mot · GQ02Sf290 · 2002-10-23 00:00:00 — tillkännager för regeringen som sin mening vad som i motionen anförs om vikten av att förebyggande insatser med en bred ansats sker tillsammans med snabbare vård för dem som ändå blir sjuka. begär att regeringen återkommer till med förslag om rehabiliteringsgaranti och två läkares prövning av längre sjukskrivningar, i enlighet med vad som anförs i motionen. tillkännager för regeringen som sin mening vad som i motionen anförs om fördelningen av rehabiliteringsinsatser. tillkännager för regeringen som sin mening vad som i motionen anförs om utbildning av läkare i försäkringsmedicin och om sådan utbildning som villkor för att få skriva sjukintyg som underlag för utbetalning av sjukpenning. tillkännager för regeringen som sin mening vad som i motionen anförs om begränsning av möjligheterna för en läkare med viss specialistutbildning att skriva sjukintyg för längre tids sjukpenning med diagnoser inom en annan medicinsk specialitet. tillkännager för regeringen som sin mening vad som i motionen anförs om utformningen av en huvudregel om deltidssjukskrivning. beslutar om en lag om finansiell samordning i huvudsak i enlighet med de av 1992 antagna principerna för den s.k. Finsamverksamheten. tillkännager för regeringen som sin mening vad som i motionen anförs om psykiatrins och missbrukarvårdens betydelse för att undvika onödigt långa sjukskrivningar.1 begär att regeringen återkommer till med förslag om försäkringskassornas verksamhet såvitt gäller företagshälsovården i enlighet med vad som anförs i motionen. begär att regeringen återkommer till med förslag om villkoren för vilande sjukersättning eller aktivitetsersättning vid studier. tillkännager för regeringen som sin mening vad som i motionen anförs om socialförsäkringsmodellen och utökat arbetsgivaransvar. 1 Yrkande 8 hänvisat till SoU. Sjukförsäkringens kostnader ett hot mot välfärden Sjukskrivningarna har ökat dramatiskt . fick 323 000 personer ersättning i form av sjukpenning, rehabiliterings- eller arbetsskadeersättning. Det var en ökning på bara , . hade nästan 116 000 personer varit sjukskrivna , vilket innebar en ökning . 1996 var motsvarande antal personer 44 000, vilket innebär att ökningen varit ! Till detta kommer sjukersättning och aktivitetsersättning, som fram motsvaras av förtidspension och sjukbidrag. Här har en ökning skett från knappt 408 000 personer 1996 till 475 000 personer . Antalet nybeviljade förtidspensioner och sjukbidrag per tolvmånadersperiod har ökat . Frånvarotal som bedömdes som helt orimliga, och fick en socialdemokratisk regering att bland annat föreslå sänkt ersättningsnivå i sjukförsäkringen, har överträffats. De ekonomiska tillskott som krävs för att klara ökningen av sjukfall och förtidspensioneringar tränger ut angelägna reformer ur statsbudgeten. Det här är allvarligt av många skäl. Drabbade människor far illa. Risken att folk efter lång sjukskrivning slås ut från arbetsmarknaden är betydande. Den framtida arbetskraftsförsörjningen försvåras. Om inte ökningen av sjukskrivningar och förtidspensioneringar kan stoppas och i stället pressas tillbaka är den ett hot mot hela välfärdssystemet. Och det hotet är akut. De okontrollerade kostnadsökningarna riskerar att äta sig in i de befintliga välfärdsbudgeterna och tvinga fram nedskärningar på andra områden. Regeringar kan frestas att steg för steg överge socialförsäkringsmodellen och dölja ohälsokostnader genom lagstadgade sjuklöner och annat som inte redovisas hos staten. Utvecklingen har pågått och varit så tydlig att de som haft regeringsansvar haft anledning att föreslå med tiden allt fler verksamma åtgärder. chef skrev redan i verkets årsredovisning , med anledning av ökningen av sjukskrivningarna, att det då fanns all anledning till stark oro. Regeringen har dock länge varit anmärkningsvärt passiv. Genom ett antal felsteg i betydelsefulla sjukvårdsfrågor har den dessutom försämrat förutsättningarna för vården och försäkringskassorna att ge vård och