sou · GPB372d2 · 2002-01-01 00:00:00 — Den amerikanska barnpsykiatern skiljer mellan två typer av traumatiska situationer. Den första kallas för typ 1-trauma och omfattar enstaka händelser; olycka, plötsligt dödsfall, våld eller en våldtäkt. Den andra kallas för typ 2-trauma, vilket omfattar situationer där en person utsätts för en serie traumatiska händelser som sexuella övergrepp, misshandel eller krig, men också situationer där barn är vittne till våld och misshandel. Dyregrov menar att reaktionerna efter en serie av traumatiska händelser blir svårare för barnet att hantera. De starka känslorna måste undertryckas och trängas undan, och en typ av försvar mot starka inre känslor kan vara dissociation, att det uppstår en barriär mellan känslor, tankar och beteende. En dissociation kan göra att man får viss distans till det som inträffar, men det kan också medföra att man blir avskärmad från sina känslor, med allvarliga konsekvenser under den fortsatta utvecklingen. Psykiska reaktioner och behandling vid barnmisshandel Dyregrov skriver vidare: oavsett vilka mekanismer som tas till för att hantera en traumatisk situation tycks följden av en långvarig traumatisering bli en allt större ytlighet och förflackning, där personerna i fråga förlorar förmågan att uppleva känslor. De traumatiska händelser som drabbar ett barn kan ge reaktioner som kan beskrivas som krisreaktioner. Det kan vara rädsla och ångest, sömnsvårigheter, skuldkänslor, koncentrationsproblem, in- lärningssvårigheter, nedstämdhet och depression, psykosomatiska reaktioner, ätstörningar, beteendestörningar och relationsproblem. Dyregrov skriver att traumatiska händelser också kan ge upphov till mer långvariga och svårare problem som benämns post- traumatiska stresssyndrom (PTSD) . Begreppen PTSD (post- traumatic stress disorder) och även PTS (posttraumatisk stress) är diagnostiska kategorier som används inom psykiatrin för att beskriva en grupp eller ett syndrom av posttraumatiska problem. För att uppfylla PTSD -diagnosen ingår att barnet efter att ha utsatts för ett trauma uppvisar reaktioner av i huvudsak följande slag: påträngande minnesbilder i form av t ex mardrömmar och upprepad lek; undvikande beteende, apati och rädsla; hyperupp- märksamhet, koncentrationssvårigheter och överreaktion på över- raskande stimuli. Dessa reaktioner ska ha funnits än en månad och medfört att barnets förmåga att fungera socialt eller i skolan försämrats (Disorders, Fourth Edition. , DC, . Med ett omsorgsfullt bemötande av barn som drabbats av en traumatisk händelse, med stöd och möjlighet till bearbetning kan de mer långsiktiga skadorna undvikas. Om barnet ges bra stöd i en fungerande omgivning, och om barnets inre resurser är tillräckligt starka, behöver problemen inte ge långsiktiga svårigheter. De skador som barnet har fått kan läkas till ett ärr, istället för att alltid vara ett öppet sår. Om barnet utsätts för upprepade trauman, men även vid enstaka trauman, kan det enligt Dyregrov ge långsiktiga effekter för barnets personliga utveckling. Det kan bl.a. handla om störningar i personligheten, problem i relationen till andra människor, stör- ningar i den biologiska utvecklingen, försvagad självtillit och själv- känsla samt inlärningssvårigheter. Psykiska reaktioner och behandling vid barnmisshandel Kunskapen om barns psykiska reaktioner vid traumatiska händelser är viktigt som ett led i att uppmärksamma barn som kan vara utsatta för misshandel. Kunskapen är också viktig för att kunna ge stöd och behandling till barn som blivit drabbade. 