sou · GPB372d3 · 2002-01-01 00:00:00 — Till dessa skador hör pärlband av blåmärken efter fingertoppar vid kläm och nyp, halvmånformade bitmärken som är så stora att de inte kan ha gjorts av barn, brännmärken efter cigaretter och märken efter bälten och remmar. Skador på läpparna i kombination med hämatom på kinder och käke hos spädbarn motiverar starka miss- tankar om tvångsmatning. Småblödningar och hudavskrapningar på och bakom öronmusslorna tyder på att barnet dragits eller hållits fast i öronen. Våldsam luggning leder till att hårtussar slits loss från hårbotten och en kal fläck kan uppkomma. Den kala fläcken efter avslitning av hår karakteriseras av att hårbotten saknar tecken på infektion eller inflammatorisk reaktion samt att det finns hela och halva hår kvar i det skadade området. Vid sjukdomar i hårbotten föreligger vanligen inflammatoriska reaktioner eller fullständigt kala ytor. Blödningar under hårda hjärnhinnan (subduralblöd- ningar) samt blödningar i ögats näthinna utan känd skada mot huvudet hör även till dessa symtom men troligen med något lägre specificitet än de tidigare nämnda. Blåmärken hör till de allra vanligaste skadorna. Med ledning av blåmärkets färg kan man få en ungefärlig uppskattning av skadans För ytliga blåmärken på områden med normal kärltillförsel gäller i grova drag följande tidsschema: Blåmärken beror på att vid stötar och slag brister små kärl och blod sipprar ut i vävnaden. Det är viktigt att den medicinska undersök- ningen klargör, dels huruvida det rör sig om blåmärken och inte om medfödd pigmentering av huden (s.k. mongolfläckar som framför- allt finns hos barn med asiatiskt eller afrikanskt ursprung) eller tatuering – färgning av huden, dels vid äkta blåmärken att dessa inte beror på generellt ökad blödningsbenägenhet eller vanliga olycks- fall (2,3). Tabell 1 (näst sist i manus) redovisar några tumregler för tolkning av fynd vid barnmisshandel respektive genuina olyckor. I det följande kommer olika skadetyper relaterade till misshandel av barn att beskrivas översiktligt. Frakturer tillhör de mer allvarliga konsekvenserna av fysisk barn- misshandel. Fraktur kan drabba vilket ben som helst i kroppen. Ett barn som misshandlats kan ha ett flertal frakturer. Vissa frakturer ger mycket tydliga symtom medan andra, särskilt äldre brott, bara kan upptäckas genom röntgenundersökning. Fraktur till följd av misshandel är vanligast hos små barn. Skolbarn drabbas ofta av frakturer som en konsekvens av olyckshändelser. Hos barn yngre än ålder är brott på de långa rörbenen antingen en följd av misshandel eller en olyckshändelse medförande kraftigt våld, t.ex. fall över 1–, trafikolycka etc. Det är ovanligt att frakturer hos små barn beror på en icke känd och beskrivbar händelse. Följande typer av frakturer bör särskilt föra tankarna till möjlig misshandel: ·Fraktur kombinerad med flera blåmärken ·Flera frakturer i olika läkningsstadier ·Äldre obehandlad fraktur som säkert vållat för omgivningen uppenbar smärta och förhindrat normalt rörelsemönster ·Skallfraktur i kombination med skada eller blödning kring eller i hjärnvävnaden. Frakturer till följd av misshandel kan vara svåra att skilja från frak- turer av ännu ovanligare orsaker, t.ex. medfödd benskörhet, infek- tion i skelettet, elakartade tumörer etc. Vid misstanke om att miss- handel som frakturorsak krävs således ofta medverkan av expertis inom områdena barnmedicin, barnkirurgi och barnradiologi för att diagnosen skall bli så säker som möjligt. Alla medicinska fakta måste ställas i relation till tidigare och aktuell sjukhistoria, en allmänpediatrisk bedömning av barnets hälsa samt tillgängliga kunskaper om den psykosociala situationen i familjen (4,5). Bränn- och skållningsskador är inte ovanliga till följd av olycks- händelser. Vid misshandel är skadorna uppkomna genom uppsåt. Motiven kan ha sexuell koppling eller ha anknytning till ett terror- betonat straffsystem som upprättats av förövaren. Det är svårt att ställa