mot · GQ02So281 · 2002-10-23 00:00:00 — Marknad i stället för monopol: en läkemedelspolitik för framtiden 2 Förslag till riksdagsbeslut 32 4 De nya läkemedelsförmånernas effekter 34 4.2 Stora företag gynnas 35 4.3 Effekter på forskning och utveckling 35 4.4 Produktstyrda och diagnosstyrda läkemedel 37 4.5 Krav på arbetsplatskod 37 4.6 Utbyte av läkemedel på apotek 37 4.7 Läkemedelsförsörjning i särskilda boenden för äldre och i hemsjukvård 38 5 Gränsen för det offentligas finansieringsansvar 39 6 Förslag för en långsiktig läkemedelspolitik 39 6.1 Avveckla apoteksmonopolet 39 6.2 Bättre högkostnadsskydd 41 6.3 den fria förskrivningsrätten 41 6.4 Förskrivarstöd och utbildning 41 6.5 Ta till vara alternativen 42 6.6 Ta till vara egenvårdens möjligheter 42 2 Förslag till riksdagsbeslut tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om . tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om marknadsmässiga principer på läkemedelsområdet. tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om riktlinjer för när subvention får ske. tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om forskning och utveckling. tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om fördelarna med diagnosstyrd subvention av läkemedel. tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om arbetsplatskod. tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om utbyte av läkemedel vid apotek. tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om läkemedelsrelaterade problem och patienttrygghet. tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om fullständiga läkemedelsförråd i särskilda boenden. beslutar att avveckla apoteksmonopolet i enlighet med vad som anförs i motionen. tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om frikoppling av subventionen från handelspriset. tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om ett förbättrat högkostnadsskydd. tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om den fria förskrivningsrätten. tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om utvidgat förskrivarstöd. tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om beslut om subventionering av läkemedel vid förskrivningstillfället. tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om producent- och producentobunden information. tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om marknadslösningarnas betydelse för användning av generika och parallellimporterade läkemedel. tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om ökad receptfrihet. tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om försäljning av receptfria läkemedel i dagligvaruhandeln. tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om fri prissättning på läkemedel. tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om behovet av ekonomiska incitament för att öka användningen av startförpackningar. Läkemedelsbehandling innebär allt oftare betydande förbättringar i människors livskvalitet och är ofta rent livräddande. Det går sammantaget att se en lång rad positiva effekter av de medicinska framstegen inom läkemedelsområdet. Ett exempel på hur läkemedelsutvecklingen leder till ökad livskvalitet och frigör resurser i vården är magsårsmedicinen Losec. , innan Losec introducerades, var det sammanlagda antalet vårddagar för magsårspatienter över 216.000. hade antalet sjunkit till 68.000. Trots det har de ökade läkemedelskostnaderna alltmer kommit att beskrivas som ett problem. Det finns flera anledningar till detta, dels syns inte de besparingar som läkemedlen ger i minskade sjukvårdskostnader, dels kan inte kostnaderna tacklas inom de ramar den nuvarande läkemedelsfinansieringen sätter. har statens och landstingens kostnader för läkemedel stigit dramatiskt. Ökningen har legat över den genomsnittliga europeiska nivån. En väsentlig orsak till kostnaderna är nya, dyrare och oftast bättre läkemedel. Men då dessa intäkter inte påverkar läkemedelsanslagen uppstår ändå ett stort