sou · GPB379d1 · 2002-01-01 00:00:00 — Förbättringar av kranskärlssjukvården har enligt en bedömning av förhindrat 3 000 dödsfall , och likaså har sjukvården rimligen bidragit till minskad dödlighet i slaganfall och olika cancerformer (Socialstyrel- sen 2001c). Åtgärder som förbättrar livskvalitet och funktions- förmåga har också ökat . Exempelvis ökade antalet ballongutvidgningar av kranskärl från knappt 2 000 till nästan 7 000 ingrepp , medan antalet gråstarrsoperationer ökade från cirka 28 1990 till 60 1999 (2001c). Utvecklingen inom sjukvården med bland annat nya behand- lingsmetoder innebär att fler kan behandlas, som också antalet som kan komma ifråga för behandling ökar. Detta medför exempelvis, att antalet personer som väntar på ballongutvidgning inte har minskat trots det ökade antalet behandlingar, och att an- talet som väntar på operation mot grå starr ökat från dryga 16 000 vid utgången av 1991 till nära 24 000 vid ingången av 1997 (Social- styrelsen 2001b). En ökad behandlingskapacitet leder således inte nödvändigtvis till minskade köer, och att använda sjukvårdsköer som enda indikator på sjukvårdens tillgänglighet är därför mindre lämpligt. Diskussionen kring sjukvårdens köer har dock rimligen bidragit till att antalet privata sjukvårdsförsäkringar nära nog femdubblats , från 23 000 1990 till ca 115 2000 (2001). Dessa försäkringar bör främst betraktas som ett sätt att öka tillgängligheten, genom att den försäkrade vid sjukdom snabbt och obehindrat skall få behandling. Denna typ av försäkringar utgör dock inget alternativ för dem som är sjukliga, eftersom de inte är försäkringsbara, och även för övriga kommer rimligen dessa för- säkringar att fungera mindre väl om alltför många försäkrar sig. Vid sidan av den ökade tekniska kvaliteten bör också föränd- ringarna av bemanning och arbetsmiljö vägas in i en mer samlad bedömning av sjukvårdens kvalitet. Även om det inte finns något sätt att kvantifiera vad den försämrade arbetsmiljön inom vården (2001; le Grand, Szulkin & 2001a) haft för kon- sekvenser för exempelvis säkerhet och omvårdnad, är det en rimlig hypotes att hårt belastad sjukvårdspersonal riskerar att göra ett sämre arbete. Man kan här notera att antalet ärenden rörande olyckor och fel i sjukvården mer än fördubblades . Denna ökning kan dock bero såväl på ökad anmälningsbenägenhet som på ett ökat antal olyckor, och vid både början och slutet av decenniet resulterade av de anmälda ärendena i något slags påföljd (2001b). Sjukvårdens tillgänglighet påverkas också av personalsituationen, inte minst av vakanser inom socialt utsatta områden där vård- behovet ofta är större. Även de höjda egenavgifterna för läkarbesök och mediciner riskerar att minska vårdutnyttjandet bland ekono- miskt utsatta grupper. Det finns dock ännu inget belägg för att andelen som avstår från att gå till läkaren trots behov har ökat . Målet för handikappolitiken är att undanröja hinder för full del- aktighet i samhället för människor med funktionshinder. Väl fun- gerande hjälpsystem är en av förutsättningarna för att funktions- hindrade personer som behöver hjälp och assistans ska kunna delta i samhällslivet på samma villkor som andra medborgare. Till skillnad från många andra välfärdsområden har varit ett relativt offensivt decennium när det gäller stöd för per- soner med funktionshinder, åtminstone för dem med störst behov av hjälp. Mitt under de svåraste krisåren introducerades handikapp- reformen och psykiatrireformen. Handikappreformen som trädde i kraft innebar bland annat införandet av en särskild rättig- hetslagstiftning för de svårast funktionshindrade (lag om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS och lagen om assistent- ersättning, ). Psykiatrireformen som trädde i kraft inne- 32 Avsnittet baseras huvudsakligen på , och (SOU 2000:38) samt , och (SOU 2001:56) underlag till kommittén, se Bilaga 4. Med funktionshindrade avses i detta avsnitt endast de som är . Äldre personers omsorg diskuteras i nästföljande avsnitt. bar