prop · GP0351 · 2002-01-23 00:00:00 — Återstoden av kostnaden bör enligt regeringens bedömning rymmas inom de medel som tillskjuts . Regeringen har, för att ytterligare begränsa användningen av amalgam samt för att främja användandet av alternativa tandfyllningsmaterial, gjort ändringar i tandvårdstaxan, vilka bl. a. innebär att en åtgärd som ger lägre ersättning försvinner och att alla permanenta fyllningar debiteras med de återstående två dyrare åtgärderna. Fördyringen beräknas till ca . föreslås att få i uppdrag att i samråd med vård- givarna analysera prisutvecklingen beträffande tandvård. Riksförsäk- ringsverket skall även verka för att allmänheten får kännedom om de prisvariationer som finns inom tandvården . Verket följer prisutvecklingen, varför några ökade kostnader inte beräknas uppstå här- för. Kostnaderna för information till allmänheten beräknas uppgå till ett mindre belopp, som ryms inom de avseende bl.a. ad- ministration som nämnts ovan. Regeringen avser att avsätta totalt för åtgärder som syftar till att öka kunskaperna om hälsoproblem relaterade till amalgam och andra dentala material samt förbättra omhändertagandet av patienter som relaterar sina symptom till sådana material. Det kan förväntas att en del av de äldre som omfattas av reglerna om Prop. 2001/02:51 högkostnadsskydd kommer att vända sig till den grupp av småföretagare som utgörs av privattandläkarna. Oavsett om vården utförs inom folk- tandvården eller av en privattandläkare skall som framgått ovan, en för- handsprövning ske i samtliga fall. Högkostnadsskyddet innebär som tidi- gare nämnts att antalet fall där det krävs en förhandsprövning kommer att öka och att förhandsprövningen i dessa fall blir utvidgad eftersom det krävs även en uppgift om priset för åtgärden. Högkostnadsskyddet kom- mer att innebära vissa administrativa kostnader för förhandsprövningen inte bara för försäkringskassorna utan även för företagarna. Mot bak- grund av att de föreslagna reglerna endast innebär en påbyggnad av de regler om förhandsprövning som finns bör dock kostnaden härför bli begränsad för tandläkarna. 13 Ikraftträdande och övergångsbestämmelser Bestämmelserna om beslut om folktandvårdens taxor och försäkringskas- sornas administration bör träda i kraft . Regeringen avser att utarbeta bestämmelser om ökat stöd för bastand- vård och högkostnadsskydd för protetik vilka bör träda i kraft . Bestämmelserna bör endast tillämpas på behandlingar som påbör- jas efter ikraftträdandet. 14.1Förslaget till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125) råder fri prissättning på tandvårdstjänster. I paragrafens första stycke regleras den ersättning som vårdgivaren får ta ut av patienten. Härefter införs ett nytt stycke där det anges att när det finns särskilda skäl skall skäligheten av vårdgivarens anspråk på ersätt- ning förhandsprövas enligt föreskrifter som regeringen meddelar. Prövningen av vårdgivarens ersättningsanspråk är endast avsedd för de fall där tandvårdsersättning kan lämnas enligt den nya bestämmelsen om högkostnadsskydd. Högkostnadsskyddet innebär att försäkringen i vissa fall, som det redogörs för nedan, lämnar tandvårdsersättning som med undantag för ett karensbelopp täcker hela arvodeskostnaden för prote- tiska åtgärder. En sådan konstruktion innebär en risk för att försäkringen utsätts för betydande kostnadsökningar. Genom att vårdgivarens anspråk på ersättning i dessa fall prövas kan emellertid kostnaden för försäk- ringen kontrolleras. De föreskrifter om skälighetsprövningen som regeringen avser att in- föra bygger på de regler om förhandsprövning som finns i förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa. Dagens regler innebär bland annat att när vissa behandlingar är aktuella skall förhandspröva Härtill kommer att när det avses att tandvårdser- Prop. 2001/02:51 sättning skall lämnas enligt bestämmelsen om högkostnadsskydd skall såväl behandlingsförslaget som skäligheten av vårdgivarens ersättnings- anspråk prövas. Högkostnadsskyddet