prop · GQ0330 · 2002-12-19 00:00:00 — Sammanfattning och bedömning: Rätten för äldre personer som till följd av ålderdom, funktionshinder eller allvarlig sjukdom och har ett varaktigt behov av omfattande vård- och omsorgsinsatser att flytta till annan kommun trädde i kraft och regleras i 2 kap. 3 §. socialtjänstlagen (2001:453, SoL). har följt upp effekterna av den nya bestämmelsen och rapporterar att andelen bifall minskat liksom antalet verkställda beslut. Bristen på särskilt boende var den främsta orsaken till att beslut inte verkställdes. avsåg kommuner i samma län och flödet av ansökningar går i huvudsak från storstad till kranskommuner. Det viktigaste skälet till att de äldre önskar flytta är att de vill komma närmare sina anhöriga. slutsats är att tillämpningen av 6 h § (nuvarande 2 kap. 3 §) socialtjänstlagen fungerar väl i de flesta kommuner. kommit närmare sina anhöriga genom möjligheten att flytta. Regeringen kommer att fortsätta följa utvecklingen inom området. infördes nya bestämmelser i socialtjänstlagen (2001:453, SoL), bl.a. 6 h § (nuvarande 2 kap. 3 §). Den behandlar rätten att flytta till annan kommun för personer som till följd av ålderdom, funktions- hinder eller allvarlig sjukdom har ett varaktigt behov av omfattande vård- och omsorgsinsatser och är i behov av insatser i inflyttningskommunen. Bakgrunden till lagen är att tidigare var äldre personers möjlighet att flytta till särskilt boende i annan kommun begränsad. ansökte om särkilt boende i annan kommun kunde få vänta då hemkommunens äldre prioriterades. har följt upp effekterna av lagen och Enligt senaste rapport, Äldres rätt att flytta kommunernas tillämpning av 6 h § SoL, har antalet ansökningar minskat mellan åren, från 2 400 till 2 000 ansökningar. bifall minskade och andelen verkställda beslut minskade Andelen personer med beviljad insats som väntade på verkställighet av beslutet låg oförändrat kvar på vilket rörde sig om ca 200 personer. De kommuner som bifallit samtliga eller ett stort antal ansökningar om särskilt boende enligt 6 h § var de som disponerade ett stort antal särskilda boenden eller som för till- fället disponerade ett antal vakanta platser. Andelen avslagsbeslut ökade med 30 pro- Det vanligaste motivet för avslagsbeslut är att personen inte har ett varaktigt behov av omfattande vård- och omsorgsinsatser. för avslagsbeslut är att det saknas plats i särskilt boende eller att behovet inte kan tillgodoses samt att behovet av särskilt boende inte är styrkt. Antalet verkställda beslut, som är färre än antalet bifallsbeslut, mins- som angavs var bristen på platser i särskilda boenden. antalet bifallsbeslut (952) verkställdes (662) Personer som sökt bostad eller ett visst öronmärkt boende får i regel avsevärt längre Skr. 2002/03:30 väntetider än de som är i akut behov av flyttning till, t.ex. sjukhem. Kommunerna är mer restriktiva i biståndsbedömningen än tidigare, bl.a. beroende på brist på särskilda boenden. Majoriteten av ansökningarna gjordes mellan kommuner i samma län. Det viktigaste skälet till de äldres önskan att flytta är att komma närmare sina anhöriga. Andra önskar flytta till den kommun där man haft sitt yrkesverksamma liv för att återfå de kontakter man byggt upp under sitt arbetsliv. Ytterligare en grupp är de som ansöker om flyttning för att snabbare få en plats i särskilt boende eller en högre kvalitet även om det innebär längre avstånd från sina barn. Huvudtendensen är att det är kommuner i storstadsområdena som erhållit flest ansökningar. Flödet av ansökningar går där i huvudsak från storstad till kranskommuner. Kommunernas tolkning av lagen varierar och tillämpningen av lagen bestäms av de riktlinjer som antas av kommunerna. Skälen för bifall till särskilt boende kan variera mellan kommunerna. Det innebär att en per- son som bor i särskilt boende i hemkommunen och ansöker om samma insats i utflyttningskommunen kan få avslag på grund av olikheter i rikt- linjer och tillämpning av lagen. fick 82 av landets kommuner ökade