sou · GPB347d2 · 2002-01-01 00:00:00 — Utredningen har med hänsyn till det anförda inte funnit skäl att frångå bedömningen som gjorts tidigare och som innebär att försäkringsläkaren inte skall undersöka den försäkrade. Nuvarande förhållanden (se 18 kap. 17 § AFL) innebär att beslut om rätten till förtidspension fattas av socialförsäkringsnämnd. Beslut om pen- sionens storlek i kronor mätt, fattas av tjänsteman vid . Även beslut under ärendehandläggningen fattas av tjänsteman. Försäk- ringsläkaren fattar som nämnts inga beslut. Däremot rådfrågas försäk- ringsläkaren i varierande omfattning av handläggaren i medicinska frågor. Bland annat tillfrågas försäkringsläkaren vanligen innan beslut fattas om begäran om läkarintyg, komplettering av befintligt medicinskt underlag samt remittering av den försäkrade till viss läkare. Ingen av de intervjuade handläggarna eller försäkringsläkarna anser att försäkringsläkaren bör fatta handläggningsbesluten eller några andra beslut. Mot bakgrund av hur beslutsprocessen i förtidspensionsärenden är re- glerad och det resultat utredningens undersökningar gett har utredningen inte funnit skäl att föreslå att försäkringsläkarens roll i beslutsprocessen i förtidspensionsärenden skall vara annan än rådgivande. Inte heller finns det anledning anta att försäkringsläkarens rådgivande roll i sig påverkar Särskilt om beslutsprocessen i förtidspensionsärenden 397 förutsättningarna för en likformig tillämpning av reglerna om förtidspen- sion. Som påpekades vid försäkringsöverläkarkonferensen (se bilaga 8) kan det emellertid vara en pedagogisk svårighet att för allmänheten och för de i område verksamma läkarna tydliggöra försäkringsläkarens roll. Att sprida kunskap om denna måste dock ankomma på RFV, kassorna och försäkringsläkarna själva. Försäkringsläkarens löpande arbetsuppgifter i ett förtidspensionsärenden Samtliga försäkringskassor har en organisation med försäkringsläkare. Till kassorna finns ett visst antal försäkringsläkare kopplade och i alla kassor finns också en försäkringsöverläkare, som har det övergripande administ- rativa ansvaret för försäkringsläkarna. Samtliga försäkringsläkare är dock inte anställda av kassan utan vissa arbetar på konsultbasis, och antalet för- säkringsläkare och försäkringsläkartimmar varierar mellan kassorna. Detta återkommer utredningen till i avsnitt 11.3.4. Hur försäkringsläkaren närmare besett skall vara be- hjälplig är inte reglerat i någon författning. Några detaljerade anvisningar om formerna för samarbete mellan handläggare och försäkringsläkare finns heller inte. Om och i vilken omfattning försäkringsläkaren är aktiv i ärendehandläggning beror således ytterst på dels hur kassan organiserar verksamheten för försäkringsläkare, dels hur kontakten mellan handläggare och försäkringsläkare fungerar. Beträffade försäkringsläkarens arbetsuppgifter som försäkringsmedi- cinsk sakkunnig i förtidspensionsärenden har vid utredningens undersök- ningar framkommit att försäkringsläkaren bl.a. är handläggarna behjälplig med att bedöma om de i ärendet föreliggande medicinska intygen utgör ett tillräckligt underlag för att kunna fatta beslut om förtidspension, om den försäkrade bör remitteras till läkare med viss specialistkompetens eller om han eller hon bör genomgå särskild medicinsk utredning samt vilka rehabi- literingsåtgärder som kan vara aktuella för den försäkrade. Försäkringslä- karen skall också höras innan beslut fattas om medicinsk utredning (jfr 7 kap. 3 b § fjärde stycket AFL). Vidare förekommer det att försäkringslä- karen föreslår handläggaren att efterkontroll (se 7 kap. 3 b § tredje stycket AFL) bör ske, och också medverkar aktivt i arbetet med efterkontrollen. Det förekommer även att försäkringsläkaren begär in läkarintyg från den försäkrades behandlande läkare, dels i ärenden där den försäkrade på grund av sjukdom inte själv kan begära in sådant, dels när den behandlan- de läkaren av en eller annan anledning inte kommer in med