bland annat att kommunerna fick utökat ansvar för psykiskt funktionshindrade personers situation. De samlade offentliga ekonomiska resurserna för funktionshind- rades vård och hjälp ökade mer än många andra välfärdsområden – från till 27,5 miljarder (SCB 2001c).33 Omräknat till fasta priser innebär detta en ökning . Huvuddelen av ökningen ägde rum , i samband med handikappreformens genomförande, därefter var utgifterna i stort sett oförändrade och ökade sedan åter. användes av resurserna till olika former av särskilt boende, något mindre till stöd i det vanliga boendet (i huvudsak personlig assistans och hemtjänst) och resten () till färdtjänst, hjälpmedel, bostadsanpassning, rehabilitering mm. Jämfört med decenniets inledning innebär detta en ganska kraftig förskjutning av resurserna i riktning mot insatser i människors vanliga bostäder. Både handikappreformen och psykiatrireformen innebar en för- stärkning av en trend mot avinstitutionalisering som påbörjats under tidigare decennier. Trots institutionsavvecklingen var det dock i stort sett lika många funktionshindrade som bodde i någon form av särskilt boende som vid decenniets ingång. Även om antalet var oförändrat, har formen för boendet förändrats. Framför allt har psykiskt funktionshindrade och ut- vecklingsstörda flyttat från mer traditionella institutionsformer till mer hemlika boenden, exempelvis gruppbostäder. För funktionshindrade personer under den reguljära pensions- åldern har tillkomsten av LSS/som rättighetslagar inneburit att den enskildes ställning gentemot myndigheten har stärkts. Men lagkonstruktionen innebär att individen själv aktivt måste efterfråga insatserna. Utvärderingar av handikappreformen och psykiatrireformen visar att färre än förväntat har fått del av tjänsterna. beräknade 1992 att cirka 40 000 personer med utvecklingsstörning och 60 000 med andra omfattan- de fysiska eller psykiska funktionshinder skulle vara berättigade till insatser enligt LSS. fick hälften så många, eller totalt ca 50 000 personer, någon form av LSS-insats.34 Av dessa var 10 000 33Det är inte möjligt att särskilja resurserna för funktionshindrades och äldres omsorg , och även bygger uppgifterna på uppskattningar av den faktiska kost- nadsfördelningen. 34LSS omfattar tio olika insatser. De vanligaste insatserna är daglig verksamhet, råd och stöd samt bostad med särskild service för vuxna. Det sammanlagda antalet insatser var cirka 100 000; samma person kan således få flera olika insatser (2001d). fysiskt eller psykiskt funktionshindrade (varav 2 500 med psykiska funktionshinder), medan övriga var personer med utvecklingsstör- ning eller andra begåvningsmässiga funktionshinder. Detta innebär att såväl fysiskt som – framför allt – psykiskt funktionshindrade har fått del av insatserna i betydligt mindre omfattning än vad handikapputredningen och psykiatriutredningen hade beräknat. Personlig assistans är den nya insats för personer med funk- tionshinder som fått mest uppmärksamhet. Det är en insats som har inneburit en positiv utveckling för den grupp som kom att omfattas av reformen (se till exempel 1997).35 In- satsen personlig assistans svarar dock endast för en liten del av det totala antalet insatser enligt LSS/och omfattar en begränsad grupp av funktionshindrade. De närmare 9 000 personer som vid decenniets slut hade personlig assistent enligt hade alla mycket stora hjälpbehov och fick i genomsnitt hjälp per dag. Kostnaderna för personlig assistans enligt har ökat med och uppgick till . Kostnadsökningen är en följd av en ökning av både antalet personer med assistans- ersättning och antalet assistanstimmar per person och vecka. Män har oftare än kvinnor personlig assistans, och män beviljas också fler assistanstimmar, men det saknas kunskap om mekanismerna bakom dessa könsskillnader (RFV 2001a). För de funktionshindrade som inte omfattas av handikapp- reformen har sannolikt inneburit minskad tillgång till offentligt finansierad hjälp. Att få en samlad bild av hur många som sammantaget får någon form av offentligt finansierad hjälp är dock inte möjligt. De analyser av funktionshindrade personers hjälp i hemmet som redovisades i avsnitt 1.3.4 visar att andelen med hjälp har minskat i alla grupper av funktionshindrade utom bland dem med störst hjälpbehov. Handikappreformen har inneburit en koncentration av resurserna till dem med störst funktionshinder som övriga funktionshindrade i ökad utsträckning löser sina hjälpbehov på annat sätt, främst genom familjemedlemmars insatser. 