sou · GPB336 · 2002-01-01 00:00:00 — Vid en eventuell utökning av den ekonomiska ramen anser utredningen det vara en högprioriterad fråga att sänka åldersgränsen för denna stödform. Åtgärder som ingår i stödet för bastandvård med dubbelt grund- belopp för åldersgruppen De åtgärder som för åldersgruppen föreslås ingå i stödet är samtliga de åtgärder som finns inom tandvårdstaxans åt- gärdsgrupper 1, 2, 3, 4 och 5 samt åtgärderna 91 och 93. Dessutom ingår de åtgärder som av utredningen i annat sammanhang föreslås bli överförda till bastandvården. Förslaget innebär att tandvårdsersättning utgår med dubbelt grundbelopp för bastandvårdens åtgärder med undantag av de åtgärder som avser hel och partiell protes där enbart grundbelopp förekommer. Förslaget innefattar även ersättning för undersökning, som inte ersätts av försäkringen för andra än 20–29-åringar, med dubbelt grundbelopp. Ingen förhandsprövning behövs. Utredningens förslag exemplifieras i bilaga 3. Som tidigare nämnts föreligger stora svårigheter att med närmare precision uttala sig om framtida kostnader eftersom utredningen bedömer att det initialt kommer att bli en efterfrågeökning på bas- tandvård. Med utgångspunkt från tillgängligt beräkningsunderlag från samt landets folktandvårdsorganisa- tioner och bedömer utredningen att merkost- naden för försäkringen blir . 5.3Högkostnadsskydd för äldre för kronor, broar och implantat Utredningen föreslår att ett tak för höga behandlingskostnader skall införas för åldersgruppen vid behandling med kronor, broar och implantat. Kostnaden för fasta protetiska ersättningar, exklusive kostnaden för bastandvård och material, skall under en behandlingsomgång högst uppgå till . Utredningen föreslår vidare att arvodena för protetiska åt- gärder, inom grupperna 6 och 8 i tandvårdstaxan, för den ifråga- varande patientgruppen prisregleras och att tandvårdsersätt- ningen sätts med utgångspunkt i folktandvårdens medelpris för respektive åtgärd. Regeringen skall på förslag från och efter samråd med och fastställa ett högsta pris på de åtgärder som omfattas av prisregleringen. Som tidigare poängterats anser utredningen att det ekonomiska stödet till tandvård också fortsättningsvis skall ha en tandhälso- inriktning. Dock får detta inte äventyra att dagens äldre, som av många skäl har ett sämre utgångsläge för att bibehålla ett gott tand- tillstånd, skall kunna få ett bättre skydd mot höga behandlingskostnader så att de kan låta utföra den vård som erfordras. Fasta protetiska ersättningar i form av kronor och broar är för den enskilde sällan en permanent livslång behandling utan kräver både uppföljning och ofta av olika orsaker omgörning. Många av dem som, när den allmänna tandvårdsförsäkringen infördes , kunde ersätta förlorade tänder med omfattande fasta protetiska konstruktioner, befinner sig nu i situationen att tidigare utförda kronor och broar behöver göras om till en hög kostnad. Om skadorna på befintliga tänder och konstruktioner är så om- fattande att de är irreparabla och behandling med implantat blir nödvändig blir behandlingskostnaderna mycket höga, ofta i stor- leksordningen eller mera. Implantat kan också vara den enda lösningen om en större del av käkbenet resorberats, vilket kan vara fallet om patienten sedan unga år haft en avtagbar protes eller om t.ex. en neurologisk skada gör att en person kan balansera och bära en hel protes. Äldre med omfattande omsorgsbehov erhåller uppsökande mun- hälsobedömning avgiftsfritt och nödvändig tandvård enligt den öppna hälso- och sjukvårdens avgiftssystem, vilket för dem gör tandvården åtkomlig till en låg kostnad. För äldre utan stort behov av omsorg och service har tandvården däremot med nuvarande utformning av tandvårdsstödet generellt blivit dyrare jämfört med försäkringens utformning . Utredningen föreslår därför att ett tak skall införas från och med det år då man fyller vid behandling med kronor, broar och implantat. Det skulle naturligtvis vara önskvärt att alla med höga