prop · GP0389 · 2002-01-23 00:00:00 — Sådana sjukhus behöver således inte tillstånd från Socialstyrel- sen för att bedriva den verksamhet med befruktning utanför kroppen som är tillåten dvs. om kvinnan är gift eller sambo och endast kvinnans egna ägg och mannens egna spermier används. Lagrådet har inte ansett sig ha underlag för att bedöma om begreppet offentligt finansierade sjukhus är ett entydigt begrepp eller om det finns sjukhus med blandad finansiering vilkas hänförande under den fö- reslagna bestämmelsen i den föreslagna 4 § lagen (1988:711) om be- fruktning utanför kroppen kan ifrågasättas. Eftersom brott mot bestäm- melsen är straffsanktionerade enligt 9 § i lagen, har Lagrådet ansett att det bör krävas att bestämmelsens ordalydelse ger klart besked om vid vilka sjukhus behandling får utföras. Varje landsting skall erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom och åt vissa kvarskrivna enligt 16 § folkbokfö- ringslagen (1991:481). Samma ansvar gäller gentemot dem som, utan att vara bosatta i , enligt rådets förordning (EEG) 1408/71 om tillämpningen av systemen för social trygghet när anställda, egenföreta- gare och deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen, har rätt till vårdförmåner i vid sjukdom och moderskap. ansvar hindrar inte att någon annan bedriver hälso- och sjukvård. Tvärtom anges uttryckligen att får sluta avtal med annan om att utföra de uppgifter (utom myndighetsutövning) som ansvarar för enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). I ansvar ingår bl.a. att det skall finnas sjukhus för vård som kräver intagning i vårdinrättning (sluten vård). Det finns inget uttalat krav att skall driva eller äga sjukhuset. Den privata vården finns huvudsakligen i öppenvården. Privata läkare och sjukgymnaster kan efter avtal med få offentlig finansie- ring. Även andra yrkesgrupper kan ha avtal med men detta är inte särskilt reglerat. Det finns ett fåtal privata sjukhus. De drivs ofta av ideella organisationer. Några sjukhus drivs i vinstsyfte. privatsjukhusen betalas i allmänhet genom offentlig finansiering även om Prop. 2001/02:89 det kan finnas inslag av annan finansiering. De sjukhus som avses med den föreslagna definitionen är sådana sjukhus vars verksamhet till övervägande del är offentligt finansierad. Enbart det faktum att det förekommer att ett landsting remitterar patienter till ett privat sjukhus innebär inte att sjukhusets verksamhet kan anses som offentligt finansierad, om inte denna del av verksamheten överväger. Offentligt finansierade sjukhus omfattar således de sjukhus ett landsting driver oavsett driftsform. De omfattar även de sjukhus som drivs av annan där verksamheten till övervägande del är offentligt finansierad. Regeringens förslag: Behandling med befruktning utanför kroppen skall få utföras i ett parförhållande med kvinnans egna ägg och done- rade spermier eller med donerade ägg och mannens spermier. Förfa- rande i strid med behandlingen skall vara straffbart. Maken eller sam- bon skall ge skriftligt samtycke till befruktningen och anses som bar- nets far. Den kvinna som föder ett barn som tillkommit genom att ett ägg från en annan kvinna efter befruktning har förts in i hennes kropp skall anses som barnets moder. Behandling med befruktning utanför kroppen med annat ägg än kvinnans eget eller spermier från en annan man än hennes make eller sambo får endast ske om det kan antas att det blivande barnet kommer att växa upp under goda förhållanden. Läkaren skall pröva om det med hänsyn till parets medicinska, psy- kologiska och sociala förhållanden är lämpligt att befruktningen äger rum. Om läkaren nekar ett par behandling kan paret begära överpröv- ning av . beslut kan överklagas hos allmän förvaltningsdomstol. Departementspromemorians förslag: Departementspromemorian in- nehåller inget förslag om att det bör ske en lämplighetsprövning av det par som vill genomgå IVF-behandling med antingen ägg eller spermier från en utomstående donator. I departementspromemorian