sou · GPB349d1 · 2002-01-01 00:00:00 — Hur det skall läggas upp detalj bör avgöras av den ledning som tillsätts för institutet. Ledningen bör också ha huvudansvaret för att avgöra frågorna om institutets framtida utveckling. Allmänna överväganden och förslag I det följande redovisas de allmänna utgångspunkterna för utredningens arbete. Det finns ett stort antal organisationer, myndigheter m.fl. som arbetar med frågor om kunskap och kunskapsspridning inom primärvården – både nationellt, regionalt och lokalt. En mål- sättning för utredningen har varit att definiera det familje- medicinska institutets arbete utifrån en analys av vilka områden som är mest angelägna att utveckla och avgränsa ansvars- området till aktiviteter som inte redan utförs av andra instanser. Bl.a. i arbetet utredningens referensgrupper har visat att det finns ett stort behov av en nationellt samlande instans för kunskaps- utbyte i frågor om utveckling av primärvårdens innehåll, utform- ning m.m. som utgår från alla de personalgrupper som är verksamma inom primärvården. Utredningens bedömning är att institutets viktigaste roll är att vara ett centrum för kunskaps- utveckling för alla personalkategorier inom primärvården. En annan viktig uppgift som följer av detta är att institutet skall vara ett centrum för kunskapsutbyte mellan kommunernas och lands- tingens primärvård. En ytterligare betydelsefull uppgift för institutet gäller frågorna om kunskapsutbyte mellan verksamheter med olika driftsformer. Utredningen har gjort iakttagelsen att många av de insatser som görs på nationell nivå inriktas på relationen mellan olika delar av primärvården snarare än på helheten, det unika och samlande. Det familjemedicinska institutet bör här kunna fylla en viktig och delvis eftersatt uppgift av stor betydelse för den svenska primärvårdens fortsatta utveckling. En förutsättning för att det familjemedicinska institutet skall kunna bli ett samlande organ är att det ges en förhållandevis oberoende ställning. är det viktigt att de organisationer som har det formella ansvaret för primärvårdens utveckling får en tydlig roll i institutets arbete. Utredningens har haft ambitionen att föreslå en form för det familjemedicinska institutets verksamhet i vilken både ansvarsförhållandena och institutets oberoende ställning markeras. Utredningens utgångspunkt är alltså att det familjemedicinska institutet skall vara en samlande instans för kunskap och kunskaps- utbyte i frågor om utveckling av primärvårdens innehåll, utform- ning m.m. Något som karakteriserar detta område är att det är ett gränsland mellan det allmännas och ett frivilligt eller enskilt ansvar. Nästan all grundutbildning sker på initiativ av den enskilde men Allmänna överväganden och förslag även betydande delar av fortbildningen och den allmänna kunskapsutvecklingen inom det professionella verksamhets- området sker på enskilt initiativ och i frivilliga former. Ett uttryck för detta är bl.a. att de fackliga och andra frivilliga organisationer som bildats av personalen för att tillvarata deras intressen ofta har ett stort engagemang i frågor om kunskap och kunskapsutveckling. är det otvetydigt huvudmännen – landstingen och kommunerna – som har det grundläggande ansvaret för att primär- vårdens personal kan upprätthålla den kunskapsnivå som krävs för att verksamheten skall kunna drivas med god kvalitet. Även om det kanske finns olika uppfattningar om omfattning och balans har utredningen uppfattat att det råder en stor enighet om att den nuvarande strukturen för kunskapsutveckling med både ett huvudmannaansvar och ideellt frivilligt engagemang har stora fördelar. Utredningen ser för sin del också stora fördelar med systemet eftersom en effektiv kunskapsutveckling alltid måste ske utifrån personalens villkor och bygga på ett personligt engagemang. Utredningen bygger i sina förslag vidare på nuvarande struktur och en målsättning har varit att institutet skall stödja, stimulera och vidareutveckla