sou · GPB349d1 · 2002-01-01 00:00:00 — Vad gäller forskning och utveckling konstateras i handlings- planen att strukturomvandlingen – genom vilken en allt större del Förutsättningar angivna av regering och riksdag av patienterna tas om hand och följs upp inom primärvården – har fått ett anmärkningsvärt litet genomslag inom den medicinska och kliniska forskningen. Det sägs också att det finns brister i den patientorienterade kliniska och behandlingsinriktade forskningen liksom i forskningen om primärvårdens funktion inom hälso- och sjukvården och om former för styrning och utvärdering av den öppna vården. Vidare anges att inte heller vårdprocesser och samverkan mellan olika vårdgivare och vårdnivåer är särskilt väl belysta. Det pekas på att man i utvecklingsavtalet mellan staten och de två kommunförbunden kommit överens om att kunskaps- utvecklingen inom primärvården skall stärkas bl.a. genom stöd till forsknings- och utvecklingsarbete. Regeringen slår fast att det är angeläget att utveckla forskningen inom primärvården och anger att den avser att återkomma till frågan om primärvårdsinriktad forskning i den forskningspolitiska propositionen . Landstingen har åtagit sig att /02 utarbeta lokala handlingsplaner om hur åtagandena skall fullföljas. kommer att redovisa en årlig uppföljning till regeringen fr.o.m. . Denna kommer att baseras bl.a. på årliga landstingsvisa uppföljningar – den första skall redovisas . skall redovisa en samlad uppföljning /06. Kommunerna har förhållandevis givits ansvar för hälso- och sjukvård. Genom Ädelreformen – som genomfördes – fick kommunerna ett obligatoriskt ansvar för att erbjuda hälso- och sjukvård åt dem som bor i särskilda boende- former och åt dem som vistas i dagverksamhet. Ansvaret omfattar alla insatser utöver sådan hälso- och sjukvård som ges av läkare. I sjukvårdsansvaret ingår habilitering, rehabilitering och hjälpmedel samt förbrukningsartiklar. Kommunernas ansvar regleras i §§ 17– 25 HSL. Utgångspunkten för Ädelreformen var att den tidigare uppgifts- fördelningen mellan sociala och medicinska insatser inte längre sågs som ändamålsenlig. Syftet var att de medicinska och sociala insatserna till äldre och funktionshindrade bättre skulle kunna Förutsättningar angivna av regering och riksdag Genom Ädelreformen överfördes somatiska långtidssjukvård till kommunerna. Reformen komplette- rades med Psykiatrireformen då även psykiatrins sociala insatser, långtidssjukvård m.m. fördes över till kommunerna. Som ett led i dessa reformer har kommunerna ålagts att betala en viss ersättning per vårddag till för de patienter som inte kunnat skrivas ut från somatiskt akutsjukhus eller psykiatrisk vård när de är medicinskt färdigbehandlade. överfördes ansvaret för ca 35 000 av tidigare vårdplatser för somatisk vård och ansvaret för ca 3 000 boende inom psykiatrisk vård till kommunerna. Nästan hälften av landets kommuner har träffat överenskommelse om att kommunen ansvarar för hemsjukvården i ordinärt boende. I förarbetena till Ädelreformen (prop. 1990/91:14) berörs inte frågan om till vilken vårdnivå som den kommunala hälso- och sjukvården skall anses höra. Det var således först i samband med behandlingen av proposition 1994/95:195 som det tydliggjordes att den kommunala sjukvården skall ses som en del av primärvården. antog en nationell handlingsplan för äldre- politiken (prop. 1997/98:13). Handlingsplanen trädde 1999 och löper fram . Den innefattar tre huvud- sakliga delar. För det första ökades statsbidragen till främst kommunerna successivt för att skapa möjligheter för huvudmännen att väsentligt utveckla äldrepolitiken. För det andra fastställdes i handlingsplanen mål för äldrepolitiken. En tredje del av planen avser olika mer avgränsade initiativ för att utveckla olika aspekter av svensk äldreomsorg. Regeringen angav i propositionen bl.a. följande prioriteringar för kommunernas och landstingens förstärkta insatser för äldre: Fler anställda i äldreomsorgen. Förbättrad samverkan mellan