prop · GP0363 · 2002-01-07 00:00:00 — Det finns således anledning att överväga ett regelverk som bidrar till att öka förskrivningen och användningen av startförpackningar. Det bör därför övervägas att närmare koppla subventionen till tillhandahållande av startförpackningar. En modell skulle kunna vara att ställa upp ett lag- fäst obligatoriskt krav på tillhandahållande av startförpackningar som villkor för att ett läkemedel skall kunna ingå i förmånerna. När en sådan bestämmelse övervägs måste några förhållanden särskilt beaktas. För det första lämpar sig inte alla läkemedel för startförpackningar. har framhållit är det endast läkemedel för lång- varigt bruk som kan komma i fråga för ett sådant obligatoriskt krav. Det uppkommer därför lagtekniska svårigheter att definiera och avgränsa de läkemedel som bör omfattas av ett sådant krav. Vidare måste gemen- skapsrättsliga aspekter beaktas. Ett läkemedel godkänns för försäljning i vissa förpackningsstorlekar. Det finns EG-direktiv som reglerar frågor kring märkning av läkemedel och läkemedelsförpackningar (bl.a. rådets direktiv /27/EEG). Detta direktiv har genomförts i svensk rätt genom läkemedelslagen (1992:859) och föreskrifter och allmänna råd om läkemedelsförpackningar och märkning av läkemedel (LVFS 1994:11; omtryckt 1995:11). Ett läkemedels förpackningsstorlek skall enligt dessa föreskrifter anpassas efter läkemedlets terapeutiska användning och hållbarhet. Till bilden hör också att det finns flera olika procedurer för godkän- nande av läkemedel inom EU. Det finns en central gemenskapsprocedur där ett godkännande är giltigt inom hela EU. Ansökningar inom ramen för denna procedur handläggs av Europeiska läkemedelsmyndigheten () i . Vidare finns en procedur för ömsesidigt erkännande som utgår från nationella beslut. Det finns också ett antal äldre läkemedel som enbart är godkända inom en enda medlemsstat. I den centrala proce- duren tas ansökningsavgift ut för ansökan om ny förpackningsstorlek medan i en sådan ansökan är utan kostnad. Att uppställa ett obli- gatoriskt krav på tillhandahållande av startförpackningar för att en pro- dukt skall få omfattas av offentlig subvention skulle vidare i ett gemen- skapsrättsligt perspektiv riskera att stå i strid med grundläggande be- stämmelser om bl.a. fri rörlighet för varor. En sådan bestämmelse skulle också kunna leda till en minskad tillgänglighet för patienterna i fråga om läkemedel för vilka tillverkaren väljer att avstå från att introducera start- förpackningar. Vid en samlad bedömning finner regeringen därför att en sådan bestämmelse inte bör införas. I stället bör förskrivarna genom rikt- linjer och rekommendationer från särskilt läkemedelskommittéerna upp- muntras att i större utsträckning förskriva startförpackningar. I detta sammanhang bör också framhållas att tillgängliga förpackningsstorlekar utgör ett av flera delmoment i nämndens bedömning om ett visst läkeme- del kan anses vara kostnadseffektivt och därmed ingå i förmånerna. Det är inte heller aktuellt att lägga fram andra förslag som innebär att startförpackningar blir föremål för andra särbestämmel- ser inom ramen för förmånerna. 7.2Läkemedelsförsörjning i särskilda boendeformer för äldre och i hemsjukvård Regeringens förslag: Ett landsting får efter framställning av en kommun inom besluta att inrätta läkemedelsförråd vid sär- skilda boendeformer för service och omvårdnad för äldre i kommunen som avses i 5 kap. 5 § andra stycket socialtjänstlagen (2001:453). Så- dana läkemedelsförråd kan antingen vara förråd som innehåller fler- talet av de läkemedel som de boende behöver (fullständigt förråd) el- ler förråd enbart för vissa basläkemedel (akutförråd). Läkemedel ur förråden skall vara kostnadsfria för de boende vid det särskilda boen- det. Landstingen står för kostnaderna för läkemedel ur dessa förråd. Ett landsting får även erbjuda den som får landstingsfinansierad hem- sjukvård läkemedel utan kostnad. Ett landsting får efter framställning av en kommun inom också besluta att patienter inom den kommunala hemsjukvården utan kostnad skall få ut läkemedel från sådana förråd. Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag. Remissinstanserna: Flertalet av de remissinstanser som berört försla- get har tillstyrkt förslaget eller lämnat det utan erinran. Ett antal remiss- instanser har dock framfört invändningar av olika slag. har ansett att förslaget strider mot Ädelreformens grundläggande inten- tioner och principen om att samtliga patientgrupper skall behandlas lika vad gäller egenavgifter. Styrelsen har också ifrågasatt fria läkemedel inom hemsjukvården. har ansett att utredningens förslag tillgodoser den kommunala likställighetsprincipen. har tillstyrkt förslaget men framhållit att finansieringsfrågan måste lösas. har tillstyrkt förslaget och ansett att det tydliggör kostnadsansvaret för läkemedel i de särskilda boendena. Ett antal kommuner (, kommun, , kommun och Faluns kommun) har ställt sig tvek- samma till förslaget och påpekat att den föreslagna ordningen kräver re- krytering av sjuksköterskor till boendena. Förslaget kan enligt dessa kommuner inte genomföras så som boendena är utformade . Kom- munerna har understrukit att Ädelreformen inte syftade till att kommu- nerna skulle bedriva sjukhusliknande vård i dessa boenden. Pensionärs- organisationerna (, m.fl.) har tillstyrkt utredningens förslag. Skälen för regeringens förslag: Genom den s.k. ÄDEL-reformen överfördes sjukhem och andra vårdinrättningar från landstingens slutna sjukvård till kommunerna och omvandlades till särskilda boendeformer enligt 20 § andra stycket socialtjänstlagen (1980:620). En ny social- tjänstlag (2001:453) träder i kraft . De särskilda boen- deformerna för äldre regleras i 5 kap. 5 § i den nya lagen. Genom ÄDEL- reformen kom den hälso- och sjukvård som bedrevs på sådana inrätt- ningar som omvandlades till särskilda boendeformer att betraktas som öppen vård, i rättsligt avseende jämställd med vård i den enskildes hem. I de fall den enskilde i öppen vård behöver läkemedel skriver läkare ut dessa, varefter patienten inom ramen för förmånerna erhåller läkemedlet på apotek (prop. 1990/91:14 s. 83). Läkemedel till boende i de särskilda boendena för äldre hämtas ofta ut på apotek genom ombud. Äldre personer lämnar oftare än sjukhusen med kvarstående såväl omvårdnads- som sjukvårdsbehov. Detta ställer stora krav på den kommunala äldreomsorgen men även på läkarinsatser från landstingen. Många av dem som bor i olika former av äldreboenden har själva inte möjlighet att svara för läkemedelshanteringen. Vid de sär- skilda boendeformerna för äldre finns ofta särskilda läkemedelsförråd där de boendes läkemedel förvaras i särskilda förpackningar eller i dosför- packningar. I förråden finns i allmänhet också ett antal läkemedel att an- vändas för de boende när behov uppstår antingen genom individuella ordinationer eller ordinationer enligt läkares generella direktiv. Dessa frågor regleras närmare i föreskrifter och allmänna råd om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården (SOSFS 2000:1) (M). Något lagfäst stöd för att inrätta sådana förråd finns emellertid inte. Det är tydligt att läkemedelshanteringen inom vissa särskilda boende- former för äldre, i synnerhet i de särskilda boenden där de äldre har kvar ett betydande behov av sjukvårdsinsatser, inte kan skötas på det sätt som är förutsatt inom den öppna sjukvården. Personer med svåra somatiska sjukdomar och personer med demens saknar ofta möjligheter att på ett säkert sätt svara för sin egen läkemedelshantering. Det innebär i prakti- ken ofta att personalen sköter läkemedelshanteringen ungefär på samma sätt som inom den slutna sjukvården. De läkemedel som förskrivits för de boende förvaras ofta i ett särskilt förråd. Den medicinskt ansvariga sjuksköterskan svarar för att läkemedlen tas ut ur förpackningen för re- spektive patient och administreras till denne. Kassationen av läkemedel är enligt samstämmiga uppgifter