prop · GP0391 · 2002-01-22 00:00:00 — Subutex kan förskrivas av all- mänläkare, men rekommendationen är att läkemedlet förskrivs av läkare vid narkomanvårdsenhet. har rekommenderat att samma regler bör gälla för behandling med buprenorfin och metadon. pågår i samarbete mellan , Läkemedels- verket och representanter från läkarprofessionen och ett samarbete med att utarbeta nationella riktlinjer för farmakologisk be- handling av opiatberoende. Regeringen delar bedömning men avvaktar pågående arbete. I många länder, både inom och utanför EU, förekommer relativt omfat- tande verksamheter med utdelning av rena sprutor till injektionsmissbru- kare. Syftet är att förhindra HIV och andra blodburna infektioner. I finns sprututbytesprogram i och . Idén att förse injektionsmissbrukare med rena sprutor i smitt- skyddssyfte är emellertid kontroversiell. Sprututbytesprogram har kritise- rats för att ge dubbla budskap till narkomanerna genom att dessa förses med verktyg för att kunna fortsätta med ett kriminaliserat narkotikamiss- bruk. De som förespråkar sprututbytesverksamhet hävdar samhällets an- svar för att förebygga livsfarliga sjukdomar som aids, och att ett effektivt sätt att göra det är att tillhandahålla rena sprutor bland injektionsmiss- har noga följt de svenska programmen, och vid ett flertal tillfällen krävt underlag för fortsatt ställningstagande till verksam- Prop. 2001/02:91 heten. I flera motioner har krav rests på att verksamheten skall upphöra. regeringens skrivelse till om utbytesverksamhet med rena sprutor till narkotikamissbrukare (skr. 1995/96:1) angavs att en fortsatt verksamhet i allt väsentligt skulle ske i enlighet med de regler som gällt för försöksperioden. Detta innebär bl.a. att sprututbyte endast skall få tillämpas inom ramen för särskilda program och i samverkan med social- tjänsten. inkom med en skrivelse till Social- departementet (dnr S2000/490/ST) med försök till värdering och ställ- ningstagande till sprututbytesprogrammen i och . Bakgrunden är bl.a. ett tillkännagivande från (bet. 1999/2000:SoU10) med begäran om en slutlig utvärdering som är hållbar bl.a. i vetenskapligt hänseende för ett slutligt ställningstagande om den aktuella försöksverksamheten skall fortsätta. konstaterar i skrivelsen att frågan om sprututbyte inte kan bedömas enbart på grundval av vetenskapliga fakta. Svårigheterna ligger bl.a. i att det inte går att ordna kontrollgrupper samt att antalet HIV-fall i är för få. Därtill kommer att frågan också har viktiga politiska och etiska dimensioner. har i sin värdering ut- gått ifrån frågeställningarna om sprututbytesprogrammen bidragit till att förhindra HIV bland missbrukare samt om verksamheten kan anses stå i strid med de svenska narkotikapolitiska målen. Något entydigt svar på frågan om programmet lyckas förhindra HIV- spridning finns inte. Jämförelse mellan olika regioner, som t.ex. och , försvåras av bl.a. demografiska och kulturella skillnader. Andelen nyupptäckta HIV-fall bland missbrukare är dock avsevärt lägre i än i , trots att testfrekvensen förmodligen är mycket högre. finner inget stöd för antagandet att sprututbytes- verksamheten påverkat rekryteringen till tungt missbruk i ena eller andra riktningen. anser att det varken går att påvisa uttalat ne- gativa eller uttalat positiva effekter av sprututbytesprogrammen. Social- styrelsen anser inte att verksamheterna står i strid med det övergripande målet om ett narkotikafritt samhälle och inte heller med målen att för- hindra nyrekrytering till missbruk och att flera missbrukare skall upphöra med sitt missbruk. Med utgångspunkt i de överväganden styrelsen gjort anvisas två tänkbara förhållningssätt. Det ena innebär att sprututbyte för- bjuds i lag eller förordning och att verksamheterna i och därmed upphör. Ett generellt förbud kan enligt inte för- enas med särbehandling av nu aktuella verksamheter. Det andra alterna- tivet innebär att nuvarande verksamhet upphör som försök och att möj- ligheten att