sou · GPB316 · 2002-01-01 00:00:00 — Det är också viktigt att kunna visa vad som inte fungerar, vad som är farligt och att kunna värdera biverkningarna vid behandling av både ofarlig och allvarlig sjukdom. Samma krav på utvärdering skall således ställas på alternativmedicin som på skolmedicin. Planering av en vetenskaplig studie För att få en så säker faktabas som möjligt krävs vetenskapliga studier av behandlingmetoden och dess effekter. Dessa studier läggs upp enligt ett bestämt protokoll och skall innehålla följande moment: Definiera ett problem: Här beskrivs problemet som ligger till grund för studien, t.ex. Hur skall man behandla sporthästar med senskador?. Här beskrivs syftet med studien, t.ex. med senskada snabbare återställda efter ultraljudsbehandling jämfört med placebobehandling? (Placebobehandling innebär en skenbehand- ling, utan någon terapeutisk effekt.) Det är viktigt att försöksindividerna som ingår i studien representerar, i detta exempel, den normala ridhästen. Det vill säga, behandlingen bör inte testas på råttor, grisar eller pensionerade ponnier. En s.k. randomiserad studie innebär att varje försöksindivid slumpas till något av de behandlingsalternativ som skall jämföras. På så sätt får man balans mellan olika behandlingsalternativ och faktorer som kan påverka studien, t.ex. kön och ålder. Därmed undviks systematiska fel, s.k. bias, från kända och okända faktorer som påverkar behandlings- resultatet. Det krävs en kontrollgrupp, dvs. en likvärdig grupp individer vilka behandlas lika som behandlingsgruppen utom att de inte får den aktuella aktiva behandlingen. Detta är avgörande för att man skall kunna säga, att det var just den aktiva behandlingen, som gjorde att försöksindividerna blev bättre/sämre och inte t.ex. den ökade uppmärksamheten, omvårdnaden eller spontant tillfrisknande. I exemplet innebär det att hälften av hästarna – efter diagnos med helst en objektiv metod – slumpmässigt får ultraljudsbehandling medan den 62 Kartläggning av alternativmedicinska behandlingsmetoder för djur andra hälften får samma behandling, men med avslagen apparat, dvs. Det är viktigt, att de metoder man använder för fastställande av symtom och vid utvärdering av behandlingseffekten, är objektiva och går att kvantifiera samt är oberoende av undersökaren. Man talar om s.k. blindade studier, vilket betyder att den som utvärderar behandlings- effekten inte vet vilken behandling de olika försöksindividerna fått. Dubbel-blind studie innebär att varken försöksindividerna/djurägaren eller den som utför utvärderingen av behandlingen vet vilka djur som fick aktiv behandling och vilka djur som fick placebo. Man har vid studier konstaterat att människan har en omedveten förmåga att tolka saker efter sina tidigare erfarenheter, dvs. man tolkar den nya informa- tionen till att passa ens rådande uppfattning. Detta riskerar att ge ett snedvridet mått på det observerade. Det sker naturligtvis omedvetet och tillhör den mänskliga naturen. I vårt exempel innebär det att den som utvärderar effekten av ultraljudsbehandlingen inte vet vilka hästar som fått den aktiva behandlingen och vilka som fått placebo. Man använder olika statistiska metoder för att kunna dra mer generella slutsatser från det material man samlat in. Dessa metoder behövs för att kunna bedöma slumpmässigheten i försöket eller om det finns någon verklig skillnad mellan de båda behandlingsgrupperna. Tolkning, värdering och jämförelse av resultat: Effektiviteten av en behandling är skillnaden mellan behandlingen jämfört med en placebobehandling eller en annan sorts behandling vid användandet av en dubbel-blind studie och ett standardiserat behand- lingsprotokoll. Det skall finnas så mycket information i en skriven artikel att en annan person kan upprepa försöket för att bevisa att det skrivna verkligen gäller. De beskrivna resultaten skall kunna jämföras med andra liknande studier, bl.a. i större s.k. meta-analyser (samman- slagning av flera studier till en större för vidare