frsrdg · GP04RR13 · 2002-01-01 00:00:00 — Utredarna konstaterar att efterkontrollen inte fungerar på så sätt som varit avsett. Enligt utredningen torde detta till stor del bero på att har bristande resurser. Men det beror också, enligt utredningen, på att det inte finns några riktlinjer för hur och när en efterkontroll ska ske samt vem som ska vara delaktig i en efterkontroll. Möjligheter att fastställa den försäkrades arbetsförmåga Som framgått av genomgången i kap. 2 är ett av skälen bakom lagstiftningen om efterkontroller att ska ha möjlighet göra förnyade utredningar om rätten till förtidspension. Rätten till förtidspension förutsätter en medicinsk orsak till arbetsoförmåga. Beslut om förtidspension påverkas således i hög grad av läkarutlåtanden om den försäkrades hälsa och hur hälsan inverkar på arbetsförmågan. Med ledning av läkarnas utlåtanden om den försäkrades hälsa ska handläggarna vid kassan göra en bedömning av den försäkrades arbetsförmåga. För att få en fördjupad bild av ett av motiven för efterkontroller har distriktsläkare och försäkringsläkare intervjuats om hur bedömningen av arbetsförmåga tillämpas i praktiken. Våra intervjuer och flera tidigare undersökningar redovisar att det är förenat med stora problem att fastställa arbetsoförmåga. Läkare får i sin behandlande roll ofta lita till det patienten säger, vilket innebär att läkarintygen i vissa fall enbart återger det som patienten framför. En allmän uppfattning bland de försäkringsläkare som revisorer varit i kontakt med är att läkarintygen brister framför allt när det gäller läkarens egen bedömning av hur de av patienten beskrivna symtomen påverkar arbetsförmågan. I sådana fall begär ofta försäkringsläkaren kompletterande underlag från den behandlande läkaren. I vissa fall leder detta till att en förtidspension undviks och att patienten kan slussas vidare till någon annan typ av sysselsättning, t.ex. anpassat arbete i någon form. I ett stort antal fall är det inte helt säkerställt att den medicinska diagnos som föranleder förtidspension verkligen orsakat arbetsoförmåga i sådan grad att förtidspension ska ges utifrån de regler som gäller för förmånen. Den som söker förtidspension kan, enligt försäkringsläkare, allmänt ha en svag ställning på arbetsmarknaden, låg utbildning, sociala problem, osv. som "kläs" i medicinska termer t.ex. muskelsmärtor eller ont i ryggen. Den behandlande läkaren kan konstatera att den hjälpsökande uppger sig ha smärtor men kan inte själv, genom en medicinsk undersökning, konstatera om patienten har de uppgivna smärtorna eller ej. Arbetsoförmåga är för vissa sjukdomsgrupper således ett relativt begrepp, beroende av den försäkrades uppfattning om den egna arbetsförmågan . Inte sällan finns en psykosocial problematik bakom de hälsoproblem som föranleder en förtidspension. Läkare uppger att de i dessa fall saknar kompetens att bedöma hur dessa problem påverkar arbetsförmågan. I en rapport från , , analyseras begreppet arbetsförmåga . Utifrån en granskning av läkarutlåtanden konstateras att läkarutlåtanden i allmänhet är vaga när det gäller att beskriva arbetsoförmågan i förhållande till vilken typ av arbete som kan av. "Genomgången av ärendena har vidare visat att trots ett noggrant utredningsförfarande utlåtandena är oprecist formulerade och mångtydiga. Utifrån det uppdrag som åligger exempelvis en handläggare vid torde förklaringsvärdet hos en del av de beskrivningar som används i utlåtandena vara begränsat." Vidare: "Det saknas i hög grad en begriplig redogörelse för hur sjukdom/besvär påverkar funktionsförmågan och möjligheten till arbete och egen försörjning. Utsagor om försörjningsförmåga förekom nästan inte alls." Enligt rapporten är det med ledning av läkarutlåtanden svårt att leva upp till de exakta bedömningar av arbetsförmåga (helt nedsatt, nedsatt till tre fjärdedelar osv.) som förutsätts enligt lagen om allmän försäkring. Brister i beslutsunderlagen till förtidspensioner RFV har kartlagt försäkringskassornas handläggning