sou · GPB349d1 · 2002-01-01 00:00:00 — För allmänläkarna har de små kollegiala så kallade FQ-grupperna (se avsnitt 6.2) visat sig vara den bästa formen av uppgifts- och självstyrt lärande och den harmoniserar väl med den nya läkar- rollen. Där modellen prövats för andra personalkategorier än läkare har den visat sig fungera bra även för dessa. Även för sjuksköterskor finns ett förhållandevis brett utbud av utbildningar. Framför allt är det och riksföreningarna för de specialistutbildade sjuksköterskorna som arrangerar seminarier, konferenser och temadagar. Genom vård- högskolorna och universiteten finns ett utbud av kurser med varierande omfattning. Kurserna kan vara inriktade mot ett specifikt ämnesområde som till exempelvis astma, diabetes och smärta eller vara av mer allmän karaktär som exempelvis hand- ledning eller forskningsmetodik. Det förekommer även att läke- Förslag till arbetsområden för det familjemedicinska institutet medelsindustrin anordnar kurser för distriktsköterskor och andra sköterskor inom primärvården. För studier på högskolenivå krävs grundläggande behörighet. Många av de äldre sjuksköterskorna saknar sådan vilket innebär att de utestängs från denna möjlighet till fortbildning och kompetens- utveckling. Inom vissa landsting finns allmänmedicinska centrum, FoU- enheter eller motsvarande som är riktade till primärvårdens olika yrkeskategorier. Andra landsting saknar sådana enheter. Deras organisation och uppdrag varierar. FoU-enheterna är ofta inriktade mot handledning, utvärdering och uppföljning medan många av de allmänmedicinska enheterna har ett mer direkt uppdrag att svara för fortbildning och kompetensutveckling. Fortbildningen för distriktssköterskor och andra sjuksköterskor i primärvården har ofta formen av temadagar och seminarier om olika ämnesområden. Kommunens sjuksköterskor ges ibland möjlighet att delta i dessa fortbildningar. De utgör då ofta den enda möjligheten till fort- bildning för kommunens sjuksköterskor. Förutom fortbildning ges även annan kompetensutveckling i form av metodutveckling, utveckling av kvalitetsindikatorer m.m. vid dessa enheter. har för distriktssköterskor gjort en gjort en förfrågan till sina lokalavdelningar om fort- bildning och kompetensutveckling. Av redovisningen framgår bl.a. att det inom några landsting tillämpas ett system med ett visst antal garanterade timmar för fortbildning . Det familjemedicinska institutets roll Även om det således finns ett ganska omfattande utbud av olika fortbildningar finns behov av utveckling. Det saknas en nationell struktur för kunskapsutveckling och fortbildning inom primär- vården (bortsett från de insatser som görs för allmänläkarna av ). Tillkomsten av professionella utveckling (ILPU) skall – liksom inrättandet av det familjemedicinska institutet – ses mot denna bakgrund. Vad gäller familjeläkarnas fortbildning bör det familjemedicinska institutet och ILPU gemensamt kunna hitta formerna för och göra en ansvarsfördelning (se avsnitt 11.1). Enligt utredningens mening måste dock det familjemedicinska institutet både informera om all fortbildning till all personal inom primärvården och kunna ta Förslag till arbetsområden för det familjemedicinska institutet initiativ för att säkra att utbudet motsvarar behoven hos alla personalkategorier i primärvården. Till det familjemedicinska institutets uppgifter när det gäller fortbildning bör självklart höra att utveckla och anordna utbildningar som kan vara gemensamma för olika personalgrupper inom primärvården. saknas en teamgemensam fortbildnings- arena för dem som arbetar tillsammans inom primärvården och här får institutet en naturlig roll i att inventera utbildningsbehov och verka för att angelägna fortbildningar initieras. Enligt utredningens uppfattning krävs det utöver ökad tid för fortbildning också en förändrad syn på fortbildningen. Om fort- bildning och annan kunskapsutveckling skall vara effektiv måste den i ökad utsträckning vara självstyrd och den enskilde individen