rehabilitering och därigenom bidra till att sjukskrivningstiderna inte blir onödigt långa när antalet nya sjukfall ökat. Att regeringen under en följd av år förhindrat en fortsättning av finansiell samordning mellan försäkringskassa och sjukvård har bidragit till att förvärra situationen. Detta har också blivit följden av att den nationella vårdgarantin avskaffades och av att husläkarlagen upphävdes. Inte heller i höstens budgetproposition lägger regeringen fram förslag som kan ta ställning till för att bryta den allvarliga utveckling som är på väg att bli ett hot mot den generella välfärdspolitiken. Jämfört med tidigare propositioner ger den aktuella propositionen fler och delvis något djupare inblickar i vad regeringen avser att göra eller inte göra. Men först med propositioner som läggs fram senare kommer regeringen att presentera förslag som kan ligga till grund för riksdagsbeslut under senare del. Vart och ett av de förslag som då kommer får bedömas på sina meriter. En del förslag som regeringen försummar att lägga fram bör en riksdagsmajoritet besluta om i alla fall. För yrkanden som berör budgeten hänvisar vi till motionen med budgetalternativ samt en motion om vissa socialförsäkringsfrågor där även frågor om bland annat närståendepenning tas upp. Men det står klart att regeringen den allvarliga utvecklingen nu pågått hanterat frågan orimligt långsamt och villrådigt. Genom detta har problem inom både vård och försäkringskassor blivit värre och mer långvariga, många enskilda människor har fått gå sjukskrivna länge utan rätt behandling och rätt rehabilitering. Staten har därigenom fått onödiga merkostnader på ett mycket stort antal miljarder, och detta har fått allvarliga återverkningar på möjligheterna att på olika områden föra den politik som riksdagspartierna annars skulle ha förordat. Bristerna i regeringens sätt att handha dessa frågor har varit stora. Folkhälsa och social välfärd Självfallet är både sjukskrivning och förtidspension (sjukersättning/aktivitetsersättning) i många fall motiverade. De utgör en viktig del av den trygghet välfärdsstaten erbjuder och även ska erbjuda. Men det är inte orimligt att försöka komma tillbaka till en nivå som, om man korrigerar för ålderseffekten, motsvarar den som gällde 1997. Det är de senaste årens snabba ökning från den nivån som oroar och som bara till en mindre del kan förklaras med att de som är yrkesverksamma har blivit äldre i genomsnitt. Det finns dessvärre också faktorer som kan komma att kraftigt motverka att sjukskrivningar och ohälsa på nytt blir mindre vanliga i de vanligen yrkesaktiva åldersgrupperna. De senaste årens ökning av sjukskrivningarna har paradoxalt nog ägt rum trots att många andra tecken inte tyder på att folkhälsan försämrats över hela linjen. Tvärtom finns flera tecken på att den i några avseenden rentav förbättrats. Om motionsvanor, kost, tobaksbruk, dryckesvanor, narkotika och annat bidrar till att risken för sjuklighet och förtidspensionering ökar bland unga och medelålders personer kan följderna för välfärden, de offentliga finanserna och skattetrycket bli allvarliga, särskilt tillsammans med att åldersfördelningen i befolkningen ändras och ökar bördan på den arbetande generationen. Bland annat har det ännu inte hunnit bli några större hälsoeffekter av de senaste årens accelererande ökning av alkoholkonsumtionen, och ännu mindre har ohälsan hunnit påverkas av de nya EU-reglerna för gränshandeln som inte trätt i kraft . Sådana förändringar påverkar sjuklighet och förtidspensioneringar och med lång eftersläpning. När denna risk finns framstår de senaste årens utveckling som ett ännu större hot mot välfärden. Dessa frågor skulle komma upp till behandling i den proposition om folkhälsofrågor som skulle varit framlagd tidigare, men som i likhet med mycket annat från försenats och sägs komma först senare under . Även denna försening är olycklig. Att det inte handlat om en generell försämring av hälsan i hela befolkningen framgår av en rad mått på hälsa