prop · GP0391 · 2002-01-22 00:00:00 — Vidare bör metoder att identifiera och nå olika målgrupper utvecklas. Framför allt bör metoder utvecklas att nå barn till missbrukare och de unga som av olika skäl löper ökad risk att utveckla ett missbruk. En viktig, men ofta underutnyttjad aktör är föreningslivet, vilket självt ofta uppfattar att det har ett socialt ansvar och ofta har en handlingsplan för hur dess arbete mot narkotika kan bedrivas. Nya metoder för att i samverkan med föreningslivet, inklusive ungdomarnas egna organisatio- ner, arbeta förebyggande mot narkotika bör utvecklas. I detta arbete bör även icke föreningsanslutna ungdomar kunna involveras. Dessa metoder bör kunna användas som vägledning och inspiration i arbetet med de lokala strategierna. Regeringens bedömning: Det är nödvändigt att råd, stöd och hjälp når människor i ett så tidigt stadium av missbruket som möjligt. bedömning: Överensstämmer med rege- Remissinstanserna: Inga remissinstanser har yttrat sig i frågan. Skälen för regeringens bedömning: Det finns två grundprinciper i arbetet med ungdomar som har påbörjat ett missbruk: tidig upptäckt och En tidig upptäckt minskar risken för individuella skador och för att missbruket skall spridas i ungdomsgruppen. För att kunna nå de ungdomar som har börjat experimentera med nar- kotika måste det finnas ett fungerande skyddsnät omkring dem i skolan och lokalsamhället och ett strukturerat samarbete mellan socialtjänst, polis, skola, fritidsverksamhet och frivilligorganisationer. tikakommissionens bedömning saknas det på många håll strukturerade metoder inom för att arbeta med dessa ungdomar och det saknas också ofta ett övergripande och mer strukturerat samarbete mellan socialtjänst och polis. Enligt rapporten i gjord av Centralför- bundet för alkohol- och narkotikaupplysning (CAN) är den åldersgrupp som har den högsta andelen aktuell narkotikaerfarenhet störst i ålders- kan vi konstatera att det saknas effektiva metoder att nå och arbeta med åldersgruppen , både vad gäller förebyggande arbete och tidiga insatser. Svårigheterna består bl.a. i att identifiera de personer som har påbörjat ett missbruk, motivera dem att upphöra med detta och, i de fall det behövs, utforma en lämplig insats. Att avbryta ungdomars experimenterande med narkotika är alltså ett arbete i flera steg. För det första krävs kompetens att fånga upp signaler om ett sådant pågående missbruk. För det andra krävs en utbyggd råd- givningsverksamhet och för det tredje krävs olika former av behand- lingsalternativ. Ett viktigt inslag i kampen mot det sporadiska missbruket är att för- söka upprätta förtroendefulla relationer och skapa utrymme för en dialog om vilken roll narkotikan spelar i ungdomarnas liv. Sådana samtal är en viktig källa till kunskap om hur det förebyggande arbetet kan bedrivas men kan också vara det första steget för att motivera en individ att ändra sin livsstil. Personer som använder narkotika mer sporadiskt upplever ofta inga problem med detta och om de upplever problem sätter de ofta inte dessa i samband med narkotikan. Viljan att förneka problem kan vara mycket stark. Följaktligen söker de inte självmant hjälp för sitt missbruk, men de kan söka vård av andra skäl. Det är därför viktigt att det hos personalen på ungdomsmottagningar, inom elev- och studenthälsan, företagshälso- vården och primärvården, men också inom mödra- och barnhälsovården finns kunskap om hur man kan uppmärksamma även subtila signaler om narkotikaanvändande. Det är också viktigt att kunskap om att sådana sig- naler i viss mån kan tänkas variera p.g.a. exempelvis kön, ålder, miss- bruksmönster samt etnisk och kulturell tillhörighet finns. Naturligtvis är sådana individuella variationer viktiga att uppmärksamma även vad gäller hur insatserna skall utformas. Flera undersökningar visar att relativt små insatser riktade till personer med ett riskbeteende kan få goda resultat. Inom sjukvården kan det t.ex. räcka att en läkare talar med högkonsumenter av alkohol