sou · GPB316 · 2002-01-01 00:00:00 — Här anger riktlinjerna att även om det finns tillfredsställande forskning som visar att kiropraktik är effektivt på människor, är forskningen vad avser effekten av veterinär kiropraktik begränsad. Det anses dock att det finns tillfredsställande kliniska bevis på att veterinär kiropraktik kan vara välgörande. Det rekommenderas att ytterligare forskning genomförs för att utvärdera kiropraktikens effektivitet och Det är väsentligt med vidareutbildning för den veterinär som vill utöva kiropraktik, vilket som huvudregel endast skall utföras av veterinärer. Det är dock möjligt, i den mån delstatslagen så medger, att licensierade human kiropraktorer, med vidareutbildning i veterinär kiropraktik, kan utföra sådan behandling under veterinärs överinseende. Fysioterapier skall enligt riktlinjerna utföras av licensierad veterinär. Om det medges enligt respektive delstats veterinärlag kan de också utföras av: a)en licensierad, certifierad eller registrerad veterinär- eller djurhälsotekniker med utbildning i veterinär fysioterapi eller b)en licensierad humanfysioterpeut, under överinseende av veterinär med utbildning i fysioterapi. Massage skall som huvudregel utföras av veterinär. När delstatsreglerna så tillåter kan den utföras av en humanmassör från en erkänd massageskola, med vidareutbildning i veterinär massage, under överinseende av veterinär. Vad beträffar homeopati anger riktlinjerna att forskning i veterinär homeopati är begränsad. Enligt riktlinjerna finns kliniska och anekdotiska bevis som indikerar att homeopati kan vara välgörande. Riktlinjerna rekommenderar att ytterligare forskning genomförs för att utröna dess effektivitet och begränsningar. Då vissa av de substanser som används kan vara giftiga om de ges i felaktiga doser, är det obligatoriskt att endast veterinär, med vidareutbildning i veterinär homeopati, får behandla med homeopatiska preparat. Här rekommenderar riktlinjerna att fortsatt forskning och utbildning kommer till stånd. Då vissa av de substanser som används kan vara giftiga om de ges i felaktiga doser, är det obligatoriskt att endast veterinär, med vidareutbildning i veterinär örtmedicin får behandla med örtmedicinska preparat. Därutöver anger riktlinjerna vikten av att innebörden av behandlingen kommuniceras mellan veterinär och djurägare. Också här rekommenderas ytterligare forskning och utbildning samt att en god kommunikation mellan veterinär och djurägare upprätthålls beträffande fördelar och nackdelar med terapiformen. Riktlinjerna anger dock inte huruvida utövandet av terapiformen är förbehållen veterinärer eller också kan utövas av andra. Särskilt om holistisk veterinärmedicin Riktlinjerna rekommenderar att denna sammansättning av veterinär- medicin, dvs. en i västvärlden veterinärmedicinskt traditionell diagnosticeringsteknik kombinerat med traditionell eller alternativ- medicinsk behandling, endast utövas av veterinärer. Vad anser då veterinärerna? Trots den breda bakgrund som sammansättningen av gruppen representerar och det faktum att gruppen nått sådan enighet kring formuleringarna av riktlinjerna att beslut kunnat fattas, finns det vitt skilda uppfattningar bland de amerikanska veterinärerna. Somliga anser att riktlinjerna är ett första steg mot att inse problematiken med framväxten av alternativmedicinska behandlingsformer och frånvaron av regler samt nödvändigheten av att försöka säkra djurskyddet genom föreskrifter. Andra menar att det är befängt att skriva regler kring behandlingar som inte är vetenskapligt bevisade och är upprörda över att förespråkar dylikt. Den amerikanska federala djurskyddslagen, Animal Welfare Act, härefter; AWA, beslutades av kongressen och har reviderats ett flertal gånger, . Innehållet i lagen har därefter implementerats av amerikanska , . Departementets underorgan, USDAs Animal and , , är lagens administrativa myndighet. AWA ställer upp minimikrav beträffande vård och behandling av de djur som är avsedda för kommersiell