prop · GQ0320 · 2002-12-16 00:00:00 — Huvudmännen måste emellertid ta ett tydligt och gemensamt ansvar för den enskildes väg genom vårdkedjan. Detta kan ske inte bara genom utnyttjande av befintliga stödfunktioner i lagstiftningen utan också genom tillskapandet av andra former eller funktioner för att un- derlätta samordningen för den enskilde. Syftet skall vara att på den en- skildes villkor stärka hans eller hennes ställning. Det finns heller inget som hindrar att huvudmännen tillsammans med den enskilde upprättar individuella planer även på områden där reglering av sådan saknas. Det finns vidare ett behov av ett gränsöverskridande synsätt kring styrning, verksamhetsutveckling och uppföljning med utgångspunkt från den enskilde brukarens behov. Både på äldreområdet och när det gäller insatser för psykiskt funktionshindrade har utvecklingen kommit långt när det gäller utvecklingen av vårdkedjan. Det behövs dock fler samord- nade aktiviteter t.ex. inom barn- och ungdomsområdet med syfte att ut- veckla kvalitet, uppföljning och tillsyn både lokalt och på den nationella Behovet av en fördjupad samverkan handlar om att förbättra kvaliteten och servicen för den enskilde brukaren och uppnå en ökad ef- fektivitet när det gäller resursanvändningen. De förslag som läggs fram i följande kapitel, bl.a. om utökade möjligheter att samverka i en gemen- sam nämnd, svarar mot det uppdrag som vi fått, nämligen att lämna för- slag till lösningar som förbättrar möjligheterna till samverkan mellan kommuner och landsting och som utgår från dagens system. bedömning förstärks huvudmännens möjligheter att under en gemensam ledning skapa en ändamålsenlig organisation som sätter brukaren i cent- Utökade möjligheter att samverka i en gemensam nämnd (kap. 7) I regeringens proposition samverkan (prop. 1996/97:105) ansåg regeringen att det borde göras möjligt för alla kommuner och landsting att bilda gemensamma nämnder för att kunna utveckla en när- Institutet gemensam nämnd infördes i kommunallagen (1991:900) och trädde i kraft . gemensam nämnd innebär bl.a. att kommuner och landsting kan sam- verka med varandra i den gemensamma nämnden endast under förutsätt- ning att den verksamhet man vill att den gemensamma nämnden skall sköta är gemensam, dvs. en och en av de Möjligheterna att bilda en gemensam nämnd är alltså begränsade och det är inte möjligt för kommuner och landsting att tillsammans bilda en gemensam inom t.ex. landstingens geriatriska vård och kommunernas äldreomsorg. I den nämnda propositionen föreslog regeringen också förenklade regler om kommunalförbund, bl.a. innebärande att en uppgift som läm- nas över till ett kommunalförbund inte längre behöver vara kompetens- enlig och gemensam för samtliga medlemmar i förbundet. som ställs är att uppgiften är en angelägenhet. bestämmelserna om kommunalförbund togs in i kommunallagen och De kommuner och landsting som har visat intresse för samverkan i en gemensam nämnd har bl.a. uttryckt ett behov av en samverkansform som ger ett större politiskt inflytande i verksamheten än vad som är möjligt i Detta behov skulle kunna tillgodoses i en gemen- En möjlighet för ett landsting och de kommuner som ingår i att samverka i en gemensam nämnd inom vård- och omsorgs- området skulle dessutom kunna underlätta en gemensam finansiering och prioritering mellan parterna. Vi föreslår därför att ett landsting och de kommuner som ingår i får befogenhet att bilda en gemensam gemensamt fullgöra uppgifter på vård- och omsorgsområ- Förslaget innebär att och kommunen inom en sådan nämnd gemensamt får fullgöra uppgifter som ankommer på respektive huvud- man enligt lagstiftningen på hälso- och sjukvårdens och områden liksom uppgifter som i annat fall skall handhas av socialnämnd respektive en sådan nämnd som avses i 10 § hälso- och sjukvårdslagen. Förslaget omfattar också lagstiftningen om stöd och service till vissa funktionshindrade och patientnämndsverksamhet. mats som en särskild lag om gemensam nämnd inom vård- och omsorgs- Utökad