sou · GPB357d1 · 2002-01-01 00:00:00 — kommelserna funnits särskilda ersättningar vars syfte varit att underlätta utvecklingen av vissa prioriterade insatser enligt sjuk- vårdspolitiska målsättningar (1999). var Dagmarmedlen totalt nära , en siffra som 1999 sjunkit till vilket motsvarar endast ca 1 pro- cent av landstingens hälso- och sjukvårdskostnader. Den kraftiga minskningen beror främst på omläggningar av statsbidrags- och utjämningssystemen samt finansieringen av Ädelreformen. Vid det nya utjämningssystemets införande förändrades även utformningen av det s.k. kommunkontosystemet (SOU 1999:133). Bakgrunden till detta system är att i och med skattereformen 1990/91 blev fler tjänster än tidigare belagda med en högre enhetlig mervärdesskatt. Med rådande system skulle detta ha inneburit att konkurrenssnedvridningar uppstod mellan kommuner och privata entreprenörer till fördel för verksamhet i egen regi. För att uppnå konkurrensneutralitet i detta avseende lät man därför den offentliga sektorn få generell rätt att få all ingående mervärdeskatt (dvs. mervärdesskatt på inköp och investeringar i verksamheten) återbetald via ett mervärdesskattesystem. hanterades det generella kommunala momsavdraget inom det statliga skatte- systemet. infördes ett system med självfinansie- ring, vilket innebär att all moms som återbetalas till kommunerna finansieras via kommunala avgifter baserade på invånarantal. När systemet infördes höjdes också de generella statsbidragen till kommuner och landsting; 1996 med , med (2001:31). ökade underskottet i kommunkonto- systemet då avgifterna inte höjts i den takt som uttagen ökat. Detta underskott uppgick till strax . För att lösa problemen med dessa underskott avser regeringen att åter- komma i budgetpropositionen för med förslag till ett nytt system för de kommunala momsavdragen (Regeringens proposi- tion 2000/01:100). Den tredje viktigaste inkomstkällan för primärkommuner och landsting (vid sidan om posten övrigt) är inkomster från avgifter. Mycket tyder på att avgifternas betydelse för att finansiera offent- liga välfärdstjänster har ökat , såväl hos primär- kommunerna som hos landstingen. På grund av de förändringar i verksamhetens innehåll och huvudmannaskap samt i redovisnings- principer som skett är dock meningsfulla jämförelser av avgiftsfinansieringens betydelse för enskilda verksamhetsområden mycket svåra att göra. Inte heller är det meningsfullt att med hjälp av befintlig statistik göra jämförelser över avgifternas totala betydelse för den kommunala ekonomin. Vid sidan om förändringar i huvudmannaskap har stora delar av den främst primärkommunala affärsmässiga verksamheten som kännetecknas av hög avgiftsfinansiering, som t.ex. VA- verksamhet, fjärrvärme, el- och gasverksamhet samt avfallshante- ring, förts över till kommunägda företag. har omsorgs- verksamheterna, med jämförelsevis låg avgiftsfinansiering, ökat i omfattning . Vi får därför i detta avsnitt nöja oss med att titta på avgiftsfinansieringens betydelse för olika verksamheter inom välfärdsområdet för ett enskilt år (1999) samt diskutera utvecklingen av avgifternas konstruktion inom enskilda verksamhetsområden . När det gäller primärkommunerna var 1999 avgifternas betydelse störst inom förskoleverksamhet och skolbarnsomsorg, där de stod för av bruttokostnaderna (Regeringen 2000:32). Inom den kommunala barnomsorgen får kommunen ta ut skäliga avgifter enligt grunder som kommunen bestämmer. Någon definition av begreppet skäliga avgifter finns inte i lagstiftningen, men avgif- terna får dock inte överstiga kommunens självkostnader. I de flesta kommunerna är avgifterna beroende såväl av föräldrarnas inkomst som av barnens närvaro i verksamheten. Kartläggningar gjorda av bl.a. (1994; 1997a) och (1999) tyder på att avgiftsskillnaderna mellan olika familjetyper och kommuner är stora och dessutom har ökat . Avgifternas betydelse och andel av kommunernas intäkter kommer dock troligtvis att minska på grund av den frivilliga maxtaxan inom