yttr · GO05KU7y · 2001-01-01 00:00:00 — Sjukhus med vinstsyfte /01 KU7y Till socialutskottet har beslutat att bereda bl.a. tillfälle att yttra sig över proposition 2000/01:36 Sjukhus med vinstsyfte jämte motioner i de delar som har samband med utskottets beredningsområde. Sex motioner har väckts med anledning av propositionen. beslutade att inhämta Lagrådets yttrande över det i propositionen framlagda förslaget till lag om inskränkning i landstingens rätt att överlämna driften av akutsjukhus till annan. Lagrådet inkom med yttrande till socialutskottet. I propositionen föreslås att en lag om inskränkning i landstingens rätt att överlämna driften av akutsjukhus till annan införs. Det föreslås att uppgiften att ansvara för driften av ett akutsjukhus inte får överlämnas till den som avser att driva verksamheten med syfte att skapa vinst åt ägare eller motsvarande intressent. Lagen föreslås träda i kraft och gälla till utgången av . Lagen skall enligt förslaget inte gälla akutsjukhus som vid ikraftträdandet drivs enligt avtal med . Utskottet begränsar sitt yttrande till frågan om förslagets förenlighet med regeringsformen och gemenskapsrätten. I regeringsförklaringen uttalade statsministern bl.a. att en mångfald av alternativa driftsformer i hälso- och sjukvården bejakas, men att svenska sjukhus inte skall drivas utifrån privata vinstintressen. Landstingens möjlighet att överlämna driften av ett akutsjukhus inskränks I den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården (prop. 1999/2000:149) framhåller regeringen vikten av att primärvården byggs ut och förstärks samt att mångfalden av vårdgivare ökar. Landstingen bör i större utsträckning engagera privata, kooperativa och ideella aktörer i primärvården. som denna utveckling uppmuntras är det viktigt att upprätthålla de grundläggande principerna för en allmän hälso- och sjukvård. Grunden i den svenska hälso- och sjukvården skall enligt regeringen bevaras. Vården skall vara demokratiskt styrd, solidariskt finansierad och ges efter behov. För att dessa mål skall kunna upprätthållas som man släpper in alternativa driftsformer är det nödvändigt att även reglerar var i hälso- och sjukvården privata vinstintressen kan få förekomma liksom var de inte får förekomma. Det finns enligt regeringen inte skäl att ändra reglerna för den öppna hälso- och sjukvården. Däremot krävs det regler för sjukhusvårdens driftsformer. Regeringen föreslår i propositionen att landstingen inte får överlämna uppgiften att ansvara för driften av ett akutsjukhus till den som avser att driva verksamheten med syfte att skapa vinst åt ägare eller motsvarande intressent. Enligt 2 kap. 20 § första stycket regeringsformen (RF) får begränsningar i rätten att driva näring eller utöva yrke införas endast för att skydda an-gelägna allmänna intressen och aldrig i syfte enbart att ekonomiskt gynna vissa personer eller företag. Rätten att bedriva näring kan alltså begränsas i syfte att skydda ett an-geläget allmänt intresse. Det finns åtskilliga exempel på annan lagstift-ning som begränsar näringsfriheten, t.ex. behörig-hetsregleringen för hälso- och sjukvårdspersonal och den ensamrätt till yrket som vissa yrkesgrupper har. Den föreslagna regleringen har, enligt regeringen, inte till syfte och får inte heller till effekt att begränsa näringsfriheten. Regleringen riktar sig till landstingen och inte till enskilda. Enskilda rättssubjekts möjligheter att bedriva akutsjukhus begränsas inte av den föreslagna regleringen. Begränsningen ligger endast i att vinstsyftande aktörer inte kan överta driften av ett be-fintligt akutsjukhus. Lagrådet har dock gjort gällande att den föreslagna regleringen innebär en begränsning av näringsfriheten. Även om så vore fallet kan, enligt regeringen, en begränsning av näringsfriheten införas under förutsättning att syftet är att skydda ett angeläget allmänt intresse. Vad som är ett angeläget allmänt intresse har inte närmare preciserats i RF. I förarbetena till