mot · GP02So19 · 2002-01-30 00:00:00 — Motion till riksdagen2001/02:So19av m.fl. (m)med anledning av prop. 2001/02:63 De nya läkemedelsförmånerna 1 Innehållsförteckning 1 Innehållsförteckning 13 2 Förslag till riksdagsbeslut 14 3 Inledning 15 4 Förslag om införande av läkemedelsförmånsnämnd 16 4.1 Förslagets effekter på tillgång och konkurrens 16 4.2 Förslagets effekter på forskning och utveckling 17 4.3 Produktstyrda och diagnosstyrda läkemedel 18 4.4 Prissättning 19 4.5 Krav på arbetsplatskod 19 4.6 Utbyte av läkemedel vid apotek 20 5 Förskrivning av läkemedel 21 5.1 Den fria förskrivningsrätten 21 5.2 Förskrivarstöd och utbildning 22 6 En förbättrad läkemedelsanvändning 22 6.1 Startförpackningar 22 6.2 Läkemedelsförsörjning i särskilda boenden för äldre och i hemsjukvård 22 7 Förslag för en långsiktig läkemedelspolitik 23 7.1 Förslag med anledning av propositionen 23 7.1.1 Bättre utformning av arbetsplatskod 23 7.1.2 Bättre högkostnadskydd 23 7.1.3 Utbyte av läkemedel på apotek och rätt till subvention 24 7.1.4 Översyn av receptstatus 24 7.1.5 Ekonomiska incitament för användning av startförpackningar 24 7.1.6 Förskrivarstöd och utbildning 25 7.2 Förslag för bättre tillgång till läkemedel 25 7.2.1 Parallellimporterade läkemedel 25 7.2.2 Generika 26 7.2.3 Omedelbar avveckling av apoteksmonopolet 26 8 Avslutning 27 2 Förslag till riksdagsbeslut avslår förslaget om tillsättandet av en läkemedelsförmånsnämnd. tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om fri prissättning på läkemedel. tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om riktlinjer för när subvention får ske. tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om fördelarna med diagnosstyrd subvention av läkemedel. tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om arbetsplatskod. avslår regeringens förslag om utbyte av läkemedel vid apotek. tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om ökad receptfrihet. tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om försäljning av receptfria läkemedel i dagligvaruhandeln. tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om den fria förskrivningsrätten. tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om beslut om subventionering av läkemedel vid förskrivningstillfället. tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om utvidgat förskrivarstöd. tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om producentobunden information. tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om behovet av ekonomiska incitament för att öka användningen av startförpackningar. avslår förslaget om fullständiga läkemedelsförråd i särskilda boenden. tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om ett förbättrat högkostnadsskydd. tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om marknadslösningarnas betydelse för användning av generika och parallellimporterade läkemedel. beslutar att avveckla apoteksmonopolet i enlighet med vad som anförs i motionen. tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om frikoppling av subventionen från handelspriset. 3 Inledning Vi har fört fram några av de förslag på läkemedelsområdet som regeringen nu presenterar. Vi välkomnar givetvis att regeringen nu lägger fram dessa förslag även om det är beklagligt att de dröjt så . Det handlar om ett bättre elektroniskt förskrivarstöd och bättre utbildning av förskrivarna som leder till bättre förskrivningsrutiner samt en ökad receptfrihet och åtgärder för minskad kassation av läkemedel. Vi har därutöver framfört ett antal andra förslag för att förbättra läkemedelshanteringen. har statens och landstingens kostnader för läkemedel stigit dramatiskt. Den genomsnittliga kostnadsökningen har varit , vilket ligger klart över den genomsnittliga europeiska nivån om . En väsentlig orsak till kostnaderna är nya, dyrare och oftast bättre läkemedel. Detta är ofta i sig positivt då det innebär att samhället får minskade kostnader i form av färre sjukskrivningar, färre