prop · GQ0320 · 2002-12-16 00:00:00 — Syftet med ett inskrivningsmeddelande är att underrätta om att en viss individ kan komma att vara i behov av fortsatta insatser. De personupp- gifter som kan förekomma i ett sådant meddelande är endast namn, per- sonnummer och adress. Det finns fördelar med att på ett tidigt stadium kunna underrätta kommunen om att en patient kan komma att behöva insatser. Regeringen har också erfarit att inskrivningsmeddelanden i praktiken redan förekommer. Regeringen delar mot denna bakgrund de båda förbundens uppfattning att det är motiverat att den behandlande läkaren i samband med inskrivningen underrättar de enheter som kan bli aktuella för hjälpinsatser efter utskrivningen och att vissa uppgifter utan hinder av sekretess får överlämnas till kommunen. Informationsöverföring får endast ske i de fall det är nödvändigt med hänsyn till vårdbehovet. Det är viktigt att framhålla att informationsöver- föringen mellan huvudmännen måste ske med respekt för patienten. Med ett synsätt som präglas av att den enskilde brukaren sätts i centrum kan individens rätt till integritet säkerställas utan att den informationsöverfö- ring som krävs för att kunna erbjuda en väl anpassad vård- och omsorg omöjliggörs. För att vårdplaneringen skall kunna ligga till grund för att en kommun blir betalningsansvarig för fortsatt sjukhusvård måste det tydliggöras vilka krav som kan ställas på parterna. Förslaget i de båda förbundens rapport innebär delvis en skärpning i förhållande till föreskrifter och allmänna råd i ämnet. Den behandlande läkaren vid sjuk- huset skall vara ansvarig för att kallelse till vårdplanering sker. Vårdpla- neringen skall påbörjas senast dagen efter kallelsen och klarlägga pati- entens behov av insatser från såväl kommunen som öppen- vård samt vilken enhet som svarar för respektive insats. Dagen innan patienten skrivs ut skall ett s.k. utskrivningsmeddelande tillställas de enheter som skall svara för fortsatt vård och omsorg om patienten enligt vårdplanen. Erforderlig information om patienten skall meddelas de en- heter som skall svara för patientens fortsatta vård efter utskrivningen. Regeringens förslag ansluter till denna modell. I detta sammanhang är det också viktigt att påpeka vikten av att tydliga rutiner skapas för infor- mationsöverföringen. I det dagliga arbetet kommer i praktiken ofta olika aktörer i vårdteamet omkring patienten att svara för att vårdplanering och kallelse till vårdplanering sker. I de fall ansvar delegeras, exempelvis den behandlande läkarens ansvar för att kallelse till vårdplanering sker, bör det finnas tydliga rutiner för hur en delegering till exempelvis en ansva- rig sjuksköterska eller en annan befattningshavare skall ske. Kommunernas betalningsansvar för patienter i sluten psykiatrisk vård När det gäller psykiatrisk slutenvård kan kommuner endast bli be- talningsansvariga för patienter som vårdats sammanhängande mer än i sluten psykiatrisk vård. Kravet på att slutenvården skall ha pågått innebär att betalningsansvaret i stort sett bara omfattar patienter som tvångsvårdas enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) och lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV). Andra patienter, t.ex. sådana som vårdas vid återkommande tillfällen eller nyinsjuknade patienter, omfattas sällan av det kommunala betalningsansvaret eftersom vårdtiden i psykiatrisk slutenvård ofta un- derstiger . Förhållandena både när det gäller vårdtider inom psykiatrin och när det gäller utbyggnaden av kommunala stödformer för psykiskt funktionshindrade har förändrats mycket sedan det kommunala betalningsansvaret för vissa patienter inom den slutna psykiatriska vår- den infördes. Regeringen anser i likhet med och att särbestämmelserna för psykiatrisk vård är motiverade. Det skall inte krävas att patienten har vårdats inom den slutna psykiatriska vården för att kommunen skall bli betal- ningsansvarig för fortsatt vård. Enligt förslaget från de båda förbunden skall dock betalningsansvaret