10.2Konsekvenser av barnmisshandel sett ur ett utvecklingspsykologiskt perspektiv Stöd och insatser till barn som utsatts för misshandel i någon form måste ges med hänsyn till vilken utvecklingsålder barnet befinner sig i. Det mycket lilla barnet som inte får tillräcklig näring riskerar att bli undernärt och till med att inte överleva. Om barnet inte får tillräcklig närhet i sin relation finns även risk för att det kan bli framtida problem med relationer. Tvååringen som på egen hand ska försöka ordna sin mat visar på att den inte får den omsorg och stöd, som är adekvat för den åldern. Äldre barn som vet att de kan bli misshandlade i vissa situationer kan lära sig ett undvikande beteende och ägna tid och kraft åt att hantera risksituationer med konsekvenser för både lek och inlärning. Modern spädbarnpsykologisk forskning har lyft fram betydelsen av den trygga anknytningen under barnets allra första tid. Brister i anknytning och i samspelet med föräldrarna kan skapa brister i tilliten och den fortsatta tilliten till andra personer. Längre separationer är en annan riskfaktor som barnet är särskilt känsligt för och som i förlängningen kan ge depression. Barnpsykologen skriver att psykiska tecken på misshandel i mycket späd ålder är stressymptom, en speciell blick, frusen vaksamhet och reflexmässiga skyddsrörelser. Under förskoleåldern utvecklas barnets förmågor inom olika områden. Barnet lär sig skilja mellan olika känslor, de lär sig att känna igen och sätta namn på sina känslor. Vid traumatiska upplevelser och när barnen utsätts för stark rädsla och oro, kan de svårt att hantera sina känslor och kan stänga av sina känsloupp- levelser. Detta får konsekvenser för känslolivet och för den egna självutvecklingen. Under förskoleåldern är barnet känsligt för kritik och straffande beteende, vilket till en början kan ge en anpassning, men inom- bords finns ängslan och oro. Barnets reaktioner på misshandel kan under förskoleåldern se olika ut. Docenten och barnläkaren och psykologen Psykiska reaktioner och behandling vid barnmisshandel beskriver i en artikel i reaktioner hos barn som bevittnat våld och därigenom utsatts för traumatiska händelser. Reaktionerna kan vara överdrivet föräldraberoende, klängighet, sömn- och ätproblem, mer småbarnsbeteende, aggressivitet och rastlöshet. Barnet kan även visa tecken på sina problem i leksituationer: drar sig undan kamrater, återupprepar traumatiska händelser i leken. Med stigande ålder utvecklar barnen förmåga att förstå vad som äger rum och de har större möjligheter att styra och att tänka på sina känslor. Dyregrov skriver att traumatiserade barn har svårt med att tänka på sina känslor, och när de har problem med det sätter de hellre igång en aktivitet för att slippa tänka på eller uppleva känslor. Den ökade kognitiva förmågan skapar en bättre möjlighet till förståelse, men kan också leda till större ångest för vad som kan hända. och skriver om skolbarn att de pendlar mellan att försöka minska sina skamkänslor genom att bevara våldet som en familjehemlighet och en önskan att någon utomstående upp- fattar situationen och räddar dem. och lyfter fram att barnets inlärningsförmåga kan påverkas negativt av traumat. De kognitiva svårigheterna som följer handlar om uppmärksamhets- störningar, koncentrationssvårigheter och minnesstörningar som gör att skolarbetet försämras. Reaktionsmönster på traumatiska händelser hos tonåringar kan också handla om skolsvårigheter, men framförallt kan det handla om sociala och psykologiska reaktioner. och skriver att självanklagelser och skamkänslor är vanliga hos ton- åringar som traumatiserats av våld i hemmet. De skriver om pre- matur vuxenidentitet, att alltför tidigt söka sig bort från hemmet och utveckla en vuxenroll. Andra symptom hos tonåringar kan vara depression, utagerande beteende, ångestsyndrom, drogmissbruk , självdestruktivt beteende, att skära eller skada sig själv eller självmordsförsök. Barn och ungdomar som blivit utsatt för misshandel och som upplevt en eller flera traumatiska händelser, riskerar att få svårig- heter i sin fortsatta utveckling. Det finns dock möjligheter till läkande processer, och det är viktigt att barnet får de insatser som kan behövas för att stödja utvecklingen. Vid i , avdelningen för Trauma och utsatthet, Maskrosen, har man utarbetat ett vårdprogram för traumatiserade och utsatta barn. I sitt vårdprogram skriver man att Psykiska reaktioner och behandling vid barnmisshandel barn som utsatts för traumatiska händelser kan återhämta sin normala utveckling om barnets tillstånd identifieras tidigt och lämpliga insatser tillämpas. 