sou · GPB372d3 · 2002-01-01 00:00:00 — Detta gäller oavsett avsikter hos den vuxne och oavsett om barnet direkt utsätts för misshandel, utnyttjande eller övergrepp. Det händer att barn självmant uppsöker riskmiljöer, t.ex. narkotikakvartar. Huruvida detta skall betecknas som skadlig behandling är en kinkig fråga. Det är möjligt att barnet – efter vad det förefaller – har rymt utan rimligt skäl, och i så fall kan det knappast vara fråga om skadlig behandling. I andra fall kan barnet ha flytt från en outhärdlig familjesituation, varvid frågan om skad- lig behandling kommer i en annan dager. Beteendet faller i alla händelser under LVU, 3 §, enligt vilken den unge kan omhändertas om han utsätter sin hälsa eller utveckling för påtaglig risk att skadas genom missbruk av beroendeframkallande medel, brottslig verk- samhet eller något annat socialt nedbrytande beteende. Det har tidigare nämnts att riskmiljöer inte nödvändigtvis måste betyda att barnet tar skada. Vad som framför allt avgör om en riskmiljö faktiskt kommer att leda till skada är dels antalet risk- faktorer, dels förekomsten av skyddsfaktorer och skydds- faktorernas antal. Det är känt att faran för barnet ökar starkt ju fler riskfaktorer som föreligger. Om ett barn som lever i en potentiellt skadlig miljö dessutom utsätts för andra risker, t.ex. slitningar mellan föräldrarna, materiell nöd, likgiltighet eller fientlighet, ökar sannolikheten markant för att barnet skall ta skada. Å andra sidan kan barnet undgå att skadas om det har tillgång till skyddsfaktorer, ju fler desto bättre. Vid psykisk sjukdom hos en förälder kan det t.ex. vara en skyddsfaktor om föräldern trots sin sjukdom lyckas bibehålla en varm och öppen relation till barnet. En annan viktig skyddsfaktor är om barnet har tillgång till en trygg vuxenkontakt utanför familjen. Om barnet har förmåga att trots allt se mening och sammanhang i sitt liv kan detta vara skyddande. om hur man skall agera med barn i riskmiljöer bör man därför kartlägga såväl risk- som skyddsfaktorer. Att mobilisera barnets sociala och känslomässiga nätverk kan vara en viktig uppgift för de professionella organisationerna. har alltmer forsk- ning ägnats åt skyddsfaktorer och kunskapen växer ständigt (1982, Garmezy 1987, Rutter , 1993, 1991, Masten & Coatsworth 1995, 1996, ). Försummelse indelas i fysisk och psykisk. Fysisk försummelse är att skada eller äventyra ett barns kropps- liga hälsa eller utveckling genom underlåtenhet att garantera barnet godtagbar standard i fråga om fysisk omvårdnad. Brister i vården gäller alla aspekter av barnets fysiska hälsa och utveckling, dvs. hygien, kost och omvårdnad, temperatur och kläder, möjlighet till vila och sömn, skydd och husrum, tillsyn, förebyggande hälsovård, medicinsk vård inklusive tandvård samt skydd mot olycksrisker och skadliga expositioner. Till skadliga expositioner räknas t.ex. utsatthet för buller, ljus, passiv rökning samt exposition för alkohol och andra droger. Med godtagbar standard avses den nivå som enligt aktuell kunskap och erfarenhet krävs för att barnet skall utvecklas normalt. Med psykisk försummelse menas underlåtenhet att tillgodose ett barns grundläggande behov av kärlek, uppmärksamhet, engage- mang, kontakt, samspel, fostran, vägledning, stimulans och Psykisk försummelse kan t.ex. vara otillgänglighet och likgiltig- het för barnet (med flytande gräns mot psykisk misshandel), bristande engagemang i barnets förehavanden, underlåtenhet att ge barnet erfarenheter, att lära det vad som är rätt och fel och att se till att barnet får skolutbildning. Ett särfall av psykisk försummelse är skadlig och överdriven symbios mellan förälder och barn; detta kunde kanske ses som motsatsen till försummelse, men om barnet hindras från att utvecklas mot större självständighet är det likväl fråga om ett slags försummelse. Definitionen av misshandel omfattar de båda komponenterna fysisk och psykisk. Fysisk misshandel innebär att en vuxen person åsamkar ett barn