sou · GPB349d1 · 2002-01-01 00:00:00 — Till exempel skulle fort- bildning kunna vara obligatorisk efter grund- utbildning/anställning och innefatta vissa definierade moment. Utöver denna typ av organiserad fortbildning måste självfallet utbildning finnas för nya arbetsuppgifter. Institutet skulle också kunna vara en resurs med någon form av sammanhållande roll för primärvårdens läkarsekreterare. Även när det gäller kvalitetsarbete bör institutet stödja och bistå de enheter som arbetar med detta ute landet. En uppgift kan också vara att stötta vårdcentraler när det gäller att öka tillgängligheten för allmänheten. Brister i tillgängligheten är ett stort problem i storstadsregionerna. Synpunkter och kommentarer från yrkesföreningarna 6.9Undersköterskor inom landstingens primärvård Antalet undersköterskor har minskat kraftigt inom landstingens olika områden. Trots att undersköterskor besitter en hög kompe- tens, formell som reell, har konverteringar av undersköterske- tjänster till andra befattningar pågått . Många undersköterskor får inte använda den kunskap och kompetens de har utan har fråntagits arbetsuppgifter. Motiven har oftast varit väldigt diffusa. Få nya tjänster har inrättas. Fortbildning, kompetensutveckling m.m. är det gymnasieskolans omvårdnadsprogram som ger grund- kompetens för den som skall arbeta i vården. För undersköterskor finns det inte någon systematiserad fortbildning eller specialist- utbildning på nationell nivå. Lokalt har en del initiativ tagits för att skapa fortbildningar. Goda exempel finns när det gäller kvalificerad yrkesutbildning. Det är en form av eftergymnasial utbildning, där en tredjedel av tiden bygger på kvalificerad tillämpning av de teoretiska kunskaperna på en arbetsplats – lärande i arbetet med problemlösning i en pedagogisk helhet. Dessutom finns en högskolelinje inom vård – och omsorgs- vetenskap. Detta är en spetsutbildning inom omvårdnad där under- sköterskans kunnande vidareutvecklas. Vad skall det familjemedicinska institutet arbeta med? Det familjemedicinska institutet bör arbeta med att synliggöra den kompetens som undersköterskor har där den breda kunskapen och flexibiliteten fokuseras. Den viktigaste uppgiften ligger i att utveckla och höja statusen för undersköterskorna. Om under- sköterskan respekteras, får möjlighet att ansvara för och utveckla arbetets innehåll samt erbjuds bra arbetsvillkor och en bra arbets- miljö, kommer detta att avspeglas i kvaliteten i den vård som erbjuds den enskilde. Former för en kontinuerlig fortbildning både för yrkesgruppen i sig och för teamet bör utvecklas. Synpunkter och kommentarer från yrkesföreningarna Institutet bör verka för att behov och förutsättningar i lands- tinget primärvård uppmärksammas i grundutbildningarna. Kuratorerna är en relativt ny yrkesgrupp inom primärvården. Bakgrunden är att det fanns en oklarhet om socionomernas organisatoriska ställning. Man ville satsa på före- byggande arbete med socialt utsatta grupper och trodde att detta skulle kunna utvecklas genom samordning av sjukvård och social- vård. Såväl landstingens kuratorsverksamhet som den kommunala socialvården var underdimensionerad. I stället för att tillföra extra resurser i form av kuratorer i primärvården bestämdes att all social verksamhet skulle inordnas under kommunerna. Detta innebar att kommunernas socialsekreterare också skulle serva de vårdcentraler som låg inom deras upptagningsområde. Utvärderingar visade emellertid att modellen inte fungerade bl.a. beroende på skilda vårdkulturer och på att vårdcentralens patienter och social- byråernas klienter hade olika behov och problematik. Förändringarna har gjort att allt fler patienter med psykiatrisk och psykosomatisk problematik förutsätts kunna tas om hand i primärvården. Detta i kombination med bl.a. ökade sjukskrivningar aktualiserade åter behovet av särskilda primärvårds- kuratorer. Ett antal s.k. Dagmarprojekt med försöksanställda socionomer genomfördes. Utvärderingar har visat att