förtidspensioneringar samt ökade inkomster då fler kan vara i arbete tack vare läkemedlen. Många sjuka har genom nya mediciner fått en allmänt bättre livskvalitet. Ett exempel på hur läkemedelsutvecklingen leder till ökad livskvalitet och frigör resurser i vården är magsårsmedicinen Losec. , innan Losec introducerades, var det sammanlagda antalet vårddagar för magsårspatienter över 216 000. hade antalet sjunkit till 68 000. är det därför naturligt att läkemedelsförmånen ingår i den av oss föreslagna gemensamt finansierade obligatoriska hälsoförsäkringen. Då blir samordningen av olika insatser naturlig, vilket gör att en ändamålsenlig läkemedelsbehandling inte bara ses som en kostnad utan också som ett kostnadseffektivt alternativ till andra vårdinsatser. Men medan nya och bättre läkemedel frigör resurser och ger människor ett bättre liv medför det statliga detaljhandelsmonopolet dålig tillgänglighet, höga priser och bristande konkurrens i samtliga handelsled. Höga priser ökar kostnaden för subventionen vilket belastar skattebetalarna. Därtill ska läggas de onödiga kostnader som belastar konsumenterna p.g.a. frånvaron av en fungerande prispressande konkurrens. Trots behovet av grundläggande reformer på läkemedelsområdet som bryter upp monopolet och skapar konkurrens, väljer regeringen precis som så att förlita sig på administrativa kontrollåtgärder. En ny myndighet med uppgift att besluta om subventionering och prissättning, ett förslag om arbetsplatskod utformat så att den fria förskrivningsrätten i realiteten inskränks och skyldighet för att byta ut det förskrivna läkemedlet till den billigaste tillgängligaste varianten är alla exempel på åtgärder som ger intryck av handlingskraft, men som riskerar att leda till en mängd problem. Vi kan konstatera att regeringen saknar en långsiktigt hållbar politik på läkemedelsområdet. 4 Förslag om införande av läkemedelsförmånsnämnd 4.1 Förslagets effekter på tillgång och konkurrens Försöken att komma till rätta med läkemedelskostnaderna genom regleringar har varit legio för regeringen. har ansvaret för prisregleringsfrågorna legat på Medicinalstyrelsen och senare för att sedan överföras till Apoteksbolaget och därefter till . Avsikten med varje överflyttning har varit att få kontroll över kostnadsutvecklingen. Men detta har inte uppnåtts med dessa administrativa åtgärder varför det förefaller något naivt att tro att den önskade effekten nu skulle uppnås genom att ytterligare en ny myndighet tillskapas. Mot bakgrund av detta och läkemedelsområdets många problem samt de förslag till lösningar som vi upprepade gånger presenterat, är vi mycket kritiska till regeringens förslag om att tillsätta en ny statlig myndighet på ett redan överreglerat område. Att införa ytterligare en myndighet förstärker institutionaliseringen av läkemedelsförsörjningen. Flera av remissinstanserna påpekar också att antalet myndigheter på läkemedelsområdet inte bör öka. Redan nu är fem statliga myndigheter inblandade i läkemedelsrelaterade ärenden: , , , och . Därtill är även , och alla landsting, NEPI och läkemedelskommittéerna engagerade. Detta väcker givetvis frågor kring var notan till slut hamnar för hanteringskostnaderna av läkemedel. Prissättning och beslut om subvention sköts av och . För att ett läkemedel skall ingå i förmånen krävs i allmänhet att det är godkänt för försäljning, receptbelagt, förskrivet av behörig förskrivare och att det är prissatt. Läkemedlet skall dessutom ha förskrivits i syfte att påvisa, lindra eller bota sjukdom eller symptom på sjukdom eller ha förskrivits i likartat syfte. Förskrivare kan, genom att avstå från i rutan om förmånstyp på receptet, markera att ett läkemedel inte förskrivits p.g.a. sjukdom och sålunda ej skall ingå i läkemedelsförmånen. Om förskrivningen sker p.g.a. sjukdom kan inte förskrivaren själv förfoga över högkostnadsskyddet genom att ange att köpet inte omfattas av detta. Att ett läkemedel godkänns för försäljning innebär alltså närmast