prop · GQ0320 · 2002-12-16 00:00:00 — I andra stycket anges vilka som förutom patienten skall delta vid vård- planeringen. Vilka enheter som berörs får avgöras utifrån den bedömning som behandlande läkare gjort i 10 b § av patientens behov av socialtjänst, hälso- och sjukvård, primärvård, psykiatriska vård eller annan öppenvård. Utifrån patientens behov av insatser behöver personal med olika kompetens delta i den samordnade vårdplaneringen. Det är då viktigt att komma ihåg att en patient oavsett sin ålder kan ha behov av rehabiliterande insatser och hjälpmedel. Personal som svarar för detta i den öppna hälso- och sjukvården måste därför delta i vårdpla- neringen. Om ett sammanträffande behöver äga rum för att vårdplaneringen mellan företrädare för hälso- och sjukvården och skall kunna genomföras på ett ändamålsenligt sätt, anges i tredje stycket att även patienten eller närstående till patienten bör delta. I stället för en patient kan även en ställföreträdare, t.ex. en god man som skall sörja för patientens person, delta. Förslaget behandlas i avsnitt 6.2. Paragrafen är ny. I första stycket anges vad en vårdplan skall innehålla. Vårdplanen skall så allsidigt som möjligt belysa patientens behov av insatser från socialtjänst, hälso- och sjukvård, primärvård, psykiatriska vård eller annan öppenvård efter utskrivningen. I vårdplanen skall även de enheter som får ett ansvar för en insats tydligt anges. I andra stycket anges när en vårdplan anses vara upprättad. Förslaget behandlas i avsnitt 6.2. Paragrafen är ny. De enheter som angetts som ansvariga för insatser i vårdplanen skall få meddelande om att en patient planeras att bli utskri- ven från den slutna hälso- och sjukvården senast dagen innan patienten blir utskriven. Förslaget behandlas i avsnitt 6.2. I första stycket klargörs att kommunens betalningsansvar, om inte an- nat har överenskommits, som huvudregel inträder dagen efter det att pa- tienten är utskrivningsklar och en vårdplan har upprättats. Begreppet medicinskt färdigbehandlad ersätts också här med utskrivningsklar. En kommun blir endast betalningsskyldig om en vårdplan är upprättad. Det innebär att kommunen inte blir betalningsansvarig om en läkare inom slutna hälso- och sjukvård inte ser till att en sådan upp- rättas. I paragrafens andra och tredje stycken anges vad som gäller för patien- ter i somatisk akutsjukvård, geriatrisk vård och psykiatrisk vård. På grund av de olika förutsättningarna att ordna boenden för dessa grupper, inträder kommunens betalningsansvar för de två förstnämnda grupperna tidigast och för den sistnämnda tidigast efter att kommunen mottagit kallelse till vårdplaneringen. Hur kommunen skall kallas får avgöras utifrån omständigheterna i det enskilda fallet. Tidpunkten när kommunen mottagit kallelsen är dock avgörande för beräkningen av när betalningsansvaret skall börja att gälla. Det är därför nödvändigt att en tillförlitlig dokumentation sker då ansva- rig tjänsteman på kommunen mottar kallelsen till vårdplanering. t.ex. genom påskrift av ett kvitto eller bekräftelse på annat sätt. Förslaget behandlas i avsnitt 6.2. Paragrafen är ny. I paragrafens första stycke görs undantag från huvud- regeln i 11 § om att kommunen endast blir betalningsskyldig om en vårdplan är upprättad. Beror det på kommunen att en vårdplan inte blir upprättad, inträder ändå kommunens betalningsansvar. Detta inträder oavsett skälet till att kommunen inte medverkat till att en vårdplan kun- nat upprättas. Exempel på sådana situationer kan vara att kommunen inte anser sig ha tid att delta i en vårdplanering eller att ansvarig tjänsteman är frånvarande. Beror det på att de insatser som ansvarar för enligt vårdplanen inte kan utföras blir däremot enligt paragrafens andra stycke kommunen inte betalningsansvarig. Betalningsansvaret ligger då kvar på . Förslaget behandlas i avsnitt 6.2. I paragrafens första och andra stycken ersätts uttrycket medicinskt färdigbehandlade med utskrivningsklara. I det första stycket görs dessutom språkliga justeringar. Förslaget behandlas i avsnitt 6.2. Uttrycket medicinskt färdigbehandlade ersätts med utskrivnings- klara. Förslaget behandlas i avsnitt 6.2. Ett inskrivningsmeddelande enligt 10 a § skall lämnas till de enheter som bedöms bli aktuella för hjälpinsatser efter att patienten skrivits ut. Genom tillägget i paragrafen får ett inskrivningsmeddelande omfatta sekretessbelagda uppgifter i form av namn, personnummer och folkbokföringsadress utan att något samtycke från patienten behöver Prop. 2002/03:20 inhämtas. I paragrafen görs dessutom en språklig justering. 