föreslås dock att ägg som befruktats utanför kroppen inte skall få införas i en kvinnas kropp om hon är om det inte föreligger synnerliga skäl. Vidare föreslås att en allmän lagregel om moderskap införs i föräldrabal- ken. I övrigt överensstämmer departementspromemorians förslag med regeringens. Remissinstanserna: Remissinstanserna är med några få undantag po- sitiva till förslaget att tillåta IVF-behandling med donerat ägg eller done- rade spermier. Några remissinstanser ger dock uttryck för att frågan om äggdonation är mycket svår. vid ansluter sig endast med största tveksamhet till förslaget rörande tillåtande av äggdonation. En förutsättning för att kunna godta äggdonation är att riskerna för barnet minimeras så långt som möjligt och att metoden blir föremål för noggrann uppföljning. känner stor tveksamhet Prop. 2001/02:89 till att utvidga IVF-verksamheten genom att även tillåta äggdonation. En åsikt som framförs av flera remissinstanser är att det inte finns nå- got skäl att motsätta sig äggdonation då insemination med donerad sperma redan är tillåten. Exempelvis anför att det är svårt att motivera att samhället skulle göra en strängare bedömning av möjlig- heterna att hjälpa barnlösa par om hindren mot graviditet ligger hos kvinnan än hos mannen. Vikten av att barnet får möjlighet att känna sitt genetiska ursprung be- rörs av flera remissinstanser. menar att barnets rätt till sitt ursprung måste respekteras vid givarinseminationer innan även IVF med donerat ägg eller donerad spermie tillåts. menar att en ovillkorlig förutsättning för att IVF med donerade ägg eller donerade spermier skall tillåtas är att det blivande barnet får kännedom om tillkomstsättet och ges möjlighet att ta reda på den genetiska faderns eller moderns identitet. anser att äggdonation bör tillåtas under förutsättning att garantier skapas för att barnet, liksom vid givarin- seminationer, skall kunna ta reda på sitt ursprung om det så önskar. Kritiska till förslaget är även Rädda barnen, som anser att det saknas tillräcklig kunskap om den tillåtna IVF-behandlingen och att den därför inte bör utvidgas, och Katolska biskopsämbetet, som anför att barnets rätt till sitt ursprung och identitet talar mot att ägg- eller spermie- donation tillåts. Katolska biskopsämbetet är vidare negativ till IVF-be- handling över huvud taget. Ingen av remissinstanserna har uttryckt att IVF-behandling borde få ske efter normal menopausålder. Däremot är ett flertal av det tjugotal remissinstanser som uttalat sig kritiska mot den föreslagna åldersgränsen och flera är kritiska till att en åldersgräns anges i lagen. Flera av de medicinskt sakkunniga remissinstanserna påtalar att svenska kvinnors menopaus vanligen inträffar senare än och att de indivi- duella variationerna är stora. menar att det är lämpligare att i lagen ange att behandlingen generellt bör vara slutförd inom den tid då kvinnans fertilitet genomsnittligt upphör. Liknande formuleringar föreslås av andra remissinstanser. och instämmer däremot med förslaget och finner att det är rim- ligt att ange en övre åldersgräns i lagen. Flera remissinstanser, däribland , instämmer uttryckligen i att samma begränsning bör gälla oavsett om ägget är kvinnans eget eller inte. Några av remissinstan- serna menar att även faderns ålder bör diskuteras. Skälen för regeringens förslag Metoderna för befruktning utanför kroppen innebär att det nu är möjligt att låta en kvinna bära ett barn som hon själv inte är genetisk mor till. får befruktning utanför kroppen bara ske när ägget är kvinnans eget och spermien som befruktar ägget är hennes makes eller sambos. An- vändning av sperma från en utomstående man är tillåtet i samband med insemination. Kvinnans make eller sambo blir då far till barnet även om han inte är dess genetiske förälder. Att utanför kvinnans kropp befrukta hennes ägg med spermier från en utomstående man kan vara aktuellt för de par där kvinnan kan producera ägg men har medicinska hinder för en befruktning i den egna