försäljning, forskning, kommersiella transporter eller de djur som i något avseende ska visas upp för allmänheten. Bestämmelserna innefattar skötselregler avseende inhysning, hygien, foder, vatten, veterinärvård samt skydd mot extrema väderförhållanden. Enligt AWA är alla former av djurkamper mot betalning förbjudna. Lagtexten omnämner särskilt hund-, björn- eller tvättbjörnskamper. Fastän de federala reglerna beskriver en acceptabel nivå, uppmuntras de företag som berörs att söka än bättre förhållanden för de djur de handhar. Forskningsinstitutioner som bedriver djurförsök måste tillse att hundar ges tillräckliga motionsmöjligheter samt, vad avser alla djur, främja deras psykiska välbefinnande. Djuren måste ges bedövning och smärtlindring om experimentet så medger. Varje forskningsinstitut måste inrätta en kommitté med uppgift att utöva tillsyn över djurens välbefinnande vid experimenten. Kommittén skall innehålla en person som på intet annat sätt är knuten till forskningsinstitutet. AWA reglerar som huvudregel alla varmblodiga djur. Således skyddar lagen inte kallblodiga djur, såsom ormar och alligatorer om de inte säljs i detaljhandel som ett exotiskt djur. Hem för övergivna djur faller under lagen om de säljer hundar eller katter till återförsäljare. Till skillnad från vad som är fallet i är alla livsmedels- producerande djur undantagna från djurskyddslagen. Skälet är att de betraktas som egendomsobjekt. Det innebär att dessa djur kan behandlas illa av djurägaren eller annan som har djuret i sin vård utan att drabbas av någon sanktion. Husdjur i privat regi skyddas inte genom AWA, men däremot av lagar i respektive delstat. Alla kommersiella uppfödare, försäljare, mäklare, transportföretag, utställare eller forskningsinstitut måste erhålla licens från APHIS för att legalt utöva sin verksamhet. Innan APHIS utfärdar licens måste företaget visa att de följer reglerna enligt AWA. APHIS inspektörer gör regelbundet oanmälda besök. Om inspektören upptäcker en avvikelse från djurskyddsreglerna ges företaget på sig att åtgärda problemet. En uppföljning görs vid en oanmäld inspektion. ingen korrigerande åtgärd vidtagits kan APHIS överväga ytterligare juridiska följder. APHIS har också mandat att göra allmänna inspektioner samt undersöka anklagelser om misstänkta fall av övergrepp grundade på anmälan från allmänheten. Vissa fall löses genom Official Notices of Warning samt böter. Andra överlämnas till för övervägande av ytterligare juridiska följder. Under studiebesöket i besökte den särskilda utredaren , , i , , (FDA), en medlem i veterinärförbundets grupp som reviderar riktlinjerna för utövandet av alternativmedicinska terapier samt en smådjursveterinärklinik som utövar alternativ- medicinska behandlingsmetoder. Nedan redogörs för de uppgifter i form av samlad information och intryck som utredaren erhöll beträffande förekomsten och omfattningen av samt inställningen till s.k. alternativmedicinska behandlingsmetoder. Vid FDA, har uppgivits att akupunktur liksom akupressur för djur inte alls är reglerat och det finns inte heller några officiella siffror på omfattningen. Däremot finns regler kring desinficering, nålars storlek etc. på humansidan. Dessa regler torde tillämpas analogt. I samtal med företrädare för har framkommit att de olika delstaterna har mycket olika inställning till akupunktur. I en del stater återspeglar frånvaron av reglering i delstatslagarna ett mycket svagt intresse. Andra, t.ex. anser akupunktur vara en integrerad del av veterinärmedicinen. Akupunktur finns vid vissa veterinärhögskolor som ett tillval. T.ex. kan akupunktur på djur studeras vid universiteten i , och . Vid de två sistnämnda har dessutom varje ordinarie kurs ett informationsmoment som beskriver hur vissa alternativ- medicinska terapier eventuellt anses kunna komplettera den traditionella behandlingen. Därutöver ges kurser i akupunktur av i samt av , . Utredaren besökte också en smådjursveterinärklinik som utförde ett flertal typer av