regleringen om näringsfrihet sägs det att ställnings-tagandet till vad som är ett angeläget allmänt intresse får göras från fall till fall i enlighet med vad som kan anses vara acceptabelt i ett demokra-tiskt samhälle (prop. 1993/94:117 s. 51). De grundläggande principerna för svensk hälso- och sjukvård bygger på att vården skall vara tillgänglig för alla och solida-riskt finansierad. Den skall ges efter behov, inte efter köpkraft. Hälso- och sjukvården skall också vara demokratiskt styrd och garantera med-borgarna insyn i verksamheten. Att dessa principer är av ett sådant an-geläget allmänt intresse som avses i 2 kap. 20 § RF är, enligt regeringen, odiskutabelt. För att förverkliga dessa principer finns därför bl.a. bestämmelsen i 3 § HSL att varje landsting skall erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom . I detta ligger att varje landsting är skyl-digt att tillhandahålla sådana resurser för hälso- och sjukvården att den kan erbjudas alla som är bosatta inom . Detta innebär att varje landsting måste organisera sin verksamhet så att de som är bosatta inom kan ges möjlighet till vård på t.ex. ett akutsjukhus. Om ett landsting träffar avtal om överlämnande av driften av ett akut-sjukhus till den som avser att driva det med vinstintresse innebär detta ett allvarligt risktagande eftersom därmed avhänder sig både sitt inflytande över en viktig resurskrävande del av sjukvårdens organisation och sin handlingsfrihet. En verksamhet som bygger på att skapa vinst till ägare eller annan är, enligt regeringen, i sig inte något negativt. Emellertid skall inte en sådan verksamhet ta annan hänsyn än rent företagsekonomiska hänsyn. Detta innebär att det kan uppkomma situationer där en företagsekonomisk bedömning resulte-rar i att det inte är lönsamt att driva sjukhuset vidare. å sin sida styrs inte av företagsekonomiska hänsyn, låt vara att skall ha en god ekonomisk hushållning i sin verksamhet samt förvalta sina medel på ett sådant sätt att krav på god avkastning och betryggande sä-kerhet kan tillgodoses (8 kap. 1 och 2 §§ kommunallagen 1991:900). I den ovan beskrivna situationen skulle , enligt regeringen, således kunna komma att stå utan ett fungerande akutsjukhus. Även om givetvis kan återuppta driften, antingen i egen regi eller på annat sätt, finns det en risk att detta tar tid. Patienter blir då hänvisade att söka sig till ett annat landsting som har ett akutsjukhus, som dessutom kanske ligger avsevärt längre bort än det nedlagda akutsjukhuset, vilket kan få allvarliga konse-kvenser för patienters liv och hälsa. Regeringens avsikt med den föreslagna regleringen är endast att skydda ett angeläget allmänt intresse. Lagen om offentlig upphandling och gemenskapsrätten Lagen (1992:1528) om offentlig upphandling (), som trädde i kraft , bygger huvudsakligen på EG-direktiv men har i vissa delar regler för sådan upphandling som är undantagen från direktiven. Enligt huvudregeln om affärsmässighet i 1 kap. 4 § skall upphandling göras med utnyttjande av de konkurrensmöjligheter som finns och även i övrigt genomföras affärsmässigt. Vidare skall anbudsgivare, anbuds-sökande och anbud behandlas utan ovidkommande hänsyn. Dessa regler i 1 kap. 4 § är ett uttryck för att en upphandling skall genomföras objektivt och anses innebära att andra än rent företagsekonomiska be-dömningar i princip inte får göras. Upphandling av sjukvårdstjänster faller i allt väsenligt utanför EG-direktivens tillämpningsområden. För sådan upphandling finns emellertid nationella bestämmelser i 6 kap. . Därutöver gäller bl.a. huvud-regeln om affärsmässighet i 1 kap. 4 § . Vidare gäller naturligtvis ge-menskapsrättens grundläggande principer för all upphandling. I detta sammanhang bör särskilt proportionalitetsprincipen nämnas. Den innebär rent allmänt att skyldigheter inte får åläggas utöver vad som är absolut nödvändigt för att uppnå syftet med en reglering. Verkan av sådana förpliktelser får med andra ord inte stå i missförhållande till nyttan