sou · GPB349d1 · 2002-01-01 00:00:00 — Uppfattningarna om olika vårdformer speglar i hög grad de erfarenheter som den enskilde haft i sina och närståendes kontakter med hälso- och sjukvården. Attityderna har påverkats av att det, som resurserna inom primärvården varit otillräckliga, har funnits ett omfattande utbud av annan öppen hälso- och sjukvård med god tillgänglighet och hög kvalitet. Primärvårdens dilemma är att den har den dubbla funktionen i att både fungera som akut- och mottagningsverksamhet och att de akuta insatserna inte alltid kan planeras så att tillgängligheten svara mot önskemålen. Information om primärvården till befolkningen är ett tämligen outvecklat område. Primärvården haft bristande resurser och det har därför inte varit lämpligt att genom information skapa för- väntningar som inte kan infrias. Resursförstärkningarna i samband med genomförandet av den nationella handlingsplanen kan komma att förändra situationen i grunden. Information kommer att ha en Förslag till arbetsområden för det familjemedicinska institutet viktig funktion för befolkningens attityder och mönster för att söka vård förändras i takt med att resurserna byggs ut. Information till allmänheten har uppmärksammats i den natio- nella handlingsplanen och i utvecklingsavtalet där sjukvårdshuvud- männen åtagit sig att svara för att alla invånare får tillgång till information om primärvården – valmöjligheter, tillgänglighet och funktion. Det är sjukvårdshuvudmännen som har det praktiska ansvaret för information till befolkningen. Det familjemedicinska institutet skall stödja huvudmännen i detta arbete. Bl.a. bör de insatser som institutet föreslås göra för att tydliggöra den familje- medicinska verksamhetens värdegrund, innehåll m.m. bidra till att förbättra informationen till befolkningen. Ett problem vid genomförandet av den nationella handlings- planen är att primärvården inte kommer att kunna byggas ut i samma takt på alla håll i landet . Allmänheten kan t.o.m. komma att få den uppfattningen att problemen inom primärvården ökar i samband med att handlingsplanen genomförs. Över hela landet kommer landstingen att inleda en omfattande rekrytering av personal till primärvården. Den initiala effekten blir sannolikt att de vårdcentraler som redan har en förhållandevis god verksamhetssituation lyckas knyta nya läkare, distriktssköterskor och andra yrkesgrupper till sig. riskerar andra vårdcentraler att hamna i en ond cirkel som innebär att personal flyr från en allt tyngre verksamhet. Det finns flera exempel på att denna process redan startat och den kommer att förstärkas när fler landsting och kommuner försöker genomföra resursförstärkning- arna. Under handlingsplanens inledande år riskerar vi alltså att få minst två olika primärvårdar i landet. En som snabbt kan utveckla sina arbetsformer och service till befolkningen och en som inledningsvis kan hamna i en krissituation med allvarliga problem med att över huvud taget kunna upprätthålla sin service. Erfaren- heterna visar att medier och den allmänna debatten i hög utsträckning fokuserar på problem och kriser medan den positiva utvecklingen ofta inte uppmärksammas över huvud taget. Här bör det familjemedicinska institutet tillsammans med andra organ ha en viktig roll i att försöka nyansera problembilderna och föra ut information om den positiva utvecklingen. Förslag till arbetsområden för det familjemedicinska institutet 9.8Det familjemedicinska institutets hemsida Sammanfattande bedömning: Det familjemedicinska institutet bör prioritera arbetet med att bygga upp en hemsida. Hemsidan bör fungera som en mötesplats för alla som är intressenter inom den svenska primärvården. Hemsidan skall rikta sig till det familjemedicinska teamet, till massmedia, till sjukvårdens arbetsgivare, till studerande och till allmänheten. Att bidra till att kunskap görs lätt tillgänglig blir en huvuduppgift för det familjemedicinska institutet. Något som utmärker primär- vården är att den bedrivs i en