sou · GPB349d2 · 2002-01-01 00:00:00 — 11ILPU, SK-kurser, professionella utveckling och SK-kurser Sammanfattande bedömning och förslag: Det familje- medicinska institutet har en självklar roll i att utveckla fort- bildningen till all personal inom primärvården, inklusive läkare. Uppdragen till ILPU och det familjemedicinska institutet kan komma att delvis överlappa varandra. Institutens styrelser bör gemensamt lägga fast en ändamålsenlig arbets- och uppgifts- fördelning. Utredningen har inget att invända mot att ILPU övertar ansvaret för SK-kurserna från . Även om det familjemedicinska institutet inte bör ges något direkt ansvar för SK-kurserna föreslås att institutet medverkar i arbetet på att SK- kurserna utvecklas för att stödja genomförandet av den natio- nella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården. Regeringen bör uppdra till den organisation som ansvarar för SK-kurserna att samverka med det familjemedicinska institutet i dessa frågor. Enligt direktiven skall utredningen belysa hur det familje- medicinska institutets verksamhet skall förhålla sig till den reglerade vidareutbildningen för t.ex. specialister. utvärdering av de s.k. SK-kurserna för läkare skall beaktas och utredningen skall belysa hur institutet förhåller sig till det av och planerade utbildningsinstitutet . ILPU, SK-kurser, professionella utveckling (ILPU) och har utarbetat ett förslag om ett utbildningsinstitut, som man önskar bilda tillsammans med – professionella utveckling (ILPU). beslutade att medverka i institutet. Verksamhetsidén för ILPU är att främja läkarnas professionella utveckling och därvid verka för en fortbildning som styrs av användarnas behov. Tanken är att ILPU skall ta på sig en uppgift som ingen central instans har ansvaret för. ILPU skall främja god fortbildning för specialistkompetenta läkare bl.a. genom att ge en samlad överblick över olika fortbildningsaktiviteter, kvalitetsgranska existerande fortbildningsutbud, inventera fortbildningsbehovet utifrån utvecklingen inom hälso- och sjukvården, ta initiativ till kompletterande aktiviteter. Ett syfte med ILPU är att på ett mer systematiskt sätt tillvarata den samlade kunskap som finns i specialist- föreningar och Svenska sektioner. Det anges också att det är en viktig uppgift att utveckla tvär- professionella aktiviteter. ILPU skall vara en samarbetspartner vid utbildning som inte enbart riktar sig till läkare utan planeras gemensamt för flera personalkategorier inom vården. ILPU är berett att överta ansvaret för kurser under läkarnas specialisttjänstgöring, de så kallade SK-kurserna (se nedan), vilket innebär att planera, upphandla, kvalitetsgranska och informera om dessa kurser. , och kommer att bilda en ideell förening och denna kommer i sin tur att äga ett aktiebolag som driver delar av verksam- heten. De tre grundarna skall vara företrädda med lika antal leda- möter i styrelsen för föreningen respektive bolaget och ordför- andeskapet skall rotera. Om institutet ges ansvaret för SK-kurserna kommer staten att erbjudas representation i föreningens styrelse. Till styrelsen kommer två rådgivande grupper att knytas: ett pedagogiskt/vetenskapligt råd och ett intressentråd. Institutet kommer att ha 4–5 anställda. Administrationen av verksamheten med SK-kurserna är tänkt att finansieras genom statsbidrag och fortbildningsverksamheten skall ILPU, SK-kurser, finansieras genom avgifter från de producenter som får sina utbildningar granskade och marknadsförda genom institutet. Gene- rella bidrag kan också tänkas från organisationer som är beredda att stödja verksamheten. Målet är att institutet skall komma att vara självfinansierat. Under ett uppbyggnadsskede skall de tre grund- arna svara för finansieringen. Den första treårsperioden skall de tre huvudmännen bidra med vardera till verksam- heten. ILPU beräknas kunna starta sin verksamhet . sker specialistutbildningen för läkare i huvudsak genom praktiskt arbete i kombination med egna studier och