prop · GQ0335 · 2002-12-20 00:00:00 — Det är regeringens mening att jämlikhet, jämställdhet och effektivitet bör vara viktiga utgångspunkter för folkhälsoarbetet. Jämlikhet innebär att människor oavsett klasstillhörighet, etnisk eller kulturell bakgrund, sexuell läggning, funktionsnedsättning eller ålder skall ges samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor. Jämställdhet i folkhälso- arbetet fokuserar på ojämlikheter i hälsa mellan könen. Effektivitet inne- bär att folkhälsoarbetet koncentreras till områden där vetenskap och beprövad erfarenhet talar för att avsaknaden av insatser skulle kunna leda till ohälsa. Ett effektivt folkhälsoarbete bör innehålla både sjukdoms- förebyggande och hälsofrämjande insatser. Det är viktigt att understryka att hälsofrämjande insatser och ett hälsofrämjande perspektiv dessutom bör genomsyra hela samhället. Forskning har visat att det finns stora skillnader i hälsa mellan könen Prop. 2002/03:35 och mellan olika socioekonomiska grupper. Det finns även hälsoskill- nader mellan människor av olika etnicitet eller kultur och med olika sexuell läggning. Människor med funktionsnedsättningar är en utsatt grupp ur hälsosynpunkt. Det är viktigt att deras funktionsnedsättningar inte därutöver påverkar hälsan negativt i andra aspekter. Att skapa förut- sättningar för en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen kräver ett synliggörande i politiken av olika individers och gruppers specifika behov, villkor och förutsättningar utifrån ett hälsoperspektiv. Detta är nödvändigt för att tydliggöra vilka individer och grupper som har mest eftersatt hälsa, hur ohälsan tar sig uttryck och hur den kan motverkas. Forskningen har även visat att graviditetsperioden och barnets första år är särskilt viktigt för hälsan senare i livet. Därför är tidiga generella insatser och stöd riktade till blivande föräldrar och till barn via t.ex. mödra- och barnhälsovården extra viktiga för att främja en långsiktig god hälso- utveckling. Även hälsoutvecklingen i den växande andelen äldre i befolkningen bör beaktas. Det finns ett samband mellan hälsa, yrke, klass och andra socio- ekonomiska förhållanden. Detta beror både på att rekryteringen till olika yrken är olika med avseende på människors bakgrund, hälsa och hälsobeteende och på att arbetets innehåll och organisation påverkar hälsan. Enligt praktiskt taget alla mått på hälsa ligger arbetare sämre till än tjänstemän. Arbetarkvinnor är i de flesta avseenden särskilt utsatta för dålig hälsa. I LO:s rapport trappa visar för- fattarna hur klasstillhörighet och hälsa hänger samman. När det gäller långvarig sjukdom är risken att drabbas mycket större bland arbetare än bland andra grupper och det finns också tydliga skillnader mellan könen. De båda ytterligheterna är kvinnliga arbetare och manliga högre tjänste- män. Att ha svår långvarig sjukdom är i åldersgruppen ungefär fyra gånger vanligare i den förstnämnda gruppen än i den sistnämnda. Trots att utbildningsnivå och klasstillhörighet inte alltid sammanfaller finns samma systematiska mönster av skillnader mellan personer med olika grad av utbildning. Enligt har de med låg utbildning större sjukdomsrisker än de hög- utbildade. Skillnaderna finns på alla utbildningsnivåer. Orsakerna är även här dubbelriktade. De med bristande hälsa kan mer sällan än de med god hälsa skaffa sig en hög utbildning. Låg utbildning medför också i sin tur levnadsvillkor och arbetsvillkor som leder till sämre hälsa. LO:s rapport visar också att det finns starka samband mellan hälsa och lön. De lågavlönade har den sämsta hälsan. Med högre lön förbättras hälsan successivt. Det bör poängteras att det inte i första hand är lönen i sig som bestämmer hälsan utan att det finns mycket starka samband mellan låg lön, dålig arbetsmiljö, liten frihet i arbetet, ekonomisk stress, dålig boendestandard och begränsade möjligheter till semesterresor, rekreation, kultur etc. Det är alltså inte bara löneskillnaderna som är stora mellan olika arbeten, utan