intyg, trots den försäkrades begäran. I de allra flesta förtidspensionsärenden görs också en försäkringsläkarbedömning innan ett förtidspensionsärende tas upp för beslut i socialförsäkringsnämnd. Sådana bedömningar kan även göras dels 398 Särskilt om beslutsprocessen i förtidspensionsärenden i tiden innan en pensionsprövning blir aktuell, dvs. under sjukpenningpe- rioden, dels löpande under handläggningen av pensionsärendet. I det följande diskuteras försäkringsläkarens uppgifter i tiden före det att ärendet är klart för avgörande av socialförsäkringsnämnd. Utredningen återkommer i avsnitt 11.3.3 till frågan om behovet och utformningen av den försäkringsläkarbedömning som görs i anslutning till sammanträdet och som alltid utgör del av beslutsunderlaget. Utredningens undersökningar visar att det finns likheter men också vis- sa skillnader mellan försäkringskassorna i fråga om hur försäkringsläka- rens rådgivning går till. Vid de flesta kassorna har handläggare och försäk- ringsläkare såväl muntlig som skriftlig kontakt. Försäkringsläkaren är van- ligen anträffbar på kontoret en eller . I flertalet kassor kan handläggaren också löpande diskutera ett förtidspensionsärende med försäkringsläkaren. Vanligen sker detta muntligt men det förekommer även att handläggaren skriftligen ställer frågor till honom eller henne. Ut- redningen har emellertid fått uppgift om att vid mindre lokalkontor före- kommer det att försäkringsläkaren aldrig är på kontoret och att all kontakt därför sker skriftligen. Grundförutsättningen för rätt till förtidspension är att den försäkrades arbetsförmåga är nedsatt på grund av sjukdom eller annan nedsättning av den fysiska eller psykiska arbetsförmågan. Försäkringsläkaren är med sin sakkunskap den ende som kan göra medicinska bedömningar. Utredningen anser därför att det är av vikt att försäkringsläkarens sakkunskap verkligen tas i anspråk i erforderlig omfattning. På samma sätt är det viktigt att sam- arbetet mellan försäkringsläkare och övriga tjänstemän i kassan fungerar tillfredsställande. Med hänsyn härtill kan man fråga sig om en närmare precisering av försäkringsläkarens arbetsuppgifter i förtidspensionsären- den skulle vara av värde. Skillnaderna mellan försäkringskassorna i nu berörda avseende är dock inte så stora att något egentligt behov av en precisering föreligger. I de flesta kassor är handläggarna och försäkringsläkarna nöjda med det sam- arbete som sker. Vad utredningen erfarit är det knappast möjligt att på för- hand bestämma vilka frågor försäkringsläkaren i det enskilda fallet skall ta ställning till. Att reglera försäkringsläkarens arbetsuppgifter och arbets- former endast beträffande ärenden om förtidspension ter sig vidare mindre lämpligt. En sådan reglering skulle bl.a. kunna innebära att viktiga försäk- ringsläkarresurser togs från andra ärendekategorier. I detta sammanhang skall också noteras att i sitt slutbetänkande föreslagit att sjukskrivningsprocessen skall bli mer målinriktad och situa- tionsanpassad och ersätta den nuvarande starkt regelstyrda generella han- teringen av sjukanmälningar (se SOU 2000:121 s. 191). Med hänsyn till det nu anförda anser utredningen att det inte är lämp- ligt att i lag reglera i vilket skede försäkringsläkaren skall kopplas in i ett Särskilt om beslutsprocessen i förtidspensionsärenden 399 sjukfallsärende eller att i lag i övrigt precisera vilka frågor som försäk- ringsläkaren bör ta ställning till i sådana ärenden. Därmed är dock inte sagt att frågorna inte är värda att diskutera. Det är av stor vikt att försäkringskassorna tillser att de ha en fungerande försäk- ringsläkarorganisation. Förutsättningarna för att försäkringsläkarens sak- kunskap skall kunna utnyttjas på ett effektivt och strukturerat sätt är att försäkringsläkarna och kassorna gemensamt utarbetar en arbetsmodell som är lämplig. Med hänsyn till kassornas särskilda ställning ankommer det på varje enskild kassa att organisera sin