sou · GPB316 · 2002-01-01 00:00:00 — Andra studier anger att detta stämmer i av akupunkturpunkterna. Ytterligare studier visar en ökad mängd mastceller (en sorts blodcell) vid akupunkturpunkterna. En stimulering av dessa skulle kunna förklara den rodnad som kan ses vid akupunktur, då dessa celler frisätter en kärlvidgande substans. Vad gäller djur är antal punkter och deras lokalisation, utbredning och antal meridianer omdiskuterade. Vissa akupunktörer anser att det finns 76 punkter hos hund och 173 hos häst. Punkterna hos hund är transpositionella, dvs. de har överförts från människa till hund. Texter från beskriver kärl i kroppen, s.k. mo, vilka sägs innehålla blod och qi. Något senare beskrivs ett nätverk av 12 kärl, där qi flyter separerat från blodet. Många författare refererar till nätverket som meridianer, ett uttryck som introducerades . Detta nätverk anges även sammanbinda akupunkturpunkterna. Olika författare anger ett varierande antal meridianer. Tolv plus åtta extra är den mest dominerande uppfattningen om antalet på människa. En karta över meridianer på häst introducerades , troligen extrapolerad från människans karta. Förutom nålar finns det verktyg som påverkar hudytan utan att sticka igenom den. Det finns olika sorters spikklubbor vilka rullas över huden, samt föremål som pressas mot huden. Det finns även nålar som används att sticka på huden och inte genom den. Dessa används som placebonålar vid försök. Man kan hetta upp nålarna före användning, vilket leder till en uppvärmning av vävnaden. Vid moxibustion bränns olika örter, ofta vulgaris (gråbo) antingen på, via nål eller över akupunktur- punkterna. Infrarrött eller UV ljus och kyla kan också användas. Ultraljudsstimulering, injektion i akupunkturpunkter och implantation av t.ex. guld, silver och stål tillhör andra stimuleringssätt. 110 Kartläggning av alternativmedicinska behandlingsmetoder för djur SOU 2001:16 Det finns olika teorier för att förklara akupunkturens smärtlindrande effekt. Grindteorin innebär att impulser från beröring av hud konkurrerar med smärtimpulser och gör att de senare ej når medvetandet i lika hög grad. Akupunktur anses öka halten av vissa kroppsegna smärtlindrande substanser. Signalsubstanser som noradrenalin och serotonin anses modulera smärtupplevelsen genom att interagera med strukturer i hjärnan. De qi känslan, som eftersträvas vid akupunkturbehandling, antas uppkomma via stimulering av huvudsakligen A delta nervfibrer, följt av C fibrer. Man anser att styrkan i denna de qi känsla korrelerar med styrkan av den smärtlindrande effekten. Påverkan av reflexer och frisättning av en mängd kärlvidgande substanser leder till att blodkärlen vidgar sig. Studier visar att dessa reaktioner även kan uppkomma vid stimulering av icke-akupunktur- punkter. Akupunktur används främst vid behandling av smärta, men även vid sjukdomsbehandling. Kontraindikationer – inflammation i hud och i vissa fall dräktighet. Få, men allvarliga komplikationer från akupunkturnålar, som penetrering av inre organ, blödningar, brännskador och infektioner, har rapporterats från humanvården. Då det ej funnits utrymme i mitt uppdrag att värdera den vetenskapliga kvaliteten på de i kapitlet redovisade studierna kan inga slutsatser beträffande metodernas effektivitet dras. De tolkningar som författare till studierna framför får alltså inte tas som sanningar innan den vetenskapliga kvaliteten på studierna bedömts. Det föreslagna vetenskapliga rådet avses att få till uppgift att utvärdera befintliga studier. På grundval av denna utvärdering kan det sedan vara möjligt att ge rekommendationer om tillämpningen av alternativa behandlings- metoder på djur. (Se kapitel 6.) SOU 2001:16 Kartläggning av alternativmedicinska behandlingsmetoder för djur 111 Experimentella studier på djur Det finns en mängd studier gällande grundforskning, akupunkturens påverkan på olika neurotransmittorer och smärtlindrande substanser. Dessa kommer ej att refereras. Hau et al. (1999) har