sou · GPB395d2 · 2002-01-01 00:00:00 — hade eget boende.11 I stället för en avinstitutionalisering har det snarare skett en transinstitutionalisering – kroniker har överförts från mentalsjukhus till slutenvårdsinstitutioner i pri- märkommunal eller privat regi. Enligt årsrap- port 1998 om psykiatrireformen går det inte att påvisa att den ökade andelen psykiskt störda bland de hemlösa skulle vara en effekt av avinstitutionaliseringen.12 Från inventeringarna av de medicinskt färdigbehandlade finns , framhåller Socialsty- relsen, inget som tyder på att dessa människor saknar bostad efter överföringen till kommunerna. Däremot är andelen per- soner med psykiska funktionshinder överrepresenterade bland personer som blivit vräkta från sina bostäder, vilket är en indi- kation på att kommunens boendestödsverksamhet inte är ut- byggd eller inte fungerar tillfredsställande. N och m.fl. vid soforskning, , genomförde 1991 en inter- vjuundersökning med 61 personer som vårdtid vid i , –1989 hade skrivits ut till eget boende.13 Flertalet hade varit intagna och hade vårdats under diagnosen schizofreni. Vid utskrivningen från mental- sjukhuset hade samtliga i undersökningsgruppen sin bostads- situation ordnad. Samtliga bodde i moderna bostäder. Flertalet () hade kontakt med social hemtjänst minst en gång . Endast fyra personer förklarade sig vilja flytta tillbaka 11Socialstyrelsen (1999c), s 94–95. 12Socialstyrelsen (1998). 13Forsberg och (1991); (1994). Det som de framför allt värdesatte var fri- heten och oberoendet. refererar också till andra upp- följningar som hade genomförts och som alla visade att inte en enda patient hade skrivits ut från mentalsjukhuset direkt till hemlöshet. N framhåller i sin doktorsavhandling, att av- institutionaliseringar har lett till en ökning av antalet hemlösa psykiskt sjuka (Nordentoft ), som det är svårt att säga om det är avinstitutionaliseringen i sig som har orsakat detta. Det kan handla om andra bakomliggande samhälleliga processer i form av ökad arbetslöshet, försämringar av social- försäkringssystemet, ökad fattigdom etc. Det är dock uppen- bart att kombinationen omfattande avinstitutionaliseringar och nedskärningar inom välfärdssystemet innebär en betydande risk för ett ökat antal hemlösa med psykisk störning. (2000) anser som en sammanfattande kommentar att det inte går att avgöra betydelsen av avinstitutionaliseringen för ut- vecklingen av hemlösheten, vare sig i , våra nordiska grannländer eller i . Dessutom har den svenska massmediala hemlöshetsdebatten un- der varit fokuserad på just hemlösa med psykisk störning, varför sannolikt vårdgivare inom bland annat social- tjänst blivit mer uppmärksammade på denna kategori. Detta kan i sin tur ha medfört att vårdgivarna oftare jämfört med tidigare identifierar psykisk störning hos sina hemlösa. (2000, s. 144). N Mosher och (1995) hävdar med exempel från att avinstitutionaliseringen knappast i sig leder till hemlöshet, men att hemlöshet i sig alstrar oerhörda påfrestningar för den en- skilde vilket påverkar hälsotillståndet i vid bemärkelse, inte minst omfattningen av psykisk ohälsa. Det finns utländska un- dersökningar som visar att så många som av alla hemlösa kan ha någon form av psykisk störning (1993). I Storbri- tannien (1992) har man uppskattat att minst dubbelt så många hemlösa jämfört med personer som har en bostad, har någon typ av psykiska störningar och att de hemlösas psykiska störningar generellt sett är att betrakta som allvarligare. Hem- löshetens längd står dessutom i proportion till problemens omfattning och tyngd: ju svårare problemen blir, desto svårare blir det att avhjälpa dem. Det är knappast förvånande att en så- dan extremt problemtyngd grupp som uteliggare och härbär- gesboende i mycket hög grad lider av svåra vanföreställningar och desorientering och att de är tillbakadragna och undviker kontakt med hjälpsystemet (1986). N Härbärgesboendes och uteliggares extrema utsatthet kan också illustreras med