för utskrivningsklara patienter inom den slutna psykiatriska vården inte kunna inträda förrän tidigast efter kallelse till vårdplane- ring, dvs. en längre tidsfrist än vad som gäller för annan sluten vård. Hu- vudmännen behöver för kartläggning och planering för att kunna erbjuda boende som utgår från och är anpassade till de psykiat- riska patienternas samlade behov. Denna skillnad har kritiserats av bland annat . Reger- ingen delar uppfattningen att reglerna när det gäller kommunalt betal- ningsansvar för psykiatrisk vård så långt som möjligt bör motsvara vad som gäller för somatisk vård. Inriktningen är att den offentligt finansie- rade vården och omsorgen skall utformas med stöd av entydiga och en- hetliga regler. Förutsättningarna för att tillhandahålla särskilda boenden och andra insatser för patienter inom psykiatrin och inom den somatiska vården är dock olika. Det kan också vara svårare att genomföra en realis- tisk och genomförbar planering för psykiatrins patienter än för patienter i somatisk vård. Tidpunkten för när betalningsansvaret skall inträda bör därför enligt regeringens mening än så länge vara olika. Överbelastning inom vissa verksamheter inom hälso- och sjukvården behöver inte bero på att det är just den drabbade verksamheten som är underdimensionerad. Ofta visar sig brister inom ett verksamhetsområde som överbelastningar i andra verksamheter. Ett typiskt exempel på detta är just de förhållanden som betalningsansvarslagen skulle råda bot på. före Ädelreformen och innan utbygganden av de kommunala vård- och omsorgsformerna upptogs en mycket stor del av platserna på sjukhusen av patienter som inte längre behövde sjukhusens specialise- rade vård. Vårdtider inom akutsjukvården förekom vilket innebar att enskilda fick tillbringa i miljöer som var illa anpas- sade för dem. Det kommunala betalningsansvaret infördes för att skapa ekonomiska incitament för kommunerna att bygga ut sin omsorgsverk- samhet. De problem som då fanns, framförallt med långa vårdtider inom den somatiska akutsjukvården, har i princip försvunnit. I samband med den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården (prop. 1999/2000:149) genomfördes satsningar för att stärka primärvården i landstingen och kommunerna (se kapitel 4). nom dessa satsningar kommer den nuvarande obalansen mellan primär- Prop. 2002/03:20 vårdens åtagande och dess resurser att minska. med handlingsplanen var att åstadkomma positiva effekter för hälso- och sjukvården som helhet, dvs. att skapa bättre förutsättningar för primär- vården i landsting och kommuner och den specialiserade vården vid och utanför sjukhus att i samverkan förbättra vårdens kvalitet och tillgänglig- het. Genom ändringarna i betalningsansvarslagen och satsningarna på pri- märvården kommer huvudmännen på ett bättre sätt att kunna använda sina resurser vilket skapar förutsättningar för att öka kvaliteten i vården och omsorgen. Regeringen bedömer därför att förslaget kommer att ge positiva konsekvenser, såväl ekonomiskt som kvalitetsmässigt, för hu- vudmännen och samhället i stort. 7Läkarmedverkan i den kommunala hälso- och sjukvården Regeringens bedömning: Det gemensamma utvecklingsarbete som be- drivs i kommuner och landsting har förutsättningar att utöka och för- bättra läkarnas medverkan i den kommunala hälso- och sjukvården. Där- utöver skapar förslagen om samverkan i gemensam nämnd (se avsnitt 5) samt om gemensam vårdplanering enligt betalningsansvarslagen (se av- snitt 6.2) möjligheter till en tätare kontakt mellan läkare, patienter och personal i såväl särskilda boenden som dagverksamheter. Frågan om lä- karmedverkan i den kommunala hälso- och sjukvården kommer att utre- das vidare inom ramen för en utvärdering av vården och omsorgen om äldre. förslag: Kommunerna får befogenhet att tillhandahålla läkarinsatser i den kommunala hälso- och sjukvården. Detta innebär dock ingen förändring av landstingens skyldighet att till- handahålla sådana insatser på området. Remissinstanserna: De allra