sou · GPB349d1 · 2002-01-01 00:00:00 — Distriktssköterskan förväntas ta ett självständigt ledar- och samordningsansvar på tre nivåer: – för sin egen utveckling, – i förhållande till befolkning, familj m.fl. och – i arbetslaget och i samverkan med andra samhällsaktörer. För att kunna fullgöra dessa uppgifter krävs en kontinuerlig kunskapsutveckling inom organisa- tion, administration, ekonomi och ledarskap. För att de hälso- inriktade arbetet skall utvecklas krävs också kunskaper inom det folkhälsovetenskapliga området. Inom barnhälsovården arbetar distriktssköterskan självständigt med hälsoövervakning och prevention. Samhällsförändringarna innebär att det socialpreventiva arbetet får en allt större plats vid sidan av de mer renodlat medicinskt förebyggande insatserna. Inom mottagningsverksamheten skall distriktssköterskan själv- ständigt kunna ansvara för behandling och omvårdnad samt bedriva gruppinriktat arbete när det gäller tobaksavvänjning och olika sjukdomsgrupper som astma, hypertoni och diabetes. Utvecklingen mot allt kortare vårdtider inom akutsjukvården ställer allt högre krav på de insatser som görs inom hemsjukvården. Allt fler patienter slutar sitt liv inom hemsjukvården. Utöver de medicinska och omvårdnadsmässiga kunskapsområdena är informationsöverföring och vårdplanering liksom undervisning, handledning, delegering m.m. viktiga områden att uppmärksamma i utbildningarna. Vad skall det familjemedicinska institutet arbeta med? Förväntningarna är att det familjemedicinska institutet skall utarbeta modeller, riktlinjer och metoder för arbete med tvär- professionell kvalitetsutveckling och utbildning samt handledning. Institutet skall fungera som kunskapsbank och se till att forskning görs tillgänglig för anställda i primärvården. Det skall också fungera som plattform för forskning – initiera ämnen för forskning genom att bevaka trender i samhället som påverkar befolkningens hälsa och behov av hälso- och sjukvård. Vägledning vid ansökningar om forskningsanslag kan också vara en uppgift för institutet. Institutet måste vara tillgängligt för alla yrkesgrupper i primär- vården oavsett huvudman. En uppgift kan också vara att underlätta samverkan mellan olika nivåer inom hälso- och sjukvården. Synpunkter och kommentarer från yrkesföreningarna I likhet med distriktssköterskeutbildningen är antalet sökande till barnmorskeutbildningarna stort. har den allmänt sett höga arbetsbelastningen för barnmorskor lett till stora bemanningsproblem som även påverkar primärvården. Även bland barnmorskorna är medelåldern hög vilket kommer att ställa krav på ökade insatser för rekrytering i samband med de stora pensions- avgångarna . Barnmorskan har relativt hög status inom primärvården. Arbetet är mycket självständigt och arbetsuppgifterna tydligt definierade. Vården utvecklas både i samspel mellan barnmorskor och i sam- arbete med andra specialister, i första hand gynekologerna och de sköterskor som arbetar inom barnhälsovården. I delar av landet – särskilt i norr – har många barnmorskor både barnmorske- och distriktssköterskeexamen. I dessa fall sköter de både MVC och BVC och får därigenom en betydelsefull roll för hela familjen. Barnmorskan arbetar ofta ensam. Hennes kompetens och kunnande om familjen används sällan i det dagliga teamarbetet på vårdcentralen. Till skillnad mot övriga personalkategoriers inom primärvården är barnmorskans uppgifter i huvudsak inriktade på förebyggande hälsoarbete. Samarbetet mellan kvinnoklinikerna, förlossningen m.m. och primärvården behöver utvecklas ytter- ligare. Enligt barnmorskeföreningen är begreppet familjemedicin oklart och behöver förtydligas. Det beskriver dåligt barnmorskans verksamhet. Om begreppet avgränsas till allmänmedicin finns en risk att det sker en icke önskvärd inskränkning. Det behöver betonas att den vård som bedrivs inom primärvården innefattar mycket mer än den som förmedlas av allmänläkarna. Inom primär- vården finns och bör finnas även specialistkunskap inom skilda områden. Det