barnomsorgen. Av primärkommunernas bruttokostnader för äldre- och handi- kappomsorg täcktes av avgifter 1999 (Regeringen 2000:32). Kommunerna har stor frihet att själva bestämma vilka avgifter som skall tas ut inom äldre- och handi- kappomsorgen (2000a). Det åvilar kommunen att bevaka att den enskilde har tillräckliga medel kvar för sina behov (förbehållsbelopp). Kartläggningar gjorda av (1997b; 2000b) visar att antalet kommuner där inkomstens och förmögenhetens storlek har betydelse för avgift- ernas storlek har ökat . Dessutom har progres- siviteten i avgiftssystemen ökat och avgiftstaken höjts i många kommuner. Detta har lett till att skillnaderna såväl inom som mellan kommuner gällande avgiftssystemens utformning har ökat . Även inom äldreomsorgen planerar dock rege- ringen ett förslag till maxtaxa vilket kan komma att minska avgifternas betydelse som finansieringskälla inom denna del av primärkommunernas verksamhet. När det gäller landstingens verksamhet har avgifterna störst betydelse som finansieringskälla inom tandvården, där de 1999 stod för av de externa intäkterna. Förändringar i tandvårds- försäkringen har successivt medfört ökade avgifter för patienterna, och det reformerade tandvårdsstöd som infördes innebar att vårdgivarnas prissättning blev fri (2000a). Patien- tens avgift i detta nya system är skillnaden mellan det pris tand- läkaren begär för behandlingen och den ersättning som Försäk- ringskassan lämnar vårdgivaren. Näst stört betydelse som finansieringskälla för landstingen har avgifterna inom den öppna vården, där de 1999 utgjorde 1,2 pro- cent av landstingens externa inkomster. Genom Dagmar- överenskommelse slopades det avgiftstak som regeringen fastställt inom den öppna vården, och varje sjukvårdshuvudman fick därefter möjlighet att själv utforma sitt avgiftssystem inom den öppna sjukvården. Patientavgifterna har som en konsekvens höjts , och dessutom varierar dessa avgifter mellan olika landsting (1999:319–320). Nationella högkostnads- skydd begränsar emellertid möjligheterna för landstingen att öka inkomsterna denna väg. Dessutom är samtliga barn och ungdomar avgiftsbefriade i såväl öppen som sluten sjukvård. Inom den slutna vården, slutligen, utgjorde avgifterna av landstingens externa inkomster (Regeringen 2000). Inom den slutna vården finns det bestämmelser om vilken maximal patientavgift lanstingen får ta ut (för varje vårddag), något som begränsar betydelsen av avgifter inom den slutna vården som finansieringskälla för lands- tingen. Mellan landsting varierar dock storleken på patientavgiften i sluten vård, som olika landsting tillämpar olika system för att bestämma avgifterna för t.ex. förtidspensionärer, patienter med låga inkomster eller för patienter som stannar inom den slutna vården (1999:321). Olika former av avgifter spelar alltså en relativt blygsam roll som finansieringskälla för de välfärdstjänster som primärkommuner och landsting producerar. Avgifternas betydelse inom dessa områden är snarare att påverka konsumtionen och efterfrågan av dessa tjänster (2000a). Höjningar av olika avgifter kan därför bli mycket kännbara för de enskilda konsumenterna av primär- kommunernas och landstingens tjänster utan att dessa avgifter för den skull ökar kommunernas inkomster i nämnvärd grad. Genom- gången av regelförändringarna ovan pekar också på att variationen mellan kommuner i fråga om avgiftsfinansieringens betydelse har ökat . Med de ovan redovisade reservationerna för statistikens tillförlitlighet i åtanke visar en jämförelse mellan primärkommunerna av avgiftsfinansieringens faktiska betydelse inom den kommunala barn- och äldreomsorgen att skill- naderna mellan primärkommunerna har ökat under 1990-talet.23 Motsvarande jämförelse mellan verksamheter i landstingens regi visar att de relativa skillnaderna mellan landstingen vad gäller betydelsen av avgiftsfinansiering inom tandvården har ökat, men minskat inom öppenvården och slutenvården.24 Syftet med detta kapitel har varit att utifrån en