deltagande i olika kurser. lägger fast ramen för utbildningarna genom målbeskrivningar och handledarna – verk- samhetscheferna där utbildningen fullgöras – har stor frihet att besluta om specialisttjänstgöringens uppläggning. Den teoretiska delen av utbildningen utgörs bl.a. av olika kurser och Social- styrelsen har i uppdrag att planera och administrera kursutbudet, de s.k. specialistkompetenskurserna (SK-kurserna). För planering av kursutbudet har en rådgivande arbetsgrupp med representanter för , och . Representanter för de medicinska fakulteterna är adjungerade. Arbetsgruppen utarbetar på basis av ett underlag från specialistföreningarna en krav- specifikation och kursarrangörerna – i första hand medicinska fakulteter – utses genom ett anbudsförfarande. Kurserna är indelade i tre olika kategorier. A-kurserna riktar sig till alla läkare och gäller ämnen som administration, ledarskap och samtals/konsultationsteknik. B-kursernas innehåll kan vara värde- fulla för flera specialiteter. C-kurserna riktar sig till blivande specialister inom en specialitet. Kursutbudet presenteras i en katalog. erbjuds 23 A-kurser, 59 B-kurser och 76 C- kurser. Av C-kurserna är 21 riktade till ST-läkare i allmänmedicin. Det totala antalet kursplatser uppgår till ca 4 000 varav närmare 500 är platser i C-kurser inom allmänmedicin. Hur B- och C-kurserna fördelas mellan olika specialiteter avgörs i huvudsak av det beräknade antalet ST-läkare inom de olika ILPU, SK-kurser, specialiteterna och det är specialitetsföreningarna som svarar för prioriteringarna när anbuden från kursarrangörerna värderas. Antagningarna görs efter ansökan av ST-läkarna och prioriteringen sker utifrån om den sökande redan har specialistkompetens och efter dennes tjänstgöringstid. Det är som bestämmer budgetutrymmet för SK- kurserna. /97 avsatte ca för ändamålet. Därefter har besparingar genomförts och är budgetramen ca . I kursutvärderingarna ger deltagarna genomgående höga betyg till A- och B- kurserna. Detta gäller även huvuddelen av C- kurserna i allmänmedicin. har på regeringens uppdrag utrett innehåll i, finansiering av och huvudmannaskap för SK-kurserna. Uppdraget rapporterades till regeringen . Enligt förslag till regeringen bör någon grund- läggande förändring av systemet med kurser som ett led i specialist- tjänstgöringen för läkare inte göras. Det föreslås inte heller några principiella förändringar av systemets uppbyggnad. framhåller dock att den utveckling som skett mot att också andra kurser än de formella SK-kurserna används i specialisttjänstgöringen är positiv och bör vidareutvecklas. föreslår emellertid att huvudmannaskapet för SK-verksamheten läggs över på ILPU. Den statliga styrningen skall liksom främst ske genom målbeskrivningar. Enligt bör kursavgifter och sponsring från bl.a. läkemedelsindustrin kunna användas för åstadkomma en angelägen ökning av kursutbudet. Huvuddelen av verksamheten skall dock finansieras genom statliga medel och de som avsatts för kursverksamheten skall disponeras som en särskild anslagspost för att utbetalas till ILPU. Förslag redovisas till de lag- och författningsförändringar som föranleds av att ILPU så som en privaträttslig organisation skall kunna fullgöra sina uppgifter. föreslår att den nya verksamheten skall påbörjas /2002. Beredning av förslaget pågår inom . Enligt underhandsuppgifter kan ett ev. genomförandet av förslaget komma att senareläggas /2003. ILPU, SK-kurser, I enlighet med utredningens direktiv skall det familjemedicinska institutet vara ett centrum för kunskap och kunskapsspridning. Det anges särskilt att institutet skall initiera fortbildning av personal inom primärvården. I propositionen om den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården anges skälet till att ett familjemedicinskt institut skall inrättas vara att kunskapsutvecklingen inom primärvården måste stärkas och att personalen skall få möjlighet till kompetensutveckling. Institutet skall vara en struktur och