sou · GPB379d2 · 2002-01-01 00:00:00 — 2Kunskapsluckor om välfärd och välfärdspolitik Kommitténs uppdrag har varit att förbättra kunskapsunderlaget kring välfärdsutvecklingen . Uppdraget har inne- fattat två delar, där vi dels genomfört och initierat nya studier och sammanställt befintlig kunskap, dels sökt identifiera de områden där behovet av ökad kunskap kring välfärdsutvecklingen är ange- läget. I den senare delen ingår att identifiera kunskapsluckor och centrala forskningsuppgifter av relevans för de utmaningar social- politiken står inför. För att kunna vinna eller fördjupa kunskap om ett samhälls- fenomen krävs både att systematiserade datauppgifter av rimlig kvalitet finns tillgängliga och att någon bearbetar och tolkar dessa uppgifter. Kunskapsluckor om välfärdsutvecklingen kan därmed uppstå till följd av brister i eller avsaknad av statistik eller andra former av systematiserade uppgifter, men också till följd av att tillgängliga data inte bearbetats och analyserats. Kunskapsluckor kan vidare vara av olika slag. I vissa fall före- ligger brister i grundläggande kunskap om nivåer, fördelning och förändring av välfärd. Där sådan kunskap är tillgänglig finns det likväl i många fall ett behov av fördjupade studier kring samband och mekanismer, det vill säga de orsaksmönster som finns bakom uppkomst och fördelning av ofärd. Delvis motsvaras dessa typer av kunskapsluckor av en arbetsfördelning mellan å ena sidan den statistikproduktion som olika myndigheter svarar för och å andra sidan forskning. Samhället har behov av såväl löpande bevakning och uppföljning som vetenskapliga analyser inom välfärdsområdet. I många fall kan samma datakällor användas för båda dessa syften, som de delvis skilda krav som välfärdsbevakning och forskning ställer på statistikproduktionen måste sammanjämkas. Kommittén har i huvudsak sökt blottlägga kunskapsluckor genom att ta fram kunskap rörande förhållanden som vi sett som centrala för att förstå välfärdsutvecklingen . Kunskapsluckor om välfärd och välfärdspolitik därmed identifierar som kunskapsluckor är således inte resultatet av ett systematiskt sökande efter bristande kunskap, utan mot- svarar de områden där kommittén inte funnit eller haft möjlighet att få fram tillfredsställande svar på centrala frågor om välfärds- utvecklingen . Vi kommer nedan att först ta upp de kunskapsluckor kommittén finner det angeläget att peka på, och därefter diskutera möjliga åtgärder för att komma till rätta med dessa. Inledningsvis tas kun- skapsluckor inom välfärdstjänsteområdet upp, följt av transfere- ringssystem och individuella levnadsförhållanden. Vi kan dock redan här konstatera att den mest påtagliga bristen på kunskap gäller i vilken mån och på vilket sätt olika välfärdsstatliga insti- tutioner fungerar som en resurs för olika grupper av medborgare. Detta gäller såväl forskning som statistikproduktion. Gemensamt för alla de aktiviteter vi valt att kalla välfärdstjänster är att de har inrättats i syfte att på olika sätt stärka medborgarnas resurser. Generellt sett gäller att dessa verksamheter inte har något givet egenvärde. Värdet av sådant som undervisning, sjukvård eller äldreomsorg bestäms ytterst av hur de individuella resurserna förändras för dem som på olika sätt berörs av verksamheten. Tanken bakom de flesta inrättningar av detta slag är att det finns behov som vi genom kollektiva institutioner kan möta, och där individen genom mötet med dem ökar sin handlingsfrihet och i förlängningen också sin välfärd. Grundläggande för hur välfärdstjänsterna skall värderas ur det perspektiv som varit vägledande för kommitténs arbete, är deras grad av tillgänglighet och kvalitet. Tillgänglighet innebär i detta sammanhang i vilken utsträckning tjänsterna når de grupper de är avsedda för eller som kan anses vara i behov av dem. Tillgäng- ligheten bestäms i ett samspel mellan en mängd olika faktorer där utbudet av tjänsten i fråga, eller dess kvantitet, i en mening kan sägas vara själva fundamentet. Vid