beskrivning av välfärdsstatens finansiering dels ge en bild av hur stabila de offentliga välfärdssystemen visat sig vara ur finansie- ringshänseende , dels även antyda vilka hand- lingsalternativ som står politiker, väljare och andra till buds i detta avseende . Gällande den första frågan tyder denna genomgång på att någon radikal förändring av finansierings- formerna för socialförsäkringssystemet dubbla tryck av ökande utgifter och vikande inkomster inte skett. Det stora undantaget från denna generella slutsats är reformeringen av pensionssystemet. Ett fonderat system av det slag som premie- reservsystemet representerar har inte använts i stor skala i tidigare. När det gäller övriga delen av socialförsäkringssystemet 23Standardavvikelsen för avgifternas andel av bruttokostnaderna för den kommunala barnomsorgen var 2,17 och inom äldreomsorgen 3,0. 1999 var motsvarande siffror 3,3 respektive 5,9. 24Standardavvikelsen för avgifternas andel av bruttokostnaderna inom landstingens öppenvård var 0,5, för slutenvården 0,4 och för tandvården 0,2. Motsvarande siffror var 0,2, 0,1 samt 0,3. var reaktionen på det försämrade statsfinansiella läget under 1990- talets första hälft i hög utsträckning att sänka kostnaderna, även om egenavgifter som finansieringskälla för socialförsäkringssyste- met har ökat i betydelse , en utveckling som stämmer väl överens med utvecklingen i övriga (1999). Pensionsreformen, och speciellt då införandet av premiereserv- systemet, samt den ökade betydelsen av egenavgifter kan tolkas som en väg att införa de rakare rör mellan avgifter och förmåner i socialförsäkringssystemet som många efterlyst. En trend som emellertid gått i motsatt riktning är att finansie- ring av förmåner eller ersättningar via fonder eller konton, dvs. där avgifter helt eller delvis förs över till en fond eller ett konto utanför statsbudgeten, har minskat i betydelse. försvann bl.a. Arbetsskadefonden, Delpensionsfonden, Sjukförsäkrings- fonden samt Arbetsmarknadsfonden. De ersättningar som tidigare finansierades via dessa fonder eller konton finansieras numer direkt över statsbudgeten. Den direkta ekonomiska betydelsen av dessa fonder eller konton var inte stor, och dessa fonder skall inte förväxlas med ett fonderat system av det slag som premiereserv- systemet representerar. Det kan dock argumenteras för att användningen av denna typ av fonder eller konton gör det lättare för såväl enskilda individer som beslutsfattare att se det långsiktiga sambandet mellan inkomster och utgifter för enskilda socialförsäk- ringsprogram. Det är därför för tidigt att svara på frågan om det nya pensionssystemet är det första steget i en mer allmän utveck- ling mot en tydligare koppling mellan avgifter och förmåner i socialförsäkringssystemet som helhet. Pensionssystemet är dock av en sådan vikt, i såväl utgiftstermer som i antalet människor som får sin inkomst från detta försäkringssystem, att förändringar i detta system är betydelsefulla i sig. Den debatt som föregick pensionsreformen visar också att hur kostnaderna för den offentliga sektorns välfärdsåtaganden fördelas i samhället har stor betydelse för legitimiteten för olika välfärdsprogram och därmed också för framtida handlingsalternativ när det gäller reformer av välfärdssystemet. Till exempel var ett genomgående tema i de motioner som behandlade socialförsäk- ringssystemets finansiering inför socialdemokraternas parti- kongress 1996 att egenavgifter ansågs vara ett avsteg från den traditionella svenska välfärdsmodellen (socialdemokratiska arbetareparti 1996). Detta pekar på att eventuella reformer eller förändringar i existerande finansieringssystem, vid sidan av den faktiska påverkan olika finansieringslösningar har på t.ex. inkomst- fördelningen, även bör beakta huruvida en viss finansieringslösning uppfattas som mer eller mindre rättvis av olika grupper i samhället. Dessa uppfattningar är avhängiga fler aspekter än de rent ekonomiska konsekvenserna av en viss finansieringslösning. Utvecklingen visade