sou · GPB372d3 · 2002-01-01 00:00:00 — Bilaga 1: Definition av samhällelig omsorgsbrist och skadlig behandling av barn................................... , fil.dr., docent Bilaga 2: Medicinska synpunkter på barnmisshandel .......... , professor, barnhälsovårdsöverläkare Bilaga 3: Samarbetets svåra konst .................................... Om roller, ansvar, synsätt, förutsättningar, hinder m.m. i samarbetet kring barn som far illa , konsult, skribent Bilaga 4: Specialstudie om barnmisshandel..................... Definition av samhällelig omsorgsbrist och skadlig behandling av barn Barnmisshandel – ett mångtydigt begrepp ............................ En pedagogisk uppgift ......................................................... NÅGRA GRUNDLÄGGANDE FRÅGOR ........................... OLIKA SLAGS DEFINITIONER ..................................... VEM SKALL DEFINIERA?............................................ EXEMPEL PÅ DEFINITIONER OCH , 3 kap. Om brott mot liv och hälsa ................ , 6 kap., 1 §:.................................................. , artikel 19: ........................................ National Commission of Inquiry into the Prevention of Child Abuse: ................................................................... WHO (konferens om prevention av barnmisshandel, FÖRSLAG TILL DEFINITIONER ................................... Allmän definition av skadlig behandling Definitionernas olika nivåer................................................. Avsnitten 2-6 i denna rapport (Inledning t.o.m. Vem skall defini- era?) behandlar vissa grundläggande frågor, olika typer av defini- tioner samt tänkbara användningsområden för definitioner. I kort- het behandlas också grupper i samhället som skulle kunna göra anspråk på rätten att definiera. Därefter (avsnitt 7) följer exempel på officiella definitioner och formuleringar från och andra länder. Så långt utgör rapporten en allmän bakgrund till de följande övervägandena och förslagen (avsnitten 8–9). Den som inte önskar fördjupa sig i de allmänna resonemangen rekommenderas att ta del av inledningsavsnittet (1) och sedan hoppa direkt till avsnitt 8. Barnmisshandel – ett mångtydigt begrepp Det finns ingen allmänt omfattad definition av barnmisshandel (Hutchison , 1996, 1998). Olikheter i synsätt, erfarenheter, kulturella och sociala förhållanden gör det svårt att komma fram till definitioner som skulle kunna vara inter- nationellt eller ens nationellt gångbara. All forskning tyder på att olika yrkesgrupper, t.ex. socialarbetare, medicinsk personal, psyko- loger och jurister, har olika syn på skadlig behandling av barn (t.ex. Deisz m.fl. 1996, Shor & Haj-Yahia 1996). Enligt en undersökning från uppgav BVC-sjuksköterskor och barnomsorgs- personal olika barn när de ombads ange vilka barn de kände oro för, trots att barnen fanns i samma geografiska områden (, 1998, 2000, 2000). Även mellan indi- vider inom samma yrkesgrupp är meningarna delade (1992). Allmänhetens definition av misshandel överensstämmer inte alltid med officiella definitioner. Skilda uppfattningar råder även mellan och inom yrkesgrupper om vad som är anmälningsbart till sociala myndigheter (Deisz m.fl. 1996). Att något uppfattas som misshandel behöver inte nöd- vändigtvis betyda att det anses anmälningsbart (Dukes & 1989). Slutligen finns också skilda uppfattningar om när ett omhändertagande är motiverat (1992). I direktiven (1998:105) ges kommittén i uppdrag att definiera begreppet barnmisshandel. Närmare bestämt heter det: Barnmisshandel används ofta som ett samlingsbegrepp för såväl fysisk som psykisk misshandel och sexuella övergrepp. Uttrycken utsatta barn eller barn som far illa används också för att benämna de barn som misshandlas. De olika begreppen skapar ibland oklarhet om vad som skall förstås med barnmisshandel och hur stor omfattningen av barnmisshandel är i . En utgångspunkt för utredningen är att begreppet barnmisshandel bör innefatta de fall när ett barn utsätts för fysiskt och