av regleringen. I en upphandlingssituation innebär principen t.ex. att den upphand lande enheten inte får ställa större krav på anbudsgivarna än som behövs och är ändamålsenligt för den aktuella upphandlingen. Kravet på affärsmässighet enligt samt proportionalitetsprincipen enligt EG-rätten gäller således även för upphandling av sjukvårdstjänster. Hur förhåller sig då den föreslagna regleringen till och gemen-skapsrätten? Enligt regeringen kan ett överlämnande av driften av ett akutsjukhus till en entreprenör som avser att driva verksamheten med syfte att skapa vinst innebära ett betydande risktagande för eftersom det där-med avhänder sig både sitt inflytande över en viktig resurskrävande del av sjukvårdens organisation och sin handlingsfrihet. Ett överlämnande av driften får emellertid inte medföra att de grundläggande principerna för svensk hälso- och sjukvård äventyras. Inför risken att en entreprenör på företagsekonomiska grunder bedömer att det är lönsamt att driva akutsjukhuset vidare, kan därför tvingas upprätthålla en hög ekonomisk beredskap för att med kort varsel kunna återuppta driften av akutsjukhuset i egen regi. En inskränkning av nu föreslagen modell kan, enligt regeringen, emellertid väsentligen reducera denna risk för landstingen och så-ledes innebära en ekonomisk fördel för den upphandlande enheten. Detta motsvarar de hänsynstaganden som en upphandlande enhet skall göra vid bedömningen av det ekonomiskt mest fördelaktiga anbudet enligt 6 kap. 12 § . En inskränkning i landstingens rätt att överlämna driften av ett akutsjukhus till den som avser att driva det med vinstintresse kan, enligt regeringen, mot denna bakgrund inte anses vara oförenligt med kravet på affärsmässighet och förbudet mot att ta ovidkommande hänsyn. Som det har konstaterats syftar lagförslaget endast till att skydda och säkerställa att de grundläggande principerna för svensk hälso- och sjukvård även kan upprätthållas. Något annat syfte finns inte. Mot bakgrund av EG-rättens proportionalitetsprincip finns det, enligt regeringen, dock anledning att pröva om det finns något alternativ till den föreslagna regleringen. Ett alternativ skulle, som Lagrådet påpekat, t.ex. kunna vara att före-skriva att ansvaret för driften av ett akutsjukhus får lämnas över till annan endast om denne har utfäst sig att driva verksamheten utan vinst-syfte samt därtill knyta en avtalsrättslig sanktion. Regeringen delar dock inte Lagrådets uppfattning att ett sådant alternativ skulle innebära ett mindre långtgående åliggande för än den nu föreslagna reg-leringen. En modell som Lagrådet föreslagit kommer med all sannolikhet att vara avsevärt mer arbetskrävande för än den modell re-geringen föreslår. Vidare finns det, om det visar sig att en entreprenör bryter mot ingånget avtal i nu aktuellt hänseende, en betydande risk att tvingas in i en besvärlig juridisk tvist vars konsekvenser mycket väl kan bli att plötsligt står utan fungerande akutsjuk-husvård och även tvingas till ekonomiska uppoffringar. Enligt regeringens bedömning kan den nu föreslagna regleringen inte anses gå utöver vad som är nödvändigt för att skydda de grundläggande principerna för svensk hälso- och sjukvård. Effekterna av förslaget kan inte anses stå i missförhållande till nyttan med förslaget. () har beretts tillfälle att lämna synpunkter. NOU:s generella uppfattning är att lagförslaget sannolikt strider mot gemenskapsrätten och . Reger-ingen är emellertid av den uppfattningen att - mot bakgrund av vad som ovan har redovisats - den föreslagna regleringen inte strider mot vare sig gemenskapsrätten eller . Bestämmelser om den kommunala självstyrelsen finns i 1 kap. 1 och 7 §§ samt i 8 kap. 5 § RF. är, enligt regeringen, naturligtvis inte absolut. Staten ger kommunerna åtskilliga befogenheter och åligganden. Detta måste ske genom lag. En lagreglering av landstingens och kommunernas skyldigheter på hälso- och sjukvårdsområdet finns redan. I den finns vissa inskränkningar i