sou · GPB356 · 2002-01-01 00:00:00 — Istället måste en analys av sjukvårdsutnyttjande ta avstamp i lagens stadgande om vård på lika villkor och företräde för dem med störst behov. Vård skall ges till alla oavsett kön, ålder, utbildning, etni- citet eller funktionshinder då behov finns. Med behov förstås då vanligen hälsotillståndet så som den enskilde uppfattar det. är det lätt att tänka sig olika former av strukturella hinder vilka i varierande grad möter människor då de drabbas av ohälsa och vill söka vård (se 2001 för en genomgång). Dessa hinder kan vara av flera slag, men centralt i det vårdpolitiska diskussion har stått de direkta kostnader som den enskilde får bära för vården, det vill säga vårdavgifter och medicinkostnader. En linje i debatten har hävdat behovet av egen- avgifter, bland annat för att styra vårdsökande till rätt vårdnivå och därigenom få en högre grad av effektivitet, men också för att dämpa efterfrågan på vård och därmed minska kostnaderna. Andra menar att egenavgifterna riskerar att förhindra viktiga vårdinsatser, och då förstås i första hand bland dem med små ekonomiska resurser (för en genomgång se 2000b). De avgifter som patienterna betalar för läkarbesök, tandläkar- besök och läkemedel har också ökat väsentligt (2000b). kostade ett läkarbesök både i primärvård och på sjukhus. var avgiften i primär- vården i genomsnitt , men i vissa landsting kostade besöken . Avgifterna för specialistvård ökade till i genomsnitt , men variationen mellan olika landsting är stor (). Om avgiftsnivån endast höjts i takt med prisutvecklingen i allmänhet borde patientavgifterna 1999 istället ha varit . För barn och ungdomar infördes avgiftsfrihet för läkarbesök i öppenvård, men denna har i vissa landsting senare urholkats. Systemet för egenavgifter vid köp av receptbelagda läkemedel har ändrats i grunden , med ökade kostnader för den enskilde som en påtaglig konsekvens. inledning följde egenavgiften för läkemedel i huvudsak den allmänna prisutvecklingen, men därefter har egenavgifterna ökat betydligt snabbare (2000b:23). Mot denna bakgrund förefaller det angeläget att i detta avsnitt söka belysa tre frågor, nämligen: 1) utnyttjar personer med funk- tionshinder sjukvård i den omfattning som deras hälsotillstånd motiverar? 2) har det skett förändringar av funk- tionshindrades vårdutnyttjande? samt 3) har funktionshindrades i allmänhet sämre ekonomiska resurser påverkat deras vårdutnytt- jandet av ökande vårdavgifter? Som i flertalet övriga kapitel kontrasteras genomgående fem olika grupper av funktionshindrade med befolkningen i övrigt. 5.2.1Ansats och allmänna överväganden En vanlig ansats för att studera i vad mån olika grupper – män och kvinnor, arbetare och tjänstemän, in- och utrikes födda – får vård i den utsträckning som deras hälsotillstånd motiverar är att analysera vårdutnyttjande med hänsyn tagen till hälsotillstånd. Detta görs under antagandet att självrapporterade uppgifter om hälsotillstånd ganska väl fångar det upplevda vårdbehovet (se 2001). Ett upplevt vårdbehov är i sin tur en förutsättning för efterfrågan av vård. Genom att standardisera för skillnader i hälsotillstånd mellan olika grupper (med hjälp av multivariata analysmetoder) kan eventuella återstående skillnader i vårdutnyttjande diskuteras i termer av mer eller mindre rättvis fördelning av sjukvården. Ett problem då denna ansats används är svårigheterna att veta i vilken mån det egentliga vårdbehovet fångas upp med hjälp av olika hälsomått i intervjuundersökningar. Personer som har en långvarig sjukdom kan ha mycket olika vårdbehov beroende på denna sjuk- doms art eller svårighetsgrad. I den mån sådana skillnader är rela- terade till grupptillhörighet (till exempel kön, utbildningsnivå eller födelseland) leder de till att standardiseringen för behov blir ofullständig. Eventuella kvarstående skillnader i vårdutnyttjande orsakade av skillnader i behov skulle därmed felaktigt komma att tolkas i termer av över- eller underutnyttjande. I