undersökt effekten av en förbättrad form av moxibustion vid behandling av tumörer. Resultatet visade att moxibustion gav en lokal ökning av temperaturen i tumörvävnaden. En studie jämförde akupunktur som utförts med ytlig eller djup hudstimulering. Författarna ansåg att djup hudstimulering gav en bättre effekt än både ytlig stimulering och placebo (Cecherelli et al. I en studie rapporterades att elektroakupunktur med olika frekvenser stimulerade olika opioidreceptorer (et al. Man har sövt kaniner och sett att den tid de sover är kortare, om de stimuleras med elektroakupunktur i punkten (mitt på överläppen). Denna effekt antas bero på en aktivering av vissa (noradrenerga) transmittorer i hjärnan (et al. En studie jämförde behandling med införsel av nålar i muskler, statiskt magnetfält, qigong (en rörelsemetod) och införsel av nålar i specifika akupunkturpunkter. Alla metoder uppgavs fungera via en frisättning av acetylkolin med kärlvidgning som följd. Dock verkade det som om frisättningen skedde via olika mekanismer (Takeshige et al. En studie på råtta indikerar att behandling med akupunktur förbättrar inlärningsförmågan och minnesfunktioner (et al. I en studie undersöktes förekomsten av meridianer hos får, getter, svin, katt, kanin och åsnor, genom att mäta elektriska impulser och resonans av ljud (Yu et al. Dill et al., (1988) hävdade att stimulering av en specifik akupunkturpunkt, GV-26, med elektroakupunktur och moxibustion hos sövd ponny gav likvärdiga resultat vad gäller hjärtminutvolym, blodtryck och hjärtfrekvens. Vid en genomgång av artiklar gällande akupunkturens effekt på mag/tarm funktionen och åkommor i mag/tarmkanalen, redovisades att det troligtvis finns en påverkan på dessa men att bevisen för effekt av speciell sjukdomsbehandling saknas (Li et al. Kliniska studier på djur (1991) behandlade hundar med Cushing´s syndrom med elektroakupunktur. Författaren hävdade att behandlingen troligen hade effekt. (1988) behandlade spädgrisar med diarre med akupunktur eller kinesisk örtmedicin. Författarna angav att behandlingar hade trolig effekt. 112 Kartläggning av alternativmedicinska behandlingsmetoder för djur SOU 2001:16 Steiss et al. (1989) angav goda behandlingsresultat vid behandling av hälta hos hästar och ponnies. (1998) hävdade att akupunktur hade gynsam effekt på tarmmotiliteten efter operation hos hund och häst. (1985) drog slutsatsen att akupunktur hade gynsam effekt på hundar med diskbråck. Författaren har aven gjort en genomgång av behandlingsresultat från 61 hundar med osteoartrit, och angav att dessa blev i hög grad hjälpta av akupunkturbehandling. Korematsu et al. (1993) behandlade kor med försenad återhämtning av livmodern efter kalvning. fick antingen moxibustion, prostaglandiner eller antibiotika. Ingen skillnad mellan grupperna konstaterades efter behandlingen. (1987a) visade att injektioner med koksalt på akupunkturpunkter på häst med ryggsmärtor troligtvis hade positiv effekt. En annan studie av samma författare (1987b) behandlade akupunkturpunkterna med infraröd laser med samma resultat. Klide et al. (1987) behandlade fem hundar med epilepsi med akupunktur. Författarna angav att hälften av djuren, 3 st, blev något bättre. En genomgång av tretton studier gällande akupunkturbehandling vid smärta från ländryggen hos människa visade oklar smärtlindrande verkan (et al. En annan genomgång av 51 studier rörande akupunkturbehandling mot kronisk smärta konkluderades att akupunktur är mer effektiv än ingen behandling alls, att det var oklart om behandlingen är mer effektiv än placebo eller konventionell behandling (Ezzo et al. En genomgång av 16 studier gällande akupunktur vid tandvärk redovisade att behandlingen var effektivare än placebo. Det är oklart om akupunkturbehandlingen är effektivare än konventionell behandling (et al. En långtidsstudie rapporterar att akupunktur vid knäledsartros kan minska obehaget under väntan på operation (et al. The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Akupunktur