måste ges tillfälle att utveckla ett problembaserat lärande med utgångspunkt i sitt vardagliga arbete. De närmare målen för fortbildningen måste utgå från en tydlig definition av det familjemedicinska arbetet och en analys av de olika roller som olika personalkategorier har i detta arbete. Som framgår av 8.3 utgår utredningen från att familjemedicinskt arbete är de generalistinsatser som utförs av familjeläkare, distrikts- sköterska och övriga medarbetare i primärvården. Primärvårdens olika yrkesgrupper har var för sig skapat former för kompetensutveckling m.m. som kan anses vara orienterad mot generalistkompetensen eller det unika inom primärvården. Utredningen anser att det är viktigt att dessa insatser och utveck- lingen av dem sker gemensamt för olika personalgrupper. Om primärvården skall kunna uppfylla sin roll inom hälso- och sjuk- vården krävs att den utvecklar en tydlighet identitet inför både övriga delar av hälso- och sjukvården och allmänheten. Identiteten måste vara baserad på integritet och kompetens vilket bäst skapas genom fortbildning. Genomförandet av den nationella handlingsplanen kommer att ställa primärvårdens personal inför både ökade och nya krav på kunskaper. Syftet med handlingsplanen är bl.a. att förändra sjuk- vårdsstrukturen och därmed måste primärvården skaffa sig över- blick och kunskaper om vårdens struktur och hur den kan påverk- as. Familjeläkaren, distriktssköterskan och övriga medarbetare i Förslag till arbetsområden för det familjemedicinska institutet vårdteamen kommer att få en allt viktigare roll som lots, rådgivare och samordnare inom hälso- och sjukvården. Enligt vad utred- ningen kunnat finna saknas i allt väsentlig ett kursutbud inom dessa områden och det familjemedicinska institutet bör ta initiativ till att ett sådant utbud tillskapas. Det är huvudmännen som har det grundläggande ansvaret för att fortbildningen har den omfattning och det innehåll som är motiverad utifrån verksamhetens behov. Den praktiska verksam- heten bör dock växa fram i en dialog mellan de anställda och arbets- givaren. Så vitt utredningen har kunnat konstatera finns det inte någon samlad syn fortbildningen inom primärvården. SFAM har för sin del fastställt vissa målsättningar och utvecklat ett fortbildningsprogram. Erfarenheterna visar att sådana mål och program kan vara ett viktigt stöd för att bygga upp en fungerande fortbildningsstruktur lokalt. Utredningen föreslår mot denna bakgrund att det familjemedicinska institutet verkar för att underlag för kvalitativa lokala mål för fortbildning inom primär- vården utarbetas, både för de enskilda yrkesgrupperna och för mer teamorienterad fortbildning. Arbetet bör ta sin utgångspunkt i de åtaganden som huvudmännen gjort i avtalet om utvecklingsinsatser inom vården och omsorgen för åren 2002–2004. har i uppdrag att svara för den nationella upp- följningen av avtalet. Utredningen föreslår att skall samverka med det familjemedicinska institutet i de delar av upp- följningen som handlar om kunskapsutveckling. I utredningens referensgrupper har behoven av en mer strukturerad form för fortbildning diskuterats. SFAM föreslog i sin skrivelse till regeringen – som är ett av underlagen för beslutet att tillskapa institutet – att en allmänmedicinsk fond för fortbildning inrättas. SFAM föreslog att ca och allmän- läkare bör avsättas för fortbildning och kvalitetsutveckling. Utredningen har övervägt SFAM:s förslag om fortbildningsfond. Utredningen har också tagit del av de norska och danska erfaren- heterna av ett motsvarande system. Enligt utredningens upp- fattning finns det stora fördelar med en modell där fortbildningen knyts till en fast finansiering och är kopplad till individuella konton. De danska och norska modellerna är baserade på att den enskilda allmänläkaren upprättar en personlig fortbildningsplan. Fördelen med ett sådant system är bl.a. att det skapar en fast struktur för fortbildningen och det ger goda möjligheter för en Förslag till arbetsområden för det