prop · GP0351 · 2002-01-23 00:00:00 — Visserligen varierar både tandvårdsbehov och ekonomiska förutsättningar starkt i denna grupp, men med åtgärder som riktar sig till de äldre når man ändå en stor andel av dem som har stora tandvårdsbe- hov och små resurser. Som tidigare framhållits har de som ingår i grup- pen dessutom haft klart sämre förutsättningar att bevara en god tandhälsa och tandstatus än dagens unga. Tandvårdsstödet skall även fortsättningsvis ha inriktningen att bidra till ett förbättrat tandtillstånd så att tandvårdsbehovet minskar och därigenom också kostnaderna för såväl den enskilde som för samhället. Eftersom regelbunden bastandvård kan förebygga uppkomsten av större Prop. 2001/02:51 besvär bör stödet för bastandvården förbättras. Även om kostnaderna för bastandvård ofta torde kunna uppfattas som höga ligger de emellertid allmänt sett på en lägre nivå än kostnaderna för protetik. Dessutom avräknas i motsats till protetiken för bastandvår- den inte något karensbelopp från den ersättning som skall lämnas från försäkringen. Tandhälsoinriktningen på tandvårdsstödet får inte hindra att man även skall kunna få protetiska åtgärder utförda. Det bör därför även införas ett bättre skydd mot höga behandlingskostnader för protetik. Utredningen har ansett att det förbättrade stödet för såväl bastandvård som protetik bör lämnas till dem som under kalenderåret fyller eller mer. Flera remissinstanser har anfört att det är vårdbehovet och inte ål- dern som skall avgöra vilka som är berättigade till det föreslagna hög- kostnadsskyddet för protetik. Andra remissinstanser har ansett att ålders- gränsen för det ökade stödet för bastandvården bör sänkas. Även utred- ningen har anfört att det bör vara en högprioriterad fråga att sänka ål- dersgränsen för detta stöd. Eftersom det nu inte är möjligt att införa ett högkostnadsskydd för alla, anser regeringen att det är av vikt att åldersgränsen för såväl det ökade stödet för bastandvården som högkostnadsskyddet för protetik sätts lägre än vad utredningen har föreslagit. En lämplig ålder skulle kunna vara eftersom inkomsten normalt minskar i samband med pensioneringen. Om åldersgränsen sänks på detta sätt kommer högkostnadsskyddet för protetik att omfatta flertalet av de personer som har behov av omfattande protetiska åtgärder. Dessutom torde den av flera remissinstanser påpeka- de risken att äldre personer skjuter upp nödvändiga behandlingar minskas avsevärt. När det gäller bastandvården innebär en lägre åldersgräns att fler kan upprätthålla en god tandhälsa längre. 6 Ökat stöd för bastandvård åt äldre Regeringens bedömning: Det bör lämnas tandvårdsersättning med ett grundbelopp för undersökning för alla som under kalenderåret fyller eller mer. Dessutom bör det för dem som fyller eller mer lämnas högre tandvårdsersättning för all övrig bastandvård i åtgärdsgrupp 15. Ersättningsnivån bör i dessa fall motsvara ett och ett halvt grundbelopp. Utredningens förslag: Utredningen ansåg att alla som är skulle få tandvårdsersättning med dubbelt grundbelopp för alla åtgärder i åtgärdsgrupp 1 5 i bastandvården, med undantag för de åtgärder som avser avtagbar protetik. Dessutom skulle dubbla grundbelopp lämnas för åtgärd 91 och 93 i åtgärdsgrupp 9. Remissinstanserna: De remissinstanser som yttrat sig stödjer i princip förslaget. Flera remissinstanser, bl.a. Privattandläkarna, , och ser dock en risk för att ett riktat stöd baserat på ålder medför att bastandvården eftersätts innan stödet kommer patienten till del. Skälen för regeringens bedömning: Som framgått av avsnitt 5 anser Prop. 2001/02:51 regeringen att tandvårdsstödet även fortsättningsvis skall ha en tandhäl- soinriktning och att stödet för bastandvården därför bör förbättras. Av samma avsnitt framgår att regeringen även anser att det är av vikt att man får del av det ökade stödet för såväl bastandvård som protetik redan . Ett problem är att äldre personer av kostnadsskäl avstår från regel- bundna besök hos tandvården. Som tidigare nämnts visar