samverkan inom ramen för befintliga bestämmelser (kap. 8) I avsnittet Samverkan i praktiken ovan har den s.k. Frisam-regleringen Frisam tillkom i första hand i syfte att underlätta samverkan på rehabiliteringsområdet. Av de uttalanden som gjordes vid riksdagsbehandlingen av Frisam drar vi slutsatsen att regleringen är av- sedd att utnyttjas för samverkan även inom andra områden än den rena rehabiliteringen och att regleringen också kan utnyttjas vid samverkan enbart mellan landsting och kommun. Sådan samverkan kan ske i en mängd olika former såsom gemen- samma konferenser, gemensamma ledningsgrupper och lokala samver- Den samverkan som möjliggörs genom Frisam-regleringen utmärks främst av att parterna i ökad utsträckning kan bidra ekonomiskt till sådana och andra projekt. Enligt vår bedömning att det är önskvärt att kommuner och landsting i ökad utsträckning använder befintliga möjligheter för att samverka på vård- och omsorgsområdet kring personer som har behov av insatser från De lagändringar som genomförts i hälso- och sjuk- vårdslagen och socialtjänstlagen för att möjliggöra Frisam kan även ut- nyttjas för sådan samverkan. Det bör dock i lagtexten markeras tydligare att samverkan enligt bestämmelserna inte förutsätter att ett visst antal För att tydligare markera att samverkan inte för- utsätter att även och länsarbetsnämnden deltar, föreslår vi därför att ordet och i lagtexten byts ut mot ordet eller vilket i lag- textsammanhang brukar betyda och/eller. Vidare föreslår vi att en mot- svarande reglering för den kommunala hälso- och sjukvårdens del införs. Läkarmedverkan i den kommunala hälso- och sjukvården (kap. 9) I samband med Ädelreformen övertog kommunerna ansvaret för vissa hälso- och sjukvårdsuppgifter t.o.m. sjuksköterskenivå. Kommunerna torde sakna kommunalrättslig kompetens att inom ramen för sådan hälso- och sjukvård tillhandahålla läkarinsatser som är en landstingsuppgift och detta även inom den kommunala hälso- och sjukvården. Med utgångspunkt i den enskildes behov av en god och säker vård är det nödvändigt att samverkan mellan kommuner och landsting vad gäller läkarinsatser fungerar väl. En mängd studier har behandlat frågan om läkarnas tillgänglighet i den kommunala hälso- och sjukvården. Därvid kan konstateras att det finns en samstämmig bild av ett behov av ökade läkarinsatser både för att tillgodose enskilda patienters behov av en trygg och säker medicinsk vård och behovet av en medicinsk konsult i vård- planering, utbildning och handledning. Överförandet av verksamhetsan- svaret för somatisk långtidssjukvård liksom stora strukturförändringar inom hela vård- och omsorgssystemet har skapat nya förutsättningar för läkarmedverkan inom vården och omsorgen av äldre personer. Mot denna bakgrund föreslår vi att kommunerna får en befogenhet att själva tillhandahålla läkarinsatser inom ramen för den hälso- och sjuk- vård som de ansvarar för. Detta innebär dock ingen förändring av lands- tingens skyldighet att tillhandahålla sådana insatser på angivet område. Förslaget innebär alltså att kommunerna ges en befogenhet att tillhan- dahålla läkarinsatser fristående från landstingens huvudansvar som kommer att kvarstå oförändrat. Förslaget möjliggör för en kommun att t.ex. anställa en geriatriker i ett äldreboende eller i en rehabiliterings- verksamhet, att arvodera en viss läkare ett antal timmar eller att lösa läkarfrågan lokalt i en mindre kommun med stort avstånd till vårdcentralen eller . Vi utgår dock från att den kommun som avser att anställa en läkare samråder med kring frågor som rör organisation, informationsöverföring, läkemedelshanter- ing, remisser m.m. Landstings och kommuners möjligheter att bedriva vård och omsorg åt varandra på entreprenad (kap. 10) Vi har gjort en analys av möjligheterna för kommuner och landsting att bedriva vård och omsorg åt varandra på entreprenad. I samband härmed har vi prövat frågan om att vidga den kommunala kompetensen så att kommuner ges möjlighet att bedriva uppdragsverksamhet åt landsting