sou · GPB38 · 2002-01-01 00:00:00 — En av enkätfrågorna handlade om på vilket sätt riksdagsbeslutet påverkat sättet att organisera arbetet på den egna arbetsplatsen. Det vanligaste svaret är att beslutet ganska litet har påverkat arbetsorganisationen. Följande citat från primärvården ger exempel på vilket sätt förändringarna har skett: Diskussioner om hur man ska kunna kombinera tillgänglig- het, valfrihet och vårdgarantier med prioriteringsutredningen. T.ex. har öppen mottagning tagits bort på flertalet enheter. Team för omhändertagande av patienter inom de stora folk- hälsosjukdomarna har inrättats. Äldreomsorgen har uppmärk- sammats mer. Ett område, vård i livets slutskede, lyftes särskilt fram av Prioriteringsutred- ningen och i riksdagsbeslutet. Detta visar sig ha fått stort genomslag av en- kätsvaren att döma. En medicinskt ansvarig sjuksköterska beskriver följande: Tillsammans med tog vi 1999 fram Vårdpro- gram i palliativ vård. Vi håller på att förankra programmet ute i våra verksamheter. Tillsammans med primärvården har vi ansökt om att få vara med i Projekt om vård i livets slutskede som anordnas av och . Medicinskt ansvarig sjuksköterska, ur enkätsvar. I enkäten har vi ställt ett antal frågor om samverkan kring etik och priorite- ringar. I många svar hänvisas till s.k. LAKO-grupper (eller motsvarande samverkansgrupper mellan landsting och kommuner) där sådana frågor dis- kuteras. Av enkätsvaren framgår vidare att det bara i undantagsfall sker sam- verkan mellan de båda huvudmännen inom ramen för de etiska råd/kom- mittéer som framför allt landstingen etablerat. I det följande redovisas mer i detalj ett urval av enkätsvaren. Redovis- ningen sker med utgångspunkt i de tre arenor som delegationen valt att koncentrera sitt arbete kring: dialog med befolkningen om prioriteringar prioriteringsprocessen på den politiska nivån prioriteringsprocessen i vårdverksamheten. Dialog med befolkningen om prioriteringar I många landsting har de politiskt ansvariga tagit initiativ till en dialog med befolkningen i form av studiecirklar. var det för- sta landsting, där studiecirkeln som arbetsmetod användes för att diskutera prioriteringar i vården. genomfördes där 241 cirklar med ett studiematerial byggt på betänkande, Vårdens svåra val. Inkomna synpunkter har dokumenterats i en särskild rapport. studiematerial lade grunden för flera av de studiematerial som därefter har använts i flertalet landsting. De senaste som tagit initiativ till diskussioner om prioriteringar med medborgarna är i län och . I framställde tidigt ett studie- material, Vårdens svåra val – Blekingemodellen, som utöver studiecirkel- verksamhet används för att sprida information i organisationen samt som beslutsunderlag. I de forna landstingen i genomfördes –1998 mer än 400 studiecirklar som samlade sammanlagt 3 500 delta- gare. I följdes cirklarna upp med ett antal dialogdagar. Insända synpunkter från samtliga cirklar har dokumenterats i en skrift och ett antal dialoghäften. Förslagen från medborgarna har sammanfattats i fyra områden: Förslag från medborgare i f.d. 2.Gemensamma vård- och behandlingsprinciper. 3.Öka vårdpersonalens inflytande. 4.Lyssna på medborgarna. Också i dokumenterades studiecirklarnas för- slag och synpunkter genom rapporten här vill vi ha det – 3 000 röster om liv och hälsa i . Rapporten som lämnades över till politikerna i samband med ett fullmäktigemöte berör bl.a. samhällets ansvar och det egna ansvaret för hälsan, vård på lika villkor, vad ska politikerna be- stämma och vad avgör de yrkeskunniga samt hur kan bättre kontakt skapas mellan politikerna och västernorrlänningarna. I län samlade studiecirklarna närmare 1 000 deltagare. Kopplat till studiesatsningen genomfördes en diskussionsdag mellan cirkeldeltagarna och politikerna. Inlämnade synpunkter har redovisats (och fått genomslag) i budgetarbetet. Vissa landsting har i sina respektive studiematerial ställt ett antal särskilda frågor, s.k. dialogfrågor, som