av ohälsoförsäkringarna och funnit stora brister. RFV har bedömt om underlagen innehållit tillräcklig information om medicinska förhållanden, arbetsförhållanden, sociala förhållanden samt uppgifter om den försäkrades rehabilitering. Omfattande brister finns i de beslutsunderlag som ligger till grund för beslut om rätten till förtidspensioner. I drygt en tredjedel av förtidspensions-och sjukbidragsärendena ansågs beslutsunderlaget otillräckligt. I vissa ärenden bedömde RFV att det inte var styrkt att möjligheterna till arbetslivsinriktad rehabilitering var uttömda för beslutet. Att beslutsunderlaget var bristfälligt är inte liktydigt med att besluten var felaktiga. Däremot var det svårt att uttala sig om huruvida de beslut som fattats var riktiga eller felaktiga. RFV anser att försäkringsläkare bör finnas med i betydligt större omfattning vid handläggningen av de långa sjukfallen och i rehabiliteringsärendena än vad som är fallet . I en nyligen genomförd utredning om bl.a. handläggningen av förtidspensionsärenden konstateras att det finns brister i de beslutsunderlag som föregår förtidspension. I ett stort antal medicinska underlag saknas bedömning av den försäkrades möjlighet att tillgodogöra sig rehabiliteringsåtgärder. Exempelvis hade försäkringskassorna i storstadsområdena underlåtit att bedöma rehabiliteringsbehoven i av fallen. Vidare saknades en beskrivning av arbetsoförmågan på grund av sjukdom i en tredjedel av fallen vid samtliga kassor (storstad såväl som landsbygd). I vart sjätte beslut om förtidspension saknades försäkringsläkarens bedömning. har möjlighet att begära att den försäkrade går igenom en undersökning hos annan läkare än den behandlande läkaren. Detta görs i mycket liten omfattning - mellan av fallen beroende på undersökt ort. Socialförsäkringsnämnderna avslår också mycket sällan ansökningar om förtidspension. Utredningen konstaterar vidare att försäkringskassornas utredning av om den försäkrade ska ha förtidspension i vissa avseenden är rätt begränsad. Det är mycket ovanligt att den försäkrade besöks i hemmet. En av tre förtidspensionärer hade inte behövt besöka i samband med att förtidspension utretts. Det är dock möjligt att haft kontakt med dessa innan förtidspension utretts då många förtidspensioner föregåtts av en längre sjukskrivning. Socialförsäkringsnämnder, som har att fatta beslut om förtidspension, har ytterst sällan en annan uppfattning än den föredragande tjänstemannen på kassan. Nämndsammanträdena är ofta summariska. Det tas ungefär ett beslut . Av utredningens aktgranskning framgår vidare att den försäkrades inställning ibland tycks sakna betydelse för ärendehandläggningen och för det beslut som fattas. Exempelvis är det många lokalkontor som beviljar en högre grad av förtidspension än vad den försäkrade ansökt om. Om det inte framgår av den försäkrades ansökan vad ansökan avser är det endast en tredjedel av kassorna som frågar den försäkrade om innebörden av ansökan. Ytterligare motiv för efterkontroller Som framgått av kap. 4 förekommer fusk inom förtidspension. Större uppföljningar av förtidspensionärer visar vidare att det finns en möjlighet för att rehabilitera vissa förtidspensionärer tillbaka till arbete. Sammanfattningsvis kan således ett flertal skäl urskiljas till varför bör utnyttja de bestämmelser om efterkontroll som finns i lagen om allmän försäkring. I granskningen har en enkät skickats ut till centralkontor i varje län. Centralkontoren har därefter distribuerat och samlat in enkäterna från samtliga lokalkontor inom respektive län. I flera län har vissa administrativa rutiner vid lokalkontoren slagits samman till större enheter, vilket innebär att ett lokalkontor har fått svara för flera andra lokalkontor. Vi har fått in 202 enkätsvar som täcker 243 av de 284 försäkringskassekontor som finns i landet. Bortfallet är således . Bortfallet är i flertalet län mycket litet med undantag för och där cirka hälften av kassorna inte svarat trots påminnelser. Eftersom bortfallet är så pass litet ger enkätresultaten ändå en bra bild av landets försäkringskassor när det gäller hur efterkontroller görs och vilka resultat de ger. Ett annat mått på täckningsgraden är att antalet inskrivna förtidspensionärer vid de kontor som svarat på enkäten var ca 350 000, vilket är av landets förtidspensionärer . Utöver enkäten har intervjuer genomförts med handläggare vid försäkringskassorna i , , , , , , och . Företrädare för har också intervjuats. Hur genomförs efterkontroller? Försäkringskassorna har i allmänhet svårt att ange hur många efterkontroller av förtidspensionärer som gjorts . 