sou · GPB372d2 · 2002-01-01 00:00:00 — Förhållanden av denna art måste skyndsamt utredas av sociala myndigheter därför krävs ett nära samarbete mellan missbruksvården och . Påfallande få misstankar om övergrepp mot barn anmäls från akutsjukvården (m.fl. 1999) trots vetskapen om att svårare skador på framför allt mindre barn, där det inte finns en rimlig bakgrundshistoria, i själva verket ofta är barnmisshandel. Personal på akutmottagningar behöver tränas i att identifiera både kvinno- och barnmisshandel och att förstå sambanden och göra kopplingen mellan dessa. Om inget talar för att barnen själva misshandlats bör man reda ut om de varit vittne till våld mot föräldern, då detta visat sig ha lika bestående effekter som den direkta misshandeln (2001). Träning av per- sonal på akutmottagningar bör regelbundet följas upp, då all erfarenhet talar för att identifikationsbenägenheten vid övergrepp snabbt minskar till samma låga nivå som den var före under- visningens start. Förslag om detta finns i kapitlet om Hälso- och sjukvården. 11.4Stöd som huvudsakligen riktar sig till föräldrar och andra vuxna Den myndighet som regeringen bestämmer ges i uppdrag att utreda frågan om möjligheten att öppna föräldrastödsmot- tagningar. Ökad identifiering av mödrar som misshandlats är troligen ett av de bästa sätten att också identifiera övergrepp mot barnen. Det är inte ovanligt att misshandeln av kvinnor startar redan under graviditeten och mycket talar för att möjligheterna här är större att bryta ett våldsamt familjemönster än . I avsaknad av yttre tecken på misshandel är förekomst av depression hos kvinnor i fertil ålder en den starkaste indikatorn på misshandel (, 2000). På direkt förfrågan av erfaren hälso- och sjukvårdspersonal om övergrepp, har kvinnor en mycket hög benägenhet att svara uppriktigt, bl.a. därför att de upplever att hälso- och sjukvården är ett ställe där de har en chans att få hjälp. Det förebyggande arbetet som vänder sig till föräldrar och andra vårdnadshavare syftar till att stärka och stödja föräldrar i deras föräldraskap. I regeringens skrivelse Barn – här och (1999/2000:137) sägs att föräldrastöd skall ges lokalt samt att det är viktigt att formerna får växa fram utifrån lokala behov och önskemål. I skrivelsen slås dock fast att den här formen av före- byggande arbete är viktigt. Även utredningen i föräldra- skapet (SOU 1997:161) säger att det är angeläget att stödja föräldrar samt att detta bör ske under barnets uppväxt. Barnhälsovården har tillsammans med förskolorna en viktig uppgift att förebygga och identifiera barnmisshandel. Den hit- tillsvarande erfarenheten talar för att man inte klarar av detta särskilt bra. Även om det är så att skolorna, där man ser barn , på senare tiden ökat sin uppmärksamhet på barn som far illa eller riskerar att fara illa med flera anmälningar som följd (1998, 1998). I samtalsgrupper, föräldrautbildningar, nätverk eller andra kon- stellationer bör föräldrar erbjudas att delta i samtal kring barns utveckling och behov, utvecklingspsykologiska perspektiv på barn. I sådan gruppverksamhet skulle man kunna ta upp frågor som handlar om alternativa metoder till aga, agans negativa kon- sekvenser och gränssättningar i förhållande till barnets ålder och mognad. I samtal med föräldrar är nämligen den vanligaste frågan men vad gör jag i stället för att slå?. På många håll i landet erbjuds föräldrar genom barnavårdscentralerna en eller flera träffar kring sina nyfödda barn. Detta är säkert bra och nyttiga sammankomster för många men är, vad vi förstår, oftast fokuserade på medicinska frågeställningar kring barnet. Här finns en början på en verksamhet som skulle kunna byggas ut med det tidigare beskrivna innehållet. Barnhälsovårdens viktiga uppgift är att arbeta förebyggande. Detta kan man göra i den egna verksamheten, men också i sam- arbete med andra huvudmän i familjecentraler eller andra liknande nätverk med syftet att nå barnfamiljer för att stödja och stärka föräldraskapet. Mobilisering