huvudmännen i syfte att åstadkomma en högre kvalitet och ökad kontinuitet i insats- erna. Bättre tillgång till medicinsk kompetens i hemsjukvården och de särskilda boendeformerna inom den kommunala äldre- vården. En ökad läkarmedverkan i äldreomsorgen och äldre- vården är av central betydelse. Ökad kompetens hos personalen för att möta nya och förändrade arbetsuppgifter samt utvecklad arbetsorganisation Förutsättningar angivna av regering och riksdag och tydligare ledarskap. Det gäller såväl generell vård- och omsorgskompetens som attityder och förhållningssätt. Ett kontinuerligt kvalitetsarbete genom att bygga upp och utveckla kvalitetssystem. Information och samarbete mellan vårdgivarna för att förhindra att vårdtagarna forslas runt i systemet. I den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården (prop. 1999/2000:149) anges att Ädelreformen bör ligga fast med sin ambition att medverka till att patienter med omfattande medicinska vårdbehov skall kunna få dessa tillgodo- sedda integrerat i boende och vardagsliv. Den pågående struktur- omvandlingen från sluten vård till öppen vård – från vård vid sjukhus till vård i eget boende - är önskvärd och bör fortsätta. Krav ställs på att kvarstående brister i det medicinska omhändertagandet av äldre i den kommunala primärvården åtgärdas. Handlingsplanen pekar på att alltför många i baspersonalen saknar adekvat vårdutbildning och att antalet sköterskor och andra personalkategorier med högskoleutbildning är för litet. Utveck- lingen går mot att flertalet som vårdas inom den kommunala sjukvården har komplexa vårdbehov och detta tillsammans med ökade krav på att handleda, informera och utbilda annan personal betyder att de kommunalt anställda sjuksköterskorna måste erbjudas bättre möjligheter till att fördjupa sin medicinska kompetens. I avtalet mellan huvudmännen och staten har man enats om att resurstillskottet skall användas för att öka den medicinska kompetensen och förstärka kvaliteten i särskilt boende och hemsjukvård. Angående läkarmedverkan i särskilt boende och i hemsjukvården anges att det tudelade medicinska ansvaret mellan kommun och landsting – och därmed mellan läkare och övrig vårdpersonal – inte varit oproblematisk. Utvärderingar visar att läkarnas medverkan på allt för många håll inte har hittat sin form och att det är uppenbart att den inte fungerar tillfredställande. Regeringen anger att de som vårdas i den kommunala primärvården måste tillförsäkras mot- svarande läkarinsatser som dem som själva kan uppsöka vården. Landstingen måste svara för att läkarinsatser finns tillgängliga och de som bor i särskilt boende eller har hemsjukvård skall vid behov få medicinsk bedömning samt konsultation eller hembesök utan dröjsmål. Lägesbeskrivning av svenska primärvården 3Lägesbeskrivning av den svenska primärvården Det familjemedicinska institutet skall arbeta i den miljö som den svenska primärvården utgör och . Om institutet skall kunna arbeta effektivt är det viktigt att det kan spegla de förutsättningar och den situation som primärvården har i olika delar av landet, i olika driftsformer m.m. Av tidsskäl har utredningen inte kunnat genomföra några mer omfattande egna kartläggningar. Utredningen har därför utgått från rapporter, beskrivningar, studier m.m. som gjorts i andra sammanhang. Tonvikt har lagts på frågor om fortbildning, kunskapsbehov m.m. men också vissa andra frågor som bedömts vara relevanta för utredningens överväganden och förslag berörs. Redovisningen är i huvudsak avgränsad till rapporter som tagits fram av . 