kostnadsproblem. Medan nya och bättre läkemedel frigör resurser och ger människor ett bättre liv medför det statliga detaljhandelsmonopolet dålig tillgänglighet, höga priser och bristande konkurrens i samtliga handelsled. Höga priser ökar kostnaden för subventionen vilket belastar skattebetalarna. Onödiga kostnader och bristande service belastar konsumenterna eftersom det saknas en fungerande pris- och servicekonkurrens. klarar inte att upprätthålla en god tillgänglighet till läkemedel. Cirka 100 apotek hade sommarstängt . Det är av samtliga apotek i landet. Därtill tvingades drygt 230 apotek till begränsade öppettider. Man skall komma ihåg att även när alla apotek är öppna är tillgången till apotek usel jämfört med övriga EU. Men där har heller inte staten monopol på detaljhandeln av läkemedel. är ensamt i hela västvärlden om ett statligt apoteksmonopol. I det avseendet liknar vi mer och än något annat land. Vi anser att en avreglering av det statliga apoteksmonopolet är grundläggande för en fungerande läkemedelsmarknad. Fri etableringsrätt och receptfria läkemedel till försäljning i dagligvaruhandeln ger en avsevärt bättre tillgänglighet till läkemedel både i tätort och glesbygd. Konkurrens ger lägre priser, fler apotek och bättre service. En optimal användning av läkemedel, framför allt på egenvårdsområdet, får helt nya förutsättningar vid en avreglering. har vi också föreslagit bättre elektroniskt förskrivarstöd, bättre utbildning av förskrivarna vilket förbättrar förskrivningsrutinerna samt åtgärder för minskad kassation av läkemedel. Det är först nu som regeringen sent omsider kommit med förslag. Men trots behovet av grundläggande reformer som bryter upp monopolet och skapar konkurrens, väljer regeringen precis som så att förlita sig på administrativa kontrollåtgärder. En ny myndighet med uppgift att besluta om subventionering och prissättning, en arbetsplatskod utformad så att den fria förskrivningsrätten i realiteten inskränks och skyldighet för att byta förskrivna läkemedel till den billigaste tillgängliga varianten är alla exempel på åtgärder som ger intryck av handlingskraft, men som riskerar att leda till en mängd problem. Tanken att en produkt prissätts genom förhandlingar mellan stat och producent borde vara förlegad i som sett planekonomiernas och prisregleringarnas tillkortakommanden. Internationella jämförelser visar också att läkemedelskostnaderna inte ökat mindre i länder som tillämpat omfattande priskontroller jämfört med länder som inte haft priskontroller. är det enligt vår uppfattning naturligt att läkemedelsförmånen ingår i den gemensamt finansierade obligatoriska hälsoförsäkring som vi föreslår. Med en samordnad sjukvårds- och läkemedelsförsäkring erhålls en naturlig samordning av olika insatser där en ändamålsenlig läkemedelsbehandling inte bara ses som en kostnad utan också som en avlastning av vården. Det kommer dock att ta tid innan en obligatorisk hälsoförsäkring kan införas varför vi även har presenterat en ny modell för läkemedelssubventionerna som skapar en bredare bas för att bära kostnaderna för läkemedelsförmånen. Vårt förslag innebär en ökad valfrihet för medborgaren, en ökad trygghet genom förutsebara kostnader för den som har stora medicinbehov och en mer begränsad kostnad för det allmänna. Vi föreslår att en frivillig offentlig läkemedelsförsäkring införs med en premie på . Det innebär att kostnad för läkemedel för den enskilde kommer att vara lägre än med dagens högkostnadsskydd. Vi presenterar i den här motionen ett antal förslag som på både kort och lång sikt minskar de offentliga kostnaderna för läkemedelskonsumtionen, som vi skyddar dem som har de riktigt stora behoven av läkemedel. 