sou · GPB316 · 2002-01-01 00:00:00 — (Källa: EUR-lex Gemenskapens gällande lagstiftning – Dokument 399R1804.) I förordningens bilaga I B punkt. 5.4. regleras detta. 5.4 Veterinärmedicinska läkemedel skall användas i jordbruk med ekologisk produktion i enlighet med följande principer: a)Fytoterapiprodukter (t.ex. växtextrakt (med undantag av antibiotika) och växtessenser) och homeopatiska produkter (t.ex. vegetabiliska och animaliska ämnen eller mineraler) samt spårelement och produkter som förtecknas i del C avsnitt 3 i bilaga II skall användas hellre än kemisk- syntetiskt framställda allopatiska veterinärmedicinska läkemedel eller antibiotika, under förutsättning att de har en effektiv terapeutisk verkan på den djurart och under de förhållanden som behandlingen är avsedd för. b)Om användningen av ovannämnda produkter inte visar sig vara, eller sannolikt inte kommer att bli, effektiv vid behandling av sjukdom eller skada och behandling är nödvändig för att undvika smärta och lidande hos djuret får kemisk-syntetiskt framställda allopatiska veterinär- medicinska läkemedel eller antibiotika användas under överinseende av en veterinär. Förordningen beskrivs utförligt i kapitel 2, avsnitt 2.9.3. Vid användning av läkemedel eller andra preparat kan ibland restsubstanser finnas i organismen , även sedan behandlingen upphört. Detta är av särskild betydelse när det gäller livsmedelsproducerande djur, där förekomst av restsubstanser kan innebära ett hot mot livsmedelssäkerheten. Vid användning av homeopatika handlar det oftast om preparat som inte innehåller några molekyler av ursprungssubstansen, dvs. preparaten har en mycket stor spädningsgrad, vilket borde minimera risken för förekomst av fysiska restsubstanser hos det behandlade djuret. Bestämmelser om homeopatika till djur finns dels i läkemedelslagen (SFS 1992:859) och dels i läkemedelsförordningen (1992:1752). Homeopatika klassificeras i , varken som läkemedel eller naturläkemedel utan som läkemedelsnära produkter. Endast homeopatika med spädningsgrad D4 (högst en tiotusendel av modertinkturen, eller för receptbelagda substanser; högst en hundradel av den lägsta använda dosen inom skolmedicinen) eller högre kan registreras med ett s.k. enkelt registreringsförfarande. Homeopatika för livsmedelsproducerande djur kan ej registreras. (Se kap. 2.9) När det handlar om fytoterapiprodukter, t.ex. växtextrakt och växtessenser, är situationen en annan. 194 Överväganden och förslag spårbara kemiska substanser. Det kan t.ex. gälla risken för interaktion mellan alternativmedicinsk och veterinärmedicinsk behandling. Vissa örtpreparat kan t.ex. förstärka eller förändra effekten av insatta skolmedicinska preparat. En annan risk som inte bör negligeras är att preparat som har effekt mot ett lidande på en djurart kan vara toxiskt, dvs. vara giftigt hos en annan djurart. Därtill kan restsubstanser finnas kvar i kroppen hos ett djur som behandlats med fytoterapi- produkter. Bestämmelser om restsubstanser finns i den s.k. MRL-förordningen (MRL= Maximum Residue Level). För fytoterapipreparat finns högsta tillåtna restmängder fastställda. I samtliga EU-länder förutom är det tillåtet för veterinärer att använda dessa preparat vilket underlättar tillämpningen av förordningen. I är situationen sådan att vem som helst, med beaktande av vad som regleras i gällande lagstiftning, som djurskyddslag och läkemedelslag samt tillämpliga förordningar, förutom en veterinär, kan använda/föreskriva inte endast de två preparatgrupper som omfattas av EG-förordningen utan i princip vilka alternativmedicinska medel som helst. Jag anser det som djupt otillfredsställande att svensk lagstiftning reglerar användningen av behandlingsmetoder för djur som vissa veterinärer, med hänvisning till behörighetslagen, upplever sig vara förhindrade att använda. 