10.3Behandlingsarbete för barn som utsatts för misshandel Inledningsvis bör betonas att bemötandet av barn som utsatts för misshandel är en grund för det fortsatta arbetet med att ge barnen stöd och behandling. Kunskap om de symptom och reaktioner som barn kan visa, ökar möjligheten till att behandlingsinsatser kan ske . Barn har rätt att bli sedda i sin misshandel och i sin utsatthet, och även om själva upptäckten av misshandeln i sig kan innebära en svår situation, är det än viktigare att barnet får hjälp och stöd . Tidiga insatser innebär att barnet skall kunna få tillgång till akut krisbehandling, en första hjälpen, i samband med att hemligheten har avslöjats. Det är också viktigt att stöd och hjälp ges till barnet direkt och att man inte avvaktar den rättsliga processen. En modell för hur man praktiskt kan arbeta med barn som upplevt familjevåld presenteras i boken och han sparkade mamma av och . I boken ges beskrivning på en modell för krissamtal med barnen i tre steg. Det handlar om att först etablera en bra kontakt med barnet, därefter ge möjlighet till gemensam rekonstruktion av händelsen och att avsluta med att försöka ge kunskap och förståelse av vad som händer i en trau- matisk situation. Behandlingsarbete kan handla om stöd och insatser direkt till barnet, och stöd och insatser till föräldrarna. För barn som blivit svårt traumatiserade kan terapeutiska insatser behövas . För barn som lärt sig att förneka och förtränga svåra händelser, kan det dröja länge innan de i en barnterapi visar sina känslor och tankar kring det som de utsatts för. I det följande kommer exempel på behandlingsarbete som fokuserar på traumabehandling att be- skrivas. Utredningar inom såväl socialtjänst som polisen är också en del av behandlingsarbetet för att klargöra vad som hänt och för att kunna ge små barn möjlighet att kanske senare i livet få svar och förklaringar. Psykiska reaktioner och behandling vid barnmisshandel Behandlingsarbetet kan vara svårt att kunna påbörja eftersom det kan finnas hinder och svårigheter som är direkt förknippade med problembilden runt barn som varit utsatta för misshandel. Barn som utsatts för våld, misshandel, försummelse eller blivit vittne till familjevåld, talar oftast inte om detta utan har lärt sig att det ingår i familjebilden, att det ska hållas inom familjen, och att det är något som vuxna får använda sig av. Barnens tillit till vuxna kan vara allvarligt skadat och deras självförtroende lågt, vilket gör att det kan ta tid att bygga upp ett förtroende och skapa en sådan trygghet att de kan börja berätta. Barn kan ha starka känslor av rädsla, skuld, hot och förlust både inför, i samband med, och efter ett avslöjande. Det är viktigt att de som möter utsatta barn förstår de olika reaktionsmönstren som barnen uppvisar. De reaktioner som traumatiserade barn uppvisar kan ge upphov till att de kommer i kontakt med hälso- och sjukvården, social- tjänsten, elevvården eller skolhälsovården, men att symptomen i första hand inte kopplas ihop med traumatiska upplevelser. I Maskrosens vårdprogram skrivs att ett trauma- och utsatt- hetsperspektiv ofta dessutom saknas inom de traditionella sam- verkansformerna kring barn. Man skriver också att de utsatta barnen som uppvisar svårigheter oftast uppmärksammas sent p.g.a. det på flera plan i omgivningen föreligger en mängd problem. BUP-mottagningen Bågen i , en behandlingsverk- samhet för barn som bevittnat familjevåld, menar att många barn som lever i en familjevåldssituation har en otrygg social situation. Det kan förekomma umgänges- och vårdnadstvister, och barnen kan leva i en hotfull familjesituation från den som misshandlar. För att påbörja ett behandlingsarbete för barnet fordras, vid gemensam vårdnad, att båda föräldrarna ger sitt godkännande till behand- lingen. Om detta inte sker medför det att