sou · GPB349d1 · 2002-01-01 00:00:00 — har vid återkommande tillfällen pekat på bristerna i de medicinska insatserna i äldreomsorgen. Särskilt har bristerna i fråga om läkarinsatserna påtalats. har inom ramen för sitt uppföljningsuppdrag kartlagt fortbildningen för personalen. Totalt sett ägnades av arbetstiden åt personalutbildning. Som en del av den nationella handlingsplanen för äldrepolitiken utgår ett särskilt statligt stöd till fortbildning av arbetsledare och biståndshandläggare inom äldreomsorgen. Bidraget utgår med sammanlagt –2001. I rapporten redovisar det första årets aktiviteter. Många kommuner hade inte kommit igång med satsningen . De vanligaste inriktningarna på de utbildningar som genomförts var ledarskap (), dokumentation/handläggning (), kvalitets- utveckling () och pedagogik/handledning (). Drygt hälften av dem som deltagit i utbildningarna har social omsorgslinje/ålderdomshemsföreståndare som utbildningsbak- grund. I enlighet med den nationella handlingsplanen för äldrepolitiken stödjer regeringen –2001 uppbyggnad och utveckling av regionala FoU-centrum inom äldreområdet. inbjöds kommuner och landsting att gemensamt ansöka om ekonomiskt bidrag för att bygga upp verksamhet. Av 25 sökanden erhöll 15 bidrag ur den sammanlagda budgeten om . Inom ramen för den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården har ytterligare avsatts för detta ändamål för åren 2002–2004. En förutsättning för att medel skall utgå är att huvudmännen satsar minst lika mycket som det statliga bidraget. Exempel på teman som finns representerade i FoU-centrum är: Informell och frivillig omsorg samt anhörigmedverkan, äldres levnadsvillkor, ledarskap, arbetsorganisation och arbetsledning, samverkan i vårdkedjan, vårdplanering och dokumentation, egen- vårdens betydelse, äldres läkemedelsanvändning, äldre i glesbygd samt telemedicin. konstaterar att behoven att rekrytera personal till vård och omsorg är stora. av de anställda i kommunerna slutar . Pensionsavgångarna kommer att öka dramatiskt. Lägesbeskrivning av svenska primärvården har bedömt att rekryteringsbehovet inom vård och omsorg till äldre och funktionshindrade ökar till 180 000 årsarbeten mellan . är rekryteringsproblemen stora, framför allt gäller det sjuksköterskor. I en telefonundersökning som gjorts av angav av kommunerna att det då var mycket svårt att rekrytera sjuksköterskor. angav att det var ganska svårt medan tyckte att det är lätt att rekrytera sjuk- sköterskor. Problemen med att rekrytera annan personal var inte lika stora. menar att äldreomsorgen har kännetecknats av en medikalisering. I förlängningen av denna utveckling finns en risk för att hjälpbehövande äldres tillvaro blir torftig och utarmad. Enligt rapporten är det emellertid viktigt att behov av olika karaktär inte ställs emot varandra – brister i de medicinska insatserna får enligt inte tas som intäkt för att nedprioritera de sociala behoven. Utvecklingen ger enligt rapporten anledning till stor oro . Det krävs en rad förändringar i verksamheten och inom forskning och utbildning. Utmaningarna är stora. Mycket av äldreomsorgens insatser för den enskilde har handlat om att se till att de äldre vårdtagarna är torra, inte har trycksår eller är uttorkade. Att känna yrkesstolthet i denna äldreomsorg eller att i en utbildnings- och yrkesvalssituation känna sig lockad av vårdyrket kan bjuda motstånd. Försöken med primärvård har sin upprinnelse i Ädel- reformen. har haft regeringens uppdrag att utvärdera försöken. Det redovisades i Försök med primärvård (redovisar 1998:5). Försöken har bedrivits i följande kommuner och landsting: kommun och läns landsting Lägesbeskrivning av svenska primärvården I tre av de sju områdena bedrevs fortfarande försöksverksamhet när slutrapporten redovisades: , och . Därefter har även avslutat försöket. I slutrapporten anger att man inte funnit några systematiska effekter av försöken av avsett slag. Enbart för- ändringen av huvudmannaskapet tycks inte minska primärvårdens kostnader eller förbättrat kvaliteten i hälso- och sjukvården. I intervjuerna med vårdcentralcheferna uppgavs otillräckligt med tid till nödvändig fortbildning vara ett problem. Den ökade arbets- belastningen har lett till att man inte kan prioritera fortbildningen. samlade bedömning var att försöken bör avslutas. rekommenderade emellertid att avtal skulle kunna träffas om särskild utbildningssamverkan så att strategiskt viktiga gemensamma aktiviteter får stöd genom att personal från såväl som primärvården (och geriatrik/psykiatri) utformar och genomgår gemensamma utbildningar. 