sou · GPB336 · 2002-01-01 00:00:00 — Demenssjukdomar minskar också förmågan att sköta munhygienen. Det finns förhållandevis få större undersökningar som omfattar dessa grupper. har genomfört en studie på åtta långvårdssjukhus i , . Antalet undersökta personer var 257 respektive 258 med en medel- ålder på 76,8 och . Antalet helt tandlösa personer var . Bland de betandade fanns fler kvarvarande tänder än , 15,2 mot 13,0 tänder. Den parodontala hälsan bedömdes som dålig. fäster särskild uppmärk- samhet vid den förändring som pågår inom äldre- omsorgen och som innebär satsning på vård och omsorg i det egna hemmet . Det är därför mycket viktigt att munnens hälsa inte förbises i detta skede. Om de äldres tandhälsa skall kunna bevaras livet ut behöver, utöver den dagliga munvården, således tandvård med stora inslag av professionellt utförd förebyggande vård ingå redan i äldrevården. När alltfler äldre har egna tänder och lever allt längre med bättre livskvalitet kommer en tandhälsobevarande inriktning av äldretandvården att få en större betydelse. Annars finns risk att tandskadorna inte upptäcks förrän vård i särskilt boende blir aktuell och utvecklingen av skadorna kan ha medfört att dessa då inte går att reparera. och medarbetare har i ett flertal studier belyst vikten av att de äldre redan när de är friska informeras om att behovet av karies- förebyggande åtgärder ökar med stigande ålder. Den dominerande kariesformen hos de äldre är karies i anslutning till tidigare restaurerade tandytor, vilket också gäller för rotytorna och pro- blemet accentueras ytterligare vid muntorrhet. Främsta orsaken till tandförluster i högre åldrar är karies och dess följder såsom upp- repade restaurationer och rotfrakturer. Författarna anger att bland 85-åringar var andelen tanduttagningar till följd av karies så hög som och poängterar att de äldre bör, innan alltför stora kariesproblem uppträder, involveras i ett individuellt avpassat förebyggande program, som förstärks allteftersom behovet ökar. Enligt SCB:s undersökningar av levnadsförhållanden () har, sett till ett genomsnitt för hela befolkningen i åldrarna 16–, tandvårdskontakterna blivit allt tätare . Kvinnorna har genomgående gjort tätare besök än männen. Utvecklingen för ungdomar i åldrarna 16–har också varit tämligen jämn och nio av tio ungdomar har gjort något besök i tandvården . När det gäller åldersgruppen 25–är mönstret likartat till . Därefter syns en tydlig avtagande trend för besök eller oftare. Att besöksfrekvensen sjunker kan naturligtvis ha flera orsaker. En trolig förklaring till besöksfrekvensens neråtgående trend är att alltfler tandläkare arbetar med individrelaterade återbesök, vilket medför att det blir vanligare att tänderna kontrolleras med glesare intervall än en gång . En positiv utveckling genom hela perioden beträffande tandvårdskontakter har personer i åldrarna 45–haft. De som inte besökt tandläkare blir allt färre. Mycket kraftigare positiv utveckling av tätare tand- läkarbesök ses för 65–74-åringarna. För den vuxna befolkningen i åldrarna 25–framträder inte oväntat tydliga socioekonomiska och regionala skillnader be- träffande tandläkarbesök och tandhälsa. av de högre tjänstemännen men av de ej facklärda arbetarna har besökt tandvården . I synnerhet för de manliga arbetarna och för män i norra glesbygden är andelen låg. Utvecklingen har dock varit mycket positiv för manliga ej facklärda arbetare . Några stora skillnader mellan könen har ej kunnat påvisas utom i åldersgruppen 20–. Besöken hos tandläkare eller tandhygienist har här kommit att minska mer bland männen än bland kvinnorna. Tjugo procent av männen jämfört av kvinnorna uppgav att de inte gjort något besök . I följande tabell från SCB:s ULF-undersökningar visas hur stor andel av befolkningen som erhållit tandvård . Undersökningen omfattar endast direktintervjuade personer med eget boende. har frågan När var du senast hos tandläkare modifierats till tandläkare/tandhygienist. Det är troligt att intervjupersonerna