sou · GPB336 · 2002-01-01 00:00:00 — Trots att tandvård för barn och ungdomar är avgiftsfri finns skillnader i ungas tandhälsa. Enligt en rapport från har invandrarbarn och barn till arbetarklassföräldrar sämre tandhälsa än övriga grupper och en undersökning från i visar att barn i områden med låg socioekonomisk status har betydligt fler hål i tänderna än barn från områden med många högutbildade. Särskilda insatser måste göras för att hitta metoder att utveckla den förebyggande vården för i första hand de mest utsatta grupperna och bör få i uppdrag att se över vilka förebyggande insatser som krävs för att vända utvecklingen. I fortsättningen bör kontinuerliga utvärd- eringar göras för att följa utvecklingen när det gäller barns tand- hälsa, framhålls det. De äldres behov av ett utökat stöd påtalas i flera motioner. En grupp som särskilt lyfts fram är de äldre som har en nedsatt fysisk och/eller ekonomisk förmåga som bor hemma och inte har så stora behov att de omfattas av hälso- och sjukvårdens högkostnads- skydd. Regeringen bör låta utarbeta en plan för hur tandvårds- försäkringen successivt kan förbättras för äldre, föreslås i en motion. Dålig tandhälsa kan leda till dåligt näringstillstånd och dålig livskvalitet skrivs i en motion där det också framhålls att en majoritet av de låginkomstpensionärer som inte har råd med regelbundna tandläkarbesök är kvinnor. En annan fråga som tas upp i flera motioner är patienternas möjlighet att överklaga landstingsbeslut om att inte ersätta tand- vård enligt den öppna hälso- och sjukvårdens avgiftssystem. Motionerna har behandlats i socialutskottets betänkande (2000/01:SoU1) Utgiftsområde 9 Hälsovård, sjukvård och social omsorg. Utskottet konstaterar att samtliga frågor som tagits upp i motionerna täcks av det uppdrag regeringen gett utredningen. föreslogs därför inte ta något initiativ med anledning av motionsyrkandena. Så skedde inte heller vid behandling av betänkandet. Hearing med myndigheter och organisationer Också de myndigheter och organisationer som utredningen varit i kontakt med uppfattar huvudsakligen reformen som bra och menar att tandhälsoinriktningen i stödet verkar fungera. Någon form av högkostnadsskydd för i första hand de äldre efterlyses dock av de flesta. Generellt anses att subventionen avseende åtgärder som främst utförs på äldre personer bör öka. Enligt står prisutvecklingen på tandvårds- tjänster inte i proportion till den allmänna prisutvecklingen och man pekar också på stora och till synes omotiverade skillnader i prissättning mellan olika landsting. Enligt förefaller folktandvårdens prissättning ha varit normerande för de privata vårdgivarnas prissättning inom samma län. Det tycks dock inte finnas någon enhetlig linje för hur landstingen sätter sina priser. RFV ifrågasätter om självkostnaden för tandvården kan skilja sig mellan olika landsting i så hög grad som landstingens prislistor indikerar. Såväl som betonar att regel- systemet för nödvändig tandvård och tandvård som led i sjuk- domsbehandling måste ses över då kriterierna för vilka som kan komma ifråga för stödet varierar mellan olika landsting och gränserna uppfattas som diffusa och orättvisa. Flera organisationer pekar på att särskilda stöd vid långvarigt och väsentligt ökat behov av tandvård på grund av långvarig sjukdom eller funktionshinder inte har kommit patienterna tillgodo i den omfattning som ursprungligen var tänkt. anser att stödet är krångligt att admini- strera. Enligt RFV är också antalet personer med väsentligt ökat tandvårdsbehov på grund av långvarig sjukdom eller funktions- hinder kraftigt överskattat. Ett oväntat litet antal personer har sökt det särskilda stödet och ännu färre har beviljats stöd. Enligt patientorganisationerna beror detta främst på att formuleringen av förordningen är så restriktiv att få uppfyller kriterierna, och att tandläkare därför drar sig för att söka stödet för sina patienters räkning. Därtill kommer att patienterna själva måste betala en kostnad på