sidan av detta måste emellertid också sådant som innebär spärrar för tilltänkta brukare beaktas. Det kan exempelvis handla om geografiska avstånd, kostnader för den enskilde i form av avgifter, kö- och väntetider eller brist på information. Kvalitet är i sig ett mångtydigt begrepp, men kan med en vid och förenklad definition i detta sammanhang i första hand Kunskapsluckor om välfärd och välfärdspolitik sägas handla om i vilken utsträckning en tjänst verkligen åstad- kommer de effekter som den är avsedd att ge. En skola av god kva- litet kan förväntas ge barnen kunskaper, en missbrukarvård av god kvalitet hjälper människor att bryta sitt missbruk och en hemtjänst av god kvalitet ger de äldre ett sådant stöd att de kan fungera väl i sitt vardagsliv. Utöver denna ändamålsenlighet kan en mängd andra aspekter uppmärksammas. I en mer definitiv kvalitetsbedömning bör också andra möjliga positiva eller negativa effekter för den enskilde vägas in. Man kan exempelvis hävda att kvaliteten i en tjänst reduceras om kontakten mellan myndighet och medborgare leder till att den senare känner sig kränkt. En konsekvens av detta medborgarperspektiv är att den offent- ligt finansierade tjänstesektorns välfärdsskapande potential inte låter sig beskrivas enbart med mått på hur resurserna inom olika verksamhetsområden utvecklas. Uppgifter om kostnader, personal och den mängd insatser som utförs inom olika områden är dock nödvändiga data för mer övergripande beskrivningar av i vilken riktning tjänsterna utvecklas. Resursströmmar i denna mening är också centrala i analyser av den värdefördelning som sker inom socialpolitiken, det vill säga vilka områden som prioriteras och vilka behov som bedöms som särskilt angelägna. Av delvis samma skäl är det också viktigt att söka sig mot goda beskrivningar av de struk- turella förändringar som sker i de sammanhang – i huvudsak kom- muner och landsting – där välfärdstjänsterna produceras. För 1990- talet handlar det om sådant som decentralisering, privatisering och nya styrformer. Såväl dessa förändringar som utvecklingen av per- sonal och kostnader bör idealt sett relateras till mått på kvalitet och tillgänglighet för att utvecklingen under det aktuella decenniet fullt ut skall kunna värderas. Här föreligger dock i flera fall en besväran- de brist på kunskap och statistikunderlag. I avsnitt 1.5 redovisades kommitténs arbete med att beskriva de olika välfärdstjänsteområdena – barnomsorgen, skolan, sjukvården, äldreomsorgen, handikappomsorgen, individ- och familjeomsorg samt de aktiva arbetsmarknadsåtgärderna – bland annat utifrån verksamheternas resurser i form av kostnader och personal. Vår ambition var att beskriva de totala kostnaderna för olika verksamhetsområden, men också att redovisa kostnaderna Kunskapsluckor om välfärd och välfärdspolitik fördelat mellan offentliga medel och brukaravgifter. När det gäller beskrivningen av personalen som resurs för verksamheten var vår ambition att beskriva antalet anställda samt relatera detta till antalet brukare av tjänsterna (till exempel barn i barnomsorgen, elever i skolan eller äldre i äldreboenden). Slutligen var vår ambition att hitta uppgifter som var jämförbara mellan verksamhetsområden och över . Även om det finns ett antal statistikupp- gifter inom dessa områden tvingas vi konstatera att vi inte till fullo kunnat uppnå våra ambitioner. Uppgifter om kostnader för olika välfärdstjänsteområden finns i nationalräkenskaperna och är därmed i princip möjliga att följa . Förändringar av definitioner i räkenskapssammandragen, huvudmannaskapsreformer och förändrade gränsdragningar mellan olika verksamhetsområden gör dock beskrivningar av utvecklingen omvittnat problematiska. Exempelvis har Ädel-, handikapp- och psykiatrireformerna inneburit förändrade gräns- dragningar mellan sjukvård och äldre- och handikappomsorg, och kostnader för omsorgen om äldre och om yngre funktionshindrade finns inte konsekvent särredovisade i kommunernas räkenskaper. Ett annat exempel