flesta remissinstanser instämmer med samverkansutredningen om att läkarinsatserna inom den kommunala vården och omsorgen måste förbättras. De flesta remissinstanser avvisar dock eller är tveksamma till förslaget att ge kommunerna befogenhet att själva tillhandahålla läkarinsatser. Många remissinstanser framhåller att detta skulle medföra en risk för oklarhet i uppgiftsfördelningen mellan huvudmännen. och avvisar förslaget med motiveringen att det gemensamma utvecklingsar- bete som bedrivs i kommuner och landsting för att förbättra läkarnas medverkan i den kommunala hälso- och sjukvården påverkas negativt. Samtliga landsting och en övervägande majoritet av kommunerna avvisar förslaget. menar dock att förslaget skulle kunna leda till kvalitetsförbättringar, men framhåller att det skulle ställa krav på att kommunerna ges förutsättningar att klara finansieringen. tillstyrker samverkansutredningens förslag men framhåller att ett lyckat genomförande förutsätter att det upprättas samarbetsformer för hur de båda huvudmännen skall agera. Om detta inte sker blir risken stor att det uppkommer parallella organisationer med otydliga ansvarsområden. , och Socionomers Riks- organisation (SSR) är positiva till samverkansutredningens förslag. Skälen för regeringens bedömning: Genom Ädelreformen övertog kommunerna ansvaret för hälso- och sjukvård för personer i särskilda boendeformer och i dagverksamheter. Kommunerna fick också möjlighet att driva hemsjukvård i ordinärt boende efter överenskommelse med . Landstingen gavs dock fortsatt ansvar för läkarinsatser. Tu- delningen av det medicinska ansvaret har inte varit oproblematisk. Bris- tande tillgång till läkare i särskilda boenden och inom hemsjukvården har uppmärksammats, bl.a. i samband med utvärdering av Ädelreformen (följer upp och utvärderar 1996:2). Bris- terna har t.ex. avsett en otillräcklig direktkontakt mellan läkare och pati- ent och svårigheter för de boende att få hembesök av en läkare. I takt med att vården och omsorgen om äldre blivit allt mer medicinskt och omvårdnadsmässigt krävande framträder behoven av ökad tillgänglighet till och medverkan av läkare i kommunens primärvård allt tydligare. Det gäller både i behandlingen av enskilda patienter och beträffande stödet till verksamhetsutveckling och kvalitetsarbete. Bristande läkarmedverkan leder ofta till en ökad belastning på övrig hälso- och sjukvårdspersonal samt på undersköterskor och vårdbiträden inom kommunens äldreom- sorg. Medvetenheten om behovet av läkarmedverkan i den kommunala pri- märvården har ökat. Flera initiativ har också tagits på central och lokal nivå för att förbättra situationen. På många håll i landet finns avtal som reglerar samarbetet på olika nivåer. I en studie som genomförde (Läkarmedverkan i äldrevård Sam- verkansavtal mellan kommun och landsting) framgår att det i ungefär hälften av landets kommuner har slutits avtal med landsting avseende läkarmedverkan inom äldrevården. Avtalen reglerar ömsesidiga krav och förväntningar beträffande läkarmedverkan. och genomförde 2000 ett gemensamt projekt kring läkarmedverkan inom vård och omsorg för äldre med syfte att tydliggöra och utveckla innehållet i läkarinsatserna för att bättre tillgodose behovet av läkarmedverkan. För- bunden identifierade ett antal områden som bör täckas in i samarbetsavtal om läkarmedverkan. Bakgrunden till projektet var de s.k. Dagmaröver- enskommelserna mellan staten och landstingen . I överenskommelserna utlovades en utökad satsning från landstingen för att komma till rätta med bristerna i läkarinsatserna i den kommunala hälso- och sjukvården. En förbättrad läkarmedverkan är ett prioriterat område för det arbete som sker inom ramen för den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården. Enligt det avtal om utvecklingsinsatser som slutits i samband med denna skall landstingen svara för att de som bor i särskilt boende eller får hemsjukvård utan dröjsmål skall kunna erbjudas medicinsk bedömning eller hembesök av läkare. Vidare