politikerna och velat ha svar på. Det gäller i län och . Frågorna har bl.a. rört medborgarnas inflytande över vården och om vad som skulle kunna väljas bort av vård och läkemedel om detta skulle bli nödvändigt av kostnadsskäl. Vidare har vårdens tillgänglighet, antal sjukhus och väntetider berörts, liksom vilket ansvar man själv har för sin hälsa. i Kal- mar län har sammanfattat svaren från dialogfrågorna samt från genomförda konferenser i en vitbok, Så här vill vi ha det! Denna har bildat utgångspunkt för ett program i fem punkter, vilket ska fungera som underlag för den framtida planeringen i länet. Detta har skrivits under av samtliga politiska gruppledare. Ur 5-punktsprogrammet för län Kontakten med patienterna och medborgarna i län ska fortsätta. Det kan handla om att ordna offentliga möten, starta brukarråd och att patientorganisationerna får en tydli- gare roll i det medicinska programarbetet. Parallellt med studiecirklarna har det i vissa län utvecklats andra former för dialog mellan politiker och medborgare. Ett exempel är det arbete som på- gått i . Där har utvecklat mötesplatser mellan den äldre befolkningen och politikerna i kommunerna och i form av äldreting. Syftet med tingen är att utveckla dialo- gen och att öka delaktigheten och medborgarinflytandet för de äldre. genomfördes en första omgång med äldreting och har i samverkan med kommunerna genomfört tre ting. erbjöds de 650 deltagarna tillfälle till samtal och dialog på totalt 21 seminarier, sex föredrag och tre debatter. Några kommuner och flera landsting har genomfört träffar med patient- och/eller pensionärsorganisationer för att diskutera kring riksdagsbeslutet, t.ex. , och kommuner samt landstingen i , och . I genomförs årli- gen Etikens dag, som bl. a. vänder sig till brukarorganisationerna. Internet och landstingens webbplatser har kommit att användas i dialogen om prioriteringar. Till exempel har i län använt sin webbplats för en diskussion om hur vårdens resurser ska användas. Där re- dovisas också synpunkter på den studiecirkelverksamhet som startade om vårdens svåra val. Dessutom används webbplatsen till att ge all- mänheten möjlighet att ställa frågor till landstingspolitikerna. Prioriteringsprocessen på den politiska nivån Nästan samtliga landsting/regioner och flera kommuner har tagit initiativ till mer grundläggande information om riksdagsbeslutet för politikerna. i har genomfört ett tvådagars seminarium, Dia- log om prioriteringar, för samtliga landstingsstyrelseledamöter och ledande tjänstemän. I har flera symposier för politiker arrangerats. I har ett tvådagarsseminarium anordnats för förtroendevalda och tjänstemän inom beställarorganisationen. I har en gemensam konferens genomförts för kommun- och landstingspolitiker i syfte att se prioriteringar ur ett demokra- tiskt perspektiv. har återkommande utbildning för politiker i hälso- och sjukvårdsnämnder, samt politiker i social- nämnder. I kommunerna har det inte sällan varit en medicinskt ansvarig sjuksköter- ska som ansvarat för informationen. I har utbildningen t.ex. genomförts i anslutning till att äldreomsorgsplanen och planen för omsorg och funktionshindrade be- handlats. I kommun har omsorgsnämnden och kommunfullmäktige fått information om riksdagsbeslutet. informerar skriftligt och muntligt om riksdagsbeslutet till omsorgsnämndsledamöter. Denna information lämnas också till alla ny- anställda. Inom ramen för kompetensutvecklingsprogram har en särskild utbildningsaktivitet arrangerats som fokuserar på prioritering inom hälso- och sjukvården. för landstingen har till uppgift att stödja och utveckla beställarfunktionen. Utbildningen, som genomförts två gånger, behandlar prioritering ur ett beställarperspektiv, etiska principer och den internationella utvecklingen på området. Dessutom diskuteras metoder för systematisk sammanvägning av medicinska, ekonomiska, sociala och etiska aspekter som underlag för prioritering av vård. antog redan före beslut vägledande princi- per