kroppen och mannen saknar eller har en nedsatt spermieproduktion. Indikationerna för äggdonation varierar men gemensamt för dem alla är avsaknad av eller defekt äggstocksfunktion. Sådana indikationer kan vara för tidig menopaus, bortopererade äggstockar samt oförmåga att producera ägg. Att använda ägg från en annan kvinna kan också aktuali- seras av att den kvinna som skall genomgå behandling har anlag för en allvarlig ärftlig sjukdom. Frågan om äggdonation togs upp redan av . I betänkandet Barn genom befruktning utanför kroppen (SOU 1985:5) framhölls att metoden att flytta ägg från en kvinna till en annan i så hög grad har karaktär av teknisk konstruktion för att lösa ett barnlöshetspro- blem att den är ägnad att skada människosynen. Utredningen ansåg där- för att denna form av befruktning inte var etiskt godtagbar. I förarbetena till lagen om befruktning utanför kroppen (prop. 1987/88:160) anslöt sig föredragande statsrådet till denna syn. konstaterade i sitt yttrande över utredningens förslag att man inte ser någon avgörande skillnad mellan spermiedonation och äggdonation ur genetisk synpunkt. Både ägg och spermier behövs och är lika viktiga för att en ny individ skall bli till. Rå- det ansåg det därför principiellt riktigast att ur etisk synpunkt jämställa spermiedonation och äggdonation. Rådet framhöll emellertid att starka skäl talade för en restriktiv hållning och avstyrkte därför befruktning utanför kroppen kombinerad med spermiedonation eller äggdonation. I sin rapport om assisterad befruktning är av den åsikten att befruktning utanför kroppen med ägg från kvinnan själv men spermier från en utomstående man är etiskt godtagbar och bör tillåtas under förutsättning att det blivande barnet får kännedom om tillkomstsättet och ges möjlighet att ta reda på den genetiska faderns identitet. I detta fall är det genetiska sambandet mellan föräldrarna och barnet delvis bevarat. Från barnets, föräldrarnas och spermiegivarens synpunkt torde metoden inte, enligt rådet, skilja sig från givarinsemination i allmänhet. I båda fallen är modern genetisk mor till barnet. Metoden kan motiveras och avgränsas på samma sätt som enbart givarinsemination respektive befruktning utanför kroppen i andra fall. Rådet föreslår också att ägg från en annan kvinna skall få användas om spermien kommer från mannen i paret som skall genomgå behandling om det finns strikt medicinska grunder och kvinnan som skall genomgå behandling är i fertil ålder. Endast ägg från en myndig kvinna som givit sitt skriftliga samtycke skall få användas. Ägg från avlidna kvinnor bör inte användas för befruktning. Även i detta fall är det genetiska samban- det mellan föräldrar och barn delvis bevarat eftersom mannen är barnets genetiske far. Modern är inte barnets genetiska mor men eftersom hon genomgått graviditeten och fött barnet kan hon enligt rådet ses som bar- nets biologiska mor. Rådet konstaterar att de ofrivilligt barnlösa kvinnor som söker hjälp för sin infertilitet kan förmodas ha lika starka önskemål om att få ett barn oavsett vad som orsakar barnlösheten. Behandlingar där befruktningen Prop. 2001/02:89 sker utanför kroppen är både då ägget är kvinnans eget och då en annan kvinnas ägg används insatser som görs för att komma till rätta med me- dicinska hinder för de naturliga livsprocesserna. Rådet menar att det är svårt att finna skäl för att medicinska hinder skall värderas olika, om man kan anta att det barn som föds ges likvärdiga förutsättningar. Ägg eller spermier som kommer från andra än paret som skall genomgå behandling bör kunna användas Förslagen i departementspromemorian har utgått från Statens medicinsk- etiska råds resonemang. Resonemanget har inte mött motstånd från re- missopinionen. Barnet får ett delvis bevarat genetiskt samband med föräldrarna om ägget kommer från en annan kvinna än modern, men spermien kommer från fadern. Mannen är barnets genetiske far. Modern är inte barnets ge- netiska mor, men eftersom hon genomgått graviditeten och fött barnet