för läkarintyg och prover som krävs för att få sin ansökan om stöd bedömd. En grupp som säger sig ha svårt att få förhöjd tandvårds- ersättning vid ökat tandvårdsbehov på grund av långvarig sjukdom och funktionshinder är reumatikerna. pekar bl.a. på bristande kunskap hos tjänstemän och tandläkare vid försäkringskassorna. Förbundet menar också att många tandläkare är ovilliga eller har bristande kunskaper om hur man söker förhöjd tandvårdsersättning vid ökat tandvårdsbehov på grund av långvarig sjukdom. Handikappförbundens Samarbetsorgan, HSO, menar att refor- men har hjälpt dem som får tandvård inom hälso- och sjukvårdens avgiftssystem, men inte dem som är hänvisade till den förhöjda ersättning som försäkringskassorna administrerar. HSO anser att allmänläkare ofta saknar kunskap om sambandet mellan sjukdom och ökat tandvårdsbehov, att systemet är krångligt och att informationen till läkare, tandläkare och patienter om systemet har varit dålig. Man menar också att villkoren för att komma i fråga för stödet är så restriktiva att många behövande stängs ute och att ersättningsbeloppet bör höjas och anpassas till kostnadsutveck- lingen. Inte heller anser att personer med kronisk sjukdom har blivit gynnade som det var tänkt och föreslår att ansökningsförfarandet förenklas för både patient och tandläkare genom bl.a. standardiserade läkarintyg och tydligare allmänna råd från RFV. anser att bör sjukhustand- vårdens patientgrupper överföras till hälso- och sjukvårdens av- giftssystem. är det viktigt att ersättningssystemet förenklas och i högre grad fokuseras på patienternas odontologiska och medicinska behov. En översyn av vilka ytterligare grupper som bör föras in i den öppna hälso- och sjukvårdens avgiftssystem alternativt få del av stöd om dubbelt grund- belopp är också ett önskemål. Grupper som ofta inte accepteras om berättigade till stöd i form av dubbelt grundbelopp är exempelvis de kroniskt psykiskt sjuka patienterna och de som lider av ätstörningar t.ex. anorexi eller bulimi. Tandläkarorganisationerna har till utredningen framfört uppfatt- ningen att tandvårdsstödet i huvudsak fungerar bra för både vård- givare och patienter. Grupper med särskilda tandvårdsbehov har identifierats och fått ett särskilt stöd inom sjukvårdens högkost- nadsskydd. Trots prisutvecklingen menar tandläkarorganisa- tionerna att reformen har inneburit billigare bastandvård för många. Det nuvarande stödet till patienter med höga kostnader för protetik och tandreglering anses emellertid inte vara tillräckligt omfattande. Patienter med infektioner i munhålan behöver också ett bättre skydd mot höga kostnader, enligt tandläkarorganisa- tionerna. Det nuvarande tandvårdsstödet har enligt pensionärsorganisa- tionerna inneburit stora försämringar för de äldre och minskningen i budgetramen för tandvården från till har i synnerhet drabbat de äldre. Det är framför allt angeläget med ett omfattande stöd till förebyggande tandvård för äldre som äter mediciner och lätt drabbas av muntorrhet och tandlossning, påpekar pensionärsorganisationerna. I ett vidare perspektiv bör strävan vara att integrera tandvårdsstödet med stödet till öppen hälso- och sjukvård. finns det inget karensbelopp om för hela proteser. Flera pensionärsorganisationer föreslår att karensbeloppet även för partiella proteser slopas och att den förändringen bör gälla fr.o.m. . Som bakgrund till utredningens överväganden och förslag om hur tandvårdsförsäkringen och stödet vid höga behandlings- kostnader kan förbättras för i första hand de äldre ges i detta kapitel en beskrivning av befolkningens tandhälsa. Vidare diskuteras tandvårdsförsäkringens effekt på tandhälsa och tand- vårdsefterfrågan liksom prisförändringar och tandvårdskonsum- tion. Det nya tandvårdsstödet har varit i funktion , vilket gör att det är för tidigt att bedöma generella effekter på tandhälsoutvecklingen. Effekter av det nya tandvårdsstödet måste ses i ett längre perspektiv. I direktiven (Dir. 2000:65) anges att de rapporter