sou · GPB38 · 2002-01-01 00:00:00 — Hälsoproblem som vi inte kan åtgärda medför att behov i det av- seendet inte existerar. Skälen till att gapen inte kan åtgärdas kan endera bero på bristande ekonomiska resurser eller på att den medicinska eller epidemio- logiska kunskapen på området inte är tillräcklig. Enligt detta synsätt kan vi inte tala om en diskrepans mellan behov och resurser. Räcker inte resurserna för att åtgärda vissa hälsoproblem innebär detta att dessa problem inte utgör behov. Behovens existens är här alltid i paritet med tillgängliga resurser. Vilket synsätt är det rätta? Det är viktigt att notera att det handlar om två skilda frågor här. För det första, frågan om huruvida ett behov existerar, och för det andra, frågan om huruvida behovet skall åtgärdas. Det första synsät- tet är att föredra när vi försöker besvara den första frågan. Det har stöd i den semantiska analysen. Det är inget konstigt att säga att ett behov föreligger trots att vi inte kan åtgärda det. En vanlig åsikt är nog att den aidssjuke har behov (av bot) även om detta behov inte kan åtgärdas . Dess- utom är det bättre att ett hälsoproblem framstår som ett otillfredsställt be- hov än som inget behov alls. Det kan öka incitamenten för forskning på området och motverka att hälsoproblemet helt enkelt glöms bort. Däremot är det andra synsättet naturligtvis att föredra då vi behandlar frågan om vilka behov som skall åtgärdas med vård om vi inte kan åtgärda alla. Det är t.ex. meningslöst att ge hög prioritet åt ett vårdbehov vi inte kan åtgärda. Hälso- och sjukvårdens mål En rimlig grad av rationellt handlande kräver att behovets mål är identiskt med, eller står i en viss relation till, verksamhetens mål om vi eftersträvar en behovsstyrd verksamhet. Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) slår fast (§ 2) att målet för verksamheten är en god hälsa på lika villkor. Lagen ger dock ingen exakt anvisning om hur hälosbegreppet skall analyseras annat än att den av- ser ett inklusivt begrepp. Flera olika hälsobegrepp diskuteras i den hälsoteo- retiska litteraturen (). Dessutom är hälsa inte det enda tänkbara målet. I sitt slutbetänkande (SOU 1995:5) nämner Prioriterings- utredningen att även livskvalitet kan utgöra behovsmål. Den talar om hälso- relaterade respektive livskvalitetsrelaterade behov. En tolkning av utredningen ger intrycket att målet för hälso- och sjukvår- den är sjukdomskontroll. Utredningen rangordnar prioriteringsgrupperna i enlighet med sjukdomarnas svårighetsgrad, dvs. de svåraste sjukdomarna placeras i första grupp och de lindrigare sjukdomarna i en lägre grupp. Men utredningen tar inte samma hänsyn till lidande orsakat av annat än sjuk- dom, t.ex. ofrivillig barnlöshet. Lidande som inte är orsakat av sjukdom, och som hälso- och sjukvården kan avhjälpa, hamnar i den näst sista gruppen. Etiska skäl talar dock för ett vidare hälso- och sjukvårdsmål. Det är oetiskt att inte hjälpa individer som lider, om de vill det, och vi kan det. Det är knappast försvarbart att ge låg prioritet till ett avhjälpbart lidande endast därför att det orsakats av något som inte är klassificerat som sjukdom. Det är graden av lidande som borde vara avgörande och inte arten. Vi kan no- tera att i den åtföljande propositionen från regeringen (1996/97:60) reduce- rades antalet prioriteringsgrupper från fem till fyra, och det som ingick i ut- redningens fjärde grupp på grund av osäkerhet om lidandets art, t.ex. ofrivil- lig barnlöshet, placerades i grupp III. Behov är inte efterfrågan En efterfrågan kan karakteriseras som en uttryckt önskan (1974). Att efterfråga vård är då detsamma som att uttrycka en önskan om vård. (Kanske är det inte vård som i själva verket efterfrågas utan något i stil med hälsa, hjälp att återställa hälsa, förhindrande av ohälsa eller kunskap om sitt hälsotillstånd.) Efterfrågan är med andra ord en handling. En sådan hand- ling kan utföras av flera inblandade i en vårdsituation. Den kan naturligtvis utföras av patienten själv