prop · GP0351 · 2002-01-23 00:00:00 — Regeringen skall enligt utredningens förslag , med utgångspunkt i folktand- vårdens i landet medelpris för respektive åtgärd efter förslag från lands- tingsförbundet och efter samråd med och , fastställa det högsta pris och den högsta tand- vårdsersättning som skall gälla för åtgärderna. Fördelen med en prisre- glering är att den ger en förhållandevis stark kontroll över utvecklingen av försäkringens utgifter. Även om vissa remissinstanser ser en prisre- glering som en logisk följd av förslagets konstruktion har kritiken mot ett återinförande av en prisreglering emellertid varit omfattande bland re- missinstanserna. Man har bl. a. anfört att den tidigare taxan inte gav möjlighet till nödvändiga investeringar och kompetensutveckling samt att den bidrog till att många tandläkare föredrog att flytta utomlands. Mot bakgrund bl.a. av den kritik som framförts anser regeringen att en återgång till en prisreglering av det slag som gällde bör undvi- kas. Emellertid krävs någon form av priskontroll. är för- handsprövning obligatorisk vid vissa behandlingar, däribland när prote- tiska åtgärder av viss omfattning avses utföras. I propositionen om all- män tandvårdsförsäkring (prop. 1973:45 s. 74) angavs att syftet med för- handsprövningen är att garantera patienten en odontologiskt riktig be- handling och att varken patienten eller försäkringen belastas med onödigt stora kostnader. Vid förhandsprövningen prövas bland annat om den föreslagna behandlingen uppfyller kraven enligt 6 § förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa och om en föreslagen protetisk konstruk- tion har en godtagbar prognos vad gäller förväntad funktionstid. Den förhandsprövning som finns avser således behandlingsförslaget och inte vårdgivarens ersättningsanspråk. Regeringen anser att dagens förhandsprövning bör omfatta även alla fall där arvodeskostnaden för protetiska åtgärder utförda på patienter som är eller äldre överstiger karensbeloppet och tandvårdsersättning därför skall lämnas enligt reglerna om högkostnadsskydd. Vid sådant förhållande ligger det nära till hands att priskontrollen sker genom att förhandsprövningen i dessa fall omfattar även en prövning av det be- gärda arvodets skälighet. Vid skälighetsbedömningen har att utgå från vad som sägs i 4 § tandvårdslagen om skälig ersättning. Vid bedömningen av om priset är skäligt är utgångspunkten enligt denna bestämmelse tjäns- tens art, omfattning och utförande. Andra omständigheter som kan in- verka på prisets skälighet är t.ex. om åtgärderna har krävt särskild kom- petens eller att vårdgivaren är specialist på området. Enligt regeringens uppfattning bör det begärda priset normalt sett inte avvika från det pris som vårdgivaren enligt prislistan tar ut av andra patienter. En jämförelse bör också göras med folktandvårdens prislista. Vid skälighetsbedöm- ningen bör folktandvårdens pris vara vägledande och ett påtagligt högre pris bör i regel inte godtas. Eftersom vårdgivarnas priser vid tillämp- ningen av högkostnadsskyddet kommer att ha direkt betydelse för kost- naden för försäkringen, vill regeringen understryka vikten av prövningen. För att systemet skall tillämpas effektivt och ha en hög grad av förutsäg- Prop. 2001/02:51 barhet är det dessutom av vikt att regelsystemet tillämpas på samma sätt i Om oacceptabla prisökningar trots allt uppstår kommer regeringen återigen att överväga andra sätt att kontrollera kostnaderna för försäk- ringen. Det skall också i detta sammanhang påpekas att regeringen, vilket framgår av avsnitt 10, har för avsikt att ge i upp- drag att i samråd med vårdgivarna analysera prisutvecklingen beträffande tandvård samt i uppdrag att analysera konkurrensen på marknaden för tandvård. Det skall i detta sammanhang också nämnas att har observerat brister i handläggningen av tandvårdsförsäkringen. I många fall har försäkringskassornas beslutsunderlag varit så bristfälligt att verket inte har kunnat bedöma riktigheten i de beslut som fattats. Re- geringen ser allvarligt på dessa kvalitetsbrister och avser att återkomma i frågan. 