deras möjlighet att bestämma t.ex. organisation, bemanning m.m. Lagrådet har påpekat att det ytterst är som sätter gränser för den kommunala självstyrelsen och att denna måste ha någon innebörd, låt vara att det är ovisst hur långt den sträcker sig. Lagrådet har vidare an-fört att ett synsätt som kan ligga nära till hands när man diskuterar huru-vida föreslagna lagbestämmelser inkräktar på den kommunala självsty-relsen är att undersöka om syftet med bestämmelserna kan uppnås på ett för det kommunala självbestämmandet mindre ingripande sätt än det som föreslås. Tanken skulle vara att om olika möjligheter finns att nå samma mål skall välja den som lägger minst band på kommunernas självbestämmanderätt. Man kan, enligt Lagrådet, se det som en sorts proportionalitetsprin-cip som motsvarar den som kommer till uttryck i 2 kap. 12 § RF och som avser begränsningar i grundläggande medborgerliga fri- och rättigheter. En inskränkning i den kommunala självstyrelsen är ibland befogad när det är fråga om att värna ett viktigt nationellt intresse. Det är i och för sig ingenting anmärkningsvärt med att landstingens och kommunernas själv-styre är och måste förbli begränsad av en mängd olika lagregler. Detta gäller inte minst inom de statligt reglerade och för landstingen obligato-riska uppgifterna till vilka hälso- och sjukvården hör. De nu före-slagna reglerna skiljer sig, enligt regeringen, inte på något principiellt sätt från andra regler i hälso- och sjukvårdslagen som måste följa. Ansvaret för att alla som är bosatta inom ett landsting erbjuds en god hälso- och sjukvård är pri-märt en angelägenhet för . Enligt bestämmelserna om kom-munal självstyrelse (se 1 kap. 1 och 7 §§ RF samt 2 kap. 1 § KL) an-kommer det på landstingen att besluta i frågor som rör detta ansvar. Det är dock regeringens bedömning att allas rätt till en god hälso- och sjuk-vård är av sådan väsentlig betydelse för välfärden i landet som helhet att statliga åtgärder i detta fall bör kunna komma i fråga. Inskränkningen i landstingens självstyrelse, som dessutom föreslås bli tidsbegränsad, måste därför enligt regeringens mening anses godtagbar. Lagrådet har i sitt yttrande anmärkt beträffande rekvisitet vinstsyfte att bestämmelserna synes kunna kringgås genom att det företag som an-svarar för driften väl inte ger någon utdelning till aktieägare eller motsva-rande men lämnar t.ex. koncernbidrag till ett annat företag i samma kon-cern eller betalar överpriser för prestationer av detta. Regeringen vill i och för sig inte utesluta att sådana försök till kringgående skulle kunna förekomma. Det bör emellertid åligga ett landsting som avser att över-lämna ansvaret för driften av ett akutsjukhus till annan att på lämpligt sätt försäkra sig om att den tilltänkte verksamhetsutövaren verkligen inte avser att tillgodogöra sig någon vinst. I denna prövning bör ingå inte en-bart en kontroll av innehållet i den tilltänkte verksamhetsutövarens bo-lagsordning eller motsvarande stadgar utan också en helhetsbedömning av de syften som han kan antas ha med verksamheten. Ger denna pröv-ning vid handen att verksamhetsutövaren kan antas - direkt eller in-direkt - ta ut vinst ur verksamheten, bör något överlämnande av ansvaret för driften av akutsjukhuset inte kunna komma till stånd. Risken för kringgåenden kommer därmed att vara mycket liten. Mot denna bakgrund föreslår regeringen att landstingen inte skall få överlämna uppgiften att ansvara för driften av ett akutsjukhus till den som avser att driva verksamheten med syfte att skapa vinst åt ägare eller annan intres-sent. Bestämmelserna föreslås bli intagna i en lag om inskränkning i landstingens rätt att överlämna driften av ett akutsjukhus till annan. Lagen föreslås träda i kraft och gälla till utgången av . Eftersom förslaget syftar till att skydda de grundläggande principerna för svensk hälso- och sjukvård är det av stor vikt att noga följa vilka effekter detta förslag får. Regeringen avser därför att tillsätta en utred-ning