sou · GPB38 · 2002-01-01 00:00:00 — Om alla har lika värde och lika rätt men resurserna är begränsade, kan inte alla få vad de egentligen har rätt till. Ett urval utifrån behov måste då göras. Den andra principen, behovs-solidaritetsprincipen, anger att resurserna bör satsas på de områden (verksamheter, individer), där behoven är störst. Förhållandevis mer resurser ska, med denna princip som grund, ges till de mest behövande, till dem med de svåraste sjukdomarna och den sämsta livs- kvaliteten. Principen utgår vidare ifrån att de med mindre behov, av solida- ritet, ska avstå resurser till dem med större behov. Dessutom anger princi- pen också en skyldighet att särskilt beakta behoven hos de svagaste, t.ex. de som inte är medvetna om sitt människovärde, de som har mindre möjlig- heter än andra att få sin stämma hörd eller att kunna utnyttja sina rättig- heter. Hit hör bl.a. barn, åldersdementa, medvetslösa, förvirrade och gravt psykiskt störda. Att tillgodose sådan vård innebär också ett ansvar att utreda och undersöka var de otillfredsställda behoven finns. De två första principerna i den etiska plattformen återspeglas i det tillägg i hälso- och sjukvårdslagens 2 § som blev följden av beslut. Para- grafen har följande innehåll: 2 § i hälso- och sjukvårdslagen Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården. Av människovärdes- och behovs-solidaritetsprincipen följer att hälso- och sjukvården aldrig får prioritera efter schablongränser för ålder eller levnads- vanor eller social ställning. Härav följer också att svaga grupper, såsom svårt och långvarigt sjuka, patienter i livets slutskede och patienter med nedsatt förmåga till självbestämmande ska prioriteras lika högt som patienter med behov av akut livräddande åtgärder. Den tredje principen, kostnadseffektivitetsprincipen, som i riksdagsbeslu- tet är underordnad de båda andra, anger att hälso- och sjukvården har ett ansvar för att utnyttja sina resurser så effektivt som möjligt. Detta utan att vårdens grundläggande uppgifter, förbättrad hälsa och/eller höjd livskvalitet, åsidosätts. Principen anger att avvägningar alltid bör göras mellan medicin- ska eller livskvalitetshöjande insatser och uppnådda resultat. Eftersom effek- tivitet av olika insatser svårligen kan bedömas mellan olika sjukdomar, bör kostnadseffektivitetsprincipen endast tillämpas när man jämför alternativa behandlingar av samma sjukdom. Ett effektivt utnyttjande av resurser förut- sätter att effekterna av olika åtgärder kan utvärderas och bedömas. ling och tillämpning av metoder för utvärdering av diagnostik och behand- ling ges därför också hög prioritet. Prioriteringsgrupperingen är de etiska principerna omsatta på sjukdoms- tillstånd och patientgrupper med olika behov. Vissa prioriteringar har varit självklara. Så t.ex. har hälso- och sjukvården ett absolut ansvar att ta sig an livshotande akuta sjukdomar. Vissa insatser har inte varit lika självklara och har därför lyfts upp i riksdagsbeslutet, exempelvis vad som tidigare refererats beträffande vården av svårt kroniskt sjuka, den palliativa vården och vården av människor med nedsatt autonomi. Prioriteringsriktlinjerna framgår av följande. Vård av livshotande akuta sjukdomar Vård av sjukdomar som utan behandling leder till varaktigt invalidise- rande tillstånd eller till för tidig död Vård av svåra kroniska sjukdomar Palliativ vård och vård i livets slutskede Vård av människor med nedsatt autonomi I denna grupp finns alltså förutom akutsjukvården också allvarliga livsho- tande sjukdomar och svåra kroniska sjukdomar. De kroniska sjukdomarna är ofta livslånga och vårdens uppgift är inte i första hand att bota utan att lindra. Preventionen avser breda förebyggande program riktade till befolknings- grupper eller riskgrupper. Riksdagsbeslutet utgår ifrån att insatserna ska göra nytta. Samma krav på utvärdering ska därför ställas på det förebyggande ar- betet som på andra behandlingsinsatser. Rehabiliteringen avser sådant stöd som stadgas i 3 b § hälso- och sjukvårdslagen: 1.Habilitering och rehabilitering vid exempelvis syn- och hörcentraler. 