sou · GPB336 · 2002-01-01 00:00:00 — En kan vara att tandvården var mera underfinansierad än vad som förmodades och att en ekonomisk upphämtning genom prishöjningar var nödvändig för att långsiktigt garantera tillgången på personal, vårdens kvalitet, en tillfredsställande arbetsmiljö m.m. En annan förklaring kan vara att landstingens bidrag till folktandvårdens vuxentandvård var större än förväntat, t.ex. genom tillämpningen av mervärdesskattereglerna eller olika former av subventioner och att dessa obalanser kunnat rättas till genom prisökningar inom vuxentandvården. En tredje förklaring kan vara att den priskonkurrens som förväntades uppstå till följd av ett tandläkaröverskott aldrig uppkom genom utflyttningen till andra länder. I stället kunde vårdgivarna höja sina priser och minska kraven på produktivitets- och effektivitets- ökningar. Det fanns enligt utredningens mening ett uppdämt behov av resurstillskott till tandvården. Även vid en fortsatt prisreglering hade det varit nödvändigt att i en inte obetydlig utsträckning höja de högsta arvodena som fick tas ut för att inte äventyra tandvårdens tillgänglighet och kvalitet och för att inte snedvrida konkurrensen mellan offentlig och privat vård. Utredningen anser att en prishöjning var befogad, även om den blev oväntat stor inom såväl folktandvården som hos de privata vårdgivarna. Folktandvårdens priser har blivit normerande för privattand- vården inom respektive landsting. Någon priskonkurrens på annat sätt mellan olika vårdgivare har inte uppstått t.ex. genom att ett stort antal tandläkare erbjudit sina tjänster på en marknad. Utredningen är tveksam till om det samband mellan tillgången på tandläkare och nivån på arvodena, som förutsattes i propositionen (1997/98:112) är så tydligt att man kan förvänta en prispress vid god tandläkartillgång. Det finns ingen internationell studie som visar att så är fallet. Någon möjlighet att pröva hypotesen i uppstod inte heller genom att tandläkarna i stor utsträckning valde att flytta utomlands i stället för att arbeta i . Däremot påverkar tillgången på tandläkare de löner som folktandvården måste betala för att kunna rekrytera och behålla tandläkare. De genomsnittliga prishöjningarna inom folktandvården var år enligt uppgifter från . Detta styrks av de undersökningar som genomfört. De största kostnaderna inom tandvården utgör lönerna och då i första hand tandläkarnas. uppger att 70– av omkostnaderna hänför sig till löner. ökade lönerna totalt och inom folktandvården. Tandläkarnas löner, som motsvarar omkring hälften av lönekostnaderna, ökade under dessa år . På grund av den svåra rekryterings- situationen bedömer att löneökningarna för tandläkarna blir i samma storleksordning och att detta beaktats när detta års priser fastställts. Konkurrensen från utlandet när det gäller tandläkare har inte minskat. flyttar en stor del av de nyexaminerade tandläkarna utomlands. De som stannar kvar i landet har allt högre löneanspråk, vilka folktandvården i många fall måste tillmötesgå för att fylla vakanserna. De högre ingångslönerna medför en press uppåt på lönerna även för de tidigare anställda. Utredningen anser att det fanns skäl för prishöjningar även . De ökade lönekostnaderna, fortsatt avveckling av folktandvårdens fördelar av mervärdesskatten, ökade investeringar i utrustning, inte minst för informationsteknologi samt förbättring av arbetsmiljö och kompetensutveckling förklarar kostnads- ökningarna och prishöjningarna. Till viss del ser utredningen pris- höjningarna till den nuvarande nivån som en fortsatt återhämtning av den underfinansiering av tandvården som tidigare funnits enligt utredningens uppfattning. Utredningen delar emellertid regeringens oro för framtiden. Som tidigare nämnts har det inte uppstått någon konkurrens inom tandvården med hjälp av priserna. Tandvården utgör inte en väl fungerande marknad med välinformerade patienter/kunder som skapar konkurrens mellan vårdgivare/leverantörer. Patienternas ställning är svag och