sou · GPB352d1 · 2002-01-01 00:00:00 — Till statsrådet och chefen för Genom regeringsbeslut bemyndigades chefen för , statsrådet , att tillkalla en kommitté bestående av forskare med uppdrag att göra ett välfärds- bokslut över (direktiv 1999:7). Kommittén antog seder- mera namnet Kommittén Välfärdsbokslut. över- lämnade kommittén delbetänkandet Välfärd vid vägskäl, utveck- lingen (SOU 2000:3) och de sex forskarvolymerna; Välfärdens förutsättningar (SOU 2000:37), Välfärd, vård och omsorg (SOU 2000:38), Välfärd och skola (SOU 2000:39), Välfärd och försörjning (SOU 2000:40), Välfärd, ofärd och ojämlikhet (SOU 2000:41) samt Two of a ? Economic crisis, policy responses and well-being during the 1990s in and (SOU 2000:83). har kommittén kompletterat de tidigare beskriv- ningarna med uppgifter om utvecklingen sista år och arbetat med att täcka en del av de kunskapsluckor som identi- fierats. Kommittén har här strävat efter att ta fram fördjupad kunskap om såväl välfärdens nyckelområden som strategiskt viktiga samhällsgrupper. Detta forskningsarbete utgör därmed en väsentlig grund för det slutbetänkande som kommittén skall överlämna . Föreliggande volym, Välfärdstjänster i omvandling, är den första i en serie av skrifter där dessa forskarunderlag presenteras. Vår för- hoppning är att forskaruppsatserna skall bidra till en nyanserad diskussion, baserad på kunskap kring välfärdens tillstånd och utveckling i . Kommitténs ledamöter tar inte ställning till innehållet i de enskilda uppsatserna. Det är med andra ord författarnas analyser, tolkningar och slutsatser som presenteras här och varje författare ansvarar själv för innehållet. Den lokala välfärdsstaten? Vad är decentralisering?........................................................... Varför decentralisering?........................................................... Former för statlig styrning ...................................................... 1.6Decentraliserad välfärd – konstitutiv 1.7 Decentraliserad välfärd – finansiering ........ Decentraliserad välfärd – empiriska Decentraliserad välfärd – kommunala Kommunala variationer i välfärdstjänster under 1990- 1.12.3 Individ- och familjeomsorg ......................................... 1.12.4 Äldre- och handikappomsorg...................................... Diskussion och sammanfattning ............................................ Välfärdstjänster till salu – privatisering och alternativa 2.1.1 Saknas: en samlad bild av privatiseringens omfattning och karaktär .............................................. 2.1.2 Syfte och frågeställningar............................................. Material och mått..................................................................... 2.3Nya företeelser och begrepp på välfärdstjänsternas Vad är privatisering?..................................................... Välfärdsföretagens juridiska form............................ 2.3.5 Den rättsliga grunden för alternativ drift av 2.4 Utvecklingen av alternativa driftformer .... Hälso- och sjukvård ................................................... 2.4.4 Tandvård och annan hälso- och sjukvård .............. Äldre- och handikappomsorg.................................... 2.4.6 Hem för vård eller boende, HVB........................... 2.5 Sammanfattande diskussion.................................................. Spelar ideella och informella insatser någon roll för svensk välfärd?......................................................... Språkbruk och begrepp .......................................................... 3.2Ideella och informella insatser i socialpolitik och Många medborgare gör ideella insatser................................. 3.5Socialt inriktade insatser som görs av ideellt verksamma Åtskilliga medborgare gör informella insatser ..................... Medborgarnas syn på ideella och informella insatser........... Betingelser för att göra ideella och informella insatser........ 