sou · GPB352d2 · 2002-01-01 00:00:00 — Beräkningar gjorda av visar dessutom att sannolikheten för personer med omfattande sjukskrivning 1992, enligt en definition utifrån inkomstdata, att vara etablerade på arbetsmarknaden var mycket liten (2001b). 3 sker dock en ökning även för männen (Lidwall & 2000). Med välfärdsstaten som arbetsgivare ningar ger visserligen ingen grund för att kunna uttala sig om detta som ett 1990-talsproblem, men de ger ändå en fingervisning om problemets omfattning. Ytterligare en viktig skillnad mellan 1990- talets och 1980-talets långtidssjukskrivna är att det bland kvinnor skett en signifikant ökning av diagnosgruppen psykiska sjukdomar; från , till 1999. Någon motsvarande förändring finner man inte för männen (Olkiewicz & Lidwall 2000). I sin bilaga till sjukförsäkringsutredningens slutbetänkande redovisar (2000) resultat från en samkörning mellan Arbetsmiljöundersökningen 1999 och sjukskrivningsdata från . Detta torde vara den mest aktuella sam- bandsanalysen av arbetsmiljö och sjukfrånvaro. Studien baseras på ett tvärsnitt, vilket gör att det är svårt att uttala sig om orsaksför- hållanden. De som av olika skäl, inklusive sjukdom, inte varit när- varande på arbetsplatsen ingår inte i urvalet, vilket innebär att effekterna av olika typer av exponering sannolikt underskattas. Studiens aktualitet ger dock anledning att i detta sammanhang redovisa de viktigaste resultaten. Dessa kan dessutom i viss utsträckning jämföras med resultat från en tidigare studie av sjukfrånvaron 1975–1989 (, ). En fysiskt påfrestande arbetsmiljö är en viktig förklaringsfaktor för långa sjukskrivningar. Andelen med är högre bland dem som uppger att de minst halva tiden arbetar rent kroppsligt. I studien av , (1992) används ett annat utfallsmått än i studie, nämligen antalet sjukdagar i sjukfall av olika längd . För de sammanslagna årgångarna 1986–1989 av SCB:s undersökning om levnadsför- hållanden () har de som inte är exponerade för något av fem fysiska arbetsmiljöproblem medan de som är utsatta för minst ett av dessa problem har igenomsnitt . Motsvarande siffror för genomsnittligt antal dagar i långa sjukfall (minst ) är 4,7 för de oexponerade och 11,2 för dem som är exponerade för minst ett problem. Skillnaderna i definitioner omöjliggör en exakt jämförelse, men klart är att överrisken för dem som är exponerade för en fysiskt krävande arbetsmiljö kvarstår . Som redan nämnts, och som vi ska se nedan (Figur 1), är dock andelen exponerade för fysiskt påfrestande arbetsmiljö i princip oförändrad Med välfärdsstaten som arbetsgivare Även om det kan ske vissa förskjutningar i effekter av arbetsmiljöpåfrestning är det svårt att se hur dessa skulle kunna vara av den storleksordningen att de i någon nämnvärd utsträckning kan påverka sjukfrånvaroutvecklingen. Desto intressantare ur ett 1990-tals perspektiv är då sambandet mellan den psykosociala arbetsmiljön och sjukfrånvaro. I Anders- sons studie är det en dubbelt så stor andel bland dem med en kombination av höga krav och låg kontroll i arbetet som har haft minst med sjukpenning (ingen större skillnad mellan män och kvinnor). I studien av m.fl. (1992) är det genomsnittliga antalet sjukdagar 1986–1989 för dem som har ett både jäktigt och enformigt arbete ungefär dubbelt så stort jämfört med övriga (något mer än dubbelt för kvinnor och något mindre än dubbelt för män). Motsvarande skillnad för de långa fallen är än större, närmare 2,5 gånger fler sjukdagar för dem med jäktigt och enformigt arbete. Kvinnor exponerade för jäktigt och enformigt arbete har nästan fler dagar i denna typ av fall 1986–1989. Givetvis går det inte heller här att göra någon exakt jämförelse mellan de båda studierna. En rimlig bedömning är dock att sambandets storlek åtminstone inte minskat. I ljuset av den samstämmighet som råder om den psykosociala arbetsmiljöns negativa utvecklingen kvarstår därför denna faktor som en potentiell förklaringsfaktor (bland flera) till sjukfrånvarons kraftiga ökning i 