prop · GQ0320 · 2002-12-16 00:00:00 — Statliga bidrag har också avsatts för att stimulera denna utveckling. Handikappreformen innebar framför allt att en ny lag, lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS), trädde i kraft. LSS innehåller bestämmelser om särskilt stöd och särskild service till personer med funktionshinder som ger upphov till betydande svårig- heter i det dagliga livet. LSS skall komplettera de rättigheter som den enskilde kan ha enligt annan lagstiftning. Genom ändringar i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) förtydligades vidare sjukvårdshuvudmännens ansvar för habilitering, rehabilitering, hjälpmedel samt för landstingens del även tolktjänst. Kommunerna blev genom ett tillägg i socialtjänstla- gen (1980:620) skyldiga att bedriva uppsökande verksamhet bland äldre och funktionshindrade och planera sina insatser i samverkan med lands- tinget och andra berörda. För att underlätta reformarbetet har särskilda statsbidrag utgått. Syftet med Psykiatrireformen var att förbättra livsvillkoren för perso- ner med psykiska funktionshinder. Kommunernas ansvar tydliggjordes bl.a. genom ändringar i socialtjänstlagen och lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård. För att un- derlätta genomförandet av lagändringarna och förbättra förutsättningarna för samverkan mellan kommuner och landsting tillfördes statliga stimu- lansbidrag för utveckling av arbetsformer och samverkan mellan social- tjänst och psykiatri. Dessutom avsattes medel för att utveckla stöd till svårt psykiskt störda missbrukare, personliga ombud, anhörigstöd och kamratstöd. Det ekonomiska stödet till verksamheter med personliga ombud permanentades . Erfarenheterna av 1990-talets reformer har i huvudsak varit positiva. Vissa samordningsproblem har dock uppkommit i de nya gränssnitt som bildats mellan huvudmännens ansvarsområden. uppfölj- ningar av Ädelreformen har påvisat behovet av en förbättrad samverkan bl.a. på grund av det delade ansvaret för hemsjukvård, rehabilitering och hjälpmedel. Brister har också uppmärksammats när det gäller medicinska insatser och läkarinsatser i den kommunala hälso- och sjukvården. Ädel- reformen och de senaste årens strukturförändringar inom sjukhusvården, med en snabb medicinsk och medicinteknisk utveckling, färre vårdplatser och kortare vårdtider, har bidragit till att en allt större del av samhällets vård och omsorg till äldre nu bedrivs i regi. Även uppföljningar och utvärderingar av handikapp- och psykiatrire- formen ställer krav på förbättrad samverkan och samordning av insatser. Speciellt utsatta är personer med omfattande behov av stöd från flera olika verksamheter, t.ex. individer med flera funktionshinder eller perso- ner med såväl missbruksproblematik som psykiskt funktionshinder. Brister i samverkan har också uppmärksammats när det gäller insatser för barn och ungdomar med psykiska problem, där insatser från såväl social- tjänst som psykiatri behövs. Åtgärder för en förbättrad samverkan Förbättrad samverkan mellan kommuner och landsting, med syfte att åstadkomma en höjd kvalitet och ökad kontinuitet inom vården och omsorgen av äldre, utgjorde ett prioriterat område i regeringens proposi- tion Nationell handlingsplan för äldrepolitiken (prop. 1997/98:113, bet. 1997/98:SoU24, rskr. 1997/98:307). Regeringen gjorde bedömningen att höjda statsbidrag till kommun- och landstingssektorn skulle skapa förutsättningar för att öka den medicinska kompetensen och tillgången till läkare inom den kommunala hälso- och sjukvården. Det klargjordes också att konflikter mellan huvudmännen avseende betal- ningsansvaret för medicinskt färdigbehandlade inom landstingens somatiska akutsjukvård måste lösas genom lokala överenskommelser mellan huvudmännen. I handlingsplanen konstaterades vidare att det fanns skäl att skapa yt- terligare möjligheter för huvudmännen att själva välja den form av poli- tiskt och administrativt ansvar som man finner bäst gagnar den enskilde och dess