sou · GPB349d1 · 2002-01-01 00:00:00 — Föreningens med- lemmar avgör också frågan om institutets fortsatta verksamhet . Utredningen förslår att verksamheten vid institutet skall omfattas av offentlighetsprincipen. En förutsättning för att institutet skall kunna arbeta effektivt är att det kan hitta samverkansformer med och stödja de lokala och centrala insatser som redan görs inom det område institutet kommer att vara verksamt inom. Mot denna bakgrund föreslås att det familjemedicinska institutet verksamhet/resursanvändning skall bestå av: 1.En grundorganisation som har det huvudsakliga praktiska ansvaret för den löpande verksamheten. Den skall bemannas för att kunna svara för de allmänna uppgifter som institutet skall svara för. Den årliga kostnaden för denna del av verksamheten har beräknats till . 2.En organisation med ett brett nätverk av lokala företrädare som arbetar deltid för institutets räkning. De lokala företrädarna representerar olika generationer, olika yrkesgrupper m.m. och speglar primärvårdens bredd både geografiskt och i form av olika driftsformer m.m. Den årliga kostnaden har beräknats till ca . 3.Ekonomiskt stöd till olika former av utvecklingsarbeten inom institutets verksamhetsområde, dvs. stöd till angelägna initiativ när det gäller kunskap och kunskapsspridning inom primärvården. förslås besluta om detta stöd. En ekonomisk ram om ca bör avsättas för ändamålet. Den ideella föreningens medlemmar har sin verksamhet förlagd till . Institutet behöver nära samarbeta med det planerade ILPU (se nedan) och med av medicinsk metodik (SBU). Dessa är placerade i . Det familjemedicinska institutet kommer att ha många kontakter både inom landet och med andra länder. För att institutet skall kunna arbeta effektivt bör det placeras i . , och kommer gemensamt att bilda ett utbildningsinstitut – professionella utveckling (ILPU). Verksam- heten beräknas starta . Verksamhetsidén för institutet är att främja läkarnas professionella utveckling. Verk- samheten kommer att bedrivas i form av en ideell förening där det tre grundarna utgör föreningens medlemmar. De s.k. kallade SK-kurserna är ett inslag i den teoretiska delen av läkarnas specialisttjänstgöring och som finansieras med statliga medel. har föreslagit att huvudmannaskapet för SK- kurserna skall övergå från till ILPU. Utredningen har haft uppdraget att belysa hur det familje- medicinska institutet förhåller sig till ILPU och till den reglerade vidareutbildningen för t.ex. specialister. Professionell utveckling i form av fortbildning och annan kunskapsutveckling är ett självklart arbetsfält för det familje- medicinska institutet och där allmänläkarna är innefattade. Uppdragen till ILPU och det familjemedicinska institutet kan komma överlappa varandra. Inget av de två instituten har ännu startat sin verksamhet och det har bedömts att det inte är möjligt och kanske heller inte lämpligt att utredningen redovisar förslag till avgränsning och uppgiftsfördelning mellan instituten. De två institutens styrelser bör gemensamt lägga fast en ändamålsenlig arbets- och uppgiftsfördelning. Det familjemedicinska institutet skall inte ha något direkt ansvar för frågor om läkarnas specialistutbildning. Utredningen har heller inget att invända mot att huvudmannaskapet för SK-kurserna övergår från till ILPU. Däremot bör institutet kunna ta en aktiv roll i att bidra till att SK-kurserna för både allmänläkare och andra specialister kan utvecklas. Det finns behov av att utveckla både de kurser som är särskilt inriktade till det blivande allmänläkarna och de kurser som har en mer allmän inriktning. Det familjemedicinska institutet bör prioritera insatser som kan bidra till att SK-kurserna ges en inriktning som bättre speglar intentionerna i den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården. Regeringen bör uppdra till den organisation som ansvarar för SK-kurserna att samverka med det familjemedicinska institutet i dessa frågor. verksamhet baserar sig på