diagnosen barnmisshandel med säkerhet vid bränn- och skållningsskador, men det finns tecken som bör uppfattas som mer eller mindre tydliga varningssignaler för att skadan uppkommit genom uppsåt. Dessa orsakas vanligen av hett vatten. Skåll- ningsskador till följd av olyckshändelser när ett barn vält hett vatten eller heta drycker över sig ger oregelbundna fläckvis hudskador (blåsbildning, ytlig avlossning av hudsjok). Skåll- ningskador som uttryck för misshandel är ofta skarpare avgräns- ade och mer regelbundna då förövaren kan ha doppat ner en hand, en fot eller sätet i hett vatten. Bränning av huden med cigarett (ofta händer, ansikte) resulterar i runda märken med en liten krater. Händernas sträcksidor är en vanlig lokalisation. Skadan blir ofta så djup att ärr kvarstår efter läkning. Dessa skador uppstår om ett barn dras över t.ex. en hårdare matta. Knän, armbågar, näsa och kinder drabbas av ytliga bränn- och slitskador. Kemiska medel som skadar huden ger ofta ärrläkning och missfärgning. Misstanke om misshandel förstärks om sjukvården inte har kon- taktas när skadorna var färska utan först i ett senare skede. Vid olyckshändelser kan föräldrar ofta ge en mycket klar bild av händelseförloppet men vid misshandel uppges ofta att ingen var närvarande när skadan uppkom eller möjligen att ett syskon var inblandat. Upprepade brännskador är sällsynta och möjliga miss- handelsfall. Föräldrar som varit med om att barnet skadats genom skållning eller bränt sig i samband med en olyckshändelse brukar nämligen bli extremt försiktiga och beskyddande . Olyckshändelser (t.ex. när barnet välter hett vatten över sig) drabbar vanligen ansiktet, skuldrorna, bålens framsida och armar. Förövade brännskador återfinns oftast i ansiktet, på händer, fötter, sätet och könsorgan. Det är som alltid i dessa sammanhang viktigt att inte bara värdera de objektiva medicinska fynden utan även vårdnadshavarnas samspel med barnet och förhållningssätt gent- emot vårdpersonalen. Det finns ett flertal hudsjukdomar som kan förväxlas med bränn- skador, t.ex. utbredda svinkoppor, epidermolysis bullosa (en säll- synt ärftlig blåssjukdom), vissa typer av hudallergi etc. Det innebär att mer exakt diagnos kan kräva att bedömning görs av experter som inte finns annat än vid centrallasarett eller universitetssjukhus (6). Förgiftningstillbud är relativt vanligt förekommande inom akut- sjukvård för barn. Vanligen är det barn i åldern 2–som över- raskas av omgivningen när de av nyfikenhet smakar på något mer eller mindre effektivt undanstoppat (tabletter, flytande mediciner eller kemikalier). Vanligen handlar det just om tillbud, för barnet har bara fått i sig små mängder och väljer att spotta ut, då det mesta smakar obehagligt. Bara en bråkdel av de barn som kommer i kon- takt med sjukvården utvecklar några allvarliga symtom på förgift- ning. Dödsfall på grund av förgiftning genom olyckshändelse har blivit mycket sällsynta genom ökad upplysning och säkrare för- packningar av mediciner och kemikalier. Någon eller några av följande barnrelaterade kriterier bör alarmera sjukvårdspersonalen om att allt kanske inte står rätt till: ·Barnet är mer än 3–. Det är ovanligt att barn över den angivna åldern stoppar i sig främmande saker av ren nyfikenhet. ·Barn kan vanligen inte pilla ut tabletter ur endosförpackningar (läkemedelskartor) ·Barn som återkommer till sjukhus med ovanliga symtom som kramper, hyperventilation, medvetandepåverkan eller andra bisarra symtom utan att man hittar någon orsak ·Barn som kommer till sjukhuset döda eller döende utan tidigare sjukhistoria. ·Bisarra laboratorievärden, som inte stämmer med något sjuk- domsförorsakat. Till sjukvårdens viktiga uppgifter vid misstanke hör att ta blod och urinprover samt spara dessa för specifika analyser. Även uppkräkt maginnehåll bör sparas för eventuell senare analys. Det är viktigt att känna till att även vanligt koksalt i höga doser kan användas i förgiftningssyfte. Förgiftning av barnet