sou · GPB36 · 2002-01-01 00:00:00 — Avhandling, – det osedda behovet i vården. LAH:s stöd till närstående patienter i palliativ vård. Arbetsgruppen för palliativ vård: Palliativ vård i . Kartläggning av nuläge – enkätundersökning . , Nikomachiska Etiken. Översättning och kommentar av (1967) : (red.) (1999) Döden och döendet. Etiska, existentiella och psykologiska aspekter. Quality of life of cancer patients and their spouses in palliative home care. PalliatMed 1998; 12:29–39. Det behöver inte göra ont att dö i cancer! 1999; 96:1483-1484. Smärta hos personer som bor på sjukhem. Föredrag presenterat på Hälso- och sjukvårdsstämman 1999. & Childress JF. (1994) Principles of Biomedical Ethics. (4:e uppl. (red.) (1995) Palliativ medicin. (1993) Hospital-Based Home Care of Terminally Ill Cancer Patients. (1995) Svensk moralpolitik. (red.) (1997) . Sju lundateologer föreläser. & Erlinder G. (1991) Barnets integ- ritet – Etik i vårdens vardag. (1971) Medicinsk etik. : Cancer Pain Relief and Palliative Care. Technical Report Series 804. : , 1990. Cancerrelaterad smärta (1999) Riktlinjer för smärtbedömning, patientundervisning och komplementär smärtbehandling. Serien Omvårdnad Nr 7 (1996) Ethique. I: Brunschwig J, . Le Savoir Grec. (1999) Reflections on Palliative Care. (1992) Nya ordhandboken. & Leick N. (1990) Den nödvändiga smärtan. (1995) Sorg och omsorg. (1990) Barn i sorg. (1985) Barn i sorg, barn i kris. (1999) i kulturmötesfrågor vid vård i livets slutskede. (1996) Möten i vården. Transkulturellt perspektiv på hälso- och sjukvården. (1984) Under bar himmel. : En god död – vad innebär det? Temanummer, Socialmedicinsk tid- 1999;76: 213-308 (1999) Omvårdnad av barn med cancer. (1997) Convention for the Protection of Human Rights and Dignity of the Human Being with Regard to the Application of Biology and Medicine: Convention on Human Rights and Biomedicine ETS No.164 rekommendation R (99) 4 om principer avseende rättsligt skydd för icke kompetenta vuxna. Protection of the human rights and dignity of the termi- nally ill and the dying. Report from Social, Health and . Doc.8421, 21 1999 Experton, B., et al. : A comparison by payor/provider type of the costs of dying among frail older adults. geriatric society 1996;44:1098-1107. (red.) (1997) Medicinsk etik och människosyn. (4:e uppl.) (1999) Äldres död. Anhöriga och personal berättar. (1990) Barn, död och sorg. Om barn i sörjande familjer. (1997) Stöd för barn i sorg. (1987) Det är svårt att vara anhörig. (1995) Virtue and Character. ethics V 2525–2531. (1989) Möte med religioner. : Vård och omsorg till äldre vid livets slut. Hälsoekonomi och prioritering. Rapport till Äldreenheten vid . (1985) Sorgen söker ord. & : Kostnadsjämförelse mellan sluten sjukhusvård och medicinskt omfattande hemsjukvård – cancer i livets slutskede. , ar- betsrapport 1999:2. Avancerad sjukvård i hemmet. (1999) In pursuit of a meaningful living adminst dying: Nursing practice in a hospice. Akademisk av- handling, Hälso- och sjukvårdslagen 1982:763 (1998) Svensk forskning om diskriminering av invand- rare i arbetslivet 1990–1996. Uppdrag av Rådet för arbets- livsforskning i samverkan med mot rasism och (2000) Utbildningar inom vård och omsorg – en uppföljande utvärdering. rapportserie 2000:5 R. (1999) The of Bioethics. (1989) Give sorrow words. Working with a dying child. . Romer – Hur ser romerna på döden och begravningen? Kulturpedagogik B20p, Vt. . et al. : The costs of the management of advanced and metastatic brest cancer in Europe and . (1996) Tro och värderingar . Behandling av tumörrelaterad smärta (1997) Svenska och Läkareförbunds medi- cinska kvalitetsråd. Svenska Läkaresäll- skapet och Spri (1998) Hemsjukvård – en annan dimension i vården. och (2000) Läkarmedverkan inom vård och omsorg för äldre. , , Sverne T och Lützén K. – Vem bestämmer för patienten? utgiven av vårdetiska institut i . (1992) Hoppet och vanmakten – Att arbeta med meningsfrågor vid barns sjukdom och död. : Lithman