ett avtal mellan staten och . För varje besök hos de dåvarande statliga provinsialläkarna avsattes och till en fond för dessas förkovran i yrket. Avkastningen uppgår till ca och verksamheten är inriktad mot att arrangera kurser för allmänläkare. Utredningen har haft i uppdrag att analysera hur denna verksamhet förhåller sig till det familje- medicinska institutet. I frågor om fortbildning för familjeläkarna kommer det familjemedicinska institutet och att arbeta med frågor som nära ansluter till varandra. Stiftelseformen begrän- sar förutsättningarna att förändra verksamheten. En samordning är önskvärd och det kan vara lämpligt att stiftelsen tar initiativ till att stadgarna ändras så att familjemedicinska institutet blir företrätt i dess styrelse. Till att börja med kan frågan om representation lösas genom att en representant för institutet adjungeras till stiftelsens styrelse. Likaså kan stiftelsen överväga om sekretariats- och kanslifunktionerna bör samordnas inom ramen för det familje- medicinska institutet. Det ingår inte i utredningens uppdrag att lämna förslag om forskning. En väl fungerande och aktiv forskning är emellertid en grundläggande förutsättning för att fortbildning och annan kunskapsutveckling skall fungera. Behovet av att utveckla forskning inom primärvården har uppmärksammats i olika sam- manhang i anslutning till den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården. Genom avtalen om utvecklingsinsatser inom vården och omsorgen för åren 2002–2004 har landstingen åtagit sig att svara för att stärka forsknings- och utvecklingsarbetet inom primärvården. I den forskningspolitiska propositionen presen- terades inte några förslag utöver vad som redan angivits i den nationella handlingsplanen. I en skrivelse till utredningen från samtliga professorer i allmänmedicin i framförs krav på att utredningen skall utreda förutsättningarna för att betydligt mer statliga medel satsas på den allmänmedicinska forskningen. Utredningen anser att den universitetsanknutna primärvårds- forskningen måste förstärkas. En särskild utredning bör tillsättas med uppdrag att lämna förslag till om hur forskningen inom primärvården kan utvecklas i ett samspel mellan universiteten och landstingen. Utredningen kan genomföras inom det familje- medicinska institutet eller i form av en särskild kommitté. Regeringen bör utarbeta direktiv till en sådan utredning. Förslag om ändring i sekretesslagen (1980:100) Härigenom föreskrivs att bilagan till sekretesslagen (1980:100) 1 skall ha följande lydelse. I enlighet med vad som anges i 1 kap. 8 § skall vad som föreskrivs i tryckfrihetsförordningen om rätt att ta del av handlingar hos myndighet i tillämpliga delar gälla också handlingar hos något av de organ som nämns nedan i den mån handlingarna hör till där angiven verksamhet hos organet. Verksamhet anges i före- kommande fall med hänvisning till numret i Svensk författnings- samling (SFS) på den författning med stöd av vilken verksamheten har uppdragits åt organet. fördelning av statsbidrag mellan folkhög- skolor och studieförbund (SFS 1976:1046) I enlighet med vad som anges i 1 kap. 8 § skall vad som föreskrivs i tryckfrihetsförordningen om rätt att ta del av handlingar hos myndighet i tillämpliga delar gälla också handlingar hos något av de organ som nämns nedan i den mån handlingarna hör till där angiven verksamhet hos organet. Verksamhet anges i före- kommande fall med hänvisning till numret i Svensk författnings- samling (SFS) på den författning med stöd av vilken verksamheten har uppdragits åt organet. fördelning av statsbidrag mellan folkhög- skolor och studieförbund (SFS 1976:1046) Denna lag träder i kraft . 