kostnader med och 95 kommuner fick minskade kostnader med på grund av nettoinflyttning av personer som ansökt om flyttning enligt 6 h § SoL. slutsatser är att införandet av 6 h § SoL (nuvarande 2 kap. 3 §) fungerar väl i sin tillämpning i de flesta kommuner. Många äldre har kommit närmare sina anhöriga genom möjligheten att flytta, vilket var huvudsyftet med reformen. Regeringen kommer att fortsätta följa utvecklingen inom området. Domstolstrots och icke verkställda beslut Sammanfattning och bedömning: har rättssäker- heten inom äldreomsorgen kommit i blickpunkten eftersom många som beviljats insatser inom äldreomsorgen har fått vänta oacceptabelt på verkställighet av besluten. Bristen på särskilt boende och svårigheter att rekrytera personal anges vara några av huvudorsakerna. styrelsen och länsstyrelserna har skärpt sin tillsyn över kommunernas handläggning och dokumentation samt planering av resurser för äldreomsorgen. infördes regler i socialtjänstlagen (2001:453, SoL) och lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) med innebörd att kommuner och landsting som dröjer alltför länge med att verkställa avgöranden angående insatser enligt dessa båda lagar skall kunna åläggas att betala en sanktionsavgift. Regeringen anser att det är helt oacceptabelt i en rättsstat att domstols- avgöranden som beslutats i laga ordning inte respekteras och att gynnan- de kommunala beslut inte verkställs. Det är regeringens förhoppning att kommunalt domstolstrots skall motverkas och den enskildes rättsskydd stärkas genom bl.a. möjligheten att ålägga kommuner och landsting en Vilka åtgärder som är lämpliga för att komma till rätta med problemet med underlåtenhet hos kommuner och landsting att verkställa sina egna gynnande beslut bereds inom . Det förekommer att kommuner sätter sig över de allmänna förvaltningsdomstolarnas avgörande, s.k. domstolstrots. Med domstols- trots avses vanligen fall då verkställigheten av ett för den enskilde gynnande avgörande dröjt eller helt uteblivit. och länsstyrelserna har kartlagt och analyserat icke verkställda beslut och avgöranden enligt 6 f § SoL och 9 § LSS . Projektet har genomförts inom ramen för och länsstyrelsernas nationella program för social tillsyn. Totalt fanns 47 domar avseende 6 f § SoL som inte var verkställda varav 44 domar gällde särskilt boende och där sju domar gällde personer . hade flest icke verkställda domar av de 14 län som hade icke verkställda domar. En kommun hade 13 icke verkställda domar vilket var flest bland kommunerna. I propositionen Åtgärder mot kommunalt domstolstrots (2001/02:122) föreslogs åtgärder som har till syfte att motverka kommunalt domstols- trots. Bland annat föreslogs ändringar i SoL och LSS. Ändringarna innebär att en sanktionsavgift skall kunna åläggas kommuner och landsting som dröjer alltför länge med att verkställa domstolsavgöranden angående insatser enligt dessa lagar. Sanktionsavgiften beslutas av förvaltningsdomstol efter ansökan av och kan uppgå till mellan och . Om avgörandet inte verkställs trots att kommunen eller ålagts en sanktionsavgift kan en ny sanktionsavgift dömas ut för ytterligare period. En sanktionsavgift får dömas ut bara om ansökan delgetts kommunen eller från det att domen om insatsen eller biståndet har vunnit laga kraft. Syftet med sanktionsavgift är att avgiften skall sättas så högt att den fungerar som ett påtryckningsmedel att verkställadomstolsavgöranden. Bestämmelserna om sanktionsavgift trädde i kraft och ersätter den tidigare möjligheten att vitesförelägga kommuner och landsting att följa en lagakraftvunnen dom. Underlåtenhet hos kommuner och landsting att verkställa egna gyn- nande beslut är ett stort problem. Enligt gällande rätt skall beslut om insats/bistånd verkställas inom rimlig tid. Att hänvisa till resursbrist, planeringssvårigheter eller rekryteringsproblem är i princip inte godtag- bart. har uttalat att det är viktigt att nämnden klarlägger om insatsen kan tillhandahållas inom rimlig tid. Enligt utlåtande kan tidigare