de barn som är i behov av behandling inte får det, med de konsekvenser som detta får för barnets fortsatta utveckling. Det här har lyfts fram från Bågen och behandlas även på annat håll i betänkandet. Stöd och behandlingsinsatser kan som tidigare nämnts handla, dels om insatser till barnen, dels om insatser till hela familjen. Det är främst insatser från den barnpsykiatriska verksamheten och från som är aktuella. Inom den öppna barnpsykiatriska vården finns möjlighet till olika former av behandlingsinsatser utifrån barnets och familjens behov. Det kan dels handla om korttidsinsatser och kristerapier, eller längre behandlingsinsatser Psykiska reaktioner och behandling vid barnmisshandel med fokus på barnets behov. På en del håll har det utarbetats modeller för att särskilt möta behoven hos barn som utsatts för misshandel och traumatiska händelser. I det följande ges exempel på detta. Stöd- och behandlingsinsatser från sida innebär insatser till barnet och familjen, och att ge socialt och familje- pedagogiskt stöd. Det kan handla om att tillsammans med familjen finna andra modeller och sätt i barnuppfostran i stället för att barnet ska utsättas för misshandel. Nedan följer två exempel på behandlingsverksamheter som i sitt arbete har fokuserat på de specifika förhållanden som rör barn som utsatts för misshandel och traumatiska upplevelser. Bågen är en öppen Barn- och ungdomspsykiatrisk länsövergripande specialmottagning i för barn och ungdomar som bevittnat våld mellan föräldrarna, främst då misshandel av mam- man. I mottagningens verksamhet ingår att bedriva gruppterapi med barnen, och det görs också vissa individuella insatser. Grupperna är fokuserade och traumabearbetande i sin inriktning. Det är mycket otäcka händelser i barnens liv som ingående tas upp och ibland blir därför ångestnivån hög i barngruppen. Det ställs stora krav på gruppledarna att kunna hantera ångesten i barn- gruppen, att vara hållande och strukturerade. Barngrupper har funnits för barn i olika åldrar, från 4–ålder och upp till grupper med tonåringar. Bågen har också krisbehandling i det akuta skedet där barnen får hjälp med att reda ut vad som hänt och få hjälp med att tala om, eller i bild eller lek, beskriva svåra händelser. Detta direkta sätt att arbeta med traumat ger barnen en snabb avlastning. Maskrosen är en utrednings- och behandlingsverksamhet inom den Barn- och ungdomspsykiatriska vården vid i . Arbetet bedrivs enligt en strukturerad multimodal modell som riktar sig till traumatiserade och utsatta barn. Psykiska reaktioner och behandling vid barnmisshandel Behandlingen bygger på individuell utredning kring varje barn och kan ges utifrån olika behandlingsmodeller. 1.Eye Movement Desensitization and Reprocessing ( EMDR). Att framkalla de traumatiska minnesbilderna och bearbeta dem via ögonrörelser i kombination med kognitiv bearbetning. 2.Kognitiv beteendeterapi(KBT). Flera tekniker har visat sig speciellt effektiva för PTSD och övriga trauma-relaterade störningar. 3.Lekterapi enligt strukturerad modell 4.Medicinering i förekommande fall. B.Familjearbete, föräldrasamtal, föräldraträning, föräldrasamtal med fokus på barn. C.Gruppterapi; att utforma vissa grupper som är i behov av samma behandling beroende på problemens art. Att ge stöd och behandling till barn som utsatts för misshandel handlar om att se barnet, att försöka förstå vad som hänt inuti barnet. Det handlar också om att se den miljö som barnet lever i, och hur skydd och stöd ska utformas på bästa sätt för barnet. Det är viktigt att det inte skapas ytterligare traumatiska upplevelser som kan ge sekundära skador. För barnen kan förskola och skola vara läkande krafter, ge stimulans och trygghet. För de vuxna som möter barn som blivit utsatta för misshandel är professionellt stöd och handledning en metod att hantera de känslor som detta väcker. Att som vuxen både ha kunskap om barnmisshandel och att visa förtroende för barnen ökar möjligheterna till att barnen ska kunna berätta om de blivit utsatta för misshandel. 