sou · GPB379d1 · 2002-01-01 00:00:00 — Ansvaret för långsiktiga behand- lings- och rehabiliteringsinsatser vilar i allt väsentligt på kom- munerna, medan landstingen vanligtvis svarar för avgiftning och för behandling av sjukdomstillstånd orsakade av missbruk. Kommu- nernas ansvar regleras i SoL och i lagen om vård av missbrukare i 41 Avsnittet om missbrukarvården bygger i huvudsak på (SOU 2000:38) underlag till kommittén, se Bilaga 4. vissa fall (LVM). Insatser av frivillig karaktär genomförs vanligen med stöd av SoL, medan tvångsinsatser baseras på LVM. Någon motsvarighet till den ambitionshöjning som ovan be- skrivits för barn- och ungdomsvården finner vi inte inom miss- brukarvården. Särskilt tydligt är detta om vi ser till statliga initiativ på området, där den enda förändringen av mer substantiell bety- delse var en inskränkning av den enskildes rätt till hjälp från kommunen, i och med att rätten att överklaga beslut om bistånd på området togs bort i den reviderade Socialtjänstlagen 1998. På nivå är de politiska signalerna svårare att över- blicka, men resultat från olika fallstudier antyder att missbrukar- vården haft relativt låg prioritet, och att man inom kommunerna under trycket av en försämrad ekonomi ofta uppfattat institutions- vården av vuxna missbrukare som ett område där besparingar kunnat göras (se till exempel 1995). Utvecklingen kännetecknas av en förskjutning från sluten till öppen vård. Antalet personer som varit föremål för insatser inom den slutna missbrukarvården (det vill säga vårdats på institution, frivilligt eller under tvång) minskade . Sammanlagt handlar det om en minskning med ca 1 200 personer, eller , (siffrorna är inte helt jämförbara , men visar sinsemellan inte på någon fortsatt minskning). Nedgången var kraftigare inom tvångsvården än inom den frivilliga vården och var i allt väsentligt koncentrerad till vård av alkoholmissbrukare. Nivåerna för vård av narkotika- och blandmissbrukare har varit relativt oförändrade . Parallellt med detta har en ökning av öppenvården kunnat iakt- tas. Denna började emellertid inte registreras i den offentliga statistiken , vilket gör det svårt att uppskatta ökningen mer exakt. Att döma av ett antal studier genomförda av Social- styrelsen förefaller dock antalet insatser inom öppenvården ha varit stabilt , för att sedan öka senare hälft (1998b). Vidare har vårdtiderna inom institutionsvården minskat medan vårdtiderna inom öppenvården förefaller ha ökat. En vanlig föreställning när det gäller missbrukarvårdens utveck- ling är att resurserna minskat. Det är dock mycket svårt att få denna uppfattning bekräftad genom mer officiella källor. Huvudskälet till detta är att det saknas tillförlitlig löpande statistik för kostnadsutvecklingen på området. Att döma av de nationella granskningar som gjorts vid olika tillfällen (som, om än ej systematiskt, täcker in perioden ) har de samlade kostnaderna i stort sett legat still (1998b). Påpekas bör dock att kostnadsutvecklingen varierat avsevärt mellan olika kommuner, och att det inte saknas lokala exempel på kraftiga nedskärningar inom sektorn. Ett utvecklingsdrag som däremot varit mer tydligt är den förskjutning som skett från statligt, kommunalt och landstingskommunalt drivna institu- tioner till privata institutioner. De senare ökade från att ha utgjort av alla hem för vård och boende 1990, till 1999. Att uttala sig om hur missbrukarvårdens kvalitet utvecklats är heller inte möjligt. Avsaknaden av utvärderingar och uppföljningar på området innebär exempelvis att vi inte kan uttala oss om vad växlingen från institutionsvård till öppenvård betytt för de som varit berörda, för deras välbefinnande eller möjligheter att komma till rätta med missbruket. Den kritik som riktas mot missbrukarvården för att arbetet endast i liten ut- sträckning styrs av tydliggjorda insatsbehov eller systematisk kun- skap är i princip lika relevant som inledning. 