diagnos- och behandlingsmetoder. Vissa av veterinärerna utövade endast traditionell, västerländsk veterinär- medicin. Andra utövade också t.ex. akupunktur, homeopati och örtmedicin. Behandlingarna av djuren skedde ofta i samarbete mellan dessa båda grupper. Den som utövade den traditionella veterinär- medicinen ställde diagnosen och erbjöd därefter djurägaren ett antal alternativ av behandlingar, vilka innefattade både traditionella och alternativmedicinska terapier. Den veterinär som utredaren samtalade med ansåg samarbetet vara mycket fruktsamt då traditionell medicin lämpar sig bäst för diagnos och akutfall, medan alternativmedicinsk behandling ger goda resultat på kroniska sjukdomar. Veterinären hade erhållit sin akupunkturutbildning genom ovan nämnda IVAS. Han upprätthöll och uppdaterade sina kunskaper genom årliga uppföljnings- kurser. Det finns inga officiella siffror på hur omfattande användningen av homeopati på djur är. Såsom ovan beskrivits förespråkar AVMA i sina riktlinjer att homeopati endast utövas av vidareutbildad veterinär samt betonar behovet av ytterligare forskning kring den veterinära homeopatin. Undervisning ges bl.a. vid i samt som frivilligkurser vid en del veterinär- högskolor. Utredaren mötte både privatpraktiker och veterinärer vid universitetsjukhus som utövade veterinär homeopati, ofta i samarbete med veterinärer som enbart utövade traditionell, västerländsk veterinär- medicin. Särskilda utredaren har vid samtal med dels representanter för AVMA, dels veterinär vid universitet i , samt en av de veterinärer som arbetar med omarbetning av AVMAs riktlinjer för alternativmedicinska behandlingsformer ställt frågan om det på federal nivå finns en definition av alternativmedicinska behandlingsformer. Samtliga har uppgivit att det funnits ett flertal sådana diskussioner och försök men att det , genom den snabba utveckling som skett, stannat vid att istället arbeta för en integration. I AVMAs riktlinjer anges i de flesta fall att endast vidareutbildad veterinär skall utöva någon av de alternativmedicinska behandlings- metoderna. Vissa behandlingsformer, t.ex. massage och andra fysioterapier kan utövas av veterinary technicians, motsvarande djursjukvårdare, med vidareutbildning, eller person som är utbildad på humansidan. Det förutsätter dock att behandlingen sker under veterinärs överinseende. Bestämmelserna är detaljreglerade i vissa delstater. Omfattning och utbredning av alternativmedicinska behandlings- former har vuxit kraftigt, främst på grund av efterfrågan från allmänheten. De vanligaste typerna av djurägare som gör förfrågningar är: a)Sällskapsdjurägare, som anser sig framgångsrikt ha prövat på sig själva och sedan frågar veterinären om inte sällskapsdjuret kan få samma behandling; b)Tävlingshästägare, som ständigt prövar nya metoder för att öka hästens prestationsförmåga samt c)Vissa ägare till livsmedelsproducerande djur – konsumenterna efterfrågar naturlig mat. Mindre gårdar ser det som en konkurrens- möjlighet. 6 Överväganden och förslag Kapitlet redogör för mina överväganden och slutsatser beträffande de problem som påvisats, de avgränsningar för utredningsuppgiften som jag funnit lämpligt att göra och de övergripande slutsatser jag dragit. Vidare presenteras förslagen till reglering av den alternativ- medicinska verksamheten. Förslagen innefattar ett antal bestämmelser för att reglera det yrkesmässiga utövandet av alternativmedicinska behandlingsmetoder: 1.Villkor för alternativmedicinsk behandling av djur 2.Auktorisation för utövare av vissa alternativmedicinska behand- lingsmetoder 3.Ett vetenskapligt råd för alternativ- och veterinärmedicinsk utveckling 4.Möjlighet för veterinärer att använda alternativmedicinska behand- lingsmetoder i vissa fall 5.Forskning om alternativmedicinska behandlingsmetoder 6.Förtydligande av djurskyddslagen 10 och 11 §§ 7.Tillägg till djurskyddsförordningen. 