som när han eller hon vänder sig till vårdcentralen för att få sitt onda knä undersökt. Men den kan också utföras av anhöriga som när föräldern söker vård för sitt barn. Distriktsläkaren som skriver en remiss till en specialist utför också en sådan handling. Förutom att behov är en relation mellan aktuellt och önskvärt hälsotill- stånd och efterfrågan är en handling, hänför sig skillnaden mellan behov och efterfrågan till skillnaden mellan behov och önskan. Den grundläggande skillnaden mellan behov och önskan berör sakernas natur. Ett behov är till sin natur en relation mellan individens aktuella tillstånd och ett mål. En ön- skan däremot är till sin natur ett psykologiskt tillstånd, t.ex. en disposition. När vi säger att en person önskar något gör vi en beskrivning av personens mentala tillstånd. När vi säger att en person behöver något gör vi en beskriv- ning av en relation mellan aktuellt och önskvärt tillstånd hos individen. Denna skillnad är grundläggande i den meningen att andra skillnader här- stammar härifrån (). Även om behov och önskan är skilda till sin natur kan de i vissa avseen- den råka sammanfalla (med avseende på objektet för önskan och åtgärdsbe- hovet). Vi kan i vissa situationer efterfråga samma sak som vi också har be- hov av. En person kan efterfråga en viss behandling hos distriktsläkaren som hon kan ha behov av denna behandling för att bli frisk. Efterfrågan av vård som indikator på vårdbehov Det är också vanligt förekommande att ett behov kommer till uttryck i en efterfrågan, t.ex. då en person vänder sig till vårdcentralen för att få sin ska- da omsedd. Hur väl efterfrågan av vård kan fungera som indikator på vård- behov beror på i vilken grad som vårdbehov kommer till uttryck i en efter- frågan och i vilken grad som efterfrågan ger uttryck för ett vårdbehov. Det finns goda skäl att tro att inte alla vårdbehov kommer till uttryck i efterfrå- gan av vård. Efterfrågeprocessen kan sägas innehålla två steg. Det första steget innebär att någon upptäcker ett behov eller gör bedömningen att något inte är som det borde vara när det gäller hälsan. Det andra steget innebär beslutet och handlingen att söka vård för problemet. Bägge dessa steg kan innehålla an- ledningar till att ett behov inte leder till efterfrågan. Det är fullt möjligt att ett behov av vård inte ger sig tillkänna eller inte uppfattas av den berörda. Sjukdomen kan t.ex. vara i ett begynnelsestadie utan symptom. Dessutom kan i vissa fall sjukdomsinsikten vara reducerad, som t.ex. vid psykisk sjuk- dom. Även det andra steget kan innehålla vissa hinder. En del personer som har blivit medvetna om sitt behov kan ändock avstå ifrån att söka vård. Det är i detta sammanhang vanligt att nämna orsaker som rädsla, kostnader, av- stånd, tro på spontan läkning, egenvård samt förväntningar på vården (Sie- gel m.fl. 1978). I vilken grad som efterfrågan också är uttryck för behov kan vara svårt att analysera. En person som söker vård på grund av oro för sjukdom kan sägas ha ett behov av att bli undersökt även om det visar sig att någon ytterligare åtgärd inte behövs. Men hur skall vi betrakta fall där personen söker sig till vården på grund av ensamhet (vilket t.ex. tycks förekomma i samband med stora )? Det kan här finnas behov, men är detta i så fall behov av vård? Vi kan sammanfattningsvis konstatera att efterfrågan av vård har svagheter som indikator på vårdbehov. (1993), Health Care . Aldershot: Avebury. (1991), Livskvalitet och hälsa. (1974), Economics of need: the experience of the British health services. I , M. (ed.). The Economics of Health and Care. (1974), Needs and wants. Philosophy of Education: Society Pro- ceedings 8, part 2, 159-180. Siegel, L.M., Attkisson, C.C. & , L.G. (1978), identification and program planning in the community context. I Attkisson, C.C. (eds.). Evaluation of Programs. : Academic Press. Kostnadseffektivitetsanalys som redskap för prioriteringar Syftet med följande uppsats är att diskutera relationen mellan kostnadseffek- tivitet