjukvården innebär Behovet av lagändring m.m. en rätt att beordra arbete på helt andra tider eller platser än vad som följer av anställnings- och kollektivavtal eller kan stämma mindre väl överens med arbetsrättslig lagstiftning. Sjukvårdshu- vudmännens rätt att beordra arbetstagare till tjänstgöring eller omfattande förflyttningar är alltså inte given. När det gäller polis- tjänstgöring har man för situationer då samhället utsätts för särskilt svåra och påfrestande situationer från ordnings- och säkerhetssynpunkt förutsatt att tillgången på beredskapspoliser kan tillgodoses genom avtalslösningar (1 § förordningen, 1986:616, om beredskapspolisen). Utredningen, som även påpekar att tjänstepliktsfrågor övervägts av (SOU 2000:21), vill utan att ta ställning i frågan om tjänsteplikt dra slutsatsen att sjukvårdsarbetsmarknadens parter som ett led i huvudmännens planering för fredstida krishantering har anledning att i förhandlingar närmare överväga frågorna. Lagändringar kan göras enligt följande. Av de ändringar som förordats när det gäller kommunallagen följer att i ett extremt fredstida krisläge sjukvårdshuvud- männen inte är begränsade till att beakta endast det egna geografiska ansvarsområdet. Bland målsättningsstadgandena i hälso- och sjukvårdslagen bör införas en kompletterande regel om sjukvårdshuvudmännens planering för fredstida kriser. I ett sådant lagstiftningsärende bör närmare utvecklas att en ständigt aktuell beredskap för katastrofer, svåra påfrestningar i fred och höjd beredskap kräver en för ändamålet anpassad led- ningsorganisation. Beredskapen förutsätter vidare utbildning, övning och utrustning. I hälso- och sjukvårdslagen bör regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer ges rätt att besluta om omfördelning av förnödenheter, personal och patienter. Förutsättningar för att detta skall få ske bör utformas med ut- gångspunkt från förutsättningarna för styrelsers övertagande av befogenheter från nämnder enligt 6 kap. kommunallagen, dock med ytterligare betoningar av den aktuella situationens karaktär av ett extremt krisläge. Beslut om att skall få utöva en sådan rätt bör i ett extremt krisläge ankomma på regeringen. Såväl regeringen som skall vara skyldig att kontinuerligt samråda med berörda sjukvårdshuvudmän. Behovet av lagändring m.m. I ellagens (1997:857) 8 kap. finns föreskrifter om systemansvar och balansansvar. Systemansvar innebär ett övergripande ansvar för att elektriska anläggningar samverkar driftsäkert så att balans inom hela eller delar av landet kortsiktigt upprätthålls mellan produktion och förbrukning av el. Balansansvar innebär att en elleverantör bara får leverera el i uttagspunkter där någon har åtagit sig det ekono- miska ansvaret för att det nationella elsystemet tillförs lika mycket el som tas ut i uttagspunkten. Ett sådant åtagande görs genom avtal med den systemansvariga myndigheten. (Se 8 kap. 1 § och 4 §). Be- stämmelser om skyddsåtgärder finns i 9 kap. I 12 kap. 1 § sägs att tillsynen över efterlevnaden av lagen och av föreskrifter eller villkor som har meddelats med stöd av lagen utövas av den eller de myndigheter regeringen bestämmer. Frågor om elsäkerhet och driftsäkerheten hos det nationella elsystemet tillses av El- säkerhetsverket respektive . Dess- utom utövar tillsyn bl.a. över skäligheten av nättariffer. I ellagen finns ett stadgande som kan få betydelse vid en svår påfrestning i fred, fastän det inte är avsett speciellt för en sådan situation. Den systemansvariga myndigheten () får för att upprätthålla balans mellan produktion och konsumtion av el beordra ökning eller minskning hos en producent. Detta bedöms i vissa situationer inte vara tillräckligt. Enligt 