2.Hjälpmedel till funktionshindrade. 3.Tolkhjälp för vardagstolkning för barndomsdöva, dövblinda, vuxendöva Här betonas bl.a. kommunernas ansvar, särskilt för de äldres rehabilite- ring. Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar I denna grupp ligger hela vardagssjukvården, liksom vård av sådana kro- niska sjukdomar som antingen är mindre allvarliga eller är i sådana skeden att de inte kan betraktas som högst prioriterade. Vård av andra skäl än sjukdom eller skada Vård i prioriteringsgrupp IV ska enligt regeringens proposition i princip inte finansieras med offentliga medel. Varje fall bör emellertid bedömas uti- från de individuella förutsättningarna. Enligt riksdagsbeslutet ska behoven i respektive prioriteringsgrupp täckas i fallande ordning, dvs. behoven ska täckas i högre grad i den högsta än i den andra gruppen och högre i den andra än i den tredje, osv. Skillnad mellan att fördela, att prioritera och att ransonera Flera begrepp används för det arbete som slutligen leder fram till att resurser tilldelas olika verksamhetsområden eller sjukdomsgrupper och att viss verk- samhet väljs bort eller senareläggs. Genom att fördela resurser, prioritera be- hov och ransonera vård utformas vårdinnehållet. Resurserna kan fördelas mellan geografiska områden, sjukhus, kliniker osv. och behöver inte föranleda varken prioritering eller ransonering om resur- serna är tillräckliga för att täcka alla behov. Resurser kan prioriteras efter behov, dvs. man sätter ett behov före ett an- nat och säger nej till eller senarelägger behovstäckningen av andra. Tillgänglig vård kan också ransoneras. Detta begrepp används ofta i inter- nationella sammanhang i stället för prioritering, som en metod att få till- gängliga resurser att räcka till. Det innebär i korthet att alla behov i och för sig tillfredsställs, men inte fullständigt utan endast till en viss grad. Effekten av medvetna prioriteringar blir att annat måste ransoneras, givet en fastställd resursram. Den norska prioriteringsutredningen på ny (NOU 1997:18) beskrev olika uttrycksformer för de tre begreppen: Utesluta eller vägra vård. Vissa typer av utredningar, behandlingar, re- habilitering eller omvårdnad erbjuds inte, trots att de skulle vara till nytta för patienten. Väntetider används som urvalsinstrument. Vårdbehovet slussas över till någon annan, exempelvis till när- stående eller till annan huvudman. Kvaliteten i verksamheten sänks så att resurserna kan använ- das till fler patienter, t.ex. i form av glesare återbesök, billigare men sämre protestyper, personal med bristande utbildning, billigare läkeme- del med samma effekt på sjukdomen men med flera biverkningar än ett dyrare alternativ. T.ex. genom att patientavgifterna höjs eller vården görs mindre tillgänglig genom centralisering och därigenom längre restider för många. Exemplen visar två saker, dels att prioritering är ett av flera sätt att fördela resurser till vården, dels att prioriteringar döljer sig bakom de allra flesta be- slut som sjukvårdshuvudmännen fattar beträffande kvaliteten i, organise- ringen av och tillgången till vården. Horisontella och vertikala prioriteringar Hälso- och sjukvårdens resursramar bestäms ytterst av den samhällsekono- miska utvecklingen. Självfallet påverkas de också av sådana beslut som riks- dag och regering fattar rörande landstingens och kommunernas ekonomi. Resursutrymmet för vården bestäms vidare av de prioriteringar som görs mellan vårdsektorn och annan verksamhet som finansieras och bedrivs av samma huvudman. Utifrån det givna ekonomiska utrymmet för hälso- och sjukvården hand- lar prioriteringarna om styrning och val inom sektorn. Prioriteringar görs både medicinskt/professionellt och politiskt. används begreppen horisontella och vertikala prioriteringar. Prioriteringar som görs mellan