även medräknat besök hos tandhygienist även om frågan inte uttryckligen formu- lerats så. Procentuell andel av befolkningen med tandvård . Båda könen 25–(1990, 1995) och 25–(1996–98). Källa: SCB:s ULF-undersökningar Av tabellen framgår att det totalt sett är en mycket måttlig förändring av tandvårdsbesöken som skett. I samtliga ålders- grupper utom hos 25–44-åringar har tandvårdsbesöken ökat något. –81 har andelen bland 75–84-åringar som inte besökt tandläkare eller minskat från drygt 53 till . Följande tabell visar utvecklingen mellan åren 1980–81 t.o.m. åren 1996–98. Senaste besöket hos tandläkare eller –81, 1988–89 och 1996–98. Källa: SCB:s ULF-undersökningar Den minskade andelen helt tandlösa i åldrarna 65–kan vara en av förklaringarna till att åldersgruppen kraftigt ökat sina regel- bundna tandläkarbesök. En annan förklaring kan vara förbättrade ekonomiska möjligheter att söka tandvård. I 1996–ULF-undersökning ställdes frågan om man upplevt besvär från tänderna med tillhörande fråga om man åtgärdat dessa besvär. I följande tabell redovisas resultatet. Besvär från tänderna enligt frågor i ULF-undersökningen åren 1996– 97. senaste 12 mån. ej åtgärdat besv. ej råd att åtgärda besv. Förtidspens./ arbetslösa Lägsta 1/3 inkomstgr. Högsta 1/3 inkomstgr. Källa: SCB:s ULF-undersökning 1996-97. Det framgår av tabellen att den högsta andelen besvär från tänderna i förhållande till ålder återfinns i gruppen 25–. Det är också i den åldersgruppen som den högsta andelen som inte åtgärdat besvären finns och i den gruppen finns också högsta andelen som uppgett att de ej åtgärdat besvären av ekonomiska skäl. Lägre andel besvär från tänderna än samtliga i åldersgruppen 25–uppger 75–84-åringarna som andelen som ej haft råd att åtgärda besvären är låg. Den högsta andelen med besvär från tänderna finns bland de sydeuropeiska invandrarna följda av övriga utomnordiska invandrare. Inte heller i dessa grupper har man i någon större utsträckning behövt avstå från att åtgärda besvären av ekonomiska skäl till skillnad från bland förtids- pensionärer och långtidsarbetslösa, som är den grupp som har högst andel individer med ekonomiska barriärer för att efterfråga tandvård. En klar skillnad föreligger också mellan inkomst- grupperna vad avser besvär från tänderna och om man haft råd att åtgärda besvären. genomförde enkätundersökningar avse- ende tandvårdskonsumtionen . Undersöknings- populationen var individer i åldrarna 21–. hade mellan de båda åren minskat något, från år året därpå. Följande grupper av individer uppgavs i högre utsträckning än andra inte ha besökt tandläkare/tandhygienist : –ekonomiskt svaga individer –yngre vuxna i åldern 20–29 år –ensamstående med och utan hemmaboende barn –personer med låg tandstatus dvs. de som enbart har löständer eller är tandlösa och/eller inte kan tugga hårda saker som äpple eller hårt bröd. Enkätundersökningen visade också att det fanns grupper som i högre utsträckning än andra inte hade avstått från tandvård . Dessa grupper är: personer som inte saknar kontantmarginal, dvs. individer som kan skaffa fram personer i åldern 50–74 år samboende och/eller gifta utan hemmaboende barn SCB:s ULF-undersökningar och RFV:s enkätundersökningar visar i stort sett likartade resultat avseende tandvårdsefterfrågan och ekonomiska hinder för att efterfråga vård. Samstämmiga uppgifter finns också i den bearbetning av SCB:s undersökningar av hus- hållens inkomster och utgifter (HINK) som låtit göra. I resultaten från HINK 1999 framgår att av samtliga intervjuade uppger att de besökt tandläkare . De lägsta besöksfrekvenserna återfinns i åldersgruppen 20–och i åldersgruppen och däröver, där uppger att de besökt tandläkare . En låg besöksfrekvens återfinns också hos dem med en låg inkomststandard. Bland personer med inkomst understigande socialbidragsnormen och arbetslösa uppger att de besökt tandläkare medan bland individer som haft socialbidrag under 1–9 månader, endast hälften uppger tandläkarbesök. På frågan om utgiftens