behov av vård och omsorg. Beslut fattades därför om att bl.a. se över frågan om gemensamma nämnder inom vård- och omsorgsområdet. Regeringen tillsatte (dir. 1999:42) med uppdrag att analysera aktuella problem samt ge förslag på åtgärder som förbättrar förutsättningarna för samverkan inom vård- och omsorgs- området. Enligt direktivet skulle samverkansutredningens förslag utgå från dagens system och inte ställa krav på större förändringar av huvud- mannaskapet. Regeringens proposition Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården (prop. 1999/2000:149, bet. 2000/01:SoU5, rskr. 2000/01:53) antogs av . I propositionen presen- terades åtgärder för att utveckla hälso- och sjukvårdens grundläggande struktur och inriktning. Det klargjordes bl.a. att landstingens primärvård skall utvecklas till en väl fungerande bas i hälso- och sjukvården. Vidare fastslogs att hälso- och sjukvårdens kvalitet för äldre skall förbättras ge- nom ökad läkarmedverkan och förbättrad samverkan. För att ge landstingen och kommunerna förutsättningar att arbeta i en- lighet med handlingsplanens intentioner beslutade regeringen om ett resurstillskott om sammanlagt . Medelsanvändningen styrs genom utvecklingsavtal mellan reger- ingen, och . Huvud- männen skall tillsammans utforma vårdprocesser för gemensamma pati- entgrupper så att insatser i sluten- och öppenvård samordnas. Särskild uppmärksamhet ägnas åt att utveckla vården i livets slutskede. och inledde också under vå- ren 2000 ett gemensamt projekt för att underlätta, stödja och påskynda utvecklingen i kommuner och landsting av samarbetet kring patienter som skrivs ut från slutenvården. Regeringen har givit i uppdrag att svara för den natio- nella uppföljningen och utvärderingen av handlingsplanen, resurstill- skottet och utvecklingsavtalen. skall redovisa en samlad bedömning av hur utvecklingen i landsting och kommuner över- ensstämmer med intentionerna i handlingsplanen och utvecklingsavtalet. inkom med sin första årliga rapport . I rap- porten görs en sammanställning och analys av landstingens lokala hand- lingsplaner. Dessutom redovisas fakta om förhållandena innan den natio- nella handlingsplanen trädde i kraft med syfte att skapa förutsättningar för en fortgående analys av utvecklingen . I denna proposition behandlas förutsättningarna för samverkan mellan kommun och landsting på vård- och omsorgsområdet. Behov av myndig- hetssamverkan mellan , arbetsmarknadsmyndigheten, hälso- och sjukvården och kommunen har också uppmärksammats inom ohälsoområdet. har utvärderat frivillig samverkan (Fri- sam) och och har utvärderat för- söksverksamheten med finansiell samordning mellan socialförsäkring, hälso- och sjukvård och socialtjänst (Socsam). gav riks- dagen (bet. 2001/02:SfU1) regeringen tillkänna att regeringen bör åter- komma till med ett förslag om finansiell samordning, som om- fattar socialförsäkringen, hälso- och sjukvården, och ar- betsmarknadsmyndigheten, inom rehabiliteringsområdet. Med anledning av tillkännagivande bereds frågan om finansi- ell samordning inom . Detta arbete ställer krav på ställ- ningstagande till hur en möjlig finansiell samordning relaterar till for- merna för den frivilliga samverkan. Med hänsyn till detta pågående ar- bete avvaktar regeringen att ta ställning till de förslag angående Frisam- regleringen som presenteras i samverkansutredningens betänkande. I uppdrag ingick även att analysera möjlig- heterna för kommuner och landsting att bedriva vård och omsorg åt var- andra på entreprenad. I sitt betänkande avstår samverkansutredningen från att lämna förslag med hänsyn till att frågan om hur konkurrenssned- vridande effekter mellan offentliga och privata verksamheter kan undvi- kas ställer krav på ställningstaganden som ligger utanför samverkansut- redningens uppdrag. Mot denna bakgrund tas denna fråga inte heller upp i denna proposition. Frågan om uppdragsverksamhet har behandlats i regering- ens proposition uppdragsverksamhet (prop. 2000/01:84). I