sou · GPB38 · 2002-01-01 00:00:00 — I rapporten leda landsting (m.fl. 1999) diskuteras begränsningarna i lands- tingsledningens möjligheter att styra verksamheten. I landstingen finns ett stort avstånd mellan ledare och ledda. Politikerna som har ansvaret gente- mot medborgarna har små möjligheter att påverka verksamheten. Den utvecklas i stor utsträckning i de enskilda relationerna mellan patient och vårdpersonal och som svar på utvecklingen inom medicin, teknik och ekonomi som också den i stora delar står utanför politikernas kontroll. Det betyder att det finns en distans mellan makt och ansvar. är det svårt att identifiera en person, en grupp eller en policy som styr. I stället växer förändringar ofta fram ur enskilda händelser och enskilda relationer. I rapporten finner man att landstingen bäst kan beskrivas som nätverk. Den politiska styrning som är möjlig handlar om att samordna, skapa agendor och mötesplatser, att ge utrymme för viss utveckling att växa fram, att starta och ge grunden för utvecklingen, att reagera och i efterhand korrigera, men kanske inte alltid i detalj kunna förutsäga och föreskriva vad som skall ske. (m.fl. 1999) Då ställs, som jag ser det, frågan på sin spets: Det är kanske så att om man vill ha en demokratiskt styrd, professionellt högtstående och administra- tivt/ekonomiskt effektiv sjukvård, då går det inte att uppnå en särskilt tydlig koppling mellan makt och ansvar eller mellan beslut och genomförande. kan detta ställas mot den representativa demokratins fundament, där ansvar utkrävs i de politiska valen (jfr 1999). Frågan är svår och uppfordrande och kräver en djupgående diskussion. Enligt min uppfattning är det dock helt nödvändigt och möjligt att redan nu genomföra vissa förändringar för att uppnå bättre förutsättningar än da- gens. Inom den politiska logiken måste man aktivt ta ställning till vad som fordras för att klara att ta ansvar för omstruktureringar och svåra beslut som priori- teringar. Klarar man inte att stå upp för besluten blir konsekvensen i läng- den förödande. I en del landsting tycks majoritet och opposition i samklang funnit en form som underlättar. Att låta ledande administratörer klä skott för politiska beslut deslegitimerar hela systemet och innebär dessutom att det kommer att bli svårt att rekrytera goda ledare i fortsättningen. Det politiska systemet bör vidareutveckla diskussionen om demokrati som arbetsmetod. Att fatta beslut genom att slå klubban i bordet är den van- liga bilden av demokratins utövande. Att utveckla dialogen, att eftersträva ett kommunikativt demokratiskt deltagande i bl.a. frågor om prioriteringar är avgörande viktigt för att vinna förståelse för besluten. Prioriteringsbeslut kan aldrig ges karaktären av ingenjörskonst. De etiska frågorna förutsätter de samtal och de processer som det demokratiska systemet kan förverkliga. Inom området pågår ett intressant utvecklingsarbete med stöd av forskning (, forskningsansökan 09/2000). rat samtycke kan användas som utgångspunkt, vilket kan tolkas som att de som binds av ett beslut helst skall samtycka till det på upplyst, informerad grund. Ett annat begrepp är kommunikativ demokrati (Räftegård 1998). Räftegård diskuterar de politiska processerna och refererar att politik inbe- griper makt och instrumentell strävan efter att tillfredsställa intressen. En al- ternativ möjlighet är den kommunikativa demokratimodellen som möjlig- het att realisera gemenskap och skapande eller förändring av preferenser. (SOU 2000:1) använder för sin del analogt begrepp som deliberativ demokrati genom vilket man betonar argumentationens och samtalets fundamentala betydelse för demokratin. Att utveckla demokratin som arbetsmetod kräver som jag diskuterat tidi- gare ett utvecklat ledarskap. Vad gäller den vårdprofessionella logiken måste förändringarna stimuleras inifrån och vara en uppgift för dem som arbetar i vården, inte minst läkarna. Vidare är det viktigt att, som många landsting gör, skapa mötesplatser för samtal