resultatet av en undersökning avseende 223 nyanlända hemlösa män vid Citys kommunala härbärgen (Susser, Struening & Conover 1989). Med hjälp av bland annat intervjuer anpassade till den psykiatriska diagnosmanualen DSM-III-R fick man en uppfatt- ning om männens psykiatriska tillstånd. En slutsats var att de som hade av hemlöshet bakom sig uppvisade färre psykiatriska störningar jämfört med de män som hade varit oavbrutet hemlösa under . Bland gruppen långva- rigt hemlösa var förekomsten av psykoser betydligt mer vanlig. Undersökningar av människor på härbärgen och liknande in- rättningar har visat att den totala psykosprevalensen var 30–och att majoriteten av de psykiskt sjuka led av schizofreni (1993). N Chefsöverläkaren , verksam vid en av läns landstings psykiatriska sektorer, gjorde en studie av hemlösa psykotiska människor i , och fann bland annat att de uppvisade en högre frekvens av psykiska störningar av psykotisk svårighetsgrad än man skulle förvänta sig, och tydligast var detta beträffande schizo- freni. De flesta som intervjuades hade tidigare varit inlagda på sjukhus och många hade stora psykosociala problem med an- knytning till sjukdomen som i hög grad försvårade deras dag- liga liv. N Bland psykiskt sjuka hemlösa är de sociala nätverken begrän- sade. De kontakter som förekommer är oftast ytliga och be- gränsade till personer i den omedelbara närheten, dvs. andra boende i härbärget (Stark m.fl. 1989). Starks studie visade ock- så att ju längre människor är hemlösa, desto färre sociala kon- takter lyckas de behålla. N I en undersökning av m.fl. (1989) fanns det en särskilt tydlig korrelation mellan psykiska besvär bland de hemlösa och arbetslöshet, större alkoholkonsumtion, dålig fysisk hälsa, av- saknad av socialt stöd och oro över svårigheterna att få medi- Andelen personer som avsiktligt skadar sig själva kan vara sju gånger högre bland hemlösa jämfört med männi- skor i allmänhet. Sammanfattningsvis finns det ingen forskning som ger stöd för antagandet att avinstitutionaliseringen av mentalsjukvården i Sve- rige isolerat skulle ha gett upphov till en ökad hemlöshet. En anledning till detta kan vara den satsning som har skett i kom- munerna på boendestöd till psykiskt funktionshindrade. Detta stöd är dels väsentligt för att undvika isolering och ensamhet, men är också en förebyggande åtgärd för att hindra risken för vräkningar från bostaden. Risken för hemlösa att utveckla allvarliga psykiska sjukdomstill- stånd har ett samband med hemlöshetens längd och under vilka livsvillkor som den enskilde lever i. Forskningen har visat att män- niskor som i bokstavlig mening har levt på gatan ris- kerar att drabbas av svåra psykiska problem: ju svårare problem, desto svårare blir det att avhjälpa dem. 8.2.2 Psykiskt störda missbrukare Av den kartläggning som FoU-enheten i genomför framgår att det finns cirka 4 000 av hjälpsystemet kända missbrukare. Andelen missbrukare med psykiskt funktions- hinder har ökat från –1999. An- delen hemlösa av missbrukarpopulatonen har hållit sig relativt kon- stant , och utgör cirka 38 %.14 En relativt hög andel av misbrukarna är således både hemlösa och lider av en psykisk stör- ning. Samsjuklighet i form av svår psykisk störning och missbruks- /beroendeproblem leder till ett väsentligt ökat hjälpbehov, en svår social problematik samt ett sämre förlopp med stor risk för utslag- ning och för tidig död (1999c, 1998 och 1999). Utifrån klinisk erfarenhet är det välkänt att klientens psyki- atriska problembild respektive aktiva alkohol-/drogmissbruk har en förödande och förvärrande effekt på varandra. Erfarenheter runt om i landet visar att dessa människor ofta är kända inom respektive psykiatrin, som dock var för sig handlägger frågor om missbruk eller psykiatrisk störning. 