bet · GP01SOU5 · 2002-01-22 00:00:00 — börvidare avslå motionsyrkanden angåendespecialistläkare och äldresläkemedelsanvändning. Jämför reservationerna6 (m), 7 (kd) och 8 (fp).PropositionenRegeringen anför att vård av äldre är och även iframtiden kommer att vara en dominerande del avprimärvårdens uppgifter. Brister i läkarinsatserna isärskilt boende liksom brister när det gäller detmedicinska omhändertagandet av äldre inom denkommunala primärvården samt den medicinskakvaliteten i äldres läkemedelsanvändning framhållsåterkommande som problem-områden. Det finns ettstort behov av att utveckla primärvården så att denbättre motsvarar de krav som måste kunna ställas påvården för äldre med omfattande behov. Här är inteminst kunskaper om hur samverkan mellan landstingensoch kommunernas primärvård kan förbättras en viktigdel. Mot denna bakgrund bedömer regeringen attvården av äldre bör vara ett område som institutetsärskilt skall uppmärksamma i syfte att förbättrakunskapsutvecklingen på området. I den måninstitutets arbete gentemot den kommunalaprimärvården behöver ses över ytterligareförutsätter regeringen att det genomförs inom ramenför institutets verksamhet.BakgrundSamverkansutredningen (S 1999:05) har i betänkandetSamverkan - Om gemensamma nämnder på vård- ochomsorgsområdet, m.m. (SOU 2000:114) behandlat fråganom läkarmedverkan i den kommunala hälso- ochsjukvården. Betänkandet har remissbehandlats ochbereds i Regeringskansliet.MotionerI motion So3 av m.fl. (m) begärs etttillkännagivande om vad i motionen anförs omsamarbete mellan olika medicinska specialiteter(yrkande 16). Motionärerna anför att det för enmedicinsk vård av äldre är nödvändigt med löpandeformaliserade kontakter mellan läkare, geriatriskaspecialister och psykogeriatriska specialister.I motion So610 av ochInger () begärs ett tillkännagivande omatt förbättra incitamentsstrukturen i syfte attförbättra läkarmedverkan i våra äldreboenden(yrkande 3). Vidare begärs tillkännagivanden om attregeringen skall utreda hur kommunerna skall kunnaanställa geriatriker och om det ökade behovet avgeriatriker (yrkandena 4 och 5). Motionärerna anförvidare att det råder brist på utbildade geriatrikersom är (yrkande 6). Det bör enligtmotionärerna övervägas att ge möjlighet att"skatteväxla" eller ge kommunerna särskilda medelatt kunna köpa läkarservicen från elleranställa geriatriker. I yrkande 7 begärs etttillkännagivande om att utreda hur sjukvården inomkommunerna för äldre skall organiseras i framtiden.Motionärerna anför att det är oklart vem som kommeratt få ansvaret för äldresjukvården framöver,primärvårdsläkarna eller geriatrikerna. Slutligenbegärs en översyn av hur antalet utbildningsplatserför läkare skall fördelas föratt möta behov av kompetens inom åldrandetssjukdomar (yrkande 8).I motion So362 av () begärs enuppföljning av äldres bruk av läkemedel (yrkande 1).Vidare begärs i yrkande 2 ett tillkännagivande omsamverkan mellan landsting och kommun.Sjukhusansluten hemsjukvård innebär att avanceradläkarledd vård kan ges i hemmet, men vid behov kanden sjuke bli inlagd på sjukhus utan att passeraakutmottagningen. I motion So613 av m.fl.(kd) begärs ett tillkännagivande om behovet avutökad samverkan mellan kommuner och landsting kringvårdkedjorna (yrkande 8). Vidare begärs i motionSo402 av och () etttillkännagivande om bättre samverkan mellan kommuneroch landsting inom äldreomsorgen.I motion So212 av () begärs etttillkännagivande om vad i motionen anförs om att gekommunerna rätt att anställa läkare (yrkande 2).Motionären anför att läkare inte kan anställaskommunalt utan utför sitt arbete som konsulterande.Det innebär att antalet konsultationer styrs av denkommunala ekonomin i lika hög grad som av medicinskabedömningar. Kommunalt anställda läkare skulleenligt motionären åstadkomma mer trygghet iarbetsorganisationen.I motion So628 av m.fl. (fp)begärs ett tillkännagivande om fler läkare iäldreboende (yrkande 9). Motionärerna anför att dettill varje särskilt boende