prop · GP0389 · 2002-01-23 00:00:00 — Lagen gäller befruktning av en kvinnas ägg utanför hennes kropp i syfte att avla barn. Ett befruktat ägg får endast återföras om kvin- nan är gift eller sambo och mannen har lämnat sitt skriftliga samtycke. Endast kvinnans egna ägg och mannens egna spermier får användas. La- gen stadgar också att IVF inte får utföras utan tillstånd annat än vid allmänna sjukhus. S.k. surrogatmoderskap avvisades helt i lagstiftningsärendet liksom användandet av ägg eller spermier från andra än det par som skall ge- nomgå behandling. har lämnat närmare föreskrifter beträffande befruktning Prop. 2001/02:89 utanför kroppen (SOSFS 1989:35). Det sägs bl.a. att om mannen avlidit får hans spermier inte användas för befruktning utanför kroppen. Ett re- dan tidigare av honom befruktat ägg får då inte heller återföras till kvin- nan. Enligt föreskrifterna skall paret redan innan infertilitetsutredningen börjar få information om att de har möjlighet till kurators- och/eller psy- kologkontakt. Den psykosociala rådgivningen bör sedan bedrivas paral- lellt med den medicinska utredningen. Paret bör enligt föreskrifterna också ha möjlighet att få stöd efteråt oavsett om en graviditet uppnåtts eller inte. Sedan lagen tillkommit har givit flera privata sjukhus tillstånd att använda IVF-behandling. I före- skrifter anges de krav privata vårdgivare måste uppfylla för att få an- vända IVF som behandlingsmetod. Enligt lagen (1991:115) om åtgärder i forsknings- eller behandlings- syfte med befruktade ägg från människa får befruktade ägg förvaras i fryst tillstånd i högst . får i särskilda fall medge att tiden förlängs om det föreligger synnerliga skäl. Enligt samma lag får befruktade ägg som varit föremål för försök inte föras in i en kvinnas kropp. Detsamma gäller om ägget före befruktningen eller de spermier som använts vid befruktningen har varit föremål för försök. Uppsåtligt brott mot dessa regler är straffbelagt. Allmänt åtal får dock väckas endast efter medgivande av . I de riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården (prop.1996/97:60) som ställt sig bakom har behandling av ofrivillig barnlöshet förts till prioriteringsgrupp III, dvs. vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar, den näst lägsta prioriteringsgrup- pen. Enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) kan en patient inte kräva att få en viss behandling. Det gäller även inom detta område. Regler beträffande assisterad befruktning och då särskilt regler som rör donation av ägg eller spermier varierar mellan olika länder. Det första barnet som kommit till genom befruktning utanför kroppen föddes i . är verksamheten med as- sisterad befruktning lagreglerad där. Enligt lagen är äggdonation tillåten och den kvinna som ger ägg har rätt att vara anonym. Frågor som rör assisterad befruktning handhas av en särskild myndighet, the Human Fertilisation and Embryology Authority. I är även surro- gatmoderskap tillåtet under vissa förutsättningar. Äggdonation är tillåtet enligt lag även i och . I flera länder tillämpas IVF med donerade ägg även om frågan inte är re- glerad i lag. Förbud genom lagstiftning mot äggdonation finns exempelvis i Tysk- land och . Frågan om barnets rätt att vid insemination få veta sitt ursprung finns förutom i också reglerad i och . I dessa länder har således ett barn tillkommet efter insemination eller assisterad be- fruktning rätt att få veta donatorns identitet. Även inom finns stora skillnader mellan länderna. 