T. et al. : Döende får stor del av vårdresurserna. tidningen 1994;91(47):4390-2. (1999) Pain in pediatric oncology – Diagnostics and treatment. (1982) Sorg och sorgereaktioner. En studie av vuxnas re- aktioner efter plötsliga och oväntade dödsfall. Akademisk avhand- ling, Löfvander, M. Kulturella aspekter på smärta: Smärtbeteende – symptom eller kommunikation? (1995) 1934– 1941. : M. et al. : Evaluation of the cost of home care for termi- nally ill cancer patients. Support cares cancer 1997;5:396-401. (1999) Att möta människor från andra kulturer i livets slutskede – underlag till ett gemensamt utbildnings- och handledningsprogram för personal inom landsting och kommun. Rapport, : Kultur i vården visavi vården som kultur Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården. Regeringens proposition 1999/2000:149 . m.fl. (1994) God omvårdnad. (1995) Känslans skärpa och tankens inlevelse. Es- säer om etik och politik. Inledning och översättning av Z Zivkovic. (1994) Social support in bereavement crisis – interaction between staff and bereaved relatives. Akademisk avhand- ling, , & Thomasma DC. (1993) The Virtues in Practice. (1996) När den som står dig nära dör. (1999) Människans Ansikte. (1990) . Omsorg och vård i li- vets slut. (1999) Reflektioner över palliativ vård. Soci- almedicinsk tidskrift nr 3 (1994) Samtycke till medicinsk vård och behandling. En rättsvetenskaplig studie, : Iustus förlag Mänskliga rättigheter och biomedicin – om Europa- rådets konvention och svensk rätt. I: De lege. Juridiska fakultetens i årsbok, årgång 7, Iustus förlag 1997 s. 311– 350. (1996) Sjukdom som oordning. Hälso- och sjukvårdslagen med kommentarer, 6 uppl. Medicinsk kunskapsbildning i ett vetenskapsteore- tiskt perspektiv. Övervinn de två kulturerna inom vård, ut- bildning och lärande. (1999) Muslimers möte med svensk sjukvård och skola. , : Döende på utan läkarvård. Bara 60 läkarbesök gjordes hos 83 döende . Artikel, , sid. 15 & Kwarnmark K. (1998) Döden på akutsjukhuset. För- hållanden kring dödsfall skildrade av läkare och anhöriga. SBU rapport nr 146 (1999) Avancerad hemsjukvård och hemrehabi- litering. Effekter och kostnader. (1998) Menschenwürde. 683–688. Gütersloh: Gütersloher Verlagshaus & Cartwright A. (1994) The year before death. In: Brook- field VT. (1994) Sjukvårdsutnyttjande under det sista lev- nadsåret. (1989:12) Rapport i livets slutskede. allmänna råd 1992:2, Livsuppehållande åtgärder i livets slutskede (1994:4) Rapport, Behandling av långvarig smärta. (1996) Att vara nära anhörig till svårt sjuka och döende, art nr 1996-25-3 (1997:10) Rapport, Kvalitet i vårdkedjan mot livets slut, Äldreuppdraget (1998:11) Rapport . Äldreuppdraget (1998:14) Rapport döden. Äldreuppdraget : Sjukvården i . : Vård och omsorgskostnader det sista levnadsåret. : Vård och omsorg om äldre 1999. upp och utvärderar. : Äldreuppdraget 2000:1. Taxor för vård och omsorg. betänkande 1997/98:SoU24 Nationell handlings- plan för äldrepolitiken SOSFS 1996:24 (M) föreskrifter och allmänna råd. Kvalitetssystem i hälso- och sjukvården SOSFS 1996:32 (M och S) Föreskrifter och all- männa råd om informationsöverföring och samordnad vårdpla- nering SOSFS 1998:8 (S) Kvalitetssystem inom omsorgerna om äldre och funktionshindrade. (1992) ETIK – en Introduktion. (2:a uppl.) (1993) Det svårfångade människovär- det. (1996) Information och Samtycke. Om kommunikationens betydelse för vården. Stooker T. et al. : Costs in the last year of life. (1997) Den palliativa vården i – en framgångsrik modell. Artikel Omsorg nr 2 (red.) (1984) Att bli lämnad ensam. : Costing hospital services: Current practice i . : Kostnader för vård och omsorg – en ., Edebalk P.G. & : Äldreomsorg i och privat regi – verksamhet, kostnad och kvalitet. , arbetsrapport 1996:2. (red.) (1994) Dödens riter. Traumatiska belastningar hos vuxna flyktingar: När ohälsan tiger still – eller talar bruten svenska. Tala om döden (1967) : och Dia- konistyrelsens Bokförlag Temanummer om sorg och sorgarbete (1994:7–8) Socialmedicinsk tidskrift (1998) Livet pågår! Om vård av döende. Thorén-Todolous E. Psykosociala faktorer begränsar möjligheten att dö hemma. 