utvärdering), och med klinisk erfarenhet. Tillsammans utgör det grunden för det kvalificerade valet av den effektivaste och lämpligaste behandlingen av djuret. Illa gjorda studier med oblindade utvärderare, snedfördelat försöksmaterial, avsaknad av kontrollgrupp, med odefinierade diagnoser och behandlingar samt utvärderingssätt, är således utan värde, eftersom det är omöjligt att dra någon slutsats från dem. De kan möjligtvis vara en fingervisning om vilka studier, som skulle kunna vara intressanta att göra . Kartläggning av alternativmedicinska behandlingsmetoder för djur 63 Kartläggningen presenteras på följande sätt, med följande under- rubriker och innehåll: Beskrivning – här beskrivs den vanligaste uppfattningen bland utövarna om hur metoden utförs, då informationen ofta skiljer sig något mellan olika företrädare för samma metod. Förklaringsmodell – hur företrädare för metoden förklarar hur den fungerar. Indikationer/kontraindikationer – utövarnas uppfattning om vad man skall och inte skall använda metoden till. Biverkningar – de biverkningar som utövare av metoden angett samt som redovisas i facklitteratur. Det finns ingen instans som har uppdrag att sammanställa och uppmana till biverknings- rapportering vid alternativmedicinska behandlingar. Detta innebär att det inte är känt hur ofta biverkningar inträffar. Det är inte heller helt känt hur ofta djur blir lidande, i de fall adekvat vård uppskjuts. Vetenskaplig dokumentation – innebär publicerad information om metoden, kan vara allt från undermåliga till vetenskapligt accepterade studier. Informationen är främst hämtad från databaserna åren 1990–2000. Sökningar har även gjorts på Cochrane Library. Referaten från Cochrane Library presenteras för sig, då de är sammanslagningar av studier vilka granskats av speciella vetenskapliga granskare. De sökord som använts är både 1. generella: veterinary medicine, alternative medicine, complementary medicine, rehabilita- tion, manipulation, mobilisation och 2. specifika: acupuncture, traditional chinese medicine, auriculotherapy, acupressur, herbal medicine, traditional medicine, chiropractics, physical therapy, physiotherapy, naprapathy, massage, soft tissue mobilisation, stretching, passive movement, electrical/muscle stimulation, neuromuscular electrical stimulation (NMES), transcutaneous electrical neurostimulation, (TENS), homeopathy, hair analysis, light therapy, 64 Kartläggning av alternativmedicinska behandlingsmetoder för djur lasers, therapeutic ultrasound, magnetic(-field) therapy, neuraltherapy, mesotherapy, injection therapy. Informationen gäller, i första hand, och i den mån den finns, studier på djur. Här nämns kliniska studier som publicerats, dvs. de studier som utvärderar behandlingar av olika skador eller sjukdomar. Dessutom refereras i vissa fall studier på humansidan. För- och nackdelar – mina tolkningar baserade på den vetenskapliga dokumentationen. Omfattning – en grov uppskattning om hur utbredd metoden är i , baserad på information från utövare av metoden och djurägare. Definition av läkemedel: Med läkemedel avses varor som är avsedda att tillföras människor eller djur för att förebygga, påvisa, lindra eller bota sjukdom eller symtom på sjukdom eller att användas i likartat syfte. Med naturläkemedel förstås läkemedel där den eller de verksamma beståndsdelarna har ett naturligt ursprung, ej är alltför bearbetade och utgör en växt- eller djurdel, bakteriekultur, , salt eller saltlösning. Naturläkemedel får endast utgöra produkter lämpliga för egenvård (definitionen hämtad från humansidan, oklart vad detta innebär på djur) i enlighet med beprövad inhemsk tradition eller tradition i länder som med avseende på läkemedelsanvändning står nära. Det finns en begreppsförvirring vad gäller de medel som används av utövare av alternativmedicin, då de flesta medel i praktiken kallas örtmedicin oavsett deras faktiska innehåll, eller om de egentligen borde klassas som t.ex. fodertillskott. De örtmediciner som tycks