sou · GPB347d3 · 2002-01-01 00:00:00 — Om det fattas beslut om efterkontroll brukar det ofta ha föregåtts av en prövning om rehabi- 602 Underbilaga 1 B Det måste då klart framgå att beslutet om efterkontroll orsakats av att någon form av rehabilitering anses erforderlig. För en person som är anställd är det den försäkrades arbetsgivare som i samråd med den försäkrade svarar för att dennes behov av reha- bilitering klarläggs och för att de åtgärder som behövs för en ef- fektiv rehabilitering vidtas. Om den försäkrade är i behov av rehabili- tering skall upprätta en rehabiliteringsplan. I rehabi- literingsplanen skall bl.a. anges vem som bär ansvaret för rehabiliter- ingsåtgärderna. Under rehabiliteringen kan rehabiliteringsersättning betalas ut. I många fall är det dock som i praktiken upprättar rehabiliteringsplan och även utreder rehabiliteringsbehovet. I de fall den försäkrade inte har anställning ansvarar försäkringskas- san fullt ut för att rehabliteringsbehovet utreds och att om det finnes erforderligt, rehabilitering sker. I detta avsnitt skall undersökas om rehabiliteringsutredning har gjorts och dokumenterats på en särskilt upprättad handling. Det saknar härvid betydelse om denna gjorts av arbetsgivare eller försäkringskas- san. Vanligen brukar detta finnas antecknat i beslutspromemorian. Därutöver skall ges svar om ställning har tagits till rehabiliterings- behovet. Med detta skall förstås om man har undersökt om rehabiliter- ing kan leda till att den försäkrade kan få möjlighet att återgå i arbete eller om en rehabilitering inte skulle ge någon förbättring av den för- säkrades arbetsförmåga. Endast uppgifter för beslutet under 990701-991231 skall beaktas Enligt 17 § förvaltningslagen (1986:223) får ett ärende inte avgöras utan att den som är sökande, klagande eller annan part har underrättats om en uppgift som har tillförts ärendet av någon annan den försäkrade själv – kommunicering. Undantag från skyldigheten att kommunicera får göras bl.a. om –avgörandet inte går parten emot, –uppgiften saknar betydelse, –åtgärden uppenbart obehövlig eller –om avgörandet inte kan skjutas upp. Underbilaga 1 B 603 Kommunicering skall ske muntligt, genom vanligt brev, genom del- givning eller på annat sätt. Någon bestämd form för hur den försäkrade skall få del av uppgifterna finns alltså inte. Det är emellertid viktigt att den försäkrade ges tillräckligt rådrum för att för att kunna yttra sig över de uppgifter han eller hon får del av. I detta avsnitt vad gäller kommunicering har vi valt att dela upp frå- gorna så att fråga Besl. 1-2 endast avser ärenden som den försäkrade initierat, dvs. 3 a-b avser ett ärende som initie- rat. När ett ärende (beslutsunderlaget) skall kommuniceras är i många fall svårt att avgöra. Vi har valt att i granskningen endast observera om kommunicering skett när avgörandet gått den enskilde emot (punkt 1), dvs. avviker från hans eller hennes ansökan eller vad försäkrings- kassan utrett eller har för uppfattning ( jmf. Allm 3-5). Inte heller i detta avseende är det enkelt att bestämma när ett avgörande går den enskilde emot. Därför har vi satt upp ett antal fall när vi anser att avgörandet går den enskilde emot och att kommunicering därför skall ske. Dessa är följande: Den försäkrade har ansökt om hel förtidspension/sjukbidrag och beslutar partiell pension. Den försäkrade ansöker om partiell förtidspension/sjukbidrag och beslutar en annan och högre andel pension. Den försäkrade ansöker om sjukbidrag och beslu- tar förtidspension eller tvärtom. Den försäkrade anger i ansökan att han eller hon vill bli föremål för rehabilitering och ansöker om sjukbidrag men be- slut innebär beslut om förtidspension. Helt avslag på ansökan. I praktiken är gången vanligtvis följande: En handläggare och eller särskild föredragande sammanställer de uppgifter som skall ligga till grund för beslutet om förtidspension/sjukbidrag. En beslutspromemoria upprättas vari handläggaren eller föredraganden även lämnar förslag till