prop · GP0351 · 2002-01-23 00:00:00 — Regeringens proposition 2001/02:51 Bättre tandvårdsstöd för äldre m.m. Regeringen överlämnar denna proposition till . I propositionen redovisas att regeringen avser att införa ett högkostnads- skydd för all protetik som skall gälla från och med det kalenderår under vilket man fyller . Det innebär att tandvårdsersättningen uppgår till av arvodet och att patientens kostnader kommer att begrän- sas till ett karensbelopp samt kostnaden för vissa material. Eftersom hög- kostnadsskyddets konstruktion innebär en risk för att försäkringen utsätts för betydande kostnadsökningar läggs det i propositionen fram ett förslag om att vårdgivarens ersättningsanspråk skall förhandsprövas av allmän försäkringskassa när det finns särskilda skäl. Förhandsprövningen är av- sedd endast för de fall då tandvårdsersättning kan lämnas enligt bestäm- melsen om högkostnadsskydd. I propositionen redovisas även att regeringen avser att förbättra stödet för bastandvården för äldre. Regeringen föreslår också att det i tandvårdslagen (1985:125) förtydli- gas att det är som beslutar om folktandvårdens priser för tandvård. För att det skall vara möjligt att pröva nya administrativa lösningar vid försäkringskassorna föreslås en ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring. I propositionen redovisas vidare att regeringen har för avsikt att ge i uppdrag att i samråd med vårdgivarna analysera prisutvecklingen beträffande tandvård och göra informationen om prisva- riationerna kända för allmänheten. och Konkurrens- verket avses få i uppdrag att följa prisutvecklingen respektive analysera konkurrensen på marknaden för tandvård. Det redovisas även att reger- ingen har för avsikt att föra diskussioner med om landstingens ansvar för att tandvårdspriserna hålls på en rimlig nivå. Dessutom redovisar regeringen åtgärder som avser besvär relaterade Prop. 2001/02:51 till dentala material. Förslag till riksdagsbeslut ................................................................. Förslag till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125) ... 2.2Förslag till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän Ärendet och dess beredning.............................................................. Det reformerade tandvårdsstödet ....................................... 4.2.1 Prishöjningarna för olika typer av behand- 4.3.1 De äldres situation................................................. 4.4Behovet av ett bättre skydd mot höga behandlings- 4.4.1 Nya bestämmelser om avtagbara proteser ............ Utgångspunkter för förändringar i tandvårdsstödet........................ Ökat stöd för bastandvård åt äldre .................................................. Högkostnadsskydd för protetik....................................................... Förhandsprövning av priset.............................................. Bör avtagbara proteser föras över till bastandvården? Åtgärder för att följa prisutvecklingen och motverka alltför stora Åtgärder som avser besvär relaterade till dentala material............. Ekonomiska och andra konsekvenser............................................. Ikraftträdande och övergångsbestämmelser ................................... 14.1Förslaget till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125) ........................................................................ 14.2Förslaget till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän Sammanfattning av betänkandet Bättre tandvårdsför- säkring för äldre (SOU 2001:36) ...................................... Lagförslag i betänkandet Bättre tandvårdsförsäkring för äldre (SOU 2001:36)......................................................... Remissinstanser till betänkandet Bättre tandvårdsför- säkring för äldre (SOU 2001:36) ...................................... Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde ..... 