2001/02:89 har äggdonation tidigare tillämpats utan någon särskild reglering av frå- finns emellertid en lag (LOV nr. 460 af 10. ) enligt vilken assisterad befruktning får utföras på en kvinna som är gift eller samboende. En kvinna får endast ge ägg när dessa tas ut som ett led i en IVF-behandling av henne själv. Identiteten hos kvinnan som ger äg- get får inte vara känd av det mottagande paret. Vid IVF-behandling får inte både ägg och spermie komma från andra än det par som behandlas för ofrivillig barnlöshet. Lagen ger äggdonatorn rätt att vara anonym. I är det inte tillåtet att använda nya behandlingsmetoder förrän dessa godkänts av Sundhetsministern. Även i regleras användningen av assisterad befruktning i lag (LOV nr 56). Liksom i får assisterad befruktning bara ske om kvinnan är gift eller sammanboende. Givarinsemination är tillåten. Spermiegivarens identitet skall hållas hemlig av sjukvårdsperso- nalen. Befruktning utanför kroppen är bara tillåten med parets egna ägg och spermier. Nya behandlingsmetoder för befruktning utanför kroppen skall efter bemyndigande av Sosial- og helsedepartementet godkännas av Statens helsetilsyn, efter hörande av . I finns ingen särskild lagstiftning om assisterad befruktning. Till följd härav anses samtliga metoder som kan anses stå i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet tillåtna. ratificerade FN:s konvention om barnets rättigheter, barnkon- ventionen, 1990. är därmed folkrättsligt förpliktat att följa kon- ventionens bestämmelser. Av konventionens artikel 4 följer att staterna skall vidta alla lämpliga lagstiftnings-, administrativa och andra åtgärder för att genomföra de rättigheter som erkänns i konventionen. Det är alltså inte tillräckligt att konventionen återspeglas i den nationella lagstiftningen. Andra åtgärder, utöver lagstiftning, kan vara att åstadkomma effektiva styrmedel, opini- onsbildning och upplysning. Efterlevnaden av konventionen kontrolleras bl.a. av en expertkommitté för barnens rättigheter. De stater som anslutit sig till konventionen skall regelbundet avge rapporter till kommittén. I artikel 7 i framgår barnets rätt att få veta sitt ur- sprung (se även SOU 1997:116). Enligt artikeln skall konventionssta- terna säkerställa genomförandet av rättigheten i enlighet med sin natio- nella lagstiftning. Under utarbetandet av var barnets rätt att få vetskap om sina föräldrar en fråga som huvudsakligen berörde rätten för adopterade barn att få vetskap om sina biologiska föräldrar. har också frågan uppkommit om artikel 7 även medför rätt för barn, som tillkommit efter assisterad befruktning där ägg eller spermie som härrör från andra än barnets föräldrar har använts, att få vetskap om sitt genetiska ursprung. för barnens rättigheter har tagit upp frågan. Beträffande och , som saknar be- stämmelser som ger barnet rätt att få vetskap om de genetiska föräld- rarna, har kommittén noterat att dessa länders politik på detta område kan stå i strid med konventionens bestämmelser om rätt för barnet att få vet- Prop. 2001/02:89 skap om sitt ursprung. En av grundpelare är principen om barnets bästa. Principen kommer till uttryck i artikel 3 där det bl.a. framgår att barnets bästa skall komma i främsta rummet vid beslutsfattande. Barnets bästa skall således alltid beaktas och väga tungt i vågskålen när beslut som rör barn skall fattas. Konventionen kräver dock inte att barnets bästa alltid skall vara utslagsgivande. Om andra beslut tillåts väga tyngre krävs att det kan visas att en sammanvägning av relevanta intressen i det enskilda fallet gjorts. Besluten måste alltså innefatta ett barnperspektiv. En annan av de grundläggande principerna i är rät- ten till liv och utveckling som kommer till uttryck i artikel 6. Rätten till liv skall inte tolkas så restriktivt att enbart ett förbud mot dödsstraff är tillräckligt för att uppfylla stadgandet. För att rätten till liv enligt artikel 6 skall förverkligas krävs även aktiva, positiva åtgärder. Här finns även en koppling till artikel 24 som bl.a. uppställer krav på åtgärder för att minska spädbarns- och barnadödligheten. En viktig aspekt på barnets rätt till liv är också dess rätt att födas friskt. Viktigt i detta arbete är normalt mödrahälsovården, som till stor del tar sikte på att identifiera förhållanden som innebär en ökad risk för kompli- kationer för mor eller barn. Riskfaktorer kan vara av många olika slag. Det kan handla om förhållanden hos kvinnan som kan medföra risker för barnet, t.ex. för låg eller