bör knytas en läkare somhar ansvar för att regelbundet besöka enheten och setill att de boende får god medicinsk vård. Ettliknande yrkande framförs i motion So630 av LarsLejonborg m.fl. (fp) yrkande 9.Utskottets ställningstagandeUtskottet delar regeringens bedömning att vård aväldre även kommer att vara endominerande del av primärvårdens uppgifter.Utskottet framhöll i samband med behandlingen av dennationella handlingsplanen för utveckling av hälso-och sjukvård (2000/01:SoU5 s. 27) att personer isärskilda boenden och inom hemsjukvården självfalletskall vara tillförsäkrade läkarinsatser på sammasätt som den som själv kan uppsöka vården samt attde som bor i särskilt boende eller har hemsjukvårdskall få en medicinsk bedömning av läkare när debehöver det samt konsultation eller hembesök utandröjsmål. Utskottet vidhåller denna uppfattning ochvill framhålla att det finns ett stort behov av attutveckla primärvården så att den bättre motsvarar dekrav som måste kunna ställas på vården för äldre medomfattande behov. Enligt utskottets uppfattning kaninstitutet bidra till att förbättrakunskapsutvecklingen på området. Utskottet villsärskilt peka på diagnostisering som en fråga förinstitutet att inrikta sitt arbete på och spridakunskap om.Samverkansutredningen har i betänkandet Samverkan- Om gemensamma nämnder på vård- och omsorgsområdet,m.m. (SOU 2000:114) behandlat frågan omläkarmedverkan i den kommunala hälso- ochsjukvården. Utskottet har erfarit att regeringenavser att lämna en proposition tillriksdagen om samverkan på vård- och omsorgsområdet.Utskottet vill också peka på att ÄldreberedningenSenior 2005 - Äldrepolitik för framtiden (S 1998:08)i sitt arbete skall ha som utgångspunktmöjligheterna för äldre att få tillgång till godvård och omsorg. Beredningens arbete beräknas varaslutfört i maj 2003.Socialstyrelsen har i uppdrag att under åren1999-2002 följa utvecklingen beträffande dennationella handlingsplanen för äldrepolitiken.Arbetet redovisas i årliga rapporter tillregeringen.Med hänvisning till det anförda avstyrkerutskottet motionerna So3 (m) yrkande 16, So212 (fp)yrkande 2, So362 (kd) yrkande 2, So402 (s), So610(kd) yrkandena 3, 4 och 7, So613 (kd) yrkande 8,So628 (fp) yrkande 9 och So630 (fp) yrkande 9.Socialstyrelsen har ansvarför ett centralt planeringsstöd för det framtidabehovet av specialistläkare. bör därförinte ta något initiativ med anledning av motionSo610 (kd) yrkandena 5, 6 och 8. Motionsyrkandenaavstyrks.Frågan om äldre personers läkemedelsanvändning haruppmärksammats . Bland annat harSocialstyrelsen lämnat flera rapporter i frågan.Utskottet utgår från att styrelsen noga följerfrågan. bör inte ta något initiativ medanledning av motion So362 (kd) yrkande 1.Institutets namn och placeringUtskottets förslag i korthetRiksdagen bör avslå motionsyrkanden ominstitutets namn och placering. Jämförreservationerna 9 (v, mp) och 10 (v, kd, c,mp).PropositionenRegeringen anför att det i betänkandet Tillskapandeav ett familjemedicinskt institut (SOU 2001:49)konstateras att det familjemedicinska institutetkommer att vara en mötesplats för den svenskaprimärvården. Samverkan med andra organisationer ochmyndigheter, t.ex. , för läkares professionella utveckling,kommer att vara en viktig del av arbetet. Utredarenkonstaterar vidare att flertalet av de myndigheteroch organisationer som är av störst betydelse idetta avseende är placerade i . Dettagäller även flertalet av de berördayrkesorganisationerna. En central del av institutetsuppdrag är att ha en sammanhållande funktion förfamiljemedicin och utveckling av primärvården, ochdet är viktigt att denna funktion inte enbart gälleröver yrkes- och organisationsgränser utan ocksågeografiskt så att verksamheten fungerar som helalandets familjemedicinska institut. Utredarenkonstaterar vidare att institutet skall vara enarena där olika aktörer träffas vid seminarier,konferenser och möten av olika slag och attinstitutet därför bör lokaliseras nära ett välutbyggt