sou · GPB379d1 · 2002-01-01 00:00:00 — Generellt sett skedde också en åldersförskjutning i välfärdens fördelning , såtillvida att utvecklingen av inkomster och eko- nomiska resurser generellt sett var mer gynnsam i högre än i lägre åldrar. Avslutningsvis visar också våra analyser att barn är en grupp som missgynnats . Barnhushållen har generellt sett säm- re ekonomiska förutsättningar än befolkningen i övrigt. Andelen barn som lever i hushåll med mycket låga inkomster respektive i familjer med avsaknad av kontantmarginal ökade något . Den negativa utvecklingen gällde framför allt små barn i åldrarna 0 . Eftersom de nämnda försörjningsproblemen mäts på hushållsbasis följer barnens ekonomiska villkor i allt väsentligt föräldrarnas, vilket innebär att barn till arbetare, utrikes födda samt ensamstående föräldrar särskilt ofta levde under knappa villkor. 1.5Institutionernas förändringar: Välfärdstjänster I det föregående har 1990-talets välfärdsutveckling analyserats i perspektivet av olika befolkningsgruppers levnadsförhållanden och välfärdsresurser. I avsnitt 1.5 och 1.6 flyttas fokus till de olika välfärdsstatliga institutionerna – först välfärdstjänster och därefter försörjningssystem – och deras roll som kollektiva välfärdsresurser för medborgarna . Gemensamt för försörjnings- systemen och välfärdstjänsterna är att de syftar till att påverka nivån och fördelningen av välfärd i vid mening. kan detta avläsas direkt på individnivå, till exempel genom hushållens in- komster, men ofta finns det bara indirekta indikatorer på välfärdssystemens betydelse för individernas välfärd. Det är oftast möjligt att följa hur många personer som faktiskt uppbär en ersättning eller brukar en tjänst, men många har rätt till och behov av förmåner av olika slag utan att uppbära eller utnyttja dem. För att kunna bedöma välfärdens utveckling är det därför både relevant och nödvändigt att granska inte bara de faktiska utgifterna och antalet personer som får del av insatserna, utan också andra aspekter av trygghetssystemens utveckling. Hur barnomsorgen, skolan, sjukvården, äldreomsorgen och andra sociala tjänster fungerar är viktigt för de flesta människors välfärd och vardag. Det gäller inte bara dem som i livets olika skeden använder sig av tjänsterna. Väl fungerande välfärdstjänster är en viktig resurs även för människor som inte för tillfället be- höver utnyttja tjänsterna, men som kan se dem som en försäkring inför eventuella kommande behov. Därutöver kan välfärdstjänster- na också utgöra resurser för medborgare som inte själva behöver tjänsterna; så är exempelvis en väl fungerande äldreomsorg en resurs för alla dem som har hjälpbehövande anhöriga, och en skola där ungdomar blir väl rustade för vuxenlivets krav är en resurs för alla medborgare. Centrala begrepp för att bedöma i vad mån väl- färdstjänsterna kan fungera som kollektiva resurser för människors välfärd är tillgänglighet och kvalitet: är tjänsterna tillgängliga för de medborgare som behöver dem och svarar deras utformning och kvalitet mot medborgarnas behov? I följande avsnitt (1.5.1 till 1.5.7) söker vi ge en beskrivning av hur resurstilldelningen har utvecklats på olika välfärdstjänste- områden och i möjligaste mån sätta denna utveckling i relation till den behovsutveckling som kan identifieras. Kommittén har vidare sökt belysa hur resurserna fördelas inom respektive område. som välfärdstjänsterna har det gemensamt att de skapas i mötet mellan den som utför och den som använder tjänsten, är personalen en central resurs. Vi strävar därför efter att inte bara beskriva resurserna i ekonomiska termer, utan även med hjälp av uppgifter om personalen, exempelvis antal anställda, personaltäthet, utbild- ningsnivå. Vidare beskrivs förändringar i regelsystemen och andra förhållanden som påverkat tillgänglighet och innehåll i tjänsterna. Fokus i framställningen ligger på omfattningen av tjänsterna och på verksamheternas organisering och innehåll, och syftar