är väsentligt att kvinnor stöds när det gäller att värna sin egen reproduktiva hälsa. Det kan ske i form av samtal, närvaro, information och rådgivning. Synpunkter och kommentarer från yrkesföreningarna Fortbildning, kompetensutveckling m.m. Det finns några områden som är särskilt betydelsefulla och inom vilka det finns behov av fördjupad kunskap. Ett sådant gäller möjligheterna till förbättrad kommunikativ förmåga – särskilt i det mångkulturella mötet. Arbetet med att stödja kvinnans olika coping-strategier behöver utvecklas i sam- arbete med andra vårdgivare. Utvecklingen mot att allt äldre kvinnor föder barn och mot att fler av dem som inte kunnat få barn blir gravida ställer krav på ökade kunskaper. Det drog- och tobakspreventiva arbetet behöver utvecklas liksom insatserna för misshandlade kvinnor. Likaså behövs mer kunskaper om ätstörningar och sexuella problem som kan relateras till kvinnoidentitet och kvinnosyn. Förbättrat teamarbete både inom primärvården och med den slutna vården är ett viktigt utvecklingsområde. Viktiga samarbets- partner är barn- och ungdomspsykiatrin, m.fl. Det finns inget samlat förhållningssätt till fortbildning för barnmorskor. Möjligheterna att få delta i sådan beror mycket på egna initiativ och arbetsgivarens välvilja. Kurserna anordnas framför allt i storstadsregionerna och få är universitetsanknutna. Vad skall det familjemedicinska institutet arbeta med? välkomnar initiativet till ett familje- medicinskt institut som ett för den vård som bedrivs inom primärvården. Det finns ett behov av att ny kunskap genereras på området och att den sprids. Det är framförallt inom de mer övergripande vårdfrågorna som institutet bör ha en roll. Den mer fördjupade kunskapsutvecklingen sker i andra forum, i första hand i anknytning till den akademiska forskningen. Allmän kunskap om bemötandet av patienter, utveckling av teamarbetet och vårdkedjor är exempel på områden där ett familje- medicinskt institut har en naturlig roll. Institutet kan fungera som en kunskapsbank för metodutveckling, nya arbetsformer och utvärdering av verksamheten. Synpunkter och kommentarer från yrkesföreningarna 6.5Riksföreningen för Medicinskt Ansvariga Sjuksköterskor Problemen med att rekrytera sjuksköterskor till den kommunala hälso- och sjukvården är mycket stora. Många kommuner är beroende av uthyrnings- eller bemanningsföretag för att få den dagliga verksamheten att rulla. Det förekommer att hela avdelningar på sjukhem måste bemannas av inhyrda sjuksköterskor. Förhållandena skiljer sig dock mycket mellan olika delar av landet och problemen med att rekrytera sjuksköterskor är störst i stor- städerna. Utmaningen är att är att göra det mer attraktivt att arbeta inom den kommunala vården och omsorgen. Den ständiga bristen på personal sliter hårt på dem som trots allt är kvar och om inget görs riskerar vi att hamna i en ond cirkel som ytterligare förvärrar problemen. Kompetensen och hantverksskickligheten urholkas. Särskilt mellanchefer har ett mycket svårt uppdrag. Möjligheterna ligger i att arbeta lokalt för att skapa en bra arbetsplats. Det behövs också tydligare direktiv och styrning från huvudmännen/beställarna så att samverkan fungerar oberoende av vårdgivare och över huvudmannaskapsgränserna. De möjligheter som finns att tjäna pengar på att skjuta över ansvaret till en annan huvudman måste minska genom att vårdkedjorna tydliggörs. Fortbildning, kompetensutveckling m.m. Både tillgången till och efterfrågan av fortbildning skiftar kraftigt mellan olika delar av landet. Svårigheter att få tag i vikarier när någon går på en kurs och att resor och övernattningar är dyra är exempel på hinder för fortbildning. Det finns behov av mindre omfattande kurser än sådana som omfattar 5 poäng, t.ex. vecko- kurser. Olika former av karriärstegar och kompetensutvecklingsprogram prövas runt om i landet. En brist är dock att dessa är kopplade mer till eldsjälar än till en strukturerad och samlad syn på fortbildning. Fortbildning och andra