för hög ålder hos kvinnan, sjukdomar eller missbruk av olika slag. Det är viktigt att uppmärksamma barnets rätt till liv och utveckling när man bedömer olika metoder för behandling av ofrivillig barnlöshet och assisterad befruktning. Den medicinska utvecklingen har skapat allt fler sätt att behandla ofrivil- lig barnlöshet. Även om detta är en positiv utveckling som skapar möj- lighet till föräldraskap där detta annars varit uteslutet, ställer de nya be- handlingsmöjligheterna nya krav på etiska överväganden. Det var mot denna bakgrund som fick i uppdrag att göra en etisk analys av olika metoder för behandling av ofrivillig barnlöshet. De etiska bedömningar som måste göras av behandling av ofrivillig barnlöshet och olika metoder för assisterad befruktning har många lik- heter med bedömningen av andra medicinska åtgärder. De skiljer sig emellertid från dessa främst av två skäl. För det första berör behand- lingen på ett konkret sätt en enskild individ som inte har möjlighet att göra sin röst hörd, nämligen barnet. För det andra kan hävdas att be- handling som berör den mänskliga fortplantningen är av sådan karaktär att det kräver särskilda överväganden. Bedömningen innehåller existenti- ella inslag som hänger samman med olika föreställningar om hur mycket man bör få påverka att ett barn blir till. För många människor har frågor som rör sexuellt samliv, graviditet, barnafödande och föräldraskap ett Ingrepp som påverkar det begynnande livet kan av en del upplevas som ett brott mot naturens ordning eller ett otillbörligt fingrande på livets mysterium. Dessa synsätt är värda respekt. De måste dock balanseras mot ett hänsynstagande till de barnlösa parens och de blivande barnens situation. har grundat sina bedömningar på uppfatt- ningen om alla människors lika värde och en humanistisk människosyn. Till de etiska principer som varit vägledande för rådet hör respekt för självbestämmande och integritet, principen om att minska lidande, god- hetsprincipen samt rättviseprincipen. Dessa ställningstaganden har även varit utgångspunkten för förslagen i departementspromemorian. Reger- ingen ansluter sig till dessa utgångspunkter. Den etiska bedömningen av olika metoder för behandling av ofrivillig barnlöshet innebär med nödvändighet en avvägning mellan olika princi- per och intressen. Godhetsprincipen och principen om att minska lidan- det talar för att det är etiskt försvarbart att genom medicinska åtgärder försöka komma till rätta med fysiologiska hinder för befruktning och graviditet. Likaså talar rättviseprincipen för att barnlösa par inte skall behandlas olika beroende på orsakerna till deras barnlöshet. Detta medför dock inte att alla metoder som skulle kunna användas för den skull är etiskt godtagbara. De överväganden som måste göras vid bedömningen av olika behandlingsmetoder kan vara av olika karaktär. Det är viktigt att metoder som kan skada den humanistiska människosy- nen inte används. Vidare utgör barnets behov och rättigheter en viktig del av bedömningen av vilka insatser som är etiskt godtagbara. Vid använd- ning av medicinsk teknologi där människor som saknar självbestäm- mande eller som här människor i vardande är inblandade, måste ris- kerna särskilt noggrant övervägas innan tekniken införs inom sjukvården. Ägg- och spermiedonation kräver särskilda överväganden då ytterli- gare parter är inblandade. Från samhällets sida är det särskilt angeläget att bevaka barnens intressen. En utgångspunkt är här att de barn som föds efter assisterad befruktning måste få en möjlighet att grunda sitt liv på sanningen om sitt genetiska arv. Även om det i och för sig kan vara etiskt försvarbart att med medi- cinska medel försöka undanröja orsaker till ofrivillig barnlöshet och med hjälp av olika medicinska tekniker medverka till att befruktning och gra- viditet kommer till stånd är så inte alltid fallet. Det tidigare sambandet mellan sexualitet och fortplantning har delvis upphävts genom utveck- lingen av preventivmedel. Detta ger