1999; 472-475. De sex världsregionernas syn på sjukdom, lidande och död. 1998;26:3064–3069 (1998) Person. 5–12. Gütersloh: Gütersloher Verlagshaus (1991) Grief counselling and grief therapy. Vård i livets slutskede – anhörigas syn. Projektrapport lasarett 3/95 DS 1999:44 Rapport från kommissionen för rekrytering till vård och omsorg SOU 1979:22 Barn och döden. Betänkande från Utredningen rörande vissa frågor beträffande sjukvård i livets slutskede SOU 1979:59 I livets slutskede. Huvudbetänkande från Utred- ningen rörande vissa frågor beträffande sjukvård i livets slut- skede (SLS) SOU 1995:5 Vårdens svåra val. Slutbetänkande av Prioriterings- utredningen. SOU 1995:76 Arbete till invandrare. Delbetänkande från Invand- rarpolitiska kommittén SOU 1996:163 Behov och resurser i vården – en analys. Delbetän- kande av kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation – HSU 2000 Behov och resurser i vården – en analys. Delbetän- kande av HSU 2000. SOU 1997:82 Lika möjligheter. Betänkande av Utredningen om introduktion för nyanlända invandrare samt en ny myndighets- struktur för det integrationspolitiska området SOU 1997:154 Patienten har rätt. Delbetänkande av kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation – HSU 2000 Bemötandet av äldre. Slutbetänkande av Utred- ningen om bemötande av äldre betänkande Det gäller livet – Stöd och vård till barn och ungdomar med psykiska problem SOU 1999:66 God vård på lika villkor? Om statens styrning av hälso- och sjukvården. Slutbetänkandet av kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation – HSU 2000 SOU 2000:6 Döden angår oss alla – värdig vård vid livets slut. Delbetänkande från kommittén om vård i livets slutskede. Vård i livets slutskede Beslut vid regeringssammanträde . En kommitté tillkallas med uppgift att överväga och lämna förslag till hur man kan förbättra livskvaliteten för dem som är svårt sjuka och döende, deras familjer och närstående. kartlägga och analysera hur människors liv gestaltar sig i slut- skedet; var de tillbringar sin sista tid i livet och vilken vård de får överväga och lämna förslag till hur en god vård och en bra symtomlindring kan komma dem till del som har behov av sådan vård och behandling beskriva pågående utvecklingsarbete och samarbetsformer i kommuner och landsting som rör vården i livets slutskede och om möjligt dra generella slutsatser vad avser den framtida vården. Många människor i dör den långsamma döden i den bemär- kelsen att det är ett utdraget förlopp till följd av sjukdom eller ålder. Under har de flesta människor vår- dats på sjukhus sin sista tid och dött där. bor och vårdas fler och fler inom någon form av äldreboende eller i det egna hem- met sin sista tid i livet. Enligt en utförd undersökning dör av alla människor på sjukhus medan dör inom s.k. särskilt boende eller i det egna hemmet. Övriga dör akut på andra platser. Vården i livets slutskede har förbättrats, men det återstår fort- farande mycket att lära och göra. Många människor får inte den smärtlindring de behöver eller den omvårdnad de borde ha, andra slussas mellan olika vårdinstitutioner i livet. Olika vård- och boendeformer Genom den s.k. Ädelreformen som genomfördes fick kommunerna det ekonomiska ansvaret för all långvarig vård av äldre och handikappade. Kommunerna fick ett lagstadgat betal- ningsansvar för medicinskt färdigbehandlade patienter inom soma- tisk akutsjukvård och geriatrisk vård. Detta innebar att en stor del av de patienter som tidigare hade vårdats vid landstingens akut- eller långvårdskliniker överfördes till kommunalt boende. Genom reformen blev kommunerna således sjukvårdshuvudmän med ansvar för hälso- och sjukvårdsinsatser, exklusive läkarinsatser, för bl.a. boende i särskilda boendeformer. Detta betyder att kom- munerna i många fall ansvarar för