psykiskt våld. Frågan om barn som mobbas eller utsätts för sexuella övergrepp behandlas redan i andra sammanhang, varför dessa frågor inte bör övervägas av utredningen. Utifrån denna avgränsning skall utredningen närmare definiera begreppet barnmisshandel. Kommittén har stannat vid att låta begreppet barnmisshandel avse alla vuxnas våld mot barn och inte endast våld från föräldrars sida. Våld mellan barn har inte behandlats av kommittén. Däremot har kommittén velat markera att sexuella övergrepp bör ingå i be- greppet barnmisshandel. Den definition som föreslås i denna rapport innefattar därför också sexuella övergrepp. I direktiven framhålls att de olika beteckningar som brukar an- vändas i sammanhanget, t.ex. utsatta barn eller barn som far illa, kan skapa oklarhet om innebörden av begreppet barnmiss- handel och om barnmisshandelns omfattning. Uppenbarligen avses här ett problem som kan formuleras på följande sätt: används barnmisshandel synonymt med barn som far illa eller något annat liknande uttryck. gör man däremot skillnad mellan begreppen så att barnmisshandel får omfatta aktiva våldshandlingar, medan barn som far illa ges ett större tillämpningsområde, t.ex. barn i olika slags riskmiljöer. Ofta an- vänds uttrycken utan angivande av vilken betydelse som avses. Detta skapar svårigheter på flera sätt, t.ex. att man inte vet vilka barn man talar om eller hur många dessa barn är. Utan att överdriva kan man säga att stor begreppsförvirring råder över hela barn-som-far-illa-fältet. av begrepp är ännu mer vildvuxen än vad som framgår av direktiven: barnmiss- handel, övergrepp, våld mot barn, barn som far illa, barn som riskerar att fara illa, barn i riskzon, barn i psykosocial riskmiljö, utsatta barn, barn i fara, omsorgssvikt osv. Vissa uttryck syftar på handlingar (t.ex. misshandel), andra på barnen (t.ex. utsatta barn), andra på miljön (t.ex. psykosocial riskmiljö), andra slutligen på ett beteende eller förhållningssätt (t.ex. omsorgssvikt). I föreliggande rapport görs ett försök att i någon mån bringa reda i begreppen. Dessa uppvisar en gradskillnad som svarar mot realiteter. Barn kan skadas och fara illa på olika sätt och i olika grad. En definition får därför inte vara för snäv. Det räcker inte att defi- niera barnmisshandel på det sätt som sker i . Enligt det synsätt som dominerar bland barnforskare är barns välbefin- nande starkt knutet till deras samspel med en rad livsmiljöer av olika närhet och komplexitet: familj, förskola, skola, bostads- område, samhälle. Dessa nivåer samspelar med och betingar var- andra. Skadlig behandling av barn betyder en sak på övergripande samhällsnivå, en annan sak i lokalsamhället och ytterligare andra saker i skola och familj. På samhällsnivå kan barn t.ex. vara förbi- sedda i beslutssammanhang. I bostadsområdet kan de vara hän- visade till torftiga lek- och fritidsmiljöer. I skolan kan de behandlas illa av lärare eller andra vuxna, och i familjen kan de bli slagna eller kränkta. En definition av barnmisshandel måste alltså inbegripa olika arter och grader, inklusive barn som far illa och utsatta barn. Begreppen måste också sättas in i ett vidare samhällsperspektiv. Med tanke på detta följer här ett kort avsnitt om s.k. utveck- lingsekologi. Den s.k. utvecklingsekologin kan beskrivas som en forsknings- riktning med fokus på föränderlighet och interaktion. Människan ses som stadd i ständig utveckling och som ständigt samspelande med omgivande livsmiljöer. Dessa miljöer betraktas också som samspelande med varandra. Betecknande för utvecklingsekologiskt tänkande är att barnets aktionsradie växer i takt med att det utvecklas, från den lilla närmiljön till de allt större sociala samman- hangen. Ju äldre barnet blir, desto fler miljöer av stigande komplex- itetsgrad kommer det att stifta bekantskap med och göra sig hemmastatt i. Skadlig behandling av barn har ofta diskuterats ur ett ut- vecklingsekologiskt perspektiv (1996). En betydande inspiratör till detta synsätt är den