3.3 Undersökning av allmänläkarnas fortbildning () genomförde en undersökning av allmänläkarnas fortbildning. Den riktades till samtliga läkare med specialistbevis i allmänmedicin (och ). Utifrån identifierades drygt 5 400 allmänläkare. Av dessa var något mer än 4 800 och 1 100 hade också annan specialitet än allmänmedicin. Genom SFAM identifierades också 750 ST- läkare inom allmänmedicin. Undersökningen genomfördes i form av en enkät. Svars- frekvensen bland de yrkesverksamma specialisterna var och bland ST-läkarna . Bortfallet var störst i de högre ålders- grupperna. Bland allmänläkare var svarsfrekvensen (se figur 3.1). Bland de som svarade uppgav 360 () att de inte var verksamma som allmänläkare. Något mer än var femte uppgav att de arbetar inom en privat verksamhet. Lägesbeskrivning av svenska primärvården Figur 3.1 Allmänläkarnas åldersfördelning enligt samt enkätens svarsfrekvens. De kliniskt verksamma allmänläkarna angav att de avsätter i genomsnitt till fortbildning varav under arbetstid. Mer än var tredje avsätter och färre än var sjätte avsätter . ST-läkarna avsätter i genomsnitt till utbildning varav under arbetstid. Av tabell 3.2 framgår vilka fortbildningsaktiviteter som allmän- läkarna och ST-läkarna angav sig ha deltagit i innan de besvarat enkäten. Lägesbeskrivning av svenska primärvården Tabell 3.2 Fortbildningsaktivitet som allmänläkare respektive ST- läkare deltagit i. Läsning på egen hand Internt möte på arbetsplatsen Annan specialitetsledd kurs >1/ Allmänläkarledd kurs >1/ Ej läkarledd kurs >1/ Som framgår är läsning på egen hand den aktivitet som dominerar. De egna fortbildningsbehovet bedöms vara störst inom traditionella kliniska kunskapsområden som diabetes, hudsjuk- domar och ortopedi. Därefter kommer FoU-arbete, psykosomatik och kvalitetsutveckling. Områden där behoven sägs vara mindre eller små är t.ex. förebyggande arbete, konsultationskunskap, ledarskap och etik. Nästan hälften av dem som besvarat enkäten uppger att de deltar i FQ-grupper och bland dessa uppger att det är en bra fort- bildningsmetod. Nästan två av tre anser att läkemedelsindustrins fortbildnings- utbud är av stor betydelse och av dessa uppger hälften att detta utbud är mycket eller väldigt betydelsefullt för den egna fort- bildningen. På frågan om de anser att det behövs ett allmänmedicinskt institut svarade av de yrkesverksamma ja, nej och vet ej. ansåg att det är önskvärt att en recertifiering av allmän- läkare införs i medan ansåg att ett sådant system inte är önskvärt i vårt land. Enligt SFAM:s bedömning visar studien att den formella fort- bildningen är otillräcklig i dagens allmänmedicinska verksamhet. 4Rekrytering av allmänläkare och distriktssköterskor Som framgått har regering och riksdag lyft fram att åtgärder för att förbättra rekryteringen är avgörande för möjligheterna att fullfölja intentionerna både i den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården och handlingsplanen för äldrepolitiken. Med syfte att ge en något fylligare bild av förutsättningarna redovisas i det följande vissa uppgifter, bedömningar m.m. som utredningen tagit del av. Regeringen tillkallade en kommission med upp- drag att kartlägga utbildningsbehoven och föreslå åtgärder för att underlätta rekryteringen inom vård- och omsorgssektorn – . I sitt betänkande Den ljusnande framtid är vård (Ds 1999:44) anger kommissionen att situationen är allvarlig. Antalet