kommunikationscentrum som har godaförbindelser med hela landet. Mot denna bakgrundföreslår utredningen att grundorganisationen för detfamiljemedicinska institutet lokaliseras tillStockholmsområdet. Regeringen, som konstaterar attdetta är en fråga för föreningens medlemmar att taställning till gemensamt, vill dock understrykavikten av att institutet fungerar som hela landetsinstitut och beaktar de olika förutsättningar sområder i olika delar av landet när det gäller hur manorganiserar sin primärvårdsverksamhet. Här har detföreslagna nätverket av lokala företrädare förprimärvården en viktig uppgift att fylla.MotionerI motion So8 av m.fl. (v) begärs etttillkännagivande om att institutet skall hetaprimärmedicinskt institut (yrkande 1). Motionärernaanför att begrepp som familjeläkare ochfamiljemedicin bygger på en patriarkalisk ochförlegad syn på både vården och familjen och attprimärmedicin är ett mer adekvat begrepp. Vidarebegärs i yrkande 3 ett tillkännagivande omplaceringen av institutet. Motionärerna föreslår attinstitutet skall placeras utanför storstadsområdena.Även i motion So9 av () anförs attinstitutet bör placeras utanför storstadsregionerna.Motionären framhåller som en lämpligplaceringsort. Även i motion So11 av KennethJohansson (c) begärs ett tillkännagivande om attinstitutet bör lokaliseras utanför storstadsområdena(yrkande 2).BakgrundRegeringen har beslutat atttillkalla en organisationskommitté för att utföradet förberedelsearbete som krävs för att inrätta ettfamiljemedicinskt institut (dir. 2001:94). Iuppdraget ingår att teckna de avtal och andraöverenskommelser som erfordras för att verksamhetenskall kunna startas enligt den angivna tidsplanen.Kommittén skall vidta administrativa och andraförberedelser beträffande t.ex. institutetsbemanning, lokal för verksamheten samt inventarieroch kontorsutrustning m.m. När så erfordras skallåtgärder, såsom t.ex. tecknande av avtal, förses medförbehåll för att fattar erforderligabeslut. uppdrag är slutförtnär den ideella föreningen efter riksdagensgodkännande startar sin verksamhet. Kommittén skalli samband därmed redovisa sitt uppdrag tillregeringen.Näringsutskottet behandlade i betänkandet2001/02:NU4 En politik för tillväxt och livskraft ihela landet ett motionsyrkande med begäran att detfamiljemedicinska institutet skall lokaliseras tillFalun. anförde bl.a. attutgångspunkten beträffande lokalisering är attriksdagen kan förvänta sig att regeringenunderställer ärenden om lokalisering av statligverksamhet som är av större vikt eller på annat sättav principiellt intresse för bedömningoch beslut samt att det självklart alltid föreliggermöjlighet för utskott och riksdag att görabedömningen att det inte finns skäl att ta ställningi ett lokaliseringsärende. följde utskottet (rskr.2001/02:118. )Utskottets ställningstagandeI motion So8 (v) yrkande 1 anförs att institutet börkallas primärmedicinskt institut. Utskottet anseremellertid att det är lämpligt att utgå från deinternationellt sett mest förekommande begreppenfamiljemedicin och familjeläkare. Motionsyrkandetavstyrks.Av propositionen framgår att det familjemedicinskainstitutet skall bildas som en ideell förening. Ilikhet med regeringen konstaterar utskottet attinstitutets lokalisering är en fråga för föreningensmedlemmar att ta ställning till. Även utskottet villdock framhålla vikten av att institutetslandsomfattande karaktär beaktas. Likaså är detväsentligt att de olika förutsättningar som råder iolika delar av landet när det gäller organisationenav primärvårdsverksamheten beaktas. Motionerna So8(v) yrkande 3, So9 (v) och So11 (c) yrkande 2avstyrks med det anförda.Institutets verksamhetsform m.m.Utskottets förslag i korthetRiksdagen bör godkänna regeringens förslag ominstitutets verksamhetsform. börvidare anta förslaget till lag om ändring isekretesslagen (1980:100) med den justeringenatt lagen bör träda i kraft den 1 mars 2002.PropositionenRegeringen anför att ett familjemedicinskt institutbör bildas