sou · GPB372d3 · 2002-01-01 00:00:00 — Eftersom diagnosen sällan är säkerställd primärt blir det en första uppgift att förklara att man måste ta reda på skadornas utbredning, behandla dem och utreda hur de upp- kommit (diagnostisera sjukdom eller finna någon annan för- ). Ofta är det bäst att redan i detta skede förklara för för- äldrarna att man inte är främmande för att skador kan ha upp- kommit genom yttre våld. Det är självfallet att sådana samtal sker i lugn och ro och i avskildhet. Det är även erfarenhets- mässigt klokt att redan här ta upp frågan om anmälnings- skyldigheten. Om misshandel efter utredning kan uteslutas brukar föräldrar i många fall uttrycka respekt för att misstanke om barnmisshandel har utretts på ett noggrant sätt. Som framgår av 71 § i socialtjänstlagen är var och en som arbetar inom sjukvården skyldig att anmäla fall av misstänkt fysisk barnmisshandel, misstänkta sexuella övergrepp samt andra barn som misstänks fara illa till . Ingen kan befrias från denna skyldighet och ingen kan heller fråntas rättigheten att göra en anmälan. Anmälan skall i princip göras av den vid barnsjukhuset som först undersökt barnet och fattat misstanke om eventuellt våld. Det bör vara en erfaren barnspecialist. Om så inte är fallet fungerar det bäst om den som undersökt barnet samråder om anmälan med den inom kliniken som utsetts till huvudansvarig för utredningen, dvs. en senior kollega eller ansvarig kurator med erfarenhet av ärenden av denna typ. Det är väsentligt att anmälningsfrågan även beaktas när barn övertas från annan klinik, t.ex. intensivvård, neuro- kirurgi etc. Barnmisshandelsfrågan kan ha kommit i skym- undan när barnets liv stod på spel och de medicinska insatserna krävde all uppmärksamhet. När barnet tas om hand på barnsjukhuset måste orsaken till barnets akuta livshotande tillstånd analyseras vilket innebär att misshandel kan visa sig vara en möjlig eller till och med sannolik förklaring. Såsom framgår av det ovan redovisade schemat bör anmälan och fallkonferens ske när den medicinska ståndpunkten är någorlunda klar. Anmälan skall ske utan dröjsmål men provtagning, röntgen- undersökning, konsultation av specialist kan kräva någon till några dagars utredningsarbete. Om man vistas på sjukhuset under trygga förhållanden utgör denna fördröjning av anmälan ingen nackdel för barnet. Enligt detta sätt att se på saken innebär 71 § således inte att läkaren är förhindrad att analysera huruvida en preliminär miss- handelshypotes stöds av medicinska fakta. Den som skriver dessa rader har inget särskilt stöd för denna tolkning av anmälnings- bestämmelserna men väl erfarenhet av att man inom vården i enstaka fall rusat iväg och åstadkommit skada genom dåligt under- byggda anmälningar, dvs. utredning har visat att det rört sig om svåra underliggande sjukdomar som simulerat barnmisshandel eller helt oskyldiga fenomen som inte undersökts tillräckligt ingående. Anmälan till kan ske per telefon, men skriftlig anmälan skall ske så snart förutsättningar finns. Erfarenheten visar att bäst fungerar det fortsatta samarbetet om anmälan sker i direkt anslutning till en fallkonferens. Sjukvårdspersonalen har vid barnmisshandel ingen obligatorisk skyldighet att göra polisanmälan, men får göra sådan anmälan. Frågan om polisanmälan tas alltid upp till diskussion och bedöm- ning av . I mycket akuta och grava fall anser jag att anmälan bör göras till både socialtjänst och polis av sjukvården, men för övrigt verkar den praxis som råder – att svarar för polisanmälan – fungera tillfredsställande. Sjukhistorien måste vid misstänkt barnmisshandel gås igenom med stor noggrannhet. Den måste ofta grundas på flera samtal och som tidigare påpekats finns ofta anledning att låta barnet själv berätta när man etablerat en grundläggande kontakt och kan erbjuda en trygg miljö. Både föräldrarnas spontana beskrivningar skall doku- menteras i journalen liksom samtal med barnet. Det är viktigt att sjukvårdspersonal inte tar på sig någon