8Bör avtagbara proteser föras över till bastandvården? Regeringens bedömning: Avtagbara proteser bör även fortsättnings- vis tillhöra tandvårdstaxans avdelning för protetik. Utredningens förslag: Alla proteser som är avtagbara bör räknas som bastandvård och därför föras över från avdelning B Protetik och tandre- glering till avdelning A, Bastandvård. Remissinstanserna: Flertalet av de remissinstanser som har yttrat sig över förslaget tillstyrker. framför dock att verkets uppföljning av kostnaderna för olika terapiområden skulle försvåras om den avtagbara protetiken överfördes till bastandvården. Skälen för regeringens bedömning: Regeringen har tidigare beslutat om ändringar i tandvårdstaxan som innebär att det inte längre skall av- räknas något karensbelopp från tandvårdsersättningen för helkäksprote- ser eller partiella proteser. Visserligen syftar hel- och delproteser ofta till att tillgodose grundläggande behov som att kunna äta och tala. Eftersom det i likhet med den fasta protetiken handlar om ersättning för förlorade tänder och åtgärderna dessutom skall omfattas av högkostnadsskyddet talar dock det mesta för att åtgärderna bör finnas kvar i avdelningen för protetik. Regeringen anser därför inte att någon förändring bör genomfö- ras i detta hänseende. Regeringens förslag: Bestämmelsen i 2 kap. 10 § andra stycket lagen (1962:381) om allmän försäkring om vilken försäkringskassa som skall besluta i ett ärende skall inte gälla i de fall regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer enligt 18 kap. 2 § har föreskrivit att det hos en eller flera försäkringskassor skall finnas gemensamma en- heter för flera eller alla försäkringskassor för vissa ärenden eller frå- I dessa fall skall i stället den eller de angivna försäkringskassorna vara behörig kassa. Skälen för regeringens förslag: Bestämmelser om vilken försäk- ringskassa som skall besluta i ett ärende för den enskilde finns i 5 kap. 4 och 5 §§ socialförsäkringslagen (1999:799). går att ett ärende normalt sett skall beslutas av den försäkringskassa inom vars verksamhetsområde den enskilde är bosatt eller arbetar. I 18 kap. 2 § lagen (1962:381) om allmän försäkring anges vilken verksamhet en för- säkringskassa skall respektive får bedriva. I bestämmelsen ges regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer ett bemyndigande att utfärda närmare föreskrifter om att det för vissa ärenden eller frågor skall finnas gemensamma enheter för alla försäkringskassor. föreskrivas att en viss kassa skall handha samtliga ärenden av en viss typ. I 5 kap. 5 a § socialförsäkringslagen har det förts in en motsvarighet till undantagsbestämmelsen i lagen om allmän försäkring. Av 2 kap. 10 § första stycket lagen om allmän försäkring framgår att frågor om ersättning enligt kapitlet som huvudregel prövas av den för- säkringskassa som enligt 5 kap. socialförsäkringslagen skall avgöra ett ärende avseende den försäkrade. Från regeln undantas i andra stycket frågor om ersättning i vissa fall, däribland för öppen hälso- och sjukvård samt tandvård, där ersättningsfrågan i stället prövas av den försäkrings- kassa inom vars verksamhetsområde vårdgivaren eller annan som får ersättning bedriver sin verksamhet. För att det även i de fall som anges i andra stycket skall vara möjligt att pröva nya administrativa lösningar föreslår regeringen att det i 2 kap. 10 § tas in en bestämmelse som mot- svarar den i 5 kap. 5 a § socialförsäkringslagen. att i de fall regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer enligt 18 kap. 2 § lagen om allmän försäkring har föreskrivit att en eller flera särskilt angivna försäkringskassor skall handlägga vissa ärenden eller frågor skall denna eller de kassorna vara behöriga i stället för den som annars är behörig kassa. 10Åtgärder för att följa prisutvecklingen och motverka alltför stora prisökningar Regeringens förslag: Det skall tydligt framgå av tandvårdslagen att det är som beslutar om folktandvårdens priser. Regeringens bedömning: bör ges i uppdrag att i samråd med vårdgivarna analysera prisutvecklingen när det gäller tandvård. Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt kostnaderna för en- skilda och försäkringen samt effekterna av högkostnadsskyddets ut- formning. bör också få i uppdrag att göra in- formationen om prisvariationerna känd för allmänheten. Även Konsu- mentverket bör få i uppdrag att följa prisutvecklingen. verket bör ges i uppdrag att analysera konkurrensen på marknaden för Regeringen bör också föra diskussioner med Landstingsför- bundet om landstingens ansvar för att tandvårdspriserna hålls på en Det arbete för ökad särredovisning av folktandvårdens verksamhetsgrenar som främst bedriver bör fort- Utredningens förslag: Överensstämmer i stort med regeringens för- Remissinstanserna: LO och landstingen i , , och tillstyrker att skall fast- ställa folktandvårdens priser. Landstingen i , , samt anser att det skall vara möjligt att delegera be- anser att det oavsett beslutsforum är viktigt att allmänhetens intressen tas till vara. att för den vård som ersätter skall fatta beslut om folktandvårdens priser. Skälen för regeringens bedömning och förslag Utredningen anser att det fanns fog för uppfattningen att arvodesnivån var för låg och att den inte speglade de faktiska kostnaderna Utredningen drar denna slutsats efter att ha tagit del av tillgänglig statistik och annan information om tandvårdspersona- lens psykosociala arbetsmiljö, flyttning till utlandet, tandvårdspersona- lens löneutveckling och kompetensutveckling samt investeringar inom Regeringen finner att det material som utredningen redogör för ger ett visst stöd för att det förelåg ett behov av att höja arvodesnivån för att bl.a. möjliggöra förbättringar av arbetsmiljön och höja lönenivån. höjningarna har dock varit mycket kraftiga i förhållande till den allmänna prisutvecklingen och det är viktigt att de nu dämpas. skett bör rimligtvis ha gett ett betydande utrymme för förbättringar och Regeringen har i avsnitt 7 redovisat sin uppfattning att ett återinför- ande av reglerade tandvårdspriser bör undvikas. att noga följa utvecklingen av tandvårdens priser genom uppdrag till att i samråd med vårdgivarna analysera prisut- Därvid bör särskild uppmärksamhet ägnas åt kostnaderna för enskilda och försäkringen samt effekterna av högkostnadsskyddets ut- En faktor som bidrar till prisutvecklingen är bristen på priskonkurrens. Det finns flera orsaker till detta. En orsak är att det är svårt för patien- terna att göra prisjämförelser, t.ex. för att man kanske inte på förhand vet vad det är för behandling man behöver. En annan orsak är att man ogärna byter tandläkare om man är nöjd med den man vanligen vänder sig till. Tandvården utgör inte en väl fungerande marknad med välinformerade patienter/kunder som skapar konkurrens mellan vårdgivare/leverantörer. Därför är det viktigt att gör resultaten av prisun- Prop. 2001/02:51 dersökningarna kända för allmänheten och att informationen görs lätt- fattlig och lättbegriplig. Patientens ställning är svag och få vill eller vågar ifrågasätta vårdgivarnas kostnadsförslag. Priskonkurrensen främjas inte heller av att den situation med ett överskott på tandläkare som fanns har ändrats så att det nu t.o.m. finns tecken på en brist på tandläkare. De faktorer som verkar återhållande på priserna är främst patien- ternas förmåga och vilja att betala för tandvård samt den politiska ambi- tionen inom landstingen att ställa krav på fortsatta produktivitets- och effektivitetsförbättringar inom folktandvården. Det är också av stor vikt att landstingen inte utnyttjar möjligheterna att höja priserna inom vuxen- tandvården och minska bidragen till sådan tandvård som skall finansieras med landstingsmedel, t.ex. barn- och ungdomstandvård. Regeringen ansåg i propositionen om reformerat tandvårdsstöd (prop. 1997/98:112) att och noga borde följa utvecklingen av den slopade prisregleringen och fortlöpande informera regeringen om effekterna