4 De nya läkemedelsförmånernas effekter Försöken att komma till rätta med läkemedelskostnaderna genom regleringar har varit legio för regeringen. Vi konstaterar nu att regeringen avser att fortsätta på den planekonomiska vägen i och med tillsättandet av ännu en prisreglerande myndighet. har ansvaret för prisregleringsfrågorna legat på Medicinalstyrelsen och senare för att sedan överföras till Apoteksbolaget och därefter till . Avsikten med varje överflyttning har varit att få kontroll över kostnadsutvecklingen. Men detta har inte uppnåtts med tidigare administrativa åtgärder, varför det förefaller något naivt att tro att den önskade effekten nu uppnås genom att upprätta ytterligare en myndighet den s. k. . Flera av remissinstanserna har också påtalat att antalet myndigheter på läkemedelsområdet inte bör öka. är fem statliga myndigheter inblandade i läkemedelsrelaterade ärenden; , , , och . Därtill är även , och alla landsting, NEPI och läkemedelskommittéerna engagerade. Läkemedel måste dessutom godkännas på EU-nivå av Europeiska (). Vi anser därför att det saknas skäl för att införa ytterligare en kontrollinstans. Denna omfattande byråkrati väcker givetvis frågor kring var notan till slut hamnar för hanteringskostnaderna av läkemedel. För att ett läkemedel skall ingå i förmånen krävs i allmänhet att det är godkänt för försäljning, receptbelagt, förskrivet av behörig förskrivare och att det är prissatt. Läkemedlet skall dessutom ha förskrivits i syfte att påvisa, lindra eller bota sjukdom eller symptom på sjukdom eller ha förskrivits i likartat syfte. Förskrivare, kan genom att avstå från i rutan om förmånstyp på receptet, markera att ett läkemedel inte förskrivits p.g.a. sjukdom och sålunda ej skall ingå i läkemedelsförmånen. 4.2 Stora företag gynnas I stället för att släppa fram en fungerande marknad där flera med varandra utbytbara läkemedel ingår i subventionen och kan priskonkurrera med varandra, innebär de nya subventionsreglerna en tvångssänkning av priserna där det i stället handlar om att vinna eller försvinna från den svenska marknaden. Förfarandet strider mot marknadsmässiga principer eftersom redan etablerade läkemedel gynnas och nya missgynnas. De som sannolikt gynnas är de större läkemedelsföretagen som har stora marginaler och snabbt kan sänka sina priser och därmed säkra sina marknadsandelar. Här finns inte minst stora risker för att forskning och utveckling påverkas negativt och att konkurrensen på den redan överreglerade läkemedelsmarknaden snedvrids ytterligare samt att förutsättningarna för en mångfald av läkemedel som konkurrerar med varandra undergrävs. Det är också viktigt från tillgänglighetssynpunkt att inte möjligheten för flera likartade läkemedel i subventionssystemet slås undan eftersom enskilda apotek saknar många läkemedel i sitt sortiment och dessutom inte kan leverera dem . Regeringens förslag är ett uttryck för kortsiktigt tänkande och ett för snävt perspektiv på patientnyttan. Om ett godkänt läkemedel ges på medicinskt befogad indikation är det rimligt att det subventioneras. Dialogen mellan läkare och patient måste vara avgörande. 4.3 Effekter på forskning och utveckling kan både lyfta ut tidigare subventionerade läkemedel ur subventionen och avgöra om av godkända läkemedel skall omfattas av denna. Regeringen motiverar detta med att undersökningar av och visat att hälften av de nya läkemedel som godkänts för försäljning inte tillfört något nytt. Det är orimligt att läkemedel utesluts från subvention på sådan grund. Vi menar att det ur medicinsk synvinkel är förkastligt att på detta sätt försöka hindra kostnadsökningen för läkemedelsnotan. Människor kommer att fara illa. Subventionen av nya läkemedel ska nu också bedömas i jämförelse med befintliga läkemedel och inte för sig. Det avslöjar regeringens fyrkantiga syn på forskning och utveckling inom läkemedelsområdet eftersom förslaget förutsätter en läkemedelsindustri som framställer läkemedel utan indikationsbredd och som varken påverkas av ekonomiska incitament eller otympliga tidskrävande byråkratier. I själva verket förhåller det sig tvärtom. Läkemedelsforskning är både dyr och tidskrävande. Från forskningsprocessens början till dess att läkemedlet