olika verksamheter eller mellan olika sjuk- domsområden kallas horisontella. Dessa är i allmänhet befolkningsinriktade och inte individinriktade. Besluten rör resursfördelning mellan olika verk- samhetsområden och mellan stora sjukdomsgrupper, t.ex. mellan öppen och sluten vård eller mellan njursjukvård och ögonsjukvård. Denna typ av prio- ritering görs huvudsakligen i det politiska systemet, dvs. det är i första hand politikerna som fattar beslut om avvägningen mellan verksamhetsområden. En satsning på viss verksamhet innebär i många fall att resurser till en annan verksamhet minskar. Med vertikal prioritering avses val inom verksamheten. Sådan prioritering handlar om hur vården ska utformas, enligt vilka principer enskilda patien- ter och patientgrupper ska få vård och val av insats för en enskild patient. Denna typ av prioritering görs av personalgrupperna och besluten fattas huvudsakligen inom ramen för personalens eget ansvar. Den vertikala prio- riteringen påverkas givetvis av hur den horisontella görs, dvs. vilken inrikt- ning det politiska systemet vill ge verksamheten och hur mycket resurser som avsätts. Ansvaret för prioriteringsprinciperna och prioriteringen i det enskilda fallet är dock i huvudsak en fråga för de medicinskt verksamma yrkesgrupperna. Negativ och positiv prioritering I prioriteringsdiskussionen skiljer man mellan positiva och negativa priorite- ringar. Med positiv prioritering menas att man uttryckligen anger mål, upp- gifter eller insatser som ska ges företräde eller väljas före annat. Med negativ prioritering menas det omvända, att man uttryckligen anger att vissa saker eller verksamheter inte ska sättas först utan att de ska sättas efter vissa andra. som diskussionen i hög grad handlar om möjligheter till bort- val, måste konstateras att faktiska beslut huvudsakligen bygger på en positiv prioritering. Detta gäller alltifrån beslut om prioriteringsord- ningen till olika ställningstaganden i landsting och kommuner. Priorite- ringsutredningen lyfte i första hand fram de grupper vars behov inte är till- fredsställande tillgodosedda. Däremot hade man svårare att peka ut de be- hov som skulle sättas sist eller inte tillgodoses alls. Riksdagsbeslutet resul- terade i att verksamheter som uttryckligen inte borde ingå i den offentligt finansierade sjukvården, dvs. som skulle ges lägst prioritet, kom att definie- ras som sådan vård som ges av andra skäl än sjukdom eller skada. De exem- pel som angavs var operation av närsynthet, kosmetiska operationer av olika slag, social snarkning, vaccinationer inför utlandsresor, dvs. för sjukvården inte särskilt kostsamma insatser. Det område som blev föremål för mest dis- kussion var utredningens förslag om att IVF, invitrofertilisering, skulle pla- ceras i den prioriteringsgrupp som inte skulle finansieras med offentliga me- del. Regeringen ändrade detta förslag och i propositionen och i beslut har IVF-verksamheten inlemmats i prioriteringsgrupp III. Prioritering i tillväxt – prioritering i kris arbete med att utveckla principer för priorite- ringar sammanföll på ett olyckligt sätt med den svåra ekonomiska krisen första hälft. I och för sig gällde detta inte enbart . Många av västvärldens välfärdsstater befann sig i samma situation. 1990- talets början och mitt präglades i hög grad av besparingar och neddrag- ningar i de offentliga åtagandena. Behovet av principer och riktlinjer för prioriteringar kom därför felaktigt att kopplas samman med den ekono- miska krisen. Vad gäller behov av pengar är ett av de länder som satsar mest på vård och omsorg för de äldre, trots detta be- hövs mer. , ur seminarierapporten och prioriteringar i glesbygdsvården. Prioriteringar är emellertid inte beroende av det samhällsekonomiska läget. Genomtänkta prioriteringar är lika nödvändiga vid resurstillväxt som vid re- sursknapphet. Däremot är givetvis strategierna för prioriteringar annorlunda vid tillväxt jämfört med resursbrist. I en situation