1.6Institutionernas förändringar: Försörjning Kärnan i det välfärdsbegrepp som kommittén använt utgörs av individuella resurser. Samhälleliga institutioner av olika slag kan utgöra sådana resurser och därmed påverka individers hand- lingsutrymme. På försörjningssidan handlar det dels om offentliga socialförsäkringar och bidrag, dels om institutioner på marknaden som till exempel försäkringsbolag. Även om det finns goda skäl att inbegripa olika typer av institutioner i en översyn av välfärdens utveckling, är det inte alldeles enkelt att beskriva dessa institutioner till omfattning eller karaktär, då statistiken ofta är bristfällig. De försök till beskrivningar ur ett bokslutsperspektiv som görs i det följande blir därför delvis av preliminär karaktär. De områden som granskas i detta avsnitt är socialförsäkringarna och familjestödet, arbetsmarknadspolitikens kontanta ersättningar och socialbidragen. Ur välfärdssynpunkt bör man beakta en rad olika aspekter av dessa system: Grundläggande är täckningsgraden, det vill säga hur många i befolkningen eller arbetskraften som är försäkrade eller på annat sätt har rätt till en förmån. I korthet handlar det dels om in- trädeskrav för att man överhuvudtaget skall vara försäkrad, dels om sådana krav som bestämmer om en skada eller en sjukdom ska ersättas eller inte. Täckningsgraden bestäms för det första av de allmänna villkor som är förknippade med alla typer av försäkringar eller trygghetssystem. Förändringar av dessa grundvillkor, men också förändringar i befolkningssammansättningen exempelvis genom ökad invandring, påverkar därmed täckningsgraden. För det andra avgörs hur många av de försäkrade som faktiskt kommer att uppbära en förmån av andra kvalificeringsvillkor. Ett exempel på detta är utformningen av beviskraven för att en skada ska god- kännas som arbetsskada. När det gäller att beskriva täcknings- graden kan det vara relevant att granska både hur stor andel av den relevanta befolkningsgruppen i sammanhanget som är försäkrad och hur många av dem som drabbas av till exempel arbetslöshet som faktiskt uppbär ersättningen i fråga. Villkoren skiljer sig i allmänhet åt mellan socialförsäkringar och bidrag. På försäkringsområdet brukar det mest grundläggande kravet indikeras av namnet på respektive försäkringsgren. För sjuk- penning gäller exempelvis att arbetsförmågan skall vara nedsatt på grund av sjukdom. I fråga om bidragen kan man också göra åt- skillnad mellan å ena sidan allmänna bidrag till olika kategorier (exempelvis barnfamiljer) och å andra sidan selektiva bidrag som är förknippade med olika grad av inkomst- eller behovsprövning. En annan viktig aspekt på förmånerna gäller ersättningsnivån, det vill säga hur mycket av den normala inkomsten som faktiskt ersätts vid sjukdom, arbetslöshet etc. Ersättningsnivån bestäms i praktiken inte bara av den procentsats som anges, utan också av var taket är satt för de förmånsgrundande inkomsterna och dessutom av hur inkomstunderlaget bestäms. När det gäller jämförelser av ersättningarnas storlek kan det vara relevant att använda sig av olika typer av jämförelsegrunder. För inkomstbortfalls- ersättningar är det rimligt att relatera till inkomstnivåer för den övriga befolkningen, och i fråga om bidrag är det dessutom motive- rat att se på såväl deras nominella som reala värde. Ersättningstid kan också vara av avgörande betydelse för hur individers ekonomiska välfärd säkerställs av försäkringen. Här kan vi skilja mellan karenstid och varaktighet, vilka fångar ersättnings- tidens båda tidsmässiga ändar i kronologisk ordning. Sammantaget innebär brister i täckningsgrad, låga ersättningsnivåer och ofull- ständig ersättningstid en ökad risk för ekonomisk ofärd för de individer som drabbas av sjukdom, arbetslöshet, ålderdom eller förändringar i försörjningsbördan. Men det räcker inte att beakta de offentliga försäkringarna och bidragen. Hänsyn bör också tas till de privata försäkringarnas nivå och täckningsgrad. Konsekvenser av regelförändringar går alltid genom ett admi- nistrativt filter. Här kan det