prop · GQ0320 · 2002-12-16 00:00:00 — Regeringen kan konstatera att det numera endast återstår ett område, , där primärvården drivs av kommunen enligt försökslagen. och har för- klarat att de är överens om att fortsätta driva primärvården lokalt, lämpli- gen i form av en gemensam nämnd. Mot denna bakgrund anser reger- ingen att försökslagen inte bör förlängas ytterligare. Landstingens respektive kommunernas befogenheter och åligganden inom vård- och omsorgsområdet framgår huvudsakligen av olika speci- allagar såsom HSL och socialtjänstlagen. Landsting och kommuner kan inte utan uttryckligt lagstöd överlåta huvudmannaskapet för sina respek- tive ansvarsområden mellan varandra. I vissa fall finns det emellertid redan nu en möjlighet för kommunerna och landstingen att överlåta ansvaret för uppgifter på vård- och omsorgs- området till varandra. Ett exempel är uppgifter enligt LSS, där lands- tinget normalt har ansvaret för insatsen råd och stöd, medan kommunerna svarar för övriga insatser. Ett landsting och en kommun som ingår i får emellertid träffa avtal om att ansvar för en eller flera insatstyper överlåts från kommunen till eller vice versa (17 § LSS). Enligt 18 § HSL har landstingen också möjlighet att till kommu- nen överlåta ansvaret för hemsjukvård, dock inte läkarvård, och för vissa förbrukningsartiklar samt för hjälpmedel till funktionshindrade. I fråga om hemsjukvård och förbrukningsartiklar krävs dock regeringens medgi- vande. har behandlat frågan om kommuner och landsting bör ges ytterligare möjligheter att överlåta ansvaret för olika verksamheter till varandra och kommit fram till att det inte Prop. 2002/03:20 finns förutsättningar att införa en sådan generell möjlighet med hänsyn till de ingående överväganden utifrån kvalitets- som strukturaspekter som måste göras. Regeringen delar samverkansutredningens uppfattning och vill särskilt framhålla att förslaget om utökad samverkan i gemensamma nämnder ger huvudmännen möjligheten att gemensamt ta ansvar för verksamheter som har ett naturligt samband med varandra. 6Planering och samverkan med den enskilde i centrum 6.1Stöd till den enskilde genom vårdkedjan Regeringens bedömning: Det bör inte införas någon ytterligare sam- ordningsfunktion inom vård- och omsorgsområdet för att tillgodose den enskildes behov av att olika insatser för honom eller henne sam- ordnas på ett tillfredsställande sätt. bedömning: har övervägt möjligheten att föreslå en skyldighet för huvudmännen att in- rätta en funktion med ett tydligt samordningsansvar för den enskildes samlade vårdbehov, dvs. en lots som hjälper till att överbrygga passa- gen mellan huvudmännen. gör bedömningen att nya lagbestämmelser inte löser de samordningsproblem som föreligger. Huvudmännen måste dock ta ett tydligt och gemensamt ansvar för den enskildes väg genom vårdkedjan. Huvudmännen är därvid oförhindrade att på frivillig grund skapa en sådan gränsöverskridande funktion eller att använda befintliga stödfunktioner i lagstiftningen. Huvudmännen behö- ver också vidareutveckla gränsöverskridande synsätt kring styrning, verksamhetsplanering och uppföljning med utgångspunkt från den en- skilde brukarens behov. Remissinstanserna: De flesta remissinstanser instämmer i samver- kansutredningens bedömning. Handikappförbundens samarbetsorgan (HSO) menar att redan befintliga instrument ger huvudmännen möjlig- heter att finna fungerande gemensamma lösningar. vecklingsstörda barn, ungdomar och vuxna (FUB) betonar vikten av att en ökad tyngd och större engagemang läggs på redan befintliga bestäm- melser som skall underlätta för den enskilde i vårdkedjan. Pensionärer- nas () anser dock att existerande stödfunktioner inte är fullt tillämpningsbara som stöd för äldre personer och att huvud- männen därför bör få en skyldighet att införa en lots-funktion. Likaså anser att det är angeläget att stärka patienter med en kom- plicerad sjukdomsbild och behov av många insatser, t.ex. en del äldre personer, genom en skyldighet för