6.2.2Begreppet vetenskap och beprövad erfarenhet I lagen (1994:844) om behörighet att utöva veterinäryrket anges i 7 § att en veterinär skall fullgöra sina uppgifter enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. I behörighetslagens förarbeten har lagstiftaren inte angivit vad som åsyftades med begreppet. Viss vägledning ges i annan jämförbar lagstiftning samt i den praxis som utvecklats av . har i ett uttalande , gjort bedömningen att allt eftersom den vetenskapliga kunskapen ökar är det naturligt att också gränserna för vad som anses vara vetenskap och beprövad erfarenhet är rörliga. Av det skälet måste det angivna begreppet inte bara tillåta utan också förutsätta behandlingsmetoder som i sin linda måste beskrivas som alternativ till konventionell praxis. har föreslagit en definition av vetenskap (scientific evidence) som forskningsresultat offentliggjorda i välrenommerade vetenskapliga publikationer och som inte vederlagts av andra forskare. Beprövad erfarenhet (practical experience) som observationer av många veterinärer i klinisk praxis vilkas iakttagelser ej ifrågasatts av Överväganden och förslag 195 andra veterinärer eller av veterinärmedicinen generellt. (Se citat i avsnitt 2.5.4.) Inte heller i förarbetena till de författningar som reglerar hälso- och sjukvård för människor anges innebörden av vetenskap och beprövad erfarenhet. har på förfrågan från en enskild läkare angivit en innebörd som å ena sidan klart hänvisar till att begreppet vetenskap och beprövad erfarenhet inkluderar både och, dvs. både vetenskap och beprövad erfarenhet och å andra sidan också ansett att långvarig klinisk erfarenhet ibland kan vara det dominerande underlaget för att acceptera en behandlingsmetod. Står då EG-förordning1804/1999 i konflikt med behörighetslagens krav på vetenskap och beprövad erfarenhet? Enligt den tolkning som den övervägande majoriteten av veterinärkåren liksom veterinär- förbundet och gör av behörighetslagen måste svaret på frågan bli ja. Det finns få studier som visar att homeopatiska preparat har en dokumenterad effekt som accepteras enligt gängse naturvetenskapliga kriterier. Både och veterinära har dock i sina bedömningar lämnat utrymme för en tolkning av begreppet som innebär att även långvarig klinisk erfarenhet i vissa fall kan utgöra en grund för att acceptera en behandlingsmetod. har uppfattningen att homeopatiska preparat har effektiv terapeutisk verkan heller inte i accepterats som beprövad erfarenhet i den mening ovanstående definition avser. Skulle långvarig klinisk erfarenhet visa på effekt av en speciell alternativ- medicinsk terapi torde den följaktligen kunna bli accepterad i . I övriga EU-länder samt i används homeopatika och fytoterapi i varierande omfattning. Det är också tillåtet för veterinärer att använda sig av homeopatisk behandling. 6.2.3Alternativmedicinsk behandling av djur – rapport från 1995 presenterade , en rapport med namnet Alternativmedicinsk behandling av djur. Rapporten innehöll en genom- gång av tidigare ärenden angående alternativmedicinsk behandling av djur, en klassificering av alternativmedicinska behandlingsmetoder med utgångspunkt från genomgång samt följande förslag till åtgärder: 1)Principiellt förbud mot behandling av djur enligt alternativ- medicinska principer motiverat med den argumentation som lett till förbud mot alternativmedicinsk behandling av barn . 196 Överväganden och förslag 2)Krav på vetenskapligt och/eller beprövat erfarenhetsmässiga grunder för att medge undantag från det principiella förbudet. 3)Krav på utbildning av de yrkesgrupper som bedriver alternativ- medicinska behandlingar. 