4Med välfärdsstaten som arbetsgivare – arbetsmiljön och dess konsekvenser inom välfärdstjänsteområdet 4.1 Bakgrund och syfte ................................................................ 4.2 Organisatoriska förändringar inom 4.3Arbetsmiljö, arbetsrelaterade besvär och sjukfrånvaro inom välfärdstjänsteområdet – befintlig forskning.............. 4.3.1 Arbetsmiljö och arbetsrelaterade besvär.................... Att mäta arbetsmiljö .............................................................. Data och metod ...................................................................... 4.6.2 Resultat från regressioner på arbetsmiljö .................. 4.6.4 Resultat från regressioner på arbetsrelaterade Den svenska barnomsorgsmodellen – kontinuitet och 5.1.1 Vad innefattas i det svenska Den offentliga barnomsorgens utveckling........................... 5.2.1 och utmaningar ........................ Mindre generös offentlig finansiering? Är den offentliga barnomsorgen universell?........................ 5.4.1 Allmän förskola och livslångt lärande....................... Har kvaliteten sänkts?........................................................... Kvalitet och kostnader ............................................... 5.5.2 Kvalitet, personaltäthet och barngruppernas 5.5.4 Personal, föräldrar och barn ...................................... Ökat utrymme för den privata sektorn? 5.6.1 Skillnader mellan olika förskoleformer..................... Har jämlikheten minskat?..................................................... 5.7.1 Arbetare, tjänstemän och akademiker....................... 5.7.2 Ensamstående och sammanboende mödrar.............. 5.7.4 Etnicitet och utsatta stadsdelar.................................. Kommunala skillnader?.............................................. Barnomsorg i andra länder .................................................... Omhändertagande av barn ............... Hur många barn blir omhändertagna? 6.3Vilka barn blir omhändertagna: Ålder, kön och 6.3.1 Ökningen relaterad till ålder och kön........................ Invandrarbarn i dygnsvården...................................... 6.3.3 Relativ risk relaterad till ålder och Ökat antal tvångsingripanden?................................... 6.3.5 Överlämnad till vård inom – en 6.5 Skillnader och förändring på nivå....................... 6.5.1 Kommunala förändringar ............... 6.6Sammanfattande diskussion och ett par 6.6.2 Förändringar i samhällsklimat och lagstiftning samt förändringar i institutionsvården ...................... 6.6.3 Hur ska vi värdera utvecklingen?............................... Två rimliga rekommendationer.................................. Välfärdstjänsterna berör mycket stora grupper i samhället. Hur barnomsorgen, skolan, sjukvården, äldreomsorgen och andra sociala tjänster fungerar är viktigt för de allra flesta människors väl- färd och vardag. Det gäller inte bara alla som i olika skeden av livet använder sig av dessa för välfärden nödvändiga tjänster. Väl funge- rande välfärdstjänster är en viktig resurs även för människor som inte för tillfället behöver utnyttja tjänsterna, men som kan se dem som en försäkring inför framtida behov. Välfärdstjänsternas utformning och organisering påverkar på ett direkt sätt välfärden också för de sammanlagt runt miljonen anställda – huvudsakligen kvinnor – som har som sitt yrke att utföra detta arbete. För välfärdstjänsternas del har varit ett ovanligt turbu- lent årtionde. Efterkrigstidens utbyggnad av vård, skola och om- sorg vändes till en minskning av såväl offentliga resurser som antalet anställda. Trots återhämtning andra del är det färre som är sysselsatta inom välfärdstjänstesektorn jämfört med år 1990.1 Störst har personalminskningen varit inom sjukvården och barnomsorgen. Parallellt med resursåtstramningarna genomfördes kraftfulla organisatoriska förändringar där decentralisering och marknadsorientering brukar framhållas som de mest utmärkande karaktärsdragen. I Kommittén Välfärdsboksluts delbetänkande Välfärd vid vägskäl (SOU 2000:3) konstaterades att kunskapsluckorna kring dessa förändringar är stora. Det gäller såväl förändringarnas omfattning och karaktär, som (i än högre grad) konsekvenser för brukare och personal. Föreliggande forskarantologi syftar till att på några områden minska dessa kunskapsluckor. Vi har valt att närmare belysa områden där förändringarna har varit särskilt påtagliga. 1 Beräkningen bygger på SCB:s Arbetskraftsundersökningar () och inkluderar förutom de välfärdstjänster som diskuteras i denna volym även den högre utbildningen. fyra första kapitlen berör olika aspekter av hela välfärdstjänste- sektorn och rör frågor om förhållandet mellan stat/ kommun, förekomsten av olika utförare av välfärdstjänsterna (kommunen, marknaden, anhöriga och frivilligorganisationer) samt välfärdstjänsternas arbetsmiljö. De två sista kapitlen har på olika sätt fokus på barnens situation och rör barnomsorgen respektive den sociala barna- och ungdomsvården. De forskaruppsatser som ingår i antologin har i huvudsak ambi- tionen att beskriva förändringarna inom respek- tive område, snarare än att bedöma och värdera det som har skett. För att kunna bedöma välfärdstjänsternas omvandling är det viktigt att ha en klar bild av hur verksamheterna faktiskt har förändrats, och denna beskrivning är en nödvändig förutsättning för att kunna börja studera konsekvenserna av olika organisatoriska och resurs- mässiga förändringar. Det är vår förhoppning att forskarvolymen kan bidra med en mer stabil kunskapsgrund som underlag för diskussionen om framtidens välfärdstjänster. Antologins första kapitel har ? Författare är , vid univer- sitet, tillika ledamot av Kommittén Välfärdsbokslut. Kapitlets fokus är förhållandet mellan staten och kommunerna, och bygger på en litteraturstudie och en genomgång av förändringar av lag- stiftning, finansiering och styrformer, samt på en empirisk studie av kommunala variationer. Författarens slutsats är att decenniet har präglats av decentralisering av välfärdspolitiken, i betydelsen en förskjutning av beslutsmakten från central till lokal nivå. De viktigaste decentraliseringsbesluten togs under årtiondets första hälft, och två reformer framstår här som centrala: Dels föränd- ringen av kommunallagen 1992, som bland annat innebar en kraftigt ökad frihet för kommunerna att utforma sin politiska orga- nisation och att välja alternativa utförare av välfärdstjänsterna. Dels övergången från öronmärkta till generella statsbidrag, vilket inne- bar minskade möjligheter för staten att styra kommunernas verk- samhet genom riktade och villkorade ekonomiska bidrag. Utveck- lingen är dock inte helt entydig; särskilt under andra hälften av decenniet genomfördes vissa förändringar i motsatt – recentra- liserande – riktning. I kapitlet studeras utvecklingen av kommunala skillnader när det gäller resursanvändning och servicenivåer. En första viktig iaktta- gelse är att det stora antalet statistikomläggningar begränsar möjligheten att genomföra analyser av detta slag. De analyser som trots allt har kunnat genomföras visar att den kommunala variationen är omfattande inom flertalet välfärds- områden. Kanske något förvånande visar sig dock inget generellt mönster av ökade kommunala skillnader . Så har till exempel variationen mellan kommunerna ökat när det gäller personaltäthet i förskolan och elevvårdskostnader i skolan, men minskat när det gäller de totala kostnaderna per barn i barn- omsorgen och i . Ur ett välfärdsperspektiv är det viktigt att fråga sig om stora (och eventuellt ökande) skillnader mellan kommunerna ska betraktas som ett problem – som en aspekt av geografisk ojämlik- het – eller snarare som ett utslag av en välfungerande lokaldemo- krati. Dessa frågor ligger utanför syftet med den redovisade studien, men svårigheterna att följa utvecklingen och de stora varia- tionerna mellan kommunerna reser en viktig fråga: i vad mån är medborgarna medvetna om de kommunala skillnaderna? Ett argument