sou · GPB349d1 · 2002-01-01 00:00:00 — Till statsrådet och chefen för Genom beslut bemyndigade regeringen chefen för att tillkalla en särskild utredare med uppdrag att utreda tillskapandet av ett familjemedicinskt institut (Dir. 2000:86). förordnades som särskild utredare . förordnades medicinalrådet , kansliråden , och och överläkaren som sakkunniga. förordnades generaldirektör , utredaren , distriktsläkaren , förbunds- sekreteraren , vice ordförande , distriktsläkaren , hälso- och sjukvårdschefen och distriktssköterskan till experter i kommittén. förordnades psykologen till expert i utredningen och förordnades ombudsmannen diPaolo-Sandberg i samma funktion. Som sekreterare förordandes områdeschefen . Experterna , , och har lämnat särskilda yttranden. Jag överlämnar härmed betänkandet Tillskapande av ett familje- medicinskt institut. Utredningsuppdraget är därmed slutfört. Utredningens direktiv och arbete.................................. Förutsättningar angivna av riksdag och regering ............. Lägesbeskrivning av den svenska primärvården.............. 3.1.2 Effekter av utbyggd primärvård ................................... Kommunernas primärvård och äldreomsorg.......................... 3.2.1 redovisning av äldreuppdraget .......... 3.2.2 Försöken med primärvård ......................... Undersökning av allmänläkarnas fortbildning ....................... Rekrytering av allmänläkare och distriktsköterskor ......... Rekrytering av allmänläkare..................................................... Rekrytering av distriktssköterskor ......................................... Läkarstuderandes attityder till allmänläkaryrket.............. Synpunkter och kommentarer från yrkesföreningarna ...... 6.5Riksföreningen för Medicinskt Ansvariga Undersköterskor inom landstingens primärvård .................. Allmänna överväganden och förslag ............................ Fokus på möjligheter och utveckling ................................... Vision, verksamhetsidé och huvuduppgifter........................ Förslag till arbetsområden för det familjemedicinska Tydliggöra förutsättningar för rekrytering.......................... Vård av äldre ........................................................................... Information till befolkningen................................................ Det familjemedicinska institutets hemsida........................... Associationsform, organisation, lokalisering................. Huvudmannaskap, associationsform och fortsatt Arbetsformer och bemanning ............................................... ILPU, SK-kurser, ................... professionella utveckling och SK- Bilaga 1: Kommittédirektiv............................................................. Bilaga 2: Kommitténs sammansättning.......................................... Bilaga 3: Referensgrupper ............................................................... Genom avtalet om utvecklingsinsatser inom vården och omsorgen och beslut om den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården har staten och sjukvårdshuvud- männen lagt en gemensam grund för de närmaste årens förändringsarbete. Nya resurser tillförs primärvården för att rätta till obalansen mellan dess åtagande och kapacitet. Syftet är att åstadkomma positiva systemeffekter inom hälso- och sjukvården som helhet där primärvården och den specialiserade vården i samverkan kan åtgärda de tillgänglighets-, kvalitets- och sam- ordningsproblem som finns. I den nationella handlingsplanen föreslog regeringen att ett familjemedicinskt institut skall tillskapas. –2004 avsätts sammanlagt för ändamålet. Institutet skall vara en struktur och ett nationellt stöd för kunskaps- utveckling inom landstingens och kommunernas primärvård. Vidare tillsattes denna utredning med uppgift att lämna förslag till former för ett sådant institut. I direktiven betonas att målet för institutet skall vara att skapa förutsättningar för primärvården att utvecklas till en väl fungerande bas i