huvudmännen att utse en samordnare som stöder patienten. Skälen för regeringens bedömning: För människor med stora, lång- variga och sammansatta behov av vård, omsorg, stöd och service utgör brister i samverkan och i samordning av insatserna ett påtagligt hinder. Många äldre personer har under den sista delen av livet ett stort behov av personlig omvårdnad i kombination med kvalificerade medicinska insat- Prop. 2002/03:20 ser, vilka landsting och kommun tillsammans har ett ansvar för. skilda och anhöriga krävs väl fungerande rutiner för informationsöverfö- ring, vårdplanering och kvalitetssystem som omfattar hela vårdkedjan och som bygger på den enskildes medverkan. Personer med funktions- hinder har ofta behov av omfattande stöd från flera håll av sitt liv eller i många fall hela livet. För dem liksom för familjer med funktionshindrade barn är behovet av samordning och ett nära samarbete mellan olika huvudmän och handläggare särskilt framträdande. Inte säl- lan får den enskilde själv eller anhörig uppgiften att vara informationsbä- rare trots att ansvaret för informationsöverföring och samordning ligger hos myndigheterna. Bl.a. visade Utredningen om bemötande av personer med funktionshinder (SOU 1999:20) att många tvingas att ta reda på vilket stöd som finns och vilka regler som gäller och själva samordna insatserna. Regeringen anser att det är ett viktigt och självklart krav att en sam- ordnad planering genomförs och dokumenteras och att den enskilde får det personliga och individuellt utformade stöd som han eller hon behö- ver. Planen skall utgöra ett konkret och strukturerat hjälpmedel för sam- ordning och bidra till att den enskilde ges ökat inflytande över stödet och den egna tillvaron. Av planen skall det tydligt framgå vem som är ansva- rig för de olika insatser som ingår och vem som ansvarar för samord- ningen av dessa. Den företrädare som ges ansvar för samordningen skall utgöra ett stöd till den enskilde med fokus på att överbrygga passagen mellan huvudmän, vårdnivåer och vårdgivare. Ansvarig företrädare måste också vara lätt att komma i kontakt med för såväl den enskilde som dennes anhöriga och närstående. Det är vidare viktigt att betona att den samordnade planeringen skall präglas av lyhördhet inför den en- skilde och de behov denne uttrycker. Detta innebär också att den enskil- des bedömning av sitt behov av samordning bör vara vägledande i kon- takten och planeringen tillsammans med huvudmännen. Genom dialog, där såväl den enskilde som företrädare för berörda enheter medverkar, kan gränsdragningskonflikter undvikas. Den enskildes inflytande samt en tydlig målsättning och ansvarsfördelning utgör förutsättningar för att genomförandet skall fungera och ge önskat resultat. Lyhördhet, respekt, inflytande och samverkan med den enskilde i centrum måste vara en självklarhet i det dagliga arbetet. Befintliga stöd för den enskilde konstaterar att det med dagens system och lag- stiftning går att finna former för ett praktiskt vårdkedjetänkande och ett gränsöverskridande synsätt där den enskildes behov utgör ledstjärna. Lösningen på samverkans- och samordningsproblem bör enligt samver- kansutredningen inte sökas i fler bestämmelser i lagstiftningen eller i införandet av nya rättigheter. Behovet av personligt stöd och samordning har uppmärksammats i flera lagar, t.ex. lagen (1993:387) om stöd och särskild service till vissa funktionshindrade (LSS) och hälso- och sjuk- vårdslagen (1982:763, HSL). Nedan följer en beskrivning av funktioner som inrättats med syfte att stärka den enskilde. Sjukvårdshuvudmännen skall enligt 3 b och 18 b §§ HSL planera ha- bilitering, rehabilitering och tillhandahållande av hjälpmedel i samverkan med den enskilde. Planen bör utgå från den enskildes egna mål och in- tressen och omfatta de olika behov som kan tillgodoses genom insatser från flera olika kompetensområden och genom flera verksamheter. Syftet är bl.a. att skapa en samordning av insatserna, tydliggöra vem som an- svarar för