1 Förslag till riksdagsbeslut Regeringen föreslår att antar regeringens förslag till 1.lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125), 2.lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring. Regeringen har följande förslag till lagtext. 2.1Förslag till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125) Härigenom föreskrivs att 4 och 15 a §§ tandvårdslagen (1985:125) skall ha följande lydelse Vårdgivaren får ta ut ersättning för undersökning och tandbehandling. Ersättningen skall vara skälig med hänsyn till behandlingens art, omfatt- ning och utförande samt omständigheterna i övrigt. För tandvård som avses i 8 a § gäller särskilda bestämmelser om patientavgift. Om det finns särskilda skäl skall skäligheten av vårdgivarens ersättningsanspråk förhandsprö- vas av allmän försäkringskassa enligt föreskrifter som regeringen meddelar. Innan en undersökning eller viss behandling påbörjas skall vårdgivaren upplysa patienten om kostnaden för åtgärden. Om en följd av behand- lingar behövs skall vårdgivaren upplysa patienten om de beräknade sammanlagda kostnaderna för behandlingarna. Om förutsättningarna för behandlingsförslaget eller kostnadsberäkningen ändras skall patienten upplysas om detta och om anledningen till ändringen. Tandvård som avses i 7 § 1 skall vara avgiftsfri för patienten. Uppkommer kostnader med anledning av att patienten uteblivit från avtalat tandvårdsbesök, får avgift tas ut av patienten enligt grunder som bestämmer. får också ta ut avgift, om patienten på begäran ges tandvård som inte är nödvändig för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart re- Av patienter som får tandvård Av patienter som får tandvård som avses i 7 § 2 och 3 får lands- som avses i 7 § 2 och 3 får lands- tinget ta ut vårdavgifter enligt tinget ta ut vårdavgifter enligt mer, om inte något annat är sär- bestämmer, om inte något annat är Vid tandvård som avses i 8 a § samt vid undersökning för och utför- ande av oralkirurgisk behandling, som kräver ett sjukhus tekniska och Senaste lydelse 1998:554. Senaste lydelse 1998:554. medicinska resurser och som inte ersätts till någon del enligt lagen Prop. 2001/02:51 (1962:381) om allmän försäkring, gäller bestämmelserna om vårdavgifter i den öppna vården enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Patienten skall ha rätt att välja om sådan tandbehandling som avses i 8 a § skall utföras av folktandvården eller av en enskild näringsidkare, ett bolag, eller en annan juridisk person som enligt 2 kap. 3 § lagen om all- män försäkring är uppförd på förteckning som upprättats av den all- männa . Denna lag träder i kraft . Frågor om ersättning enligt 2, 3 och 6 §§ samt ersättning enligt 4 och 5 §§ som inte hänför sig till visst vårdtillfälle prövas av den försäkringskassa inom vars verk- samhetsområde vårdgivaren eller annan som får ersättning bedriver sin verksamhet. Detsamma gäller ersättning i övrigt i de fall där vårdtagaren inte är bosatt i Sveri- ge. Frågor om ersättning enligt 5 § får efter bemyndigande av reger- ingen även prövas av Riksförsäk- ringsverket. Om regeringen, eller den myndighet regeringen bestäm- mer, enligt 18 kap. 2 § har före- skrivit att det hos en eller flera försäkringskassor skall finnas ge- mensamma enheter för flera eller alla försäkringskassor för vissa ärenden eller frågor, skall ett ärende i stället avgöras av en så- dan försäkringskassa. Förslag till lag om ändring i lagen (1962:381) om Härigenom föreskrivs att 2 kap. 10 § lagen (1962:381) om allmän för- säkring1 skall ha följande lydelse. Frågor om ersättning enligt detta kapitel prövas i andra fall än som av- ses i andra stycket av den allmänna försäkringskassa som enligt 5 kap. socialförsäkringslagen (1999:799) skall avgöra ett ärende avseende den försäkrade. Denna försäkringskassa får dock uppdra åt en annan försäk- ringskassa att pröva sådana frågor. Frågor om ersättning enligt 2, 3 och 6 §§ samt ersättning enligt 4 och 5 §§ som inte hänför sig till visst vårdtillfälle prövas av den försäkringskassa inom vars verk- samhetsområde vårdgivaren eller annan som får