mot · GQ02Fi284 · 2002-10-23 00:00:00 — Den positiva bedömningen bygger på att sysselsättningen, samt inkomsterna, förväntas öka, något som känns som ett vanskligt antagande. Regeringen uppskattar att skatteintäkterna i kommunsektorn kommer att öka med (från 338 till 413 miljarder) . Om inte dessa optimistiska prognoser håller, finns det risk för att många kommuner får svårt att klara balanskravet. 9.1 Staten ger och staten tar De tillskott till kommunsektorn som Socialdemokraterna berömt sig av visar sig, vid en närmare analys, inte ha inneburit någon större förstärkning när man tar hänsyn till andra beslut som också påverkat den kommunala ekonomin. I tabell 24 nedan visas en sammanställning som gjort över nettoeffekten av de statliga besluten på landstingens ekonomi. Av ett tillskott på jämfört med statsbidragsnivå har så mycket som ätits upp av indragningar och inkomstbortfall som inte reglerats enligt finansieringsprincipen. Det statliga nettotillskottet är alltså enbart . Statens indragningar och tillskott till landstingen Att ge med den ena handen och ta med den andra Nettoeffekten för landstingen av tillskott och indragningar 19972004 jämförd med statsbidragsnivå. Specifikation av de statliga tillskotten 19972004 Miljarder kronor i löpande priser. Anm.: Posten övrigt består av: det tillskott till skatteintäkterna kommuner och landsting får åren 19992001, genom att den statliga grundskatt på som alla skattskyldiga betalar överförs till kommunsektorn, en kompensation för den svaga utvecklingen av skatteunderlaget 1997, som utbetalades (återbetalningsskydd), bidrag till landsting med kraftig befolkningsminskning åren 200102 samt medel från kommundelegationen åren 200203. Specifikation av de statliga indragningarna 19962004 Miljarder kronor i löpande priser. Anm.: Den största delen av indragningarna gjordes i samband med införandet av de allmänna egenavgifterna. Inkomsterna till staten av dessa egenavgifter uppgick till ca . Avdragsrätten för egenavgifterna fick däremot göras i den kommunala beskattningen. Av höjningen till fick kommuner och landsting kompensation för motsvarande , d.v.s. . Den återstående indragningseffekten uppgick till ca för landstingen. infördes en ny ordning för finansiering av det kommunala momssystemet som innebär successivt ökande belastningar för landstingen. Även kommunerna har fått det kärvare . Enligt har kommunerna fått ett statsbidrag på sammanlagt . har kommunernas kostnader ökad med ca . Denna matematik går inte ihop, något som man ute i kommunerna fått känna av. Ökade statsbidrag för nya reformer kan verka positivt men ställer till med många problem för kommunsektorn. Medborgarnas förväntningar höjs i takt med utfästelser på riksnivå som de lokala politikerna bakbinds av detaljreglerade och underfinansierade reformer. Riktade bidrag sätter självstyrelsen ur spel och missar därmed kommunernas skiftande behov och förutsättningar. De riskerar också att leda till ökad administration och en underminering av övriga kommunala behov. Vi kristdemokrater föredrar därför generella bidrag, före riktade. Den senaste häpnadsväckande reformen från regeringen avser den s.k. maxtaxan med vidhängande förändringar av förskolan. Här lyckas man styra såväl barnfamiljernas val av barnomsorgsform som kommunernas ekonomi. Enligt beräkningar som gjorts av innebär reformen merkostnader på för kommunerna utöver regeringens belopp. Det innebär att många kommuner just nu ställs inför att kanske tvingas öka barngrupperna för att klara de åtaganden som regeringen utlovat men inte finansierat. Den av riksdag och regering antagna finansieringsprincipen innebär att statliga beslut som medför nya kostnader för kommuner och landsting också ska finansieras av staten. Den som beslutar om reformer ska stå för hela finansieringen. Det innebär att ett statligt reformbeslut regleras genom att nivån på det generella statsbidraget förändras. Principen började tillämpas 1993 i samband med omläggningen av statsbidragssystemet från specialdestinerade bidrag till i huvudsak ett generellt statsbidrag. Med statens övergripande ansvar över samhällsekonomin har emellertid följt alltför många avsteg från finansieringsprincipen. Nuvarande regering och majoriteten i har föreslagit nya reformer för kommuner och landsting utan att anvisa finansiering eller genom otillräcklig finansiering. Kommuner och landsting har inte fått motsvarande kompensation via statsbidrag, för att täcka kostnader för de nya uppgifterna. Vi menar att finansieringsprincipen behöver lagfästas och ges ett mer preciserat innehåll. 