för kommunalt självstyre, och för kommunala variationer i sig, är att medborgarna – genom sina röster – själva väljer kommunens ambitionsnivå på välfärdstjänster. Men om med- borgarna saknar kunskap om kommunens läge har de inte möjlig- het att göra informerade val. Information till kommuninvånarna om den egna kommunens position när det gäller barnomsorgen, skolan och äldreomsorgen borde därför vara ett givet inslag i den demokratiska processen. Volymens andra kapitel heter Välfärdstjänster till salu – privati- sering och alternativa driftformer och är författat av vid , , tillika sekreterare i bokslut. Här redovisas en studie över framväxten av välfärds- tjänster i alternativ regi. Med tanke på att kan betecknas som marknadens decennium – på det retoriska planet liksom när det gäller den faktiska ökningen av privata driftformer – har förvånande lite varit känt om detta område. Verksamhetsstatistiken är här till föga hjälp, åtminstone när det gäller att skilja mellan olika former av alternativ drift. Studien baseras därför på uppgifter från Statistiska Central- byråns Företagsregister . I detta register finns information om antalet anställda hos olika typer av arbets- givare inom alla näringsgrenar, vilket gör det möjligt att skilja mellan exempelvis vinstsyftande och icke-vinstsyftande drift- Författaren konstaterar att totalt sett har andelen verk- samma i alternativ drift mer än fördubblats mellan de båda tid- punkterna (en ökning från sex till ). Såväl nivån som ökningstakten skiljer sig påtagligt mellan olika välfärds- områden. Den kraftigaste ökningen har ägt rum inom äldreomsorg (en fyrdubbling), medan de högsta nivåerna av alternativ drift finns inom tandvård och paramedicinsk hälso- och sjukvård samt inom institutionsvård av barn och unga och av missbrukare. Gemensamt för hela välfärdstjänsteområdet är att det är de vinstsyftande företagen som har ökat mest, särskilt de privat ägda aktiebolagen. Även i detta kapitel diskuteras skillnader mellan landets kommuner. Det visar sig att för alla former av välfärdstjänster är privat drift vanligast i de tre storstäderna och i deras förorts- kommuner. Det visar sig också – tvärt emot vad som ibland har hävdats – att politisk majoritet har stor betydelse för omfattningen av den privata driften. Ett annat intressant samband observeras: ju mindre omfattande serviceutbudet i kommunen är (mätt som kostnader och täckningsgrad av tjänster inom olika kommunala områden), desto större andel av välfärdstjänsterna utförs i privat regi. Det tycks därmed som om de kommuner som av en eller annan orsak satsar mindre på barnomsorg, skola eller äldreomsorg i högre utsträckning väljer att lämna ifrån sig uppgiften att utföra dessa tjänster till andra aktörer. För att bättre förstå innebörden av detta mönster krävs dock fortsatta studier. Det- samma gäller frågan vad privatiseringen av välfärdstjänsterna innebär för medborgare, personal och inte minst för välfärds- politiken i stort. Bokens tredje kapitel är skrivet av , , och har titeln ideella och informella insatser någon roll för svensk välfärd? Som antyds av titeln har även detta kapitel fokus på andra utförare av välfärdstjänster än kommuner och landsting. Här handlar det om de insatser som utförs inom ramen för ideella (eller annorlunda uttryckt frivilliga) organisationer respektive av anhöriga, vänner, grannar och arbetskamrater. Varken i forskning om välfärdssystem eller i politisk debatt har dessa – i huvudsak oavlönade – former av välfärdstjänster rönt nämnvärd uppmärksamhet förrän . Bristen på uppmärksamhet innebär dock inte att ideella och informella välfärdsinsatser skulle vara oviktiga för individernas välfärd, tvärt- om. Vem som utför välfärdsarbetet och under vilka villkor detta arbete utförs kan få konsekvenser på det vardagliga planet för både den som ger och den som tar emot insatser – avlönade såväl som oavlönade. I kapitlet sammanfattas dagens kunskapsläge när det gäller omfattningen av ideella