familjemedicinska institutet detaljerad uppföljning oberoende av inom vilken driftsform verk- samheten bedrivs. Förutsättningen för att sådana modeller skall införas i vårt land är att de enskilda landstingen fattar beslut om det. Utredningen föreslår att det familjemedicinska institutet ges uppdraget att utveckla förslag till ett strukturerat system för fortbildning som kan tillämpas av landstingen. Arbetet kan genomföras gemensamt med intresserade landsting. Sammanfattande bedömningar och förslag: Det familje- medicinska institutet skall stimulera och utveckla modeller för teamgemensam kunskapsutveckling både inom och mellan landstingens och kommunernas primärvård som utgår från patientens behov. Detta skall bland annat ske genom att institutet samlar erfarenheter och sprider kunskap om goda exempel på hur svåra problem har kunnat lösas genom team- arbete i svensk primärvård. I arbetet skall vård och stöd till gamla, multisjuka, psykosomatisk sjuka och invandrare särskilt prioriteras. Det familjemedicinska institutet har en unik roll i att lyfta fram teamet inom primärvården. Även om teamarbete är en väsentlig del av arbetet inom all hälso- och sjukvård är arbetet i team något som utmärker primärvården. Delvis unika förutsättningar för team- arbete skapas framför allt genom den långsiktiga relationen till patienterna där alla i teamet har god kunskap om och känner patienten oavsett om man för tillfället har en behandlingskontakt eller ej. Det är en stor brist att det inte finns någon arena för dessa frågor och här kan det familjemedicinska institutet fylla ett tomrum. Kunskapsutvecklingen har skett inom varje profession för sig och det har inte funnits någon nationell struktur för att ta tillvara och utveckla de möjligheter som ligger i att fokusera gemensam kunskapsuppbyggnad inom teamet. Förslag till arbetsområden för det familjemedicinska institutet Enligt utredningens mening har teamtanken haft särskilt svårt att utvecklas i kontakterna mellan kommunerna och landstingens primärvård. Både inom hemsjukvård, rehabilitering och de särskilda boendena förutsätter en god vård att olika personalkategorier fungerar som ett samverkande team över huvudmannaskaps- gränserna med patientens behov i centrum. Som anges i avsnitt 9.6 finns det stora utvecklingsbehov inom detta område och det familjemedicinska institutet får en mycket viktig funktion att fylla när det gäller att stimulera och utveckla modeller för team- gemensam kunskapsutveckling över gränserna mellan kommunens och landstingens primärvård. Enligt utredningens mening är fokus på patientens behov en viktig förutsättning för utvecklingen av teamarbetet. Teamarbetet måste byggas upp utifrån patientens behov och önskemål. Försök till att uppifrån diktera fram teamarbete t.ex. genom uttalanden om att landsting och kommun skall samarbeta eller att läkare, sköterskor, sjukgymnaster, kuratorer, undersköterskor etc. skall samarbeta, misslyckas ofta. Erfarenheten visar att olika former av centralt fastlagda vårdprogram sällan blir framgångsrika i det vardagliga arbetet. Det finns anledning att pröva nya former t.ex. att olika medarbetare samlas i gemensamma seminarier eller fort- bildningar utifrån särskilda patientfrågeställningar t.ex. den våld- samma patienten, den förvirrade patienten, den döende patienten. I den moderna svenska primärvården har behoven av team- samverkan blivit allt tydligare vid vård och stöd till gamla, multi- sjuka, psykosomatisk sjuka och invandrare. Omvårdnad, rehabilitering och behandling av de allra äldsta kräver multikompetens och bred samverkan för att de den enskilde klienten/patienten skall få den bästa vården. Många gamla vill och kan vårdas i hemmet, men det kräver att akuta insatser kan göras dygnet runt. Samverkan mellan landstingens och kommunernas personal behöver utvecklas och lokala flexibla team skapas. För äldre patienter med kroniska sjukdomar och som vårdas i hemmen eller i serviceboende, är det goda samarbetet i teamet mellan de