är hon att se som barnets mor. Barnet växer upp i ett parförhållande och får både en mor och en far. Det är önskat och framfött av den kvinna som blir dess mor. Även då ägget kommer från modern, men spermien kom- mer från en annan man än fadern får barnet ett delvis genetiskt samband med föräldrarna. Mot denna bakgrund anser regeringen, liksom Statens medicinsk- etiska råd, att det är svårt att finna skäl för att medicinska hinder för be- fruktning skall värderas olika beroende på orsaken till den ofrivilliga barnlösheten. Behandling där befruktningen sker utanför kroppen görs för att komma till rätta med medicinska hinder för befruktning på natur- lig väg både då ägget är kvinnas eget och när det kommer från en annan kvinna. Behandling där befruktningen sker utanför kroppen med ägg från kvinnan själv och spermier från en utomstående man torde inte nämnvärt skilja sig från givarinsemination. Regeringen ansluter sig således till resonemang och menar att behandling där befruktningen sker utanför kvinnans kropp och antingen spermien eller ägget kommer från utomstående skall tillåtas. Den nu föreslagna utvidg- ningen skall omfattas av straffbestämmelsen som finns i lagen (1988:711) om befruktning utanför kroppen. Den innebär bl.a. att den som vanemässigt eller för att bereda sig bryter mot bestämmel- sen om att införande i en kvinnas kropp av ett ägg som har befruktats utanför kroppen endast får ske om kvinnan är gift eller sambo, maken eller sambon skriftligen har samtyckt och ägget har befruktats med ma- kens eller sambons spermie, döms till böter eller fängelse . Förutsättningarna för att vid befruktning utanför kroppen använda sper- mier eller ägg som kommer från utomstående bör motsvara vad som gäller vid givarinseminationer. Den ansvarige läkaren skall således pröva om det med hänsyn till parets medicinska, psykologiska och sociala för- hållanden är lämpligt att befruktningen äger rum. endast få äga rum om det kan antas att det blivande barnet kommer att Prop. 2001/02:89 växa upp under goda förhållanden. Även underlag för en psykosocial prövning måste således finnas. Även om ansvaret för en eventuell be- handling ligger på läkaren kan även andra delar av sjukhusets kompetens, exempelvis kuratorer, behöva utnyttjas vid denna utredning. Att mer än en person medverkar i utredningen är även en fördel i sig. Det ankommer på att bedöma vilka allmänna råd som kan behövas för denna verksamhet. Behovet av en psykosocial utredning berörs även i avsnitt 6.4.3. En fråga som aktualiseras vid äggdonation är möjligheterna att be- handla kvinnor som passerat den ålder då kvinnors fertilitet normalt av- tagit. Om ett ägg från en annan kvinna kan användas vid befruktning utanför kroppen är det tekniskt möjligt även för kvinnor som passerat denna ålder att bli mödrar. En utgångspunkt för regeringens förslag att antingen ägget eller sper- mien skall kunna komma från andra än det par som skall genomgå be- handling för befruktning utanför kroppen är att detta görs för att komma tillrätta med medicinska hinder för de naturliga livsprocesserna. I detta hänseende föreligger en skillnad mellan könen som inte kan förbigås. Män kan, till skillnad från kvinnor, bli fäder på naturlig väg långt upp . En kvinnas fertilitet avtar däremot snabbt efter och försvinner normalt helt . De individuella varia- tionerna är emellertid stora. Det är viktigt att medicinsk behandling av ofrivillig barnlöshet inte används på ett sätt som strider mot dessa förut- sättningar. I departementspromemorian föreslogs att befruktade ägg inte skulle få införas i en kvinnas livmoder om kvinnan var om det inte förelåg synnerliga skäl. Denna regel föreslogs gälla vid all behandling med befruktning utanför kroppen, dvs. även sådan där kvinnans eget ägg används. Flertalet remissinstanser anser att det vore fel att lagfästa en bestämd ålder efter vilken ett ägg som befruktats utanför kroppen inte får införas i en kvinnas kropp. Det har anförts att även faderns ålder har be- tydelse. Mot