sou · GPB349d2 · 2002-01-01 00:00:00 — En särskild utredning bör tillsättas med uppdrag att lämna förslag till hur forskningen inom primärvården kan utvecklas i ett samspel mellan universiteten och landstingen. Utredningen kan genomföras inom det familjemedicinska institutet eller av en särskild kommitté. Regeringen bör fastställa direktiv till en sådan utredning. Det ingår inte i utredningens uppdrag att lämna förslag om forsk- ning inom primärvården. Det är genom forskning som kunskaps- massan utvecklas och om denna fallerar faller också fortbildning och kunskapsspridning platt till marken. Forskningen har också en mer allmän betydelse för förverkligandet av den nationella handlingsplanens mål för hälso- och sjukvårdens utveckling. Avtalet om utvecklingsinsatser inom vården och omsorgen för åren 2002–2004 mellan staten, och innebär att landstingen skall svara för att kunskapsutvecklingen inom primärvården stärks genom stöd till forsknings- och utvecklingsarbete. I regeringens proposition om den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjuk- vården (prop.1999/2000:149) sägs att avtalet bör skapa förut- sättningar för att stärka kunskapsutvecklingen inom landstingen. –2004 avsätts ett särskilt statligt stöd till den kommunala vården och omsorgen för fortsatt uppbyggnad av regionala FoU-center där landsting och kommuner tillsammans med universitet och högskolor bedriver FoU-verksamhet med syfte att utveckla äldreomsorg och äldresjukvård. Beslutet innebär ett fortsatt stöd i enlighet med vad som beslutades i den nationella handlingsplanen för äldrepolitiken (prop. 1997/98:13). Regeringen konstaterar att utvecklingen mot allt kortare vård- tider inom slutenvården som innebär att en allt större del av patienterna tas omhand och följs upp inom primärvården, har fått anmärkningsvärt litet genomslag inom den medicinska och kliniska forskningen. Enligt regeringen är den patientorienterade, kliniska och behandlingsinriktade forskningen otillräcklig. Det saknas också forskning om primärvårdens funktion inom hälso- och sjuk- vården och om vårdprocesser och samverkan. Regeringen angav i propositionen att den hade för avsikt att återkomma till frågan om primärvårdsinriktad forskning i den forskningspolitiska propositionen som avgavs hösten . Frågor om primärvårdsforskning berörs i den forskningspolitiska propositionen men några förslag utöver vad som anges i den nationella handlingsplanen lämnas inte där. () föreslår i sin skrivelse till regeringen (dnr S 2000/2988/HS) om ett allmän- medicinskt institut att en fond för den allmänmedicinska patient- nära forskningen inrättas eftersom det nuvarande systemet inte lockar allmänläkarna till forskning eller stödjer deras forskning. I en skrivelse till utredningen från samtliga professorer i allmän- medicin i framförs krav på att utredningen skall utreda förutsättningarna för att betydligt mer statliga medel satsas på den allmänmedicinska forskningen. Professorerna pekar på att primär- vårdsforskningen kommit igång relativt sent och att den starkt missgynnas av att forskningsmedel fördelas främst på grundval av de sökandes tidigare forskningsaktivitet. Den hamnar därigenom i en ond cirkel. Den allmänmedicinska forskningen har haft utom- ordentligt svårt att konkurrera med andra medicinska verksamhets- områden inom när det gäller forsk- ningsanslagen. Om primärvårdsforskningen skall kunna utvecklas behövs enligt professorerna en stark och livskraftig infrastruktur i form av resursstarka allmänmedicinska institutioner. Exempel redovisas från där en målmedveten satsning på allmänmedicinsk forskning kunnat vända trenden från vikande rekrytering och flykt av allmänläkare med lång erfarenhet. Utredningen instämmer i dessa bedömningar. Sammantaget kan det konstateras att situationen för den allmänmedicinska forskningen och övrig forskning inom primärvården är i det närmaste pinsamt underutvecklad. Visserligen genomför lands- tingen olika målinriktade satsningar på forskning och utveckling