studier över besöksfrekvens att denna är förhållandevis låg bland de äldsta. lämnas ersättning för undersökning endast för patienter som undersökningen görs fyller minst eller högst . För att stimulera de äldre att hålla en regelbunden kontakt med tandvården anser reger- ingen att tandvårdsersättning bör lämnas med ett grundbelopp för under- sökning (åtgärd 11 och 12 i tandvårdstaxan) från och med det kalenderår under vilket man fyller . För att öka de äldres ekonomiska möjligheter att få regelbunden bastandvård, bör tandvårdsersättningen höjas för bastandvårdens övriga åtgärder i grupperna 15. Denna satsning innebär förbättrade ekonomiska möjligheter att få förebyggande vård, fyllningar, samt vård som innebär att man kan behålla de egna tänderna även om rotbehandlingar eller tandköttsoperationer behöver utföras. Att åldersgränsen för stödet sänks jämfört med utredningens förslag medför att det inte finns ekonomiskt utrymme för att lämna ersättning med dubbla grundbelopp. Därför bör det i stället införas en ny ersättningsnivå som motsvarar ett och ett halvt grundbelopp och som gäller när bastandvårdsåtgärder i åt- gärdsgrupp 15 (utom undersökning) utförs på någon inom den aktuella åldersgruppen. Enligt utredningens förslag skulle behandling med avtagbar protes flyttas från tandvårdstaxans avdelning för protetik och tandreglering till avdelningen för bastandvård. Av de skäl som framgår av avsnitt 8 gör regeringen däremot den bedömningen att sådan behandling även fortsätt- ningsvis bör tillhöra tandvårdstaxans avdelning för protetik. Regeringens bedömning: Ett högkostnadsskydd bör införas för äldre Högkostnadsskyddet bör gälla från och med det kalenderår under vilket man fyller och avse all protetik. tetiska ersättningar, exklusive kostnaden för vissa material, bör under en behandlingsomgång uppgå till högst . nenter bör särskilda regler gälla. vårdgivarens ersättningsanspråk bör förhandsprövas av försäkrings- Utredningens förslag: Utredningen ansåg att högkostnadsskyddet skulle gälla från , omfatta kronor, broar och implantat intagna i åt- gärdsgrupperna 6 och 8 i förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa, och ha ett karensbelopp om Utredningen föreslog även att priserna för den tandvård som omfattas av högkostnadsskyddet skulle regleras och fastställas i en särskild taxa. Remissinstanserna: Positiva till förslaget är bl.a. , , läns landsting, landsting, , Tjänstemännens Centralorgani- sation, Pensionärsorganisationerna och Föreningen del. LO tillstyrker förslaget, men anser att kostnadstaket kan bli för högt för låginkomsttagare. Några, däribland , , , Pensionärsför- bund, och , framför önskemål om en lägre åldersgräns. Föreningen föreslår en differen- tierad självrisk med start vid och maximal subvention för 75-år- ingar. och anser att högkostnadsskyddet borde omfatta flera åldersgrupper. Väster- bottens läns landsting och anser dock att det är vik- tigt att de förslag som har förebyggande inriktning behålls vid den fort- satta behandlingen av utredningens förslag. är mycket tveksam till högkostnads- skyddet och anser att det innebär mycket allvarliga negativa konsekven- ser för utvecklingen av den offentliga tandvården. Många remissinstanser, däribland Odontologiska fakultetsnämnderna vid och , landstingen i Jönkö- pings, och , Handikappförbundens samar- betsorgan, Konsumentråd, , , samt tandläkarorganisationerna, anser att vårdbehovet och inte åldern skall vara avgörande för vilket stöd som ges. Risken för att tandvården eftersätts innan man uppnår högkostnadsskyd- dets åldersgräns påtalas av många. förordar ett generellt högkostnadsskydd. Social- styrelsen finner förslaget i princip positivt men anser att det inte är själv- klart att förslag baserade på åldersgräns är i överensstämmelse med tand- vårdslagens lydelse och intentionerna bakom lagen. anser att förslaget till högkostnadsskydd strider mot de mål och principer som utredningen anför och anser att det är vilseledande att tala om ett kostnadstak på