sou · GPB336 · 2002-01-01 00:00:00 — Detta var också i enlighet med intentionerna för reformen, som var att det ekonomiska stödet i ökad utsträckning skulle gå till bastand- vård och i minskad utsträckning till protetik. I rapporten (RFV REDOVISAR 2000:8) gjordes en undersökning av prisutveck- lingen från . Resultatet var att alla landsting utom ett hade höjt eller fattat beslut om höjning av sina priser för tandvård fram till . Höjningarna översteg den allmänna prisutvecklingen. De skillnader mellan priserna för en och samma åtgärd som i den första undersökningen konstaterats mellan landstingen, hade i den andra undersökningen ökat. har också undersökt privattandvårdens priser. Resultatet av den första undersökningen återges i rapporten (RFV REDOVISAR 1999:9). Samtliga vårdgivare ombads att sända in sina prislistor. Bortfallet blev emellertid stort – i storstadsområdena kring hälften, i övriga områden mellan . Huruvida de ej insända prislistorna avviker från de studerade, gick inte att bedöma. En del privata vårdgivare hade gjort generella höjningar för samtliga åtgärder i förhållande till tandvårdsförsäkringens taxa , andra hade varierat höjningarna mellan åtgärderna. Inte så få hade följt landstingens taxehöjningar i de landsting där de var verksamma. I de kassaområden där landstingen hade höjt mer än andra landsting, hade de privata vårdgivarna också höjt mer än på andra håll. Landstingen förfaller således, enligt Riksförsäkrings- verkets uppfattning, att lokalt ha styrt prisbilden. Resultatet av den andra undersökningen av privattandvårdens priser har ännu inte publicerats. har i en rapport till regeringen (RFV ANSER 2000:3) redovisat sina dittillsvarande samlade erfarenheter av det reformerade tandvårdsstödet. Utöver prisfrågan redovisades där statistik och analyser som beskriver tandvårds- konsumtionen samt vissa nya inslag i reformen såsom abonne- mangstandvården och de nya reglerna för anslutning till försäk- ringen samt vissa frågor kring implantat. Verket framför även vissa förslag till förändringar m.m. Beträffande prisfrågan konstaterar att det inte kunnat finna någon enhetlig linje för hur landstingen satt sina priser, trots att priserna inom folktandvården enligt kommunal- lagen högst får motsvara självkostnaden och att regeringen i propositionen (1997/98:112) som föregick reformen, utgick från att priserna inte heller skulle sättas så lågt att subventioner från andra verksamheter inom landstingen skulle bli erforderliga. RFV ställer frågan om självkostnaden för tandvård verkligen kunde skilja sig mellan olika landsting i så hög grad som landstingens prislistor indikerade och om detta är i enlighet med kommunal- lagens krav på att avgifter enbart får tas ut för att täcka självkostnader. RFV anser därför att regeringen bör initiera en analys av folktandvårdens prissättning utifrån detta perspektiv. I regeringens regleringsbrev för avseende Riks- försäkringsverket har verket fått i uppdrag att i samråd med utred- ningen analysera den kostnadsutvecklingen som blivit följden av de förändringar i tandvårdstaxan som genomförts fr.o.m. . Uppdraget skall redovisas till regeringen . har i rapporten i under 90- talet – problem och förslag (rapportserie 2000:1) kortfattat berört konkurrensförhållandena inom tandvården. Verket drar bl.a. slutsatsen att subventioner till folktandvårdens vuxentandvård inverkar negativt på konkurrensneutraliteten mellan folktandvården och den tandvård som bedrivs av privatpraktiserande tandläkare. har inte fått i uppdrag av regeringen att efter tandvårdsreformen följa utvecklingen inom tandvården. Verket har inte heller tagit något eget initiativ i frågan. har en s.k. branschöverenskom- melse med . Den gäller samtliga medlemmar och innehåller bl.a. regler för marknadsföring, prisinformation och avtal om tandvård. Överenskommelsen tydliggör bl.a. vad som anges i tandvårdslagen (1985:125), tandvårdsförordningen (1998:1338) och förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa när det