prop · GQ031d10 · 2002-10-08 00:00:00 — 2002/03:1 UTGIFTSOMRÅDE 9 Läkemedelskommittéerna har aktivt arbetat för val av billigare läkemedel vilket bl.a. har medverkat till att kostnaderna för gruppen av läkemedel för behandling av magsår har minskat. undantogs läkemedel för behandling av övervikt och impotens från läkemedelsförmånen. Försäljningsutvecklingen i dessa grupper av läkemedel tyder på att förmånsförändringen har medfört en begränsning i användningen av dessa läkemedel. Försäljningen av Viagra uppgår till av vad den var innan förmånsändringen och försäljningen av Xenical uppgår till av försäljningen innan förmånsändringen. Läkemedel finansieras på tre sätt: offentligt genom sjukvårdshuvudmännen med statsbidrag (läkemedelsförmånen), offentligt enbart genom sjukvårdshuvudmännen (sluten vård) samt privat genom patientens egenavgifter. Som framgår av tabellen nedan har andelen egenavgift, främst som ett resultat av höjningen av beloppsgränsen för högkostnadsskyddet , ökat . Därefter har andelen som patienten betalar minskat något. Patienten betalar högst . Efter erhåller patienten frikort som befriar honom eller henne från ytterligare kostnader . Totalt ökade antalet frikort 2001 jämfört med . Tabell 4.3 Läkemedelskostnaden (exklusive moms) i öppenvård fördelad på läkemedelsförmån resp. egenavgift 19992001 I formell mening övergick kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen till landstingen . infördes emellertid ett särskilt statsbidrag till landstingen för kostnaderna för läkemedelsförmånen. Genom att ett vinst/förlustsystem har tillämpats har landstingen riskerat att få stå för en del av de totala årliga kostnaderna för läkemedelsförmånen. Kostnaderna för läkemedel skiljer sig väsentligt åt mellan landstingen och detta gäller även vid en jämförelse av läkemedelskostnader per invånare i landstingen. 2002/03:1 UTGIFTSOMRÅDE 9 Diagram 4.4 Läkemedelskostnader (kr) per invånare och landsting jämfört med Kostnadsskillnaderna beror t.ex. på skillnader i åldersstruktur och förekomst av sjukdomar som kräver särskilt dyr läkemedelsbehandling. Landstingens organisation av hälso- och sjukvården samt vilket genomslag expertkommittéernas rekommendationslistor har fått kan också ha inverkan på kostnadsutvecklingen. Samtliga landsting har minst en fungerande läkemedelskommitté. träffades en överenskommelse mellan staten och om hur statens ersättning för kostnaderna för läkemedelsförmånen skall fördelas mellan landstingen. Parterna enades om att statens ersättningar skall fördelas mellan landstingen efter en modell som beaktar befolkningens sammansättning med avseende på kön, ålder och vissa socioekonomiska variabler. Överenskommelsen innebär att de enskilda landstingen i högre utsträckning än tidigare kommer att ersättas utifrån sin befolkningsstruktur. har de enskilda landstingen ersatts utifrån faktisk kostnad för läkemedlen vilket har inneburit begränsade incitament till kostnadsmedvetenhet. Hur kvaliteten i tandvården samt dess tillgänglighet har utvecklats kan delvis bedömas utifrån tandhälsans utveckling. Andra faktorer som påverkar tandhälsan är exempelvis kostvanor och användning av fluortandkräm. Tandhälsotillståndet hos barn och ungdomar har förbättrats betydligt under , även om utvecklingen planat ut . Det framgår bl.a. av Social- styrelsens sammanställning över tandhälsan hos barn och ungdomar 19852001. Den procentuella andelen kariesfria 12-åringar har ökat kraftigt . Medelvärdet för antalet kariesskadade och fyllda tänder (DFT) har minskat kraftigt. På riksnivå uppgick detta medelvärde till 3,1 tänder 1985 och 1,0 tänder 2000. uppgick detta värde till 0,9 för patienter som behandlats inom folktandvården. För patienter hos privattandvården var DFT i stort sett detsamma, 1,0. Variationerna mellan olika landsting är dock relativt stora och sociala förhållanden spelar en viktig roll för tandhälsan hos barn. Diagram 4.5 Andelen kariesfria barn (%) har i enlighet med ett uppdrag i regleringsbrevet