nationellt stöd för detta. I propositionen betonas att ILPU inte skall ta över planering och utbildningar från specialistföreningar och sektioner. Syftet med ILPU är att läkarorganisationerna i samarbete med myndigheter och arbets- givare skall ansvara för och sammanställa information om det totala kursutbudet, innehållsdeklarera utbildningar, verka för god kvalitet samt lyfta fram förbisedda utbildningsbehov. Regeringens slutsats är konkurrerar därför inte med det av SFAM presenterade allmänmedicinska institutet (prop. 1999/2000:149, s 51). Det kan alltså konstateras att det tagits två initiativ till institut på nationell nivå för att utveckla fortbildningen till personalen bl.a. inom primärvården. I enlighet med de förutsättningar som angivits av och de bedömningar som tidigare redovisats i avsnitt 9.1 är fortbildning och annan kunskapsutveckling till personalen inom det familjemedicinska verksamhetssområdet en av huvuduppgifterna för det familje- medicinska institutet. Även om de två initiativen inte konkurrerar kan de komma att överlappa varandra inom viktiga områden. Att två initiativ tagits parallellt inom samma område kan ses som en stark indikation på att fortbildning och annan kunskaps- utveckling till personalen inom hälso- och sjukvården är allvarligt eftersatt och att behovet av utvecklingsinsatser är mycket stort. De redovisningar som gjorts i utredningens referensgrupper under- stryker att så är fallet inom primärvården. Med hänsyn till de stora utvecklingsbehoven och bredden av hälso- och sjukvårdens verksamheter måste det anses vara mycket positivt att både ILPU och det familjemedicinska institutet inrättas. De bägge instituten kommer av allt att döma att starta sin verk- samhet förhållandevis nära . Det är därför knappast möjligt – och kanske heller inte lämpligt – att nu redovisa några mer ILPU, SK-kurser, detaljerade förslag om eller bedömningar av arbetsfördelningen mellan instituten. Utredningen föreslår att de två institutens styrelser gemensamt lägger fast hur de skall förhålla sig till varandra och hur samarbetet skall utformas. Arbetet bör genomföras efter det att det familjemedicinska institutet startat sin verksamhet. Skäl som talar för att avgränsningsfrågorna hanteras på detta sätt är att det är lämpligt att besluten om samarbetsformerna och avgränsningen instituten emellan skall baseras på en dialog mellan berörda parter. Ett annat skäl till att frågorna bör hanteras på före- slaget sätt är att betänkandet skall remissbehandlas. Utredningens förslag kan alltså komma att justeras inför och vid riksdags- behandlingen och det kan därför vara angeläget att avgränsning och samarbetsformer övervägs – inte utifrån utredningens förslag – utan från de beslut som kommer att fatta om det familjemedicinska institutet. Det finns dock skäl att peka på några frågeställningar som bör vara vägledande i fråga om institutens avgränsning och samarbets- former. En skillnad mellan det familjemedicinska institutet och ILPU är att det senare i princip är inriktat på läkarnas teoretiska utbildning efter AT/legitimation medan det familjemedicinska institutet skall arbeta gentemot alla personalkategorier inom primärvården inkl. den kommunala primärvården. Även om ILPU i viss mån kan komma att rikta sig till andra personalkategorier än läkare kommer det så vitt kan bedömas nu inte att arbeta med fortbildning och kunskapsutveckling för andra enskilda yrkes- grupper än läkarna. En annan skillnad mellan ILPU och det familjemedicinska institutet är att det senare skall ta sin utgångspunkt i behovet av att utveckla generalistperspektivet och primärvården som basen i den svenska hälso- och sjukvården. Det familjemedicinska institutet kommer därför att betydligt mer påtagligt sätt än ILPU att arbeta inom ett område där det finns stora behov av en grundläggande kunskapsutveckling. När det gäller läkarnas teoretiska utbildning efter AT/legitima- tion är det också viktigt att i detta sammanhang beakta att