att de genomförs och när det skall ske. Inom hälso- och sjuk- vården vilar samordningsansvaret på den patientansvarige läkaren (). I samband med att en insats beviljas enligt LSS kan den enskilde som tillhör personkretsen enligt 10 § LSS hos kommunen eller begära att en individuell plan med såväl planerade som beslutade insatser upprättas i samråd med honom eller henne. I planen skall även redovisas åtgärder som vidtas av andra än kommunen eller . Planen skall fortlöpande och minst en gång omprövas. Kommunen och lands- tinget skall underrätta varandra om upprättade planer. Enligt 5 kap. 3 § socialtjänstlagen (2001:453) skall planer upprättas när ett barn behöver vårdas i ett annat hem än det egna. Planen skall upp- rättas för den vård som socialnämnden avser att anordna samt uppta åt- gärder och insatser som andra huvudmän har ansvar för. I övrigt finns inte någon direkt motsvarighet till begreppet individuell plan. har dock ett ansvar för att bl.a. barn, personer med funktions- hinder, äldre och missbrukare får det stöd de behöver. Insatserna skall också utformas och genomföras tillsammans med den enskilde. Det finns heller ingenting som hindrar att huvudmännen tillsammans med den en- skilde upprättar individuella planer även inom eller inom andra områden där reglering av sådana planer saknas. Patienter som är intagna för vård enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) eller lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV) har enligt bestämmelser i dessa lagar rätt att få en stödperson med uppgift att bistå patienten i personliga frågor. Det personliga stödet skall pågå så länge tvångsvård ges och efter vårdtidens avslutande. En- ligt 3 kap. 6 § i socialtjänstlagen kan stödpersonens åtagande efter det att tvångsvården upphört övergå till ett uppdrag som kontaktperson. Psykiskt funktionshindrade har liksom personer med andra samman- satta funktionshinder behov av samordning och kontinuitet i insatserna. Olika modeller för case management har utvecklats i många länder. Den svenska motsvarigheten, personliga ombud, prövades som försöks- verksamhet i samband med psykiatrireformen. Regeringen har därefter gett i uppdrag att samordna en nationell uppbyggnad och utveckling av verksamheten. Ett statsbidrag utgår med 90 miljoner kro- nor för denna verksamhet. Kommunerna ansvarar för verksamhe- ten men kan välja att lägga ut den på entreprenad till t.ex. en intresseor- ganisation eller ett kooperativ. I uppdrag ingår att följa hur verksamheten utvecklas och vilka effekter den får. Om det i uppfölj- ningen visar sig att nuvarande lagstiftning inte är tillräcklig får reger- ingen ta ny ställning i denna fråga. pekar i sitt betänkande på de omfattande in- satser som utförs av anhöriga, vänner och närstående samt personer som gör insatser inom frivilligorganisationer. Regeringen vill framhålla att planeringen och utformningen av stödet samt samordningen måste ske på ett sådant sätt att dessa kan avlastas sin roll som samordnare och lots i kontakterna med myndigheterna och istället få ägna sin tid åt att vara just Prop. 2002/03:20 anhörig, vän eller närstående. föreslog i sitt betänkande Handikapp, Välfärd och Rättvisa (SOU 1991:46) att kontaktpersonens uppgifter skulle vid- gas. Kontaktpersonen skall kunna bistå vid samordningen mellan olika organ och ta kontakter för att hjälpa den enskilde. Regeringen avstod vid införandet av LSS från att vidga uppgifterna på detta sätt med motiver- ingen att det kunde leda till oklarheter i rollfördelningen. Samverkansut- redningen nämner också kontaktpersonerna enligt LSS och socialtjänst- lagen som exempel på funktioner som kan axla rollen som sådana lotsar. Regeringen vill dock betona att huvuduppgiften för dessa kontaktperso- ner skall vara att finnas som medmänniska och hjälpa till att bryta den enskildes isolering genom samvaro och hjälp till fritidsverksamhet. Re- geringen gör återigen bedömningen att kontaktpersonen fyller en mycket viktig funktion i sin nuvarande