de flesta fall finns dock ingen anledning att anta att grupptillhörighet är systematiskt kopplat till bristande precision i hälsomätningen. I en analys av vårdutnyttjande bland funktionshindrade tillkom- mer dessutom ett annat problem. På grund av svårigheterna med definitionsmässiga kopplingar mellan hälsotillstånd och funktions- hinder (se diskussionen i avsnitt 5.1) finns en risk att vi i våra hälsomått i någon mån också fångar funktionshindren i sig. I den mån som hälsomåtten i och med detta fångar aspekter av funk- tionshindren som inte representerar ett vårdbehov, standardiserar vi bort för mycket av sambandet mellan funktionshinder och vårdutnyttjande. Eventuella skillnader i vårdutnyttjande som inte orsakas av skillnader i behov, det vill säga över- eller underutnytt- jande, riskerar därmed att osynliggöras. Dessa två analystekniska problem har därmed motsatta kon- sekvenser; det första problemet medför en ofullständig justering för behov, medan det andra medför en överjustering för behov. Lösningen på det första problemet är att använda flera, sinsemellan olika, hälsomått för att därmed täcka in ett så brett spektrum av vårdbehov som möjligt. Om vart och ett av dessa hälsomått utöver vårdbehov också i någon mån fångar upp funktionshinder i sig riskerar dock denna lösning att förvärra det andra problemet. För att i görligaste mån söka hantera dessa problem standardiserar vi för behov med hjälp av alla de hälsomått som studerades i avsnitt 5.1. Vi har därutöver prövat flera alternativa hälsomått, för att därmed testa hur robusta resultaten är. I de fall vi därmed fått indikationer på att det föreligger problem med överjustering kom- mer vi att kommentera detta. Sammanfattningsvis kommer vår analys av funktionshindrades vårdutnyttjande att bli något mer osäker än motsvarande analys av hela befolkningen (se exempelvis 2000). Utbudet av frågor i ULF-undersökningarna om sjukvård i vid mening varierar starkt beroende på vilket tema som står i fokus. fokuserar undersökningarna på hälsa och vård, medan de mellanliggande åren endast har ett begränsat antal frågor om läkarbesök, medicinkonsumtion och liknande, och frågorna är då också i flera fall annorlunda formulerade. Eftersom de år vi genomgående tar som utgångspunkt för vår analys (1988-89) har fokusering på hälsa och vård har vi valt att här jämföra med 1996-97 då nästa fördjupning på hälsotemat gjordes. Vi får därmed något mindre aktuella men i gengäld mer detaljerade och mer jämförbara uppgifter. Centralt i sjukvården är läkarkontakten, det vill säga besök eller annan konsultation hos läkare som undersöker, ställer diagnos och ordinerar behandling av den eller de hälsoproblem som en person söker vård för. På basis av de intervjuuppgifter vi har tillgång till kan vi belysa olika aspekter av sjukvårdens tillgänglighet, men knappast säga något om dess kvalitet. Grundläggande för en be- dömning av tillgängligheten är att det finns läkare att tillgå, och därutöver att vården ges på lika villkor. Denna fråga rör dels om människor med olika kön, ålder, klass eller födelseland får vård i samma omfattning vid likartade hälsotillstånd, dels i vilken ut- sträckning det finns ekonomiska eller andra hinder för att söka läkare som missgynnar vissa grupper. Det huvudsakliga måttet på sjukvårdsutnyttjande i vår analys är i vilken mån man besökt läkare. Läkarkontakter och -besök kan dock göras av olika skäl och i olika sammanhang, och inte alla av dessa är nödvändigtvis av intresse för en socialpolitiskt relevant bedömning av funktionshindrades vårdutnyttjande. I ULF-under- sökningarna ställs flera frågor om läkarkontakter.12 Den fråga vi baserar våra analyser på gäller kontakt för egen räkning , och efter en ingress ställs fyra delfrågor, nämligen om man a) talat med läkare per telefon, b) haft hembesök av läkare, c) besökt jourhavande läkare eller akutmottagning, och d) gjort något besök på läkarmottagning utöver de som nämnts. Den sistnämnda kategorin