8 kap. 2 § ellagen får i ett sådant fall begränsa eller helt stänga av konsumtionen inom ett visst område. Denna åtgärd är av mycket drastiskt slag och har enligt uppgift aldrig tillämpats. Från- kopplingen skall ske så rättvist som möjligt, bl.a. genom att s.k. roterande belastningsfrånkoppling (RoBo) tillämpas.3 Det är därvid inte möjligt att göra någon skillnad eller prioritering mellan olika användare. Bestämmelser om beredskap vid produktion och överföring av el samt vid handel med el finns i elberedskapslagen (1997:288), vilken reglerar bl.a. planering för elförsörjning vid höjd beredskap, men som kan få verkningar även för verksamheten i fredstid. Elbered- skapsmyndigheten () får ålägga den som driver verksamhet enligt lagen att vidta beredskapsåtgärder. Beslutet får inte vara mer betungande än som kan anses vara skäligt med 3 Se prop. 1996/97:136 s. 74 Behovet av lagändring m.m. hänsyn till anläggningens eller verksamhetens omfattning och betydelse. skall beakta de effekter en åtgärd kan få på beredskapen inför svåra påfrestningar på samhället i fred (5 §). är hänvisat till att i första hand sluta avtal med producenter och har i flera sammanhang efterlyst normgivning om s.k. prioriteringsordningar.4 Det anses inte vara säkert klarlagt vilka tekniska förutsättningar som finns att genom- föra prioriteringar mellan enskilda användare av el. Tekniska möj- ligheter kan emellertid tänkas bli verklighet . Bland Svenska kraftnäts åtgärder på avtalsmässig grund skall här nämnas en överenskommelse med Försvarsmakten om stöd till elförsörjningen i fred. har vidare slutfört en upphandling av effektreserver, vilken innebär ökade möjligheter till eltillskott under en sträng vinter genom möjlighet att starta sju närmare angivna kraftverk. Kostnaden fördelas på de balansansvariga elföretagen. 12.6.2Närmare om bakgrunden till nuvarande lagstiftning Enligt det s.k. elmarknadsdirektivet (96/92/EG) skall elmarknaden i full omfattning vara konkurrensutsatt som ett viktigt steg mot fullbordande av den inre marknaden för energi. Effektiviteten vid produktion, överföring och distribution av el skall öka som försörjningstryggheten och den europeiska ekonomins kon- kurrensförmåga stärks och miljöskyddet respekteras. Enligt artikel 23 i direktivet får en medlemsstat tillfälligt vidta nödvändiga skyddsåtgärder i händelse av en plötslig kris på energimarknaden om personers, anordningars eller anläggningars fysiska skydd eller säkerhet hotas eller om systemets tillstånd hotas. Åtgärderna får endast orsaka minsta möjliga störning i den inre marknadens funk- tion och får inte vara mer omfattande än vad som är absolut nöd- vändigt för att avhjälpa de plötsliga svårigheter som har uppstått. Direktivets bestämmelser om skyddsåtgärder ansågs inte behöva leda till några lagändringar när direktivet implementerades i svensk rätt.5 Ellagen tillkom som en del av den s.k. elmarknadsreformen. Denna innebar en avreglering av elmarknaden. gjorde man inte någon skillnad mellan producent- och distributörsansvar. 4Se t.ex. skr. 1998/99:33 s. 34 med hänvisning till prop. 1996/97:11 s. 53. 1997/98:59 s. 29 Behovet av lagändring m.m. marknadsreformen bygger bl.a. på att produktionen av el skall ske i konkurrens. Genom fortsatt reformarbete har olika tänkbara konfliktsitua- tioner reglerats. Lagändringar som trätt i kraft innehöll att ansvaret för att det finns en balansansvarig i en elanvändares uttagspunkt flyttas över från elanvändaren till elleve- rantörerna (se prop. 1998/99:137). Vidare infördes regler om leve- ransskyldighet för samtliga elleverantörer. Leveransskyldigheten upphör endast om abonnemanget upphör, om en annan leverantör tar över leveransen