3.1.1Socialstyrelsens slutrapport från primärvårds- uppföljningen vid startade som ett regeringsuppdrag för att följa upp husläkarreformen. I och med att husläkarlagen upphörde att gälla vidgades uppdraget till hela primärvården i regi. Projektet har redovisats i Från slitna honnörsord till praktisk verksamhet (följer upp och utvärderar 1998:2). Ett genomgående tema i uppföljning är att primärvården kommit att få en mycket varierad utformning. Både organisation och innehåll varierar stort och utbyggnaden har kommit olika långt i olika delar av landet. Enligt finns fortfarande en otydlighet om vad primärvården är. Lägesbeskrivning av svenska primärvården Avsaknaden av en entydig definition kan enligt ses som en förklaring till olikheterna och variationerna. En bakgrund kan vara att primärvården byggts upp då sjukhusen och specialistvården i realiteten varit basen inom hälso- och sjukvården. Den lokala primärvården har kommit att anpassas till den etablerade vårdstrukturen snarare än att byggas upp utifrån sina egna förutsättningar och specifika krav. Till olikheterna bidrar också att varje sjukvårdshuvudman har ansvaret att närmare precisera primärvårdens ansvarsområde inom det egna landstings- området. En utgångspunkt för uppföljning är att primärvården – i enlighet med den ändring som gjordes av HSL – definieras som en vårdnivå och att kommunernas hälso- och sjukvård därmed ingår i primärvården. (Den kommunala sjuk- vården omfattas dock inte av uppföljningen.) Enligt den statistik som redovisas har det skett en snabb överföring av patienter och besök från sjukhusvård till primärvård. Skillnaderna mellan olika landsting är stora. Inom de landsting där primärvårdens andel av resurserna närmar sig europeisk nivå (eller mer av de totala hälso- och sjuk- vårdskostnaderna) ligger en dominerande andel av öppenvårds- besöken inom primärvården. Detta visar enligt att primärvården kan utvecklas till att vara basen inom hälso- och sjukvården och frigöra resurser i specialistsjukvården. Enligt är bristen på läkare det största hindret för primärvårdens utveckling. Uppföljningen visar att skillnaderna mellan landstingen i tillgången på läkare är stora. Totalt var 4 251 allmänläkare verksamma 1998. Några landsting – , , och – hade redan nått det uppsatta målet om en allmänläkare per 2 000 invånare medan och samt lands- tingen i t.ex. , , , och hade långt kvar (se tabell 3.1). Av allmänläkarna var verksamma i annan regi än offentlig. var det landsting med högst andel i annan driftsform än (). samt städerna och hade också en relativt hög andel: , respektive . Lägesbeskrivning av svenska primärvården Tabell 3.1 Antal allmänläkarna fördelade per huvudman och drifts- form, omräknat till heltid, . Ökn./minskning gör iakttagelsen att det skedde en dramatisk ned- gång i antalet utbildningstjänster för blivande allmänläkare under Lägesbeskrivning av svenska primärvården Allmänläkarkåren har en ogynnsam åldersstruktur – är – och det konstateras att det krävs betydligt ökade insatser för att behovet av allmänläkare skall kunna tillgodoses. fick ett särskilt upp- drag av regeringen att utveckla stödet till huvudmännens vidareutbildning för läkare och har i detta sammanhang uppmärk- sammat behovet av utbildningsplatser för allmänläkare. betonar att det förutom fler läkare till primär- vården också krävs att de som är verksamma får tillgång till ett väl fungerande fortbildningssystem, nära kopplat till uppdrag, verksamhetsuppföljning och kvalitetsutveckling. pekar på att de olika initiativ som medicin (SFAM) tagit bl.a. genom FQ-grupperna (se avsnitt 6.2) har central betydelse och bör få fortsatt stöd av huvudmännen. Distriktssköterskornas arbete har enligt rapporten efter hand förskjutits mot sjukvård på bekostnad av det förebyggande arbetet. Nya sjukdomar och patienter med större vårdtyngd i hemsjuk- vården ställer krav på en anpassning av grundutbildningen och en utbyggd fortbildning både i landstingen och kommunerna. Enligt har fortbildningen för distriktssköterskor stora brister. Med bättre fortbildning skulle distriktssköterskan bl.a. kunna ta ett större ansvar för vården av patienter med folksjukdomarna (diabetes, astma, högt blodtryck, reumatiska sjukdomar). Distriktssköterskornas förskrivningsrätt av vissa läke- medel stärker deras roll i primärvården. En konsekvent etablering av specialmottagningar för vissa typer av patienter ger enligt en arbetsfördelning där sjuksköterskan