d) inkluderar rimligen besök vid den egna vårdcentralen liksom återbesök och besök hos specialister till vilka man fått remiss. Den omfattar därmed en stor del av läkar- besöken och måste inkluderas i en analys, liksom kategori c) där akutbesöken ingår. Tillsammans utgör dessa två de viktigaste formerna av läkarvård, vilket också framkommer av att intervjuaren här efterfrågar antalet besök. Hembesök och telefonkontakter med läkare är båda av en annan karaktär. Dessa former av konsultationer sker rimligen i huvudsak med läkare med vilken man har en etablerad kontakt, och i många fall gäller konsultationen en redan påbörjad behandling. Hembesök är mycket ovanligt, men kan göras inom ramen för sjukhus- baserad hemsjukvård. Frågor om biverkningar av mediciner, dose- ring eller förskrivning av mer medicin är sådant som kan avhandlas över telefon. Dessa former av modifiering eller förlängning av pågående behandlingar är självfallet väsentliga, särskilt för dem med långvariga sjukdomar och/eller flera olika sorters medicineringar. Sammantaget är dock vår bedömning att dessa båda former av läkarkontakt i många fall uppkommer som en följd av tidigare kontakter, och att de därför fångar en form av vårdutnyttjande som är ett komplement till men inte en ersättning för besök hos läkare. Kanske är dessa former av kontakt med läkare just därför av särskild vikt för funktionshindrade, men vi har här valt att fokusera på direkta besök hos läkare, det vill säga om man minst en gång besökt läkarmottagning, akutmottag- ning eller jourhavande läkare. Därmed undviker vi att den i huvud- 12 Förutom den fråga som presenteras i texten finns en fråga om man sökt läkare . Denna fråga ställs dock enbart till dem som är . Till kvinnor ställs en fråga om besök hos gynekolog . Det finns också en fråga om man utan att ha varit sjuk besökt läkare för friskintyg, hälsokontroll eller vaccination. De år då ULF-undersökningarna inte fokuserar på hälsa och vård ställs istället en sammanfattande fråga: har du , det vill säga under.. på grund av egen sjukdom besökt läkarmottagning eller läkare vid sjukhus? sak komplementära vården suddar ut eller förändrar eventuella skillnader i läkarbesök på vårdcentral eller sjukhus.13 I den mån analyser av ett vidare mått ger avvikande resultat kommer dock detta att kommenteras i texten. En socialpolitiskt högst relevant fråga är också i vilken mån människor inte söker vård även om de anser sig behöva det. Detta relaterar till olika former av hinder för sjukvårdsutnyttjande, och därmed till vårdens tillgänglighet. Den fråga som finns i ULF- undersökningarna lyder Har du ()ansett dig vara i behov av läkarvård men inte sökt vård? Även om denna frågeformulering kan tyckas fånga underutnyttjande av läkarvård är tolkningen inte okomplicerad. Att människor på grund av långa avstånd, långa väntetider eller höga patientavgifter avstår från att söka läkare är rimligen ett problem i sig, särskilt om detta drabbar olika grupper med olika kraft. är det inte nödvändigtvis ett välfärdsproblem att män- niskor trots ett känt behov ibland avstår från att söka läkarvård, särskilt inte för dem som ändå besökt läkare . Med andra ord kan denna fråga fånga såväl otillfredsställda vårdbehov i en mer absolut mening som överhoppade läkarbesök av mer trivial karaktär. Man kan exempelvis avstå från läkarbesök om besvären är måttliga, om man haft besvären tidigare och vet hur de ska be- handlas, eller om man har en inbokad tid för någon annan åkomma. Trots dessa invändningar fångar frågan ändå olika former av underutnyttjande av sjukvård så som den enskilde uppfattar det. Givet de förändringar som skett , exempelvis av patientavgifterna, är det därmed av intresse att analysera om funktionshindrade avstår från läkarvård i samma utsträckning som befolkningen i stort, samt vilka trender som eventuellt kan finnas i detta. Vid en analys av eventuella sociala skillnader i vårdutnyttjande är det, som diskuterats ovan, centralt att justera för