är svårigheterna att avgränsa de olika delarna av arbete, vilket gör att vi saknar tillförlitliga uppgifter om kostnaderna för missbrukarvård och barn- och ungdomsvård. Sammantaget innebär problemen att alla beskrivningar av kostnads- utvecklingen inom välfärdstjänsteområdena måste baseras på omräkningar och uppskattningar som syftar till att justera för de olika förändringarna. En konsekvens av detta är att olika publikationer ger högst skiftande bilder av såväl kostnads- nivåer som trender. Det finns således påtagliga kunskapsluckor även på ett så grundläggande område som välfärdstjänsternas kost- nadsutveckling. Också när det gäller fördelningen mellan offentliga kostnader och individernas brukaravgifter finns kunskapsluckor. Här skiljer sig dock de olika områdena: medan det är möjligt att skilja ut föräldrarnas andel av de totala barnomsorgskostnaderna, är kunskapsläget betydligt mer oklart när det gäller de äldres andel av de samlade äldreomsorgskostnaderna. Detta beror främst på att kommunerna tillämpar olika redovisningsmetoder när det gäller de avgifter som betalas av äldre som bor på sjukhem eller andra äldreboenden (SOU 1999:33). När det gäller uppgifter om antalet anställda inom olika tjänste- områden är kunskapsläget än mer problematiskt. Här finns sta- tistikuppgifter hos respektive huvudman (Svenska Kommun- Kunskapsluckor om välfärd och välfärdspolitik förbundet och ), men i ännu högre grad än när det gäller kostnaderna varierar olika källors uppgifter stort i fråga om såväl nivåer som trender. Förändrade gränsdragningar mellan landsting och kommun är en orsak, ökningen av skattefinansierade välfärdstjänster i privat regi en annan. Det finns ingen nationell statistik som på ett enhetligt sätt redovisar antalet anställda inom olika verksamhetsområden, vare sig samlat eller fördelat efter drift- form. Även här är det lättare att få en samstämmig bild av situationen inom barnomsorg och skola än inom sjukvård, äldreomsorg, handi- kappomsorg eller arbete med missbrukare respek- tive barn och unga. Det är exempelvis inte möjligt att hämta uppgifter från nationell statistik om hur många som sammantaget arbetar med omsorgen om äldre människor. Uppgifter som in- samlats för andra syften, som SCB:s arbetskraftsundersökningar () och Företagsregister, har därför ibland utnyttjats för att ge en sammanfattande bild av personalresurserna inom exempelvis vård och omsorg. De olika personalkategorier och olika verksam- hetsområden som kan urskiljas med dessa material följer dock inte samma gränser som myndigheternas verksamhetsstatistik, och uppgifterna om antal anställda kan därför inte ställas i relation till antalet brukare. Personaltäthet är annars ett i sammanhanget viktigt mått. Inom vissa områden – i första hand barnomsorg och skola – är möjlig- heterna att ta fram uppgifter jämförelsevis bättre, och sådana redo- visas också regelbundet i verksamhetsstatistik. Inom äldreomsorg, handikappomsorg och sjukvård finns inte någon mot- svarande rapportering. Det är därför inte möjligt att bedöma om personaltäthet i förhållande till vårdbehov har ökat eller minskat. En annan central aspekt av verksamheten är vilka insatser som görs. Enklast av alla de mått som på något sätt beskriver insatser är att redogöra för hur många som varit mottagare av en viss typ av tjänst . Grova mått av detta slag finns på flertalet av de områden vi studerat, till exempel antal äldre med hemtjänst eller antal elever i . I vissa fall saknas dock till och med fundamentala uppgifter av detta slag. Det innebär exempelvis att vi inte kunnat uttala oss om hur många personer Kunskapsluckor om välfärd och välfärdspolitik som sökt hjälp inom den öppna hälso- och sjukvården eller hur många besök som gjorts per person . Vi vet heller inte hur många människor som vid sidan av ett antal specifika insatser fått hjälp inom ramen för missbrukarvård respektive barn- och ungdomsvård. Om kraven på detaljeringsgrad skärps, det vill säga om vi intres- serar oss för