sou · GPB38 · 2002-01-01 00:00:00 — ja upp de målsättningar om praktiskt etikarbete som uppställts på skilda ni- våer. I enlighet med mina tidigare redovisade utgångspunkter bör uppföljnings- och kvalitetsutvecklingsarbetet ske på följande sätt: De etiska målen och programmet för etikarbetet bör arbetas fram i en öppen dialog. Detta bör innefatta en tidsplan som anger etappmål och krav på hur uppfyllandet av dessa skall redovisas. De etiska målen och programmet för etikarbetet måste göras kända in- om hela organisationen. Detta är självfallet en stor utbildningsuppgift. Mål och program och uppfyllelsen av dem bör aktualiseras i utveck- lingssamtal på alla nivåer av organisationen. Tillsammans med och ämnar jag vida- reutveckla den här skisserade modellen genom att inventera erfarenheter av likartad verksamhet i några andra europeiska länder, analysera de organisationsteoretiska, politiska och professionella förut- sättningarna för etisk granskning, inhämta erfarenheter från kvalitetsarbete och förvaltningsrevision som kan vara tillämpbara på området, genomföra pilotprojekt på olika nivåer i en vårdorganisation, utveckla ett arbetsmaterial med anvisningar för praktisk användning av modellen. Finns förutsättningar för öppna prioriteringar inom hälso- och sjukvården? landstingsråd i , numera knuten till i frågor som rör prioriteringar. Finns förutsättningar för öppna prioriteringar inom hälso- och sjukvården? Varför får våra beslut inte genomslag i praktiken? Det är en ofta återkom- mande och frustrerande fråga från politiska landstingsledningar. Vi har sä- kert våra föreställningar om rationella styrsystem där ledningen beslutar och besluten sedan genomförs. Detta är naturligtvis en idealistisk föreställning. Inte i någon sektor är frågan okomplicerad. Med lång egen erfarenhet av fle- ra olika styrsystem, såväl statliga som andra, kan jag konstatera att jag aldrig upplevt en så komplex, en så svårstyrd och en så ogenomskinlig verksamhet som landstingens. Många har liknande erfarenhet från landstingsvärlden el- ler från kommunerna som präglas av samma komplexitet. Viktiga påver- kansfaktorer har varit de ekonomiska restriktionerna och be- hoven att omstrukturera i verksamheten. Detta har ställt frågorna om styr- systemets funktion på sin spets. Det faktum att öppna prioriteringar kräver ett fungerande och genomlyst styrsystem med överblick över beslutsalternativen aktualiserar också i hög grad frågor om landstingens styrning. Jag kommer i denna uppsats att föra en diskussion om styrsystemet, om roller och ansvarsfördelning och om un- derlagen för beslut. Ytterst handlar det om hur medborgarna skall få bästa möjliga vård på ett kostnadseffektivt sätt. Man skiljer mellan horisontella och vertikala prioriteringar. Prioriteringar mellan olika verksamheter tillhör förstnämnda kategorin och denna typ av prioriteringar görs huvudsakligen av det politiska systemet. Vertikala priori- teringar görs inom verksamheten och besluten fattas huvudsakligen inom ra- men för personalens eget ansvar. I den här uppsatsen behandlas förutsätt- ningar för horisontella prioriteringar som indirekt dock får betydelse för de vertikala prioriteringarna. Uppsatsen skall ses som ett debattinlägg. Det rör sig om svåra frågor med många olika aspekter att belysa och diskutera. En ofta citerad nu ålderstigen läromästare när det gäller makt och föränd ringar är . Han är värd att läsas än och han säger: Det finns ingenting så svårt att ta itu med, ingenting så väldigt att leda, ingenting så osä- kert i framgång, som att införa en ny tingens ordning; ty den som försöker har nämligen alla dem till fiender som drog fördel av den gamla ordningen och han har endast ljumma försvarare i dem som drar fördel av den nya. I forskningsrapporten hantera skilda världar (och Sahlin- 1998) beskrivs tre olika grupper, eller logiker, i vården som är knutna till särskilda styrformer och värderingssystem. Man talar således om politiska, professionella och administrativa logiker. Landstingen