av föräldrars resurser Barnhälsovårdens traditionella arbete har varit att förebygga fysiska sjukdomar och olycksfall. En viktig uppgift för barnhälsovården är nu att ta till sig de moderna metoder som kontinuerligt utvecklas för att dels förbättra föräldraskap, dels möjliggöra tidiga insatser för olika funktionshinder, särskilt vad gäller psykomotorisk avvikelse, koncentrationssvårigheter, aggressivitet och depression. Detta har diskuterats i en s.k. state-of-the-art konferens om barnhälsovårdens arbete 1999. (2000;25) Man påpekar här, att barnhälsovården bör ändra fokus från upptäckt av avvikelser hos barn till ett hälsoperspektiv innefattande mobilise- ring av föräldrars resurser, tilltro till deras förmåga och kompetens samt riktade insatser i syfte att stödja barn och barnfamiljer med särskilda behov. Vi menar att en utveckling av barnhälsovårdens arbetsmetoder mot mobilisering av föräldrarnas resurser gagnar alla barn men framförallt barn som far illa eller riskerar att fara illa. Tidigt samspel – anknytning mellan föräldrar och barn Det finns övertygande bevis för att det tidiga samspelet mellan föräldrar och barn har stor betydelse för barnets fortsatta utveck- ling, både vad avser den allmänna sociala och känslomässiga utvecklingen och utvecklingen av psykiska störningar. Samspels- problem är så pass vanliga under spädbarnsåret, att detta arbete bör ges prioritet inom barnhälsovården. Det har föreslagits att hem- besöksverksamheten förstärks och att utvecklas i riktning mot en tillämpning av anknytningsteori. Amningsrådgivning kan bilda utgångspunkt för detta och en långsiktig relation till BVC- sköterskan kan vara särskilt betydelsefull för föräldrar med egna otrygga relationsanknytningserfarenheter. Föräldrar med svåra obearbetade upplevelser feltolkar i högre grad spädbarns signaler och reagerar på dem med aggressivitet eller rädsla. I uttalade risk- grupper, som familjer där man upptäckt fysisk eller psykisk miss- handel/försummelse, har andelen barn med tydlig otrygg anknyt- ning kunnat påvisas i (2000; 97). Ett arbete i denna riktning som redan visat god effektivitet är tidigdiagnostik via barnavårdscentralerna av mödrar med depres- sion efter förlossning – en av riskgrupperna för otrygg rela- tionsanknytning. Det pågår utvecklingsarbete i flera län inom detta område. Identifikation av riskbarn – hembesök Att identifiera barn som riskerar att fara illa på grund av för- äldrarnas bristande omsorgsförmåga är en mycket viktig uppgift för barnhälsovården. En svårighet är emellertid (som tidigare dis- kuterats) oklarhet om vilka barn som avses. Ett annat problem är bristen på metoder, inte minst då det gäller att samtala med för- äldrar om sin oro för deras barn och att motivera adekvata insatser. En omfattande internationell forskning har dock visat att intensiva insatser, som baserar sig på hembesök till avgränsade riskgrupper, kan ha goda effekter. Detta arbetssätt bör därför prövas även i . BVC har i och för sig gjort hembesök till nyblivna föräldrar. Det som beskrivs här är emellertid mer mål- inriktade hembesök där anknytningsproblematik fokuseras. Det finns goda erfarenheter av sådant arbete i (Barnhälsovårdens betydelse för barns hälsa, A state of the art document. Kommittén lägger förslag om utbildnings- och fortbildnings- insatser om barns behov och utveckling i kapitlen om skolan, och hälso- och sjukvården. Vi menar att god kunskap är en viktig förutsättning för såväl förebyggande som åtgärdande arbete. Det krävs alltid god kompetens för att insatserna skall bli av bra kvalitet. I våra kontakter med företrädare från dels olika verksamheter, dels olika barnrättsorganisationer har vi kunnat konstatera att det behövs ett informationsmaterial som vänder sig föräldrar och andra vårdnadshavare. Ett material som utan pekpinnar kan hjälpa till att besvara frågan Vad gör jag i stället?, underförstått för att slå eller kränka. Vi anser att det är angeläget att det finns ett sådant material som utan kostnad kan