som en ideell förening. Föreningensbildare är staten, och . Föreningens medlemmar utgörs avföreningsbildarna.Regeringen anför vidare att bestämmelserna omhandlingsoffentlighet och sekretess bör görastillämpliga på institutet genom att institutetinförs i bilagan till sekretesslagen. Detta innebärockså att bl.a. vissa av bestämmelserna i arkivlagen(1990:782) blir tillämpliga.I samband med att dåvarande år1999 ombildades till den ideella föreningenHjälpmedelsinstitutet, med samma medlemmar som detfamiljemedicinska institutet föreslås få,diskuterades formerna för handikapporganisationernasinflytande. Man bedömde att enmodell med ett brukarråd som rådgivande organ tillstyrelsen var en ändamålsenlig ordning. Enligt vadregeringen erfarit har denna form för inflytandefrån parter som är nära berörda av verksamhetenvisat sig fungera väl. Regeringen gör därförbedömningen att ett intressentråd med representanterfrån olika yrkesgrupper och andra driftsformer änoffentlig kommer att ge berörda organisationer detinflytande över verksamheten som det är motiveratatt de har. En förutsättning för att primärvårdenskall utvecklas till att bli basen i hälso- ochsjukvården är att dess roll och funktion iförhållande till övriga verksamhetsområden i hälso-och sjukvården kan tydliggöras. Ett expertrådbestående av ledamöter som representerar andramedicinska verksamhetsområden än primärvård bördärför inrättas som rådgivande organ till styrelseni sådana frågor.I propositionen föreslås en ändring i bilagan tillsekretesslagen med ikraftträdande den 1 februari2002.Utskottets ställningstagandeUtskottet ställer sig bakom regeringens förslag närdet gäller institutets verksamhetsform.Utskottet ställer sig också bakom förslaget attbestämmelserna om handlingsoffentlighet ochsekretess bör göras tillämpliga på institutet genomatt institutet införs i bilagan till sekretesslagen(1980:100). Regeringen har föreslagit att förslagettill lag om ändring i sekretesslagen skall träda ikraft . planeraremellertid att fatta beslut i detta ärende den 30januari 2002. Tidpunkten för ikraftträdande bördärför lämpligen ändras till . Avlagtekniska skäl bör vidare de i propositionenframlagda lagförslagen kompletteras. Skälen härtillär följande. beslutaderiksdagen om ändring i bl.a. bilagan tillsekretesslagen (se proposition 2000/01:129, bet.2001/02:KU3, rskr. 2001/02:18, SFS 2001:1149).Ändringen träder i kraft . Denförevarande propositionens lagförslag bör samordnasmed denna ändring. För att samordna lagförslaget iförevarande proposition med den i november 2001beslutade lagändringen lägger utskottet fram etteget lagförslag enligt vad som framgår av bilaga 3.Riksdagens revisorers förslagUtskottets förslag i korthetRiksdagen bör med bifall till Riksdagensrevisorers förslag i denna del och med bifalltill ett motionsyrkande som sin mening geregeringen till känna vad utskottet anfört omen översyn av språkutbildningen för utländskvårdpersonal. bör avslå övrigamotionsyrkanden angående vårdpersonal medutländsk bakgrund. Jämför reservation 11 (c).Värdering av yrkeskunskaper och utbildningarI revisorers förslag anförs bl.a.följande.Revisorerna konstaterar att problem föreliggerför invandrare att få tillgodoräkna sigutbildningar och annan kompetens man erhållit ihemlandet. pågår en utredning omvalidering av vuxnas kunskap och kompetens ochfrågan om komplettering av utländska examinabereds inom . Vidare bereds förnärvarande utredningen i högskolan (SOU2000:47) med förslag som rör bl.a.svenskundervisning i högskolemiljö för utländskagymnasister och akademiker samt satsning påkompletteringsutbildningar för utländskaakademiker. En proposition om mångfald ihögskolan förväntas . Revisorerna delaruppfattningen, som framkommit från ett antalremissinstanser, att frågan om validering ochvärdering av utländsk kompetens behöver lösas ochatt möjligheterna till komplettering behöver ökaför fler akademiker än läkare. Revisorerna hardock begränsat granskningen tillsjukvårdspersonal, och