1990-talets slut- skede. Sambandet mellan yrkessektor och sjukfrånvaro har förändrats . Siffror baserade på SCB:s arbetskrafts- underökningar visar att vid decenniets inledning låg sjukfrånvaron bland kommunal- och privatanställda på ungefär samma nivå, med statligt anställda något under. För kvinnor var sjukfrånvaron högst i privat sektor, medan den inte skilde sig mellan statlig och sektor (SOU 2000:72). Sjukfrånvaron sjunker sedan i samtliga grupper . Därefter sker åter en ökning , som fortfarande håller i sig (RFV 2001). För kvinnor drar, , kommunalanställda ifrån jämfört med de övriga två grupperna. är det inom den kommunala sektorn som vi finner den högsta sjukfrånvaron. En stor del av den kraftigare ökningen för denna grupp förklaras dock av en förändrad åldersstruktur. Åldersstandardiserade serier visar ingen skillnad i nivån mellan privat och sektor för kvinnor, men ökningstakten är fortfarande högst i den sistnämnda sektorn (SOU 2000:121). Med välfärdsstaten som arbetsgivare Det finns i princip två huvudvägar att gå när man vill mäta arbets- miljöindikatorer: Den subjektiva respektive den objektiva, eller den individuella- respektive jobbmetoden (se 1996). I den individuella metoden mäter man arbetsmiljö genom direkta frågor till individer om vilka arbetsmiljöproblem de är utsatta för. Med den tekniken finns dock en risk för s.k. positiv informations- bias, som innebär att personer med psykiska eller somatiska problem tenderar att överrapportera exponering. Det här kan leda till en överskattning av styrkan i samband mellan arbetsmiljö- problem och ohälsosymptom. Jobbmetoden går ut på att man ger olika yrken värden på en skala som mäter någon sorts genomsnittlig exponering varefter man tilldelar individen det värde som dennes yrke har. Problemet här är att arbeten inom en och samma kategori tenderar att vara tämligen olikartade med avseende på exponering. Att komma runt detta problem skulle kräva extremt detaljerade nivåer för yrkesklassificering. I det datamaterial som används för denna studie, Arbetsmiljöun- dersökningen (AMU), ställs frågor direkt till respondenterna om deras exponering för arbetsmiljöproblem. Det är således den indi- viduella metoden som används här. Mätproblemen kan påverka nivåerna av rapporterad exponering, men eftersom intresset främst gäller utvecklingen och skillnader mellan grupper, är ris- kerna för felaktiga slutsatser utifrån redovisningen av exponerings- nivåer mindre. Valideringsstudier visar dessutom att den typ av frågor om individens arbetsmiljö som kommer att analyseras är relativt tillförlitliga (1991). Det finns därför ingen anled- ning att anta annat än att de speglar faktiska arbetsmiljö- förhållanden tämligen väl. Det metodutvecklingsarbete som genomförts vid SCB har dessutom genererat frågor vars betydelse och innehåll inte anses förändras genom t.ex. förändrat språkbruk (2000). Detta till trots kvarstår problemet med positiv informationsbias i analyserna av sambandet mellan arbetsmiljö och arbetsrelaterade besvär. Om de som lider av arbetsrelaterade besvär av denna anled- ning är mer benägna än sina arbetskamrater att uppge att de är exponerade för arbetsmiljöproblem, kommer effekten av arbets- miljö på besvär att överskattas. Det faktum att besvärsfrågorna i Arbetsmiljöunderökningen i de flesta fall är ställda på ett sätt att Med välfärdsstaten som arbetsgivare det tydligt framgår att det är just besvär orsakade av arbetet som efterfrågas kan förvärra överskattningen, i och med att frågorna därför kan uppfattas som arbetsmiljöfrågor snarare än frågor om besvär. För att åtminstone komma närmare en uppskattning av hur mycket effekterna överskattas kommer kompletterande analyser enligt jobbmetoden att genomföras. Här används en psykosocial s.k. yrkesexponeringsmatris utarbetad av , (2000). Denna är en uppdatering av en motsvarande matris . Den nya matrisen baseras på arbetsmiljöundersökningarna 1989–1997, vilka slagits samman till ett material för att komma upp i tillräckligt