mot · GQ02So430 · 2002-10-23 00:00:00 — 2 Förslag till riksdagsbeslut 2 3.1 Motionens uppläggning 3 3.2 Tänderna är en del av kroppen! 4 Problem och möjligheter i tandvården 5 4.2 Dyrare bastandvård 6 4.3 Särskilt stöd 7 4.4 Landstingens ansvar 8 4.8 Tandvårdens kostnader 13 5 Kritik mot det nuvarande tandvårdsstödet 14 5.1 Höga självrisker 14 5.2 Många avstår från behandling 14 5.3 Det är svårt att få tandvård på avbetalning 15 5.4 Fel incitament 15 5.5 Ineffektivt resursutnyttjande 16 6 Om slutbetänkandet Tandvården till 17 6.2 Utredningens förslag 17 6.3 Utredningen anser 18 6.4 Våra kommentarer 18 7 Vårt förslag 20 7.1 Krav på en tandvårdsförsäkring 20 7.2 Bastandvård och protetik till rimlig kostnad 21 7.3 Abonnemangstandvård stimuleras 21 7.4 Möjlighet för den som vill ha högre standard än den grundläggande tandvården 23 7.5 Tandvård på avbetalning 24 2 Förslag till riksdagsbeslut tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om riktlinjer för en tandvårdsreform som kan genomföras stegvis och framåt. Den tandvårdsförsäkring som infördes , tillsammans med en utvecklad förebyggande tandvård för barn och ungdom med fluorbehandling och undervisning om tandhygien, gav svenska folket kraftigt förbättrade tänder. Vi närmade oss ett tillstånd där alla människor, oberoende av inkomst och ekonomi i övrigt, kunde ha hela och friska tänder. Men de senaste årens sanering av de offentliga finanserna, tillsammans med att vårdgivarnas prissättning släpptes fri, har inneburit en vändning. Det är nu så dyrt för vuxna människor att få sina tänder lagade, att skillnaderna i tandstatus växer. När det kan kosta fyrafem att laga en enda tand som man har fått problem med, kan man inte längre tala om att vi har en tandvårdsförsäkring. Därtill är självriskerna alltför höga. Följaktligen har man också döpt om den statliga insatsen till tandvårdsstöd i stället för försäkring. Det är nu dags för en ny tandvårdspolitik, som innebär att alla människor får ett fullgott försäkringsskydd när det gäller den grundläggande tandvården. Det innebär att man ska skyddas mot kostnader som är så höga, att risken finns att många avstår från tandvård av ekonomiska skäl. På kort sikt är det mest angelägna att ge möjlighet för människor, som av ekonomiska skäl har avstått från angelägen tandvård, att få den vård de behöver, innan deras tänder ytterligare försämras. Naturligtvis finns också en rad andra krav som bör ställas på en solidarisk tandvårdspolitik. De utvecklas översiktligt i det följande. Vi vill understryka att en tandvårdsreform är angelägen. Att ge människor i vanliga inkomstlägen möjlighet att till rimlig kostnad få grundläggande tandvård är en viktig jämlikhetsfråga. Den goda tandhälsa som har byggts upp under nästan tre årtionden, kan snabbt raseras. När åtgärder sedan blir ofrånkomliga, blir de orimligt dyra och större ingrepp måste göras, än vad som hade behövts om vi hade haft en fungerande tandvårdspolitik inriktad på att förebygga skador. Även om vi således anser att en tandvårdsreform bör ges hög politisk prioritet, ligger det i sakens natur att en stor reform kan komma att dra ökade kostnader och därför måste genomföras successivt. Desto viktigare då att arbetet startar och att en utredning av alla praktiska frågor i sammanhanget bedrivs snabbt. På regeringens uppdrag har tandvårdsreformen utvärderats av en utredning, Tandvårdsöversyn 2000. I utredningens slutbetänkande, Tandvården till (SOU 2002:53), framförs vissa förslag till förbättringar av tandvårdsstödet, utöver de förslag gällande tandvård för äldre, som behandlades av . Enligt vår mening är utredningens förslag otillräckliga. Vi kommenterar utredningens förslag i avsnitt 6. Vår motion är uppbyggd på följande sätt. Efter detta inledande avsnitt, följer i avsnitt 4 en beskrivning av dagens tandvård och tandvårdspolitik. Vi skildrar hur tandvården har utvecklats och vilket statligt stöd som utgår. Vi försöker också ge en konkret bild av hur stödet fungerar, sett från den