redovisat skillnader i tandhälsa och tillgång till tandvård för olika grupper i befolkningen. I rapporten redovisas bl.a. protesförekomst hos vuxna. Det framgår att andelen som enbart har egna tänder har ökat kraftigt . har främst använt sig av uppgifter från SCB:s undersökningar av levnadsförhållanden (). Andelen i åldrarna som enbart hade egna tänder ökade från för män och från för kvinnor mellan undersökningen 198081 och den som gjordes 199697. löständer från 11,9 till Löständer är betydligt vanligare i den äldre åldersgruppen, men utvecklingen har även där gått mot att allt fler har egna tänder i behåll. Skillnaderna mellan olika socioekonomiska grupper och olika hushållstyper är relativt stora. Dessa skillnader kan förklaras av faktorer som nationalitet, socioekonomisk grupp, disponibel inkomst och tillhörande av geografiskt regionalt område. Diagram 4.6 Tandstatus 198081, 198889 och 199697 Lös- och egna tänder Lös- och egna tänder har även undersökt tuggförmågan enligt uppgifter i ULF-undersökningarna. Problem med tuggförmågan har totalt sett minskat mellan 198081 och 199697, men i vissa grupper kan små ökningar noteras, framför allt i de yngre åldersgrupperna. För män i åldern har andelen med svårigheter minskat från till . Bland kvinnorna i samma 2002/03:1 UTGIFTSOMRÅDE 9 åldersgrupp var minskningen inte lika stor, från till . Bland de yngre ligger andelen med nedsatt tuggförmåga på . Diagram 4.7 Andel av befolkningen som har nedsatt tuggförmåga (%) Antalet tillsynsärenden hos som rörde tandvårdsverksamhet ökade med totalt 56 stycken jämfört med . Ök- ningen gäller både och egeninitierade tillsynsärenden medan anmälningarna från enskilda minskade något. Totalt öppnades 247 ärenden avseende tillsyn av tandvårdsverksamhet. I bedömdes patientsäkerheten vara god vid de granskade tandvårdsenheterna. Även från de regionala tillsynsenheterna i och rapporterades en relativt positiv bild av tandvården, även om det förekom brister i journalföringen. I den norra regionen konstaterades vissa brister i fråga om parodontalvården och den käkbensförankrade protetiken. Ett problem som uppmärksammats är att patienterna ofta har ett otillräckligt ekonomiskt skydd vid komplikationer och att detta kan påverka den behandling som ges. Även beträffande hygienen finns brister i den norra regionen, men betydande ansträngningar har enligt gjorts av både tandvårdshuvudmännen och tandvårdens organisationer för att komma till rätta med problemet. Den regionala tillsynsenheten i konstaterade ett flertal brister och åtgärder för att undanröja dessa inleddes. 2002/03:1 UTGIFTSOMRÅDE 9 Tandvårdens tillgänglighet för enskilda beror bl.a. på tillgången på tandvårdspersonal men också på vad vården kostar för patienten. I delar av landet förekommer långa väntetider för att få komma till folktandvården. En enkät som genomförde bland privattandläkare visade dock att flertalet av dessa, , hade möjlighet att ta emot nya patienter. Ungefär hälften av dessa kunde göra det medan ytterligare en tredjedel kunde göra det . Den geografiskt ojämna fördelningen av tandläkare försvårar dock ett optimalt utnyttjande av tandvårdsresurserna i landet. () fortsatte att publicera undersökningar av prisutvecklingen inom både privattandvården och folktandvården, vilka visade att prishöjningarna har fortsatt. Prisutvecklingen varierar dock ganska kraftigt mellan olika åtgärder inom tandvården och olika landsting. Prishöjningarna har generellt sett varit störst på bastandvård. Även har följt prisutvecklingen hos folktandvården och redovisat fortsatta prisökningar som ligger betydligt högre än den generella prisutvecklingen. Höjda priser innebär ökade kostnader för patienterna och riskerar att leda till att fler inte har råd att få sitt behov av tandvård tillgodosett. Undersökningar där människor tillfrågats om sina senaste tandvårdsbesök ger en bild av hur många som har regelbunden tillgång till tandvård, som det bör framhållas att många människor med god tandhälsa inte