stort antal undersök- ningspersoner inom respektive jobbkategori. Materialet har dess- utom delats efter variablerna kön, ålder och tid i yrket. Genom att ta fram medelvärden för exponering av krav, kontroll och stöd för respektive yrke (tresiffrig NYK-kod), uppdelat på var och en av de tre ytterligare faktorerna, skapades en matris med jobbspecifik exponering som kan samköras med material som innehåller dessa uppgifter. Det finns två problem med att använda jobbmetoden. Det ena har redan nämnts. Mycket information går förlorad i och med att man går miste om variationer inom yrken, vilket leder till att esti- mat i sambandsanalyser sannolikt blir underskattade. Därutöver skulle det vara olyckligt att i en studie där fokus ligger på utveck- lingen använda ett mått som innebär att arbets- miljöexponeringen inom respektive yrke inte kan variera . Därför används analysen med yrkesexpone- ringsmatrisen endast i kompletterande syfte. Eftersom det endast är psykosocial arbetsmiljö som täcks är det givetvis endast dessa variabler som kan kompletteras med hjälp av matrisen. arbetsmiljöundersökning upphör den s.k. NYK-kodningen av yrken och ersätts helt av SSYK (se nedan). Eftersom matrisen base- ras på NYK-koder kan den endast användas för analyser fram . Det datamaterial som används är, som nämnts, SCB:s arbetsmiljö- undersökningar (AMU). AMU genomförs 1989 och urvalet bygger på arbetskraftsundersökningarna (). Med välfärdsstaten som arbetsgivare rör sig om upprepade tvärsnitt och avsaknaden av möjligheter att följa individer gör att vi inte kan komma åt orsaks- förhållanden på det sätt som skulle ha varit önskvärt. Dessutom innebär tvärsnittsansatsen att vi inte vet hur selektionen av personer till undersökningen ser ut. För att bli utvald till AMU- urvalet krävs att man i blir klassad som tillhörande arbets- kraften. Det medför att de som varit frånvarande från jobbet inte kommer med. Långtidssjukskrivna kommer således inte med i AMU, vilket innebär att vi riskerar en under- skattning av exempelvis sambandet mellan arbetsmiljö och symp- tom. Risken för underskattning av sambandet ökar också med ökat antal långtidssjukskrivna. I denna studie används data från undersökningsåren 1991, 1993, 1995, 1997 och 1999. Urvalet består av ca 14 000 personer vid varje undersökningstillfälle. Bortfallet i den postenkät som utgör huvud- delen av AMU har ökat från 1991 till 1999. Storleken på de svarandegrupper som används respektive år i den här studien framgår av Tabell A i Bilaga 1. AMU innehåller ett ganska vitt spektrum av frågor rörande arbetsförhållanden, vilket gör att man kan konstruera förhållande- vis goda mått på de arbetsmiljöförhållanden och arbetsrelaterade besvär som är av intresse här. Materialet delas upp på vård, skola, äldre- och handikappomsorg, barnomsorg och övriga förvärvsarbetande. Vi jämför således fyra grupper av välfärdstjänstepersonal med resten av arbetskraften. sker det ett byte av yrkesklassifi- cering från NYK till SSYK. NYK finns –1997 och SSYK finns –1999. Dessa två yrkesklassificeringssystem är inte helt kompatibla vilket orsakar en del problem. I och med överlapp- ningen 1995–1997 går det ändå att skapa tämligen identiska grupper. Av i Bilaga 1 framgår att skillnaden i fördelningen mellan yrkesgrupperna i de två klassificeringar som konstruerats inte är särskilt stor. Fortsättningsvis används därför klassifice- ringen utifrån NYK-koder 1991–1993 och klassificeringen utifrån SSYK-koder därefter (i Bilaga 2 framgår vilka yrken och yrkes- koder som ingår i respektive yrkesgrupp). De arbetsmiljöfaktorer som studeras är tunga lyft, olämplig arbetsställning och negativ stress/hög anspänning (för en närmare beskrivning av variabelkonstruktioner, se Bilaga 2). Samtliga fakto- rer konstrueras som dummyvariabler med värdet 1 vid förekomst Med välfärdsstaten som arbetsgivare av arbetsmiljöproblemet, annars 0. Variabeln Tunga lyft konstru- eras utifrån en fråga om hur ofta man lyfter 15–i arbetet.4 Arbete med Olämplig