framför allt till läkareeftersom utredningsarbete redan pågår vad gällerutländska akademiker. Förslaget att en översyn avspråkutbildningen bör göras för andra grupperinom sjukvården som lämnats av bl.a.Socialstyrelsen, anser dock revisorerna vara välövervägt. Därför bör förslaget rikta sig mot allutländsk vårdpersonal.Revisorerna föreslår i avsnitt 2.8 att en särskildöversyn görs av utformningen, lokaliseringen ochdimensioneringen av språkutbildningen för utländskvårdpersonal.MotionerI motion Ub40 av m.fl. (m) begärsatt regeringen lägger fram förslag till en översynav språkutbildningen för vårdpersonal (yrkande 4).Motionärerna anför att de tillstyrker regeringensförslag härom i revisorers rapport.I motion So527 av m.fl. (v) begärs attregeringen ger i uppdrag att se överreglerna för erhållandet av svenskläkarlegitimation. Motionärerna anför attkvalitetskraven absolut inte får sänkas förerhållande av läkarlegitimation, men påtalar att detär märkligt att det är så stora skillnader i kravnär det gäller å ena sidan läkare som kommer frånett EU/EES-land och å andra sidan läkare från andraländer.I motion Ub38 av m.fl. (fp) begärsett tillkännagivande om djupa kvalitativaundersökningar angående de högt utbildadeinvandrarnas svårigheter att närma sig egnayrkesområden i (yrkande 4). Motionärernaanför att det är logiskt att ge stort stöd till denpersonal som redan finns på plats i , istället för att behöva lära ut svenska språket tillutländska läkare och sjuksköterskor som inte harnågon kunskap alls om språk, kultur ochsamhällsliv.I motion So303 av m.fl. (c) begärsett tillkännagivande om ökade möjligheter tillkompletterande utbildning för invandrare verksammainom hälso- och sjukvårdsområdet (yrkande 31).Motionärerna anför att det behövs mer samverkanmellan olika aktörer, som t.ex. landsting,länsarbetsnämnder, kommuner, ochandra centrala myndigheter för att välutbildadsjukvårdspersonal skall få möjlighet att kompletterasina utbildningar.I motion So628 av m.fl. (fp)begärs ett tillkännagivande om bättre villkor förvårdpersonalen (yrkande 4 delvis). Motionärernaanför att det är angeläget att underlätta förpersoner med utländsk bakgrund som harvårdyrkesutbildning att arbeta inom vårdyrkena.BakgrundBetänkandet Validering av vuxnas kunskap ochkompetens (SOU 2001:78) bereds iRegeringskansliet.I proposition 2001/02:15 Den öppna högskolanbehandlas frågan om tillvaratagande av utländskaakademikers kompetens. Till grund för propositionenligger bl.a. betänkandet Mångfald i högskolan (SOU2000:47). Regeringen understryker vikten av att densom har en utländsk akademisk utbildning inte blirtvingad att här i landet genomgå en ny fullständigutbildning inom samma område enbart därför att honeller han inte uppfyller de formellabehörighetsvillkor som är definierade i svenskatermer. Det är enligt regeringen viktigt att ensådan persons reella kompetens beaktas. Regeringenanser det också viktigt att kurser i svenska språketför personer med utländsk högskoleutbildninganpassas direkt till yrkeslivet. Statens skolverkhar fått i uppdrag att i samråd med Högskoleverketoch undersöka de praktiskamöjligheterna att ge högutbildade invandrare ävensfi (svenskundervisning för invandrare) ihögskolemiljö. Universitet och högskolor bör enligtregeringen samverka kring anordnande avkompletteringsutbildningar för invandrare medutländsk akademisk utbildning. För sådanautbildningar har regeringen i budgetförslaget för2002 avsatt under anslaget 25:73Särskilda utgifter inom universitet och högskolorm.m. Regeringen anför också att börfå i uppdrag att tillsammans med andra berördamyndigheter kartlägga, analysera och följa uppantagningen av utländska akademiker tillkompletterande utbildning samt innehållet i dessautbildningar.Utbildningsutskottet har i betänkande 2001/02:UbU4behandlat propositionen. Utskottet har föreslagitatt , med hänvisning till det som sägs ipropositionen, skall avslå motionsyrkanden omkompletterande utbildningar för utländskaakademiker, bl.a. i