få vill eller vågar ifrågasätta vårdgivarnas kostnadsförslag. En stark företrädare för kunderna behövs för att granska och sprida information om vårdgivarnas priser. En sådan skulle också kunna bilda opinion för att patienterna skall bli mera prismedvetna och ifrågasätta och diskutera kostnadsförslagen. På så sätt skulle kundrollen förstärkas och en priskonkurrens uppstå mellan vårdgivarna. De faktorer som verkar återhållande på priserna är främst patienternas förmåga och vilja att betala för tandvård samt den politiska ambitionen inom landstingen att ställa krav på fortsatta produktivitets- och effektivitetsförbättringar inom folktandvården. Det är också av stor betydelse att landstingen inte utnyttjar möjligheterna att höja priserna inom vuxentandvården för att minska sina bidrag till sådan tandvård som skall finansieras med landstingsmedel, t.ex. barn- och ungdomstandvård. utredningen erfarit har inom flera landsting inte bidragen till barn- och ungdomstandvården höjts i samma utsträckning som priserna inom vuxentandvården. Löneökningar och ökade kostnader för investeringar, arbetsmiljö m.m. bör ha effekt på dessa bidrag likväl som på priserna inom vuxentandvården även om den förbättrade tandhälsan hos barn och ungdomar medfört att fortsatta rationaliseringar har kunnat göras inom denna vård. Utredningen kan inte bedöma om och när det finns förutsätt- ningar för en dämpad prisökningstakt inom tandvården till vad som gäller för jämförbara tjänster i landet. De som gått sedan prisregleringen avskaffades är för att ge underslag för en sådan bedömning. Regeringen föreslås noga följa utvecklingen av tandvårdens priser genom uppdrag till att i samråd med vårdgivarna analysera prisutvecklingen. Regeringens tidigare uttryckta intention att även och Konsument- verket skall följa prisutvecklingen bör ta sig uttryck i konkreta uppdrag även åt dessa verk. Regeringen föreslås också ta upp diskussioner med om landstingens ansvar för att prishöjningarna inte blir högre än vad som är absolut nödvändigt för en god utveckling av tandvården. Folktand- vårdens andel av den totala vuxentandvården i landet kan upp- skattas till 30–när det gäller allmäntandvård. För specialisttandvård är andelen högre. Genom att landstingens prissättning är normerande även för privattandvården, har de ett större ansvar för befolkningens tandvårdskostnader än vad som motsvaras av folktandvårdens andel av vuxentandvården. Landstingen får å andra sidan inte subventionera vuxen- tandvården. I så fall kan det uppstå en snedvriden konkurrens gentemot de privata vårdgivarna. Historiskt sett har detta emeller- tid varit nödvändigt med hänsyn till att den statligt reglerade tandvårdstaxan inte gav täckning för de kostnader som landstingen hade för att bedriva vuxentandvård. Enligt uppgift från pågår en utveckling mot att tydligare definiera och avgränsa folktandvårdens olika uppdrag och verksamheter. Vidare planeras ett arbete tillsammans med landstingen med att beräkna kostnaderna för folktandvårdens olika verksamheter. Genom detta bör socialutskottets önskemål om särskiljande av kostnaderna för olika verksamheter inom folktandvården kunna bli uppfyllt. I de fall önskar få en viss verksamhet utförd, bör det ges en särskild ersättning till denna enbart om den inte är konkurrensutsatt och inte skall finansieras med avgifter och försäkringsersättningar. Ett exempel på en uppgift som måste finansieras med en sådan särskild ersättning är att tillhandahålla tandvård i glesbygd där patientunderlaget är för litet för att tandvården skall kunna bedrivas på samma rationella sätt och till samma kostnader som på mera tättbefolkade orter och där det inte finns tillgång till någon privatpraktiserande tandläkare. Ett annat exempel på ökade kostnader, som kan finansieras med bidrag, är vad som är förenat med handikappanpassning av utrustning och lokaler för att möjliggöra mottagandet av rörelsehindrade och i vissa fall sängbundna patienter. Tydliggörandet av folktandvårdens