enskilde patientens synpunkt. För att skapa ett försäkringsskydd värt namnet har en del landsting byggt upp abonnemangssystem. Vi beskriver dessa översiktligt och granskar närmare abonnemangstandvården i och frisktandvården i och . I avsnitt 5 sammanfattar vi kritiken mot den nuvarande tandvårdspolitiken. I avsnitt 6 granskas regeringens utredning, Tandvårdsöversyn 2000. I avsnitt 7 utvecklas vårt förslag. Det inleds med de krav som vi anser bör ställas på en verklig tandvårdsförsäkring. Vi föreslår ett högkostnadsskydd, som ska göra det ekonomiskt möjligt för den som så önskar att få vård enligt en åtgärdsbaserad taxa. Därefter beskrivs hur ett abonnemangssystem kan utformas och diskuteras vad som bör göras från statens sida för att möjliggöra för alla som så önskar att få del av ett sådant. Möjligheten att försäkra sig mot höga kostnader för sådan tandvård som ligger utanför den grundläggande vården, och har en i huvudsak estetisk motivering, diskuteras också. 3.2 Tänderna är en del av kroppen! I debatten om tandvårdspolitiken framhålls ofta att tänderna är en del av kroppen och att det är orimligt att sjukdomar i munhålan ska behandlas annorlunda i den allmänna försäkringen än sjukdomar i andra kroppsdelar. Kritik riktas mot att patientens kostnader är så mycket högre för tandvård än för annan sjukvård. Enligt vår mening är kritiken befogad. Självklart är tänderna en del av kroppen. Det talar för att ett försäkringsskydd mot tandvårdskostnader ut inom samma system som försäkringsskyddet för andra sjukdomar. Det hindrar givetvis inte att det kan finnas behov av särskilda regler för tandvård, liksom det finns undantag från de allmänna principerna när det gäller andra former av stöd till vård och för hjälpmedel, t ex när det gäller syn och hörsel. Redan nu täcks viss tandvård, som är del i allmänt sjukvårdande behandling, av sjukförsäkringens regler. Den gränsdragning som då tillämpas framstår som ganska godtycklig. Varför ska t ex den vanligaste tandsjukdomen, dvs karies, inte täckas, kan man fråga sig. Kanske invänder någon att karies och andra tandsjukdomar ofta är självförvållade, i den meningen att de till stor del kan undvikas av den som håller en god tandhygien. Vi vill bestämt avvisa tanken att denna omständighet skulle leda till att tandsjukdomarna undantas från försäkringsskydd. Även många sjukdomar och skador på andra kroppsdelar kan vara självförvållade. Lyckligtvis har detta inte ansetts leda till att t ex trafikskador eller alkohol- och tobaksskador ska undantas från skyddet i sjukförsäkringen. Det bör därför inte heller gälla tandsjukdomarna. Däremot är det viktigt att genom hälsopolitiken skapa goda incitament, som bidrar till att förebygga sådan ohälsa som hänger ihop med människors livsföring. En skillnad mellan tandvård och annan sjukvård är att tandvården ofta har fler behandlingsalternativ, varav vissa är markant dyrare än andra. Det kan tala för att särskilda ersättningsregler tillämpas. Dessutom meddelas en större del av tandvården än av sjukvården av privata vårdgivare, med ett ekonomiskt intresse av att välja dyrare lösningar. Även folktandvården har, genom att den befinner sig i konkurrens med de privata vårdgivarna och har krav på sig att vara självfinansierande, i viss mån ett sådant intresse. Om vården automatiskt finansieras av en tredje part kan vårdgivare och patient tillsammans driva upp kostnaderna till alltför höga nivåer. Det kan ligga något i denna synpunkt. kan motsvarande problem uppstå i den mån annan sjukvård i större omfattning än meddelas av privata vårdgivare. Enligt vår mening bör sådana problem i huvudsak kunna lösas genom en kostnadskontroll från försäkringsgivaren, dvs genom granskning av förtroendeläkare och -tandläkare hos . Motsvarande problem finns inom alla försäkringssystem där den som tillhandahåller försäkringsskyddad service inte är densamma som försäkringsgivaren, och där det inte är alldeles självklart vilka kostnader som ska täckas i det enskilda fallet. En rimlig