behand- lingskostnader oavsett ålder skulle kunna komma i åtnjutande av det utökade stödet. Anledningen till att stödet inte föreslås gälla generellt är att kostnaderna då inte skulle rymmas inom den åter- stående tillgängliga kostnadsramen på . De tandvårdsresurser som finns i landet skulle heller inte räcka till för att tillgodose den ökade efterfrågan på tandvård som skulle uppkomma. Vid valet av åldersgräns har utredningen dels beaktat den till- gängliga kostnadsramen, dels också tagit fasta på att det i första hand är åldersgruppen som har den lägsta besöks- frekvensen och att höga behandlingskostnader är vanliga i den aktuella åldersgruppen. Vidare bedömer utredningen att ifrågavar- ande åldersgrupp haft ett sämre utgångsläge än den yngre delen av befolkningen för att bibehålla en god tandhälsa. Åtgärder som ingår i det nya stödet för åldersgruppen De åtgärder som för åldersgruppen föreslås ingå i det nya stödet är de som återfinns inom åtgärdsgrupperna 6 och 8, behandling med fast protes respektive övriga behandlingar inom protetik i tandvårdstaxans bilaga avdelning B Protetik och tandreglering. Beskrivning av åtgärderna: Åtgärd 61: Guldinlägg, laboratorieframställt kompositinlägg och maskinframställt porslinsinlägg (), flera ytor. Åtgärd 62: Laboratorieframställt inlägg, flera ytor, eller krona Åtgärd 63: Gjuten pelare Åtgärd 64: Klinikframställd pelare Åtgärd 65: Hängande broled, per led Åtgärd 66: Emaljretinerad konstruktion, per stöd Åtgärd 67: Fastsättning av lossnad krona Åtgärd 68: Titankomponenter, material Åtgärd 81: Övriga behandlingar, Åtgärd 83: Rådgivning och diagnostik av till specialist remit- terad patient Åtgärd 84: Operation avseende käkbensförankrade implantat, högst tre fixturer Åtgärd 85: Operation avseende käkbensförankrade implantat, fler än tre fixturer Åtgärd 86: Bro, underkäke Åtgärd 87: Bro, överkäke Åtgärd 88: Tillägg per fixtur vid delimplantat där krona eller broled utförs i ädelmetall eller titan Åtgärd 89: Overdenture vid implantat Utredningen föreslår att ett högkostnadskydd införs för fasta pro- tetiska åtgärder åt personer som är . Till fasta prote- tiska ersättningar räknas även åtgärd 89, overdenture vid implantat. Förslaget innebär att tandvårdsersättningen skall uppgå till av arvodet. Ersättning lämnas endast med den del av tandvårdsersättningen som under en behandlingsomgång över- stiger ett karensbelopp om . Det bör noteras att eventuell materialkostnad, liksom , tillkommer. I samband med detta föreslås att arvodena för protetiska åtgärder inom grupperna 6 och 8 i tandvårdstaxan, för den ifrågavarande patientgruppen prisregleras. Utredningen anser inte att en fri prissättning kan kombineras med en hundraprocentig ersättning från tandvårdsförsäkringen. En sådan modell skulle verka kraftigt prishöjande och leda till okontrollerbara kostnads- ökningar för försäkringen. Utredningen finner det rimligt att samma prisreglering skall gälla för de protetiska åtgärder inom grupperna 6 och 8 som utförs på patienter som är eller äldre och som i sin helhet skall betalas av landstingen sedan en patientavgift på högst per tolvmånadersperiod erlagts enligt den öppna hälso- och Detta gäller enligt 8 a § tandvårdslagen (1985:125) sådan nödvändig tandvård som utförs åt boende på sjukhem m.m. samt tandvård som är ett led i en sjukdoms- behandling. Eftersom behandlingarna kan vara tekniskt kom- plicerade att utföra kan remiss till specialisttandläkare erfordras. En särskild fråga är hur stor tandvårdsersättningen skall vara för åtgärder som utförs av tandläkare med specialistkompetens. är prissättningen fri även för tandläkare med specialist- kompetens. Utredningen anser att när det gäller behandling hos specialist är det rimligt att ett högre arvode får uttas. Dock anser utredningen inte att behandlingen med kronor, broar och implantat för patienten skall bli dyrare än föreslaget tak på . Detta innebär att även arvodena för ifrågavarande åldersgrupp avseende behandling med