pensionsavgångar kommer att öka snabbt under . är det allt färre som söker sig till många av vårdutbildningarna oavsett att vård och omsorg är en bra framtida arbetsmarknad. Kommissionen ägnade stort intresse åt frågan om deltidstjänster och visstidsanställningar. Sådana anställningar förekommer i unik omfattning inom vård- och omsorgssektorn. Enligt kommissionen kan åtgärder för att öka antalet heltidstjänster både förebygga bristen på vårdpersonal och bidra till att arbetsmiljön, attraktivite- ten och rekryteringen förbättras. De prognoser som redovisas visar att det en bit in kommer att uppstå brist på läkare, sjuksköterskor, undersköterskor och psykologer. Vidtas inga åtgärder kommer bristen på sjuk- sköterskor att uppgå till ca 20 000–25 2010. Bristen på läkare kan vara 2 500–4 000 och för psykologerna beräknas bristen kunna vara 1 400–3 000 . Rekrytering av allmänläkare och distriktssköterskor Ett huvudförslag från kommissionen är att öka syssel- sättningsgraden. Andra förslag gäller åtgärder för att underlätta att invandrare anställs. Enligt kommissionen är det nödvändigt med en positiv marknadsföring av vård- och omsorgsyrkena som en bra arbetsmarknad. Förslag från kommissionen var att öka antalet nybörjarplatser i läkarutbildningen med 200 och i sjuksköterskeutbildningen med 1 000. I anslutning till behandlingen av budgetpropositionen beslutades att läkarutbildningen skall ökas i enlighet med kommissionens förslag senast höstterminen . Beslut har fattas att antalet platser vid sjuksköterskeutbildningen skall ökas från 3 500 till 4 500. Ökningen har påbörjats och antalet platser är drygt 4 100. mål för ökningen av antalet allmänläkare är att det skall tillkomma 220 specialister i allmänmedicin fram till och med . Därefter skall antalet öka med i genomsnitt 200 . Detta innebär ett nettotillskott med 1 100 allmänläkare –2005 och därefter med 600 fram . Det mål lagt fast innebär alltså att antalet specialister i allmänmedicin skall öka med 1 700 fram till och med . hade närmare 6 700 läkare specialistbevis i allmänmedicin. Närmare 600 av dessa var eller äldre och antalet specialister i allmänmedicin kan alltså uppskattas till ca 6 100. mål avser dock heltidsverk- samma specialister i allmänmedicin som arbetar inom primär- vården. Omräknat till heltid uppgår allmänläkare som är verk- samma inom primärvården till ca 4 300. Innebörden av det mål som lagt fast är således att antalet heltidsverksamma allmänläkare skall öka från 4 300 till 6 000 eller med fram . Från läkarutbildningen utexamineras totalt ca 750 läkare . Den utökning med 200 utbildningsplatser i läkarutbildningen som genomförs väntas komma att öka antalet läkare med grund- examen och med specialistexamen tidigast . Antalet nybörjarplatser vid de medicinska fakulteterna är 825. Rekrytering av allmänläkare och distriktssköterskor Det totala tillskottet av läkare med utländsk examen har varit ca 250 . På många håll görs insatser för att öka rekryteringen från andra länder. Det är svårt att avgöra vilket resultat dessa åtgärder kan ge men bedömningen är att antalet kommer att öka med kanske ytterligare 100–200 . Läkar- utbildningen och tillskott av läkare från andra länder kan alltså – enligt vad som kan överblickas – innebära att ca 1 200 nya läkare tillförs fram . fram till och med beräknas antalet allmän- läkare som avgår i ålderspension att ligga på en nivå av ca 70 läkare . Därefter stiger pensionsavgångarna fram för att lägga sig på en nivå om ca 200 fram . Utöver pensionsavgångarna sker också ett antal övriga avgångar. Det kan vara svårt att ha någon väl grundad uppfattning om hur många av läkarna som kan väntas sluta arbeta innan pensionsåldern. Enligt en enkät som () genom- förde skulle så många som hälften av de distriktsläkare som är planera att minska sin tjänstgöring innan de uppnått pensionsåldern. Vid en uppföljning var övriga avgångar lika många som antalet ålderspensioneringar. Det är därför realistiskt att räkna med att de årliga