beslut. Till beslutspromemorian bifogas de skriftliga material som skall ingå i beslutsunderlaget. Det är på detta underlag som socialförsäk- ringsnämnden (SFN) fattar sitt beslut. Om tjänstemannen i beslutspromemorian lämnar ett förslag som han eller hon anser går den försäkrade emot eller anser att kommunicering av annan anledning skall ske, sker vanligen kommunicering på det sätt 604 Underbilaga 1 B att tjänstemannen, före det att ärendet överlämnas till SFN för avgö- rande, låter den försäkrade ta del av beslutspromemorian. Om det varken av ansökan eller av utredning framgår om beslutet går den försäkrade emot och därför skall kommu- niceras, och det inte heller av beslutspromemorian framgår vad kassan anser att ansökan avser, framgår inte heller om kommunicering skulle ha skett. I dessa fall besvaras frågan i Besl. 1b i rutan framgår ej. Emellertid kan tjänstemannen föreslå ett beslut som stämmer över- ens med den försäkrades ansökan, men att SFN fattar ett annat beslut, som går den försäkrade emot Detta innebär, vanligen, att kommunice- ring inte skett. I dessa fall skall kommunicering ske och SFN får såle- des avvakta till dess att sådan har skett. På de frågor som skall besvaras under Besl.1-2 måste därför obser- veras noga om den försäkrade fått del av ex. beslutspromemorian före det att SFN fattade beslutet, om SFN:s beslut stämmer överens med tjänstemannens förslag eller om kommunicering skulle ha skett på grund av att det beslut SFN fattar går den försäkrade emot och att den försäkrade inte fått del av detta. Frågorna under Besl. 3 a-b skall endast besvaras när det är försäk- ringskassan som har initierat ärendet (16 kap. 2 § 2 st AFL). I dessa falla skall beslutet alltid kommuniceras med den försäkrade. Besl 3 b Tiden skall anges . Endast uppgifter för beslutet under 990701-991231 skall beaktas Enligt huvudregel utges förtidspension/sjukbidrag från och med den månad då rätt till förmånen inträtt. Pension får dock inte betalas ut än före ansökan. Med begynnelsetidpunkt av- ses den dag från vilken förtidspension/sjukbidrag börjar löpa. Med pensionsfallsår avses uppgift om när den försäkrades arbets- förmåga nedsatts i sådan omfattning, dvs. med minst en fjärdedel, att rätt till förtidspension/sjukbidrag föreligger. Med försämringsår avses uppgift om när den försäkrades arbets- förmåga nedsatts i större omfattning än vad som varit fallet och SOU 2001:47 Underbilaga 1 B 605 att försämringen är av sådan omfattning att andelen förtidspen- sion/sjukbidrag kan höjas. Det är en socialförsäkringsnämnd (SFN) som fattar beslut om den försäkrade har rätt till förtidspension/sjukbidrag eller inte. Som ovan nämnts har en tjänsteman vid satt upp en besluts- promemoria varvid han eller hon lämnar förslag till beslut. Efter det att beslut fattats av SFN antecknas beslutet i nämndens protokoll. Den försäkrade får vanligen inte en kopia av beslutet utan han eller hon tillsänds ett beslutsmeddelande som upptar fattat beslut och skälen där- till. Beslutsmeddelandet upprättats vanligen av tjänsteman vid försäk- ringskassan. Av beslutspromemorian jämfört med SFN:s protokoll framgår om SFN fattat beslut i enlighet med förslaget. Det är således detta beslut jämte den motivering/skäl som SFN fattat beslut om som den försäkra- de skall få del av genom beslutsmeddelandet. Endast uppgifter för beslutet under 990701-991231 skall beaktas I samband med att beslut fattas om rätten till förtidspen- sion/sjukbidrag skall också bedöma om förnyad ut- redning av arbetsförmågan skall göras – efterkontroll. Om sådan bedöms erforderlig skall det antecknas i beslutet och det skall också anges när sådan efterkontroll skall ske (vanligen efter ett eller ). 