och därmed den obligatoriska för- handsprövningen av även den begärda ersättningen gäller när protetiska åtgärder inom åtgärdsgrupperna 6 8, i tandvårdstaxans bilaga avdelning B, Protetik och tandreglering, utförs på någon som under kalenderåret fyller eller mer. Undantag görs dock för åtgärd 77, behandling med bettskena. Högkostnadsskyddet gäller inte heller för Apparaturbehand- ling, åtgärd 881 894. De närmare reglerna om högkostnadsskyddet och förhandsprövningen kommer att finnas i förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa. Angå- ende högkostnadsskyddets utformning och tillämpning, se avsnitt 7. Kommunernas och landstingens organisation och verksamhetsformer regleras i 3 kap. kommunallagen (1991:900). Enligt 3 kap. 9 § beslutar fullmäktige i ärenden av principiell beskaffenhet eller annars av större vikt för kommunen eller . Bland annat är det fråga om budget, skatt och andra viktiga ekonomiska frågor. Fullmäktige får enligt 10 § uppdra åt en nämnd att i fullmäktiges ställe besluta i ett visst ärende eller en viss grupp av ärenden. Ärenden som anges i 9 § första stycket, där- ibland de frågor som särskilt nämnts ovan, eller som enligt lag eller an- nan författning skall avgöras av fullmäktige får dock inte delegeras till nämnderna. Eftersom folktandvårdens priser är en sådan fråga som skall avgöras av fullmäktige och regeringen bedömer att det är av vikt att så verkligen sker, görs i tandvårdslagen (1985:125) det förtydligandet att det är som beslutar om folktandvårdens priser på tandvård. Närmare om skälen för förslaget, se avsnitt 10. 14.2Förslaget till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring Förslaget behandlas i avsnitt 9 i den allmänna motiveringen. I första stycket i 2 kap. 10 § anges att frågor om ersättning enligt 2 kap. lagen (1962:381) om allmän försäkring som huvudregel skall prövas av den allmänna försäkringskassa som enligt 5 kap. socialförsäkringslagen (1999:799) skall avgöra ett ärende avseende den försäkrade. I andra stycket finns undantagsbestämmelser där det anges att i vissa angivna fall skall frågan om ersättning i stället prövas av den försäkringskassa inom vars verksamhetsområde vårdgivaren eller annan som får ersättning be- driver sin verksamhet. Det nu föreslagna tillägget innebär att det för de fall som anges i andra stycket kan föreskrivas att det hos en eller flera försäkringskassor skall finnas gemensamma enheter för flera eller alla försäkringskassor för vissa ärenden eller frågor. Det skulle således kunna föreskrivas att en viss försäkringskassa skall handha samtliga ärenden av en viss typ, t.ex. förhandsprövning vid särskilda skäl, eller att ärendena på visst sätt skall delas mellan några försäkringskassor. Sammanfattning av betänkandet Bättre tandvårdsförsäkring för äldre (SOU 2001:36) Utredningen 2000 har i uppdrag att göra en samlad utvärdering av det reformerade tandvårdsstödet och lägga fram förslag om användningen av det resurstillskott som beslutat tillföra tandvården t.o.m. . Utredningen skall se över förutsättningarna för att förbättra skyddet mot höga behandlingskostnader för i första hand de äldre, analysera prisutvecklingen för tandvården sedan reformen inför- des samt göra en bedömning av kostnadsutvecklingen för de kommande fem åren. Utredningens analys och förslag avseende dessa delar av uppdraget redovisas i detta delbetänkande. I nästa steg skall utredningen föreslå förändringar som främjar effekti- vitet och samarbete inom tandvården och verkar för en god tandhälsa hos Frågor om den framtida tandvården, tandvårdsperso- nalen och om tandvårdsstödets mer långsiktiga inriktning och omfattning behandlas i det slutbetänkande som lämnas till regeringen senast den Utredningen leds av den särskilde utredaren , styrel- seordförande vid , som ensam svarar för utredningens ställningstaganden och förslag. Sekretariatet består av huvudsekreteraren tandvårdschefen i , sekretera- ren och förre tandvårdsdirektören i landsting som ingår i