sou · GPB36 · 2002-01-01 00:00:00 — Högkostnadsskyddet för öppen hälso- och sjukvård är . (2000). Underlag för kalkylen har hämtats från en inventering av den avancerade hemsjukvården vilken genom- förts av och Hälsoekonomi i samt från avseende can- cerpatienter i avancerad hemsjukvård . Båda dessa landsting har en stor andel patienter i avancerad hemsjukvård. Vi antar att avgiften är och att samtliga besök är avgiftsbelagda. Om kalkylen baserad på omräknades i relation till befolkningen på riksnivå skulle det motsvara en summa av . Med samma beräkningsgrund skulle siffrorna för motsvara på riksnivå. I flera landsting behöver patienter inte betala några avgifter för öppenvårdsbesöken, exempelvis barn och ungdomar. En annan fråga av betydelse är i vilken mån vårdavgifter för berörda patienter påverkas av högkostnadsskyddet. Ett högsta belopp på motsvarar exempelvis sex besök i hemmet av läkare à . För flera av patienterna i den avancerade hemsjukvården torde detta innebära att de efter når taket och därefter inte längre behöver betala någon avgift. Men flera av de patienter som får palliativ vård i livets slutskede kommer inte att beröras av läkarbesök i någon större omfattning. Det är dock okänt hur stor denna grupp kan vara och därmed också hur många av de berörda patienterna som får betala besöksavgifterna. Slutsatsen blir att om samtliga läkarbesök i palliativ vård i livets slut skulle avgiftsbe- frias torde det totalbelopp landstingen går miste om kunna anses vara tämligen obetydligt. Ekonomiska konsekvenser av kommitténs förslag Kommittén föreslår att ges i uppdrag att utarbeta information till allmänheten om de döende och deras närståendes möjligheter till inflytande över vården. Kommittén beräknar kost- naden för en sådan upplysningskampanj till 3–. Denna beräkning baserar sig på utgifter för infor- mation avseende organdonation. 4.9Exempel på kostnader för lokala utbildningsinsatser Utbildning är ett naturligt inslag i vård- och omsorgs- verksamheterna i landet. Forskning inom medicin och omvårdnad, teknisk utveckling, organisationsförändringar för att effektivisera vården m.m. innebär behov av kontinuerlig information och ut- bildning. Det är därför osäkert i vad mån kommitténs förslag i rea- liteten kommer att föra med sig i ytterligare resursförbrukning av- seende utbildningsinsatser. I många landsting och kommuner sker redan en systematisk och återkommande utbildning i palliativ vård av personalen. Därtill sker kompetensuppbyggnad genom exempel- vis handledning av personal i den dagliga verksamheten eller via stöd från palliativa resursteam. Omfattningen och spridningen över landet av dessa inslag varierar stort liksom det generella behovet av kompetenshöjning inom området. I många fall går det att sprida kunskap om palliativ vård genom att utnyttja egen kompetens. De exempel på utbildningsinsatser inom palliativ vård som inhämtats leds ofta av egen personal. Vissa inslag har krävt externa föreläsare respektive utbildningar eller stu- diebesök. har stora personalgrupper kunnat engageras men ofta har detta skett med relativt små medel. Från redovisas ett exempel på utbildningsinsatser där medel söktes från Trygghetsfonden för ett projekt med syfte att utveckla en gemensam arbetsorganisation med ökad samverkan mellan de tre enheterna hemsjukvård, rådgivningsteam och palliativa vård- platser. Dessa utgör tillsammans (). Ett annat syfte var att öka kompetensen genom utbildning Ekonomiska konsekvenser av kommitténs förslag Utgifterna för detta enligt projektbudgeten upp- gick till –98. Flertalet utbildningar har varit interna men i ett par fall inbjöds externa föreläsare. Utbildningsinsatser har skett inom cancervård, palliativ medicin, handhavande av morfinpumpar, läkemedels- hantering, samt i omvårdnadsdokumentation. Utbildning har dess- utom förekommit inom ämnena nutrition, lungsvikt, orkeslöshet (fatigue), taktil massage och krishantering. Därutöver har man ge- nomfört studiebesök och inhandlat diverse litteratur