606 Underbilaga 1 B Djupgranskning av 51 akter i förtidspensionsärenden Utredningen har närmare undersökt 51 akter av de som undersökts i utredningens stora granskning. Från vardera grupp 1 och 3 har 19 akter undersökts och från grupp 2 13 akter. Vid undersökningen har utredningen undersökt i vilken utsträckning försäkringskassorna under- söker den försäkrades yrkande, om beslutsmeddelandet stämmer över- ens med fattat beslut, om beslutet motiverats när så krävs samt motiver- ingens kvalitet. En fråga utredningen ställt är också i vilken samman- sättning försäkringskassa fattar beslut om efterkontroll. Undersökning- en har också inneburit att utredningen undersökt akternas kvalitet och utseende. Därvid har också observerats föredragningspromemoriornas innehåll och om rehabiliteringsfrågan har undersökts. Av utvalda akter har den försäkrade själv sökt pension i 30 fall och således initierat ärenden i 21 fall. Totalt tio ansök- ningar lämnades av socialförsäkringsnämnden (SFN) utan bifall. I fyra fall hade kassan fattat beslut om nedsättning och i ett omprövat ett be- slut. I en mindre andel av ansökningarna framgår med vilken andel för- månen söks och i några enstaka fall vilken av pensionsförmånerna som yrkas. har i cirka en tredjedel av ärendena, antingen före eller efter det att ansökan inkom till kassan, undersökt med vilken andel pension söks. Detta har i vissa enstaka fall också framgått av det läkarintyg som den försäkrade lämnat in till kassan och i vissa fall även av de medicinska utredningar som har vidtagits. Huruvida den försäk- rade söker förtidspension eller sjukbidrag har undersökts av kassan endast i ringa utsträckning. Även om den försäkrade tidigare uppburit sjukbidrag och försäk- ringskassan informerat den försäkrade om möjligheten att ansöka om förlängning, anser sig kassan inte förhindrad att fatta beslut om förtids- pension, utan att först undersöka frågan med den försäkrade. kommer att kassan i föredragningspromemorian inför beslut i SFN uppger vad den försäkrades ansökan avser. Var har fått denna uppgift från framgår dock inte. I ett antal akter går det inte att utläsa huruvida kassan undersökt vad den försäkrades vilja är eller inte. Detta har bl.a. berott på att journalanteckningar eller ansökningen saknats. Om den försäkrade tidigare är okänd för , s.k. 0-klassad, har kassan i princip inte gjort någon utredning. Föredragandens förslag till beslut och fattat beslut överensstämde i samtliga granskade akter. Vad avser granskningen av om beslutet motiverats framgår att för- säkringskassan inte anser sig skyldig att motivera ett beslut om kassan beslutar om sjukbidrag när den försäkrade yrkar förtidspension eller vice versa. Eftersom kassan i många fall inte heller undersöker vilken förmån den försäkrade söker, vet kassan inte heller om den förmån som beslutas överensstämmer med den försäkrades vilja och därmed inte heller om det krävs att beslutet motiveras. Detta avser såväl vilken pen- sionsförmån som söks som med vilken andel och från vilken tidpunkt. Med denna utgångspunkt visar undersökningen att cirka en tredjedel av fattade beslut saknar motivering där sådan skulle ha funnits. Kassan har däremot i ett mindre antal beslut lämnat motiv för sitt beslut, trots att så inte var erforderligt. Utredningen har också undersökt motiveringarnas kvalitet. Under- sökningen visar att i ringa utsträckning låter försäk- ringsläkarens eller den behandlande läkarens ord få utgöra grunden för beslutet. I de fall det förekommer har det varit den behandlande läka- rens ord som utgjort skälen för beslutet. Det förekommer i några ensta- ka beslut att kassan hänvisar till vad försäkringsläkaren sagt i sin be- dömning eller vad den behandlande läkaren antecknat i sitt intyg. Drygt hälften av beslutsskälen kan anses vara standardiserade. Un- gefär lika många beslut får anses vara motiverade på ett felaktigt sätt, dvs. det framgår inte av skälen på vilken eller vilka grunder kassan fattat sitt beslut. I flera av dessa motiveringar har endast angetts att finner att den försäkrade har rätt eller inte rätt till en förmån. Det är inte heller ovanligt att endast mo- tiverar sitt beslut med att det medicinska underlaget styrker eller inte styrker nedsatt arbetsförmåga (med viss andel). Varför försäkringskas- san