delas ut till berörda grupper. Kommittén producerade inom sin första utåtriktade aktivitet ett sådant material kallat . Aktiviteten presenteras i kapitlet Vårt utåtriktade arbete. har visat sig ha ett stort användningsområde och vi anser därför att det är viktigt att ansvaret för denna produkt, efter kommitténs upphörande, över- flyttas till någon annan huvudman. I våra granskningar av pågående förebyggande arbete som vänder sig till föräldrar har vi konstaterat att det saknas någon öppen förebyggande verksamhet, som vänder sig till denna grupp. Även regeringen säger i skrivelsen Barn – här och att föräldrar med barn i tonåren inte får tillräckligt med hjälp och att nya verk- samheter behöver utvecklas som vänder sig till denna grupp för- äldrar. Kommittén anser att det behövs en verksamhet dit föräldrar som har problem med sina barn kan vända sig för att få råd och stöd. Att behovet är påtagligt i denna grupp rapporteras bl.a. från och vars respektive föräldratelefoner är ständigt upptagna . Problemen är högst varierande. Här förekommer allvarliga problem som övergrepp, mobbning och annan utsatthet, frågor om gränssättning. Den vanligaste upp- ringaren är någon i barnets familj eller någon annan närstående. En föräldrastödsmottagning ersätter inte eller tar över social- tjänstens ansvar och arbetsuppgifter utan skall ses som ett komple- ment till befintlig verksamhet och bör ha ett nära samarbete med . I våra kontakter med såväl föräldrar som verksam- hetsföreträdare för exempelvis skola och polis menar man att det troligen skulle vara lättare att ta kontakt med instans som inte har myndighets ställning. Syftet med en föräldrastödsmottagning är att hjälpa och stödja föräldrar och andra vårdnadshavare på ett mycket tidigt stadium. I en sådan verksamhet är familjen den viktigaste resursen. Det finns flera frågor att utreda kring eventuella öppna mot- tagningar för föräldrar som t.ex. huvudmannafrågan, bemanning, målgrupp, ekonomi. Vi föreslår därför att frågan utreds för att undersöka möjligheterna att starta föräldrastödsmottagningar. Ett exempel på en sådan föräldraaktivitet är projekt dialogen i . Projektet är en samverkan mellan skola, social- tjänst och kyrka. Syftet är att ge föräldrastöd eller som projekt- ledaren säger att bli en bättre förälder, även om man kanske inte ens upplever sig ha problem. Projekt har sin bas i skolan och vänder sig till föräldrar med barn i alla åldrar. Socialtjänstlagen kompletterades med en bestäm- melse om barnets bästa vid åtgärder som rör barn. Barnets inställ- ning skall klarläggas så långt det är möjligt när en insats rör barnet. I motsats till lagstiftarens intentioner visar forskning att barn och pappor sällan involveras i barnavårdsutredningarna. Frånvaron av barnperspektiv är anmärkningsvärt eftersom det inte är den en- skilde socialarbetaren som skall avgöra om barnet skall involveras (2001). Ett bra förebyggande arbete som vänder sig till föräldrar och andra vuxna handlar om att bygga upp en förtroendefull relation mellan och föräldrar i behov av hjälp samt allmän- heten i stort. måste mer än tidigare informera om sin verksamhet och vad man kan erbjuda för hjälp och stöd. Som exempel kan nämnas möjligheten att konsultera för råd och stöd kring enskilda barn. Det handlar också om bra bemötande och god tillgänglighet. Det utredande arbetet bör kännetecknas av ett bra barnperspektiv vilket bl.a. inkluderar sam- tal med barn. Detta är frågor som behandlas i kapitlet om . Ett viktigt förebyggande arbete är också i ansvar för att initiera och bygga upp lokalt samarbete. Se kapitlet om Samverkan. finns ett utmärkt samarbete mellan socialtjänst, skola och hälso- och sjukvård i familjecentraler. ca 60–70 familjecentraler i landet med något olika organisation och struktur men alla med en öppen verksamhet som vänder sig till för- äldrar med små barn och som till största delen är en förebyggande verksamhet. Det finns också andra liknande nätverk med syftet att nå föräldrar för att stärka