variationer i vårdbehov mellan olika grupper. Idealt sett är det endast skillnader i vårdbehov mellan olika grupper som skall kunna ge upphov till variationer i vårdutnyttjande. Vad som utgör ett vårdbehov kan 13 Inte heller gynekologbesök eller besök för friskintyg, hälsokontroll eller vaccination inkluderas. diskuteras, men i forskningen brukar stor vikt läggas vid hälso- problem så som den enskilde uppfattar och rapporterar dem (se 2001). Ett upplevt hälsoproblem är med andra ord också ett upplevt behov av vård. Det finns stora variationer i hälsotillstånd mellan exempelvis äldre och yngre, men också mellan personer ur olika samhälls- klasser eller med olika lång utbildning (1998; 2000; 2001b), vilket i sin tur innebär att det finns sociala variationer i vårdbehov. Om vi inte tar hänsyn till detta riskerar vi att felbedöma i vilken utsträckning det finns sociala variationer i vårdutnyttjande utöver vad som motiveras av skillnader i hälsa. Som visades i föregående avsnitt finns också påtagliga skillnader i hälsa mellan funktionshindrade och befolk- ningen i övrigt, vilket gör det extra angeläget att så fullständigt som möjligt justera för skillnader i vårdbehov. De mått på ohälsa som användes i föregående avsnitt kommer här att användas för att fånga vårdbehov. Dessa mått är: två eller fler långvariga sjukdomar, självskattad ohälsa, värk, samt ängslan, oro eller ångest.14 som det från en analytisk utgångspunkt är viktigt att justera för skillnader i vårdbehov är det av intresse att redovisa analyser av vårdutnyttjande utan sådana kontroller. Detta för att få uppgifter om i vilken mån skillnader i vårdutnyttjande mellan funktionshindrade och övriga faktiskt föreligger. De multivariata analyserna i detta avsnitt görs därför i tre steg. I en första kolumn redovisas skillnader mellan funktionshindrade och övriga enbart med justering för undersökningsår och ålder. Därefter justeras dessutom för kön, utbildningsnivå, födelseland och familjetyp, och i en tredje kolumn redovisas resultaten då skillnader i vårdbehov (hälsotillstånd) kontrollerats. Liksom tidigare undersöks om skillnaderna mellan funktionshindrade och övriga ökat eller minskat med hjälp av interaktionen mellan år och respektive funktionshinder. Ungefär var fjärde person i befolkningen under besökte läkare för egna besvär minst en gång , medan var tredje person har gjort det. Att ha besökt jourläkare, akutmottagning eller läkare på 14 För definitioner se avsnitt 5.1.1. vårdcentral eller sjukhus har dock generellt sett minskat något mellan 1988-89 och 1996-97, men mer för kvinnor än för män (se även 2000:118). Det är dock fortfarande 1996-97 van- ligare att göra läkarbesök bland kvinnor än bland män, åtminstone för dem under . Minskningen av andelen som besökt läkare för egna sjukdomar eller besvär gäller bara dem under ; bland äldre grupper ökar istället andelen generellt sett (jämför 2000:122). Andelen som besökt läkare . Män och kvinnor 16-64 (n=18 836) respek- tive (n=4 927), 1988-89 samt 1996-97 [29,9] [39,8] [61,8] [39,0] [46,6] [45,7] Uppgifter inom [ ] baseras på färre än 40 observationer. a) Baseras på följande frågor: har du för egen del [] c) besökt jourhavande läkare eller akutmottagning?, d) gjort något besök på läkarmottagning utöver de som nämnts? (De tidigare delfrågorna inklu- derar telefonkonsultation samt hembesök av läkare. I frågorna innan tas besök för friskintyg, hälsokontroll och vaccination samt för gynekologisk undersökning upp.) Bland funktionshindrade personer har generellt sett en större andel besökt läkare . Andelen i åldrarna som besökt läkare har minskat något överlag, men minskningen tycks mer uttalad bland funktionshindrade. Bland äldre är andelen i befolkningen som besökt läkare högre 1996-1997 jämfört med , medan utvecklingen bland funktionshindrade i de flesta fall är den motsatta. Liksom för ohälsa är skillnaderna mellan åldersgrupperna mindre bland funktionshindrade än i befolkningen i stort. Åldersskillnaderna i