14 (2001), s. 6. den dubbla problematiken över huvud taget identifieras så sker be- handlingarna efter varandra. Mycket sällan sker det integrerat och parallellt, trots att det finns ett massivt vetenskapligt stöd för att så måste ske om insatserna skall bli framgångsrika. Av Socialstyrel- sens uppföljningsrapport psykiskt störda missbrukare (1996b) framgår utifrån en systematisk genomgång av journaler och akter inom såväl psykiatrin som , att psykiatrin hade betyd- ligt fler personer registrerade än med den aktuella dubbeldiagnosen och att mycket få klienter och patienter är ge- mensamma mellan de båda huvudmännen. I propositionen Tvångsvård av vuxna missbrukare m.m. (prop 1987/88:147) poängterade regeringen, att det inte fick råda någon tvekan om att psykiatrin har ett självklart vårdansvar för missbru- kare där missbruket är en del av en tyngre psykiatrisk problematik. I delbetänkande Psykiskt stördas situation i kommunerna – en probleminventering ur perspektiv (SOU 1992:3) redovisades resultatet av en enkätundersökning en- ligt vilken det fanns en genomgående kritik från över att psykiatrin inte gav tillräckligt stöd vid bedömning och behand- ling av patienter/klienter med dubbeldiagnoser. I Psykiatriutred- ningens slutbetänkande påpekas, att allmänpsykiatrin har dålig kunskap när det gäller missbrukare och hänskjuter ofta även psykiskt svårt störda och t.o.m. psykotiska patienter till hem för vård eller boende, som i sin tur inte sällan avvisar dem.15 Utredningen föreslog bland annat att ansvarsfördelningen mellan socialtjänst och landsting borde förtydligas och att vårdinsatserna borde förstärkas. Inom ramen för psykiatrireformen avsatte staten för att förstärka samarbetet. En treårig försöksverksamhet genomfördes på tio orter för att pröva olika samverkansmodeller när det gällde gruppen svårt psykiskt störda missbrukare. Verk- samheterna har utvärderats av och redovisats i en rapport från (1999d). Uppföljningspopulationen (288 personer i tio kommuner) hade genomgående en svag social integration: var ensamstående, saknade arbete, saknade utbildning utöver grundskola. En fjärdedel saknade eget boende eller bostad. En stor andel () hade förtidspension eller sjukbidrag (). För de personer som ingick i projektet kunde man notera positiva förändringar. Den psykiska hälsan liksom livs- 15 SOU 1992:73, s. 422. kvaliteten hade förbättrats, psykiska symtom hade minskat liksom problemtyngd och hjälpbehov. kvarstod hjälpbe- hov inom flera områden: arbete/försörjning, relationer samt fysisk- och psykisk hälsa. gjorde för sin del bedömningen att förbättringarna som konstaterats förmodligen var ett resultat av den samverkan som initierats i försöksverksamheterna. En av de enheter som deltog i projektet var Spindeln i som är ett särskilt boende för psykiskt funktionshindrade med missbruksproblem. Boendeenheten är integrerad med en behand- lingsenhet, som är samfinansierad mellan kommunen och psykiat- rin. Teamet arbetar med utredning och bedömning av såväl miss- bruk som förekomst av psykiatrisk störning, och föreslår vilka in- satser som behöver göras. Åtskilliga av de boenden har efterhand kunnat slussas till egna lägenheter. Ytterligare två separata boende- enheter som vänder sig till personer med dubbeldiagnosproblema- tik kommer att starta och 2003. Alla som kan hänföras till denna problematik är inte hemlösa, utan några bor på institutioner av olika slag, en del har egna lägenheter, och några är att betrakta som hemlösa. Ett exempel på ett stödboende som enbart vänder sig till hem- lösa kvinnor med missbruk och psykisk störning är Väs- tan i stad.16 Klienterna behöver inte vara drogfria, även om det är ett mål som man eftersträvar. I en uppföljningsrapport menar en av socialsekreterarna, att kräver man absolut drogfrihet från början så stänger man dem ute. Så är det bara, det är inget att hymla om. Börjar man att avvisa från Västan för att någon har tänt på så försvinner grundtanken. Då är det bara att ha rak tillgång till avgiftningsplatser och om man har sin plats kvar Inte skriva ut.17 vid , menar att det i denna typ av verksamhet alltid finns en inbyggd risk att efterhand höja ribban, dvs. frångå sin ursprungliga målsättning och låta sig påverkas av personalens eller (drogfria) boendes synpunkter att övriga gäster skulle vara besvärliga. Det är lätt att det i ett sådant läge uppstår krav på utestängning av boende eller krav på ändring av verksamheten. Personalgruppen måste, inte minst i en s.k. låg- tröskelverksamhet, vara medveten om denna typ av process och hålla den ursprungliga verksamhetsidén levande. Därför är det också viktigt att personalen har kontinuerlig handledning. 