automatiskt att det omfattas av läkemedelsförmånen. Enligt förslaget skall nämnden både kunna lyfta ut tidigare subventionerade läkemedel ur subventionen och avgöra om av godkända läkemedel skall omfattas av subventionen eller inte. Regeringen motiverar detta med att undersökningar av och visat att hälften av de nya läkemedel som godkänts för försäljning inte tillfört befintliga terapier något nytt. Därför, anser regeringen, måste subventionering av läkemedel bli mer restriktiv än . Det är orimligt att läkemedel utesluts från subvention på den grund som regeringen nu föreslår. Vi menar att detta inte bara är ett ineffektivt sätt att försöka hindra kostnadsökningen för läkemedelsnotan. Många människor kommer också att fara illa. Här finns stora risker för att forskning och utveckling påverkas negativt och att konkurrensen på den redan överreglerade läkemedelsmarknaden snedvrids ytterligare samt att förutsättningarna för en mångfald av läkemedel som konkurrerar med varandra undergrävs. Flera med varandra utbytbara läkemedel på marknaden som ingår i subventionen ökar möjligheterna för priskonkurrens som konsumenterna kan dra nytta av. Förfarandet strider mot marknadsmässiga principer eftersom redan etablerade läkemedel gynnas och nya missgynnas. Det leder inte bara till att konsumenterna går miste om konkurrensfördelar utan också att konkurrensen snedvrids till nackdel för nyframtagna produkter. Det är också viktigt ur tillgänglighetssynpunkt att inte möjligheten för flera likartade läkemedel i subventionssystemet slås undan eftersom enskilda apotek saknar många läkemedel i sitt sortiment och dessutom inte kan leverera dem . Regeringens förslag är ett uttryck för kortsiktigt tänkande och ett för snävt perspektiv på patientnyttan. Om ett godkänt läkemedel ges på medicinskt befogad indikation är det rimligt att det subventioneras. Dialogen mellan läkare och patient måste vara avgörande för subventionsbeslutet. 4.2 Förslagets effekter på forskning och utveckling För att godkännas måste nya läkemedel uppfylla krav på säkerhet och ändamålsenlighet. Läkemedel godkänns på EU-nivå av Europeiska läkemedelsmyndigheten () och på nationell nivå av . Vi anser därför att det saknas skäl för att införa ytterligare en kontrollinstans. tar det för att godkänna ett läkemedel. Den föreslagna nämnden skulle innebära att förlängs och att svenska konsumenter tvingas vänta helt i onödan innan de får tillgång till nya läkemedel som omfattas av subventionen. Regeringen föreslår att subventionen av nya läkemedel måste bedömas i jämförelse med befintliga läkemedel och inte för sig. Förslaget avslöjar regeringens fyrkantiga syn på forskning och utveckling inom läkemedelsområdet eftersom förslaget förutsätter en läkemedelsindustri som framställer läkemedel utan indikationsbredd och som varken påverkas av ekonomiska incitament eller otympliga tidskrävande byråkratier. I själva verket förhåller det sig tvärtom. Läkemedelsforskning är både dyr och tidskrävande. Från forskningsprocessens början till dess att läkemedlet är godkänt och ute till försäljning tar det upp till . Kostnaderna kan uppgå till för ett läkemedel. Det är därför av avgörande betydelse för utvecklingen av läkemedel att det finns starka och tydliga ekonomiska incitament och att byråkratin begränsas i den mån det är möjligt utan att säkerheten behöver äventyras. har mycket väl fungerande rutiner för en fullgod säkerhetsbedömning. Faran med de kriterier regeringsförslaget sätter upp för subvention är att bedömningen av läkemedlen kommer att ske utifrån rent teoretiska grunder som inte tar hänsyn till den enskilda patientens egenart eller det förhållandet att ett läkemedel, efter en tids användning och då kunskaperna vidgas, visar sig ha andra indikationsområden än de ursprungliga. Indikation är inte heller statisk utan varierar från svag till stark. Även p.g.a. detta måste frågan om subvention avgöras vid förskrivningstillfället. Avsaknad av indikationsbredd begränsar