sou · GPB372d2 · 2002-01-01 00:00:00 — Förutom att känna till utvecklingsavvikelser och deras uttrycksformer, sjukdomar etc. måste sköterskan emellertid också ha kunskaper om bl.a. föräldraskapets villkor samt kunna skapa förtroendefulla rela- tioner till såväl föräldrar som barn. En bred kompetens gör det lättare för sköterskan att identifiera såväl de familjer som behöver stöd som de barn som far illa. En skolsköterska behöver en annan kompetens. Elever har ofta stort förtroende för skolsköterskan, vilket gör att de gärna vänder sig till denne med både små och stora bekymmer. Flera rapporter och utredningar visar att utvecklingen gått mot att barn och ungdomar fått allt bättre fysisk hälsa. I stället har psyko- sociala problem blivit allt vanligare. Att skolsköterskan har en god psykosocial kompetens och förmåga att få barn och ungdomar att känna sig trygga och tillitsfulla kan därför vara lika viktigt som en god medicinsk kompetens. Särskilt viktig är sådan kompetens i mötet med barn och ungdomar som far illa. Då och då hörs berättas om barn och ungdomar som slinker in till skol- sköterskan under förevändningen att få en huvudvärkstablett trots att barnet eller den unge egentligen har något betydligt allvarligare på hjärtat. Det kan handla om föräldrar som missbrukar eller gör sig skyldiga till övergrepp. Att barnet har ett mycket stort för- troende för sköterskan är i sådana fall en första förutsättning för att barnet skall våga avbörda sig. Den personal som möter barn som far illa behöver också kun- skaper om vilka andra verksamheter som möter samma barn och om dessa verksamheters ansvarsområden. Vidare behöver man kunskaper om gällande lagstiftning, kanske framför allt om sekre- tesslagen och om de lagar och övriga bestämmelser som reglerar det egna verksamhetsområdet. Inom många verksamheter är det vidare viktigt att personalen har kunskaper om hur risk- respektive skyddsfaktorer påverkar barns uppväxt. Forskare och praktiker har t.ex. diskuterat betydelsen av en utsatt social situation och en svag familjeekonomi som riskfaktorer för bland annat barnmisshandel. Vi har genom egna studier kunnat konstatera att särskilt svag familjeekonomi framstår som en riskfaktor, även om det natur- ligtvis måste understrykas att de flesta barnfamiljer som lever med knappa ekonomiska resurser inte använder våld i sin uppfostran (SOU 2001:18). Att det finns kunskap om olika riskfaktorer och hur dessa samverkar men också om skyddande faktorer är särskilt viktiga inom de områden inom hälso- och sjukvården där man arbetar med förebyggande verksamhet. kartlägger behovet av barnkompetens Regeringen gav i uppdrag att föreslå åtgärder för att stärka barnkompetensen inom hälso- och sjukvården m.m. Uppdraget har ännu inte redovisats. Social- styrelsen har dock tillsatt en särskilt arbetsgrupp som avlämnat en rapport i ämnet till . Rapporten tar sikte på barn generellt, alltså utan särskild fokusering på barn som misshandlas, försummas eller av annan anledning far illa. Uppdraget till utgör ett led i arbetet med att förverkliga FN:s konvention om barnets rättigheter i inom hälso- och sjukvården (jfr prop. 1997/98:182). Arbetsgruppens rapport innehåller en kartläggning av och förslag till åtgärder för att stärka barnkompetensen inom bl.a. barnhälsovården, skolhälso- vården, allmänmedicinen, ungdomsmottagningarna, tandvården samt barn- och ungdomspsykiatrin. Det är inte möjligt att här särskilt kommentera förslagen i rapporten utifrån ett barnmisshandelsperspektiv. Vi har dock anledning att konstatera att alla åtgärder som allmänt stärker barn- kompetensen inom hälso- och sjukvårdens olika verksamheter också stärker de utsatta barnens situation. Arbetsgruppen konstaterar att en ansenlig barnkompetensresurs kommer att gå förlorad under det kommande decenniet som en följd av sned åldersfördelning och bristfällig återväxt för många personalkategorier. För att undvika en svacka i barnkompetensen krävs ansenlig nyrekrytering och förstärk- ning. Man