behöver uppsöka tandvården . har i tre intervjuundersökningar som genomfördes , 1999 (med det nya tandvårdsstödet) och 2002 låtit personer i fyra olika län svara på frågor om sin tandvårdskonsumtion. uppgav att de hade varit hos tandläkare , medan motsvarande siffra 1999 och 2002 var . Andelen som hade besökt tandhygienist var nästan oförändrad, både 1999 och 2002. Bland arbetslösa och socialbidragstagare var andelen som inte hade besökt tandläkare betydligt större än bland personer som hade anställning respektive inte fick socialbidrag. De lägsta besöksfrekvenserna hittar man generellt bland yngre vuxna samt bland de allra äldsta. I en studie från RFV av befolkningens tandvårdsutnyttjande och 2000 visas att andelen som uppger att de besökt tandläkare/tandhygienist under undersökningsåret har fortsatt att minska. Detsamma gäller andelen som uppger att de regelbundet besöker tandläkare/tandhygienist. Andelen som uppgav att de hade haft besvär med tänderna utan att söka behandling för det hade ökat från till . Utgifterna för tandvårdsersättning blev betydligt lägre än beräknat 2001 för både protetik och bastandvård, vilket indikerar att konsumtionen låg på en relativt låg nivå. Försäkringsutgifterna för helproteser har följts upp efter borttagandet av karensbeloppet. Utgifterna rymdes enligt RFV:s uppföljning inom det belopp om som hade avsatts för detta ändamål. RFV:s tillsyn av försäkringskassornas handläggning av förhandsprövningsärenden rörande förhöjd ersättning visade att det fanns brister i handläggningens kvalitet som bl.a. avsåg beslutsunderlag och journalföring, enligt verkets årsredovisning. Trots det bedömer RFV att medvetenheten om vikten av kvalitet i handläggningen av tandvårdsärenden har ökat. Landstingen ansvarar för uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård för äldre och funktionshindrade i särskilda boendeformer för service och omvårdnad m.fl. samt för tandvård som är ett led i en sjukdomsbehandling. Av Landstingsförbundets redovisning av denna verksamhet framgår att antalet uppsökta personer var drygt 80 000, jämfört med ca 67 2000. Antalet som fick nödvändig tandvård var större, drygt 102 000 (94 2000). Cirka 35 000 patienter (knappt 30 2000) redovisades ha avslutat behandlingsomgångar med tandvård som ett led i sjukdomsbehandling. En- ligt bedömning är den uppsökande verksamheten fortfarande inte fullt utbyggd. Kostnaden för denna verksamhet uppgick till , att jämföra med 1999 och 2000. Landstingens årliga kompensation för dessa kostnader bestod av ett statsbidrag på samt ökade intäkter om på grund av ändrade ersättningsregler för oralkirurgiska åtgärder. Totalt för hela perioden 19992001 uppgick ersättningen från staten till . De beräknade intäkterna för oralkirurgi uppgick till . översteg kostnaderna med 19992001. I några landsting har kostnaderna överstigit de beräknade intäkterna. genomförde i samverkan med en uppföljning av effekterna av den uppsökande verksamheten och nödvändig tandvård för äldre och funktionshindrade samt tandvård som är ett led i en sjukdomsbehandling. I redovisningen av uppdraget konstateras att det finns svårigheter att tolka gällande bestämmelser och att skillnaderna mellan landstingen t.o.m. har lett till viss rättsosäkerhet. För personer som har ett väsentligt ökat behov av tandvård på grund av långvarig sjukdom eller funktionshinder men som inte omfattas av landstingens ansvar för vissa patientgrupper finns en möjlighet att få förhöjd tandvårdsersättning från . RFV har följt upp denna stödform och redovisat resultatet av uppföljningen i RFV Analyserar 2002:8. RFV anser att det kan ifrågasättas om den förhöjda ersättningen är en effektiv stödform med tanke på de låga ersättningsbeloppen i kombination med höga administrationskostnader. Den genomsnittliga ersättningsnivån blev i RFV:s urvalsmaterial. De totala administrationskostnaderna, inklusive tandläkar- och läkarintyg, för denna typ av ärenden motsvarar enligt RFV:s rapport per ärende. Utredningen om en samlad utvärdering av tandvårdsreformen m.m. presenterade delbetänkandet Bättre tandvårdsförsäkring för äldre (SOU 2001:36) med förslag till förbättringar i tandvårdsstödet för äldre. Betänkandet remissbehandlades och följdes av propositionen Bättre tandvårdsstöd för äldre m.m. (prop. 2001/02:51) som överlämnades till . Propositionen antogs av och regeringen beslutade därefter om bestämmelser om ett högkostnadsskydd för protetik och höjd tandvårdsersättning för bastandvård för äldre . Utredningen överlämnade sitt slutbetänkande Tandvården till (SOU 2002:53), som remissbehandlas . 