11 Att förebygga barnmisshandel kan man säga att alla, oavsett verksamhetsområde, är överens om att förebyggande arbete är viktigt. Ur både ett mänskligt och ekonomiskt perspektiv är det preventiva arbetets betydelse allt större och viktigare. Men i tider av dagliga ekonomiska problem kan det vara svårare att motivera förebyggande insatser där de positiva effekterna kommer först . De studier som utförts av kommittén redovisade i Barn och misshandel (SOU 2001:18) och av andra visar på vilken komplex bakgrund som föreligger vid misshandel, försummelse och andra övergrepp mot barn. Till bakgrundsfaktorerna hör sådant som allmänna attityder till aga och barns rätt, familjens sociala och ekonomiska utsatthet, föräldrars och barns personlighetsdrag, sjukdomar, funktionshinder. Den komplexa breda bakgrundsbilden betyder också att arbetet med att förebygga misshandel av barn kräver en bred ansats. Detta breda angreppssätt, med kraftfulla familjepolitiska insatser i botten, är sannolikt en av de viktigaste orsakerna till att svenska barn troligen hör till de i världen, som minst utsätts för fysiska övergrepp. Det finns således all anledning att fortsätta och fördjupa detta arbetssätt. Enligt betänkande Hälsa på lika villkor (SOU 2000:91) skall de tjänster som kommer barn till del vara av god och jämn kvalitet. Varför generella insatser? Det finns förutom det som ovan anförts ytterligare ett antal anledningar för att satsa på generella insatser för barn: Den grupp barn som är i riskzon för övergrepp är föränderlig och varierar . I flera forskningsarbeten om barns hälsa och utsatthet, även svenska, har visats att det är nästan omöjligt att finna effektiva undersökningsmetoder, med vilka man tidigt hittar barn med riskbeteenden eller barn i riskzon (2000). I en nyligen publicerad kunskapsöversikt över barnavårds- utredningar (2001) påpekas: att definitionen av barn som far illa till en del är avhängigt av moral, kultur och tid, att det finns oenighet bland socialarbetare, t.o.m. på samma arbetsplats om vilka barn som far illa, att utanförskap och fattigdom i barnens familjer oftare än misstanke om fysiska eller sexuella övergrepp ger anledning till barnavårdsutredningar. Detta förhållande är stick i stäv med den uppfattning som de flesta lekmän har om vanliga orsaker till barnavårdsutredningar. de riskbedömningar som görs kännetecknas av bristande prog- nosförmåga. Även i länder som utvecklat tillfredsställande risk- bedömningsverktyg som bl.a. , visar det sig att även under de bästa förhållanden kommer alltför många barn som inte är i riskzonen med. Även de mest moderna instrumenten har så- ledes svårt för att korrekt utesluta dem som inte hör till riskgruppen. Frågan blir då, hur många barn och familjer som det är acceptabelt att felaktigt utreda för varje barn som verkligen behöver utredas. Den sammantagna bilden både från medicinsk och från social- vetenskaplig forskning talar för att det (och troligen även ) inte kommer att vara möjligt att med någon större säkerhet förutsäga vilka barn, som kommer att utsättas för över- grepp. Ett undantag är en liten grupp där det förekommer en kombination av drogmissbruk och kriminalitet och med upprepade våldsinslag inom familjerna. 2.Vi vet inte med någon större säkerhet hur starkt sambandet är mellan försummelse (omsorgssvikt) och övergrepp. Det är osäkert vilka faktorer som gör att barn far illa. Vi vet inte heller hur starkt sambandet är mellan bristande omsorgsförmåga och fysiska eller sexuella övergrepp. De samband som kan visas på statistisk nivå behöver inte alls gälla i det enskilda fallet. Utredare har ofta mycket liten kunskap om vilka skyddande faktorer som finns i barnets närmaste omgivning. 