9.4 Det kommunala utjämningssystemet Det goda målet bakom det kommunala utjämningssystemet är att alla kommuner och landsting/regioner ska ha likvärdiga förutsättningar för sin verksamhet och service oberoende av skattekraft och opåverkbara strukturella kostnader. En invånare i ska kunna få lika god sjukvård och service oavsett var hon eller han bor. Däremot hör rimliga skillnader i servicenivå, effektivitet och skattesats till den kommunala självstyrelsen och ska således inte kompenseras. Medborgarna ska själva avgöra detta genom demokratiska val av partier som förordar olika lösningar eller genom den enskildes val av bostadsort. Systemet ska förena en utjämning med incitament för tillväxt och förnyelse. Det ska stödja och driva på en stark och solidarisk ekonomisk utveckling i hela landet. Utjämningssystemet måste dessutom vara tillgängligt, begripligt och demokratiskt förankrat hos alla kommuner och landsting. Det ska vara möjligt för kommuner och landsting att kunna parera t.ex. befolkningsförändringar genom att styra och förändra verksamhet och ekonomi utan att behöva överraskas av det ekonomiska utfallet i utjämningssystemet. Vi ställer oss negativa till att inkomstutjämningen är inomkommunal och att den för med sig tillväxthämmande konsekvenser. Vidare är vi kritiska mot kostnadsutjämningens bristande träffsäkerhet. Enligt vår uppfattning är nuvarande interkommunala utjämningssystem inte i enlighet med grundlagens intentioner om den kommunala självstyrelsen, lokaliseringsprincipen och den kommunala beskattningsrätten. Mot denna bakgrund anser vi att systemet bör ändras till ett statligt utjämningssystem. 9.5 upphandling och eget val Den offentliga upphandlingen av varor och tjänster är en omfattande och samhällsekonomiskt betydelsefull verksamhet. För del handlar det om och för hela kommunsektorn 170 miljarder varav primärkommunerna står för 100 miljarder. Ur ett offentligfinansiellt perspektiv är det alltså angeläget att upphandlingen är så effektiv och konkurrensfrämjande som möjligt för att dels främja fungerande marknader inom olika sektorer, dels ge så bra valuta som möjligt för de skattepengar som finansierar verksamheterna. Upphandling, eller tillämpning av s.k. kundvalsmodeller, handlar för oss i första hand om individperspektivet att möjliggöra valfrihet och mångfald med hög kvalitet för den enskilde. Ordet kundval är emellertid missvisande, och vi kristdemokrater anser att det är långt ifrån ett idealiskt begrepp. Naturligtvis är inte invånaren i en kommun eller i ett landsting/region en kund i vanlig bemärkelse. Inte desto mindre är det ett begrepp och ord som används flitigt för att beskriva den valmöjlighet och ekonomiska maktförskjutning som ligger i de s.k. kundvalsmodellerna. Vi vill istället använda begreppet eget val om t.ex. invånarnas eller föräldrarnas rätt att så långt möjligt fatta egna beslut om gemensamt finansierad service. Näringslivet måste vitaliseras så att använda skattepengar på ett effektivt sätt och snabbare kan ta till vara nya sätt att bedriva en viss verksamhet. Upphandling av varor och tjänster, eller modeller för eget val, är om de används rätt väl fungerande medel för att nå målet om kommuninvånarnas och medborgarnas gemensamma bästa. Dessvärre verkar regeringen och den statliga upphandlingskommittén med sitt slutbetänkande SOU 2001:31 Mera värde för pengarna vara inne på en direkt