kroppsskada, sjukdom, smärta eller försätter barnet i vanmakt, t.ex. medvetslöshet eller berusning. Misshandel kan vara att den vuxne slår barnet med eller utan till- hygge, nyper, sparkar, knuffar, kastar, skakar, luggar, river eller biter barnet, trampar eller stampar på barnet eller tvingar in föremål i barnets mun. Fysisk misshandel är också att förgifta, bränna, skålla, riva, bita eller försöka dränka/kväva barnet. Varje form av kroppslig bestraffning räknas som fysisk misshandel. I kroppslig misshandel ingår också det s.k. Münchhausensyndromet by proxy. Detta syndrom innebär att en närstående till barnet, oftast modern, vid upprepade tillfällen söker vård för påhittade sjukdomar och symtom hos barnet. I allvarliga fall framkallar föräldern själv symtomen, t.ex. kramper, kvävningsanfall eller förgiftning. Synd- romet är svårt att upptäcka eftersom föräldern ofta ger intryck av att vara genuint orolig för barnet och tycks samarbeta väl med sjuk- vårdspersonalen (se t.ex. Meadow 1982, 1985, 1987, Bools, Neale & Meadow 1992, Stibner 1993, , 1995, Parnell & 1997). Eftersom definitionen inbegriper alla vuxnas misshandel och inte endast föräldrars, räknas t.ex. våld mot barn av en polis som fysisk misshandel. Psykisk misshandel innebär att en vuxen systematiskt eller utsätter ett barn för kränkning, nedbrytande behandling eller omotiverat känslomässigt lidande. Psykiskt lidande kan vara skräck, ångest, glädjelöshet eller negativ påverkan av barnets självförtroende. Som psykisk miss- handel räknas t.ex. orimligt hårda bestraffningar, orimliga krav på barnet, påtvingad isolering från sociala kontakter och ålders- adekvata aktiviteter, vägran att lyssna på barnets syn- punkter, förlöjligande, kritik, hån, nedvärdering, avvisande, kränk- ning och utfrysning. Som exempel på nedbrytande behandling kan nämnas fostran till asocialt beteende eller kriminalitet. Vissa skad- liga expositioner skall också ses som psykisk misshandel, t.ex. att barnet tvingas bevittna våld eller leva i en miljö där våld eller hot om våld är ett vanligt inslag. Eftersom definitionen inbegriper alla vuxnas misshandel och inte endast föräldrars, räknas t.ex. en lärares nedlåtande eller kränkande behandling av barn som psykisk misshandel. En komponent av psykisk misshandel ingår i alla former av våld mot barn. Sexuella övergrepp omfattas inte av kommitténs direktiv men faller uppenbart under begreppet skadlig behandling av barn. De definieras därför som en särskild kategori. Sexuella övergrepp mot barn innefattar alla former av sexuella handlingar som påtvingas ett barn av en vuxen person. Sexuellt övergrepp innebär att den vuxne utnyttjar barnets beroende- ställning, att handlingen utgår från den vuxnes behov, att hand- lingen kränker barnets integritet, att handlingen sker mot barnets vilja eller är en handling som barnet inte kan förstå, inte är moget för och inte kan ge informerat samtycke till. I sexuella övergrepp inräknas även aktiviteter som åsidosätter sociala tabun inom familjen. Definitionen grundar sig på flera källor som redovisats av (1999): Allmänna råd 1991:3 (nu ej längre gällande), kriterier formulerade av samt rekom- mendationer från och . sker mot barnets vilja är nytt, motiverat av att kriteriet att barnet inte kan förstå handlingens innebörd knappast är relevant för t.ex. en 16–17-åring. Enligt Allmänna råd 1991:3 inbegriper sexuella övergrepp också barnprostitution och pornografiskt utnyttjande av barn. Organiserade sexuella övergrepp nämns av (1999) som en särskild undergrupp. I detta ingår sexringar, barnprostitution, barnpornografi och rituella övergrepp. I detta avsnitt görs en återkoppling till definitionernas använd- ningsområden. Resonemangen rör sig på fem nivåer som är tänkta som en tratt, från det allmänna till det mer specifika. De fem nivåernas relationer till definitionsförslagen och till andra begrepp som diskuterats i rapporten illustreras i figur 1. Här görs också ett försök att bringa reda i begreppsfloran: se figurens fjärde kolumn, där definitionsförslagen översatts till vanligt förekommande begrepp och uttryck. Man kan säkert tycka att begreppen bör uppfattas på annat sätt, men detta är ett försök att komma till rätta med dem. Den första nivån avser promotion och primärprevention. Denna typ av insatser är generella. Definitionerna måste vara vida. De omfattar i princip alla faktorer som kan påverka barns villkor till det bättre. På övergripande befolkningsnivå behöver man inte veta exakt vilka barn som får förbättrade livsmöjligheter tack vare en viss insats. Det räcker att veta att man kan förbättra villkoren för somliga. I sådana sammanhang är såväl naturalistiska och statistiska som prognostiska kriterier värdefulla. Den andra nivån är den sekundärpreventiva, där det framför allt gäller att identifiera riskbarn. Barnen kan manifestera risk på flera sätt. Det kan röra sig om barn i familjer med missbruk eller något annat ogynnsamt förhållande. Det kan också vara fråga om barn med begynnande skolproblem, psykiska besvär eller bekymmer av annat slag. De sekundärpreventiva insatserna omfattar alltså inte bara skadlig behandling av barn utan också livsproblem och kriser (dessa finns dock ej med i figuren nedan). De tredje till femte nivåerna gäller tertiärprevention, dvs. åtgärder som vidtas när problem redan uppstått. Även här kan det vara fråga om livsproblem och kriser, men framställningen begränsar sig till förhållanden inom och dom- stolarnas kompetensområden. Nivå tre omfattar frivilligt stöd av i mer eller mindre tunga ärenden. Till den fjärde nivån hänförs allvarliga fall där måste ingripa med tvång (LVU; jämför tidigare diskussion om gränsdragningen mellan de två nivåerna, avsnitt 5 Olika användningsområden för definitioner). Relevanta frågor är: Vilka undergrupper av skadlig behandling av barn skall anses vara så allvarliga att det är motiverat att anmäla till enligt 71 § SoL? När skall en utredning enligt 50 § SoL påbörjas? När bör erbjuda stöd/bistånd och när bör den ingripa med ett omhändertagande enligt LVU? På nivå fem återfinns brott och lagföring vid allmän domstol. Här gäller det att avgränsa begreppet straffbar barnmisshandel (samt sexuella övergrepp). Sammanfattande struktur över definitionsnivåer, förslag och begrepp. Barn i riskzon, rar att fara illa, ling av barn, ling av barn, risk- miljö, fysisk och Våld mot barn, Dom i brott– Definitionen av samhällelig omsorgsbrist kan finna ett brett använd- ningsområde i undervisningssammanhang och överhuvudtaget i framställningar av barns villkor och av hur barn bör ha det. Defini- tionen är viktig t.ex. vid planering av promotiva och primär- preventiva insatser. Båda definitionerna, samhällelig omsorgsbrist och skadlig behand- ling av barn, syftar till att föra ut och sprida det innehåll som många yrkesverksamma och forskare lägger i dessa begrepp. Definitionerna bör kunna tas upp i den allmänna debatten och diskuteras inom ramen för olika utbildningar. (red.) (1998). 10-åringer i : kompetanse, risiko og oppvekstmiljø . : Nordisk Ministerråd. Bools CN, Neale BA & Meadow SR (1992). Co-morbidity associated with fabricated illness (Munchausen syndrome by proxy). in Childhood 67:77–79. Bremberg S (1998). Bättre hälsa för barn och ungdom: en strategi för de sämst ställda. : och Förlagshuset . Bronfenbrenner U (1977). Toward an experimental ecology of human development. American Psychologist 32:513–531. Deisz R, Doueck HJ, (1996). Reasonable cause: a qualitative study of mandated reporting. Child Abuse & Neglect 20(4): 275–287. Dukes RL & (1989). An experimental study of gender and situation in the perception and reportage of child abuse. Child Abuse & Neglect 13: 351–360. Fontelo PA (1993). Can smoking be child abuse? 83(3): 429–430. Garbarino J (1996). CAN reflections on 20 years of searching. Child Abuse & Neglect 20(3): 157–160. Garmezy N (1987). Stress, competence, and development: continuities in the study of schizophrenic adults, children vulnerable to psychopathology, and the search for stress- resistant children. 