och välfärd. Dödligheten har fortsatt att minska och den subjektivt uppfattade ohälsan har inte ökat, trots vårdköer och andra brister i vården. Dessutom finns stora regionala skillnader, som regeringen också påpekar. Även det talar för att det inte är fråga om en snabb allmän försämring av folkets hälsotillstånd. Problemen är, som bland annat framhålls i SOU 2002:5, koncentrerade till vissa yrken och arbetsplatser. Mycket talar också för att arbetslivet på många håll har blivit hårdare . Det gäller inte minst inom delar av landstingens och kommunernas verksamhet, där sjukskrivningarna har ökat snabbast. Även om statistiken är mycket bristfällig när det gäller de diagnoser som ligger bakom sjukskrivningarna framgår det i alla fall tydligt av RFV:s årliga och mer översiktliga undersökningar att det i stort sett inte är de traditionella sjukdomarna som växer. Påfallande är däremot hur stressrelaterade sjukdomssymptom ökar. Fler och fler människor i mår dåligt. Mitt i välfärden växer ångesten över att inte hinna, att inte vara till lags och att inte leva upp till egna och andras förväntningar. Det äts allt fler tabletter mot magsmärtor, huvudvärk och sömnlöshet. Ett handlingsprogram mot ohälsan som skall ge varaktiga resultat behöver därför omfatta en rad olika politikområden. Det beror inte minst på att de psykosociala diagnosernas ökning förklaras av förhållanden i både privatliv och arbetsliv. Grunden finns ofta i en känsla av vanmakt. Även om de allra senaste årens snabba ökning inte kan bero på någon stor, plötslig förändring på det området har den höga frekvensen av ohälsa bland kvinnor, jämfört med män, troligen till viss del sin orsak i den dubbla arbetsbörda många kvinnor har, med både förvärvsarbete och huvudansvar för hem och familj. En förbättring av jämställdheten mellan könen skulle kunna bidra till att förebygga ohälsa bland kvinnor. Oavsett förklaringarna är snabba åtgärder för att rehabilitera många av de sjukskrivna och helst få dem i arbete angelägna. För som går ökar risken för permanent utslagning. Ett program för att bryta den utveckling som pågår behöver då, vilket bör ges regeringen till känna, ha två huvuddelar: Dels förebyggande insatser att ge fler möjlighet att räcka till. Dels snabbare vård för dem som ändå blir sjuka. Det som förebyggs behöver inte botas. Men det som förebygger handlar till större delen om sådant som ligger utanför socialförsäkrings- och socialutskottens ansvarsområden, eller rentav inom landstingens och kommunernas område snarare än inom det kan besluta om. De psykosociala diagnoserna kräver en ny ansats. En bred förebyggande politik handlar då om ekonomiska förbättringar för barnfamiljerna, en arbetstidsreform som ökar flexibiliteten för individen, regeländringar för billigare hushållsnära tjänster, en mer aktiv roll för företagshälsovården, större utrymme för alternativ och nya organisationsformer i vården, åtgärder för att förmå statliga verk och myndigheter, landsting samt kommuner att bli bättre arbetsgivare, och en hel del annat som ger mer av makt över den egna livssituationen. Vi hänvisar här till några liberala motioner inom andra utskottsområden. Andra viktiga frågor om förebyggande åtgärder kan väntas komma upp då den s k folkhälsopropositionen läggs på bord. I denna motion tar vi främst upp sådant som skall behandlas inom socialförsäkringsutskottet eller i viss mån socialutskottet. En sjuka även i förvaltning och personaladministration De utredningar som gjorts, och som delvis refereras i propositionen, ger ytterligare stöd för att det inte räcker att söka efter sjukdomsorsaker och efter olika sätt att förebygga ohälsa. Detta är av stor vikt, men det träffar bara en del av problemet. Inte heller når man alla väsentliga förklaringar till mångmiljardrullningen om man dessutom hänvisar till vad regeringen (avsn. 2.6.2, s. 21) kallar förändrade attityder och värderingar till sjukskrivning. Det handlar bara delvis om normer, attityder och värderingar hos de personer som besöker