förhörsroll, dvs. ifrågasätter uppgifter eller på annat sätt försöker pressa fram sanningar. Sjuk- vårdens grunduppgift är att ställa så säkra diagnoser som möjligt och att ge adekvat behandling i dessa fal liksom i annat kliniskt arbete. Om barnet berättar att det utsatts för misshandel är det mycket sannolikt att det talar sanning. Det är mycket svårt för ett barn att berätta för någon utomstående att det misshandlats av en nära anhörig. Lojalitetskonflikter och barnets tendens att känna sig medskyldig inverkar ofta på ett sådant sätt att misshandel ofta mer antyds än uttalas på ett klart och entydigt sätt. Den känslomässiga grundupplevelsen hos barnet färgas också ofta av nedstämdhet och ångest vilket inverkar hämmande på kommunikationen med om- givningen. All vårdpersonal måste vara medveten om att ett barn som verkligen misshandlats är mycket sårbart och lätt drar sig tillbaka inom sitt skal. Barnet använder sina egna erfarenheter på ett mycket konkret sätt när det försöker sätta ord på vad som hänt. Det är ofta bra att låta barnet peka på sin egen kropp när det beskriver vad som hänt. Barnet skall inte förhöras av läkare eller annan vårdpersonal vid misstanke om misshandel. Det är polisen, i bästa fall special- utbildade poliser, som skall hålla förhör med barnet. Vid misstanke om misshandel skall läkaren göra en fullständig kroppsundersökning. Alla misstänkta skador skall beskrivas på ett detaljerat sätt (lokalisation, storlek, form, ålder). Behovet av rätts- medicinsk undersökning måste bedömas individuellt i samråd med socialtjänst och polis. Alla skador bör dokumenteras med färg- foto. Vid blödningar bör man ta laboratorieprover som påvisar eller utesluter sjuklig blödningsbenägenhet. Vid misstänkt misshandel föreligger vida indikationer på röntgenundersökning av delar eller hela skelettet. Scintigrafi kan utgöra ett viktigt komplement till röntgenundersökning. Såsom framgått av de skadebeskrivningar som presenterats tidi- gare i detta kapitel finns det ofta mycket goda skäl att konsultera specialister i olika medicinska discipliner, t.ex. kirurg (helst barnkirurg), gynekolog, ögonläkare, hudläkare etc. Barnets känslo- mässiga hälsa samt utvecklingsnivå bör i många fall bedömas av barnpsykiater och/eller kliniskt erfaren barnpsykolog. Läkarutlåtande skall avges på begäran av myndighet i de fall där misshandel misstänkts eller konstaterats. Utlåtandet ingår i social- nämndens och eventuellt polisens och domstolens beslutsunderlag. Utlåtandet bör skrivas av de läkare som svarat för samordningen och bör innefatta samtliga relevanta fynd och aspekter som framkommit vid inskrivningen och . Utlåtandet skall skrivas så att det kan läsas och förstås av personer utan speciell medicinsk utbildning. Medicinska termer skall för- eller översättas till begriplig svenska. Den läkare som skriver utlåtandet bör diskutera innehållet med föräldrarna. Största möjliga öppenhet bör råda mellan sjukvården och barnets vårdnadshavare. Det är utomordentligt viktigt att vårdpersonal behandlar föräldrar till misshandlade barn på ett vänligt, icke fördömande sätt och utan alla markeringar av avstånd. Inom vården kan vi aldrig vara säkra på vad som hänt och vem som har gjort vad. Dessutom har vård- personal ingen anledning att öka skuldbördan hos föräldrar, de mår tillräckligt eländigt ändå. Barn som kommer döda till sjukhuset I dessa fall är det vanligen ej möjligt för läkaren att avgöra döds- orsaken och alltså ej heller möjligt att avgöra dödsorsaken. Undan- taget är barn med kända svåra sjukdomar där dödsfallet är en för- väntad händelse med hänsyn till sjukdomsförloppet. I övriga fall är läkaren skyldig att anmäla dödsfallet till närmaste polismyndighet. The incidence of child abuse and neglect. In Browne K, , Stratton P, eds. prediction and prevention of child abuse. Chichester: 1988. Speight N, Non accidental injury, In ABC of Child Abuse, ed. Meadow R, group, 1993, ; , Estimation of the age of cutaneous contusions in child abuse. Paediatrics 1977;60:750–2. Physical signs of child abuse.A colour atlas. , Rosenfield NS, Leventhal JM, Markowitz,RI. Long- bone fractures in young children: distinguishing accidental injuries from child abuse. Pediatrics 1991;88:471–3. Paterson CR, Burns J, McAllion SJ. Osteogenesis imperfecta:the distiction from child abuse and the rescognition of a variant form. Gen 1993;45:187–192. When are burns not accidental? 