med minskande resurser handlar det om att tillgodose eller bevaka att de grupper eller verksamheter som prioriteras verkligen får sin beskärda del av den mindre kakan, att inbe- sparingar eller nedskärningar sker på så sätt att prioriterade verksamheter el- ler grupper får behålla förhållandevis mer än andra. I en situation med ökande resurser gäller i stället att se till att tillskottet fördelas så att de verk- samheter eller patientgrupper med de största behoven tilldelas en förhållan- devis större del av tillskottet än andra. Hälso- och sjukvård med två huvudmän Genom ädelreformen fick kommunerna ett hälso- och sjukvårds- ansvar. utvidgades kommunernas åtagande genom psykiatrirefor- men för personer med långvariga och allvarliga psykiska störningar. Även lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) som trädde 1994 har inneburit ökade krav på kommunerna. Kommunerna har även ansvar för skolhälsovården enligt skollagen. Ädelreformen innebar att kommunerna övertog den hälso- och sjukvård som landstingen tidigare bedrivit som långtidssjukvård vid främst sjukhem. Reformen syftade till att ge verksamheten ett mer socialt innehåll. Institutionerna skulle tas bort som vårdform och i stället skulle äldre och funktionshindrade erbjudas vård och omsorg antingen i hemmet eller i nå- gon av kommunernas särskilda boendeformer. Både landsting och kommuner är alltså numera sjukvårdshuvudmän. Bådas ansvar för hälso- och sjukvård regleras i hälso- och sjukvårdslagen. Kommunernas ansvar skiljer sig dock på två avgörande punkter från lands- tingens. För det första är kommunens ansvar begränsat till sådan vård som ges i särskilda boendeformer för service och omvårdnad, i bostäder med sär- skild service och till dem som deltar i dagverksamhet enligt socialtjänstlagen. I de fall landstingen överlåtit hemsjukvården till kommunen, vilket skett i nästan 200 kommuner, ansvarar kommunen också för denna. För det andra gäller ansvaret upp till sjuksköterskenivå. Minst en sjuksköterska med medi- cinskt ansvar ska finnas inom varje verksamhetsområde som kommunen de- finierar. Läkarinsatserna är landstingens ansvar. Som medicinskt ansvarig sjuksköterska hälsar jag med glädje och tillfredsställelse riksdagsbeslutet om prioriteringar i vår- den. Det kan betyda att bland annat äldreomsorgen får högre status och att den också värderas utifrån sitt rätta värde. Det kräver bred kunskap och stor känslighet för etiska frågor och bemötandeaspekter. Medicinskt ansvarig sjuksköterska, ur enkätsvar. Ädelreformens ansvarsförskjutning och allt kortare vårdtider i slutenvården har inneburit ökad vårdtyngd i den öppna vården. Medicinskt färdigbe- handlade kräver fortsatt vård och omvårdnad i kommunernas boenden eller i det egna hemmet. Huvuddelen av samhällets insatser för omvårdnad, reha- bilitering och vård i livets slut sker numera sålunda i regi. Allt större krav på medicinsk kompetens och erfarenhet ställs på den kommunala personalen för att kunna genomföra ett kvalificerat medicinskt omhänder- tagande. Både landstingen och kommunerna berörs av beslut om priori- teringar inom hälso- och sjukvården. Flera av grupperna i prioriteringsgrupp I återfinns i såväl landstingens som i kommunernas vård. Kommuner och landsting har också ett gemensamt ansvar för sådana verksamheter som pla- cerats i prioriteringsrupp II, t.ex. förebyggande arbete i olika former, rehabi- litering och folkhälsoarbetet i stort. betänkande Vårdens svåra val berörde endast mycket översiktligt kommunernas sjukvårdsansvar. Också propositionen och riksdagsbeslutet hade sin huvudsakliga inriktning på landstingens hälso- och sjukvård. har haft regeringens uppdrag att finna former för ett bättre fungerande samarbete mellan landsting och kommuner. Utred- ningen har överlämnat sina förslag (SOU 2000:114). Samman- fattningsvis innehåller dessa dels en möjlighet för kommuner och landsting att samverka i en gemensam nämnd, dels befogenhet för kommunerna