roll och att inriktningen därför inte bör ändras. Med möjligheterna att inrätta en gemensam nämnd mellan kommuner och landsting skapas formella förutsättningar att fördjupa samverkan under en politisk ledning och med en gemensam finansiering. Därigenom ges också bättre förutsättningar för samsyn och gemensam organisation på områden som ligger nära varandra och där en ökad helhetssyn behövs. Lämpliga samverkansområden kan vara verksamheter som gäller särskilt utsatta grupper, t.ex. barn och unga med psykiska problem, vissa äldre, missbrukare eller personer med funktionshinder. Regeringen instämmer i samverkansutredningens bedömning att nya lagbestämmelser om en lots-funktion inte löser de samordningspro- blem som finns. Utrymme för samverkan och samordning finns och yt- terligare möjligheter ges genom förslaget om gemensamma nämnder. Huvudmännen måste dock ta ett tydligt och gemensamt ansvar så att den enskilde får det stöd som han eller hon behöver. Genom möjligheten att inrätta en gemensam nämnd skapas exempelvis förutsättningar att inrätta lokala s.k. äldreombudsmän eller en liknande funktion inom vård och omsorg vars funktion kan vara att följa upp enskilda ärenden, hantering av klagomål m.m. Regeringen förutsätter vidare att huvudmännen ut- nyttjar de möjligheter som finns till att upprätta planer som tydligt visar vilka insatser som skall ges samt vem som är ansvarig för utförandet re- spektive samordningen av dessa. Regeringens förslag: Förslaget innebär ändringar i lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård. Uttrycket medicinskt färdigbehandlad ersätts med utskrivnings- Kommunens betalningsansvar för utskrivningsklara patienter knyts till att en gemensam vårdplan upprättas. När en patient skrivs in i slutna hälso- och sjukvård skall ett inskrivningsmedde- lande skickas till kommunen och/eller öppna hälso- och sjukvård, om behov av vård eller omsorg efter utskrivningen bedöms föreligga. Den behandlande läkaren kallar till en vårdplanering. Plane- ringen skall påbörjas senast dagen efter att kallelsen mottagits. Senast dagen före beräknad utskrivning skall de enheter som svarar för efter- följande vård eller omsorg få ett meddelande om utskrivningen. Med- verkar inte en kommun vid upprättandet av en vårdplan kan betal- ningsansvar ändå inträda. Kan de insatser som ansvarar för enligt vårdplanen inte utföras inträder inte något betalningsansvar för kommunen. Förutsättningarna för betalningsansvar för sluten psykiat- risk vård skall i huvudsak motsvara vad som gäller för somatisk akut- sjukvård och geriatrisk vård. Förslaget i Svenska Kommunförbundets och Landstingsförbun- dets rapport: Överrensstämmer i stora delar med regeringens förslag. I rapporten föreslås också att det medicinska ansvaret för patienten skall ligga kvar på läkare på den enhet patienten skrivs ut från till dess att an- svarig läkare förvissat sig om att patienten blivit omhändertagen av läk- are i öppen vård. Remissinstanserna: Förslagen om ändringar i betalningsansvarslagen bemöts i huvudsak positivt av remissinstanserna. Att betalningsansvaret knyts till en samordnad vårdplanering och att ansvarfördelningen mellan kommun och landsting tydliggörs framhålls som särskilt positivt. När det gäller vårdplaneringen pekar några remissinstanser, bl.a. (), på att det är viktigt att den enskilde själv är del- aktig. Flera remissinstanser, däribland (), är kritiska till underrättelseskyldigheten vid intagningen till den slutna hälso- och sjukvården. JO ifrågasätter om en sådan bestämmelse inte är alltför långtgående och framhåller att det ur integritetssynpunkt är viktigt att den enskilde ges möjlighet att avböja att sådan information lämnas. I förslagen tas enligt och inte till- räcklig hänsyn till de mycket korta vårdtiderna på bl.a. de akutmedi- cinska klinikerna och att utskrivning sker under veckans . Flera remissinstanser, bland annat , uttrycker att det är positivt att särreglerna när det gäller betalningsansvar för patienter