ytterst till en bedömning av välfärdstjänsterna som resurser för medborgarna. Den svenska barnomsorgspolitiken har som mål att dels stimulera barnens utveckling genom pedagogiska insatser och bidra till att utjämna skillnader i uppväxtvillkor för barn i olika befolkningsgrupper, dels underlätta för föräldrar att kombinera föräldraskapet med förvärvsarbete/studier. Barnomsorgen kan beskrivas i termer av både expansion och åtstramning. Lagstiftningsmässigt är det rimligt att tala om en expansion. Det offentliga åtagandet vidgades i och med att kommunerna fick en förstärkt skyldighet att utan oskäligt dröjsmål tillhandahålla plats till alla barn mellan ett och ålder vars föräldrar förvärvsarbetar eller studerar. Bestäm- melserna om barnomsorg överfördes 1998 från socialtjänstlagen till skollagen, begreppet daghem ersattes med förskola och verksam- heten fick sin första läroplan. Den ökade betoningen av barn- omsorgens pedagogiska roll kan ses som steg mot att göra barn- omsorgen tillgänglig för alla barn, oavsett om föräldrarna förvärvs- arbetar eller ej. Ytterligare steg i samma riktning togs av genom beslutet att införa förskoleverksamhet om minst för barn till arbetslösa och föräldralediga. Även när det gäller hur många barn som får del av barnomsorgen är det rimligt att tala om en expansion . Antalet barn som var inskrivna i någon form av barnomsorg (förskola/dag- hem, familjedaghem eller fritidshem/skolbarnsomsorg) ökade från 532 000 till 720 000 . Årliga variationer i födelsetalen påverkar givetvis denna utveckling men också täck- 29 Avsnittet bygger i huvudsak på och underlag till kom- mittén (SOU 2001:52), se Bilaga 4. ningsgraden inom förskola och fritidshem ökade. Andelen med barnomsorg bland 3 6-åringarna ökade från , och bland 7 9-åringarna från . Antalet barn i förskolan minskade , medan antalet barn i fritidshem ökade , återigen avspeglande förändringar i födelsetalen. Andelen inskrivna barn har ökat i såväl förskola som fritidshem. Barnomsorgen har med andra ord gått mot ökad uni- versalism . har det skett en institutionell förskjutning av barn- omsorgen på så vis att andelen barn i offentligt finansierade men privat drivna daghem/förskolor ökade från 1999. Inom barnomsorg i privat regi dominerar de icke vinstsyftande verksamheterna, framför allt föräldrakooperativ, men vinstsyftande verksamheter i aktiebolagsform ökade snabbast (Trydegård 2001). Högutbildade och på annat sätt resursstarka föräldrar använder sig betydligt oftare än andra grupper av barnomsorg i privat regi, medan exempelvis barn till utrikesfödda är klart underrepresenterade i privata förskolor. Det kan därmed finnas en motsättning mellan målsättningen att öka föräldrarnas valfrihet genom utbyggnaden av barnomsorg i privat drift och ambitionen att barnomsorgen ska skapa mötesplatser för barn med olika etnisk, kulturell och social tillhörighet (Rege- ringens prop. 1999/2000:129 s. 8). har också barnomsorgens finansiering för- skjutits i riktning mot ökad privatisering. Barnomsorgsavgifterna höjdes och föräldrarnas andel av barnomsorgens totala resurser ökade från . kom också de allra flesta kommuner att koppla avgifterna till både föräldrarnas in- komster och barnens vistelsetid, som de kommunala skillnaderna i avgiftsuttag ökade. I och med maxtaxereformen kommer detta att förändras och de flesta föräldrar får sänkta av- gifter. Sett ur barnens och föräldrarnas perspektiv är förstås frågan om barnomsorgens kvalitet central, men inte helt lätt att besvara. Mätt som den mängd ekonomiska resurser som avsatts för barnom- sorgen har präglats av åtstramning. De offentliga medlen minskade totalt sett, men ökningen av föräldraavgifterna gjorde att det totala ekonomiska utrymmet för barnomsorgen var ungefär lika stort 1990 och 1999, . Kostnaderna per barn i förskolan minskade första hälft och trots en uppgång slutskede var nivån lägre 1999 än 1991, se Figur 1:2. Resursminskningen inom fritidshemmen var ännu kraftigare, och