vad som konkret görs, blir mängden tillgängliga upp- gifter än mer begränsad. Detta gäller till exempel stödjande och aktiverande insatser med socialbidragstagare där bristen på rapportering leder till att eventuella förändringar av verksamheten inte låter sig beskrivas till vare sig innehåll eller omfattning. Möjligheterna att göra översikter med avseende på genomförda insatser, försvåras också av omläggningar i statistik- föringen. Exempel på statistikomläggningar som bidragit till ökad osäkerhet hittar vi inom äldreomsorgen. Den offentliga statistiken har här ändrats vid ett flertal tillfällen. En förändring 1998 innebar exempelvis att uppgifter om antal personer som bor i särskilda boendeformer eller som får hjälp i hemmet endast har begränsad jämförbarhet . Andra exempel kan hämtas från individ- och familjeomsorgen, där ändrade insamlingsrutiner i allt väsentligt omöjliggjort jämförelser över decenniet i dess helhet när det gäller kontaktmannaskap för barn och unga, samt för insti- tutionsvård av vuxna missbrukare. En konsekvens är att utveck- lingen , i många avseenden händelserika, sista år inte kunnat följas i relation till tidigare utveckling. Liknande exem- pel kan hämtas från en rad andra områden. Den mängd omlägg- ningar av hur statistiken insamlas, sammanställs och redovisas som genomförts är ansenlig och alltför sällan fullt moti- verad av förändrade förhållanden. I avsnitt 1.7 konstaterades att välfärdstjänsternas organisering har präglats av decentralisering och privatisering. Inom båda dessa områden finns påtagliga kunskapsluckor, både avseende omfattning och i än högre grad konsekvenser för dem som använder sig av de olika tjänsterna. Huvuddelen av välfärdstjänsterna finansieras och produceras i den kommunala sektorn, och det finns stora skillnader mellan olika Kunskapsluckor om välfärd och välfärdspolitik kommuner när det gäller sådant som täckningsgrad och resurs- tilldelning inom de flesta välfärdsområden. För att kunna ge en sammanfattande bild av välfärdstjänsternas utveckling har kommit- tén trots detta valt att huvudsakligen redovisa utvecklingen med utgångspunkt från nationella nivåer. För att förstå i vad mån välfärdstjänsterna kan vara en resurs för medborgarna är det dock viktigt att närmare analysera de kommunala skillnaderna. Som tidigare påpekats är frågan om maktdelningen mellan stat och kommuner/landsting central för utvecklingen inom välfärds- tjänsterna (se avsnitt 1.8.4). Statliga intentioner för hur verk- samheterna skall bedrivas, eller vilka lägsta hjälp- eller servicenivåer medborgarna skall garanteras, kan i varierande grad följas eller åsidosättas av kommunerna. Omfattningen av de kommunala variationerna och hur dessa förändras i takt med principiellt viktiga beslut (avseende maktdelningen centralt-lokalt), är därför viktiga indikatorer i sig. Ur ett välfärdsperspektiv finns det också an- ledning att uppmärksamma i vilken utsträckning boendeort avgör vilken vård och service den enskilde kan förvänta sig, och i för- längningen i vilken utsträckning variationer i kommunernas serviceutbud återspeglas i varierande individuell välfärd. På detta område kan man kort konstatera att kommittén skulle önskat ett bättre underlag. Av våra egna analyser framgår att någon generell ökning av de kommunala variationerna inte förefaller ha skett i spåren av de viktigaste decentraliseringsbesluten . Vi saknar dock ännu kunskaper om i vilken utsträckning förändrade strukturella villkor haft betydelse för de områden där vi faktiskt kunnat konstatera en ökning – till exempel när det gäller kostnader för läromedel och elevvård i skolan eller kostnader för socialbidrag. Vi har vidare inget underlag för beskrivningar av vilken sorts kommuner som förändrat resurstilldelning eller ser- vicenivåer i olika riktningar, och vi vet i princip ingenting om hur dessa nivåer samvarierar med individuella resurser. Kunskaps- bristerna här kan i viss utsträckning hänföras till de ovan berörda problemen med omläggningar