kan ingå som en viktig delkomponent i det s.k. Münchausen by proxy syndromet, dvs. när en förälder eller någon annan närstående har ett behov att aktivt producera mer eller mindre alarmerande symptom hos ett barn (se nedan)(7,8). Kvävning beskrivs i litteraturen som en relativt ovanlig form av barnmisshandel. I de fall som är beskrivna är det oftast modern som kvävt sitt spädbarn genom att på ett eller annat sätt täppa för andningsvägarna. Ett sådant barn kan komma in till sjukhuset avlidet eller när det återhämtat sig och inte längre visar några onormala symtom. Det är mycket vanskligt att skilja dessa barn från barn dött av plötslig spädbarnsdöd (en relativt vanlig döds- orsak från cirka en månads ålder upp till som helt saknar relation till barnmisshandel) respektive barn som av helt andra skäl fått kortare eller längre andningsstillestånd i hemmet utan tecken på sjukdom i övrigt. Drunkning och drunkningstillbud i badkar kan vara uttryck för barnmisshandel. I en engelsk studie fann vid analys av 44 sådana fall att tio var starkt misstänkta Tecken på våld mot barnet i form av blå- märken eller mjukdelsskador kan tala för aktiv kvävning men sådana skador kan vara svåra att skilja från skador som uppkommer i samband med återupplivningsförsök. Om ett barn har haft ett flertal attacker av andningsstillestånd i hemmet och medicinsk utredning inte kunnat ge någon förklaring kan det vara motiverat att observera barnet på sjukhus med andningslarm, dvs. en apparat som informerar om förekomsten av andnings- uppehåll (9,10). Ögonskador förekommer enligt en amerikansk studie hos av alla barn som har misshandlats (11). Det kan röra sig om skador på ögonlock, ögongloben, ögats olika hinnor inklusive näthinnan samt linsskador. Ett flertal könssjukdomar kan angripa ögonen hos barn som varit utsatta för sexuella övergrepp (gonorré, klamydia, herpesvirus m.m.). Alla barn som kan ha miss- handlats bör undersökas av ögonläkare. Barnmisshandel utgör en möjlig diagnos hos barn som primärt undersöks inom ögonsjuk- vården. Blödningar i ögats näthinna är ett kardinaltecken på s.k. shaken baby syndrom (det skakade barnets symtombild). Späd- barn och små barn som skakas förmår inte kompensera skakningar med halsmuskulaturen utan det relativt tunga huvudet slänger hit och dit. De häftiga skakningarna orsakar svullnad och blödningar i hjärnvävnaden som skadas av de häftiga rörelserna. Utsatta barn kan komma till sjukhuset med kramper eller oklar medvetslöshet. I av alla fall med shaken baby syndrom finns blödningar i ögonens näthinnor. Vissa svåra akuta och kroniska sjukdomar kan också ge blödningar i ögats näthinna, men dessa tillstånd är oftast förenade med specifika symtom av annan art som leder till rätt diagnos. Vid misstänkt barnmisshandel, framför allt av små barn med huvudskador eller påverkan på centrala nervsystemets funktion, bör ögonläkare alltid konsulteras. Kliniska tecken på försummelse och/eller psykisk kränkning Försummelse och psykisk kränkning av barn kan förekomma i många olika former, från brist på basal omvårdnad som svarar mot barnets behov av näring, hygien och skötsel över oförmåga att förmedla kärlek och känslomässig näring till i värsta fall öppen fientlighet och utstötning. Konsekvenserna för barnet varierar med hänsyn till barnets egenart och utvecklingsnivå samt förekomsten av skyddsfaktorer som t.ex. förekomsten av andra kärleksfulla vuxna i närmiljön. Hos de minsta barnen ger grava basala om- vårdnadsbrister ofta upphov till s.k. failure to thrive syndrom (i svensk översättning barnet som inte tar sig) med måttlig utveck- lingsförsening, låg muskelspänning, bristfällig viktökning och längdtillväxt samt tendens till avskärmning och nedsatt förmåga till socialt samspel. I förskoleåldern karakteriseras utsatta barn av uppförandeproblem, försenad språklig utveckling samt oförmåga till nyanserade och positiva sociala samspel med andra barn och vuxna. I skolåldern står ofta olika beteendeproblem