2002/03:1 UTGIFTSOMRÅDE 9 4.6.2 Analys och slutsatser Verksamhetsområde Hälso- och sjukvård Även om svensk hälso- och sjukvård, vid en internationell jämförelse, fungerar väl finns det problem både med bristande tillgänglighet och kvalitet. Problemen har bl.a. finansiella och strukturella orsaker. Det var för att bidra till en lösning av dessa problem som regeringen presenterade den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården och resurstillskottet till vården om sammanlagt . Arbetet med att realisera handlingsplanens intentioner har kommit igång i landsting och kommuner. Det finns emellertid också problem med tillgängligheten till besök och behandlingar vid sjukhus och specialistmottagningar. På många håll och för flera behandlingar är väntetiderna för planerad vård vid sjukhus oacceptabelt långa. Även om man genom olika förturer kan hantera de strikt medicinska riskerna för dem som står på väntelista riskerar många patienter att drabbas av icke godtagbara hälsoförluster i form av nedsatt funktion och/eller smärta . Likaså kan bördan för anhöriga bli tung och om patienten är sjukskriven tillkommer ekonomiska förluster, både för individen och samhället. Dessa tillgänglighetsproblem riskerar därmed att utvecklas till att medborgarnas förtroende för det svenska hälso- och sjukvårdssystemet minskar. Prioriteringsdelegationen betonade också i sin slutrapport att både tilltron till och solidariteten med hälso- och sjukvårdssystemet förutsätter hög tillgänglighet. Prioriteringar i vården skall göras utifrån den av antagna prioriteringsordningen. Det måste dock finnas en rimlig balans mellan behovstillfredsställelsen i olika prioriteringsgrupper där även mindre prioriterade grupper måste ha godtagbar tillgång till hälso- och sjukvård. Mot denna bakgrund föreslog regeringen ekonomiska vårproposition att under utgiftsområde 25 Allmänna bidrag till kommuner avsätta för att förbättra tillgängligheten till behandlingar. Genom den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården och de därtill sammanhängande resurssatsningarna samt 2002/03:1 UTGIFTSOMRÅDE 9 genom tillgänglighetssatsningen kommer vården därmed att ha tillförts sammanlagt . Enligt regeringens bedömning innebär resurstillskotten och den nationella handlingsplanen tillsammans med andra insatser såsom utökade valmöjligheter för patienterna, förbättrad väntetidsinformation, insatser för att trygga personalförsörjningen, samt arbete med beslutsunderlag för prioriteringar att en stabil grund lagts för att förbättra kvaliteten och tillgängligheten inom hälso- och sjukvården. Regeringen anser sammantaget att det nu finns förutsättningar för att en enhetlig nationell vårdgaranti skall kunna införas. Hela den svenska sjukvården skall präglas av 0790-re- geln. Den innebär att patienten skall kunna komma i kontakt med primärvården, att man skall erbjudas besök hos läkare i primärvården inom maximalt , samt att man skall erbjudas behandling senast från det att behovet har fastställts. Regeringens avsikt är att föra diskussioner med om förutsättningarna för införande av en sådan nationell vårdgaranti. I denna budgetproposition föreslås beträffande det statliga stödet till den landstingskommunala sektorn att vissa specialdestinerade medel dras in som sektorn generellt ges ett ökat resursutrymme . Regeringen bedömer att landstingen mot bakgrund av det ökade resursutrymme som