anser vidare att såväl grund- som specialistutbildningar behöver ses över men även fortbildningen. Om barnkompetensen skall vidmakthållas och utvecklas krävs det en planerad, strukture- rad fortbildning och handledning men även forskning och utveck- ling med inriktning på det förändrade sjukdoms- och problem- panoramat speciellt vad avser barn- och neuropsykiatri. Rapporten innehåller många och detaljerade förslag till åtgärder för att stärka barnkompetensen inom olika verksamheter. Ett förslag är att ett utbildningsmoment med information om och tillämpning av ur ett hälso- och sjukvårds- perspektiv införs inom alla grund-, och specialistutbildningar men även fortbildningar. Man anser vidare bl.a. att distrikts- och barnsjuksköterskor bör få möjlighet att arbeta enbart med BVC- verksamhet och att socionomer bör knytas närmare BVC. Ytterligare ett förslag är att det tillskapas ett nationellt råd för att initiera och samordna åtgärder för att tillvarata, förstärka, vidmakt- hålla och utveckla barnkompetensen i hälso- och sjukvården i syfte att förverkliga i . Vidare- och specialistutbildningar för de som arbetar med barn Det finns inte någon särskild högskoleutbildning för läkare, sjuk- sköterskor eller annan hälso- och sjukvårdspersonal med inriktning på barn som far illa eller liknande. För läkarnas del gäller att de efter avslutad läkarutbildning fullgör allmäntjänstgöring (AT) för att erhålla läkarlegitimation. Därefter fullgör de vidareutbildning för att förvärva specialist- kompetens dels genom tjänstgöring som läkare under handledning, dels genom deltagande i kompletterande utbildning. har utfärdat närmare föreskrifter på området. Sjuksköterskor har efter sin grundutbildning möjlighet att för- värva specialistsjuksköterskeexamen på högskolenivå med inrikt- ning på akutsjukvård, allmän hälso- och sjukvård, hälso- och sjukvård för barn och ungdomar, psykiatrisk vård, vård av äldre eller som distriktssköterska. Vi anser att de befintliga högskoleutbildningarna, efter före- slagna ändringar i examensordningen, måste anses utgöra en god teoretisk kompetensgrund även för den hälso- och sjukvårds- personal som mer frekvent möter barn och ungdomar som far illa. En annan sak är att det naturligtvis allmänt sett är en fördel att t.ex. sköterskor på BVC har genomgått specialistutbildningen inom området barn och ungdomar. Barn och ungdomar som misshandlas eller försummas kan dyka upp i stort sett var som helst inom hälso- och sjukvården. Om en särskild utbildning inom området hade funnits hade i stort sett all personal behövt gå den. I den rapport om barnkompetens som tidigare nämnts lämnas två förslag som är intressanta i detta sammanhang. Det ena är att det skall tillskapas en gemensam tvärvetenskaplig, tvärfacklig utbildning på universitetsnivå i barnkompetens. Arbetsgruppen pekar på att en effektiv hälso- och sjukvård för barn i ökad utsträckning kräver breda och starka partnerskap. Det andra är att det bör inrättas en specialistutbildning för skolsköterskor. Man skriver här att specialistutbildningen i hälso- och sjukvård för barn och ungdomar till stor del är inriktad på barn under skolåldern och att det därmed saknas en specialistutbildning anpassad för skol- sköterskor. Även lägger i sitt slutbetänkande (SOU 2000:19) ett sådant förslag. Man föreslår i betänkandet att ges i uppdrag att utarbeta målbeskrivningar för specialistutbildning för sjuksköterskor i hälsoarbete för barn 6–i skolan. Vi ställer oss bakom dessa båda förslag. Vad gäller förslaget till utbildning i barnkompetens vill vi framhålla betydelsen av att den riktar sig till och står öppen även för andra professioner än de som hör hemma inom hälso- och sjukvårdsområdet. Att de olika verk- samheterna har en gemensam kunskapsplattform samt kunskap om och förståelse för varandras yrkesroller har mycket stor betydelse för den samverkan som är nödvändig verksamheterna emellan, t.ex. mellan barnpsykiatri, vuxenpsykiatri, skola och socialtjänst. Med det