den fortsatte även sista år (2001c). Barngruppernas storlek ökade inom förskolan och inom fritidshemsverksamheten. Personaltät- heten varierar stort mellan olika kommuner, och de kommunala skillnaderna härvidlag ökade (2001). I riket totalt sett ökade antalet barn per årsarbetare från 4,2 till 5,4 i förskolan och från 8,3 till 17,5 i fritidshemmen. Inom förskolan vände denna trend 1998, medan personalutglesningen inom fritids- hemmen i stället accelererade sista år i takt med det starkt ökade antalet inskrivna barn, se Figur 1:2. Barnomsorg: Totalkostnad inklusive föräldraavgifter (fasta priser) per heltidsbarn i daghem/förskola samt personal- täthet inom förskola respektive fritidshem 1991 1999 (index, där 1991=100) Källa: , egen bearbetning. Resursuttunningen, den minskade personaltätheten och de utökade barngrupperna kan i sig ses som indirekta indikatorer på sänkt kvalitet inom barnomsorgen. En annan, ofta använd, indikator på kvalitet är personalens utbildningsnivå. Denna har ökat påtagligt , såväl bland personal inom förskola och fritidshem som bland dagbarnvårdare. Inom fritidshemsverksamheten har dock andelen med pedagogisk utbildning åter minskat efter 1998 (2001c). I den mån barnomsorgspersonalens arbetsmiljö får konsekvenser för verksamhetens kvalitet är det noterbart att också denna försämrats. Exempelvis har andelen som är oroliga och har svårt att sova på grund av tankar på jobbet fördubblats (Bäck- man 2001). En sammanfattande bedömning av vad alla dessa för- ändringar mer direkt har inneburit för barnen är dock inte möjlig att göra. Den obligatoriska syftar bland annat till att ge eleverna de kunskaper, färdigheter och skolning i övrigt som be- hövs för att delta i samhällslivet. Enligt skollagen ska alla barn ha tillgång till likvärdig utbildning, oberoende av kön, klass eller bostadsort. Skolan som institution genomgick stora förändringar , beträffande såväl huvudmannaskap och organisations- former som betygssystem och läroplaner. Skolan har successivt kommunaliserats och kommunerna har ansvar för både drift och finansiering. En annan institutionell förskjutning inom skol- området rör förhållandet mellan det offentliga och det privata. Olika riksdagsbeslut möjliggjorde en expansion av så kallade fristående skolor med offentlig finansiering. Andelen grundskoleelever i fristående skolor ökade från (SCB 2000b). Motsvarande trend fanns också inom gymnasieskolan där andelen elever i fristående skolor ökade från (2001c). Majoriteten av friskolorna var inte vinstsyftande, men vinstsyftande och stora företag expanderar snabbast. Friskolor är vanligast i storstadsområden samt i kommuner med liten andel låg- utbildade i befolkningen (Trydegård 2001). Barn i friskolor hade oftare än barn i kommunala skolor föräldrar med hög utbildning och höga inkomster (2000b). Med utgångspunkt från ett resursorienterat välfärdsperspektiv kan skolan bedömas utifrån olika infallsvinklar. I linje med skolans målsättning är då en första fråga i vilken utsträckning skolan förser eleverna med kunskaper och färdigheter som positivt påverkar deras kommande levnadsvillkor. Något direkt svar om hur 1990- talsutvecklingen varit utifrån detta perspektiv är dock inte möjligt att ge i och med att det råder stor brist på jämförbara kunskaps- och färdighetsmätningar på område. På grund av det förändrade betygssystemet är det inte heller möjligt att följa av- gångsbetygen , och det är också svårt att jämföra hur många som uppnår behörighet till nästföljande steg i utbildningssystemet. Tillgängliga uppgifter indikerar dock att elever utan kompletta betyg från ökade , och att an- delen elever utan behörighet för gymnasiestudier fortsatte att öka (, 2000; se även avsnitt 1.3.2). En traditionell men indirekt indikator på skolan som resurs för medborgarna är tilldelningen av ekonomiska medel. totala kostnader minskade första hälft (räknat i fasta priser), men var efter tillskott slutskede tillbaka på en nivå som var något