och undervis- ningsmaterial. De utgifter som finns specificerade redovisar inte deltagande åhörares lönekostnader. Enbart föreläsares timmar samt timmar för studiebesök tas med. I har utbildningsinsatser finansierats med delar av de projektmedel som tillkom i samband med projektanställning av en samordnande sjuksköterska. Ett antal hel- och halvdags- seminarier har genomförts som riktats till vårdgivare såväl inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen som de fyra kommunerna. Vid seminarierna har läkare, sjuksköterskor, paramedicinare och under- sköterskor samt bistånds-/hemtjänsthandläggare och kommun- sjuksköterskor deltagit. Deltagarantalet har beroende på tema och berörd personalgrupp varierat mellan cirka ett tiotal till närmare 300. I några fall har externa föreläsare engagerats. Därtill har per- sonal deltagit i externa utbildningar och genomfört studiebesök. Utbildningsmaterial har också införskaffats. Man har också tagit fram en särskild handbok i palliativ vård. Kostnaderna för dessa utbildningsinsatser uppgick totalt till . Denna summa kan delas upp på intern ut- bildning, , externa utbildningar, samt inköp av diverse litteratur . Kostnader då egen personal föreläst samt för åhörarnas arbetstid är ej medräknad i totalsumman. Ett exempel på utbildning i palliativ vård i kommun () visar att de stora kostnaderna för utbildningen ofta utgörs av löner för de individer som deltar i kur- Ekonomiska konsekvenser av kommitténs förslag serna samt för de vikarier som krävs då ordinarie personal är borta från det ordinarie arbetet. Utbildningen som rörde vårdprogram för palliativ vård vände sig till baspersonal inom enskilt och särskilt boende. I redovisningen från utgjorde lönekostnaderna för elever , och tillsammans med vikarier för elever samt vikarier för egna föreläsare av den totala kostna- den för kursprogrammet, vilken uppgick till . Reste- rande var lönekostnader för egna föreläsare och förbe- redelse av kurser samt kostnader för externa föreläsare. Kostnaden per kursdeltagare blev då samtliga omkostnader inräknas. Kostnaden , dvs. samtliga kursdeltagare multiplicerat med antal kurstimmar, blev . Ett motsvarande kursprogram med antal delta- gare och vikariebehov i samtliga landets kommuner skulle medföra en totalkostnad . Av denna summa ut- gör tillkommande kostnader för löner till vikarier och ersättning till externa föreläsare ca . Dessutom tillkommer eventuellt kostnader för lokalhyror, material m.m. 4.10Exempel på utbildning av lokala palliativa rådgivningsteam Om målsättningen är att det skall finnas ett lokalt palliativt team i varje primärvårdsområde eller motsvarande, innebär det fler än 300 sådana team i hela landet. Ett lokalt palliativt rådgivnings- team kan exempelvis bestå av en distriktsläkare och två distrikts- sköterskor samt lika många kommunsjuksköterskor, men även andra yrkeskategorier bör ingå. Kostnaden för dessa team kan också bero på dels ambitionsnivå dels vilka resurser som finns i närområdet. Vissa rådgivningsteam har exempelvis patientansvar och ansvar dygnet runt medan andra inte har det. Från finns ett exempel på utbildnings- insatser vilka ägt rum för bl.a. de lokala palli- ativa teamen i . Avsikten är att dessa inslag av utbildning skall ske fortlöpande. Utbildningen har bestått av inslag med teman som berör palliativ vård. Det rör sig om seminarier på ett par tim- mar till heldagsaktiviteter. Sammanlagt är det cirka 70–80 timmars Ekonomiska konsekvenser av kommitténs förslag utbildning som erbjudits deltagarna. har distriktsläkarna inte deltagit i utbildningen i den utsträckning som ansetts önsk- värd. Målsättningen är att dessa skall delta mer frekvent. I exemplet räknar vi med att distriktsläkarna deltar i samma utsträckning som sjuksköterskorna. Lönekostnaden inklusive sociala avgifter för de fyra sjuksköters- korna i teamet kan beräknas uppgå till för detta. Motsvarande kostnad för utbildning av en distriktsläkare blir . Totalt för teamet blir det . Om detta utbildningsalternativ skulle erbjudas i ett motsvarande antal som det finns primärvårdsområden i landet medför det en total lönekostnad på för den tid persona- len är i utbildning. Eventuellt tillkommer lönekostnader för vika- rier då ordinarie personal är på kurs. Om vikariebehov vid heldags- evenemang, räknas med tillkommer i lönekostnader utöver budgeterade lönemedel. Dessutom till- kommer kostnader för lärare, lokaler, material m.m. Vid konti- nuerlig fortbildning kan den årliga kostnaden för fortbildnings- behov uppskattas till ca . 