sou · GPB336 · 2002-01-01 00:00:00 — Även tandvård som är ett led i en sjukdomsbehandling förväntas öka såväl till volym som kostnader. Anledningen är att kun- skaperna om förmånen blir mera spridd bland patienter och vård- personal och att denna därigenom kommer att utnyttjas av flera samt att priserna kommer att öka. uppskattar kostnadsökningarna till från genomsnittskostnaden . Kostnaderna för administration uppskattas öka från på grund av ökade kostnader för uppföljning och löner. anser att kostnaderna är svårare att prognostisera. Förbundet har uppskattat kost- nadsökningarna till . har till redovisat det preliminära utfallet för samt beräk- ningar av anslagsnivåer för åren 2002–2006 för respektive anslag inom verkets ansvarsområde. Tandvårdsersättning bekostar vuxentandvård enligt förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa som trädde ikraft . Den reformerade tandvårdsförsäkringen bekostar bastandvård, protetiska åtgärder samt tandreglering. I följande tabell redovisas anslag, utfall och prognoser för åren 2000–2004. Anslag, utfall och prognoser för tandvårdsförsäkringen åren 2000– 2004. Prel. utfall/prognos hade tidigare beräknat prognosen 2000 till . På grund av fortsatta administrativa problem hos landstingen har inte kraven på ersättning för en del av den tandvård som utförts kunnat framföras till försäkringskassorna och således inte belastat anslagen . Därför kommer sannolikt inte anslaget för att till fullo belastas utan utgifterna senareläggs och belastar anslaget under . Enligt har kostnaden för protetiska åtgärder och den förhöjda ersättningen för tandvård som är en följd av ett långvarigt sjukdomstillstånd inte blivit lika höga som verket utgick från i prognosarbetet. Å andra sidan har kostnaden för bastandvården blivit betydligt högre än beräknat. Att tandvårdsreformen skulle lägga tyngdpunkten i det ekonomiska stödet på bastandvård eftersträvades i propositionen (1997/1998:112) Reformerat tandvårdsstöd. En satsning på reparativ och förebyggande tandvård förutsattes komma att minska ett framtida behov av mer omfattande och dyrbar protetisk vård. Sannolikt har också en förskjutning i vårdefterfrågan skett, såtillvida att fyllningsterapi numera oftare väljs än kronterapi eftersom denna genom konstruktionen på tandvårdsförsäkringen blivit väsentligt dyrare. Vad gäller de protetiska åtgärderna anför att sådana faktorer som politiska uttalanden om en förändrad och mera gynnsam tandvårdsförsäkring kan leda till att människor som har för avsikt att söka behandling, i stället väljer att avvakta framtida regelförändringar. RFV bedömer att denna effekt till viss del slagit igenom på utfallen och men att protetiska åtgärder kommer att efterfrågas i större utsträckning. I anslaget för har inräknats det resurstillskott på , som tillkom för att för- bättra skyddet mot höga behandlingskostnader för hela proteser. Prognosen för beräknas till . I denna har regeländringen beräknats belasta anslaget med . Prognosen är i övrigt högre än det förväntade utfallet för , delvis beroende på tidigare eftersläpningar från folktandvården på grund av administrativa problem och en viss förväntad ökning av bastandvården. I prognoserna har inräknats de för- väntade resurstillskotten för att förbättra tandvårdsstödet åt främst äldre personer, som angetts i budgetpropositionen , dvs. ytterligare och ytter- ligare . I prognoserna har också antagits att kostnaderna för bastandvården fortsätter att öka. Även kostnaderna för förhöjd ersättning vid långvariga sjukdoms- tillstånd förväntas öka liksom kostnaderna för protetiska åtgärder. Utredningen har inte tillgång till annat underlag för att bedöma den framtida kostnadsutvecklingen än och . Utredningen finner inte heller skäl att bedöma kostnadsutvecklingen på annat sätt än vad förbundet och verket gjort. När det gäller ersättningen till landstingen har överenskommelse träffats om dennas storlek till och med . skall en slutlig överenskommelse träffas mellan staten och . I denna överenskommelse