1986;61:357–61. , Tripp J, Bentovim A, , , . Non-accidental poisoning:an extended syndrome of child abuse. BMJ 1976:793–6. Meadow R. Non-accidental salt poisoning. 1993;68:448–52. Newlands M, . Child abuse and cot deaths. Child Abuse and Negl 1991;15:275–8. , Mott AM, Silbert JR. Accidents and child abuse in bathtub submersions. 1994;70:435–38. Ocular manifestations of child abuse. Ophtalmol Clin N Am 1990;3:249–64. Herz S, , . Münchausen syndrom i en barnfamilj. Nordisk medicin 1995;110:102–104. Parnell TF, . Münchausen by proxy syndrome. Misunderstood Child Abuse. Tumregler för att särskilja skador beroende av genuina olyckor från misshandels- relaterade skador. Under hakan, pannan Ansiktets mjukdelar, läppar, runt Övre delen av ryggen, bröst- korgen, lumbalregionen el. Sätesregionen, genitalIa, lårens relation till barnets ålder Småskador i alla loka- Vanliga i alla åldrar Ovanliga före 9 mån. Förekommer i alla åldrar Vanliga på framsidan av skenbenen 18 mån-3 år Ovanliga före 3 år Vanliga framför allt i förskole- åldern, 9 mån-3 år, Ovanliga i alla åldrar Förekommer i alla åldrar Oförenlig med uppgiven skade- Sätet, perineum, genitalia, hand- flator, fotsulor, handled, fotled Flera olika skador med varierande med jämn grad av skada (på- tvingad direkt-kontakt med hett märken i samband med Flödesschema för omhändertagande av misstänkt barnmisshandel inom hälso- och sjukvården Misstänkt av läkare eller sjuksköterska inom barnmiss- primärvård akutsjukvård etc. misshandel Bedömning av erfaren barnläkare vid länssjuk- hus Om roller, ansvar, synsätt, förutsättningar, hinder m.m. i samarbetet kring barn som far illa De viktigaste resultaten ........................................................................... Uppfattas barnmisshandel som ett vanligt problem? Finns tillräcklig kunskap om barnmisshandel?........................................ Finns en helhetssyn på barnmisshandel? Finns någon hjälp att erbjuda familjer med våldsproblematik? Är ansvars- och rollfördelningen tydlig? Samarbete i praktiken .............................................................................. Problem i samarbetet............................................................................... Synpunkter på utredningar .............................................. Politiska budskap om samverkan............................................................. Förutsättningar för samverkan ................................................................ Vinster med samverkan ........................................................................ Nationella riktlinjer för samverkan.......................................................... Kommuner som ingår i studien .................................................... Uppfattas barnmisshandel som ett vanligt problem?....................... Sammanfattning och reflektioner ............................................................ Finns tillräcklig kunskap om barnmisshandel? Sammanfattning och reflektioner ........................................................... Finns en helhetssyn på barnmisshandel? Sammanfattning och reflektioner ........................................................... Prioriteras barnmisshandelsärenden?.......................................... Sammanfattning och reflektioner ........................................................... Finns någon hjälp att erbjuda familjer med våldsproblematik? Sammanfattning och reflektioner ........................................................... Är ansvars- och rollfördelningen tydlig?....................................... Sammanfattning och reflektioner ........................................................... Samarbete i praktiken.............................................................. Samarbete inom den egna organisationen .............................................. Samarbete mellan individ- och familjeomsorg, barnomsorg och Hälsovägledning i barnhälsovården........................................................ Samarbete i den lilla kommunen ............................................................ Samarbete på ledningsnivå...................................................................... Konflikter i samarbetet .......................................................................... Några allmänna synpunkter på samverkan............................................. Sammanfattning och reflektioner........................................................... Problem i samarbetet............................................................... Brist på tid och resurser ......................................................................... Organisation och huvudmannaskap....................................................... Sammanfattning och reflektioner........................................................... Synpunkter på utredningar.................................. Sammanfattning och reflektioner........................................................... Politiska budskap om samverkan............................................... Förutsättningar för samverkan................................................... Kräver samverkan en ny typ av ledarskap?............................................. Sammanfattning och reflektioner........................................................... Vinster med samverkan ......................................................... Nackdelar med samverkan ..................................................................... Nationella riktlinjer för samverkan ............................................. I direktiven till Kommittén mot barnmisshandel och därmed sam- manhängande frågor sägs att utredningen bör lägga särskild vikt vid samverkan mellan berörda verksamheter och hur denna samverkan kan underlättas, ytterligare utvecklas och förbättras samt vid behov föreslå åtgärder för att avlägsna de hinder för samverkan som kan finnas. För att belysa samverkan har intervjuer gjorts i fem kommuner. Materialet är på intet sätt representativt för samtliga kommuner, men det finns heller ingen anledning att tro att de fem kommunerna är exceptionella. Materialet ger en god bild, inte bara av samverkan, utan även av hur man ser på och arbetar med frågor kring barnmisshandel över- huvudtaget. Samverkan kan ses som en knutpunkt, där synsätt, kunskap och kompetens, arbetsmetoder, resurser och det allmänna tillståndet i olika verksamheter avspeglas. Att fokusera samverkan är fruktbart, eftersom det förutsätter att man utgår från en helhets- syn, där skyddsnätets alla maskor synliggörs. I denna rapport beskrivs många brister i samverkan som beror på faktorer som finns att söka i skiljda huvudmannaskap, organisation, ledarskap, personalpolitik, arbetsvillkor etc. Mycket sällan kan bristerna hänföras till enskilda individer. I stort sett alla intervjuade är positiva till samverkan, men strukturella hinder gör det svårt att få till stånd en samverkan som fungerar stabilt . I några kommuner finns dock exempel på goda samverkansmodeller. Ett annat skäl till att det är svårt att få till stånd samverkan kring barnmisshandel är att det är ett problem som hos de flesta väcker känslor av sorg, ilska, vanmakt och frustration. Ett sätt att skydda sig själv känslomässigt är att värja sig, att förringa eller bortförklara sina misstankar etc. Önskan om en lycklig barndom för alla barn kan skapa ett filter mellan dröm och verklighet så att barns utsatt- het mer eller mindre osynliggörs. Psykologiska hinder kan alltså ligga bakom svårigheterna att utveckla arbetet med barnmisshandel. Det är viktigt