överlämna spruta och kanyl får bedömas i det enskilda fallet utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet. Regeringen kommer därför att se över den lagstiftning som reg- lerar hanteringen av injektionssprutor och kanyler, och återkomma till med förslag till ny lagreglering. Regeringens bedömning: Tillämpningen av tvångsvården för miss- brukare kommer att utredas. bedömning: Kommissionen har inte gjort någon bedömning i denna del. Skälen för regeringens bedömning: Vård till missbrukare skall i normalfallet ges med den enskildes samtycke med stöd av socialtjänst- lagen (2001:453). Lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) är en kompletterande lag som under vissa givna förutsättningar ger möjlighet att gripa in med tvångsåtgärder. Tvångsvård utgör därför en begränsad del av de totala insatserna för missbrukare. Under 1990- talet har det skett stora förändringar av missbrukarvården. som tvångsvården har minskat kraftigt från omkring 750 personer en viss mätdag år 198990 till drygt 250 personer har öppenvården kommit att spela en allt större roll. sker av vårdinsatserna i öppenvård. Det finns dock inte tillräckligt underlag för att dra några säkra slutsatser om insatserna är väl avvägda i förhållande till missbrukarnas behov. Det har framkommit uppgifter som tyder på att omedelbara omhändertaganden med stöd av LVM har ökat samt att dessa i många fall inte följs upp med ansökan om vård. Det kan tyda på att lagen i ökad utsträckning används för tvångsavgiftning, vilket inte är i enlighet med intentionerna bakom lagen. I en nyligen utkommen rättsvetenskaplig avhandling om tvångsvården av vuxna missbrukare finns uppgifter om att LVM innehåller element som kan innebära bristande rättsskydd för den enskilde. Uppgifterna om att LVM ger utrymme för godtycke och rättsosäkerhet är allvarlig. Lagen säger uttryckligen att tvångsvård skall beslutas om förutsättningarna därför föreligger. Den mycket kraftiga minskningen av användningen av LVM tyder på att så inte är fallet. Det är också oroande att så många fall av omedelbara omhändertaganden som sker genom beslut av eller polisen inte följs upp med ansökan om vård till länsrätten. Det måste enligt regeringens mening ställas mycket höga krav på att åtgärder som kan vidtas mot en enskild mot dennes vilja är rättssäkra, även om syftet med dem är gott och för den enskildes bästa. Uppgifter som pekar på bristande rättssäkerhet för människor som också i övrigt är mycket utsatta är mot den bakgrunden oroväckande. Regeringen kommer mot bakgrund av det anförda att ta initiativ till att tillämpningen av LVM ses över. Regeringens bedömning: Utbudet av narkotika måste minska. Det är angeläget att berörda myndigheter motverkar både den organiserade och den småskaliga narkotikabrottsligheten. Ett viktigt mål är att för- hindra uppkomsten av öppna narkotikamarknader. Läckaget av narkotiska läkemedel till den illegala marknaden måste begränsas. bedömning: Överensstämmer i stort med regeringens bedömning. Remissinstanserna: Ingen remissinstans har kommenterat kommis- sionens bedömning. Skälen för regeringens bedömning: finner inte några egentliga brister i den lagstiftning eller de arbetsmetoder som används av myndigheterna på kontrollområdet. Samarbetet bedöms också fungera bra, både mellan myndigheterna och internationellt. De svenska myndigheterna arbetar aktivt på det internationella planet, såväl operativt som för att utveckla samarbetet. Det är enligt kommissionens mening nödvändigt att myndigheterna inom kontrollområdet ges mer resurser. Enbart ytterligare resurstillskott till kontrollområdet kommer dock inte att minska tillgången på narkotika i tillräckligt hög grad. Det är därför viktigt att den svenska narkotika- politiken utgår från en balanserad och sektorsövergripande modell. Det finns tecken som tyder på att narkotiska läkemedel miss- brukas i allt större omfattning. uppmärksammar att det förekommer en inte obetydlig mängd narkotiska läkemedel på