användas på djur i är inte godkända naturläkemedel, eftersom de inte finns i register över naturläkemedel som får försäljas. Med homeopatika menas medel vilka framställs genom ett förfarande av spädningar och skakningar, s.k. potenseringar, enligt ett givet schema som beskrivs i en homeopatisk farmakopé. Råvaran kan vara från växt-, eller djurriket, eller vara en kemisk substans. För att ett homeopatikum skall kunna registreras skall medlet vara avsett att intas genom munnen eller vara avsett för utvärtes bruk. Utspädningsgraden skall garantera säkerheten, dock får innehållet inte överstiga 1/10 000 del av modertinkturen eller motsvarande. Medlen får endast säljas utan effektpåståenden. Kartläggning av alternativmedicinska behandlingsmetoder för djur 65 Skillnader mellan läkemedelsverkets behandling av vanliga läkemedel, naturläkemedel och homeopatika Någon effekt får ej (se kapitel 2) huvudsakligen ämnade att korrigera störningar i Med kiropraktik menas behandling av problem i rörelse- apparaten och därmed förknippade besvär, ofta via manipulation av ryggradens leder. Kiropraktik startade som terapiform . Upphovs- mannen var magnetisören som genom en manipulation lär ha gett synen tillbaka till en av sina patienter. har olika skolor inom kiropraktiken utvecklats, främst i . Kiropraktik används som undersöknings- och behandlingsmetod samt vid förebyggande av sjukdomstillstånd i . Vissa inriktningar inom kiropraktiken använder metoden vid behandling av inre sjukdomstillstånd. Metoden bygger på teorin att störningar i ryggrad och extremitetsleder, s.k. subluxationer och fixeringar, leder 66 Kartläggning av alternativmedicinska behandlingsmetoder för djur till spänningar och smärtor fran . Subluxationen påstås medföra ett minskat hålrum mellan kotorna och därmed skador på nerver, blod- och lymfkärl. Dessa tros uppkomma vid olika sorts påfrestningar, både psykologiska som kroppsliga. Behandlingen innebär bl.a. manipulation, dvs. en snabb, specifik rörelse, vilken skall föra leden utanför sitt normala rörelseomfång för att återställa den felställda ledytan. Denna manipulation brukar ofta associeras med ett knäppande ljud. Manipulationen kan göras manuellt, med hjälp av gummiklubba eller via s.k. svanssträckare. Mobilisering, en långsammare rörelse inom ledens normala rörlighet, används också. Utövarna av metoden använder subluxationsbegreppet, i dagligt tal kallat kotförskjutning, som ett vidare begrepp än det man använder inom skolmedicinen. Det kan innefatta en felställning i ryggkotpelaren med påföljande störningar i rörelse- och nervfunktion. Subluxationen anses, av företrädare för metoden, kunna leda till förändringar i kroppsuppfattning, förändrat flöde av ryggmärgsvätska och förändrad blodförsörjning till nerver. Ohälsa uppstår om ryggkotor eller omgivande vävnad som ledband och muskler utövar ett onormalt tryck mot nervrötter, vilket i sin tur leder till att de molekylära svängningar som finns inom en kroppsvävnad förändras och sjukdom uppstår. Vissa kiropraktikinriktningar anser att nervimpulser från ett område kan påverka nervimpulser från andra områden, dvs. att inre organ kan påverkas via yttre stimuli. En förklaring till den smärtlindrande effekten kan vara stimulering- en av olika receptorer, vilka påverkar smärtnerver via stimulering av frisättande av kroppsegna morfiner. Denna påverkan skulle vara liktydig med den som uppnås med andra metoder där beröring ingår, t.ex. olika massagetekniker. Främst behandlas skador och störningar i , samt inom vissa inriktningar, sjukdomstillstånd i inre organ. Man behandlar även t.ex. hundar som uppvisar förändringar i sitt beteende. Kiropraktik bör ej användas vid frakturer, infektioner, malignitet, metaboliska störningar, akuta sträckningar, degenerativ ledsjukdom. Vid uppvisande av neurologiska symtom bör djuret genomgå en neurologisk undersökning innan behandling. Kartläggning av alternativmedicinska behandlingsmetoder för djur 67 Inom humanvården har biverkningar i form av