10.3Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) 10 och 22 §§ Förslaget behandlas i avsnitt 5. Genom ett tillägg görs en hänvisning till lagen om gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet. Förslaget behandlas i avsnitt 6.2. Kommunen får ta ut vårdavgifter för långtidssjukvård som den har be- talningsansvar för. Ändringarna i andra och tredje styckena utgör konse- kvensändringar till följd av de föreslagna ändringarna i lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjuk- vård. 10.4Förslaget till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125) Förslaget behandlas i avsnitt 5. Genom ett tillägg görs en hänvisning till lagen om gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet. 10.5Förslaget till lag om ändring i kommunallagen (1991:900) Förslaget behandlas i avsnitt 5. Genom ett tillägg i andra stycket görs en hänvisning till lagen om ge- mensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet. 10.6Förslaget till lag om ändring i lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade Förslaget behandlas i avsnitt 5. Genom ett tillägg görs en hänvisning till lagen om gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet. Förslaget till lag om ändring i lagen (1998:1656) om Prop. Förslaget behandlas i avsnitt 5. I första stycket görs en redaktionell ändring i andra punkten. Genom ett tillägg i andra stycket görs en hänvisning till lagen om gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet. 10.8Förslaget till lag om ändring i socialtjänstlagen (2001:453) Förslaget behandlas i avsnitt 5. Genom ett tillägg till första stycket görs en hänvisning till lagen om gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet. Tilläggets placering tydliggör att vad som sägs i socialtjänstlagen eller annan författning om socialnämnd även i förekommande fall gäller för en sådan gemensam nämnd som fullgör uppgifter inom . Sammanfattning av betänkandet Samverkan Om gemensamma nämnder på vård- och omsorgsområdet, m.m. (SOU 2000:114) Uppdraget och utredningens arbetsformer Vårt uppdrag har enligt direktiven varit att beskriva och analysera de problem som finns vid samverkan mellan landstingens hälso- och sjukvård och kommunernas vård och omsorg på de områden där det finns behov och intresse av att samverka. Vi skall lämna förslag till lösningar som förbättrar möjligheterna till samverkan mellan kommuner och landsting på angivna områden. Förslagen skall utgå från dagens system och inte innebära några stora förändringar av huvudmannaskapet. I våra uppgifter ingår vidare att belysa sekretessbestämmelsernas inverkan på möjligheterna att samverka samt att analysera möjligheterna för kommu- ner och landsting att bedriva vård och omsorg åt varandra på entreprenad och behoven av förbättrade möjligheter för kommuner och landsting att verka i en gemensam nämnd. Vidare skall erfarenheterna av försöksverk- samheten med primärvård beaktas i utredningsarbetet. Bakgrunden till utredningen är bl.a. de brister i samverkan som upp- märksammats på äldreområdet framför allt när det gäller de medicinska insatserna inom den kommunala vården och omsorgen men även före- komsten av parallella organisationer t.ex. på hjälpmedelsområdet och inom hemsjukvården. visade i sitt slutbetän- kande Det gäller livet Stöd och vård till barn och ungdomar med psy- kiska problem (SOU 1998:31) på behov av förbättrad samverkan när det gäller insatser för barn och