den illegala narkotikamarknaden. Även om det inte går att ange mängden narkotiska läkemedel på den illegala marknaden i några exakta siffror råder det enligt bedömning ingen tvekan om att det förekommer en inte obetydlig handel och ett relativt omfattande missbruk. Det finns enligt kommissionens mening också belägg för att det skett en ökning. En stor del av de narkotiska läkemedel som finns på den illegala mark- naden är insmugglade till , men det förekommer även stölder från apotek, receptförfalskningar och liknande. Även här i landet av läkare förskrivna narkotiska preparat återfinns bland missbrukare. En förklaring härtill är att det finns enstaka läkare som, av olika anledningar, förskriver sådana preparat till personer med missbruksproblem, inte sällan i stora mängder. En annan förklaring till att läkarförskrivna narkotiska läkeme- del omsätts på den illegala marknaden är att missbrukare eller andra vänder sig till flera läkare som var och en, ovetande om varandra, för- skriver normala doser av sådana läkemedel. Det är angeläget att så långt möjligt begränsa läckaget av narkotiska läkemedel till den illegala marknaden. Regeringens bedömning: får i uppdrag att inom ramen för sin löpande inspektionsverksamhet göra en särskild inspek- tion för att se till att polisens narkotikabekämpning bedrivs på ett effektivt sätt. får i uppdrag att utvärdera effekterna av polisens arbete mot narkotikabrottsligheten. bedömning: Överensstämmer med rege- ringens bedömning vad gäller behovet av en inspektion utförd av Riks- polisstyrelsen. Kommissionen menar emellertid att samtliga polismyn- digheter borde inspekteras. Kommissionen behandlar inte behovet av en utvärdering av polisens arbete mot narkotikabrottsligheten. Remissinstanserna: Samtliga de remissinstanser som uttalat sig i frå- gan instämmer i kommissionens bedömning. pekar dock på att en särskild temainspektion dvs. en inspektion som omfattar flera polismyndigheter av polisens arbete med narkotika är planerad att genomföras eller 2002. Syftet med den av kommissionen förordade landsomfattande inspektionen skulle enligt väl uppnås med temainspektionen. Skälen för regeringens bedömning: En förutsättning för att brotts- bekämpningen skall vara framgångsrik är att de berörda myndigheternas organisation, metoder och former för samverkan är ändamålsenliga. har berört dessa områden. Enligt är en vanlig uppfattning bland repre- sentanter för myndigheterna på kontrollområdet att omorganisationer har haft en negativ inverkan på narkotikabekämpningen. Kommissionen pekar bland annat på frågan om specialisering. De särskilda narkotika- rotlarna har i flera län lagts ihop med t.ex. spaningsrotlar med ansvar för bekämpning av alla typer av brott. Det kan inte uteslutas att samman- slagningarna på vissa håll lett till att insatserna för narkotikabekämpning har minskat. Kommissionen framhåller vidare betydelsen av samverkan. Det gjorde också den särskilda EU-inspektion som genomfördes inom ramen för mot organiserad brottslighet. Ytterligare en fråga som kommissionen lyfter fram är åldersstrukturen bland dem som arbetar med spaning och utredning av brott. Lång er- farenhet av bekämpning av narkotikabrott är en fördel i såväl spanings- som utredningsarbetet. På vissa håll i landet finns det emellertid enligt kommissionen över huvud taget inte några yngre poliser som arbetar med narkotikabekämpning. Det kan medföra svårigheter att bedriva spanings- arbete i ungdomsmiljöer. Kommissionen föreskriver att regeringen skall ge i uppdrag att, inom ramen för sin tillsynsverksamhet, inspektera samtliga polismyndigheter för att se hur arbetet mot narkotikabrottsligheten är organiserat och dimensionerat samt hur de olika nivåerna samverkar. Regeringen kommer att ge ett uppdrag med det syftet. En ändamålsenlig organisation är självfallet inte ensamt tillräckligt för att ge framgång. Kvaliteten i polisens åtgärder är också en viktig faktor. Polisens arbete bör därför utvärderas regelbundet. i