inom primärvården men dessa är inte på något sätt tillräckliga. Liksom inom övriga medicinska verksamhetsfält måste den grund- läggande kraften komma från institutionerna vid universiteten. finns 8 professurer i allmänmedicin vid landets sex institu- tioner. Som en jämförelse kan nämnas att det bland närmare 200 professurer finns en enda professur i allmänmedicin. I den enkätundersökning som genomförts på utredningens uppdrag angav endast en av 20 studerande på läkar- linjens 11:e termin att det fanns goda möjligheter till forskning inom allmänmedicin och angav att det inte alls fanns möjlighet till forskning inom primärvården. Hälso- och sjukvården är en kunskapsintensiv verksamhet där forskningen har ett stort symbolvärde vid sidan av dess kunskaps- genererande funktioner. Forskningens omfattning och kvalitet har en avgörande betydelse för den ställning och den roll som ett verksamhetsområde kan få i förhållande till andra delar av hälso- och sjukvården. Om det inte genomförs en målinriktad satsning på primärvårdsforskningen vid universiteten uppstår en uppenbar risk att de övriga insatser som görs inom ramen för den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården inte kommer att kunna ge de effekter som förväntas. Skall primärvården snabbt kunna utvecklas till att bli basen inom hälso- och sjukvården krävs därför att det parallellt med de beslutade insatserna sker en snabb och målmedveten satsning på primärvårdsforskning av både tillräcklig kvalitet och omfattning. Forskning av hög kvalitet växer inte fram enbart genom att resurser tilldelas universiteten. Det krävs att verksamheterna och verksamheternas förutsättningar att bedriva forskning utvecklas parallellt. Här kan landstingens ansvar för att inom ramen för den nationella utvecklingsplanen satsa på forskning ge unika möjlig- heter . Ett villkor är dock att det sker en motsvarande parallell satsning från statens sida på de universitets- anknutna resurserna. Utredningen föreslår att det – antingen inom ramen för det familjemedicinska institutet eller genom en särskild kommitté – genomförs en utredning om hur den statligt finansierade forskningen skall byggas ut så att den i en växelverkan med lands- tingens satsning på forskning kan bidra till att primärvården utvecklas till basen i hälso- och sjukvården. Direktiv till en sådan utredning bör fastställas av regeringen. Även om utvecklings- och forskningsbehoven är stora så kan även ett förhållandevis begränsat resurstillskott till den statligt finansierade forskningen ha stor effekt i ett kortare perspektiv. Som angivits krävs åtgärder för att stimulera framväxten av en allmänmedicinsk forskning som kan motsvara den roll och funk- tion som primärvården förväntas få. finns det emellertid inte några skäl för att primärvårdsforskning behandlas på annat sätt än annan medicinsk forskning. Förslaget är således att utredningen bör inriktas – inte mot en permanent statlig särfinansiering av primärvårdsforskning – utan mot ett stöd som kan bidra till att forskningen snabbt kommer igång och får större omfattning. Förslag till lag om ändring i sekretesslagen (1980:100) Verksamheten hos bör präglas av samma principer om öppenhet som gäller för myndigheter. Tryckfrihetsförordningens regler om rätt att ta del av allmänna handlingar hos myndigheter (offentlighetsprincipen) gäller, enligt 1 kap. 8 § sekretesslagen, också handlingar hos vissa privaträttsliga organ. Vilka dessa organ är anges i en bilaga till lagen. I bilagan anges också i vilken verksamhet hos dessa privaträttsliga organ som offentlighetsprincipen skall gälla. Bilagan föreslås nu kompletteras med avseende all verksamhet vid institutet. Särskilt yttrande av experterna Inledningsvis vill vi poängtera att det är mycket värdefullt att ett institut inrättas vars uppgift är att följa och bidraga till primär- vårdens utveckling. Primärvården får genom institutet en egen arena för dess specifika behov. Det är därför angeläget att när inne- håll och form för institutet