är ute till försäljning tar det upp till . Kostnaderna kan uppgå till för ett läkemedel. Det är därför av avgörande betydelse för utvecklingen av läkemedel att det finns starka och tydliga ekonomiska incitament och att byråkratin begränsas i den mån det är möjligt utan att säkerheten äventyras. Faran med de nya kriterierna är att bedömningen kommer att ske utifrån rent teoretiska grunder som inte tar hänsyn till den enskilda patientens egenart eller det förhållandet att ett läkemedel, efter en tids användning och då kunskaperna vidgas visar sig ha andra indikationsområden än de ursprungliga. Indikation är inte heller statisk utan varierar från svag till stark. Även p.g.a. detta måste frågan om subvention avgöras vid förskrivningstillfället. Om man redan vid introduktionen av ett nytt läkemedel begränsar dess användningsområde genom att endast jämföra dess nytta med redan befintliga läkemedel och begränsa dess användning genom att utesluta det från subventionen, bidrar det till att slå undan förutsättningarna för vidare forskning och utveckling. Den signal som sänds ut till både svensk och utländsk läkemedelsindustri är otvetydigt forskningsfientlig. I den hårda konkurrensen med högpresterande amerikanska universitet och utländsk läkemedelsindustri som svenska forskningsföretag befinner sig i, är det ödesdigert att försämra det svenska forskningsklimatet. Man kan redan nu se ett minskat antal kliniska prövningar i till följd av ett förändrat forskningsklimat. Svensk läkemedelsindustri förlorar kvalificerade forskare som det är svårt att locka hit forskare från goda villkor i andra länder. Forskningen riskerar att ännu mer än inriktas på de konsumtionsförhållanden som råder på andra större och viktigare marknader. Den amerikanska marknaden efterfrågar t.ex. mer aggressiva blodproppsbehandlingar och kolesterolsänkande läkemedel än den svenska marknaden. Det betyder att svenska förhållanden betyder allt mindre för forskningen och att nya läkemedel kommer att passa svenska förhållanden allt sämre. 4.4 Produktstyrda och diagnosstyrda läkemedel Med hänvisning till att erfarenheter från andra länder visat att ett diagnosstyrt förmånssystem medför tillämpningsproblem och inbjuder till indikationsglidningar förespråkar regeringen ett produktinriktat förmånssystem. Att avfärda diagnosstyrning är riskfyllt eftersom det hindrar subventionering av läkemedel då det är medicinskt motiverat. Ett sådant kriterium uppmuntrar till att omoderna och mer kostnadskrävande metoder tillämpas. Produktstyrning fokuserar heller inte på patientens medicinska tillstånd i samma utsträckning som diagnosstyrning. Produktstyrning av subventionen kan i värsta fall leda till att allvarligt sjuka patienter inte får medicinskt motiverade behandlingar subventionerade medan förskrivning i förebyggande syfte däremot kan uppfylla krav för subventionering. 4.5 Krav på arbetsplatskod av läkarkåren saknar en fast arbetsplats i den mening regeringen avser och när koden av en eller annan anledning är oläsbar, kommer patienten med regeringens förslag bli tvungen att betala fullt pris. Det är av yttersta vikt att patienter inte hindras från att köpa subventionerade läkemedel. Vi anser att förbättrade möjligheter till uppföljning inte får drabba patienten. Olika läkares patientgrupper skiljer sig åtskilligt från varandra. Vi ställer oss fortfarande frågande till hur den statistik som kan samlas in skall användas exakt. Vi ser en fara i att ett övervakningssystem med oönskade effekter växer fram. Kravet på arbetsplatskod innebär en risk för en direkt integritetskränkande registrering av läkare eftersom många arbetsplatser är små med endast en eller ett par förskrivande läkare. Arbetsplatskoden ger i dessa fall upphov till sekretessproblem eftersom den i praktiken kan komma att fungera som förskrivarkod. Vi vill understryka att koden inte får innebära att kontroll av enskilda läkare skall kunna ske. 4.6 Utbyte av läkemedel på