och utvär- deringar som färdigställts avseende den del av tandvårds- stödet som administreras av försäkringskassorna ger en bild av att det inom tandvårdsförsäkringen skett en förskjutning mot bas- tandvård, en förskjutning helt i linje med intentionen att ge alla vuxna ett ekonomiskt stöd för den vardagliga, hälsobefrämjande tandvården. Regeringen har emellertid också fått kännedom om vissa problem förknippade med tandvårdsstödets förändrade inriktning. Nuvarande utformning av tandvårdsstödet leder till höga kost- nader för dem som har behov av omfattande protetiska åtgärder och som inte är berättigade till förhöjd tandvårdsersättning. Kon- sekvensen blir att en del människor inte har råd med mer om- fattande tandvård. Bland dem som hamnar i denna situation finns bl.a. många äldre med omfattande behov av fasta protetiska ersätt- ningar i form av kronor, broar och implantatstödda s.k. käkbens- förankrade broar. För att i första hand förbättra skyddet mot höga behandlings- kostnader har regeringen i den ekonomiska vårpropositionen 2000 avsatt för och ytterligare för . I budgetpropositionen föreslog regeringen att förbättringarna skulle delvis tidigareläggas genom att tandvårdsstödet redan för tillförs av de som avsatts för . infördes bestämmelsen om att karensbelopp inte skall tillämpas vid beräkning av ersättning för behandling enligt förordning (1998:1337) om tandvårdstaxa, bilaga avdelning B åtgärd 75 ( Hel över- eller underkäksprotes, per käke) och åt- gärd 76 (Rebasering och/eller komplicerad lagning av protes). Enligt beräkningar täcker de tillförda medlen den merkostnad för försäkringen som uppkommer genom avskaffandet av karensbeloppet för ifrågavarande åtgärder. Utredningen skall inledningsvis inrikta sig på att analysera hur stödet vid höga behandlingskostnader kan förbättras i första hand för de äldre samt lämna förslag på förbättrat skydd mot höga behandlingskostnader för denna grupp. Enligt direktiven är det viktigt att regelverket har en utformning som främjar tandhälsan. Epidemiologi är läran om sjukdomars förekomst och utbredning i befolkningen. Ett stort antal lokala epidemiologiska undersök- ningar som beskriver tand- och munhälsan – förekomst av tand- sjukdomar – hos delar av den svenska befolkningen har presente- rats. Det finns även enstaka undersökningar som är av rikstäckande karaktär. Studierna, som beskriver tandhälsotillståndet , har publicerats företrädesvis . Utvecklingen och utbyggnaden inom hälso-, sjuk- och tandvård och därmed sammanhängande stigande kostnader ställer krav på effektivt resursutnyttjande och snabb utvärdering av insatta åtgärder. Kunskap om sjukdomar, deras variation och hur de påver- kas av olika åtgärdsprogram är därför viktiga komponenter i en total vårdsyn. Epidemiologin intar en central plats inom tand- vården och bör ses som ett instrument för analys, vårdplanering Epidemiologiska undersökningar bör därför kunna utgöra en plattform för framåtsyftande bedömning av tand- hälsoutvecklingen i en population och därmed av den vård som kommer att krävas. Upprepade epidemiologiska undersökningar ger en förhållande- vis säker grund för en framtidsbedömning av tandhälsoutveck- lingen såvida inga större förändringar i den studerade befolknings- gruppen sker t.ex. i ålderssammansättning eller att nya grupper av individer med andra tandvårdsvanor och andra attityder till tand- vård och tandhälsa tillkommer. Mot bakgrund av en förändrad ålderssammansättning av befolk- ningen med allt större grupper äldre, ökad kunskap om tandvårds- situationen hos kroniskt sjuka och funktionshindrade samt en omfattande invandring till måste en mera noggrann analys av dessa förhållanden göras i relation till såväl framtida vårdbehov som behov av eventuella modifieringar av tandvårdsstödet i fram- tiden. I perspektivet av begränsade totala resurser blir det av stort värde att den framtida tandvården planeras utifrån befolkningens behov av tandvård och att tandvården kan erbjudas på jämlika vill- kor