och vice versa inom hälso- och sjukvården samt att landsting ges möjlig- het att bedriva uppdragsverksamhet åt kommuner inom . En sådan kompetensutvidgning skulle innebära att kommuner och landsting får möjlighet att erbjuda varandra tjänster på ett område där de inte har egen kommunalrättslig kompetens. Dessutom skulle ett sådant förslag innebära betydande förändringar av den vård som bedrivs i offentlig regi. För att undvika konkurrenssnedvri- dande effekter i förhållande till den privata sektorn skulle konkurrens- villkoren för kommuner och landsting behöva göras likvärdiga med de villkor som gäller för denna sektor, dvs. det bör gälla ett krav på att verk- samheten skall drivas på affärsmässiga grunder. Införandet av ett sådant system kräver överväganden av ett helt annat slag än som kan rymmas inom ramen för denna utredning, som har till sin huvudsakliga uppgift att förbättra samverkan mellan huvudmännen Vi avstår därför från att lämna något förslag i denna fråga. Överlåtelse av huvudmannaskap (kap. 11) Vi har övervägt frågan om det bör införas en generell möjlighet att över- låta ansvar för olika verksamheter mellan landsting och kommun på hälso- och sjukvårdens och områden. ning skulle en utökad möjlighet att överlåta huvudmannaskap mellan huvudmännen kunna innebära förbättrade möjligheter till samverkan mellan olika verksamheter som har ett naturligt samband med varandra. Ökade möjligheter att lokalt kunna komma överens om ansvarsfördel- ningen skulle bl.a. kunna bidra till ett gott samarbetsklimat och en större möjlighet att utveckla lokala projekt. Som en allmän utgångspunkt anser vi således att det i sig vore av värde för möjligheterna att samverka om huvudmännen i större utsträckning än kunde träffa avtal om att föra över ansvaret för olika uppgifter till Lämpliga områden för sådana överlåtelser skulle kunna vara bl.a. mödra- och barnhälsovården, barn- och ungdomspsykiatrin, ung- domsmottagningar samt verksamheter inom missbruksområdet och inom vård och omsorg av äldre människor. Det finns dock flera skäl som talar emot en sådan öppning i lagstift- Ett sådant är att verksamhet enligt hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen bygger på helt olika regelsystem med ett stort inslag av myndighetsutövning inom område. Vidare får en ökad frihet att överlåta huvudmannaskap inte leda till att avkall görs på de grundläggande kraven på kvalitet inom vård och omsorg. att lokalt få komma överens om ansvars- och uppgiftsfördelningen inom vården och omsorgen kan också vara svår att förena med ett krav från på att behålla den yttersta kontrollen över hur samhällsappara- ten är organiserad. Sistnämnda fråga torde i grunden förutsätta överväg- anden av en parlamentariskt sammansatt kommitté. Sammanfattningsvis anser vi att det inte finns förutsättningar att införa en generell möjlighet att överlåta huvudmannaskap vare sig på hälso- och sjukvårdens eller områden. andra aspekter än samverkan, t.ex. grundläggande struktur- och kvalitets- frågor som inte kan utredas inom ramen för vårt uppdrag. ligger utanför utredningens direktiv som är inriktade på huvudmännens möjligheter att samverka och som uttryckligen anger att förslagen skall utgå från dagens system och inte innebära några stora förändringar av Vi vill dock i detta sammanhang peka på de pågående försöken med uppföljning av dessa försök visar inte på några negativa effekter av dem. Med hänsyn härtill finns enligt vår uppfattning inte anledning att avsluta försöksverksamheten i de om- råden där man önskar fortsätta med denna. Sekretessfrågor (kap. 12) Vid våra diskussioner med företrädare för kommuner och landsting har frågan om sekretessbestämmelsernas inverkan på möjligheterna att sam- verka regelmässigt berörts. I många fall menar man att bestämmelserna inte utgör något hinder mot samverkan eftersom den enskilde vid behov så gott som alltid lämnar medgivande till att uppgifter får lämnas ut. Den praktiska hanteringen av sekretessfrågorna kan dock vara komplicerad och