mot · GQ02So430 · 2002-10-23 00:00:00 — En vetenskaplig utvärdering visade klart bättre tandhälsa och lägre tandvårdskostnader bland frisktandvårdens patienter. av frisktandvårdens patienter förklarade sig också nöjda med abonnemangsformen. I har abonnemangstandvården därför utformats med frisktandvården som förebild. Detta innebär att även protetik d.v.s. kronor och broar omfattas av försäkringen. Detsamma gäller i . Det innebär naturligtvis ett ökat risktagande. Emellertid anser man att det ger ett stort mervärde ur den försäkrades synpunkt som man inom frisktandvården inte anser sig ha sett några negativa ekonomiska konsekvenser. I Framtida kompetensfördelning och utbildningskapacitet för olika yrkeskategorier inom tandvården behandlas bl.a. frågan om tandvårdspersonalens psykosociala arbetsmiljö. I rapporten konstateras att tandvårdspersonalen är utsatt för vissa risker i yrkeslivet. Statisk belastning med risk för problem framför allt i nacke och skuldror, risk för stick- och skärskador, buller, kemiska risker, blodsmitta och vibrationer är några exempel på detta. Ett antal olika undersökningar av tandvårdspersonalens arbetsmiljö har genomförts inom flera landsting. Vissa av undersökningarna redovisas i rapporten. Resultaten tyder på att både den fysiska och den psykosociala arbetsmiljön inom tandvården i allmänhet upplevs som påfrestande. Tandläkarna i folktandvården rapporterade i högre utsträckning än andra akademiker i den offentliga sektorn en markant ökning i verksamhetens effektivitet. I och för sig upplevs arbetssituationen inom många yrken som påfrestande men det finns studier som tyder på att problemen är särskilt stora inom tandvården. Det finns fog för uppfattningen att prisnivå var för låg och att den inte speglade de faktiska kostnaderna inom vuxentandvården. I hela landet har folktandvårdens prisökning uppgått till . Inom privattandvården har priserna ökat något mer. (/02:51) Det överskott av tandläkare som fanns har minskat genom att många tandläkare har flyttat utomlands. På många håll i landet har folktandvården svårt att besätta alla tjänster. Även privattandläkare som pensionerar sig har svårt att finna efterträdare till sina praktiker. Antalet legitimerade och yrkesverksamma tandläkare 19902001 1995 1998 1999 2000/2001 Legitimerade tandläkare 12 615 13 107 13 703 13 922 13 976 I yrkesverksamma 9 592 8 881 7 667 7 837 7 722 i 3 023 4 226 6 Källor till tabellerna 1 och 2: . Antalet offentligt anställda tandläkare enligt . Antalet anslutna tandläkare enligt . Yrkesverksamma privattandläkare enligt . Fördelningen av yrkesverksamma tandläkare mellan offentligt anställda och privattandläkare 19902001 1995 1998 1999 2000/2001 Offentligt anställda 5 125 4 683 4 227 4 382 4 391 Privat verksamma 4 467 4 198 3 440 3 455 3 331 Totalt 9 592 8 881 7 667 7 837 7 722 Uppgifter om antalet legitimerade tandhygienister kan erhållas från över legitimerad personal. Registret innehåller dock inte några uppgifter om antalet yrkesverksamma eller om vederbörande tandhygienist befinner sig utomlands. År Antal Andel män (%) 1994 2 272 0,5 1996 2 606 1,0 1998 2 969 1,3 1999 3 283 1,6 2000 3 481 1,6 Uppgifter från över legitimerad personal. Antalet legitimerade tandhygienister, som först kunde bli legitimerade, har således ökat . Så gott som alla legitimerade tandhygienister är kvinnor. Det finns ingen statistik över antalet tandsköterskor. En grov skattning anger antalet till 14 000. anger för antalet i folktandvården anställda tandsköterskor till 8 074. Folktandvårdens andel av den totala vuxentandvården i landet kan uppskattas till när det gäller allmäntandvård, med stora variationer mellan länen. För specialisttandvård är andelen högre. Genom att landstingens prissättning är normerande även för privattandvården, har de ett större ansvar för befolkningens tandvårdskostnader än vad som motsvaras av folktandvårdens andel av vuxentandvården. Landstingen får å andra sidan inte subventionera den vanliga vuxentandvården. I så fall