till detta skall också läggas att arbets- och levnadsvillkoren är fördelade på samma sätt och därmed också hälsan. När det gäller värk i ben, rygg och armar är de klass- eller yrkes- mässiga skillnaderna mycket stora. Kvinnliga arbetare drabbas ojäm- förligt mycket hårdare än andra grupper. Det psykiska välbefinnandet är sämre bland arbetare än bland tjänste- Återkommande huvudvärk är vanligare bland arbetare, särskilt kvinnor, än bland tjänstemän. Sömnbesvär ökar påtagligt med stigande ålder och är också betydligt vanligare hos kvinnor än hos män. grupp som mest av alla anger sömnbesvär är kvinnliga arbetare i ålders- Sambanden mellan rökning och ohälsa har dokumenterats i en rad Rökning är en betydande riskfaktor när det gäller flera olika typer av sjukdomar och dödlighet. yrkesmässiga skillnaderna är stora. Bland arbetare finns fler män och kvinnor som röker än det finns bland tjänstemän. Övervikt och fetma utgör betydande riskfaktorer för allmänt nedsatt hälsa, för sjuklighet och för tidig död. Andelen överviktiga är större bland arbetare än bland tjänstemän och större bland män än bland Bland unga finns den största andelen överviktiga i grupperna manliga arbetare och manliga låg- och mellantjänstemän. i dessa båda grupper är överviktiga. Regelbunden fysisk aktivitet bidrar till att förebygga sjukdom, till att den fysiska arbetsförmågan förbättras och ofta också till ett ökat psykiskt De yrkesmässiga skillnaderna är stora när det gäller motionsvanor och märks alldeles särskilt bland männen. motionerar manliga arbetare i åldersgruppen . Det råder inga tvivel om att individens socioekonomiska tillhörighet påverkar levnadsvanor och hälsa. Mot denna bakgrund anser regeringen att det är av stor vikt att de nationella, regionala och lokala aktörerna anlägger ett socioekonomiskt perspektiv i arbetet för en bättre folkhälsa i syfte att skapa en god hälsa på lika villkor. Skillnaderna i hälsa mellan kvinnor och män är omfattande. lever i genomsnitt längre än män som de uppvisar fler symp- tom på sjuklighet. Kvinnor söker sjukvård, konsumerar läkemedel och är sjukskrivna i betydligt större utsträckning än män. I antologin och ohälsa (P. , red. diskuterar författarna de centrala begreppen kön och genus med avseende Kön beskriver de biologiska skillnaderna mellan kvinnor och beskriver de skillnader mellan kvinnor och män som inte direkt kan uppfattas som biologiskt givna utan snarare som socialt och kulturellt skapade, dvs. livsvillkor, självuppfattning, hur män och kvin- nor blir betraktade i samhället, hur de värderar det samhälle de lever i Forskning utifrån en biologisk förklaringsmodell har visat att kvinnors och mäns olika biologiska konstitution kan medföra skilda risker för olika typer av sjuklighet. Till exempel löper kvinnor större risk än män att få skador vid exponering för fettlösliga kemiska substanser. på att kvinnor, proportionellt sett, har större mängd fettvävnad, tunnare hud och långsammare ämnesomsättning, vilket gör att kemikalier stannar i kroppen och medför högre koncentrationsnivåer i blodet. Forskning som fokuserar på sociala och kulturella orsaker till skill- nader i ohälsa mellan kvinnor och män har visat att kvinnors och mäns skilda arbetsförhållanden, familjesituation, sociala relationer, eko- nomiska tillgångar och livsstil skapar skillnader i hälsa. Ett jämställd- hetsperspektiv på folkhälsoarbetet behöver således fokusera på såväl bio- logiska som sociala och kulturella faktorer. Inom en rad områden saknas forskning om kvinnors hälsa. När det gäller exempelvis kvinnors arbetsrelaterade hälsa pekar på fem olika typer av kunskapsbrist i yrkesmedicinsk forskning: kvinnor saknas i stor utsträckning i arbetsmedicinska studier, kunskap saknas om hälsoproblem som antingen är vanligast bland kvinnor eller specifika för kvinnor, kunskap saknas om effektiva förebyggande åtgär- der inom kvinnoyrken, mer kunskap behövs om olikheter mellan könen i exponering inom samma yrke samt att traditionella begrepp och