skall beaktas den samman- lagda mellanskillnaden mellan den utbetalda ersättningen och landstingen kostnader –2001. Utredningen anser att även prognos över kostnaderna därvid bör kunna beaktas. Utredningen vill inte föregripa den förhandling som skall ske mellan staten och men konsta- terar ändå att enligt redovisning av utfallet samt prognosen för beräknas statens ersättning för de tre åren, , komma att överstiga landstingens kostnader om 937 (193-80+433- 80+551-80) med . Hänsyn har då tagits till att landstingen förväntas finansiera av de årliga kostnaderna med ökade intäkter för oralkirurgi. Många landsting har emellertid påpekat att de faktiska intäktsökningarna till följd av de ändrade reglerna för oralkirurgi blivit avsevärt lägre än vad som beräknats. Ingen hänsyn har tagits till ränteintäkter inom landstingen . , då landstingens kostnader beräknats uppgå till kommer statens ersättning, såsom utred- ningen tolkar överenskommelsen mellan staten och , fortfarande att vara , även om anslagsformen ändras. Då förväntas med samma beräkningsgrund ett underskott om 185 (670-80-405) att uppstå för landstingen. beräknas landstingens kostnader uppgå till 630 (710–80) då intäkterna för oralkirurgi frånräknats. Statens ersättning till landstingen skulle behöva uppgå till för att ge full kostnadstäckning t.o.m. detta år. Då har beräknats 2003, lagts till som kompensation för det beräknade underskottet 2002 och dragits ifrån för det beräknade överskottet åren 1999–2001. behöver statens ersättning uppgå till 673 (753–80) motsvarande landstingens uppskattade kostnader med avdrag för avseende oralkirurgi. Beloppen kan justeras när utfallen blir kända och prognoserna kan göras säkrare. I följande tabell sammanställs prognoserna för åren 2001–2004. Prognoser över kostnaderna för statens stöd till tandvård åt vuxna åren 2001–2004. Utredningen vill avslutningsvis än en gång betona att prognoserna är osäkra men att det inte går att åstadkomma större säkerhet. De fortsatta uppföljningarna inom och bör successivt kunna ge bättre underlag. I sitt huvudbetänkande, som skall lämnas avser utredningen att återkomma med reviderade prognoser för åren 2002–2004 med tillägg av . Samlad utvärdering av tandvårdsreformen m.m. Beslut vid regeringssammanträde . En särskild utredare tillkallas med uppdrag att göra en samlad utvärdering av det reformerade tandvårdsstödet och vid behov föreslå förändringar som leder till att systemet blir effektivare och möjligheterna att uppnå reformens syften förbättras. Utredaren skall särskilt utreda förutsättningarna för att förbättra stödet vid höga behandlingskostnader för i första hand de äldre. Utredaren skall vidare analysera utvecklingen av priserna för tandvård och om utredaren finner att prisutvecklingen är oacceptabel skall han eller hon föreslå åtgärder för att komma till rätta med prisutvecklingen. Utredaren skall vidare göra en bedömning av den framtida kost- nadsutvecklingen för tandvårdsersättningen och hur den står i rela- tion till de tilldelade medlen för tandvården. Utredaren skall vidare belysa den framtida tillgången och efter- frågan på tandvårdspersonal med olika typer av kompetens. Mot denna bakgrund skall utredaren lämna förslag och rekommenda- tioner som bidrar till att trygga tillgången på kompetent tandvårds- personal samt främjar effektivitet och samarbete inom tandvården. Tandvårdens kompetens- och resursbehov skall härvid även belysas utifrån ett integrationsperspektiv. trädde ett reformerat tandvårdsstöd i kraft. Genom det nya stödet inriktades den s.k. tandvårdsförsäkringen på att ge alla vuxna ett ekonomiskt stöd för den vardagliga hälso- befrämjande tandvården, s.k. bastandvård. För äldre personer och personer som till följd av sjukdom eller funktionshinder har sär- skilda tandvårdsbehov gavs ett förstärkt stöd. Ett särskilt skydd infördes också för mera omfattande och kostnadskrävande behandling med protetik och vid tandreglering. Stödet för bastandvård innebär att tandvårdsersättning