storlek för tandvård påverkat dem så att de avstått från tandvård svarar av samtliga svarande i HINK-undersökningen Ja helt och Ja delvis på Andelen svar för Ja helt eller Ja delvis är högst för åldersgruppen 20–, där andelarna är . För åldersgruppen och däröver är andelarna . Högsta andelen Ja helt-svar återfinns i grupperna ensamstående kvinnor med barn, utrikes födda som vistats 5–i och arbetslösa, där avstått från tandvård av ekonomiska skäl. Bagewitz och medarbetare har genomfört en enkät- undersökning avseende tandhälsa och sociala faktorer hos 50–75- åringar i , Social equality and dental conditions – a study of an adult population in . Statistiskt säkerställda skillnader i tandhälsa och protesförekomst fanns för ålder och utbildning. Att ha egna tänder och/eller fasta protetiska ersättningar och möjlighet att få regelbunden tandvård var mycket viktigt för majoriteten av de svarande. Också kostnaden för tandvård var mycket viktig för , företrädesvis gällde detta för män, lågutbildade och för dem med avtagbar protes. av de svarande upplevde ett behov av tandvård som de ej kunde få tillgodosett på grund av kostnaden och hade en eller avstått från tandvård av kostnadsskäl. De med avtagbara konstruktioner och lågutbildade dominerar här. Av föreliggande studier framgår att bland påverkansfaktorerna för att av kostnadsskäl avstå från behandling är inkomsten en tydlig sådan. Åldern är en annan påverkansfaktor. Beträffande utgifter för tandvård framgår av HINK 1999 att av de intervjuade har uppgett en utgift på högst . En utgift på har 27 upp- gett medan har utgifter överstigande . Inga påtagliga skillnader mellan könen finns avseende tandvårdsutgifter. Däremot finns skillnader mellan de olika åldersgrupperna. Utgifter på högst anger av 20–29-åringarna att de har medan andelen med tandvårdsutgifter på högst sjunker till för åldersgruppen och däröver. Utgift för tandvård överstigande har av de till- frågade. Andelen svarande med de högsta tandvårdsutgifterna stiger med ökande ålder. I åldersgruppen hade kostnader överstigande medan motsvarande andel i åldrarna 20–var . har uppgett att de inte haft någon utgift för tandvård . Högsta andelen återfinns bland 20–29-åringar, där svarar att de ej haft utgifter för tandvård. Tandvården i fyra län En annan undersökning som belyser tandhälsa, tandvårdsbesök, tandvårdskostnader och betalningsvillighet för tandvård är den intervjuundersökning som gett SCB i uppdrag att genomföra i , , och län. Den första undersökningen genomfördes , dvs. innan det nya tandvårdsstödet trädde i kraft. Studien återupprepades med användande av samma frågor till lika stor population med samma åldersfördelning, 2 000 individer i åldrarna 20–, som . Någon större skillnad i besöksfrekvens kunde inte utläsas från denna undersökning. uppgav att de besökt tandläkare för mindre än . Tandläkarbesök uppgavs av de båda åren. Resultatet redovisas i följande tabell. Fördelning av de svarande efter senaste besöket hos tandläkare med fördelning efter ålder. Uppgifter års studie. Aldrig varit hos tand- Vet ej/ ej svar Det framgår av tabellen att tandläkarbesök för mindre än förekommer mera sällan i den lägsta åldersgruppen jämfört med de högre åldersgrupperna. Om besöksfrekvensen studeras blir skillnaderna något mindre men ålders- gruppen 20–får en lägre besöksfrekvens, , jämfört med de övriga åldersgrupperna som har besöksfrekvenser mellan . De som varit arbetslösa uppger en lägre besöksfrekvens hos tandläkare än de som varit anställda på del- eller heltid. Hos personer som uppburit socialbidrag har också besöksfrekvensen hos tandläkare varit lägre jämfört med dem som ej haft socialbidrag. ökar i frekvens med stigande hushållsinkomst. Andelen med utgift för tandvård som överstiger var enligt studie och enligt studie. Egen- utgifterna för tandvård har således ökat . Andelen svarande med mycket höga utgifter för tandvård, mer än , har ökat från till 6–med den största andelen som har höga utgifter i och Norr- bottens