kan det uppstå en snedvriden konkurrenssituation gentemot de privata vårdgivarna. Historiskt sett har detta emellertid varit nödvändigt med hänsyn till att den statligt reglerade tandvårdstaxan inte gav täckning för de kostnader som landstingen hade för att bedriva vuxentandvård. Enligt uppgift från pågår en utveckling mot att tydligare definiera och avgränsa folktandvårdens olika uppdrag och verksamheter. Vidare planeras ett arbete tillsammans med landstingen med att beräkna kostnaderna för folktandvårdens olika verksamheter. Därigenom bör önskemålen om särskiljande av kostnaderna för olika verksamheter inom folktandvården kunna bli uppfyllda. Försök bör också göras att beräkna landstingens extra kostnader för upplärning av nyblivna tandläkare, som ofta tar tjänst inom folktandvården innan de går över till privat praktik. För kommuner och landsting gäller särskilda regler enligt lag (1995:1518) om mervärdesskattekonton för kommuner och landsting. För reglering av dessas kostnader för viss mervärdesskatt, gör varje kommun och landsting en schablonberäknad inbetalning till respektive mervärdesskattekonto hos . Kommuner och landsting har sedan rätt att från dessa konton få ersättning för ingående mervärdesskatt som betalts till leverantörer av varor och tjänster oavsett ändamålet med förvärvet. Detta innebär att även får ersättning för ingående mervärdesskatt för varor och tjänster som anskaffats för tandvård trots att någon mervärdesskatt inte ska tas ut på arvodet för tandvården. Den ingående mervärdesskatten har uppskattats till av de totala kostnaderna för vuxentandvården. De olika regler för mervärdesskatt som gäller för offentlig och privat tandvård har lett till konkurrensfördelar för folktandvården. har uttalat att denna obalans borde rättas till inom landstingen (1997/98:SoU25). har uppgett att vid ingången av hade detta skett inom alla landsting utom fem. Effekten av detta har blivit att folktandvården i sin prissättning nu i allmänhet har fått beakta de ökade kostnaderna till följd av att ersättningen från mervärdesskattekontot behålls centralt inom landstingen och inte längre tillfaller folktandvården. Totala kostnader för tandvård 2000 () Tandvårdsförsäkringen (staten) Statsbidrag till landstingen för särskilt tandvårdsstöd Källa: Hälso- och sjukvårdsstatistisk årsbok 2001, Hälso- och sjukvårdens och tandvårdens kostnader, andel av BNP 1996 (%) Hälso- och sjukvård Tandvård (Tabellen är hämtad från , E & K A: Systems for the Provision of Oral Health Care) Tandvårdsersättningen bidrar till kostnaden för vuxentandvård enligt förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa som trädde ikraft . Den reformerade tandvårdsförsäkringen bekostar bastandvård, protetiska åtgärder samt tandreglering. I följande tabell redovisas anslag, utfall och prognoser 20002004. Statens stöd till tandvård för vuxna. Preliminärt utfall , prognoser för 20012004 År Ersättning till Tandvårds- 2000 (utfall) 405 1 453 1 858 2001 405 1 730 2 135 2002 405 1 890 2 295 2003 537 2 250 2 787 2004 673 2 310 2 983 5 Kritik mot det nuvarande tandvårdsstödet Det nuvarande tandvårdsstödet är ingen försäkring. Systemet har orimligt stor självrisk. Det är ett lapptäcke som inte täcker helheten. Det är svårt för den enskilde att överblicka kostnaderna. Man kan få betala för en implantatbro. Ett porslinsinlägg kan kosta 3 000 eller . Vi har beräknat att stödet till vuxentandvården har en självrisk på , dvs patienterna står för av kostnaden för den vanliga vuxentandvården i form av avgifter i anslutning till behandlingen. 