vården i livets slutskede. Hemsjukvård blir allt vanligare och kan för många vara en bra form av vård i livets slutskede. Ofta är det ett lag bestående av läkare, sjuksköterska och andra berörda yrkesgrupper som står för vården. I många fall utgör de närstående en viktig resurs. Hemsjukvården kompletteras ibland med dagsjukvård på sjuk- husavdelningar, avlastningsplatser och vård på hospice eller liknan- de . Hospice är en vårdform som utvecklats för svårt sjuka och döen- de människor. Hospice-verksamheten bedrivs både i öppna och slutna vårdformer, från fristående vårdhem speciellt byggda för hospicevård till kvalificerad hemsjukvård, avdelningar på sjukhus, dagsjukvård, palliativa rådgivningsteam och kliniker för palliativ vård. Målgruppen är inte bara döende cancersjuka utan omfattar också döende personer med annan kronisk obotbar sjukdom. Grundtanken i vårdfilosofin är att tillgodose den döendes fysiska, psykiska, sociala och existentiella Vården bygger på respekt för den personliga integriteten, god omvårdnad samt psykosocialt stöd för anhöriga och närstå- ende. Palliativ vård och livskvalitet I livets slutskede ändras vårdens inriktning från en vård med botan- de syfte till en vård där tyngdpunkten ligger på lindrande (pallia- tiva) åtgärder. När bot är möjlig bör målet för vården vara att ge patienten bästa möjliga livskvalitet i livets slutskede. Palliativ vård innebär en aktiv helhetsvård med lindring av smärta och andra besvärande symtom samt psykologiskt, socialt och exis- tentiellt stöd åt patienten och de närstående. För en person i livets slutskede är svår smärta något som kan sätta ned livskvaliteten väsentligt. Enligt en rapport från Social- styrelsen hade mer än hälften av alla som dör i svåra smärtor under sin sista levnadsvecka. Bland cancerpatienterna var det nio av tio som i slutstadiet led av svår smärta. Utvecklingen och kunskapen om smärtlindring har förbättrats avsevärt , men är kunskaperna och resurserna ojämnt fördelade mellan olika vårdformer och över lan- det. Allt lidande är dock inte smärta. Lidande är också kopplat till förlust av autonomi, till fysisk nedgång såsom förlust av kropps- funktioner, andnöd och invaliditet etc. men också till psykiska skeenden som ångest, depression, aggressivitet, känsla av hopp- löshet m.m. Den palliativa vården är också mycket fokuserad på patientens omvårdnadsbehov. I hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) betonas att vården skall bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. I lagen föreskrivs att vården och behandlingen så långt som möjligt skall utformas och genomföras i samråd med patienten. Rätten att bestämma är dock inte absolut när det gäller vårdin- satser – såväl etiska som praktiska eller ekonomiska aspekter kan lägga hinder i vägen. Ingen har exempelvis rätt att få genomgå en viss undersökning. Det är läkarens uppgift att bedöma om det finns medicinska indikationer för de åtgärder som kan vidtas. I allmänna råd (1992:2) om livsuppehållande åtgärder i livets slutskede ges riktlinjer för ställningstagande till livsuppehållande åtgärder när botande behandling är möjlig. I vården av patienter som befinner sig i livets slutskede är det i enlighet med de allmänna råden möjligt att avstå från livs- uppehållande behandling som enbart förlänger livet. Det kan också vara frågan om att välja att inte påbörja någon sådan behandling. Enligt de allmänna råden vore det fel att inte ge full smärtlindring vid vård i livets slutskede. Detta betyder att det är tillåtet att ge smärtlindring även om detta skulle leda till att livet förkortades något. Med en korrekt genomförd smärtlindring kan motsatsen också uppnås, dvs. genom att man blivit smärtfri förbättras allmän- tillståndet, också i livets slutskede. Den medicinsk-tekniska utvecklingen har lett till att människor i livets slutskede riskerar att på ett meningslöst sätt hållas vid liv av den medicinska tekniken. Risken för överbehandling har lett till att människor medan