och informella välfärdsinsatser. Analysen bygger på två större intervjuundersökningar, en och en från 1998-1999. Undersökningarna visar att både det informella och det ideella arbetet är av stor omfattning . av de intervjuade (något fler vid det senare till- fället) uppger att de gör regelbundna informella insatser i form av stöd och hjälp åt anhöriga, vänner, grannar eller arbetskamrater. Ungefär hälften uppger att de utför någon form av insats i ideella organisationer, och även här finns det en tendens till ökning . Detta frivilligarbete utförs främst i idrotts-, kultur-, fack- och boendeföreningar. Ungefär var femte person gör insatser inom socialt inriktade frivilligorganisationer, och även här har det skett en viss ökning . Till dessa typer av organisationer hör exempelvis pensionärs- eller handikapporgani- sationer och kyrkliga föreningar. Jämfört med många andra länder i är den svenska frivilligsektorn omfattande, däremot är de svenska organisationernas roll som direkta producenter av sociala tjänster av betydligt mindre omfattning än i vissa andra länder. I har de socialt inriktade frivilligorganisationerna ofta en större betydelse som innovatörer och påtryckare samt som före- trädare eller röst för sårbara individer och grupper. En slutsats i kapitlet är att ideella och informella insatser har specifika innebörder för både utförare och mottagare, och att verksamheterna därför knappast kan utnyttjas av kommunerna för att ersätta minskande offentliga välfärdstjänster. Sannolikt innebär det offentliga åtagandet att enskilda personers insatser kan vara tidsmässigt begränsade – något som tycks vara ett grundläggande villkor för medborgarnas benägenhet att engagera sig i informellt eller ideellt arbete. En väl utbyggd välfärdsstat av traditionell skandinavisk modell står därför inte i motsättning till ett brett engagemang i form av informella eller ideella insatser. Kapitel fyra, Med välfärdsstaten som arbetsgivare – arbetsmiljön och dess konsekvenser inom välfärdstjänsteområdet , är författat av , sekreterare i bokslut. Utgångspunkten för kapitlet är de försämringar av den psykosociala arbetsmiljön som tidigare under- sökningar har konstaterat – framförallt bland kvinnor anställda i kommuner och landsting. Även sjukfrånvaron har ökat mest inom I kapitlet redovisas en analys av välfärdstjänsternas arbetsmiljö, baserad på data från SCB:s Arbetsmiljöundersökningar . I fokus står fysiska och psykiska arbetsmiljö- faktorer samt förekomsten av arbetsrelaterade besvär som värk, oro och trötthet/utmattning. Välfärdstjänstepersonal inom barn- omsorg, skola, sjukvård respektive äldreomsorg jämförs med resten av den arbetande befolkningen. Studien visar att fysiskt påfrestande arbetsmiljö (mätt som förekomsten av tunga lyft och olämpliga arbetsställningar) är vanligare bland sjukvårdens och äldreomsorgens personal än bland resten av arbetskraften sammantaget, däremot har inte inneburit några förändringar härvidlag. Även psykosocialt påfrestande arbetsmiljö är i huvudsak vanligare inom välfärds- tjänsterna än inom andra yrkesområden. Här har utvecklingen varit negativ för de flesta yrkesgrupper, men mest för välfärdsyrkena. En vid årtiondets ingång mer påfrestande arbetsmiljö har därmed blivit än mer påfrestande, och skillnaderna mellan välfärdstjänsterna och övriga yrkesgrupper har ökat. Arbetsrelaterade besvär är också i allmänhet vanligare bland välfärdspersonalen än bland övriga yrkesgrupper, en skillnad som till stor del kan förklaras av skillnader mellan grupperna när det gäller utsatthet för negativ arbetsmiljö. Även här har inneburit större försämringar för välfärdsyrkena än för resten av arbetskraften sammantaget. Det gäller framför allt besvär av trötthet/utmattning bland sjukvårdens och äldreomsorgens personal, samt, bland barnomsorgens och skolans personal, oro och svårigheter att sova pga. arbetet. Inom samhällsvetenskapen är det alltid viktigt att vara försiktig med att tolka tidsmässiga