av statistiken, vilka försvårar jäm- förelser . Generella kvalitetsproblem beroende på oklara insamlingsrutiner blir här också särskilt allvarliga då systematiska olikheter mellan olika kommuner lätt kan uppstå av detta skäl. Mest slående är dock hur litet forskning som ägnats området. På tvärsnittsnivå finns vissa mer utvecklade analyser, men när det gäller att beskriva utvecklingen är bristerna uppenbara. Kunskapsluckor om välfärd och välfärdspolitik Att marknadsorienterade organisationsformer, det vill säga det som brukar kallas , har fått stort genomslag är helt klart. Däremot finns inga regul- jära statistikuppgifter om förekomsten av exempelvis beställar- utförarmodeller, resultatenheter, kundvalsmodeller eller presta- tionsbaserade finansieringssystem inom olika välfärdstjänste- sektorer. En bidragande orsak till svårigheterna att få en överblick över utbredningen av olika organisationsmodeller är att samma beteckning kan ha olika innebörd i olika kommuner, något som i sin tur är kopplat till decentraliseringen. Bristen på kunskap hänger också samman med att det saknas fortlöpande nationell uppföljning av ändringen av kommunallagen 1992, och den allt större variation av styr- och driftformer inom verksamhet som följde på denna lagändring. En sådan uppföljning genomfördes av Kom- munala förnyelsekommittén (SOU 1996:169), men uppgifter efter 1995 saknas i stort sett. Kunskapsluckorna är därför påtagliga när det gäller förekomsten av olika styrnings- och organisationsformer inom vård, skola och andra välfärdstjänster. Vi har därför också mycket begränsad kunskap om hur olika kommuner skiljer sig i dessa avseenden. De eventuella konsekvenserna av förändringarna för personal och patienter, elever och andra brukare av tjänsterna är i stort sett helt outforskade. Kunskapsläget är något bättre när det gäller omfattningen av offentligt finansierade (eller subventionerade) välfärdstjänster i privat regi. Den reguljära verksamhetsstatistiken innehåller i all- mänhet uppgifter om omfattningen av verksamheten i privat drift, uttryckt dels som andel av kostnaderna, dels som andel av brukar- na. Däremot saknas i huvudsak uppgifter om formen för den pri- vata driften; inom de flesta välfärdstjänsteområden redovisas inte om verksamheten sker inom vinstsyftande eller icke vinstsyftande organisationer. Med hjälp SCB:s Företagsregister har kommittén kunnat belysa detta område (Trydegård 2001), men som nämnts tidigare avgränsas då inte de olika välfärdstjänsterna på samma sätt som i myndigheternas verksamhetsstatistik. Ett resultat från denna studie är att ju mindre omfattande serviceutbudet är i en kommun desto större andel av välfärdstjänsterna utförs i privat regi. För att förstå innebörden av detta mönster krävs dock fortsatta studier. Detsamma gäller frågan om vad privatiseringen av välfärdstjänster- na innebär för brukare och personal och för välfärdspolitiken i stort på kortare och . Kunskapsluckor om välfärd och välfärdspolitik Ett närliggande område där det också finns påtagliga kunskaps- luckor rör de insatser för medborgarnas välfärd som utförs av privata företag respektive av familjemedlemmar och andra när- stående. Inom äldreomsorgen har vi, med hjälp av intervjuuppgifter från SCB:s , kunnat visa på en förskjutning från kommunalt reglerad (och oftast kommunalt utförd) hjälp i hem- met, i riktning mot såväl ökad anhörigomsorg som ökad användning av hjälpinsatser utförda och finansierade helt inom den privata ekonomin. Exemplet visar på att förändringar inom en välfärdsstatlig institution som den kommunala äldreomsorgen, kan få konsekvenser för andra aktörer som familjen och marknaden, och påverka fördelningen mellan avlönat och oavlönat arbete. Kunskapen är också begränsad när det gäller frivilligorganisa- tionernas betydelse för medborgarnas välfärd, och framförallt då deras roll som utförare av välfärdstjänster. Det är därför oklart om det har skett någon förskjutning i riktning mot ökade frivillig- insatser, även