4)Krav på ett legitimations- eller registreringsförfarande för alternativ-behandlare. Ett av förslagen i rapporten var att djur skulle jämställas med barn vilket i princip skulle innebära förbud mot behandling med alternativ- medicinska metoder. Djur kan, i likhet med barn, inte själva ta ställning till en föreslagen behandling, redogöra för sina symtom eller redovisa effekter av en behandling. Djur måste därför skyddas på ett annat sätt än vuxna människor. Att förbjuda användning av alternativmedicinska behandlings- metoder på djur skulle dock, enligt min mening, inte innebära någon bra lösning. Det är knappast troligt att användningen av dessa metoder skulle upphöra om metoderna förbjöds. Risken skulle i stället öka för att användning av alternativmedicinska behandlingsmetoder skulle ske i det fördolda med ökade risker för ett försämrat djurskydd. En illegal alternativmedicinsk behandlingsverksamhet skulle därtill öka riskerna för interaktioner mellan alternativmedicinskt tillförda preparat och av veterinär föreslagna behandlingar eller tillförda preparat. Det finns även svårigheter att definiera vilka behandlingsmetoder som skulle omfattas av ett sådant förbud. Ett annat skäl för att i hälso- och sjukvårdslagen begränsa möjligheten att behandla barn med alternativmedicinska metoder motiverades med att barn som är står under offentlig tillsyn genom skolhälsovården, vilket skulle vara en garanti för att olämplig kvacksalveribehandling skulle upptäckas. På djursidan finns dock ingen motsvarighet till skolhälsovården. I stället regleras djurets skydd mot oönskad behandling i djurskyddslagen (1988:534). Där stadgas att djur skall skyddas mot onödigt lidande och sjukdom, 2 §, samt att ett skadat eller sjukt djur skall ges nödvändig vård, 9 §. Jag anser att djurskyddet även skall regleras i djurskyddslagen och att det är ägarens/vårdarens ansvar att den följs. Om djurskyddslagens bestämmelser inte är tillräckliga för detta måste dess bestämmelser skärpas. Överväganden och förslag 197 6.2.4Bestämmelser för och utredningar om alternativmedicin för människor All personal som arbetar med sjuk- och hälsovård av människor styrs av lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Till hälso- och sjukvårdspersonalen hör bland andra de som har legitimation eller skyddad yrkestitel, den som är verksam vid sjukhus och andra vårdinrättningar, den som biträder en legitimerad yrkesutövare samt andra grupper efter särskilda föreskrifter från regeringen. I kap. 2, 1 § anges att den som tillhör hälso- och sjukvårds- personalen ...skall utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. För personer som är yrkesverksamma inom det alternativmedicinska området på humansidan, finns inget krav på vetenskap och beprövad erfarenhet. Däremot finns vissa begränsningar i vad sådana personer får göra. Den som yrkesmässigt behandlar någon annan för sjukdom genom att vidta eller föreskriva åtgärder i förebyggande, botande eller lindrande syfte får bland annat inte behandla sjukdomar som är anmälningspliktiga enligt smittskydds- lagen, behandla cancer, elakartade svulster, diabetes, epilepsi eller sjukliga tillstånd i samband med havandeskap eller förlossning, lämna skriftliga råd eller anvisningar utan personlig undersökning eller undersöka eller behandla barn (4 kap. 2 och 3 §§). I den proposition som föregick lag beskrevs hur attityderna till många alternativa behandlingsformer och metoder förändrats under . Flera av de yrkesgrupper och behandlingsmetoder som tidigare räknades som kvacksalveri föll numera inom behörighets- lagens ram. Regeringen konstaterade också att de risker som var förknippade med alternativmedicinsk verksamhet föreföll vara mer att hänföra till den enskilde yrkesutövarens bristande kompetens än till metoderna i sig (prop. 1997/98:109 s. 106). Alternativmedicinska behandlingsmetoder för människor beskrevs utförligt i den utredning som presenterade (SOU 1989:60). Till utredningen hörde också tre bilagor; 198 Överväganden och förslag Hälsohem (SOU 1989:61), Alternativa terapier (SOU1989:62) och Värdering av alternativmedicinska teknologier (SOU 1989:63). Utredningen är den första offentliga studien av området alternativ- medicinska behandlingsmetoder som på ett grundligt sätt belyser omfattningen av alternativmedicinska behandlingsmetoder och deras förklaringsmodeller, deras historik och utbredning samt befintliga utbildningar. Utredningen föreslog bland annat införandet av en ny lagstiftning där alternativmedicinska behandlare indelas i två kategorier: De som har en viss fastställd medicinsk basutbildning och som skulle kunna registreras hos och därmed få rätt att marknadsföra sig under beteckningen registrerad alternativmedicinsk yrkesutövare och de som inte har en sådan utbildning. föreslogs få i uppdrag att fastställa kriterier för den medicinska basutbildningen och för att kunna pröva utövarnas kompetens. Kommittén föreslog också vissa begränsningar för alternativ- medicinska yrkesutövare dels beträffande vissa sjukdomstillstånd, dels för behandling av barn (totalförbud för behandling av barn och krav på regelbunden läkarkontakt och läkarens kännedom om den alternativmedicinska behandlingen för äldre barn). För personer som ej registrerats och sålunda ej har den föreslagna medicinska basutbild- ningen föreslog kommittén en åldersgräns . Inga förslag inom hälso- och sjukvårdens område har genomförts med hänvisning till förslag. Jämförelse av lagstiftningen mellan människor och djur De likheter och olikheter som finns i lagstiftningen mellan human- och djursidan är väsentliga. På humansidan finns en mängd yrkeskategorier som omfattas av bestämmelsen om vetenskap och beprövad erfarenhet, både legitimationsyrken som t.ex. läkare och sjuksköterska samt annan personal. När det gäller behandling av djur är det endast veterinärer som har detta krav inskrivet i författning. Vidare finns det på humansidan bestämmelser för de alternativmedicinska behandlare som yrkesmässigt behandlar människor. Till exempel tillhör behandlarna inte hälso-och sjukvårdspersomnalen och omfattas därmed ej heller av kravet på vetenskap och beprövad erfarenhet. Någon motsvarande reglering saknas för de personer som behandlar djur med alternativ- medicinska metoder. Överväganden och förslag 199 Alternativmedicinska behandlingar för djur omfattar hela fältet från friskvård och/eller förebyggande behandlingar till behandling av sjuka djur och rehabilitering efter sjukdom. Även bakgrunden hos de personer som utövar alternativmedicinska behandlingsmetoder varierar stort. Det kan röra sig om självlärda personer som enbart utövar behandlingsmetoderna till husbehov eller mer eller mindre utbildade personer som utövar metoderna yrkesmässigt. Vissa utövare har begränsad kunskap om ett flertal metoder. Ytterligare andra har fördjupat sig i enbart en behandlingsmetod. Utbildningsmässigt kan variationen vara stor, från enstaka kortkurser och helgkurser i , som kan löpa , till utländska studier. Många av de personer som behandlar djur med alternativmedicinska behandlingsmetoder har sin huvudaskliga utbildning på humansidan. Av det föregående framgår det nödvändiga i att avgränsa utredningsuppdraget. Då direktiven har djurskyddet som utgångspunkt har det också blivit det överordnade kriteriet för förslagen till bestämmelser i utredningen. Jag har koncentrerat mina undersökningar, överväganden, slutsatser och förslag till att åstadkomma ett regelverk för alternativmedicinska behandlingsmetoder som skall minska risken för att ett djur som behandlas på detta sätt utsätts för onödigt lidande. Jag har också haft intentionen att där så är möjligt och meningsfullt skapa förutsättningar för ett förhållningssätt där det bästa från både alternativmedicinen och veterinärmedicinen skall kunna mötas och samverka i syfte att utveckla behandlingsmetoder till ömsesidig nytta och gagn för djurhälsan. Jag har haft ambitionen att ha ett öppet men kritiskt förhållningssätt i visshet om att det inte finns någon slutgiltig kunskap och att vad som erkänns som vetenskap och beprövad erfarenhet ständigt förändras. 