kvinnor och män en möjlighet att styra fortplantningen på ett sätt som var okänt för tidigare generationer. De olika stadierna i fortplantningsprocessen tenderar också att få ökande medicinska inslag. Detta kan innebära bättre möjligheter att planera för en graviditet, att genomföra den under trygga förhållanden och att kunna få hjälp om komplikationer tillstöter. har den här utvecklingen, enligt vissa bedömare, lett till att barnafödandet alltmer kommit att be- traktas som en rättighet. I ett individuellt perspektiv kan det hävdas att reproduktion och avlan- det och fostrandet av barn hör till den enskilda människans sfär, något som individen själv beslutar om. Enligt ett sådant resonemang skulle man kunna säga att den som vill få barn och som är ofrivilligt barnlös bör få hjälp med detta om det finns tekniska och medicinska möjligheter. Från ett samhälleligt perspektiv kan man ha ett annat betraktelsesätt. tryck för detta är exempelvis som värnar om bar- Prop. 2001/02:89 nets rätt i olika avseenden. När det gäller assisterad befruktning kan det sägas att starka samhällsintressen och åtaganden flätas in i det som kan ses som det allra mest privata. Samhället har ett ansvar för de risker som ett barn kan komma att utsättas för genom att man på artificiell väg framkallar en graviditet. Det är bl.a. mot en sådan bakgrund diskussionen om rätten att få barn måste ses. konstaterar i sin rapport att det ofta är en djupt känd önskan att få egna barn men att det ändå inte kan vara någon själv- klar rättighet att få ett eget barn. Naturens ofullkomlighet måste ibland godtas. Rådet konstaterar att adoption för vissa par kan vara ett alternativ till assisterad befruktning. Rådet finner det angeläget att de som kommer i kontakt med ofrivilligt barnlösa par också diskuterar adoption som ett alternativ till ett eget biologiskt barn. Som framgått ovan är det vid bedömningen av olika metoder för behand- ling av ofrivillig barnlöshet särskilt viktigt att beakta barnets intressen. Barnet har inte själv möjlighet att påverka sin tillblivelse. När det gäller barn som tillkommer efter assisterad befruktning har samhället ett sär- skilt ansvar för att de metoder och behandlingar som används är etiskt acceptabla. Dessa barn får inte utsättas för större risker än andra barn. Barnet har inte heller möjlighet att ta ställning till eventuella risker som olika medi- cinska metoder att hjälpa tillblivelsen på traven kan medföra. Det kan här handla om förhöjda medicinska risker och om barnets psykosociala för- hållanden. Även med hänsyn till barnets integritet är det viktigt att meto- der för behandling av ofrivillig barnlöshet inte kommer i konflikt med den humanistiska människosynen. Det är därför viktigt att befintliga behandlingsmetoder följs upp noga så att eventuella ökade risker skall bli kända. Likaså är det viktigt att nya behandlingsmetoder inte införs utan att riskerna ur barnets perspektiv övervägts särskilt. Regeringen delar uppfattning att det är rimligt och rätt att försiktighetsprincipen tillämpas när det gäller infö- randet av nya metoder, även om detta medför att alla inte kan få den hjälp de skulle kunna få. Vikten av att tillämpa försiktighetsprin- cipen med hänsyn till eventuella risker för barnet betonas även av många andra remissinstanser. En annan viktig aspekt när det gäller användning av ägg eller spermie från andra än de blivande föräldrarna är barnets rätt till sitt ursprung. Regeringen anser, i likhet med , att barnet måste få en möjlighet att grunda sitt liv på sanningen om sitt genetiska ursprung och att ett annat förhållningssätt skulle innebära en kränkning av barnets personliga integritet. Eftersom de flesta barn känner sitt ur- sprung, skulle det även innebära ett avsteg från rättviseprincipen att dölja kunskapen för vissa barn. Behandling där befruktningen sker utanför In vitro-fertilisering (IVF), populärt kallat provrörsbefruktning, har ut- omlands använts som behandlingsmetod vid ofrivillig barnlöshet . I föddes