1 Utredningens direktiv och arbete Regeringen beslutade om direktiv för utredningen om tillskapande av ett familjemedicinskt institut. Socialministern förordnande till särskild utredare. Socialministern har förordnat en expertgrupp som stöd till utredaren (bilaga 2). Enligt direktiven skall målet för institutet vara att skapa förutsättningar för landstingens och kommunernas primärvård att utvecklas till en väl fungerande bas i den svenska hälso- och sjukvården. Primärvården skall bli en dynamisk och utvecklande arbetsmiljö. Direktiven anger att målet skall uppnås genom att institutet skall verka som ett centrum för kunskap och kunskapsspridning. Institutet skall bl.a. initiera fortbildning. Utredningen har uppdraget att lämna förslag till mål och verksamhetsidé för institutet, förutsättningarna för institutet att verka som , vilken associationsform som institutet skall bedrivas i, vilka som skall vara företrädda i institutet och vilket deras inflytande och ansvar skall vara i institutet, bemanning, arbetsformer och lokalisering, hur högskolornas kompetens skall tas tillvara i verksamheten, flexibla och effektiva arbetsformer där alla personalkategoriers behov av kunskapsutveckling kan tillgodoses, långsiktig finansieringen av institutet, hur och av vem institutet skall utvärderas inför beslut om en eventuell fortsatt verksamhet . Utredningens direktiv och arbete Utredningen skall vidare analysera hur verksamheten förhåller sig till det av och planerade professionella utveckling (ILPU), De förslag som presenteras skall successivt förankras hos lands- tingen, kommunerna och de olika yrkesgrupperna i primärvården. Arbetet skall bedrivas så att institutet skall kunna starta sin verk- samhet . 1.1Uppläggning av utredningens arbete Bakgrunden till utredningen är det beslut som fattade med anledning av regeringens proposition 1999/2000:149 om en nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården där det bl.a. anges att ett familjemedicinskt institut skall tillskapas och att det –2004 skall avsättas sammanlagt för detta ändamål. I och med att det redan fattas ett riksdagsbeslut om institutet har utredningen – tillsammans med vad som anges i direktiven – i hög grad tagit sin utgångspunkt i de olika ställningstaganden som redovisas i proposition 1999/2000:149. En målsättning i arbetet har varit att relatera förslagen till former för institutet till de intentioner som angivits i propositionen. I enlighet med handlingsplanen är tillgången till allmänläkare avgörande för primärvårdens utveckling. För att närmare kunna analysera hur rekryteringen av unga läkare till primärvården skall kunna utvecklas har en enkät om attityder till primärvård bland unga läkare gjorts på uppdrag av utredningen. Studien som genomförts av Företagsutveckling sammanfattas i kapitel 5 och resultaten redovisas också i en särskild rapport. Enligt direktiven skall institutet arbeta med kunskapsutveckling och kunskapsspridning inom primärvården. Den svenska primär- vården har inte haft samma utveckling som i flera andra jämförbara länder. Det kan vara värdefullt att relatera den svenska situationen till vad som skett och sker i andra länder. Genom en enkät till centralt placerade företrädare för primärvården i vissa länder har utredningen försökt att göra en sådan belysning. Utredningens direktiv och arbete i kapitel 7. Utredningen har besökt och för diskussioner om frågor om fortbildning och kunskapsutveckling. I enlighet med direktiven skall det familjemedicinska institutet vara en arena för de olika personalkategorier som är verksamma i primärvården, både i landstingens och kommunernas. För att skapa underlag för detta har utredaren inrättat två särskilda grupper. En referensgrupp har bestått av representanter för olika personal- kategorier verksamma i landstingens och kommunernas primär- vård. En annan referensgrupp har bildats med företrädare för de olika insatser som redan genomförs inom ramen för (). Medlemmarna i den förstnämnda referensgruppen har givits tillfälle att formulera sina kommentarer till de frågor utredningen haft att behandla. Dessa redovisas i kapitel 6 och det är med- lemmarna i denna referensgrupp som står för de olika synpunkter som redovisas i kapitlet. Vilka som ingått i de två referens- grupperna