unga. Direktiven pekar också på andra sam- verkansområden såsom missbruksvården och den psykiatriska vården. I en gemensam skrivelse till regeringen (dnr S98/656/ST) har och föreslagit att kommuner och landsting skall ges vidgade möjligheter att samverka inom vårdområdet. Bl.a. föreslås lagändringar som gör det möjligt för kommuner och lands- ting att samverka i en gemensam nämnd på områden där angelägenhe- terna inte är gemensamma och att bedriva verksamhet åt varandra på ent- reprenad. För att fullgöra uppdraget har vi tagit del av ett omfattande skriftligt material som rör samverkansfrågan. Som exempel kan nämnas statliga utredningar, propositioner liksom rapporter och annat underlagsmaterial som publicerats bl.a. av och de båda kommunförbunden. Vi har också tagit del av ett omfattande underlagsmaterial rörande lokala samverkansprojekt i kommuner och landsting. Vi har vidare genomfört ett antal studiebesök ute i landet och samtalat om samverkansfrågor med företrädare för kommuner och landsting samt haft kontakter och samtal med särskilda verksamheter, myndigheter och organisationer. Vi har också haft en nära kontakt och i förekommande fall samrått med ett antal statliga utredningar. Samverkan förr och (kap. 2) Ansvars- och uppgiftsfördelning inom vård- och omsorgsområdet har skiftat över tiden. Från den medeltida kyrkan har ansvar och uppgifter decentraliserats via staten till socknarna som ålades att sörja för fattiga och sjuka. Ett första steg att renodla ansvaret för hälso- och sjukvården togs när landstingen bildades. Staten svarade dock för den slutna mentalsjukvården fram . Uppgiften att svara för äldre männi- skors behov av vård och omsorg har delats mellan kommuner och lands- ting och ansvaret för läkarinsatser klargjordes först vid början av 1980- talet vid genomförandet av den s.k. kompetensprincipen. som utvecklingen av ny kunskap inom vård- och omsorgs- området bidragit till ökad livskvalitet för många människor så har specia- lisering och differentiering av samhällets organisation inneburit ökade krav på samverkan. Från ett brukarperspektiv framstår bilden av ett svår- överskådligt samhällsbygge med parallella organisationer, olika lagstift- ningar och en mängd olika yrkesgrupper och verksamheter vars karta över verkligheten ser olika ut. Samverkan och samarbete handlar om att finna former för ett gemensamt ansvarstagande för de människor som har behov av insatser från flera huvudmän och verksamheter och att använda samhällets resurser effektivt. En mängd statliga utredningar har pekat på behoven av samverkan mellan huvudmännen i övergripande frågor såsom resursplanering, prio- ritering och verksamhetsutveckling men även i det dagliga samarbetet mellan olika verksamheter och professioner. påta- lade ett antal svårigheter för samverkan främst struk- turella hinder såsom ett splittrat huvudmannaskap, olika referensramar, olika lagstiftning och olika arbetssätt för berörda organisationer. Samverkansbehovet kring barn och unga har då och då aktualiserat frågan om barn- och ungdomspsykiatrins organisatoriska tillhörighet. Enligt Barnpsykiatrikommitténs uppfattning i slutbetänkandet Det gäller livet Stöd och vård till barn och ungdomar med psykiska problem (SOU 1998:31) bör kommuner och landsting erbjudas ytterligare frihet att tillsammans bestämma hur uppgifterna inom ett län skall fördelas mellan de båda huvudmännen. I samband med omstruktureringen av den psykiatriska vården blev behovet av ett närmande mellan sociala insatser och psy- kiatrin alltmer uppenbart. tillsattes och hade till uppgift att föreslå olika åtgärder för en förbättrad och effektivare service och vård till psykiskt störda (dir. 1989:22). Psyki- atrireformen genomfördes och innebar att ansvaret för psykiskt funktionshindrade förtydligades. Reformen medförde en utveckling av nya former för samverkan mellan kommuner och landsting. Inom äldreområdet har kraven på samverkan varit påtagliga och olika principer för ansvars- och uppgiftsfördelning har