amerikanske psykologen (t.ex. 1977), som utvecklat en modell över de sociala sammanhang i vilka barn lever, barnets interaktion med dessa miljöer och miljöernas samspel med varandra. Modellens byggstenar utgörs av system på fyra ekologiska nivåer som befinner sig på olika avstånd från barnet och som barnet närmar sig i takt med att det utvecklas. De lägre nivåerna innesluts i de högre. Mikrosystemet innefattar barnet i dess omedelbara när- miljö, dvs. familjen, och de interaktioner som förekommer där. Mesosystemet utgörs av de sociala system där barnet ingår person- ligen, t.ex. som barn på daghem, elev i skolan eller kamrat bland andra barn. Till mesosystemet hör också de ömsesidiga relationerna mellan dessa miljöer. Exosystemet består av strukturer av liknande slag som på mesonivån med den skillnaden att barnet inte är per- sonlig deltagare. De aktuella strukturerna tillhör främst det om- givande lokalsamhället. Inflytanden från exonivån, t.ex. tillgången till barnomsorg, påverkar de närmiljöer i vilka barnet befinner sig och omsätts därigenom i direkta erfarenheter för barnet. Som exempel på exostrukturer kan nämnas arbetsplatser, massmedia, myndigheter, affärer, kommunikationer, kultur- och fritidsinstitu- tioner samt informella sociala nätverk. Makrosystemet omfattar institutioner och ideologier som genom- syrar hela samhället. På makronivån återfinns de kulturella, ekono- miska, sociala, legala och politiska system som kommer till kon- kreta uttryck på de lägre nivåerna. Genom makrosystemet skapas tankemönster som ger mening och innebörd åt mänskliga aktivi- teter på exo-, meso- och mikronivå. Så till exempel har de förvänt- ningar som riktas mot en lärare sin grund i en allmän förståelse av skolan och dess uppgift i ett visst samhälle. Modellen är användbar i många sammanhang, även för analys av misshandel. Olika former av skadlig behandling framträder som relevanta på olika nivåer. Den karakteristiska arenan för våld, för- summelse och övergrepp mot enskilda barn är mikro- och meso- systemen där barnet är personligen närvarande. Exonivåns infly- tande tar sig snarare sådana former som att alla barn i området på- verkas av t.ex. dåliga trafiklösningar, torftiga lekplatser, otillräcklig hälsovård, nedslitna skolbyggnader, hög arbetslöshet och liknande. På makronivån har i synnerhet allmänna attityder till barn och den lagstiftning som berör barn inflytande på hela barnkollektivet. Barnmisshandel och det misshandlade barnet I fråga om begreppet barnmisshandel är det viktigt att uppmärk- samma distinktionen mellan de vuxnas handlande och effekterna på barnet. Det är fullt rimligt att säga att barnmisshandel är något annat än det misshandlade barnet. Om en vuxen slår ett barn är det uppenbart fråga om misshandel. Men det finns andra situa- tioner där ett barn kan fara lika illa som vid misshandel trots att inget aktivt våld föreligger och ingen särskild person kan pekas ut som misshandlare. Ser man enbart till effekterna, är barnet ändå misshandlat. Vid fysisk misshandel svarar uttrycken barnmisshandel och det misshandlade barnet väl mot varandra. Men en förälder som är deprimerad och av den anledningen inte orkar med sitt barn kan inte sägas göra sig skyldig till misshandel. Att påstå något sådant stämmer inte med vanligt språkbruk. Men ändå kan ett barn som försummas av en psykiskt sjuk förälder uppleva sig som miss- handlat och konsekvenserna kan till och med vara värre än av en fysisk bestraffning. I detta fall finns således ett misshandlat barn men ingen barnmisshandel. Det gäller att finna ett uttryckssätt som tar till vara båda dessa realiteter. En tänkbar lösning skulle kunna vara att införa uttrycket skadlig behandling av barn som en övergripande beteckning för riskmiljöer, försummelse och misshandel. Skadlig behandling av barn svarar väl mot det vedertagna engelska uttrycket child mal- treatment, som brukar användas som samlingsbeteckning för abuse och neglect. Slutsats: vad skall definieras? En