härmed skapas ges förutsättningar att fortsätta med vissa centrala utvecklingsinsatser som tidigare finansierats genom anslaget 13:3 Bidrag till hälso- och sjukvård. Den snabba medicinska och medicintekniska utvecklingen, samhällsekonomins utveckling, medborgarnas krav på bästa möjliga vård, IT-ut- vecklingen, ett utökat och fördjupat samarbete inom EU, befolkningsomflyttningar och en allt äldre befolkning är några av de grundläggande förändringsfaktorer som medför att villkoren för hälso- och sjukvården förändras. Mot denna bakgrund och som redogjorts för ovan har regeringen tagit en rad initiativ för att stärka det svenska hälso- och sjukvårdssystemets funktionssätt och för att hälso- och sjukvården skall stå väl att möta framtidens krav och ta tillvara dess möjligheter. De konkreta åtgärderna har främst varit riktade mot systemets bas, dvs. primärvården och den grundläggande sjukhusvården. Som ett komplement till dessa satsningar kvarstår dock ett behov av att närmare analysera förutsättningar, utmaningar samt framgångsfaktorer för att utveckla den högspecialiserade vården och den kliniska forskningen. Målet är att den svenska hälso- och sjukvården även fortsättningsvis skall tillhandahålla högspecialiserad vård och kunskapsutveckling i världsklass. Regeringen har därför inrättat ett projekt för att göra en översyn av den högspecialiserade vården. Syftet med översynen är att komma till rätta med vissa problem samt att skapa förutsättningar för en god utveckling och effektiv resursanvändning. En arbetsgrupp har även tillsatts för att analysera innebörden och effekterna av s.k. gränsöverskridande vård inom EU. har inslaget av privata aktörer ökat inom hälso- och sjukvården. Personal- eller brukarkooperativ, ideella organisationer samt privata företag och aktiebolag har i ökad utsträckning slutit avtal med landstingen om att utföra hälso- och sjukvårdstjänster. Landstingens köp av verksamhet har ökat kraftigt . köpte landstingen verksamhet för , vilket ökade till 2000. Den största andelen tjänster köps från privata företag, men den största ökningen av köp har skett från landstingsägda företag. Detta kan förklaras av landstingens bolagisering av sjukhusverksamhet. I kronor räknat är köpen av läns- och regionsjukvård störst. Köp av läns- och regionsjukvård uppgick till varav utgjorde köp från privata företag. Regeringen anser att det är önskvärt att mångfalden av vårdgivare ökar genom att fler privata, kooperativa och ideella vårdgivare ges möjlighet att verka inom hälso- och sjukvården. Många av dessa vårdgivare bidrar med nya idéer och erfarenheter som är viktiga för hälso- och sjukvårdens utveckling. Det är emellertid viktigt att inte kommersiella intressen tillåts ta överhanden och försvåra möjligheterna att upprätthålla en sjukvård som är demokratiskt styrd, solidariskt finansierad och ges utifrån behov. All offentlig vård skall följa samma regler, oavsett driftsform. För att de grundläggande demokrati- och jämlikhetsmålen skall kunna upprätthållas som alternativa driftsformer släpps in, är det nödvändigt att det är reglerat var i hälso- och sjukvården som privata vinstintressen får förekomma. Enligt regeringen finns det inte skäl att särskilt reglera driftsformerna i den öppna hälso- och sjukvården. Däremot krävs det regler för sjukhusvården, vilket är bakgrunden till lagen (2000:1440) om inskränkning i landstingens rätt att överlämna driften av akutsjukhus, den s.k. stopplagen. Genom lagen inskränks landstingens rätt att överlämna driften av akutsjukhus till en aktör som avser att driva verksamheten med vinst. Syftet med stopplagen är att värna om en allmän sjukvård som ges på lika villkor till hela befolkningen och förhindra en marknadsstyrd hälso- och sjukvård, inte att motarbeta mångfald. Utredningen om vårdens ägarformer (S 2000:08), som tillsattes av regeringen , skall behandla frågor om privatisering och privata vinstintressens roll inom akutsjukvården. Utredaren skall komma med förslag på ett regelverk som