inom den psykiatriska vården försvinner. Betalningsansvaret bör dock enligt bland annat även vid sådan vård inträda efter samma tidsfrist som gäller i övrigt. Skälen för regeringens förslag: Lagen (1990:1404) om kommuner- nas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård (betalningsansvarsla- gen) infördes som en del av Ädelreformen. Genom lagen blev kommu- nerna betalningsansvariga dels för patienter som vårdas inom somatisk långtidssjukvård, dels för patienter inom den somatiska akutsjukvården och den geriatriska vården som är i behov av den specialise- rade vård som ges där. Betalningsansvarets syfte var bl.a. att kommu- nerna skulle få ett samlat ekonomiskt ansvar för långvarig vård, oavsett var den bedrevs. Betalningsansvaret för de medicinskt färdigbehandlade tillkom på initiativ. I samband med Psykiatrireformen utvidgades kommunernas betal- ningsansvar till att även omfatta medicinskt färdigbehandlade patienter som har vårdats sammanhängande i sluten psykiat- risk vård. Kommunerna och landstingen skulle förmås att genom ökad samverkan använda tillgängliga resurser på ett bättre sätt och att främja en utveckling av anpassade boendeformer för dessa grupper. Betalningsansvarslagen har kritiserats utifrån synpunkten att tolk- ningen av begreppet medicinskt färdigbehandlad ofta har påverkats av patienttillströmningen till kliniken och de där tillgängliga resurserna. Läkaren har enskilt avgjort om en patient kan anses medicinskt färdigbe- handlad och patienter med kvarstående vård- och omsorgsbehov har skri- vits ut utan att det har varit klarlagt om kommunens socialtjänst och landstingens primärvård har kunnat tillgodose patientens fortsatta behov. Detta har i sin tur medfört att personer som skrivits ut åter kommit till sjukhusens akutmottagningar för att på nytt läggas in. Kommittén om vård i livets slut föreslog i sitt slutbetänkande Döden angår oss alla Värdig vård vid livets slut (SOU 2001:6) att kommuner- nas betalningsansvar inte skulle omfatta patienter i livets slutskede. Kommittén ansåg att begreppet medicinskt färdigbehandlad var stö- tande när det gällde döende patienter. Krav på förändrade regler för be- talningsansvar med avseende på den psykiatriska vården och omsorgen har också framförts. I Välfärd och valfrihet? Slutrapport från utvärde- ringen av psykiatrireform (1999:1) ansåg bl.a. att regeringen borde överväga att förändra betalningsansvarslagen så att den s.k. tremånadersregeln avskaffas och ersätts med den annars brukliga femdagarsregeln. Bakgrunden var att andra än de patienter som ges psy- kiatrisk tvångsvård sällan omfattas av det kommunala betalningsansvaret eftersom vårdtiderna inom den slutna psykiatriska vården ofta understi- ger . Även har i sitt slutbetänkande Det gäller livet Stöd och vård till barn och ungdomar med psykiska problem (SOU 1998:31) framfört kritik mot betalningsansvarslagen och uttryckt att den borde ses över så att full klarhet om vem som skall betala när ett barn inte längre behöver sluten psykiatrisk vård men inte kan vis- tas i det egna hemmet kan uppnås. Regeringen kan konstatera att kritiken mot betalningsansvarslagen i allmänhet riktas mot samordningen i samband med att personer skrivs ut från slutenvården. Nuvarande lagstiftning och tillämp- ningsföreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1996:32) om informations- överföring och samordnad vårdplanering har inte gett ett tillfredsstäl- lande resultat med hänsyn till den enskildes behov av en samordnad och sammanhållen vård- och omsorgskedja. och förslag till ändringar när det gäller det kommunala betalningsansvaret för s.k. medicinskt färdigbehandlade patienter innebär i huvudsak att ett kommunalt betalningsansvar bara kan bli aktuellt om det finns en vårdplan för patientens fortsatta vård och omsorg eller om kommunen inte medverkar till att en vårdplan upprättas. Regeringen de- lar de båda förbundens uppfattning att det är angeläget att samarbetet kring de patienter som berörs