och inlär- ningssvårigheter i fokus för omgivningen. Alla misshandlade barn är naturligtvis även psykiskt kränkta men långt ifrån alla för- summade och kränkta barn misshandlas fysiskt. Symtombilderna hos den stora majoriteten av försummade barn är inte specifika, dvs. de observerbara symtomen kan också finnas hos barn med speciella temperament eller hos barn med neuropsykiatriska av- vikelser t.ex. ADHD/DAMP som ses som uttryck för central- nervös dysfunktion. Bedömningar av barn med utvecklings- avvikelser, sociala störningar och inlärningsproblem måste därför bygga på en helhetssyn dvs. det krävs att familjesociala, psyko- logiska, medicinska och pedagogiska aspekter integreras inom ramen för en sammanhållen utredningsprocess. Följande tecken och symtom kan, men behöver inte, vara uttryck för att barn försummas eller på annat sätt far illa: Fysiska symtom är otillfredsställande viktökning och längdtillväxt. Upp- repade svåra blöjdermatiter. Den psykomotoriska utvecklingen är måttligt men generellt försenad. Psykiskt föreligger tecken på anknytningsstörning, överängslighet och bristande social sam- spelsförmåga Fysiskt kan barnet vara oväntat kortväxt med hänsyn till genetisk disposition. mindre än väntat men bristande tillväxt av hjärnan är ett mycket sent symtom. Orena kläder och ingrodd smuts. Utveck- lingsmässigt ofta försenad språkutveckling och tecken på kon- centrationssvårigheter. Tecken på social omognad i samspel med andra barn och vuxna. Okritiskt kontaktsökande kan före- komma liksom överaktivitet, aggressivitet och påtaglig impulsi- vitet. Kortare än förväntat med hänsyn till genetisk disposi- tion. Utvecklingsmässigt efter sina klasskamrater, inlärningsproblem. Dåligt självförtroende och svårt att klara nya situationer och andra påfrestningar. Avsaknad av djupare relationer med andra barn. svårt att klara urin- och/eller avföringskontroll. Det är väsentligt understryka att bristande omvårdnad eller känslo- mässig försummelse av barn vanligen är helt oavsiktlig även om det också finns barn som kränks systematisk och med uppsåt genom verbal terror eller utfrysning. Den överväldigande majoriteten av försummade barn har föräldrar som på grund av egna problem inte kan leva upp till de krav föräldrarollen ställer. Det kan handla om psykisk sjukdom eller psykisk abnormitet, mycket svår egen barndom som inte gett några positiva mönster, missbruk eller mental utvecklingsförsening. Münchausens syndrom by proxy Begreppet Münchausen syndrom by proxy myntades som en beteckning för barn vars vårdnadshavare, vanligen modern, hade fantasibilder om sjukdomar och symptom hos barnet, sökte vård för symtom som inte existerade hos barnet och eventuellt även aktivt skapade symtom hos barnet för att övertyga omgivningen om att barnet var sjukt. Münchausens synd- rom var lång tidigare ett etablerat begrepp inom vården för vuxna. Det betecknade vårdsökande som mer eller mindre medvetet producerade de symptom för vilka man sökte hjälp. Under 80-och 90-talen har det publicerats ett flertal veten- skapliga studier av Münchausens syndrom by proxy. Kunskapsläget har sammanfattats i ett par översikter som publicerats och 1997 (12,13). Från barnmisshandelssynpunkt kan man skilja mellan fyra olika typer av manifestationer av syndromet nämligen: ·Upplevelse att barnet är sjukt utan att det finns något fog för denna föreställning ·Ideliga kontakter med olika vårdgivare som inte kan identifiera några hälsoproblem hos barnet ·Begränsningar av barnets lek, aktiviteter, kontakter med andra barn, förskole- och skolverksamhet med hänvisning till hälso- problem som inte kan bekräftas. De ovan grovt beskrivna manifestationerna kräver några kommen- tarer. Många föräldrar oroar sig naturligtvis av och till för sina barns hälsa. Om man är ensamförälder, saknar erfarenhet av barn och har ett svagt socialt kontaktnät kan sådan oro helt normalt vara ganska lättväckt och man behöver stöd från barnhälsovården eller från annan