uppdrag att utvärdera effekterna av Prop. polisens arbete för att bekämpa narkotikabrottsligheten. och avses ge en god bild av vilka förbättringar som kan behövas för att polisens arbete mot narko- tikabrottsligheten skall kunna utvecklas vidare. menar att polisens s.k. särskilda spaningsmeto- der bör kartläggas och att riktlinjer bör utarbetas för dem. Regeringen konstaterar, liksom kommissionen, att frågan om de särskilda spanings- metoderna har behandlats ett flertal gånger. Slutsatserna har varit att principerna om legalitet, behov och proportionalitet räcker för att styra användningen av metoderna. Regeringen har därför inte för avsikt att i detta sammanhang vidta några åtgärder. Kommissionen finner inte skäl att gå närmare in på frågor om vittnes- skydd men understryker vikten av det arbete som pågår. Rikspolisstyrel- sen har på regeringens uppdrag utarbetat ett förslag till nationellt hand- lingsprogram för skydd av bevispersoner. Regeringen tillkallade (dir. 2001:107) en utredare med uppdrag att med utgångspunkt i förslag bl.a. utforma ramarna för ett skyddsprogram och föreslå den lagstiftning som behövs. Uppdraget skall slutredovisas . föreslår att det i narkotikastrafflagen (1968:64) tas in en bestämmelse om att den som är skäligen misstänkt för narko- tikabrott som inte är att anse som ringa, skall kunna ges läkemedel eller liknande vid en kroppsbesiktning. Avsikten är att det vid skälig miss- tanke om försäljning av narkotika skall kunna fattas beslut om att använ- da kräkmedel eller liknande vid kroppsbesiktning i de fall där det beslutas om att placera den misstänkte på s.k. tulltoalett. förslaget är att narkotikaförsäljare i framför allt storstäderna ofta förvarar sitt varulager, främst kapslar av heroin, i munnen, för att kunna svälja narkotikan om polis närmar sig. Den som svalt narkotikan avser vanligen att kräkas upp kapslarna och kan sedan sälja dem. inhämtat att situationen på i , som är den plats som skulle kunna antas generera flest fall av kräkmedelsanvändning, inte på något väsentligt sätt har förändrats beträffande de s.k. sväljarna sedan Några remissinstanser har tillstyrkt kommitténs förslag, bl.a. Göte- borgs tingsrätt, 9:e åklagarkammaren i , De flesta remissinstanser har dock avstyrkt eller ställt sig mycket tveksamma till förslaget. ser återfinns Hovrätten över och , , Prop. 2001/02:91 , och . styrelsen har haft invändningar mot förslaget, bland annat att det är föga troligt att kräkmedelsanvändning skulle bli ett effektivt vapen i kampen mot narkotikabrottsligheten, men också pekat på att det finns beaktans- värda skäl för att införa en möjlighet att använda kräkmedel i vissa fall. I det stora hela anser remissinstanserna att ett tillåtande av kräkmedels- användning skulle innebära ett mycket allvarligt ingrepp i den kroppsliga integriteten. Frågan om användning av kräkmedel i brottsutredande syfte har varit aktuell i olika sammanhang . Senast frågan var föremål för regeringens bedömning var i samband med de senaste ändringarna i bestämmelsen om kroppsbesiktning (prop. 1993/94:24). I den departe- mentspromemoria (Ds 1991:56) som låg till grund för det arbetet före- slogs bl.a., att det skulle införas en uttrycklig regel i enligt vilken en misstänkt mot sin vilja skulle kunna medicineras om det påtagligt skulle underlätta möjligheterna att utföra en kroppsbesiktning. Flera remissinstanser ställde sig den gången avvisande till förslaget och påtalade att tvångsmedicinering går utöver vad som kan anses tillåtet med hänsyn till det kroppsliga integritetsskyddet enligt regeringsformen. Departementschefen påpekade, med hänvisning till att en tvångsmedici- nering innebär ett mycket allvarligt ingrepp i den kroppsliga integriteten, att mycket starka skäl krävs för att införa en sådan möjlighet till tvångs- medicinering. Departementschefens uppfattning var att vid en sådan be- dömning måste brottsbekämpande effektivitetshänsyn träda tillbaka och lade därför inte fram något