och de övriga principerna i den etiska plattformen, framför allt för- hållandet till behovsprincipen. Jag kommer därför att redogöra för kost- nadseffektivitetsprincipen, dess försvar och den viktigare kritiken. Vidare kommer jag att visa hur kostnadseffektivitetsberäkningar kan utvecklas för att tillgodose, i mitt tycke, berättigad kritik. Slutligen diskuterar jag hur en- skilda landsting skulle kunna arbeta för att bedöma kostnadseffektiviteten i hälso- och sjukvården. Innebörden i kostnadseffektivitet och hälsomaximering Ett villkor för att kostnadseffektivitetsanalyser, eller andra ekonomiska ana- lyser, skall vara meningsfulla är att resurserna är begränsade. Prioriteringsut- redningen ser därför en roll för kostnadseffektivitetsanalys och ger följande exempel: Frågan om att välja mellan två olika behandlingar för samma sjuk- dom kan uppstå när det finns två behandlingar, den ena bra men så dyr att ba- ra några kan få del av den, den andra något sämre men så mycket billigare att många fler av de berörda kan få den (SOU 1995:5, s 119). I tabell 1 har det exemplet konkretiserats. Antag att det finns en budget på till- gänglig för behandling av en viss patientgrupp. Det finns två behandlings- metoder, A och B. B är dubbelt så dyr som A och effektivare än A. Om A används kan alla som behöver behandlingen få den vid en budget på och antalet förebyggda fall beräknas till 100. Om i stället B används, förebyggs 60 fall och 5 000 personer ställs utan behandling. Att välja behandling A kan således motiveras på två sätt: dels är den totala effek- ten i form av förebyggda fall större, men dels förefaller det också mer rättvist att alla i behov av behandling får någon behandling. Den amerikanske ekonomen har sammanfattat principer- na för kostnadseffektivitesanalys: Most often, CEA is applied from a societal viewpoint or from the viewpoint of a national health care system. In this formu- lation, the implied decision maker is an agent for the society at large, and the objective is to achieve the maximum possible health benefit (e.g. life years, or quality-adjusted life years [QALYs]) subject to overall limits on health-care re- sources. (Weinstein 1990, s 93) Det etiska argumentet för detta synsätt är hälsomaximering – vi före- bygger det maximala antalet fall om vi tillämpar kostnadseffektivitetsprinci- pen (tabell 1). Varje avsteg från principen innebär att en människa blir ett fall, som skulle ha kunnat förhindras med de resurser som är tillgängliga. Tillämpningen av kostnadseffektivitetsprincipen, och prioriteringar över hu- vud taget, blir mer problematisk när patienter med olika sjukdom skall jäm- föras. Antag att en patient med en svår sjukdom kan botas till kostnaden eller ett stort antal med lindrig sjukdom kan botas till samma kostnad. Kostnadseffektivitetsprincipen innebär att den sammanlagda be- handlingseffekten skall avgöra (vid lika kostnad), varför ett mått på behand- lingseffekt som kan användas vid olika sjukdomar är nödvändigt. Kvalitetsjusterade vunna levnadsår (QALYs) Om vi vill jämföra insatser mot olika sjukdomar så är föränd- ringar i dödlighet ett fattigt eller irrelevant mått. Ta som exempel icke- dödliga kroniska sjukdomar; reumatism, förslitna höftleder eller starr. I des- sa fall fordrar bedömningar av insatsers effekt ett mått som är känsligt för sjukdomars konsekvenser. I hälsoekonomi har ett sådant mått utvecklats. Det mest kända är kvalitetsjusterade vunna levnadsår eller QALYs efter engelskans Quality Adjusted Life Years. har och utvecklat ett besläktat mått som kallas – Disability Adjus- ted Life Years (1993). QALYs tar sin utgångspunkt i föreställningen att frihet från sjukdom fö- redras framför sjukdom. Eftersträvansvärt är att leva fri från sjukdom till hög ålder och att då avlida plötsligt, utan föregående sjukdom. Ett sådant tänkt livsförlopp kan illustreras i figur 1, nedan. Dels finns en tidsaxel som mäter levnadsår, dels en axel som mäter hälsorelaterad livskvalitet. Frihet från sjukdom