eftersom ma- terialkostnaden kan vara mångdubbelt högre. läns lands- ting vill att högkostnadsskyddet skall begränsas genom att man tillämpar samma synsätt som för nödvändig tandvård. anser att högkostnadsskyddet borde omfatta all tandvård med en därtill anpassad nivå. anser att det finns risk för att än mer av tandläkarresurserna förbrukas i storstadsregionerna. Även andra landsting, tandläkarorganisationerna och ser pro- blem på grund av brist på personal. Skälen för regeringens bedömning Som tidigare framhållits anser regeringen att det ekonomiska stödet för tandvård också fortsättningsvis skall ha en tandhälsoinriktning. Tand- vårdsstödets nuvarande utformning innebär dock att kostnaderna för protetik i många fall blir orimligt höga, vilket framför allt drabbar de äldre. Detta kan medföra att många tvingas avstå från behandling som behövs för att t.ex. upprätthålla förmågan att kunna äta och tala utan pro- blem. Det är därför angeläget att förbättra även skyddet mot höga kost- nader för protetik. Tandvårdsstödets nuvarande konstruktion innebär att äldre med om- fattande omsorgsbehov får all nödvändig tandvård enligt den öppna hälso- och sjukvårdens avgiftssystem, vilket för dem gör tandvård åt- komlig till en låg kostnad. För övriga äldre har tandvården däremot gene- rellt blivit dyrare jämfört med försäkringens utformning . Bland annat undersökningar av hushållens inkomster och utgifter (HINK 1999) pekar på att tandvårdsutgifterna sti- ger med ökande ålder och att besöksfrekvensen också blir lägre i de högsta åldrarna. Många av dem som när den allmänna tandvårdsförsäkringen infördes kunde ersätta förlorade tänder med omfattande protetiska kon- struktioner befinner sig nu i situationen att tidigare utförda kronor och broar måste göras om till en hög kostnad. I de fall där lagning inte är möjlig eller där en person av andra skäl måste ha en fast konstruktion i form av ett s.k. implantat, kan kostnaderna bli mycket höga. Implantat kan emellertid vara den enda lösningen om en större del av käkbenet förlorats, vilket kan vara fallet om patienten har haft en avtagbar protes sedan unga år eller om t.ex. en neurologisk skada gör det omöjligt att bära en helprotes. Ofta kan patientens kostnad för en sådan åtgärd röra sig om , ibland betydligt mera. Regeringen anser att ett kostnadstak bör införas för behandling med pro- tetik från och med det år då man fyller . Som framgått ovan föreslog utredningen att åldersgränsen för stödet skall vara . Regeringen har i avsnitt 5 redogjort för skälen för sin bedömning att åldersgränsen i stället bör bestämmas till . har i sitt remissvar ifrågasatt om den föreslagna sats- ningen på ett högkostnadsskydd för de äldre är i överensstämmelse med tandvårdslagens lydelse och intentionerna bakom lagen. Mot bakgrund av vad som sagts ovan och i tidigare avsnitt om de äldres behov, kostna- der och resurser anser regeringen att en sådan satsning bidrar till en god tandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen. Det skall här även påpekas att utredningen lägger fram sina slutliga förslag senast och att det förväntas att man härvid bl.a. läm- nar synpunkter på bestämmelserna om tandvård till äldre och funktions- hindrade i särskilda boendeformer, m.fl., samt tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling. Utredningen skall även se över bestämmelserna i tandvårdstaxan om förhöjd ersättning till långvarigt sjuka och funktions- hindrade. De åtgärder som för åldersgruppen bör ingå i det nya stödet är de flesta behandlingar inom protetik som ingår i tandvårdstax- ans bilaga, avdelning B Protetik och tandreglering. Enligt regeringens bedömning bör således även den avtagbara protetiken omfattas av hög- kostnadsskyddet för att undvika en styrning av vården mot dyrare åtgär- der med fast protetik i sådana fall då en avtagbar protes bedöms vara en odontologiskt lämplig lösning. Detta kan t.ex. vara aktuellt i fall då valet står mellan enbart fast protetik eller en kombination av fast och avtagbar