5.2 Många avstår från behandling Det statliga ekonomiska stödet till tandvård åt vuxna ska vara ett av flera ekonomiska medel för att uppnå det övergripande målet för tandvården. Detta mål är uttryckt i tandvårdslagen (1985:125) på följande sätt: Målet för tandvården är en god tandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen. I begreppet lika villkor ligger enligt förarbetena till lagen att t.ex. den enskilde inte av ekonomiska, politiska, religiösa, kulturella eller andra skäl får hindras från att erhålla tandvård. Det innebär bl.a. att den som har det största behovet av tandvård skall ges företräde och att människor som behöver vård inte ska behöva avstå av ekonomiska skäl. Men de försämrade villkoren för tandvårdsförsäkringen har gjort att det har blivit dyrt för den enskilde. SCB har i sina undersökningar över hushållsekonomin (HEK) som tidigare nämnts ställt frågan: Har utgiftens storlek för tandvård påverkat Dig så att Du avstått från tandvård? av de tillfrågade svarade Ja. Det innebär att motsvarande en miljon personer säger att de har avstått helt eller delvis från tandvård på grund av kostnaderna. De grupper, där det var vanligast att man hade avstått från tandvård av ekonomiska skäl, var ensamstående kvinnor med barn (41,) och gifta/sambor med tre eller flera barn (22,). Bland utrikes födda hade avstått från tandvård, bland socialbidragstagare , bland arbetslösa och bland personer med sjukersättning, sjukbidrag eller vårdbidrag . Föga förvånande är det alltså personer med svag ekonomi som har känt sig tvingade att avstå från tandvård. Det finns en social snedfördelning som innebär att det framför allt är i de lägsta inkomstklasserna som tandvårdsbesöken har minskat i omfattning . Att kunna ha hela tänder är på väg att åter bli en klassfråga. 5.3 Det är svårt att få tandvård på avbetalning Det är svårt för den enskilda patienten att förutse och överblicka sina tandvårdskostnader. Dessutom är det svårt eller omöjligt att få tandvård på avbetalning. Tandvården hänvisar oftast till bank för finansiering. Även om en del kliniker hjälper till, exempelvis genom att ha avtal med bank, blir det krångel med kreditprövning med mera. För den som inte har fast jobb, blir det riktigt krångligt, troligen finansieras en del av tandvården för denna grupp av kommunernas socialnämnder. Även pensionärer, som är en grupp med genomsnittligt stort tandvårdsbehov, kan ha problem i detta avseende, om pensionen är låg. Av massmedia har framgått att många landsting har stora fordringar på folktandvårdens patienter, för obetalda tandvårdsräkningar. Detta har lett till att tandvården ställer allt hårdare krav på patienter som häftar i skuld. Dessutom drabbar detta de patienter som betalar till folktandvården, eftersom de får hjälpa till att betala det underskott som uppstår. Det finns också en risk för att detta fenomen bidrar till en allmänt hårdare prövning när det gäller möjligheten att få tandvård på kredit. Det nuvarande systemet premierar produktion, dvs är vård- och kostnadsdrivande. Tandläkaren får betalt för de reparativa åtgärder han gör på sina patienter. Incitamentet är alltså att göra så mycket som möjligt. Systemet premierar i första hand reparativa åtgärder i stället för förebyggande. Det finns ett stort antal behandlingar som kan göras på och i tänderna. I en vanlig prislista kan det finnas 14 olika lagningar, 9 olika fast protetik, 11 olika avtagbar protetik, 9 olika rotbehandling och 7 olika kirurgiska ingrepp. Dessutom är det så att fyllningar och protetiska konstruktioner oftast behöver göras om efter . Det är inte troligt att vi, inom överskådlig tid, har utrotat sjukdomen karies. Därför kommer tandläkare att fortsätta att borra och reparera tänder. Men det vore bra om vi skiftade fokus, från reparationer till förebyggande tandvård. Om man upptäcker de begynnande kariesskadorna i ett tidigt skede, så går det att få tandemaljen att läka med fluorbehandling. Och är den tanden i bättre skick än vad man kan åstadkomma med borrning och lagning. Detta är känt . Det är antagligen lätt att ansluta sig till denna idé och målsättning. Varför är det inte så redan? Troligen handlar det om två saker: tradition och incitament. Den tradition vi har, handlar om att tandläkaren borrar, lagar och tjatar om tandborstning. Traditioner kan förändras, men det brukar ta tid. Incitament är lättare att ändra, det handlar egentligen bara om att belöna det bästa