ILPU i hög grad kommer att basera sitt arbete på specialistföreningarna. Genom de insatser som det familjemedicinska institutet kommer att genomföra tillsammans med SFAM kommer SFAM att få goda möjligheter att arbeta med de uppgifter som kommer att fullgöras av ILPU. ILPU, SK-kurser, Utredningen har inget att invända mot att huvudmannaskap och ansvar för administration för SK-kurserna övergår från Social- styrelsen till ILPU. Det är en fördel att administration och utveckling av SK-kurserna sker i ett bredare sammanhang där förutsättningar finns för samordning av SK-kurserna med andra insatser för utveckling av läkarnas allmänna vidareutbildning och fortbildning. Med stöd i utredningens direktiv har avsikt inte tolkats så att det familjemedicinska institutet skall vara direkt ansvarig för frågor om allmänläkarnas specialistutbildning. Utredningen anser emellertid att institutet bör ha en mycket aktiv roll vid utveckling av SK-kurserna för allmänläkarna. Kvalitet och inriktning av SK-kurserna är av utomordentligt stor betydelse både för rekrytering av och vidareutveckling av familjeläkararbetet och utredningen föreslår att institutet skall lägga stor vikt vid insatser för utveckling av SK-kurserna i allmänmedicin. ST-läkare inom allmänmedicin som utredningen haft kontakt med har framfört allvarlig kritik av att utbudet av SK-kurser inte motsvarar krav som bör ställas. av årets C-kurser – dvs. kurserna riktade till en specialitet – rubriceras som allmänmedicin. Av dessa kurser kan emellertid bara någon enstaka anses utgå från ett generalist- eller familjemedicinskt perspektiv. Så gott som samtliga kurser gäller alltså avgränsade specialistområden och syftar till att öka kunskaperna om hur enskilda sjukdomar eller sjukdomsgrupper skall behandlas. Dessa kurser är självfallet ange- lägna men det finns också stora behov av att utveckla och systematisera kunskaperna om allmänmedicinens kärna – genera- listkunskapen och det unika i det familjemedicinska arbetet. Utöver att kursutbudet inom allmänmedicinen behöver breddas behöver också dimensioneringen av C-kurserna anpassas till den ökning av antalet ST-tjänster inom allmänmedicin som redan genomförts och planeras. Det har stor betydelse att SK-kurserna i allmänmedicin utvecklas oberoende av läkemedelsindustrin och andra intressenter och erfarenheterna visar att dessa också har ett relativt svagt intresse att stödja generalistorienterad utbildning. Ett annat betydelsefullt område för utveckling av kursutbudet inom SK gäller A-kurserna – dvs. kurserna som riktar sig till alla läkare i specialistutbildningen oberoende av specialitet. Enligt de riktlinjer som fastställt skall dessa kurser i högre grad än övriga inriktas mot områden som är prioriterade inom hälso- och sjukvårdspolitiken. Med andra ord skall dessa kurser utformas så ILPU, SK-kurser, att de bidrar till en utveckling bl.a. i enlighet med den nationella handlingsplanen för hälso- och sjukvården. finns inte någon kurs som belyser primärvårdens roll som basen i hälso- och sjuk- vården eller dess funktion som samordnare. En utveckling av sådana kurser är angelägen för att skapa förståelse och kunskap om den roll som primärvården kommer att ha i den framtida hälso- och sjukvården och institutet föreslås verka för att sådana kurser utvecklas. Sammanfattningsvis föreslår utredningen vad gäller SK-kurserna att det familjemedicinska institutet skall prioritera utveckling av kurser som stöder genomförandet av den nationella handlingsplanen. Institutet behöver härvid samverka med huvudmannen för SK- kurserna. Om huvudmannaskapet kommer att ligga kvar hos bör regeringen i regleringsbrev uppdra åt att samverka med det familjemedicinska institutet i dessa frågor. I samband med att beslut fattas om att ansvaret för SK-kurserna övergår till ILPU bör särskilt anges att ILPU skall samverka med det familjemedicinska institutet i utvecklingen av SK-kurser inom ovan nämnda områden. Sammanfattande bedömning: I frågor