läkare och blir sjukskrivna. Normer, attityder, kompetens och organisation inom statlig förvaltning, landsting, försäkringskassor och stora arbetsgivare samt inom viktiga yrkesgrupper som läkarkåren har uppenbarligen haft stor betydelse för att långtidssjukskrivningarna ökat så snabbt och för att många blivit lämnade utan rehabilitering och ofta utan snabb och adekvat behandling. Att försäkringskassor och sjukvård samarbetar sämre när behovet av samverkan mellan dem blivit större kan inte gärna bero på attityder och värderingar hos sjukskrivna personer. Det har däremot mycket att göra med att finansiell samordning mellan just kassor och sjukvård som gav mycket goda resultat i försök varit otillåten. Köer till behandlingar beror inte på patienters attityder, men däremot ibland på attityder och intressen hos dem som leder kliniker och sjukhus, och ännu mer på den sjukvårdspolitik som medförde att en nationell vårdgaranti avskaffades. Det är inte sjukskrivna som har huvudansvar för att rehabiliteringsutredningar görs med tillräcklig kvalitet för att det skall vara till nytta. Attityderna till den uppgiften hos stora företags och förvaltningars personalavdelningar har däremot så mycket större betydelse. Det är inte patienters bristande kunskaper i försäkringsmedicin som är problemet. Däremot har läkarna, som tillsammans har ett mycket stort inflytande över mångmiljardvärden, inte getts en tillräcklig utbildning i försäkringsmedicin. När man diskuterar ändrade attityder bör man se upp så att detta inte blir ett sätt att skyla över att det utvecklats allvarliga brister i offentlig förvaltning, vård och personalpolitik. Försäkringskassorna är överhopade med sjukskrivningsfall och hinner inte arbeta med rehabilitering och återgång i arbete i den omfattning de borde göra det. Det syns bland annat i att antalet rehabiliteringsärenden hos kassorna till och med sjönk något trots att antalet sjukskrivna och i synnerhet långtidssjukskrivna ökade kraftigt. På bara har också den tid det tagit innan en sjukskriven med rehabiliteringsbehov blivit bedömd som rehabiliteringsärende ökat från 205 . Regeringen ger i propositionen ytterligare belägg för hur allvarliga bristerna här tillåtits bli. Arbetsgivare tappar inte sällan intresset efter arbetsgivarperiodens utgång. Ett tecken på det är obenägenheten hos många arbetsgivare att genomföra den rehabiliteringsutredning de har laglig skyldighet att göra. Sjukskrivande läkare förlänger ofta rutinmässigt sjukskrivningar utan att diskutera rehabiliteringsbehov med patienterna. Sjukvården är ofta alltför lite inriktad på att få människor botade, arbetsföra och åter i arbete, antingen på sin gamla arbetsplats eller på en ny. Det kan också finnas en tendens att ta till sjukskrivning även när en sådan inte hjälper individen att lösa problemet. Det finns till och med exempel på att sjukskrivningar kan förvärra vissa problem som har sin grund i arbetets innehåll, arbetsorganisationen eller liknande. Att de senaste årens utveckling av sjukskrivningarna är ett svenskt fenomen som inte finns i alla andra liknande länder tyder också på att brister i organisation, förvaltning och sjukvårdspolitik spelat en stor roll. Utvecklingen av vanliga sjukdomsorsaker är inte så olika i och liknande länder att det kan förklara att fått så många fler långtidssjukskrivna så snabbt. pekade på att motsvarande ökning av sjukskrivningar inte skett i vissa andra länder. Den bilden bekräftas av den ESO-undersökning av åtta länder som regeringen hänvisar till, och som visar att , och har anmärkningsvärt hög sjukfrånvaro. Det är inte något gott tecken att regeringen efter denna och andra rapporter som visar på brister hos svenska myndigheter eller andra allmänna organ reagerar med att vilja avskaffa i dess hittillsvarande form. För att sjukskrivna skall bli friska snabbare och för att kostnadsutvecklingen skall vändas behöver man alltså ta itu med bristerna i vård och försäkringskassor, och i hur dessa fungerar tillsammans med