kurators- funktionen är ett värdefullt inslag i primärvårdsteamet och många av projekten har permanentats. Primärvårdskuratorerna arbetar mestadels med olika typer av psykologiska kristillstånd, lättare depressioner, ångest och olika psykosomatiska symtom/tillstånd. Beroendeproblematik och arbetsrelaterade problem är också vanligt förekommande arbets- uppgifter. Handledning av medarbetare i primärvården är en annan viktig uppgift. Anhöriga är också en viktig målgrupp. Det finns ingen tillförlitlig statistik över hur många kuratorer som arbetar inom primärvården. Det finns inte heller någon formaliserad samverkan mellan kuratorer inom samma landsting, men ett antal informella nätverk har uppstått. Svensk kurators- förening har en speciell sektion för primärvårdskuratorer. Synpunkter och kommentarer från yrkesföreningarna Rekryteringssituationen är olika i olika landsting. Det största problemet är att antalet tjänster är för få. Kuratorerna tvingas ofta serva allt för många läkare/vårdcentraler vilket omöjliggör ett fungerande teamarbete. Lönesättningen är också ett problem. Fortbildning, kunskapsutveckling m.m. Allmänt sett finns ett stort utbud av olika fortbildningar som kan vara av värde för arbete inom primärvården. För att vidareutveckla primärvårdskuratorernas arbete finns behov av sådana utbildningar t.ex. i form av vissa psykoterapeutiska behandlingsmetoder (särskilt kognitiv korttidsterapi och gruppbehandling), kvalificerad handledarutbildning (för att handleda övrig vårdpersonal), samt fortbildning med FoU-inriktning. Problemet är här att allt för lite resurser finns avsatta för utbildningsändamål. Många har på eget initiativ och med privata medel skaffat sig adekvat fortbildning i psykoterapi m.m. Ett annat angeläget område är viss medicinsk fortbildning. Även om de medicinska insatserna utförs av andra personalkategorier är viktigt för kuratorerna att ha kunskap om orsakerna till och konsekvenser av olika sjukdomstillstånd samt om vad behandlingar kan innebära för patientens livskvalitet. Tillgång till kvalificerad handledning (enskild eller i grupp) med utgångspunkt i specifika patientfall samt utrymme för FoU-verk- samhet och metodutveckling i tjänsten viktigt. En kvalitetshandbok för kuratorer – med förslag till indikatorer och metoder för kvalitetssäkring – har tagits fram med medel från . Den behöver introduceras och användas mer. Exempel på tvärprofessionella fortbildningar som det finns behov av är: teamarbetet kring gemensamma patienter, utvärdering och kvalitetsutveckling, metoder för patientnära forskning. Vad skall det familjemedicinska institutet arbeta med? Det familjemedicinska institutet bör enligt Svensk kurators- förening vara ett centrum för kunskapsutveckling och kunskaps- lagring. En plattform för kompetensutveckling för de olika yrkes- grupperna inom primärvården, inom- och tvärprofessionellt. För att bygga ett sådant centrum behövs medel och tjänster. Synpunkter och kommentarer från yrkesföreningarna inomprofessionell kompetensutveckling behövs samordning (i vissa fall skräddarsydda fortbildningar), ekonomiskt anslag och utrymme i tjänsten. För tvärprofessionell kompetensutveckling behöver fortbildningar tillskapas och finansieras. Av största vikt är att institutet också stimulerar, initierar och stödjer FoU-verk- samhet av olika slag. Psykologin är en ung vetenskap som utvecklats snabbt. Psykolog- utbildningen är en generalistutbildning som lägger grunden för fortsatt specialisering. Som enda profession erhåller psykologer en grundläggande psykoterapeutisk kompetens i sin examen. Specialistordning för psykologer fastställdes . Specialist- områden är t ex klinisk psykologi, neuropsykologi och handikap- psykologi. Inom hälso- och sjukvården är professionen relativt ny. Inom barn- och vuxenpsykiatrin, barnhälsovård och habilitering är psykologen dock en självklar teammedlem. Sambandet mellan fysisk och psykisk hälsa har blivit allt tydligare och behovet av psykologisk kompetens även inom