35 Personlig assistent kan beviljas enligt såväl LSS som . Den som har behov av grundläggande personlig hjälp som understiger får sin hjälp enligt LSS, medan den som behöver mer än kan få sin insats enligt . I dessa fall bekostar kommunen de första , medan överstigande timmar bekostas genom försäkringskassorna. Från flera olika håll har framhållits att rättighetslagstiftningen gynnar individer med stor förmåga att ta tillvara sina egna intres- sen, medan andra, mindre resursstarka, grupper kan ha fått svårare att få sina behov tillgodosedda (se exempelvis SOU 1999:21; 2000). Personer med psykiska funktionshinder är här sär- skilt utsatta. har det uppmärksammats att även de som har beviljats stöd enligt LSS/har haft svårigheter att få insatserna att komma till stånd, eftersom det är relativt vanligt att kommunerna inte verkställer fattade beslut eller domslut. Detta har kritiserats från många håll, och från har länsstyrel- serna fått rätt att ge vitesföreläggande för kommuner som inte verkställer domstolarnas beslut. Enligt den nationella handlingsplan för äldrepolitiken som riks- dagen antog 1998 (Regeringens prop. 1997/98:113) kvarstår de grundläggande principer för äldreomsorgen som gällt : äldre ska kunna åldras i trygghet med bibehållet oberoende och ha tillgång till god vård och omsorg. I handlings- planen slås också fast att äldreomsorgen skall vara offentligt finan- sierad och tillgänglig efter behov, inte efter köpkraft. De oföränd- rade målformuleringarna till trots var en turbulent period för äldreomsorgen, såväl organisatoriskt som resursmässigt. Vad dessa förändringar har betytt för äldreomsorgen som en välfärdsresurs för äldre människor och deras anhöriga är dock inte klarlagt. Framväxten av nya former för äldreomsorgens ledning och drift är organisatoriska förändringar där kunskapen om eventuella kon- sekvenser för de äldres välfärd är mycket knapp. Resultatenheter och prestationsbaserade finansieringssystem har införts på många håll, och mer än hälften av landets kommuner har infört en orga- nisationsmodell som innebär att ansvaret för biståndsbeslut skiljs från utförandet. Äldreomsorg på entreprenad, det vill säga offent- ligt finansierad och reglerad äldreomsorg som utförs av andra aktörer än kommunerna själva, fyrdubblades , och omfattade av det särskilda boendet och av hemhjälpstimmarna. Ökningstakten var särskilt stark 36 Avsnittet baseras huvudsakligen på underlag till kommittén (SOU 2000:38), se Bilaga 4. (2001e). De vinstsyftande verksamheterna är mest omfattande och ökar snabbast: av alla anställda inom äldreomsorg i privat regi arbetade tre fjärdedelar i vinstsyftande företag ; en ökning från . Äldreomsorg i privat drift är vanligare i storstäder och i kommuner med liten andel lågutbildade i befolkningen (Trydegård 2001). En allt större del av äldreomsorgen drivs av ett litet antal stora företag; 1999 svarade de fyra största privata aktörerna för hälften av den entreprenaddrivna verksamheten (1999b). Resursmässigt präglades den första delen av decenniet av åt- stramning – de offentliga resurserna för äldreomsorgen ökade inte i takt med antalet äldre. senare del ökade däremot resurserna reellt sett, det vill säga även med hänsyn tagen till ökningen av antalet äldre i befolkningen. De samlade offentliga resurserna för äldreomsorg uppskattades till . Detta motsvarar en ökning i fasta priser med , medan antalet i befolkningen ökade under samma period.37 Den största utgiftsposten inom äldreomsorgen (av de