apotek Vi har tidigare föreslagit att användningen av generika och parallellimporterade läkemedel bör öka. Detta är också syftet med införda utbytet på apotek om inte annat anges på receptet. Trots det goda syftet medför utbytestvånget risk för förvirring, feldosering, sämre compliance d.v.s. följsamhet till förskrivningen och därmed sämre effekt och mer kassation. Olika preparat kan lämnas ut vid olika tillfällen trots ett och samma recept. Det betyder att en kvartalsvis uthämtning av läkemedel kan ge fyra olika preparat beroende på vilket pris som är lägst för tillfället och vilka läkemedel har i sortimentet för stunden. Att medicinerna har olika namn, ser olika ut och har olika dosering med varierande antal tabletter för en och samma åkomma beroende på vilket preparat som gäller för tillfället, kan onekligen ställa till problem. Risken att äldre avbryter en läkemedelsbehandling eller gör fel är inte oväsentlig. Det är inte ovanligt att en äldre person har fyra läkemedel vilket i värsta fall kan innebära upp till 16 olika läkemedel . Läkemedelsrelaterade problem som under- och överdosering med åtföljande terapisvikt är ofta relaterade till osäkerhet hos patienten om dosering. Detta förstärks om preparatet inte är detsamma som läkaren kommit överens med patienten om och om det skiftar i form och färg. En orolig patient blir lätt en samhällskostnad genom att behovet av insatser ökar. Internationella undersökningar, som stöds av svenska studier vid sjukhuset i , talar för att var tionde sjukhusinläggning i sker på grund av läkemedelsrelaterade problem. Studierna visar att kostnaden per inläggning och patient är samt att en mycket stor andel av patienter med inläggningsbehov kan förebyggas genom samverkan mellan läkare och farmaceutiskt kunnig personal. Det rör sig alltså om miljardbelopp i vårdkostnader som skulle kunna förhindras, men med det system som införts riskerar de höga sjukvårdskostnaderna för läkemedelsrelaterade problem att öka ytterligare. Det kan med skäl ifrågasättas om inte ökade kostnader p.g.a. fler läkemedelsrelaterade problem kommer att medföra minst lika stora kostnader som en eventuell minskning av subventionsnotan. Vi anser därför att åtgärder för att sänka kostnaderna för läkemedelsnotan inte på några villkor får leda till otrygghet för patienterna. 4.7 Läkemedelsförsörjning i särskilda boenden för äldre och i hemsjukvård Principen om likställighet är en grundläggande utgångspunkt för vård och omsorg. Det gäller också subventionering av läkemedel. Likställighetsprincipen är en av anledningarna till att vi anser att alla oavsett boendeform skall behandlas lika vad gäller subvention. Men det handlar också om att de som bor i särskilda boenden skall ha rätt till samma möjligheter att träffa läkare för medicinsk genomgång som andra. Fler äldre skrivs ut från sjukhusen med kvarstående sjukvårdsbehov . Omvårdnaden i den kommunala sjukvården kräver därför mer omfattande medicinska insatser i både särskilda boenden och i hemsjukvården. Detta gäller självklart också för dem som skrivs ut till det egna boendet varför en särbehandling av dem i särskilt boende strider mot likställighetsprincipen. Med god läkarmedverkan, regelbunden användning av startförpackningar och i övrigt förskrivning enligt Apo-dosmodell kan kassationen effektivt motverkas utan läkemedelsförråd. Därför motsätter vi oss fullständiga läkemedelsförråd i de särskilda boendena. Däremot kan akutförråd både för det särskilda boendet och för hemsjukvården vara motiverat för att smidigt kunna hantera akuta fall och försämringar. 