för prioriteringar inom hälso- och sjukvården (1993). Principerna över- ensstämmer i stort med beslut, men har en annorlunda utform- ning. beslut föregicks av en process i medicinska samrådsgrup- per och i hälso- och sjukvårdsnämnden. Principerna utgör ett stöd och ett underlag när vårdavtal upprättas med olika sjukvårdsproducenter. Till de grundläggande principerna har fogats en prioriteringsgruppering som om- fattar fyra nivåer. Några av de grundläggande principerna återges här: Alla människor har lika värde och de prioriteringar som görs inom hälso- och sjukvården ska utgå från de angivna etiska principerna. Varje människa har rätt att bedömas som en individ i mötet med vår- den och dess prioriteringar. Utifrån medicinska utgångspunkter är det ofta så att kalenderålder och biologisk ålder inte sammanfaller. Ingen får enbart på grund av kalenderålder utestängas från behandling. Men varje människa har rätt att avstå från behandling. Hälso- och sjukvården har ett stort ansvar i att bevaka och beakta att de svaga grupperna får sina behov tillgodosedda. Patienter med s.k. självförvållade sjukdomar ska ha samma tillgång till hälso- och sjukvårdens resurser som andra. Ur prioriteringssynpunkt är det viktigt att hälso- och sjukvården konti- nuerligt följer upp och omprövar verksamheten i syfte att åstadkomma en effektiv organisation. I detta sammanhang är det viktigt att vårdin- satser görs på lägsta effektiva vårdnivå. Hälso- och sjukvårdens ansvar är att i första hand tillfredsställa behov som är relaterade till sjukdom, skada eller handikapp. De vårdinsatser som utförs inom hälso- och sjukvården bör vara utvär- derade eller ha bred acceptans om nyttan. En fortlöpande revision och kvalitetskontroll bör bedrivas och de vårdinsatser som ej har avsedd effekt bör utmönstras. Särskilda krav på dokumentation bör ställas på nya metoder innan dessa introduceras som standard i vardagssjukvår- den. Att som patient få tillgång till nya metoder är ingen självklarhet in- nan utvärdering skett. Också antog tidigt egna prioriteringsprinciper för den politiska processen. Principerna ska vara vägledande vid årliga förän- dringar av verksamhetsvolymen. Följande dimensioner är viktiga i en priori- tering: Hur svårt är tillståndet? Hur säkerställd är nyttan? Svaga gentemot starka grupper Går det att genomföra? antog en plan för hur styrsystemen ska ut- vecklas så att det motsvarar det befolkningsperspektiv som ett beställar-ut- förarsystem grundar sig på. Det demokratiska inflytandet över hälso- och sjukvården ska öka. Kunskapen om vårdbehov, resursanvändning och vårdens effekter på folkhälsan ska öka. Skapa bättre förutsättningar för politiska prioriteringsbeslut och för att de ska genomföras. Bidra till ökad samverkan mellan olika vårdnivåer och vårdgivare. Bidra till att nå enhetliga grunder för klinisk prioritering. Ge bättre förutsättningar för patientinflytande. I utarbetades redan före riksdagsbeslutet ett måldoku- ment för prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Prioriteringarna basera- des på sjukdomarnas konsekvenser för patientens livsföring och avsikten var att de skulle gälla över klinik- och vårdcentralsgränserna och göra det möj- ligt för patienter med vårdbehov av likartad angelägenhetsgrad att få en rätt- vis tillgång till vårdens resurser. Modellen kallades för Falu-modellen och den används bl.a. för att mäta väntetiden i vårdköerna och som ett priorite- ringsinstrument. I har man lagt fast de politiska målen för ut- vecklingen i en hälsobudget. Dessa mål är: 1.En god vård på lika villkor för hela befolkningen. 2.Ett aktivt folkhälsoarbete för att motverka skillnaden i hälsa mellan olika samhällsgrupper. 3.Vård ska fördelas efter behov. 4.En öppen dialog med östgötarna om prioriteringar i vården. 5.En trygg hälso- och sjukvård för östgötarna. 6.Starkare ställning för patienterna i vården. 7.Samverka för patientens bästa – inom sjukvården. 