beteendet. Det går att skapa tandvårdssystem där det finns incitament för både patienterna och tandvårdspersonalen. Därför är det intressant att studera abonnemangstandvård, dvs tandvård mot en fast årsavgift. Det ger såväl vårdtagare som vårdgivare incitament till en förebyggande tandvård som minskar behovet av reparativa insatser. Detta är i det långa loppet det bästa för patienten. Det ekonomiska stöd som vårdgivaren får för sitt åtagande utgår från individen och inte från de vårdåtgärder som har utförts. Detta premierar ett långsiktigt tandhälsotänkande, det vill säga att i ett längre perspektiv minska behovet av reparationer och rekonstruktioner. I finns 7 722 yrkesverksamma tandläkare (). En tandläkare med sitt team, tandsköterska och tandhygienist, kan ta hand om uppskattningsvis 2 000 patienter om arbetet organiseras väl. Det innebär att landets tandläkare teoretiskt skulle kunna ta hand om ca 15 miljoner patienter, om de var heltidsverksamma och om det fanns tillräckligt många tandhygienister. Många tandläkare är klinikchefer och specialister, dessutom arbetar många deltid. Dessutom finns det inte tillräckligt många tandhygienister, och många av dem som finns arbetar deltid. Men det är ändå tydligt att utnyttjandet av tandläkarna inte är optimalt. Betydligt större del av arbetet skulle kunna utföras av tandsköterskor och tandhygienister, vilket skulle innebära ett mer effektivt resursutnyttjande, eftersom dessa kostar mindre än tandläkare. I abonnemangstandvård kommer detta naturligt. Eftersom abonnemanget fungerar som ett underhållsavtal kan en stor del av arbetet genomföras av andra personer i vårdteamet än tandläkare. Detta är fördelaktigt för alla parter. Tillgängligheten till de vårdgivare, som måste ta hand om mer komplicerade vårdfall, dvs tandläkarna, ökar. Det faktum att det i vissa delar av landet är brist på tandläkare, i den meningen att folktandvården har svårt att besätta alla tjänster, medan det i andra delar av landet är svårt för många tandläkare att få inkomster som de bedömer som tillräckliga, vilket får till följd att de flyttar utomlands, är ytterligare ett tecken på att vi inte utnyttjar tandvårdens resurser optimalt. har under en lång följd av år satsat helt på en åtgärdstaxa, som har hållits nere med prisreglering. Detta har lett till att tandläkarnas realinkomster har sjunkit, och dessutom verkat vårddrivande. När sedan prisregleringen upphävdes, blev resultatet kraftiga prishöjningar, vilket är en del av dagens problem för många patienter. Detta inslag av ökad marknadsekonomi har dock inte ännu lett till ett rationellt resursutnyttjande, bland annat därför att tillgången på tandhygienister är otillräcklig. 6 Om slutbetänkandet Tandvården till lade regeringens särskilda utredare, , fram slutbetänkande Tandvården till . I propositionen Bättre tandvårdsstöd för äldre m.m. (prop. 2001/02:51), som grundades på ett deltbetänkande från utredningen, föreslog regeringen införande av ett högkostnadsskydd för protetik som skall gälla från och med det kalenderår under vilket man fyller . Tandvårdsersättningen uppgår till av arvodet . Kostnaden för vissa material tillkommer. Vårdgivarens ersättningsanspråk och behandlingsförslag skall prövas av allmän försäkringskassa. Även för bastandvård föreslog regeringen ett bättre skydd för de äldre. Det nu framlagda betänkandet innebär en översyn av tandvårdsstödet i dess helhet. Utredningen lägger fram ett principförslag till hur det ekonomiska stödet ska byggas ut successivt, när resurserna så medger. Utredningen föreslår att all sådan tandvård som är en följd av ett väsentligt ökat behov på grund av allmänsjukdom eller funktionshinder sammanförs till ett och samma förmånssystem och att landstingens ansvar skall omfatta all sådan tandvård och betalas med avgifter som för öppen hälso- och sjukvård. Utredningen föreslår också att den kirurgiska infektionsbehandlingen vid allvarlig parodontal sjukdom samt den tillhörande rengöringen av rotytorna skall omfattas av