har också hänförts till kategorin multiprofessionella organisationer (1992). Jag tar begreppen om tre olika logiker som utgångspunkt för mina resone- mang. Inom den politiska logiken skall demokratiska värden förverkligas så som politisk demokrati och offentlig etik. skall ekonomiska värden skapas som rationalitet, produktivitet och effektivitet (SOU 2000:1). Den politiska logiken följer demokratiska spelregler med en politisk majo- ritet och en minoritet med uppgift att opponera mot majoritetens agerande. Ett huvudmål för oppositionen är att själva vinna majoriteten i nästa val. Detta innebär att landstingens politiska ledning inte kan uppträda som en koncernstyrelse i näringslivet vars huvudsyfte är att utveckla ekonomiska värden. Men även politiska styrelser och fullmäktige skall svara för svåra beslut som omstrukturering, neddragningar och prioriteringar. En splittrad ledning som dessutom har skyldighet att aktivt och öppet redovisa detta ger andra förutsättningar än för ledningen inom näringslivet vad gäller att få genomslag för svåra beslut. När politikerna kunde stå för positiva ting och vården fick de resurser de begärde, arbetade landstingen i en lugnare, förvaltande miljö. är situationen grundläggande annorlunda. Staten har krav på budget i balans och detta skall verkställas. Att vara landstingspolitiker är ingen lätt uppgift i . Att gå ner på eller ICA och ta emot ilska och oro från byg- dens människor är svårt. Hälso- och sjukvårdspolitiken har starka regionala förtecken där det betyder mycket för den enskilda orten att få behålla sitt sjukhus eller annan efterfrågad vård. Tempot i förändringsarbetet har be- hövt vara högt, vilket kraftigt försvårat möjligheten till dialog och förank- ring. Politikens spelregler kan sägas vara långsamma i förhållande till sjuk- vårdens dynamiska utveckling. Att befinna sig i någon form av kaos som lätt uppstår i förändringsskeden då man rör sig från en punkt till en annan är svårt att hantera för politiken. En tid med nya krav ställer också nya krav på ledarskapet. Det politiska le- darskapet måste förändras precis som i andra verksamheter. Man måste gå från ett arv av ofta patriarkalisk auktoritär stil till ett ledarskap som skapar förutsättningar för processuell utveckling och lärande med brett deltagande och hierarkiskt uppbrott. Uppföljning och utvärdering måste betonas och system för detta utvecklas med en tydlig utgångspunkt i ett utifrånperspek- tiv eller vem är vi till för. Alltmer aktiva patienter kommer uppenbart att ställa nya krav. Ett förändrat ledarskap är ingen enkel omställning. Det är komplicerat att försöka vara antiauktoritär ledare i en verksamhet som av tradition är auktoritär. (1998) talar om en patriarkal tradi- tion och beskriver patriarken som driftig, handlingskraftig och alltid redo att gripa in för att hjälpa andra, eftersom han är övertygad om att andra går un- der om han inte gör något. Det sociala patoset och offerviljan finns där, till och med hjältemodet. Men självuppoffringar och goda gärningar skymmer blicken för det egna högmodet, skyler den egna härsklystnaden. År av goda gärningar cementerar en självbild utan sprickor, en känsla av att va- ra oumbärlig. skildrar också hur det patriarkala systemet bygger på personliga relationer, tänk och bli som jag, då blir du delaktig, och hur den ömsinta förtroligheten kan förvandlas till brutalitet. beskriver också den insikt som finns inom ledarskapsdiskussionen, nämligen att organisationens viktigaste ögonblick inte är voteringen utan vägen dit. Frå- gan är om den befrämjar individens känsla av värde och oumbärlighet eller förstärker hans känsla av mindre värde och umbärlighet. Det patriarkala ledarskapet har enligt min erfarenhet inte främjat andras möjligheter att växa, oavsett logik, eller att få kunskaper om och förstå or- ganisationens förutsättningar och dess utveckling. Inte heller har det byggts ut system för en mera professionell styrning i landstingen. Att vara aktivt ansvarig och utan att