den svenska hälso- och sjukvården, som utgör en dynamisk och utvecklande arbetsmiljö för alla personalkategorier. Målet skall uppnås genom att institutet verkar som ett centrum för kunskap och kunskapsspridning. Utgångspunkten för utredningens arbete är att efter förslag från regeringen skall fatta beslut om institutet och att institutet skall starta sin verksamhet . Primärvårdens roll inom hälso- och sjukvården I förarbetena till hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) fastslogs att primärvården skall utgöra basen inom hälso- och sjukvården. har fortgående krävt att primärvården skall byggas ut så att den kan fullfölja denna funktion. relaterades kraven om utbyggnad till antalet allmänläkare – målet sattes till en allmänläkare per 2 000 invånare. Genom den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården har målsättningen höjts. Antalet allmänläkare skall öka från dagens 4 300 till 6 000 fram . Detta är en ambitiös målsättning. är det på många håll svårt att besätta allmän- läkartjänsterna. Åldersfördelningen är sådan att pensionsavgång- arna kommer att öka . Bara hälften av de allmänläkare som behövs är verksamma . Primärvården måste vara lockande både för dem som redan arbetar inom hälso- och sjukvården och för de unga som står inför valet av specialitet. I sina uttalanden om primärvården har regering och riksdag betonat betydelsen av kontinuitet i relationen mellan patienten och personalen. har möjligheten att fritt kunna välja en fast läkarkontakt satts i förgrunden. Det har i hälso- och sjukvårdslagen reglerats att landstingen har till uppgift att organisera vården så att befolkningen får tillgång till en fast läkarkontakt. I lagen anges att den fasta läkarkontakten skall vara en specialist i allmänmedicin. Den nationella handlingsplanen introducerar en ny benämning på den fasta läkarkontakten – familjeläkaren. Familjeläkaren och distriktssköterskan svarar, tillsammans med andra yrkeskategorier i primärvården, genom en långsiktig relation för invånarnas grundläggande vård- och rehabiliteringsbehov och fungerar som patientens rådgivare och samordnare av olika vårdinsatser. har redovisat att det finns stora behov av att utveckla fortbildningen både för läkare och distriktssköterskor. Kompetensutveckling är enligt varje yrkesutövares eget ansvar men huvudmännen har uppgiften att skapa de förutsättningar som gör det möjligt för personalen att ta detta ansvar. har i sina redovisningar inte angivit några mer allvarliga kunskaps- eller kompetensbrister inom primärvård. Den otydlighet och varierande utformning som primärvården har över landet hämmar enligt utvecklingen. Detta gäller inte minst förhållandet till befolkningen och framhållet att det är viktigt att de begrepp som används för att beskriva primärvårdens arbete får en fastare innebörd. Kommunerna har förhållandevis givits ansvar för hälso- och sjukvård. Genom Ädelreformen fick kommunerna ansvaret för hälso- och sjukvård till äldre och handikappade och genom Psykiatrireformen kompletterades ansvaret för psykiskt sjuka. Kommunernas ansvar är avgränsat till sådana insatser som meddelas av andra än läkare. definierades – i anslutning till förändringar av HSL – att den kommunala hälso- och sjukvården är en del av primärvården. antog en nationell handlingsplan för äldrepolitiken. Genom handlingsplanen ökades statsbidragen till äldreomsorgen inklusive kommunernas primärvård. Behovet av att öka tillgången till medicinsk kompetens i hemsjukvården och i de särskilda boendeformerna lyftes fram. I planen anvisades särskilda medel för forskning och utveckling inom äldreområdet och för fortbildning av arbetsledare. I den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården anges att Ädelreformen skall ligga fast. Kraven på bättre tillgång till medicinsk kompetens i äldrevården upprepas. Också denna handlingsplan lyfter fram att läkarinsatserna i de särskilda boendena behöver utvecklas. Såväl landstingen som kommunerna står inför omfattande