5 Gränsen för det offentligas finansieringsansvar Diskussioner har uppstått kring nya läkemedel som är mycket dyra och som är attraktiva för grupper som inte kan sägas vara direkt sjuka men som kan få höjd livskvalitet genom medicinering. De mest diskuterade preparaten är Viagra och Xenical men många fler läkemedel av liknande typ kommer snart att vara tillgängliga. Enligt vår mening är det självklart att de som lider av sjukdom eller jämförbara besvär skall få köpa sina preparat inom ramen för läkemedelssubventioner. Behovet av att varje bedömning när det gäller förskrivning görs på individuell nivå tydliggörs inte minst av att Xenical reducerar riskerna för kärlsjukdomar och att vissa diabetiker har kunnat sluta med diabetesmedicinering efter viktreducering med hjälp av Xenical. som regeringen beslutat att läkemedlet inte skall subventioneras har man i beslutat det motsatta. Det brittiska kvalitetsinstitutet har efter noggrann utredning slagit fast att nyttan av Xenical är tillräcklig för att det skall subventioneras. Beslutet att lyfta ut Xenical ur läkemedelssubventionen visar att regeringen väljer kosmetisk överslätningspolitik i försöken att stoppa kostnadsutvecklingen för läkemedelsnotan, i stället för att föreslå nödvändiga förändringar av ett i grunden felaktigt och ineffektivt system. Inte heller har regeringen brytt sig om att gå till i frågan. Det är rimligt att de som vill använda preparat som saknar eller har obetydliga biverkningar för att förhöja sin livskvalitet skall ha möjlighet att göra det men då på egen bekostnad. En del av preparaten, där biverkningar närmast saknas, bör vara receptfria medan andra kan kräva en medicinsk bedömning innan medlen används. De senare medlen skall då vara receptbelagda, men detta medför inte automatiskt att preparaten skall subventioneras med offentliga medel. Det bör vara behandlande läkarens sak att avgöra om personen skall få preparatet subventionerat eller inte. Detta bör markeras med i rutan för förmånstyp på receptet. För att reglerna skall få önskad effekt i praktiken krävs noggrannare föreskrifter än och bättre förskrivarstöd så att medlen ordineras på korrekta indikationer. 6 Förslag för en långsiktig läkemedelspolitik Regeringen har föreslagit att ett nytt verksamhetsavtal bör träffas mellan staten och . Enligt vår mening är det enda avtal som behöver träffas med en uppsägning av detaljhandelsmonopolet. Den svenska läkemedelsmarknaden karakteriseras av bristande priskonkurrens i samtliga handelsled. Till detta finns flera orsaker: apoteksmonopolet, prisregleringen, bristande konkurrens i partihandeln o.s.v. Priset på nyintroducerade läkemedel kan successivt höjas utan hinder. Eftersom konkurrens saknas i svensk detaljhandel tvingas svenska konsumenter betala ett högt pris för läkemedel. Med konkurrerande apotek öppnas möjligheten för apoteken att konkurrera med lägre prisnivåer, vilket innebär att de bakomliggande leden kommer att ställa krav på en effektivare partihandel och på lägre priser från producenterna. Förslagen lägger långsiktigt en solid grund för ökad priskonkurrens i alla handelsled. Bortsett från apoteksmonopolet så hindras en sådan utveckling i praktiken av att försäljningspriset i olika handelsled styr den subvention som företagen får från det offentliga. Att sänka priset blir därigenom ofta olönsamt, genom att subventionerna då också minskar. Vi anser att man bör pröva ett system där subventionernas beräkning både formellt och i praktiken frikopplas från preparatens verkliga handelspris, d.v.s. producenter, grossister och detaljister skall kunna sänka priset utan att den offentliga subventionen minskar. Möjligheten till priskonkurrens ger med denna modell inledningsvis kraftigt sänkta egenavgifter på många preparat. När en ny prisnivå etablerats kan subventionen sänkas och det offentligas kostnader minskar därmed. bör lära av den isländska utvecklingen. Det isländska läkemedelsmonopolet avskaffades 1996. hade antalet apotek ökat i tätorterna och i glesbygd. Annonskampanjer med erbjudande om sänkta egenavgifter och rabatter på läkemedel har lett till lägre priser. Servicekonkurrensen med bättre öppettider och snabbare expeditionstider har också blivit allt viktigare i kampen om kunderna. Den isländska utvecklingen visar att konkurrens får betydande genomslag även på en liten marknad.