sekretariatet som expert. ningen är knuten en grupp av sakkunniga med representanter för Social- styrelsen, , , Utbildningsde- I infördes en allmän tandvårdsförsäkring som främst syftade till att göra tandvård ekonomiskt tillgänglig för alla medborgare. Försäkringen omfattade alla typer av behandlingar och subventionen om- fattade alla åtgärder. När tandhälsan hos befolkningen väsent- ligt förbättrades som statens kostnader för tandvårdsförsäk- ringen växte blev det nödvändigt att förändra det statliga stödet till vuxentandvården. kraftigt urholkats och de ekonomiska villkoren för patienterna försämrats till följd av försvagade statsfinanser. Ett flertal utredningar tillsattes un- der åttio- och nittiotalen i syfte att förändra tandvårdsstödet. Det reformerade tandvårdsstöd som trädde i kraft ger alla vuxna ett ekonomiskt stöd för den s.k. bastandvården och ett viss stöd för protetiska åtgärder. Boende på sjukhem m.m. får avgiftsfritt besök av tandvårdspersonal för munhälsobedömning. får nödvändig tandvård för avgifter som för öppen hälso- och sjukvård, högst per tolvmånadersperiod. Tandvård i samband med sjukdomsbehandling omfattas av samma avgiftssystem. Syftet är i första hand att ge ekonomiskt stöd för att förhindra framtida större tandvårds- behov framför att ge stöd till behandling av redan uppkomna skador. Denna prioritering har gjorts för att tandvårdsbehovet skall minska och därmed även kostnaderna för den enskilde och för samhället. Det statliga tandvårdstödet för vuxna omfattar dels den tandvård som ingår i den allmänna försäkringen som administreras av försäkringskas- sorna, dels den tandvård som landstingen ansvarar för. Till de viktigaste förändringarna i det reformerade tandvårdsstödet hör de förbättrade vill- koren för långtidssjuka och funktionshindrade samt att den statliga re- gleringen av arvoden för tandvård som gällt alltsedan år 1974 avskaffats och prissättningen för tandvårdstjänster blivit fri. Det reformerade tandvårdsstödet har varit verksamt i lite . Det är utredningens uppfattning att stödet huvudsakligen uppfattas som positivt. Det framgår bl.a. av de riksdagsmotioner som har behandlat frågan och av de kontakter utredningen har haft med repre- sentanter för olika myndigheter och organisationer. Den främsta kritiken riktas mot det särskilda stöd som inom försäkringen utgår vid långvarigt och väsentligt ökat behov av tandvård på grund av långvarig sjukdom eller funktionshinder och som uppges inte ha kommit patienterna tillgodo i den omfattning som ursprungligen var tänkt. Det framhålls att stödet till grupper inom vården och omsorgen och fö- rebyggande insatser för den övriga befolkningen har förbättrats som vissa mer omfattande behandlingar har blivit dyrare. Det konstateras också med oro att även bastandvården har blivit dyrare trots ökade sub- ventioner och prisutvecklingen på tandvårdstjänster anses inte stå i pro- portion till den allmänna prisutvecklingen. Vårdgivarnas priser beräknas ha ökat med i genomsnitt. Även om tandhälsan i stort har förbättrats så kvarstår stora skillnader mellan olika delar av landet och mellan olika befolkningsgrupper. Upp- fattningen att särskilda insatser krävs för att hitta metoder att utveckla den förebyggande vården för i första hand de mest utsatta grupperna och de äldres behov av ett utökat stöd har framförts till utredningen i flera sammanhang. Särskilt bör situationen för de äldre som inte omfattas av hälso- och sjukvårdens högkostnadsskydd uppmärksammas. Någon form av högkostnadsskydd för de äldre med stora tandvårdsbehov efterlyses också av de myndigheter och organisation som utredningen har varit i kontakt med. Utredningen skall inledningsvis inrikta sig på att analysera hur stödet vid höga behandlingskostnader kan förbättras i första hand för de äldre samt lämna förslag på förbättrat skydd mot höga behandlingskostnader för denna grupp. Enligt direktiven är det viktigt att regelverket har en ut- formning som främjar tandhälsan. Utvärderingar visar att