professionella vårdgivarna som sköter om patienten av särskilt stor betydelse. Primärvården måste karakteriseras av att alla i teamet stödjer varandra och hjälper patienterna med vård och stöd på ett prestigelöst sätt utan alltför skarpa yrkesgränser. Ett utvecklat teamarbete kan utöver bättre vård till den enskilde patienten, också innebära att personalen upplever arbetet som mer positivt. Förslag till arbetsområden för det familjemedicinska institutet Multisjuka är ett begrepp som syftar på de patienter som har drabbats av flera sjukdomar . Dessa har en komplicerad medicinsk problematik som inkluderar polyfarmaci och läke- medelsinteraktioner, svårbehandlade smärtor, psykiska problem som demens och depression som försvårar kontakten, samt stora omvårdnadsbehov i det dagliga livet. Ingen enskild aktör i primär- vården kan lösa deras problem, endast samverkan och gemen- samma insatser från många olika medarbetare kan klara av dessa patienter. Psykosomatiska sjukdomar är ett modernt, omtvistat begrepp. Patienter med psykosomatiska sjukdomar finns i en ökad omfattning inom primärvården. De är ofta trötta, ledsna, oroliga och lider av obegripliga symptom och smärtor. Medicinska utredningar visar inga tecken på fysisk sjukdom men lidande och symptom kvarstår. Teamarbete med såväl medicinsk- som social- och beteendevetenskaplig kompetens är nödvändigt för att kunna hjälpa dessa patienter till ett bättre liv. Utbrändhet är den senaste i raden av dessa komplicerade tillstånd och är föremål för olika definitioner. En definition säger att utbrändhet känne- tecknas av att individen lider av en total fysisk, psykisk och emotionell utmattning. Att det krävs olika yrkeskompetenser för att behandla dessa individer är uppenbart. Inom detta område finns det även behov av att och arbets- förmedlingens tjänstemän kompletterar hälso- och sjukvårdens teamarbete. Lokala grupper för samverkan kring dessa patienter har ofta visat sig vara en effektiv arbetsmetod. Det nya mångkulturella ställer även det krav på mång- kompetens. Sjukdomar och sjukdomsupplevelser har starka kulturella samband. Nya, tidigare i nästan okända sjuk- domar som t.ex. thalassemi, malaria och masksjukdomar ingår i diagnosarsenalen i primärvården. I ovanliga språk, religioner och kulturer möter många anställda på vårdcentraler och i hemmen. Samverkan och multikompetenta team är nyckeln till framgång när de nya svenskarna skall tas om hand i vardags- sjukvården. Det familjemedicinska institutet bör genom att samla erfarenheter och sprida kunskap om goda exempel på hur svåra problem har lösts etc. och bidra till och förstärka teamarbetet i svensk primär- vård. Organisationsgränser, huvudman etc. måste komma i andra hand, patienten behov och möjligheter skall vara centralt. Förslag till arbetsområden för det familjemedicinska institutet familjemedicinska institutet bör initiera och stödja kurser och seminarier där olika medarbetare i primärvården deltar och till- sammans utvecklar samarbetsmodeller och delar varandras erfaren- het kring vardagsproblemen, handläggningen av enskilda patienter och möjliga lösningar. Av särskild vikt är att dessa utvecklings- och utbildningsaktiviteter för att stärka av teamarbetet genomförs oberoende av huvudmannaskap, t.ex. bör alltid kommunala sköterskor inkluderas när det gäller vård av äldre. De traditionellt landstingsanställda medarbetarna i primärvården måste släppa sina invanda mönster och revir och välkomna den stora och viktiga kommunala primärvården i det fortsatta utvecklingsarbetet. 