framgår att lo- kala avtal bör träffas mellan landsting och kommun som reglerar läkarin- satsernas omfattning och innehåll, bl.a. med avseende på tillgänglighet samt uppföljning av behandlingsinsatser och läkemedelsanvändning. Även läkarmedverkan i vårdplanering och som stöd till den kommunalt anställda personalen bör regleras i sådana avtal. För att öka antalet läkare i primärvården har regeringen i avtalet om utvecklingsinsatser kommit överens med och om att landstingen skall svara för att avsevärt förstärka läkartätheten i pri- märvården. Vidare ingår i avtalet att landstingen skall förbättra möjlig- heterna till kompetensutveckling och fortbildning, liksom forsknings- möjligheterna i primärvården. Regeringen delar samverkansutredningens och remissinstansernas upp- fattning att vårdkvaliteten inom den kommunala vården och omsorgen behöver förbättras. Det måste dock säkerställas att föreslagna reformer sker i enlighet med principen att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ges företräde. Regeringen ser också att det finns en viss risk med förslaget utifrån ett regionalpolitiskt perspektiv. Hänsyn måste tas till läkartillgången och hur nya förslag påverkar förutsättning- arna för att kunna erbjuda en god vård oavsett bostadsort. Samverkansut- redningens förslag kan resultera i en ökad rekrytering till attraktiva stor- stadsområden på bekostnad av glesbygden vilket inte är förenligt med den grundläggande principen om vård- och omsorg på lika villkor. Re- geringen avser således fortsätta satsningen på primärvården så att fler kan anställas och kvaliteten öka och samtliga medborgare barn och äldre, i ordinärt och särskilt boende, i storstad och glesbygd kan erbju- das en god vård på lika villkor. Regeringen anser att det lokala perspektivet bör prägla utvecklingsar- betet. Detta innebär att särskild vikt fästs vid de synpunkter som lämnats av aktörer med insyn i, eller praktiskt ansvar för, vården och omsorgen. Remissvaren visar att en ökad otydlighet i ansvarsfrågan sannolikt leder till att det lokala utvecklingsarbetet blir lidande. Regeringen anser såle- des att det pågående utvecklingsarbetet bör stödjas utifrån nuvarande inriktning. Med förslagen om gemensamma nämnder (se avsnitt 5) samt om gemensam vårdplanering enligt betalningsansvarslagen (se avsnitt 6.2) skapas också förutsättningar för en tätare och bättre kontakt mellan läkare, patienter och personal bl.a. i de särskilda boendena. Regeringen finner således att det inte bör införas en befogen- het för kommunerna att tillhandahålla läkarinsatser inom ramen för den hälso- och sjukvård som de ansvarar för. Den samlade bild som fram- kommit visar dock på ett behov av ökade läkarinsatser för att tillgodose enskilda patienters behov. Det finns således skäl att utreda frågan vidare så att en långsiktig strategi kan utformas. En nationell utvärdering av vården och omsorgen om äldre bör genomföras för att ge en tydligare bild av vad som fungerar väl och vilka brister som föreligger. Utvärde- ringen bör också beakta de krav den demografiska utvecklingen ställer på framtidens vård- och omsorg. Med en högre andel äldre i befolkningen kommer efterfrågan på vård- och omsorg att öka vilket ställer krav på noggranna överväganden utifrån ett helhetsperspektiv. I samband med utvärderingen av vården och omsorgen om de äldre bör man fortsätta att utreda möjligheten för kommuner att anställa läkare. I samverkansutred- ningen tydliggörs bl.a. att byte av vårdnivå skapar otrygghet för den en- skilde brukaren och att detta bör, om det inte är medicinskt motiverat, i möjligaste mån undvikas. Regeringen vill med detta tydligt markera att vården och omsorgen om äldre utgör ett prioriterat område. Förslaget om gemensamma nämnder inom vård- och omsorgsområdet innebär att kommuners och landstings möjligheter att bilda sådana nämnder utökas. Någon skyldighet att inrätta gemensam nämnd föreslås inte. Förslaget medför därför inga omedelbara ekonomiska konsekvenser för kommuner och