om vi kan notera att andelen i befolkningen som gör insatser i socialt inriktade frivilligorganisationer tycks ha ökat något (2001). Forskning om betydelsen av olika välfärdssystem (stat, familj, marknad och frivilligsektor) för individens välfärd och vardag är på det hela taget ett relativt outvecklat forskningsområde i . Vi har därför generellt sett begränsad kunskap om hur välfärdsarbetet fördelas mellan olika aktörer, och ännu mindre kunskap om konsekvenserna för indivi- dernas välfärd av eventuella förskjutningar i denna arbetsdelning. Med tanke på den rådande fördelningen av det obetalda arbetet mellan män och kvinnor, är det ett område av särskild betydelse för förståelsen av kvinnors välfärd och handlingsutrymme. Som tidigare påpekats i detta kapitel har inte välfärdstjänsterna något absolut eller en gång för alla givet egenvärde. I allt väsentligt är det tjänsternas förmåga att på individnivå stärka resurser och individuell välfärd som avgör deras relevans för de frågeställningar vi behandlar. Ur kommitténs perspektiv har det framförallt funnits anledning att intressera sig för i vilken utsträckning det samlade och individuella utbytet av välfärdstjänsterna förändrats under det gångna decenniet – eller annorlunda uttryckt: i vilken utsträckning Kunskapsluckor om välfärd och välfärdspolitik tillgänglighet och kvalitet växlat i takt med att organisatoriska villkor, efterfrågan och resurstilldelning förändrats. Våra ansträngningar att mer sammanhållet söka beskriva dessa frågor har emellertid varit i huvudsak fruktlösa. En anledning till detta är de brister i grundläggande uppgifter avseende sådant som kostnader, personal, insatser och organisationsformer som be- skrivits ovan. Utan goda data rörande dessa förhållanden är det svårt att mer systematiskt koppla institutionella förändringar av olika slag till välfärdsutfall på individnivå. Sådana analyser skulle till exempel kunna göras genom komparativa analyser på kommunnivå, eller genom att individdata om genomförda insatser kopplas till andra individbaserade uppgifter som beskriver välfärdsutveckling . Ett annat skäl till att utvecklingen av kvalitet och tillgänglighet inte låtit sig beskrivas är frånvaron av mått utvecklade för just detta syfte. När det gäller tillgänglighet har vi i vissa fall kunnat utnyttja indirekta mått, som exempelvis avgiftsnivåer inom vård och om- sorg eller kötider i sjukvården. I vilken utsträckning en tjänst fak- tiskt utnyttjas är ett annat indirekt mått, som dock har den be- gränsningen att vi oftast saknar möjlighet att relatera utnyttjandet till behov eller efterfrågan. Ser vi till mer regelrätta mått på kvalitet för välfärdstjänsterna är bristen på kontinuerlig rapportering över decenniet i det närmaste total. Vi har därför inte kunnat stödja oss på uppgifter som pro- ducerats av de myndigheter som ansvarar för tillsyn eller uppfölj- ning av de viktigaste tjänstesektorerna: , och . Detta gäller åtminstone om vi ser till möjligheterna att beskriva utvecklingen av centrala kvalitetsaspek- ter över i sin helhet. Flera av de nämnda myndigheterna gör dock för tillfället ansträngningar att utveckla kvalitetsmått för delar av verksamheterna. Vi kan vidare konstatera att det saknas direkta frågor som be- handlat kvalitet, tillgänglighet eller den enskildes möte med väl- färdstjänstesektorn att tillgå i de intervjubaserade material (i första hand SCB:s ) som vi i huvudsak har använt för att belysa välfärdsutvecklingen på individnivå. Detta är olyckligt, bland annat mot bakgrund av att man med denna typ av befolknings- baserade intervjustudier skulle kunna få information om även de individer som inte är vårdtagare, klienter eller direkta brukare i någon av de studerade verksamheterna. Möjligheterna att kunna följa konsekvenser av förskjutningar i tjänsternas tillgänglighet i Kunskapsluckor om välfärd och välfärdspolitik form av förändringar i individuella välfärdsutfall ökar avsevärt om också grupper utanför kategorin användare studeras.