ske förändringar i administrationens tillämpning av regelsystemen utan att det gjorts förändringar i själva lagstiftningen, eller ens i de allmänna råd som verk och myndigheter utfärdar. I betänkandet pekar vi på några exempel som visar att den administrativa dimensionen är viktig. Genom att granska utgiftsnivåerna och 1999 för olika för- sörjningsrelaterade försäkrings- och bidragsområden, ges ett viktigt perspektiv . Av Figur 1:4 framgår att de offentliga utgifterna för de försörjningsrelaterade förmånerna ökade . Bakom dessa aggregerade siffror döljer sig dock stora skillnader mellan olika områden. Därtill framgår att den privata försäkringen vuxit snabbare än den offentliga. På den offentliga sidan har pensionsutgifterna ökat liksom kostnaderna för socialbidrag och arbetslöshetsersättningar. Familjestöden visar ungefär samma nivåer vid årtiondets in- och utgång, medan ut- gifterna för sjukdom och handikapp är väsentligen lägre 1999. Tillväxttrenden i de avtalade och privata försäkringssystemen är tydlig och stark. Av skäl som redovisats ovan är det emellertid inte tillräckligt att titta på utgifterna om man vill bedöma välfärds- utvecklingen i relation till de olika trygghetssystemen. Av den beskrivning som följer nedan framgår att de regelförändringar som gjorts i de olika systemens täckningsgrad, kvalifikationskrav, er- sättningsnivåer och ersättningstider , inte sällan följer andra mönster än dem som gäller för de registrerade ut- gifterna. Offentliga och privata utgifter för försörjningsrelaterade förmåner 1990 och 1999, uppdelat på område respektive för- säkringsform. Källa: och RFV 2001e, kommitténs egna bearbetningar. 1990-talets ekonomiska konjunkturer och kriser gjorde tydliga avtryck i de ekonomiska försörjningsstöd som var riktade till barnfamiljerna. Inledningsvis ökade dock generositeten i familje- stöden, delvis som kompensation för ökade omkostnader i sam- band med skattereformen, delvis för att kompensera minskad 42 Avsnittet bygger på (SOU 2000:40) underlag till kommittén, se Bilaga 4, samt myndighetsunderlag från (RFV 2001c). omfördelning på skattesidan. Under krisåren sänktes sedan de allra flesta stöden, för att sista år höjas, om än i olika utsträckning. Föräldraförsäkringen har påverkats av de flesta av de förändringar som gjorts av ersättningsnivåerna i sjukpenningförsäkringen. I princip har ersättningsnivån gått från av in- komsten om vi jämför 1990 och 1999. Sänkningen av ersättnings- nivån gäller också den tillfälliga föräldrapenningen vid vård av sjukt barn, som dock inte omfattats av den karensdag som införts för den vanliga sjukpenningen. Uttaget av förmåner från föräldraförsäkringen följer givetvis i stor utsträckning nativiteten. Exempelvis var antalet uttagna för- äldradagar vid barns födelse 46 miljoner under babyboomen 1990, en siffra som sjönk till 36 miljoner 1999. Antalet dagar med till- fällig föräldrapenning vid barns sjukdom sjönk från 7 miljoner 1990 till ca 5 miljoner 1999. Föräldraförsäkringen omfattas inte av de avtalsförsäkringar som gäller för exempelvis sjukpenning, även om det finns exempel på att enskilda företag ger extra lönepåslag. Det gör att högsta ersättning för den som är hemma med barn grundas på inkomster motsvarande högst 7,5 basbelopp. Andelarna med inkomster över detta tak ökade betydligt , inte minst bland kvinnor, varför inkomstskyddet urholkades för allt större grupper. Barnbidragen har förblivit allmänna och betalas utan inkomst- eller behovsprövning. Beloppet 1999 är nominellt högre än vad som gällde 1990, jämfört med . Realt är dock detta en ökning med endast (penningvärde). Antalet barnbidrag påverkas av naturliga skäl främst av födelsetalet och antalet barn i de aktuella åldrarna. Antalet barn i åldern 0 ökade första hälft , och totalt sett från 1,66 miljoner 1990 till 1,74 miljoner 1999. Förändringarna av barnbidragets storlek hade dock långt större konsekvenser för utgifterna än dessa förändringar av gruppens storlek. Höjningen av barnbidraget