arbetsställning anses den ha som svarar att hon arbetar framåtböjd utan stöd eller arbetar i vriden ställning minst halva tiden. Negativ stress/hög anspänning operationaliseras utifrån den s.k. krav-kontroll modellen (Karasek & 1990). Denna modell postulerar att det är kombinationen av psykologiska krav och graden av kontroll över arbetssituationen som är avgörande för hur psykologiskt pressande ett jobb är. Kombinationen höga krav och låg kontroll innebär störst hälsorisker. De bästa jobben är de med höga krav kombinerat med hög kontroll. Detta skapar en positiv stress som är utvecklande för individen (a.a.). Kravdimensionen mäts genom frågor om huruvida arbetet kräver ständig koncentration, i vilken mån man har möjlighet att prata med arbetskamrater , en fråga om övertidsarbete och en fråga om man anser sig ha alldeles för mycket att göra på arbetet. För kontrolldimensionen skapas på samma sätt en variabel genom att kombinera frågor om möjlighet att bestämma arbetets uppläggning, om möjlighet att bestämma när olika arbetsuppgifter ska utföras, om möjlighet att själv bestämma arbetstakten samt en fråga om graden av inflytande på arbetsplatsen. Som arbeten med negativ stress/hög anspänning definieras de som ställer höga psy- kiska krav och innebär låg kontroll över arbetssituationen (se Tegsjö, 2000). Eftersom det har visat sig svårt att finna belägg för den interaktionseffekt som modellen postulerar kan det finnas anledning att redovisa krav och kontroll separat (se 1994; 2000). Även en av variablerna som ingår i kravindexet, nämligen andelen som instämmer helt eller delvis i påståendet att de har för mycket att göra, redovisas separat. Orsaken till att denna variabel redovisas separat är att andelarna som rapporterar detta arbetsmiljöproblem är särskilt höga och vari- abeln dominerar därmed kravindexet. De arbetsrelaterade besvär som redovisas är värk, oro samt trött- het och utmattning. Även de är skapade som dummyvariabler. Den förstnämnda kan i första hand förväntas vara en följd av fysisk belastning. Oro kan främst förväntas vara resultat av psy- kisk/psykosocial belastning medan trötthet och utmattning fram- för allt torde vara beroende av båda dessa typer av belastning. 4 Åren 1991–1993 gäller frågan ofta man lyfter . Med välfärdsstaten som arbetsgivare antaganden har också visat sig stämma ganska väl (2000). Det kan också nämnas att de här tre faktorerna faller ut som tydliga dimensioner i en faktoranalys av AMU 1991–1997 (a.a.). Utöver yrkesgrupp, arbetsmiljö och arbetsrela- terade besvär förs i de multivariata analyserna ett antal bakgrunds- faktorer in. Analysen genomförs i två steg. Först redovisas den allmänna utvecklingen –1999 av de olika arbetsmiljö- och besvärs- variablerna efter yrkesområde. I dessa figurer redovisas män och kvinnor tillsammans. De skillnader som nämns i texten är signifi- kanstestade med ensidiga test med 95-procentigt konfidensinter- vall. Därefter genomförs multivariata analyser i form av logistiska regressioner där oddsen för att vara utsatt för de olika arbets- relaterade besvären utgör beroende variabler. Dessa analyser genomförs i två dimensioner. Dels analyseras utfallen i modeller där alla undersökningsår slagits ihop. Här ges bl.a. svar på i vilken utsträckning skillnader i arbetsmiljö kan förklara skillnader vad gäller arbetsrelaterade besvär mellan de olika yrkesgrupperna. Dels undersöks interaktionseffekter mellan år och yrkesgrupp på de olika utfallsvariablerna. Dessa analyser ger framför allt svar på frågor om huruvida de utvecklingstendenser och skillnader mellan yrkesgrupper som framträder i de bivariata analyserna kan förklaras av de övriga faktorerna i modellerna. I Figur 1 redovisas ett antal grafer över utvecklingen av några arbetsmiljöindikatorer för anställda inom sjuk- vård, barnomsorg, äldre- och handikappomsorg, skola samt inom övriga sektorer. Om vi först studerar utvecklingen av den fysiskt belastande arbetsmiljön, indikerat av andelen med tunga lyft (Figur 1a) samt