kronor, broar och implantat hos specialist i oral protetik prisregleras liksom arvodena avseende kirurgisk behand- ling i samband med implantat hos specialist i oral kirurgi och parodontologi. åldersindelade åtgärdsstatistik visar att av kronor, broar och implantat som utförs avser patienter som är eller äldre. Utredningen bedömer såle- des att en prisregleringen skulle komma att omfatta cirka 15 pro- cent av all fast protetik som utförs. Årlig reglering av tandvårdsersättningen Utredningen föreslår att tandvårdsersättningen sätts med utgångs- punkt i folktandvårdens i landet medelpris för respektive åtgärd enligt ovan med undantag för åtgärd 68, titankomponenter, mate- rial. Utredningen föreslår vidare att regeringen för fastställer ett högsta pris och därmed den hög- sta tandvårdsersättning som skall gälla för de olika åtgärderna med utgångspunkt från folktandvårdens medelpriser på förslag från och efter samråd med och . I bilaga 2 redovisas medelpriserna inom folktandvården för de åtgärder som föreslås bli prisreglerade för ålders- gruppen . Prisreglering av titankomponenter – åtgärd 68 Tandvårdsersättningen fastställs till kostnaden för det implantat- system som kan användas i flertalet fall enligt uppfattning. Merkostnaden i de fall dyrare system används betalas av patienten som en materialkostnad inom åtgärd 68, Titankom- ponenter, material. Utredningen föreslår att regeringen innan prisreglering genom- förs ger i uppdrag att dels närmare analysera marknaden avseende priser på certifierade implantatsystem, dels lämna förslag till tandvårdsersättning för det implantatsystem som kan användas i flertalet fall. Vad som ej ingår i det förbättrade skyddet mot höga kostnader Stödsystemet med ett tak på är ett tandvårdsstöd för patientgruppen och däröver och fungerar som ett skydd mot höga kostnader i de fall omfattande fasta protetiska åtgärder såsom kronor, broar och implantat behöver utföras. Stödet omfattar enbart kostnaden för fast protetik. Gjutmetaller/ädelmetaller betalas liksom av patienten. Dessutom tillkommer eventuell merkostnad för titankomponenter. I de fall den sammanlagda kostnaden för fast protetik ej uppgår till lämnas tandvårdsersättning för protetiska åtgärder med det grundbelopp som anges för varje sådan åtgärd. Endast den del av den totala ersättningen som överstiger ett karensbelopp om betalas ut som tandvårdsersättning under en behand- lingsomgång. Bastandvård ingår ej i det förbättrade skyddet mot höga kostnader för fast protetik. Utredningens förslag förtydligas och exemplifieras i bilaga 3. Som en behandlingsomgång räknas enligt förordningen om tand- vårdstaxa (1998: 1337) en tidsperiod om högst . Förhandsprövning och det förbättrade skyddet mot höga behandlingskostnader Utredningen anser att behandlingsförslagen skall förhandsprövas hos i samtliga fall där den sammanlagda tand- vårdsersättningen för fast protetik beräknas överstiga . Utredningen anser vidare att tandvårdsersättning för kronor, broar och implantat, materialkostnad exkluderad, skall utgå enbart för att återställa patientens förmåga att kunna äta, tugga och tala obehindrat samt för att bibehålla ett utseende utan synliga, estetiskt störande tandluckor. Utredningen utgår från att regeringen ger i uppdrag att utforma underlag till föreskrift i tandvårdstaxan som täcker utredningens förslag. Flera undersökningar pekar mot att det finns ett tydligt samband mellan pris och efterfrågan. Studier framför allt från har visat att efterfrågan på och konsumtionen av tandvård stiger vid total, men även vid hög andel tredjepartsfinansiering av vården. Om resultaten är överförbara till svenska förhållanden med en ökning av tredjepartsfinansieringen till för behandlingar där arvodet/tandvårdsersättningen överstiger skulle det innebära att statens utgifter för tandvårdsstödet ökar. Utredningen räknar med att så blir fallet åtminstone efter en större avgiftsminskning för den enskilde, för att sedan stabiliseras på en nivå något högre . Eftersom