också hur beroende både stat och kommuner är av sysselsättningsläget för sina inkomster. För statens del innebär högre arbetslöshet dels att transfere- ringsutgifterna ökar, dels att skatteinkomsterna minskar. Kom- munernas ekonomi har emellertid inneboende konjunkturstabilise- rande element som gör dem något mindre känsliga för svängningar i konjunkturen och sysselsättningsläget. Detta innebär å andra sidan att kommunernas ekonomi inte förbättras lika snabbt som statens i en högkonjunktur. Dessutom innebär den kommunala sektorns stora beroende av skatt på arbete för sina inkomster att det i princip inte skapas något ytterligare utrymme för tillväxt i den kommunala verksamheten när full sysselsättning nåtts. I detta läge kan därför inte den kommunala verksamheten växa utan att skatterna höjs eller staten tillför ytterligare resurser. Att den ekonomiska krisen , trots den förbättrade konjunkturen, är högst reell för många kommuner visas inte minst av det stora antalet kommuner som har svårt att få balans i sin budget och därmed uppfylla det s.k. balanskravet. Detta pekar på att även om kommunernas ekonomiska problem möjligen var något mindre akuta jämfört med statens , har dessa problem för många kommuner i gengäld visat sig vara betydligt mer långlivade. Det finns också en stor variation mellan enskilda kommuner i fråga om deras ekonomiska situation. När det gäller kommunernas och landstingens finansiering av sina verksamheter på välfärdsområdet har de viktigaste kvalitativa förändringarna skett i relationen mellan stat och kommun. Restriktioner mot kommunala skattehöjningar och kravet på en balanserad budget har i praktiken fungerat som ett utgiftstak för primärkommuner och landsting och därmed begrän- sat deras handlingsmöjligheter på välfärdens område. Från kom- munalt håll har det även uttryckts farhågor för att statens bidrag till kommunerna håller på att ändra karaktär till ett allt större inslag av riktade bidrag (se t.ex. 2000b). Om dessa farhågor är riktiga är det ett ytterligare uttryck för att staten finansiellt har kringskurit kommunerna på ett sätt som inneburit en kvalitativ förändring av förutsättningarna för verksam- het. En viktig fråga att ställa sig är vad de processer som vanligen brukar betecknas som globalisering och interna- tionalisering kommer att få för konsekvenser för finansieringen av den svenska välfärden. Vilka hot och möjligheter innebär dessa processer och vilka förutsättningar har staten och kommunerna att möta denna utveckling?25 Om man med ökad globalisering och internationalisering menar en tilltagande geografisk rörlighet för olika verksamheter, har detta främst manifesterat sig i ökade kapitalflöden över gränserna. Att även arbetskraftens rörlighet ökar kan dock inte uteslutas. Den svenska välfärden är för sin finansiering till stor del beroende av beskattning av arbete; egenavgifter och den kommunala inkomstskatten för hushåll och arbetsgivaravgifter för företag. En ökad rörlighet för arbetskraft kan därmed potentiellt få viktiga konsekvenser för finansieringen av den offentliga välfärden. Men det är viktigt att komma ihåg att skattetryck bara är en av många faktorer som påverkar människors benägenhet att röra sig över gränserna. Viktiga faktorer som den offentliga sektorn kan påverka i detta avseende är också omfattningen och kvaliteten på de tjänster denna producerar. Det är i detta sammanhang viktigt att komma ihåg att det troligen är samspelet mellan vad människor betalar och vad de tycker sig få för dessa pengar som har betydelse för människors benägenhet att röra sig över gränserna. Detta pekar på att en förståelse av välfärdsstatens finansiering är en omistlig del av förståelsen för välfärden som helhet, både enskilda individers välfärd och välfärdssystemens samspel med såväl nationella som internationella institutioner. 