det reformerade tandvårdsstödet har inneburit en förskjutning mot bastandvård vilket också var ett uttalat syfte med reformen. Oroande är emellertid att nuvarande utformning av tandvårds- stödet leder till höga kostnader för dem som har behov av omfattande protetiska åtgärder och som inte är berättigade till förhöjd tandvårdser- sättning eller omfattas av hälso- och sjukvårdens högkostnadsskydd. För att i första hand förbättra skyddet mot höga behandlingskostnader har efter förslag i den ekonomiska vårpropositionen av- satt för och ytterligare för . I budgetpropositionen för föreslog regeringen att förbättringarna delvis skulle tidigareläggas genom att tandvårdsstödet redan för tillförs av de som avsatts för . följde regeringens förslag. Under de senare decennierna har tandhälsan i befolkningen stadigt för- bättrats. Andelen personer som helt saknar egna tänder har minskat vä- sentligt (från i ålders- gruppen ) och generellt är tandförluster sällsynta bland yngre vuxna. I åldrarna och däröver har tuggförmågan stadigt förbättrats medan tuggförmågan tycks vara på väg att försämras för personer i åldersgruppen . Andelen fyllda eller kronförsedda tänder har minskat kraftigt inom ål- dersgruppen medan det har skett en tydlig ökning inom ålders- gruppen . av tänderna hos de äldre patien- terna är försedda med fyllningar eller kronor. Dessa tänder kommer att kräva omfattande och ofta dyrbar behandling i form av reparationer, ut- byte av fyllningar och protetiska rekonstruktioner för att behålla sin funktion. Flera undersökningar visar att vuxnas munhälsa har blivit mycket bättre . Om denna utveckling fortsätter är det realistiskt att räkna med att kommer så gott som ingen att bli totalt tandlös . Den stora utmaningen för tandvårdens del blir därför att upprätthålla den äldre generationens tandhälsa. En inte obetydlig del av befolkningen kommer emellertid även att vara i behov av såväl avtagbara proteser som implantat. Studier visar att tandhälsan hos långvårdspatienter har försämrats un- der den senaste tioårsperiod. Om de äldres tandhälsa skall kunna bevaras livet ut behöver tandvård med stora inslag av förebyggande vård ingå i äldreomsorgen. Flera studier belyser vikten av att de äldre redan när de är friska informeras om att behovet av kariesförebyggande åtgärder ökar med stigande ålder. Enligt undersökningar av befolkningens lev- nadsförhållanden () har befolkningens tandvårdskontakter blivit allt tätare . En undersökning avseende tandvårdskonsumtionen som genomfördes av visar dock att besöksfrekvensen för personer i åldrarna minskade något mellan de båda åren från till . De grupper som i större utsträckning än andra uppgav att de inte hade besökt tandlä- kare eller tandhygienist var bl.a. ekonomiskt svaga per- soner och yngre vuxna i åldern . Av en intervjuundersökning i fyra län som initierats av framgår också att åldersgrup- pen har en lägre besöksfrekvens än övriga åldersgrupper. Det är svårt att fastställa samband mellan tandvårdsförsäkringen och den förbättrade tandhälsan hos befolkningen. Även andra faktorer såsom in- troduktionen av fluortandkräm har bidragit till ett förbättrat tandtillstånd. Det är emellertid väl känt att stödsystem av olika slag kan få individer att förändra sitt beteende och det är möjligt att den förändrade inriktningen av tandvårdsstödet fr.o.m. kan ha påverkat hur ofta man besöker tandläkaren. Det är enligt utredningens uppfattning inte entydigt att de förändrade villkoren orsakat den minskade efterfrågan på tandvård som rapporteras i många studier men det finns en uppenbar risk att särskilt utsatta grupper avstår från vård på grund av avgiftens storlek. Enligt undersökning om hushållens inkomster, HINK, uppgav , motsvarande en miljon personer, att de avstått helt eller delvis från tandvård på grund av utgiften. Vad detta kan få för kon- sekvenser för deras hälsa kan inte avgöras utan mera Det är huvudsakligen inkomstsvaga som avstår från vård och läkemedel och det finns skäl att särskilt