varandra och med arbetsgivare och anställda. Propositionen visar att regeringen delvis också kommit fram till detta. Eftersom regeringen än så länge bara ger en delvis otydlig bild av vad den senare skall föreslå kommenterar vi inte alla de delfrågor som nämns i propositionen, utan endast några av de särskilt viktiga. Det skall inte få vara som det så ofta är att sjukskrivningar förlängs och förlängs utan att rehabilitering som skulle behövas blir av. Vi förordar att en rehabiliteringsgaranti förenas med krav på att en annan läkare än den som först sjukskrev skall i normalfallet men senast efter åtta veckors sjukskrivning pröva både rehabiliteringsbehovet och den fortsatta sjukskrivningen. måste alltså då få en bedömning av den sjukskrivnes situation, förutom från den läkare som ursprungligen sjukskrivit honom eller henne, också från en annan läkare. Det är önskvärt redan på kort sikt, och bör bli ett krav, att denna andra läkare har utbildning i försäkringsmedicin. Att delta i föreskriven rehabilitering skall också vara en skyldighet; att utebli utan giltig orsak skall betyda att sjukpenningen minskas. Medan regeringen delvis men bara delvis ansluter sig till kravet på prövning av två läkare har regeringen som det verkar ingen avsikt att föreslå någon rehabiliteringsgaranti. Regeringens förslag är därmed otillräckligt för att råda bot på den allt värre situation som uppstått när det gäller rehabilitering. Vi menar däremot att en rehabiliteringsplan måste upprättas tillsammans med patienten. Ett rehabiliteringsunderlag från arbetsgivaren, när en sådan finns, bör finnas . Vi instämmer i ett förslag från utredningen om en handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet att arbetsgivare som inte fullgör sin skyldighet i detta avseende bör få betala en förseningsavgift. Vi kan även tänka oss att arbetsgivaren åläggs att betala för en rehabiliteringsutredning som upphandlas från annat håll. Men det måste dessutom finnas en rehabiliteringsgaranti som säkerställer att planen kan sättas i verket senast inom en månad. Garantin måste innebära att den enskilde har rätt till de insatser som man kommit överens om, oavsett om de måste hämtas från ett annat län. För den som efter ytterligare ännu inte kunnat beredas rehabilitering enligt uppgjord plan måste beredskapen att ge bidrag till en av patienten själv initierad alternativ rehabilitering vara stor. Sådan bör kunna upphandlas från av godkänd leverantör, varvid kassorna framförallt bör försäkra sig om att leverantörerna har utbildad personal och ordnad ekonomi. Vi är medvetna om att sådant förfarande innebär vissa ekonomiska risker men menar att de tillhör de risker som måste tas i det rådande läget. Vad som här anförts om behovet och utformningen av rehabiliteringsgaranti bör ge regeringen till känna. Rehabiliteringsinsatserna är dessutom ojämnt fördelade mellan olika grupper i samhället. Kvinnor, äldre och invandrare erbjuds utbildningsinsatser mer sällan än yngre och medelålders svenskfödda män. De erbjuds i högre grad arbetsträning på sin gamla arbetsplats, med de arbetsuppgifter de hade tidigare, och i många fall just de arbetsuppgifter som ledde till ohälsa. Rent generellt får sydeuropeiska, men framförallt afrikanska och asiatiska långtidssjukskrivna invandrare en klart mindre andel av rehabiliteringssatsningarna än andra, även om de har ett arbete att gå tillbaka till. Långtidssjuka arbetslösa får på grund av avsaknad av aktuell arbetsplatsförankring ofta inte del av några rehabiliteringsresurser. Inte heller förtidspensionerade personer får som regel någon rehabilitering, eftersom det inte i första hand är en ambition att de ska tillbaka i arbete. Att låta även dessa grupper omfattas av rehabiliteringsinsatser skulle kunna leda till att de får en väsentligt förbättrad livskvalitet, och dessutom till att ett stort antal individer faktiskt kan återkomma till arbetsmarknaden. Detta motiverar kompetensutveckling inom , eftersom gällande regler inte ger något som helst