län. Svarsfrekvenserna på frågorna Jag har inte råd att få den tand- vård jag själv tycker att jag behöver respektive Jag har inte råd att få den tandvård tandläkaren tycker att jag behöver redovisas i följande tabell. Svarsfrekvenser respektive på frågorna Jag har inte råd att få den tandvård jag själv tycker att jag behöver(egen bedöm- ning) och Jag har inte råd att få den tandvård som tandläkaren tycker att jag behöver (tandläkarens bedömning). Några större förändringar i svaren på dessa två frågor kunde inte noteras . Detta innebär att cirka 24 pro- cent anser att de inte har råd med den tandvård de tycker sig behöva. anser att de inte har råd med den tand- vård som tandläkaren föreslår. 3.4Tandvårdsförsäkringens effekt på tandhälsa och tandvårdsefterfrågan Det är svårt att se tydliga samband mellan tandvårdsförsäkringen och den förbättrade tandhälsan. Man skulle kunna uttrycka det så att det övergripande politiska beslut om införandet av tandvårds- försäkring som togs i efter förslag års utred- ning om tandvårdsförsäkring (SOU 1972:81) har haft en genom- gripande betydelse för att många medelålders svenskar kunnat få omfattande och dyrbara restaureringar av tänderna till överkomliga Med största sannolikhet har också tandvårdsförsäk- ringen bidragit till att alltfler äldre kunnat behålla de egna tänderna. Tandvårdsförsäkringen har även möjliggjort en tandvård med hög teknisk standard. måste man vara medveten om att också andra faktorer starkt bidragit till ett förbättrat tandtillstånd hos befolkningen. Introduktionen av fluortandkräm och samhällstrenden med ett ökat hälsomedvetande är naturligtvis svåra att utvärdera men kan heller inte bortses från som faktorer som haft stor betydelse för tandhälsan och för att befolkningen så regelbundet besöker tandvården. Folktandvårdens utbyggnad i glesbygd har medfört en jämnare fördelning av tillgången till tandvård, vilken också åter- speglas i en mera utjämnad fördelning av tandhälsan. Även beslutet i efter förslag års tandvårdsutredning (SOU 1972:81) om att förlänga den avgiftsfria barn- och ungdomstand- vården från till och med det år då man fyller har med stor sannolikhet påverkat tandhälsoutvecklingen i en positiv rikt- ning. Det finns inte någon svensk forskning som kan ge svar på frågan om tandvårdsförsäkringen haft någon betydelse för tandhälsa och tandvårdsefterfrågan. I rapporten i omvandling (Ds 1997:16), gör professorn i samhällsodontologi vid , , en jämförelse mellan och när det gäller tandhälsa och efterfrågan på tandvård. I har man inte som i haft en allmän tandvårds- försäkring. konstaterar att det inte tycks vara någon stor skillnad i tandhälsa mellan de båda länderna, uttryckt i så grova mått som tandlöshet och antal kvarvarande tänder. Inte heller när det gäller besök hos tandvården tycks det finnas några stora skillnader mellan länderna. Av den vuxna norska befolkningen uppgav att de besökt tandvården . hänvisar också till en norsk undersökning som visar vilka samband som finns mellan den totala konsumtionen och utgifterna för tandvård. Undersökningen pekar på förklarings- faktorer till dessa samband såsom antal tänder, ålder, familje- storlek, kön, restid till tandläkaren och hushållens inkomster. Äldre personer har högre utgifter för tandvård, vilket har sin naturliga förklaring i att reparationsbehovet ökar med stigande ålder. När man väl gått till tandläkaren syns inte hushållens inkomst ha någon betydelse för hur mycket pengar man lägger ut på tandvård. konstaterar också att inkomstskillnaderna mellan hus- hållen varit relativt små i jämfört med andra västländer. Hon anser att från en välfärdsteoretisk synpunkt är resultatet av undersökningarna över tandvårdskonsumtionen uppmuntrande. En politik med huvudvikten lagd på att utjämna inkomst- skillnaderna i befolkningen kan vara en viktig orsak till att sambandet mellan inkomster och efterfrågan och konsumtion av tandvård är så svaga. När det gäller svensk tandvård anser att det finns grund att anta att