25 En viktig anledning till att det är svårt att föra en insiktsfull diskussion om kon- sekvenserna av den ökande rörligheten för arbete och kapital för den svenska skattebasen och därmed för den offentliga välfärdens finansiering är att det är mycket svårt att få en uppfattning om såväl nuvarande som framtida omfattning av denna rörlighet. Förhopp- ningsvis kan den av regeringen tillsatta s.k. skattebasutredningen (dir. 2000:51), som skall analysera internationaliseringens betydelse för svenska skattebaser och svensk skattestruk- tur, ge svar på några av dessa frågor. Agell, J., P. . , 1998. Incentives and Redistribution in the Welfare State – The Swedish Tax Reform. & P. , 1999. Statlig styrning av hälso- och sjukvården genom Dagmaröverenskommelsen. Bilaga 5 till SOU 1999:66. : Fakta info direkt. Den lokala välfärdsstaten? Decentraliserings- trender , i M. Szebehely (red. ), Välfärdstjänster i omvandling. Antologi från Kommittén Välfärdsbokslut. Bonoli, G. Classifying Welfare States: a Two-dimension Approach, , 26(3):351–372. Beslut vid regeringssammanträde . Utredningen om internationali- seringens betydelse för svenska skattebaser och framtida skatte- struktur (). Beslut vid regeringssamman- träde . En social försäkring. Rapport till Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi (). : Eko- nomistyrningsverket. : Eko- nomistyrningsverket. : Eko- nomistyrningsverket. Kautto, M. Diversity and Convergence in Financing of Welfare States, i M. Kautto, J. , B. Hvinden, J. , H Uusitalo (red. ), Nordic Welfare States in Context. Le Grand, C., R. Szulkin & M. , 2001. Lönestrukturens förändring i , i J. , M. Gähler och O. (red. ), Välfärd och arbete i arbetslöshetens årtionde. Antologi från kommittén Välfärdsbokslut. Social Policy and in . Socialförsäkringar och kontanta familjestöd, i SOU 2000:40, Välfärd och försörjning. Regeringen, 2000. Utvecklingen inom den kommunala sektorn. Regeringens skrivelse 2000/01:102. Regeringens proposition 1991/92:150. Med förslag om slutlig reglering av statsbudgeten för /93, m.m. (komp- letteringsproposition). Regeringens proposition 1995/96:64. Ett nytt utjämningssystem för kommuner och landsting, m.m. Regeringens proposition 1997/98:165. Utveckling och rättvisa – en politik för storstaden . Regeringens proposition 2000/01:100. ekonomiska vår- proposition. : Riks- skatteverket. SCB, olika år. Arbetskraftsundersökning (). SCB, olika år. SCB, 1993. SCB, 2000. , O. 1998. Paying for Social Rights. : , univer- sitet. , O. 1999. Financing Social Protection in Europe: an Historical Outline, i , Financing Social Protection in Europe. Avgifter i förskola och fritidshem 1999. Sammanställning av remissyttranden över pensionsarbetsgruppens betänkande Reformerat pensions- system (Ds 1994:82). Daghemsavgifternas utveckling och 1994. Råd med barnomsorg? En kartläggning av avgifterna i dag- och fritidshem för 14 typfamiljer. följer upp och utvärderar 1997:5. Kommunernas avgiftsregler för äldre- och handikappomsorg . Hälso- och sjukvårdsstatistisk årsbok 1999. Statistik hälso- och sjukvård 1999:1. Patientavgifter och vårdefterfrågan – en kun- skapsöversikt. Taxor och avgifter för vård och omsorg. Betänkande av skatteutjämningskommitté. : skatteutjäm- ningskommitté. ekonomi i samhällsekonomisk balans: statsbidrag för ökat handlingsutrymme och nya samarbetsformer. : Allmänna förlaget. Kostnadsutjämning mellan kommuner. : Allmänna förlaget. Betänkande av Pensions- arbetsgruppen. Betänkande av Lands- tingsekonomiska utredningen. Utjämning av kostnader och intäkter i kommuner och landsting. Betänkande från Beredningen för statsbidrag och utjämning i kommunsektorn. En allmän och aktiv försäkring vid sjukdom och rehabilitering. Betänkande av Sjuk- och arbetsskadekommittén. Kostnadsutjämning för kommuner och landsting: en översyn av statsbidrags- och utjämningssystemet. Betänkande från Kommunala utjämningsutredningen. Kommunkontosystemet och rättvisan – momsen, kommunerna och konkurrensen. Slutbetänkande från utred- ningen om utvärdering av kommunkontosystemet. : Fakta info direkt. Spelar ideella och informella insatser någon roll för svensk välfärd?, i M. Szebehely (red. ), Välfärdstjänster i omvandling. Antologi från kommittén Välfärds- boksluten. , olika år. Bokslut (Vad kostar verk- samheten i din kommun?). : Svenska Kommunför- bundet. PM från finanssektionen. Kommunernas ekonomiska läge . Kommunernas ekonomiska läge . Växa och krympa. Flytt- strömmarna, utjämningen och de kommunalekonomiska konse- kvenserna. Kommunernas ekonomiska läge . socialdemokratiska arbetareparti, 1996. Motionerna nummer 0325–0704 till kongress 15–, . Trydegård, G.