defini- tioner av arbetsrelaterad ohälsa har mannen som norm. Den köns- segregerade arbetsmarknaden har lett till stora skillnader i arbetsvillkor för kvinnor och män vilket avspeglar sig i olika sjukdomsmönster. Hälsokonsekvenserna av det obetalda hemarbetet är ett annat område som har ägnats begränsad uppmärksamhet. Att det finns ett samband mellan mängden obetalt hemarbete och hälsa förefaller dock tydligt. Direkta hälsokonsekvenser som har lyfts fram i forskning är bl.a. olycks- fall, stress, monotoni och höga krav. tidsstudier visar att kvinnor i genomsnitt utför två tredjedelar av allt hemarbete. Flera genusaspekter kan och bör läggas på begreppet socialt kapital som bl.a. omfattar tillgång till socialt nätverk/socialt stöd. Ett väl- fungerande socialt nätverk anses av de flesta forskare vara ett skydd mot ohälsa. Generellt sett brukar män ange att de har sämre utvecklade sociala nätverk än kvinnor. Detta anses vara en viktig delförklaring till att ohälsa och förtida död är vanligare bland ensamstående män än bland ensamstående kvinnor. Men det finns undantag som visar att begreppet socialt kapital kan ha olika könsaspekter. För män kan det sociala nät- verket t.ex. efter pensioneringen innebära ökad närhet och service, medan det för kvinnor också kan medföra ökade krav på arbetsinsatser i hemmet. Det finns skillnader i hur läkemedel förskrivs till och används av kvinnor respektive män. Undersökningar visar att nyare och dyrare läke- medel i större utsträckning förskrivs till män än till kvinnor. Detta gäller t.ex. läkemedel mot magsår, höga blodfetter eller depression. Orsakerna till skillnaderna är oklara men kan ha samband med omedvetna attityder hos den som förskriver läkemedel liksom skillnader mellan mäns och kvinnors sätt att kommunicera. Studier har entydigt visat att kvinnor använder fler läkemedel än män i alla åldersgrupper utom i de allra lägsta. Förskrivningen av läkemedel mot depression till kvinnor är dubbelt så stor som förskrivningen till män. I de flesta åldersgrupper är även kostnaderna för läkemedel större för kvinnor än för män. Om man däremot studerar kostnaden per förskrivet läkemedel är den högre för män än för kvinnor. Detta beror på att män i genomsnitt får en större mängd läkemedel utskrivet per förskrivningstillfälle än kvinnor samt på att medicinerna som skrivs ut till män är nyare och därmed dyrare. Ett för kvinnor viktigt folkhälsoproblem är det våld och de övergrepp som kvinnor utsätts för av framför allt makar, sammanboende eller andra Detta är en tydlig orsak till ohälsa bland kvinnor och även bland de barn som tvingas bevittna misshandel och övergrepp. Mörkertalet kring förekomsten av våld riktat mot kvinnor antas vara stort och hälsokonsekvenserna är omfattande. Ur ett hälsoperspektiv är det också viktigt att titta på konsekvenserna av sexuella trakasserier i skolor och på arbetsplatser. En annan typ av våld som kvinnor utsätts för i är som offer för den internationella sexhandeln där kvinnor och barn säljs och tvingas till Det sexualiserade våldet mot kvinnor vidmakthåller en förnedrande syn på kvinnors sexualitet och leder till stor ohälsa för Sexualiserat våld är därför en folkhälsopolitisk fråga. Mot bakgrund av kvinnors och mäns skilda livsvillkor, livsstil och biologi är ett integrerat genusperspektiv i det nationella, regionala och lokala folkhälsoarbetet nödvändigt. Detta krävs för att förverkliga det övergripande målet för folkhälsoarbetet och inte minst regeringens mål för jämställdhetspolitiken om ett samhälle där kvinnor och män har samma rättigheter, skyldigheter och möjligheter inom alla områden i Detta innebär en jämn fördelning av makt och inflytande mellan kvinnor och män, samma möjligheter till ekonomiskt oberoende, lika villkor och förutsättningar i fråga om företagande, arbete, arbetsvillkor och utvecklingsmöjligheter i arbetet, lika tillgång till utbildning och möjligheter till utveckling av personliga ambitioner, intressen och talanger, delat ansvar för hem och