mellan politiker och vårdpersonalen. Om man kan få en ökad respekt och förståelse för varandras roller och förutsättningar kan detta vara ett steg. Värdefrågorna i prioriteringsarbetet är ytterst viktiga att förankra och disku- tera. Man bör pröva att komma fram till någon form av överenskommelse eller kontrakt kring både ansvar och genomförande av prioriteringar. En alltmer aktiv och informerad patient som söker kunskaper via Internet kommer med sannolikhet att kunna förändra vårdens arbetssätt och organi- sation. Patientperspektivet i detta avseende bör lyftas fram och den aktive patienten uppmuntras. Intresserade och kunniga ledare och chefer bör sökas inom fler yrkeskategorier än . Vad gäller den administrativa logiken är det helt nödvändigt att tjänste- männens roll i de landstingskommunala och kommunala förvaltningarna klargörs och att det prövas i vilka avseenden som ämbetsmannarollen kan överföras. I detta sammanhang bör tjänstemännens medborgarroll också dis- kuteras. Det är vidare nödvändigt att spelreglerna mellan politik och admi- nistration så långt möjligt ut. Här kan internationella erfarenheter va- ra vägledande. Beträffande beslutsunderlagen måste det till ett systematiskt arbete för att uppnå förbättringar, men detta är inte gjort med snabbhet och det finns också en problematik att lösa vad gäller metodik och mätetal, t.ex. beträffan- de etiska frågor och prioriteringar. Flera landsting arbetar med att göra verk- samheten synlig genom programarbete eller processorienterat arbetssätt. Detta blir i praktiken starkt styrande – när verksamheten beskrivs och mäts då startar förändringar som man får bättre underlag. Det behövs handlingsplaner och strategier både för en sådan utveckling och för hur man skall bedöma resultaten. Vad gäller mätetal och metoder bör forskningen kunna bidra och här krävs en mångvetenskaplig forskningsansats. Svårigheterna att styra och att få genomslag för beslut är uppenbara, inte minst när det gäller de svåra beslut som prioriteringar ofta handlar om. När politikerna fattar sådana beslut måste de vara medvetna om dessa svårighe- ter. Vägen fram till beslut är avgörande för dess genomslagskraft. Denna väg är kantad av en lång rad problem som diskuterats i uppsatsen. En del av des- sa problem skulle kunna minskas om man tydliggör spelregler, roller och an- svarsförhållanden. Det behövs vidare en reflekterad och förnyad ledarroll, mycket bättre beslutsunderlag och en utveckling av demokratin som arbets- metod. Att ansvarsfrågorna i sig är mycket sammansatta underlättar inte, men nog går det att uppnå en bättre tingens ordning än på sina håll . Men det krävs enligt min uppfattning också en fortsatt analys och utredning kring styrsystemet med bidrag från statsvetenskap, företagsekonomi, juridik och andra berörda discipliner. , och , och , (1999), Att leda landsting. Styrning, samordning och ansvar i nätverk. Rap- port från en förstudie på uppdrag av . , (1989), Lära läkare leda. , och , (1997), Lära läkare förändra för att få sjukvården med sig. , Hur ser de processer ut som leder till prioriteringar och etiska ställningstaganden med relevans för hälso- och sjukvården. Mångveten- skaplig ansats. Ett sjukhus för den nya världen. Landstingsvärlden 18/2000. Sparkrav får BB på fall. Landstingsvärlden 23/2000. Maciavelli, (1513), Fursten. Räftegård, C (1998), Pratet som demokratiskt verktyg. Om möjligheten till en kommunikativ demokrati. , (1998), Den röde patriarken. En essä om arbetarrörelsens auk- toritära tradition. 1999:16 Prioriteringar i sjukvården. Beslut och tillämpning. SOU 1992:15 Ledning och ledarskap i högskolan. SOU 1999:76 Maktdelning. (, Ämbetsmännen som demokratins väktare). SOU 2000:1 En uthållig demokrati. Tollgerdt –, (1999), Brobygge- ett internationellt perspektiv på ledarskap i politiskt styrda organisationer. , , Stackars, stackars tjänstemännen. , och (1998), Att hantera skilda värl- dar. Läkares chefskap i mötet mellan profession, politik och administration.