propositionen föreslås att den försöksverksamhet som pågår enligt lagen (1996:637) om försöksverksamhet för kommunala aktiebolag att bedriva uppdragsverksamhet inom viss trafik enligt yrkestrafiklagen (1998:490) skall pågå , dvs. till utgången av . Vidare gjorde regeringen bedömningen att det inte då fanns anledning att Prop. 2002/03:20 utvidga försöksverksamheten till att omfatta annan verksam- 5Gemensamma nämnder inom vård- och omsorgsområdet Regeringens förslag: En ny lag om gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet beslutas enligt vilken ett landsting och en eller flera kommuner som ingår i gemensamt får fullgöra uppgifter inom vård- och omsorgsområdet genom samverkan i en gemensam nämnd. förslag: Överensstämmer med regeringens förslag när det gäller utökade möjligheter för samverkan i gemensamma nämnder inom vård- och omsorgsområdet. När det gäller försöken med primärvård har samverkansutredningen gjort bedömningen att det inte finns anledning av avsluta försöksverksamheten i de områden där man önskar fortsätta med denna. Remissinstanserna: förslag har bemötts po- sitivt av nästan alla remissinstanser. Många remissinstanser understryker dock att förslaget inte automatiskt kommer att lösa samverkansproble- men men att utökade möjligheter för att åstadkomma en fördjupad sam- verkan skapas. , ungdomar och vuxna (FUB) stödjer förslaget men pekar på risken att samar- bete i gemensam nämnd kan skapa en ökad oklarhet i ansvarsfrågan i den enskilda situationen. Även () framhåller risken för ökad oklarhet och vikten av att huvudmän som avser att samarbeta i gemensam nämnd noggrant analyserar vilka åtgärder som behöver vidtas för att oklarheter inte skall uppstå. Lands- tinget i lyfter fram att bildandet av en gemensam nämnd riskerar att skapa otydlighet i relationen till medborgarna. Skälen för regeringens förslag: Kommunerna har det yttersta ansva- ret för att de som vistas i kommunen får det stöd och den hjälp som de behöver. Socialtjänstlagen (2001:453) reglerar kommunernas ansvar för insatser inom för bl.a. äldre, personer med funktionshinder, barn och unga samt missbrukare. Enligt socialtjänstlagen har den som inte själv kan tillgodose sina behov eller få dem tillgodosedda på annat sätt, rätt till bistånd för sin försörjning och till sin livsföring i övrigt. Den enskilde skall genom försörjningsstödet tillförsäkras en skälig levnads- nivå. Biståndet skall utformas så att det stärker den enskildes möjligheter att leva ett självständigt liv. Ansvaret för hälso- och sjukvårdsinsatser är enligt hälso- och sjuk- vårdslagen (1982:763, HSL) delat mellan landstingen och kommunerna. Landstingen samt landstingsfria kommuner, dvs. numera endast , skall erbjuda hälso- och sjukvård till dem som är bosatta inom deras områden. Kommunerna har genom Ädel- och Psykiatrireformerna fått ett tydligt ansvar för hälso- och sjukvården för de som bor i särskilda boendeformer. Kommunerna ansvarar även för hälso- och sjukvård för de som vistas i dagverksamhet. Landstingen ansvarar Prop. 2002/03:20 för hemsjukvården. Kommunerna har dock befogenhet att erbjuda hem- sjukvård efter överenskommelse med . Kommunerna och landstingen har ett gemensamt ansvar för habilitering, rehabilitering och hjälpmedel. En skiljelinje mellan huvudmännens ansvarsområden är att kommunernas ansvar och befogenheter inte omfattar läkarvård. Enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshind- rade (LSS) ansvarar landstingen för rådgivning och annat personligt stöd som ställer krav på särskild kunskap om problem och livsbetingelser för människor med stora och varaktiga funktionshinder. Kommunerna an- svarar för övriga stöd- och serviceinsatser, såsom personlig assistans, ledsagarservice, biträde av kontaktperson, avlösarservice i hemmet, m.m. Huvudmannaskapsreformernas ambitioner ligger fast Ett syfte med de huvudmannaskapsreformer som genomfördes inom vård- och omsorgsområdet var att skapa ett tydligare ansvar för grupper med