möjligheterna att förskriva subventionerade läkemedel efter medicinsk bedömning i dialog mellan patient och läkare, vilket är avgörande för att patienten får tillgång till den bästa tänkbara läkemedelsterapin. Om man redan vid introduktionen av ett nytt läkemedel begränsar dess användningsområde genom att endast jämföra dess nytta med redan befintliga läkemedel och begränsar dess användning genom att utesluta det från subventionen, bidrar det till att slå undan förutsättningarna för vidare forskning och utveckling. Den nämnd och de ändrade rutiner som regeringen föreslår får därmed funktionen av ett forskningshämmande filter som försämrar förutsättningarna för sjuka att få tillgång till bästa tänkbara läkemedel. Den signal som förslaget sänder ut till både svensk och utländsk läkemedelsindustri är otvetydigt forskningsfientlig. I den hårda konkurrensen med högpresterande amerikanska universitet och utländsk läkemedelsindustri som svenska forskningsföretag befinner sig i, är det ödesdigert att försämra det svenska forskningsklimatet. Man kan redan nu se ett minskat antal kliniska prövningar i till följd av ett förändrat forskningsklimat. Svensk läkemedelsindustri förlorar kvalificerade forskare till t.ex. som det är svårt att locka hit forskare från goda villkor i andra länder. Men regeringens förslag riskerar inte bara att göra till mindre lämpat och attraktivt för läkemedelsforskning generellt sett, utan kan också påverka forskningens inriktning i sig. Med stelbenta principer för subventionering av nyintroducerade läkemedel och med en mer omfattande byråkrati riskerar forskningen att ännu mer än inriktas på de konsumtionsförhållanden som råder på andra större och viktigare marknader. Den amerikanska marknaden efterfrågar t.ex. mer aggressiva blodproppsbehandlingar och kolesterolsänkande läkemedel än den svenska marknaden. Det betyder att regeringens förslag gör svenska förhållanden allt mindre betydelsefulla för forskningen och att nya läkemedel kommer att passa svenska förhållanden allt sämre. 4.3 Produktstyrda och diagnosstyrda läkemedel Med hänvisning till att erfarenheter från andra länder visat att ett diagnosstyrt förmånssystem medför tillämpningsproblem och inbjuder till indikationsglidningar föreslår regeringen ett produktinriktat förmånssystem. Att så lättvindigt avfärda diagnosstyrning är riskfyllt eftersom det hindrar att subventionering av läkemedel kan ges då det är medicinskt motiverat. Ett sådant kriterium uppmuntrar till att omoderna och mer kostnadskrävande metoder tillämpas. Produktstyrning fokuserar heller inte på patientens medicinska tillstånd i samma utsträckning som diagnosstyrning. Produktstyrning av subventionen kan i värsta fall leda till att allvarligt sjuka patienter inte får medicinskt motiverade behandlingar subventionerade medan förskrivning i förebyggande syfte däremot kan uppfylla krav för subventionering. 4.4 Prissättning Bara tanken att en produkt prissätts genom förhandlingar mellan stat och producent borde vara förlegad i som sett planekonomiernas och prisregleringarnas tillkortakommanden. Internationella jämförelser visar också att läkemedelskostnaderna inte ökat mindre i länder som tillämpat omfattande priskontroller jämfört med länder som inte haft priskontroller. Men regeringen avser tydligen att fortsätta på den planekonomiska vägen med prisregleringar i stället för avregleringar. Den svenska läkemedelsmarknaden karakteriseras av bristande priskonkurrens i samtliga handelsled. Det gör att konsumenterna går miste om konkurrensfördelar i form av sänkta priser och minskade skattekostnader för läkemedelssubventionen. Detta ser uppenbarligen inte regeringen som ett problem eftersom den förändring beträffande priser som föreslås endast går ut på att flytta ansvaret för prissättningen från en myndighet till en annan. Regeringen oroas dessutom av att prisregleringslagen är kortfattad och avser därför återkomma med kompletterande bestämmelser. Regeringens intentioner bör