högre än 1990 (). Av demografiska skäl ökade dock antalet grundskoleelever med och fanns det något fler än en miljon elever i . I Figur 1:3 visas utvecklingen av kostnader per elev, liksom av antalet lärare per 100 elever. Utifrån bokslutsperspektivet är det främst figurens ändpunkter som är centrala. Som framgår av figuren var den totala kostnaden per elev lägre 1999 jämfört med . De undervis- ningsrelaterade kostnaderna minskade dock mer markant eller , trots ökade resurser till skolan under slutet av decen- niet. Lärartätheten sjönk ännu mer, eller med . Antalet lärare per 100 elever var 1999 7,6 vilket kan jämföras med 1991 (2001c). Trots att antalet skolbarn med annat hemspråk än svenska ökade , minskade antalet lärartimmar i hemspråk och i svenska som andraspråk kraftigt (SOU 2000:3). Också andelen lärare med pedagogisk hög- skoleutbildning har minskat. Andelen utan sådana kvalifikationer ökade från mellan början och slutet av decenniet (SCB 2000b) och ökade ytterligare till (2001e). I av kommunerna rådde vid decenniets slut brist på grundskolelärare (2001a). I den mån lärarnas arbetsmiljö har återverkningar på verksamhetens kvalitet är det viktigt att notera, att andelen lärare som anser sig ha för mycket att göra och som besväras av sömnsvårigheter och oro ökade kraftigt (2001). Grundskola: Totalkostnad respektive undervisnings- kostnad per elev (fasta priser) samt lärartäthet 1991–1999 (index, där 1991=100) Källa: 2001c. För gymnasieskolans del har resursförändringarna varit mindre dramatiska. I likhet med många andra välfärdsområden minskade resurstilldelningen under början av decenniet och följdes av en ökning av . uppgick de sammanlagda kostnaderna till . Vid slutet av decenniet var kostnaderna per elev högre jämfört med , medan lärartätheten var tillbaka på samma nivå som vid decenniets ingång (2001d). ökade dock andelen lärare utan pedagogisk högskoleutbildning , från (SCB 2000b). De största förändringarna inom gymnasieskolan är annars att samtliga program numera är treåriga och ger formell behörighet till högskolestudier, samt tillkomsten av det så kallade individuella programmet. Detta program är främst avsett för elever som saknar behörighet eller inte antagits till studier vid gymnasieskolans så kallade nationella program. Antalet elever i det individuella pro- grammet har ökat och omfattade 1999 av eleverna i gymnasiets första årskurs (2001c). Det har riktats skarp kritik mot att det individuella programmet inte tycks ge de avsedda effekterna, och endast en minoritet av de inskrivna lämnar gymnasiet med en examen (se till exempel Broady m.fl. 2000). I likhet med vad som sagts om är det svårt att bedöma om eleverna generellt sett lämnar gymna- sieskolan mer eller mindre väl rustade kunskapsmässigt vid 1990- talets slut jämfört med decenniets början. Det bör dock noteras att andelen elever som fått slutbetyg efter gymnasie- starten har minskat (se avsnitt 1.3.2). Den ökande arbetslösheten inledande år innebar en kraftig påfrestning på den svenska arbetsmarknadspolitiken. An- talet personer i aktiva arbetsmarknadsåtgärder ökade kraftigt, parallellt med att insatserna kom att differentieras och decentra- liseras. fanns det fem åtgärder tillgängliga: arbetsmarknadsutbildning, handikappåtgärder, beredskapsarbete, rekryteringsstöd och ungdomsåtgärder. Av dessa överlevde endast de två förstnämnda hela årtiondet. Övriga försvann successivt och kom att ersättas av andra åtgärder som utbudet i sin helhet breddades väsentligt. Tabell 1:19 erbjuder en översikt över utvecklingen samt över hur många deltagare de olika åtgärderna haft. 30 Avsnittet bygger i huvudsak på underlag till kommittén (SOU 2000:37), se Bilaga 4. Antal deltagare i aktiva arbetsmarknadspolitiska åt- gärder, 1 000-tal, 1990 1999a a Handikappåtgärder inkluderar , lönebidrag, arbetsmarknadsinstituten och offentligt skyddat arbete. Ungdomsåtgärder inkluderar särskilda och avtalade inskolningsplatser. Arbetsplatsintroduktion