enkla lösningar presenteras skapar oro hos många. Som medborgare kan man känna en osäkerhet när självklara lösningar, pre- senterade av en ledare i patriarkalisk anda, man eller kvinna, röd, grön eller blå, inte finns att tillgå. Det bör påpekas att landstingen har olika kulturer och traditioner. I mer framgångsrika landsting har såvitt jag erfarit politikerna strävat efter långsik- tighet och konsensus kring strategiska frågor och man har undvikit att göra politik av administrationen. Det förekommer dock landsting där maktspelet och revirtänkandet överskuggar allt, där maktfrågorna tar över på sakfrågor- Ledningens hela legitimitet minskar och därmed möjlighe- terna att få genomslag av svåra beslut. Ett exempel på hur en politisk styrelse kan uppfattas ger , ny vd för : Att leda ett sjukhus som styrs av politiker är som att driva ett italienskt bolag som ägs av tredje generationen. En massa kusiner slåss inbördes och vet knappt vad företaget sysslar med. (Landstingsvärlden 18/2000) De underlag som politikerna har för sina beslut är ofta mycket bristfälliga vad gäller möjligheterna att bedöma resurser i förhållande till vad som kom- mer ut av verksamheten ur kvalitetssynpunkt och också vad gäller möjlighe- ter att jämföra mellan olika områden inom verksamheten. En informations- källa för politiker är kontakter med enskilda personer, vilket är en viktig del i det politiska arbetet. Hur denna information förhåller sig till helheten blir svårt att avgöra. Nyckeltalsstudier, kvalitetsregister och andra kvalitetsverk- tyg har utvecklats men ännu saknas mycket av mätetal och information. So- cialstyrelsen framhåller att aktiva prioriteringar och medveten resursanvänd- ning ställer höga krav på kunskapsunderlag och förmågan att använda rele- vant information (1999:16). I landstingen är systematiken vad gäller omfattning och inriktning på kunskapsbildningen låg, från kapacite- ten att redovisa data till insatserna för analys och utvärdering. Det finns ett betydande behov av idé- och metodutveckling på detta område. Landsting- en har kommit längre i de delar av kunskapsbildningen som gäller sjuk- vårdsproduktionen än i de delar som berör utfallet av sjukvårdsinsatsen och hur den stämmer överens med befolkningens behov. Det är givetvis en förutsättning för det öppna prioriteringsarbetet, och för styrningen över huvud taget, att det finns tillgång till bra beslutsunderlag. kan den politiska ledningen helt enkelt inte bedöma verk- samheten och dess utfall. Då är det svårt att styra. Den vårdprofessionella logiken utgår från verksamheten kring patienten och bygger på avancerat kunskapsinnehåll, dessutom präglat av snabb, kun- skapsintensiv utveckling. Mycket av sjukvården avgörs i det enskilda mötet mellan vårdpersonal och patient. Hälso- och sjukvården präglas av en stark hierarki med läkarna i topp. Denna struktur påverkar i hög grad arbetsför- hållanden, förändringstakt och samspel mellan olika logiker. Ingen ifrågasät- ter läkarnas stora betydelse men den hierarkiska strukturen är ett hinder för utvecklingen av vården. Vi måste få läkarna med oss är en djup insikt i landstingsvärlden när man vill ha förändring. Får man inte det, ja, då går Det blir ett starkt fokus på läkare som andra yrkeskatego- rier i vården har viktiga roller och inte sällan en stark förändringsvilja. Läkarna är en grupp som börjar tappa både stolthet och arbetsglädje. Detta går ut över vården och är enligt min mening till och med orsak till krisen i vården. Kanske hade det inte behövt vara så om läkarna tagit sitt ansvar för vårdens ledning, om de axlat ett riktigt ledarskap. Detta säger bom-Hall i (1989). Hon diskuterar vad detta beror på och menar att när sjukronorsreformen genomfördes och politiker samt administratörer kom i en maktposition var läkarna inte med. Både närings- liv och offentlig förvaltning genomgick en genomgripande organi- sations- och ledningsförändring, precis som i sjukvården. Där förstod chef- erna, lärde sig det nya och anpassade sig. Men