betydande inom de särskilda boendena. Förpackningar av läkemedel och dosdispenserade läkemedel måste kasseras därför att den äldres sjukdomsbild förändras, vil- ket kräver fortlöpande anpassningar av läkemedelsförskrivningarna. Utredningen har redovisat en beräkning inom som visade att läkemedelsförsörjning från särskilda för- råd användes vid ca 6 000 platser inom de särskilda boendeformerna. Fler enheter, framför allt inom hemsjukvården, önskade gå över till denna modell från de tidigare rutinerna med en individuell bedömning av förbrukad mängd läkemedel, vilken innebar en omfattande administra- tion för både läkare, annan hälso- och sjukvårdpersonal och apotek. En ekonomisk uppföljning visade att de särskilda förråden är en mer kost- nadseffektiv försörjningsform i dessa boenden än gängse recepthanter- ing. För boende som är svårt sjuka med täta ordinationsändringar och bo- ende med demens är från patientsäkerhetssynpunkt ett försörjningssy- stem för läkemedel att föredra där de boende om de så önskar kan få flertalet av de läkemedel de behöver ur ett fullständigt förråd. Vid andra särskilda boenden för äldre kan finnas behov av att få läkemedel på grund av akuta tillstånd. Detta kan lösas på sätt som redan nu sker i viss utsträckning, dvs. läkemedel delas ut till de boende ur akutförråd. En möjlighet att inrätta läkemedelsförråd vid de särskilda boendena skulle också bidra till att förbättra kvaliteten och den medicinska säker- heten i vården bl.a. genom att läkartid kan frigöras från tidsödande re- ceptförskrivning till direkta vårdinsatser. Regeringen anser att vägande skäl talar för att öppna möjligheter för en kommun inom att hos föreslå att fullständiga läke- medelsförråd inrättas vid särskilda boendeformer för äldre där de boende t.ex. är svårt sjuka eller lider av svår demens. I andra fall kan det finnas ett behov av att inrätta akutförråd med vissa basläkemedel för akuta till- stånd. Även möjligheten att på motsvarande sätt som gäller för fullstän- diga förråd inrätta akutförråd bör författningsregleras. Ett beslut om att inrätta läkemedelsförråd bör även kunna avse viss del av en särskild bo- endeform. Som närmare kommer att utvecklas bör läkemedel ur förråd som här avses i vissa fall kunna tas ut också för vissa patienter i eget boende. Det gäller framför allt i de fall då kommunen svarar för hemsjukvården för patienter i livets slutskede. Ädelreformens mål, att äldre och funktionshindrade i allt högre grad skall ges möjlighet att få sina vårdbehov tillgodosedda på ett sätt som är integrerat i boende och vardagsliv, skall ligga fast. Grundintentionerna bakom Ädelreformen vad gäller integritet och självbestämmande gäller således även i fortsättningen. Det allra flesta önskar få sina behov av vård och omsorg tillgodosedda i ett hemlikt boende, ordinärt eller särskilt, under förutsättning att trygghet och säkerhet kan garanteras. Förslaget om att inrätta läkemedelsförråd vid särskilda boende för äldre förväntas bidra till förbättrad kvalitet i vården och ökad medicinsk säkerhet samt minskad kassation av läkemedel. En sådan ordning kan enligt regering- ens mening inte anses strida mot Ädelreformens intentioner. Den ordning som regeringen föreslår utgår från att kommuner och landsting ges möjlighet att välja om man önskar inrätta läkemedelsförråd vid de särskilda boendeformerna för äldre. Som utvecklas nedan har na- turligtvis den boende möjlighet att välja om man vill ha läkemedel ur förråden eller på vanligt sätt via apotek efter receptförskrivning av sär- skild läkare. I ett fullständigt förråd bör finnas flertalet av de olika läkemedel som behövs för de boendes vård och behandling. En läkare ordinerar de läke- medel som de boende behöver. En sjuksköterska tar ut läkemedel ur för- rådet och svarar för att de överlämnas till den enskilde. Ordination kan även ske enligt generella skriftliga direktiv från läkare. En sjuksköterska kan enligt dessa generella direktiv ta ut och överlämna läkemedel till