för patienter med kronisk astma (et al.) Urvalskriterier: Randomiserade studier där man använder akupunktur, med nålar eller andra stimuleringssätt, vid astma. Resultat: Sju studier med totalt 174 människor. Kvaliteten på studierna varierade och resultaten var motstridiga. Ingen statistisk skillnad uppgavs mellan akupunkturgrupp och placebogrupp. SOU 2001:16 Kartläggning av alternativmedicinska behandlingsmetoder för djur 113 Lungfunktionen mättes i tre studier. PEF (värdet av en lungfunk- tionstest) ökade, men icke signifikant. Studiens slutsats: Det fanns inte tillräcklig bevisning för att rekommen- dera anvandningen av akupunktur vid behandling av astma. Fortsatta studier behövs. Akupunktur för rökavvänjning (et al.) Urvalskriterier: Randomiserade studier där man jämför akupunktur med shamakupunktur, någon annan behandling eller ingen behandling alls. Resultat: 18 publikationer innehållande 20 jämförelser. Akupunktur var inte effektivare än shamakupunktur . Ej heller var det någon skillnad mellan akupunktur och övriga behandlingar. Det verkar som om akupunktur var effektivare än ingen behandling alls. Studiens slutsats: Det fanns inget klart bevis för att akupunktur hjälper vid rökavvänjning. Akupunktur vid ryggsmärtor från ländryggen (van Tulder et al.) Urvalskriterier: Randomiserade studier med alla sorters akupunktur använd vid icke-specifika ryggsmärtor. Resultat: Elva studier inkluderades. Metodologisk kvalitet var dålig. Tre studier jämförde akupunktur med ingen behandling, och gav motstridiga resultat. Det fanns vissa bevis för att akupunktur ej är effektivare än behandling med injektioner i trigger points eller TENS. Det fanns begränsade bevis från åtta studier att akupunktur inte är mer effektiv än placebo eller shamakupunktur Studiens slutsats: Det är fortfarande ovisst om akupunktur är effektivt vid behandling av ländryggsmärtor. Consensus Statement, , , 3– 5 1997 tog initiativ till en konferens i . Målet var att gå igenom den litteratur som fanns gällande behandling av manniskor med akupunktur, samt att enas om vad som är att betrakta som ett ansvarsfullt användande av akupunktur och dess effektivitet vid olika åkommor. Litteraturen man gick igenom hittades i . Man diskuterade det skrivna, vad gäller innehåll och vetenskaplighet, samt diskuterade motstridande resultat. Konklusionen från mötet var att akupunktur som behandlingsform är spridd i . Att det har gjorts många studier, de flesta av bristande vetenskaplig kvalitet, gällande akupunkturens effekter. Resultaten från dessa studier är motstridiga. Konferensdeltagarna enades om att lovande resultat setts i behandling av postoperativt illamående och 114 Kartläggning av alternativmedicinska behandlingsmetoder för djur SOU 2001:16 Vid andra tillstånd menade man att det är mycket troligt, att akupunktur hjälper mot illamående efter operationer och kemoterapi. Detsamma gäller vid smärta efter tandingrepp. Vad gäller andra behandlingar av smärta är resultaten motstridiga. Det är troligt att akupunktur ej hjälper vid rökavvänjning. Trots att många studier fått uppmärksamhet i media och föreslår potentiella behandlingsområden för akupunktur, är kvantitet och kvalitet på det skrivna ej tillräcklig för att kunna ligga till grund for att använda metoden vid ytterligare indikationer. Ett flertal studier på människa och djur visar att akupunktur kan ge upphov till olika biologiska reaktioner, både lokalt och perifert via olika reflexer. Det finns fog att tro att kroppsegna morfiner frisätts vid akupunktur och att detta delvis skulle förklara den smärtlindrande effekten. Stimulering med akupunktur påverkar hjärnan med en rad systemeffekter, som frisättning av olika neurotransmittorer. Det finns också studier som visar att akupunktur påverkar immunsystemet. Huruvida dessa fynd har någon specifik klinisk betydelse är osäkert. Trots många försök att förstå anatomin och funktionen av akupunkturpunkterna är frågan fortfarande kontroversiell. Det är ännu