4.11Utbildning av personal inom den kommunala äldreomsorgen Antal personer som arbetade inom vård och omsorg av äldre, inklusive timavlönade, har uppskattats till cirka 196 000 vid slutet av . Inom landstingen kan antal personer som arbetar med vård av äldre uppskattas till drygt 80 000 . (2000). Personal i den palliativa vården av patienter tillkommer därutöver. Det rör sig alltså om ett mycket stort antal personal som kan bli berörda av återkommande inslag med utbildning i palliativ vård. Från kommun finns ett exempel på hur man i studiecirklar genomför utbildning i palliativ vård. Studiecirkeln genomförs un- der totalt uppdelat på åtta tillfällen. Om denna modell skulle användas för att utbilda personalen i den kommunala äldreomsorgen i såväl ordinärt som i särskilt bo- ende får vi följande kostnader. Om utbildningen skulle avse Ekonomiska konsekvenser av kommitténs förslag 150 000 undersköterskor och vårdbiträden sysselsatta inom den kommunala äldreomsorgen kommer lönekostnaden motsvarande kurstimmarna för dessa att uppgå till . Kostnader för vikarier kan tillkomma, varför den sammanlagda lö- nekostnaden som mest kan komma att uppgå till . Behov av vikarier kan dock minskas om undervisnings- passen inte blir för långa och kan planeras in . Tillkommande kostnader utöver budget blir då lägre än . Även för detta exempel tillkommer kostnader för lärare etc. Utbildningsinsatserna kan spridas ut . Det kan då bli möjligt att slå ut kostnaderna . I kommunerna fanns cirka 10 000 sjuksköterskor 1999 och i landstingen cirka 70 000. har mellan 2 000 och 3 000 personer tagit sjuksköterskeexamen. En förändring av utbildningsblock i grundutbildningen till mer in- slag av palliativ vård kommer därmed att beröra många individer. En beräkning av kostnader för detta är dock inte meningsfullt ef- tersom mer specificerade uppgifter om innehåll i utbildning, tim- antal m.m. saknas. Det är okänt hur många sjuksköterskor eller andra yrkeskatego- rier som kan komma ifråga för påbyggnadsutbildning enligt kom- mitténs förslag. Det kan dock röra sig om ett stort antal individer sett över hela riket om man beaktar den bedömning som kommit- tén gör av kompetensbehovet inom den palliativa vården. Motsva- rande resonemang gäller också för andra personalkategorier, såsom läkare, sjukgymnaster och arbetsterapeuter m.fl. Forskningen inom palliativ vård är svagt utvecklad i och behöver resurstillskott. Kommittén har uppskattat behovet till . Ekonomiska konsekvenser av kommitténs förslag 4.14Tillfällig föräldrapenning och närståendepenning I den officiella statistik som beskriver utnyttjande av tillfällig för- äldrapenning (TFP) respektive närståendepenning redovisas inte data för patienter som vårdas i livets slutskede. Beräkningarna av ekonomiska konsekvenser har därför baserats på olika antaganden. Kalkylerna kan sägas beskriva storleken på utfall relaterat till speci- fika antaganden snarare än att beskriva troligt utfall. I kalkylen in- går inga beräkningar av produktionsbortfall, förlorad fritid etc. för försäkringstagarna. Beräkningarna fokuseras i stället på eventuella tillkommande utgifter för . Totalt utbetalades i ersättning för vård av 676 000 barn enligt uppgifter från (). Barnen vårdades i genomsnitt i . Antalet vuxna som fick ersättning var något färre än antal barn, cirka 657 000. Medelersätt- ningen per dag var . Flest antal dagar och högst ersätt- ningsbelopp utgick för barn vilka fyllde . Antal dagar minskade