prot · GP0967 · 2002-02-12 00:00:00 — Men beslutet att gå på en krog måste i grund ochbotten vara frivilligt.Krogen är en offentligliknande miljö, men det ärinte en offentlig plats. Därför måste man ha en vissrespekt för både rökare och ickerökare. Man har interätt att kräva att få röka på rökfria ställen. Dessa krö-gare och deras gäster ska kunna komma överens omatt ha rökfritt.Det finns många exempel som man kan hitta bl.a.via Hjärt- och lungfondens hemsida under rökfriakrogar och serveringsställen. Men med tanke på hurmånga som uppskattar att röka och hur många det ärsom t.o.m. uppskattar att arbeta i en rökig miljö - hurknäppt det än kan låta - måste även de få välja fritt.Jag konstaterar med viss glädje att regeringen lo-var att utreda mina två första frågor, dvs. hur mångasom kan sluta röka, om det ser ut att få effekt på an-talet rökare och de som skadas av tobaksrök och vaddet får för effekter för krogbranschen. Men jag kon-staterar med en viss bävan att regeringen, om frivil-lighetsvägen inte är framkomlig, ändå tänker vidhållaatt det ska införas ett förbud, vare sig folket, krögarnaeller krogpersonalen vill det eller inte. Det tycker jagär himla tråkigt.Anf. 30 ():Fru talman! Jag konstaterar bara att jag inte ficksvar av ministern på någon av mina frågor. Men jagska påminna ministern om det som jag frågade om.Först handlade det om de restauranger som harinvesterat stora belopp för att utbilda sin personalkring cigarrerna. Sedan handlade det om hur minis-tern ser på detta. I debatten har fokus satts på restau-rangerna. Vad händer med de statliga kasinona? också bli rökfria? Eller kommer den frågan ocksåatt utredas? Vad händer med nattklubbarna? Görs deten konsekvensanalys av vad ett rökförbund kommeratt innebära för dem?Sedan vill jag höra lite mer om hur ministern serpå detta med frivilligheten som ett konkurrensmedel.Vi har tidigare i debatten hört att det redan användssom ett konkurrensmedel. Information läggs ut pånätet, och det finns många krogar som har infört ettförbud. Jag är övertygad om att det är uppskattatbland många. Men kan man inte i stället sköta dettapå frivillighetens väg så att de restauranger som redanhar infört rökförbud kan använda det som ett konkur-rensmedel?Anf. 31 Socialminister ():Fru talman! Jag vill be om ur-säkt för att jag inte svarade på hennes frågor, men jagtänkte ta det i två omgångar.När det gäller frivillighet som ett konkurrensme-del skriver jag i mitt interpellationssvar att vi i propo-sitionen säger att det skulle vara intressant att diskute-ra om man kan införa särskilda incitament för restau-rangägarna att gå över till rökfrihet. Det skulle varaintressant att pröva att ge en sådan stimulans till dessarestaurangägare.Samtidigt inser jag - och det gör ju CarolineHagström också - att det är enorma krafter i rörelseför att få restauranger att satsa på cigarrer. I självaverket är det inte ett jämställt spel. Det finns enormakrafter för att se till att restaurangerna utvecklar rö-kandet till en särskild konst. Man vill förmå restau-ranger att investera i särskilda cigarrprogram osv.Därför kan det vara nödvändigt att , om intefrivilligvägen är framgångsrik, förklarar att man ärberedd att lagstifta för att garantera att alla ska hamöjlighet att besöka restauranger.När vi diskuterar hur man ska införa rökfrihetgäller det naturligtvis serveringsmiljöer, oavsett omde finns på kasinon eller på nattklubbar. Det är hel-heten som man diskuterar, vilket också ingår i utred-ningsuppdraget.Till vill jag säga att det inte bara ären fråga om tycke och smak när det gäller vad manväljer i det här fallet. Det handlar om tobaksrökningsom vi vet är en av de absolut största hälsoriskerna.Antalet människor som dör som en följd av tobaks-rökning stiger. För del rör det sig om 5 000-6 000 människor. Det är alltså inte detsamma som attvälja kläder eller välja en lättsam underhållning ochatt vi har olika smak, utan det rör sig faktiskt om attträda in i en miljö som man vet är