förslag om tvångsmedicinering i proposi- tionen. förklarade sig inte ha någon annan uppfattning och ställde sig bakom uttalandet (bet. 1993/94:JuU7, rskr. Därefter har bl.a. tagit ställ- ning till yrkanden om att tillåta kräkmedel och då inte funnit skäl att från- gå sin tidigare uppfattning (bet. 1996/97:JuU8 s. 4 och 1997/98:JuU24 s. 14 f). När frågan senast var aktuell i utskottet, hänvisade utskottet till uppdrag (bet. 1999/2000:JuU4 s. 15 ff.). Regeringen kan inte se att det framkommit något skäl av tyngd att nu frångå vad som uttalades när frågan senast var föremål för regeringens bedömning. Med hänsyn till framför allt det starka skydd som måste fin- nas för den kroppsliga integriteten är regeringen inte beredd att föreslå någon möjlighet till tvångsmässig medicinering i samband med kropps- besiktning. 7.2 Effektivare tillsyn över läkares förskrivningar Regeringens förslag: Det receptregister som förs av bolag skall få användas även för att till redovisa upp- gifter om förskrivning av narkotiska läkemedel som görs av enskild läkare eller tandläkare. Uppgifterna får av användas för styrelsens tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonal. förslag: Överensstämmer med regering- Remissinstanserna: Hovrätten över och , Kammar- rätten i , , i , , och kommuner, Tjänstemän- nens , , , för hjälp åt narkotika- och läkemedelsberoende samt med- lemmar i de Grönas narkotikapolitiska nätverk tillstyrker förslaget. anför att det register som bolaget är skyldigt att föra enligt föreskrifter om kontroll av narkotika (LVFS 1997:11) inte skall hänföras till receptregistret. Justitieombuds- mannen ställer sig positiv till grundtanken om en effektivare tillsyn, men anser att frågan om hur denna skall uppnås måste analyseras ytterligare och att förslaget inte utan ytterligare överväganden bör läggas till grund för en ändring av lagstiftningen. avstyrker för- slaget med hänsyn till att antalet läkare som förskriver narkotiska prepa- rat till missbrukare är väldigt få och att kan komma åt detta problem redan med dagens system. avstyrker för- slaget med hänvisning till att receptregistret är avsett för andra ändamål och att styrelsen i stället kan ges möjlighet att ta del av register som förs lokalt på apoteken. Skälen för regeringens förslag: Läkare har i princip rätt att förskriva alla slags narkotiska läkemedel så länge det sker i enlighet med veten- skap och beprövad erfarenhet. Tandläkares förskrivningsrätt är begränsad genom receptföreskrifter (LVFS 1997:10). När det i det följande talas om läkare avses, i den mån de är berörda av vad som sägs, även tandläkare. En stor del av de narkotikaklassade läkemedel, framför allt bensodia- zepiner, som återfinns bland missbrukare är förskrivna av läkare. Det finns flera anledningar till att några läkare förskriver narkotiska läke- medel till missbrukare utan att det sker i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Det förekommer t.ex. att läkare förskriver narkotiska preparat mot betalning. Andra läkare anser att det är bättre att skriva ut preparaten än att missbrukarna skaffar sig dem på illegal väg. En del läkare hotas eller luras till att förskriva dem. tillsyn har visat att särskilt åldriga läkare riskerar att bli utnyttjade. Även om de läkare som förskriver narkotiska läkemedel på ett icke godtagbart sätt utgör en försvinnande liten del av läkarkåren kan de tillföra den illegala marknaden en stor mängd narkotiska preparat. Hälso- och sjukvården och dess personal står under tillsyn av Social- styrelsen. initierar ett tillsynsärende sedan den fått in en anmälan eller på annat sätt fattat misstanke om att en läkare förskriver läkemedel på ett icke godtagbart sätt. Det förfarande är hänvisad till för sin tillsyn är omständligt. måste begära att vissa apotek gör kontroller antingen bakåt i tiden av utfärdade recept eller för framtiden samlar in recept för granskning. Genomgång av redan expedierade recept medför ett omfattande arbete för personal. En