de är friska har velat försäkra sig om inflytande över vården i livet genom att skriva ett s.k. livstestamente. På flera håll i världen, bl.a. i och , har olika system med livstestamenten införts. Ett livstestamente är en skrift- lig viljeförklaring där en person redan innan någon sjukdom brutit ut har uttryckt sin inställning till livsuppehållande behandling i livets slutskede. I är livstestamenten juridiskt bindande under förutsättning att de anmäls till ett särskilt register. Testamentet träder i kraft först när en patient är i stånd att uttrycka sin vilja. I testamentet kan man bl.a. begära att livs- förlängande åtgärder inte skall sättas in i en situation där man är döende. Vid olika tillfällen har en legalisering av dödshjälp diskuterats. Dödshjälp, eller eutanasi, innebär att en läkare avsiktligt avslutar en patients liv på dennes begäran. Enligt svensk lag är eutanasi för- bjuden. Den som berövar en annan människa livet gör sig skyldig till mord eller dråp, även om det sker på den dödades begäran. En förklaring till det ökade intresset för eutanasi kan vara patien- ternas krav på ökad autonomi, inkluderande rätten att avsluta sitt Men rätten att bestämma är, som sagts, inte absolut när det gäller vårdinsatser. Läkarens uppgift är att värna liv. Om dödshjälp skulle legaliseras skulle det kunna leda till att människors tillit till hälso- och sjuk- vården och dess personal hotades. En legalisering av dödshjälp skulle också ge skrämmande signaler till de många som vill leva trots svår sjukdom. En önskan om hjälp att dö kan vara ett uttryck för att människor i livets slutskede inte blir befriade från smärta och plågor på det sätt som hade varit önskvärt. Det måste därför stå helt klart att brister i vården inte skall kompenseras genom att läkare får rätt att ge döds- hjälp utan genom att den palliativa vården utvecklas och förbättras och kommer dem till del som har behov av den. Antalet fall där god palliativ vård inte skulle ge tillräcklig effekt är, enligt många bedö- mare, synnerligen litet. Om dödshjälp skulle tillåtas, skulle ett visst antal människor kunna komma att få dödshjälp trots att de inte uttryckligen begärt det. Därtill kommer att många skulle kunna känna oro för att döds- hjälp tillgrips på ett otillbörligt sätt. Frågan om dödshjälp skall således inte behandlas av kommittén. behandling av frågan om vård i livets slutskede Frågan om vården i livets slut har tagits upp i olika sammanhang. Rådet för medicinsk-etiska frågor har i en skrivelse till Socialde- partementet föreslagit att regeringen bör överväga att tillsätta en utredning om människovärde, livskvalitet och självbe- stämmande i livets slutskede. Rådet konstaterar i skrivelsen att vården i livets slutskede utvecklats positivt men att en hel del mer kan göras för att bereda människor en värdig död. I propositionen (1996/97:60) om prioriteringar inom hälso- och sjukvården, som ställt sig bakom, slogs fast att en värdig död bör vara en av de högst prioriterade frågorna inom hälso- och sjukvården. socialutskott har i betänkandet (1996/97:SoU13) Äldreomsorg tagit upp frågan om vården i livets slutskede. Ut- skottet ansluter sig där till inställningen att målet för den palliativa vården skall vara att ge patienten livskvalitet även i livets slutskede, inkluderande en lugn och värdig död. Det finns ett behov av ökad kunskap om hur livet gestaltar sig för människor i livets slutskede. Trots alla insatser som gjorts pekar mycket på att mer kan göras för att bereda män- niskor en värdig död. En kommitté tillkallas nu med uppgift att bl.a. kartlägga hur människors sista tid i livet ser ut men också vilka önskningar människor har om vårdformer och vårdinsatser vid livets slut. Kommittén skall också lämna förslag till åtgärder som behöver vidtas för att en god vård i livets slut skall kunna ges. Av tradition är läkare och övrig personal inom hälso- och sjuk- vården utbildade och fostrade att till det yttersta rädda liv. Vården i livets slutskede