härav. Mot bakgrund av hur priserna utvecklats finns det nu anledning för regeringen att ge i särskilt uppdrag att följa prisutvecklingen och i upp- drag att analysera konkurrensen på marknaden för tandvård. Landstingens kostnader för privattandvård Fri prissättning råder även vid nödvändig tandvård åt boende på sjukhem m.fl. och tandvård som är ett led i sjukdomsbehandling. Patienten betalar patientavgift enligt den öppna hälso- och sjukvårdens regler och lands- tingen ersätter vårdgivaren med resterande delen av arvodet. Detta inne- bär att patientens utgifter blir betydligt lägre än om tandvårdsersättning betalas ut av . Även i jämförelse med det högkostnads- skydd som regeringen anser bör införas för äldre blir kostnaden för pati- enten avsevärt lägre om hälso- och sjukvårdslagens avgiftsbestämmelser tillämpas. Patienten har rätt att välja tandläkare inom folktandvården eller inom den privata tandvården. Om en patient väljer en privat tandlä- kare kan incitamenten för denne att begränsa kostnaderna för tandvården vara svaga. En enkät som utredningen har genomfört till de organisationer inom landstingen som administrerar tandvårdsstödet åt vuxna visar att det i de flesta landstingen har inträffat att en utbetalning till en privat vårdgivare vägrats på grund av att priset varit för högt. I vissa landsting har man dock träffat överenskommelser med privattandvården i länet om att tillämpa samma priser som folktandvården för nödvändig tandvård. Regeringen anser inte att de skillnader som framkommit mellan folk- tandvårdens och privattandvårdens priser är så stora att det enbart av denna anledning bör införas en prisreglering eller begränsning av rätten att välja tandläkare. Det är dock lämpligt att den fortsatta uppföljningen av prisutvecklingen avser även arvodena för nödvändig tandvård. Regeringen konstaterar att landstingen har ett avgörande inflytande på Detta gäller inte enbart inom den i egen regi drivna folktandvården utan för all tandvård i landet genom att pri- vattandvården i stor utsträckning följer folktandvårdens priser. ingen kommer därför att ta upp diskussioner med om landstingens ansvar för att prishöjningarna inte blir högre än vad som är nödvändigt för en god tandvård. Av 15 a § andra stycket tandvårdslagen framgår att för tandvård som anges i 7 § 2 (specialisttandvård för vuxna) och 3 (övrig tandvård för vuxna) får ta ut vårdavgifter enligt grunder som bestämmer, om inte något annat är särskilt föreskrivet. I 4 § regleras den ersättning som en vårdgivare får ta ut av patienten. vara skälig med hänsyn till behandlingens art, omfattning och utförande samt omständigheterna i övrigt. Av en av utredningen genomförd enkät till landstingens folktandvårds- organisationer framgår att beslut om såväl den allmänna nivån på pri- serna som om priserna på enskilda åtgärder fattas av fullmäktige i tio I ytterligare fyra beslutar fullmäktige om den allmänna nivån medan eller en produktionsstyrelse beslutar om den I fyra landsting beslutar om såväl den allmänna nivån som om priserna på enskilda åtgärder. bestämmer en produktionsstyrelse eller folktandvårdschefen såväl den allmänna prisnivån som priserna på de olika åtgärderna. har i en skrivelse till Soci- aldepartementet hemställt om en ändring i tandvårdslagen angående formerna för beslut i landstingen om folktandvårdens priser. förbundet anser att det i tandvårdslagen (1985:125) bör införas en regel med innebörd att den nämnd som fullmäktige bestämmer får fastställa priserna på tandvård. Avsikten är att besluten skall kunna fastställas av ett organ på lägre politisk nivå än fullmäktige så att beslutsprocessen blir Utredningen anser att tandvårdslagen (1985:125) bör kompletteras så att det tydligt framgår att skall besluta om avgif- terna för tandvård och att besluten inte får delegeras till en nämnd eller Vid fullmäktiges möten kan allmänhetens krav på bl.a. låga tandvårdspriser vägas mot folktandvårdens önskemål om intäktsök- Så som konkurrensen inom tandvården utvecklats finns det