om deras alko- holvanor för att detta skall leda till en minskad konsumtion. Det är troligt att detsamma gäller narkotikamissbruk. har dock bedömt att det rent allmänt saknas kunskap om metoder att upp- täcka ett missbruk som ännu inte har blivit problematiskt. En viktig resurs i arbetet med unga i riskzon eller som har påbörjat ett missbruk och som enligt kommissionens mening inte utnyttjas fullt ut är organisations- och föreningslivet samt arbetslivet. Ett skäl kan vara att det saknas möjlighet till praktisk pedagogisk utbildning för den arbets- givare, förening eller kanske privatperson som är villig att ta hand om en ung person i behov av stöd. Också föräldrar vars barn har fastnat, eller riskerar att fastna, i ett miss- bruk behöver ett omfattande stöd. Detta brister på de flesta håll. Anhöriga känner sig ofta både maktlösa och utlämnade och upplever att de inte får stöd av myndigheterna. vittnar ofta om hur svårt det kan vara att komma i kontakt med föräldrar vars barn misstänks för missbruk. Föräldrar eller andra anhöriga som misstänker missbruk eller är oroade över någon familjemedlems livsstil bör ha möjlighet att anonymt kunna få professionellt stöd och hjälp. Frivilligorganisationerna fyller i detta avseende en mycket viktig funktion men når långt ifrån alla som är i be- hov av råd och stöd. Det är viktigt att utvecklar rutiner för hur kontakten med anhöriga skall se ut och att det inom finns resurser att ar- beta med hela familjen. Rådgivning och hjälp till ungdomar och anhöriga Regeringens bedömning: Alla ungdomar och föräldrar bör ha till- gång till lokal rådgivning i frågor som rör alkohol, narkotika och miss- bruk. bedömning: Överensstämmer med rege- ringens bedömning. Remissinstanserna: Samtliga remissinstanser som yttrat sig instäm- mer i bedömningen, med undantag av i som anser att rådgivningsverksamheten i stället bör knytas till befintliga ungdomsmottagningar och ungdomsenheter. Skälen för regeringens bedömning: skall arbeta före- byggande och bedriva ett aktivt uppsökande arbete. Ungdomar i ett tidigt stadium av missbruk kan vara mycket svåra att nå. De tycker inte att de har problem och söker inte självmant hjälp. vittnar många om hur svårt det är att få hjälp om man behöver det. Ungdomar och unga vuxna som är oroade över sin egen eller kamraternas livsstil vet ofta inte vart de skall vända sig. Många föräldrar upplever en stark oro för att deras barn skall börja experimentera med narkotika och råka illa ut. Som förälder kan det vara svårt att skilja på beteenden som är utslag av en normal tonårsutveckling och vad som kan vara tecken på ett begynnande missbruk. De flesta för- äldrar har en ganska vag kunskap om narkotika och missbruk och vet inte vart de skall vända sig om oron övergår i direkt misstanke eller visshet. Samhället har ett viktigt ansvar att informera föräldrar och erbjuda hjälp till dem som behöver stöd. Det bästa är om det i varje kommun eller, om det är fråga om små kommuner, i varje region finns en rådgivningsverksamhet dit yngre per- soner och föräldrar kan vända sig. En sådan rådgivningsbyrå skulle också kunna arbeta aktivt inom skola och fritid och bedriva ett uppsökande arbete. Det är viktigt att yngre människor inte skall behöva definiera sig som missbrukare för att få hjälp till behandling. Det bör därför finnas tillgång till en för ungdomar särskild anpassad mottagning. En sådan mottagning kan med fördel inrymmas i ungdomsmottagningarnas verksamhet om denna förstärkts med personal med särskild kompetens inom området ungdomar och narkotika eller drivas som en egen verksamhet i social- tjänstens regi. Regeringens bedömning: får i uppdrag att utreda förutsättningarna för att för hela landet inrätta en hjälptelefon- linje dit man gratis och anonymt kan vända sig med frågor om narko- tika och missbruk. bedömning: Överensstämmer med rege- ringens bedömning. Remissinstanserna: Ett fåtal remissinstanser har haft synpunkter på Prop. 2001/02:91 kommissionens bedömning. mot narkotika