att inom ramen för sitt hälso- och sjukvårdsansvar erbjuda läkarinsatser samt vidgade möjligheter att samverka inom ramen för Frisam-lagstiftningen. Några utvecklingstendenser i vården Det är svårt att beskriva hur prioriteringsbeslut fått genomslag i sjukvårdshuvudmännens verksamhet utan att beröra den utveck- ling som ägt rum i stort inom hälso- och sjukvården under framför allt . I det följande kommer vi att lyfta fram några av de utvecklings- tendenser som har betydelse för arbetet med prioriteringar i hälso- och sjuk- vården. Allt fler äldre får kvalificerad vård har de som fått vård i gruppen 75–ökat . För bara innebar operationer och andra ingrepp på mycket gamla människor stora risker. De fick i stället leva med sina smärtor eller handikapp. Men med ny medicinsk teknik är det fullt möjligt att behandla även mycket gamla personer med positivt resultat och därmed ge dem förhöjd livskvalitet och underlätta för ett mer aktivt och hälsosamt liv. Ett rimligt antagande är att denna utveckling kommer att fortgå och att den kraftigt växande gruppen äldre blir föremål för allt fler be- handlingsinsatser. Antalet äldre patienter som får behandling har framför allt ökat inom hjärt-kärlområdet. Ny diagnostik och behandling har möjliggjort att allt äldre personer vårdas för hjärtinfarkt och hjärtsvikt, som dödlig- heten minskar och vårdtiderna förkortas. –ökade antalet kranskärlsoperationer, framför allt i åldersgruppen 75–, från 900 ingrepp till 1 400. När det gäller t.ex. starroperationer har utvecklingen gått från ett ingrepp på ena ögat i ett sent stadium av sjukdomsprocessen till att ske mer eller mindre förebyggande för båda ögonen. –1999 har antalet starroperationer ökat från ca 30 000 operationer till 60 000. Me- delåldern för de opererade är . som denna verksam- het kraftigt har byggts ut, har också dess organisation . Från att tidigare ha utförts i sluten vård, görs av ingreppen som dagkirurgi. Jämfört med övriga nordiska länder är detta en hög siffra, t.ex. är motsvarande siffra i och i . Operation av höftleder är också ett vanligt ingrepp på äldre människor och det blir allt vanligare också i de allra äldsta åldersgrupperna. opererades 500 personer för höftled i åldersgruppen . hade operationerna stigit till 1 300. Färre sjukhusplatser och kortare vårdtider har det skett en kraftig förskjutning från sluten vård till öppen vård. fanns drygt 52 000 slutenvårdsplatser och 1999 fanns drygt hälften av dessa kvar, 32 700 vårdplatser. De största minskningarna kan noteras inom långtidssjukvården och inom psykiatrin. Detta är främst ett resultat av ädel- och psykiatrireformerna. En annan förändring som kan noteras är att medelvårdtiderna på sjukhu- sen minskat kraftigt. har dessa gått ner till . Effektiviseringar, förändrade behandlingsmetoder, medicinsk me- todik samt att kommunerna övertagit omsorgsansvaret kan, liksom bespa- ringar, förklara förändringen. Det är lätt att se de kortare vårdtiderna bara som ett pro- blem. Det är det naturligtvis för vissa. Men många är ömtå- liga. Barn ska inte läggas in på sjukhus i onödan. Gamla och sköra människor förlorar muskelkraft och orienteringsför- måga på sjukhus. , ur Prio – en tänkvärd skrift om de svåra valen. Med hjälp av ny teknik har t.ex. primärvården i glesbygd kunnat diagnosti- sera och behandla allt fler komplicerade medicinska tillstånd i öppen vård eller i hemmen utan långa transporter för patienter eller läkare. Telemedici- nen är ett område som är stadd i kraftig utveckling och som kan leda till stora kvalitets- och effektivitetsvinster. En stor del av den vård och omsorg som sjukhusen tidigare hade ansvar för har flyttats ut till människors hem eller till kommunernas särskilda boen- deformer. Detta gäller inte bara de förändringar som följde av ädelreformen och psykiatrireformen. Även kvalificerad vård och omvårdnad av barn och vuxna med svåra sjukdomar omhändertas numera i hemmen. Det är främst akutsjukvårdens