framgår av bilaga 3. Med syfte att ge expertgruppen tillfälle att diskutera frågan om inriktning av institutets arbete med referensgrupperna har utredningen genomfört ett gemensamt tvådagarsseminarium med alla de olika grupper som varit knutna till utredningen. Utredaren har knutit tre konsulter på deltid till utredningen. Dessa är undersköterskan för frågor om kompe- tensutveckling för undersköterskor inom landstingens primärvård, sjuksköterskan för frågor om kompetens- utveckling för distriktssköterskor och allmänläkaren för frågor om IT. Utredaren har träffat landstingsförbundets kontaktgrupp för genomförande av den nationella handlingsplanen för diskussion av bl.a. fortbildningsfrågor. Betänkandet har språkgranskats av kanslichefen . 2Förutsättningar angivna av riksdag och regering Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) är den centrala lagstiftning som reglerar hälso- och sjukvårdens verksamheter. HSL är en ramlag som i första hand innefattar mål och riktlinjer. Landstingen och kommunerna är i allt väsentligt ansvariga för verksamhetens närmare utformning. Den nationella hälso- och sjukvårdspolitiken formas i ett samspel mellan staten och sjukvårdshuvudmännen där riksdags- beslut anger de ramar inom vilka landstingen och kommunerna skall utforma och organisera sina verksamheter. Primärvården och dess utveckling har varit ett återkommande tema i den nationella hälso- och sjukvårdspolitiken och staten har under en lång följd av år angivit att en utbyggnad och utveckling av primärvården skall prioriteras av sjukvårdshuvudmännen. Den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården som antogs av innebär en ambitions- höjning och precisering i förhållande till tidigare riksdagsbeslut om primärvården. Lagstiftningen och de riktlinjer som riksdag och regering lagt fast utgör den naturliga ramen för ett familje- medicinskt institut. I det följande redovisas kortfattat de beslut, riktlinjer, uttalanden m.m. som varit av särskild betydelse vid utredningens överväganden om inriktningen av det kommande institutets arbete. I propositionen om hälso- och sjukvårdslag m.m. (proposition 1981/82:97) läggs fast att landstingens planering skall utgå från att primärvården skall utgöra basen i hälso- och sjukvårdsorganisa- tionen. Det betonas att primärvården skall grundas på en helhetssyn på patientens situation. Behovet av kontinuitet i kontakten mellan personalen och patienterna lyfts också fram. Förutsättningar angivna av regering och riksdag anges att en viktig utgångspunkt för organisationen bör vara att skapa möjlighet för den vårdsökande att få träffa samma läkare och även samma personal inom vårdlaget när en behandling eller utredning kräver fler besök. Vid behandlingen av proposition 1984/85:81 om utvecklings- linjer för hälso- och sjukvården m.m. beslutade om vissa grundläggande riktlinjer för primärvårdens utveckling. Enligt propositionen var en fortsatt utbyggnad av primärvården en förutsättning för att den skall kunna fungera som basen i den svenska hälso- och sjukvården. Primärvården skall ha ett första- handsansvar för att tillgodose befolkningens behov av professionell vård. För att kunna utvecklas till att bli basen i hälso- och sjukvården är det enligt propositionen nödvändigt att primärvården tillhandahåller ett brett serviceutbud anpassat till befolkningens behov. Syftet med att prioritera primärvårdens utbyggnad angavs vara bl.a. att förbättra förutsättningarna för närhet, tillgänglighet, kontinuitet och samordning och att öka inslagen av preventiva insatser. har den enskildes förutsättningar att fritt välja sin läkare inom primärvården satts i förgrunden. infördes genom en särskild lagstiftning det så kallade husläkarsystemet. Detta innebar att alla fick möjlighet att själv välja en husläkare. Husläkaren gavs ett preciserat ansvar för de personer som valt honom till sin husläkare. Antalet anslutna till varje läkare –listade – skulle vara minst 1 000 och som högst 3 