då vara inriktade på avregleringar inom läkemedelsområdet med förslag som öppnar för att priset kan sänkas genom konkurrens i både detalj- och partihandeln och att, efter att apoteksmonopolet hävts, en fri prissättning får ske. 4.5 Krav på arbetsplatskod Vi har tidigare lagt ett flertal förslag som syftar till att få en så bra och effektiv läkemedelsanvändning som möjligt som kostnaderna för läkemedelsnotan inte skall behöva öka mer än nödvändigt. Bättre möjligheter till uppföljning av förskrivning är ett led i detta. Vi ser emellertid risker med regeringens förslag om arbetsplatskod. Därtill är vi kritiska till den tilltro som regeringen har till administrativa kontrollåtgärder och som detta är exempel på. I har av alla recept läsbara arbetsplatskoder. När koden i de resterande av fallen av en eller annan anledning är oläsbar p.g.a. hopknycklat recept eller fel från utskrivaren, kommer patienten med regeringens förslag att bli tvungen att betala fullt pris. Vi ser också en fara i att avsaknad av arbetsplatskod blir en reell inskränkning av den fria förskrivningsrätten då apoteken enligt förslaget bara kan lämna ut till ett subventionerat pris om arbetsplatskod finns. av läkarkåren saknar därtill en fast arbetsplats i den mening regeringen avser. Med krav på arbetsplatskod enligt regeringens förslag förhindras många att fortsätta sitt arbete och man riskerar att gå miste om den arbetsinsats som pensionerade läkare gör och som sannolikt har avsevärd betydelse för avlastning av sjukvården. Det är heller inte ovanligt att läkare med i huvudsak administrativa uppgifter i viss utsträckning ansvarar för förskrivning. Dessa insatser är inte minst värdefulla för många människor som genom förslaget kommer att gå miste om en förtroendefull läkarkontakt. Vi anser att förbättrade möjligheter till uppföljning inte får drabba patienten vilket detta system, i den form det nu föreslås, riskerar att göra. Kravet på arbetsplatskod innebär en risk för en direkt integritetskränkande registrering av läkare eftersom som många arbetsplatser är små med endast en eller ett par förskrivande läkare. Arbetsplatskoden ger i dessa fall upphov till sekretessproblem eftersom den i praktiken kommer att fungera som förskrivarkod. En områdesvis gemensam kod för ensampraktiker och en egen kod för dem som saknar en fast arbetsplats skulle kunna vara en lösning. Vi vill understryka att koden inte får innebära att kontroll av enskilda läkare skall kunna ske. I detta sammanhang vill vi markera att vi med häpnad noterat att föreslagit att avsaknad av arbetsplatskod skall utgöra expeditionshinder. Olika läkares patientgrupper skiljer sig åtskilligt från varandra. Vi ställer oss därför frågande till hur den statistik som med föreslaget system kan samlas in skall användas. Vi ser en fara i att ett övervakningssystem med oönskade effekter växer fram. 4.6 Utbyte av läkemedel vid apotek Vi har tidigare föreslagit att användningen av generika och parallellimporterade läkemedel bör öka jämfört med . Detta är också syftet med regeringens förslag om tvång på utbyte av läkemedel vid apotek. Trots det goda syftet medför det system regeringen föreslår risk för förvirring, feldosering, sämre compliance d.v.s. följsamhet till förskrivningen och därmed sämre effekt och mer kassation. Förslaget innebär att olika preparat kan lämnas ut vid olika tillfällen trots ett och samma recept. Det betyder att en kvartalsvis uthämtning av läkemedel kan ge fyra olika preparat beroende på vilket pris som är lägst för tillfället och vilka läkemedel har i sortimentet för stunden. Att medicinerna har olika namn, ser olika ut och har olika dosering med varierande antal tabletter för en och samma åkomma beroende på vilket preparat som gäller för tillfället kan onekligen ställa till problem. Risken att äldre avbryter en läkemedelsbehandling eller gör fel är inte oväsentlig. Det är inte ovanligt att en äldre person har fyra läkemedel , vilket med regeringens förslag kan innebära