de boende. Till förrådet kan även föras de läkemedel som den enskilde har med sig då han eller hon flyttar till den särskilda boendeformen. När för- packningen är slut tar läkaren ställning till vilka läkemedel ur förrådet som den boende skall ha. De boende betalar inget för de läkemedel som tas ut ur förrådet. Som nämnts är fullständiga läkemedelsförråd i första hand lämp- liga vid sådana särskilda boendeformer där de boende till följd av allvar- liga sjukdomar eller svåra demenstillstånd inte själva klarar av att inför- skaffa och använda de läkemedel som de behöver. Det bör ankomma på den medicinskt ansvariga sjuksköterskan att i samråd med ansvarig lä- kare ta ställning till vilka läkemedel som skall ingå i ett fullständigt för- råd. Varje boende skall erbjudas att utnyttja den förmån det innebär att utan egenavgift få läkemedel ur förrådet. Den enskilde kan välja att inte ut- nyttja förmånerna utan även fortsättningsvis vända sig till en särskild läkare för att få recept på de läkemedel som han eller hon behöver och själv eller genom ombud hämta ut läkemedlen på apotek. Den enskilde får i så fall betala den egenavgift som alla skall betala inom läkemedels- förmånerna. Det är önskvärt att det dygnet runt finns tillgång till en sjuksköterska knuten till det särskilda boende där fullständiga förråd inrättats. Akutförråd bör kunna inrättas vid sådana särskilda boendeformer för äldre där det inte finns tillräckliga skäl att inrätta ett fullständigt förråd. Vid sådana särskilda boenden får de boende läkemedel förskrivna i van- lig ordning genom recept. I akutförrådet bör förvaras vissa läkemedel som kan behövas för olika akuta situationer. En läkare kan enligt gene- rella direktiv ordinera läkemedel för sådana situationer. En sjuksköterska svarar för uttag av läkemedel som ordinerats enligt generella direktiv. I ett akutförråd förvaras endast vissa basläkemedel och alltså inte fler- talet av de läkemedel som de boende behöver. bör mot denna bakgrund ha ett avgörande inflytande över vilka läkemedel som skall få ingå i ett akutförråd. Innan tar ställning till vilka läkemedel som skall ingå i ett sådant förråd bör samråd ha skett med medicinskt ansvarig sjuksköterska och ansvarig läkare. Rekvisition till sådana läkemedelsförråd som sagts bör ske av en medicinskt ansvarig sjuksköterska. Enligt föreskrifter och allmänna råd om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården (SOSFS 2000:1) (M) får läkemedel rekvireras endast av sådan behörig hälso- och sjukvårdspersonal som namngivits i den lokala instruktionen för läkemedelshantering. Det bör ankomma på verksamhetschefen i den kommunala hälso- och sjukvården att efter samråd med den medicinskt ansvariga sjuksköterskan, ansvarig läkare och representant för lands- tingen ta ställning till utformningen av den lokala instruktionen. Med hänsyn till de inte obetydliga besparingar som bör kunna göras i form av minskad kassation av läkemedel om läkemedelsförråd inrättas i vissa av de särskilda boendeformerna för äldre anser regeringen att pati- entavgift inte bör utgå för läkemedel som tas ur sådana förråd. Dessutom måste i detta sammanhang beaktas de vinster i form av ökad patientsä- kerhet och förbättrad kvalitet i vården som bör följa av den ordning som regeringen föreslår. Landstingen bör mot denna bakgrund stå för kostna- derna för läkemedel som tas ur förråden. De kostnader som är förenade med inrättandet och skötseln av förråden faller på kommunen. Enligt 2 kap. 2 § kommunallagen (1991:900) skall kommuner och landsting behandla sina medlemmar lika, om det inte finns sakliga skäl för något annat. För att på föreslaget sätt ge de boende en förmån som inte tillkommer andra i kommunen erfordras lagstöd. Regeringen föreslår därför att en ny paragraf införs i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). En särskild bestämmelse föreslås också i lagen om läkemedelsförmåner m.m. som undantar läkemedelshanteringen vid de nämnda boendefor- merna från vad som