16Murray (2001). 17Murray (2001), s. 10. Risken för en sådan utveckling besannades för övrigt i åtminstone ett av de projekt som ingick i kommitténs Kommun- projekt (se vidare m.fl. uppsats i slutbetänkandets bilagedel). Personer med samsjuklighet i form av missbruk/beroende och psykisk störning tillhör i många avseenden en högriskgrupp. När det gäller risken för överdödlighet tillhör alkoholmissbrukare med psykiska sjukdomar en högriskgrupp för självmord och själv- mordsförsök. Näst efter depressioner utgör alkoholmissbruk den vanligaste psykiatriska diagnosen vid självmord, mellan 25 och 40 av dem som tar livet av sig har alkoholproblem, framhåller (1999). I ovan refererade studie som har ge- nomfört hade gjort minst ett självmordsförsök, hade gjort tre eller flera tidigare försök (1999d). Dessa förhållanden är viktiga att beakta vid behandlingsplaneringen. Hemlösa med en svår psykisk störning, med eller utan ett pågå- ende missbruk, är en klientgrupp vars problematik skapar stora svå- righeter för och sjukvården genom att flera av dem bland annat uteblir från bokade besök hos socialsekreterare, av- bryter påbörjade behandlingar, saknar förmåga att verbalt beskriva sina problem för socialsekreterare eller läkare (1997). I en studie riktade m.fl. (1994) hård kritik mot psykiatrin för att den selekterade bort de svårast sjuka och mest socialt utsatta patienterna. 8.2.3Socialtjänstens samarbete med vuxenpsykiatrin: upplevda problemområden Erfarenheterna av kommunernas samarbete med psykiatrin när det gäller hemlösa med en psykisk störning varierar naturligtvis. I den vinjettstudie som kommittén genomförde i framkom att såväl som fastighetsägarna var miss- nöjda med samarbetet med psykiatrin. uppfattade psykiatrin som alltför medicinskt inriktad och att psykiatrin inte var helhetsinriktade. I har bland annat vid Social- tjänstförvaltningen pekat på att det ofta förekommer tvister mellan olika psykiatriska sektorer om vem som skall ha ansvaret för vård och behandling. krav på tillhörighet utifrån mantals- skrivningsort upplevs som ett stort problem när det gäller hemlösa. arbetar efter det s.k. vistelsebegreppet, dvs. den som vistas i har rätt till bistånd av oavsett mantalsskrivningsort. av de hemlösa kvinnorna i sta- den är mantalsskrivna utanför . Dessa kvinnor har i regel vistats i staden, men har inte haft någon stadigvarande adress att skriva sig på. Dessa kolliderande regelsystem försvårar samarbetet mellan kommunen och psykiatrin. Chefen för kvinno- sektionen vid menar att även om rätt sektor tar hand om patienten är denna sektor inte sällan ovillig att ta sig an en sjuk hemlös person som inte till fullo är motiverad och med- veten om sin egen problematik. 8.2.4Bostaden som en väg till normalisering för psykiskt funktionshindrade Psykiskt funktionshindrade människor har en svag ställning på bo- stadsmarknaden och är inte så sällan hänvisade till kollektiva boen- deformer. Hemlösa med psykisk störning, med eller utan miss- bruksproblem, har ännu svårare att få tillgång till en värdig bostad. Ändå är just bostaden ett avgörande moment för en framgångsrik integrering i samhället av människor med psykisk störning. Den egna bostaden har blivit en sinnesbild för vad det innebär att leva ett normalt liv, för att citera forskarna : Där skall privatlivet gestalta sig och den egna lägenheten kan man också se som det rumsliga uttrycket för en mycket långt driven indivi- dualisering. /---/ Boendet i en egen lägenhet