primärvården har börjat tillgodoses alltmer. Psykologer som varit involverade i arbetet inom primärvården har framför allt varit det genom olika tillfälliga projekt. På vissa håll integrerades emellertid tidigt psykologer i primärvården för arbete med psykisk ohälsa, men det finns fortfarande få psykologer med anställning på vårdcentraler. Uppskattningsvis kan det röra sig om ett drygt 10-tal. Många landsting har avtal med privata psykologer, vilka ofta kompletterar vårdutbud med psykoterapeutiska insatser. Hur många psykologer som på detta sätt är engagerade i primärvårdsarbetet är svårt att uppskatta. En del landsting har fristående psykoterapienheter med anställda psykologer. På andra håll finns kommunanställda psykologer som arbetar mot vård- centraler. En del landsting har också psykologer anställda för att arbeta med rehabilitering, vilka även är en resurs för primärvården. Synpunkter och kommentarer från yrkesföreningarna har det kommit rapporter från olika delar av landet som beskriver psykologiska verksamheter i primärvård. Resultaten är genomgående mycket positiva. Enligt förbundet bör psykologen ingå som en naturlig del av teamen inom primärvården för att uppnå en integrerad multi- professionell samverkan. Hälso- och sjukvårdslagens mål om en god hälsa och om en helhetssyn i vården innebär enligt förbundet att det måste utvecklas ett arbetssätt där den medicinskt/biologiska kompetensen kompletteras med den psykologiska. Det psyko- logiska kunskapsområdet är inte tillfredställande representerat i dagens primärvård. Detta innebär att den breda arsenal av metoder som kan användas för att förstå, förebygga och behandla psykisk ohälsa, psykosomatiska tillstånd eller psykisk överlagring på somatisk ohälsa inte kommer till användning på ett sätt som motsvarar patienternas behov. Psykologer kan dessutom tillföra kunskaper för att förstå och lösa problem som relaterar till beteenden eller livsstil och som är av vikt att bemästra för att lyckas med prevention av sjukdom, hälsofostran och hälsobefrämjande arbete. I det direkta patientarbetet utreder psykologen och ställer diagnos utifrån sin professions specifika kompetensområde samt bedömer vilken åtgärd eller psykoterapeutisk insats som är lämplig. Psykologen behandlar självständigt, eller som en del i ett multiprofessionellt team, med olika psykologiska behandlings- metoder inklusive psykoterapi, som på en vårdcentral främst gäller korttidsterapeutiska metoder. I rehabiliteringsarbete är bedömning av patientens psykologiska rehabiliteringspotential av stor vikt för framgång. Psykologer arbetar med sjukdomar som klassificeras inom området psykiska sjukdomar och syndrom samt beteende- störningar. Inom primärvården handlar det t.ex. om förstämnings- syndrom, neurotiska, stressrelaterade och somatoforma syndrom, beroendetillstånd, beteendestörningar och personlighetsstörningar samt smärttillstånd. Ett växande område är livsstilssjukdomar med behov av förebyggande arbete i form av stresshantering, rökav- vänjning, m.m. Ett viktigt bidrag som psykologerna också kan ge är av mer övergripande slag i form av att utveckla åtgärdsplaner, utbildning, handledning, uppföljning och utvärdering av olika åtgärder. Det är fortfarande förhållandevis lätt att rekrytera psykologer men kommer antalet pensionsavgångar att Synpunkter och kommentarer från yrkesföreningarna Om utbildningarna inte byggs ut står vi inför en bristsituation. Fortbildning, kompetensutveckling m.m. Psykologerna har naturligtvis samma behov av fort- och vidare- utbildning som andra yrkesgrupper. Det finns ett väl utbyggt utbud av olika fortbildningar bl.a. i form av en struktur för specialistutbildning (specialistordning) som administreras av . Några avgränsade särskilda fort- bildningsbehov för de psykologer som arbetar inom primärvården har inte kunnat identifieras. Fortbildningsbehov för de psykologer som arbetar inom primärvården definieras främst av nya metoder som utvecklas för att diagnostisera och behandla