behov av att rekrytera sjuksköterskor och pensionsavgångarna bland distriktsköterskorna ökar . Problemen är generellt sett större i kommunerna än i landstingen och ungefär hälften av kommunerna uppgav att det är mycket svårt att rekrytera sjuksköterskor. Många som väljer att vidareutbilda sig till distriktssköterska gör det efter relativt lång tids verksamhet som sjuksköterska inom andra områden av hälso- och sjukvården. Behåller vidare- utbildningen sin attraktivitet och om vårdhögskolorna utformar behörighetskraven på lämpligt sätt bör det finnas relativt goda möjligheter att rekrytera distriktssköterskor. Enkät till unga läkare Utredningen har genomfört en enkätundersökning bland studerande under termin 11 vid fyra av landets läkarutbildningar. Den visar att det finns en bred enighet bland de unga läkarna om att det behövs en mer välutvecklad primärvård med fler allmän- läkare. Nästan en tredjedel av studenterna anger att de i hög grad är inställda på att bli allmänläkare efter avslutad AT-tjänstgöring. helt dominerande negativa erfarenheten av primärvården hänger samman med den höga arbetsbelastningen. anser att den stora arbetsbelastningen i hög grad karakteriserar allmän- läkaryrket. Den faktor som mest bidragit till en positiv syn på primärvården är den praktiktjänstgöring som fullgjorts på vård- central. Ansvarsfulla och omväxlande arbetsuppgifter samt fokus på helhetstänkande är andra positiva aspekter på primärvården som studenterna lyfter fram i svaren. Undersökningen visar att hälften av studenterna uppfattar att attityden till allmänläkaryrket är negativ bland handledare och lärare. Studenterna uppfattar också att man i utbildningen i mycket hög grad mer uppmuntrar dem att välja en annan inriktning än att bli allmänläkare. Det vanligaste förslaget till förändringar för att göra primärvården till en mer attraktiv arbetsplats gäller minskad arbetsbelastning och mindre stress. Närmare hälften menar att möjligheterna till fördjupning och forskning måste ökas. Det behövs fler allmänläkare som handledare och allmänmedicin måste få ett större utrymme i läkarutbildningen. Synpunkter från yrkesföreningarna, internationell utblick Företrädare för olika yrkesföreningar inom primärvården har deltagit i utredningsarbetet genom en särskild referensgrupp. Dessa redovisar i betänkandet synpunkter om det familjemedicinska institutet. Redovisningarna visar att det finns ett stort engagemang för kunskaps- och kompetensutveckling bland alla personal- kategorier inom den svenska primärvården. Stora insatser görs och på många håll är behovet relativt väl tillgodosett. framgår att det saknas en gemensam syn och att många av insatserna mer speglar enskilda personers engagemang än en väl etablerad struktur. En för alla yrkesföreningarna gemensam erfarenhet är att det saknas möjligheter att avsätta nödvändig tid för att upprätthålla kompetensen. Samtliga yrkesförbund ser mycket positivt på att ett familjemedicinskt institut inrättas och det finns stora för- hoppningar om att institutet skall bli en sammanhållande kraft i frågor om kunskap och kompetensutveckling. Särskilt stora förhoppningar finns om att institutet skall bli en arena för kunskapsutveckling över yrkes- och huvudmannaskapsgränserna. Utredningen har genomfört en enkät till ett ledande familje- läkare i elva länder utanför för att få en bild av den internationella situationen i vissa frågor som kan vara av betydelse för det familjemedicinska institutets verksamhet. Den betydelse som fortbildning tillmäts och sättet att organisera den skiljer sig ganska mycket mellan länderna. I flera länder finns en trend att fortbildningen är obligatorisk och att den förenas med recertifiering och finansieras genom särskilda fortbildningsfonder eller konton. Länder som har en väl utvecklad familjemedicinsk verksamhet kännetecknas av att de tillämpar listsystem, att verksamheten bedrivs på entreprenad, goda löner, grindvaktsfunktion och att de finns många professurer. Utredningens