till kom , då också flerbarnstilläggen förstärktes. låg barnbidraget på lägre nominella nivåer () och 1998 återställdes det till . ersattes det gamla systemet med bidragsförskott med ett nytt där förmånen kallades underhållsstöd. Den största föränd- ringen i systemet gällde hur nivån på underhållsskyldigheten skulle fastställas och de villkor som reglerade hur underhållsskyldigheten skulle betalas. låg bidragsförskottet på och 1999 var summan . penningvärde motsvarar detta en sänkning med . Det gjordes dock en viktig principiell förändring när det gäller hur nivån på det sammanlagda underhållsstödet bestäms. övergavs ett tidigare system med basbeloppsuppräkning till förmån för nominella belopp. Dessa regelförändringar infördes och innebar att bidragsförskottet inte längre skulle in- dexeras automatiskt av basbeloppet, utan fastställas i nominella termer. Nivån sattes till samma belopp som gällde 1994, det vill säga och har således varit oför- ändrad . Antalet barn som var berättigade till bidrags- förskott/underhållsstöd steg från knappt 280 1990 till cirka 345 1999. Förändringarna av reglerna för fastställande av underhållsskyldighet och betalning av underhåll innebar att underhållsskyldiga föräldrar fick betala en allt större del av under- hållsstödets sammanlagda utgifter (2001). stärktes utvecklingen mot att ge bostadsbidraget karaktär av ren familjepolitik. Mot slutet av årtiondet avgränsades det ytterligare och fick i praktiken karaktären av ett ensamförälder- stöd. hade 328 000 hushåll bostadsbidrag och 1999 var antalet 378 000, vilket å andra sidan var en kraftig minskning sedan toppnoteringen 1995 då 556 000 hushåll uppbar bidraget. Bostadsbidraget var, liksom barnbidraget, ett av de instrument som användes för att öka omfördelningsgraden skatte- reform, och fick därmed en ökad betydelse utgiftsmässigt. fattades det också beslut om att överföra administrationen av bostadsbidragen från kommunerna till försäkringskassorna. Sam- tidigt ändrades principerna för hur de sökandes inkomster fastställ- des. Generösare bidragsnivåer, ökade bostadskostnader och nya beräkningar av inkomstunderlaget ledde i kombination med mass- arbetslöshetens konsekvenser för hushållens inkomster till att kostnaderna för bostadsbidraget ökade mycket snabbare än vad man budgeterat för. Resultatet blev att en rad förändringar föreslogs och så små- ningom kom att genomföras. Förändringarna gällde bidragens nivåer i både 1995 och vårpropositioner. Det ledde till att såväl belopp som ytnorm stramades åt. Inget bostadsbidrag kom heller att betalas ut för dem utan barn. Det förbättrade arbetsmarknadsläget under årtiondets sista år gjorde dessutom att antalet barnfamiljer som var berättigade till bostadsbidrag minskade. Även barnpensionerna brukar räknas till familjestödet. Barn- pension i form av den avlidne förälderns folkpension och ATP-del utgår till efterlevande barn . Antalet barn- pensioner låg stabilt omkring 30 000 under hela decenniet. Här förblev också reglerna i huvudsak oförändrade. Det senare gäller också vårdbidraget, som syftar till att under- lätta för föräldrar att i hemmet ta hand om barn som är sjuka eller har funktionshinder. Antalet föräldrar som fick detta bidrag fördubblades nästan . betalades vård- bidrag ut till ungefär 15 000 föräldrar och 1999 var antalet omkring 28 000. De påfrestningar den svenska välfärdsstaten utsattes för innebar att i princip alla offentliga försörjningssystem blev föremål för olika typer av utredningar och åtgärder. Inte minst gäller detta socialförsäkringarna. Under krisåren genomfördes en rad nedskärningar av betydelse. Under årtiondets andra hälft togs beslut om flera så kallade återställare, vilket innebär att skillnaden mellan 1990-talets början och dess slut i de flesta fall inte framstår som särskilt dramatiska (se avsnitt 1.8.3). Förändringarna skiljer sig mellan olika områden men har i allmänhet påverkat såväl ersätt- ningarnas nivå och tid som kvalificeringskrav och täckningsgrad. I