definition måste förhålla sig på något sätt till skillnaden mellan barnmisshandel och det misshandlade barnet. Definitionen måste också ta hänsyn till olika samhällsnivåer inklusive över- gripande makt- och beslutsstrukturer. Vad man skulle kunna kalla samhällelig omsorgsbrist bör därför ingå i definitionen. Vad är det alltså som skall definieras? Resonemanget ovan utmynnar i följande: 1) samhällelig omsorgsbrist i förhållande till barn samt 2) skadlig behandling av barn. Det första fenomenet innebär brister i barns generella välfärd. Det andra utgörs av skadlig behandling av barn i mer direkt bemär- Detta område ligger närmast kommitténs egentliga uppdrag och kan ges en allmän definition, fungerande som ett slags paraply. Under denna allmänna definition inordnas kategorierna riskmiljö, försummelse, misshandel och sexuella övergrepp. Att definiera skadlig behandling av barn är delvis ett pedagogiskt problem. Det är t.ex. mycket viktigt att de allvarliga effekterna av beteenden som inte alltid klassas som misshandel görs kända för en större allmänhet. Forskningsresultat tyder på att känslomässigt avvisande och psykisk likgiltighet kan ha lika svåra följder för ett barn som kroppsliga bestraffningar och sexuella övergrepp (m.fl. 1996). Ett barn som behandlas med likgiltighet blir varken bekräftat eller sett och utsätts för ett långvarigt, ihållande lidande. Psykisk misshandel och försummelse väcker sällan samma av- ståndstagande som kroppslig misshandel. Däremot är det vanligt att fysisk misshandel och sexuella övergrepp uppfattas som all- varligt våld (t.ex. m.fl. 1999). Den pedagogiska uppgiften ligger bland annat i att upplysa om allvaret i alla former av skadlig behandling. Exempelvis skulle man kunna argumentera för att begreppet bör inkludera skadlig exposition, dvs. att barnet utsätts för fysiska eller psykiska hälsorisker. Sådana risker kan vara tobaksrök eller att barnet tvingas bevittna våld mellan vuxna. En annan pedagogisk uppgift ligger i att få definitionen accep- terad av olika grupper i samhället. Agafrågan kan tjäna som exem- pel. Flertalet föräldrar känner till och gillar det svenska agaför- budet, men för några föräldrar kan lagen skapa problem. Den svenska synen krockar ibland med uppfattningar från andra länder där aga inte ifrågasätts som uppfostringsmetod. Varje definition som skall ha en chans att bli accepterad måste bygga på en rimlig avvägning mellan två perspektiv: det emiska (inifrånperspektiv, kulturrelativt; Korbin 1980) och det etiska (vad som är acceptabelt utifrån sett; Korbin 1980). I bästa fall kan en definition bidra till att bringa allmänhetens uppfattning mer i samklang med forsknings- och erfarenhetsbaserad kunskap. Det är då viktigt att ordens veder- tagna betydelser inte utsätts för alltför stora förändringar. Denna rapport har två huvudsyften: 1.Att föreslå en definition av begreppet barnmisshandel. Detta syfte kräver ett försök att reda ut begreppen och kommer att leda fram till två förslag. 2.Att klargöra vilka användningsområden som bör gälla för de två definitionerna och hur definitionerna förhåller sig till kom- mitténs uppdrag. 2 NÅGRA GRUNDLÄGGANDE FRÅGOR En definition av skadlig behandling av barn kräver ett medvetet förhållningssätt till vissa frågor. Vilket förhållningssätt man väljer har bland annat att göra med vilket slags definition det gäller (t.ex. en juridisk eller en normativ definition) och vilka användnings- områden definitionen skall ha. Följande frågor kan ställas: 1.Hur vida eller snäva gränser skall tillämpas? Skall endast aktivt våldsamma beteenden ingå i definitionen (snäva gränser), eller skall också mildare former av försummelse och riskexpositioner räknas med (vida gränser)? Hur långt skall gränserna tillåtas sträcka sig? Skall de t.ex. vara så vida att även vanliga livs- problem omfattas av definitionen? Som livsproblem räknas i så fall allt som kan vara svårt i ett barndomsliv, t.ex. dödsfall eller påtvingade flyttningar. Om definitionen