enligt utredningen inte skäl att ge någon uttrycklig rätt att delegera besluten till en nämnd, utan det bör i stället slås fast med ännu större tydlighet att folktandvårdens priser skall bestämmas av landstings- En inte obetydlig del av den tandvård för vuxna som bedrivs av folk- tandvården skall dessutom betalas av landstingen. tandvård åt boende på sjukhem m.m. samt tandvård som är ett led i en Om en producentorganisation inom sätter sina egna priser på denna tandvård utan inflytande av fullmäktige, torde detta enligt utredningens uppfattning ha sådan kommunalekono- misk betydelse att det strider mot kommunallagen. Av 3 kap. 9 § kommunallagen (1991:900) framgår att fullmäktige be- slutar i ärenden av principiell beskaffenhet eller annars av större vikt för . Bland annat är det fråga om budget, skatt och andra viktiga ekonomiska frågor. Visserligen får fullmäktige uppdra åt en nämnd att i fullmäktiges ställe besluta i vissa ärenden, men de frågor som nämnts ovan, eller som enligt lag eller annan författning skall avgöras av full- mäktige får inte delegeras till nämnderna. Enligt regeringens uppfattning är folktandvårdens avgifter en sådan fråga som skall avgöras av fullmäk- tige och som inte får delegeras. Som framgått ovan förekommer det emellertid i landstingen att såväl frågan om den allmänna nivån på priserna som frågan om priserna på enskilda åtgärder beslutas av annan än fullmäktige. Som sagts inled- ningsvis har folktandvårdens priser stor betydelse även för det pris som debiteras av landets privattandläkare. Mot bakgrund av den betydelse folktandvårdens priser därför har för den enskildes tandvårdskostnader och, efter högkostnadsskyddets införande, kommer att ha för statens kostnader för försäkringen anser regeringen att det är av vikt att besluten om folktandvårdens avgifter verkligen fattas av . Tandvårdslagen bör därför förtydligas i detta avseende. Redovisning av folktandvårdens olika verksamhetsgrenar behandlade i sitt betänkande 1997/98:SoU25 frågan om redovisningen av folktandvårdens kostnader för olika verksamhetsgrenar. Utskottet medgav att det fanns vissa svårigheter med särredovisning av de olika kostnaderna, men ansåg att det ändå borde vara möjligt att införa en sådan redovisning i alla landsting även om den i vissa avseenden san- nolikt måste bli schablonmässig. Vidare var införstått med att landstingens ansvar enligt tandvårdslagen ger upphov till sär- skilda kostnader för vuxentandvården, t.ex. för lokalisering i glesbygd, kostnader som inte enbart kan finansieras med patientavgifter och tand- vårdsersättning från försäkringen. Utskottet förutsatte att regeringen sna- rast skulle ta initiativ till att frågan om särredovisning av de olika verk- samhetsgrenarna inom folktandvården gavs en tillfredsställande lösning. Detta borde lämpligen ske i samverkan med . Riks- dagen beslutade att utskottets uppfattning skulle ges regeringen till känna. Enligt pågår en utveckling mot att tydligare defi- niera och avgränsa folktandvårdens olika uppdrag och verksamheter, även om tydliggörandet av folktandvårdens olika uppgifter och särskil- jandet av vad som skall finansieras med särskild ersättning respektive med avgifter och externa ersättningar har kommit olika långt i lands- tingen. Den allt vanligare uppdelningen i beställar- och utförarorganisa- tioner bidrar enligt till denna utveckling. avser att ta upp frågan till för- nyad diskussion med landstingen. I den officiella samlade årsredovis- ningen över landstingens kostnader görs fr.o.m. årsredovisningen en uppdelning av folktandvårdens kostnader på de olika verksam- hetsgrenarna. Regeringen delar uppfattningen att subventioner från landstingen till vuxentandvården kan leda till en snedvriden konkurrens gentemot de Det finns dock exempel på verksamheter där det kan Prop. 2001/02:51 finnas skäl att lämna bidrag till finansieringen. Detta gäller bl.a. uppgif- ten att tillhandahålla tandvård i glesbygd där patientunderlaget är för litet för att tandvården skall kunna bedrivas