allmänna råd 1994:3 om att verkställighet bör ske även tjäna som riktlinje (Dnr 25772000, beslut 20000906). rapporterar att det i alla län fanns icke verkställda beslut enligt 6 f § SoL. Totalt fanns 3 051 icke verkställda beslut varav 2 751 gällde personer och 137 gällde personer . och hade närmare hälften av de icke verkställda besluten. I förhållande till befolkningen hade flest icke verkställda beslut. av de icke verkställda besluten rörde boende och resterande gällde hjälp i hemmet. De vanligaste orsakerna som anges till att beslut inte verkställts är brist Skr. 2002/03:30 på särskilt boende och svårigheter att rekrytera personal. problem är att kommunerna hanterar beslut och avslag om ansökan till särskilt boende olika. Exempelvis får i vissa kommuner enskilda vänta på beslut tills insatsen finns att tillgå och i andra kommuner får enskilda beslut om avslag trots att ett bedömt behov föreligger. Enskilda tackar även nej till erbjuden bostad av skäl som exempelvis att man sökt till ett specifikt särskilt boende eller att tidpunkten inte passar. Regeringen anser att det är helt oacceptabelt i en rättsstat att gynnande domstolsavgöranden som beslutats i laga ordning inte respekteras och att kommunala beslut inte verkställs. Det är regeringens förhoppning att kommunalt domstolstrots skall motverkas och den enskildes rättsskydd stärkas genom bl.a. möjligheten att ålägga kommuner och landsting en sanktionsavgift. Vilka åtgärder som är lämpliga för att komma till rätta med problemet med underlåtenhet hos kommuner och landsting att verkställa sina egna gynnande beslut bereds inom . 6Övriga satsningar av betydelse för äldrepolitiken Sammanfattning och bedömning: Flera viktiga förändringar i lagstift- ningen om hälso- och sjukvård som berör äldre har genomförts, bl.a. rät- ten att välja fast läkare inom , patientens rätt till individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och de metoder för undersökning, vård och behandling som finns. En växande andel av patienterna inom akutsjukvården utgörs av mycket gamla människor. Medelvårdtiderna på sjukhus har minskat kontinuerligt främst inom psykiatri och geriatrik. bland de äldsta patienterna ökar stadigt som vårdtiden har Många av de äldre som skrivs ut från sjukhuset har kvarstående behov av vård och omsorg som kan vara omfattande. Det finns behov av att analysera de äldres tillgång till akutsjukvård, samt kvaliteten på den vård och det omhändertagande som äldre får inom akutsjukvården. även viktigt att belysa orsakerna till inläggning på sjukhus, liksom hur man skall åstadkomma en smidig återgång till eget boende. De nya reglerna i tandvårdslagen (1985:125) innebär bl.a. att äldre som bor i ordinär bostad och har omfattande behov av vård, omsorg eller service eller har hemsjukvård har rätt till gratis uppsökande munvårds- I den nationella handlingsplanen för hälso- och sjukvården anges flera områden som regeringen förväntar sig skall förbättras för de äldre, bl.a. medicinskt omhändertagande, stöd för äldre med psykisk ohälsa, stödet till anhöriga som vårdar en närstående samt den kommunala primär- Regeringen anser att de äldres tillgång till sjukvård samt kvaliteten på vården och omhändertagandet måste förbättras. fortlöpande följa utvecklingen. trädde flera viktiga bestämmelser i kraft som syftar till att i olika avseenden stärka patientens ställning i hälso- och sjukvår- den (1982:763, HSL). I 5 § hälso- och sjukvårdslagen infördes ett förtydligande som innebär att patientens rätt att välja en fast läkarkontakt inte får begränsas till ett visst geografiskt område i . Landstingen beslutar själva om patienterna får välja sin fasta läkarkontakt utanför landstingsområdet. Någon lagstadgad rätt att välja sjukhus finns inte. gäller en rekommendation från , som bland annat innebär att patienter som har remiss till specialistsjuk- vård/sjukhusvård, bör ha möjlighet att fritt välja specialistmottagning eller sjukhus var som helst i landet. Samtliga landsting/regioner har beslutat