200 Överväganden och förslag 6.4.1Villkor för alternativmedicinsk behandling av djur Förslag: Den som, utan att vara veterinär, yrkesmässigt behandlar ett djur med en alternativmedicinsk behandlingsmetod 1.skall ha vissa fastställda medicinska baskunskaper om djur, djurskydds- och smittskyddslagstiftning samt om ansvarsfrågor, 2.skall ha erforderliga kunskaper för behandlingsmetoden i fråga, 3.får endast behandla ett sjukt eller skadat djur i samråd med veterinär, efter veterinär undersökning, diagnos och behandlingsföreskrift 4.skall skriftligt dokumentera behandlingen för varje enskilt djur. Behandlingar som enbart avser ökat välbefinnande hos friska djur och som ej kan förväntas innebära risker från djurskyddssynpunkt eller i övrigt strider mot gällande lagstiftning är undantagna från p. Vidare gäller att den som behandlar ett djur med en alternativ- medicinsk behandlingsmetod får göra detta om behandlingsmetoden inte innebär risker från djurskyddssynpunkt för det behandlade djuret eller andra djur. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela ytterligare föreskrifter om villkor för alternativmedicinsk behandling. Djurskyddslagen innehåller inga uttryckliga bestämmelser om vem som, förutom veterinär, får behandla djur. I 9 § anges att ett sjukt eller skadat djur skall ges nödvändig vård. I 11 § anges att veterinär skall anlitas för operativa ingrepp och vid annan behandling i syfte att förebygga, påvisa, lindra eller bota sjukdom eller skada hos ett djur, om behandlingen orsakar lidande som inte är obetydligt. Undantag från detta får göras om behandlingen är så brådskande att veterinär inte hinner anlitas. Lagens formulering ger utrymme för att andra än veterinärer får behandla sjuka och skadade djur. En förutsättning är att sådan Överväganden och förslag 201 behandling i normalfallet dels skall vara nödvändig, dels att behandlingen endast får orsaka obetydligt lidande hos djuret och att behandlingen inte innebär ett operativt ingrepp. behandlas både sjuka och friska djur dels av djurägarna själva och dels yrkesmässigt av personer med mycket skiftande bakgrund och erfarenhet. Detta kan innebära en risk för att de djur som behandlas utsätts för ett lidande som inte är försumbart. I en enkät ställd till landets samtliga veterinärer som arbetar med lantbrukets djur, framkom att djurlidanden hade konstaterats av ett flertal veterinärer, där orsaken bedömts bero på användning av alternativa behandlingsmetoder, främst homeopati. (Artikel i 2000, 52, 16, 871-80.) Jag anser därför att det är nödvändigt och en grundläggande förut- sättning för att ett djur ska få behandlas med en alternativmedicinsk behandlingsmetod är att behandlingsmetoden inte kan förväntas innebära risker från djurskyddssynpunkt för det behandlade djuret eller andra djur. Jag anser vidare att den som yrkesmässigt behandlar djur med alternativmedicinska behandlingsmetoder skall ha vissa medicinska baskunskaper om djur. Det viktigaste argumentet är naturligtvis det faktum att djurskyddet därmed skulle stärkas väsentligt. I kapitel 4 ges en översiktlig beskrivning av krav som bör ställas på en sådan utbildning. Ett annat skäl är att det skulle främja samarbetet mellan icke- veterinära utövare och veterinärer. Inom humanvården finns ett positivt samarbete mellan t.ex. läkare och sjukgymnast. Samarbetet främjas av att de båda har en grundläggande medicinsk utbildning som gör att de dels kommunicerar på ett smidigare sätt, dels har lättare för att känna till och skilja på varandras kompetens- och ansvarsområden. En motsvarande utveckling kan skönjas på djursidan i takt med att nya behandlingsmetoder får ett vetenskapligt erkännande eller bedöms fungera utifrån klinisk erfarenhet. Jag anser vidare att det är av avgörande betydelse för djurskyddet att den som behandlar ett djur har kännedom om relevant lagstiftning som rör djur. Särskilt viktigt anser jag kunskap om djurskydds- och smittskyddslagstiftningen vara. Det är ovärderligt att även fortsättningsvis kan ha en hög ambition och bevara den goda standard som svenskt djurskydd och smittskydd har. Den alternativmedicinske behandlarens kunskaper om djurskydd och smittskydd är en viktig länk i denna ambition. Kunskaper om djurskydds- och smittskydds- 202 Överväganden och förslag lagstiftning innebär dessutom en större säkerhet både för det enskilda djuret, för djurägaren samt för behandlaren. Även ansvars- och etiska frågor