olika uppgifter och sär- skiljandet av vad som skall finansieras med särskild ersättning respektive med avgifter och externa ersättningar har kommit olika långt i landstingen. Enligt tenderar denna utveckling att ha kommit längst i de landsting som har de högsta priserna på tandvård. Sannolikt kommer priserna inom de landsting som har de lägsta priserna att successivt öka i takt med att arbetet med att definiera och prissätta olika uppdrag och verksamheter fortgår. Uppdelningen i beställar- och utförar- organisationer bidrar till detta. har ställt frågan om självkostnaden för tandvård verkligen kan skilja sig mellan olika landsting i så hög grad som landstingens prislistor indikerar. Verket ifrågasätter om kommunallagens krav på självkostnad följs. RFV anser därför att regeringen bör initiera en analys av folktandvårdens prissättning utifrån detta perspektiv. Kommunallagen (1991:900) anger att fullmäktige beslutar i ärenden av principiell beskaffenhet eller annars i ärenden av större vikt för kommunen eller , främst bl.a. budget, skatt och andra viktiga frågor (3 kap. 9 § första stycket 2). Fullmäktige får uppdra åt en nämnd att i fullmäktiges ställe besluta i ett visst ärende eller en viss grupp av ärenden. Ärende som avses i 3 kap. 9 § första stycket eller som enligt lag eller annan författning skall avgöras av fullmäktige får dock inte delegeras till nämnderna. I förarbetena till kommunallagen (prop. 1990/91:117) anges detta ge uttryck för fullmäktiges finansmakt och att det i uttrycket andra viktiga frågor ligger ett allmänt krav på att fullmäktige skall besluta i sådana ärenden som, liksom budgeten och skatten, har avgörande betydelse för den kommunala ekonomin. I propositionen anges vidare att det t.ex. kan handla om graden av avgiftsfinansiering och viktiga beslut om förmögenhetstillgångar. Beslut om taxor är ett annat exempel på en finansiell åtgärd som regelmässigt har sådan kommunalekonomisk betydelse. Enligt 8 kap. 3 c § kommunallagen får kommun och landsting inte ta ut högre avgifter än som svarar mot kostnaden för de tjänster eller nyttigheter som kommunen eller till- handahåller. Avgifterna får inte bestämmas till sådana belopp att de tillför kommunen eller en vinst. Huvudregeln är att med självkostnaden avses inte kostnaden för den enskilda prestationen, såvida inte en sådan självkostnads- beräkning är föreskriven i författning, utan de sammanlagda kostnaderna för hela den avgiftsupptagande verksamheten eller rörelsen. har i en skrivelse till hemställt om en ändring i tandvårdslagen angående formerna för beslut i landstingen om folktandvårdens priser. Den formella beslutsprocessen för prissättning av tjänster skiljer sig mellan privat och verksamhet. För landstingens verksamhet gäller att beslut om prissättning på tjänster enligt uppfattning måste fastställas av . Folktandvårdens konkurrenter får därför kännedom om vilka priser som kan komma att gälla inom ett landsting relativt långt innan dessa kan tillämpas. anser därför att det i tandvårdslagen skall införas en regel med innebörd att den nämnd som fullmäktige bestämmer, får fastställa priserna på tandvård. Avsikten är att besluten skall kunna fattas av ett organ på en lägre politisk nivå än fullmäktige så att beslutsprocessen blir snabbare. Av 15 a § tandvårdslagen (1985:125) framgår att för tandvård som anges i 7 § 2 och 3 får ta ut vårdavgifter enligt grunder som bestämmer, om inte något annat är I 7 § 2 anges specialisttandvård för vuxna och i 3 övrig tandvård för vuxna i den omfattning som bedömer lämplig. I 4 § regleras den ersättning som en vårdgivare får ta ut av patienten. Ersättningen skall vara skälig med hänsyn till behandlingens art, omfattning och utförande samt omständlig- heterna i övrigt. Paragrafen har utformats för att ge ett skydd för patienten mot att vårdgivaren begär ett oskäligt högt pris för behandlingen. Utredningen har genomfört en enkät till landets folktandvårds- organisationer för att få klarlagt vilken instans inom som