läkarkåren gick inte i dialog med politiker och administratörer . Hon säger vidare: Läkarna missade dia- logen med dessa grupper och därmed också en möjlighet att förklara för dem sin betydelse och sitt yrkes komplicerade arbetssätt och tunga ansvar. (Dahlbom- 1989) I (och 1997) diskute- ras läkarnas ledarskap. En viktig orsak till läkares frustration över förhållan- dena i vården och över den egna arbetssituation är ovanan vid organisato- riskt arbete. Läkare har en ledande position men saknar erfarenhet av att le- da en organisation genom en förändringsfas. En annan viktig orsak är den bristande kunskapen om hur politiskt styrda organisationer fungerar. Sam- hällsvetaren, förvaltningsekonomen, socionomen. Ja, alla yrkesgrupper som kom- mer i kontakt med vården har någon form av utbildning för att förstå hur det politiska systemet fungerar. Men det gäller inte läkarna. Inte underligt om de känner sig maktlösa! (och 1997) Det finns vad jag erfarit nästan en uppgivenhet kring hur man skall kun- na få en positiv utveckling i dessa frågor. Unga läkare med visserligen stor entusiasm kan varna: Tro inte att ni kan rekrytera förändringsled- are bland läkare. Systemet i sig motverkar genom starka krav på kollegialitet och anpassning utifrån den starka drivkraften att bli så bra som möjligt in- om det man utbildat sig för, nämligen vården av människor. Den administrativa logiken har fått ett växande inflytande i samband med förändringarna i sjukvården och behoven av strukturell förnyelse och ekono- misk balans. Tjänstemannaansvaret och rollen är dock mycket otydlig och knappast alls reglerad. Här finns en skillnad i förhållande till det statliga sys- temet med sin ämbetsmannatradition. Samspelet mellan politiker och tjän- stemän blir därför mycket komplicerat. Till skillnad mot staten är det t.ex. oklart hur den ledande tjänstemannen skall samspela i förhållande till majo- ritet respektive minoritet. Skall man arbeta lika mycket med bådadera, in- formera lika mycket, skall beslutsunderlagen spegla det ena eller det andra ? Det kan ställa till med mycket förtret och misstro om inte fotarbetet är deli- kat. Stackars, stackars tjänstemannen I en artikel med rubriken , stackars tjänstemannen () diskuterar frågan. Han hävdar att det i finns två olika tjänstemannakulturer, den statliga och den kommu- nala. Historiskt sett har de helt olika kopplingar till de förtroendevalda. Den statlige ämbetsmannen kom före den moderna politiken, kommunaltjänste- mannen kom efter. Framväxten av en statlig ämbetsmannaroll är skild från bakgrunden i kommunerna. Inledningsvis var lekmännens roll i kommuner- na inte bara att svara för besluten utan också för verkställigheten. Tjänste- männen kom bara in när de förtroendevaldas tid inte ville räcka till. Men med 1900-talets gång har de blivit något helt annat än kommunalnämn- dens exekutionsbiträden. har de kommunala förvaltningarna blivit alltmer lika de statliga, men de har knappast vunnit ämbetsverkens självstän- dighet och integritet. I staten vet varje statsråd att ministerstyre betyder KU-anmälan och i värsta fall prickning och avgång. I kommunerna är detta långt ifrån någon självklarhet, eftersom traditionen inte sätter någon tydlig gräns. Tvärtom var tanken med kommunalråd på heltid att bevara lekman- nainflytandet. Den oklara gränsen har enligt blivit allt mer pro- blematisk: När det inte är klart vem som bestämmer vad, när operativa beslut kan desavoueras eller när tjänstemannen får bära ansvaret för vad de förtroen- devalda beslutat då kan konflikterna och oron nå en punkt där många väljer att stiga av. I andra fall är det den politiska nivån som sagt upp bekantskapen. I forskningsrapporten leda landsting (m.fl. 1999) diskuteras landstingsdirektörens roll som förmedlande länk mellan politiker, tjänste- män och profession. I perioder av god resurstilldelning var dialogen inte nå- got större problem. har situationen ändrats och exempel ges på fall då politiker offentligt beskyllt landstingsdirektören