sagda menar vi inte att de berörda yrkesgrupperna, dvs. den högskoleutbildade personal som mer frekvent möter barn som far illa, skulle sakna behov av kunskaper inom området barn- misshandel utöver de som man förvärvat under grundutbildningen. De kunskaper man behöver är dock till så stor del verk- samhetsspecifika att behovet knappast kan tillgodoses förrän studenten efter avslutad utbildning tillträtt den anställning där behovet aktualiserats. Andra personalgrupper än de som genomgått högskoleutbild- ning Alla som är verksamma inom hälso- och sjukvården är inte högskoleutbildade. Vi har inte haft möjlighet att kartlägga i vilken utsträckning annan personal än den högskoleutbildade tillägnat sig teoretiska kunskaper om barn och ungdomar. Vi vill dock betona att behovet av barn- och ungdomskompetens generellt sett inte är lägre för dessa yrkesgrupper än de högskoleutbildade. En yrkes- grupp som har stor betydelse i detta sammanhang eftersom de har omfattande patientkontakt är undersköterskorna. Även dessa lik- som de övriga yrkesgrupper utan högskoleutbildning som kan finnas inom hälso- och sjukvården måste naturligtvis ha grund- läggande kunskaper om barn och ungdomar, motsvarande de som studenterna erhåller genom högskolornas grundutbildningar. 9.6Hälso- och sjukvårdshuvudmannens ansvar Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer inleder överläggningar med hälso- och sjukvårds- huvudmännen. Överläggningarna skall syfta till att huvud- männen utarbetar rutiner kring misstänkt barnmisshandel samt utbildar berörd personal kring dessa. Lika viktigt som att hälso- och sjukvårdspersonalen har fakta- kunskaper inom området barnmisshandel är att det på arbetsplatsen finns någon form av rutiner för hur arbetet skall bedrivas vid misstanke om barnmisshandel. Bland annat behöver frågor kring hälso- och sjukvårdspersonalens skyldighet att göra anmälan till socialnämnden enligt 71 § SoL (fr.o.m. : 14 kap. 1 §) uppmärksammas. Vi anser att det är nödvändigt att det inom varje landsting/region finns någon form av sådana rutiner. Personalen behöver därutöver dels utbildning och information om rutinerna, dels kontinuerlig fortbildning avpassad efter det egna verksamhetsområdet. Det får ankomma på hälso- och sjukvårdshuvudmännen att sörja för att varje anställd ges den utbildning han eller hon behöver inom området barnmisshandel. Att hälso- och sjukvårdspersonalen uppmärksammar barn som misshandlats kan vara livsavgörande för barnet. Det är av yttersta vikt att personalen på akutmottagningar, vårdcentraler etc. inte bara vidtar de åtgärder som är medicinskt motiverade utan att man också gör en anmälan till socialnämnden. Ändå kommer anmäl- ningar ofta inte till stånd. Detta har sannolikt delvis sin grund i att barnmisshandelsfall är så pass ovanliga att hälso- och sjukvårds- personalen inte har möjlighet att förvärva någon större erfarenhet av att hantera dem. Eftersom fallen dyker upp helt utan förvarning och dessutom är mer eller mindre brådskande finns det inte tid för några närmare överväganden när personalen ställs inför dem. Denna osäkerhet om vad som bör göras medför en risk för att personalen avstår från att anmäla i situationer där en anmälan hade bort ske. Vår bestämda uppfattning är att en bra hantering från hälso- och sjukvårdspersonalens sida av barnmisshandelsfall förutsätter att det på arbetsplatsen finns någon form av rutiner, handlingsplan, vård- program, riktlinjer eller liknande där den anställde ges tydliga direktiv om vilka åtgärder som bör vidtas och i vilken ordning. Ett sådant dokument måste finns inom varje landsting/region. Vi väljer att i fortsättningen använda oss av benämningen rutiner. En misstanke om barnmisshandel väcker många frågor som kan behöva behandlas i ett sådant dokument. Några exempel: Bör primärvården remittera barnet eller den unge till barnsjukhuset vid misstanke om barnmisshandel? Bör tandvården remittera till specialisttandläkare? När och hur skall anmälan till socialnämnden