protetik. Högkostnadsskyddets konstruktion innebär att tandvårdsersättningen uppgår till av arvodet. Ersättning lämnas för den delen av arvodet som under en behandlingsomgång överstiger ett karensbelopp, som regeringen avser att bestämma till . Utöver detta ka- rensbelopp får patienten, liksom , betala kostnaden för ädelmetaller och gjutmetaller själv (mer om detta nedan). Vårdgivarens behandlings- och prisförslag skall förhandsprövas av (se avsnitt 7.2). Som angetts ovan ansåg utredningen att karensbeloppet borde vara . I avsnitt 5 har det redovisats att regeringen anser att det är av vikt att högkostnadsskyddet och det förbättrade stödet för bastandvård kommer fler, än enbart dem som är , till del. Dessutom bör högkostnadsskyddet omfatta även den avtagbara protetiken. För att göra detta ekonomiskt möjligt bör karensbeloppet vara något högre än vad utredningen föreslog. För de flesta patienter bör det vara möjligt att betala de kostnader som inte täcks av försäkringen, speciellt med tanke på att det i regel rör sig om utgifter som uppkommer mera sällan. För den som har låg pension kan dock kostnaden framstå som alltför hög. I de flesta landsting finns det emellertid en möjlighet för den som vänder sig till folktandvår- den att dela upp tandvårdsutgifterna i delbetalningar. Ofta görs inte heller någon prövning av patientens betalningsförmåga i samband med detta. Även bland privattandläkarna erbjuder många sina patienter en möjlighet att dela upp betalningen. Att patientens kostnad för de dyraste behand- lingarna nu sänks betydligt genom att högkostnadsskyddet införs bör innebära ökade möjligheter för den enskilde att kunna klara av delbetal- ningar på tandvårdskostnader för protetik. Ett karensbelopp på den angivna nivån innebär att det kan finnas fall där de nuvarande reglerna blir förmånligare än högkostnadsskyddet för den enskilde. Det kan t. ex. förekomma att arvodet för behandlingen uppgår till eller strax däröver varför patienten enligt be- stämmelsen om högkostnadsskydd får betala i princip hela kostnaden själv medan i vart fall någon tandvårdsersättning hade lämnats enligt dagens regler med ett karensbelopp om endast . För patien- ter som behöver behandling med enbart avtagbar protes kan dessutom skillnaderna bli större, eftersom det för dessa åtgärder inte kommer att dras av något karensbelopp enligt de regler som gäller fr.o.m. . Det är inte rimligt att dessa patienter skall hamna i en sämre situa- tion än personer som är . Därför skall de nuvarande reglerna tillämpas i de fall de medför en lägre kostnad för den enskilde. Kostnader som helt eller delvis inte omfattas av högkostnadsskyddet Regeringen anser att kostnaden för gjutmetaller och ädelmetaller liksom skall betalas av patienten. Vid implantat är det främst fråga om guld och titan. När det gäller titankomponenter bör tandvårdsersättning lämnas med ett belopp som motsvarar kostnaden för det implantatsystem som kan an- vändas i flertalet fall. Merkostnaden i de fall ett dyrare system används bör betalas av patienten. bör få i uppdrag dels att närmare analysera marknaden avseende priserna på certifierade implan- tatsystem, dels att lämna förslag till tandvårdsersättning för det implan- tatsystem som kan användas i flertalet fall. Regeringen har övervägt möjligheten att lämna tandvårdsersättning för guld, men funnit att detta inte är lämpligt, eftersom en sådan lösning skulle kunna få en konst- nadsdrivande effekt. Eftersom guld är ett kostsamt material bör det i varje särskilt fall övervägas om annat material kan användas. Åtgärder inom bastandvården ingår inte heller i högkostnadsskyddet även om de förekommer i samband med behandling med protetik. Tandvård som ersätts inom ramen för högkostnadsskyddet Högkostnadsskyddet medför att vissa kostsamma behandlingar till största delen ersätts av försäkringen. Det måste därför säkerställas att ersättning inte betalas ut för behandlingar som inte är odontologiskt och utseende- mässigt motiverade. prövas allt vårdbehov inom