förekommit. Ädelreformen innebar ett förtydligande och en för- skjutning av ansvaret för vård och omsorg om äldre och funktionshind- rade från landstingen till kommunerna. En principiellt viktig förändring var att kommunerna fick ansvar för hälso- och sjukvårdsuppgifter i sär- skilda boendeformer och i dagverksamheter t.o.m. sjuksköterskenivå. Uppföljningen av reformen har visat på behovet av en fortsatt och för- bättrad samverkan bl.a. på grund av ett delat ansvar för hemsjukvård, rehabilitering och hjälpmedel. Brister har också uppmärksammats när det gäller medicinska insatser och tillgången till läkarinsatser i den kommu- nala hälso- och sjukvården. Samverkan i praktiken (kap. 4) I kommuner och landsting har förekommit en stor mängd Dessa aktiviteter stödjer sig ibland på särskild lagstiftning men till övervägande delen på lokala överenskommelser ofta med ett civilrättsligt samverkansavtal i botten. Som exempel på samverkansaktiviteter som har sin grund i särskild lag- stiftning kan nämnas de olika primärvårdsförsöken. (1985:1089) om försöksverksamhet inom hälso- och sjukvårdens område öppnades möjligheter för de kommuner som ingick i det s.k. frikommun- försöket att på försök helt eller delvis bedriva primärvård i kommunen, men med bibehållet huvudmannaskap för . I samband med att frikommunförsöket upphörde gavs genom en ändring i lagen en generell möjlighet för kom- muner att efter medgivande av på försök bedriva primär- vård utan att huvudmannaskapet övergick till kommunen. gällde lagen till utgången av . Ett annat försök var det s.k. som reglerades i lagen (1988:1419) om försöksverksamhet inom , hälso- och sjukvårdens samt omsorgsverksamhetens område. på att läns landstingskommun och kommun på försök gemensamt fick driva primärvårdsuppgifter i ett kommunalför- bund inom kommundelen . beslutade att inom ramen för frikom- munförsöket möjliggöra en försöksverksamhet med en ny organisation för hälso- och sjukvården i enligt den s.k. De bestämmelser som behövdes togs i huvudsak in i lagen (1984:382) om försöksverksamhet med en friare nämndorga- nisation (frikommunlagen). I Dalamodellen låg bl.a. att skulle kunna uppdra åt någon annan vårdgivare att utföra primärvårdsuppgifter. trädde lagen (1991:1136) om försöksverksam- het med primärvård i kraft. Lagen har ändrats ett flertal gånger och gäller nu fram till . Lagen innebär att en kommun som ingår i ett landsting inom ramen för en försöksverksamhet får erbjuda primärvård och s.k. distriktstand- vård om kommunen och är överens om det och Socialstyrel- sen lämnat sitt tillstånd. Till skillnad mot lag övergår huvud- mannaskapet för primärvården och distriktstandvården till kommunen Försöksverksamheten enligt försökslagen inleddes och bedrivs alltjämt i tre kommuner, nämligen , och Sig- Försöksverksamheten i kommer dock en- ligt uppgift att avbrytas efter utgången av innevarande år. har på regeringens uppdrag följt upp och utvärderat försöksverksamheten enligt lag. I slutrapporten från uppfölj- ningen (Försök med primärvård 19921998, Slutrapport, följer upp och utvärderar 1998:5) dras slutsatsen att pri- märvårdsförsöket inte kunnat visa upp några generella effekter av avsett I rapporten konstateras bl.a. att det är entusiasm, klarhet i de opera- målen, ledarskap och återföring av erfarenheter som är viktiga drog därvid slutsatsen att personalens utbild- ning, kontaktnät och engagemang i det vardagliga arbetet är viktigare än verksamheters organisation och huvudmannaskap. Andra exempel på samverkansaktiviteter som getts särskilt lagstöd är Finsam, Socsam och Frisam. Målgrupper i dessa projekt är i första hand personer med psykosociala problem och långtidsarbetslösa med behov av socialt stöd och där samverkan utgår från behovet av samordnad rehabi- Finsamförsöken, som reglerades i lagen (1992:863) om lokal försöks- verksamhet med finansiell samordning mellan socialförsäkring och hälso- och sjukvård, pågick . försöken var att pröva värdet av en formaliserad finansiell samordning av hälso- och