som kommer att få i uppdrag att bl.a. analysera vilka effekter för-slaget får samt överväga om en annan reglering, som stärker det demo-kratiska inflytandet över beslutsprocessen vid försäljning av och över-låtelse av driftsansvar för den offentligt finansierade vården, är mer än-damålsenlig. Mot bakgrund av det bör lagen vara tidsbe-gränsad. Det är regeringens avsikt att denna lagstiftning skall er-sättas med ett nytt regelverk som baserar sig på ett delbetänkande från den ovan nämnda utredningen. Lagrådet har anmärkt att det saknas några egentliga sanktioner mot ett landsting som visar sig ha kringgått förbudet. I 3 § tredje stycket hälso- och sjukvårdslagen (HSL) finns ett förbud för att med stöd av denna bestämmelse överlämna uppgifter till ett bolag, en förening, en samfällighet, en stiftelse eller en enskild individ om uppgifterna innefattar myndighetsutövning. Detta förbud är inte sanktionerat på något särskilt sätt i HSL eller annan lagstiftning. Däremot bör bestämmelserna om laglighetsprövning i 10 kap. kommunallagen, enligt regeringen, kunna tillämpas på ett beslut som strider mot bestämmelsen i tredje stycket. Ett agerande i strid med den i propositionen föreslagna begränsningen bör, enligt regeringen, i likhet härmed kunna prövas enligt 10 kap. kommunallagen. I motion 2000/01:So29 av de () föreslås att avslår propositionen. Att använda sig av en enkel riksdagsmajoritets lagstiftningsmöjlighet för att förbjuda kommuner och landsting att föra annan politik än socialdemokratisk måste, enligt motionären, betraktas som inte bara ett ingrepp i den kommunala självstyrelsen utan också som ett grundskott mot det svenska samhällets demokratiska traditioner. I motion 2000/01:So31 av m.fl. (m) föreslås att avslår propositionen. Regeringens förslag är framlagt och utformat på ett sätt som strider mot fundamentala demokratiska utgångspunkter. I en demokrati utövas makten i enlighet med väljarnas mandat. Regeringens förslag är ett förbud riktat mot en borgerlig politik som vunnit regionalt och lokalt mandat i val. Förslaget till lagtext är inte bara otillräckligt berett, det strider mot ett flertal grundläggande principer som exempelvis det kommunala självstyret, näringsfriheten och äganderätten. I sitt yttrande anser Lagrådet att invändningarna är så betydande, att det sammantaget inte kan tillstyrka förslaget. Vidare har Lagrådet svårt att se hur ett vinstförbud har relevans för målen om demokratiskt styrd och solidariskt finansierad sjukvård. Regeringen hävdar i sin proposition att målen om demokratiskt styrd och solidariskt finansierad sjukvård är av angeläget allmänt intresse. Med detta argument menar man att såväl den kommunala självstyrelsen som näringsfriheten och lagen om offentlig upphandling kan åsidosättas för att lagstifta om vinstförbud. Lagrådet ifrågasätter inte att de allmänna målen skulle vara ett betydande allmänt intresse. Kritiken är att det egentliga förslaget om vinstförbud inte har relevans för målens uppfyllnad. I propostitionen saknas diskussion om hur man med andra metoder skulle uppnå målen, eller varför inte landstingen skulle kunna åläggas en skyldighet att avtala om att dessa mål skall uppnås i sina överenskommelser med privata vårdgivare. Det blir desto märkligare då kommunallagen 6 kap. 7 § föreskriver att den nämnd som lämnar över en verksamhet till någon annan (entreprenör) skall "se till att verksamheten bedrivs i enlighet med de mål och riklinjer som fullmäktige bestämt samt de föreskrifter som gäller för verksamheten". Regeringens förslag innebär en diskriminering av vinstdrivna vårdgivare som inte är baserad på kvalitetsaspekter eller kostnadsaspekter. Därmed bryter förslaget emot lagen om offentlig upphandling och näringsfriheten. Någon analys av de EG-rättsliga aspekterna har, trots Lagrådets påpekande, inte skett. Mot bakgrund av att Lagrådet inte tillstyrkt regeringens lagrådsremiss är det än allvarligare att propositionen på viktiga punkter innebär en mer