vårdgivare för återfå tilltro och kunna se proportioner. Dessa för vården vardagliga situationer måste skiljas från det aktuella syndromet även om gränsen mellan rimlig och befängd oro inte är knivskarp, det handlar mer om en grad – än en artskillnad. Det första och andra kriteriet är uppfyllt enbart om saklig information inte går fram, barnet utsätts för ideliga obehagliga undersökningar och eventuellt lider av att ideligen sjukförklaras. Till bilden vid syndromet hör att vårdnadshavaren aldrig är nöjd med beskedet att barnet är friskt utan kräver nya undersökningar och utredningar. Vid en viss punkt sätter vårdgivaren en gräns för sina ansträng- ningar, vilket resulterar i att den störda föräldern söker på annat håll. För barnet kan detta betyda en ny omgång blodprover, nya röntgenundersökningar etc. Det är naturligt att föräldrar till barn med sjukdomar och funktionsstörningar vill skydda sina barn för påfrestningar. Dessa frågor diskuteras i stor utsträckning mellan föräldrar och barnets vårdgivare med en underförstådd gemensam målsättning som grund: barnets liv och aktivitet skall inte begränsas mer än nöd- vändigt och allt skall göras för att gynna en allsidig utveckling av barnet. Det tredje kriteriet som rör mer eller mindre påtvingad invaliditet är förhanden om barnets vardagstillvaro med lek, aktiviteter, samvaro och skolgång begränsas och försvåras med hän- visning till hälsoproblem på ett karikerat och för barnet skadligt En mycket skadlig effekt kan vara att barnet accepterar den förstärkta sjukrollen och gör den till sin egen, dvs. går in i en identitet som ytterligt skör och oförmögen. Den sista av de fyra manifestationerna – aktiv fabricering av symtom – är den uttrycksform av syndromet som är svårast att förstå med normalpsykologiska utgångspunkter. är det dock mycket väldokumenterat att det finns barn som tillfogats mer eller mindre allvarliga skador för att simulera sjukdomssymtom samt barn vars urin, kräkningar etc. manipulerats i syfte att barnet skall bedömas som allvarligt sjukt. Den störda föräldern kan t.ex. blanda lite av sitt eget blod i barnets urin för att simulera blodig urin som vid allvarlig sjukdom i urinvägarna. Trumhinnan kan perforeras för att simulera svår mellanöroninfektion etc. Skador och symtom kan även provoceras fram hos barn med en underliggande sjukdom genom medveten underbehandling eller fel- behandling, t.ex. manipulation av insulindosering. Det finns inga säkra beräkningar av förekomsten av Münchausen syndrom by proxy. Det är ännu en mycket ovanlig diagnos men det kan bero på de stora svårigheter (både praktiska och känslo- mässiga) som måste övervinnas innan man kan nå fram till en korrekt bedömning. Förövarna – vanligen mödrarna – beskrivs ha haft känslomässigt och socialt mycket dåliga uppväxtförhållanden. De kan själva ha misshandlats som barn och har ofta aldrig blivit bemötta med kärlek och respekt. Den föräldern söker för egen del genom det egenartade beteendet är uppmärksamhet, intresse och känslomässig näring genom kontakter med engagerad vårdpersonal. En stor andel beskrivs ha en mycket omfattande egen vårdkonsumtion, vanligen för symtom som inte kan verifieras objektivt. Det är väsentligt att ansvariga för barnsjukvård känner till det syndrom som här beskrivits. Om misstankar föreligger bör man i första hand kontrollera sjukhistorien i alla detaljer och kontrollera vad andra vårdgivare vidtagit för utredningar och åtgärder. Vid misstanke om fabricerade symtom bör barnet observeras på sjukhus eventuellt med särskilda övervakningsrutiner. Samverkan mellan hälso- och sjukvården och är en förutsättning för att man skall kunna skydda barn från Münchausen syndrom by proxy. Hälso- och sjukvårdens ansvar. Synpunkter på rutiner och handläggning Figur 1 (sist i manus) visar ett grovt flödesschema för hand- läggning av misstänkt barnmisshandel. I det första ledet undersöks barnet av läkare eller sjuksköterska inom akutsjukvård, primärvård eller