funnit att den beslutade förmånen – förtidspension eller sjukbidrag – skall beviljas anges sällan. Lika sällan motiveras varför kassan funnit att sjukpenning skall bytas ut till pension eller – i förekommande fall – vari försämringen av arbetsförmågan ligger. Det förekommer i något enstaka fall att kassan i sina skäl ställer vissa villkor för att den beslu- tade förmånen skall fortsätta att utgå. När avslagsbeslut meddelas på grund av att de försäkrade inte inkommit med läkarintyg utgör motiven snarare grund för ett avvisningsbeslut. Övriga motiveringar får anses vara av tillfredsställande kvalitet. har i dessa fall huvudsakligen hänvisat till att det medicinska underlaget, utredning samt resultatet av rehabiliterande åtgärder visar om den försäkrades arbetsförmåga är nedsatt eller inte och med vilken andel samt varaktigheten därav. Vid undersökningen om överensstämmelsen mellan SFN:s beslut och beslutsmeddelandet är endast tio beslutsmeddelanden identiska med beslutet. I de flesta av de fall som inte överensstämmer har försäk- ringskassan bytt den försäkrades namn i beslutet mot Du/Dina i be- slutsmeddelandet. Det förekommer dock även andra språkliga skillna- der, vilka mest består i att beslutsmeddelandet är mer utförligt skrivet. I några fall saknas skäl för SFN:s beslut men sådana anges i beslutsmed- delandet. Vidare har SFN inte fattat beslut om pensionsfallsår eller försämringsår, medan detta anges i beslutsmeddelandet. Även tidpunk- ten från vilken förmånen skall utges saknas i vissa beslut men anges i beslutsmeddelandet. I huvudsak alla beslutsmeddelanden överens- stämmer i sak med beslutet. I några enstaka akter har beslutsmeddelan- det eller till protokoll angiven bilaga saknats varför dessa akter inte kunnat undersökas. Utredningen undersökte också i vilken sammansättning försäkrings- kassan fattar beslut om efterkontroll. Av totalt 13 fattade beslut om efterkontroll var sju fattade av tjänsteman och sex av SFN. I ett fall noteras i promemorian att det inte anses meningsfullt med efterkontroll men att sådan skall beslutas om ändå. Varför anges inte. Av undersökningen framgår att journalanteckningar och akternas ut- seende i dess helhet skiljer sig åt markant mellan de olika försäkrings- kassorna. I de flesta av akterna finns och förs journalblad löpande. En- dast i ett fåtal akter är dock journalanteckningarna av god kvalitet. saknas bilagering av inkommande och än mer av utgå- ende handlingar. Det är inte heller ovanligt att det i akten finns flera journalblad som inte bara har samma sidnummer utan där också hand- lingar bilagerats med ett bilagenummer som redan finns. Det är särskilt i dessa akter svårt att se huruvida det saknas journalföring eller inte. De flesta tjänstemän skriver såväl långa som korta tjänstean- teckningar och en sammanfattning av ärendet på journalbladet. Vidare förekommer det att försäkringsläkaren erhåller frågor från tjänsteman- nen på journalbladet och också svarar på samma handling – eller på ett annat journalblad. I de flesta akter finns mer än ett ärende. I vissa fall är de olika ären- dena helt eller delvis åtskilda från andra ärenden och då oftast genom att handlingarna häftats samman. I en del akter fördes journalanteck- ningar för varje enskilt ärende. I vissa akter fanns också lösa lappar som varken daterats eller bilagerats. I föredragningspromemoriorna finns vissa anteckningar gjorda som inte kan härledas till uppgiftslämnaren. I vissa fall anges dock att upp- gifterna är hämtade från exempelvis den försäkrade och uppgifter från journalblad samt läkarutlåtanden. Det finns också uppgifter i vissa promemorior om att den försäkrade söker en viss pensionsförmån med en viss andel men att beslutar om en annan förmån eller andel, utan motiv därtill. I en promemoria står också antecknat att föredraganden gör bedömningen att arbetsoförmågan är varaktig men likväl föreslår denne sjukbidrag, vilket också SFN fattar beslut om. Varför så sker framgår inte. I de allra flesta fall har