långvariga och sammansatta behov av vård och omsorg. Reformerna innebar dock att ett tidigare sammanhållet ansvar för hälso- och sjukvård delades vilket ställer krav på samordning och samverkan mellan de båda huvudmännen. Trots lokala samarbetsöver- enskommelser och i många fall en fungerande samverkan finns det totalt sett ett behov av att stärka samverkan inom vården och omsorgen. Regeringen klargjorde i propositionen (1999/2000:149) Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården att Ädelreformens ambition, att patienter med omfattande medicinska vårdbehov skall kunna få dessa tillgodosedda i boende och vardagsliv, skall kvarstå. Li- kaså fastställdes att Psykiatrireformens huvudinriktning skall ligga fast. Regeringen vill än en gång upprepa dessa ståndpunkter och understryka vikten av att personer med långvariga vårdbehov skall kunna få dessa tillgodosedda inom ramen för sitt vardagsliv. Även ambitionerna i Han- dikappreformen om kommunernas grundläggande ansvar för insatser till personer med funktionshinder ligger fast. Nuvarande möjligheter till samverkan i gemensam nämnd Kommuner och landsting har med stöd av reg- lerna i 3 kap. 3 a § kommunallagen (1991:900) möjlighet att bilda ge- mensamma nämnder. En gemensam nämnd tillsätts i någon av de sam- verkande kommunerna eller landstingen och ingår i denna kommuns eller detta landstings organisation (värdkommun eller värdlandsting). Den gemensamma nämnden är, liksom övriga nämnder i en kommun eller ett landsting, en egen myndighet men inte en egen juridisk person. I stället verkar den gemensamma nämnden som företrädare för sina huvudmän. Varje samverkande kommun eller landsting skall således fortfarande vara huvudman för den eller de frågor som de har lagt på den gemensamma nämnden att sköta. En gemensam nämnd får fullgöra uppgifter för vilka det enligt särskilda författningar skall finnas en eller flera nämnder i varje kommun eller landsting. Sådana uppgifter som kommun- eller har enligt lagen (1994:1720) om civilt försvar får Prop. 2002/03:20 dock inte fullgöras av en gemensam nämnd. Den i praktiken största begränsningen när det gäller möjligheter för kommuner och landsting att tillsammans bilda gemensamma nämnder är att den gemensamma nämndens uppgifter måste vara en an- gelägenhet för var och en av de samverkande parterna. Det är endast inom avgränsade områden som kommuners och landstings kompetens sammanfaller. Som exempel kan nämnas att kommuner och landsting har bildat gemensamma nämnder för att i samverkan hantera hjälpmedelsfrå- gor. Utökade möjligheter till samverkan i gemensamma nämnder Med denna proposition vill regeringen stödja och stimulera en fortsatt kvalitetsutveckling av samverkan på vård- och omsorgsområdet. En bättre samordning förbättrar kvaliteten och servicen till de enskilda sam- tidigt som samhällets resurser används effektivare. Regeringen föreslår därför att kravet på att en uppgift skall falla inom de samverkande hu- vudmännens gemensamma kompetens tas bort. Förutsättningarna för samverkan varierar mellan olika kommuner och landsting. Det är varken möjligt eller ens lämpligt att försöka finna rikstäckande modeller för hur samverkan skall organiseras. Möjligheten att bilda en gemensam nämnd innebär att samarbetsformerna kan anpas- sas efter lokala behov och förutsättningar. Den gemensamma nämnden möjliggör samverkan i en offentligrättslig form som tillåter att huvudmannaskapet och det politiska inflytandet lig- ger kvar hos respektive part. Möjligheter ges också att avgränsa ansvars- området för den gemensamma nämnden så att nämnden inte behöver vara totalansvarig för ett helt område såsom all hälso- och sjukvård. En del av ansvaret för hälso- och sjukvården kan således ligga kvar hos hu- vudmännen i andra nämnder. Vidare möjliggör den gemensamma nämn- den att personalen även fortsättningsvis kan vara anställd av respektive samverkande huvudman. förslag innebär att kommuner och landsting ges möjlighet att verka i en