därefter successivt med stigande ålder. Av dataunderlaget från RFV framgår det inte i vilken utsträck- ning ersättning med TFP berör barn som vårdas i livets slutskede. För att beskriva konsekvenserna av kommitténs förslag ges exem- pel baserat på antal döda i de berörda åldersgrupperna för att belysa palliativ vård i livets slutskede. Det första exemplet beskriver mer- kostnaden då antal ersatta dagar utökas från maximala 120 med ytterligare . Detta kompletteras med exem- pel då ytterligare en vuxen tillkommer för att hjälpa till i familjen. Slutligen beskrivs konsekvensen av en höjning av åldersgränsen från 16 till . avled sammanlagt 582 barn och ungdomar . I åldrarna avled sammanlagt 47 individer. Korrige- rar man antalet genom att reducera för dödsfall samt för de fall där döden inträffade eller efter återstår maximalt 300 barn vilka var , varav 100 var yngre än . Kalkylen baseras på genomsnittlig ersättningsnivå enligt . Om samtliga 300 barn vårdas i blir ersätt- ningen till vårdarna . Ersättningen blir den dubbla, om barnen vårdas . Ekonomiska konsekvenser av kommitténs förslag vi antar att det för maximalt 200 barn kan bli aktuellt med att ytterligare en vuxen hjälper till blir ersättningen för 60 tillkom- mande dagar totalt och det dubbla, om denna grupp ersätts för 120 dagars vård. Om åldersgränsen höjs från 16 till tillkommer cirka 50 dödsfall. Dessa kommer först att ha rätt till vård under ordinarie . Ersättning till vårdarna blir . Om även dessa barn har behov av vård i fler dagar tillkommer och 3,5 miljoner om man räknar . Om dessutom ytterligare en vuxen till- kommer för att hjälpa till med vård för denna grupp tillkommer vid vård respektive vid 120 dagars vård. Summerar vi alternativen om blir det totalt en kostnad på 25 till som kan tillkomma. Beloppen har beräknats som möjlig total ersättningsnivå vid palliativ vård av barn i livets slutskede. Det högre beloppet kan sägas ha framräknats med råge och torde sannolikt överstiga de verkliga utgifterna för denna grupp i det fall kommitténs övervä- ganden skulle komma att träda ikraft. utbetalades totalt i ersättning för tillfällig föräldrapenning. Det kalkylerade beloppet på utgör av den summan. Uppgifter för om närståendepenning per vårdad, antal dagar och ersättningsnivåer, har inhämtats från RFV. Dessa upp- gifter är ytterst preliminära. Antalet ersatta dagar uppgick till cirka 77 1999. I genomsnitt låg ersättningsnivån på per hel dag. Ersätt- ning utbetalades för vård av cirka 6 000 individer . I genom- snitt ersattes med närståendepenning per person som vår- dades. Egentligen skall en anhörig kunna få ersättning med maximalt per vårdfall. Enligt en uppgift i kommitténs delbetänkande tycks det dock förekomma fall där försäkringskassor medger längre ersättningstid utöver . Enligt samma källa tycks det också förekomma fall där närstående vilka har nyttjat blivit sjukskrivna för att kunna fortsätta vårda sin sjuke anhörige. Det är okänt hur många fall det totalt kan röra sig om. Ekonomiska konsekvenser av kommitténs förslag Den grupp som redan får närståendepenning utöver på- verkas inte alls av en utökning av antal ersättningsdagar utöver de gällande 60. Konsekvensen för de som är sjukskrivna blir att de skulle kunna växla sjukpenningersättningen mot en motsva- rande ersättning med närståendepenning. Om det skulle vara så att det bara är dessa grupper som har behov av ersättning utöver medför en utökning av antal ersättningsdagar ingen ytterli- gare kostnad. Det blir ingen reell skillnad varken i ersättning till den enskilde eller i utgift för . förekom 94 fall där ersättning med närståendepenning utföll för fler än . För denna grupp utgick ersättning i genomsnitt. Ersättningen till dessa närstående för de dagar vilka överskred maximigränsen kan uppskattas till . För 89 vårdfall fick närstående personer er- sättning i maximala . Det är okänt om dessa fall hade be- hov av fler ersättningsdagar alternativt om närstående vårdare i denna grupp blivit sjukskrivna