den modell som redan nu tillämpas för kunskaps- utvecklingen och kunskapsspridningen. En förutsättning för att institutet skall kunna fullfölja denna roll är att det uppfattas som en oberoende instans. En ambition i arbetet med förslagen har också varit att institutet skall fungera som en kraftkälla och en samlingsplats för utveckling – att det skall utgå från den vardagliga verksamheten som utgörs av det hängivna familjemedicinska teamet i vardagen. Målet är att institutet skall fungera som en kreativt sammanhang för dem som har viljan att utveckla den familjemedicinska verksamheten. 8.2Fokus på möjligheter och utveckling Sammanfattande bedömning: Den positiva utveckling som skett och sker inom svensk primärvård har fått alltför litet utrymme i de olika sammanhang där primärvården uppmärk- sammats. Det familjemedicinska institutets arbete bör fokuseras på primärvårdens – den familjemedicinska verksamhetens – möjligheter och unika förutsättningar. En central uppgift för institutet blir att – genom kunskap och kunskapsspridning – Allmänna överväganden och förslag bidra till att intentionerna i den nationella handlingsplanen förverkligas. De rapporter, utredningar m.m. om primärvården som publicerats under har i stor utsträckning tagit sin utgångspunkt i olika typer av problem. Frågan är om de problem- bilder som lyfts fram beskriver hela sanningen. Finns det en annan sida och ett annat sätt att se på primärvården och dess utveckling där den kan beskrivas som en framgång? Har alla dessa problem- beskrivningar blivit självuppfyllande och alla rapporter om kriser tillåtits dölja de framgångar som har uppnåtts? Enligt utredningens bedömning är det så. Problembilderna måste kompletteras med andra bilder som beskriver framgångarna. En målsättning måste vara att skapa en syn på primärvården och dess förutsättningar som i sin tur kan leda till att en utvecklingsoptimism kan sprida sig runt om i landet. I den landstingsfinansierade primärvården arbetar ca 4 300 allmänläkare och ca 6 000 distriktssköterskor. I kommunernas primärvård finns ca 10 000 sjuksköterskor. (För övriga personal- grupper saknas tillförlitliga uppgifter om antalet anställda). Det är givet att dessa skördar många framgångar i sitt vardagliga arbete. Ett exempel är att en allt större del av befolkningen – framför allt bland de äldre – uppfattar primärvården som det självklara förstahandsvalet. Viktigast är dock att både landstingens och kommunernas primärvård visat sig kunna motsvara de ökade krav som följt av vårdens strukturomvandling med ett ökat antal äldre och kraftigt minskat antal vårdplatser inom akutsjukhusen. har tillgängligheten i primärvården förbättrats. Primär- vårdens utbyggnad har heller inte stått stilla. Det mål för antalet verksamma allmänläkare som satte har i huvud- sak uppnåtts och resurserna har på många håll byggts ut trots att besparingar gjorts inom hälso- och sjukvården som helhet. Också äldresjukvården har byggts ut. Hälso- och sjukvården har ibland beskrivits som ett stort och trögnavigerat fartyg. När kursen skall läggas om och rodret vrids, tar det tid innan fartyget börjar ändra sin kurs och det kan dröja ganska länge innan man nått den nya kursen. Kanske är denna långsamhet i förändringen skälet till att problemen snarare än Allmänna överväganden och förslag möjligheterna och framgångarna kommit att sättas i förgrunden. Med lite olika takt inom olika delar av vården och i olika delar av landet har utvecklingen trots allt börjat gå i en riktning där allt fler ser primärvården som basen inom hälso- och sjukvården. Genomförandet av den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården innebär att primärvården står inför nya stora utmaningar . Utmaningar kan betraktas på olika sätt, men det är inte svårt att se de utmaningar som primärvården står inför som mycket positiva. En utmaning ligger i att läkarresurserna enligt beslut skall fortsätta att byggas ut med upp emot under en ganska . Satsningar