försäkringsläkarverksamhet. Utred- ningen vill dock påpeka vikten av att försäkringsläkaren är anträffbar på kassan för att handläggare muntligen skall kunna diskutera ett ärende. Det är inte tillfredsställande att kontakterna enbart sköts skriftligen. Vad utredningen erfarit pågår en ständig diskussion om hur försäk- ringsläkaren skall arbeta i . Bland annat har ett samarbe- te mellan försäkringsläkare, försäkringschefer och RFV resulterat i ett förslag om försäkringsläkarens roll och uppgifter som rekommenderat kassorna att tillämpa (se avsnitt 3.1.2). Denna rekommendation avser försäkringsläkarens arbete i kassan generellt. Därutöver pågår bl.a. ett projekt hos vissa försäkringskassor – som läns allmänna försäkringskassa ansvarar för – SASSAM. Projekten innebär sammanfattningsvis följande.74 Utveckling av strukturerat arbetsinstrument, arbetsmetodik och utbild- ningsmaterial inom områdena fördjupad sjukfallsgranskning och samordnad rehabilitering. Arbetet utgår från den försäkrades behov och försäkringskas- sans möjligheter och ansvar. Tanken bakom projektet är att SASSAM skall betraktas som ett hjälpme- del för de enskilda handläggarna och försäkringsläkarna i syfte att uppnå god kontroll i arbetet genom att tillämpa strukturerade arbetsformer. SASSAM skall bl.a. vara en arbetsmetodik med syfte att uppnå god kvali- tet i utrednings-, bedömnings-, besluts- och utvärderingsprocessen inom främst rehabiliteringen men också inom området socialförsäkringsmedicin inför bedömning av rätt till ersättning och rehabiliteringssamordning. 74 Sammanfattning Strukturerad arbetsmetodik vid fördjupad sjukfallsgransk- ning och samordnad rehabilitering – SASSAM 2000–11–08. 400 Särskilt om beslutsprocessen i förtidspensionsärenden 11.3.3Behovet av försäkringsläkarbedömning och försäkringsläkarbedömningens utformning Utredningens bedömning: Något förslag om obligatorisk försäkringslä- karbedömning lämnas inte, men en försäkringsläkarbedömning bör nor- malt finnas i förtidspensionsärenden. Försäkringsläkarbedömningen bör vara skriftlig och utformas enhetligt över hela landet. Utöver den löpande kontakten med tjänstemän i ett förtidspensionsärende utgörs en stor del av försäkringsläkarens arbete av att göra s.k. försäk- ringsläkarbedömningar inför ett avgörande av socialförsäkringsnämnd. Till skillnad från sjukpenningärenden är det emellertid inte obligatoriskt att försäkringsläkaren skall höras i pensionsärenden (jfr 3 kap. 8 a § AFL), annat än när beslutar om viss medicinsk utredning (se 7 kap. 3 b § fjärde stycket). Kassorna har således att själva bestämma när och i vilken omfattning försäkringsläkaren skall göra en bedömning i ett förtidspensionsärende. Utredningens organisationsenkät och intervjuundersökning visar att en försäkringsläkarbedömning görs i flertalet förtidspensionsärenden (se bi- laga 7 och 8). Vid drygt hälften av försäkringskassorna görs försäkringslä- karbedömning i samtliga förtidspensionsärenden och vid övriga kassor i mellan av ärendena. Vid utredningens intervjuunder- sökning framkom emellertid att vid vissa mindre lokalkontor görs försäk- ringsläkarbedömning i endast av ärendena. När utredningen besökt försäkringskassor har det framkommit att någon kassa har gett centrala riktlinjer om att försäkrings- läkarbedömning skall göras i samtliga ärenden som skall avgöras av soci- alförsäkringsnämnd. Vid andra kassor är det handläggaren själv som avgör om sådan bedömning skall göras eller inte. Vid något kontor uppgavs att försäkringsläkarbedömning görs av hävd och vid ett annat kontor att det beror på den enskilda handläggarens kunskap och kompetens om försäk- ringsläkarbedömning görs eller inte, och att det inte är ovanligt att hand- läggaren överlämnar ärenden till försäkringsläkaren för att ha mer att stå på. Att det vid vissa lokalkontor inte görs försäkringsläkarbedömningar i varje ärende har två huvudsakliga förklaringar. Den ena är att kontoret inte har tilldelats tillräckligt många försäkringsläkartimmar. Detta