9.3Tydliggöra förutsättningar för rekrytering Sammanfattande bedömning och förslag: Utredningen gör bedömningen att det familjemedicinska institutet kan få en viktig roll i att tydliggöra de verksamhets- och innehållsmässiga förutsättningarna för att den långsiktiga personalförsörjningen skall kunna tryggas. Arbetet bör inriktas på att samla och föra ut kunskap och erfarenheter om de faktorer som kan underlätta rekrytering. Det familjemedicinska institutet kan tillsammans med genomföra ett utvecklingsarbete om primär- vårdens plats i ST-tjänstgöringen. Utredningen föreslår att regeringen ger de medicinska hög- skolorna i uppdrag att i samverkan med det familjemedicinska institutet utveckla sina kunskaper om allmänmedicin och arbete inom primärvården. Som framgått ställer både utbyggnadsplanerna och generations- växlingen stora krav på insatser för rekrytering om behovet av personal skall kunna tillgodoses . Rekryter- ingsproblemen kommer sannolikt att vara störst för allmänläkare och för sjuksköterskor samt för omvårdnadspersonal inom den kommunala primärvården. Det är huvudmännen och verksamheterna som har det grund- läggande ansvaret för rekrytering. Riksdag och regering uppmärk- Förslag till arbetsområden för det familjemedicinska institutet sammar ofta rekryteringsfrågorna och statliga myndigheter som och har både i sina instruk- tioner och genom särskilda uppdrag också uppgifter inom detta område t.ex. när det gäller förmedlingsverksamhet, prognoser, mål och dimensionering av utbildningar. Fackliga organisationer och andra intresseorganisationer är också involverade i frågorna om rekrytering. Praktiskt taget samtliga nämnda organisationer och myndigheter arbetar över ett bredare område än enbart primärvården. Ingen organisation har heller till uppgift att lyfta fram frågor om teamet. Det familjemedicinska institutet kommer att vara en plats/arena där kunskap om förutsättningar och möjligheter i den framtids- inriktade primärvården samlas. En långsiktigt väl fungerande rekrytering till primärvården förutsätter att verksamheterna utvecklas så att de uppfattas som attraktiva inom hälso- och sjukvården som helhet – vilket i sig förutsätter att också arbets- miljön inom primärvården utvecklas. Många av utredningens förslag syftar till att institutet skall stimulera och underlätta för primärvården att hamna i de goda cirklarna där en förbättring kan leda till utveckling inom andra områden. Institutets allmänna verksamhet kan således komma att ge goda förutsättningar för att identifiera de olika faktorer som är av betydelse för att förbättra rekryteringen. gäller också det motsatta – dvs. att kunskaper om olika gruppers uppfattningar om hur primärvården fungerar och om vilka förändringar som de anser nödvändiga för att de skall välja att arbeta inom den, kan användas som underlag för planeringen av institutets allmänna verksamhet. Denna modell har redan tillämpats vid den enkätundersökning till 11-terminarna i läkarutbildningen som gjorts på utredningens uppdrag (se kapitel 5). Enligt utredningen är det naturligt att det familjemedicinska institutet arbetar med frågor om rekrytering. Syftet bör vara att tydliggöra de verksamhets- och innehållsmässiga förutsättningarna för att en långsiktig rekrytering av familjeläkare, distrikts- sköterskor och övrig personal inom primärvården skall tryggas. Detta arbete skall i första hand inriktas mot att ge underlag som kan underlätta rekrytering. Utmärkande för personalrekryteringen är att den sker i konkurrens. Landstingen konkurrerar sinsemellan om t.ex. familje- läkarna och lokalt konkurrerar landstingens och kommunernas primärvård om t.ex. distriktssköterskorna. Förslag till arbetsområden för det familjemedicinska institutet mångfald i vården innebär också att antalet lokala konkurrerande aktörer växer. Konkurrensen är självfallet en grundläggande positiv kraft som kan stimulera och påskynda förändringsarbetet mot bättre och väl fungerande verksamhetsformer i primärvården. kan den leda till att utvecklingsarbetet i allt för hög grad fokuseras på den egna organisationen och att man blir mindre benägen att aktivt medverka till att de landvinningar som görs får önskvärd spridning. Institutet kan här ha en viktig roll genom att på det nationella planet lyfta fram det som är av allmänt intresse och bidra till att de positiva erfarenheterna används mer generellt. Specialisttjänstgöringen – ST – är den viktigaste grunden för rekry- tering av