oklart om det finns något som utmärker specifika akupunkturpunkter. De apparater som används för att detektera punkter har visat sig osäkra. Detta gäller för cirkulationen av qi, meridiansystem och andra därtill relaterade teorier. Många liknande fenomen har uppmätts vid stimulering av andra punkter än akupunkturpunkter, s.k. shampunkter ( ej aktiva punkter). Detta väcker frågor om specificiteten av det biologiska svaret, särskilt då samma svar uppmätts vid så skilda tillfällen som t.ex. andra smärtsamma stimuli, avsevärd kroppsansträngning och avspännings- träning. Tillförlitlig information saknas, då det finns för få vetenskapliga studier med dokumenterad klinisk effekt. I finns ca 60 veterinärer med specialutbildning (IVAS, se kapitel 4) i akupunktur. Det är ovisst hur många lekmän som behandlar djur. En grov uppskattning är att detta är en relativt vanlig behandlings- metod. I de flesta länder är akupunkturmetoden ansedd som ett operativt ingrepp och därmed förbehållen veterinär utövning. SOU 2001:16 Kartläggning av alternativmedicinska behandlingsmetoder för djur 115 Håranalys innebär att man med mätning av kroppens mineral- och tungmetallstatus, via ett hårprov, kartlägger eventuella brister eller överskott. Utifrån detta härleds sjukdom och störningar som åtgärdas via rekommenderat kosttillskott. Metoden kommer från och har funnits i i ett tiotal år. Håranalys används för att kartlägga kroppens mineralstatus (vilken halt av mineraler som djuret har i kroppen). Metoden används såväl i diagnosticerande som i terapeutiskt syfte. Djurägaren skickar in ett hårprov från djuret till ett laboratorium. Här analyseras håret via s.k. spektralanalys, dvs. man utvärderar djurets mineralstatus, de nutrionella brister som föreligger, om djuret lider av någon ämnesomsättningsrubbning eller blivit utsatt för tungmetaller. Utvärderingen följs upp med ett förslag på kosttillskott, vilka säljs av samma företag som diagnosticerar hårprovet. Teorin bakom metoden är att håret närmast kroppen speglar djurets mineralstatus . Analysen speglar även förhållanden inne i hårcellen. Utövarna av metoden anser att halten mineralämnen är intimt förbunden med olika sorts näringsämnen och deras tillvaratagande i kroppen. Halten mineralämnen är också korrelerat till sjukdomstillstånd enligt ett specifikt schema. Diagnosticerande av och tungmetallsstatus. Då det ej funnits utrymme i mitt uppdrag att värdera den vetenskapliga kvaliteten på de i kapitlet redovisade studierna kan inga slutsatser beträffande metodernas effektivitet dras. De tolkningar som författare till studierna framför får alltså inte tas som sanningar innan den 116 Kartläggning av alternativmedicinska behandlingsmetoder för djur SOU 2001:16 vetenskapliga kvaliteten på studierna bedömts. Det föreslagna vetenskapliga rådet avses att få till uppgift att utvärdera befintliga studier. På grundval av denna utvärdering kan det sedan vara möjligt att ge rekommendationer om tillämpningen av alternativa behandlings- metoder på djur. (Se kapitel 6.) Experimentella studier på djur Ralston et al. (1990) visade att 1:1 korrelation saknades mellan innehållet av i håret och intag av samma . Studier har gjorts gällande hur väl det går att mäta olika substanser i hår (Lamand et al. Kliniska studier på djur Studier har ej hittats. Studier har ej hittats. Informationen saknas, då det finns för få vetenskapliga studier med dokumenterad klinisk effekt. Metoden är troligtvis relativt vanlig. Alternativmedicin för djur omfattar en rad sinsemellan olika metoder. De i kapitlet beskrivna metoderna har det gemensamt att de främst syftar till att diagnosticera och behandla kroppsliga problem. Sätten att göra detta skiljer sig väsentligen åt. Diagnosticeringen kan ske utifrån begrepp som finns inom skolmedicinen, t.ex. palpation, till undersökningar av sådant som inte har större relevans inom skolmedicinen, t.ex. den elektromagnetiska spänningen på ytterörat. Målsättningen med de olika terapierna skiljer sig