kan i sin tur bero dels på att saknar ekonomiska resurser, dels på svårigheter att rekrytera läkare för uppdraget. Den andra orsaken är att Särskilt om beslutsprocessen i förtidspensionsärenden 401 kassan anser att försäkringsläkaren bara skall kopplas in i de fall där det medicinska underlaget kräver en sakkunniggranskning. Av utredningens undersökningar framgår att det i frågan om försäk- ringsläkarbedömning görs eller inte finns skillnader inte bara mellan för- säkringskassorna i landet utan också mellan lokalkontoren i samma län. Det kan diskuteras om denna olikhet utgör en risk för rättssäkerheten och likformigheten samt om det därför bör regleras i lag att en försäkringslä- karbedömning skall göras i alla förtidspensionsärenden. Socialförsäkringsnämnderna lägger uppenbarligen stor vikt vid försäk- ringsläkarens bedömning (se bilaga 8). Även föredragandena har uppgett att försäkringsläkarbedömningen har stor betydelse för föredraganden när han eller hon lämnar förslag till beslut, och att det är mycket ovanligt att förslaget strider mot försäkringsläkarens bedömning. Nämnden brukar i sin tur sällan fatta beslut i strid mot föredragandens förslag. Försäkrings- läkarens bedömning får således stor betydelse för utgången i ett ärende. Försäkringsläkaren är den i som innehar den sakkun- skap som krävs för att avgöra om det medicinska underlaget i varje enskilt ärende visar att den försäkrades arbetsförmåga är nedsatt på grund av sjukdom. Det är således omöjligt för en annan tjänsteman hos kassan att avgöra om det medicinska underlaget kräver en sakkunnig- granskning av försäkringsläkaren. Vid utredningens särskilda granskning av ett antal försäkringsläkarbedömningar har framkommit att i de åtta ak- ter där försäkringsläkarbedömning saknades bedömdes detta ha varit be- hövligt i fem fall. Detta talar för en uttrycklig regel att försäkringsläkarbe- dömning bör göras i samtliga förtidspensionsärenden. Ett annat skäl för en obligatorisk försäkringsläkarbedömning är den kritik som försäkringskassorna riktat mot de behandlande läkarnas läkarin- tyg. Såväl av utredningens aktgranskning som intervjuundersökningen framkommer att det inte är ovanligt att läkarintygen är av mer eller mindre dålig kvalitet. Detta innebär att handläggningen av ett ärende kan dra ut och bli ineffektiv genom att socialförsäkringsnämnderna återremitte- rar det för komplettering av det medicinska underlaget. Utredningens un- dersökningar (se bilaga 8) har också visat att nämnden ibland accepterar ett sämre utformat läkarintyg med risk för att felaktiga beslut fattas. Utredningens stora aktgranskning visar att det inte är ovanligt att det i läkarintygen saknas uppgifter om den försäkrades sjukhistoria (anamnes) och om dennes möjlighet att tillgodogöra sig medicinsk eller arbetslivsin- riktad rehabilitering. Härvid kan också utläsas skillnader mellan de under- sökta grupperna. Särskilt i områden med glesbygd och/eller hög arbetslös- het saknades uppgifter härom. Även flera andra i ett läkarintyg obligato- riska uppgifter saknades. Några direkta skillnader i landet i detta senare avseende har dock inte påvisats. Av utredningens särskilda granskning av försäkringsläkarbedömningar (se bilaga 8) kan vidare utläsas att det medi- 402 Särskilt om beslutsprocessen i förtidspensionsärenden cinska underlaget i en akt har bedömts otillräckligt för en försäkringsme- dicinsk bedömning. Vid utredningens besök hos tio lokalkontor har uppgetts från såväl handläggare, föredragande och försäkringsläkare som från ledamöter av socialförsäkringsnämnd att läkarintygen kan vara både otillräckliga och otydliga. Det har också lämnats uppgift om att det är svårt att få in läkarin- tyg från den försäkrades behandlande läkare och att kassan i dessa fall endast får del av den försäkrades sjukjournal. Mot en obligatorisk försäkringsläkarbedömning talar att försäkrings- läkarens resurser skulle i allt för stor omfattning tas i anspråk härför. Vid