kontraproduktiv väg i några av dessa frågor. Vi anser det exempelvis vara helt felaktigt att vid upphandling sortera bort verksamheter som, liksom samtliga dagens entreprenader, drivs med någon form av vinstsyfte. Det viktigaste perspektivet är hur medborgaren, tillsammans med sina närmaste eller som enskild, i så hög grad som möjligt ska kunna påverka sin situation och välja det alternativ av gemensamt finansierad service som passar honom eller henne bäst, som tryggheten och kvaliteten är god. Kommuner och landsting bör därför anpassa sin verksamhet så att detta kan uppnås. Därför anser vi bl.a. att verksamhet som inte är myndighetsutövning eller strategiska ledningsfunktioner bör konkurrensutsättas genom upphandling i de fall det är fråga om gemensamma servicetjänster och det bedöms att valfrihet, effektivitet, kvalitet och ekonomi skulle gynnas. I de fall det är fråga om individuella servicetjänster är modeller med eget val det verktyg vi anser bäst klara av att skapa valfrihet, mångfald och hög kvalitet. All konkurrensutsättning eller införandet av system för eget val kan förstås inte ske på en gång. Varje enskild verksamhetsförändring måste planeras noga. Kommuninvånarna bör ges möjlighet att fritt välja utförare av individuella servicetjänster genom olika typer av modeller för eget val. Detta gäller t.ex. barnomsorg, skola, hemtjänst och äldreboende. Inom hälso- och sjukvården bör försök med patientpeng i första hand provas när det gäller tjänster inom öppen vård som t.ex. barnhälsovård, primärvård, mödravård och sjukgymnastik. Kommunens organisation bör vara sådan att myndighetsutövning skiljs från övrig verksamhet. Dessutom bör det sorteras ut vad som är gemensam service och vad som är individuell service. Kvalitetsaspekterna vid förfrågningsunderlagens utformning när verksamheter ska upphandlas måste värnas och ackrediteringssystem för olika typer av entreprenadföretag (vård- och omsorgsgivare m.m.) bör användas som ett alternativ till detaljreglerade förfrågningsunderlag vid upphandlingar och för att auktorisera företag som vill ingå i ett system för eget val. En fortlöpande kvalitetsuppföljning och granskning av verksamheterna är betydelsefull, inte minst ur ett trygghetsperspektiv för den enskilde. Upphandling av varor och tjänster bör ta hänsyn till mindre företags möjlighet att lägga anbud. Utbetalningsvillkoren vid upphandling eller i ett system för eget val bör göras så gynnsamma som möjligt i syfte att möjliggöra även för mindre företag att kunna lägga anbud eller att nyetableras. Kommunalt och statligt ägande av företag bör avvecklas på marknader där privata företag redan konkurrerar, eller skulle kunna konkurrera, och där inte sociala, hälsomässiga eller ekonomiska restriktioner motiverar ett offentligt ägande. 9.6 Hälso- och sjukvård Vår grundläggande uppfattning är att sjukvården ska finansieras solidariskt. Hälso- och sjukvården ska vara behovsstyrd, och patienterna måste ges större inflytande i bedömningen av vårdbehoven. En hälso- och sjukvård byggd på människovärdes- och behovsprincipen kräver prioriteringar. Med detta följer en avgränsning mot de åtaganden som inte bör omfattas av en solidarisk finansiering. Sådana insatser kan lösas genom olika privata försäkringslösningar. Hälso- och sjukvården står inför stora utmaningar. Livslängden i ökar och de tekniska och medicinska landvinningarna skapar alltfler möjligheter, som befolkningens förväntningar och krav på hälso- och sjukvården ökar. Detta leder till ökade resursbehov inom hälso- och sjukvården. Till detta kommer den nu etablerade kunskapen om tandhälsans stora betydelse för kroppslig hälsa i övrigt och för det psykiska och sociala välbefinnandet. Det riktiga i vårt krav att successivt integrera tandvårdens avgiftssystem med sjukvårdens blir alltmer uppenbart. Antalet vårdplatser på sjukhusen har reducerats så kraftigt att oacceptabla vårdköer uppstått som det blivit störningar i patientflödet mellan flera olika kliniker. Minskningen