åt. De flesta metoder påstås läka och bota skador och sjukdomar, medan några påstås höja djurets välbefinnande och på så sätt ha en positiv verkan. Vissa metoder sägs även verka förebyggande. Många av de redovisade metoderna används främst på skador i . Förespråkare för dessa påstår ofta att den aktuella SOU 2001:16 Kartläggning av alternativmedicinska behandlingsmetoder för djur 117 metoden lindrar smärta, ökar blodcirkulation samt tar bort slaggprodukter. Vissa av de beskrivna metodernas förklaringsmodeller är tillsynes oförenliga med accepterade kemiska och fysikaliska principer, t.ex. akupunkturens reglering av livskraften eller spädningsförfarandet vid homeopatisk läkemedelsframställning. Några har hämtat sina förklaringsmodeller från skolmedicinen, men utryckta ur sitt samman- hang och med tveksam tillämpning. Den vetenskapliga dokumentationen av metoderna är bristfällig. För de flesta metoderna har få studier av god vetenskaplig kvalitet publicerats. I de fall fler studier förekommer är dessa ofta av sådan kvalitet att slutsatser ej kan dras. Innan den vetenskapliga dokumen- tationen granskats i sin helhet är det omöjligt att fastställa metodernas effektivitet samt för vilka indikationer de kan vara effektiva. Bristen på studier av god kvalitet, tillsammans med avsaknaden av en vetenskapligt befäst förklaringsmodell, gör metoderna svårbedömda både vad gäller säkerhet och effektivitet. De mest frekvent använda metoderna synes vara sådana som djurägare själva kan utföra, samt som främst används i förebyggande syfte, såsom stretching och massage. Då det ej finns någon instans som har till uppgift att kontrollera utbildningar, registrera och ansvarsförsäkra utövare, och uppmana till rapportering av biverkningar, är det svårt att säkert bedöma omfattningen av alternativmedicinsk verksamhet på djur. Som beskrivits ovan är den alternativa medicinen ytterligt heterogen. Det är sålunda omöjligt att tala om alternativmedicin som säker eller riskfylld. Man kan i stället skilja på i huvudsak fem typer av risker: –Biverkan av alternativmedicinsk behandling –Felaktig diagnos och/eller behandling –Fördröjd veterinärmedicinsk behandling –Av veterinär föreskriven behandling har avbrutits eller att medicine- ring interagerar Risken för att av veterinär föreskriven behandling avbrutits, smitt- spridning, felbedömning och felbehandling med påföljden fördröjd insättande av adekvat vård gäller naturligtvis för samtliga metoder. Den slutsats som alternativmedicinkommitte´n på humansidan gjort (SOU 1989:63) innebar tolkningen att behandling med manipulations- grepp inte är riskfri, speciellt när det gäller behandling av halsrygg hos 118 Kartläggning av alternativmedicinska behandlingsmetoder för djur SOU 2001:16 Förebyggande av komplikationer och identifikation av kontraindikationer kräver diagnostisk kompetens. I ovan nämnda utredning gjordes en riskbedömning över akupunkturbehandling. Utredarna ansåg att det inom humanmedicinen fanns ett fåtal fatala komplikationer beskrivna, likväl som rapporter om komplikationer av allvarlig typ, t.ex. infektioner. Övergående biverkningar och obehag fanns också beskrivna. Detta innebär att vissa patientgrupper inte bör behandlas med akupunktur eller behandlas med stor försiktighet. Penetrerande akupunkturbehandling ansågs sålunda vara, given under betryggande förhållanden, en relativt säker men inte helt riskfri behandlingsform. Om magnetterapi skriver utredarna att man främst har koncentrerat forskningen på de oönskade effekterna av lågfrekventa och svaga magnetfält. Eftersom svaga magnetfält kan antas ha effekt på biologiska system måste man vara säker på om effekterna är gynn- samma eller ogynnsamma innan man kan rekommendera behandling med magnetfält. Den homeopatiska behandlingsprincipen beskrivs av humanutredar- na som föga riskfylld. Men om homeopatins anspråk på generell tillämpning förhindrar insättande av mer adekvat och livsräddande behandling på tillstånd där homeopatisk behandling