avgångarna av allmänläkare kommer att vara lägst 100 fram och sedan stiga till mer än 300 fram . Med hänsyn till väntade avgångar innebär mål således att rekryteringsbehovet uppgår till ca 300 allmänläkare fram för att sedan stiga till ca 500 fram till och med . Allmänmedicin har minskat både i antal och som andel av ST- utbildningen . svarade allmänmedicin för av alla utfärdade specialistbevis och fram sjönk andelen till . I absoluta tal har antalet utfärdade specialistbevis i allmänmedicin minskat från närmare 1993 till 1998. Tillskottet av nya specialister är till stor del styrt av de tidigare intagningarna till ST-utbildningen. I förhållande till de väntade avgångarna ger utbildningen av allmänläkare inte något nettotillskott . Det finns därför risk att det uppstår ackumulerat underskott i förhållande till mål med ca 700 allmänläkare fram (bortsett från utlandsrekryteringen). Därefter kan situationen förändras genom en målinriktad satsning på ST-utbildning i allmänmedicin. För att bemanningsmålet skall kunna uppnås Rekrytering av allmänläkare och distriktssköterskor genom insatser inom den reguljära specialistutbildningen skulle dock allmänmedicinen behöva utgöra en betydande andel av alla ST-anställningar. Det är landstingen som genom verksamhets- chefer och studierektorer som svarar för besluten om hur ST- anställningarna dimensioneras. Sammanfattningsvis ställer den målsättning som beslutat om utomordentligt stora krav på att det vidtas olika åtgärder för rekrytering av allmänläkare. Med hänsyn till pensions- och andra väntade avgångar uppgår rekryteringsbehovet lågt räknat till 3 000 nya heltidsarbetande allmänläkare fram till och med . En frågeställning är också hur de så kallade stafettläkarna skall betraktas i detta sammanhang. har det skett en utveckling mot att allt fler allmänläkare väljer att tjänstgöra vid uthyrningsföretag istället för att söka sig till fasta anställningar vid vårdcentralerna. Enligt en enkätundersökning som DLF gjort bland sina medlemmar är det nästan 500 av distriktsläkare som har arbetat som stafettläkare. Av dessa är det som sagt upp sig från sin ordinarie tjänst eller begärt tjänstledigt. Enligt enkäten är det framför allt yngre distriktsläkare som valt att arbeta som stafettläkare. Bland de som besvarat enkäten uppgav en tredjedel att de redan arbetar som stafettläkare eller att de funderar på att göra det. har beräknat att kommunerna och landstingen har behov av rekrytera närmare 65 000 sjuksköterskor mellan och (Personal och kompetens i förändring, 1999). beräknas utbildningarna examinera enbart omkring 37 000 sjuksköterskor. Bristen kan alltså komma att uppgå till 26 000 sjuksköterskor . Enligt kan rekryteringsbehovet vara ännu större eftersom en del av de nyutexaminerade sjuksköterskorna börjar arbeta inom den privata vården, inom andra branscher eller går vidare till andra utbildningar. var medelåldern för sjuksköterskor anställda i kommunen och i . Medelåldern för sjuk- sköterskorna har ökat. Rekrytering av allmänläkare och distriktssköterskor motsvarande andel endast var . har gruppen ökat från år . En positiv faktor vad gäller rekrytering av distriktssköterskor är att en stor grupp sjuksköterskor önskar bli distriktssköterskor även efter en längre tids yrkesverksamhet. Många av de sjuksköterskor som arbetat inom slutenvården – och skapat sig en trygghet i sin sjuksköterskeroll – ser det som en positiv utveckling att arbeta som distriktssköterska med stort eget ansvarstagande och ensam- arbete. Det finns dock en rad hinder. Många av de aktuella sjuksköterskorna är eller äldre och är i den fas av livet då man ofta är mindre benägen att ta mer studielån eller kanske t.o.m. för gammal för att söka sådana. Det är ofta dessutom svårt att få den nödvändiga tjänstledigheten för utbildningen, som bedrivs på halvfart. Ett annat hinder är att högskolorna har höjt behörighetskraven för specialistutbildningarna. Utöver grundläggande behörighet i engelska och svenska på gymnasienivå kräver