lämnas för all tandvård, med undantag för i huvudsak undersökningar och protetiska åtgärder, med fasta krontalsbelopp per utförd åtgärd enligt en särskild taxa. Vårdgivaren fastställer patientavgiften. För personer i åldrarna 20–omfattas även undersökningar av tand- vårdsersättning. För bastandvården infördes dessutom en möjlighet att teckna abonnemang, vilket innebär att patienten för sitt behov av bastandvård betalar en fast avgift som vårdgivaren fastställer. Vid protetik och tandreglering lämnas ett stöd med fasta belopp per åtgärd, varav dock ett visst belopp räknas av som karensbelopp. Personer som till följd av långvarig sjukdom eller funktions- hinder har väsentligt ökade tandvårdsbehov får förhöjd ersättning. För bastandvård utges dubbla belopp jämfört med för andra patienter. Denna grupp slipper också karensbeloppet vid protetik och tandreglering. Landstingen ansvarar för att personer som bor i särskilda boendeformer för service och omvårdnad av äldre och funktions- hindrade m.fl. erbjuds uppsökande vård, varvid besöket för en munvårdsbedömning och individuell rådgivning m.m. är avgifts- fritt. För de behandlingsinsatser som därefter kan bli nödvändiga betalar patienten avgift inom systemet som gäller för öppen hälso- och sjukvård. Även för personer som har behov av särskilda behandlings- insatser som är ett led i en sjukdomsbehandling gäller samma avgiftsbestämmelser som för öppenvårdsbesök inom hälso- och sjukvården. Erfarenheterna från den med det nya stödet Det nya tandvårdsstödet har varit i funktion . Det är för tidigt att bedöma generella effekter av stödet på tandhälsoutvecklingen, utan sådana effekter måste ses i ett längre perspektiv. De rapporter och utvärderingar som färdigställts ger dock en bild av att det inom tandvårdsförsäkringen skett en förskjutning mot bastandvård. Det av landstingen administrerade stödet till vissa patientgrupper var inte i full funktion i alla lands- ting , men har ändå lett till att ett relativt stort antal människor med stora och eftersatta behov av tandvård har kunnat få hjälp. som gått sedan stödet infördes har regeringen emellertid också fått kännedom om vissa problem och svårigheter vid tillämpningen av vissa delar av det. De prisökningar som skett sedan prissättningen på tandvård blev fri är större än väntat och det har lett till att försäkringsersättningarna urholkats. Det är ibland svårt att avgränsa de grupper av äldre och funktionshindrade m.fl. som är berättigade till ett särskilt förmånligt stöd och det finns uppgifter om att stödet åtminstone i vissa fall gått till tandvård för människor som inte tillhör de grupper som stödet är avsett för. Det står också klart att tandvårdsstödets förändrade inriktning leder till höga kostnader för dem som behöver omfattande protetiska åtgär- der men inte tillhör någon av de ovannämnda grupperna. I vissa avseenden fungerar det reformerade tandvårdsstödet till- fredsställande även om dess effekter ännu inte definitivt kan bedömas. Det är viktigt att regelverket har en utformning som främjar tandhälsan. Vidare anser regeringen att landstingen även fortsättningsvis bör ha ansvaret för tandvård åt vissa patientgrupper enligt de huvudprinciper som gäller . Totalt sett bör utredarens förslag syfta till att i första hand för- bättra det nuvarande systemet och åstadkomma ett mer effektivt utnyttjande av tillgängliga resurser. Den särskilde utredaren skall göra en samlad utvärdering av det reformerade tandvårdsstödet och vid behov föreslå förändringar som leder till att systemet blir effektivare och att möjligheterna att uppnå reformens syften förbättras. Vid denna bedömning skall utredaren bl.a. beakta de rapporter som , och överlämnat som ett led i uppföljningen av tandvårdsreformen. Utredaren skall sammanställa och beakta tillgänglig information om befolkningens tandhälsa, exempelvis när det gäller skillnader mellan olika grupper. Ut- redaren skall bland annat analysera tandvårdsstödet ur jämställd- hetsperspektiv och uppmärksamma kvinnors och