decentraliserad form. Det finns totalt ca 1 500 mottagningar inom primärvård. I kommunerna finns ett stort antal särskilda boenden samt många enheter för hemsjukvård och rehabilitering. Den decentraliserade verksamhetsformen skapar särskilda behov och förutsättningar för kommunikation och erfarenhetsutbyte. Att primärvården i hög grad karakteriseras av ensamarbete ställer också särskilda krav. Den moderna teletekniken har genom Internet revolutionerat möjlig- heterna till ömsesidig kommunikation. Hälso- och sjukvården har redan – och kommer framför allt att få - stor nytta av de tekniska landvinningarna. Inte minst gäller detta för primärvården i de mer glesbefolkade delarna av landet. En hemsida på Internet ger möjlighet att snabbt och enkelt sprida information och kunskap. Den kan fungera som en mötes- plats för alla verksamma inom primärvård. Genom dess interaktiva möjligheter skapas förutsättningar för ömsesidig dialog och debatt. Den viktigaste målgruppen för det familjemedicinska institutets hemsida blir de yrkesgrupper och studenter som är verksamma inom landstingens och kommunernas primärvård. Men hemsidan kan också vara av värde för allmänheten och massmedier. Hemsidan ska i design, innehåll och språk ge uttryck för visionen för den familjemedicinska verksamheten och tydliggöra dess idé och kärna. Ett syfte med hemsidan bör vara att förstärka och utveckla yrkesidentiteten. Ett annat syfte kan vara ge allmänheten/patienterna en tydlig och intresseväckande bild av den familjemedicinska verksamheten. Förslag till arbetsområden för det familjemedicinska institutet Hemsidan bör ha en professionell del som är lösenordsskyddad och en del öppen för allmänheten. I den professionella delen skall man kunna hämta och dela med sig av kunskap inom varje yrkesgrupp, skall samarbetet stärkas mellan olika yrkeskategorier och utveckla teamarbetet, skall man kunna knyta och hålla kontakt mellan vårdpersonal och studenter, skall det finnas ett utbud för fortbildning och kvalitetsutveckling. Vidare kan det ingå Internetbaserade verktyg för beslutsstöd i vardagsarbetet. Det bör också vara möjligt att via hemsidan ta/få hjälp av kolleger, och/eller medlemmar ur andra yrkeskategorier, för att lösa konkreta patientfall. Fria och moderatorledda disku- ssionsforum bör utvecklas som kan ge möjlighet till interaktiva moment. Lärandet över yrkesgränser och utveckling av teamets gemensamma arbetsformer bör stimuleras via hemsidan. Andra möjligheter ligger i att resultat av undersökningar och riktlinjer baserade på kunskapsbaserad medicin, t.ex. från och , kan presenteras. Institutet kan ha en viktig roll i urvalet av rapporter så att utbudet kan relateras till vad som kan tillämpas och konkretiseras inom den familjemedicinska verksamheten. För att effektivisera utbildningarna och stärka kontakten med studenter och med dem som deltar i vidare- utbildning kan utbildningsmoment som utförs via hemsidan utvecklas i samarbete med universitet och högskolor. Studenter kan t.ex. via hemsidan erbjudas en fadder som man kan kommunicera med. Den professionella delen kan också innehålla fortbildningskurser och länkar till andra bra (ackrediterade) fortbildningsmöjligheter. Registrering av poäng i ett ev. framtida system för fortbildning är också en möjlighet. Anmälnings-/antagningsprocedurer till olika fortbildningar kan ske via hemsidan. Hjälpmedel för kvalitets- utveckling kan skapas och hemsidan bör innefatta länkar till användbara kvalitetsinstrument. Det familjemedicinska institutets hemsida bör utformas så att allmänhet och massmedier kan få söka kunskap om vad den familjemedicinska verksamheten kan göra för dig och din familj. Förslag till arbetsområden för det familjemedicinska institutet Däremot bör den inte behandla frågor eller råd om sjukdomar och hälsoproblem. Detta bör skötas av den enskilda familjeläkaren och distriktssköterskan eller andra hemsidor som utformats för sådana ändamål. Det finns emellertid behov av utveckla en funktion