ersättning bedriver sin verksamhet. Detsamma gäller ersättning i övrigt i de fall där vårdtagaren inte är bosatt i Sveri- ge. Frågor om ersättning enligt 5 § får efter bemyndigande av reger- ingen även prövas av Riksförsäk- ringsverket. Denna lag träder i kraft . Lagen omtryckt 1982:120. Senaste lydelse 1999:800. Ärendet och dess beredning Efter beslut av regeringen tillkallades en särskild utredare med uppgift att göra en samlad utvärdering av den tandvårdsre- form som trädde i kraft . Utredningen antog namnet Utredningen 2000. avgav utredningen betänkandet Bättre tandvårdsförsäkring för äldre (SOU 2001:36). Betän- kandet innehåller förslag om högre tandvårdsersättning till äldre fr.o.m. det år de fyller , avskaffat karensbelopp för partiella proteser samt att behandling med bettskena och partiella proteser blir bastandvård. Vi- dare föreslås en viss prisreglering av tandvården. En sammanfattning av utredningens betänkande finns i bilaga 1. Utredningens lagförslag finns i bilaga 2. Betänkandet har remissbehandlats. En förteckning över remissinstan- serna finns i bilaga 3. En sammanställning av remissyttrandena finns tillgänglig i ärende (S2001/2880/HS). Regeringen behandlar i denna proposition de förslag som rör ökat stöd för bastandvård åt äldre, ett högkostnadsskydd för kronor, broar och im- plantat (fast protetik), samt prisreglering och andra åtgärder som syftar till kontroll över prisutvecklingen. Regeringen har beslutat att bestämmelserna om karensbelopp fr.o.m. inte längre skall tillämpas vid beräkning av ersättning för partiella proteser och övriga åtgärder i åtgärdsgrupp 7 i förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa, med undantag för bettskenor. Regeringen redovisar i denna proposition även sin bedömning i fråga om utredning- ens förslag att de avtagbara proteserna skall föras över från avdelningen för protetik och tandreglering till bastandvården. Förslagen i denna proposition har utformats i samarbete med vänster- partiet och . infördes ett nytt tandvårdsstöd för vuxna i . Åren hade präglats av kraftiga nedskärningar i tandvårds- Genom det nya stödet inriktades tandvårdsförsäkringen på att ge alla vuxna ett ekonomiskt stöd för den vardagliga hälsobefrämjande tandvår- den, den s.k. bastandvården. Äldre personer och personer som till följd av sjukdom eller funktionshinder har särskilda tandvårdsbehov gavs ett Ett särskilt skydd infördes också för mera omfattande och kostnadskrävande behandling med protetik och vid tandreglering. Stödet för bastandvård innebär att tandvårdsersättning lämnas för all tandvård, med undantag för i huvudsak undersökningar och protetiska åtgärder, med fasta krontalsbelopp per utförd åtgärd enligt en särskild Vårdgivaren fastställer patientavgiften. För personer i åldrarna omfattas även undersökningar av tandvårdsersättning. bastandvården infördes dessutom en möjlighet att teckna abonnemang, vilket innebär att patienten för sitt behov av bastandvård under längst två Prop. 2001/02:51 år betalar en fast avgift som vårdgivaren fastställer. tandreglering lämnas ett stöd med fasta belopp per åtgärd, varav dock ett visst belopp som regel räknas av som karensbelopp. Personer som till följd av långvarig sjukdom eller funktionshinder har väsentligt ökade tandvårdsbehov får förhöjd ersättning. För bastandvård utges dubbla belopp jämfört med för andra patienter. Denna grupp slip- per också karensbeloppet vid protetik och tandreglering. Landstingen ansvarar för att personer som bor i särskilda boendefor- mer för service och omvårdnad av äldre och funktionshindrade m.fl. er- bjuds uppsökande vård, varvid besöket för en munvårdsbedömning och individuell rådgivning m.m. är avgiftsfritt. För de behandlingsinsatser som därefter kan bli nödvändiga betalar patienten avgift inom systemet som gäller för öppen hälso- och sjukvård. Även för personer som har behov av särskilda behandlingsinsatser som ett led i en sjukdomsbehandling gäller samma avgiftsbestämmelser som för öppenvårdsbesök inom