tandvårdsförsäkringen har gett tandvårdspersonalen anledning att erbjuda patienterna en reparativ tandvård med en hög teknisk standard och att befolkningen också satt värde på behand- lingen. Emellertid konstaterar hon att den fråga som återstår att besvara är huruvida samhällets kostnader för tandvårds- försäkringen svarar mot nyttan av de uppnådda hälsoresultaten. Det är välkänt att förändringar av samhällets stödsystem av olika anledningar kan få individer att förändra sitt beteende. Det är möj- ligt att den förändrade inriktningen av tandvårdsstödet fr.o.m. påverkat beteendet med avseende på hur ofta man besöker tandläkare och vilka kostnader man väljer. Dock är det inte entydigt att de förändrade villkoren orsakat den minskade efterfrågan på tandvård som rapporteras i många studier. Som tidigare nämnts kan ett genomslag av att tandläkarbesök numera görs med individrelaterade intervall, dvs. att individens tandhälsa och behov av tandvårdande insatser är avgörande för hur ofta man besöker tandvården, mycket väl vara det som återspeglas i den minskande besöksfrekvensen. Man kan naturligtvis heller inte bortse ifrån att det finns en risk att särskilt utsatta grupper avstår från vård på grund av avgiftens storlek. Vad de avstår från och vilka konsekvenser det får för deras hälsa kan inte avgöras utan mera djupgående analyser. Den något minskade efterfrågan på tandvård som redovisas i ett flertal studier pekar på att de som har sämre ekonomi avstår oftare. Enligt undersökning om hushållens inkomster, HINK, uppgav , motsvarande en miljon personer, att de avstått helt eller delvis från tandvård på grund av utgiften. Till de särskilt utsatta hör ensamstående kvinnor med barn, utrikes födda som vistats 5–i , socialbidragstagare, studerande med barn, arbetslösa, låginkomsttagare, personer med sjukbidrag och familjer som har barn med vårdbidrag. 3.5Prisförändringar och tandvårdskonsumtion i och andra länder Det finns ett flertal studier från de nordiska länderna, övriga och från som behandlar sambandet mellan patient- avgifter och tandvårdsefterfrågan. Av studierna behandlar flera effekterna av genomförda förändringar i tandvårdstaxorna i respektive länder. Även om patientavgifterna har betydelse för efterfrågan på tand- vård kan man dock anta att avgifternas storlek har olika betydelse för olika grupper i befolkningen. Det är därför angeläget att ur fördelningspolitiskt perspektiv analysera hur avgifterna påverkar olika befolkningsgrupper. har belyst patientavgifter och vårdefterfrågan i en rapport (2000:8). Rapporten tar upp sambandet mellan patientavgifter och läkarbesök, sambandet mellan egenavgifter och läkemedelskonsumtion samt prisförändringarnas inverkan på tandvårdsbesök och tandvårdskonsumtion. Antal besök är ett lätt tillgängligt mått på tandvårdsefterfrågan men ger en starkt schematisk bild av vårdkonsumtionen utan att ta hänsyn till vilka insatser som gjorts vid besöken. Konsumtionen av tandvård ger ett mått på omfattningen av tandvård. Men konsum- tionen bestäms inte enbart av patientens egna preferenser. Den professionella gruppen har inom tandvård liksom inom övrig hälso- och sjukvård ett stort inflytande på patientens val av åtgärder. Vad gäller sambandet mellan faktiska prisförändringar och för- ändringar i antalet besök inom tandvården pekar nordiska studier på ett svagt eller negativt samband. I en studie från över effekterna av subventionerad tandvård för ungdomar 19–konstaterar och medarbetare att ett effektivt återkallnings- system torde vara effektivare än subventionering av individens kostnader för tandvård. Studier från av Yule och medarbetare tyder på att pro- duktionen av tandvård minskat efter det att kostnaderna för patienterna för dyra behandlingar ökat. I två studier från visar Manning och medarbetare att personer med fri tandvård efter- frågade och konsumerade betydligt mer tandvård jämfört med dem som fick betala hela kostnaden själv. Exempelvis var tandvårds- kostnaden högre för dem som hade fri tandvård