långtgående lagstiftning än den som föreslogs i lagrådsremissen. Enligt lagrådsremissen skulle vinstförbudet inte gälla redan existerande verksamhet. Det hävdas även i propositionen. Men regeringens proposition innehåller, till skillnad från lagrådsremissen, förslag om att avtal med existerande vinstdrivna vårdgivare inte skall kunna förnyas. Det drabbar som lagen är i kraft. Att diskriminera existerande vårdföretag i kom mande upphandlingar innebär ett dråpslag mot dessa sjukhus. Den föreslagna lagen är tidsbegränsad till utgången av . står i propositionen "att lagförslaget inledningsvis är tidsbegränsat ". Det finns alltså ingenting som hindrar regeringen att permanenta lagen. I motion 2000/01:So30 av m.fl. (v) föreslås att tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om dels bristen på definition av vad som är akutsjukhus och vad som inte är akutsjukhus (yrkande 1), dels avsaknandet av sanktioner vid brott mot förbudet att överlåta driften av akutsjukhus till vinstdrivande företag (yrkande 2). anser att det är en brist att regeringen inte i lagförslaget tydligare definierar begreppet akutsjukhus. Avsaknaden av sanktionsmöjligheter öppnar för möjligheten att landstingen kan kringgå förbudet att sälja ut akutsjukhus till vinstdrivande företag. I motion 2000/01:So32 av m.fl. (c) föreslås att avslår propositionen. Motionärernas främsta skäl är principen om det kommunala självstyret och respekten för väljarnas val i kommuner, landsting och regioner. Beslut som berör kommunens invånare skall fattas nära medborgarna och i samråd med medborgarna. Demokratin riskerar att urholkas om medborgarnas krav i allmänna val om politiska majoriteter inte respekteras. En annan grund för motionärernas ställningstagande är att Lagrådet riktat betydande kritik mot förslaget och dess slutsats att inte tillstyrka det remitterade förslaget. I motion 2000/01:So33 av m.fl. (fp) föreslås att avslår propositionen. Regeringens förslag underminerar det kommunala självstyret. Regeringens förslag är också ett otillbörligt ingrepp i näringsfriheten. Varken begreppet akutsjukhus eller begreppet vinstsyfte är tillräckligt preciserat i propositionen. Oavsett vad man tycker i sakfrågan är det en hävdvunnen förvaltnings- och lagstiftningsmässig princip att nya lagar, särskilt om de kan innebära ingrepp i den kommunala självstyrelsen eller ingrepp i andra centrala principer, bereds ordentligt och att förslagen skickas ut på en ordentlig remissrunda. Den kommunala självstyrelsen inskränks "över " utan tillfälle till ordentlig remissbehandling och med ett undermåligt beslutsunderlag. I motion 2000/01:So34 av m.fl. (kd) föreslås att avslår propositionen. anser att landstingen själva skall få besluta om hur man vill organisera sin verksamhet. Det är viktigt att besluten fattas så nära människorna som möjligt. Det är också de lokala politikerna som har den bästa kunskapen om vad som gynnar medborgarna bäst. Regeringens ifrågavarande förslag innebär en inskränkning av landstingens beslutanderätt. Grundlagen pekar ut den kommunala självstyrelsen som ett medel att förverkliga demokratin. Lagförslaget syftar enligt propositionen endast till att skydda och säkerställa att de grundläggande principerna för svensk hälso- och sjukvård även kan upprätthållas. Vården skall vara demokratiskt styrd, solidariskt finansierad och ges efter behov. Utskottet anser att det är viktigt att skydda och säkerställa dessa grundläggande principer även för framtiden. Enligt 1 kap. 1 § regeringsformen förverkligas den svenska folkstyrelsen genom ett representativt och parlamentariskt statsskick och genom självstyrelse. Lagrådet uttalar i sitt yttrande att det ytterst synes vara som sätter gränser för det kommunala självbestämmandet. I förarbetena till regeringsform (prop. 1973:90 s. 190 f.) uttalas följande om den kommunala självstyrelsen. I vårt land präglas förhållandet mellan kommunerna och statsmakterna och därmed den kommunala självstyrelsen av en helhetssyn.