utredningens besök vid försäkringskassorna påtalades också att den obli- gatoriska försäkringsläkarbedömningen i sjukpenningärenden, den s.k. 28- dagarsprövningen, utgör en allt större del av försäkringsläkarens arbete i kassan. Därmed ges han eller hon för liten tid till de mer komplicerade och svåra ärendena. Det kan erinras om att även har uttalat denna uppfattning och föreslår att 28-dagarsprövningen skall avskaffas (se SOU 2000:121 s. 191). Tre försäkringsläkare har vid utred- ningens besök på vissa lokalkontor vidare ansett att de får se för många ärenden om förtidspension. Det förekommer dock även försäk- ringsläkare som anser att de bör göra bedömningar i samtliga förtidspen- sionsärenden. Även handläggare och föredragande har uppgett att de anser att försäkringsläkarbedömningar skulle kunna undvaras i större eller mind- re omfattning och detta främst i solklara fall. En nackdel med en obligatorisk försäkringsläkarbedömning i förtids- pensionsärenden är att försäkringsläkaren kopplas in i ett för sent skede i processen. För den försäkrade och för socialförsäkringen i stort är det av vikt att försäkringsläkaren kopplas in i ett skede där det alltjämt finns för- utsättningar för att föranstalta om rehabiliteringsåtgärder eller annan me- dicinsk behandling eller utredning. Med hänsyn till det anförda finns det i och för sig skäl att anta att be- slutsunderlagen och deras kvalitet skulle bli bättre med en obligatorisk försäkringsläkarbedömning. Härigenom skulle risken för att felaktiga be- slut fattas minska. Detta skulle också bidra till en likformig tillämpning av bestämmelserna om rätten till förtidspension. Utredningen anser dock att även de skäl som talar mot en obligatorisk försäkringsläkarbedömning väger tungt. Utan att ha grundligt undersökt hur en sådan obligatorisk bedömning skulle komma att inverka på försäkringsläkarens arbetsuppgif- ter i generellt och hur den skulle kunna påverka den försäkrades möjligheter till rehabiliterande åtgärder m.m. anser utredning- en att det är mindre lämpligt att nu föreslå en uttrycklig reglering om ob- ligatorisk försäkringsläkarbedömning i förtidspensionsärenden. Det är emellertid önskvärt att en försäkringsläkarbedömning normalt finns i för- tidspensionsärenden. Särskilt om beslutsprocessen i förtidspensionsärenden 403 Det bör härvid påpekas att med sin särskilda ställ- ning själv har att organisera sin verksamhet. Härigenom står det försäk- ringskassorna fritt att bestämma om försäkringsläkarbedömning skall gö- ras i samtliga förtidspensionsärenden eller inte. Vidare beslutar kassan hur stor del av kassans budget som skall tas i anspråk för att avlöna försäk- ringsläkare. Om förslag om att avskaffa 28- dagarsprövningen följs, kan också den försäkringsläkartid som an- vänds för sådan prövning, i viss utsträckning användas för försäkringslä- karbedömningar i förtidspensionsärenden. På grund av den vikt som läggs vid försäkringsläkarens bedömning är det för rättssäkerheten och även likformigheten i beslutsprocessen av stor be- tydelse att bedömningen håller god kvalitet, är objektiv och saklig. Först skall anmärkas att eftersom försäkringsläkarbedömningen utgör en del av beslutsunderlaget skall denna också vara skriftligt nedtecknad (jfr 15 § FL). Av utredningens undersökningar har inte framkommit annat än att så också är fallet. Däremot har det visat sig att det inte alltid är för- säkringsläkaren själv som skriver bedömningen, utan att detta görs av an- nan tjänsteman på , efter en muntlig bedömning av för- säkringsläkaren. Av utredningens aktgranskning framgår att av försäkringsläkarbedömningarna saknade signe- ring (se bilaga 8). Av de 35 särskilt granskade försäkringsläkarbedöm- ningarna var en bedömning inte signerad (se bilaga 8). I förvaltningslagen är reglerat att muntliga uppgifter skall antecknas, men inte av vem. Utredningen finner inte heller skäl att kräva att försäk- ringsläkaren alltid själv nedtecknar sin bedömning. Eftersom