svenska.Socialutskottet behandlade i betänkande 2000/01:SoU5 Nationellhandlingsplan för hälso- och sjukvårdenmotionsyrkanden om språkutbildning förvårdpersonal med utländsk bakgrund. Utskottetanförde i sammanhanget följande (s. 22).Utskottet vill understryka vikten av att denkompetens som invandrad vårdpersonal besitter tastill vara. När det särskilt gäller frågan ommöjligheten för utländska läkare att få arbete iSverige konstaterar utskottet att Riksdagensrevisorer i en rapport uttalat attregeringen bör se över utformningen,lokaliseringen och dimensioneringen avspråkutbildningen för utländska läkare (seRiksdagens revisorers rapport /01:RR3 Språkoch arbete - svenskundervisning för invandrareoch invandrarnas arbetsmarknad). Syftet medöversynen skall enligt rapporten vara att platserskall finnas tillgängliga för de läkare som harbehov av en sådan utbildning. Utskottet serdärför positivt på en sådan översyn somrevisorerna föreslår. Som anförs i propositionenhar regeringen vidare vårproposition(prop. 1999/2000:100) aviserat att man avser atttillföra för att vidta åtgärder somökar sysselsättningen bland invandrare. Av detovan anförda framgår att frågan om att ta tillvara invandrarnas kompetens äraktuell i flera sammanhang. bör därförinte ta något initiativ.Utskottets ställningstagandeUtskottet vill än en gång understryka vikten avatt den kompetens som invandrad vårdpersonalbesitter tas till vara. Av /01:3 framgår bl.a. att Socialstyrelsenbedömer att behovet av riktad och förstärktutbildning i svenska språket är påtagligt samt attsvårigheter att uppfylla språkvillkoret är detfrämsta skälet till att vägen till legitimation ärlång. Utskottet ser därför positivt på att enöversyn görs av språkutbildningen för utländskvårdpersonal på det sätt som revisorerna föreslagit.Vad utskottet här anfört bör , med bifalltill revisorernas förslag i denna del och med bifalltill motion Ub40 (m) yrkande 4, som sin mening geregeringen till känna. Motionerna So303 (c) yrkande31, So527 (v), So628 (fp) yrkande 4 (delvis) ochUb38 (fp) yrkande 4 får anses tillgodosedda med detanförda.ReservationerUtskottets förslag till riksdagsbeslut ochställningstaganden har föranlett följandereservationer. I rubriken anges inom parentes vilkenpunkt i utskottets förslag till riksdagsbeslut sombehandlas i avsnittet.1. Bildande av ett familjemedicinskt institut(punkt 1)av (), (), () och ().Förslag till riksdagsbeslutVi anser att utskottets förslag under punkt 1 bordeha följande lydelse:Riksdagen avslår proposition 2001/02:38 Bildande avett familjemedicinskt institut. Därmed bifallerriksdagen motionerna 2001/02:So7 och 2001/02: So10.StällningstagandeVi anser att proposition 2001/02:38 Bildande av ettfamiljemedicinskt institut bör avslås. Skälenhärtill är följande.Det finns ett stort antalorganisationer, myndigheter m.fl. som arbetar medfrågor om kunskap och kunskapsspridning inomprimärvården. Det finns också utan att något nyttinstitut skapas förutsättningar för att åstadkommaen bättre fungerande fortbildning, för att stärkaolika samarbeten och för att stödja primärvårdensutveckling. Med alla dessa redan befintliga aktöreri åtanke ställer vi oss frågande till vad det s.k.familjemedicinska institutet egentligen kan tillförasom är av nytt och bestående framtida värde. Riskenär att revir befästs i stället för att murar mellanprimärvård och andra organisationer bryts ned.I stället för att försöka lösa problem genom ettsärskilt institut måste befintliga organisationerges ökat handlingsutrymme att förbättra arbetssättoch fortbildningsmöjligheter. Det som krävs är ocksåvalfrihet, mångfald och konkurrens i utbudet så attpatienterna kan välja bort dålig vård och i ställetvälja god vård. Det ger incitament till enutveckling som överensstämmer med patienternasönskemål.Den kliniska forskningen i har blivitalltmer eftersatt. Primärvårdens integrering medkliniskt utvecklingsarbete måste förstärkas ochtydliggöras långt mer än vad regeringen föreslår.