gäller enligt den lagen. Från olika håll har även framförts behovet av att i fråga om läkeme- delstilldelning se på patienter i hemsjukvård på samma sätt som patienter vid sjukhus. Gränsen mellan sjukhusvård och öppen vård har i viss mån suddats ut genom att möjlighet har öppnats till sjukvårdande insatser i hemmet. Många patienter som skulle ha vårdats vid sjukhus kan nu i stället vårdas hemma med direkta insatser från sjukhu- set, vårdcentralen eller för det fall kommunen tagit över ansvaret för Prop. 2001/02:63 hemsjukvården, från kommunen. Detta har kunnat minska landstingens kostnader för sjukvården. Man har för samma resurser kunnat ge fler personer bättre vård och behandling. I hemsjukvården är emellertid kassationen av läkemedel omfattande. Att utfärda recept och se till att patienterna kan få ut sina läkemedel från apotek tar dyrbar tid i anspråk av hälso- och sjukvårdspersonalen. Om personalen i stället kunde ha med sig aktuella läkemedel från landsting- ens läkemedelsförråd i samband med vårdbesök i hemmet skulle ytterli- gare besparingar kunna ske. Det finns därför anledning att överväga en effektivisering av den del av verksamheten som rör läkemedelsförsörj- ningen. Vid sjukhusen delas läkemedel ut till patienterna utan att de betalar särskilt för dem. Om patienter i hemsjukvård kunde få läkemedel på samma villkor som patienter på sjukhus, skulle kassationen av läkemedel kunna minskas. Regeringen anser att en minskad kassation av läkemedel är en angelägen målsättning. Bestämmelser bör därför införas i hälso- och sjukvårdslagen av innebörd att landstingen får erbjuda patienter i hemsjukvård läkemedel utan kostnad. Detta bör gälla såväl landstings- som hemsjukvård. Regeringens bedömning: Aktiva genomgångar av patienters läkeme- delsanvändning (läkemedelsgenomgångar) och samlad dokumentation om patienters läkemedelsbehandling (läkemedelsprofiler) är värde- fulla instrument när det gäller patienter som behandlas med flera olika Forskning om läkemedel i användning bör på olika sätt Utredningens förslag: I fråga om patienter som behandlas med många läkemedel föreslog utredningen att läkemedelsgenomgångar genomförs i Utredningen föreslog vidare att förberedelser vidtas för att införa läkemedelsprofiler och att särskilda medel avsätts för forskning om läkemedel i användning. Remissinstanserna: De remissinstanser som berört frågorna har i all- mänhet tillstyrkt förslagen. Skälen för regeringens bedömning Aktiva genomgångar av patienters läkemedelsanvändning kallas ofta Erfarenheterna visar att åtskilliga patienter behandlas med många olika läkemedel , s.k. polyfarmaci. är inte minst vanligt förekommande i de särskilda boendeformerna för äldre i kommunerna. När flera läkemedel sätts in kan icke av- sedda interaktioner med negativa hälsoeffekter uppstå för patienten. och har i en gemensam rap- port angående läkarmedverkan inom vård och omsorg pekat på ett antal framgångsfaktorer som långsiktigt kan borga för en god läkarmedverkan, vilket anses vara den viktigaste förutsättningen för en Prop. 2001/02:63 optimal läkemedelsbehandling. I rapporten framhålls bl.a. betydelsen av att man utgår från de äldres behov, att samverkansavtal träffas mellan landsting och kommuner, att det multidisciplinära teamarbetet utvecklas och att gemensamma kompetensutvecklingsprogram utformas. Vidare konstateras att läkemedelsanvändningen är omfattande och i vissa fall problematisk vid de särskilda boendeformerna i kommunerna. Det är därför enligt rapporten viktigt att kvalitetsarbetet intensifieras. Erfarenheterna av multidisciplinärt samarbete mellan läkare och annan hälso- och sjukvårdpersonal inom kommunala boenden, primärvård och apotek rörande läkemedelsgenomgångar bedöms som mycket positiva. Regeringen anser i likhet med utredningen att det är angeläget att läke- medelsgenomgångar genomförs i fråga om patienter som behandlas med många läkemedel. Förslag angående införande av läkemedelsprofiler, dvs. samlad doku- mentation