skada på hjärna, ryggmärg och nervrötter förekommit. Då det ej funnits utrymme i mitt uppdrag att värdera den vetenskapliga kvaliteten på de i kapitlet redovisade studierna, kan inga slutsatser beträffande metodernas effektivitet dras. De tolkningar som författare till studierna framför får alltså inte tas som sanningar innan den vetenskapliga kvaliteten på studierna bedömts. Det föreslagna veten- skapliga rådet avses att få till uppgift att utvärdera befintliga studier. På grundval av denna utvärdering kan det sedan vara möjligt att ge rekommendationer om tillämpningen av alternativa behandlings- metoder på djur. (Se kapitel 6). Experimentella studier på djur I en studie har utarbetats ett sätt att mäta rörelser i ryggkotpelaren hos sövda hundar (, 1989). De et al. (1988) beskriver ett kirurgiskt sätt att inducera en subluxation hos kanin. Denna experimentellt framställda subluxation kan fungera som modell vid andra studier om manipulationsbehandling. Licht et al. (1999) har studerat blodcirkulationen i ett blodkärl i halsen hos gris under manipulering. Författarna ansåg att det uppstod en liten påverkan på blodflödet. Anatomin av nacken har studerats och det har beskrivits att om det finns ett samband mellan subluxationer i nacke och störd blodcirkula- tion, skulle detta inte bero på mekanisk kompression av blodkärlen (Budgell et al. Kliniska studier på djur Haussler (1999) har undersökt tre hästar under behandling med kiropraktik. Han anger att det sker en rörelse i kotsegmenten under manipulationsbehandlingen. Ahern (1994) beskriver behandling med manipulation av nacke hos hästar under det att djuren är nedsövda. Författaren angav att förbättrades (djurägarens bedömning) efter behand- lingstillfället. I en obduktionsstudie undersöktes spinalnerverna, de nerver som passerar ut genom hål i ryggraden, och öppningarna som de passerar igenom. Mobilisering, med en så stor kraft att den skulle kunna skada 68 Kartläggning av alternativmedicinska behandlingsmetoder för djur ryggkotorna, visade inga tecken på att nerverna skulle komma i kläm (Crelin 1973). I en studie av manipulationsbehandling vid smärta från nedre delen av ryggen angav författaren att behandlingen hade en viss positiv korttidsverkan jämfört med placebo (Shekelle 1992). (Vid placebo- behandling används ej verksamma handgrepp.) Koes et al. 1992, redogör i en studie att kiropraktik och fysioterapi visat sig effektivare än placebo, vid behandling av rygg- eller nacksmärta. Manipulation skulle vara något mer effektivt än fysioterapi . En studie rörande manipulationsbehandling av barn med astma, beskriver ingen skillnad mellan aktiv behandling och placebo (Balon 1998). (2000) har undersökt behandling med manipulation vid nackproblem. Resultaten indikerar att subjektiva data förbättrades (t.ex. svar på frågeformulär) medan objektiv data (t.ex. nackrörlighet) var oförändrade. McMorland et al. 2000, beskriver att behandling med manipulation, träningsprogram och mjukdelsmobilisering syntes minska smärtupp- levelsen hos patienter med nack- och ryggsmärtor. (2000) har gjort en sammanställning av studier gällande den smärtlindrande effekten vid manipulation. Han konstaterar att av 738 studier om kiropraktik handlade endast ett fåtal om detta. Hawk et al. (1999) beskriver en modell för att utföra placebo- kiropraktik. Brox et al. (1999) har gått igenom studier för att utvärdera om manipulation hjälper vid ryggsmärtor. Författarna hävdade att det finns för få studier gjorda för att säkert kunna säga om så är fallet. (2000) visar att manipulation troligtvis ej har effekt vid spänningshuvudvärk. (1999) beskriver att manipulation av atlas/axis (de översta halskotorna) kan leda till förbättring vad gäller yrsel och huvudvärk. , Issue 3, 2000 terapi som behandling vid astma. (Hondras et al.) Urvalskriterie: Randomiserade studier. Resultat: 48 studier inkluderades. Två sammanslagningar av studier gällde speciellt manipulation utförd av kiropraktorer. Dessa två var av god kvalitet och