om fortbildning för familjeläkarna kommer det familjemedicinska institutet och att arbeta med frågor som nära ansluter till varandra. Stiftelseformen begränsar förutsättningarna att förändra verksamheten. En samordning är önskvärd och det kan vara lämpligt att stiftelsen tar initiativ till att stadgarna ändras så att familjemedicinska institutet blir företrätt i dess styrelse. Till att börja med kan frågan om representation lösas genom att en representant för institutet adjungeras till stiftelsens styrelse. Likaså kan stiftelsen överväga om sekretariats- och kansli- funktionerna bör samordnas inom ramen för det familje- medicinska institutet. I direktiven anges att utredningen skall analysera hur det familje- medicinska institutets verksamhet kan förhålla sig till , som har till uppgift att främja distriktsläkarnas fort- bildning m.m. ILPU, SK-kurser, beslutade att det statliga s.k. provinsial- läkarväsendet fr.o.m. skulle övergå till landstings- kommunalt huvudmannaskap. I samband därmed träffades ett avtal mellan den dåvarande och staten om en särskild fond för provinsialläkarnas förkovran i yrket, Provinsial- läkarfonden. En ny s.k. tjänsteläkartaxa fastställdes som skulle tillämpas fram till övergången. Enligt taxan skulle provinsialläkaren så länge han eller hon var statligt anställd betala till fonden för varje patientbesök, som inte avsåg förnyelse av recept. hade de 800–900 provinsialläkarnas bidrag till fonden gjort att denna uppgick till ca . Ett femtiotal läkare valde att kvarstå i statlig tjänst och fortsatte att bidra till fonden. När den siste statligt anställde provinsialläkaren lämnade sin tjänst uppgick fondens kapital till ca . I enlighet med den nya stiftelselag, som trädde i kraft , ombildades fonden till en stiftelse, . Kammarkollegiet beslöt om s.k. permuta- tion och nya stadgar fastställdes. I allt väsentligt är stadgarnas innehåll i sak detsamma som . Målgruppen är distriktsläkarna eller motsvarande och i stadgarna sägs att stiftelsens ändamål är att främja distriktsläkares (eller motsvarande) utbildning genom bidrag till kostnader för deras fortbildning samt för studieresor och andra ändamål som kan anses falla inom ramen för deras yrkesutveckling. I enlighet med stadgarna utser regeringen styrelsen, som enligt stadgarna skall bestå av högst fem ledamöter. Ledamöterna utses efter förslag av respektive , , och . För tiden till är som ordinarie ledamöter förordnade generaldirektören , ordförande, och medicinalrådet , utredaren vid , distriktsläkaren samt distrikts- läkaren . Som sekreterare tjänstgör förre hälso- och sjukvårdsdirektören i . Stiftelsens medel förvaltas på uppdrag av stiftelsens styrelse av Kammarkollegiet. /uppgick stiftelsens tillgångar till , varav bundet eget kapital . Intäkter av förvaltat kapital uppgick till . ILPU, SK-kurser, Efter avdrag för kostnader för stiftelsens förvaltning och styrelsens arbete uppgick årets resultat till . Från att till att börja med ha prövat framställningar från enskilda läkare om bidrag bedriver stiftelsen numera kursverksamhet. Kursverksamheten är inriktad på sådan verksamhet som annars inte bedrivs på lokal eller regional nivå och som avser primärvårdens områden. Distriktsläkarnas företrädare i styrelsen svarar genom sina organisationer för beredningen och framtagningen av kurserna. Vid två årliga sammanträden fastställer styrelsen utbudet. Kurserna annonseras i och infor- merar sina medlemmar om kurserna. Föreningen svarar också för urvalet av kursdeltagare. Endast avkastningen av kapitalet får användas för verksamheten. För att hålla kursutbudet på en rimlig nivå och söka motsvara det stora intresse som finns för kurserna har införts kursavgifter. Avgifterna uppgår till för kurser på 1–och för längre kurser. I och med att avgifter tas ut uppgår stiftelsens budget till ca . Antalet kurser uppgår till mellan 15 och 20 . Deltagar- antalet rör sig mellan 15 och 20 per kurs. Kurserna bedrivs huvud- sakligen i internatform . Kurserna arrangeras och hålls av både allmänläkare och andra läkare. Det finns ett stort intresse både att ge och att delta i kurserna. På grund av det begränsade utbudet är det endast ca 30–av dem som anmäler sig som kan beredas plats. Stiftelsen har därvid inte funnit någon annan urvalsmetod än antalet tjänsteår, även om det från många synpunkter hade varit önskvärt att även kunna bereda yngre läkare tillgång till kurserna. Kurserna utvärderas och får genomgående goda vitsord av deltagarna. Förutom kursinnehållet uppskattas också möjligheten att allmänt möta och diskutera med erfarna kollegor. gav stiftelsen följande kurser: Laborera rätt och lagom (fyra tillfällen); transkulturell allmänmedicin (två tillfällen); depressioner och suicidalitet i primärvården; primärvård och folkhälsoarbete i internationellt perspektiv (två tillfällen); demens- sjukdomar, symtom, utredning och behandling; palliativ medicin; allmänläkarnas framtida arbetsformer (två tillfällen); hjärtsjuk- domar i primärvården; läkekonst – etik – kaos och vetenskap. ILPU, SK-kurser, Provinsialläkarfonden bildades för att främja dåvarande provinsial- läkarnas behov av vidareutbildning. fyller nu inom ramen för sina begränsade resurser detta behov när det gäller distriktsläkarna eller motsvarande. Enligt vad utredningen erfarit är det utbud av kurser som ges av mycket uppskattat, verksamheten är långsiktig och fungerar väl. Faktorer som bidrar till detta är att läkarna genom sina företrädare i styrelsen har ett avgörande inflytande på utbudet och utvecklingen av kurser. Värdefullt är också att stiftelsen är helt fristående. Utredningen har i uppdrag att analysera hur det familje- medicinska institutets verksamhet förhåller sig till stiftelsens verksamhet. Av tidigare överväganden framgår att institutet får en central roll när det gäller fortbildningen av bl.a. familjeläkarna (distriktsläkarna). Det kunde därför synas naturligt att söka integrera stiftelsens verksamhet i institutets, särskilt som stiftelsens utvecklingsmöjligheter kraftigt begränsas av det förvaltade kapitalets omfattning. Emellertid har de medel som förvaltas av stiftelsen särskilda förutsättningar och genom stiftelseformen markeras den självständighet som denna förvaltningsform har. Så länge den målgrupp finns som avses med stiftelsen och så länge inte kostnaderna för förvaltningen är orimliga torde det inte finnas förutsättningar för stiftelsen att upphöra och medlen att övergå till annan huvudman. Stiftelsens medel är också förbehållna enbart en av de yrkesgrupper som omfattas av institutets verksamhet. Som redan sagts finns också särskilda värden i det sätt stiftelsen verkar på. Med den gemensamma inriktning som det familjemedicinska institutet och stiftelsen har när det gäller fortbildningen inom primärvården torde emellertid mycket vara att vinna på en sam- ordning. En dialog om utbildningsbehoven för de berörda läkarna kan därvid äga rum som kan vara till nytta både för institutet och för stiftelsen i respektive verksamhet. En sådan dialog skulle enklast kunna skapas genom att institutet är företrätt i stiftelsens styrelse. För att institutet skall kunna vara företrätt genom leda- motskap i styrelsen krävs ändring av stadgarna. Detta förutsätter beslut av regeringen eller tillstånd av Kammarkollegiet efter ansökan av stiftelsen. som institutet hittar sin fasta ILPU, SK-kurser, form kan det vara lämpligt att frågan om representation i stiftelsens styrelse löses genom att en representant adjungeras till styrelsen. Det bör också kunna övervägas att samordning sker genom att sekreterar- och kansliuppgifter för stiftelsen förläggs till institutet. Detta är emellertid en sak som stiftelsen har att besluta om i samråd med institutet. Sammanfattande bedömning och förslag: Utredningen anser att en snabb förstärkning av den universitetsanknutna primär- vårdsforskningen är nödvändig för att primärvården skall kunna utvecklas till att bli basen inom hälso- och sjukvården.