fattar beslut om den allmänna nivån på priserna samt om priserna på enskilda åtgärder. I tio landsting beslutar fullmäktige om såväl nivån som om priset på åtgärder. I ytterligare fyra beslutar fullmäktige om den allmänna nivån medan eller en produktionsstyrelse beslutar om den detaljerade taxan. I fyra landsting beslutar om såväl den allmänna nivån som om priserna på enskilda åtgärder. I tre landsting bestämmer en produktions- styrelse eller folktandvårdschefen såväl den allmänna prisnivån som priserna på de olika åtgärderna. Den kommunala självkostnadsprincipen lämnar stort tolknings- utrymme. Enligt utredningens mening hindrar inte självkostnads- principen att bestämmer avgiften så att den i ett visst fall överstiger självkostnaden för en speciell åtgärd och att den i ett annat fall understiger självkostnaden för denna åtgärd. Ur konkurrenshänseende kan däremot inte ta ut avgifter som understiger självkostnaden väsentligt för åtgärder som efterfrågas av många, men ta ut höga avgifter, som överstiger självkostnaden väsentligt, för åtgärder som inte efterfrågas ofta. Utredningen delar uppfattning att, med att vårdavgifter får tas ut enligt de grunder som bestämmer, avses att det är som beslutar. Inom flera landsting har fullmäktige emellertid delegerat beslut om folktandvårdens priser till nämnd eller styrelse, i tre landsting till produktionsorganisationen själv. Landstingen har ett avgörande inflytande på tandvårdsprisernas utveckling. Detta gäller inte enbart inom den i egen regi drivna folktandvården utan för all tandvård i landet. Riksförsäkrings- verket har visat att privattandvården följer priserna inom respektive landstingsområde. Utredningen anser det vara viktigt att frågan om såväl den allmänna prisnivån inom folktandvården som om priserna på enskilda åtgärder bestäms av fullmäktige och inte av någon nämnd. Den genomlysning av prisfrågan och den öppna debatt som sker vid fullmäktiges möten är det enda tillfälle då patienternas/ konsumenternas intressen vägs mot producenternas. Landstings- fullmäktige har visserligen dubbla roller som företrädare för såväl allmänintressena som för producenterna inom den i egen regi drivna folktandvården, men den rollen är inte unik när det gäller tandvården. Allmänhetens krav på låga tandvårdspriser och krav på rationell drift inom den offentliga tandvården kan av fullmäktige vägas mot folktandvårdens önskemål om intäktsökningar. Utredningen anser att tandvårdslagen (1985:125) bör kom- pletteras så att det tydligt framgår att skall besluta om avgifterna för tandvård och att besluten inte får delegeras till en nämnd eller styrelse. Så som konkurrensen inom tandvården utvecklats, anser utredningen inte att det finns skäl för regeringen att tillmötesgå önskan om en tydligt uttalad rätt för fullmäktige att delegera besluten till en nämnd. Allmänintresset av att tandvårdens priser inte blir onödigt höga väger över. En inte obetydlig del av den tandvård för vuxna som bedrivs av folktandvården skall dessutom betalas av . Detta gäller främst tandvård åt boende på sjukhem m.m. samt tandvård som är ett led i en sjukdomsbehandling. Om en producentorganisation inom sätter sina egna priser på denna tandvård utan inflytande av fullmäktige, torde detta ha sådan kommunal- ekonomisk betydelse att det strider mot kommunallagen. Landstingens kostnader för privattandvård I direktiven tas upp ett problem som rör priserna på tandvård i samband med nödvändig tandvård åt boende på sjukhem m.m. samt tandvård som är ett led i en sjukdomsbehandling. Vårdgivarens prissättning är fri och patienten betalar endast patientavgift enligt den öppna hälso- och sjukvårdens regler. Landstingen ersätter vårdgivaren med resterande del av arvodet. Patienten har rätt att välja tandläkare inom folktandvården eller inom den privata vården. Om en patient väljer en privat tandläkare, kan incitamenten för denna att begränsa kostnaderna för tandvården vara svaga, vilket kan leda till ökade kostnader för . För att få en uppfattning om storleken på problemet har utredningen genomfört en enkät till de organisationer inom landstingen som administrerar tandvårdsstödet åt vuxna. Följande frågor ställdes: 1.Hur stor andel av de totala ersättningarna utbetalas till privata vårdgivare? 