insatser för kunskapsutveckling som är gemensamma för kommun och landsting förekommer i mycket liten utsträckning. Ett exempel är dock den modell för kliniska Synpunkter och kommentarer från yrkesföreningarna adjunkter inom omvårdnad inom Sydvästra produktionsområdet och kommun som bedrivs av Allmänmedicin . Vad skall det familjemedicinska institutet arbeta med? för Medicinskt Ansvariga Sjuksköterskor bör det familjemedicinska institutets huvuduppgift vara att sprida kunskap om hur man på bästa sätt – professionellt och kostnads- effektivt – möter hälso- och sjukvårdsbehoven i den öppna vården oavsett personalkategori, organisation och huvudmannaskap. Institutet skall sätta individens och vårdtagarens behov i centrum genom att stödja arbetet med vårdkedjor och vårdprogram och verka för att dessa förankras i teamet/organisationen. Institutet bör vidare genom exempelvis stipendier och projektmedel stödja vård- givarna så att de lokalt kan sätta av tid för utveckling och implementering av nya arbetsmetoder. Härvid är hemsidan ett bra medium. Andra viktiga uppgifter för det familjemedicinska institutet kan enligt föreningen vara att bidra till att metoder för kvalitets- jämförelser för den första linjens sjukvård tas fram samt att sprida kunskap om och utvärdera utbildningar som riktar sig till verk- samma inom öppenvården. Föreningen menar sammanfattningsvis att institutet skall ha en roll att diagnostisera problemen och föreslå åtgärder inom den svenska primärvården och till viss del bekosta den samverkans- behandling som är nödvändig mellan vårdgivare och huvudmän. Det är inte svårt att rekrytera sjukgymnaster till primärvård, särskilt inte i utbildningsstäder. Rekryteringen till kommunernas rehabiliteringsenheter är svårare bl.a. därför att arbetsuppgifterna där är mer oklart definierade. Sjukgymnasterna inom primärvården upplever arbetet som stimulerande inte minst på grund av dess självständiga karaktär. De har dock en ökande arbetsbelastning då resurserna inte växt i takt med de nya uppgifterna. Attraktionskraften kan komma att minska om nya Synpunkter och kommentarer från yrkesföreningarna resurser inte tillförs. Det dåliga löneläget för landstingsanställda sjukgymnaster bidrar till att minska attraktionskraften. Utvecklingen mot allt kortare vårdtider inom sjukhusvården innebär att primärvårdens sjukgymnaster har fått ta över uppgifter som tidigare utfördes inom de olika klinikerna på sjukhusen. Utvecklingen har skett delvis oplanerat och det finns behov av utvecklade vårdprogram och riktlinjer för vad som skall utföras på olika vårdnivåer. Att landstingen begränsar möjligheterna till etableringar av och övergång till privat praktik ökat trycket på primärvården. Arbetets självständighet understryks av att de flesta landsting inte har något remisstvång till sjukgymnaster inom primärvården. Självständigheten kan ibland också vara ett problem när det innebär ett ensamarbete utan möjlighet till stöd och diskussion om patienter med stora medicinska behov och svåra sociala förhållanden. Mer tid för teamarbete för dessa patienter skulle kunna avlasta allmänläkarna. Sättet att organisera sjukgymnastiken inom primärvården varierar stort mellan olika delar av landet. På en del håll organiseras sjukgymnastiken i sammanhållna enheter för hela landsting eller sjukvårdsområden medan den på andra håll är integrerad i vårdcentralerna. Till detta kommer att primärvården ofta replierar på privata enheter. Förutsättningarna för kompetensutveckling och tvärprofessionell samverkan påverkas starkt av det sätt på vilket verksamheten är organiserad lokalt. Patienter med smärtproblematik, rygg-, led- och muskelbesvär – som ofta har psykosomatiska problem – är en stor och växande patientgrupp inom primärvårdens sjukgymnastik. Dessa patienter ställer höga krav på teamarbete och det finns ofta försäkrings- medicinska frågeställningar för dessa patienter. Äldre med framför allt fysiska men också med psykiska funktionshinder är en annan dominerande