och stödja i föräldraskapet. Tanken bakom familjecentralen är att mödra- och barnhälso- vården, öppen förskola och socialtjänst skall kunna samarbeta inom samma eller närliggande lokaler för att avbyråkratisera och underlätta för föräldrarna. Det är angeläget att familjecentralernas verksamhet följs upp med kvalificerade utvärderingar för att se att arbetsmetoderna verkligen kommer barnfamiljerna till nytta och om det mer informella samarbetet har en förebyggande effekt på misshandel av barn. Familjecentraler beskrivs utförligare i kapitlet . Föräldrautbildning – kompetens att klara utagerande Det finns internationella erfarenheter som delvis är goda av att tidigt lära föräldrar hur man hanterar unga skolpojkar med utage- rande, explosivt beteende. Detta är viktigt då pojkarna dels pro- vocerar närstående vuxna till våld, dels utsätter sig för stora risker att hamna i vålds- och misshandelssituationer i skolan. De har dessutom en ökad olycksfallsrisk samt en ökad risk för självmord, framför allt i de övre tonåren. 11.5Behandlingsinsatser kan också vara förebyggande 11.5.1Barn som utsatts för barnmisshandel En viktig uppgift för den medicinska vården är att utveckla stöd- behandlingsmetoder för barn och ungdomar som utsatts för miss- handel och andra övergrepp. Insatser som ger möjlighet till läkande processer och som hjälper barnet i fortsatta utveckling. Goda stöd- och behandlingsmetoder förebygger också på långsikt medicinska eller psykosociala problem som kan bli konsekvenser av utsatthet under barn- och ungdomstiden. Detta beskrivs närmare i kapitlet om Psykiska reaktioner och behandling vid barnmisshandel. Kriminalvården är viktig i det förebyggande arbetet. Inom kri- minalvården finns en studiecirkelverksamhet som vänder sig till alla klienter med barn kallad Stöd i föräldraskapet. Verk- samheten uppskattas mycket av klienterna och är ett utmärkt exempel på en förebyggande och behandlande verksamhet som på ett utmärkt sätt gagnar barn. Vi menar att också rehabilitering av förövare av barnmisshandel är exempel på ett viktigt förebyggande arbete, dels förebyggande av ytterligare övergrepp, dels för att fördjupa eller återskapa en relation mellan barnet och förövare när denne är en närstående person till barnet och när detta är möjligt. Enligt WHO: s Ottawamanifest är samarbete mellan flera olika verksamheter på alla nivåer basen för förebyggande arbete. WHO markerar särskilt ett övergripande perspektiv genom att trycka på samhällets ansvar att på olika sätt underlätta för individen att ta ansvar för sin egen hälsa och välbefinnande, för familjer att fungera utan att bruka våld eller att försumma. Misshandel av barn är komplexa problem som berör flera huvud- mäns verksamhetsområden. Kommittén anser att samverkan på såväl lokal som nationell nivå är ytterst angelägen för barn som far illa eller riskerar att fara att illa. Kommittén lägger därför förslag om en lagstadgad skyldighet att samverka samt en nationell strategi för sådant arbete. Se kapitlet om Samverkan. På den lokala nivån kan förebyggande insatser bli en viktig del i det gemensamma arbetet mellan olika huvudmän. Skola, socialtjänst, hälso- och sjuk- vård och polis är alla involverade i arbetet. Även frivillig- organisationer och andra kan delta i arbetet. Samverkan i förebyggande arbete innebär bl.a. att få med många aktörer som agerar på många arenor. Ett sådant förebyggande arbete bör vara väl förankrat i respektive organisation. Samarbete mellan frivilligorganisationer och myndigheter börjar byggas upp inom området socialt arbete. Sådant samarbete är ofta resurseffektivt och nära målgruppen. Det är dock angeläget att definiera de samarbetande huvudmännens olika roller. Frivillig- organisationernas roll är att komplettera och ibland utveckla och bygga upp, medan det offentliga samhället skall ha det grund- läggande ansvaret för ett basutbud av såväl förebyggande som behandlande tjänster. Barnrättsorganisationerna har på ett förtjänstfullt sätt varit en av