gäller relationen mellan vårdgivare och patient. När det gäller information om priser och betalningsvillkor skall medlemmen bl.a. ha en prislista anslagen på en för patienterna väl synlig plats i mottagningen. Av prislistan skall framgå priset för olika åtgärder eller hur detta beräknas samt hur eventuell tand- vårdsersättning från avräknas. Om material- kostnaden tillkommer skall detta anges på prislistan. Innan en behandling påbörjas skall patienten få upplysning om den planerade vården och om kostnaden för denna. skall lämna ett fast pris, om det inte föreligger särskilda svårigheter att bedöma behandlingens omfattning. Regeringen har inte givit något uppdrag till att följa prisutvecklingen inom tandvården. Verket har heller inte tagit något eget initiativ i frågan. har undersökt priserna i folktandvården, , 2000 och 2001. Resultaten har redovisats i tre rapporter, den senaste . Metoden har i stort sett varit densamma som den Riksför- säkringsverket tillämpat, men mätningarna har här skett . Resultaten är i stort sett desamma som i verkets undersökningar. Prishöjningarna varierar mellan landstingen och prisskillnaderna för en och samma åtgärd kan vara stora mellan landstingen. Landstingen har valt olika strategier för prishöj- ningarna. I vissa landsting har åtgärderna i den statliga tandvårds- taxan räknats upp med en ett enhetligt procenttal. Andra landsting har försökt värdera tidsåtgången för att utföra de olika åtgärderna och satt priserna efter denna. Många har velat lägga en folkhälsoprofil på sin prissättning genom att hålla nere priserna på undersökningar och förebyggande åtgärder och i gengäld ta ut ett högre pris för t.ex. fyllningar. Genom detta har man velat stimulera till regelbundna undersökningar och förebyggande vård för att förhindra att skador uppkommer. Vissa har också hållit nere priserna för personer som tidigare förlorat sina tänder och behöver avtagbara proteser. I genomsnitt för hela landet har prishöjningarna inom folk- tandvården enligt varit , år . har också studerat hur de höjda priserna påverkat patientens kostnader för tandvården efter det att tandvårdsförsäkringens stöd räknats bort. Förbundet har därvid använt samma kombination av vanliga behandlingsåtgärder som . Nettoeffekten 2001 är att deras kostnader för bastandvården fortfarande i något fall är lägre än 1998 men att den i flertalet fall har ökat något. Protetiska åtgärder i form av kronor och broar, som utförs vid redan uppkomna skador, har blivit påtagligt dyrare jämfört med vad som gällde före tandvårdsreformen . framhåller i rapporterna att prishöjningarna varit nödvändiga för att tillföra folktandvården resurser bl.a. för att förbättra arbetsmiljön och förändra arbetsorganisationen. Belastningsskador är ett stort problem inom tandvården. Lönerna för framför allt tandläkare har ökat och ökar fortfarande kraftigt på grund av konkurrensen från utlandet om nyexaminerade tandläkare. Inom flertalet landsting får folktandvården inte längre tillgodoräkna sig återbetalningen från staten av den ingående mervärdesskatten. När utredningen i fortsättningen använder uttrycket priser avses det arvode som vårdgivaren tar ut. Den kostnad som patienten har för vården – patientavgiften – är vad som återstår för patienten att betala sedan ersättningen från tandvårdsförsäkringen dragits från arvodet. Priserna inom tandvården har höjts mer än vad som förväntades när prisregleringen släpptes. I ett första steg höjdes priserna 1999 med 15–. Skillnaderna mellan och bedömningar av prisutvecklingen kan förklaras av att vägningarna av hur priserna på olika åtgärder påverkar den samlade prisbilden har skett på olika sätt. Den genomsnittliga prishöjningen har därefter uppgått till och . –2001 har den genomsnittliga prishöjningen inom folktandvården enligt till . Inom privattandvården har prishöjningarna varit något högre. Innan prisregleringen togs bort antog man att ett betydande överskott på tandläkare skulle hålla priserna på en relativt låg nivå. kan man