8.Samverkan mellan kommun och försäkringskassa för att medborgarna ska få bästa möjliga vård, omsorg och rehabilitering. 9.En kunskapsbaserad, kostnadseffektiv och resultatbaserad hälso- och sjukvård. 10.Stimulera patientnära forskning och utveckling. Det är de tre befolkningsföreträdarnämnderna inom som har an- svar för att ta fram förslag till hälsobudget till . Avsik- ten är vidare att dessa mer övergripande mål ska kompletteras med tydliga behovsmål, som ska ange graden av behovstillfredsställelse inom ra- men för den offentligt finansierade vården. har genom beslut i tagit fram ett etiskt program. Programmet utgår från riksdagsbeslutets etiska plattform och har anpassats så att det är tillämpligt på samtliga verksamheter. Det betonas att de grundläggande etiska principerna ska vara integrerade i den politiska beslutsprocessen och att de också gäller i relatio- nerna inom organisationen. Alla anställda ska arbeta utifrån de grundläg- gande etiska principerna och det är arbetsledningens ansvar att hålla etiken i fokus. Det etiska programmet innehåller också avsnitt om uppföljning och utvärdering, där det bl.a. uttalas att det ur demokratisk synpunkt är viktigt att det i beslutsprotokoll framgår vilka principer som varit styrande vid be- slutsfattandet. En etisk revision kan därmed bli möjlig. Landstingsfullmäk- tige ska hålla en övergripande debatt kring etik- och prioriteringsfrå- gor enligt det etiska programmet. kartläggning av hälsoförhållandet i befolkningen, identifiera och bedöma befolkningens behov av hälso- och sjukvårds- samt tandvårdstjänster, formulera kortsiktiga och långsiktiga mål för verksamheten, värdera metoder, utifrån den samlade kunskapen om befolkningens behov föreslå prioriteringar, följa upp målen. i fattade beslut om ett ramdokument och en arbetsmodell för hur hälso- och sjukvårds- nämnderna ska arbeta med prioriteringsfrågor inom . Riksdags- beslutet om prioriteringar i vården utgör grund för beslutet. har i förslaget till primärvårdsplan utvecklat priori- teringsbeslutet i förhållande till primärvårdens ansvar. Primärvårdens upp- gift som första linjens hälso- och sjukvård är att bedöma vårdbehovet för den som söker vård enligt HSL. Först därefter kan prioriteringsprinci- perna tillämpas för hälso- och sjukvårdssystemet i övrigt. I övrigt gäller ge- nerellt att primärvården prioriterar livshotande akuta sjukdomar och hem- sjukvård till äldre. Patienter som är lägst prioriterade är de som söker för olika intyg och i övrigt friska patienter som har enklare kroniska sjukdomar. Lasarettet, , har i sitt visionsarbete tydliggjort att man eftersträ- var att tillgodose prioriteringsgrupp I i vårdarbetet. Samma strävan finns när det gäller besparingsarbete. Vård och omvårdnad utgår från prioriterings- grupp I i akutflödet och i sluten vård. kommun har tagit fram ett dokument som handlar om kommu- nens hälso- och sjukvårdsansvar. I dokumentet tas betänkande upp. Dokumentet finns på alla enheter inom kommuner som bedriver hälso- och sjukvård. kommun är en av flera kommuner som arbetat fram måldokument när det gäller vård i livets slutskede. Tillsammans med sjukvårdsför- valtning har kommunen antagit riktlinjer och handlingsprogram om vård vid livets slutskede, bl.a. som ett resultat av prioriteringsbeslut. kommun har ett gemensamt policydokument med sjukvårdsförvalt- ningen som används vid samordnad planering och annan samverkan med , t.ex. för att hitta gemensamma lösningar för vårdplanering, re- habilitering och vård vid livets slut. Budgetdokument är viktiga redskap för prioriteringsarbetet. har flertalet landsting i sina budgetdirektiv och verksamhetsplaner arbetat in prioriteringsriktlinjerna. i har i sin budget för redovisat det arbete som de lokala hälso- och sjukvårdsnämnderna processat fram. Styrelsen har i tidigare beslut särskilt lyft fram: människor som är kroniskt sjuka, grupp I och grupp III, människor med behov av vård i livets slutskede, grupp I, människor med varaktig funktionsnedsättning, grupp II (habilitering/ rehabilitering). fattade hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslut om att en ny behovs- baserad resursfördelningsmodell ska utarbetas och tas i bruk i samband med budgeten 2001. Denna ska bygga på epidemiologi, politiska prioriteringar samt uppgifter om produktivitet och vårdstruktur. Ett systematiskt programarbete bör nu startas med delta- gande av medicinsk profession, administration och politiska företrädare för att hitta gemensamma strategier och konsek- venta arbetssätt för att utforma och implementera priorite- ringsbeslut. Ur budgetdokument från läns landsting har inför budgetarbetet utarbetat konsekvensbe- skrivningar med hänvisning till prioriteringsgrupperingarna. Med anledning av riksdagsbeslutet om prioriteringar i vården, beslutade att av- sluta arbetet med Fritt vårdval. Motiveringen var att detta val innebar att patienten åtgärdades utan hänsyn till prioriteringarna. Lägre prioriterade grupper behandlades för stora kostnader som i sin tur dränerade resurser från den högre prioriterade verksamheten. har i budgetdirektiven uppdragit till hälso- och sjukvårdsnämnderna att utforma handlingsprogram för hur ska förverkliga beslut. har inom ramen för fritt vårdsökande beslutat att företräde gäller för patienter i prioriteringsgrupperna I och II. kommun har gemensamma överläggningar med på politisk- och tjänstemannanivå där allmänna prioriteringar diskuteras, i för- sta hand från ett budgetperspektiv. Även principiella frågor kring vård och ansvarsfördelning tas upp. Stadsdelen i har, med anledning av prioriteringsbeslutets markering av vården av döende och svårt sjuka människor, beviljat extra re- surser till denna vård för att inte någon person ska vara ensam i livets slut- Man har också inrättat flera enkelrum för döende, då många fortfa- rande bor i rum för två eller tre personer. Att skapa en öppnare och bättre process kräver en utveckling av nya arbets- former – med dialogen som bas – på alla beslutsnivåer. Detta är erfarenhe- terna från som arbetat länge med dessa frågor. Det programarbete som pågår där är en omfattande och långsiktig förändrings- process. Ett annat exempel är . Hälso- och sjukvårdsde- legationen har i seminarieform diskuterat en utvidgad planeringsprocess –2003. Denna följer en logisk kedja som bygger på gedigen planerings- kunskap. En utgångspunkt är dessutom att planeringen i större utsträckning ska ange vad som ska uppnås och i mindre utsträckning hur detta ska ske. Planeringskedjan som diskuterades såg ut så här: Nationella hälso- och sjukvårdspolitiska mål definieras och preciseras. Regionala hälsopolitiska mål preciseras respektive sätts upp med priori- teringsbeslut som bakgrund. Förutsättningar för hälsa och själva hälsosituationen i länet beskrivs med hjälp av samhällsstatistik, epidemiologi och andra uppgifter. De kunskapsmässiga och teknologiska förutsättningarna för folkhälso- arbete och hälso- och sjukvård och med utblick över nästa period redovisas. Resurser inom i form av kunskap, personal, fysiska förut- sättningar samt ekonomi anges. Sedan behovsanalyser genomförts också inom andra sekto- rer, fördelas resurser på hälso- och sjukvård och övriga sek- torer. De övergripande regionala målen anpassas och konkretiseras till effekt- mål. Resursfördelning inom hälso- och sjukvården enligt vald modell sker (i huvudsak geografisk med stor frihet för producenterna att välja medel; en annan metod kan vara precisering på verksamhetsområde el- ler strikt målstyrning). Planen följs upp och tillgängliga resurser beskrivs. Uppsatta mål revideras. Därefter löper processen ett nytt varv i planeringsspiralen. Avtal/överenskommelser som en del av processen är en inte ovanlig utveck- ling av det processinriktade arbetet. Så sker t.ex. i som har ett omfattande avtalsarbete i s.k. vårdavtalsgrupper där verksamhet och beställare/politiker möts. Tanken är att man i dessa grupperingar ska disku- tera prioriteringar och gemensamt komma överens om ambitionsnivåer. har tagit