mycket skadlig förhälsan. Då är det inte rimligt att säga att de som inteklarar detta får avstå från att gå på restaurang.Det är ingen stor frihetsinskränkning om de somröker får röka på en särskild avdelning eller rökautanför restaurangen med tanke på att man i så fallkan öppna miljöerna för alla. Det är inte ett särskiltsvårt val ifall vi skulle tvingas att införa en lagstift-ning på den punkten. Men jag upprepar att jag i förstahand vill pröva möjligheten att träffa överenskom-melser med restaurangnäringen. Jag vet att det finnsklokt folk också där som inser att man måste ta stegetför att ta bort tobaksrökningen från restaurangerna.Anf. 32 ():Fru talman! Jag har aldrig påstått - och jag tänkerinte göra det nu heller - att tobaksrökning är vare sigofarligt eller gott. Det är också ett lurigt debattknepatt påstå att alla har möjlighet att gå på vilken krog devill om man lagstiftar i enlighet med propositionen.Om man inför särskilt avsatta utrymmen där ser-vering eller annan verksamhet inte får förekomma -som det uttrycks i propositionen - då är det slut meden cigarett eller en cigarr till kaffet. Då kan inte ettsällskap gå ut där en person skulle vilja ta en cigarretttill kaffet och de andra tycker att det är helt okej. Mendet tycker inte regeringen och lagstiftaren. Då kaninte alla välja att gå till en restaurang som passardem. Det är lite lurt. Det är lätt att få intrycket avdebatten att det inte är så farligt och att det bara blirnågra rökfria avdelningar.Men det är inte det som förslaget handlar om, utandet är ett totalt tvärstopp för rökning i serveringsmil-jöer som ligger i hotet om lagstiftning enligt förslageni propositionen. Det är det som jag vänder mig emot.Jag vill ställa en fråga om de andra incitamenten.Jag får en lätt maffialiknande känsla av det resone-manget, även om det kan finnas en liten öppning. Vadskulle dessa andra incitament bestå av? Längs frivil-lighetens väg, som ligger öppen i alla fall till,får man göra lite som det passar krogen så länge somman tillhandahåller lite rökfri miljö, och på det sättetkanske man kan få andra incitament. Syftet är fortfa-rande att det annars kan bli tvärstopp via ett förbudden . Vilka är dessa incitament? Jagundrar som socialministern kan nämna några sådanasom skulle kunna användas längs frivillighetens väg.Anf. 33 Socialminister ():Fru talman! är faktiskt lite uppig-gande. Först framställde hon en interpellation om enproposition där svaren redan har getts. Sedan frågadehon vilka resultat som den aviserade utredningen skakomma fram till.Utredningen ska ju pröva om det finns möjligheteratt arbeta med incitament och i så fall ange vilka deskulle kunna vara. Jag kan rent teoretiskt tänka migatt man på olika sätt stimulerar restaurangägare attvälja rökfrihet, att arbeta för rökfrihet eller att åt-minstone ta ett steg mot rökfrihet. Det offentligaskulle på olika sätt kunna stimulera det. Men det vardetta som utredningen skulle arbeta med och kommafram till olika förslag om. får alltsåvänta tills utredningen redovisar sina förslag.Vad vi från regeringen är beredda att göra är att ienlighet med Folkhälsokommitténange ett mål för att uppnå rökfrihet i serveringsmiljö-er, och då avser vi serveringsmiljöer i bred omfatt-ning. Vi vill gå frivillighetens väg. Vi vill pröva vilkavägar detta är.Jag är, till skillnad från , alldelesövertygad om att en majoritet av svenska folket fak-tiskt tycker så här. Det beror nämligen på hur manställer frågan. Om man ställer frågan om våra serve-ringsmiljöer ska vara öppna också för dem som fak-tiskt blir sjuka av rök, vet vi att en mycket stor majo-ritet säger att det är viktigt. Då får vi offra den frihetsom det innebär att man ska sitta och röka vid serve-ringsbordet. Det är inte alls så att det är en minoritetsom tycker att man ska gå den här vägen.Men jag är lika övertygad om att en majoritettycker att vi ska pröva möjligheterna till överens-kommelser med restaurangnäringen. Det är viktigtom man kan samverka i första hand. Först om detmisslyckas bör man ta lagstiftningsvägen.