överväganden och förslag Ett institut av den typ som det familjemedicinska institutet kommer att bli är en oprövad form i den svenska hälso- och sjukvården. Utredningens ambition har emellertid varit att bygga vidare på de modeller som tillämpas för kunskaps- utveckling och kunskapsspridning. Det finns ett stort behov av en nationell samlande instans för kunskap och kunskapsutbyte i frågor om utveckling av primär- vårdens innehåll och utformning och som utgår från alla personalgrupper som är verksamma inom primärvården. Ett familjemedicinskt institut kan fylla en viktig och delvis eftersatt uppgift genom att lyfta fram helheten, teamet och det unika i den familjemedicinska verksamheten. Den positiva utvecklingen av svensk primärvård har fått alltför liten uppmärksamhet. Den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården kommer att ge unika förutsättningar för fortsatt utveckling och en av institutets uppgifter blir att samla, utveckla och sprida kunskap som på olika sätt kan bidra till att stödja landstingen, kommunerna och verksamheterna då det gäller att genomföra intentionerna i den nationella handlingsplanen. Att primärvården är otydlig har hämmat utvecklingen. Det nya begreppet familjemedicin som introducerats i den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården kan bidra till att tydliggöra vad som är primärvårdens kärna. Den familje- medicinska verksamheten bör definieras som de generalistinsatser som utförs av de familjeläkare, distriktssköterskor och andra personalgrupper som är verksamma inom primärvården. Lokalt kan primärvården därutöver också innehålla olika specialiserade insatser. Det familjemedicinska institutet skall rikta sina insatser till alla som är verksamma inom primärvården men med utgångspunkt i kärnan (det generella) och inte det speciella (det specialiserade). Utredningen formulerar ett förslag till vision för den familje- medicinska verksamheten. Den enskildes behov, valfriheten och allas lika rätt är grunden för den familjemedicinska verksamheten. Familjeläkaren och distrikts- sköterskan är sjukvårdens generalister som har en specialiserad kunskap om individen och hennes situation. Tillsammans med övriga medarbetare i primärvården ger de en personlig, långsiktig och mångsidig hälso- och sjukvård på mottagning och i hemmet. I arbetet med att förebygga, lindra, bota och rehabilitera samarbetar teamet med övrig hälso- och sjukvård I uppgiften ingår att vid behov vara företrädare för, rådgivare till och samordnare för den enskilde. Det familjemedicinska institutets verksamhetsidé föreslås vara att stärka och tydliggöra familjemedicinen. Institutet skall skapa kontakter och kommunikation mellan alla primärvårdens intressenter, verka för bra arbetsförhållanden och god rekrytering i hela den svenska primärvården. Andra uppgifter är att fördjupa teamarbetet och utveckla arbetsformerna i primär- vården samt initiera fortbildning. Landstingen och kommunerna måste reservera tid och resurser för fortbildning och kunskapsutveckling. Fortbildningen måste utvecklas mot att den vardagliga verksamheten och den enskildes initiativ sätts i centrum. Det familjemedicinska institutet skall vara ett nationellt stöd för fortbildning för alla personalkategorier och teamet i primärvården. bör samverka med institutet i dess arbete med att följa upp den nationella handlingsplanen i de delar som gäller fortbildning och kunskapsutveckling. Institutet bör vidare ges i uppdrag att utveckla en modell för ett mer strukturerat och sammanhållet system för fortbildning och kun- skap inom primärvården. Arbete i team med olika personalkategorier är kännetecknande för primärvården. Det finns inte nationellt någon arena för frågor om teamarbete och det familjemedicinska institutet skall här fylla ett stort tomrum. Institutet skall stimulera och utveckla modeller för gemensam kunskapsutveckling med sikte på teamet både inom och mellan landstingens och kommunernas primärvård. I arbetet skall vård och stöd