upp till 16 olika läkemedel . Läkemedelsrelaterade problem som under- och överdosering med åtföljande terapisvikt är ofta relaterade till osäkerhet hos patienten om dosering. Detta förstärks om preparatet inte är detsamma som läkaren kommit överens med patienten om och om det skiftar i form och färg. En orolig patient blir lätt en samhällskostnad genom att behovet av insatser ökar. Vi anser därför att åtgärder för att sänka kostnaderna för läkemedelsnotan inte på några villkor får leda till otrygghet för patienterna. Internationella undersökningar, som stöds av svenska studier vid sjukhuset i , talar för att var tionde sjukhusinläggning i sker på grund av läkemedelsrelaterade problem. Studierna visar att kostnaden per inläggning och patient är samt att en mycket stor andel kan förebyggas genom samverkan mellan läkare och farmaceutiskt kunnig personal. Det rör sig alltså på nationell basis nu om miljardbelopp i vårdkostnader som skulle kunna förhindras. Med det system regeringen föreslår riskerar de höga sjukvårdskostnaderna för läkemedelsrelaterade problem att öka ytterligare. Det kan med skäl ifrågasättas om regeringens förslag överhuvudtaget kommer att spara något vad gäller den totala vårdkostnaden eller om inte ökade kostnader p.g.a. fler läkemedelsrelaterade problem kommer att medföra minst lika stora kostnader som den eventuella minskningen av läkemedelskostnaden. Det kan rent av ifrågasättas om inte ökad kassation p.g.a. ökad patientosäkerhet och oro kommer att medföra att även den direkta läkemedelskostnaden stiger. Sannolikt är regeringens förslag totalt sett kostnadsdrivande. 5 Förskrivning av läkemedel 5.1 Den fria förskrivningsrätten Regeringen påstår sig stå för en i varje fall tillsvidare fortsatt fri förskrivningsrätt. Men detta är som visats en sanning med modifikation eftersom propositionen innehåller förslag som i praktiken leder till inskränkningar. Eftersom endast den som har arbetsplatskod kan skriva ut medicin med subvention åsidosätts i realiteten den fria förskrivningsrätten. Regeringen antyder dessutom att arbetsplatskoden kan komma att kompletteras med krav på en personlig förskrivarkod för alla vilket skulle medföra allvarliga integritetsproblem. Förskrivarkoden måste vara frivillig och får givetvis inte heller införas i avsikt att kontrollera enskilda förskrivare. Syftet med koden skall vara förskrivarens egna möjligheter till uppföljningar av sin förskrivning. 5.2 Förskrivarstöd och utbildning Vi vill understryka vikten av utbildning av förskrivarna och att datorstöd vid förskrivning utvecklas så att förskrivaren kan följa och jämföra sin förskrivningsprofil med rekommenderad förskrivning för respektive diagnos. Ett väl fungerande förskrivarstöd är också en förutsättning för att kunna utnyttja de fördelar som ligger i ökad användning av generika och parallellimporterade läkemedel. Informationen måste vara lättillgänglig och uppdateras löpande och förskrivarstödet måste gälla alla förskrivare. Landstingen bör aktivt arbeta för att göra sina läkemedelskommittéer uppmärksamma på de parallellimporterade och generiska produkternas lägre pris. Därmed ges bättre möjligheter till priskonkurrens som kan hejda läkemedelsförmånens kostnadsökning. Ett viktigt steg på vägen till en bättre läkemedelsförskrivning är förbättrad läkemedelsutbildning inom ramen för läkarutbildningen. I den kontinuerliga fortbildningen gör läkemedelsbolagen betydande utbildningsinsatser men utbildningen kan förbättras om den producentobundna informationen också förstärks. 6 En förbättrad läkemedelsanvändning 6.1 Startförpackningar av uthämtade läkemedel används aldrig. Vi har påtalat behovet av startförpackningar för att minska kassationen av läkemedel. Detta är väsentligt framför allt inför långvariga läkemedelsbehandlingar. Det är välkommet att regeringen nu uppmärksammar detta. Men tyvärr nöjer sig regeringen med att göra bedömningen att användningen av start- eller provförpackningar bör stimuleras.