aktörerna i genomförandet av barnkonven- tionen. Detta arbete kan även fortsättningsvis vara en uppgift för dessa organisationer. I kommunala barnplaner och liknande doku- ment bör särskild hänsyn tas till frivilligorganisationernas insatser. Stöd- eller rådgivningstelefoner kan med fördel drivas av fri- villigorganisationer med kompetens och kunskap för detta arbets- område. Självhjälps- och stödgrupper, som vänder till barn i risk- miljöer, är exempel på verksamheter som kan bedrivas av den ideella sektorn i nära samarbete med , skolan och hälso- och sjukvården. skriver i Mål 2 att en utmaning till frivilligorganisationerna är att bygga upp den stödjande verksamheten. Frivilligorganisationer kan var och en utifrån sina värderingar vara goda samarbetspartners i det lokala samverkans arbete. Slutligen bör påpekas att det är det idoga och föga glamourösa vardagsarbetet med barn och föräldrar inom förskola, skola, fri- tidshem, socialtjänst, hälso- och sjukvård, frivilligorganisationer och annorstädes som ger framgång på kort och på lång sikt. Vi har i denna skrivning visat på olika vägar att utföra detta samt pekat på vikten av kontinuerlig utvärdering och forskning inom området. Men inget arbete för barn, hur välorganiserat och klokt det än bedrivs, är möjligt att utföra utan en minimistandard av bemanning, praktiska resurser, handledning och förankring hos berörda beslutsfattare. Att förebygga och åtgärda utsatthet bygger bl.a. på att kunna skapa förtroendefulla relationer. Att arbeta hälsofrämjande för utsatta barn innebär att dels stärka och stödja föräldrarna, dels stärka barns rättigheter. främjande arbetet stärker och främja de positiva krafter som finns hos alla. Parallellt med det hälsofrämjande arbetet bör det pågå ett preventivt arbete med syftet att förebygga våld och annan skadlig behandling av barn. Det preventiva arbetet undanröjer hinder för att barn skall fara illa eller riskera att fara illa. 12 Vårt utåtriktade arbete Direktiven säger att vi skall arbeta aktivt och utåtriktat för att öka medvetenheten om barnmisshandel hos allmänheten och hos dem som arbetar med barn i olika verk- samheter. Vi har valt att genomföra detta uppdrag i tre steg och med tre helt olika informationsaktiviteter som vänder sig till olika mål- grupper. Vi beslutade att utöver de i direktiven nämnda grupperna också vända oss till barn och ungdomar med en aktivitet anpassad för denna gruppen. Våra utåtriktade aktiviteter har riktat sig till föräldrar och andra vuxna, barn och ungdomar samt yrkesgrupper som arbetar med barn. Den första utåtriktade aktiviteten vände sig till föräldrar och andra vuxna med syftet att, utan pekpinnar, ge stöd och råd i uppfostran av barn. En liten bok med namnet producerades innehållande sex berättelser som beskriver vardagliga något pro- blematiska situationer som förmodligen alla föräldrar kan möta. Boken innehåller, förutom berättelserna, råd samt förslag på lösningar vid olika svårigheter. I boken finns också hänvisningar till vart i samhället man kan vända sig för att få hjälp och stöd. Materialet har arbetats fram i nära samarbete med inom området kunniga och erfarna personer. Boken är tryckt i en upplaga av 500 000 ex och distribuerades huvudsakligen via apotek, postkontor och barnavårdscentraler. Den användes också i föräldrasamtal och föräldraundervisning inom skolan och . har översatts till 8 språk, arabiska, engelska, kurdmanji, persiska, somaliska, sourani, spanska och turkiska. Boken finns också i en lättläst version. För att informera om boken producerades en affisch, infor- mationsmaterial för TV:s anslagstavlan, videoinformation för apotekens monitorer samt en reklamfilm som visades på grafer. Materialet har mött stor uppskattning och under förutsättning att extra medel beviljas kommer i fortsättningen att handhas av . Den andra aktiviteten vände sig till barn och ungdomar med syftet att stärka barns och ungdomars självkänsla samt informera om samhällets hjälpmöjligheter för barn som far