det första barnet som tillkommit genom denna typ av behandling och användningen av metoden har varit lagreglerad . IVF innebär att befruktningen sker utanför kvinnans kropp. I allmänhet måste kvinnan genomgå hormonbehandling för att stimulera ägglossning. Behandlingen leder till att ett större antal ägg mognar . Det fö- rekommer dock även att enstaka ägg kan plockas ut utan att kvinnan be- höver genomgå hormonbehandling. Hormonbehandling i syfte att stimu- lera äggproduktionen är vanligen påfrestande, såväl psykiskt som fysiskt, för kvinnan. Tekniken för hormonstimulering förfinas och utvecklas dock alltjämt. Själva befruktningen utanför kroppen kan sedan ske på olika sätt. Vid traditionell IVF sker befruktning spontant sedan de uttagna äggen sam- manförts med spermier. kan ett eller flera befruktade ägg föras tillbaka till kvinnans livmoder. De olika delarna av behandlingen, dvs. uttagandet av äggen, befrukt- ningen och återförandet av det befruktade ägget, sker vanligen i nära an- slutning till varandra. Det förekommer dock även att det går innan det befruktade ägget förs tillbaka. Ofta befruktas fler ägg än vad som kommer till användning vid en behandling. De som blir över kan då frysas in och användas . Vanligen säger man då att kvinnan, eller paret, genomgår nya behandlingar även om de ägg som används har ta- gits ut och befruktats tidigare. Detta kan bli aktuellt om den första återfö- ringen av ägg inte leder till att kvinnan blir gravid eller om paret senare vill ha ytterligare ett barn. Kvinnan behöver då inte genomgå ytterligare en hormonbehandling. I är det i princip tillåtet att spara frysta befruktade ägg som längst . Vid IVF kan numera även s.k. intracytoplasmatisk spermieinjektion (ICSI) användas. Detta innebär att en enstaka spermie injiceras i ägget med mikrokirurgisk teknik. Vid användning av denna metod kan sper- mier, utöver på vanligt sätt, även tas direkt från testikeln eller bitestikeln. Även ägg som befruktats med hjälp av ICSI-teknik kan frysförvaras och återföras . Behandling som innebär att befruktningen sker utanför moderns kropp kan användas vid olika orsaker till den ofrivilliga barnlösheten. Traditio- nell IVF används främst då kvinnans äggledare är så skadade att befrukt- ning på normalt sätt inte kan ske. Befruktning genom mikroinjektion kan även användas då orsaken till barnlösheten beror på faktorer på mannens sida, exempelvis dålig spermiekvalitet. används behandling med ICSI då tidigare behandlingsförsök med traditionell IVF-behandling inte lyckats. Andelen barn som föds efter infertilitetsbehandling där befruktningen skett utanför moderns kropp förefaller alltjämt öka. 2000 barn som tillkommit efter sådan behandling. Detta motsvarar unge- fär av de nyfödda barnen. Antalet behandlingar där ICSI an- vänts har ökat alltsedan denna metod började användas. Av de barn som föds efter infertilitetsbehandling där befruktningen skett utanför moderns kropp, har runt hälften tillkommit efter användning av ICSI. Befruk- tade ägg som frysförvarats används i successivt ökande omfattning. användes befruktade ägg som frysförvarats vid av behandlingarna. Graviditetsutfallet vid IVF-behandling är relativt lågt. Ofta måste kvinnan genomgå flera behandlingar innan hon blir gravid. För att öka chansen att kvinnan blir gravid är det vanligt att mer än ett ägg återförs i hennes livmoder . Graviditetsutfallet är något lägre när frysta befruktade ägg används jämfört med när färska ägg används. Detta gäller både när befruktningen har skett med traditionell IVF och med mikroin- jektionsteknik. Ju äldre kvinnan är desto lägre är sannolikheten för att IVF-behandling skall resultera i graviditet. Detta gäller särskilt kvinnor som är . Även om syftet med återförande av mer än ett ägg är att öka sannolik- heten att kvinnan blir gravid vid den aktuella behandlingen, inte att hon skall föda mer än ett barn , är en konsekvens att flerbörderna ökar. Ungefär en fjärdedel av graviditeterna efter återföring av två ägg är