fastställs att ett brett synsätt anslås och att ett patientfokus, folkhälsoinriktning och tvärprofessionellt arbete sätt i fokus. Institutet kan få en unik möjlighet att över- brygga yrkesmässiga-, specialitets- och huvudmannagränser. I kommittédirektiven lyfts flera angelägna utvecklingsområden fram, i likhet med Nationella handlingsplanen, såsom äldres behov, personer med psykisk ohälsa och barn- och ungdomar med särskilda behov. Vi vill peka på att dessa gruppers behov kräver ett tvärprofessionellt synsätt där flera kunskapsområden måste sam- ordnas. För att dessa grupper skall få tillgång till allmänläkarens och distriktssköterskans unika kompetens måste övriga yrkes- gruppers kompetensområden sammantaget bli en naturlig del i institutets arbete. I utredningsförslaget finns ett uttalat fokus på behovet av familjeläkare både avseende rekrytering och kunskaps- utveckling och det är viktigt. Men detta gör enligt vår mening att det tvärprofessionella team arbetet kommer i skymundan och inte blir ledstjärnan för institutet. Det finns också en risk för att flera kunskapsområden försummas och därmed hindras utvecklingen av primärvårdens unika möjligheter att möta patienterna utifrån ett psykologiskt, medicinskt och socialt synsätt. Visionen bör inriktas på den samlade kompetens som krävs så att primärvården kan möta befolkningens behov av bassjukvård och bli ett naturligt första handsval. Vi anser att ingången i den föreslagna visionen är mer exkluderande än inkluderande och det finns en risk att fastna i gränsdragningar mellan yrken, specialistinriktningar och sjukvårdshuvudmännens. Vi upprepar tidigare förslag till Vision som överlämnats till utredningen . Syftet med det familjemedicinska institutet är att genom kunskap och kunskaps- spridning skapa förutsättningar för primärvården att utvecklas, så att individer ska kunna få en tidig bedömning, behandling och rehabilitering, grundat på prioritering av behovet, av ett profession- ellt individanpassat team med ett hälsofrämjande förhållningssätt. Rekryteringen av personal har fått ett oproportionellt stort utrymme i utredningsförslaget. Visserligen är framtida rekrytering av personal en av de mest kritiska faktorerna för primärvårdens utveckling men institutets huvuduppgift måste vara utveckling av kunskap, verksamhetsformer och arbetsformer. Detta möjliggör att primärvården blir ett attraktivt område att verka i. Institutet huvudinriktning skall vara att medverka till att skapa en teamgemensam fortbildningsarena för de som arbetar till- sammans inom primärvården oavsett huvudman. Vad det gäller den yrkesspecifika fortbildningen så ser vi inte att detta är institutets huvuduppgift utan måste ske på annat sätt. Utredningen föreslår att institutet ges i uppdrag att utveckla ett förslag till modell för ett mer strukturerat och sammanhållet system för fortbildning. Ett system för livslångt lärande bör diskuteras i ett större sammanhang och ska inte ligga inom ramen för institutets verksamhet. Utredaren föreslår att det familjemedicinska institutet ges i upp- drag att belysa hur institutets inriktning mot kommunernas primärvård skall utformas. Den primärkommunala hälso- och sjuk- vården är ett lika naturligt inslag, som landstingens primärvård, i institutets verksamhet och vi anser att detta inte behöver utredas ytterligare. Nationella handlingsplanen använder begreppet familjemedicin för att beskriva de psykologiska, medicinska och sociala samman- hangen. Familjehälsa hade varit ett bättre begrepp för att beskriva dessa sammanhang. Vi ställer oss bakom förslaget av formerna för institutet. Sammanfattningsvis vill vi att institutets uppdrag skall ha ett patient-, folkhälsoinriktat- och tvärprofessionellt fokus och inte enligt utredarens förslag som har ett fokus på organisationsgränser och gränser mellan yrkesgrupper. Vi ställer oss därför inte bakom utredarens förslagna inriktning. Särskilt yttrande av experten Jag vill med detta särskilda yttrande kommentera utredarens förslag