många av utbildning- arna särskild behörighet motsvarande upp till 40 eller 60 poäng i huvudämnet omvårdnad. Många av de sjuksköterskor som vill vidareutbilda sig till distriktssköterska har inte denna behörighet från sin grundutbildning och en del saknar den grundläggande behörigheten. Det har kommit nya direktiv för specialist- utbildningen för distriktssköterskor (2001:23). I direktiven anges inte några obligatoriska krav på akademisk examen men varje högskola ges möjlighet att utöver de beskrivna målen sätta upp egna mål och behörighetskrav. De nya direktiven anger att utbildningen skall vara en yrkes- examen. har flera vårdhögskolor och universitet således på eget initiativ höjt kraven på akademiska förkunskaper. Inom sjuksköterskegruppen finns olika uppfattningar om detta. Vissa menar att grundutbildningen bör ge en akademisk examen och att vidareutbildningen skall ge en ren yrkesexamen. Andra menar att även vidareutbildningen skall ge en akademisk examen i form av en påbyggnad till magisternivå. Om det ställs krav på akademiska förkunskaper för att få tillträde till specialistutbildning för distriktssköterskor kan det allvarligt försvåra rekryteringen av distriktssköterskor. Sammanfattningsvis bedömer utredningen att möjligheterna att rekrytera distriktsköterskor som förhållandevis goda. Rekrytering av allmänläkare och distriktssköterskor sättning är dock att vidareutbildningen behåller sin attraktivitet och att vårdhögskolorna utformar behörighetskraven så att äldre sjuksköterskor inte utestängs från möjligheten att vidareutbilda sig till distriktssköterska. En annan förutsättning är att huvudmännen skapar praktiska förutsättningar för sköterskor att söka sig till vidareutbildningarna. 5Läkarstuderandes attityder till allmänläkaryrket Primärvården kommer inom de närmaste 10–15 åren att genomgå en generationsväxling. Detta gäller särskilt läkarna där huvuddelen av dem som skall ersätta pensionsavgångarna sannolikt måste rekryteras från grundutbildningarna. Om det skall bli möjligt är det nödvändigt att de unga läkare som står inför valet av specialitet uppfattar allmänläkaryrket som lockande. Olika rapporter visar att allmänmedicin ofta inte är de unga läkarnas förstahandsval, på en del håll är det till och med är svårt att tillsätta de utbildningsanställningar som inrättas. Utredningens direktiv anger att målet för det familjemedicinska institutets arbete skall vara att bidra till att primärvården utvecklas till en dynamisk och utvecklande arbetsmiljö. Olika frågor om hur allmänläkaryrket uppfattas bland unga läkare och om hur det bör utvecklas är av stor betydelse för hur det familjemedicinska institutet bör inrikta sitt arbete. Utredningen har låtit genomföra en enkät till unga läkare med syfte att fånga attityderna till allmänläkaryrket, deras syn på arbetsförhållanden och hur de anser att primärvården bör utvecklas för att bli en mer attraktiv arbets- plats. Enkäten har genomförts bland de studenter som går på termin 11 under läkarutbildningen . På detta stadium kan de anses ha fått en god bild av attityderna inom läkarutbildningen som de står inför valet av inriktning . För att kunna belysa skillnader mellan olika utbildningsorter har studien genomförts vid läkarutbildningarna i , , och . I och omfattar urvalet samtliga studerande. I och har enkäten skickats till ett urval om 45 respektive 58 studerande. Läkarstuderandes attityder till allmänläkaryrket Studien har genomförts av utveckling (IPF) i på uppdrag av utredningen. Enkäten skickades till 190 studenter och 142 () svarade. Bland studieorterna hade lägst svarsfrekvens () och den högsta (). Av dem som besvarat enkäten var kvinnor och män. En klar majoritet, , var , i åldersgruppen 29– och var och däröver. hade inte bytt studieort . upp- ger att de har annan yrkesutbildning än läkarutbildning. Huvud- delen av dessa har en annan yrkesutbildning inom vårdområdet. Behövs en väl utvecklad primärvård? I enkäten ingick en allmän hälso- och sjukvårdspolitisk