sjukvårdens och socialförsäkringens ekonomiska resurser för att få till stånd ett effektivare utnyttjande av de gemensamma resurserna och för att förbättra servicen till medborgarna. Tanken var att man ge- nom att sammanföra resurser från de båda sektorerna skulle stimulera samordnade bedömningar och åtgärder. Syftet med Socsamförsöken är att pröva om en sammanläggning av de ekonomiska resurserna kan underlätta för parterna att i ökad utsträckning arbeta för att resurser utnyttjas på ett från samhällets och de enskildas synpunkt effektivare sätt. Socsamförsöken regleras i lagen (1994:566) om lokal försöksverksamhet med finansiell samordning mellan socialför- säkring, hälso- och sjukvård och socialtjänst. Lagen ger möjlighet för en allmän försäkringskassa, ett landsting och en eller flera kommuner att inom ramen för en lokal försöksverksamhet bedriva finansiell samord- ning såvitt avser socialförsäkring, hälso- och sjukvård och socialtjänst. Försöksverksamheten förutsätter medgivande från regeringen. gäller till och med utgången av . Genom Frisam har kommuner och landsting fått kompetens att till- sammans med och länsarbetsnämnden delta i projekt som på något sätt har relevans för respektive hälso- och I de fall samverkan rör ett individuellt ärende måste den enskilde själv ge sitt samtycke till att uppgifter om honom el- ler henne inhämtas från de berörda myndigheterna. på bestämmelser i lagen (1962:381) om allmän försäkring, socialtjänstla- gen (1980:620) och hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). bestämmelser får , kommunen, och länsar- betsnämnden träffa överenskommelse om att samverka i syfte att uppnå en effektivare användning av tillgängliga resurser. Frisam innebär en frivillig möjlighet att samverka för berörda myndig- heter i syfte att stödja alla som är i behov av särskilda insatser. samverkansprojekt som förekommer behöver inte något särskilt godkän- nande av regeringen eller någon central förvaltningsmyndighet, utan tan- ken är att de enskilda aktörerna själva skall besluta om att bedriva sam- verkan utifrån lokala förutsättningar och behov. Samverkansavtal, vårdprogram m.m. Framför allt inom äldreområdet men också när det gäller barn- och ung- domsområdet och inom psykiatrin förekommer länsövergripande över- enskommelser som reglerar förutsättningarna för samverkan mellan hu- Dessa övergripande länsavtal ligger till grund för lokala samarbetsavtal mellan och den enskilda kommunen. dant lokalt avtal kan t.ex. beskriva omfattningen av läkarinsatser, an- svarsfördelning när det gäller rehabilitering, hjälpmedel och hemsjuk- vårdsinsatser, överenskommelser om ekonomisk ersättning m.m. Lokala samverkansavtal reglerar också samverkansprojekt eller per- manent inrättade gemensamma verksamheter där ekonomiska och perso- nella resurser samordnats. Exempel på sådana samordnade verksamheter är s.k. Familjecentraler och ungdomsmottagningar, gemensamma rehabi- literingsverksamheter för psykiskt funktionshindrade och samverkan På äldreområdet förekommer samordning av re- surser bl.a. kring hjälpmedel, rehabilitering, korttidsvård och vården i Kommuner och landsting har också i stort utsträckning utvecklat for- mer för samverkan i den s.k. vårdkedjan i policyprogram och generella överenskommelser om samverkan. Gemensamma vårdprogram för en diagnosgrupp, t.ex. stroke eller demensvård, beskriver mer i detalj hur samarbete och ansvarsfördelning skall ske. Det förekommer också ge- mensamt utarbetade rutiner och riktlinjer för t.ex. informationsöverföring liksom modeller för gemensamt kvalitetsarbete m.m. Allmänna utgångspunkter (kap. 5) Vi har tagit del av en mängd litteratur i form av utvärderingar, utred- ningar, forskning m.m. som på olika sätt visar både på betydelsen av och på brister i samverkan mellan hälso- och sjukvårdens och Bristfällig samverkan kan leda till svåra konsekven- ser särskilt för människor med sammansatta, långvariga och svåra sjuk- domstillstånd eller problemsituationer. För den enskilde brukaren