3.Om insatserna begränsas till att gälla mindre grupper, och även om detta arbete skulle vara effektivt, missas ändå majoriteten den stora gruppen av utsatta barn. Detta brukar kallas den preventiva paradoxen, vilket innebär, att bättre resultat erhålles med ett brett preventivt arbete riktat till alla (primärprevention) än arbete riktat till riskgrupper. Anledningen är, att de utpekade riskgrupperna är ganska små, oftast mindre än en tiondel av befolkningen. Med en generell politik som riktar sig till alla barnfamiljer fångas lättare de barn upp som behöver särskilt stöd. Dessa barn finns i alla miljöer. Insatser mot hela gruppen förskjuter panoramat så att den grupp som riskerar övergrepp blir allt mindre. Denna effekt har vi tydligt kunnat se i våra egna utredningar Barn och misshandel, där det inte bara blivit färre barn som utsatts för misshandel . Förhållandena har också lett till att allvarligare former av misshandel minskat och de barn som utsätts för fysiska övergrepp utsätts mindre ofta . Även utländska erfarenheter talar för att de största vinsterna görs om man påverkar vid mitten av riskskalan. Insatserna bör alltså inriktas på familjer som löper måttlig risk, dels är dessa familjer många, dels är de påverk- bara med mindre insatser (2000). Generella hälsofrämjande och preventiva insatser stöttar främst de familjer som ligger i riskzon och kan därmed minska utsattheten för en betydligt större grupp än den där utsattheten är manifest. Insatser gentemot mindre avgränsade grupper blir ofta inte- gritetskränkande, även när den officiella viljan är god. Grupperna är ofta så små att enskilda individer går att identifiera. Begrepp som vi använder Det hälsofrämjande arbetet vänder sig till föräldrar, vårdnadshavare och andra vuxna och syftar till att tydliggöra samhällets normer och värderingar om barnmisshandel samt stärka och utveckla positiva attityder till barns rättigheter. Med primärprevention menas åtgärder som vidtas för att öka väl- befinnande samt motverka sjukdom och skador, undanröja orsaker för att barn skall fara illa eller riskera att fara illa. Med sekundärprevention menas åtgärder för att behandla skador och sjukdomstillstånd i tidigt skede innan de hunnit bli tydligt framträdande. Med tertiärprevention menas åtgärder för att förhindra ytterligare sjukdomsutveckling och komplikationer till följd av den initiala åkomman. I det följande används begreppen förebyggande arbete och pre- vention synonymt. Regeringen föreslås utreda möjligheterna att inrätta ett Nationellt riskbarncentrum för forskning kring barn som far illa eller riskerar att fara illa. , , ges i uppdrag att kartlägga skolelevers erfarenheter av våld i hemmet, i skolan och samt föräldrars erfarenheter och attityder till våld mot egna barn. ges i uppdrag att utifrån skade- och döds- orsaksregistret tillsammans med sammanställ- ningen från utredningarna vid barns död redovisa avsiktligt våld mot barn. Frågan om barnmisshandel, sexuella övergrepp och försummelse måste betraktas som ett prioriterat arbetsområde, vilket kräver en tvärvetenskaplig insats med åtminstone medicinsk, psykologisk och social forskningserfarenhet inkopplad. saknar ett nationellt tvärvetenskapligt forskningscentrum som fokuserar ut- satta barn. Vi förslår att möjligheten att inrätta ett Nationellt riskbarn- centrum utreds. I ett land med höga ambitioner att förbättra barns och familjers villkor är det rimligt att man har ett nationellt forskningscentrum vid en akademisk institution med kvalificerad tvärfacklig kompetens kring utsatta barn. Ett Nationellt riskbarn- centrum bör knytas till en aktiv klinisk verksamhet på regional nivå i vilken det även där finns hög kompetens kring barn som far illa eller riskerar att fara illa. Detta ger möjlighet till en aktiv dialog mellan forskning och klinisk verksamhet. Ett Nationellt riskbarncentrum kan ansvara för epidemiologisk forskning, arbeta med kvalificerade utvärderingar av insatsbehov samt kort- och långsiktiga behandlingsinsatser samt samla fall av särskilt komplexa och ovanliga fall av misshandel och andra Det yttersta syftet är att stödja barn i utsatta miljöer. Ett nationellt centrum höjer frågornas forskningsmässiga värde och kommer att samla de bästa forskarna inom ämnesområdet.