gemensam nämnd inom landstingens hälso- och sjukvård och tandvård, kommunernas hälso- och sjukvård och social- tjänst samt kommunernas och landstingens verksamhet enligt LSS och lagen (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m. Insatser från hälso- och sjukvården och bygger normalt på att den en- skilde begär den vård respektive de insatser han eller hon vill ha. Såväl landstingen som kommunerna har emellertid ansvar för tvångsvård i vissa fall. föreslår att även tvångsvård enligt lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga, lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall, lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård samt smittskyddslagen (1988:1472) skall kunna ingå i en gemensam nämnds Inom målgruppen för samverkan finns det enskilda som är i behov av Prop. 2002/03:20 olika former av tvångsvård. Utifrån ett brukarperspektiv förefaller det således olämpligt att avgränsa den gemensamma nämndens ansvarsom- råde till den frivilliga delen. Inom kan det också vara svårt att dela upp förvaltningsorganisationen i en tvångsdel och en frivillig del eftersom dessa delar är integrerade i socialnämndens verksamhet inom individ- och familjeomsorgen. Regeringen anser att huvudmännen skall ges möjlighet att utveckla samverkansformerna med utgångspunkt från målgruppernas samlade behov. Kommunernas och landstingens befogen- het att samverka i en gemensam nämnd skall således även omfatta den tvångsvård som regleras i de ovan nämnda tvångslagarna. I denna befo- genhet bör även ingå de uppgifter som landstingen svarar för enligt smittskyddslagen. Hur fungerar samarbete i gemensam nämnd? De samverkande huvudmännen avgör vilka områden, inom ramen för de i lagen uppräknade ansvarsområdena, nämnden skall ansvara för. Den gemensamma nämnden ingår i värdkommunens eller värdlandstingets organisation, men kan ses som en företrädare för de samverkande par- terna. Den är inte en egen juridisk person vilket bl.a. innebär att den ge- mensamma nämnden inte själv kan anställa personal. Personalfrågan kan dock ordnas på flera sätt. En lösning kan vara att samtlig personal an- ställs av värdkommunen eller värdlandstinget. Finansieringen av den gemensamma nämndens verksamhet bestäms i den överenskommelse som träffas mellan huvudmännen. En gemensam nämnds beslutanderätt omfattar, i likhet med andra kommunala nämnder, bl.a. frågor som rör förvaltningen. Tillskapandet av en gemensam nämnd medför en möjlighet för de samverkande kom- munerna och landstingen att samordna sina förvaltningar. Utförlig infor- mation om den gemensamma nämndens organisation, arbetsformer och ekonomisk förvaltning ges i förarbetena till bestämmelserna i kommu- nallagen om gemensam nämnd, propositionen (1996/97:105) om kom- munal samverkan. Särskilt om sekretessfrågor i gemensam nämnd Med gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet kan verksam- heter som har ett naturligt samband med varandra föras samman. Ur sek- retessynpunkt är verksamhetsområdena, t.ex. hälso- och sjukvården och , att anse som självständiga i förhållande till varandra (jfr 1 kap. 3 § sekretesslagen [1980:100]). Det innebär att sekretessbelagda uppgifter som inhämtats i ett verksamhetsområde inte utan vidare kan lämnas till ett annat verksamhetsområde i en gemensam nämnd. Ett un- dantag från huvudregeln har gjorts genom Ädelreformen. Den kommu- nala hälso- och sjukvården och bedöms i sekretesshänse- ende tillhöra samma verksamhetsområde. Det är inte fråga om verksam- heter av olika slag och de är inte heller att betrakta som självständiga i förhållande till varandra (jfr prop. 1990/91:14 s. 85). Frågan är hur sekretessbestämmelserna inverkar på möjligheterna att Prop. 2002/03:20 samverka i en gemensam nämnd. I sådan verksamhet där det ligger i den enskildes intresse att medverka i vården och där man kan förvänta sig att den enskilde lämnar samtycke till att information lämnas utgör sekre- tessbestämmelserna inte något hinder mot samverkan. I