som kan förklara och tydliggöra vad familjemedicinen är och vad den har att erbjuda – att beskriva det som är unikt och intressant. En annan funktion för det familjemedicinska institutets hemsida kan också vara att skapa förutsättningar för att snabbt ge syn- punkter på aktuella hälso- och sjukvårdsfrågor i ett familje- medicinskt perspektiv. Det kan röra sig om sådant som kommit upp i den allmänna debatten och där det finns behov av kommentarer, t.ex. larmrapporter av olika slag. Osaklig kritik eller missuppfattningar kan bemötas. En ytterligare funktion kan ligga i att sprida goda nyheter och rapporter med positiva exempel och händelser inom primärvården. Hemsidan kan utvecklas till att fungera som ett slags familje- medicinens telegrambyrå. Vidare kan resultat av undersökningar och riktlinjer baserade på vetenskaplig grund presenteras på ett för allmänheten intresseväckande sätt. Sammanfattande bedömning: Enligt utredningens bedömning kan det förändringsarbete med närsjukvård som bedrivs i en del landsting vara en viktig plattform för att påskynda processen mot att primärvården utvecklas till att bli basen inom hälso- och sjukvården. Det familjemedicinska institutet bör följa utveck- lingen och samla och sprida kunskaper om närsjukvården. Begreppet närsjukvård används i ett antal landsting för att beskriva en delvis ny inriktning av förändringsarbetet inom hälso- och sjuk- vården. Den grundläggande idén är att en så stor del av vården som det är möjligt och lämpligt skall förmedlas i ett sammanhang som patienten upplever vara nära eller lokalt. Bassjukvård och kärn- sjukvård är andra begrepp som också används för att beskriva i huvudsak samma inriktning och i många fall innefattar närsjuk- Förslag till arbetsområden för det familjemedicinska institutet vården ett utvecklat samarbete med kommunerna, försäkrings- kassan, apoteken m.fl. I ansvarar de olika sjukvårdsområdena för det praktiska arbetet och närsjukvården har olika inriktning i olika delar av . I en rapport till (Närsjukvård i ) har dock angivits vissa allmänna principer för närsjukvårdens utveck- ling. I enlighet med dessa skall husläkarmottagningarna med den verksamhet som bedrivs av husläkarna och distriktssköterskorna vara kärnan i närsjukvården. Inom ramen för närsjukvården skall samverkan utvecklas med bl.a. barn- och ungdomsvården, äldre- vården, psykiatrins öppenvård, missbruksvården, rehabiliteringen och specialistmottagningarna. Närsjukvården skall skapa förut- sättningar för bättre hälsa för befolkningen genom satsningar på hälsofrämjande, sjukdomsförebyggande och sjukvårdande insatser inom samtliga i närsjukvården ingående verksamheter. Den skall skapa bättre förutsättningar för forskning, utveckling och utbildning utifrån ett lokalt perspektiv. Ett mål är att patienten endast skall behöva uppsöka akutsjukhus för sluten vård eller viss högspecialiserad vård. I samverkan mellan närsjukvårdens olika delar skall tillgängligheten anpassas till befolkningens behov och patienten snabbt få diagnos och behandling. Närsjukvården skall fungera som ett vårdnätverk med ansvar för ca 20 000–50 000 invånare där det skall räcka med en kontakt för att slussas till rätt instans. Husläkarvården skall enligt rapporten ges ett tydligt upp- drag att medverka i styrning av det lokala utbudet och i upp- följningen av närsjukvården. i har i rapporten vård och hälsa () redovisat vissa utgångspunkter för närsjukvården i . Närsjukvården skall enligt rapporten stå för grundtryggheten i hälso- och sjukvården. Det läggs fast att primär- vården är basen i närsjukvården och att en av de viktigaste upp- gifterna för familjeläkaren och övriga yrkeskategorier i primär- vården är att ansvara för kontinuitet och sammanhang i vården samt fungera som vägledare för patienten. Inom ramen för närsjuk- vården skall samarbetet mellan primärvården och övrig specialist- vård samt med den kommunala hälso- och sjukvården utvecklas. För att förbättra servicen skall det inom