till inriktning av det familjemedicinska institutet samt reservera mig emot utredarens förslag till vision för institutet. Enligt Kommittédirektiv (Dir. 2000:86), skall målet för institutet vara att skapa förutsättningar för landstingens och kommunernas primärvård, att bli en bas där dynamik och utvecklande arbetsmiljö erbjuds alla personalkategorier som är verksamma i primärvården. Målet skall nås via kunskap och kunskapsspridning. Kontinuerlig utveckling av primärvården eftersträvas där särskilda grupper utpekas, t.ex. äldre som vårdas i särskilt boende och i hemsjukvård, psykiskt funktionshindrade och barn-och-ungdomar. Direktiven betonar att primärvården behöver läkare men också att primärvården behöver tillgång till andra yrkeskategorier, såsom sjukgymnaster, arbetsterapeuter, socionomer och psykologer m.fl. Direktiven vill att alla yrkeskategorier skapar goda relationer till patienterna och att man samverkar över organisationsgränserna t.ex. inom och mellan olika huvudmän. Här betonas vikten av att utveckla ett fungerande teamarbete. Jag tycker att utredaren inte belyser övriga samarbetspartners till- räckligt i denna utredning. På några få ställen i utredningen nämner man teamet och de övriga yrkeskategorierna samt deras behov. Det är alldeles uppenbart att fokus har lagts på yrkeskategorin läkare vilket får till följd att övriga yrkeskategorier, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, socionomer och psykologer har marginaliserats i utredningen. Det finns inga förslag i texten angående hur personal skall integreras i teamen, ej heller mellan olika huvudmän samt olika driftsformer. Utredaren tycks inte se denna uppgift som självklar för institutet. Detta är något som jag beklagar djupt då jag ser det som en huvuduppgift för det framtida familjemedicinska institutet. Familjemedicinen som begrepp innebär att individen/patienten skall ses i ett medicinskt, psykologiskt och socialt sammanhang. Utredningen har i för liten utsträckning sett till individens bästa, patientens behov. För att uppnå intentionerna med nationella handlingsplanen krävs en ömsesidig respekt mellan yrkeskatego- rierna och deras olika kompetenser. All personal är nödvändig i primärvården liksom deras särskilda behov av fortbildning och kompetensutveckling. Primärvården måste arbeta flexibelt, ödmjukt och lyhört för både personal och patienter. Vid en jäm- förelse med den palliativa vården, ser jag att man där utgår från en etisk plattform, en aktiv helhetsvård/helhetssyn och tvärprofessio- nell personal. Här strävar man mot samverkan mellan olika vård- givare mot gemensamma mål, medveten kompetensutveckling och utbildningsinsatser för personalen. Jag ser det som mycket viktigt att en liknande satsning görs för all personal inom primärvården. Utredningen fokuserar i för hög grad på uppgiften att rekrytera personal till primärvården. Detta är något jag ifrågasätter. Huvud- uppgiften kan inte vara att lägga betoning på rekrytering och bemanning även om det blir allt svårare att få tag i kompetent personal samt att behålla dessa. Utredningen nämner inte mycket om alternativa organisationsformer eller olika typer av ledarstil som ett tänkbart alternativ till att locka personal till primärvården. Jag vill reservera mig emot utredarens förslag till vision där det betonas att familjeläkaren och distriktsköterskan är sjukvårdens generalister som har en specialiserad kunskap om individen och dennes situation. Enligt min mening behöver samtliga personal inom primärvården tänka i ett generalistperspektiv, ha generalist- kunskap för att kunna möta individen/patienten på ett optimalt och effektivt sätt. Utredaren förtydligar inte begreppet generalist varför det blir lätt att missförstå vad som avses. Att arbeta i primär- vården kräver ett tänkande som avspeglar helheten och detta kan inte vara förbehållet några få yrkeskategorier. Särskilt yttrande av experten Den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjuk- vården presenterar en analys, som