tilldelas vikten 1, medan avliden tilldelas vikten 0. son en sjukdom tilldelas det tillståndet en vikt som är <1. Skalan som an- vänds för att mäta hälsorelaterad livskvalitet skall ha så kallade intervallegen- skaper. Det betyder att om skalan t.ex. delas upp i tio steg, så skall avstån- den mellan 1 och 0,9 vara lika stort som avståndet mellan 0,9 och 0,8 etc. Med detta system kan behandlingseffekt beskrivas som produkten av för- ändring i hälsorelaterad livskvalitet och behandlingens duration (varaktig- het). Ett tänkt livsförlopp för en person som lever fri från sjukdom till hög ålder och då plötsligt avlider. Uttrycket svår sjukdom kan definieras med hjälp av QALYs (figur 1). Tydligast kanske det blir om vi börjar med motsatsen – en person som lever sitt liv fritt från sjukdom. Ett sådant liv beskrivs av figur 1. En svår sjukdom innebär å andra sidan att den hälsorelaterade livskvaliteten allvarligt in- skränks och/eller att personen avlider långt före den tidpunkt som anges av den förväntade livslängden. Allmänt kan vi säga att ju färre QALYs en person får under sin levnad, desto svårare sjukdom har hon drabbats av. Under vissa förutsättningar är behandling av svår sjukdom mer kostnads- effektiv än behandling av lindrig sjukdom. Ta som exempel personerna A och B i figur 2, nedan. A har svårare sjukdom än B och den behandling som ges till både A och B befriar dessa från sjukdomen (antag vidare att A:s och B:s sjukdom har samma varaktighet). Således är effekten i A:s fall större och om kostnaden är lika blir kostnadseffektiviteten bättre i A:s fall. tal studier har också bekräftat det förväntade mönstret. Det är t.ex. mer kostnadseffektivt att operativt behandla svår kranskärlssjukdom jämfört med lindrig (1985, 1998) eller att behandla höga blodtryck el- ler blodfetter jämfört med måttligt förhöjda (SBU 1995, 1999, Prosser et al ). Hur kostnadseffektivt är det då att behandla C jämfört med A och B, om vi antar lika behandlingskostnad och lika varaktighet? A och C har initialt lika svår sjukdom medan behandlingseffekten är bättre för A. Kostnadseffektivi- teten blir därmed bättre för A, och de flesta kanske skulle acceptera att A ges prioritet. Valet mellan B och C är mer komplicerat. C har initialt en svårare sjukdom än B, medan behandlingseffekten för B är väsentligt större. Hälso- maximeringsprincipen talar då för B. Detta val är emellertid kritiserat, då många menar att rättviseskäl talar för C – den med den svårare sjukdomen. En försvarare av hälsomaximering skulle då invända med ett klassiskt utilita- ristiskt argument, nämligen att det mest rättvisa är att ett hälsotillskott (t.ex. 1 QALY) har lika stort värde vem det än tillfaller (se t.ex. Sen 1992, kapitel 1). har hälsomaximeringsprincipen kommit att kritiseras och ifrågasättas mer frekvent. It is increasingly clear that the basic premiss of this recommendation – that the goal of a national health service is to maximize he- alth benefits – is incorrect (Nord 1999). Kritiken baseras huvudsakligen på två typer av empiriska studier. Den ena typen är genomgång av och analys av prioriteringsriktlinjer i olika länder (Nord 1996, Nord 1999). Den andra typen är empirisk, mer experimentell, där olika gruppers syn på hälsomaxi- mering utforskas, ofta genom hypotetiska frågor. Ett antal svenska studier visar att stödet för hälsomaximering är svagt (och 1996, 1996, 1997, och 1999). I två av studierna har frågor ställts till ekonomistudenter och i två till hälso- och sjukvårdspolitiker från olika partier. Internationellt finns ytterligare ett antal studier som visar begränsat stöd för hälsomaximering (Nord 1995, Ubell 1996, Dolan 1998). Jämlikhetsviktade hälsomått (EQALYs m.m.) En ekonomisk analys innehåller alltid värderingar, och somliga ekonomer menar att de som ska använda analysen – beslutsfattarna – skall ange dessa värderingar (Sugden och 1986, 1993). Den ekonomiska analysen är en del i beslutsunderlaget i den offentliga sektorn och måste där- för rimligen byggas