konstatera att den fria arbetsmarknaden för tandläkare inom EES medfört en så stor utvandring att det snarare uppstått ett underskott på tandläkare. Frågan om prishöjningarna varit motiverade har diskuterats inom utredningen. För att kunna svara på frågan hade det varit önskvärt att utredningen haft tid att göra egna undersökningar om t.ex. kostnaderna inom tandvården. nadsundersökning har inte gjorts . Utred- ningen har därför nödgats göra sina bedömningar på grundval av material, som vårdgivarorganisationerna tillhandahållit. Detta har inte varit framtaget på ett systematiskt sätt för att belysa omkostnadernas förändring i ett längre perspektiv. Materialet får därför mera betraktas som exempel, som kan belysa den ekonomiska situationen inom tandvården. För det första har utredningen försökt bedöma om de högsta priser för tandvård som regeringen hade fastställt för , var tillräckliga för att vårdgivarna skulle kunna bedriva tandvård i väl anpassade lokaler, med modern utrustning, med välutbildad personal och under miljömässigt goda arbetsförhållanden. För det andra har utredningen sökt utröna om prishöjningarna har lett till mera konkurrenskraftiga löner för i första hand tandläkare, förbättrad arbetsmiljö, ökade investeringar och ökad kompetensutveckling. Utgångspunkten för de jämförelser som gjorts när det gäller pris- utvecklingen efter tandvårdsreformens genomförande är de högsta tillåtna priser som enligt tandvårdstaxan gällde . Taxan fastställdes av regeringen efter förslag från . RFV hade som underlag för sitt förslag en kalkylmodell för kostnadsberäkningar, som ursprungligen grundades på en omkostnadsundersökning . Uppräk- ningar skedde i stort sett efter bedömningar av den allmänna pris- och löneutvecklingen samt med beaktande av de produktivitetsökningar, som kunnat förväntas. som hade i många sammanhang framfört att arvodesnivån var för låg och att den inte speglade de faktiska kostnaderna i verksamheten för löner, kompetensutveckling, arbetsmiljöförbättrande åtgärder, investeringar m.m. delade inte denna uppfattning och i allmänhet inte heller regeringen som mestadels följde verkets förslag när de högsta tillåtna arvodena i tandvårds- taxan fastställdes. I betänkandet Tänder hela livet – nytt ersättningssystem för vuxentandvård (SOU 1998:2) anges att det inte gick att helt klarlägga vilka konsekvenser som den gällande arvodesnivån fört Minskade investeringar, ökad arbetsintensitet med psykisk press på personalen och minskade satsningar på fortbildning och kompetensutveckling hade angetts vara följder av den minskade lönsamheten inom tandvården. Vidare angavs att flera folktandvårdsorganisationer öppet redovisade ett underskott inom den allmänna vuxentandvården. Detta hade inte kunnat kompenseras med ökad vårdproduktion, eftersom man tillämpade som verksamhetsidé att satsa på förebyggande vård och försöka minska den reparativa vården för att därigenom minska kostnaderna för de enskilda patienterna och tandvårds- försäkringen. En form av subvention bestod i att folktandvården genom det interkommunala ersättningssystemet för mervärdes- skatt fick tillbaka den ingående mervärdesskatt som betalats för inköpta varor och tjänster. I vissa fall var landstingens ersättning till folktandvården för barn- och ungdomstandvården generöst beräknad så att ett underskott i vuxentandvården kunde finansieras. I Framtida kom- petensfördelning och utbildningskapacitet för olika yrkeskategorier inom tandvården behandlas bl.a. frågan om tandvårdspersonalens psykosociala arbetsmiljö. I rapporten konstateras att tandvårdspersonalen är utsatt för vissa risker i yrkeslivet. Statisk belastning med risk för problem framför allt i nacke och skuldror, risk för stick- och skärskador, buller, kemiska risker, blodsmitta och vibrationer är några exempel på detta. Ett antal olika undersökningar av tandvårdspersonalens arbets- miljö har genomförts inom flera landsting. Vissa av undersök- ningarna redovisas i rapporten. Resultaten tyder på att både den