ohälsa, och därmed i vårdutnyttjande, är mindre därför att hälsoläget är så mycket sämre bland yngre funktionshindrade jämfört med befolkningen i stort. Även med kontroll för ålder (och undersökningsår) har funk- tionshindrade i större utsträckning besökt läkare det senaste kvar- talet (Tabell 5.10, kolumn A). Skillnaderna gentemot befolkningen i övrigt är större bland dem , där oddskvoterna i allmänhet ligger mellan två och tre (med undantag för dem med nedsatt hörsel). Också bland dem i åldrarna är emellertid läkarbesök betydligt vanligare bland funktionshindrade. Skillna- derna mellan funktionshindrade och övriga kan dock inte förklaras med olikheter i sammansättningen med avseende på könstill- hörighet, utbildningsnivå, födelseland eller hushållstyp, vilket framgår av att oddskvoterna i B-kolumnerna är i stort sett identiska som de i A-kolumnerna. Relativa skillnader (odds) i risken att minst en gång besökt läkare för egna besvär för olika grupper av funktionshindrade 16-64 (n=18 836) respektive (n=4 927), 1988-89 samt 1996-97. De utan respektive funktionshinder är referenskategori vars odds är satt till 1. (P-värde inom parentes) (0,000) (0,000) (E S) (0,003) (0,001) (0,000) (0,000) (0,007) (0,000) (0,000) (0,023) (0,000) (0,000) (0,000) (0,000) (0,000) (0,005) (0,003) (0,006) (0,000) (0,000) (0,000) (0,000) (0,000) (0,094) [1,13] (0,000) (0,000) (0,000) (0,000) (0,000) (0,023) a) Baseras på följande frågor:har du för egen del [] c) besökt jourhavande läkare eller akutmottagning?, d) gjort något besök på läkarmottagning utöver de som nämnts? (De tidigare delfrågorna inkluderar telefonkonsultation samt hembesök av läkare. I frågorna innan tas besök för friskintyg, hälsokontroll och vaccination samt för gynekologisk undersökning upp.) Kolumn A = standardiserad för ålder (10-årsgrupper) och undersökningsår. Kolumn B = A + standardisering för kön, utbildningsnivå, födelseland och hushållstyp. Kolumn C = B + standardisering för långvariga sjukdomar, självskattad ohälsa, värk, samt ängslan, oro, ångest. ES = Ej signifikant (p-värde > 0,100); om p-värdet är mellan 0,05 och 0,10 anges estimatet inom hakparentes. Förändring mellan tidpunkterna skattas som en interaktionseffekt mellan respektive funktionshinder och år, och baseras på modellen i kolumn C. När kontroll görs för variationer i vårdbehov (det vill säga hälso- tillstånd) förändras bilden påtagligt (kolumn C). Bland yngre reduceras oddskvoterna genomgående, men med undantag för gruppen med nedsatt hörsel har funktionshindrade även med hänsyn tagen till skillnader i behov en högre grad av läkarvårds- utnyttjande. Särskilt påtagligt är detta för dem med långvariga psykiska besvär. För denna grupp finns det dock en risk att vi inte kan kontrollera för vårdbehov lika effektivt som i andra fall15, varför några större växlar inte skall dras på detta resultat. När vi justerar för skillnader i hälsotillstånd har inte för någon grupp av funktionshindrade i åldrarna inneburit ett förändrat nyttjande av läkarvård jämfört med befolkningen i övrigt. Resultaten för äldre följer i huvudsak dem för yngre. Med hänsyn tagen till skillnader i hälsotillstånd finns mycket små variationer i läkarbesök mellan funktionshindrade och befolk- ningen i övrigt. För dem med nedsatt syn, långvariga psykiska besvär och nedsatt rörlighet i armar/händer finner vi ett förhöjt vårdutnyttjande även efter kontroll för behov. Intressant att notera i Tabell 5.10 är att vi både bland yngre och äldre finner att de med nedsatt rörlighet i armar och händer också efter kontroll för hälso- tillstånd i högre grad besöker läkare. Motsvarande gäller inte rörelsehindrade, som i huvudsak har nedsatt rörlighet i ben och knän. Bland de äldre finner vi att de med nedsatt syn och långvariga psykiska besvär påtagligt förändrat sitt vård- utnyttjande jämfört med andra i befolkningen. Dessa förändringar formar dock inget enhetligt mönster. Tvärtom har skillnader i nyttjandet av läkarvård minskat mellan dem med nedsatt syn och övriga, medan de ökat mellan dem med långvariga psykiska besvär och andra (Figur 5.4 och 5.5). 