kan det t.ex. innebära att ett hjälpbehov inte upptäcks eller att positiva effekter av stöd- och behandlingsinsatser blir svåra att uppnå. Brister i det dagliga samarbetet och i samordning av insatser är också ett uttryck för dålig kvalitet där inslag av orimlig byråkrati, tidsåtgång och väntetid leder till frustration och kostnader både för den enskilde och för samhället. fungerande samverkan på alla plan ökar förutsättningarna för ett effektivt användande av samhällsresurserna och utgör för den enskilde brukaren ett avgörande kriterium på god kvalitet. Det är viktigt att den politiska ledningen i kommuner och landsting tar ett gemensamt ansvar för de människor som behöver samordnade insat- ser från båda huvudmännen i den övergripande politiska planeringen, det gemensamma prioriteringsarbetet och i det dagliga samarbetet. Vi kan också konstatera att det finns en mängd exempel på väl fungerande samverkan och att det inte finns några egentliga organisatoriska eller lag- stiftningsmässiga hinder för samverkan. Däremot finns omständigheter som försvårar samverkan och samarbete. Olika slag av samverkansakti- viteter förefaller dock uppstå där vilja och intresse finns både på led- ningsnivå och i den praktiska verksamheten. Under många decennier och i många olika sammanhang har frågan om en bättre samverkan mellan kommuner och landsting diskuterats. Åter- kommande förslag till lösningar har bl.a. varit förändrat huvudmannas- kap, entreprenadlösningar, gemensam nämnd, gemensam dokumentation, samordnade sekretessregler m.m. Vi har sett som vår uppgift att försöka utröna under vilka förutsättningar som de föreslagna idéerna kan vara genomförbara och vilka konsekvenser ett eventuellt genomförande skulle kunna få. Vår inriktning har varit att finna lösningar som möjliggör för huvud- männen att ta ett gemensamt ekonomiskt och verksamhetsmässigt ansvar för människor med stora och sammansatta behov av vård och omsorg. Vår inriktning har således inte varit att, genom ändring i speciallagstift- ningen, försöka förtydliga eller ytterligare skärpa ansvarsgränserna. Det är vår bestämda uppfattning att lagstiftningen måste uppmuntra ett ge- mensamt ansvarstagande och i alla sammanhang försöka förhindra möj- ligheterna till ett gemensamt avståndstagande. Honnörsord som samver- kan, helhetssyn och kontinuitet behöver bli mer synliga i praktisk hand- ling och ges ett konkret innehåll med utgångspunkt i den enskilde bruka- rens rätt till en god vård och omsorg. Med brukaren i centrum (kap. 6) För människor med stora, långvariga och sammansatta behov kan brister i samverkan och i samordning av insatser bli särskilt påtagliga. Inte säl- lan hamnar den enskilde brukaren i rollen som informationsbärare och samordnare av insatser från olika huvudmän och verksamheter. Vi har därför övervägt möjligheten att föreslå en skyldighet för huvudmännen att inrätta en gemensam funktion med ett tydligt samordningsansvar för den enskildes samlade vårdbehov; en lots eller kundansvarig. Lagstift- ningen på området innehåller dock redan ett antal funktioner som inrät- tats med syfte att stödja den enskildes ställning; kontaktperson, person- ligt ombud, stödperson enligt den psykiatriska tvångslagstiftningen, indi- viduell plan, patientansvarig läkare samt god man och förvaltare. Flera av dessa insatser eller funktioner är förbehållna en viss målgrupp och rätten eller möjligheten att få en viss insats är olika utformad bero- ende på vilken personkrets den enskilde brukaren bedöms tillhöra. Ett problem med förekomsten av alla dessa specificerade bestämmelser är att det är lätt att fastna i formfrågor t.ex. om en person med ett funktionshin- der tillhör den ena eller den andra personkretsen eller hur stödpersonen skall benämnas. Vi kan således konstatera att många människor skulle behöva personligt stöd i form av en lots som hjälper till att överbrygga passagen mellan huvudmän, vårdnivåer och vårdgivare. dock inte i ännu fler bestämmelser i lagstiftningen eller införande av fler