att vara medveten om detta inre motstånd för att kunna förstå varför det är svårt att få till stånd ett samarbete och för att kunna föreslå samverkansformer med utsikter att överleva långsiktigt. För att belysa samverkan i barnmisshandelsärenden har intervjuer gjorts i fem kommuner: , , , och . Företrädare på såväl handläggar- som chefsnivå har intervjuats inom barnhälsovården, barnomsorgen, skolan, social- tjänsten, barn- och ungdomspsykiatrin samt polisen. Sammanlagt har 52 intervjuer genomförts. Materialet ger en god bild, inte bara av samverkan, utan även av hur man ser på och arbetar med frågor kring barnmisshandel överhuvudtaget. En rad faktorer kan fungera antingen som hinder eller driv- krafter för samverkan. Sådana grundläggande faktorer är exempel- vis hur man uppfattar problemet, kunskap och kompetens, priori- teringar och möjligheter till stöd och hjälp. För att klargöra i vilken utsträckning samverkan stimuleras respektive hindras av sådana faktorer ägnades den första delen av intervjun åt frågor av allmän karaktär. ·Kunskaperna om barnmisshandel är bristfälliga på de flesta håll. En uttunning av barnkompetensen är tydlig framför allt inom delar av barnhälsovården. ·Skyddsnätet kring förskolebarn som far illa är tunt. Många barn som misshandlas fångas upp först i skolan. ·Hjälpinsatserna är dåligt utvecklade framför allt vad avser stöd direkt riktat till barnen. Ingen kommun har utvecklat insatser speciellt avsedda för familjer med våldsproblematik. ·I stort sett samtliga intervjuade anser att barnmisshandels- ärenden prioriteras. Denna prioritering avspeglas dock inte i någon satsning på exempelvis kunskaps- och metodutveckling. ·Barn- och ungdomspsykiatrins utveckling mot att bli en ren- odlad psykiatrisk specialistresurs är mer eller mindre tydlig vid de besökta mottagningarna. Konsekvensen blir att psyko-social problematik som barnmisshandel nedprioriteras. ·Samarbetet hindras framför allt av hög personalomsättning. Detta är ett problem särskilt inom , vilket får all- varliga konsekvenser eftersom är en spindel i nätet vad gäller samverkan. Många nämnde också brist på tid och resurser samt täta omorganisationer som hinder för samverkan. ·I fyra av kommunerna framförs i stort sett samstämmig kritik från barnhälsovården, barnomsorgen och skolan mot social- tjänstens utredningsarbete. Mest kritiska är de intervjuade mot bristen på återkoppling till anmälaren. Detta är en nyckelfråga i samarbetet mellan och verksamheter för barn. ·Förutsättningar för samverkan är bland annat tillräckligt med tid och resurser, stöd från ledningen och personkännedom. Att personal och kompetens kan behållas inom individ- och familje- omsorgens verksamhet är också en förutsättning för samverkan. ·Ansvaret för att få till stånd en väl fungerande och stabil sam- verkan ligger på ledningsnivå. ·Vinsterna med samverkan är framför allt tid, tidigare upptäckt och insatser, bättre hjälp, ökad kunskap och kompetens samt minskad psykisk påfrestning på personalen. ·Samverkan i familjecentraler förbättra samarbetet mellan social- tjänsten och barnhälsovården avsevärt. ·Exempel på goda samverkansmodeller finns i Familje- central i , samarbetet mellan förskola, skola och social- tjänst i samt i – ett kommunråd med företrädare på chefsnivå. ·En stor majoritet efterfrågar nationella riktlinjer för samverkan. Uppfattas barnmisshandel som ett vanligt problem? Samtliga intervjuade säger att det är mycket ovanligt med allvarlig barnmisshandel. I övrigt varierar svaren från ett vanligt före- kommande problem till något som man aldrig stöter på. Det finns en allmän föreställning om att barnhälsovården och barnomsorgen utgör ett skyddsnät för utsatta barn. Denna studie visar dock att detta skyddsnät har glesa maskor. Tre av de sex inter- vjuade företrädarna för barnhälsovården har inte upptäckt något fall av barnmisshandel trots mångårig erfarenhet. När det gäller de barnavårdscentraler som är inlemmade i familjecentraler, är en trolig utveckling