6.1Vad är alternativmedicin? Alternativmedicin kan definieras och förklaras på flera olika sätt. De flesta definitioner avser alternativmedicinska metoder för människor. Nationalencyclopedin (NE) redovisar följande definition: 188 Överväganden och förslag Alternativ medicin, komplementär medicin, paramedicinsk läkekonst, integrerad medicin, biologisk medicin, icke-konventionell medicin, parallell medicin, okonventionell medicin, metoder att behandla sjukdomstillstånd som existerar vid sidan av den etablerade sjukvården, skolmedicinen. Alternativmedicin används ofta vid kroniska tillstånd, som ett komplement till skolmedicinen, eller då patienten inte anser sig ha fått den hjälp han eller hon önskat av skolmedicinen. Alternativmedicinska behandlingsmetoder används också vid förebyggande behandling och för behandling av sjukdomar i deras tidiga stadier. Metoderna utövas främst av komplementär- och alternativmedicinska yrkesutövare men också av en del läkare. Allmänhetens intresse för komplementär- och alternativmedicinen har stadigt ökat. Antalet alternati- va behandlingsmetoder växer, och det förs ständigt in nya metoder i eller utvecklas nya varianter. Vilka metoder som betraktas som alternativa varierar mellan olika tidsperioder och länder. I förekommer ett antal alternativa behandlings- och diagnosmetoder. Vissa behandlingsformer som varit helt utanför den vanliga sjukvården är kopplat till sjukförsäkringssystemet. Kiropraktorer och naprapater kan respektive legitimeras av . Viss typ av akupunktur används av legitimerad sjukvårdspersonal, särskilt i smärtlindrande syfte. Det blir allt vanligare att olika komplementär- och alternativmedicinska metoder kombineras. Många utövare, t.ex. homiatriker och naturläkare, har en utbildning som liknar de tyska heilpraktikernas (se * heilpraktiker i suppl. Alternativmedicinska inriktningar har ofta en historia som går långt tillbaka i tiden (se respektive behandlinsform). De grundar sig ofta på erfarenheter från folkmedicinen i olika delar av världen men har också hämtat material från skolmedicinen. I har alternativmedicinen ofta kopplats ihop med gamla tiders kloka gubbar och gummor (se botare). är komplementär- och alternativmedicinare organiserade i yrkesförbund som oftast kräver av sina medlemmar att de innehar en basmedicinsk utbildning, förutom den alternativmedicinska. Ett flertal förbund är anslutna till branschorganisationen (i suppl.). Verksamheten regleras av lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdsområdet (1998:531), i vilken den gamla kvacksalverilagen införlivats (se * kvacksalveri i suppl.). Den alternativmedicinska forskningen i är fortfarande av ringa omfattning även om vissa resultat presenterats för akupunktur, kiropraktik, naprapati, örtmedicin, naturläkemedel och antroposofisk medicin. (NE, Supplementband I, 2000, s. 50). Överväganden och förslag 189 Varken () eller har någon definition av begreppet alternativmedicin. Om man däremot ser på ordet alternativ så redovisas följande definition i ; alternativ: som utgör annan möjlighet, även som utgör en av flera möjligheter, ibland med positiv bibetydelse, särskilt för att ange motsatsen till avigsidor i nuvarande system eller metoder (1999, Språkdata och , 3:e upplagan, första tryckningen, s. 17) ger definitionen; alternativ: som kan väljas i stället för ett annat. (1998, , tolfte upplagan, första tryckningen, s. 15) redovisar olika definitioner på begreppet alternativ medicin. I kartläggningen av alternativa terapier i görs följande definition: Med alternativmetod för hälso- och sjukvård i avses en metod: –för att diagnostisera, förebygga, behandla och/eller rehabilitera i syfte att främja hälsa och/eller att åtgärda sjukdom eller skada, –som inte lärs ut som en arbetsmetod vid någon av de statligt godkända grundutbildningarna för medicinsk eller psykologisk vård- och behandlingspersonal i , –som utövas i av personer som inte tillhör den etablerade hälso- och sjukvårdspersonalen med ovan nämnda skolning. (SOU 1989:62 s. 18). I inledningen till huvudbetänkande förklaras begreppet alternativ medicin som åtgärder som syftar till att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador och som inte har godtagits i hälso- och sjukvården (SOU 1989:60 s. 13) Ovan redovisade definitioner och förklaringar avser behandlings- metoder avsedda för människor men jag anser att de i de flesta fall också är tillämpliga för djur. Det framgår att innebörden av begreppet alternativmedicin inte är så lätt att definiera på ett entydigt sätt. Definitionen varierar dessutom från land till land beroende på kulturella och historiska skillnader. Det finns metoder som kan betecknas som alternativa i , medan de är mer eller mindre officiellt accepterade och etablerade i andra delar av världen. Det finns metoder som endast används av icke-veterinärer i men som i andra länder endast får utövas av personer med veterinärmedicinsk utbildning. Begreppet alternativmedicin inom djurområdet skulle, utifrån ovan gjorda definitioner för humanmedicin kunna ses som ett begrepp som antingen utgör en annan behandlingsmöjlighet eller en av flera andra 190 Överväganden och förslag behandlingsmöjligheter än de som erbjuds av den konventionella/ etablerade medicinen. Det förekommer att alternativ medicin ges en positiv betydelse som ställs emot en negativ betydelse av skolmedicin när den senare uppvisar tillkortakommanden, biverkningar eller andra avigsidor. Bedömningen om en behandlingsmetod är alternativ eller inte ändras över tiden. Behandlingsmetoder som betraktas som alternativa, kan senare komma att innefattas bland konventionella behandlingsmetoder om dess effekter kan påvisas vetenskapligt. Ett.ex.empel på detta är akupunktur som, från att till en början ha ansetts som en alternativ behandlingsmetod numera har en förklaringsmodell som också kan accepteras av naturvetenskapen. Detta har inneburit att akupunktur numera används som en påvisat effektiv behandling bland annat för vissa smärttillstånd. Begreppet komplementär medicin ofta använt synonymt med alternativ medicin, används ofta internationellt och kanske främst när alternativa behandlingsmetoder tillämpas inom human- och veterinär- medicin. I nämnda fall handlar det om alternativmedicinska metoder vilka utgjort en del av den medicinska humanvården. Paralleller finns inom veterinärmedicinen. Ett.ex.empel på detta är sjukgymnastik och massage, som används som förebyggande behand- ling eller i rehabiliterande syfte efter en veterinärmedicinsk diagnos eller behandling. Det är naturligt att ifrågasätta om sådana metoder skall klassificeras som alternativmedicinska inom veterinärmedicinen. Orsaken till att jag har valt att göra det är att dessa behandlingsmetoder även utövas av personer med alternativmedicinsk utbildning samt att vetenskaplig dokumentation av kliniska effekter saknas inom det veterinär- medicinska området. Behandlingsmetoderna används också för andra diagnoser än för sådana för vilka det finns vetenskaplig grund samt i andra sammanhang än förebyggande och rehabiliterande. Även här kan akupunktur tjäna som exempel. Akupunktur är en för människor, vetenskapligt dokumenterat verksam behandlingsmetod för vissa smärttillstånd, men enligt kinesisk tradition används akupunktur för många fler diagnoser. Om en behandlingsmetod betraktas som alternativmedicinsk eller inte beror således på vem som utför behandlingen och också på den vetenskapliga dokumentation som finns för de diagnoser där behandlingsmetoden används. Jag har valt att använda en definition av alternativmedicinska behandlingsmetoder i betydelsen metoder som används för att förebygga och behandla sjukdomar och skador hos djur där det ej går att finna en vetenskapligt säkerställd effekt. Överväganden och förslag 191 6.1.1Risker och möjligheter med alternativmedicinska behandlingar I all medicinsk verksamhet finns risker för felbedömningar och felbehandlingar som i varje enskilt fall måste värderas och ställas i relation till förväntade konsekvenser av annan behandling eller av ingen behandling alls. De risker som är