om patienters läkemedelsbehandling, har framförts av såväl (SOU 1998:28, s. 189203) som av . Förslagen innebär att läkare, annan hälso- och sjukvårdpersonal samt apotekspersonal med patientens sam- tycke ges möjlighet att ta del av uppgifter i patientens läkemedelsprofil. I första hand är det uppgifter om de receptförskrivna läkemedlen som bör lagras i profilen. Patienten bör också kunna samtycka till att även andra uppgifter av betydelse för läkemedelsanvändningen lagras i läke- medelsprofilen. Det kan t.ex. vara fråga om synsvårigheter eller svårig- heter att öppna vissa förpackningar, allt i syfte att förbättra patientens läkemedelsanvändning. En professionell rådgivning till patienten, både i hälso- och sjukvården och vid , måste bygga på att patientens samlade läkemedelsordi- nation kan överblickas. Detta hänger inte minst samman med att många patienter behandlas med flera olika läkemedel, ibland förskrivna av olika läkare, vilket kan innebära risk för interaktioner mellan olika läkemedel. Med stöd av den kunskap om den samlade läkemedelanvändningen som finns att hämta i läkemedelsprofilen kan farmaceuten i samråd med lä- kare och annan hälso- och sjukvårdspersonal så långt det är möjligt sträva efter att lämna patienten rådgivning i fråga om adekvat läkeme- delsanvändning. Regeringen anser att sjukvårdshuvudmännen i samråd med bör vidta förberedelser för att införa läkemedelsprofiler för patienter som behandlas med flera olika läkemedel. Behov av forskning om läkemedel i användning Omfattande resurser läggs ned på preklinisk och klinisk forskning rö- rande nya läkemedel. Kliniska läkemedelsprövningar bedrivs under kon- trollerade former och med ett strikt urval av patienter. Likaså görs om- fattande och detaljerade analyser av den samlade läkemedelsförbruk- ningen på grundval av statistik från . Kunskapen om vad som händer efter det att läkemedel hämtas ut på Prop. 2001/02:63 apoteken är dock bristfällig och det finns ett påtagligt behov av ökad forskning inom detta område. Exempelvis kan det vara av värde att följa hur information riktad till allmänheten ger effekter på den faktiska läke- medelsanvändningen. I forskningen bör såväl sjukvårdspersonal som planerare, forskare och företrädare från brukargrupperna delta. Inte minst kan patienternas egna erfarenheter om gynnsamma och ogynnsamma ef- fekter samt eventuella praktiska problem med medicineringen användas för att skapa förutsättningar för en förbättrad och mer rationell läkeme- delsanvändning. Det är viktigt att följa hur läkemedel introduceras på den svenska marknaden och hur läkemedelskommittéernas arbete påverkar läkeme- delskonsumtionen. Från ett samhällsperspektiv är det också angeläget att följa förändringar inom andra delar av läkemedelsområdet, t.ex. föränd- ringar i förmånssystemet, effekter av ett ökat antal receptfria läkemedel och konsekvenserna av att ansvaret för läkemedelskostnaderna förs över till landstingen. En koppling till statistik över utnyttjande av hälso- och sjukvårdens re- surser är angelägen. En intressant frågeställning är i vilken utsträckning skillnader i vårdstrukturer och skillnader mellan vårdsökande kan på- verka läkemedelsanvändningen. Forskning om läkemedel i användning kräver i allmänhet tvärdiscipli- när samverkan. då läkemedelskostnaderna på allvar in- tegreras i annan hälso- och sjukvård är forskning rörande läkemedel i praktisk användning särskilt angelägen för att nya terapier skall kunna innebära maximal nytta för patienterna. Sådan forskning kan leda till en förbättrad följsamhet till läkarens ordination. Regeringen anser att det är angeläget att forskning om läkemedel i an- vändning på olika sätt stimuleras. Regeringens bedömning: Formerna för den framtida läkemedelsre- klamen i samhället bör bli föremål för en översyn. Utredningens bedömning: Överensstämmer i huvudsak med reger- ingens. Remissinstanserna: Av de remissinstanser som har uttalat sig är så gott som alla positiva till utredningens förslag.