rapporter främst pekar på låg besöksfrekvens hos aktuell åldersgrupp är det rimligt att anta att det finns ett ackumulerat vårdbehov som behöver bli tillgodosett. Konsumtionen bestäms dock inte enbart av patientens egna preferenser. Tandläkaren har ett stort inflytande på patientens val av åtgärder. Utredningen förutsätter att genomförd behandling baseras på realistiska behandlingsförslag som långsiktigt kommer att ha stor betydelse för att patienten upp skall kunna bibehålla en god tandhälsa. Detta innebär också att protetiska konstruktioner heller inte nämnvärt skall försvåra för patienten att kunna upprätthålla en adekvat munhygien när finmotoriken och synen blir sämre. Eftersom förhandsprövning föreslås bli obligatorisk i samtliga fall där den sammanlagda tandvårdsersättningen för fast protetik beräknas överstiga bedömer utredningen inte risken för överkonsumtion av vård som oroväckande hög. Patienten skall utöver arvodet för den fasta protetiska terapin betala bl.a. kost- nader för material i form av ädelmetall/gjutmetall som ingår i konstruktionerna. Vidare ingår inte kostnaden för bastandvård i detta skydd mot höga behandlingskostnader. Det är osannolikt att en patient som har behov av en större protetisk rekonstruktion av bettet inte har behov av bastandvård, åtminstone i form av förebyggande vård. Som utredningen tidigare påpekat finns sannolikt ett ackumulerat vårdbehov som behöver bli tillgodosett, vilket kommer att medföra en konsumtionsökning av fast protetik. På bör dock bastandvården bidra till att behovet av omfattande fast protetik minskar. Utredningen vill understryka att det föreligger stora svårigheter att med närmare precision uttala sig om framtida kostnader. Som underlag för beräkningar har främst använts material från . Dessutom har landets folktandvårds- organisationer och bidragit med underlag. Utredningen har beräknat merutgiften för försäkringen till , varvid en viss konsumtionsökning medräknats. 5.4Behandling med bettskena blir bastandvård Utredningen föreslår att bettskenor flyttas från tandvårds- taxans bilaga, avdelning B Protetik och tandreglering till avdelning A Bastandvård. Bettskenor låg tidigare inom tandvårdstaxans avdelning B Protetik och tandreglering och flyttades av misstag inte till avdelning A Bastandvård när det nya tandvårdsstödet trädde i funktion . Bettskenor görs i smärtlindrande syfte och inte som protetisk ersättning för förlorade tänder. Utredningen anser att personer med smärta och funktionsstörning i käksystemet bör ha samma möjlighet att få sina besvär åtgärdade inom ramen för bastandvård som personer som drabbas av smärta t.ex. till följd av inflammation eller infektion i en tand. Utredningen föreslår därför att åtgärd 77, Bettskena i hård akrylat, utförd på bettfysiologisk indikation, flyttas till tandvårds- taxans avdelning A Bastandvård. Grundbeloppet sätts till halva det belopp som gäller för att det skall överensstämma med nivån på övriga grundbelopp inom bastandvården, dvs. av arvodena i den tandvårdstaxa som gällde . Förändringen beräknas medföra en kostnadsökning för försäk- ringen om . Utredningens förslag exemplifieras i bilaga 3. Statens merkostnader för försäkringen Utredningens förslag samt den årliga merkostnaden för försäkringen framgår av tabellen. Merkostnad för försäkringen, Samma regler för tandvårdsersättning för partiella proteser som för hela proteser Ökat stöd för bastandvård åt äldre Högkostnadsskydd för äldre för kronor, Anm.: Utredningen bedömer att även merkostnaden för försäkringen för partiella proteser ryms inom de avsatta medlen för hela proteser. har efter förslag i den ekonomiska vårpropositionen avsatt för och ytterligare för för att i första hand förbättra skyddet mot höga behandlingskostnader. Enligt förslag i budget- propositionen för tidigarelades förbättringarna i tandvårds- stödet genom att av de medel som avsatts för tillfördes för att förbättra stödet vid behandling med hel protes . Utredningen har föreslagit