000. Husläkarsystemet introducerade en möjlighet att inom verksam- heten avgöra om den skulle bedrivas i eller i enskild driftsform. Huvuddelen av ersättningarna utgick i form av en fast befolkningsbaserad kapitering, dvs. ersättning per invånare. Det nationella husläkarsystemet avskaffades . I den proposition som låg till grund för husläkarlagens upphävande (prop. 1994/95:195) upprepades kraven på utbyggnad av primärvården. Genom ändringar i HSL infördes också särskilda bestämmelser om primärvården. Primärvården definieras där som en vårdnivå från att tidigare varit en organisationsform. Vårdnivån primärvård skall enligt lagstiftningen kunna tillgodose befolk- ningens basala behov av hälso- och sjukvård. 5 § i HSL anger att primärvården skall som en del av den öppna vården utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper svara för befolkningens behov av sådan grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver Förutsättningar angivna av regering och riksdag sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens. En betydelsefull konsekvens av det nya sättet att se på primär- vården som en vårdnivå är att det markerar att den hälso- och sjukvård som kommunerna bedriver skall ingå i primärvården. Utöver landstingens vårdcentraler (motsvarande) ingår alltså kommunernas hemsjukvård i både eget och särskilt boende i primärvården. Däremot ingår inte övrig öppen vård med öppen- vårdsmottagningar som finns vid eller är anknutna till sjukhus eller privatpraktiserande läkare med annan specialistkompetens än allmänmedicin. De principer om valfrihet och fast läkarkontakt som intro- ducerades i Husläkarlagen regleras nu i 5 § HSL. Denna paragraf reglerar också särskilt den utbildning som den fasta läkarkontakten skall ha. Lagstiftningen markerar här tydligt att primärvården skall bygga på generalister. 5 § i HSL anger att skall organisera primärvården så att den som är bosatt inom får tillgång till och kan välja en fast läkarkontakt och En sådan läkare skall ha specialistkompetens i allmänmedicin. Generalist- perspektivet lyfts även fram i lagens förarbeten (prop.1994/95:195 s. 80 f.) där det sägs att I primärvården skall således inte finnas särskilda specialiteter för olika sjukdomar eller kroppsdelar. Liksom i Husläkarlagen anges att primärvården skall kunna drivas i olika driftsformer. En nyhet var att i samband med behandlingen av proposition 1994/95:195 lade fast mål för bemanning inom primärvården. Med hänvisning till att primärvården måste vara väl avpassad och dimensionerad för att medborgarna skall kunna ha tilltro till dess tjänster angavs att landstingen skall eftersträva att antalet invånare per allmänläkare skall uppgå till ca 2 000. Till följd av att bl.a. vårdutbudet, befolkningens hälsotillstånd, ålders- sammansättning och sociala förhållanden liksom geografiska för- utsättningar varierar kan dock både högre och lägre läkartäthet vara motiverad i vissa områden. Riksdagsbeslutet om den nationella handlings- planen för utveckling av hälso- och sjukvården (prop. 1999/200:149) är således det senaste i raden av ställningstaganden om primärvården och dess utveckling. Handlingsplanen innebär ytterligare förtydliganden och ambitionshöjning i förhållande till de tidigare besluten. Handlingsplanen innebär också att det Förutsättningar angivna av regering och riksdag introduceras nya styrinstrument för att utveckla primärvården till basen i hälso- och sjukvården. Den viktigaste nyheten är att riktlinjerna är kopplade till en ökning av statsbidragen till hälso- och sjukvården åren 2002–2004 samt att de grundas på ett särskilt avtal om utvecklingsinsatser inom vården och omsorgen. Avtalet har träffats av staten, och . Utgångspunkten för handlingsplanen är att det är nödvändigt med ett resurstillskott till primärvården. Primärvården kan trots de insatser som gjorts inte tillräckligt väl fylla funktionen som bas inom hälso- och sjukvården. Orsaken är att det successivt ökade ansvaret för allt mer