göras? Bör polisanmälan göras? Vilka prover bör tas? Vem eller vilka på barnsjukhuset kan fungera som bollplank för den som är mindre erfaren? Vem ger personalen inom tandvården motsvarande råd och stöd? Kan det finnas skäl att konsultera andra specialister såsom rättsläkare, hudläkare eller barn- och ungdomspsykiatrisk expertis? Vem inom fungerar som kontaktperson? Vem talar med föräldrarna och vilken information bör föräldrarna få? Vilka möjligheter har hälso- och sjukvårdspersonalen att få professionellt stöd? Rutiner bör lämpligen utarbetas på landstings-/region-nivå för att lokala, organisatoriska och övriga förhållanden bäst skall kunna beaktas men också för att det innebär goda förutsättningar för kontinuerlig uppföljning, diskussion och förbättring. Inom varje landsting/region finns minst ett sjukhus med barn- klinik. Vid dessa sjukhus finns specialister som saknas på andra håll, t.ex. inom barnanestesi, barnkirurgi, barnröntgen osv. Barn- sjukhusen intar en särställning också genom att personalen där har den bästa möjligheten att bygga upp en erfarenhet inom området barnmisshandel. Detta talar för att barn och ungdomar bör få vård och behandling vid något av barnsjukhusen när det finns misstanke om barnmisshandel. Barnsjukhusen intar således en central roll. Vi bedömer att det vore lämpligt att ge barnklinikcheferna och barnhälsovårds- överläkarna gemensamt eller någon av dem ett övergripande ansvar för att utarbeta rutiner kring barnmisshandel. Ett sådant arbete bör naturligtvis bedrivas i nära samråd med andra verksamheter, såsom barn- och ungdomspsykiatrin, tandvården och skolhälsovården. Vi anser att rutinerna i tillämpliga delar bör kunna vara till stor hjälp även inom skolhälsovården. Vi föreslår att regeringen eller den myndighet regeringen be- stämmer inleder överläggningar med hälso- och sjukvårds- huvudmännen angående frågan om rutiner kring barnmisshandel. Syftet med överläggningarna skall vara att huvudmännen utarbetar sådana rutiner. Med hänsyn till att många landsting/regioner saknar rutiner inom området och hälso- och sjukvårdspersonalen således står utan stöd i situationer där deras agerande kan vara direkt livsavgörande för barn bör överläggningarna inledas utan dröjsmål. Vid överläggningarna bör behandlas även frågor om utbildning kring rutinerna (se nedan), uppföljning och utvärdering av hälso- och sjukvårdshuvudmännens arbete kring rutiner och utbildning samt åtgärdernas finansiering. Vi bedömer att det kan vara lämpligt att följa upp arbetet efter omkring . De av oss föreslagna ändringarna i grundutbildningarna kommer att få fullt genomslag först på lång sikt. Därför krävs det också mer omedelbara utbildningsinsatser inom området barnmisshandel. Viss hälso- och sjukvårdspersonal, i synnerhet de som mer frekvent möter barn och ungdomar som far illa, behöver mer omfattande kunskaper. Andra behöver kunskaper som är specifika för den egna verksamheten. Alla behöver också känna till hur man skall handla när man misstänker att ett barn eller en ungdom utsatts för barnmisshandel. Det är inte realistiskt att tro att hälso- och sjukvårdshuvud- männen skall kunna erbjuda all hälso- och sjukvårdspersonal utbildning i syfte att kompensera brister i en gammal grund- utbildning. Rimligt bör dock vara att huvudmännen sedan man utarbetat rutiner inom området barnmisshandel också utbildar och informerar berörd personal kring dessa. De överläggningar som föreslås ovan bör därför syfta även till att hälso- och sjukvårds- huvudmännen tillser att sådan utbildning kommer till stånd. Utbildningen kring rutinerna bör kunna differentieras så att vissa grupper av anställda ges en mer omfattande utbildning än andra. Även annan hälso- och sjukvårdspersonal än den landstings- anställda kan erbjudas att delta, t.ex. personal inom skolhälso- vården. Det finns också möjlighet att erbjuda utbildningsmaterial med olika innehåll till olika yrkesgrupper om det bedöms lämpligt. Kunskapen måste hållas levande Den hälso- och