visade ingen skillnad mellan manipulation och placebo. Kartläggning av alternativmedicinska behandlingsmetoder för djur 69 Studiens slutsats: Det finns ej tillräckliga bevis för nyttan av terapi vid behandling av astma. Cochrane Library är i färd med att sammanställa en genomgång av ett flertal studier gällande behandling med spinal manipulation vid ryggsmärtor. Tillräcklig information saknas, då det finns för få vetenskapliga studier med dokumenterad klinisk effekt. Vid en undersökning av de vanligast använda alternativmedicinska metoderna bland ridskolehästar befanns kiropraktik vara den tredje vanligaste terapiformen (Strand 1998). En mycket grov uppskattning efter samtal med utövare av metoden är att ett drygt 20-tal utbildade humankiropraktorer behandlar djur vid sidan av sitt ordinarie arbete. Det är inte känt hur många lekman som behandlar djur med kiropraktik. Naprapati är ett terapisystem som används för behandling av störningar i med syfte att återställa normal rörlighet och kroppshållning. Naprapatin utvecklades i början av av av amerikanen , från början verksam som kiropraktor och forskare. Naprapatin gör anspråk på att vara en mjukare metod än t.ex. kiropraktiken, men själva manipulationsgreppet ingår ofta som ett led i behandlingen av ryggsmärtor. Enligt naprapatin stör sammandragningar i muskler och stödjevävnad de normala kroppsfunktionerna. Metoden går ut på att diagnosticera dessa störningar och med hjälp av specifika rörelse/tänjningsövningar återställa den normala rörligheten. Man använder både manipulations- och mobiliseringsövningar. Utövarna av metoden anser att de specifika övningarna påverkar mjukdelarnas funktion och leder till en normaliserad rörelseförmåga. 70 Kartläggning av alternativmedicinska behandlingsmetoder för djur Dessutom påverkas mekanoreceptorer med påföljande frisättning av kroppsegna endorfiner som vid annan beröringsterapi. Främst behandlas störningar och smärta från . Kontraindikationer som vid annan manipulationsbehandling, som Då det ej funnits utrymme i mitt uppdrag att värdera den vetenskapliga kvaliteten på de i kapitlet redovisade studierna kan inga slutsatser beträffande metodernas effektivitet dras. De tolkningar som författare till studierna framför får alltså inte tas som sanningar innan den vetenskapliga kvaliteten på studierna bedömts. Det föreslagna veten- skapliga rådet avses att få till uppgift att utvärdera befintliga studier. På grundval av denna utvärdering kan det sedan vara möjligt att ge rekommendationer om tillämpningen av alternativa behandlings- metoder på djur. (Se kapitel 6). Studier inom området har ej hittats. I SOU 1989:63 redogörs för en finsk undersökning där naprapati ingår som en speciell behandlingsform vid sjukdomar och smärttillstånd i stöd- och . I undersökningen dras slutsatsen att naprapatbehandlingen åtminstone har befrämjat tillfrisknandet. Tillräcklig information saknas, då det inte hittats några vetenskapliga studier med dokumenterad klinisk effekt. En mycket grov uppskattning är att ett femtontal terapeuter arbetar med naprapati på djur. Kartläggning av alternativmedicinska behandlingsmetoder för djur 71 Ämnet sjukgymnastik omfattar kunskaper om och studier av individen i rörelse med avseende på dennes förmåga att uppfatta, ta tillvara, kontrollera och använda sin kropp på ett ändamålsenligt sätt. Legitimerade sjukgymnaster är sedan många decennier en del av den medicinskt inriktade humanvården, med ansvar för rehabilitering och preventiv verksamhet. finns det en sektion i vilken verkar för en professionell verksamhet inom veterinärmedicinen. Sjukgymnastik som yrkesverksamhet innebär att förebygga, undersöka och behandla funktionsstörningar som begränsar eller hotar att begränsa individens rörelseförmåga. Sjukgymnastik inrymmer ett brett spektrum av funktionsstörningar avseende rörelse- och stödjeorganen, centralt och perifert nervsystem, samt andning och cirkulation. Det kan exempelvis vara smärta, stelhet, muskelsvaghet. Ett flertal