2.Hur är privattandvårdens arvodesnivå i förhållande till folk- tandvårdens? 3.Hur ofta har utbetalning av arvode vägrats med hänvisning till att det bedömts som oskäligt? 4.Har blivit stämt av en privat vårdgivare för vägran att betala begärt arvode? Svar har inkommit från 19 landsting. Av enkätsvaren framgår att som ett genomsnitt för hela landet har av ersättningen för nödvändig tandvård och för tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling utbetalats till de privata vårdgivarna och de resterande delarna till folktandvården. Prisnivån för nödvändig tandvård uppskattades vara lika för privattandvård och folktandvård i åtta landsting, högre för privattandvård i sju, högre i tre och tjugo procent högre i ett landsting. Flera landsting uppgav att de träffat överens- kommelse med privattandvården i länet om att tillämpa samma priser som folktandvården. På frågan om hur ofta en utbetalning vägrats till en privat vård- givare svarade ett landsting , två , tre , ett och fem svarade vid enstaka tillfälle. Sex landsting svarade att de aldrig vägrat en utbetalning till en privat vårdgivare på grund av att priserna ansetts oskäligt höga. Inget landsting hade blivit stämt för att ha vägrat betala ut ett arvode som ansåg oskäligt. Det kan ifrågasättas om det är rimligt att ett landsting betalar mer för att få tandvård utförd av privata vårdgivare än vad det kostar att utföra vården i egen regi. Den i tandvårdslagen fastställda friheten för en patient att välja en offentlig eller privat vårdgivare samt rätten för en vårdgivare att själv bestämma sina priser, leder emellertid i vissa fall till högre kostnader för . Utredningen anser emellertid inte att privattandvårdens priser för nödvändig tandvård och tandvård som ett led i en sjukdoms- behandling generellt skiljer sig från folktandvårdens i så stor utsträckning att en prisreglering enbart av det skälet bör införas. Utredningen har emellertid framlagt förslag om införande av ett högkostnadsskydd för protetiska åtgärder åt personer som är . Förslaget innebär att tandvårdsersättningen skall uppgå till av arvodet sedan betalats som patientavgift. I samband med detta föreslås att arvodena på fasta protetiska åtgärder för den ifrågavarande patientgruppen pris- regleras. I kapitel 5 har utredningen förslagit att en prisreglering inom tandvårdsförsäkringen skall införas för vissa åtgärder när de utförs på personer som är eller äldre. Utredningen finner det rimligt att samma prisreglering skall gälla när patienter som är eller äldre betalar avgift till enligt den öppna hälso- och sjukvårdens avgiftsregler, dvs. högst under en tolv- månadersperiod. Detta gäller sådan nödvändig tandvård som utförs åt boende på sjukhem m.m. samt tandvård som är ett led i en sjukdomsbehandling. I de landsting där prisskillnaderna mellan folktandvården och de privata vårdgivarna är störst bör, när det gäller arvodena för övriga åtgärder som utförs inom ramen för den öppna hälso- och sjukvårdens avgiftssystem, i första hand pröva att träffa frivillig överenskommelse med den lokala privattandläkar- föreningen avseende prisnivån. Utredningen har även i uppdrag att göra en bedömning av den framtida kostnadsutvecklingen i tandvården i ett femårigt perspektiv. Utredningen har inte tillgång till annat underlag för att bedöma den framtida kostnadsutvecklingen än och . Utredningen finner inte heller skäl att bedöma kostnadsutvecklingen på annat sätt än vad förbundet och verket gjort. Historiskt sett har försäkringsutgifterna för tandvården överstigit det tilldelade anslaget. understeg dock kostnaderna för tandvården de tilldelade medlen. Orsaken till detta kan ha varit att det reformerade tandvårdsstödet infördes från , vilket innebar att konsumtionen