visar att svensk hälso- och sjuk- vård behöver genomgå en strukturförändring. Enligt analysen är det största och tydligaste problemet en underdimensionerad primärvård. Det huvudsakliga syftet med planen är att ge hela sjuk- vården en mer ändamålsenlig struktur genom en konsekvent upp- byggnad av primärvården. I handlingsplanen framkommer att bristen på allmänläkare är ett nyckelproblem. Graden av framgång när det gäller rekrytering av allmänläkare är avgörande för om hela handlingsplanen kan genomföras på ett framgångsrikt sätt. Regeringen har också betonat att man inte velat låta dagens bristsituation av allmänläkare föranleda en ändring av HSL där det slås fast att den fasta läkar- kontakten i primärvården endast kan fullgöras av en specialist i allmänmedicin. Förverkligandet av det familjemedicinska institutet är en viktig del i rekryteringsstrategin. I utredningen finns sam- mantaget en rad olika goda förslag som kan fylla detta syfte. Sam- tidigt finns en otydlighet på några punkter, som gör att jag oroas över om institutet skall kunna fylla avsedd funktion. Den entusi- asm som allmänläkarna haft inför förverkligandet av det familje- medicinska institutet kan i så fall bytas mot en besvikelse vilket vore ödesdigert för handlingsplanens genomförande. Det nationella system för fortbildning som () byggt upp , och som resul- terat i ett landsomfattande nätverk, med en rad kompetensgrupper, FQ-grupper, lokala SFAM-föreningar m.m. behöver ett garanterat stöd för att kunna fortleva och utvecklas. Även om den framlagda utredningen ger förhoppningar om att det föreslagna institutet skulle kunna utgöra ett sådant stöd, innehåller den inga uttalade garantier för detta. I den nationella handlingsplanen liksom i utredningsdirektiven för det familjemedicinska institutet lyfts SFAM:s idéskiss för ett allmänmedicinskt institut fram. Idéskissen synes vara inspiration för både det familjemedicinska institutet och ILPU (professionella utveckling). Jag anser att det är nödvändigt att det familjemedicinska institu- tet får till uppgift att tillsammans med professionen bygga vidare på det av SFAM uppbyggda nationella systemet för kontinuerlig pro- fessionell utveckling. Enligt min mening är det rimligt att de som utför vården har en stark ställning i institutet. Jag vill här särskilt betona generalisternas avgörande betydelse för primärvården, allmänläkarna/familje- läkarna och distriktssköterskorna. Regeringen och har ju också särskilt markerat detta i sina beslut, genom att hänvisa till familjemedicin och sjukvårdens generalister. En ideell förening där enbart , och staten är medlemmar är inte ändamålsenlig för en utveckling som skall leda svensk sjukvård på nya vägar. Det är hög tid för stat, kommun och landsting att ge professionerna ansvar, befogenheter och resurser att driva utvecklingen. Detta menar jag att regeringen kan åstadkomma genom att hälso- och sjukvårdens generalister ingår bland den ideella föreningens med- lemmar. Tillskapande av ett familjemedicinskt institut Beslut vid regeringssammanträde . En särskild utredare tillkallas med uppgift att utreda formerna för ett familjemedicinskt institut. Målet för ett sådant institut skall vara att skapa förutsättningar för landstingens och kommunernas primärvård att utvecklas till en väl fungerande bas i den svenska hälso- och sjukvården, som utgör en dynamisk och utvecklande arbetsmiljö för alla de olika personalkategorier som är verksamma i primärvården. Målet skall nås genom att institutet verkar som ett centrum för kunskap och kunskapsspridning, bl.a. genom att initiera fortbildning av personalen inom primärvården. Primärvårdens uppgift är att utgöra befolkningens förstahandsval när de har behov av hälso- och sjukvårdsinsatser och att svara för sammanhang och kontinuitet i det samlade vårdutbudet. För att primärvården skall klara denna uppgift krävs det att landstingens och kommunernas primärvård ges möjlighet att kontinuerligt utvecklas. Det finns många angelägna