är bärare av kontinuiteten och svarar för mycket av patientutbildning och information, medan läkaren kan koncentrera sig på sådant som kräver läkarkompetens. Tillgången till kuratorer och psykologer har ökat i primärvården; sådana finns nu på mer än var tredje vårdcentral. Detta har enligt rapporten ökat primärvårdens möjligheter att ta ansvar för t.ex. krisreaktioner och andra psykiska insufficiensreaktioner. När det gäller resurser, ansvar och kompetens anser Social- styrelsen sammanfattningsvis att huvudmännen behöver förtydliga primärvårdens uppdrag med utgångspunkt i beslut om att den skall vara basen i sjukvårdsorganisationen. Resurser och kompetens behöver anpassas till hur uppdraget definieras lokalt. Hemsjukvård, äldresjukvård och omhändertagande av psykiskt Lägesbeskrivning av svenska primärvården sjuka behöver särskilt beaktas och samarbetsformer med specialist- sjukvården utvecklas. Det utökade ansvaret ställer höga krav på kvalitet i specialist- utbildningen och på möjligheten att vidmakthålla och utveckla kompetensen under yrkeslivet. Enligt är det yrkes- utövarna själva som skall ansvara för den egna kompetens- utvecklingen och det åvilar huvudmännen att skapa förutsättningar för dem att ta detta ansvar. Antalet allmänläkare måste öka genom fler ST-tjänster och omskolning av andra specialister. framhåller att det inte bara är bristen på resurser som hämmar utvecklingen. Också den otydliga bild av primär- vårdens uppgifter som kan finnas hos allmänheten hindrar utvecklingen. Begreppet vårdcentral bör bl.a. därför ges en klarare och mer enhetlig innebörd. Erfarenheterna visar att en primärvård där olika funktioner – så som allmänläkar- och distriktssköterske- mottagning, barnavårdscentral, sjukgymnastik samt ev. mödra- vårdscentral och arbetsterapi – samlas under samma tak kan bidra till en effektiv användning av resurserna. upp- följning visar att det särskilt i detta avseende finns mycket stora variationer både lokalt och mellan landstingen. Tillgänglighet och kontinuitet är enligt grund- stenar i en fungerande primärvård. har en stor del av det lokala förändringsarbetet varit inriktat på att öka läkartillgängligheten och kontinuiteten för patienterna. Många fler har erbjudits en bestämd läkare vilket bl.a. lett till att patienterna ställer större krav på denna läkare. Öppen mottagning en del av dagen – dvs. en möjlighet för patienterna att utan tidsbeställning få kontakt med sin läkare – är ett sätt att öka tillgängligheten som vunnit stor spridning, framför allt i storstäderna. utvärdering visar att tillgänglighet och kontinuitet kan vara svåra att förena, i synnerhet om patienterna är många. Hög tillgänglighet för akuta behov krymper utrymmet för planerade besök och medför svårigheter att upprätthålla kontinuiteten för de patienter som mest efterfrågar den, nämligen de äldre och de som har kroniska sjukdomar och sammansatta problem. En delstudie i projektet visar att de rent medicinska behoven inte ensamma avgör vilken vårdnivå patienten väljer. Organisationen av vården är också starkt styrande. slutsats är att organisationsförändringar kan användas för att påverka hur patienterna söker vård och styra de basala medicinska behoven till primärvården. Lägesbeskrivning av svenska primärvården menar att primärvården har lyckats väl när det gäller att utveckla tillgängligheten och kontinuiteten. Patienterna uppges i stort sett vara nöjda med den tillgänglighet och kontinuitet som erbjuds. Vikten av att man i det fortsatta förändringsarbetet beaktar kravet på balans mellan tillgänglighet och kontinuitet betonas. Kontinuitetens betydelse för äldre, de upprepat sjuka och de långtidssjuka lyfts fram. Inom ett område – hembesöken – menar att det krävs utvecklings- insatser, särskilt när det gäller läkarnas medverkan och den samverkan med andra specialister inom länssjukvården som då bör ske. konstaterar att kvalitetsarbetet har kommit olika långt på olika håll i landet. De kvalitetsbrister som kunnat