försäkrings- läkarens bedömning väger tungt vid beslutsfattandet är det emellertid av stor vikt att – när bedömningen har nedtecknats av annan –försäkrings- läkaren läser igenom den och signerar den. Det finns knappast skäl att reglera detta i lag. Det får ankomma på försäkringsläkaren att se till att bedömningen signeras, och kassan får också organisera verksamheten på sådant sätt att möjlighet ges till det. Vad avser bedömningens utformning har vid utredningens intervjuun- dersökning framkommit att försäkringsläkaren i sin bedömning ibland tar hänsyn även till andra faktorer än rent medicinska. Det har också påtalats att försäkringsläkaren emellanåt uttalar sig om själva rätten till pension. Det senare är naturligtvis inte korrekt, även om gränsen mellan denna be- dömning och socialförsäkringsnämndens ställningstagande kan vara fly- tande. Nämndledamöterna och även tjänstemän vid försäkringskassorna har vidare uppgett att försäkringsläkarbedömningarna ibland är otydliga 404 Särskilt om beslutsprocessen i förtidspensionsärenden Djupgranskningen av försäkringsläkarbedömningar visar också att ca en tredjedel av de 35 granskade bedömningarna uppvisar brister (se bilaga 8). I detta sammanhang kan också diskuteras om handläggarens sätt att ställa frågor till försäkringsläkaren inför dennes bedömning också påver- kar bedömningens utformning. I vissa försäkringskassor ställs, enligt upp- gift, alltid detaljerade för ärendet relevanta frågor till försäkringsläka- ren. I andra kassor ges försäkringsläkaren fria händer att göra sin bedöm- ning. Slutligen förekommer det att handläggaren ställer frågor till försäk- ringsläkaren som denne inte har att besvara, eftersom frågorna är direkt kopplade till bestämmelserna om själva rätten till pension. Vid besöken har samtliga kassor uppgett att det händer att försäkringsläkaren i sin be- dömning avger svar på frågor som inte rör det medicinska underlaget utan hänför sig till socialförsäkringsrättsliga spörsmål. Detta uppges ske dels på grund av de frågor som handläggare ställer, dels på försäkringsläkarens eget initiativ. Det bör framhållas att det har upprättats riktlinjer för vad en försäkringsläkarbedömning skall innehålla och också hur den i övrigt skall utformas. I en skrift utgiven av har sålunda av bl.a. försäkringsöverläkaren lämnats förslag till en mo- dell hur en försäkringsläkarbedömning bör utformas och vilka uppgifter som bör finnas i en sådan (se Försäkringsmedicinsk utredning, bedömning och dokumentation, FKF Debatt nr 3:1998). Vid försäkringsöverläkarkon- ferensen uppgavs att alla kassor utom en har uppmanat sina försäkringsläkare att tillämpa nämnda modell. Det anförda talar mot att i lag ge regler om utformningen av en försäkringsläkarbedömning. Inte heller finns anledning anta att försäkringsläkarbedömningarnas kvalitet skulle förbättras genom att riktlinjerna fastslås i lag. Det är dessutom mindre lämpligt att ha en sådan reglering endast för förtidspensionsären- den. Det bör ankomma på RFV att överväga om det utöver nämnda riktlinjer finns behov av att ge vägledning för utformningen av försäk- ringsläkarbedömningar. Det är av stor vikt att bedömningarna utformas enhetligt över hela landet. Därutöver bör och försäkringsläkarorganisationen fortlöpande utbilda och informera försäkringsläkarna om hur en bedöm- ning skall utformas. En kontinuerlig utbildning torde också vara nödvän- dig för en likformig tillämpning. Därvid bör särskilt betonas att försäk- ringsläkaren inte har att ta ställning till försäkringsrättsliga spörsmål och att bedömningen måste utformas på ett sådant sätt att en icke medicinskt utbildad nämndledamot och den försäkrade skall kunna förstå bedömning- en. Eftersom försäkringsöverläkarna i hela landet träffas regelbundet finns också förutsättningar för att dessa gemensamt diskuterar utformningen av Särskilt om beslutsprocessen i förtidspensionsärenden 405 en bedömning m.m. vilket i sin tur verkar för en enhetlighet i landet.