fråga om hur studenterna ser på primärvården i enlighet med den inriktning som anges i nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården. Läkarstuderandes attityder till allmänläkaryrket Figur 5.1 Andel i procent som anser att det behövs en mer välutvecklad primärvård med fler allmänläkare som basen i den svenska sjukvården. Det är uppenbart att de blivande läkarna ansluter sig till uppfattning om vilken roll primärvården bör ha. Nästan nio av tio studenter stöder en ökad satsning på primärvården och familje- läkarna. Hur många vill bli allmänläkare och vad bidrar till en positiv – negativ bild av yrket Ungefär var sjätte svarade att de i hög grad var inställda på att bli allmänläkare då utbildningen påbörjades. Från rekryterings- synpunkt är det glädjande att motsvarande andel under den elfte terminen är dubbelt så hög – anger sig nu vara i hög grad inställd på att bli allmänläkare efter avslutad AT-tjänstgöring. I enkäten ingick ett öppet svarsalternativ där studenterna ombads att ange faktorer som bidragit till att man blivit negativt respektive positivt inställd till allmänläkaryrket. Den helt dominerande anledningen till att man fått en negativ syn har att göra med arbetsförhållandena inom primärvården med hög grad av stress, tungt patientarbete och liknande faktorer. Vidare nämns att arbetet upplevs som ensamt och att lön och arbetstider är dåliga. Av faktorer som anses ha bidragit till en positiv inställning dominerar placeringen på vårdcentral – den egna erfarenheten av arbetet. Många menar också att bl.a. lön och arbetstider – är en Läkarstuderandes attityder till allmänläkaryrket positiv faktor liksom omväxlingen och variationen av arbets- uppgifterna. Att få möjlighet till kontinuitet i patientrelationen och att arbeta med en helhet nämns också. Vad karakteriserar allmänläkaryrket och vad är viktigt vid val av tjänst efter AT-tjänstgöring? I enkäten har studenterna angivit vad de anser karakteriserar allmänläkaryrket. Tabell 5.1 Vad är det som i hög grad karakteriserar allmänläkar- yrket? Andel som angivit alternativet i hög grad Anm. I tabellen upptas de faktorer som fått högst andelar. Enligt studenterna är hög arbetsbelastning mest utmärkande för allmänläkaryrket. Sammantaget är det emellertid mer positiva faktorer är karakteriserar yrket såsom ansvarsfulla och omväxlande arbetsuppgifter, fokus på helhetstänkande, bra arbetsuppgifter och relativt god lönenivå. Var femte uppfattar att arbetsuppgifterna som svåra. Andel som angivit alternativet i hög grad65 %49 %47 %45 %35 %30 %Andel som angivit alternativen i ganska liten grad och inte alls86 %84 %84 %80 %71 %52 %45 %32 % Läkarstuderandes attityder till allmänläkaryrket Tabell 5.2 Vad är det som i särskilt liten grad karakteriseras allmän- läkaryrket Arbetet värderas högt av andra läkare värderas högt av andra än läkare i vården Goda möjligheter till forskning Arbete tillsammans med kollegor att själv bestämma hur man lägger upp arbetet Goda möjligheter att utveckla sin kompetens Arbetet värderas högt av patienterna Anm. I tabellen upptas de faktorer som fått högst andelar. Små möjligheterna att göra karriär är något som studenterna anser karakteriserar allmänläkaryrket. Enligt studenterna har yrket låg status i den meningen att det värderas lågt av både yrkeskollegor och andra som arbetar inom vården. Studenterna har också upp- fattningen att patienterna inte värderar arbetet högt. Liten möjlighet till kunskapsutveckling i form av forskning och kompetensutveckling utmärker allmänläkaryrket enligt ungefär hälften av studenterna. Ungefär lika stor andel anser att man har små möjligheter att själv lägga upp sitt arbete som allmänläkare. Tabell 5.3 Vad är viktigt för ditt val av tjänst efter avslutad AT- tjänstgöring? Att arbetet värderas högt av patienten kunna bestämma hur man lägger upp det dagliga arbetet Att arbeta i team med kollegor Anm. I tabellen upptas de faktorer som fått högst andelar. Läkarstuderandes attityder till allmänläkaryrket