närsjukvården erbjudas öppen vård inom ett stort antal olika specialiteter. Det anges att närsjukvårdsidén skall vara utgångspunkten då regionen planerar Förslag till arbetsområden för det familjemedicinska institutet för att uppfylla avtalet om utvecklingsinsatser inom vården och omsorgen för åren 2002–2004. Motsvarande förändringsarbete pågår bl.a. i , , och . är bland dem som kommit längst. I utvecklingen av närsjukvården har här de lokala sjukvårdsdistrikten ett centralt ansvar för uppläggningen och inriktningen av arbetet. En gemensam ansats i alla landsting som arbetar med närsjukvård är att man genom att stärka den lokala hälso- och sjukvården skall utveckla servicen och tryggheten för befolkningen samt förbättra samverkan. Några samlade beskrivningar av utvecklingsarbetet med närsjukvård och liknande finns f.n. inte. Utredningen anser förändringsarbetet med närsjukvård vara en viktig plattform för att uppnå de mål som angivits i den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården. En förutsättning är dock att förändringsarbetet har sin utgångspunkt i att primärvården – den familjemedicinska verksamheten – är basen inom hälso- och sjukvården. Härvidlag är den modell som beskrivits av – och som fått sin mest konsekventa tillämpning i det Sydvästra sjukvårdsområdet – särskilt intressant. I den betonas att husläkarens och distrikts- sköterskans verksamhet är kärnan i närsjukvården och att utvecklingen mot att primärvården blir hälso- och sjukvårdens bas därmed kan snabbas på. Genom att husläkarna – verksamhets- cheferna – är delaktiga i arbetet med att utforma avtalen om närsjukvård kan modellen också bidra till att tydliggöra primär- vårdens roll inom den specialiserade hälso- och sjukvården. Att primärvården medverkar i arbetet med avtalen med övrig hälso- och sjukvård innebär också att dess roll som samordnare och före- trädare för patienten kan utvecklas. I avtalen kan relationen mellan primärvården och övrig hälso- och sjukvård regleras, t.ex. hur remisser skall hanteras. Även om huvuddelen av processen mot att primärvården blir hälso- och sjukvårdens bas måste bygga på ett internt utvecklings- arbete inom den lokala familjemedicinska verksamheten får betydelsen av olika administrativa förändringar som understödjer en sådan utveckling inte underskattas. Några mer utvecklade erfarenheter från vårt land finns inte utöver det arbete som påbörjats inom Sydvästra sjukvårdsområdet i . Erfaren- heterna från GP-Fundholdning i , där husläkarna Förslag till arbetsområden för det familjemedicinska institutet medverkat i arbetet med att planera och beställa den specialiserade hälso- och sjukvården, visar emellertid att man där kunnat stärka primärvårdens roll som basen i sjukvården och effektivisera vården. Som betonats är en av huvuduppgifterna för det familje- medicinska institutet att medverka till att den nationella handlings- planen för hälso- och sjukvården kan genomföras i praktisk verk- samhet. Utredningen gör bedömningen att försök med att låta den familjemedicinska verksamheten – inom ramen för närsjukvården eller på annat sätt – medverka i det administrativa förändrings- arbetet kan bidra till att påskynda processerna i enlighet med handlingsplanens intentioner. Mot denna bakgrund föreslår utredningen att det familjemedicinska institutet skall följa närsjuk- vårdens utveckling, samla kunskap om det förändringsarbete som bedrivs och att sprida de kunskaper som kan vara relevanta i sammanhanget. 