detta särskilt i de fall den enskilde på grund av sitt häl- sotillstånd inte är förmögen att ta ställning i sekretessfrågan. Vi har gjort ett antal överväganden kring behovet av och möjligheterna att föreslå lättnader i sekretesslagstiftningen när det gäller uppgiftsläm- nande mellan kommuner och landsting på hälso- och sjukvårdens och områden. Med hänsyn till den enskildes integritet är vi dock inte beredda att fristående från andra förslag på sekretessområdet föreslå sådana lättnader i sekretessen. Det ligger närmast till hands att en utökad möjlighet att överföra uppgifter på ifrågavarande område över- vägs av och sekretesskommittén (dir. 1998:32). Denna kommitté skall enligt sina direktiv särskilt utreda förutsättningarna för att öka möjligheterna att lämna sekretessbelagda uppgifter mellan och inom myndigheterna i syfte att förbättra förutsättningarna för deras samverkan. De som upplever sekretessen som ett problem vill gärna se hela vård- och omsorgsområdet som ett gemensamt sekretessområde utan inbördes gränser. Ett sådant synsätt strider emellertid både mot den grundläggande tanken i sekretesslagen och mot dess uppbyggnad och systematik. Det kan dock finnas anledning att från sekretess- och integritetssyn- punkt anlägga ett mer enhetligt synsätt på verksamheter som har ett na- turligt samband med varandra. Detta med ett bibehållet starkt integritets- skydd för den enskilde. Utgångspunkten för en integritetsreglering bör därvid i första hand vara den enskildes behov av skydd i en vård- eller omsorgssituation och inte administrativa gränser. Sistnämnda fråga har också anknytning till de problem vid tillämp- ningen av sekretesslagen som är förknippade med den fria kommunala nämndorganisationen. För en effektiv samverkan skulle det vara av värde med en ökad integrering av näraliggande verksamheter under en och samma nämnd. Det är mot denna bakgrund vårt förslag om gemensam nämnd bör ses. Rättsläget i fråga om de sekretessrättsliga möjligheterna till en sådan integrering är emellertid oklart. Utgångspunkten för hur sek- retessfrågorna skall lösas bör dock vara en utökad möjlighet att samordna näraliggande verksamheter under ett gemensamt sekretessom- råde och detta särskilt i sådana gemensamma nämnder som våra förslag syftar till. måste dock möjligheten till integration noga vägas mot den enskildes krav på integritet. Hur sekretessfrågorna skall lösas i en integrerad nämndor- ganisation är emellertid inte en fråga som enbart rör vårt förslag om ge- mensam nämnd. Tvärtom är detta i hög grad en generell fråga som hänger ihop med införandet av den fria organisationsmöjligheten på det kommunala området. Även denna fråga bör ligga inom ramen för Off- entlighets- och sekretesskommitténs uppdrag. Dokumentationsfrågor (kap. 13) I olika sammanhang framförs önskemål om att dokumentation borde kunna ske i en och samma journal framförallt när det gäller vård och om- sorg av äldre i särskilda boendeformer, inom hemsjukvården och detta oavsett vem som svarar för insatsen. Sådana synpunkter har också fram- förts i fråga om verksamheten vid landets ungdomsmottagningar som ofta bedrivs av kommuner och landsting under ett och samma tak. Vi har gjort en genomgång av de legala förutsättningarna för införan- det av en möjlighet till gemensam dokumentation på vård- och omsorgs- området. En möjlighet till gemensam dokumentation över huvudmannas- kapsgränserna kan dock vara svår att förena med tryckfrihetsförordning- ens bestämmelser om allmänna handlingar. En sådan möjlighet skulle dessutom strida mot gällande sekretessbestämmelser. Med hänsyn härtill har vi i stället inriktat oss på att undersöka möjligheten till gemensam dokumentation för verksamheter inom en och samma myndighetsorgani- sation och detta närmare bestämt när det gäller den kommunala vården och omsorgen av äldre i de särskilda boendena. Inom detta område gäller dokumentationsplikt enligt såväl hälso- och sjukvårdslagen som social- tjänstlagen. Även på detta mer begränsade område är emellertid