att samma regler skall gälla för tand- vårdsersättning för partiella proteser som för hela proteser. Utredningen har bedömt att även den ökade försäkringskostnaden för partiella proteser ryms inom de anslagna medlen. torde emellertid ett ekonomiskt utrymme finnas inom det årliga anslaget om , vilka avsatts för att förbättra stödet vid behandling med hela proteser, för att kunna tidigarelägga stödet för behandling med partiella proteser. Utredningen föreslår därför att stödet för partiella proteser införs . Vad gäller de övriga stödformerna har utredningen utgått från den sammanlagda ökade kostnadsramen om . Utredningen anser att de förbättringar avseende tandvårdsstödet med ökat stöd för bastandvård och ett högkostnadsskydd för kro- nor, broar och implantat för åldersgruppen är så nära sammanhängande med varandra att de bör införas . Även stödformen avseende bettskenor innehåller en för- bättring för ifrågavarande åldersgrupp. Utredningen föreslår därför att övriga stödformer införs vid ett och samma tillfälle. Enligt direktiven finns hela den årligt dis- ponibla kostnadsramen om tillgänglig. Utred- ningen anser att ett tidigareläggande av övriga stödformer är önsk- värd och föreslår att dessa införs . Ett visst förberedelsearbete som behövs för själva genomförandet kan hänföras till främst följande områden: –information till allmänheten –information till vårdgivarna Författningsarbetet består i att med utgångspunkt i de föreslagna lagändringarna och principerna i övrigt för ersättningssystemet omarbeta dels smärre delar i den nuvarande förordningen till tand- vårdstaxan, dels RFV:s föreskrifter för verkställighet av förordnin- gen liksom allmänna råd inom försäkringens område. Information till allmänheten behövs på flera nivåer, dels allmänt om förändringen i stort och de nya reglerna, dels särskilt till den aktuella åldersgruppen. Dessutom behöver också utarbetas information till vårdgivarna och andra berörda organ, liksom till berörda personalgrupper inom tandvården men också till den personal som skall administrera de nya stödformerna. En rad administrativa förberedelser, t.ex. utformning och föränd- ring av ADB-baserade rutiner, behövs också. Detta är uppgifter för såväl försäkringsadministrationen som för vårdgivarna. 6 Priset på tandvård Utredningen föreslår att regeringen noga följer utvecklingen av tandvårdens priser och ger i uppdrag att i samråd med vårdgivarna analysera prisutvecklingen. Regeringen bör även ta upp diskussioner med om landstingens ansvar för den framtida prisutvecklingen och även ge och i uppdrag att följa prisutvecklingen på tandvården. Vidare föreslår utredningen att tandvårdslagen kompletteras så att det tydligt framgår att skall besluta om folktandvårdens priser och att besluten inte får delegeras till en nämnd eller styrelse. I direktiven anges att vårdgivarnas prishöjningar på tandvård efter det att den statliga prisregleringen slopades varit större än väntat och att prishöjningarna till viss del kan ha varit motiverade men att de fortsatta prishöjningarna är oroväckande. Vidare berörs ett annat problem kring priserna på tandvård, som har uppkommit i samband med den tandvård för äldre och funktionshindrade som landstingen administrerar och för vilken patienten endast betalar avgift enligt de bestämmelser som gäller för besök i den öppna hälso- och sjukvården. Problemet består i att när patienten väljer en privat tandläkare, vilket han eller hon har rätt att göra, kan incitamenten för att hålla landstingens kostnader nere vara för svagt. Utredningen har att analysera utvecklingen av priserna för tandvård. Om prisutvecklingen befinns oacceptabel, skall utred- ningen föreslå åtgärder för att komma till rätta med pris- utvecklingen. Av regeringens proposition 1997/98:112 framgår: Mot denna bakgrund anser regeringen liksom nästan samtliga remissinstanser att det finns goda skäl för att avskaffa den nuvarande prisregleringen. En sådan avreglering har varit efter- frågad av alla