försäkringen mot 6 § förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa. Bestämmelsen innebär att ersättning skall lämnas för en fullgod odontologisk behandling, men det är inte avsett att en överbehandling skall ersättas av försäkringen. Dagens förhandsprövning enligt 17 och 18 §§ tandvårdstaxan har bland annat som syfte att förhindra att patienten och försäkringen belastas med onödigt stora kostnader. Landstingen tillämpar en annan vårdnivå på tandvården för de äldre och funktionshindrade som landstingen ansvarar för enligt 8 a § tand- vårdslagen (1985:125). De patienter som avses i bestämmelsen erbjuds nödvändig tandvård. Enligt 9 § andra stycket tandvårdsförordningen (1998:1338) skall vid bedömningen av vad som i det enskilda fallet anses vara nödvändig tandvård patientens behandlingsbehov sättas i relation till hans eller hennes allmäntillstånd. Det anses i från arbetsgrupp med uppgift att beskriva uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård för äldre och funktionshindrade, rapport , att patienten har en tillfredsställande tuggfunktion om han eller hon har åtta till tio tandpar. Det sagda innebär bl. a. att omfattningen av pro- tetiska åtgärder är väsentligt mindre för denna målgrupp än för tand- vårdspatienter i allmänhet. Innebörden av begreppet nödvändig tand- vård skiljer sig således avsevärt från den tandvård som ersätts med stöd av 6 § förordningen om tandvårdstaxa. Att knyta den vård som erbjuds inom ramen för det nya högkostnads- skyddet till begreppet nödvändig tandvård som redogjorts för ovan skulle bl. a. innebära att möjligheterna att få protetik utförd inom ramen för stödet starkt begränsades. Härtill kommer att starka skäl talar för att det enbart skall finnas en vårdnivå i tandvårdsförsäkringen och att denna skall gälla för alla, oavsett ålder. Regeringen anser mot bakgrund av det sagda att den vård som skall erbjudas inom högkostnadsskyddet inte bör vara på den lägre nivån utan på den nivå som generellt gäller inom för- säkringen. Däremot måste det erinras om att det inte får vara fråga om någon övervård och att behandlingen enligt 6 § förordningen om tand- vårdstaxa skall vara nödvändig för att uppnå ett från odontologisk syn- punkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat. vill därför understryka vikten av att försäkringskassorna vid sin för- handsprövning noggrant kontrollerar om kraven enligt denna bestäm- melse är uppfyllda. Enligt 12 § tredje stycket förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa räknas som behandlingsomgång vanligtvis en tidsperiod om högst . Tandvårdsersättning för protetik lämnas som regel endast med det belopp som återstår sedan ett karensbelopp om avräknats från de Utredningen ansåg att även högkostnadsskyddet skall omfatta en behandlingsomgång och att denna skall definieras på samma sätt som i 12 § tredje stycket i förordningen. har framhållit att denna ordning kan medföra att vissa personer får betala flera karensbelopp och förespråkar därför att högkostnadsskyddet skall omfatta all protetik som utförs under en tidsperiod av räknat från den dag då den första protetiska åtgär- Det är naturligtvis riktigt att kostnaderna kan bli höga om man tvingas genomgå flera behandlingsomgångar med protetik . också tyckas rimligt att syftet med ett högkostnadsskydd är att begränsa Jämförelser kan också göras med det högkostnadsskydd som gäller enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Att låta högkostnadsskyddet gälla får dock också Regeringen har övervägt en modell där patienten efter det att arvodeskostnaden vid en behandlingsomgång överstigit karensbelop- pet kan tillgodogöra sig protetisk behandling inom ramen för högkost- nadsskyddet från den dag då den första protetiska åtgärden Detta skulle emellertid innebära att det fick orimligt stor be- tydelse i vilken ordning behandlingarna utfördes eftersom den vård som utfördes innan patienten blev berättigad till högkostnadsskyddet inte skulle omfattas av förmånen. En modell där all