sam- lade utgifterna ) är kostnader för särskilda boendeformer, det vill säga sjukhem, ålderdomshem, gruppboenden för dementa, med mera. Jämfört med 1993 har kostnaderna för särskilt boende ökat medan kostnaderna för hem- tjänst och hemsjukvård har ökat (SCB 2001c). I motsats till handikappomsorgen finns det således inom äldreom- sorgen en förskjutning av resurserna från hjälp i hemmet i riktning mot institutionsbaserade hjälpformer. Äldreomsorgen kan inte betraktas isolerad från hälso- och sjuk- vården. Äldre människor har stort behov av sjukvård, och för- ändringar inom sjukvårdssektorn påverkar behovet av äldreomsorg. De ökade resurserna till den kommunala äldre- omsorgen måste därför ses i ljuset av att antalet anställda inom sjukvården minskade påtagligt , och att antalet sjukhusplatser nära nog halverades som vårdtiderna kraf- tigt förkortades, särskilt för äldre patienter (se avsnitt 1.5.4). Äldre med stora omsorgsbehov, vilka tidigare ofta fanns inom sjuk- vården, tar en ökad andel av den kommunala äldreomsorgens 37 Det är inte möjligt att ge en jämförbar bild av äldreomsorgens ekonomiska resurser 1990– 1993 beroende på huvudmannaskapsförändringar och ändrade definitioner i räkenskapssam- mandrag, men också på att kostnaderna för insatser för de äldre och för yngre med funk- tionshinder inte särredovisas. Som en följd härav har insatser alltmer koncentrerats på en mindre och allt mer hjälpbehövande grupp av äldre, och insatser som städning, tvätt, inköp och promenader har i ökad utsträckning ställts utanför det kommunala åtagandet. Andelen äldre som får del av äldreomsorgen började minska kraftigt , och minskningen fortsatte även , om än inte i samma takt som . Andelen av de äldre (80 år+) med plats i särskilt boende var i stort sett på samma nivå 1999 som 1990 (), medan andelen med hemtjänst eller hemsjukvård minskade från 25 till cirka 21 pro- cent.38 Den kommunala äldreomsorgen fördelas könsmässigt ojämnt och är vanligare bland män som bor ensamma jämfört med kvinnor i samma situation. Bland gifta par är det i stället vanligare med hjälp om det är hustrun som är den hjälp- behövande, vilket innebär att en äldre kvinna som vårdar sin man står mer ensam om omsorgsansvaret än en gift man i samma situa- tion (Szebehely, 2001). har det sannolikt skett en viss ökning av omsorgsinsatser utförda inom frivilligsektorn; kunskapsläget är här dock oklart (se 2001). Som visades i avsnitt 1.3.5 har det med minskningen av den kommunala hjälpen skett en ökning av anhörigas omsorgsinsatser och av hjälp köpt av privata företag och finansierad med egna medel. Det visades att dessa förskjutningar, som kan betecknas som en informalisering respek- tive en marknadisering av äldreomsorgen, fördelas klassmässigt ojämnt: äldre med högre utbildning tenderar att ersätta hem- tjänstens insatser med marknadshjälp, medan lågutbildade äldre oftare får anhörighjälp. Förskjutningar av hjälpmönstren tenderar därför att leda till en förstärkt skiktning av äldreomsorgen. Ur ett välfärdsperspektiv är det viktigt att uppmärksamma konsekvenser för såväl hjälptagare som hjälpgivare av dessa förskjutningar. Det är här viktigt att notera att de anhöriga som har fått ett ökat om- sorgsansvar i praktiken oftast är kvinnor, i första hand gamla hustrur och medelålders döttrar. Förskjutningen från offentligt finansierad äldreomsorg mot an- hörigomsorg och privat köpt hjälp är sannolikt en följd av såväl striktare hjälptilldelning som avgiftshöjningar och innehålls- liga/organisatoriska förändringar av . Risken att äldre av ekonomiska skäl avstår från hjälp har noterats, inte 38 Statistikomläggningar 1998 försvårar jämförelsen, se (2001f). minst att anhöriga till mindre bemedlade äldre har tvingats ta ett större omsorgsansvar än önskvärt. Ett förslag om skydd mot höga avgifter för äldreomsorgsinsatser ligger på riks- dagens bord (Regeringens prop. 2000/01:149). I vad mån äldreomsorgen är en resurs för hjälpbehövande äldre och deras anhöriga beror naturligtvis i stor