får helt andra förtecken om och när representanter för det offentliga har fri tillgång till bo- staden. Rätten till ett normalt socialt liv uttrycks ofta i termer av rät- ten till en egen bostad och med en egen bostad avses här oftast en egen lägenhet eller ett eget hus.18 I en intervjuserie med personer som har återhämtat sig från svår psykisk störning, framkommer att den egna bostaden ofta utgör en plattform för ett fortsatt återhämtningsarbete (Topor 2001). Sam- tidigt kan bostaden vara en plats från vilken man vill fly för att kunna bryta en påtvingad isolering. I vilken riktning bostaden ut- vecklas beror inte så sällan på vilka sociala relationer som brukarna lyckas utveckla – med familj och anhöriga, med andra brukare, med 18 (1998), s. 34. personal på träfflokaler etc., med boendestödjare. I en begränsad intervjuundersökning med några brukare i påtalas vik- ten av just ett fungerande boendestöd (2001). Boende- stödet är ofta skillnaden mellan påtvingad isolering och en funge- rande social vardag. Boendestödjarna tillhör organisatoriskt social- tjänsten. Stödformen förutsätter ett biståndsbeslut som reglerar bland annat omfattningen . Boendestödet har som sin utgångs- punkt i arbetet att det är brukaren som är uppdragsgivaren, vilket kan leda till konflikter både i förhållande till den egna myndigheten och brukarnas anhöriga. Erfarenheterna av fungerande boendestöd visar att även männi- skor med en svår psykisk störning, dvs. som har vårdats för exem- pelvis personlighetsstörning eller en psykos, kan leva ett funge- rande socialt liv i egen bostad. Boendestödjarnas täta kontakt gör att de på ett tidigt stadium kan upptäcka om brukaren håller på att återinsjukna och kan därmed slå larm till psykiatrin. Ett aktivt bo- endestöd kan i många fall förhindra att vederbörande blir vräkt på grund av störningar. I olika undersökningar har det uppmärksam- mats att personer som behandlats för psykiska problem är överre- presenterade bland de vräkta (Flyghed & 1993). Socialsty- relsen gjorde i samband med utvärderingen av psykiatrireformen en uppföljning av vräkningsförekomsten hos personer med psykiska funktionshinder. Resultatet visar att risken att vräkas från sin bo- stad är cirka fyra gånger högre för en person med erfarenhet från psykiatrisk slutenvård och med en psykosdiagnos jämfört med be- folkningen som helhet. Anmälningarna om vräkning har ofta initie- rats efter den enskildes utskrivning från psykiatrisk slutenvård, vilket tyder på att uppföljningen från kommunens och psykiatrins sida har varit otillräcklig. Ett förbättrat samarbete mel- lan , psykiatrin, kronofogdemyndigheten och hyres- värden är av stor betydelse för att kunna minska antalet ansök- ningar för denna grupp av människor. 8.2.5Samlat vårdbehov hos vissa grupper av hemlösa Vissa hemlösas levnadsförhållanden och brist på permanent bo- ende, framför allt härbärgesboenden och uteliggare, leder till att de drabbas av en ansamling av hälsoproblem, såväl psykiska som fy- siska. Enligt en engelsk undersökning är andelen dödsfall minst högre bland hemlösa jämfört med personer som har fast bostad (1994). Trots detta är det bara 20–av dem som bor på härbärgen som söker eller får vård för något av de hälsoproblem som de uppgivit. Personer som har varit långvarigt hemlösa uppvisar i olika inter- nationella undersökningar vissa sjukdomsmönster som kräver mer omfattande vård än genomsnittet (1994, Shanks ). Kronisk ohälsa drabbar av hem- lösa under och av dem som är eller äldre (Stark m.fl. 1989). Av de hemlösa som tas emot på akutavdelningar har en oproportionerligt stor andel (14–) skador som orsakats av trauman. I av fallen rör det sig om återkommande trauman och ofta är detta ett resultat av fysiskt eller sexuellt våld (1985). Vanligt förekommande är också infektioner, särskilt i and- ningsorganen (5–av dem som ingick i studien hade aktiv tu- berkulos), liksom skabb och löss, perifer kärlsjukdom, bensår och frostskador. genomförde