fysiska och den psykosociala arbetsmiljön inom tandvården i allmänhet upplevs som påfrestande. I och för sig upplevs arbets- situationen inom många yrken som påfrestande men det finns studier som tyder på att problemen är särskilt stora inom tand- vården. Enligt Arbetarskyddsstyrelsen rapport i tandvården var den relativa arbetssjukdomsfrekvensen i näringsgren Tandvård för kvinnor 39 fall per 1 000 förvärvsarbetande med ett genomsnitt på 19 för alla branscher och för män 40 fall per 1 000 förvärvsarbetande med ett genomsnitt på 17 för alla branscher. I en akademisk avhandling av (Tandvård på ackord. En undersökning av den psykosociala arbetsmiljön inom tandvården. , , 1998) analyserades bl.a. ledningsstrategier inom olika yrkesområden. Slutsatsen var att den tillämpade ledningsstrategin inom folktandvården varit effektiv när det gällt att öka produktiviteten men att den lett till en proble- matisk arbetssituation för tandläkarna. Tandläkarna i folktand- vården rapporterade i högre utsträckning än andra akademiker i den offentliga sektorn en markant ökning i verksamhetens effektivitet. I den avslutande studien i avhandlingen analyserades sambanden mellan typ av arbete, kontrollsystem och arbetsvillkor. Akademikerna delades in i två grupper efter sin kunskapsbas, ting/data eller liv. För tandläkarna i folktandvården var balansen mellan ansträngning och belöning sämre än för yrkena inom sektorn liv som helhet. har uppgifter om in- och utflyttning bland tandläkare. –1998 utflyttade totalt 979 tandläkare som 406 flyttade till . Nettoförlusten uppgick således till 573 . Omkring 600 svenska tandläkare är registrerade hos , hos vilket en årlig registrering är nödvändig för att få arbeta som tandläkare i . Utflyttningen förefaller inte att ha upphört. ansökte 53 svenska tandläkare om legitimation i och ansökte 29. gjordes en enkätstudie riktad till svenska tandläkare med svensk legitimation bosatta i (Adl- Soltani, N och Versali, M: Framtidsplaner och arbetsförhållanden för svenska tandläkare i . , , 1998). Avsikten med undersökningen var bl.a. att få veta orsakerna till att man valt att arbeta utomlands, om man var nöjd med att arbeta i och vilka framtidsplaner man hade. Totalt sändes enkäten till 475 tandläkare varav 249 svar kom tillbaka. En av huvudorsakerna till att man valt att arbeta utomlands var arbetslöshet i för av dem med svensk bakgrund och för av dem med utländsk bakgrund. som undersökningen avsåg, rådde förbud mot nyetablering av tandläkare inom tandvårds- försäkringen. angav bättre inkomst som skäl, något fler med svensk bakgrund än med utländsk. Högre lön, lägre skatter och högre status var en återkommande kommentar från de svarande. uppger att 70–av folktandvårdens kostnader hänför sig till löner. Omkring hälften av löne- kostnaderna hänför sig till tandläkarna. har lönestatistik för sina medlemsförbund där bl.a. löneutvecklingen framgår liksom jämförelser mellan förbunden. Snittlönen för tandläkare ökade . För medlemsförbunden tillsammans var genomsnitts- ökningen . Endast under ett av åren var höjningen för tandläkarna lägre än genomsnittet. Medellönen för tandläkare var . För SACO- grupperna som helhet var medellönen . Högst medellön hade läkarna, . har beräknat löneökningarna inom folk- tandvården och år , tillsammans . De olika yrkeskategorierna har då vägts ihop. De största ökningarna har skett för tandläkarna, år , tillsammans för perioden. bedömer att löneökningarna kommer att vara i samma storleksordning som de närmast föregående åren. De höjda ingångslönerna som måste betalas till nyexaminerade tandläkare leder till nivåhöjningar inom hela tandläkarkollektivet. Jämförelser av priserna på tandvård i de nordiska länderna försvåras bl.a. dels av att det inte i alla länder finns nationellt giltiga prislistor, dels av att åtgärderna till sitt innehåll varierar mellan länderna, dels av att hänsyn också måste tas till levnadskostnader, skattesystem m.m. för att jämförelserna skall bli riktiga. Utred- ningen har