till gamla, multisjuka, psykosomatiskt sjuka och invandrare särskilt prioriteras. Vård av äldre, primärvård Vården av äldre är redan något av huvuduppdraget för den familjemedicinska verksamheten. Under de närmaste decennierna kommer antalet äldre att öka kraftigt och det är något av en ödesfråga att primärvårdens insatser för äldre kan utvecklas i takt med att behoven ökar. Det familjemedicinska institutet bör följa utvecklingen och uppmärksamma de kunskapsbehov som utveck- lingen för med sig. Frågor om organisation men i första hand om innehållet i vården bör prioriteras. Ett kunskapsområde som kan komma att kräva särskild uppmärksamhet är den vård som ges i patientens bostad. Det finns stora brister i det medicinska omhändertagandet inom den kommunala hälso- och sjukvården. Kommunernas förändrings- arbete efter Ädelreformen har i hög grad varit inriktat mot de sociala frågorna. Detta förefaller ha fått till effekt den kommunala primärvården i hög grad kommit att ställas utanför den huvudfåra för medicinsk kunskapsutveckling som finns inom landstingens verksamheter. Det familjemedicinska institutets arbete kan få stor betydelse för den kommunala hälso- och sjukvården genom att stimulera en gemensam kunskapsutveckling för landstingens och kommunernas primärvård. Sådana insatser kan också bidra till att utveckla samarbetet mellan dem som är lokalt engagerade i vården av samma patient. I de olika sammanhang där de medicinska kunskapsbehoven inom den kommunala primärvården uppmärksammats har det lämnats påfallande få konkreta synpunkter och förslag om hur utvecklingsarbetet bör bedrivas. Utredningen föreslår att det familjemedicinska institutet ges i uppdrag att skyndsamt belysa hur institutets inriktning mot kommunernas primärvård skall utformas. Rekrytering av personal, primärvårdens arbetsmiljö Den enskilt viktigaste förutsättningen för att primärvården skall bli basen i den svenska hälso- och sjukvården är att den familje- medicinska verksamheten lyckas rekrytera och behålla personal. På många håll är rekryteringsproblemen stora. Den utbyggnad av grundutbildningarna som genomförts får genomslag först . Primärvårdens personal har hög medelålder och antalet pensionsavgångar kommer att öka snabbt. Det finns en tendens till att personal flyr anställningar inom primärvården och söker sig till andra verksamhetsområden eller personaluthyrnings- företag. Rekryteringen sker i konkurrens med andra verksamhets- områden inom hälso- och sjukvården som har personalbrist. Om primärvården skall lyckas rekrytera tillräckligt med kvalificerad personal måste verksamheten uppfattas som attraktiv inom hälso- och sjukvården som helhet. Institutet skall tydliggöra de verksamhets- och innehållsmässiga förutsättningarna för att en god rekrytering skall kunna tryggas. Det är landstingen, kommunerna och verksamheterna som har det grundläggande ansvaret för rekrytering och institutet kan stödja dem genom att samla och föra ut kunskap och erfarenheter om förhållanden som kan underlätta rekrytering. Specialisttjänstgöringen för läkare – ST – är den viktigaste grunden för rekrytering av blivande läkarspecialister. Landstingen har via verksamhetschefer och studierektorer huvudansvaret för ST-tjänstgöringen. ST-tjänstgöringen för andra läkare än allmän- läkare innefattar inte någon tjänstgöring i primärvården. Däremot tjänstgör de blivande allmänläkarna vanligen på sjukhus. Det är viktigt att de blivande sjukhusläkarna får kunskap och erfarenhet från primärvård. Det är önskvärt att de ST-läkare som utbildar sig till sjukhusläkare får sex månaders tjänstgöring i primärvården. Härigenom kan landstingen medverka till att specialistutbildningen bättre speglar den inriktning för utveckling av hälso- och sjukvården som anges i den nationella handlings- planen. Det kan också bidra till att alla läkare får en djupare kunskap om primärvårdens förutsättningar och villkor. En sådan förändring kan också ge mer jämbördiga villkor i konkurrensen om de unga