delar kommissionens bedömning. kommun anser att det bör vara kommunerna som tar detta ansvar, vilket kan ske genom samverkan, tjänsteköp eller gemensam organisation. Skälen för regeringens bedömning: Ungdomar som experimenterar med narkotika eller har kamrater som gör det kan också hamna i situa- tioner där de är i mer akut behov av rådgivning eller hjälp men inte vill eller kan vända sig till . Detta gäller givetvis även föräldrar och andra närstående. Det är viktigt att kunna fånga upp ungdomar i detta skede, då de ofta själva är motiverade att förändra sin livsstil och upp- höra med sitt missbruk. En sådan hjälplinje kan också ge en möjlighet till en mer samlad information om aktuella trender och olika preparats sprid- ning över landet. kommer därför att få i uppdrag att utreda förutsättningarna för att för hela landet inrätta en hjälptelefon- linje dit man gratis och anonymt kan vända sig med frågor om narkotika och missbruk. 6.2.3Ungdomskompetens inom socialtjänst och hälso- och sjukvård Regeringens bedömning: Kommunernas socialtjänst bör, i nära sam- verkan med den lokala hälso- och sjukvården, utveckla och vidmakt- hålla en särskild kunskap och kompetens om ungdom och missbruk. bör inom ramen för sitt uppdrag om en kunskapsbase- rad socialtjänst stödja en sådan utveckling. bedömning: Överensstämmer med rege- ringens bedömning. Remissinstanserna: Ingen av de remissinstanser som yttrat sig i frå- gan har något att invända. Skälen för regeringens bedömning: Enligt regeringen behövs kun- skap om både ungdomar och missbruk inom utrednings- verksamhet. Det vore vidare önskvärt om alla utredningar som gäller ungdomar med en eventuell missbruksproblematik kunde genomföras av personal med sådan specialistkompetens. har pekat på att i kommuner där saknar en särskild ungdomsenhet riskerar personer mellan att bli osynliga då de varken hör hemma inom barnenheten eller vuxenen- heten. I kommuner där det inte finns särskilda missbrukshandläggare ris- kerar missbrukare likaså att förbli oupptäckta. Regeringen vill därför understryka vikten av att har en sådan organisation och en sådan kompetens att ungdomars behov uppmärksammas. Det bör också bidra till att detta ansvarsområde blir identifierbart för ungdomar, föräld- rar och samarbetspartners. Det är angeläget att uppmärksammar denna fråga inom ramen för sitt utvecklingsarbete. Vård och behandling av narkotikamissbrukare Regeringens bedömning: Målen för samhällets vård- och behandlings- insatser är följande. Alla narkotikamissbrukare skall nås med erbjudande om hjälp och vid behov vård mot sitt missbruk. Råd, stöd och hjälp skall nå människor i ett tidigt stadium av miss- bruket. Vårdinsatser skall syfta till ett liv fritt från missbruk och illegala dro- ger. Vården och andra insatser för missbrukare skall vara av god kvalitet. Insatser mot missbruk skall vara uthålliga och långsiktiga. bedömning: Överensstämmer i stort med regeringens bedömning. Remissinstanserna: Ingen av remissinstanserna har haft något att erinra mot kommissionens bedömning. Skälen för regeringens bedömning: Vård och behandling samt andra rehabiliteringsinsatser utgör grunden när det är fråga om att hjälpa miss- brukare att komma ifrån sitt beroende. Vård och behandling av missbru- kare är därför en nödvändig del av de narkotikapolitiska insatserna. Rätt avpassade och utformade behandlingsinsatser bidrar till att minska nar- kotikamissbruket och förbättrar missbrukarnas livssituation. Hänsyn måste därvid tas till att bl.a. kön, ålder, missbruksmönster samt etnisk- och kulturell tillhörighet kan medföra särskilda behov och krav på be- handlingens utformning för att den skall vara framgångsrik. För en väl fungerande missbrukarvård krävs kunskaper om missbrukets omfattning och karaktär, vårdbehov hos olika riskgrupper och missbrukare samt kva- litet i, och effekter av, de olika insatser som görs. Vårdens organisation, omfattning och innehåll Ansvaret för vård av missbrukare delas mellan kommuner och landsting. svarar