på värderingar som folkflertalet stöder (the decision- making approach). Ekonomer i den traditionen har reagerat på det svaga stödet för hälsomaximering och försökt utveckla analysmodeller där hälso- maximering kompletteras med rättvise- eller jämlikhetsprinciper (Wagstaff 1991, 1997, Nord et al. 1998, 1998, 1999). Ett exempel på det är behovs-solidaritetsprincipen i den etiska plattformen eller jämlikhetsmålet i folkhälsopolitiken. Konsekvensen av att kombinera två principer är att bedömningen av värdet av olika interventioner föränd- ras. Om vi enbart utgår från hälsomaximering ger intervention B ett större värde än intervention C (figur 2), eftersom behandlingseffekten är större i B. Om vi i stället baserar vår värdering på en sammanvägning av hälsomaxime- ring och sjukdomens svårighetsgrad så är det ovisst om B bör rankas före C eller tvärtom. Innan vi kan ta ställning måste de två principerna tilldelas re- lativa vikter, och många av oss är säkert beredda att tilldela svårighetsgrad en betydande vikt med konsekvens att vi sätter C före B. Ett mått som tar hänsyn till sjukdomens svårighetsgrad är EQALYs (Equity adjusted QALYs). I figur 3, nedan, åskådliggörs principen för att transformera QALYs till EQALYs. Ju fler QALYs en person kan förväntas uppnå under sin levnad, ju mindre är det marginella värdet av ytterligare QALYs mätt i EQALYs. Man kan jämföra med inkomst och välfärd. Ju lägre inkomst, ju mer påverkas välfärden av ytterligare en tusenlapp i löne- kuvertet. Avstånden mellan AQ och BQ är lika stort som avståndet mellan CQ och DQ. Men mängden EQALY är långt större i det första fallet, efter- som det är en person med extremt svår sjukdom som hjälps. I diskuteras ett val mellan en svår och en lindrig sjukdom, och den fruktar att en tillämpning av hälsomaximeringsprincipen innebär att man väljer att lägga resurserna på att hjälpa ett stort antal män- niskor med lindriga höftbesvär i stället för ett fåtal med svåra trafikskador (s. 122). För att illustrera EQALYs har utredningens exempel tagits som ut- gångspunkt, men svår trafikskada har ersatts av hjärntumör, en sjukdom som i regel debuterar i medelåldern och har en extremt dålig prognos (Lind- holm m.fl. 1999). Den behandlas med kirurgi och strålning och förlänger li- vet med ungefär . Betydande individuella variationer förekommer. Lindriga höftbesvär orsakar smärta och rörelseinskränkning. Behandlingen är operation och dessa ger ett mycket gott resultat, smärtan försvinner och rörligheten återställs. En vanlig analys byggd på hälsomaximeringsprinci- pen visar att höftledsbyte är mer kostnadseffektivt, per vunnen QALY jämfört med 27 per vunnen QALY för behandling av hjärntumör. Om vi i stället räknar kostnad per vunnen EQALY kastas ord- ningen om, 29 för hjärntumörsbehandling och 37 för höftledsbyte. Skälet till att hjärntumörsbehandling resulterar i så pass mycket mer EQALYs är förstås att det handlar om en extremt svår sjukdom och att mängden livstids-QALYs blir låg. Denna modell har utvecklats yt- terligare i en senare uppsats (och 2000) i vilken ett drygt halvdussin sjukdomar jämförs. Dessa sträcker sig från mycket svåra (lung- cancer) till lindriga (allergi). En konsekvens av det synsätt som diskuteras i rapporten är att samhället borde vara berett att betala mer för att vinna en ytterligare QALY i de grupper som har mycket svår sjukdom (lungcancer) jämfört med de som har lindrig sjukdom (allergi). Enligt min mening har därmed den beskrivna modellen (EQALY) fångat en del av intentionen i den etiska plattformen – nämligen en kompromiss mellan svårighetsgrad och kostnadseffektivitet. Hur jobba i ett landsting? Att genomföra kostnadseffektivitetsanalyser är tidskrävande. vet vi att landstingen har en begränsad kompetens inom området. Det är därför nödvändigt att noggrant hushålla också med resurser för ekonomisk analys och systematiskt välja ut områden där vi tror att en kostnadseffektivitetsana- lys kan tillföra värdefull kunskap. I figur 4, nedan, beskrivs