15 Eftersom långvarig sjukdom i form av psykiska besvär används för att definiera kategorin kan vi inte använda dessa uppgifter som mått på vårdbehov, trots att de naturligtvis också speglar detta. Därmed fångar vi vårdbehov för psykiska besvär enbart med måtten själv- skattad ohälsa samt ängslan, oro eller ångest. För just denna grupp underskattar vi därmed rimligen vårdbehov orsakade av psykiska problem. Förändrade skillnader i oddset att minst en gång besökt läkare mellan dem med nedsatt syn och den övriga befolkningen i . Stan- dardiserat för ålder, kön, utbildningsnivå, familjetyp, födelseland och hälsotillstånd. Som referenskategori används de som ej hade nedsatt syn 1988-89, vars odds är satt till 1 Förändrade skillnader i oddset att minst en gång besökt läkare mellan dem med långvariga psykiska besvär och den övriga befolkningen i . Standardiserat för ålder, kön, utbildningsnivå, familjetyp, födelseland och hälsotillstånd. Som referenskategori används de som ej hade långvariga psykiska besvär 1988-89, vars odds är satt till 1 Ej lå ngvariga psykiska besvär Lå ngvariga psykiska besvär Som framgår av Figur 5.4 är det framförallt ett minskat vård- utnyttjande bland dem med nedsatt syn som lett till en utjämning av skillnaderna. Orsakerna bakom denna utveckling är dock oklara. Bland gruppen med långvariga psykiska besvär har istället utnyttjande av läkarvård ökat (Figur 5.5). Detta kan tänkas vara ett resultat av de förändringar som skett inom psykiatrin. Grupper som tidigare behandlades inom slutenvården bor numera i stor utsträckning i gruppboende eller motsvarande (se avsnitt 6.1) och får behandling inom ramen för den öppna sjuk- vården. För dem med rörelsehinder respektive nedsatt rörlighet i armar/händer finner vi mindre påtagliga förändringar av vård- utnyttjandet. I båda fallen innebär utvecklingen att ett något högre läkarvårdsutnyttjande bland funktionshindrade har utjämnats (visas ej i figur). Sammanfattningsvis kan vi konstatera att funktionshindrade inte utnyttjar läkarvård i mindre utsträckning än andra, utan om något besöker läkare lite oftare även då skillnader i hälsotillstånd och sociala och demografiska egenskaper kontrolleras. Förändringarna är måttliga, och inskränker sig till de äldre. Om vi vidgar perspektivet och inkluderar även telefonkontakter och hem- besök erhålls samma huvudresultat (visas ej i tabell). Skillnaden blir dock starkare kvarstående effekter i kolumn C, det vill säga att funktionshindrade än tydligare utnyttjar läkarvård mer än andra då ytterligare sätt att få kontakt med läkare tas med. 5.2.5Att avstå från läkarvård Andelen som uppger sig ha avstått från att besöka läkare trots behov har generellt sett förblivit oförändrad – cirka en av tio rapporterar detta utom bland äldre män där det är något mindre vanligt (Tabell 5.11). Bland yngre är det betydligt vanligare att personer med funktionshinder avstått från att besöka läkare, medan denna tendens inte alls är lika tydlig bland dem som är eller äldre. Även om det tycks finnas en del variation bland funktionshindrade är det övervägande intrycket från den enkla beskrivningen i Tabell 5.11 att några systematiska för- ändringar inte skett . Andelen som avstått från att söka läkare trots att de ansett sig behöva läkarvårda. Män och kvinnor 16-64 (n=18 869) respektive (n=4 939), 1988-89 samt 1996-97 [20,6] [15,8] [16,2] [19,0] [23,4] [6,5] Uppgifter inom [ ] baseras på färre än 40 observationer. a) Baseras på följande fråga: har du (de senaste tre månader- na) ansett dig vara i behov av läkarvård men inte sökt vård? Vid en enkel multivariat analys där vi enbart kontrollerar för under- sökningsår och ålder (kolumn A i Tabell 5.12) finner vi tämligen stora skillnader mellan funktionshindrade och befolkningen i övrigt med oddskvoter runt eller över två, och i något fall över tre. Särskilt gäller detta dem under .