slutsats är dock att försäkringssystemet bör utformas så att kostnadsdrivande mekanismer undviks och förebyggande insatser stimuleras. Problem med gränsdragning mellan vad som är grundläggande tandvård till godtagbar standard, och vad som ska anses som mer estetiskt motiverade och dyrare åtgärder, finns ofta inom tandvården. Men de är inte unika för tänderna. En liknande problematik finns inom plastikkirurgin och när det gäller synhjälpmedel. Detta kan motivera särskilda regler för dessa och kanske även andra områden. Huvudprincipen bör enligt vår mening vara att den allmänna obligatoriska försäkringen täcker behovet av grundläggande vård och hjälpmedel av godtagbar standard, medan estetiskt motiverade åtgärder och åtgärder som innebär högre standard, t ex genom användning av dyrare material, bör bekostas av den enskilde, antingen genom avgifter eller genom privata försäkringar. Vår slutsats är således att den allmänna obligatoriska försäkringen bör täcka även tandvårdskostnader. Det utesluter givetvis inte att patienten betalar avgifter, både försäkringsavgifter och avgifter för besök hos vårdgivare och för vidtagna åtgärder. Men i den mån dessa avgifter avviker från vad som är vanligt för annan vård, måste detta motiveras. Avgifter och självrisker får inte framstå som orimliga i jämförelse med vad man får betala för annan vård. Och ett högkostnadsskydd måste finnas, som inte avviker alltför dramatiskt från det högkostnadsskydd som finns för annan grundläggande vård. Sedan ligger det i sakens natur att de regler som gäller ersättning för tandvård också måste utformas med hänsyn till de olikheter som gäller mellan tandvård och annan vård, t ex när det gäller kostnadsdrivande omständigheter och det större inslaget av dyrare, ofta estetiskt motiverade vårdalternativ. Tandvårdspolitiken bör också beakta det som brukar kallas informationsasymmetrin, dvs det faktum att patienten befinner sig i ett informationsmässigt underläge när det gäller att diskutera olika behandlingsalternativ och deras kostnader med vårdgivaren/tandläkaren, något som har blivit mer påtagligt genom införandet av den fria prissättningen. 4 Problem och möjligheter i tandvården trädde det reformerade tandvårdsstödet i kraft. Genom detta stöd inriktades den s.k. tandvårdsförsäkringen på att ge alla vuxna ett ekonomiskt stöd för den vardagliga hälsobefrämjande tandvården, s.k. bastandvård. För äldre personer och personer som till följd av sjukdom eller funktionshinder har särskilda tandvårdsbehov infördes ett förstärkt stöd. Ett särskilt skydd infördes också för mera omfattande och kostnadskrävande behandlingar, t.ex. protetik och tandreglering. Stöd för bastandvård innebär att tandvårdsersättning lämnas för all tandvård, med undantag för bl.a. undersökningar och protetiska åtgärder. Stödet utgår med fasta belopp per utförd åtgärd enligt en särskild taxa. Vårdgivaren fastställer patientavgiften. För personer i åldern omfattas även undersökningar av tandvårdsersättning. För bastandvården infördes dessutom en möjlighet att teckna abonnemang, vilket innebär att patienten för sitt behov av bastandvård betalar en fast avgift som vårdgivaren fastställer. Vid protetik och tandreglering lämnas ett stöd med fasta belopp per åtgärd, varav dock ett visst belopp räknas av som karensbelopp, dvs det betalas av patienten som en del av avgiften eller självrisken. Personer, som till följd av långvarig sjukdom eller funktionshinder utanför munhålan har väsentligt ökade tandvårdsbehov, får förhöjd ersättning. För bastandvård utges dubbla belopp för denna grupp. Denna grupp slipper också karensbeloppet vid protetik och tandreglering. Landstingen ansvarar för att personer som bor i särskilda boendeformer för service och omvårdnad av äldre och funktionshindrade m.fl. erbjuds uppsökande vård, varvid besöket för en munvårdsbedömning och individuell rådgivning m.m. är avgiftsfritt. För de behandlingsinsatser som därefter kan bli nödvändiga betalar patienten avgift inom systemet som