olämplig arbetsställning (Figur 1b) inom respektive yrkesgrupp, ser vi att nivåerna legat ganska för samtliga grupper. Den ökning av andelen med tunga lyft som kan iakttas för anställda inom barnsomsorgen beror på att frågeformuleringen ändras 1995. gällde frågan hur ofta respondenten lyfter . gäller frågan hur ofta man lyfter 15–. Det här gör att de barnomsorgsanställda i Med välfärdsstaten som arbetsgivare högre utsträckning svarar att de ofta lyfter tungt eftersom de yngre barnen i allmänhet väger under , men ofta över . Ser vi till nivåerna ligger kurvan för såväl tunga lyft som olämplig arbetsställning högre för sjukvårds- och äldreomsorgspersonal än för övriga grupper. Förutom nedgången av andelen med olämplig arbetsställning 1991–1995 inom skolan går det inte att finna några statistiskt signifikanta förändringar . De fyra sista graferna i Figur 1 (Figur 1c–f) visar utvecklingen av några aspekter av den psykosociala arbetsmiljön. Låg kontroll och höga krav utgör de två dimensionerna i krav-kontroll modellen. Hög anspänning betecknar kombinationen av höga krav och låg kontroll, dvs. den cell där krav-kontroll modellen postulerar att de sämsta jobben finns. Även andelen som uppger att de har för mycket att göra på jobbet redovisas separat. Denna fråga utgör, som nämnts, en del av kravindexet. Inom samtliga välfärdsyrkesgrupper är andelen med låg kontroll högre än i gruppen övriga. Av dessa är anställda inom sjukvården den grupp som i högst grad upplever låg kontroll (Figur 1c). Det sker dock inte några större förändringar i detta avseende för gruppen. Däremot sker det en ökning för anställda inom de andra välfärdsområdena, vilket leder till att dessa närmar sig de sjukvårdsanställda. Mest påtaglig är den negativa utvecklingen för anställda inom skolområdet. Andelen skol- anställda som rapporterar låg kontroll över sin arbetssituation har ökat från 1991/1999. Anställda utanför välfärdstjänsteområdet (övriga) ligger kvar på en lägre nivå genom hela perioden. Med välfärdsstaten som arbetsgivare Figur 1a–f. Utveckling av några arbetsmiljöindikatorer bland förvärvsarbetande i –1999, 16–, efter yrke. a) Tunga lyft b) Olämplig arbetsställning c) Låg kontroll Med välfärdsstaten som arbetsgivare d) Höga krav e) För mycket att göra f) Hög anspänning Med välfärdsstaten som arbetsgivare Skolpersonal ligger klart över övriga grupper när det gäller andelar som upplever höga krav i arbetet (Figur 1d). Några större föränd- ringar sker dock inte . Den mest negativa utveck- lingen ser vi för sjukvårdsanställda 1991–1999 och för barnom- sorgsanställda 1991–1997. Den förbättring för barnomsorgs- personal som framträder i figuren är inte statistiskt signifikant. Anställda inom äldre- och handikapp- omsorgen har den lägsta andelen som upplever höga krav i arbetet. Denna grupp ligger även lägst när det gäller att ha för mycket att göra som ju ingår i kravvariabeln. Kurvorna i denna graf liknar i stora drag dem som kan iakttas för höga krav (Figur 1e). Skolpersonalen utgör dock ett undantag. Utvecklingen för denna grupp när vi endast tittar på för mycket att göra är klart sämre än när vi tittar på den sammansatta variabeln höga krav. är det av de skolanställda som anser att de har för mycket att göra på arbetet. Relativt sett är dock ökningen inom skolområdet på samma nivå som inom sjukvården och klart mindre än inom barnomsorgen. När det gäller för mycket att göra är förändringarna statistiskt signifikanta för alla de undersökta grupperna. Även utvecklingen av andelen med hög anspänning (Figur 1f), dvs. kombinationen av höga krav och låg kontroll, är negativ för samtliga grupper. Anställda inom sjukvården och inom skolan har den högsta andelen med hög anspänning genom hela perioden. Lägst nivå finner vi bland anställda inom äldre- och handikapp- omsorg samt bland övriga. Barnomsorgspersonalen intar en mellanposition. Den relativa ökningen 1991 till 1999 ligger igenom- snitt kring . Sjukvårdsanställda har den största ökningen med . Den