Överläggningen var härmed avslutad.9 § Svar på interpellation 2001/02:206 om lä-kares möjligheter att remittera till behandlingAnf. 34 Socialminister ():Fru talman! har frågat migom vilka åtgärder jag avser att vidta för att förbättraläkares möjlighet att remittera personer som är bero-ende av alkohol och narkotika till behandlingshem.Ansvaret för vården av missbrukare delas mellankommuner och landsting. svarar förden långsiktiga rehabiliteringen medan avgiftning,psykiska komplikationer i samband med missbruksamt substitutionsbehandling främst är ett ansvar förhälso- och sjukvården. Min bedömning är att denansvarsfördelningen är rimlig och väl avvägd. Där-emot är jag väl medveten om att samarbetet inte allagånger fungerar på det sätt som det borde för att in-satserna ska bli framgångsrika. Det gäller framför alltför missbrukare som också har psykiska funktions-hinder, enligt min uppfattning en av samhällets mestutsatta grupper. Konflikter och problem i samarbetemellan och psykiatrin har inte sällanbidragit till att förstärka deras utsatthet och förvärraproblemen.Jag tror dock inte att lösningen på de problem somi dag finns när det gäller att tillgodose vårdbehovenhos missbrukare, med eller utan psykiska funktions-hinder, skulle lösas på det sätt som Ulla-BrittHagström antyder. Problemen inom missbrukarvår-den är enligt min uppfattning snarare av ekonomiskoch metodologisk karaktär, inte att det saknas läkaresbedömning av vårdbehov. Det vore enligt min me-ning dessutom märkligt om läkare verksamma inomlandstinget skulle kunna remittera till vård inom soci-altjänsten - till insatser som dessutom i första hand ärsociala, inte medicinska - utan att det också skulleföljas av ett kostnadsansvar för . Däremotstår det naturligtvis läkare fritt att remittera till insat-ser inom . Jag vet också att läkares ordmånga gånger väger tungt när bedömeren missbrukares behov av vård och typ av insats.Ulla-Britt och jag är dock överens omatt det behövs insatser för att förbättra förutsättning-arna för missbrukare att få vård. I den proposition omen nationell handlingsplan för narkotikapolitiken somnyligen överlämnats till nämns särskiltvården som ett viktigt område att utveckla. Hoppfullti det sammanhanget är att SBU i sin gedigna rapportom missbrukarvården från konstaterade attdet finns effektiva metoder för att komma till rättamed alkohol- och narkotikamissbruk. Det är docknedslående att det inte främst är dessa som används.Det ligger därför en stor utmaning i att sprida ochanvända den kunskap som SBU utvecklat. Att använ-da metoder som visat sig effektiva blir enligt minmening både billigare för den som ska betala förvården - främst kommuner och landsting - och tryg-gare och mer pålitligt för den som ska genomgå vår-den.Det är också, som jag redan pekat på, viktigt attsamarbetet mellan de båda huvudmännen stärks ochutvecklas. Regeringen kommer att över-lämna en proposition med förslag som syftar till attförbättra förutsättningarna för samverkan mellankommuner och landsting på vård- och omsorgsområ-det. Propositionen kommer bl.a. att ta upp förslag om utökade möjligheter förkommuner och landsting att bilda gemensammanämnder. Vård och omsorg om missbrukare är exem-pel på sådan verksamhet som skulle kunna läggas i engemensam nämnd.Anf. 35 ():Fru talman! Jag vill tacka socialminister för svaret på min interpellation. Bakgrundentill min interpellation är den statliga rapport som visaratt missbrukarvården i är ineffektiv och attmiljarder slösas bort på fel vård. Statens beredningför medicinsk utvärdering visar att en av tio alkoho-lister skulle kunna räddas på ett tidigt stadium omsjukvården införde bättre rutiner. Rapporten ger ock-så högt betyg åt olika former av kognitiv beteendete-rapi och det s.k. tolvstegsprogrammet som utformatsav Anonyma Alkoholister.