illa eller riskerar att fara illa. Efter ett omfattande intervjuarbete med barn och ungdomar om vad som är rätt kanal och uttryckssätt för att informera om barns och ungas rättigheter samt möjligheter att få stöd och skydd valdes musik med en specialskriven låt. Rapartisterna skrev en text om barns och ungas rättigheter, vilken spelades in på CD-skiva. Skivan ligger i ett konvolut i vilket det, förutom ett stärkande budskap till barn och unga, finns förslag på vart man kan vända sig om man far illa och behöver stöd och hjälp. CD-skivan har spelats flitigt i radions musikkanaler. Skivan tilldelades ett Guldägg av reklam- radioreklam . Raplåten spelades också in som en musikvideo. Videon har, tack vare ett vänligt bemötande från Filmindustri, SF visats under flera visningsperioder på biografer runt om i landet. Den har också visats i olika musikkanaler i TV. CD-skivan delades ut genom skolans försorg till alla elever 4 t.o.m. 7, ca 453 000 elever. Till berörda klassansvariga lärare med- följde ett förslag på hur skivan skulle kunna användas i under- visningen. Även rektor informerades om aktiviteten. Genom spon- tana brev och telefonsamtal samt ett stort antal efterbeställningar har vi informerats om värdet av aktiviteten. Vår raplåt har också inspirerat klasser att skriva egna texter om liknande frågor. Aktiviteten har genomförts i nära samarbete med , , UngSIOS och Unga Örnar samt har huvudsakligen be- kostats med medel från Allmänna arvsfonden. Den tredje och avslutande aktiviteten vände sig till yrkesgrupper som arbetar med barn. Syftet är att informera om tecken på barnmisshandel samt medvetandegöra berörda grupper om sin an- mälningskyldighet enligt 71 § socialtjänstlagen. En arbetsgrupp har bildats av representanter från LO, och . I arbetsgruppen beslutades att aktiviteten skulle vända sig till yrkesgrupper som arbetar med barn . Inom aktivitetens ram har vi producerat en CD-skiva, modell radioteater, som innehåller fem dramatiseringar av situationer som kan inträffa i en förskola eller skola och som visar att barn far illa eller riskerar att fara illa. De olika rösterna i dramatiseringarna tillhör kända skådespelare med syftet att få bättre uppmärksamhet kring ämnet. Vidare har professorn och barnhälsovårdsöverläkaren skrivit ett material kallat Medicinska synpunkter på barnmisshandel (se bilaga). Materialet har redigerats i två olika upplagor; en som vänder sig till medicinskt utbildad personal och en som vänder sig till lärare och annan personal som arbetar med barn. Som ett komplement till dessa två material har vi gjort ett häfte kallat Vad gör vi när vi misstänker att barn far illa?. Häftet innehåller tips på hur man kan forma rutiner och arbetssätt när man upptäcker att barn far illa. Materialet består av tre delar som har distribuerats till alla barnavårdscentraler, barnhabiliteringar och förskolor samt till alla lärare 1 t.o.m. 3. För att aktiviteten skall få större genom- slagskraft har informationsbrev skickats till berörda verksamheters chefer. Materialet har distribuerats i en upplaga av ca 70 000 exemplar. Aktiviteten har till en del bekostats av medel från Allmänna arvsfonden. 13 Barnmisshandel i straffrätten straffbestämmelser är generella, vilket i princip inne- bär att brotten bedöms enligt samma bestämmelser oavsett om det är ett barn eller någon annan person som är offer. Det finns alltså inte något särskilt brott vid sidan av brottet misshandel som benämns barnmisshandel. En annan sak är att det kan beaktas som en försvårande omständighet när straffet för brottet skall bestäm- mas att brottet riktat sig mot ett barn. För vissa sexualbrott som riktar sig mot barn finns emellertid särskilda brottsbestämmelser. Ett exempel är brottet sexuellt utnyttjande av underårig (6 kap. 4 § ). Ett barn som utsätts för fysiskt våld eller någon annan skadlig handling eller brist på handling har i första hand ett intresse av att få skydd eller annan hjälp. Ansvaret för att barnet får hjälp ligger på socialnämnden.