i den storleksordningen ger ett stort utrymme för nytänkande, tillväxt och stimulans men självfallet kan det temporärt uppstå kapacitetsproblem och primärvården kommer att behöva lära sig att leva med att vara en framtidsbransch – med allt vad det innebär – under framöver. En annan utmaning är att det parallellt med förstärkningen kommer att ske en snabb generationsväxling i personalen. Särskilt påtaglig kommer den att vara för allmänläkarna eftersom huvuddelen av läkarna väljer sitt verksamhetsområde och sin specialitet redan under grundutbildningen. Många av distrikts- sköterskorna och andra personalgrupper inom primärvården rekryteras bland vårdpersonal som varit verksam länge inom andra områden än primärvård och är därför ofta inte helt unga när de börjar sitt arbete i primärvården. Om det skall vara möjligt att attrahera den unga generationen måste vårdcentralerna antagligen kunna erbjuda nya och kreativa arbetsformer. En viktig uppgift för den personal som har lång erfarenhet blir att hitta goda former för att dela med sig av sina erfarenheter till de nya medarbetarna. En generationsväxling kan också ge förutsättningar för en förnyelse och vitalisering av verksamheten som är viktig att ta till vara. I första hand har den generation som arbetar i primärvården ett ansvar för att utforma den vardagliga verksamheten på ett sådant sätt att de unga väljer och stannar inom primärvården. Utvecklingen mot mångfald i driftsformer är en annan intressant utmaning som primärvården står inför. bedrivs en relativt liten andel av verksamheten i andra driftsformer än lands- tinget eller kommunen. Även om allvarlig kritik kan riktas mot den modell med upphandling som tillämpas på en del håll i landet för att den kan slå sönder kärnan i en fungerande primärvård – Allmänna överväganden och förslag kontinuiteten i den personliga relationen med patienten – bör utvecklingen kunna ge bättre förutsättningar för att primärvården kommer att karakteriseras av entreprenörskap och lokalt inflytande. På många håll genomförs också en decentralisering av ansvar och befogenheter inom den landstingsdrivna primärvården. Eftersom nya resurser tillförs kan utvecklingen komma att leda till att primärvården blir en del av hälso- och sjukvården som präglas av något som kan liknas vid en nybyggar- och entreprenörsanda. Det stora egna ansvaret i vardagen är ett utmärkande drag för familjemedicinen. Utvecklingen mot mångfald och lokalt inflytande kan göra primärvården en till unik plattform för dem som har en vilja att under mer fria former utveckla verksamhetsformer och verksamhetsinnehåll. Sammanfattningsvis kan konstateras att den svenska primär- vården befinner sig i en unik situation med ett antal positiva krafter som kan ge en mycket snabb och genomgripande för- ändring på förhållandevis . Några av dessa krafter är att det finns en bred politisk enighet om att primärvården skall utvecklas till att bli basen inom hälso- och sjukvården både nationellt, i landstingen och i kommunerna, det finns särskilda ekonomiska resurser reserverade för att fullfölja satsningen på primärvård i ett första steg fram , det finns en stark vilja till förnyelse. Det är i första hand landstingen och kommunerna som har det praktiska ansvaret för att dessa positiva krafter för att åstadkomma en utveckling tillvaratas. Även har ett ansvar främst för frågor om uppföljning av handlingsplanen och för att ge under- lag för dimensionering av utbildningar. Däremot har ingen instans ett formellt uppdrag att lyfta fram och vidareutveckla frågorna om medborgarnas rätt till en egen familjeläkare, personalens kunskaper och engagemang och om utformningen av och innehållet i den praktiska verksamheten. Mot denna bakgrund föreslår utredningen att det familje- medicinska institutets arbete skall fokuseras på primärvårdens möjligheter och unika förutsättningar. Institutets huvuduppgift skall vara att samla, utveckla och sprida kunskap som på olika sätt kan stödja huvudmän och verksamheter då det gäller att genomföra intentionerna i den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården. Kunskap bör i sammanhanget ses i vid Allmänna överväganden och förslag mening och innefatta alla de kunskapsområden som kan vara av betydelse för primärvårdens utveckling. 