bakgrund bl.a. av de stora individuella variationer som före- kommer för tid för menopaus, dvs. då menstruationen definitivt upphör, anser inte heller regeringen att en i lagen angiven absolut åldersgräns för kvinnan är ett lämpligt sätt att förhindra olämpliga behandlingar. Såväl kvinnans som mannens ålder skall beaktas i den ovan föreslagna särskilda prövningen som skall ske i de fall där ett annat ägg än kvinnans eget eller en spermie från en annan man än hennes make eller sambo skall användas vid befruktningen. Denna prövning skall ske med ut- gångspunkt från det blivande barnets intresse. När det gäller parets ålder kan en jämförelse göras med den bedömning som görs vid adoptioner av små barn. Det ankommer på att överväga vilka allmänna råd som kan behövas för lämplighetsprövningen. har också som tillsynsmyndighet ansvar att följa upp verksamheten. Regeringen anser inte att det finns skäl att införa en åldersbegränsning i de fall där särskild prövning inte skall ske, dvs. då ägget som används är kvinnans eget och spermien som befruktar det kommer från hennes make eller sambo. Om läkaren nekar ett par behandling skall paret kunna begära att Soci- alstyrelsen prövar frågan. Så är fallet vid givarinseminationer enligt lagen (1994:1140) om insemination. Enligt Lagrådet finns det goda skäl som talar för att ett beslut i denna fråga rör en sådan civil rättighet som avses i artikel 6 i Europakonventio- nen om de mänskliga rättigheterna och att beslut därför skall kunna prövas av domstol. Detsamma gäller i de fall som avses i 3 § andra stycket inseminationslagen. Regeringen kan ansluta sig till Lagrådets uppfattning. En rätt till dom- stolsprövning bör därför införas i de nu angivna fallen. beslut bör få överklagas hos allmän förvaltningsdomstol. Prövningstill- stånd bör krävas vid överklagande till kammarrätten. Det bör i sammanhanget erinras om att den prövning som skall ske i dessa fall är en psykosocial bedömning av makarnas eller de samboendes lämplighet som föräldrar med utgångspunkt från det blivande barnets intresse. Eftersom befruktade ägg kan frysförvaras kan det vid be- fruktning utanför kroppen, till skillnad från vid givarinsemination, dröja förhållandevis mellan befruktningen och slutförandet av behand- lingen när det befruktade ägget förs in i kvinnans livmoder. Vid den be- handling som har varit tillåten är det paret som gemensamt kan avgöra om de vill att ett nedfryst befruktat ägg skall föras in i kvinnans livmoder. Regeringen anser att detta beslut bör tillkomma paret även i de fall det ägg eller den spermie som befruktat ägget härrör från utomstå- ende. Detta framgår av den allmänna bestämmelsen i 3 § lagen (1988:711) om befruktning utanför kroppen som reglerar när införandet av ett ägg i en annan kvinnas kropp är tillåtet. Frågor som rör givarens möjligheter att återkalla sitt samtycke till donationen behandlas vidare i avsnitt 6.4.2. Att en annan kvinnas ägg används vid befruktning utanför kroppen medför att en kvinna kan föda barn som hon inte är genetisk mor till. I lagrådsremissen föreslogs därför att det i skulle införas en allmän regel om att den kvinna som föder ett barn är dess moder. Likaså föreslogs att det uttryckligen skulle anges att en make eller sambo, som samtyckt till befruktningen, skall anses som far till barnet. I fråga om den föreslagna moderskapspresumtionen har Lagrådet an- fört att det inte är nödvändigt att utforma en allmän lagregel om mo- derskap utan att det i stället är att föredra att införa en särskild bestäm- melse som till sin räckvidd begränsas till att ge svaret på den fråga som man i detta sammanhang vill ta ställning till, dvs. om det är den födande kvinnan eller den kvinna vars ägg har befruktats som rättsligt sett skall anses som mor till barnet. I fråga om faderskapsregels utformning har Lagrådet vidare anfört att övervägande skäl talar för att det är makens eller sambons samtycke till att det befruktade ägget införs i kvinnans kropp som skall vara det avgörande