samband som orsakssamband. Det är emellertid svårt att se andra faktorer än resursuttunning och organisatoriska förändringar som förklaringar till de negativa trender som observerats på välfärdstjänsteområdet. En rimlig hypotes är därför att 1990-talets resursåtstramningar och den stora mängden organisationsförändringar har haft betydelse för såväl arbetsmiljö som arbetsrelaterade besvär inom välfärdssektorn. En annan rimlig hypotes är att den negativa arbetsmiljöutvecklingen i sin tur har haft betydelse för ökningen av sjukfrånvaron inom samma yrkesgrupper. Det är vidare rimligt att tänka sig att försämrad arbetsmiljö och ökad sjukfrånvaro även har betydelse för tjänsternas kvalitet, och att personalens arbetsförhållanden därmed är en välfärdsfråga också för tjänsternas användare. kunskapsläget än mer begränsat. Trots detta kan man, med stöd av framför allt omsorgsforskning2 , anta att det finns ett dubbelriktat samband mellan arbetsmiljö och tjänsternas kvalitet: bristande möjligheter att leva upp till verksamheternas mål eller de egna ambitionerna – en känsla av otillräcklighet i förhållande till patien- ten, eleven, hjälptagaren – kan vara väl så belastande för personalen som mer traditionella arbetsmiljöproblem. Inom alla dessa områden är det viktigt med fortsatt forskning. Det femte kapitlet har rubriken barnomsorgs- modellen – kontinuitet och förändring . Författarna, , i , tar sin utgångspunkt i barnomsorgens roll i den svenska välfärdspolitiken. De betonar därmed barnomsorgens betydelse för sysselsättning och jämställdhet – barnomsorgen som en del av den sociala infrastruktur som möjliggör för både kvinnor och män att försörja sig själva – men också barnomsorgen som en verksamhet med syfte att ge omsorg, trygghet och pedagogisk stimulans åt barn från alla samhällsgrupper. Författarna undersöker barnomsorgens omvandling i relation till fem kriterier som i jämförande välfärdsstatsforskning brukas förknippas med den svenska (och skandinaviska) välfärdsmodellen: generös offentlig finansiering, universalism (dvs. att verksamheten riktas till i princip alla medborgare), begränsat spelrum för privata utförare, offentliga tjänster av hög kvalitet, samt jämlikhet (dvs. att verk- samheten används av alla samhällsgrupper). Genomgången visar att förändringarna kan tolkas i termer av både kontinuitet och omvandling samt av både nedskärning och expansion. När det gäller de ekonomiska resur- serna är det rimligt att tala om nedskärning eller snarare resurs- uttunning – de offentliga kostnaderna per barn i barnomsorgen minskade kraftigt , och ligger trots de senaste årens uppgång på en lägre nivå 1999 än 1990. I motsats till vad man kunnat förvänta sig i nedskärningstider har däremot universalismen stärkts : andelen 3–6-åringar i barn- omsorg har ökat från , och andelen 7–9-åringar från . Ett avsteg från den traditionella skandi- naviska barnomsorgsmodellen är att en ökad andel av den offentligt 2 En flertal studier har visat på ett sådant mönster inom äldreomsorgen: från bok och omsorgsarbete, 1983, till . och rapport Arbetsvillkor och välfärdsopinion inom äldreomsorgen – en enkätbaserad fallstudie bland personal och politiker, , Arbetslivsrapport nr 2001:9. finansierade verksamheten utförs i privat regi – oftast i form av föräldrakooperativ. Den av de fem indikatorerna som är svårast att bedöma är frågan om vad som har hänt med verksamhetens kvalitet. Inom förskolan har antalet barn per heltidspersonal ökat med och inom fritidshemmen . Minskad personaltäthet och större barngrupper kan, tillsammans med försämringar av arbetsmiljön och ökad sjukfrånvaro, ses som indirekta indikatorer på försämrad kvalitet. Däremot är kunskapen mycket begränsad när det gäller de mer direkta indikatorerna på kvalitet, dvs. på vilket sätt olika grupper av barn har berörts av personaluttunning och andra förändringar av verksamheten. Beträffande frågan om barnomsorgen fördelas jämlikt är bilden av 1990-talsutvecklingen komplex.