sjukvårdspersonal som är särskilt berörd av frågor om barnmisshandel behöver ständigt återkommande undervisning inom området. Hit hör främst personalen vid barnhälsovården, barn- och ungdomspsykiatrin samt barnklinikernas akutmottag- ningar. återkommande tema- eller utbildningsdagar är ett sätt att bibehålla och utveckla kompetensen och att hålla motiva- tionen uppe inom dessa verksamheter. Utbildningarna kan röra aktuell lagstiftning, medicinska tecken på barnmisshandel, psykisk misshandel, samverkansfrågor, flykting- och invandrarfrågor etc. Barnhälsovårdsöverläkarna eller någon annan i ledande ställning på barnsjukhuset kan fungera som motor i arbetet. Även företrädare för skolhälsovården bör ges möjlighet att delta i sådana utbild- ningsdagar. Det är vidare en stor fördel om den hälso- och sjukvårdspersonal som arbetar med barn som far illa har möjlighet att delta i tvär- professionella utbildningsdagar inom området. Våra förslag till utökad samverkan på flera nivåer verksamheterna syftar bl.a. till att främja sådana gemensamma aktiviteter. Vi har för egen del bidragit till sådant tvärprofessionellt arbete genom att låta professor utarbeta en rapport, Medicinska synpunkter på barnmisshandel, avsedd att användas i olika verksamheter där man kommer i kontakt med barnmiss- handel. Rapporten finns som bilaga till betänkandet. 9.7Organisationsförändringar inom hälso- och sjukvården Rent generellt kan sägas att det finns en risk för att uppmärk- samheten på utsatta barns och ungdomars situation minskar när verksamheter byter huvudmän. Detta gäller även inom den offent- liga sektorn. Många verksamheter – även inom hälso- och sjuk- vården – övergår nu till att bedrivas enskilt. Det är därför viktigt att fästa de upphandlande myndigheternas och huvudmännens uppmärksamhet på det lagstadgade ansvaret för utsatta barn och ungdomar, t.ex. anmälningsskyldigheten. Viktigt är också att lag- stiftaren bevakar att gällande bestämmelser ger barn samma möjligheter att bli sedda och att få hjälp oavsett om barnen finns i enskilda eller offentligt bedrivna verksamheter. Våra förslag om ett lagfäst barnperspektiv inom hälso- och sjukvården gäller självklart även enskilt bedriven hälso- och sjuk- vård. Regeringen bör noggrant följa frågan ur ett barnperspektiv . 10Psykiska reaktioner och behandling vid barnmisshandel Barn som utsätts för fysisk och psykisk misshandel får inte bara synliga kroppsliga skador, utan också inre, psykiska skador. Även att bevittna misshandel är en svår upplevelse med konsekvenser för barnets fortsatta utveckling. Misshandel är en traumatisk upp- levelse som påverkar hela personligheten, förmågan till lek och inlärning, ger svårigheter i relationer samt kan även ge upphov till beteendestörningar. Stöd och behandlingsinsatser för barn som utsatts för misshandel är viktigt för att ge möjlighet till läkande processer, och för att ge stöd och hjälp för barnets framtida utveckling. Behandlingsinsatser kan handla om direkta insatser till barnet men också om stöd och hjälpinsatser till familjen. Det är viktigt att även se den läkande kraft som kan finnas i förskola och skola som stöd och hjälp, och att se barnets hela livssituation. För att beskriva olika behandlingsinsatser som kan komma ifråga är det dock nödvändigt att här först ge en bild av vad som kan hända inuti barnet vid misshandel. Det allra viktigaste är dock att misshandeln blir upptäckt och kan avbrytas, och att barnet ges ett så bra bemötande som möjligt vid upptäckten. Grunden för att över huvud taget ge möjlighet till stöd och behandling är att misshandeln upptäcks och blir synlig. Att möta barn som utsatts för misshandel kan väcka starka känslor dels handlar det om reaktioner mot det förbjudna, att misshandla och försumma barn, dels handlar det om reaktioner kring hur man på bästa sätt ska kunna hjälpa barnet att stå ut med och hantera det som har hänt. Kunskap och insikt om barnmisshandel, symptom och reaktionsmönster hos barnen, är därför en