konstateras gäller främst bevakningen av remisser från primär- vården och informationen tillbaka från remissinstanserna. Enligt behöver patientsäkerheten stärkas genom bättre system för avvikelserapportering i enlighet med vad som anges i allmänna råd (SOSFS 1996:24). Kvalitetsarbetet på lokal nivå bör innefatta indikatorer som kan aggregeras till landstings- och nationell nivå. En väl fungerande samverkan mellan olika nivåer och yrkes- kategorier inom sjukvården samt mellan företrädare för hälso- och sjukvård och socialtjänst är nödvändig för att få en effektiv vård och omsorg med patienten i centrum. föreskrifter och allmänna råd Informationsöverföring och samordnad vård- planering bör uppmärksammas (SOSFS 1996:32). Utmärkande för den svenska primärvården var länge områdes- ansvar och teamarbete i vårdlag. Husläkarreformen med sin betoning av patient–läkarrelationen och läkarens medicinska ansvar innebar en uppluckring av denna modell, främst inom den privata delen av primärvården. Svensk primärvård av ger ett splittrat intryck i sin organisatoriska mångfald när det gäller utformningen av mottagningarna, och detta torde motverka den önskvärda samverkan. Enligt har samverkan mellan vårdgrannar för- sämrats i vissa avseenden . Man pekar i första hand på allmänläkarnas och distriktssköterskornas kontakt med i ärenden som rör äldre och långvarigt sjuka. Distriktssköterskorna inom hemsjukvården upplever dessutom att samarbetet med distriktsläkarna har blivit sämre. Varannan distriktssköterska anser att informationsutbytet med sjukhus- Lägesbeskrivning av svenska primärvården läkarna är otillfredsställande, och var fjärde att informationsutbytet med sjuksköterskorna i slutenvården är dåligt. Det pekas på att utvecklingen från områdesansvar till listsystem kan försvåra samverkan. Lokala vårdöverenskommelser eller vårdprogram kan enligt vara en metod att förbättra samverkan och införandet av allmänläkarkonsulternas arbete på sjukhusklinikerna en annan. I rapporten konstateras att primärvården i olika policydokument givits ett förstahandsansvar för det förebyggande arbetet. Social- styrelsens bedömning är att detta ansvar nu bör tonas ned och att primärvården bör ha ett mer avgränsat ansvar för det förebyggande arbetet. Ett område som bör uppmärksammas är mötet mellan invandrarna och sjukvården. Rapporten pekar på att det finns ett stort behov av systematisk utveckling av personalens kompetens när det gäller invandrarproblematik. Resurser måste avsättas för att utveckla metoder för uppföljning och utvärdering, liksom för studier av bemötande och vård. 3.1.2Effekter av utbyggd primärvård har gjort en genomgång av vetenskaplig litteratur som belyser läkarverksamhetens effektivitet i primärvården och hur organisationen påverkar effektiviteten (Allmänmedicinens bidrag till effektiv resursanvändning i hälso- och sjukvården, 1999:19). konstaterar att det är en komplex uppgift att jämföra effektiviteten i primärvårdens läkarverksamhet med annan läkarvård. Den bedömning som redovisas är dock att de studier man funnit visar att En bra primärvård har positiva effekter på folkhälsan som den kan avläsas i olika folkhälsomått och bidrar till en lägre konsumtion av både sluten och öppen vård och därmed till lägre totala sjukvårdskostnader. En väl fungerande primärvård gör befolkningen nöjdare med sitt sjukvårdssystem oberoende av de totala sjukvårdsanslagen per invånare. Detta kan förklaras av att av invånarna kan få sitt vårdbehov helt tillgodosett inom primärvården. Fungerar primärvården bra, innebär det att befolkningen Lägesbeskrivning av svenska primärvården upplever att hela sjukvårdssystemet fungerat bra för de upplevda vårdbehoven. Organisationen av primärvården har stor betydelse. Kapitation som ersättningssystem, fritt läkarval, personlig läkarkontinuitet och väl fungerande vårdcentraler har visat sig förstärka de positiva effekterna av primärvården. Primärvården kan, till lägre kostnad och med ingen eller liten skillnad i kvalitet, hantera de sjukdomar som kan behandlas av såväl allmänläkare som organspecialist. Exempel är diabetes, högt blodtryck, akuta ländryggsbesvär, sköldkörtelsjukdomar och depression. Primärvårdsläkare skriver ut billigare läkemedel, som är effekt- mässigt jämbördiga med dyrare läkemedel, än vad specialist- läkare gör, och följer i högre grad riktlinjerna för läkemedels- förskrivning. 