för samtliga medborgare. På grund av den begränsade tid som utredningen haft till förfogande måste dock sådan analys anstå till utredningens huvudbetänkande . Det är betydligt svårare att beskriva tandhälsa och tandhälsout- veckling hos vuxna än hos barn och ungdomar. Det beror dels på att det inte föreligger konsensus om vilka mått eller index som är lämpliga, dels finns det få aktuella uppgifter på riksnivå. Den orala hälsan är en produkt inte enbart av direkta sjukdoms- orsaker utan också i hög grad av sociodemografiska och kulturella faktorer. Om tand- och munsjukdomar inte läker medför det att varje munhåla dokumenterar anhopade effekter av genomgångna perioder av tandohälsa. Variationerna ökar därför med ökande ålder och innebär epidemiologiska problem både när det gäller val av variabler och när det gäller tolkning av resultat från undersökningar av vuxenpopulationer. Det finns ingen samlad epidemiologisk information beträffande den vuxna befolkningens orala hälsa i hela , utöver den som erhålls via de löpande undersökningarna av levnadsförhållandena () som utförs av (). Dessa under- sökningar är riksomfattande avseende den vuxna befolkningen och inkluderar ett flertal frågor av odontologisk karaktär. Av ULF-undersökningarna framgår att den orala hälsan, med utgångspunkt från antalet kvarvarande tänder som ett mått på tandhälsan, genomgått stora förändringar . Såväl karies som parodontit kan leda till tandförluster, vilket gör att information om olika grad av betandning i en befolkning är en viktig uppgift för att bedöma det orala hälsotillståndet. Urvalet i ULF-undersökningarna har utökats med åldrar t.o.m. . Som mått på tandhälsa används avsaknad av egna tänder (tandlöshet), förekomst av enbart egna tänder, nedsatt tuggförmåga samt förekomst av tandprotes och tandimplantat (fastskruvad protes). Andelen personer som helt saknar egna tänder har minskat med nästan två tredjedelar från i befolkningen i åldersgruppen 25–. Speciellt märkbar är minskningen i åldersgruppen 45–, där andelen tandlösa gått ner från till bland kvinnorna och från 14 pro- cent till bland männen. Också i de högre åldersgrupperna ses en påtaglig minskning av andelen tandlösa med nästan en halvering i åldrarna 75–. De socioekonomiska skillnaderna har också blivit mindre där i synnerhet de ej facklärda arbetarna uppvisat en mycket positiv utveckling och ligger nära befolkningsgenomsnittet. Av följande tabell framgår den procentuella fördelningen av vari- ablerna i åldrarna 25–. Som jämförelse kan nämnas att vid intervjuerna åren 1980–81 uppgav i åldrarna 75–att de hade enbart egna tänder jämfört åren 1988–89. När samma fråga ställs åren 1996–97 har andelen som anger att de har enbart egna tänder i åldersgruppen ökat till 40,1 procent. Tandstatus hos 25–84-åringar 1980–81, 1988–89 och 1996–97. Lös- och egna tänder -80/81 -88/89 -96/97 -80/81 -88/89 -96/97 -80/81 -88/89 -96/97 Källa: SCB:s ULF-undersökningar Förekomst av implantat är sällsynt i de lägre åldersgrupperna t.o.m. . I åldersgruppen 44–uppger att man har någon typ av implantat medan förekomsten ökar till fem pro- cent i åldrarna 65–. Nedsatt tuggförmåga definieras som att inte alls eller endast med svårighet kunna tugga hårda saker som hårt bröd eller äpple. Ung- domarnas tuggförmåga är liksom deras tandstatus förhållandevis god. Men resultaten från visar att tuggförmågan tycks vara på väg att försämras för personer i ålders- gruppen 16–. I åldrarna och däröver har i stället tugg- förmågan stadigt förbättrats . De socioekonomiska skillnaderna minskar något, men var tionde ej facklärd arbetare har nedsatt tuggförmåga jämfört med endast var tjugonde tjänsteman på mellan- och högre nivå. Förhållandet är detsamma för båda könen. Motsvarande skillnader finns också mellan den lägsta och den högsta inkomstgruppen. Allmänt sett är tandförluster sällsynta bland yngre vuxna. var det genomsnittliga antalet kvarvarande tänder hos 35– 39-åringar 26 av 28 möjliga. Visdomständerna medräknades