granskning för framtiden som oftast pågår utförs manuellt och kräver också den stora arbetsinsatser av apoteks- personalen. Det är önskvärt med en så snabb hantering som möjligt av tillsynsärendena. Det är viktigt, inte minst för den enskilde förskrivaren, att en ogrundad misstanke inte kvarstår längre än nödvändigt. Om det visar sig att misstanken är välgrundad är det för patienternas säkerhets och arbetets mot narkotikamissbruket skull mycket viktigt att åtgärder vidtas möjligt. Av praktiska skäl begränsas receptkontrollen till ett litet urval av apotek, vilket innebär att recept som blivit expedierade vid andra apotek inte upptäcks. Särskilt i storstadsområdena är detta av betydelse då det där finns större möjligheter för en patient att gå runt till flera olika apotek med recept från en och samma förskrivare. Journalföringen av utläm- nande av narkotikaklassade läkemedel sker lokalt. Med en enkel rutin för sökning på en viss förskrivare underlättas tillsynen och ett större antal apotek kan ombedjas delta i kontrollen utan att det medför någon orim- ligt stor arbetsinsats på apoteken. Naturligtvis medför ett enklare söksätt också att tillsynsärendena kan hanteras snabbare. Som ett led i arbetet att minska förekomsten av icke godtagbara förskrivningar av narkotiska läkemedel framstår det enligt regeringens mening därför som angeläget att effektivisera tillsynsförfarandet. I lagen (1996:1156) om receptregister (receptregisterlagen) finns be- stämmelser om behandling av personuppgifter i receptregister. Enligt receptregisterlagen får med hjälp av automatisk data- behandling föra ett register över förskrivningar av läkemedel och andra varor som omfattas av den föreslagna lagen om läkemedelsförmåner m.m. (jfr prop. 2001/02:63). Generella bestämmelser om behandling av person- uppgifter finns i personuppgiftslagen (1998:204, PUL). Avvikande be- stämmelser i annan författning tillämpas dock före PUL (2 § PUL). Sådana bestämmelser får emellertid inte strida mot det underliggande EG-direkti- vet och rådets direktiv /46/EG av om skydd för enskilda personer med avseende på behandling av per- sonuppgifter och det fria flödet av sådana uppgifter (EG-direktivet om personuppgifter) på de områden där detta är tillämpligt. Av EG-direkti- vet (art. 6 b och e) följer bl.a. att personuppgifter endast får samlas in för särskilda, uttryckligt angivna och berättigade ändamål, att personuppgifter inte får behandlas för något ändamål som är oförenligt med det för vilket uppgifterna samlades in samt att personuppgifter, enligt huvudregeln, inte får bevaras än vad som är nödvändigt med hänsyn till ändamålen med behandlingen. De uppgifter som omfattas av receptregisterlagen är integritetskänsliga och det bör därför noga stadgas för vilka ändamål registret får föras samt vilka uppgifter som får registreras. I lagen finns en uttömmande reglering av för vilka ändamål får föra registret (jfr prop. 1996/97:27 s. 24). Som lagen är utformad får registret inte användas för tillsynsända- mål. I lagen regleras också vilka personanknutna uppgifter som får regi- streras. Registrering av uppgifter i receptregistret sker lokalt. Vissa upp- gifter bearbetas centralt för framställning av statistik, fakturering etc. I båda fallen är personuppgiftsansvarig. De uppgifter som kan hänföras till enskilda personer skall i princip gallras så snart de ända- mål för vilka de har bevarats har uppfyllts. Uppgifter som kan hänföras till enskilda personer och som bevarats för registrering av underlaget för tillämpningen av bestämmelserna om läkemedelsförmåner m.m. eller för registrering av dosexpedierade läkemedel skall tas bort ur registret under den femtonde månaden efter det att de registrerades. Uppgifter som kan hänföras till enskilda personer skall i övrigt tas bort ur registret under efter den under vilken de registrerades. kompletteras av ett av fört referensregister över alla för- skrivare. Alla förskrivare har tilldelats en särskild förskrivarkod.