huvudsak har det handlat om förändringar i begränsande inrikt- ning. Rätt till sjukpenning har den som är försäkrad i den allmänna för- säkringen, har en sjukpenninggrundande inkomst och vars arbets- förmåga är nedsatt med minst en fjärdedel. Det finns formellt ingen bortre gräns för hur länge en sjukskrivning kan pågå för dem i förvärvsaktiv ålder. Dessa förhållanden har inte förändrats . I sjukpenningförsäkringen har ersättningsnivåerna sänkts från , men också påverkats av förändrade regler avseende de förmånsgrundade inkomsterna. Dessutom har en karensdag in- förts och kvalificeringsvillkoren skärpts i olika steg. Täcknings- graden torde inte ha påverkats negativt av regelförändringar, men reducerats på grund av förändringar på arbetsmarknaden i den minskade sysselsättningens spår. Den arbetsgivarperiod som infördes i början av årtiondet var en stor principiell förändring men innebar i praktiken inga förändringar av ersätt- ningsnivåerna. I det svenska systemet har taket i socialförsäkringarna, det vill säga högsta möjliga inkomst som kan ligga till grund för beräkning av sjukpenningsgrundande inkomst (SGI), länge legat på 7,5 bas- belopp. Det faktum att basbeloppet vanligtvis räknas upp med konsumentprisindex gör att antalet personer med inkomster över 43 Avsnittet bygger på (SOU 2000:40), och (SOU 2001:57) och (SOU 2001:57) underlag till Kommittén, se Bilaga 4, samt myndighetsunderlag från (RFV 2001c). taket ökar när reallönerna ökar, vilket var fallet . hade av kvinnorna och av männen i förvärvsaktiv ålder inkomster över detta tak. Motsvarande siffror var bland kvinnorna och bland männen (Batljan & 2000). Att ha inkomster över taket innebär dock inte nödvändigtvis att man har lägre ersättning vid sjukdom. De flesta förvärvsarbetande som omfattas av kollektivavtal har via dessa avtal ersättningar som ger likvärdiga ersättningsnivåer ända upp till inkomster om cirka 30 basbelopp. Ett viktigt undantag härvidlag gäller privatanställda inom LO-kollektivet som inte omfattas av avtal som kompenserar för fallande ersättningsnivåer ovanför taken. Dessutom har andelen tillfälligt anställda ökat (SCB 2000c), och dessa omfattas oftast inte av kollektivavtal. Avtalsförsäkringar innebär också att de flesta anställda har ersättningsnivåer som ligger över de lagstadgade. Därutöver har volymen av privat sjukförsäkring vuxit kraftigt . Exempelvis ökade antalet individuella sjukförsäkringar i privat försäkring i fyra större försäkringsbolag från drygt 170 1992 till 395 2000, vilket motsvarar en ökning . De privata sjukförsäkringarna inträder dock i allmänhet först efter långvarig sjukskrivning eller förtidspensionering. Antalet pågående sjukskrivningar i fall av minst 30 dagars var- aktighet var 169 300. Motsvarande siffra för var 203 300, vilket motsvarar en ökning på 20 pro- cent. Ökningen var störst i långa sjukskrivningar. Under 1990- talets första hälft sjönk emellertid antalet sjukskrivningar kraftigt, och jämför vi istället 1990-talets lägsta nivå (1995) med dess högsta (1999) finner vi en närmare 60-procentig ökning av 30-dagarsfallen. Utvecklingen har dels inneburit att arbetsskadesjuk- penning försvunnit och att de tillfälliga ersättningarna vid arbets- skada är desamma som vid sjukdom. Dessutom har beviskraven för att få en arbetsskada godkänd skärpts. Alla personer som förvärvsarbetar i landet är försäkrade för arbetsskada, men arbetsskadebegreppet förändrades så att en högre grad av sannolikhet krävs för att en skada eller sjuk- dom ska godkännas som arbetsskada (RFV 2000). sam- ordnades den tidigare arbetsskadesjukpenningen med den ordinarie sjukpenningen. Endast om arbetsskadan medfört en bestående ned- sättning av arbetsförmågan, som kvarstår även efter att det akuta sjukdomstillståndet upphört, kan ersättning i form av arbetsskade- livränta komma i fråga. Delvis som en följd av det förändrade arbetsskadebegreppet och delvis som en följd av att arbetsskadesjukpenningen försvann, minskade antalet till inkomna