inte skall bli ohanter- ligt vid, krävs någon form av gränsdragning mellan å ena sidan kriser och livsproblem, å andra sidan behandlingar som det inte är rimligt att barn skall tåla. Problem av typen död, sorg, saknad och andra livsföränd- ringar har ingenting att göra med föräldrars oförmåga eller till- kortakommanden. Det kan röra sig om ett flyktingbarn som plågas av krigsminnen eller har problem med anpassningen till . Det kan vara ett barn vars föräldrar skiljer sig eller som plötsligt drabbas av en sjukdom som får svåra konsekvenser. Utmärkande för situationen är att barnet inte har det bra trots att inga försumligheter föreligger. Men barnet lider ändå, och tendensen är att engagerade lekmän och forskare intres- serar sig även för svårigheter av livsproblemskaraktär. 2.Vilket perspektiv skall anläggas på barns hälsa och utveckling? Denna fråga är nära besläktad med frågan om definitionen bör vara vid eller snäv. Ses barnet ur ett utvecklingsperspektiv, ligger det närmast till hands att betona den positiva synen på vad barnet i bästa fall kan bli, om det får nå sin fulla potential. Socialtjänstlagens 12 §, som betonar verksamhetens ansvar för att främja att barn växer upp under trygga och goda för- hållanden, faller under detta perspektiv. Drar man ut alla kon- sekvenser gäller det att främja barnets fysiska, psykiska, hälso- mässiga, beteendemässiga, känslomässiga, andliga, moraliska, sociala, intellektuella och utbildningsmässiga utveckling. Här förutsätts en vid definition. Anlägger man däremot ett skade- perspektiv med fokus på sådant som skadar eller hindrar barns utveckling, kan definitionen göras snävare. I stället för ett skadeperspektiv kan man också tala om ett behovs- eller rättig- hetsperspektiv. Ett barn som inte får sina grundläggande behov eller rättigheter tillgodosedda riskerar att skadas i sin utveckling och hälsa. 3.Finns det någon grad av misshandel som är så obetydlig att den bör lämnas utanför definitionen? I princip bör frågan besvaras nekande. Ingen grad av våld är så ringa att den inte omfattas av definitionen. Allt kan däremot inte bestraffas, t.ex. en enstaka dask på fingrarna. Olika grader av våld kan kräva olika slags interventioner. Ett besläktat problem är hur man skall ställa sig till ett enstaka misshandelstillfälle i en i övrigt problemfri familj. Skall detta bedömas som mindre allvarligt än återkommande misshandel? Till detta ämne hör också frågor som gäller förutsägbarhet. Det är önskvärt att alla är medvetna om vilka beteenden som leder till vilka sanktioner. Men det är svårt att formulera gene- rella kriterier för detta, och vad som möjligen finns är tumregler av innebörden att den smärta som uppkommer vid misshandel skall ha en viss intensitet och varaktighet (inte alltför lindrig eller hastigt övergående) för att gärningen skall kunna betecknas som brott. 4.Finns det handlingar som i och för sig skulle kunna klassas som misshandel eller skadlig behandling men som av olika anledningar inte brukar bedömas så, och skall definitionen innebära en omprövning av sådana handlingar? Det finns ett antal beteenden som inte brukar kallas skadlig behandling men som faktiskt skulle kunna betraktas så utifrån ett annat synsätt, till exempel att utsätta barnet för rök, tacka nej till vaccinationer eller leva i en isolerad sekt med barnet. Det finns flera orsaker till att sam- hället inte betraktar sådana beteenden som misshandel. En anledning kan vara att föräldern inte har för avsikt att skada barnet, en annan att risknivån inte uppfattas som hög. Beteendet kan också vara helt frikopplat från relationen till barnet, vilket gör det svårare att anlägga ett skadeperspektiv. Vuxna män- niskor är exempelvis medlemmar i sekter oberoende av om de har barn eller inte, de röker oberoende av om de har barn eller inte osv. Samhälleliga värderingar (makrostrukturer) spelar också en roll. Barnhälsovården är t.ex. en frivillig inrättning som bland annat erbjuder vaccinationer, men den kan inte