av antalet vårdplatser har inte heller kompenserats genom en motsvarande utbyggnad av eller särskilda boenden. Vi vill stärka patientens ställning och skapa trygghet i vården genom att införa en trygghetsgaranti som ska säkra den medicinska kvaliteten och omvårdnadskvaliteten. Trygghetsgaranti ska innebära en nationell vårdgaranti som garanterar tillgänglighet, en värdighetsgaranti som garanterar ett värdigt bemötande samt en boende- och hjälpmedelsgaranti där rätten till stöd och service ingår. har agerat för tydliga utfästelser till medborgarna om vad de har rätt att förvänta sig. På kort sikt tillför vi mer och ytterligare mer än regeringen . För att fullt ut finansiera de nya vårdplatserna krävs dock långsiktigt bättre tillväxtförutsättningar genom strukturella reformer för en bättre näringspolitik och ett friare företagsklimat i . Vården måste i första hand finansieras av att skatteunderlaget i kommuner och landsting växer genom en långt mer målinriktad tillväxtpolitik, som skapar fler arbetstillfällen och därmed ger större skatteintäkter. Den socialdemokratiska modellen har prövats , men har visat sig ha stora brister med sin ensidiga fördelningsprofil. Den gemensamma kakan måste också växa så att den räcker till vårdens ökande behov. De resurser som finns till kommunsektorns förfogande kommer inte att räcka till för att kapa de långa vårdköerna, tillgodose behoven av äldreläkare med geriatrisk och psykiatrisk kompetens, hålla utbyggnadstakten för äldreboenden och gruppboenden av olika slag, ge tillräckligt stöd till människor med psykisk ohälsa, tillgodose läkemedelsbehovet och skapa goda, väl personalförsörjda vårdarbetsplatser. Kommunala äldreomsorgsavgifter och det s.k. förbehållsbeloppet ska vara så konstruerade att man kan bo kvar och ha en hygglig levnadsstandard även när makan/maken flyttat till ett äldreboende. Andra slags insatser som inte biståndsbedöms av kommunens socialtjänst utan kan efterfrågas fritt bör också vara på en rimlig nivå. Ett införande av förslag med skattereduktion för hushållstjänster skulle i detta sammanhang vara av stor betydelse för människor som behöver viss hjälp. För att klara vårdens direkta behov och uppnå en värdig vård krävs ett tillskott av resurser till kommunsektorn. De medel som står till förfogande räcker inte. anser att vårdens ekonomiska resurser måste förstärkas med både en kortsiktig och en på stabilare finansiering, genom i första hand en bredare skattebas för kommunsektorn. 9.7 Minska kommunsektorns bidragsberoende Ett fortsatt arbete i syfte att öka den kommunala skattebasen är angeläget för att minska behovet av statliga bidrag. Den kommunala självstyrelsen gagnas inte av specialdestinerade statsbidrag. Undanträngningseffekter finns redan inom flera av kommunernas verksamheter. Socialbidraget som är det yttersta skyddsnätet för människor som inte klarar sin försörjning är en fortsatt tung post i den kommunala budgeten, trots det förbättrade läget. Den statliga övervältringen är särskilt tydlig när det gäller lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS. Detta område är under utredning (Fi 2002:38). Reformen har inneburit väsentligt förbättrade livsvillkor för människor med funktionshinder, men sedan reformen beslutades har förändringar skett som inte följt finansieringsprincipen. Därmed tvingas kommunerna, för att leva upp till lagen, göra besparingar på andra områden. Ett ytterligare område som tenderar att öka inom kommunerna är insatser inom arbetsmarknadspolitiken. Det ökade samarbetet mellan kommunerna och genom arbetsmarknadsnämnderna har medverkat till bättre träffsäkerhet när det gäller lokala insatser och samverkansprojekt. 