är av betydelse. Djurskyddslagens krav att djur skall behandlas väl och skyddas mot onödigt lidande och sjukdom innebär att djurets ägare eller vårdare, vilket inkluderar även de som behandlar djuret, också har ett etiskt ansvar. Det kan till exempel innebära att göra en avvägning från djurskyddssynpunkt mellan olika slag av behandlingar samt mellan ytterligare behandling och i ytterlighetsfall avlivning av djuret. Enligt djurskyddslagens 9 § skall ett sjukt eller skadat djur ges nödvändig vård om inte sjukdomen eller skadan är så svår att djuret skall avlivas. Den som behandlar ett djur måste även veta vilket ansvar hon eller han ikläder sig gentemot djuret och djurägaren. I avsaknad av bestämmelser som specifikt reglerar alternativmedicinska behandlares verksamhet är det ytterst djurägaren eller den som har djuret i sin vård som kan ställas till ansvar om djuret inte ges nödvändig vård. Kunskaper om alternativmedicinska behandlingsmetoder Förutom medicinska baskunskaper om djur är det nödvändigt med erforderliga kunskaper i respektive behandlingsmetod. Detta gäller till exempel kännedom om hur behandlingen skall utföras och behandlingsmetodens förklaringsmodell, dvs. hur behandlingseffekter förklaras. Det gäller också kunskaper om vilka indikationer och kontraindikationer som finns för behandlingsmetoden ifråga, dvs. när metoden kan användas respektive när den inte är lämplig. Som framgår av kapitel 4 och bilaga 2, förmedlas de utbildningar som erbjuds i olika alternativmedicinska behandlingsmetoder till övervägande del av privata skolor och utbildningsinstitut. Detsamma gäller för enstaka kurser. Utbildningarna och kurserna är svåra att utvärdera både vad avser kvalitet på utbildningen och vilken kompetens eleverna kan förväntas ha efter genomgången utbildning/kurs. Det är min uppfattning att kvaliteten på utbildningarna är mycket skiftande. finns inga enhetliga krav på utformning av utbildningar i alternativmedicinska behandlingsmetoder, vad beträffar innehåll, antal lektionstimmar, mängd praktik, lärarkvalifikationer, examina etc. För att säkra en mer enhetlig nivå på den kompetens om olika alternativmedicinska behandlingsmetoder som bör krävas av Överväganden och förslag 203 yrkesmässiga utövare av alternativmedicinska behandlingar, bör även sådana utbildningar kunna underställas offentlig tillsyn och kontroll. Det bör också finnas en möjlighet att via ett teoretiskt och praktiskt prov dokumentera erforderliga kunskaper. Det kan gälla till exempel personer som, utan att vara veterinärer, har lång praktisk erfarenhet av att utöva en viss alternativmedicinsk behandlingsmetod eller har utbildning från andra länder. Alternativmedicinsk behandling av sjuka och skadade djur Enligt djurskyddslagens 9 § skall ett sjukt eller skadat djur ges nödvändig vård. En oavvislig förutsättning för att kunna avgöra vad som kan utgöra nödvändig vård är att djuret är undersökt och att en diagnos är fastställd. Först därefter är det möjligt att utfärda en behandlingsföreskrift. Den enda yrkesgrupp som har erforderliga kunskaper för att kunna göra detta på ett för djuret tillfredsställande och säkert sätt är veterinären. Jag anser därför att alternativmedicinsk behandling av ett sjukt eller skadat djur endast får utföras om det sker i samråd med veterinär. Samråd innebär att det skall krävas veterinär undersökning, diagnos och behandlingsföreskrift inom rimlig tid innan en alternativmedicinsk behandling får användas. Dessa krav ger ett ökat skydd för djuret från att behandlas med en för åkomman icke adekvat behandlingsmetod samt från att inte komma under veterinärvård . Samarbete mellan veterinär och utövare av metoder som inte är vetenskapligt dokumenterade för djur förekommer . Det kan till exempel förekomma vid rehabilitering efter operation eller annan sjukdom och vid användning av akupunktur i smärtlindrande syfte men även när det gäller behandlingsmetoder med förklaringsmodeller som oftast uppfattas vara mer alternativmedicinska.