för den långsiktiga rehabiliteringen medan avgift- ning, psykiska komplikationer i samband med missbruk samt substi- tutionsbehandling främst är ett ansvar för hälso- och sjukvården. Sjuk- vårdens insatser har, åtminstone i storstäderna, nästan samma omfattning som . De medicinska insatserna utgör en omistlig del av missbrukarvården. Nya farmakologiska framsteg och nya rön om sam- bandet mellan missbruksbeteende och biologiska och neurologiska fakto- rer kan bidra till att den medicinskt orienterade vården får en än starkare ställning . Regeringen vill understryka att missbrukarvården alltid bör ses ur ett socialt och socialpsykologiskt perspektiv, även om de medicinska insat- serna kan vara omfattande. Farmakologisk behandling skall alltid stöttas med socialpsykologiska insatser och en skriftlig vårdplanering skall göras med . Därför bör fungerande professio- nella nätverk bildas, där samverkan och konstruktivt samarbete är väg- ledande. För att detta skall bli möjligt kan det vara nödvändigt med ge- mensamma fortbildningsinsatser och andra metoder för att gemensamt diskutera och komma fram till målsättningar man kan vara överens om. Olika former av psykoterapeutisk behandling i kombination med andra åtgärder används i ökad utsträckning inom missbrukarvården och det försiggår också en metodutveckling inom området. Det råder ibland oklarheter om kostnadsansvaret för sådana insatser skall tas av sjukvår- den eller av . Sådana frågor bör behandlas i upprättandet av de lokala strategierna. Inslaget av privata huvudmän (stiftelser, samfund, föreningar, aktie- bolag m.fl.) är av tradition relativt stort i missbrukarvården. Med undan- tag av tvångsvården som bedrivs med statligt huvudmannaskap drivs institutionsvården i ungefär samma omfattning av stiftelser/föreningar, kommuner/landsting eller privata bolag. Införande av köp-säljsystem i de flesta kommuner har inneburit att även den kom- munalt/landstingskommunalt drivna vården är konkurrensutsatt. konstaterar att det i finns ett stort ut- bud av behandlingsalternativ för narkotikamissbrukare. Genom köp-sälj- system finns det också en stor flexibilitet när det gäller att välja vård- alternativ. Efter en kraftig utbyggnad av institutionsvården har främst präglats av en ambition att ut- veckla lokalt drivna öppenvårdsinsatser och minska dygnet-runt-vården i s.k. hem för vård eller boende. av insatser mot miss- bruk sker i öppenvård. Enligt har utvecklingen mot ökad öppenvård främst berört alkoholmissbrukare, som i större utsträck- ning än tidigare får vård i öppna former, medan antalet institutions- vårdade narkotikamissbrukare i stort sett varit . Tillgängligheten av vård för missbrukare tycks inte ha påverkats av de stora förändringar som skett av missbrukarvården . får minst lika många missbrukare vård som tidigare, men det sker i en annan form. Institutionsvården har i stor utsträckning ersatts av öppenvård. Socialt utsatta missbrukare som tidigare upprepade gånger tvångsvårdades erbjuds istället stödboende och dagverksamhet. Ett flertal frivilligorganisationer inom narkotikaområdet ger dock en- ligt en annan, och mer dyster bild av utveck- lingen. De har i olika sammanhang uttryckt djup oro över otillräckliga vård- och behandlingsresurser för olika grupper av missbrukare. , SiS, har i sitt remissvar på kommissionens slutbetän- kande påtalat att den mycket stora minskningen av LVM-vård inte kan förklaras av motsvarande utbyggnad av den öppna missbrukarvården. Enligt lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) skall tvångsvård beslutas om förutsättningarna för så- dan vård är uppfyllda. Den stora neddragningen av LVM-vården och den ökade narkotikarelaterade dödligheten i pekar enligt SiS på att kommunerna knappast lever upp till de krav LVM ställer på kommu- nerna. Det är angeläget att alla som behöver vård också får tillgång till vård av god kvalitet. Regeringen kommer därför att noga följa att kommu- nerna fullgör sitt ansvar gentemot missbrukarna. Det