185 av kontoren () uppger att de genomfört efterkontroller . Men långt ifrån alla av dessa kan ange eller uppskatta antalet efterkontroller. har 75 kontor kunnat ange antal efterkontroller, 87 kontor och för 105 kontor. En jämförelse mellan åren är således inte möjlig eftersom antalet kontor som kunnat svara inte överensstämmer mellan åren. För att kunna analysera antalet efterkontroller i relation till antalet förtidspensionärer har gruppen försäkringskassor som kunnat ange eller uppskatta antal efterkontroller för alla de tre aktuella åren brutits ur datamängden och analyserats separat. Dessa kontor är 71 till antalet och representerar en fjärdedel av alla försäkringskassor. Kontoren återfinns inom 18 av 21 områden (län) och representerar såväl stora som små försäkringskassor. Vid de 71 kontoren finns sammantaget drygt 100 000 förtidspensionärer inskrivna, vilket innebär att kontoren representerar knappt en fjärdedel av alla inskrivna förtidspensionärer i landet. gjordes sammantaget 2 071 efterkontroller av förtidspensioner vid de 71 kontoren, 2 180 efterkontroller och 2 261 efterkontroller. I snitt över treårsperioden gjordes ungefär 30 efterkontroller av förtidspensionärer vid varje kontor. En svag ökning av det genomsnittliga antalet efterkontroller kan noteras. I procent räknat innebär det att av det totala antalet förtidspensionärer vid de 71 kontoren efterkontrolleras . Om andelen efterkontrollerade räknas upp till samtliga förtidspensionärer i landet skulle det innebära att ungefär 9 000 efterkontroller av förtidspensioner genomförs vid landets försäkringskassor. Hur genomförs och organiseras efterkontrollerna? Efterkontrollen steg för steg En tänkt händelseutveckling i samband med en efterkontroll i rehabiliterande syfte skulle kunna vara följande: Impuls om att en efterkontroll bör göras. Samtal med den försäkrade. Diskussion med försäkringsläkare. Remittering av den försäkrade till arbetsförmågebedömning. Rapporten kommer in. Om rapporten visar att arbetsförmåga finns kan följande arbetsgång tänkas: Genomgång av rapporten med försäkringsläkare. Samtal leder till bedömning att arbetslivsinriktad rehabilitering behövs. Samtal med den försäkrade. Upprättande av en rehabiliteringsplan och eventuellt köp av rehabiliteringstjänst. Förtidspension utges under rehabiliteringen. Indragning av förtidspension. Genomgången av arbetsförmågebedömningen kan också leda till att kommer fram till att rehabilitering inte behövs och att den förtidspensionerade kan tänkas börja arbeta direkt. Därefter dras pensionen in. Arbetsförmågebedömningen kan också visa att arbetsförmåga inte finns. Den förtidspensionerade fortsätter då att få förtidspension. Specialiserade enheter för att motverka och följa upp försäkringsbedrägerier I allmänhet har försäkringskassorna valt att inte lyfta fram efterkontrollen på något särskilt sätt. Det vanligaste sättet att organisera efterkontrollen är att ansvaret är decentraliserat till de handläggare som normalt sköter ärendena om förtidspension, dvs. förbereder underlag för beslut om förtidspension. Det är enbart 1 av 10 kontor som har centraliserat ansvaret för efterkontroller till en särskild handläggare eller grupp av handläggare. Ofta benämns dessa funktioner som "fusk och bedrägeri"- enheter eller liknande. Dessa tar hand om efterkontroller inom samtliga av ersättningar och förmåner. Exempel på sådana enheter finns