barn samt frihet från könsrelaterat Det är regeringens bedömning att behovet av forskning om kvinnors och mäns hälsa utifrån kön och genus är stort och att forsk- ningsinsatserna behöver öka. Ett jämställdhetsperspektiv bör även genomsyra den uppföljning och utvärdering samt kunskaps- och metod- utveckling som kommer att ske till följd av förslagen i denna proposition. är ett land med etnisk och kulturell mångfald. migrationsmönster har lett till att antalet utlandsfödda personer ökat från knappt 200 1950 till ca 970 1999. varit bosatta i och i Ytterligare ca 800 000 personer är födda i av minst en förälder med rötter i ett annat land. Det betyder att omkring 1,8 miljoner personer som lever i har helt eller delvis utländsk Ett fåtal studier har gjorts om levnadsförhållandena hos olika invand- Sammantaget visar dessa studier att invandrare i många avseenden har sämre hälsa än genomsnittsbefolkningen i . De visar också att det finns stora hälsoskillnader mellan kvinnor och män i de undersökta grupperna. villkor olika hälsa ( 2000:3) som beskriver levnadsförhållanden för invandrare som under kom till från , , och , visar att det i huvudsak är samma faktorer som har samband med hälsa bland infödda svenskar som bland de undersökta invandrargrupperna. visar också att faktorer som är knutna till invandringen i sig har ett sam- band med hälsoutfallet. Det kan handla om upplevelse av diskriminering, om förmåga att tala och förstå det svenska språket och om erfarenheterna som legat till grund för själva migrationen. har också redovisat att Sverigefinnar uppvisar en högre grad av ohälsa än infödda svenskar. Flyktingar med traumatiska upplevelser riskerar särskilt att utveckla psykisk ohälsa. Många flyktingar drabbas av posttraumatiska stress- reaktioner (PTSD). Flyktingar kan också lida av sömn- störningar, plågsamma minnesbilder, koncentrationssvårigheter, för- virringstillstånd, fysiska symtom, ångest och depression. Därutöver före- kommer missbruk av olika slag som följd. Flyktingbarn är särskilt utsatta. Mardrömmar, sängvätning, koncentrationsstörningar, aptitlöshet och ångest är exempel på symtom som inte allt för sällan drabbar dessa barn. Som många studier har konstaterat uppvisar flyktingbarn, i jäm- förelse med svenskfödda barn, en betydligt högre grad av psykisk ohälsa. Invandrare är särskilt utsatta inom arbetslivet. Arbetsrelaterad sjuklig- het, t.ex. i form av sjukdom i rörelseorganen är vanligt. Låg utbildnings- nivå eller diskriminering bidrar ofta till att många invandrare accepterar de minst eftertraktade arbetena som ofta utförs i en dålig arbetsmiljö. Fysisk belastning och stressigt och enformigt arbete är de enskilda ohälsofaktorer som visar på de största skillnaderna mellan invandrare och svenskfödda. Invandrare har också en större sjukfrånvaro än svensk- födda. Deras sjuktal ligger över svenska medborgares nivå. De är överrepresenterade såväl bland arbetsolycksfall som bland skador till följd av våld. De är även överrepresenterade bland arbetslösa. Många invandrare har dessutom relativt lågkvalificerade arbeten trots att de har en hög utbildning, något som forskningen visat även kan bidra till ohälsa. har flickor och unga kvinnor i familjer med starkt patriarkala värderingar uppmärksammats allt mer. Det har inträffat att flickor som anammat en livsstil som strider mot familjens värderingar har utsatts för såväl hot som misshandel och till och med dödats av sina familjemedlemmar. Regeringen har tagit ett antal initiativ i syfte att belysa situationen för dessa unga kvinnor. Kunskapen om hälso- situationen för dessa flickor men också för övriga kvinnor i familjer med starkt patriarkala värderingar behöver dock öka. Mot bakgrund av att flertalet studier på folkhälsoområdet visar på en sämre hälsa för invandrare och flyktingar än för infödda svenskar bör integrationsperspektivet få en mer framträdande plats i det framtida folk- hälsoarbetet. Ett sådant perspektiv bör inkludera personer med utländsk bakgrund som är