arbetsskade- ärenden drastiskt . behandlades drygt 94 500 ärenden varav bifölls. avgjordes drygt 16 500 ärenden varav bifölls. Siffrorna ska tolkas med försiktighet eftersom rutinerna för statistikrapportering på försäkringskassorna förändrades detta år. Andelen bifall var dock densamma (RFV 2001b). För arbetsskadelivränta var ersättningsnivån under hela decen- niet av en beräknad potentiell inkomst, dock högst 7,5 basbelopp. Även för den gamla arbetsskadesjukpenningen var ersättningsnivån , men i och med samordningen med sjukpenningen kom alltså ersättningsnivån för arbetsskador i det akuta sjukdomstillståndet att bestämmas till av SGI, vid årtiondets utgång. En stor del av den svenska arbetskraften har dessutom kompletterande avtalsförsäkring vid arbetsolycksfall, dock inte för arbetssjukdomar. Ersättningarna från avtalad försäkring har med viss fördröjning följt dem för den allmänna försäkringen och de har därför minskat . Det saknas privata individuella försäkringar på det här området. Förtidspensionerna har genomgått förändringar både när det gäller kvalificeringsvillkor och ersättningsnivåer. Kombinationen av nedskärningar i vissa delar och ökade ersätt- ningsnivåer i andra har gjort att för personer med ingen eller mycket låg ATP har inga större förändringar av ersättningsnivåerna skett, medan de med hög ATP sett sina förmåner minska . Antalet nybeviljade förtidspensioner torde ha påverkats av stegvis skärpta kvalificeringsvillkor. Syftet med förtidspension och sjukbidrag är att ge ekonomisk trygghet vid långvarig nedsättning av arbetsförmågan. Vid decen- niets inledning fanns det möjlighet att bevilja förtidspension också av arbetsmarknadsskäl. Därtill fanns det så kallade äldreregler, med lägre kvalifikationskrav, vilka emellertid avskaffades helt 1997. Dessutom har kraven på vad som gäller som nedsättning av arbets- förmågan skärpts i omgångar . Liksom ålderspension (se nedan) består förtidspension av tre delar: folkpension, allmän tilläggspension (ATP) samt pensions- tillskott (PTS) för pensionärer med låg eller ingen ATP, och för- tidspensionerna har därmed påverkats av förändringarna av bas- beloppet på samma sätt som ålderspensionerna. Eftersom PTS- delen i förtidspensionen är dubbelt så stor som den som gäller för ålderspension, har nedskärningarna slagit igenom i mindre ut- sträckning i de lägre inkomstskikten bland förtidspensionärer jämfört med ålderspensionärer. Detta förhållande förstärks också av att folkpension i form av förtidspension eller sjukbidrag sänktes 1995, som PTS för förtidspension/sjukbidrag höjdes i motsvarande mån. Antalet mottagare av förtidspension ökade från 361 000 1990 till 422 1999. Antalet nybeviljade förtids- pensioner minskade å andra sidan från 50 500 till 39 500 . Den siffran har dock fluktuerat kraftigt . steg antalet ganska kraftigt, därefter sjönk det ännu kraftigare då kurvan planade ut. Andelen avslag på ansökningar om förtidspension eller sjuk- bidrag har ökat från av antalet beslut till (RFV 2001f). De som fick avslag på ansökan var i genomsnitt yngre än de som fick den beviljad. En uppföljning av de personer som fick avslag på ansökan 1994 visar att avslaget i sig inte hade någon påvisbar effekt på dessa personers ekonomiska standard (RFV 2001e). Inom de avtalade sjukförsäkringarna ingår också ersättningar vid förtidspension och sjukbidrag. Därtill kommer de kraftigt expanderande privata sjukförsäkringarna (se ovan), vilka som nämnts framför allt ger ersättning vid långvarig sjukskrivning och/eller förtidspensionering. fattades beslut om änkepensionerna som kom att innebära en successiv avtrappning av dessa på lång sikt. infördes en ny typ av efterlevandeskydd, den så kallade omställningspensionen, som gällde för både änkor och änk- lingar till skillnad från änkepensionen som endast gällde änkor. genomfördes vissa förändringar av ersättningsnivån, vilka ledde till sänkta nivåer för mottagare med höga ATP-poäng. Sam- tidigt halverades ersättningstiden från .