för obehagliga beslut som medborgarna opponerat sig emot: när kritiken var för stark vid ett tillfäl- le, då backade styrelseordförande undan och sa att ja det här är ett rent tjän- stemannaförslag, det här har vi politiker inte tagit ställning till, det är ett rent tjänstemannaförslag. Trots att man hade ett gemensamt beslut i bakgrunden och då är det liksom bara en lösning. Tjänstemannen får stiga åt sidan, det går ju inte att fortsätta med en sån förtroendemiss. bytte nästan hälften av alla landsting ut högsta chefen och många är de sjukhusdirektörer och även kommunala chefer som har fått lämna . Även om det är naturligt att chefer lämnar, måste den mycket höga omsättningen enligt min mening ses som en stark indikator på styrsystemets problem. En egen erfarenhet är att politiker tenderar att gå in i tjänstemannarollen därför att man helt enkelt inte har kunskap om grundläggande spelregler i organisationer eller därför att man går in i det man tycker sig kunna styra. På det sättet kan det komma att finnas en hel del vd-ar i huset och ett olycksaligt dubbelkommando. Många ledande tjänstemän har vittnat om en ganska hopplös situation och röra med sammanblandning av roller. Vem är politiker, vem är tjänsteman? Här finns också ett arv, då gränsdragningen var otydlig och rekrytering av tjänstemän skedde på politiska grunder. Så uppstår en intimisering av politiken med överskuggande kamratskap och al- lianser som ger utrymme för egenintressen och personligt maktbegär. En mycket stor politisk fråga kan i en sådan struktur komma att gälla huruvida landstingsdirektören skall kunna tillsätta sina egna stabschefer på kansliet. Att tillsätta förvaltningscheferna kan det inte vara tal om. Företrädare för oppositionen kan hävda att det skall vara maktdelning även i tjänstemanna- ledet, därför bör den politiska ledningen tillsätta cheferna. Motiv som att koppla ansvar till befogenheter får inget gehör och landstingsdirektören kan påstås vara maktfullkomlig som önskar en annan tingens ordning. Ytterliga- re exempel på denna sammanblandning av roller och extra vd-skap är när de ledande politikerna, majoritet och opposition, regelbundet har träffar med de fackliga organisationerna som någon slags överprövning av de sed- vanliga fackliga förhandlingarna mellan administrativ ledning och fack. Det är uppenbart att försök att leda verksamheten på ett professionellt sätt och därtill med öppenhet motverkas under sådana här förhållanden. (SOU 2000:1) slår fast att demokratin är beroende av att det finns opartiska tjänstemän och menar att precis som de statliga ämbetsmännen har de kommunala tjänstemännen sakkunskapen och kan fungera som demokratins väktare och den enskilde medborgarens skydd. I en delrapport till (SOU 1999:76) diskuterar Lenn- art denna fråga. Han säger att den förvaltning vi önskar oss ska präglas av handlingskraft, förändringsförmåga, samhällsintresse, öppenhet, instrumentalism, tillmötesgående och förutsägbarhet med rationalitet, effektivi- tet och kompetens och inte av maktövergrepp, status-quo–orientering, egenintres- se, slutenhet, autonomi, arrogans och godtycke med formalism, ineffektivitet och inkompetens. I väktarrollen ingår enligt såväl ämbetsmannarollen I ämbetsmannarollen är individen demokratins tjäna- re. Medborgarrollen kan man se som att ämbetsmannen i första hand är medborgare som har ett ämbete som en del av sin medborgaruppgift. Lund- quist relaterar att det dock inte är meningen att ämbetsmännen skall sabote- ra initiativ som de ogillar på personliga grunder och att det självfallet inte får råda någon tvekan om att den fundamentala legitimeringen av den represen- tativa demokratin ligger i de politiska valen. Kring frågan om ämbetsmannarollen respektive medborgarrollen i lands- tingsvärlden krävs enligt min mening en ingående diskussion med hänsyn till att det inte finns någon ämbetsmannatradition men däremot en bety- dande otydlighet med sammanblandning av roller. Internationella jämförelser visar att tycks