fram medicinska program inom flera områden, vilka sedan ligger till grund för de avtal som tecknas mellan sjuk- husvårdsnämnden och sjukhus. Också har infört modellen med överenskom- melser om hälso- och sjukvård samt tandvård för befolkningen. Dessa har träffats mellan respektive hälso- och sjukvårdsnämnd inom å ena sidan och å den andra. I dessa avtal läggs inriktningen på hälso- och sjukvården, inklusive folkhälsoarbetet, inom respektive område fast. I förutsättningarna ingår bl.a. att prioriteringar ska följa den av riks- dagen antagna prioriteringsordningen och prioriteringsprinci- per. Man pekar särskilt på att detta kan medföra minskad tillgänglighet för lägre prioriterade grupper. , , ingår i en beställarorganisa- tion. Arbetet är organiserat efter den s.k. beställarcykeln, där behovsanalys och prioritering ingår som viktiga delmoment. Behovet av prioriteringar dis- kuteras ofta i beställarstyrelsen. I beställarplanen hänvisas till rikt- linjer för prioriteringar. Avtalsförfarandet gäller också kommunerna. kommun anger att man har ett nära samarbete med , där man bl.a. köper och säljer tjänster inom äldreomsorg och akutsjukvård och där prioriteringar inom vården är grund för de ekonomiska avtalen. Exempel på avtalsskrivning redovisas också av kommun kring den palliativa vården mellan primärvård och sjukhus och Ny- kvarns och Salems m.fl. kommuner. En mer systematisk metod för att samla in kunskap har också initierats på flera håll i landet. I har det medicinska program- arbetet givit mycket ny kunskap. Genom att analysera symtom/sjukdomar medicinskt och ur patienters och anhörigas perspektiv har arbetet bidragit till en ökad kunskap och insikt hos såväl förtroendevalda som professionella företrädare. i Sydöstra sjukvårdsregionen har beslutat att genom nätverk inom den medicinska professionen skapa en mer enhetlig vård för befolkningen i regionen samt genom regionala överväganden åstadkomma ett bättre resursutnyttjande. Också har tagit initiativ till systematiska granskningar av sjukdoms/behovsgrupper i länet. Så har man t.ex. särskilt gått igenom psykisk ohälsa bland barn och ungdomar, demens samt fibro- myalgi. Så var t.ex. uppdraget att granska sjukdomsområdena följande: Beskriva sjukdomen och dess konsekvenser fysiskt, psykologiskt och so- cialt. Beskriva vårdens insatser i länet som den bedrivs . Analysera vårdinsatser relaterade till nationella och internationella rikt- linjer samt resursanvändning och effektivitet. Lämna förslag till åtgärder, förändring/förbättring. Syftet med granskningen har varit att: Skapa bättre förutsättningar för kunskapsbaserade politiska priorite- ringsbeslut och ge underlag för att besluten kan genomföras på ett kon- struktivt sätt. Bidra till ökad samverkan mellan vårdnivåer och vårdgivare. Bidra till enhetliga grunder för prioritering på verksamhetsnivå. Ge förutsättningar för att öka patienternas inflytande. Södra hälso- och sjukvårdsområdet i framhåller att ett mer struktu- rerat arbete påbörjades redan före riksdagsbeslutet, men att fokuseringen har ökat. Insatserna handlar om vårdkedjetänkande inom t.ex. stroke och diabe- tes, vårdprogram, utveckling inom den palliativa vården m.m. Någon form av etiska organ finns i de allra flesta landsting/regioner på såväl central landstingsnivå som lokalt i organisationen. Ett fåtal kommuner har särskilda etiska råd/motsvarande, men av enkätsvaren framgår att några yt- terligare kommuner har planer på att inrätta sådana etiska organ. har ett palliativt råd i samverkan med . I kommun finns kvalitetsråd med politiker, brukare och personal. I () finns en etisk kommitté för tillfälliga omflyttningar under renovering och utglesning av sjukhem. kommun har ett omvårdnadsråd med tvärprofessionell samman- sättning. kommer att inrätta ett etiskt råd. I i län finns dels Etiskt forum på landstingsnivå, dels etiska råd på sjukhusnivå. Lasarettet i består det av politiker, representanter från sjukvården och samhällsrepre- sentanter.