viktig förutsättning för att kunna upptäcka och möta barnen. Antingen det handlar om en akut händelse eller en långsam process innan det blir känt, är bemötandet av barnet initialt mycket viktigt. Psykiska reaktioner och behandling vid barnmisshandel Om barnet kan känna tillit och förtroende, och kanske visa och berätta mer, ger detta en bra grund för fortsatta insatser. Känner barnet sig däremot avvisat eller inte blir trodd på, leder det till att man drar sig undan med en bekräftelse av att det inte finns någon tillit till vuxenvärlden. Stöd- och behandlingsprocessen börjar vid det första samtalet, berättelsen eller upptäckten. Barnmisshandel kan bli direkt synlig och upptäckt, men det kan också vara så att det är svårt att upptäcka, och det kan gå innan det blir alltmer uppenbart att det rör sig om barnmisshandel. Barn som lever i en misshandelsmiljö utvecklar anpassnings- strategier för att överleva i en svår situation, de kan ta på sig skuld, anpassa sig och sitt eget beteende för att inte utlösa t ex irritation och misshandel. För att hålla undan de starka känslor som miss- handeln ger kan barnet utveckla psykologiska försvar i form av bortträngning, blockering och förnekande. Ett annat sätt att hålla undan starka känslor av rädsla och ångest är att identifiera sig med aggressorn, dvs. den som utövar våld, och därigenom utveckla ett eget aggressivt beteende. Svårigheten med att upptäcka barnmisshandel handlar även om barnets egen förmåga att kunna förmedla och uttrycka sig, om mognad och utvecklingsnivå. För små barn som lever i en miljö med misshandel kan det ingå i levnadsmönstret att bli utsatt för misshandel, det är det man känner till och är van vid. I takt med utvecklingen samt kontakt och jämförelse med andra barn och vuxna kan insikten om den egna situationen bli tydligare. Barn är i en beroendeställning gentemot vuxna, de kan vara mycket lojala och rädda för upptäckt på grund av muta, hot och skrämsel. De kan också känna ansvar för vad som händer vid upptäckt och anmälan av en misshandlande förälder. Barnet kan ta på sig skuld, och kanske inse att det finns en risk att föräldern får ett straff; tänk om hon/han hamnar i fängelse, då är det mitt fel för att jag berättat om vad som hänt. Och vad ska hända med mig då ? Misshandel i form av psykisk misshandel, försummelse och brister i omsorgen, kan sätta spår i både den fysiska och den psykiska utvecklingen. Den kan även sätta spår i den kognitiva utvecklingen, i barnets utveckling av att kunna tänka, förstå och minnas. Svår undernäring, allvarlig brist på stimulans och stör- ningar i relationen och samspelet med den närmaste omgivningen, ger allvarliga följder för barnets hela utveckling. Psykiska reaktioner och behandling vid barnmisshandel normala utveckling, tillväxt och mognad, utgör en grund för att man ska kunna upptäcka och se tecken på avvikelser. har kunskapen om barns utveckling och kun- skapen om hur traumatiska händelser påverkar barn ökat. Detta har bidragit till en ökad insikt om betydelsen av att uppmärksamma barn som utsätts för traumatiska händelser. Kunskapen om hur traumatiska upplevelser påverkar barnen i olika åldrar är en viktig utgångspunkt för att beskriva behovet av behandling och hur behandlingsarbete ska kunna ske. Den norske barnpsykologen beskriver begreppet psykiskt trauma på följande sätt: Överväldigande och okontrollerbara händelser som innebär en extraordinär psykisk påfrestning för de barn eller ungdomar som drabbas av händelsen. Vanligtvis sker detta hastigt och oväntat, men vissa händelser upprepar sig i mer eller mindre samma form (till exempel vid misshandel och sexuella övergrepp) utan att barnen kan förhindra detta. Detta leder till att barnen känner sig hjälplösa och sårbara. Dyregrov skriver att vad som är traumatiskt för ett visst barn är beroende av olika faktorer; föräldrarnas roll, barnets utvecklings- nivå, dess temperament och tidigare utvecklingshistoria, och hur barnet själv uppfattar och tolkar situationen.