tekniker finns inom behandlingsarsenalen, t.ex. manipulation, mobilisering, apparatmetoder, akupunktur. Förklaringsmodell, Indikationer/Kontraindikationer, Biverkningar Se under varje enskild metod. Då det ej funnits utrymme i mitt uppdrag att värdera den vetenskapliga kvaliteten på de i kapitlet redovisade studierna kan inga slutsatser beträffande metodernas effektivitet dras. De tolkningar som författare till studierna framför får alltså inte tas som sanningar innan den vetenskapliga kvaliteten på studierna bedömts. Det föreslagna vetenskapliga rådet avses att få till uppgift att utvärdera befintliga studier. På grundval av denna utvärdering kan det sedan vara möjligt att ge rekommendationer om tillämpningen av alternativa behandlings- metoder på djur. (Se kapitel 6.) Experimentella studier på djur Salter (1984) beskriver hur man kan överföra kunskap från grund- forskning till praktisk tillämpning av passiv rörelse. Gallox (1994) har mätt hjärtfrekvens och koncentration av blodlaktat på simmande hästar. 72 Kartläggning av alternativmedicinska behandlingsmetoder för djur (1992) har undersökt hur blodcirkulationen i hud på hästar förändras under behandling med värme, kyla, biomagneter och ultraljud. Kliniska studier på djur Sharifi (1990) redovisar positiva resultat vid sjukgymnastik efter operativ fixering av benbrott hos nöt. (1990) beskriver ett rehabiliteringsprogram för åsneföl med benproblem. 2000, drar slutsatsen att både styrketräning och uthållighetsträning bör ingå i ett rehabiliteringsprogram för patienter med nack- och skuldersmärta. (2000a) drar slutsatsen, efter en systematisk genomgång av litteratur från perioden –1999, att det finns starka bevis för att träning var effektivt vid kroniska ryggsmärtor, och att traktionsbehandling inte visade någon effekt. Samma författare ansåg att två tredjedelar av det publicerade materialet –1999 gällande ryggsmärtor var av dålig kvalitet. De ansåg också att lätt aktivitet, NSAID och muskel- avslappnande medel var effektiva vid akuta ryggsmärtor, samt att specifika övningar och sängläge ej var effektivt (van Tulder et al. Soumi 2000, hävdar att patienter med ledinflammation i nedre extremiteten fick bättre balans efter behandling med vattengymnastik. O´Driscoll et al. (2000) har i en artikel undersökt betydelsen av passiv rörelse av leder efter operation. (2000) har undersökt behandling med passiv rörelse efter total knäplastik. Författarna drog slutsatsen att behandlingen inte var verksam. et al (2000) visade ingen signifikant skillnad i behandlingsresultatet av knäsmärtor mellan grupperna: 1. Övningar, bandagering och information, 2. Övningar och information, 3. Bandagering och information, 4. De patienter som tränade hade större chans att få avsluta sin behandling och hade bättre funktion och mindre smärta. Ytterligare studier över de metoder som används inom sjukgymnas- tik redovisas under varje enskild metod. Tillräcklig information saknas, då det finns för få vetenskapliga studier med dokumenterad klinisk effekt. Kartläggning av alternativmedicinska behandlingsmetoder för djur 73 Sektionen för Sjukgymnastik inom Veterinärmedicin har ca 150 medlemmar. Grovt uppskattat arbetar ett tiotal med sjukgymnastik på djur. Antalet lekmän som använder sjukgymnastik torde vara betydligt fler. behandlingsmetoder huvudsakligen ämnade för behandling av kroppens mjukdelar. Massage är en behandlingsmetod vilken innebär mobilisering av kroppens mjukdelar i syfte att påverka olika spänningstillstånd i . Massage som behandlingsmetod har funnits mycket . förespråkade massage som behandlingsform för människor. Massage utförs oftast med händer och armar, men kan även utföras med hjälp av en massagemaskin. Handgreppen kan variera från lätta strykningar till knådande och bankande. Massage indelas i olika grupper, t.ex. bindvävsmassage, meridianmassage (efter en indelning av olika linjer längs kroppen). Massage anses verka positivt för läkning av mjukdelsskador genom att öka blodcirkulationen.