födda i . För att uppnå det integrationspolitiska målet, lika rättigheter, skyldigheter och möjligheter för alla oavsett etnisk och kulturell bakgrund, krävs en ökad medvetenhet om mångfald inom det folkhälsopolitiska arbetet. Regeringen anser att insatser på folkhälsoområdet i större utsträckning än vad som sker bör avspegla det faktum att befolkning representerar en mängd olika etniciteter, kulturer och religioner. I arbetet bör hänsyn även tas till skillnader i levnadsförhållanden och hälsa mellan könen, inte minst bland barn och ungdomar. Både risk- och friskfaktorer hos olika invandrargrupper bör uppmärksammas. Det är av särskild vikt att uppmärksamma barn till asylsökande och ensamma asylsökande barn och deras hälsosituation. slutbetänkande att analysen av olika etniska gruppers levnadsförhållan- den och hälsa försvåras på grund av brist på data. folkhälsoforskningen i större utsträckning än bör följa utveck- lingen av etniska gruppers hälsa och sociala levnadsförhållanden. Homo- och bisexuellas hälsa Homo- och bisexuella kvinnors och mäns levnadsvillkor har uppmärk- sammats allt mer . Kunskapen om homo-, bi- och transsexuellas levnadsvillkor och hälsa är dock alltjämt begränsad. finns t.ex. inga nationella studier som visar hur homo-, bi- och trans- sexuellas hälsa ser ut i . Att bli öppet eller mer dolt diskriminerad bidrar ofta till försämrad psykisk och fysisk hälsa. I likhet med många andra diskriminerade grupper är också de homo-, bi- och transsexuella kvinnors och mäns hälsa relaterad till både diskriminering och livsstil. Det fåtal mindre studier som finns visar att det främst är de yttre sociala strukturerna som gör att homosexuella som grupp mår förhållandevis sämre än befolkningen som helhet. Utanförskapet i en kultur skapar stress som i sin tur leder till ohälsa. Bristande kompetens inom hälso- och sjukvården leder också ofta till svårigheter att få adekvat behandling, t.ex. rapporteras om homosexuella kvinnors problem i kontakten med den gynekologiska vården. Social och juridisk diskriminering av homo-, bi- och transsexuella män och kvinnor inverkar menligt på deras hälsa. Hela den förhöjda ohälsan bland homo- och bisexuella kvinnor och män kan enligt emellertid inte härledas till diskrimi- nering utan även livsstilsfaktorer som en förlängd ungdomstid och senare familjebildning kan vara en förklaringsgrund. Män som har sex med män är kraftigt överrepresenterade när det gäller hiv/aids. av de hivinfekterade och av alla aids- sjuka i tillhör denna grupp. Det är även i denna grupp som den största smittspridningen sker i . Övriga sexuellt överförda infek- tioner (STI) förefaller endast marginellt vara vanligare bland den homo- och bisexuella gruppen än hos befolkningen i övrigt. I en svensk studie (in the Swedish gay and lesbian community, 1999) redovisas resultat som tyder på att homo- och bisexuella män och kvinnor konsumerar mer alkohol än den övriga befolkningen samt att de alkoholrelaterade problemen är större än i den övriga befolkningen. Framför allt gäller detta homosexuella kvin- Studier visar också att homo- och bisexuella män löper en väsentligt högre risk att utsättas för våld än heterosexuella. även i betydligt högre grad av trakasserier och mobbning på arbetsplatser och i skolan än befolkningen i övrigt. Många unga homo-, bi- och trans- sexuella personer har psykiska besvär, varav flera uppvisar risk för Detta visar på den utsatthet som många av dessa ungdomar Homo- och bisexuellas sociala stöd och sociala nätverk ser annorlunda ut än heterosexuellas. Enligt en norsk studie (Levekår og livskvalitet blant lesbiske kvinner og homofile menn, 1999) lever homo- och bi- sexuella oftare ensamma och har inte heller lika nära relationer till sina släktingar som den övriga populationen har. För homo- och bisexuella Prop. 2002/03:35 invandrare är dessa problem ofta än större. Många homo- och bisexuella invandrare kommer från kulturer där homo- och bisexualitet är ytterst tabubelagt. Dessa personer har ofta