3.2Kommunernas primärvård och äldreomsorg 3.2.1Socialstyrelsens redovisning av äldreuppdraget Regeringen gav i uppdrag att –2000 följa utvecklingen på äldreområdet. I en tredje rapport från äldreuppdraget (följer upp och utvärderar 2000:4) görs ett försök att sammanfatta och spegla händelseutvecklingen från genomförandet av Ädelreformen . pekar på att den generella utvecklingen inom äldreomsorgen gått mot att en allt mindre andel av de äldre har fått en ökande andel av äldreomsorgens resurser. Andelen äldre med olika former av hemtjänst har minskat relativt kraftigt medan de som får hemtjänst har fått allt mer omfattande insatser. Andelen som bor i särskilda boenden har successivt minskat som dessa har allt större vård- och omsorgsbehov. har behoven ökat till följd av ett ökat antal äldre. Antalet årsarbeten inom kommunalt finansierad vård och omsorg (rensat för huvudmannaskapsförändringar) har ökat med 30 000 till närmare 200 000 . Det har skett en snabb utveckling mot att vården och omsorgen ges i enskild regi. Andelen av årsarbetet som utförs av privata utförare har ökat från till . Lägesbeskrivning av svenska primärvården Enligt har hemmet för många äldre blivit en vårdplats bl.a. som en effekt av utvecklingen mot allt kortare vårdtider inom sjukhusvården. Allt fler önskar också att få sin vård i det egna hemmet när detta är möjligt. Enligt visar emellertid olika studier att systemet för vård i det egna hemmet inte är tillfredställande. Vård i hemmet är en kunskapsmässig gråzon som huvud- sakligen definierats och redovisats efter organisationsform, konsumtion och personalens bakgrund snarare än vårdtagarnas behov. Hemvårdens teorigrund är närmast obefintlig ---. I en litteraturstudie över avancerad hemsjukvård och hemrehabilitering som genomfördes av 1999, drogs slutsatsen att det inte fanns kunskapsunderlag för att vård i hemmet skulle medföra vare sig lägre eller högre kostnader eller högre kvalitet i vårdens innehåll än andra alternativ. Vad beträffar distriktssköterskans roll anges i rapporten att den basala och avancerade hemsjukvården inte skiljer sig mycket innehållsmässigt från den som bedrivits . Det är enbart organisationsstruktur och aktörer som har förändrats. Till skillnad från utvecklingen inom har andelen äldre som har kontakt med insatser från distriktssköterska och/eller läkare ökat starkt . Bland t.ex. kvinnor 75–har andelen som uppger att de har kontakt med distriktssköterska ökat från till mellan och . Andelen som har kontakt med läkare har också ökat (från till ) bland kvinnorna . Det konstateras att det finns stora behov av att utveckla läkemedelshanteringen för äldre såväl i eget som i särskilt boende. I första hand behöver de risker som är förknippade med interaktion mellan olika läkemedel uppmärksammas men också frågorna om hur läkemedel hanteras behöver tas upp. Uppföljningen visar att antalet sjukhemsplatser minskat. Även om det skett förbättringar av den fysiska miljön kan anläggningarna enligt inte överlag anses vara fullgoda bostäder. Det har skett en ökad specialisering med särskilda platser för t.ex. avlösning, växelvård, rehabilitering och vård i livets slutskede. Vårdtiderna har avsevärt förkortats. En allt större andel vistades än vid sjukhemmen. Enligt uppföljningen har behovet av omvårdnad och medicinska insatser ökat betydligt sedan kommunerna övertog anläggningarna från landstingen. Trots den ökade vårdtyngden har tillgången på Lägesbeskrivning av svenska primärvården medicinskt kvalificerad personal i form av sjuksköterskor minskat. Vidare hade läkarnas direktkontakt med patienterna halverats .