57(2):159–174. , Stollak G, Messé L & Aronoff J (1996). Recall of childhood neglect and physical abuse as differential predictors of current psychological functioning. Child Abuse & Neglect 20(7): 549–559. S, (1995). Münchhausens syndrom i en børnefamilie. Nordisk Medicin 110(3):102–104. (1996). Hur vet man när barn far illa? S. 158-188 i , , , : Barnet i den sociala barnavården. : Liber 1996. Hutchison ED (1990). Child maltreatment: can it be defined? 64: 60–78. Korbin JE (1980). The cultural context of child abuse and neglect. Child Abuse & Neglect 4(1): 3–13. (1998). Barn som far illa – ett dilemma för barnhälsovården? : Barnhälsovården, Akademiska Barn- sjukhuset. , , Yu A & (1999). Conceptualization, reporting and underreporting of child abuse in . Child Abuse & Neglect 23(11): 1159–1174. (1992). Reliability of the care placement decision: a review. Research on Social Work Practice 2(1): 65–80. , Borres M (1998). Hur vanligt är det att förskolepersonal och BVC-sjuksköterskor oroar sig för att barn far illa: En jämförelse mellan tre olika stadsdelar i . 3:98, , , . , Borres M (2000). sjuksköterskor och barnomsorgspersonal anmälningsskyldigheten enligt § 71 Socialtjänstlagen? 2:00, , , . (2000). Förskolebarn som far illa. Avhandling för licentiatexamen. , Univer- sitet, ISSN 1101-718X. Masten AS & Coatsworth JD (1995). Competence, resilience, and psychopathology. Chapter 20 (pp. 715-752) in Cicchetti D & (eds): Developmental Psychopathology. Volume 2: Risk, disorder, and adaptation. : Sons, Inc. Meadow R (1982). Munchausen syndrome by proxy. in Childhood 57:92–98. Meadow R (1985). Management of Munchausen syndrome by proxy. in Childhood 60:385–393. Meadow R (1997). ABC of child abuse. National Commission of Inquiry into the Prevention of Child Abuse (1996). Report of the National Commission of Inquiry into the Prevention of Child abuse. Volume 1: The Report. : The Stationery Office. Parnell TF & (1997). Munchausen by proxy syndrome: child abuse. Thousand Oaks etc.: (1987). Web of deceit: a literature review of Munchausen syndrome by proxy. Child Abuse & Neglect 11:547–563. Rutter M (1987). Psychosocial resilience and protective mechanisms. 57(3):316–331. Rutter M (1993). Resilience: some conceptual considerations. 14:626–631. Shor R & Haj-Yahia MM (1996). The approach of Israeli health and mental health students toward child maltreatment. Child Abuse & Neglect 20(5): 425–435. I God Tro. Samhället och nyandligheten. Betänk- ande av Utredningen om samhällets stöd till människor som av särskilda skäl befinner sig i psykiska kristillstånd. (1996). Antisocial development: a holistic approach. Development and Psychopathology 8:617-645. Stibner I-B (1993). Münchhausensyndromet by proxy. Socialmedicinsk tidskrift 70(9-10):442–445. (1991). Utveckling och överlevnad: en studie av barn i psykosociala riskmiljöer. (1999). Sexuella övergrepp mot barn. Definitioner och förekomst. UD (1990). Konventionen om barnets rättig- heter. UD informerar 1990:6. (1996). Fosterbarn som vuxna. Akademisk avhand- ling. studies in social welfare XIII. (1982). Vulnerable but invincible: a longitudinal study of resilient children and youth. WHO (1999). Report of the consultation on child abuse prevention, WHO, , 29–31 1999. Social change and mental health. Violence and injury prevention. (1996). Postnatal depression: prevalence, identification and treatment. Medicinska synpunkter på barnmisshandel 751 85 Tfn: E-mail: claes.sundelinped.uas.lul.se Fax: Medicinska synpunkter på barnmisshandel ........................... Tecken och symtom på fysisk misshandel........................... Bränn- och skållningsskador................................................ Kliniska tecken på försummelse och/eller psykisk Münchausens syndrom by proxy......................................... Hälso- och sjukvårdens ansvar. Den medicinska undersökningen ........................................ Barn som kommer döda till sjukhuset................................. Differentialdiagnos vid barnmisshandel ........................................ Medicinska synpunkter på barnmisshandel I detta kapitel beskrivs i första hand tecken och symtom på kropps- lig misshandel av barn. Vidare beskrivs kliniska tecken som kan vara uttryck för att barn utsätts för försummelse eller psykisk kränkande behandling. Kroppsliga och psykiska skador som är mer specifika för barn som utsatts för sexuella övergrepp behandlas ej i detta avsnitt. Vidare beskrivs den medicinska sektorns roll och ansvar i samband med misstänkt eller konstaterad misshandel av barn. Den sanna förekomsten av barnmisshandel är mycket svår att bestämma. Den officiella statistiken grundar sig på anmälda fall till polis eller socialtjänst. Antalet polisanmälda fall i för barn 0–har ökat från 1 1987 till 5 1996. Ökningen behöver inte betyda att fler barn utsätts för våld utan kan till stor del bero på ökad uppmärksamhet på problemet från all- mänhet och myndigheter. Den grova misshandeln av både små och stora barn uppvisar ingen ökning . En ökad benägenhet att anmäla och utreda kan således utgöra en viktig del- förklaring till den ökade förekomsten av polisanmält våld mot barn. I finns mellan 4 till 5 barn av 1 000 barn i åldern 0–registrerade i ett särskilt skyddsregister på grund av misshandel eller försummelse. Det är främst barn i de yngsta åldrarna som via registret följ upp mer eller mindre aktivt. I en brittisk populations- studie uppskattades att minst ett barn av tusen i åldern 0–4år utsattes för allvarlig fysisk misshandel, t.ex. frakturer, hjärnskada, allvarliga inre skador, brännskador etc. (1). I vilken mån dessa siffror motsvarar svenska förhållanden är svårt att avgöra. Även om barn skulle vara mindre utsatta i än i Stor- handlar det säkert ändå om svåra hot och svårt lidande för många barn även i vårt land. Både pojkar och flickor utsätts för misshandel. Enligt vissa studier löper första barn, för tidigt födda barn samt barn med funktionshinder större risk än andra barn. Risken att bli allvarligt skadad eller dödad är störst för de allra minsta barnen. Den vanligaste förövaren är en av eller bägge för- äldrarna. Barnmisshandel är vanligare i socialt utsatta och under- privilegierade miljöer men kan förekomma i alla sociala skikt. Tecken och symtom på fysisk misshandel Skador som förorsakats barn genom yttre våld av en vuxen för- övare eller eventuellt ett annat barn kan vara av mycket varierande svårighetsgrad beroende på våldets art. Det kan handla om allt från hudrodnader och smärre blåmärken i ena ändan av skalan till stora inre skador, frakturer, stora hjärnskador, kvävning och död i den andra. Att ställa rätt diagnos är från medicinsk synpunkt en kvalificerad uppgift som innebär både en intellektuell och känslo- mässig utmaning för sjuksköterskor och läkare som möter barn med svårtolkade skador eller tillstånd som kan förknippas med övergrepp av annan person. Känslomässiga blockeringar – detta kan ingen vårdnadshavare gjort – utgör sannolikt fortfarande det största hindret för korrekt diagnos och handläggning i syfte att ge utsatta barn skydd. Erfarenheten visar att de känslomässiga motstånden hos vård- personal kan vara så starka att de förhindrar korrekt diagnostik även i relativt flagranta fall. Alla som arbetar med barn inom hälso- och sjukvården bör känna till att den spontana reaktionen hos dem själva vanligen är att välja bort våld av vårdnadshavare eller annan närstående som orsak till barnets skador eller symtom. Det är mycket väsentligt att dessa aspekter beaktas i grund- och vidare- utbildning av sjuksköterskor och läkare eftersom korrekt diagnos kan vara av avgörande betydelse för barnets framtida liv. Det är inte bara risken för nya svåra skador som understryker betydelsen av korrekt diagnos av misshandel av barn. Fysisk misshandel är ofta en markör för grava sociala problem samt känslomässig för- summelse