inte. Siffrorna härrör sig från en undersökning av (Tandvårdsvanor och tandstatus bland vuxna i – 1985. Jämförande tvärsnitts- och longitudinella undersökningar.) Gruppen 55–60- åringar hade i genomsnitt 15 kvarvarande tänder. Det finns inte skäl att anta att personerna i de aktuella åldersgrupperna, som är 50–respektive 70– , har förlorat fler än enstaka tänder. När det gäller hur stor andel av tänderna som är försedda med fyllningar eller kronor, visar studie procenttal enligt följande tabell. Genomsnittlig andel tänder med fyllning eller krona. Källa: , 1991. Tabellen visar att andelen fyllda tänder har minskat kraftigt inom åldersgruppen 20–som studien omfattar. Viss minskning föreligger även inom åldersgruppen 35–medan det skett en tydlig ökning inom åldersgruppen 55–. Till viss del förklaras det av att skadade tänder behållits och kommit att ingå i broarbeten i stället för att som tidigare oftare ha tagits bort och ersatts med avtagbara proteser. av tänderna hos de äldre patienterna är för- sedda med fyllningar eller kronor. Dessa tänder kan sannolikt i stor utsträckning sitta kvar och fungera livet ut. Dock kommer de att kräva omfattande och ofta dyrbar behandling i form av repara- tioner, utbyte av fyllningar och protetiska rekonstruktioner för att behålla sin funktion. Omfattande protetiska arbeten behöver i allmänhet göras om efter 10–. I har och medarbetare genomfört tvärsnittsstudier med mellanrum, avseende tandhälsa, tandvårdsvanor och kunskap om tandsjuk- domar och tandhälsa. Antalet tandlösa individer minskade med hälften och uppgick då till inom åldersgrupperna 40–. Medeltalet kvarvarande tänder hade ökat och var samtliga individer i stort sett fullt betandade. Antalet kariesangrepp och fyllningar minskade under 20-års- perioden. En ökning av antalet fyllda tandytor registrerades efter . Även den parodontala hälsan förbättrades under ifrågavarande period. Tandfästet i käkbenet hos 40-åringar var i nivå med det hos 20-åringar . I en studie avseende 50-åringars mun- och tandhälsa i och konstaterade och att tandvärk fortfarande var ett hälsoproblem. Var sjunde individ hade haft tandvärk . Tand- löshet var mycket sällsynt och de flesta hade ett stort antal kvarvarande tänder med omfattande lagningar. Majoriteten var nöjda med sina tänder och sin tuggförmåga Tandhälsotillståndet och upplevelsen av tandhälsan var ojämnt fördelad i befolkningen. Den var sämre för individer med låg utbildning/socialgrupp, ensamstående, invandrare, rökare och dem med nedsatt allmän- hälsa. har och med mellanrum kartlagt vuxenbefolkningens munhälsa i . Den senaste undersökningen genomfördes (Epi Wux –98) och man konstaterar att utvecklingen av vuxnas munhälsa uppvisar mycket stora förbättringar . Om utvecklingen under nästkommande är likartad som anser man att det är realistiskt att räkna med att total tandlöshet inte längre föreligger på procentnivå . Även bland personer i högre åldersgrupper, , kommer andelen tandlösa att minska avsevärt och ligga . Prognoser visar att flertalet personer upp till pensionsåldern dessutom kom- mer att ha i stort sett fullbetandade bett. För tandvårdens del kom- mer det att innebära en verksamhetsinriktning där den stora utma- ningen i allt större omfattning kommer att gälla insatser för att upprätthålla den äldre generationens tandhälsa. I Epi Wux –98 lyfter man fram en angelägen uppgift för tand- vården nämligen att få yngre icke vårdsökande personer att prio- ritera sin munhälsa. Detta både för att ta vara på det hälsokapital som grundlagts inom den organiserade barn- och ungdomstand- vården och för att undvika kostsamma framtida åtgärder av repara- tiv karaktär. Sammanfattningsvis redovisas munhälsoläget för de fyra undersökta åldersgrupperna 35, 50, 65 och på följande sätt: 35-åringen har så gott som alla tänder i behåll. Mer än hälften har inga registrerade kariesskador. Flertalet har inga lagningar i sina framtänder och även frekvensen av fyllningar i sido- partierna är låg. har en eller flera