utvecklingsområden. Bland annat kan nämnas frågan om hur rollen som patientens samordnare och rådgivare kan stärkas. Andra områden gäller primärvårdens roll för dem, framför allt äldre, som vårdas i särskilt boende och i hemsjuk- vård liksom primärvårdens roll för psykiskt funktionshindrade samt för barn- och ungdomar. Primärvården är fortfarande en förhållandevis ung verksamhet inom hälso- och sjukvården. Dess roll som patientens samordnare och rådgivare har därmed på många håll ännu inte funnit sin fullt utvecklade form. Dock finns det väl etablerade modeller både internationellt och inom landet. Hälso- och sjukvårdsyrkena är kunskapsintensiva områden där det sker en snabb utveckling av behandlingsmetoder och arbetssätt. För att uppnå en önskad utveckling av primärvården ställs därför krav på att utveckla kompetensen hos de olika personalgrupper som arbetar där. Det är i detta sammanhang viktigt att framhålla att även om läkarna givetvis har en mycket viktig funktion i primärvården så innefattar den mycket mer än läkarinsatser. I vården behövs tillgång till en rad andra yrkeskategorier, särskilt för vård av olika grupper med kroniska tillstånd. Det gäller också i hemsjukvård, liksom i mödra- och barnhälsovård och i rehabilitering eller habilitering. Inom primärvården behöver alla yrkeskategorier skapa goda relationer med patienterna och samverka med varandra över organisationsgränserna, t.ex. inom och mellan olika huvudmän. Det är nödvändigt att utveckla ett väl fungerande teamarbete. Begreppet familjemedicin sätter fokus på den speciella yrkeskompetensen att se patienten som individ i sitt medicinska, psykologiska och sociala sammanhang. I olika sammanhang har behovet av förbättrade möjligheter till fortbildning och kompetensutveckling för hälso- och sjukvårds- personalen lyfts fram. Bland annat har för allmän- medicin (SFAM) i en skrivelse till (dnr S 2000/2988/HS) föreslagit att ett allmänmedicinskt institut skall byggas upp i avsikt att ge stöd till specialistutbildning, fortbildning, forskning och utveckling inom allmänmedicinen. och har gemensamt presenterat sina tankar om ett (dnrS1999/8662/HS). Huvuduppgiften för ett sådant institut skulle vara att läkarorganisationerna i samarbete med myndigheter och arbetsgivare skall ansvara för att samman- ställa information om det totala kursutbudet, innehållsdeklarera utbildningar, verka för god kvalitet samt lyfta fram förbisedda utbildningsbehov. Samtliga personalkategorier inom primärvården måste få sina behov av fortbildning tillgodosedda. Detta är ett ansvar för framför allt arbetsgivaren, men även för de olika yrkesgrupperna. Ansvaret för fortbildningsinsatser faller däremot utanför statens ansvar. I den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården som regeringen lade fram för föreslog regeringen att ett familjemedicinskt institut skall tillskapas (prop. 1999/2000:149). För ändamålet avsätts . Regeringen återkommer med förslag i budgetpropositionen . Målet för ett familjemedicinskt institut skall vara att skapa förutsättningar för landstingens och kommunernas primärvård att utvecklas till en väl fungerande bas i den svenska hälso- och sjuk- vården, som utgör en dynamisk och utvecklande arbetsmiljö för alla de olika personalkategorier som är verksamma i primärvården. Målet skall nås genom att institutet skall verka som ett centrum för kunskap och kunskapsspridning, bl.a. genom att initiera fort- bildning av personalen inom primärvården, Mot den bakgrunden tillkallas en särskild utredare med uppgift att närmare utreda formerna för institutet. Utredaren skall utarbeta mål och verksamhetsidé för institutet. Utredaren skall vidare utreda förutsättningarna för institutet att verka som ett centrum för kunskap och kunskapsspridning i syfte att utveckla primär- vården. Utredaren skall överväga i vilken associationsform institutet bör drivas. I detta sammanhang bör övervägas vilka som skall vara företrädda i den form som föreslås samt vilket inflytande och ansvar dessa skall ha.