mäns skilda behov samt redovisa systemets effekter för respektive kön. Utredaren skall utgå ifrån det nuvarande tandvårdsstödet, men det skall stå honom eller henne fritt att föreslå förändringar i stödet som kan antas leda till större effektivitet och främja en god tand- hälsa hos befolkningen. Vid utvärderingen och utarbetandet av för- slag till förändringar skall vissa frågor särskilt analyseras. Dessa behandlas i det följande. Ett bättre skydd mot höga behandlingskostnader För att i första hand förbättra skyddet mot höga behandlingskost- nader har regeringen i den ekonomiska vårpropositionen 2000 avsatt och ytterligare . I budgetpropositionen föreslår regeringen att förbättringarna delvis tidigareläggs genom att tand- vårdsstödet tillförs av de som avsatts . När det gäller använd- ningen av det första tillskottet på avser regeringen att återkomma med besked . Tandvårdsstödets nuvarande utformning gör att behandlings- kostnaderna för patienterna kan bli mycket höga. Konsekvensen blir att en del människor inte har råd med mer omfattande tand- vård. Bland dem som hamnar i denna situation finns bl.a. många äldre med omfattande behov av protetik. Utredaren skall mot denna bakgrund analysera hur stödet vid höga behandlingskostnader kan förbättras för i första hand de äldre samt föreslå ett förbättrat skydd mot höga behandlingskostnader för denna grupp. Flera förslag kan lämnas, varav åtminstone ett kan omfatta ett tak för höga behandlingskostnader för äldre. Utred- ningens förslag bör vara utformat på ett sådant sätt att stödet kan utvidgas till att omfatta andra grupper, vars tandvårdsbehov är stora, om tandvårdsstödet tillförs ytterligare resurser. Prishöjningarna efter det att den statliga prisregleringen slopades har varit större än väntat. Av (RFV:s) rapport om tandvårdsstödet framgår att den genom- snittliga prisökningen mellan 1998 och var . En senare rapport från RFV om folktandvårdens prissättning visar på fortsatta betydande prisökningar . Till viss del kan prishöjningarna ha varit motiverade, men de fortsatta höjningarna är oroväckande. Ett annat problem som rör priserna på tandvård har uppkommit i samband med den tandvård för äldre och funktionshindrade som landstingen administrerar och för vilken patienten endast betalar avgift enligt de bestämmelser som gäller för besök i den öppna hälso- och sjukvården. Om patienten väljer en privat tandläkare, vilket han eller hon har rätt att göra, kan incitamenten för att hålla landstingens kostnader nere bli för svaga. Utredaren skall analysera utvecklingen av priserna för tandvård och om utredaren finner att prisutvecklingen är oacceptabel skall han eller hon föreslå åtgärder för att komma till rätta med pris- utvecklingen. Historiskt har försäkringsutgifterna för tandvården vid flera till- fällen överstigit det tilldelade anslaget. understeg dock kostnaderna för tandvården de tilldelade medlen. Orsaken till detta kan ha varit att det nya systemet infördes från , vilket innebar att konsumtionen av tandvård tidigarelades till 1998, då det var känt att det nya systemet skulle medföra försäm- ringar för vissa behandlingar. Det är mot bakgrund av detta svårt att dra slutsatser av vad gäller den framtida kostnads- utvecklingen för tandvården. pekar det mesta på att kostnaderna kommer att överstiga det tilldelade anslaget. Mot bakgrund av de osäkra prognoserna och de planerade reformerna inom tandvården skall utredaren göra en bedömning av den framtida kostnadsutvecklingen i tandvården. Utredaren skall ha ett femårigt perspektiv. När det gäller det särskilda stödet till äldre och funktionshindrade i särskilda boendeformer m.m., har bl.a. i en skrivelse till regeringen framfört att det förekommer att även fullt friska personer kan vara berättigade till stödet i egenskap av med- boende maka eller sambo. Vidare uppkommer en rätt till nödvändig tandvård även för den som har ett kortvarigt behov av vård i hem- met under en konvalescens efter t.ex. en operation. Utredaren skall se över