specifika störningar. Vad skall det familjemedicinska institutet arbeta med? Enligt bör det familjemedicinska institutet ha inriktning mot behoven i verksamheten och inte fungera som ett allmänt policyskapande och marknadsförande organ. En viktig uppgift är förmedla forskning och annan kunskap. Institutet bör arbeta med program för fortbildning för enskilda yrkesgrupper men också med fortbildning som är yrkesgrupps- överskridande. Att sprida goda exempel och idéer utifrån good practice är också en uppgift som bör prioriteras. Detta senare bör bl.a. kunna ske genom att stödja upprättandet av nätverk mellan yrkesgrupper och mellan institutioner inom primärvården. Vidare kan institutet bidra till att dåligt utvecklade områden uppmärk- sammas och att insatser initieras. Det yttersta syftet är således att bidra till att primärvården utarbetar modeller och metoder som ger kvalitetshöjning av vården på en utökad tvärprofessionell basis, för befolkningens bästa. dominerade den alltmer speciali- serade sjukhusmedicinen utvecklingen inom hälso- och sjukvården både i vårt land och i många andra länder. Baksidan av utvecklingen visade sig i problem som den ökande fragmentiseringen gav upphov till i form av dubbelarbete, onödiga utredningar m.m. Som en reaktion växte sig kraven på en lokal, generell – familjemedicinsk – bassjukvård sig allt starkare. Familjemedicinen har utvecklats starkt internationellt . Inspirationen har i mycket hämtats från , och som alla har lång tradition med familjeläkare som basen inom hälso- och sjukvården. Det system med familjeläkare som tillämpas i har stora likheter med det system som fanns redan i slutet av 1800- talet. Även om kom igång sent uppvisade utvecklingen här stora likheter med den internationella . Den särskilda specialistutbildningen för allmänläkare tillkom och det inrättades sex professurer. Antalet allmän- läkartjänster fördubblas . Därefter har utvecklingen stagnerat som den accelererat i många andra länder. Sjukvårdens kostnadsexplosion i och den snabba välfärdstillväxten i gav en snabb och omfattande till- växt av familjemedicinen. I de tidigare dominerades öppenvården av specialiserade polikliniker med barnläkare, medicinare, gynekologer och psykiater. På många håll har beslut nu fattas om att dessa skall ersättas av familjeläkarsystem. Listsystem har börjat införas och nya professurer i familjemedicin inrättas vid universiteten. Även i blev modellerna med familjeläkare som första linjen inom den försäkringsfinansierade vården allt vanligare under 1990- talet. Skälet är framför allt de lägre kostnaderna; vissa modeller har visat att kostnaderna kan minska med 20–i förhållande till sjukvårdssystem som är baserade på subspecialisering. var familjemedicin ett av de populäraste valen för unga läkare i . I fanns familjemedicinen tidigare huvudsakligen i gamla engelska kolonier men har den börjat vinna inträde i vardagssjukvården. Den finns representerad vid universitet i , , , , , , och även i . Familjeläkare börjar bli allt vanligare i dessa länder, framför allt i mindre städer och kring universiteten. Utredningen har via en enkät försökt skapa sig en bild från olika länder för att belysa vissa frågeställningar särskilt för familje- läkarna. Enkäten har i första hand riktats till länder i vår omedelbara närhet men några fjärran länder har också tagits med för att berika bilden. Enkäten omfattar , , , , , , , , , och . Enkäterna har besvarats av ledande familjeläkare i respektive lands läkarsällskap. Tabell 7.1 Sammanfattande karakteristika för primärvården i olika länder. Status 1 - låg Självfallet kan inte en tabell som ovanstående anses ge någon vetenskaplig bild av förhållandena i olika länder. Syftet är enbart att antyda olika samband och att illustrera den variationsbredd som karakteriserar den familjemedicinska verksamheten internationellt. Sambanden vad gäller familjemedicinens status, lön och interna ranking i läkarkretsar i respektive länder uppvisar en tydlig bild. Hög