Avdelningen för samhällsmedicin vid och socialmedicinska enheten vis Samhällsmedicin, , en klinisk pilotstudie av 35 hemlösa i ; gruppen bestod av utelig- gare och härbärgesboende och lever med andra ord under extremt utsatta och svåra livsförhållanden. Syftet var att finna optimala och lämpliga undersökningsinstrument och genomföranderutiner samt skapa underlag för diskussion om interventionsmetoder Resultatet av pilotstuden publicerades , och ger vär- defull och viktig kunskap om denna grupp extremt utsatta hemlösa (m.fl. 2001). I pilotstudien gjordes både en läkarundersök- ning och en undersökning av patienternas tandstatus. På ett tidigt stadium bedömdes det som viktigt att ha en multidisciplinär ansats i form av medarbetare med kunskap och erfarenheter från både hälso- och sjukvård, tandvård och socialtjänst. Ett betydelsefullt re- sultat är att många i pilotstudien motiverades att delta utifrån att de fick genomgå en odontologisk undersökning.19 Resultatet visar i korthet följande: N Drygt hälften hade varit hemlösa eller längre. Missbruk och infektionssjukdomar är vanligt förekommande. Hemlösa har sammansatta och sammanvävda sjukdomstillstånd och vårdbehov av medicinsk, odontologisk, missbruks- och social natur. 19 (2001). N Totalt 16 av 35 var smittade av hepatit C, 12 respektive 13 hade en genomgången hepatit B- respektive hepatit A-infektion. Tre var HIV-infekterade, varav en tidigare okänd. Ingen i under- sökningsgruppen hade tuberkulos. N Var fjärde var ordinerad daglig läkemedelsbehandling varav hälften hade tillgångt till medicinerna. N Tre fjärdedelar saknade regelbunden läkarkontakt. N Hälften hade en potentiell psykisk störning varav nästan alla med samtidig alkohol/narkotikaanvändning. N Tandläkarundersökningen visade att två saknade egna tänder; 29 av 31 var i behov av tandvård och 17 behövde omfattande protetisk behandling. Ett annat resultat från pilotstudien är, som projektledaren och medarbetare skriver i sin slutrapport, att det behövs en tvärdisciplinärt uppbyggd forskningsbas med kopplingar till kli- nisk kompetens för den eftersatta kliniska hemlöshetsforsk- ningen.20 Resultatet av pilotstudien visar således, att vissa grupper av hemlösa har ett stort vårdbehov och att en samlad bedömning bör göras utifrån en somatisk, psykiatrisk och social synvinkel. Mot denna bakgrund startade en särskild öppenvårdsmottagning (Hållpunkt ) på vilken vänder sig till denna utsatta grupp av hemlösa. Mottagningen är inrymd i samma lokaler som Mobila teamet med sin uppsökande verksamhet, och denna samordning och det samarbete som vuxit fram har haft positiva effekter för att kunna nå ut till hemlösa. Mobila teamet länkar vidare till öppen- vårdsmottagningen. Gensvaret från målgruppen har varit stort och har man 7–8 läkarbesök utöver alla såromläggningar som handläggs vid mottagningen. har man haft 200 besök fördelade på drygt 140 patienter. Ett av skälen till det stora intresset att söka upp mottagningen kan vara att mottagningen har ett uttalat patientperspektiv som kan sam- manfattas i följande allmänna principer för verksamheten: N Hemlösa tas emot på sina egna villkor: mottagningen fungerar som en öppen mottagning utan krav på tidsbeställning. 20 m.fl. (2001), s. 7. N Hemlösa måste ibland sökas upp på härbärgen eller andra plat- ser där de vistas. N Hemlösa kan söka akut och även tas emot på udda tider. Utifrån erfarenheterna från pilotstudien kommer det till öppen- vårdsverksamheten även knytas en tandläkare och en fotvårdsspeci- alist. I (dir. 1999:42) betänkande Samverkan (SOU 2000:114) diskuterades olika vägar att förbättra möjlighe- terna till samverkan mellan landstingens hälso- och sjukvård och kommunernas vård och omsorg. föreslog att ett landsting och de kommuner som ingår i detta får möjlighet att bilda en gemensam gemensamt fullgöra uppgifter på vård- och omsorgsområdet. En sådan ordning skulle kunna underlätta en gemensam finansiering och prioritering mellan parterna, betonade .