direkt efter de , och i så fall i hur många dagar. Det är inte heller känt om och i sådana fall hur många som skulle kunna ha nekats någon form av ersättning via närståendepenning eller sjukskrivning efter redan använda . Det går därför inte att beskriva de verkliga merkostnaderna om antal dagar med ersättning utökas. Beräkningarna får i stället ses som exempel på utgiftsstorlek relaterat till vissa antaganden. Om samtliga 89 vårdare som tog ut exakt skulle behöva för vård av den sjuke och ersätts med per dag, motsvarande genomsnittlig dagersättning, blir den sammanlagda ersättningen till närstående . Den enskilde närstående får i genomsnitt en ersättning på . En fråga som väckts är att flera närstående till den sjuke samti- digt skall kunna erhålla närståendepenning, exempelvis för den tid då anhöriga vakar vid dödsbädden. Om ytterligare en närstående erhåller närståendepenning för för samtliga de cirka 6 000 sjuka som vårdats blir det . Om exempelvis endast sjuka, 3 000 personer, vårdas av ytterligare en närstående i istället för en, eller 2 000 sjuka vårdas i etc., skulle kostnaden för i princip bli densamma. Om bättre information till närstående leder till att antalet vård- fall och dagar där närstående erhåller ersättning ökar med exempel- vis , vilket är dubbelt så stor ökning jämfört med RFV:s prognoser, innebär det ytterligare cirka 600 personer. Ekonomiska konsekvenser av kommitténs förslag vårdas av närstående i genomsnittligt antal ersättningsdagar resp. ersättningsnivå blir ersättningen till de närstående . Om samtliga ovanstående exempel skulle gälla motsva- rar detta en kostnad på för för- säkringskassan. Det är framför allt de två senare exemplen som kan medföra stora förändringar i de totala utgifterna. Det saknas dock uppgifter om de mer exakta förhållandena och hur de skulle kunna påverka kostnadsbilden. Den sammanslagna kalkylerade summan, , kan ställas i relation till de totalt som utbetalades i närståendepenning . I RFV:s prognoser beräknas närståendepenningen öka . Från totalt till . Förändringen motsvarar en årlig ökning av antalet dagar med 4–och en timlöneökning på 3–. Beloppen är dock inte anmärkningsvärt höga om man exempelvis jämför med utgiften för sjukpenning och rehabiliteringsersättning 1999, vilken uppgick till . Ekonomiska konsekvenser av kommitténs förslag 4.15Sammanfattande tabell med ekonomiska konsekvenser av kommitténs förslag Ökad valfrihet genom utökade >200 miljoner kr för- möjligheter till palliativ vård delat på landsting och kom- samt om tillgängliga resurser i Ej avgiftsbelagt i många Utbildning av 300 lokala palliativa team i landet. Utbildning i palliativ vård för extravak samt personal i Beloppet kan fördelas över Kostnad utgörs av per- sonalens löner inkl. vikarier år elever i en kommun) Utbildning i palliativ vård i studiecirkel för 150 000 ende på vikariebehov. Kostnad utgörs av löner Beloppet kan fördelas över vård av barn i livets slutskede. Behov av ytterligare 60-120 <2 % av total TFP + ytterligare en vuxen med samt utökad ålder tom . RFV:s prognos för total er- sättning uppgår till 65 20 miljoner/år Baseras på Social Styrelsens Reservation av () Palliativ medicin - en egen specialitet Jag ställer mig inte bakom kommitténs förslag om att palliativ me- dicin bör utvecklas till en egen grundspecialitet för läkare. Det rå- der politisk enighet om att utveckla primärvården, inte minst mot bakgrund av de ökande behoven av medicinska insatser inom äldre- omsorg och hemsjukvård i livets slutskede. Blir palliativ medicin en egen specialitet finns risk för att intresset för den framtida utveck- lingen flyttas från primärvårdens ansvar och behov av ökade resur- ser till förmån för en utveckling av den specialiserade sjukhusvår- den. Jag ser också en risk för att en egen specialitet i palliativ medicin kan leda till att andra verksamhetsområden ser den palliativa vården av döende patienter som en uppgift för specialistutbildade läkare och därför avstår från utveckla den palliativa