vårdkrävande patienter inte har åtföljts av ett motsvarande resurstillskott. Ökade resurser är nödvändiga mot bakgrund av den växande frustrationen i verksamheten över obalans mellan uppdrag och resurser. Det övergripande syftet med satsningen på primärvård är att åstadkomma positiva systemeffekter inom hälso- och sjukvården som helhet. Eftersläpningen i primärvårdens kapacitet orsakar enligt propositionen tillgänglighets-, kvalitets- och samordnings- problem i hela hälso- och sjukvården. Genom de utökade resurserna skall primärvården kunna utvecklas till en väl fungerande bas i hälso- och sjukvården som i samverkan med den specialiserade vården vid och utanför sjukhus skall åstadkomma goda resultat. I den nationella handlingsplanen betonas att kärnan i en framgångsrik primärvård är en fast läkarkontakt, dvs. att de invånare som så önskar skall kunna etablera en långsiktig relation med en egen läkare och ett eget team i primärvården. Valfriheten lyfts återigen fram och möjligheten att välja och välja bort sin läkare anges vara en viktig grund för att den personliga relationen skall utvecklas. Distriktssköterskornas och andra personal- kategoriers roll i sammanhanget betonas också. Utöver de funktioner för primärvården som angetts i de tidigare riksdagsbesluten betonas i handlingsplanen att det är en viktig uppgift för de allmänmedicinska generalisterna att ge patienten vägledning inom hälso- och sjukvården i stort. Förutsättningen för att primärvården skall kunna fylla denna uppgift är att en god relation etablerats och att personalen har insikt i patientens hela situation. Primärvården skall ge kontinuitet och sammanhang i den alltmer komplexa och specialiserade vården utifrån en helhetsbedömning. Förutsättningar angivna av regering och riksdag kontinuitet i kontakterna anges således vara förutsättningar för detta. Begreppen familjemedicin och familjeläkare introduceras i handlingsplanen med hänvisning till att motsvarande begrepp vanligen används internationellt. I propositionen diskuteras om § 5 i HSL bör ändras så att också andra läkare än allmänläkare skall kunna ha rollen som fast läkarkontakt. Bakgrunden är bristen på allmänläkare och att lagen kan uppfattas begränsa landstingens möjligheter att använda andra läkare för att tillgodose behoven. Regeringen gör dock den bedömningen att en sådan lagändring inte är lämplig. Det slås fast att regeringens önskan med denna handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården är att stärka primärvården med sin allmänmedicinska generalistkompetens och att det är just bristen på allmänmedicinsk kompetens som utgör ett av svensk hälso- och sjukvårds stora problem. I den nationella handlingsplanen höjdes ambitionsnivån för tillgången till allmänläkare. Någon viss dimensionering i förhållande till antalet invånare gjordes inte men planen utgår från att det är möjligt att öka antalet specialister i allmänmedicin med 220 fram till och med och därefter med 200 fram till och med . Regeringen anger att den är medveten om dagens problem med att rekrytera allmänläkare och pekar på olika åtgärder som bör vidtas för att underlätta rekryteringen. Grundutbildningen måste byggas ut men det är inte är tillräckligt för att målen skall kunna uppnås. Att precisera uppdraget, öka deras möjligheter att arbeta i olika driftsformer, förbättra deras arbetsmiljö, möjligheter till fortbildning och forskning nämns som viktiga insatser. Därutöver måste utlandsrekrytering utvecklas och åtgärder vidtas för att stimulera andra läkarspecialister att vidareutbilda sig till specialister i allmänmedicin. I det nämnda utvecklingsavtalet mellan staten, och regleras att landstingen och kommunerna skall stimulera alternativa driftsformer i den öppna vården och omsorgerna genom att fler privata, kooperativa och ideella vårdgivare ges möjlighet att sluta avtal med sjukvårds- huvudmännen. Enligt propositionen kan en större mångfald i driftsformer bidra till utveckling och nytänkande.