lägsta ökningen finner vi bland övriga med en ökning på . Det sker därmed en viss polarisering mellan välfärdsyrkena och övrigas psykosociala arbetsmiljö på så sätt att den negativa utveckling som kan iakttas för samtliga grupper som studeras här är brantare för välfärds- yrkena. Samtliga dessa välfärdsyrkesgrupper utom anställda inom äldre- och handikappomsorg går dessutom in på högre nivåer än övriga anställda. Det bör dock poängteras att gruppen övriga är mycket heterogen när det gäller sammansättningen av yrken. Inom gruppen ryms flera yrken som har visat sig ha en situation liknande den som kan iakttas för anställda i välfärdsyrken här. Kassapersonal samt köks- och restaurangbiträden är exempel på sådana yrken (t.ex. SCB 2000). Med välfärdsstaten som arbetsgivare Den yrkesklassificering som används här innebär att sjukhemspersonal, som oftast brukar hänföras till äldreomsorgen, i de här analyserna definieras som sjukvårdspersonal. Fördelen med en sådan kategorisering är att effekterna av Ädelreform då sjukhemsvården fördes över från landstings- till primärkommunal regi och ca 50 000 personer bytte arbetsgivare inte behöver korri- geras i analyserna. Nackdelen är att sjukhemspersonalens arbets- förhållanden sannolikt avviker från såväl den övrig sjukvårds som övrig äldreomsorgspersonals och detta riskerar att döljas med den klassificering som använts här. I Figur A i Bilaga 3 redovisas arbetsmiljöutvecklingen för dessa tre grupper separat; dvs. anställda inom sjukhemsvård, övrig sjukhusvård samt övrig äldre- och handikappomsorg. Indelningen har gjorts genom att sjukvårds- anställda med primärkommunal arbetsgivare har definierats som sjukhemspersonal.5 I figuren framgår att när det gäller tunga lyft ligger sjukhemspersonalens exponering klart över de övriga två grupperna. Det är också tydligt hur den övriga sjukvårds- personalens exponering sjunker då de tyngre sjukhemsjobben försvinner. ligger sjukhuspersonalens exponering t.o.m. något under den inom övrig äldre- och handikappmsorg. Även exponeringen för olämplig arbetsställning sjunker för personal inom övrig sjukhusvård då sjukhemspersonalen lyfts bort från kategorin. Någon större skillnad mellan nivåerna för personalen inom övrig äldre- och handikappomsorg respektive sjukhemspersonalen framträder inte. Däremot tycks utvecklingen för den senare kategorin vara mer negativ med en stadig uppgång av andelen exponerade . Därmed är sjukhemspersonalen den enda yrkesgruppen, av dem som studeras här, för vilka vi kan se en negativ utveckling i detta avseende. Om vi istället studerar de fyra grafer som speglar utvecklingen av den psykosociala arbetsmiljön framträder ett något annorlunda mönster. Här ligger exponeringsgraden överlag högre för personal inom sjukhusvården. Det är bara på den enskilda indikatorn för mycket att göra som sjukhemspersonalen kommer upp i samma nivåer som de sjukhusanställda. Personal inom övrig äldre- och handikappomsorg har den lägsta exponeringsgraden på samtliga av dessa indikatorer. 5 Privatanställda utgår från dessa analyser eftersom gruppen är för liten i materialet för att redovisa separat. De ingår dock i övriga analyser. Med välfärdsstaten som arbetsgivare De sjukhemsanställda tycks således dra upp den observerade exponering för sjukvårdsanställda, så som det redovisas i Figur 1, vad gäller fysiskt belastande arbetsmiljö. När det gäller psyko- sociala arbetsmiljöproblem tycks dock förhållandet vara det mot- satta, dvs. den observerade exponeringen för kategorin sjukvård i Figur 1 underskattas något pga. att sjukhemsanställda ingår i kate- gorin. 4.6.2Resultat från regressioner på arbetsmiljö I Tabell 1 redovisas resultaten från regressioner med två arbets- miljövariabler som beroende variabel: tunga lyft och hög anspänning.6 Tre modeller för respektive utfall har estimerats. I den första har endast intervjuår och yrkesgrupp inkluderats. I den andra modellen har kontroll för ålder införts och i den tredje inkluderas ytterligare bakgrundsfaktorer.