bl.a. i och . Bedrägerienheten i bildades i samband med att RFV:s projekt kom i gång. har varit pådrivande. Enheten finns vid i Ullevi och har tre heltidsanställda som uteslutande arbetar med att utreda försäkringsbedrägerier. Enheten utreder svårare ärenden och lämnar rekommendationer till lokalkontoren. Det är inte alltid lokalkontoren följer enhetens rekommendationer - i synnerhet när det gäller indragning av förtidspensioner. Enligt intervjuer vid kassan i Ullevi är det fördelaktigt att centralisera kontrollfunktionen på kassan bl.a. därför att kontakter med andra myndigheter underlättas. Medarbetarna vid Helsingborgskontorets bedrägerienhet är anställda av respektive lokalkontor men är samlokaliserade till . Deras önskemål är att vara anställda av centralkontoret och stödja samtliga lokalkontor i länet. Helsingborgskontoret är en av landet största lokala försäkringskassor. De tre handläggare som arbetar vid enheten har lång erfarenhet av arbete vid , . Lång erfarenhet krävs för att arbeta med bedrägerier eftersom kunskap om samtliga försäkringsslag behövs. Lång erfarenhet ger vidare, enligt handläggare vid Helsingborgskassan, fördelen av ett brett kontaktnät med andra myndigheter och organisationer utanför - något som är nödvändigt för att nå resultat i arbetet mot bedrägeri. Det rör sig ofta om svåra och komplicerade ärenden. Det ligger ofta mycket arbete bakom en indragning av en enstaka förmån. Man ska ha kontakter med bank, bilregister, arbetslöshetskassa m.m. Enligt en handläggare skulle det räcka med 1-1,5 tjänster vid varje lokalkontor för att hantera de anonyma anmälningarna vid respektive kontor. Om mer systematiska efterkontroller ska göras krävs det fler handläggare. Ett alternativ till att ha en handläggare vid varje försäkringskassa som specialiserar sig på bedrägerier är att som i och låta flera lokalkontor utnyttja en central enhet med flera medarbetare. Vid de kassor som arbetar med specialiserade resurser för efterkontroll är arbete i s.k. PEK- grupper (preventiv ekonomisk kontroll) vanligt. I dessa grupper samarbetar bl.a. med polisen och skattemyndigheten. Tanken är att genom information om bl.a. regler för skatter och socialförsäkring förebygga ekonomisk brottslighet. PEK- samarbetet har, enligt medarbetarna vid Helsingborgskassan, varit mycket bra för att förebygga fusk. Informationsbesök har gjorts hos pizzerior, bilfirmor, trädgårdsodlare osv. Medarbetarna vid Helsingborgskontoret konstaterar att polisen tyvärr dragit ned på PEK-arbetet. Polisen anser att ansvaret ska ligga på finns enbart en polisman i hela som arbetar med PEK. I arbetet mot fusk är det, enligt Helsingborgskassan, viktigt med ett brett kontaktnät, t.ex. med kronofogde, fastighetsvärdar, skattemyndigheter, polisen, posten, sjukvården m.m. Den som fuskar har ofta svårt att upprätthålla fasaden inför alla olika instanser. Till slut ger den som missbrukar systemet någonstans information som avviker från den som fått. I enkätsvaren vittnar flera försäkringskassor om hur svårt det är att bedriva en effektiv efterkontroll utan specialiserade resurser. En vanlig utsaga i enkäterna är att mer resurser för att bedriva arbete mot fuskare skulle resultera i att mer fusk upptäcks. Många kontor efterlyser stöd från en centralt placerad enhet för att bekämpa försäkringsbedrägeri. Enligt de kontor som ser behovet av en central funktion skulle en enhet som specialiserar sig på bedrägeriärenden kunna göra stor nytta. Enheten skulle få ett bra kontaktnät med andra myndigheter och få de impulser där det finns ett verkligt behov av att utreda anmälningar om fusk med förtidspension. Enheten skulle också få kunskaper och rutiner i den process som krävs för att hantera denna typ av ärenden effektivt. I normalfallet finns de centraliserade funktionerna för bedrägeri vid större försäkringskassekontor i storstadsområden, men exempel finns också på att mindre kontor betjänas med centraliserade funktioner - exempelvis i . Enkätresultaten visar att det är