förbättras så att en samordnad vårdplane- ring verkligen kommer till stånd. Regeringen anser också att förslaget om förändrade regler för det kommunala betalningsansvaret ger huvudmän- nen incitament att utveckla former för en gemensam och samordnad vårdplanering. Det är viktigt att betona att bristerna i vården och omhändertagandet efter utskrivningen från sjukhuset inte enbart kan hänföras till kommu- nens ansvarsområde. Enligt förslaget i de båda förbundens rapport skall kommunen inte heller bli betalningsansvarig om fortsatt vård måste ges vid sjukhuset på grund av att patientens behov av öppenvård inte kan tillfredsställas. Regeringen delar denna uppfattning. Även det i lagen förekommande begreppet medicinskt färdigbehand- lad har blivit kritiserat, inte minst mot bakgrund av att de patienter som avses inte sällan har ett kvarstående behov av fortsatt medicinsk vård. och har mot denna bakgrund föreslagit att begreppet skall ersättas med utskrivningsklar som språkligt bättre uttrycker vilka patienter som avses. Regeringen anser i likhet med förbunden att begreppet medicinskt färdigbehandlad skall ändras till utskrivningsklar så att det tydliggörs att fortsatta vård- och omsorgsinsatser kan bli aktuella. Vårdplaneringen utgår från den enskilde Insatser från hälso- och sjukvården bygger på att den enskilde accepterar de erbjudanden om olika insatser som kan ges. Att patientens autonomi och integritet respekteras är grundläggande för all vård och omsorg. Kan en vårdplanering inte genomföras på grund av att patienten inte vill detta, skrivs patienten ut när läkaren bedömer att hon eller han är utskrivnings- klar. I en sådan situation blir kommunen naturligtvis inte betalningsan- svarig. En förutsättning för att information får överföras och kontakt tas med andra vårdgivare för en samordnad vårdplanering är att patienten begärt, eller bedöms ha behov av, insatser från den kommunala eller annan vårdgivare. Patienten skall också ha samtyckt till att uppgifter om honom eller henne lämnas ut. Samtycket skall avse det tillfälle då kon- takt tas. Samtycket kan lämnas för ett visst givet tillfälle eller för varje kontakt som behöver tas framöver. Det är viktigt att då uppgift om pati- enten skall utlämnas göra klart för sig att samtycket avser utlämnandet av just denna uppgift. I de fall patientens tillstånd medför att han eller hon inte kan lämna samtycke kan kontakt tas med närstående för att få en uppfattning om patientens inställning. I de fall möjlighet helt saknas att utröna patientens uppfattning måste en bedömning göras om information ändå kan lämnas ut och erforderliga kontakter tas. Detta kan ske om det kan antas att pati- enten inte skulle ha något att invända mot att få erforderlig vård och om- sorg och att det står klart att patienten eller dennes närstående inte lider men av att uppgifter lämnas ut. Enligt förslaget från och Landstingsför- bundet skall läkaren redan vid intagningen eller senare om behov uppstår i ett s.k. inskrivningsmeddelande underrätta de enheter som kan bli aktu- ella för hjälpinsatser sedan patienten skrivits ut. Som ett undantag från principen om att patienten skall lämna samtycke till att uppgifter lämnas ut föreslås att vissa personuppgifter får överlämnas till kommunen utan att patienten behöver höras. Som ovan anförts har detta förslag vid re- missbehandlingen kritiserats av bl.a. JO som anser att det ur integritets- synpunkt är viktigt att den enskilde ges möjlighet att avböja att sådan information lämnas. Vid intagningen till sjukhuset är många patienter dock ur stånd att ta ställning till om uppgifter om dem får överföras till enheter i den öppna vården eller omsorgen och det kan vara svårt att ta reda på patientens inställning på annat sätt. Uppgifter om personnummer får enligt 22 § personuppgiftslagen (1998:204) behandlas utan samtycke bara när det är klart motiverat med hänsyn till något beaktansvärt skäl, t.ex. ändamålet med behandlingen eller vikten av en säker identifiering.