förhållandet. Enligt Lagrådets förslag skall faderskapspresumtionen därmed inte vara tillämplig på fall då maken eller sambon visserligen samtyckt till befruktningen men inte till att det befruktade ägget kanske införs i kvinnans Prop. 2001/02:89 kropp. Regeringen har inget att invända mot Lagrådets förslag i fråga om mo- derskapspresumtionens räckvidd. Det skall därför anges i att den kvinna, som föder ett barn som tillkommit genom att ett ägg från en annan kvinna efter befruktning utanför kroppen har förts in i hennes kropp, skall anses som barnets moder. När det gäller utformningen av faderskapsregeln kan regeringen vis- serligen se goda skäl för Lagrådets ståndpunkt, men inte heller den av Lagrådet förordade lösningen är invändningsfri. Frågan kräver ytterligare överväganden, varvid särskilt måste beaktas barnets intressen i samman- hanget. De nödvändiga övervägandena kan inte göras i detta skede av lagstiftningsärendets beredning, utan bör göras i annat lämpligt samman- hang. Intill dess skall det för faderskapsregeln avgörande förhållandet liksom alltså vara att maken eller sambon har samtyckt till befruktningen. 6.4.2Vem får ge ägg eller spermier? Regeringens förslag: Läkaren väljer lämplig givare av ägg eller spermier. Givaren skall vara myndig och ha gett sitt samtycke. Sam- tycket kan återkallas fram till dess befruktning har skett. Om givaren har avlidit får dennes ägg eller spermie inte längre användas för be- fruktning. I likhet med vad som gäller vid givarinseminationer skall inga särskilda krav eller begränsningar ställas upp beträffande vem som får vara givare av ägg eller spermier. Departementspromemorians förslag: I departementspromemorian föreslogs att endast kvinnor som själva skall genomgå IVF-behandling skall få tillfrågas om de vill ge ägg. Inga särskilda regler beträffande återkallande av samtycke föreslogs. I departementspromemorian före- slogs även ett uttryckligt förbud mot att använda ägganlag från ett aborte- rat för att avla barn. I övrigt överensstämde förslagen med reger- ingens. Remissinstanserna: Förslaget att endast kvinnor som själva skall ge- nomgå IVF-behandling skall få donera ägg avstyrks av i stort sett samt- liga av det trettiotal remissinstanser som uttalat sig. Många anser, liksom , att en kvinna som själv skall genomgå IVF-behandling är i ett beroendeförhållande till sjukvården. framhål- ler att detta kompliceras av att det inte är osannolikt att hennes läkare, som troligen är den som frågar henne om samtycke, även är behandlande läkare till kvinnor som behöver donerade ägg, vilket medför att läkaren får dubbla lojaliteter. Flera av de medicinskt sakkunniga remissinstanserna anför att riskerna med den hormonstimulering som föregår äggplockningen numera är ringa och att den risk som kan finnas främst är överstimulering som kan drabba kvinnor som återfått befruktade ägg och blivit gravida. Bland de medicinskt sakkunniga remissinstansernas yttranden framförs även åsik- ten att de bästa äggdonatorerna, ur biologisk synpunkt, är kvinnor som visat sig vara fertila. Flera remissinstanser som menar att även andra kvinnor än de som Prop. 2001/02:89 själva skall genomgå IVF-behandling skall få ge ägg pekar på erfaren- heter från andra länder. Olika ståndpunkter förekommer när det gäller frågan huruvida kvinnor som har en släkt- eller vänskapsrelation till paret som skall genomgå be- handling skall få donera ägg. menar att en kvinna som paret självt pekat ut och som är villig att medverka, exempelvis en syster eller till kvinnan, skall få ge ägg. sällskapet för ett liknande resonemang. Delegationen för medicinsk etik menar att det även finns positiva sociala effekter av en genetisk likhet mellan föräldrarna och barnet och att det kan vara positivt för barnet att känna till sina rötter och den gemensamma historien med resten av fa- menar att det bör övervägas om det bör införas begränsningar när det gäller läkarens rätt att välja donator. synpunkter framförs av . vid som menar att donation från