blivande läkarspecialister. Mot den bakgrunden vill utredningen föra fram några iakttagelser om ST-tjänsterna. Det var tidigare som ansvarade för och fastställde innehållet i specialistutbildningarna. lägger fort- farande fast målen för utbildningarna men landstingen har numera, via verksamhetschefer och studierektorer, övertagit mycket av det praktiska ansvaret för innehåll och utformning av specialisttjänst- göringarna för läkare. randutbildar sig blivande specialister i allmänmedicin på sjukhus i olika breda kliniska specialiteter som invärtes- medicin, kirurgi, ortopedi, barnmedicin, gynekologi och öron-, näs- och halssjukdomar. Någon motsvarande tjänstgöring inom allmänmedicin i primärvården ingår inte i andra specialisters utbildning. Syftet med den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården är att åstadkomma en grundläggande strukturförändring så att primärvården blir basen inom hälso- och sjukvården. Specialisttjänstgöringens inriktning och utformning är av stor betydelse för hur sjukvården utvecklas och det är viktigt att de speglar både dagens svenska sjukvård och framför allt de för- ändringar som är önskvärda. De allt kortare vårdtiderna och den starka expansionen av öppna vårdformer gör att vården av patienterna i allt högre grad är en gemensam angelägenhet för både allmänläkare och sjukhusspecialister. Mycket av den rehabilitering som förr Förslag till arbetsområden för det familjemedicinska institutet skedde inom sjukhusen ges nu i öppna vårdformer. Många behand- lingar som påbörjas inom den slutna vården fullföljs nu inom primärvården. Behandlingsplaneringen, behovet av information m.m. har i ökande grad blivit frågeställningar som är gemensamma för primärvården och sjukhusen. Kvalitetsbrister i samverkan mellan sjukhusen och primärvården har varit mycket omdiskuterade . Ett orsak till dessa kvalitetsproblem kan vara att förändringarna i sjukvårdsstrukturen inte har fått någon avspegling i uppläggning och inriktning av läkarutbildningen. De läkare som utbildas för arbete inom sjukhus får inom utbildningens ram mycket begränsad kunskap om primärvårdens möjligheter och förutsättningar. De blivande sjukhusläkarna måste få betydligt större kunskaper och erfarenheter från primärvård om den skall kunna utvecklas till basen inom hälso- och sjukvården. Den enkätundersökning bland 11:e-terminare som genomförts på utredningens uppdrag visar med stor tydlighet att studenterna uppfattar att det finns negativa attityder till arbete inom allmänmedicin både bland hand- ledare/lärare och de yrkesverksamma kollegorna. Dessa attityder och förhållningssätt är av stor betydelse eftersom båda dessa grupper är viktiga förebilder för de studerande. Särskilt viktiga är de för de unga studenter som inte har några andra erfarenheter av sjukvård att falla tillbaks på än dem som formats av utbildningen. Betydelsen av att de studerande får större kunskaper om och mer erfarenhet av primärvård understryks av att 11:e-terminarna anger att den egna praktiken i primärvården varit den faktor som mest positivt påverkat deras syn på primärvården. Enligt utredningens mening är det önskvärt att blivande sjuk- husläkare ges minst sex månaders randutbildning i primärvården. Detta skulle bidra till att blivande sjukhusläkare fick en bredare medicinsk bas i sin utbildning och framför allt bättre kunskap om hur vården av patienter sker i primärvården – dess förutsättningar och möjligheter. Vårdkedjan för den enskilde patienten skulle stärkas liksom samarbetet mellan sjukhusen och primärvården i landsting och kommuner. För primärvården skulle införandet av sådan sex månaders rand- utbildning för sjukhusspecialister få flera positiva effekter. Primärvården skulle tillföras läkararbetskraft i storleksordningen 200 årsarbeten och ges förbättrade möjligheter till samarbete/samplanering med sjukhusen. Om en del av tjänst- göringen förläggs till den kommunala primärvården skulle de Förslag till arbetsområden för det familjemedicinska institutet