-B. Välfärdstjänster till salu. Privatisering och alternativa driftformer , i M. Szebehely (red. Välfärdstjänster i omvandling. Antologi från Kommittén Välfärdsbokslut. Finansieringskällor för det svenska socialförsäkrings- systemet Allmänna skattemedel, underhållskyldiga Bidrag till vissa adoptivbarn Allmänna skattemedel (kommunerna , därefter staten) Arbetsgivarea, allmänna skattemedel Vårdbidrag för handikappat barn 1990-1998: Gemensam finansiering med (Föräldrapenning, tillfällig föräldra- penning, havandeskapspenning) arbetsgivareb, löntagare (1994-1997) 1990-1998: Gemensam finansiering med föräldraförsäkring (se ovan). Arbetsgivaree, allmänna skattemedel Arbetsgivaree, allmänna skattemedel Allmänna skattemedel (stat och Arbetsgivareb (1990-1997), allmänna skattemedel (landsting och stat) (1998- Allmänna skattemedel, arbetsgivaref Arbetsgivareg, löntagare (1995-2000) Arbetsgivarea, Allmänna skattemedel Arbetsgivarea, Allmänna skattemedel Arbetsgivarea, Allmänna skattemedel Arbetsgivareh (1990-1998), stat (1999- Allmänna skattemedel (stat och KAS/Grundersättning och Arbetsgivarei, allmänna skattemedel, a1990–1998 finansierades folkpensionsförmånerna för respektive ersättning via folkpensionsavgiften och med allmänna skattemedel medan ATP-förmånerna finansierades via AP-fonden. 1999–2000 finansierades dessa förmåner via efterlevandepensionsavgiften. Havandeskapspenningen finansieras även efter 1999 via sjukförsäkrings- avgiften. eFolkpensionsdelen av förtidspension och sjukbidrag finansierades via folkpensionsavgiften. 1998 finansierades dessa förmåner via sjukförsäkringsavgiften. 1999–2000 finansierades dessa förmåner via sjukförsäkringsavgiften endast om förtidspensionären även har rätt till ATP. Förmåner för de med rätt till enbart folkpensionsdelen av förtidspension och sjukbidrag bekostas av allmänna skattemedel. ATP-delen av förtidspensionen finansierades via ATP-avgiften. finansieras denna förmån via sjukförsäkringsavgiften. 2Social, avtalad och privat försäkring i Ett flertal mer eller mindre sammanfallande ekonomiska kriser drabbade av . Krisen drabbade också de finansiella institutionerna – bankkris med omfattande samhälleliga räddningsaktioner, kreditförsäkringskris med svenska kreditförsäkringsbolag i konkurs och livförsäkrings- bolagens konsolideringskris () som alla djupt oroade finansinspektionen(1992, , och 1994,). Lägg därtill fastighetskris och naturligtvis det som kan kallas för den statsfinansiella krisen. Med dessa olika kriser följde arbetslöshet, nedskärningar inom den offentliga välfärdstjänste- sektorn (SOU 2000:38; SOU 2001:52), otaliga förändringar och ändrade villkor inom socialförsäkringssystemet (SOU 2000:40) som efterfrågan på ersättningar från vissa transfererings- system successivt ökade. Först ökade utgifter i samband med arbetslöshet och sedan ökade utgifter både för kort och mer lång- varig sjukdom (SOU 2000:3). i ett perspektiv skiljer sig genom det faktum att tidigare årtiondens olika välfärdspolitiska reformer minskade den privata försäkringens marknadsutrymme, medan karaktäriserades av det motsatta. infördes den allmänna sjukförsäkringen som minskade försäkringsbolagens sjukförsäkringsmarknad; genom ATP 1960 minskade pensionssparmarknaden; genom tjänstegrupp- livförsäkringen minskade behovet av individuell dödsfalls- försäkring och genom andra nya avtalade försäkringar inom LO- kollektivet minskade marknaden för privat- pensions- och sjukförsäkring ytterligare. Social, avtalad och privat försäkring i