gäller för öppen hälso- och sjukvård. Även för personer, som behöver särskilda behandlingsinsatser, som är ett led i en sjukdomsbehandling , gäller samma avgiftsbestämmelser som för öppenvårdsbesök inom hälso- och sjukvården. Det statliga ekonomiska stödet till tandvård åt vuxna är ett av flera ekonomiska medel för att uppnå det övergripande målet för tandvården. Detta mål är uttryckt i tandvårdslagen (1985:125) på följande sätt: Målet för tandvården är en god tandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen. I begreppet lika villkor ligger, enligt förarbetena till lagen, t.ex. att den enskilde inte av ekonomiska, politiska, religiösa, kulturella eller andra skäl får hindras från att erhålla tandvård. Det innebär bl.a. att den som har det största behovet av tandvård ska ges företräde och att människor som behöver vård inte ska behöva avstå av ekonomiska skäl. Det nuvarande systemet klarar inte tandvårdslagens mål. Av flera studier framgår att patientavgifterna får fördelningspolitiska konsekvenser och att individer med de lägsta inkomsterna uppvisar störst priskänslighet. Enligt undersökningen om hushållens inkomster (HEK) 2000 uppgav , motsvarande en miljon personer, att de hade avstått helt eller delvis från tandvård på grund av kostnaden. De grupper som i andra undersökningar hade uppgivit att de inte besökt tandvården, var bland annat yngre vuxna () och ekonomiskt svaga personer. Andra grupper som har angivit ekonomiska barriärer som skäl för att avstå från tandvård är förtidspensionärer och långtidsarbetslösa samt personer som ligger i den lägsta tredjedelen vad gäller inkomster. Det är naturligtvis huvudsakligen inkomstsvaga som avstår från vård. De försämrade villkoren i tandvårdsförsäkringen har gjort att det har blivit dyrt för den enskilde. Systemet påminner om ett lapptäcke som inte täcker helheten. Tänderna har mycket sämre försäkringsskydd än exempelvis våra bilar. Det är svårt för den enskilde att överblicka sina kostnader. Dessutom är det svårt eller omöjligt att få tandvård på avbetalning. Det nuvarande, lägre tandvårdsstödet leder till höga kostnader för dem som har behov av omfattande protetiska åtgärder. Stödet för sådan tandvård som bidrar till att kunna tugga och bibehålla ett utseende utan synliga, estetiskt störande tandluckor, bör ökas. Det är också av stor vikt att den vardagliga hälsofrämjande tandvården inte åsidosätts. Därför är det viktigt att människor inte av kostnadsskäl avstår från regelbundna besök hos tandvården. För äldre människor som inte har stort behov av omsorg och service, och därmed inte får del av den förhöjda ersättningen, har tandvården blivit dyrare. Många kunde, när den allmänna tandvårdsförsäkringen började införas , ersätta förlorade tänder med omfattande fasta protetiska konstruktioner. behöver många av dessa personer göra om tidigare utförda kronor och broar till hög kostnad. Ytterligare ett problem anses nu vara att tandhälsan kraftigt försämras åren innan omvårdnadsbehovet blir så stort, att särskilt boende blir aktuellt. Besöken hos tandvården blir allt glesare i takt med att allmänsjukdomarna ökar och initiativförmågan minskar. Också belastningen av medicinering ökar. av alla beräknas använda åtminstone ett läkemedel regelbundet. Vanliga läkemedel är sådana som används vid cirkulationssvikt, mot smärta och reumatiska besvär samt psykofarmaka, som alla kan minska salivflödet. Vid minskad saliv ökar risken för karies. Vid högre ålder ökar dessutom läkemedlens biverkningar och samverkan mellan olika läkemedel på grund av fysiologiska förändringar i kroppen. Studier visar att tandhälsan hos patienter i särskilt boende har försämrats den senaste tioårsperioden. Det behövs större insatser av förebyggande vård i äldreomsorgen om de äldres tandhälsa ska kunna bevaras livet ut. Det är viktigt att de äldre tidigt informeras om behovet av kariesförebyggande åtgärder. Det särskilda stöd som utgår vid långvarigt och väsentligt ökat behov av tandvård, på grund av långvarig