principer som kan användas för att välja ut frå- gor lämpade för ekonomisk analys i ett landsting. Den vänstra vertikala axeln mäter en sjukdoms svårighetsgrad respektive risk att drabbas av sjuk- dom. Grupp A har svår sjukdom eller hög risk att drabbas av svår sjukdom. Den gruppen är oftast inte så stor jämfört med grupperna B och C (mått- lig respektive lindrig), vilket indikeras på den horisontella axeln. Den vi- sar antalet personer och total kostnad för att behandla en grupp. Den totala kostnaden antas vara lika med antalet behandlade personer multiplicerat med behandlingskostnaden per person. Den relevanta frågan för grupp A är vilken behandling som ska ges. Alter- nativet att inte behandla är uteslutet om det finns någon behandling med effekt. I regel finns flera behandlingsalternativ för grupp A (I, II eller III i fi- gur 4) och det relevanta är att jämföra den inkrementella kostnadseffektivi- teten. Det betyder att vi beräknar kvoten mellan effektförändring och kost- nadsförändring för t.ex. alternativen I och II (en utförlig redogörelse av in- krementell kostnadseffektivitet finns t.ex. i Drummond , kapitel 5). För grupp B, måttligt svår sjukdom eller måttlig risk att drabbas av sådan, gäller i stort samma resonemang som för grupp A. Behandlingsalternativen jämförs med avseende på inkrementell kostnadseffektivitet. Grupp C slutligen skiljer sig från A och B genom att alternativet ingen behandling i vissa fall kan ses som försvarbart, även om en behandling med effekt är tillgänglig. Alldeles oberoende av kostnaden måste en inklusions- gräns bestämmas. Relevant för att bestämma den är bl.a. förhållandet mellan möjlig vinst och potentiella risker. Ju mindre den potentiella vinsten är, des- to mindre benägen är vi att acceptera risker. Grupp C är också, generellt sett, större till numerären. På den högra vertikala axeln indikeras acceptabel kostnadseffektivitet, och den varierar mellan grupperna. De strängaste kraven på kostnadseffektivitet ställs i grupp C. Ett helt godtyckligt exempel är att i grupp C är gränsen X kr per vunnen QALY, i grupp B höjs den till 2X kr per vunnen QALY och i A slutligen höjs den till 5X kr per vunnen QALY. Genom att variera gränsen för acceptabel kostnadseffektivitet tror jag att analysen bättre fångar intentionen i den etiska plattformen. Det blir klart utsagt att en sjukdoms svårighetsgrad är ett självständigt argument. Behandlingsalternativ, effekter och potentiella kostnader vid några vanliga hälsoproblem tillhörande prioriteringsgrupp III. Kronisk värk/smärta Enligt min mening bör landstingens arbete med kostnadseffektivitetsana- lyser starta i vad utredningen benämner prioriteringsgrupp III, alltså mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar. I tabell 2 visas hur en relativt enkel screening skulle kunna läggas upp med hjälp av begreppen potentiell kostnad, behandlingsalternativ och visad effekt. Öroninflammation, bihålebesvär och blåskatarr är tillstånd som torde hö- ra hemma i grupp III. För dessa finns standardiserade behandlingar till låg kostnad och vars effekt är visad. Det finns därför ingen anledning att inte rutinmässigt ge dessa behandlingar och därmed ingen anledning att genom- föra kostnadseffektivitetsanalyser. Med ont i ryggen förhåller det sig delvis annorlunda. Sjukdomen torde tillhöra grupp III, men antalet behandlingsalternativ är mycket stort (cirka 100). För några av dessa behandlingar finns, enligt SBU, en gynnsam effekt visad. I de flesta fall fanns ingen pålitlig information om effekter och i några fall är negativa effekter övertygande dokumenterade. Kostnaderna är utom- ordentligt stora för såväl behandling som sjukskrivning. I detta fall bör kra- vet på kostnadseffektivitet betonas, vilket skulle innebära en koncentration till de behandlingsmetoder som har dokumenterad effekt. Därmed skulle fler rehabiliteringar lyckas. Dessutom är det troligt att kostnaderna helt en- kelt skulle minska till följd av detta. Kronisk värk/smärta påminner om ont i ryggen.