förändrade behandlingsmetoder, en annor- lunda behandlingsfilosofi och utvecklingen mot allt kortare vårdtider som lett till denna utveckling. Den stämmer också överens med människors önskemål. Flera studier visar att de allra flesta vill ha tillgång till hemsjuk- vård även vid svåra och vårdkrävande tillstånd, under förutsättning att vår- den är likvärdig den som ges på sjukhus. En stor förändring som skett är omhändertagande vid li- vets slut. dog de flesta människor på akutsjukhus. Mindre än hälf- ten gör så . Vården vid livets slut har i allt högre grad kommit att bedri- vas i kommunernas särskilda boendeformer eller i det egna hemmet. Fler kan bo hemma livet ut och få dö i hemmet. Vården i livets slutskede är ett av de områden som prioriterades allra högst i riksdagsbeslutet. Vården vid livets slut är också ett av de områden där kommunernas och landstingens ansvar på ett mer påtagligt sätt hakar i varandra och där samverkan är nödvändig, både på ett strukturellt och över- gripande plan och i det enskilda fallet. Detta område är före- mål för särskild översyn i Kommittén om vård i livets slutskede. Kommittén kommer att överlämna sitt slutbetänkande . Allt fler och allt dyrare läkemedel har det skett en kraftig utveckling på läkemedelsområdet. Cirka hälften av alla läkemedel som används i fanns inte . Sjukdomar som inte tidigare varit möjliga att behandla kan nu bo- tas. Livskvaliteten har förbättrats för stora grupper genom att läkemedel har givit symptomlindring. Läkemedel har dessutom i många fall ersatt annan terapi och medverkat till att antalet vårdplatser inom såväl psykiatrin som den somatiska vården kunnat reduceras. Enbrel kostar och patient, så mycket vet jag, och visst är det fruktansvärt dyrt. Men tänk på vad det kan spara i mänskligt lidande, färre operationer och att fler kan leva ett mer normalt liv och försörja sig själva. , ur Prio & läkemedel. Läkemedelskostnaderna har vuxit snabbt , med 11–16 pro- cent . var samhällets kostnader för läkemedlen cirka 16 mil- jarder kronor. Ökningen har varit betydligt större än för annan hälso- och sjukvård. var läkemedelskostnadernas andel av den sammanlagda kostnaden för hälso- och sjukvård och 1996 hade denna siffra stigit till . Nya läkemedel har introducerats i allt snabbare takt och dessa är nästan undantagslöst dyrare än de som tidigare fanns på marknaden. Det som främst har påverkat kostnadsökningen enligt och Läke- medelsverket är bl.a. nya behandlingsprinciper för att förebygga sjukdom hos stora grupper, t.ex. behandling av högt blodtryck. Det handlar också om nya, mycket kostsamma läkemedel till mindre patientgrupper. Vård och omsorg är personalintensiva verksamheter, vilket innebär att en betydande del av de totala sjukvårdskostnaderna utgörs av personalkostna- der (ca 2/3). I har antalet sysselsatta inom hela näringsgrenen vård och omsorg minskat från nära 900 000 till ca 770 1997. Däremot har antalet läkare och sjuksköterskor fortsatt att öka un- der perioden, om än i begränsad omfattning. av 1990- talet har personalminskningen i stort sett upphört. Dessutom har en över- gång av omvårdnadspersonal skett från landsting till omsorg. Ökad mångfald av vårdgivare utgjorde privata vårdgivare av olika slag en mycket begränsad del av det samlade hälso- och sjukvårdsutbudet, med huvudsaklig koncentration till storstadsområdena. utgör de ett relativt litet antal, men ut- vecklingen har gått mot ett allt större antal privata vårdgivare. Kunskapen om utvecklingen är fortfarande begränsad, men beräkningar visar att av den hälso- och sjukvård som förmedlas och som är offent- ligt finansierad produceras av privata vårdgivare och resten av offentliga. av de anställda inom hälso- och sjukvården som helhet är privat anställda och av de anställda på sjukhus har en privat arbetsgivare. Också här rör det sig huvudsakligen om offentligt finan- sierad hälso- och sjukvård som bedrivs i privat regi. Landstingens och kommunernas kostnader