skall ersätta den nu gällande stopplagen. Utredningen skall lämna sitt slutbetänkande. Ett idébetänkande från utredningen, Vinst för vården (SOU 2002:31), överlämnades . I de flesta länder förs en intensiv debatt om sjukvårdens finansiering, organisation och driftsformer. Den marknadsstyrda vården framställs på den globala arenan som det moderna, effektiva alternativet. Mot marknadens anspråk står idén om en allemansrätt inom vården och omsorgen. Den utgår från att alla medborgare skall ha rätt till vård på lika villkor och att vården skall ges efter behov. Den förutsätter ett gemensamt ansvarstagande och en solidarisk finansiering. Om dessa grundprinciper och idéer skall ha en rimlig chans att fortsätta forma hälso- och sjukvården och andra välfärdstjänster i det framtida samhället, är det absolut nödvändigt att dess företrädare agerar aktivt inte bara på den nationella utan också på den globala arenan. Därför har regeringen tagit initiativ till bildandet av ett internationellt forum för utveckling av en sjukvård som följer dessa principer. Utvärderingar av psykiatrireform visar att det, även om utvecklingen allmänt sett varit god, bl.a. finns ett antal brister när det gäller den somatiska vården för psykiskt sjuka. Brister finns även i vårdkedjorna för personer som har långvariga psykiska störningar. En utvecklad samverkan krävs mellan sjukvårdshuvudmännen för att patienter skall få den vård som behövs och på rätt vårdnivå. 2002/03:1 UTGIFTSOMRÅDE 9 Regeringens uppfattning är att de genomförda åtgärderna inom läkemedelsområdet i form av bl.a. inrättandet av och införandet av utbyte av läkemedel på apotek, i kombination med landstingens ökade incitament till kostnadsmedvetenhet, kommer att leda till ökad kostnadseffektivitet inom läkemedelsförmånen och ett mer rationellt användande av läkemedel. Det är för tidigt att bedöma effekterna av genomförda reformer. Regeringen anser därför att det är angeläget att fortlöpande följa vilka effekter de genomförda reformerna kommer att få på utvecklingen av läkemedelsförmånens kostnader samt användningen av läkemedel. Under de närmare som det har funnits en allmän tandvårdsförsäkring i har tandhälsan förbättrats kraftigt i alla åldersgrupper. Variationerna i tandhälsa är dock stora och kan förklaras med faktorer som bl.a. disponibel inkomst, tillhörighet till viss socioekonomisk grupp och nationalitet. När det gäller tandvårdens tillgänglighet har viktiga insatser gjorts i samband med tandvårdsreformen 1999. Införandet av landstingens ansvar för uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård för äldre och funktionshindrade har inneburit stora förbättringar för många med eftersatta tandvårdsbehov. ökade antalet personer som fick del av detta stöd. Hushållens ekonomiska situation och köpkraft har stor betydelse för tandvårdskonsumtionen. Den minskade arbetslösheten och ökade köpkraften kan antas ha bidragit till en ökad efterfrågan på tandvård. Efterfrågan på tandvård ökar normalt sett när konjunkturen förbättras och minskar när konjunkturen försämras. Lägre ersättning för vissa behandlingar efter införandet av det nya tandvårdsstödet och förväntningar på framtida förändringar i stödet har dock sannolikt lett till att många människor valt att avstå från tandvård eller skjuta upp behandlingar. Det finns troligen ett stort uppdämt behov av framför allt protetisk behandling bland äldre. Många har antingen skjutit upp behandlingar i avvaktan på högkostnadsskyddet eller inte haft råd. 2002/03:1 UTGIFTSOMRÅDE 9 Om hushållens disponibla inkomst fortsätter att öka kraftigt kan detta leda till att konsumtionen tar fart och 2003. I kombination med de förbättringar i tandvårdsstödet som genomförs talar detta för att tandvårdskonsumtionen kommer att öka . Ökar efterfrågan ökar statens utgifter för försäkringen. Om fler har råd att erhålla god tandvård bör det dock medföra att kostnaderna på minskar, eftersom behoven av mer omfattande behandlingar sannolikt inte blir lika stora.