År 1996 initierade , somdriver Vårnäs behandlingshem, en försöksverksamhetmed behandlingsformen öppet intag i kombinationmed tolvstegsträning. Den bärande idén med öppetintag är att underlätta för den enskilde att inleda be-handling för att bli fri från missbruk. Det innebär atten person med en problematisk drogsituation kankomma till behandlingen utan utredning av socialamyndigheter. En platsgaranti utlovas.Genom att erbjuda hög tillgänglighet vill man uppnåatt missbrukare ska söka behandling i ett tidigt skedeav beroendeutvecklingen och nå dem som inte tidiga-re sökt behandling för sitt missbruk. Inspiration tillöppet intag har hämtats från där missbruk inteframstår som lika skambelagt som i Sverige.Vid ett studiebesök på Tolvum, Öhns Gård, intillmin hemkommun , fick jag mycket klart ochtydligt för mig konflikten mellan vad som skullekunna åstadkommas i ett tidigt skede och de struktu-rella hinder för detta som vi har skapat i samhället.Detta antyder ju socialminister också isitt svar genom att anse problemen vara av ekono-misk och metodologisk karaktär.Det sägs att missbruket kostar det svenska sam-hället totalt ca . Till dettakommer allt det psykiska lidande som missbruketåsamkar missbrukaren, dennes familj, anhöriga, vän-ner och arbetskamrater. Det är intressant att läsa rap-porten från , Öppet intag - En väg till drogfri-het?, där en jämförelse görs mellan klienter i öppetintag och andra behandlingsformer.Fru talman! Jag håller med socialministern om attdet uppstår problem om läkare ska kunna remitteratill olika behandlingshem eftersom kommunerna harkostnadsansvaret. Jag är tacksam att på de metoder som SBU har uttalat sig positivtom och att denna kunskap ska utvecklas och spridas.Det skulle vara mycket positivt om regeringen, ipropositionen med anledning av Samverkansutred-ningens förslag om utökade möjligheter för kommu-ner och landsting att bilda gemensamma nämnder,kunde ge rekommendationer om att vård och omsorgom missbrukare skulle kunna bilda sådana nämnder.Jag skulle vilja ställa en fråga till socialministernom den anmälningsplikt som läkare har att till social-nämnd anmäla i de fall vårdmöjligheterna inom sjuk-vården inte är tillräckliga. I sådana fall måste ju vårdges under ansvar. Hur långt är egentli-gen steget från denna anmälningsplikt, där social-tjänsten ändå måste ta sitt ansvar, till att läkare skullekunna få remittera till speciell behandling? Enligt minmening är det kanske ett organisationsproblem. Ellerär det ett verkligt problem?Anf. 36 Socialminister ():Fru talman! har, precis somjag, glatts över SBU:s rapport om missbruksbehand-lingen. Den är glädjande därför att den pekar på attdet faktiskt finns behandlingsformer som är effektiva.Det har annars funnits en föreställning om att det intespelar någon roll vilken behandling man erbjudermissbrukare. De flesta misslyckas. Det är egentligenbara undantagen som lyckas. Men SBU visar faktisktatt det finns behandlingsmetoder som är framgångsri-ka. Det gäller inte minst de behandlingsmetoder sombygger på tolvstegsprogrammet. Det är hoppfullt.Samtidigt, och det är det bekymmersamma, pekarman på att väldigt många av de behandlingsmetodersom används inte är dokumenterat effektiva. Det ärmånga som tror på dem ändå. Det är uppenbart attmånga inom svensk socialtjänst ändå väljer att an-vända dem. Men det är nyttigt att SBU gör en utvär-dering och visar att det finns behandlingsmetodersom är effektiva. Dem måste naturligtvis socialtjäns-ten i första hand använda.Det är som har skyldighet att se tillså att missbrukare får den vård och behandling som ärnödvändig. Utvecklingen har varit denatt man i första hand har valt öppen vård. Det är vik-tigt att den också fungerar. Man ska erbjuda en öp-penvård som är effektiv. Just är situationen denatt ungefär 20 000 människor i är föremål förnågon form av öppenvårdsinsatser. Det är alltifrånskyddat boende till mer långvarig tera-peutisk behandling. Ungefär 3 000 därutöver finns inågon form av institutionsvård, dvs. man befinner sigi sluten vård. Det kan vara frivillig vård. Det behöveralltså inte