andel professorer vid universiteten, hög lön och ett stort intresse för familjemedicinen bland medicinstudenterna är gemen- samma nämnare. Obligatorisk fortbildning och tillgång till fort- bildningsfonder eller konton förefaller dock inte vara avgörande för disciplinens status. Enskilt ansvar, entreprenörskap och list- system är gemensamma nämnare för de länder som har de familje- läkarsystem som är mest uppskattade. Den betydelse som fortbildningen tillmäts och sättet att organisera den på skiljer sig ganska mycket mellan länderna. En tydlig trend är att allt fler länder redan gjort eller planerar att göra fortbildningen obligatorisk och att den förenas med recertifiering. I , , , , och förlorar den familjeläkare som inte följer det beslutade fortbildnings- programmet sin specialistkompetens. Flera av dessa länder har poängsystem där läkarna kan samla poäng genom att delta i olika ackrediterade utbildningsmoment, kurser, kongresser, seminarier, smågruppsmöten etc. Poängen beräknas ofta på så sätt att en timmes deltagande = 1 poäng. Poängen skall vara uppnådda inom 3–och då skall läkarna ha poäng motsvarande ca för att få behålla sin specialiststatus. I och ingår dessutom en examen med bl.a. en skrivning. Modellen för finansiering av denna obligatoriska fortbildning varierar men gemensamt är att läkarna själva svarar för en stor del av kostnaderna inom ramen för den egna verksamheten. I , och svarar de för hela kostnaden. Skälet till denna finansiering är det anses som ett krav på läkarna, och som del i uppdraget som de har ersättning för, att de fortbildar sig. Kvalitetsarbetet inom familjemedicinen har utvecklats kraftigt . Arbetet har ofta haft karaktären av projekt som sedan utvärderats. De som tagits fram i har fått flera efterföljare. Tendensen har varit att det utvecklas lokalt beslutsstöd för den enskilde familjeläkaren snarare än nationella riktlinjer. I vissa länder såsom , , , och finns dock kvalitetsprogram som utgår från nationella kriterier och som understöds av särskilda fonder. I övriga länder finns inte mot- svarande tankar om att utveckla nationella riktlinjer – i alla fall inte . Små kollegiala grupper – som de svenska fortbildnings- och kvalitetsgrupperna – har snabbt fått genomslag i de flesta länder. Denna form av fortbildning och kvalitetsarbete har visat sig vara både effektivt och uppskattat. I många länder är det ett ensamarbete att vara familjeläkare och därför är regelbundna lokala möten med kollegor en uppskattad del av vardagen. Familjeläkarens arbete är i de flesta länder organiserat utifrån principen att varje läkare har en fast lista av patienter. Genom att befolkningen väljer en fast läkare och bekräftar detta med sin namnteckning på en lista, får både familjeläkaren och individen goda förutsättningarna för den kontinuerliga lokala hälso- och sjukvården. Läkaren får ett mandat, ett förtroende, från den enskilde och denna garanteras tillgång till den eget valda läkaren vid sjukdom och rådgivning. I och med att de ekonomiska ersättning- arna utgår från listan finns det också en tydlighet om att patienten är familjeläkarens uppdragsgivare. Denna modell för organisationen av familjeläkarverksamheten har rekommenderats av WHO () och WONCA (Practice and Family Medicine) i en gemensam deklaration . När utbyggnaden påbörjades var det i bara som hade ett listsystem som grund för sin primär- vårdsorganisation. är det enda land som inte har något enhetligt sådant system. införde listsystemet , lagstiftade om egenläkare-systemet och i införs ett enhetligt list- fastlegesystem . Det finska systemet är inte fullt genomfört men det innebär att den familje- läkare som vill ta på sig ett listansvar kan göra det och därmed starta egen praktik. Den finska familjeläkaren fortsätter att arbeta på den kommunala vårdcentralen men enbart med sina egna listade Systemet har vuxit snabbt och har mer än 1 000 finska familjeläkare blivit egen läkare med lista och enskilt kontrakt. har försöksverksamhet med