utsträckning på verk- samhetens kvalitet. Möjligheten att följa utvecklingen under 1990- talet är här dock mycket begränsad, men i en uppföljning av den nationella handlingsplanen för äldrepolitiken konstaterar (2001f) att ett antal problem kvarstår trots de senaste årens resurstillskott. Ett problem är bristande samverkan mellan den slutna sjukvården, primärvården och den kommunala äldre- omsorgen, vilket innebär stora problem för de allt fler äldre med omfattande medicinska och sociala behov som vårdas i hemmet eller i kommunala äldreboenden. Ett annat problem är personal- rekryteringssituationen som är mycket bekymmersam i majoriteten av kommuner. Detta är delvis en följd av ökad konkurrens om arbetskraften, men relaterar också problemen till rationaliseringar, omorganisationer och konkurrensutsättning, som i sin tur givit negativa återverkningar för möjligheterna att rekrytera, utveckla och behålla personal och ytterst, att kunna er- bjuda de äldre en god och säker vård och omsorg (2001f:9). individ- och familjeomsorg består i allt väsentligt av tre sektorer: socialbidrag, barn- och ungdomsvård samt miss- brukarvård. Det bistånd som förmedlas inom den förstnämnda sektorn räknas normalt sett till försörjningssfären och behandlas närmare i avsnitt 1.6.4, medan insatserna i de två senare kan be- traktas som välfärdstjänster. Organisatoriskt hör dock de olika delarna samman, även om en tydlig trend varit att verksamheterna inom individ- och familjeomsorgen drivits mot en allt högre grad av specialisering. Barn- och ungdomsvården regleras i socialtjänstlagen (SoL) och i lagen om särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU). SoL är en ramlag som ställer långtgående men relativt allmänt hållna krav på kommunerna, vilket innebär ett vidsträckt handlingsutrymme när det gäller hur verksamheten bör bedrivas. Syftet med verksam- heten beskrivs där som att kommunerna bör verka för att barn och ungdomar växer upp under trygga och goda förhållanden. LVU är betydligt mer detaljreglerad, men också den i hög grad be- roende av kommunernas praxis och uttolkningar med avseende på när och hur ofta den tillämpas. För kommunernas barn- och ungdomsvård var ett händelserikt årtionde. Förändringarna är dock inte entydiga. För det första pekar ett antal principiella markeringar och formella beslut mot en ambitionshöjning på området. Här märks framförallt ett antal beslut som på olika sätt syftat till att stärka barnens ställning. Efter det att antagit 1989 och inrättat en barnombudsman 1993, intensifierades också arbetet med att utveckla barnperspektivet inom . Med reviderade socialtjänstlag gavs ett särskilt ansvar för att beakta barnens situation, bevaka deras rättigheter och i högre grad än tidigare ta hänsyn till barnens inställning. Vidare utvidgades anmälningsskyldigheten till för vissa yrkesgrupper som det sattes upp tidsgränser för hur utredningar i barnavårdsarbetet fick ta. Inom tvångsvården inleddes decenniet med en ny LVU-lagstiftning 1990, där en av de viktigaste förändringarna var att ribban för omhändertaganden i så kallade beteendefall (det vill säga då ungas eget beteende, till exem- pel missbruk eller kriminalitet, ligger till grund för åtgärden) sänk- tes genom att begreppet allvarlig fara byttes ut mot påtaglig risk. I kölvattnet på förändrade regler och praxis för åtalsunder- låtelse ökade också antalet ungdomar som av domstol överlämnades till vård enligt socialtjänstlagen mycket kraf- tigt. förändrades också lagstiftningen såtillvida att dom- stolar gavs möjlighet att döma ungdomar till tidsbegränsade frihetsstraff att avtjänas inom på så kallade §12-hem. Vid sidan av alla dessa förändringar som på olika sätt medverkat till 39 Avsnittet om barn- och ungdomsvården bygger i huvudsak på (SOU 2000:38) samt och (SOU 2001:52) underlag till kommittén, se Bilaga 4. att utsträcka den sociala barn- och ungdomsvårdens ansvar, in- skränktes den enskildes rätt till bistånd på området, genom att rätten att överklaga sådana beslut