dock samlat uppgifter från , och för att ge en viss uppfattning om vårdgivarnas priser och patienternas kostnader. Systemet för vuxentandvård administreras av amterna som via samarbetar med Dansk Tandlaegeførening. Vuxna personer erhåller sin tandvård huvudsakligen hos privat- praktiserande tandläkare. Avtagbar protetik utförs dock till stor del hos kliniska tandtekniker. De flesta vanliga tandbehandlingar berättigar till ersättningar men subventionsnivåerna varierar mellan olika typer av behandlingar. Ersättningssystemet omfattar under- sökning och diagnostik, förebyggande åtgärder, tandlossnings- behandling och rotbehandling. Tandreglering, kron- och broterapi, bettfysiologi samt behandling med avtagbara proteser står utanför systemet och patienten betalar hela behandlingskostnaden. För den ersättningsberättigade tandvården finns en taxa som fastställs i förhandlingar mellan Amtrådsføreningen (Sygesikringens Forhandlindlingsudvalg) och Dansk Tand- laeførening. Förhandlingarna är mycket detaljerade och innefattar också en kalkyl av utfallet för tandläkarna. Det senaste avtalet är . Den danska sjukförsäkringstaxan har en helt annan uppbyggnad än den svenska tandvårdstaxan varför direkta jämförelser är svåra att jämföra. Här skall dock några exempel nämnas. Priserna är uttryckta i svenska kronor. Tanduttagning, en tand I finns också kliniska tandtekniker som har rätt att utföra avtagbara proteser direkt på patient. Kliniske Tandtekniker ger ut en vägledning avseende de arvoden som medlemmar i föreningen bör debitera patienten. Några exempel från denna prislista återges i det följande. Helprotes i över- och underkäke Hel över- eller underkäksprotes Omfattande reparation av protes Slutligen skall nämnas att det finns en överenskommelse mellan kommun, Bellerup kommun och kommun om arvoden som skall tillämpas när privattandläkare arbetar inom den kommunala omsorgstandvården. Denna rekommenderade taxa innehåller i första hand arvoden för avtagbara proteser. Några exempel återges här. Partiell protes i akrylat, inklusive klamrar Partiell protes med gjutet skelett Hel över- eller underkäksprotes I ges subventioner till tandvård åt personer födda eller . Taxesättningen är fri för privattandläkare. Ersätt- ningen baseras på en återbäringstaxa som inte justerats . Folkpensionsanstalten ersätter av denna taxa men eftersom prissättningen är fri, är subventionsgraden för dem som behandlas av privatpraktiserande tand- läkare. Ingen ersättning lämnas för tandreglering eller protetiska åtgärder. I den kommunala tandvården vid hälsocentralerna finns en centralt fastställd taxa, som är lägre än de priser som tillämpas inom privattandvården. Enligt uppgift täcker taxan av kostnaderna för tandvården. Taxan i avviker till sin uppbyggnad avsevärt gentemot den svenska. Som exempel debiteras besöksavgifter och särskilda avgifter för bedövning. Jämförelser är därför svåra att göra. Som exempel kan dock nämnas att en fyllning på tre eller flera ytor utförd under bedövning i kostar jämfört med folktandvårdens medelpris . Med hänsyn till att taxan endast täcker av kostnaden för att utföra fyllningen, skulle kostnaden kunna uppskattas till . av de vuxna i får sin tandvård hos privat- praktiserande tandläkare utan subventioner med skattemedel. fanns en vägledande tandvårdstaxa, som förhandlades fram mellan staten och den norska tandläkarföreningen. kunde ingen överenskommelse nås. Det norska socialdeparte- mentet fastställde då ensidigt en taxa, som gällde för den offentliga tandvården . Taxan har sedan räknats upp , senast per . På grund av olika konstruktioner av taxorna i och är det svårt att göra direkta jämförelser. I följande tabell lämnas några exempel med prisjämförelser. Jämförelse mellan priser för viss tandvård i och . Priserna angivna i svenska kronor. Pris i ** Tanduttagning, en tand Kompositfyllning, två ytor Hel över- eller underkäksprotes Ca *** *taxa för offentlig tandvård **Folktandvårdens medelpriser ***Varierar med priset för det tandtekniska