ersatte från akademikerpraktik, invandrarpraktik och ungdomsintroduktion. Källa: (2000) samt AMS statistiktjänst. Mätt i antal deltagare har arbetsmarknadsutbildning vid sidan av handikappåtgärderna (som endast är tillgängliga för personer med olika funktionshinder) varit den största enskilda åtgärden sett över hela perioden. Andelsmässigt har åtgärden dock minskat. deltog av de arbetslösa i arbetsmarknadsutbild- hade andelen minskat till . Införandet av övriga åtgärder, inte minst arbetslivsutvecklingen , innebar med andra ord en betydande överflyttning från arbetsmarknads- utbildningen. De samlade utgifterna för de aktiva arbetsmarknads- åtgärderna (exklusive handikappåtgärder) ökade från knappt 9 till drygt 20 miljarder (i fasta priser). Eftersom antalet deltagare ökade väsentligt mer, minskade de resurser som lades ned per individ i programmen. Andelen av arbetskraften som deltog i aktiva åtgärder varierade under 1990- talet mellan , och uppgick . Decentraliseringen av arbetsmarknadspolitiken har tagit sig olika uttryck. Ett sådant är att kommunerna 1996 fick ett avgörande inflytande över de så kallade arbetsförmedlingsnämnderna, genom att de gavs rätt att utse en majoritet av ledamöterna. Vidare övertog kommunerna ett direkt ansvar för vissa arbetsmarknadspolitiska åt- gärder och då särskilt på ungdomssidan – 1995 för ungdomar upp till (inom kommunalt program för ungdomar) och 1998 för ungdomar från 20 till (inom ramen för den så kallade ut- vecklingsgarantin). inleddes också en försöksverksamhet där fem län gavs möjlighet till en friare användning av arbetsmark- nadspolitiska medel. Sjukvården i skall enligt Hälso- och sjukvårdslagens portal- paragraf syfta till en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen (SFS 1982:763, 2§). Lagtexten stadgar vidare att vår- den ska ges med respekt för alla människors lika värde, samt att den med störst behov av vård ska ges företräde. Hur sjukvården ska finansieras, organiseras och drivas har varit centrala frågor i det välfärdspolitiska debatt. bedrivs sjukvården av 18 landsting, 2 regioner och 1 lands- tingsfri kommun (). har flera stora för- ändringar av sjukvårdens avgränsning mot den kommunala om- vårdnaden skett, och därigenom också påtagliga förändringar av finansieringen. Ädelreformen som i huvudsak genomfördes är den största av dessa omdaningar, men också psykiatrireformen har varit betydelsefull. Sammantaget har den ändrade arbets- 31 Avsnittet bygger delvis på (SOU 2000:38) och (opublice- rat) underlag till kommittén, se Bilaga 4. fördelningen mellan kommuner och landsting medfört en fokuse- ring mot mer akut sjukvård inom landstingen, medan kommunerna övertagit en stor del av de mer långsiktigt omvårdande uppgifterna. Sjukvården har också genomgått stora föränd- ringar med avseende på styr- och ägarformer. Ett flertal landsting har infört beställar-utförarmodeller med intern prestationsersätt- ning, som privata utförare blivit vanliga framförallt inom primärvården. De sammantagna konsekvenserna av dessa organisa- toriska förändringar för kvalitet och tillgänglighet i vården är dock inte möjliga att kvantifiera. Det är svårt att få en enhetlig bild av kostnaderna för sjukvården med utgångspunkt i de statistikkällor som finns att tillgå, bland annat beroende på förändringar av huvudmannaskap, men också på skiftande definitioner och avgränsningar. Allmänt kan dock kon- stateras att de offentliga utgifterna för sjukvård ökade under 1990- talet totalt sett, framförallt . Ökningen bestod till stor del av de markant ökade kostnaderna för läkemedel. Sam- mantaget uppgick det offentliga åtagandet för sjukvården till 1999 (SCB 2001c). Även de kostnader för hälso- och sjukvård som hushållen betalar för direkt ökade , och dessa utgifter uppgick till drygt 23 miljarder. Ökningen berodde bland annat på att de avgifter som patienterna betalar för läkarbesök, tandläkarbesök och läkemedel steg väsentligt (2000c). kostade ett läkarbesök