vanligare att de kontor som har centraliserade funktioner dokumenterat sina erfarenheter med efterkontroll än de som inte har centraliserade funktioner. Däremot är de centraliserade kontoren inte bättre än andra kontor på att ha dokumenterade riktlinjer för efterkontroller. Andra utmärkande drag är att personalen vid centraliserade funktioner oftare gör hembesök än personal vid icke-centraliserade funktioner på försäkringskassorna. Det vanliga sättet att göra efterkontroller Att inrätta särskilda enheter för arbete mot bedrägeri och ett mer systematiskt arbete med efterkontroller tillhör dock undantagen bland försäkringskassorna. Det är få av kontoren, , som har dokumenterade riktlinjer för hur efterkontroller ska göras. Ännu färre kontor, , dokumenterar erfarenheterna av sina efterkontroller. Efterkontroller görs vanligen per telefon. av kontoren uppger att de gör detta i samband med efterkontroller. av kontoren kallar också de försäkrade till kontoret, medan enbart hälften av kontoren gör hembesök. En fråga om hur vanliga olika kontrollmetoder är har också ställts. Av dem som ringer upp för efterkontroller uppger att de ofta eller alltid tillämpar detta förfaringssätt. Det omvända gäller hembesök. av kontoren uppger att de sällan eller aldrig tillämpar detta förfaringssätt. Utan specialiserade resurser är det, enligt intervjuerna, svårt att upptäcka om fusk förekommer. Exempelvis görs inga kontroller av hur deklarerade inkomster förhåller sig till förtidspension. Pensionsenheten som sköter utbetalningarna av förtidspension får inte uppgifter om deklarerade inkomster automatiskt. Antingen får den som betalar ut bidragen kontrollera inkomsterna eller så får kassan lita till att det finns ett gott samarbete med skattemyndigheten så att personal därifrån hör av sig om de upptäcker att en förtidspensionär deklarerar alltför höga inkomster. Andra sätt att göra efterkontroller Var tionde kassa har angett att de utöver de vanliga tillvägagångssätten för efterkontroll (telefon, hembesök eller kallelse till kassan) även skriver brev till förtidspensionären där man ställer frågor om den försäkrades hälsa. Pensionstagaren fyller i dessa och skickar tillbaka dem till . Brevsvaren ligger till grund för vidare kontakter. Andra typer av relativt vanliga tillvägagångssätt för efterkontroller är att , i fall med förtidspension på deltid, tar kontakter med arbetsgivare för att kontrollera arbetstid m.m. kan också ta in nya medicinska underlag från hälsovården. Kontakt med vården och begäran om nya läkarutlåtanden är vanliga när det gäller psykiatriska diagnoser. Det är ungefär lika vanligt att impulser till efterkontroll kommer inifrån som utifrån kassan. Flertalet kassor har svarat att impulserna kommer både inifrån och utifrån. När kassorna svarat på vilka impulser som är vanligast har hälften svarat att de är sådana som kommer inifrån kassan, antingen från personalen eller via de s.k. bevakningslistor som framställs av RFV. Om det är impulser utifrån handlar det oftast om anonyma anmälningar. När det gäller frågan om hur antalet anmälningar utvecklats svarar av kontoren att antalet anmälningar är oförändrat, att de ökat och att de minskat och resten vet inte hur antalet anmälningar utvecklats. Efterkontroller som ett medel för att uppdaga eventuellt fusk med förtidspensionen Betydelsen av noggrann utredning innan förtidspension beviljas Enligt flera kassor är det främst underlaget som leder fram till beslut om förtidspension som ska förhindra fusk och missbruk. "Det ska vara en väldigt smal ingång till förtidspension", för att citera en av de intervjuade. Några kassor anser att det kan finnas anledning att mer regelmässigt ompröva beslut om förtidspension för yngre personer. Förtidspensionen kan i sig leda till att den förtidspensionerades hälsa förbättras under de år som återstår till pension. Andra kassor uppger att förtidspensionen i sig kan leda till förbättrad livskvalitet, men att detta inte behöver innebära att arbetsförmågan återfås. En