inte har någon effekt, kan den homeopatiska behandlingsprincipen indirekt bli mindre riskfri, i vissa sammanhang direkt riskfylld. Min egen bedömning vad gäller terapierna massage och stretching är att dessa, givna under betryggande former, torde vara relativt säkra behandlingsmetoder. Aurikuloterapi bör klassas som en relativt säker, men inte helt riskfri behandlingsform, i likhet med akupunktur. Injektionsterapi omfattar, förutom nålstick, även tillförsel av olika substanser. Detta medför ytterligare risker jämfört med aurikuloterapi och akupunktur. Vad gäller apparatmetoderna laser, neuromuskulär elektrisk stimulering, transkutan elektrisk neuromuskulär stimulering och terapeutiskt ultraljud är dessa förenade med en risk för uppkomst av smärta samt skador på ytliga vävnader. Håranalysen i sig är helt ofarlig, medan det är oklart om de fodertillskott som rekommenderas kan påverka djuren på ett negativt sätt. Naturläkemedel och örtmedicin kan innehålla potenta substanser med påföljande risk för förgiftningssymtom samt interaktion med andra läkemedel. SOU 2001:16 Kartläggning av alternativmedicinska behandlingsmetoder för djur 119 3.6Förteckning över alternativmedicinska behandlingsmetoder på djur behandlingsmetoder; huvudsakligen ämnade att korrigera störningar i : Osteopati Passiv rörelse Sjukgymnastik behandlingsmetoder; huvudsakligen ämnade för behandling av kroppens mjukdelar: Kinesiologi Klassisk massage Kyla/Värme Lerbehandling Liniment/Blistring/Bränning Stretching Naturenliga metoder för att stärka kroppens självläkande förmåga: Vitamin- och mineralterapi Naturläkemedel/Örtmedicin Undersökning och /eller påverkan av fysiologiska processer med olika slags apparater: Bio Jonterapi Jontofores Laserterapi Ljudbehandling Ljusbehandling Muskelstimulering (NMES) Magnetterapi 120 Kartläggning av alternativmedicinska behandlingsmetoder för djur SOU 2001:16 Transkutan elektrisk neurostimulering (TENS) Metoder för diagnostik och /eller behandling på reflexologisk grund: Injektionsterapi (Mesoterapi, Neuralterapi) Irisdiagnostik Traditionella medicinska system: (1995) Alternativ medicin- kartläggning och beskrivning av alternativmedicinska behandlingsmetoder för djur i . (1995) Alternativmedicinsk behandling av djur. Strand, I. (1998) Används alternativbehandling på svenska ridskolor? Fördjupningsarbete nr 68. Ahern, T.J. (1994) Cervical vertebral mobilization under anesthetic. J Equine Vet Sci 14, 540–545 SOU 2001:16 Kartläggning av alternativmedicinska behandlingsmetoder för djur 121 Balon, J., Aker, P.D., Crowther, E.R., , C., Cox, P.G., O´Shaughnessy, D., , C., Goldsmith, C.H., Duku, E. & Seras, M.R. (1998) A comparison of and simulated chiropractic manipulation as adjunctive treatment for childhood asthma. N Engl J Med 339, 1013–1020 Brox, J.I., , , , N.G. & Storheim, K. (1999) Is exercise therapy and manipulation effective in low back pain? Tidssskr 119, 2042–2050 Budgell, B.S.& Sato, A. (1997) The cervical subluxation and regional blood flow. J Manipulative Physiol 20, 1103–1107 Crelin, E.S. (1993) A scientific test of chiropractic subluxation theory. Am Sci 61, 574–580 De , K.F. & McKnight, M.E. (1988) Surgical model of a chronic subluxation in rabbits.J Manipulative Physiol 11, 366–372 , N.& Bove, G. (2000) Therapeutic manipulation of episodic tension type headache. A randomized, controlled clinical trial. Ugeskr Laeger 162, 174–177 (1999) Segmental spinal kinematics and effects of chiropractic adjustments in horses. Proc First Int Symp on Rehab and Phys in Vet Med, Hawk, C., , A., Phongphua, C. & Long, C.R. (1999) Preliminary study of the effects of a placebo chiropractic treatment with sham adjustments. J Manipulative Physiol 22, 436–443 Hondras, M.A., , K. & , A.P. (2000) Manual therapy for asthma. Cochrane Library, Issue 3 Licht, P.B., , H.W., Svendensen, P. & , P.F. (1999) Vertebral artery flow and cervical manipulation: an experimental study. J Manipulative Physiol 22, 431–435 McMorland, G.& Suter, E.