landstingens ansvar och avgiftssystem. Utredningen föreslår att de personer som lämnar den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården skall få ett värdebevis, som hos valfri tandläkare eller tandhygienist gäller som delbetalning för tandvårdsabonnemang eller åtgärdsdebiterad tandvård. Värdebeviset skall distribueras tillsammans med information av försäkringskassorna i början av det år då individen fyller . Värdebeviset skall ha ett värde av för att i stort sett kunna täcka kostnaderna för en undersökning och en förebyggande åtgärd av mindre omfattning. För att förstärka tandvårdsförsäkringens inriktning mot bastandvård föreslår utredningen att grundbeloppet räknas upp för undersöknings- och förebyggande åtgärder, tandvårdsabonnemang samt för pulpakirurgisk behandling, att tandvårdsersättning för undersökning införs för åldersgruppen , att tandvårdsersättningen för förebyggande åtgärder höjs till ett och ett halvt grundbelopp för alla, att tandvårdsersättningen för pulpakirurgisk behandling höjs till ett och ett halvt grundbelopp för alla samt att bettskenor blir bastandvård. Utredningen föreslår att det inrättas ett kreditgarantisystem. Det har dock inte varit möjligt att inom utredningens ram i detalj klargöra frågorna kring en statlig kredit för tandvård, och utredningen föreslår därför att regeringen ger i uppdrag att i samråd med vårdgivarnas organisationer utarbeta ett förslag till kreditgarantisystem. Utredningen anser att det är viktigt att skapa förutsättningar för att den som har det största behovet av tandvård skall ges företräde och att människor som behöver vård inte skall behöva avstå av ekonomiska skäl. När det gäller tandvård i samband med sjukdom och funktionshinder anser utredningen att patienter som har ett väsentligt ökat tandvårdsbehov på grund av sjukdom eller funktionshinder inte skall ha ökade kostnader för sin tandvård till följd av detta och att det behövs ett enhetligt ersättningssystem för all tandvård som har samband med sjukdom eller funktionshinder. Det gäller exempelvis en förbättring av tandvårdsersättningen för bastandvårdens åtgärder och det krävs även förbättring av högkostnadsskyddet, dvs. bättre förutsättningar för att alla vuxna skall kunna få även omfattande tandvård till rimliga kostnader. Det är också viktigt att de tandhälsovinster som uppnås genom den organiserade barn- och ungdomstandvården tas tillvara och att övergången mellan den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården och den avgiftsbelagda vuxentandvården förbättras. Utgångspunkten för utformningen och utvidgningen av det framtida tandvårdsstödet skall vara att stöd i första hand skall lämnas till den bastandvård som är nödvändig för att uppnå och behålla en god tandhälsa och för att förhindra att större skador uppkommer . Därutöver skall det också finnas ett skydd mot höga behandlingskostnader så att de som är i behov av omfattande protetiska konstruktioner i form av kronor, broar och implantat ska ha råd att utföra den vård som erfordras. Utredningen anser att ett högkostnadsskydd ska inrättas för alla med stora protetiska vårdbehov i åldern och däröver så snart som statsfinanser och vårdresurser tillåter. infördes en allmän tandvårdsförsäkring i . Det främsta syftet var att alla medborgare skulle kunna få den tandvård de behövde, något som också var på god väg att förverkligas. infördes på förslag av den nuvarande regeringen något helt annat, nämligen det reformerade tandvårdsstödet. Detta har två huvuddelar, den ena delen är den subvention som ingår i tandvårdsförsäkringen och går till det som kallas bastandvård. Den andra har karaktären av punktinsatser, som t.ex. vid kortare sjukdomsbehandling, uppsökande för vissa patientgrupper (som hanteras inom hälso- och sjukvårdens avgiftssystem), boende på sjukhem, ökat behov p.g.a. långvarig sjukdom, ökat behov p.g.a. långvarigt funktionshinder, m.m. Detta system, med godtyckliga punktinsatser, ena gången där, här, har skapat en ny och oanat stor