förknippade med alternativ- medicinska behandlingar för djur är huvudsakligen av djurskydds- karaktär genom: –Risk för fördröjd veterinärmedicinsk behandling. –Risk för felaktig diagnos och behandling. –Risk för biverkan av alternativmedicinsk behandling –Risk för biverkningar genom interaktion mellan veterinärmedicinska läkemedel och alternativmedicinska preparat. –Risk för smittspridning Om en djurägare väljer att anlita en alternativmedicinsk behandlare som ej har tillräcklig kompetens att bedöma när det finns behov att tillkalla veterinär eller använder en behandlingsmetod som bygger på en otillräcklig eller felaktig diagnos riskerar djuret att utsättas för en felaktig behandling och därmed orsakas onödigt lidande vilket är ett brott mot djurskyddslagen. En annan riskfaktor utgör smittsamma djursjukdomar. Bestämmel- ser om smittsamma djursjukdomar finns i epizootilagen (1980:369) och i lagen om bekämpande av salmonella hos djur (1983:738). Misstanke om epizootisk sjukdom (sjukdomar som kan spridas genom smitta bland djur eller från djur till människa) skall anmälas till veterinär. Okunskap om olika epizootiska sjukdomssymtom innebär en risk för smittspridning som kan orsaka djurlidande såväl som stora samhällskostnader. Vidare kan en alternativmedicinsk behandlingsmetod, vars effekter inte är tillfredsställande vetenskapligt dokumenterade eller om behand- lingsmetoden har okända biverkningar, för den diagnos eller den djurart den används för, utgöra en risk för att det behandlade djuret utsätts för onödigt lidande. Om ett djur ges både veterinärmedicinska läkemedel och alternativmedicinska preparat kan de olika preparaten samverka och få andra effekter än de avsedda. Detta kan till exempel ske när djur behandlas av både veterinär och alternativmedicinsk behandlare utan att dessa vet om varandra. 192 Överväganden och förslag Alternativmedicinska behandlingsmetoder kan också innebära positiva möjligheter. En förutsättning är därvid att ovan beskrivna risker är minimerade. Om man genom att använda alternativmedicinska behandlingsmetoder skulle kunna öka djurets välbefinnande, förbättra djurhälsan genom att förebygga sjukdom, underlätta botandet av vissa sjukdomstillstånd, rehabilitera efter sjukdom eller öka kontakten och samspelet mellan djuret och dess ägare/skötare så skulle vissa alternativmedicinska behandlingsmetoder kunna utgöra ett värdefullt komplement till den traditionella veterinärmedicinen. Det faktum att en del av de metoder som betraktas som konventionell veterinärmedicin har ansetts vara alternativ- medicinska visar också på betydelsen av en ständig dialog mellan företrädare för behandlingsmetoder med olika, till synes oförenliga, förklaringsmodeller. Förutom de kommittédirektiv (1998:104) som styrt arbetet och där djurskyddslagens 2 § om att djur skall skyddas från onödigt lidande och sjukdom är central, har följande utgångspunkter haft betydelse för mina ställningstaganden. 6.2.1EG förordning 1804/1999 gäller EG-förordning 1804/1999 (Rådets förordning (EG) nr 1804/1999 av om komplettering av förordning (EEG) nr 2092/91 om ekologisk produktion av jordbruks- produkter och uppgifter därom på jordbruksprodukter och livsmedel så att den även omfattar animalieproduktionen) som svensk lag. Förordningen omfattar i 27 punkter, bestämmelser för ekologisk produktion av jordbruksprodukter. I inledningen till förordningen, punkt 17, anges skälen för användning av fytoterapi- och homeopatiska produkter. När djur blir sjuka eller skadade bör de emellertid behandlas varvid fytoterapiprodukter eller homeopatiska produkter helst bör användas och kemisk-syntetiskt framställda allopatiska läkemedel endast bör användas när detta är oundgängligen nödvändigt. För att garantera den ekologiska produktionens integritet för konsumenterna bör det vara möjligt att vidta restriktiva åtgärder som Överväganden och förslag 193 att fördubbla den läkemedelsfria tiden efter användning av kemisk- syntetiskt framställda allopatiska läkemedel.