hälso- och sjukvår- den. Vårdgivarnas arvoden för tandvård har höjts kraftigt sedan prisregler- ingen på tandvård togs bort i samband med införandet av det reformerade tandvårdsstödet . har regeringens uppdrag att följa utvecklingen av den nya tandvårdsförsäkringen. Enligt rapporten vårdstaxor en jämförelse (RFV Redovisar 1999:3) har höjningarna av tandvårdspriserna överstigit den allmänna prisutveck- lingen. Mellan 1998 och var den genomsnittliga prisökningen för folktandvårdens del. Skillnaderna mellan landstingen är dock stora. I genomsnitt för hela landet har prisökningarna inom folk- tandvården enligt uppgått till . Inom privattandvården har priserna ökat något mer. Inom varje landsting anpassar sig dock privattandvården i stor utsträck- ning till folktandvården, även om man ofta lägger sig på en något högre nivå. 4.2.1Prishöjningarna för olika typer av behandlingar Tandvårdsersättningen är fastställd i fasta krontalsbelopp för varje åt- gärd. Beloppen är beräknade så att de för bastandvård utgör av arvodet i den taxa som gällde . När det gäller protetik och tandreglering har man i stället utgått från av den tidigare gäll- ande taxan. De åtgärder som enligt (RFV Redovi- sar 1999:3) hade lägst prisökning mellan 1998 och var under- sökningar och en del förebyggande vård. Även för protetiska åtgärder och implantat hade höjningarna varit lägre än för många andra åtgärder. De åtgärder som hade genomgått den största prisökningen var fyllningar Även tanduttagningar och rotfyllningar var åtgärder där Prop. 2001/02:51 priserna höjts kraftigt inom vissa landsting. Flera av höjningarna var större än tandvårdsförsäkringens ersättning av åtgärderna. I rapporten redovisas ett antal ofta förekommande kombinationer av behandlingsåt- gärder. I allmänhet hade, räknat på den genomsnittliga prisnivån, bastandvården trots prishöjningarna blivit billigare för patienterna till följd av den ändrade inriktningen för stödet. Protetiska åtgärder hade emellertid blivit dyrare. Prishöjningarna har sedan fortsatt . Det är svårt att på detta stadium bedöma vilka effekter det förändrade tandvårdsstödet har haft på befolkningens tandhälsa. En mängd olika faktorer spelar in och ett flertal förändringar i stödet har skett under . Det är ändå viktigt att studera de undersökningar som har gjorts av efterfrågan på tandvård. Undersök- ningarna tyder på att det finns en ganska stor grupp människor som av- står från tandvård helt eller delvis av ekonomiska skäl. Det finns en risk för att detta på påverkar tandhälsan negativt. I undersökningar av levnadsförhållanden () har man bl.a. ställt frågor om svårigheter att tugga hårda saker. Av undersökningarna framgår att andelen som har nedsatt tuggförmåga har minskat , men att en mindre ökning kan noteras i åldersgruppen mellan de undersökningar som gjordes 198889 och 199697. Andelen som har problem med tuggförmågan ökar dock kraftigt med stigande ålder och är betydligt större bland dem som är över 65 än bland dem som är yngre. Det kan också konstateras att av samtliga i åldersgrupperna hade nedsatt tuggförmåga. har i intervjuundersökningar 1997 och 1999 i fyra län (, , och ) låtit ställa frågor om bl.a. tandvårdskonsumtion till ca 2 000 personer i åldern . Personerna fick bl.a. svara på om de instämde i påståendet Jag har inte råd att få den tandvård jag själv tycker att jag behöver eller Jag har inte råd att få den vård tandläkaren tycker att jag behöver. under- sökning instämde i det första påståendet och i det andra. Förändringen i förhållande till undersökning var obetyd- lig. De äldres tandhälsa har blivit betydligt bättre. Andelen som har egna tänder har ökat kraftigt. De som är helt tandlösa eller har någon form av avtagbar protes har blivit färre. De som har egna tänder har dock ofta många fyllningar samt kronor, broar och andra konstruktioner. Detta leder till att relativt många har ett stort behov av bl.a. förebyggande åtgärder och reparativ tandvård. Denna utveckling framgår bl.a. av ULF-un- dersökningar (se avsnitt 4.3). undersökning minskade t.ex. andelen som helt saknar egna Prop. 2001/02:51 tänder från till i åldersgruppen . anstående tabell visas andelen kvinnor respektive män som har uppgett att de enbart har egna tänder, att de helt saknar egna tänder eller att de har både löständer och egna tänder. Tabell 1 Tandstatus hos äldre Lös- och egna tänder Nedsatt tuggförmåga blir vanligare med stigande ålder. Enligt ULF-undersökning hade av kvinnorna i åldern svårigheter att tugga hårda saker. Tabell 2 Nedsatt tuggförmåga Enligt en undersökning som redogör för i sin rap- port till regeringen (RFV Anser 2000:3) har de som är generellt sett högre utgifter för tandvård än de yngre. Den genom- snittliga patientutgiften för tandvård som det har lämnats försäkringser- sättning för var för alla åldrar, men i åldern . Män i alla åldrar har något högre patientavgifter än kvinnor. Av undersökning av hushållens inkomster och utgifter (HINK) framgår också att det finns betydande skillnader mellan olika åldersgruppers utgifter för tandvård. av 2029-åringarna men av dem som var uppgav att de hade tandvårdsutgifter på högst . I åldersgruppen hade kostnader överstigande medan motsvarande andel i åldrarna var . Vidare framgår av resultaten från HINK att de lägsta besöks- frekvenserna återfinns dels i åldersgruppen , dels i åldersgrup- pen och däröver. I dessa åldersgrupper uppgav att de hade besökt tandläkare . Av samtliga inter- vjuade uppgav att de hade besökt tandläkare . 4.4Behovet av ett bättre skydd mot höga behandlingskostnader (RFV Anser 2000:3) visar att det refor- merade tandvårdsstödet har inneburit en förskjutning mot bastandvård vilket också var ett uttalat syfte med reformen. Den nuvarande utform- ningen av tandvårdsstödet leder dock till höga kostnader för dem som har behov av omfattande protetiska åtgärder och som inte är berättigade till förhöjd ersättning eller omfattas av hälso- och sjukvårdens högkostnads- skydd. För att i första hand förbättra skyddet mot höga behandlingskost- nader har regeringen föreslagit vissa resurstillskott till tandvården. Enligt förslag i den ekonomiska vårpropositionen skulle tillföras och ytterligare . I budgetpropositionen tidigarelades 100 miljoner av till- skottet för att användas till förbättringar . Detta god- kändes av . Ytterligare skall enligt ekonomiska vårproposition och budgetpropositionen tillföras tandvården . I förhållande till nivån betyder det ett utrymme på sammanlagt för förbättringar i tandvårdsstödet som dock får genomföras successivt 2003. Tabell 3 Sammanlagda resurstillskott (i förhållande till anslagsnivå) Nya bestämmelser om avtagbara proteser är karensbeloppet avskaffat för vissa åtgärder i tandvårdstaxan. Det rör sig om s.k. helproteser samt rebaseringar och komplicerade lagningar av avtagbara proteser. Helproteser förekommer oftast hos äldre personer och är vanligast förekommande bland de allra äldsta pensionärerna. Andelen som helt saknar tänder i den ena eller båda käkarna minskar visserligen med tiden, men är åtgärder av detta slag inte ovanliga. Karensbeloppet medförde att det i många fall inte betalades ut någon försäkringsersättning alls för behandlingar med helprotes, vilket regeringen ansåg vara olyckligt med hänsyn till vikten av att den som är tandlös har möjlighet att få en väl fungerande helprotes för att kunna äta och tala utan problem. Även för partiella proteser betyder karensbeloppet att den tandvårdser- sättning som betalar ut kan bli mycket låg eller att nå- gon ersättning över huvud taget inte betalas ut. Partiella proteser kan ofta vara ett alternativ för den som saknar vissa, men inte alla tänder i en käke. Man bör undvika att regleringen i tandvårdstaxan medför en styr- ning av vården som innebär att människor väljer att i onödan dra ut tän- der för att kunna sätta in en helprotes för vilken det lämnas högre tand- vårdsersättning. Eftersom det således är önskvärt att partiella proteser och helproteser behandlas lika i