enstaka kronor. Förekomst av grav tandlossningssjukdom är låg. Relativt stor andel personer som av ekonomiska skäl inte regelbundet söker tandvård återfinns i denna åldersgrupp 50-åringen har nästan alla framtänder i behåll och de flesta av kindtänderna. Mer än hälften har inga registrerade karies- skador. I bettets sidopartier finns omfattande fyllningsterapi medan framtänderna inte har fyllningar i lika stor omfattning. har brokonstruktioner av mindre utsträckning, 2–6 led. Omfattande förlust av tandfäste återfinns hos . Endast en procent är helt tandlösa. I denna ålders- grupp är det ett fåtal personer som inte söker tandvård regel- bundet 65-åringen har de flesta framtänderna i behåll medan flera tänder förlorats i bettets sidopartier. Alltfler i denna ålders- grupp har välbetandade bett. De betandade har i genomsnitt 20 kvarvarande tänder. Tretton procent i åldersgruppen har mycket omfattande restaurationer i form av kronersättningar och/eller brokonstruktioner och omfattande fyllningsterapi förekommer hos de flesta i åldersgruppen. är helt tandlösa. En lika stor andel har grava förluster av tändernas stödjevävnad 75-åringen har i genomsnitt 14 kvarvarande tänder. Andelen välbetandade personer har ökat kraftigt och uppgår nu till en tredjedel av åldersgruppen. I denna åldersgrupp har också andelen tandlösa minskat mest . är helt tandlösa. Var tionde person har mycket omfattande fasta brokonstruktioner och nästan en tredjedel har en eller flera mindre sådana konstruktioner. Grav tandlossning före- kommer hos . Av de som inte regelbundet besöker tandvården är majoriteten helt tandlösa. De senaste epidemiologiska undersökningarna avseende tandhälsan visar alltså att det skett en påtaglig förbättring bland den vuxna befolkningen. Andelen individer som helt saknar egna tänder har minskat kraftigt, vilket både studierna från och visar. Skillnaden i tandlöshet mellan olika delar av landet är dock stor. Total tandförlust bland 50- och 65-åringar är exempelvis betydligt vanligare i de norra delarna av . Tvärsnittsundersökningar av munhälsan utförda i åren 1990–91 och i visar att andelen helt tandlösa i åldersgruppen var i Bland 65-åringarna var i avsaknad av egna tänder i medan förekomsten av tandlöshet var något lägre, , i mot- svarande åldersgrupp i . Trots att tandhälso- förbättringar uppnåtts i samma utsträckning i de norra delarna av som i övriga landet så finns en inte obetydlig del av befolkningen som också kommer att vara i behov av såväl avtagbara proteser som implantat. Andelen äldre ökar generellt i befolkningen, vilket medför att andelen äldre bland sjuka och funktionshindrade också ökar. Allt fler individer behåller också fler tänder och fler restaurationer upp i högre åldrar. Flertalet kroniska sjukdomar och funktionshindrande tillstånd medför ökad risk för tand- och munsjukdomar. Vid kronisk sjukdom eller funktionshinder förändras livsbetingelserna vilket påverkar munhälsan och marginalerna för påfrestningar krymper. I en delrapport, , en del av kroppen, ingående i projektet och Folkhälsa utgiven av Stiftelsen , beskriver ett flertal samband mellan olika kroniska sjukdomstillstånd och försämrad oral hälsa. Sjukdomarna i sig kan medföra skador i munnen liksom medicinering eller annan behandling mot sjukdomen i fråga. Här kan nämnas sjukdomsbehandling med strålning mot huvud- och halsregionen och medicinering mot oro och depression som innebär stora risker för försämrad tandhälsa till följd av påverkan på salivsekretionen. De indirekta följderna av ett funktionshinder kan också vara betydande. Neurologiska skador och sjukdomar kan t.ex. allvarligt försämra förmågan att sköta munhygienen och strokesjukdomar med ansiktsförlamning som följd kan omöjliggöra för patienten att bära och styra en helprotes. Andra sensoriska störningar som apraxi (handlingsoförmåga) kan också ge orala konsekvenser liksom depression och andra personlighetsförändringar som gör att patienten inte längre bryr sig om att sköta sina tänder.