uppmärksamma ris- kerna för utsatta grupper vid förändringar i avgiftssystemen. Det övergripande målet för tandvården uttryckt i tandvårdslagen (1998:125) är en god tandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela Det innebär att ingen enskild av ekonomiska, politiska, religiösa, kulturella eller andra skäl får hindras från att erhålla tandvård. Det innebär också att den som har det största behovet av tandvård skall ges företräde och att människor som behöver vård inte skall behöva avstå av ekonomiska skäl. Utredningen är medveten om att det inte finns några undersökningar som klart visar vilka tandhälsoeffekter och därmed vilken inverkan på folkhälsan en tandvårdsförsäkring kan ha. och andra länder är delvis motsägelsefulla. måste dock bedömas mot den bakgrunden att det har fun- nits en tandvårdsförsäkring, som från början gav ett omfattande stöd till all tandvård åt alla medborgare. De försämrade villkoren för tandvårds- försäkringen, har ofta påtalats i den allmänna debatten och det finns en spridd uppfattning att tandvård i är dyr för den enskilde. redningen anser därför att det finns skäl att anta att utformningen av tandvårdsförsäkringen påverkar efterfrågan på tandvård och att detta på sikt kan ha betydelse för tandtillståndet hos landets befolkning. Enligt utredningens uppfattning bör statens ekonomiska stöd till vux- nas tandvård också fortsättningsvis ha inriktningen att bidra till ett för- bättrat tandtillstånd så att tandvårdsbehovet minskar och därigen- om också kostnaderna såväl för den enskilde som för samhället. över bör stödet inriktas på att minska kostnaderna för den enskilde för sådan tandvård som bidrar till att kunna äta/ tugga och tala obehindrat och bibehålla ett utseende utan synliga, estetiskt störande tandluckor. Med de angivna syftena anser utredningen att stödet för tandvård även fortsättningsvis bör inriktas på grupper av personer med särskilda och De grupper som enligt utredningens mening nu har det största behovet av ett ökat ekonomiskt stöd för att öka efter- frågan på tandvård är åldersgruppen och äldre. rektiven till utredningen anges att ett förbättrat skydd mot höga behand- lingskostnader i första hand skall inriktas på de äldre. att i sitt huvudbetänkande återkomma till de yngres behov av ökat eko- Förslag till förbättringar samt former för stödet Samma regler för tandvårdsersättning för partiella proteser som för hela proteser Utredningen föreslår att karensbeloppet om avskaffas vid behandling med partiella proteser. När karensbeloppet avskaffades för hela proteser innebar det kraftigt minskade kostnader för många. Också personer i be- hov av partiella proteser bör få tillgång till samma förmån som den som gäller för hela proteser, anser utredningen och föreslår därför att karens- beloppet avskaffas även för partiella proteser. Det är vidare utredningens uppfattning att all avtagbar protetik bör räknas som bastandvård och flyttas från Avdelning B Protetik och tandreglering i tandvårdstaxan (1998:1337) till Avdelning A Bastandvård. Regeringen har anslagit för att förbättra stödet vid behandling med hel protes. Utredningen har uppskattat att kostnaderna väsentligt kommer att understiga det avsatta beloppet . Ut- redningen bedömer att även den ökade försäkringskostnaden för partiella proteser ryms inom de anslagna medlen. Ökat stöd för bastandvård åt äldre Utredningen föreslår att alla som är får tandvårdsersätt- ning med dubbelt grundbelopp för alla åtgärder inom bastandvården in- klusive undersökning. Syftet med förslaget är att stimulera de äldre att hålla en regelbunden kontakt med tandvården. Avsikten är att detta skall bidra till att regelbunden tandvård efterfrågas i högre utsträckning bland de äldre. Utredningen anser att den största faran för befolkningens tandhälsa på lång sikt ligger i att efterfrågan på regelbunden tandvård minskar. Ett av de problem som utredningen vill försöka lösa är att äldre personer av kostnadsskäl avstår från regelbundna besök hos tandvården. Det