sjukdom eller funktionshinder, har inte nått patienterna i den omfattning som var tänkt. Patienter som lider av anorexi eller bulimi får ofta avslag på begäran om förhöjd ersättning trots att deras sjukdom innebär väsentligt ökade tandvårdsbehov. Detsamma gäller personer som lider av vissa mag- och tarmsjukdomar. Flera organisationer pekar på att särskilda stöd vid långvarigt och väsentligt ökat behov av tandvård på grund av långvarig sjukdom eller funktionshinder inte har kommit patienterna tillgodo i den omfattning som ursprungligen var tänkt. Det utnyttjas bara av c:a 35 000 personer, mot beräknade 300 000. anser att stödet är krångligt att administrera. Ett oväntat litet antal personer har sökt det särskilda stödet och ännu färre har beviljats stöd. Enligt patientorganisationerna beror detta främst på att formuleringen av förordningen är så restriktiv att få uppfyller kriterierna och att tandläkare därför drar sig för att söka stödet för sina patienters räkning. Därtill kommer att patienterna själva måste betala en kostnad på för läkarintyg och prover som krävs för att överhuvudtaget få sin ansökan om stöd bedömd. En grupp som säger sig ha svårt att få den förhöjda tandvårdsersättningen, vid ökat tandvårdsbehov på grund av långvarig sjukdom och funktionshinder, är reumatikerna. pekar bl.a. på bristande kunskap hos tjänstemän och tandläkare vid försäkringskassorna. Förbundet menar också att många tandläkare är ovilliga eller har bristande kunskaper om hur man söker förhöjd tandvårdsersättning vid ökat tandvårdsbehov på grund av långvarig sjukdom. Handikappförbundens samarbetsorgan (HSO) menar att reformen har hjälpt dem som får tandvård inom hälso- och sjukvårdens avgiftssystem, men inte dem som är hänvisade till den förhöjda ersättning som försäkringskassorna administrerar. HSO anser att allmänläkare ofta saknar kunskap om sambandet mellan sjukdom och ökat tandvårdsbehov, att systemet är krångligt och att informationen till läkare, tandläkare och patienter om systemet har varit dålig. Man menar också att villkoren för att komma i fråga för stödet är så restriktiva att många behövande stängs ute och att ersättningsbeloppet bör höjas och anpassas till kostnadsutvecklingen. Inte heller anser att personer med kronisk sjukdom har fått det stöd som var tänkt. Förbundet föreslår att ansökningsförfarandet förenklas för både patient och tandläkare genom bl.a. standardiserade läkarintyg och tydligare allmänna råd från RFV. Landstingens ansvar omfattar bl.a. att se till att äldre och funktionshindrade, som bor i särskilda boendeformer för service och omvårdnad eller får hemsjukvård, erbjuds uppsökande vård som bl.a. omfattar en avgiftsfri munhälsobedömning och individuell rådgivning. I den uppsökande verksamheten ingår även handledning till personalen. För nödvändiga behandlingsinsatser betalar patienten samma avgift som gäller inom den öppna hälso- och sjukvården, dvs. Även för personer som har behov av särskilda behandlingsinsatser, som är ett led i en sjukdomsbehandling och av oralkirurgi som kräver sjukhusresurser, gäller samma avgiftsbestämmelser som för öppenvårdsbesök inom hälso- och sjukvården. Till tandvård som är ett led i en sjukdomsbehandling hör exempelvis tandvård för att uppnå infektionsfrihet inför större kirurgiska ingrepp och vid strålbehandling mot öron-, näs- och halsområdet. Extremt tandvårdsrädda och personer, som på grund av allergiska reaktioner eller långvariga sjukdomssymtom behöver byta ut sina tandfyllningar, omfattas också av hälso- och sjukvårdens avgiftsbestämmelser. I tandvårdsförordningen (1998:1338) finns de 14 patientgrupper beskrivna, som omfattas av denna stödform. Vanligtvis betalar patienterna för den sjukvård eller tandvård som utförs. I den politiska diskussionen om tandvårdstaxan anfördes att denna troligen var vårddrivande d.v.s. att ju mer tandläkaren utförde desto mer betalt fick han, oavsett patientens egentliga behov. En bidragande orsak till detta var att den statliga taxan successivt