8.3Vision, verksamhetsidé och huvuduppgifter Utredningens bedömning är en viktig orsak till att primärvården har haft svårt att utvecklas i skuggan av de specialiserade medicinska verksamheterna är att den inte lyckats skaffa sig en tydlig identitet. Det kan illustreras bl.a. av att primärvårdens läkare har olika benämning på olika håll i landet – distriktsläkare, husläkare, familjeläkare och allmänläkare – medan exempelvis kirurger, barnläkare och gynekologer alla har en fast och entydig identitet både för de professionellt verksamma i vården och för allmänheten. har pekat på att begreppet vårdcentral är oklart och måste få en fastare innebörd. Ett annat exempel på bristande tydlighet är försöken med primärkommunal primärvård som innebär att hälso- och sjukvårdens bas organisatoriskt skiljs från övriga delar av den specialiserade sjukvården. Ytterligare en illustration till att primärvårdens kärna inte har tydliggjorts är att den på en del håll utsätts för upphandlingar och som innebär att den långsiktiga relationen med patienten – kontinuiteten i person- kontakterna – riskerar att gå förlorad. Otydligheten förstärks av att primärvården i hög grad har definierats av de effekter huvudmännen hoppas att den skall ge, snarare än med utgångspunkt i det som är unikt för och det egentliga innehållet i verksamheten. Den gängse beskrivningen av primärvården är att den skall avlasta sjukhusen, förbättra folkhälsan, minska sjukskrivningar och läkemedelskostnaderna etc. Att familjeläkaren och distriktssköterskan erbjuder den enskilde patienten en personlig, långsiktig och mångsidig hälso- och sjuk- vård på mottagningen och i hemmet framhålls sällan i debattinlägg och programförklaringar. Att regeringen har valt att benämna institutet ett familje- medicinskt institut innebär enligt utredningen att dess huvud- uppgift skall vara att stärka den allmänmedicinska generalist- kompetensen i enlighet med målet som uttrycks i den nationella handlingsplanen (se nedan). Detta hindrar inte att institutet skall rikta sina insatser till alla som arbetar inom den svenska Allmänna överväganden och förslag primärvården, dock med den reservationen att arbetet bör ta sin utgångspunkt i primärvårdens kärna (det generella) och inte i det speciella (det specialiserade). Enligt utredningens mening är det bra att regering och riksdag nu introducerat begreppet familjemedicin eftersom det kan klargör att generalistperspektivet är den grund som den svenska primär- vården vilar på. Ett nytt begrepp ger också nya möjligheter att beskriva och tydliggöra kärnan i primärvården. Av regeringens proposition 1999/2000:149 (s. 31) framgår att regeringens önskan med denna handlingsplan för utvecklingen av hälso- och sjukvården är att stärka primärvården med sin allmän- medicinska generalistkompetens. Utredningen har tolkat detta som att institutet skall fokusera sitt arbete på primärvårdens generalister – familjeläkaren och distriktssköterskan – samt på de generalist- insatser som görs av barnsjuksköterskor, barnmorskor, sjuk- sköterskor i den kommunala primärvården, sjukgymnaster, arbets- terapeuter, kuratorer, psykologer, undersköterskor, läkar- sekreterare och andra yrkesgrupper inom primärvården. Utredningen vill betona att denna prioritering inte utesluter att institutet också skall arbeta med andra uppgifter i primärvården, särskilt genom att stärka samverkan i teamet över organisations- gränser. Primärvården har olika uppbyggnad och olika inriktning på olika håll i landet. När variationerna speglar de lokala förutsättningarna kan detta vara en styrka men ger variationsbredden – enligt vad som sagts – en risk för en otydlighet som