ha ett mindre genomtänkt system för den administrativa ledningen än andra länder. I en rapport har (1999) redovisat att gränsdragningen mellan politiker och tjänstemän tycks särskilt otydlig i . Det oklara besluts- ansvaret har medfört en betydande omsättning på administrativa chefer. I tycks det vara vanligare att den administrativa chefen avgår än i t.ex. . Möjligen kan en orsak vara att ledarskapet i danska offentliga or- ganisationer är tydligare, dvs. alla är ense om att amtets högsta chef är borg- mästaren. I är det amtets chef som utövar ledarskapet över förvalt- ningscheferna men så är det inte alltid i . I har landstingsdi- rektören då enbart ett samordningsansvar vad gäller chefskapet, vilket i sin tur skapar en otydlighet som kan ligga bakom spänningar och konflikter. I och är tjänstemannaledningen opolitisk och i prin- cip förordnad på livstid. Detta för med sig en stor trygghet. Studier tyder på att tryggheten inneburit att nya lösningar har prövats och att man kommit långt vad gäller kund- och medborgarorientering. Det verkar också finnas ett större förtroende för offentlig verksamhet i dessa länder jämfört med de ifrågasättanden som förekommit inte minst i svenska medier . och har chefer som är politiskt tillsatta, vilket betyder en nära relation med den politiska ledningen. Genom att det är vanligt med samverkan mellan olika politiska partier i dessa länder är det inte alltid nöd- vändigt att högsta administrativa ledningen avgår vid maktskifte. Även här är ledarskap och organisation mycket tydligt och det råder inte några tvivel om vem som är ledare över vem. Många älskar sjukvården, få Patienters och befolkningens syn på sjukvården är i grunden positiv. I rap- porten Att leda landsting (m.fl. 1999) kommenteras det faktum att det är sjukvården som är uppskattad medan politiker och tjänstemän har en mindre gynnsam relation till medborgarna, vilket illustreras genom citat som: Det finns massor av enkätundersökningar som visar att svenska folket äl- skar sjukvården, tycker vi har en jättefin sjukvård, världens bästa tycker många, jättehöga siffror. Om man däremot frågar om landstingen är det låga vär- den. I samma rapport framhålls: Politikerna och tjänstemännen är medvetna om att den del av som de utgör delvis uppfattas som anonym i relationen till medborgarna och att de inte alls har samma förtroendekapital som den me- dicinska professionen. Det finns uppenbara problem i att kommunicera och för- ankra impopulära budskap till allmänheten, som till exempel att stänga delar av eller hela sjukhus och politikerna och administratörerna skulle önska att den me- dicinska professionen också tog sitt ansvar och deltog i den debatten. En admi- nistratör uttrycker det så här: Det är fortfarande så att en läkare i vit rock som uttalar sig i en sjukvårdsfråga är mycket mera i Mor uppfattning, mycket mera pålitlig än en tjänsteman i grå kostym eller en politiker i grå kostym. Vi har försökt att få den befintliga professionen att mera aktivt vara med i den här typen av diskussion, men nej de tycker inte att det är deras busi- ness. (m.fl. 1999) Belysande vad gäller läkares upplevelse av den egna legitimiteten är en ar- tikel i Landstingsvärlden (23/2000) om nedläggning av små BB-enheter i glesbygd. Där skildras svallande känslor på olika ställen i landet inför sådan nedläggning. Ett undantag är BB på i där nedläggningen kunde ske utan större väsen. Att det gick så pass smidigt beror på förhållandevis små avstånd till närmaste BB, men också att beslutet in- te kom uppifrån politikern, tror verksamhetschefen på kvinnokliniken. Hon säger vidare: Det ovanliga här var att det var mitt förslag att stänga. Jag för- ankrade detta hos personalen, min direktör och hos politikerna. Att legitimiteten för och tilliten till den politiska och även den administ- rativa ledningen är svag försvårar givetvis förutsättningarna för att styra verksamheten och för att få genomslag för beslut. Diskussionen ovan leder fram till frågan om vem som styr.