betyda att det är tvångsvård, men man ärunder institutionsvård.Ungefär den omfattningen har missbrukarvården . Jag är alldeles övertygad om att den behöverutvecklas ytterligare. Det finns väldigt många männi-skor som behöver vård eller annan insats men sominte får det därför att man inte fångar upp deras in-tresse eller därför att kommunen inte anser sig hamöjlighet att ställa upp. Det strider egentligen motsocialtjänstlagens intentioner. Var och en som miss-brukar ska ha rätt att få vård och behandling.Vi är också överens om att det vore vettigt att hagemensamma nämnder. Vi ska återkomma till fråganom de gemensamma nämnderna ska fungera på justdet här området. Det får vi en spännande diskussionom. Kommuner och landsting ska ha rätt att bildagemensamma nämnder. Det vi då diskuterar är omläkaren, som är landstingsanställd, ska kunna remitte-ra till en viss behandlingsform och sedan tvingakommunerna att betala. Här är det rimligen så attläkarens omdöme eller läkarens anmälningsplikt ärtillräcklig för att man från sida skaerbjuda adekvat vård. Därför tror jag inte att vi behö-ver ändra regelsystemet.Jag har egentligen inte hört särskilt många säga attproblemet är att läkarna inte ger någon remiss. Därdet inte fungerar är problemet egentligen att social-tjänsten inte lever upp till sitt ansvar att erbjuda allamissbrukare vård och behandling och att man väljerfelaktig behandling, tyvärr ibland kanske också avkostnadsskäl, vilket inte är acceptabelt.Förslaget om gemensamma nämnder är bra, menvi behöver inte nödvändigtvis ändra regelsystemet förläkarna.Anf. 37 ():Fru talman! Jag vill gå vidare lite i den rapport jagtidigare nämnde. Där har man gjort jämförelser mel-lan personer inskrivna vid öppet intag och frivilligtintagna vid IKM-enheter och tvångsintagna vidLVM-institutioner. Flera av klienterna i öppet intaghade liksom jämförelsegrupperna haft missbruk inärmiljön under uppväxtåren. De inskrivna på öppetintag hade i betydligt större utsträckning än klienter iandra behandlingsformer egen bostad; de hade alltsånågonting att bygga vidare på.När det gällde det sociala nätverket framstod endubbel bild. Å ena sidan levde många fler i öppetintag tillsammans med sina barn, och färre hade mistvårdnaden om något barn än i referensgrupperna. Åandra sidan fanns det betydligt fler som umgicksenbart med missbrukare.Anknytningen till arbetsmarknaden var likvärdig,utom för den grupp som var tvångsintagen.De inskrivna vid öppet intag visade sig vara döm-da för brott i samma utsträckning som de tvångsin-tagna. Domarna var dock något lindrigare.Den största skillnaden vad gäller missbrukspro-blematik var att inskrivna vid öppet intag angav en-bart bruk av narkotika som enda orsak till inskriv-ningen. I öppet intag fanns också fler kvinnor somumgicks med missbrukare.Fru talman! Vi krånglar till det för mycket i vårtpolitiska samhällsbyggande. Vad hjälper det egentli-gen en människa som far illa, och som skulle kunnaräddas om hjälpen fanns närmare, att vi har en upp-delning där har huvudansvaret för vårdoch behandling av missbrukare, medan vissa uppgif-ter inom missbrukarvården åvilar hälso- och sjukvår-den? Denna ska svara för medicinsk avgiftning ochbehandling av akuta psykiska komplikationer. Iblandger sjukvården mer långvarig vård vid toxiska psyko-ser eller allvarligare psykiska tillstånd som kan följapå missbruk. Allt detta kan ju ministern bättre än jag.Om en läkare anser att vårdmöjligheternainom sjukvården är tillräckliga föreligger ingen an-mälningsplikt till socialnämnden. Men samme läkarefår inte skriva ut en remiss till ett behandlingshem,t.ex. med tolvstegsmetoden, som skulle vara ett braalternativ för att den enskilde skulle kunna få hjälpmed sitt missbruk.En läkare får skriva ut medicin, t.ex. Campral ochRevia, som fungerar särskilt bra i kombination medkognitiv behandling, men samme läkare kan inteskriva en remiss till kognitiv behandling eller be-handling enligt tolvstegsmetoden.Det saknas någonting i