bör ligga i den nationelle narkotikasamordnarens uppgift att slå larm om det är nödvän- digt med ytterligare åtgärder för att säkerställa att de som behöver vård också erbjuds detta. Samordnaren bör också stimulera utvecklingen av Prop. 2001/02:91 vård metoder m.m. I olika sammanhang brukar bristen på resurser för de socialt mest ut- satta missbrukarna framhållas. Det är bl.a. hemlösa, personer med s.k. dubbeldiagnos, prostituerade missbrukande kvinnor och injektionsmiss- brukare. konstaterar att få av de tyngsta miss- brukarna är helt okända för samhällets vårdapparat. Problemet är inte i första hand att få kontakt med dem utan att ge dem ett sådant stöd att de kan ta sig ur sin situation. För denna grupp är det särskilt viktigt att sam- verkan mellan sjukvård, socialtjänst och kriminalvård fungerar bra, efter- som personerna ofta är kända och föremål för insatser från flera av dessa instanser. De frivilliga organisationerna gör betydande insatser för de tyngsta missbrukarna och de hemlösa. Regeringen instämmer med kommissionen att det är viktigt att bygga upp professionella nätverk för att långsiktigt kunna stödja också de mest utsatta och svårmotiverade. Många enheter för missbrukarvård har med goda resultat utvecklat samarbetet och samverkan med anhöriga och närsamhället. Regeringen anser att detta arbete bör intensifieras, inte bara för att det kan ha goda effekter på behandlingsresultatet för missbrukaren utan också för att för- bättra stödet till de anhöriga. I detta sammanhang är det även viktigt att beakta barn till missbrukare, deras situation och behov av stöd. Missbruk bland etniska minoriteter eller minoriteter med rötter i andra kulturer kan i vissa fall kräva andra metoder med en högre grad av invol- vering av ett utvidgat familjenätverk. Det är angeläget att missbrukarvår- den utformas på ett sådant sätt att den är tillgänglig för alla som behöver den, oavsett kulturell bakgrund. För att konsekvent tillämpa en bedöm- ning av den hjälpbehövandes behov och möjligheter och anpassa insat- serna därefter krävs att har kännedom om kulturella drag som kan påverka behandlingsinsatserna. har påtalat att det finns brister i samtliga de delar som berör en tänkt vårdkedja, från uppsökande verksamhet över vård och behandling till eftervård och uppföljning. De ekonomiska svå- righeterna för kommuner och landsting pekas ut som en tänkbar orsak till att vården av missbrukare på många håll är otillräcklig. Kommissionen har utifrån identifierade brister i helhetssynen på såväl den enskilde missbrukaren som på vårdinsatserna betonat behovet av en helhetssyn. Mot den bakgrunden är det enligt regeringen angeläget att frågor som har att göra med kommunernas insatser för att utveckla vårdalternativ som passar den enskilde missbrukarens behov får en framskjuten plats i de lokala narkotikapolitiska strategier som skall ligga till grund för för- stärkta insatser inom narkotikaområdet. På samma sätt är det viktigt att eftervården och olika typer av kollektivboende utvecklas. Socialstyrel- sens pågående arbete med att utveckla nationella riktlinjer för vården bör också bidra till att vårdens innehåll i större utsträckning anpassas till den enskildes behov och förutsättningar. Regeringen bedömer också att be- stämmelserna i den nya socialtjänstlagen (2001:453), som trädde i kraft , om att socialnämndens beslut om vård och behand- ling skall kunna överklagas genom förvaltningsbesvär kommer att bidra till en i sammanhanget positiv utveckling. Regeringen delar kommissionens bedömning att det är möjligt att uppnå positiva resultat med missbruksbehandling. också av den evidensbaserade kunskapssammanställning som Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik (SBU) publicerade hös- Av rapporten, som är en genomgång av samtliga vetenskapligt hållbara studier av behandling vid missbruk, framgår att effekterna är störst vid behandlingar som är inriktade på själva missbruksbeteendet. Dessa är i regel beteendeterapeutiskt baserade. terapi