bestämmelserna inom detta område och överväga behovet av ändringar. Begreppet nödvändig tandvård och vad som skall inrymmas i detta skall belysas närmare. Vilka diagnoser och behandlingar som bör omfattas av stödet till tandvård som ett led i sjukdomsbehandling har utförligt behandlats i en rapport från , som låg till grund för bestäm- melserna i tandvårdsförordningen (1998:1338). Vid en stödform av detta slag är det troligen svårt att undvika att vissa grupper känner sig förbisedda. Ett antal ärenden har inkommit till Socialdeparte- mentet som rör dels grupper som vill omfattas av stödet, dels per- soner som anser sig berättigade till stödet trots att landstingen gjort en annan bedömning. Utredaren skall se över bestämmelserna om tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling och hur de tillämpas samt vid behov föreslå ändringar. Betydligt färre personer än beräknat har sökt förhöjd tandvårds- ersättning på grund av långvarigt och väsentligt ökat tandvårds- behov vid långvarig sjukdom och funktionshinder. RFV redovisar i sin utvärderingsrapport att endast drygt 9 600 personer sökte, varav 7 600 personer beviljades detta stöd . Detta kan jäm- föras med att den berättigade personkretsen av den tidigare utred- ningen uppskattats till ungefär 300 000 personer. Utredaren skall analysera orsakerna till detta och bedöma om det finns skäl att ändra förutsättningarna för stödet. Tandvårdens roll för att motverka tobaksbruk Insatser för att motverka tobaksbruk kan ha stor betydelse för att på minska tandvårdskostnaderna. Tobaksavvänjning har även i övrigt positiva effekter, exempelvis vad gäller sjukdomar som lungcancer och hjärt- och kärlsjukdomar samt på hälsan i allmän- het. Utredaren skall därför bedöma effekterna av att dels låta tobaksvanor omfattas av undersökningsmomentet i tandvårds- taxan, dels föra in tobaksavvänjning bland de förebyggande åtgär- derna i taxan. I varje landsting eller kommun skall det enligt lagen (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m. finnas en eller flera nämnder med uppgift att stödja och hjälpa patienter inom hälso- och sjuk- vård och tandvård. I fråga om hälso- och sjukvården gäller lagen både hälso- och sjukvård som bedrivs av ett landsting eller en kommun och vård som bedrivs enligt avtal med ett landsting eller en kommun. Tandvården omfattas däremot av patientnämndernas verksamhet endast om den bedrivs av ett landsting. har i en skrivelse till regeringen föreslagit att lagen om patientnämndsverksamhet skall ändras så att patientnämnderna kan ta upp ärenden som gäller all tandvård som finansieras av lands- tingen. Utredaren skall överväga om ärenden som rör tandvård även i andra fall än de som anges i lagen om patientnämndsverksamhet skall kunna behandlas av patientnämnderna. Bättre förutsättningar för uppföljning, utvärdering och analys av tandvårdsstödet Det finns ett uppenbart behov av att förbättra förutsättningarna för att följa upp, utvärdera och analysera tandvårdsstödet. Riksförsäk- ringsverket har därför i sin rapport om det reformerade tandvårds- stödet föreslagit att verket skall ges möjlighet att ålägga försäk- ringsanslutna vårdgivare att redovisa vissa uppgifter som gör detta arbete möjligt. Därutöver behöver möjligheterna att följa tand- hälsans utveckling hos befolkningen i stort och hos olika grupper förbättras. Utredaren skall med beaktande av bl.a. Riksförsäkrings- verkets synpunkter och förslag bedöma vilka åtgärder som bör vidtas för att förbättra förutsättningarna för att följa upp tand- vårdsstödet. Det är viktigt att ha ett underlag för att bedöma hur effektiviteten i systemet utvecklas. Arbetsuppgifter, kompetensfördelning och utbildningsbehov i framtidens tandvård Tandvårdens utveckling bestäms av många olika faktorer. Arbets- uppgifterna inom tandvården påverkas bl.a. av den tekniska och medicinska utvecklingen, vilket leder till förändrade krav på utbild- ning och kompetens. Nya vårdmodeller prövas och man arbetar i vårdlag med olika sammansättning. Tandhälsoutvecklingen