på samma rationella sätt och till samma kostnader som i mera tättbefolkade orter och där det inte finns tillgång till någon privatpraktiserande tandläkare. Ett annat exempel på ökade kostnader som kan finansieras med bidrag gäller handikappan- passning av utrustning och lokaler för att möjliggöra mottagandet av rö- relsehindrade och i vissa fall sängbundna patienter. Särredovisning av folktandvårdens verksamhetsgrenar är viktig för att upprätthålla konkurrensneutralitet mellan offentlig och privat driven tandvård. Enligt regeringens uppfattning löses frågan om särredovisning bäst genom att fortsätter att aktivt arbeta med frå- gan. Regeringen anser därför inte att det finns behov av ytterligare åtgär- der från regeringens sida. 11Åtgärder som avser besvär relaterade till dentala material Hos många människor som relaterar sina besvär till dentala material, främst amalgam, finns fortfarande ett missnöje med hur de blir bemötta i vården. Det har också hävdats att kraven för att få tandfyllningar utbytta enligt tandvårdsförordningens regler är alltför höga. Det finns också stora regionala skillnader i hur många patienter som fått tandfyllningarna ut- bytta enligt förordningens regler. Regeringen avser att avsätta totalt för åtgärder som syftar till att öka kunskaperna om hälso- problem relaterade till amalgam och andra dentala material samt förbättra omhändertagandet av patienter som relaterar sina symptom till sådana material. Både det nationella kunskapscentrumet för dentala material på och Metallbiologiskt Centrum i kommer att få kraftigt ökat stöd. Regeringen avser att tillsätta en särskilt utredare med uppdrag att se över dessa frågor. Eftersom utredningen om en samlad utvärdering av tandvårdsreformen m.m. har i uppdrag att se över bestämmelserna om tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling bör samråd med denna utredning ske. 12 Ekonomiska och andra konsekvenser De förändringar som regeringen avser att införa i förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa finansieras genom att vissa medel tillförs tandvården (Utgiftsområde 9, anslaget 13:1 sjukvårdsförmåner m.m.). Det rör sig om och ytterligare . Det ökade stödet för bastandvård för personer som fyller eller mer och hög- kostnadsskyddet för personer i samma åldersgrupp beräknas rymmas inom ramen för de tillförda medlen. Det är sannolikt att många äldre har avstått från fast protetik på grund av de senaste årens försämringar i stödet. Andra kan ha valt att skjuta upp behandlingar som de har haft för avsikt att genomgå på grund av förväntningar om framtida höjningar av ersättningen för omfattande protetiska behandlingar. För att motverka en alltför kraftig efterfrågeök- ning kommer det att införas regler om förhandsprövning av såväl be- handlingsförslaget och vårdgivarens krav på ersättning. Regeringen har närmare redogjort för detta i avsnitt 7.2. administrerar större delen av tandvårdsstödet, däribland dagens förhandsprövningar. Regeringen uppskattar att försäk- ringskassorna på grund av den föreslagna reformen kommer att hand- lägga ytterligare 40 000 förhandsprövningar. Detta är en fördubbling av volymen jämfört med . Kostnaderna för detta beräknas till . Detta inkluderar löner, arbetsgivaravgifter, handläggarstöd och övriga administrativa kostnader i detta avseende. Reformen kommer även att leda till ökad administration på försäk- ringskassorna vad avser hantering av ersättningar för utförd tandvård. Till detta kommer ett ökat behov av försäkringstandläkare. Regeringen beräknar den sammanlagda kostnaden för administration och försäk- ringstandläkare till . Kostnaderna ryms inom ramen för de medel som tillförs tandvården i budgetpropositionen . Reformen väntas inte medföra några beaktansvärda kostnadsök- ningar för domstolsväsendet. Kostnaden för att ta bort karensbeloppet för partiella proteser beräknas till ca . Kostnaden ryms delvis inom det resurstillskott på som tillfördes tandvårdsstödet och som använts till att ta bort karensbeloppet för helproteser.