patientgrupp inom primärvården. Sjukgymnasternas huvuduppgift inom primärvården är bedöm- ning och behandling inklusive information och rådgivning m.m. Därutöver är också både primär- och sekundärpreventiva insatser viktiga uppgifter för sjukgymnasterna. Synpunkter och kommentarer från yrkesföreningarna Fortbildning, kompetensutveckling m.m. Arbete med rörelseavvikelser, dess orsaker och följder är sjuk- gymnastens generella professionella kompetens. Både det själv- ständiga arbetet och den stora bredden av patientgrupper i primärvården ställer stora krav på kompetens och kompetens- utveckling hos primärvårdens sjukgymnaster. Kunskaperna måste kontinuerligt uppdateras bl.a. därför att nya vetenskapliga rön kommer allt snabbare. Behov av och förutsättningar för att vidmakthålla och utveckla kunskaper varierar med organisationsformen för primärvårdens sjukgymnastik. Inom primärvårdens sjukgymnastik finns ibland specialistfunktioner vid sidan av den generalistkompetens som alla sjukgymnaster i primärvården skall ha. De med specialist- och generalistkompetens kan då svara för att aktuell kunskap samlas och sprids lokalt. För de sjukgymnaster som arbetar integrerat inom vårdcentralerna och kommunerna ställs större krav på att få delta i olika särskilda fortbildningar. Kliniska adjunkts- och lektorstjänster har börjat inrättas inom primärvården i samverkan med universiteten i syfte att närma den vetenskapliga utvecklingen till den kliniska praktiken. Kompetensutvecklingen sker i hög grad på högskolorna och universiteten vid poängkurser och i magister- och forskar- utbildningsprogram. Framför allt inom ortopedi, medicin och akupunktur finns också ett kursutbud av annat slag. Däremot är det brist på kompetensutveckling och fortbildning som rör primärvården specifikt, t.ex. i teamarbete och prioriteringar. I takt med den ökade tillströmningen av patienter har frågorna om prioritering fått ökad aktualitet. Detta ställer höga på kunskaper. Prevention och inriktning mot att ge patienterna ett ökat ansvar för egenvård är sätt att möta utvecklingen och här behövs kompetens inom t.ex. pedagogik. Patienttillströmningen kan också mötas genom en avgränsning av arbetsuppgifterna där resurserna i ökad grad läggs på de patienter som har störst nytta av insatserna. Detta kräver kunskap om forskning och vetenskap för att de insatser som är evidensbaserade skall kunna prioriteras men det krävs också att sjukgymnasternas förmåga att säga nej till efterfrågade behandlingar stärks. Synpunkter och kommentarer från yrkesföreningarna Vad skall det familjemedicinska institutet arbeta med? Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbunds förhoppning är att det familjemedicinska institutet skall bli en gemensam arena för alla verksamma inom primärvården och där reviren mellan olika yrkesgrupper äntligen är rivna. Institutet har en naturlig roll i att initiera olika former för tvärprofessionell kompetensutveckling – t.ex. arrangera tvärprofessionella workshops – och att föra ut information om var i landet sådan pågår. Förbundet föreslår vidare att institutet skall verka för att samtliga medarbetare i primärvården som har högskole- och universitetsinstitutioner för sina ämnen, använder dessa institutioner för den yrkesspecifika kompetens- utvecklingen och för att bilda nätverk. Självklart kan detta ske i samarbete med yrkesförbunden. En viktig uppgift ligger inom forskning och utveckling – inte att bedriva sådan utan att sprida kunskap om vad som pågår. Områden som bör uppmärksammas är bl.a. metoder för kvalitetsutveckling, hur arbetsklimatet inom primärvården kan förbättras, ledarskap samt samarbete. Institutet bör fungera som en sammanhållande funktion för alla de FoU-enheter som finns inom primärvården i landet – för inspiration samt för idé- och erfarenhetsutbyte. Att utveckla en IT-lösning för att föra ut och kommunicera om verksamhetsnära forskning är en annan uppgift. Förbundet föreslår vidare att institutet skall inrätta en fond för att