10Associationsform, organisation, lokalisering 10.1Huvudmannaskap, associationsform och fortsatt verksamhet Sammanfattande bedömning och förslag: Landstingen och kommunerna har det grundläggande ansvaret för de verksam- hetsområden som det familjemedicinska institutet kommer att verka inom och utredningen gör bedömningen att huvud- mannaskapet måste spegla dessa ansvarsförhållanden om institutet skall kunna arbeta effektivt. Staten, och föreslås därför bli huvudmän för det familjemedicinska institutet. Utredningen finner att associationsformen för institutet bör vara en ideell förening och föreslår att de tre huvudmännen blir föreningens medlemmar. Beslut om bl.a. stadgar och styrelsens sammansättning tas av medlemmarna inför föreningens bildan- de. Staten förutsätts utse föreningens ordförande. Två råd- givande organ bör knytas till föreningens styrelse, ett med representation för olika yrkesgrupper, olika driftsformer och för högskolorna och ett expertråd med ledande företrädare för andra specialiserade medicinska verksamhetsområden. En löpande utvärdering och omprövning av verksamheten bör göras inom ramen för institutets löpande arbete. Huvudmännen kan lämna föreskrifter om hur verksamheten skall utvärderas och institutets styrelse bör avgöra de närmare formerna för utvärderingen med utgångspunkt i vad medlem- marna föreskriver. Föreningens medlemmar avgör frågan om eventuell fortsatt verksamhet och hur institutet i så fall skall finansieras. Verksamheten vid det familjemedicinska institutet föreslås omfattas av offentlighetsprincipen. Associationsform, organisation, lokalisering Utredningen skall enligt direktiven överväga i vilken associations- form institutet bör drivas, vilka som skall vara företrädda i den form som föreslås samt vilket inflytande och ansvar dessa skall ha. Som angivits i kapitel 8 föreslår utredningen att det familjemedicinska institutets huvuduppgift blir att vara ett stöd för huvudmännen i deras arbete med att fullfölja den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården inom de områden som i vid mening gäller kunskapsutveckling och kunskapsspridning inom det familjemedicinska verksamhets- området. Det är landstingen och kommunerna som har huvud- ansvaret för att en god kunskapsnivå upprätthålls inom verksamheterna och att den motsvarar de krav som bör ställas. Även om personalen/de olika yrkeskategorierna samt de verksamhetsansvariga kan ses som viktiga uppdragsgivare för och intressenter i det familjemedicinska institutet kommer det alltså att arbeta inom områden som landstingen och kommunerna har huvudansvaret för. Genom att reservera medel för institutet har staten åtagit sig att skapa en struktur och ett nationellt stöd för sjukvårdshuvudmännens arbete inom dessa områden. Utredningens bedömning är att huvudmannaskapet för institutet måste spegla de beskrivna ansvarsförhållandena om institutet skall kunna arbeta effektivt. Mot denna bakgrund föreslås att staten, och skall vara huvudmän för det familjemedicinska institutet. Beslutet om att inrätta ett familjemedicinskt institut bygger i hög grad på ett initiativ av (). I enlighet med den allmänna inriktningen av SFAM:s förslag har utredningen övervägt om de yrkesförbund (mot- svarande) som företräder personalen inom primärvården också bör vara huvudmän. Det skulle medföra viss parallellitet med det kommer att bli huvudmän tillsammans med och . Den samlade bedömningen är emellertid att huvudmanskapet för institutet snarare bör spegla de formella och ekonomiska ansvarsförhållandena än det stora och i huvudsak frivilliga engagemang och intresse som olika yrkesföreningar visar i de frågor som institutet skall arbeta med. Även med det föreslagna huvudmannaskapet för verksamheten kommer yrkesföreningarna att vara den grundläggande plattform Associationsform, organisation, lokalisering på vilken institutet bygger sin verksamhet. Yrkesföreningarna och de frivilliga initiativ som tas inom dessa blir grunden för institutets praktiska arbete. En central uppgift för institutet blir att lyfta fram, stödja och underlätta sådana initiativ. Syftet med den föreslagna utformningen av huvudmannaskapet är att tydliggöra att finansiär- erna – huvudmännen har det odelade ansvaret för kunskaps- utveckling och arbetsmiljö inom primärvården. Med det föreslagna huvudmannaskapet kan det familjemedicinska institutet bli ett naturligt centrum för att utveckla dialogen mellan sjukvårdshuvud- männen – de administrativt och politiskt ansvariga – och de