eller om elanvändaren har försummat sina skyl- digheter gentemot leverantören. Genom reglerna kommer det alltid att finnas en elleverantör gentemot vilken elanvändaren är betalningsansvarig. Däremot finns det inte någon närmare reglering av hur leverans av el skall säkerställas i relationen mellan producenter och elanvän- dare i stort. Det är en allvarlig brist vad gäller samhällets förmåga att via tillsyn ställa säkerhetskrav på elleverantörerna. Bakgrunden till nuvarande regel i 5 § elberedskapslagen om rätt att föreskriva beredskapsåtgärder är här av intresse. (SOU 1996:149) föreslog att åtgärder skulle få föreskrivas för såväl beredskap som fredstida kriser. Ersättning skulle utgå för åtgärder som avsåg beredskap enligt ett avgiftssystem. Däremot skulle er- sättning inte utgå för åtgärder som avsåg fredstida förhållanden. I propositionen (1996/97:86) begränsades regeln i 5 § elberedskaps- lagen, utan närmare kommentar till utredningens förslag, till att avse endast beredskapslägen. skall emellertid be- akta effekter för beredskapen mot svåra påfrestningar på samhället i fred. Ersättningssystemet för beredskapsåtgärder bygger på en av- gift som tas ut av innehavare av nätkoncession. Tillgången på el, leveranssäkerheten hos el och kvaliteten på den levererade elen tillhör de centrala frågor för den tekniska infra- strukturen som utredningen betraktar som absolut grundläggande för att samhället skall kunna fungera vid en svår fredstida påfrest- ning. Den får särskild betydelse genom att el i sin tur är en förut- sättning för att andra grundläggande verksamheter och nyttigheter skall kunna fungera. Tillgången på reserveffekt har minskat. finns någon reservkapacitet, utan det är tveksamt om tillgänglig effekt Behovet av lagändring m.m. alltid är tillräcklig vinterdagar med sträng kyla. Det förtjänar vidare framhållas att bortfall av eltillförsel inom stora områden vid olika tillfällen varit mycket nära att inträffa. har saltav- lagringar fått till följd att elproduktionen och distributionen i västra varit endast från att slås ut. Till följd av att systemet bygger på redundans hade det varit en relativt lång- varig och komplicerad procedur att sätta det i drift på nytt om ett avbrott verkligen hade inträffat. Något ändrat principiellt synsätt beträffande val av styrmedel är inte nödvändigt. Ansvaret för fredstida säkerhetsåtgärder är i hög grad en fråga om tillsyn och ekonomiska lösningar. Denna kan väljas utifrån olika ytterligheter som innebär finansiering från an- vändares, det allmännas eller från producenternas sida. I det senare fallet kommer producenternas åtgärder i sista hand att bekostas genom högre elpriser. Elberedskapslagen bygger på ett mellanting i form av ett avgiftssystem. Med hänsyn till grunderna för elmark- nadsreformen ter sig en lösning genom skattefinansiering långt ifrån självklar. Avgiftsfinansiering eller egenfinansiering av säker- hetsåtgärder torde i allmänhet vara att föredra. Utredningen har i avsnitt 4 redogjort för olika principiella möj- ligheter när det gäller åtgärder som avser fredstida kriser. Utifrån vad som sagts där ter sig en lösning med avgiftsfinansiering god- tagbar även för säkerhetsåtgärder som avser svåra påfrestningar på samhället i fred. En sådan lösning kan emellertid inte innebära att varje fredstida säkerhetsåtgärd skall finansieras avgiftsvis. Framför ett renodlat producentansvar har dock avgiftsfinansiering den för- delen att kostnadsfördelningen har utsikter att bli förutsebar och rättvis, vilket underlättar elmarknadens funktionssätt såväl under normala förhållanden som i kris. Detta får också bedömas stå i överensstämmelse med EU-rättsliga regler på området.