de lagtekniska svårigheterna att åstadkomma en möjlighet till gemensam dokumentation betydande och förutsätter ändringar i en rad olika bestämmelser. Det kan vidare konstateras att ett gemensamt dokumentationssystem på detta om- råde förutsätter att de sociala anteckningarna görs på ett sådant sätt att de vid behov kan särskiljas, t.ex. för att kunna tillgodose till- syn. Under förutsättning av att man iakttar gällande bestämmelser om sek- retess och s.k. inre sekretess finns det dessutom i princip inget som hind- rar att man i en integrerad verksamhet håller nödvändig dokumentation om den enskilde samlad. Frågan kan således lösas prak- tiskt i samråd med den enskilde. Vi avstår därför från att lägga fram nå- got förslag om gemensam dokumentation. Författningsförslag i betänkandet Samverkan - Om gemensamma nämnder på vård- och omsorgsområdet, m.m. (SOU 2000:114) lag (000:000) om gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet Härigenom föreskrivs följande. Ett landsting och en eller flera kommuner som ingår i får ge- nom samverkan i en gemensam nämnd gemensamt fullgöra enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), enligt tandvårdslagen (1985:125), enligt smittskyddslagen (1988:1472), enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, enligt lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshind- rade, enligt lagen (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m., eller som i annat fall enligt lag skall handhas av en sådan nämnd som av- ses i 10 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), och 2. kommunens uppgifter enligt socialtjänstlagen (1980:620), enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), enligt lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall, enligt lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga, enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshind- rade, enligt lagen (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m., eller som i annat fall enligt lag skall handhas av socialnämnd. och kommunen får samverka enligt denna lag endast om uppgifter från såväl landsting som kommun ingår i den gemensamma nämndens ansvarsområde. För en sådan nämnd gäller i övrigt bestämmelserna i kommunallagen (1991:900) om gemensam nämnd. lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring Härigenom föreskrivs att 18 kap. 2 § lagen (1962:381) om allmän för- säkring1 skall ha följande lydelse. 2 §2 Den allmänna skall 1.utreda och besluta i ärenden som enligt denna lag eller annan för- fattning skall skötas av , 2.svara för att socialförsäkrings- och bidragssystemen tillämpas lik- formigt och rättvist, 3.vidta åtgärder för att förebygga och minska ohälsa i syfte att minska de långa sjukperioderna samt aktivt arbeta med rehabilitering enligt vad som närmare anges i 22 kap., 4.lämna hjälp vid handhavandet av annan verksamhet enligt vad re- geringen bestämmer, samt 5.lämna hjälp åt en myndighet som har hand om arbetslöshetsförsäk- ringen eller åt ett sådant lokalt organ som avses i 1 kap. 2 §. får träffa får träffa överenskommelse med kommun, överenskommelse med kommun, landsting och länsarbetsnämnd om landsting eller länsarbetsnämnd om att samverka i syfte att uppnå en att samverka i syfte att uppnå en effektivare användning av tillgäng- effektivare användning av tillgäng- får inte utöva någon annan verksamhet än som av- ses i första och andra styckena. Den eller de försäkringskassor som re- geringen bestämmer får dock genomföra försäkringsmedicinska utred- ningar och utredningar om arbetslivsinriktad rehabilitering för alla för- säkringskassor samt bedriva därmed sammanhängande forskning. Re- geringen, eller den myndighet regeringen bestämmer, får också före- skriva att det hos en eller flera försäkringskassor skall finnas gemen- samma enheter för alla försäkringskassor för vissa ärenden eller frågor. lag om ändring i socialtjänstlagen (1980:620) Härigenom föreskrivs att 4 § socialtjänstlagen (1980:620)1 skall ha följande lydelse. Kommunens uppgifter