landsting. Om möjligheten utnyttjas medför detta att de medel som de bidragande huvudmännen har bidragit med till den ge- mensamma nämndens verksamhet kan fördelas helt enligt nämndens egna prioriteringar och således utnyttjas på ett mer effektivt sätt än om huvudmännen var för sig hade haft kvar ansvaret och beslutanderätten för verksamheten. Bildandet av en gemensam nämnd förutsätter att de samverkande parterna är eniga om vilka behörigheter och befogenheter nämnden skall ha samt vilka mål och vilken inriktning som skall finnas. Även frågan på vilket sätt vardera huvudman avser att finansiera driften av de verksamheter som ingår i nämnden bör framgå av parternas över- enskommelse. Effekter av förslagen till ändringar i lagen (1990:1404) om kommu- nernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård diskuteras i avsnitt 6.2. De föreslagna ändringarna skall träda i kraft . 10.1Förslaget till lag om gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet Förslaget behandlas i avsnitt 5. Lagen är ny. Genom lagen vidgas den kommunala kompetensen. Bestämmelserna i lagen ersätter lagen (1991:1136) om försöksverk- samhet med primärvård som är tidsbegränsad och gäller till utgången av . Till dess att försökslagstiftningen upphör kommer dock båda lagarna att gälla . Enligt paragrafen får ett landsting och en eller flera kommuner som ingår i genom samverkan i en gemensam nämnd gemensamt full- göra uppgifter som anges i punkterna 1 och 2. Med uppgifter som i annat fall enligt lag skall handhas av socialnämnd kan som exempel nämnas vissa uppgifter enligt rörande fastställande av faderskap, adoption och vårdnad. För samverkan i en gemensam nämnd krävs enligt paragrafen att var och en av de samverkande huvudmännen lämnar över ansvaret för verksam- het från sitt ansvarsområde till den gemensamma nämnden. Av paragrafen följer att de bestämmelser i kommunallagen (1991:900) som är tillämpliga på en gemensam nämnd även gäller för en gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet. Det gäller t.ex. bestämmelserna i 3 kap. 3 b § kommunallagen om lagens tillämplighet på en gemensam nämnd och 6 kap. 9 § tredje stycket kommunallagen om representationen i en gemensam nämnd. Vid samverkan i en gemensam nämnd har de samverkande parterna fortfarande kvar huvudmannaskapet för sina respektive områden. stämmelse i en annan författning som rör en kommun eller ett landsting gäller således även om kommunen eller bildat en gemensam nämnd på området. Det behövs inte någon särskild regel för att klargöra 10.2Förslaget till lag om ändring i lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård Förslaget behandlas i avsnitt 6.2. I första stycket ersätts begreppet medicinskt färdigbehandlade med utskrivningsklara från sluten vård. En vårdplan måste vara upprättad för att kommunens betalningsansvar för en utskrivningsklar patient skall Paragrafen omfattar, förutom utskrivningsklara patienter i soma- tisk akutsjukvård och geriatisk vård, även utskrivningsklara patienter i sluten psykiatrisk vård. Med den senare avses dels sådan vård som givits i frivilliga former enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL), dels sådan vård som givits med stöd av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) eller lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV). Det ankommer enligt andra stycket på den behandlande läkaren att av- göra om en patient är utskrivningsklar. Läkaren avgör med hänsyn till patientens tillstånd samt till vetenskap och beprövad erfarenhet när en patient är utskrivningsklar, dvs. när patienten är i behov av den slutna hälso- och sjukvården enligt 5 § HSL. För en patient som tvångsvårdats enligt LRV måste den behandlande läkarens bedömning i vissa fall föregås av ett beslut av domstolen att tvångsvården skall upp- Eftersom en patient som bedöms vara utskrivningsklar kan vara i behov av fortsatta insatser inom den öppna hälso- och sjukvården som har ansvar för är det nödvändigt att läkaren vid sin bedöm- ning tar