av viss tandvård, där förmånerna skulle komma att försämras, tidigare- lades . Ett annat skäl till att kostnaderna för understeg de förväntade var att redovisningsreglerna för folktand- vården gentemot ändrades med kort varsel . Detta medförde att folktandvården i en del landsting inte kunde anpassa sina datasystem så att tandvårds- räkningar avseende vård kunde insändas till detta år. I direktiven till utredningen anges att mot de osäkra prognoserna och de planerade reformerna inom tandvården, skall utredningen göra en bedömning av den framtida kostnads- utvecklingen i tandvården. Utredningen skall ha ett femårigt perspektiv. Det statliga anslaget för tandvård finns inom Utgifts- område 9: Hälsovård, sjukvård och social omsorg, 13:1 Sjukvårds- förmåner m.m., Anslagsposterna 1 och 2, Ersättningar till sjuk- vårdshuvudmännen respektive Tandvårdsersättning. skall anslaget för den tandvård som landstingen ansvarar för överflyttas till Utgiftsområde 25: Allmänna bidrag till kommu- ner, 91:1 generellt statsbidrag till kommuner och landsting. bekostar bl.a. den vuxentandvård som landstingen ansvarar för enligt tandvårdslagen (1985:125), dvs. enligt 8 a § upp- sökande verksamhet åt boende på sjukhem m.m. nödvändig tand- vård åt dessa samt tandvård som är ett led i en sjukdomsbehandling . Ersättningen utbetalas av till landstingen med –2001 enligt en överenskommelse mellan staten och . Den totala kostnaden för landstingen beräknades till , Men av dessa förväntades landstingen själva finansiera med ökade intäkter för vissa oralkirurgiska behandlingar, som inte längre skulle betalas med patientavgifter som för öppen hälso- och sjukvård utan med avgifter och ersättningar inom tandvårdsförsäkringens ram. Enligt överenskommelsen skall ersättningen inte lämnas genom utan ingå i det generella statsbidraget till landstingen. Detta innebär att kostnaden då inte längre kommer att belasta anslaget 13.1 Sjukvårdsförmåner m.m. Om landstingens användning av medlen över- eller understiger den utbetalda ersättningen, är staten och att den uppkomna sammanlagda mellanskillnaden skall slutregleras via budgetpropositionen för . En överenskommelse om detta skall träffas mellan parterna före . skall efter respek- tive år lämna en redovisning till regeringen om hur medlen ut- nyttjats för uppsökande verksamhet, nödvändig tandvård åt dem som har rätt att bli uppsökta samt sådan tandvård som är ett led i en sjukdomsbehandling . En första redo- visning avseende har överlämnats till regeringen . överlämnades redovisningen för verk- samheten tillsammans med en prognos över kostnaderna för åren 2001–2004. I följande tabell redovisas kostnaderna för landstingen samt prognoserna. Landstingens kostnader samt prognoser för åren 2001–2004. Kostnaderna för landstingen uppgick till och för till . Kostnaderna skall jämföras med de beräknade årliga kostnaderna om . förklarar det förhållandevis låga ut- fallet efter tandvårdsreformens genom- förande med att alla verksamheter ännu inte kunnat komma igång i full skala, att vissa kostnader för tandvård som var ett led i en sjukdomsbehandling betalades av försäkringskassorna , att den utförda vården inte blir redovisad förr- än behandlingsomgångarna är slutförda samt att folktandvårdens redovisningssystem ännu inte blivit utbyggda i alla landsting. När det gäller 2001 och 2002 bedömer att kostnaderna kommer att öka. Den uppsökande verksamheten åt boende på sjukhem m.m. beräknas öka i omfattning så att av de ca 200 000 personer som är berättigade till den, kommer att utnyttja förmånen , då verksamheten beräknas vara i full funktion. Alla berättigade vill eller behöver inte bli uppsökta . Kostnaderna per uppsökt beräknas öka från till till . Nödvändig tandvård åt boende på sjukhem m.m. beräknas bli meddelad åt av de berättigade . Kostnaden per behandlad förväntas öka från för dels på grund av att patienter med större vårdbehov successivt kommer in i systemet och ersätter dem med mindre, dels på grund av prishöjningar.