många fall kan också uppgifter som inte bedömts omfattas av sekretess lämnas mellan olika vårdinrättningar, t.ex. mellan primärvård och den kommunala hälso- och sjukvården, om det sker i rent vårdsyfte. I vissa fall kan dock problem uppstå, t.ex. då samtycke krävs och den enskilde på grund av sitt hälsotillstånd inte kan ta ställning i sekretessfrågan. Att i sådana fall lätta på sekretessen för att den enskilde skall få nödvändig vård, behandling eller annat stöd måste dock vägas mot den enskildes krav på integritetsskydd. Vid en sådan avvägning är regeringen, med hänsyn till den enskildes integritet, inte beredd att fristående från andra förslag på sekretessområdet föreslå en reglering som innebär lättnader i sekretessen. Sekretessfrågorna är inte specifika för den föreslagna ge- mensamma nämnden på vård- och omsorgsområdet. Regeringen avser därför avvakta Offentlighets- och sekretesskommitténs (dir 1998:32) översyn av sekretesslagen och möjligheterna att lämna sekretessbelagda uppgifter mellan och inom myndigheterna för vidare ställningstaganden. har redovisat olika möjliga lösningar till rättslig reglering, men funnit att det mest lämpliga är att tillskapa en särskild lag som ger kommuner och landsting befogenhet att gemensamt fullgöra uppgifter i en gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet. Justi- tieombudsmannen (JO) har framfört synpunkten att den rättsliga regler- ingen kan kräva ytterligare överväganden och att det, om bestämmel- serna införs i en särskild lag, i vart fall måste ges en hänvisning om detta i kommunallagen (1991:900). Även Kammarrätten i har ifrågasatt lämpligheten i att tillskapa en särskild lag i stället för att införa en bestämmelse i kommunallagen. Den aktuella rättsliga regleringen omfattar endast vård- och omsorgs- området och inte de övriga områden som kommuner och landsting ansva- rar för. Detta talar enligt regeringens bedömning emot att en författnings- reglering förs in i kommunallagen. Regeringens bedömning är därför att en särskild lag bör inrättas. En hänvisning till den särskilda lagen bör dock göras i kommunallagen. I den nya lagen föreskrivs i första paragrafen vilka uppgifter som får fullgöras genom samverkan i en gemensam nämnd. I den andra paragra- fen klargörs att samverkan med stöd av denna lag förutsätter att uppgifter från såväl som kommunen eller kommunerna ingår i den ge- mensamma nämndens ansvarsområde. I den avslutande tredje paragrafen står att läsa att för den gemensamma nämnden gäller i övrigt bestämmel- serna i kommunallagen (1991:900) om gemensam nämnd. I förarbetena till bestämmelserna i kommunallagen om gemensam nämnd, prop. 1996/97:105, klargörs grunderna för samverkan i gemensam nämnd. I propositionen diskuteras också frågan om representativitet och möjlig- heter som kan utnyttjas för att ge de politiska minoriteterna insyn och Regeringen vill återigen betona att denna fråga är viktig i en- Prop. 2002/03:20 lighet med vad som framhålls i propositionen. Utgångspunkten för regeringens förslag om utökade möjligheter till sam- verkan i gemensam nämnd är att de principer för ansvarsfördelning mel- lan kommuner och landsting som lagts fast genom reformerna skall fortsätta att gälla. Med stöd av lagen (1991:1136) om försöksverksamhet med primärvård (försökslagen) har vissa kommuner på försök övertagit huvudmannaskapet för primärvården. För- sökens syfte var att ge underlag för ett ställningstagande om ansvaret för primärvården skulle överföras till kommunerna. Försökslagens giltig- hetstid har förlängts och gäller nu fram till utgången av . konstaterar att förslaget om gemensam nämnd kan vara ett alternativ till den verksamhetsöverföring som ägt rum inom ramen för primärvårdsförsöken. Förslaget har också ett tydligare fokus på samverkan och samarbete än vad ett överförande av huvudmannaska- pet har. gör dock bedömningen att det inte finns någon anledning att avsluta försöksverksamheten i de områden där man önskar fortsätta med denna.