hade urholkats. En vanlig uppfattning både bland privata tandläkare och inom folktandvården var att taxan borde höjas för att ge samma kostnadstäckning som när den infördes. En annan påtaglig nackdel med en åtgärdsbaserad tandvårdsersättning är att det är mycket svårt för patienten att förutse sina tandvårdskostnader. Detta är ett par av skälen till att man i det omarbetade tandvårdsstödet införde möjligheten för tandvården att erbjuda tandvård till en fast årsavgift , s.k. abonnemangstandvård. För sådana patienter får vårdgivaren ett fast stöd per person, som är . Ett stort antal landsting har infört sådan abonnemangstandvård. Ett exempel är folktandvården i , som har kommit långt i sitt arbete med abonnemangssystemet. I genomfördes en stor undersökning om hur man på bästa sätt skulle åstadkomma och upprätthålla en god tandhäsa. Vårdprogram, som bl a innebar användning av olika fluorpreparat, utvecklades. Därigenom läktes aktiva kariesprocesser ut, och för utläkta processer förstärktes skyddet. Erfarenheterna från barn- och ungdomstandvården visade att det bästa för patienten på lång sikt var att flourbehandla många av skadorna. gällde det att på rätt sätt tillämpa de vunna erfarenheterna i vuxentandvården. Man ställdes inför ett strategiskt val: antingen satsa på reparativa åtgärder och hög produktivitet, eller bedriva en förebyggande tandvård, som inom barn- och ungdomstandvården. En enig politisk ledning ansåg att folktandvårdens verskamhet skulle följa den ogjorda fyllningens strategi, d v s att uppnå god tandhälsa med så få reparativa åtgärder som möjligt. Folktandvårdens verksamhet betraktades som ett folkhälsoprojekt. , som den nya taxan infördes, diskuterades för- och nackdelar med tandvård mot fast årsavgift. I ett försäkringslöst tillstånd och med det ökade intresset för den egna hälsan, som på olika sätt kunde ses i människors agerande, bedömdes inriktningen att nå långsiktiga hälsoeffekter vara en positiv verksamhetsidé. I undersökte man vad patienterna faktiskt betalade för sin tandvård. Det visade sig att betalade mindre än eller högst . betalade mindre än eller lika med medan hade kostnader över det dåvarande högkostnadsskyddet. En jämförelse med redovisade statistik visade att förhållandet i stort var motsvarande även för enskilda vårdgivares patienter. Av de cirka 1 000 20-åringar som gavs erbjudandet tecknade drygt 900 eller kontrakt. Den fasta årsavgift som de ansåg det vara värt att betala för tjänsten varierade mellan cirka 400 och , beroende på den enskilde patientens riskprofil. har erbjudandet stått öppet för alla åldersgrupper och folktandvården har närmare 15 000 patienter som erlägger fast årsavgift grundad på patientens aktuella riskprofil. Eftersom kontraktet närmast kan ses som ett underhållsavtal kan en stor del av arbetet genomföras av andra personer i vårdteamet än tandläkare. Detta är fördelaktigt för alla parter. Tillgängligheten till de vårdgivare, som måste ta hand om mer komplicerade vårdfall, dvs tandläkarna, ökar. Även om rekryteringen av patienter till abonnemangstandvården är särskilt naturlig beträffande 20-åringar som just har haft fri tandvård, och den yngsta åldersgruppen därför är överrepresenterad bland kontraktspatienterna, kan det noteras att två tredjedelar av patienterna inom abonnemangstandvården i dock är . Man anser att abonnemanget bör vara , så att patienten kan få överblick över sina tandvårdskostnader. Avtalsperioden är bestämd till , men man eftersträvar att avtalet förnyas därefter. Systemet ska stimulera både vårdgivare och vårdtagare till förebyggande insatser och därmed främja munhälsan, så att behovet av reparativa åtgärder minskas. Liksom har även och stor erfarenhet av abonnemangslösningar. På folktandvårdskliniken i i och folktandvården i i har ett sådant system Frisktandvården använts under . Det började med ett försök 1991 och har övergått till abonnemangstandvård. Modellen har varit mycket framgångsrik både vad gäller anslutning och vårdresultat.