9.8 Det krävs mer än statsbidrag för att trygga framtida behov Den kommunala sektorns möjligheter att finansiera angelägen och nödvändig service av god kvalitet är långt ifrån enbart avhängig av statliga bidrag. Statsbidragen till kommunsektorn motsvarar av de totala inkomsterna. Den viktigaste enskilda faktorn som påverkar kommunsektorns finanser är sysselsättningsutvecklingen i övriga sektorer. Fler sysselsatta betyder fler skattebetalare och därmed ökade skatteinkomster för kommunerna. Men fler sysselsatta betyder också färre personer i de arbetsmarknadspolitiska åtgärder som kommunerna administrerar och finansierar. Med ökad sysselsättning följer därför minskade kostnader för kommunernas arbetsmarknadsåtaganden. 9.9 Potential för samordning och effektivisering Kommunsektorn är inte en gång för alla färdig till sina strukturer. På många håll finns det potential att effektivisera och samordna verksamheter så att resurser frigörs till verksamheter där de bäst behövs. Den offentliga upphandlingen har i vissa kommuner förbättrats, men kan utvecklas väsentligt. Genom entreprenadupphandling visar det sig ofta att det går att få likvärdig kvalitet till ett något lägre pris. En intressant modell är när kommuner anger ett pris på en viss tjänst som är lägre än vad den egna verksamheten kostar och sedan låter olika entreprenörer konkurrera med kvalitet i stället för med pris. är det viktigt att privata entreprenörer tillåts utveckla egna, långsiktiga verksamheter, och inte bara hänvisas till att tillfälligt överta kommunala verksamheter. En annan modell än entreprenader är att låta medborgarna själva, inom ramen för beviljat bistånd/tjänst, bestämma vem som ska utföra insatsen. Olika former av s.k. eget val ökar valfriheten för medborgarna och förbättrar för alla genom en hälsosam konkurrens på lika villkor, vilket i sin tur leder till en utveckling och kvalitetsförbättring av såväl service som produkter. Med hjälp av informationsteknik och elektronisk handel kommer kommuner och landsting att kunna minska på mycket av den administration som egentligen inte hör till de kommunala kärnuppgifterna. Med en friare användning och lokal samordning av exempelvis arbetsmarknadsmedel kommer sannolikt också vissa vinster att göras i resurshänseende. Till detta kommer att det på många håll handlar om att hushålla bättre med de resurser som redan finns. Ytterligare en faktor som i stor utsträckning kan påverka de kommunala finanserna är kommunernas eget bostadsbestånd. På detta område finns det också anledning att verka för en strukturförändring som gör att kommunerna påtagligt minskar sina, och därmed skattebetalarnas, risker som följer av för stora åtaganden på bostadsområdet. Kommunala utförsäljningar av bostadsbolag bör inte motverkas från statligt håll, som med den nuvarande socialdemokratiska politiken. Det utförsäljningsstopp som regeringen infört bör avskaffas. Verksamheten i kommuner och landsting ska vara gemensamt finansierad. Att kommunen ansvarar för och finansierar en verksamhet behöver dock inte innebära att kommunen står som utförare av den. Entreprenader och konkurrensutsättning är inte mål i sig men ska ses som medel, bland andra, för en bättre verksamhet. En ökad konkurrensutsättning med tydliga och mätbara kvalitetskrav inom det kommunaltekniska området kan ge minskade kostnader och därmed frigöra resurser för kärnverksamhet. Med tydliga kvalitetsmål, uppföljning och utvärdering kan alternativa driftsformer öka valfriheten även inom skolan och vården och tillföra ekonomisk och/eller ideell nytta. 9.11 Kommuner ska inte konkurrera ut företag Kommunala bolag bör i princip avvecklas på marknader där privata företag konkurrerar eller skulle kunna konkurrera på ett funktionellt sätt. Förutsättningen för detta är emellertid att det gemensamma bästa för alla kommuninvånare inte talar för ett kommunalt ägande. Ett sätt att stödja företagandet är att vid kommunala upphandlingar dela ordern i flera poster så att även de mindre företagen kan vara med i budgivningen. Ett annat sätt att uppmuntra företagande är att minimera begränsningarna avseende etablering av exempelvis livsmedelsbutiker. Sammantaget påverkas alltså förutsättningarna för att förbättra och bibehålla den offentliga servicen på både av en bättre arbetsmarknad och av egna strukturförändringar. 