att tillämpa rekommendationen. Även patientens rätt till information preciserades och lyftes fram i nya bestämmelser (2 b § och 3 a § HSL). Patienten skall få individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och de metoder för under- sökning, vård och behandling som finns. Vårdgivaren ska också ta hänsyn till patientens val av behandling där två eller flera alternativ är möjliga. En annan viktig bestämmelse som infördes är bestämmelsen om att ska vara skyldig att medverka till att patienten får möjlighet att diskutera sin sjukdom och behandling med ytterligare en läkare (s.k. second-opinion). Det ska dock handla om livshotande eller särskilt allvarlig sjukdom eller skada. Patienten ska stå inför valet att utsätta sig för särskilt riskfyllda behandlingar, eller också ska det avse ett val som har stor betydelse för patientens framtida livskvalitet. Ett annat villkor är att det ska saknas klar och entydig vägledning för det medi- cinska ställningstagandet utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet. Rätten att ta ut avgifter för hälso- och sjukvård regleras i 26 § HSL. Enligt huvudregeln får avgifter tas ut enligt de grunder som eller kommunen bestämmer. Patienter inom respektive kom- munen skall dock behandlas lika. När det gäller sluten vård får lands- tingen fastställa avgifter i olika inkomstintervall. Dessa avgifter får emellertid aldrig överstiga den i lagen angivna högsta avgiften för sluten vård på per vårddag. (Se även avsnitt 5.5.2 Nya och ändrade bestämmelser om avgifter inom äldre- och handikappomsorgen.) 6.1.2Vårdtider och vårdplatser i slutenvård En kraftig minskning av antalet platser för vård på sjukhus skedde i sam- band med Ädelreformen när de s.k. långvårdsplatserna över- fördes från landstingen till kommunerna. Även inom geriatriken har antalet slutenvårdsplatser fortsatt att minska. Psykiatrireformen som trädde 1995 innebar bl.a. att kommu- nernas ansvar för psykiskt funktionshindrade förtydligades och i viss mån utökades. Slutenvårdsplatserna har minskat även inom detta område. Tabell 3 Antalet sjukhusplatser inom olika vårdgrenar 1992 och 1999 Källa: Hälso- och sjukvårdsrapport kontinuerligt, främst inom psykiatri har t.ex. medelvårdtiden minskat från Andelen vårdtillfällen och den totala vårdtiden (räknat ) relate- rade till ålder har förändrats dramatiskt . av antalet vårdtillfällen kan noteras bland de äldsta patienterna. andel av den totala vårdtiden har minskat ännu mer. betyder en ökad genomströmning av äldre inom akutsjukvården, dvs. läggs in på sjukhus men stannar . Många av de äldre som skrivs ut från sjukhuset har dock kvarstående behov av vård och omsorg, som kan vara omfattande. Andelen medicinskt färdigbehandlade patienter inom sluten somatisk vård som väntar på annan vårdform har enligt upp- följning sjunkit och utgjorde av de inskrivna som varit färdigbehandlade mer än har också minskat kraftigt. Den helt övervägande andelen medicinskt färdigbehandlade patienter är konstaterar i sin slutrapport om den nationella handlingsplanen för äldrepolitiken att svensk sjukhusvård blivit hårt trimmad, vilket har lett till att tempot i akutsjukvården har drivits upp. Möjligheterna till fysisk och psykisk återhämtning är ofta mycket små. Många äldre lämnar sjukhusen med kvarstående behov av vård och omsorgsinsatser som kommuner och landsting kan ha svårt att tillgodose, trots att stora ansträngningar görs. har genomfört en inventering av äldre patienter som var inlagda på medicinklinik. Inventeringen visade bl.a. att nio av tio patienter lades in akut och att sju av tio hade vårdats än tio Två av tre bedömdes kunna återgå till tidigare boende efter en Den vanligaste orsaken till inläggning var ett akut insjuknande. Ett mycket stort antal diagnoser förekom, även om hjärt- och kärlsjuk- dom, lungsjukdomar och infektion med feber var vanligast. hade flera diagnoser och många läkemedel. Behovet av hjälp med målti- der, toalettbesök och förflyttning var stort, framför allt i den allra