arbetet /Svenska Tandläkare-Sällskapet är lan- dets största anordnare av efterutbildning för tandvårdspersonal. anordnas omkring 200 kurser med begränsat deltagarantal och den Odontologiska Riksstämman för det stora antalet del- tagare. Ett mått på omfattningen av kompetensutvecklingen inom tandvården är antalet anmälningar till kurserna. I diagram 0 återges utvecklingen när det gäller antalet kursanmälningar. Antalet anmälningar till Tandläkarförbunds kurser åren 1993–2000 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 uppgick antalet anmälda till 6 146 för att därefter succes- sivt minska till ett lägsta antal 5 1997. uppgick antalet anmälda till 5 141 för att därefter kraftigt öka till 6 1999 och 7 2000. Samma trend har konstaterats när det gäller deltagandet i Odontologiska Riksstämmans vetenskapliga program. Deltagar- antalet var sjunkande fram , då en ökning tog vid. uppger att kursavgifterna för ansvarig tand- läkare och medarbetare ökade och jämfört med föregående år. Ökningen hänför sig nästan helt till en ökad volym. Kursavgifterna har under perio- den endast ökat marginellt. har gjort en begränsad undersökning om- fattande fyra landsting. I dessa hade resursinsatserna för kompetensutveckling mätt både som antal timmar och som direkta och indirekta kostnader ökat med det dubbla –1998 . har lämnat uppgifter om folktandvårdens investeringar –1999. Uppgifterna redovisas i följande tabell. Landstingens investeringar för tandvård åren 1990–1999. Tabellen visar att investeringarna sjönk –1997 till ett lägsta värde . ökade investeringarna åter. uppger att investeringarna ökade och jämfört med föregående år. För kommuner och landsting gäller särskilda regler enligt lag (1995:1518) om mervärdesskattekonton för kommuner och landsting. För reglering av dessas kostnader för viss mervärdes- skatt, gör varje kommun och landsting en schablon- beräknad inbetalning till respektive mervärdesskattekonto hos . Kommuner och landsting har sedan rätt att från dessa konton få ersättning för ingående mervärdesskatt som betalts till leverantörer av varor och tjänster oavsett ändamålet med förvärvet. Detta innebär att även får ersättning för ingående mervärdesskatt för varor och tjänster som anskaffats för tandvård trots att någon mervärdesskatt inte skall tas ut på arvodet för tandvården. Den ingående mervärdesskatten har uppskattats till 4–av de totala kostnaderna för vuxentandvården. De olika regler för mervärdesskatt som gäller för offentlig och privat tandvård har lett till konkurrensfördelar för folktandvården. Som tidigare nämnts har uttalat att denna obalans borde rättas till inom landstingen (1997/98:SoU25). har uppgett att vid ingången av hade detta skett inom alla landsting utom fem. Effekten av detta har blivit att folktandvården i sin prissättning nu i allmänhet har fått beakta de ökade kostnaderna till följd av att ersättningen från mervärdesskatte- kontot behålls centralt inom landstingen och inte längre tillfaller folktandvården. Utredningen anser att det finns fog för uppfattningen att arvodesnivån 1998 var för låg och att den inte speglade de faktiska kostnaderna inom vuxentandvården. De högsta priser för tandvård, som regeringen hade fastställt för , var inte tillräckliga för att vårdgivarna långsiktigt skulle kunna bedriva tandvård i väl anpassade lokaler med modern utrustning, med välutbildad personal och under miljömässigt goda arbetsförhållanden. För detta talar bl.a. nedgången i investeringar under början av 1990- talet, de arbetsmiljöproblem som redovisats för tandvårds- personalen, den accelererande utflyttningen av tandläkare från landet , den minskande kompetens- utvecklingen och landstingens behov av tillskott av skattemedel för att kunna bedriva allmän vuxentandvård. Vid jämförelse med prisnivån på tandvård i övriga nordiska länder framstår den inte som hög i . Den prishöjning på 15–, som skedde , när prisregleringen upphörde, var trots allt oväntat stor. Det kan finnas flera förklaringar till detta.