undersökt möjligheten för de försäkrade att genomgå arbetsinriktad eller medicinsk rehabilitering. I vissa fall har ett flertal rehabiliteringsåtgärder prövats och i flera fall har den försäkrade genomgått arbetsträning. I ett antal fall har dock föredraganden eller handläggaren gjort bedömningen att rehabilitering inte är aktuellt. I vissa fall kan det anses falla sig naturligt men i andra är det svårt att avgöra på vilka grunder kassan gjort bedömningen. Av de 51 akter som ingått i utredningens djupgranskning har 43 akter granskats avseende kvaliteten i försäkringsläkarutlåtanden inför pröv- ning av förtidspension och sjukbidrag. Eftersom åtta akter saknade för- säkringsläkarutlåtande har frågorna under 2-13 besvarats endast beträf- fande 35 akter. Nedan följer kommentarer av utredningens expert till respektive punkt i granskningsmanualen. Försäkringsläkarutlåtanden saknas i 8 av 43 akter. Av dessa 8 saknade bedöms 5 behövliga, medan 3 ej bedöms behövliga för ärendenas fort- satta handläggning. I de akter där försäkringsläkarutlåtande finns (35) är endast 1 ej signe- rat. 3 Andra kontakter än utlåtandet mellan handläggare och FL I ca hälften av de granskade ärendena har andra kontakter än enbart utlåtandet förevarit mellan handläggare och försäkringsläkare. 4 & 5 Finns medicinskt underlag/Medicinskt underlag tillräckligt för försäkringsmedicinsk bedömning I samtliga ärenden föreligger medicinska underlag varav endast i ett fall det medicinska underlaget bedömts otillräckligt för försäkringsme- dicinsk bedömning. 6 Struktur/överskådlighet Struktur saknas i 5 av 35 försäkringsläkarutlåtanden. Däremot innehål- ler även utlåtandena utan struktur en tillräcklig information. 7 Framgår bedömningsunderlag av utlåtandet I 10 av 35 försäkringsläkarutlåtanden saknas angivelse av på vilket medicinskt underlag den försäkringsmedicinska bedömningen grundar sig. Dock kan i dessa fall uppgifter i försäkringsläkarutlåtandet härle- das till i akten befintligt medicinskt underlag. 8 Finns uppgift om diagnos/symptom I 6 ärenden saknas i försäkringsläkarutlåtandet uppgifter om diag- nos/symptom. De medicinska underlagen innehåller dock i dessa ären- den denna information. 9 - 12 Finns uppgift om funktions/förmågebegränsning, om på medicinska grunder nedsatt arbetsförmåga/restarbetsförmåga, varaktighet, arbetsförmågenedsättning samt rehabiliteringsbehov I 9 av 35 utlåtanden saknas uppgifter om funktions- och förmågebe- gränsning. På övriga punkter föreligger likartade brister. I flertalet fall kan dock dessa uppgifter utläsas av bl.a. de medicinska underlagen i akterna. 13 Kan användas som underlag för SFN-beslut Med utgångspunkt från rekvisiten uppställda i granskningsmanualen är 25 försäkringsläkarutlåtanden kompletta. Här har dock hänsyn inte tagits till ja eller nej-svar på fråga 3 samt fråga 6. Finns erforderliga uppgifter betraktas utlåtandet som komplett. Sammanfattningsvis kan konstateras att brister i försäkringsläkarut- låtandena föreligger i ca en tredjedel. Det kan också konstateras att i några fåtal ärenden är försäkringsläkarutlåtanden inte behövliga. Om föredraganden eller annan i socialförsäkringsnämnden besitter medi- cinsk kunskap torde emellertid av – vid en helhetsbedömning avseende dels föreliggande medicinska underlag i akten, dels försäkringsläkarut- låtandena – 35 akter med försäkringsläkarutlåtanden 34 kunna använ- das som underlag i ett SFN-beslut. Huruvida angivna brister i försäk- ringsläkarutlåtandena haft betydelse för utfallet i beslutet i respektive ärende har inte heller studerats i denna undersökningen. har utredningen intervjuat handläggare, föredragan- de, försäkringsläkare och ledamöter i socialförsäkringsnämnd vid föl- jande lokalkontor: och i läns allmän- na försäkringskassa, och i läns allmänna försäk- ringskassa, och i läns allmänna försäkringskassa, och i allmänna försäk- ringskassa samt och i läns allmänna försäk- ringskassa. I , och var utredningen närvaran- de vid sammanträde i SFN. Utredningen