fastlegesystemet i fyra fylken beslutat genomföra det i hela landet. träder det formellt i kraft och det pågår en intensiv listnings- verksamhet i hela . I likhet med har haft en stor brist på allmänläkare och farhågorna var stora inför införandet av systemet. Det fanns prognoser som visade på en brist på ca 800 läkare eller upp emot om rekommendationen en allmänläkare per 1 500 invånare skulle uppnås. En annan likhet med vårt land var att primärvården präglades av en uppgivenhet . Enligt de preliminära rapporter som utredningen har kunnat ta del av kan genomförandet av fastlege- och listsystem komma att få mycket positiva effekter för den norska primärvården. I de kontakter utredningen haft har det sagts att man talar om att det snarare är brist på patienter än läkare, d.v.s. den initiala effekten har blivit att läkarna kan ta emot fler patienter på sina listor än det finns invånare i . Det anges också att reformen har vänt på stämningarna så att det är arbetsglädje och framtidstro som präglar den norska primärvården. Teamarbete i den familjemedicinska basorganisationen före- kommer mycket lite i andra länder med undantag av . De flesta familjeläkare arbetar enbart med läkaruppgifter. Många familjeläkare arbetar inom en enläkarmottagning och det är vanligt att läkaren har hjälp av sin hustru med kombinerade sekreterar- och sjuksköterskeuppgifter. Gruppmottagningar med 2–6 läkare blir allt vanligare men oftast är arbetsuppgifterna desamma. har det skett en förändring mot att sjuksköterskor, s.k. practice nurses, har tillkommit på mottagningarna. De har främst i uppdrag att bistå mottagningen med allmänna arbetsuppgifter men ofta också med en inriktning mot de lokala förebyggande program- men inom hjärt/kärl- och välfärdssjukdomar. Någon direkt mot- svarighet till den svenska distriktssköterskan finns inte annat än i . Det finns vanligtvis inte heller sjukgymnaster, arbetsterapeuter eller kuratorer inom den familjemedicinska basorganisationen i Psykiatrisjuksköterska, kurator eller psykolog kan i vissa fall finnas i basteamet t.ex. i och . Dessa länder saknar dock i allt väsentligt en lokal specialiserad psykiatrisk öppenvård. Arbete med att förbättra det lokala teamarbetet kring enskilda patienter, framför allt i hemsjukvården, pågår i de flesta länder. Gemensamma fortbildningar och team- konferenser är vanliga sätt att stärka samarbetet. När det gäller teamarbete över yrkesgränserna har således andra länder mer att lära från vårt land än tvärtom. 8Allmänna överväganden och förslag När det familjemedicinska institutet startar sin verksamhet är det en ny verksamhetsform som introduceras i den svenska hälso- och sjukvården. Institutets tillkomst grundas i hög grad på det initiativ som svensk () tog i anslutning till förarbetena inför den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården. Enligt beslut skall institutet ses i sammanhanget av att kunskapsutvecklingen inom primär- vården behöver stärkas och personalen få möjlighet till kompetens- utveckling och fortbildning. Institutet skall vara ett nationellt stöd och en struktur för detta. I utredningens direktiv anges att målet för institutet är att primärvården skall utvecklas till en dynamisk och utvecklande arbetsmiljö och att institutets roll är att vara ett centrum för kunskap och kunskapsspridning. Primärvården innefattar både landstingens och kommunernas hälso- och sjukvård och institutet skall rikta sin verksamhet till alla personalkategorier inom denna. Det ligger i sakens natur att en ny verksamhet inte genast finner sin definitiva form. De första årens verksamhet kommer med nödvändighet att ha karaktär av pilotarbete för att hitta de mest effektiva arbetsformerna. Det betonas också i direktiven att institutet skall präglas av flexibilitet. En utgångspunkt för utredningen har därför varit att inte i onödan binda upp institutet genom olika detaljförslag. Målsättningen har i stället varit att ange en allmän ram och inriktning för institutets arbete.