vården inom det egna ansvarsområdet. Det skulle stå i strid med kommitténs huvudför- slag om att den palliativa vården skall erbjudas alla döende på lika villkor. Det finns 68 specialiteter, vilket talar för att antalet specialiteter behöver minskas. Därför anser jag att kommittén inte bör ta ställning till inrättande av en ny specialitet i palliativ medicin utan överlåta den bedömningen till den översyn av hela specialitetsfältet som fått i uppdrag att göra. Reservation av My () Jag ställer mig i sak bakom kommitténs samtliga förslag förutom kapitel 4 som behandlar de ekonomiska konsekvenserna. Kommitténs huvudförslag är att alla patienter i livets slutskede skall tillförsäkras en palliativ vård på lika villkor över hela landet. Individens valfrihet och inflytande samt de närståendes delaktighet skall därvidlag sättas i centrum. Den ekonomiska konsekvensbeskrivningen inriktar sig enbart på bedömningar utifrån hemsjukvårdens perspektiv. Vissa beräkningar bygger bland annat på att styra över den palliativa vården från en vårdform till en annan. Bland annat görs tankeexperiment om att överföra medel från landstingen till kommunerna för en utbyggnad av hemsjukvården. Detta rimmar illa med den valfrihet som betän- kandet har slagit fast. Där sägs att den palliativa vården även vid såväl sjukhem, sjukhus som hospice skall utvecklas. Detta är nöd- vändigt för att patienten skall ha den fulla valfriheten som innebär att kunna välja mellan flera kvalitativt sett lika goda vårdformer. Det faktum att det ej finns underlag nog för att kunna göra en total övergripande ekonomisk beräkning motiverar ej att man enbart fokuserar på en enda palliativ vårdform. Detta kan uppfattas som att kommittén framför allt stöder hemsjukvården som framtida palliativ vårdform vilket alltså ej är i överensstämmelse med innehållet i kapitel 3 i kommitténs slutbetänkande. Överhuvudtaget är det underlag som de ekonomiska konsekven- serna bygger på alltför osäkert såväl vad gäller kommitténs huvud- förslag som utbildning och forskning. Därmed kan jag ej heller ställa mig bakom de ekonomiska beräkningar som gjorts rörande utbildning i regi eller anslag till forskningsmedel. Dess- utom saknas här alla beräkningar kring vilka kostnader grund- och påbyggnadsutbildning av vårdpersonal skulle innebära. Alla former av utbildning och forskning måste beaktas i ett ekonomiskt hel- hetsperspektiv. Vidare finner jag det anmärkningsvärt att något förslag till långsiktig finansiering av kommitténs förslag inte föreligger. Jag an- ser inte det vara en tillfredsställande finansiering att man här in- tecknar delar av den summa på som avsatts som extra resurstillskott till vård och omsorg åren 2002–2004. Även om en del åtgärder kan anses falla inom vad den Nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården/prop. 1999/2000:149/anger, så finns inte explicit uttryckt att ekonomiska medel skall öronmärkas för den palliativa vården. bristfälliga beräkningar som föreligger pekar på att om de före- slagna åtgärderna skulle finansieras från dessa medel så kommer mellan 25–av hela beloppet att behöva tas i anspråk till den palliativa vårdens utveckling. En sådan fördelning skulle kräva att landsting och kommuner på ett helt annat sätt än följer prioriteringsbeslut, något som det saknas garantier för. Även om en sådan prioritering skulle genomföras medger denna finansieringsväg endast en mycket kortsiktig finansiering då resurs- tillskottet upphör , medan utvecklingen av den palliativa vården är ett långsiktigt åtagande. Ovanstående förslag, liksom kapitlets samtliga ekonomiska beräkningar och konsekvenser, är byggt på mycket osäkra antaganden. Det kan inte ses ansvarsfullt att kommitténs förslag tillåts vila på så kortsiktigt och bräckligt finansieringsunderlag. Jag vill slutligen betona att i den mån kommitténs förslag åsam- kar kommunerna merkostnader måste dessa kompenseras fullt ut. (1998) Att vara nära anhörig i livets slut. Delaktighet i ljuset – delaktighet i mörkret.