både i primärvård och på sjukhus. var avgiften i primärvården i genomsnitt 100 kro- nor, medan avgifterna för specialistvård hade ökat till i genomsnitt. Variationerna mellan olika landsting var stora. Om avgiftsnivån endast höjts i takt med prisutvecklingen i allmänhet skulle patientavgifterna 1999 istället ha varit . För barn och ungdomar infördes avgiftsfrihet för läkarbesök i öppenvård, men denna har i vissa landsting senare urholkats. Högre egenavgifter har under 1990- talet delvis kommit att motiveras som ett sätt att minska över- konsumtion av sjukvård, men riskerar att också minska utnytt- jandet av vård som verkligen hade behövts (2000). Systemet för egenavgifter vid köp av receptbelagda läkemedel har ändrats i grunden med ökade kostnader för den enskilde som en påtaglig konsekvens. inledning följde egenavgiften för läkemedel i huvudsak den allmänna prisutvecklingen, men därefter har egenavgifterna ökat betydligt snabbare (2000c). Även tandvården har varit föremål för åtskilliga avgiftsföränd- ringar . Grovt sett kan sägas att dessa förändringar har inneburit ökade kostnader för individerna samt att allt färre personer erhållit ersättning från försäkringen vid besök hos tand- läkare/tandhygienist. I samband med det nya ersättningssystem som infördes infördes också fri prissättning, vilket lett till kraftigt ökade priser hos såväl folktandvård som privattandläkare. De ökande avgifterna tycks också ha minskat benägenheten att söka tandläkarvård, även bland dem som har besvär (RFV ). Däremot har privata tandvårdsförsäkringar inte kommit att bli någon framgång, trots att inneburit markant ökade brukaravgifter för den enskilde. För sjukvårdens del har inneburit påtagliga minsk- ningar av personalstyrkan. Även om olika datakällor ger en varie- rande bild av det exakta antalet, har åtminstone 60 000 anställda försvunnit från sjukvården utöver vad som orsakats av förändringar av huvudmannaskap. Minskningen har i huvudsak gällt underskö- terskor och biträden, det vill säga personal med i huvudsak om- vårdande uppgifter. När det gäller läkare har utvecklingen varit den motsatta. Att antalet läkare ökat totalt sett i behöver inte innebära en ökad tillgång till läkare för den enskilde medborgaren. Inte heller det faktum att antalet landstingsanställda läkare per 1 000 in- vånare ökat från 2,2 1990 till 2,6 1999 (2001) innebär nödvändigtvis en ökad grad av tillgänglighet. Här finner vi bland annat stora regionala variationer, både i antalet tjänster och, mer relevant, antalet bemannade tjänster. En kartläggning som kommittén låtit göra visar att bemanningssituationen vad gäller specialistutbildade allmänläkare varierar mellan och inom landsting. Kommuner/vårdcentraler i socialt utsatta områden har ofta färre allmänläkartjänster bemannade. För de tre nordligaste landstingen (, och ) har bemanningssitua- tionen försämrats jämfört med riket i stort. Antalet vårdplatser i den slutna sjukvården halverades i det när- maste utöver de kommunaliseringar av den geriatriska vården och sjukhemmen som Ädelreformen innebar. ökade antalet läkarbesök något liksom antalet opera- tioner, medan antalet vårdtillfällen endast minskade marginellt, i huvudsak inom kirurgi. Dessa till synes motstridiga utvecklingsten- denser sammanhänger dels med att de genomsnittliga vårdtiderna kortades markant inom den slutna vården, dels med ett ökande antal behandlingar i öppenvård. En samlad bedömning av hur sjukvården fungerar som gemen- sam resurs för medborgarna är svår att göra på basis av tillgängliga underlag. Att vårdtiderna har kortats och vårdplatserna blivit färre kan inte i sig tolkas som vare sig välfärdsförluster eller välfärds- vinster, utan det är tillgängligheten och kvaliteten på den vård som kan erhållas som är av betydelse. Här finns ett flertal exempel där förbättrade vårdmetoder bidragit till en bättre kvalitet på vårdin- satserna, både i termer av överlevande och livssituation för dem med olika sjukdomar.