att de kommer att vidga sin psykosociala kompe- tens. Ett närmare samarbetet med gör det lättare att upptäcka barn som far illa och att förmedla kontakt med social- sekreterare eller öppna förskolan. Inte heller inom barnomsorgen, med undantag av barnomsorgen i , upptäcks särskilt många misshandlade barn. Detta är anmärkningsvärt, eftersom barnen i allmänhet vistas där och då personalen regelbundet träffar även föräldrarna. Den täta kontakten med föräldrarna och strävan att ha en god kontakt med dem, kan vara det som hindrar personalen från att se och anmäla barn som far illa. Barn som far illa upptäcks i allmänhet först i skolan, vilket kan bero på att skolbarnen är äldre och kan berätta själva. Ett annat skäl till att barn som far illa upptäcks i skolan är att där ställs högre krav än i förskolan. Detta klarar inte många utsatta barn utan de blir ett problem för både klasskamrater och lärare. Skolans åtgärder kan leda till att missförhållanden i barnets hemmiljö uppdagas. Någon statistik över antalet anmälningar om misstänkt barn- misshandel till finns inte. De intervjuades uppfatt- ning om hur vanlig denna typ av ärenden är varierar. Flera social- sekreterare hade svårt att erinra sig ärenden där våld förekommit, eftersom våld ofta ses som en del i familjens problematik och kanske inte som den allvarligaste delen. Ärenden som gäller sex- uella övergrepp däremot, rubriceras som sexuella övergrepp, oav- sett övrig problematik. Inom barn- och ungdomspsykiatrin är barnmisshandel inte någon vanlig orsak till utredning eller behandling. BUP:s utveck- ling mot att bli mer av en psykiatrisk specialistresurs var mer eller mindre tydlig vid de besökta mottagningarna. En konsekvens av denna utveckling är att barnmisshandel blir ett problem som barn- och ungdomspsykiatrin i allt mindre utsträckning kommer att arbeta med. Finns tillräcklig kunskap om barnmisshandel? Kunskap och kompetens består av olika byggstenar: grundutbild- ning, fortbildning och erfarenhet. Ingen fråga ställdes om i vilken mån som grundutbildningen innehöll kurser om barnmisshandel, men andra uppgifter visar att grundutbildningarna innehåller ganska lite om utsatta barn överhuvudtaget. De som fick sin utbild- ning , då barnmisshandel var en aktuell fråga, har dock i allmänhet kommit i kontakt med frågan i sin utbildning. Möjligheten att ta del av fortbildning i form av kurser och konferenser varierar bland de intervjuade. Två har gått den enda kvalificerade fortbildning som finns på området för olika yrkes- kategorier (10 resp. 20 poäng vid Hälsouniversitetet i ). I tre polisdistrikt har alla, eller nästan alla, gått 5- veckorskurs. Polisen förefaller också ha tillgång till ett tämligen brett utbud av olika kortare kurser/konferenser. I övrigt säger många att de har fått viss fortbildning om barnmisshandel men för de flesta var det länge sedan. Strategier för hur kunskap om barn- misshandel skall inhämtas och upprätthållas saknas i kommunerna med undantag av , som satsat på att utbilda personal i barnomsorg och skola om barn som far illa. Den tredje byggstenen – erfarenhet – innebär att man lär sig av erfarna kollegor och av egen praktisk erfarenhet. Denna byggsten kan vara av stor betydelse, förutsatt att omständigheterna möjlig- gör kunskapsuppbyggnad genom erfarenhet. Med den turbulens som råder vad gäller personal inom socialtjänst, skola och barnomsorg är det svårt att den vägen bygga upp kunskap. För- utom hög personalomsättning utgör täta omorganisationer, dåligt med tid för reflektion och diskussion med kollegor hinder. Inom barnhälsovården har barnkompetensen successivt urholkats genom att allt färre BVC-sköterskor är barnsjuksköter- skor och läkarna på BVC är i allmänhet distriktsläkare. Detta i kombination med att barnhälsovården på många håll bara utgör en del av BVC-personalens arbete, gör att det blir svårt att utveckla och upprätthålla barnkompetensen. I familjecentraler och i läns landsting har man dock så kallade rena barnavårds- centraler.