kan hämma utvecklingen. Utredningen har därför formulerat en vision för den familjemedicinska verksamhet som är primärvårdens kärna. Enligt utredningens mening finns ingen motsättning mellan att beskriva kärnan inom primärvården på detta sätt och att olika specialist- och övriga insatser utvecklas från den lokala primärvårdens förutsättningar. Tvärtom är det från flera utgångs- punkter en fördel att primärvårdens kärna tydliggörs, bl.a. eftersom de olika funktioner som lokalt inryms i primärvården då bättre kan definieras både till innehåll och funktion i förhållande till kärn- verksamheten. Visionen har varit föremål för omfattande diskussioner i utredningens expertgrupp och i referensgrupperna och med utgångspunkt i dessa föreslås att institutet skall arbeta utifrån följande vision för den familjemedicinska verksamheten. Allmänna överväganden och förslag Den enskildes behov, valfriheten och allas lika rätt är grunden för den familjemedicinska verksamheten. Familjeläkaren och distrikts- sköterskan är sjukvårdens generalister som har en specialiserad kunskap om individen och dennes situation. Tillsammans med övriga medarbetare i primärvården ger de en personlig, långsiktig och mångsidig hälso- och sjukvård på mottagning och i hemmet. I arbetet med att förebygga, lindra, bota och rehabilitera samarbetar teamet med övrig hälso- och sjukvård. I uppgiften ingår att vid behov vara företrädare för, rådgivare till och samordnare för den enskilde. Med utgångspunkt i denna vision föreslås att verksamhetsidén för det familjemedicinska institutet skall vara: Det familjemedicinska institutet skall stärka och tydliggöra den svenska familjemedicinen. Utifrån direktiven och de diskussioner som förs i expert- och referensgrupper föreslår utredningen att det familjemedicinska institutets huvuduppgifter skall vara att sammanställa, utveckla och sprida kunskaper, att skapa kontakter och kommunikation mellan alla primärvårdens intressenter, att verka för bra arbetsförhållanden och god rekrytering i hela svenska primärvården, att utveckla arbetsformerna och fördjupa teamarbetet i primärvården, att initiera fortbildning, att utveckla och stärka samarbetet mellan primärvård och övrig specialistvård, att stödja genomförandet av den nationella handlings- planen för utveckling av hälso- och sjukvården. Utredningens övriga överväganden och förslag skall ses som ett försök att konkretisera hur institutet kan arbeta med att fullfölja dessa huvuduppgifter, så att visionen kan förverkligas i den lokala verksamheten. Det bör framhållas att utredningen med begreppen familjemedicin och primärvård avser både landstingens och kommunernas verksamheter. 9Förslag till arbetsområden för det familjemedicinska institutet Sammanfattande bedömning och förslag: Vid den fortsatta förstärkningen av primärvården måste tid och resurser reserveras för fortbildning och annan kunskapsutveckling. Fort- bildningen måste utvecklas mot att den vardagliga verksamheten och det enskilda initiativet sätts i centrum. Det familjemedicinska institutet bör vara en struktur och ett nationellt stöd för fortbildningen för alla personalkategorier och teamet inom primärvården. Att utveckla olika former av utbildningar som kan vara gemensamma för medarbetare inom både kommun och landsting bör vara en prioriterad uppgift för institutet. Institutet bör verka för att det utarbetas underlag för kvalitativa mål för fortbildningen inom primärvården. Vid uppföljningen av de delar av den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården som avser fortbildning och annan kunskapsutveckling bör samverka med det familjemedicinska institutet. Det familjemedicinska institutet bör ges i uppdrag att utveckla ett förslag till modell för ett mer strukturerat och sammanhållet system för fortbildning. Enligt utredningens direktiv skall det familjemedicinska institutet vara ett centrum för kunskap och kunskapsspridning och härvid bl.a. initiera fortbildning av personal inom