undersökning gjord av i visar att även om underlaget till beslut om förtidspension är väl utrett så hindrar inte detta att försäkringen missbrukas . Olika uppfattningar om hur stort fusket med förtidspension är I vår granskning har det primära syftet inte varit att fastställa nivån på fusket inom förmånen. Enkäten och intervjuerna ger dock en antydan om omfattningen av fusket. I intervjuerna, såväl de som gjorts i förstudien som i huvudstudien, kan samtliga kassor ge exempel på att fusk förekommer med förtidspension. Uppgifterna om hur omfattande fusket är varierar dock från att det är ganska utbrett till att det är en marginell företeelse. Olika uppfattningar finns om RRV:s tidigare uppskattning att av de totala utbetalningarna till förtidspensionärer är felaktiga p.g.a. fusk. En del anser att denna uppskattning är i överkant, en del att den är för låg i förhållande till hur situationen är . De som inte arbetar med fuskbekämpning har, enligt medarbetarna vid Helsingborgskassan, ingen aning om omfattningen av fusket. Det är, menar kassan, mycket större än vad man tror. Det som RFV tillmäter stor vikt - polisanmälningar och återkrav - speglar inte alls fuskets omfattning. Det är mycket få fall som leder till polisanmälan eftersom detta förfaringssätt sällan leder till åtal. Många ärenden leder inte heller till återkrav. Den i särklass vanligaste påföljden är, enligt intervjuerna, indragning eller nedsättning av ett bidrag utan polisanmälan eller återkrav. I vår enkät finns en fråga om hur många indragningar/nedsättningar av förtidspension som berott på fusk respektive andra orsaker. En del (23 stycken av 71) av de kassor som angivit antal indragningar/neddragningar kan ange orsakerna till varför dessa åtgärder vidtagits. Urvalet bedöms som representativt. Vid dessa kassor var av indragningarna/ nedsättningarna föranledda av att fusk uppdagats, medan av indragningarna/nedsättningarna skedde av andra orsaker, t.ex. att den försäkrade anmält att han eller hon kunde börja arbeta igen. Om procenttalen används på det totala antalet indragningar/nedsättningar (337) skulle således 202 indragningar/nedsättningar varit föranledda av fusk och resten av andra orsaker. Om antalet indragningar/nedsättningar till följd av fusk kan tas till intäkt för fuskets omfattning totalt sett innebär det att ungefär 202 av 341 000 förtidspensionärer (det totala antalet förtidspensionärer som är inskrivna vid de försäkringskassor som svarat på enkäten) skulle ha fått sin förtidspension indragen eller nedsatt på grund av uppdagat fusk. Det fusk som uppdagas via efterkontroller rör sig således om promillen av de totala utbetalningarna för förtidspensioner och ligger betydligt under den nivå som RRV tidigare redovisat. De siffror om fuskets omfattning som kan härledas ur enkäten överensstämmer också med den rapportering om misstänkt fusk som försäkringskassorna gör till RFV. fanns i RFV:s databas 64 fall av misstänkt fusk med förtidspension inrapporterade för hela riket. Endast tre av dessa hade polisanmälts och i 16 av de 64 ärendena fanns återkrav registrerade. Det fusk med förtidspension som registreras vid försäkringskassorna är således inte av någon större omfattning. Det finns dock mycket som tyder på att resultaten av försäkringskassornas efterkontroller inte ger en rättvisande bild av fuskets utbredning. Det finns mer fusk än det som uppdagas via efterkontroller I enkäten svarar av kassorna att det förekommer mer fusk med förtidspensionen än det som uppdagas vid efterkontroller. Enkätens öppna frågor samt utsagor från intervjuerna visar att försäkringskassornas möjligheter att uppdaga fusk hindras av hur regelverket kring förtidspensioner är konstruerat och av det arbetssätt försäkringskassorna har för att göra efterkontroller. Vilka hinder som finns för att uppdaga fusk och för att bedriva efterkontroller utvecklas närmare i avsnitt 6.6 i denna rapport. Vilken typ av fusk förekommer? Vanligt att någon i den närmaste bekantskapskretsen anmäler fusk