olika yrkesgrupperna – personalen – inom primärvården. En förutsättning för det föreslagna huvudmannaskapet är att och önskar samverka på angivet sätt tillsammans med staten. De representanter för förbunden som knutits till utredningen har för sin del angivit att de ställer sig positiva till den föreslagna formen för huvud- mannaskap för det familjemedicinska institutet då staten svarar för finansiering av verksamheten. I utredningens uppdrag ingår att föreslå associationsform för det familjemedicinska institutet. Mot bakgrund av att institutet skall verka inom områden som landstingen och kommunerna har ansvaret för och förslaget att staten därför inte skall vara ensam huvudman för verksamheten är det inte lämpligt att institutet blir en statlig myndighet. En privaträttslig associationsform bör därför väljas. När staten engagerar sig i en privaträttslig associationsform skall enligt beslut främst formerna aktiebolag och ideell förening användas (prop. 1995/96:61, bet. 1995/96:LU7, rskr. 1995/95:79). Redan av detta skäl kan stiftelseformen uteslutas. Mot stiftelseformen talar även att verksamheten vid institutet blir anslagsfinansierad och att stiftelselagens (1994:1220) krav på en stiftelse därför inte torde kunna uppfyllas. Stiftelseformen skulle dessutom vara olämplig i detta sammanhang därför att den inte har den flexibilitet som eftersträvas. Utredningens bedömning är således att det familjemedicinska institutet bör bedrivas antingen som aktiebolag eller som ideell Associationsform, organisation, lokalisering Några principiella skillnader mellan dessa två associa- tionsformer är följande. För aktiebolag finns en utförlig lagstiftning genom aktiebolags- lagen (1975:1385). För ideella föreningar saknas visserligen lagstiftning, men det finns ändå väl utvecklade principer för verk- samhetsformen. Dessa principer kommer bl.a. till uttryck i praxis och i den juridiska litteraturen. I båda fallen kan man i stor utsträckning vid behov specialanpassa organisationen efter ända- målet med den avsedda verksamheten. Aktiebolagsformen är främst avsedd att skapa förutsättningar för näringsverksamhet med vinstsyfte. Den ideella föreningen känne- tecknas av att den främjar ett ideellt syfte eller bedriver en ideell verksamhet. Även ett aktiebolag kan ha ett annat syfte än att vara vinstgivande. Normalt uppfattas det dock bedriva mer kommersiellt inriktad verksamhet medan den ideella föreningen markerar en ideellt inriktad verksamhet. En förutsättning för att bilda ett aktiebolag är att ägarna tillskjuter ett aktiekapital. Den ideella föreningen ställer inte något liknande krav på sina medlemmar. Tekniskt och juridiskt är det möjligt att bedriva det familje- medicinska institutet i båda dessa angivna associationsformer och de praktiska skillnaderna är små. Verksamheten och syftet med det familjemedicinska institutet kommer att ha en ideell karaktär. Även om aktiebolagsformen kan användas för icke vinstdrivande verk- samhet är den formen främst avpassad till kommersiell verksamhet. Detta talar mot aktiebolaget och för den ideella föreningen som verksamhetsform för det familjemedicinska institutet. Aktie- bolagsformen har inte bedömts ha sådana fördelar i övrigt att det skulle väga upp den nämnda nackdelen. Mot bakgrund härav gör utredningen bedömningen att den ideella föreningen är den associationsform som är att föredra för det familjemedicinska institutet. Som följer av de förslag om huvudmannaskapet som redovisats ovan bör föreningsmedlemmarna från starten vara staten, och . Bildandet av en ideell förening innehåller olika frågor av avtals- och föreningsteknisk natur. Föreningens stadgar kommer att ange ramarna för verksamheten. Utformningen av dessa blir en Associationsform, organisation, lokalisering förhandlingsfråga mellan parterna – de blivande medlemmarna – inför bildandet av föreningen. Ett konsortialavtal bör träffas mellan staten, och för att reglera medlemmarnas inbördes ansvar för verksamhet, finansiering m.m.