primärvården. Förslag till arbetsområden för det familjemedicinska institutet Med fortbildning avser utredningen de formella och informella aktiviteter som ingår i den livslånga lärprocess som personalen inom primärvården deltar i för att upprätthålla och utveckla sin kompetens efter fullgjord grundutbildning. Den har två syften. Det ena är att utveckla kunskaper, färdigheter och attityder i och för en arbetsmiljö som ställer allt högre krav på kompetens, flexibilitet och förändring. Det andra är att utveckla och konsolidera kunskapsområdet och den professionella identiteten. Båda dessa mål är nödvändiga att uppmärksamma. Ett tredje syfte med fort- bildning kan också vara att skapa förutsättningar för primärvårdens medarbetare att möta kollegor och motverka att arbetet i primär- vården kan upplevas som ensamt. Den viktigaste drivkraften i all kunskapsutveckling är den egna viljan att vidareutveckla och underhålla den professionella kompetensen. Det mesta av lärandet sker i det vardagliga egna arbetet, men det krävs en yttre ram – en struktur – med ett rikt utbud av mer formella fortbildningsaktiviteter för att stödja den kontinuerliga professionella utveckling som sker i vardagsarbetet. I utredningens referensgrupper har framhållits att fortbildningen är otillräcklig och företrädare för alla personalgrupper har för utredningen betonat att det är alltför svårt att få avsätta tid till fortbildning och annan kunskapsutveckling. Utredningen anser att ökad fortbildning är en förutsättning för att den nationella handlingsplanens intentioner skall kunna genom- föras. Den förstärkning av personalresurserna som kommer att ske kan inte i sin helhet intecknas för patient- inriktat arbete. Ökad tid måste reserveras för fortbildning och kunskapsutveckling i olika former. Landstingen har genom utvecklingsavtalet (se avsnitt 2.1) åtagit sig att svara för att kunskapsutvecklingen inom primärvården stärks genom stöd till forsknings- och utvecklingsarbete samt genom förbättrade möjlig- heter till fortbildning och annan kompetensutveckling. Kommun- erna har åtagit sig att svara för att fler sjuksköterskor erbjuds möjlighet att fördjupa sin medicinska kompetens. SFAM och () har rekom- menderat att av arbetstiden bör avsätts för fortbildning. Undersökningar visar att familjeläkarna endast avsätter (1,arbetstid och på fritid) – och en tredjedel avsätter (se avsnitt 3.3). Antalet studier om effekter av fortbildning är tämligen litet. De som genomförts tyder dock på att efterföljande utvärdering och Förslag till arbetsområden för det familjemedicinska institutet förändringar med ledning av dessa är viktiga, att lärandet under- lättas om fortbildningen kopplas till den vardagliga verksamheten och om initiativet kommer från individen själv. Det förefaller vidare som om ingen enskild fortbildningsform generellt sett kan sägas vara överlägsen någon annan. För familjeläkarna är förutsättningarna för fortbildning för- hållandevis goda. Det är främst SFAM som med sitt vittförgrenade nätverk skapar dessa förutsättningar, men även Provinsialläkar- stiftelsens kurser, läkemedelskommittéer, läkemedelsindustrin m.fl. bidrar. Ett stort problem i utbudet av fortbildning för läkare är att läkemedelsindustrin har ett dominerande inflytande över denna utbildning. Att läkarnas fortbildning i hög grad är kopplad till läkemedelsindustrin gäller överlag men för familjeläkarnas fort- bildning är problemet mer accentuerat än för många andra kategorier av läkare. De utbildningar som läkemedelsindustrin står bakom har mestadels hög kvalitet och föreläsarna är ofta auktoriteter inom sina respektive specialistområden, men i flertalet fall ges utbildningarna i form av traditionella, lärarstyrda före- läsningar med en markerad specialistinriktning. De industri- finansierade kurserna är naturligt nog också avgränsade till läke- medelsområdet och speglar inte den bredd av olika behandlings- inriktningar som finns inom det familjemedicinska området.