har en annan inriktning och kräver ett annat för- hållningssätt. Här handlar det om att göra det möjligt för män- niskor att leva med så god livskvalitet som möjligt tills de dör. Denna grundhållning har ett avgörande inflytande på såväl vård som behandling i livets slutskede. En god palliativ vård är en förutsättning för att kunna ge livskva- litet i livets slutskede. På olika håll inom vården är emellertid per- sonalen dåligt rustade att vårda svårt sjuka och döende människor samt att ge stöd åt närstående. Vården i livets slutskede måste inriktas på att ge möjligheter till ett liv med optimal kvalitet trots den svåra sjukdomen och viss- heten om dödens närhet. Omsorgen om den döende måste alltid ta hänsyn till den döendes integritet och vården måste präglas av res- pekt för den enskilda människans värdighet, egenvärde och själv- bestämmande. Många människor känner oro och ångest vid livets slut. Det är därför viktigt att personalen har kunskap och möjligheter att möta psyko-sociala och existentiella behov hos patienten. Kommittén skall belysa hur personalens kunskap kan förbättras. Härvid skall även uppmärksammas behovet av goda insikter i livsåskådnings- frågor. Trots att det finns goda kunskaper om smärtlindring som ger stora möjligheter till framgångsrik smärt- och symtombe- handling vet vi att många patienter inte får den hjälp de behöver. Kommittén skall kartlägga hur ofta det förekommer att människor har svår smärta och oro i livets slutskede och vilka medicinska behandlingsinsatser som sätts in i samband med döendet oavsett diagnos. En orsak till onödigt lidande hos personer i livets slutskede är att befintliga kunskaper inte kommer till användning. En viktig uppgift för kommittén är därför att verka för att redan existerande kunskap förs ut och tillämpas. Kommittén skall överväga och lämna förslag till hur den kunskap om t.ex. smärtlindring som finns bäst kan komma dem till del som har behov av smärtlindring. Målet skall vara att patienter i livets slut- skede skall ha tillgång till adekvat och individuellt anpassad sym- tomlindring i hela vårdkedjan, oavsett vård- eller boendeform och geografisk hemvist. Det är inte bara smärta och ångest som plågar patienten. Andra angelägna frågor som behöver utvecklas inom den palliativa vården är exempelvis åtgärder mot illamående, hjälp vid krisreaktioner och stöd för anhöriga. Kommittén skall överväga och lämna förslag till hur människor skall kunna få tillgång till den goda palliativa vård som landstingen och kommunerna är skyldiga att erbjuda. Härvid skall särskild upp- märksamhet ägnas de närståendes behov. Kommittén skall också överväga hur förslagen skall förverkligas, exempelvis genom vård- program eller nationella riktlinjer. Ökat inflytande över vården i livets slutskede Sjukvårdens uppgift är inte att påskynda eller förlänga döendet utan att hjälpa den sjuke att få avsluta sitt liv med så lite smärta och ångest som möjligt och under så värdiga och lugna former som möjligt. Det är i detta skede som beslut ibland måste fattas om att avstå från eller avsluta livsuppehållande åtgärder. Kommittén skall bedöma hur allmänna råd (1992:2) om livsuppehållande åtgärder i livets slutskede för när- varande tillämpas i vården och överväga om de fyller sitt syfte eller om de behöver revideras. Hos många människor finns en viss oro för att man kan bli föremål för en plågsam och förnedrande livsförlängande behandling i en situation där man har en försvagad autonomi. Bättre förutsätt- ningar bör skapas för personer i livets slutskede att få ett ökat inflytande över vården vid livets slut. Livstestamenten kan vara ett sätt att få reda på patientens vilja. Ett system där någon går in som ställföreträdare för patienten kan vara ett annat. Kommittén skall överväga och ge förslag till hur människor kan ges ett ökat inflytande över vården i livets slut- skede. Översyn av vård- och boendeformer i livet kan te sig väldigt olika beroende på var den enskilde befinner sig.