vårdgivarorganisationer samt av dentalbranschen i övrigt . Det finns givetvis en risk för att denna av- reglering inledningsvis leder till en generell prishöjning. Regeringen har emellertid gjort den bedömningen att förutsättningarna för att nu avskaffa prisregleringen utan att en prishöjning sker är mycket goda. Denna bedömning grundas på flera faktorer. Det finns ett betydande överskott på tandläkare vilket bör innebära att konkurrensen om patienterna därmed blir stor. är efterfrågan på tandvård begränsad hos många personer till följd av små ekonomiska resurser. Vidare gäller att folktandvårdens priser kommer att sättas genom politiska beslut och bli allmänt kända och därmed få karaktären av riktpriser. Folktandvården är väl utbyggd i hela landet. Regeringen utgår därför från att folktandvårdens priser sätts med hänsyn till konkurrensen med privattandvården samt till kommunallagens krav på att verksamheten inte får drivas i vinstsyfte, men att priserna sätts på en sådan nivå att subventioner från andra verksamheter inom inte blir erforderliga. Det är också angeläget att för den händelse folktandvården har särskilda kostnader, t.ex. för lokalisering i glesbygd, dessa kostnader inte täcks av höjda patientavgifter utan att finansiering sker i särskild ordning av . Detta får dock inte skapa konkur- renssnedvridande effekter lokalt eller regionalt. Om, trots allt, avregleringen av prissättningen leder till oacceptabla prishöjningar på tandvård kommer regeringen inte att tveka om att återinföra prisregleringen. Regeringen utgår från att , och noga följer utveck- lingen av den slopade prisregleringen och fortlöpande informerar regeringen om effekterna härav. I socialutskottets betänkande (1997/98:SoU25) med anledning av propositionen behandlades vissa konkurrensfrågor. Mot bak- grund av att det från olika håll gjorts gällande att vuxentandvården subventionerades med skattemedel till barn- och ungdomstand- vården förutsatte utskottet att regeringen skulle ta initiativ till att frågan om särredovisning av olika verksamhetsgrenar inom folktandvården gavs en tillfredsställande lösning. Detta borde lämpligen ske i samverkan med . När det gällde mervärdesskatten framhöll utskottet att landstingen själva hade möjlighet att rätta till den obalans som rådde mellan offentlig och privat tandvård. Utskottet ansåg att regeringen borde ta initiativ till att frågan löstes i alla landsting. har regeringens uppdrag att följa utveclingen av den nya tandvårdsförsäkringen. Verket har därför i två omgångar studerat alla landstings folktandvårdsorganisationers och privattandvårdens prislistor för att få en bild av den nya situationen. I rapporten – en jämförelse (RFV REDOVISAR 1999:3) konstateras att alla landsting höjt den genomsnittliga prisnivån i förhållande till tand- vårdsförsäkringens taxa . Några hade gjort samma procentuella höjningar på alla åtgärder medan de flesta hade varierat prisändringarna. Några landsting hade sänkt priset på vissa åtgärder. Den genomsnittliga prisökningen mellan 1998 och var enligt beräkningar . De åtgärder som höjts minst var undersökningar och en del förebyggande vård. Även för protetiska åtgärder och implantat hade höjningarna varit lägre än för andra åtgärder. De åtgärder som höjts mest var fyllningar och akutbesök. Även tanduttagningar och rotfyllningar var åtgärder där priserna höjts kraftigt inom vissa landsting. Flera av höjningarna var större än tandvårdsförsäk- ringens bidrag till betalning av åtgärderna. Vid vissa kombinationer av åtgärder, t.ex. då en person biter av en tand och behöver både rotfyllning och en eller ett par kronor, kunde patienten få högre kostnader än före reformen. I rapporten redovisas ett antal ofta förekommande kombina- tioner av behandlingsåtgärder. I allmänhet hade, räknat på den genomsnittliga prisnivån, bastandvården trots prishöjningarna blivit billigare för patienterna till följd av den ändrade inriktningen på stödet. Protetiska åtgärder hade emellertid blivit dyrare.