byråkrati, främst i landets alla landsting. Det har också skapat möjligheter för regeringen och dess utredare att från tid till annan dela ut, eller i vart fall locka med, presenter till än den ena, än den andra gruppen. Alla dessa insatser har naturligtvis goda uppsåt, men denna sorts lapptäcke uppmuntrar olika grupper att kräva förbättringar för sina egna intressen. Troligen är det så att medborgarna vill kunna förstå hur ett allmänt ekonomiskt stödsystem fungerar för att det ska uppfattas som rättvist och bli allmänt accepterat. Vi ser ingen anledning att nu säga nej till utredningens förslag även om det finns inslag som kan diskuteras. Remissbehandlingen av betänkandet bör belysa de tekniska lösningarna. Den största svagheten med förslaget är att det är otillräckligt. Det löser varken det akuta problemet att många människor avstår från tandvård av ekonomiska skäl, eller det långsiktiga problemet att det ekonomiska stödsystemet har fel grundläggande inriktning, eftersom det premierar reparationer och rekonstruktioner i stället för att stimulera till förebyggande arbete och en effektiv resursanvändning. , om utredningens förslag genomförs, kan den enskilde få betala så mycket som , plus kostnaden för material, dvs förmodligen uppåt , enbart för protetiska åtgärder. Till detta kommer att samma person också kan ha kostnader för bastandvård och undersökningar som inte täcks av det så kallade högkostnadsskyddet. Vi anser att detta är en orimligt hög självrisk. Även om de flesta givetvis inte kommer att drabbas av så höga kostnader, måste man räkna med att många kommer att avstå från tandvård av ekonomiska skäl även om utredningens förslag genomförs. Utredningen föreslår visserligen att det statliga stödet till abonnemangstandvård höjs från nuvarande per patient och år, till . Detta är givetvis ett steg i rätt riktning, men också otillräckligt enligt vår mening. Abonnemangstandvården skulle kunna bli ett effektivt högkostnadsskydd, som ger den enskilde möjlighet att förutse sina tandvårdskostnader, och hålla dessa inom rimliga gränser. Den kan också hjälpa till att jämna ut den enskildes kostnader över tiden, så att man inte vissa år drabbas av kostnader som ligger långt över vad de flesta har möjlighet att klara av inom ramen för sin hushållsekonomi. Men då får abonnemangstandvården inte bli något som bara är till för unga människor med friska tänder. Då måste tandvårdsstödet utformas så att det hjälper dem som har det största behovet av att förutse sina tandvårdskostnader att komma in i abonnemangssystemet. Och abonnemanget bör täcka alla kostnader, inte bara den så kallade bastandvården. Det är ju när det blir aktuellt med protetiska åtgärder som kostnaden enligt åtgärdstaxan blir allra svårast att klara för de flesta människor. I nästa avsnitt beskriver vi hur ett tandvårdsstöd enligt vår mening bör utformas, så att det får större möjligheter att klara de uppgifter som inte löses med utredningens förslag. 7.1 Krav på en tandvårdsförsäkring Vi vill ha en allmän tandvårdsförsäkring som är överskådlig och begriplig för alla. Det nuvarande tandvårdsstödet är för oöverskådligt, splittrat och godtyckligt. Systemet skvallrar om hur det har kommit till. Det präglas av slumpartade och godtyckliga punktinsatser, ena gången där, här. Det har också skapat en stor byråkrati i landets landsting och hos försäkringskassorna. På kort sikt är det mest angelägna att införa ett stöd som leder till att de som har det sämst ställt ekonomiskt inte tvingas avstå från den tandvård de behöver. På är det viktiga att få till stånd en ny syn, en verklig försäkring, som riktar in alla krafter på att främja tandhälsa och förebygga sjukdomar och skador, i stället för att premiera reparationer och rekonstruktioner. Tandvårdsförsäkringen ska vara allmän och obligatorisk, som den obligatoriska sjukvårdsförsäkringen och den obligatoriska trafikförsäkringen. Motiveringen är densamma som för sjukförsäkringen, nämligen att ingen ska falla igenom samhällets skyddsnät.