10 Nytänkande inom vård och omsorg med solidarisk finansiering sätt att organisera hälso- och sjukvården är bland de mest enhetliga bland jämförbara länder. Privata vårdgivare med offentlig finansiering har blivit vanligare, men når på de flesta områden inte högre andel än några procent. Trots många s.k. systemdiskussioner har inga större förändringar skett . Det är mot den bakgrunden man bör se reaktionerna på den bolagisering och försäljning av akutsjukhus som påbörjats i några av de stora landstingen oavsett om verksamheten har en enskild eller offentlig utförare. För oss är patientens behov av trygghet och valfrihet i fokus. Privata företag har på andra områden aktivt medverkat till att ge svensk hälso- och sjukvård en framskjuten plats i fråga om metoder, teknik, forskningsinriktning och kostnadsnivå totalt sett. Främst har det skett i de forskningsintensiva läkemedelsföretagen, vilka har ett nära samarbete med de forskartäta universitetssjukhusen. Vi har också kunnat se flera mycket framgångsrika företag i andra branscher, till exempel medicinsk teknik samt tekniska hjälpmedel. För att stödja en utveckling av mångfald måste förändringar av regelverk och lagstiftning genomföras. Lagen (1992:1528) om offentlig upphandling är t.ex. dåligt anpassad för upphandling av hälso- och sjukvårdstjänster. Direktupphandling kan endast ske i utomordentligt begränsad omfattning, vilket kan försvåra för kommun och landsting/region att inledningsvis stödja avknoppade verksamheter. Trots att lagen inte säger något om avtalstider, rekommenderar tillsynsmyndigheten () ofta alltför korta avtal med privata vårdgivare, vilket försvårar för patienter att få en långvarig relation till sin vårdgivare eller att ge vårdgivaren rimliga avskrivningstider för de stora investeringar som behövs för en vårdinrättning. Det finns anledning att peka på de speciella förutsättningar som gäller för vissa sektorer i svensk hälso- och sjukvård. Den högspecialiserade vården med mycket stora upptagningsområden, liksom delar av utbildningen, måste ha ett särskilt långsiktigt perspektiv för sin verksamhet. Det gäller att både finansiera deras utveckling och att garantera kompetensutveckling under stabila villkor. finns överenskommelser mellan staten, landstingen och universitet och högskolor som ger sådana villkor, som vi vill värna om. 10.1 Bättre företagsklimat säkrar vården politik tar sikte på att skapa långsiktiga tillväxtförutsättningar genom ett bättre företagarklimat och lägre skatter för låg- och medelinkomsttagare. Om sysselsättningen ska ta fart måste arbete och utbildning löna sig, också för den enskilde. Skattepolitiken inriktas också på att skapa förutsättningar för att behålla företag och kompetens i landet och på att förbättra möjligheterna till nya företagsetableringar. Sambandet mellan företagar-, sysselsättnings- och utbildningsklimat och kommunsektorns framtida resursbehov kan inte nog betonas. 10.2 Skillnad mellan kort och lång sikt På kort sikt är det svårt att hävda att strukturomvandling eller bättre ledning av verksamheter skulle göra att människor med vård- och omsorgsbehov får den hjälp de behöver och har rätt till. Den kris som finns på alltför många håll inom skolan rättas inte heller till för dem som är elever , genom en strukturomvandling som kanske tar att genomföra. Därför är det motiverat med ökade resurser från staten för den närmaste perioden så att de människor som behöver och har rätt till en fungerande service kan få det. På är det emellertid endast en stark sysselsättningsutveckling som i kombination med fortsatta strukturreformer kan trygga verksamheterna inom kommunsektorn. 11 Läkemedel och högkostnadsskydd Av vårdens resursfördelning har en omfördelning skett till en starkt ökande andel läkemedel. Denna utveckling kommer sannolikt att fortsätta. Utvecklingen har inneburit att kostnaderna för läkemedel i viss mån kommit att tränga undan andra delar av vård och omsorg.