läkarna. Genom ökad ST-tjänstgöring inom primärvården kan fler lockas att ompröva sitt val av specialitet men framför allt kan det bidra till en mer positiv uppfattning om primärvården. Det familjemedicinska institutet kan i samverkan med utveckla idéer och modeller för utbildningens utformning. Den undersökning som utredningen gjort bland studerande på läkarlinjens 11:e termin visar med stor tydlighet på behovet av förändrade attityder till allmänläkaryrket inom läkarutbildningen. En stor majoritet av studenterna uppfattar att man i hög grad uppmuntrar till val av annan inriktning än allmänläkare och attityden till allmänläkaryrket bland lärare och handledare uppfattas som negativ av hälften av studenterna. Utredningen föreslår regeringen att ge de medicinska högskolorna i uppdrag att tillsammans med det familjemedicinska institutet upprätta program inom vilka de verksamma inom högskolorna ges tillfälle att utveckla sina kunskaper om familjemedicinen och arbetet inom primärvården. En uppgift för det familjemedicinska institutet blir att bidra till att det skapas förutsättningar för primärvården att bli en dynamisk och utvecklande arbetsmiljö. Genom det beslutade tillskottet av resurser kan det skapas en bättre balans mellan uppdrag och resurser. Kunskapsutbyte om organisation, avtal, uppdrags- beskrivningar, ledarskap m.m. blir uppgifter för institutet. Information till befolkningen om primärvårdens nya möjligheter är en väsentlig del av handlingsplanens genomförande och det familje- medicinska institutet bör stödja landstingen och kommunerna i de uppgifter de åtagit sig inom detta område. Utvecklingen inom IT-medierna ger nya möjligheter att sprida kunskap och kommunicera. Primärvården med sin decentraliserade organisation och höga grad av ensamarbete har särskilt uttalade behov av enkla former för kommunikation. Det familjemedicinska institutet bör prioritera arbetet med att bygga upp en hemsida som fungerar som mötesplats för den svenska primärvården. Associationsform, organisation, lokalisering Huvudmannaskapet för det familjemedicinska institutet bör spegla de ansvarsförhållanden som gäller för institutets verksamhets- område. Kunskap och kunskapsutveckling karakteriseras av att det är ett gränsland mellan det allmänna och frivilliga insatser av de anställda. Landstingen och kommunerna har dock det grund- läggande ansvaret för verksamhetsområdet och bedömningen är att huvudmannaskapet måste spegla detta om institutet skall kunna arbeta effektivt. Staten, och förslås därför bli huvudmän för det familje- medicinska institutet. Eftersom staten inte skall vara ensam huvudman för institutet måste det väljas en annan associationsform än statlig myndighet. Med hänsyn till verksamhetens inriktning föreslås att associations- formen för institutet skall vara en ideell förening. De tre huvudmännen föreslås bli föreningens medlemmar. Utformningen av stadgar, styrelserepresentation m.m. bör avgöras i överläggningar mellan medlemmarna inför föreningens bildande. Staten föreslås utse föreningens ordförande. Två råd- givande organ bör knytas till föreningens styrelse – ett med repre- sentation för olika yrkesgrupper, olika driftsformer och för hög- skolorna och – ett med ledande företrädare för andra medicinska specialistområden än primärvård. och har på tjänstemannanivå ställt sig bakom huvuddragen i förslagen till huvudmannaskap och associationsform. De första årens arbete inom det familjemedicinska institutet kommer med nödvändighet att ha karaktären av pilotarbete där verksamheten successivt finner sin form. Det är därför mindre lämpligt att utredningen redovisar förslag om hur verksamheten bör utvärderas . Av samma skäl har utredningen avstått från att redovisa några förslag om fortsatt verksamhet . Inom institutets egen ram bör det ske en fortlöpande utvärdering och omprövning av verksamhetsformerna. Föreningens medlemmar bör i ett särskilt föreningsstämmobeslut lämna före- skrifter om hur verksamheten skall utvärderas.