stödja forskning, utveckling och utbildning inom primärvården. Projekt för vilka team söker bör prioriteras. Förbundet framhåller att primärvården bäst marknadsförs av en bra fungerande och tillgänglig vård. Utan sådan väljer patienten en annan vårdnivå. Särskilda arrangemang för att marknadsföra primärvården – t.ex. i form av primärvårdens dag – kan vara en uppgift för institutet. Arbetsterapeuten inom primärvården är en generalist med unik kunskap om aktivitetens betydelse för att främja patientens möjligheter att leva ett värdefullt liv i enlighet med sina önskemål och behov. Arbetsterapeutens insatser är både rehabiliterande, utredande, behandlande och förebyggande. Synpunkter och kommentarer från yrkesföreningarna Över hela landet pågår kvalitetsarbete i form av att utveckling av arbetsterapiprogram för olika patientgrupper, projekt med hem- rehabilitering, dokumentation och journalföring, arbete inom det ortopediska området samt vårdkedjeanalyser. pågår en ständig förbättring av den arbetsterapeutiska verksamheten utifrån en antagen kvalitetspolicy. Det finns förhållandevis god tillgång till arbetsterapeuter i studieorterna medan det i övriga delar av landet kan vara svårt att besätta arbetsterapitjänster. Svårigheterna på dessa orter ökar successivt. Det finns ett stort intresse från arbetsterapeuterna att arbeta inom primärvården men det har under senare inte skett någon nämnvärd ökning av antalet tjänster. har arbets- belastningen ökat och det rapporteras att många arbetsterapeuter uppfattar sig som hårt pressade. Arbetsterapeuternas ställning inom primärvården är delvis oklar och resurserna varierar stort mellan olika delar av landet. I samband med Ädelreformen fördes ett stort antal av primärvårdens arbets- terapeuter över från landstingen till kommunerna. Frågan om de arbetsterapeutiska insatserna skall ingå i primärvård fick olika lösning i olika delar av landet. I t.ex. landstingen i , och saknas helt arbetsterapeutisk kompetens i primärvård. Variationerna i bemanning är också stora. I vissa delar av landet anges att det bör finnas en arbetsterapeut per 3 000 invånare medan det på andra håll endast finns en tjänst per 20 000–30 000 invånare. Arbetsterapeuternas kontakter med patienter och anhöriga fungerar väl. Bland politiker och chefer är intresset för och kunskaperna om arbetsterapi varierande vilket bl.a. kan bero på att arbetet är ett ensamarbete. Synen på arbetsterapeuten bland övriga medarbetar inom primärvården varierar. I de sammanhang då ett biomedicinskt synsätt tar överhanden reduceras ofta arbetsterapeuten till att vara en hjälpmedelsdistributör. Där ett fungerande teamarbete utvecklats finns en mer utvecklad syn på arbetsterapeuten som en självklar kompetens och resurs med hög status. Det förekommer dock att ett visst revirtänkande har utvecklats inom olika yrkes- grupper som omöjliggjort utveckling och samarbete. Synpunkter och kommentarer från yrkesföreningarna Fortbildning, kompetensutveckling m.m. Det finns enligt Förbundet ett stort behov av fortbildning inom arbetsterapi – både vad avser den egna kompetensen och arbetet i teamet. När det gäller den egna kompetensen behövs fortbildning inom pedagogik, prevention och palliativ vård. För att förverkliga intentioner om en stark och välfungerande primärvård har det familjemedicinska institutet en viktig uppgift i att medverka till en kunskaps- utveckling och kunskapsspridning samt till en rekrytering och marknadsföring av primärvården. Av primärvårdens arbetsterapeuter har enbart fullgjort grundexamen. Övriga har därtill en påbyggnad eller fördjupning, t.ex. magisterexamen inom arbetsterapi. Ett problem i fråga om fortbildning är att många arbets- terapeuter arbetar ensamma och att det är mycket svårt – både ekonomiskt och praktiskt – att få ledighet för utbildning. Många är hänvisade till att genomföra fortbildning på egen bekostnad och utanför arbetstid. Gemensam fortbildning i teamet kan överbrygga revirtänkande och öka samsynen. Ett särskilt