förefaller ha god effekt, medan ospecifika stödjande behandlingar saknar säkerställda effekter. Såväl Kommittén Välfärdsbokslut som har pekat på brister inom den socialtjänstbase- rade missbrukarvården, Det gäller både frågor som rör missbrukar- vårdens status och uppgifter om behandlingsmetoder och behandlings- Någon universalmetod som passar samtliga missbrukare finns En enskild insats kan sällan förväntas resultera i en total reha- bilitering, utan flera insatser behöver i regel kombineras. att insatserna utformas i samarbete med den enskilde individen och med utgångspunkt i dennes behov. Det är också viktigt, inte minst för resul- tatet av insatsen, att den vård och behandling som missbrukare kan få är av god kvalitet. Kvalitetskravet gäller hela den process som innefattar uppsökande arbete, stöd, vård-, behandlings- och rehabiliteringsinsatser samt eftervård och uppföljning. Att använda metoder som visat sig effektiva bör enligt regeringen vara en självklarhet i missbrukarvården. Det blir både billigare för den som ska betala vården främst kommuner och landsting och tryggare och mer pålitligt för den som ska genomgå Det är därför angeläget att fortsätta utvecklingen av ett systematiskt dokumentations- och metodutvecklingsarbete inom vården. styrelsen, Kriminalvården och pågår ett arbete med att utveckla och pröva system för att beskriva klienten och dennes problem på ett sådant sätt att en uppföljning kan ske. ningarna att följa upp och utvärdera verksamheten ökar med ett effektivt uppdrag att utforma ett program för nationellt stöd till kunskapsutvecklingen inom har enligt regeringens bedömning också stor betydelse i sammanhanget. Den vägledande principen för narkotikabekämpning är att samhällets samlade insatser skall ge ett tydligt och entydigt budskap om att all icke- medicinsk användning av narkotika är oacceptabel. Målet för vård- och behandlingsinsatser är att missbrukarna skall kunna leva ett liv fritt från missbruk och illegala droger. bedömning att begränsade behandlingsprogram med metadon eller andra underhålls- eller blockeringsmediciner inte riskerar att skada den restrik- tiva narkotikapolitikens trovärdighet. En förutsättning är emellertid att läckaget till den illegala marknaden är obefintligt. men kan vara betydelsefulla för bl.a. smittskydd och rehabilitering, under förutsättning att de ingår i en socialpolitisk helhet samt är väldokumen- I kan metadon användas för behandling av heroinmiss- brukare som utan framgång prövat annan behandling. 2001/02:91 ling kan endast ges vid enheter inom allmänpsykiatrin i , , och till högst 800 personer . För att komma i fråga för underhållsbehandling med metadon skall patienten enligt föreskrifter ha minst fyraårigt dokumenterat intravenöst opiatmissbruk, prövat drogfri behandling, uppgifter som visar att avancerat sidomissbruk inte föreligger samt en acceptabel valfrihetssituation (inte vara anhållen, häktad, dömd till eller intagen i fängelse). har på regeringens uppdrag följt upp och utvärderat långtidseffekterna av det svenska metadonprogrammet. Undersökningen, som är genomförd som en nioårsuppföljning av samtliga patienter som skrevs in i metadonbehandling 19891991, bekräftar bilden av en mycket tung missbrukargrupp med hög dödlighet och stort behandlings- och stödbehov, såväl före som under metadonbehandling. För flertalet miss- brukare är inte metadonbehandling den enda och definitiva lösningen på missbruksproblematiken. Resultatet från studien bekräftar bilden från andra studier att dödlighet, missbruk och kriminalitet minskar i behandling. Resultaten visar också att det är angeläget att nå hög retention i behandlingen, eftersom ofrivilligt utskrivna patienter visar kraftigt förhöjd dödlighet jämfört med dem som stannar i behandling. har buprenorfin tillkommit som farmakologiskt alter- nativ till metadon vid behandling av opiatberoende. Läkemedlet Subutex är ett sådant preparat. Användning av buprenorfin omges inte av samma stränga regelverk som metadon.