ersättningshänseende har regeringen denna dag beslutat att karensbeloppet skall avskaffas även för partiella proteser fr.o.m. . Utgångspunkter för förändringar i Regeringens bedömning: Det bör införas ett högkostnadsskydd för tandvård för alla. är det emellertid mest angeläget att förbättra tandvårdsstödet för de äldre. Tandvårdsstödet bör även fort- sättningsvis ha en tandhälsoinriktning. Därutöver bör stödet inriktas på att minska kostnaderna för protetik. Utredningen: Utredningen anser att statens ekonomiska stöd till vux- nas tandvård bör syfta till ett förbättrat tandtillstånd hos befolkningen så att tandvårdsbehovet minskar och därigenom också kostnaderna för såväl den enskilde som för samhället. Därutöver bör stödet inriktas på att minska den enskildes kostnader för sådan tandvård som bidrar till att kunna äta, tugga och tala obehindrat samt bibehålla ett utseende utan synliga estetiskt störande tandluckor. Förbättringar i stödet för tandvård bör inriktas på grupper med särskilda och omfattande tandvårdsbehov. Remissinstanserna: delar utredningens uppfattning i detta avseende. Ett stort antal remissinstanser, däribland , betonar vikten av att tandvårdsstödet även fortsättnings- vis har en förebyggande och hälsofrämjande inriktning. nisationerna, och är positiva till att man riktar särskilda insatser till de äldre. ibland , Tjänstetandläkarna, och Privattandlä- karna, , , och flera landsting anser där- emot att vårdbehovet och inte åldern skall vara avgörande vid förstärk- ningar av tandvårdsstödet. Skälen för regeringens bedömning: Det nya tandvårdsstödet som in- fördes 1999 innebar att bastandvården blev billigare för många medan reformen har inneburit en försämrad tandvårdsersättning för främst dem som är i behov av olika behandlingar med protetik. finns dock ekono- miska resurser till att bygga ut tandvårdsstödet. En generell höjning av tandvårdsersättningen för all tandvård och för alla människor är emeller- tid inte möjlig utan det är viktigt att resurstillskotten styrs mot de största behoven. Det finns stora skillnader i tandhälsa i . Vissa grupper är särskilt utsatta och den enskildes ekonomiska situation har stor betydelse. Yngre vuxna som lämnat den avgiftsfria barn och ungdoms- tandvården hör till dem som ofta avstår från att besöka tandvården. I all- mänhet är dock tandhälsan ganska god i gruppen, som har haft tillgång till regelbunden tandvård under barndomen och tonåren. Betydligt större behov av tandvård finns hos många äldre. De har också haft avsevärt sämre förutsättningar under uppväxtåren för att bibehålla en god tand- hälsa. Till det sagda kommer andra faktorer som hänger samman med åldern och som medför ett ökat behov av tandvård. Exempelvis kan man få svårigheter att sköta den egna munhygienen eller behöva mediciner, vilka ökar riskerna för karies. Äldre personer som bor på sjukhem eller i andra särskilda boendefor- mer eller har motsvarande behov av vård och omsorg har möjlighet att få nödvändig tandvård mot en låg avgift (motsvarande avgifterna för besök i öppen hälso- och sjukvård). Det rör sig om ca 200 000 personer som har rätt till tandvård på dessa villkor. efter tandvårdsreformens införande har det emellertid klart framgått att det finns en stor grupp av relativt friska äldre som har höga, ibland mycket höga, tandvårdskostnader, men som ändå tvingas betala större delen av sina behandlingskostnader själva. Ofta kan det vara fråga om att man behöver ersätta flera eller alla tänder i en käke för att kunna återställa förmågan att äta och tala obehindrat. Kostnaderna kan då bli mycket höga. Tandvården är ett mycket viktigt välfärdsområde. Regeringen anser att det bör införas ett högkostnadsskydd för alla i tandvårdsförsäk- ringen. Detta är en reform som är förenad med mycket stora kostnader. finns inga ekonomiska möjligheter att införa ett sådant stöd. På grund härav och mot bakgrund av de äldres förhållanden anser regeringen att de förbättringar som skall genomföras skall riktas mot de äldre.