ställde frågor enligt ett utsänt frågeformulär (se underbilaga 3 A). Försäkringsläkare har vid utred- ningens besök lämnat svar dels på vissa frågor riktade till handläggare och föredragande, dels på frågor i enlighet med frågeformulär riktat till försäkringsöverläkare vid den konferens utredningen närvarade vid i (se underbilaga 3 B). De svar försäk- ringsläkare lämnat på frågor i sist nämnda formulär redovisas särskilt. Nedan redovisas indelningsvis en sammanställning av svaren från tjänstemän och nämndledamöter. Därefter redovisas utredningens iakt- tagelser vid SFN:s sammanträden och slutligen svaren från försäkring- söverläkarkonferensen och de vid utredningens besök intervjuade för- säkringsläkarna. När det nedan anges försäkringskassa som uppgiftslämnare avses dels svar som är hänförliga till den försäkringskassa som båda besökta lokalkontor tillhör, dels att samtliga lokalkontor lämnat likalydande svar på utredningens frågor. I annat fall anges när ett eller flera lokal- kontor – ibland tillhörande samma kassa, ibland inte – lämnat uppgif- ten. På samma sätt redovisas uppgifterna från SFN, dvs. när benäm- ningen nämnd används har alla ledamöter i en nämnd eller samtliga intervjuade nämndledamöter lämnat likalydande svar. Från vilken försäkringskassa eller lokalkontor som svaren avgivits redovisas inte. Utredningen har visserligen valt ut de kassor som be- sökts för att – med en geografisk spridning och så att minst en kassa från respektive grupp enligt den gruppindelning utredningen gjort för undersökningen besöktes (se huvudbilagan och kapitel 6) – av resulta- tet kunna göra regionala jämförelser. Resultatet har också visat att skillnader föreligger mellan lokalkontorens handläggning av förtids- pensionsärenden och uppfattning om socialförsäkringen. Emellertid anser utredningen att man med svar från endast tio, mer eller mindre slumpmässigt utvalda, lokalkontor inte kan dra några slutsatser om skillnader, varken mellan de tre grupperna eller i landet totalt. A Frågor till handläggare och föredragande Ärendets anhängiggörande och utredning a)I princip samtliga lokalkontor uppger att utredningen är densamma i ansökningsärenden som i ärenden initierade av kassan (i det följan- de benämnda initiativärenden), men att mycket av utredningen i ini- tiativärenden redan gjorts när ärendet tas upp till pensionsprövning. Även om samma utredning i princip görs i ansökningsärende måste den ske snabbare än i initiativärenden. Fem lokalkontor uppger att man normalt lägger ett större ansvar på den försäkrade att inkomma med utredning i ansökningsärenden och att det torde vara vanligare med avslagsbeslut i dessa ärenden, särskilt när den försäkrade inte tidigare är känd av kassan. Tre lokalkontor uppger att ansökan har stor betydelse och två kontor uppger att eftersom den utgör en vilje- förklaring undersöks alltid vad den försäkrade ansöker om – allt från vilken förmån som avses till första dag för utbetalning. En skillnad mellan initiativärenden och ansökningsärenden uppges vara att i ansökningsärenden har den försäkrade ansvaret för att läkarin- tyg inkommer till kassan. Om sådan inte kommer in meddelas nor- malt ett avslagsbeslut. Något lokalkontor uppger att beslut i ansök- ningsärenden måste fattas från ansökan och ett lo- kalkontor uppger att riktlinjen är . Ett annat lokalkontor uppger att även om riktlinjen är att ansökan skall prövas följs denna inte. I fall där socialförvaltningen uppmanat den försäkrade att söka pension hjälper förvaltningen till med att inför- skaffa läkarintyg, och samtliga försäkringskassor uppger att om den försäkrade på grund av sjukdom inte kan komma in med läkarintyg eller förstår skyldigheten att göra det, hjälper kassan till. Ett lokal- kontor uppger att detta handläggs av försäkringsläkaren. b)Sju lokalkontor uppger att den s.k. steg-för-steg-metoden fungerar bra i initiativärenden och att den tillämpas under hela sjukskriv- ningsperioden och i princip avslutas med en pensionsprövning.