tvinga familjer att tacka ja. Föräldrars fria val av ideologi är ett viktigt samhälleligt värde, som skulle förtrampas om vaccinationer påtvingades barn mot föräldrarnas vilja eller om föräldrar för- bjöds att tillhöra sekter. Beträffande sekter kan för övrigt tilläggas att ett statligt betänkande, I God Tro (SOU 1998:113) kommit till slut- satsen att en auktoritär uppfostran i nyandliga rörelser inte nöd- vändigtvis behöver innebära att barn far illa. Det kan t.ex. vara bra för barnet att få delta i det praktiska arbetet och på så sätt bli en värdefull resurs. Betänkandet finner också att en särskild anklagelse som brukar riktas mot föräldrar i nyandliga rörelser, nämligen att de är borta mycket från sina barn, lika väl skulle kunna riktas mot andra föräldrar som har omfattande arbets- tider och måste resa mycket i tjänsten. Men över föräldrar i sist- nämnda kategori moraliseras det sällan. Även om detta resone- mang vänder på begreppen och diskuterar sekter ur ett annat perspektiv än det vanliga, belyser det också en majoritetskulturs blindhet för det skadliga i vissa icke ifrågasatta fenomen (i detta fall att föräldrar reser mycket i tjänsten). Citat (s. 238): Är man ur stånd att se likheterna med de föräldrar inom majoritets- kulturen som likaledes är mycket borta från sina barn av det skälet att de är oerhört engagerade i olika krävande verksam- heter? var det ett självklart normalbeteende att röka, åtminstone bland vuxna. har synen ändrats så att rökning visserligen inte blivit ett brott men ändå omfattas med avgjort mindre tolerans . I internationell litteratur har man t.o.m. föreslagit att rökning bör marginaliseras så långt att beteendet slutligen upphör att betraktas som normalt, vilket skulle kunna bädda för en ny definition av misshandel (jfr Fontelo 1993, Garbarino 1996). Vilka beteenden som är normala avgörs således i betydande utsträckning av tidsanda och kultur. Ett accepterat normal- beteende kan inte utan vidare omdefinieras till misshandel. Processen kräver en attitydförändring som kan ta . Man måste då också ta ställning till om den nya definitionen innebär ett våldförande på andra värden, t.ex. människors fria val. (Jämför Meadows (1997) definition: Ett barn anses vara miss- handlat om det behandlas på ett sätt som är oacceptabelt i en given kultur . ) 5.Skall definitionen bygga på yttre riskfaktorer eller på faktisk skada? Yttre riskfaktorer är t.ex. social isolering eller psykisk sjukdom hos föräldrar. (1996) har riktat uppmärk- samheten på uttrycket markörer som använts av några forskare för att beteckna faktorer som kan ha samband med brister i barns utveckling, t.ex. (exempel): social isolering, fattig- dom, tidiga negativa erfarenheter av relationer eller föräldrars långvariga psykiska sjukdom. Riskfaktorer är alltså ett slags markörer för eventuell skada. De är signaler att ta på allvar men behöver inte betyda att barnet misshandlas eller far illa. Man bör skilja mellan att barnet verkligen tar skada och att barnet befinner sig i en situation som kan innebära risk för skada. Riskmiljöer kan vara av olika slag. Sannolikheten för att barnet skall ta skada är inte lika stor i alla riskmiljöer. En familj med ekonomiska problem kan ha behov av bistånd utan att man behöver misstänka att barnet far illa. Men i en familj där någon förälder är psykiskt sjuk finns en klart ökad risk för att barnet skall ta skada. Det är dock svårt att uttala sig generellt om hur stora riskerna är och ännu svårare att göra en prognos för det enskilda barnet. En komplikation med riskbegreppet är att det ofta blir olika riskbarn som faller ut beroende på vilka kriterier som används. Så till exempel fann man i en studie, där samma barn klassifi- cerades enligt tre metoder, att olika barn definierades som risk- barn beroende på vilken metod som användes. Metoderna var: 1) förekomst av riskindikatorer, 2) indelning av barnen efter kompetens samt 3) klassificering av barnen efter deras kontakt med hjälpinstanser ().