tvillinggraviditeter. Vid återföring av fler ägg än två ökar risken för gra- viditeter med mer än två barn, dvs. trillingar eller fyrlingar. Risken för flerbörd förefaller vara lägre om frysta befruktade ägg använts. Detta gäller såväl vid traditionell IVF som vid användning av mikroinjektion. Bland annat mot bakgrund av den ökade risken för flerbörd har man i successivt gått ifrån att återföra fler än två ägg . Däremot är det fortfarande relativt ovanligt att endast ett ägg återförs. Det var tidigare vanligt att tre eller fler ägg återfördes. Att praxis beträffande antalet återförda ägg vid varje behandling har ändrats återspeglas även i den svenska statistiken över förlossningar efter IVF-behandling. Andelen flerbarnsfödslar efter infertilitetsbehandling där befruktningen skett utanför moderns kropp steg . Ten- densen har därefter varit avtagande. Detta gäller såväl andelen tvilling- födslar som övriga flerbarnsfödslar. Antalet trillingfödslar efter IVF var som högst 1993 då sammanlagt 32 trillingförlossningar ägde rum. IVF har inte resulterat i fyrlingar . Andelen tvillingar är dock fort- farande mycket hög. (37,9 1998) av de aktuella bar- nen är tvillingar. Behandlingspraxis beträffande hur många ägg som återförs vid varje behandling varierar dock mellan olika länder. På många håll dominerar alltjämt återföringar av tre ägg eller fler. Infertilitetsbehandling där befruktningen sker utanför moderns kropp utförs på såväl privata som offentliga kliniker. Ungefär hälften av be- handlingarna görs av privata vårdgivare. Det femtontal klinker som utför IVF-behandlingar är geografiskt spridda över landet, från i söder till i norr. Klinikerna rapporterar sina behandlingsresultat till (SOSFS 1989:35). I form av sammanfattningar rapporte- ras olika behandlingstyper, indikationsområden, åldersfördelningar, an- talet insatta ägg samt det omedelbara utfallet i form av graviditeter och förlossningssätt, lågviktighet bland nyfödda samt också bördstyp, miss- Prop. 2001/02:89 fall och utomkvedshavandeskap. Risker med behandling där befruktningen sker Regeringens förslag: Behandling med befruktning utanför kroppen skall även fortsättningsvis vara en tillåten behandlingsmetod vid ofri- Regeringen eller den myndighet regeringen bestäm- mer får till skydd för liv och hälsa meddela föreskrifter om befrukt- ning utanför kroppen och införande av ägg i en kvinnas kropp. Sammanfattning: Endast ett befruktat ägg, i undantagsfall två, bör föras in i kvinnans livmoder efter befruktningen. männa råd bör fortlöpande ses över med hänsyn till den medicinska Vid utformandet av föreskrifter och allmänna råd bör särskild vikt fästas vid att riskerna för barnet skall minimeras. samheten med befruktning utanför kroppen bör även fortsättningsvis kontinuerligt följas upp. I uppföljningen skall även barnens psyko- sociala förhållanden särskilt beaktas. Departementspromemorians förslag: IVF bör även fortsättningsvis vara en tillåten behandlingsmetod. skrifter med innehållet att endast ett befruktat ägg, i undantagsfall två, skall få föras in i kvinnans livmoder efter befruktningen. promemorian behandlar inte de frågeställningar som kan uppstå i sam- band med att nya behandlingsmetoder introduceras. Remissinstanserna: Endast ett fåtal remissinstanser har något att in- vända mot IVF som behandlingsmetod vid ofrivillig barnlöshet. Katolska biskopsämbetet som avstyrker att IVF-behandling skall vara tillåtet över huvud taget. Den kritik som framförs är huvudsakligen inriktad på eventuella risker Exempelvis menar barnen att konsekvenserna av den tillåtna IVF-behandlingar inte är tillräckligt utredda. missinstanser som uttalar sig i frågan instämmer dock i att den största medicinska risken för de barn som föds efter IVF-behandling är hänförlig till det förhöjda antalet flerbörder samt att det därför är önskvärt att an- talet flerbörder minimeras. Av de tjugofyra remissinstanser som har ut- talat sig är endast fem negativa till att antalet ägg som återförs regleras.