medför också nya förutsättningar för tandvården, exempelvis får före- byggande tandvård en ökad betydelse. Den ökande andelen äldre i befolkningen, av vilka allt fler har egna tänder i behåll, ställer för- ändrade krav på tandvården. Utredaren skall bedöma framtida tillgång och efterfrågan på per- sonal med olika typer av kompetens inom tandvården. Tandvårdens utveckling och de förändrade förutsättningarna för arbetet inom tandvården skall belysas. För detta arbete skall bl.a. kompetensfördelning och utbildningskapacitet för olika yrkeskategorier inom tandvården utgöra underlag. En ut- gångspunkt skall också vara den ökande etniska och kulturella mångfalden inom patientgruppen. Kompetens- och resursbehov inom tandvården skall därför även belysas utifrån ett integrations- perspektiv. Utredaren skall i detta sammanhang också behandla fördelningen av arbetsuppgifter mellan tandvårdens olika yrkes- kategorier och överväga möjligheterna att genom en ändrad arbetsfördelning uppnå större effektivitet. Utredaren skall vid behov föreslå åtgärder för att motverka att problem uppstår på grund av brist på t.ex. tandläkare. Utbildningen av specialisttandläkare skall ses över och en bedömning av det framtida behovet av specialister göras. Utredaren skall vidare behandla tandhygienisternas och tand- sköterskornas roll i tandvården och det framtida behovet av dessa yrkesgrupper. Tandsköterskornas arbetsuppgifter och utbildning har förändrats och det har bl.a. ifrågasatts om de utbildningsmöjligheter som finns på gymnasienivå för den som vill arbeta som tandsköterska är tillräckliga. Dessa frågor skall belysas av utredaren. Vidare skall tandteknikernas arbetsområde och utbildningsbehov behandlas av utredaren. Utredaren skall lämna förslag och rekommendationer till åtgär- der som sammantaget bidrar till att över hela landet trygga till- gången på kompetent tandvårdspersonal som motsvarar de krav som kommer att ställas på tandvårdspersonal . Förslagen skall också främja effektiva arbetsformer och ett väl fungerande samarbete inom tandvården. Utredaren skall samråda med berörda myndigheter och organisa- tioner. Regeringen avser att tillföra tandvårdsområdet . Utredarens förslag till ändringar i tandvårdsstödet skall finansieras inom tandvårdsstödets kostnadsram samt de ytterligare tillskott på och ytterligare som tandvården kommer att tillföras för i första hand förbättringar av skyddet mot höga behandlings- kostnader. Samtliga förslag skall kostnadsberäknas och erforderlig finansie- ring redovisas för föreslagna åtgärder. Utredaren skall vidare göra en analys av vad förslagen kan ha för effekt på patienternas bete- ende och vad detta kan leda till för kostnader. Utredaren skall inledningsvis inrikta sig på bedömningen av den framtida kostnadsutvecklingen samt förbättringarna av skyddet mot höga behandlingskostnader. Ett delbetänkande skall över- I detta betänkande kan utredaren även behandla vissa andra frågor som anses vara av mera bråds- kande natur. Därefter skall övriga frågor behandlas och redovisas i ett slutbetänkande . Kommittén skall i sina betänkanden särskilt redovisa konsekven- serna för små företags villkor i enlighet med 15 § kommittéförord- ningen (1998:1474). Därvid skall en analys göras på sätt som beskrivs i kommittéhandboken (kap. 7.6, Ds 2000:1). I fråga om utförandet av analysen har utredaren möjlighet att samråda med SimpLex-enheten (). I följande tabell redovisas medelpriser inom folktandvården för de åtgärder som föreslås bli prisreglerade när de utförs på patienter från och med det år då de fyller . Åtgärds- nummer anges enligt förordning (1998:1337) om tandvårdstaxa. ), flera ytor. Laboratorieframställt inlägg, flera ytor, eller krona Hängande broled, per led Emaljretinerad konstruktion, per Fastsättning av lossnad krona Bilaga 2 SOU 2001:36 Rådgivning och diagnostik av till (protetik och tandreglering) ankrade implantat, högst tre fix- turer (specialist) ankrade implantat, fler än tre fix- turer (specialist)