angeläget område för fortbildning är den stora och växande gruppen av smärtpatienter som konsumerar mycket sjukvård och har många sjukskrivningar. Både behandlings- metoder och omhändertagandet av dessa patienter behöver utvecklas gemensamt av teamet. Andra angelägna områden för fort- bildning är palliativa patienter, astma- och KOL-patienter. Vad skall det familjemedicinska institutet arbeta med? Det familjemedicinska institutet bör enligt Förbundet arbeta med att skapa praktiska förutsättningar för samarbete mellan olika personalkategorier med syfte att bättre utnyttja den samlade kompetensen. Institutet bör också verka för att primärvårdens kompetens utvecklas och förbättras både när det gäller kvalificerad vård, behandling och rehabilitering men också för ökad kunskap om nya sjukdoms- och patientgrupper, t.ex. stressrelaterade sjukdomar och smärtpatienter. Institutet bör vidare verka för ökad flexibilitet i kontakterna mellan slutenvården och landstingens respektive kommunernas primärvård. Synpunkter och kommentarer från yrkesföreningarna En annan viktig uppgift för institutet är att verka för att alla personalkategorier i primärvården ges reella möjligheter att delta i fortbildning på arbetstid och att särskilda medel anslås för detta. Det finns risk för att det kommer att uppstå problem med att rekrytera läkarsekreterare. Läkarsekreterarna har i huvudsak samma åldersprofil som andra personalkategorier i vården och pensions- avgångarna kommer att vara stora under den närmaste tio- årsperioden. Antalet utbildningsplatser är för litet i förhållande till behoven. Det finns också en trend att många läkarsekreterare söker sig bort från vården. anser att grundutbildningen bör höjas och förläggas till högskolan. finns utbildningen som högskoleutbildning på några orter och det skulle vara positivt om denna trend fortsätter. Något som kan bidra till rekryteringsproblemen är att läkarsekreterarna ofta upplever att de inte räknas som fullvärdiga team-medlemmar på sina arbetsplatser. upplever många att de gör en viktig insats men som bara uppmärksammas när uppgifterna av något skäl inte utförs. Läkarsekreterarnas önskemål och krav tas alltför ofta inte på allvar. Behoven av att utveckla former och innehåll i primärvårdens inre arbete och organisation är stora. Det goda ledarskapet saknas ofta och både rekrytering och utbildning av ledare behöver utvecklas. På vissa arbetsplatser har man överfört läkarsekreterarnas arbets- uppgifter till andra personalgrupper och förbundet anser att detta är ett stort slöseri med resurser, särskilt med tanke på den stora bristen på personal. Fortbildning, kompetensutveckling m.m. Generellt sett är tillgången till fortbildning för läkarsekreterare mycket dålig. På enstaka håll har det gjorts punktinsatser som i första hand har gällt en allmän uppfräschning av kunskaperna i grundutbildningen och med fokus på IT. Synpunkter och kommentarer från yrkesföreningarna Läkarsekreterarnas tillgång till fortbildning är beroende av det egna initiativet och av om respektive chef är välvilligt inställd. Det är allmänt sett svårt att få ledighet för utbildning, även till de egna förbundsdagarna. Detta upplevs som frustrerande särskilt då kollegor från andra professioner har helt andra möjligheter att delta i konferenser, seminarier etc. Exempel på fördjupningsområden som skulle kunna bidra till att läkarsekreterarna kan fördjupa och bredda sina arbetsuppgifter är hälso- och sjukvårdsjuridik, personal- och ekonomiadministration, webbsidor och systemförvaltning. Vad skall det familjemedicinska institutet arbeta med? anser att det familjemedicinska institutet bör vara en instans som försöker påverka och vända upp och ned den invanda hierarkin inom primärvården. Att våga uttala och lyfta upp olika problem till ytan är en viktig roll för institutet. Ett exempel är frågan om varför just läkare anses bäst lämpade att vara chefer. Det familjemedicinska institutet bör arbeta fram en mer systematisk modell för fortbildning.