äldsta Nedsatt psykisk funktionsförmåga var vanligt förekom- Vårdplanering med kommunen skedde inte rutinmässigt. len som förväntades bli utskriven till egen bostad var . var det vanligast med utskrivning till äldreboende och korttidsboende inom kommunen (15,). tades skrivas ut till geriatrisk klinik och förväntades avlida. För gick utgången inte att förutsäga. talet ansågs behöva medicinklinikens kompetens och resurser. Av dem Skr. 2002/03:30 kom från eget boende. I nio fall av tio ansågs inlägg- ningarna medicinskt motiverade. konstaterar att vårdtillfället ofta är kritiskt och t.ex. i många fall innebär att man skrivs ut till kommunalt äldreboende efter att tidigare ha bott i eget hem. innebär vårdtillfället ett unikt till- fälle att tillsammans med patient och anhöriga ta ställning till och planera åtgärder och behandlingar för den närmaste framtiden efter utskriv- ningen. Samverkan mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst är i dessa lägen avgörande. Ett problem som pekar på är när den specialiserade hälso- och sjukvården möter de många multisjuka äldre. Detta kan leda till inställningen att det är någon annan som skall ta hand om den gamla människan. Den ovan nämnda studiens resultat pekar på ett behov att kritiskt granska de äldres vård inom akutsjukvården, både när det gäller de äldres tillgång till vården och kvaliteten på vården och omhän- dertagandet. 6.1.3Vård i livets slutskede tillsattes en statlig utredning, Kommittén om vård i livets slut- skede, (Dir. 1997:174) med uppdrag att överväga och lämna förslag till hur man kan förbättra livskvaliteten för dem som är svårt sjuka och döende, deras familjer och närstående. Kommittén överlämnade sitt slutbetänkande, Döden angår oss alla - Värdig vård i livets slutskede (SOU 2001:6). Kommitténs huvudförslag är att alla patienter oavsett diagnos i livets slutskede skall tillförsäkras en palliativ vård på lika villkor över hela landet. Även ett stort antal andra förslag lämnas, som i huvudsak är av den karaktären att de kan genomföras av kommuner och landsting. Betänkandet har remissbehandlats. Regeringen har inte tagit ställning till den fortsatta behandlingen av kommitténs förslag. infördes särskilda bestämmelser i tandvårdslagen (1985:125) om tandvård för vissa äldre och funktionshindrade. Landstingen fick ansvaret för att bedriva uppsökande verksamhet bland personer som bor i särskilda boendeformer för service och omvårdnad av äldre och funktionshindrade m.fl., vilket bl.a. innebär att den aktuella personkretsen skall erbjudas en avgiftsfri munhälsobedömning och Patienten har sedan rätt att få den tandvård som visar sig nödvändig mot en avgift enligt de bestämmelser som enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) gäller för besök i öppen hälso- och Personer som omfattas av bestämmelserna kan också få nödvändig tandvård enligt hälso- och sjukvårdens avgiftsbestämmelser även om de inte blivit uppsökta. Den berättigade personkretsen beräknas uppgå till närmare 200 000 personer, varav huvuddelen är äldre. Regeringen föreslog i propositionen Bättre tandvårdsstöd för äldre m.m. (prop. 2001/02:51) förbättringar i tandvårdsstödet riktade till äldre. Propositionen antogs av . 2002/03:30 tandvårdsersättningen för flertalet åtgärder i den s.k. bastandvården höjts från ett grundbelopp till ett och ett halvt grundbelopp. För undersökning, som inte subventionerats för personer , skall ett grund- belopp på betalas ut för personer som fyller minst . Vidare införs ett högkostnadsskydd för protetik som innebär att den enskildes kostnad för fasta eller avtagbara proteser under en behand- lingsomgång inte skall överstiga . I propositionen anför regeringen att ett högkostnadsskydd för tandvård bör införas för alla. I ett läge där det ekonomiska utrymmet för en sådan reform saknas finner regeringen dock flera skäl för att i första hand förbättra stödet för de äldre. De som är gamla har haft betydligt sämre förutsättningar för att behålla en god tandhälsa. De har inte