är av stor vikt att den vardagliga hälsobefrämjande tandvården inte åsidosätts. Därför föreslår utredningen att personer från och med det år då de fyller skall få tandvårdsersättning med dubbelt grundbelopp för samtliga bastandvårdens åtgärder, utom för avtagbar protetik där endast ett grund- belopp finns, enligt utredningens förslag. Förslaget innefattar även er- sättning för undersökning, som inte ersätts av försäkringen, med dubbelt grundbelopp. Ingen förhandsprövning behövs. Anledningen till att åldersgränsen väljs är dels att tandvårdsefterfrågan då minskar, dels att utgiftsramen är begränsad, dels att 75-årsåldern är en brytpunkt när det gäller de äldres ekonomi. Vid en eventuell utökning av den eko- nomiska ramen bör det vara en högprioriterad fråga att sänka åldersgrän- sen för denna stödåtgärd, anser utredningen. Utredningen har beräknat merutgiften för försäkringen till 225 miljo- ner kronor. Högkostnadsskydd för äldre för kronor, broar och implantat Utredningen föreslår att ett tak för höga behandlingskostnader införs för åldersgruppen och däröver vid behandling med kronor, broar och Kostnaden för sådana fasta protetiska ersättningar, exklusive kostnaden för material, skall högst uppgå till . Förmånen skall förhandsprövas hos försäk- ringskassan. Utredningen anser att det ekonomiska stödet till tandvård också fort- sättningsvis skall ha en tandhälsoinriktning. Dock får detta inte äventyra att dagens äldre, som av många skäl har ett sämre utgångsläge för att upprätthålla en god tandhälsa, skall kunna få ett bättre skydd mot höga behandlingskostnader. Ingen skall av ekonomiska skäl tvingas avstå från den vård som erfordras. Tandvårdsstödets nuvarande utformning gör att behandlingskostnaderna för fast protetik kan bli mycket höga. Utredningen anser att i den framtida tandvården tillhör de äldre den grupp som bör prioriteras. Utgångspunkten för det nuvarande tandvårds- stödet inom tandvårdsförsäkringen är att ett stöd skall lämnas till alla medborgare för den bastandvård som är nödvändig för att uppnå och be- hålla en god tandhälsa och för att förhindra att större skador uppkommer . Tandvårdsstödets nuvarande konstruktion innebär att äldre med om- fattande omsorgsbehov får all nödvändig tandvård enligt den öppna hälso- och sjukvårdens avgiftssystem, vilken för dem gör tandvård åt- komlig till en låg kostnad. För äldre utan stort behov av omsorg och ser- vice har tandvården däremot generellt blivit dyrare jämfört med försäk- ringens utformning . Undersökningarna pekar på att tand- vårdsutgifterna stiger med ökande ålder och att det är i åldersgruppen och däröver som den största andelen med tandvårdskostnader överstig- ande finns. Det är också i denna åldersgrupp man återfinner de lägsta besöksfrekvenserna. Många av dem som, när den allmänna tandvårdsförsäkringen infördes , kunde ersätta förlorade tänder med omfattande fasta protetiska konstruktioner befinner sig nu i situationen att tidigare utförda kronor och broar behöver göras om till en hög kostnad. I de fall där lagning inte är möjlig eller där en person av andra skäl måsta ha en fast kon- struktion i form av ett s.k. implantat, kan kostnaderna bli mycket höga. Utredningen föreslår att arvodena för protetiska åtgärder för denna patientgrupp prisregleras. Utredningen anser inte att en fri prissättning kan kombineras med en hundraprocentig ersättning från tandvårdsförsäk- ringen. En sådan modell skulle verka starkt prishöjande och leda till okontrollerbara kostnadsökningar för försäkringen. Riksförsäkringsver- kets åldersindelade åtgärdsstatistik visar att av de kronor, broar och implantat som utförs avser patienter som är eller äldre. Utredningen bedömer således att en prisreglering kommer att om- fatta av all fast protetik som utförs. Eftersom behandlingarna kan vara tekniskt komplice- rade att utföra kan remiss till specialisttandläkare erfordras. Utredningen anser att när det gäller behandling hos specialist är det rimligt att ett högre arvode uttas.