barnhälsovård. Befattningshavaren kan ha tjänst som t.ex. distriktsläkare (husläkare, familjeläkare), skolläkare, kirurg på en akutmottagning, barnläkare i öppen eller sluten vård, ortoped, öronläkare, ögonläkare, distriktssköterska vid vårdcentral, sjuk- sköterska vid barnavårdscentral eller skolsköterska. Enstaka fall av misstänkt barnmisshandel kan dyka upp även på andra mot- tagningar där man har barnverksamhet. I det första ledet är den främsta uppgiften att avgöra om en skada har orsakats av en olycks- händelse eller om det finns anledning att misstänka att barnet uppsåtligt kan ha skadats av vårdnadshavaren eller någon annan person. Om misstanke finns om misshandel är det som regel bäst att remittera barnet utan dröjsmål till närmaste barnsjukhus för bedömning av en erfaren barnläkare. I detta skede behöver man inte motivera remitteringen med annat än att skadan motiverar bedömning på specialistnivå. Den remitterande läkaren eller sjuk- sköterskan bör ta personlig kontakt med sjukhuset för samråd, samt kontrollera att barnet verkligen blivit föremål för den före- slagna bedömningen. I det andra ledet bedöms barnet av erfaren barnläkare vid barnsjukhus. Om denne anser att sannolik eller möjlig barnmiss- handel föreligger kan det ofta vara mest lämpligt att lägga in barnet för observation och eventuell fortsatt utredning. I samband med inläggning av barnet måste den ansvarige barnläkaren klargöra för vårdnadshavarna att misstanke om att barnet skadats av annan person finns men att utredningen måste kompletteras med prov- tagning, konsultation av experter etc. Sedan utredningen komplet- terats (och vårdansvariga haft tid att tänka efter) föreligger tre möj- liga situationer i det tredje ledet. Den ansvarige läkaren kan avskriva barnmisshandel som orsak till barnets skador, det finns klara belägg för att misshandel är orsak till skadorna, det är möjligt men inte säkert att skadorna uppkommit genom att någon brukat våld mot barnet. Föreligger något av de två senare alternativen bör den sjukvårdsansvarige läkaren ta kontakt med social- tjänsten för anmälan enligt 71 § i socialtjänstlagen samt kalla ansvarig socialtjänsteman till sjukhuset för en fallkonferens där för- äldrar bör delta och få full insyn i de medicinska bedömningarna. Detta schematiska förlopp innehåller en hel del fallgropar och krävande moment som skall kommenteras ytterligare. Behov av samordning och samordnare vid barnsjukhuset. De flesta fall av barnmisshandel dyker upp oplanerat mitt i all annan verksamhet vid barnsjukhuset. krävs kompletterande provtagning och/eller bedömningar av olika experter. Föräldrar, barn och även vårdpersonalen är inte sällan under akut stress och det finns mycket stora informations- behov, men också behov av eftertanke så att inte situationen blir onödigt kaotisk eller traumatisk för de inblandade. Det är viktigt att det finns en koordinator som kan driva processen framåt på ett samlat sätt. Någon av klinikens mer erfarna läkare eller en socialkurator vid kliniken måste avdelas för detta och ges möjlighet att släppa andra arbetsuppgifter. En i förväg fung- erande praxis för dessa situationer bör finnas formulerad på kliniknivå. Barnets behov av skydd kan behöva diskuteras. Om föräldrar vägrar inläggning av barnet och man bedömer att barnets liv och hälsa kan vara i fara måste den ansvariga läkaren överväga att kontakta för ett omhändertagande enligt 6 § i Lagen med särskilda bestämmelser om Vård av Unga (LVU) Vid misstanke om försummelse med eller utan tecken på failure to thrive bör inläggning på sjukhuset planeras av ansvariga på barnsjukhuset i samråd med socialtjänst. Barn- psykiatrisk konsultation är ett viktigt led i utredningen. Utred- ning av dessa fall kan även ske i öppen vård, men behovet av samordning är detsamma oberoende av vårdform. Information till föräldrarna. Inläggning i samband med misstänkt barnmisshandel måste, som i alla andra fall när sluten vård är påkallad, motiveras för föräldrarna.