hänsyn till vilka resurser som finns. Eftersom kommunernas betalningsansvar är knutet till att patienten är utskrivningsklar, kan det inte omfatta patienter som är i be- hov av tvångsvård. Kommunerna kan därför inte bli betalningsansvariga för vården av patienter på permission. (RÅ 2000 ref. 39) anses dock pågående tvångsvård i sig inte innebära att den enskilde kan nekas insatser enligt lagen (1993:387) om stöd och ser- vice till vissa funktionshindrade (LSS). Även efter det att en patient bedömts utskrivningsklar och ansvaret övergått på kommunen att förse patienten med den service och det stöd som han eller hon är i behov av, kvarstår medicinska ansvar. (Jfr prop. 1993/94:218 s. 108). Förslaget behandlas i avsnitt 6.2. Paragrafen är ny. Med ett inskrivningsmeddelande avses ett medde- lande till den öppna vården och som syftar till att infor- mera om att en viss patient blivit inskriven på sjukhuset och att en sam- ordnad vårdplanering kan bli aktuell. Översändandet av meddelandet innebär dock inte att en vårdplanering inletts. Ett inskrivningsmeddelande skall inte översändas slentrianmässigt för t.ex. alla över en viss ålder eller efter andra kriterier. Information behö- ver endast lämnas om de patienter där nya eller fortsatta hjälpinsatser bedöms bli aktuella efter sjukhusvistelsen. Förslaget behandlas i avsnitt 6.2. Paragrafen är ny. När en behandlande läkare inom den slutna hälso- och sjukvården bedömer att en patient kan behöva vård eller omsorg även efter sjukhusvistelsen, skall enligt paragrafen en vårdplan upprättas. Den vård som då är aktuell är öppen vård som inte kräver intagning på sjukvårdsinrättning eller sjukhus, se 5 § HSL. Med hänsyn till verksam- hetsriktning och innehåll delas den öppna vården upp i primärvård och övrig öppen vård (prop. 1994/95:195). Primärvård omfattar basal medi- cinsk behandling, omvårdnad, förebyggande verksamhet, rehabilitering och hjälpmedelsförskrivning. Primärvård bedrivs inom landstingens och kommunernas öppna hälso- och sjukvård samt av privatpraktiserade spe- cialister i allmänmedicin och privatpraktiserande sjukgymnaster. Övrig öppen vård omfattar hälso- och sjukvård meddelad av läkare med andra specialistkompetenser än den i allmänmedicin. Sådan öppen vård inklu- derar öppenvårdsmottagningar vid eller anknutna till sjukhus samt pri- vatpraktiserande läkare med annan specialistkompetens än allmänmedi- cin. Till denna vård räknas även sjukhusanknuten hemsjukvård (sjukhus- vård i hemmet). Med begreppet socialtjänst avses samtliga omsorgsinsatser som kom- munen enligt lag svarar för. Förutom insatser enligt socialtjänstlagen (2001:453) avses således även bl. a. insatser enligt LSS. Förslaget behandlas i avsnitt 6.2. Paragrafen är ny. Så fort en bedömning görs att en patient efter utskriv- ningen kan behöva sociala insatser eller hälso- och sjukvårdsinsatser skall enligt första stycket en vårdplanering inledas. Med vårdplanering avses en samordnad planering av de insatser som kan vara aktuella inom och den öppna hälso- och sjukvården efter sjukhusvistel- sen. Av andra meningen framgår när en vårdplanering senast skall på- Senast dagen efter det att kallelse från en behandlande läkare mottagits av berörda enheter skall dessa tillsammans med den behand- lande läkaren påbörja vårdplaneringen. Grundläggande för all vård och omsorg är att den sker i samråd med patienten och att patientens autonomi och integritet respekteras. Hälso- och sjukvård bygger på förutsättningen att den enskilde själv avgör om han eller hon vill acceptera de erbjudanden om olika insatser som kan ges. Bistånd enligt socialtjänstlagen i form av t.ex. omsorg i hemmet el- ler särskilt boende förutsätter att den enskilde själv eller genom en ställ- företrädare (vårdnadshavare för underårig, god man eller förvaltare för myndig person) ansökt om detta. För insatser enligt LSS krävs detsamma som för insatser enligt socialtjänstlagen. Detta innebär att en patient kan förhindra en vårdplanering och att en vårdplan upprättas.