fått del av förebyggande åtgärder på samma sätt som yngre generationer, vilket har lett till att många nu har omfattande tandvårdsbehov. avslutar de flesta sitt yrkesverksamma liv. Inkomsten minskar oftast avsevärt i samband med pensioneringen, vilket är ett viktigt skäl för att det förbättrade stödet skall gälla fr.o.m. . För många äldre som bor i särskilda boendeformer är det svårt att själva svara för hanteringen av de läkemedel som de behöver. Det har lett till att man i många boendeformer har inrättat särskilda läkemedelsförråd där de boendes läkemedel förvaras. Ett annat problem är att en stor mängd läkemedel kasseras då äldres sjukdomsbild förändras, vilket kräver fort- löpande anpassningar av läkemedelsförskrivningarna. Regeringen föreslog i propositionen De nya läkemedelsförmånerna (prop. 2001/02:63) att landstingen skulle få möjlighet att efter framställ- ning av en kommun besluta att inrätta ett läkemedelsförråd vid särskilda boendeformer för service och omvårdnad för äldre. Läkemedlen ur förrå- det är kostnadsfria för de boende och landstingen står för kostnaderna. Även för patienter inom hemsjukvården öppnades möjligheter att få läkemedel på detta sätt. biföll propositionen och ändringarna trädde i kraft . Den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- I propositionen Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården (prop. 1999/2000:149) lägger regeringen fram förslag för att förbättra primärvården, äldrevården och psykiatrin. landsting får ett ekonomiskt tillskott på närmare för att förbättra hälso- och sjukvården. anges bl.a. att äldre skall få en bättre hälso- och sjukvård genom bättre Samverkan mellan olika delar av vården skall bli bättre. Vidare skall äldre med psykisk ohälsa få ett tidigare och Regeringen anser att äldre, liksom människor med funktionshinder, i största möjliga utsträckning bör få möjlighet att få sina vårdbehov tillgo- dosedda på ett sätt som är integrerat i eget boende och vardagsliv. den som har omfattande och långvariga behov av vård skall kunna bo kvar hemma, i det ordinarie boendet eller i ett särskilt boende. dock angeläget att komma till rätta med de brister som finns i den kom- munala primärvården, för att vården skall fungera på det sätt som var avsikten med Ädelreformen. Det innebär enligt regeringen att äldres och funktionshindrades behov av hjälp av läkare, sjuksköterskor, underskö- terskor och rehabiliteringspersonal, liksom tillgång till den samlade sjuk- vårdens resurser måste stärkas. Stödet till dem som vårdar anhöriga är I handlingsplanen har regeringen, samt Svenska kommunförbundet kommit överens om att landstingen och kommunerna aktivt skall satsa på att öka kompetensen hos de anställda för att höja kvaliteten på den medicinska vården. Fler personer med högskoleutbild- ning, t.ex. sjuksköterskor, bör anställas. Fler sjuksköterskor skall också få möjlighet att fördjupa sina medicinska kunskaper. vården av äldre och funktionshindrade i särskilda boenden och i hem- sjukvården skall förbättras. Det skall vara möjligt att vid behov snabbt få kontakt med läkare och få en medicinsk bedömning samt konsultation eller hembesök oavsett vilken tid det är. kommuner och landsting samt socialtjänst måste förbättras. skall inte behöva bry sig om huruvida det är , olika delar av eller kommunen som utför vården. Det är viktigt för äldre människor att inte behöva byta vårdgivare i onödan. omvårdnaden i särskilt boende måste vara så bra att patienten normalt kan få den hälso- och sjukvård han eller hon behöver där. landsting måste samverka för att samordna vården för gemensamma Anhöriga som vårdar sjuka, äldre eller funktionshindrade människor skall även i fortsättningen erhålla stärkt stöd i enlighet med den natio- nella handlingsplanen för äldrepolitiken. I handlingsplanen konstateras att psykisk ohälsa hos äldre är ett dolt Eftersom äldres symtombild på psykisk ohälsa skiljer sig från yngres behövs särskild kunskap för att uppmärksamma och behandla äldre med psykisk ohälsa.