stöd för en sådan diskriminerande fördelning av rehabiliteringsresurserna. Detta bör ges regeringen till känna. Regeringen har i propositionen föreslagit en förstärkning av försäkringskassornas resurser för att kunna hantera situationen med sjukskrivningar och förtidspensionsärenden. Den förstärkningen är nödvändig, men när det gäller inköp av rehabiliteringstjänster har regeringen enligt vår uppfattning inte gett utrymme för den ökade rehabiliteringsverksamhet som är nödvändig om långa sjukskrivningar skall avslutas med återgång i arbete och inte med varaktig sjukersättning som motsvarar tidigare förtidspension. I budgetalternativ anvisas för detta ändamål utöver regeringens förslag, under anslaget 19:8 Allmänna försäkringskassor. Det regeringen nu skriver om förbättrad utbildning i försäkringsmedicin för läkare anknyter till en borgerlig reservation i socialförsäkringsutskottet . Men även här stannar regeringen på halva vägen. Denna utbildning bör omfatta alla läkare, även de som är i tjänst. bör genomgången utbildning i försäkringsmedicin vara ett villkor för att över huvud taget få skriva sjukintyg till . Detta bör ges regeringen till känna. Det är mer allmänt inte rimligt att vilken läkare som helst, oavsett specialitet, i princip skall kunna skriva intyg för långtidssjukskrivning där diagnoserna är sådana att en helt annan medicinsk specialitet står för expertkunskapen. Även om det bara torde vara i undantagsfall som möjligheten att skriva sjukintyg används olämpligt på detta sätt bör reglerna ses över. Detta bör ges regeringen till känna. Det regeringen redovisar av ett kommande förslag om krav på sjukintygens utformning med deltidssjukskrivning som huvudregel och utförlig motivering i de fall där heltidssjukskrivning ändå skall ske är ett intressant förslag som förtjänar positiv behandling. Det gäller under förutsättning att man också tar hänsyn till att ett problem med den rehabilitering som sker är den ibland alltför starka fokuseringen på återgång till just det tidigare arbetet. Ofta förutsätter visserligen rehabiliteringen åtgärder på arbetsplatsen, kanske helt nya arbetsuppgifter där. Deltidssjukskrivning kan också ha stor betydelse eller möjlighet att trots sjukskrivning regelbundet besöka arbetsplatsen och hålla kontakten med både yrke och arbetskamrater. Men i andra fall kan byte av arbetsplats eller rentav yrke vara en förutsättning för återvunnen långsiktig arbetsförmåga. Då kan deltidssjukskrivning, och även arbetsledningens medverkan i upprättandet av rehabiliteringsplan, i värsta fall göra ont värre. Tillfrisknande och rehabilitering kan underlättas om det finns utrymme för en flexibel behandling av sådana ärenden. Detta bör beaktas när en huvudregel om deltidssjukskrivning formuleras. Det bör ges regeringen till känna. Som ett led i försöken att minska sjukskrivningarna behövs krafttag för att få bort dröjsmål och flaskhalsar i vården. Här hör finansiell samordning mellan försäkringskassorna och vården liksom med socialtjänst och arbetsmarknadsmyndighet eller liknande till det allra viktigaste. Det innebär att lokalt och regionalt samarbete tillåts, inom en av angiven ekonomisk ram, för sådana åtgärder som minskar kostnader och förkortar sjukskrivningstider. Ramen bör vara av varje områdes årliga statliga kostnad för sjukpenning- och rehabiliteringsersättning. har vi i liberalerna arbetat för att försäkringskassa och landsting skall tillåtas samarbeta för kortare vårdköer. Finansiell samordning, som det också kallas, blev en stor framgång på de flesta håll. var besparingen i genomsnitt hos dem som deltog i försöken uppe i av sjukpenningkostnaderna. Allra bäst var , och i , där försäkringskassa och sjukvård använde pengarna så bra att vården gavs snabbare och nettokostnaderna för sjukpenning sjönk med imponerande ! Man kunde lokalt se var bristerna fanns och fick både arbetsformer och pengar som gjorde att man tillsammans kunde ta itu med rätt frågor. Människor fick hjälp fortare. De slapp vänta i vårdköer.