sämre kontakt med sin familj än andra homo- och bisexuella. Eftersom invandrare i sig är en diskri- minerad grupp så blir stigmatiseringen och utanförskapet ofta dubbelt för denna grupp. Mot bakgrund av att kunskapen om homo-, bi- och transsexuellas hälsa i många avseenden är bristfällig bör få i uppdrag att, i samverkan med berörda myndigheter och organisationer, följa upp och analysera hälsan hos homo-, bi- och transexuella personer, med sär- skilt fokus på ungdomar, samt lämna förslag till åtgärder som kan för- bättra deras levnadsvillkor. saknas också kunskap om intersexuella personers livssituation och hälsa. Även de konsekvenser som uppstår för exempelvis de barn som föds med biologiskt sett oklar könstillhörighet och som korrigeras till endera kön via operation bör uppmärksammas ytterligare. Hälsa hos kvinnor och män med funktionshinder Den nationella handlingsplan för handikappolitiken som antog (prop. 1999/2000:79, bet. 1999/2000:SoU14, rskr. 1999/2000:240) visar redan i rubriken till medborgare på ett skifte i handikappolitiken från ett vård- och omsorgsperspektiv till ett demokrati- och rättighetsperspektiv. Personer med funktionshinder är en mycket heterogen grupp. Det miljörelaterade handikappbegrepp som utgår ifrån innebär att ett handikapp uppstår i mötet mellan en individ och den omgivande miljöns krav och utformning. Därmed blir gruppens storlek avhängig de åtgärder som samhället genomför på individuell och generell nivå för att öka till- gängligheten i samhället. Folkhälsoarbetet har en viktig funktion genom sin inriktning på före- byggande åtgärder. De förslag och bedömningar som presenteras i denna proposition kan därför ses ur ett preventivt handikapperspektiv. Funk- tionshinder och sjukdomar är orsakade av olika miljö- faktorer som t.ex. trafikskador, bullerskador, belastningsskador och andra arbetsskador samt ofta också av allergier och psykisk ohälsa. Att ha ett funktionshinder är inte alltid liktydigt med försämrad hälsa men kan i sig vara en hälsorisk. I en studie som genomfördes av Statis- tiska centralbyrån tillsammans med (Levnadsförhållan- den, livsvillkor och livskvalitet, SOS 1999) framkom att unga förtids- pensionärer/sjukbidragstagare hade betydligt sämre levnadsförhållanden än jämnåriga i befolkningen. De hade avsevärt lägre utbildning och mycket sämre ekonomi, bodde oftare ensamma, saknade oftare vänner och deltog mer sällan i aktiviteter utanför det egna hemmet. Särskilt dåliga var levnadsförhållandena för dem som hade psykiska funktions- hinder. Ett allvarligt hälsoproblem för de psykiskt funktionshindrade är den fysiska ohälsan som sällan uppmärksammas. Det finns en rad hälsofaktorer som är viktiga för alla men som har särskilt stor betydelse för människor med funktionshinder. hindrade hör till dem som kan göra stora hälsovinster i ett samhälle med stark social sammanhållning, hög sysselsättning och små inkomstklyftor. För många människor med funktionshinder påverkar ohälsan och den privata ekonomin varandra i en ond cirkel. Funktionshindret kan inne- bära att man arbetar deltid, är sjukskriven ofta, inte blir delaktig i vidare- utbildning osv. Flera blir arbetslösa, långtidssjukskrivna eller förtids- pensionerade. Begreppet arbetsmiljö har flera dimensioner för den som har ett funktionshinder. Arbetsplatsen måste utformas så att skador före- byggs men också så att personen med funktionshinder kan utföra sitt arbete utan problem och ta del av information m.m. Det finns stora skillnader mellan kvinnors och mäns livsvillkor bland människor med funktionshinder. Enligt () levnadsundersökningar är kvinnor med funktionshinder tröttare och har sämre hälsa än män med funktionshinder. Ett antal studier visar också att det är svårare för kvinnor med funktionshinder än för män att få den hjälp de behöver. Färre kvinnor än män med funktionshinder förvärvs- arbetar. Flera studier tyder på att detta har ett samband med att den arbetslivsinriktade rehabiliteringen har bättre effekt på män än på kvinnor.