protetik, oavsett kostnad, omfattades av högkostnadsskyddet skulle förutsätta att all protetisk be- handling förhandsprövades, med stora kostnader för försäkringen som Detta framstår också som orimligt eftersom det är högst osäkert om patienten kommer upp i en total kostnad om för Vidare kan den som genomgår en behandling med avtagbar protetik i vissa fall få ett bättre stöd enligt nuvarande regler eller de nya regler om partiella proteser som träder i kraft . ettårsgräns tillämpas kan det visserligen tänkas att patienten kommer att genomgå ytterligare behandlingar med protetik och på så sätt kommer upp i sådana kostnader att högkostnadsskyddets regler blir förmånligare. Detta går emellertid inte att förutse vid den första behandlingen. Mot bakgrund av det nu sagda, samt med beaktande av att det är relativt få patienter som genomgår flera behandlingsomgångar med pro- tetik , anser regeringen att skälen överväger för att anknyta till begreppet behandlingsomgång såsom det definieras i förordningen Regeringen förutsätter att tandläkaren normalt gör en bedömning av det samlade behovet av protetiska åtgärder när något så- dant behov uppstår. Vid sådant förhållande utförs samtliga protetiska åtgärder under en behandlingsomgång vilket medför att patienten inte Prop. 2001/02:51 drabbas av onödiga kostnader. Regeringens förslag: Om det finns särskilda skäl skall skäligheten av vårdgivarens ersättningsanspråk förhandsprövas av allmän försäk- ringskassa enligt föreskrifter som regeringen meddelar. Regeringens bedömning: Såväl behandlingsförslaget som vårdgi- varens ersättningsanspråk bör förhandsprövas av . Utredningens förslag: Utredningen föreslog att priserna för den tand- vård som omfattas av högkostnadsskyddet skulle regleras och fastställas i en särskild taxa. För att möjliggöra detta föreslogs ett tillägg i tand- Remissinstanserna: , Folktandvårdsföre- ning, , , Tjänstetand- , Tjänstetandläkarna och Privattandläkarna förordar en modell som innebär att gör en skälighetsbedömning av prisförslaget i samband med förhandsprövningen av behandlingsför- Denna modell förordas även av . läns landsting accepterar en prisreglering endast om bereder underlaget till takprisförslag. Många landsting, bland andra , , samt Lands- tingsförbundet är negativa till en prisreglering men ser det som en logisk konsekvens med tanke på konstruktionen av högkostnadsskyddet. avvisar prisreglering och förordar en förhandspröv- ning som avser både pris och kvalitet och som ger vissa möjligheter att styra valet av vårdgivare, alternativt ett referenspris- anser att regeringen bör överväga att återgå till en prisreglering liknande den som gällde . läns landsting, och Folk- tandvårdsförening menar att den föreslagna prisregleringen riskerar att få en vidare omfattning än förslaget genom att det blir svårt för folktand- vården att ha olika priser för olika grupper. att prisreglering måste ske även på tandtekniska arbeten och att Riksför- säkringsverket bör svara för underlaget till prisregleringen. Skälen för regeringens förslag: Högkostnadsskyddets konstruktion innebär att tandläkarens pris i princip kommer att sakna betydelse för patientens val av tandläkare samt att det när karensbeloppet har passerats kommer att saknas incitament för patienten att begränsa arvodeskostna- Det föreligger alltså en risk för att kostnaden för försäkringen stiger Regeringen har därför övervägt vilka medel som står till buds för att förhindra att priserna för de aktuella åtgärderna sätts på en högre nivå än vad som är motiverat. Fram till införandet av det reformerade tandvårdsstödet reglerades tandvårdspriserna i en av regeringen fastställd taxa. angavs de högsta priserna som vårdgivaren fick ta ut om tandvårdsersätt- ning skulle betalas ut för behandlingen. Prisregleringen ersattes av ett sy- stem med fri prissättning på tandvårdstjänster. Utredningen föreslog som tidigare nämnts att priset återigen skall regleras för sådan protetisk be- handling som utförs inom ramen för högkostnadsskyddet.