som kan resultera i svåra personlighetsskador hos exponerade barn. Största risken att bli svårt skadade rent kroppsligt löper de minsta barnen, men skolbarn som utsätts för upprepat våld löper mycket stor risk att utveckla svåra personlighets- störningar. I samtliga fall föreligger en störd föräldrabarn-relation. Samhällets målsättning kan ej begränsas till att skydda barn från svåra skador eller våldsam död utan måste också innefatta att ge barn i svåra familjesituationer hjälp till en familjesituation som kan gagna fortsatt allsidig utveckling. Korrekt diagnos av misshandel kan erbjuda en möjlighet att ingripa och ge hjälp som kanske inte återkommer på . Det finns inga enkla och entydiga regler för hur man avgör om ett skadat barn blivit misshandlat eller ej. Följande typ av obser- vationer är exempel på viktiga varningssignaler, men ingen av dem har exakt precision. Avsaknad av dessa karakteristika utesluter heller inte barnmisshandel. 1.Medicinsk hjälp söks påtagligt sent med hänsyn till skadans omfattning och art. De allra flesta föräldrar är uppenbart mycket måna om sina barns hälsa och vänder sig snabbt till hälso- och sjukvården för att få råd och behandling vid alla all- varligare skador och symtom hos sina barn. Akutsjukvården i är tillgänglig för alla och praktiskt taget alla barnfamiljer med barn i förskoleåldern har kontakt med barnhälsovården. Man bör därför räkna med att under normala omständigheter blir större brännskador, mjukdelsskador och frakturer bedömda av sjuksköterska eller läkare utan större dröjsmål. 2.Söker ofta primärt för annat än skadan, t.ex. obetydliga eller obefintliga infektionssymtom. Tar upp allvarlig problematik mot slutet av konsultationen. 3.Skildringen av hur skadan gått till är påfallande vag, detaljer saknas och uppgifterna varierar mellan föräldrarna sinsemellan som barnet ger en tredje ännu vagare berättelse om skadeförloppet. 4.Skildringen av skadeförloppet är inte förenlig med skadans omfattning och art. Som ett exempel kan nämnas att brott av lårbenet kräver kraftigt våld även hos de små barnen. En tvåring som snubblar på en tröskel och faller får inte en lårbensfraktur om inte benet är skadat genom någon sjuklig process. Barnets detaljerade version av hur skadan uppkommit skiljer sig i väsent- liga avseenden från de vuxnas. Vid misstanke om barnmiss- handel är det av stor vikt att låta barnet själv få komma till tals. Detta kan vara svårt att ordna i öppen vård utan att föräldrarna känner sig direkt anklagade. På en vårdavdelning är det betydligt lättare att skapa en situation där barnet i lugn och ro kan få till- fälle att tala med vårdpersonalen och ge sin version. 5.Föräldrarnas känslomässiga reaktioner är avvikande. Den stora majoriteten av alla föräldrar är vid ett akutbesök fokuserade på barnet och dess lidande. Föräldrar som själva misshandlat barnet kan signalera att de i första hand vill ha undersökning och behandling överstökade så snabbt som möjligt så de kan åter- vända hem med barnet. Andra tecken inom detta område kan vara påtaglig och opåkallad försvarsbenägenhet i förhållande till den konsulterade vårdpersonalen som ibland bemöts med öppen fientlighet av förövaren. Det händer att vårdnadshavare som misshandlat ett barn avviker från sjukhuset i väntan på en röntgenundersökning eller tillkallad specialist som behöver konsulteras. 6.Barnets sätt att vara och dess samspel med föräldrarna kan te sig avvikande med hänsyn till skada och situation. Barnet kan t.ex. verka deprimerat, frånvarande – dissocierat eller fruset bevak- ande med extrem uppmärksamhet på alla sätt att närma sig fysiskt. 7.Små barn som haft det svårt socialt och känslo- mässigt kan visa tecken på dålig tillväxt, låg muskelspänning och utvecklingsmässig eftersläpning (failure to thrive) Det finns ett fåtal skadebilder som är så typiska för barnmisshandel att denna diagnos måste vara den som står i förgrunden tills en noggrann utredning tyder på någon annan uppkomstmekanism.