än för dem som betalade av sin tandvård själva. har i en rapport redovisat bl.a. kostnader och betalningsvillighet inom vissa landsting, Rapport från en enkät- undersökning om besöksfrekvens, attityder, kostnader och betalnings- villighet avseende tandvård inom vissa landsting. Det föreligger tydliga skillnader i priskänslighet för olika behandlingar mellan olika inkomstgrupper. Medan av alla tillfrågade var beredda att för en årlig undersökning betala , vilket var det undersökningspris enligt tandvårdstaxan som gällde vid studiens genomförande, var av låginkomst- tagarna beredda att betala så mycket. På frågan huruvida man var beredd att betala för en brygga svarade av samtliga tillfrågade ja. Fördelat efter hushållsinkomst svarade nej i gruppen med den lägsta hushållsinkomsten jämfört i den högsta inkomstgruppen. av hög- inkomsttagarna var alltså beredda att betala för en brygga medan av låginkomsttagarna var beredda att göra samma uppoffring. Av denna studie liksom av ytterligare svenska, brittiska och amerikanska studier förefaller det vara helt klart att patient- avgifterna får fördelningspolitiska konsekvenser och att individer med de lägsta inkomsterna uppvisar störst priskänslighet. Under- sökningarna pekar i övervägande fall på att det finns ett tydligt samband mellan pris och efterfrågan. Trots att tandvården brukar betraktas som mindre känslig för prisvariationer än allmänna kon- sumtionsvaror så är den sannolikt något mer priskänslig än övrig hälso- och sjukvård. Det beror med stor sannolikhet på att tand- vård är ett område där det finns ett större utrymme än inom övriga områden för att anpassa eller skjuta upp vårdkonsumtion. I beräkningar av priskänsligheten avseende tandvård brukar man ange att den ligger inom intervallet –0,2 till –0,5. Det betyder att en prishöjning leder till en minskning av efterfrågan på tandvård i storleksordningen 5–. Priskänsligheten inom tandvården varierar också i relation till olika slags vårdinsatser. När det gäller akutvård är priskänsligheten låg medan den blir tydlig för reparativ tandvård och betydande för förebyggande tandvård. Liknande priskänslighet noteras också för läkarbesök och läkemedel. Det finns en uppenbar risk att avgifter leder till att människor avstår från vård. Detta framgår av undersökning om hushållens inkomster, HINK. av den vuxna befolkningen avstod helt eller delvis från sjukvård på grund av angav att de av samma skäl avstått från att hämta ut läkemedel utskrivna av läkare eller sjuk- sköterska medan , motsvarande en miljon personer, uppgav att de avstått helt eller delvis från tandvård på grund av utgiften. Eftersom det huvudsakligen är inkomstsvaga som avstår från vård och läkemedel finns det därför skäl att särskilt upp- märksamma riskerna för utsatta grupper vid förändringar i avgifts- systemen. Även om avgiftshöjningarna inte är särskilt stora kan de ha kännbara effekter i de lägre inkomstskikten. 4 Mål och principer till vuxnas tandvård bör syfta till ett förbättrat tandtillstånd hos befolkningen så att tandvårdsbe- hovet minskar och därigenom också kostnaderna såväl för den enskilde som för samhället. Därutöver bör stödet inriktas på att minska kostnaderna för den enskilde för sådan tandvård som bidrar till att kunna äta, tugga och tala obehindrat samt bibehålla ett utseende utan synliga, estetiskt störande tandluckor. Förbättringar i stödet för tandvård bör inriktas på grupper av personer med särskilda och omfattande tandvårds- behov. Det statliga ekonomiska stödet till tandvård åt vuxna är inget själv- ändamål utan är ett av flera ekonomiska medel för att uppnå det övergripande målet för tandvården. Detta mål är uttryckt i tand- vårdslagen (1985:125) på följande sätt: Målet för tandvården är en god tandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen. I begreppet lika villkor ligger enligt förarbetena till lagen att t.ex. den enskilde inte av ekonomiska, politiska, religiösa, kulturella eller andra skäl får hindras från att erhålla tandvård.