om bistånd enligt SoL togs bort med den reviderade lagen 1998.40 För det andra kan man närma sig frågan om resurser på barn- och ungdomsvårdens område genom att beskriva hur många som varit föremål för en viss åtgärd. Den statistik som produceras tillåter emellertid inga säkra angivelser av hur många familjer eller individer som berörts. Vad som finns är framförallt uppgifter om barn och unga i så kallad dygnsvård (det vill säga omhänder- taganden med placering i familjehem eller på institution, frivilligt eller med tvång) samt om kontaktmannaskap (avlastning och socialt stöd genom att engagerar lekmän som hjälper barn och föräldrar). För bägge dessa åtgärder kunde man se en relativ tydlig uppgång . Detta innebar ett trend- brott mot utvecklingen under tidigare årtionden som känneteck- nats av växelvis sjunkande och mer stabila nivåer. om- händertogs 1,8 barn/ungdomar (0 ) per 1000, att jämföras med 1999. I princip hela den iakttagna ökningen gällde ungdomar och inte små barn. Fördelningen mellan frivilliga om- händertaganden och tvångsplaceringar var relativt oförändrad . Barn till föräldrar med invandrarbakgrund hade en högre risk att hamna i dygnsvård, men ökningen var relativt sett störst bland barn med svenskfödda föräldrar. Skillnaden mellan flickor och pojkar var mycket liten och förändrades inte heller på något tydligt sätt . Den totala ökningen av omhändertagna ungdomar beror inte enbart på att fler ungdomar omhändertas, utan också på att samma ungdomar i ökad utsträckning tenderar att omhändertas vid upprepade tillfällen. Många av de placeringar som beslutats går ej att genomföra som avsetts, utan havererar och avslutas (, Sallnäs & 2001). Också när det gäller öppenvårdsinsatsen kontaktmannaskap – en insats som i hög grad riktar sig till ensamstående mödrar – var upp- gången mycket tydlig. påbörjades 4 400 kontaktmanna- skap, medan motsvarande siffra var 7 500. Statistiken över kontaktmannaskap 1998 och 1999 är inte jämförbar med tidigare 40 Överklagningsrätten avseende allt bistånd enligt SoL kommer att återinföras i enlighet med propositionen om ny socialtjänstlag (Regeringens prop. 2000/01:80). Detta gäller således även de inskränkningar som nedan beskrivs för missbrukarvård och socialbidrag. period, men uppgifterna antyder en försiktig fortsatt ökning. Ett tredje sätt att återge resursutvecklingen inom den sociala barn- och ungdomsvården är att söka beskriva verksamheten i ter- mer av kostnader eller personal. Svårigheter att avgränsa området innebär dock, tillsammans med avsaknaden av en enhetlig och ändamålsenlig statistik i dessa avseenden, att det är svårt att mer specifikt uttala sig om resurstillgång och resursförändringar . Bland de uppgifter som finns tillgängliga finns dock ingenting som talar för att det skulle ha skett personalminskningar bland kommunernas socialsekreterare. Inte heller de undersök- ningar som genomförts av pekar mot att det skulle skett några generella nedskärningar av ekonomiska resurser (Social- styrelsen 1998a). Tvärtom har kommunernas kostnader för place- ringar av barn och unga i dygnsvård ökat, vilket är en naturlig följd av det stigande antalet placeringar, men också en konsekvens av att det skett en förskjutning mot jämförelsevis dyrare vårdformer. Antalet familjehem har minskat till förmån för privata hem för vård och boende. Resultat från olika studier talar också för att barn- och ungdomsvården prioriterades högre i kommuner- na än exempelvis missbrukarvården (1997; 1999). För det fjärde bör utvecklingen av verksamhetens kvalitet be- aktas när utvecklingen av resurserna på området behandlas. Från- varon av fungerande rutiner för utvärdering av arbetet och dess resultat innebär emellertid att vi helt saknar möjligheter att uttala oss om i vilken utsträckning det gångna decenniet innehållit förändringar i kvalitet, eller i vilken utsträckning verksamheten gjorts mer ändamålsenlig eller effektiv. Vården av vuxna missbrukare är i i huvudsak förlagd utanför hälso- och sjukvården.