vårdkedjan. Det är någotsom inte stämmer. Medan vissa experter säger attalkoholism är ett beteende som ligger på den enskil-des eget ansvar och egentligen bör förändras medmottot "Skyll dig själv", säger andra att det är ensjukdom och att det gäller för den enskilde att ta an-svar för sin sjukdom. Det borde enligt min meningfinnas en vårdkedja som ger möjligheten att påverkavägen till ett drogfritt liv genom att förändra sig själv.För mig handlar det om människosyn och varje män-niskas unika och lika värde. Man kan inte med krassaoch vassa ögon se på en person som hamnat i drog-missbruk. Man måste med varmt hjärta och varmahänder hjälpa denna person ur sitt missbruk.Jag återkommer till socialministerns svar. Läkaresbedömningar av vårdbehov saknas inte. Nej, men vihar satt upp murar för läkare i vårt organisationssys-tem. Socialministern, jag vädjar: Var tydlig i propo-sitionen om samverkan på denna punkt. Gränsenmellan anmälningsplikt till och attskriva ut remiss till ett behandlingshem tycker jaginte borde vara så markerad.Slutligen vill jag ställa en fråga: Kommer rege-ringen i propositionen också att underlätta för kom-munerna att anställa läkare?Anf. 38 Socialminister ():Fru talman! Jag är inte säker på att jag kan tillgo-dose önskemål om att vi skaredovisa vad som står i propositionen. Vi får åter-komma till detta.Propositionen tar sikte på att lösa det problemsom pekar på. Vi har en ganskatydlig och, menar jag, i grunden väl fungerande an-svarsfördelning mellan primärkommuner och lands-tingskommuner. Problemet är att vi seralltför många exempel på dålig samverkan. Ska vi fåen bra samverkan måste man öppna möjligheten attarbeta med gemensamma nämnder. Tanken är den attlandstinget bestämmer hur mycket resurser man skalägga in i budgeten för denna nämnd, kommunenlägger in sina pengar och man har sedan ett gemen-samt ansvar för budgeten. Man har också en gemen-sam arbetsledning och ett gemensamt arbete. Det ärju detta vi vill lösa.Om vi får det systemet tror jag att vi också löserdet problem som skulle kunna bestå i att läkare upp-täcker ett missbruksproblem och vet ungefär vad hanskulle vilja rekommendera, men inte kan remittera tillett behandlingshem. Har vi en gemensam nämnd somockså kan diskutera missbruksfrågor så tror jag inteatt vi har det praktiska problemet. Då kan man sam-verka utan att vi därmed rör vid en annan princip,nämligen att den landstingsanställde läkaren inte skakunna skriva ut något på kommunens bekostnad. Detär naturligtvis ur principiell synvinkel tveksamt, menjag tror att vi löser det problemet med en gemensamnämnd.Anf. 39 ():Fru talman! Tack, socialminister !Jag tycker att det säger låter hoppingi-vande, och jag hoppas att det nu blir verklighet. Att tavara på den enskilde och ge den enskilde möjligheterär ju faktiskt också samhällsekonomiskt lönsamt,liksom att riva de murar vi har byggt upp i organisa-tionen så att man inte kan få den behandling som manvill.I kan en person som är bero-ende av alkohol på eget initiativ ta den kontakten utanatt behöva anmäla sig för ett antal nämnder. Man kanvara mer anonym, och man kan få hjälp i ett tidigtskede utan att så många behöver känna till det. Jagtycker också att det är viktigt för den enskildes integ-ritet att ha den möjligheten. Det gäller också de falldå inte arbetsgivaren kan betala.Öhns gård är ett väldigt fint initiativ och en väl-digt vacker gård som ligger naturskönt med mångamöjligheter till rekreation och har positiv och brapersonal vad jag förstår. Att ha en sorts garanti för fritt ska kunna ta sig till en sådan gård om maninte kan betala själv eller om inte arbetsgivaren kanbetala vore ju väldigt samhällsekonomiskt lönsamt, istället för att man hamnar i en ond cirkel som mansjälv inte kan lyfta sig ur utan gör att man blir bero-ende av andra människor.Sedan kan vi ju inte bortse från kommunernasneddragningar. Det har ju faktiskt blivit så att kom-muner försöker bygga upp egna initiativ i stället, föratt få det billigare.