inom so- Kommunens uppgifter inom so- cialtjänsten fullgörs av den eller de cialtjänsten fullgörs av den eller de ser om gemensam nämnd finns i lagen (000:000) om nämnd inom vård- och omsorgs- Vad som i denna lag eller annan författning sägs om socialnämnd gäller i förekommande fall den eller de nämnder som utses enligt första stycket. Kommunen får sluta avtal med någon annan om att utföra kommunens uppgifter inom . Genom ett sådant avtal får en kommun tillhandahålla tjänster åt en annan kommun. Uppgifter som innefattar myndighetsutövning får dock inte med stöd av denna bestämmelse över- lämnas till ett bolag, en förening, en samfällighet, en stiftelse eller en Kommunen får även träffa över- Kommunen får även träffa över- enskommelse med , den enskommelse med , den länsarbetsnämnden om att, länsarbetsnämnden om att, ramen för uppgifter, ramen för uppgifter, samverka i syfte att uppnå en effek- samverka i syfte att uppnå en effek- tivare användning av tillgängliga tivare användning av tillgängliga Kommunen skall bidra till Kommunen skall bidra till finansieringen av sådan verksamhet finansieringen av sådan verksamhet som bedrivs i samverkan. som bedrivs i samverkan. får granska sådan verksamhet som bedrivits i samverkan med och delvis finansierats av eller länsar- betsnämnden. Vid en sådan granskning har rätt att ta del av de uppgifter som behövs för att granska verksamheten. lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) Härigenom föreskrivs att 3, 10 och 18 §§ hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)1 skall ha följande lydelse. Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse Varje landsting skall erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom . Detsamma gäller dem som är kvarskrivna en- ligt 16 § folkbokföringslagen (1991:481) och stadigvarande vistas inom . Även i övrigt skall verka för en god hälsa hos hela befolkningen. Vad som i denna lag sägs om landsting gäller också kommuner som inte ingår i ett landsting, i den mån inte annat följer av 17 §. Vad här sagts utgör inte hinder för annan att bedriva hälso- och sjukvård. ansvar omfattar dock inte sådan hälso- och sjukvård som en kommun inom har ansvar för enligt 18 § första och tredje styckena. Ett landsting får sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgif- ter som ansvarar för enligt denna lag. En uppgift som inne- fattar myndighetsutövning får dock inte med stöd av denna bestämmelse överlämnas till ett bolag, en förening, en samfällighet, en stiftelse eller en enskild individ. får även träffa över- får även träffa över- enligt denna lag samverka i syfte enligt denna lag samverka i syfte att uppnå en effektivare använd- att uppnå en effektivare använd- skall bidra till finansie- skall bidra till finansie- ringen av sådan verksamhet som ringen av sådan verksamhet som bedrivs i samverkan. bedrivs i samverkan. samverkan med och delvis finansierats av eller länsar- betsnämnden. Vid en sådan granskning har rätt att ta del av de uppgifter som behövs för att granska verksamheten. Ledningen av hälso- och sjuk- Ledningen av hälso- och sjuk- vården skall utövas av en eller flera vården skall utövas av en eller flera För en sådan nämnd För en sådan nämnd gäller vad som är föreskrivet om gäller vad som är föreskrivet om (1991:900). (1991:900). Särskilda bestämmelser om ge- mensam nämnd finns i lagen (000:000) om gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet. Varje kommun skall erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som bor i en sådan boendeform eller bostad som avses i 20 § andra stycket och 21 § tredje stycket socialtjänstlagen (1980:620) eller som efter beslut av kommunen bor i sådan särskild boendeform som avses i 69 § första stycket 2 samma lag. Varje kommun skall även i samband med dagverk- samhet, som omfattas av 10 § socialtjänstlagen, erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som vistas där. En kommun får även i övrigt erbjuda dem som vistas i kommunen hälso- och sjukvård i hemmet (hemsjukvård).